SISTEM INFORMASI PENERANGAAN AGAMA ISLAM (SIMPENAIS) Program

SEKSI BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM Sinkronisasi Data

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PRINGSEWU Tahun 2017

PROFIL PENYULUH AGAMA ISLAM NON PNS Photo

3x4

Petunjuk Pengisian :
1. Isi setiap kolom dengan jelas di tulis menggunakan huruf kapital (besar) dan memberi tanda () pada kolom pilihan.
2. Pengertian Penyuluh Agama Islam NON PNS yang dimaksud di sini adalah : seseorang sebagai Penyuluh Agama Islam yang bukan PNS, ia diberi tugas oleh
Pejabat terkait disahkan melalui Surat Keputusan (SK) Kementerian Agama dan diberi honorarium yang berasal dari APBN / APBD bertugas sebagai Pendidik,
Pembimbing Umat beragama dalam rangka pembinaan mental, moral dan ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan memiliki kelompok atau sasaran
binaan pada masyarakat.
3. Penyuluh Agama Islam NON PNS di data berdasarkan kriteria : seorang Penyuluh Agama Islam bukan PNS baik laki-laki maupun perempuan yang diberi tugas
dan wewenang oleh pejabat berwenang untuk melakukan Pembinaan Keagamaan Masyarakat dan memiliki kelompok binaan.

I DATA UTAMA
1. Nama Lengkap
2 Alamat
Jalan / Kampung / Desa /
Kelurahan
Kecamatan / Kabupaten /
Provinsi
Telp / Fax / Hp
Email
3 Tempat Dan Tanggal Lahir
4 Nomor KTP
5 Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
6 Status Perkawinan Kawin Belum Kawin
7 Pendidikan Terakhir SD/MI SMP / MTs SMA/MA/STM Sarjana DI/DII/DIII/S1/S2/S3 Pesantren
8 Kegemaran / Hobby
9 Suku / Etnis
10 Golongan Darah A B AB O
II KETERANGAN FISIK
1 Tinggi Badan Cm
2 Berat Badan Kg
3 Rambut
4 Bentuk Muka
5 Warna Kulit
6 Tempat Tugas Pembinaan Majelis Taklim Masjid / Mushala
Daerah Terpencil Daerah Transmigrasi
Daerah Perbatasan Instansi Negeri
Instansi Swasta LAPAS
7 Alamat Binaan
Jalan / Kampung / Desa /
Kelurahan
Kecamatan / Kabupaten /
Provinsi
Telp / Fax
Website / Email
8 Pelaksanaan Pembinaan Setiap Hari 2 x dalam sebulan
1 x dalam seminggu 1 x dalam tiga bulan
2 x dalam seminggu Lainnya .
1 x sebulan

9 Jenjang & Waktu Pengangkatan Muda TMT No. Tgl, Bulan,Tahun :

Sebagai Penyuluh Madya TMT No. Tgl, Bulan, Tahun :
Utama TMT No. Tgl, Bulan, Tahun :
Penyela TMT No. Tgl, Bulan, Tahun :
Pelaksana Lanjutan TMT No. Tgl, Bulan, Tahun :
Penyela TMT No. Tgl, Bulan, Tahun :
10 Jumlah Kelompok Binaan Kelompok Anak Laki-Laki : Orang
 Perempuan : Orang
Kelompok Remaja Laki-laki : Orang
Perempuan : Orang
Kelompok Bapak / Ibu : Orang
Jumlah : Orang
III RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No Tingkat Nama Sekolah Fakultas Jurusan / Prodi Tahun Lulus Tempat
1
2
3
4
IV RIWAYAT KURSUS / PELATIHAN
No Ijazah /
Sertifikat Tanda
No Nama Lamanya Tempat Pelaksana
Lulus / Surat
Keterangan
1
2
3
V PENGALAMAN ORGANISASI
Kedudukan dalam
No Nama Organisasi Dalam Tahun s/d Tahun Tempat
Organisasi
1
2
3
VI KETRANGAN KELUARGA
1 Nama Ayah
2 Nama Ibu
3 Nama Anak
Anak Pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga
VII PRESTASI-PRESTASI KARYA TULIS ILMIAH
Pelaksan
No Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Tanggal & Tahun Juara
a
1
2
3
VII PENGUASAAN BAHASA
I
1 Bahasa Asing Inggris Aktif Pasif
Arab Aktif Pasif
Lainnya Aktif Pasif
2 Bahasa Daerah Sunda Aktif Pasif
Jawa Aktif Pasif
Sumatera Aktif Pasif
Sulawesi Aktif Pasif
Lainnya Aktif Pasif

Catatan :
Saat Pengumpulan berkas wajib melampirkan Fotocopy Buku Tabungan BRI (Nomor Rekening Tabungan
Bank BRI)
Bagi penyuluh yang memiliki kekurangan berkas saat pendaftaran agar dapat melampirkan seluruh
kekurangan tersebut saat mengumpulkan kekurangan berkas sebagaimana dimaksud saat pendaftaran
ulang.
..,2016
Yang bersangkutan Kasi Bimas Islam

Junaidi Sirad, S.Pd.I.MM

.. NIP.19661027 198703 1 003