Modificaciones en el Metabolismo

Debemos saber que estas modificaciones en el metabolismo deben ser

interpretadas con cautela, ya que pequeas alteraciones son consideradas
como normales evitando considerarlas patolgicas.
Podemos asegurar que el metabolismo basal est incrementado en un 20%. El
aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 kg, distribuidos de la
siguiente manera:
Feto: 3.000 gramos.
Placenta: 400 gramos.
Lquido amnitico: 800 gramos.
tero: 1.000 gramos.
Volumen sanguneo: 1.500 gramos.
Resto no fijado con exactitud.
En cuanto a los principios inmediatos fundamentales tenemos:
Hidratos de carbono: Existe durante el embarazo una disminucin de la
utilizacin de glucosa de tipo perifrico por lo tanto existe un aumento de los
niveles en plasma de insulina. Podemos decir que el embarazo acta sobre la
glucosa, como lo hara la diabetes, para que de alguna manera se pueda
asegurar el aporte de glucosa al feto. Por tanto se puede concluir que el
embarazo tiene un cierto efecto diabetgeno.
Lpidos: Existe una predisposicin para la formacin de cuerpos cetnicos, lo
cual puede ser explicado por un aumento de los lpidos totales y de los cidos
grasos libres. Hasta ahora se han definido muchas teoras para poder explicar
dicho aumento pero quizs la ms defendida es la accin que tiene el HPL
placentario que es de tipo lipoltica.
Protenas: Al final del embarazo el balance nitrogenado es positivo, todo
explicado por la alta sntesis de protenas muy necesaria para la formacin del
feto, placenta, as como la necesidad de las mismas que tiene el tero. Entre
las enzimas que se encuentran elevadas tenemos:
Fosfatasa alcalina.
Oxitocinasa.
Diaminooxidasa.
Agua
Se produce retencin de agua mediada por un incremento en la Osmolaridad
plasmtica de casi 10 mOsm/kg por reajuste de los umbrales para la sed y
secrecin de vasopresina.
La mnima cantidad de agua adicional que la mujer promedio acumula durante
el embarazo ormal es de casi 6.5 L.
Se puede apreciar edema en los tobillos y piernas por aumento en la presin
venosa debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava

Electrolitos y minerales
Se retiene cas 1000 mEq de Na y 300 mEq de K, y auqnue la filtracin
glomerual aumenta su excrecin no cambia debiado a una mayor resorcin
tubular.
La cifras sricas de Ca y Mg disminuyen, se produce un requerimiento
notoriamente aumentado de Fe.
Modificaciones en el sistema cardiovascular
El corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas importantes
desde las primeras semanas del embarazo. El gasto cardiaco se incrementa
hasta en 50% en comparacin con la mujer no gestante, atribuyndose estas
modificaciones a una elevacin de la frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor que
en la mujer no embarazada), al volumen latido, que se encuentra elevado en
25 a 30% al final del embarazo, y finalmente a una disminucin de la
resistencia vascular perifrica, en 20%, aproximadamente.
En gestaciones mltiples, el gasto cardiaco materno es mayor en 20% sobre el
incremento normal; la volemia y el volumen plasmtico se incrementan hasta
45% y 55%, respectivamente, al final del embarazo.
Estas modificaciones tienen implicaciones farmacolgicas, ya que el aumento
del volumen plasmtico y gasto cardiaco incrementan el volumen de
distribucin de medicamentos, sobre todo los hidrosolubles.
 Adems, el aumento de la volemia y del volumen plasmtico conduce a
disminucin del hematocrito y de la concentracin de hemoglobina.

Modificaciones en el sistema respiratorio

Se producen precozmente a partir de la octava semana modificaciones en las
capacidades, volmenes y ventilaciones pulmonares, por efecto hormonal y
modificaciones mecnicas y anatmicas:
Por efectos hormonales: dilatacin de la va area, disminucin de la
resistencia pulmonar hasta en 50% (por accin de la progesterona, cortisol y
relaxina). Adems, se presenta ingurgitacin de la mucosa nasal, orofarngea y
larngea, proporcionando mayor vascularidad, razn por la cual habra una
mayor absorcin de medicamentos y riesgo de epistaxis. Se encuentran
aumentados el volumen corriente, la ventilacin pulmonar y el consumo de
oxgeno; la capacidad residual funcional y el volumen residual estn
disminuidos, por elevacin del diafragma.
Por modificaciones anatmicas: los dimetros vertical interno y
circunferencia de la caja torcica muestran modificaciones importantes; el
primero disminuye hasta 4 cm, por elevacin del diafragma por el tero
ocupado; el eje transversal y anteroposterior incrementan la circunferencia
torcica en 6 cm.
Gases sanguneos: La disminucin de la PaCO2 hasta llegar a los 30 mmHg,
se registra a partir de las 12 semanas, por efecto de la progesterona. La PaO2
aumenta desde el primer trimestre a 107 mmHg, luego desciende en el tercer
trimestre a 103 mmHg. El bicarbonato srico disminuye a 20 mEq/L, por
aumento en la excrecin renal, alterando ligeramente el pH en 0,02 a 0,06,
como compensacin metablica a una alcalosis respiratoria (tabla 5).

Modificaciones en el tracto gastrointestinal

El estmago se modifica debido a factores mecnicos y hormonales; el
elemento mecnico es el tero ocupado y el factor hormonal, la progesterona,
que disminuye el peristaltismo gstrico e intestinal; como resultado del factor
hormonal, se producir retraso en el vaciamiento gstrico y, en el intestino,
una mayor absorcin, debido a la lentitud en el trnsito intestinal.
El hgado no experimenta modificaciones morfolgicas y el flujo sanguneo de
la vena porta y el flujo sanguneo total estn incrementados significativamente
a partir de las 28 semanas, aunque el flujo por la arteria heptica no se altera;
es evidente una reduccin en la actividad de CYP1A2.
Este efecto sera por accin de la progesterona, la cual juega un rol importante
en la regulacin del metabolismo. Algunas pruebas de la funcin heptica se
alteran durante el embarazo; por ejemplo, la fosfatasa alcalina se eleva casi al
doble, mientras que las aminotransferasas, gamma glutamil transpeptidasa y
bilirrubina total muestran concentraciones ligeramente disminuidas.
La albmina srica disminuye debido al incremento del volumen sanguneo,
pudiendo ser menor la relacin albmina/globulina en comparacin a la mujer
no embarazada.
Algunas de las drogas antiepilpticas son cidos dbiles, con unin alta a
protena; este aspecto tiene importancia, ya que el manejo ideal de las
embarazadas con epilepsia es mantener una dosis efectiva de la droga, con
mnima exposicin fetal.
En aquellos medicamentos con unin a protenas plasmticas alta es
recomendable realizar el monitoreo de la fraccin libre en cada trimestre, ya
que una disminucin de la concentracin total o de los niveles de la forma libre
implicaran realizar el ajuste de estos frmacos (tabla 4).

La actividad de aminopeptidasa de leucina est elevada en el suero de la mujer

embarazada, como consecuencia de la aparicin de una o varias enzimas
propias del embarazo; la aminopeptidasa inducida por la gestacin tiene
actividad de oxitocinasa y vasopresinasa.

Modificaciones en el aparato urinario

Se produce dilatacin de la pelvis renal, clices y los urteres, provocando
aumento del espacio muerto urinario.
El incremento del espacio muerto urinario unido al crecimiento de la
vascularizacin renal y el mayor volumen intersticial ocasionan aumento en la
longitud del rin, de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparacin con el
rin de la mujer no gestante.
La hidronefrosis e hidrourter se inician precozmente desde la sexta semana de
gestacin y el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones alrededor
de la semana 28. El mecanismo sera el resultado de la combinacin del factor
mecnico (posicin del tero gestante) y la relajacin del msculo liso, por
efecto de la accin de la progesterona; es ms comn en el lado derecho, por
la dextrorrotacin del tero y la accin amortiguadora del colon sigmoides
sobre el urter izquierdo.
Las modificaciones descritas actan como factores que predisponen a las
infecciones urinarias. La funcin renal se altera tambin durante el embarazo;
as, el flujo sanguneo renal (FSR) y la tasa de filtracin glomerular (TGF) se
incrementan en 50 a 60%; la reabsorcin de agua y electrolitos tambin estn
elevada, mantenindose normales el balance hdrico y electroltico.
 Durante el embarazo se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles por la
orina, en mayor cantidad que en las mujeres no gestantes; la creatinina y el
nitrgeno ureico srico disminuyen; de manera que, una creatinina srica
mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente.
Tambin, la depuracin de creatinina es 30% mayor comparada con mujeres
no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados
exhaustivamente. Estas modificaciones pueden tener efectos significativos en
la farmacocintica, como sera el caso de un incremento en la depuracin de
ciertos medicamentos, como la mayora de antibiticos.
Modificaciones del cuello uterino
El epitelio de revestimiento suele ser el que ms cambio sufre. Este dato es
importante, ya que investigaciones recientes apuntan al nmero de partos
como factor predisponente en la aparicin de cncer de crvix por los cambios
asociados a los embarazos. Entre los principales cambios podemos citar:
1. Eversin del conducto endocervical; dicha eversin empieza a producirse
durante el primer trimestre. Los mecanismos de produccin que la suscitan no
estn muy definidos, pero todo apunta a una teora hormonal sobre todo las de
origen placentario.
2. Aparicin de metaplasia escamosa. Diversos autores afirman que estas son
producidas por la accin de las secreciones vaginales por su pH.
3. Modificaciones en el tejido conjuntivo subepitelial. Existe un aumento de la
vascularizacin y edemas, lo cual explicara el tono violceo que adopta esta
zona durante la gestacin.

Mamas
Las mamas sufren severas modificaciones durante el embarazo con el objetivo
de que puedan cumplir su funcin como secretoras de leche. Los principales
cambios en las mamas son:
Aumento de tamao desde el 2 mes de gestacin con importante hipertrofia
e hiperplasia glandular.
Aumento de la vascularizacin.
Aumento de la pigmentacin, especialmente de la areola.
Aumento progresivo de la sensibilidad y de la capacidad erctil del pezn.
En el primer trimestre del embarazo, los tubrculos de Montgomery aumentan
de tamao produciendo una secrecin sebcea que lubrica y protege el pezn.
Entre el segundo y tercer trimestres se inicia la secrecin de calostro.
Modificaciones en las Glndulas Endocrinas
Pncreas: Existe una serie de modificaciones que conlleva a una mayor
sensibilidad a la insulina a dosis ms bajas de glucosa. La concentracin de
insulina basal en el plasma est elevada en la segunda mitad del embarazo.
Glndulas suprarrenales: Existe un aumento de las cifras de cortisol en
plasma. Al estar fijado a una protena denominada transcortina. Por tanto no
existe sintomatologa asociada debido a la asociacin con dicha protena. Los
niveles de ACTH tambin estn elevados en plasma.
Ovarios: Las modificaciones ms importantes son:
Aumento de la vascularizacin del ovario.
Hiperplasia del estroma.
Aparicin del cuerpo lteo gravdico, su funcin hormonal es el responsable
del mantenimiento de la gestacin.
Aparicin de folculos atrsicos ya que durante el embarazo no se produce
ovulacin.
Tiroides: Las principales modificaciones las podemos resumir en:
Aumento de su tamao durante la gestacin.
Aumento de la concentracin de la hormona tiroidea tiroxina o T3.
Aumento de la concentracin de la hormona triyodotironina o T4.
La hormona estimulante tiroidea o TSH o est levemente elevada o no se
modifica.
Hipfisis: Siguiendo el esquema visto hasta ahora podemos resumir las
principales modificaciones en:
Existencia de hiperplasia y de hipertrofia de la misma.
Las gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH estn descendidas.
Mantenimiento de los niveles de la hormona del crecimiento hipofisaria o
HGH.
Aumento de la PRL o prolactina hipofisaria aumentando a lo largo de la
gestacin. Recordemos la importancia de esta hormona para la preparacin de
las mamas para la lactancia tanto en su inicio como en su mantenimiento.
Aumento de la ACTH.
Es discutible los cambios en cuanto a la produccin de oxitocina y
vasopresina.

Modificaciones en la piel
Bajo la influencia de las hormonas del embarazo, se observa las siguientes
modificaciones:
Prurito: se presenta en 3 a 20% de las embarazadas, puede ser localizado o
generalizado y se acenta conforme avanza la gestacin.
Alteraciones pigmentarias: la ms comn y que preocupa a la mujer
gestante es el cloasma o melasma; esto se debe a que en determinadas reas
de la piel hay mayor cantidad de melanocitos, siendo la nica alteracin
histolgica el depsito de melanina, influenciadas por la hormona estimulante
de la melanina, factores genticos, cosmticos y radiacin ultravioleta.
Estras: frecuente en personas de piel clara, de localizacin abdominal,
alrededor del ombligo y en las mamas; no solo se producen por la distensin de
la piel, sino tambin influiran los factores hormonales.

Modificaciones en el sistema nervioso central y perifrico

Por resonancia magntica se ha demostrado que el riego sanguneo cerebral
bilateral en las arterias cerebrales media y posterior disminuye
progresivamente hasta el tercer trimestre; se desconoce el mecanismo e
importancia clnica de esta merma, aunque podra explicar la disminucin de la
memoria durante el embarazo.
Esqueleto
Los trastornos ms usuales del aparato musculoesqueltico son:
Calambres: Los calambres, que suelen aparecer a partir del tercer trimestre,
estn motivados principalmente por la compresin del tero de la mujer
gestante sobre el sistema venoso. Existen una serie de factores
predisponentes:
Aumento del fsforo.
Disminucin del calcio.
Las varices.
Uso de tacones.
Para el tratamiento de los calambres se suele recomendar calor local.
Lumbalgias: Las lumbalgias son frecuentes a partir del tercer trimestre,
cuando el aumento de peso y volumen provoca un cambio en el centro de
gravedad de la embarazada lo que conduce a una lordosis lumbosacra de
compensacin, que se suele acompaar de la adopcin de posturas
incorrectas.
Los cuidados de enfermera-obsttrico-ginecolgica a gestantes que padecen
lumbalgias son: Reposo en cama.
Calor local.
Usar fajas de embarazada.
 Realizar ejercicios.
No usar tacones, etc.
Caries. Las caries pueden aparecer durante el embarazo debido
principalmente a cambios en el pH de la saliva. Se recomienda la visita a un
dentista al comienzo del embarazo.

Modificaciones Hematolgicas
El volumen globular suele aumentar durante el embarazo. Este incremento se
produce sobre todo por el aumento de plasma, lo que genera una situacin de
hemodilucin, con un hematocrito disminuido (hasta el 35%) y una
hemoglobina en los lmites de la normalidad (11,5- 12 gr/dl). Las necesidades
de hierro estn aumentadas, as que existe una disminucin del hematocrito,
de la hemoglobina y del nmero de glbulos rojos totales acundose por tanto
el trmino de la denominada Anemia Fisiolgica de la Gestacin, (recordemos
que la OMS considera como anemia los valores de hemoglobina en la mujer
adulta por debajo de 11,5 gr/dl) que se acompaa con prdidas de hierro y
protenas.
El nmero de leucocitos est levemente aumentada sobre los 12.000, la
velocidad de sedimentacin tambin suele estar aumentada en algunas
ocasiones la cifra puede alcanzar los 50 mm. En el embarazo hay
modificaciones de los principales factores de coagulacin provocadas por las
hormonas; estrgeno y progesterona.
Estos cambios conducen en resumidas cuentas a una hipercoagulabilidad que
garantice una rpida hemostasia en la superficie de adhesin de la placenta.
Cuando el parto est prximo, aparecen aumentados los factores de la
coagulacin en previsin de hemorragias y tambin el nmero de leucocitos.