Captulo 3

LA MENOPAUSIA
Snchez-Borrego R, Manubens M, Mendoza N

Introduccin Tabla 1. Causas ms frecuentes de menopausia precoz

Genticas Sndrome triple XXX

Delecciones del cromosoma X
Sndrome de Turner
Mosaicismos
Isocromosoma X
Hereditarias Alteraciones genticas no
demostrables
Inmunolgica Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoidea
Miastenia
Anemia hemoltica
autoinmune
Alteraciones tiroideas
Enfermedad de Addison
Agentes
destructores
de clulas Radiaciones
germinales Quimioterapia
Infecciones
Ciruga ovrica

Alteraciones metablicas

Idioptica

Por menopausia entendemos el cese como colectiva, son mltiples pero no

permanente de la menstruacin. Es un aceptados unnimemente. Entre ellos,
diagnstico retrospectivo, hablamos de la herencia, la paridad, el tabaco y las
menopausia cuando ha transcurrido un enfermedades generales, que
ao desde la ltima regla y sin haber requieran ciruga, radioterapia o
existido ningn sangrado menstrual. quimioterapia (tabla 1).
Suele producirse por termino medio a Tipos de menopausia: Segn su
los 50 aos y est ligado al nmero de presentacin la menopausia puede ser:
ovocitos del ovario. Segn la edad en natural, la que ocurre de forma gradual
que se presente puede ser: y progresiva, por el normal
envejecimiento del ovario, y artificial,
menopausia precoz: Ocurre antes de es la provocada por la castracin
los 45 aos quirrgica (extirpacin de los ovarios
menopausia tarda: Tiene lugar con o sin histerectoma), o por
despus de los 55 aos. mecanismos destructores de las
clulas germinales como son las
* fallo ovrico precoz es el que se radiaciones y la quimioterapia.
produce en una mujer menor de 40
aos, sea transitorio o no Diferencia entre menopausia y
climaterio: Menopausia es el
El origen de la menopausia radica en el momento en que cesa la menstruacin
agotamiento folicular de los ovarios y de manera definitiva. Representa el fin
los factores que pueden influir en su de la etapa frtil de la mujer y queda
presentacin, tanto de forma individual
[ 39 ]
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

englobado dentro de la reproductiva, con todas sus

perimenopausia. El climaterio es un consecuencias, la menopausia ( ltima
periodo amplio en la vida de la mujer menstruacin) representar el fin de la
en el que se produce el paso misma.
progresivo del estado reproductivo o
periodo frtil de la vida al no El ovario es una glndula con doble
reproductivo como consecuencia del funcin:
agotamiento folicular. La palabra clim endocrina porque produce hormonas
aterio procede del griego y significa (estrgenos, progesterona y en menor
escalera y en l distinguimos (Figura cantidad andrgenos) necesarias para
1): un correcto desarrollo del organismo
perimenopausia: Es el periodo en femenino y que con su dficit en el
meses o aos que precede a la climaterio, son causantes de una serie
menopausia. Suele ir acompaado de de alteraciones en la mujer, fsicas y
alteraciones del ciclo tanto en lo que se psquicas produciendo ms o menos
refiere a la cantidad del sangrado como sintomatologa clnica conforme pasan
a la frecuencia de presentacin, los aos en estado de dficit hormonal.
pudiendo ser muy prximas entre s, exocrina porque produce vulos
muy separadas, o bien presentarse de necesarios para la reproduccin.
forma anrquica.
Ambas funciones se desarrollan en
menopausia: Cese definitivo de la paralelo, puesto que una sin la otra no
menstruacin. Es un signo del sera posible, y de una forma continua
climaterio. y repetitiva cada mes (ciclo) mientras
postmenopausia: Periodo que sigue a dura el perodo frtil y en el que
la menopausia. En esta fase aparecen tambin se involucran otras glndulas
las complicaciones y los sntomas por (hipfisis). Pero a pesar de que las dos
la falta de hormonas (estrgenos) que funciones van juntas, la funcin
irn instaurndose de forma lenta y reproductora se pierde antes que la
progresiva con el paso de los aos. hormonal, de manera que ya en la
Fin del periodo menstrual etapa perimenopusica, la fertilidad va
( Menopausia
) disminuyendo.

Climaterio El envejecimiento del folculo

Transicin menopausia Postmenopausia ovrico: Tradicionalmente, la causa
Perimenopausia
fundamental se ha basado en la rpida
disminucin del nmero de ovocitos del
12 meses ovario, por desgaste (atresia) o
consumo, que ya comienza en la poca
Figura 1:Relaciones entre los diferentes embrionaria y se extiende hasta la
periodos de tiempo alrededor de la menopausia menopausia (aproximadamente, 400
ovulaciones) (Figura 2). A las 20
semanas de vida intrauterina, los fetos
hembras poseen en ambos ovarios
unos 7 millones. En el momento de
Fisiologa nacer, la dotacin folicular ha
disminuido hasta una cifra de 2
millones. Con la primera regla
Cambios endocrinos: Al igual que el (menarquia) la proporcin ha
resto de cambios fisiolgicos, el disminuido hasta 400.000 folculos,
agotamiento ovrico, causante de la mientras
menopausia, va producindose de
forma lenta y progresiva ya
programado desde el nacimiento. Si la
menarquia (primera menstruacin)
representa el inicio de la vida

[ 40 ]
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA
Figura 2: Nmero de ovocitos de los ovarios
humanos desde el segundo mes de embarazo
hasta la menopausia
que al final de dicha etapa reproductiva
stos han desaparecido.
El envejecimiento ovrico est
programado desde el nacimiento y
primero declina su funcin
reproductora y luego la hormonal
(menopausia), por lo que los cambios
endocrinos empezarn a observarse ya
en la perimenopausia con la
produccin de ovocitos defectuosos
(disminucin de la fecundidad) y que
clnicamente darn lugar a alteraciones
de ciclo, a veces tan llamativas como
es la prdida de la regularidad de los
ciclos, producindose sangrados
irregulares, tanto en la duracin de
das de sangrado, como en la cantidad
y tambin en su presentacin en
cuanto a ciclos muy cortos (pocos das
entre reglas), muy largos (muchos das
de una a otra regla), o de forma
anrquica (ataxia menstrual). Es de
destacar que, aunque la fertilidad
decline, an puede ocurrir un
embarazo, como demostrado por una
tasa relativamente alta de embarazos
imprevistos en las mujeres de 40-44
aos. De hecho, el nmero de
embarazos imprevistos en este grupo
etario ha aumentado durante la ltima
dcada, lo que subraya la necesidad
de continuar la prctica anticonceptiva
en las parejas heterosexuales.
El diagnstico de menopausia es
sintomtico, ante la constatacin de un
ao de amenorrea. Salvo en
determinadas ocasiones no es
necesario hacer determinaciones
hormonales; en caso de necesidad,
debemos solicitar: gonadotropinas y 17
beta estradiol, (anlisis que deberemos
repetir al cabo de un cierto tiempo
para poder hacer el diagnstico
correcto). En la menopausia el
agotamiento de la reserva folicular
implica un aumento paralelo de la LH y
FSH, siendo este ltimo mayor que el
de la LH, debido a la supresin de
inhibina, que es un factor de
retrocontrol de la FSH y tambin
porque la vida media de la FSH es
mayor que la de la LH. Las
concentraciones de FSH son siempre
superiores a la de un ciclo normal
incluso en pico ovulatorio y suelen
permanecer estables durante muchos
aos. La LH tambin aumenta a niveles
mayores que los producidos durante un
ciclo ovulatorio, pero puede presentar
fluctuaciones en sus niveles
dependiendo de los niveles de
estrgenos circulantes.
Los niveles circulantes de estrgenos
en la menopausia proceden en la
mayor parte de la conversin de
andrgenos a estrgenos a nivel del
tejido adiposo (aunque tambin en
msculo, hgado, hueso, mdula sea,
fibroblastos, y la raz del pelo). Esta
capacidad de aromatizacin aumenta
con la edad y la obesidad. El estradiol
en la posmenopausia procede
principalmente de la conversin
perifrica de estrona.
En caso de necesidad, las
hormonas a valorar son:
FSH (> 40 UI/ml)
Estradiol ((<30-50 pg/ml)
Estos resultados debern confirmarse
en 2 o 3 ocasiones y peridicamente
[ 41 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

en algunos casos, por la posibilidad de un tercio de su vida (25 o 30 aos), en

reversibilidad en una mujer joven. dficit hormonal.
Estado de dficit estrognico: As pues, el climaterio, adems de
Aunque una vez establecida la suponer el fin de la poca reproductiva,
menopausia en el ovario, ya no quedan representa una insuficiencia hormonal
folculos, a veces es posible encontrar que en algunas ocasiones, se traduce
todava alguno capaz de producir una en una serie de signos y sntomas
mnima dosis de hormona pero no de desagradables para la mujer y que en
producir una ovulacin. Esto explica otras, aunque no presente
que podamos encontrarnos con sintomatologa alguna, provocar una
pequeas fluctuaciones hormonales, la serie de alteraciones de todo el
mayora de las veces de tan pequea o organismo femenino, caracterizadas
nfima cantidad, que incluso son por su deterioro lento y progresivo
incapaces para producir sangrado conforme avanzan los aos (Tabla 2).
menstrual. El ovario tiene tres zonas
con capacidad de produccin
Sndrome climatrico
hormonal, segregando:
folculo: Estradiol ( en mayor Los cambios en los niveles hormonales
cantidad ) pueden causar una variedad de
Progesterona sntomas que pueden durar de meses a
Andrgenos aos o mucho ms tiempo. Algunas
cuerpo Progesterona mujeres experimentan muy pocos
(en mayor cantidad) sntomas durante la menopausia,
lteo:
mientras que otras tienen sntomas
Estrgenos
que son bastante molestos. An existe
estroma: Andrgenos (en controversia en cuanto a si una serie
mayor cantidad) de sntomas tienen relacin con la
Estrgenos menopausia o si estn asociados o
Progesterona. exacerbados por otros factores.
La produccin hormonal en la Los sntomas ms comunes de la
posmenopausia depende del estroma, menopausia incluyen a lo siguiente:
por lo tanto la veremos desplazada
hacia la produccin de andrgenos, no Un cambio en la menstruacin: Uno de
porque en este perodo se produzcan los primeros signos puede ser un
ms que en la adolescencia, sino cambio en los ciclos menstruales de
porque al estar las otras en detrimento una mujer. La mayora de las mujeres
su accin es ms notoria. pierden la regularidad; experimentan
cambios en la cantidad y en el nmero
Efectos clnicos de la de
menopausia

A raz del espectacular aumento de la A corto plazo: Alteraciones

esperanza de vida conseguidos en muy neurovegetativos:
pocos aos y que se sita alrededor sofocos, sudoraciones,
de los 82 aos para la mujer espaola, palpitaciones, parestesias,
insomnio, vrtigo, cefalea
es cuando nos damos cuenta de los
efectos negativos de la falta hormonal Alteraciones irritabilidad, nerviosismo,
sobre el organismo en los aos psicolgicos: labilidad emocional, estado
de nimo depresivo,
postmenopusicos, puesto que la edad
disminucin de la libido,
de aparicin de la menopausia no ha cansancio, dificultad de
variado en el ltimo siglo, concentracin
presentndose aproximadamente a los A medio plazo: Alteraciones de piel y
50 aos, esto hace que la mujer pase mucosas:
atrofia urogenital
trastornos urinarios
[ 42 ] A largo plazo: osteoporosis
enfermedad cardiovascular
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA
Tabla 2. Consecuencias del dficit estrognico
das de sangrado, as como en la
duracin de los ciclos (ciclos cortos o
largos). El manchado pueden ocurrir Trastornos del sueo: Algunas mujeres
entre periodos. Las mujeres que han
tenido problemas con reglas
abundantes y calambres encontrarn
alivio de estos sntomas al llegar la
menopausia.
Sofocaciones: Las sofocaciones son
sensaciones sbitas
de intenso calor que ocurre de forma
tpica en la parte suprior del cuerpo.
Se enrojece la cara y el cuello, y
pueden aparecer manchas rojas en
el pecho, espalda, y brazos.
Generalmente, van seguidas de
fuerte sudoracin y fro
estremecindose. Los sofocos
pueden ser leves o severos y pueden Cambios corporales: Algunas mujeres
ocurrir por la noche. La mayora de
los sofocos dura entre 30 segundos y
5 minutos.
Problemas de la vagina y vejiga: El
rea genital puede volverse ms seca y
delgada con los cambios en los niveles
de estrgenos. Esta sequedad pueden
hacer dolorosas las relaciones
sexuales. Las infecciones vaginales
pueden ser ms frecuentes, y algunas
mujeres experimentan ms infecciones
del tracto urinario. Otras mujeres
pueden experimentar incontinencia de
estrs.
Cambios en la piel: La presencia de
receptores estrognicos, as como la
concentracin de estradiol y de sus
metabolitos, son exponentes de que la
piel es un rgano diana para las
hormonas sexuales. Existe una
correlacin entre el grosor cutneo y su
contenido en colgeno, as como una
relacin inversa entre estos
parmetros y la edad. Aparicin de
manifestaciones clnicas como piel fina
y reseca, prurito, facilidad para las
magulladuras.
Sexualidad: Algunas mujeres
encuentran que sus sensaciones sobre
el sexo cambian con la menopausia.
Algunas tienen cambios en la vagina,
como sequedad, lo que hace doloroso
la relacin sexual. Otras se sienten ms
libres y con mayor libido despus de la
menopausia.
experimentan dificultades en el sueo:
no pueden dormirse fcilmente, o
pueden despertarse demasiado
temprano. Las sofocaciones tambin
pueden facilitar a algunas mujeres el
despertarse durante la noche.
Cambios de humor: Puede existir una
relacin entre los cambios en los
niveles de estrgenos y el humor de
una mujer. Los cambios en el humor
tambin pueden estar causados por el
estrs, cambios familiares por la
marcha de casa de los hijos, o por
fatiga. La depresin no es un sntoma
de menopausia.
encuentran que sus cuerpos cambian
en el momento de la menopausia. Con
la edad, la cintura aumenta, se pierde
masa muscular, el tejido adiposo
puede aumentar, y la piel puede
volverse ms fina. Otras mujeres
pueden experimentar problemas de
memoria y de concentracin o rigidez
de articulaciones y muscular o dolor.
Es evidente que cuando una mujer
tiene una buena informacin acerca de
la menopausia, sta se afronta mejor
porque se sabe separar lo fisiolgico de
lo que no lo es.
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad
crnica, progresiva y debilitante del
esqueleto, que menoscaba su
resistencia y lo hace ms sensible a las
fracturas. Esta definicin ha sufrido un
proceso de maduracin hasta llegar a
la actual, que recoge la importancia
compartida de dos conceptos: el de
cantidad, entendida como los gramos
de mineral por rea de hueso, y el de
calidad, una medida que engloba otros
parmetros del armazn microscpico
seo. As pues, la aparicin de las
fracturas osteoporticas depende
precisamente de la alteracin de la
resistencia sea, un rasgo que, como
[ 43 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
vemos, depende de la cantidad de
hueso existente y de su
microarquitectura; pero tambin del
resultado de su remodelado, esto es,
del equilibrio entre su sntesis y
degradacin.
Tras la menopausia, precisamente se
produce una situacin de alto
remodelado seo, lo que confiere a
este estado una condicin de mayor
fragilidad y, en consecuencia, de
mayor riesgo para la fractura.
La verdadera prevalencia de la
osteoporosis se desconoce por cuanto
se trata de un padecimiento muchas
veces asintomtico, y para cuando su
clnica aflora, lo hace en sus estadios
avanzados, cuando el hueso se ha
fracturado, de ah el apelativo de
epidemia silente. En efecto, se
deduce que en Occidente puede
padecerla hasta un tercio de las
mujeres de 60 a 70 aos y dos tercios
de las mayores de 80 aos, siendo, con
diferencia, la principal causa de
fracturas durante la segunda y tercera
edad de la vida.
Los tres tipos ms frecuentes de
fracturas por fragilidad afectan a la
mueca, las vrtebras dorso lumbares
y la cadera, y tienen una diferente
distribucin en el tiempo: las fracturas
de la cabeza del radio, las de vrtebras
dorso-lumbares (las ms frecuentes,
aunque tambin las ms difciles de
diagnosticar por cuanto la mayora son
asintomticas) y las fracturas del cuello
de fmur (las ms tardas pero tambin esperar a alcanzar ese nivel de DMO, y
las ms graves y las que ms vidas y
recursos consumen). Aparte de ser una
importante causa de muerte, ms
trascendente si cabe para la Salud
Pblica es su profundo impacto sobre
la calidad de vida, produciendo dolor
crnico, prdida de altura, deformidad
e inmovilidad, y llegando en
demasiadas ocasiones a la invalidez y
la prdida de independencia.
La osteoporosis posmenopusica (OP)
es una enfermedad caracterizada,
bsicamente, por un alto remodelado
seo, tanto porque aumenta el nmero
de unidades activas, como por la
descompensacin en ellas del
[ 44 ]
equilibrio entre las acciones de los
osteoclastos y osteoblastos.
En conjunto, se atribuye al
hipoestrogenismo posmenopusico la
responsabilidad directa de casi la mitad
de la prdida de masa sea en la mujer
a lo largo de la vida, y afecta
fundamentalmente al hueso trabecular,
de manera que puede alcanzar un 4-
6% a nivel vertebral el segundo ao y
un 8-13% el tercero despus de la
menopausia.
En efecto, se sabe que por diferentes
mecanismos, donde estn involucradas
molculas muy importantes en el
metabolismo esqueltico como las
interleukinas 1 y 6, el TNF-, el M-CSF o
el sistema osteoprotegerinaRANKL, los
estrgenos actan disminuyendo la
actividad osteoclstica.
Diagnstico de la Osteoporosis
Posmenopusica: El diagnstico de la
OP se establece con la realizacin de
una densitometra sea, siendo la
absorciometra radiolgica de doble
energa (DEXA) en columna lumbar y el
cuello de fmur, el mtodo ms
ampliamente utilizado y validado como
patrn oro para predecir el riesgo de
fractura.
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) ha establecido una definicin
densitomtrica de osteoporosis cuando
el paciente presenta un valor de su
densidad mineral (DMO) inferior a 2.5
desviaciones estndar del pico mximo
de masa sea. A veces no es prudente
por ello se considera tambin el
trmino de osteopenia para hacer
referencia a huesos con DMO entre -2 y
2,5 desviaciones estndar de la
media. Aunque su mero diagnstico no
es criterio para el tratamiento
farmacolgico, su asociacin a otros
factores de riesgo de osteoporosis s lo
es, y puede considerarse motivo de
alerta en determinadas mujeres. De
hecho, por cada desviacin estndar
de disminucin respecto de la DMO
media, el riesgo relativo de presentar
una fractura se incrementa entre un
1,3 y 3 ,9 veces.
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

Prevencin y tratamiento de la diseado varias escalas que predicen

Osteoporosis: La prevencin, por el riesgo de presentar fractura
tanto, constituye una de las medidas osteoportica, principalmente de
fundamentales para la atencin de la cadera, como son los ndices
OP. Para ello, y desde edades FRACTURE (www.ncbi.nlm.nih.gov) o el
premenopusicas, se recomiendan FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX), que
medidas higinico-dietticas que pueden ser utilizados con o sin valores
incluyan una dieta con baja cantidad densitomtricos, y que incluyen
de protenas e ingesta adecuada de parmetros como la edad, los hbitos
lcteos y derivados, la prctica de txicos o consumo de medicamentos
ejercicio fsico regular, y el abandono osteopnicos, o los antecedentes de
del hbito tabquico. Todas estas haber padecido fractura por fragilidad.
recomendaciones van encaminadas a En las tablas 3 y 4 se exponen los
conseguir un pico de masa sea alto criterios de varias sociedades
premenopusico. En algunas cientficas para el empleo de frmacos
ocasiones, ms conforme mayor sea la en el tratamiento o prevencin de la
edad de la paciente, se deben aadir OP y los frmacos disponibles para ello.
suplementos de calcio y vitamina D
que garanticen la absorcin adecuada
de estas dos sustancias altamente
implicadas en el metabolismo seo. Cardiovascular
Aparte de estas medidas, a quin y con
qu frmacos tratar la OP, son La incidencia de la enfermedad
cuestiones a considerar con mayor cardiovascular (ECV),
extensin y cautela. Hemos analizado fundamentalmente la enfermedad
cmo la densitometra puede coronaria, es tan frecuente en la mujer
contemplarse como la mejor como en el varn, y sigue siendo la
herramienta para el diagnstico de la primera causa de muerte en las
OP, pero no es la nica ni siquiera la sociedades desarrolladas. Esta
mejorpara seleccionar qu pacientes igualdad derrumba un importante mito
pueden beneficiarse de un tratamiento mantenido durante buena parte del
farmacolgico. En este sentido, se han siglo pasado debido a una
REMODELADO
interpretacin falaz de los datos
epidemiolgicos: el considerar la ECV
como una enfermedad casi exclusiva
del varn. No se pueden ocultar las
diferencias patolgicas y clnicas entre
VARN
Menopausia
MUJER sexos que han justificado aquella
errnea tesis, principalmente que
Pico de hasta la menopausia las mujeres
masa sea
tienen una incidencia de ECV muy
inferior a los varones de la misma
Pubertad
Senilidad edad, diferencia que bruscamente
AOS
disminuye tras este hito e incluso se
MODELADO iguala en edades ms avanzadas. A lo
que debemos aadir otra particularidad
Fact. Genetic. Edad femenina: los eventos coronarios las
Ingesta de Calcio
Comp. Mecnicos
castigan de forma silente y las
MASA ESQUELTICA
Cambios estructur. predisponen a una mayor mortalidad
respecto del varn. En definitiva,
podemos afirmar que
Tabla 3. Criterios para el tratamiento farmacolgico de

[ 45 ]

Figura 3: Osteoporosis. Pico masa sea. Etiopatogenia

 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

la osteoporosis segn las distintas sociedades cientficas

Frmaco Reduccin del riesgo de fractura Indicaciones
Alendronato Vertebral, no vertebral y cadera Tratamiento
Sociedad DMO prevencin
National Osteoporosis Foundation
T score <-2.0 sin FR Risedronato Vertebral, no vertebral y cadera Tratamiento
T score < -1.5 con 1 ms FR prevencin
Fractura vertebral o de cadera
Ibandronato Vertebral Tratamiento
American Association of T score <-2.5 prevencin
Clinical Endocrinologist. T score < -1.5 con fractura
Raloxifeno Vertebral Tratamiento
AEEM-SEGO, SEIOMM T score <-2.5 prevencin
T score < -1.5 con fracturaPTH Vertebral y no vertebral Slo Tratamien
Calcitonina Vertebral Slo Tratamien
Estrgenos Vertebral, no vertebral y cadera Slo Prevencin
Tabla 4. Tratamiento farmacolgico de la OP
las diferencias de gnero no radican de los triglicridos, as como una
tanto en el cunto sino en el cundo y disminucin del HDL (esencialmente la
cmo se producen. fraccin HDL2, la ms
cardioprotectora). Por eso, una primera
Se han propuesto varios mecanismos
aproximacin a delimitar cundo y
directos e indirectos por los cuales se
cmo debemos tratar a una mujer con
explica la proteccin estrognica frente
riesgo de padecer un episodio
a la enfermedad cardiovascular,
coronario, pasa por el conocimiento de
fundamentalmente por su accin
los niveles plasmticos de los lpidos
beneficiosa sobre el perfil lipdico y por
que se suponen ptimos, como
el efecto vasodilatador que ejercen
recomienda el National Cholesterol
sobre algunos lechos vasculares,
Education Program ( Tabla 6).
incluidos los de las arterias coronarias.
El mayor efecto beneficioso de los Los estrgenos tienen una accin
estrgenos parece estar en la funcin positiva sobre el perfil lipdico,
endotelial. Eso explica que el dficit primordialmente sobre el balance
hormonal posmenopusico cree un HDL/LDL, por dos vas:
ambiente propicio para el desarrollo de
la aterosclerosis (parecido al que aumentando la fraccin HDL2, como
sufren los varones unos aos antes), consecuencia de reducir la actividad de
sustrato patolgico principal, aunque la lipasa heptica, enzima encargada
no el nico, para el accidente del metabolismo de la HDL (cataliza la
coronario. Subrayamos que no es el reaccin que transforma el HDL2 en
nico, pues otros mecanismos (Tabla 5) HDL3).
como la angina microvascular o
incrementando la actividad de los
sndrome X estn detrs de muchos
receptores para las LDL, lo que se
eventos cardiovasculares y tienen una
traduce en una mayor eliminacin de
especial incidencia en la mujer
esta fraccin del colesterol.
posmenopusica.
Esta ltima accin, tradicionalmente
De las modificaciones descritas en la
adscrita al tratamiento estrognico
tabla 5 destacamos las alteraciones
como mecanismo de prevencin
lipdicas que acompaan al declinar
cardiovascular, ha sido puesta en
ovrico. En este sentido, la
entredicho, hasta el punto de explicar
menopausia natural multiplica por tres
slo el 10-25% de su labor preventiva,
(y la quirrgica por 8) el riesgo de ECV,
lo que ha dirigido la investigacin a la
con un incremento de los niveles de
accin sobre otros factores de riesgo:
LDL de 2 mg/dl por ao entre los 40 y
por un lado, a los estrgenos se les
los 60 aos, debido en parte a la
reconoce una importante capacidad
disminucin -secundaria al dficit
antioxidante, lo que permite disminuir
estrognico- de los receptores para el
la oxidacin de las LDL o de otras
LDL en el hgado. Adems, tras la
lipoprotenas; estos lpidos oxidados
menopausia se produce un aumento
provocan una intensa respuesta
del colesterol total, del VLDL y

[ 46 ]
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

inflamatoria, mediada por macrfagos Un estudio de cardioprevencin

(clulas espumosas) , a la que se secundaria, el Heart and
responsabiliza de la formacin de la Estrogen/Progestin Replacement
placa ateromatosa y de una reaccin (HERS) Study, de 2.763 mujeres
vasoconstrictiva posterior. Otros posmenopusica con ECV conocido,
mecanismos por los cuales los compar el efecto de la TH
estrgenos pueden reducir el riesgo combinada continua frente a placebo
coronario son la disminucin de la en un promedio de 4.2 aos. No se
Lp(a), del PAI-1 y del fibringeno. observ reduccin de la tasa de
eventos cardiovasculares
Ensayos de Cardioproteccin y inicialmente en los grupos de TH. De
Terapia Hormonal: Se han dirigido hecho, la tasa de eventos adversos
varios ensayos clnicos aleatorizados a inicial era ms alta en el brazo de
la cuestin de si, como los estudios tratamiento que en el placebo, que
observacionales haban mostrado, los se compens con una reduccin ms
estrgenos exgenos podran influir en tarda en el riesgo en el grupo de TH.
la prevencin de eventos
cardiovasculares. A destacar: Por lo tanto, con los grandes ensayos
sobre cardioprevencin con la TH, no
El Women's Health Initiative ( WHI) fue se han observado reducciones ni en el
un ensayo controlado aleatorizado que nmero de muertes por ECV ni en el de
se dirigi a la cuestin de procesos no fatales, incluso con
Tabla 5. Modificaciones cardiovasculares tras la
Menopausia que justifican el aumento de la incidencia de
disminucin del LDL y aumento del
cardiopata isqumica HDL, por lo que se plantean posibles
efectos proisqumicos o en la
Aumento del grosor de la pared del ventrculo coagulacin que justificaran el
izquierdo; disminucin de la contractilidad y aumento inicial de eventos coronarios.
empeoramiento del llenado ventricular. Aparte del efecto protrombtico
Vulnerabilidad para el desarrollo de disfuncin conocido para los estrgenos, una
endotelial. posible explicacin para las
Mayor incremento de la tensin arterial en respuesta
desfavorables reacciones adversas
a ejercicios isomtricos iniciales de la TH podra ser el
incremento de la protena C reactiva,
Alteracin del perfil lipdico, principalmente por
aumento del colesterol LDL.
un factor de inflamacin que se ha
mostrado como marcador
Importante aumento en la incidencia de hipertensin independiente de riesgo coronario.
arterial esencial.
Preocupacin por el
cncer de mama
si las mujeres posmenopusicas
deban usar la terapia estrognica,
sola o combinada con gestgenos, Existe controversia sobre el uso de
para la prevencin primaria de ECV. estrgenos y el cncer de mama.
Ms de 27.000 mujeres saludables Algunos estudios muestran un mayor
participaron en el WHI. El estudio riesgo de cncer de mama con el uso
mostr que la terapia hormonal, con de estrgenos posmenopusicos,
estrgenos solos o combinados, no mientras que otros muestran una
deben indicarse para la prevencin disminucin. La posible asociacin de
de la ECV. Nuevos anlisis de los los estrgenos y el cncer tambin se
datos del WHI muestran que el uso sugiere por el hecho que el riesgo de
inmediato de TE/TH en la peri- o cncer de mama aumenta en las
postmenopausia temprana puede mujeres con una edad ms temprana a
reducir el riesgo de ECV, aunque no la menarquia y una edad ms tarda a
est confirmado an. la menopausia. Con la edad temprana
al embarazo, sin embargo, y la
interrupcin de los cambios

[ 47 ]

hormonales menstruales, se observa
una reduccin en el riesgo.
Cambios en la densidad
mamogrfica: La densidad
mamogrfica se incrementa en
aproximadamente un 25 % de las
mujeres que usan la TH combinada
cclica o continua. El grado de aumento
de densidad es aproximadamente de
un 5%. Los estrgenos sin oposicin no
tienen efecto significante. Esto significa
que para la mayora de las mujeres que
asisten a los programas de cribado, es
improbable que la densidad
mamogrfica se vea afectada por el
uso actual de TH. Adems, se ha
sugerido la posibilidad de interrumpir
la TH durante unas semanas previo a la
mamografa para mejorar su exactitud.
Tabla 6. Niveles sricos de colesterol total (CT) y LDL para el inicio del tratamiento mdico de acuerdo con la presencia de factores
de riesgo para EC
Umbral para iniciar
Categora tratamiento DI ETTICO
CT
0 1 Factores de Riesgo 240
de ECV
2 ms Factores de 200
Riesgo ECV
ECV 160
H y riesgo de cncer de mama: En
el Women's Health Initiative (WHI), la
incidencia de cncer de mama
aument en el brazo
estrgeno/progestgeno frente al brazo
placebo del estudio (38 frente a 30 por
10.000 mujeres-ao; hazard ratio
[HR]=1.26]). Sin embargo, la incidencia
de cncer de mama disminuy en el
brazo de estudio de estrgenos solos
frente a placebo (26 frente a 33 por
10.000 personas-ao [HR=0.77]).
De forma notable, las mujeres con una
historia de uso de TH tienen tumores
ms localizados as como mejores
tasas de supervivencia. Es decir, las
mujeres que reciben TH que son
diagnosticadas de cncer de mama
tienen un estadio ms favorable en el
momento de diagnstico, incluyendo
un menor tamao del tumor, ganglios
linfticos negativos, e histologa
tumoral mejor diferenciada.
[ 48 ]
Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
El papel de los estrgenos contina
siendo confuso en el desarrollo del
cncer de mama. La mayora de la
evidencia disponible apoya una
relacin causal entre los estrgenos
endgenos, la terapia hormonal
exgena, y el cncer de mama, con la
importante excepcin del ensayo WHI
con estrgenos sin oposicin. Aunque
el uso a largo plazo (ms de cinco
aos) ha sido asociado con un mayor
riesgo, el uso a corto plazo de
estrgeno-progestgenos combinados
no aumenta el riesgo de cncer de
mama significativamente.
Se desconoce si el uso de otros tipos
de estrgenos, de otras vas, de
diferentes gestgenos o de la menor
dosificacin hormonal, puede modificar
el riesgo de cncer de mama.
Por otro lado, se ha mostrado un efecto
beneficioso en las tasas de mortalidad
de cncer de mama en mujeres
LDL posmenopusicas que han recibido TH
comparado con controles que no tienen
160
ninguna historia anterior de uso de TH.
130 No existe acuerdo en si esto es debido
a la deteccin ms temprana o a los
100 efectos de la propia terapia en el tejido
mamario.
En conclusin, la creencia generalizada
es que cualquier aumento en el riesgo
es pequeo y que cada paciente debe
evaluarse como una candidata para TE
o TH en una base individual,
considerando el balance global de
riesgos y beneficios. Un mandato
esencial en el manejo de menopausia
es que cada individuo es nico y que la
terapia debe ajustarse de acuerdo con
ello.
Efectos en el Sistema
Nervioso Central
Dentro de la incalculable complejidad
del cerebro humano, se puede
defender adems, que existen
diferencias de gnero en los procesos
que rigen su configuracin y su
deterioro, sosteniendo que el cerebro
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

de la mujer adquiere mayor desarrollo

en algunas reas relacionadas con las
Terapia hormonal
emociones y el conocimiento (por
ejemplo en las del aprendizaje de la
La razn principal para tratar los
msica y el lenguaje); y que sufre el
sntomas de las fluctuaciones de los
exclusivo proceso de la menopausia, y
niveles de estrgenos previos a la
con ella del brusco avance de su
menopausia real es proporcionar alivio
envejecimiento.
de los sntomas vasomotores, reducir el
Hasta ahora, no existe evidencia de un riesgo de un embarazo no deseado,
deterioro cognitivo sustancial durante evitar la irregularidad de los ciclos
la transicin menopusica. Sin menstruales, y preservar el hueso.
embargo, muchas mujeres
Hay controversia con el uso de
experimentan dificultades cognitivas
reemplazo en la frase convencional
en asociacin con los sntomas
terapia de reemplazo hormonal. Se
vasomotores, los trastornos del sueo
argumenta que las dosis usuales de TH
y los cambios en el estado de nimo.
realmente son menores que la
Parece que las estructuras superiores,
produccin hormonal ovrica en la
aquellas salvaguardadas en la corteza
premenopausia y que la menopausia
cerebral, estn ms protegidas del
es una transicin natural, no un
dficit hormonal debido,
endocrinopata que requiera un
presumiblemente, a que el
reemplazo. Por conveniencia,
funcionamiento de sus sinapsis no es
utilizamos TH para referirnos a la
tan dependiente de los estrgenos. Sin
terapia hormonal posmenopusica con
embargo, existen datos que sugieren
estrgenos sistmicos o con
que esta accin secundaria tambin es
combinaciones de estrgeno-
fundamental en el envejecimiento
progestgenos.
neuronal: la decadencia cognitiva y las
enfermedades neurodegenerativas se Tipos de estrgenos: Hay muchos
adelantan e intensifican con la estrgenos disponibles. Estos
menopausia, ms cuanto ms precoz compuestos generalmente pueden ser
aparece. Esta consideracin no slo clasificados como naturales,
nos reafirma la importancia hormonal naturales/sintticos, o sintticos.
en el envejecimiento neuronal, sino Aunque se podra pensar que los
que nos abre de lleno las puertas a la estrgenos naturales son ms seguros
prevencin y a la posibilidad de que y son igualmente o ms eficaces que
aqul se viva o, al menos se perciba, los estrgenos sintticos; sin embargo,
de forma saludable. los receptores de estrgenos (REs) no
puede distinguir entre estrgenos
Continan apareciendo datos sobre el
qumicamente idnticos de fuentes
posible papel neuroprotector de los
diferentes.
estrgenos, por lo que, como sucede
Adicin de un gestgeno: El hecho
con el sistema cardiovascular, se
que la administracin de un gestgeno
postula la hiptesis del periodo crtico
neutraliza los efectos proliferativos de
de inicio de la terapia hormonal para
los estrgenos exgenos en el
favorecer dicho papel (mujeres < 60
endometrio es muy conocido. Para
aos de edad). Es biolgicamente
prevenir el cncer de endometrio, la
plausible que mantener niveles altos
prctica clnica normal es administrar
de estrgenos en las mujeres
un gestgeno a las mujeres con tero
posmenopusicas pudiera ser protector
intacto que estn tomando estrgenos
frente al declive cognoscitivo. No
en la menopausia. Los regmenes
obstante, existe evidencia insuficiente
combinados ms populares son la
para determinar si los subgrupos de
administracin diaria de estrgenos y
mujeres que usan tipos especficos de
gestgenos (combinada continua) y la
terapia hormonal pueden beneficiarse
administracin diaria de estrgenos
del tratamiento.
con administracin peridica,

[ 49 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

normalmente de 712 das por mes, de de la fractura de cadera. No obstante,

un gestgeno (combinada cclica).
El uso de menores dosis de gestgenos
que la estndar, la administracin
menos frecuente (por ejemplo,
trimestral), vas alternativas (DIU con
gestgenos), o dosis ms bajas de
estrgenos sin gestgenos, podran no
prevenir la hiperplasia de endometrio y
el carcinoma de forma fiable. As, no
podemos recomendar el uso de
estrgenos sin oposicin, o un rgimen
no-estndar del gestgeno en las
mujeres con tero intacto.
Las mujeres histerectomizadas no
deben recibir un gestgeno.
Las propiedades farmacolgicas de los
gestgenos usados en terapia
hormonal en la menopausia (TH)
varan, dependiendo de las molculas
de las que se derivan. Estn en
desarrollo nuevas generaciones de
gestgenos, con un mejor perfil de
selectividad al receptor. Tambin se
han sintetizado agonistas esteroideos y
no-esteroideos de la progesterona,
aunque estas molculas estn en una
fase muy precoz de desarrollo. Algunos
de los nuevos gestgenos en la ltima
dcada son dienogest, drospirenona,
nestorona, acetato de nomegestrol y
trimegestona.
Manejo de la Terapia Hormonal: En
la actualidad, las indicaciones para el
uso de la terapia hormonal son:
Los estrgenos son la primera opcin
teraputicas para los sntomas
vasomotores asociados a la
menopausia. Los sntomas
vasomotores son el principal problema
para la calidad de vida de las mujeres,
especialmente para aquellas con
menopausia precoz.
Tratamiento de los sntomas de atrofia
vulvar y vaginal asociados con la
menopausia. Debe considerarse la va
de administracin local.
cuando la nica indicacin es la
prevencin de la osteoporosis deben
considerarse otras terapias.
La TH puede administrarse de forma
sistmica (va oral, transdrmica, o
vas tpicas) o de forma local (va
vaginal usando crema, o tabletas). Se
usan los preparados locales
nicamente para tratar los sntomas
vaginales.
El momento para iniciar la terapia
depende de la sintomatologa y de la
historia mdica personal y familiar.
Cada paciente debe hacer una opcin
despus de recibir informacin real y
recibir asesoramiento de todas las
opciones. Por ejemplo, la mujer
perimenopusica puede iniciar la TH si
tiene cubierta su anticoncepcin,
mientras que la misma mujer puede
necesitar un anticonceptivo hormonal
combinado si an necesita
anticoncepcin. Muchos factores como
la historia personal, la historia familiar,
las influencias culturales, e incluso la
economa, determinan un rol en la
decisin ltima, y todo debe ser
sopesado cuidadosamente por el
mdico y la mujer conjuntamente.
Los efectos adversos de la terapia
hormonal pueden incluir hinchazn,
mastodinia, sangrado vaginal, y dolor
de cabeza.
Las contraindicaciones a la terapia del
estrgeno son: sangrado vaginal no
diagnosticado, enfermedad heptica
severa, embarazo, trombosis venosa, y
la historia personal de cncer de
mama. El cncer de endometrio bien-
diferenciado y temprano, una vez se ha
completado el tratamiento oncolgico,
no es una contraindicacin absoluta.
Alternativas: Existe un enorme
inters en el desarrollo de compuestos
que proporcionen los beneficios de la
terapia estrognica sin sus riesgos y
efectos secundarios:

Prevencin de la osteoporosis Tibolona: Es un esteroide sinttico que

posmenopusica. El estudio WHI tiene propiedades estrognicas,
mostr que los estrgenos no slo son gestagnicas y andrognicas.
un eficaz agente antirresortivo, sino Recientemente, el informe del Long
que tambin se demostr la reduccin Term Intervention on Fractures with

[ 50 ]
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

Tibolone (LIFT) study, un ensayo mnima eficaz, la falta de

controlado aleatorizado grande de estandarizacin de las preparaciones
tibolona en mujeres posmenopusicas usadas as como la gran variabilidad
con osteoporosis, ha mostrado una individual del metabolismo de los
reduccin significativa en el riesgo de precursores introducidos con la dieta
fracturas vertebrales. Hubo tambin pueden haber jugado un motivo de
una reduccin significativa (68%) en el confusin sobre la efectividad de estos
riesgo de cncer de mama invasivo y compuestos. Los fitoestrgenos se
una reduccin del cncer del colon sitan entre los productos dietticos y
(69%) frente a un riesgo aumentado de los frmacos, y son una alternativa
ictus, que fue la razn para interrumpir para las mujeres que no pueden
el estudio antes de lo planeado a 3 (debido a una historia de cncer de
aos. Sin embargo, este riesgo era mama) o deciden no tomar terapia
mucho mayor en mujeres mayores de hormonal y padecen sofocos o
70 aos, que representaron el 40% de sudoracin nocturna. Nuevos
la poblacin del estudio. preparados con accin Fito-SERM estn
en estudio.
Los agonistas/antagonistas de los
estrgenos, tambin denominados Inhibidores de la recaptacin de
moduladores selectivos de los serotonina (SSRIs): Los SSRIs han
receptores estrognicos ( SERMs), son demostrado alivio de los sntomas
un grupo de compuestos que estn vasomotores, aunque con mltiples
usndose o evalundose para la efectos secundarios. El succinato de
prevencin de la osteoporosis y el desvenlafaxina, a la espera de su
tratamiento y prevencin del cncer de comercializacin en Europa, emerge
mama en las mujeres de riesgo. como una alternativa eficaz en el
Adems de los efectos inhibitorios en la tratamiento de primera lnea de los
proliferacin del tejido mamario, sntomas vasomotores asociados a la
muchos SERMs tienen efectos menopausia.
agonistas estrognicos en el hueso. Sin
embargo, no todos sus efectos son
positivos. De hecho, la mayora de
estos compuestos causan sntomas
Programa de
vasomotores o aumentan el riesgo de atencin para
tromboembolismo venoso. Est en
estudio la combinacin de estrgenos y las
un agonista/antagonista de
estrgenos para conservar los efectos
los complicaciones
positivos de los SERMs, y poder mitigar del climaterio
los sntomas vasomotores.
Fitoterapia: Incluyen a preparados de El Climaterio es un periodo de
plantas y a suplementos dietticos que transicin en la vida de la mujer que no
contienen fitofrmacos. Los slo se acompaa de un serio cortejo
fitoestrgenos son substancias no sintomtico, que merma en ocasiones
hormonales que se unen a los la calidad de vida de quien pasa por l,
receptores de estrgenos. Aunque es sino que principia adems el curso de
plausible su eficacia, hay que resaltar determinadas enfermedades ligadas al
que existen pocos estudios bien envejecimiento y al cese de la funcin
diseados realizados con ovrica.
fitoestrgenos en los diferentes
aspectos de la salud de la mujer Algunos procesos estn claramente
posmenopusica. Los resultados a limitados a este periodo de transicin
veces han sido contradictorios y entre la fertilidad y la senilidad. Sin ir
difciles de interpretar. La falta de ms lejos, el sndrome climatrico y el
conocimiento de lo que precisamente inicio de la prdida sea y de la atrofia
es el ingrediente activo, su dosis cutnea y de mucosas son

[ 51 ]
 Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)
caractersticos de esta etapa. Por este
motivo, en la elaboracin de un plan de
atencin a la mujer peri- y menopausia temprana. El tratamiento
postmenopusica se deben considerar
dos subgrupos de medidas: por una
parte, las encaminadas a resolver los
trastornos de la perimenopausia y la
menopausia reciente (trastornos
menstruales y sntomas subjetivos
principalmente, aunque tambin
prevencin sea, cardiovascular,
neoplsica y del sobrepeso); por otro
lado, en los aos tardos del Climaterio,
sin apartarnos de las medidas
preventivas, nuestro papel como
referentes sanitarios de la mujer deben
dirigirse a la deteccin temprana de
factores de riesgo o enfermedades que
comprometan un saludable
envejecimiento.
Las estrategias preventivo-teraputicas
de la menopausia temprana van
encaminadas fundamentalmente al
alivio de los sntomas subjetivos y de
los trastornos menstruales. Las visitas
que rutinariamente se establecen para
el diagnostico precoz del cncer
ginecolgico y mamario proporcionan
una base excelente para la instruccin
en el abandono de hbitos no
saludables (alcohol, tabaco) y difusin
de sanas costumbres (dieta, ejercicio
fsico). Adems, controles sencillos
como la medida de la tensin arterial o
la evaluacin de la prdida de masa
sea nos pueden identificar a mujeres
predispuestas a la enfermedad
cardiovascular o a la osteoporosis.
Tampoco debe faltar una escala de
evaluacin de la calidad de vida en el
arsenal de mtodos diagnsticos del
gineclogo, pues aparte de descubrir el
impacto de los sntomas subjetivos,
nos permite reconocer a las mujeres
con problemas psicolgicos o con
menoscabo de su sexualidad.
Cerca de la senilidad, el programa de
atencin a la mujer tiene que
pretender el diagnstico precoz de los
cnceres ginecolgicos y mamarios, la
incontinencia urinaria y la prevencin
de las enfermedades cardiovasculares
y la osteoporosis, adems de un
mantenimiento de los hbitos
saludables. En la labor preventiva de
[ 52 ]
este periodo quiz no quepan las
medidas generales usadas en la
hormonal, pilar fundamental en el
alivio de los sntomas subjetivos y en la
prevencin sea de la mujer
sintomtica, no tiene cabida si existe
patologa cardiovascular o neurolgica
concomitante, como han dejado claro
los resultados de los grandes ensayos
sobre cardioprevencin. En este
periodo, las medidas especficas para
la prevencin y tratamiento de la
osteoporosis (SERMs, bisfosfonatos) o
de la enfermedad cardiovascular
(estatinas, antihipertensivos) son
preferibles a las medidas generales. En
el mismo sentido, el gineclogo es ms
que nunca la primera lnea de contacto
con la mujer, y sus decisiones
teraputicas deben contar con el apoyo
de otros especialistas (internistas,
endocrinlogos, reumatlogos o
psiclogos) en Unidades
preferiblemente multidisciplinarias.
Lecturas
recomendadas
- Castelo-Branco C, de la Gndara JJ, Puigvert A.
Sexualidad Humana. Una aproximacin integral.
Editorial Mdica Panamericana. Madrid 2005.
- Grupo de trabajo de menopausia y postmenopausia.
Gua de Prctica Clnica sobre la Menopausia y la
Postmenopausia. Centro Cochrane Iberoamericano,
SEGO, AEEM y SEMFyC.
Espaa 2004.
- Osteoporosis Postmenopusica. Gua clnica de la
AEEM. Doctoractive SL. Espaa 2006.
- Snchez Borrego R. Perimenopausia. El Climaterio
desde su inicio. Madrid. M-581-2001.
http://www.bayerscheringpharma.es/ebbsc/cms/es/_
galleries.
- Speroff L, Fritz MA. Endocrinologa Ginecolgica
Clnica y Esterilidad. 7 Edicin en ingles y 2
Edicin en espaol. Lippincott Williams & Wilkins.
Wolters Kluwer Health Espaa, SA. 2006.
Websites
- Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia
(AEEM). www.aeem.es. (Acceso Julio 2008).
 LA MENOPAUSIA: SU CLNICA Y TERAPUTICA

- Diatros. Salud de la Mujer. - National Center for Complementary and Alternative

http://www.diatros.com/profesionales.asp?p=6. Medicine. http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/.
(Acceso Julio 2008). (Acceso Julio 2008).
- International Menopause Society (IMS). - North American Menopause Society (NAMS).
Recomendaciones actualizadas sobre la terapia www.menopause.org. (Acceso Julio 2008).
hormonal en la posmenopausia.
- WHO Scientific Group on the Assessment of
Revision Febrero 2007.
http://www.imsociety.org/ims_recommendations.html Osteoporosis at Primary Health Care Leel. Summary
( Acceso Julio 2008). Meeting Report. Brussels, Belgium, 5-7 May 2004.
http://www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf
( Acceso Julio 2008).

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