No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan audit sebagai acuan audit I audit II 1 UKM: Kesehatan Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei Desa Ibu dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan 2015 2015 Sumber sari Slamet posyandu 5 Desa meja Karanganyar 2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 15 Maret 10 15 Puskesmas puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang 2015 September dan David peralatan telah disusun 2015 Puskesmas puskesmas pembantu 3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat Standar 12 14 Mei 12 14 Puskesmas laboratorium Andre di Puskesmas akreditasi Bab 2015 Agustus Puskesmas Joni VIII. 1 2015 4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan Perencanaan 12 20 Juni 12 20 Puskesmas Robi program mutu program mutu 2015 November Candra pelayanan klinis dan 2015 keselamatan pasien yang disusun untuk tahun 2015 5 Unit gawat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 27 Feb 25 27 Unit darurat Candra screening pasien 2015 Mei 2015 pelayanan gawat darurat gawat darurat puskesmas
Contoh
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit:
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
audit 1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di 8.1.2 laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD 2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab 8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan 3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang ditetapkan Apakah semua reagensia diberi label