Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD.NEGERI SUMBER KEJAYAN 04

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. KH. ABDULLAH N0. 30 SUMBER KEJAYAN - MAYANG

INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEMBER

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN MAYANG

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : TRI RETNA GUNAWATI, S.Pd.
2. N I P : 19680829 199112 2 001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Pembina, IV/a
4. Tmt. Golongan Ruang : 01 April 2007
5. Tempat / tanggal lahir : Jember, 29 Agustus 1968
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jln. Banyuwangi No. 46 , Dusun Krajan
RT / RW (RK) : 003 / 002
Desa ( Kelurahan ) : Tegalrejo
Kecamatan : Mayang
Kabupaten/ Kotamadya : Jember
9. T.M.T. Capeg : 1 Desember 1991
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP.Dpb I/PNSP dpb II/PNSP dpk I/
PNSP.dpk II/PNSD I dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/ PNS dpb. Isnt.
Lain (swasta) PNS dpk Inst. Lain (swasta/PNSD dpb
pusat/PNSD dpk. Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg tetap/MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti
luar tanggungan Negara (Perusahaan daerah)/Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk.
Jabatan semula
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No.15 Tahun 2012 G.Pokok Rp. 3.082.600,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.330.900,-
14. Jabatan Strukturil / Fungsional : Kepala Sekolah
15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala, 822.4/487/413/2012
17. Masa kerja golongan : 16 Tahun 00 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 22 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Jember, 02 Januari 2014

.Kepala UPT Pendidikan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Mayang

Drs.H.DOGOL MULYONO,SH,M.Si TRI RETNA GUNAWATI, S.Pd.

NIP. 19600810 198201 1 011 NIP. 19680829 199112 2 001

CATATAN :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tk. I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tk. I / II
- dpb = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL PENGHASILAN/
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTERI/SUAMI KE
PERKAWINAN BULAN
1 Drs. SUPRIJANTO,M.Pd MADIUN 22-04-1967 19670422 199111 1 001 GURU 24-05-1994 1 4.163.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH/ BELUM PUTUSAN

TANGGAL STATUS MASIH/ TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTRI/SUAMI KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
KE MIN TUNJ. (KHUSUS aa)