DEPARTEMEN RADIOLOGI

RS. Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Jalan Jendral Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126 Fax (0711) 351318
Telp. (0711) 354088 Pes. 500,501,502 Telp. (0711) 371144

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Oleh karena SAKIT, perlu diberikan ISTIRAHAT

selama................................., hari terhitung mulai tanggal.............................s/d..........................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
semestinya.

..............................20....
Nama Jelas,

(....................................)
NIP.