Con la colaboracin de

MLP0802 AP-006362-ES

EDIMSA Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Gua Prctica Ilustrada

Tratamiento de Heridas
 Gua Prctica Ilustrada
Tratamiento de Heridas

AUTORES

Lus Arantn Areosa

Paz Beaskoetxea Gmez
Mariano Bermejo Martnez
Ral Capillas Prez
Silvia Cerame Prez
Francisco Garca Collado
Jos Miguel Gmez Coiduras
Esperanza Manzanero Lpez
Federico Palomar Llatas
M Jess Salvador Morn
Teresa Segovia Gmez
Alexander Zubiaur Barrenengoa

EDIMSA
 2008 XXXXX
ISBN: XXX-XX-XX-XXXXX-X

Editado por: EDIMSA. Editores Mdicos, s. A.

Alsasua, 16. 28023 MADRID.
Depsito legal: M-xxxx-2008

/TM son marcas de ConvaTec Inc.

Esta obra se presenta como un servicio a los profesionales sanitarios. El contenido de la misma refleja
opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de los autores, los cuales pueden no coincidir nece-
sariamente con los de ConvaTec. Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o
dispensacin de productos sanitarios pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica
aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Reservados todos los derechos.

Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por cualquier medio, electrnico
o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de reproduccin de informacin sin el permiso por escrito
de los titulares del Copyright.
Sumario

ndice de Autores 4

ndice de Colaboradores 5

Prlogo: J. Javier Soldevilla Agreda. Director GNEAUPP 6

Prlogo: Juan Antonio Ferreiro. Director General ConvaTec 7

Captulo 1: lceras por presin 9

Captulo 2: lceras de extremidad inferior

lceras vasculares: lceras arteriales 17
lceras vasculares: lceras venosas 23
lceras pie diabtico 31

Captulo 3: Quemaduras 41

Captulo 4: Heridas quirrgicas 53

Captulo 5: Lesiones oncolgicas 61

Captulo 6: Lesiones cutaneas en pediatra 73

Captulo 7: Heridas e infeccin 83

Captulo 8: La gestin del exudado en las heridas 95

Captulo 9: La calidad de vida en el paciente con heridas 107

3
ndice de autores

Lus Arantn Areosa

Experto en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).
Enfermero. Supervisor de Calidad. rea Sanitaria de Ferrol. A Corua. rgano directivo de ANEDIDIC
(Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea).

Paz Beaskoetxea Gmez

Enfermera. Centro de Salud Iurreta. Vizcaya.

Mariano Bermejo Martnez

Enfermero. Supervisor de Enfermera. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Miembro del Comit Consultivo del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin).
Experto en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el GNEAUPP.

Ral Capillas Prez

Enfermero. Adjunto de Enfermera A.B.S. Sant Josep (Hospitalet de Llobregat).

Silvia Cerame Prez

Enfermera. Hogar de la 3 edad Xunta de Galicia. La Corua.

Francisco Garca Collado

Enfermero. Servicio de Ciruga. Hospital Virgen del Rocio. Sevilla.

Jos Miguel Gmez Coiduras

Enfermero. Centro Salud Trinidad-Jess Cautivo. Distrito Sanitario Mlaga. Miembro Comit Cientfico ANEDIDIC.

Esperanza Manzanero Lpez

Enfermera. Directora del Centro Sociosanitario Medinaceli. Villanueva del Pardillo, Madrid.
Coordinadora Asistencial del Grupo Medinaceli.

Federico Palomar Llatas

Enfermero. Coordinador Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas.
Consorcio Hospital General Universitario Valencia. Presidente de ANEDIDIC

M Jess Salvador Morn

Enfermera de Atencin Primaria. Centro de Salud Valle de la Oliva. Majadahonda, Madrid.
Experta en el cuidado de las lceras por Presion y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presion y Heridas Crnicas (GNEAUPP)

Teresa Segovia Gmez

Enfermera. Coordinadora de la Unidad de lceras por presin y Heridas crnicas. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.
Miembro del Comit Director del GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin).
Experta en el Cuidado de las lceras por Presin y Heridas Crnicas, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).

Alexander Zubiaur Barrenengoa

Enfermero. D.U.E. del C. S. Algorta. Getxo-Bizkaia. Miembro de la Comisin de Formacin Continuada
de la Comarca Uribe - Osakidetza.

4
ndice de colaboradores en casos clnicos

Beatriz Blasco Prez

Enfermera. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Begoa Fornes Pujalte

Enfermera: Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas.
Consorcio Hospital General Universitario Valencia.

Vctor Lucha Fernndez

Enfermero. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Vernica Muoz Maez

Enfermera. Unidad de Enfermera Dermatolgica, lceras y heridas del CHGUV.

Ricardo Rodrguez Lucas

Enfermero Centro Salud Guillem de Castro de Valencia.

5
Prlogo

Gran satisfaccin y honor supone poder acompaar a este destacado elenco de compaeros,
muchos amigos y seguro todos expertos en el mbito del cuidado de las heridas, en la presentacin
de esta nueva obra que viene a sumarse a una nutrida produccin en los ltimos aos, testimonio
de rigurosas investigaciones y de una experiencia acumulada que desean los autores compartir.
Conceptos claros, directrices e indicaciones actualizadas, se funden en sus pginas con tablas
ilustrativas y especialmente con un arsenal de imgenes que conducen seguro sobresalientemente
a los lectores de estas pginas, resaltando finalmente la rbrica de cada captulo por la inclusin
de casos clnicos de un alto valor didctico en una obra como la presente.
El foco de atencin de esta Gua se centra especialmente en las diferentes heridas crnicas,
con una parada en la revisin de algunos aspectos determinantes en el abordaje de las heridas
quirrgicas, por sus especificidades, en las lesiones de mayor incidencia en la poblacin peditrica
y por su relevancia, en la ecuacin infeccin y heridas y el manejo del exudado como partes esen-
ciales del moderno proceder terapetico.
Aplaudo de manera muy especial la inclusin al final de la obra de un captulo que alude con
fuerza y exclusividad (habitualmente tratada de forma conjunta con otras consecuencias) a la
afectacin de la calidad de vida de los pacientes con heridas, un espacio subestimado sobre el que
poco se ha trabajado hasta la fecha. Las repercusiones de cada tipo de lesin, los sistemas de
evaluacin y las propuestas de abordaje del paciente en toda su globalidad son sus principales
contenidos.
En nombre de toda nuestra comunidad cientfica damos la bienvenida a esta muy visual y prctica
Gua de Tratamiento de Heridas.

J. Javier Soldevilla Agreda

Director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en lceras por Presin (GNEAUPP)

6
Prlogo

Cuando hace ya algunos meses se nos propuso colaborar en la edicin de esta Gua Prctica
Ilustrada: Tratamiento de Heridas, desde ConvaTec no pudimos sino apoyar de manera entusiasta
esta iniciativa.
Tanto el tema a tratar como los autores propuestos nos ofrecan una garanta ms all de cualquier
duda, la obra sera un xito total. Adems, se encontr una frmula editorial que permite apoyar
visualmente los conocimientos y experiencias de dichos autores, podemos afirmar que tenemos
una obra singular que ser, a buen seguro, referencia y libro de cabecera para muchos profe-
sionales sanitarios que bien se inicien o bien quieran profundizar en este apasionante mundo de
tratar a los pacientes que no a las heridas.
Porque en definitiva de eso trata esta gua, de la mejor manera de tratar a los pacientes que sufren
una lesin ya sean de la tercera edad o peditricos, con lesiones crnicas o agudas.
Respecto a sto no puedo sino resear la especial atencin que han prestado los autores al concepto
de calidad de vida de los pacientes, que ha sido tratado de una forma simple y a la vez detallada
en uno de los captulos de la gua.
Mis ms sinceras felicitaciones y profundo agradecimiento a todos los autores por la labor
desarrollada hasta que esta gua ha podido ver la luz.

Juan Antonio Ferreiro

Director General ConvaTec

7
Captulo 1
lceras por presin
Esperanza Manzanero Lpez, M Jess Salvador Morn
Introduccin
La dimensin y el impacto que producen
las lceras por presin (UPP) hace que stas
sean consideradas un problema de salud,
social y econmico, adems de un generador de
deterioro de la calidad de vida del paciente.
A enfermera es a quien le corresponde tomar
la iniciativa, como mxima responsable de los
cuidados en el abordaje integral de las UPP,
tanto en la prevencin como en el tratamiento de
las mismas, desde un punto de vista asistencial,
docente, gestor y generador de conocimiento.
Segn el 2 Estudio Nacional de Prevalencia
de UPP, realizado en Espaa durante 2005,
por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesora-
miento en lceras por Presin y Heridas Crnicas
(GNEAUPP), la ubicacin de los pacientes con
UPP dio como resultado que un 39% se encon-
traban en Hospitales, 27% en Atencin Primaria
(AP) y un 34% en Centros Sociosanitarios.
Estadio I Estadio II
Figura 1. Clasificacin de las lceras por presin
En cuanto a la prevalencia media (PM) en
Hospitales fue de 8,91% + /- 12,20%, en AP
9,11% +/- 10,9% y en Centros Sociosanitarios
10,9% +/- 1,9%.
Las localizaciones ms frecuentes de las UPP
se dieron en sacro y talones, en cualquiera de
los niveles asistenciales referidos. En relacin al
estadiaje, las lesiones de Estadio I fueron el
23,2%, Estadio II el 37,5%, Estadio III el 27%
y Estadio IV el 11,8% (Figuras 1 y 2).
Etiologa
Las UPP son las lesiones que se producen en la
piel y tejidos subyacentes, provocadas por la
presin de una superficie dura sobre los tejidos
o por friccin o deslizamiento (cizalla) de una
parte del cuerpo. sto desemboca en un colapso
circulatorio que produce una isquemia tisular.
Afectan fundamentalmente a personas mayores
dependientes.
Estadio III Estadio IV
9
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Estadio I Estadio II
Figura 2. Clasificacin de las lceras por presin
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son :
Inmovilidad: sedestacin o encamamiento
prolongado, como consecuencia de problemas
motores y/o neurolgicos.
Deterioro de la piel: sequedad o exceso
de humedad, friccin, heces ...
Malnutricin y deficiente hidratacin:
producen debilidad general y deterioro
cutneo.
Enfermedades circulatorias y respira-
torias: mala perfusin tisular.
Enfermedades neurolgicas: deterioro
cognitivo y lesiones medulares, que producen
alteracin de la sensibilidad e inmovilismo.
Prevencin
Escalas de valoracin de riesgo de UPP
(EVRUPP): hay que utilizarlas siempre que
se detecte cualquier factor de riesgo (antes
mencionado) y peridicamente, se aplicarn
en funcin de los protocolos establecidos en
el lugar de atencin y cuando se detecten
cambios en el estado de salud que afecten al
riesgo de padecer UPP. Actualmente, dos
de las escalas validadas ms utilizadas son
la de Bradem y la EMINA (ver anexos 1 y 2).
10
Estadio III Estadio IV
Medidas locales:
-Cambios posturales: evitar el apoyo de zonas
de riesgo o con lesiones activas. Establecer
un programa de rotacin en funcin de las
necesidades individuales y de la puntuacin
en la escala de riesgo. Los cambios postu-
rales se deberan realizar entre 1 y 5 horas.
(Ver anexo 3).
-Higiene: realizar la higiene cutnea con jabones
de pH neutro, no utilizar irritantes cutneos
(colonias y alcoholes) ni realizar masajes enr-
gicos en prominencias seas.
-Control de la humedad: evitar el exceso de
humedad y los agentes agresivos (orina, heces,
sudor) que debilitan la piel. Utilizacin
de cremas barrera con base de xido de zinc.
-cidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO):
aplicar de dos a tres veces al da en zonas
de riesgo o con lesiones de Estadio I.
-Apsitos: hidrocoloides extrafinos y espumas,
que permitan la inspeccin de la zona y el alivio
de la presin y la friccin.
-Manejo de la presin: utilizacin de super-
ficies especiales para el manejo de la presin
(SEMP).
 Captulo 1
Superficies estticas: cojines y colchones de fi-
bras especiales, fibras siliconizadas, espuma vis-
colstica, espuma de alta densidad, sistemas
estticos de aire, sistemas estticos de gel,
apsitos de espuma.
Superficies dinmicas: cojines y colchones de
aire alternante de celdas pequeas, medianas y
grandes.
Existen multitud de SEMP en el mercado
que puede satisfacer las necesidades de cada
individuo con una relacin coste-efectividad
altamente positiva. Hay que potenciar la
utilizacin de las mismas en cualquier mbito
de la atencin.
Medidas generales:
-Control de patologas de base: cardiacas,
respiratorias y endocrinas (diabetes).
-Abordaje nutricional: realizar una valoracin
nutricional, por ejemplo, el Mini Nutritional
Assesment (MNA) (anexo 4). Establecer una
dieta acorde con las necesidades individuales
calrico-protecas e hdricas. Tener en cuenta
la necesidad de la utilizacin de suplementos
nutricionales.
Tratamiento
La primera medida es el alivio inmediato e
indefinido de la presin en la zona de la lesin
y comenzar a aplicar la SEMP ms adecuada,
as como valorar y poner en prctica los
cuidados locales y generales necesarios.
Tambin se hace imprescindible un diagnstico
preciso y el registro de las caractersticas de
la UPP en cuanto a estadio, dimensiones,
profundidad, exudado, signos de infeccin,
presencia de tejido necrtico y estado de
la piel perilesional.
Abordaje Local:
-Estadio I: Aplicacin tpica de hidrocoloides
extrafinos, AGHO, apsitos de espuma.
lceras por presin
-Estadio II: En funcin de la extensin, profun-
didad, exudado y presencia de restos epite-
liales se utilizarn hidrocoloides, apsitos de
hidrofibra, apsitos de espuma o alginatos.
-Estadio III y IV : Es prioritario el desbridamiento
cortante, enzimtico y/o autoltico (pueden
combinarse) del tejido necrtico. En funcin de
la evidencia de colonizacin crtica o infeccin
y/o el nivel de exudado se llevar a cabo el
abordaje teraputico indicado en los captulos
7 y 8 respectivamente.
La batera de productos con los que contamos es
amplia y la eficacia de los mismos va a depender
en gran medida del uso adecuado que hagamos
de ellos, y de su idoneidad para las dimensiones
de la lesin, exudado, signos de colonizacin o
infeccin, y del estado de la piel perilesional,
entre otros factores.
Los productos a utilizar dependiendo del objetivo
de tratamiento son:
Desbridar Colagenasa e hidrogeles.
Controlar el exudado Hidrofibra de hidro-
coloide, alginatos y/o apsitos de espuma.
Reducir la carga bacteriana Apsitos
con plata.
Promover la granulacin Hidrocoloides,
hidrofibra de hidrocoloide.
Proteger tejidos frgiles Hidrocoloides
extrafinos y apsitos de espuma.
Conclusiones
Es necesaria la deteccin precoz de los
factores de riesgo y llevar a cabo las medidas
preventivas adecuadas de forma inmediata:
El xito de enfermera no solamente es curar
sino tambin prevenir.
Enfermera debe de realizar un abordaje terapu-
tico integral, no solamente local, si no las posi-
bilidades de xito se reducirn notablemente:
No son solamente lceras, sino pacientes.
11
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Es necesario el conocimiento preciso sobre las

caractersticas y utilizacin de los productos
existentes en el mercado para el abordaje
local de las curas:
No existen malos productos, sino un uso
incorrecto de los mismos.
La evidencia y la actualizacin en el conoci-
miento son herramientas necesarias y bsicas
para el desempeo profesional enfermero:
Actualzate, olvida el AMIME (a m me
va bien...).
BIBLIOGRAFIA
1. Soldevilla Agreda JJ; Torra i Bou JE (eds). Atencin
integral de las heridas crnicas. 1 Edicin. SPA.
Madrid 2004.
2. Servicio Andaluz de Salud. Conserjera de Salud.
Gua de practica clnica para la prevencin y el trata-
miento de las ulceras por presin. 2007.
3. Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verd Soriano J,
Martnez Cuervo F, Lpez Casanova P, Rueda Lpez J,
Mayan Santos JM. 2 Estudio Nacional de Prevaleca
de Ulceras por Presin en Espaa, 2005. Epidemiologa
y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2006. 17(3):154-172.
4. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento
en Ulceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP)
Documento Tcnico n 2. Directrices Generales Sobre
Prevencin de las Ulceras por Presin. Logroo 2003.
5. Rodrguez Torres M; Garca Fernndez FP; Plaza
Jurado F et al.Validacin de la Escala EMINA. Gerokomos
2005; 16(3): 174-82.
6. Montalvo Cabrerizo M, (Coordinador de Autores).
Gua de Practica Clnica para la Prevencin y el Trata-
miento de las Ulceras por Presin. Servicio Andaluz
de Salud. Conserjera de Salud. Junta de Andaluca.
Sevilla 2007.
7. Baena Panadero, M; Tomas Vidal, AM; Prevencin
y tratamiento de ulceras por presin en el Servicio
de Salud de las Illes Balears. Conselleria de Salut i
Consumo. Server de Salut. Govern de les Illes Balears.
Palma de Mallorca 2007.
8. Mdulos I, II, III, IV y V del Programa de Formacin
Integral en lesiones cutneas de Convatec.2004-2008.

ANEXOS
ANEXO I - ESCALA DE BRADEN-BREGSTROM
Se utilizar en las primeras 24 h desde el ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de padecer UPP.

RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13-14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

Percepcin Exposicin a Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de

sensorial la humedad lesiones cutneas
1 Completamente Constantemente Encamado Completamente Muy pobre Problema
limitada hmeda inmvil
2 Muy limitada Hmeda con En silla Muy limitada Probablemente Problema potencial
frecuencia inadecuada
3 Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada No existe problema
limitada hmeda ocasionalmente limitada aparente
4 Sin limitaciones Raramente Deambula Sin limitaciones Excelente
hmeda frecuentemente

12
 Captulo 1 lceras por presin

ANEXO II - ESCALA EMINA

Estado mental Movilidad Humedad R/C Nutricin Actividad

Incontinencia
0 Orientado Completa No Correcta Deambula
1 Desorientado o Ligeramente Urinaria o fecal Ocasionalmente Deambula
aptico o pasivo limitada ocasional incompleta con ayuda
2 Letrgico o Limitacin Urinaria o fecal Incompleta Siempre
hipercintico importante habitual precisa ayuda
3 Comatoso Inmvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula

Sin riesgo 0; Riesgo bajo 1-3; Riesgo medio 4-7; Riesgo elevado 8-15

ANEXO III - ESQUEMA CAMBIOS POSTURALES

Decbito lateral

Decbito supino

Sedestacin

13
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

ANEXO IV - MINI NUTRICIONAL ASSESMENT (MNA)

A. Ha perdido apetito? Ha comido menos por falta J. Cuntas comidas completas toma al da
de apetito, problemas digestivos, dificultades de (equivalentes a dos platos y postre)?
masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses? 0=1 comida
0=anorexia grave 1=2 comidas
1=anorexia moderada 2=3 comidas
2=sin anorexia
K. Consume el paciente productos lcteos al menos
B. Prdida reciente de peso (<3 meses) una vez al da?Huevos o legumbres una o dos veces
0=prdida de peso>3 kg a la semana?Carne, pescado o aves diariamente?
1=no lo sabe 0=0 1 ses
2=prdida de peso entre 1 y 3 kg 0,5=2 ses
3=no ha habido prdida de peso 1=3 ses

C. Movilidad L. Consume frutas o verduras al menos dos veces

0=de la cama al silln al da?
1=autonoma en el interior 0=no
2=sale del domicilio 1=s

D. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin M. Cuntos vasos de agua u otros lquidos toma
de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? al da (agua, zumo, caf, t, leche, vino, etc.)?
0=s 0=menos de 3 vasos
2=no 0,5=de 3 a 5 vasos
1=ms de 5 vasos
E. Problemas neuropsicolgicos
0=demencia o depresin grave N. Forma de alimentarse
1=demencia o depresin moderada 0=necesita ayuda
2=sin problemas psicolgicos 1=se alimenta solo con dificultad
2=se alimenta solo sin dificultad
F. ndice de masa corporal (IMC=peso/talla2 en kg/m2)
0=IMC<19 O. Considera el paciente que est bien nutrido?
1=19IMC<21 0=malnutricin grave
2=21IMC<23 1=malnutricin moderada o no lo sabe
3=IMC23 2=sin problemas de nuricin

EVALUACIN DEL CRIBADO (mximo 14 puntos) P. Cmo encuentra el paciente su estado de salud,
12 puntos: normal, no es necesario continuar la evaluacin. en comparacin con las personas de su edad?
11 puntos: posible malnutricin, continuar la evaluacin. 0=peor
0,5=no lo sabe
G. El paciente vive independiente en su domicilio? 1=igual
0=no 2=mejor
1=s
Q. Circunferencia branquial (CB en centmetros)
H. Toma ms de 3 mediaciones al da? 0=<21
0=s 0,5=21-22
1=no 1=>22

I. lceras o lesiones cutneas? R. Circunferencia de la pantorrilla

0=s (CP en centmetros)
1=no 0=<31
1=31

EVALUACIN GLOBAL (mximo 30 puntos)

de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin
<17 puntos: malnutricin

14
 Captulo 1 lceras por presin

CASOS
En ambos casos el tratamiento fue con: Colagenasa + apsito Varihesive Hidrogel, para desbridar
y como apsito secundario espuma de poliuretano, y en la fase de granulacin - epitelizacin apsitos
Varihesive Gel Control y Varihesive Extra Fino.

CASO I: lcera por presin en sacro

M Jesus Salvador Morn

Mujer 85 aos Tratamiento:

- Apsito AQUACEL Ag
Dx Enfermedad Alzheimer (Estadio II)
- Espuma de poliuretano
UPP en Sacro estadio IV - Apsito Varihesive Gel control (Figura III)
Desbridada, exudativa - Apsito Varihesive Extra fino (Figura IV)
El tratamiento fue efectivo, llegando a la
cicatrizacin total de la herida.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

15
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II
M Jesus Salvador Morn

Mujer de 87 aos Diagnstico de enfermera

Deterioro cognitivo, HTA, DM tipo II Deterioro de la integridad cutnea
UPP sacro Dficit de autocuidado
Actividad cama/silln El tratamiento fue efectivo, llegando a la
Incontinencia cicatrizacin total de la herida.

16
Captulo 2: lceras de extremidad inferior
lceras vasculares: lceras arteriales
Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa
Definicin
lceras provocadas como consecuencia de un
dficit de aporte sanguneo en la extremidad
afectada, secundario a una arteriopata general-
mente crnica. Tambin se las conoce como
"isqumicas".
Presentan de forma general las siguientes carac-
tersticas: dolor intenso, fondo seco, coloracin
gris, negruzca o amarillenta, ausencia de tejido
de granulacin, bordes definidos, profundidad,
piel circundante sin pelo y atrofiada.
Epidemiologa
El documento TransAtlantic Inter.-Society
Consensus (TASC) sobre isquemia de la extre-
midad inferior, publicado en el ao 2000, admite
la dificultad de establecer datos de su incidencia
de contrastada fiabilidad, fundamentalmente
por el nmero de personas con lesiones arteriales
que cursan de forma asintomtica.
En el ltimo estudio epidemiolgico sobre
lceras de pierna desarrollado por el GNEAUPP,
se estima que el 7,2% de las lesiones localizadas
en miembros inferiores (MMII) son de etiologa
arterial.
Las tasas de incidencia y prevalencia de la
arteriosclerosis de la extremidad guardan
relacin con la edad, oscilando su incidencia del
2 personas y ao entre los 35 y 39 aos,
al 7 personas y ao entre los 65 y 70 aos.
Etiopatogenia. Factores de riesgo
Tabaco: principal factor de riesgo de claudicacin
intermitente secundaria a arteriopata oclusiva
perifrica.
Otros factores de riesgo: hipertensin arterial,
Diabetes Mellitus, hiperfibrinogenemia,
dislipemia, alteraciones hemodinmicas
y factores genticos.
La asociacin de dos o ms de estos factores
incrementa el riesgo de padecer una lcera
arterial. La isquemia crtica es secundaria a dos
tipos de etiologa: la arteriosclerosis 98% y
la tromboangeitis 2%. Ambas presentan un
patrn inicial inflamatorio que afecta al endotelio
y a parte de la capa media muscular de las
arterias, aunque presentan claros elementos
de diferenciacin, como pueden ser el patrn
anatomopatolgico, edad de inicio, morfologa
y evolucin clnica.
La arteriosclerosis es una enfermedad crnica
que afecta a las arterias y en cuyo origen cabe
sealar una serie de factores de riesgo, causantes
de las lesiones.
La tromboangeitis obliterante o enfermedad de
Buerger tiene una base o predisposicin gentica,
el consumo de tabaco es la causa desencade-
nante de la sintomatologa. Se produce una
oclusin de las arterias de pequeo y mediano
calibre en miembros inferiores y superiores.
17
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Causas Problema Patologa Etiologa

de Salud
Externas Primarias Traumatismos
Internas Secundarias Quemaduras
Enfermedades Obstruccin arterial aguda Embolia
vasculares (valvulopatas izquierdas,
endocarditis)

Trombosis
Vasculitis, prtesis valvular

Traumatismos arteriales
Compresiones extrnsecas
(fracturas, tumores)
Arterioespasmo medicamentoso

Obstruccin arterial crnica Arteriosclerosis (90-95%)

(Enfermerdad de Mncheberg,
aterosclerosis, arterioesclerosis)

Enfermedades arteriales inflamatorias Tromboangetis obliterante

(Enfermedad de Buerguer)
Panarteritis nodosa

Enfermedades vasoespsticas
Aneurismas y shunts arteriovenosos
Problemas Angiopata diabtica
metablicos
Problemas Isquemia hipertensiva
Hipertensivos

Tabla 1. Clasificacin de las lceras arteriales

Diagnstico En la exploracin fsica, la palpacin de pulsos

El diagnstico de la lcera arterial debe identi-
ficar el correcto funcionamiento del rbol
arterial, integridad, autonoma, presencia de
alteraciones patolgicas y sus mecanismos fisio-
patolgicos.
Se realizar anamnesis al paciente sobre:
antecedentes familiares, personales, enfermedad
actual y patologas crnicas asociadas a altera-
ciones vasculares.
es una maniobra exploratoria simple y de
elevada especificidad. Se deben palpar los
pulsos femoral, poplteo, tibial posterior y pedio.
Los pulsos se deben clasificar siempre como
ausentes, disminuidos o normales.
El anlisis eco-doppler se basa en un sistema de
ultrasonidos que nos permite estudiar el flujo
arterial o venoso de los diferentes sectores vascu-
lares, mediante el registro de la onda del pulso
y la determinacin de la presin de la misma.

18
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior

Localizacin Generalmente en zona distal: zona plantar, espacios interdigitales

y borde externo, taln y dedos. Tambin puede localizarse en
zonas cercanas a la articulacin de la rodilla, sobre todo en cara
lateral externa

Tamao Habitualmente pequeas, reducidas y su crecimiento suele ser

previo en extensin que en profundidad

Forma Redondeada

Profundidad Con frecuencia es superficial y en ocasiones profunda

Bordes Lisos, regulares y con frecuencia hipermicos

Piel perilesional Plida, sin vello, brillante, delgada

Dolor Presente, intenso y continuo siendo un sntoma clnico de primera

magnitud para el diagnstico diferencial con lceras de otras
etiologas

Fondo Plido, esfacelado necrtico y fibroso

Exudado Seco/ no exudativo

Etiologa Isquemia

Infeccin S

Edema No

ndice tobillo-brazo (ITB) Disminuido

Alteraciones seas No

Posicin en decbito Empeora los sntomas

Pulsos distales Ausentes o disminuidos

Tabla 2. Valoracin de la lesin

El eco-doppler nos servir como diagnstico y

Relacin T/B Alteracin seguimiento de los pacientes con patologa
arterial.
< 05 Enfermedad vascular grave
Una simple medida de ITB<0,8 explica la
presencia de enfermedad arterial oclusiva
> 05 y < 08 Enfermedad vascular moderada
perifrica (PAOD) con alta probabilidad.

< 09 Sospecha de enfermedad vascular Siempre habr que tener presente las contra-
indicaciones de dicha tcnica, como son: flebitis,
> 09 y < 13 Rango aceptable trombosis venosa superficial o profunda,
linfangitis o cualquier dispositivo rgido u
Tabla 3. ndice tobillo/brazo (ndice Yao) ortsico en las extremidades (rtesis, yesos, etc.).

19
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Tratamiento
En el tratamiento de las lceras arteriales,
principalmente se actuar sobre su etiologa,
y secundariamente sobre la lesin. Facilitar el
aporte sanguneo a la herida es primordial.
El tratamiento local estar basado en proporcionar
un ambiente adecuado para promover el creci-
miento del tejido, protegiendo la herida.
Tratamiento local
El tratamiento de una lcera arterial es,
con frecuencia, prolongado, y en muchos
casos resulta difcil apreciar su evolucin.
La eleccin del tratamiento debe reali-
zarse en base a una serie de criterios, como
pueden ser: estado general del individuo,
etiologa, aspecto de la lesin (exudado, olor,
esfacelos, estado de los bordes, fondo y
profundidad, etc.).
Se tendrn siempre en cuenta causas o factores
que influyen, as como la piel perilesional.
Recomendaciones para la limpieza
de las lceras
Limpiar las heridas al principio del tratamiento
y en cada cambio de apsito.
Utilizar la mnima fuerza mecnica a una
presin suficiente que no cause trauma en
el lecho de la herida pero facilite el arrastre
mecnico de los restos necrticos y del
exudado.
No limpiar las heridas con productos limpia-
dores o agentes antispticos, como por ejemplo:
Povidona yodada, yodoformos, soluciones
de hipoclorito sdico, agua oxigenada y
cido actico.
Utilizar agua y jabn para limpiar las heridas
y aclarar con suero salino, secando con gasa
estril.
20
1. lcera necrtica seca no infectada
Limpiar la lcera con agua, jabn y suero
salino de la misma forma antes indicada.
Si el miembro va a ser revascularizado no
intentar ninguna medida agresiva contra la
lcera, no se conseguir ms que la formacin
de una nueva costra.
Mientras se produce la revascularizacin
mantener la lcera en un ambiente seco,
dando pinceladas con antispticos locales,
povidona yodada, clorhexidina... pero no
dejar nunca las gasas empapadas en estos
productos, ya que se quedan rgidas, lo que
provoca mayor dolor en el enfermo. Se pueden
utilizar los antispticos en forma de geles
(povidona yodada en presentacin de gel) que
no provocan tanta sequedad ni rigidez.
Despus de la revascularizacin utilizar
apsitos que favorezcan la curacin en
ambiente hmedo.
2. lcera necrtica seca infectada
Realizar limpieza de la lcera y mantenimiento
de cura seca.
Ante la sospecha de infeccin se realizar un
cultivo, no slo con la torunda, sino tomando
muestra del tejido. Con cultivo positivo
(ms de 100.000 colonias) consultar con el
facultativo para pauta de antibioterapia
sistmica.
Tpicamente, se pueden usar apsitos de plata,
hidrofibras con plata, e incluso determinados
tipos de geles. Los apsitos hidrocoloides estn
contraindicados.
No est demostrado que el uso de antibac-
terianos tpicos disminuyan el nivel de la
carga bacteriana en la herida, por el contrario,
resultan txicos para las clulas de las heridas.
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior
3. lcera abierta no infectada
Limpieza de la lcera y favorecer la cicatrizacin
con apsitos basados en la cura hmeda.
Para estimular la cicatrizacin, una vez est
la herida limpia se mantendr en medio
hmedo para favorecer la migracin celular,
evitando lesionar el lecho recin formado
(tanto al retirar el apsito anterior como
al realizar una limpieza demasiado agre-
siva) y protegindolo de posibles agentes
infecciosos.
En cualquier lcera arterial se proteger la
piel periulceral. Se evitarn en la medida de lo
posible los apsitos con adhesivos.
Manejo del dolor
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor,
incluyendo localizacin, caractersticas, duracin,
frecuencia, intensidad, severidad y factores
desencadenantes.
BIBLIOGRAFIA
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las lceras y heridas. Ulceras de origen arterial.
Pg. 83-85. 2005.
6. Marinel.lo Roura J. lceras de la extremidad inferior.
Asegurarse que el paciente reciba analgesia
adecuada.
Proporcionar informacin acerca del dolor,
causas del dolor, el tiempo de duracin y cmo
disminuir o eliminar los factores que precipiten
o aumenten la experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotona o falta de conocimientos).
Criterios de derivacin
Los pacientes que presenten signos o sntomas
de arteriopatia perifrica sern derivados al
especialista.
Pacientes con clnica de patologa arterial que
presenten un ITB<0,8.
Claudicacin intermitente.
Pacientes con lceras grado II escala de Wagner.
Pacientes con necrosis distales.
Pacientes con lceras con dolor no controlado
con medicacin ambulatoria.
7. Martorell F. Las lceras suprameolares por arterio-
litis de las grandes hipertensas. Actas del Instituto
Policlnico de Barcelona. 1945.
8. Atencin integral de las heridas crnicas. Capitulo
4.1. Etipatogenia de las lceras vasculares;
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9. Consenso sobre Ulceras Vasculares y Pie Diabtico
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10. Insuficiencia venosa crnica. Proceso asistencial
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Salut, 2004. Gues de practica clnica i material docent,
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12. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico
de la AEEV. Gua de Prctica Clnica. Edicin 2005.
21
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO I: lcera arterial esclertica en dedo del pie

Silvia Cerame Prez

La calidad de vida del paciente es un punto y vendaje de contencin, posteriormente

importante a tener en cuenta en el abordaje
de las heridas, ya que por su patologa arterial
a este paciente se le dio como nica opcin
la amputacin, no slo del dedo sino de
la pierna.
Paciente de 61 aos que acude con sntomas
importantes de depresin por tener que enfren-
tarse a la amputacin, adems del dolor,
exudado,y sin poder apoyar el pie en el suelo.
La lesin es causada tras extraccin de la ua
por absceso de pus y tratamiento previo con
povidona yodada, cremas antibiticas y una
larga lista de distintas cremas.
realizamos desbridamiento cortante en consulta
para retirar restos de placa necrtica, realizn-
dose nuevo cultivo del lecho de la lesin donde
aparece infeccin por Serratia . Una vez se
consigue el desbridamiento total se contina
poniendo Varihesive Hidrogel en la zona
de esfacelos y apsito AQUACEL Ag en toda
la lesin. A partir de los primeros 7 das el
paciente refiere que las curas no son tan
dolorosas y adems no es necesario realizarlas
diariamente.
Despus de 1 mes de curas, el paciente ya
puede seguir con sus actividades habituales.

Se comienza tratamiento con Varihesive Hidrogel El tiempo de cicatrizacin ha sido de 4 meses,

por presentar una placa necrtica endurecida se aplica el apsito Varihesive Extra Fino para
sin exudado y apsito AQUACEL Ag, gasas, proteger tejido neoformado.

22
Captulo 2: lceras de extremidad inferior
lceras vasculares: lceras venosas
Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa
Definicin
Se pueden definir como lesiones con prdida de
sustancia que asientan sobre una piel daada
por una dermatitis secundaria a hipertensin
venosa, la cual constituye la complicacin prin-
cipal de la insuficiencia venosa crnica (IVC).
Tambin se las conoce como lceras por stasis.
Epidemiologa de las lceras venosas
Las lceras venosas constituyen entre el 80 y el
90% de las lceras de extremidades (White, 1987).
Entre un 4 y un 40% de la poblacin padece
insuficiencia venosa, afectacin que puede
degenerar en una lcera de tipo venoso.
La prevalencia de lceras activas oscila entre
el 0,15-0,63% de la poblacin general.
La prevalencia aumenta con la edad, llegando
a alcanzar el 0,83% en mayores de 80 aos.
En cuanto a la duracin de las lceras, algunos
autores como Callam refieren cifras de un 50%
de lceras abiertas hasta nueve meses, un 20%
hasta dos aos y un 8% hasta 5 aos.
Fisiopatologa de las lceras venosas
Las lceras venosas son consecuencia de
una insuficiencia venosa crnica. La ausencia
de una circulacin venosa adecuada en las
extremidades inferiores origina un acmulo de
sangre o estasis venoso, con un aumento impor-
tante de la presin en las zonas de acumulacin.
El exceso de exudado provoca incompetencia
del sistema linftico, lo que a su vez origina la
presencia de uno de los signos ms habituales
de las lesiones vasculares, como es el edema.
Esta situacin de aumento de volumen de la
extremidad provoca una alteracin del tejido
celular subcutneo, que se endurece paulati-
namente, aprecindose a nivel cutneo un
cambio en la pigmentacin. El color de la piel
circundante cambia hacia un tono ocre
(dermatitis ocre) por acmulo de depsitos
de hemosiderina.
A travs de los estudios epidemiolgicos se
han podido establecer una serie de factores
que predisponen o favorecen la aparicin de
patologa venosa y lceras venosas. Entre ellos
destacamos:
La edad: la mayora de los autores coinciden
en que a partir de la tercera dcada se observa
un aumento proporcional a la edad.
El sexo: los estudios muestran predominio del
sexo femenino, que llega a ser de 7 a 1.
La actividad: el factor postural y la movilidad
influyen sobre la presencia de varices.
La obesidad: es un factor muy importante, que
en muchas ocasiones conlleva el linfedema
como un elemento asociado.
23
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Los factores hereditarios: la existencia de
un factor familiar casi no deja lugar a dudas.
Est considerado como una insuficiencia
venosa primaria asociada a una debilidad del
tejido conectivo.
En la prctica podemos referirnos a diferentes
tipos de lceras venosas segn la causa de la
insuficiencia venosa:
1. lceras varicosas
Producidas por insuficiencia valvular de las venas,
presencia de varices en la extremidad afectada.
Se suelen localizar en la zona maleolar interna,
sobre trayecto varicoso (dorso del pie) y sobre la
vena perforante. Se caracterizan por:
Presentar lesiones drmicas debidas a la
flebostasis (atrofia blanca o hiperpigmenta-
cin ocre...).
Tratarse de lesiones superficiales.
Ser redondeadas con fondo hipermico.
Presentar una elevada capacidad de sobrein-
feccin con eczema periulceroso y prurito.
Ser unilaterales.
Presentar molestias al ortoestatismo.
2. lceras postflebticas
Generalmente existen antecedentes de trombo-
flebitis y de edema crnico de la extremidad
afectada. Preferentemente, se suelen presentar
en la zona maleolar interna. Se caracterizan por:
Presentar trastornos cutneos (atrofia, hiper-
pigmentacin ocre, celulitis indurada...).
La posibilidad de ser extensas y mltiples.
Fondo rojizo.
24
Presentar bordes irregulares.
Los pacientes refieren molestias al ortoestatismo.
3. lceras estsicas
Se trata de lceras debidas al fallo de la bomba
muscular venosa de la pantorrilla. Esta bomba
muscular facilita la circulacin de retorno al
exprimir los vasos sanguneos. Engloban todas
aquellas patologas que provocan retencin
hdrica, dando como resultado inflamacin de las
extremidades inferiores (pueden ser de origen
cardaco, heptico, nefrtico, por sedentarismo...).
Las lceras estsicas se suelen localizar en la
denominada rea de Gaitier (zona de polaina)
y pueden ser bilaterales.
Se caracterizan por:
Presentarse en extremidades con edema,
a veces sin problemas vasculares perifricos.
Trastornos cutneos como atrofia, hiperpig-
mentacin ocre, celulitis indurada, etc.
Ser superficiales, mltiples, extensas.
La presencia de gran cantidad de exudado.
Ser poco dolorosas. Los pacientes refieren
molestias al ortoestatismo.
Lecho de la herida con granulacin y de
color rojo.
Diagnstico
Deber basarse en exmenes que nos permitan
establecer la existencia de IVC, as como la
ausencia de otros factores etiopatognicos,
como son la isquemia y la arteritis.
Realizaremos anamnesis y el examen fsico para
el diagnstico, al igual que se har una inspeccin
del paciente en bipedestacin y palpacin de los
trayectos venosos y pulsos arteriales.
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior

lceras venosas
Localizacin Supramaleolar interna
Tercio inferior de la pierna
Raro que afecte a pies o muslos. No es infrecuente que aparezcan
entre el tobillo y la rodilla, originada por traumatismo

Tamao Desde pequeas a grandes, a veces rodean toda la pierna.

Pueden ser nicas o mltiples (tienden a unirse)
Forma Generalmente redondeadas u ovaladas
Pueden ser irregulares
Profundidad Superficial

Bordes Irregulares y regulares

Suelen estar bien definidos, algo levantados, de color violceo
brillante que al hacer crnicas se vuelven ms plidos y duros

Piel perilesional Pigmentada

Eczematosa
Pueden presentar induracin
Piel frgil

Dolor Moderadamente dolorosa. Pueden ser indoloras y tambin muy

dolorosas cuando estn infectadas
Se alivian en decbito
Fondo Fibrinoide
Granulacin con abundante exudado

Exudado Abundante / sangrante

Etiologa Insuficiencia venosa

Infeccin S

Edema Generalizado

ITB Normal
Tabla 1

Tratamiento 2. Local:
Nuestra misin ser respetar las reacciones
Limpieza de la herida.
biolgicas y potenciarlas con tratamientos locales
y generales. Por lo tanto, debemos actuar sobre Desbridamiento del tejido no viable.
problemas o enfermedades generales y sobre la
lesin, aportando el ambiente y tratamiento Gestin del exudado.
adecuado para lograr su cicatrizacin.
Control de la carga bacteriana.
1. General:
Tratar las patologas asociadas. Proteccin de la piel perilesional.

Fomentar los hbitos saludables. Productos de cura basada en ambiente hmedo.

25
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Vendaje compresivo
La terapia compresiva Piedra angular de la
lcera venosa, probablemente el tratamiento
ms antiguo, el ms efectivo y el ms frecuente-
mente utilizado para el control de la insuficiencia
venosa. Antes de aplicarlo, siempre hay que
descartar que no exista compromiso arterial.
La contencin elstica es la clave del trata-
miento de la lcera venosa. Permite com-
pensar los efectos de la hipertensin venosa
y ayuda a la cicatrizacin.
Mecanismo de accin teraputica de compresin:
1. Aceleracin flujo venoso.
2. Efectos hemodinmicos centrales.
3. Reduccin de los reflujos venosos.
4. Mejora de la funcin del bombeo venoso.
5. Actuacin sobre la circulacin arterial.
6. Efectos sobre los tejidos y drenaje linftico.
La terapia de compresin no slo tiene efecto
en el sistema venoso hemodinmico, sino que
tambin acta sobre la microcirculacin. Esta
terapia compresiva adopta dos modalidades:
1. Vendajes:
Inelsticos o de poca elasticidad. Actan sobre
el volumen de la extremidad nicamente en fase
dinmica de contraccin muscular. En reposo
su accin de compresin es mnima o nula.
Elsticos. Basan su efecto en la fuerza de
recuperacin de las fibras tanto en situacin
esttica como dinmica. Su mecanismo de
accin puede definirse como de activo.
Los vendajes de alta elasticidad son de ms
fcil colocacin, tanto para el personal de
enfermera como para el propio paciente.
Se deben retirar por la noche.
26
Multicapas. Constituidos por ms de una capa.
Su finalidad es combinar las propiedades de los
vendajes elsticos e inelsticos. La compresin es
sostenida pero reducida en situacin de reposo.
2. Medias elsticas teraputicas:
Son prendas elsticas de presin controlada y de
uso especfico en la insuficiencia venosa crnica
y tratamientos postoperatorios. Su funcin es la
de facilitar y mejorar la circulacin sangunea.
Prevencin y cuidados generales
Ensearemos al paciente a que conozca y lleve
a cabo una serie de medidas terapeticas que le
ayudarn a lograr una mejor calidad de vida
hasta la curacin de la lesin. Se realizar,
por parte del equipo de enfermera, un plan de
cuidados adecuado a las caractersticas indivi-
duales de cada paciente, en los que incluiremos
hbitos higinico-posturales que le sern de
gran ayuda para la curacin de la lcera y para
prevenir la aparicin de nuevas lesiones.
Hbitos higinico-posturales
Aseo diario.
Evitar el calor.
Hidratacin de la piel. Una piel hidratada es
una piel elstica y ms difcil de lesionar que
una piel seca.
No usar ropa ajustada que pueda dificultar la
circulacin venosa.
Procurar mantener las piernas elevadas siempre
que sea posible. Por la noche, dormir con los
pies de la cama levantados unos 15 cm.
Dieta adecuada con reduccin de sal. Mantener
el peso. Evitar el estreimiento.
Prctica diaria de ejercicio fsico moderado
(adecuado para cada paciente): caminar,
ir en bicicleta o nadar. El movimiento de las
piernas activa y mejora el retorno venoso.
 Captulo 2
BIBLIOGRAFIA
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Sanitarias-Instituto de Salud Carlos III.
27
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO II: Herida exudativa en lcera vascular venosa

Alexander Zubiaur Barrenengoa

Paciente Se realiza al paciente un doppler de la

Varn de 47 aos de edad, diagnosticado de
enfermedad vascular venosa en ambas extre-
midades inferiores, asociada a neuropata de
origen traumtico.
No existen otros antecedentes clnicos de inters.
La herida
lcera vascular de 8 aos de evolucin.
Localizada en el tercio inferior de la extremi-
dad inferior izquierda (EII) con una extensin
de 12 x 7 cm. Probable etiologa venosa.
Bordes irregulares, gran cantidad de exudado,
fondo hipermico, abundante tejido esfacelar
y dermatitis perilesional.
extremidad para comprobar si existe pulso.
Diagnsticos de enfermera
Deterioro de la integridad cutnea (real).
Cuidados de enfermera:
-Identificar los factores y mecanismos que
originan la lesin cutnea.
-Realizar la cura de la lesin segn est indi-
cado por su naturaleza y estado.
-Educar sobre la forma de curar la lesin y el
cuidado que necesita la piel.
-Ayudar a adoptar medidas preventivas.

Tratamiento previo consistente en Povidona -Detectar la necesidad de recursos materiales

yodada, apsito tradicional y vendaje de crep. y/o sociales.

Objetivos
Mejorar y recuperar la integridad cutnea.

Control del dolor.

Prevenir el riesgo de infeccin.

Tratamiento
Para descartar posible infeccin se toma
muestra para cultivo.

Limpieza exhaustiva de la extremidad con

suero fisiolgico.

En la piel perilesional se aplicaron cidos

grasos hiperoxigenados como medida
preventiva.

28
 Captulo 2
En la herida se aplic un apsito de Tecnologa
Hydrofiber con plata inica (AQUACEL Ag).
Se realiz terapia de compresin, mediante
un vendaje multicapa, control semanal.
lceras de extremidad inferior
Evolucin de la lesin
Tras la recepcin del cultivo se constata infec-
cin por: Morganella morganii y Staphylococcus
aureus, instaurndose antibioterapia oral con
Ciprofloxacino.
A la semana se observa disminucin del
edema asociado a la patologa venosa as
como del tejido esfacelar presente en la
herida.
Tras cuatro semanas de tratamiento, se observa
una importante reduccin en el tamao de
la herida: 8 x 5 cm. Desaparicin de tejido
esfacelar y aumento del tejido de granulacin
en el lecho de la herida. Disminucin de
la profundidad del exudado y del dolor aso-
ciado a la cura.
Despus de diez semanas de tratamiento
contina la evolucin favorable de la lesin.
29
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Reduccin del tamao de la lesin: 5,5 x 3 cm.
Desaparicin de la dermatitis perilesional.
En la 16 semana, la lesin se encuentra en
fase de epitelizacin.
Se inicia tratamiento con hidrocoloide extra-
fino (apsito Varihesive Extra Fino) y se hace
hincapi en las medidas preventivas que
se deben adoptar: medias de compresin
graduada, gimnasia antistasis, descansar
con las piernas elevadas...
No disponemos de foto final de cicatrizacin
ya que el paciente se fue a Chile. Se ha conti-
nuado la comunicacin va telefnica por lo que
sabemos de la buena evolucin de la lesin.
Discusin
El apsito de Tecnologa Hydrofiber con
plata inica (AQUACEL Ag) logra retener el
exudado incluso bajo compresin.
30
Los pacientes con lcera vascular venosa
tienen con frecuencia problemas en su piel,
por ello es de suma importancia su valoracin
en busca de posibles alteraciones.
El apsito AQUACEL Ag permite mantener
una humedad ptima en el lecho de la herida
sin macerar la piel perilesional.
El uso de un vendaje compresivo favorece
el retorno venoso, ayudando en la cicatrizacin
de las lesiones con origen venoso.
Aquellos pacientes que han experimentado
cambios en su entorno fsico (inmigrantes que
han padecido desastres naturales, guerras)
pueden presentar un afrontamiento individual
inefectivo que pueden ser manifestadas
mediante: ansiedad, depresin, baja autoes-
tima (manifestaciones psquicas) o cefalea,
disnea, dolor precordial, palpitaciones (mani-
festaciones fsicas).
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior
Captulo 2: lceras de extremidad inferior
lceras de pie diabtico
Jos Miguel Gmez Coiduras, Paz Beaskoetxea Gmez, Silvia Cerame Prez,
Francisco Garca Collado, Alexander Zubiaur Barrenengoa
Definicin pie diabtico
Alteracin clnica de etiopatogenia neuroptica,
hiperglucemia mantenida, con o sin alteracin
isqumica y que previo desencadenante traum-
tico produce una lesin o ulceracin del pie
(SEACV. 1997).
Epidemiologa
La diabetes afecta al 6-10% de la poblacin.
Entre el 40-50% de los pacientes diabticos
desarrollarn una lcera en el pie.
Aparece habitualmente despus de 10-15 aos
de evolucin de la diabetes.
En el paciente diabtico el riesgo de amputacin
es 15 veces superior a la poblacin general
no diabtica.
Fisiopatologa del pie diabtico
Existen tres factores fundamentales:
- Neuropata: motora, sensorial, autnoma
- Angiopata: microangiopata, macroangiopata
- Infeccin
1. Neuropata
Complicacin ms frecuente de la enfermedad,
la menos conocida y estudiada, causada por
hiperglucemias.
Los signos y sntomas, son manifestados por
el paciente en slo el 10-15% de los casos.
La disminucin de la conduccin nerviosa es
evidenciable en el 70-80 % de los casos,
antes de aparecer signos y sntomas (4 de
cada 10 pacientes presentan alguna alteracin
neurolgica en el momento del diagnstico
de la Diabetes Mellitus DM).
Existen tres tipos de neuropata:
-A. Neuropata motora: produce atrofia de la
musculatura del pie, deformidades (dedos en
garra, martillo), prominencia de las cabezas de
los metatarsianos y adelgazamiento de las
almohadillas de grasa plantar.
-B. Neuropata sensorial: prdida de sensibi-
lidad, con aparicin en zonas de alta presin de
callosidades e hiperqueratosis.
-C. Neuropata autnoma: ausencia de sudora-
cin, piel seca, menor flexibilidad, aparicin de
grietas (posible entrada de infeccin).
Cuando adems existe isquemia, la lcera apa-
rece con mayor rapidez. La isquemia dificulta el
aporte tisular de oxgeno y nutrientes, necesarios
para una correcta cicatrizacin.
2. Angiopata
Lesin vascular que afecta a todo el rbol
arterial:
-Microangiopata.
-Macroangiopata.
31
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Incremento de la degeneracin de los pericitos
y capilares acelulares en los pies.
Hialinizacin de la capa ntima.
Calcificacin de la tnica media.
Engrosamiento de la pared.
Estrechamiento de la luz arterial.
3. Infeccin multifactorial:
Alteracin de la flora microbiana
-Sequedad de la piel, grietas, asociado a la dismi-
nucin del flujo sanguneo en los capilares
nutritivos. Favorecen el inicio de las infecciones
Disminucin de los mecanismos de defensa:
-Alteracin de la sensibilidad nociceptiva
y trmica.
Alteracin de la respuesta inflamatoria:
-La respuesta inflamatoria de la cicatrizacin,
est alterada en la DM.
Etiopatogenia del pie diabtico
a) Factores predisponentes (neuropata
y angiopata).
b) Factores desencadenantes o precipitantes
(traumatismos y deformidades).
c) Factores agravantes (infecciones bacterianas
y/o micticas).
d) Mecanismo de produccin de la lesin
(clavos, zapatos, etc.).
Prevencin
1. Diagnstico precoz, prevencin primaria
(educacin sanitaria, exploracin de pies, medi-
das ortopdicas) y prevencin secundaria
(tratamiento precoz de lceras para evitar reci-
divas y amputaciones), con ello el 49-85% de
problemas son evitables.
32
2. Identificacin y control del paciente con
riesgo, este es el punto ms importante de la
prevencin.
Revisin del pie diabtico
en la consulta de enfermera
1. Realizar el examen del pie, al menos una vez
al ao, y con ms frecuencia en aquellos con
alto riesgo.
2. La educacin, tanto a pacientes como a
familiares debe ser sencilla y repetitiva,
sin olvidar nutricin e higiene adecuadas.
Corrigiendo factores predisponentes y evitando
factores desencadenantes.
3. Acto complejo, donde adems de las altera-
ciones neuropticas, debemos valorar sistema
vascular, lesiones drmicas y deformidades.
Inspeccin
Marcha: observar la forma de caminar.
Higiene: ver que sta sea correcta.
Coloracin: zonas rojas, palidez o cianosis
(isquemia).
Deformidades: dedos, arco plantar, prominen-
cias seas, etc.
Piel: hidratacin e integridad, espacios inter-
digitales, micosis.
Callosidades (hiperqueratosis): aumento de
la presin en la zona de aparicin.
Uas: forma del corte, coloracin y morfologa.
Zapatos: calzado adecuado.
Medias y calcetines.
Exploracin
Palpacin de los pulsos.
Monofilamento de Semmes-Weinstein de
10g/cm2.
Diapasn de 128 Hz.
ndice tobillo-brazo (ITB).
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior

ndice tobillo/brazo (YAO) Cuidados locales del pie diabtico

ITB = Tensin arterial sistlica tibial (TAST) / El abordaje teraputico del pie diabtico
Tensin arterial sistlica braquial (TASB) requiere paciencia, experiencia y seguridad
profesional. Nuestro objetivo consistir en
Valores: ayudar a la cicatrizacin de la lesin y evitar la
amputacin.
> 1,2 Calcificacin arterial
0,9 - 1,1 Normal El alto riesgo de infeccin en lesiones del pie
diabtico, representa un problema prioritario y
0,5 0,9 Isquemia clnica central en su abordaje y tratamiento. Adems,
< 0,5 Isquemia severa las posibilidades de propagacin de una infeccin
a todo el pie estn especialmente favorecidas
Riesgo de lceras en el pie por las alteraciones circulatorias y metablicas.

Segn valoracin global sobre factores de riesgo, Medidas generales del tratamiento del pie
los signos y sntomas ms frecuentes son: diabtico:

Neuropata perifrica 1. Adecuado control de la diabetes

(sensibilidad tctil y vibratoria).
Tiempo de evolucin de la diabetes.
Puntos de apoyo inadecuados.
Lesiones neuropticas caractersticas
en el pie diabtico
2. Estudio y tratamiento del flujo arterial
3. Desbridamiento y curetaje adecuado de
la lesin
4. Descarga adecuada de la zona
5. Descartar y/o tratar la infeccin

Hiperqueratosis. La presencia de dolor o incomodidad en una

lcera neuroptica previamente indolora es muy
Zona de presin o apoyo. sugestiva del establecimiento de una infeccin.

No dolorosas. La visualizacin del hueso o su palpacin con

sonda (contacto sonda-hueso) a travs de la lcera
Aspecto inflamatorio. es altamente sugestiva de ostetis/osteomielitis.

Sangran fcilmente. Los cultivos cuantitativos permiten la diferen-

Lesiones isqumicas caractersticas
en el pie diabtico
Localizadas en dedos, malelos
y salientes seos.
Piel brillante, lecho ulceral necrtico.
Dolor incluso en reposo.
ciacin entre colonizacin e infeccin de la
herida.
Se realizarn pruebas radiolgicas ante la
sospecha de osteomielitis.
Un correcto drenaje de los focos infecciosos y
un desbridamiento de la lesin son las mejores
medidas contra la infeccin en el pie diabtico,
junto con la correcta antibioterapia sistmica.

33
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Protocolo de cura local para 6. Si la lcera no evoluciona favorablemente

lceras neuropticas no infectadas
1. Desbridamiento cortante de los bordes
hiperqueratsicos.
2. Limpieza local con suero fisiolgico. Se puede
considerar el uso de antispticos durante un
tiempo limitado en la fase de desbridamiento
o ante signos de aumento de la contaminacin
bacteriana.
3. Desbridamiento cortante, enzimtico y/o
autoltico (a criterio del profesional).
4. Mantener un medio hmedo sobre la lcera.
5. Descarga de la zona afectada.
durante una semana, realizar toma de muestra
por biopsia o puncin-aspiracin para cultivo
bacteriano, reconsiderar la existencia de
enfermedad vascular perifrica, realizar
radiografa para descartar osteomielitis y/o
comprobar si la descarga de presiones est
siendo efectiva.
Protocolo de cura local para
lceras neuropticas infectadas
1. Limpieza local con suero fisiolgico.
Se puede considerar el uso de antispticos
durante un tiempo limitado en la fase de
desbridamiento.

Isqumica Venosa Diabtica (neuroptica)

Etiologa Isquemia arterial Insuficiencia venosa Metablica, rozaduras, pequeos traumatismos
Generalmente distal: Supramaleolar interno: En zonas del pie expuestas a la presin:
Localizacin zona plantar, espacios tercio inferior de la pierna zona plantar, yemas de los dedos y borde
interdigitales, dedos, externo, taln y cabezas de metatarsos
borde externo y taln
Tamao Habitualmente De pequeas a grandes, Suelen ser pequeas, pero pueden
reducidas o pequeas con tendencia a crecer llegar a tamaos grandes
Forma Redondeada Oval Redondeada
Profundidad Con frecuencia es superficial Superficial De superficial a profundas: pueden hacer
y en ocasiones profundas cavidades o fstulas
Fondo Plido, esfacelado necrtico Fibrinoide/granulacin con Esfacelado/granulacin
y fibroso abundante exudado con signos de infeccin
Exudado No exudativa Abundante/sangrante Depende de la fase de cicatrizacin/escaso
Bordes Lisos, regulares Excavados y bien delimitados Normalmente lisos e irregulares y callosos
Piel Plida sin vello, brillante, Pigmentada,eczematosa, Plida y con frecuencia presenta
perilesional delgada fibrosa/atrofiada, vasculitis, hiperqueratosis
celulitis
Edema No Generalizado Generalmente no
Infeccin Puede presentar Puede presentar Puede presentar
Alteraciones No No Pueden darse ostetis y/o osteomielitis
seas
Dolor Presente, intenso y continuo Escaso, nulo o moderado. Si es neuroptica solamente:
Se alivia en decbito poco o ninguno
Posicin Empeora los sntomas Mejora los sntomas Indiferente
en decbito
Pulsos dstales Ausentes o disminuidos Presentes Presentes
ITB Disminuido Normal Normal
Adaptado de la lista de pie diabtico, moderada por el Dr. Aragn

Tabla 1. Caractersticas diferenciales esenciales de las lceras crnicas en las extremidades inferiores (1-6).

34
 Captulo 2
2. Realizar desbridamiento. Retirar todo el
rodete hiperqueratsico periulceroso y tomar
muestra del tejido infectado para enviarlo
a microbiologa. Desbridamiento con bistur
de tejido infectado.
3. Aprovechar el desbridamiento para comprobar
la profundidad y palpacin del hueso con
torunda estril.
4. En caso de lesiones muy exudativas pueden
ser utilizados apsitos que ayudan a su
control, tales como las hidrofibras de hidroco-
loide o los alginatos. Igualmente, en caso de
lesiones muy exudativas y a la vez con mal
olor, podramos aplicar apsitos de plata.
5. Antibiticos por va sistmica.
6. Reposo de la extremidad debiendo estar
elevada para minimizar el edema.
7. Seguimiento estrecho de los signos locales de
infeccin para derivar en caso de empeora-
miento. La fetidez importante, an en presencia
de pocos signos inflamatorios, nos pone en la
pista de una infeccin necrosante.
BIBLIOGRAFIA
1. lvarez Fernndez LJ. Clasificacin de las lceras
crnicas de la extremidad inferior. Es necesaria
una mayor concrecin?La opinin de los expertos.
Actualidad y controversias en la curacin de heridas.
Barcelona: Editorial Glosa, 2002.
2. Camp Faul A. Cuidados en el pie diabtico.Valencia:
Edita Smith&Nephew, 2002.
3. Marinel.lo Roura J. lceras de la extremidad inferior.
Barcelona: Editorial Glosa, 2005.
4. Soldevilla Agreda J., Torra i Bou JE. Atencin
integral de las heridas crnicas. 1 Ed. Madrid: SPA, 2004.
lceras de extremidad inferior
8. Una vez controlada la infeccin, tratar
como lcera neuroptica sin infeccin, permi-
tiendo la deambulacin con las descargas
apropiadas.
Conclusiones
Trabajo multidisciplinar.
Educacin del paciente y cuidador, para una
mejor calidad de vida.
Exploracin y evaluacin del pie diabtico,
mediante parmetros e indicadores comunes.
Registros (datos, fotos), de gran utilidad en
el proceso de evaluacin, seguimiento y
proteccin del profesional.
La prevencin es la mejor cura.
Reflexin
Es asombroso que la sociedad sea capaz de pa-
gar a un cirujano una fortuna para amputar
una pierna, pero nada para salvarla!
George Bernard Shaw
5. By Cathy Thomas Hess, Rn, Cwocn, BSN. Managing
your patients arterial ulcer. Nursing2003, May 17.
6. Grey JE, Harding KG Harding and Enoch S. Venous
and arterial leg ulcers. BMJ 2006; 332;347-350;
doi: 10.1136/ bmj.332.7537. 347.
7. Consenso sobre lceras Vasculares y Pie Diabtico
de la AEEV. Gua de Prctica Clnica. Edicin 2005.
8. Capillas Prez RM, Castillo Muoz L, Morros Torn C,
Portas Freixes J, Vedia Urgel C. Maneig de les lceres
vasculars. (En linea) Barcelona: Institut Catal de
la Salut, 2004. Gues de prctica clnica i material
docent, nm. 10.
35
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO III: lcera neuroptica en taln

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Ricardo Rodrguez Lucas

lcera en taln de grado III profundo, con un Al 6 mes, se mantiene hiperqueratosis tras la
lecho ulceral hemopurulento, zonas con esfa- cicatrizacin y se le aplica cidos grasos hiper-
celos y bordes con hiperqueratosis macerada. oxigenados y apsito Varihesive Extra Fino
No afectacin sea (comprobacin radiolgica). como proteccin.

Tratamiento previo en domicilio con povidona Conclusiones

yodada.
Nivel de exudado leve-moderado. ndice tobillo/
brazo 11, pulsos positivos a la palpacin.
Cultivo positivo, Pseudomona aureoginosa.
Se comienza tratamiento con los apsitos
Varihesive Hidrogel y apsito AQUACEL Ag.
Evolucin
A la primera semana se aprecia una reduccin
del edema, nivel de exudado, dolor y de la
presencia de tejido necrtico.
Al 5 mes de tratamiento la herida presenta
tejido de granulacin en los bordes y en el centro
de la lesin. Contina con hiperqueratosis
(con decapado), se retira apsito Varihesive
Hidrogel y se pauta cido hialurnico.
Hemos podido comprobar que utilizando un
protocolo adecuado en el abordaje de la
lesin, realizando la retirada del tejido desvi-
talizado, gestionando de manera ptima la
carga bacteriana con AQUACEL Ag, efectivo
ante un gran nmero de microorganismos
patgenos (aerobios, anaerobios, resistentes
a ATB, levaduras); conseguimos la cicatri-
zacin de la lesin.
Para facilitar la epitelizacin y proteccin
del tejido neoformado, utilizamos un apsito
hidrocoloide, Varihesive Extrafino.
Debemos implicar al paciente cuando ste
sea autnomo en los autocuidados de los
pies para evitar la aparicin de una nueva
lesin.

36
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior

CASO IV. lcera infectada en pie diabtico

Silvia Cerame Prez

Lesin en la cara externa del pie derecho pro- Evolucin

ducida por un alambre de jardn. A los dos das
del traumatismo el paciente ingresa en el
hospital por hipoglucemia. Tras el alta hospi-
talaria el paciente presenta lcera post-trau-
mtica en cara dorso-lateral del pie derecho.
Se realiza un cultivo siendo positivo a Esche-
richia coli y Proteus. La herida presenta esfacelos
y mal olor. Comenzamos curas con apsito
AQUACEL Ag.
A. Tras un nuevo ingreso en el hospital se recibe
al paciente en la consulta presentando una
tunelizacin infectada. El paciente tiene
fecha para realizar amputacin.
B. Al cabo de un mes se aprecia un aumento
importante del tejido de granulacin. En la
segunda fotografa se observa la correcta
aplicacin del apsito AQUACEL Ag en la
herida. La frecuencia de curas fue de 2-3 das.
C. En tres meses se cambia pauta a apsito
AQUACEL ya que han desaparecido los
signos de infeccin. Se observa la presencia
de tejido de epitelizacin y la aproximacin
de los bordes de la lesin.
D. Actualmente la herida est totalmente cica-
trizada y se aplica apsito Varihesive Extra
Fino para proteger el tejido neoformado.

37
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
A B1
C D
Conclusiones
Para las lesiones cavitadas infectadas o con
carga bacteriana disponemos de AQUACEL Ag
en formato de cinta, que nos permite rellenar
las cavidades de forma cmoda, permitiendo
la gestin ptima del lecho de la herida.
La neuropata diabtica disminuye la sensibi-
lidad distal a objetos punzantes tales como
alambres, chinchetas... lo que facilita la apari-
cin de lesiones no apreciadas por el paciente.
38
B2
D
Tambin la disminucin del aporte sanguneo
a nivel distal en diabticos provoca la lenta
evolucin de la lesin.
Por tanto, es muy importante educar al
paciente y familia tanto en la higiene de los
pies, como en los hbitos saludables para
la prevencin de nuevas lesiones.
 Captulo 2 lceras de extremidad inferior

CASO V: Lesin por amputacin previa en pie diabtico

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Ricardo Rodrguez Lucas

Intervenido por ciruga vascular, con la ampu-
tacin de ambos dedos. Se deja cicatrizar por
segunda intencin iniciando tratamiento con
gasa y povidona yodada. Al mes de la inter-
vencin presenta lesin necrtica con signos
evidentes de colonizacin crtica. Se realiza
cultivo por aspiracin siendo positivo a
Stafiloccocus Aureus, se le prescribe amoxi-
cilina-cido clavulnico
Evolucin
El tratamiento de eleccin fueron los apsitos
Varihesive Hidrogel y AQUACEL Ag en formato
cinta. Se utiliz gasa como apsito secundario.
Durante el desbridamiento del tejido necr-
tico observamos la presencia de tejido seo.
Se retiran fragmentos seos de la cabeza del
primer metatarsiano.
Despus de 4 meses de tratamiento con el
apsito AQUACEL Ag se observa una dismi-
nucin importante del tamao de la lesin
y la desaparicin de signos de infeccin.
Tras 5 meses y 20 das de tratamiento obser-
vamos lesin prcticamente epitelizada.
Conclusiones
La plata inica presente en AQUACEL Ag es
activa a bajas concentraciones, siendo poco
probable que se produzca la tincin de la
herida (argiria).
En pacientes que han padecido una amputa-
cin, adems de la incapacidad fsica, existen
otro tipo alteraciones como, trastorno de la
imagen corporal, alteraciones emocionales,
sociales, laborales y familiares, frente al que
deberemos actuar: estableciendo una relacin
de confianza, promoviendo la interaccin
social del paciente, superar las fases de
duelo; aportndoles una calidad de vida
ptima.
En los pacientes pluripatolgicos es nece-
sario un abordaje multidisciplinario de la
lesin.

39
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Otras imgenes de lesiones

Jos Miguel Gmez Coiduras

Paciente de 52 aos, trasplantada de pncreas Adems, presenta lesin en el quinto dedo de

hace 4 aos, con amputacin del primer dedo la mano derecha con signos clnicos de infeccin,
del pie derecho y ciruga ortopdica para varia- pendiente de amputacin. Las lesiones neuro-
cin de descarga. Presenta lcera neuroptica pticas no slo aparecen, como podemos
con signos de colonizacin. observar, en los pies.

40
Captulo 3
Quemaduras
Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez
Introduccin
Las quemaduras son lesiones de la piel, de sus
anexos y hasta de los msculos y tendones del
organismo, con una historia que se desarrolla
con la del ser humano.
Aparentemente se nos antojan lesiones de
menor importancia en cuanto a su presentacin,
pero lo cierto es que en Espaa se estima que
unas 120.000 quemaduras requieren atencin
mdica al ao.
La mayora de quemaduras se producen en el
mbito domiciliario (cocina y bao), siendo los
nios y los ancianos los grupos de mayor riesgo.
Definicin
Las quemaduras las podemos definir como el
deterioro de la integridad cutnea y tisular
relacionado con un agente causal y el tiempo de
exposicin. La evolucin hacia la curacin estar
determinada por muchos factores, entre los
que destacan la extensin del rea quemada,
el perodo de tiempo de exposicin al agente
trmico y la temperatura del mismo.
Etiologa
En funcin de las diferentes causas, las podemos
clasificar en:
Trmicas: Se producen por contacto del foco
calrico con la superficie corporal. Se incluyen:
lquidos calientes, llama, slidos calientes,
vapor de agua.
Qumicas: derivan del calor que se libera por
contacto de ciertas sustancias con los tejidos.
El origen puede ser diverso segn se trate de
cidos, lcalis o gases.
Elctricas: se generan por el calor que provoca
la corriente elctrica al pasar por los tejidos.
Pueden ser de origen atmosfrico de alto
voltaje (>1000 v) o de bajo voltaje (<1000 v).
En este tipo de lesiones se pueden ver lesiones
traumticas asociadas secundarias a la cada
de la vctima por accin de la descarga.
Por agentes mecnicos: producidas por la
energa generada en un tejido que se ve
expuesto a una presin brusca y fuerte contra
una superficie. La quemadura se produce por
el rozamiento entre las dos superficies.
Radiacin ionizante / no ionizante: producidas
por agentes como la radiacin de radio-
frecuencia UV, microondas o rayo lser.
Por congelacin: producidas como resultado
a la exposicin excesiva al fro que llega
a lesionar los tejidos. En consecuencia,
se produce vasoconstriccin y se solidifica
el agua del interior de las clulas, destruyendo
el tejido por congelacin al no recibir aporte
sanguneo. Se puede distinguir entre reversibles
e irreversibles.
Fisiopatologa
En las primeras 48 horas se produce edema
masivo, que puede extenderse a otros tejidos,
existiendo la posibilidad de que se produzca un
shock hipovolmico.
41
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
A partir de 48 horas y hasta el 6 da se produce
la fase de restauracin.
La quemadura es un traumatismo inicialmente
local, pero en las siguientes horas esta patologa
puede llegar a ser un fenmeno sistmico.
Factores de gravedad
Al valorar la gravedad de una quemadura he-
mos de tener en cuenta los siguientes factores:
extensin, profundidad, localizacin de la
quemadura, agente causal, edad, traumatismo
asociado (inhalacin de humo), patologas
asociadas y tratamientos existentes.
Extensin: el clculo de la extensin o
porcentaje de superficie corporal afectada
es importante al realizar la primera valoracin.
Para ello en el caso de los adultos se aconseja
utilizar la llamada regla de los 9 o regla
de Wallace, en la que cada parte del cuerpo
es un mltiplo de 9 expresado como porcen-
taje (ver Figura 1). De tal manera que si la
quemadura excede en ms de un 20%
la superficie corporal del adulto estar consi-
derada como grave.
La superficie de la mano del paciente corres-
ponde a un 1% de la superficie corporal.
En el caso de los nios las proporciones varan
durante la etapa de crecimiento, y es en sta
en la que resulta til la denominada regla de
Lund et Browder.
Los porcentajes son diferentes respecto al
adulto, por ejemplo en el caso de la cabeza,
sta representa un porcentaje elevado:
- para un nio < 1 ao = 19%.
- para un nio < 5 aos = 13%.
- para un adolescente de 15 aos = 9%.
42
9% Cabeza
18% Espalda 9% Trax
9% Abdomen
1% Genitales
9% Cada brazo
18% Cada pierna
Figura 1: Extensin
Profundidad: cuando hablamos de grado
de una quemadura nos estamos refiriendo a la
profundidad de la misma y no a la gravedad.
Grado de la quemadura.
Las quemaduras de 1er grado o superficiales
son lesiones que afectan parcialmente a la
epidermis, sin alcanzar las clulas del estrato
basal. Se manifiestan con un eritema doloroso
y estaran representadas por las quemaduras
solares.
Las quemaduras de 2 grado se suelen
subdividir en:
- Segundo grado superficial: llega a afectar la
dermis papilar, pero no afecta la dermis reti-
cular ni los folculos pilosebceos. Se presentan
como flictena o ampolla, necrosis de la epi-
dermis e inflamacin de la dermis. Son lesiones
dolorosas con fondo rosado que palidece
con la presin. Cicatrizan en 10-15 das y no
quedan secuelas.
- Segundo grado profundo: llegan a afectar de
forma parcial la unin dermo-epidrmica.
Presentan un aspecto rojoparduzco, son exu-
dativas con zonas blanquecinas. No palidecen
con la presin. Provocan dolor intenso.
 Captulo 3 Quemaduras

Epidermis Superficiales: 1er grado

Clulas
Dermis Superficial
Clulas 2 grado
Glndulas Profunda
Vasos / Nervios
Matriz extracelular

Hipodermis
Clulas Profundas : 3er grado
Glndulas
Vasos

Figura 2: Profundidad

La cicatrizacin se produce en aproximada- Localizacin: Son quemaduras graves:

mente 21 das.
- Las localizadas en zonas del organismo con
Las quemaduras de 3 grado: la epidermis y la
er
pliegues.
dermis estn destruidas en su totalidad (la capa
de clulas basales totalmente destruida). La zona - En crneo, cara y cuello.
cutnea presenta un aspecto blanco o carbo- - En manos.
nizado, duro, acartonado, y las venas pueden
estar trombosadas. - En el rea genital.

Clnicamente la lesin es insensible, con las - Alrededor de la boca.

terminaciones nerviosas daadas.
Factores agravantes:
Necesita de injerto y las cicatrices son impor-
- Edad avanzada y nios.
tantes.

Gravedad: En funcin del agente causal: - Traumatismo importante asociado.

- Escaldaduras: lquidos hirviendo. - Patologa previa del paciente: diabetes,

problemas cardiovasculares, deficiencias
- Por contacto: depender del tiempo de expo- inmunitarias
sicin.
Problemas asociados:
- Llama: depender del nivel de consciencia.
- Problemas respiratorios: inhalacin de humo
- Electricidad: diferencia entre alto y bajo (quemaduras por inhalacin), disminucin
voltaje. de la pO2, quemaduras internas.

- Qumicas: implican necrosis. - Problemas renales.

43
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
- Hemlisis.
- Dolor.
- Alto riesgo de infeccin. La infeccin en
quemaduras es el problema que causa una
mayor morbilidad y mortalidad.
a) En grandes quemados el paciente
se encuentra inmunocomprometido.
b) Una infeccin localizada puede rpida-
mente causar sepsis, lo que puede derivar
en un shock, fallo multiorgnico y muerte.
Pronstico: podemos diferenciar entre:
- Pronstico esttico y funcional: cicatrices
hipertrficas y retrctiles (cara, cuello,
mano). Prdida de la flexibilidad cutnea
y articular.
- Pronstico vital: fallecimiento secundario a la
quemadura y sus complicaciones asociadas.
Pautas de actuacin ante una quemadura:
- Determinar el agente causal y el tiempo de
exposicin al mismo, y eliminarlo.
- Calcular la extensin y profundidad de la
quemadura.
- Determinar si existe algn factor agra-
vante como: edad avanzada, traumatismos
asociados, patologas previas
- Limpiar la superficie de la lesin.
- Retirar los posibles elementos adheridos.
- Tratamiento tpico de la lesin.
- En grandes quemados tratar la descompen-
sacin electroltica.
Tratamiento de urgencia:
- Ante una quemadura lo primero que se debe
hacer es retirar el agente causal o foco de calor.
44
- No aplicar nada sobre una quemadura antes
de ver a un profesional, para poder realizar
un mejor diagnstico y toma de decisin.
Por llama: Apagar el fuego de la ropa,
evitar que el paciente corra y que permanezca
de pie (para evitar lesiones en la cara y por
inhalacin). Envolver en manta y aplicar agua
fra directamente o en toallas (para enfriar
la quemadura y limitar la profundidad de la
quemadura). No quitar la ropa porque estar
adherida.
Por lquido caliente: Enfriar con agua, retirar
la ropa.
En quemaduras elctricas: Retirar al acci-
dentado de la corriente, evitar manipularlo
mientras se corta la corriente (utilizar materiales
aislantes).
En quemaduras qumicas: Siempre que se
conozca el agente causante, y se disponga de
neutralizante aplicarlo inmediatamente. Si no
se conoce el agente causante aplicar agua.
Las quemaduras por cidos tienen tendencia
a formar costras secas de color amarillo o
negro, que tendern a proteger los tejidos
de la accin del cido.
Los lcalis fuertes como la sosa o la cal viva,
no forman costra de manera que el custico
sigue actuando sobre los tejidos. Este tipo
de quemaduras tiene tendencia a progresar
y estn mal delimitadas.
Tratamiento general: estabilizacin del
paciente, volemia, vacunacin antitetnica,
antibioterapia profilctica (en 3 er grado),
y analgesia.
Tratamiento local: limpieza, aplicar agua fra
en los casos en que se precise, retirar elementos
adheridos, aplicacin de apsitos antimicro-
bianos o pomadas bacteriostticas.
 Captulo 3 Quemaduras

Se deber trasladar a una Unidad de Quemados: - Sulfadiazina argntica.

- Adultos con ms del 25% de la superficie - Nitrofurazona.
corporal quemada.
- Hidrocoloides en malla.
- Nios con el 20% de la superficie corporal
quemada. - Mallas siliconadas.

- Ms del 10% de la superficie corporal - Hidrocoloides extra finos.

afectada por quemaduras subdrmicas.
Quemaduras de 2 grado profundas
- Toda lesin por inhalacin qumica y/o elctrica.
- Agentes tpicos:
- Quemaduras asociadas a politraumatismos.
a) Sulfadiazina argntica
- Existencia de patologa previa conocida.
b) Apsitos:
- Quemaduras de localizacin especial (cara,
cuello, perin, manos). - Apsitos de Hydrofiber.

Se deber trasladar a un centro hospitalario: - Apsito de Hydrofiber con plata inica.

- Adultos con un 15-25% de la superficie - Hidrocoloides en malla.
corporal quemada.
- Mallas siliconadas.
- Nios con 10-20% de la superficie corporal
quemada. - Hidrocoloides extra finos.

- Quemaduras entre un 2-10% de la superficie c) Excisin - Injerto si es necesario.

corporal afectada por quemaduras subdr-
micas siempre que no se localicen en zonas En quemaduras de 3er grado
especiales (cara, prpados, genitales). - Desbridamiento.
- Ante cualquier duda. - Incisiones para evitar el sndrome compar-
Tratamiento local especfico segn el grado de timental.
la quemadura: - Injertos.
er
Quemaduras de 1 grado - Equivalentes cutneos
Apsitos / agentes tpicos:
Tratamiento general:
- Hidratacin con lociones corporales o
hidrogeles. Quemaduras de 2 grado profundo y de
- Lociones o espumas de hidrocortisona. 3er grado

Quemaduras de 2 grado superficiales - Rehidratar.

Apsitos / agentes tpicos: - Calmar.

- Apsitos de Hydrofiber (hidrofibra de - Prevenir las complicaciones infecciosas y
hidrocoloide). respiratorias (internas y compresivas).

45
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Secuelas.
- Prurito.
- Hipersensibilidad al calor y al fro.
- Disminucin de la sensibilidad tctil.
- Fragilidad cutnea.
- Hiperpigmentacin o hipopigmentacin.
- Cicatrices hipertrficas y queloides.
- Retracciones por prdida de elasticidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Iglesias Daz L. Tratado de Dermatologa. Medicina
2000.
2. Lorente JA, Esteban A.Cuidados intensivos del paciente
quemado. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica 1998.
46
Consideraciones del tratamiento de las
quemaduras:
Deberemos tratar de:
- Disminuir el riesgo de infeccin.
- Controlar el exudado de la lesin.
- Evitar cambios de apsito innecesarios
(traumticos y dolorosos).
- No dar de beber a un quemado (hidratacin
con coloides).
3. Fitzpatrick, Eisen, Wolff, Austen. Dermatologa
en Medicina General. Tercera edicin. Editorial
Mdica Panamericana. 1988.
4. Kenneth A, Arndt M.D. Manual de Teraputica
Dermatolgica. Tercera edicin. Editorial Mdica
Panamericana. 1986.
 Captulo 3 Quemaduras

CASOS

CASO I: Quemadura en antepie por escaldadura con agua

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vctor Lucha Fernndez

Paciente varn de 28 aos que acude a
consulta a la semana de haber padecido un
accidente de trfico, en el que tras rotura del
radiador del coche sufre una quemadura
por agua hirviendo que le cae a la zapatilla
infiltrndose en los calcetines. Se marcha a
casa sin dar importancia al escozor y malestar
que tena en el pie.
En el momento de la consulta presenta quema-
dura de 3er grado en zona anterolateral del pie
derecho y de 2 grado profunda en 4 y 5 dedo
del pie. Presencia de edema en todo el pie
(Figura 1).
Como tratamiento tpico se le aplica, tras la
limpieza de la zona, un hidrocoloide en malla ms
hidrofibra de hidrocoloide con plata (Figura 2).
A los 4 das el 4 y 5 dedo estn prcticamente
epitelizados, delimitacin de la necrosis y
ausencia del edema. Continuando con el mismo
tratamiento y aadiendo un poco de hidrogel.
(Figura 3).
Despus de 15 das, comenzamos con desbrida-
miento cortante y en plano horizontal con bistur,
presentando bordes con epitelizacin por lo que
continuamos con el mismo tratamiento (Figura 4).

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

47
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Dos das despus se aplica en lesin satlite
superior del antepi y en 4 y 5 dedo, pince-
ladas con copolmero acrlico siliconado,
continuando con el desbridamiento cortante
en bordes y parte del interior de la lesin.
Figura 5
Figura 6
48
Se solicita consulta al servicio de ciruga plstica
para valorar la necesidad de injerto (Figura 5).
Despus de 4 das presenta cicatrizacin
de la lesin satlite y de los dedos 4 y 5.
Se realiza un pequeo desbridamiento y es
valorado por el servicio de ciruga plstica,
programndose la realizacin del injerto a los
3 das (Figura 6).
A los 15 das de la intervencin el injerto est
completamente epitelizado. Se le recomienda
hidratacin de la zona injertada, evitar roza-
duras y exposicin directa a los rayos solares
sin fotoproteccin (Figura 7).
Figura 7
 Captulo 3
CASO II: Quemadura por fuego
Federico Palomar Llatas
Paciente de 13 aos de edad que presenta
quemadura de 3er grado en cara externa de
muslo en pierna derecha, tras un fogonazo y
explosin de cohete.
Presenta lesiones necrticas delimitadas (Figura1)
y es atendido por un servicio de urgencias,
aplicndole tul vaselinado con nitrofurazona.
A los 3 das viene a consulta y se le cambia el
tratamiento por hidrogel, malla de hidrocoloide
y sobre ste, apsito de hidrofibra con plata
inica.
A los 10 das comenzamos el desbridamiento
cortante, ya que delimitaba las necrosis; el trata-
miento tpico continua siendo el mismo.
Figura 1
Figura 3
Quemaduras
A los 17 das las lesiones presentan tejido
de granulacin en su totalidad (Figura 2) y a
propuesta de ciruga plstica se le realiza un
injerto de piel en la lesin inferior que era
la de mayor extensin (Figura 3). La lesin
superior se dej epitelizar con apsito hidroco-
loide, consiguiendo con ello una cura fisiolgica
(Figura 4).
A la semana se observa que el injerto no ha
prendido en varias zonas. Se aplica una malla
de hidrocoloide impregnada con aditivos de
colgeno polvo y crema de cido hialurnico
en la lesin injertada (ver Figura 5 en pgina
siguiente).
Figura 2
Figura 4
49
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Una vez delimitadas las zonas donde el injerto
no ha prendido y se observa una hipergranu-
lacin (Figura 6), aplicamos una crema de
hidrocortisona sobre la hipergranulacin y
se cubre con malla de hidrocoloide y apsito
de hidrofibra de hidrocoloide, como apsito
secundario se utiliz vendaje de sujecin.
Figura 5
Figura 7
50
A los 3 das se aplica en las pequeas exco-
riaciones una crema barrera y malla de
hidrocoloide (Figura 7), dando como resultado
a los 2 das posteriores a la aplicacin la
completa epitelizacin y pudindole dar
el alta al paciente (Figura 8).
Figura 6
Figura 8
 Captulo 3 Quemaduras

CASO III: Quemadura por radiodermitis

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte

Paciente mujer mastectomizada del pecho derecho Evite el uso de esparadrapos.

con tratamiento de radioterapia (30 sesiones).
Presenta radiodermitis de 3 meses de evolucin No se rasque la zona irritada.
tratada con mupirocina y tul graso. La paciente
Utilice cremas hidratantes y cidos grasos
est anmicamente mal, ya que debe comenzar
hiperoxigenados.
tratamiento con quimioterapia.
Con fecha 30 de julio la lesin presenta aspecto
fibroso y con fondo esfacelado, dolor a la palpa-
cin o limpieza, los bordes y la piel perilesional
se encuentran inflamados (Figura 1).
La pauta que se instaura es:
Retirada inmediata de apsito de tul graso y
la mupirocina.
Lavado con solucin salina y secado.Aplicacin
de una capa fina de hidrogel y apsito de
hidrofibra de hidrocoloide con plata inica.
Figura 1
Como apsito secundario se aplican grasas
hiladas con mallas de sujecin.

Evolucin
Tras un mes y una semana de tratamiento con
apsito de hidrofibra de hidrocoloide con plata
inica e hidrogel se han eliminado los esfacelos
(Figura 2).

A los 2 meses presentaba una piel dentro de los

lmites de la normalidad (Figura 3).
Figura 2
Debemos recomendar al paciente que recibe
radioterapia que:

No se exponga a la radiacin solar.

Evite golpes y heridas.

Utilice gel de bao y jabn neutro.

Evite las prendas de fibra y utilice las de algodn

(holgadas y sin grandes costuras que puedan
provocar rozaduras). Figura 3

51
Captulo 4
Heridas quirrgicas
Francisco Garca Collado, Jos Miguel Gmez Coiduras, Silvia Cerame Prez,
Paz Beaskoetxea Gmez, Alexander Zubiaur Barrenengoa
Definicin
Interrupcin de la integridad de la piel en el
mbito de una intervencin llevada a cabo por
un profesional sanitario, guardando medidas
de asepsia, con objetivos teraputicos y/o repa-
radores.
Generalidades
Las heridas quirrgicas deben cicatrizar rpi-
damente y sin complicaciones por s mismas.
La mayora de las heridas quirrgicas son el
resultado de un procedimiento planeado,
en ocasiones de un procedimiento optativo o
una situacin de emergencia.
Sin la capacidad de cicatrizacin no se podra
sobrevivir a las intervenciones quirrgicas.
Actualmente se puede influir en la cicatrizacin
de las heridas y prevenir los problemas de infec-
cin y cicatrizacin de las mismas.
Clasificacin de las heridas
De acuerdo con la poblacin microbiana pueden
clasificarse:
Heridas limpias: Son el 75% de todas las
heridas que se realizan en cirugas de tipo elec-
tivo, sin tendencia a infectarse, por lo que es
utilizado el cierre primario para su reparacin,
mantenindose las tcnicas aspticas ade-
cuadas. En estas intervenciones no se invade ni
la cavidad orofaringea ni los tractos respiratorios,
digestivos, ni genitourinarios.
Heridas limpias contaminadas: En estas
heridas existe contacto con la flora autctona de
los distintos tractos.
Heridas contaminadas: Lesiones con abun-
dante lquido infectado procedente de los
distintos tractos o lesiones donde no se ha
podido conservar las tcnicas de asepsia.
Heridas sucias: Son lesiones muy contami-
nadas o infectadas como consecuencia de
traumatismos, cirugas o lesiones previas.
Proceso de cicatrizacin
El proceso de cicatrizacin en el hombre es llevado
a cabo mediante una sucesin organizada y
compleja de procesos celulares y bioqumicos.
Estructurndose en tres fases principales: infla-
macin, granulacin y epitelizacin.
Factores que afectan
al proceso de cicatrizacin
Los factores que pueden afectar al proceso de
cicatrizacin se pueden clasificar:
Factores locales:
- Suministro sanguneo: el paciente con buen
suministro sanguneo cicatrizar antes su lesin.
- Afectacin neurolgica: afectar negativa-
mente a la cicatrizacin de la lesin.
- La presencia de hematoma afectar negativa-
mente al proceso de cicatrizacin y aumentar
el riesgo de infeccin.
- Las zonas irradiadas tardarn ms tiempo
en cicatrizar.
53
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

- El estrs mecnico es otro factor negativo aade que el tiempo ptimo para el cambio
para la evolucin de la lesin. de apsito ser entre 3 y 5 das, de esta forma
disminuiremos el nmero de infecciones y
- El uso de apsitos de proteccin beneficiar
optimizaremos la cicatrizacin de las heridas.
el proceso de cicatrizacin la lesin.
Algunos ejemplos de lesiones de cicatrizacin
- La tcnica quirrgica empleada podr afectar
por primera intencin son: lesiones ortopdicas,
al proceso de cicatrizacin al igual que el
cardiacas, de ciruga general, heridas de ciruga
material de sutura empleado.
menor, ciruga de la mano
- El tipo de tejido sobre el que se deber alcanzar
la cicatrizacin, tambin afectar la cicatrizacin
de la lesin.

Factores generales:
- Edad: en un anciano las lesiones tardan ms
en cicatrizar que en un nio.
- Anemia: un paciente anmico tendr mayor
dificultad para la cicatrizacin.
- Anti-inflamatorios: su uso retrasar el proceso
de cicatrizacin.
- Diabetes: los pacientes diabticos tienen un
mayor tiempo de cicatrizacin que el resto de
los pacientes.
- Hormonas: la regulacin hormonal y problemas
endocrinos (corticoides, insulina) va a influir
directamente sobre el proceso de cicatrizacin.
- Infeccin sistmica: la presencia de infeccin
sistmica va a influir directamente sobre
el proceso de cicatrizacin.
Figura 1
Segunda intencin: ser una cicatrizacin
dirigida. Dejaremos la herida abierta para que
se cierre mediante la formacin de tejido
de granulacin y, por ltimo, por la migracin de
clulas epiteliales. La lesin cicatrizar con un
retraso ms o menos prolongado. Lo har desde
el fondo hasta el exterior, evitando as el riesgo
de recidiva de la misma (ver Figura 2).
La mayor parte de heridas infectadas cicatrizarn
de esta forma.

- Malnutricin: las personas en estado de Ejemplos: quistes pilonidales, abscesos, hidra-

desnutricin o con estados carenciales vita- denitis axilar
mnicos o de minerales van a tardar ms en
cicatrizar sus heridas.

Tipo de cicatrizacin
Primera intencin: la cicatrizacin ocurre cuando
se aproximan los bordes de la lesin y sus estruc-
turas profundas; la reparacin ocurre con dimi-
nuto edema y sin infeccin local (ver Figura 1).
Segn Thomlison (1987) tras 48 horas la piel ha
Figura 2
creado una barrera protectora,a lo que Smith (1994)

54
 Captulo 4
Tercera intencin: tambin conocido como
cierre diferido o cicatrizacin primaria tarda.
La herida se mantiene abierta algunos das, con
la presencia o no de drenaje (presencia de
exudado o infeccin) (Figura 3). La lesin tarda
de media entre cuatro y siete das en presentar
el tejido de granulacin limpio, momento en el
que se cierra o sutura quirrgicamente (Figura 4).
Figura 3
Figura 4
Infeccin de las heridas quirrgicas
La infeccin de la herida quirrgica es la mayor
preocupacin para el cuidador y para el
paciente. El riesgo de dicha infeccin es mayor
en el hospital que en el domicilio, pudiendo
existir problemas de resistencia. La infec-
cin de heridas quirrgicas representa el
24% de todas las infecciones nosocomiales.
Heridas quirrgicas
La prolongacin de la estancia hospitalaria se
considera el dato ms objetivo para estimar el
coste de la infeccin nosocomial asociado a infec-
cin de la herida quirrgica. Esto puede alargar la
estancia hospitalaria una media entre 7 y 10 das.
Consecuencias de la infeccin
1. A nivel local podemos encontrarnos con:
- Dehiscencia de sutura: es la separacin de los
planos anatmicos, previamente suturados
de una herida.
- Absceso: es la cavidad que contiene pus y que
est rodeada de tejido inflamado formado
como consecuencia de la supuracin en una
infeccin localizada.
- Fstulas: es una conexin anormal entre un
rgano, un vaso o el intestino y otra estructura.
Generalmente, las fstulas son el producto
de traumas o cirugas, pero tambin pueden
resultar de infecciones o inflamaciones.
2. A nivel loco regional:
- Celulitis: infeccin de la piel caracterizada
casi siempre por calor local, enrojecimiento,
dolor e hinchazn y en ocasiones por fiebre,
malestar general, escalofros y cefalea. Si no
se administran antibiticos, suele producirse
abscesificacin y destruccin tisular. Las lesiones
cutneas, los trastornos circulatorios y la
diabetes mellitus favorecen su desarrollo.
3.- A nivel general:
- Infeccin generalizada o septicemia si no
puede controlarse la infeccin, pudindose
llegar en ocasiones a la muerte.
Factores que contribuyen a la infeccin
Los factores que pueden contribuir a la infec-
cin son:
- La ciruga, y dentro de sta podemos encontrar:
la tcnica quirrgica realizada, la presencia de
tejido desvitalizado, la circulacin local daada,
la presencia de hematoma o de cuerpo extrao.
55
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

- El agente causal: va a depender en primer Problemas de la cura tradicional

lugar de su grado de patogeneidad y en en el tratamiento de las heridas quirrgicas
segundo lugar de la fuente, ya sea endgena
Los problemas que presenta la cura tradi-
o exgena.
cional son:
- Edad del paciente: los recin nacidos y
- Fugas: con la consecuente incomodidad para
los ancianos disponen de pocas defensas
el paciente, cambio de apsito, maceracin
contra la infeccin. Los recin nacidos tienen
un sistema inmunolgico inmaduro. - Cambios de apsitos frecuentes: debido a
la no capacidad de absorcin de los mismos.
- Las respuestas inmunitarias se reducen con el
avance de la edad. - Dolor al retirar el apsito: queda adherido
al lecho de la lesin, llevndose al arrancarlo
- Las inmunodeficiencias hereditarias disminu-
las clulas viables de tejidos neoformados.
yen los mecanismos de defensa.
- El estrs fsico y emocional: eleva la cortisona
sangunea; si se prolonga disminuye las
respuestas antiinflamatorias y las reservas de
energa, lo que puede llevar al agotamiento,
disminuyendo la resistencia a la infeccin.
- Estados nutricionales carenciales.
- Terapias mdicas: radioterapia, medicamentos
(antineoplsicos), antibiticos (efectos adversos
al destruir la flora bacteriana), antiinflama- Figura 5
torios (inhibiendo la respuesta inflamatoria),
procedimientos invasivos (intervenciones qui-
rrgicas, endoscopias).
- Falta de higiene: no permite la ducha, disminu-
- Patologas concomitantes: cualquier proceso yendo el confort del paciente y su autonoma
patolgico que reduzca las defensas coloca al prestarle ayuda para realizar la higiene.
al paciente bajo riesgo. Las ms comunes - Aumenta el riesgo de infeccin al levantar in-
son enfermedad pulmonar obstructiva necesariamente el apsito slo para echarle
crnica (EPOC), enfermedad venosa profunda una ojeada.
(EVP), quemaduras y diabetes.
- Presencia de flictenas o ampollas: producto
Objetivo del tratamiento de alergias a los adhesivos de los esparadra-
ante una herida quirrgica: pos o por irritacin de la piel ante los cambios
de apsitos efectuados.
Los objetivos de tratamiento que nos marcaremos
ante una herida quirrgica: - Dificultad para la movilizacin temprana,
postoperatorio ms largo.
1. Cicatrizar la herida quirrgica sin compli-
caciones. Ante los problemas expuestos provocados por
la utilizacin de la cura tradicional, la tendencia
2. Prevenir la infeccin. actual, establece la cura hmeda como estndar
3. Optimizacin del coste-efectividad. de tratamiento en este tipo de l e s i o n e s ;

56
 Captulo 4
estos apsitos favorecen la cicatrizacin mante-
niendo el grado de humedad apropiado, resultan
atraumticos, ya que no se adhieren al lecho,
mantienen la lesin libre de tejido desvitali-
zado y a la vez la protegen frente a patgenos
y partculas extraas.
Beneficios de la cura hmeda
en heridas quirrgicas
Dentro de las heridas quirrgicas y atendiendo al
tipo de cicatrizacin (abscesos, quistes pilonidales,
hidradenitis, heridas abdominales) podemos
encontrarnos ante diversos problemas:
-Sangrado
-Tejido necrtico
-Infeccin
-Dehiscencia
-Exceso de Exudado
-Cavidades
-Dolor
-No cicatrizacin
Para este tipo de heridas y sus problemas podemos
aplicar los beneficios de la cura hmeda:
-Cicatrizacin ptima
-Mantenimiento de un medio hmedo
-Poder antibacteriano
-Poder absorbente
-Apsitos que no se adhieren al lecho de la herida
-Proteccin mecnica
-Mayor tiempo de permanencia
-Mayor confort para el paciente
-Facilidad de uso: aplicacin y retirada
-Reduccin del dolor en las curas
-Accin antilgica
Heridas quirrgicas
-Mejores resultados estticos
-Impermeables al agua (algunos apsitos)
-Facilita y permite la actividad cotidiana
La Tcnica Mlndal
Consiste en la aplicacin de Aquacel + Film
de poliuretano en prtesis total de rodilla y
prtesis total de cadera.
Esta tcnica posee una importante evidencia
clnica y gran experiencia clnica (1998 2005).
Se han realizado estudios y se ha utilizado en
muchos pases nrdicos.
En 2002 el 75 % de los hospitales en Pases
Nrdicos, un % que crece da a da ya que ofrece
importantes beneficios:
Disminucin riesgo de infeccin y de compli-
caciones. Reduccin del hematoma y edema,
de flictenas.
Disminucin de tiempo tratamiento, por lo tanto
altas hospitalarias precoces, movilizacin de la
extremidad ms rpida. Mayor absorcin
Coste efectividad
Mejora de calidad de vida para el paciente,
mayor confort. Se pueden duchar con este
apsito.
Conclusiones
La cura hmeda responde a los objetivos que
nos planteamos ante las heridas quirrgicas:
1.- Favorecer el cierre rpido y esttico
2.- Disminuir el dolor del paciente
3.- Prevenir y evitar la infeccin
4.- Reducir los tiempos de enfermera
5.- Reducir los cambios de apsitos
6.- Reducir la estancia hospitalaria
7.- Aumentar el confort y la calidad de vida
del paciente
57
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
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 Captulo 4 Heridas quirrgicas

CASOS

CASO I: Cierre diferido de herida quirrgica tras resolucin

de sndrome compartimental abdominal
Francisco Garca Collado

Paciente
Varn de 33 aos, con antecedente de colitis
ulcerosa desde los 14 aos.
Ingresa por cuadro severo de colitis ulcerosa
con hemorragia digestiva baja.
Intervenido de urgencias el 19 de marzo 2008,
realizndose colectoma total con preservacin
del recto, para reconstruccin del transito intestinal
en el futuro. Se realiza Ileostoma terminal en Fosa
Ilaca derecha (FID).
A las 48 horas comienza con distensin abdominal,
dolor progresivo y febrcula. Tras realizacin de
TAC se objetiva sufrimiento intestinal por lo que
es sometido a nueva intervencin quirrgica
urgente el 22 de Marzo 2008. Se diagnostica
abdomen agudo postoperatorio secundario a
sndrome compartimental abdominal.
Tras laparotoma exploradora, lavado, aspiracin
y drenaje de la cavidad abdominal, se procede
al cierre descompresivo de la pared abdominal,
mediante malla de GORETEX (Figura 1).
La herida
Laparotoma media supra-infraumbilical abierta.
Tamao 28 x 10 x 3 cm.
Lesin moderadamente exudativa y con ligera
cantidad de esfacelos. Manifestacin de dolor
durante las curas.
Tratamiento de la Herida
Inicialmente, se realizan curas con compresas
impregnadas con nitrofurazona cada 24 horas
(mientras permanece en UCI). Tras su llegada
a planta se cambia pauta de cura: AQUACEL Ag
+ apsito de gasa cada 24 h con la finalidad de
reducir carga bacteriana y prevenir la infeccin.
Evolucin
Disminucin del nivel de exudado. Desaparicin
del tejido esfacelar. Reduccin considerable
del nivel de dolor durante las curas. Ante la
buena evolucin de la lesin se aproximan
los bordes aponeurticos quirrgicamente,
de manera parcial el 30 de Marzo y el 4 de Abril
2008 (Figura 2).

Figura 1: 30-03-2008 Figura 2: 04-04-2008

59
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Figura 3: 12-04-2008
Figura 4: 29-04-2008
60
Ante la efectividad del tratamiento y la buena
evolucin del paciente se decide el cierre de la
pared abdominal, quirrgicamente, el 12 abril
2008 (Figura 3).
Alta Hospitalaria 21 Abril 2008. Retirada de
puntos en su centro de referencia 25 Abril
(Figuras 4 y 5).
Discusin
El apsito AQUACEL Ag (apsito de Hydrofiber
con plata inica) adems de reducir el nivel
del exudado de la lesin y reducir el nivel del
dolor durante las curas, presenta una actividad
antimicrobiana sostenida durante todo el
tratamiento de la lesin y por tanto favorece
la cicatrizacin diferida de la misma.
Figura 5: 25-05-2008
Captulo 5
Lesiones oncolgicas
Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez
Introduccin
La problemtica que generan las lesiones
oncolgicas o neoplsicas es especialmente
importante por tratarse de pacientes con unas
condiciones fsicas, a veces muy comprometidas
(secundarias a la patologa de base y estado
evolutivo de la misma) y por las propias carac-
tersticas de las lesiones, que condicionarn
la necesidad de un abordaje especifico. ste no
siempre va a corresponder con el que se
recomienda en cualquier otro tipo de lesin
aguda o crnica (lceras vasculares, por presin,
pie diabtico). En este captulo se pretende
contribuir a clarificar estos aspectos, partiendo
de que ni todas las heridas crnicas son
benignas ni el abordaje habitual es siempre
el ms adecuado, ya que adems de tener en
cuenta las caractersticas habituales de la lesin
(aspecto, estructuras anatmicas afectadas,
profundidad, cantidad y tipo de exudado)
habr que considerar otras como: presencia o
ausencia de clulas tumorales en el lecho de la
lesin, tipo de tumor y caractersticas evolutivas
del mismo, expectativa de vida del paciente,
zona afectada expuesta, presencia de lesiones
satlites, etc.
Cualquier lesin crnica que no cicatrice en un
periodo de ms de seis semanas y que sea
susceptible de degenerar en un tumor, tiene
que mantenernos alerta, pues la derivacin a
la especialidad correspondiente (dermatologa,
ciruga) es absolutamente imprescindible
para garantizar una asistencia adecuada.
Una valoracin holstica nos permitir establecer
un plan de cuidados individualizado, en el que
frecuentemente el objetivo a conseguir no se
centrar en cicatrizar las lesiones, sino en
proporcionar a nuestros pacientes la mejor
calidad de vida posible, garantizando de esta
manera su autonoma y confort.
Etiologa
Cuando hablamos de lesiones tumorales,
oncolgicas o neoplsicas que derivan en un
deterioro de la integridad cutnea, hemos de ser
conscientes de que no estamos ante una lcera
tradicional, ni siquiera similar a otras heridas
crnicas o agudas; ya que frecuentemente son
lesiones en las que est en juego la vida del
paciente y el condicionante principal para su
abordaje y evolucin, va a ser la etiologa y
localizacin de la lesin.
Este tipo de lesiones no se pueden clasificar
en grados o estadios de afectacin, ya que son
lesiones en las que la enfermedad de base
puede tener origen en mesnquima, epidermis,
melanocitos, clulas T, venoso, etc. y en ellas va
a jugar un papel muy importante el estado
inmunitario del paciente (inmunodeprimidos),
pudiendo presentar clnica muy distinta y
variable, en funcin de todas esas circuns-
tancias, as como presentar metstasis por
distintas vas (linftica, sangunea, satlites
cutnides).
61
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Se estima que aproximadamente un 5% de
lceras llegan a desarrollar un carcinoma, en
miembros inferiores (MMII) de estos el 75% son
epiteliomas basocelulares y el 25% epiteliomas
espinocelulares (lceras de Marjolin). Aspectos
como dolor, ansiedad, angustia, alteracin de la
imagen corporal, prdida de autoestima, mal olor,
exceso de exudado, hemorragias, aislamiento
social, problemas de nutricin o dificultad en las
curas, son relativamente frecuentes y por lo
tanto han de ser debidamente abordados.
Clasificacin
Para una mejor comprensin del tema hemos
decidido establecer tres categoras de lesiones:
- Lesiones tumorales o neoplsicas.
- Lesiones post-oncolgicas.
- Radiodermitis.
Definicin
Lesin tumoral o neoplsica
Es el crecimiento celular indiscriminado de
un tejido o masa con invasin de los tejidos
adyacentes, causando infiltracin del tumor
en piel u otros rganos.
Derivan en deterioro de la integridad tisular los
tumores de mama, sarcomas, melanomas y
carcinomas.
Su frecuencia es ms importante en pacientes
de edad avanzada con metstasis de neoplasias
primarias y en situacin terminal, lo que muchas
veces va a condicionar su tratamiento hacia el
objetivo de mantener la mejor calidad de vida
posible y al control de los sntomas (abordaje
paliativo). Como caractersticas principales
destacar que presentan formas irregulares,
con lecho ulceral necrtico, abundante tejido
desvitalizado, bordes elevados y perlados con
pequeas telangiectasias, y en general presentan
aspecto friable.
62
Como ejemplo srvanos la enfermedad de Paget,
un 25% de estas lesiones presentan un carci-
noma subyacente y el 4% de stas degeneran
en una neoplasia de mama. Presentan placa
eritematosa en regin perianal con secreciones
serohemorrgicas y erosiones; es unilateral,
pruriginosa y no responden a tratamientos tpicos,
haciendo pensar al profesional que puede ser
una lesin de humedad e irritacin.
Tambin puede llevarnos a dudas una lesin en
la planta del pie en un paciente diabtico con
una neuropata y puede resultar un melanoma.
Lesin post-oncolgica
Usaremos este trmino para designar a aquellas
lesiones secundarias al tratamiento mdico o
quirrgico del tumor. Incluyen pues, un amplio
abanico de situaciones, que van desde la esci-
sin, extirpacin y sutura, hasta las derivadas de los
tratamientos a los que se somete al paciente.
Radiodermitis
Est englobada en el grupo de post-oncolgicas,
pues son un efecto secundario al tratamiento
con radiaciones ionizantes. Es un proceso invo-
lutivo y fibroso debido a la destruccin del ADN
para evitar la mitosis celular cancergena,
afectando estos rayos a todos los tejidos por
donde penetran, ocasionando una depresin
celular tanto en el tejido cancergeno como en el
tejido sano.
Las trataremos por separado porque son las
nicas lesiones post-oncolgicas en las que
estara indicado establecer una clasificacin por
grados. En la tabla adjunta (Tabla 1) exponemos
la clasificacin de An JL y cols que recomen-
damos, ya que es precisa en la identificacin de
los signos y gravedad de los mismos.
La radiodermitis presenta a corto y largo
plazo lesiones cutneas (lceras y carcinomas)
con las respectivas repercusiones psicolgicas
en los pacientes.
 Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Grado Radiodermitis

0 Piel aspecto normal

I Eritema folicular dbil, depilacin, descamacin seca y disminucin sudoracin

II Eritema tenso brillante, edema moderado, descamacin hmeda

III Descamacin hmeda confluyente, edema con fvea

IV Descamacin hmeda hemorrgica, ulceracin y necrosis

Tabla 1. Clasificacin de Aon, JL y Cols

La clnica que presentan se caracteriza princi-
palmente por una xerosis extrema (piel seca),
acompaada de eritema (quemadura), fibrosis
cutnea con esclerosis capilar, alteraciones en la
pigmentacin cutnea, disfuncin secretora
glandular (sebcea, sudorpara), alteraciones
en la mitosis celular (principalmente aumento de
la basal) y afectacin del folculo piloso.
Esta clnica puede estar condicionada por
factores como la regin anatmica afectada
por la radiacin (pliegues), estado nutricional
e higiene del paciente, farmacoterapia coadyu-
vante, estado inmunolgico y, sobre todo,
por el tiempo y la dosis de radioterapia que
se administra. Adems, en algunas zonas
post-quirrgicas irradiadas podemos encontrar
dehiscencias con lesiones muy exudativas, en
cuyo lecho presentan abundante tejido de gra-
nulacin pero que son de difcil cicatrizacin.
En la tabla 2 (Pgina siguiente), se detallan
a modo de esquema comparativo, las caracters-
ticas, manifestaciones y sntomas ms relevantes
que podemos encontrar entre las lesiones
tumorales y las heridas post-oncolgicas (sirva
como propuesta de aspectos a tener en cuenta
para su diferenciacin).
Extravasacin
Se incluiran aqu las lesiones que se suelen
presentar tras extravasacin de quimioterapia;
stas son frecuentes en zonas de puncin
endovenosa (sobre todo en flexura de brazos),
presentando signos de induracin local, edema,
dolor y eritema, que en unas 24 horas evoluciona
a necrosis (con placa negra) que aumenta en
extensin en funcin de la dosis extravasada y de
los tejidos adyacentes. El tratamiento requiere
desbridamiento de todo el tejido necrosado;
siendo frecuente su resolucin por va quirrgica
(colgajo o injerto completo de piel).
Tratamiento o abordaje de enfermera
Sabiendo que frente a ciertas heridas onco-
lgicas, tendremos que establecer cuidados
paliativos, ya que la curacin no ser posible,
el objetivo principal pasar a ser mejorar
la calidad de vida del paciente y su familia.
De todas las caractersticas que presentan
estos pacientes destacan por su repercusin los
aspectos y conflictos psicoemocionales (tanto
del paciente, como de la familia). El paciente
pasa por unas fases impactantes, como son:
conocer in situ el cncer, tratamientos dur-
simos, sufrimiento fsico y mental e incluso la
sensacin de proximidad a la muerte; que
generan sufrimiento y ansiedad tambin en
la familia; se trata adems de patologas
epidemiolgicamente muy importantes e impac-
tantes cara a la sociedad, la administracin,

63
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Tumores Heridas post-oncolgicas

Bordes Bordes sobreelevados, infiltrados y perlados Bordes no sobreelevados e invaginados

(C. basocelular) o mamelonado (C. espino)

Dolor No Circunstancialmente y punzante

Color lesin Segn etiologa: violceo, negro-marrn, perlado Rojo (granulacin), amarillo (esfacelos)

Olor Puede llegar a ser muy intenso y desagradable Moderado e intenso si signos
de colonizacin crtica

Pulsos Normal Normal

Piel perilesional Normal, eritema y en algunos casos descamacin Inflamacin

Localizacin Principalmente cara y tronco. lceras> 5 aos en MMII, Dehiscencias de resecciones tumorales,
UPP > 5 aos, cicatrices antiguas de quemaduras zonas radiadas, extravasacin de citostticos

Caractersticas Lecho blando con esfacelos y fcil sangrado. Heridas abiertas y cavitadas,
Ndulo duro y con adherencias a tejidos adyacentes tejido de granulacin con esfacelos;
duras al tacto

Predisposicin Todas la edades Todas las edades

Edemas No S, loco-regional
Temperatura Normal S, infeccin
Psique/emocional Depender grado de aceptacin Depender grado de aceptacin

Tabla 2. Caractersticas, manifestaciones y sntomas de lesiones tumorales y heridas post-oncolgicas

la familia, el personal dedicado a la salud, etc.,
por lo que tendremos que afrontar, dentro de
nuestras competencias, esta ayuda al paciente,
con el apoyo del equipo multidisciplinar (psic-
logos, trabajadores sociales).
La actuacin de enfermera frente a este tipo
de lesiones la enfocaremos desde un punto
de vista de tratamiento tpico-paliativo (y psico-
lgico) del paciente y familia. Los cuidados a
administrar estarn absolutamente condicionados
por la sintomatologa y caractersticas concretas
que presente cada paciente:
1. El dolor es una de las causas principales
de que se acentue la ansiedad y el estrs de un
individuo; el umbral del dolor en estos pacientes
puede ser muy bajo, por el posible deterioro
fsico y por estar habituados a tratamientos
opiceos.
En muchos casos puede depender del tipo de tu-
mor o afectacin de zonas irradiadas.
Ser nuestra misin y nuestra obligacin propor-
cionar, en los tratamientos tpicos, productos que
contribuyan a mitigar el dolor (o al menos a no
incrementarlo), tratamientos menos irritativos y
ms confortables para el paciente, como puede
ser el uso de hidrogeles en zonas con presencia de
esfacelos o de apsitos con muy baja adherencia
al lecho de la lesin, para que a la hora de la
retirada de stos sean lo menos molestos posible
para el paciente (mallas siliconadas, mallas de
hidrocoloides). Tendremos en cuenta que todos
los productos que gelifican en contacto con el
exudado de las lesiones forman una especie de
barrera protectora con ese gel, que protege las
terminaciones nerviosas expuestas (y los receptores
del dolor), por lo que podran considerarse una alter-
nativa vlida y de primer orden en estos casos.

64
 Captulo 5
2. Neutralizacin del olor: las lesiones por
dehiscencias o post-quirrgicas al tumor que
afloran de nuevo (y algunas otras tumorales,
lceras y evolucionadas) son lesiones muy
exudativas y, por tanto, presentan alto riesgo de
colonizacin crtica, que puede conllevar la
agudizacin del olor, hacindolo caracterstico,
denso, fuerte y desagradable, que se acenta
con el calor. La pulverizacin de colonias u otros
aromas en el habitculo del paciente no hace
sino empeorar dicha situacin.
El tratamiento tpico ideal en estos casos
consiste en acortar el periodo entre el cambio
de apsitos, ajustndolo a la frecuencia que se
requiera en funcin de la saturacin del apsito
con el exudado. La utilizacin de apsitos con
carbn activado (productos especficos para el
control del olor) y apsitos de componente
argntico, segn consideremos la presencia de
colonizacin crtica o de infeccin, tambin
resultarn alternativas tiles y eficaces.
Otra alternativa, si el mal olor se asocia a la
presencia de grmenes anaerobios en el lecho
ulceral, sera la aplicacin tpica de un antibitico
(metronidazol), que se muestra generalmente
eficaz.
Comentar que el uso de antibiticos tpicos
en heridas est contraindicado por el elevado
riesgo de incrementar las resistencias de los
grmenes a los antibiticos, pero es sta una de
las pocas excepciones en que estara justifi-
cado su uso (con carcter paliativo).
3. Disminuir el riesgo de infeccin y control
de la carga bacteriana: hay lesiones, como
el tumor de laringe o como un vaciamiento
ganglionar tras la extirpacin de un epidermoide
de suelo de boca (que puede llegar a aflorar
a posteriori en la zona irradiada) que van a
condicionar la presencia de una colonizacin
polimicrobiana muy importante (en saliva y exu-
dados) que podra llegar a complicar la situacin.
Lesiones oncolgicas
En estos casos, tal y como se ha comentado en
el punto anterior, la utilizacin de apsitos con
plata resultara eficaz para inhibir y comba-
tir la proliferacin microbiana.
4. Fugas de exudado: la utilizacin de ap-
sitos adecuados que acten con una excelente
gestin de los exudados har mas confortable
la vida al paciente. Ya hemos comentado que
se trata de lesiones altamente exudativas,
y que si controlamos el nivel de exudado
controlaremos el estado de la piel perilesional,
evitando que se macere, irrite o escorie, lo que
derivara en un incremento del tamao de
la herida. Dentro de este apartado tendremos
en cuenta que los apsitos y la oclusin de la
herida deben de ser lo menos aparatosos,
voluminosos e incmodos para el paciente,
haciendo que la actividad diaria del paciente
sea lo ms confortable posible.
5. Cicatrizacin: la cicatrizacin de deter-
minadas heridas oncolgicas es imposible
(un tumor que evoluciona o una lesin con
clulas tumorales multiplicndose no tiende a
cicatrizar, usemos el tratamiento que usemos),
por ello nuestro esfuerzo se centrar, como
decamos antes, en que los tratamientos tpicos
renan todas las caractersticas recogidas en
estos seis puntos, primando la calidad de vida
y el confort del paciente sobre cualquier otro
aspecto. El objetivo del tratamiento ser admi-
nistrar los mejores cuidados posibles, pero desde
una perspectiva paliativa que asegure el confort
y la dignidad del paciente.
6. Aspectos psicoemocionales: el alto grado
de ansiedad del paciente, causado por tener
cara a cara la llegada de la muerte, por ver
afectada su imagen corporal, o incluso por
la sensacin y sentimiento de sentirse una
carga para su familia; al igual que el de la
familia, ante las dificultades que provoca
la enfermedad, en todo su entorno, genera una
65
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
sensacin de impotencia ante unos aconteci-
mientos que se desencadenan y sobre los que no
se puede apenas intervenir. Por lo que crea un
nivel de interdependencia que va a terminar
afectando a la vida cotidiana y a la armona de
esa unidad familiar. Van a necesitar del esfuerzo
de todo el equipo interdisciplinar, siendo muy
importante la presencia de profesionales espe-
cficos en la gestin de este tipo de problemas.
Resaltar la necesidad de establecer un adecuado
plan de cuidados, que ha de asentarse en una
cuidada y minuciosa valoracin holstica de
enfermera, para garantizar que los cuidados que
planifiquemos y administremos sean los mejores
posibles y los ms adecuados segn el momento
en que se encuentre. Destacar tambin la impor-
tancia de cumplimentar los registros oportunos,
que han de ser lo ms completos posible, procu-
rando documentar la situacin, evolucin, pautas
establecidas (y respuesta a las mismas). Slo as
estaremos en disposicin de garantizar una
adecuada continuidad de cuidados (indepen-
dientemente del profesional que acte en cada
momento concreto).
Segn la taxonoma diagnstica de la NANDA,
dentro de los diagnsticos enfermeros posibles,
que podemos identificar en este tipo de pacientes,
destacaremos los siguientes:
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Duelo anticipado.
Duelo disfuncional.
Dolor crnico.
Ansiedad ante la muerte.
Deterioro de la integridad cutnea.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad tisular.
Riesgo de lesin.
Riesgo de lesin perioperatoria.
66
Trastorno de la imagen corporal.
Riesgo de infeccin.
Sufrimiento espiritual.
Cansancio en el desempeo del rol de cuidador.
Riesgo de cansancio en el desempeo del rol
de cuidador.
En el Anexo 1 (pgina 66) se detallan la diferen-
ciacin y caractersticas ms significativas de las
lesiones cutneas que con ms frecuencia podemos
encontrar en la consulta.
No quisiramos terminar sin resaltar otras
consideraciones, a nuestro juicio igual de impor-
tantes, ya que al igual que decamos al principio,
que cualquier lesin es susceptible de maligni-
zarse, hemos de tener en cuenta tambin que
cualquier paciente afectado de una neoplasia
(con o sin lesiones neoplsicas que deriven en
deterioro de la integridad cutnea o tisular)
es susceptible de desarrollar lesiones por
presin o de cualquier otra etiologa. Por este
motivo hemos de extremar, ms an si cabe,
las medidas de prevencin oportunas y esta-
blecer, si aparecen lesiones, el abordaje y
tratamiento adecuados a cada caso. Aspectos
como valoracin, uso de dispositivos o productos
para prevencin y/o tratamiento y, sobre todo,
educacin sanitaria, cobran, si cabe, una impor-
tancia todava mayor. En cualquier caso, ser
primordial que la valoracin de enfermera sea
desde una perspectiva holstica (valorando las
lesiones, pero tambin al paciente, con todas y
cada una de las circunstancias que intervienen
en el proceso, de forma global, completa y
exhaustiva), y que derive en el consiguiente
plan de cuidados individualizado. En funcin
de que hayamos sido capaces de identificar
adecuadamente los problemas y sus mltiples
interrelaciones, estaremos en disposicin de
administrar a nuestros pacientes los cuidados
de calidad que se merecen, garantizando siempre
la mejor atencin posible.
 Captulo 5
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67
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Heridas Componente Componente

Tumoral post-oncolgicas arterial venoso
Dolor No Circunstancialmente Brusco y agudo, Dolor muscular
y punzante muy doloroso, profundo. Se alivia
claudica con pierna con elevacin de
en declive miembros inferiores

Pulsos Normal Normal Dbiles o ausentes Normales

Olor Moderado Puede ser intenso, Normal Moderado
si signos de infeccin

Color lesin Segn etiologa: Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin),
eritematoso, violceo, amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos),
negro marrn, perlado negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca)

Bordes Sobreelevados, No sobreelevados Lisos Bordes desiguales

infiltrados y perlados e invaginados y estrellados
(C. basocelular)
o mamelonado
(C. espino)

Piel Normal, en algunos Inflamacin Delgada, brillante y seca, Edema firme,

perilesional casos descamacin sin vello, color rojo pardo,
palidez a la elevacin, evidencia de lceras
atrofia o sin cambios curadas, varices
de tamao

Localizacin Principalmente cara y Dehiscencias de En la punta de los Alrededor del

tronco. lceras > 5 aos resecciones tumorales, dedos, articulaciones malolo interno,
en MMII, UPP > 5 aos, zonas radiadas, falngicas, taln, rea pretibial
cicatrices por antiguas extravasacin malolo externo,
quemaduras citostticos cabeza metatarsianos,
lados y plantas pies

Caractersticas Lecho blando Heridas abiertas Bordes bien definidos, Tejido de

con esfacelos y cavitadas, necrosis, base profunda, granulacin y
y fcil sangrado. tejido de granulacin plida no hemorrgicas, hemorragias,
Ndulo duro con esfacelos pequeas grandes de
y con adherencias y duras al tacto tamao
a tejidos adyacentes

Predisposicin Todas la edades Todas las edades Arteriosclerosis, Tromboflebitis,

diabticos, varices
edad avanzada

Edemas No S, loco-regional Posibilidad S

Uas --- --- Engrosadas Normales

Temperatura Normal S, infeccin Fra Normal o elevada

ITB --- --- Inferior a 0'8 0'9 - 1'2

Psique/ Depender Depender Irritable Indiferente

emocional grado de aceptacin grado de aceptacin

Anexo 1. Diferenciacin lceras y lesiones oncolgicas

68
 Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Hipertensiva Pie diabtico

UPP
o Mixta Neuroptica Isqumica
Brusco y agudo, Dolor al tacto Ausente, si dolor Intenso
muy doloroso y manipulacin posible infeccin
y punzante de la herida

Normales Normales Normales Ausente o dbil

Moderado Moderado Moderado Normal

Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin), Rojo (granulacin),

amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos), amarillo (esfacelos),
negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca) negro (necrosis seca)

Bordes irregulares Lisos Romos Lisos

Edema, varices, Erosiones, edematosa Hiperqueratosis, Edema locoregional

piel atrfica, y con eritema edematizado
ausencia de vello tumefaccin
en infeccin

Alrededor de malolos Principalmente en sacro Planta del pie y cabeza Interdigital,

el 36% y en talones de metatarsianos primeras falanges,
en un 33%. taln e incluso
Zonas de presin todo el pie

Tejido de granulacin Segn grado, lcera Placas de necrosis

y bordes con zonas desde eritema con hiperqueratosis o esfacelos en fondo
de esfcelos o necrosis en grado 1 a cavitadas alrededor de lcera
y afectacin sea
en grado IV

Hipertensos Encamados con presin Enfermos diabticos con enfermedad

regional, humedad, de ms de 10 aos de evolucin
cizallamiento y friccin

S Posibilidad Posibilidad Posibilidad

Uas engrosadas --- Engrosadas Normales

Normal Normal Normal y elevada Fra
0'7 - 1'00 --- 1'3 0'5

Irritable Segn deterioro Indiferente Irritable

cognitivo

69
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS
CASO I: Angiosarcoma
Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vernica Muoz Maez

Paciente varn de 79 aos de edad, sin antece- Seguimiento

dentes patolgicos de inters. Al paciente se le atenda a demanda segn
necesidades de la lesin y de su propio confort;
Remitido desde el servicio de dermatologa a se alterna tratamiento con apsito de silicona
la Unidad de Enfermera Dermatolgica para y apsito de Hidrofibra con plata, realizando
evaluacin de las lesiones, tratamiento tpico curas cada 24 horas y fijacin de apsitos con
y seguimiento. malla de sujecin (Figura 4A y 4B).
El paciente previamente ha sido tratado con
radioterapia y quimioterapia. Presenta tumo-
racin en zona fronto-temporal izquierda y
hemicara izquierda, siendo el tumor hemorrgico,
exudativo, con mal olor y dolor.

Diagnstico mdico de angiosarcoma capilar

(Figura 1).
Objetivos
Control del mal olor.
Figura 1
Control del dolor.
Gestin del exudado.
Aumento del confort para el paciente.
Evolucin
Progresin de la lesin en zona fronto-temporal
izquierda y hemicara izquierda, a pesar del
tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
Presentando gran cantidad de esfacelos, aumento Figura 2
de las zonas hemorrgicas, del exudado, mal
olor y dolor (Figura 2).

Tratamiento
Se inicia tratamiento alternando diferentes ap-
sitos de espuma para mejorar la gestin del
exudado, tul graso y vaselina (utilizados por la
cuidadora principal) para evitar adherencias y
con ello evitar posibles hemorragias y apsitos
Figura 3
de carbn activo para disminuir el olor (Figura 3).

70
 Captulo 5 Lesiones oncolgicas

Figura 4A Figura 4B

Conclusiones
Los apsitos de cura hmeda, al evitar la dese- El objetivo en los pacientes con lesiones onco-
cacin de las terminaciones nerviosas, disminuyen lgicas est dirigido a proporcionar el mximo
el dolor de las lesiones. confort para el paciente.

CASO II: Epitelioma

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vernica Muoz Maez

Paciente de 72 aos intervenido de epite-

lioma basocelular de 13 aos de evolucin
(Figura 1).

Se realiza biopsia de confirmacin de carci-

noma basocelular morfeiforme infiltrante
y por su tamao es trasladado a ciruga
general para su intervencin con anestesia
general.
Figura 1
Informe postquirrgico
Reseccin de planos infiltrados con asas intes-
tinales expuestas, colocando una malla de
contencin de propileno. La herida presentaba
unas medidas de 45 x 35 x 3 cm.

Colocacin de dos drenajes, relleno del lecho

posquirrgico con paos de gasa hilada, oclusin
de la herida y aspiracin (Figura 2). Figura 2

71
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Tratamiento tpico
A las 24h se levanta cura y se aplica la terapia
con presin negativa (TPN) sustituyendo los
paos de gasa hilada por esponjas y el vaco
de pared. Tras 17 das de tratamiento con TPN
la herida presenta unas medidas de 33 x 24 cm.
y puesta a plano (Figura 3). 15 das ms tarde las
medidas continan disminuyendo (24 x 15 cm)
y contina con el tratamiento de TPN cada 4 das
hasta que la lesin permite la cura a plano en
ambiente hmedo.
Tratamiento tras terapia de presin negativa
Limpieza con clorhexidina.
Lavado con solucin salina.
Retirada de restos de malla.
Apsitos de alginato calcico.
Hidratacin perilesional.
Figura 3
Figura 5 Figura 6
72
Complicacin
Tras un fin de semana el paciente presenta:
exceso de exudado, irritacin de la piel perile-
sional, excoriaciones perilesionales, fuerte
olor y malestar general (Figura 4).
Se realiza cultivo por frotis y comienza tratamiento
tpico con proteccin de la piel perilesional con
crema barrera de oxido de zinc y sulfato de cobre,
apsitos de hidrofibra con plata y/o apsitos
de alginato clcico realizando las curas cada
24 horas. Se le prescribe ciprofloxacino por va
sistmica como cobertura antibitica hasta el
resultado del cultivo que a los 3 das dio positivo
al Stafilococus aureus (Figuras 5 y 6).
A las 24 h las lesiones del paciente mejoran
de forma local; no presenta dolor, olor, ni escozor.
As mismo se observan escoriaciones epitelizadas
y escasa dermatitis (Figura 7).
Figura 4
Figura 7
Captulo 6
Lesiones cutneas en pediatria
Federico Palomar Llatas, Ral Capillas Prez
DERMATITIS ATPICA
La dermatitis atpica es una enfermedad infla-
matoria de la piel, de etiologa desconocida y en
la que pueden influir varios factores desencade-
nantes como genticos, prdida de la funcin
barrera de la piel e incluso inmunolgicos; otros
factores desencadenantes sern la temperatura
ambiente fro/calor, tejidos o ropa y ciertos
jabones y suavizantes que se utilizan en el
lavado de stas.
No es una enfermedad crnica, pero acta como
tal con la aparicin de brotes y agudizacin de
la sintomatologa.Tiende a desaparecer los brotes
a medida que avanza la edad del paciente.
La clnica que presenta es picor intenso, sensi-
bilidad e irritabilidad de la piel, presentado sta
un aspecto seco o muy seco (xerosis), dando lugar
a la aparicin de eczemas con excoriaciones
por el rascado, principalmente localizadas en
cara (mejillas), presentando un enrojecimiento
de stas, en flexin de brazos y piernas, trax e
incluso en dedos de pies y manos.
Figura 1
La dermatitis atpica no presenta lesiones
primarias, sino secundarias al rascado (Figura 1).
Patognia
Se manifiesta durante los primeros aos de vida
(2 - 3 aos), principalmente entre los 6 primeros
meses. La proporcin entre ambos sexos es de
15/1 para el sexo femenino y ocasionalmente
puede aparecer en adultos. En la pubertad
tiende a desaparecer en un 70% de los casos
que persiste, debido a un desarrollo ms
completo del sistema inmunitario, y rara
vez persiste en el adulto.
La incidencia de la dermatitis atpica en los nios
oscila entre un 10 o un 20% de los casos.
Ante un nio con dermatitis atpica enfermera
valora el crculo familiar y medioambiental del
que se rodea el nio, teniendo en cuenta los
parmetros de valoracin sobre los aspectos
que pueden incidir en el desencadenante de la
enfermedad.
Generalmente son nios hiperactivos. Deberemos
comprobar si esta hiperactividad hace que
influya negativamente en ellos. Su irritabilidad
se podr traducir en lesiones por rascado.
Los tutores pueden presentar ansiedad por creer
que el tratamiento es ineficaz.
Las lesiones de solucin de continuidad de la
piel llegan en determinadas circunstancias a
infectarse, por falta de unos correctos hbitos
higinicos. Por ejemplo, se debera educar al
nio a lavarse las manos despus de los juegos.
73
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Nos informaremos de qu tejidos est compuesta
la ropa del nio y si el habitculo familiar
est decorado con alfombras y peluches. Es
decir todo aquello que pueda favorecer un ac-
mulo de polvo y caros.
Preguntaremos si realiza bao o ducha, cunto
tiempo le dedica y de qu forma se seca.
Cuidados de la piel y tratamientos tpicos
Realizar preferentemente bao antes que
ducha, poniendo en el agua aceites o emolientes
de bao. El agua debe estar templada (inferior
a los 33C) y el bao no debe prolongarse ms
de 10 minutos.
Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la
piel. El gel a utilizar en el bao ser prioritario
que presente un pH 5.5, con tendencia a la
acidez, como el manto cutneo.
Si por lesiones de rascado existiese una infec-
cin pueden darse baos con detergentes
antibacterianos.
Evitar la utilizacin de esponjas en la aplicacin
del gel, stas por friccin pueden irritar la piel.
Secar con toalla de algodn de modo suave y
sin friccin, dejando ligeramente hmeda la piel
para la aplicacin de las cremas hidratantes.
Utilizar cremas, lociones o baos emolientes con
un excipiente a base de oil/water (O/W) y sin
perfumes, para una buena hidratacin cutnea
e intentar restaurar el pH del manto cutneo.
Aplicar las cremas emolientes inmediatamente
despus del bao y con la cantidad suficiente
para que la piel se encuentre confortable.
Aplicar lubricante para humedecer los labios
y la mucosa bucal, si es necesario.
Aconsejar el uso de ropa de algodn, tanto
para vestir como para la ropa de cama.
74
Es preferible que sean naturales y holgadas,
ya que la transpiracin es ms fcil y a su vez
la ropa absorbe el sudor, cosa que no ocurre
con las de fibras sintticas. Los calcetines, por
lo tanto, debern ser de algodn o de hilo para
una buena transpiracin del pie. Del mismo
modo, el calzado debe ser de piel, tela o loneta
por su buena aireacin. El calzado de las
deportivas debe ser slo para el momento en el
que se practique el deporte, ya que an siendo
calzado aireado las suelas son sintticas.
Desaconsejar la utilizacin de lejas o suavi-
zantes para la ropa ya que pueden ser irritantes
para la piel.
Evitar que el nio consuma tomate crudo o frutos
secos. As mismo, evitar el uso del chupete,
ya que a este tipo de nios les desencadena
rpidamente un brote en la piel peribucal.
Evitar las horas en que el sol es ms fuerte
(12 a 16h).
Utilizar cremas de fotoproteccin alta.
Aconsejar el bao en el mar antes que en las
piscinas. Ducharse siempre al salir del agua
para retirar restos de sales marinas o cloro.
Secarse posteriormente y aplicar cremas hidra-
tantes o emolientes.
Mantener constantes la temperatura y la
humedad de las habitaciones (20C), evitando
excesos con la calefaccin y utilizando humi-
dificadores o recipientes con agua sobre
los radiadores en caso de calor, o poner
el humidificador si se trata de aparatos de
aire acondicionado. Los cambios bruscos
de temperatura (fro/calor) y los ambientes
secos (fro/calor) son motivo suficiente para
desencadenar un brote de la enfermedad.
Ventilar diariamente el hbitat familiar y
principalmente el dormitorio del paciente,
por lo menos durante 5 minutos todos los das.
 Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria
Recomendar el uso de aspiradores para eliminar
el polvo, ya que es el procedimiento adecuado
y el ms rentable para prevenir la posible
aparicin de nuevos brotes, ya que con ello evi-
tamos levantar el polvo. La aspiracin no so-
lamente se realizar a nivel de suelo, sino que
tendremos muy en cuenta los lugares donde
pueda haber acumulacin de polvo, como
pueden ser: alfombras, cortinas, peluches, etc.,
que faciliten su concentracin.
Desaconsejar los animales domsticos (perros,
gatos, jilgueros, etc.) slo si padece una alergia
a pelos, plumas de setos...
EPIDERMLISIS AMPOLLOSA
O BULLOSA
Es una enfermedad congnita con un compo-
nente autosmico recesivo, est incluida dentro
de las enfermedades ampollosas.
Figura 2A
Figura 2C
La piel, por un mnimo roce o pequeo trauma-
tismo, se desprende formando unas ampollas
con afectacin drmica, dando lugar a lesiones
de II grado.
Los signos que nos encontramos son: una
distrofia de la piel y uas acompaada de una
sindactilia con ausencia de huellas dactilares,
piel seca y, segn el grado de afectacin, manos
en garra. Otros sntomas sern caries frecuentes,
pelo fino y dbil con pseudopelade y afectacin
de mucosas ocasinando complicaciones como:
Sinequia conjuntival.
Ronquera.
Estenosis esofgica.
Neumona.
Otras complicaciones de estos pacientes puede
ser la aparicin de carcinomas, pudiendo dar
origen a amputaciones en miembros (Figura 2).
Figura 2B
Figura 2D
75
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
IMPTIGO
Es una infeccin cutnea bacteriana e infecciosa
causada principalmente por el S. Aureus y el
S. Pyogenes.
Es frecuente en nios y los signos que presentan
son: prurito, vesculas/ampollas y erosiones,
que a su vez, al secarse el exudado seroso y no
purulento, pero s de alta carga bacteriana,
forma costras melicricas y lesiones satlites
adheridas al lecho de la lesin.
Es autocontagioso ya que el nio tiende a tocar
la lesin primitiva y extenderla al resto de zonas
prximas.
Principalmente las zonas de aparicin en los
nios son los labios, brazos y piernas, diseminn-
dose a otras reas. Por lo general, estas lesiones
comienzan como un grupo de ampollas pequeas
que revientan, seguido de supuracin y formacin
de una costra gruesa, color caf o miel, que se
adhiere firmemente a la piel.
El tratamiento tpico consiste en lavado de las
lesiones con antispticos (solucin acuosa de
clorhexidina) o geles jabonosos antispticos y
cremas antibacterianas y segn la gravedad de
la lesin utilizacin de antibioterapia sistmica
(Figura 3).
MOLUSCUM CONTAGIOSO
El moluscum contagioso es una infeccin vrica,
contagiosa y que no conlleva complicacin
Figura 3
76
alguna al paciente. Es una enfermedad comn
en los nios, aunque no se descarta en adultos.
La clnica que presenta es una ppula de
1 a 2mm de dimetro de color perlado en
el centro y circunscrita por un aro rojizo
(Figura 4).
Las regiones ms frecuentes de aparicin son
zonas donde el nio se toca y llega a contagiar
otras zonas limpias y de fcil acceso a sus manos
como trax, piernas, axilas e ingles, abdomen
e incluso en cara.
Con el objetivo de determinar si existe una
regresin plena de la lesin, si el nio es muy
pequeo, el tratamiento puede esperar. En caso
que las lesiones persistan, el tratamiento
tpico se hace con un curetaje de la lesin
o aplicacin de nitrgeno lquido durante
10-15 segundos por lesin o bien la aplicacin
de hidrxido potsico al 10%.
Lesiones por accidentes domsticos
Existen otro tipo de lesiones no patolgicas
que son enmarcadas como lesiones por
accidentes o traumatismos, generalmente
causadas por la inconsciencia del menor.
Dentro de stas tenemos quemaduras por
lquidos calientes y por fuego, desgarros
y dermoabrasiones. Sirvan como ejemplos
y clnicas los casos clnicos expuestos al final
del presente captulo.
Figura 4
 Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-en-dermatitis-atopica.pdf
2. Palomar F, Ruiz A, Fornes B, Muoz V, Plan de
cuidados del paciente con Dermatitis atpica.
Enfermera Integral n 72 diciembre 2005, pag. 3-8.
3. Muoz Maez V, Fornes Pujalte B, Palomar Llatas F,
Febrer Bosch I, Dermatitis atpica (DA), Hidratacin
y plan de cuidados. Enfermera Dermatolgica n 1,
ao 1, mayo - julio 2007.
4. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-epidermolisis-bullosa.pdf
5. Palomar F, Fornes B, Heras J, Blasco B. Epidermolisis
ampollosa o Bullosa. Enfermera Integral, n 76,
diciembre 2006.
6. Dermatologa, O. Braun-Falco G. Plewig HH. Wolf,
RK. Winkelmann. Springer-Verlag Ibrica 1995.
Barcelona.
77
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS

CASO I: Quemadura en palma mano de 2 grado superficial

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Vctor Lucha Fernndez

Nio de 8 meses que gatea en la cocina de casa

mientras su madre prepara comida en el horno,
situado en la parte baja de la bancada de
la cocina. En un descuido de la madre el nio
intenta levantarse del suelo apoyando las manos
en el cristal (protector?) del horno. En el
momento que su madre lo ve el nio queda
apoyado en el horno sin poder retirarse de el.

Su madre reacciona retirndolo y mojndole

las manos debajo del grifo. Posteriormente
lo traslada al centro de salud y de all es trasla- Figura 1. 30-05-2008
dado a la Unidad de Enfermera Dermatolgica
del Hospital.

Presenta quemadura por contacto en palma de

la mano y pulpejos de los dedos (Figura 1)
de 2 grado con flictena en toda la palma de la
mano derecha y en pulpejos.

El nio est calmado y se decide no desbridar la

flictena para evitar dolor y riesgo de infeccin
ya que gatea. Se le pone malla siliconada y
sobre ella apsito de hidrofibra con plata inica
Figura 2. 30-05-2008
y un vendaje manopla cubrindole las flictenas
de los dedos, citndole a las 24h.

En la segunda cura observamos que la flictena

se ha roto (Figura 2), el nio contina relajado,
es cooperador y en ningn momento retira
la mano al desbridar los restos epidrmicos de
la flictena (Figura 3). Una vez limpia se observa
que es una quemadura de 2 grado superficial
y continuamos con el mismo tratamiento.
Se le recomienda a los padres que mueva la
mano, dicen no hacer falta ya que no deja de
jugar y mover la mano sin quejarse. Figura 3. 30-05-2008

78
 Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

Figura 4. 02-06-2008 Figura 5. 06-06-2008

Contina la mejora y seguimos con el mismo Presenta la lesin completamente cicatrizada

tratamiento y se le dejan los dedos expuestos y no se pone vendaje. Se le da el alta recomen-
al colocarle el vendaje (Figura 4). dndole hidratacin (Figura 5).

CASO II: Epidermlisis ampollosa

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte, Beatriz Blasco Prez, Vernica Muoz Maez

Paciente de 16 aos, diagnosticado de epider-

mlisis ampollosa. Viene por interconsulta a
la unidad de enfermera dermatolgica por su
dermatlogo debido a que presenta un rechazo
a los tratamiento tpicos por dolor en las curas.

El paciente refiere baja autoestima, rechazo hacia

el cuidador principal (madre), rechazo escolar y
aislamiento social. El estado nutricional es bueno,
debido a que es portador de una sonda de gastros-
toma percutnea endoscpica (PEG) para cubrir Figura 1
sus necesidades segn brotes de la enfermedad.

A la exploracin presenta: deterioro de la inte-

Diagnsticos de enfermera (NANDA)
gridad cutnea en brazos, espalda, hombros,
Deterioro de la integridad cutnea.
cuello y piernas, con lesiones de aspecto erite-
matoso con moderado exudado. En la lesin Ansiedad.
observamos apsitos del tul secos y costras
Riesgo de infeccin.
alrededor y sobre stos, por temor a las curas
tpicas (Figura 1). Aislamiento social.

79
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Trastorno de la imagen corporal.
Baja autoestima crnica.
Manejo inefectivo del rgimen teraputico.
Rechazo al cuidador principal.
Deterioro de la integridad cutnea.
Intervenciones:
Administracin de medicacin tpica, vigilancia
de la piel, control de infecciones, cuidado de las
heridas y prevencin de lceras por presin.
Riesgo de infeccin. Intervenciones:
Control de la infeccin, cuidado de las heridas,
proteccin contra la infeccin y vigilancia de
la piel.
Respecto a los diagnsticos de ansiedad,
trastorno de la imagen corporal, baja autoes-
tima, manejo inefectivo del rgimen tera-
putico y el rechazo al cuidador principal;
Figura 2
80
las intervenciones se ajustaron a: aumentar
el afrontamiento, disminucin de la ansiedad,
tcnicas de relajacin, aumento del apoyo
emocional, potenciacin de la imagen corporal,
socializacin, autoestima, relacin entre cuidador,
familia y paciente, acuerdo con el paciente/
enseanza del procedimiento y tratamiento,
establecimiento de objetivos comunes.
Resultados tras las intervenciones
Curacin de heridas por 2 intencin.
Control del riesgo de infeccin.
Control de la ansiedad y de impulsos: sereno,
conversador, ausencia de euforia.
Equilibrio emocional y soporte social.
Cambio de vida y autoestima.
Calidad de vida.
Figura 3
 Captulo 6 Lesiones cutaneas en pediatria

Tratamiento tpico o cuidado de las heridas

Limpieza con solucin salina y en determinadas
zonas aceite de parafina.
Baos coloidales.
Limpieza y retirada de costras.
Aplicacin de hidrocoloide en malla.
Aplicacin de apsito de hidrofibra con plata
inica.
Apsitos finos de espuma con base siliconada.
A los 15 das comienza con cidos grasos
hiperoxigenados (Figuras 2 y 3).

CASO III: Desgarro en regin rotuliana por accidente de ciclomotor

Federico Palomar Llatas, Begoa Fornes Pujalte

Paciente de 14 aos de edad que tras trauma-

tismo con un ciclomotor presenta herida contusa.
Atendido en un servicio de urgencias se le retira
tejido contuso dejando una herida abierta con
una medidas de 4 x 4 cm, y con tratamiento tpico
de gasas empapadas con povidona yodada.

Acude a nuestra consulta al cabo de 20 das

por herida contusa con prdida de sustancia
y cavitada de 35 x 3 cm, presentando tejido
Figura 1
esfacelado en bordes que a su vez son romos
y con pequeas necrosis, hipergranulacin en
el lecho y cubierto con fibrina (Figuras 1 y 2).

Tratamiento
Limpieza con solucin salina, desbridamiento
cortante de esfacelos y pequeas necrosis secas,
mechado de zona cavitada y cubierta del lecho
de la lesin con apsito de hidrofibra con plata
inica y como apsito secundario un hidroco-
Figura 2
loide con parte central absorbente, que gelifica
en contacto con la humedad o exudado.

Tras 11 das de tratamiento la lesin presenta

unas medidas de 26 x 24 cm, la herida est
a plano (no presenta cavitacin), con un 10%
de esfacelos, hipergranulacin y contina con
los bordes romos. Se realizan toques con nitrato
de plata en lecho hipergranulado y en bordes,
manteniendo el mismo tratamiento excepto el
Figura 3
apsito de hidrofibra (Figura 3).

81
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

A los 17 das posteriores nos encontramos con

una lesin de 11 x 11 cm y un lecho cubierto
por una fina capa de fibrina que se mantiene
hasta la prxima visita (Figura 4).
Once das despus la herida mantiene las mismas
dimensiones y se retira la fibrina, ya que forma
una capa de 2 mm y se superpone al nivel de piel,
obstaculizando la epitelizacin (Figura 5).
Quince das despus la lesin est completamente Figura 4
epitelizada (Figura 6).

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.anedidic.org/procedimientos/documentos
/protocolo-epidermolisis-bullosa.pdf
2. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin
2007-2008. NANDA Internacional. Elsevier Espaa SA.
Madrid 2007.

Figura 5

Figura 6

82
Captulo 7

Heridas e infeccin
Teresa Segovia Gmez, Mariano Bermejo Martnez y Luis Arantn Areosa

Infeccin cuantitativo es inferior a 1510 UFC/g de tejido o

por ml de exudado, pero se produce un estanca-
Se define como el resultado de una serie de
miento de la evolucin de la lesin, estaramos
interacciones dinmicas entre: husped, pat-
ante un desequilibrio microbiano que se conoce
geno potencial y entorno. Se produce cuando
como COLONIZACIN CRTICA.
los microorganismos consiguen superar las
estrategias de defensa del husped, teniendo Cuando el resultado del cultivo presenta ms
como resultado cambios nocivos para ste. de 1510 UFC/g de tejido o por ml. de exudado
hablamos de INFECCIN, que suele ir acom-
Es sabido que todas las heridas crnicas estn
paada de los clsicos signos inflamatorios
contaminadas, pero esta flora bacteriana presente
(calor, rubor, dolor, tumefaccin) y otros como
en principio no representa un problema, ya que
aumento de exudado, olor desagradable,
existe un control de la carga bacteriana por el
aumento de tejido esfacelar, necrtico o de
sistema inmunitario del husped. Hablamos
fibrina, aumento de la sensibilidad local, etc.
entonces de CONTAMINACIN.
(Figuras 1 y 2).
A medida que la poblacin microbiana se ha ido
asentando en la lesin y est establecida, Factores relacionados con la infeccin
pero sigue existiendo un equilibrio microbiano
Los pacientes presentarn mayor riesgo de infec-
que el husped sigue controlando, hablaramos
cin en funcin de determinados factores, unos
de COLONIZACIN.
generales y otros ms especficos de cada tipo
Cuando en esa situacin de poblacin micro- de lesin (Tabla 1-Pgina siguiente), que van a
biana establecida, el resultado del cultivo hacerles ms propensos a adquirir dicha infeccin.

Figura 1. Ulcera por presin infectada Figura 2. Quemadura infectada

83
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Tres o ms diagnsticos en la intervencin
Ciruga abdominal
Intervenciones que se alargan 2 o ms horas
Intervenciones sucias
Inadecuada profilaxis antibitica
Inadecuada preparacin de la piel
Hospitalizacin pre-quirrgica
Tabla 1. Factores relacionados con infeccin en herida quirrgica
Desde un punto de vista general, el personal
de enfermera deber valorar y extremar los
cuidados, especialmente en aquellos pacientes
ms susceptibles, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:
Edad: los recin nacidos y los ancianos disponen
de pocas defensas contra la infeccin. Los recin
nacidos tienen un sistema inmunolgico inma-
duro, fundamentalmente slo estn protegidos
por las inmunoglobulinas que reciben de forma
pasiva de la madre. Con el avance de la edad
(ancianos) la respuesta inmunitaria se reduce.
Herencia: las inmunodeficiencias hereditarias
disminuyen los mecanismos de defensa.
Estrs fsico o emocional: eleva la cortisona
sangunea. Si se prolonga disminuye la
respuesta antiinflamatoria y las reservas de
energa, lo que puede llevar al agotamiento,
disminuyendo la resistencia a la infeccin.
Estado nutricional: tanto los estados carenciales
(desnutricin) como la obesidad ven limitada
su respuesta natural.
Terapias mdicas: radioterapia, determinados
frmacos (antineoplsicos), antibiticos (efectos
adversos al destruir la flora bacteriana),
corticoides y antiinflamatorios (inhibiendo
la respuesta inflamatoria), procedimientos
invasivos (intervenciones quirrgicas, endos-
copias).
84
Eliminacin de vello
Alto riesgo quirrgico-anestsico
Falta de suplemento de oxgeno durante la intervencin
Paciente fumador
Prdida de la normotermia durante la intervencin
Inadecuada analgesia
Malnutricin
Enfermedad: cualquier proceso patol-
gico que reduzca las defensas coloca al
paciente en una situacin de mayor riesgo.
Algunas de las ms comunes son: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), enfermedad vascular
perifrica (EVP), quemaduras y diabetes.
Criterios de infeccin en heridas
Existen una serie de criterios que podramos consi-
derar tradicionales para saber si una herida est
o no infectada (independientemente del cultivo):
Absceso.
Celulitis.
Exudado.
-Exudado seroso con inflamacin.
-Seropurulento.
-Hemopurulento.
-Pus.
Pero cada vez es ms evidente que existen
otros signos que pueden hacernos entender que
el proceso infeccioso se est instaurando.
Una identificacin temprana de estos signos
lograra que la identificacin de la infeccin
fuera ms rpida, y por tanto el tratamiento
se pudiese implantar mucho antes. La identifi-
cacin precisa de estos signos orientara a los
profesionales a reconocer esas caractersticas
ms sutiles como signos clnicos de infeccin.
 Captulo 7 Heridas e infeccin

Celulitis (todas las lesiones, salvo quemaduras III grado)

ALTA Puntuacin media: 8 9 Pus (heridas arteriales, pie diabtico y heridas quirrgicas)
diagnstico Absceso (en pie diabtico y heridas quirrgicas)
Ectima gangrenosa (quemaduras)

Dolor (UPP, venosas, pie diabtico y quemaduras III)

MEDIA Puntuacin media: 6 7
muy importante
Aumento de exudado (UPP, pie diabtico y heridas quirrgicas)
Estancamiento de la lesin (UPP, venosa, arterial y quirrgica)
Pus (UPP)
Mal olor (arteriales, pie diabtico, quemaduras I y II grados y heridas quirrgicas)
Crepitacin (UPP, arterial, y pie diabtico)

Aumento del tamao de lesin (UPP, venosa, pie diabtico y quemaduras

Edema (UPP, pie diabtico y heridas quirrgicas)
Aumento exudado (venosas, quemaduras y heridas quirrgicas)
BAJA Puntuacin media: 4 5
Mal olor (UPP, venosas)
importante
Dolor (quemaduras I y II grado y heridas quirrgicas
Fluctuacin (arteriales y quirrgicas)
Presencia de tejido friable (venosas, pie diabtico y quemaduras de I y II grado)

Tabla 2. Puntuacin ndice de criterios de infeccin EWMA, segn tipos de heridas

Con ello se conseguira el beneficio evidente Clasificacin de microorganismos

de reducir la morbilidad de los pacientes y se
ejercera un impacto positivo en la carga socio-
econmica asociada a estas complicaciones.
Nuevos criterios: Enfoque Delphi
En base a estos argumentos, desde la European
Wound Management Association (EWMA) se
promovi la creacin de varios grupos de expertos,
quienes a travs del enfoque Delphi intentaron
definir y generar los criterios de identificacin
de infeccin en 6 tipos de heridas distintos.
Los criterios que alcanzaron puntuaciones de 8-9,
se consideraron criterios diagnsticos; aquellos
con puntuaciones ms bajas se consideran signos
de alerta de infeccin y podran ser importantes
para la deteccin precoz de la misma.
Se consideraron criterios comunes a todo tipo de
heridas: la celulitis, el mal olor, el dolor, el retraso
de la cicatrizacin, el empeoramiento de la
lesin y la dehiscencia de la herida.
En la tabla 2 se relacionan algunos de los criterios
de infeccin identificados, con los diferentes tipos
de heridas estudiados.
Por su tamao: los hongos son ms grandes
que las bacterias y stos que los virus.
Por su nivel de organizacin: hongos (compleja
pluricelular), levaduras, protozoos (compleja
unicelular), bacterias (elemental unicelular),
virus (elemental acelular).
Las bacterias son organismos unicelulares con
un tamao de 0,2-0,5, presentan una envoltura
rgida que determina su forma (cocos, bacilos,
espiroquetas) y se agrupan en cadenas,
racimos El sistema para su deteccin sigue
siendo desde hace muchos aos la tincin
de Gram.
Los patgenos que ms frecuentemente encon-
tramos en las heridas son:
Bacterias anaerobias (sobretodo en tejido
desvitalizado).
Bacterias aerobias (favorecen el crecimiento
de las anaerobias).
Pseudomonas aeruginosa.

85
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Figura 3. Imagen de biofilm
Peptostreptococcus anaerobius.
Klebsiella pneumoniae.
Escherichia coli.
Bacteroides fragilis.
Staphylococcus aureus.
Enterobacter cloacae.
Acinetobacter baumannii.
Las bacterias actan en las lesiones multipli-
cndose y generando infeccin, en funcin de su
virulencia y de la segregacin de toxinas que
pueda realizar a la propia herida, constituyendo
en muchos casos los llamados biofilms.
Los biofilms son comunidades de clulas micro-
bianas adheridas a las superficies y revestidas
de limo. Su formacin dificulta la fagocitosis y la
accin de los antibiticos y de los antimicrobianos.
Su componente mayoritario es agua y exopoli-
sacridos secretados por las propias clulas, y en
menor proporcin, macromolculas (Figuras 3 y 4).
La arquitectura de un biofilm no es slida, exis-
tiendo canales para permitir el flujo de nutrientes,
agua y oxgeno. En condiciones favorables todas
las bacterias pueden formar un biofilm. Se estima
que los biofilms estn asociados a un 65% de
las infecciones nosocomiales. Los biofilms son
menos susceptibles a nuestro sistema inmune,
por lo que una infeccin asociada a un biofilm
puede persistir por un largo periodo de tiempo,
86
Figura 4. Imagen de biofilm
y pueden ser hasta 1000 veces ms resistentes
a los agentes antimicrobianos que las bacterias
en estado planctnico.
Medidas de prevencin de la infeccin
La prevencin de la infeccin descansa sobre:
Concienciacin e informacin: requiere una
adecuada poltica de informacin, de forma
que todo el personal del hospital conozca la
importancia del problema. Deben difundirse
conocimientos sobre morbilidad, mortalidad,
sufrimientos innecesarios y los costes econmicos
sobreaadidos que suponen las infecciones.
Formacin continuada y profesionalidad:
todo el personal debe conocer la importancia
de los siguientes puntos crticos y las posibles
consecuencias de una, mala praxis:
-Lavado de manos higinico y quirrgico.
-Higiene personal: higiene y atencin diaria
del enfermo.
-Saneamiento ambiental de las reas con mayor
riesgo de existencia de infeccin (UCIs, quir-
fanos, neonatologa).
-Buenas tcnicas de procedimientos y cuidados
de enfermera.
-Buena tcnica quirrgica y de procedimientos
invasivos.
-Medio ambiente hospitalario.
 Captulo 7 Heridas e infeccin

Esterilizacin y desinfeccin: en cuanto a uni- Ser efectivo.

dades centrales de esterilizacin, protocolos
de limpieza previa y desinfeccin, suministro Que no se inactive en contacto con la materia
adecuado de material estril y uso adecuado orgnica.
de desinfectantes y antispticos. Duracin prolongada (efecto residual).
Correcto sistema de aislamientos: respiratorio,
La plata como antisptico
por contacto
(principales caractersticas)
Cumplimiento de la poltica de antibiticos:
Actualmente existe la tendencia cada vez
contemplando condiciones de utilizacin
mayor de utilizar apsitos con plata para el
de antimicrobianos, junto con el control de la
tratamiento de heridas infectadas:
infeccin e higiene sanitaria.
Espectro amplio: aerobio, anaerobios, incluso
Vigilancia: activa, pasiva, retrospectiva, prospec-
resistentes a antibiticos, levaduras y hongos.
tiva, clnica, etc.
Inicio actividad: inmediata.
Tratamiento de la infeccin
de las heridas Efecto residual: depender del apsito utilizado,
Tradicionalmente el tratamiento local de heridas el efecto de un solo apsito de plata puede ser
infectadas (independientemente de que se de hasta 14 das.
requiera o no tratamiento antibitico sistmico),
Accin frente a materia orgnica: la liberacin
se realizaba con antispticos o antimicrobianos
del ion de plata se produce al combinarse con
tpicos. Actualmente se est consolidando el
el exudado.
uso de apsitos con plata como primera opcin
de tratamiento. Seguridad/toxicidad: depender de la concen-
Antisptico: es un producto qumico que se tracin, del tiempo de exposicin y de la
aplica sobre los tejidos vivos con la finalidad de superficie expuesta.
eliminar microorganismos patgenos o inactivar
Contraindicaciones: sensibilidad a la plata.
virus. Es el sistema tradicional empleado para
combatir la infeccin en las heridas. Indicaciones de apsitos antimicrobianos
El antisptico ideal debera cumplir los siguientes Heridas infectadas o con riesgo de infeccin:
atributos clave:
lceras por presin.
Amplio espectro de actividad.
lceras vasculares.
Baja capacidad de generar resistencias.
lceras de pie diabtico.
No ser txico.
Quemaduras.
Tener un inicio de actividad rpido.
Heridas quirrgicas (cierre por segunda
No ser irritante, ni sensibilizante. intencin).

No teir tejido. Otras lesiones: tumorales, traumticas

87
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Qu criterios seguir en la eleccin Apsitos de plata

de un apsito de plata?
Actividad antibacteriana: se ha podido observar
diferente nivel de efectividad en los distintos
apsitos de plata.
Contenido de plata: no hay correlacin entre
el contenido de plata de los apsitos y
su efecto antibacteriano. Dos apsitos con
diferentes concentraciones de plata pueden
presentar similar eficacia.
Liberacin de plata: no hay correlacin entre
el contenido de plata y su liberacin.
Propiedades de manejo de fluidos: absorcin
de exudado, evitar la expansin lateral, reten-
cin de exudado y deshidratacin. Debemos
garantizar un medio de cura hmedo.
pH cutneo: 5.5 (el apsito no debe alterarlo).
La seleccin de un apsito es una parte vital
del manejo de heridas infectadas o con riesgo
de infeccin. La eleccin de un apsito antimi-
crobiano se debera basar en el tipo de herida,
la condicin de la misma, as como propiedades
antimicrobianas, de cicatrizacin y de manejo
de exudado del apsito.
Existen en el mercado muchos tipos de apsitos
con plata, cada uno con unas caractersticas
especficas (Tabla 3):
Apsito de tecnologa Hydrofiber con plata
inica.
Apsito de carbn activado con plata.
Apsito hidrocoloide con plata hidroactiva.
Apsito de espuma hidropolimrica con plata
hidroactiva.
Apsito con plata nanocristalina.
Apsito hidrocelular con matriz de alginato
y plata.
Otros.
Apsito de Tecnologa Hydrofiber
con plata inica
Los apsitos de hidrofibra con plata, responden
de forma adecuadaa la mayora de los criterios
definidos; sus principales caractersticas son:
Absorcin y retencin del exudado, ya que
gelifica en contacto con el exudado de la
lesin (Figura 5), por lo que protege adems
las terminaciones nerviosas expuestas.

Hydrofibra Apsito Alginato Espuma Carbn Gasa Hidrogel

con Ag+ con plata con plata con plata activado impregnada con plata
nanocristalina con plata en SSD
Actividad
antibacteriana +++ +++ ++ + + ++ +
(despus
de 7 das)
Propiedades
de manejo +++ ++ ++ +++ + + ++
de fluidos
Retencin de _
+++ +++ ++ + ++ ++
la humedad
Suave para +++ + ++ ++ + ++ +++
la piel (pH)

Tabla 3. Comparativa de propiedades de algunos apsitos con plata

88
 Captulo 7
Eficacia bactericida de amplio espectro, accin
sostenida hasta 14 das (in vitro).
Fcil de usar, puede cortarse (Figura 6),
doblarse, introducirse en cavidades
Favorece desbridamiento autoltico y la
cicatrizacin.
Reduce el dolor relacionado con las curas
y cambios de apsito.
Figura 5. Apsito de hidrofibra gelificado
Figura 6. Facilidad de corte
Uso de antibiticos tpicos
En el caso de las heridas crnicas existen claras
evidencias de que no est justificada la utiliza-
cin de antibiticos tpicos para el tratamiento
de heridas colonizadas o infectadas, y que se
debera restringir al mximo su uso.
Heridas e infeccin
Sulfadiazina argntica: fue el primer agente
tpico aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) para el tratamiento de las
quemaduras. Es un agente de uso tpico
de amplio espectro y muy utilizado en la
profilaxis y tratamiento de la infeccin de
las quemaduras. Se han descrito resistencias,
sensibilizaciones y puede producir leucopenia
transitoria.
Mupirocina: antibitico efectivo en infecciones
estafiloccicas (incluido SARM). Su utilizacin
indiscriminada est provocando un incremento
de resistencias.
Metronidazol: antibitico efectivo frente a
anaerobios, de gran utilidad para el tratamiento
del olor. Slo est justificada su utilizacin en
cuidados paliativos para controlar el mal olor
de determinadas heridas.
La infeccin de heridas
La infeccin en las heridas conlleva un aumento
de la morbilidad, mortalidad, estancias hospi-
talarias, retraso en la cicatrizacin de la lesin,
aumento del disconfort para el paciente y un
aumento de costes de tratamiento.
Es sobradamente conocido que la infeccin de
la herida es la mayor causa de morbilidad
y mortalidad en heridas crnicas y agudas.
Ms del 50% de mortalidad por bacteriemia
est asociado a lceras por presin. El 59%
de las amputaciones diabticas son precedidas
de una infeccin. Las infecciones de herida
quirrgica ocupan la tercera posicin respecto
a la infeccin nosocomial ms prevalente
(de un 15-20%). Contribuyen significativamente
en la morbilidad y la mortalidad asociadas a
los procedimientos quirrgicos. El 38% de
las muertes en pacientes con infecciones de
herida quirrgica son directamente atribuidas
a la infeccin.
89
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Cuando hablamos de coste del tratamiento
de una herida, se incluyen aspectos como:
Coste de todos los apsitos y materiales.
Tiempo total de enfermera necesario para
el cuidado de la lesin.
Tratamiento de las complicaciones.
Otras consideraciones:
-En un estudio retrospectivo que inclua
4.132 heridas, la tasa de infeccin de aquellos
tratados con gasa tradicional fue del 7,1%,
mientras que la de las heridas tratadas con
apsito de cura hmeda fue de slo un 2,6%.
-Un paciente que desarrolle una infeccin
de herida quirrgica: alargar su estancia
hospitalaria, lo que implicar mayores costes de
estancia, tiempo mdico, tiempo de enfermera,
e intervenciones diagnsticas y teraputicas.
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las heridas crnicas. SPA S.L. Madrid 2004.
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6. Hermans M, Bolton L. The influence of dressings on
the costs of wound treatment. Dermatology Nursing
1996; 8(2): 93-100.
90
La estancia de un paciente con infeccin de
herida quirrgica se alargar de 7 a 14 das.
Los costes derivados se definen en 2.000 euros
por infeccin de herida quirrgica.
Por todo ello, queda claro que la principal
arma de que disponemos contra la infeccin es
la propia prevencin, y en ella juega un papel
preponderante la actitud y el compromiso del
personal sanitario. Cada infeccin que evitamos
es tiempo de sufrimiento que evitamos a
nuestros pacientes, pero igual de importante
es nuestra actitud y aptitud para conseguir
determinar tempranamente aquellos signos
y sntomas que nos indican que la herida est
crticamente colonizada o en fase temprana de
infeccin. De esta manera estaremos ganando
tiempo al tiempo y avanzando en la propia
solucin del problema, aplicando el tratamiento
ms adecuado en funcin de las caracters-
ticas del paciente y de las lesiones que ste
presente.
7. K i n g s l e y. A p r o a c t i v e a p p r o a c h t o wound
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tional Symposium on the Diabetic Foot. 22-24 May 2003.
(The Netherlands).
 Captulo 7 Heridas e infeccin

CASOS
CASO I: Herida Traumtica Infectada en Pierna Izquierda
Teresa Segovia Gmez

Mujer de 49 aos sin antecedentes clnicos de

inters que presenta herida (secundaria a cada
de 15 das de evolucin) en el tercio superior de
la pierna izquierda (Figura 1).

A los 20 das de retirrsele los puntos la

paciente es remitida a la Unidad de Heridas
Crnicas (Figura 2); presentando dolor, olor
desagradable y exudado abundante. En el lecho
de la herida podemos observar que presenta
aproximadamente un 80% de tejido esfacelar Figura 1. Estado de la lesin previo
y un 20% de tejido de granulacin. a la retirada de puntos

Se realiza cultivo, siendo positivo a Staphilococo

Aureus, por lo que le pautan antibioterapia por
va oral.

Se decide llevar a cabo la siguiente sistemtica

de curacin:

Lavado con suero fisiolgico.

Dado que se trata de una herida infectada, con

un nivel de exudado abundante, se decide Figura 2. Estado de lesin a los 20 das
utilizar un apsito de hidrofibra con plata de la retirada de puntos. Da 1 de tratamiento.
inica, y como apsito secundario un hidro-
coloide extrafino. Inicialmente la frecuencia
de curas se establece cada 24 horas.

En la imagen (Figura 3) puede observarse

como la absorcin vertical de la hidrofibra
de hidrocoloide impide la expansin lateral
del exudado, y por tanto evita la maceracin
del tejido perilesional.

La herida evoluciona bien, disminuyendo el nivel Figura 3. Aspecto de los apsitos

de exudado y desapareciendo el olor desagra- antes de retirarlos para realizar la cura.
dable y el dolor (Figura 4-Pgina siguiente); Ntese la absorcin vertical del exudado.

91
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Se suspenden antibiticos y se espacian Posteriormente se contina a nivel local con

las curas a cada 48 horas. La lesin presenta hidrofibra de hidrocoloide y apsito extrafino
un 60% de tejido de granulacin y un 40% de como secundario, con una evolucin muy
esfacelar. Se suspende el tratamiento con plata favorable, alcanzando la resolucin de la lesin
(22 das). en 90 das (Figura 7).

Dadas las caractersticas y dimensiones de Destacar la excelente tolerabilidad del apsito

la lesin se aplica terapia de presin nega- de hidrofibra (con y sin plata), incluso (y sobre
tiva (Figura 5) durante una semana, con el todo) cuando el paciente presentaba dolor
fin de acelerar el proceso de reparacin importante, consiguiendo la mejora de la
(Figura 6). sintomatologa y la resolucin de la herida.

Figura 4. Lesin a los 12 das de tratamiento. Figura 5. Tratamiento con terapia

Evoluciona favorablemente. de presin negativa.

Figura 6. Evolucin rpida y favorable Figura 7. Resolucin de la lesin en 90 das.

(40 das del inicio del tratamiento).

92
 Captulo 7
CASO II: Herida infectada en pie diabtico
Lus Arantn Areosa
Paciente varn de 77 aos, diabtico insulino-
dependiente mal controlado, con pluripatologa
entre la que cabe destacar varios episodios
isqumicos coronarios, insuficiencia cardaca
y arteriopata perifrica, para lo cual se le admi-
nistra diversa medicacin (anticoagulacin oral).
Presenta una lesin de 2 meses de evolucin
(Figura 1), secundaria a contusin en zona
maleolar del pie izquierdo. Estaba siendo
tratado con apsito de gasa y povidona yodada,
pero con mala evolucin.
La herida tiene forma circular, mide unos
2 x 2 cm, y se puede observar la presencia
de tejido necrtico y exudado moderado. La piel
perilesional presenta descamacin y eritema
importante.
Ante la sospecha de infeccin del lecho
de la herida, se realiza frotis de exudado, siendo
positivo a Staphilococcus Aureus y a Staphi-
lococcus Epidermidis , por lo que le pautan
antibioterapia por va oral.
Figura 1. Lesin con signos clnicos de infeccin,
eritema y descamacin de la piel perilesional.
Heridas e infeccin
El objetivo a alcanzar se establece en eliminar el
tejido necrtico para favorecer la cicatrizacin y
controlar los signos de infeccin. Se establece
sistemtica de curacin con limpieza exhaustiva
con suero fisiolgico. Se instaura tratamiento
con hidrofibra de hidrocoloide con plata inica
y apsito secundario convencional. La frecuencia
de curacin es cada 48 horas (dos primeras
semanas).
Un aspecto muy importante a implantar en este
tipo de pacientes es la adecuada educacin
sanitaria: hay que extremar los cuidados de
los pies e incidir en la necesidad de mantener
los niveles glucmicos en cifras adecuadas,
entre otros aspectos.
Despus de 15 das de tratamiento (Figura 2)
se observa herida de unos 3 x 2,5 cm, mucho
ms limpia y con zonas de tejido de granula-
cin. Una vez controlada la infeccin y reducida
la carga bacteriana, el tratamiento pasa a
realizarse con hidrogel e hidrofibra de hidro-
coloide (cada 3 4 das).
Figura 2. Estado de lesin a los 15 das del
inicio del tratamiento. La lesin ha aumentado
en extensin al eliminarse parte del tejido
desvitalizado, pero el aspecto es mucho mejor
y la evolucin buena.
93
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Tras 40 das de tratamiento (Figura 3) la herida se
ha reducido considerablemente (0,7 x 0,5 cm), con
presencia de tejido de granulacin y siguiendo
la evolucin favorable. A los 110 das de
tratamiento (Figura 4), se consigue la completa
epitelizacin.
Figura 3. Estado de la lesin a los 40 das
de tratamiento. La mejora es franca y evidente.
94
Es muy importante realizar un abordaje integral
del paciente sin descuidar la educacin sanitaria,
ya que las recidivas son frecuentes y sera sta
una manera de intentar minimizarlas.
Figura 4. Alta a los 110 das de tratamiento.
Es importantsimo conseguir una buena
educacin sanitaria y que se sigan extremando
los cuidados de pie diabtico,
para tratar de minimizar las posibles recidivas.
Captulo 8
La gestin del exudado en las heridas
Mariano Bermejo Martnez, Lus Arantn Areosa y Teresa Segovia Gmez
Exudado
El exudado es el fluido de consistencia general-
mente acuosa, resultante de la secrecin de fluidos
corporales (de origen intracelular o extracelular)
cuando existe una solucin de continuidad de la
piel (a veces imperceptible). Segn su etiologa
variar en composicin, densidad y color.
El proceso de cicatrizacin es una compleja
interaccin entre clulas de la epidermis y la
dermis, la matriz extracelular, control de la angio-
gnesis y protenas derivadas del plasma. Todo
este proceso est coordinado por una cascada de
citoquinas y factores de crecimiento. Este proceso
se clasifica artificialmente en tres fases que se
solapan: inflamacin, proliferacin y remode-
lacin. Es principalmente en la fase inflamatoria
donde se van a producir mayores cantidades
de exudado. Tras una lesin, para la formacin
del cogulo, se requiere de la interaccin entre
las clulas endoteliales, plaquetas y factores de
coagulacin, que despus de unos complejos
mecanismos consiguen la hemostasia. El dao
en los tejidos va acompaado de una migracin
de clulas (linfocitos, macrfagos, plaquetas)
que son transportadas por el exudado, pasando
sus restos tambin a formar parte de l.
En la Tabla 1 (pgina siguiente) podemos observar
los principales componentes del exudado y sus
funciones.
Valorar la cantidad de exudado de una lesin
constituye un dato importante, ya que en
muchos casos ser el condicionante principal
a la hora de decidirse por uno u otro tratamiento.
Medir esta cantidad de exudado es un aspecto
bastante subjetivo para el que an no existe una
manera consensuada a nivel internacional, por lo
que la medicin depender en buena manera
de la experiencia del profesional que realice la
valoracin del mismo, de su experiencia y criterio.
Aunque hay varias sistemticas establecidas
proponemos seguir la que propone la Pressure
Ulcer Scale of Healing (PUSH tool 3.0) del National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), incorpo-
rada en el Instrumento para la Monitorizacin de
la Evolucin de una lcera por Presin (IMEUPP),
documento VII del GNEAUPP, dividindolo en
cuatro niveles (Tabla 2-Pgina siguiente): ninguno
o nulo, ligero o escaso, moderado y abundante.
El exudado puede resultar un problema para
la cicatrizacin de la herida, pero tambin
puede ser beneficioso (necesitamos un nivel de
humedad adecuado). En las heridas crnicas
es necesario contrarrestar los posibles efectos
negativos que puede ocasionar.
El exudado en una herida puede variar en su
cantidad y caractersticas a lo largo de la evolucin
de la lesin. Est influenciado por el tiempo de
evolucin, la etiologa, evolucin de la lesin,
las condiciones del lecho de la herida, el abordaje
realizado y el tratamiento administrado. El nivel
de exudado vara segn el tejido que podamos
encontrar en la lesin (segn la fase de cicatri-
zacin de la misma) siendo ms abundante
en la fase de granulacin. Otros factores que
pueden incrementar el nivel de exudado son el
tipo de apsito y el tratamiento tpico elegido
(los agentes desbridantes y los apsitos yodados
incrementan la produccin de exudado).
95
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Componentes Funciones

Fibringeno Coagulacin

Plaquetas Coagulacin

Defensa, produccin de factores

Neutrfilos
de crecimiento y protenas enzimticas

Linfocitos Defensa

Defensa, produccin de factores

Macrfagos
de crecimiento y proteinas enzimticas

Microorganismos Factores exgenos

Mantener la presin osmtica,

Protenas plasmticas
inmunidad

Glucosa Fuente de energa celular

Sales inorgnicas pH, control hidroelectroltico

Factores de crecimiento Control en el proceso de cicatrizacin

Clulas muertas No tienen ninguna funcin

Peptidasa Degradacin de protenas

Inhibidores enzimticos Control de la peptidasa

Tabla 1. Componentes presentes en el exudado

En funcin de su aspecto se distinguen

Niveles de exudado
varios tipos:
Ninguno Seroso:

Ligero o escaso -Aspecto claro.

-Consistencia acuosa.
Moderado
-Significancia normal.
Abundante
-Puede ser indicador de infeccin (si aparece
Tabla 2. Niveles de exudado segn IMEUPP en una lesin que tericamente no debera
y GNEAUPP exudar) y contener algunas bacterias.

96
 Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

Fibrinoso:
-Aspecto turbio.
-Contiene hebras de fibrina y protenas.

Purulento:
Con presencia de organismos originadores de
pus (pigenos) y otras clulas inflamatorias.

Hemo-purulento:
Se observan neutrfilos, bacterias muertas Figura 1. Herida vascular con presencia
y clulas inflamatorias. El dao a los capilares de biofilm y exudado moderado
drmicos es lo que provoca el sangrado.

Hemorrgico:
Los capilares llegan a ser friables, pudiendo
llegar a romperse con facilidad y espontnea-
mente. La sangre es el mayor componente de
este tipo de exudado.

Los cambios en el volumen y naturaleza del

exudado nos proporcionan una valiosa infor-
macin del estado de la lesin (Figura 1), porque
pueden ser un indicador de un incremento de Figura 2. Bordes macerados en pie diabtico
infectado por incremento de exudado
la carga bacteriana en dicha herida (Figura 2).

Existen diferencias en cuanto a la composicin
del exudado; el de las heridas agudas contiene
ms cantidad de protenas y cido lctico que
el de las heridas crnicas (las metaloproteinas
intervienen de forma activa en la cicatrizacin
de las lesiones, haciendo proliferar las clulas de
la epidermis). A diferencia del exudado de la
herida aguda, el de la herida crnica contiene
una concentracin significativamente elevada de
matriz de metaloproteinasas, capaz de suprimir
la proliferacin celular y la angiognesis.
Los tejidos no slo estn compuestos por
clulas, sino tambin por sustancias y elementos
intercelulares que, en conjunto, componen la
llamada matriz extracelular. Existen tejidos
que contienen abundante sustancia intercelular
(por ejemplo, los tejidos conectivos que sirven
de sostn y unin de otros tejidos y rganos)
cuyas clulas ms abundantes son los fibro-
blastos (por ejemplo, tejidos cartilaginoso,
fibroso, seo, etc.) y tejidos donde prctica-
mente las clulas se unen unas con otras o slo
contienen una delgada matriz extracelular
(por ejemplo, epitelios y/o msculo). La matriz
extracelular tiene como funciones generales:
Rellenar el espacio existente entre las clulas,
otorgando resistencia a la compresin y al
estiramiento de los tejidos que integran (estas
propiedades decaen con el envejecimiento).
Constituir el medio por donde llegan los
nutrientes y se eliminan los desechos celu-
lares (funcin que se encuentra alterada en la
celulitis).
Proveer a diversas clases de clulas de "puntos
fijos" donde aferrarse.

97
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Constituir el espacio por donde migran las
clulas cuando se desplazan de un punto a otro
del organismo.
Ser el medio por el cual las seales bioqumicas
(por ejemplo, hormonas y/o citoquinas) llegan
a las clulas, provenientes de otras clulas
que las producen.
En cuanto a su composicin qumica nos
encontramos con protenas fibrosas, que son
elementos bsicos estructurales de los tejidos
conjuntivos:
El colgeno: es la protena ms abundante
del cuerpo. Sintetizada por los fibroblastos,
se presenta en fibras y haces de fibras (es por
ello una escleroprotena), se organiza en
unidades moleculares bsicas llamadas
tropocolgeno. Es el componente esencial
de los tendones y de la sustancia extra-
celular que rodea a las clulas seas en
el hueso. Existen 15 tipos de colgenos
distintos dependiendo de la combinacin
de 25 cadenas distintas polipeptdicas que
se trenzan para formar las unidades de
tropocolgeno. El llamado Colgeno Tipo I
se encuentra en la dermis (70% de lo que
denominamos piel es colgeno). Tambin se
encuentra como componente del conectivo
del hueso, crnea, dentina y tendones. Otros
colgenos se encuentran en los cartlagos,
el tero y la pared de los vasos sanguneos,
en la lmina basal y en el tejido conectivo
subyacente. Las fibrillas de colgeno colaboran
en la formacin de un continuo estructural,
uniendo entre s grupos de clulas para formar
un tejido.
La elastina: forma en la dermis una estructura
en lmina estirada que semeja una red con
tendencia a rechazar el agua (hidrfoba).
La gran deformabilidad y la elasticidad de los
tejidos son debidas a la elastina.
98
La piel de la cara y la de la cabeza contiene
ms cantidad de esta protena que otras regio-
nes cutneas. Es mucho ms pequea que el
colgeno. Una vez sintetizada por las clulas
del tejido conjuntivo se une al colgeno y a
otros componentes de la sustancia intercelu-
lar. Adems, forma parte del tejido conjuntivo
elstico amarillo (ligamentos).
Fibronectina: es una glicoprotena (protena
que tiene unido un hidrato de carbono o
azcar). Interviene estableciendo los "cables"
que utilizan las clulas cuando stas migran
a travs de la matriz extracelular. Adems,
es la principal protena de unin entre las
clulas y las fibras colgenas.
Entre la composicin del exudado nos podemos
encontrar con componentes que van a facilitar
la cicatrizacin y otros que pueden favorecer
su retraso (Tabla 3).
En lneas generales, el exudado en las heridas
crnicas podra inhibir la proliferacin de clu-
las que ayudan al proceso de cicatrizacin, as
como la formacin de vasos sanguneos y
factores de crecimiento (debido a los niveles
elevados de enzimas proteolticas) retrasando
el proceso de cicatrizacin. Sin embargo, en las
heridas agudas una ligera cantidad de exudado
aportar efectos beneficiosos, ya que mejora la
proliferacin de clulas y la formacin de vasos
sanguneos, contribuyendo a la formacin de
la matriz extracelular y estimulando los fibro-
blastos y la granulacin (siempre y cuando
su gestin y control sean los adecuados para
favorecer la cicatrizacin).
Dentro de los factores que pueden determinar
el aumento del nivel de exudado tenemos:
Biomecnicos: agresiones fsicas en el lecho de
la lesin; sean mecnicos o debidos a la
calidad de los apsitos utilizados.
 Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas
Aspectos negativos del exudado
Proteolisis matricial:
- Elastasa leucocitaria
- Elastasa leucocitaria
- Fibronectina y vitronectina
- Degradacin de la plasmina
y el plasmingeno
- 1 -Antitripsina y 2 -macroglobulina
Retraso en la cicatrizacin
Tabla 3. Aspectos positivos y negativos del exudado respecto al proceso de cicatrizacin
Presin hidrosttica: edemas secundarios a
patologa concomitante o a estasis vascular.
Temperatura: la fiebre aumenta la permea-
bilidad vascular y se produce una mayor
cantidad de exudado.
Infeccin de la lesin : algunas bacterias inducen
a la permeabilidad capilar. Un repentino
aumento del nivel de exudado se relaciona direc-
tamente con una presencia de infeccin.
Tipo de lesin: la produccin de exudado
puede variar con el tipo de lesin y la etapa de
cicatrizacin en la que se encuentre.
Localizacin: suele ser mayor en zonas ms
vascularizadas.
Profundidad, extensin y superficie de la herida.
Los principales problemas relacionados con
un nivel alto de exudado son principalmente la
maceracin de la piel perilesional (Figura 3),
la friabilidad de la piel perilesional y de los
tejidos de la propia lesin, con una incidencia
directa en el aumento del tiempo de enfermera
dedicado a los cuidados de esa lesin (que va
Aspectos positivos del exudado
- Leucocitos
- Monocitos
- Macrfagos
- Fagocitos
- Factores de crecimiento
- Protenas
Benefician la cicatrizacin
Figura 3. Apsito totalmente saturado
de exudado purulento que provoca maceracin
en lesin y piel perilesional
a requerir una mayor frecuencia de cambio
de apsitos) y, en consecuencia, un aumento
de los costes sanitarios.
Desde el punto de vista del paciente, tambin
va a presentar una serie de problemas, como son
el retraso de la cicatrizacin, posibilidad de dolor
(o aumento del mismo), problemas de incomo-
didad, posibilidad de fugas y mal olor, lo que
podra derivar en problemas de aislamiento
social, baja autoestima o depresin (Figura 4-
Pgina siguiente).
99
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Figura 4. El exceso de exudado traspasa
el vendaje (incomodidad, mal olor, imagen)
Figura 6. Maceracin por apsito
totalmente saturado de exudado
Se precisa de un diagnstico lo ms certero
posible de la causa del incremento de la
produccin de exudado, para poder establecer
las medidas oportunas. De todas maneras,
especialmente importante ser el material
de cura utilizado y que ste se adece al
tamao de la lesin (Figura 5).
La maceracin
Estado de la piel en el que pierde su consistencia,
se ablanda y se vuelve frgil, pudiendo dar
lugar a heridas. Generalmente adquiere color
blanco perlado y sin brillo. Se produce como
consecuencia de un excesivo contacto con
humedad (Figura 6), que puede proceder del
exudado de heridas, de la sudoracin, de la incon-
tinencia o de lquidos externos incontrolados.
100
Figura 5. El Apsito no abarca la totalidad de la
lesin, ni es suficiente para gestionar la gran
cantidad de exudado presente en la herida
Sea cual sea la causa, la presencia de mace-
racin supone un compromiso para el proceso
de cicatrizacin, pudiendo agravar no slo las
condiciones de la lesin, sino tambin las de la
piel perilesional.
Sabemos que el ambiente hmedo aporta las
condiciones ptimas para la cicatrizacin de
las heridas, por lo que mantener el control
del exudado y prevenir el contacto de ste con
la piel perilesional representa un verdadero
desafo para los cuidadores.
Entre las estrategias que podemos llevar a cabo
para una adecuada prevencin y tratamiento
de la maceracin tenemos:
1. La utilizacin de apsitos que adems
de absorber el exudado tengan capacidad de
retencin incluso bajo presin.
2. Cambiar ms frecuentemente los apsitos
(frecuencia de curas): si el exudado es abundante
(generalmente durante la etapa inflamatoria)
el nmero de cambios de apsitos ha de ser
mayor.
3. Aplicacin de agentes tpicos hidratan-
tes y de barrera en la piel perilesional
con el objetivo de protegerla.
 Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas
4. Identificar precozmente las causas del
aumento de exudado en la lesin y administrar
el consiguiente tratamiento (apsito antimi-
crobiano si hay infeccin, terapia compresiva
si hay edemas).
5. El exudado es uno de los factores que
nos condicionar la frecuencia de curas;
que depender fundamentalmente del segui-
miento que queramos hacer de la evolucin
de la herida (ms o menos frecuente) y de la
frecuencia con que nuestro apsito pierda
alguna de las funciones (funcin protectora,
metablica y/o de confortabilidad).
En resumen, desde un punto de vista profesional,
primaremos:
1. Aumento de la absorcin y retencin
de los apsitos.
2. Disminucin en la pauta de cambios.
3. Utilizacin de:
-Apsitos o sistemas que permitan tratar
las causas del aumento de exudado.
-Apsitos que permitan minimizar
el umbral del dolor.
-Apsitos cuya adherencia no sea
traumtica al lecho de la lesin.
-Apsitos que respeten de manera
exhaustiva la piel perilesional.
Si la lesin presenta gran cantidad de exudado
el apsito secundario utilizado deber ser tam-
bin absorbente; de esta manera se conseguir
espaciar las curas y conseguir que el apsito
primario se mantenga durante ms tiempo en
contacto con la lesin, disminuyendo a su vez
los riesgos de contaminacin de la herida.
Si la lesin presenta mnima cantidad de
exudado tendremos que utilizar apsitos
secundarios que aseguren mantener el medio
hmedo, sin desecacin de la lesin.
La retencin de exudado supone una carac-
terstica importante porque se ha evidenciado
que disminuye la incidencia de infeccin
clnica, mejora el confort del paciente; adems
de mejorar la calidad de las cicatrices. La capa-
cidad de retencin es especialmente importante
en lesiones sometidas a presin (por su locali-
zacin o porque precisen vendajes de sujecin
o compresivos).Tambin en heridas tumorales, en
las que se primar: reducir el olor desagradable,
el manejo del exudado, el control del dolor y
el mantenimiento de la integridad de la piel
perilesional.
Otras medidas complementarias, que pueden
sernos tiles para el manejo y gestin del exceso
de exudado, son:
Compresin: la terapia compresiva es espe-
cialmente til cuando se trata de pacientes
con problemas de estasis vascular o edemas
secundarios a linfedema (se produce como
consecuencia de fallos en el drenaje de la linfa,
ya sea por obstruccin, fracaso del transporte o
alteraciones en el drenaje, derivando general-
mente de un acmulo de protenas, aumento
de la presin osmtica intersticial y desplaza-
miento del lquido hacia el espacio extracelular).
Busca principalmente controlar el edema y/o
contrarrestar la presin que ste produce en
la zona afectada (puede afectar a miembros
superiores y a inferiores). En pacientes con
linfedema un ptimo vendaje compresivo
reducir el edema de la extremidad y las
posibles fugas de exudado.
Ejercicio/elevacin de la extremidad:
determinadas lesiones, sobre todo en extre-
midades, pueden beneficiarse del grado
de elevacin como medio para reducir el nivel
de exudado.
Drenajes: en el paciente post-operado y en
funcin del tipo de patologa e intervencin
quirrgica realizada, precisar en muchas
ocasiones de este tipo de mecanismos,
101
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
que sirven para evacuar la sangre extrava-
sada u otras colecciones lquidas (colecciones
purulentas, exudado). Los abscesos (acumu-
laciones de material purulento, generalmente
causadas por una infeccin bacteriana) que
ms frecuentemente van a requerir drenaje
son: quiste pilonidal, hidradenitis supurativa,
absceso perianal, abscesos de pared y folicu-
litis. Tras el drenaje y salida de la coleccin pu-
rulenta se busca la cicatrizacin por segunda
intencin, siendo frecuentes en esta situa-
cin: el exceso de exudado, la presencia de
olor desagradable, dolor, sangrado superficial
e integridad cutnea comprometida.
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102
En definitiva, tanto para valorar si la eleccin del
apsito ha sido adecuada como para valorar
si la pauta de tratamiento es efectiva, debe-
remos tratar de responder a las siguientes
preguntas:
La lesin est colonizada de forma
crtica o infectada?
Cul es su nivel de exudado?
Es posible y recomendable realizar
los cambios con la frecuencia establecida?
Cul es el estado de la piel perilesional?
De esta manera estaremos en disposicin de
poder ofrecer a nuestros pacientes los mejores
cuidados posibles, en aras de una cicatrizacin
efectiva.
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 Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

CASOS
CASO I: Hernia discal infectada
Teresa Segovia Gmez

Paciente de 79 aos, intervenida de dos hernias
discales, que al sexto da, tras la intervencin,
debuta con hipertermia y dolor en la zona de la
incisin quirrgica (Figura 1). Se retiran las gra-
pas de sutura y se realiza cultivo, cuyo resultado
es positivo para Pseudomona Aeruginosa.
La herida presenta tejido necrtico y esfacelos
(Figura 2) con exudado moderado, por lo que
se instaura tratamiento local con apsito de
hidrofibra de hidrocoloide con plata inica (cura
diaria) y apsito de gasa como secundario.
Desde el segundo da la sintomatologa de la
paciente va mejorando, desapareciendo el dolor
totalmente al tercer da.
Al sexto da se espacian las curas realizndose
cada 48 horas, manteniendo el apsito primario
(hidrofibra con plata) y utilizando como secun-
dario un apsito hidrocoloide extrafino.
A partir del da 19 pasamos a utilizar apsito
de hidrofibra de hidrocoloide (sin plata)
con una frecuencia de curas de cada 72 horas
(Figura 3).
La evolucin es buena, la herida est comple-
tamente limpia y no presenta signos de
infeccin, por lo que se realiza Friedrich
(recorte de los bordes de la herida) y se sutura
de nuevo (Figura 4), procediendo al alta de
la paciente.

Figura 1. Herida con signos locales de infeccin, Figura 2. Presencia de tejido necrtico
que obligan a retirar grapas. y esfacelar.

Figura 3. Buena evolucin, Figura 4. Sutura tras tcnica de Friedrich.

aunque todava persisten zonas con esfacelos.

103
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II: Fstula Perianal

Teresa Segovia Gmez

Paciente varn de 56 aos intervenido de una

fstula perianal. Sin otros antecedentes patol-
gicos de inters. No toma medicacin adicional.
Trabaja como soldador, aunque actualmente
est de baja laboral.

Intervenido hace 23 das, con mala evolucin:

la herida es altamente exudativa y dolorosa
(Figura 1). Se deja un drenaje Seton insertado.
Podemos observar la presencia de tejido esface-
lado y de granulacin. Se le venan realizando
Figura 1. Herida a los 23 das de la intervencin,
las curas con clorhexidina. presentando mala evolucin (dolor, abundante
exudado, tejido esfacelar abundante).
Se establece e inicia cura diaria con:
Lavados de suero fisiolgico.
Apsito de hidrofibra de hidrocoloide
con plata inica.
Gasas como apsito secundario.
Desde el tercer da se consigue una reduccin
progresiva del tamao de la herida con mayor
presencia de tejido de granulacin y eliminacin
del tejido esfacelado. A partir del dcimo da
se cambia tratamiento, pasando a utilizar el Figura 2. Muy buena evolucin.
apsito de hidrofibra de hidrocoloide (primario) Toda la superficie presenta tejido de granulacin
y apsito Versiva (secundario). La herida va y no refiere dolor. La gestin del exudado
progresando adecuadamente (Figura 2). permite espaciar la frecuencia de curas.

En poco ms de un mes la herida est totalmente

cicatrizada (Figura 3), dndose por solucionada
a los 50 das (Figura 4), dejando el seton dentro
que se retirar posteriormente.

En este caso, la localizacin de la lesin en la

zona anal incrementa el riesgo de infeccin
por la posibilidad de que las heces entren en
contacto con el lecho de la herida. La utilizacin
de un apsito semipermeable como Versiva
impide la entrada de microorganimos, permi-
Figura 3. Lesin prcticamente epitelizada.
tiendo la evaporacin del exceso de exudado.

104
 Captulo 8 La gestin del exudado en las heridas

Las fstulas son heridas muy exudativas, por lo

que es necesario utilizar apsitos que gestionen
adecuadamente dicho exudado y protejan al
mismo tiempo la piel perilesional, permitiendo,
a su vez, su introduccin en lesiones cavitadas.
Todo ello propiciar que el paciente pueda
seguir realizando las actividades de la vida
diaria.

Es muy importante realizar una buena educacin

sanitaria, incidiendo en los factores de riesgo que
pueden dar lugar a recidivas o a la formacin de Figura 4. Lesin resuelta a los 50 das
del inicio del tratamiento.
nuevas fstulas.

105
Captulo 9
La calidad de vida
en el paciente con heridas
Lus Arantn Areosa, Teresa Segovia Gmez y Mariano Bermejo Martnez
El aumento de la esperanza de vida est
directamente relacionado con los progresos
tecnolgicos y farmacolgicos en el campo de
la salud, pero tambin con el incremento
de la prevalencia de muchas enfermedades
crnicas (a mayor edad, ms probabilidad de
padecerlas), para las cuales no siempre existe
curacin y donde el objetivo del tratamiento es
muchas veces atenuar o minimizar sntomas,
evitar complicaciones y contribuir a mejorar
el bienestar de los pacientes.
Esta situacin lleva a que, muchas veces,
las medidas clsicas de resultados en salud
(mortalidad, morbilidad, expectativa de vida)
no sean suficientes para evaluar la calidad
de los servicios sanitarios. Por este motivo
han debido integrarse otros aspectos como son
la opinin de los propios pacientes sobre
la efectividad o no de determinadas interven-
ciones y sobre la calidad de vida que perciben
desde su propia vivencia; aspectos que incluso
van a poder condicionar la toma de decisiones,
en la distribucin de los recursos econmicos
o en la determinacin del uso de algunos
tratamientos que deterioran la calidad de vida
del paciente.
La calidad de vida es un trmino subjetivo que
va a depender de muchos condicionantes y que
puede tener un significado diferente para cada
individuo, en funcin de sus valores, creencias,
nivel sociocultural y de salud, entorno social,
ambiental y nivel econmico (entre otros).
Su percepcin podra tener mucho que ver
con aspectos como la satisfaccin de las nece-
sidades bsicas y la aparicin y satisfaccin
de otras necesidades de orden superior, como
propone Maslow.
El CDC (Center for Disease Control and Prevention
de Atlanta) define la calidad de vida como un
trmino popular que transmite un sentido global
del bien vivir, incluyendo aspectos de bienestar
y satisfaccin con la vida como un todo. Por
su parte la OMS (Organizacin Mundial para
la Salud) define la salud no como la falta de
enfermedad o incapacidad, sino como un estado
de bienestar completo, fsico, mental y social.
Interrelacionando ambos trminos, desde una
perspectiva multidimensional, podemos hablar
de Calidad de Vida Relacionada con la Salud
(CVRS), entendida como un concepto que
engloba al individuo (y su sistema de valores)
y a todos los elementos externos que pudieran
interaccionar con l, como son la esperanza de
vida, enfermedad, situacin funcional, entorno,
percepcin y oportunidades sociales.
Esta evaluacin subjetiva descansa en el balance
entre aspiraciones y realidad de cada individuo
cuando se encuentra dotado de los elementos
culturales y de la libertad de pensamiento para
dicho anlisis; estableciendo una percepcin de
los efectos de una enfermedad o de la aplicacin
de un tratamiento, en diversos mbitos de su vida;
en especial, de las consecuencias que provoca
sobre su bienestar fsico, emocional o social;
107
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
se refiere al impacto de la salud percibida,
en la capacidad del individuo, de llevar una vida
satisfactoria. Presenta pues, varias dimensiones:
funcionamiento fsico, emocional, cognitivo,
social, rol funcional, percepcin de salud general
y bienestar, proyectos futuros y sntomas (espe-
cficos de la enfermedad).
Para poder cuantificar la CVRS se han desarro-
llado y validado multitud de instrumentos en
forma de escalas o cuestionarios, en algunos
casos genricos y especficos en otros, en funcin
de lo que se pretenda medir en cada caso.
Desde el punto de vista de patologas que
comnmente estn asociadas o relacionadas
con el deterioro de la integridad cutnea, cabe
destacar, entre otras, las siguientes escalas:
CCVUQ (The Charing Cross Venous Ulcer
Questionnaire): desarrollado para disponer
de un sistema de evaluacin vlida y fiable
sobre la percepcin de los pacientes afectos
de una lcera venosa; es autoadministrado
y consta de 21 tems. La versin original est
en ingls.
DFS-SF (Diabetic Foot Ulcer Scale): busca
determinar, desde la perspectiva del paciente,
el impacto de la lcera de pie diabtico y
su tratamiento sobre la calidad de vida;
es autoadministrado (o autoadministrado por
cuidadores) y consta de 29 tems. La versin
original est en ingls.
VLU-QoL (Venous Leg Ulcer-Quality of Life):
pretende determinar el impacto de las lceras
venosas de la pierna. Tiene 54 tems, es auto-
administrada y la versin original es en ingls.
Spanish version of the Burn-Specific Health
Scale: versin espaola de la escala especfica
para la salud en quemaduras. Consta de
114 tems (integra tems para el profesional
y para el paciente).
108
QLQ-C30. Cuestionario de Calidad de Vida
de la European Organization for Research
and Treatment of Cancer: mide el efecto de
la enfermedad en pacientes oncolgicos en
ensayos clnicos, valora aspectos sobre salud
general, funcionamiento fsico, emocional,
social, as como los sntomas y efectos secun-
darios al tratamiento. Consta de 30 tems.
Escala de Zarit: Pretende medir el grado de
sobrecarga subjetiva de los cuidadores. Consta
de 21 tems y est validada en espaol.
Cuestionario de Calidad de Vida de los
Cuidadores informales: est basado en el
modelo de 14 necesidades bsicas de Virginia
Henderson.
Si tomamos como referencia algunos de los
resultados publicados en la literatura cientfica,
nos encontramos con aspectos tales como:
Un paciente con una lcera de pie diabtico
ve afectada su calidad de vida, pero tambin
la de sus cuidadores y pareja.
En la evaluacin de las opciones de trata-
miento los resultados no deben valorarse
nicamente en medidas clnicas: tamao
de la lcera, tasa de cicatrizacin, etc. Tambin
deben valorarse en trminos de nivel de
confort, alivio de sntomas, mejoras en las
actividades diarias y reduccin en la preocu-
pacin sobre la lcera.
La mayor fuente de incapacidad relacionada
con las lesiones vasculares es debida a la
restriccin de la actividad, que est causada,
en parte, por la pauta de tratamiento y tambin
por las restricciones en el tipo de calzado.
En heridas quirrgicas la morbilidad postope-
ratoria y el confort del paciente son conside-
raciones importantes.
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas
Cada persona define el impacto de las lceras
por presin en su calidad de vida basndose
en sus experiencias nicas; esta valoracin
puede cambiar de un da a otro e incluso de
una hora a otra. La calidad de vida en un
paciente con lceras por presin incorpora
variables como el dolor, el sufrimiento, el coste
econmico de la asistencia, los recursos
personales y el impacto global sobre la vida y
las actividades de la vida diaria.
Los cuidadores de pacientes crnicos se ven
comnmente afectados con una restriccin de
sus actividades sociales, incremento de tensiones
familiares, prdida de jornadas laborales,
ansiedad y otros efectos negativos en su salud.
Todo ello nos indica que el trmino calidad de
vida relacionado con la salud abarca la situacin
del paciente, pero situndole en un entorno
Coste
Evitar retracciones
No fugas
de exudado
Tolerancia al
tratamiento
Evitar
complicaciones
Fcil uso
Aspectos
psicolgicos
Grfica 1. Aspectos que pueden condicionar la calidad de vida
en pacientes con deterioro de la integridad cutnea y tisular.
especfico y propio, en el que van a influir su
situacin fsica actual (heridas, enfermedad),
su pasado (historia clnica, vivencias o sufri-
miento), sus expectativas y proyectos de futuro,
o la actitud y situacin de la familia. Es decir,
que cualquier abordaje profesional va a
requerir una perspectiva holstica e integral,
valorando al paciente como un todo y no
slo a la lesin concreta que pueda presentar
en ese momento.
Dentro de los aspectos que pueden condicionar
y determinar la calidad de vida de los pacientes
con algn tipo de deterioro de la integridad
cutnea, hemos querido determinar aquellas
situaciones clnicas o caractersticas que
consideramos especialmente significativas
(Grfica 1), relacionndolas con la repercusin
que suponen en cada tipo de lesin (Tabla 1-
Pgina siguiente).
Dolor
Olor
Infeccin
Traumatismo
Actividades
de vida diaria
(AVD)
Cicatrizacin
Comodidad
109
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

lceras por presin lceras vasculares lceras pie diabtico

Dolor Relacionado con manipulacin Las arteriales suelen ser dolorosas No suele presentar dolor
de la herida o con (brusco, agudo, claudicacin), salvo en lesiones isqumicas
los cambios de apsito alivio en posicin pendular.
Las venosas presentan alivio a la elevacin
Olor Dependiendo del tipo de Las venosas presentan mal olor con Es ms frecuente
tejido, nivel de exudado ms frecuencia e intensidad que en lesiones neuropticas que
y nivel de carga bacteriana las arteriales (segn tipo tejido, en isqumicas (tipo de tejido,
exudado y carga bacteriana) exudado y carga bacteriana)

Riesgo Alto riesgo segn zona Riesgo moderado (evolucin lenta Moderado-Alto
de infeccin anatmica por contaminacin y problemas de perfusin Valorar sievolucin inadecuada
con heces, orina y oxigenacin de los tejidos) (descartar osteomielitis)

Riesgo de Riesgo de yatrogenia Precisa establecer medidas Muy alto por sensibilidad
traumatismo de prevencin de traumatismos disminuida o abolida
para evitar nuevas lesiones

Actividades Limitacin importante Limitacin muy importante Limitacin muy importante

vida diaria segn tipo y localizacin de lesiones

Lenta Muy lenta Muy lenta

Cicatrizacin

Comodidad Comprometidas Altamente comprometido Comprometido

confort (lesiones generalmente en zonas
de apoyo y puntos de presin)

Aspectos En funcin de las Pesimismo y desnimo, Pesimismo, desnimo

psicolgicos caractersticas y autonoma por evolucin lenta y dejadez por evolucin lenta
del paciente (incumplimientos) (incumplimientos)

Facilidad uso Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado
(gestin de exudado, indoloro, (absorcin y retencin de exudado (poco voluminoso)
espaciar las curas) bajo presin, espaciar curas...)

Complicaciones Colonizacin crtica, Colonizacin crtica, Colonizacin crtica,

infeccin, bacteriemia, infeccin, bacteriemia, septicemia, infeccin, bacteriemia,
septicemia dolor y aislamiento social septicemia, osteomielitis

Tolerancia Buena: el apsito elegido debe Comprometida: aunque vara Comprometida: aunque vara
al tratamiento responder a las necesidades en funcin del apsito, en funcin del apsito,
y caractersticas de la lesin tratamiento elegido tratamiento elegido
y educacin sanitaria y educacin sanitaria

Evitar fugas Riesgo elevado: primar la absorcin Riesgo elevado: absorcin Riesgo bajo
y retencin de exudado incluso y retencin de exudado;
bajo presin, y evitar evitar expansin lateral.
expansin lateral del exudado Medidas antiedema
y educacin sanitaria
Retracciones Infrecuente Infrecuente Infrecuente

Coste La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo
ha demostrado ser ha demostrado ser ha demostrado ser
coste-efectiva coste - efectiva coste-efectiva

Tabla 1. Relacin entre los condicionantes de calidad de vida descritos y los diferentes tipos de lesiones

110
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Quemaduras Oncolgicas Quirrgicas

Ms dolorosas Las tumorales no suelen presentar dolor. Generalmente relacionado

cuanto ms superficiales Las secundarias a ciruga oncolgica, con movilizacin de la zona,
(exposicin de terminaciones nerviosas) circunstancialmente (punzante) contacto con la herida o cambios de cura

Si lo presenta suele estar En las heridas tumorales suele Dependiendo del tipo de intervencin,
relacionado con el ser moderado; en las secundarias zona anatmica y carga bacteriana
tratamiento utilizado a ciruga, puede ser intenso

Riesgo elevado por destruccin Riesgo elevado por tratarse Dependiendo del tipo de intervencin,
de la piel (funcin de barrera) de pacientes inmunodeprimidos zona anatmica y carga bacteriana

Sin importancia Dependiendo de la afectacin y del tejido Sin importancia

de la lesin puede haber riesgo de hemorragias

Segn extensin y localizacin Depende del tipo de lesin Limitacin decreciente

de la quemadura y zona anatmica a la que afecta a medida que evoluciona la lesin

En funcin de la extensin Las lceras tumorales no evolucionan Evolucin rpida por 1 intencin
y profundidad de la lesin hacia la cicatrizacin (avanza el tumor) Evolucin lenta por 2 intencin

Comprometido Tumorales: muy comprometido En funcin de la localizacin

Post-ciruga: poco comprometido y rapidez de cicatrizacin

En funcin de la extensin En funcin de las caractersticas Potencialmente si afecta

y zona afectada, y tipo de lesin a zonas expuestas
as como de la cicatriz

Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado Segn apsito seleccionado

Dolor, infeccin, bacteriemia, Infeccin, bacteriemia, Infeccin, retraso cicatrizacin,

sepsis, cicatrices patolgicas, hemorragias, bacteriemia y septicemia
aislamiento social aislamiento social

Buena: aunque vara en funcin Comprometida: Buena: vara en funcin

del tipo de tratamiento elegido las heridas tumorales evolucionan mal, del tipo de tratamiento elegido
solo tratamos sntomas (calidad vida)

Riesgo moderado en funcin Riesgo moderado elevado Riesgo moderadobajo

del tratamiento utilizado en funcin del tipo de lesin en funcin del tipo de lesin
y del apsito elegido

Riesgo elevado Infrecuente Riesgo bajo

La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo

ha demostrado ser ha demostrado ser ha demostrado ser
coste-efectiva coste-efectiva coste-efectiva

111
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
lceras por presin
Podemos definir lcera por presin (UPP) como
toda rea de lesin de la piel y tejidos subyacentes
originada por un proceso isqumico, producido
por presin externa prolongada, friccin o ciza-
llamiento entre dos planos duros.
Las UPP (Figura 1) son un problema de primera
magnitud, presente en todos los mbitos asis-
tenciales (39% Hospitales, 34,5 % Centros
Sociosanitarios y 27 % Atencin Primaria) y que
ocasionan repercusiones importantes en morbi-
lidad y mortalidad. Sin embargo, para algunos
cuidadores, son consideradas una consecuencia
normal de estar encamados. Esta subjetividad
es un problema importante, pues hay todava una
gran variabilidad de unos centros a otros, y tanto
la sistemtica de prevencin y tratamiento como
la educacin sanitaria, o el entrenamiento de los
cuidadores, no son siempre los ms adecuados.
Es imprescindible la generalizacin y estable-
cimiento de procedimientos de prevencin y trata-
miento adaptados y actualizados de acuerdo a la
evidencia cientfica disponible. Dentro de las
UPP, destacaremos aspectos como:
Dolor: no es un sntoma caracterstico. Suele
estar relacionado con el contacto con la
lesin, la manipulacin de la herida, tipo de
apsito (adherencia a la lesin y dolor en
los cambios) o bien una estrategia inadecuada
o inexistente de cambios posturales.
Figura 1. UPP en estadio 4
112
Infeccin o riesgo de infeccin: determinadas
situaciones incrementan el riesgo de infeccin
(edad, incontinencia o presencia de necrosis), que
puede derivar en complicaciones importantes
(bacteriemias u osteomielitis). Si identificamos
tempranamente sntomas como la celulitis,
tejidos friables, cambios en la naturaleza del
dolor y olor o estancamiento de la evolucin,
podremos ganar tiempo y adelantarnos al
tratamiento (requiere vigilancia minuciosa en
busca del reconocimiento de cambios sutiles
en la conducta del paciente y en la lesin).
La presencia de maceracin (origen multicausal)
es contraproducente, e indica que el apsito
utilizado o la frecuencia de curacin (o ambos)
no son adecuados. Puede provocar retrasos
en la cicatrizacin, malestar y disconfort.
Hay que identificar y tratar las causas de la
misma: compresin para edemas, dispositivos
para incontinencia, apsitos que gestionen
el exudado incluso bajo compresin, que sean
adaptables, fciles de aplicar y retirar.
Hay que abordar todos los factores que puedan
influir en la cicatrizacin (presin, nutricin)
y actuar sobre sus causas, as como utilizar
tcnicas de curacin efectivas (cura en
ambiente hmedo); ofreciendo siempre a los
pacientes expectativas realistas (las heridas
con duracin superior a seis meses causan
pesimismo en los pacientes).
Comodidad: individualizar las medidas a
adoptar en cada caso, como cambios posturales
evitando posturas incmodas (dispositivos
de ayuda), uso de apsitos cmodos, poco
voluminosos, fciles de aplicar y de retirar,
que proporcionen sensacin de confort.
Actividades de la vida diaria: las UPP crean
cierto nivel de dependencia e impacto social;
se requiere proporcionar autonoma con una
adecuada educacin sanitaria y el uso de ap-
sitos que sean confortables y permitan las AVD,
al tiempo que posibiliten espaciar las curas.
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas
Prevencin: las UPP son consideradas en si
mismas un indicador de calidad asistencial,
incluso para determinar presencia de abuso o
maltrato. Es preciso disponer de procedimientos
de prevencin actualizados y de dispositivos
especficos para alivio o manejo de presin;
sin olvidar la higiene, la inspeccin y la protec-
cin de zonas de riesgo (aplicacin de cidos
grasos hiperoxigenados, apsitos hidrocoloides
extrafinos).
lceras vasculares
Se definen como lesiones con prdida de integri-
dad cutnea en la regin comprendida entre la
rodilla y el pie (Figura 2); pueden ser de distinta
etiologa: venosas (por incompetencia del
sistema valvular venoso) o arteriales (isquemia
derivada de arterioesclerosis), aunque el desen-
cadenante es frecuentemente un traumatismo
externo. Suelen ser crnicas, difciles de cica-
trizar y recidivantes. Afectan a un 2% de la
poblacin espaola (aumenta en pacientes
mayores de 85 aos); la etiologa venosa causa
entre un 60 y un 80% del total de la patologa
vascular. Requieren tratamiento y cuidados
prolongados en el tiempo (importante repercusin
socioeconmica). Valoraremos aspectos como:
Dolor: las lceras arteriales son ms dolo-
rosas que las venosas (aunque influyen otros
factores como el tiempo o la poca del ao).
Figura 2. lcera vascular venosa
En ocasiones impide el sueo y descanso
de los pacientes, y no mejora con medicacin
para dormir; algunos pacientes encuentran
mejora caminando, otros con masajes
o administracin de analgsicos (lceras
con ms de dos aos de evolucin, refieren
menos dolor).
Exudado: un 60% presenta exudado con
olor desagradable y que puede producir
manchas.
Actividades de la vida diaria: influyen las
condiciones derivadas de patologa asociada,
la presencia de sntomas (dolor, prurito, edema,
supuracin, mal olor), vendajes o apsitos apara-
tosos que frecuentemente pueden derivar en
restriccin de trabajos, actividades de ocio,
entre otros, e incluso en deterioro de la higiene
personal, bien por miedo o por incapacidad.
Tambin se ha de tener en cuenta el tiempo
dedicado a curas, ya que si podemos espaciar
las curas, reduciremos el consumo de apsitos
y mejoraremos la autonoma del paciente (usar
apsitos que permitan higiene, que sean fciles
de utilizar, que eviten fugas, que controlen el olor,
que alivien el dolor y no limiten la movilidad).
Aceptacin del tratamiento: muchos pacientes
no siguen los tratamientos, lo que genera senti-
mientos de culpabilidad. Hay que informar
sobre la importancia de los cuidados y usar
apsitos confortables.
Estado emocional: la visin del paciente suele
ser pesimista, pero si mejora la lesin puede
mejorar su percepcin y bienestar, as como
mejorar su nivel de autonoma. Es importan-
tsimo lograr una relacin de confianza con
el paciente (expresin de miedos, inquietudes
y dudas).
Evitar recidivas: aproximadamente un 70%
de las lesiones vasculares presenta recidiva,
lo que reabre todos los miedos, incluido el
de amputacin.
113
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Prevencin de nuevas lesiones: tratar las
zonas de riesgo (hidratacin, cidos grasos,
hidrocoloide extrafino), utilizar medias de
compresin, evitar traumatismos, adecuar
entorno domiciliario (evitar accidentes) y,
si fuera posible, restablecer funcin vascular.
lceras de pie diabtico
Se definen como la alteracin clnica (Figura 3)
de base etiopatolgica neuroptica e inducida
por la hiperglicemia mantenida, en la que con o
sin coexistencia de isquemia y previo desen-
cadenante traumtico se produce lesin y/o
ulceracin del pie.
El 15% de los diabticos desarrollarn una
lcera de pie diabtico (UPD) a lo largo de su
vida. El 85% de las amputaciones son prece-
didas de una UPD mal tratada. Slo un 63% de
las UPD son descubiertas por el paciente
y presentan una tasa de recidiva muy alta
(53%), con una media de cicatrizacin aproxi-
mada de 210 das. El retraso en la cicatrizacin
se relaciona frecuentemente con infeccin.
Valoraremos aspectos como:
Evitar la infeccin: desbridamiento y drenaje
precoz. Uso de antibiticos sistmicos si es
preciso. Utilizacin de apsito antimicrobiano
(heridas infectadas o crticamente colonizadas),
valorando eficacia antimicrobiana, manejo de
exudado, proteccin piel perilesional, adapta-
bilidad y cicatrizacin.

Estado emocional: es frecuente el aislamiento

social (sentirse solos, prdida de control, miedo
al futuro). Los factores psicosociales pueden
comprometer el cumplimiento de los trata-
mientos y la prevencin de complicaciones.

Figura 3. Lesin plantar en pie diabtico

Recomendaciones para pacientes con pie diabtico

Promover la utilizacin de zapatos adecuados, confortables y bien acolchados.

Utilizacin de medias y calcetines de fibras naturales, sin fijaciones fuertes ni costuras.
Lavado, secado e inspeccin diaria de los pies.
Evitar la manipulacin de las lesiones por el paciente.
Promover uas cortas y con bordes rectos.
Promover la utilizacin de limas no metlicas.
Nunca caminar descalzo.
Evitar el uso de bolsas de agua caliente y esterillas elctricas.
Promover ejercicio suave (caminar) a diario.
Promover el abandono del tabaco.
Asistencia profesional inmediata en caso de lesin, ampolla o supuracin.
Revisin podolgica peridica y utilizacin de plantillas de descarga si fuera preciso.

Tabla 2. Recomendaciones para pacientes con pie diabtico

114
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas
Requiere tratamiento multidisciplinar, valorando
al paciente en su globalidad. Si conseguimos
crear un clima adecuado, basado en una relacin
de confianza con el paciente, ste expresar
sus miedos e inquietudes (escucha activa).
Actividades de la vida diaria: pueden derivarse
de la inmovilidad y de la restriccin de las
actividades (caminar, conducir, subir escaleras),
principalmente cuando la localizacin de la
herida es en dedos o en zona plantar, ms
que en taln o dorso del pie. Tambin hay
que tener en cuenta los cambios de apsito,
desplazamientos a centro de salud, medicacin
y ansiedad por los resultados.
Evitar recidivas: se entiende por recidiva el
deterioro de la integridad de la piel en
el mismo sitio de una lesin previa, despus
de 30 das de la cicatrizacin. Tras 2-5 aos
suelen aparecer lesiones en la extremidad
contralateral. La actitud negativa del paciente
favorece las recidivas.
Hay que utilizar calzado adecuado, plantillas de
descarga, revascularizacin si es posible, educacin
sanitaria, control metablico (factores sociales y
metablicos), disminuir cambios de apsito, trata-
miento de descarga (bienestar) y uso de apsitos
cmodos, fciles de utilizar y que reduzcan gastos.
Para la prevencin de nuevas lesiones es
preciso promover y mejorar ciertas condiciones
higinico-dietticas del paciente (Tabla 2).
Quemaduras
Se definen como el proceso de deterioro de
la integridad cutnea y tisular producido como
consecuencia de una transferencia de energa
a los tejidos, relacionada con un agente
causal y un tiempo de exposicin (Figura 4).
Se clasifican en grados en funcin de la
profundidad de las lesiones. La profundidad
y extensin condicionarn la necesidad de
traslado del paciente a un hospital o a una
unidad de quemados.
La evolucin de las lesiones est condicionada
por muchos factores, pero sobre todo destacan
el agente causal, el tiempo de exposicin,
la temperatura o transferencia de energa
alcanzada y la extensin de la lesin.
Las quemaduras de 1 y 2 grado superficial
tienen las terminaciones nerviosas muy irritadas
y sensibles. Presentan gran cantidad de exudado
(prdida de lquidos y electrolitos) y pueden
afectar a la funcionalidad de articulaciones y a
la imagen corporal, siendo frecuentes las secuelas
(cicatrices hipertrficas y queloides).
En nios las quemaduras suelen tener impor-
tantes secuelas (fsicas y psquicas). Las zonas
crticas en los nios son la cara, el cuello, las manos,
los pies, genitales y superficies articulares.
Valoraremos aspectos como:
Calidad de vida: disminuir el dolor, evitar
la retirada traumtica del apsito y reducir la
medicacin. Los apsitos que gelifican requieren
menos administracin de opiceos que los
tradicionales, en quemaduras de 2 grado.
Los apsitos utilizados para quemaduras han
de cumplir los llamados principios inviolables:
-Funcin protectora: ha de incorporar
productos antispticos, bactericidas o bacte-
riostticos que controlen el crecimiento
bacteriano e impidan la infeccin de la herida.
Figura 4: Quemaduras de 2 grado superficial
y 2 profundo en ambas piernas
115
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
-Funcin metablica: para minimizar la
prdida calrica por evaporacin y reducir el
estrs por enfriamiento que sufre el paciente.
-Funcin de confortabilidad: evitando el dolor
del paciente y gestionando el exudado.
Evitar el riesgo de infeccin: eliminar restos
de piel muerta o tejidos adheridos y apsitos
protectores.
Facilidad de uso y comodidad del apsito:
gestin de exudado.
Evitar las retracciones: cura en ambiente
hmedo.
Reduccin de los costes del tratamiento:
la cura tradicional con sulfadiazina argntica
es ms cara y requiere mayor tiempo de enfer-
mera que la cura en ambiente hmedo.
Aspectos psicolgicos y estado emocional:
ansiedad y deterioro de la imagen corporal.
En nios suele haber sentimientos de culpa,
miedo, ansiedad y rabia.
El objetivo es conseguir una cicatrizacin rpida,
evitar dolor, retracciones e infeccin y disminuir
cambios de apsito.
Heridas oncolgicas
Las heridas oncolgicas son lesiones ulcerantes
malignas de la piel, causadas por la infiltracin
de un tumor en la piel y en la red vascular y
linftica adyacente (Figura 5).
Figura 5. Lesin tumoral. Angiosarcoma
Foto cedida por la Unidad de Enfermera dermatolgica,
lceras y heridas CHGUV de Valencia
116
Podemos diferenciar: las heridas secundarias
a ciruga del tumor (exresis), las lesiones
primarias o metastsicas oncolgicas (tumores
con deterioro de la integridad cutnea) y las
secundarias al tratamiento (extravasaciones de
quimioterapia o radiodermitis). Existen nume-
rosas escalas para la valoracin de la calidad
de vida en pacientes oncolgicos, algunas
incluso especficas para cada tipo de tumor.
Valoraremos aspectos como:
Calidad de vida: en este tipo de lesiones el
objetivo ser la comodidad y calidad de vida
del paciente; en muchos casos la cicatrizacin
no ser posible, por lo que el tratamiento ha
de ser paliativo.
Eliminar el dolor: puede deberse a presin del
propio tumor sobre nervios y vasos, a termina-
ciones nerviosas expuestas, o a los apsitos
utilizados (adherencia); tambin puede estar
relacionado con la ansiedad, por ello hay
que ofrecer apoyo psicolgico y analgesia.
Los apsitos que gelifican reducen el dolor en
los cambios de apsito.
Neutralizar el olor: generalmente es debido a
una excesiva carga bacteriana. Puede causar
aislamiento social del paciente, con repercusin
importante en aspectos como la actividad
sexual.
Evitar las posibles fugas de exudado: hay mayor
exudado por la mayor permeabilidad capilar
en el tumor y tambin por la carga bacte-
riana. Est indicado el uso de apsitos que
gestionen el exudado impidiendo su expan-
sin lateral (absorcin vertical) (Figura 6).
Disminuir el riesgo de infeccin y controlar
la carga bacteriana: el riesgo de infeccin
es mayor por la inmunosupresin derivada
de los tratamientos. Son las nicas heridas
donde estara justificado el uso de antibiticos
de forma tpica, tanto para combatir el mal
olor como para la carga bacteriana elevada.
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas
Figura 6. Herida infectada tras amputacin:
ntese que la absorcin del exudado
se circunscribe al rea de lesin, por lo que
no macera la piel perilesional
La utilizacin y/o combinacin de apsitos
antimicrobianos y de carbn activado se han
mostrado muy efectivos para el control de
carga bacteriana y olor.
Herida quirrgica
Deterioro de la integridad de la piel producida
como consecuencia de la actuacin, con fines
teraputicos, de un profesional sanitario en un
entorno asptico (Figura 7). El objetivo ser
reducir la infeccin, conseguir una cicatrizacin
esttica y reducir los costes.
La infeccin quirrgica supone un aumento
de la morbilidad/mortalidad, prolongacin
de la estancia hospitalaria entre 7 y 14 das,
Figura 7. Hidradenitis intervenida
quirrgicamente
aumento de los costes y del tiempo de los
profesionales, e incremento de las interven-
ciones diagnsticas y teraputicas. Para
evitarla habr que identificar de forma
temprana los signos y sntomas; tratar la
causa de infeccin, cumplir estrictamente los
protocolos de profilaxis antibitica estable-
cidos y utilizar apsitos que mantengan
un ambiente hmedo, que tengan eficacia
antimicrobiana (en caso de infeccin o colo-
nizacin crtica), que gestionen el exudado
y cuya retirada sea atraumtica.
La Tcnica Mlndal (Figura 8): consistente en
apsito de hidrofibra de hidrocoloide (primario)
y film de poliuretano (secundario). Es muy utili-
zada en los pases nrdicos desde 1998, con una
importante evidencia clnica, que se traduce
en reduccin de las complicaciones locales
(flictenas, hematomas, edema y eritemas)
y de la tasa de infeccin, reduccin del nmero
de cambios de apsito y del tiempo de enfer-
mera, reduccin del dolor y mejora de calidad
de vida para el paciente. Se ha mostrado adems
como una medida coste-efectiva y que minimiza
la aparicin de cicatrices hipertrficas y/o
queloides.
Figura 8. Tcnica Mlndal:
al finalizar la intervencin quirrgica, se coloca
un apsito de hidrofibra doblado en dos
y cubierto por un apsito de poliuretano
(previa limpieza con suero fisiolgico)
117
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas
Conclusiones
Insistir en que, sea cual sea el tipo de lesin
que tengamos que abordar, nunca hemos de
considerar la herida de forma aislada, sino al
paciente (con la herida y sus circunstancias),
en un entorno fsico y social especfico.
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118
En la calidad de vida de los pacientes influyen
mltiples factores que deberemos tener en
cuenta en el momento de seleccionar las medidas
preventivas y teraputicas adecuadas; para ello
es imprescindible una valoracin inicial exhaus-
tiva y holstica. Slo abordando al paciente en
toda su globalidad estaremos en disposicin
de poder administrar los cuidados adecuados
y por tanto de mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.
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119
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASOS
CASO I: lcera por presin en paciente tetrapljico
Lus Arantn Areosa

Varn de 37 aos, tetrapljico desde hace 10 aos
y portador de traqueostoma, que ingresa en UCI
por neumona, precisando ventilacin mecnica
durante 24 horas.
El paciente est febril, sudoroso y presenta
gran cantidad de secreciones bronquiales. Est
bajo tratamiento con antibioterapia y corticoides
sistmicos.
Tiene incontinencia doble y a la exploracin
presenta tres lceras por presin (Figura 1)
y tanto la piel como los tejidos circundantes estn
macerados por el exudado. Tambin se puede
observar tejido cicatrizal extenso en toda la zona
sacra (Figura 2), con presencia de excoriaciones.
lcera 1: Estadio 3: 5 x 4 cm
lcera 2: Estadio 3: 3 x 3 cm
La curacin de las heridas se estaba realizando
con apsitos hidrocoloides, un mnimo de dos
veces al da (Figura 3), siendo la evolucin mala;
el paciente refiere malestar e incomodidad,
adems de presentar lesiones posiblemente
debidas a la maceracin provocada por el exceso
de exudado de las lesiones y la sudoracin
profusa que presenta el paciente. Todo ello hace
que requiera manipulaciones continuas (curas,
aspiracin de secreciones, cambios de ropa de
cama), lo que tambin le resulta muy incmodo.
Dada la situacin del paciente nos planteamos:
Eliminar el tejido necrtico y esfacelar para
favorecer el cierre de la herida.
Gestionar el exudado de la lesin y otros
lquidos que pudieran interferir.
Evitar/controlar infeccin.
Espaciar la frecuencia de curacin.

lcera 3: Estadio 4 (cavitada 4 cm) Mejorar el confort y calidad de vida del paciente.

Figura 1: Se pueden observar lesiones Figura 2: Se observa maceracin

por presin y tejido perilesional macerado. y excoriaciones secundarias
al exceso de exudado.

120
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas

Se establece sistemtica de curacin con limpieza La frecuencia de curas se va reduciendo hasta

con suero fisiolgico. Se realiza desbridamiento
cortante del tejido esfacelar de la lesin 2.
Se explora (Figura 4) la lesin 3 en busca de
trayectos fistulizados (4 cm) y se decide aplicar
hidrofibra de hidrocoloide como apsito primario,
por su alta capacidad de absorcin incluso bajo
presin y para evitar la expansin lateral
del exudado (absorcin vertical). En la lesin
cavitada tambin se introduce la hidrofibra,
hasta completar el 75% de su capacidad); como
apsito secundario se continua con el mismo
apsito hidrocoloide (que era el nico de cura
en ambiente hmedo del que se dispona en
la institucin), superponiendo varios apsitos
entre s (Figura 5) para poder cubrir toda el
rea de la lesin. En estos casos debe aplicarse
calor con las manos (de 30 segundos a 1 minuto)
para mejorar la adhesividad de los apsitos
hidrocoloides (Figura 5).
conseguir curas c/ 4860 horas; realizando una
muy buena gestin del exudado (desaparece
maceracin y excoriaciones perilesionales en el
resto de la zona sacra).
La herida est limpia y con mayor presencia
de tejido de granulacin. El paciente refiere
aumento de su nivel de comodidad y confort,
pues ya no requiere continuas movilizaciones,
evidencindose adems una mayor proteccin
perilesional, menor riesgo de lesin, menor
riesgo de infeccin y en general mayor calidad
de vida.

Figura 4: Exploracin en busca

de trayectos fistulizados

Figura 3: Se requeran hasta dos

o ms cambios de apsito diarios
por el exceso de exudado, lo que supona
una fuente de sufrimiento para el paciente,
pues con las movilizaciones,
Figura 5: En este caso al incorporar hidrofibra
aumentaba la tos y la cantidad
de hidrocoloide y superponer los apsitos,
de secreciones bronquiales,
se consigue evitar la maceracin,
empeorando su oxigenacin.
disminuir la frecuencia de curacin,
Vase la situacin del apsito protector
mejorando la autonoma y aumentando
en el trocnter contralateral.
la calidad de vida del paciente.

121
 Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

CASO II: Quemadura abdominal en paciente con cncer de ovario

Teresa Segovia Gmez

Mujer de 51 aos de edad diagnosticada de para mejorar la comodidad de la paciente

cncer de ovarios metastsico, en tratamiento
con quimioterapia. Presenta una quemadura en
abdomen producida por una terapia alternativa
con hierbas.
La herida es muy exudativa, dolorosa y malo-
liente (Foto 1). Una vez valorada la paciente
se decide lavar la herida con suero fisiolgico
y a continuacin aplicar apsito de hidrofibra
de hidrocoloide con plata y un apsito hidro-
coloide extrafino, como apsito secundario,
y potenciar su autonoma (tolerancia excelente),
aunque la frecuencia de curas inicialmente era
cada 24 horas.
Se evidencia disminucin del nivel de exudado
y de tejido desvitalizado, con presencia de
reas de tejido de granulacin (Foto 2). Desde
el segundo da ya verbaliza disminucin
progresiva del dolor, consiguiendo adems que
se espacien las curas a cada 48 horas.

Figura 1: Abundante tejido desvitalizado. Figura 2: Mejora importante de la lesin;

apenas refiere ya dolor.

Figura 3: Mayor presencia de tejido Figura 4: Presencia abundante de tejido epitelial y

de granulacin. desaparicin o mejora de todos los sntomas ne-
gativos que presentaba inicialmente.

122
 Captulo 9 La calidad de vida en el paciente con heridas
La presencia de tejido de granulacin en el
lecho de la herida es abundante (Foto 3) y
la mejora clnica notable. Se espacian curas
a cada 72 horas.
A los 25 das, (Foto 4) se observa una gran
mejora en la lesin, con reas extensas de
epitelizacin, pero la paciente fallece debido
a su patologa de base.
A pesar de la complejidad del caso, el trata-
miento seleccionado logr una mejora muy
favorable de la lesin y una mayor comodidad
y tolerancia en la paciente.
Hay que tener presente que en pacientes termi-
nales el objetivo a plantearse nunca va a ser el
de curar la herida, sino el de mejorar el confort
y la calidad de vida del paciente, minimizando
para ello todos los efectos indeseables que
puedan derivarse de la lesin.
El apsito de hidrofibra de hidrocoloide, gelifica
al combinarse con el exudado de la lesin,
por lo que en zonas dolorosas con termina-
ciones nerviosas expuestas suele conseguir una
efectiva reduccin del dolor, lo que incrementa
el confort del paciente desde su aplicacin,
mejorando su calidad de vida.
123
 Con la colaboracin de
MLP0802 AP-006362-ES

EDIMSA Gua Prctica Ilustrada: Tratamiento de Heridas

Gua Prctica Ilustrada

Tratamiento de Heridas