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NUTRICIN EN EL PACIENTE CRITICO

Introduccin

Hoy en da est totalmente aceptado que la desnutricin se asocia al aumento


de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes hospitalizados.

Se entiende por soporte nutricional el aporte de nutrientes que se precisa para


cubrir las necesidades derivadas del metabolismo basal y de la enfermedad del
paciente, as como para restaurar la integridad funcional del organismo.

En el paciente critico, el soporte nutricional se basa, en muchas ocasiones, en


la nutricin artificial, que es un tratamiento de soporte cuyo objetivo principal es
cubrir los requerimientos energticos y nitrogenados de los pacientes que no
pueden alimentarse normalmente. El soporte nutricional adecuado minimizar
la deplecin de la masa magra, ayudar a mantener la funcin inmune,
optimizar el estado metablico y facilitar la regeneracin tisular.

La nutricin es un aspecto muy importante dentro del tratamiento que reciben


los pacientes crticos, ya que ayuda a evitar la aparicin de complicaciones
asociadas a la desnutricin, como ulceras por presin, dehiscencia de las
anastomosis, aumento del riesgo de infeccin por disminucin de los
mecanismos inmunolgicos de defensa, disminucin de la capacidad
respiratoria y alteracin de la barrera intestinal, entre otras. Por otro lado, un
buen soporte nutricional reduce la morbilidad y el tiempo de estancia
hospitalaria.
Valoracin del Estado Nutricional

La seleccin de una dieta adecuada se basa en las necesidades nutricionales


especificas de cada enfermo. As pues, antes de decidir la dieta adecuada, es
necesario valorar el estado nutricional del paciente, con el fin de determinar sus
autenticas necesidades nutricionales. Una evaluacin completa comprende la
valoracin de parmetros antropomtricos, datos bioqumicos y hallazgos
fsicos, as como de la historia clnica, diettica, farmacolgica y
socioeconmica del paciente. La evaluacin correcta del estado nutricional en
el paciente grave permitir identificar pacientes desnutridos y tambin los que
tienen un alto riesgo de desnutricin.

Anamnesis y exploracin fsica


En la anamnesis y la exploracin fsica hay que intentar obtener datos sobre los
antecedentes dietticos del paciente, tales como hbitos alimentarios, alergias,
consumo de alcohol, uso de frmacos, anorexia y diarreas crnicas, entre
otros. Tambin es interesante valorar, mediante la observacin fsica, la
presencia de edemas, fuerza muscular, signos y sntomas de dficit
nutricionales previos (tabla 7.1).

TABLA 7.1. Signos y sntomas de dficit nutricionales


Exploracin fsica
Ojos Conjuntiva plida y seca
Visin nocturna disminuida
Cabello Frgil, seco, opaco
Cada fcil
Encas Rojas, inflamadas
Fcil sangrado
Lengua Lisa
Rojo oscuro o blanquecina
Dientes Cados o ausentes
Dentadura mal ajustada
Uas Frgiles
Quebradizas
Piel Seca, plida. Petequias
Decbitos
Abdomen Globuloso o hundido
Prominencia arcos costales y
crestas ilacas
Extremidade Epfisis seas prominentes
s Dolor
Espasmos

Parmetros antropomtricos
La talla, el peso, el peso ideal y el peso habitual son parmetros de gran
utilidad para realizar una evaluacin correcta del estado nutricional. Es
necesario conseguir medidas exactas de talla y peso, anotarlas al ingreso y
controlarlas de forma regular durante el periodo de hospitalizacin. El peso
ideal puede obtenerse mediante tablas o bien utilizando la siguiente frmula:
para varones, 48 kg para los primeros 152 cm, ms 2,7 kg por cada 2,5 cm que
sobrepasen los 152 cm (10%); para mujeres, 45,4 kg para los primeros 152
cm, ms 2,25 kg por cada 2,5 cm que sobrepasen los 152 cm (10%).

Los pacientes que se hallan un 20% por encima o por debajo del peso ideal o
los que experimentan cambios significativos en su peso habitual pueden
presentar riesgo nutricional. La prdida de peso puede indicar que el organismo
pierde protenas somticas para hacer frente a las necesidades de energa. Se
considera malnutricin cuando existe una prdida de peso involuntaria del 5%
en un mes, del 7,5 % en tres meses o del 10% en seis meses. Tambin puede
haber incremento de peso cuando la malnutricin se da en un contexto de
ascitis o edemas.

Otros parmetros de utilidad para conocer el estado nutricional del individuo


son la circunferencia media del brazo, el grosor del pliegue cutneo del trceps
y la circunferencia muscular media del brazo. Estas medidas se pueden
comparar con valores estndar, establecidos en tablas, y valorar las diferencias
con el paciente estudiado, segn la edad, el sexo y la altura.

Parmetros bioqumicos
Los parmetros bioqumicos dan informacin sobre la masa proteica visceral, el
estado inmunolgico y las prdidas de nitrgeno.

La albmina es un marcador muy especfico y ampliamente utilizado, pero muy


poco sensible a los cambios agudos y subagudos, debido a que presenta una
vida media muy elevada (20 das). Valores inferiores a 3,5 g/dl se relacionan
con un incremento de la morbimortalidad.

Las protenas de semivida corta son marcadores muy sensibles y especficos.


Su semivida oscila entre 12 y 24 horas. Tambin pueden disminuir en estados
de agresin y de estrs mdico o quirrgico. Las ms utilizadas son la protena
ligada al retinol, la prealbmina y la transferrina; esta ltima carece de valor en
el paciente crtico, ya que puede verse alterada por diferentes factores.

El estado inmunitario tambin es un indicador, ya que, como han establecido


numerosos estudios, hay una relacin clara entre estados de desnutricin y
disminucin de factores inmunitarios. De todas formas, los parmetros de
funcin inmunitaria pueden verse alterados por diversos factores como edad,
frmacos inmunosupresores y estados de agresin, entre otros.
En cuanto al balance nitrogenado, las prdidas de nitrgeno por la orina
reflejan el grado de hipercatabolismo que puede causar malnutricin. Orientan
acerca del grado de destruccin proteica y, por tanto, del catabolismo del
paciente. El clculo del balance nitrogenado es orientativo de la evolucin del
catabolismo y de la respuesta al soporte nutricional empleado. Se puede
calcular mediante la siguiente frmula: balance nitrogenado = [(ingesta
proteica/6,25) - nitrgeno en orina 24 h] + 4, teniendo en cuenta que ingesta
proteica/6,25 = N administrado.

El ndice creatinina/talla es til porque la creatinina excretada por la orina


refleja la cantidad de protena degradada. Para obtener un valor fiable son
necesarias tres determinaciones seriadas de orina en 24 horas y el clculo de
su promedio.

Metilhistidina es un aminocido derivado de la protena muscular que se


elimina por la orina. Es un excelente parmetro nutricional en la degradacin
muscular del paciente crtico. Su determinacin bioqumica es compleja.

METABOLISMO EN EL PACIENTE CRTICO


Para comprender las necesidades metablicas de los pacientes crticos, es
preciso conocer y entender algunos de los fenmenos bioqumicos que se
producen durante la enfermedad. Ante cualquier tipo de agresin externa
ayuno o enfermedad grave el organismo responde con una reaccin
inflamatoria encaminada a la resolucin del proceso patolgico, tanto en el
ayuno como en las situaciones de compromiso vital agudo.

Respuesta metablica al ayuno


El estado de ayuno se caracteriza por depresin del gasto energtico,
reduccin del catabolismo proteico y utilizacin de fuentes energticas
alternativas. Las fuentes energticas durante el ayuno son las grasas, excepto
para el sistema nervioso central, la sangre y la mdula sea, que necesitan
glucosa. El glucgeno heptico slo puede aportar caloras de forma limitada;
se observa una deplecin de estos depsitos en un plazo de 24 horas.
Transcurrido este tiempo, los depsitos se agotan y el organismo obtiene
glucosa a partir de a gluconeognesis (formacin de glucosa a partir de
sustratos distintos qumicamente). Uno de los principales sustratos para este
proceso son los aminocidos; no obstante, la utilizacin de estos productos
conlleva una prdida de protenas musculares importante.

Respuesta metablica al estrs


Se puede definir la respuesta metablica al estrs como la que genera el
organismo ante una agresin. La magnitud de esta respuesta metablica ante
un proceso patolgico vara segn el tipo y la intensidad de la agresin. Sus
principales caractersticas son el hipercatabolismo proteico, que suele ser
proporcional al grado de estrs y cuyo objetivo es aportar al organismo
sustratos para la obtencin de energa (gluconeognesis), reparacin de tejidos
lesionados y formacin de reactantes de fase aguda. La hiperglucemia se debe
a una exagerada produccin de glucosa por el hgado, as como a cierto grado
de resistencia perifrica a la insulina. La liplisis es la metabolizacin de las
grasas como principal fuente de energa en los pacientes crticos. Por ltimo, el
aumento del consumo de oxgeno. Estos cambios metablicos tienen por
objeto proporcionar al hgado aminocidos para la sntesis de nuevas
protenas, aumentar los precursores de la gluconeognesis para la formacin
de glucosa y proporcionar cidos grasos para ser utilizados como energa.

Grados de agresin
Para determinar el grado de agresin que produce una determinada patologa
en un paciente concreto hay que estudiar varios parmetros, como el nitrgeno
ureico, que se determina fcilmente mediante la medicin de nitrgeno en la
orina de 24 horas (tabla 7.2), el consumo de oxgeno, la hiperglucemia, la
hiperlactacidemia y la resistencia a la insulina.

TABLA 7.2. Nitrgeno ureico como indicador del grado de estrs


Nitrgeno en orina (g/24 h) Grado de estrs
<5 ausente
5-10 leve
10-15 moderado
>15 grave

Requerimientos de nutrientes
Es importante administrar un soporte nutricional precoz a fin de proporcionar
los nutrientes adecuados para prevenir la desnutricin calrico-proteica y sus
efectos adversos. Los pacientes en situacin de estrs metablico requieren
una valoracin detallada tanto en la calidad como de la cantidad de nutrientes
que se administrarn.

Requerimientos energticos
Como se ha comentado, la respuesta metablica del paciente crtico depende,
en gran medida, de la intensidad de la agresin. Lo mismo ocurre con los
requerimientos energticos de estos pacientes.

Los hidratos de carbono son imprescindibles (aproximadamente, 100 g/da)


como sus- trato de energa para el sistema nervioso central, as como para la
reparacin de heridas. Deben suponer entre el 60 y el 70% de las caloras
totales, es decir, entre 4 y 5 g/kg/da). Los lpidos constituyen la principal fuente
de energa utilizada por el organismo en situacin de enfermedad grave.
Estudios recientes apuntan hacia la importancia de estos sustratos en la
respuesta inmunitaria. Deben aportar entre el 25 y el 30% de las caloras
totales, es decir, entre 1 y 1,5 g/kg/da. Finalmente, las protenas deben
representar entre 1,2 y2 g/kg/da, ya que hay que tener en cuenta que la
nutricin artificial ha de basarse en lograr un balance nitrogenado equilibrado
para evitar la prdida de sustancia magra del paciente.

Las necesidades diarias de energa en los pacientes crticos se obtienen


mediante el clculo del gasto energtico basal (GEB) corregido segn la
actividad y la patologa del paciente. El GEB se puede calcular mediante
diversas frmulas, de las que la ms utilizada es la ecuacin de Harris-
Benedict:

GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) + + (1,7 x talla) - (4,7 x edad)


GEB (hombres) = 66 + (1 3,7 x peso) + + (5 x talla) - (6,8 x edad)

Una vez calculado el GEB, las necesidades energticas diarias se determinan


multiplicndolo por un coeficiente de actividad y tambin por un factor de
estrs. El factor de actividad presenta dos valores: reposo relativo, 1,2, y
actividad ligera, 1,3. Por su parte, el factor de estrs tiene cinco valores: ciruga
programada, 1,1; neumona, 1,2; politraumatismo, 1,3; sepsis, 1,5, y grandes
quemados, 1,8.

Cualquiera que sea la frmula utilizada para calcular las necesidades


energticas, siempre existen infra o sobrevaloraciones. La manera ms exacta
de calcularlas es mediante calorimetra indirecta, pero esta tcnica requiere
tecnologa sofisticada y no suele estar disponible en todos los hospitales. La
calorimetra indirecta se basa en la medicin del consumo de oxgeno,
relacionado con la cantidad de caloras consumidas y de la produccin de
anhdrido carbnico como productos finales de la oxidacin de los principios
inmediatos energticos.

Requerimientos proteicos
Las necesidades dietticas recomendadas (concepto conocido por sus siglas
inglesas RDA, recommended dietary allowances) de un adulto sano son de 0,8
g de protenas por kilo de peso corporal y da. Durante la enfermedad,
aumentan las necesidades tanto de caloras como de protenas, aunque a
ritmos diferentes. Un mtodo para determinar la cantidad ptima de protenas
con respecto a la ingesta calrica es el cociente caloras/nitrgeno (CIN). Por
ejemplo, por cada 300 caloras, un adulto sano necesita alrededor de 1 g de
nitrgeno (6,25 g de protenas); esto se traduce en un cociente C/N de 300:1.
Durante la enfermedad se necesita 1 g de nitrgeno por cada 120-180 caloras.
Por tanto, las necesidades proteicas se pueden calcular multiplicando las
necesidades calculadas de nitrgeno por 6,25, es decir, necesidades calricas
de N2 (g) x 6,25 = necesidades caln- cas de protenas.

Si las necesidades energticas son superiores a la energa que el organismo


puede obtener a partir de las grasas y de los hidratos de carbono de la dieta, el
organismo utiliza protenas para producir energa, en vez de hacerlo para
sintetizar tejidos. En cuanto a la calidad del aporte proteico, se han producido
importantes avances en los ltimos aos, sobre todo en la utilizacin de
frmacos nutrientes para el soporte nutricional de pacientes crticos.

Vitaminas, minerales y micronutrientes


El aporte de vitaminas, minerales y micronutrientes debe ser tenido en cuenta
mediante la valoracin tanto del estado nutricional previo como del grado de
agresin.

NUTRICIN ENTERAL
La alimentacin por sonda viene utilizndose desde la dcada de 1950 para
nutrir a pacientes con incapacidad para recibir una alimentacin adecuada por
va oral. Consiste en la administracin de nutrientes directamente en la luz
gstrica o en los tramos inciales del intestino delgado mediante sondas
especficamente diseadas para este fin. Aparte de su funcin principal, que es
proporcionar nutrientes para mantener una nutricin normal, la nutricin enteral
(NE) tambin contribuye a mantener la estructura y funcionalidad del tubo
digestivo y modula la respuesta inflamatoria.

Indicaciones y contraindicaciones
La evaluacin del estado nutricional es fundamental para determinar si un
paciente es candidato a recibir alimentacin por va enteral, aunque, en lneas
generales, se puede decir que la NE est indicada en pacientes con tracto
gastrointestinal funcionante con incapacidad para ingerir nutrientes por va oral
y en aquellos en los que la alimentacin oral es insuficiente para hacer frente a
sus demandas metablicas. Entre las indicaciones figuran la anorexia, el coma,
a ciruga de cabeza o cuello, las alteraciones fsicas (fractura de mandbula,
lesiones obstructivas de esfago o de faringe e ictus). Tambin puede utilizarse
como alimentacin transitoria cuando se suspende el apoyo parenteral.

La NE est indicada en pacientes hipercatablicos, (como trasplantados,


sepsis, politraumatizados y grandes quemados), con trastornos de la
conciencia (como accidente cerebrovascular, embolias y coma), con procesos
con alteracin oro-farngea-larngea, (como postoperatorio maxilofacial y
fractura de mandbula), sometidos a ciruga digestiva, (como postoperatorio de
ciruga gstrica o esofgica), y otras situaciones, (como obstruccin esofgica)
La alimentacin por sonda suele estar contraindicada en enfermos que pueden
satisfacer con facilidad sus necesidades nutricionales mediante alimentacin
por va oral y en pacientes con leo dinmico, obstruccin intestinal, vmitos
incoercibles, hemorragia digestiva y fstulas enterocutneas de alto dbito.

Tipos de dietas enterales


Las dietas enterales se pueden clasificar siguiendo diversos criterios.
En funcin de cundo se inicia la dieta a partir del momento en que el paciente
ha ingresado en el hospital se distingue entre nutricin enteral precoz, si se
inicia dentro de las primeras 36 horas, nutricin enteral intermedia, entre las 36
y las 72 horas, y nutricin enteral tarda, si se inicia despus del tercer da de
ingreso.

Segn el aporte de nutrientes, si suplen total o parcialmente las necesidades


del paciente, las dietas enterales se clasifican en completas, complementarias,
mdulos nutricionales y especiales. La dietas completas aportan todos los
requerimientos por va enteral. Estn elaboradas con los tres nutrientes
energticos, protenas, hidratos de carbono y grasas, y enriquecidas con
nutrientes no energticos, como vitaminas, minerales, oligoelementos, agua y,
opcionalmente, fibra. Las dietas complementarias suministran una parte de los
requerimientos nutricionales, mientras que el resto se suministra por va
parenteral. Este tipo de NE tiene como objetivo mantener el efecto beneficioso
de la administracin de nutrientes en el tubo digestivo en situaciones en que el
aporte completo mediante NE se encuentra limitado. Por su parte, los mdulos
nutricionales aportan nutrientes aislados que pueden combinarse entre s; su
utilizacin es escasa. Finalmente, las dietas especiales son dietas adaptadas a
las necesidades metablicas especiales de algunos pacientes, como
hepatpatas, nefrpatas y con insuficiencia respiratoria, entre otros.

En funcin del tipo y de la cantidad del aporte nitrogenado, las dietas enterales
se clasifican en polimricas, tambin conocidas como dietas estndar, que son
aquellas cuyas protenas se encuentran en forma completa; oligomricas,
cuando sus componentes han sido sometidos a procesos de hidrlisis parcial, y
elementales, formadas por aminocidos libres. A su vez, segn la cantidad de
protenas que incorporan en sus frmulas, e distinguen dietas normoproteicas
(las protenas aportan entre el 12 y el 16% de las caloras totales) y dietas
hiperproteicas (las protenas aportan el 20% o ms de la energa total).

Segn su densidad o concentracin calrica, las dietas enterales se clasifican


en normocalricas, con concentracin calrica de 1 cal/mI, y energticas o
hipercalricas, con densidad calrica entre 1,5 y 2 cal /ml. Cuanto mayor es la
concentracin calrica, mayor es la osmolalidad de la frmula, por lo que
empeora la tolerancia. Es importante que las dietas sean isotnicas o, al
menos, presenten osmolalidad baja (300-400 mOs/kg H 20). Si se administran
frmulas hipertnicas es importante empezar con una velocidad de infusin
lenta.

Vas de alimentacin por sonda


La alimentacin enteral se puede administrar a travs de diferentes vas (tabla
7.3, figura 7.1). Generalmente, se utiliza la va transnasal para colocar el
extremo distal de la sonda en el estmago o en el intestino. De este modo se
evita un procedimiento quirrgico, ya que esta va suele ser bien tolerada
cuando se utilizan sondas de alimentacin flexibles y de pequeo calibre. El
inconveniente de esta va de administracin es que la sonda puede ser extrada
con facilidad por un paciente desorientado o poco colaborador. Las sondas
nasogstricas se colocan con facilidad y su ubicacin se confirma sin excesiva
dificultad.

La alimentacin por esofagostoma o gastrostoma hace posible que el proceso


digestivo se inicie en el estmago. ste vaca su contenido a una velocidad
controlada, con lo que disminuye el riesgo de dumping. No obstante, la
alimentacin gstrica da lugar a broncoaspiracin con mayor facilidad que la
alimentacin intestinal, ya que el nico mecanismo operativo para evitar el
reflujo es el esfnter gastroesofgico.

La alimentacin administrada directamente en el intestino delgado por va


nasoduodenal, nasoyeyunal o yeyunostoma se beneficia de la competencia de
los esfnteres gastroesofgico y pilrico para prevenir la regurgitacin. En el
intestino delgado se produce la digestin y la absorcin adecuada cuando se
seleccionan dietas apropiadas; sin embargo, cuando a dieta no ha sido
convenientemente seleccionada puede producirse intolerancia (nuseas,
diarreas, calambres). Las sondas que se tienen que colocar en el intestino
deben ser de mayor longitud y preferentemente lastradas. Se colocan
inicialmente en estmago y ms tarde pasan al intestino por peristaltismo
(aproximadamente, unas 24 horas despus de su colocacin).

Las yeyunostomas son cada vez ms utilizadas y consisten en la colocacin


de un catter desde el abdomen hasta el yeyuno. Con este procedimiento es
posible realizar alimentacin postoperatoria, porque, a diferencia del estmago
y del colon, el intestino delgado no se ve afectado por el leo postoperatorio.
Entre sus ventajas figuran la seguridad y el confort del paciente, as como la
facilidad para ser utilizadas a largo plazo. Como en cualquier otra situacin en
que se perfora el peritoneo, existe riesgo de infeccin.

TABLA 7.3. Vas de alimentacin por sonda


No invasivas Invasivas
Oral Faringostoma
Nasogstrica Esofagostoma
Orogstrica Gastrostoma (quirrgica y endoscpica)
Nasoduodenal Yeyunostoma (quirrgica, endoscpica y laparoscpica)
Nasoyeyunal

FIGURA 7.1 . Vas de acceso en nutricin enteral

Tipos de sondas enterales


El desarrollo de sondas de alimentacin de pequeo calibre ha sido
fundamental para conseguir el xito de la nutricin enteral. Tradicionalmente se
utilizaban sondas de goma o de cloruro de polivinilo, generalmente de gran
tamao (1 6-18 Fr), que resultaban extremadamente irritantes para el paciente.
Las sondas de cloruro de polivinilo se endurecen al entrar en contacto con los
jugos digestivos y precisan ser sustituidas con frecuencia. Por su parte, las
sondas de gran calibre pueden comprometer la competencia del esfnter
gastroesofgico y aumentar las posibilidades de reflujo gstrico y de aspiracin.

En la actualidad existe una gran variedad de sondas de alimentacin,


generalmente fabricadas con materiales blandos, como el poliuretano o la
silicona. Estos materiales no se endurecen al ponerse en contacto con el jugo
gstrico y resultan muy cmodas para el paciente. Se comercializan en
diferentes tamaos y longitudes y casi todas son radiopacas. Algunas de estas
sondas pueden estar lastradas en su extremo distal (para limitar su
desplazamiento) y suelen poseer un fiador que facilita su colocacin.

La sonda ideal debe tener pequeo calibre, ser muy flexible, estar fabricada
con material resistente y ser de larga duracin, ya que casi siempre la va
nasodigestiva se usa durante un periodo largo.

Sonda de SiIk
Es de pequeo calibre (8 Fr) y se presenta en diferentes longitudes. Es de
poliuretano, flexible y radiopaca. Dispone de fiador que facilita su colocacin.
En su extremo distal posee un orificio lateral que permite la administracin
simultnea de medicacin. Su tiempo de permanencia en el tubo digestivo
puede ser prolongado; se recomienda el cambio cada 4-6 meses (figura 7.2).

FIGURA 7.2. Sonda de Silk

Sonda Salem
Su calibre vara de 14 a 18 Fr y su longitud es de 120 cm. Est fabricada en
PVC, es radiopaca y est dotada de doble luz; una de ellas permite la entrada
de aire y la otra real iza la funcin especfica de la sonda. La entrada de aire
impide que la sonda se adhiera a la mucosa gstrica, de manera que se evitan
lesiones, a la vez que permite drenar el contenido gstrico cuando la sonda se
conecta a aspiracin continua o intermitente. Para evitar el reflujo de contenido
gstrico por esta luz, la sonda debe estar colocada por encima de la lnea
media del paciente. Esta sonda no est indicada en pacientes que vayan a
requerir NE durante largo tiempo, dado que se recomienda su cambio cada dos
semanas (figura 7.3).

FIGURA 7.3. Sonda Salem

Sonda nasogastroyeyunal
Es una sonda de doble luz de poliuretano. La luz proximal debe quedar ubicada
en el estmago, mientras que la distal debe alcanzar el yeyuno. Mediante este
tipo de sondas es posible descomprimir la cavidad gstrica y nutrir por yeyuno
simultneamente (figura 7.4).

FIGURA 7.4. Sonda nasoyeyunal

Sondas de gastrostoma y yeyunostoma


Se colocan durante el acto quirrgico o mediante endoscopio, gastrostoma
endoscpica percutnea (PEG) (figura 7.5) y yeyunostoma endoscpica
percutnea (PEJ). Estn abocadas directamente a estmago o yeyuno.

FIGURA 7.5. Sondas de gastrostoma

Modos de administracin
Cuando se ha decidido el tipo de NE apropiado para el paciente, debe
comprobarse la correcta colocacin de la sonda; slo despus de esta
comprobacin, se inicia la administracin de NE, que puede realizarse de forma
discontinua, en bolo, o de forma continua mediante una bomba de infusin.

La administracin en bolo implica la administracin rpida de nutrientes por


medio de una jeringa o una bolsa de alimentacin aprovechando el efecto de la
gravedad. Generalmente, el volumen total diario se reparte en cinco tomas de
450 mI, aproximadamente, durante unos 20 o 30 minutos. El alimento debe
estar a temperatura templada y el paciente debe permanecer preferentemente
sentado; si est encamado, deber incorporarse entre 30 y 45. Despus de
cada toma, es necesario limpiar la sonda con agua para evitar su obstruccin.

La administracin de forma continua se lleva a cabo mediante una bolsa de


nutricin o desde el mismo envase del producto nutritivo conectado a la lnea
de perfusin y sta a la bomba de infusin. Este sistema mejora la- tolerancia
de la dieta enteral y reduce al mnimo la posibilidad de desarrollar
complicaciones gastrointestinales. Existen diversas bombas de infusin.

Todas ellas se caracterizan porque proporcionan una administracin exacta y


controlada de la frmula a diferentes velocidades. La mayor parte de las
bombas poseen motores peristlticos; su accin de succin es producida por la
compresin de un tramo de la lnea de perfusin; de este modo se liberan
pequeas cantidades de nutricin de forma pulsante y a velocidad constante.

Las bombas volumtricas constan de un cartucho de fuelles que dosifica y


perfunde un volumen predeterminado a velocidad constante y tambin
predeterminada. Disponen de un sistema de seguridad que evita el paso de
aire a la va digestiva del paciente.

Aunque hay controversia entre ambos mtodos, intermitente y continuo, en


alimentacin intragstrica, la conveniencia de cada uno depender en gran
medida de la tolerancia del paciente, las indicaciones y el coste. Los pacientes
crticos suelen tolerar mejor la alimentacin continua que la intermitente.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERAS
SONDAS NASOGSTRICAS Y NASOENTRICAS
La tcnica de insercin se realiza colocando al paciente semincorporado, con
la cabeza elevada entre 30 y 45 siempre que sea posible.
Siempre que no exista contraindicacin, la insercin a travs de la va nasal
resulta ms cmoda para el paciente.
Es necesario lubricar bien la sonda y la nariz y descartar obstrucciones.
La posicin correcta de la sonda se confirma por aspiracin de contenido
gstrico y por auscultacin en el hipocondrio izquierdo de un sonido
caracterstico al insuflar aire a travs de una jeringa. Antes de iniciar la nutricin
resulta imprescindible la confirmacin radiolgica.
Finalizada la insercin y las pertinentes comprobaciones, la sonda debe
fijarse a la nariz para impedir su movilizacin o retirada accidental.
Hay que tener especial cuidado en que la sonda no produzca erosiones o
decbitos en la pared de la nariz.
Complicaciones y su prevencin
Las complicaciones de la NE pueden ser gastrointestinales, mecnicas,
infecciosas, metablicas y psicolgicas. Para su prevencin, es indispensable
ser exhaustivo en la monitorizacin del paciente y seguir el protocolo descrito
en la tabla 7.4.

TABLA 7.4. Monitorizacin del paciente con nutricin enteral


Comprobar la ubicacin de la sonda.
Comprobar el contenido gstrico (si es superior a 200 ml
Cuando se inicia una nueva alimentacin
considerar posibles razones de vaciamiento gstrico
o sta se administra de manera
enlentecido).
intermitente
En pacientes intubados comprobar presin del baln de
neumotaponamiento.
Comprobar la velocidad de goteo por gravedad, cuando
Cada 1/2 hora
se administre por este procedimiento.
Cada hora Comprobar a velocidad de infusin por bomba.
Cada 2-4 horas de alimentacin continua Comprobar la retencin gstrica.
Controlar las constantes vitales.
En pacientes intubados, comprobar la presin del baln
Cada 4 horas
de neumotaponamiento.
Controlar los valores de glucosa en sangre
Controlar la ingesta y prdida de lquidos
Controlar la densidad de la orina.
Cada 8 horas Colocar nueva frmula, nuevo recipiente y nuevo sistema
de alimentacin continua.
Registro
Control del peso del paciente.
Control del ionograma, nitrgeno ureico y glucemia hasta
Cada 24 horas
que se mantengan
Estabilizados.
Cada 7-10 das Repetir la evaluacin nutricional
Valorar al paciente para observar respuestas no
deseadas a la alimentacin por sonda (nuseas, vmitos,
diarreas).
Siempre que sea necesario
Comprobar la ubicacin de la sonda.
Cambiar la sonda.
Limpiar la bomba.
Complicaciones gastrointestinales
Son complicaciones frecuentes y su importancia radica en que obligan a reducir
el volumen de dieta administrada y en consecuencia se reduce el aporte
nutritivo.

Una de ellas es el aumento del residuo gstrico, o retencin gstrica, que


consiste en la presencia de contenido gstrico superior a 200 ml. Esta cifra
debe considerarse slo orientativa, ya que la cantidad de contenido gstrico,
considerado como retencin, depender de la velocidad de infusin de la dieta,
habida cuenta que al realizar la valoracin se aspira tambin jugo gstrico. Hay
que valorar el residuo, aproximadamente, cada seis horas. Para ello pueden
utilizarse dos mtodos: la conexin peridica de la sonda nasogstrica a una
bolsa de drenaje o el aspirado del contenido gstrico mediante jeringa.

Para prevenir las complicaciones derivadas de la presencia de una elevada


cantidad de residuo gstrico en el estmago es recomendable colocar al
paciente ligeramente incorporado (30-45) o ponerlo en decbito lateral
derecho para favorecer el trnsito gastroduodenal y administrar medicacin
procintica. Ante una retencin gstrica importante o persistente (200 ml en
caso de sondas nasogstricas y 100 ml en gastrostomas), es obligado
disminuir el ritmo de infusin o, incluso, suspender la dieta durante unas horas,
debido al riesgo de broncoaspiracin. Se sabe que casi el 40% de los enfermos
crticos sometidos a NE presentan en algn momento esta complicacin
relacionada con el grado de leo paraltico que presenta el paciente (quirrgico
o medicamentoso).

Otra posible complicacin es el estreimiento, entendido como ausencia de


deposicin despus de entre cinco y siete das del inicio de nutricin enteral.
Para prevenirlo pueden administrarse dietas ricas en residuo. Hay que valorar
la presencia de fecalomas y su retirada mediante tacto rectal o enema de
limpieza. Se puede administrar medicacin que aumente el bolo fecal
(lactulosa).

Por su parte, se considera diarrea la presencia de cinco o ms deposiciones


diarias o de ms de dos deposiciones de volumen superior a 1.000 ml. La
hiperosmolaridad o la contaminacin bacteriana del lquido nutritivo o una
velocidad de la infusin inadecuada pueden provocar diarrea, la cual puede
llegar a modificar el plan diettico preestablecido, ya que si son copiosas
pueden obligar a mantener en ayunas al paciente durante 24 horas, a cambiar
el tipo de dieta o a hacer frente a los efectos secundarios de la administracin
de frmacos antidiarreicos.
La presencia de vmitos y regurgitacin es otra posible complicacin. El vmito
es la salida de la dieta a travs de la boca o de las fosas nasales, acompaada
de movimientos expulsivos por parte del paciente. La regurgitacin es la salida
espontnea de dieta a travs de las cavidades oral o nasal o la presencia de
dieta en estas cavidades. Pueden estar producidos por mecanismos
relacionados con la colocacin de la sonda o por alteraciones en la motilidad
gstrica. Cuando aparecen vmitos o regurgitacin, hay que suspender
momentneamente la nutricin y comprobar la correcta ubicacin y la
integridad de la sonda. Si persisten tras realizar estas maniobras, es
recomendable sustituir la sonda nasogstrica convencional por una sonda
nasogastroyeyunal de doble luz, que permitir aspirar el contenido gstrico y
nutrir al paciente por yeyuno simultneamente.

La distensin abdominal se detecta por la ausencia de ruidos peristlticos y la


presencia de timpanismo. En ese caso, se hace obligado suspender la dieta y
proceder a la valoracin clnica del paciente. Si hay ruidos peristlticos, debe
reducirse el ritmo de infusin a la mitad.

Mecnicas
Las complicaciones mecnicas estn relacionadas con el calibre de la sonda,
su material, el tipo de va de acceso, el tiempo de permanencia y el protocolo
de cuidados de la sonda y de la zona de acceso al paciente. Las ms
frecuentes son: lesiones nasales, esofgicas o de la pared gstrica, hemorragia
digestiva, obstruccin, autorretirada y desplazamiento de la sonda y de la
infusin intrabronquial.

El empleo de sondas de pequeo calibre y de silicona junto su movilizacin


peridica previenen las lesiones en la cavidad nasal. Tambin es importante
mantener las fosas nasales limpias y secas, as como una correcta fijacin de
la sonda a la nariz para evitar desplazamientos o movilizaciones involuntarias.
Es conveniente observar el contenido gstrico en busca de signos de
sangrado.

Para mantener permeable la sonda se recomienda la instilacin de 20 cm 3 de


agua por la sonda cada vez que se reemplace la nutricin o despus de valorar
la retencin gstrica, triturar correctamente la medicacin administrada a travs
de la sonda y limpiarla con agua despus de su administracin. En las sondas
de gastrostoma la obstruccin no es una complicacin habitual debido al
calibre de la sonda; no obstante, es necesario irrigarla con 50 cm3 de agua
despus de cada nutricin y siempre que se administre medicacin.
Infecciosas
Pueden surgir sinusitis y otitis, debido a la permanencia y al calibre de la sonda
nasogstrica. La colonizacin traqueal se puede producir por .colonizacin
tanto ascendente, por grmenes de la flora gstrica, como descendente, por
grmenes de la orofaringe.

La neumona por broncoaspiracin es la complicacin infecciosa ms


importante. La profilaxis es fundamental, con instauracin de medidas
posturales, control de la retencin gstrica y uso de sondas de pequeo calibre.
Finalmente, la contaminacin de la dieta puede ocurrir tras manipularla sin las
debidas condiciones de asepsia.

Complicaciones metablicas
Comprenden una serie de alteraciones relacionadas con la volemia, la
osmolaridad y los electrlitos.

Complicaciones psicolgicas
La complicaciones psicolgicas pueden aparecer como producto de una serie
de factores como la incapacidad de comer, limitacin de la movilidad,
incomodidad, deprivacin del gusto y la masticacin, entre otros.

NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral (NP) es la tcnica de soporte nutricional basada en el
aporte de principios inmediatos, electrlitos, vitaminas y oligoelementos por va
venosa.

Indicaciones
La NP est indicada en pacientes cuyo tubo digestivo se halle incapacitado
para mantener una nutricin correcta, sea por un problema orgnico o
funcional. Prcticamente carece de contraindicaciones. No obstante, no estara
indicada en situaciones en las que el paciente puede ser nutrido por va enteral,
cuando precise restriccin hdrica importante y cuando se presenten
complicaciones derivadas de la propia administracin por va parenteral.

Tipos de nutricin parenteral


Podemos distinguir dos tipos de nutricin parenteral, la perifrica y la total.
Cada una de ellas tiene caractersticas e indicaciones propias.

Nutricin parenteral perifrica


La NP perifrica consiste en el aporte de nutrientes por va endovenosa
perifrica, con lo que la osmolaridad del lquido nutritivo ser, como mximo, de
900 mOsm/l para evitar el riesgo de tromboflebitis. Est indicada en pacientes
que necesitan nutricin de mantenimiento durante un periodo corto. Tambin
est indicada como suplemento de nutriciones oral o enteral insuficientes. No
se recomienda utilizarla en pacientes que estn en situacin de estrs grave o
que precisen restriccin de lquidos importante, ya que se pueden provocar
flebitis por la hiperosmolaridad de la solucin.

En cuanto al tipo de nutrientes, la NP perifrica est compuesta por una


solucin de aminocidos de 3 a 5 g de nitrgeno por litro, glucosa al 5% y
electrlitos. Esta solucin no representa un aporte calrico suficiente (ya que
no incluye lpidos), pero s un aporte adecuado de aminocidos, por lo que es
frecuente asociar una emulsin de lpidos a este tipo de nutricin.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.
NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Es recomendable el uso de una va central.
Permite la utilizacin de una va perifrica preferentemente una vena del
antebrazo o la mano.
El material del catter ha de ser tolerable por el endotelio venoso.
Requiere vigilancia frecuente de la va perifrica.
Hay que aplicar mxima asepsia en todas las manipulaciones.
La luz del catter utilizado ha de ser exclusiva para la administracin de
nutricin.

Nutricin parenteral total


La NP total aporta, por va venosa central, todos los sustratos energticos y
aminocidos, adems de las vitaminas y oligoelementos necesarios para cubrir
las necesidades del paciente. La NP total est indicada como soporte
postoperatorio en pacientes con complicaciones que impiden la ingestin de
nutrientes, como dehiscencias de sutura, obstruccin e leo paraltico. Tambin
en caso de alteraciones digestivas que requieren descanso gastrointestinal,
como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis y fstulas intestinales.
As como cuando exista sndrome de mal absorcin y en pacientes
politraumatizados o con grandes quemaduras, con insuficiencia heptica o
renal y en los sometidos a quimioterapia o trasplantados.

Aparte de estas indicaciones genricas, cabe citar indicaciones especficas que


condicionarn el tipo y Tas caractersticas de la nutricin que se deba
administrar, como el estado nutricional (normonutridos o malnutridos), la
situacin metablica (ausencia o presencia de estrs y su grado: leve,
moderado o grave), las patologas, asociadas (insuficiencia renal, respiratoria o
heptica) y los tratamientos asociados (inmunosupresores, quimioterapia,
sedantes y analgsico y sueros glucosados).
Tipos de nutrientes
Como sustratos energticos se aportan hidratos de carbono y lpidos, en
diferentes proporciones segn la patologa y el estado metablico. Tambin se
suministran aminocidos, vitaminas y oligoelementos.

Hidratos de carbono
Se utiliza la glucosa, con un aporte mximo de 5 g/kg/da. Por encima de esta
cifra pueden aparecer efectos nocivos como esteatosis heptica. En
determinadas patologas (diabetes, estrs grave, pancreatitis y grandes
quemados) hay hiperglucemia difcil de corregir incluso con aporte exgeno de
insulina, por lo que se administra menos cantidad de glucosa a expensas de
aumentar la proporcin de lpidos (sin sobrepasar el 30%). Tambin pueden
sustituirse por otros hidratos de carbono tipo polioles o polialcoholes. Los
hidratos de carbono aportan un 60-70 % de las necesidades calricas no
proteicas.

Lpidos
Se utilizan triglicridos de cidos grasos de cadena larga y de cadena media.
Se pueden administrar slo los primeros o una mezcla de ambos. Adems, las
nutriciones parenterales totales contienen fosfolpidos que actan de
emulsionante y no aportan energa. El aporte energtico de lpidos debe ser
siempre inferior al 30%.

Aminocidos
Hay varios tipos de soluciones de aminocidos: mezclas normales, que
contienen los aminocidos esenciales, frmulas de estrs, enriquecidas con
aminocidos ramificados en un 10%, y frmulas para hepatpatas con un 38%
de aminocidos ramificados.

Vitaminas y oligoelementos
En la NP total, se pueden administrar todas las vitaminas hidrosolubles
recomendadas. Los electrlitos Na, K, Ca y P se incluyen en cantidades
mnimas y su correccin se hace mediante sueroterapia. Los oligoelementos
incluidos son Zn, Mg, Mn y Cu; su dosis se modifica por control analtico.

La mezcla de estos nutrientes se realiza en el servicio de farmacia mediante


tcnica asptica en cmaras de flujo laminar horizontal. Se sirve en una bolsa
especial sin poros y con filtro de luz para evitar que se contamine la
preparacin y que se altere su contenido. Las bolsas deben guardarse en
nevera a una temperatura entre 8 y 4C. Normalmente se suministran
envueltas en doble bolsa para facilitar su colocacin asptica.
Vas de administracin
Para la administracin de la NP total es necesario un cateterismo venoso
central, ya que el dimetro y el flujo mayores de estas venas facilita la dilucin
de las soluciones nutritivas que son hiperosmolares, con lo que se reduce el
riesgo de lesionar la ntima de la vena.

Las vas de administracin ms habituales para NP total son, en primer lugar,


las venas subclavias, seguidas de las venas yugulares. Son menos utilizadas
las venas femorales, puesto que tienen ms riesgo de contaminacin, tanto a
travs del catter como de las conexiones. Tambin son habituales los
catteres centrales de acceso perifrico desde las venas baslica, baslica
mediana y ceflica.

Despus de colocar el catter debe comprobarse su correcta ubicacin


mediante radiografa de trax. Hasta entonces se perfunde suero glucosado al
5% por la va escogida para nutricin. Normalmente, si se trata de NP total, la
va escogida se cateteriza con un catter de doble o triple luz. La luz ha de ser
exclusiva y, preferiblemente, debe utilizarse la luz proximal en los catteres de
dos luces y la luz media en los de tres luces (figura 7.6).

FIGURA 7.6. Perfusin de nutricin parenteral total


Inicio y retirada
El inicio de la NP total depende de la situacin clnica del paciente. Se puede
iniciar con una racin diaria completa desde el primer da o con la mitad de la
dosis, para pasar, al segundo da, a la racin completa. La retirada de la NP
total debe ser progresiva; se disminuye la velocidad de perfusin y se adecua
la sueroterapia al cambio.

Complicaciones y su prevencin
Existen varios tipos de complicaciones en la nutricin parenteral.
Las complicaciones mecnicas derivan de la cateterizacin venosa. Algunas de
ellas, como pueden ser el neumotrax, el embolismo areo, la seccin del
catter o la trombosis venosa, revisten especial gravedad. Entre las
complicaciones mecnicas consideradas como menores cabe citar la puncin
arterial y la malposicin del catter.

Entre las complicaciones spticas, la ms importante es la sepsis por catter.


Actualmente se acepta que la mayora de infecciones por catter se producen
por la colonizacin del segmento intravascular del catter por microorganismos
que migran desde la piel del lugar de insercin o desde las conexiones (va
extraluminal). Otro mecanismo de contaminacin es la migracin de
microorganismos desde las conexiones a travs de la luz del catter (va
intraluminal); en ambos casos, las manos del personal asistencial desempean
un papel importante como vehculo de contaminacin. La colonizacin de la
parte intravascular del catter a partir de otro foco sptico o la contaminacin
de la mezcla de nutricin parenteral son menos frecuentes.

Para evitar estas complicaciones, las bolsas deben guardarse en nevera hasta
el momento de su administracin. As mismo, es necesario comprobar que los
datos que figuran en la bolsa corresponden con los datos del paciente al que va
destinada. Es recomendable cambiar el equipo y el apsito cada vez que se
acabe una bolsa, siempre mediante tcnica estril. Peridicamente hay que
observar el estado del punto de insercin del catter para identificar
precozmente signos de flebitis o infeccin. Las conexiones del circuito deben
protegerse con una gasa impregnada de antisptico.

Las complicaciones metablicas estn relacionadas tanto con los


macronutrientes como con los micronutrientes y se manifiestan en forma de
hipo o hiperglucemia, estados de hipo e hiperhidratacin y trastornos
electrolticos. En este tipo de complicaciones es fundamental la monitorizacin
y la evaluacin continua del paciente Se realizarn controles analticos
frecuentes y de glucemia cada seis horas. Tambin se controlar
peridicamente la velocidad de perfusin.

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