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Introduccin
Parmetros antropomtricos
La talla, el peso, el peso ideal y el peso habitual son parmetros de gran
utilidad para realizar una evaluacin correcta del estado nutricional. Es
necesario conseguir medidas exactas de talla y peso, anotarlas al ingreso y
controlarlas de forma regular durante el periodo de hospitalizacin. El peso
ideal puede obtenerse mediante tablas o bien utilizando la siguiente frmula:
para varones, 48 kg para los primeros 152 cm, ms 2,7 kg por cada 2,5 cm que
sobrepasen los 152 cm (10%); para mujeres, 45,4 kg para los primeros 152
cm, ms 2,25 kg por cada 2,5 cm que sobrepasen los 152 cm (10%).
Los pacientes que se hallan un 20% por encima o por debajo del peso ideal o
los que experimentan cambios significativos en su peso habitual pueden
presentar riesgo nutricional. La prdida de peso puede indicar que el organismo
pierde protenas somticas para hacer frente a las necesidades de energa. Se
considera malnutricin cuando existe una prdida de peso involuntaria del 5%
en un mes, del 7,5 % en tres meses o del 10% en seis meses. Tambin puede
haber incremento de peso cuando la malnutricin se da en un contexto de
ascitis o edemas.
Parmetros bioqumicos
Los parmetros bioqumicos dan informacin sobre la masa proteica visceral, el
estado inmunolgico y las prdidas de nitrgeno.
Grados de agresin
Para determinar el grado de agresin que produce una determinada patologa
en un paciente concreto hay que estudiar varios parmetros, como el nitrgeno
ureico, que se determina fcilmente mediante la medicin de nitrgeno en la
orina de 24 horas (tabla 7.2), el consumo de oxgeno, la hiperglucemia, la
hiperlactacidemia y la resistencia a la insulina.
Requerimientos de nutrientes
Es importante administrar un soporte nutricional precoz a fin de proporcionar
los nutrientes adecuados para prevenir la desnutricin calrico-proteica y sus
efectos adversos. Los pacientes en situacin de estrs metablico requieren
una valoracin detallada tanto en la calidad como de la cantidad de nutrientes
que se administrarn.
Requerimientos energticos
Como se ha comentado, la respuesta metablica del paciente crtico depende,
en gran medida, de la intensidad de la agresin. Lo mismo ocurre con los
requerimientos energticos de estos pacientes.
Requerimientos proteicos
Las necesidades dietticas recomendadas (concepto conocido por sus siglas
inglesas RDA, recommended dietary allowances) de un adulto sano son de 0,8
g de protenas por kilo de peso corporal y da. Durante la enfermedad,
aumentan las necesidades tanto de caloras como de protenas, aunque a
ritmos diferentes. Un mtodo para determinar la cantidad ptima de protenas
con respecto a la ingesta calrica es el cociente caloras/nitrgeno (CIN). Por
ejemplo, por cada 300 caloras, un adulto sano necesita alrededor de 1 g de
nitrgeno (6,25 g de protenas); esto se traduce en un cociente C/N de 300:1.
Durante la enfermedad se necesita 1 g de nitrgeno por cada 120-180 caloras.
Por tanto, las necesidades proteicas se pueden calcular multiplicando las
necesidades calculadas de nitrgeno por 6,25, es decir, necesidades calricas
de N2 (g) x 6,25 = necesidades caln- cas de protenas.
NUTRICIN ENTERAL
La alimentacin por sonda viene utilizndose desde la dcada de 1950 para
nutrir a pacientes con incapacidad para recibir una alimentacin adecuada por
va oral. Consiste en la administracin de nutrientes directamente en la luz
gstrica o en los tramos inciales del intestino delgado mediante sondas
especficamente diseadas para este fin. Aparte de su funcin principal, que es
proporcionar nutrientes para mantener una nutricin normal, la nutricin enteral
(NE) tambin contribuye a mantener la estructura y funcionalidad del tubo
digestivo y modula la respuesta inflamatoria.
Indicaciones y contraindicaciones
La evaluacin del estado nutricional es fundamental para determinar si un
paciente es candidato a recibir alimentacin por va enteral, aunque, en lneas
generales, se puede decir que la NE est indicada en pacientes con tracto
gastrointestinal funcionante con incapacidad para ingerir nutrientes por va oral
y en aquellos en los que la alimentacin oral es insuficiente para hacer frente a
sus demandas metablicas. Entre las indicaciones figuran la anorexia, el coma,
a ciruga de cabeza o cuello, las alteraciones fsicas (fractura de mandbula,
lesiones obstructivas de esfago o de faringe e ictus). Tambin puede utilizarse
como alimentacin transitoria cuando se suspende el apoyo parenteral.
En funcin del tipo y de la cantidad del aporte nitrogenado, las dietas enterales
se clasifican en polimricas, tambin conocidas como dietas estndar, que son
aquellas cuyas protenas se encuentran en forma completa; oligomricas,
cuando sus componentes han sido sometidos a procesos de hidrlisis parcial, y
elementales, formadas por aminocidos libres. A su vez, segn la cantidad de
protenas que incorporan en sus frmulas, e distinguen dietas normoproteicas
(las protenas aportan entre el 12 y el 16% de las caloras totales) y dietas
hiperproteicas (las protenas aportan el 20% o ms de la energa total).
La sonda ideal debe tener pequeo calibre, ser muy flexible, estar fabricada
con material resistente y ser de larga duracin, ya que casi siempre la va
nasodigestiva se usa durante un periodo largo.
Sonda de SiIk
Es de pequeo calibre (8 Fr) y se presenta en diferentes longitudes. Es de
poliuretano, flexible y radiopaca. Dispone de fiador que facilita su colocacin.
En su extremo distal posee un orificio lateral que permite la administracin
simultnea de medicacin. Su tiempo de permanencia en el tubo digestivo
puede ser prolongado; se recomienda el cambio cada 4-6 meses (figura 7.2).
Sonda Salem
Su calibre vara de 14 a 18 Fr y su longitud es de 120 cm. Est fabricada en
PVC, es radiopaca y est dotada de doble luz; una de ellas permite la entrada
de aire y la otra real iza la funcin especfica de la sonda. La entrada de aire
impide que la sonda se adhiera a la mucosa gstrica, de manera que se evitan
lesiones, a la vez que permite drenar el contenido gstrico cuando la sonda se
conecta a aspiracin continua o intermitente. Para evitar el reflujo de contenido
gstrico por esta luz, la sonda debe estar colocada por encima de la lnea
media del paciente. Esta sonda no est indicada en pacientes que vayan a
requerir NE durante largo tiempo, dado que se recomienda su cambio cada dos
semanas (figura 7.3).
Sonda nasogastroyeyunal
Es una sonda de doble luz de poliuretano. La luz proximal debe quedar ubicada
en el estmago, mientras que la distal debe alcanzar el yeyuno. Mediante este
tipo de sondas es posible descomprimir la cavidad gstrica y nutrir por yeyuno
simultneamente (figura 7.4).
Modos de administracin
Cuando se ha decidido el tipo de NE apropiado para el paciente, debe
comprobarse la correcta colocacin de la sonda; slo despus de esta
comprobacin, se inicia la administracin de NE, que puede realizarse de forma
discontinua, en bolo, o de forma continua mediante una bomba de infusin.
Mecnicas
Las complicaciones mecnicas estn relacionadas con el calibre de la sonda,
su material, el tipo de va de acceso, el tiempo de permanencia y el protocolo
de cuidados de la sonda y de la zona de acceso al paciente. Las ms
frecuentes son: lesiones nasales, esofgicas o de la pared gstrica, hemorragia
digestiva, obstruccin, autorretirada y desplazamiento de la sonda y de la
infusin intrabronquial.
Complicaciones metablicas
Comprenden una serie de alteraciones relacionadas con la volemia, la
osmolaridad y los electrlitos.
Complicaciones psicolgicas
La complicaciones psicolgicas pueden aparecer como producto de una serie
de factores como la incapacidad de comer, limitacin de la movilidad,
incomodidad, deprivacin del gusto y la masticacin, entre otros.
NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral (NP) es la tcnica de soporte nutricional basada en el
aporte de principios inmediatos, electrlitos, vitaminas y oligoelementos por va
venosa.
Indicaciones
La NP est indicada en pacientes cuyo tubo digestivo se halle incapacitado
para mantener una nutricin correcta, sea por un problema orgnico o
funcional. Prcticamente carece de contraindicaciones. No obstante, no estara
indicada en situaciones en las que el paciente puede ser nutrido por va enteral,
cuando precise restriccin hdrica importante y cuando se presenten
complicaciones derivadas de la propia administracin por va parenteral.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERA.
NUTRICIN PARENTERAL PERIFRICA
Es recomendable el uso de una va central.
Permite la utilizacin de una va perifrica preferentemente una vena del
antebrazo o la mano.
El material del catter ha de ser tolerable por el endotelio venoso.
Requiere vigilancia frecuente de la va perifrica.
Hay que aplicar mxima asepsia en todas las manipulaciones.
La luz del catter utilizado ha de ser exclusiva para la administracin de
nutricin.
Hidratos de carbono
Se utiliza la glucosa, con un aporte mximo de 5 g/kg/da. Por encima de esta
cifra pueden aparecer efectos nocivos como esteatosis heptica. En
determinadas patologas (diabetes, estrs grave, pancreatitis y grandes
quemados) hay hiperglucemia difcil de corregir incluso con aporte exgeno de
insulina, por lo que se administra menos cantidad de glucosa a expensas de
aumentar la proporcin de lpidos (sin sobrepasar el 30%). Tambin pueden
sustituirse por otros hidratos de carbono tipo polioles o polialcoholes. Los
hidratos de carbono aportan un 60-70 % de las necesidades calricas no
proteicas.
Lpidos
Se utilizan triglicridos de cidos grasos de cadena larga y de cadena media.
Se pueden administrar slo los primeros o una mezcla de ambos. Adems, las
nutriciones parenterales totales contienen fosfolpidos que actan de
emulsionante y no aportan energa. El aporte energtico de lpidos debe ser
siempre inferior al 30%.
Aminocidos
Hay varios tipos de soluciones de aminocidos: mezclas normales, que
contienen los aminocidos esenciales, frmulas de estrs, enriquecidas con
aminocidos ramificados en un 10%, y frmulas para hepatpatas con un 38%
de aminocidos ramificados.
Vitaminas y oligoelementos
En la NP total, se pueden administrar todas las vitaminas hidrosolubles
recomendadas. Los electrlitos Na, K, Ca y P se incluyen en cantidades
mnimas y su correccin se hace mediante sueroterapia. Los oligoelementos
incluidos son Zn, Mg, Mn y Cu; su dosis se modifica por control analtico.
Complicaciones y su prevencin
Existen varios tipos de complicaciones en la nutricin parenteral.
Las complicaciones mecnicas derivan de la cateterizacin venosa. Algunas de
ellas, como pueden ser el neumotrax, el embolismo areo, la seccin del
catter o la trombosis venosa, revisten especial gravedad. Entre las
complicaciones mecnicas consideradas como menores cabe citar la puncin
arterial y la malposicin del catter.
Para evitar estas complicaciones, las bolsas deben guardarse en nevera hasta
el momento de su administracin. As mismo, es necesario comprobar que los
datos que figuran en la bolsa corresponden con los datos del paciente al que va
destinada. Es recomendable cambiar el equipo y el apsito cada vez que se
acabe una bolsa, siempre mediante tcnica estril. Peridicamente hay que
observar el estado del punto de insercin del catter para identificar
precozmente signos de flebitis o infeccin. Las conexiones del circuito deben
protegerse con una gasa impregnada de antisptico.