RUMAH SAKIT DEWI SRI KARAWANG

Jl.AR.Hakim No. 1 A Telp.(0267) 401475- 402855

Karawang - JABAR 41312
Nama :
ASESMEN AWAL Umur :
RAWAT JALAN ( CM 1) Jenis kelamin : L / P
Tanggal :
ASESMEN PERAWAT (Disi oleh perawa
Keluhan Utama : ................................................................................
Tanda-tanda vital : TD : ............. mmHg, Suhu : ...... C N : .........x/mnt
Status nutrisi : TB : ............cm BB : ........ Kg Lingkar kepala : ........... Cm (pediatri)
Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari - hari Mandiri Dengan bantuan
Status Psikologis : Marah Cemas Takut Gelisah Depresi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik
Status Ekonomi (penghasilan) : Rp.5 juta Rp.5 - 10 juta > Rp.10 juta
Riwayat pekerjaan : PNS Kary swasta Wiraswasta Lain, ...........................
Pengetahuan tentang penyakit saat ini : Kurang tau Sedikit tahu Mengerti & Memah
Asesmen nyeri :

Durasi :
Frekwensi :
Lokasi :

Nyeri hilang bila :

0 : tidak nyeri 4-5 : nyeri sedang Minum obat
1 - 3 : nyeri ringan 7 - 10 : nyeri berat Istirahat
Skrining Gizi :
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 3 - 6 bulan terakhir yang
tidak direncanakan ? Tidak 0
Tidak Yakin 2
Ya, berapa kg penurunan berat badan? 15 1
6 10 2
11 15 3
> 15 4
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan karena kurang nafsu
makan / kesulitan mengunyah / kesulitan menelan. Tidak 0
Ya 1
Total nilai :
Asesmen risiko jatuh (Time Up and Go Test )
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Hasil :
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a d
limbung) ? ya tidak Risiko rendah ( Ditemukan salah satu
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja Risiko tinggi (Ditemukan a dan b)
atau benda lain sebagai penopang saat duduk? Pasang pita kuning
ya tidak
Masalah keperawatan Rencana tindakan Evalua
Kontrol , tgl ..........
Rujuk, ke RS.........
Rawat Inap
Nama & tanda tangan perawat

( ..........................................)
 NO.RM

(Disi oleh perawat)

P : .........x/mnt,
.......... Cm (pediatri)

Lain

> Rp.10 juta

Lain, ..............................
Mengerti & Memahami

Durasi : menit
Frekwensi : x/ ..........
Lokasi : .......................

Nyeri hilang bila :

Mendengar musik
Berubah posisi/tidur

Bila skor 2 perlu

dilakukan asesmen
oleh ahli gizi

ko ( Tidak ditemukan a dan b)

ah ( Ditemukan salah satu a atau b)
gi (Ditemukan a dan b)

Evaluasi
Kontrol , tgl .....................
Rujuk, ke RS....................
Rawat Inap
anda tangan perawat

..............................)
 ASESMEN MEDIS (Disi oleh dokter)
Anamnesa : Auto anamnesa Allo anamnesa, Nama : ............................
hubungan : .......................
Keluhan Utama : .........................................................
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ..

Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : Baik Sedang Buruk
b. Kesadaran :

c. Kepala :

d. Mata :

e. THT :

f. Mulut :

g. Leher :

h. Jantung :

i. Dada dan Payudara :

j. Abdomen :

k. Urogenital :

l. Ekstremitas :

m. Muskuloskeletal :

n. Status neurologis :

o. Status Lokasi :

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium :

Radiologi :
EKG Lain, ............................................................

Diagnosa kerja :
Diagnosa banding :

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

Nama & tanda tangan DP

( ........................................
 (Disi oleh dokter)

..................

Nama & tanda tangan DPJP

..........................................)
II ASESMEN MEDIS (Diisi oleh dokter)
Dokter DPJP Tanggal Jam
Anamese Autoanamnese Aloanamnese
Keluhan utama:

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat alergi Tidak

Ya, sebutkan ....................

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Dada dan Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Muskuloskeletal
Status Neorologis
Status Lokasi
Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Kerja

Diagnosa Banding

Rencana / Planing

Dokter yang me
(
 Panduan asesmen medis Mamat SPO sudah jadi
Panduan asesmen keperawatan Neneng SPO sudah jadi

ter yang merawat,

. )
 RUMAH SAKIT DEWI SRI NRM :
Jl.Arief Rahman Hakim No. 1A Nama :
Karawang 41312 - JAWA BARAT Jenis Kelamin :
Telp. ( 0267 ) 401475 - 402855 - 403653 Tanggal Lahir :
FORMULIR PENGKAJIAN RAWAT JALAN ( CM ) ( Mohon diisi atau tempelkan stiker j
I ASESMEN KEPERAWATAN (Disi oleh perawat)
Keluhan Utama :

Riwayat Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik

Psikososial Status psikologis pasien : Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Status Ekonomi Rp 500,000 Rp 1,000,000 Rp 2,000,000 2000000
Riwayat pekerjaan Karyawan Wiraswasta PNS Lain - lain
Pengetahuan tentang penyakit saat ini Kurang tahu Sedikit tahu Mengerti &

Tanda Vital Status Nutrisi F

1 Tekanan Darah mmHg 1 Berat badan g/Kg
2 Nadi x/menit Khusus Pediatri
3 Suhu 0
C 2 Tinggi Badan Cm
4 Nafas x/menit 3 Lingkar kepala Cm

Skrining Gizi Pengkajian Nyeri

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 3 - 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan ?

Tidak 0
Tidak Yakin 2
Ya, berapa kg penurunan berat badan ?
15 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4 Durasi :
2. Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan karena kurang nafsu makan / kesulitan mengunyah / Frekwensi :
kesulitan menelan. Lokasi :
Tidak 0
Ya 1
Total Nilai 0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri
Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak 4-5 : Nyeri Sedang 7 10 : Nye
Keterangan:
Nyeri hilang Bila :
Minum obat Mendengar
Istirahat Berubah po

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

a Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung)
ya tidak
b Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk?
ya tidak
Hasil :
Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b)
Resiko tinggi (Ditemukan a dan b)

Masalah keperawatan Rencana tindakan

Evaluasi Nama dan Tandatangan Perawat

Kontrol Ya Tidak TGL :

Rujuk ya Tidak ke RS :
Rawat Inap ya Tidak
( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

2000000
Lain - lain .
Mengerti & Memahami

Fungsional
Mandiri

Dibantu

Pengkajian Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

7 10 : Nyeri berat

Mendengarkan musik
Berubah posisi/tidur

Rencana tindakan

Nama dan Tandatangan Perawat

 INSTALASI GAWAT DARURAT Jenis kelamin : L / P
( CM 1) Tanggal :

ASESMEN KEPERAWATAN (Disi oleh perawat)

1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran : CM Apatis Somnolen Sopor
GCS : E ....... M ........ V ........ Total : ........
3. Tanda-tanda vital : TD : ............. mmHg, N : .........x/mnt P : ..........x/mnt,
Suhu : ........ C TB : ............cm BB : ........ Kg

4. Anamnesa : Auto anamnesa / Allo anamnesa, Nama : ...........................

hubungan : .....................
a. Keluhan Utama : ................................................................................

b. Riwayat penyakit sekarang :

c. Riwayat penyakit dahulu :

d. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, ..

5. Status Psikologis : Marah Cemas Takut Gelisah Depresi

6. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik

7. Status Ekonomi (penghasilan) : Rp.5 juta Rp.5 - 10 juta

8. Riwayat pekerjaan : PNS Kary swasta Wiraswasta Lain

9. Pengkajian fungsi : Aktifitas sehari - hari Mandiri Dengan bantuan

10. Asesmen nyeri

Durasi : menit
Frekwensi : x/ ..........
 Lokasi :
0 : tidak nyeri
1-3 : : nyeri ringan
4 -5 : : nyeri sedang
7 10 : nyeri berat
Nyeri hilang bila :
Minum obat Mendengar musik
Istirahat Berubah posisi/tidur

11. Asesmen risiko jatuh (Time Up and Go Test / TUG )

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ limbung) ? ya tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat duduk? ya tidak

Hasil : Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b)

Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b)
Resiko tinggi (Ditemukan a dan b) Pasang pita kuning
 NO.RM

Jam : ...............

Sopor Koma

P : ..........x/mnt,
BB : ........ Kg SpO : %

Nama : ............................
hubungan : .......................

Depresi Lain

> Rp.10 juta

Lain, ..............................

gan bantuan
idak seimbang
 RS. DEWI SRI

PROSEDUR PENGISIAN PENGKAJIAN

Jl. A. R. Hakim No. 1 A
KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Karawang
No. Dokumen : No. Revisi : Halama
RSDS / JUKNIS / Bid.Kep / 182 00 1/3
Ditetapkan :
JUKNIS Tanggal terbit : Direktur Rumah Sakit
Monday, June 22, 2015
dr. Inas Susanti, MARS, Sp
I. FUNGSI
Formulir ini berfungsi untuk mendokumentasikan standar asuhan keperawatan diInstalasi Rawat Jalan yang diberikan
khususnya pada tahap Pengkajian.
II. TUJUAN
a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan diInstalasi Rawat Jalan.
b. Agar pendokumentasian asuhan keperawatan dapat diisi secara lengkap dan akurat sesuai dengan keadaan pasien.

c. Sebagai aspek legal dan tanggung gugat dalam pemberian pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Jalan.

III. PETUNJUK UMUM

a. Diisi dengan menulis langsung data yang diperoleh pada kolom titik-titik (...............)
b. Diisi dengan memberikan tanda ( ) jika mendapatkankan data atau tanda ( ) jika tidak menemukan data, pada kolom
disediakan sesuai dengan hasil pengkajian .

IV. PETUNJUK PENGISIAN

1. Identitas
NRM : Diisi sesuai dengan nomor rekam medis pasien
( No. Rekam Medis )
Nama : Pengisian nama pasien sesuai dengan nama asli yang tercantum di
Untuk pasien laki-laki diawali dengan Tn, wanita belum menikah diaw
Nn, bila menikah diawali dengan Ny, anak-anak diawali dengan An
Th), dan bila bayi diawali dengan By (0 29 hari).

Jenis Kelamin : Ditulis sesuai dengan jenis kelamin pasien

Tanggal lahir : Diisi tanggal - bulan - tahun kelahiran klien
2. Tanggal Kunjungan :
Pada kolom ini diisi data tentang tanggal saat pasien berkunjung ke Rum
3. Waktu Kunjungan : Pada kolom ini diisi data tentang waktu / jam saat pasien berkunjung
Sakit.
4. Usia saat kunjungan :
Kolom ini diisi data tentang usia pasien saat berkunjung Ke Rumah Sak
5. Unit : Nama unit Poliklinik yang didatangi oleh pasien,diisi dengan cara m
tanda ( ) pada salah satu kolom .
 RS. DEWI SRI

PROSEDUR PENGISIAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Jl. A. R. Hakim No. 1 A
No. Dokumen : No. Revisi : Halama
Karawang
RSDS / JUKNIS / Bid.Kep / 182 00 2/3
6. Pengkajian Keperawatan
Tanda - Tanda Vital :
Pemeriksaan fisik mencakup tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu t
Tekanan darah : Merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didor
tekanan dari jantung.
Diisi tekanan sistolik dan diastolik yang diukur melalui permukaan dind

Cara pengukuran : 1 Posisi duduk

2 Posisi berbaring

Pada kolom ini ditulis hasil tekanan darah pasien berdasarkan data yang
Cara pemeriksaan :
Palpasi menggunakan ujung jari II dan III tangan kanan, sedangkan ibu
dibagian dorsal tangan pasien.
Daerah palpasi denyut nadi :
Arteri Radialis, Brachialis, Femoralis, Poplitea, Dorsalis pedis, Carotis, dan T

Dihitung dalam satu menit penuh

Pada kolom ini diisi sesuai dengan data yang didapat saat melakukan pengkaji

Suhu : Merupakan perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh
panas yang hilang kelingkungan luar. Yang diukur adalah suhu tubuh permu
menggunakan termometer dalam satuan derajat celcius.

Normal suhu Aksila : 36C 37C.

Normal suhu Rektum : Lebih tinggi 1C dari suhu aks

Normal suhu Mulut : Lebih rendah 0,5C dari suhu r

Ditulis sesuai dengan data yang didapatkan saat melakukan pengkajian.

Frekuensi Nafas : : Disi data tentang jumlah bernafas pasien dalam satu menit.
.x/menit
Berat Badan : Ditulis berat badan dalam gram
Tinggi Badan : Menunjukan tinggi badan pasien.
Lingkar kepala ( khusus : Ditulis lingkar kepala khusus pada pasien pediatrik
Pediatric )
 RS. DEWI SRI

PROSEDUR PENGISIAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Jl. A. R. Hakim No. 1 A
No. Dokumen : No. Revisi : Halama
Karawang
RSDS / JUKNIS / Bid.Kep / 182 02 3/4

ADL
Mandiri : Aktivitas bisa dilakukan sendiri, tanpa dibantu oleh orang lain
Dibantu : Aktivitas dilakukan dengan bantuan dari orang lain
Lain - lain : Diisi data sesuai dengan yang didapat saat melakukan Asessment
Pengkajian resiko jatuh :
Pada kolom ini diisi data tentang pasien yang mempunyai resiko cedera / jatuh
Pengkajian dilakukan dengan cara melakukan penilain resiko jatuh pada anak
dengan cara mengisi formulir yang tertera pada kolom pengkajian.

Pengkajian Resiko Jatuh

1 Tingkat Kesadaran
2 Riwayat Jatuh
3 Status Penglihatan
PARAMETER
Composmentis
Somnolen
Gelisah, Disorientasi, Apatis
Tidak pernah jatuh dalam 3 bln terakhir
Pernah jatuh 1x dalam 3 bln terakhir
Pernah jatuh > 1x dalam 3 bln terakhir
Penglihatan Normal
Penglihatan dengan bantuan kaca mata

Masih terdapat gangguan meski dengan kaca mata

4 Penyakit Penyerta Hipertensi atau Hipotensi, Vertigo, CVD,
Parkinson disease, CVA, Ansietas, Artritis,
Osteoporosis, Fraktur, Asma

Tidak ada penyakit penyerta

1 -2 Penyakit penyerta
3 atau lebih penyakit penyerta
Keterangan Total Score
Beresiko Jatuh : 3-8
Tidak Beresiko Jatuh : 0-2
Pengkajian Nyeri : Pengkajian nyeri yang dilakukan pada pasien dengan keluhan nyeri.
Pada pasien anak dan pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intens
dengan angka, bisa digunakan dengan menggunakan gambar Wong Baker F
scale ( gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis ).
 Pada pasien anak dan pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intens
dengan angka, bisa digunakan dengan menggunakan gambar Wong Baker F
scale ( gambar wajah tersenyum - cemberut - menangis ).

RS. DEWI SRI

PROSEDUR PENGISIAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN RAWAT JALAN
Jl. A. R. Hakim No. 1 A
No. Dokumen : No. Revisi : Halama
Karawang
RSDS / JUKNIS / Bid.Kep / 182 02 4/4

Pada pasien dewasa dengan menggunakan Numeric Rating Scale untuk men
intensitas nyeri yang dirasakan pasien.
Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dilambangkan d
0 -10.
0 Tidak ada nyeri
1 Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut - nyutan
2 Nyeri seperti melilit atau terpukul
3 Nyeri seperti perih atau mules
4 Nyeri seperti kram atau kaku
5 Nyeri seperti tertekan atau bergerak
6 Nyeri seperti terbakar atau ditusuk - tusuk
7.8.9 Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh pasien dengan aktifita
dilakukan
10 Sangat dan tidak bisa dikontrol oleh pasien
Nama & Tanda Tangan :
Perawat Dituliskan nama jelas & tanda tangan perawat yang melakukan pengka
 NGKAJIAN
T JALAN

Halaman :
1/3
Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit

. Inas Susanti, MARS, Sp. PA

wat Jalan yang diberikan ke pasien ,

n keadaan pasien.

alasi Rawat Jalan.

emukan data, pada kolom yang telah

asli yang tercantum di RM/Status.

nita belum menikah diawali dengan
nak diawali dengan An (1 Bln - 14
ari).

asien berkunjung ke Rumah Sakit.

m saat pasien berkunjung ke Rumah

rkunjung Ke Rumah Sakit.

sien,diisi dengan cara memberikan
 NGKAJIAN
T JALAN

Halaman :
2/3

di, pernafasan dan suhu tubuh.

ri oleh darah yang didorong dengan

melalui permukaan dinding arteri.

en berdasarkan data yang ditemukan.

an kanan, sedangkan ibu jari berada

rsalis pedis, Carotis, dan Temporalis.

at saat melakukan pengkajian.

produksi oleh proses tubuh dan jumlah

adalah suhu tubuh permukaan dengan
cius.

C 37C.
ih tinggi 1C dari suhu aksila.

ih rendah 0,5C dari suhu rektum.

lakukan pengkajian.

satu menit.

atrik
 NGKAJIAN
T JALAN

Halaman :
3/4

oleh orang lain

akukan Asessment

punyai resiko cedera / jatuh.

lain resiko jatuh pada anak dan dewasa
om pengkajian.

Skor
0
1
2
0
1
2
0
1
2

0
1
2

an keluhan nyeri.
pat menggambarkan intensitas nyerinya
an gambar Wong Baker FACES pain
enangis ).
 NGKAJIAN
T JALAN

Halaman :
4/4

ic Rating Scale untuk menggambarkan

dirasakan dilambangkan dengan angka

oleh pasien dengan aktifitas yang bisa

yang melakukan pengkajian.

Skor

0
2
1
2 Skor
3
4 0
2
0 1
3
4

0
1
Skor

0
2
1
3
4

0
1
 Nama Perawat PJ Pasien : Nama Dokter :

Diagnosis Kerja : ICD-X

PENANGANAN & PENILAIAN ULANG

Pukul / time
MANAGEMENT & Re-assessment
( SOAP )

Kesimpulan

Perbaikan / Improvement Stabil / Stable Pemburukan / Worsening

Tindak Lanjut Rujuk Rawat Pulang Paksa Pulang

Tujuan :

Saat Pasien Keluar Pukul :

time

Kondisi
1

2 Tingkat kesadaran GCS : E : M

3 BP mmHg HR x / min RR x / min SpO2 % Temper

Di isi jika pasien pulang

Instruksi lanjutan Obat saat pulang

Perawatan lanjutan
Lokasi :
Waktu :
Dokter :
 ICD-X :

ENANGANAN & PENILAIAN ULANG

MANAGEMENT & Re-assessment
( SOAP )

Kesimpulan

Pemburukan / Worsening

: V :

Temperatur 0
C

ika pasien pulang

Obat saat pulang

Tanda Tangan Dokter :