BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 14 Desember di bangsal

Interna Wanita RSUD Solok

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. R
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Saniang Bakar
No. RM : 139026
Masuk RS : 14 Desember 2016

B. Keluhan Utama
Mata dan tubuh terlihat menguning sejak 2 minggu SMRS

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Mata dan tubuh terlihat menguning sejak 2 minggu SMRS, pasien juga
mengeluhkan badan terasa panas dan pasien mengeluh perut membesar, semakin
lama semakin membesar dan menetap keluhan ini membuat pasien merasa begah,
terasa cepat kenyang, dan penuh bila diisi makanan, pasien juga merasakan perut
sebelah kanan atas nya terasa sakit, Mual dan muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak
ada. Keluhan juga diikuti dengan penurunan nafsu makan, badan dirasa semakin
kerus tetapi perut tetap membesar. Pasien tidak ada merasa sesak saat beraktivitas ,
terbangun pada malam hari karena sesak juga tidak ada. Bengkak pada kedua kaki
muncul bersamaan pada kedua kaki, menetap, tidak berkurang dengan istirahat
maupun aktivitas. Bengkak pada kedua kelopak mata tidak ada, bengkak seluruh
tubuh tidak ada
Sebelumnya pasien mengeluh BAK berwarna seperti teh. Tetapi seiring berjalan
waktu, keluhan tersebut, menghilang dan BAK kembali jernih. BAK 2-3x sehari,
nyeri saat BAK tidak ada , panas saat BAK tidak ada, rasa berpasir dan darah tidak
ada, pasien juga mengeluhkan BAB 1x sehari dan BAB berwarna kuning pucat dan
pasien mengeluhkan badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus dan

26
 semakin lama semakin memberat. Lemas dirasakan pasien saat beraktivitas ringan
seperti berjalan beberapa meter saja. Lemas tidak berkurang dengan istirahat,
makan, ataupun minum minuman yang manis. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan
semakin terbatas karena keadaan pasien yang mudah lelah, sehingga pasien selalu
dibantu oleh keluarga untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning :,ada , tetapi
pasien tidak berobat ke dokter
3. Riwayat Hipertensi : disangkal
4. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat transfusi : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat merokok : disangkal
2. Riwayat minum jamu: (+) sejak 1 tahun yang
lalu, minum jamu 1x tiap minggu, namun
pasien telah berhenti minum jamu.
3. Riwayat minum obat-obatan : disangkal
4. Riwayat olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit dengan keluhan serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning : disangkal
3. Riwayat Hipertensi : disangkal
4. Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal

G. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dengan seorang suami yang sudah meninggal dan
tiga orang anak. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
H. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe.
Pasien jarang mengkonsumsi telur, ikan, daging dan buah-buahan.

3.2. Pemeriksaan Fisik

1. Vital sign
Keadaan umum : tampak sakit sedang

27
 Kesadaran : composmetis kooperatif
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
Nadi : 110 kali/menit
Nafas : 20 kali/ menit
Suhu : 37, 50 C
Berat Badan : 30 kg
Tinggi Badan : 143 cm
Satus gizi : Gizi Kurang

3.3. STATUS GENERALISATA

Kulit :Warna coklat, turgor menurun tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada, petechie
tidak ada, ikterik ada, lebam kemerahan tidak ada.
Kepala :Bentuk normocephal, rambut warna sedikit hitam, uban ada, mudah rontok
tidak ada, luka tidak ada
Wajah :Simetris, eritema (-)

Mata :Mata cekung (-/-),

konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjungtiva (-/-),
pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,
reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-).

Telinga :Dalam batas normal

Hidung :Deviasi septum nasi (-),
epistaksis (-),
nafas cuping hidung (-),
sekret (-),

Mulut :Dalam batas normal

Leher : JVP 5-2 cmH2O
pembesaran tiroid (-),
pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

28
Thoraks
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
kiri atas : RIC II linea parasternalis sinistra
kiri bawah : RIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
kanan atas : RIC II linea sternalis dextra
kanan bawah : RIC IV linea parasternalis dextra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : irama reguler, bunyi jantung I-II intensitas normal, ,murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan keadaan statis dan dinamis, tidak ada gerakan
dinding yang tertinggal
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : suara sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : perut nampak membuncit ,
Palpasi : nyeri tekan (+), pada epigastrium kanan ,
Hepar teraba 3 jari
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas
Superior
Inspeksi : edema tidak ada , sianosis (-)
Palpasi : perabaan hangat , pulsasi arteri kuat angkat
Tes sensibilitas : sensibilitas halus (+), sensibilitas kasar (+)

Refleks fisiologis Kanan Kiri

Refleks biceps + +
Refleks Triceps + +
Refleks Brochioradialis + +

Refleks Patologis Kanan Kiri

Refleks Hoffman-Tremor - -

Inferior
Inspeksi : Edema tungkai kiri dan kanan (+/+) , sianosis (-/-)

29
 Palpasi : perabaan hangat , pulsasi A Femoralis, A Dorsalis Pedis, A Tibialis
posterir dan A Poplitea kuat angkat
Test Sensibilitas : sensibilitas halus (+) sensibilitas kasar (+)

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Refleks Patella + +
Refleks Achilles + +

Refleks patologis Kanan Kiri

Refleks Babinski - -
Refleks Gordon - -
Refleks Oppenheim - -
Refleks Chadoks - -

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Darah
Hb : 10,8 g/dL
Ht : 29,3 %
Leukosit : 379.000
Trombosit : 253.000
Elektrolit
Natrium : 135,0 mEq/L
Metabolisme karbohidrat
Ad random : 103 mg%
Faal Hati
Bilirubin Total : 9,54 mg/dL
Bilirubin Direct : 4,53 mg/dL
SGOT ( AST) : 109,6
SGPT (ALT) : 39,1
Protein : 6,40 g/dL
Albumin : 2,24 g/dL
Insulin : 4,16 g/dL

Elektrokardiografi

30
 USG
3.5.DIAGNOSA KERJA
Primer : Sirosis Hepatis
Sekunder : Hepatoma
Hipoalbuminemia

3.6.DIAGNOSA BANDING
1. Abses hati
2. kolesitisis
3. kista Hepar

3.7. PENATALAKSANAAN

1. Non Farmakologi
Tirah baring
IVFD Aminofusin Hepar : triofusin : NaCL 0,9 % = 2:1:1 6 jam per kolf
Diet kkal 1500-2000 kkal

2. Farmakologi
Injeksi ciprofloxacin 2x 1

31
 Injeksi cefriaxon 1x2 gr
Curcuma 3x1
Laktulac syrup 3x 1 c
Madopar 3x 1
Sistenol 3x 1

3.8. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. USG
2. pungsi ascites
3. biopsi hati

3.9. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Follow Up

Hari / Subject Object Assement Plan

tanggal

32
14 desember - Perut sakit Ku : sedang Sirosis hepatis Non
- Perut terlihat
2016 Kes : CMC dekompensata farmakologi :
membuncit
TD : 130/70 Tirah baring
- Badan terasa
mmhg IVFD
letih
- Nafsu makan Nadi : 84 Aminofusin
masih x/menit Hepar : triofusin
kurang Nafas : : NaCL 0,9 % =
20x/menit 2:1:1 6 jam per
Suhu : 37,5 oc kolf
Diet kkal 1500-
Laboratorium 2000 kkal
Darah
Hb : 10,8 g/dL Farmakologi :
Ht : 29,3 % Injeksi
Leukosit : ciprofloxacin
379.000 2x 1
Trombosit : Injeksi
253.000 cefriaxon 1x2 gr
Elektrolit Curcuma 3x1
Natrium : 135,0 Laktulac syrup
mEq/L 3x 1 c
Metabolisme Madopar 3x 1
karbohidrat Sistenol 3x 1
Ad random :
103 mg%
Faal Hati
Bilirubin Total :
9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :

33
 39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
15 - Perut masih Ku : sedang Sirosis hepatis Non
desember terasa sakit Kes : CMC dekompensata Farmakologi :
- Kaki terlihat
2016 TD : 130/70 Tirah baring
membengkak
Nadi : 80 IVFD
- Nafsu makan
Nafas : 20 Aminofusin
masih kurang
Suhu : 36,5 Hepar : triofusin
: NaCL 0,9 % =
Laboratorium 2:1:1 6 jam per
Darah kolf
Hb : 10,8 g/dL Diet kkal 1500-
Ht : 29,3 % 2000 kkal
Leukosit : Farmakologi :
379.000 Injeksi
Trombosit : ciprofloxacin
253.000 2x 1
Elektrolit Injeksi cefriaxon
Natrium : 135,0 1x2 gr
mEq/L Curcuma 3x1
Metabolisme Laktulac syrup
karbohidrat 3x 1 c
Ad random : Madopar 3x 1
103 mg% Sistenol 3x 1
Faal Hati

34
 Bilirubin Total :
9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
16 desember - Perut masih Ku : sedang Sirosis hepatis Tirah baring
2016 terlihat Kes : CMC dekompensata IVFD
membuncit TD : 110/80 Hepatoma Aminofusin
- Badan terasa
Nadi : 78 Hepar : triofusin
letih
Nafas :19 : NaCL 0,9 % =
- Mual (+)
Suhu : 36 2:1:1 6 jam per
kolf
Diet kkal 1500-
2000 kkal
USG Abdomen
Farmakologi :
Injeksi
ciprofloxacin
2x 1
Injeksi

35
 cefriaxon 1x2 gr
Curcuma 3x1
Laktulac syrup
3x 1 c
Madopar 3x 1
Sistenol 3x 1

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
17 desember - Perut masih Ku : sedang Sirosis hepatis Tirah baring
2016 terlihat Kes : CMC dekompensata IVFD
membuncit TD : 120/80 Aminofusin
- Susah untuk
Nadi : 89 Hepar : triofusin
makan
Nafas : 23 : NaCL 0,9 % =
-
Suhu : 36,7 2:1:1 6 jam per
kolf
Laboratorium Diet kkal 1500-
Darah 2000 kkal
Hb : 10,8 g/dL USG Abdomen
Ht : 29,3 % Farmakologi :
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr
Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Metabolisme 3x 1 c
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin

36
 9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
18 desember - Perut Ku : sedang Sirosis hepatis Tirah baring
2016 terlihat Kes : CMC dekompensata IVFD
membuncit TD : 110/60 Hepatoma Aminofusin
- Perut sbelah
Nadi : 86 Hepar : triofusin
kana terasa
Nafas : 22 : NaCL 0,9 % =
nyeri
Suhu : 36,8 2:1:1 6 jam per
- Kaki masih
kolf
bengkak
- Pasien tidak Laboratorium Diet kkal 1500-
bisa makan Darah 2000 kkal
Hb : 10,8 g/dL USG Abdomen
Ht : 29,3 % Farmakologi :
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr

37
 Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Metabolisme 3x 1 c
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin
9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL

Hari / Subject Object Assesment Plan

tanggal
19 desember - Perut masih Ku : sedang Sirosis hepatis Tirah baring
2016 terlihat Kes : CMC Dekompensata IVFD
Membuncit
TD : 110/60 Hepatoma Aminofusin
Perut

38
 sebelah Nadi : 80 Hepar : triofusin
kanan terasa Nafas : 24 : NaCL 0,9 % =
perih Suhu : 36,5 2:1:1 6 jam per
- Nafsu
kolf
makan
Laboratorium Diet kkal 1500-
berkurang
Darah 2000 kkal
Hb : 10,8 g/dL USG Abdomen
Ht : 29,3 % Farmakologi :
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr
Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Metabolisme 3x 1 c
karbohidrat Madopar 3x 1
Ad random : Sistenol 3x 1
103 mg%
Faal Hati Transfusi
Bilirubin Total : Albumin
9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16

39
 g/dL

Hari / tanggal Subject Object Assesment Plan

20 desember pasien Ku : lemah Sirosis hepatis Tirah baring
2016 mengalami Kes : somnolen Hepatoma IVFD
penurunan TD : 100/60 Koma Aminofusin
kesadaran Nadi : 98 hepatikum Hepar : triofusin
Nafas : 24 : NaCL 0,9 % =
Suhu : 36,8 2:1:1 6 jam per
kolf
Laboratorium Diet kkal 1500-
Darah 2000 kkal
Hb : 10,8 g/dL USG Abdomen
Ht : 29,3 % Farmakologi :
Leukosit : Injeksi
379.000 ciprofloxacin
Trombosit : 2x 1
253.000 Injeksi cefriaxon
Elektrolit 1x2 gr
Natrium : 135,0 Curcuma 3x1
mEq/L Laktulac syrup
Kalium : 3,92 3x 1 c
mEq/L Madopar 3x 1
Metabolisme Sistenol 3x 1
karbohidrat
Ad random :
103 mg%
Faal Hati
Bilirubin Total :
9,54 mg/dL
Bilirubin
Direct : 4,53
mg/dL

40
SGOT ( AST) :
109,6
SGPT (ALT) :
39,1
Protein : 6,40
g/dL
Albumin : 2,24
g/dL
Insulin : 4,16
g/dL

41