ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. R

DI BPS ULIK BUDIARTI SUKOHARJO

Oleh :

RATIH SARI W A2008088

RAYIK JUWITA S A2008089

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
2010
 ASUHAN KEBIDANAN
IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. R
DI BPS ULIK BUDIARTI SUKOHARJO

Tanggal : 3 November 2010

Jam : 05.00 WIB
Tempat: BPS Ulik Budiarti Sukoharjo

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 3 November 2010
Jam : 05.05 WIB
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn. E
Umur : 19 tahun 21 tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Jawa / Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : Joho wetan 01/02, Joho, Sukoharjo

2. Alasan datang
Ibu datang karena merasa kenceng-kenceng sejak tanggal 3 November 2010
jam 01.00 WIB, dan mengeluarkan lendir darah sejak tanggal 3 November
2010 jam 16.30 WIB.
3. Data Kebidanan
a. Riwayat haid
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 5 7 hari
Banyaknya : 2 3 kali ganti pembalut / hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 6 Februari 2010
HPL : 13 November 2010

b. Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Usia Kawin : 18 tahun
Lama Perkawinan : 1 tahun
Istri yang ke : 1

c. Riwayat kehamilan sekarang

Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama (G1P0A0)
Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 6 Februari 2010.Umur kehamilan saat
ini 38+4 minggu.
ANC di bidan frekuensi TM I 2x, TM II 3x, TM III 4x.
TM I : ANC sebanyak 2 kali dengan keluhan mual dan muntah di pagi
hari tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas. Bidan memberikan
obat berupa B6, Vit. C dan kalk serta diberi nasehat untuk
menghindari makanan yang berbau tajam, makan sedikit tapi sering
dan banyak istirahat.
TM II :ANC sebanyak 2 kali, tidak ada keluhan. Bidan memberikan obat
berupa Fe, Vit. C dan kalk serta dianjurkan untuk istirahat yang
cukup.
 TM III:ANC sebanyak 3 kali dengan keluhan pegal-pegal di pinggang.
Bidan memberikan obat berupa B12, Fe dan kalk. Bidan
memberikan nasehat yaitu pada bagian yang pegal dikompres
dengan air hangat, banyak istirahat dan saat tidur pada bagian yang
pegal bisa diganjal dengan bantal.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan tidak sedang menderita
penyakit tertentu seperti :
Tekanan darah tinggi : dengan keluhan nyeri kepala, tekanan darah
lebih dari 140/90 mmHg
Penyakit gula : dengan keluhan banyak makan, minum, dan banyak
berkemih, jika ada luka sulit sembuh
Asma : dengan keluhan sesak nafas dan saat nafas berbunyi
TBC : dengan keluhan batuk selama 1 bulan disertai darah, berat
badan turun, nafsu makan berkurang, berkeringat di malam hari,
meski tidak beraktifitas

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan belum pernah menderita suatu penyakit yang berbahaya
yang menyebabkan harus dirawat di rumah sakit. Ibu juga tidak pernah ada
riwayat operasi, serta tidak pernah menderita penyakit menahun dan
menular seperti TBC, penyakit gula, hipertensi, asma, dll
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga baik ibu maupun suaminya tidak ada
yang menderita penyakit menurun seperti TBC, asma, jantung, penyakit
gula, hipertensi dan tidak ada riwayat kembar serta cacat bawaan.

2. Data Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi
Sebelum hamil : makan 3x /hari dengan 1 piring nasi, lauk (tempe, telur,
tahu, ikan ayam) dan sayur (bayam, buncis, kacang) serta
tidak ada makanan pantangan.
Minum 7-8 gelas/hari berupa air putih dan teh.
Selama hamil : makan 3 - 4x /hari dengan porsi sedikit tetapi sering,
berupa nasi, sayur (bayam, kangkung, buncis) dan lauk
(tempe, tahu, ikan, telur, ayam) serta tidak ada makanan
pantangan.
Minum 10-12 gelas /hari berupa air putih dan teh.
Makan terakhir : tanggal 2 November 2010 jam 17.30 WIB
Minum terakhir : tanggal 3 November 2010 jam 04.00 WIB

b. Eliminasi
Sebelum hamil : BAK 6-7 X /hari, warna kuning jernih, bau aseton, tidak
ada keluhan
BAB 1 X /hari, warna kuning tengguli, konsistensi lunak,
bau khas feces, tidak ada keluhan
Selama hamil : BAK 10-12 X /hari, warna kuning jernih, bau aseton,
tidak ada keluhan
BAB 1 X /hari, warna kuning tengguli, konsistensi lunak,
bau khas feces, tidak ada keluhan
BAB terakhir : tanggal 2 November 2010 jam 06.30 WIB
BAK terakhir : tanggal 3 November 2010 jam 04.45 WIB

c. Aktivitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan kegiatan
sebagai ibu rumah tangga seperti memasak, menyapu
dan mencuci.
Selama hamil : Ibu mengatakan selama hamil ini melakukan kegiatan
seperti biasa dan kadang-kadang dibantu oleh
suaminya.
 d. Istirahat
Sebelum hamil : tidur malam + 7 jam.
Tidur siang 1-2 jam.
Selama hamil : tidur malam + 6 jam /hari, terbangun tengah malam
untuk BAK.
Tidur siang 1 jam
Istirahat terakhir : tanggal 2 November 2010 jam 22.00 WIB

e. Personal hygiene
Sebelum hamil : mandi 2x /hari di kamar mandi menggunakan sabun
mandi, gosok gigi 2x /hari menggunakan pasta gigi,
keramas 3x /minggu menggunakan sampo, ganti pakaian
2x /hari
Selama hamil : mandi 2x /hari di kamar mandi menggunakan sabun
mandi, gosok gigi 2x /hari menggunakan pasta gigi,
keramas 3x /minggu menggunakan sampo, ganti pakaian
2x /hari
Mandi terakhir : tanggal 2 November 2010 jam 17.00 WIB.
f. Pola seksualitas
Sebelum hamil ibu melakukan hubungan seksual 2x seminggu dan selama
hamil berkurang karena ibu takut akan mempengaruhi kehamilannya
g. Kebiasaan buruk yang mempengaruhi dan dipengaruhi oleh kehamilannya.
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang dan tidak pernah merokok serta minum-minuman keras. Ibu juga
mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu.

3. Riwayat psikologi, sosial budaya dan spiritual

a. Ibu senang dengan kehamilannya karena kehamilan ini sudah direncanakan
dan diterima.
b. Ibu dan keluarga berharap semoga persalinanya nanti berjalan dengan
lancar.
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.
 d. Ibu mengatakan rajin menjalankan sholat 5 waktu.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : TD : 120/80 mmHg S : 36,8 0C
N : 84x /menit R : 24x /menit
TB : 155 cm
LILA : 25 cm
BB sebelum hamil : 52 kg
BB selama hamil : 62,5 kg
Kenaikan : 10,5 kg
2. Pemeriksaan Fisik
e. Kepala
Bentuk : mesochepal.
Rambut : bersih, hitam, lurus, tidak rontok, tidak berketombe.
Muka : tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : simetris, berfungsi dengan baik, sklera putih jernih,
konjungtiva merah muda.
Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, berfungsi dengan baik.
Mulut : tidak ada kelainan dalam bentuk mulut, berfungsi dengan
baik, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi
yang tanggal dan berlubang, bibir tidak pucat
Telinga : simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serum,
berfungsi dengan baik
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid, tidak ada
peningkatan vena jugularis.
g. Dada : simetris, payudara membesar, puting menonjol, bersih, aerola
hiperpigmentasi, kolostrum sudah keluar, tidak ada benjolan
 h. Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
i. Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan, bersih, tidak ada bekas
operasi, tidak terdapat linea nigra dan striae gravidarum
Palpasi
- Leopold I : TFU pertengahan procesus xipoideus dan pusat , bagian
fundus lunak, kurang bundar dan tidak melenting
(bokong)
- Leopold II : bagian kanan dari ibu teraba tahanan keras memanjang
seperti papan (puka), bagian kiri dari ibu teraba bagian
terkecil janin (ekstremitas).
- Leopold III : bagian terbawah teraba bulat, keras, tidak bisa
digoyangkan (kepala)
- Leopold IV : kepala janin sudah masuk PAP 4/5 bagian.
TFU : 33 cm
TBJ : (33-11) x 155 = 3410 gram
His : teratur, 2x /10 menit durasi 20 detik, intensitas kuat.

Auskultasi
- DJJ :140x/menit (12-12-11), Punctum maximum terdengar jelas di
bawah pusat sebelah kanan

j. Punggung dan pinggang

Posisi tulang punggung : normal
Pinggang nyeri/tidak : nyeri

k. Genetalia
Vulva : tidak ada varises dan oedema, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini, tidak ada nyeri tekan
Anus : tidak ada hemoroid
 VT : tanggal 3 November 2010 jam 05.10 WIB oleh bidan Ulik.
Indikasi : Pasien baru
Tujuan : memastikan apakah sudah masuk inpartu
Hasil :vulva dan uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 2 cm,
selaput ketuban utuh, preskep, UUK jam 11, bagian terendah
di hodge II.
l. Ekstremitas
Atas : simetris, tidak ada oedema, tidak ada kekakuan sendi, tidak
ada luka
Bawah : simetris, tidak ada oedema, tidak ada kekakuan sendi, tidak
ada luka.

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa kebidanan
Ny.R usia 19 tahun G1P0A0 hamil 38+4 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin,
puka, preskep, kepala masuk PAP 4/5 bagian, inpartu kala I fase laten.
 Dasar :

S : - Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama.

- Ibu mengatakan perutnya mules sejak tanggal 3 November 2010 jam
01.00 WIB.
- HPHT : 6 Februari 2010
- HPL : 13 November 2010
O : - Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- Vital Sign : TD : 120/80 mmHg S : 36,8 0C
N : 84x /menit R : 24x /menit
Palpasi
Leopold I : fundus teraba bokong.
Leopold II : puka
Leopold III : preskep
Leopold IV : kepala janin sudah masuk PAP 4/5 bagian
TBJ : (33-11) x 155 = 3410 gram
His : teratur, kuat 2x /10 menit durasi 20 detik, intensitas kuat.
Auskultasi
DJJ : 140x/menit (12-12-11), Punctum maximum terdengar jelas di
bawah pusat sebelah kanan.
VT : tanggal 3 November 2010 jam 05.10 WIB.
Hasil : vulva dan uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 2 cm, KK
(+), preskep, UUK jam 11, bagian terendah di hodge II.

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada.

III. ANTISIPASI
 Tidak dilakukan.

IV. PERENCANAAN
Tanggal : 3 November 2010
Jam : 05.15 WIB
1. Observasi KU dan VS setiap 30 menit.
2. Obervasi DJJ dan His setiap 30 menit.
3. Anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan lewat
mulut saat ada his.
4. Berikan ibu dukungan dan motivasi pada ibu dan libatkan keluarga dalam
menghadapi persalinan.
5. Observasi kemajuan persalinan tiap 4 jam atau sewaktu waktu jika ada indikasi

V. PELAKSANAAN
Tanggal : 3 November 2010
Jam : 05.20 WIB
1. Mengobservasi KU dan VS setiap 30 menit.
2. Mengobservasi DJJ dan His setiap 30 menit.
3. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang melalui hidung dan mengeluarkan
lewat mulut di saat ada kontraksi untuk mengurangi rasa sakit
4. Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu, menganjurkan ibu agar selalu
berdoa agar persalinannya lancar, ibu dan bayi dalam keadaan selamat, melibatkan
keluarga dalam menghadapi persalinan seperti mempersilahkan suami
mendampingi ibu, memijat daerah punggung, dan menyeka keringat ibu
5. Mengobservasi kemajuan persalinan tiap 4 jam / jika ada indikasi.

VI. EVALUASI
Tanggal : 3 November 2010.
Jam : 09.00 WIB
1. Keadaan umum : baik
 Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : TD : 110/80 mmHg S : 36,7 0C
N : 82x /menit R : 22x /menit

DJJ :136x/menit (11-11-12)

His : teratur, kuat 5x /10 menit durasi 45 detik

2. VT
Hasil : vulva dan uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 6 cm, KK (-),
preskep, UUK jam 11, bagian terendah di hodge III.

3. Table kala I

Jam TD N/R Suhu His/10 Lama DJJ Penurunan Moulase

(mmHg) kepala
05.00 120/80 84/24 36,8 2x 20 2 140 4/5 -
05.30 110/70 84/24 37 2x 20 136 -
06.00 110/70 88/22 36,8 2x 25 144 -
06.30 110/80 82/24 37 3x 25 140 -
07.00 110/80 84/24 36,5 3x 30 136 -
07.30 110/70 82/22 36,8 4x 35 140 -
08.00 110/80 84/24 37 4x 35 144 -
08.30 110/80 82/22 36,7 5x 40 136 -
09.00 110/80 82/22 36,7 5x 45 6 136 2/5 -

DATA PERKEMBANGAN

I. PENGKAJIAN II

Tanggal : 3 November 2010

Jam : 09.30 WIB
SUBYEKTIF
Ibu mengatakan perut mules, ingin meneran, dan kenceng-kenceng semakin
sering.

OBYEKTIF
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
VS : TD : 110/70 mmHg R : 24 x / menit
N : 84 x / menit S : 36,50 C
VT : vulva dan uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 10 cm, KK (-),
preskep, UUK jam 12, bagian terendah di hodge IV.

ASSESMENT
Ny.R usia 19 tahun G1P0A0 hamil 38+4 minggu, janin hidup tunggal, intrauterin,
puka, preskep, kepala masuk PAP 0/5 bagian, inpartu kala II.

PLANING
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Memberi motivasi dan dukungan pada ibu.
3. Memberi nutrisi diantara kontraksi.
4. Memposisikan ibu dengan posisi dorsal recumbent.
5. Memberi undercover (pampers besar) dibawah bokong ibu.
6. Meminta ibu untuk meneran bila ada his.
7. Memimpin persalinan.
8. Menolong persalinan ( APN) :
a. Ibu sudah ada dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum
dan vulva membuka, menyiapkan alat.
b. Menyiapkan diri : memakai celemek, mencuci tangan dan memeaki
sarung tangan.
c. Memastikan pembukaan lengkap dan periksa dalam.
d. Menyelupkan tangan dalam larutan klorin kemudian mendengarkan DJJ.
e. Saat ada his, memimpin ibu untuk meneran dan menganjurkan ibu untuk
minum saat tidak ada his.
f. Siap-siap untuk menolong :
Meletakkan handuk diatas perut ibu.
Membuka bak instrument dan memakai sarung tangan kiri.
g. Menolong kepala
Saat kepala di vulva 5-6 cm, tahan (stenen) perineum dengan tangan
kanan yang dilapisi kain undercover dan tangan kiri memberikan
tahanan pada kepala bayi supaya tidak defleksi. Setelah kepala keluar,
mengusap muka bayi dari mulut, hidung dan seluruh muka dengan kasa
steril, memeriksa apakah ada lilitan tali pusat, tunggu bayi putar paksi
luar.
h. Melahirkan bahu dengan biparietal, tarik kebawah untuk melahirkan
bahu depan dan tarik keatas untuk melahirkan bahu belakang.
i. Melakukan sangga susur, tangan kanan menyangga tubuh bayi,
sedangkan tangan kiri menyusuri bayi yang diawali dengan ibu jari
didada, setelah tubuh bayi lahir pegang pergelangan kaki.
j. Melakukan penilaian terhadap bayi.

k. Asuhan BBL
Meletakkan bayi diatas perut ibu dengan kepala lebih rendah,
nilai apgar score menit ke-1
Tanda-tanda 0 1 2 1
Denyut jantung Tidak ada < 100 /mnt > 100 /mnt 2
Usaha nafas Tidak ada Lambat, merintih, tdk teratur Menangis kuat 2
Tonus otot Lumpuh Ekstrimitas fleksi Gerakan aktif 1
Reflek Respon (-) Gerakan efektif, respon lemah Gerakan kuat 1
 Warna kulit Biru/ putih Tubuh merah, ekstrimitas biru Seluruh tubuh 2
merah
8

Mengeringkan dengan kain bersih, handuk bersih kemudian jepit

tali pusat 3 cm dari pusat dan klem kedua 2 cm dari klem pertama,
lalu potong diantara kedua klem, menali tali pusat.
Melakukan inisiasi menyusu dini, dengan meletakkan bayi diatas
perut ibu tanpa alas (kulit lansung menempel ke kulit) hanya diberi
selimut, kemudian membiarkan bayi menemukan putting susu ibu
sendiri.
Membedong bayi dengan kain bersih dan kering untuk menjaga
kehangatan bayi.
Menimbang bayi, mengukur panjang badan, lingkar kepala dan
lingkar dada bayi.

II. PENGKAJIAN III

Tanggal : 3 November 2010
Jam : 10.05 WIB

SUBYEKTIF
Ibu merasa senang dan lega karena bayinya sudah lahir dan selamat.
Ibu mengatakan perutnya merasa mules.
OBYEKTIF
Bayi lahir tanggal 3 November 2010 pukul 10.00 WIB bayi perempuan, hidup,
BB 3300 gram PB 49 cm, LK 33 cm, LD 31 cm, menangis spontan, sudah
dikeringkan, plasenta belum lahir, perdarahan 30 cc, kontraksi baik, TFU
setinggi pusat.

ASSESMENT
 Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala III.

PLANING
- Menjelaskan pada ibu bahwa ibu sudah memasuki proses pengeluaran
plasenta.
- Memastikan janin tunggal dengan melakukan palpasi.
- Memberikan suntikan pitogin 1 ampul secara IM di 1/3 paha kanan atas
untuk membantu kontraksi uterus.
- Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta seperti:
Tali pusat memanjang
Keluaran darah mendadak dan singkat
Adanya perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT):
Dengan memindah klem 5 cm di depan vulva, tepat di atas tulang
pubis dan masase fundus, setelah uterus berkontraksi menegangkan tali
pusat ke arah bawah sambil tangan kiri mendorong uterus ke arah
belakang luar (dorso kranial) secara hati-hati
Setelah plasenta lepas, minta ibu untuk sedikit meneran sambil menarik
tali pusat ke arah bawah kemudian ke arah atas mengikuti jalan lahir
sambil tangan kiri meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
Jika tali pusat bertambah panjang pindah klem hingga berjarak 5 cm di
vulva, jika plasenta terlihat di introitus vagina lanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan hati-hati memutar
searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin, dengan lembut
lahirkan selaput ketuban dengan seksama.
- Melakukan masase setelah plasenta dan selaput ketuban lahir dengan
meletakkan tangan kiri di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga kontraksi uterus berkontraksi baik, tangan
kanan sambil memeriksa kedua sisi plasenta bagian maternal dan fetal,
memastikan kotiledon terdapat 20 buah dan memastikan selaput ketuban
lengkap dan utuh.
- Memeriksa robekan perineum.
 - Mengobservasi perdarahan dan kontraksi uterus.

III. PENGKAJIAN IV

Tanggal : 3 November 2010

Jam : 10.20 WIB

SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasa lelah
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya sudah lahir

OBYEKTIF
- Plasenta lahir spontan pada tanggal 3 November 2010 jam 10.15 WIB
selaput plasenta lengkap, kotiledon 20 buah, diameter 20 cm, tebal 2 cm,
berat 500 gram, panjang tali pusat 50 cm, insersi sentralis.
- Perdarahan 100 cc, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat.
- Tidak ada laserasi jalan lahir.

ASSESMENT
Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala IV

PLANING
- Mengobservasi KU dan VS
- Membersihkan badan ibu dengan air bersih dan ganti baju ibu.
- Menganjurkan ibu untuk memassase perutnya secara memutar.
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat.
- Mengobservasi perdarahan tiap 15 menit 1 jam pertama dan 30 menit
pada jam kedua.
- Menganjurkan ibu untuk minum obat yang telah diberikan:
Antibiotic Amoxillin 500 mg 3x1
 Analgesic Asam Mefenamat 500 mg 3x1
Vitamin Nemicap 2x1