FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Heri Paerunan,SKM,M.Kes 1 Nama LUTER
2 NIP 19751005 1999032008 2 NIP 19721010 199403 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata/IIIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pengadministrasi
5 Unit Kerja Puskesams Tallunglipu 5 Unit Kerja Puskesmas Tallunglipu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kerja tahunan puskesmas 0 1 dokumen 100 1 bulan

2 Membuat Konsep surat undangan Lintas Sektor 0 2 dokumen 100 2 bulan

memfasilitasi sarana dan prasarana kegiatan program kesehatan seperti

3 0 4 dokumen 100 12 bulan
pengadan pemeliharaan sampai penghapusan

4 Mengikuti Refresing Kader 0 1 dokumen 100 1 bulan

5 mengelola surat - surat dan dan menyimpan arsip surat masuk 0 1 dokumen 100 12 bulan

6 Notulen Lokmin Bulanan 0 12 dokumen 100 12 bulan

7. membuat daftar inventaris barang agar muda dikoordinir 0 1 dokumen 100 12 bulan

8 Mengikuti rapat Lintas Sektor 0 2 dokumen 100 2 bulan

melaporkan pelaksanaan hasil kegiatan kepada pimpinan sebagai

9 0 12 dokumen 100 12 bulan
pertanggungjawaban
Toraja Utara, 03 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Heri Paerunan,SKM,M.Kes LUTER

NIP. 19751005 1999032008 NIP. 9721010 199403 1 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyusun rencana kerja tahunan puskesmas

1 0 1 dokumen 100 1 tahun 0 0 1 dokumen 82 tahun #DIV/0! #DIV/0!

Membuat Konsep surat undangan Lintas Sektor laporan

2 0 2 100 2 bulan 0 0 1 laporan 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!

memfasilitasi sarana dan prasarana kegiatan program 0

3 kesehatan seperti pengadan pemeliharaan sampai 0 4 100 12 bulan 0 0 2 0 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!
penghapusan
Mengikuti Refresing Kader 0
4 0 1 100 1 bulan 0 0 1 absen 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!

mengelola surat - surat dan dan menyimpan arsip surat 0

5 masuk 0 1 100 12 bulan 0 0 4 surat 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Notulen Lokmin Bulanan 0

6 0 12 100 12 bulan 0 0 5 0 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!

membuat daftar inventaris barang agar muda dikoordinir

7 0 1 dokumen 100 12 bulan 0 0 8 dokumen 84 bulan #DIV/0! #DIV/0!

Mengikuti rapat Lintas Sektor

8 0 2 dokumen 100 1 bulan 0 0 1 dokumen 84 bulan #DIV/0! #DIV/0!

melaporkan pelaksanaan hasil kegiatan kepada

9 pimpinan sebagai pertanggungjawaban 0 12 dokumen 100 2 bulan 0 0 6 dokumen 83 bulan #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Penyuluh kesehatan
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

1.00
Nilai Capaian SKP (Buruk)

Toraja Utara, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Heri Paerunan,SKM,M.Kes
NIP. 19751005 1999032008
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 0 100 #DIV/0! 100 82 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 50 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 50 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 100 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 400 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 41.6666667 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 800 84 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 50 84 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

1 0 100 #DIV/0! 50 83 0 #DIV/0! 176 0

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

9
RB>24

100.0000 #DIV/0! 358 358

#DIV/0! #DIV/0! 182

100.0000 #DIV/0! 309 309

#DIV/0! #DIV/0! 133

100.0000 #DIV/0! 309 309

#DIV/0! #DIV/0! 133

100.0000 #DIV/0! 359 359

#DIV/0! #DIV/0! 183

100.0000 #DIV/0! 659 659

#DIV/0! #DIV/0! 483

100.0000 #DIV/0! 300.666667 300.666667

#DIV/0! #DIV/0! 124.6667

100.0000 #DIV/0! 1060 1060

#DIV/0! #DIV/0! 884

100.0000 #DIV/0! 310 310

#DIV/0! #DIV/0! 134

100.0000 #DIV/0! 309 309

#DIV/0! #DIV/0! 133

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
1.00 x 60% 0.60

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, 07 Januari 2015
7. Jumlah 407

8. Nilai rata rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

33.16

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 06 Januari 2015 Tanggal, 12 Januari 2015

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a LUTER

b. N I P 19721010 199403 1 010

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi

e. Unit Organisasi Puskesmas Tallunglipu

Heri Paerunan,SKM,M.Kes
NIP. 19751005 1999032008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Heri Paerunan,SKM,M.Kes
10. DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19751005 1999032008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

LUTE R
NIP. 19721010 199403 1 010 e. Unit Organisasi Puskesams Tallunglipu

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 12 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Alfrida B. Loloallo, M.Kes.

b. N I P 19660425 1998032003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK. I / IV b

dr.Alfrida B. Loloallo, M.Kes.
NIP. 19660425 1998032003
d. Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
1.00 x 60% 0.60

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, 06 Januari 2016
7. Jumlah 427

8. Nilai rata rata 85.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40% 34.16

34.76

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 05 Januari 2016 Tanggal, 11 Januari 2016

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a LUTER

b. N I P 19721010 199403 1 010

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata/IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan Pengadministrasi

e. Unit Organisasi Puskesmas Tallunglipu

Heri Paerunan,SKM,M.Kes
NIP. 19751005 1999032008 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Heri Paerunan,SKM,M.Kes
10. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19751005 1999032008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IVa

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

LUTE R
NIP. 19721010 199403 1 010 e. Unit Organisasi Puskesams Tallunglipu

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 11 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Alfrida B. Loloallo, M.Kes.

b. N I P 19660425 1998032003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK. I / IV b

dr.Alfrida B. Loloallo, M.Kes.
NIP. 19660425 1998032003
d. Jabatan/Pekerjaan Sekertaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara