SEGUNDO CICLO

Ventilacin Mecnica

Modos ventilatorios convencionales:

o A/C : El control de asistencia (A / C) es uno de los modos de ciclo de volumen ms comunes
seleccionados para los pacientes que requieren ventilacin mecnica invasiva. Durante el A / C,
el mdico establece un volumen tidal y una frecuencia respiratoria predeterminados, pero el
paciente es capaz de autofinalizar respiraciones de volumen tidal adicionales. La respiracin
autoiniciada se produce debido a la presin negativa generada por el paciente dentro de la
tubera del ventilador. Para recibir esta respiracin autorrealizada, el clnico debe establecer un
umbral de activacin o sensibilidad. La sensibilidad es tradicional establecida a 2 cm de presin
de H2O. Una vez que el paciente inhala y alcanza este valor de sensibilidad preestablecido, el
ventilador suministrar la respiracin del volumen tidal preestablecido. Si el paciente es incapaz
de generar una respiracin autoiniciada debido a sedacin farmacolgica excesiva u otros
procesos fisiolgicos inhibiendo o cesando la respiracin, se garantiza al paciente que reciba el
volumen corriente preestablecido y el respiratorio es muy efectivo pero s viene con limitaciones
en su uso Incluyendo el potencial de hiperventilacin, lo que resulta en una ventilacin excesiva
en minutos. Una frecuencia respiratoria (respiraciones / minuto o bpm) predeterminada es igual
a la ventilacin minuciosa (por ejemplo, 0,7 L 14 bpm 9,8 L / min). Si el paciente empieza a
iniciar una respiracin adicional de volumen tidal debido a dolor, ansiedad u otras etiologas, el
resultado puede ser hiperventilacin y alcalosis respiratoria (por ejemplo, 0,7 L 25 bpm 17,5
L / min). Los mdicos que prefieren limitar las intervenciones farmacolgicas para disminuir el
impulso respiratorio pueden considerar cambiar el modo de ventilador a SIMV.
o SIMV: Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada
SIMV es otro modo comn de ciclo de ventilacin mecnica. El SIMV es similar al A / C en que
el paciente recibe un volumen predi- lectivo y una frecuencia respiratoria, pero la diferencia
clave es que la frecuencia respiratoria del paciente est sincronizada con la velocidad del
ventilador SIMV. A medida que el paciente recibe el volumen tidal preestablecido y la
frecuencia respiratoria, el paciente es capaz de respirar a su propio volumen corriente entre
cada respiracin del ventilador preestablecido. El resultado es que el paciente puede respirar
espontneamente entre cada una de las respiraciones soportadas por el volumen corriente
preestablecido. Algunos clnicos prefieren este modo ya que el ventilador no slo proporciona
respiraciones predeterminadas del volumen corriente, sino que permite al paciente contribuir a
su propio esfuerzo respiratorio. El hecho de permitir que el paciente contribuya a su propio
esfuerzo respiratorio mejora el ejercicio y el acondicionamiento de los msculos
respiratorios.12 Una desventaja potencial del SIMV es cuando el acondicionamiento del
msculo respiratorio del paciente excede y excede lo que es capaz para el paciente. Esto
conducir a un mayor trabajo de respiracin, fatiga respiratoria y, en ltima instancia,
insuficiencia respiratoria, inhibiendo el destete de la ventilacin mecnica. Limitar el tiempo del
paciente a SIMV o agregar PSV a SIMV puede limitar la fatiga respiratoria y mejorar los
resultados de destete de ventilador. Antes de la introduccin del SIMV, IMV (Ventilacin
Mandatoria Intermitente) era el modo primario de eleccin. IMV y SIMV de nuevo son
variaciones tcnicas entre s. La nica diferencia entre IMV y SIMV es que SIMV permite que
 el patrn de respiracin espontnea de los pacientes se sincronice con la tasa de SIMV.
Debido a este avance, SIMV ha sustituido el IMV en modernos ventiladores mecnicos.
o PCV: Ventilacin de control de presin
El PCV es un modo de ciclo de presin con ciclos de tiempo que proporciona una presin
constante a travs de la fase inspiratoria. El PCV se requiere a menudo para pacientes
incapaces de mantener los objetivos adecuados de oxigenacin o ventilacin durante la
ventilacin controlada por volumen (A / C o SIMV) o tambin puede iniciarse en pacientes que
experimentan presiones pico de las vas respiratorias durante la ventilacin volumtrica
controlada. Los pacientes pulmonares ms crticamente enfermos incluyendo ARDS y ALI
pueden requerir PCV para lograr objetivos de oxigenacin y ventilacin. Una limitacin
importante de esta forma de ventilacin es que requiere sedacin excesiva y posible parlisis
farmacolgica, para optimizar la oxigenacin y la ventilacin. Adems, siempre existe el
potencial de complicaciones pulmonares, incluyendo neumotrax debido a las presiones
intrapulmonares excesivas.
o PSV: Ventilacin de apoyo de presin
PSV proporciona una asistencia de presin preestablecida que se suministra durante cada
respiracin espontnea del paciente. El propsito principal de este modo de ventilacin es
superar la resistencia de las vas respiratorias del tubo ET y disminuir el espacio muerto del
tubo del ventilador. La resistencia de las vas respiratorias y el espacio muerto del tubo
respiratorio son etiologas principales que conducen a un aumento en el trabajo de la
respiracin. Como resultado, se incrementa la falta de destete de la ventilacin mecnica. El
PSV puede utilizarse solo para el destete de la ventilacin mecnica o puede utilizarse en
combinacin con otros modos (SIMV) para ayudar al paciente durante los perodos de
respiracin espontnea. Si se utiliza solo, el PSV se suministra con cada respiracin
espontnea del paciente. Si se usa con SIMV, el PSV slo se aplica durante las respiraciones
espontneas tomadas entre respiraciones mandatorias. Los clnicos inicialmente establecieron
el soporte de presin aumentando la presin hasta que el paciente alcanzara el volumen
corriente expirado deseado. Si el paciente requiere niveles iniciales de soporte de presin ms
alta (por ejemplo, 20 cm H2O), entonces se requerir el destete progresivo del soporte de
presin para retirar la ventilacin mecnica. La extubacin y la extirpacin de la ventilacin
mecnica se considerarn una vez que el paciente est respirando cmodamente y haya
alcanzado un nivel final de PSV de 6 a 8 cm H2O.
o CPAP: Presin positiva continua en la va area
CPAP es un nivel de presin preestablecido que se mantiene dentro del sistema pulmonar
durante todo el ciclo respiratorio. CPAP requiere que un paciente proporcione y mantenga un
esfuerzo respiratorio continuo. Este modo puede iniciarse de diferentes maneras segn el
fabricante del ventilador, pero tradicionalmente la frecuencia respiratoria del ventilador se fija
en 0 para evitar que se inicien ventilaciones controladas del ventilador. Una vez que la
frecuencia respiratoria se fija en 0, se aade CPAP. Los niveles de 5 cm H2O se han iniciado
tradicionalmente para mantener la presin pulmonar fisiolgica por encima de la presin
atmosfrica. La CPAP puede ser administrada sola o combinada con PSV (por ejemplo, CPAP
5 cm H2O PSV 10 cm H2O). Durante la ventilacin espontnea, el paciente recibir CPAP
para mantener la presin continua de las vas respiratorias para optimizar la ventilacin
alveolar y PSV para proporcionar un nivel de presin presente durante cada respiracin
espontnea del paciente para disminuir el trabajo de respiracin. CPAP solo o con PSV son los
 principales modos de ventilador utilizados para promover el destete del ventilador y la
interrupcin de la ventilacin mecnica.
Parmetros a programar:
o Volumen corriente: El volumen de ventilacin pulmonar es el volumen de aire inhalado de forma
pasiva a continuacin, exhala en un cycle.8 respiratoria normal de la respiracin volumen
corriente se establece con base en el peso corporal ideal del paciente y ha oscilado
tradicionalmente a partir de 4 a 12 Datos / mL kg.9 tambin han recomendado marea Incluyendo
volmenes menores de 4 a 8 mL / kg para pacientes con enfermedad pulmonar restrictiva para
limitar las presiones alveolares mximas y de 8 a 10 mL / kg para pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva para limitar la trampa area.9 Tambin se proponen volmenes corrientes
menores para los pacientes agudos (ALI) y el sndrome de dificultad respiratoria del adulto
(ARDS) para limitar sus efectos al causar barotrauma o volutrauma a los alvolos.10 A pesar de
la controversia en determinar el ajuste de volumen de marea ms ptimo, la mayora de los
mdicos seleccionan un volumen tidal inicial de 5 a 10 mL / kg
o frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria es el nmero de respiraciones
predeterminadas que el paciente recibir por minuto. Tradicionalmente, las tasas respiratorias
respiratorias mecnicas pueden oscilar entre 0 y 60 respiraciones / min. Los clnicos que inician
ventilacin mecnica pueden iniciar arbitrariamente la frecuencia respiratoria inicial entre 10 y
20 respiraciones / min. Despus de aproximadamente 20 a 30 minutos, se extraera una
muestra de gas de sangre arterial del paciente. La PaCO2 y el pH requeridos requeriran un
cambio en la frecuencia respiratoria del ventilador. Si el paciente est experimentando
hiperventilacin (# PaCO2), se justificara una disminucin en la frecuencia respiratoria
preestablecida para elevar la PaCO2; Si se est produciendo hipoventilacin ("PaCO _ {2}), se
justificara un aumento en la frecuencia respiratoria preestablecida para disminuir la PaCO _ {2}
o PEEP: La presin positiva al final de espiracin. PEEP se refiere a la presin positiva que se
mantiene dentro de los pulmones despus de la fase de exhalacin de una respiracin
respiratoria mecnica. El papel principal de la PEEP es aumentar la capacidad residual
funcional (FRC) de los alvolos. El aumento de la FRC aumenta la superficie de los alvolos,
permitiendo una mayor superficie para que el oxgeno se transfiera a la circulacin pulmonar. El
resultado es un aumento de la oxigenacin incluyendo mejoras en PaO2 y SaO2. La PEEP se
aade tradicionalmente a pacientes que no pueden alcanzar valores adecuados de PaO2 o
SaO2 en concentraciones de FIO2 superiores al 50%. El valor de la adicin de PEEP es un
efecto de ahorro de oxgeno en el que el potencial de toxicidad del oxgeno disminuye con la
necesidad de menores requerimientos de FIO2. PEEP se comienza usualmente a una presin
de 5 cm H2O y se incrementa en incrementos de 2,5 cm H2O para lograr el objetivo ptimo de
PaO2. Los niveles de PEEP usualmente oscilan entre 5 y 10 cm H2O pero pueden exceder los
20 cm H2O (super PEEP) para los pacientes ms crticamente enfermos. La PEEP mejora el
suministro de oxigenacin, pero tambin tiene efectos adversos negativos incluyendo potencial
para neumotrax e inestabilidad hemodinmica. El neumotrax puede desarrollarse debido a la
presin intratorcica excesiva. La inestabilidad hemodinmica se induce debido a la disminucin
del retorno venoso cardiaco. Los pacientes pueden necesitar un mayor apoyo farmacolgico
para optimizar la hemodinmica durante la PEEP, incluyendo la reanimacin agresiva del fluido
y / o la iniciacin del vasopresor.
o FIO2: Fraccin de oxgeno inspirado El FIO2 es el porcentaje de oxgeno que se puede
suministrar al paciente durante una respiracin mecnica del ventilador o respiracin del
 paciente. El FIO2 puede oscilar entre el 21% (ambiental o aire ambiente) y el 100%. Durante la
implantacin inicial de la ventilacin mecnica, el FIO2 se inicia tradicionalmente al 100% si se
desconoce el estado de oxigenacin del paciente. El anlisis de los gases sanguneos arteriales
se realiza de 20 a 30 minutos despus del cambio FIO2. Slo se requeriran gases sanguneos
arteriales repetidos para monitorizar la PaCO2 y el pH arterial, ya que estos parmetros de
ventilacin pueden verse afectados por cambios en la frecuencia respiratoria. Si el clnico slo
est preocupado por el grado de hipoxemia, la monitorizacin subsecuente de la oxigenacin se
puede hacer usando un oxmetro de pulso para medir el SaO2 en un mtodo no invasivo. Una
desventaja de este dispositivo es que puede producir resultados inconsistentes en pacientes
con perfusin perifrica comprometida. Una preocupacin comn de la terapia de oxgeno es el
potencial de toxicidad del oxgeno. El oxgeno ha demostrado causar la formacin de
metabolitos de oxgeno y mediadores reactivos. La exposicin de oxgeno a un FIO2 de 40% o
ms durante un mximo de 30 das est asociada con cambios fibrnicos en el sistema
pulmonar.11 Aunque los datos han demostrado que el oxgeno tiene algn grado de inflama-
ciones pulmonares, no debe desalentarse el uso para pacientes que requieren Tratamiento de la
hipoxemia arterial.
o Flujo (relacin I:E): La velocidad de flujo inspiratorio es el volumen de gas que se entrega a los
pacientes pulmones por unidad de tiempo. El caudal inspiratorio se expresa en litros / minuto y
el ajuste puede finalmente determinar la relacin inspiratoria / espiratoria (I: E) del ciclo
respiratorio. El I: E normal es 1: 2, pero los pacientes con enfermedad severa pulmonar crtica
(por ejemplo, ARDS) pueden requerir una inversa I: E de 2: 1 o 4: 1. Un tiempo inspiratorio ms
largo puede ser necesario para reclutar los alvolos pulmonares daados o comprometidos para
mejorar la oxigenacin y la ventilacin alveolar. El caudal inspiratorio se inicia tradicionalmente a
40 a 60 l / min, pero puede requerir un aumento o disminucin para conseguir una relacin I: E
ptima basada en la afeccin pulmonar del paciente.
o Sensibilidad: La sensibilidad del trigger (que puede ser modificada por nosotros) determinar el
mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo. Se
debe ajustar por debajo de 1 cmH20. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O
o presin de soporte: La presin soporte ayuda a compensar el trabajo respiratorio adicional que
los pacientes deben realizar cuando todava llevan un tubo endotraqueal. En un estudio
experimental se observ que el nivel de presin soporte (PS) necesario para compensar el
trabajo respiratorio extra debido a la resistencia inducida por un tubo endotraqueal in vitro
oscilaba entre 4 y 8 cm H2O dependiendo del dimetro del tubo (PS 4 cm H2O para tubos de 9
mm y PS 8 cm H2O para tubos de 7 mm)
Monitoreo de mecnica respiratoria:
o Presin inspiratoria pico: La presin inspiratoria mxima o presin pico (Ppk) Es la presin
obtenida justo al final de la insuflacin del VT. Equivale a la presin necesaria para vencer las
resistencias friccionales al flujo que oponen las vas areas y el tubo endotraqueal, y las
resistencias elsticas del sistema respiratorio. La Ppk est influida por mltiples factores,
muchos de los cuales no estn relacionados con el volumen alveolar, por lo que no constituye
un buen ndice del grado de distensin alveolar. Factores que modifican la Ppk: A) Derivados del
tubo endotraqueal: pequeo calibre; acodamiento; secreciones B) Aumento de las resistencias
de vas: broncoespasmo; EPOC; secreciones C) Sobredistensin alveolar D) Flujo inspiratorio
elevado E) Aumento de la presin pleural o transtorcica: tos; neumotrax; ascitis Todos estos
factores determinan un aumento de la Ppk. Pese a que experimentalmente a partir de valores >
 50 cmH2O hay una prdida de la integridad alveolar, la Ppk no constituye un buen ndice del
riesgo de barotrauma ya que mide tanto las resistencias elsticas (distensibilidad pulmonar)
como las resistencias friccionales (va area, tubo endotraqueal). La diferencia entre la presin
pico medida en vas y la presin pico medida en la trquea expresa la resistencia al flujo que
opone el tubo endotraqueal.
o presin plateau: La presin de meseta teleinspiratoria o presin plateu (Plt) Es la presin
medida al final de la fase inspiratoria, tras la realizacin de un tiempo de pausa. Como se mide
tras la pausa inspiratoria, durante la cual no hay flujo y se equiparan las presiones entre las
diferentes zonas pulmonares, se considera que es equivalente a la presin transalveolar
teleinspiratoria (siempre y cuando la compliancia de la pared torcica sea normal). Por tanto
informa de la distensibilidad pulmonar o compliancia. distensibilidad dinmica y esttica. Es un
buen ndice del riesgo de sobredistensin alveolar, y valores > 35 cm H2O se correlacionan con
un riesgo elevado de barotrauma. La curva de presin tambin informa de la presencia de
PEEP, que se manifiesta porque el valor del registro no vuelve a 0 durante la espiracin, sino
que queda por encima de la lnea basal. Cuando las Ppk sean demasiado elevadas y queramos
disminuirlas, podemos realizarlo mediante: - aumentar la frecuencia respiratoria El aumento de
la frecuencia, manteniendo el mismo volumen minuto, determina que en cada insuflacin se
entregue un menor volumen tidal, y por tanto el incremento de presin que ocasione ser
tambin menor. - disminuir el flujo inspiratorio La insuflacin se producir de forma ms
progresiva y prolongada, con lo que la Ppk ser menor. Esta maniobra tiene el inconveniente de
que acorta el tiempo de plateau, quedando reducido el tiempo de homogeneizacin de la
ventilacin. - alargar la relacin I/E El empleo de una relacin I/E de 1:1 aumenta el tiempo
inspiratorio, sin la prdida del tiempo de plateau, con lo que al haber mayor tiempo para
entregar el gas, la Ppk tambin ser menor. Pero tiene el inconveniente de que acorta el tiempo
espiratorio, con el consiguiente riesgo de atrapamiento areo en los pacientes con EPOC.
Cuando queramos obtener Pplt ms baja, podemos disminuir el VT y aumentar la frecuencia
respiratoria, ya que al ser menor el volumen insuflado, la presin de distensin que genera
tambin ser menor.
o resistencia en la va area: Para que se genere flujo de un gas entre dos puntos debe existir una
diferencia de presin entre ambos que supere las fuerzas de friccin o no elsticas que se
oponen a ste.

Donde P1 P2 es la diferencia de presin entre la va area proximal y los alvolos, y R es la

resistencia que se opone al flujo en la va area (fig. 1-6). Esa diferencia de presin deber ser
ms importante cuanto mayor sea la resistencia que se opone al flujo. Si bien el tejido
pulmonar y las estructuras de la caja torcica ofrecen algn grado de resistencia, cerca del
90% de la resistencia total del aparato respiratorio est constituida por la que ejercen las vas
areas. La R puede definirse como la presin requerida para generar un determinado flujo.

En ventilacin espontnea la diferencia de presin es establecida por la reduccin de la PA con

respecto a la presin atmosfrica (PB). La cada de la PA es producto de la transmisin de la
 disminucin de la presin pleura lograda por la actividad de los msculos inspiratorios que
expanden la caja torcica. En los sujetos ventilados con presin positiva la aplicacin d presin
en la va area superior es la que resulta en un gradiente de presin con el alvolo. En el
paciente ventilado mecnicamente se puede calcular la R inspiratoria como donde Pp es la
presin pico detectada al final del ingreso del VT en el pulmn, Pe es la presin con flujo 0
medida luego de una pausa al fin de la inspiracin sin apertura de la vlvula espiratoria, y la
velocidad de flujo es la que se registra con un patrn de flujo constante. Es as que el
incremento de la Pp respecto de la Pe, con una velocidad de flujo dada, es indicativa de
incremento de las resistencias. Cuando el flujo es laminar, con velocidades bajas, la R de la
va area (Raw) vara en forma directamente proporcional a la viscosidad del gas inhalado y a
la longitud de la va area, y en forma inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio
de la va area (ley de Poiseuille).
De ello se deduce que, como la longitud de las vas areas y la viscosidad del gas inhalado en
general no varan, la R se modifica fundamentalmente con los cambios de radio de la va
area (broncoespasmo, secreciones).
Cuando el flujo es turbulento por incremento de su velocidad, la R aumenta aun si se mantiene
igual el calibre de la va area y la presin requerida para ventilar se incrementa mucho y de
modo no lineal.
Interpretacin de curvas en VM:
o presin tiempo: La curva de presin mostrada en el ventilador refleja la modificacin que sufre
la presin proximal de la va area durante el ciclo respiratorio. En el paciente ventilado con flujo
inspiratorio constante, la presin de apertura de la va area consta de tres componentes: un
ascenso inicial rpido que representa la presin requerida para vencer la resistencia al flujo de
aire, un incremento ms lento que traduce la expansin alveolar frente al retroceso elstico de
los pulmones y la pared torcica, y un componente basal, resultado de la presin alveolar
presente antes del comienzo del flujo inspiratorio. Idealmente, la presin de la va area debe
trazarse en funcin del tiempo (trazado presin-tiempo), y la correlacin con el trazado de flujo-
tiempo, registrado de forma simultnea, permitir analizar la duracin de las diferentes fases del
ciclo respiratorio. Durante un ciclo ventilatorio mecnico, en el sujeto ventilado pasivamente, el
anlisis del trazado de presin-tiempo, donde la presin est representada en el eje de
ordenadas y el tiempo en el de abscisas, permite detectar una serie de puntos tiles en la
monitorizacin del estado fisiolgico del paciente, describir el modo ventilatorio y calcular una
variedad de parmetros de mecnica ventilatoria. Los datos de inters son la presin pico, la
presin meseta, la presin al final de la espiracin y la presin media.
o volumen tiempo: La curva de volumen-tiempo muestra el volumen en el eje de ordenadas y el
tiempo en el de abscisas, y representa los cambios que sufre el volumen durante el ciclo
respiratorio. Podemos apreciar diferencias entre el volumen inspirado y el espirado en un mismo
ciclo, debido a pequeas variaciones de la capacidad residual funcional del paciente o a
espiraciones activas. Una gran diferencia nos debe hacer pensar en fugas en el circuito
ventilatorio.
o flujo tiempo: Expresa la variacin del flujo durante el ciclo respiratorio y se mide con un
neumotacgrafo. En el trazado de flujo-tiempo, el flujo se representa en el eje de ordenadas y el
tiempo en el de abscisas. El anlisis de la curva de flujo-tiempo permite la determinacin precisa
de las fases inspiratoria (registrada como onda positiva) y espiratoria (representada como onda
negativa) El trazado de flujo inspiratorio difiere segn si la modalidad ventilatoria es controlada
 por volumen o por presin. En la ventilacin controlada por volumen, el flujo inspiratorio se
programa directamente en el ventilador y se mantiene constante durante toda la inspiracin
(onda cuadrada). En contraste, durante la ventilacin controlada por presin, el patrn de flujo
inspiratorio es decelerado. La seleccin de uno u otro perfil de flujo inspiratorio puede influir en
la magnitud y la morfologa de la presin de la va area.
La espiracin es siempre pasiva, y la forma de la curva de flujo espiratorio depende de la
mecnica pulmonar. La presencia de oscilaciones rpidas en este trazado suele ser indicativa
de secreciones retenidas. La persistencia de flujo al final de la espiracin, que se aprecia
porque no llega al nivel de cero antes de la siguiente inspiracin, sugiere que hay auto-PEEP.
La inspeccin del trazado puede mostrar muescas en esta rama espiratoria, que reflejan
esfuerzos inspiratorios ineficaces que concuerdan con la exploracin clnica del paciente, y se
asocian a auto-PEEP
o presin volumen: La figura 2 ilustra cmo la relacin presin-volumen (RPV) del sistema
respiratorio no es lineal sino que, en general, tiene una forma sigmoidea con dos extremos en
los que E (elasticidad del sistema respiratorio) es mayor y una zona intermedia, relativamente
lineal, en la que E es menor. Los tres segmentos de la rama inspiratoria de la curva se
encuentran separados por puntos de inflexin inferior (LIP) y superior (UIP), que permiten
identificar las presiones en las que comienzan y terminan el reclutamiento y el desreclutamiento.
Por lo tanto se ha postulado que la ventilacin tidal (VT) debera ocurrir en la zona central de la
RPV, entre ambos puntos de inflexin
Seguimiento y destete ventilatorio
o Condiciones bsicas para el inicio del Destete.

o
o El seguimiento del destete adecuado sea cual sea el modo de ventilacin que se utilice,
comprende la vigilancia clnica del paciente y la monitorizacin de ciertos parmetros
fisiolgicos tales como signos vitales, diaforesis, ansiedad, gases arteriales y monitoreo de CO2.
El destete rpido puede realizarse alternando respiraciones espontneas con TT,
progresndose con VPS y pruebas de extubacin o entrar en protocolo de destete gradual con
ventilacin parcial; si las condiciones clnicas y el paciente no lo permiten, entonces se realizan
diariamente las siguientes pruebas.
Cuando el paciente bajo una ventilacin parcial fracasa con las pruebas de ventilacin
espontnea realizadas para su extubacin, se debe realizar un soporte gradual con VPS,
BILEVEL o APRV. En la actualidad, la utilizacin de SIMV no se recomienda como mtodo de
destete, ya que no ha demostrado ninguna ventaja sobre los dems mtodos e incluso pueden
prolongar la ventilacin
Tcnicas de extubacin
ecnicas de realizacion del destete
Se han utilizado infinidad de tecnicas y variantes de ellas para destetar al paciente del
ventilador, pero de forma didctica, podemos considerar la existencia de 2 grandes grupos de
metodos para el destete del ventilador: 1.- Metodo convencional: En el metodo convencional
no se usan modos de ventilacin especficos, como transicin en el destete, sino que se va
directamente desde la VAM a la ventilacin espontnea, en el momento que se considere mas
adecuado; este mtodo se usa preferentemente en los pacientes que han requerido o se
piensa que requieren ventilacin de ultracorta o de corta duracin; para usar este mtodo de
destete, por lo simple de la causa que origin la VAM, muchas veces no es necesario explorar
los criterios de inicio del destete y la experiencia y valoracin subjetiva del mdico sustituyen
con frecuencia a los criterios de inicio del destete; el ejemplo tipo es el destete del ventilador
ante la recuperacin de la anestesia.-
Como en este metodo o tcnica de destete, simplemente se retira el ventilador y se deja al
paciente respirar espontneamente a traves del TET o canula de traqueostoma, para despus
evaluar el retiro de stos, cuando se sospecha que el cambio puede originar una hipoxemia,
este se hace adicionando un suplemento de oxgeno, para aumentar la Fi02, esto pude
lograrse mediante: a.- Colocacin de un cateter multiperforado de oxgeno a travs del TET o
canula de traqueostoma, situando su punta por encima de la carina , tratando de que este sea
fino y no ocupe mucho espacio en la luz del TET. b.- Utilizacin de un adaptador o pieza en T
de Briggs, con o sin suplemento de oxgeno. c.- Utilizacin de una pieza en T con el
sistema Venturi y suplemento de oxgeno, adaptado a la Fi02 que quiera lograrse.
El metodo o tecnica convencional de destete, puede usarse de forma progresiva o
intermitente, intercalando la ventilacion espontanea con o sin suplemento de oxigeno con el
ventilador y dando cada vez mas tiempo a los periodos de ventilacion espontanea y menos a
los periodos acoplados al ventilador; tambien pueden usarse de forma directa y unica sin
gradualidad.

2.- Mtodos o tecnicas que utilizan diferentes modos de ventilacion y sus variantes: estos son
los mas usados en los pacientes con ventilacin de mediana y prolongada duracin, aunque
tambien se han utilizado en ventilacin de corta duracin.- Los modos o tcnicas mas
utilizados para el destete son: a.- Ventilacin con soporte de presin (PSV) b.- Pieza en T de
Ayres c.- Ventilacion Intermitente obligatoria sincronizada (SIMV) d.- Ventilacin a Presin
positiva continua (CPAP) e.- Ventilacin no invasiva (VNI) f.- Ventilacin minuto extendida
(VVME) g.- BiPAP
La complejidad y multifuncionalidad de los ventiladores, permiten hoy en da, comenzar a
trabajar en el destete, desde el inicio mismo de la ventilacin, ajustando sus parmetros y
modos, a las necesidades secuenciales del paciente, de manera que, no sea necesario
cambiar el ventilador y pueda llegarse hasta su retiro o destete, con la adptacin de la
funcionalidad del mismo a las necesidades cambiantes del paciente, tanto desde el punto de
vista de sus requerimientos ventilatores, como de la programacion del destete en el menor
tiempo posible.-
La PSV es hoy en da, la tcnica de destete mas utilizada, en funcion de la disminucin del
trabajo respiratorio que puede provocar, aunque cuando se usan presiones altas, puede
contribuir a la dificultad del destete; en la practica se aplica esta tcnica con precocidad y el
nivel de presin a que se ventila se ajusta a las necesidades ventilatorias del paciente y al
logro de disminuir el trabajo respiratorio, manteniendo por lo dems la actividad de los
msculos respiratorios, lo cual previene la atrofia de estos por desuso y evita, la fatiga
muscular posterior en casos de ventilacin prolongada; con esta tcnica podemos asociar
PEEP, en casos de posibilidad de colapso alveolar durante la ventilacion espontnea; la
presin de soporte se va disminuyendo progresivamente y cuando se logran parmetros
clnicos y gasometricos aceptables con una presin de soporte de 7 cms de H20 o menos, ya
estamos en condiciones de pasar a la ventilacin espontnea.
La clsica pieza en T de Ayres, ha recibido ultimamente mucha atencion como tcnica de
destete de la ventilacin, considerndose que es similar a la PSV, cuando esta es usada con
una presin de soporte menor de 7 cms de H20. La SIMV, que fue en la decada del 70 , la
tecnica mas utilizada, ha cado un poco en desuso, a causa del aumento del trabajo
respiratorio y cardiaco, que la resistencia de las vlvulas de demanda ocasionaba, sin
embargo en la medida, que se han mejorado tecnologicamente estas valvulas y su resistencia
ha cado, se ha renovado el inters en su uso como tecnica de soporte, pero sin considerarle
las ventajas de la PSV; la disminucio progresiva de las ventilaciones obligatorias del
ventilador ha sido el punto clave en el manejo de esta tecnica de destete.
La VNI con o sin CPAP o usando la BiPAP, se ha utilizado por muchos, pero tiene el
inconveniente del discomfort del paciente; en nuestra prctica clnica, la CPAP, ha sido util en
casos de ARDS, con ventilacion de corta y mediana duracion.- Hasta el momento no se ha
podido demostrar las ventajas de una tcnica de destete sobre otra de forma general, lo cual
obliga a analizar cada caso en particular y en base a sus peculiaridades programar la tecnica
del destete.

Fracaso del destete o del logro de las condiciones para iniciarlo

 Cuando no logramos la separacion definitiva del paciente del ventilador, despues de varios
intentos fallidos o cuando no es posible que el paciente cumpla con los criterios establecidos
para iniciar el destete , debemos establecer una busqueda minuciosa de posibles situaciones,
capaces de justificar los fracasos, ademas debemos intentar explicarnos el mecanismo
fisiopatogenico por el cual actuan, asi como la expresion clinica de los mismos, de manera que
conociendo estos aspectos podamos intentar resolverlos, mediante un analisis casuistico de
los mismos.
La Hipoxemia, traducida en una Pa02/Fi02 < 250, una DA-a02 > 300 o un Qs/Qt > 25 %, es
una expresion de una disfuncion respiratoria, cuyas causas son multiples, pero las principales
son la presencia de ARDS, Bronconeumonia y Atelectasias. El insuficiente estimulo del centro
respiratorio, se traduce clinicamente por hipopnea o apnea e implica una respuesta apropiada
a grados severos de alcalosis ( Hiperventilacion, Alcalosis Metabolica) o una respuesta
disminuida del centro respiratorio, causada por uso de sedantes y/o narcoticos y
enfermedades intercurrentes del SNC.
Los requerimientos elevados de la ventilacion se traducen en una elevacion del VM > 12
Lts/min para mantener una PaC02 de alredeor de 40 mm de Hg o por un Vd/Vt > 0,6 y tienden
a significar las necesidades de altas demandas ventilatorias, que el paciente no puede cubrir,
con sus reservas; la alta produccion de C02, en situaciones de Hipermetabolismo por sepsis,
fase proliferativa del ARDS etc, son las causas principales. La debilidad de la musculatura
respiratoria se evidencia por una CV < 15 ml/kg o por una PIM > -25 cms de H20 o un ITT <
0,15, significa la existencia de debilidad, fatiga o atrofia muscular , provocada por malnutricion,
enfermedades neuromusculares, uso prolongado de aminoglucosidos, miopatia esteroides,
uso prolongado de relajantes musculares , polineuropatia del paciente critico, bajos niveles de
PO4, Mg o K etc.
El excesivo trabajo respiratorio se traduce clinicamente por una elevada FR ( > 35 resp/min.) e
implica que el trabajo respiratorio necesario, para sus requerimientos , esta excedido en
relacion a sus posibilidades reales de realizarlo; el broncoespasmo, los tapones de las vias
aereas, los TET pequenos , el dolor y posiciones anormales pueden ser las causas principales.
A pesar de los avances de los ultimos aos, el destete continua siendo en un numero pequeo
de pacientes motivo de frustacion para el Intensivista y decepcion y ansiedad para el enfermo
y sus familiares, lo cual ha motivado que se le defina como un arte asociado a la ciencia , que
descansa sobre 4 pilares fundamentales: el conocimiento, la habilidad, la experiencia y la
paciencia.

Predictores de xito en extubacin

Destete exitoso
Es aquel que se produce cuando el paciente es capaz de mantener su respiracion espontanea,
en las primeras 24 hrs, despues de retirado el apoyo del ventilador.
Una de las medidas objetivas para predecir el xito de weaning, que es hasta el momento la ms
til, es el ndice de Tobin o IRRS, que es el coeficiente entre la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente, el cual sirve para evaluar la capacidad ventilatoria ya que cuantifica la
respiracin rpida y superficial que suelen desarrollar los pacientes que no logran ser
desconectados. el coeficiente fr/VT tena un valor predictivo positivo de 0,78 y uno negativo de
0,95, correspondientes a los valores predictivos ms altos entre todos los predictores existentes
en la actualidad.