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CAPTULO

Anatomia cardaca bsica

1 Jos Paulo Ladeira / Victor Ales Rodrigues

1. Introduo traes cardacas. O 1 som d-se com o fechamento das


vlvulas atrioventriculares (mitral e tricspide), gerando um
Para iniciar o livro de Cardiologia, importante relem- som grave, denominado de 1 bulha cardaca (B1). O 2 som
brar alguns pontos bsicos da anatomia cardaca. A maioria gerado com o fechamento das vlvulas semilunares (pul-
dos assuntos abordados neste captulo provavelmente j monar e artica), denominado de 2 bulha cardaca (B2).
faz parte do conhecimento do aluno, porm alguns tpicos
sero destacados. B - Localizao anatmica
O corao est localizado no mediastino, que a cavi-
2. Corao dade central do trax. Estende-se de forma oblqua da 2
costela at o 5 espao intercostal. Situa-se acima do dia-
A - Viso geral fragma, anterior a coluna e posterior ao esterno. Est ro-
deado parcialmente pelos pulmes. Dois teros do corao
O corao uma bomba dupla, de suco e presso, au- esto esquerda do eixo mediano e o outro tero direita.
toajustvel, cujas pores trabalham conjuntamente para O vrtice cardaco encontra-se entre a 5 e a 6 costela, lo-
impulsionar o sangue para todos os rgos e tecidos. O cal onde se pode fazer a palpao do choque da ponta ou
lado direito do corao recebe o sangue venoso atravs da ictus cordis.
veia cava superior e veia cava inferior, bombeando-o, pos-
teriormente, atravs do tronco pulmonar, fazendo-o ser oxi- C - Morfologia
genado nos pulmes. O lado esquerdo do corao recebe
sangue arterial dos pulmes atravs das veias pulmonares, O corao pode ser descrito como tendo uma base, pi-
bombeando-o, posteriormente, para a aorta, de onde ser ce, 4 faces e ainda 4 margens:
distribudo a todo o corpo. a) pice do corao
So 4 as cmaras do corao: trio Direito (AD), trio Es- Situa-se no 5 espao intercostal esquerdo, a aproxi-
querdo (AE), Ventrculo Direito (VD) e Ventrculo Esquerdo madamente 9cm do plano mediano; imvel durante o ciclo
(VE). Os trios recebem e bombeiam o sangue ao ventrcu- cardaco e o local de mximo som de fechamento da valva
lo. O sincronismo de bombeamento das 2 bombas atrioven- mitral.
triculares cardacas (cmaras direita e esquerda) constitui
o chamado ciclo cardaco. Tal ciclo inicia-se com a distole, b) Base do corao
que o perodo em que h o relaxamento e enchimento Voltada posteriormente em direo aos corpos das vr-
ventricular, terminando com a sstole, que o perodo de tebras T6-T9, separada delas pelo pericrdio, seio pericr-
contrao muscular e esvaziamento dos ventrculos. dico oblquo e pela aorta; recebe as veias pulmonares nos
Os 2 sons fisiologicamente auscultados no corao so lados direito e esquerdo de sua poro atrial esquerda e as
produzidos pelo estalido de fechamento das vlvulas que Veias Cavas Superior (VCS) e Inferior (VCI) nas extremidades
normalmente impedem o refluxo de sangue durante as con- superior e inferior de sua poro atrial direita.

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CARD I OLOG I A

c) Faces do corao

Tabela 1 - Quatro faces do corao


Face esternocostal
Formada principalmente pelo VD.
(anterior)
Face diafragmtica Formada principalmente pelo VE e parte
(inferior) do VD.
Face pulmonar
Formada principalmente pelo AD.
direita
Face pulmonar Formada principalmente pelo VE; forma a
esquerda impresso cardaca do pulmo esquerdo.

d) Margens do corao

Tabela 2 - Quatro margens do corao


Margem Ligeiramente convexa e formada pelo AD, esten-
direita dendo-se entre VCS e a VCI.
Margem Oblqua, quase vertical, formada principalmente Figura 1 - Pericrdio
inferior pelo ventrculo esquerdo.
Margem Quase horizontal e formada principalmente pelo
esquerda VE e por pequena parte da aurcula esquerda.
Formada pelos trios e aurculas direitos e es-
querdos em vista anterior; a aorta ascendente e
o tronco pulmonar emergem dessa margem e a
Margem
VCS entra no seu lado direito. Posterior aorta e
superior
ao tronco pulmonar e anterior veia cava supe-
rior, essa margem forma o limite inferior ao seio
transverso do pericrdio.

3. Revestimento e parede cardaca


H uma membrana fibrosserosa que envolve todo o co-
rao e o incio de seus grandes vasos chamada pericrdio
(Figura 1). Esta tem a caracterstica de ser semelhante a um Figura 2 - Pericrdio e parede cardaca
saco fechado contendo o corao. formado por 2 cama-
das: a externa, chamada pericrdio fibroso, mais resisten- A - Cmaras cardacas
te, constituda por tecido conjuntivo denso e que tem por
funo fixar o corao ao diafragma e grandes vasos; e uma So 4 as cmaras cardacas (Figura 3), sendo 2 trios e
camada interna, chamada pericrdio seroso, mais delicada 2 ventrculos, separados por um septo e por 2 valvas atrio-
e que, por sua vez, possui 2 lminas lmina parietal, que ventriculares. De forma geral o sangue chega ao corao
reveste internamente o pericrdio fibroso, e a lmina vis- nos trios (do pulmo atravs do AE e do corpo atravs do
ceral, que recobre o corao e os grandes vasos. Entre as trio direito) e ejetado do corao pelos ventrculos (para
2 lminas, existe a cavidade pericrdica, que contm certa o pulmo pelo VD e para o restante do corpo pelo ventrcu-
quantidade de lquido e que permite a movimentao do lo esquerdo).
corao dentro do trax.
a) trio direito
J a parede do corao formada por 3 camadas (Fi-
gura 2): Recebe o sangue venoso da VCS, da VCI e do seio co-
ronrio. A aurcula direita uma bolsa muscular cnica
Tabela 3 - Formao da parede cardaca que se projeta como uma cmara adicional, aumentando
Camada interna, fina espessura (endotlio e tecido a capacidade do trio, enquanto se superpe aorta as-
Endocrdio conjuntivo subendotelial), atuando como revesti- cendente. No AD h ainda 2 estruturas muito importantes
mento ntimo do corao, inclusive de suas valvas.
que sero tratadas mais a frente, so elas o n sinusal e o
Camada intermediria, helicoidal e espessa, forma- nodo atrioventricular (AV). Seu interior formado por uma
Miocrdio
da por msculo cardaco.
parede posterior lisa e fina e uma parede anterior muscular
Camada externa, fina espessura (mesotlio) e for- rugosa, formada pelos msculos pectneos, que auxiliam na
Epicrdio
mada pela lmina visceral do pericrdio seroso.
contrao atrial.

2
ANATOMIA CARDACA BSICA

b) Ventrculo direito mitral. Seu interior possui uma parte maior com paredes lisas e
responsvel pelo bombeamento do sangue na circu- uma aurcula muscular menor, contendo msculos pectneos.
lao pulmonar. Ele recebe o sangue venoso do AD, que Sua parede tambm um pouco mais espessa que a do AD.
repassa ao ventrculo atravs da valva tricspide. Desgua d) Ventrculo esquerdo
no tronco da artria pulmonar atravs da valva pulmonar.
responsvel pelo bombeamento do sangue ao corpo.
Possui em seu interior elevaes musculares chamadas tra-
bculas crneas. Os chamados msculos papilares come- Recebe o sangue arterial do AE, que passa ao VE atravs da
am a contrair antes da contrao ventricular, tensionando valva mitral. Desgua na aorta atravs da valva artica. O

CARDIOLOGIA
estruturas chamadas cordas tendneas. Esse mecanismo o VE forma o pice do corao, suas paredes so at 3 vezes
responsvel pela abertura e fechamento das vlvulas. mais espessas que a do VD, as trabculas crneas so mais
finas e numerosas e os msculos papilares so maiores que
c) trio esquerdo do VD. Vale lembrar que a presso arterial muito maior
Recebe o sangue arterial, proveniente das veias pulmona- na circulao sistmica do que na circulao pulmonar, por
res direitas e esquerdas. Desgua no VE, separado pela valva isso o VE trabalha mais do que o VD.

Figura 3 - Estruturas cardacas

B - Valvas cardacas a cordas tendneas proveniente de msculos papilares. Es-


sas estruturas promovem sustentao, permitindo que as
As valvas so formadas basicamente de tecido conjun- vlvulas resistam a maiores presses, tambm impedindo
tivo e tm a funo de garantir o sentido unidirecional do o prolapso.
sangue, ou seja, elas impedem o refluxo sanguneo nas 4
cavidades cardacas. As valvas so formadas por vlvulas, c) Valva artica
espcie de folhetos das valvas, que variam de acordo com a Possui 3 vlvulas e permite o fluxo sanguneo de sada
localizao (Figuras 4, 5 e 6). do VE em direo aorta.
a) Valva mitral d) Valva pulmonar
Possui 2 vlvulas e permite o fluxo sanguneo entre o Possui 3 vlvulas e permite o fluxo sanguneo de sada
AE e o VE. do VD em direo artria pulmonar. Ao contrrio das
outras 2, as valvas artica e pulmonar no possuem cor-
b) Valva tricspide das tendneas para sustent-las. So menores e a pres-
Possui 3 vlvulas e permite o fluxo sanguneo entre o so sobre elas menor que a metade da exercida nas
AD e o VD. Essas 2 valvas (mitral e tricspide) so fixadas valvas AVs.

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CARD I OLOG I A

Figura 4 - Valvas cardacas Figura 5 - Focos de ausculta cardaca

Tabela 4 - As valvas cardacas e o exame clnico


Focos de ausculta Valva cardaca Localizao Observaes
rea em que so melhor percebidos os fen-
5 espao intercostal esquerdo, na linha
menos estetoacsticos como bulhas, estalidos e
Foco mitral Valva mitral hemiclavivular, correspondendo ao
sopros relacionados a valva mitral estentica ou
ictus cordis ou ponta do corao.
insuficiente.
Algumas vezes os acometimentos da Valva
Base do apndice xifoide, ligeiramente Tricspide so melhor ouvidos no foco mitral,
Foco tricspide Valva tricspide
esquerda. porm a inspirao profunda intensifica o sopro
se ele for de origem tricspide.
2 espao intercostal direito, junto ao Local de maior intensidade de ausculta de B2,
Foco artico Valva artica
esterno. juntamente com o foco pulmonar.
Foco onde se tm condies ideais para anlise
2 espao intercostal esquerdo, junto
Foco pulmonar Valva pulmonar de desdobramentos, patolgico ou fisiolgico,
ao esterno.
da 2 bulha pulmonar.
Entre o 3 e o 4 espao intercostal Melhor local para perceber fenmenos acsti-
Foco artico acessrio Valva artica
esquerdo, prximo ao esterno. cos de origem artica.

Figura 6 - Valvas cardacas (corte transversal)

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ANATOMIA CARDACA BSICA

C - Coronrias rados por ele se propagam pelos feixes de conduo atrial


(anterior, mdio e posterior) at o n atrioventricular, que
As artrias coronrias so os primeiros ramos da aor- os retransmitem. O n AV est situado abaixo do endo-
ta. Elas suprem o miocrdio e o epicrdio. As artrias co- crdio atrial direito, na parte do septo interatrial imedia-
ronrias direita e esquerda originam-se dos seios da aorta tamente acima do stio do seio coronrio. O feixe atrio-
correspondentes na regio proximal da parte ascendente ventricular dirige-se para a parte membrancea do septo
da aorta e seguem por lados opostos do tronco pulmonar interventricular e em seguida se divide em ramos direito e
(Figura 7). esquerdo, propagando-se at as paredes dos respectivos

CARDIOLOGIA
ventrculos.
a) Artria Coronria Direita (ACD) A frequncia de gerao e a velocidade de conduo so
Origina-se do seio direito da aorta, seguindo no sulco aumentadas pelo sistema simptico e inibidas pelo sistema
coronrio. Prximo de sua origem, emite o ramo do n si- parassimptico. Isso acontece para atender as demandas
noatrial (supre o n SA), e depois emite o ramo do n atrio- ou conservar energia.
ventricular (supre o n AV). Passando para parte posterior, Os ns SA e AV so supridos pelos ramos nodais da
d origem ao grande ramo interventricular posterior, que, ACD, o que justifica a maior incidncia de bloqueios da
por sua vez, envia os chamados ramos interventriculares conduo AV nas sndromes coronarianas agudas de CD;
septais. j os feixes so supridos pelos ramos septais da ACE, o que
justifica a presena frequente de bloqueios de ramos agu-
b) Artria Coronria Esquerda (ACE) dos nas sndromes coronarianas agudas desta artria. A
Origina-se do seio esquerdo da aorta, seguindo no sulco ocluso de qualquer artria, com consequente infarto do
coronrio. Na extremidade superior do sulco IV anterior, a tecido nodal, pode exigir a insero de um marca-passo
ACE divide-se em 2 ramos, o ramo anterior e o ramo cir- cardaco artificial.
cunflexo. O ramo IV anterior segue at o pice do corao.
Em muitas pessoas o ramo IV anterior d origem ao ramo
diagonal. A artria circunflexa origina a artria marginal es-
querda.

Figura 8 - Sistema eltrico do corao

5. Grandes vasos
Figura 7 - Artrias coronrias Como grandes vasos, apresentados na Figura 9, pode-
mos citar:
4. Sistema eltrico - Aorta;
O sistema de conduo do corao constitudo basi- - Tronco braquioceflico;
camente de fibras musculares especializadas para a trans- - Artria cartida comum esquerda;
misso de impulsos eltricos. representado pelo n sino-
atrial, feixes de conduo atrial, n atrioventricular, feixe
- Artria subclvia esquerda;
atrioventricular com seus ramos e fibras de Purkinje (Figura - Poro distal do tronco pulmonar;
8). Os estmulos so gerados ritmicamente, resultando na - Veias braquioceflica direita;
contrao coordenada dos trios e ventrculos.
O n sinoatrial localiza-se na parte superior do AD, no
- Veias braquioceflica esquerda;
contorno anterolateral de juno da VCS. Os estmulos ge- - Parte da VCS.

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CARD I OLOG I A

Figura 9 - Grandes vasos

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CAPTULO Dislipidemia e fatores de risco

2
para doena cardiovascular
Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo membrana celular e participa da sntese de cidos biliares e


de hormnios esteroides.
A doena cardiovascular (DCV) a principal causa de As lipoprotenas transportam os lpides do local de sn-
morte entre adultos homens e mulheres, com mais de tese ao local de utilizao, apresentando as seguintes fun-
250.000 bitos no Brasil em 2002. Aproximadamente, 50% es:
dos homens e 64% das mulheres no apresentavam sinto-
- Formao de membranas celulares;
mas prvios de doena at o aparecimento de evento car-
diovascular. Por isso, preveno e tratamento dos fatores
- Sntese de cidos biliares;
predisponentes da doena aterosclertica so de grande
- Substrato para esteroidognese;
importncia. Entre os fatores predisponentes, as alteraes - Precursor da formao de vitamina D;
lipdicas representam um dos mais importantes para o de- - Produo e armazenamento de energia.
senvolvimento e progresso da doena aterosclertica nas
Como os lpides so molculas hidrofbicas, para se-
sociedades industrializadas, e o seu tratamento objetiva a
rem transportados no plasma, associam-se a determinadas
diminuio do risco cardiovascular.
protenas (apoprotenas), formando complexos lipdicos
solveis. Esses complexos so divididos de acordo com sua
2. Lpides e lipoprotenas densidade, caracterstica conferida pela proporo entre
A arteriosclerose pode ser definida como uma afeco quantidade de apoprotenas e de TG, em:
de artrias de grande e mdio calibre, caracterizada pela - Quilomcrons (Qm);
presena de leses com aspectos de placas (ateromas). Ar- - VLDL (Very Low Density Lipoprotein);
teriosclerose essa afeco nas arterolas, sendo a leso - IDL (Intermediate Density Lipoprotein);
tpica da hipertenso arterial. Uma das primeiras leses - LDL (Low Density Lipoprotein);
associadas dislipidemia a placa gordurosa, formao - HDL (High Density Lipoprotein).
plana e amarelada na parede dos vasos, sem repercusso
clnica. As placas podem evoluir para a formao das placas A dosagem de cada um destes componentes possvel
fibrolipdicas, que so formaes elevadas na superfcie da para utilizao clnica, mas frequente a substituio des-
camada ntima da artria, estveis ou instveis. Podem ser tas dosagens pelo clculo indireto de alguns de seus com-
associadas a complicaes como fissuras, calcificao, ne- ponentes, conforme a frmula de Friedwald a seguir:
crose, trombose e rotura.
Para valores de TG menores que 400mg/dL
Os principais lpides de importncia clnica so cidos LDL-c = CT - HDL-c - TG/5
Graxos (AG), triglicrides (TG), fosfolpides (FL) e Colesterol
(C). Merecem destaque os TG, que tm o papel fisiolgi- Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG >400mg/
co de reserva de energia, e o C, que um componente da dL), hepatopatia colesttica crnica, diabetes mellitus ou

7
CARD I OLOG I A

sndrome nefrtica, a equao imprecisa. Nestes casos, o - Hipertrigliceridemia com HDL baixo.
valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta.
Devido ao diabetes mellitus e sndrome metablica, A classificao de Fredrickson, apesar de ser menos uti-
doenas muito frequentes na populao e que causam lizada atualmente, importante para entender os padres
dislipidemia secundria, os tipos mais comuns de dislipi- das dislipidemias familiares (Tabela 1). Tambm importan-
demias so: te saber que a avaliao semiolgica pode sugerir o diag-
- Hipercolesterolemia isolada ou em associao a hiper- nstico em algumas dislipidemias em que caracterstica a
trigliceridemia; aparncia do plasma.

Tabela 1 - Dislipidemias familiares: classificao de Fredrickson, Lees e Lewis


Lipoprotenas plasmticas pre- Lipdio plasmtico predomi- Aparncia do plasma
Tipo Exemplo
dominantemente elevadas nantemente elevado aps refrigerao
I Qm TG Sobrenadante cremoso Deficincia de LPL
IIa LDL C Claro Hiperlipidemia familiar
Hiperlipidemia familiar combi-
IIb LDL e VLDL C e TG Geralmente claro
nada
III Remanescentes C e TG Turvo Disbetalipoproteinemia
IV VLDL TG Turvo Hipertrigliceridemia familiar
Sobrenadante cremoso
V Qm e VLDL C e TG Deficincia de apo-CII
e resto turvo

Uma discusso mais aprofundada das caractersticas das diferentes sndromes monognicas que causam dislipidemia
no o objetivo deste captulo, mas a Tabela 2 apresenta as principais causas genticas dessa alterao.

Tabela 2 - Principais causas genticas de dislipidemia


Doena Gene mutante Herana Frequncia estimada na populao Padro de lipoprotenas
Deficincia familiar
LPL Autossmica recessiva 1/106 I, V
de LPL
Deficincia familiar de
Apo-CII Autossmica recessiva 1/106 I, V
apo-CII
Hipercolesterolemia Autossmica 1/500 (heterozigoto)
Receptor de LDL IIa
familiar dominante 1/106 (homozigoto)
Defeito familiar de Apo Autossmica
Apo-B 1/1.000 IIa
B-100 dominante
Hiperlipoproteinemia
Apo-E Autossmica recessiva 1/10.000 III
familiar tipo III
Hiperlipidemia familiar Autossmica IIa, IIb, IV
Desconhecida 1/100
combinada dominante (raramente V)
Hipertrigliceridemia Autossmica
Desconhecida Incerta IV (raramente V)
familiar dominante
Manifestaes tpicas
Xantomas Pancreatites Doena vascular prematura
Eruptivos + -
Eruptivos (raro) + -
Tendinosos - +
Xantelasma - +
Arco crneo lipdico - +
Palmar - +
Tuberoso - +

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DISLIPIDEMIA E FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDIOVASCULAR

3. Metabolismo de lipoprotenas e colesterol lomcrons chamado de quilomcron remanescente, que


retirado da circulao por receptores hepticos. Os quilom-
O metabolismo das lipoprotenas pode ser dividido em
crons remanescentes contm uma pequena quantidade de
2 vias: exgena e endgena. A via exgena se inicia com
lpides que so envelopados pelos componentes restantes de
a absoro intestinal dos AG e do C da dieta. Dentro das
clulas intestinais, os AG so combinados com o glicerol, superfcie. Esses constituintes de superfcie so transferidos
formando os TG, e o C esterificado pela acetilcoenzima dos quilomcrons remanescentes para a formao do HDL.
A. No intracelular, os TG e o C so agregados, formando A via endgena se inicia com a sntese heptica de VLDL,

CARDIOLOGIA
os quilomcrons. Ao sarem das clulas intestinais, estes formados por 60% de TG e 20% de steres de C. A transfe-
adquirem apoliprotenas (componentes proteicos dos qui- rncia proteica microssomal de TG essencial para o trans-
lomcrons que funcionam como cofatores para enzimas e porte do conjunto de TG para o retculo endoplasmtico,
ligandinas para receptores) como a B-48, CII e E. A apo onde ocorrero a montagem do VLDL e a secreo de apo
B-48 permite a ligao entre os lpides e os quilomcrons, B-100 no fgado. O ncleo de TG do VLDL hidrolisado pela
mas no se liga ao receptor LDL, prevenindo o clearance
lpase lipoproteica. Durante a liplise, o ncleo do VLDL
precoce de quilomcrons da circulao (Figura 1).
reduzido, gerando o VLDL remanescente. Os componentes
A apo-CII um cofator para liprotenas que geram quilo-
mcrons progressivamente menores por hidrolisar o ncleo de superfcie do VLDL remanescente como FL, C no esteri-
de TG liberando os AG. Quando liberados, os 3 AG so uti- ficado e apoprotenas so transferidos para o HDL. Os VLDL
lizados como fonte de energia, convertidos novamente em remanescentes podem ser eliminados da circulao ou re-
TG ou estocados no tecido adiposo. O produto final dos qui- modelados para formar as partculas de LDL.

Figura 1 - Metabolismo de lipoprotenas e colesterol

4. Caractersticas e causas das dislipidemias xantomas tendinosos; j os xantomas eruptivos so mais


comuns nas grandes hipertrigliceridemias, enquanto a li-
Algumas caractersticas dependem do tipo de dislipi- pemia retiniana mais frequente em pacientes com hiper-
demia que o paciente apresenta. Pacientes com aumen- quilomicronemia. A Tabela 3 sumariza as principais causas
to de LDL-colesterol podem apresentar xantelasma e de dislipidemia.

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CARD I OLOG I A

Tabela 3 - Principais causas de dislipidemia - Obstruo biliar ou colestase: elevao de lipoprote-


Dislipidemias na X. Extravasamento do C biliar e FL na circulao;
Alterao Dislipidemias primrias
secundrias - Hepatite: hipertrigliceridemia. H diminuio da LCAT
- Hipercolesterolemia fami- (Lecithin-Cholesterol-Acyl-Transferase);

Elevao de C
liar; - Hipotireoidismo;
- Defeito familiar apo-B100; - Sndrome nefr-
- Lpus eritematoso sistmico: hipertrigliceridemia. An-
- Hipercolesterolemia poli- tica. ticorpos diminuem a atividade da lipase lipoproteica;
gnica. - Gamopatia monoclonal: hipercolesterolemia ou hi-
- Hipotireoidismo; pertrigliceridemia. Anticorpos ligam lipoprotenas e
- Hiperlipidemia familiar
Elevao de C - Sndrome nefr- interferem no catabolismo;
combinada;
e TG tica;
- Disbetalipoproteinemia.
- Diabetes mellitus.
- Outras causas secundrias: incluem porfiria, hepatite
e diversos medicamentos (diurticos, beta-bloqueado-
- Hipertrigliceridemia fami-
liar; res, corticosteroides, ciclosporina, entre outros).
- Diabetes mellitus;
- Deficincia de LPL;
Elevao de TG - Hiperlipidemia al-
- Deficincia de Apo-CII;
- Hipertrigliceridemia espo-
colica. 5. Rastreamento para dislipidemia
rdica. No h evidncias diretas demonstrando que a dosa-
gem rotineira de lpides consiga diminuir eventos cardiovas-
As causas de dislipidemia secundria so frequente-
culares, mas evidncias indiretas sugerem que esses even-
mente encontradas na populao e podem ser divididas em
tos podem diminuir com rastreamento em homens a partir
endcrinas e no endcrinas.
dos 35 anos e mulheres a partir dos 45 anos.
A - Endcrinas O objetivo primrio no manejo dos pacientes com dislipi-
demia o controle do LDL-colesterol. Aps atingi-lo, a meta
- Diabetes mellitus: hipertrigliceridemia ou hiperlipide- , idealmente, um HDL-colesterol maior que 40mg/dL para
mia mista. H aumento da produo de VLDL e redu-
os homens e 50mg/dL para as mulheres e para pacientes dia-
o do catabolismo de VLDL;
bticos. Os TG so o 3 objetivo, porm, em pacientes com
- Hipotireoidismo: hipercolesterolemia. H diminuio
da depurao do LDL. As anormalidades no C costu- valores de TG acima de 500mg/dL, torna-se prioritrio o seu
mam reverter aps a correo do hipotireoidismo; controle pelo risco de pancreatite secundria hipertrigli-
- Terapia com estrognio: hipertrigliceridemia. H au- ceridemia. No possvel calcular os nveis de partculas de
mento da produo de VLDL; as mulheres ps-meno- C com a frmula de Friedewald quando os nveis de TG so
pausa podem reduzir o LDL em 20 a 25%. No entanto, maiores que 400mg/dL. Nesses pacientes, pode-se utilizar o
no devem ser utilizados exclusivamente com essa C no HDL como indicador e meta teraputica.
indicao devido ao discreto aumento do risco cardio- A hepatopatia colesttica crnica, o diabetes e a sndro-
vascular com o uso prolongado; me nefrtica tambm podem tornar a frmula imprecisa. A
- Terapia com glicocorticoide: hipercolesterolemia e/ IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia publicada em 2007
ou hipertrigliceridemia. H aumento da produo de recomenda a dosagem direta de LDL-C nesta populao.
VLDL e converso a LDL; O NCEP (National Cholesterol Education Program) re-
- Hipopituitarismo: hipercolesterolemia e hipertriglice- comenda a dosagem de C, HDL, LDL e TG a pacientes com
ridemia. H aumento da produo de VLDL e conver- menos de 20 anos, repetindo dosagem a cada 5 anos, em
so a LDL; caso de presena de valores normais. Tal recomendao se
- Acromegalia: hipertrigliceridemia. H aumento da justifica para o rastreamento das causas monognicas de
produo de VLDL; dislipidemia, que podem causar eventos adversos em pa-
- Anorexia nervosa: hipercolesterolemia. H diminuio cientes com menos de 20 anos. O ACP (American College
da excreo biliar de C e cidos biliares; of Physicians) considera raridade esses casos, com conduta
- Lipodistrofia: hipertrigliceridemia. H aumento da mais conservadora, e recomenda o rastreamento a partir
produo de VLDL. de 35 anos.

B - No endcrinas
6. Risco cardiovascular e alvos do trata-
- lcool: hipertrigliceridemia. H aumento da produo
de VLDL; mento
- Uremia: hipertrigliceridemia. H diminuio da depu- Para determinar os nveis lipdicos desejados, devem-se
rao de VLDL; seguir estes passos:

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DISLIPIDEMIA E FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDIOVASCULAR

- 1 passo: HAS;
Avaliar presena de doena aterosclertica significativa Baixo HDL-c (<40);
ou seus equivalentes: Histria familiar de DCV em homem <55 anos ou em
Doena arterial coronariana conhecida manifesta; mulher <65 anos;
Doena arterial cerebrovascular; Idade (homem 45 anos, mulher 55 anos).
Doena aneurismtica ou estentica da aorta abdo- Deve-se acrescentar, tambm, que quando o HDL-c
minal ou de seus ramos; maior que 60mg/dL, recomenda-se retirar um dos fatores

CARDIOLOGIA
Doena arterial perifrica; de risco. Dessa forma, o risco individual de eventos cardio-
Doena arterial carotdea; vasculares em 10 anos pode ser dividido em:
Diabetes mellitus tipo 1 ou 2. - Baixo risco (<10%): no mximo, 1 fator de risco;
- Risco moderado (de 10 a 20%): 2 ou mais fatores de
Pacientes com uma das caractersticas anteriores j de- risco;
vem ser classificados como de alto risco para apresentar - Alto risco (>20%): diabetes mellitus, DCV prvia ou
novo evento cardiovascular em 10 anos. Se o paciente se equivalente de risco cardiovascular.
enquadra nesse perfil, deve-se ir direto ao 4 passo.
Equivalentes de risco cardiovascular incluem manifesta-
- 2 passo: es de formas no coronarianas de doena aterosclertica
Avaliar o risco cardiovascular. Entre os indivduos no (doena arterial perifrica, aneurisma de aorta abdominal e
classificados como de alto risco no passo n 1, deve-se esti- doena arterial carotdea).
mar o risco cardiovascular individual por meio dos fatores de A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia recomenda o
risco para doena cardiovascular. Assim, so considerados: uso do escore de Framingham para esta estratificao (Ta-
Tabagismo; bela 4).

Tabela 4 - Adaptada da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia


Homens Mulheres
Idade Pontos Idade Pontos
20 a 34 -9 20 a 34 -7
35 a 39 -4 35 a 39 -3
40 a 44 0 40 a 44 0
45 a 49 3 45 a 49 3
50 a 54 6 50 a 54 6
55 a 59 8 55 a 59 8
60 a 64 10 60 a 64 10
65 a 69 11 65 a 69 12
70 a 74 12 70 a 74 14
75 a 79 13 75 a 79 16
Colesterol Idade Colesterol Idade
Total, Total,
20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
mg/dL mg/dL
<160 0 0 0 0 0 <160 0 0 0 0 0
160 a 199 4 3 2 1 0 160 a 199 4 3 2 1 1
200 a 239 7 5 3 1 0 200 a 239 0 6 4 2 1
240 a 279 9 6 4 2 1 240 a 279 11 8 5 3 2
280 11 8 5 3 1 280 13 10 7 4 2
Idade Idade
Fumo Fumo
20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
No 0 0 0 0 0 No 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1 Sim 9 7 4 2 1

11
CARD I OLOG I A

HDL-colesterol (mg/dL) Pontos HDL-colesterol (mg/dL) Pontos


60 -1 60 -1
50 a 59 0 50 a 59 0
40 a 49 1 40 a 49 1
<40 2 <40 2
PA (sistlica, mmHg) No tratada Tratada PA (sistlica, mmHg) No tratada Tratada
<120 0 0 <120 0 0
120 a 129 0 1 120 a 129 1 3
130 a 139 1 2 130 a 139 2 4
140 a 159 1 2 140 a 159 3 5
160 2 3 160 4 6
Escores de Risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (fase 2) continuao
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%) Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%)
<0 <1 <9 <1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
15 20 24 27
16 25 25 30
17 30 - -

- 3 passo: fatores agravantes: Insuficincia renal crnica;


A presena de fatores agravantes entre os pacientes PCR de alta sensibilidade maior que 3mg/L.
classificados pelo escore de Framingham como baixo ou - Exame complementar com evidncia de doena ate-
mdio risco levam o indivduo categoria de risco imedia- rosclertica subclnica:
tamente superior. Os fatores agravantes so:
Escore de clcio >100;
Histria familiar de doena cardiovascular prematura;
Espessamento da cartida;
Sndrome metablica;
Micro ou macroalbuminria; ndice tornozelo-braquial <0,9.
Hipertrofia ventricular esquerda; - 4 passo: metas teraputicas e reavaliao do risco:
Tabela 5 - Adaptada da IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia
Risco em 10 anos pelo escore de Meta teraputica Medida Reavaliao
Framingham LDL-c No HDL-c teraputica inicial de metas
Baixo <10 % <160 <190 MEV 6 meses
Intermedirio 10 a 20% <130 <160 MEV 3 meses
Alto ou diabticos >20% <100 (opcional <70) <130 (opcional <100) MEV + terapia farmacolgica 3 meses
Aterosclerose significativa >20 <70 <100 MEV + terapia farmacolgica Individualizada
HDL-C TG
Homens 40 <150
Mulheres 50 <150
Diabticos 50 <150
MEV: Mudana de Estilo de Vida.

12
DISLIPIDEMIA E FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDIOVASCULAR

Os TG so considerados fatores de risco independentes tais, como leo de oliva ou canola. Dentre os carboidratos,
para doena coronariana, e a classificao quanto a seus n- deve-se preferir pelos alimentos integrais e pelas formas
veis apresentada na Tabela 6. com menor ndice glicmico.
Tabela 6 - Classificao dos nveis de triglicrides
Classificao Nvel
B - lcool
Normal <150mg/dL Ingesto de lcool e mortalidade por DCV esto relacio-
Limtrofe 150 a 199mg/dL nadas, e o consumo excessivo determina aumento do risco

CARDIOLOGIA
Alto 200 a 499mg/dL de DCV, enquanto o consumo moderado (1 dose/dia para
Muito alto >500mg/dL mulheres e 2 para homens) est associado a reduo do
risco cardiovascular. Consumos maiores aumentam o risco,
Outros fatores de risco menores e que no so usados
principalmente, de acidente vascular cerebral.
para tomada de deciso so:
- Obesidade;
- Sedentarismo; C - Perda de peso
- Dieta aterognica; Alm de melhorar o perfil lipdico, a perda de peso
- Lipoprotena A; tem grande influncia nos demais fatores de risco car-
- Homocistena;
- Fatores pr-inflamatrios e pr-trombticos; diovascular envolvidos com o excesso de peso, como HAS
- Glicemia de jejum alterada; e DM. Uma reduo no peso de 5 a 10% reduz o C total
- Evidncia de doena aterosclertica subclnica. em at 18%, TG em at 44%, LDL-C em at 22%, e au-
menta os nveis de HDL-C em at 27%. Hoje, uma das
7. Tratamento no medicamentoso = mu- mais importantes medidas preventivas quanto ao risco
dana no estilo de vida cardiovascular.

A - Dieta D - Atividade fsica


Um dos principais elementos das modificaes no es- A inatividade fsica contribui, substancialmente, com
tilo de vida a dieta, que deve ser recomendada a todos os fatores de risco cardiovasculares lipdicos e no lip-
os pacientes com alterao dos nveis de lpides. Somente dicos. Os nveis de HDL-C aumentam proporcionalmente
com a dieta, 60% dos pacientes tm 1,8% de diminuio do
com o nvel de gasto energtico. Os nveis de TG tambm
peso corpreo, e de 5 a 7% de queda dos nveis de LDL.
Alm disso, a dieta pode ajudar a modificar outros fatores sofrem uma diminuio importante, especialmente nos
envolvidos no desenvolvimento de DCV, como hipertenso, pacientes com altos nveis iniciais. A recomendao que
diabetes e obesidade. A recomendao sugerida pelo NCEP os exerccios sejam realizados de 3 a 6 vezes por semana,
est na Tabela 7. em sesses de durao de 30 a 60 minutos.
Tabela 7 - Dieta recomendada pelo NCEP
Nutriente Recomendao 8. Tratamento medicamentoso
Gordura saturada <7% total calorias
A - Estatina (inibidor da HMG-CoA redutase)
Gordura poli-insaturada At 10% total calorias
Gordura monoinsaturada At 20% total calorias A estatina deve ser considerada medicao de 1 esco-
Gordura total 25 a 35% total calorias lha para nveis altos de LDL-C, sejam primrios ou secun-
Carboidrato 50 a 60% total calorias drios. Apresenta tambm o efeito cardioprotetor devido
Fibra 20 a 30g/dia a propriedades pleiotrpicas, envolvendo a biologia da ate-
Protena 15% total calorias rosclerose (modulando imunorregulao, inflamao, coa-
Colesterol <200mg/dia gulao e resposta vasomotora).
Essa medicao inibe de maneira competitiva a enzima
O total de calorias deve proporcionar equilbrio entre HMG-CoA redutase (Figura 2), que o passo limitante na
ingesto e gasto de energia, a fim de manter o peso deseja-
sntese de C, levando queda transitria dos nveis intra-
do ou prevenir ganho de peso. Entretanto, deve-se salientar
que atualmente considerada mais importante a qualida- celulares, aumentando a sntese dos receptores celulares
de do alimento ingerido do que propores fixas de cada de LDL, acelerando a remoo de LDL-c e TG. A medicao
alimento. Uma dieta pode apresentar concentraes mais aumenta de 5 a 10% os nveis de HDL-c e diminui em 20 a
altas de gorduras, desde que na forma de gorduras vege- 60% os nveis de LDL-c e 10 a 33% os nveis de TG.

13
CARD I OLOG I A

Tabela 9 - Apresentao comercial das principais estatinas


Estatina Apresentao comercial
- Lipitor comprimido, 10 e 20mg;
Atorvastatina
- Citalor comprimido, 10 e 20mg.
- Zocor comprimido, 5, 10, 20 e 40mg;
Sinvastatina - Mivalen comprimido, 5 e 10mg;
- Vaslip comprimido, 5 e 10mg.
- Mevacor comprimido, 10 e 20mg;
Lovastatina
- Reducol comprimido, 20mg.
- Pravacol comprimido, 10 e 20mg;
Pravastatina
- Mevalotin comprimido, 10 e 20mg.
- Lescol cpsula, 20 e 40mg;
Fluvastatina
- Lescol XL cpsula, 80mg.

So medicaes consideradas bem toleradas, sendo in-


comuns efeitos adversos significativos. Os principais so ce-
faleia, nuseas, alterao de sono, aumento de enzimas he-
pticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomilise (prin-
Figura 2 - Sntese de colesterol cipalmente, na presena de insuficincia renal, quando as-
sociadas a genfibrozila e ciclosporina). So contraindicadas
No s para o tratamento da hipercolesterolemia e da na gestao, na amamentao, em doena heptica aguda
hiperlipidemia mista, o uso da estatina tambm tem sido e em aumento persistente inexplicvel de transaminases.
recentemente estudado na osteoporose e na insuficincia Recomendam-se obter os nveis basais de CK total e
coronariana aguda, em que notado o efeito potencializa- transaminases antes do incio da terapia com estatinas. De-
dor na estabilizao da placa, principalmente pela atorvas- vem-se repetir essas dosagens na 1 reavaliao ou a cada
tatina. A posologia desse grupo medicamentoso descrita aumento de dose.
na Tabela 8. Devem ser suspensas nos seguintes casos:
- Aumento progressivo de CK;
Tabela 8 - Posologia sugerida das estatinas
- Aumento superior a 10 vezes o limite superior do m-
Melhor Alterao no todo ou manuteno de mialgia;
Dose
administrar LDL-C
- Sinais de hepatotoxicidade: ictercia, hepatomegalia, au-
10 a Reduo de 37 a mento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina;
Atorvastatina noite
80mg/dia 55%
- Elevao de transaminases acima de 3 vezes o limite
20 a Reduo de 27 a superior do mtodo. Se assintomtica, avaliar a redu-
Sinvastatina noite
80mg/dia 42%
o da dose ou suspenso da droga a critrio clnico.
10 a Aps refeio Reduo de 21 a
Lovastatina
80mg/dia noturna 41%
B - Resinas sequestradoras de cidos biliares
20 a Reduo de 20 a
Pravastatina Ao deitar So medicaes que se ligam aos cidos biliares no intes-
40mg/dia 33%
20 a Reduo de 15 a tino, diminuindo sua absoro no leo terminal, reduzindo,
Fluvastatina Ao deitar assim, o pool heptico de cidos biliares. Isso leva ao au-
80mg/dia 37%
mento da converso de C em cidos biliares nos hepatcitos.
Rosuvasta- 10 a Qualquer ho- Reduo de 43 a
tina 40mg/dia rrio 55% Dessa forma, ocorrem aumento da sntese e expresso dos
receptores de LDL-c, determinando uma queda dos nveis de
LDL-c. As resinas diminuem de 15 a 30% os nveis de LDL-
H uma relao de equivalncia teraputica entre as -c e podem levar a um pequeno aumento do HDL-c. Devem
estatinas: 10mg de atorvastatina = 20mg de sinvastati- ser evitadas entre pacientes com hipertrigliceridemia, pois se
na = 40mg de lovastatina/pravastatina = 80mg de flu- observam, eventualmente, aumentos nos nveis de TG.
vastatina. Por serem medicaes sem efeitos sistmicos, so a ni-
O efeito observado, em mdia, de 3 a 4 semanas aps ca classe de droga aprovada para o tratamento de hiper-
o incio do uso, podendo-se aumentar a dose aps esse in- colesterolemia na infncia. So, tambm, consideradas a
tervalo, caso no seja atingido o efeito desejado. Aps uma opo de escolha para mulheres em idade frtil e utilizadas
reduo inicial de 30 a 35% do LDL-c, cada vez que se dobra da seguinte forma:
a dose, obtm-se uma reduo adicional de 6%. - Colestiramina: de 4 a 24g/dia, 30 minutos antes das
Algumas apresentaes esto citadas na Tabela 9. refeies nica droga disponvel no Brasil;

14
DISLIPIDEMIA E FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDIOVASCULAR

- Colestipol: de 5 a 30g/dia, 30 minutos antes das re- duo dos nveis de triglicerdeos em 35 a 50% e podem elevar
feies; os nveis de HDL-c em 15 a 25%. Agem por meio da ativao do
- Colesevelam: 3,75g/dia, s refeies. fator de transcrio nuclear PPAR-alfa, levando a:
- Diminuio da sntese da apo-CIII;
A Tabela 10 sumariza as apresentaes comerciais des- - Aumento da atividade da lipase lipoproteica;
sas medicaes. - Aumento da transcrio da apo-AI (e consequente-
Tabela 10 - Apresentao comercial das resinas mente aumento do HDL-c) e da apo-AII;
- Aumento da remoo heptica de LDL.

CARDIOLOGIA
Resina Apresentao comercial
Colestiramina Questran p misturar com gua. Como via final dessas alteraes, ocorrem aumento do
Colestid tablete de 1g, pacote com grnulos HDL-c e diminuio da trigliceridemia, do LDL-C e da coles-
Colestipol
de 5g. terolemia.
Colesevelam Welchol tablete de 625mg. As principais indicaes para a terapia com fibratos so
nveis de TG acima de 500mg/dL associados a medidas no
O efeito adverso mais comum a alterao da funo farmacolgicas (recomendao classe I, nvel de evidncia
intestinal (plenitude abdominal, flatulncia e constipao), A), disbetalipoproteinemia familiar e pacientes com baixos
que ocorre em 30% dos casos, sendo contraindicadas a pa- nveis de HDL-c. Dentre as medicaes disponveis, citam-se
cientes com obstruo biliar completa e obstruo intesti- genfibrozila, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, ciprofibra-
nal. Tais medicaes podem levar ao aumento de enzimas to e clofibrato. Este ltimo foi proscrito devido associao
hepticas e de fosfatase alcalina, de forma que se devem encontrada com colangiocarcinoma e outros cnceres gas-
monitorizar esses indivduos. trintestinais.
O genfibrozila tem efeito modesto em diminuir LDL-c
C - Inibidores da absoro de colesterol (ezetimiba) em pacientes com hipercolesterolemia e pequeno efeito
O ezetimiba interfere na absoro intestinal do C, dimi- no LDL-c dos pacientes com hiperlipidemia mista. Alm
nuindo o seu aporte ao fgado e levando a uma diminuio do disso, determina aumento do LDL-c em pacientes com
depsito heptico de C. Ocorre aumento do clearance srico hipertrigliceridemia pura. Sua principal caracterstica
de C por aumento do seu catabolismo endgeno. Quando usa- a capacidade em aumentar HDL-c em pacientes com
do como monoterapia, reduz os nveis de LDL-c em 15 a 20%. altos nveis de TG, porm com pequenos aumentos em
Pode ser usado em associao a estatinas, levando a um acrs- pacientes com nveis normais de TG e baixos de HDL-c.
cimo de diminuio de LDL-c de at 14%. Tal associao tam- O fenofibrato apresenta efeito um pouco melhor na re-
bm mostrou um decrscimo dos nveis de protena C reativa. duo de LDL-c em relao ao genfibrozila. A posologia e
A grande indicao so casos em que os nveis de redu- as apresentaes dessas medicaes esto descritas nas
o do LDL-c esto subtimos, principalmente quando se Tabelas 11 e 12.
desejam evitar doses altas de estatinas, ou quando a dose Recomenda-se evitar a associao do genfibrozila a es-
mxima j foi atingida, sem que os nveis de LDL-c estejam tatinas pelo aumento do risco de rabdomilise.
satisfatrios. A dose utilizada de 10mg, e deve ser tomada
1 vez ao dia, com ou sem a refeio. Tabela 11 - Posologia dos fibratos
Apesar de ser um coadjuvante importante para atingir Fibrato Dose
Melhor momento de
as metas propostas, ainda no existem estudos clnicos con- administrao
sistentes que demonstrem a reduo de eventos cardiovas- Genfibrozila
- 600mg, (2 vezes - 30 minutos antes das
culares com o seu uso. ao dia)*. refeies.
Efeitos adversos clinicamente significativos so inco- - 200mg, (3 vezes - Durante ou aps as
muns, ocorrendo entre 1 e 10%. Pode haver diarreia, dor Bezafibrato ao dia)**; refeies;
- 400mg. - noite.
abdominal, artralgia, lombalgia, fadiga, tosse e sinusite. O
uso em associao a estatinas pode levar a um aumento - 250mg, dose
Fenofibrato - noite.
nica.
das transaminases um pouco maior que o uso isolado de
Fenofibrato mi- - 200mg, dose
estatinas. No 1 caso, devem-se realizar provas de funo - noite.
cronizado nica.
heptica antes e depois da introduo da droga.
- noite;
Ciprofibrato - 100mg, dose nica.
- Longe da refeio.
D - Fibratos
Etofibrato - 500mg, dose nica. - noite, ao jantar.
Os fibratos so as drogas de maior eficcia a pacientes com * A dose pode ser diminuda para 900mg antes do jantar, caso os
hipertrigliceridemia e baixos nveis de HDL-c. A eficcia da sua nveis de TG desejados sejam atingidos.
ao est relacionada com a magnitude dos nveis de TG. No ** Em caso de sensibilidade gstrica, iniciar com um comprimido
entanto, quanto maior o nvel, menor a probabilidade de nor- e aumentar, gradativamente, para 3. Caso os nveis ideais de TG
sejam atingidos, pode-se diminuir para 2 vezes ao dia.
malizao com o tratamento por fibratos. So associados re-

15
CARD I OLOG I A

Tabela 12 - Apresentaes comerciais dos fibratos um complexo insolvel com os cidos biliares (mecanismo
Fibrato Apresentao de ao semelhante aos sequestradores de cidos biliares).
Genfibrozila - Lopid comprimido, 600 e 900mg. b) Probucol
- Cedur comprimido, 200mg;
Bezafibrato Esta droga diminui a sntese heptica e a secreo de
- Cedur Retard comprimido, 400mg.
- Lipanon Retard comprimido, 250mg;
VLDL, alm de diminuir a captao de LDL por via inde-
Fenofibrato pendente do receptor. Estimula a atividade da protena de
- Lipidil cpsula, 200mg.
- Lipless comprimido, 100mg; transferncia do C (CETP), o que leva reduo do HDL. In
Ciprofibrato vitro, demonstra grande capacidade em aumentar a resis-
- Oroxadin comprimido, 100mg.
Etofibrato - Tricerol comprimido. tncia do LDL oxidao, diminuindo a sua modificao em
formas mais aterognicas. A administrao via oral, e a
Os fibratos so medicaes geralmente bem toleradas. eliminao biliar. A dose diria de 1g, dividida no almoo
Os efeitos adversos mais relatados so distrbios gastrin- e no jantar. Deposita-se no tecido adiposo, sendo sua libe-
testinais. Dor, fraqueza muscular, diminuio da libido, rao muito lenta. Atualmente, pouco usada como mono-
erupo cutnea e distrbios do sono so outros efeitos re- terapia, mais utilizada como antioxidante.
latados. Alm desses, os fibratos parecem estar envolvidos c) cidos graxos mega-3 (leos de peixe)
no aumento de clculos biliares.
Agem pela inibio da sntese de VLDL e de apolipopro-
E - cido nicotnico tena B, podendo reduzir os nveis de TG em at 50% e ele-
var discretamente os nveis HDL-c. So indicados aos casos
O cido nicotnico age por meio da inibio heptica da de hipertrigliceridemia refratria e encontrados em cpsu-
produo de VLDL, levando diminuio do LDL-c. Diminui las de 500 e 1.000mg, com teor de mega-3 de 30 a 50%.
a transformao de HDL-c em VLDL, aumentando, assim, os
nveis de HDL. Tambm est associado diminuio dos n- d) Terapia de reposio hormonal (estrognica)
veis sricos de plasminognio. A medicao obtm diminui- A Terapia de Reposio Hormonal (TRH) em mulheres
o de 5 a 25% nos nveis de LDL-c, de 20 a 50% nos nveis ps-menopausadas proporciona efeito benfico no perfil
de TG e aumento de 15 a 35% nos nveis de HDL-c. lipdico, com reduo de 15% no LDL-C, 20% na Lp(a), 24%
Deve ser iniciado com 100mg, 2 vezes ao dia, aumentan- nos TG e aumento de 10 a 15% no HDL-C. Apesar do te-
do-se gradualmente at a dose-alvo tolerada (dose mxima rico benefcio cardiovascular, isso no foi confirmado no
de 1,5 a 2g, divididos em 3 vezes ao dia). administrado estudo Womens Health Initiative, nem no estudo HERS. A
durante a refeio, para diminuir os efeitos colaterais de TRH pode at ser prejudicial, no sendo recomendada para
flushing (rubor e prurido cutneo) e nuseas. A administra- preveno primria ou secundria.
o prvia de aspirina tambm diminui a ocorrncia de tais e) Aspirina
efeitos. As apresentaes comerciais incluem:
O estudo HOT sugeriu que h benefcio potencial com o
- Olbetam: cpsula 250mg; uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares. Seu
- Niaspan: cpsula 500mg, 750mg, 1000mg; uso recomendado pela US Task Force quando o risco de
- Slo-Niacin: cpsula 250mg, 500mg, 750mg; evento cardiovascular maior que 6% em 10 anos. J a AHA
- cido nicotnico: comprimido 50mg, 100mg, 250mg, (American Heart Association) recomenda o uso se o risco
500mg. de evento cardiovascular maior que 10%. Apesar disso,
Os efeitos adversos so frequentes, e a droga no apenas 14% das pessoas com 1 ou mais fatores de risco car-
tolerada em at 10% dos pacientes. Os mais comuns so diovasculares esto em uso de AAS.
relacionados mediao por prostaglandinas, como rash f) Antioxidantes
cutneo, desconforto gastrintestinal e mialgia. Pode levar No h evidncias de que suplementos de vitaminas
piora do controle glicmico, bem como ao aumento de antioxidantes (vitamina E, C ou beta-caroteno) previnam
homocistena e de cido rico. contraindicado na presen- manifestaes clnicas da aterosclerose, portanto no so
a de doena heptica, lcera pptica ativa, hipotenso se- recomendados.
vera e hemorragia arterial. E deve ser evitado em etilistas,
pacientes com insuficincia coronariana, DM, doena renal,
gota e histria pregressa de doena heptica. 9. Situaes especiais
F - Outras drogas A - Pacientes com HDL baixo
O HDL-c baixo est associado a doena aterosclertica.
a) Neomicina O estudo VA-HIT demonstrou benefcio com uso de fibrato
Na dose de 2g/dia, a neomicina reduz os nveis de LDL- para aumentar o HDL-c em pacientes com LDL-c no au-
-c e de Lp(a) em cerca de 25%. Age atravs da formao de mentado. Nesses casos, o uso dos fibratos considerado de

16
DISLIPIDEMIA E FATORES DE RISCO PARA DOENA CARDIOVASCULAR

escolha, e a niacina 2 opo naqueles sem diabetes ou a competio com o plasminognio pelos receptores espe-
intolerncia glicose. cficos, com diminuio da ativao e gerao do plasmino-
gnio na superfcie do trombo. Alm disso, tal lipoprotena
B - Pacientes com hipertrigliceridemia se liga aos macrfagos atravs de receptores de alta afinida-
Recomenda-se tratar a hipertrigliceridemia quando em de, facilitando o depsito de C nas placas aterosclerticas.
nveis acima de 150mg/dL, procurando enfatizar as medi-
das gerais de dieta e atividade fsica quando os nveis esto B - Doena renal crnica

CARDIOLOGIA
entre 150 e 199mg/dL. Quando ultrapassam 200mg/dL, o recomendado na literatura que a doena renal crni-
tratamento da hipertrigliceridemia passa a ser objetivo se- ca seja considerada equivalente de risco coronariano, pois
cundrio no tratamento, enfatizando a importncia de tratar, uma anlise mostrou chance de eventos prxima a 20% em
primariamente, o LDL-c elevado e, posteriormente, o HDL-c 2,8 anos.
baixo. Contudo, nesses pacientes, considera-se introduzir in-
terveno medicamentosa adjuvante s medidas gerais. C - Microalbuminria
Quando os nveis ultrapassam 500mg/dL, os TG passam
a ser objetivo primordial do tratamento, com combinao Vrios estudos demonstraram aumento de risco car-
de terapia medicamentosa (cido nicotnico ou fibratos) diovascular nos pacientes com microalbuminria positiva.
com medidas gerais. Acredita-se que isso reflita dano vascular, sendo marcador
Nveis de TG acima de 1.000mg/dL podem causar pan- precoce de leso endotelial.
creatite aguda, e a hipertrigliceridemia responsvel por
cerca de 1,3 a 3,8% desses casos. A maioria de tais pacien- D - Hiper-homocisteinemia
tes tem TG em nveis superiores a 4.000mg/dL. Os indivdu- associada a aumento de risco cardiovascular tanto em
os com hipertrigliceridemia importante e sintomas sugesti- estudos de caso-controle quanto em estudos prospectivos.
vos de pancreatite devem permanecer em repouso at que Contudo, pacientes que receberam terapia dirigida com ci-
os nveis de TG fiquem abaixo de 1.000mg/dL. do flico e vitaminas B6 e B12 no apresentaram benefcio.
C - Pacientes HIV positivo E - Terapia antioxidante
A dislipidemia relacionada infeco pelo HIV apresen- Sabe-se que o LDL oxidado est associado a aumento do
ta caracterstica altamente aterognica apresentando HDL risco de desenvolver aterosclerose. Apesar dos benefcios
baixo, LDL e TG altos. tericos da terapia antioxidante, vrios estudos realizados
Um recente estudo demonstrou a presena de hiperco-
com uso de vitamina E, vitamina C ou beta-caroteno no
lesterolemia em 27% dos indivduos em terapia antirretroviral
demonstraram benefcio com a interveno.
com IP, em 23% dos pacientes que recebiam somente inibi-
dores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos
F - Fatores de coagulao
(NNRTI) e 10% no grupo tratado apenas com NRTI, quando
comparado com 8% nos indivduos sem terapia antirretroviral. Nveis de fibrinognio so importantes preditores do ris-
A correspondncia desses dados para hipertrigliceridemia foi co cardiovascular, mas ainda no foi determinado se esse
de 40, 32 e 23%, respectivamente, quando em comparao um fator independente de risco cardiovascular. Dados pre-
com os 15% dos indivduos que no recebiam tratamento. liminares, como D-dmero, parecem tambm ser associa-
As estatinas como a sinvastatina, lovastatina e atorvasta- dos a aumento de eventos, assim como fator de von Wille-
tina so metabolizadas pelo citocromo P-450 isoforma 3A4, o brand, aumento da trombomodulina e diminuio do fator
qual inibido pelos IPs, entretanto a pravastatina e o ezetimi- ativador do plasminognio.
ba podem ser boas alternativas pelo metabolismo alternativo.
Nos casos de associao entre drogas antirretrovirais e antili- G - Protena C reativa
pemiantes (fibratos e/ou estatinas), fundamental uma rigo-
A PCR e outros marcadores inflamatrios associam-se
rosa monitorizao da funo renal, das enzimas hepticas e
a aumento de risco de doena cardiovascular. Um estudo
da creatinofosfoquinase (CPK) pela potencializao dos efeitos
nefrotxicos, hepatotxicos e miotxicos dessas medicaes. publicado na Circulation em 2001 demonstrou que as es-
tatinas diminuem em 20% os nveis de PCR. Um 2 estudo,
publicado no New England Journal Of Medicine, demons-
10. Outros fatores de risco para ateroscle- trou que as estatinas reduzem a mortalidade no subgrupo
rose e DCV de pacientes com PCR elevado e LDL normal.

A - Lipoprotena A H - Sndrome metablica


Trata-se da forma especfica de LDL-c formado no extra- O estudo WOSCOPS encontrou risco 1,7 vez maior de
celular, com interferncia no processo de fibrinlise devido evento cardiovascular no grupo com sndrome metablica e

17
CARD I OLOG I A

3,5 vezes mais chance de DM. Outros estudos demonstraram


associao semelhante. O diagnstico de sndrome metabli-
ca feito tendo a obesidade abdominal como critrio obriga-
trio, somado a pelo menos mais 2 critrios entre os expos-
tos a seguir: hipertrigliceridemia, HDL-c baixo, hipertenso
arterial e glicemia de jejum alterada ou tratamento para DM.

I - Hiperuricemia
Est associada a aumento de risco cardiovascular, mas
no se sabe se tem relao causal com aterosclerose ou se
apenas um marcador de atividade do processo.

J - LDL pequenas e densas


A presena de partculas pequenas e densas de LDL pode
estar relacionada a aspectos da sndrome metablica, e alguns
estudos mostraram melhora angiogrfica da coronariopatia
aps melhora do seu tamanho. No entanto, continua incerto
se a mudana no tamanho das partculas de LDL, alm da re-
duo no seu nmero absoluto, traz benefcios clnicos.

K - Outros fatores
Vrios outros fatores se associam a aumento de risco
cardiovascular, como:
- Hipertrofia de ventrculo esquerdo;
- Taquicardia ao repouso;
- Espessamento de artrias e relao ntima/mdia;
- Doenas do colgeno;
- Alteraes retinianas;
- Peptdio natriurtico cerebral;
- Acmulo de ferro.

11. Resumo
Quadro-resumo
- Dislipidemia importante fator de risco para doena cardiovas-
cular;
- Em pacientes com dislipidemia, deve-se avaliar a possibilidade
de dislipidemia secundria;
- A deciso de iniciar estatinas depende da estimativa de risco de
cada paciente e dos fatores de risco que esse paciente apresenta;
- O HDL-c aumentado implica diminuio do risco de eventos car-
diovasculares;
- O LDL-c o principal alvo no tratamento da dislipidemia;
- Em pacientes com nveis de TG maiores que 500mg/dL, essa pas-
sa a ser a prioridade do tratamento;
- Pacientes com hipertrigliceridemia podem beneficiar-se do uso
de fibratos;
- Aspirina est indicada a pacientes com risco aumentado de even-
tos cardiovasculares;
- O tratamento medicamentoso depende do perfil da dislipidemia;
- H outros fatores de risco cardiovascular, como microalbumin-
ria, PCR e hiper-homocisteinemia, contudo ainda restam dvidas
se a interveno modifica o risco.

18
CAPTULO

3
Hipertenso arterial sistmica

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo muitas vezes difcil e necessita do uso combinado de vrias


drogas, o que tem impacto na reduo da adeso ao trata-
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) uma doena
mento medicamentoso.
que representa um dos maiores problemas em sade p-
blica no Brasil e no mundo, gerando elevado custo mdico-
-social, principalmente por sua participao em complica- 2. Fisiopatologia
es como na doena cerebrovascular, na Doena Arterial Apesar de no estarem muito bem estabelecidos todos
Coronariana (DAC), na Insuficincia Cardaca (IC), na insu- os mecanismos associados HAS, existem 2 teorias que ex-
ficincia renal crnica, na retinopatia hipertensiva e na in- plicam a maioria dos casos: a neurognica e a do desbalan-
suficincia vascular perifrica. uma condio clnica mul- o na absoro de sdio e gua.
tifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados da A teoria neurognica sustenta a ideia de que o sistema
Presso Arterial (PA). Tem alta prevalncia e baixas taxas de nervoso autnomo teria o seu set point pressrico alterado
controle, sendo importante problema de sade pblica. para um patamar mais elevado, determinando elevao da
No Brasil, desde a dcada de 1960, as doenas cardio- PA. A teoria do desbalano do controle da absoro de s-
vasculares tm superado as doenas infectocontagiosas dio sustenta a ideia de que ocorre perda da capacidade de
como a principal causa de morte, com certa participao da excreo adequada de sdio frente quantidade de sdio
HAS nesse fato. ingerido, determinando reteno de sdio e de gua.
A HAS um dos fatores mais relevantes para o desen- O sistema renina-angiotensina-aldosterona o prin-
volvimento de doenas cardiovasculares. Alguns autores cipal mecanismo de regulao da presso arterial. Em si-
consideram que 40% das mortes por AVC e 25% das mortes tuaes de hipoperfuso renal, (1) ocorre a liberao da
por DAC so decorrentes de HAS. renina, uma enzima renal. Por sua vez, a renina (2) ativa
No pas, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes a angiotensina (3), um hormnio que provoca contrao
de doenas cardiovasculares, atingindo 37% quando exclu- das paredes musculares das pequenas artrias (artero-
dos os bitos por causas mal definidas e violncia. A prin- las), aumentando a PA. A angiotensina tambm desenca-
cipal causa de morte de origem cardiovascular em todas as deia a liberao do hormnio aldosterona pelas glndulas
regies o AVC, acometendo as mulheres em maior pro- suprarrenais (4), provocando a reteno de sdio e a ex-
poro. Um dos principais desafios no tratamento da hiper- creo de potssio. O sdio promove a reteno de gua
tenso a realizao do diagnstico precoce devido ine- e, dessa forma, provoca a expanso do volume sanguneo
xistncia de sintomas precoces especficos. Dos pacientes e o aumento da presso arterial. Esse o principal sistema
com diagnstico de hipertenso, atingir o alvo teraputico de modulao da PA.

19
CARD I O LOG I A

no h como utilizar o fator gentico para predizer o


risco de desenvolvimento da HAS.

4. Diagnstico
A medida da PA deve ser feita em toda consulta mdi-
ca, porm isso nem sempre feito corretamente. Deve ser
aferida com manguito apropriado para a circunferncia do
brao (o cu insuflvel deve recobrir, pelo menos, 80% da
circunferncia do brao), com repouso de, no mnimo, 5 a
10 minutos e abstinncia de nicotina, lcool e cafena de
ao menos 30 minutos. Devem ser realizadas medidas nos
2 braos, considerando a medida de maior valor para re-
ferncia e certificando-se de que o indivduo no est de
bexiga cheia, pernas cruzadas e nem praticou exerccios nos
ltimos 90 minutos. Todos esses fatores podem influenciar
a medida da PA.
Para indivduos com idade superior a 18 anos, o diag-
nstico de HAS feito sempre que se obtm 2 ou mais
Figura 1 - Regulao da presso arterial: sistema renina-angioten- medidas de presso diastlica, em 2 visitas subsequentes,
sina-aldosterona iguais ou acima de 90mmHg ou presso sistlica maior ou
igual a 140mmHg. Como pode haver grande labilidade da
presso arterial, as medidas devem ser feitas em diferen-
3. Fatores de risco tes ocasies ao longo de semanas ou meses, a menos que
Existem vrios fatores de risco para desenvolvimento ocorram sintomas.
da HAS e a maioria pode ser eliminada apenas com hbitos H situaes em que a medida de PA pode estar fal-
saudveis e cuidados com a sade. samente elevada, decorrente de estresse ou outros fato-
- Idade: existe relao direta entre idade e desenvolvi- res, principalmente de aspecto psicolgico. Nesses casos,
mento de HAS; acima de 65 anos, a prevalncia de pode-se lanar mo de 2 artifcios diagnsticos: a Medida
60%; Residencial da Presso Arterial (MRPA) ou a Medida Am-
bulatorial de Presso Arterial (MAPA). O objetivo desses
- Gnero e etnia: at os 50 anos, a prevalncia maior artifcios minimizar ao mximo o estresse da visita ao m-
em homens, invertendo-se esta tendncia aps esta
dico, o desconforto do exame e da medida da PA e permitir
idade. Tambm mais prevalente nas raas no bran-
maior nmero de medidas, oferecendo ideia mais precisa
cas. No Brasil, mulheres negras tm o dobro da inci-
da variao da PA durante o dia. O aumento transitrio da
dncia de HAS do que mulheres brancas;
PA associado a estresse ou ansiedade no constitui doena
- Sobrepeso e obesidade: mesmo em jovens, a obesi- hipertensiva, mas pode indicar propenso para HAS no fu-
dade aumenta o risco de HAS; o aumento de 2,4kg/m2 turo. As principais indicaes de MAPA so:
acima do IMC adequado j eleva o risco de HAS; - Suspeita de hipertenso do consultrio ou do avental
- Ingesta de sal: a ingesta excessiva de sal est associa- branco;
da a HAS; j foram identificadas populaes indgenas - Suspeita de episdios de hipotenso arterial sintom-
onde o sal no faz parte da dieta e no foram encon- tica.
trados casos de HAS; Avaliao da eficcia da teraputica:
- lcool: o consumo excessivo de lcool determina ele- - Quando a PA casual permanecer elevada, apesar da
vao da PA e aumento da mortalidade cardiovascular otimizao do tratamento anti-hipertensivo para diag-
em geral; nstico de hipertenso arterial resistente ou efeito do
- Sedentarismo: a atividade fsica protege o indivduo avental branco;
de desenvolver HAS, mesmo em pr-hipertensos; - Quando a PA casual estiver controlada e houver in-
dcios da persistncia ou da progresso de leso de
- Fatores socioeconmicos: no Brasil, a HAS mais pre- rgos-alvo.
valente em pessoas com baixa escolaridade;
- Histria familiar: a contribuio de fatores genticos A seguir, observe o fluxograma para diagnstico de HAS
no desenvolvimento da HAS bem estabelecida, mas no segmento ambulatorial.

20
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

CARDIOLOGIA
Figura 2 - Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo

A seguir, os procedimentos adequados para a aferio Procedimento de medida da presso arterial


da PA (Tabela 1). 1 - Medir a circunferncia do brao do paciente.
2 - Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao.
Tabela 1 - Metodologia correta para aferio da PA
3 - Colocar o manguito sem deixar folgas, cerca de 2 a 3cm acima
Preparo do paciente para medida da presso arterial da fossa cubital.
1 - Explicar o procedimento ao paciente. 4 - Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a
2 - Oferecer repouso de, pelo menos, 5 minutos em ambiente calmo. artria braquial.
3 - Evitar bexiga cheia. 5 - Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar
4 - No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes. o manguito at o seu desaparecimento, desinflar rapidamente
e aguardar 1 minuto antes da medida).
5 - No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar
30 minutos antes. 6 - Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula
do estetoscpio sem compresso excessiva.
6 - Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho e dorso
recostado na cadeira e permanecer relaxado. 7 - Inflar rapidamente at ultrapassar de 20 a 30mmHg o nvel
7 - Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. estimado da presso sistlica.

8 - Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio 8 - Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4mmHg/s).
do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma 9 - Determinar a presso sistlica na ausculta do 1 som (fase I de Ko-
da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. rotko), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, pos-
9 - Solicitar para que no fale durante a medida. teriormente, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.

21
CARD I O LOG I A

Procedimento de medida da presso arterial - Acelerada: hipertenso acentuada, associada a perda


10 - Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som rpida da funo renal, exsudatos ou hemorragias no
(fase V de Korotko).
exame do fundo do olho, sem papiledema;
11 - Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para
- Maligna: hipertenso acentuada com papiledema e ne-
crose fibrinoide da camada ntima das pequenas artrias;
confirmar seu desaparecimento e depois proceder defla-
o rpida e completa. - Complicada: HAS associada leso de rgos-alvo:
AVE, ICC, IRC, IAM e aneurismas.
12 - Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a
presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Ko-
rotko) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 6. Avaliao
13 - Esperar de 1 a 2 minutos antes de novas medidas. A anlise de exames gerais do paciente recm-diagnos-
14 - Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente. ticado permite uma melhor compreenso do contexto da
15 - Anotar os valores e o membro. HAS (Tabela 4).

A partir dos valores encontrados, deve-se orientar o Tabela 4 - Avaliao laboratorial do paciente com HAS
paciente para nova aferio e avaliao clnica, conforme Avaliao inicial de rotina para hipertenso
a Tabela 2. - Anlise de urina;
- Potssio plasmtico;
Tabela 2 - Recomendaes para reavaliao da PA
- Creatinina plasmtica*;
Presso arterial inicial (mmHg) - Glicemia de jejum;
Seguimento
Sistlica Diastlica - Colesterol total, HDL e triglicrides plasmticos**;
Reavaliar em 1 ano. Estimular - cido rico plasmtico;
<130 <85
mudanas no estilo de vida.
- Eletrocardiograma convencional;
Reavaliar em 6 meses. Insistir
130 a 139 85 a 89 - Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome
em mudanas no estilo de vida.
metablica e hipertensos com 3 ou mais fatores de risco: re-
Confirmar em 2 meses. Consi- comenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/
140 a 159 90 a 99
derar MAPA/MRPA. creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de
Confirmar em 1 ms. Conside- creatinina ou mg de albumina/mmol de creatinina);
160 a 179 100 a 109
rar MAPA/MRPA.
- Normal <30mg/g ou <2,5mg/mmol;
Realizar interveno medica- - Microalbuminria: de 30 a 300mg/g ou de 2,5 a 25mg/mmol;
180 110 mentosa imediata ou reavaliar
em 1 semana. - Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL: reco-
menda-se determinar a glicemia 2 horas aps sobrecarga oral
De acordo com o valor pressrico encontrado, o pacien- de glicose (75g);
te classificado por estgios da HAS, conforme a Tabela 3. - Em hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular es-
querda ao ECG, mas com 3 ou mais fatores de risco, considerar
Tabela 3 - Classificao da PA, de acordo com a medida casual em o ecocardiograma para a deteco de hipertrofia ventricular
consultrio (>18 anos) esquerda;
Presso sistlica Presso diastlica - Para hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca,
Classificao
(mmHg) (mmHg) considerar o ecocardiograma para a avaliao das funes sistlica
tima <120 <80 e diastlica.
Normal <130 <85 * Calcular a Taxa de Filtrao Glomerular Estimada (TFGE) pela
frmula de Cockroft-Gault 57: TFGE (mL/min) = (140 - idade) x
Limtrofe 130 a 139 85 a 89
peso (kg) / creatinina plasmtica (mg/dL) x 72 para homens;
Estgio 1 140 a 159 90 a 99 para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Interpretao:
Hiper- Estgio 2 160 a 179 100 a 109 funo renal normal: >90mL/min; disfuno renal leve: 60 a
tenso Estgio 3 180 110 90mL/min; disfuno renal moderada: 30 a 60mL/min e disfun-
o renal grave: <30mL/min.
Estgio 4 140 <90
** O LDL-c calculado pela frmula: LDL-c = colesterol total - HDL-
-c triglicrides/5 (quando a dosagem de triglicrides for abaixo
5. Classificao de 400mg/dL).
- Essencial: no tem causa identificada; corresponde Estabelecido o diagnstico de HAS, a avaliao do pa-
grande maioria dos casos; ciente deve ser focada em 3 aspectos:
- Secundria: representa de 5 a 10% dos casos, em que
uma causa secundria associada gnese da hiper- 1 - Estratificao de risco de doena cardiovascular: a
tenso. Muitas vezes, essas causas so curveis, resol- estratificao de risco de pacientes com HAS feita con-
vendo a HAS; siderando os nveis pressricos, a presena de fatores de

22
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

risco para doena cardiovascular e a leso de rgos-alvo 3 - Determinao da probabilidade de causa secund-
(Figura 3), conforme a Tabela 5. A partir da estratificao, ria: deve-se suspeitar de hipertenso de causa secundria
estabelece-se a abordagem teraputica. nos casos de incio precoce (antes dos 30 anos), tardio (aps
os 50 anos), ausncia de histria familiar, descontrole ines-
perado da PA e hipertenso refratria. Outros sinais podem
estar presentes e esto listados na Tabela 6.
Tabela 6 - Indcios de HAS secundria

CARDIOLOGIA
- Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos;
- Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia;
- Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefaleia em crises;
- Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a presso arterial;
- Fcies ou bitipo de doena que cursa com hipertenso: doen-
a renal, hipertireoidismo, acromegalia e sndrome de Cushing;
- Presena de massas ou de sopros abdominais;
- Assimetria de pulsos femorais;
- Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular
estimada diminuda;
- Hipopotassemia espontnea;
- Exame de urina anormal (proteinria ou hematria);
- Sintomas de apneia durante o sono.

So causas de HAS secundria:


Figura 3 - Acometimento de rgos-alvo na doena hipertensiva - Uso de estrognios: mais comum em mulheres acima
dos 35 anos. Em geral, a PA retorna ao normal algumas
Tabela 5 - Componentes para a estratificao do risco individual semanas aps a suspenso da medicao;
dos pacientes - Doena renal: causa mais comum de HAS secundria,
Identificao dos fatores de risco cardiovasculares pode ser resultado de doena glomerular, tubular, do-
- Fatores de risco maiores: ena policstica ou nefropatia diabtica;
Tabagismo; - Doena renovascular: representa de 1 a 2% dos pacien-
Dislipidemias; tes hipertensos. Em jovens, a causa mais comum a
DM;
Nefropatia; displasia fibromuscular. No restante, deve-se doena
Idade acima de 60 anos; aterosclertica da poro proximal das artrias renais;
- Histria familiar de doena cardiovascular em: pode ser uni ou bilateral (25% dos casos Figura 4).
Mulheres com menos de 65 anos;
Homens com menos de 55 anos.
Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares
- Doenas cardacas:
Hipertrofia do ventrculo esquerdo;
Angina ou infarto agudo do miocrdio prvio;
Revascularizao miocrdica prvia;
Insuficincia cardaca.
- Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral;
- Nefropatia;
- Doena vascular arterial de extremidades;
- Retinopatia hipertensiva;
- Demncia vascular.

2 - Avaliao complementar seus objetivos so:


- Confirmar o diagnstico de HAS;
- Avaliar leses de rgos-alvo; Figura 4 - Hipertenso arterial sistmica renovascular por estenose
- Identificar fatores de risco para doenas cardiovascu- bilateral de artrias renais

lares; Deve-se suspeitar de doena renovascular em casos de


- Diagnosticar doenas associadas HAS; incio precoce (antes dos 30 anos), tardio (aps 50 anos),
- Diagnosticar causas secundrias. presena de sopro abdominal (epigstrico), presena de in-

23
CARD I O LOG I A

suficincia arterial perifrica e piora de funo renal com Tabela 8 - Identificao de fatores de risco associados a leses em
inibidores da enzima de converso. rgos-alvo
O exame de eleio para o diagnstico a arteriografia; - Hipertrofia do ventrculo esquerdo;
testes no invasivos, como a ultrassonografia com Doppler - Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio;
de artrias renais, cintilografia renal com DTPA (com ou sem
- Revascularizao miocrdica prvia;
teste do captopril) e a angiorressonncia tambm podem
ser utilizados. - Insuficincia cardaca;
Para a doena fibromuscular, o tratamento de escolha - Acidente vascular cerebral;
a angioplastia com stent. Na doena aterosclertica, grande - Isquemia cerebral transitria;
parte dos indivduos permanece hipertensa, mesmo aps - Alteraes cognitivas ou demncia vascular;
restaurao do fluxo renal; a angioplastia indicada apenas
- Nefropatia;
quando h hipertenso refratria ou perda de funo renal.
- Feocromocitoma: caracteristicamente, apresenta-se - Doena vascular arterial de extremidades;
de forma episdica e se acompanha de intensos sinais - Retinopatia hipertensiva.
de ativao adrenrgica; - A pacientes com 3 ou mais fatores de risco cardiovascular, con-
- Hiperaldosteronismo primrio: geralmente, por ade- siderar marcadores mais precoces da leso de rgos-alvo,
noma de suprarrenal ou hiperplasia; deve-se suspeitar como:
na presena de hipocalemia e baixo nvel de renina Microalbuminria (ndice albumina/creatinina em amostra
plasmtica. Antes considerado causa rara de hiperten- isolada de urina);
so, alguns acreditam ser a principal causa de hiper- Parmetros ecocardiogrficos: remodelao ventricular, fun-
tenso secundria atualmente. o sistlica e diastlica;
Espessura do complexo ntimo-mdia da cartida (ultrassom
Outros distrbios endcrinos, como a sndrome de
vascular);
Cushing, a acromegalia, o hipertireoidismo e o hipotireoi-
Rigidez arterial;
dismo tambm podem iniciar sua apresentao com HAS.
Funo endotelial.
A coarctao da aorta uma situao rara em adultos. E
a HAS associada a gestao tambm caracteriza uma forma
Aps a classificao do risco de evento cardiovascular
secundria de hipertenso.
do hipertenso, necessrio determinar metas pressricas a
serem atingidas com o tratamento da HAS.
7. Tratamento
A deciso teraputica considera, alm de valores pressri- Tabela 9 - Metas teraputicas do paciente hipertenso
cos, outros fatores, como a presena de leso em rgos-alvo Metas de valores da presso a serem obtidas com o tratamento
e fatores de risco maiores associados a doenas cardiovascu- Meta
lares. A estratgia teraputica, assim como as metas press- Categorias
(no mnimo)
ricas a serem atingidas, determinada pela estratificao de
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco cardio-
risco cardiovascular do paciente, como descrito na Tabela 7. <140x90mmHg
vascular baixo e mdio
Tabela 7 - Estratificao de risco individual do paciente hipertenso Hipertensos e limtrofes com risco cardiovas-
Risco cardiovascular adicional de acordo com os nveis da cular alto
presso arterial e a presena de fatores de risco, Hipertensos e limtrofes com risco cardiovas-
leses de rgos-alvo e doena cardiovascular cular muito alto, ou com 3 ou mais fatores
Fatores de risco Presso arterial de risco 130x80mmHg
Hiperten- Hiperten- Hiperten-
Nor- Limtro- Diabetes mellitus
so so so
mal fe Sndrome metablica ou leso de rgo-alvo
estgio 1 estgio 2 estgio 3
Sem fator Sem risco adi- Risco Risco Hipertensos nefropatas com proteinria >1g/L
Risco alto
de risco cional baixo mdio
1 a 2 fato- Risco Risco Risco Risco
Risco Aps a classificao do risco cardiovascular e da defini-
muito o de metas teraputicas do paciente hipertenso, neces-
res de risco baixo baixo mdio mdio
alto
sria a indicao da estratgia teraputica (Tabela 10).
3 ou mais
fatores de
Risco Risco Tabela 10 - Estratgia teraputica para o paciente hipertenso, a
risco ou Risco
m- Risco alto Risco alto muito partir do seu risco cardiovascular
leso de alto
dio alto
rgos-alvo Deciso teraputica da hipertenso arterial segundo o risco
ou DM cardiovascular
Doena Risco Risco Risco
Risco Risco mui- Categoria de risco Estratgia
cardiovas- muito muito muito
alto to alto Sem risco adicional Tratamento no medicamentoso isolado
cular alto alto alto

24
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Categoria de risco Estratgia Tabela 12 - Mudanas nos hbitos de vida e seus impactos nos
valores da PA
Tratamento no medicamentoso isolado
Risco baixo por at 6 meses. Se no atingir a meta, Reduo apro-
Modificao Recomendao
associar tratamento medicamentoso. ximada na PAS
Risco mdio, alto ou Tratamento no medicamentoso + medi- Manter o peso do corpo 5 a 20mmHg
muito alto camentoso. na faixa normal (ndice de para cada 10kg
Controle de peso
massa corporal entre 18,5 de peso redu-
Inicia-se sempre o tratamento com medidas no far- e 24,9kg/m2). zido

CARDIOLOGIA
macolgicas como orientao diettica (Dieta DASH Diet Consumir dieta rica em
Approach to Stop Hypertension) e estmulo atividade f- frutas e vegetais e ali-
sica. Essas modificaes nos hbitos de vida so mais efi- mentos com baixa densi-
Padro alimentar 8 a 14mmHg
cientes em se tratando de casos leves e moderados. dade calrica e baixo teor
de gorduras saturadas e
Tabela 11 - Dieta DASH totais.
- Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, co- Reduzir a ingesto de
lesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e pei- sdio para no mais de
xes, utilizando-os em pequena quantidade; 100mmol/dia = 2,4g de
Reduo de con-
sdio (6g de sal/dia = 4 2 a 8mmHg
- Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de 8 a 10 sumo de sal
colheres de caf rasas de
pores/dia (1 poro = 1 concha mdia);
sal = 4g + 2g de sal prprio
- Incluir 2 ou 3 pores de laticnios desnatados ou semidesna- dos alimentos).
tados por dia;
Limitar o consumo a 30g/
- Preferir os alimentos integrais, como po, cereais e massas in- Moderao no
dia de etanol para os
tegrais ou de trigo integral; consumo de l- 2 a 4mmHg
homens e 15g/dia para
cool
- Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de 4 a 5 por- mulheres.
es/semana (1 poro = 1/3 de xcara ou 40g de castanhas, 2 Habituar-se prtica
colheres de sopa ou 14g de sementes, ou 1/2 xcara de feijes regular de atividade fsica
ou ervilhas cozidas e secas; aerbica, como cami-
Exerccio fsico 4 a 9mmHg
- Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos nhadas por pelo menos
vegetais insaturados (como, azeite, soja, milho, canola); 30 minutos por dia, 3 a 5
vezes/semana.
- Evitar a adio de sal aos alimentos. Evitar, tambm, molhos e
caldos prontos, alm de produtos industrializados;
- Diminuir ou evitar o consumo de doces e bebidas com acar.
8. Tratamento farmacolgico
O objetivo do tratamento de HAS , prioritariamente,
As principais medidas so restrio de sal, controle do reduzir a morbidade e a mortalidade por doenas cardio-
peso, restrio de lcool, restrio ao tabagismo, suplemen- vasculares. O anti-hipertensivo ideal deve apresentar ca-
tao de Ca, K, Mg e prescrio de atividade fsica. Aps tais ractersticas como tratamento em dose nica, baixo custo
orientaes, h a prescrio de medicao, lembrando que e poucos efeitos colaterais. Infelizmente, no h, at agora,
o controle dos nveis pressricos deve ser mais rigoroso nos droga para monoterapia com todas as caractersticas do
medicamento ideal. Algumas classes especficas de drogas
diabticos, coronariopatas e pacientes com hipertrofia ven-
tm indicao preferencial em determinados pacientes por
tricular esquerda, pois estes tm maior risco de progresso
adicionarem benefcios ao controle e evoluo de outras
para leso de rgos-alvo. doenas associadas.
Hipertensos com excesso de peso devem ser includos
Tabela 13 - Forte indicao para escolha teraputica da HAS
em programas de emagrecimento com restrio da inges-
Situao clnica Medicamento
to calrica e aumento de atividade fsica. A meta alcan-
ar ndice de massa corporal inferior a 25kg/m2 e circun- DM tipo 1 com protei-
IECA
nria
ferncia da cintura inferior a 102cm para homens e 88cm
DM tipo 2 IECA inibidor AT2
para mulheres, embora a diminuio de 5 a 10% do peso
corporal inicial j seja suficiente para reduzir a presso ar- ICC IECA, beta-bloqueador e diurticos
terial sistlica em hipertensos leves. A seguir, as medidas de Ps-IAM Beta-bloqueador e IECA
mudana do estilo de vida e seu impacto sobre os valores HAS sistlica isolada Diurticos e bloqueadores de canais
(idosos) de clcio
pressricos (Tabela 12).

25
CARD I O LOG I A

Tabela 14 - Escolha teraputica preferencial em situaes especiais eventos mrbidos. Drogas de escolha na IC e na disfuno
Negros Diurticos / bloqueadores de canais de clcio ventricular assintomtica, no alteram a glicemia e o perfil
Diurtico + betabloqueador, bloqueadores de canais lipdico, sendo bem tolerados durante o uso. Podem de-
Idosos
de clcio, IECA e BRA sencadear tosse seca, angioedema, elevao transitria da
Alfa-metildopa, bloqueio de canais de clcio, beta- ureia e da creatinina (em especial na presena de estenose
Gestantes
bloqueadores bilateral das artrias renais). Drogas como captopril, enala-
pril, lisinopril e ramipril tm essa ao.
As classes disponveis para tratamento so:
E - Inibidores de receptor de angiotensina II
A - Diurticos
H evidncias de que possam reduzir risco cardiovas-
So drogas seguras, de baixo custo, amplamente utili-
cular em indivduos hipertensos, diabticos e com insufi-
zadas e aparentam melhor efeito em negros e idosos. So
cincia cardaca. Seu custo mais elevado e efeito protetor
recomendadas como 1 escolha para monoterapia ou asso-
semelhante limitam seu uso a pacientes que desenvolvem
ciao a outra categoria de drogas e podem ter benefcio
tosse com IECA. No entanto, parece haver menor incidncia
adicional em ICC e IRC. Os efeitos colaterais mais comuns
de efeitos colaterais. Drogas como losartana, candesartana
so hiperuricemia, hiperglicemia, aumento de LDL, rash
e irbesartana pertencem a este grupo.
cutneo, hipocalemia e impotncia. Drogas que pertencem
a tal grupo so a furosemida, a hidroclorotiazida e a clorta-
F - Agentes de ao simpatoltica central
lidona.
Metildopa e clonidina tm seu uso reduzido para a hi-
B - Beta-bloqueadores pertenso severa, no controlada com as outras categorias
de drogas. Agem estimulando os adrenorreceptores cen-
Mais utilizados em jovens, trazem benefcio adicional
trais, diminuindo o fluxo simptico e gerando vasodilatao
a pacientes com angina estvel, infarto agudo prvio, ma-
e reduo da frequncia cardaca. H baixa adeso de tra-
nifestaes somticas de ansiedade, enxaqueca e IC (ape-
tamento devido aos efeitos colaterais (impotncia sexual,
nas para carvedilol, bisoprolol e metoprolol). Associados a
vasodilatadores, evitam a taquicardia reflexa. Devem ser depresso, anemia hemoltica e teste de Coombs positivo)
usados com cautela em casos de diabetes, dislipidemias, e ao risco de hipertenso rebote quando o uso interrom-
bloqueios atrioventriculares e doena pulmonar obstrutiva. pido abruptamente.
Seus efeitos colaterais mais comuns so fadiga, indisposi-
o, depresso, broncoespasmo, bradiarritmias, insnia,
G - Vasodilatadores arteriolares diretos
impotncia sexual, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, des- Seus principais representantes so a hidralazina e o
compensao de IC e de insuficincia arterial perifrica. minoxidil. Podem causar taquicardia reflexa e, quando
Tambm bloqueiam a resposta fisiolgica hipoglicemia suspensos, produzir hipertenso rebote. So utilizados na
e retardam a neoglicognese, podendo mascarar os sinais hipertenso de difcil controle, principalmente quando em
clnicos da hipoglicemia. So drogas deste grupo o propra- associao alterao renal.
nolol, o atenolol, o carvedilol e o metoprolol. A seguir, so listados efeitos benficos do uso de deter-
minadas classes de medicaes no controle de outras doen-
C - Bloqueadores de canal de clcio as associadas (Tabela 15), assim como efeitos indesejveis
Tm boa indicao para coronariopatas, com efeito me- em algumas associaes (Tabela 16).
lhor em negros e idosos, principalmente para controle da Tabela 15 - Possvel efeito benfico adjacente para nortear escolha
hipertenso leve e moderada. Nifedipina, amlodipina, vera- teraputica
pamil e diltiazem pertencem a tal grupo. Situao clnica Medicamento
Angina Beta-bloqueador e bloqueador de clcio
D - Inibidores da Enzima Conversora de Angio-
tensina (IECA) Doena ateroscle-
IECA
rtica
So pouco eficazes em negros, mas tm sua eficcia Fibrilao atrial Beta-bloqueador
melhorada quando associada ao diurtico. So os agentes Tremor essencial Beta-bloqueador
de escolha em pacientes com DM tipo 1 com microalbumi- Enxaqueca Beta-bloqueador e bloqueador de clcio
nria ou proteinria, assim como disfuno renal. H indi-
Osteoporose Tiazdicos
cao, tambm, para pacientes com DM tipo 2 e alterao
Prostatismo Bloqueador alfa (prazosina)
renal. Em pacientes com alto risco de eventos cardiovascu-
lares, so capazes de reduzir a mortalidade e o nmero de IRC IECA inibidor AT2

26
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

Tabela 16 - Provvel efeito indesejvel da escolha teraputica Posologia Nmero


Situao clnica Medicamento de to-
Medicamentos
Broncoespasmo Beta-bloqueador Mnima Mxima madas/
Depresso Beta-bloqueador e agonista alfa central dia
Gota Diurtico Anlodipino 2,5 10 1
Bloqueio atrioventri- Beta-bloqueador e bloqueador de canal Felodipino 5 20 1a2
cular de clcio (no diidropiridnico) Isradipina 2,5 20 2

CARDIOLOGIA
Alfa-bloqueador, bloqueador de canal Lacidipino 2 8 1
ICC
de clcio e beta-bloqueador Diidropiri- Lercarnidipino 10 30 1
Doena vascular pe- dinas Manidipino 10 20 1
Beta-bloqueador
rifrica Nifedipino Oros 30 60 1
Gravidez IECA e inibidor AT2 Nifedipino Retard 20 60 2a3
IRC Agentes poupadores de K Nisoldipino 5 40 1a2
Doena renovascular Nitrendipino 10 40 2a3
IECA e inibidor AT2
bilateral
Benazepril 5 20 1
Captopril 25 150 2a3
Cilazapril 2,5 5 1
Delapril 15 30 1a2
Enalapril 5 40 1a2
Inibidores
Fosinopril 10 20 1
da ECA
Lisinopril 5 20 1
Perindopril 4 8 1
Quinapril 10 20 1
Ramipril 2,5 10 1
Trandolapril 2 4 1
Candesartana 8 32 1
Bloquea- Irbesartana 150 300 1
dores de Losartana 25 100 1
receptor Olmesartana 20 40 1
AT1 Telmisartana 40 160 1
Figura 5 - Algoritmo geral: tratamento da hipertenso Valsartana 80 320 1
Inibidor
Tabela 17 - Drogas para HAS e suas doses teraputicas direto da Alisquireno 150 300 1
renina
Posologia Nmero
Alfametildopa 500 1.500 2a3
de to-
Medicamentos Clonidina 0,2 0,6 2a3
Mnima Mxima madas/ Inibidores
dia adrenrgi- Guanabenzo 4 12 2a3
cos (ao Moxonidina 0,2 0,6 1
Clortalidona 12,5 25 1 central)
Tiazdicos Rilmenidina 1 2 1
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
(diurti- Reserpina 12,5 25 1a2
Indapamida 2,5 5 1
cos) Atenolol 25 100 1a2
Indapamida SR 1,5 5 1
Bisoprolol 2,5 10 1a2
Bumetanida 0,5 - 1a2
Carvedilol 12,5 50 1a2
Ala Furosemida 20 - 1a2 Inibidores Metoprolol e meto-
Piretanida 6 12 1 adrenrgi- 50 200 1a2
prolol (ZOK)
Amilorida 2,5 10 1 cos (beta-
Poupa- Nadolol 40 120 1
-bloquea-
dores de Espironolactona 25 100 1a2 dores) Nebivolol 5 10 1
potssio Triantereno 50 100 1 Propranolol/propra- 2 a 3/1
40/80 240/160
Benzotia- Diltiazem AP, SR ou nolol (LA) a2
180 480 1a2
zepinas CD Pindolol 10 40 1a2

27
CARD I O LOG I A

Posologia
Nmero Cardiovasculares
de to- - Edema agudo de pulmo;
Medicamentos
Mnima Mxima madas/ - Sndromes coronarianas agudas.
dia Crises adrenrgicas graves
Inibidores Doxazosina 1 16 1 - Crise de feocromocitoma;
adrenrgi- Prazosina 1 20 2a3 - Ingesto de cocana e catecolaminrgicos.
cos (alfa-
Prazosina XL 4 8 1 Associadas gestao
-bloquea-
dores) Terazosina 1 20 1a2 - Eclmpsia;
Vasodila- Hidralazina 50 150 2a3 - Hipertenso maligna e acelerada (considerar emergncia).
tadores Urgncias hipertensivas
diretos Minoxidil 2,5 80 2a3
Hipertenso associada a
Bloque-
- Insuficincia coronariana crnica;
adores
dos canais - Insuficincia cardaca;
Verapamil Retard 120 480 1a2
de clcio - Aneurisma de aorta;
(fenilalqui- - AVCI (prvio);
laminas)
- Glomerulonefrites agudas;
- Pr-eclmpsia.
9. Hipertenso arterial resistente
As urgncias hipertensivas caracterizam-se por nveis
Quando o paciente aderente ao tratamento no res-
pressricos elevados, geralmente com nveis de PA sistlica
ponde terapia combinada de 3 classes diferentes (obri-
>200mmHg e/ou PA diastlica >120mmHg, sem sinais evi-
gatoriamente uma delas um diurtico) fica caracterizada
dentes de leso de rgos-alvo ou piora de leso prvia. As
a hipertenso resistente. Nesta condio, devem-se buscar drogas podem ser administradas via oral, e utilizam-se ben-
causas que determinem este comportamento como obesi- zodiazepnicos para ansiedade e analgsicos para dor. Caso
dade, consumo excessivo de lcool, apneia do sono e cau- no haja controle da PA com essas medidas, podem-se uti-
sas secundrias de hipertenso. Na ausncia destes fatores lizar bloqueadores de canais de clcio, beta-bloqueadores,
de refratariedade, a associao de espironolactona e sim- diurticos de ala e inibidores da ECA.
patolticos centrais e beta-bloqueadores recomendada. A seguir, um breve relato a respeito de algumas pato-
logias.
10. Emergncia hipertensiva
A - Disseco aguda de aorta
As emergncias caracterizam-se pela presena de sofri-
mento tecidual de rgos-alvo, com iminente risco de vida A disseco de aorta classificada em tipo A, se envolve
ao paciente, em geral, mas no necessariamente associa- a aorta ascendente, e tipo B, se no a envolve. Em geral,
do a altos nveis pressricos. o caso da encefalopatia hi- as disseces proximais (tipo A) acontecem em indivduos
com anormalidades do colgeno (por exemplo, sndrome
pertensiva, da cardiopatia isqumica, do edema agudo de
de Marfan), e as disseces distais (tipo B) em indivduos
pulmo, da disseco de aorta e do AVC. So situaes de
com HAS de longa data. As disseces tipo A respondem
gravidade clnica acentuada, e o tratamento deve acontecer
melhor ao tratamento cirrgico, enquanto as do tipo B ao
no ambiente da sala de emergncia ou da terapia intensiva
tratamento clnico, embora ambas devam ser estabilizadas
com infuso de drogas intravenosas, como o nitroprussiato
com tratamento clnico emergencial.
de sdio.
Tabela 18 - Principais causas de emergncias e urgncias hiper-
tensivas
Emergncias hipertensivas
Neurolgicas
- Encefalopatia hipertensiva;
- Hemorragia intraparenquimatosa;
- Hemorragia subaracnidea.
Cardiovasculares
- Disseco aguda de aorta;
- Infarto agudo do miocrdio; Figura 6 - Disseces de aorta; (A) ascendente e (B) descendente

28
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

O quadro clnico manifesta-se por dor torcica severa, na dose de 0,15mg/kg, iniciando-se com 1 a 2mg IV em 5
de incio agudo, quase sempre anterior (retroesternal), ir- minutos, e repetindo-se a dose conforme necessrio. Pode-
radiando-se frequentemente para o dorso (interescapular, -se utilizar o metoprolol (Seloken), iniciando-se com 5mg
inicialmente) e algumas vezes para o abdome, acompanha- a cada 3 a 5 minutos para atingir a FC necessria (em geral,
da de sintomas adrenrgicos. Essa apresentao ocorre em 15mg). importante lembrar o alvio da dor, que pode ser
90% dos casos e se deve disseco propriamente dita. alcanado com morfina, em doses de 3 a 6mg IV, at atingir
Complicaes da disseco podem produzir outros sinto- analgesia adequada.

CARDIOLOGIA
mas, como sncope, sintomas neurolgicos focais, sinais de
isquemia em outros rgos, insuficincia cardaca, tampo- B - Encefalopatia hipertensiva
namento cardaco e paraplegia. O fluxo sanguneo cerebral autorregulado dentro de
Ao exame fsico, o paciente parece estar em choque, limites especficos. Em indivduos normotensos, o fluxo
mas a PA quase sempre est elevada. Os pulsos podem sanguneo cerebral permanece constante entre PA mdia
apresentar-se assimtricos, e a PA medida em ambos os (PAm) de 60mmHg a 120mmHg. Quando a PAm ultrapas-
braos pode apresentar diferena significativa. possvel sa o limite superior da capacidade de autorregulao do
ouvir sopro de regurgitao artica, podendo-se encontrar fluxo sanguneo, h a hiperperfuso cerebral, levando a
sinais de tamponamento cardaco e derrame pleural. uma disfuno endotelial, quebra da barreira hematoen-
O ECG pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular ceflica com aumento da permeabilidade, edema cerebral
esquerda decorrente da HAS crnica, ser normal ou, even- e micro-hemorragias. Em indivduos normotensos, sinais
tualmente, mostrar isquemia miocrdica aguda, predomi- de encefalopatia podem ocorrer com PA to baixa quanto
nantemente nas derivaes inferiores, quando a disseco 160x100mmHg, enquanto indivduos com HAS de longa
envolve o stio coronariano direito. J a radiografia de trax data, por terem sua curva de autorregulao desviada para
pode mostrar um alargamento de mediastino e um contor- a direita, podem no apresentar sinais e sintomas de ence-
no artico anormal; possvel encontrar, ainda, sinais de falopatia com PAs = 220x110mmHg ou maiores.
derrame pericrdico e pleural. O exame normal no afasta A encefalopatia hipertensiva pode ser definida como
o diagnstico. uma sndrome cerebral orgnica aguda que resulta da faln-
O diagnstico final pode ser obtido com a angiotomo- cia do limite superior da autorregulao vascular cerebral.
grafia de trax ou o ecocardiograma transesofgico (sen- Clinicamente, caracteriza-se por incio agudo ou subagudo
sibilidade de 98%), eventualmente, com ressonncia ou de letargia, confuso, cefaleia, distrbios visuais (incluindo
angiografia. O ecocardiograma transtorcico tambm pode amaurose) e convulses (podem ser focais, generalizadas
ser usado, porm apresenta uma sensibilidade menor (75% ou focais com generalizao). Em geral, a encefalopatia est
para disseces do tipo A e apenas 40% para disseces do associada HAS no tratada ou subtratada. Uma srie de
tipo B). Para pacientes instveis, deve-se utilizar o ecocar- outras circunstncias pode estar associada hipertenso
diograma transtorcico e, se no diagnosticada a disseco, arterial, como doena renal, terapia imunossupressora, uso
o transesofgico. de eritropoetina e Prpura Trombocitopnica Trombtica
O principal fator que determina o risco de disseco, a (PTT) ou eclmpsia.
progresso da disseco e suas complicaes, alm da pres- O fundo de olho obrigatrio, devendo-se procurar
so arterial, o ritmo de aumento da onda de pulso artico por papiledema, hemorragias e exsudatos. Deve-se reali-
(dP/dT variaes da presso em relao ao tempo), que zar TC de crnio para diagnstico diferencial com AVC. Em
tem, como principais determinantes, a amplitude da pres- geral, a encefalopatia hipertensiva no produz sintomas
so de pulso e a Frequncia Cardaca (FC). neurolgicos focais, ao contrrio dos AVCs isqumicos e
Assim, o tratamento clnico deve incluir, simultanea- hemorrgicos.
mente, a reduo da PA sistlica (para prximo de 100 a O tratamento pode ser realizado com nitroprussiato de
110mmHg) e a do fluxo artico pulstil (dP/dT), o que pode sdio e anticonvulsivantes (fenitona ou benzodiazepnicos),
ser obtido com um anti-hipertensivo de ao rpida, como em caso de convulses. Na 1 hora de tratamento, o obje-
o nitroprussiato de sdio, e de um beta-bloqueador paren- tivo reduzir de cerca de 20% a PAm ou uma PA diastlica
teral, como o propranolol ou o metoprolol, para atingir uma de 100mmHg (atingindo o valor mais alto dessas 2 opes).
FC = 60bpm. importante lembrar que o beta-bloqueador Deve-se ter muito cuidado com hipertensos de longa data e
associado a vasodilatador imprescindvel, uma vez que o idosos, em quem uma reduo abrupta da PA pode causar
uso de um vasodilatador isoladamente pode levar a uma ta- isquemia cerebral por reduo significativa do fluxo sangu-
quicardia reflexa aumentando a dP/dT e produzindo resul- neo cerebral. Em caso de piora do estado neurolgico, de-
tados deletrios ao paciente. O propranolol pode ser usado ve-se suspender ou reduzir a infuso do anti-hipertensivo.

29
CARD I O LOG I A

C - Hipertenso maligna

A hipertenso maligna caracteriza-se por necrose fibrinoide das arterolas e proliferao miointimal das pequenas artrias,
manifestadas por neurorretinopatia e doena renal. uma doena incomum nos dias de hoje, ocorrendo em, aproximadamen-
te, 1% dos hipertensos. Sua mortalidade, se no tratada adequadamente, chega a 90% em 1 ano. Clinicamente, caracteriza-se
por hipertenso e alteraes de fundo de olho (retinopatia graus III e IV de Keith-Wagener), especialmente o papiledema (grau
IV). Alm disso, pode haver:
- Sintomas gerais: astenia, mal-estar, fadiga e perda de peso so muito frequentes;
- Sintomas cardiovasculares: ICC (apresentao inicial em 11% dos pacientes) e doena coronariana;
- Sintomas neurolgicos: cefaleia, tontura, encefalopatia hipertensiva e AVCs.
O envolvimento renal comum, varia em gravidade e pode variar de proteinria no nefrtica a franca perda de
funo renal. H creatinina acima de 2,3mg/dL em 31% dos pacientes na apresentao. O tratamento da hipertenso
maligna deve ser realizado prontamente, entretanto pode variar na dependncia da forma de apresentao. Assim,
em pacientes com hipertenso maligna no complicada (sintomas gerais, como papiledema, mas sem grande perda de
funo renal ou sintomas cardiovasculares ou neurolgicos importantes), pode-se consider-la uma urgncia hiperten-
siva, e a reduo da PA possvel mais lentamente ao longo de 24 a 48h, com anti-hipertensivos via oral. Contudo, se
a hipertenso maligna complicada por outras emergncias como insuficincia coronariana aguda, edema agudo de
pulmo ou encefalopatia hipertensiva, deve-se consider-la uma verdadeira emergncia hipertensiva e devem-se usar
medicaes parenterais, como o nitroprussiato de sdio, com o cuidado de no reduzir excessiva e abruptamente a PA.
Deve-se estar atento, ainda, ao balano hidroeletroltico e funo renal, pois a depleo volmica muito comum entre
esses pacientes.

Tabela 19 - Achados de histria e exame fsico das diferentes emergncias hipertensivas


Emergncia hipertensiva Anamnese Exame fsico Comentrios
- Estertores pulmonares;
- Paciente angustiado e com dificul- - s vezes, podem ocorrer sibilos
- Baixa saturao de oxignio;
dade para falar; importantes, deixando dvidas
Edema agudo de pulmo - B3 e/ou B4;
- Geralmente, j apresenta algum com o diagnstico diferencial de
- Pode ter estase de jugulares
grau de disfuno ventricular. asma.
(no obrigatrio).
- Dor ou sensao de opresso
- B4 presente; - A caracterizao minuciosa da
Sndrome Coronariana precordial;
- Pobres achados propeduti- dor a etapa mais importante na
Aguda (SCA) - Pode ser acompanhada de nuse-
cos geralmente. investigao de SCA.
as, dispneia e sudorese fria.
- Pode ter pulsos assimtricos;
- Dor lancinante, pode ser precor-
Disseco aguda de aorta - Pode ter sopro diastlico em - fundamental diferenciar de SCA.
dial ou irradiar-se para as costas.
foco artico.
- Letargia, cefaleia, confuso, distr-
- Pode no ter qualquer acha- - Usualmente, necessrio excluir
Encefalopatia hipertensiva bios visuais e convulses, todos com
do ao exame fsico. AVC com tomografia.
incio agudo ou subagudo.
- Astenia, mal-estar, oligria, sinto- - Potencialmente fatal, seu diagnsti-
Hipertenso maligna mas vagos cardiovasculares e/ou - Fundo de olho: papiledema. co rpido s possvel com exame
neurolgicos. de fundo de olho.
Acidente vascular encef-
- Diagnstico diferencial com vrias
lico isqumico candidato - Sbita alterao neurolgica (ge- - Alteraes no exame neuro-
outras condies clnicas, como
a tromblise ou hemor- ralmente, motora ou sensitiva). lgico.
hipo ou hiperglicemia.
rgico
- Gestante aps a 20 semana de
- Diagnstico prvio de pr-eclmp-
Eclmpsia gestao ou at a 6 semana aps - sia e que desenvolve convulses.
o parto.

30
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

CARDIOLOGIA
Figura 7 - Condies clnicas na hipertenso e papiledema

Tabela 20 - Drogas para uso em emergncias hipertensivas


Medicamentos Dose Incio Durao Efeitos adversos e precaues Indicaes
Nuseas, vmitos, intoxicao
Nitroprussiato de por cianeto. Cuidado na insu- Maioria das emer-
sdio (vasodilatador 0,25 a 10mg/kg/min IV Imediato 1 a 2min ficincia renal e heptica e na gncias hiperten-
arterial e venoso) presso intracraniana alta. Hipo- sivas.
tenso grave.
Insuficincia coro-
Nitroglicerina (vaso- Cefaleia, taquicardia reflexa,
nariana, insufici-
dilatador arterial e 5 a 100mg/min IV 2 a 5min 3 a 5min taquifilaxia, flushing, meta-
ncia ventricular
venoso) -hemoglobinemia.
esquerda.
Taquicardia, cefaleia, vmitos.
Hidralazina (vaso-
10 a 20mg IV ou 10 a Piora da angina e do infarto. Cui-
dilatador de ao 10 a 30min 3 a 12h Eclmpsia
40mg IM 6/6h dado com presso intracraniana
direta)
elevada.
Insuficincia coro-
Metoprolol (bloque- 5mg IV (repetir Bradicardia, bloqueio atrioven- nariana. Disseco
ador beta-adrenrgi- 10/10min, se necess- 5 a 10min 3 a 4h tricular avanado, insuficincia aguda de aorta
co seletivo) rio at 20mg) cardaca, broncoespasmo. (em combinao
com NPS).
Ataque: 500/kg, infu- Disseco aguda
Esmolol (bloqueador so intermitente: 25 a de aorta (em
beta-adrenrgico 50/kg/min. Nuseas, vmitos, BAV 1 grau, combinao com
1 a 2min 1 a 20min
seletivo de ao 25/kg/min cada espasmo brnquico, hipotenso. NPS). Hipertenso
ultrarrpida) 10 a 20min. Mximo: ps-operatria
300g/kg/min grave.

31
CARD I O LOG I A

Medicamentos Dose Incio Durao Efeitos adversos e precaues Indicaes


Insuficincia ven-
Furosemida (diur- 20 a 60mg (repetir tricular esquerda.
2 a 5min 30 a 60min Hipopotassemia
tico) aps 30min) Situaes de hi-
pervolemia.
Fentolamina (blo-
Infuso contnua: 1 a Taquicardia reflexa, flushing, Excesso de cate-
queador alfa-adre- 1 a 2min 3 a 5min
5mg. Mximo 15mg tontura, nuseas, vmitos. colaminas.
nrgico)
NPS: nitroprussiato de sdio.

11. Resumo
Quadro-resumo
- A forma de aferio da PA deve ser corretamente aplicada, pois os critrios diagnsticos da HAS so dependentes da forma de aferio;
- Os critrios para definio de HAS so baseados na aferio pressrica em 2 consultas consecutivas;
- A partir dos valores da PA, fatores de risco associados e existncia de leso em rgos-alvo, as metas dos valores pressricos a serem
atingidos so diferentes;
- A existncia de fatores de risco, histria ou alteraes laboratoriais sugestivas de causa secundria da HA demandam investigao;
- O reforo na adeso s medidas de mudanas dos hbitos de vida e o uso adequado das medicaes devem ser sempre estimulados
no paciente hipertenso.

32
CAPTULO
Sncope

4 Rodrigo Antnio Brando Neto / Jos Paulo Ladeira / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo e definies 2. Epidemiologia


A sncope definida como a perda sbita e breve da O maior estudo epidemiolgico sobre o assunto consis-
conscincia e do tnus postural, com recuperao espont- tiu em um seguimento de 822 pacientes no estudo de coor-
nea e sem sequelas neurolgicas. Quase todas as formas de te de Framingham; por cerca de 17 anos, o estudo verificou
sncope cursam com diminuio ou interrupo transitria que a taxa de eventos sincopais aumentava de cerca de 5
eventos a cada 1.000 pessoas/ano no grupo entre 20 e 29
do fluxo sanguneo cerebral. A pr-sncope, por sua vez,
anos, para cerca de 20 eventos a cada 1.000 pessoas/ano no
apenas a percepo de uma perda de conscincia iminente
grupo com mais de 80 anos, mostrando um aumento con-
com quadro clnico prodrmico semelhante sncope.
sidervel dos eventos com a idade, que se tornava muito
A sncope responsvel por mais de 3% de todas as importante a partir dos 70 anos. Nesse estudo, a incidncia
consultas ao pronto-socorro. Cerca de 20% da populao no foi diferente a depender do sexo, embora outros estu-
adulta j experimentaram um episdio que pudesse ser dos tenham demonstrado diferenas, com uma incidncia
descrito como sncope, e cerca de 1 a 6% das internaes um pouco maior no sexo feminino. Os pacientes do sexo
hospitalares nos Estados Unidos tm a sncope como causa. masculino, entretanto, apresentam maior probabilidade de
Na maioria dos casos, um evento limitado e benigno, mas apresentar causa cardiolgica de sncope.
pode causar injrias (descritas em at 30% dos pacientes),
aflio e complicaes psicolgicas em pacientes e familia- 3. Etiologia
res. Na avaliao desses pacientes, deve-se ter em mente As causas mais frequentes de sncope esto descritas na
que existem 4 principais fatores envolvidos com risco de Tabela 1. A chamada sncope vasovagal ou neurocardiog-
eventos adversos: nica a principal causa. Os pacientes apresentam profunda
1 - Idade 45 anos. vasodepresso devido falncia abrupta da modulao au-
2 - Histria de insuficincia cardaca. tonmica sobre o aparelho cardiovascular, e podem ainda
3 - Histria de arritmias ventriculares. apresentar importante diminuio da frequncia cardaca
4 - ECG anormal (exceto alteraes de repolarizao por reflexos neuromediados. Alguns autores subdividem
inespecficas). esses casos em sncope vasodepressora ou sncope cardioi-
nibitria. Outras causas importantes so:
Os doentes que no apresentam nenhum desses fatores - Anemia;
tm de 4 a 7% de risco de apresentar eventos adversos, en- - Arritmias cardacas;
quanto os doentes com 3 ou 4 fatores de risco tm de 58 a - Dbito cardaco extremamente baixo, como em IAM
80% de chance de apresentar os mesmos eventos. extenso e em tamponamento cardaco;

33
CARD I OLOG I A

- Cardiomiopatia hipertrfica; 4. Achados clnicos


- Estenose artica (a sncope associada mortalidade A anamnese e o exame fsico minuciosos so os princi-
de 50% em 5 anos) e estenose mitral;
pais instrumentos para o diagnstico da causa da sncope. O
- Hipersensibilidade do seio carotdeo; principal objetivo detectar doentes com risco aumentado
- Hipoglicemia; de bito ou de complicaes que necessitaro de uma in-
- Hipotenso ortosttica; vestigao adicional imediata ou de internao.
- Hipoxemia; Tabela 3 - Tipos de sncope
- Uso de medicaes; Sncope vasovagal
- Insuficincia adrenal; Tambm conhecida como o desmaio comum, mediada pelo
- Sncope situacional (precipitada por tosse, defecao estresse emocional ou ortosttico. Geralmente, precedida por
e mico com esforo), considerada uma variante da prdromos como sudorese, nusea e palidez cutnea.
sncope vasovagal. Sncope situacional
Ocorre logo aps acessos de tosse, mico ou evacuao, o que
A sncope apresenta causa desconhecida em cerca de
facilita o seu diagnstico. Geralmente determinada por descar-
5 a 20% dos casos, mas estudos antigos relatam que mais
ga vagal.
de 30% dos pacientes no tm causa detectvel de sncope
Sndrome do seio carotdeo
(31% no estudo de Framingham e 34% em uma anlise de 5
estudos publicada em 1997). O uso de novos mtodos diag- A manipulao mecnica do seio carotdeo responsvel pelo
nsticos, como o tilt-table test, diminuiu significativamente episdio de sncope. Os sinais e sintomas podem ser reproduzi-
esses nmeros. dos pela massagem do seio carotdeo. Acomete, principalmen-
te, os idosos.
Tabela 1 - Causas de sncope Hipotenso ortosttica
Prevalncia mdia Apresenta queda progressiva da PA com a posio ortosttica, e
Tipo ou causa de sncope (%, variao entre estu- ocorre diminuio da presso sistlica medida com paciente em
dos)
p por 3 minutos maior que 20mmHg em relao PA medida
Sncope mediada neurologicamente aps o mesmo indivduo ficar 5 minutos deitado.
40 a 60%
(neurocardiognica)
Sncope associada a arritmias
Sncope vasovagal 30 a 50% Geralmente associadas a:
Sncope situacional 5% - FC <40bpm ou bloqueios sinoatriais repetidos ou pausa sinu-
Sndrome do seio carotdeo 1% sal maior que 3 segundos;
- BAV 2 grau Mobitz 2 ou BAV total;
Hipotenso ortosttica 1 a 14%
- Alternncia de bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo
Medicaes 3% (0 a 7) esquerdo;
Transtornos psiquitricos 1 a 5% - Paroxismos de taquicardias ventriculares ou supraventricula-
Neurolgica (todas) 10% res;
- Disfuno de marca-passo com pausas cardacas.
10 a 25% (estudos
Cardaca Associada a isquemia
antigos <20%)
Doena cardaca orgnica 3 (1 a 8) Procurar fatores de risco para IAM e sinais de isquemia no ele-
trocardiograma de repouso.
Bradiarritmias e taquiarritmias 14 (4 a 26)
Sncope associada a outras doenas cardiovasculares
5 a 20% (estudos antigos
Causa desconhecida Considerada quando acontece em pacientes com estenose ar-
>30%)
tica grave, hipertenso pulmonar, embolia pulmonar, disseco
artica ou mixoma atrial grande.
Tabela 2 - Medicamentos que podem levar sncope
- Antiarrtmicos; Entre pacientes com diagnstico de doena cardaca e
- Antidepressivos; com sncope, os fatores mais fidedignos de predio de sn-
- Anti-hipertensivos (especialmente, beta-bloqueadores, diur- cope por causa cardaca parecem ser desencadeados pelo
ticos, IECAs, antagonistas dos canais de clcio e bloqueadores decbito ou esteja relacionada aos esforos, ou ainda sn-
alfa-2-adrenrgicos). Risco particular em pacientes idosos;
cope associada a convulses. Entre pacientes sem doena
- Antiparkinsonianos;
cardaca, a presena de palpitaes parece correlacionar-se
- Antipsicticos e fenotiazinas;
com maior possibilidade de sncope por causa cardaca; em
- Bromocriptina. sncopes neuromediadas, a diferena de tempo, entre o 1 e

34
SNCOPE

o 2 episdio, de mais de 4 anos, desconforto abdominal pre- Achados Possibilidades


cedendo as crises e nuseas e diaforese no perodo de recu-
Inespecfico: pode indicar subs-
perao so fatores sugestivos desse diagnstico. A presena Ectopia atrial e ventricular
trato para arritmias
de fadiga aps o episdio sincopal tambm foi associada, em
Sndrome de pr-excitao
estudos, maior probabilidade de sncope vasovagal. Wol-Parkinson-White
(onda delta)

5. Exames complementares Em pacientes com episdio nico, a possibilidade de

CARDIOLOGIA
- ECG: baixa sensibilidade, sendo exame diagnstico em recorrncia em 2 anos pequena segundo a maioria dos
5% dos casos e sugestivo em outros 5%. Ainda assim, estudos, mas em pacientes com mais de 1 episdio em
considerado obrigatrio em todos os pacientes com tempo recente, predomina a necessidade de investigao.
sncope. Alteraes sugestivas de isquemia e altera- Em pacientes jovens e com provvel sncope neurocardio-
es do ritmo e da condio cardaca como as j des- gnica, o teste de escolha para avaliao o tilt-table-test.
critas sugerem causas cardacas. O teste tambm pode ser til em pacientes idosos, com
sncope inexplicada. O tilt-test, tambm chamado de tes-
Na maioria dos doentes com ECG normal e sem doena te da inclinao, um exame desenvolvido para identificar
cardaca, a sncope neuralmente mediada a principal hi- a sncope neurognica que acomete pacientes de todas as
ptese diagnstica. idades, mas principalmente adultos jovens e adolescentes.
Um 1 episdio de sncope sem achados sugestivos de Para realizar o exame, o paciente colocado sobre uma
etiologia cardaca ou neurolgica no necessita de outros
mesa basculante especial que permite avali-lo em diversas
testes alm do ECG. Por outro lado, testes diagnsticos so
inclinaes (0, 80 e -30). Simultaneamente, o paciente
recomendados em casos recorrentes, episdios graves (que
monitorado eletrocardiograficamente e atravs da medida
envolvem leses ou acidentes) e doentes com ocupaes
no invasiva da presso arterial a cada 2 minutos. Na Tabela
de alto risco (ex.: pilotos de avio).
6, descrevem-se as indicaes para o teste, sugeridas pela
A Tabela 4 sugere alteraes de exame fsico e histria
que podem sugerir a causa da sncope. European Society of Cardiology.

Tabela 4 - Achados do exame fsico que podem sugerir a causa da Tabela 6 - Principais indicaes do tilt-test
sncope Classe I
Achados Possibilidades 1 - Episdio sincopal nico em doentes em situaes de alto ris-
Desidratao, uso de medica- co ocorrncia ou risco de leso fsica ou ocupacional.
Hipotenso ortosttica es de risco e outras causas de 2 - Episdios recorrentes em pacientes:
disfuno autonmica a) Sem evidncia de doena estrutural cardiovascular.
Ictus desviado, sopro de regur- b) Doena cardiovascular presente, mas outras causas de sn-
Baixo dbito cardaco ou taqui-
gitao mitral e B3, sugerindo cope foram excludas com testes diagnsticos.
cardias ventriculares
disfuno ventricular
3 - Situaes em que seja importante demonstrar sncope neu-
Hipotenso e/ou assistolia romediada.
Sndrome (hipersensibilidade)
ventricular durante massagem
do seio carotdeo Classe II
do seio carotdeo
1 - Quando verificar o comportamento hemodinmico na snco-
Sopros de ejeo (estenose
Obstruo ao fluxo de sada do pe, alterao de manejo.
artica e cardiomiopatia hiper-
ventrculo esquerdo 2 - Diferenciao entre sncope e crises convulsivas.
trfica obstrutiva)
3 - Avaliao de doentes (principalmente idosos) com quedas
Tabela 5 - Achados do ECG que podem sugerir a causa da sncope recorrentes inexplicveis investigar tonturas recorrentes ou
Achados Possibilidades pr-sncope.
Taquicardia ventricular tipo tor- 4 - Avaliao de sncope inexplicada em situaes como neuro-
Intervalo QT longo patias perifricas ou disautonomias.
sades de pointes
Infarto do miocrdio prvio Taquicardia ventricular Classe III
1 - Avaliao do tratamento.
Atraso de conduo e bloqueio
Bradicardia
de ramo ou de fascculo
Em pacientes sem doena cardaca, um resultado positi-
Bloqueio do ramo direito com vo do teste (hipotenso ou bradicardia desencadeadas pelo
elevao do segmento ST e in- teste) considerado diagnstico, mas, em pacientes com
Sndrome de Brugada
verso de onda T em derivaes doena cardaca estrutural, devem ser excludas complica-
precordiais (V1 - V3) es dessas doenas.

35
CARD I OLOG I A

O ecocardiograma tambm pode ser utilizado para a nalmente, ser difcil, mas, em episdios convulsivos, a recu-
avaliao do paciente com sncope. As recomendaes da perao da conscincia tende a levar mais tempo. Quando
European Society of Cardiology sugerem realizar o exame ocorre atividade motora rtmica (clnica ou mioclnica),
sempre que h suspeita de causa cardaca, mas apenas es- o diagnstico mais provvel de crise convulsiva, porm
tenose artica severa, disseco artica, tumores cardacos a sncope pode ser acompanhada de rpidos movimentos
obstrutivos, tamponamento pericrdico e anomalias con- similares. Eventualmente, observao em laboratrios es-
gnitas das artrias coronrias podem ser diagnosticados pecializados e eletroencefalograma sero necessrios para
como causa de sncope com certeza por meio desse exame. a correta diferenciao das 2 patologias.
Estudos eletrofisiolgicos podem ser realizados em pa- Transtornos psiquitricos podem levar a episdios de
cientes selecionados, principalmente se apresentarem do- sncope de repetio. Os principais diagnsticos psiquitri-
ena cardaca estrutural. A European Society of Cardiology cos, nesse caso, so transtorno da ansiedade generalizada
considera avaliar os pacientes em que arritmia sugerida e depresso maior.
pela avaliao inicial, ou que apresentem doena cardaca
estrutural associada histria de palpitaes ou anteceden- A - Hipotenso ortosttica
te familiar de morte sbita. Condies que possivelmente A hipotenso ortosttica representa a incapacidade do
se beneficiam desses estudos so sugeridas na Tabela 7. sistema nervoso autnomo de manter presso arterial ade-
O desenvolvimento da tcnica e a disseminao do es- quada quando em posio ortosttica. Caracteriza-se por
tudo eletrofisiolgico tornaram esse exame cada vez mais reduo da Presso Arterial Sistlica (PAS) 20mmHg ou da
presente no dia a dia. No entanto, as indicaes formais Presso Arterial Diastlica (PAD) 10mmHg aps 3 minutos
para o seu uso no manejo da sncope so bem claras, como em p (aps repouso de 5 minutos em posio supina).
discriminado a seguir. Quando ocorrem diminuies pressricas menores
associadas a quadro de sintomas semelhantes, tambm
Tabela 7 - Indicaes para avaliao do eletrofisiologista (ESC provvel o diagnstico. A doena pode ser causada por
2009 guidelines for the diagnosis and management of syncope)
hipovolemia, uso de medicaes como diurticos, neuropa-
- Arritmia sugerida pela avaliao inicial e pacientes com histria tias autonmicas primrias ou secundrias (diabetes, ure-
de cardiopatia isqumica; mia, amiloidose etc.) e endocrinopatias como insuficincia
- Pacientes com bloqueio de ramo e falha dos testes no invasi- adrenal e feocromocitoma (hipertenso associada a epis-
vos no diagnstico; dios de hipotenso postural). A maioria dos casos relaciona-
- Pacientes com palpitao precedendo a sncope e falha dos -se ao uso de medicaes, e os pacientes, na maioria das
exames no invasivos no diagnstico; vezes, tm idade superior a 60 anos.
- Pacientes com sndrome de Brugada, cardiomiopatia hipertr- O tratamento inclui evitar situaes de vasodilatao
fica, displasia arritmognica do ventrculo direito podem ser perifrica ou que dificultam o retorno venoso, como ba-
feitos em casos selecionados;
nhos quentes, exerccio isomtrico, grandes refeies e
- Pacientes com altos riscos ocupacionais, pelos quais se devem permanecer em p por grandes perodos. Assim, pequenas
realizar todos os esforos para excluir causa cardiovascular
refeies com alta quantidade de carboidratos podem ser
para a sncope;
benficas a esses doentes que recebem agentes pressricos
- No recomendados a pacientes com ECG normal, ausncia de
durante o dia. Uma opo seria cafena durante a refeio,
doena estrutural e sem palpitaes.
pois tem ao pressrica e bloqueia o receptor de adeno-
O peptdio natriurtico cerebral foi avaliado em um es- sina. A elevao da cabeceira (decbito) de 5 a 20 ativa
tudo demonstrando capacidade para ajudar na diferencia- o sistema renina-angiotensina-aldosterona e pode ser til.
o de sncopes cardiognicas de no cardiognicas, com Meias compressivas tambm so recomendadas, e pode
sensibilidade e especificidade de 82 e 92%, respectivamen- haver uma eventual necessidade de expanso volmica.
te, mas ainda no faz parte do manejo habitual desses pa- Em pacientes com sintomas recorrentes, pode ser preciso
cientes. Testes de esforo e de Holter tambm apontaram instituir dieta rica em sal, e fluoridrocortisona em doses de
0,1 a 1mg ao dia, pois aliviam os sintomas. Outras opes
benefcios em alguns estudos e podem ser feitos em pa-
farmacolgicas incluem anti-inflamatrios no esteroidais e
cientes selecionados.
agonistas alfa-1-adrenrgicos como a midodrina. H relatos
do uso da fluoxetina para essa situao.
6. Diagnstico diferencial
Devem-se diferenciar episdios sincopais de tonturas, B - Hipersensibilidade e Sndrome do Seio Caro-
de vertigens ou de pr-sncope, os quais no cursam com
tdeo (SSC)
perda do nvel de conscincia ou do tnus postural. A dife- Considerada uma variante da sncope vasovagal. Em al-
renciao entre sncope e crises convulsivas pode, ocasio- guns pacientes, a massagem do seio carotdeo leva a grande

36
SNCOPE

queda da FC, que pode ou no ser associada a um declnio - Inibidores da recaptao da serotonina, como a fluo-
da presso arterial. Essa reao descrita como hipersensi- xetina.
bilidade do seio carotdeo, e tal resposta exacerbada pode
decorrer de 2 fatores, isoladamente ou em conjunto: No entanto, nenhuma dessas medicaes se mostrou
a) Cardioinibitria: predomnio na queda da FC. superior em relao ao placebo nos estudos de seguimento
b) Vasodepressora: declnio da presso arterial na au- em longo prazo. As nicas indicadas pela European Society
sncia de significativa bradicardia. of Cardiology so a etilefrina e a midodrina, 2 alfa-agonistas
que parecem reduzir os eventos de sncope, sendo que esta

CARDIOLOGIA
Os critrios para o seu diagnstico so:
- Assistolia ventricular 3s (devido parada sinusal e ao ltima recebeu, no ltimo guideline dessa sociedade, um
bloqueio atrioventricular); grau de recomendao IIb para pacientes refratrios s me-
- Diminuio da PAS de 50mmHg ou mais; didas no farmacolgicas.
Quanto a pacientes com resposta predominantemente
- Reproduo dos sintomas associado ao declnio de 30
cardioinibitria, deve-se considerar a possibilidade de im-
a 40% na FC, assistolia maior que 2 segundos e/ou di-
plante de marca-passo, principalmente naqueles com mais
minuio de 30mmHg na PA.
de 40 anos e episdios sincopais frequentes.
O manejo dos pacientes consiste, principalmente, em
evitar a compresso da regio cervical por gravatas, colares D - Sncope cardaca
ou outros. O tratamento envolve as mesmas tticas utili- As sncopes de causa cardaca so ocasionadas princi-
zadas para hipotenso ortosttica ou sncope vasovagal, palmente por arritmias e doenas cardacas estruturais.
evitando medicaes que podem causar bradicardia e hi- Ambas podem cursar com reduo do dbito cardaco. Em-
potenso, bem como vasoconstritores como a midodrina bora bradiarritmias e taquiarritmias possam levar snco-
ou inibidores da recaptao da serotonina, em pacientes pe, no h um valor fixo abaixo ou acima do qual ela possa
com a forma vasodepressora. Aqueles com a forma cardio- ocorrer. Os sintomas dependem da capacidade de compen-
inibitria, caso apresentem episdios recorrentes, podem sao do sistema nervoso autnomo e do grau de doena
beneficiar-se com o uso de marca-passo. aterosclertica dos vasos do SNC.
A maioria dos doentes com sncope cardaca por arrit-
C - Sncope vasovagal mia no tem sintomas prodrmicos, e o quadro sbito, o
Em todas as estatsticas, a sncope vasovagal a causa que pode ajudar a diferenci-la da sncope vasovagal. Por
mais frequente de sncope. Apresenta curso em geral be- outro lado, em doenas cardacas estruturais, a sncope cos-
nigno, mas pode estar associada a injrias devido s que- tuma ser desencadeada por esforo fsico ou vasodilatao
das. Caracteristicamente, os episdios ocorrem em posio arterial (calor ou medicao).
ortosttica, raramente com o paciente deitado, sentado ou A estenose artica muito mais frequente em idosos, e
em atividade fsica. os pacientes podem apresentar a trade de dispneia aos es-
Os pacientes habitualmente apresentam um prdromo foros, dor torcica anginosa e sncope aos esforos. Todas
de mal-estar abdominal. Os episdios so em geral desen- implicam pior prognstico, e pacientes com dispneia aos
cadeados por situaes de estresse emocional, a perda de esforos tm mortalidade de 50% em 2 anos, caso no seja
conscincia de curta durao, e os pacientes apresentam realizada nenhuma interveno. Pacientes com sncope iso-
uma fase de recuperao, que pode ser associada a nuseas lada apresentam prognstico melhor.
e fadiga. A cardiomiopatia hipertrfica mais comum em jovens,
O tratamento geralmente realizado por especialistas. embora tambm seja possvel em indivduos com mais de
Diversas medicaes foram utilizadas na tentativa de dimi- 60 anos. Estes pacientes apresentam alto risco de morte
nuir os episdios de sncope: sbita, com algumas sries demonstrando mortalidade de
- Pacientes com formas cardioinibitrias pareciam ter 40% em 1 ano aps um episdio sincopal.
benefcio com o uso de beta-bloqueadores, pois estes Os pacientes com embolia pulmonar tambm podem,
diminuem a presso intracavitria cardaca, de forma a eventualmente, apresentar sncope. Em algumas sries, at
suprimir o reflexo vasovagal; 135 desses doentes apresentam tal complicao. Normal-
- Tambm foi descrito o uso da escopolamina que, mente, ocorre em indivduos com grandes mbolos.
provavelmente, tem ao central, com inibio das O tratamento depende da causa da sncope, mas aque-
eferncias vagais, parecendo eficaz nas sncopes com les com sncope de causa cardaca apresentam pior prog-
componente cardioinibidor importante. A fluoridro- nstico, sendo esse o principal fator envolvido em eventos
cortisona seria particularmente eficaz a pacientes com adversos, com possibilidade de IAM ou AVC e morte de 2 a
crises vasodepressoras; 3 vezes maior em tais grupos.

37
CARD I OLOG I A

7. Avaliao

Figura 1 - Avaliao da sncope

8. Resumo
Quadro-resumo
- Sncope evento clnico comum; demanda maior ateno nos pacientes com insuficincia cardaca, maiores de 45 anos, portadores de
arritmia e ECG alterado;
- As causas so multifatoriais, tendo maior relevncia os eventos de causa neurocardiognica;
- A anamnese e o exame fsico so importantes na identificao do mecanismo da sncope;
- O diagnstico diferencial envolve as crises convulsivas e causas psiquitricas.

38
CAPTULO

5
Eletrofisiologia

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Atividade eltrica cardaca entram no intracelular por meio de canais inicos da mem-
brana, tornando seu interior positivo eletricamente. Exis-
A atividade eltrica cardaca uma propriedade intrn- tem 2 tipos de canais por onde passam os ons atravs das
seca s clulas miocrdicas, que so divididas em 2 tipos: membranas:
1 - Clulas de trabalho: responsveis pela contratilidade 1 - Canal rpido: ativado quando os potenciais da
cardaca. membrana esto menores do que -60mV, permitindo a
2 - Clulas do sistema eltrico: responsveis pela gera- entrada rpida de Na. Esse o canal normal para as clu-
o e pela conduo do estmulo eltrico cardaco. las miocrdicas sem propriedade cronotrpica, ou seja, de
As clulas de trabalho possuem a caracterstica de con- marca-passo.
tratilidade, podendo encurtar seu tamanho e voltar ao ta- 2 - Canal lento: funciona com potenciais de membrana
manho original. Para ocorrer a contrao, necessria uma maiores do que -50mV e determina o influxo de clcio. A
despolarizao da membrana celular do micito, atravs do
despolarizao dos canais lentos e o fluxo de potssio so
aumento da permeabilidade da membrana ao sdio e ao
os responsveis pela atividade de marca-passo do n sinu-
clcio. Este ltimo determina a ligao entre actina e miosi-
sal e do n AV. Tais canais lentos tambm esto envolvidos
na no sarcmero, gerando a contrao celular.
na ativao de despolarizaes anormais nas regies pe-
As clulas eltricas transmitem o impulso eltrico at as
rifricas em reas isqumicas miocrdicas, podendo gerar
clulas de trabalho, permitindo que estas desempenhem
focos ectpicos por extravasamento de potssio das clulas
sua funo. Certas clulas do sistema eltrico tm a carac-
lesadas regionais com reduo do potencial de repouso da
terstica de gerar um estmulo eltrico (automaticidade) e
membrana celular (por exemplo, de -90 para -40mV).
so encontradas no N Sinusal (NS), nas fibras do sistema
Na membrana celular de um micito tpico (clula de
de conduo atrial, no n atrioventricular (n AV), no feixe
de Hiss e seus ramos e no sistema ventricular de Purkinje. trabalho), o potencial de repouso (potencial transmembra-
na antes da despolarizao) de, aproximadamente, -90mV.
O interior celular eletricamente negativo em relao ao
2. Eletrofisiologia extracelular. O Na encontrado em altas concentraes no
Para ocorrer a funo celular de contrao ou conduo extracelular e em baixas no intracelular, determinando uma
do estmulo eltrico, necessrio que a clula esteja polari- tendncia de entrada do elemento. Para manter o gradien-
zada eletricamente. H diferentes concentraes de K, Na e te transmembrana, necessrio o transporte ativo de Na
Ca no intracelular e no extracelular. Essa diferena de con- do intracelular para o extracelular, apesar de a membrana
centraes inicas gera um gradiente eltrico de -80 a -90mV ser pouco permevel substncia na fase de repouso.
atravs da membrana. Quando a clula estimulada, o gra- O K encontra-se em grandes concentraes no intracelu-
diente se inverte at +35mV, determinando conduo ou lar e em baixas no extracelular, sendo a membrana perme-
contrao, dependendo da funo da clula analisada. vel a pequenas quantidades de K na fase de repouso (fase
O processo de despolarizao determina uma mudana 4). Assim, o potencial de repouso depende, basicamente,
transitria das propriedades fsicas da membrana. Ctions do gradiente de K atravs da membrana celular.

39
CARD I OLOG I A

A seguir, as fases dos potenciais de membrana das clu- O nvel de potencial de repouso da membrana celular
las miocrdicas durante um ciclo completo de despolariza- (fase 4) no incio da despolarizao um determinante da
o e repolarizao. condutividade (capacidade de despolarizar a clula vizi-
- Fase 0: a fase em que se inicia a despolarizao. Nes- nha com rapidez) do impulso eltrico para outras clulas.
se perodo, o canal rpido de Na ativado, permitindo Quanto menos negativo for esse potencial na fase 0, menor
influxo rpido de Na para o intracelular. Com isso, h ser a velocidade de subida dessa fase, o que representa
diminuio do gradiente eltrico transmembrana at diminuio da condutividade. O gradiente de K na fase 4
valores positivos ao redor de +20mV, enquanto o ex- tambm determina a condutividade. Quanto menor tal
tracelular permanece negativo; nessa fase que sur- gradiente, menor a conduo. Isso explica a lentificao da
gem a onda P e o complexo QRS no eletrocardiograma conduo eltrica na hipercalemia.
(ECG), representando a despolarizao da massa atrial O potencial de ao das clulas do sistema condutor
e ventricular, respectivamente; difere, significativamente, das clulas de trabalho, pois as
- Fase 1: a fase em que diminui a entrada de Na na clulas de conduo tm a capacidade de se despolariza-
clula cardaca, determinando menor positividade in- rem sozinhas (automaticidade). Isso ocorre porque, na fase
tracelular. o incio da fase de repolarizao; 4, o potencial de ao no permanece constante durante
- Fase 2: a fase em que o potencial de ao transmem- todo o tempo, devido perda progressiva do potencial de
brana praticamente isoeltrico; a clula permanece repouso por entrada de pequenas quantidades de Ca e Na,
despolarizada, e no h mais influxo de Na para o inte- o que torna o potencial de repouso na membrana menos
rior da clula. Os canais rpidos de Na esto fechados, negativo (despolarizao diastlica espontnea). Quando
enquanto h entrada de Ca para o intracelular pelos o potencial de repouso da membrana alcana certa volta-
canais lentos. Nessa fase, ocorre o segmento ST no gem crtica (limiar), tem incio a fase 0. Como o potencial
ECG; menos negativo, a velocidade de ascenso da fase zero
menor. As velocidades de ascenso lenta nas clulas do n
- Fase 3: a fase em que ocorre a repolarizao rpida, sinusal e do n AV dependem da entrada rpida de Ca.
ou seja, o intracelular volta a ficar negativo, devido
sada de K do intracelular para o extracelular, com ten-
dncia de a membrana voltar ao potencial de repouso,
o que acontece no final da fase 3. Surge a onda T no
ECG;
- Fase 4: a clula est com um potencial de membrana
igual ao imediatamente anterior despolarizao, po-
rm a composio inica transmembrana bastante Figura 2 - Potencial de ao da clula de trabalho do miocrdio
diferente daquele momento. H uma alta concentra- ventricular
o de Na e uma baixa concentrao de K no intrace-
lular. Nessa fase, ativada a bomba de sdio-potssio A inclinao da fase 4 nas clulas de conduo impor-
dependente de ATP, que proporciona gasto energtico tante para determinar a velocidade de formao do impul-
significativo para restabelecer a concentrao inica so. Quanto mais ngreme a curva, maior a velocidade de
fisiolgica. Caso ocorram nessa fase repetidas despo- formao de impulsos e vice-versa. A ativao simptica
larizaes, sem tempo para que as clulas retomem a do sistema nervoso autnomo torna essa curva mais ngre-
concentrao inica fisiolgica, poder haver disfun- me, enquanto o sistema nervoso parassimptico determina
o celular importante. efeito oposto.
Segundo a classificao de Vaughan Williams, distin-
guem-se 4 classes de antiarrtmicos:
- Classe I: frmacos que bloqueiam os canais de sdio
(Na+); fazem parte deste grupo a flecainida, a propafe-
nona, a quinidina, a lidocana e a procainamida;
- Classe II: antagonistas beta-adrenrgicos, como o pro-
pranolol, o pindolol, carvedilol e metoprolol;
- Classe III: bloqueiam os canais de potssio (K+), pro-
longando o potencial de ao, como a amiodarona e
o sotalol;
- Classe IV: bloqueiam os canais de clcio, como o vera-
pamil e o diltiazem.
Figura 1 - Potencial de ao da clula do sistema cardaco de con-
duo eltrica: observar a comparao com o traado eletrocar- A frequncia de disparo das clulas do sistema de con-
diogrfico duo diferente entre vrios locais. No NS, de 60 a

40
ELETROFISIOLOGIA

100bpm, no n AV, de 40 a 60bpm, e no ventrculo (fibras circuito seja longo o suficiente para o perodo refratrio da
de Purkinje), menor do que 40bpm. Assim, os marca-passos clula de Purkinje mais prxima ao local de bloqueio no
inferiores (n AV e regio juncional) no conseguem atingir ser mais absoluto (e sim relativo). Geralmente, tais altera-
o limiar antes de serem despolarizados pelo NS na fase 4. O es de padro na conduo so determinadas por isque-
marca-passo superior subordina os inferiores em termos mias ou miocardiopatias.
de frequncia de despolarizao. Portanto, o n AV e a re-
gio juncional somente geram estmulos eltricos quando 4. Conduo do impulso cardaco
h falha do marca-passo atrial.

CARDIOLOGIA
H um momento no ciclo cardaco em que o ventrculo O impulso cardaco normal origina-se no NS, que est
se encontra refratrio conduo de um novo estmulo el- situado no trio direito, em sua juno com a veia cava
trico. Esse perodo tem incio na fase zero, acaba na fase 3 e superior. A conduo do NS at o n AV se d por 3 vias
pode ser dividido em absoluto e relativo. internodais (anterior, posterior e mediana). A velocidade
- Perodo refratrio absoluto: a clula incapaz de con- de conduo por essas fibras de 1.000mm/s. O n AV lo-
duzir um novo potencial de ao; esse perodo se inicia caliza-se inferiormente ao trio direito e abaixo da vlvula
no QRS e se estende at o pico da onda T; tricspide. Caudalmente, tais fibras formam o feixe de Hiss,
- Perodo refratrio relativo: um estmulo intenso pode que originar os ramos ventriculares, sendo a velocidade
determinar a conduo de um potencial de ao, po- de conduo nesse ponto de 200mm/s. Os ramos direito e
rm de forma no normal. Estende-se pelo restante da esquerdo distribuem o estmulo eltrico pela rede de fibras
onda T. de Purkinje intraventricular, em cada um dos ventrculos, a
uma velocidade de conduo de 4.000mm/s.

3. Mecanismos de formao do impulso


eltrico
H 2 mecanismos de gerao de um estmulo eltrico no
msculo cardaco: automatismo e reentrada.

A - Automaticidade
Fisiologicamente, o estmulo pode ser gerado de forma
espontnea. Podem ocorrer outras formas patolgicas de
automatismo:
- Ps-potencial: diminuio transitria do potencial de
repouso que pode atingir o limiar, determinando des-
polarizao;
- Mltiplos ps-potenciais: tambm chamados de osci-
laes;
- Diferenas no potencial entre clulas vizinhas: no in-
farto, as clulas perifricas da regio isqumica podem
apresentar repolarizao incompleta, enquanto ocorre
Figura 3 - Sistema cardaco de conduo eltrica
a repolarizao normal nas demais clulas. A corrente
eltrica anmala pode fluir atravs desses grupos de
clulas, causando despolarizao das clulas normais;
- Automaticidade em gatilho: induo de foco autom- 5. Resumo
tico, dependente de batimento prematuro inicial que, Quadro-resumo
por repolarizao anormal, determina uma 2 despo- - As clulas cardacas de trabalho apresentam caractersticas de
larizao ou uma srie de despolarizaes. potencial eltrico diferentes das clulas do sistema de condu-
o eltrica;
B - Reentrada - O principal determinante do potencial eltrico de repouso
transmembrana o potssio;
Este fenmeno pode acontecer no NS, no trio, no n
AV ou no sistema de conduo ventricular. Pode determinar - As arritmias cardacas so geradas por mecanismos de automa-
batimentos isolados (extrassstoles) ou ritmos anormais (ta- tismo ectpico ou mecanismo de reentrada.
quicardias). Os componentes do mecanismo de reentrada
incluem 2 vias de conduo: uma com bloqueio unidirecio-
nal (ou perodo refratrio mais longo) e outra com condu-
o muito lenta, que faz que o tempo de passagem pelo

41
CARD I OLOG I A

CAPTULO

6
Arritmias cardacas

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo de despolarizao, exceto em situaes em que focos el-


tricos ectpicos (fora do sistema de conduo) apresentem
Para melhor compreenso do tema, necessria uma frequncias automticas de despolarizao mais elevadas
reviso de conceitos importantes. do que a do sistema de conduo eltrica miocrdica, como
na taquicardia ventricular ou na taquicardia atrial.
A - Sistema de conduo eltrico intracardaco
O sistema de conduo intracardaco composto pelas
seguintes estruturas: n sinusal, n atrioventricular (AV),
feixe juncional ou de His, ramos direito e esquerdo e fibras
de Purkinje. Tais estruturas tm a caracterstica intrnseca
de se despolarizarem automaticamente numa frequncia
prpria, sendo desnecessrio algum estmulo externo para
gerar essa despolarizao. As estruturas mais superiores
apresentam frequncias de despolarizaes automticas
mais elevadas que as estruturas mais inferiores (Figura 1).
A estrutura que, fisiologicamente, tem a maior frequncia
de despolarizao o n sinusal, de cerca de 80 despolari-
zaes por minuto, fazendo que as estruturas abaixo desse
n sejam despolarizadas pelo estmulo eltrico gerado pelo
prprio n sinusal.
Em determinadas condies (hipercalemia, degenera-
o do n sinusal entre outras), o n sinusal pode perder
tal capacidade de despolarizao automtica, determinan- Figura 1 - Estruturas do sistema de conduo eltrica intracardaca
do, comumente, queda da frequncia cardaca. Isso ocorre e suas frequncias automticas de despolarizao
porque, na ausncia funcional do n sinusal, a frequncia
cardaca passa a ser determinada pela estrutura do sistema
de conduo que tem a maior frequncia de despolarizao
B - Onda P
autnoma, geralmente o n AV. Caso este no esteja ativo, A onda P compreende o registro eletrocardiogrfico da
a regio juncional determina o ritmo cardaco e assim por despolarizao atrial, determinada, fisiologicamente, pela
diante. despolarizao automtica do n sinusal. A onda eltrica da
Ou seja, a frequncia cardaca ser determinada pela re- repolarizao atrial no visvel ao ECG por ocorrer, justa-
gio do sistema de conduo que tiver a maior frequncia mente, no perodo em que o complexo QRS registrado,

42
ARRITMIAS CARDACAS

havendo sobreposio dos traados. O intervalo compreen-


dido entre o incio da onda P e o incio do QRS chamado
intervalo PR, o qual corresponde ao atraso fisiolgico na
conduo da onda eltrica gerada na despolarizao atrial
dentro do n AV. Tal atraso pode ter a durao mxima de
0,20ms (ou 5 quadrinhos do traado eletrocardiogrfico,
sendo que cada um tem a durao de 0,04ms).

CARDIOLOGIA
C - Complexo QRS
O complexo QRS representa a despolarizao eltri-
ca dos ventrculos e tem a durao fisiolgica mxima de
0,12ms. A despolarizao ventricular normal acontece por Figura 2 - Traado eletrocardiogrfico normal
progresso do estmulo eltrico atravs da regio juncional,
ramos direito e esquerdo e fibras de Purkinje, at chegar
ao msculo cardaco. Quando o QRS apresenta durao
<0,12ms, chamado de QRS estreito; quando 0,12ms,
chamado de QRS largo.
A importncia de definir o QRS como largo ou estreito
est no fato de que, quando o estmulo de despolarizao
ventricular progride pelos ramos direito e esquerdo, a velo-
cidade com que a onda eltrica determina a despolarizao
dos 2 ventrculos elevada, determinando o QRS de menor
durao. Quando, por algum motivo (alterao metablica,
isquemia, degenerao etc.), o estmulo eltrico progride
apenas por 1 dos ramos ventriculares, o ventrculo oposto
despolarizado pela propagao da onda eltrica atravs do
msculo cardaco do ventrculo j despolarizado at chegar Figura 3 - Papel milimetrado para traado eletrocardiogrfico
ao outro ventrculo. Essa conduo intramuscular ocorre de
forma mais lenta do que aquela no sistema de conduo
atravs dos ramos, determinando o QRS largo. Assim, de
forma genrica, QRS largo indica o bloqueio de 1 dos ramos
do sistema de conduo. A exceo acontece quando h um
foco eltrico ectpico ventricular, pois o estmulo eltrico
nasce em um dos ventrculos propagando-se para o outro
atravs da musculatura cardaca, mesmo com a integridade
do sistema de conduo.

D - Onda T
A onda T representa a repolarizao eltrica ventricular. Figura 4 - Eletrocardiograma normal
Vrios fatores podem influenciar esse perodo, como distr-
bios metablicos e isquemia. 2. Arritmias
A chave para a interpretao das arritmias a anlise
E - Onda U da forma e das inter-relaes da onda P, do intervalo PR e
do complexo QRS. A avaliao do traado envolve a anlise
O significado da onda U ainda incerto e, possivelmen-
da frequncia, ritmo, origem mais constante do estmulo
te, representa a repolarizao mais tardia das fibras de His- (marca-passo predominante) e configurao da onda P e do
-Purkinje. Tambm se associa a situaes de hipocalemia. QRS (estreito ou largo).
Nas Figuras seguintes, esto descritas as ondas do traa- As arritmias cardacas acontecem, de forma simplifica-
do eletrocardiogrfico normal. da, por 3 mecanismos possveis.

43
CARD I OLOG I A

A - Alterao do automatismo cardaco artefato tcnico, confirmao da correta colocao dos ele-
trodos assim como a ligao dos cabos e confirmao da
Pode ocorrer por acelerao ou desacelerao das es- assistolia em 2 derivaes). O tratamento passa pelo uso de
truturas automticas do corao, como o n sinusal (taqui- adrenalina, atropina, entre outras medidas.
cardia ou bradicardia sinusal), n AV ou do prprio mio- - Critrios de diagnstico ao ECG:
crdio. Batimentos (ou despolarizaes ectpicas) podem
Ausncia completa de atividade eltrica ventricular;
surgir por distrbios eltricos atriais, da juno AV ou dos
possvel a ocorrncia de ondas P ou de batimentos
ventrculos. possvel que tambm ocorram ritmos anor-
de escape ventricular agnicos.
mais, como taquicardia atrial ou ventricular.
No entanto, quando se identifica o QRS, necessria a
B - Distrbios de conduo atrioventricular anlise mais detalhada de sua durao, primeiramente pela
A conduo pode ser acelerada, como na sndrome de caracterizao desta em estreito ou largo. O QRS estreito
Wol-Parkinson-White, ou lenta, como no bloqueio AV. (<0,12ms) demonstra o funcionamento correto do sistema
de conduo intraventricular, e o QRS alargado pode indicar
C - Combinaes de distrbios de automatismo ou no o funcionamento de 1 dos ramos do sistema de con-
e de conduo duo ou um complexo QRS determinado por batimento
ectpico de origem ventricular.
Extrassstole atrial com bloqueio AV ou taquicardia atrial
com bloqueio AV 3:1 so exemplos destas combinaes. c) Taquicardia Ventricular (TV)
definida como 3 ou mais batimentos sucessivos de
3. Identificando arritmias origem ventricular com frequncia >120bpm, sendo que o
QRS tem durao >0,12ms. Apesar de ter a mesma origem
Sero interpretadas as arritmias pela anlise de um tra-
que a TV, o ritmo idioventricular acelerado difere desta por
ado eletrocardiogrfico (ECG) em derivao nica.
sua frequncia menor (FC entre 100 e 120bpm). Na TV, o
H vrios mtodos de identificao das arritmias, porm
ritmo regular, porm pode apresentar alguns perodos de
o mais sistematizado se baseia na anlise das respostas a
irregularidade. A apresentao clnica varivel, podendo
estas 4 perguntas.
ser bem tolerada, assim como determinar instabilidade he-
modinmica e, at mesmo, parada cardiorrespiratria.
A - 1 pergunta: o QRS tem aparncia e tamanho
Tal variao na apresentao clnica depende muito da
normais?
presena ou no de disfuno miocrdica e da frequncia
Quando no possvel a identificao de um complexo cardaca associada. Quando a morfologia do QRS cons-
QRS no traado eletrocardiogrfico, restam apenas 2 diag- tante, trata-se de TV monomrfica; quando ocorrem vrias
nsticos: fibrilao ventricular ou assistolia, sendo condi- morfologias do QRS, h a TV polimrfica. Pode haver a pre-
es que demandam intervenes imediatas. sena de ondas P relacionadas despolarizao sinusal, as
a) Fibrilao ventricular quais so bloqueadas pela despolarizao do n AV deter-
minada pela TV. Tambm pode ocorrer conduo retrgra-
Ritmo de origem ventricular, desorganizado, represen- da, gerando a onda P retrgrada aps o QRS. Tal condio
tando a despolarizao catica dos ventrculos. Essa forma de difcil diferenciao da taquicardia supraventricular com
de despolarizao no gera contrao ventricular coorde- conduo retrgrada.
nada e efetiva, determinando parada cardaca. O tratamen- O tratamento da TV depende da condio clnica do pa-
to imediato a desfibrilao cardaca. ciente. Nos pacientes com estabilidade hemodinmica, h
- Critrios de diagnstico ao ECG: tempo para aplicao de antiarrtmicos, como amiodarona
No se identifica QRS; e lidocana. Pacientes com QTc prvio normal devem rece-
Frequncia: muito elevada e catica; ber amiodarona, enquanto aqueles com aumento do QTc
Ritmo: desorganizado, no se identificando ondas P, devem receber lidocana. Nas TVs com repercusso hemo-
complexo QRS, segmento ST ou onda T. dinmica (hipotenso, alterao de conscincia, dor pre-
cordial e congesto pulmonar importante), a cardioverso
eltrica imediata o tratamento de escolha.
A TV tambm considerada sustentada quando a sua
durao >30 segundos ou, independentemente do seu
Figura 5 - Fibrilao ventricular
tempo de durao, determinar sintomas clnicos; e cha-
mada de no sustentada quando a durao <30 segundos.
b) Assistolia Uma caracterstica que auxilia na localizao do foco ect-
Representa a ausncia completa de atividade eltrica pico ventricular a avaliao da morfologia dos complexos
cardaca, quando confirmada por meio da checagem do QRS nas derivaes precordiais. Quando a TV apresenta
protocolo da linha plana (aumento do ganho, excluso de morfologia de bloqueio de ramo direito (rsR em V1), o foco

44
ARRITMIAS CARDACAS

ectpico est no ventrculo esquerdo. Similarmente, quan- - Desvio de eixo;


do a morfologia em V1 de BRE (qs), a origem da taquiar- - QRS >0,16ms;
ritmia o ventrculo esquerdo.
- Critrios diagnsticos ao ECG: - QS predominantemente negativo em V6;
Frequncia >100bpm; - QRS concordantes (positivos ou negativos) nas deriva-
Ritmo: geralmente regular; es precordiais;
Ondas P: normalmente no visveis nas TVs com alta - Complexo rS em V1.

CARDIOLOGIA
frequncia, mas podem estar presentes e dissocia-
das do QRS; d) Torsades de pointes (toro da ponta)
QRS, segmento ST e onda T: morfologia do QRS ser- uma forma de TV em que os complexos QRS aparen-
rilhada e bizarra, com durao >0,12ms; segmento tam estar, constantemente, mudando de eixo aps cada 5
ST e onda T geralmente opostos em polaridade com a 20 batimentos, lembrando uma forma de atividade eltri-
o QRS; ca de forma helicoidal torcida no seu eixo espacial (da seu
Quando a TV polimrfica, o intervalo e a morfolo- nome). Geralmente, desencadeada por distrbios meta-
gia do QRS variam. blicos (hipomagnesemia ou hipocalemia), alargamento do
intervalo QT (bradicardias) e efeito pr-arrtmico de certas
Um desafio clnico associado a essa arritmia a diferen- drogas, como procainamida, quinidina e disopiramida, que
ciao com a taquicardia supraventricular (TSV) associada a podem alargar o intervalo QT que, quando normal (medido
bloqueio de ramo, pois nessa condio o QRS tambm ser do incio do QRS at o final da onda T), entre 390 e 450ms
alargado. Tal diferenciao tem impacto sobre qual trata- nos homens e 460ms nas mulheres. Quando este est alar-
mento ser corretamente empregado. Os critrios de Bruga- gado, deve-se considerar a possibilidade de induo dessa
da podem ser utilizados na tentativa de diferenciar uma TV
arritmia com o uso dos antiarrtmicos citados. O tratamento
de uma TSV. Quando no so encontrados esses critrios, a
da arritmia envolve o uso de sulfato de magnsio, procaina-
arritmia , provavelmente, de origem supraventricular.
mida (quando a droga no foi indutora da arritmia) e marca-
1 passo: -passo em alta frequncia.
Ausncia de complexos RS nas derivaes precordiais?
- Sim: TV;
- No: ir para passo 2.
2 passo:
O intervalo entre o incio do R e o nadir do S maior que
100ms (2,5mm)? Figura 6 - Taquicardia ventricular
- Sim: TV;
- No: ir para passo 3.
3 passo:
H dissociao AV?
- Sim: taquicardia ventricular;
- No: ir para os critrios morfolgicos (passo 4). Figura 7 - Torsades de pointes
4 passo:
sugerida a etiologia ventricular de taquicardia asso- e) Extrassstole ventricular (ESV)
ciada a bloqueio do ramo direito (QRS predominantemente Alguns complexos QRS de aspecto anormal (QRS
positivo em V1) quando: >0,12ms) podem ocorrer intercalados com complexos
- QRS >0,14ms; QRS normais em alguns pacientes. Denominados de ex-
- Desvio de eixo; trassstoles ventriculares, surgem a partir de qualquer
- Onda QS predominante em V6; um dos ventrculos antes do prximo batimento sinusal,
- QRS concordantes (positivos ou negativos) nas deriva- de forma prematura, podendo ser geradas por reentrada
es precordiais; ou a partir de um foco automtico ventricular. O interva-
- Onda R simples ou bifsica em V1. lo entre o batimento normal prvio e a ESV, chamado de
intervalo de conexo, constante quando o mecanismo
sugerida a etiologia ventricular de taquicardia associa- de reentrada do mesmo foco (ESV uniformes). Quan-
da a bloqueio do ramo esquerdo (QRS predominantemente do o intervalo de conexo e a morfologia dos complexos
negativo em V1) quando: QRS variam, geralmente as extrassstoles so originadas

45
CARD I OLOG I A

de vrios focos (multifocais). Quando, de cada 2 bati- a) Fibrilao Atrial (FA)


mentos, 1 uma ESV, o ritmo chamado de bigeminis- a arritmia cardaca mais frequente, responsvel por
mo; quando, de cada 3 batimentos, o 3 uma ESV, o 30% das internaes por alterao do ritmo cardaco. Apre-
ritmo chamado de trigeminismo, e assim por diante. senta incidncia de 0,1% na populao acima de 40 anos. A
Quando uma ESV cai sobre o perodo vulnervel do ST, prevalncia na populao alta, chegando a 8% da popula-
pode haver uma TV ou FV. As ESV so, geralmente, bem o acima de 80 anos (Figura 8). Os portadores de FA sem
toleradas e raramente tratadas, exceto quando os sinto- interveno teraputica tm at o dobro da mortalidade
mas de palpitao so importantes. em relao aos no portadores. O prognstico da arritmia
- Critrios diagnsticos ao ECG: relaciona-se aos eventos emblicos arteriais. Um em cada
6 acidentes vasculares cerebrais isqumicos tem a FA como
QRS com aparncia aberrante (0,12ms); causa bsica. Quando a FA causada por valvulopatia reu-
Ritmo irregular; mtica (geralmente, estenose mitral), a chance de evento
emblico aumenta 17 vezes em relao populao sem FA
Onda P geralmente oculta pela ESV, podendo deter-
e 5 vezes em relao populao com FA sem valvulopatia
minar a pausa compensatria.
associada. O fenmeno tromboemblico decorre da forma-
o de trombos atriais, principalmente na aurcula esquer-
B - 2 pergunta: existe onda P? da, que no corretamente avaliada pelo ecocardiograma
Aps a identificao do complexo de QRS, deve-se tentar transtorcico. Com a persistncia do ritmo de FA, os trios
identificar a onda P normal. A ausncia desta ou a presena de sofrem processo de remodelao muscular, determinando
ondas P atpicas permitem o diagnstico de vrias arritmias. a sua dilatao e favorecendo a persistncia da arritmia.

Figura 8 - Prevalncia de FA

Esta arritmia pode resultar de mltiplas reas de reen- As ondas fibrilatrias tm frequncia varivel, e a pas-
tradas dentro dos trios ou de mltiplos focos ectpicos. sagem delas pelo n AV ocorre de forma aleatria, deter-
frequentemente desencadeada por sndrome do n sinu- minando o ritmo ventricular irregular. Nem todos os est-
sal, hipxia, presso atrial aumentada, pericardites e outras mulos que chegam ao n AV passam para o ventrculo, po-
condies menos frequentes, como a ingesto de lcool. dendo ser bloqueados no prprio n. o que determina a
Quando h doena isqumica miocrdica, a causa mais co- resposta da frequncia ventricular menor do que o nme-
mum o aumento da presso atrial esquerda decorrente ro de estmulos iniciados no trio. A FA, geralmente, se-
da falncia miocrdica. Usualmente, a atividade eltrica cundria a alguma doena subjacente cardaca, podendo
atrial muito elevada (de 400 a 700 despolarizaes por ocorrer de forma crnica ou em paroxismos, sem outras
minuto) determinada pela despolarizao de vrios peque- evidncias de doena cardaca. O tratamento inicial envol-
nos seguimentos atriais e no de todo o trio. Isso gera con- ve o controle da frequncia cardaca por meio de drogas
trao atrial desordenada e estase sangunea, favorecendo que retardam a conduo dentro do n AV, determinando
a formao dos trombos atriais. reduo da resposta ventricular, como diltiazem, verapa-

46
ARRITMIAS CARDACAS

mil, beta-bloqueadores ou digoxina. A reverso da FA fica - FA crnica: definida quando se documenta a recor-
condicionada ao tempo de existncia da arritmia, pois a rncia de FA aps um episdio de FA inicial e pode ser
perda da contrao mecnica efetiva dos trios permite a classificada em paroxstica, persistente e permanente;
formao de trombos intra-atriais pela estase sangunea
subsequente. Quando h o retorno ao ritmo sinusal e a
- FA paroxstica: resoluo espontnea da arritmia com
contrao mecnica atrial restabelecida, podem ocorrer durao geralmente <7 dias e frequentemente <24
fenmenos tromboemblicos agudos, principalmente ar- horas; geralmente, no necessita de tratamento de
teriais. manuteno, exceto anticoagulao conforme comor-

CARDIOLOGIA
- Critrios ao ECG: bidades associadas;
Frequncia atrial: normalmente, no pode ser con- - FA persistente: demanda tratamento especfico para
tada, enquanto a frequncia ventricular pode che- a reverso ao ritmo sinusal, durando geralmente mais
gar de 160 a 180bpm; de 7 dias. chamada de longa durao quando perma-
Ritmo: o ritmo ventricular irregular, devido pre- nece por mais de 1 ano;
sena de bloqueio atrioventricular (BAV) fisiolgico
que protege os ventrculos da imensa quantidade
- FA permanente: aquela em que houve falha nas ten-
tativas de cardioverso qumica ou eltrica ou aquela
de impulsos atriais. Na fibrilao atrial, o BAV
em que se optou por no tentar a reverso da arritmia;
sempre inconstante;
Ondas P: substituio das ondas P por outras de- - FA recorrente: histria de 2 ou mais episdios de FA;
nominadas de ondas F (fibrilao). Estas se apre- se no houver sintomas incapacitantes, apenas a an-
sentam muito diferentes umas das outras, na am- ticoagulao e o controle da FC sero necessrios.
plitude, na durao ou no formato, sem qualquer Caso os sintomas sejam significativos, necessria
semelhana entre elas. Ocorre substituio da linha droga antiarrtmica para preveno de recorrncia ou
de base isoeltrica por ondulaes ou serrilhado ablao.
polimrfico;
Intervalo QRS: a conduo ventricular normal, ex- A FA tambm pode ser classificada como primria ou se-
ceto se h conduo aberrante intraventricular. cundria. A FA primria no est associada a outras causas
(como IAM, IC, pericardite e TEP), pois, nesses contextos,
a FA tende a resolver-se quando h controle da causa de
base. A FA secundria tida como entidade diferente da
primria, pois a recorrncia/persistncia no esperada. A
FA isolada encontrada em indivduos abaixo dos 60 anos,
sem sinais clnicos ou ecocardiogrficos de doena cardio-
pulmonar associada. No entanto, a maioria dos casos de FA
associa-se a patologias cardiopulmonares.
O manuseio da FA tem 2 objetivos principais: controles
de sintomas e preveno de eventos cardioemblicos. A
teraputica baseada nestes 2 princpios determina redu-
o da mortalidade quando comparada a nenhum trata-
mento. Para isto, o tratamento da FA passa por 2 focos
principais: reverso da arritmia e controle da resposta
ventricular. A reverso do ritmo de FA para ritmo sinusal
visa evitar eventos tromboemblicos e sintomatologia no
paciente, alm de impedir o remodelamento ventricular
e a progresso para Insuficincia Cardaca (IC) determi-
nados pela arritmia. No entanto, os efeitos colaterais das
Figura 9 - Fibrilao atrial drogas utilizadas para reverso do ritmo so maiores que
A sintomatologia da FA muito variada e pode ocorrer os das drogas utilizadas para controle da frequncia card-
de forma assintomtica, embora a maioria dos pacientes aca em longo prazo, assim a melhor estratgia teraputica
refira palpitao, tontura, dor torcica, fadiga, sncope e pe- na FA ainda no definida: ser a reverso da arritmia
rodos de escurecimento visual. melhor do que a estratgia de controle da frequncia car-
Em relao apresentao, a FA pode ser classificada daca? Um estudo recente mostrou a melhor tolerncia ao
como: exerccio nos pacientes mantidos em ritmo sinusal. Porm,
- FA inicial ou aguda: 1 episdio documentado com du- a estratgia de controle da resposta ventricular na FA cr-
rao >30s; nica associada anticoagulao mostra os mesmos bene-

47
CARD I OLOG I A

fcios na ocorrncia de complicaes (IC, AVC, nmero de


internaes).
A seguir, um algoritmo para tratamento de acordo com
a classificao da FA.

Figura 11 - Conduta medicamentosa para controle de FA persis-


tente/paroxstica

Em nosso meio, frequente o uso de digoxina associada


a quinidina para controle e reverso da FA. Porm, a ltima
Figura 10 - Estratgia teraputica para tratamento da FA
diretriz brasileira de FA contraindica o uso de digoxina com
esse objetivo e classifica como IIb o uso de quinidina com
A reverso para ritmo sinusal pode ser obtida por car-
essa indicao nos pacientes sem disfuno ventricular.
dioverso farmacolgica ou eltrica. O uso de antiarrtmi-
Apesar de rara a associao de FA e Sndrome de Wol-
cos reservado a pacientes estveis, sem grande reper-
-Parkinson-White (SWPW), alguns cuidados devem ser
cusso clnica da arritmia, enquanto o uso da cardioverso
tomados no manuseio da FA nessa situao. Quando a FA
eltrica indicado aos instveis, independente da durao
se instala no portador da sndrome, em geral, ocorre alta
da FA, e aos casos refratrios ao uso de antiarrtmicos. O
resposta ventricular a arritmia. No entanto, h competio
ndice de reverso da FA por teraputica farmacolgica
entre os estmulos conduzidos atravs do n AV e pela via
menor que o obtido pela cardioverso eltrica que deve ser
AV anmala responsvel pela sndrome. Quando h o uso
iniciada com 100 a 200J na onda monofsica ou entre 120
de drogas que determinam a reduo seletiva na conduo
e 200J na onda bifsica; elevaes de 100J na energia so
do n AV (no atuam sobre a via anmala), h inibio da
adicionadas aos choques subsequentes at a reverso da
competio entre as 2 vias, causando o aumento do n-
arritmia e/ou a carga de 360J em onda monofsica e 200J
mero de estmulos conduzidos efetivamente ao ventrculo,
em onda bifsica.
determinando aumento da resposta ventricular e evoluo
A reverso para ritmo sinusal do 1 episdio de FA, prin-
para FV, j que 300 a 400 estmulos passam por minuto pela
cipalmente em pacientes jovens deve ser considerada, pri-
via anmala liberada pelo bloqueio seletivo do n AV. Por
mordialmente pelo baixo risco de recorrncia, quando:
isso, para o controle da resposta ventricular na FA, devem-
- trio esquerdo <4,5 a 5cm; -se utilizar drogas que bloqueiem tanto o n AV como a via
- Causa reversvel identificada (hipertireoidismo, peri- de conduo AV anmala, como a amiodarona. Devem-se
cardite, cirurgia cardaca, tromboembolismo pulmo- evitar beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio
nar). e digoxina.
H modalidades teraputicas alm da farmacolgica, no
A escolha do frmaco para o tratamento da FA persis- manuseio da FA. A ablao cirrgica dos pontos de ectopia
tente depende da existncia de doena cardaca estrutural atrial possvel quando o paciente submetido revas-
em vista dos efeitos colaterais das drogas utilizadas. A Figu- cularizao miocrdica ou troca valvar. Na vigncia de ou-
ra 11 apresenta as opes teraputicas. tras indicaes de marca-passo, a aplicao de um eletrodo

48
ARRITMIAS CARDACAS

atrial promove a despolarizao atrial coordenada. Outra Categoria de risco Terapia recomendada
possibilidade a ablao de FA atravs de cateter ou a co- Qualquer fator de
locao de marca-passo AV associado ablao do n AV risco elevado ou + de
Varfarina (RNI 2 a 3)
nos pacientes refratrios aos tratamentos farmacolgicos. 1 fator de risco mo-
De forma resumida, podemos destacar as seguintes re- derado
comendaes para manuseio da FA, segundo o Consenso Fator de risco Fator de risco
Fator de risco fraco
moderado elevado
Europeu de FA:
- A estratgia de controle da frequncia preferida em Sexo feminino Idade >75 anos AVEI/AIT

CARDIOLOGIA
pacientes mais idosos e pouco sintomticos, em virtu- Hipertenso ar-
Idade: 65 a 74 anos Embolia prvia
de dos efeitos pr-arrtmicos das drogas para reverso terial
do ritmo e da prevalncia elevada de FA permanente Doena coronariana IC Estenose mitral
nesta faixa etria; Tireotoxicose
FE <35%
Prtese valvar
- A estratgia de controle de ritmo preferida em pa- Diabetes mellitus
cientes sintomticos, a despeito da teraputica de con- A anticoagulao aplicada reverso do ritmo de FA
trole da frequncia, mesmo naqueles pacientes com para sinusal deve ser cercada de alguns cuidados. Aps a
insuficincia cardaca sintomtica; reverso para ritmo sinusal, o trio permanece sem funo
- A estratgia de controle de ritmo sugerida para pa- contrtil por um perodo de at semanas, favorecendo a
cientes jovens sintomticos; formao de trombos atriais. Quando ocorre a recuperao
- A estratgia de controle de ritmo sugerida para pa- mecnica atrial, h o risco de o trombo formado ser ejetado
cientes com FA secundria determinada por causa j e acontecer o fenmeno emblico. Quanto maior o perodo
corrigida. em FA, maior o tempo para a recuperao mecnica ocor-
rer. Isso explica porque a maioria dos eventos emblicos
Outro ponto importante da estratgia teraputica da FA acontece at o 10 dia aps a reverso da FA para ritmo
a terapia anticoagulante, cujo objetivo principal reduzir sinusal. O INR alvo na anticoagulao da FA de 2 a 3.
a possibilidade de evento tromboemblico no manuseio da Estima-se que a FA de incio recente (<48 horas) apre-
FA. Proteger o doente de eventos cardioemblicos deve ser senta pouco risco para a formao do trombo atrial, no
considerado diante dos riscos de complicaes hemorrgi- necessitando de anticoagulao nos pacientes sem car-
cas do tratamento. Por isso, a indicao teraputica varia de diopatia associada ou outros fatores de risco para evento
acordo com o grau de risco do evento. A antiagregao pla- tromboemblico. Para os pacientes com tempo de FA acima
quetria com aspirina e a anticoagulao oral so eficazes de 48 horas ou por tempo indeterminado, recomendada a
em reduzir o nmero de eventos cardioemblicos (reduo anticoagulao por 3 semanas previamente reverso para
de 22 e 64%, respectivamente). o ritmo sinusal. Quando o ecocardiograma transesofgico
Nos pacientes com valvulopatia e FA associada, a antico- est disponvel, possvel identificar os pacientes que te-
agulao fortemente recomendada. nham trombos atriais (sensibilidade acima de 90%). Quan-
Na populao no valvulopata, a indicao de antiagrega- do h trombo, adequada a anticoagulao prvia por 3 a
o/anticoagulao discutida a seguir, assim como as orien- 4 semanas anteriormente cardioverso, mantendo a anti-
taes para antiagregao/anticoagulao dos pacientes coagulao por mais 4 semanas aps a converso para rit-
que tero a FA revertida para ritmo sinusal (Tabela 1) e para mo sinusal. Quanto aos pacientes que no tenham trombos
aqueles com recorrncia/persistncia da arritmia (Figura 12). ao ecocardiograma, deve-se iniciar heparinizao plena, e
De forma geral, todo indivduo com FA persistente deve ter pode-se proceder cardioverso e manter a anticoagulao
proteo contra evento cardioemblico, cuja estratgia de- por mais 4 semanas. Portanto, o ecocardiograma apenas
finida a partir dos fatores de risco associados (CHADS Con- permite reduzir o tempo de anticoagulao.
gestive Heart failure/Hypertension/Age >75 anos/Diabetes/
Secundary prevention). A reavaliao contnua desses fatores Tabela 2 - Anticoagulao e tempo de durao da FA
ao longo da evoluo do paciente com FA pode determinar - FA aguda (<48h): no anticoagular, proceder ao controle/re-
mudana da estratgia protetora. A deciso de permanecer verso da FA;
o paciente anticoagulado ou apenas antiagregado deve ba- - FA crnica ou de durao indeterminada: proceder anticoa-
sear-se em alguns fatores. A Diretriz Brasileira de FA indica a gulao e ao controle da FC; aps 3 a 4 semanas com RNI entre
seguinte classificao de risco a ser seguida. 2 a 3, proceder cardioverso e manter a anticoagulao por
mais 3 a 4 semanas. Na vigncia de ecocardiograma transeso-
Tabela 1 - Classificao de risco indicada pela Diretriz Brasileira de FA fgico negativo para trombo atrial, proceder cardioverso e
Categoria de risco Terapia recomendada manter a anticoagulao por 3 a 4 semanas.
Sem fatores de risco Aspirina 81 a 325mg Nos pacientes com FA permanente, persistente ou pa-
1 fator de risco mo- Aspirina 81 a 325mg ou varfarina roxstica, necessria a proteo prolongada para eventos
derado (RNI 2 a 3) cardioemblicos. A intensidade dessa proteo determi-

49
CARD I OLOG I A

nada pela presena de fatores de risco que potencializam o blema. H, ainda, a substituio das ondas P por ou-
risco do evento, que pode ser baixo, moderado ou alto, de- tras denominadas de ondas F (Flutter), de aspecto
terminando o uso de AAS ou varfarina, conforme a Tabela 2. pontiagudo, largas, interligadas umas s outras e
Nos pacientes com valvulopatia e FA associada, a antico- apresentam aspecto semelhante;
agulao fortemente recomendada. Intervalo PR: geralmente, regular, mas pode variar;
Recentemente, um estudo demonstrou que o dabiga- Intervalo QRS: geralmente, normal.
trana, um inibidor da trombina, pode ser utilizado na FA
como teraputica isolada de anticoagulao, com menor
risco de sangramento, quando comparado com a varfarina.
Nos pacientes com contraindicao formal ao uso de an-
ticoagulantes, a associao de AAS e clopidogrel pode ser
utilizada, apesar do efeito protetor para eventos emblicos
desta associao ser menor do que aquele determinado
pela warfarina.

b) Flutter atrial
Trata-se de uma arritmia desencadeada por um circuito
de reentrada intra-atrial. A despolarizao atrial acontece
de baixo para cima e mais bem observada nas derivaes Figura 12 - Flutter atrial
inferiores (DII, DIII e aVF). O registro de ondas em dente de
serra da atividade atrial caracteriza o flutter atrial. Em ge-
ral, a frequncia dessa atividade varia de 220 a 350 despola-
C - 3 pergunta: existe relao entre a onda P
rizaes por minuto. No entanto, tais estmulos sofrem um e o QRS?
bloqueio fisiolgico no n AV, caracterizando os ritmos de Ao ECG normal, todo complexo QRS precedido de uma
batimento atrial em relao ao ventricular 2:1, 3:1 e assim onda P, e o intervalo PR normal de, no mximo, 0,20ms.
por diante. Algumas drogas, como beta-bloqueador, digital Os bloqueios cardacos so ritmos causados pela condu-
e verapamil podem determinar aumento do grau de blo- o alterada atravs do n AV. medida que a velocidade
queio e, at mesmo, torn-lo varivel. de conduo pelo n AV diminui, o intervalo PR aumenta.
uma arritmia que raramente acontece na ausncia de Quando o bloqueio intenso, algumas ondas P no passam
patologia cardaca e, em geral, associa-se doena valvar para o ventrculo, e, na pior situao, nenhuma onda P che-
mitral ou tricspide, cor pulmonale crnico e agudo ou do- ga ao ventrculo. H 3 graus possveis de BAV:
ena coronria. Tambm raro ocorrer por intoxicao di-
a) BAV de 1 grau
gitlica. O tratamento preferencial para o paciente instvel
a cardioverso eltrica, iniciada em 50J. O indivduo que Traduz, simplesmente, o retardo na passagem do impul-
tolera razoavelmente a arritmia pode ter sua frequncia so do trio para os ventrculos, geralmente no n AV, mas
controlada com diltiazem, digital, verapamil ou beta-blo- pode ser tambm infranodal. O intervalo maior do que
queadores. A reverso da arritmia pode ser atingida com 0,20ms, e toda onda P determina um QRS. O tratamento,
o uso de quinidina, procainamida ou amiodarona, apesar geralmente, desnecessrio quando no h sintomas.
de o sucesso na estratgia farmacolgica no ser frequente. - Critrios ao ECG:
Aps a falha teraputica farmacolgica, deve-se cardiover- QRS normal;
ter eletricamente o doente. Ritmo regular;
Embora haja poucos dados a respeito, aconselha-se o Onda P: onda normal, seguida de QRS;
seguimento das mesmas orientaes de anticoagulao de- Intervalo PR: maior do que 0,20ms; geralmente,
finidos para a FA no manuseio do flutter, apesar de a apre- permanece constante.
sentao crnica de tal patologia ser incomum.
- Critrios ao ECG:
Frequncia atrial: geralmente, em torno de 300bpm;
Ritmo: regular, mas pode ser irregular em caso de
bloqueio AV varivel;
Onda P: as ondas atriais lembram os dentes de uma Figura 13 - BAV de 1 grau
serra e so mais bem identificadas nas derivaes
inferiores; em graus de bloqueio 1:1 ou 2:1, pode b) BAV de 2 grau
ser difcil identificar as ondas do flutter, mas o uso Alguns estmulos so bloqueados e outros conduzidos.
de manobra vagal ou de adenosina resolve tal pro- Esse tipo de bloqueio subdividido em:

50
ARRITMIAS CARDACAS

- BAV de 2 grau Mobitz I: tambm conhecido como Critrios ao ECG:


fenmeno de Wenckebach, usualmente causado * QRS: normal, quando o bloqueio ocorre no feixe de
por aumento do tnus simptico no n AV ou ao de His; quando abaixo desse nvel, o QRS alargado;
drogas (digital, verapamil), podendo ocorrer na regio * Frequncia: a frequncia atrial no afetada, e a
juncional; geralmente, transitrio e de bom prog- ventricular menor que a atrial. Ausncia de 1 ou
nstico. Caracteriza-se pelo aumento progressivo do mais ciclos eltricos completos P-QRS-T, traduzidos
intervalo PR, at haver o bloqueio total de uma onda P, por uma pausa eltrica;
repetindo o mesmo padro ao longo do tempo. O tra- * Ritmo: o ritmo atrial regular, enquanto o blo-

CARDIOLOGIA
tamento especfico raramente necessrio, a menos queio intermitente da onda P determina resposta
que estejam presentes sinais e sintomas graves. ventricular irregular;
Critrios ao ECG: * Ondas P: morfologia normal. Intervalos P-P cons-
* QRS: normal; tantes, nos ciclos de base;
* Frequncia: a atrial no afetada, mas a ventricu- * Intervalo da pausa eltrica: o dobro do intervalo
lar se altera devido s ondas P bloqueadas. O in- diastlico do ciclo sinusal;
tervalo da pausa eltrica menor que o dobro do * Intervalo PR: pode ser normal ou alargado, porm
intervalo diastlico do ciclo sinusal precedente; constante nas ondas P que so conduzidas; pode ha-
* Ritmo: o ritmo atrial regular, ao contrrio do ver diminuio do PR aps uma onda P bloqueada.
ventricular;
* Onda P: aspecto normal, sucedida por QRS, exce-
to aquela bloqueada. Intervalos P-P progressiva-
mente mais curtos, at a ocorrncia da pausa.

Figura 15 - BAV 2 de grau Mobitz II

c) BAV de 3 grau
Figura 14 - BAV de 2 grau Mobitz I
Representa uma desconexo total entre trios e ventr-
- BAV de 2 grau Mobitz II: mais comum no feixe de His culos, podendo ocorrer no nvel do n AV, feixe de His ou
e em seus ramos. Geralmente, associa-se leso orgni- nos seus ramos. No 1 caso, o ritmo que mantm a frequn-
ca do sistema de conduo, sendo raramente derivado cia ventricular , geralmente, originado na regio do n jun-
do aumento do tnus parassimptico ou da ao de dro- cional (ritmo de escape juncional), com frequncia estvel
gas. Tem maior probabilidade de evoluir para bloqueio de 40 a 60bpm e QRS estreito. associado a IAM inferior,
AV total. A caracterstica do BAV de 2 grau de no efeito de drogas (beta-bloqueador) ou dano ao n AV, sen-
haver alargamento do intervalo PR antes da onda P, e do de bom prognstico. Quando o BAV acontece em regio
pode haver mais de 1 batimento no conduzido no mo- infranodal, em geral de 2 ramos, e indicativo de leso
mento do bloqueio. O tratamento depende da condio extensa do sistema de conduo intracardaca. O ritmo de
clnica do paciente. Quando h repercusso hemodin- escape desse bloqueio em geralmente ventricular, com 30
mica da bradicardia, o tratamento imediato consiste em a 40bpm, e o QRS, por ser originado no prprio ventrculo,
marca-passo transcutneo; na ausncia do dispositivo alargado, no sendo um marca-passo confivel, podendo
ou na falha da sua captura, podem-se utilizar drogas evoluir para assistolia.
adrenrgicas, como a dopamina ou a adrenalina em in- - Critrios ao ECG:
fuso contnua, para melhora da frequncia. O paciente QRS: geralmente normal, pode ser alargado, depen-
assintomtico deve receber marca-passo transcutneo dendo da origem do ritmo de escape;
para teste de captura eltrica que deve ser mantido
Ondas P: normais;
desligado (ligado novamente caso o paciente se torne
instvel). Tal medida necessria em virtude do risco de Frequncia: a atrial normal, e a ventricular me-
o indivduo piorar o ritmo da bradicardia e tornar-se sin- nor que a atrial;
tomtico. Tanto no paciente instvel quanto no estvel, Ritmo: o ritmo atrial regular, mas pode ser irregu-
aceitvel atropina para melhora da frequncia carda- lar; o ritmo ventricular sempre regular;
ca; essa medida mais efetiva nos graus mais elevados Intervalo PR: varivel pela independncia atrial e
de bloqueio AV. ventricular.

51
CARD I OLOG I A

O manuseio das bradiarritmias deve seguir as orienta-


es do fluxograma a seguir. Quando assintomtica, a bra-
dicardia deve ser tratada de forma conservadora, buscando
a reverso das possveis causas associadas. Quando deter-
minada por ritmo de BAV de 2 grau Mobitz II ou BAV de
3 grau, recomenda-se marca-passo transcutneo como
dispositivo de segurana para estabilizao do quadro, uti-
lizado somente na ocorrncia de desestabilizao. Na bra-
dicardia sintomtica, independente da forma (bradicardia
sinusal, bloqueio AV total etc.), devem-se utilizar as orien-
taes descritas na Figura 17. Sintomas e sinais como hipo-
tenso, choque, congesto pulmonar, tontura, dor torcica
isqumica, IC, fraqueza ou fadiga e alterao aguda da cons-
Figura 16 - BAVT cincia, definem a situao de instabilidade da bradicardia.

Figura 17 - Tratamento das bradicardias sintomticas

52
ARRITMIAS CARDACAS

d) Complexos juncionais - Critrios ao ECG:


O tecido de conduo prximo ao n AV pode assumir QRS: normal;
a funo de marca-passo do corao. Isso acontece em pa- Frequncia: o ritmo de escape juncional tem frequn-
cientes com frequncias cardacas baixas (de 40 a 60bpm) cia de 40 a 60bpm;
e complexos QRS invertidos, porm estreitos, e podem ser Ritmo: a presena de alguns complexos de escape
identificadas ondas P retrgradas nas derivaes DII e DIII. juncional pode causar ritmo irregular, no entanto o
ritmo de escape juncional geralmente regular;
- Extrassstoles juncionais

CARDIOLOGIA
Ondas P: pode haver a onda P retrgrada;
Trata-se de impulso eltrico com origem na juno AV e
Intervalo PR: geralmente varivel, porm menor do
que acontece antes do prximo impulso sinusal fisiolgico,
que o PR da onda sinusal;
determinando uma despolarizao atrial retrgrada, com
onda P negativa nas derivaes inferiores. Essa onda pode Intervalo QRS: normal.
coincidir com o complexo QRS, preced-lo ou segui-lo por
haver dependncia do tempo de conduo relativo entre o
local de origem na juno e os trios e ventrculos; quando
o impulso gerado em uma poro mais alta da juno AV,
a onda P retrgrada geralmente antecede ou coincide com
o QRS; pores mais baixas da juno podem determinar
a onda P retrgrada aps o QRS. Raramente, necessrio
tratamento.
- Critrios ao ECG:
QRS: normal; pode ocorrer QRS alargado, indicando Figura 19 - Extrassstole juncional
bloqueio de ramo;
Ritmo: irregular;
Ondas P: geralmente negativas nas derivaes in- D - 4 pergunta: qual a frequncia cardaca?
feriores (aVF, DII e DIII), determinadas pelas despo- Um grupo final de ritmos deve ser identificado com base
larizaes retrgradas; pode coincidir com o QRS, na anlise da frequncia: a bradicardia e a taquicardia sinu-
preced-lo ou vir depois dele; sal e a taquicardia supraventricular.
Intervalo PR: geralmente menor do que 0,12ms. A frequncia cardaca do traado eletrocardiogrfico
Pode ocorrer em BAV total. pode ser avaliada por vrias formas. Uma mais trabalhosa
dividir o nmero 1.500 pelo nmero de quadrinhos exis-
- Escape juncional tentes entre 2 ondas R de 2 complexos QRS consecutivos
A juno AV pode funcionar como marca-passo carda- (passam pela fita do traado 1.500 quadrinhos em 1 minu-
co, gerando uma frequncia de 40 a 60bpm. Em situaes to); o resultado a frequncia cardaca do traado. Uma
normais, o marca-passo sinusal predomina sobre a juno forma mais simples de determinar a frequncia cardaca
AV em virtude da frequncia mais alta de despolarizaes. lembrar a regra numrica descrita na Figura 20. Ao avaliar o
Quando no h tal predomnio, ou seja, quando no h o traado, encontra-se uma onda R do QRS que incide sobre o
estmulo do n AV pela ordem sinusal em 1 a 1,5 segun- incio do intervalo de 200ms (5 quadrados menores). A par-
do, o n AV despolariza-se de forma autnoma, gerando o tir desse ponto, contam-se quantos intervalos de 5 quadri-
chamado complexo de escape juncional. Quando h uma nhos existem, aproximadamente, at a prxima onda R do
srie repetida de tais estmulos, estamos diante do ritmo de QRS. Tal regra pr-calcula o nmero prvio de quadrinhos
escape juncional. Trata-se de uma situao frequentemente entre as ondas R de 2 QRS consecutivos, determinando a
associada intoxicao digitlica. FC. Frequncias >100bpm so consideradas taquicrdicas,
e <60bpm, bradicrdicas.

Figura 18 - (A) Ondas P retrgradas antes do QRS e (B) aps o QRS Figura 20 - Forma rpida para clculo da frequncia cardaca

53
CARD I OLOG I A

a) Taquicardia sinusal cuidado com pacientes com QRS alargado, pois pode
Definida pelo aumento da frequncia de despolariza- tratar-se de taquicardia ventricular;
es atriais, compreende uma resposta fisiolgica neces- - Flutter e fibrilao atrial: j discutidos;
sidade de aumento do dbito cardaco. Pode ser determi- - Taquicardia atrial no paroxstica: normalmente, se-
nada por febre, exerccio, ansiedade, hipovolemia e dor, de- cundria a outros eventos, mais comumente intoxi-
vendo ser tratada a causa que a determinou e no a prpria cao digitlica. Seu mecanismo envolve o surgimento
taquicardia. de um foco atrial ectpico com automatismo aumen-
- Critrios ao ECG: tado. comum associar-se ao bloqueio AV varivel.
QRS: normal; Critrios ao ECG:
Frequncia: acima de 100bpm; * Frequncia: a atrial, em geral, oscila entre 140 e
Ritmo: regular; 220bpm;
Ondas P: positivas em DII, DIII e aVF. * Ritmo: o ritmo atrial normalmente regular; pode
haver bloqueio AV o que determinar frequncia
b) Bradicardia sinusal ventricular menor;
Determinada pela lentido do n sinusal em despolari- * Ondas P: de difcil identificao, geralmente com
zar-se, podendo acontecer devido ao efeito de determina- morfologia diferente da onda P sinusal;
das drogas (beta-bloqueador, digital e verapamil), doena * Intervalo PR: normal ou prolongado;
do n sinusal ou aumento do tnus parassimptico. * Intervalo QRS: normal ou alargado.
- Critrios ao ECG:
QRS: normal; 4. Abordagem das taquiarritmias
Frequncia: abaixo de 60bpm;
As taquiarritmias caracterizam-se por uma frequncia
Ritmo: regular;
cardaca >100bpm e podem ser classificadas em instveis
Ondas P: positivas em DII, DIII e aVF. (apresentam os mesmos critrios de instabilidade das bra-
dicardias citados) ou estveis:
a) Taquicardias com QRS estreito (todas de origem su-
praventricular)
Taquicardia sinusal, fibrilao atrial, flutter atrial, taqui-
cardia atrial, taquicardia por reentrada nodal, taquicardia
juncional e taquicardia AV (ortodrmica envolvendo uma
via acessria). Ainda podem ser diferenciadas entre as ta-
quicardias com intervalo QRS irregular ou regular.

Figura 21 - (A) Taquicardia sinusal; (B) bradicardia sinusal e (C)


ritmo sinusal

c) Taquicardias supraventriculares
As taquicardias supraventriculares podem ser multifo-
cais ou uniformes e englobam as seguintes arritmias:
- Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV): ocor-
re em episdios paroxsticos de taquicardia com incio
abrupto e durao breve (segundos) ou prolongada (ho-
ras) e pode ser abortada por manobras vagais. O me-
canismo mais comumente associado a reentrada, em
geral envolvendo somente o n AV ou este juntamen-
te com uma via anmala acessria. Os complexos QRS
so estreitos, porm podem ocorrer de forma alargada Figura 22 - Taquicardias com QRS estreito
quando h bloqueio de ramo frequncia-dependente,
bloqueios preexistentes ou por conduo antergrada
aos ventrculos por via anmala extranodal, como na b) Taquicardias com QRS largo (na maioria das vezes,
SWPW (feixe de Kent). A despolarizao atrial retr- de origem ventricular)
grada (onda P negativa). Tal arritmia bem tolerada em Taquicardia ventricular, fibrilao ventricular e TSV com
jovens, e o tratamento envolve o uso de manobra vagal, aberrncia de conduo intraventricular (com bloqueio de
adenosina, verapamil ou beta- bloqueador. Deve-se ter ramo antigo ou funcional).

54
ARRITMIAS CARDACAS

CARDIOLOGIA
Figura 23 - Taquicardias com QRS largo

c) Taquicardias pr-excitadas (de origem supraventricular)


Taquicardia antidrmica (utiliza em sentido antergrado uma via acessria e, em sentido retrgrado, o n AV) e taquiar-
ritmias atriais que so conduzidas atravs de uma via acessria.
A seguir, os algoritmos para tratamento das taquiarritmias de complexo QRS largo e estreito com intervalo regular ou
irregular do QRS.

Figura 24 - Tratamento das taquicardias com QRS estreito

55
CARD I OLO G I A

Figura 25 - Tratamento das taquicardias com intervalo QRS irregular

5. Resumo
Quadro-resumo
- A correta identificao do ritmo cardaco essencial na conduta teraputica das arritmias;
- As FV/TV sempre devem ser tratadas imediatamente com desfibrilao eltrica (choque no sincronizado);
- A TV, TSV e a FA instveis devem ser tratadas com cardioverso eltrica imediata;
- A FA estvel pode ter seu tratamento de 2 formas: controle do ritmo (reverso para sinusal) ou controle da FC (resposta ventricular);
- Nas bradicardias sintomticas, a aplicao do marca-passo transcutneo est indicada; o uso de atropina pode ser empregado;
- Na falha da atropina ou do marca-passo, epinefrina ou dopamina podem ser utilizadas para tratar a bradicardia sintomtica.

56
CAPTULO

7
Angina estvel

Rodrigo Antnio Brando Neto / Jos Paulo Ladeira / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo e definies 2. Epidemiologia


A angina estvel a forma de apresentao de cerca de H dvida quanto real prevalncia da doena coro-
50% dos casos de insuficincia coronariana crnica. de- nariana, mas certamente so milhes de casos. Uma es-
finida, segundo as Diretrizes Brasileiras de Angina Estvel, tatstica americana mostra uma incidncia em torno de
como uma sndrome clnica caracterizada por dor ou des- 213:100.000, na populao com idade acima de 30 anos.
conforto em quaisquer das seguintes regies: trax, epigs- Segundo estimativas da American Heart Association (AHA),
trio, mandbula, ombro, dorso ou membros superiores, sen- pelo menos 6.500.000 pacientes nos EUA apresentam dor
do, tipicamente, desencadeada ou agravada por atividade precordial. Entretanto, tambm tm um prognstico rela-
fsica ou estresse emocional e atenuada com repouso, uso tivamente bom, em comparao queles com insuficincia
de nitroglicerina e derivados. Com base nessas caractersti- coronariana, que evoluem para infarto agudo do miocr-
cas, a angina pode ser classificada como tpica, atpica ou de dio de 3 a 3,5% ao ano (pacientes que apresentam angina
origem no cardaca, conforme a Tabela 1. estvel crnica). Portanto, pode-se estimar que, para cada
A maioria dos pacientes apresenta estenose de ao me- paciente que necessita de internao por doena corona-
nos 70% de uma das principais artrias coronarianas ao riana aguda, h um pouco mais de 30 pacientes com angina
apresentar sintomas clnicos. Pode, entretanto, ocorrer estvel. De qualquer forma, a doena coronariana ainda
em pacientes com doena cardaca valvar, cardiomiopatia a maior causa de mortalidade no mundo, representando a
causa de morte em 1 a cada 4,8 bitos nos EUA.
hipertrfica e hipertenso no controlada. Pacientes com
coronrias normais podem, ainda, ter isquemia miocrdica
relacionada a vasoespasmo ou disfuno endotelial, apre- 3. Fisiopatologia
sentando-se sob a forma de angina. A angina acontece quando h isquemia miocrdica re-
A angina precordial acontece quando a demanda de oxi- gional, devido perfuso coronariana inadequada, usual-
gnio pelo miocrdio supera a oferta, e a dor indicativa da mente associada a situaes em que o consumo de oxig-
presena de isquemia miocrdica transitria. O diagnstico nio aumenta, como estresse emocional e atividade fsica.
clnico de angina estvel tem capacidade de predizer a pre- Uma caracterstica dessa situao a reversibilidade dos
sena de doena coronariana com 90% de acurcia. sintomas aps a interrupo do fator estressante e/ou o
Do ponto de vista angiogrfico, a doena arterial coro- uso de nitratos (gera vasodilatao coronariana).
nariana considerada significativa quando ocorre estenose A angina pectoris ocorre como consequncia da evolu-
de, no mnimo, 70% do lmen do vaso, ao menos em 1 seg- o da arteriosclerose coronariana. Nesse processo, inicial-
mento de 1 das artrias epicrdicas maiores, ou estenose mente aparecem estrias gordurosas, que so formaes pla-
maior que 50% do dimetro do tronco da coronria esquer- nas amareladas sem repercusso clnica; posteriormente,
da. Apesar de leses com menor grau de estenose tambm podem aparecer placas fibrolipdicas. Estas so formaes
causarem angina, estas apresentam melhor prognstico elevadas na superfcie da ntima que podem se associar a
nessas situaes. complicaes como fissuras, trombose, roturas, calcifica-

57
CARD I OLOG I A

o e necrose. As placas fibrolipdicas podem ser divididas - Dor torcica no cardaca: 1 ou nenhuma das caracte-
em estveis e instveis. Quando ocorrem fissuras e roturas, rsticas anteriores.
pode haver instabilidade da placa, de forma que o pacien-
Apesar de diferentes classificaes terem sido criadas,
te evolui com sndrome coronariana instvel. Por sua vez,
esta a que provavelmente melhor auxilia na realizao do
quando o indivduo apresenta calcificao, com obstruo
diagnstico de doena coronariana.
fixa ao fluxo coronariano, h evoluo para angina estvel.
Tabela 1 - Classificao da dor torcica segundo as caractersticas
4. Manifestaes clnicas clnicas
- Angina tpica;

A - Anamnese - Angina atpica;


- Dor torcica no cardaca.
Na histria clnica, devem-se observar os caracteres
propeduticos da dor tipo anginosa, conforme descrito a Alguns autores dividem, ainda, a angina crnica estvel
seguir: em 2 padres de dor: angina estvel de limiar fixo, em que
- Carter: em presso, aperto, constrio ou peso; a dor reproduzida pelo mesmo tipo de esforo fsico, e an-
- Durao: alguns minutos (usual), pacientes com qua- gina crnica estvel de limiar varivel, em que diferentes es-
dro de aparecimento repentino e durao fugaz, ou foros podem causar dor, ora apenas com esforos maiores,
com vrias horas de evoluo, raramente apresentam ora com esforos menores. Neste caso, os pacientes podem
angina; apresentar algum componente vasoespstico de base, e em
- Localizao: subesternal, podendo ocorrer, ainda, em tal situao alguns autores preconizam que poderia haver
ombro, epigstrio, regio cervical, hemitrax e dorso; efeito benfico com o uso de medicaes vasodilatadoras
- Irradiao: eventualmente, para membros superiores (bloqueadores dos canais de clcio, por exemplo).
(direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandbula, pes- O que caracteriza a estabilidade ou a instabilidade da
coo, dorso e regio epigstrica; angina o fato de ela manter ou no o mesmo padro. Ou
seja, angina instvel qualquer angina que tenha aumenta-
- Intensidade: variada, pode levar o indivduo imobi- do a frequncia de ocorrncia, a intensidade ou a durao,
lidade por alguns minutos ou ser menos pronunciada,
ou que esteja surgindo com limiares menores de esforo.
em especial em alguns grupos com neuropatia associa-
da (diabticos, por exemplo); 6. Diagnsticos diferenciais
- Fatores desencadeantes (e de piora): precipitao por
esforo fsico e estresse emocional; A dor tipo anginosa pode ser causada por outras doen-
- Fatores de melhora: alvio caracterstico com repouso as, e nesses casos denominada angina funcional. Esta
ou uso de nitratos; tambm se relaciona isquemia miocrdica, mas na ausn-
cia de obstruo significativa ao fluxo coronariano. Pode ser
- Sintomas associados: possibilidade de nuseas, vmi- causada, por exemplo, pelo aumento no consumo de oxig-
tos e palidez mucocutnea.
nio associado a hipertermia, hipertireoidismo e uso de co-
cana. interessante salientar que pacientes idosos podem
B - Exame fsico no apresentar um quadro clnico tpico de tireotoxicose
O exame fsico quase sempre normal, entretanto a (hipertireoidismo aptico); desse modo, deve-se considerar
presena de 3 ou 4 bulha cardaca, sopro de regurgitao tal hiptese principalmente nos indivduos que apresentam
mitral e estertores pulmonares so sugestivos de doena aumento da frequncia cardaca. A intoxicao por cocana
coronariana no indivduo com dor no momento do exame. ou agentes catecolaminrgicos (como os que existem nas
O achado de aterosclerose em outros locais costuma frmulas de emagrecer) pode levar toxicidade simpatico-
ter boa correlao com a presena de doena coronariana, mimtica, aumentando o consumo de oxignio e levando,
assim como a presena de mltiplos fatores de risco car- eventualmente, ao aparecimento de espasmo coronariano.
diovascular, como hipertenso arterial, tabagismo, dislipi- Pacientes com hipertenso no controlada podem, de-
demia e antecedente familiar de doena cardiovascular, os vido ao aumento da tenso da parede ventricular esquerda
quais aumentam a probabilidade diagnstica. e diminuio da perfuso subendocrdica do miocrdio,
apresentar sintomas anginosos. Episdios de taquiarritmias
5. Classificao da dor torcica tambm podem aumentar o consumo de oxignio.
As causas cardacas de dor anginosa como miocardio-
A dor torcica pode ser classificada, de acordo com suas patia hipertrfica e estenose artica tambm devem ser
caractersticas clnicas, em: lembradas no diagnstico diferencial desses pacientes.
- Angina tpica: dor caracterstica, provocada por esfor- Indivduos com disseco de aorta apresentam-se com as-
o, com alvio por meio de nitrato ou repouso; simetria de pulsos e tm, como diagnstico diferencial, a
- Angina atpica: 2 das caractersticas anteriores; sndrome coronariana aguda.

58
ANGINA ESTVEL

A anemia uma situao em que se reduz a capacidade A angina estvel apresenta uma classificao clnica, da
de transporte de oxignio do sangue, podendo cursar com Sociedade Canadense de Cardiologia, adotada tanto pelo
sintomas anginosos. O dbito cardaco aumenta com nveis consenso da American Heart Association quanto pelas Dire-
de hemoglobina inferiores a 9g/dL, e alteraes do segmen- trizes Brasileiras de Angina Instvel (Tabela 4).
to ST podem ocorrer quando o nvel cai abaixo de 7g/dL.
Situaes em que a viscosidade sangunea est aumentada, Tabela 4 - Classificao clnica da angina estvel
como policitemia, leucemia e trombocitose, entre outras si- I Angina com esforo fsico extremo.
tuaes, tambm podem levar dor anginosa. Angina com atividades do cotidiano, como andar mais que

CARDIOLOGIA
II
O espasmo esofagiano pode reproduzir dor em regio 2 quarteires.
retroesternal em aperto, com durao de minutos e alvio III Angina com importante restrio na atividade fsica.
com nitratos, de forma que pode ser um fator de confuso. Inabilidade de realizar qualquer atividade fsica sem dor ou
IV
A dor torcica pode, ainda, associar-se a afeces pul- dor mesmo ao repouso.
monares como pleurite (mas, nesse caso, a dor costuma ter
carter ventilatrio-dependente), tromboembolismo pul- B - Exames complementares
monar, pneumotrax e outras condies que cursam com
Em pacientes com suspeita diagnstica de angina est-
hipoxemia.
vel, so necessrios exames mnimos, segundo as recomen-
Por fim, na avaliao do quadro de dor anginosa, tambm
devem ser lembrados, como diagnsticos diferenciais, qua- daes da American Heart Association, os quais incluem he-
dros de distrbios ansiosos, depressivos e somatoformes. moglobina, glicemia de jejum, perfil lipdico, raio x de trax
e ECG de repouso.

7. Diagnstico e exames complementares a) Laboratrio


O hemograma, principalmente a dosagem de hemo-
A - Diagnstico globina, ajudar a descartar a presena de anemia, en-
quanto glicemia de jejum e perfil lipdico objetivam ava-
A histria e o exame fsico apresentam tima acurcia liar os fatores de risco associados doena coronariana.
no diagnstico de doena arterial coronariana. importante tambm a avaliao da funo tireoidiana,
A probabilidade dessa doena tambm depende da ida- j que o hipertireoidismo pode ser um fator etiolgico e
de e do sexo do paciente, alm da presena de fatores de agravante, assim como o hipotireoidismo pode contribuir
alto risco para doena coronariana (diabetes, tabagismo e para o surgimento de alteraes metablicas que predis-
dislipidemia). As Tabelas a seguir, adaptadas do Consenso pem aterosclerose.
Americano de Angina Estvel, mostram a probabilidade do
diagnstico da doena (dados percentuais), segundo idade, b) Raio x de trax
sexo, caractersticas da dor e presena de fatores de alto A radiografia de trax pode auxiliar na diferenciao
risco. com causas de dor torcica, como fraturas de costelas e
pneumotrax, sendo de grande importncia em pacientes
Tabela 2 - Pacientes sem fatores de alto risco
com suspeita de doena coronariana e sinais/sintomas su-
Dor no gestivos de insuficincia cardaca, alm daqueles com pos-
Angina atpica Angina tpica
Idade anginosa
svel doena pulmonar associada.
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
30 a 39 4 2 34 12 76 26 c) Eletrocardiograma
40 a 49 13 3 51 22 87 55 O eletrocardiograma (ECG) tem utilidade limitada para
o diagnstico de doena arterial crnica, pois alteraes
50 a 59 20 7 65 31 93 73
da repolarizao, observadas em alguns anginosos, tam-
60 a 69 27 14 72 51 94 86
bm podem ocorrer em outras situaes, como sobrecar-
Tabela 3 - Pacientes com fatores de alto risco ga ventricular esquerda secundria hipertenso, distr-
Dor no bios hidroeletrolticos, entre outras. Deve-se acrescentar
Angina atpica Angina tpica ainda que o ECG normal no exclui a presena de obstru-
Idade anginosa
Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher o coronariana. Ainda assim, pode auxiliar no diagns-
tico. reas inativas prvias, com ondas Q significativas,
35 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78
so bastante sugestivas do diagnstico, principalmente se
45 9 a 47 2 a 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79
associadas a ondas T negativas. A presena de ondas T po-
23 a sitivas, pontiagudas e simtricas tambm sugere isquemia.
55 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82
59
O exame considerado pela AHA como classe I (fortemen-
49 a te indicado) nos pacientes com suspeita de dor torcica de
65 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84
69 causa cardaca.

59
CARD I OLOG I A

d) Teste ergomtrico O teste pode ser usado, ainda, para avaliar o prognsti-
O teste de esforo ou ergomtrico utilizado tanto para co dos pacientes.
diagnstico como para estratificao do risco de pacientes Tabela 6 - Recomendaes das diretrizes brasileiras sobre angina
com doena coronariana, sendo o mtodo no invasivo estvel para o uso do TE na definio prognstica do paciente
mais comumente empregado, tornando-se a abordagem Todos os pacientes com probabilidade intermedi-
mais custo-eficaz nessa populao. Apresenta sensibilida- Classe I ria ou alta de DAC, aps uma avaliao inicial ou
de de 68% para o diagnstico, com especificidade de 77%, que apresentem modificaes dos sintomas.
alm de ser considerado seguro, com complicaes impor- Pacientes revascularizados com sintomas sugerindo
tantes como IAM e morte ocorrendo em menos de 1 a cada Classe IIa
isquemia.
2.500 procedimentos. Pacientes portadores de pr-excitao, depresso
O teste , usualmente, considerado positivo quando do segmento ST >1mm no ECG de repouso, ritmo
Classe IIb
ocorre depresso horizontal ou descendente do segmento de marca-passo, bloqueio completo do ramo es-
ST maior que 1mm, 60 a 80ms aps o final do QRS (ponto J). querdo (interpretao dificultada do teste).

Tabela 5 - Indicaes do teste de esforo para o diagnstico da Os resultados do teste de esforo apresentam impli-
condio, segundo a American Heart Association e as Diretrizes cao prognstica e so considerados dados de alto risco
Brasileiras de Angina Estvel para eventos cardiovasculares: baixa capacidade funcional
- Pacientes com probabilidade intermediria (4mets) e depresso ou elevao do segmento ST em car-
Classe I
de doena arterial coronariana. gas baixas. Uma forma mais objetiva de avaliar a capaci-
- Angina vasoespstica (indicao no discu- dade funcional calculando o escore de Duke, obtido por
Classe IIa
tida nas diretrizes brasileiras). meio da seguinte frmula:
- Pacientes com probabilidade baixa ou alta
Tempo de exerccio (em minutos) - desvio mximo segmento
de doena arterial coronariana ou hiper-
ST (em mm) mximo - 4x angina de esforo (0 se sem, 1 se no
trofia do ventrculo esquerdo com depres-
Classe IIb limitante e 2 se limitante)
so de ST <1mm ou bloqueio completo do
ramo esquerdo;
- Paciente com infarto prvio. Tabela 7 - Interpretao dos resultados

Classe III (pa- 5 Baixo risco


cientes sem -10 a 4 Moderado risco
- Pacientes com alteraes no ECG de repou-
indicao do -11 Alto risco
so que impossibilitam a interpretao do
procedimento,
teste de esforo e pacientes com doena
e este, se reali-
arterial coronariana definida angiografica-
Sabe-se que os pacientes com doena coronariana cr-
zado, pode ser nica assintomticos e sem alterao eletrocardiogrfica que
mente (classe IIb pela diretriz brasileira).
potencialmente conseguem ultrapassar o 3 estgio do protocolo de Bruce
malfico) tm taxa de mortalidade anual inferior a 1%.
O teste de esforo ser interrompido nas seguintes con-
Caso os pacientes apresentem importante sobrecarga
dies:
esquerda, com alteraes de repolarizao ventricular sig-
nificativas, ou bloqueios de ramo, a interpretao do teste - Paciente atingiu FC submxima;
ser prejudicada, e deve-se preferir outro mtodo para ava- - Queda de 10mmHg na PAS com sinais de isquemia;
liao. - Angina moderada a severa;
Assim, pelas indicaes do teste citadas, observa-se - Tontura ou ataxia;
uma dependncia das indicaes e do resultado na pro-
babilidade pr-teste. A avaliao das indicaes pode ser
- TV sustentada;
feita com base no julgamento clnico ou nas tabelas apre- - Paciente deseja interromper o teste;
sentadas no captulo, mas pacientes com mais de 60 anos - Sinais de m perfuso;
do sexo masculino, com dor tpica, so, obviamente, de alta - Supra ST maior que 1mm.
probabilidade e no necessitam de indicaes adicionais.
Por outro lado, uma mulher de 25 anos, com dor atpica e e) Ecocardiografia
sem fatores de risco, , logicamente, de baixa probabilida- A ecocardiografia pode ajudar tanto no diagnstico
de. O TE no deve ser usado nesses cenrios, pois um teste quanto na definio do prognstico de pacientes com angi-
positivo em paciente com probabilidade pr-teste baixa de na estvel. O exame em repouso serve para avaliar funo
doena coronariana pode ser um falso positivo, assim como e viabilidade miocrdicas, sendo sua indicao classe I em
um teste negativo em paciente de alta probabilidade no pacientes com doena coronariana com IAM prvio, ondas
exclui a doena, sendo que em ambos os casos ser preciso Q patolgicas, sintomas de ICC e arritmias ventriculares
continuar a investigao para a definio diagnstica. complexas.

60
ANGINA ESTVEL

O ecocardiograma pode, ainda, avaliar a contratilidade radioistopos leva em conta vantagens e desvantagens es-
segmentar. Nessa anlise, o ventrculo esquerdo dividido pecficas; assim, o tlio um istopo mais validado pela li-
ecocardiograficamente em 16 segmentos, aos quais sero teratura, enquanto o sestamibi (derivado do tecncio) tem
atribudos valores de 1 a 4 (1 representa a normalidade indicao especialmente em pacientes obesos.
da contratilidade, e dficits contrteis so gradativamente
representados de 2 a 4); posteriormente, possvel fazer Tabela 8 - Indicaes para realizao de cintilografia segundo a
um escore de motilidade somando os valores segmentares American Heart Association
e dividindo-os por 16. Valores entre 1 e 1,6 so conside- Classe I

CARDIOLOGIA
rados normais; entre 1,6 e 2, representam dficit discreto; - Pacientes com probabilidade intermediria de doena corona-
e maiores que 2 representam comprometimento significa- riana com sndrome de pr-excitao ou depresso do ST ao
tivo da contratilidade miocrdica. importante ressaltar repouso maior que 1mm;
que a alterao segmentar isoladamente no sensvel o - Pacientes com histria de procedimento de revascularizao
suficiente para definir que a etiologia da cardiopatia seja miocrdica prvia;
isqumica. No entanto, a sua presena sugere o diagnstico - Cintilografia com radionucleotdeos em pacientes com marca-
de insuficincia coronariana, assim deve-se seguir a inves- -passo e bloqueio de ramo esquerdo.
tigao de acordo com o risco e a probabilidade clnica de Classe IIb
cada paciente. - Mesmas condies anteriores, mas em paciente com baixa ou
A ecocardiografia de estresse tem grande utilidade. alta probabilidade de doena coronariana.
Em regies supridas por uma artria com grau significativo
de estenose, o estresse cardiovascular acarreta isquemia Deve-se preferir a cintilografia miocrdica com radionu-
miocrdica, e esse fenmeno se manifesta por alterao cleotdeos, e o ecocardiograma com estresse farmacolgico
transitria da contrao segmentar. Os mtodos dispon- ao teste de esforo no manejo de pacientes com angina es-
veis para a induo do estresse so esforo fsico (esteira tvel nas seguintes situaes:
ou bicicleta ergomtrica), estimulao atrial transesofgica, - BRE completo;
uso de drogas vasodilatadoras (dipiridamol e adenosina) ou - Ritmo ventricular com marca-passo;
de estimulantes adrenrgicos (dobutamina). A induo de
isquemia miocrdica por esforo fsico, dobutamina e mar-
- Depresso maior que 1mm no ECG em repouso;
ca-passo transesofgico baseiam-se no aumento do duplo
- Inabilidade de realizar esforo fsico;
produto cardaco e, consequentemente, do consumo mio- - Angina e histria de revascularizao.
crdico de oxignio.
A realizao de exames para estratificao prognstica
Por outro lado, os agentes vasodilatadores aumentam
o fluxo sanguneo coronariano e podem levar a uma per- dos pacientes com angina estvel permite classificar tais in-
fuso miocrdica heterognea devido ao roubo de fluxo divduos em grupos de risco (Tabela 9).
que, em alguns pacientes, suficiente para causar isque-
Tabela 9 - Estratificao prognstica em grupos de risco nos pa-
mia miocrdica. O ecocardiograma de estresse com dobu-
cientes com angina estvel
tamina considerado anormal quando se verificam anor-
malidades de mobilidade de parede ventricular. A sensi- Alto risco (mortalidade >3% ao ano)
bilidade do exame de 76%, com especificidade de 88%, - Disfuno VE <35%;
sendo a 1 maior em pacientes com doena coronariana - Escore de Duke no teste de esforo -11;
triarterial (superior a 90%).
- Defeitos de perfuso importantes ou mltiplos defeitos na cin-
f) Medicina nuclear tilografia;
Os mtodos de medicina nuclear permitem avaliar o co- - Alteraes de motilidade com ECO com dobutamina em peque-
rao com enfoque nos aspectos de perfuso miocrdica, nas doses ou com FC <120bpm em mais de 2 segmentos.
integridade celular, metabolismo e contratilidade miocrdi- Risco intermedirio (mortalidade entre 1 a 35 ao ano)
cos, alm da funo ventricular global ou segmentar. Com
- Disfuno VE: de 35 a 49%;
a incorporao cardiologia nuclear de equipamentos de
ltima gerao (detectores digitais duplos), novos radiofr- - Risco intermedirio no escore de Duke: de -11 a +5; defeitos
macos e programas de computador mais sofisticados, tais moderados em exame de imagem;
avaliaes podero ser obtidas com um nico exame. - Alteraes de motilidade em ECO com dobutamina em doses
Os estudos de cintilografia de perfuso miocrdica com maiores em menos de 2 segmentos.
radioistopos (so utilizados, principalmente, o tlio e o Baixo risco (mortalidade menor que 1% ao ano)
tecncio), com estresse farmacolgico (com dipiridamol - Escore de Duke <5;
ou adenosina, por exemplo) ou de esforo, apresentam
excelentes resultados (sensibilidade e especificidade de - Exame de cintilografia ou ecocardiograma normais ou com pe-
quenas alteraes.
90 e 80%, respectivamente). A escolha entre os diferentes

61
CARD I OLOG I A

g) Cateterismo cardaco volvimento tecnolgico intenso, com repercusso na sua


A cineangiocoronariografia (ou cateterismo cardaco) aplicao clnica nos ltimos anos. til na determinao
considerada padro-ouro para o diagnstico de doena tanto de isquemia miocrdica como na avaliao de viabili-
coronariana. Porm, levando em conta a baixa mortalidade dade em pacientes com infarto prvio.
desses pacientes secundariamente coronariopatia, o exa- A tomografia computadorizada de coronrias avalia a
me no apropriado na grande maioria dos casos. carga de placas de ateroma representada por calcificao,
alm de poder avaliar as obstrues coronarianas por meio
Tabela 10 - Indicaes para o diagnstico de doena coronariana da angiografia no invasiva. Uma meta-anlise publicada
por cateterismo, segundo a American Heart Association recentemente mostrou o papel independente dos esco-
Classe I res de clcio coronariano na predio de eventos clnicos.
- Pacientes sobreviventes de morte sbita; O exame apresenta sensibilidade alta (cerca de 95%) para
- Angina estvel CCS III e IV; o diagnstico de doena coronariana, com especificidade
- Critrio de alto risco em exame de imagem no invasivo. relativamente baixa (66%), e no til para pacientes com
Classe IIa diagnstico fechado de doena coronariana.
- Angina CCS III e IV que melhora com tratamento medicamen-
toso; 8. Tratamento
- Diagnstico incerto aps testes no invasivos;
- Contraindicaes a testes no invasivos; A - Tratamento no farmacolgico
- Pacientes que, por motivos ocupacionais, necessitam do diag-
nstico; a) Reduo dos fatores de risco
- Suspeita de causa no aterosclertica.
O controle de fatores de risco importante. Tambm
Classe IIb so indicaes universais o tratamento de diabetes, hiper-
- Angina CCS I ou II e exame no invasivo com isquemia de baixo tenso e mudana de hbitos, como cessao do tabagis-
risco; mo. Exerccios fsicos, com aumento progressivo da tolern-
- Paciente assintomtico e exame no invasivo com isquemia de cia ao esforo, tambm so benficos.
baixo risco;
- Histria de IAM prvio, porm assintomtico e exame no inva- b) Reduo dos lpides sricos
sivo com isquemia de baixo risco; A terapia para dislipidemia est indicada aos pacientes
- Avaliao peridica ps TX cardaco. com baixo risco cardiovascular, com o objetivo de manter
Classe III o LDL-colesterol abaixo de 100mg/dL. Nos demais grupos,
- Calcificao coronariana presente em qualquer mtodo na au- necessrio seguir as orientaes pertinentes a cada co-
sncia das indicaes anteriores; morbidade.
- Ps-revascularizao na ausncia de isquemia em testes no c) Combate s situaes que causam agravamento da
invasivos;
isquemia
- Pacientes com comorbidades importantes;
Devem ser combatidos fatores de hipxia, como tireoto-
- Pacientes querendo fazer o exame, mas com probabilidade ex-
xicose, anemia e doenas pulmonares.
tremamente baixa do diagnstico.
d) Abandono do tabagismo
Entretanto, situaes em que o tratamento clnico de-
monstra resultados insatisfatrios ou que os pacientes e) Atividade fsica
apresentam fatores de mau prognstico constituem a prin- Os pacientes com angina estvel devem ser encorajados
cipal indicao de cateterismo. a realizar atividade fsica aerbica por 30 a 60 minutos, 7
As principais indicaes para o exame entre os pacien- dias da semana (mnimo de 5 dias) classe I. O teste ergo-
tes com angina estvel so: mtrico pode ajudar na prescrio do exerccio. O treino de
- Angina limitante, apesar da terapia; resistncia pode ser includo na programao da atividade
- Pacientes com contraindicaes a testes no invasivos; fsica 2 vezes por semana (classe IIb).
- Sobreviventes de morte sbita e com arritmias ventri-
culares complexas; B - Tratamento medicamentoso
- Angina classes funcionais I e II, mas com disfuno a) Aspirina
ventricular.
O tratamento dos pacientes com angina estvel implica
h) Novos exames terapia com antiagregante plaquetrio. Segundo um estudo
A ressonncia magntica cardaca uma tcnica no mundialmente reconhecido, a aspirina em dose de 75mg ao
invasiva de imagem cardaca que vem apresentando desen- dia reduz cerca de 34% os eventos cardiovasculares prim-

62
ANGINA ESTVEL

rios e diminui em 32% a recorrncia destes. Em pacientes tiazem, so eficazes em aliviar os sintomas e no aumentam
com contraindicao ao uso de aspirina, deve-se considerar a ocorrncia de eventos cardacos. As doses recomendadas
o uso de ticlopidina ou clopidogrel. A ao antiagregante do diltiazem so de 30 a 90mg, de 8/8 horas (VO), e do vera-
da aspirina reduz a probabilidade de, na vigncia de insta- pamil de 40 a 120mg, de 8/8 horas (VO). Seu principal efeito
bilizao de uma placa aterosclertica, ocorrer progresso de vasodilatao coronariana e controle de FC.
significativa do trombo, levando ocluso coronria.
d) Nitratos
b) Beta-bloqueadores Os nitratos no esto associados diminuio de mor-

CARDIOLOGIA
Os beta-bloqueadores so as drogas de 1 linha na te- talidade, mas podem ser associados a outras medicaes
rapia antianginosa, em especial nos pacientes com angina no controle dos sintomas. Determinam vasodilatao co-
aps infarto. Quanto angina estvel, no h evidncias ronariana. As 2 formas principais de apresentao dessas
concretas na literatura da diferena entre o uso de beta- substncias so:
-bloqueadores e de bloqueadores dos canais de clcio. Es- - Dinitrato de isossorbida em dose de 10 a 40mg (VO),
tudos comparando as 2 medicaes, alm de no mostra- de 8/8 horas, ou 5mg (sublingual) a cada 5 a 10 minu-
rem diferena na mortalidade em longo prazo, demonstram tos at a dose mxima de 15mg ou alvio da dor;
resultados similares quanto a desfechos (como tempo, aps
- Mononitrato de isossorbida em dose 10mg (VO) de
iniciar atividade fsica at manifestar dor e nmero de me-
12/12 horas, at 40mg VO, de 8/8 horas.
tros percorridos sem dor). Contudo, considerando o maior
benefcio com os beta-bloqueadores em pacientes com an- Alguns pacientes apresentam dor associada a vasoes-
gina instvel, essa classe se torna a 1 linha para terapia pasmo, sem obstruo fixa, denominada angina de Prinz-
antianginosa. A dose dos beta-bloqueadores deve ser ajus- metal. Nesses casos, os beta-bloqueadores, alm de inefica-
tada para manter FC em torno de 60bpm. A Tabela 11 cita a zes, podem piorar o vasoespasmo. Os nitratos, entretanto,
posologia e a apresentao dos principais beta-bloqueado- podem ser benficos devido dilatao dos vasos epicrdi-
res. O efeito protetor do betabloqueador est associado cos, com ou sem aterosclerose. Contudo, os bloqueadores
limitao da elevao da frequncia cardaca. dos canais de clcio so as drogas de escolha no manejo em
longo prazo dessa condio. Uma das principais questes
Tabela 11 - Posologia e apresentao dos beta-bloqueadores
no manejo dos pacientes com angina de Prinzmetal veri-
Nome co- ficar a indicao de interveno com angioplastia e revas-
Droga Apresentao Posologia**
mercial cularizao do miocrdio. Pacientes com angina limitante
Pro- podem beneficiar-se de angioplastia com stent, e aqueles
20 a 320mg (2 a
pra- Inderal 10, 40 e 80mg com leses triarteriais ou biarteriais e envolvimento da ar-
3x/dia)
nolol
tria descendente anterior, ou com disfuno ventricular
Ate- 25 a 200mg (1 a esquerda, so candidatos cirurgia de revascularizao
Atenol 25, 50 e 100mg
nolol 2x/dia)
miocrdica. Em geral, as recomendaes para interveno
Seloken, so semelhantes s das sndromes coronarianas agudas,
Meto- 100mg (25, 50 e 50 a 200mg (1 a
Lopressor e
prolol 100mg) 2x/dia) mas h pouca evidncia de superioridade dessas terapias
Selozok*
em relao ao tratamento clnico em pacientes com angina
Biso- 2,5 a 10mg (1x/
Concor 1,25/2,5/5/10mg estvel.
prolol dia)
Nas Diretrizes Brasileiras de Angina Estvel, sugere-se
Coreg, Dive-
Carve- 12,5 a 100mg que os pacientes de alto risco cardiovascular e com miocr-
lol, Carvedilol 3,125/6,25/12,5/25mg
dilol (2x/dia) dio vivel (verificado em exame de medicina nuclear) po-
e Dilatrend
deriam beneficiar-se de procedimentos de revascularizao
Pin- 5 a 60mg (2x/
dolol
Visken 5 e 10mg
dia)
miocrdica, seja a angioplastia, seja a cirurgia.
* Seloken e Lopressor tartarato de metoprolol (comprimidos e) Trimetazidina
de 100mg); Seloken Duriles comprimidos de 200mg; Selozok A trimetazidina faz parte de um grupo de agentes com
succinato de metoprolol (comprimidos de 25, 50 e 100mg).
ao no metabolismo, que tambm apresentam a capacida-
** Dose diria (nmero de tomadas dirias).
de de aumentar a tolerncia ao exerccio em pacientes com
angina. a 1 de uma nova classe de agentes conhecidos
c) Antagonistas dos canais de clcio como 3-KAT inibidores, que ajudam a otimizar a energia do
Os antagonistas dos canais de clcio diidropiridnicos de metabolismo cardaco e, secundariamente, inibem a oxi-
curta ao devem ser evitados, uma vez que aumentam a dao beta dos cidos graxos. A ao metablica da trime-
ocorrncia de eventos cardacos em portadores de doena tazidina no interfere no fluxo coronariano e no modifica
isqumica do miocrdio. Em compensao, os de longa du- parmetros hemodinmicos. Acredita-se que exista um po-
rao e os no diidropiridnicos, como o verapamil e o dil- tencial de benefcio, particularmente nos idosos.

63
CARD I OLOG I A

f) Vacinao
Vacinao anual para influenza deve ser recomendada a
pacientes com doena cardiovascular (classe I).

9. Resumo
Quadro-resumo
- A angina estvel decorrente do desbalano entre a oferta e
o consumo de oxignio ao miocrdio, associada a uma leso
aterosclertica estvel da coronria;
- A anamnese e o exame fsico tm boa sensibilidade em identi-
ficar o quadro;
- As provas e provocao de estresse metablico miocrdico
como o ecocardiograma com estresse ou o teste ergomtrico
so sensveis em definir o diagnstico quando o quadro clnico
no tpico;
- O tratamento dos fatores de risco como tabagismo, diabetes e
dislipidemias essencial para a preveno da instabilizao da
progresso da leso aterosclertica;
- A aspirina e o beta-bloqueador so essenciais na preveno de
sndrome coronariana aguda nos portadores de angina estvel.
Os bloqueadores de canais de clcio e os nitratos melhoram os
sintomas isqumicos da angina, mas no alteram a ocorrncia
de instabilizaes agudas.

64
CAPTULO

8
Sndromes miocrdicas isqumicas instveis

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo Instvel (AI) ou o Infarto Agudo do Miocrdio Sem Supra-


desnivelamento do Segmento ST (IAMSSSST). A diferena
O reconhecimento precoce e o tratamento correto das crucial entre estes ltimos que a AI ocorre sem determi-
Sndromes Coronarianas Agudas (SCA) determinam grande nar leso muscular miocrdica (morte celular). Vale lembrar
impacto na sua evoluo. A sequncia de fenmenos pato- que, ao mesmo tempo em que os mecanismos de trombose
lgicos associados nas vrias formas de apresentao dessa so ativados pela instabilizao da placa aterosclertica, h
sndrome semelhante: obstruo arterial transitria ou ativao dos mecanismos de fibrinlise locais. A resultante
permanente de uma artria coronria, determinando alte- do equilbrio entre essas foras determina a progresso, a
raes no msculo cardaco que variam de isquemia, leso estabilizao ou a regresso da obstruo coronariana.
miocrdica at necrose do msculo. O espectro de apresen- A isquemia que resulta da obstruo coronria pode pro-
tao clnica, seguindo a intensidade da leso miocrdica vocar diferentes graus de leso tecidual, dependendo da por-
em ordem crescente, varia da Angina Instvel (AI), Infarto o da artria acometida (obstrues mais proximais tendem
Agudo do Miocrdio Sem Supradesnivelamento do Seg- a provocar maior leso), do tamanho e do calibre da artria,
mento ST (IAMSSSST) e Infarto Agudo do Miocrdio Com da durao da obstruo (pode haver lise espontnea ou te-
Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSSST). raputica do trombo) e da presena de circulao colateral. A
essa variao na intensidade e durao da isquemia miocr-
2. Angina instvel/IAM sem supradesni- dica, est associada maior ou menor mortalidade.
velamento do segmento ST
A - Introduo
A expresso clnica da instabilizao de uma placa ate-
rosclertica coronria a sndrome coronariana aguda.
A placa pode sofrer rotura, fissura ou ter o seu endotlio
desnudado. Tais eventos costumam ser mais frequentes em
placas jovens, com grande quantidade de lpides (sais de
colesterol e clulas espumosas) e menor quantidade de co-
lgeno, fibroblastos e clcio. Aps a instabilizao da placa,
principal mecanismo de descompensao da SCA, forma-se
sobre ela o trombo, a partir da agregao plaquetria. Esse
trombo pode ocluir de forma parcial ou completa a luz do
vaso, o que limita a oferta de oxignio para o tecido miocr-
dico e, dessa maneira, determina a sndrome clnica.
Quando a obstruo completa, a forma de apresenta- Figura 1 - Artria coronria com obstruo estvel de 70% da luz
o clnica o IAMCSSST; quando parcial, ocorre a Angina do vaso por placa de ateroma

65
CARD I OLOG I A

Os sinais, sintomas e desfecho da evoluo clnica do pa- outros exames, como teste de esforo ou cintilografia mio-
ciente dependem de vrios fatores, como: crdica, para definir, com maior segurana, a existncia ou
- Extenso de msculo cardaco perfundido pela artria no do 1 evento isqumico. Mesmo que a pesquisa seja
obstruda; negativa, esse paciente deve ser seguido ambulatorialmen-
- Gravidade e durao da isquemia miocrdica; te. Caso a pesquisa seja positiva em alguns dos exames, o
- Instabilidade eltrica do miocrdio isqumico; indivduo deve ser internado e deve aguardar o resultado
- Grau e durao da obstruo da artria coronria; de todos os exames para ser classificado em AI (enzimas
seriadas normais) ou IAMSSSST.
- Presena ou ausncia de circulao colateral. A dor de origem isqumica miocrdica pode ter locali-
zao variada, porm segue um padro clnico sugestivo do
B - Avaliao inicial quadro, conforme mostra a Figura 2.
A queixa que os pacientes geralmente trazem ao pron-
to-socorro dor torcica. Nesse grupo, encontram-se des-
de pacientes cuja origem da dor no cardaca at aqueles
que esto em choque cardiognico por infarto do miocrdio
com poucas horas de evoluo (Tabela 1). Assim, neces-
sria abordagem sistematizada dos pacientes com risco de
evento coronariano agudo. Diante dessa queixa de dor to-
rcica, h 3 possibilidades diagnsticas que so definidas a
partir de 3 caractersticas bsicas:
Dor retroesternal/desencadeada pelo esforo/alivia
com repouso ou nitrato.
1 - Dor torcica de etiologia no cardaca: possui apenas
1 ou nenhuma das caractersticas citadas.
2 - Dor torcica de possvel origem cardaca: possui 2
das caractersticas citadas.
3 - Dor torcica de origem cardaca definida: possui as 3
caractersticas citadas. Figura 2 - Localizao clnica da dor torcica de origem isqumica
O paciente com dor torcica de possvel origem cardaca
deve ser observado no pronto-socorro e avaliado seriada- A seguir, um algoritmo das possibilidades diagnsticas
mente, por algumas horas, com ECG/enzimas cardacas e da dor torcica.

Figura 3 - Diferenciais diagnsticos na sndrome de dor torcica aguda

66
SNDROMES MIOCRDICAS ISQUMICAS INSTVEIS

Tabela 1 - Doenas cardacas e no cardacas que se manifestam Mdia


com dor torcica
- >70 anos;
Diagnstico diferencial de sndrome isqumica aguda
- Doena vascular no cardaca;
- lcera pptica;
- Ondas Q patolgicas;
- Espasmo esofgico;
- Alteraes fixas no ECG (segmento ST ou onda T);
- Costocondrite;
- Enzimas normais;
- Embolia pulmonar;
- Sexo masculino.

CARDIOLOGIA
- Disseco de aorta;
Baixa
- Pericardite;
- Dor reproduzida compresso;
- Herpes-zster;
- Onda T retificada;
- Colecistite.
- ECG normal;
A caracterstica da dor torcica o dado com maior va- - Enzimas normais.
lor preditivo da SCA, embora at 33% dos pacientes no
apresentem dor torcica tpica, em especial diabticos, As alteraes eletrocardiogrficas na AI e IAMSSSST
mulheres, idosos e pacientes psiquitricos. A seguir, so podem variar da normalidade at a presena de isquemia
descritas caractersticas tpicas da dor associada isquemia miocrdica instalada. No entanto, algumas patologias po-
miocrdica (Tabela 2). dem simular essas alteraes, determinando erro diagns-
tico, como pericardite, aneurisma do ventrculo esquerdo,
Tabela 2 - Caractersticas da dor precordial de origem isqumica repolarizao precoce, bloqueio do ramo esquerdo prvio,
- Dor em aperto, precordial ou retroesternal, com irradiao sndrome de Wol-Parkinson-White e pancreatite.
para a mandbula ou o membro superior esquerdo; A seguir, esto representados o complexo QRS normal,
- Dor acompanhada de sudorese, palpitaes e vmitos; o supradesnivelamento do segmento ST e o infradesnivela-
- Dor desencadeada por esforo fsico ou emoo; mento do segmento (Figura 4A, B e C).
- Durao prolongada (superior a 20 minutos no IAM);
- Alvio com repouso ou nitrato.

Em algumas situaes, a dor pode apresentar-se como


epigstrica, associada ou no eructao e sintomas gstri-
cos, e clinicamente interpretada como dispepsia quando,
na verdade, trata-se de quadro coronariano.
Deve-se considerar que a manifestao clnica de doen-
a aterosclertica prvia por acidentes vasculares cerebrais
ou doena arterial perifrica aumenta a chance de evento
coronariano. Aps caracterizao da dor, exame fsico e
anlise do ECG, possvel classificar a condio de proba-
bilidade clnica de SCA conforme caractersticas descritas a
seguir (Tabela 3).
Tabela 3 - Probabilidade de sndrome coronariana aguda aps
avaliao clnica e ECG
Alta Figura 4 - (A) Complexo QRS normal e seus intervalos; (B) supra-
- Histria de ICO; desnivelamento do ST e (C) infradesnivelamento do ST
- Dor torcica ou MSE semelhante crise prvia; Nos casos em que definido o diagnstico de IAMSSSST
- Hipotenso; ou IAMCSSST, a conduta teraputica est bem estabelecida.
- Congesto pulmonar; No entanto, em casos duvidosos, so necessrios exames
- Insuficincia mitral; subsidirios que evidenciem a existncia de isquemia mio-
- Alterao de ST transitria (0,05mV); crdica, pois h o risco de perda do diagnstico, expondo o
- Elevao de enzimas troponina / CK-MB; paciente ao risco de evoluo para evento isqumico grave.
- Dispneia. A partir da histria clnica, do exame fsico e dos da-
dos do ECG e dos exames laboratoriais, possvel definir
Mdia
a probabilidade clnica de o evento de dor torcica estar
- Dor/presso torcica ou MSE;
relacionado a uma SCA (Tabela 4). Nos casos de baixa pro-
- DM; babilidade de SCA (ECG normal, quadro clnico atpico, sem

67
CARD I OLOG I A

alterao enzimtica), possvel avaliar o paciente de for- Tabela 4 - Classificao de risco da angina instvel
ma segura, conforme o algoritmo a seguir (Figura 5). Quan- Alta
to aos pacientes que no podem caminhar ou possuem - Angina em crescendo nas ltimas 48 horas;
alterao eletrocardiogrfica que no permita adequada - Dor em repouso (>20min);
avaliao do traado, h a opo de avaliao por meio de - Edema pulmonar ou congesto/galope com B3 /hipotenso/
ecocardiograma com estresse farmacolgico (dobutamina sopro mitral novo ou piora/bradicardia ou taquicardia;
ou dipiridamol) ou cintilografia miocrdica. - Idade >75 anos;
- Alterao de ST transitrias (0,05mV);
- TV sustentada;
- Elevao enzimtica (troponina I/T ou CK-MB).
Mdia
- IAM prvio/insuficincia vascular perifrica ou cerebrovascu-
lar;
- Revascularizao prvia;
- Uso de AAS;
- Dor em repouso (>20 minutos) sem dor no momento;
- Dor em repouso (<20 minutos) que melhora com nitrato;
- Idade >70 anos;
- Ondas Q patolgicas;
- Inverso de T >0,2mV;
- Enzimas normais ou pouco elevadas.
Baixa
- Dor com ECG normal/sem alterao;
- Enzimas normais.

A seguir, outra importante classificao da AI, analisan-


do a mortalidade associada (Tabela 5).

Tabela 5 - Classificao clnica da angina (Braunwald)


Morte/
Figura 5 - Avaliao de isquemia miocrdica para possvel angina Classificao de Braunwald para angina estvel infarto em
de baixo risco 1 ano
Classe I: angina de esforo de incio
recente ou acelerada; sem angina ao 7,3%
C - Classificao da angina instvel/IAMSSSST repouso;
Intensi-
Pacientes que procuram atendimento mdico por dor Classe II: angina de repouso no ltimo
dade 10,3%
precordial podem apresentar diferentes graus de instabili- ms, mas no nas ltimas 48 horas;
zao de uma placa aterosclertica em diferentes pores Classe III: angina de repouso nas ltimas
10,8%
das artrias coronrias. Alm disso, pode haver leses 48 horas.
coronrias nicas ou mltiplas. Essas variveis conferem A: desencadeada por condies extra-
14%
maior ou menor risco na evoluo do paciente com SCA, cardacas (secundrias);
o que vai determinar a intensidade do tratamento a ser Circuns- B: ocorre na ausncia de condies
8,5%
institudo. tncias extracardacas;
A AI pode ser classificada como de baixo, moderado ou C: at 2 semanas aps infarto do mio-
18,5%
crdio.
alto risco de evoluo para IAMCSSST, choque cardiognico,
morte sbita e revascularizao de emergncia, conforme Segundo tal classificao, so considerados pacientes
descrito na Tabela a seguir. H diversos marcadores clnicos de risco para eventos graves (morte e infarto) aqueles com
de gravidade da AI e, quando presentes, tais achados re- angina de repouso nas ltimas 48 horas, principalmente em
fletem doena mais grave (leses mais intensas, frequente- se tratando de angina ps-infarto.
mente envolvendo pores proximais da artria coronria Outra forma de estratificao de risco, o TIMI Risk, foi
esquerda, com outras leses concomitantes e, muitas ve- desenvolvida por anlise multivariada de um grande nme-
zes, com disfuno ventricular). ro de casos compilados em estudos multicntricos, tendo

68
SNDROMES MIOCRDICAS ISQUMICAS INSTVEIS

sido identificados os seguintes fatores de risco independen- - Eletrocardiograma com:


tes (a presena de zero, 1 ou 2 destes classifica o paciente Elevao de ST >0,5mm;
em baixo risco, 3 ou 4 em moderado e 5 ou mais destes
Infradesnivelamento de ST >0,3mm;
identificam os pacientes de alto risco em AI/IAMSSSST):
- Idade superior a 65 anos; BRE;
- Mais que 3 fatores de risco para doena coronria (dia- Marcadores cardacos positivos (aumento de tropo-
betes, HAS, dislipidemia, tabagismo e histria familiar); nina T ou I);
- Doena aterosclertica coronria prvia; Presena de trombo coronariano na angiografia co-

CARDIOLOGIA
ronria.
- Uso de aspirina nos ltimos 7 dias;
- Alterao de segmento ST (elevao transitria ou de- Seguem Tabelas com as caractersticas dos subtipos de
presso persistente); risco da angina, associadas ao seu tratamento adequado.
- Marcadores de isquemia miocrdica positivos;
- Mais que 2 episdios de angina nas ltimas 24 horas. Tabela 6 - Caracterizao da angina instvel de baixo risco e tra-
tamento
- Dor: dor torcica no anginosa ou de possvel origem cardaca;
- Durao: <20min;
- ECG: normal ou inalterado durante dor;
- Marcadores: normais (troponina I e CKMB);
- Condutas:
Tratamento na unidade de emergncia;
ECGs seriados, sendo o 1 realizado at 10 minutos aps a ad-
misso e repetido pelo menos 1 vez nas primeiras 6 horas;
Colher CKMB-troponina na admisso e pelo menos mais 1 vez
entre 6 e 9 horas da admisso preferencialmente entre 9 e
12 horas do incio dos sintomas;
Investigao inicial com teste no invasivo TE.

Tabela 7 - Caracterizao da angina de mdio risco e tratamento


- Histria: de 70 a 75 anos, IAM prvio, RM prvia, em uso de
AAS;
- Dor: durao >20min; alvio espontneo ou com nitrato;
- ECG: inverso de onda T >2mm/ondas Q patolgicas;
- Marcadores: normais ou discretamente elevados, porm sem
curva tpica de infarto;
- Conduta:
Antiplaquetrio oral (AAS + clopidogrel);
Figura 6 - Artria coronria com obstruo parcial por fratura e
Heparinizao plena com HBPM ou HNF;
formao de trombo sobre placa instvel
Nitrato, se dor persistir;
H ainda outros marcadores, no necessariamente in- Beta-bloqueador via oral nas primeiras 24 horas;
cludos nestas escalas, que tambm indicam maior gravida- Antagonista de canal de clcio, se houver contraindicao ao
de da doena: beta-bloqueador;
Investigao no invasiva com exames de imagem (cintilogra-
- Histria: fia miocrdica ou ecoestresse). Considerar exame invasivo ba-
Idade >65 anos; seado no tipo da dor e nos fatores de risco do paciente.
Diabetes mellitus;
Angina ps-infarto; Tabela 8 - Caracterizao da angina de alto risco e tratamento
Angiografia prvia positiva para doena arterial co- - Histria: >75 anos ou diabetes;
ronariana; - Dor: durao >20min em repouso; sintomas nas ltimas 48 ho-
Uso de AAS; ras: angina progressiva, congesto, B3, sopro mitral e alterao
Presena de doena vascular perifrica. da FC;
- Apresentao clnica: - ECG: infradesnivelamento do segmento ST >0,5mm/altera-
o dinmica de ST/bloqueio de ramo novo ou supostamente
Insuficincia cardaca;
Hipotenso. novo/TVS;

69
CARD I OLOG I A

- Marcadores: positivos com curva tpica de isquemia miocrdica como miocardite, choque, cateterismo cardaco, ope-
secundria a IAM; rao cardaca e trauma;
- Conduta: - Mioglobina: uma protena do grupo heme, que se
AAS + clopidogrel inibidor de glicoprotena IIb/IIIa: eleva mais precocemente (de 1 a 4 horas) do que a
* Tirofibana se tratamento clnico, e abciximabe se planejado CKMB. muito pouco especfica, porm extremamen-
angioplastia.
te sensvel, sendo improvvel a SCA quando seu resul-
Heparina heparinizao plena com HBPM ou HNF;
Avaliao invasiva com estudo hemodinmico preferencial- tado negativo aps 4 horas do incio da dor;
mente nas primeiras 48 horas. - Troponinas: so as mais especficas para o corao;
Estudo hemodinmico imediato indicaes: apesar de existirem no tecido muscular, so codifica-
* Emergncia (at 6 horas): se isquemia persistente ou insta- das por diferentes genes, tendo, portanto, diferentes
bilidade hemodinmica ou eltrica;
* Urgncia (at 24 horas): isquemia recorrente ou extensa
sequncias de aminocidos. No so detectadas no
rea em risco. sangue em circunstncias normais. As troponinas ele-
TVS = Taquicardia Ventricular Sustentada. vam-se no sangue dentro de 6 a 8 horas aps o infarto,
tm o pico com 24 horas e podem persistir elevadas
O IAMSSSST, quando comparado AI, j define condio por 10 a 14 dias; no so teis, portanto, para o diag-
de maior risco, no possuindo subtipos de classificao. nstico de reinfarto. Podem estar elevadas em insufi-
cincia cardaca descompensada, embolia pulmonar e
D - Diagnstico choque sptico.
O diagnstico da SCA obtido com base nos dados de
Na vigncia de resultados normais dos marcadores car-
histria, exames laboratoriais e anlise do eletrocardiogra-
dacos, os pacientes com risco intermedirio ou baixo po-
ma. A presena de 2 desses 3 critrios define a sndrome.
dem ser submetidos a exames no invasivos para refinar
A dor torcica tpica ocorre em regio precordial, com ca-
a estratificao de risco. So exames teis, em unidade de
racterstica de aperto ou compresso, irradiando-se para
dor torcica, o teste ergomtrico (para pacientes de risco
membro superior esquerdo, dorso ou mandbula. Pode ser
clnico baixo ou intermedirio com enzimas normais), a cin-
acompanhada de sudorese fria, nuseas e vmitos e ter in-
tilografia miocrdica com esforo e o ecocardiograma com
cio ao repouso, com durao, em geral, >20 e <40min. Pode
estresse farmacolgico ou fsico.
haver modificaes eletrocardiogrficas com mudanas do
Para a caracterizao do IAMSSSST, so necessrios os
segmento ST e da onda T, e dos marcadores cardacos.
seguintes critrios: quadro clnico sugestivo com dor tor-
As enzimas cardacas utilizadas para definio de leso
cica sustentada por mais de 20 minutos, ECG sem supra-
muscular miocrdica so:
desnivelamento do ST persistente e elevao de enzimas
- CPK: sua elevao ocorre de 4 a 8 horas aps o infarto
cardacas (troponina e/ou CKMB com valores 2 vezes acima
e se normaliza em 2 a 3 dias, com pico ao redor de 24
horas aps o incio do quadro. sensvel, mas muito do seu valor normal). A AI, geralmente, apresenta quadro
pouco especfica, podendo estar elevada em pacientes clnico sugestivo com dor torcica sustentada por menos de
portadores de leses musculares, intoxicao pelo l- 20 minutos, ECG sem supradesnivelamento do ST e dosa-
cool, diabetes mellitus, sndrome do desfiladeiro tor- gem de enzimas cardacas normais.
cico e embolia pulmonar;
E - Tratamento
- CKMB: uma das isoenzimas da CPK (alm da CKBB e
da CKMM). A CKMB a isoenzima predominante no Na sala de emergncia, o paciente com dor torcica
corao, enquanto a BB est presente no crebro e nos deve ser avaliado visando rpida identificao da SCA. De-
rins, e a MM nos msculos. Pequenas quantidades de finida a presena de AI/IAMSSSST, ele deve ser mantido em
CKMB podem ser encontradas no intestino delgado, repouso e com monitorizao cardaca, recebendo oxig-
na lngua, no tero e na prstata. H 2 isoformas da nio, AAS, nitrato e morfina para o controle da dor (MONA).
CKMB: CKMB-1 e CKMB-2, esta ltima liberada mais Beta-bloqueador deve ser adicionado via oral nas primeiras
rapidamente no sangue aps o infarto. Aproveitando- 24 horas, alm de clopidogrel, para maior bloqueio da agre-
-se disso, autores tm proposto a dosagem de CKMB-2 gao plaquetria. Com o objetivo de estabilizar o trombo
(ou a relao entre CKMB-2/CKMB-1 no sangue) como que se desenvolveu sobre a placa aterosclertica coronaria-
maneira de tornar mais sensvel o exame. A CKMB co- na, todos os pacientes com AI ou IAMSSSST devem receber
mea a elevar-se de 4 a 8 horas aps o infarto, tem o anticoagulao plena com HNF ou HBPM, devendo-se dar
pico com 24 horas e retorna aos nveis normais em 72 preferncia heparina de baixo peso molecular (enoxapari-
horas. Vale lembrar que outras formas de injria mio- na), pois houve maior reduo do risco de morte, infarto e
crdica, que no a isquemia, podem elevar CKMB, necessidade de revascularizao de emergncia.

70
SNDROMES MIOCRDICAS ISQUMICAS INSTVEIS

Antes da administrao de tais medicaes, deve-se es- - Morfina: promove melhora da congesto e da dor e
tar atento presena de eventuais contraindicaes: reao indicada quando esta persiste mesmo aps nitrato.
alrgica a salicilatos (usar clopidogrel), infarto do ventrculo No usar em caso de PA sistlica abaixo de 90mmHg.
direito (pode ocorrer hipotenso com nitrato) e, para o uso Pode determinar liberao histaminrgica, causando
de beta-bloqueadores, descartar bloqueios atrioventricula- nuseas, vmitos e prurido;
res, broncoespasmo, hipotenso, insuficincia cardaca des- - Inibidores de glicoprotenas IIb/IIIa: fazem parte des-
compensada ou bradicardia. sa classe o abciximabe, o eptifibatida e o tirofibana.

CARDIOLOGIA
Quanto aos pacientes considerados de alto risco, po- Um deles deve ser utilizado conjuntamente com AAS,
dem ser associados os inibidores de glicoprotena IIb/IIIa clopidogrel e heparina para todos os pacientes com AI
(tirofibana, abciximabe) como complemento terapia an- de alto risco ou IAMSSSST, associado abordagem pre-
tiagregante. Preferencialmente, esses pacientes devem ser coce com angioplastia (classe I). Quando a abordagem
encaminhados para cateterismo cardaco dentro de 48 a precoce com angioplastia no possvel, o tirofibana e
72 horas e mantidos com o inibidor de glicoprotena at 12 o eptifibatida so as drogas de escolha. O abciximabe
horas aps o procedimento. O clopidogrel contraindicado s poder ser oferecido se a abordagem precoce com
em associao aspirina para pacientes a serem submeti- angioplastia for efetivamente realizada. O uso dessas
dos a tratamento cirrgico. drogas no IAMCSSST controverso, sem evidncia de
benefcio at o momento;
F - Tratamento especfico da angina instvel ou IAM - Beta-bloqueador: uso inicial com metoprolol; indica-
sem supradesnivelamento do segmento ST do na angina de moderado e alto risco e na vigncia
de dor precordial isqumica. contraindicado aos pa-
- Oxignio: para todos os pacientes com congesto
cientes com histria de broncoespasmo, hipotenso,
pulmonar ou saturao arterial de O2 abaixo de 90%
disfuno moderada a severa do ventrculo esquerdo,
(classe I). Para todas as outras formas de SCA, deve ser
intervalo PR maior do que 0,24ms ou BAV de 2 ou 3
mantido por 6 horas do incio do quadro (classe IIa);
graus e bradicardia abaixo de 60bpm. O beta-bloque-
- AAS: uso obrigatrio na dose de 160 at 325mg, pois ador intravenosos deve ser prescrito apenas para o
reduz a mortalidade e apresenta efeito rpido antia- tratamento de situaes especficas que no o IAM/
gregante por bloqueio quase total da sntese de anti- angina instvel. Deve ser prescrito via oral nas primei-
tromboxane A2. Quando o paciente refere alergia ao ras 24 horas da internao;
AAS, iniciar a antiagregao apenas com clopidogrel; - Heparina: preferencialmente, a de baixo peso molecu-
- Clopidogrel: dose de ataque de 300mg (4 comprimi- lar (enoxaparina), pois dispensa controle laboratorial e
dos) a todos os pacientes com AI ou IAMSSSST, em que determina menor incidncia de plaquetopenia. Dose
o tratamento clnico ou a abordagem precoce da leso de 2mg/kg/dia por pelo menos 48 horas. Pode-se utili-
coronariana com angioplastia planejada (classe I). zar a heparina no fracionada por via intravenosa con-
Caso haja a possibilidade de interveno cirrgica pre- tnua, principalmente quando a abordagem cirrgica
coce de revascularizao miocrdica, o seu uso deve precoce possvel. No entanto, a heparina fracionada
ser adiado at a concluso de indicao cirrgica. Atua superior na proteo de reinfarto e angina ps-IAM.
por bloqueio irreversvel do receptor plaquetrio de Aps a angioplastia, no h mais indicao de manter
ADP, via diferente do AAS (bloqueio da ciclo-oxigena- heparinizao plena;
se). Sua associao a AAS no aumentou significativa- - Estatinas: terapia adjuvante; recomendada se LDL
mente o risco de sangramentos e reduziu o risco de acima de 100mg/dL em qualquer quadro de SCA com-
reinfarto e angina ps-infarto. Seu uso deve ser sus- provada (AI, IAMSSSST ou IAMCSSST);
penso de 5 a 7 dias antes da abordagem cirrgica para - IECA: no deve ser utilizado to precocemente quanto
revascularizao do miocrdio pelo risco elevado de o AAS, mas tambm tem impacto na sobrevida dos do-
sangramento grave no ps-operatrio; entes com risco de evoluo para dilatao ventricular.
- Nitratos: proporcionam alvio da dor e melhora da Quanto aos pacientes com IAMCSSST e HAS, DM, ma-
congesto e da hipertenso. No administrar a droga nuteno da hipertenso e sinais ou sintomas de dis-
antes do ECG, pois o IAM do ventrculo direito pre- funo do ventrculo esquerdo, o uso de IECA tem indi-
sente em 30% dos casos de IAM de parede inferior. cao formal. Pode ser iniciado em doses baixas, com
No promovem reduo da mortalidade e devem ser 6 a 24 horas do evento, com rpida progresso da dose
evitados na hipotenso (PA sistlica <90mmHg), bradi- teraputica de acordo com a tolerncia do paciente;
cardia abaixo de 60bpm ou em casos de uso de inibido- - Cateterismo: trata-se de um procedimento seguro
res de fosfodiesterase para disfuno ertil h menos (mortalidade de 0,1% e morbidade de 5%), indicado
de 24 horas; a pacientes candidatos revascularizao por falha de

71
CARD I OLOG I A

controle clnico, pacientes j revascularizados, recidiva de sintomas instveis ou pacientes com valvopatia que sero
submetidos correo cirrgica. Na SCA, o exame deve ser feito quando a dosagem de troponina positiva, quando
ocorrem alteraes dinmicas de ST, na ICC, presena de B3, EAP (Edema Agudo de Pulmo), novo sopro ou piora de
insuficincia mitral, instabilidade hemodinmica, revascularizao prvia, angioplastia h menos de 6 meses, TV sus-
tentada, dor recorrente, FE abaixo de 40%, teste de isquemia miocrdica positivo ou sobreviventes de parada cardaca
sbita. Caso contrrio, pode ser realizado mais tardiamente, como parte da estratificao/tratamento da doena co-
ronria;
- Controle glicmico: na SCA, aconselhvel nas primeiras 48 horas do incio do quadro, porm no h, ainda, uma dire-
triz especfica sobre esse tema. Serve a orientao geral de evitar/tratar hiperglicemias acima de 180mg/dL.

Figura 7 - Tratamento de dor torcica sugestiva de isquemia

72
SNDROMES MIOCRDICAS ISQUMICAS INSTVEIS

3. IAM com supradesnivelamento do seg-


mento ST

A - Introduo
Quando a ruptura da placa aterosclertica da coronria
determina a formao de trombo que a obstrui na sua m-

CARDIOLOGIA
xima intensidade por tempo suficiente, ocorre o IAM com
elevao do segmento ST (IAMCSSST). A histria seme-
lhante da angina instvel, exceto pela durao da dor, que
mais prolongada (>20 a 30min). O diagnstico alcanado
por meio de histria, exame fsico e ECG, preenchendo os
seguintes critrios: elevao e queda gradual da troponina,
elevao e queda rpida da CKMB, sintomas isqumicos,
aparecimento de ondas Q no ECG, elevao de ST 1mV em
2 derivaes contguas ao ECG ou interveno em coronria
com angioplastia que evolua com tais caractersticas.
As alteraes eletrocardiogrficas evolutivas do IAM
com supradesnivelamento esto descritas na Figura 8.

Figura 9 - Checklist para avaliao do risco de tromblise

A localizao da parede isqumica pode ser feita por


meio da anlise do ECG e permite estimar a artria coron-
ria acometida, conforme indica a Tabela 9.
Tabela 9 - Caracterizao do IAMCSSST e a relao parede/coro-
nria acometida
Figura 8 - Padro evolutivo do supradesnivelamento do segmento Localizao da parede acometida no IAMCSSST
com elevao 1mm em 2 derivaes contguas
ST no infarto do miocrdio no ECG
D1, AVL, V3-6/artria coronria descendente an-
Anterior
Definida a condio clnica, o paciente deve ser levado terior.
at a sala de emergncia e receber oxigenoterapia, AAS, D2, D3, AVF/artria coronria circunflexa ou di-
Inferolateral
clopidogrel, nitrato e morfina (classe I). Aps a estabilizao reita.
do doente, este deve ser avaliado quanto a sua elegibilida- Lateral D1, AVL/artria coronria circunflexa.
de para terapia tromboltica ou abertura mecnica da art- Direito AVR; V1 e V2, V3R e V4R/artria coronria direita.
ria por angioplastia. A seguir, algoritmo para avaliao de Posteroinfe-
AVF, V5 e V6 em espelho/artria coronria direita.
rior
contraindicao de tromblise (Figura 9).

73
CARD I OLOG I A

tratamento de 1 linha: oxignio, AAS, nitroglicerina, beta-


-bloqueador e tromblise. Outras drogas so utilizadas em
situaes especiais, conforme mostram as Tabelas a seguir.
O nvel de recomendao da atitude teraputica tambm
est relacionado (Tabela 12).

Tabela 12 - Nveis de recomendao para medidas teraputicas


Classe I Nvel de benefcio comprovado por estudos clnicos.
Nvel de benefcio provvel demonstrado em estu-
Classe IIa
dos clnicos.
Nvel de benefcio possvel demonstrado por estu-
Classe IIb
dos clnicos.
Classe III Malefcio comprovado com uso da medida clnica.

Tabela 13 - Drogas indicadas em situaes especiais


Oxignio
Classe I - Congesto pulmonar/saturao arterial de O2 <90%.
Figura 10 - Artria coronria com obstruo completa da sua luz
- Todos os doentes com IAM no complicado (2 a 3
por fratura e formao de trombo sobre a placa Classe IIa
primeiras horas).
Com a avaliao clnica inicial, possvel estratificar os - Todos os doentes com IAM no complicado (3 a 6
Classe IIb
pacientes quanto repercusso hemodinmica do IAM e seu primeiras horas).
prognstico, utilizando-se a classificao clnica de Killip-Kim- AAS (reduo de mortalidade 23%; quando associado a es-
ball (Tabela 10). Outra forma de estratificao a avaliao treptoquinase, reduo de 43% na mortalidade)
hemodinmica invasiva, atravs do cateter de Swan-Ganz, - AAS, de 160 a 325mg VO, no momento do diagns-
utilizando-se a classificao de Forrester (Tabela 10). Classe I
tico; mantida indefinidamente.
Tabela 10 - Classificao clnica (Killip-Kimball) do IAMCSSST - Na alergia verdadeira ao AAS, substituir por clopido-
Classe IIb
grel, ticlopidina ou dipiridamol.
Classe Clnica
Nitroglicerina
I Sem B3 ou crepitaes pulmonares.
- IAM e ICC, IAM anterior extenso, isquemia ou hiper-
Estertores at 50% dos campos pulmonares, com ou
II Classe I tenso persistente por 24 a 48 horas;
sem B3.
- Congesto/isquemia persistente/recorrente >48h.
III Estertores >50% dos campos pulmonares (EAP).
- IAM sem hipotenso, bradicardia ou taquicardia >24
IV Choque cardiognico.
Classe IIb a 48h;
Tabela 11 - Classificao hemodinmica (Forrester) do IAMCSSST - IAM complicado ou anterior extenso por >48h.
por meio de Swan-Ganz Classe III - Hipotenso (PASIST <90mmHg) bradicardia (<50bpm).
Classe Perfil hemodinmico Beta-bloqueador
Normal - Iniciar via oral nas primeiras 24 horas para pacientes
I
PAOP <18mmHg IC >2,2L/min/m2 sem sinais de insuficincia cardaca, baixo dbito, ris-
Congesto pulmonar co aumentado para choque cardiognico ou outras
II
PAOP >18mmHg IC >2,2L/min/m2 Classe I contraindicaes para beta-bloqueadores. Pacientes
M perfuso tecidual com contraindicao ao uso precoce do BB devem
III
PAOP <18mmHg IC <2,2L/min/m2 ser reavaliados quanto indicao para preveno
M perfuso tecidual e congesto secundria aps estabilizao.
IV
PAOP >18mmHg IC <2,2L/min/m2 - Pacientes hipertensos sem sinais de insuficincia
PAOP = presso de ocluso de artria pulmonar. cardaca, baixo dbito, risco aumentado para choque
Classe IIa
IC = ndice Cardaco (dbito cardaco dividido pela superfcie cor- cardiognico ou outras contraindicaes para beta-
prea). -bloqueadores.
- Beta-bloqueador intravenoso para pacientes com
B - Tratamento insuficincia cardaca, baixo dbito, risco aumenta-
Classe III
O tratamento do IAM deve ser iniciado, de preferncia, do para choque cardiognico ou outras contraindi-
j no transporte do paciente ao hospital. Fazem parte do caes para beta-bloqueadores.

74
SNDROMES MIOCRDICAS ISQUMICAS INSTVEIS

Tromblise (reduo de mortalidade de 18%) relao ao uso de trombolticos. No entanto, a maior crtica
Maior benefcio: t <3h, IAM anterior, DM, PASIST <100mmHg a tal procedimento so as dificuldades para obt-lo e a ne-
Menor benefcio: IAM inferior (exceto com IAM do ventrculo cessidade de operadores experientes.
direito) O tempo porta-balo no deve exceder 90 minutos, e o
- Supra ST >0,1mV em 2 derivaes contguas, h tempo porta-agulha, para aqueles que sero submetidos
Classe I <12h e idade <75 anos; fibrinlise, deve ser de 30 minutos.
- BRE e histria compatvel com IAM. A cirurgia cardaca na fase aguda reservada para si-
tuaes como complicaes na angioplastia, complicaes

CARDIOLOGIA
- Supra ST >0,1mV em 2 derivaes contguas, h
Classe IIa mecnicas, dor persistente e/ou pacientes instveis hemo-
<12h e idade >75 anos.
- Supra ST >0,1mV em 2 derivaes contguas, h dinamicamente e com coronrias suscetveis de sofrerem
>12h e <24h; revascularizao.
Classe IIb
- PASIST >180mmHg e/ou diastlica >110mmHg com
Tabela 14 - Angioplastia primria
IAM de alto risco aps controle pressrico.
- Alternativa tromblise, em centros capacitados,
- Supra ST h >24h, sem dor do tipo isqumica;
Classe III com capacidade cirrgica e pessoal treinado, IAM
- Infra ST, apenas. Classe I em evoluo at 36 horas, que desenvolve choque
cardiognico, idade <75anos; realizada at 18 horas
Independentemente do tromboltico utilizado, seu em- aps incio do choque.
prego fundamental para a melhora da sobrevida do pa-
- Candidatos reperfuso com contraindicao
ciente, assim como preveno da disfuno ventricular em Classe IIa
tromblise.
longo prazo. O tempo hbil de tromblise de at 12 horas,
- IAM sem supra com TIMI <2 (critrio angiogrfico de
com maior benefcio quando realizada no incio desse per- Classe IIb
baixo fluxo) h <12h do incio do IAM.
odo. A droga mais utilizada a estreptoquinase, na dose de
1.500.000U em 30 minutos. A existncia de qualquer con- - Angioplastia de artria no relacionada ao infarto;
traindicao absoluta para tromblise exclui essa terapia - Incio de sintomas >12h e ausncia de sintomas;
para o paciente. Classe III - Aps tromblise sem evidncias de isquemia;
Caso existam contraindicaes relativas para o uso do - Baixa capacidade do hospital em realizar o proce-
tromboltico, a deciso de aplicar a droga deve ser definida dimento.
caso a caso.
Os efeitos colaterais mais frequentes so hipotenso ar- Tabela 15 - Revascularizao miocrdica de urgncia/emergncia
terial, reao alrgica cutnea e choque anafiltico. A hipo-
- Angioplastia sem sucesso com dor ou instabilidade
tenso tratada com diminuio do volume e da velocidade hemodinmica e anatomia favorvel;
de infuso da droga. As outras complicaes determinam a
- IAM + isquemia refratria/persistente em no can-
suspenso da droga e o tratamento angiogrfico de resgate, Classe I didatos manipulao angiogrfica com anatomia
se disponvel. A heparinizao posterior no necessria favorvel;
aps o uso da estreptoquinase. Apesar de estudos demons-
- Cirurgia concomitante para correo de defeito sep-
trarem benefcio no seu uso associado tromblise, ainda tal/insuficincia mitral ps-IAM.
no um consenso.
Classe IIa - Choque cardiognico com anatomia favorvel.
Outro tromboltico utilizado o rTPA, cujo efeito trom-
boltico permanece por 2 a 3 horas, sendo necessria a Classe IIb - Angioplastia sem sucesso em rea pequena de infarto.
heparinizao por 24 horas. Na vigncia de complicaes - Taxa de mortalidade cirrgica mortalidade do tra-
Classe III
hemorrgicas aps a tromblise, a estabilizao do sangra- tamento clnico.
mento pode ser obtida com o uso de plasma fresco e crio-
precipitado. Tabela 16 - Inibidor de Enzima de Converso da Angiotensina
Podem ser observados alguns sinais indiretos de reper- (IECA) em <24h do IAM
fuso coronria: arritmias de reperfuso (ritmo idioventri- IAM anterior ou ICC com PASIST >100mmHg e sem con-
Classe I
cular e extrassstoles ventriculares), melhora da dor, redu- traindicao conhecida.
o do supra em mais de 50% da sua intensidade aps 90 Todos os outros IAMs sem hipotenso ou outra con-
minutos do incio da tromblise e pico precoce de enzimas Classe IIa
traindicao conhecida.
cardacas. O critrio mais importante e que deve ser consi- Ps-IAM com ventrculo esquerdo normal ou disfun-
derado para indicao de angioplastia de resgate a redu- Classe IIb
o leve.
o do supradesnvel do segmento ST.
A angioplastia primria potencialmente superior te-
C - IAM do ventrculo direito
rapia tromboltica na restaurao da patncia miocrdica.
Os pacientes apresentam menor isquemia recorrente e me- No IAM de parede inferior, deve-se dar ateno ao infar-
nores taxas de reinterveno e reinternao hospitalar em to do ventrculo direito que ocorre em at 30% dos infartos

75
CARD I OLOG I A

inferiores. Tal entidade clnica pode ser reconhecida ao ECG Critrios de reperfuso da tromblise
nas derivaes direitas (V3R e V4R) at cerca de 3 horas do - Alvio dos sintomas (melhora da dor);
incio do infarto. Aps esse perodo, o supradesnvel de ST
- Equilbrio hemodinmico e eltrico (ausncia de arritmias);
comumente desaparece, e IAM do ventrculo direito co-
mumente identificado quando o paciente desenvolve cho- - Diminuio de 50% do supra de ST (cerca de 60 a 90 minutos
aps o incio da tromblise).
que at 12 horas do incio do infarto inferior, sem congesto
pulmonar. O tratamento dessa hipotenso a reposio vo- Tromblise no eficaz
lmica agressiva. Uma falha comum quando tal IAM no - Persistncia de sintomas de isquemia;
reconhecido a administrao de venodilatadores (nitrogli- - Instabilidade hemodinmica ou eltrica;
cerina, morfina), determinando choque intenso por perda - No houve reduo do supra de ST;
da pr-carga do ventrculo direito. O ecocardiograma pode - Conduta: angioplastia de resgate.
identificar a discinesia ou acinesia do ventrculo direito, au-
xiliando no diagnstico tardio.

Figura 11 - IAM do ventrculo direito com supradesnivelamento em


V4R e V5R

4. Resumo
Quadro-resumo
Medidas iniciais
- Mastigar 300mg de AAS (de 160 a 325mg);
- Monitorizao cardaca e oximetria, acesso venoso e oxigenote-
rapia (indispensvel se SatO2 <90%);
- Obter ECG de 12 derivaes com menos de 10 minutos da che-
gada;
- Radiografia de trax;
- Clopidogrel, 300mg, dose de ataque (ateno possibilidade
de procedimento cirrgico de urgncia);
- Glicemia capilar e exames (eletrlitos, hemograma e enzimas
cardacas de base CK e CKMB);
- Enzimas cardacas a cada 6h (CK, CKMB e troponinas).
Tratamento
- Anticoagulao para casos de angina instvel/IAM com suprar-
reperfuso coronariana para casos de IAM com supra:
Angioplastia primria (se disponvel, em at 90 minutos);
Tromblise: estreptoquinase, rTPA ou TNK em at 30 minutos;
Beta-bloqueador: se no h contraindicao (PAS <90mmHg,
BAV de 2 ou 3 grau ou histria de broncoespasmo, DPOC);
Nitrato: controle da dor e da hipertenso;
Morfina: controle da dor.

76
CAPTULO

9
Parada cardiorrespiratria

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo socorristas, treinados ou no, devem fornecer as com-


presses torcicas s vtimas de parada cardaca;
Nenhuma situao clnica supera a prioridade de aten- - A nfase no fornecimento de compresses torcicas de
dimento da parada cardiorrespiratria (PCR). A rapidez e alta qualidade continua a ser essencial: os socorristas
a eficcia das intervenes adotadas so cruciais para o devem comprimir o trax sobre superfcie rgida de-
bom resultado do atendimento. Dados obtidos pelo DATA- terminando uma depresso de 5cm no esterno, a uma
SUS apontam que 35% das mortes no Brasil so de causas frequncia mnima de 100 compresses por minuto,
cardiovasculares, que perfazem 300.000 casos anuais. Nos permitindo o retorno do trax posio de repouso;
Estados Unidos, estima-se que 250.000 mortes sbitas por - Os resgatistas treinados devem fornecer ventilao as-
ano ocorram por causa coronariana. A PCR desencade- sistida na relao de 2 ventilaes intercaladas com 30
ada, na sua grande maioria, por ocorrncia de fibrilao compresses torcicas;
ventricular associada a evento isqumico miocrdico ou a - Para os socorristas leigos, o servio de emergncia
distrbio eltrico primrio. deve fornecer apenas instrues de compresses tor-
O sucesso na ressuscitao cardiopulmonar depende da cicas quando o auxlio telefnico.
rapidez com que se ativa a nova cadeia de sobrevida (Figura
1), que consiste em acesso rpido ao sistema de emergn-
cia, ressuscitao cardiopulmonar, desfibrilao precoce, 2. Manobras de suporte bsico de vida
suporte avanado de vida eficaz e cuidados ps-PCR. O suporte bsico de vida visa ao reconhecimento e ao
atendimento de situaes de emergncia, como obstruo
aguda de via area, infarto agudo do miocrdio, acidente
vascular cerebral e PCR. A abordagem inicial atravs dessas
manobras visa instituir as condies mnimas necessrias
para manuteno ou recuperao da oxigenao e perfuso
cerebral, j que a viabilidade neurolgica que define, em
Figura 1 - Cadeia da sobrevida grande parte, o prognstico da vtima de PCR. Disso depen-
Em 2010, foi publicado o novo consenso da American de o respeito s prioridades da abordagem inicial: ABC (Air
Heart Association, que determinou algumas mudanas sig- way/Breathing/Cardiovascular).
nificativas, descritas a seguir: A seguir, enumeram-se e discutem-se os passos que
- A RCP deve ser iniciada imediatamente se a vtima no constituem o suporte bsico de vida.
responde e no respira. A avaliao do pulso no
mais recomendada; a RCP deve ser iniciada imediata-
A - Avaliar o nvel de conscincia (responsividade)
mente com as compresses torcicas em vez de abrir A vtima de um evento agudo precisa ser abordada ra-
as vias areas e iniciar a respirao artificial; todos os pidamente. A checagem do nvel de conscincia fornece,

77
CARD I OLOG I A

em pouco tempo, informaes valiosas. Se o paciente res-


ponde ao chamado, mesmo que a resposta seja incompre-
ensvel, isso demonstra que h fluxo sanguneo cerebral
suficiente para manter alguma atividade do sistema ner-
voso central, ou seja, a situao se afasta da condio de
PCR (Figura 2).
A checagem do nvel de conscincia deve ser feita por
meio do chamado verbal e do contato fsico com a vtima.
Se no h resposta, assume-se que a funo do SNC est
prejudicada, por exemplo, por hipxia (como na parada
respiratria) ou baixo fluxo sanguneo cerebral (como no
choque hipovolmico). A ausncia de resposta da vtima
demonstra maior probabilidade de condio crtica como
a PCR.
Figura 3 - Chamado de emergncia e pedido de desfribilador

O DEA um aparelho eletrnico porttil que desenca-


deia um choque eltrico com corrente contnua sobre o
trax da vtima, organizando o ritmo eltrico do corao,
quando necessrio. Tal aparelho deve estar facilmente dis-
ponvel nos ambientes de alto risco de evento cardiovascu-
lar, como reas hospitalares, aeroportos ou reas de grande
aglomerao de pessoas, pois o tempo de chegada do desfi-
brilador at o paciente determina a sua sobrevida.
A necessidade do chamado precoce de ajuda e do des-
fibrilador justifica-se pelo fato de que cerca de 80% dos
eventos de PCR extra-hospitalares so desencadeados por
2 formas de arritmias letais: a Fibrilao Ventricular (FV) e a
Taquicardia Ventricular (TV). Tais ritmos esto presentes no
incio da maioria dos casos de PCR e apresentam bom ndi-
Figura 2 - Checagem do nvel de conscincia da vtima ce de resposta desfibrilao quando tratados em tempo
hbil. No entanto, evoluem rapidamente para assistolia ou
Em quaisquer das 2 condies (consciente ou incons- tornam-se progressivamente refratrios ao choque se tra-
ciente), o passo seguinte deve ser o desencadeamento do tados tardiamente.
sistema de emergncia, chamando por ajuda e pelo Desfi-
brilador Externo Automtico (DEA). Essa orientao no C - Posicionar a vtima para o resgate
vlida para atendimento de afogados e vtimas de obstru- A posio correta da vtima durante o atendimento o
o testemunhada da via area, em que o resgatista deve decbito dorsal horizontal sobre superfcie rgida, em virtu-
aplicar 2 minutos de RCP antes de acionar o servio de de da possibilidade de massagem cardaca. Durante o po-
emergncia (recomendao IIB). sicionamento da vtima, deve-se lembrar a necessidade de
manter sua coluna cervical sempre alinhada com o restante
B - Chamar por ajuda, pedindo o desfibrilador do tronco durante a mobilizao. A suspeita da leso cervi-
automtico cal deve ser sempre lembrada quando a perda de conscin-
cia da vtima no foi presenciada ou quando a vtima sofreu
O chamado de emergncia constitui passo crucial no trauma de crnio ou cervical durante a queda.
atendimento, pois no se pode definir de imediato o que
aconteceu com a vtima. O evento pode ter sido desenca- D - Posicionar-se em relao vtima
deado por uma simples hipoglicemia at uma situao de O posicionamento correto do resgatista em relao
extrema gravidade, como a PCR. Nessa situao, o suporte vtima colocar-se linha dos ombros do paciente, no
bsico de vida fundamental para manter as condies m- importando o lado (direito ou esquerdo). Essa posio per-
nimas de perfuso e oxigenao tecidual cerebrais e mio- mite acesso rpido ao seguimento ceflico (via area) e ao
crdicas da vtima. No entanto, a medida principal que per- tronco do indivduo (massagem cardaca). Em caso de 2 so-
mite a reverso da PCR o acesso rpido ao desfibrilador corristas, ambos devem posicionar-se um de cada lado da
eltrico (Figura 3). vtima, linha dos ombros.

78
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

E - Abrir vias areas e avaliar se o paciente respira aplicao da abertura da via area ou da ventilao assisti-
da no possvel, devem-se aplicar apenas as compresses
Na avaliao da respirao recomendada anterior- torcicas.
mente, era dedicado um tempo muito longo ao processo A localizao correta do ponto de compresso torci-
de abertura das vias areas e da avaliao da presena de ca muito importante para a boa eficincia da massagem
ventilao espontnea (ver, ouvir, sentir), o que retardava cardaca. O ponto de compresso torcica localiza-se na
o incio da RCP. A recomendao atual orienta que, aps metade inferior do esterno (o centro do trax) (Figura 5).
a abertura das vias areas, deve ser realizada uma avalia- Nesse ponto, coloca-se a regio hipotenar da mo do brao

CARDIOLOGIA
o rpida e objetiva, atravs apenas de observao direta mais forte, que servir de base para a compresso cardaca.
do paciente, para definir a ausncia de movimentos respi- A outra mo deve ser colocada paralelamente sobre a 1,
ratrios (Figura 4). A presena de gasping no caracteriza mantendo os cotovelos estendidos. A compresso deve ser
ventilao espontnea e deve ser interpretada como ritmo aplicada de forma rpida e forte, causando uma depresso
respiratrio indicativo de PCR. de 5cm no trax, formando um ngulo de 90 com o plano
horizontal (Figura 6).
A frequncia de compresses torcicas deve manter o
alvo de, ao menos, 100 compresses ou mais por minuto.

Figura 4 - Avaliao das vias areas

A avaliao do pulso no mais recomendada para lei-


gos, bastando a definio de perda de conscincia e ausn-
cia de respirao para definir a situao de PCR no ambien-
te extra-hospitalar. Para profissionais de sade, a pesquisa Figura 5 - Localizao do ponto de compresso torcica
de pulso ainda mandatria por at 10 segundos. Definida
a ausncia de pulso, deve-se iniciar a RCP imediatamente.

F - Iniciar a reanimao cardiopulmonar (C-A-B)


Nas novas recomendaes, indica-se que a massagem
cardaca seja iniciada antes das ventilaes, aps o reco-
nhecimento da PCR (C-A-B, ao invs de A-B-C, como era
orientado).
Definida a PCR (paciente apneico e inconsciente), so
iniciadas imediatamente as manobras de RCP, atravs das
compresses torcicas alternadas com as ventilaes as-
sistidas: aplica-se a sequncia de 30 compresses torci-
cas para 2 ventilaes assistidas, iniciando-se com as com-
presses. Aps a compresso, deve-se permitir o retorno
do trax posio normal. As compresses s devem ser
interrompidas na chegada do DEA, da equipe de suporte
avanado, ou quando so detectados movimentos espon-
tneos da vtima. Para o leigo, orienta-se aplicar apenas
as compresses torcicas, no sendo necessrias as ven-
tilaes assistidas; quando habilitado, o leigo pode aplicar
ventilaes assistidas. Para os profissionais da sade, a apli- Figura 6 - Posicionamento correto e lado da vitima para incio das
cao da ventilao assistida ainda necessria. Quando a compresses cardacas

79
CARD I OLOG I A

G - Realizar a desfibrilao eltrica, se indicada o choque, quando se deve checar o pulso. Em caso de pulso
presente, houve reverso da PCR, e deve-se manter suporte
Sabe-se que o ritmo mais frequente presente nos pri-
ventilatrio at a chegada do sistema de emergncia, che-
meiros minutos da PCR extra-hospitalar a FV. Quanto mais
cando o pulso a cada 2 minutos; se ausente, as manobras
precoce a desfibrilao, melhores os resultados na sobrevi-
de RCP devem ser mantidas por mais 2 minutos at uma
da. Estudos demonstram que a desfibrilao precoce, quan-
nova checagem de ritmo pelo desfibrilador.
do empregada nos 3 a 4 primeiros minutos da PCR, deter-
A PCR pode ser descrita em 3 fases distintas:
mina a reverso do evento em at 75% dos casos. Portanto,
1 - Fase eltrica: o incio da PCR, quando a reverso da
a colocao das ps do desfibrilador sobre a vtima deve ser
desorganizao eltrica determina o retorno da circulao
realizada assim que o aparelho est disponvel, interrom-
espontnea e no houve, ainda, grande comprometimento
pendo as manobras de RCP para identificar o ritmo eltrico
metablico miocrdico e sistmico. Tal fase se estende at
da PCR.
o 4 ou 5 minuto da PCR. A desfibrilao nessa fase o
O desfibrilador automtico/semiautomtico (Figura 7)
tratamento prioritrio.
possui um programa que lhe permite identificar e reconhe-
2 - Fase hemodinmica: j ocorre comprometimento
cer os ritmos de FV e TV, indicando, ento, o choque. Se o
ritmo presente no for uma TV ou FV, o aparelho no indi- metablico intenso do miocrdio, que se apresenta debi-
car o choque, cabendo ao resgatista manter a massagem litado em manter a atividade eltrica inicial da PCR (FV ou
cardaca e as ventilaes at a chegada do suporte avan- TV). Quando a desfibrilao feita nessa fase sem a aplica-
ado, mantendo ciclos de 2 ventilaes e 30 compresses o prvia de RCP para reperfuso miocrdica, h maior in-
torcicas, at que o DEA indique a necessidade de checar cidncia de reverso do ritmo inicial para ritmo eltrico no
pulso. associado a pulso central (atividade eltrica sem pulso ou
assistolia). Para aumentar a chance de sucesso do choque
nessa fase, recomenda-se a aplicao de RCP por 2 minutos
antes da desfibrilao nas vtimas que no receberam RCP
at o 5 minuto da PCR. uma tentativa de melhorar a res-
posta do miocrdio no perfundido ao choque (recomenda-
o IIB). Nas vtimas que receberam RCP antes do 5 minuto
da PCR, a desfibrilao imediata indicada assim que a FV/
TV sem pulso identificada.
3 - Fase metablica: a fase de evoluo final do sofri-
mento celular, em que a viabilidade miocrdica terminal.
Predomina a acidose metablica lctica.
Com a aplicao do suporte bsico de vida, pode-se re-
tardar o tempo de instalao e evoluo dessas fases.

Figura 7 - Desfibrilador externo automtico

Quando indicado, o choque inicial de 360J (monofsi-


co) ou de 150 a 200J (na energia equivalente nos aparelhos
bifsicos). O choque bifsico prefervel em relao ao mo-
nofsico para a reverso da PCR em FV. No momento do
choque, o socorrista deve certificar-se de que ningum est
em contato com a vtima.
Em vtimas atendidas aps 4 a 5 minutos do evento e
que no receberam suporte bsico de vida e apresentam FV
ou TV SM pulso, aceitvel a aplicao de 2 minutos de RCP
antes da aplicao da desfibrilao.
Imediatamente, aps o choque, retoma-se a RCP por 2
minutos, quando o aparelho novamente reavalia a neces-
sidade de novo choque. Se indicado, aplicado na mes-
ma energia empregada anteriormente, seguido de mais 2
minutos de RCP e assim por diante, at que o sistema de
emergncia se encarregue do atendimento ou ocorra mu-
dana do ritmo. Quando esta ocorre, o aparelho no indica Figura 8 - Suporte bsico de vida para adultos

80
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

3. Manobras de suporte avanado de vida QRS alargados (0,12ms), idnticos entre si, com frequncia
elevada e sem ondas P identificveis ao traado. Tal ritmo
Deve-se esclarecer que, por mais avanados que sejam pode ou no gerar contrao miocrdica efetiva (pulso). Na
os recursos disponveis para o atendimento da PCR, o su- ausncia de pulso, a TV deve ser tratada como FV.
porte bsico de vida fundamental manuteno da per- Identificada a FV/TV sem pulso, o tratamento inicial de-
fuso e oxigenao cerebral e coronariana. pende do tempo decorrido do incio do evento at a iden-
O suporte avanado de vida implica a presena de pro- tificao desse ritmo. Quando o paciente atendido rapi-
fissional habilitado para a realizao de procedimentos de damente e a FV/TV sem pulso identificada at o 4 ou 5

CARDIOLOGIA
risco, como a abordagem invasiva de via area, a aplicao minuto da PCR, a medida imediata a desfibrilao eltri-
de desfibrilao e o uso de medicaes. Em nosso meio, tais ca com choque nico de 360J monofsicos ou em energia
procedimentos s podem ser realizados por mdico habili- equivalente de choque bifsico (geralmente, entre 150 e
tado. 200J, recomendando-se energia mxima do equipamento).
No suporte avanado, a identificao do ritmo carda- Quando o mesmo ritmo identificado aps o 5 minuto de
co feita por ps do monitor cardaco, com o objetivo de PCR, 2 minutos de RCP podem ser aplicados inicialmente
poupar tempo durante o atendimento, permitindo a rpida para, posteriormente, aplicar a desfibrilao. Isso se deve
desfibrilao, caso seja indicada. Por meio da identificao ao fato de a chance de evoluo da FV/TV sem pulso para
do ritmo cardaco pelas ps, pode-se dividir a PCR em 2 assistolia ou atividade eltrica sem pulso ser grande, e ao
modalidades: ritmo de FV/TV sem pulso (ritmo que merece fato de esse risco ser significativamente reduzido quando se
choque imediato) ou em ritmo de assistolia/atividade el- aplica um perodo de RCP prvio ao choque, aumentando
trica sem pulso (ritmo que no merece ser chocado). a chance de reverso da FV/TV sem pulso para ritmo or-
ganizado com pulso. Imediatamente, aps o choque mais
A - PCR em FV/TV sem pulso 2 minutos de RCP devem ser aplicados. Aps tal perodo,
As formas mais frequentes de atividades eltricas ini- avalia-se novamente o ritmo, aplicando-se o choque se ne-
ciais na PCR extra-hospitalar so a FV (Figura 9) e a TV sem cessrio e assim por diante.
pulso (Figura 10), encontradas em cerca de 80% dos casos. A segurana durante a desfibrilao de responsabilida-
So as formas de melhor prognstico para reverso, desde de de quem manipula o aparelho. Durante a administrao
que tratadas adequadamente e em tempo hbil. dos choques, alguns cuidados devem ser adotados, como o
correto posicionamento das ps, a aplicao de fora sobre
elas e a utilizao de gel condutor. Tais medidas contribuem
para maior taxa de sucesso na desfibrilao (Figura 11).

Figura 9 - Fibrilao ventricular

Figura 11 - Posicionamento correto das ps mostrado na imagem


direita (corrente percorre maior massa de miocrdio possvel) e
posio errada esquerda: corte transversal

No suporte avanado de vida da FV/TV sem pulso, a che-


cagem do pulso central deve ser feita apenas quando h
mudana do ritmo visando reduzir ao mximo as interrup-
es da RCP.
Caso ainda persista a FV/TV sem pulso aps o 1 cho-
que, so necessrias medidas de suporte avanado, como
drogas que melhorem a condio hemodinmica da PCR e
Figura 10 - Taquicardia ventricular sem pulso medidas de auxlio no tratamento da PCR. Neste momento,
so necessrias a instalao de um acesso venoso perifrico
A FV caracteriza-se por uma atividade eltrica catica (IV) ou intrasseo (IO), a colocao de via area definitiva
e desorganizada do corao, com ritmo incapaz de gerar para melhor oxigenao (O2) e a monitorizao cardaca
contrao cardaca eficiente. Da a ausncia de pulso cen- atravs de eletrodos. Ou seja, aps o 1 choque, mantida
tral nesse ritmo eltrico. A TV difere da FV por tratar-se a PCR, deve-se proceder aplicao de Monitor, Oxignio e
de ritmo eltrico organizado, caracterizado por complexos acesso Venoso (MOV) (Figura 12).

81
CARD I OLOG I A

ministradas inicialmente em qualquer modalidade de PCR


so a epinefrina (1mg, a cada 3 a 5 minutos IV, ou na dose
equivalente atravs da cnula endotraqueal recomenda-
o indeterminada) ou vasopressina em uma nica dose de
40U. A vasopressina pode ser utilizada em substituio 1
ou 2 dose da adrenalina ou como droga inicial.
A droga seguinte a ser utilizada a amiodarona, na dose
de 300mg IV em bolus, podendo ser repetida mais 1 dose
de 150mg. A manuteno aps retorno de ritmo com pulso
de 1mg/min por 6h e 0,5mg/min por mais 18h. Em um
estudo recente, essa droga se mostrou superior lidoca-
na na FV/TV refratria, em atendimento extra-hospitalar,
quanto sobrevida na admisso hospitalar. No entanto, a
mortalidade intra-hospitalar no foi diferente nos 2 grupos.
A lidocana aceita como antiarrtmico na dose de 1 a
1,5mg/kg de peso do paciente, na dose mxima de 3mg/kg.
Pode-se usar o sulfato de magnsio para a reverso da
arritmia quando hipomagnesemia for documentada ou na
torsades de pointes; sua dose de 1 a 2g IV em bolus. A
procainamida no mais utilizada na PCR para reverso de
FV/TV sem pulso.
Quando ocorre a reverso da arritmia, em qualquer mo-
mento durante a PCR, uma dose de manuteno do ltimo
Figura 12 - Aplicao do MOV na vtima
antiarrtmico utilizado pode ser administrada por 12 a 24
Aps a intubao, procede-se checagem primria da horas para evitar a recidiva da arritmia. Caso no tenha sido
via area por meio da ausculta epigstrica e pulmonar (ba- administrado nenhum antiarrtmico, pode ser aplicada uma
ses e pices); a checagem secundria deve ser realizada dose de ataque de lidocana (1 a 1,5mg/kg), seguida da in-
atravs de equipamentos de confirmao (detector de CO2, fuso da dose de manuteno (Tabela 1).
capngrafo ou pra esofgica), com preferncia ao capn- Tabela 1 - Antiarrtmicos usados na FV/TV sem pulso
grafo. Caso o acesso venoso no esteja disponvel, deve-se
Droga Dose de ataque Dose de manuteno
administrar a droga desejada por meio da via IO ou da cnu-
300mg; 2 dose de 1mg/min/6h e 0,5mg/
la traqueal sem demora. Recentemente, essa via foi padro- Amiodarona
150mg min por mais 18h
nizada para uso na PCR em adultos, podendo ser utilizada
1 a 1,5mg/kg; dose
para infuso das drogas. Na impossibilidade absoluta de Lidocana 2 a 4mg/min
mxima de 3mg/kg
estabelecer um acesso venoso perifrico ou da via IO para
administrao das drogas, aceitvel colocar um cateter Sulfato de
1 a 2g 1 a 2g/h
magnsio*
em posio central. Enquanto qualquer outro acesso para a
aplicao de drogas no est disponvel, deve ser utilizada a * Em caso de hipomagnesemia.
cnula traqueal para a administrao das drogas.
Algumas drogas podem ser utilizadas via cnula traque- B - PCR em Atividade Eltrica Sem Pulso (AESP)
al: vasopressina, atropina, naloxona (antagonista opioide), ou assistolia
epinefrina e lidocana (Vanel). Para que tais drogas admi- Aps a colocao das ps do desfibrilador no trax da
nistradas atravs da cnula tenham o mesmo efeito da dro- vtima, a identificao de qualquer atividade eltrica dife-
ga IV, necessrio administrar de 2 a 2,5 vezes a dose IV rente das atividades de FV/TV sem pulso caracteriza uma
(com exceo da vasopressina, aplicada na mesma dose). PCR em ritmo no passvel de choque (AESP ou assistolia).
Para melhorar a absoro da droga, a dose via cnula deve A AESP caracteriza-se por um ritmo eltrico que, usual-
ser seguida de um bolus de 10mL de soro fisiolgico 0,9%. mente, deveria estar associado a pulso central. So vrias
No entanto, com a possibilidade do uso da via IO para infu- as atividades eltricas englobadas nessa definio (disso-
so de drogas, a prioridade na intubao foi reduzida, no ciao eletromecnica, pseudodissociao eletromecnica,
sendo incorreto retard-la no incio da PCR para priorizar ritmo idioventricular e outros), mas o tratamento o mes-
outras medidas teraputicas, como a desfibrilao e a apli- mo para tais ritmos. Na verdade, o que ocorre que existe
cao das drogas. um fator impedindo o acoplamento entre a atividade eltri-
O uso de um vasopressor durante o atendimento da ca organizada do miocrdio e a contrao muscular efetiva
parada necessrio, pois determina melhora do retorno que deveria resultar dessa atividade eltrica. H vrias cau-
venoso e da perfuso coronariana. As drogas a serem ad- sas de AESP, discutidas a seguir.

82
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

eletrodos (artefatos podem simular assistolia), aumentar o


ganho do monitor cardaco (a FV fina pode ser interpretada
como assistolia num baixo ganho sobre o sinal do monitor)
e, finalmente, checar o ritmo em 2 derivaes.
Figura 13 - Ritmo sinusal bradicrdico progredindo para ritmo jun- Todo cuidado na identificao desse ritmo pouco,
cional, quando no associado a pulso central palpvel, caracteriza
pois, em at 10% dos identificados como assistolia, atravs
a AESP
das ps, o ritmo de base verdadeiro a FV. Isso pode acon-

CARDIOLOGIA
O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por tecer em virtude de o eixo eltrico resultante da FV poder
meio do choque, pois j existe uma atividade eltrica ven- ser, naquele momento, perpendicular derivao da mo-
tricular organizada potencialmente capaz de gerar pulso nitorizao atravs das ps, gerando um ritmo isoeltrico
central. O choque poderia desorganiz-la, gerando mais um no monitor (assistolia), bem como por cabos ou eletrodos
problema durante o atendimento. Como as ps do desfibri- desconexos.
lador no so mais utilizadas aps a identificao do ritmo, As causas de assistolia so as mesmas da AESP, devendo-
deve-se aplicar o suporte avanado de vida ao doente (RCP, -se iniciar infuso de volume e procurar tratamento adequa-
monitor, intubao e acesso venoso). do com base nas causas possveis. O uso do marca-passo
Uma atitude clnica importante em relao AESP a transcutneo na assistolia no mais indicado. A 1 droga
determinao da sua causa e a aplicao do tratamento es- a ser administrada na AESP e na assistolia tambm um
pecfico. So 11 as causas reversveis, e pode-se denomin- vasopressor. Pode ser a epinefrina (1mg/dose, a cada 3 a 5
-las de forma simples para memorizao, como 6Hs e 5Ts. minutos) ou a vasopressina (40U, dose nica); esta pode ser
O tratamento das causas da AESP o fator determinan- aplicada como 1 droga ou em substituio 1 ou 2 dose
te da reverso do quadro. Caso no se encontre uma des- da epinefrina. A atropina no mais recomendada no trata-
sas causas durante o atendimento, as chances de reverso mento da AESP/assistolia por no ter benefcio comprovado.
da PCR se tornam muito reduzidas. A principal e mais fre-
quente causa de AESP a hipovolemia, que deve ser trata-
da pela administrao de volume IV; o tratamento de cada
uma das causas descrito a seguir (Tabela 2). Vale lembrar
que a tromblise do infarto agudo do miocrdio e do trom-
boembolismo pulmonar durante a PCR um procedimento
de benefcio duvidoso. No IAM, a angiografia ps-PCR est
relacionada a um melhor prognstico.
Tabela 2 - Causas de AESP: 6Hs e 5Ts
Causa Tratamento
Hipovolemia Volume
Hipxia Oxignio (intubao endotraqueal)
Hipocalemia Administrao de KCl
Hipercalemia Bicarbonato de sdio 1mEq/kg
H (acidose metablica)
+
Bicarbonato de sdio 1mEq/kg
Hipoglicemia Glicose hipertnica
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardaco Puno pericrdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume + reverso da PCR*
Trombose de coronria Volume + reverso da PCR* Figura 14 - Suporte avanado de vida em adultos
Pneumotrax hipertensivo Puno torcica de alvio
Txicos Antagonista especfico
Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com parada cardiorres-
* Tromblise a critrio clnico. piratria
Qualidade da RCP
Na PCR, a assistolia a forma de pior prognstico e con-
- Comprimir com fora >2pol (5cm) e rapidez (100/min) e
siste na ausncia de atividade eltrica no corao, porm
aguardar o retorno total do trax;
algumas situaes determinam o erro diagnstico. Para o
- Minimizar interrupes nas compresses;
diagnstico correto de assistolia, deve-se proceder ao pro-
tocolo da linha reta que consiste em checar a conexo dos - Evitar ventilao excessiva;

83
CARD I OLOG I A

Qualidade da RCP 4. Cuidados aps a reanimao


- Alternar a pessoa que aplica as compresses a cada 2 minutos;
Aps a reverso da PCR, alguns cuidados so necess-
- Se saem via area avanada, relao compresso-ventilao de rios para possibilitar a melhor condio para a sua recupe-
30:2; rao.
- Capnografia quantitativa com forma de onda: A reabordagem do ABC deve ser realizada periodica-
Se PETCO2 <10mmHg, tentar melhorar a qualidade da RCP. mente, principalmente ao menor sinal de deteriorao
- Presso intra-arterial: clnica do doente. A checagem do correto posicionamento
Se presso na fase de relaxamento (diastlica) <250mmHg, da cnula e da adequao das ventilaes assegura a sua
tentar melhorar a qualidade da RCP. boa oxigenao. Aps a reverso da PCR, o indivduo pode
Retorno da Circulao Espontnea (RCE) ser colocado em ventilao mecnica, e a colocao de um
- Pulso e presso arterial; oxmetro de pulso permite avaliar a adequao da sua oxi-
- Aumento abrupto prolongado PETCO2 (normalmente, 40mmHg); genao.
- Variabilidade espontnea na presso arterial com monitoriza- A verificao do correto funcionamento do acesso ve-
o intra-arterial. noso disponvel e a checagem dos dados vitais atravs de
um monitor de PA no invasiva, da monitorizao da FC e
Energia de choque
do ritmo de base permitem avaliar e manipular a condio
Recomendao do fabricante (120 a 200J); se
hemodinmica do paciente por meio da infuso de volu-
desconhecida, usar mximo disponvel. A 2
me, drogas vasoativas e antiarrtmicas quando necessrios.
Bifsica carga e as subsequentes devem ser equiva-
Aps a estabilizao, pode-se providenciar o transporte
lentes, podendo ser equivalentes e conside-
para recursos mais adequados (UTI, sala de hemodinmica
radas cargas mais altas.
etc.).
Monofsica 360J.
Outra medida teraputica recentemente aceita para
Terapia medicamentosa aplicao clnica no perodo ps-PCR a hipotermia indu-
Dose IV/IO de zida (temperatura central 32 a 34C) por 12 a 24 horas de
1mg a cada 3 a 5 minutos.
epinefrina durao nos casos de encefalopatia anxica grave. Quando
Dose IV/IO de 40 unidades podem substituir a 1 ou a 2 iniciada at 6 horas aps a reverso, a hipotermia determi-
vasopressina dose de epinefrina. na melhor prognstico neurolgico, bem como de mortali-
Dose IV/IO de dade. Por outro lado, a hipertermia deve ser evitada a todo
1 dose: bolus de 300mg; 2 dose: 150mg.
amiodarona custo, assim como a hiperventilao.
Via area avanada Embora no haja estudo especfico com pacientes no
- Via area avanada supragltica ou intubao endotraqueal; perodo ps-ressuscitao, a recomendao de controle
- Captografia com forma de onda para confirmar e monitorar o glicmico a eles parece razovel, pois so grandes as evi-
posicionamento do tubo ET; dncias do seu benefcio entre indivduos em estado cr-
- 8 a 10 ventilaes por minuto, com compresses torcicas con- tico. Falta, ainda, definir os melhores valores de controle
tnuas. glicmico.
Causas reversveis
- Hipovolemia; 5. Fatores prognsticos
- Hipxia; No existe exame laboratorial ou diagnstico que per-
- Hidrognio (acidose); mita uma predio adequada da evoluo do paciente aps
- Hipo/hipercalemia; reverso da PCR, principalmente nos pacientes submetidos
- Hipotermia; hipotermia. No entanto, a presena de alguns sinais aps
24 a 72 horas depois do evento est correlacionada a um
- Tenso do trax por pneumotrax;
pior prognstico neurolgico:
- Tamponamento cardaco;
- Toxinas; - Ausncia de reflexo pupilar em 24 horas;
- Trombose pulmonar; - Ausncia de reflexo corneano em 24 horas;
- Trombose coronria.
- Ausncia de reflexo de retirada do estmulo doloroso
O trmino dos esforos deve ser considerado por meio em 24 horas;
da anlise de diversos fatores (tempo de PCR at o 1 aten-
dimento, prognstico do paciente, idade da vtima, doena
- Sem resposta motora em 24 horas;
de base etc.). - Sem resposta motora em 72 horas.
84
PARADA CARDIORRESPIRATRIA

Tabela 4 - Principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs


Recomendaes
Componente Adultos Crianas Bebs*
No responsivo (para todas as idades)
Sem respirao ou com
Reconhecimento respirao anormal (isto , Sem respirao ou apenas com gasping
apenas com gasping)

CARDIOLOGIA
Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades (apenas para profissionais de sade)
Sequncia da RCP C-A-B
Frequncia de compreenso No mnimo, 100/min
No mnimo, 2 polegadas No mximo 1/3 dimetro AP. No mnimo, 1/3 do dimetro AP.
Profundidade da compreenso
(5cm) Cerca de 2 polegadas (5cm) Cerca de 1/1/4 polegada (4cm)
Permitir retorno total entre as compreenses. Profissionais de sade, alternar as pessoas que
Retorno da parede torcica
aplicam as compresses a cada 2 minutos
Minimizar interrupes nas compreenses torcicas. Tentar limitar as interrupes a menos de
Interrupes nas compreenses
10 segundos
Inclinao da cabea-elevao do queixo (profissionais de sade que suspeitarem de trauma:
Vias areas
anteriorizao da mandbula)
Relao compreenso-ventilao (at
30:2. Um ou 2 socorristas 30:2. Um socorrista. 15:2. Dois socorristas profissionais de sade
a colocao da via area avanada)
Ventilaes: quando socorrista no
Apenas compreenses
treinado e no proficiente
Ventilaes com via area avanada 1 ventilao a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaes/min). Assncronas com compreenses
(profissionais de sade) torcicas. Cerca de 1 segundo por ventilao. Elevao visvel do trax
Colocar e usar o DEA/DAE assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compre-
Desfibrilao enses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compreenses imediata-
mente aps cada choque
DEA/DAE: Desfibrilador Automtico Externo; AP: anteroposterior; RCP: ressuscitao cardiopulmonar; PS: Profissional de Sade.
* Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiopatologia da PCR , quase sempre, asfixia.
Fonte: Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE.

6. Resumo
Quadro-resumo
- A RCP deve ser iniciada imediatamente se a vtima no responde e no respira. A avaliao do pulso no mais recomendada;
- A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compresses torcicas em vez de abrir as vias areas e iniciar a respirao artificial;
- Todos os socorristas, treinados ou no, devem fornecer as compresses torcicas s vtimas de parada cardaca;
- A nfase no fornecimento de compresses torcicas de alta qualidade continua a ser essencial, a uma frequncia mnima de 100
compresses/min;
- Os resgatistas treinados devem fornecer ventilao assistida na relao de 2 ventilaes intercaladas com 30 compresses torcicas;
- Para os socorristas leigos, a aplicao de ventilaes assistidas dispensvel. O servio de emergncia deve fornecer apenas instrues
de compresses torcicas quando o auxlio for telefnico;
- FV/TV devem ser revertidas com desfibrilao imediata;
- A epinefrina ou a vasopressina so os vasopressores aplicados em todas as formas de PCR;
- O benefcio da atropina na assistolia ou na AESP questionvel;
- A hipotermia teraputica reduz a mortalidade nos sobreviventes de PCR.

85
CARD I OLOG I A

CAPTULO

10
Insuficincia cardaca congestiva

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo avanos no tratamento de tais casos, no tem sido observa-


da melhora nas taxas de mortalidade no decorrer dos anos.
A Insuficincia Cardaca (IC) um grande problema de
sade pblica, particularmente nos pases desenvolvidos e
2. Definies
em alguns pases em desenvolvimento, como o Brasil, alm
de uma das principais causas de internao e bito em todo A IC uma sndrome complexa, caracterizada pela inca-
o mundo. Nos ltimos anos, tem havido um melhor enten- pacidade do corao de suprir as necessidades metablicas
dimento de sua fisiopatologia, o que, associado realizao do organismo, e diferentes estruturas cardacas podem es-
tar acometidas e determin-la. possvel, ainda, que ocor-
de diversos estudos randomizados com grande nmero de
ra no por mau funcionamento cardaco, mas por excessiva
indivduos, permitiu o desenvolvimento de novas opes
demanda metablica tecidual, como acontece na anemia,
teraputicas. O termo ICC, referente Insuficincia Carda-
sepse, beribri, doena de Paget e fstulas arteriovenosas,
ca Congestiva, est sendo abandonado, pois nem todos os situaes em que a IC dita de alto dbito.
pacientes apresentam quadro de congesto. Por definio, para o estudo da IC, o grande marcador
Nos Estados Unidos, a IC acomete cerca de 5 milhes de a presena de baixo dbito cardaco por disfuno mio-
pessoas, e, a cada ano, so diagnosticados 500.000 novos crdica ventricular, j que essa a forma mais frequente de
casos. a causa principal de 12 a 15 milhes de consultas, apresentao. Suas principais manifestaes so dispneia e
6,5 milhes de dirias hospitalares e 300.000 bitos ao ano. fadiga, alm de intolerncia aos esforos, reteno de flui-
Acomete principalmente idosos, pois de 6 a 10% das pesso- dos com consequente congesto pulmonar e edema dos
as acima de 65 anos tm IC, e 80% dos hospitalizados por IC membros inferiores.
tm mais de 65 anos. A disfuno pode ser por predomnio de dificuldade
No Brasil, no existem estudos epidemiolgicos, porm para relaxamento miocrdico (IC diastlica) ou predomnio
se estima que existam cerca de 6,4 milhes de portadores de dficit contrtil (IC sistlica). So exemplos de doenas
que causam IC diastlica isqumica miocrdica, miocardio-
de IC. Em 2000, houve quase 400.000 internaes e 26.000
patia hipertensiva, miocardiopatia hipertrfica e as doenas
bitos por IC, sendo a principal causa de internao hospi-
infiltrativas do miocrdio (amiloidose, sarcoidose). A ltima
talar na populao acima dos 60 anos, nmeros superiores
Diretriz Brasileira de IC recomenda o uso dos termos IC com
ao das pneumonias domiciliares (DATASUS). Entre 2000 e Frao de Ejeo (FE) preservada e IC com FE reduzida para
2007, houve reduo no nmero de internaes por IC, com a caracterizao dos referidos tipos de IC.
manuteno da porcentagem de morte creditada IC du- J a dilatao ventricular e a consequente disfuno sis-
rante a internao em torno de 6%. tlica representam, em grande parte, a via final comum de
O prognstico desses pacientes reservado. Metade diferentes miocardiopatias, como a miocardiopatia isqu-
deles falece em 4 anos, e, em casos mais graves (classe fun- mica, hipertensiva (fase dilatada), chagsica e miocardiopa-
cional IV), metade falece no perodo de 1 ano. Apesar dos tia dilatada idioptica.

86
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

O acometimento ventricular, muitas vezes, heterog- 3. Fisiopatologia


neo, havendo maior prejuzo de 1 dos ventrculos, o que
d origem s denominaes de IC direita ou esquerda. Na A partir de uma injria ao corao, levando ao estado
maior parte dos casos, h acometimento misto diastlico e de baixo dbito cardaco, diversos mecanismos so ativa-
sistlico, direito e esquerdo. dos para compensarem a queda do dbito cardaco por
Por ser quadro sindrmico, o diagnstico no pode ser aumento de inotropismo e cronotropismo, mantendo a
baseado em achado nico de exame fsico ou laboratorial. presso arterial custa de vasoconstrio arterial peri-

CARDIOLOGIA
Para o diagnstico clnico, so necessrios ao menos 2 si- frica e de reteno de sdio e gua. Esses mecanismos
nais maiores ou 1 sinal maior associado a 2 menores, con- visam garantir as perfuses cerebral, cardaca e renal. Os
forme os critrios de Framingham modificados (Tabela 1) e sistemas ativados foram desenvolvidos do ponto de vista
quando estes sintomas/sinais no podem ser atribudos a filogentico para proteger o organismo de estados hipo-
outras causas. volmicos agudos (desidratao e hemorragia) e repre-
sentam, no caso da disfuno ventricular, mecanismos
Tabela 1 - Critrios de Framingham modificados
desadaptativos, pois, quando mantidos em estimulao
Critrios maiores
prolongada (semanas/meses), levam ao remodelamento
- Dispneia paroxstica noturna;
ventricular, perpetuando e colaborando para a piora pro-
- Ortopneia;
gressiva da IC.
- Elevao da presso venosa jugular;
Mesmo procurando melhorar o dbito cardaco, esses
- Crepitaes pulmonares;
mecanismos tambm podem ser deletrios. A persistn-
- 3 bulha;
cia de um regime de presso cronicamente elevado nas
- Cardiomegalia na radiografia de trax;
cmaras cardacas acaba causando hipertrofia e dilatao
- Edema pulmonar na radiografia de trax; miocrdica, alm de elevao das presses nos trios e na
- Perda 4,5kg em at 5 dias aps incio do tratamento para IC. circulao sistmica e pulmonar. A taquicardia e o aumen-
Critrios menores to da contratilidade podem desencadear isquemia do mio-
- Edema de membros inferiores bilateral; crdio, e o aumento da pr-carga agrava a congesto pul-
- Tosse noturna; monar. A vasoconstrio excessiva eleva demasiadamente
- Dispneia aos mdios esforos; a ps-carga, dificultando o esvaziamento cardaco, alm
- Hepatomegalia; de prejudicar a perfuso dos demais rgos. H, tambm,
- Derrame pleural; elevao dos nveis de vasopressina, que responsvel
- FC >120bpm. pela absoro de gua livre de sdio, podendo gerar hi-
ponatremia.
Vrias so as alteraes neuro-hormonais associadas
fisiopatologia da IC. Algumas promovem vasoconstrio e
reteno de sdio e gua, como a hiperatividade do sistema
nervoso simptico, a estimulao do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona e a liberao de arginina-vasopressina.
Outros mecanismos compensatrios promovem vasodilata-
o, natriurese e diurese por meio da ao de peptdios na-
triurticos (BNP), algumas prostaglandinas e da bradicinina.
Embora interagindo continuamente, as aes vasoconstri-
toras e retentoras de sdio superam as aes vasodilatado-
ras e natriurticas, resultando em aumento da resistncia
vascular perifrica e reteno de sdio e gua.
H tempos, reconhecida a deficincia da vasodilatao
perifrica que se manifesta ao exerccio nos pacientes com
IC. Neles, foram demonstrados nveis de endotelina plas-
mtica de 2 a 5 vezes mais elevados do que em pacientes
normais, com significado expressivo de mau prognstico.
As endotelinas determinam ao vasoconstritora potente,
Figura 1 - Insuficincia cardaca de alto dbito por beribri reteno de sdio e gua, ativao simptica e do sistema

87
CARD I OLOG I A

renina-angiotensina-aldosterona, alm de estmulo prolife- O edema pulmonar manifesta-se, inicialmente, por


rativo sobre os msculos lisos, micitos cardacos e fibro- meio de acmulo de lquido no compartimento intersti-
blastos. Tal conjunto de alteraes caracteriza a disfuno cial, progredindo para espaos alveolares e vias areas. O
endotelial da IC. paciente passa a apresentar ortopneia, que aparece mi-
Do ponto de vista macroscpico, o termo remodelao nutos aps ele se deitar, tipicamente quando ainda est
ventricular refere-se s modificaes da forma e do tama- acordado. Embora seja caracterstico, tal sintoma ines-
nho do corao, que passa a aumentar de volume e de pecfico.
massa, e a adquirir forma esfrica. Do ponto de vista te- O paciente, em evoluo, pode apresentar tosse em vir-
cidual, representa a morte de cardiomicitos por necrose tude da congesto pulmonar, sendo seca e de predomnio
e apoptose, sendo substitudos por fibroblastos e tecido noturno. Posteriormente, h dispneia paroxstica noturna,
colgeno. Os micitos restantes sofrem hipertrofia excn- que surge horas aps o paciente se deitar. Trata-se de um
trica. sintoma com boa especificidade para o diagnstico.
As citocinas compem um grupo heterogneo de pro- A propedutica pulmonar revela estertores crepitan-
tenas com pequeno peso molecular, que se caracterizam tes inspiratrios, e sibilos podem ocorrer por congesto
por exercer seus efeitos localmente por ao autcrina ou peribrnquica. Em quadros de edema pulmonar mais
parcrina. Duas classes de citocinas esto relacionadas na avanado, o edema alveolar atinge brnquios de grande
fisiopatologia da IC: citocinas vasoconstritoras e inotrpicas calibre, causando crepitaes grosseiras inspiratrias e
positivas (endotelinas) e citocinas pr-inflamatrias vaso- expiratrias.
depressoras (TNF-alfa, IL-6 e IL-1b). O edema em membros inferiores outra queixa co-
mum, ocorrendo, inicialmente, na regio perimaleolar,
depois ascendendo pela regio pr-tibial chegando raiz
4. Histria natural
da coxa. Tal edema , em geral, simtrico, depressvel e
A IC uma doena progressiva. O que perpetua o qua- mole, com predomnio tarde e melhorando noite. Isso
dro a contnua ativao dos sistemas citados, portanto tal acontece pela redistribuio do fluxo sanguneo durante o
progresso est diretamente relacionada deteriorao da sono em decbito dorsal. Em pacientes acamados, o ede-
funo e estrutura cardacas, que pode acontecer sem uma ma acontece, principalmente, na regio sacral. Eventual-
nova agresso ao corao. Com o tempo, os sintomas da mente, os pacientes podem apresentar ascite e derrame
doena e as suas consequncias funcionais tornam-se pro- pleural.
gressivamente mais intensos, e os indivduos podem mani- A fadiga uma queixa frequente, mas no comple-
festar sintomas aos mnimos esforos e mesmo ao repouso. tamente explicvel. A presena de galope com B3, ictus
So causas de descompensao da IC excesso de ingesto globoso e distenso venosa jugular aumenta a chance do
de lquidos e de sdio, interrupo do tratamento, embolia diagnstico em, respectivamente, 24, 16,5 e 8,5 vezes. A
de pulmo, arritmias, isquemia coronria, infeces, trau- presena de quaisquer desses achados deixa a probabili-
ma (acidental ou cirrgico), anemia, hipotireoidismo ou hi- dade do diagnstico em 80%, e a presena dos 3 achados
pertireoidismo, entre outras causas. virtualmente define a IC.
A IC, nos seus casos mais graves, apresenta taxa de Palpitao, outra queixa comum, aparece, em espe-
mortalidade superior maior parte das neoplasias malig- cial, aos esforos e pode refletir tanto o estado de hipe-
nas. A morte pode acontecer por progresso da disfuno ratividade simptica que busca melhorar o dbito card-
ventricular ou por eventos sbitos (taquicardia ventricu- aco, como ser consequente de taquiarritmias ou bradiar-
lar, fibrilao ventricular). So tambm causas de morte, ritmias.
desses doentes, infeces, embolia pulmonar e bradiar- Alguns outros sintomas esto listados na Tabela 2. Pa-
ritmias. cientes com IC (tanto diastlica quanto sistlica) podem
apresentar sintomas de baixo dbito (pele fria, pulsos finos,
tempo de enchimento capilar prolongado, rebaixamento do
5. Quadro clnico nvel de conscincia, dor abdominal, oligria) e congestivos
O diagnstico de IC clnico e baseia-se em achados de (dispneia, ortopneia, edema de membros inferiores, hepa-
histria e exame fsico. Queixa de dispneia progressiva re- tomegalia, ascite e aumento da presso venosa central). A
latada com mais frequncia por esses pacientes, em geral intensidade dos sintomas e alguns sinais (persistncia de
notada, inicialmente, aos grandes esforos e progredindo estase jugular e presena de 3 bulha) est associada a pior
para pequenos esforos ou mesmo ao repouso. prognstico.

88
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

CARDIOLOGIA
Figura 2 - Algoritmo sugerido para o diagnstico

A ltima Diretriz Brasileira para o manejo de IC, publica- Tabela 3 - Classificao funcional da New York Heart Association
da em 2009, sugere algumas caractersticas clnicas para a (NYHA) para insuficincia cardaca
diferenciao entre IC sistlica e diastlica. I Ausncia de dispneia aos esforos habituais
II Dispneia aos esforos habituais
Tabela 2 - Caractersticas da insuficincia cardaca de FE reduzida
III Dispneia aos pequenos esforos
em comparao de FE normal
IV Dispneia ao repouso
Frao Frao
Caractersticas de ejeo de ejeo
normal reduzida Tabela 4 - Possveis achados clnicos nos pacientes com insuficincia
cardaca
Sexo feminino +++ +
Epidemiologia Geral
Idade >65 anos +++ +
- Emagrecimento;
Dispneia +++ +++
- Alterao da conscincia;
Angina +++ +
- Dispneia;
Edema pulmonar
+++ + - Palidez;
agudo
3 bulha - +++ - Cianose;
Sintomas - Ictercia (congesto heptica);
4 bulha +++ -
Sinais de hipervo- - Sudorese.
+++ ++ Congesto sistmica
lemia
Hipertenso arterial +++ + - Estase jugular;
Fibrilao atrial +++ ++ - Edema de parede;
Ecocardiograma FE <45 a 50% - +++ - Ascite;
>1.000pg/mL + +++ - Derrame pleural;
BNP
400 a 1.000pg/mL +++ + - Hepatomegalia dolorosa;

89
CARD I OLOG I A

Congesto sistmica Do ponto de vista teraputico, de maior utilidade a


- Edema de membros inferiores. classificao que avalia o estgio evolutivo da doena e a
presena ou no de anormalidade estrutural do corao
Congesto pulmonar
(pericrdica, miocrdica sistlica ou diastlica, ou valvular),
- Estertorao pulmonar fina; pois o tratamento da IC varia de acordo com a sua evoluo.
- Edema agudo.
Alteraes cardacas Tabela 6 - Classificao e tratamento por estgios da insuficincia
- Taquicardia; cardaca

- Bradicardia; Alterao Sintomas


Classe Tratamento
estrutural de IC
- Arritmias;
Controlar/eliminar fatores de
- 3 bulha; A Ausente Ausentes
risco; introduzir IECA
- 4 bulha; B Presente Ausentes Todas de A + beta-bloqueador
- Sopro de insuficincia mitral; Todas de B + restrio de sal +
- Outros sopros cardacos (valvopatias). C Presente Presentes diurtico + digital se disfuno
sistlica
Uma classificao muito utilizada a do Consenso Bra- D Presente Presentes Todas de C + medidas especiais
sileiro de IC e do Consenso Europeu, cujos estgios funcio-
nais apresentam boa correlao com a classificao clnica Na classe A, esto os pacientes com alto risco de de-
do NYHA. senvolverem IC (HAS, DM, ICo, alcoolismo, febre reumti-
ca), mas sem alterao estrutural cardaca ou sintomas de
Tabela 5 - Estgios da insuficincia cardaca crnica do adulto IC. Na classe B, esto os pacientes com alterao estrutural
Estgios Fatores etiolgicos cardaca, mas sem sintomas de IC (hipertrofia ou dilatao
Descrio
da IC (exemplos) ventricular esquerda). Na classe C, esto os pacientes com
Pacientes com alto risco de alterao estrutural e sintomas prvios ou recorrentes de
desenvolverem IC pela pre-
Hipertenso sistmica,
IC. E, na classe D, encontram-se os pacientes com alterao
sena de condies clnicas estrutural cardaca severa e sintomas intensos, a despeito
coronariopatia, diabetes
associadas ao desenvolvi- da terapia clnica mxima.
A mellitus, histrico de car-
mento dessa enfermidade.
(pa- diotoxicidade, tratamen-
Tais pacientes no apresen-
ciente
tam nenhuma alterao
to por droga ou abuso de 6. Exames complementares
de alto lcool, histrico pessoal
funcional ou estrutural do
risco)
pericrdio, miocrdio ou de
de febre reumtica, his- A - Exames gerais
trico familiar de cardio-
valvas cardacas e nunca Os exames subsidirios podem identificar fatores rela-
miopatia.
apresentaram sinais ou sin- cionados IC ou sua piora. Os exames iniciais na avaliao
tomas de IC.
incluem hemograma completo, eletrlitos (incluindo clcio
B Pacientes que j desenvol- Hipertrofia ventricular e magnsio), perfil lipdico, funo renal, glicemia, funes
(disfun- veram cardiopatia estrutu- esquerda ou fibrose, dila- heptica e tireoidiana. Sorologia para Chagas deve ser soli-
o ven- ral sabidamente associada tao ventricular esquerda
citada quando h epidemiologia sugestiva. A radiografia de
tricular IC, mas que nunca apre- ou hipocontratilidade, val-
assinto- sentaram sinais ou sinto- vulopatia ou infarto agudo trax pode revelar aumento da rea cardaca e da trama
mtica) mas de IC. do miocrdio. vascular pulmonar; na IC diastlica, a rea cardaca costuma
Dispneia ou fadiga por
ser normal. A presena de ndice cardiotorcico maior do
C Pacientes com sintomas disfuno ventricular es- que 0,5 sensvel para o diagnstico, mas, quando maior
(IC sin- prvios ou presentes de IC querda sistlica, pacien- que 0,6, a especificidade diagnstica maior. Deve ser rea-
tomti- associados cardiopatia es- tes assintomticos sob lizado na avaliao inicial de todos os pacientes.
ca) trutural subjacente. tratamento para preven- O eletrocardiograma pode trazer pistas tanto da etiolo-
o de IC. gia da IC (reas de necrose e isquemia sugerem miocardio-
Pacientes hospitalizados patia isqumica; presena de BRD associado a BDAS blo-
por IC ou que no podem queio divisional anterossuperior sugere doena de Cha-
Pacientes com cardiopatia
receber alta, pacientes gas) como da causa de descompensao (taquiarritmias,
estrutural e sintomas acen-
hospitalizados esperando bradiarritmias, isquemia). Assim como a radiografia de
D tuados de IC em repouso,
por transplante, pacientes
(IC re- apesar de terapia clnica trax, faz parte da avaliao inicial de todos os pacientes.
em casa sob tratamento
fratria) mxima, e que requerem
de suporte IV ou sob circu-
intervenes especializa-
lao assistida, pacientes B - Ecocardiograma
das.
em unidade especial para Exame muito importante para a avaliao de pacientes
manejo da IC.
com IC, o ecocardiograma pode determinar se h ou no

90
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

dilatao dos ventrculos, avaliar tanto a funo sistlica - Avaliao no invasiva para viabilidade em pacientes
quanto a diastlica, medir a espessura ventricular e ofere- com IC com doena coronariana e candidatos a revas-
cer informaes sobre o pericrdio e o funcionamento val- cularizao;
var. Os achados ecocardiogrficos no levam a diagnsticos - Classe IIb: angioTC de coronrias em pacientes com IC
de IC (o diagnstico clnico), mas oferecem informaes sem angina, mas com fatores de risco para doena co-
valiosas para a caracterizao da sndrome, definio etio- ronariana ou IAM prvio.
lgica, avaliao prognstica e seguimento.
A principal medida da funo do ventrculo esquerdo a C - Medicina nuclear

CARDIOLOGIA
FE; quando esta est abaixo de 45 a 50%, h prejuzo da fun-
o sistlica (alguns autores definem a disfuno quando A medicina nuclear fornece medida acurada da funo
a FE menor do que 55%). Entretanto, a interpretao da ventricular, principalmente do ventrculo esquerdo. Permi-
FE apresenta uma baixa reprodutibilidade entre diferentes te, tambm, a investigao de isquemia, que pode ser tanto
observadores, alm de estar prejudicada aps um episdio a causa como um fator de piora da contratilidade miocr-
de IAM ou na presena de insuficincia mitral. dica.
A ecocardiografia com estresse com uso da dobutamina
til na investigao de isquemia e na avaliao da viabili- D - Ressonncia nuclear magntica
dade miocrdica. A deteco de um miocrdio hibernante A ressonncia nuclear magntica permite uma medida
(msculo miocrdico vivel, porm no funcionante, geral- mais acurada e reprodutvel dos volumes cardacos, da es-
mente por isquemia relativa da regio) pode influenciar a pessura da parede e da funo ventricular, alm de detectar
terapia e tem implicaes prognsticas. H controvrsia na espessamento pericrdico e necrose miocrdica. A resso-
literatura quanto necessidade da avaliao de isquemia nncia com espectroscopia possibilita, inclusive, a medida
em todos os pacientes com IC. Na maioria dos casos, no se da reserva energtica muscular.
recomenda avaliao sistemtica da vitalidade miocrdica Est indicada aos pacientes com suspeita clnica de car-
em todos os pacientes com IC. Nos Estados Unidos, onde a diomiopatias especficas (restritivas, infiltrativas, de depsi-
porcentagem dos casos de IC secundria miocardiopatia to, miocardite, displasia do ventrculo direito e hemocroma-
isqumica extremamente elevada, tal avaliao reco- tose), e til na delimitao de reas de infarto prvio com
mendada da seguinte forma: a tcnica de realce tardio, alm da possibilidade de avaliar a
- Pacientes com Doena Arterial Coronariana (DAC) presena de isquemia.
definida e angina: a quem a interveno cirrgica de-
monstra benefcio de forma inequvoca, portanto se E - Teste ergomtrico
recomenda a estratificao invasiva com cineangioco-
ronariografia; O teste ergomtrico pouco til para o diagnstico da
IC. No entanto, o resultado de exame normal, com carga
- Pacientes com DAC sem angina: que podem ter be-
mxima em indivduo sem tratamento, torna improvvel o
nefcio com a revascularizao, mas a literatura no
define a melhor estratgia de estratificao (cintilo- diagnstico de IC. Sua principal indicao a avaliao da
grafia/ecocardiograma com estresse ou cateterismo capacidade funcional do paciente, o que tem implicaes
cardaco); prognsticas. Um pico de VO2 <10mL/kg/min identifica in-
divduos de alto risco para m evoluo da IC, enquanto
- Pacientes com DAC jamais avaliada: caso apresentem valores superiores a 18mL/kg/min definem indivduos com
dor torcica, mesmo atpica, a estratificao deve ser
baixo risco.
realizada com cineangiocoronariografia; quanto aos
pacientes sem dor torcica, recomendada a cinean-
F - Marcadores hormonais
giocoronariografia a jovens para avaliar anormalidades
congnitas de coronrias; em outros grupos de pacien- Em relao aos pacientes com dispneia aguda no pron-
tes, a abordagem duvidosa. to-socorro, o uso de marcadores hormonais tem demons-
trado utilidade para a avaliao da etiologia da dispneia. A
A Diretriz Brasileira de 2009 recomenda a seguinte abor- concentrao de peptdio atrial natriurtico e de peptdio
dagem: natriurtico cerebral (BNP Brain Natriuretic Peptide) au-
- Classe I: coronariografia no paciente com IC e angina menta em formas mais avanadas ou crnicas de IC, e o uso
tpica; em particular do BNP foi estudado para diferenciar quadros
- Classe IIa: coronariografia no paciente com IC sem an- cardacos de pulmonares em unidades de emergncia.
gina, mas com fatores de risco para doena coronaria- Valores de BNP superiores a 100pg/mL apresentam sen-
na ou IAM prvio; sibilidade, especificidade e valor preditivo de, respectiva-
- Avaliao no invasiva para isquemia em pacientes mente, 90, 76 e 83% para a definio da IC descompensada
com IC sem angina tpica, mas com fatores de risco como causa da dispneia. O BNP revelou-se a melhor vari-
para doena coronariana ou IAM prvio; vel isolada para o diagnstico de IC em dados de histria,

91
CARD I OLOG I A

exame fsico e exames complementares. Quanto maiores so da cardiopatia ou para o agravamento dos sinto-
os valores de BNP, maior a probabilidade do diagnstico fi- mas, deve ser identificada e tratada. Incluem-se, aqui,
nal de IC; quando maiores que 400pg/mL, tm grande valor hipertenso, diabetes e dislipidemias, todas as pato-
preditivo positivo e, se menores que 100pg/mL, valor predi- logias relacionadas ao desenvolvimento de ateroscle-
tivo negativo. Um estudo europeu demonstrou que valores rose e, portanto, geradoras potenciais de isquemia e
menores que 80pg/mL tm valor preditivo negativo de 98% necrose miocrdica. A HAS e o DM podem, ainda, cau-
para o diagnstico de IC descompensada. sar perda de funo renal, piorando os sintomas de IC;
Outros exames podem ser realizados para diagnstico - Dieta: todo paciente cardiopata necessita de aconse-
de dispneia aguda, como marcadores de isquemia aguda lhamento diettico a fim de evitar tanto obesidade
(troponina e CK-MB) e outros. quanto caquexia. Nos casos de anorexia intensa, refei-
es pequenas e frequentes podem ajudar a ingerir o
equivalente s suas necessidades calricas, evitando a
desnutrio. Uma dieta laxante contribui para a pre-
veno de obstipao intestinal e do consequente es-
foro para evacuar;
- Ingesto de sal: uma dieta com 2 a 3g de sal um obje-
tivo atingvel, desde que no comprometa a ingesta h-
drica e os pacientes no estejam hiponatrmicos. Esse
nvel de ingesto facilmente atingido, evitando a adi-
o de sal aos alimentos aps o seu preparo e no uti-
lizando alimentos habitualmente salgados. A reduo
estrita de sal (menos que 2g/dia) no recomendada;
- Ingesto de lquidos: na maioria dos casos, a ingesto
de lquidos pode ser liberada de acordo com a vontade
Figura 3 - Insuficincia cardaca chagsica
do paciente. Em pacientes sintomticos com risco de
So considerados marcadores clnicos de mau progns- hipervolemia, recomenda-se restrio hdrica de 1.000
tico na IC: hiponatremia (reflete hiperativao do sistema a 1.500mL/dia;
renina-angiotensina), hiperuricemia (reflete hiperativao - Ingesto de lcool: o lcool deprime a contratilidade
do estresse oxidativo), hipoalbuminemia, hipocolesterole- miocrdica e pode precipitar arritmias. Sua ingesto
mia e linfopenia (marcadores de desnutrio), anemia (ge- deve ser minimizada. Em pacientes com cardiomiopa-
ralmente, com perfil de doena crnica), elevao de cate- tia alcolica, necessria abstinncia total;
colaminas e, mais recentemente, elevao do BNP. - Tabagismo: deve ser totalmente desestimulado. Os
adesivos de nicotina podem ser utilizados com segu-
G - Bipsia endomiocrdica rana, assim como a abordagem multidisciplinar para
No existe recomendao de bipsia endomiocrdica a to- o abandono do cigarro;
dos os pacientes com diagnstico de IC; deve ser considerada - Atividade fsica: diferentemente do que se acreditava
queles com doena de mais de 3 meses de evoluo, dilata- no passado, um programa de exerccios planejado e
o ventricular e arritmias ventriculares novas, BAV de 2 e 3 adaptado a cada caso de grande ajuda no controle
graus, sem resposta ao tratamento usual. Tambm pode ser dos sintomas e na melhora psicolgica do paciente
considerada queles com suspeita clnica de doenas infiltrati- com IC;
vas, alrgicas ou restritivas de causa desconhecida. - Atividade sexual: a manuteno da atividade sexual
contribui para aumentar a autoestima e a qualidade de
vida. Pacientes com classes funcionais III e IV devem
7. Tratamento evitar o uso de sildenafila por 24 horas aps a utiliza-
No tratamento da IC, os nveis de relevncia das atitudes o de nitratos;
teraputicas podem ser classificados de acordo com a qua- - Vacinao: nos pacientes com IC, recomenda-se a vaci-
lidade dos trabalhos cientficos e a concordncia clnica que nao contra gripe (anual) e pneumonia (a cada 5 anos
as sustentam. Assim, as atitudes teraputicas se dividem de e a cada 3 anos em pacientes com IC avanada).
acordo com a classe evolutiva da doena e da relevncia
clnica no seu uso. B - Tratamento farmacolgico
A - Medidas no farmacolgicas a) Inibidores da ECA
- Controle dos fatores de risco: toda patologia que pos- So inibidores especficos da Enzima Conversora da An-
sa contribuir, direta ou indiretamente, para a progres- giotensina 1 (ECA), responsvel pela converso da angio-

92
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

tensina 1 em angiotensina 2. O mecanismo de ao ainda volvimento de lngua, glote e laringe pode causar obstruo
no completamente elucidado; seu efeito benfico na de vias areas. Neutropenia e at agranulocitose so rela-
IC e HAS, aparentemente, resulta da supresso do sistema tadas com o uso do captopril, ocorrendo cerca de 3 meses
renina-angiotensina-aldosterona, embora no haja na lite- aps o incio de seu uso, contudo no parecem ser causadas
ratura uma correlao consistente entre nveis de renina e por outros IECAs. A piora da funo renal descrita na lite-
resposta droga. A ECA idntica bradicininase, assim os ratura, principalmente em pacientes suscetveis (alterao
IECAs podem aumentar os nveis sricos de bradicininas e renal prvia e indivduos hipovolmicos), e reversvel aps
prostaglandina E2, que podem ter, tambm, papel no trata- a descontinuao da medicao. O uso dessa classe farma-

CARDIOLOGIA
mento da IC e HAS. O uso dos IECAs e seu nvel de evidncia colgica em pacientes com creatinina >3,5mg/dL deve ser
so indicados a todos os pacientes com disfuno sistlica realizado com extremo cuidado.
sintomtica ou assintomtica classe I/NE:A. Cerca de 1% dos pacientes em estudos clnicos apresen-
Tais medicamentos determinam melhora clnica, aliviam ta hipercalemia (K+ acima de 5,7mg/dL), efeito observado
sintomas e reduzem a mortalidade e o nmero de hospita- em 3,8% dos pacientes com IC. No entanto, na maioria dos
lizaes. No h evidncia clnica da superioridade de uma casos, no necessria a interrupo da medicao.
droga do grupo dos IECAs sobre a outra. Devem ser pre- Tosse descrita com a medicao em 2,2 a 10% dos ca-
feridos quando comparados a antagonistas de receptores sos, presumivelmente, atribuda degradao das bradici-
de angiotensina e vasodilatadores de ao direta (hidralazi- ninas. Em geral, resolve-se com a descontinuao da medi-
na e nitratos). Pacientes com reaes severas droga (an- cao ou a troca do frmaco por outro da mesma classe.
gioedema, IRA anrica), PA sistlica menor que 80mmHg, o efeito colateral mais comum observado com o uso desta
estenose bilateral de artria renal e hipercalemia (K acima classe de medicamentos.
de 5,5mEq/dL) no devem fazer uso. A introduo deve ser
feita em doses baixas, com aumento progressivo de acordo b) Diurticos
com a tolerncia do doente, e a dose-alvo deve ser deter- Os diurticos so o nico grupo de medicaes que
minada pelos estudos clnicos em que ocorreu benefcio controla, efetivamente, a reteno hdrica, determinando
teraputico, como 150mg/dia para o captopril. Quando h a melhora sintomtica mais precocemente que as outras
intolerncia por parte do doente, a dose atingida deve ser drogas. Deve-se utilizar, de preferncia, o diurtico de ala
mantida, sem grande prejuzo da melhora em sobrevida e (furosemida), pois os tiazdicos tm ao diurtica pouco
morbidade. Quando h tosse, podem ser substitudos por potente, principalmente em pacientes com clearance de
antagonistas de receptores de angiotensina. A opo para creatinina abaixo de 30mL/min. No devem ser utilizados
pacientes que desenvolvem disfuno renal a associao isoladamente para controle da IC; so associados ao uso
de hidralazina a nitrato. de IECA, beta-bloqueadores e digoxina. Os efeitos adversos
A dose inicial de captopril para IC, em pacientes com PA dos diurticos incluem a perda de eletrlitos (magnsio e
arterial normal ou baixa (j em uso de doses apropriadas potssio), hipotenso e uremia.
de diurticos), de 6,25 a 12,5mg, 3x/dia. Nos outros pa- Esto indicados apenas aos pacientes sintomticos com
cientes, o tratamento pode ser iniciado na dose de 25mg, sinais e sintomas de congesto. A introduo em pacientes
3x/dia. com disfuno ventricular, porm assintomticos ou hipo-
A dose-alvo de 150mg/dia, atingida em alguns dias volmicos, est contraindicada (classe III).
com monitorizao cuidadosa de presso arterial, sintomas
e funo renal. Eventualmente, alguns pacientes podem ne- Tabela 8 - Principais diurticos usados no tratamento da insuficin-
cessitar de doses maiores. cia cardaca
A dose inicial de enalapril recomendada pela literatura Droga Dose inicial Dose mxima
de 5mg/dia, e a dose-alvo, de 20 a 40mg/dia. Outros IECAs 20 a 40mg, Atingir peso seco (at
Furosemida
que podem ser usados para o tratamento da IC so o capto- 1 a 2x/dia 200mg/dia)
pril, ramipril, lisinopril e enalapril. Bumetanida (com- 0,5 a 1mg, Atingir peso seco (at
primidos de 1mg) 1 a 2x/dia 10mg/dia)
Tabela 7 - IECA e uso em insuficincia cardaca

Droga Dose inicial Dose mxima c) Beta-bloqueadores


Captopril 6,25mg, 3x/dia 50mg, 3x/dia A ativao simptica e os nveis plasmticos elevados de
Enalapril 2,5mg, 2x/dia 20mg, 2x/dia noradrenalina desempenham papel primordial na progres-
Lisinopril 2,5 a 5mg, 1x/dia 20 a 40mg, 1x/dia so da disfuno ventricular e no prognstico da IC. H 3
Ramipril 1,25 a 2,5mg, 1x/dia 10mg, 1x/dia beta-bloqueadores aprovados para o uso em IC: carvedilol,
succinato de metoprolol e bisoprolol, medicaes que de-
Angioedema de face e ocasionalmente de glote so re- vem ser prescritas a pacientes com IC estvel com disfuno
latados em qualquer tempo da teraputica. Na maioria das sistlica. A internao motivada por descompensao da IC
vezes, o envolvimento restrito a face e lbios, porm o en- no o melhor momento para iniciar a prescrio dessa

93
CARD I OLOG I A

classe farmacolgica. Entretanto, aps a estabilizao dos mas, em compensao, tambm houve aumento no nme-
pacientes, tais medicaes podem ser iniciadas em enfer- ro de mortes por outras causas.
maria, de forma segura e de fcil monitorizao. As indicaes do uso de digital em IC so pacientes com
Ao iniciar essas medicaes, podem ser necessrios o disfuno sistlica sintomtica, atenuando sintomas, me-
aumento da dose de diurticos e o emprego de restrio h- lhorando qualidade de vida e contribuindo para diminuir o
drica, pois os pacientes podem apresentar piora clnica. So nmero de internaes (evidncia nvel II), e para controle
iniciadas em doses baixas, e, em ambiente ambulatorial, o de resposta ventricular em pacientes com fibrilao atrial,
aumento da dose realizado a cada 2 semanas. Os efeitos sendo droga de 1 escolha no subgrupo de pacientes com IC.
colaterais e as interaes de tais medicaes so semelhan- O uso parenteral deve ser limitado a situaes em que
tes s outras da classe. Essas medicaes bloqueiam recep- necessria uma rpida digitalizao para o controle clnico
tores beta-adrenrgicos, dependendo da droga utilizada. O do paciente, principalmente em arritmias supraventricula-
uso de beta-bloqueador reduz a mortalidade e o risco de res agudas.
internao em pacientes com IC classes II, III e IV, melho- A terapia para IC iniciada na dose usual de 0,125 a
rando os sintomas, tanto de portadores como de no por- 0,250mg/dia; pacientes com mais de 70 anos ou alterao
tadores de IC. Devem ser utilizados em todos os indivduos de funo renal podem utilizar menores doses. Raramen-
com IC por falncia ventricular esquerda, exceto naqueles te, so utilizadas doses maiores que 0,25mg/dia, e no h
com contraindicao ou intolerncia droga. Para o incio necessidade de dose de ataque para o tratamento da IC.
do tratamento, o paciente no deve apresentar reteno Podem ser utilizados em associao a beta-bloqueadores e
hdrica importante nem ter recebido inotrpicos positivos IECA para maior alvio de sintomas ou controle de resposta
intravenosos recentemente. E pacientes com hiper-reativi- ventricular nos portadores de fibrilao atrial.
dade brnquica, bradicardia sintomtica ou bloqueio atrio- A intoxicao digitlica pode manifestar-se com deso-
ventricular avanado no devem receber a droga. rientao, confuso mental, alteraes visuais, diarreia,
nuseas, vmitos e arritmias cardacas (ritmos ectpicos,
Quanto aos assintomticos, h evidncia de benefcio
reentrada e bloqueio AV), e o seu risco maior em algumas
apenas naqueles com disfuno ventricular ps-infarto.
situaes clnicas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipoti-
A dose inicial do tratamento deve ser baixa, com au-
reoidismo) e durante o uso de algumas medicaes (quini-
mento progressivo, conforme o paciente tolera a me-
dina, verapamil, espironolactona e amiodarona).
dicao. Seu peso deve ser acompanhado, pois o beta-
Na sua presena, importante descontinuar a medica-
-bloqueador determina reteno hdrica, que deve ser
o, e a correo de hipomagnesemia e de hipocalemia
tratada com diurticos. A dose a ser atingida a determi-
de extrema importncia. O anticorpo antidigoxina indica-
nada pelos estudos clnicos de cada droga, com demora na
do a pacientes com arritmias severas. J outras medidas,
resposta teraputica em cerca de 8 a 12 semanas. O uso como marca-passo temporrio, so indicadas conforme
de beta-bloqueador pode determinar 4 tipos de complica- cada caso.
es: reteno hdrica (geralmente assintomtica), fadiga
(geralmente, melhora em 4 a 6 semanas), bradicardia/blo- e) Antagonistas da aldosterona
queio AV e hipotenso. Alm da reteno de sdio e gua e perda de potssio e
magnsio, a aldosterona estimula a produo de fibroblas-
Tabela 9 - Principais beta-bloqueadores em pacientes com insufi- tos e aumenta a fibrose miocrdica e perivascular, provo-
cincia cardaca cando disfuno ventricular e diminuio da complacncia
Medicao Dose inicial Dose mxima arterial. Portanto, seu bloqueio apresenta efeitos hemodi-
Carvedilol 3,125mg, 2x/dia 25mg, 2x/dia nmicos favorveis e interfere na progresso da leso mio-
Succinato de crdica. Estudos com espironolactona demonstraram que
6,25mg, 2x/dia 200mg, 1x/dia doses entre 12,5 e 50mg melhoram a sintomatologia e di-
Metoprolol
Bisoprolol 1,25mg, 1x/dia 10mg, 1x/dia minuem a taxa de mortalidade.
indicada a pacientes com IC avanada (NYHA III e IV),
d) Digitlicos associada ao tratamento padro com diurtico, digital, IECA
e beta-bloqueador. Os nveis sricos de potssio e creatini-
A digoxina e a digitoxina, glicosdeos cardacos com efei- na devem ser controlados antes do tratamento e durante,
to inotrpico positivo, inibem a Na-K-ATPase, determinando devendo-se reduzir a dose em 50%, caso os nveis de pots-
aumento de sdio e clcio intracelular. A medicao reduz sio estejam entre 5 e 5,5mEq/L, e suspender a medicao,
a atividade simptica e estimula a ao vagal, diminuindo a se superarem 5,5mEq/L. No h estudos que revelem sua
frequncia cardaca e retardando a conduo do estmulo eficcia em pacientes assintomticos. O uso da espironolac-
eltrico no n atrioventricular. Em pacientes com falncia tona indicado para:
cardaca leve a moderada, o uso da digoxina reduziu os sin- - Tratamento do hiperaldosteronismo primrio: como
tomas e diminuiu a necessidade de hospitalizao, sem, no tratamento em curto prazo para preparao cirrgica
entanto, causar qualquer impacto na sobrevida. Houve uma ou tratamento em longo prazo nos pacientes com hi-
pequena diminuio no risco de morte por causa cardaca, peraldosteronismo idioptico nvel de evidncia II;

94
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

- Estados edematosos associados cirrose heptica n- de 50mg em 500mL de gua destilada em frasco de vidro
vel de evidncia II; ou SF 5% em frasco especial, o que fornece uma soluo de
- Tratamento da hipertenso essencial em associaes a 100g/mL. Pode-se iniciar com 3 a 6mL/h dessa soluo em
outras medicaes nvel de evidncia II; bomba de infuso. A meia-vida srica da nitroglicerina de,
- Tratamento da IC classe funcional 3 ou 4 ou com FE aproximadamente, 3 minutos.
abaixo de 35% nvel de evidncia II. h) Antagonistas de clcio
f) Antagonistas do receptor da angiotensina II Os antagonistas de clcio no so recomendados ao

CARDIOLOGIA
tratamento da IC sistlica, especialmente o diltiazem e o
Os antagonistas da angiotensina II (ATII) apresentam-
verapamil, pois so depressores miocrdicos e aumentam
-se como alternativa ao uso de IECAs. Essas drogas realizam
a probabilidade de bloqueio cardaco quando associados a
bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, po-
beta-bloqueadores. Porm, alguns estudos demonstraram
rm, sem inibio das cininases, o que lhe confere menores
a segurana dos antagonistas de 3 gerao, como amlodi-
efeitos adversos. Quando comparados aos IECAs, os anta-
pina e felodipino (nos pacientes), e podem ser considerados
gonistas da ATII so inferiores em relao aos benefcios
no tratamento de hipertenso e de angina associadas IC.
no manuseio da IC. No entanto, podem ser utilizados como
opo teraputica na intolerncia aos IECAs. i) Antiarrtmicos
As 2 drogas desse grupo estudadas para o tratamen- Em geral, os antiarrtmicos no so recomendados ao
to da IC so o valsartana e losartana. O 1, que apresenta tratamento da IC, e o uso crnico de sua maioria foi asso-
melhores resultados, iniciado na dose de 40mg, 2x/dia, e ciado a aumento da mortalidade. Uma exceo a amio-
deve-se dar a maior dose possvel tolerada, at a dose de darona, que demonstrou um perfil de segurana adequado
320mg/dia. J a dose-alvo do losartana de 50mg, 2x/dia. entre os portadores de IC. A dose de manuteno desse an-
No h benefcios adicionais ao acrescentar rotineira- tiarrtmico varia entre 100 e 200mg/dia.
mente os inibidores da ATII a doses adequadas de IECA, A monitorizao eletrocardiogrfica contnua revela que
sendo deletria tal associao. E, apesar de os antagonistas 90% dos pacientes apresentam algum tipo de arritmia, sen-
Z da ATII no provocarem tosse, como os IECAs, a incidncia do frequentes a extrassistolia ventricular multifocal e mes-
de hipotenso, o prejuzo na funo renal e a hipercalemia mo a taquicardia ventricular no sustentada. Contudo, os
so semelhantes aos induzidos por esses ltimos inibidores. mecanismos predisponentes incluem a prpria disfuno
Tal associao aceitvel apenas entre os pacientes que ventricular, a isquemia miocrdica, a hiperatividade simp-
permanecem sintomticos mesmo com terapia otimizada tica e os nveis elevados de catecolaminas, estando a me-
(classe IIa). lhora da arritmia condicionada ao controle da IC.
Indica-se o uso de antiarrtmicos para a preveno de
Tabela 10 - Principais inibidores da ATII na insuficincia cardaca choques recorrentes em pacientes portadores de CDI, aos
Medicamento Dose diria (mg) pacientes com taquicardia supraventricular ou ventricular
Losartana 50 a 100 sustentada sintomtica, e a medicao de escolha a amio-
Valsartana 80 a 320 darona. Quando associada aos beta-bloqueadores no ma-
Candesartana 8 a 32
nuseio da IC, seu benefcio parece ser reduzido.
Verapamil, quinidina, propafenona e sotalol esto con-
g) Nitratos e hidralazina traindicados a pacientes com disfuno sistlica.
O estudo V-HeFT demonstrou que a combinao de ni- j) Antitrombticos
tratos e hidralazina diminui a mortalidade, embora no di-
Pacientes com IC tm risco aumentado de eventos
minua o nmero de hospitalizaes.
tromboemblicos devido estase venosa, dilatao carda-
Tal combinao indicada aos pacientes com contrain-
ca e, provavelmente, aumento da atividade pr-coagulante.
dicaes ao IECA e inibidores da ATII (classe I), e aos pacien-
Os poucos estudos existentes no mostraram que o uso de
tes em CF III-IV em uso de terapia j otimizada (classe IIa),
agentes antitrombticos no tratamento crnico da IC dimi-
principalmente afrodescendentes (classe I). A dose-alvo de nuiu a incidncia de complicaes. J nos pacientes aguda-
hidralazina de 200 a 300mg/dia, em doses divididas em 3 mente descompensados, com necessidade de internao
a 4 doses ao longo do dia, e monocordil, 40mg, 4x/dia. e restrio ao leito, estudos randomizados e controlados
Para os pacientes com descompensao aguda de IC, indicam que o uso de heparina reduz o risco de tromboem-
os nitratos parenterais so drogas sintomticas importan- bolismo venoso.
tes. Essas medicaes diminuem a congesto pulmonar e
melhoram a perfuso coronariana, sendo seu mecanismo k) Tratamento cirrgico
principal a diminuio da pr-carga pelo seu efeito venodi- A cirurgia de troca valvar mitral pode ser considerada
latador. A nitroglicerina intravenosa iniciada na dose de aos pacientes com insuficincia mitral grave secundria e
5g/min e pode ser titulada a cada 3 a 5 minutos at a res- refratria ao tratamento clnico otimizado. Outros procedi-
posta desejada. Pode-se diluir um frasco de nitroglicerina mentos a considerar so a reconstruo do ventrculo es-

95
CARD I OLOG I A

querdo na presena de grande rea fibrtica durante cirur- Tabela 11 - Tratamento farmacolgico da insuficincia cardaca
gia de revascularizao miocrdica. diastlica
A aneurismectomia do ventrculo esquerdo tambm Medicamento Ao
est indicada aos pacientes sintomticos com terapia otimi- Diminui a FC e aumenta o tempo de di-
zada, arritmia ventricular refratria ou tromboembolismo. Beta-bloqueador
stole.
Melhora o relaxamento e diminui hiper-
IECA
8. Insuficincia cardaca diastlica tenso e hipertrofia ventricular.
Idem ao beta-bloqueador; possvel melho-
Poucos assuntos na medicina so to controversos
Verapamil ra funcional em pacientes com hipertrofia
como a IC diastlica. Muitos pacientes com IC sem altera- miocrdica.
o de FE ao ecocardiograma so rotulados como portado-
Podem ser necessrios em caso de reten-
res de IC diastlica. No entanto, frequente, ao longo da
Diurticos o de fluidos, mas devem ser utilizados
investigao clnica, encontrar outros diagnsticos que jus- com cuidado.
tifiquem a dispneia. Cerca de 20 a 40% dos pacientes com
IC tm funo ventricular preservada, sendo sua sintoma-
tologia secundria ao comprometimento da funo de re- 9. Insuficincia cardaca descompensada
laxamento ventricular. Vrias condies esto associadas A avaliao do paciente que chega ao departamento de
disfuno diastlica, incluindo as miocardiopatias restritiva, emergncias com dispneia e suspeita de IC deve passar por
hipertrfica e infiltrativa. Entretanto, a maioria desses pa- histria clnica e exame fsico detalhados, alm de alguns
cientes no apresenta uma doena miocrdica identificvel. exames laboratoriais.
A IC associada funo sistlica preservada uma doen- A histria clnica deve incluir: durao dos sintomas,
a mais frequente em mulheres idosas, a maioria delas com tipo de dispneia, grau de limitao funcional, presena de
hipertenso arterial. O envelhecimento associado perda ortopneia e dispneia paroxstica noturna, sintomas associa-
das propriedades elsticas do corao e dos grandes vasos, dos (febre, tosse, expectorao, dor torcica pleurtica ou
o que causa aumento da presso sistlica e da rigidez mio- precordial, hemoptise, dor abdominal, sintomas urinrios
crdica. Alm disso, os idosos apresentam, habitualmente, etc.), nmero de internaes prvias, tempo de durao
doenas que podem comprometer a funo diastlica de da doena, se j existe diagnstico prvio de IC, comorbi-
forma adicional, como coronariopatia, diabetes, estenose dades (DPOC, asma, HAS, cncer, doena cerebrovascular,
artica e FA.
insuficincia renal, cirrose, insuficincia coronariana, outras
doenas cardacas etc.), medicaes em uso, medidas no
A - Diagnstico
farmacolgicas, grau de adeso ao tratamento, tabagismo,
O ecocardiograma com Doppler o mtodo mais utili- etilismo, uso de drogas e fatores de risco para tromboem-
zado na avaliao do relaxamento ventricular. Todavia, di- bolismo pulmonar.
versas condies podem torn-la imprecisa, entre elas a O exame fsico deve avaliar o grau de dispneia, ciano-
volemia, a frequncia cardaca e a presena de regurgita- se, palidez, perfuso perifrica, PA e FC, presena de estase
o mitral. A avaliao da funo diastlica ecocardiogr- jugular, avaliao de estridor larngeo, ausculta pulmonar
fica requer um exame bem mais detalhado que o habitual. cuidadosa (crepitaes difusas ou localizadas, sibilos, ron-
Na prtica, o diagnstico de IC diastlica obtido quando cos, derrame pleural, pneumotrax etc.), avaliao de ictus
o paciente apresenta sintomas e sinais tpicos de IC e FE e frmitos, ausculta cardaca (sopros, atritos, abafamento
normal. O padro-ouro para o diagnstico seria por meio de bulhas, B3 e B4 etc.), avaliao de congesto heptica,
de estudo hemodinmico, o qual no possvel realizar ro- edema de membros inferiores ou sacral no caso de pacien-
tineiramente. tes acamados e sinais de TVP.
Na maioria dos casos, o diagnstico de IC no servio de
B - Tratamento emergncia pode ser realizado apenas com histria e exa-
H muito pouca evidncia sobre como tratar a disfuno me fsico. No entanto, alguns exames complementares so
diastlica, pois os pacientes foram excludos de quase todos importantes tanto para o diagnstico como para a avaliao
os grandes estudos de IC. Estudos anteriores sugeriam os da gravidade e do prognstico.
beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio A radiografia de trax pode mostrar rea cardaca au-
como as drogas de escolha, mas a metodologia falha de tais mentada, sinais de congesto pulmonar, derrame pleural,
estudos no permite concluses. De modo geral, o tratamen- pneumotrax, condensaes pulmonares localizadas e hi-
to baseia-se no controle da presso arterial, da frequncia perinsuflao pulmonar. O ECG pode mostrar sinais de is-
cardaca e da isquemia miocrdica. Um estudo recente su- quemia miocrdica, sobrecargas ventriculares, arritmias e
gere que o valsartana, um antagonista de ATII, apresenta sinais de pericardite. A oximetria de pulso e a gasometria
benefcio adicional nos pacientes. A Tabela 11 apresenta os arterial tambm so teis. A avaliao da funo renal, ele-
frmacos mais utilizados nesta condio clnica. trlitos e hemograma podem identificar fontes de descom-

96
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

pensao, como insuficincia renal, distrbios hidroeletro- ano, e os preditores foram idade, presso arterial sistlica,
lticos, anemia e infeco. Marcadores de leso miocrdica frequncia respiratria, sdio srico, hemoglobina (apenas
podem ser teis se utilizados de acordo com a clnica. O para mortalidade em 1 ano), nitrognio ureico, doena ce-
D-dmero tambm pode ser utilizado para descartar TEP rebrovascular associada, demncia, DPOC, cirrose e cncer.
como causa de descompensao, apesar de poder apre- O escore de risco desenvolvido a partir do estudo est des-
sentar resultado falso positivo nas classes avanadas de crito na Tabela 12.
IC. Estase jugular e B3, embora tenham alta especificidade
Tabela 12 - Escore de risco (mortalidade) para insuficincia car-
para identificar altas presses de enchimento ventricular,

CARDIOLOGIA
daca
apresentam sensibilidades de, respectivamente, apenas 30
Nmero de pontos
e 24%, para o diagnstico de IC no servio de emergncia.
A combinao de crepitaes pulmonares, edema de mem- Mortalidade em Mortalidade em
Variveis
bros inferiores e estase jugular apresentou 100% de espe- 30 dias 1 ano
cificidade, mas somente 58% de sensibilidade para diag- + Idade (n de + Idade (n de
Idade (anos)
nosticar real congesto pulmonar identificada pela presso anos) anos)
encunhada de artria pulmonar 22mmHg em 43 pacientes FR (mnimo de 20,
+ Frequncia (irpm) + Frequncia (irpm)
avaliados. mximo de 45irpm)*
Nos ltimos anos, foi avaliado o papel dos peptdios na- Presso sistlica (em
mmHg) - -
triurticos no diagnstico de IC. Alguns estudos mostraram
a acurcia diagnstica de tais peptdios em pacientes que 180 - 60 - 50
chegam ao pronto-socorro com queixa de dispneia. Foram 160 a 179 - 55 - 45
identificados 4 tipos desses peptdios: 140 a 159 - 50 - 40
1 - Peptdio natriurtico atrial (ANP). 120 a 139 - 45 - 35
2 - Peptdio natriurtico cerebral (ou tipo B BNP).
100 a 119 - 40 - 30
3 - Peptdio natriurtico tipo C (CNP).
90 a 99 - 35 - 25
4 - Peptdio natriurtico tipo D.
<90 - 30 - 20
Todos so secretados em resposta a estresse hemodin- Ureia (mx. 60mg/
mico, particularmente ao aumento da presso intracardaca + Valor (mg/dL) + Valor (mg/dL)
dL)*
e estiramento das fibras miocrdicas. O mais estudado e, Sdio <136mEq/L + 10 + 10
provavelmente, mais til no diagnstico de IC o BNP. Sua Doena cerebrovas-
acurcia diagnstica no principal estudo que o avaliou (va- + 10 + 10
cular
lor de corte = 100pg/mL) foi de 81,2%, com sensibilidade Demncia +2 + 15
de 90%, especificidade de 73%, valor preditivo positivo de
DPOC + 10 + 10
75% e valor preditivo negativo de 90%. A acurcia de uma
abordagem diagnstica incluindo a avaliao clnica ou BNP Cirrose + 25 + 35
acima de 100pg/mL ou ambos foi de 81,5%. Dessa forma, a Cncer + 15 + 15
adio de um BNP positivo (maior que 100pg/mL) aumenta Hemoglobina <10g/
No se aplica + 10
a acurcia diagnstica de IC no pronto-socorro pelo julga- dL
mento clnico de 74 para 81,5%. * Deve-se considerar o limite superior ou inferior indicados, caso
O BNP aumenta tanto na IC por disfuno sistlica como o valor obtido esteja acima ou abaixo desse limite.
na IC por disfuno diastlica, todavia no h como dife-
renciar esses 2 tipos com base no valor do BNP. O uso deste O escore de risco para mortalidade em 30 dias calcu-
como diagnstico j foi incorporado pelo Consenso Euro- lado somando todos os fatores (exceto hemoglobina, que
peu de IC, contudo ainda no existe um consenso quanto ao s adicionada para a avaliao do risco em 1 ano) e sub-
seu uso para diagnstico e prognstico e como medida da traindo os pontos atribudos ao valor da PA sistlica (valo-
resposta teraputica. Alm disso, sua disponibilidade ainda res elevados so protetores). As categorias de risco foram
restrita a poucos centros brasileiros. divididas de acordo com aumentos de 30 pontos no escore,
correspondendo a aumentos unitrios no desvio-padro,
A - Classificao de risco conforme ilustra a Tabela 13.
O prognstico dos pacientes com IC descompensada Tabela 13 - Mortalidade de acordo com o escore de risco
pode ser avaliado por meio de alguns parmetros. Recen-
Categorias Mortalidade em Mortalidade em 1
temente, foi desenvolvido um modelo de predio clnica Escore
de risco 30 dias* ano*
para pacientes com IC descompensada, o qual de fcil uso
Muito baixo 60 0,64% (0,4) 2,7% (7,8)
e pode ser aplicado no pronto-socorro pelo mdico-assis-
Baixo 61 a 90 4,2% (3,4) 14,4% (12,9)
tente. O escore de risco prediz mortalidade em 30 dias e 1

97
CARD I OLOG I A

Categorias Mortalidade em Mortalidade em 1 O 1 passo no manejo desses pacientes determinar o


Escore motivo da descompensao.
de risco 30 dias* ano*
Intermedi-
91 a 120 13,7% (12,2) 30,2% (32,5) Tabela 15 - Possveis fatores para a descompensao
rio
Fatores cardiovasculares
121 a
Alto 26,0% (32,7) 55,5% (59,3) - Isquemia ou infarto;
150
Muito alto >150 50% (59) 74,7% (78,8) - Hipertenso no controlada;

* Os valores iniciais representam a mortalidade da coorte de va- - Doena valvar primria no suspeitada;
lidao, e os valores entre parnteses representam a mortalida- - Piora da insuficincia mitral secundria;
de obtida da coorte de derivao. - Fibrilao atrial aguda ou no controlada;
- Arritmias (taquiarritmias ou bradiarritmias);
Tal escore pode ser til na deciso quanto internao
- TEP.
hospitalar em enfermaria ou UTI, observao no pronto-
-socorro, encaminhamento ambulatorial e alta do pronto- Fatores sistmicos
-socorro. Entretanto, por tratar-se de estudo recente, ain- - Medicaes imprprias;
da no h dados sobre sua utilizao para esse fim. Outro - Infeces;
estudo demonstrou que variveis com PA <110x70mmHg e - Anemia;
creatinina maior que 2mg/dL foram preditoras de evoluo - Diabetes descompensado;
desfavorvel. A Tabela 14 mostra algumas indicaes de in- - Disfuno tireoidiana;
ternao hospitalar sugeridas por Stevenson e Braunwald. - Distrbios hidroeletrolticos;
- Gravidez.
Tabela 14 - Indicaes sugeridas para internao de pacientes com
insuficincia cardaca descompensada Fatores relacionados ao paciente
- Arritmias assintomticas; - No adeso ao tratamento farmacolgico;
- Mltiplas descargas de desfibrilador implantvel; - No adeso dieta e a lquidos;
- Sncope; - Consumo de lcool;
- Parada cardaca; - Abuso de drogas;
- Insuficincia coronariana aguda; - Tabagismo.
- Rpida instalao de novos sintomas de IC; Fatores relacionados ao sistema de sade
- Descompensao de IC crnica; - Falta de acesso ateno primria;
- Necessidade de internao imediata: - Falta de acesso s medicaes efetivas para ICC;
Edema pulmonar e desconforto respiratrio na posio sentada; - Tratamento farmacolgico inadequado (subdoses ou neglign-
Saturao arterial <90% na ausncia de hipoxemia conhecida; cia em prescrever intervenes teraputicas eficazes).
FC >120bpm (exceto se em fibrilao atrial crnica);
Presso arterial sistlica <75mmHg; A abordagem inicial depende do grau e do tipo de des-
Alteraes de conscincia atribuveis hipoperfuso. compensao da IC. De forma geral, podem-se classificar os
- Necessidade de internao urgente: pacientes que chegam ao pronto-socorro em 4 subgrupos dis-
Evidncia de congesto e hipoperfuso simultneas; tintos, de acordo com o grau de congesto e o de perfuso te-
Desenvolvimento de distenso heptica, ascite tensa ou anasarca; cidual. A Tabela 16 especifica esses grupos e sugere a conduta.
Descompensao na presena de piora aguda de condies
no cardacas, como DPOC; Tabela 16 - Proposta teraputica de acordo com apresentao
Insuficincia renal. Perfil de paciente Teraputica proposta
- Considerar hospitalizao: Ajuste de medicaes via oral
Queda rpida no sdio srico para <130mEq/L; Sem congesto e boa
Gru- para objetivos de reduo de
perfuso perifrica
Aumento de creatinina, pelo menos, 2 vezes o basal ou >2,5mg/dL; po 1 mortalidade e manuteno de
seco e quente
Sintomas persistentes de congesto em repouso, a despeito estado volmico estvel.
de repetidas visitas ambulatoriais. H necessidade de introduo ou
aumento das doses de diurticos,
A internao de pacientes com IC necessria, muitas assumindo que j estejam usan-
do IECA. Em casos mais comple-
vezes, durante os episdios de descompensao desta. De Congesto, mas boa xos, associao de vasodilatado-
Gru-
modo geral, a IC descompensada pode apresentar-se de 3 po 2
perfuso perifrica res parenterais (nitroglicerina) e/
formas: mido e quente ou nesiritida. Inotrpicos no so
geralmente necessrios e podem
1 - IC aguda. ser deletrios. Observao curta
2 - IC crnica agudizada. no pronto-socorro ou internao
em casos mais graves.
3 - IC refratria.

98
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Perfil de paciente Teraputica proposta cio nas clulas e aumentando o acoplamento actina-mio-
sina. Agem via ativao de receptores beta-adrenrgicos
Geralmente, necessria a sus-
penso de IECAs e beta-bloque- (dopamina e dobutamina) ou via inibio da fosfodiestera-
adores, particularmente naque- se cardaco-especfica tipo III (milrinona e anrinona) e so
les com hipotenso sintomtica. administrados parenteralmente.
Muitas vezes, vasodilatadores O uso de inibidores da fosfodiesterase em pacientes
parenterais so suficientes, de-
Congesto e alterao vido elevada resistncia vas-
sem hipotenso e hipoperfuso tecidual foi associado ao
Gru- aumento de complicaes e tendncia a aumento de mor-

CARDIOLOGIA
da perfuso perifrica cular perifrica presente em tais
po 3
mido e frio pacientes. Inotrpicos parente- talidade. Mesmo a dobutamina est associada ao aumento
rais podem ser necessrios por da frequncia cardaca e de arritmias.
curto perodo para estabilizao, Deve-se ressaltar, no entanto, que, embora os benef-
embora se associem a taquiar-
ritmias, hipotenso, isquemia, cios limitados das infuses de inotrpicos no justifiquem
at aumento da mortalidade em os riscos na maioria dos pacientes com IC descompensada,
longo prazo. os inotrpicos podem salvar vidas de pessoas com choque
Este pequeno subgrupo de pa- cardiognico, estando indicados queles com hipoperfuso
cientes pode apresentar-se com perifrica e adequado volume intravascular. A dobutamina
Alterao da perfuso poucos sintomas, e possvel o um agonista beta-seletivo e o agente de escolha para pa-
Gru-
perifrica sem conges- uso isolado de vasodilatadores
po 4
ou a associao a inotrpicos
cientes com PAS acima de 80mmHg, podendo, entretanto,
to seco e frio
parenterais. Reposio volmica exacerbar a hipotenso e provocar taquiarritmias. A ta-
pode ser necessria. quicardia e o aumento da resistncia vascular perifrica,
ocasionados pela dopamina, podem aumentar a isquemia
A grande maioria dos pacientes que chegam ao pronto- miocrdica. Em algumas situaes, a associao das 2 dro-
-socorro por descompensao da IC o faz por falta de ade- gas pode ser benfica. Em casos de hipotenso refratria,
so ao tratamento farmacolgico ou s medidas dietticas. a norepinefrina pode ser necessria para manter a presso
Essas pessoas se apresentam, na maioria das vezes, com de perfuso tecidual.
piora da congesto, mas mantendo uma boa PA e perfuso, A Tabela 17 cita as drogas mais usadas na IC descom-
e nem sempre apresentam dispneia em repouso. Geralmen- pensada.
te, j apresentam o diagnstico de IC e recebem algum tipo
de tratamento ambulatorial. Nesses casos, muitas vezes um Tabela 17 - Doses das drogas mais usadas na insuficincia cardaca
diurtico de ala intravenoso associado a captopril via oral descompensada
medida suficiente para diminuir a congesto e melhorar Droga Dose
a sintomatologia.
- Bolus: 20 a 80mg (mximo 600mg/dia);
Aps perodo de observao e avaliao de outras cau- Furosemida
- Infuso contnua: ataque de 0,1.
sas potenciais de descompensao, devem receber orien-
taes no farmacolgicas adequadas, aumento da dose Nitroglicerina - Inicial: 5 a 10g/min.
de diurticos, reavaliao da prescrio com introduo ou - Inicial: 0,3 a 0,5g/kg/min;
Nitroprussiato
ajuste de outras drogas (IECA, digoxina, bloqueadores da - Usual: 3 a 5 g/kg/min.
angiotensina, espironolactona, nitratos) e consulta ambu- - Ataque: 2g/kg;
latorial precoce para acompanhamento. Entretanto, alguns Nesiritida
- Manuteno: 0,01g/kg/min.
pacientes se apresentam muito congestos, dispneicos em
Dopamina - 1 a 20g/kg/min.
repouso e no respondem satisfatoriamente s medidas ini-
Dobutamina - 1 a 20g/kg/min.
ciais. Necessitam de internao em enfermaria e, algumas
vezes, unidade de terapia intensiva. Neste caso, indicado - Ataque: 50g/kg/min;
Milrinona
o uso de diurticos parenterais e vasodilatadores, de prefe- - Manuteno: 0,375 a 0,750g/kg/min.
rncia, de forma parenteral. J os inotrpicos parenterais - 1 a 30g/min (recomendado pelo ACLS, mas
Noradrenalina
tambm podem ser teis, levando melhora sintomtica, se podem usar doses mais altas).
apesar de o uso prolongado de tais medicaes se associar Levosimen- - Ataque: 24g/kg em 10 minutos;
ao aumento de mortalidade em longo prazo. dana - Manuteno.
Os pacientes que chegam com edema agudo de pulmo
necessitam de diurticos, nitratos, morfina e, eventualmen- O levosimendana, uma medicao relativamente recen-
te, drogas vasoativas. te no manejo da IC aguda, apresenta vantagens em relao
s outras drogas inotrpicas por permitir melhora do rela-
B - Drogas inotrpicas parenterais xamento diastlico, ao contrrio dos inotrpicos, que agem
Os inotrpicos tradicionais atuam atravs do aumento por via adrenrgica, comprometendo o relaxamento dias-
do AMPc intramiocrdico, permitindo maior entrada de cl- tlico. Causa, tambm, vasodilatao atravs da abertura

99
CARD I OLOG I A

de canais de potssio. Por essas aes inotrpicas e vaso- Transplante cardaco: a nica abordagem cirr-
dilatadoras, a medicao aumenta o dbito cardaco sem gica efetiva no tratamento da IC refratria, embora
aumentar o consumo miocrdico de oxignio. beneficie poucas pessoas a cada ano. As indicaes
Outro mecanismo associado a essa droga o melhor atuais de transplante baseiam-se na identificao
aproveitamento no sarcmero do clcio disponvel para de pacientes com grave prejuzo funcional, como
a contrao miocrdica. O levosimendana mostrou-se su- indicado por um VO2 inferior a 10mL/kg (menos de
perior dobutamina em pacientes com IC grave descom- 50% do esperado) ou pela dependncia contnua de
pensada e, ao contrrio da dobutamina, principalmente, e inotrpicos. Outras indicaes menos comuns so
do nesiritida em 2 lugar, parece no ter uma associao angina e arritmias ventriculares graves, refratrias a
importante a aumento de mortalidade em mdio e longo outras opes teraputicas.
prazos. A dose de ataque recomendada de 12 a 24mcg/
kg infundidos em 10 minutos, seguida por dose de manu-
teno de 0,1 a 0,2mcg/kg/min por 24 horas. Essa dose
10. Concluses
titulada conforme resposta clnica e tolerabilidade. - A Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) uma sn-
drome complexa, caracterizada pela incapacidade do
C - Outras medidas para insuficincia cardaca corao de suprir as necessidades metablicas do or-
descompensada ganismo;
- Balo intra-artico: modo de suporte circulatrio mais - As principais manifestaes so dispneia e fadiga, alm
amplamente utilizado e pode aumentar o dbito card- da intolerncia aos esforos, reteno de fluidos com
aco em at 30%. indicado no choque cardiognico e consequente congesto pulmonar e edema de mem-
no edema pulmonar que no respondem ao tratamen- bros inferiores;
to-padro. Na IC associada isquemia miocrdica, o - O ECG quase invariavelmente alterado nos pacientes
balo atua como ponte at a realizao de coronario- com IC; caso seja normal, devem ser considerados ou-
grafia diagnstica e/ou teraputica; tros diagnsticos;
- Bomba de fluxo contnuo: dispositivo de bombeamen- - A principal medida da funo do ventrculo esquerdo
to sanguneo que trabalha em paralelo ao ventrculo. a FE, considerando haver prejuzo da funo sistlica
capaz de gerar, por um princpio centrfugo, dbito inde- quando a FE inferior a 55%;
pendente do apresentado pelo paciente. Pode ser utiliza- - Os IECAs so indicados para tratamento da IC em qual-
do de forma isolada ou associada ao balo intra-artico; quer estgio funcional;
- Ventrculo artificial: utilizado, principalmente, como pon- - Os diurticos, nico grupo de medicaes que con-
te para transplante, na sndrome ps-cardiotomia e, oca- trola efetivamente a reteno hdrica, determinam a
sionalmente, como alternativa ao transplante cardaco; melhora sintomtica mais precocemente que as outras
- Corao artificial: dispositivo implantvel que tem drogas;
sido utilizado como ponte para transplante. Observa- - O uso de beta-bloqueador reduz a mortalidade e o
-se melhora importante da funo ventricular aps pe- risco de internao em pacientes com IC classes II, III
rodo prolongado de circulao assistida, que permite, e IV, melhorando os sintomas, tanto de portadores
eventualmente, a remoo do sistema. como de no portadores de ICC. Devem ser utilizados
- Tratamento cirrgico: em todos os pacientes com IC por falncia ventricular
Revascularizao miocrdica: a revascularizao do esquerda, exceto naqueles com contraindicao ou in-
paciente com IC crnica pode ser til no controle tolerncia droga;
dos sintomas, desde que a disfuno do ventrcu- - As indicaes do uso de digital em IC so tratamento
lo esquerdo no seja irreversvel. A identificao sintomtico da IC, atenuando sintomas, melhorando
de miocrdio vivel pode ser feita com cintilografia qualidade de vida e contribuindo para diminuir o nme-
com tlio ou ecocardiografia de estresse, mas ne- ro de internaes, alm de controle de resposta ventri-
cessrio critrio na escolha do paciente potencial, cular em pacientes com fibrilao atrial, sendo droga de
pois a mortalidade cirrgica alta, e no existem 1 escolha nesse subgrupo de pacientes com IC;
estudos mostrando que a cirurgia melhor que o - Os antagonistas da aldosterona so indicados a pa-
tratamento clnico otimizado; cientes com IC avanada (NYHA III e IV), associada ao
Cirurgia para insuficincia mitral: a regurgitao tratamento-padro com diurtico, digital, IECA e beta-
mitral de grau varivel no ventrculo dilatado pode -bloqueador;
ocorrer na IC. A plastia da valva mitral tem sido re- - O uso das medicaes inotrpicas parenterais deve ser
alizada com baixa mortalidade e potencial de me- limitado a IC grave, principalmente em caso de choque
lhorar sintomas, assim como as variveis de funo cardiognico, pois elas se associam a aumento de mor-
ventricular; talidade em mdio e longo prazos.

100
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

11. Resumo
Quadro-resumo
- A IC uma sndrome caracterizada pela incapacidade do cora-
o de suprir as necessidades metablicas dos tecidos;
- A IC pode ocorrer por dficit contrtil (IC sistlica) ou por dficit
de relaxamento ventricular (IC diastlica);
- A partir de uma injria (hipertenso, infarto do miocrdio etc.),

CARDIOLOGIA
uma srie de mecanismos fisiopatolgicos neuro-humorais
ativada, como na ativao do eixo renina-angiotensina-aldos-
terona; esses mecanismos determinam a progresso da disfun-
o ventricular;
- O diagnstico da IC clnico e baseia-se na histria e nos acha-
dos do exame fsico;
- O ecocardiograma no define o diagnstico de IC, mas fornece
informaes significativas sobre a funo ventricular e as pos-
sveis causas da IC;
- O tratamento depende da classe funcional do paciente; o con-
trole ou eliminao dos fatores de risco so essenciais para evi-
tar a progresso da IC;
- O tratamento farmacolgico utiliza IECA, beta-bloqueador, diu-
rticos, restrio de sdio e digital.

101
C ARDI O LOG I A

CAPTULO

11
Edema agudo pulmonar

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo pulmonar, como na insuficincia cardaca descompensada e


na insuficincia mitral aguda no infarto do miocrdio.
A - Etiologia
O Edema Agudo Pulmonar (EAP) uma sndrome clnica
que pode resultar de diferentes condies:
- Distrbios hemodinmicos: insuficincia ventricular
esquerda, obstruo em nvel da valva mitral, arritmias
cardacas e hipervolemia;
- Aumento da permeabilidade da membrana alveolo-
capilar: sepse, infeco pulmonar, afogamento, aspi-
rao pulmonar, anafilaxia e sndrome do desconforto
respiratrio agudo;
- Elevao da presso negativa intrapleural (obstruo
de via area);
- Outras (aps traumatismo cranioenceflico, exposio
a grandes altitudes e embolia pulmonar).

B - Fisiopatologia
Na gnese do edema pulmonar, importante conside- Figura 1 - Diferenas na fisiopatologia do edema pulmonar cardio-
rar a fisiopatologia presente, dependendo se de origem car- gnico e no cardiognico
diognica ou no cardiognica.
O edema pulmonar no cardiognico associado ao au-
mento da gua intersticial pulmonar por alterao da perme-
abilidade do capilar pulmonar; so exemplos desta condio
o edema pulmonar na sndrome do desconforto respiratrio
agudo e o edema pulmonar das grandes altitudes. Nestas
condies, a presso hidrosttica do capilar pulmonar en-
contra-se normal (abaixo de 18mmHg). No edema pulmonar
no cardiognico, a presso capilar pulmonar normal. No
h hipertenso pulmonar. No edema pulmonar cardiognico,
o mecanismo principal fisiopatolgico a ao da presso hi-
drosttica capilar elevada (hipertenso pulmonar acima de Figura 2 - Edema em asa de borboleta, tpico de edema agudo
18mmHg), que determina o aumento do edema intersticial pulmonar

102
EDEMA AGUDO PULMONAR

A causa mais comum de Edema Agudo de Pulmo (EAP) Alterao da permeabilidade alveolocapilar
de origem cardiognica a disfuno diastlica do ventrcu- (sndrome da angstia respiratria aguda)
lo esquerdo associada etiologia isqumica. Pode ocorrer - Pneumonia;
por diferentes condies hemodinmicas, como crise hiper- - Inalao de substncias txicas;
tensiva, isquemia miocrdica ou miocardiopatias hipertrfi-
- Toxinas circulantes (bacterianas, venosos etc.);
cas. A disfuno diastlica representa a reduo da capaci-
- Aspirao do contedo gstrico;
dade ventricular esquerda de receber o volume de sangue
que chega pelo trio esquerdo e veias pulmonares (reduo - Pneumonite aguda por radiao;

CARDIOLOGIA
da complacncia ventricular), o que provoca a elevao da - Coagulao intravascular disseminada;
presso de enchimento do ventrculo esquerdo (presso - Imunolgico (reaes de hipersensibilidade);
diastlica final), que se transmite para o trio esquerdo, - Trauma no torcico;
veias pulmonares e capilares pulmonares. - Pancreatite hemorrgica aguda.
O aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar Insuficincia linftica
determina o extravasamento de lquido para o interst- - Aps transplante pulmonar;
cio pulmonar e, quando excedida a capacidade de dre-
- Carcinomatose linfangtica;
nagem do sistema linftico dos pulmes, tambm para
- Linfangite fibrosante (exemplo: silicose pulmonar).
os alvolos.
Como outras causas do EAP de origem cardiognica, Etiologia desconhecida
tm-se a obstruo ao fluxo pela valva mitral (estenose - Edema pulmonar das grandes altitudes;
valvar, mixoma e trombo), insuficincia mitral aguda (dis- - Edema pulmonar neurognico;
funo de msculo papilar ou ruptura de cordoalha no in- - Embolia pulmonar;
farto agudo do miocrdio e no prolapso, endocardite), in- - Ps-anestesia e ps-cardioverso.
suficincia artica aguda (endocardite, disseco de aorta,
disfuno de prtese), arritmias cardacas e hipervolemia;
estas 2 ltimas costumam ser causa de EAP em portadores
2. Quadro clnico
de algum grau de disfuno cardaca sistlica (miocardiopa- O principal sintoma intensa falta de ar (dispneia), ge-
tias dilatadas) ou diastlica. A seguir, esto listadas algumas ralmente sbita. Podendo haver ortopneia, taquipneia, tos-
causas de EAP. se com expectorao rsea e dor torcica, mesmo na au-
sncia de isquemia. O exame clnico, alm dos sintomas j
Tabela 1 - Causas de EAP citados, revela sinais proeminentes de ativao simptica:
- Isquemia miocrdica; taquicardia, palidez, sudorese fria, agitao psicomotora e
- Insuficincia artica aguda; ansiedade.
- Insuficincia mitral aguda; No exame pulmonar, h crepitaes inspiratrias e ex-
- Estenose mitral; piratrias em todo o trax; podendo ocorrer sibilos, o que
- Hipertenso arterial sistmica; sugere edema da parede brnquica. Tal condio pode ser
- Hipertenso renovascular; confundida com quadro de reatividade brnquica exacerba-
da, pois pode, muitas vezes, apresentar-se com quadro de
- Fibrilao atrial/taquiarritmias;
sibilncia semelhante ao broncoespasmo, por isso o nome
- Anemia;
de asma cardaca.
- Febre; Podem estar presentes as tiragens intercostal e infra-
- Doena tireoidiana; clavicular. O exame cardiovascular pode sugerir a etiologia
- Neurognico. quando, por exemplo, h presena de hipertenso arte-
rial, presena de 4 bulha (disfuno diastlica), presen-
Tabela 2 - Classificao do EAP segundo sua fisiopatologia a de 3 bulha (disfuno sistlica), sopros cardacos ou
Desbalano das foras de Starling arritmia.
- Aumento da presso capilar pulmonar:
Aumento da presso venosa pulmonar, sem falncia do VE
(estenose mitral);
3. Diagnstico
Aumento da presso venosa pulmonar, com falncia do VE. O diagnstico deve ser obtido com base em dados da
- Reduo da presso onctica plasmtica: hipoalbuminemia, histria e exame fsico. O diagnstico diferencial entre ede-
por exemplo; ma pulmonar cardiognico e no cardiognico muitas ve-
- Aumento da negatividade da presso intersticial: zes difcil e a radiografia de trax o exame complementar
Rpida correo de pneumotrax; que pode ajudar a diferenciar estas 2 condies, conforme
Obstruo respiratria aguda (asma).
Tabela 3.

103
C ARDI O LOG I A

Tabela 3 - Diagnstico diferencial entre edema pulmonar cardiog- ticas reduzem a necessidade de intubao, que fica reserva-
nico e no cardiognico da aos pacientes com fadiga muscular respiratria, acidose
Sinal Cardiognico No cardiognico respiratria e hipoxemia refratria.
Normal ou aumen-
rea cardaca Normal B - Vasodilatadores
tada
Distribuio vas- Balanceada ou inver- Promovem melhora clnica por reduo da pr e da ps-
cular pulmonar no tida cefalizao de Balanceada -carga. Inicialmente, pode ser usado nitrato sublingual 5mg,
raio x de trax trama vascular
repetido a cada 5 a 10 minutos (mximo de 15mg, dividido
Edema Central Perifrico em 3 doses), seguido ou no por nitratos parenterais. H pre-
Derrame pleural Presente Geralmente ausente ferncia pelas drogas parenterais titulveis, de meia-vida cur-
Linhas septais Presente Geralmente ausente ta e pico rpido de ao. Em casos de isquemia miocrdica, a
Broncograma melhor opo a nitroglicerina, na dose de 5 a 200mcg/min,
Geralmente ausente Geralmente presente
areo j que o nitroprussiato pode promover roubo de fluxo. No
entanto, a nitroglicerina menos eficaz que o nitroprussiato
O eletrocardiograma, comumente, mostra taquicardia na reduo dos nveis de PA e apresenta incio de ao em 2
sinusal e pode contribuir para a definio da etiologia: pre- a 5 minutos e meia-vida de 5 a 10 minutos. Caso contrrio,
sena de arritmias, sinais de isquemia ou sobrecarga ventri- opta-se pelo nitroprussiato de sdio (que tambm pode ser
cular. O ecocardiograma, se possvel, deve ser realizado na usado nos casos de falha com a nitroglicerina, insuficincia
sala de emergncia, quando a causa do EAP no rapida- mitral ou artica severa e hipertenso arterial sistmica), na
mente identificada. dose inicial de 0,3 a 0,5, que tem incio de ao imediata e
Quando necessria, a monitorizao invasiva com ca- meia-vida de 1 a 2 minutos. Os efeitos colaterais mais co-
teter de artria pulmonar revela elevao da presso de muns dessa droga so nuseas, vmitos e cefaleia; o mais
ocluso de artria pulmonar, auxiliando na diferenciao grave a intoxicao por cianeto e tiocianato com altas doses
entre edema pulmonar cardiognico (presso do capilar ou infuses prolongadas de nitroprussiato, principalmente
pulmonar elevada) e no cardiognico (presso de capilar em pacientes com insuficincia renal.
pulmonar normal).
As enzimas cardacas (CKMB e troponina) devem ser so- C - Diurticos de ala (furosemida, 40 a 80mg IV)
licitadas j na sala de emergncia e seriadas ao longo da
evoluo do paciente. A gasometria arterial pode eviden- Promovem vasodilatao venosa, reduzindo a pr-carga
ciar hipoxemia severa. Tambm devem ser avaliados Na+, (venodilatao em 5 minutos), antes de determinar diure-
K+, ureia e creatinina. se, que ocorre cerca de 20 a 30 minutos aps a dose ini-
Pode ser feita, ainda, a dosagem do peptdio natriurti- cial. Uma 2 dose de at 160mg pode ser usada, caso no
co cerebral, em ingls BNP, um hormnio fisiologicamente haja melhora aps 20 minutos da 1. Deve-se salientar que,
produzido pelo corao que, quando em situaes de so- frequentemente, pacientes com EAP apresentam volemia
brecarga, eleva-se no sangue e, portanto, auxilia a diferen- total normal quando procuram servio mdico, e a con-
ciar causas cardiognicas de pulmonares em pacientes com gesto pulmonar se deve, predominantemente, a distr-
insuficincia respiratria. Valores >500pg/mL sugerem a bios hemodinmicos. Em tais pacientes, o uso excessivo de
insuficincia cardaca como etiologia do edema agudo de diurticos pode levar hipovolemia, que, aps a resoluo
pulmo, enquanto valores menores que 100 tornam impro- do quadro agudo, pode manifestar-se como hipotenso ou
vvel o diagnstico. piora de funo renal.

D - Morfina
4. Tratamento
Deve ser administrada na dose de 1 a 3mg a cada 5 mi-
O paciente deve permanecer sentado durante o trata- nutos, com o objetivo de reduzir a ansiedade determinada
mento (reduo da pr-carga, melhora da relao ventila- pelo aumento do esforo respiratrio, a pr-carga por va-
o/perfuso e reduo do esforo respiratrio) e com os sodilatao (em at 40%) e os reflexos pulmonares respon-
membros inferiores pendentes. Como tratamentos farma- sveis pela dispneia; deve ser usada com cautela e em am-
colgicos, tm-se: biente com condies para intubao traqueal, pois pode
determinar a exacerbao do broncoespasmo pela libera-
A - Oxignio o da histamina ou narcose por diminuio do estmulo
Deve ser administrado por mscara facial com fluxo de 5 respiratrio (o antdoto especfico o naloxona, que pode
a 10L/min a todos os pacientes para correo da hipoxemia; ser administrado na dose de 0,4mg a cada 3 minutos). Nu-
quando o mtodo no eficaz, pode-se associar ao uso de seas e hipotenso podem ocorrer.
presso positiva (CPAP de 5 a 10cmH2O ou BIPAP presso A morfina, a furosemida e o nitrato so as drogas de 1
positiva em 2 nveis em via area). Essas 2 opes terapu- escolha no tratamento do EAP. Essas medidas conseguem

104
EDEMA AGUDO PULMONAR

tratar a maioria dos quadros da sndrome e, caso no haja 5. Resumo


sinais de baixo dbito ou arritmias fatais que necessitem de
cardioverso eltrica, a intubao orotraqueal para ventila- Quadro-resumo
o mecnica invasiva deve ser adiada. Mscaras de CPAP - O aumento da presso hidrosttica no territrio capilar pulmo-
diminuem a necessidade de ventilao invasiva e podem nar determina o extravasamento de lquido para o interstcio
pulmonar e para o alvolo, resultando em hipxia;
ser utilizadas precocemente, sem prejuzo ao paciente, pro-
- A perda aguda da funo ventricular, o aumento da ps-carga
movendo tendncia de reduo da mortalidade.
e o aumento da pr-carga so as causas mais comuns de EAP;

CARDIOLOGIA
Em pacientes com EAP e sinais de reduo do dbito
- O tratamento passa por vasodilatadores arteriolares e venosos,
cardaco (hipoperfuso perifrica, hipotenso, rebaixamen- diurticos e inotrpicos;
to do nvel de conscincia), so indicados inotrpicos posi-
- O emprego do CPAP est associado reduo do nmero de
tivos como a dobutamina, alm de monitorizao hemodi- intubaes e do tempo de internao hospitalar, alm de de-
nmica. terminar reduo da mortalidade.

E - Outras teraputicas
- Nesiritida (BNP humano recombinante): ainda em
estudo, sua infuso resulta em natriurese, diminuio
das presses de enchimento cardaco e aumento do
ndice cardaco. Porm, ainda no h dados confiveis
sobre a alterao de funo renal e a mortalidade nos
pacientes. O uso em classes funcionais avanadas de
IC foi associado a uma melhora da sintomatologia do
quadro, porm, a mortalidade aumentou.

A seguir, um algoritmo para o tratamento do EAP.

Figura 3 - Tratamento do EAP

105
CARD I OLOG I A

CAPTULO
Hipertenso pulmonar

12 Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo Hipertenso pulmonar arterial


- Drogas e toxinas;
A Hipertenso Pulmonar (HP) um estado patolgico
- Doena veno-oclusiva pulmonar;
em que a presso sistlica pulmonar elevada ao repouso
(PAPm >25mmHg) ou ao exerccio (PAPm >30mmHg). A ele- - Outras.
vao desses valores frequentemente acompanhada do HP associada doena ventricular esquerda
aumento da resistncia vascular e da diminuio do dbito HP associada a doena pulmonar e/ou hipoxemia
cardaco. Na essncia, a HP um resultado da reduo do - DPOC;
calibre dos vasos pulmonares e/ou do aumento do fluxo - Doena intersticial pulmonar;
sanguneo pulmonar. Os valores normais da presso sistli- - Hipoventilao pulmonar;
ca pulmonar so de 20 a 30mmHg, com presses diastlicas - Exposio crnica a altas altitudes.
de 12 a 16mmHg. A resistncia vascular pulmonar reflete HP associada doena pulmonar trombtica e/ou emblica
a rea do dimetro dos vasos pulmonares e da superfcie - Tromboembolismo pulmonar de artrias proximais e/ou distais;
pulmonar total. Vrios processos de doena podem alterar - Embolia pulmonar no trombtica (tumor, parasitas, corpo es-
o dimetro dos vasos e determinar a HP. tranho).
Miscelnea
2. Etiologia e fisiopatologia - Sarcoidose, linfangiomatose pulmonar, compresso ganglionar
dos vasos pulmonares, tumores, mediastinite fibrosante etc.
As etiologias especficas de HP esto descritas na Tabela
1, de acordo com a causa de base que as determina. Do- De forma simplificada, 3 mecanismos contribuem para
enas intrnsecas pulmonares, como vasculites, constituem o surgimento da HP:
uma poro importante das causas de HP. Tambm nessa - Vasoconstrio hipxica;
categoria, est a HP primria, que acomete o dobro de mu- - Diminuio da rea da superfcie do leito vascular pul-
lheres em relao aos homens, no tem causa definida e monar;
pode representar a via final comum de vrias doenas. - Sobrecarga de presso/volume no ventrculo direito.
Tabela 1 - Classificao No entanto, em muitos pacientes, h mecanismos so-
Hipertenso pulmonar arterial brepostos. Um aspecto importante a busca por causas
- Idioptica; tratveis de HP, e vale lembrar que o diagnstico de HP pri-
- Familiar; mria sempre de excluso.
- Associada colagenose; O grupo mais comum de patologias que determinam
a HP o que afeta, diretamente, o parnquima pulmonar,
- Hipertenso portal;
como a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) e as
- Infeco por HIV; fibroses. Geralmente, os sintomas associados a tais doen-

106
HIPERTENSO PULMONAR

as so precoces e aparecem antes de HP grave, levando 4. Quadro clnico


ao diagnstico tambm precoce. A hipxia e a hipercapnia
decorrentes da alterao da relao ventilao/perfuso
causadas por obstruo e perda dos elementos vasculares A - Sinais e sintomas
pulmonares so as principais consequncias da HP e sus- Um dos maiores problemas da HP, a demora no diag-
tentam a piora progressiva desta. A hipoxemia determina nstico precoce, ocorre porque os sintomas podem ser
vasoconstrio e menor resposta aos vasodilatadores en- inespecficos e variam de indivduo para indivduo. Em
dgenos. Mudanas crnicas na arquitetura tecidual, assim geral, os sintomas s aparecem quando os valores pres-

CARDIOLOGIA
como a hiperviscosidade associada poliglobulia, tambm sricos pulmonares esto 3 a 4 vezes maiores que o nor-
contribuem para a HP. A DPOC a causa mais importante de mal. Os sintomas mais comuns so dispneia aos esforos,
HP no reversvel. sncope e dores torcicas inespecficas (musculoesquel-
As patologias do trio esquerdo e do territrio venoso ticas, pleurticas ou anginosas). Muitas vezes, a piora dos
pulmonar, comumente, tambm resultam em HP. Leses sintomas clnicos atribuda progresso da doena de
das vlvulas artica ou mitral, cardiomiopatias e insuficin- base, como a DPOC, e no progresso da HP, permitindo
cia coronariana podem determinar elevao das presses a progresso desta por meses ou anos. Sintomas mais tar-
em cmaras esquerdas. A hipertenso atrial esquerda dios aparecem na falncia ventricular direita com edema
transmitida aos vasos pulmonares e s cmaras direitas, perifrico, ascite e fadiga.
pois a presso de artria pulmonar deve elevar-se para
permitir o fluxo sanguneo antergrado por meio da rvore B - Exame fsico
vascular pulmonar. Doenas da caixa torcica, como cifoes-
Os achados de exame fsico podem ser agudos ou in-
coliose, doenas neuromusculares, apneia do sono e fibro-
dicar a causa da HP. Um aumento da intensidade do com-
se pleural representam uma pequena poro das causas de
ponente pulmonar da 2 bulha no est sempre presente.
HP. A hipxia crnica dessas condies clnicas associadas
Um estalido de abertura pode ser ouvido como consequn-
hipoventilao determina a HP.
cia da interrupo da abertura da vlvula pulmonar. Pode
Tromboembolismo pulmonar e anemia falciforme re-
ocorrer, com frequncia, um sopro mesossistlico pulmo-
sultam, em ltimo caso, em obstruo mecnica da luz dos
nar. Em situaes extremas, pode-se palpar o batimento
vasos pulmonares, mas no em anormalidades intrnsecas
do ventrculo direito na borda esternal esquerda. Outros
per se.
achados, como insuficincia tricspide e pulmonar, pres-
De forma genrica, as diferentes categorias determinam
so venosa jugular elevada, ascite, refluxo hepatojugular,
leso vascular endotelial. Uma vez iniciadas, as alteraes
hepatomegalia, fgado pulstil e edema perifrico, so va-
endoteliais geram reatividade vascular diminuda, ativao
riveis, e a severidade deles se correlaciona com a gravi-
trombtica e proliferao de clulas musculares lisas, fibro-
dade da HP.
blastos e perpetuao da inflamao. Ao longo do tempo,
tais alteraes se perpetuam, aumentando a presso da ar- Nem sempre fcil ouvir o sopro da insuficincia tri-
tria pulmonar por diminuio da vasodilatao regional e cspide, mesmo em pacientes com insuficincia moderada
formao de trombos. ou severa. Alm disso, com o aumento da presso do trio
direito, a variao respiratria do sopro da insuficincia tri-
cspide pode estar ausente, falseando o diagnstico de in-
3. Diagnstico suficincia mitral. Diferentemente do sopro da insuficincia
Na histria clnica, alguns dados auxiliam na elucidao mitral, o sopro da insuficincia tricspide no audvel na
etiolgica. O uso de drogas anorexgenas, intravenosas, axila.
crack ou cocana pode apontar a causa. A histria de trom- Achados do parnquima pulmonar ou de sopros dias-
bose venosa profunda ou histria familiar de trombofilias tlicos de estenose mitral facilitam a pesquisa etiolgica
aumenta o grau de suspeita para causa tromboemblica. por indicarem a provvel causa da HP. Cianose e baquetea-
O acometimento paralelo do fgado, pele ou articulaes mento digital geralmente indicam cardiopatias congnitas,
aponta para uma causa associada ao colgeno. na ausncia de patologia pulmonar. Um sopro sistlico ou
So critrios essenciais para o diagnstico: contnuo nos campos pulmonares indica HP tromboemb-
- Sobrecarga ventricular direita; lica ou estenose congnita de artria pulmonar. A artrite,
- Aumento da intensidade do componente pulmonar da rash cutneo ou outras alteraes de pele podem indicar
2 bulha cardaca; doenas reumatolgicas de base.
- Onda A jugular elevada; Rigorosamente, o mecanismo do hipocratismo digital
- Evidncia eletrocardiogrfica de hipertrofia ventricular (baqueteamento) permanece desconhecido, porm, diver-
direita; sas teorias foram propostas para explicar sua patogenia. A
- Presses de artria pulmonar elevadas ao ecocardio- presena de shunts intra ou extrapulmonares permitiria a
grama ou cateterizao cardaca. liberao para a periferia de substncias vasodilatadoras. A

107
CARD I OLOG I A

hipxia tissular poderia explicar o hipocratismo digital em 5. Exames diagnsticos


pacientes com doenas cardacas cianticas, porm, mui-
tas doenas pulmonares cursam com acentuada hipoxemia,
A - Eletrocardiografia
sem baqueteamento digital e, inversamente, este pode es-
tar presente com PaO2 arterial preservada. Aes neurog- A eletrocardiografia (ECG) frequentemente aponta
nicas poderiam contribuir, sendo o melhor exemplo o alvio anormalidades que sugerem hipertrofia ventricular direita,
imediato do baqueteamento aps vagotomia, em porta- como o aumento das foras eltricas nas derivaes precor-
dores de carcinoma brnquico, mesmo sem resseco da diais e inverso de onda T no precrdio. Os achados mais
leso primria. Hipocratismo hereditrio no raro, o que sugestivos de sobrecarga direita crnica so desvio do eixo
para direita e relao R/S >1 em V1, bloqueio de ramo direi-
levou postulao de que fatores genticos poderiam atuar
to completo ou incompleto e onda P pulmonale. Os achados
em casos de aparecimento mais tardio. A teoria atualmen-
do ECG tm alta especificidade, porm, baixa sensibilidade,
te mais aceita para a patogenia do hipocratismo digital en- ainda menor em pacientes com hipertrofia biventricular.
volve a liberao de fatores de crescimento vascular, o que No incomum a interpretao errnea de isquemia ante-
resulta em neoformao de capilares nas extremidades. A rior aguda. Geralmente, essas alteraes ocorrem em casos
presena de hipoxemia e a estase de plaquetas potenciali- avanados de HP, podendo ser o ECG normal em casos ini-
zam sua liberao, bem como o aumento da perfuso peri- ciais ou moderados, assim como a radiografia de trax.
frica, o que poderia explicar a associao com diversos dos As alteraes ao ECG podem ser revertidas quando h
fatores descritos. melhora da HP.

Figura 1 - ECG demonstrando desvio do eixo eltrico para a direita, ondas P apiculadas, ondas R dominantes em V1, S profundas em V6 e
inverso de onda T em DII, DIII, aVf, V1 a 3, demonstrando sinais de sobrecarga ventricular direita em mulher portadora de estenose mitral
por febre reumtica

B - Radiografia de trax
A radiografia de trax pode auxiliar na suspeita diagnstica de HP. Infelizmente, as alteraes sugestivas da doena ocor-
rem tardiamente em seu curso. Isso vlido para sinais como a proeminncia de vasos pulmonares proximais, assim como
o preenchimento do espao retroesternal pelo ventrculo direito na projeo lateral. Congesto venosa e aumento do trio
esquerdo e da rea cardaca dirigem a pesquisa etiolgica para causas de cmaras esquerdas. Hiperinsuflao sugere DPOC,
enquanto cifose ou escoliose podem indicar causas restritivas para HP. Vale lembrar que a radiografia normal no afasta a
possibilidade de HP, mesmo em estgios avanados da doena.

108
HIPERTENSO PULMONAR

sente somente nesta ltima, a causa pode ser sobrecarga


volmica sem HP. A HP pura do ventrculo direito resulta em
concavidade do septo interventricular direcionada ao ven-
trculo esquerdo. Este, em geral, pequeno e com funo
sistlica preservada. Tais alteraes so reversveis com a
melhora da HP, assim como a dilatao ventricular direita.
O exame tambm essencial para evidenciar ou excluir

CARDIOLOGIA
causas de cmaras esquerdas, como estenose mitral, insu-
ficincia ventricular esquerda e causas congnitas. A anli-
se do Doppler pode sugerir refluxo tricspide importante,
mesmo na ausncia de sopro audvel.

F - Arteriografia pulmonar e cateterismo cardaco


A cateterizao das cmaras cardacas direitas o exame
padro-ouro para estabelecer o diagnstico, quantificar e
caracterizar a HP. indicada quando o ecocardiograma no
oferece informaes significativas. A angiografia pulmonar
confirma HP primria e diagnostica causa tromboemblica
de grandes vasos pulmonares. As alteraes podem eviden-
ciar dilatao da rvore pulmonar e paradas abruptas do
Figura 2 - Raio x evidenciando aumento do tronco da artria pul-
enchimento vascular por contraste. Outra utilidade do cate-
monar em paciente com HP e cardiomegalia associada
terismo a avaliao da resposta vascular ao uso de vaso-
C - Testes de funo pulmonar dilatadores, como nitroprussiato de sdio, prostaciclina ou
xido ntrico. Quedas maiores de 20% do valor inicial da HP
Os testes de funo pulmonar podem ser totalmente
sugerem boa resposta clnica.
normais entre pacientes com doenas intrnsecas dos vasos
pulmonares ou apresentar padres caractersticos de do- G - Tomografia computadorizada e ressonncia
enas obstrutivas ou restritivas. O exame necessrio nas
nuclear magntica
suspeitas de doena pulmonar parenquimatosa, obstruo
de via area ou doena neuromuscular. A doena pulmonar A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia
intersticial severa causa HP, que pode gerar um distrbio Nuclear Magntica (RNM) do trax podem fornecer infor-
restritivo leve, confundindo o diagnstico. maes teis quanto a doenas do parnquima e de mui-
tas outras condies que causam HP. A TC de mediastino
D - Cintilografia pulmonar indica alteraes caractersticas na mediastinite fibrosante
O exame de ventilao/perfuso pode no apontar a por histoplasmose, em que linfonodos calcificados podem
causa de base. A fase de perfuso diagnstica no trombo- comprimir veias e artrias pulmonares. Similarmente, a
embolismo pulmonar. Na HP primria, a cintilografia nor- RNM pode evidenciar tumores de mediastino, alteraes
mal ou mostra pequenas falhas de captao subsegmentar. de fluxo sanguneo e tumores intra-arteriais pulmonares.
Como o tratamento cirrgico pode ser curativo nas causas Pode, tambm, evidenciar o mbolo na rvore pulmonar
tromboemblicas, a cintilografia deve fazer parte da pes- com preciso prxima da angiografia.
quisa etiolgica em todos os pacientes com HP de origem
indefinida. H - Bipsia pulmonar
E - Ecocardiograma A bipsia pulmonar no frequentemente necessria
para confirmar a causa da HP. No entanto, em algumas si-
O exame bidimensional com Doppler, extremamente
tuaes de etiologia obscura, pode evidenciar partculas
til no s para o diagnstico, mas tambm para o segui-
mento da HP, avalia a presso da artria pulmonar valendo- impactadas de material pulverizado na rvore arterial pul-
-se da insuficincia tricspide por meio da equao de Ber- monar por uso de drogas intravenosas ou de outras doen-
noulli. O valor da HP tem importncia prognstica, pois seu as vasculares pulmonares. Quando h apenas hipertrofia
aumento se associa ao aumento da mortalidade. da tnica muscular mdia dos vasos pulmonares, a HP
Pode demonstrar o achatamento do septo ventricular reversvel; quando ocorrem arterite e reas de necrose, ,
na sstole e na distole (septo em forma de D); quando pre- usualmente, irreversvel.

109
CARD I OLOG I A

6. Tratamento da hipertenso pulmonar


secundria
A HP cuja causa identificada mais bem tratada com o con-
trole da doena subjacente. Em casos como a estenose mitral, a
valvoplastia por balo ou o tratamento cirrgico podem re-
verter completamente a doena. Em outras situaes, seus
efeitos crnicos podem ser irreversveis, j que, mesmo
aps a correo da causa de base, pode haver HP residu-
al. Em causas de cardiopatia congnita, o transplante duplo
(corao-pulmo) pode tratar totalmente a HP.
Aparentemente, a maior parte dos agentes utilizados
para vasodilatao da artria pulmonar na HP primria no
tem surtido efeito satisfatrio, provavelmente por falta de
reatividade vascular, em especial quando a hipxia trata-
Figura 3 - Bipsia pulmonar mostrando arterola com material em- da com oxignio. Tal medida parece ser a mais eficaz em
bolizado no seu interior, em recanalizao reduzir a HP nesses casos. E, nas formas secundrias, tais
medicaes podem surtir efeito.
Nas causas de origem torcica ou neuromuscular, a HP
I - Outros testes diagnsticos pode ser controlada completamente com administrao de
oxignio a presso positiva (CPAP ou BiPAP), assim como
Como a etiologia da HP varivel, outros exames, como na apneia do sono (perda de peso tem efeito similar neste
marcadores reumatolgicos ou eletroforese de hemoglobi- ltimo). A correo cirrgica de obstruo da via area tam-
na, podem ser necessrios. Segue um algoritmo para inves- bm reverte a HP.
tigao diagnstica e etiolgica da HP. A revascularizao miocrdica e a correo valvar determi-
nam reverso da HP por disfuno ventricular miocrdica ou
valvar, assim como a pericardiectomia para a pericardite cons-
tritiva e a resseco tumoral para os tumores intracardacos. A
mediastinite fibrosante, quase sempre associada histoplas-
mose, normalmente refratria a qualquer tratamento.
A situao clnica em que o tratamento bem definido
na doena tromboemblica. A tromboendarterectomia, para
pacientes selecionados, reverte quase totalmente a HP, ape-
sar de associada alta mortalidade no ps-operatrio.
A reverso da HP acompanhada da reverso do tama-
nho e da funo ventricular ao ecocardiograma. Aps 1 ms
da cirurgia, h melhora da funo ventricular esquerda e
quase normalizao das cmaras direitas. A normalizao
da HP acontece dentro de 1 ano.

7. Tratamento da hipertenso pulmonar


primria

A - Glicosdeos cardacos
O valor da digoxina na recuperao da funo ventricu-
lar direita no comprovado, embora a droga seja bastante
utilizada. O risco de intoxicao sobrepe-se ao seu benef-
cio, principalmente em se tratando de pacientes hipoxmi-
cos e daqueles em uso de diurticos, nos quais hipocalemia
frequente.

B - Oxignio
Entre os pacientes hipoxmicos com HP primria ou se-
Figura 4 - Investigao de hipertenso pulmonar cundria, a oxigenoterapia mandatria, e, quanto queles

110
HIPERTENSO PULMONAR

de etiologia indefinida, o benefcio no estabelecido. Po- venosa (PGI2 epoprostenol), administrada durante a mo-
rm, muitas vezes, durante o exerccio, os pacientes apre- nitorizao com o cateter de Swan-Ganz. Esse agente til
sentam hipoxemia, sendo necessria, de qualquer forma, devido sua meia-vida curta (de 3 a 5 minutos), e sua infu-
a suplementao. E pessoas com insuficincia ventricular so contnua tem tido resultados satisfatrios em pacientes
direita e hipxia devem receber suplementao contnua. com HP primria, como melhora na sobrevida e na classe
funcional. Alm disso, pode ser aplicada por via central em
C - Diurticos infuso contnua. A apresentao farmacolgica para uso
inalatrio (iloprosta) ou subcutneo j est disponvel. At

CARDIOLOGIA
O edema perifrico e a congesto heptica podem
o momento, compreende o tratamento mais efetivo na HP
acompanhar a HP e apresentam melhora com o uso de diu-
de origem vascular intrnseca.
rticos, correndo o risco de reduo intensa da pr-carga
ventricular e disfuno cardaca aguda; da o uso criterio-
G - Transplante
so dessa medicao. O controle bioqumico dos pacientes
deve ser rigoroso pelo risco de potencializao de eventos Apesar de a experincia com transplante estar aumen-
fatais como a hipxia. tando, algumas causas, como a HP associada a tromboem-
bolismo, apresentam melhora aps o tratamento cirrgico
D - Anticoagulao da artria pulmonar. Os resultados com transplante pulmo-
nar tambm tm demonstrado benefcio, com sobrevida de
A anticoagulao por perodo prolongado indicada aos
95% dos casos em 1 ano e de 50% em 5 anos, e s se apli-
pacientes com causa tromboemblica da HP e destinada
cam aos casos em que a causa secundria de HP no incida
aos demais casos quando o seu emprego se associa redu-
sobre o novo rgo transplantado.
o de mortalidade. A HP primria predispe a trombose
in situ na rvore pulmonar, e os pacientes com HP severa,
H - Outras formas de tratamento
geralmente, so sedentrios ou restritos ao leito, o que au-
menta o risco de fenmenos trombticos. Em pacientes com forame oval patente, a sobrevida na
vigncia de HP parece ser maior devido ao shunt direito-es-
E - Vasodilatadores querdo. Assim, a septostomia atrial por cateter ou cirrgica
pode ser aplicada em alguns casos de alguns pacientes que
Os vasodilatadores mais efetivos so os bloqueadores
aguardam transplante.
de canais de clcio. Nenhuma droga disponvel tem ao
seletiva na rvore pulmonar, e os efeitos sistmicos podem
I - Antagonistas do receptor de endotelina
levar hipotenso severa. O objetivo do tratamento re-
duzir a ps-carga ventricular direita e a HP, melhorando o Melhoram a tolerncia ao exerccio, o dbito cardaco e
dbito cardaco. Cerca de 25% dos pacientes tm resposta diminuem a Presso Arterial Pulmonar (PAP) por bloquea-
com nifedipina (de 30 a 240mg/dia) ou diltiazem (de 120 a rem a ao vasoconstritora desta substncia. So exemplos
900mg/dia). Em alguns casos, a hipertrofia ventricular direi- o bosentana e o sitaxentana.
ta diminui; em outros, h melhora do dbito cardaco sem
reduo da HP. A classe funcional desses pacientes melho- J - Inibidores de fosfodiesterase
ra, porm, incerto o efeito na sobrevida. O mais conhecido o sildenafila, na dose de 20mg, de
Testes com prostaciclinas intravenosas tm sido eficazes 8/8 horas. Melhora a oxigenao arterial, a capacidade ao
em identificar os pacientes que respondem ao tratamento exerccio e diminui a resistncia vascular pulmonar e a PAP.
oral com bloqueadores de canais de clcio. Outros agentes,
como acetilcolina, xido ntrico inalatrio e adenosina so
agentes teis de curta durao para determinar a reatividade 8. Prognstico
vascular durante o cateterismo de cmaras direitas. Quan- A causa de base da HP o principal determinante da
do definida a resposta do paciente a vasodilatadores que evoluo da doena. Quando o tratamento da causa
podem ser titulados, troca-se por agentes de mesma classe possvel e efetivo, a HP apresenta melhora sensvel na so-
de longa durao. Devem ser introduzidos gradativamente e brevida. O prognstico varia de indivduo para indivduo,
mantidos na dose mxima tolerada. Independente da droga dependendo do tempo de diagnstico e da intensidade da
utilizada, o uso deve ser feito de forma monitorizada, pois os doena. O grau de reatividade vascular presente tambm
efeitos colaterais do tratamento, como a hipotenso, podem determina o prognstico.
ser fatais. Com frequncia, a monitorizao com cateter de A sobrevida entre pacientes com HP primria depende
Swan-Ganz utilizada para ajuste fino das drogas. de vrios fatores e de difcil previso. A causa mais fre-
quente de morte a insuficincia ventricular direita em 2/3
F - Prostaciclina dos casos, seguida de morte sbita e pneumonia, e a sobre-
Pacientes com HP podem ser mais bem tratados com vida mdia de 10 anos. Pacientes com presso de artria
medicaes de curta durao, como a prostaciclina intra- pulmonar mdia acima de 85mmHg tm sobrevida de 1 ano

111
CARD I OLOG I A

contra 4 anos entre pacientes com presso de 50mmHg. n-


dice cardaco e presso de trio direito tambm so pre-
ditores de mortalidade. As classes funcionais de ICC I e II
tm sobrevida de 5 anos, enquanto classes funcionais III e
IV apresentam sobrevida entre 6 e 30 meses.

9. Resumo
Quadro-resumo
- A elevao da presso da artria pulmonar determina a sobre-
carga ventricular direita, geralmente por reduo do calibre
das arterolas pulmonares e/ou aumento do fluxo sanguneo
pulmonar;
- A HP via final comum de vrias patologias pulmonares prim-
rias, assim como de doenas sistmicas;
- O quadro clnico no especfico, o que dificulta o diagnstico
no seu incio; dor torcica, dispneia aos esforos e sncope. Nas
fases mais tardias, ocorre IC direita;
- O tratamento baseia-se em oxigenoterapia, diurticos e vasodi-
latadores pulmonares como bloqueadores de canais de clcio.
Alternativas teraputicas recentes so o sildenafila e o bosen-
tana.

112
CAPTULO
Valvulopatias

13 Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Estenose artica - Sopro sistlico de ejeo com irradiao para as car-


tidas;
As caractersticas principais da Estenose Artica (EA)
so: - Pico de pulso carotdeo tardio e de amplitude reduzida;
- Angina; - Ecocardiograma com folhetos articos espessados e
- Dispneia; imveis, gradiente transvalvar aumentado e rea val-
- Sncope de esforo; var diminuda.

Figura 1 - Fonocardiograma da estenose artica

A - Introduo

A EA decorre do estreitamento no orifcio valvar causado pela falncia dos folhetos valvares de se abrirem normalmente
(Figura 2). A reduo do orifcio valvar produz uma perda de energia na impulso do volume sistlico, e ocorre fluxo tur-
bulento que determina aumento do trabalho cardaco e da ps-carga ventricular. Como consequncia, surge a hipertrofia
ventricular esquerda, o principal mecanismo compensatrio da estenose. O diagnstico confirmado por meio de histria
clnica e exame fsico, de ecocardiograma e cateterismo cardaco. As causas principais de EA so vlvula bicspide congnita,
EA congnita, degenerao valvar com calcificao dos folhetos sem fuso das comissuras e febre reumtica. Essas ltimas
2 causas so responsveis por cerca de 70% dos casos.

113
CARD I OLOG I A

Figura 2 - Representao de vlvula normal e com estenose artica

B - Quadro clnico pertrofia concntrica e pela isquemia miocrdica que


acompanham o quadro.
a) Sinais e sintomas
b) Exame fsico
Os sinais e os sintomas clssicos da EA so angina, sn-
cope de esforo e insuficincia cardaca congestiva; sendo - Sopro sistlico de ejeo: o sopro clssico da EA um
esta ltima, a forma mais frequente de apresentao clni- sopro sistlico rude de ejeo, mais bem percebido no
ca. O incio desses sintomas considerado um marco no foco artico e com irradiao para as cartidas. Cons-
seguimento do paciente, sendo a mdia de sobrevida ps- titui um sinal especfico, porm pouco sensvel para a
-incio dos sintomas de 2 a 3 anos com alto risco de morte determinao da gravidade da leso. No comeo da
sbita. A morte sbita entre pacientes com EA assintomti- doena, o sopro acontece no incio da sstole, tornan-
ca rara, menos que 1% dos pacientes. do-se mais tardio com a evoluo. Frmito pode ser
- Angina: acontece em resposta isquemia miocrdica que palpado na rea artica. Em fases tardias da doena, o
se desenvolve pelo aumento do consumo de oxignio sopro perde fora, com tendncia a ocorrer no fim da
pelo miocrdio. Em geral, a angina associada EA ocorre sstole, e o frmito pode desaparecer. Pode ocorrer o
sem haver doena coronariana. A hipertrofia ventricular fenmeno de Gallavardin, que a irradiao do sopro
concntrica que acontece como resposta compensatria para a rea mitral, por vezes sendo este o sopro predo-
ao aumento da ps-carga determina elevao da tenso minante do paciente, simulando insuficincia mitral.
transmural do miocrdio. Isso causa um aumento do H ainda diminuio do sopro com a manobra de Val-
consumo de oxignio, nem sempre acompanhado do au- salva e aumento com o agachamento;
mento da oferta, determinando a angina; - Pulso carotdeo: na EA, o pulso carotdeo tipicamen-
- Sncope de esforo: durante o exerccio fsico, a resis- te baixo e tem volume tardio quando atinge o pico de
tncia vascular sistmica diminui. Pela existncia da amplitude (pulso parvus et tardus). Seu achado tem
estenose, o dbito cardaco no consegue compensar relao com a gravidade da doena;
a diminuio da resistncia para manter a presso ar- - Segunda bulha cardaca: o tempo de ejeo prolon-
terial mdia constante, causando hipofluxo cerebral e gado necessrio para a progresso do volume sistlico
sncope; atravs da vlvula estenosada leva ocorrncia de 2
- Insuficincia cardaca congestiva: a falncia ventricu- bulha nica. A presena de desdobramento fisiolgico
lar sistlica e diastlica esquerda acontece na EA con- de B2 praticamente exclui a possibilidade de EA grave;
comitantemente, determinando sintomas de dispneia - Batimento apical: na EA, o ventrculo esquerdo hiper-
aos esforos, assim como ortopneia e dispneia paro- trofiado concentricamente mantm o batimento de
xstica noturna. Em alguns doentes, podem ocorrer pice cardaco no mesmo local, porm com intensida-
hipertenso pulmonar e insuficincia cardaca direita. de aumentada;
A insuficincia ventricular esquerda decorre da perda - Outros achados: a 3 bulha pode ser encontrada em
progressiva dos elementos contrteis causada pela hi- casos avanados de insuficincia cardaca.

114
VALVULOPATIAS

C - Exames diagnsticos
- Eletrocardiograma: com a hipertrofia ventricular concntrica, ocorrem aumento da voltagem do QRS, sobrecarga atrial
esquerda e alteraes da onda T e do segmento ST. No entanto, nenhum achado sensvel ou especfico no diagnstico
da EA;

CARDIOLOGIA
Figura 3 - Bloqueio de ramo esquerdo em paciente com queixa de sncopes aos esforos e episdios de dor precordial; identificada esteno-
se artica grave em exames subsidirios

- Radiografia de trax: geralmente, a rea cardaca a) Tratamento farmacolgico


normal ao exame. Pode haver abaulamento da borda Nos pacientes com EA reumtica, a profilaxia para novos
cardaca esquerda e dilatao ps-estentica da aorta. surtos de febre reumtica obrigatria. Diurticos e/ou di-
Ocasionalmente, possvel ser visualizada calcificao gitlicos podem controlar parcialmente os sintomas conges-
da vlvula artica na incidncia lateral; tivos, porm a troca valvar continua necessria. Os IECA so
- Ecocardiograma: normalmente, confirma o diagnstico, contraindicados na EA severa por determinarem hipotenso
alm de quantificar a severidade. Achados de espessa- algumas vezes severa e fatal, por no haver compensao
mento valvar, reduo da mobilidade dos folhetos e hi- pelo dbito cardaco aumentado quando ocorre a reduo
pertrofia ventricular concntrica fecham o diagnstico. da resistncia vascular sistmica. Em casos leves e modera-
A determinao do gradiente transvalvar e da rea val- dos, seu uso bem tolerado para o controle dos sintomas da
var permitem graduar melhor a severidade da doena; insuficincia cardaca e hipertenso. Nitratos podem ser utili-
- Cateterismo cardaco: necessrio para identificar a zados com cuidado na vigncia de angina, at ser realizada a
presena de doena coronariana associada EA, est cirurgia. Beta-bloqueadores devem ser evitados, pois podem
indicado aos pacientes que sero submetidos troca desencadear o agravamento da insuficincia ventricular. A
valvar e com fatores de risco para doena coronariana, profilaxia para endocardite mandatria, independente da
e queles sintomticos em que os exames no invasi- gravidade da leso. Alguns estudos mostraram um benefcio
vos so inconclusivos ou quando o resultado deles na preveno de piora da leso artica com uso de estatinas,
conflitante com a clnica do paciente; constitui, ento, porm esses resultados no conseguiram ser reproduzidos
o mtodo de escolha para determinao da real gravi- em estudos subsequentes. Atualmente, no se indica esta-
dade da leso. Est contraindicado a pacientes assin- tina exclusivamente para o tratamento da EA, mas para os
tomticos e/ou que no sero submetidos a procedi- pacientes com dislipidemia associada a essa valvulopatia.
mento cirrgico. b) Valvuloplastia artica por balo
Nos casos de estenose congnita, os resultados dos
D - Tratamento
procedimentos so animadores. Todavia, nas situaes em
O nico tratamento efetivo para EA severa o alvio me- que a vlvula est calcificada, os resultados so ruins. Seis
cnico da obstruo valvar. A sobrevida excelente quando meses aps o procedimento, 50% dos pacientes perdem
o tratamento aplicado antes do surgimento dos sintomas qualquer benefcio alcanado (reestenose e piora clnica),
clssicos. Aps o surgimento dos sintomas clssicos, a mor- sendo reservado, ento, a casos em que a troca cirrgica
talidade se eleva acentuadamente. O tratamento pode ser da vlvula contraindicada pelo risco cirrgico. Em at 20%
realizado por meio de troca valvar por prtese, valvuloto- dos casos, h complicaes como AVC, insuficincia artica
mia cirrgica ou balo. e IAM. A valvuloplastia por balo considerada classe IIb

115
CARD I OLOG I A

como ponte at a troca definitiva em pacientes hemodina- uma das poucas condies da cirurgia cardaca em que o
micamente instveis, que so de alto risco cirrgico. procedimento cirrgico iguala a mortalidade dos pacientes
c) Troca valvar por angioaortografia da populao em geral. Deve-se lembrar que no a idade
um fator que influencia os desfechos, mas a sintomatologia.
J existe disponvel a tcnica de troca valvar por via en-
dovascular. Este procedimento mais indicado para os pa-
F - Prognstico
cientes com EA grave e alto risco da troca valvar cirrgica.
A histria natural da EA bem conhecida. Quando os
E - Tratamento cirrgico sintomas surgem, a doena passa a ser fatal, com morta-
a) Troca de vlvula artica lidade de 75% em 3 anos. A sobrevida aps o tratamento
cirrgico em 10 anos de 75%, com maior benefcio para os
A troca de vlvula artica indicada quando, na EA gra-
pacientes mais idosos.
ve associada, h sintomas clssicos da doena, pois 50% dos
pacientes morrem em 5 anos se no tratados com cirurgia.
Quanto aos pacientes assintomticos, a nica indicao 2. Insuficincia artica
para aqueles com estenose grave e disfuno ventricular
As principais caractersticas da Insuficincia Artica
(FE <50%). A nova vlvula pode ser biolgica ou mecnica.
(IA) so:
Os fatores mais relacionados a piores taxas de sobrevivn-
cia so ICC CF III e IV (NYHA) e FA no pr-operatrio. - Aps longo perodo sem sintomas, apresentao com
insuficincia cardaca ou angina;
b) Troca de vlvula artica em doena avanada - Presses sistlica elevada e diastlica reduzida, mani-
Geralmente, h recuperao marcante da frao de eje- festando-se pelo aumento da presso de pulso (PASIST
o aps a cirurgia. Ocorre, progressivamente, melhora da PADIAST);
hipertrofia, da funo contrtil e da frao de ejeo.
- Dilatao ventricular esquerda e hipertrofia com fun-
c) Efeitos da idade o preservada;
Mesmo os pacientes mais idosos podem beneficiar-se - Diagnstico e severidade avaliados por ecocardiogra-
da cirurgia. A troca valvar em pacientes acima de 65 anos ma ou angiografia.

Figura 4 - Fonocardiograma da insuficincia artica

A - Etiologia Alteraes da aorta


- Sfilis, sndrome de Marfan;
A IA pode ser causada por uma variedade de alteraes
- Espondilite anquilosante;
que afetam as cspides ou a via de sada artica (Tabela 1).
A febre reumtica continua a ser a principal causa da - Disseco artica, trauma.
doena. Doenas que acometem a via de sada tambm so Ps-carga aumentada
causas comuns de IA, como sndrome de Marfan, necrose - Hipertenso sistmica;
cstica da tnica mdia, disseco de aorta e doenas in-
- EA supravalvar.
flamatrias. Mesmo na ausncia de outra doena clnica, a
Hipertenso Arterial Sistmica grave (HAS) pode causar IA.
Tabela 1 - Alteraes que afetam a aorta ou a ps-carga B - Fisiopatologia
Alteraes da vlvula artica
A apresentao clnica e os achados ao exame fsico
- Endocardite, febre reumtica;
dos pacientes com IA dependem da severidade e da rapi-
- Lpus, artrite reumatoide;
dez de instalao da leso. Os efeitos hemodinmicos do
- Vlvula mixedematosa, calcificao;
quadro agudo so completamente diferentes da apresen-
- Trauma.
tao crnica.

116
VALVULOPATIAS

a) Insuficincia artica crnica D - Exames diagnsticos


Pela sobrecarga volmica, acontece a dilatao ventri- - Eletrocardiograma: nenhum achado especfico; si-
cular esquerda progressiva, determinando hipertrofia que, nais de aumento do trio esquerdo, hipertrofia ventri-
temporariamente, mantm o dbito cardaco adequado. cular esquerda e correntes de leso (inverso da onda
Com a lenta e progressiva piora da funo diastlica e con- T e depresso do segmento ST) so encontrados nos
trtil do ventrculo, h queda progressiva do dbito carda- quadros crnicos avanados. Arritmias, incluindo a
co com o surgimento de insuficincia cardaca. taquicardia ventricular e extrassstoles ventriculares,

CARDIOLOGIA
b) Insuficincia artica aguda podem ocorrer. Na apresentao aguda, taquicardia
sinusal pode ser a nica alterao. Nos casos de endo-
Quando ocorre insuficincia valvar aguda, no h tem-
cardite bacteriana, a inflamao ou a formao de abs-
po para adaptao ventricular, determinando aumento da cesso pode acometer o n atrioventricular, resultando
presso hidrosttica nas cmaras esquerdas, resultando em em bloqueio progressivo atrioventricular;
edema agudo de pulmo. A taquicardia e a vasoconstrio
perifrica reflexas determinam piora da IA.
- Radiografia de trax: os achados no so especficos
e refletem o aumento da rea cardaca e da vasculari-
zao pulmonar. No quadro agudo, frequente a con-
C - Quadro clnico gesto pulmonar, e pode haver alargamento da aorta
ascendente na vigncia de disseco;
a) IA crnica
- Ecocardiograma: o mtodo de escolha na avaliao
Por um perodo prolongado, os portadores de IA cr- da IA. Alm de avaliar a gravidade, a tcnica transeso-
nica so assintomticos. Palpitaes so frequentes, e an- fgica pode identificar a etiologia. Ao Doppler, o fluxo
gina pode ocorrer por associao de doena coronariana. anormal diastlico originado na vlvula artica atribui
Quando acontece a insuficincia ventricular esquerda, alta sensibilidade e especificidade ao exame, mesmo
surgem os sintomas de dispneia aos esforos e fadiga; nas na ausncia de sopro audvel. de grande utilidade nos
fases mais avanadas, ortopneia e dispneia paroxstica no- quadros agudos, em que a deteco clnica do sopro
turna. Ao exame fsico, batimentos cardacos visveis so no frequente. Alteraes estruturais da vlvula ar-
comuns, e o pulso apical est aumentado e desviado para tica podem ser identificadas ao exame, como espessa-
baixo e para a esquerda. B4 pode ocorrer pela hipertro- mento da vlvula, calcificaes, alteraes congnitas,
fia ventricular, e B3 pode ser identificada na insuficincia vegetaes ou prolapso da vlvula. Todas essas altera-
cardaca. O sopro caracterstico leve, diastlico, decres- es podem ser vistas no exame transtorcico, porm
cente, mais bem ouvido no 3 espao intercostal ao longo a via transesofgica aumenta ainda mais a sensibilida-
da borda esternal esquerda, ao fim da expirao. Na pre- de do exame em situaes de difcil diagnstico, como
sena de doena da via de sada da aorta, o sopro pode na endocardite ou na disseco de aorta;
ser mais bem avaliado na borda direita esternal. Um sopro - Cateterismo cardaco: antes do ecocardiograma, era o
de ejeo pode estar presente na rea artica, devido ao exame de eleio para a avaliao da IA. Hoje, fica em
estado hiperdinmico. Ocasionalmente, um sopro diast- plano secundrio, principalmente para os casos com
lico pode ser ouvido no pice cardaco, tambm chamado possibilidade de insuficincia coronariana associada.
sopro de Austin-Flint. A presso arterial sistlica est au- Tambm til no planejamento cirrgico para corre-
mentada, em virtude do alto volume sistlico, e a diast- o de disseco artica;
lica, diminuda em razo do retorno de parte do volume - Ressonncia magntica: est indicada para avaliao
sistlico injetado na aorta de volta para o ventrculo. Com do refluxo e dos dimetros cavitrios nos casos em que
a evoluo da insuficincia cardaca, estreitam-se as dife- o ecocardiograma ineficiente;
renas pressricas. - Outros achados laboratoriais: podem auxiliar no diag-
b) IA aguda nstico da causa da IA. Leucocitose e VHS elevado su-
gerem causas inflamatrias, como endocardite ou aor-
A maior parte dos doentes sintomtica, e a apresen-
tite. Fator reumatoide positivo e anticorpos antincleo
tao clnica depende da causa de base da insuficincia. As
positivos sugerem doena reumatolgica. A sorologia
causas mais frequentes so disseco artica, endocardite
para sfilis tambm pode ser til.
infecciosa e trauma. Fraqueza, dispneia e ortopneia so
comuns. O incio dos sintomas sbito, e o choque surge
quando a IA no tratada. Como no h tempo para adap-
E - Tratamento
tao do ventrculo esquerdo, os sinais perifricos de IA so O tratamento depende da causa de base, da funo car-
ausentes. Estertores bilaterais so frequentes no exame daca e da presena ou no de sintomas. IA leve ou mo-
pulmonar, e o pulso apical no est desviado. B3 pode estar derada geralmente no demanda tratamento especfico,
presente, e o sopro diastlico tpico curto na durao e de enquanto a IA aguda por disseco da aorta uma emer-
difcil identificao, sendo habitual a no deteco. gncia mdica.

117
CARD I OLOG I A

a) Insuficincia artica aguda As indicaes para troca valvar na IA so:


Quando no tratada, apresenta alta mortalidade. Geral- - IA severa associada a quaisquer das situaes a seguir:
mente, necessita de medidas agressivas de suporte, rpida Sintomas;
abordagem da causa e aplicao de tratamento definitivo.
Disfuno ventricular (FE <50%);
Como o bito por falncia ventricular esquerda e choque
frequente entre esses pacientes, a despeito do tratamento Dilatao ventricular importante;
intensivo, indicada interveno cirrgica imediata. O nitro- Paciente submetido a revascularizao miocrdica
prussiato a droga de escolha para determinar diminuio cirrgica/cirurgia de aorta/troca de outras valvas.
da pr-carga e da ps-carga. Agentes inotrpicos positivos,
como a dobutamina, podem ser utilizados na vigncia de - IA moderada s dever ser submetida a tratamento
baixo dbito cardaco e hipotenso. Quando h instabilida- cirrgico se o paciente j tiver indicao de outra cirur-
de hemodinmica, o nico tratamento definitivo a cirur- gia cardaca ou de aorta proximal.
gia. O momento da cirurgia depende da causa e do grau de
repercusso hemodinmica. Na endocardite infecciosa com F - Prognstico
IA grave, prefere-se o uso por 7 a 10 dias de antibiticos
previamente troca valvar, quando a condio clnica do Pacientes assintomticos com IA crnica tm evoluo
paciente permitir a espera. As indicaes para a cirurgia de estvel ao longo dos anos. J os sintomticos apresentam
urgncia, neste cenrio, so insuficincia cardaca classes mortalidade acima de 10% ao ano. A taxa mdia de pro-
III-IV, embolizao sistmica, bacteremia persistente, endo- gresso para a cirurgia de 4% ao ano, e o surgimento
cardite por fungos ou formao de abscesso perivalvar. de sintomas a maior indicao para o procedimento. A
mortalidade associada a sintomas de dispneia aos esforos
b) Insuficincia artica crnica
(classes II a IV de ICC) de 20% ao ano. Quando ocorre a
Nos quadros leves a moderados de IA em pacientes as- troca valvar, h reduo da mortalidade com sobrevida em
sintomticos, o tratamento no necessrio. O seguimento 5 anos de 85%.
clnico deve ser feito anualmente com o ecocardiograma. A
profilaxia com antibiticos para endocardite deve ser apli-
cada a pacientes com anormalidades estruturais da vlvula. 3. Estenose Mitral (EM)
Quando a febre reumtica est associada, indica-se a
profilaxia secundria. Qualquer evidncia de hipertenso
arterial deve ser prontamente tratada para no agravar o
A - Caractersticas
grau de insuficincia. Exerccios isomtricos, esportes com- - Dispneia de esforo, dispneia paroxstica noturna, or-
petitivos e esforo fsico exacerbado devem ser evitados. Os topneia e cansao em fase mais tardia;
quadros de IA moderada a severa sintomtica com funo
ventricular normal devem ter a vlvula substituda. - Estalido de abertura, B1 hiperfontica, sopro diastlico
Vasodilatadores, diurticos e nitratos atenuam os sinto- ruflante;
mas enquanto se aguarda a cirurgia. indicado o tratamen- - ECG com aumento do trio esquerdo ou FA; hipertrofia
to medicamentoso a pacientes assintomticos para toda IA ventricular direita em estgios mais tardios;
severa com dilatao de VE sem disfuno sistlica e IA de
qualquer grau com hipertenso. Na IA sintomtica modera-
- Radiografia de trax com sinais de aumento do trio
esquerdo e ventrculo esquerdo normal;
da a severa com funo ventricular diminuda, indica-se o
tratamento cirrgico, porm o risco cirrgico maior. Quan- - Ecocardiograma com vlvulas com restrio de mobili-
to aos casos para os quais a cirurgia contraindicada por dade, rea orificial valvar reduzida demonstrada pelo
falta de condies clnicas, o tratamento medicamentoso ecocardiograma e gradiente transmitral elevado de-
deve ser mais agressivo. monstrado pelo Doppler.

Figura 5 - Fonocardiograma da insuficincia mitral (SMD sopro mesodiastlico)

118
VALVULOPATIAS

B - Introduo truturais que predispem ocorrncia de fibrilao atrial e,


portanto, maior risco de eventos emblicos. Nos pacientes
A vlvula mitral permite a passagem de grande quan- em ritmo sinusal, a idade, a presena de trombo atrial, a
tidade de sangue do trio esquerdo para o ventrculo es- rea valvar mitral e a presena de significativa IA so fatores
querdo. A rea seccional da vlvula de 4 a 6cm2. Surge que predizem maiores riscos de evento emblico.
o gradiente de presso transvalvar assim que a rea valvar Os pacientes ainda tm risco aumentado para desen-
cai para menos de 2,5cm2, quando, ento, a presso atrial volver endocardite infecciosa. Rouquido, apesar de rara,
esquerda comea a elevar-se, determinando congesto pul- pode ocorrer (sinal de Ortner) por compresso do nervo la-

CARDIOLOGIA
monar. rngeo recorrente pelo trio esquerdo aumentado ou pela
A principal causa de EM o acometimento da vlvula artria pulmonar dilatada. Hemoptise pode acontecer por
por Febre Reumtica (FR), com predomnio em mulheres hipertenso venosa pulmonar, podendo surgir de forma s-
(65% dos casos), apesar de 50% dos pacientes no apresen- bita, e possvel que dor torcica decorra da hipertenso
tarem histria prvia da doena. Outras causas so extre- pulmonar e da hipertrofia do ventrculo direito.
mamente raras.
b) Exame fsico
Tabela 2 - Diagnsticos diferenciais de estenose mitral O estado geral dos pacientes frequentemente inalte-
- Mixoma atrial; rado, no entanto, a insuficincia ventricular direita pode
- Disfuno de prtese valvar; determinar pulso jugular elevado com ondas A e V proemi-
- Trombo; nentes. O pulso apical , em geral, normal ou diminudo por
- Neoplasia; funo ventricular esquerda preservada e baixa presso de
enchimento. Em decbito lateral esquerdo, um murmrio
- Grande vegetao bacteriana ou fngica.
diastlico pode ser notado e exacerbado por expirao pro-
A FR pode produzir, na fase aguda, uma pancardite. Cor- funda, e sua intensidade tem relao com o gradiente trans-
pos de Ascho no pericrdio so muito especficos da FR. O valvar. A 1 bulha hiperfontica, com estalido de abertura
acometimento da vlvula mitral a regra, podendo ocorrer, e sopro diastlico perto do pice cardaco.
tambm, o espessamento das comissuras, cspides e da No incio da doena, apenas uma B1 hiperfontica pode
cordoalha. ser percebida. Com a evoluo da doena, a hiperfonese
A fibrose e a calcificao dos folhetos podem estender- desaparece.
-se at o anel valvar. Com a progresso da estenose, surge
o gradiente transvalvar atravs da vlvula estenosada asso- D - Exames diagnsticos
ciada contrao atrial. - Eletrocardiograma: na fase precoce da doena, tem
pouca utilidade por ser usualmente normal. Na pro-
C - Quadro clnico gresso da doena, surge o aumento da onda P (onda
P larga e geralmente com entalhe no pice forma de
a) Sinais e sintomas M), e vrios pacientes evoluem para FA. Com a piora
No incio, os pacientes so, em geral, assintomticos. da HP, ocorrem o desvio do eixo para a direita e onda R
estimado que o prognstico piore muito quando os sinto- maior do que S em V1;
mas se iniciam, pois a progresso de sintomas
leves at a disfuno severa, em mdia, aconte-
ce apenas 7 a 9 anos depois.
Em condies que aumentam o dbito car-
daco, h aumento do gradiente transvalvar,
com elevao da presso do trio esquerdo. A
congesto pulmonar subsequente, desencade-
ada por exerccio, hipertireoidismo, gravidez,
fibrilao atrial e febre, determina a dispneia.
Em virtude do aumento do retorno venoso na
posio supina, podem ocorrer a pacientes com
doena moderada: ortopneia e dispneia paro-
xstica noturna.
Com a progresso da doena, a presso da
artria pulmonar aumenta, elevando, propor- Figura 6 - ECG demonstrando onda P ampla e achatada (sugerindo hipertrofia atrial
cionalmente, a presso capilar pulmonar. esquerda) e extrassstoles ventriculares isoladas em mulher de 40 anos, com queixa
A inflamao reumtica valvar pode tambm de palpitaes e dispneia aos esforos; a ausncia de sinais de sobrecarga ventricu-
estender-se aos trios, causando alteraes es- lar esquerda reduz a chance de IC sistlica, reforando a possibilidade de EM

119
CARD I OLOG I A

- Radiografia de trax: o exame da silhueta cardaca


permite identificar o aumento do trio esquerdo (Fi-
gura 7) por meio do sinal do duplo contorno na borda
cardaca esquerda associada elevao do brnquio
principal esquerdo e compresso esofgica na in-
cidncia posterior. O aumento do ventrculo direito
pode ocupar o espao retroesternal.

Figura 8 - (A) Aumento do trio esquerdo evidenciado por contras-


te e (B) calcificao da vlvula mitral

- Ecocardiografia: o principal exame na avaliao da


EM, por demonstrar alterao da movimentao dos
folhetos valvares, alterao das comissuras valvares,
avaliao da rea valvar e avaliao da repercusso
hemodinmica. utilizado para determinar o escore
de Wilkins-Block que ajudar na deciso teraputica
entre valvoplastia por balo ou necessidade de cirur-
gia aberta;
Figura 7 - Anatomia do corao com vlvula mitral anormal, mos- - Cateterizao cardaca: a avaliao indireta das pres-
trando aumento de trio esquerdo ses das cmaras esquerdas atravs do cateter de
Swan-Ganz permite melhor julgamento da repercus-
A avaliao da rvore pulmonar pode evidenciar hiper- so da EM. Est indicada apenas aos casos em que os
tenso pulmonar com proeminncia das artrias pulmona- exames no invasivos so inconclusivos ou quando h
res e cefalizao do fluxo pulmonar. Linhas A e B de Kerley discrepncia entre o resultado dos exames e a clnica
podem acontecer por transudao. apresentada pelo paciente.

E - Tratamento
a) Tratamento clnico

A profilaxia primria envolve o tratamento adequado


das infeces por estreptococo do grupo A. O tratamento
iniciado dentro de 7 a 9 dias aps o evento infeccioso
pode prevenir a FR. A profilaxia secundria de novas cri-
ses impede a progresso da EM e deve ser realizada, com
penicilina G benzatina de 21/21 dias, de acordo com a
Tabela 3:

Tabela 3 - Recomendaes para o tempo de preveno secundria


a FR segundo diretriz para manejo de FR da Sociedade Brasileira de
Cardiologia de 2009
Nvel de
Categoria Durao
evidncia
At 21 anos ou 5 anos aps
FR sem cardite prvia o ltimo surto, valendo o I-C
que cobrir maior perodo

120
VALVULOPATIAS

Nvel de rea valvar <1,5cm2. Tambm se recomenda interveno a


Categoria Durao assintomticos com EM severa (rea valvar <1,5cm2) com
evidncia
FR com cardite pr- PAPs >50mmHg em repouso ou >60mmHg ao exerccio.
At 25 anos ou 10 anos aps
via; IM leve residual
o ltimo surto, valendo o I-C F - Prognstico
ou resoluo da le-
que cobrir maior perodo
so valvar
A histria natural da EM mudou em virtude das opes
Leso valvar residual At os 40 anos ou por toda teraputicas utilizadas. A FR ainda motivo de preocupa-
I-C
moderada a severa a vida

CARDIOLOGIA
o, e os pacientes se tornam sintomticos aps 16 anos
Aps cirurgia valvar Por toda a vida I-C do incio da doena. Entre eles, 84% morreram por causa
cardaca ocasionada por insuficincia ventricular direita,
Pacientes com EM tm risco aumentado para endocar-
edema pulmonar refratrio, fenmenos tromboemblicos,
dite bacteriana, sendo indicada profilaxia para certos pro-
endocardite, infarto do miocrdio e morte sbita. Com a
cedimentos, como extrao dentria.
progresso dos sintomas moderados para severos, o prog-
O manuseio clnico da EM entre os pacientes em ritmo
nstico piora rapidamente. Com o tratamento clnico angio-
sinusal limitado. O uso de diurticos e restrio sdica
grfico e cirrgico, possvel a melhor evoluo da doena.
indicado aos casos de congesto pulmonar. Digitlicos em
pacientes com ritmo sinusal no agregam benefcio, exceto
na presena de disfuno ventricular. Beta-bloqueadores 4. Insuficincia mitral
podem, significativamente, diminuir o dbito cardaco e a As principais caractersticas da Insuficincia Mitral (IM)
frequncia, determinando queda do gradiente transvalvar. so:
Apesar de lgica, a terapia com tal grupo de drogas aponta - Dispneia ou ortopneia;
resultados conflitantes, ficando reservados para pacientes
sintomticos aos esforos. Anticoagulao benfica a ca-
- Sopro sistlico apical;
sos com ritmo sinusal e evento emblico prvio ou portado-
- Refluxo valvar mitral do ventrculo para o trio ao eco-
cardiograma.
res de trios maiores que 55mm ao ecocardiograma (classe
IIb).
Quando h a associao de EM e FA, o tratamento
oferece maiores benefcios por controlar o risco de even-
tos emblicos. A FA mal tolerada nesses doentes por
haver a perda do enchimento ventricular esquerdo com a
sstole atrial e o aumento da frequncia cardaca. O con-
trole da frequncia pode ser atingido com o uso de beta-
-bloqueadores, digital ou bloqueadores de canais de clcio.
A cardioverso eltrica ou qumica deve ser aplicada com
anticoagulao adequada. O uso de antiarrtmicos, como a Figura 9 - Fonocardiograma da insuficincia mitral (SPS sopro
amiodarona, aps a reverso a ritmo sinusal, previne novo protossistlico)
evento de FA em aproximadamente 70% dos pacientes por
ano de reverso da arritmia. Aos pacientes que no man-
tm ritmo sinusal, indicada a anticoagulao. A - Introduo
b) Valvulotomia mitral com balo Qualquer alterao que cause dilatao ventricular es-
Permite a separao e a fratura dos pontos de calcifica- querda pode determinar o desalinhamento dos msculos
o na vlvula. Alm disso, recomendada aos pacientes papilares, prejudicando a sua funo e dilatando o anel
sintomticos ou assintomticos com hipertenso pulmonar, valvar, causando a IM. O infarto miocrdico envolvendo
estenose moderada a severa (rea valvar <1,5cm2), anato- o msculo papilar ou a parede ventricular que o suporta
mia adequada determinada pelo ecocardiograma (escore pode determinar insuficincia pelo mesmo mecanismo. A
de Wilkins-Block 8), sem trombo atrial ou refluxo mitral ruptura da cordoalha valvar pode ocorrer, em especial, em
moderado a importante (minoria dos pacientes). Antes de pacientes com hipertenso ou prolapso valvar mitral.
realizar a valvotomia por balo, deve-se assegurar que no As doenas mais comuns que determinam a IM so a
exista trombo no trio esquerdo, que uma contraindica- doena reumtica cardaca e a degenerao mixedemato-
o ao procedimento pelo risco de embolizao sistmica. sa do prolapso valvar. A endocardite pode destruir os fo-
lhetos valvares, e a calcificao do anel valvar, prejudicar a
c) Tratamento cirrgico contrao sistlica do anel, causando IM. A dilatao atrial
H 3 opes cirrgicas teraputicas para EM: comissu- esquerda de qualquer causa tambm pode determinar a IM
rotomia fechada, aberta e troca por prtese valvar. A subs- (Figura 10). Alguns casos apresentam vrios desses fatores
tituio valvar indicada a pacientes muito sintomticos e concomitantemente.

121
CARD I OLOG I A

A IM pode ser dividida em causas orgnicas ou funcionais, como mostra a Tabela 4. As causas orgnicas usualmente
acometem a vlvula diretamente, enquanto as causas funcionais tm origem atrial e deixam a vlvula intacta.

Figura 10 - Representao da insuficincia mitral

Tabela 4 - Causas orgnicas e funcionais de IM no se adapta ao regime de pr-carga elevada, entrando


Causas orgnicas de IM em falncia. A descompensao aguda de IM crnica tam-
- Degenerao mixedematosa (Prolapso Mitral PM); bm possvel.
- Febre reumtica;
- Endocardite infecciosa;
B - Quadro clnico
- Ruptura espontnea de corda tendnea;
a) Sintomas e sinais
- Trauma cardaco.
Na IM crnica, a histria em geral sugere a causa, fre-
Causas funcionais de IM quentemente FR, insuficincia coronariana ou miocardio-
- Insuficincia coronariana; patia. O sintoma mais comum da IM crnica a dispneia
- Cardiomiopatia hipertrfica ou dilatada; progressiva, inicialmente aos esforos, progredindo para
- Dilatao atrial esquerda. dispneia paroxstica noturna e ortopneia. Tambm pode
ocorrer edema perifrico, assim como fibrilao atrial, ge-
Na IM crnica, a forma mais comum de apresentao, rando queixa de palpitao ou outros distrbios de ritmo.
a IM piora progressivamente de acordo com a evoluo da Pode haver, ainda, dor torcica atpica e at crises de pni-
doena de base. Nessa situao, o miocrdio apto a adap- co. A IM aguda geralmente acompanhada de congesto
tar-se ao refluxo valvar, sendo que o aumento da presso pulmonar exacerbada e sbita, com dispneia acentuada.
atrial esquerda determina dilatao atrial, acompanhada
de hipertenso pulmonar subsequente. Como o volume de b) Exame fsico
refluxo atrial retorna para o ventrculo na distole conjunta- - IM crnica: nessa situao, a frequncia cardaca pode
mente com o volume sistlico normal atrial, h sobrecarga estar aumentada por FA ou insuficincia cardaca. O
ventricular esquerda que evolui com miocardiopatia ventri- pulso carotdeo, em geral, curto e de baixa amplitu-
cular dilatada hipertrfica excntrica. Inicialmente, no h de. A avaliao da presso arterial mostra a PA pina-
impacto clnico, pois o ventrculo capaz de compensar a da. Sinais de insuficincia cardaca podem estar pre-
sobrecarga. Com a progresso da IM, a dilatao ventricular sentes (edema perifrico, ritmo de galope, congesto
sofre desadaptao, e a insuficincia cardaca se manifesta. pulmonar), e o aumento do ventrculo esquerdo pode
A apresentao clnica da IM aguda diferente, pois no gerar intensificao do pulso apical. A 1 e a 2 bulhas
h tempo para a adaptao ventricular, geralmente ocor- so normais na vigncia de hipertenso pulmonar, e
rendo congesto pulmonar aguda por aumento das pres- a 3 bulha pode ser comumente observada devido
ses atriais e pulmonares. O ventrculo esquerdo tambm sobrecarga volmica, mas no necessariamente ca-

122
VALVULOPATIAS

racteriza insuficincia cardaca. J a 4 bulha rara. dado muito importante de estudos recentes mostra que
O sopro caracterstico holossistlico e mais bem ob- mesmo pacientes assintomticos sem tratamento devem
servado no pice cardaco com irradiao para a axila. realizar ecocardiograma. Nesses casos, um orifcio valvar
No PM, o sopro pode ser em crescendo e tardio na >40mm2 associa-se a maior mortalidade.
sstole, acompanhado de estalido mesossistlico de - Medicina nuclear: a avaliao por cintilografia mostra
abertura; a estimativa da frao de ejeo que reflui para o trio
- IM aguda: os achados de exame fsico so mais varia- esquerdo, permitindo avaliar o quanto do volume sis-
dos. Com o aumento agudo da presso do trio es- tlico efetivo atribudo ao volume que reflui para o

CARDIOLOGIA
querdo, h equalizao das presses entre as cmaras, trio. Tal frao do volume sistlico est relacionada
determinando queda do gradiente de presso trans- com o prognstico. A avaliao de isquemia miocrdi-
valvar. Surge, ento, um sopro sistlico precoce e no ca por cintilografia tambm auxilia no manuseio da IM.
mais holossistlico, caracterstico da disfuno crnica No entanto, o exame angiogrfico para a confirmao
da IM. A congesto pulmonar, invariavelmente, acom- do diagnstico de insuficincia coronariana o indica-
panha o quadro, podendo haver sinais de insuficincia do, tambm, para a definio desse diagnstico;
cardaca direita;
- Cateterismo cardaco: raramente necessrio, mais
- Doena valvar mista: pacientes com IM de etiologia utilizado para investigao de insuficincia coronaria-
reumtica habitualmente podem apresentar um com- na e avaliao do risco cirrgico envolvido na correo
ponente de insuficincia e estenose mitral (dupla le- da IM. Tambm permite a avaliao das presses do
so valvar) ou vir acompanhada de outra leso valvar,
sistema, identificando hipertenso pulmonar.
como a IA. O curso clnico da dupla leso valvar se-
melhante ao curso da IM, e o tratamento semelhan-
te. A IA pode ocorrer tanto por dilatao ventricular
C - Diagnstico diferencial
como por acometimento direto da doena de base so- Como a manifestao clnica da IM comum a outras
bre a vlvula. Nessa situao, h piora da sobrecarga patologias, o exame fsico passa a ser de grande importn-
ventricular, e a evoluo para insuficincia cardaca se cia para o diagnstico diferencial. O sopro da Insuficincia
acelera. Tricspide (IT), por exemplo, pode ser percebido no pice
cardaco, em especial se h aumento do ventrculo direito.
c) Exames diagnsticos
O diagnstico diferencial inclui o achado de aumento do so-
- Eletrocardiograma: a IM crnica pode vir acompanha- pro com a inspirao, ondas V amplas no pulso jugular, des-
da de sinais de sobrecarga ventricular esquerda, au-
vio de ventrculo direito e fgado pulstil. Ambos os sopros,
mento do trio esquerdo e, mais raramente, de sobre-
da IT e da IM, podem coexistir se h hipertenso pulmonar
carga ventricular direita. Pacientes com insuficincia
associada IM. Nesse caso, o sopro da IT mais bem per-
coronariana podem apresentar isquemia miocrdica.
cebido nos bordos esternais direito e esquerdo, e o sopro
O teste de esforo pode ser utilizado para definir a
mitral, da IM, no pice cardaco.
classe funcional do paciente, perdendo sensibilidade
O sopro da EA frequentemente confundido com a IM,
para diagnstico de doena coronariana em virtude da
sobrecarga ventricular j existente; especialmente quando o sopro desta atpico e se irradia
para a regio artica. O sopro da EA, em geral, irradia-se
- Radiografia de trax: em casos de IM crnica, h o para a regio cervical e comumente acompanhado de B4,
aumento do ventrculo e do trio esquerdos. Nos qua-
e no h mudana dinmica do sopro com a inspirao. Ou-
dros severos, podem-se identificar o aumento do ven-
trculo direito e hipertenso pulmonar. Alm disso, po- tra forma de diferenciar os 2 sopros a inalao de almitri-
dem ocorrer sinais de congesto pulmonar e derrame na, potente vasodilatador, que potencializa o sopro artico
pleural. J na IM aguda, h poucos sinais de sobrecarga e suaviza o sopro mitral.
ventricular; Um defeito no septo ventricular pode simular o sopro
- Ecocardiograma: o Doppler permite a identificao do da IM. O paciente com esse defeito tem aumento do ven-
refluxo sistlico pela vlvula mitral para o trio esquer- trculo direito, e frmito pode ser palpado na caixa torci-
do, confirmando o diagnstico, alm de poder graduar ca. O sopro da Cardiomiopatia Hipertrfica (CH) pode ser
a severidade da leso. Permite, tambm, a avaliao confundido com o da IM, e o maior achado que diferen-
anatmica da vlvula para definir onde ocorre o defei- cia tais sopros so a piora do sopro da CH na manobra de
to que possibilita o refluxo. Valsalva e a diminuio do sopro da IM com essa mesma
manobra.
A avaliao do tamanho do trio e do ventrculo esquer- O sopro do PM pode ser de difcil diferenciao do so-
dos tambm possibilita estimar a gravidade da leso. Curio- pro da CH, pois ambos se comportam da mesma forma
samente, a IM de intensidade leve ao ecocardiograma no nas manobras propeduticas de diferenciao. No PM, em
est relacionada ao achado de sopro ao exame fsico. Um geral h estalido mesossistlico, enquanto perceptvel

123
CARD I OLOG I A

a hipertrofia ventricular esquerda na palpao do trax e Eventualmente, os pacientes com IM aguda ou crni-
B4, na CH. ca moderadamente severa necessitam de cirurgia. O mo-
O grande diagnstico diferencial da IM aguda o Defei- mento certo para indicao cirrgica fundamental, pois
to de Septo Ventricular (DSV) porque a maioria acontece os pacientes que desenvolvem sintomatologia intensa, di-
na vigncia do infarto do miocrdio. O frmito palpvel e o latao ventricular, disfuno ventricular (FE menor que
aumento do ventrculo direito so mais comuns. Outro sinal 30%) e hipertenso pulmonar no apresentam grande me-
importante que a dispneia no DSV menor do que na IM. lhora aps a cirurgia. Por outro lado, caso sejam operados
mais cedo, bem provvel a recuperao para um quadro
D - Tratamento assintomtico.

a) Tratamento farmacolgico As indicaes para troca de valva mitral so, em resumo:


Os vasodilatadores so teis na IM aguda (de prefe- - IM severa sintomtica associada a um dos seguintes
rncia, os parenterais) para diminuir a presso de aorta e fatores:
a impedncia, favorecendo o esvaziamento ventricular e
IM aguda;
reduzindo o volume de refluxo para o trio. A diminuio
do tamanho das cmaras dilatadas tambm favorece a me- IM crnica sem disfuno ventricular (FE >30%) ou
lhora do dbito cardaco. Podem ser utilizados a hidralazina dilatao ventricular;
e o nitroprussiato de sdio. Quanto IM crnica, o uso de Se FE <30%, considerar se o mecanismo da insufici-
medicaes tem impacto duvidoso (a ps-carga no est ncia realmente valvar e no secundrio a cardio-
aumentada nessas situaes, e no h a necessidade de re- patia de base.
duzi-la), e o grupo que parece ter benefcio o de pacientes
com IM secundria disfuno do ventrculo esquerdo. Em - IM severa assintomtica associada a um dos seguin-
todo caso, terapia vasodilatadora est indicada a todo pa- tes fatores:
ciente sintomtico ainda no candidato cirurgia. Pacientes
FE entre 30 e 60%;
com disfuno valvar leve ou moderada no se beneficiam
dessas medicaes em termos de mortalidade, e, nos qua- Funo ventricular preservada e FA recente;
dros graves, melhor o tratamento cirrgico. Hipertenso pulmonar.
b) Digoxina
A cirurgia para correo isolada de refluxos leves a mo-
til na FA para controle da frequncia cardaca, j o derados no deve ser indicada (classe III).
benefcio dos pacientes com IM e ritmo sinusal incerto.
O incio de sintomas de insuficincia cardaca tambm
c) Anticoagulao oral deve ser considerado na deciso do tratamento cirrgico.
indicada a pacientes com FA e EM concomitante. Alguns pacientes ficam sintomticos antes de desenvolve-
Quanto aos indivduos com disfuno valvar moderada a rem alteraes hemodinmicas da IM.
severa, aumento do ventrculo e trio esquerdos e que es- Outros fatores devem ser considerados na deciso
tejam em ritmo sinusal com funo ventricular normal, o do momento e do tipo da cirurgia (reparo da vlvula ou
benefcio da anticoagulao incerto. substituio por material biolgico ou metlico). Pacien-
tes com ruptura da cordoalha, PM ou ruptura de msculo
d) Profilaxia com antibiticos
papilar podem ter a vlvula corrigida, enquanto indivdu-
Todos os pacientes com IM necessitam de profilaxia os com fuso da cordoalha, deformidades valvares acen-
para prevenir a endocardite bacteriana. A profilaxia secun- tuadas e endocardite infecciosa em geral necessitam de
dria a pacientes com FR tambm est indicada. substituio da vlvula. O reparo valvar prefervel por
e) Tratamento cirrgico no necessitar de anticoagulao perene aps a cirurgia,
Pessoas com disfuno aguda, severa ou descompensa- alm de estar associado a melhor recuperao da funo
o da IM crnica severa necessitam de tratamento cirr- ventricular.
gico, caso as condies clnicas o permitam. Tais pacientes Quando necessria a troca da vlvula, a funo ven-
podem ser estabilizados com vasodilatadores e diurticos. tricular pode ser preservada, deixando intacto o sistema de
Na falha teraputica das medicaes, indicado o balo cordoalhas. A escolha do material da vlvula tambm in-
intra-artico, pois determina reduo da presso sistlica fluencia o tempo de cirurgia. As vlvulas metlicas apresen-
do ventrculo esquerdo e reduz a presso diastlica da aor- tam maior durabilidade, porm necessitam de anticoagula-
ta, melhorando a contratilidade ventricular. A maioria dos o perene. J as biolgicas podem ser utilizadas quando a
doentes torna-se estvel com tais medidas, permitindo o longevidade da prtese no uma preocupao (durao
tratamento cirrgico. de cerca de 10 a 15 anos) ou quando tem de ser evitada a
anticoagulao.

124
VALVULOPATIAS

E - Prognstico
A IM crnica tem evoluo semelhante IA e EM cr-
nicas. A causa da IM influencia, tambm, o prognstico;
pacientes com causa isqumica associada tm prognstico
pior, e a degenerao valvar mixedematosa tem o melhor
prognstico. J o da leso associada FR tem posio inter-
mediria. A ocorrncia de endocardite muda o prognstico,

CARDIOLOGIA
assim como a descompensao aguda de uma IM crnica.
E pior o prognstico na IM aguda com edema pulmonar e
sintomas severos.

F - Prolapso de vlvula mitral


O PM a valvulopatia mais frequente e ocorre entre 10
e 15% da populao e patologia associada a complicaes Figura 11 - Alteraes em vlvula tricspide
como endocardite, fenmenos emblicos, IC e necessida-
de de reparo cirrgico. Tambm causa de IM. definido
como a projeo de 1 ou mais folhetos da vlvula em direo
B - Etiologia e fisiopatologia
ao trio esquerdo durante a sstole. Manifesta-se por um click A vlvula tricspide composta por 3 folhetos de tama-
mesossistlico seguido de sopro sistlico tardio, melhor nho desigual (anterior >septal >posterior), e os msculos
percebido em pice cardaco de abertura. O diagnstico papilares no so to bem definidos quanto os das cmaras
definitivo controverso, j que no h consenso sobre os esquerdas. A alterao de qualquer um dos componentes
critrios ecocardiogrficos no mtodo bidimensional. O tra- valvares pode determinar disfuno.
tamento do paciente assintomtico o seguimento. Naque-
les com fenmenos cardioemblicos, a anticoagulao deve C - Insuficincia tricspide
ser considerada, assim como a profilaxia da febre reumtica A IT, em geral, ocorre por dilatao do anel valvar ou
nos portadores de PM. disfuno da musculatura papilar, sendo comumente uma
insuficincia funcional. Na maioria das vezes, causada por
5. Estenose tricspide e insuficincia tri- doena ventricular esquerda (doena mitral), porm altera-
es da vasculatura pulmonar ou do ventrculo direito po-
cspide dem determinar a disfuno.
- So caractersticas da Estenose Tricspide (ET): Quando a causa reumtica, quase sempre ocorre o
acometimento valvar mitral associado, e a disfuno tri-
Onda A proeminente e onda Y reduzida no pulso
cspide leve. A endocardite da vlvula em geral acontece
venoso jugular;
entre usurios de drogas intravenosas, e o Staphylococcus
Sopro diastlico na borda esternal esquerda que au-
aureus o agente mais comum, seguido de subtipos de
menta com a inspirao;
Pseudomonas e Candida sp.
Achados caractersticos ao ecocardiograma. importante lembrar-se de etiologia fngica quando a
vegetao grande, podendo causar obstruo do anel val-
- So caractersticas da Insuficincia Tricspide (IT): var. A perfurao ou a ruptura da cordoalha podem deter-
Onda V proeminente no pulso venoso jugular; minar insuficincia valvar. Tumores carcinoides so causas
Sopro sistlico na borda esternal esquerda que au- das raras doenas valvares pulmonares e/ou tricspides. O
menta com a inspirao; prolapso de vlvula tricspide visto, quase exclusivamen-
Achados caractersticos ao ecocardiograma. te, em pacientes com PM, alm de ser um componente fre-
quente da anomalia de Ebstein.
A - Introduo A IT de intensidade moderada pode complicar-se em at
25% dos casos de lpus eritematoso sistmico por hiper-
A frequncia do acometimento valvar tricspide (Figura tenso pulmonar. A endocardite de Libman-Sacks envolven-
11) tem aumentado ao longo do tempo por haver associa- do a vlvula tricspide muito menos comum. A sndrome
o direta ao uso intravenoso de drogas, de cateteres de antifosfolpide pode cursar com acometimento da vlvula.
longa permanncia, dispositivos cardacos implantveis e Tambm pode surgir a IT como complicao tardia da troca
pacientes imunossuprimidos. de vlvula mitral.

125
CARD I OLOG I A

D - Estenose tricspide
A ET uma leso incomum e usualmente acompanha a
estenose mitral, tendo como principal causa a reumtica. O
acometimento isolado da vlvula raro. Pode ter etiologia
congnita e surgir aps tratamento com metisergida.

E - Achados clnicos
Figura 12 - Registro da onda pressrica do pulso venoso jugular e
a) Sinais e sintomas suas relaes com o complexo QRS e o fonocardiograma
O reconhecimento clnico da doena difcil e, em
geral, obscurecido pela doena associada. Os achados - Ausculta cardaca da IT: quando o ventrculo direito
mais frequentes so sintomas no considerados de ori- muito dilatado, a localizao do sopro pode ser deslo-
cada para a esquerda, sugerindo IM. O aumento inspi-
gem cardaca: dor abdominal, ictercia, perda de peso e
ratrio do sopro holossistlico em foco tricspide a
inanio. As queixas cardiolgicas, usualmente, esto as-
marca dessa disfuno valvar. Quando a insuficincia
sociadas a outras disfunes valvares. J a histria, nor-
ventricular direita marcante, pode no ocorrer au-
malmente, pobre, e o exame fsico fornece mais dados
mento do sopro com a inspirao. Geralmente, no se
para o diagnstico. palpa o frmito cardaco;
b) Exame fsico - Ausculta cardaca da ET: um estalido de abertura da
- Pulso venoso jugular: a presso atrial direita pode vlvula tricspide de difcil diferenciao com rela-
ser estimada por meio do pulso venoso jugular. H o ao estalido de abertura da vlvula mitral. O sopro
da ET aumenta com a inspirao, pode ser mais bem
3 ondas (A, C, V) ascendentes e 2 (X e Y) descenden-
avaliado na borda esternal esquerda e, geralmente,
tes. A onda A e a 1 descendente (X) so produzidas,
rude. Ambas as disfunes valvares podem determinar
respectivamente, por contrao e relaxamento atrial.
disfuno heptica pelo aumento da presso venosa
A onda X interrompida pela onda C, que causada no territrio da cava inferior.
pela contrao isovolumtrica do ventrculo direito
com projeo em direo ao trio, devido ao fecha- F - Exames diagnsticos
mento da valva tricspide (alguns autores acreditam
que a onda C se relaciona transmisso de presso a) Eletrocardiograma
do pulso carotdeo na sstole ventricular). A onda V Ondas P caractersticas de aumento atrial direito sem
representa o enchimento atrial passivo, estando a evidncia de sobrecarga ventricular direita sugerem ET, e a
valva tricspide fechada; o cume dessa onda corres- FA frequente.
ponde abertura da valva tricspide, que acontece
b) Radiografia de trax
no momento do fechamento da valva pulmonar (2
A cardiomegalia ocorre na ET com uma borda carda-
bulha). A doena valvar tricspide , tipicamente,
ca direita proeminente em virtude do aumento do trio
associada ao aumento da presso venosa central,
direito e dilatao das veias cava superior e zigo. Na IT,
que pode ser identificado atravs da anlise do pul-
podem ocorrer derrame pleural e elevao do diafragma
so jugular. Na IT, ocorrem uma onda mesossistlica por ascite.
S e uma onda Y proeminente (passagem rpida de
todo sangue proveniente do retorno venoso somado c) Ecocardiograma
ao sangue que refluiu do ventrculo direito na sstole Exame de escolha permite definir se existe associao
devido incompetncia da valva tricspide, levando entre outra doena, como o mixoma atrial, e a patologia pri-
a queda rpida da presso atrial). Na ET, a onda A mria da vlvula. Na IT, o exame evidencia sobrecarga ven-
torna-se muito proeminente, e a Y muito discreta (o tricular direita e movimentao paradoxal do septo, permi-
sangue encontra dificuldade de passar do trio para tindo estimar o gradiente transvalvar. A vlvula encontra-se
espessada e com mobilidade diminuda na ET.
o ventrculo direito).
d) Cateterismo cardaco
A seguir, a Figura 12 demonstra as ondas do pulso veno-
Na IT e na ET, possvel identificar ondas caractersticas
so jugular normais e sua relao com o complexo QRS e o que compem o pulso venoso jugular.
fonocardiograma.

126
VALVULOPATIAS

G - Tratamento repercusso clnica da IP mnima, raramente necessitan-


do de troca valvar. O acometimento reumtico da vlvula
A IT bem tolerada na ausncia de hipertenso pulmo- raro.
nar; quando esta ocorre, surge a insuficincia ventricular A EP de origem congnita em 95% dos casos, e a for-
direita. A restrio de sdio e o uso de diurticos de ala ma adquirida da doena tem a doena cardaca carcinoide
diminuem a presso do trio direito. O tratamento da do- como causa mais comum.
ena associada tambm importante. A ET sintomtica
tratada cirurgicamente com reparo ou troca da vlvula por B - Sinais e sintomas

CARDIOLOGIA
prtese biolgica ou metlica. J a correo cirrgica da IT
de indicao mais difcil. Comumente, indicada interven- Como na doena tricspide, os sintomas da doena pul-
o quando a valva mitral tem indicao de abordagem ou monar podem ser sbitos e associados doena de base.
quando o paciente apresenta sintomas. Pacientes com IP so frequentemente assintomticos, ex-
ceto quando surge a HP, e indivduos com EP tambm no
apresentam sintomas; nestes casos, ocorrem dispneia, dor
6. Insuficincia pulmonar e estenose pul-
torcica e fadiga quando se eleva o gradiente transvalvar.
monar Exame fsico:
- So caractersticas da Insuficincia Pulmonar (IP): - Pulso venoso jugular: onda venosa jugular a presen-
Sopro diastlico na borda superior esquerda ester- a de estenose pulmonar sugerida por uma onda A
nal que aumenta com a inspirao; proeminente na vigncia de uma presso venosa cen-
Desdobramento de 2 bulha, hiperfontica no foco tral normal;
pulmonar; - Ausculta cardaca: na IP, o componente pulmonar de
Achados ecocardiogrficos caractersticos. B2 usualmente hipofontico porque a maior parte
dos doentes tem HP. Ritmo de galope e B3 podem
- So caractersticas da Estenose Pulmonar (EP) (Figura 13): ser encontrados na regio paraesternal esquerda. Na
Sopro sistlico no 2 espao intercostal esquerdo ausncia de HP, o sopro de baixa frequncia, dias-
precedido de click sistlico; tlico, com padro crescente-decrescente, mais bem
Desdobramento de 2 bulha, hipofontica em foco avaliado no 3 ou no 4 espao intercostal esquerdo. O
pulmonar; sopro de Graham-Steel ocorre na regio paraesternal
Achados ecocardiogrficos caractersticos. esquerda entre o 2 e o 3 espao intercostal, decres-
cente, indicando hipertenso pulmonar intensa. Na EP,
a B2 se desdobra proporcionalmente ao grau de este-
nose. O sopro pode estar associado ao frmito, e o pul-
so do ventrculo direito pode ser palpado.

C - Exames diagnsticos
- Eletrocardiograma: tanto a EP quanto a IP podem de-
monstrar o aumento das cmaras cardacas direitas.
O bloqueio de ramo direito, o desvio do eixo para a
direita e a hipertrofia ventricular direita so achados
tpicos. EP leve ou moderada habitualmente apresenta
exame normal;
- Radiografia de trax: aumento no especfico do ven-
trculo direito e das artrias pulmonares pode ser ob-
Figura 13 - Representao de vlvula pulmonar estenosada servado na EP;
- Ecocardiograma: determina a natureza, o local e a se-
veridade da estenose e da insuficincia. Alm disso,
A - Introduo identifica sinais de HP;
A IP frequente na vigncia de hipertenso pulmonar, - Cateterismo cardaco: desnecessrio.
acontece por dilatao do anel valvar pulmonar e pode ser
precipitada por qualquer causa de HP. Tambm so causas D - Tratamento
a dilatao idioptica do tronco pulmonar e a sndrome de
Marfan. A endocardite bacteriana pode determinar IP por raro que a IP necessite de tratamento especfico;
obstruo direta do anel valvar pela vegetao. Em geral, a melhorada com o tratamento de condies predisponen-

127
CARD I OLOG I A

tes, como a HP e a endocardite. A EP tem sido resolvida,


com grande sucesso, por meio da valvoplastia por balo. O
tratamento baseia-se na severidade da doena, e os pacien-
tes com doena moderada e severa sintomtica podem ser
tratados por essa modalidade teraputica.

E - Prognstico
Geralmente, muito bom. Quanto a pacientes com IP,
pode ser influenciado por fatores como a HP.

7. Resumo
Quadro-resumo
Estenose artica
- Sintomas de angina, dispneia aos esforos, sncope de esforo,
sopro sistlico ejetivo com irradiao para cartidas, pulso par-
vus e tardus;
- Tratamento com diurticos, digitlicos, e vasodilatadores, exceto
IECA para EA grave e troca valvar ou valvoplastia por cateterismo.
Insuficincia artica
- Assintomtico at palpitaes e angina; evoluo para IC com
dispneia e ortopneia; PA diastlica mais baixa;
- Sopro diastlico leve, decrescente no 3 EI; quando percebido no
pice cardaco, chamado sopro de Austin-Flint;
- Segmento nos quadros leves e moderados; vasodilatadores, diu-
rticos e nitratos para controle dos sintomas, enquanto se aguar-
da a cirurgia para os casos mais sintomticos.
Estenose mitral
- Dispneia ao esforo, ortopneia e dispneia paroxstica noturna;
- Estalido de abertura, B1 hiperfontica e sopro diastlico ruflante;
- FA frequente;
- Diurticos e restrio de sal na congesto; valvulotomia mitral
com balo ou troca valvar.
Insuficincia mitral
- Dispneia progressiva, ortopneia, edema perifrico;
- Sopro sistlico apical;
- Vasodilatadores, tratamento cirrgico para descompensaes de
repetio.

128
CAPTULO

14
Miocardites

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Critrios diagnsticos - Dano direto de micitos pelo agente infeccioso;


- Insuficincia cardaca congestiva nova com histria de - Dano de micito causado por uma toxina como a da
difteria pelo Corynebacterium;
sndrome virtica antecedente;
- Marcadores cardacos alterados; - Dano de micito como resultado de reao imune in-
duzida pela infeco.
- ECG com taquicardia sinusal, alteraes no especfi-
cas de ST, arritmias atriais ou ventriculares ou altera- A hiptese de autoimunidade a teoria mais ampla-
es de conduo;
mente aceita. Parece que a infeco viral determina uma
- Ecocardiograma com aumento de cmaras, discinesias resposta autoimune. So predispostos pacientes imuno-
de paredes ventriculares, deficincia sistlica ou dias-
comprometidos, como mulheres grvidas e pacientes com
tlica ou trombo mural;
AIDS. A suscetibilidade para miocardite virtica tambm
- Bipsia de endomiocrdio com infiltrado inflamatrio tem relao com idade mais avanada e histria familiar.
associado a dano de micitos.
Tabela 1 - Causas de miocardites
A - Definio Causas infecciosas
A miocardite definida como um processo inflamatrio - Virais;
com necrose que envolve o miocrdio. Sua marca histolgi- - Coxsackie vrus B;
ca um infiltrado inflamatrio localizado ou generalizado, - CMV;
com dano ao micito adjacente. A inflamao pode no ser - Epstein-Barr;
restrita ao miocrdio, mas pode envolver endocrdio adja-
- Adenovrus;
cente, pericrdio e estruturas valvulares.
- HIV;
B - Etiologia - Hepatite C;
- Rubola;
Em geral, tem incio com infeco viral (Tabela 1). Po-
rm, o comeo do processo patolgico pode ser resultado - Dengue;
de uma variedade de insultos, como drogas, toxinas, rea- - Febre amarela;
es de hipersensibilidade, doenas vasculares do colgeno - Sarampo;
e reaes autoimunes. O agente mais comum, associado - Varicela;
miocardite em indivduos imunocompetentes, o vrus - Bacterianas;
coxsackie humano B. Outros vrus, bactrias, rickttsias, es- - Sfilis;
piroquetas, fungos, protozorios ou metazorios tambm
- Tuberculose;
podem levar a miocardite, todavia de forma rara. Foram
propostos vrios mecanismos de dano miocrdico: - Cocos Gram positivos;

129
C ARD I OLOG I A

Causas infecciosas mal-estar, fadiga, artralgias, mialgias e erupo cutnea


- Hemfilo; de pele. Desconforto torcico um sintoma comum (35%
dos casos) e tipicamente pericrdico em natureza; tambm
- Clamdia;
pode haver dor isqumica ou dor atpica.
- Micoplasma;
Ocasionalmente, os pacientes apresentam quadro com-
- Leptospirose; patvel com infarto do miocrdio por dor torcica aguda,
- Meningococo; eletrocardiograma com alteraes e isoenzimas cardacas
- Micoses sistmicas; elevadas ou evidncia de anormalidades de movimentos de
- Protozorios; paredes ventriculares esquerdas. Foram implicados arteri-
- Helmintases; te coronria virtica e vasoespasmo como as causas dessa
sndrome; as artrias coronrias epicrdicas so, em geral,
- Rickttsias.
extensamente patentes.
Causas no infecciosas O incio abrupto de sintomas de ICC em paciente jovem
- Cardiotoxinas; ou em paciente sem doena de artria coronria conhe-
- Catecolaminas; cida frequentemente sugere o diagnstico de miocardite.
- Cocana; Podem estar presentes sintomas clssicos de IC, inclusive
- Metais pesados; dispneia, cansao e diminuio da tolerncia ao exerccio e
- lcool; palpitaes. Tal constelao de sinais e sintomas pode ser
indistinguvel da miocardiopatia dilatada. Podem ocorrer
- Arsnico;
morte sbita por arritmias ventriculares malignas ou blo-
- Monxido de carbono; queio AV total e tromboembolismo pulmonar.
- Antraciclinas;
- Reaes de hipersensibilidade;
3. Exame fsico
- Antibiticos;
Os resultados no exame fsico variam bastante. As ou-
- Diurticos;
tras manifestaes de uma doena viral dominam o quadro
- Ltio;
clnico, e o envolvimento miocrdico pode se tornar mais
- Toxoide tetnico; evidente no curso da doena. Doena cardaca preexistente
- Clozapina; pode obscurecer os resultados de miocardite em exames.
- Picada de insetos e cobras; E taquicardia, hipotenso e febre so associadas miocar-
- Doenas sistmicas; dite.
- Colagenoses; A taquicardia pode ser desproporcional ao grau de fe-
bre. Raramente, vista bradicardia, e uma presso de pulso
- Sarcoidose;
pinada encontrada ocasionalmente. Sopros de insufici-
- Doena celaca;
ncia mitral ou tricspide so comuns, mas sopros diastli-
- Doena de Kawasaki; cos so raros; podem ser encontradas B3 e galopes de B4.
- Hipereosinofilia; Colapso circulatrio e choque podem acontecer, mas rara-
- Granulomatose de Wegener; mente.
- Tireotoxicose.
4. Exames diagnsticos
2. Sintomas e sinais
A miocardite, em geral, assintomtica, sem evidncia A - Eletrocardiograma
de deficincia orgnica ventricular esquerda. O envolvi- As mudanas so, com frequncia, inespecficas e apa-
mento miocrdico pode ser obscurecido ou completamen- recem, normalmente, nas primeiras 2 semanas da doena.
te mascarado pelos sintomas constitucionais da doena ou A anormalidade mais comum a taquicardia sinusal. Blo-
outra deficincia orgnica. Quando surgem os sintomas queios de conduo AV so possveis, porm reversveis,
cardacos, geralmente resultam da deficincia ventricular necessitando de marca-passo temporrio. Extrassistolia
esquerda sistlica ou diastlica ou de taquiarritmias ou bra- ventricular pode ser o nico sinal sugestivo.
diarritmias. Dias ou semanas aps uma doena febril agu-
da, particularmente uma sndrome influenza-like, surgem B - Radiografia de trax
os sintomas de miocardite. A radiografia de trax pode ser normal ou apresentar
No momento do diagnstico, 60% dos pacientes com cardiomegalia moderada com acometimento uni ou bica-
miocardite ativa descreveram uma sndrome virtica pr- meral. A silhueta cardaca tambm pode ser em moringa
via. Sintomas constitucionais comuns incluram febre, na presena do derrame pericrdico.

130
MIOCARDITES

H - Outros testes
A elevao do VHS est presente em por volta de 60%
dos pacientes com miocardite ativa. Se elevado, o VHS pode
ser til monitorizando o curso da doena e a efetividade de
terapia. A preciso desse teste pode ser afetada por conges-
to heptica coexistente ou hepatite; tais condies dimi-
nuem a sntese de fibrinognio e reduzem o valor do VHS.

CARDIOLOGIA
Leucocitose moderada ocorre em, aproximadamente,
25% dos pacientes, juntamente com neutrofilia ou linfocito-
se e, ocasionalmente, eosinofilia, em especial em doenas
parasitrias. A porcentagem de eosinfilos tambm pode
aumentar na fase de recuperao de miocardite.
A frao CPK-MB elevada em quase 6% dos pacientes,
nos quais o grau de elevao proporcional aos danos dos
Figura 1 - Derrame pericrdico na miocardite micitos. A troponina cardaca um marcador sensvel e
especfico para dano de micito na miocardite. A medida
C - Ecocardiografia dos ttulos de anticorpos de soro para vrios vrus cardio-
trpicos til para estabelecer exposio a tais agentes.
A deficincia sistlica ventricular geralmente vista em
Alm disso, a recuperao viral s normalmente possvel
pacientes com IC. Anormalidades de movimento de pare-
durante a fase aguda da doena, quando est acontecendo
des regionais que imitam um infarto miocrdico so surpre-
a replicao ativa. Como essa fase no se associa ao dano
endentemente comuns, porm a hipocinesia global tam-
virtico, mnimo o rendimento diagnstico de culturas
bm pode acontecer. A cavidade ventricular esquerda pode
de amostras miocrdicas obtido por bipsia de endomio-
ser normal em tamanho ou minimamente aumentada, mas
crdio. Sorologias para CMV, vrus Epstein-Barr e hepatite
pode estar notadamente aumentada na doena fulminan-
podem ajudar no diagnstico. A tcnica de PCR aplicada no
te. Ecocardiografia tambm til em demonstrar anormali-
material da bipsia pode ajudar a identificar um subgrupo
dades de enchimento diastlico. So obtidos ecocardiogra-
de pacientes com miocardite linfoctica ativa que podem
mas geralmente seriados para avaliar o curso da doena.
beneficiar-se do uso de imunossupresso com prednisona
A insuficincia mitral ou tricspide pode estar presente, e
e azatioprina. A anlise imuno-histoqumica na bipsia tam-
trombos murais acontecem em cerca de 15% dos casos.
bm pode fornecer tal informao, desde que se identifique
um aumento na expresso do antgeno HLA.
D - Ventriculografia com radioistopos
Esta tcnica oferece estimativas precisas de volumes de I - Ressonncia nuclear magntica
cmara, alm de fraes de ejeo esquerda e direita.
Realizada com gadolnio, pode detectar edema no mio-
crdio e dano aos micitos.
E - Imagem com glio-67
Este um mtodo altamente sensvel por identificar in- 5. Tratamento
flamao ativa do miocrdio e pericrdio. Infelizmente, sua
utilidade tcnica se encontra limitada, devido sua falta de Os pacientes com miocardite aguda suspeita devem ser
especificidade. hospitalizados e monitorizados de perto para evidncia de
piora da IC, arritmias, distrbios de conduo ou mbolos.
F - Cateterizao cardaca Repouso no leito essencial, e devem ser interrompidas
atividades que aumentam carga de trabalho cardaco.
No executada habitualmente em todos os casos de
No h benefcio comprovado de terapia antiviral nos
miocardite, todavia pode auxiliar no diagnstico diferencial
casos especficos. Antipirticos devem ser dados a pacien-
quando a apresentao clnica sugere a sndrome corona-
tes febris, e analgsicos so teis no controle da dor torci-
riana aguda.
ca e pleuropericrdica. O consumo de cigarros e lcool deve
ser interrompido. Indivduos com IC devem ser tratados
G - Bipsia endomiocrdica com restrio de sdio e fluidos e administrao de diurti-
Padro-ouro para o diagnstico de miocardite, um cos, inibidores de converso da angiotensina, beta-bloque-
procedimento invasivo, embora envolva apenas morbidez adores e espironolactona.
mnima e desconforto. So obtidos de 4 a 6 fragmentos de Pessoas com doena fulminante que se manifesta como
tecido do lado direito do septo interventricular. Devido ao choque cardiognico necessitam de vasodilatadores intra-
carter focal e migratrio das leses, o exame apresenta venosos e agentes inotrpicos, como dobutamina ou milri-
sensibilidade de apenas 60%. Sua especificidade de 80%. nona. Ocasionalmente, alguns casos podem ser refratrios

131
C ARD I OLOG I A

a medidas conservadoras e requerer balo intra-artico ou


dispositivo de assistncia ventricular esquerda. Como lti-
mo recurso, o transplante cardaco pode ser considerado a
pacientes com miocardite aguda se todas as outras medidas
falham e a sua condio piora rapidamente.
Terapia de anticoagulao indicada queles com m-
bolos sistmicos ou pulmonares ou trombos murais desco-
bertos por ecocardiografia ou ventriculografia. Pacientes
com miocardite ativa e at mesmo insuficincia ventricu-
lar esquerda moderada devem receber anticoagulao
em virtude do aumento de eventos emblicos. Globulina
hiperimune intravenosa foi sugerida como til em alguns
relatos, e a imunossupresso tem resultados desanimado-
res. O prognstico da miocardite de clulas gigantes mui-
to ruim, e o imunossupressor pode ser til. Outra situao
para a qual a terapia imunossupressora pode ser indicada
a miocardite associada a doenas imunes subjacentes,
como lpus. Nas formas crnicas, bem como na miocardite
por clulas gigantes idioptica, o tratamento definitivo o
transplante.

6. Prognstico
A maioria dos pacientes com miocardite tem doena
autolimitada, assintomtica e sem deficincia orgnica car-
daca residual. Pacientes sintomticos tm um prognstico
ruim e podem recuperar-se espontaneamente a qualquer
momento durante a doena, e o grau de disfuno ventricu-
lar pode estabilizar-se ou progredir para cardiomiopatia di-
latada. Infelizmente, uma porcentagem significativa de tais
indivduos tem morte sbita. O prognstico global pobre,
e a taxa de mortalidade cumulativa calculada em 5 anos, de
cerca de 55%.

7. Resumo
Quadro-resumo
- IC de incio recente associado a quadro viral prvio;
- Marcadores de leso miocrdica alterados;
- ECG com alteraes da conduo AV, repolarizao ventricu-
lar e arritmias atriais ou ventriculares;
- Ecocardiograma com aumento de cmaras cardacas e disfun-
o sistlica ou diastlica;
- A leso direta do micito e a reao imunolgica cruzada so
explicaes fisiopatolgicas da miocardite;
- A bipsia do miocrdio o exame padro-ouro para o diag-
nstico;
- No h tratamento especfico efetivo para a miocardite, fican-
do o tratamento da IC a estratgia mais adequada, enquanto
se aguarda a resoluo da miocardite.

132
CAPTULO

15
Doenas do pericrdio

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Pericardites infecciosas rapidamente com instabilidade hemodinmica, podendo


ainda determinar retardo diagnstico por sobreposio do
choque sptico. Devido a alta mortalidade (de 65 a 77%),
A - Viral a pericardite bacteriana deve ser vista como emergncia
Provavelmente, a maior parte das pericardites idiop- mdica.
ticas tem como causa uma infeco viral no identificada.
A possibilidade de etiologia viral sugerida quando a pe- C - Pericardite por tuberculose
ricardite acontece na ausncia de outros fatores. Um qua- Nos pacientes imunossuprimidos, a tuberculose conti-
dro respiratrio viral geralmente precede a pericardite, e nua a ser uma causa de derrame pericrdico, principalmen-
os agentes virais mais comuns associados a ela incluem os te quando h associao a infeco pelo HIV. Geralmente,
vrus coxsackie B (o mais comum), coxsackie A e HIV. Apesar ocorre sem quadro pulmonar evidente associado.
de vrios vrus terem sido envolvidos na gnese da patolo- Os sintomas podem ser no especficos ou insidiosos.
gia, nenhum tratamento antiviral recomendado. Os achados so predominantemente sistmicos, e o atrito
pericrdico s encontrado na minoria dos casos. Com fre-
B - Bacteriana quncia, ocorre o tamponamento, e h grande quantidade
A pericardite bacteriana pode ocorrer aps uma cirurgia de lquido pericrdico. A restrio diastlica complicao
torcica ou como infeco por continuidade de focos me- tardia por pericardite constritiva.
diastinais, pleurais, pulmonares, endocardite bacteriana ou A pesquisa direta do bacilo positiva em apenas 1/3 dos
bacteremia sistmica. A extenso direta de uma pneumonia casos, cujo diagnstico acaba sendo firmado com base em
ou empiema por bactrias como Staphylococcus sp, pneu- reaes cutneas (PPD) e na histria de exposio do por-
mococo e Streptococcus responsvel pela maioria dos tador ao bacilo. Nveis elevados de adenosina deaminase
casos. A existncia prvia de derrame pericrdico e de es- (ADA) no lquido pericrdico tm alta sensibilidade e espe-
tados de imunossupresso so fatores predisponentes im- cificidade diagnstica. A cultura do lquido pericrdico e a
portantes. As manifestaes clnicas mais comuns incluem identificao de granuloma em bipsia tambm confirmam
febre, calafrios, suores noturnos, dispneia, dor pleurtica e o diagnstico. Sem tratamento, a mortalidade ultrapassa
atrito pericrdico. 80% dos casos. O tratamento consiste no uso do esquema
O desvio esquerda no hemograma e o aumento da trplice por, ao menos, 9 meses, associado a corticoides
rea cardaca so achados frequentes. O eletrocardiogra- para diminuir a chance de pericardite constritiva. Um tero
ma, embora seja frequentemente normal, pode evidenciar dos doentes necessita de pericardiectomia.
alteraes tpicas da pericardite.
Para o tratamento, necessria drenagem pericrdica,
D - Sndrome da imunodeficincia adquirida
apesar da concentrao intrapericrdica de antibiticos ser A alterao pericrdica mais comum no portador do HIV
efetiva. O tamponamento cardaco pode ocorrer e evoluir o derrame assptico, que se resolve espontaneamente

133
CARD I O LOG I A

na maioria das vezes. O derrame pericrdico sintomtico B - Doenas do tecido conectivo


comumente causado por uma variedade de agentes infec-
ciosos oportunistas e neoplasias. Os mais comuns desses a) Artrite Reumatoide (AR)
agentes so o Mycobacterium tuberculosis e o Mycobac- A pericardite tem sido encontrada em 50% das necrp-
terium avium intracellulare. Linfomas e sarcoma de Kaposi sias de pacientes com AR. A manifestao clnica bem
so neoplasias associadas. mais rara, e pode haver o tamponamento em alguns casos,
principalmente entre os pacientes com a forma nodular da
2. Sndromes relacionadas a cirurgias doena. Em geral, a pericardite acompanha a pleurite e a
artrite.
A - Tamponamento cardaco b) Lpus Eritematoso Sistmico (LES)
O tamponamento cardaco possvel durante a recupe- A pericardite a complicao cardaca mais comum no
rao ps-operatria, principalmente nas primeiras 24 ho- LES, geralmente na doena em atividade. Os achados clni-
ras. A parada sbita da drenagem deve chamar a ateno cos e eletrocardiogrficos so tpicos do quadro de pericar-
do cirurgio para a formao de cogulos. Na dvida, o eco- dite. Embora o tamponamento ocorra, a pericardite cons-
cardiograma capaz de mensurar e avaliar a repercusso tritiva rara.
hemodinmica do tamponamento. c) Esclerodermia
O derrame pericrdico assintomtico encontrado em
B - Sndrome ps-pericardiotomia 40% dos pacientes. O prognstico da pericardite reserva-
A sndrome ps-pericardiotomia ocorre em 30 a 40% do, pois h pouca sintomatologia clnica at que o tampo-
dos pacientes, usualmente, durante as primeiras semanas namento cardaco ocorra subitamente.
de ps-operatrio, cursando com febre, pleurite e pericar-
dite. O diagnstico de excluso, e o tratamento consis- C - Infarto do miocrdio
te na administrao de Anti-Inflamatrios No Hormonais Evidncias clnicas de pericardite podem ser encontra-
(AINH). das em 7 a 20% dos pacientes na 1 semana aps o infarto,
principalmente nos infartos transmurais. A anticoagulao
C - Pericardite constritiva no tratamento do infarto pode aumentar a chance de peri-
A pericardite constritiva ocorre raramente como uma cardite hemorrgica e tamponamento, enquanto a tromb-
complicao de cirurgia cardaca, com incidncia abaixo lise diminui o risco da pericardite. No entanto, quando esta
de 0,3%, podendo ser entre 3 semanas e 21 anos aps a identificada, contraindica-se a tromblise.
cirurgia. Pode ser abordada com corticoides e anti-inflama- A sndrome de Dressler acontece aps a 1 e at a 6
trios, porm o tratamento definitivo a pericardiectomia. semana do IAM. O paciente pode apresentar febre, dor
pleuropericrdica, fraqueza e evidncia de derrame peri-
- Pericardite actnica crdico. A sndrome contraindica a anticoagulao, pelo ris-
A intensidade da leso relacionada dose, ao tempo co aumentado de pericardite hemorrgica, aumentando a
de exposio e intensidade de radiao aplicada. A leso chance de tamponamento.
pode surgir ao longo da terapia ou um pouco mais tardia- Parece haver sensibilizao imune para as clulas mio-
mente. O incio dos sintomas pode ser tardio (at 1 ano aps crdicas durante a fase aguda do infarto, pois o anticorpo
a exposio radiao). A manifestao clnica varia desde antimsculo cardaco j foi isolado na sndrome de Dressler.
o derrame pericrdico assintomtico at o tamponamento
cardaco. Hoje, a radioterapia uma causa importante de D - Neoplasias
pericardite constritiva. Vrios tumores malignos slidos e hematolgicos po-
dem cursar com metstases pericrdicas. Geralmente, o
3. Outras causas de sndromes pericrdicas diagnstico oncolgico j existe quando o paciente apre-
senta o quadro de derrame pericrdico maligno.
Quando no h o diagnstico etiolgico do derrame, a
A - Trauma
apresentao com tamponamento, a ausncia de resposta
O derrame pericrdico hemorrgico traumtico pode a AINH e o quadro clnico incessante ou recorrente aumen-
resultar de leses penetrantes torcicas ou de uma varie- tam a probabilidade de doena neoplsica. Raramente o
dade de aes iatrognicas, como cateterizao cardaca, tamponamento a 1 manifestao da neoplasia.
implantao de marca-passo e massagem cardaca externa. O diagnstico definido pelo ecocardiograma e pelo
A rapidez com que o lquido se acumula pode levar rapida- exame citolgico, que positivo para clulas neoplsicas
mente instabilidade hemodinmica e determinar a morte em 80% dos casos. A sobrevida dos pacientes depende do
do paciente. estadiamento da neoplasia associada, e o derrame pericr-

134
DOENAS DO PERICRDIO

dico no tem muita influncia sobre ela. O tratamento alivia viral ou idioptica. Em alguns centros, a porcentagem de
a sintomatologia e previne a reincidncia. A pericardiocen- pacientes em que no se consegue definir uma etiologia
tese promove alvio imediato dos sintomas. O tratamento especfica pode chegar a 30 a 50%.
com quimioterapia e radiao para tumores de mama, lin- Uma srie de casos utilizando todo arsenal diagnstico
fomas e leucemias pode ser usado para o controle do derra- disponvel para a definio etiolgica da pericardite teve as
me. O uso de quimioterpicos intrapericrdicos tambm seguintes etiologias como mais comuns: neoplsica (35%),
efetivo, mas pode desencadear dor e febre. Por vezes, ainda autoimune (23%), viral (21%), bacteriana (6%), urmica
necessrio tratamento cirrgico com pericardiectomia. (6%), tuberculosa (4%) e idioptica (6%). No entanto, im-

CARDIOLOGIA
portante ressaltar que esse um estudo isolado conduzido
E - Uremia em um pas com perfil distinto do Brasil, o que influencia
Pacientes com insuficincia renal apresentam com fre- enormemente a prevalncia das etiologias da pericardite.
quncia alteraes pericrdicas, porm a incidncia de pe-
ricardite urmica tem diminudo com o passar do tempo. A C - Sintomas e sinais
pericardite urmica ocorre dependendo do nvel de crea- O sintoma primrio da pericardite aguda a dor torcica
tinina e uremia e responde bem ao tratamento com dili- cuja localizao, durao e intensidade so variveis. A dor
se. O quadro clnico bastante varivel, e o paciente pode pode ser descrita como aguda ou difusa, localizada no pre-
estar assintomtico, apesar do grande volume do derrame. crdio ou na regio do trapzio (sinal quase patognomnico
O atrito pericrdico tambm pode estar associar-se a essa da doena).
condio. H aumento da dor com tosse, inspirao ou decbito e
alvio com a posio ortosttica e com a projeo do trax
F - Pericardite associada a drogas para frente (em prece maometana). Embora geralmente
Vrias medicaes tm sido associadas pericardite. acontea em 1 a 2 horas, a dor pode ser sbita. Sintomas
Drogas que induzem sndrome lpus-like, como procaina- virais prodrmicos so frequentes.
mida, hidralazina, difenil-hidantona, reserpina, metildopa necessrio separar os pacientes de alto risco, que pre-
e isoniazida podem cursar com pericardite. A antraciclina cisam de internao imediata (eventualmente, em UTI), da-
pode determinar essa inflamao, e a metisergida, peri- queles que podem ser acompanhados em ambulatrio. So
cardite constritiva. J o minoxidil se associa a pericardite e caractersticas de pacientes com alto risco de m evoluo:
tamponamento. - Incio subagudo;
- Febre e leucocitose;
G - Hipotireoidismo - Evidncia de tamponamento;
O derrame pericrdico, presente em cerca de 30% dos - Derrame pericrdico >2cm que no diminui aps trata-
pacientes com mixedema, est relacionado intensidade e mento com AINH;
durao do hipotireoidismo, assim como ao aumento da - Imunodeprimidos;
presso hidrosttica e diminuio da drenagem linftica. - Uso de anticoagulantes orais;
O acmulo, geralmente, lento, e o tamponamento, raro. O - Trauma agudo;
lquido pericrdico usualmente amarelado e contm gran- - Falncia de resposta aps 7 dias de AINH.
de quantidade de colesterol.
D - Exame fsico
4. Pericardite aguda Febre e taquicardia so comuns, assim como o atrito
pericrdico (presente em at 85% dos casos na ausncia de
A - Critrios diagnsticos derrame). Como a posio pode alterar o atrito, o paciente
deve ser examinado em vrias posies.
- Dor torcica central agravada por tosse, decbito ou
inspirao;
E - Exames diagnsticos
- Atrito pericrdico;
- Alteraes sugestivas ao ECG; - Eletrocardiograma: podem ser identificados 4 estgios
- Derrame pericrdico; de alteraes ao ECG (Tabela 1). No estgio I, as mu-
danas acompanham a dor torcica, e ocorre elevao
- So necessrios, pelo menos, 2 desses achados para o difusa do segmento ST que se apresenta com concavi-
diagnstico.
dade para cima (diferentemente da isquemia miocr-
dica). A elevao presente em todos os segmentos,
B - Etiologia exceto em aVR e V1, em que a depresso do ST est
Com a estratgia diagnstica padronizada, 80 a 90% das presente. As ondas T ficam apiculadas onde h ele-
pericardites agudas tm como diagnstico final etiologia vao do ST. Nesta fase, difcil a diferenciao entre

135
CARD I O LOG I A

pericardite e repolarizao precoce. No estgio II que F - Tratamento


se segue normalmente aps alguns dias, h normali-
zao do segmento ST e achatamento das ondas T. No O tratamento est associado causa de base. Nos casos
estgio III, as ondas T se invertem, e o segmento ST de pericardite idioptica, o tratamento com AINH normal-
se normaliza, alteraes que podem ser perenes. No mente elimina os sintomas em 24 horas, constituindo a dro-
estgio IV, aps semanas ou meses, as ondas T se nor- ga de escolha. So recomendados os regimes com aspirina
malizam. Em cerca de 50% dos pacientes, possvel a ou ibuprofeno por 3 a 4 semanas, com os quais os pacientes
identificao de todos os estgios; apresentam bom resultado em 87% dos casos.
O uso associado de colchicina por at 3 meses aponta
Tabela 1 - Alteraes do ECG na pericardite aguda benefcio ao reduzir, significativamente, a chance de recor-
Estgio Alterao Durao rncia do quadro e deve ser associado ao tratamento de
- Elevao de ST (concavidade para
pacientes com recidiva.
cima); Quando h falha teraputica ou doena autoimune
I Horas/dias identificada, corticoides podem ser iniciados em altas doses
- Ondas T apiculadas;
(prednisona, 60mg/dia) por 1 ou 2 semanas, e a dose deve
- Infradesnvel de PR.
ser diminuda quando h reduo dos sintomas. Quando
- Normalizao do ST; utilizado como 1 droga, est associado a maior risco de
II Dias
- Achatamento de T. recorrncia.
III - Inverso de T. Semanas Na maioria dos casos, o tratamento com AINH resolve o
IV - Normalizao de T. Meses quadro sem sequelas; na minoria, a recorrncia possvel
dentro de semanas ou meses aps o 1 episdio. As recidi-
vas podem ser tratadas com novo curso de AINH, e, nos ca-
sos refratrios, til a terapia imunossupressora. Em casos
raros de refratariedade sustentada, a pericardiectomia tem
sido indicada, embora seja habitualmente ineficaz.

5. Derrame pericrdico

A - Critrios diagnsticos
Evidncia de Derrame Pericrdico (DP) ao ecocardiograma.
Esse tipo de derrame pode desenvolver-se como resul-
tado de pericardite ou de qualquer agresso ao pericrdio
parietal. Alm disso, pode ser encontrado na ausncia de
pericardite em muitas situaes clnicas, como uremia,
trauma cardaco ou ruptura de cmara, malignidade, AIDS
e hipotireoidismo.
Figura 1 - Alteraes eletrocardiogrficas na pericardite
B - Achados clnicos
- Outros testes: nos quadros virais ou idiopticos, sinais
indiretos de inflamao como VHS elevado e hemo- a) Sintomas e sinais
grama alterado so comuns. Embora a radiografia de As manifestaes clnicas de DP so relacionadas dire-
trax no revele frequentemente nenhuma anormali- tamente ao volume absoluto do derrame e velocidade do
dade em pericardite no complicada, pode revelar a seu acmulo. Derrames pequenos raramente causam sin-
evidncia de derrame pericrdico. tomas ou complicaes. Quando o DP se desenvolve lenta-
mente, mesmo grandes volumes de lquido (1 a 2L) no cau-
Apesar de a ecocardiografia poder revelar um derrame sam manifestaes clnicas. Eventualmente, esses grandes
pericrdico, sua ausncia no exclui o diagnstico. A cin- derrames se manifestam com compresso de estruturas ad-
tilografia com glio pode ser positiva. Ocorrem pequenas jacentes, determinando tosse, dispneia, soluo, rouquido,
elevaes de CKMB e troponina; esta ltima pode apare- nusea ou sensao de plenitude gstrica. O acmulo rpi-
cer positiva na ausncia de elevao da CKMB. A elevao do, mesmo de pequenos volumes, pode determinar grande
da troponina relaciona-se extenso de acometimento do repercusso hemodinmica.
miocrdio (miopericardite) e ao surgimento de alteraes
do segmento ST. Em geral, esses pacientes so jovens, do b) Exame fsico
sexo masculino, com histria recente de infeco e apresen- No h sinais e sintomas clnicos perceptveis para DP
tam derrame pericrdico. de pequeno volume sem presso pericrdica elevada. Aba-

136
DOENAS DO PERICRDIO

famento das bulhas e som macio percusso torcica po- to das cmaras cardacas, determinando queda do dbito
dem ser observados (lquido entre o pulmo e a caixa tor- cardaco.
cica sinal de Ewart). Pequenos volumes, como no trauma, podem determi-
nar o TC pela rpida elevao da presso intrapericrdica,
C - Estudos diagnsticos assim como grandes volumes podem acumular-se no pe-
ricrdio com presses normais, como no mixedema. O TC
a) Eletrocardiograma pode ser dividido em agudo (decorrente de trauma, rotura
O ECG pode ser completamente normal, e o DP de gran- cardaca ou de aorta ou complicao de interveno tera-

CARDIOLOGIA
de volume, determinar voltagem reduzida e alternncia putica ou diagnstica), subagudo (neoplsico, urmico ou
eltrica (voltagem de QRS alternante como resultado de pericardite idioptica), regional (em geral, hematoma ps-
um movimento oscilante do corao em relao ao plano -pericardiotomia ou IAM) e variante de baixa presso (habi-
frontal do ECG). tualmente, ocorre em pacientes hipovolmicos) (Figura 2).
b) Radiografia de trax
A radiografia de trax pode demonstrar aumento na
silhueta cardaca combinada com reas de oligoemia dos
campos pulmonares. Acmulos rapidamente progressivos
podem determinar pequenas alteraes ao exame. No ac-
mulo lento, ocorre a dilatao pericrdica definindo a ima-
gem caracterstica de moringa ao corao. O diagnstico
diferencial entre DP e aumento de rea cardaca pode no
ser possvel somente por meio do raio x.
c) Ecocardiograma
O ecocardiograma o exame mais sensvel e preciso
no diagnstico de DP. A efuso aparece como um espao
eco-livre entre o epicrdio em movimento e o pericrdio
estacionrio. A ecocardiografia pode identificar colees
to pequenas quanto 20mL e demonstrar a distribuio ho-
mognea ou loculada do DP. A quantificao do volume do
derrame atravs de ecocardiografia no totalmente pre-
cisa. DP de pequeno volume tende a ser visvel apenas em
regies posteriores.

D - Tratamento
O manejo do DP determinado por seu tamanho, pela
presena ou ausncia de presso intrapericrdica elevada e
sua repercusso hemodinmica e pela natureza da doena
de base. Na maioria dos casos, o DP pequeno ou incidental
no demanda nenhuma interveno especfica.

6. Tamponamento cardaco
Figura 2 - Anatomia cardaca normal e aps tamponamento car-
A - Critrios diagnsticos daco

- Presso venosa jugular aumentada com onda Y dimi- B - Quadro clnico


nuda;
- Pulso paradoxal; a) Sintomas e sinais
- Ecocardiograma mostrando colabamento atrial e ven- Pacientes com TC podem queixar-se de dispneia e des-
tricular; conforto torcico. Em casos mais severos, pode haver re-
- Presses diastlicas iguais em todas as 4 cmaras car- baixamento da conscincia e sinais de dbito cardaco re-
dacas. duzido; o choque tambm pode estar presente. A presso
arterial sistmica tipicamente baixa, embora possa estar
O Tamponamento Cardaco (TC) acontece quando o surpreendentemente normal. A presso de pulso normal-
aumento da presso intrapericrdica impede o enchimen- mente diminuda. O paciente com TC tipicamente taqui-

137
CARD I O LOG I A

crdico e taquipneico, embora a bradicardia seja possvel b) Radiografia de trax


em fases terminais de colapso hemodinmico. Nenhum sinal especfico identificado, e a rea cardaca
b) Pulso paradoxal pode ser normal. Os campos pulmonares com frequncia
apresentam oligoemia. Ocasionalmente, a imagem pode
O termo representa certo exagero porque o pulso para-
oferecer pistas de condies coexistentes importantes,
doxal compreende um excesso do declnio normal da pres-
como disseco artica ou neoplasia.
so arterial sistlica que acontece durante a inspirao. Pre-
sente na maioria dos casos, detectado pela avaliao cui- c) Ecocardiograma
dadosa dos sons de Korotko, atravs da liberao lenta da Trata-se do exame de eleio a todo paciente com sus-
presso no manguito do aparelho de presso. , tambm, peita de doena pericrdica. Confirma a presena de fluido
definido como diferena de presso entre os batimentos pericrdico e pode evidenciar a presena de presso intra-
sistlicos ouvidos ao longo do ciclo respiratrio do paciente pericrdica elevada. O sinal mais til o colapso diastli-
(maior do que 10mmHg). co do trio e do ventrculo direito. Qualquer colapso das
O extremo da manifestao do pulso paradoxal a au- cmaras apresenta sensibilidade de 90% e especificidade
sncia de pulso arterial palpvel durante a inspirao do de 65%. O exame extremamente til como guia na pe-
paciente. O pulso paradoxal no essencial para o diagns- ricardiocentese. Quanto aos pacientes sem sinais de tam-
tico do TC. Alm disso, pode estar presente em situaes de ponamento no 1 exame, recomendado um novo exame,
aumento de presso intratorcica, como em DPOC. Nos pa- conforme a evoluo clnica.
cientes em ventilao mecnica com presso positiva, pode
ser observado o pulso paradoxal invertido.
c) Presso venosa central
A Presso Venosa Central (PVC), ou presso venosa ju-
gular, notadamente elevada, e o exame da onda de pulso
venoso jugular revela amortecimento da queda da onda Y
normal. Em pacientes com tamponamento de baixa pres-
so, a presso venosa pode ser, na verdade, normal, ou
apenas ligeiramente elevada.

C - Exames diagnsticos
a) Eletrocardiograma
Ocorrem as anormalidades de ECG descritas para TC e
Figura 4 - Derrame pericrdico determinando colapso parcial de
DP. O desenvolvimento de alternncia do eixo eltrico qua-
trio direito
se sempre indica um DP com repercusso hemodinmica.

d) Cateterizao cardaca
No paciente com TC, a cateterizao cardaca revela um
dbito cardaco reduzido e presses de enchimento das c-
maras cardacas com valores de PVC, POAP e PAPd equali-
zados. O exame da forma de onda de presso atrial revela a
perda da descida da onda Y normal. A apresentao inicial
hemodinmica do tamponamento pode ser alterada por
um estado concomitante de depleo de volume intravas-
cular, situao chamada de TC de baixa presso. Geralmen-
te, a reposio volmica determina o padro hemodinmi-
co compatvel com TC.

D - Tratamento
A drenagem do lquido pericrdico a principal terapia,
e o esvaziamento de pequenas quantidades (100 a 200mL)
determina grande melhora clnica. A drenagem, em geral,
realizada por meio de pericardiocentese percutnea ou
subxifoidiana. Esse procedimento considerado de exce-
Figura 3 - Alternncia de eixo eltrico ao ECG em paciente com lncia quando guiado por ecocardiograma por ser barato,
derrame pericrdico volumoso indicar o melhor local para esvaziamento e permitir a ava-

138
DOENAS DO PERICRDIO

liao das caractersticas do lquido pericrdico. Embora o espessamento fibrtico com calcificao do pericrdio,
seja efetivo e seguro, pode haver complicaes. A mais gra- criando um envelope inelstico que impede o enchimento
ve e comum a perfurao cardaca, tipicamente do ventr- diastlico do pericrdio, sendo causa de insuficincia card-
culo direito, em que o ecocardiograma pode diminuir esse aca com funo sistlica preservada.
risco. A presena de, pelo menos, 1cm de espao eco-livre
na regio anterior ao corao foi recomendada como uma B - Achados clnicos
diretriz para o volume mnimo de fluido que deveria estar
presente antes de realizar a pericardiocentese percutnea. a) Sintomas e sinais

CARDIOLOGIA
A elevao do tronco do paciente tambm diminui o risco Muitos sintomas de PC so inespecficos e esto relacio-
de acidente. Podem ser administrados fluidos intravenosos nados elevao das presses de enchimento ventricular,
e vasopressores como medida transitria at que o proce- determinando congesto venosa, manifestada por insufici-
dimento possa ser executado. ncia cardaca direita. Sintomas de insuficincia ventricular
Em alguns casos, uma s pericardiocentese alivia o DP esquerda so muito menos frequentes.
completamente, mas, na maioria, deve-se considerar a
ideia de deixar um cateter pericrdico. A repetio do DP b) Exame fsico
pode requerer remoo cirrgica do pericrdio ou a criao O paciente pode ter uma distribuio corporal anormal,
de uma abertura entre o pericrdio e pleura de esquerda com aumento marcante do volume abdominal, ascite, hepa-
(janela pericrdica ou pericardiostomia). tomegalia com pulsaes hepticas proeminentes, e outros
sinais de insuficincia heptica so comuns. Pacientes com
PC podem apresentar a ausncia do sinal de Kussmaul (di-
minuio da presso venosa jugular durante a inspirao).
A presso de pulso arterial pode ser diminuda ou nor-
mal, e o pulso paradoxal, presente em 1/3 dos casos. E a
avaliao cardaca pode revelar um som diastlico preco-
ce (batimento pericrdico) que acontece ligeiramente mais
cedo na distole que a B3.

C - Exames diagnsticos
a) Eletrocardiograma
As alteraes frequentes so baixa voltagem, inverso
da onda T e onda P mitral. Pode ocorrer fibrilao atrial.
b) Radiografia de trax
A rea cardaca pode ser pequena, normal ou aumenta-
Figura 5 - Pericardiocentese da. A presena de calcificao pericrdica til, confirman-
do o diagnstico e sugerindo a tuberculose como causa.
7. Pericardite constritiva
A - Critrios diagnsticos
- Presso venosa jugular com onda X acentuada e depres-
so de Y notadamente elevadas e sinal de Kussmaul;
- Batimento pericrdico;
- Espessamento pericrdico em exame de imagem.
A Pericardite Constritiva (PC) pode desenvolver-se como
o resultado de qualquer dano ou inflamao pericrdica.
Entre as principais causas, as idiopticas ou virais respon-
dem por 42 a 49% dos casos, o ps-operatrio de cirurgia
cardaca, por 11 a 37%, e a radioterapia, por 9 a 31%. A
constrio tuberculosa causa rara na maioria dos casos no
mundo industrializado, mas permanece significativa em pa-
ses subdesenvolvidos. Pode haver um perodo muito longo
entre a agresso pericrdica e o surgimento da constrio
com repercusso clnica. A base histopatolgica da doena Figura 6 - Raio x de pericardite constritiva

139
CARD I O LOG I A

a distino entre tais causas. A cardiomiopatia restritiva


uma condio em geral causada por doenas que infiltram
o miocrdio, como amiloidose, sarcoidose e hemocroma-
tose. Ambas as situaes clnicas se associam a enchimen-
to diastlico diminudo, porm a fase diastlica alterada
diferente nas 2 condies. Ao contrrio da PC, em que o
enchimento diastlico abruptamente interrompido de
forma precoce na distole, a miocardiopatia restritiva de-
termina alterao do enchimento durante toda a distole.
O diagnstico diferencial de grande importncia, pois a PC
tratvel. Na persistncia de dvida diagnstica, necess-
ria a toracoscopia para avaliao do pericrdio.

E - Tratamento
Embora o tratamento clnico possa controlar os sintomas,
o controle temporrio, pois a doena progride na maioria
Figura 7 - Tomografia de pericardite constritiva
dos casos. Pericardiectomia o tratamento definitivo para a
PC. Na maioria dos casos, o procedimento possvel, e a taxa
c) Ecocardiograma de mortalidade cirrgica em recentes sries, de at 10%.
O ecocardiograma pode demonstrar espessamento pe- Porm, ocasionalmente, a fibrose muito densa, e a
ricrdico, porm no descarta o diagnstico quando no calcificao pode estender-se ao epicrdio, tornando im-
ocorre o achado. Pode ser til elevando a suspeita de PC possvel a resseco. O miocrdio pode sofrer atrofia como
em paciente com insuficincia cardaca esquerda com fun- resultado da compresso existente h muito tempo, e um
o sistlica ventricular preservada e tamanhos de cmaras estado de baixo dbito pode persistir depois de pericardiec-
cardacas normais. tomia. A maioria dos casos apresenta melhora dramtica
d) Cateterizao cardaca e contnua, embora a recuperao seja possvel somente
aps vrios meses.
A cateterizao cardaca pode ajudar a estabelecer o
diagnstico correto e confirmar a presso diastlica elevada
e igual em ambos os ventrculos. 8. Resumo
e) Bipsia endomiocrdica Quadro-resumo
A bipsia endomiocrdica til no diagnstico diferen- Pericardites
cial, porm deve ser realizada apenas em casos seleciona- - Causa viral (mais frequente), bacteriana, inflamatria ou traum-
dos de dvida em que h disfuno diastlica do tipo restri- tica (cirurgia);
tiva e o diagnstico de PC permanece incerto. Pode revelar - Dor torcica que piora com tosse, inspirao ou decbito e me-
doena infiltrativa endomiocrdica. O achado de amiloido- lhora com ortostase e posio maometana;
se, sarcoidose ou hemocromatose impede a necessidade - Atrito pericrdico, derrame e alteraes da repolarizao difusas
de investigao adicional, porm o achado de miocardite e reduo de amplitude do QRS;
demanda maior investigao. - Ecocardiograma pode evidenciar o derrame pleural, mas no ex-
f) Ventriculografia com radioistopos clui o diagnstico;
Curvas de tempo-atividade podem demonstrar o enchi- - Tratamento com anti-inflamatrios (AAS/Ibuprofeno) por 3 a 4
mento normal na distole em PC precocemente. A Tomo- semanas. Nas causas autoimunes, indicado corticoide.
grafia Computadorizada (TC) e a imagem de Ressonncia Derrame pericrdico
Nuclear Magntica (RNM) so mais precisas que a ecocar- - Depende da velocidade de instalao; tosse, dispneia, soluo,
diografia para imagem direta do pericrdio, pois permitem nuseas; abafamento de bulhas; ECG com reduo da amplitude
medidas precisas do pericrdio com diferenciao de mio- dos complexos QRS;
cardiopatias restritivas. - Raio x com aumento de rea cardaca e oligoemia pulmonar;
diagnstico pelo ecocardiograma.
D - Diagnstico diferencial
Tamponamento cardaco
O principal ponto do diagnstico diferencial distinguir - PVC elevada, pulso paradoxal e ecocardiograma com colapso
PC de miocardiopatia restritiva. Com o uso combinado de atrial e/ou ventricular;
ecocardiografia, RNM ou TC para imagem do pericrdio, - Dispneia e desconforto torcico; pode haver choque;
estudo hemodinmico cuidadoso e bipsia de endomio-
- A pericardiocentese o tratamento de eleio.
crdio, deveria ser possvel, na grande maioria dos casos,

140
CAPTULO

16
Avaliao e abordagem perioperatria

Jos Paulo Ladeira / Rodrigo Antnio Brando Neto / Fabrcio Nogueira Furtado

1. Introduo Tabela 1 - Risco cirrgico conforme o procedimento


% de
A avaliao pr-operatria engloba vrios fatores, Risco eventos
Tipo de cirurgia
como risco de sangramento, desenvolvimento de trombo- cirrgico cardiovas-
se e complicaes metablicas. Contudo, provavelmente culares
o principal tpico envolve a avaliao do risco de eventos - Cirurgia de emergncia, principalmente
cardiovasculares. Existem vrias classificaes de risco pr- em paciente idoso;
-operatrio cardiovascular, desde a classificao simplifica- - Cirurgias arteriais de aorta e ramos;
Alto >5%
da adotada pela Associao Americana de Anestesiologia - Cirurgia de revascularizao perifrica;
(ASA), tradicionalmente usada no passado e ainda cobrada - Cirurgias com grande potencial de per-
em provas de Residncia, at os algoritmos atuais, como o da de sangue.
da American Heart Association (AHA) e os utilizados pelo - Endarterectomia de cartidas;
American College of Physicians (ACP). - Cirurgias: de cabea e pescoo, otor-
O risco cirrgico depende de fatores inerentes prpria rinolaringolgicas, ortopdicas e uro-
Interme- lgicas;
cirurgia, idade e s comorbidades apresentadas pelo pa- <5%
dirio
- Cirurgia neurolgica;
ciente. Deve-se salientar que todo procedimento cirrgico
implica certo risco, sendo necessrio pes-lo em relao ao - Cirurgia intraperitoneal e cirurgia intra-
torcica.
benefcio com o procedimento cirrgico.
- Procedimentos endoscpicos;
Baixo <1%
- Procedimentos superficiais.
2. Risco cardiovascular inerente ao pro-
cedimento 3. Risco cardiovascular inerente ao pa-
O risco cirrgico inerente ao procedimento depende ciente
do porte da cirurgia e de ela ser ou no realizada em situ-
O algoritmo da AHA leva muito em conta o estado fun-
ao de emergncia. Provavelmente, a principal varivel
cional do paciente, pois ele apresenta associao a even-
a cirurgia realizada em situao de emergncia, em que tos cardiovasculares no ps-operatrio. Embora a maioria
tanto os trabalhos de Goldman como o de Detski encon- dos estudos utilize testes com ergometria ou ergoespiro-
traram associao importante a aumento de eventos car- mtricos, a AHA usa a unidade de equivalente metablico,
diovasculares, com risco equivalente, por exemplo, a um descrita como a quantidade de oxignio consumida por
IAM relativamente recente. A Tabela 1 sumariza o risco um homem de 40 anos, 70 kg e em repouso, cujo valor
cirrgico em relao ao procedimento a que o paciente de 3,5mL/kg. A esta unidade de medida d-se o nome de
submetido. 1 equivalente metablico (1MET). Em relao ao seu equi-

141
CARD I OLOG I A

valente metablico, os pacientes podem ser classificados A realizao de testes no invasivos para doena coro-
quanto a capacidade de realizar atividades com diferentes nariana recomendada aos pacientes de alto risco, mas
intensidades e consequentes consumos de oxignio como: duvidosa quanto aos de risco intermedirio e no indicada
- Excelente: maior do que 10METs (nvel de atividade de aos de baixo risco.
atletas);
- Bom: 7 a 10METs; indivduo pratica atividade fsica, C - ndice de Detski
como natao;
- Moderado: 4 a 7METs; indivduo tolera atividades como O ndice de Detski (Tabela 3), bastante semelhante ao
caminhadas curtas com at 6,4km/h; de Goldman, utilizado pelo ACP desde 1986 e foi adotado
- Pobre: menor que 4METs; indivduo tolera caminhadas pelas Diretrizes Brasileiras de Avaliao Pr-Operatria.
curtas com menos de 2 quarteires. Tabela 3 - ndice de Detski
Apresentadas essas variveis, podem-se considerar os 1 - Avalia-se o risco cardiovascular segundo as seguintes variveis:
diversos algoritmos de avaliao do risco cardiovascular. - IAM <6 meses (10 pontos);
- IAM >6 meses (5 pontos);
A - Classificao da ASA - Angina classe III (10 pontos);
- Angina classe IV (20 pontos);
A seguir, a classificao da ASA (American Society of - EAP na ltima semana (10 pontos);
Anesthesiology), embora sua importncia hoje seja mais - EAP alguma vez na vida (5 pontos);
histrica: - Suspeita de estenose artica crtica (20 pontos);
- I: indivduo saudvel, <70 anos; - Ritmo no sinusal ou RS c/ ESSV ou >5 ESV no ECG (5 pontos);
- II: doena sistmica leve, sem limitao funcional ou - PO2 <60mmHg, PCO2 >50mmHg, K+ <3mEq/L, ureia >50mg/dL,
>70 anos; creatinina >3mg/dL ou restrio ao leito (5 pontos);
- III: doena sistmica grave, com limitao funcional de- - Idade >70 anos (5 pontos);
finida; - Cirurgia de emergncia (10 pontos).
- IV: doena sistmica incapacitante, que constitui amea- 2 - Somam-se os pontos. Os pacientes so classificados em:
a sobrevivncia; - Classe I: 0 a 15 pontos;
- Classe II: 20 a 30 pontos;
- V: paciente gravssimo sem expectativa de sobreviver - Classe III: >30 pontos.
por mais de 24h com ou sem a cirurgia.
Essa classificao, no utilizada atualmente para avalia-
o pr-operatria, no citada nas Diretrizes Brasileiras de D - Riscos complementares de Eagle e Vanzeto
Avaliao Pr-Operatria. Em se tratando dos pacientes da classe I de Detski que
sero submetidos cirurgia vascular, devem-se considerar
B - ndice de risco cardaco de Goldman as variveis de risco complementares de Eagle e Vanzeto:
O ndice de risco cardaco de Goldman (Tabela 2) foi o 1 - Idade >70 anos;
modelo validado na literatura para predizer complicaes
cardacas. Devido sua simplicidade, alguns ainda conside- - Histria de angina;
ram o melhor ndice de avaliao pr-operatria, mas ele - Diabetes;
parece falhar ao avaliar pacientes de risco intermedirio.
Alm disso, a classificao no considera pacientes com an-
- Histria de IAM;
gina. - Histria de ICC;
Tabela 2 - ndice de risco cardaco de Goldman - Ectopia ventricular;
Variveis: - Ondas Q no ECG;
1 - Cirurgia de alto risco.
2 - Histria de doena coronariana.
- Anormalidades isqumicas do segmento ST no ECG de
3 - Histria de insuficincia cardaca. repouso;
4 - Histria de doena cerebrovascular. - HAS com hipertrofia ventricular grave.
5 - DM que requeira tratamento com insulina.
6 - Creatinina srica no pr-operatrio >2mg/dL.
E - Avaliao do ACP
Considerando o nmero de variveis encontradas, pode-se clas-
sificar o risco cardiovascular do paciente em: O algoritmo de avaliao do ACP (Figura 1), recomenda-
- Baixo risco (0,4 a 0,5%): nenhuma varivel; do pelas Diretrizes Brasileiras de Avaliao Pr-Operatria,
- Risco intermedirio: 1 ou 2 variveis; usa a classificao de Detski e as variveis de risco de Eagle
- Alto risco (9 a 11%): 3 ou mais variveis.
e Vanzeto.

142
AVALIAO E ABORDAGEM PERIOPERATRIA

Tabela 4 - Preditores
Maiores
- ICC descompensada;
- Arritmias significativas;
- Doena valvar grave.
Intermedirios
- Angina estvel;

CARDIOLOGIA
- IAM prvio;
- ICC compensada;
- DM;
- IR crnica.
Menores
- Idade avanada;
- ECG anormal ou ritmo no sinusal;
- Capacidade funcional reduzida;
Figura 1 - Avaliao do ACP - Histria de AVC;
- HAS no controlada.
A AHA, por sua vez, no usa ndices de risco cardaco
especficos, mas preditores de risco para definir o risco ci- Considerando tais preditores, o algoritmo da Figura 2
rrgico quanto a complicaes cardiovasculares. utilizado para a avaliao dos pacientes.

Figura 2 - Avaliao ACC (American College of Cardiology)/AHA para pacientes submetidos a cirurgia no cardaca

143
CARD I OLOG I A

Figura 3 - Avaliao do ACC/AHA

Os pacientes em ambos os grupos em que existe indi- - Grau de recomendao IIb:


cao de teste no invasivo para avaliao de isquemia po- Pacientes sem avaliao funcional nos ltimos 2 anos
dem faz-lo por meio de cintilografia miocrdica ou ecocar- e sabidamente coronariopatas ou com, no mnimo, 2
diograma de estresse com dobutamina. No necessrio fatores de risco para doena arterial coronariana (HAS,
teste no invasivo em pacientes j submetidos a esse teste tabagismo, dislipidemia, DM, histria familiar positiva).
em menos de 2 anos, desde que os fatores de risco para
doena cardiovascular estejam controlados, e o paciente,
- Grau de recomendao III:
assintomtico. O teste tambm no necessrio em revas- Pacientes no candidatos a revascularizao mio-
cularizados h menos de 5 anos ou assintomticos e com crdica, sem possibilidade de modificao do plano
cirrgico no cardaco de acordo com o resultado da
cateterismo negativo e fatores de risco controlados.
prova funcional.
As diretrizes brasileiras consideram as seguintes indica-
es para a realizao de exames no invasivos para avalia-
o pr-operatria: 4. Uso de drogas para diminuio do ris-
- Grau de recomendao I: co cardiovascular
Pacientes com preditores clnicos intermedirios de A - Beta-bloqueadores
risco e que sero submetidos a intervenes vascu-
lares. Uma medida potencial para a diminuio do risco car-
- Grau de recomendao IIa: diovascular o uso dos beta-bloqueadores. Estudos tanto
com atenolol quanto com bisoprolol apontaram diminuio
Na presena de 2 dos 3 fatores a seguir:
de eventos cardiovasculares, e essas medicaes so indi-
* Presena de angina classe funcional I ou II, histria cadas a pacientes com risco alto ou intermedirio, sempre
prvia de infarto do miocrdio ou onda Q patol- que indicado o procedimento cirrgico. Recomenda-se a
gica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, droga, pelo menos, 1 semana antes do procedimento (os
diabetes mellitus ou insuficincia renal; estudos que mostraram maior benefcio utilizaram a me-
* Baixa capacidade funcional: menos de 4METs; dicao de 1 a 4 semanas antes da cirurgia), mas se pode
* Procedimento cirrgico de alto risco: cirurgias introduzi-la a qualquer momento. Procura-se manter a FC
vasculares perifricas ou de aorta, procedimentos em torno de 60bpm. Nos usurios desta droga que iro se
cirrgicos prolongados com grandes perdas san- submeter cirurgia, a manuteno durante todo o perodo
guneas ou de shifts de fluidos. perioperatrio recomendada.

144
AVALIAO E ABORDAGEM PERIOPERATRIA

B - Estatinas - Grau de recomendao IIA:


H estudos promissores com uso de estatinas, as quais Assintomticos obesos.
devem ser consideradas em todos os pacientes com doena - Grau de recomendao III:
arterial coronariana submetidos a procedimentos cirrgicos. Rotina em indivduos assintomticos que sero sub-
metidos a procedimentos cirrgicos de baixo risco.
C - Angiografia da coronria
H grande discusso sobre quando realizar angiografia B - Radiografia de trax

CARDIOLOGIA
da coronria antes de procedimentos cirrgicos no card-
acos, pois esse teste invasivo e tem taxas de morbidade
- Grau de recomendao I: pacientes com anormali-
dades, relacionadas ao trax, na histria e no exame
e mortalidade que variam, respectivamente, entre 0,01 e
fsico.
0,5% e 0,03 e 0,25%. A AHA sugere que o exame seja reali-
zado nas seguintes situaes:
- Pacientes de alto risco em testes no invasivos; C - Hemograma completo
- Angina no responsiva ao tratamento; - Grau de recomendao I:
- Pacientes com angina instvel;
Idosos (>65 anos);
- Testes no invasivos inconclusivos para isquemia, em
pacientes de alto risco e que sero submetidos cirur- Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou pre-
gia tambm de alto risco. sena de doenas crnicas associadas anemia;
Intervenes de mdio e grande porte, com previ-
so de necessidade de transfuso.
5. Exames laboratoriais no pr-operatrio
A solicitao de exames complementares na avaliao D - Hemostasia e testes da coagulao
pr-operatria objetiva reduzir a morbidade e a mortalida-
de perioperatrias. Ainda continuam a ser de maior impor- - Grau de recomendao I:
tncia a anamnese e o exame fsico. Exames laboratoriais
Pacientes anticoagulados;
devem ser solicitados quando podem apresentar benefcio,
demonstrando riscos e realizando diagnsticos que possam Pacientes com insuficincia heptica;
fazer diferena no manejo dos pacientes. Portadores de distrbios de coagulao;
Pessoas com menos de 40 anos, assintomticas e sem Intervenes de mdio e grande porte.
fatores de risco para doenas no apresentam indicao de
exames adicionais, exceto quando apresentam indicaes E - Dosagem da creatinina srica
especficas com base na cirurgia a que sero submetidas.
Em cirurgias neurolgicas, por exemplo, a realizao de - Grau de recomendao I:
coagulograma necessria, independente da idade do pa- Pacientes com idade superior a 40 anos;
ciente.
Portadores de nefropatia, diabetes mellitus, hiper-
Para pacientes entre 40 e 60 anos sem outros fatores
tenso arterial sistmica, insuficincia heptica, in-
de risco, o ACP indica exames de creatinina, glicemia e ele-
suficincia cardaca (se no tiver um resultado des-
trocardiograma; em indivduos acima de 60 anos, acrescen-
se exame nos ltimos 12 meses);
tam-se hemograma e radiografia de trax.
A seguir, esto apresentadas as indicaes de exames la- Intervenes de mdio e grande porte.
boratoriais conforme as indicaes das Diretrizes Brasileiras
de Avaliao Perioperatria. 6. Avaliao do risco de sangramento
A - ECG A histria de sangramento o melhor preditor de san-
gramento no intraoperatrio. Na grande maioria dos proce-
- Grau de recomendao I: dimentos cirrgicos, no so necessrios exames para ava-
Todos os pacientes com idade superior a 40 anos, liao da hemostasia, desde que o paciente no apresen-
ou, independente da idade, pacientes com histria te histria de sangramentos prvios nem fatores de risco
e/ou anormalidades ao exame fsico sugestivas de associados a aumento da possibilidade de sangramentos.
doena cardiovascular; Presena de achados, como petquias, equimose, ictercia,
Pacientes com episdio recente de dor torcica is- entre outros, sugere a possibilidade de sangramento em
qumica, ou considerados de alto risco no algorit- pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos. De acor-
mo ou pelo mdico assistente; do com o procedimento cirrgico, devem ser solicitados ou-
Pacientes com diabetes mellitus. tros exames, especificados na Tabela 5.

145
CARD I OLOG I A

Tabela 5 - Avaliao do risco de sangramento de acordo com o elevao da presso no ato da intubao; quanto aos
procedimento cirrgico pacientes em que o bloqueador est contraindicado, a
Gran- clonidina por via oral pode ser usada;
Mtodos e Cirur- Cirurgia prost- Histria
exames para gia
des
cirur-
tica, cardaca ou clnica + para - A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes
avaliao geral
gias
neurolgica sangramento da cirurgia;
Histria + + + + - Reiniciar os anti-hipertensivos no ps-operatrio, de
preferncia com os mesmos medicamentos que o pa-
Exame fsico + + + +
ciente utilizava antes da cirurgia;
Nmero de
plaquetas
+ + + - A otimizao da volemia deve ser realizada durante
TTPA + + +
todo o perioperatrio.

TP + +
TT + +
8. Controle glicmico no perioperatrio
TS + + O diabetes est associado a complicaes micro e ma-
Nvel de crovasculares. Alguns estudos atestaram que tambm h
+ + associao a maior risco de eventos cardiovasculares. O
fibrinognio
Fator XIII + controle estrito de glicemia foi associado diminuio de
eventos adversos em pacientes com infarto agudo do mio-
Outros fato-
res de coagu- + crdio e em pacientes com choque sptico.
lao O controle glicmico durante cirurgias eletivas impor-
Teste de tante, e glicemia maior que 250mg/dL no contraindica
agregao + procedimento eletivo. Se os valores de glicemia so maio-
plaquetria res que 250mg/dL e o paciente submetido a procedimen-
TTPA: Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada; TP: to de urgncia, este pode ser realizado com controle glic-
Tempo de Protrombina; TT: Tempo de Trombina e TS: Tempo de mico durante a cirurgia. Quanto a pacientes submetidos a
Sangramento. cirurgias eletivas, deve-se considerar um perodo de com-
pensao do diabetes antes da cirurgia. O Consenso Brasi-
7. Hipertenso arterial sistmica no pr- leiro de Avaliao Perioperatria sugere que valores acima
-operatrio de 220mg/dL indicam que se considere o adiamento de ci-
rurgia eletiva. A literatura sugere as seguintes medidas para
A hipertenso arterial sistmica apresenta aumento do controle glicmico durante perioperatrio:
risco cardiovascular cronicamente, mas no um dos gran-
des fatores associados a eventos agudos no perioperatrio. A - Cirurgia de curta durao (pela manh cedo)
Pacientes com hipertenso estadios I e II no precisam de
ajuste de presso arterial antes de procedimento eletivo. No administrar hipoglicemiante ou insulina no dia da
Intervenes nesses indivduos, a menos de 2 semanas cirurgia. Logo aps a operao, pode-se reintroduzir a dieta
para cirurgia eletiva, podem aumentar o risco de insufici- e retomar o esquema habitual do paciente.
ncia renal e de outras complicaes no ps-operatrio. Os
pacientes com hipertenso estadio III, por sua vez, devem B - Cirurgia de curta durao (ao final da manh)
ter a PA controlada, em nveis menores que 170mmHg de - Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: no ad-
presso arterial sistlica e 110mmHg de presso diastlica. ministrar no dia da cirurgia;
So recomendaes das Diretrizes Brasileiras de Avaliao
Perioperatria (grau de recomendao I):
- Pacientes que usam dose nica de insulina de dura-
o intermediria: administrar 2/3 da dose total diria
- Se a presso arterial no est controlada e h tempo
no dia da cirurgia;
hbil para o controle (cirurgia eletiva a realizar em pe-
rodo maior que 2 semanas), deve-se otimizar a tera- - Pacientes que usam 2 a 3 doses de insulina de dura-
putica para reduzir os nveis de presso; o intermediria: administrar 1/2 da dose total na
- As medicaes anti-hipertensivas (incluindo IECA) de- manh da cirurgia;
vem ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia - Pacientes que usam mltiplas doses de insulina de
da operao; durao curta: administrar 1/3 da dose total diria no
- Se o paciente est com a presso elevada e no exis- dia da cirurgia;
te tempo para control-la, deve-se utilizar bloquea- - Pacientes que usam bomba de insulina: manter a taxa
dor adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a de infuso basal no dia da cirurgia.

146
AVALIAO E ABORDAGEM PERIOPERATRIA

C - Cirurgia de curta durao ( tarde) dade prxima a 50%. Nenhuma medida pr-operatria de-
monstrou benefcio nesses pacientes.
- Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: no ad- Cirurgias cardacas ou que envolvem a aorta apresen-
ministrar no dia da cirurgia; tam maior risco de desenvolver insuficincia renal. Outras
- Pacientes que usam dose nica de insulina de dura- condies que aumentam esse risco so presena de icter-
o intermediria: administrar 1/2 da dose total diria cia, diabetes e idade avanada.
no dia da cirurgia; So consideraes importantes em se tratando desses
- Pacientes que usam 2 a 3 doses de insulina de dura- pacientes:

CARDIOLOGIA
o intermediria: administrar 1/3 da dose total na - Manter o volume plasmtico adequado, evitando hi-
manh da cirurgia; povolemia;
- Pacientes que usam mltiplas doses de insulina de - Evitar agentes nefrotxicos e corrigir doses de antibi-
durao curta: administrar 1/3 da dose pela manh e ticos e outros medicamentos adequadamente, confor-
antes do almoo; me a funo renal;
- Pacientes que usam bomba de insulina: manter a taxa - Evitar hipotenso e diminuio do dbito cardaco;
de infuso basal no dia da cirurgia. - Em procedimentos endovasculares ou radiointerven-
o, hidratao e n-acetilcistena devem ser realizadas
D - Procedimento de grande durao e comple- apropriadamente (pacientes com diabetes ou insufici-
xidade ncia renal crnica).
- Pacientes que usam hipoglicemiantes orais: no ad- Recomenda-se soluo salina a 0,45% (100mL/h, 12h
ministrar no dia da cirurgia;
antes e 12h depois do procedimento), associada a n-ace-
- Pacientes que usam insulina de durao intermediria: tilcistena (600mg, de 12/12h), 24h antes e depois do pro-
Manter insulina no intraoperatrio e no ps-opera- cedimento.
trio, conforme a glicemia capilar. Por meio de in- Um estudo recente demonstrou que o emprego de solu-
sulina intravenosa, manter a glicemia entre 150 e o de hidratao 154mEq/L de bicarbonato de sdio dilu-
200mg/dL para proteger contra hipoglicemia. Em do em soluo de dextrose a 5%, em total de 1L de soluo,
caso de paciente em uso de bomba de insulina, infundida a 3mL/kg em 1h antes do procedimento e 1mL/kg
pode-se tentar controle mais estrito, com glicemia durante o procedimento e 6h depois, apresenta resultados
entre 100 e 150mg/dL; superiores infuso convencional de soluo salina. Trata-
Monitorizar glicemia capilar no incio da cirurgia e a -se, portanto, de uma opo vlida para preveno da IRA
cada hora ou a cada 2h; pelo contraste.
Pode ser necessria a infuso de 5 a 10g de glicose/h Pacientes com insuficincia renal dialtica devem rea-
para evitar hipoglicemia e cetose. lizar dilise de 12 a 24h antes da cirurgia para minimizar
as complicaes. Medidas apropriadas para hipercalemia,
- Pacientes submetidos a procedimentos complexos, acidose e outras complicaes da insuficincia renal crnica
cirurgias de emergncia, diabetes tipo 1 descompen- devem ser realizadas conforme a necessidade dos pacien-
sado e gestantes diabticas tipo I: tes e as recomendaes da literatura para outras situaes
Em caso de valores glicmicos acima de 200mg/dL, que no cirurgias.
utilizar insulina regular IV conforme glicemia capilar,
ou insulina IV contnua na taxa de infuso de 0,5 a
5U/h, para manter a glicemia menor que 200mg/dL;
10. Complicaes cirrgicas no paciente
Realizar controle glicmico a cada hora. hepatopata
O paciente hepatopata apresenta grande nmero de al-
9. Cuidados perioperatrios no paciente teraes que implicam maior risco de complicaes cirrgi-
cas. A doena heptica leva a alteraes na sntese proteica
nefropata e no metabolismo de drogas e nutrientes, alm de alterar
Os pacientes com insuficincia renal apresentam maior a excreo e a eliminao de toxinas. O paciente com he-
chance de apresentar complicaes no perioperatrio. O patopatia leve, como o apresentando cirrose com Child A,
principal fator para elas o nvel de creatinina que, quando no apresenta risco cirrgico muito diferente de outros in-
maior que 1,5mg/dL, e, principalmente, se maior que 2mg/ divduos. Entretanto, paciente com disfuno importante,
dL, implica risco maior de eventos cardiovasculares e de como o que apresenta Child C, apresenta risco aumentado
piora da funo renal durante a cirurgia. A Insuficincia Re- de complicaes perioperatrias.
nal Aguda (IRA) ocorre em 5% das admisses hospitalares e Hepatites agudas, virais ou alcolicas, so contraindica-
em 1 a 30% dos pacientes submetidos aos procedimentos es absolutas para procedimentos eletivos, com taxas de
cirrgicos, dependendo das sries estudadas, com mortali- mortalidade variando de 10 a at 50%. Pacientes com hepa-

147
CARD I OLOG I A

topatia crnica e cirrose com Child C, em geral, apresentam e anestesia geral tambm so associados a uma taxa maior
contraindicao a procedimentos eletivos. Pacientes com de complicaes pulmonares.
Child A normalmente no apresentam contraindicao a A prova de funo pulmonar pode ajudar no manejo de
procedimentos cirrgicos. Maiores consideraes devem pacientes em relao s complicaes pulmonares. So in-
ser feitas quanto a pacientes com Child B, em que o be- dicaes para tal:
nefcio do procedimento deve ser contrabalanado com o - Pacientes submetidos a cirurgia torcica e abdominal
maior risco de cirurgias. alta, com sintomas de tosse ou dispneia ou que apre-
A presena de coagulopatia deve ser corrigida antes do sentem intolerncia ao exerccio de causa incerta;
procedimento. Distrbios hidroeletrolticos tambm devem - Pacientes com DPOC;
ser corrigidos. importante a reposio de vitamina K. A - Pacientes que sero submetidos a cirurgia de ressec-
presena de ascite aumenta a incidncia de deiscncia de o pulmonar;
ferida cirrgica. Contudo, seu manejo com diurticos e pa-
racenteses deve ser cauteloso, pois pode ocasionar insufi-
- Pr-operatrio de pacientes com dispneia de causa in-
certa;
cincia renal aguda e encefalopatia heptica. A reposio
de albumina, juntamente com paracentese em pacientes
- Pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do
miocrdio.
com ascite, parece ser a medida mais apropriada para evi-
tar complicaes. A avaliao de risco pulmonar pode ser orientada pela
escala de Torrington-Henderson, que classifica os pacientes
11. Paciente com pneumopatia em baixo, moderado e alto risco de complicaes pulmo-
As complicaes pulmonares cirrgicas implicam au- nares, utilizando vrios fatores independentes de compli-
mento de morbidade, mas com aumento de mortalidade caes pulmonares. A classificao, apesar de importante,
muito menor que as complicaes cardacas. A incidncia no deve ser usada para contra indicar procedimentos ci-
estimada de complicaes pulmonares varia de 17 a 25% rrgicos, mas para indicar a necessidade de medidas pre-
nas diferentes sries de casos. O risco de tais complicaes ventivas para as complicaes. A Tabela 6 sumariza a classi-
, em particular, maior em pacientes com obesidade; apre- ficao de Torrington.
sentam risco de apresentar hipoxemia. Tabela 6 - Classificao de Torrington
O tabagismo associado ao risco de aparecimento de
Variveis Pontuao
complicaes pulmonares aumentado em cerca de 4 vezes,
mas a sua cessao aumenta secrees pulmonares nas pri- 1 - Espirometria
meiras semanas, aumentando o risco de complicaes. Tal a) CVF <50% do previsto 1
risco desaparece aps 8 semanas de abstinncia. b) VEF1/CVF - 65 a 75% 1
A asma um fator de risco independente para complica-
c) VEF1/CVF - 50 a 64% 2
es pulmonares, mas, no particularmente aumentado
naqueles fora de exacerbao e compensados clinicamen- d) VEF1/CVF - <50% 3
te. J pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica 2 - Idade >65 anos 1
(DPOC) apresentam risco at 4,7 vezes maior de desenvol- 3 - Peso acima de 150% do ideal 1
ver essas complicaes. Assim, absolutamente necessrio
compens-los antes de procedimentos cirrgicos. 4 - Cirurgia abdominal alta ou torcica 2
Indivduos com reduo da Capacidade Vital Forada 5 - Outras cirurgias 1
(CVF) e Volume Expiratrio Forado em 1 segundo (VEF1) 6 - Tabagismo 1
menor do que 70% apresentam maior taxa de complicaes
7 - Sintomas pulmonares (tosse, dispneia, catarro) 1
pulmonares associadas cirurgia. Tais complicaes esto
aumentadas em pacientes com ndice de Tieneau (VEF1/ 8 - Histria de doena pulmonar 1
CVF) menor do que 65%. Classificao Taxa de % de
Pontos
O risco de complicaes pulmonares , particularmen- de risco complicaes mortalidade
te, maior em pacientes com alteraes gasomtricas, sendo Baixo 0a3 6% 2%
que PaO2 <50mmHg e PaCO2 >50mmHg se associam a even-
Moderado 4a6 23% 6%
tos cardacos no perioperatrio. Um estudo demonstrou
que nveis de PaCO2 >45mmHg estavam associados a uma Alto >7 35% 12%
maior taxa de complicaes pulmonares em submetidos a
cirurgias cardacas, o que compreensvel, visto que esses Algumas medidas podem auxiliar a diminuir o risco ci-
nveis indicam pacientes com comprometimento ventilat- rrgico, como cessao do tabagismo, pelo menos, 8 sema-
rio importante e apresentam correlao com hipoxemia e nas antes do procedimento. A compensao de doenas
outros fatores que aumentam morbidades perioperatrias. pulmonares, como asma e DPOC, tambm importante.
Cirurgias com durao maior que 3h, uso de pancurnio Pacientes com infeces respiratrias precisam ser adequa-

148
AVALIAO E ABORDAGEM PERIOPERATRIA

damente tratados, e educao e manobras de expanso - Pacientes de alto risco para tromboembolismo (grau
pulmonar podem auxiliar, em particular, pacientes obesos. de recomendao IIA):
Quando possvel, deve-se limitar a durao de procedimen- Interromper a varfarina 4 dias antes da operao,
tos cirrgicos, evitar o uso de bloqueadores neuromuscula- aguardar INR normalizar;
res, entre outras medidas.
Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando INR <2;
Exerccios com estmulo de respirao profunda, fisio-
Suspender HNF intravenosa 5h antes do procedi-
terapia, uso de CPAP ou outras formas de presso positiva
mento e HBPM ou HNF SC de 12 a 24h antes;
e controle rigoroso da dor podem ajudar, enquanto a cor-

CARDIOLOGIA
ticoterapia em pacientes com asma e DPOC pode ser im- No ps-operatrio, reiniciar HNF ou HBPM em dose
portante. plena e varfarina simultaneamente, at o INR estar
dentro da faixa teraputica.

12. Pacientes em uso de anticoagulantes - Pacientes com risco intermedirio de tromboembo-


lismo (grau de recomendao IIA):
Pacientes em uso de anticoagulantes podem estar an-
ticoagulados por diferentes razes, o que aumenta o risco Depende da avaliao individual de cada paciente;
de sangramento, enquanto a interrupo da anticoagulao podem ser seguidas as orientaes tanto para o
pode aumentar o risco de trombose. alto como para o baixo risco, a critrio do mdico
Alguns procedimentos no se associam a aumento do assistente.
risco de sangramento, mesmo em submetidos a anticoagu- - Procedimentos de baixo risco de sangramento (grau
lao, como cirurgias de catarata, vitreorretinal, procedi-
de recomendao I):
mentos protticos e dentrios.
As Diretrizes Brasileiras de Avaliao Perioperatria divi- Realizar o procedimento com INR ao redor de 2;
dem os pacientes de acordo com o risco de ocorrer eventos no necessria suspenso do anticoagulante;
tromboemblicos: Se INR >3, descontinuar o anticoagulante por 1 a 2 dias
antes da cirurgia e reiniciar na noite aps a cirurgia.
- Pacientes de alto risco: tromboembolismo venoso h
menos de 3 meses; prteses valvares mecnicas; fibri- - Procedimentos de urgncia:
lao atrial com Acidente Vascular Cerebral (AVC) pr- Vitamina K e plasma fresco podem ser usados para
vio ou com mltiplos fatores de risco para AVC ou as- reverso da anticoagulao, evitando altas doses
sociada a valvopatias; estados de hipercoagulabilidade de vitamina K, que podem dificultar anticoagulao
(fator V de Leiden, deficincias de protena C e S) com posterior.
trombose recorrente ou recente;
- Pacientes de risco intermedirio: fibrilao atrial sem Quanto a pacientes em uso de heparina no fraciona-
AVC prvio e com apenas 1 fator de risco para AVC da venosa, esta deve ser descontinuada 2 horas antes da
(idade >65 anos, diabetes mellitus, HAS, ICC); cirurgia. E heparina no fracionada SC ou HBPM devem ser
descontinuadas 12h antes da cirurgia.
- Pacientes de baixo risco: tromboembolismo venoso
h mais de 3 meses, fibrilao atrial sem fatores de
risco para AVC, estados de hipercoagulabilidade sem 13. Abordagem para diminuir o risco de
complicao trombtica recente, histria de trombose trombose venosa profunda
recorrente.
Procedimentos cirrgicos so importantes fatores de
As recomendaes das diretrizes brasileiras em relao risco para o desenvolvimento de eventos tromboembli-
anticoagulao so: cos. Outros fatores incluem trombofilias, fraturas de fmur,
entre outras condies.
- Pacientes de baixo risco para tromboembolismo (grau As Diretrizes Brasileiras de Avaliao Perioperatria re-
de recomendao IIA): comendam:
Interromper varfarina 4 dias antes da operao, - Risco baixo (grau de recomendao I):
aguardar INR retornar a valores quase normais
Mobilizao precoce.
(<1,5);
- Risco moderado (grau de recomendao I):
No pr-operatrio, se indicado, pode ser usada he- Heparina: 5.000UI SC, a cada 12h, iniciando 1 a 2h
parina profiltica no fracionada (HNF) ou de baixo antes da operao;
peso (HBPM); Enoxaparina: 20mg SC, 1 a 2h antes da cirurgia e
No ps-operatrio, usar HNF ou HBPM profiltica 1x/dia no ps-operatrio;
(se indicado pelo tipo de procedimento) e reiniciar Meia elstica: incio imediatamente antes da cirur-
a varfarina simultaneamente. gia, at o acompanhamento ambulatorial;

149
CARD I OLOG I A

Compresso Pneumtica Intermitente (CPI): incio Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR
imediatamente antes da cirurgia at a alta hospitalar. entre 2 e 3 no pr-operatrio ou imediatamente
aps a cirurgia;
- Risco alto (grau de recomendao I): Heparina: 5.000U SC, a cada 8h, 1 a 2h antes (grau
Heparina: 5.000UI SC, a cada 8h, iniciando 1 a 2h de recomendao IIA).
antes da cirurgia;
Enoxaparina: 40mg SC, 1 a 2h antes da cirurgia e - Neurocirurgia (grau de recomendao I):
1x/dia no ps-operatrio; CPI: com ou sem meia elstica;
CPI: incio imediatamente antes da cirurgia at a Heparina: 5.000U SC, a cada 8h, 1 a 2h antes (grau
alta hospitalar. de recomendao IIA);
Enoxaparina: 40mg SC/dia no ps-operatrio (grau
- Risco muito alto (grau de recomendao I): de recomendao IIA);
Enoxaparina: 40mg SC, 1 a 2h antes da cirurgia e Associao de meia elstica/CPI e enoxaparina/he-
1x/dia no ps-operatrio combinado com CPI/meia parina profiltica.
elstica;
Heparina: 5.000U UI SC, a cada 8h, iniciando 1 a 2h - Trauma (grau de recomendao I):
antes de cirurgia combinado com CPI/meia elstica; Enoxaparina: 30mg SC, a cada 12h, iniciando 12 a
Varfarina em pacientes selecionados: incio com 5mg/ 36h aps o trauma ser hemodinamicamente estvel;
dia ou no dia aps a cirurgia, ajustando a dose para CPI/meia elstica: em caso de contraindicao ao
manter um INR de 2 a 3 (grau de recomendao IIA). uso de enoxaparina pelo risco de sangramento;
Filtro de veia cava inferior: em caso de TVP demons-
- Artroplastia de quadril eletiva (grau de recomen- trada e contraindicao ao uso de anticoagulantes.
dao I):
Enoxaparina: 40mg SC, 12h antes ou 12 a 24h de- - Leso aguda da medula espinhal (grau de recomen-
pois da cirurgia, ou 20mg SC 4 a 6h depois da cirur- dao I):
gia mantendo 40mg/dia nos dias subsequentes; Enoxaparina: 30mg SC, a cada 12h;
Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR CPI e meia elstica: em associao a enoxaparina
entre 2 e 3 iniciando no pr-operatrio ou imedia- ou heparina profiltica, ou se anticoagulantes so
tamente aps a cirurgia; contraindicados logo aps a leso (grau de reco-
Heparina: SC, a cada 8h, dose inicial de 3.500U ajus- mendao IIA);
tando 500U por dose para manter TTPA nos nveis Na fase de reabilitao, continuar terapia com
superiores da normalidade (grau de recomendao enoxaparina ou passar para anticoagulao plena
IIA); com varfarina (INR entre 2 e 3).
Associao das medidas de profilaxia com CPI ou - Cirurgias ginecolgicas (grau de recomendao I):
meia elstica (grau de recomendao IIa);
Pequenas em doenas benignas:
Durao da profilaxia por, pelo menos, 7 dias.
* Mobilizao precoce.
- Artroplastia de joelho eletiva (grau de recomen- De grande porte em doena benigna sem fatores
dao I): de risco:
Enoxaparina: 40mg SC, 12h antes ou 12 a 24h de- * Heparina: 5.000U SC, a cada 12h;
pois da cirurgia, ou 20mg SC, 4 a 6h depois da ci- * Enoxaparina: 40mg SC, a cada 24h, ou CPI antes da
rurgia mantendo 40mg/dia nos dias subsequentes; cirurgia e, no mnimo, vrios dias do ps-operatrio.
Varfarina: com ajuste da dose para manter o INR Extensas por cncer:
entre 2 e 3 iniciando no pr-operatrio ou imedia- * Heparina: 5.000U SC, a cada 8h;
tamente aps a cirurgia; * Heparina: 5.000U SC, a cada 8h, associada a CPI
CPI: incio imediatamente antes da cirurgia at a ou meia elstica na tentativa de promover uma
alta hospitalar; proteo adicional.
Durao da profilaxia por, pelo menos, 7 a 10 dias.
- Cirurgias urolgicas (grau de recomendao I):
- Cirurgia de fratura de quadril (grau de recomen- Baixo risco ou transuretrais: mobilizao precoce.
dao I): Grande porte ou com abertura de cavidade:
Enoxaparina: 40mg SC 12h, antes ou 12 a 24h de- * Heparina: 5.000U SC, a cada 8h, 1 a 2h antes;
pois da cirurgia, ou 20mg SC, 4 a 6h depois da ci- * Enoxaparina: 40mg SC, 1 a 2h antes e 1x/dia no
rurgia mantendo 40mg/dia nos dias subsequentes; ps-operatrio;

150
AVALIAO E ABORDAGEM PERIOPERATRIA

* CPI: imediatamente antes e at a alta hospitalar; cortisona, 100mg, a cada 8h em 24h, pela chance de
* Meia elstica: incio imediatamente antes da ci- insuficincia adrenal.
rurgia at o acompanhamento ambulatorial.
Pacientes de alto risco: Os pacientes com hipertireoidismo apresentam risco
Associao de CPI/meia elstica com enoxaparina/ de crise tireotxica em procedimentos cirrgicos e devem
heparina profiltica. ser submetidos a procedimentos cirrgicos eletivos s em
caso de eutireoidismo. Tempestade tireoidiana j foi uma
complicao relatada com relativa frequncia entre pes-
A Tabela 7 sumariza as recomendaes das diretrizes

CARDIOLOGIA
soas com hipertireoidismo submetidas a cirurgia. Por isso,
brasileiras.
devem ser pontuados alguns princpios do manejo delas:
Tabela 7 - Recomendao para manejo da anticoagulao pr e - Doses de PTU, 200 a 250mcg, 4/4h, e de tapazol,
ps-operatria para pacientes em uso de anticoagulao oral por 20mcg, 4/4h so apropriadas a esses pacientes;
histria de TEV prvio - PTU a 1 escolha pela ao na inibio da converso
Indicao Antes da cirurgia Aps a cirurgia perifrica de T4 em T3;
Heparina IV (reiniciar - cido iopanoico o agente iodado de escolha (Telepa-
12h aps operaes de que) - 1g, de 8/8h no 1 dia e aps, 500mg, de 12/12h;
TEV agudo - Heparina IV (sus-
grande porte ou mais na falta deste, usar iodeto de potssio, 4 a 8 gotas, de
ms 1 pender 6h antes)
tarde, caso haja risco de
6/6 ou 8/8h;
sangramento)
Heparina IV (at atingir
- Tionamidas devem ser oferecidas antes do iodo (2 a
TEV - meses 2 e 3 Sem alterao INR de 2 com uso de 3h);
varfarina) - A dose de ltio de 300mg 6/6h; usada quando no
TEV - aps 3 se podem utilizar tionamidas (h poucos estudos com
Sem alterao HBPM SC seu uso);
meses
TEV recorrente Sem alterao HBPM SC - Hemodilise e hemoperfuso no devem ser usadas
como terapia de 1 linha;
14. Pacientes com tireoidopatia - Os beta-bloqueadores so importantes para inibir efei-
tos perifricos dos hormnios tireoidianos; a dose de
Os pacientes com doena de tireoide apresentam risco propranolol de 60 a 120mg, de 6/6h;
aumentado de eventos mrbidos e mortalidade no periope- - A reposio de corticosteroides indicada, pois so
ratrio. O hipotireoidismo, por exemplo, extremamente pacientes de risco para insuficincia adrenal; a dose
prevalente entre as mulheres, as quais podem apresentar de hidrocortisona recomendada de 100mg, de 8/8h.
complicaes. As recomendaes das Diretrizes Brasileiras
de Avaliao Perioperatria so (grau de recomendao I,
nvel de evidncia D): 15. Reposio de corticosteroides em ci-
- No valorizar hipotireoidismo subclnico em caso de rurgias
valor de TSH <10mU/dL;
A insuficincia adrenal pode ser precipitada por proce-
- O procedimento eletivo s deve ser realizado quando dimentos cirrgicos em virtude do estresse causado pelo
o paciente estiver eutireideo;
dano tecidual. Na vigncia do bloqueio do eixo adrenal pelo
- Pacientes com idade <45 anos devem receber a dose uso crnico de corticosteroides, existe o risco de falncia
plena, que costuma ser de 1,6 a 2,2mcg/kg de L-tiro- adrenal no perioperatrio. O aumento dos nveis de cortisol
xina ou 100 a 200mcg ao dia. Os nveis de TSH s se srico uma importante resposta ao estresse cirrgico e
normalizam aps 4 a 6 semanas do incio da dose ade- representa resposta protetora do organismo, necessria no
quada; processo adaptativo.
- Pacientes com mais de 45 anos devem iniciar com 25 Cirurgias, portanto, representam estresse fisiolgico
a 50mcg/dia, e a dose aumentada a cada 2 semanas; e resultam em ativao do eixo hipotalmico-hipofisrio-
- Pacientes coronarianos devem receber 15mcg/dia, e a -adrenal, provocando aumento do ACTH e da secreo de
dose deve ser aumentada a cada semana, at que se cortisol. Pacientes em uso de glicocorticoide exgeno po-
chegue a TSH normal; dem no produzir ACTH e cortisol suficiente para situaes
- No adiar procedimento em pacientes com quadro de de estresse, como cirurgias, e podem evoluir para insufici-
hipotireoidismo leve, porm iniciar reposio hormo- ncia adrenal com hipotenso e choque, embora a evidn-
nal oral; cia de que isso ocorra seja anedtica.
- Em procedimentos cirrgicos na vigncia de hipoti- Doses menores que 5mg de prednisona, nicas pela ma-
reoidismo, devem-se realizar profilaxia de hipotermia nh, no parecem causar qualquer espcie de supresso no
e monitorizao cardiovascular e administrar hidro- eixo. O mesmo acontece com corticoide de curta durao

151
CARD I OLOG I A

em dias alternados, ou qualquer dose de corticoide usada


por menos de 3 semanas. Porm, provavelmente, apresen-
tam essa supresso pacientes que usaram dose de 20mg ou
mais de prednisona por perodo de tempo superior a 3 se-
manas, que paream clinicamente cushingoides ou em uso
de dose de 7,5mg ou mais por perodo de 1 ms ou mais.
A durao da supresso do eixo discutvel, mas pode ser
de at 1 ano aps a interrupo do uso de glicocorticoides.
Tais pacientes podem ter o eixo testado previamente
cirurgia, com teste da cortisona de baixa dose. No feito
o teste convencional, pois representa dose suprafisiolgica.
Caso no seja prtico testar o eixo desses indivduos, deve-
-se introduzir regime de suplementao de glicocorticoides
previamente cirurgia.
Caso o procedimento a que o paciente ser submetido
seja simples ou com anestesia local, pode-se usar apenas
dose usual de reposio de glicocorticoide, como 5mg de
prednisona ou 20 a 25mg de acetato de cortisona.
Em procedimentos de estresse cirrgico moderado,
recomenda-se dose suplementar de 50mg IV de hidrocor-
tisona antes da cirurgia e 25mg, a cada 8h, por 24 a 48h,
podendo retornar a dose suplementar de glicocorticoide ou
descontinu-lo.
Em estresses cirrgicos considerados maiores, a litera-
tura recomenda repor hidrocortisona em dose de 100mg
antes da induo anestsica, mantendo 50mg IV, a cada 8h,
por 48 a 72h, antes de descontinuar ou retornar ao esque-
ma de reposio usual.

16. Resumo
Quadro-resumo
- O risco cirrgico depende dos riscos da prpria cirurgia, da
idade do paciente e das suas comorbidades;
- As cirurgias de emergncia/urgncia apresentam maior risco;
- O risco cardiovascular nas cirurgias eletivas pode ser avaliado
por teste de esforo;
- A classificao ASA pouco sensvel em classificar adequada-
mente o risco perioperatrio;
- A avaliao de Goldman e Detski so mais sensveis na avalia-
o do risco cardiovascular;
- A utilizao de beta-bloqueadores no perioperatrio para pa-
cientes de risco cardiovascular est associada reduo de
eventos no perioperatrio;
- A avaliao laboratorial pr-operatria deve ser individualiza-
da, de acordo com as morbidades de cada paciente.

152
CAPTULO

17
Diagnstico diferencial da dor torcica

Rodrigo Antnio Brando Neto / Jos Paulo Ladeira

1. Introduo Causa Prevalncia


Gastrintestinal 19%
A dor torcica, principalmente no contexto de pacientes
na sala de emergncia, pode ser de diagnstico problemti- Causas cardacas 16%
co, pois, embora na maioria dos casos apresente etiologias Angina estvel 10,5%
benignas, pode estar associada a patologias graves poten- Angina instvel ou IAM 1,5%
cialmente fatais e de rpida evoluo. Outras causas cardacas 3,8%
O diagnstico diferencial das patologias, que podem Causas psiquitricas 8%
evoluir com dor torcica, vasto, e torna-se quase impos- Causas pulmonares 5%
svel realizar a investigao complementar a todas essas
Outras causas 16%
possibilidades. Assim, a avaliao inicial a partir da hist-
ria e do exame fsico importante para a triagem dos pa- A dor por causa musculoesqueltica o principal moti-
cientes potencialmente graves. De forma mais especfica, vo de procura por dor torcica em servios de emergncia,
tambm importante descartar as sndromes coronaria- representando 36% das causas, em que a osteocondrite
nas agudas, o tromboembolismo pulmonar e a disseco responsvel por 13% dos casos. Cerca de 60% dos casos de
da aorta. dor torcica no tm doena pulmonar, cardaca ou mesmo
As sndromes coronarianas representam cerca de 20% gastrintestinal como causa bsica. Considerando as causas
dos pacientes com dor torcica que procuram os servios gastrintestinais de dor torcica, menos de 20% dos pacien-
de emergncia. Embora a minoria se apresente na forma de tes com dor torcica apresentam uma causa que pode ter
sndromes instveis, esses indivduos so os que apresen- evoluo potencialmente desfavorvel. A prevalncia de
tam a maior dificuldade na diferenciao de outras causas doena cardaca relativa idade; em pacientes com me-
benignas. nos de 35 anos, apenas 7% tm causas cardacas como mo-
tivo da dor. Porm, em pacientes com mais de 40 anos e
2. Epidemiologia em especial aqueles acima de 50 anos, as causas cardacas
podem ter prevalncia de at 50%. A Tabela 2 descreve as
Um estudo relativamente recente, com cerca de 400 pa-
principais causas de dor torcica.
cientes, descreveu as causas de dor torcica em diferentes
servios de emergncia. Os resultados esto especificados Tabela 2 - Causas de dor torcica
na Tabela 1. Dor ssea e neuromuscular
Tabela 1 - Resultados do estudo que descreve as causas de dor - Leses costais (fraturas/trauma/neurites);
torcica em diferentes servios de emergncia - Osteocondrite (sndrome de Tietze);
Causa Prevalncia - Neurite intercostal (herpes-zster);
Dor osteomuscular 36% - Outras causas de dor osteomuscular.

153
C ARDI O LOG I A

Doenas gastroesofgicas A dor torcica pode ser classificada em 3 subtipos:


- Refluxo gastroesofgico; 1 - Angina tpica: dor caracterstica, provocada por es-
foro, aliviada com nitrato ou repouso.
- Espasmo esofgico;
2 - Angina atpica: 2 das caractersticas citadas na angi-
- lcera pptica e dispepsia;
na tpica.
- Ruptura de esfago. 3 - Dor torcica no cardaca: 1 ou nenhuma das carac-
Transtornos psiquitricos tersticas citadas.
- Transtorno do pnico e outros distrbios de ansiedade;
Outros fatores que sugerem a possibilidade do diagns-
- Transtornos somatoformes;
tico so a idade e a presena de fatores de risco para doen-
- Quadros depressivos.
a coronariana, como diabetes, tabagismo, dislipidemia e
Causas cardiovasculares hipertenso arterial. As Tabelas 3 e 4 descrevem a possibi-
- Sndromes coronarianas; lidade, em porcentagem, do diagnstico de angina estvel
- Pericardite; em pacientes com e sem fatores de alto risco de doena
- Disseco de aorta. cardiovascular.
Causas pulmonares Tabela 3 - Pacientes sem fatores de alto risco
- Pneumotrax; Dor no anginosa Angina atpica Angina tpica
- Tromboembolismo pulmonar; Idade Ho- Ho- Ho-
Mulher Mulher Mulher
- Pneumonia e outras causas de pleurite. mem mem mem
Outras causas 30 a 39 4 2 34 12 76 26
- Pancreatite; 40 a 49 13 3 51 22 87 55
- Clica biliar;
50 a 59 20 7 65 31 93 73
- Abscesso subfrnico.
60 a 69 27 14 72 51 94 86

3. Quadro clnico Tabela 4 - Pacientes com fatores de alto risco


Pacientes que se apresentam no servio de emergncia Dor no anginosa Angina atpica Angina tpica
com quadro de dor torcica, que potencialmente podem Idade Ho- Ho- Ho-
Mulher Mulher Mulher
representar causa fatal, devem ser levados imediatamente mem mem mem
para a sala de emergncia, com o desfibrilador disposio 35 3 a 35 1 a 19 8 a 59 2 a 39 30 a 88 10 a 78
para uso eventual. As medidas iniciais para a estabilizao
45 9 a 47 2 a 22 21 a 70 5 a 43 51 a 92 20 a 79
incluem monitorizao cardaca, obteno de acesso veno-
so e oxignio suplementar. Durante o exame fsico e a toma- 55 23 a 59 4 a 25 45 a 79 10 a 47 80 a 95 38 a 82
da da histria, deve ser realizado um eletrocardiograma de 65 49 a 69 9 a 29 71 a 86 20 a 51 93 a 97 56 a 84
12 derivaes com resultado em no mximo de 10 minutos
da entrada no PS. A dor anginosa pode ser reproduzida tambm pela es-
tenose artica, que apresenta a trade de sncope, angina e
A - Dor torcica cardaca por isquemia dispneia ou sintomas de insuficincia cardaca. Os pacientes
podem apresentar, nas 2 situaes, sopro sistlico no foco
A histria e o exame fsico so bons recursos para o diag-
artico e sobrecarga ventricular esquerda. O diagnstico
nstico das sndromes coronarianas. As caractersticas da dor
confirmado por ecocardiograma.
anginosa so dor em presso, aperto, constritiva ou em peso,
com durao usual de alguns minutos, e a localizao usual-
mente retroesternal, podendo ocorrer, ainda, em ombro, epi-
B - Pericardite
gstrio, regio cervical e dorso. A dor pode irradiar-se eventu- Os pacientes apresentam-se com dor de caracterstica
almente para membros superiores (direito, esquerdo ou am- pleurtica no hemitrax esquerdo, com piora durante a res-
bos), ombro, mandbula, pescoo, dorso ou regio epigstrica. pirao, ao deitar ou deglutir. H melhora quando o pacien-
Os fatores desencadeantes mais frequentes so o esforo fsico te se senta ou se inclina para frente. A apresentao tpica
e o estresse emocional. aliviada, caracteristicamente, com o engloba dor torcica respiratrio-dependente, alteraes
repouso ou uso de nitratos. Vale salientar que cerca de 1/3 dos ao ECG como supradesnivelamento do segmento ST ou in-
pacientes com sndrome coronariana aguda no apresenta dor fradesnivelamento de PR em vrias derivaes e presena
anginosa tpica, particularmente em idosos ou diabticos. Em de derrame pericrdico.
algumas situaes, podem acontecer os chamados sintomas Os pacientes podem, ainda, apresentar febre, e o qua-
equivalentes de isquemia, como desconforto torcico, disp- dro frequentemente precedido por um quadro gripal. A
neia, broncoespasmo e diaforese. dor , em geral, mais aguda que a da angina e tem carter

154
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORCICA

contnuo. Indivduos com miocardite podem apresentar, ao cica localizada no dorso ou ombros e acompanhada de
ECG, aumento da durao do intervalo QRS e sintomas de dispneia. Pode ter evoluo para pneumotrax hipertensi-
insuficincia cardaca. vo, em que os pacientes apresentam insuficincia respirat-
ria e colapso cardiovascular. A percusso torcica se encon-
C - Disseco aguda de aorta tra timpnica, o murmrio vesicular est abolido do lado do
A disseco aguda de aorta relativamente rara, em- pneumotrax, a traqueia pode estar desviada, e ainda h a
bora apresente alto potencial de letalidade. A disseco da hiptese de estase jugular.
A pneumonia e outras doenas parenquimatosas, prin-

CARDIOLOGIA
aorta sempre deve ser considerada possibilidade em pa-
cientes com dor torcica no servio de emergncia. Surge cipalmente as que se apresentam com envolvimento pleu-
como dor torcica abrupta e de forte intensidade em 73% ral, cursam com dor que geralmente tem piora ventilatria.
dos casos, com caracterstica principalmente de pontadas O diagnstico diferencial principal, nesses casos, passa pe-
agudas. Pode ser acompanhada por insuficincia cardaca, las dores osteomusculares e neurites intercostais, que tam-
principalmente secundria insuficincia artica aguda ou bm apresentam tais caractersticas.
por sangramento para o saco pericrdico com tampona-
mento e choque. Dependendo da extenso da disseco, E - Dor esofgica e dispepsia
pode ocorrer ocluso arterial aguda de membros ou renal
Pacientes com refluxo gastroesofgico podem apresen-
e mesentrica.
tar desconforto torcico, comumente em queimao, algu-
Os pacientes costumam estar agitados, e descrita a mi-
mas vezes como uma sensao opressiva, retroesternal ou
grao da dor seguindo o trajeto da aorta. Podem apresen-
subesternal, podendo irradiar-se para pescoo, braos, dor-
tar assimetria de pulsos e hipertenso arterial significativa,
so. Frequentemente, associa-se regurgitao alimentar.
valorizando-se diferenas acima de 15mmHg entre cada
membro. Cerca de 90% dos pacientes apresentam histrico O espasmo esofgico pode apresentar melhora com
de hipertenso arterial, doenas do tecido conectivo, como o uso de nitratos, causando dificuldade na diferenciao
a sndrome de Marfan e Ehler-Danlos ou sfilis. Sintomas au- com sndromes coronarianas. Pacientes com lcera ppti-
tonmicos, como diaforese e palidez cutnea, tambm so ca apresentam dor localizada em regio epigstrica ou no
comuns. A confirmao do diagnstico deve ser realizada andar superior do abdome, mas, algumas vezes, pode ser
com tomografia de trax, e, na sala de emergncia, pode referida na regio subesternal ou retroesternal. Habitual-
ser utilizado o ecocardiograma transesofgico. mente, ocorre aps uma refeio, melhorando com o uso
de anticidos.
D - Tromboembolismo pulmonar A ruptura de esfago acontece aps trauma local ou
vmitos intensos, principalmente aps ingesto alcolica
Os pacientes apresentam-se tipicamente (2/3 dos ca-
aguda. A dor intensa, retroesternal ou no andar superior
sos) com dor, que pode ser pleurtica e costuma ser sbi-
do abdome, geralmente acompanhada de um componente
ta. Dispneia e taquicardia so sintomas comuns e podem
pleurtico esquerda. O diagnstico pode ser sugerido pela
acompanhar o quadro. O uso de escores clnicos como o
de Wells e Geneva ajuda na definio de risco de doena presena de pneumomediastino, e em torno de 1/3 dos pa-
tromboemblica e facilita a investigao desses pacientes. cientes apresenta enfisema subcutneo.
Os critrios de Wells esto citados na Tabela 5:
F - Dor osteomuscular e psicognica
Tabela 5 - Probabilidade de TEP (critrios de Wells)
Conforme j discutido, a dor osteomuscular, em geral,
Achado clnico Pontos apresenta caractersticas pleurticas por serem desencade-
Sintomas clnicos de doena tromboemblica 3 adas ou exacerbadas pelos movimentos dos msculos e/ou
Outro diagnstico menos provvel que TEP 3 articulaes que participam da respirao. A palpao cui-
FC >100bpm 1,5 dadosa das articulaes ou dos msculos envolvidos quase
Imobilizao ou cirurgia nas ltimas 4 semanas 1,5 sempre reproduz ou desencadeia a dor referida. Geralmen-
TEP ou TVP prvios 1,5 te, a dor contnua e com durao de horas a semanas.
Hemoptise 1,5 Frequentemente, tem uma localizao em rea especfica,
o que facilita a diferenciao com outros quadros.
Malignidade 1,5
As dores por causas psicognicas so comuns nos ser-
- Alta probabilidade: escore >6; vios de emergncia e podem apresentar qualquer padro,
- Moderada probabilidade: escore de 2 a 6; mas costumam ser difusas, de localizao imprecisa, po-
- Baixa probabilidade: escore <2. dendo estar associadas a utilizao abusiva de analgsicos
sem melhora sintomtica e representam cerca de 30% dos
Outras causas de dor torcica pulmonares incluem o casos de dor torcica em servios de emergncia, portanto,
pneumotrax espontneo, que se apresenta com dor tor- significativamente mais frequentes que as causas cardacas.

155
C ARDI O LOG I A

4. Exames complementares - O uso de nitrato sublingual e a observao da resposta


da dor a esta manobra no so suficientes para confir-
Dependem da hiptese diagnstica do paciente. Em ge- mar nem excluir a hiptese de doena coronariana. Ainda
ral, a abordagem visa excluir doena coronariana, sendo ab- assim, alguns autores valorizam o seu uso, pois a respos-
solutamente fundamental a realizao de eletrocardiogra-
ta da dor torcica ao uso do nitrato sublingual aumen-
ma no mximo em at 10 minutos, contados da chegada do
ta a chance de doena coronariana, mas no apresenta
paciente. O ECG ser normal na maioria dos pacientes com
acurcia suficiente para confirmar nem para descartar o
dor torcica. Ainda assim, cerca de 5% dos pacientes com
diagnstico, o que torna opcional esta manobra.
eletrocardiograma normal apresentam sndrome coronaria-
na aguda. Por isso, outros dados de histria so necessrios Em pacientes com suspeita diagnstica de doena co-
para a excluso precisa deste diagnstico. ronariana, os marcadores laboratoriais so importantes; os
A sensibilidade do ECG para o diagnstico de IAM de marcadores mais sensveis e especficos so as troponinas
pouco mais de 50%. Assim, a necessidade de exames se- (incluindo troponina T e I) que apresentam sensibilida-
riados e de observao com monitorao imperiosa em
de acima de 95% e especificidade em torno de 94% para
pacientes com essa suspeita. Recomenda-se realizar um 2
o diagnstico de IAM. Outra vantagem desse exame que
ECG com intervalo de, no mximo, 3 horas aps o 1 ou a
alguns estudos demonstraram correlao prognstica entre
qualquer momento, em caso de recorrncia da dor torcica
sua elevao e mortalidade por IAM. Sua coleta deve ser re-
ou de surgimento de instabilidade clnica.
alizada j na admisso e aps 6 e 12 horas do incio da dor. A
Os pacientes com dor torcica suspeita de doena card-
troponina comea a elevar-se em 4 horas, com pico em 12 a
aca podem ser subdivididos nos seguintes grupos:
48 horas e permanece aumentada por 10 a 14 dias. Portan-
a) Infarto agudo do miocrdio.
to, tal marcador perde sensibilidade para o diagnstico de
b) Provvel isquemia aguda.
c) Possvel isquemia aguda. reinfarto, mas permite a identificao de infarto ocorrido
d) Provavelmente no isqumica. anteriormente dentro do prazo descrito (7 a 10 dias). Deve-
e) Definitivamente no isqumica. -se ressaltar que a especificidade das troponinas diminui
em pacientes com insuficincia renal, miocardite e trombo-
a) Infarto agudo do miocrdio: pacientes em que o ECG embolismo pulmonar.
demonstra supradesnivelamento de ST ou aparecimento de A mioglobina, por sua vez, o marcador mais precoce
bloqueio de ramo esquerdo novo. disponvel: altera-se em 2 a 3 horas aps o infarto, com pico
b) Isquemia aguda provvel: pacientes com alta proba- entre 6 e 12 horas e normalizao em 24 horas. Sua maior
bilidade de apresentar eventos adversos; devem apresentar utilidade descartar precocemente necrose miocrdica,
pelo menos 1 dos critrios a seguir: com valor preditivo negativo, em 4 horas aps o incio da
- Instabilidade clnica: definida pela presena de hipo- dor, de quase 100%. Entretanto, o exame inespecfico e
tenso, arritmia ou edema pulmonar; necessita de confirmao com dosagem de troponinas e/
- Dor torcica anginosa tpica ocorrendo em repouso e ou CK-MB.
com alteraes isqumicas no ECG; A CK-MB sensvel para o diagnstico de IAM e deve
- Enzimas cardacas elevadas. ser utilizada para a definio de infarto quando a troponi-
na no est disponvel. Alm disso, auxilia o diagnstico de
c) Isquemia aguda possvel: pacientes com probabilida- reinfarto, pois a troponina permanece elevada por longos
de mdia de apresentar eventos adversos e dor anginosa perodos.
tpica com pelo menos 1 das seguintes caractersticas: Os exames de imagem, como radiografia e tomogra-
- Dor que se iniciou em repouso, mas sem dor no mo- fia de trax, so teis para o diagnstico de pneumonia,
mento;
pneumotrax, entre outras condies cardiopulmonares. A
- Dor em esforo de incio recente; tomografia de trax apresenta boa sensibilidade para do-
- Dor torcica com esforo em crescendo. enas pleurais, do parnquima e da vasculatura pulmonar.
Apresenta grande utilidade para o diagnstico de embolia
d) Dor provavelmente no isqumica: paciente com
pulmonar, com estudos recentes com sensibilidade prxima
dor sem caractersticas de isquemia coronariana; tanto a
a 95% e para disseco de aorta.
histria clnica como o ECG e os marcadores cardacos no
Em alguns pacientes, em quem a suspeita de doena co-
sugerem doena coronariana.
ronariana ainda persiste, pode-se lanar mo de testes no
e) Dor definitivamente no isqumica: invasivos, como o teste de esforo, ecocardiograma com es-
- Paciente com forte evidncia de outra etiologia para tresse farmacolgico ou cintilografia miocrdica. O teste de
a dor; esforo apresenta sensibilidade de 68% para o diagnstico,

156
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORCICA

com especificidade de 77%. , usualmente, considerado po- - Quanto ao local


sitivo quando ocorre depresso do segmento ST maior que Disseco proximal: caso acometa a aorta ascen-
1mm 60 a 80ms aps o final do QRS (ponto J). Todavia, no dente (tipos I e II de DeBakey e tipo A de Stanford).
til quando o ECG de repouso apresenta alteraes que Cerca de 65% dos doentes tm disseco da aorta
dificultem a sua interpretao, como bloqueios de ramo e ascendente;
sobrecarga ventricular esquerda severa. Disseco distal: no acomete a aorta ascendente
Os exames de cintilografia miocrdica apresentam sen- (tipo III de DeBakey e tipo B de Stanford). A disseco

CARDIOLOGIA
sibilidade e especificidade maiores que o teste de esforo, da aorta descendente ocorre em 20% dos doentes.
sendo indicados, principalmente, a situaes que dificultem
a interpretao do teste de esforo, como valvulopatia ar-
- Quanto evoluo
tica ou bloqueio de ramo esquerdo. Aguda: menos de 2 semanas do incio dos sintomas
O ecocardiograma de estresse fsico ou com dobuta- (2/3 dos doentes);
mina ou dipiridamol tambm til para o diagnstico de Crnica: mais de 2 semanas do incio dos sintomas
pacientes com suspeita de doena coronariana, com de- (1/3 dos doentes).
sempenho diagnstico semelhante ao dos exames de cin- Tabela 6 - Mtodos complementares para o diagnstico da disseco
tilografia miocrdica. Ainda permite o diagnstico de peri- aguda de aorta
cardite, tromboembolismo pulmonar e disseco de aorta Ecocardiograma transtorcico
principalmente na sala de emergncia. Sensibilidade de 63 a 96% e especificidade de 59 a 85%. Melhor
A tomografia computadorizada de coronrias avalia a acurcia para as disseces proximais.
carga de placas de ateroma, que representada pela cal- Ecocardiograma transesofgico
cificao coronariana e tambm pode avaliar as obstrues Sensibilidade de 98 a 99%; apresenta baixa especificidade, mas
coronarianas por meio da angiografia no invasiva. Uma o mtodo de eleio em pacientes graves na sala de emergncia.
meta-anlise publicada recentemente mostrou o papel in- Tomografia helicoidal
dependente dos escores de clcio coronariano na predio Sensibilidade de 83 a 100% e especificidade de 87 a 100%. Iden-
de eventos clnicos. O exame apresenta sensibilidade alta tifica a lacerao intimal e complicaes como derrame pleural e
para o diagnstico de doena coronariana prxima de 95%, pericrdico, entre outras.
mas sua especificidade relativamente baixa corresponde Ressonncia magntica
a apenas 66%. No til para pacientes j com diagnstico Acurcia diagnstica de quase 100%, mas de pouca disponibili-
de doena coronariana. Recentemente, o uso de tomogra- dade no Brasil.
fia com multidetectores, que pode, com menor quantidade Essa classificao da disseco de aorta importante
de contraste, avaliar a vascularizao pulmonar, coronria em relao ao tratamento dos pacientes, pois a disseco
e artica, tem sido advogado em servios de emergncia, proximal necessita de interveno cirrgica ime