Nombres y Apellidos: Arelis Carolina Gallardo

Edad: 41 CI: 11033085

Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas, 18-04-1971
Estado Civil: Casada Religin: Evanglica Grupo tnico: Ninguno
Direccin Actual y Habitual: Urb. La Popular, Sector 13, Vereda 7 #03, Maracaibo
Ocupacin Actual: ama de casa

Motivo de Consulta: 1.- Ardor para orinar

2.- Dolor Abdominal
3.- Fiebre
4.- Cefalea

Enfermedad Actual: Paciente quien inicia enfermedad actual el da 24 de diciembre de 2012 con cuadro
clnico caracterizado por disuria y dolor suprapbico de tipo difuso, con moderada intensidad, irradiado hacia
regin lumbar, intercalados con perodos de crisis de 1hora, cuya intensidad aumentaba durante la miccin,
sin otros factores agravantes ni calmantes.
Posteriormente, el da 23 de enero de 2013 present, adems del cuadro clnico descrito previamente, fiebre
cuantificada de 39C y cefalea frontal de inicio brusco, tipo pulstil con irradiacin hacia occipital, con crisis
nocturnas que calmaba con acetaminofen de 500mg, sin agravantes, concomitantemente presentaba
escalofros, diaforesis, nuseas y vmitos; razn por la cual, en vista de que persistieron los sntomas durante
2 das, el da 25 de enero de 2013 asiste a este centro hospitalario y previa valoracin se decide su ingreso.

Antecedentes
1. Personales:
- Hbitos: refiere ser sedentaria, niega tener hbito tabquico, alcohlico, drogas y caf.
- Preferencia sexual: refiere ser heterosexual y activa.
- Viajes recientes: niega haber viajado recientemente.
- Inmunizaciones: refiere vacunas habituales de la infancia, ltima vacuna Influenza H1N1 hace 3aos.
- Niega consumir medicamentos de uso habitual.
2. Patolgicos: refiere varicela en la juventud; niega amigdalitis, artritis, asma, bronquitis, neumona, otitis,
paludismo, parsitos, parotiditis, rinofaringitis, sfilis, TBC, fiebre tifoidea, gonorrea, hepatitis, dengue; niega
intervenciones quirrgicas, accidentes y/o traumatismos; alergia: niega asma, urticaria, enfermedad del suero,
rinitis alrgica, alergia a medicamentos, insectos, animales alimentos.
3. Familiares: refiere mama aparentemente sana, una hermana de 28aos con litiasis renal, 3 hermanos
aparentemente sanos, 1 hermano fallecido a los 32aos por tumor cerebral. Padre desconocido. Abuela
materna fallecida por infarto agudo de miocardio. Refiere 4hijos, 1 de 25aos con litiasis renal, el resto
aparentemente sanos.

Revisin de sistemas
1. Psquico: niega preocupaciones familiares, econmicas, sociales, profesionales, sexuales, psicosis,
ilusiones, insomnio, depresin, ansiedad, trastornos de la memoria y de la personalidad.
2. Cabeza: refiere cefalea
Ojos: refiere conjuntivitis; niega dolor, inflamacin, diplopa, visin borrosa, cataratas, glaucoma.
Odos: niega dolor, vrtigo, zumbidos, secrecin, otorragia.
Nariz: niega obstruccin, secrecin (rinorrea), plipos nasales, epistaxis, trastornos de la olfacin.
Senos Paranasales: niega dolor, secrecin, sinusitis.
Boca y Garganta: niega dolor, ulceraciones, gingivorragia, hemorragia post-extraccin, odinofagia,
ronquera.
3. Cuello: niega aumento de volumen, edema, dolor, alteracin de la movilidad.
4. Columna: niega dolor y limitaciones de la movilidad.
5. Aparato Respiratorio: niega dolor torcico, disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, disforia, sibilancias,
asma, infecciones pulmonares recurrentes.
6. Aparato Cardiovascular: refiere vrices; niega dolor, disnea, edema de miembros inferiores, palpitaciones,
sncope, soplos, flebitis.

Examen Fsico
1. Signos Vitales:
- Presin Arterial: acostada 130/75mmHg
sentada 116/70mmHg
parada 120/75mmHg
- Temperatura Oral: 37,2C
- Respiracin: FR 24rxm, patrn torcico, ritmo taquipnico y amplitud hipopnica.
- Frecuencia Cardaca: 80 lxm
- Talla: 1,60m
- Peso: 79kg
- IMC: 79/1,602 = 30,85. Obesidad grado 1
- Circunferencia Abdominal: 101cm
- Pulso: 78 lxm. Temporal superficial, carotideo, central, radial, cubital, femoral, poplteo, tibial posterior y
pedio, izquierdos y derechos presentes, con tensin normal.

2. Apariencia General: paciente femenino de raza mezclada, edad aparente de 52aos, estatura mediana,
tipo corporal pcnico, obeso, lenguaje coherente, adecuada distribucin del vello corporal, color de piel
mestiza, fascie normal.

3. Cabeza: paciente normocfalo, con cabello fino, seco y bien implantado, fascie normal.
Ojos: presenta prpados simtricos, cejas de abundante cabello y bien implantadas, pestaas bien
implantadas. Presenta conjuntiva normal, mucosa rosadas, pupilas isocricas y regulares.
Odos: presenta pabelln auricular bien implantado, cartlago de consistencia normal con ndulo duro,
indoloro e inmvil en pabelln auricular derecho, conductos auditivos externos libres con poca secrecin
mucosa. Se observa en ambos membrana timpnica perla.
Nariz: mucosa nasal rosada, tabique nasal medial sin sensibilidad sinusal. Transluminacin presentes en
todos los senos paranasales.
Boca y Garganta: presenta mucosa bucal rosada, labios gruesos con buena coloracin, vula central y
amgdalas en buena posicin y coloracin. Lengua con buen trofismo. Frenillo normal. Orificio de los
conductos salivales normales.

Pares Craneales:
I Par: normosmia derecha e izquierda.

II Par:
- Agudeza visual: visin de lejos: OD y OI: 20/40 Carta de Sneller
visin de cerca: OD OI: 2 Tabla de Jaeger
- Campimetra: sin alteraciones del campo visual
- Fondo de Ojo: se observa papila en ojo derecho de bordes ntidos, sin hemorragia, exudados
y sin estrechamiento arteriolar.
- Visin de los colores: conservada

III, IV y VI Par:
- Motilidad Ocular Extrnseca: abertura palpebral simtrica, motilidad ocular sin alteraciones.
- Motilidad Ocular Intrnseca: pupilas de tamao, forma y simetra sin alteraciones en ojo
derecho e izquierdo. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes.
 V Par:
- Exploracin Sensitiva: el paciente identifica adecuadamente las sensaciones tctiles, doloras
y trmicas, con igual intensidad en ambos lados.^
- Exploracin Motora: contraccin bilateral, simtrica y de igual tonicidad en msculos
masticadores, reflejo corneano presente, reflejo nasopalpebral y maseterino presente, reflejo
superciliar presente.

VII Par: en la inspeccin se observan rasgos fisionmicos simtricos, presencia de arrugas frontales,
sin alteraciones en la abertura palpebral, surco nasogeniano y comisura bucal presentes, sin
desviaciones. Movimientos de la mmica sin alteraciones. Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
conservados.

VIII Par:
- Rama Coclear: normoacusia en odo derecho e izquierdo. Pruebas de webber, rime y
schwabach normales.
- Rama Vestibular: sin alteraciones del equilibrio, singo de remberg laberntico negativo.
- Prueba Rotatoria: no aplica.

IX Par: se observa fenmeno de vemet, reflejo nauseoso presente; exploracin del gusto normal.
Velo del paladar simtrico y vula cntrica.

X Par: se observa paladar simtrico en ambos lados, sin alteraciones en la deglucin y buen tono de
voz.

XI Par: se observa trofismo de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, sin presencia de

atrofia y fasciculaciones. Motilidad sin alteraciones, fuerza y tono sin alteraciones.

XII Par: posicin de la lengual medial, simtrica, con buen tono muscular y sin alteraciones de la
motilidad, sin presencia de fasciculaciones.

4. Cuello:
- Inspeccin: presenta cuello simtrico, flexible, de buen tamao.
- Palpacin: glndula tiroides no palpable, ganglios no palpables.

5. Columna Vertebral: presenta vertebras alineadas y movilidad conservada.

6. Trax: trax simtrico, dimetro transversal predominante, costillas horizontalizadas, expansibilidad

normal, sin tiraje.

7. Aparato Respiratorio:
- Inspeccin: expansibilidad respiratoria normal y simtrica. FR 24rxm, de patrn torcico, tipo taquipnea y
amplitud hiponea.
- Palpacin: temperatura normal. Buen trofismo muscular, elasticidad conservada, expansibilidad normal y
simtrica, frmito vocal presente y normal.
- Percusin: sonido claro pulmonar en todos los campos pulmonares. 4to espacio intercostal derecho
submatidez, 5to-12vo espacio intercostal derecho matidez.
- Auscultacin: murmullo vesicular presente en todos los campos pulmonares. Frmito auscultatorio presente
sin ruidos sobreagregados.
8. Aparato Cardiovascular:
- Inspeccin: pex no visible.
- Palpacin: pex palpable en 5to espacio intercostal izquierdo en lnea media clavicular.
- Auscultacin: ruidos cardacos audibles, rtmicos, sin soplos, en todos los focos.