MOU Dengan RSU TH 2016

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
Widoro,Giripurwo, Purwosari, Gunungkidul,
Kode Pos: 55872.Telp. 08112536801 E-mail :ppusk.purwosari@yahoo.com
Purwosari, 1 April 2016

Nomor : 445 / 163 / IV /2016
Lamp : 1 lembar
Perihal : Permohonan Kerjasama
Kepada :
Yth.Bapak/Ibu Direktur RSU Rachma Husada
di Bantul
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan mempermudah akses layanan pasien
ke RSU maka kami mohon kerjasamanya dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
akan kami tuangkan dalam surat perjanjian kerjasama.
Surat perjanjian kerjasama antara Puskesmas dan RSU seperti terlampir.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Purwosari
Sumartana,SKM
NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NO: 445 / 164 / IV / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Sumartana, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwosari
Alamat : Widoro, Giripurwo, Purwosari, Gunungkidul
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama
II. Nama : drg. Nyka Dwi Febria

Jabatan : Direktur RSU Rachma Husada
Alamat : Jln. Parangtritis Km.16, Patalan, Jetis, Bantul
Selanjutnya disebut pihak kedua
1. Pihak pertama dan pihak kedua bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang meliputi :
a. Pelayanan rujukan rawat jalan spesialis
b. Pelayanan rujukan rawat unap spesialis
c. Pelayanan rawat jalan gawat darurat
d. Pelayanan rujuk balik
2. Pelaksanaan rujukan mengikuti peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Yogyakarta,..
Pihak Kedua Pihak Pertama
Direktur RSU Rachma Husada Kepala UPT Puskesmas Purwosari
drg. Nyka Dwi Febria Sumartana, SKM

NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 163 / IV / 2016
Lamp : 1 lembar
Kepada :
Yth.Bapak/Ibu Direktur RSU Nur Rohmah
di Gunungkidul
Dengan Hormat,
Sumartana,SKM
NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

NO: 445 / 165 / IV / 2016

II. Nama : dr. Tanti Idayanti, MPH

Jabatan : Direktur RSU Nur Rohmah
Alamat : Jln. Yogyakarta-Wonosari, Gading, Playen, Gunungkidul

Yogyakarta,..
Direktur RSU Nur Rohmah Kepala UPT Puskesmas Purwosari
Dr. Tanti Idayanti, MPH Sumartana, SKM

NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 163 / IV / 2016
Lamp : 1 lembar
Kepada :
Yth.Bapak/Ibu Direktur RSU PKU Muhammadiyah
di Bantul
Dengan Hormat,
Sumartana,SKM
NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

NO: 445 / 167 / IV / 2016

II. Nama : dr. Danang Widiyanto, M.Kes

Jabatan : Direktur RSU PKU Muhammadiyah
Alamat : Jln. Bantul-Yogyakarta

Yogyakarta,..
Direktur RSU PKU Muhammadiyah Kepala UPT Puskesmas Purwosari
Dr. Danang Widiyanto, M.Kes Sumartana, SKM

NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

Nomor : 445 / 163 / IV / 2016
Lamp : 1 lembar
Kepada :
Yth.Bapak/Ibu Direktur RSU Nur Hidayah
di Bantul
Dengan Hormat,
Sumartana,SKM
NIP. 19670327 199003 1 004
DINAS KESEHATAN

NO: 445 / 166 / IV / 2016

II. Nama : dr. Arrus Feri

Jabatan : Direktur RSU Nur Hidayah
Alamat : Jln. Imogiri Barat, Bantul, Yogyakarta

Yogyakarta,..
Direktur RSU Nur Hidayah Kepala UPT Puskesmas Purwosari
Dr. Arrus Feri Sumartana, SKM

DINAS KESEHATAN
NIP. 19670327 199003 1 004

MOU Dengan RSU TH 2016

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

MOU Dengan RSU TH 2016

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

Purwosari, 1 April 2016

Kepala Puskesmas Purwosari

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

II. Nama : drg. Nyka Dwi Febria

1. Pihak pertama dan pihak kedua bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan

drg. Nyka Dwi Febria Sumartana, SKM

Purwosari, 1 April 2016

Kepala Puskesmas Purwosari

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

II. Nama : dr. Tanti Idayanti, MPH

1. Pihak pertama dan pihak kedua bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan

Dr. Tanti Idayanti, MPH Sumartana, SKM

Purwosari, 1 April 2016

Kepala Puskesmas Purwosari

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

II. Nama : dr. Danang Widiyanto, M.Kes

1. Pihak pertama dan pihak kedua bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan

Dr. Danang Widiyanto, M.Kes Sumartana, SKM

Purwosari, 1 April 2016

Kepala Puskesmas Purwosari

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

II. Nama : dr. Arrus Feri

1. Pihak pertama dan pihak kedua bekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan

Dr. Arrus Feri Sumartana, SKM

NIP. 19670327 199003 1 004

Вам также может понравиться