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artculo de revisin

Rev Med Chile 2010; 138: 223-232

Rol de la evaluacin preparticipativa


en adolescentes, en el diagnstico
de enfermedades cardiovasculares
y prevencin de muerte sbita

FRANCO DAZ R.1a, CAROLINA MERCADO B.1b, IVANA TRONCOSO B.2,


FELIPE HEUSSER R.3, CRISTIN CLAVERA R.3,4
1
Facultad de Medicina Clnica
Alemana Universidad del
Desarrollo.
2
Unidad de gestin clnica del

Screenig for cardiovascular diseases among nio, Hospital Padre Hurtado.


3
Departamento de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica
teenagers that will engage in sport activities de Chile.
4
Hospital Padre Hurtado.

Promotion of physical activity must be a priority in all modern societies, but there a
Residente de Medicina
are some persons with medical conditions that can develop serious symptoms associa- Intensiva del nio.
b
Becario del Programa de
ted with sports, that can even be fatal, such as sudden death (SD). Adolescents are the Pediatra, Facultad de Medicina
age groups with the higher level of participation in recreation or competitive sports. Clnica Alemana Universidad
del Desarrollo.
International studies have demonstrated that approximately 1:250.000 adolescents
die during the practice of sports. Of these, 50% had a prodrome 24 hours before the Recibido el 17 de noviembre
de 2008, aceptado el 18 de
event and 75% had an underlying cardiovascular disease. Therefore, adolescents agosto de 2009.
should be screened for cardiovascular diseases prior to their engagement in sports.
Correspondencia a:
This review gives a scientific approach to this issue, usually oversized by mass media. Dr. Cristin Clavera Rodrguez
It also analyzes and reports international governmental strategies and practical tools Los Arados 7410, Las Condes,
for the clinician that must perform this type of screening. Santiago de Chile.
Fono-Fax: 56 2 7695152
(Rev Med Chile 2010; 138: 223-232). E-mail: claveria@med.puc.cl
Key words: Cardiovascular diseases; Death, sudden, cardiac; Sports.

L
a promocin de la actividad fsica en nuestro persona considerada previamente sana1,3-7. Desde
pas se ha transformado en una prioridad, hace algunos aos hemos visto una gran cobertura
debido al aumento de la malnutricin meditica a estos casos, habitualmente como un
por exceso y sedentarismo en todos los grupos atleta joven que en forma abrupta cae en el campo
etreos, especialmente en nios y adolescentes. de juego y muere. Las implicancias de este hecho
Los beneficios del ejercicio y la participacin en no slo afecta a la familia y compaeros, sino
disciplinas deportivas es indiscutible, a todas las tambin a toda la comunidad al ver la prdida de
edades. Por esta razn al incentivar el deporte, de un joven, sin ninguna razn aparente5,6,8.
cualquier tipo, en escolares y adolescentes no nos
cuestionamos sus riesgos. Sin embargo, dentro
de estos miles de nios y adolescentes que diaria- Clasificacin de la muerte sbita
mente participan en actividades deportivas hay un
pequeo grupo que tiene condiciones mdicas que La MS puede ser categorizada como traumtica
pueden desencadenar eventos de muerte sbita y no traumtica. Dentro de las traumticas estn
(MS) y otras complicaciones1,2. aquellas causadas por colisiones y traumatismos
El sndrome de muerte sbita (SDMS) se penetrantes (hemorragias intracraneanas, fractu-
define como una muerte inesperada que ocurre ras de columna cervical)1,4,9-11. Las no traumticas,
en forma instantnea o en pocos minutos, en una a su vez, pueden ser de origen no cardiovascular

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(asma, rabdomiolisis, hipertermia) y cardiovascu- En la Tabla 1, se comparan las caractersticas ms


lar. Las de origen no cardiovascular se manifiestan importantes de cada una.
con sntomas caractersticos y son tratadas e iden- Es importante tener presente que en la pobla-
tificadas, en general, antes de llegar a un desenlace cin general, slo 10 a 25% de la MS se relaciona
fatal1,4,11-13. Por el contrario, las de origen cardiovas- con ejercicio, por lo tanto, representa slo una
cular habitualmente el nico sntoma es el colapso parte del problema9,13,15.
hemodinmico y la muerte, siendo el diagnstico Desde otro punto de vista, en deportistas falle-
frecuentemente post-mortem1,8,10-14. Esta es la razn cidos por MS, cerca al 90% se presenta durante o al
para los incansables esfuerzos en identificar a los finalizar la prctica deportiva, definiendo un grupo
deportistas que presenten factores de riesgo para especial de riesgo sobre el cual se puede trabajar,
muerte sbita de origen cardiovascular2-6,12,14-18. especialmente al considerar que pertenecen a ins-
tituciones y programas estructurados 1,2, 9,10-12, 15-18

Epidemiologa
Evaluacin Preparticipativa
El nmero de jvenes que mueren durante
eventos deportivos competitivos en nuestro pas El objetivo de la evaluacin preparticipativa
es desconocido. La incidencia en estudios inter- (EP) es ayudar a mantener la salud y seguridad de
nacionales es 1 en 200.000 a 1 en 300.000 atletas los atletas. Hay que hacer nfasis que su objetivo
por ao acadmico1-3,12-16. Se estima que 75% de nunca debe ser el excluir a los jvenes de hacer
ellas es debido a enfermedad cardiovascular subya- deporte.
cente, siendo la ms importante la cardiomiopata Podemos definir 2 grandes grupos de pacientes
hipertrfica (CMH)1,3,4,12-16. Dentro de las causas que acuden para evaluacin: aquellos sin ninguna
no cardiolgicas, conmotio cordis es la ms co- condicin patolgica conocida (aparentemente
mn3,7-9,12 (Figura 1). Las etiologas especficas han sanos) y un segundo grupo de pacientes con en-
sido revisadas en forma exhaustiva por otros au- fermedad conocida, cardipatas o post operados
tores, y se escapan al objetivo de esta revisin4,19-24. de malformaciones congnitas cardacas. El primer
grupo pudiera ser evaluado en forma inicial por
mdico general, mientras que el segundo requiere
CMH
de una evaluacin detallada por el especialista,
Otros
26,4% siendo publicadas en forma reciente recomenda-
Asma
2,1%
20% ciones especficas para cada patologa2,12,2628. Series
PVM clnicas y estudios poblacionales muestran que cer-
CMD 2,3%
2,3%
ca de 50% de los fallecidos por MS tuvieron algn
AC
2,3%
sntoma prodrmico menor, que fue subvalorado,
EAo minimizado o bien, mal categorizado1,4,6,14-16,28-29.
2,6%
Puente Ms aun, 18% de las MS de origen cardio-
miocrdico
2,8%
vascular tuvieron algn sntoma 36 hrs previo
DAVD a fallecer y 16% de ellos tenan antecedentes
2,8%
AAo Conmotio Cordis familiares de MS2-6,15,16, 26, 28. Este hecho es lo que
3,1% 19,9%
Miocarditis sustenta en la actualidad el desarrollo de pro-
5,2%
HVI
gramas de EP.
7,5% Alt. coronarias A nivel mundial, Italia es el pas con ms expe-
13,7%
riencia en ste mbito. A comienzo de la dcada
Figura 1. Diagnstico realizado en 387 atletas fallecidos. 1980-89, el Ministerio de Salud Italiano instaur
Causas Cardiovasculares y generales (Modificado de N Engl J un programa de screening nacional a toda persona
Med 2003; 349: 1064-75). AAo, Aneurisma artico: DAVD, que participara en actividades deportivas1,29,30. Este
Displasia arritmognica de ventrculo derecho; EAo, estenosis programa, vigente hasta la actualidad, es realizado
artica; AC, Ateroesclerosis coronaria; CMD, cardiomiopata
dilatada; CMH, cardiomiopata hipertrfica; HVI, hipertrofia
por ley en centros de Medicina Deportiva por
ventrculo izquierdo sugerente, pero no diagnstica de car- mdicos especialistas en medicina del deporte.
diomiopata hipertrfica; PVM, prolapso de vlvula mitral. Esta evaluacin incluye adems de anamnesis y

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Tabla 1. Comparacin de las principales causas cardiovasculares de Muerte Sbita respecto


a la presencia de Historia Familiar de muerte sbita (Hist Fliar MS), presencia de sntomas
prodrmicos (sncope y dolor torcico) y alteraciones electrocardiogrficas (ECG)

Causa Hist Fliar MS Sncope Dolor ECG


Anor. Miocrdicas
MCH + + + +
Miocarditis - + + +
DAVD + + - +
Anomalas coronarias
origen a coronarias - + + +
enf coronaria + - + +
Enf. Cardaca congnita
estenosis pulmonar - + - +
estenosis artica - + + +
Sd de Marfan + + + -
Alteraciones del ritmo
Sd QT largo + + - +
bloqueo cardaco - + - +
Conductas de riesgo
cocana o tricclicos - + + -
bulimia o anorexia nerviosa - + - +

examen fsico, electrocardiograma (ECG) y sedi- pacitacin en reanimacin cardiovascular bsica


mento de orina. destinada a cada uno de los distintos estamentos
Desde mediados de la dcada 1990-95, la Aso- de la institucin; iii. Asesora en la planificacin
ciacin Americana de Cardiologa ha publicado y organizacin del sistema de control mdico; iv.
muchas guas y recomendaciones para EP2,31-33, Evaluacin mdica pre participativa.
sin embargo, an 10 aos despus ni siquiera en El screening bsico comprende una encuesta
Estados Unidos de Norteamrica se ha logrado con preguntas especficas, historia clnica y examen
aplicar en forma nacional, existiendo muchas fsico detallado, y un ECG. La recomendacin
discrepancias en los distintos estados con una sor- actual es realizarla en primero y quinto bsico, al
prendente baja cobertura, inclusive en deportistas inicio de la enseanza media y enseanza superior.
de alta competicin2,12,17,34-36. Aquellos jvenes que participan en programas
En Latinoamrica y en Chile no hay cifras deportivos organizados debiera ser repetido cada
oficiales ni seguimiento de cohortes, siendo un 2 aos y si practican en forma profesional, debiera
tema poco desarrollado dentro de las polticas de ser al menos una vez al ao.
salud pblica. A continuacin se detallan los aspectos ms
importantes que debe conocer el clnico para una
correcta evaluacin y derivacin.
Recomendaciones Generales

El programa de prevencin de muerte sbita 1. Historia clnica


comprende varios niveles de accin: i. Educacin
y difusin de informacin a padres, alumnos y Es de especial importancia realizar un acaba-
profesores de la institucin a intervenir; ii. Ca- da historia clnica personal y familiar, se estima

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que puede revelar entre 64-78% de condiciones peticin realizar una encuesta detallada de me-
asociadas a SDMS1,29,10,12,15-17,25,28,35. Para screening dicamentos, buscando dirigidamente esteroides
se han diseado cuestionarios con preguntas es- anablicos, anfetaminas y otras ms infrecuentes
pecficas en busca de enfermedad cardiovascular como hormona de crecimiento y eritropoyetina
(Cuadro 1). en atletas profesionales36-41. Se estima que hasta
La mayora de los adolescentes, ms aun los en 20% de los pacientes estas condiciones de
atletas, que presentan algn sntoma durante el riesgo pueden estar presentes, muchas veces
ejercicio o tienen historia familiar de importan- minimizada por el entorno social, pero de efecto
cia, no lo refieren en forma espontnea, sino slo sinrgico con otras condiciones asociadas, por
al preguntar dirigidamente. Debido a esto, en el ejemplo con sndrome de QT largo o CMH37-39. En
momento de la entrevista el mdico debe ahondar cuanto a la anamnesis remota, se debe interrogar
en cada uno de los sntomas y antecedentes que por enfermedad de Kawasaki, fiebre reumtica,
pudiera encontrar (Cuadro 2). miocarditis, soplos en la infancia, trastornos del
En adolescentes es importante preguntar por ritmo e hipertensin12,17,23,24.
drogas de abuso y en deportistas de alta com- En muchas de la etiologas de SDMS no hay ha-
llazgos significativos al examen fsico, por lo tanto,
la exploracin anamnstica detallada es la nica
Cuadro 1. Cuestionario bsico para screening
de SDMS
forma de sospecharla2,12,15,36,42. La MCH y arritmias
pueden producir sncope y mareos durante o des-
pus del ejercicio19-23,39. El dolor torcico durante
1. Alguna vez se ha sentido mareado o se ha des-
vanecido mientras realizaba ejercicio, o despus el ejercicio puede indicar una alteracin anat-
de l? mica coronaria, a veces presentado en forma tan
inespecfico como un equivalente anginoso6,9,28,30.
2. Alguna vez a tenido dolor al pecho mientras
realizaba ejercicio, o despus de l? Similar sintomatologa puede ser presentada con
3. Se cansa ms rpido que sus amigos durante el
ejercicio? Cuadro 2. Anamnesis y Examen Fsico
en la Evaluacin Preparticipativa:
4. Alguna vez sinti palpitaciones? Signos/sntomas de alarma
5. Alguna vez le han dicho que tiene la presin
arterial alta o colesterol alto? Sncope
6. Alguna vez le han dicho que tiene soplo car- Dolor torcico con el ejercicio
daco?
Palpitaciones en reposo
7. Tiene algn familiar que haya fallecido de pro-
blemas al corazn o muerte sbita antes de los Cansancio o disnea no relacionado con intensidad del
50 aos? ejercicio

8. Ha tenido alguna vez una infeccin viral grave Ant. familiares de sndrome de Marfan
como mononucleosis o miocarditis durante el Cardiomiopata
mes pasado?
Sndrome de QT largo, sndrome de Brugada.
9. Algn mdico le ha restringido la actividad fsica
Arritmias significativas
debido a algn problema cardaco?
Historia familiar de muerte inexplicada o muerte sbita
10. Se encuentra en tratamiento por Asma Bronquial
o lo ha padecido? Ritmo cardaco irregular
11. Algn familiar ha tenido alguna de las siguientes Pulsos femorales dbiles. Presin arterial sobre percentil
condiciones? 95 para el sexo, edad y talla.
i. Cardiomiopata Hipertrfica Desdoblamiento fijo de 2do ruido cardaco
ii. Cardiomiopata dilatada Soplo sistlico mayor o igual a 3/6
iii. Sndrome de Marfan Soplo diastlico (cualquier intensidad)
iv. Sndrome QT largo, Brugada Estigmas compatibles con sndrome de Marfan
v. Arritmia cardaca Dolor torcico

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drogas de abuso, como los psicoestimulantes mente otras alteraciones musculoesquelticas que
(anfetaminas y cocana) y medicamentos para pudieran requerir evaluacin por especialidad,
mejorar desempeo en competicin (efedrina, considerando la salud integral del adolescente.
isoprotenerol)37,38,40,41.
Otro grupo de riesgo habitualmente sub- iii. Examen cardiovascular: Debe ser realizado
valorado son los adolescentes con trastornos en una pieza silenciosa con el paciente tranquilo,
alimentarios43. Las alteraciones electrolticas que buscando en forma dirigida tonos cardacos,
frecuentemente acompaan a la malnutricin, soplos y clicks, examinando al paciente de pie y
actan como condiciones sinrgicas a alteracio- recostado. El soplo producido por la obstruccin
nes elctricas o estructurales cardacas, o bien dinmica de la cardiomiopata hipertrfica se
en los casos severos pueden ser la causa primaria acenta al examen de pie.
de disfuncin cardaca. En los casos de anorexia Debe incluir una correcta palpacin de los
nerviosa, las arritmias son la segunda causa de pulsos perifricos en bsqueda de coartacin de
fallecimiento, slo superado por el suicidio43-45. la aorta.
Los trastornos de conduccin acompaan a
estas pacientes no slo en el perodo agudo de
descompensacin, sino tambin en la etapa de 3. Exmenes complementarios
realimentacin y en la convalecencia46.
Un dato muy importante es el antecedente de Estudios poblacionales han demostrado que
MS o muerte no explicada en familiares antes de al utilizar como screening anamnesis y examen
los 50 aos, ya que hasta 50% de estas etiologas fsico revela una bajsima cantidad de resultados
tienen carcter hereditario, algunos de estos do- positivos que requeriran una evaluacin com-
minante2,12,29. plementaria, identificando un mnimo grupo de
Actualmente, es recomendada la discusin riesgo para SDMS 1-2, 4,16,26,28,30,34-36,43. Es as como se
de todas estas preguntas con los padres, ya que ha intentado ampliar el screening con exmenes
desafortunadamente algunos adolescentes no complementarios.
responden acuciosamente o ms aun mienten
ante la posibilidad de que una condicin mdica i. ECG
termine con una promisoria carrera en algn rea Un ECG de 12 derivaciones estndar es un
del deporte o bien disminuir su actividad recrea- examen accesible, relativamente econmico, del
cional y social. cual podemos obtener mucha informacin. Se
estima que el ECG est alterado en 96% de los
pacientes con MCH29-32,46,47. Esta fue la principal
2. Examen Fsico razn por la que el modelo de pesquisa italiano
incluy el ECG como screening bsico, basados
i. Signos vitales: La frecuencia cardaca y en estudios etiolgicos de SDMS que atribuyen
la presin arterial (PA) son fundamentales en casi 30% a la MCH1,4,6,19, 20, 29. Estudios posteriores
la aproximacin inicial, obviamente con una a su instauracin1, 6, 29, 30, 42, 46-48 han demostrado su
medicin acuciosa, correcta y su tabulacin en utilidad diagnosticando no slo de MCH, sino
grficos acordes. En el caso de PA elevada (mayor tambin otras etiologas menos frecuentes como
al percentilo 90 para la edad, talla y sexo) es ne- la displasia arritmognica de ventrculo derecho
cesario su medicin en las cuatro extremidades y (DAVD), sndrome QT largo.
al menos dos tomas ambulatorias para definir la
necesidad de estudio de etiologa, ya que a esta Cardiomiopatas y el sndrome de Brugada
edad an un gran grupo lo constituye la hiper- Cabe sealar que se estima cercano a 10% los
tensin secundaria. falsos positivos utilizando ECG como parte del
screening universal. Esta es la principal razn por
ii. Ex. Fsico General: Buscar estigmas de la que la AHA an no recomienda su uso rutinario,
sndrome de Marfn como xifoescoliosis, defor- adems, a opinin de expertos refieren que la falta
macin torcica, aracnodactilia y hbito corporal de estructura de salud ptima hace poco viable su
delgado y alto. Es importante evaluar dirigida- uso universal2,17,33,35,36.

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ii. Ecocardiografa como por ejemplo familiares de pacientes con


Este mtodo no invasivo y dinmico de imagen condiciones ya conocidas.
es en la actualidad el ms importante para identi-
ficar la MCH, ya que evidencia un engrosamiento Corazn de atleta
inexplicado y generalmente asimtrico de la pared Sabemos que la MCH es la principal causa
del ventrculo izquierdo. Adems, logra detectar de SDMS, sin embargo existe una entidad, cada
y caracterizar anomalas estructurales congni- vez mejor descrita, que se presenta en deportis-
tas, valvulopatas (p.e. prolapso vlvula mitral, tas entrenados denominada corazn de atleta.
estenosis valvular artica), disfuncin sistlica o Esta presenta caractersticas muy similares a las
dilatacin de ventrculo izquierdo (miocarditis y encontradas en MCH desde el punto de vista
cardiomiopata dilatada) asociadas con SDMS5,50. ecogrfico1,53,58,61. Se describe especialmente en
Es un examen operador-dependiente, aun en deportistas de alta competencia o deportistas
personas expertas no puede garantizar el diag- que hacen deportes isomtricos (p.e. nadadores,
nstico de la totalidad de condiciones asociadas a ciclistas). En ellos se desarrolla un aumento en
SDMS. A modo de ejemplo el fenotipo de MCH la masa miocrdica y en el tamao de la cmara
pudiera no ser detectado si es realizado previo ventricular. Estos cambios son benignos y no se
a su fase hipertrfica. Estudios transversales no asocian a riesgo cardiovascular19,20,22,29,58,61.
han logrado determinar su utilidad en screening Tambin frecuentemente presentan alteracio-
universal34-36,50-52. Uno de los trabajos ms grandes nes electrocardiogrficas, como voltaje aumen-
fue realizado por Weindenbener et al, que incluy tado, ondas T invertidas, ondas Q y desviaciones
2.997 atletas en un screening con ecocardiografa, del eje. Por otro lado, el acondicionamiento fsico
ninguna condicin de riesgo fue encontrada en los aumenta el tono vagal, que hace que los atletas
participantes52. presenten en forma ms frecuente extrasstoles
Otra consideracin es su elevado costo, lo que auriculares y ventriculares, como tambin ritmos
hace su implementacin difcil, siendo an un de la unin y bloqueos tipo Wenckebach10-12,17,53,61.
examen inaccesible en muchas zonas rurales. Es de vital importancia que el especialista
Estas son algunas de las razones por las que en discrimine entre estas dos entidades, ya que un
la actualidad es un examen de segunda lnea, en sobre-diagnstico de MCH lleva inevitablemente
pacientes con algn hallazgo en el screening y en a terminar la carrera de excelentes deportistas.
pacientes con antecedentes familiares de cardio- Varios criterios han sido desarrollados con este
patas y SDMS2,22,29,31,33,53. fin, cuyo uso juicioso permite un diagnstico
adecuado y seguro12,61-64.
iii. Exmenes especficos
Ante la sospecha de una patologa cardaca, la Costo/efectividad
estrategia diagnstica del especialista se enfoca en Con las herramientas limitadas de screening
la exclusin sistemtica de aquellas condiciones actual slo podemos identificar un pequeo n-
que se asocian a SDMS. Es as como otros ex- mero de pacientes con riesgo de SDMS. Debido a
menes se solicitan dependiendo de la sospecha la baja prevalencia de alteraciones cardiolgicas,
etiolgica: test de ejercicio, Holter de arritmias, se estima que requeriramos evaluar a 200.000
ECG ambulatorio, test electrofisiolgico hasta jvenes para identificar un individuo que podra
resonancia magntica cardaca. morir de MS. Si encontrramos un examen casi
La informacin sobre las condiciones here- perfecto con una sensibilidad y especificidad del
ditarias asociadas a SDMS crece da a da, como 99%, por cada 1 verdadero positivo para este
por ejemplo MCH29,54-57, sndrome QT largo58,59, hipottico test, tendramos 1.999 falsos positivos.
alteraciones de canales inicos como el sndrome Aun as muchos pensamos que este esfuerzo
Brugada y DAVD21,55, pero an falta mucho para es necesario mientras tengamos la posibilidad de
disponer algn test gentico para utilizar como prevenir la muerte de un joven atleta27,39,63,65.
screening2,58,60. La sensibilidad de la anamnesis y el examen
Sin embargo, estn en desarrollo estudios fsico se estima en 3%. Un valor inaceptablemen-
genticos y moleculares especficos que pudieran te bajo, considerando que un buen mtodo de
ser aplicados a poblaciones de riesgo especficas, screening debiera tener un valor mayor a 90%.

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La utilizacin de cuestionarios predefinidos y la alumnos y profesores en RCP, uso de DEA y su


inclusin de especialistas en medicina deportiva coordinacin con centros de emergencia. Hasta la
pudiera en teora duplicar este valor34,38,46. fecha, el nico factor relacionado a mejor sobrevi-
El incluir el ECG como parte del screening, con da en un paro cardiorrespiratorio extrahospitala-
sus caractersticas ya descritas, logra aumentar la rio es el intervalo hasta la primera desfibrilacin,
probabilidad de diagnosticar condiciones silentes, teniendo un gran impacto en el resultado de la
a pesar de un relativamente alto nmero de falsos reanimacin el uso de DEA entre 3-5 minutos
positivos10,12,24,26,46. desde el colapso cardiovascular.
La ecocardiografa an es un examen de va- La seguridad y la facilidad de utilizar de los
lores prohibitivos para incluirlo en el tamizaje DEAs ha sido demostrada en distintos escenarios
general, pero sin duda es uno de los pilares en la en pacientes mayores de un ao y con operadores
evaluacin de pacientes positivos en el screening hasta de sexto grado (12 aos). Una gran ventaja
inicial12,17,18,46-48,51,58. en este contexto, es que habitualmente hay testigos
En vista de estas consideraciones, la Figura 2 que presencian el evento, compaeros, amigos,
muestra un algoritmo prctico de manejo de EP. profesores o apoderados, que deben estar capacita-
dos para responder en forma oportuna y adecuada.
Prevencin secundaria de SDMS:
Reanimacin cardiopulmonar (RCP) y
desfibriladores automticos (DEAs) Conclusin
Debido a la baja sensibilidad de la EP en la
deteccin de pacientes en riesgo de SDMS, no La realizacin de una EP debe ser enfocado ha-
podemos dejar de mencionar brevemente en esta cia el desarrollo integral del paciente y en muchos
revisin las intervenciones para asistir a un ado- casos otorga una oportunidad nica para promo-
lescente que sufre un episodio de MS en el colegio cionar los hbitos de vida saludable en escolares
o durante un evento deportivo. y adolescentes. Toda evaluacin debe ser hecha
Como fue mencionado anteriormente, uno de en forma cautelosa y analizada caso a caso, ya
las intervenciones necesarias es instruir a padres, que una recomendacin mal entendida puede ser

Figura 2. Flujograma de eva-


luacin preparticipativa (EP).
*La evaluacin en adolescentes
y mayores puede ser realizada
por mdico internista o equipo
de salud familiar, idealmente
sensibilizado en el tema MS y
con competencia en anlisis de
electrocardiograma.La evalua-
cin de pacientes de alta com-
petencia y profesionales debe
ser complementada con equipo
multidisciplinario de medicina
del deporte (traumatologa,
broncopulmonar, etc).

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frustrante y atemorizante, mientras que en la otra 13. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in
cara de la moneda una recomendacin no seguida children and young adults. N Engl J Med 1996; 334:
puede ser letal. Por lo tanto, sabiendo a priori que 1039.
nunca el riesgo de MS asociado al ejercicio puede 14. Maron BJ. Cardiovascular risks to young persons on the
ser cero, todos los aspectos deben ser discutidos athletic field. Ann Intern Med 1993; 329: 5527.
con el paciente y sus padres. La implementacin 15. Epstein SE, Maron BJ. Sudden death and the competi-
de una evaluacin peridica y secuencial, adems tive athlete: perspectives on preparticipation screening
de la intervencin en la comunidad es sin duda la studies. J Am Coll Cardiol 1986; 1: 220-30.
nica alternativa actual para abordar esta temtica. 16. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, Lev B, Fizman EZ, Pines A,
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than 40 years of age. Am J Cardiol 1991; 68: 1388-92.
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