DEMENSIA

A. Definisi
Menurut WHO, demensia adalah sindrom neurodegenerative yang timbul
karena adanya kelainan yang bersifat kronis dan progresif disertai dengan gangguan
fungsi luhur multiple seperti kalkulasi, kapasitas belajar, bahasa, dan mengambil
keputusan. Kesadaran pada demensia tidak terganggu. Gangguan fungsi kognitif
biasanya disertai dengan perburukan kontrol emosi, perilaku, dan motivasi. 1

B. Epidemiologi
Demensia dianggap penyakit yang timbul pada akhir hidup karena cenderung
berkembang terutama pada orang tua. Sekitar 5% sampai 8% dari semua orang di atas
usia 65 tahun memiliki beberapa bentuk demensia, dan jumlah ini meningkat dua kali
lipat setiap lima tahun di atas usia itu. Diperkirakan bahwa sebanyak setengah
daripada orang berusia 80-an menderita demensia. Penyebab tersering demensia di AS
dan Eropa adalah penyakit Alzheimer, sedangkan di Asia diperkirakan demensia
vaskular merupakan penyebab tersering demensia. Tipe demensia yang lebih jarang
adalah demensia tipe Lewy body, Demensia Fronto-temporal dan demensia pada
penyakit Parkinson. 2

C. Etiologi
Kausa primer demensia vaskular, dahulu disebut demensia multi infark,
diperkirakan adalah penyakit vaskular serebral multiple, menyebabkan pola gejala
demensia. Demensia vaskular paling sering ditemukan pada pria, terutama mereka
dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya atau faktor resiko kerdiovaskular lain.
Gangguan ini terutama memengaruhi pembuluh darah serebral berukuran kecil dan
sedang, yang mengalami infark dan menyebabkan lesi parenkim multiple yang
tersebar secara luas di otak. Kausa infark mungkin mencakup oklusi pembuluh oleh
plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari asal yang jauh (seperti katup jantung). 3

D. Patofisiologi
Penelitian neuroanatomi otak klasik pada pasien dengan penyakit Alzheimer
menunjukkan adanya atrofi dengan pendataran sulkus kortikalis dan pelebaran
ventrikel serebri. Gambaran mikroskopis klasik dan patognomonik dari demensia tipe
Alzheimer adalah plak senilis, kekusutan serabut neuron, neuronal loss (biasanya
ditemukan pada korteks dan hipokampus), dan degenerasi granulovaskuler pada sel
 saraf. Kekusutan serabut neuron (neurofibrillary tangles) terdiri dari elemen
sitoskletal dan protein primer terfosforilasi, meskipun jenis protein sitoskletal lainnya
dapat juga terjadi. Kekusutan serabut neuron tersebut tidak khas ditemukan pada
penyakit Alzheimer, fenomena tersebut juga ditemukan pada sindrom Down,
demensia pugilistika (punch-drunk syndrome) kompleks Parkinson-demensia Guam,
penyakit Hallervon-Spatz, dan otak yang normal pada seseorang dengan usia lanjut.
Kekusutan serabut neuron biasanya ditemukan di daerah korteks, hipokampus,
substansia nigra, dan lokus sereleus.

Plak senilis (disebut juga plak amiloid), lebih kuat mendukung untuk
diagnosis penyakit Alzheimer meskipun plak senilis tersebut juga ditemukan pada
sindrom Down dan dalam beberapa kasus ditemukan pada proses penuaan yang
normal. 4.

E. Patogenesis
Demensia vaskular, atau gangguan kognitif vaskular, adalah hasil akhir dari
kerusakan otak yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular. Adanya infark
mulptipel, infark lakunar, infark tunggal di daerah tertentu pada otak, sindrom
Binswanger, angiopati amiloid serebral, hipoperfusi, perdarahan, dan berbagai
mekanisme lain menjadi patogenesis timbulnya demensia vaskular.
1. Infark multiple
Demensia multi infark merupakan akibat dari infark multiple atau bilateral.
Terdapat riwayat satu atau beberapa kali serangan stroke dengan gejala fokal
seperti hemiparesis atau hemiplegic, afasia, hemianopsia, pseudobulbar palsy
sering disertai disartria, gangguan berjalan (small stepgait), forced
laughing/crying, refleks babinski dan inkontinensia.
2. Infark lakunar
Lakunar adalah infark kecil, diameter 2-15 mm, disebabkan kelainan pada small
penetrating arteries di daerah diencephalon, batang otak dan sub kortikal akibat
dari hipertensi. Pada sepertiga kasus, infark lakunar bersifat asimptomatik.
Apabila menimbulkan gejala, dapat terjadi gangguan sensorik, transient
ischaemic attackhemiparesis atau ataksia. Bila jumlah lakunar bertambah maka
akan timbul sindrom demensia, sering disertai pseudobulbar palsy. Pada derajat
yang berat terjadi lacunarstate.
3. Infark Tunggal di Daerah Strategis
Strategic single infarct dementia merupakan akibat lesi iskemik padadaerah
kortikal atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting. Infarkgirus angularis
 menimbulkan gejala afasia sensorik, aleksia, agrafia, gangguan memori,
disorientasi spasial dan gangguan konstruksi. Infark daerah distribusi arteri serebri
posterior menimbulkan gejala amnesia disertai agitasi, halusinasi visual, gangguan
visual dan kebingungan
4. Sindrom Binswanger
Sindrom Binswanger menunjukkan demensia progresif dengan riwayat stroke,
hipertensi dan kadang-kadang diabetes melitus. Sering disertai gejala
pseudobulbar palsy, kelainan piramidal, gangguan berjalan(gait) dan
inkontinensia.
5. Angiopati Amiloid Serebral
Terdapat penimbunan amiloid pada tunika media dan adventisia arteriola serebral.
Insidensinya meningkat dengan bertambahnya usia. Kadang-kadang terjadi
demensia dengan onset mendadak.
6. Hipoperfusi
Demensia dapat terjadi akibat iskemia otak global karena henti jantung, hipotensi
berat, hipoperfusi dengan/tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri
serebral, kegagalan fungsi pernafasan. Kondisi-kondisi tersebut menyebabkan lesi
vaskular di otak yang multipel terutama di daerah white matter.
7. Perdarahan
Demensia dapat terjadi karena lesi perdarahan seperti hematomasubdural kronik,
gejala sisa dari perdarahan sub arachnoid dan hematomaserebral. Hematoma
multipel berhubungan dengan angiopati amiloidserebral idiopatik atau herediter
8. Mekanisme lain
Mekanisme lain dapat mengakibatkan demensia termasuk kelainan pembuluh
darah inflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa, limfomatoid
granulomatosis, giant-cell arteritis, dan sebagainya). 5

F. Tanda Gejala
Kepribadian
$Perubahan kepribadian pada seseorang yang menderita demensia biasanya akan
mengganggu bagi keluarganya. Ciri kepribadiaan sebelum sakit mungkin dapat
menonjol selama perkembangan demensia. Pasien dengan demensia juga menjadi
tertutup serta menjadi kurang perhatian dibandingkan sebelumnya. Seseorang dengan
demensia yang memiliki waham paranoid umumnya lebih cenderung memusuhi
anggota keluarganya dan pengasuhnya. Pasien yang mengalami kelainan pada lobus
fraontalis dan temporalis biasanya mengalami perubahan kepribadian dan mungkin
lebih iritabel dan eksplosif. 4
Halusinasi dan Waham
Diperkirakan sekitar 20 hingga 30 persen dengan demensia (terutama pasien dengan
demensia tipe Alzheimer) memiliki halusinasi, dan 30 hingga 40 persen memiliki
waham, terutama waham paranoid yang bersifat tidak sistematis, meskipun waham
yang sistematis juga dilaporkan pada pasien tersebut. Agresi fisik dan bentuk-bentuk
kekerasan lainnya lazim ditemukan pada pasien dengan demensia yang juga memiliki
gejala-gejala psikotik. 4
Mood
Pada pasien dengan gejala psikosis dan perubahan kepribadian, depresi dan
kecemasan merupakan gejala utama yang ditemukan pada 40 hingga 50 persen pasien
dengan demensia, meskipun sindrom depresif secara utuh hanya tampak pada 10
hingga 20 persen pasien. Pasien dengan demensia juga dapat menujukkan perubahan
emosi yang ekstrem tanpa provokasi yang nyata (misalnya tertawa dan menangis yang
patologis). 4
Perubahan Kognitif
Pada pasien demensia yang disertai afasia lazim ditemukan adanya apraksia dan
agnosia dimana gejala-gejala tersebut masuk dalam kriteria DSM IV. Tanda-tanda
neurologis lainnya yang dikaitkan dengan demensia adalah bangkitan yaitu ditemukan
kira-kira pada 10 persen pasien dengan demensia tipe Alzheimer serta 20 persen pada
pasien dengan demensia vaskuler. Refleks primitif seperti refleks menggenggam,
refleks moncong (snout), refleks mengisap, refleks tonus kaki serta refleks
palmomental dapat ditemukan melalui pemeriksaan neurologis pada 5 hingga 10
persen pasien.
Pasien dengan demensia vaskuler mungkin mempunyai gejala-gejala neurologis
tambahan seperti sakit kepala, pusing, kepala terasa ringan, kelemahan, tanda defisit
neurologis fokal terutama yang terkait dengan penyakit serebro-vaskuler,
pseudobulber palsy, disartria, dan disfagia yang lebih menonjol dibandingkan dengan
gejala-gejala diatas pada jenis-jenis demensia lainnya. 4
Reaksi Katastrofik
Pasien dengan demensia juga menunjukkan penurunan kemampuan yang oleh Kurt
Goldstein disebut perilaku abstrak. Pasien mengalami kesulitan untuk memahami
suatu konsep dan menjelaskan perbedaan konsep-konsep tersebut. Lebih jauh lagi,
kemampuan untuk menyelesaikan masalah-masalah, berpikir logis, dan kemampuan
menilai suara juga terganggu. Goldstein juga menggambarkan reaksi katastrofik
berupa agitasi terhadap kesadaran subyektif dari defisit intelektual dalam kondisi yang
penuh tekanan. Pasien biasanya mengkompensasi defek yang dialami dengan cara
menghindari kegagalan dalam kemampuan intelektualnya, misalnya dengan cara
 bercanda atau dengan mengalihkan pembicaraannya dengan pemeriksa. Buruknya
penilaian dan kemampuan mengendalikan impuls adalah lazim, biasanya ditemukan
pada demensia yang secara primer mengenai daerah lobus frontalis. Contoh dari
kelainan ini adalah penggunaan kata-kata yang kasar, bercanda dengan tidak wajar,
ketidakpedulian terhadap penampilan dan kebersihan diri, serta sikap acuh tak acuh
dalam hubungan sosialnya. 4adE

G. Interpretasi Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendapatkan data yang dapat
memberi nilai tambah dalam bidang pencegahan, diagnosis, terapi, prognosis dan
rehabilitasi.
1. Pencitraan
Dengan adanya fasilitas pemeriksaan CT-Scan otak dan MRI dapat dipastikan
adanya perdarahan atau infark (tunggal atau multipel), besar serta lokasinya. Juga
dapat disingkirkan kemungkinan gangguan struktur lain yang dapat memberikan
gambaran mirip demensia vaskular, misalnya neoplasma. 5
2. Laboratorium
Digunakan untuk menentukan penyebab atau factor resiko yang mengakibatkan
timbulnya stroke dan demensia. Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah (LED),
kadar glukosa, Glycosylated Hb, tes serologi untuk sifilis, HIV, kolesterol,
trigliserida, fungsi tiroid, profil koagulasi, kadar asam urat, lupus antikoagulan,
antibodi antikardiolipin, dan lain sebagainya yang dianggap perlu. 5
3. Lain-lain
Foto Rontgen dada, EKG, ekokardiografi, EEG, pemeriksaan Doppler, potensial
cetusan atau angiografi. 5

H. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis demensia ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkan
diagnosis demensia, kedua mencari proses vaskular yang mendasari. Terdapat
beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis dimensia vaskular, yaitu:
diagnostik and statiktikal manual of mental disorders edisi ke empat (DSM-IV),
pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ) III, dan international
clasification of diseases (ICD-10).
1. Kriteria Diagnosis DSM-IV-TR Untuk Demensia Vaskular
a) Munculnya deficit kognitif multiple yang dimanifestasikan baik oleh:
1) Hendaya memori (terganggunya kemampuan memelajari informasi baru
atau mengingat yang telah dipelajari sebelumnya)
2) Satu (atau lebih) gangguan kognitif di bawah ini:
(a) Afasia (gangguan berbahasa)
 (b) Apraksia (terganggunya kemampuan melakukan aktivitas motorik
meski fungsi motorik masih intak)
(c) Agnosia (kegagalan mengenali atau mengidentifikasi objek meski
fungsi sensorik masih intak)
(d) Gangguan dalam melakukan fungsi eksekutif (merencanakan,
mengorganisasi, merangkai, abstraksi)
b) Defisit kognitif pada kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan
hendaya yang signifikan dalam fungsi social dan okupasional serta
menggambarkan penurunan tingkat kemampuan berfungsi sebelumnya yang
signifikan
c) Tanda dan gejala neurologis fokal (refleks tendo dalam yang berlebihan,
respons plantar ekstensor, pseudobulbar palsy, abnormalitas cara berjalan,
kelemahan pada satu ekstremitas) atau bukti laboratorium yang
mengindikasikan adanya penyakit serebrovaskular (infark multiple yang
melibatkan korteks dan substansia alba di bawahnya) yang dianggap secara
etiologi berkaitan dengan gangguan tersebut.
d) Defisit tidak terjadi hanya pada saat delirium. 4
2. Kriteria Diagnostik PPDGJ-III
a) Terdapat gejala demensia
b) Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya
daya ingat, gangguan daya piker, gejala neurologis fokal). Daya tilik dari
(insight) dan daya nilai (judgment) secara relative tetap baik.
e) Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya
gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia
vaskular. Pada beberapa kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan
pemeriksaan CT-Scan atau pemeriksaan neuropatologis. 4
Diagnosis banding:
1. Demensia Tipe Alzheimer
2. Serangan Iskemik Sesaat (TIA)
3. Delirium
4. Depresi
5. Gangguan buatan
6. Skizofrenia
7. Penuaan normal

I. Tatalaksana
Langkah pertama dalam menangani kasus demensia adalah melakukan
verifikasi diagnosis. Diagnosis yang akurat sangat penting mengingat progresifitas
penyakit dapat dihambat atau bahkan disembuhkan jika terapi yang tepat dapat
diberikan. Tindakan pengukuran untuk pencegahan adalah penting terutama pada
demensia vaskuler. Pengukuran tersebut dapat berupa pengaturan diet, olahraga, dan
pengontrolan terhadap diabetes dan hipertensi. Obat-obatan yang diberikan dapat
berupa antihipertensi, antikoagulan, atau antiplatelet. Pengontrolan terhadap tekanan
darah harus dilakukan sehingga tekanan darah pasien dapat dijaga agar berada dalam
batas normal, hal ini didukung oleh fakta adanya perbaikan fungsi kognitif pada
pasien demensia vaskuler. Tekanan darah yang berada dibawah nilai normal
menunjukkan perburukan fungsi kognitif, secara lebih lanjut, pada pasien dengan
demensia vaskuler. Pilihan obat antihipertensi dalam hal ini adalah sangat penting
mengingat antagonis reseptor b-2 dapat memperburuk kerusakan fungsi kognitif.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan diuretik telah dibuktikan tidak
berhubungan dengan perburukan fungsi kognitif dan diperkirakan hal itu disebabkan
oleh efek penurunan tekanan darah tanpa mempengaruhi aliran darah otak. Tindakan
bedah untuk mengeluarkan plak karotis dapat mencegah kejadian vaskuler pada
pasien-pasien yang telah diseleksi secara hati-hati. Pendekatan terapi secara umum
pada pasien dengan demensia bertujuan untuk memberikan perawatan medis suportif,
dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya, serta terapi farmakologis untuk
gejala-gejala yang spesifik, termasuk perilaku yang merugikan. 4

Terapi Psikososial

Kemerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien

dengan demensia. Keinginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori.
Memori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada
kebanyakan kasus demensia, dan banyak pasien biasanya mengalami distres akibat
memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping
memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. Identitas pasien menjadi pudar seiring
perjalanan penyakitnya, dan merekahanya dapat sedikit dan semakin sedikit
menggunakan daya ingatnya. Reaksi emosional bervariasi mulai dari depresi hingga
kecemasan yang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bahwa
pemahaman akan dirinya (sense of self) menghilang.

Pasien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan

edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari penyakit
yang dideritanya. Mereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam kesedihannya dan
penerimaan akan perburukan disabilitas serta perhatian akan masalah-masalah harga
dirinya. Banyak fungsi yang masih utuh dapat dimaksimalkan dengan membantu
pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih dapat dikerjakannya. Suatu pendekatan
psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan keterbatasan fungsi kognitif juga dapat
bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien untuk menemukan cara berdamai
dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan kalender untuk pasien dengan masalah
orientasi, membuat jadwal untuk membantu menata struktur aktivitasnya, serta
membuat catatan untuk masalah-masalah daya ingat. Intervensi psikodinamik dengan
melibatkan keluarga pasien dapat sangat membantu. Hal tersebut membantu pasien
untuk melawan perasaan bersalah, kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia
merasa perlahan-lahan dijauhi oleh keluarganya. 4

Farmakoterapi

Dokter dapat meresepkan benzodiazepine untuk insomnia dan kecemasan,

antidepresi untuk depresi, dan obat-obat antipsikotik untuk waham dan halusinasi,
akan tetapi dokter juga harus mewaspadai efek idiosinkrasi obat yang mungkin terjadi
pada pasien usia lanjut (misalnya kegembiraan paradoksikal, kebingungan, dan
peningkatan efek sedasi). Secara umum, obat-obatan dengan aktivitas antikolinergik
yang tinggi sebaiknya dihindarkan.

Donezepil, rivastigmin, galantamin, dan takrin adalah penghambat

kolinesterase yang digunakan untuk mengobati gangguan kognitif ringan hingga
sedang pada penyakit Alzheimer. Obat-obat tersebut menurunkan inaktivasi dari
neurotransmitter asetilkolin sehingga meningkatkan potensi neurotransmitter
kolinergik yang pada gilirannya menimbulkan perbaikan memori. Obat-obatan
tersebut sangat bermanfaat untuk seseorang dengan kehilangan memori ringan hingga
sedang yang memiliki neuron kolinergik basal yang masih baik melalui penguatan
neurotransmisi kolinergik.

Donezepil ditoleransi dengan baik dan digunakan secara luas. Takrin jarang
digunakan karena potensial menimbulkan hepatotoksisitas. Sedikit data klinis yang
tersedia mengenai rivastigmin dan galantamin, yang sepertinya menimbulkan efek
gastrointestinal (GI) dan efek samping neuropsikiatrik yang lebih tinggi daripada
donezepil. Tidak satupun dari obat-obatan tersebut dapat mencegah degenerasi neuron
progresif. Terapi medikamentosa terhadap faktor resiko vaskuler. 5
J. Pencegahan
Penderita hipertensi, diabetes melitus, hiperlipidemia harus diberikan
pengobatan secara optimal dan dianjurkan untuk berhenti merokok serta membatasi
asupan alkhohol. Mereka juga dianjurkan mengubah pola hidupnya menjadi gaya
hidup yang sehat. Faktor risiko non-aterogenik seperti atrium fibrilasi dan stenosis
arteri carotid dapat diperbaiki. Pada stenosis yang berat (>70%) dapat dilakukan
carotid endarterectomy.
Warfarin sangat bermanfaat untuk menurunkan risiko pada penderita stroke
dengan atrium fibrilasi dibandingkan pemberian aspirin. Mereka yang mengalami TIA
atau stroke non-hemoragik dapat diberikan antiplatelet untuk menurunkan risiko.
Dosis aspirin yang dianjurkan berkisar antara 75 mg sampai 325 mg. Mereka yang
tidak berhasil dengan pemberian aspirin dapat diberikan obat anti platelet lainnya
seperti ticlopidine. 5

K. Prognosis
Prognosis demensia vaskular bervariasi tergantung dari kriteria yang
digunakan untuk menegakan diagnosis. Miokardium infark menurunkan angka
harapan hidup sekitar 50 %, 4 tahun dari pemeriksaan awal. Sekitar sepertiga lansia
meninggal akibat komplikasi demensia, sepertiga akibat penyakit serebrovaskular, 8%
akibat penyakit kardiovaskular lain. Secara umum angka mortalitas demensia vaskular
sama atau lebih parah dibanding Alzheimer disease. 6

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof. DR, Mahar Mardjono; Prof.DR, Priguna Sidharta; Dementia; neurolgi klinis
dasar; Dian rakyat; 2009
2. Alzheimers Disease Health Center; Web MD; Diunduh dari
http://www.webmd.com/alzheimers/guide/alzheimers-dementia.page=2 pada 31
Januari 2017
3. Setiati, Siti. dkk. Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta. Interna Publishing. 2015
4. Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Delirium, dementia, amnestic
and cognitive disorders. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Lippincott Williams & Wilkins
5. Indiyarti R. Diagnosis dan Pengobatan Terkini Demensia Vaskular. 2004. Website:
Http://www.univmed.org/wp-content/, pada 31 Januari 2017
6. Lee AY. Vascular Dementia. 2011. Website: Http://www.cmj.ac.kr, pada 31 Januari
2017