SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILNCIA

DA SADE*

Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim 2, Ana Luiza Vilasbas3

Resumo
O processo de construo do Sistema nico de Sade no Brasil tem contemplado a implementao de um
conjunto de estratgias de mudana do financiamento, gesto e organizao da produo de servios. Nesse
contexto ganha importncia o debate sobre a municipalizao da gesto do sistema e as alternativas da
redefinio do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematizao terico-
conceitual e metodolgica sobre a Vigilncia da Sade, entendida como um enfoque que pode contribuir
para a atualizao das concepes que orientam a reorganizao das prticas de sade ao nvel municipal
e revisam os principais mtodos e tcnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso da
epidemiologia e das cincias sociais em sade na anlise da situao de sade da populao, no planejamento
e programao local e na organizao de operaes dirigidas ao enfrentamento de problemas especficos, em
territrios delimitados, com nfase nas aes intersetoriais e setoriais de promoo da sade, preveno de
riscos e agravos, e reorganizao da assistncia mdico-ambulatorial e hospitalar.
Palavras-Chave: Vigilncia da Sade; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Servios de Sade;
Planejamento e Programao Local em Sade; Processo de Trabalho em Sade.
Summary
The organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes in
its financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on the
municipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important.
The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the health
surveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipal
level. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the populations
health situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in defined
areas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, and
medical assistance at ambulatory and hospital levels.
Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local Health
Planning; Health Pratices.

*
Texto elaborado para a Oficina de Vigilncia em Sade do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.
1
Professora do Instituto de Sade Coletiva da UFBa.
2
Professor do Instituto de Sade Coletiva da UFBa.
3
Mestranda em Sade Comunitria - ISC/UFBa.
Endereo para correspondncia: Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feij, 29.
Salvador/BA. CEP: 40.110-170
Carmem Fontes Teixeira e cols
Introduo
O processo de construo do Sistema
nico de Sade (SUS) vem sendo marcado pela
elaborao e implementao de instrumentos
legais e normativos, cujo propsito central a
racionalizao das formas de financiamento e
gesto dos sistemas estaduais e municipais de
sade, fundamentados em uma proposta de
ampliao da autonomia poltica dos
municpios, enquanto base da estrutura poltico-
administrativa do Estado.
Nesse contexto, o debate poltico-
institucional tem privilegiado os componentes
financiamento e gesto do SUS.1 Tambm tem
sido discutida, a partir do processo de
descentralizao, a questo da organizao do
sistema, especialmente no que diz respeito
redefinio de funes e competncias do
Ministrio da Sade (MS), das Secretarias
Estaduais de Sade (SES) e das Secretarias
Municipais de Sade (SMS), reestruturao
da Fundao Nacional de Sade (FNS) e
redefinio das relaes com o setor privado,
esta ltima em funo das propostas do
Ministrio da Administrao e Reforma do
Estado, sugerindo a criao das chamadas
organizaes sociais. 2
O debate das macropolticas no setor
sade, portanto, no tem privilegiado a questo
dos modelos assistenciais, isto , das formas de
organizao tecnolgica do processo de
prestao de servios de sade. O sistema de
sade brasileiro hoje, assim, palco da disputa
entre modelos assistenciais diversos, com a
tendncia de reproduo conflitiva dos modelos
hegemnicos, ou seja, o modelo mdico-
assistencial privatista (nfase na assistncia
mdico-hospitalar e nos servios de apoio
diagnstico e teraputico) e o modelo assistencial
sanitarista (campanhas, programas especiais e
aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria),
ao lado dos esforos de construo de modelos
alternativos.3,4
Esse processo tem contemplado
8 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
tentativas de articular aes de promoo,
preveno, recuperao e reabilitao, em uma
dupla dimenso, individual e coletiva, que
passaram a ser operacionalizadas no processo
de distritalizao dos servios de sade
desencadeado a partir do Sistema nico e
Descentralizado de Sade - SUDS (87-89) e
desenvolvido, posteriormente, em alguns
municpios do pas. 3,5,6 Desse modo, ao nvel
micro, vem se acumulando experincia na
construo de modelos alternativos ao modelo
assistencial hegemnico, incorporando, de certa
forma, mtodos, tcnicas e instrumentos
provindos da epidemiologia, do planejamento e
das cincias sociais em sade. Estas experincias
apontam possibilidades concretas de construo
de um modelo de ateno sade voltado para
a qualidade de vida, 7 tal como proposto no
temrio da 10 Conferncia Nacional de Sade.8
Essas possibilidades foram reconhecidas
no Encontro de Secretrios Municipais de Sade
realizado no Cear, em 1995, no qual foi
elaborada a Carta de Fortaleza,9 documento
que reconhece as conferncias de Alma-Ata,
em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogot, em 1992
como marcos referenciais do conceito de sade para
todos como direito fundamental do ser humano.
Ao considerar, tambm, as experincias em
curso, explicitou a seguinte posio:
A crise do financiamento do modelo de sade
centrado na doena exige o estabelecimento de novas
estratgias que recuperem o paradigma da sade
centrado na qualidade de vida e desenvolvimento
global das comunidades com participao dos
cidados. (...) possvel vislumbrar metas comuns
que valorizem a importncia das aes intersetoriais
e de promoo da sade ao mesmo tempo que seguir
buscando formas autnomas e criativas para a
ateno integral sade. (...) O exemplo brasileiro
neste campo demonstra que possvel a construo
de um novo paradigma em sade em nvel municipal
a partir de um processo integrado, participativo e
criativo que dependa fundamentalmente da deciso
poltica das autoridades locais.

Para alm do intercmbio de experincias
e da elaborao de princpios e diretrizes gerais
que norteiem as diversas iniciativas
desencadeadas nos municpios, consideramos
necessria a sistematizao de elementos
conceituais, metodolgicos e instrumentais que
contribuam para a adoo de decises e
implementao de aes no mbito municipal,
tendo como propsito a construo do(s)
modelo(s) assistencial (ais) coerentes com a
problemtica de cada municpio e viveis do
ponto de vista da disponibilidade de recursos e
da capacidade tcnica, gerencial e poltica dos
sistemas municipais de sade.
Nessa perspectiva que nos propomos,
no presente texto, a apresentar uma
sistematizao preliminar, com o objetivo central
de contribuir para o debate que se trava hoje
em torno da Vigilncia da Sade, entendida
como eixo de um processo de reorientao do(s)
modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso,
procuramos discutir o significado da Vigilncia
da Sade no contexto da municipalizao para,
em seguida, revisar o debate conceitual sobre
Vigilncia da Sade. Por ltimo, sistematizamos
algumas propostas para a operacionalizao das
prticas de Vigilncia da Sade no mbito
municipal.
A Vigilncia da Sade no contexto da
municipalizao
O processo de municipalizao, na
medida em que venha a significar uma efetiva
redefinio de funes e competncias entre os
nveis de governo do SUS, implica a constituio
de sistemas municipais de sade, nos
quais se pode identificar o modelo de gesto e
de ateno sade ou modelo assistencial.10
Antes do SUS e especificamente antes da
implementao da NOB 001/93, no se poderia
considerar que os municpios brasileiros tivessem
sistemas municipais. Os municpios tinham
servios de sade municipais, porm no tinham
capacidade de gesto do conjunto das instituies
e unidades de prestao de servios de sade
localizadas em seus territrios.
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
Embora a preocupao central naquele
momento fosse com a descentralizao da gesto
da rede de servios de prestao direta a pessoas
(assistncia mdico-ambulatorial), na forma de
gesto parcial, buscava-se induzir o municpio
a assumir as aes de vigilncia epidemiolgica
e sanitria, predominantemente sob a rbita das
Secretarias Estaduais de Sade e, em vrias
regies e microrregies, sob controle da
Fundao Nacional de Sade. Somente quando
atingia o estgio de gesto semiplena que o
municpio passava a atuar como gestor do
sistema como um todo, assumindo a
responsabilidade tambm sobre a ateno
hospitalar, de maior complexidade e maior custo.
A implementao da NOB 001/93, 11
alm de no ter sido completada em todos os
municpios do pas, resultou em uma relativa
reconcentrao de recursos financeiros em
regies, estados e municpios, em funo,
principalmente, da manuteno dos critrios de
repasse de recursos financeiros, que se baseavam
fundamentalmente na capacidade de produo
de servios. Ora, por esta lgica, os municpios
dotados de maior infra-estrutura e capacidade
gerencial passaram a disputar uma parcela mais
significativa dos recursos federais para a sade.
Em um contexto no qual estes recursos foram
reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se,
passando a constituir o tema central da agenda
poltica.
Paralelamente a este debate em torno
do financiamento e gesto do SUS, o Ministrio
da Sade desenvolveu a estratgia de Sade
da Famlia, 12 cujos resultados positivos em
termos do impacto sobre alguns indicadores de
sade vm contribuindo para legitim-la, a ponto
de ser considerada hoje o eixo do processo de
reorganizao dos servios bsicos no SUS. Do
mesmo modo, esforos mais recentes no mbito
do Centro Nacional de Epidemiologia
CENEPI, acenam com a possibilidade de apoio
financeiro e tcnico para a implementao de
sistemas de vigilncia da sade, a entendidos
como vigilncia epidemiolgica, sanitria e
9
Carmem Fontes Teixeira e cols

ambiental, em um amplo programa denominado Pelo contrrio, levando em conta a

VIGISUS.13
Durante a elaborao da NOB 001/9614,
alm da tentativa de definir um critrio
populacional padro para a definio do volume
de recursos financeiros que caberia a cada
municpio habilitado para as aes bsicas, foram
introduzidos diversos fatores de estmulo
implementao de inovaes, entre as quais o
Programa de Sade da Famlia (PSF) e as aes
de vigilncia epidemiolgica e sanitria.
existncia de instrumentos financeiros como o
Piso Assistencial Bsico (PAB fixo e varivel),
gerenciais e tcnico-operacionais a exemplo da
Programao Pactuada Integrada (PPI), do
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem ser
utilizados para a criao de uma proposta que
aponta em outra direo, o municpio pode
caminhar para a construo de um modelo
fundamentado na Vigilncia da Sade.

O que importa ressaltar que, nesse A Figura 1 sintetiza essa possibilidade

contexto, o municpio tem condies de articular de atuao do municpio, articulando, para cada
o conjunto das propostas, programas e estratgias um dos nveis de ateno, as distintas propostas
que vm sendo definidas no nvel federal e em e projetos estruturantes que se encontram em
vrios estados para desencadear, em seu mbito, debate na presente conjuntura.16 Neste esquema,
um processo de reorientao do modelo porm, o distrito sanitrio abrange os trs nveis
assistencial do SUS que no signifique a mera de ateno e o PSF no est confinado na
reproduo do modelo mdico-assistencial Ateno Primria Sade (APS). A sade da
privatista, subordinando o modelo sanitarista, famlia invade os nveis de ateno secundria
ou seja, a chamada inampizaodo SUS.15 e terciria na medida em que sua equipe,

Figura 1 - Vigilncia da Sade

VIGILNCIA DA SADE

POLTICAS PBLICAS
CIDADE SAUDVEL
PROMOO SADE

ATENO PRIMRIA SADE DA FAMLIA

CONSRCIO

(PACS / PSF)
MUNICIPAL

ATENO
SECUNDRIA CONSRCIO
E TERCIRIA INTERMUNICIPAL

10 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.


particularmente o mdico e a enfermeira, pode
se responsabilizar pelo paciente e pelo apoio
sua famlia, acompanhando-o na ateno
especializada, inclusive na assistncia hospitalar.
Haveria situaes em que o mdico de famlia,
respeitados os preceitos ticos em relao aos
seus colegas do hospital, discutiria
procedimentos diagnsticos e teraputicos, alm
de proceder visitas hospitalares durante a
internao do seu paciente.
Vigilncia em sade e Vigilncia da Sade
1. A vigilncia no campo da Sade
Pblica
Em um trabalho elaborado na segunda
metade dos anos 70, Juan Csar Garcia chamava
a ateno para a evoluo dos enfoques que se
desenvolveram ao longo da histria da Sade
Pblica, comentando sua similitude com a
evoluo da arte da guerra que partia da idia
inicial de eliminao do inimigo , oriunda da
guerra de movimento, traduzida no campo
da Sade Pblica com a noo de erradicao,
passando pela idia de controle, provinda da
guerra de posio, at a noo de vigilncia passavam a ocupar um lugar predominante no
que corresponderia ao perodo da guerra fria.17
De fato, o desenvolvimento conceitual,
metodolgico e instrumental da Sade Pblica
contempornea corresponde aos avanos da
bacteriologia e parasitologia, a partir do final
do Sculo XIX, com as descobertas que
possibilitaram o estabelecimento de estratgias
de combate s doenas infeciosas e parasitrias,
atravs, basicamente, de prticas que, tomando
como objeto os modos de transmisso, 18
utilizam tcnicas de controle de vetores,
saneamento ambiental e educao sanitria das
populaes.
Do ponto de vista operacional, essas
estratgias apresentaram uma mutao em suas
finalidades, dos objetivos iniciais de
erradicao de determinadas doenas, como
alis veio a acontecer com a varola e
presentemente com a poliomielite, para a
constatao das dificuldades de erradicao de
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
algumas doenas, base das propostas de
controle, originadas do combate malria e
tuberculose em meados do sculo XX, at a
assimilao da noo de vigilncia
epidemiolgica, que passou a ser usada mais
amplamente a partir dos anos 50.19
O desenvolvimento da Epidemiologia,
j nas primeiras dcadas deste sculo, registra
tentativas de expanso do seu objeto para alm
das doenas infecto-contagiosas, desenvolvendo-
se, nas dcadas de 30 e 40, esforos de
sistematizao terica do conceito de risco.
S a partir dos anos 60, porm, com o
extraordinrio desenvolvimento das tcnicas de
computao de dados, que esta disciplina
adquire a autonomia que a caracteriza atualmente
como eixo da produo de conhecimentos sobre
problemas de sade em uma perspectiva
coletiva. 20
A incorporao da noo de risco e
especialmente a busca de identificao dos
fatores de risco envolvidos na determinao
das doenas, no s as infecto-contagiosas mas
principalmente as crnico-degenerativas, que
perfil epidemiolgico das populaes em
sociedades industriais, 21 vem provocando a
modernizao das estratgias de ao no campo
da Sade Pblica, tanto pela ampliao e
diversificao do seu objeto quanto pela
incorporao de novas tcnicas e instrumentos
de gerao de informaes e organizao das
intervenes sobre danos, indcios de danos,
riscos e condicionantes e determinantes dos
problemas de sade. 22
Desse modo, alm da ampliao do
objeto dos programas de controle que tendem
a ultrapassar o limite estreito das doenas
infecciosas e parasitrias, dirigindo-se a grupos
populacionais expostos a riscos diferenciados de
adoecer e morrer, a exemplo dos programas de
sade materno-infantil, sade do
trabalhador, sade do idoso, etc., vm se
observando, notadamente a partir dos anos 70,
a formulao e implementao de propostas
11
Carmem Fontes Teixeira e cols
dirigidas montagem de sistemas de
vigilncia epidemiolgica, cuja traduo
operacional pretende ser uma ampla rede de
unidades geradoras de dados que permitam a
adoo de decises e a execuo de aes de uma certa desconcentrao das aes para as
investigao e controle.
O desenvolvimento institucional da
Sade Pblica no Brasil, ilustra, com algumas
particularidades, a evoluo conceitual e a
modernizao tecnolgica e operacional que
apontamos acima. Das campanhas sanitrias do
incio do sculo (sanitarismo campanhista), aos
sistemas de vigilncia epidemiolgica propostos
em meados dos anos 70, no contexto das polticas
racionalizadoras desencadeadas com os
chamados Programas de Extenso de Cobertura-
PECS, at o debate sobre a integrao entre a
vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria
na segunda metade dos anos 80, na poca da
implantao do SUDS.
De fato, a institucionalizao dos
programas de erradicao e controle e a
implantao da vigilncia no Brasil, ao longo
dos ltimos 90 anos, implicou, do ponto de vista
poltico-institucional, a organizao centralizada
(federal) de rgos e departamentos responsveis
pelas campanhas e programas, ao tempo em que
se cristalizava uma distino entre a vigilncia
epidemiolgica, voltada para o controle de
casos e contatos, e a vigilncia sanitria, discutir esse processo, na perspectiva do
voltada para o controle de ambientes, produtos
e servios.
Embora se possa considerar que do
ponto de vista tcnico-operacional h
especificidades que justificam a existncia dessas
vigilncias, a primeira, a epidemiolgica,
obedecendo a uma racionalidade tcnico-
sanitria fundada na clnica e na epidemiologia,
e a segunda, obedecendo a uma racionalidade
poltico-jurdica, fundada nas normas que
regulamentam a produo, distribuio e
consumo de bens e servios,23 no se justificaria
a sua institucionalizao como rgos
separados, particularmente no mbito
municipal.
Em meados dos anos 70, quando se
12
difundiu a concepo sistmica, foi proposta a
criao do SNVE Sistema Nacional de
Vigilncia Epidemiolgica, estabelecendo-se as
bases legais (Lei n 6.259) e promovendo-se
Secretarias de Sade dos estados. 24 Nos anos
80, especialmente com o SUDS, dinamizou-se
o debate sobre a ampliao do objeto da
vigilncia epidemiolgica, 25 ao tempo em que
se desencadeou uma reflexo sobre a vigilncia
sanitria, a partir da constatao da fragilidade
dos rgos nacional e estaduais responsveis por
estas prticas. Isto gerou, inclusive, a reflexo
sobre os limites e possibilidades de integrao
institucional das vigilncias, debate ainda
atual, na medida em que se avance para a
formulao e implementao de um sistema de
Vigilncia da Sade como proposto, inclusive,
em uma oficina de trabalho realizado no
Congresso Brasileiro de Epidemiologia
realizado em 1995.26
A fundamentao dessa proposta se
baseia, de um lado, nos avanos conceituais,
metodolgicos e instrumentais no campo da
Epidemiologia Crtica18 e, de outro, na anlise
do contexto poltico-institucional decorrente do
processo de construo do SUS, especialmente
no que se refere descentralizao das aes de
vigilncia da sade para os municpios. Para
municpio, importante revisar, brevemente, o
debate atual na rea, identificando as vertentes
conceituais e as propostas metodolgicas
existentes.
2. O debate sobre Vigilncia da Sade
na Amrica Latina
As distintas vertentes do debate em
torno da Vigilncia se expressam na utilizao
de variaes terminolgicas como Vigilncia
da Sade, Vigilncia Sade e Vigilncia
em Sade. O eixo comum a abertura para a
epidemiologia,27 tanto no que diz respeito
sua contribuio para a anlise dos problemas
de sade que transcenda a mera sistematizao
de indicadores gerais, quanto no mbito do
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

debate sobre planejamento e organizao
de sistemas e servios, 28 isto , na
implantao de novas prticas e novos modelos
assistenciais.
As tentativas de aproximao entre a
epidemiologia, o planejamento e a organizao
dos servios, enquanto um movimento,
organizado institucionalmente que transcende
o interesse e a iniciativa singular de um ou outro
pesquisador, dirigente ou tcnico, ganharam
fora nos anos 80, a partir dos eventos realizados
aps o Seminrio sobre Usos e perspectivas
da Epidemiologia, 29 realizado em Buenos
Aires. As duas temticas, porm, ainda
apareciam separadas: de um lado, a planificao
e programao de sistemas de servios; de outro,
a elaborao de programas dirigidos ao controle
de doenas especficas, ou programas dirigidos
a grupos populacionais especficos, nos quais
se incluam aes de promoo da sade,
preveno de agravos e recuperao.
J na Conferncia da ALAESP -
Associao Latinoamericana e do Caribe de
Educao em Sade Pblica, realizada no
Mxico em l987, aparece explicitada uma anlise
crtica dos processos desencadeados a partir do
Seminrio de l983 , identificando-se limitaes
no exerccio da capacidade analtica da situao
de sade prevalente nos pases da regio,
apontando-se a necessidade de que a
investigao e anlise sistemtica da situao de
sade deve reforar nos pases a capacidade para
um maior e melhor uso dos dados de mortalidade e
morbidade na identificao de prioridades e na
avaliao dos resultados das aes dos programas e
servios .30
Um dos documentos bsicos do
encontro abordava especificamente a
Epidemiologia e organizao de servios
apontando o interesse renascente, sobretudo em
centros de investigao e ensino, no
desenvolvimento de estudos de grupos
especficos de populao, buscando-se
evidenciar as relaes entre condies de vida e
trabalho com a situao de sade. O autor, Pedro
Luis Castellanos, sugere que para recuperar o
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
enorme potencial que hoje encerram as tcnicas
quantitativas para a avaliao de riscos e associaes
causais, a fim de se alcanar um maior impacto na
planificao e gesto dos servios de sade, ser
necessrio que a epidemiologia recupere, como espao
privilegiado de investigao causal, a explicao da
situao de sade de grupos especficos da populao
e avaliao de relaes causais mais complexas e
menos lineares que as de causa-efeito.31
Castellanos desenvolve vrias
consideraes sobre a difuso que vinha sendo
feita das estratgias de alto risco, derivadas
de conhecimentos sobre os fatores de risco de
casos individuais de uma enfermidade, em
contraposio chamada estratgia
populacional ou de sade pblica, na
conformao dos modelos assistenciais dos
pases latino-americanos. Ainda que reconhea
certas vantagens das estratgias de alto risco,
chama a ateno para que estas tendem a
estimular o desenvolvimento de modelos
assistenciais verticais ou especficos para alguma
enfermidade, tais como os programas de
erradicao e controle de doenas transmissveis
fomentados pelas agncias internacionais desde
o incio do sculo. Entre suas deficincias, o
autor aponta que este tipo de programa contribui
muito pouco para o desenvolvimento de servios
permanentes de sade para a populao geral,
ademais de ser pouco estimulante da
participao popular.31
A temtica que emergiu e passou a
interessar crescentemente tanto planificadores
quanto epidemilogos interessados nas
questes relacionadas com os servios, na
segunda metade dos anos 80, foi a dos modelos
assistenciais. No final da dcada de 80 e incio
da de 90, a OPS desencadeou uma reflexo
coletiva em torno do MPPS - Modelo de
Prestao de Servios de Sade, promovendo
reunies especficas sobre os distintos
componentes deste modelo segundo a
concepo j clssica dos nveis de preveno
oriundos da Medicina Preventiva: Promoo da
Sade (julho de 1990), Preveno de
Enfermidades (fevereiro de 1990) e
Recuperao (setembro de 1989). Uma das
13
Carmem Fontes Teixeira e cols
concluses mais importantes desses encontros
foi a constatao de quo pouco desenvolvidos
se encontravam, nos diversos pases, os
componentes de Promoo (praticamente
inexistente) e o de Preveno (restrito na
maioria das vezes aos programas tradicionais
da Sade Pblica, inclusive as aes de
Vigilncia epidemiolgica e sanitria).32
3. As vertentes do debate sobre
Vigilncia da Sade no Brasil
No Brasil, o debate sobre a articulao
entre a epidemiologia, o planejamento e a
organizao dos servios foi contemplado
durante o II Congresso Brasileiro de
Epidemiologia realizado em Belo Horizonte,
em 1992. Nesta ocasio, Guilherme Rodrigues
da Silva chamou a ateno para a importncia
do modelo proposto por Castellanos (1992) para
a anlise da situao de sade e suas tendncias
na populao, destacando a nfase concedida
pelo autor reproduo social das condies de
vida e seu reflexo como problemas de sade.
Acrescenta que seria da maior convenincia a
sua ampliao na anlise da implementao de
programas e reformas dos sistemas de servios, numa
perspectiva diferente daquela predominante nas
anlises da realidade nacional.33
A possibilidade de que anlises mais
abrangentes da situao de sade conduzissem
a propostas de reorganizao dos servios
discutida por Paim, com base em um diagrama
que ilustra o processo de transio para um novo
modelo assistencial, no qual a oferta organizada
Figura 2 - Diagrama de transio para o novo modelo assistencial
Modelo anterior
ao SUDS
DEMANDA ESPONTNEA
PROGRAMAS ESPECIAIS
14
de servios viesse a suplantar as aes dirigidas
ao atendimento da chamada demanda
espontnea, bem como as aes realizadas a
partir da implantao dos chamados programas
especiais dirigidos a grupo populacionais
especficos (Figura 2). 4 A organizao da
oferta ou oferta programada seria o espao
de articulao do enfoque epidemiolgico, na
medida em que a programao e execuo das
aes e servios deveria partir da identificao
dos problemas e necessidades da populao em
territrios delimitados, a exemplo do que vinha
ocorrendo em vrios Distritos Sanitrios em
processo de implantao.
A preocupao com a construo de um
modelo assistencial que articulasse os
conhecimentos e tcnicas provindos da
epidemiologia, do planejamento e das cincias
sociais em sade se expressou na utilizao do
termo vigilncia sade, definindo-se que esta
trabalha com conceituao ampla do papel da
epidemiologia nos servios de sade, incluindo
avaliao e pesquisa. (...) e, em suas propostas
de ao, deve apreender a desigualdade social e
portanto a distribuio desigual de agravos sade.
Essa apreenso representa um deslocamento da sua
base conceitual, do exclusivo controle e/ou
erradicao dos agentes para a compreenso das
relaes sociais que definem a desigualdade.34
J no terceiro Congresso de
Epidemiologia, aparece a distino entre uma
concepo "ampla" e outra "restrita" da
Novo modelo
assistencial
OFERTA ORGANIZADA
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

Vigilncia da Sade.26 A concepo "restrita"
entende por Vigilncia Sade, um conjunto de
aes voltadas para o conhecimento, previso,
preveno e enfrentamento continuado de problemas
de sade, selecionados e relativos aos fatores e
condies de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes,
incapacidades, doenas- incluindo as zoonoses, e
outros agravos sade de uma populao num
territrio determinado, significando, portanto,
uma ampliao da vigilncia epidemiolgica,
com incorporao da vigilncia sanitria, sem,
entretanto, prever a reorganizao do conjunto
das aes e servios de ateno sade, a
includas a interveno sobre determinantes
sociais, de um lado, e a assistncia mdico-
hospitalar, de outro.
Por seu turno, a concepo ampliada
fundamentar-se-ia no diagrama proposto por
Paim (Figura 3) , resgatando o desenvolvimento
conceitual e metodolgico que se vem verificando a
partir de uma viso ampliada de Sade e da
formulao de modelos de interpretao dos
determinantes, riscos, agravos e danos, luz da
moderna Epidemiologia, articulando-os em um
esquema operacional que resgata e amplia o modelo
clssico da Histria Natural das Doenas,
incorporando desde as aes sociais organizadas pelos
distintos atores at as aes especficas de preveno
de riscos e agravos, bem como as de recuperao e
reabilitao de doentes.
Paralelamente ao debate conceitual e
metodolgico, desenvolveu-se uma reflexo
sobre a organizao das aes de vigilncia no
mbito do SUS, contemplando aspectos
poltico-institucionais e operativos. 25,35 J em
1990, discutia-se que a reorganizao das
atividades de vigilncia epidemiolgica no pas, na
perspectiva de um sistema nico de sade, deve levar
em considerao a redefinio das funes prprias
de cada um dos trs nveis bsicos deste sistema: o
nvel local, abrangendo um ou mais municpios,
parte de um municpio e compreendendo um
conjunto de unidades prestadoras de servios; o
intermedirio ou estadual e o nvel nacional.
Chamava-se a ateno, inclusive, para
que o papel de cada nvel poder variar de acordo
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
com as caractersticas da situao epidemiolgica
do agravo ou da doena objeto de vigilncia e
tambm de acordo com o grau de desenvolvimento,
disponibilidade de recursos e capacidade tcnico-
operacional das diferentes reas geogrficas".
Percebe-se, portanto, a emergncia de uma
concepo flexvel, heterognea, baseada na
prpria heterogeneidade epidemiolgica e
sanitria existente no pas.25
A proposta de descentralizao das
aes de vigilncia, partindo da anlise crtica
do sistema vigente, considerado "burocratizado",
ganha forma na primeira metade dos anos 90,
quando se chegou a formular, inclusive, uma
proposta de criao de "Centros de
Epidemiologia a nvel local/regional" bem como
a constituio de uma " estrutura estadual de
controle de vetores e aes sobre o meio", devendo
" ser buscado o objetivo de promover a
municipalizao das aes, atravs do estmulo ao
desenvolvimento, nos municpios, de capacidade
tcnica e operacional de controle de vetores e aes
sobre o ambiente".35
Em 1995, a proposta de organizao
de um "subsistema de Vigilncia da Sade no
SUS" ganha contornos mais definidos, com o
debate em torno de um anteprojeto de lei que
define os objetivos e atribuies de cada nvel
do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou
questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um
rico e dinmico processo social, que envolve mltiplos
atores, em contextos diferenciados, com
experimentao de mtodos, tcnicas e instrumentos
diversificados, necessariamente aberto e pouco
previsvel, a um "sistema" que pode tender a se colocar
como uma "camisa-de-fora".26
Pelo exposto at aqui, percebe-se que o
debate atual sobre a Vigilncia da Sade
apresenta algumas vertentes, que poderiam ser
sintetizadas como segue:
a) Vigilncia da Sade equivalendo a
Anlise de Situaes de Sade. Ainda que
ampliando e redefinindo o objeto de anlise -
situaes de sade de grupos populacionais
definidos em funo de suas condies de vida,
15
Carmem Fontes Teixeira e cols

Figura 3 - Diagrama de Vigilncia da Sade

CONTROLE CONTROLE CONTROLE

DE DE DE
CAUSAS RISCOS DANOS
DETERMINANTES SOCIOECONMICAS

Grupos de
Risco
Epidemiologia
NECESSIDADES

atuais Cura

Riscos Exposio Indcios Indcios Casos Seqela

Exposio Danos
potenciais bito

Senso comum
Norma jurdica Suspeitos Assintomticos
Expostos

Interveno
Social Aes Programticas de Sade - Oferta Organizada
Organizada

Vigilncia Sanitria
Polticas
Pblicas
Transetoriais Vigilncia Epidemiolgica

Assistncia Mdico-Hospitalar

Promoo Proteo Diagnstico Limites

"Screening" Reabilitao
da Sade da Sade precoce Dano

Conscincia sanitria e ecolgica / educao em sade

Fonte: PAIM, J.S. 19944

16 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.


esta acepo restringe o alcance da proposta ao
monitoramento da situao de sade, no
incorporando as aes voltadas ao
enfrentamento dos problemas. Do ponto de vista
da prtica epidemiolgica em servios tem
significado uma ampliao dos objetos de
vigilncia epidemiolgica, que passam a abarcar
no apenas as doenas transmissveis,
incorporando investigaes e montagem de
bancos de dados sobre outros agravos como
mortalidade infantil, materna, doenas crnicas,
acidentes e violncia, como tambm aspectos
relativos organizao e produo dos servios
de sade, contribuindo para um planejamento
de sade mais abrangente.36,37
b) Vigilncia da Sade como proposta
de integrao institucional entre a Vigilncia
epidemiolgica e a Vigilncia sanitria,
inicialmente no mbito do processo de
descentralizao das aes para os rgos
estaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no
processo de municipalizao. Esta vertente se
concretizou em vrias das reformas
administrativas levadas a cabo pelas Secretarias
Estaduais de Sade na primeira metade dos anos
90, com a criao de Departamentos de
Vigilncia da Sade, resultando, em alguns
casos, no fortalecimento das aes de vigilncia
sanitria e articulao com centros de sade do
trabalhador, constituindo-se, entretanto, no
espao privilegiado para a implementao das
campanhas de imunizao e programas de
controle de epidemias e endemias.
c) Vigilncia da Sade como uma
proposta de redefinio das prticas sanitrias,
havendo duas concepes, que, embora no
sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos:
uma, que privilegia a dimenso tcnica, ao
conceber a vigilncia sade enquanto um
modelo assistencial alternativo conformado por
um conjunto de prticas sanitrias que encerram
combinaes tecnolgicas distintas, destinadas
a controlar determinantes, riscos e danos4; outra
que privilegia a dimenso gerencial da noo
de vigilncia sade, caracterizando-a como
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
uma prtica que organiza processos de trabalho
em sade sob a forma de operaes, para confrontar
problemas de enfrentamento contnuo, num
territrio delimitado (...) atravs de operaes
montadas sobre os problemas em seus diferentes
perodos do processo sade-doena. 3
Percebe-se que a primeira definio chama
a ateno para o objeto da vigilncia, concebido
na perspectiva das relaes entre os modos de
vida dos distintos grupos populacionais e as
diversas expresses do processo sade-doena.
A segunda, por sua vez, destaca os meios de
trabalho, isto , os mtodos, tcnicas e
instrumentos gerenciais necessrios para a
operacionalizao das prticas de vigilncia da
sade. Poderamos acrescentar que tais prticas
tambm diferem das aes tradicionais de
vigilncia epidemiolgica e sanitria ao
apontarem a possibilidade de incorporao de
outros sujeitos, gerentes de servios, tcnicos e
representantes de grupos organizados da
populao.
Comparando esta concepo de
Vigilncia da Sade com os modelos assistenciais
vigentes (mdico-assistencial e sanitarista,
hegemnicos) constatam-se as diferenas com
relao aos sujeitos, objeto , mtodos e forma
de organizao dos processos de trabalho
(Figura 4). Enquanto o modelo mdico-
assistencial privilegia o mdico, tomando como
objeto a doena, em sua expresso
individualizada e utiliza como meios de trabalho
os conhecimentos e tecnologias que permitem
o diagnstico e a teraputica das diversas
patologias, o modelo sanitarista tem como
sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma por
objeto os modos de transmisso e fatores de risco
das diversas doenas em uma perspectiva
epidemiolgica, utilizando um conjunto de
meios que compem a tecnologia sanitria
(educao em sade, saneamento, controle de
vetores, imunizao, etc.)
A Vigilncia da Sade, todavia, prope
a incorporao de novos sujeitos, extrapolando
o conjunto de profissionais e trabalhadores de
17
Carmem Fontes Teixeira e cols
Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
Modelo Sujeito O b jet o
Modelo Mdico Doena
mdico- . especializao (patologia e outras)
assistencial . complementariedade Doentes
privatista (paramdicos) (clnica e cirurgia)
Modelo Sanitarista Modos de
sanitarista - auxiliares transmisso
Fatores de risco
Vigilncia Equipe de sade Danos, riscos,
da sade Populao (cidados) necessidades e comunicao social, de
determinantes dos
modos de vida e
sade (condies de
vida e trabalho)
sade ao envolver a populao organizada, o
que corresponde ampliao do objeto, que
abarca, alm das determinaes clnico-
epidemiolgicas no mbito individual e coletivo,
as determinaes sociais que afetam os distintos
grupos populacionais em funo de suas
condies de vida. Nessa perspectiva, a
interveno tambm extrapola o uso dos
conhecimentos e tecnologias mdico-sanitrias
e inclui tecnologias de comunicao social que
estimulam a mobilizao, organizao e atuao operaes.
dos diversos grupos na promoo e na defesa
das condies de vida e sade.
As formas de organizao dos processos
de trabalho envolvidas em cada um desses
modelos so diversas. Do trabalho intensivo
condensado na rede de prestao de servios de
sade, cujo locus privilegiado no modelo mdico-
assistencial o hospital, passa-se, no modelo
sanitarista, para as unidades de sade, a partir
das quais se operacionalizam as campanhas,
programas e aes de vigilncia epidemiolgica
e sanitria. A proposta de Vigilncia da Sade,
entretanto, transcende os espaos institu-
cionalizados do sistema de servios de sade
e se expande a outros setores e rgos de ao
governamental e no governamental, envolvendo
uma trama complexa de entidades representativas
dos interesses de diversos grupos sociais.
18
Meios de Trabalho Formas de Organizao
Tecnologia mdica Rede de servios de sade
(indivduo) Hospital
Tecnologia sanitria Campanhas sanitrias
Programas especiais
Sistemas de vigilncia
epidemiolgica e sanitria
Tecnologias de Polticas pblicas saudveis
Aes intersetoriais
planejamento e Intervenes especficas
programao local (promoo, preveno e
situacional e recuperao)
tecnologias mdico- Operaes sobre problemas e
sanitrias grupos populacionais
Em sntese, a Vigilncia da Sade
apresenta sete caractersticas bsicas:
a) Interveno sobre problemas de sade,
(danos, riscos e/ ou determinantes); b) nfase
em problemas que requerem ateno e
acompanhamento contnuos; c) Opera-
cionalizao do conceito de risco; d) Articulao
entre aes promocionais, preventivas e
curativas; e) Atuao intersetorial; f) Aes sobre
o territrio; g) Interveno sob a forma de
A Vigilncia da Sade corresponderia,
assim, a um modelo assistencial que incorpora
e supera os modelos vigentes, implicando a
redefinio do objeto, dos meios de trabalho,
das atividades, das relaes tcnicas e sociais,
bem como das organizaes de sade e da cultura
sanitria. Nessa perspectiva, aponta na direo
da superao da dicotomia entre as chamadas
prticas coletivas (vigilncia epidemiolgica e
sanitria) e as prticas individuais (assistncia
ambulatorial e hospitalar) atravs da
incorporao das contribuies da nova
geografia, do planejamento urbano, da
epidemiologia, da administrao estratgica e
das cincias sociais em sade, tendo como
suporte poltico-institucional o processo de
descentralizao e de reorganizao dos servios
e das prticas de sade ao nvel local.
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

A operacionalizao da vigilncia da
sade no municpio
Vrias propostas e recomendaes
especficas visando criao de condies para
a operacionalizao da vigilncia da sade tm
sido feitas em vrios encontros, seminrios e
congressos realizados nos ltimos anos, valendo
a pena ressaltar duas questes centrais: a
capacitao de pessoal para o exerccio das
atividades de vigilncia, na perspectiva ampliada
que foi sendo construda, e o aperfeioamento
dos sistemas de informao visando expanso
das bases de dados, qualidade das informaes
e articulao entre os diversos subsistemas,
inclusive os derivados da ateno mdico-
hospitalar.
A primeira questo foi objeto de uma
proposta elaborada sob patrocnio do CENEPI,
tratando de superar o modelo pedaggico dos
cursos de epidemiologia realizados no incio dos
anos 90 e incorporando a metodologia de
planejamento estratgico situacional, para a
formao e capacitao em vigilncia da sade.38
A segunda questo foi objeto das duas
outras Oficinas de Trabalho realizadas em
Congressos de Epidemiologia, nas quais foram
sistematizadas vrias recomendaes:
a) elaborao de propostas de padronizao e
compatibilizao dos principais bancos de dados
nacionais; b) elaborao de estratgia para a
capacitao em larga escala de recursos humanos
em nvel municipal, estadual e federal, para a
utilizao dos bancos de dados existentes
preparando-os para anlise, planejamento e
avaliao de sade, com a finalidade de utilizar
a informao para a tomada de decises;
c) construo de uma Base Mnima de Dados
Municipais (BMIM), integrando na mesma
unidade geogrfica informaes demogrficas,
socioeconmicas e epidemiolgicas necessrias
para o gerenciamento do SUS.39,40
No momento atual, a elaborao de
propostas de operacionalizao da vigilncia
toma como eixo central o processo de
municipalizao. Considerando os incentivos
financeiros previstos na NOB 96, as aes de
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
capacitao de pessoal e cooperao tcnica
previstas no VIGISUS, a possibilidade de
assessoria por parte das SES e instituies
acadmicas, o municpio posto diante do
desafio de reorientar o conjunto de aes e
servios desenvolvidos no sistema municipal de
sade, quais sejam: a) Assumir e consolidar a
Vigilncia epidemiolgica; b) Assumir e
consolidar a Vigilncia sanitria; c) Assumir e
implementar os programas de sade da famlia;
d) Reorganizar o perfil de oferta das unidades
bsicas, considerando os programas especiais e
o perfil epidemiolgico da populao;
e) Articular a ateno de mdia e alta
complexidade, fortalecendo a rede pblica e
renegociando a compra de servios ao setor
privado; f) Redefinir a assistncia laboratorial e
farmacutica.
Levando em conta a heterogeneidade
das situaes dos municpios, mais do que
implementar as propostas e diretrizes emanadas
do nvel federal e estadual, o desafio maior para
os prefeitos e secretrios municipais de sade
definir a linha com que vo conduzir a poltica
de sade municipal articulando distintos
elementos gerenciais, financeiros,
programticos, organizativos e operacionais.
Adotar a concepo ampliada de
Vigilncia da Sade, visando transformao
do modelo de ateno sade ao nvel
municipal, implica, em primeiro lugar, avanar
no processo de municipalizao da gesto do
sistema e da gerncia das unidades de sade
localizadas no territrio dos municpios. Em
segundo lugar, implica investir na articulao
intersetorial, na reorganizao da ateno
primria (oferta organizada e aes de promoo
da sade e preveno de riscos e agravos,
partindo dos territrios da sade da famlia,
aos territrios distrital e municipal) e no
fortalecimento do controle social sobre a gesto
do sistema de sade.
Trata-se, portanto, de desencadear um
processo de construo das prticas de Vigilncia
da Sade, tendo como eixo central o trinmio
19
Carmem Fontes Teixeira e cols
"informao-deciso-ao",41 que se traduz
do ponto de vista tcnico-operacional, no uso
de mtodos/tcnicas de planejamento que dem
suporte ao processo de identificao e
priorizao de problemas de grupos
populacionais de territrios delimitados e
articulao de operaes integradas de
promoo, preveno, recuperao e
reabilitao destinadas ao enfrentamento
contnuo dos problemas selecionados.
O ponto de partida para o
desencadeamento do processo de planejamento
da vigilncia sade a Territorializao
do sistema municipal de sade, isto , o
reconhecimento e o esquadrinhamento do
territrio do municpio segundo a lgica das
relaes entre condies de vida, sade e acesso
s aes e servios de sade. Isto implica um
processo de coleta e sistematizao de dados
demogrficos, socioeconmicos, poltico-
culturais, epidemiolgicos e sanitrios que,
posteriormente, devem ser sistematizados de
modo a se construrem o mapa bsico e os
mapas temticos do municpio.42,43,44,45
Um mapa bsico contm a delimitao
territorial do municpio, com o desenho da
configurao urbano-rural, ou seja, a
delimitao dos distritos, bairros, ruas,
contemplando o adensamento demogrfico da
populao. Os mapas temticos implicam, em
primeiro lugar, localizao espacial dos sevios
de sade e outros equipamentos sociais, como
creches, escolas, igrejas, etc., com a delimitao
das vias de acesso da populao aos servios, o
que j d uma idia dos fluxos de demanda s
diversas unidades de sade do municpio. Em
segundo lugar, deve-se fazer a caracterizao
dos diversos grupos populacionais do municpio
segundo suas condies de vida, o que
permitir a justaposio do mapa bsico com o
mapa temtico dos servios de sade e o mapa
temtico das condies de vida. Finalmente,
necessrio fazer a distribuio espacial dos
principais problemas de sade, identificados em
funo de informaes epidemiolgicas
extradas de bancos de dados oficiais ou obtidas
20
atravs de "estimativa rpida" com "informantes-
chave", cruzando estas informaes com os
mapas elaborados anteriormente. 45
O processamento das informaes e a
sua projeo em mapas permite a identificao
de vrios territrios superpostos no mbito do
municpio. Assim que as experincias de
distritalizao em curso permitiram que se
avanasse para a identificao do "territrio
distrito" (ou municpio, caso este corresponda
a um DS), cuja base geogrfico-populacional,
configurada segundo a distribuio da
populao nos vrios aglomerados urbanos
(bairros, favelas, invases, etc.), ao qual se
superpe o "territrio rea de abrangncia das
unidades de sade", delimitadas em funo da
demanda aos servios. Em seguida, possvel
delimitar as "microreas" em funo das
condies de vida e mapear os principais
problemas que atingem grupos populacionais e
at grupos de famlias especficos em
determinadas ruas e bairros (Figura 5).
O propsito fundamental desse processo
de territorializao permitir a definio de
prioridades em termos de problemas e grupos,
o mais aproximadamente possvel, o que se
refletir na definio das aes mais adequadas,
de acordo com a natureza dos problemas
identificados, bem como na concentrao de
intervenes sobre grupos priorizados e,
conseqentemente, em um maior impacto
positivo sobre os nveis de sade e as condies
de vida. Trata-se do uso inteligente da
epidemiologia, atravs da "microlocalizao dos
problemas de sade, a interveno no mbito
populacional pautada no saber epidemiolgico
e a apropriao de informaes acerca do
territrio-processo, visando integralidade,
intersetorialidade, efetividade e eqidade".3
Uma vez que se conte com a
territorializao do municpio em funo das
condies de vida e sade, enquanto parte da
anlise da situao de sade, possvel dar
seguimento ao processo de planejamento e
programao local que no se esgota na mera
racionalizao da oferta de servios
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

Figura 5 - Territorializao dos Problemas e das Aes de Sade no Municpio
ambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu
na maioria dos estados durante o primeiro
movimento da Programao Pactuada Integrada
PPI. Sem negar a importncia da utilizao
do planejamento como instrumento de
racionalizao, a construo da Vigilncia da
Sade exige a utilizao de um enfoque mais
abrangente, situacional, que incorpore como
objeto de interveno os problemas de sade e
seus determinantes.46,47
Nessa perspectiva, o planejamento e a
programao no se resumem a uma simples
tcnica que pode ser reproduzida em qualquer
circunstncia de tempo ou lugar, seno que
envolve sujeitos dotados de vontade poltica, o
que significa dizer que podem ser no apenas
instrumentos de manuteno de uma
determinada situao, mas tambm podem ser
instrumentos de mudana e de transformao
desta situao.48 No se trata de fazer tudo que
possvel tecnicamente, e sim aquilo que
necessrio para dar conta dos Problemas reais
existentes na populao de um determinado
territrio, seja este uma microrea onde se
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
localizam famlias em condies de vida
precrias, em uma rea de abrangncia de uma
Unidade de Sade ou no municpio como um
todo.
Planejar a partir da identificao,
descrio e anlise dos determinantes sociais dos
problemas de sade implica a definio dos
objetivos, metas, aes e atividades que sero
realizadas para o enfrentamento dos problemas
de sade identificados e priorizados na rea,
com o estabelecimento dos responsveis, prazos
e recursos envolvidos.Do ponto de vista
metodolgico, o planejamento e programao
situacional em sade tem-se fundamentado na
chamada trilogia matusiana o PES, o MAPP
e o ZOOP, 49,50 originando propostas de
Planejamento e programao local PPLS
orientadas para a operacionalizao da
Vigilncia da Sade.
O que importa ressaltar que, com a
utilizao desse enfoque, o municpio pode
construir uma rvore de problemas ou um
fluxograma situacional para sistematizar as
21
Carmem Fontes Teixeira e cols
informaes acerca dos problemas de sade,
subsidiando assim um processo de tomada de
decises com relao ao que fazer para
enfrent-los. Essa decises contemplam uma
rvore de objetivos dos quais derivam as
aes a serem realizadas nos territrios
considerados em uma perspectiva intersetorial.
Ou seja, as aes e servios a serem
desenvolvidos no se restringem queles que j
so tradicionalmente ofertados pelas unidades
de sade, envolvendo um esforo adicional de
mobilizao e articulao de outros rgos participativa, tecnicamente competente e
governamentais e no governamentais que
atuam na rea, inclusive a mobilizao e
envolvimento dos indivduos, das famlias e das
coletividades que vivem e trabalham neste local.
O conjunto das aes e servios
definidos para o enfrentamento dos problemas
selecionados constituem as Operaes a serem
implementadas, segundo uma lgica que
privilegie, no a organizao de estruturas
burocrticas para administrar os recursos
humanos e materiais envolvidos e sim na
perspectiva de flexibilizao gerencial (por
projetos) que implica a reorganizao de equipes
de trabalho e gerenciamento descentralizado e
modular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial
e social do processo de implementao das aes.
Do ponto de vista do seu contedo, as
Operaes definidas no mbito do municpio
podero incorporar desde aes polticas, de
mobilizao social no mbito de organizaes
governamentais e no governamentais, at aes
de sade propriamente ditas, envolvendo a
educao sanitria e comunicao social
dirigidas a grupos especficos em funo da
distribuio social dos problemas de sade, a
aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria,
nutricional, at servios de assistncia direta a
pessoas, ao nvel ambulatorial e hospitalar. Cabe
ressaltar a necessidade de adequao das aes
propostas aos determinantes e condicionantes
dos problemas, bem como s suas expresses
fenomnicas (riscos e danos).
O desencadeamento de um processo de
fortalecimento da autonomia poltico-gerencial
22
dos municpios e da elevao da sua capacidade
tcnico-operacional de planejamento,
programao, controle gerencial e
operacionalizao de aes voltadas ao
enfrentamento dos problemas de sade em seu
territrio faz parte, sem dvida, do processo de
reconstruo do Estado no momento atual. Para
os municpios significa, concretamente, a
possibilidade de, a partir das iniciativas em
Sade, reestruturarem a gesto Municipal em
seu conjunto, em uma perspectiva democrtica,
gerencialmente eficiente e efetiva.
Na perspectiva tcnica da
implementao da vigilncia da sade, a
metodologia do planejamento e programao
poderia ser aplicada em distintos momentos com
a seguinte seqncia lgica:
a) anlise da situao de sade;
b) desenho de situao-objetivo;
c) desenho das estratgias;
d) programao, acompanhamento e avaliao.
Para os municpios pequenos e mdios
que decidam apostar na construo dessa
proposta, alguns passos podem ser sugeridos para
sua implantao e operacionalizao:
a) sensibilizar tcnicos para desencadear
a construo da proposta no mbito
institucional;
b) compor uma equipe mnima (dois ou
trs tcnicos) capaz de reunir material
bibliogrfico e tcnico sobre vigilncia da sade
e de se articular com especialistas da Secretaria
Estadual, de universidades e do Ministrio da
Sade;
c) assumir esta equipe mnima enquanto
um grupo organizado para a ao em vez de
investir, inicialmente, na organizao de uma
estrutura ou rgo (departamento, diviso, setor,
servio, etc.);
d) estimular o entrosamento deste grupo
com tcnicos responsveis por programas e
servios afins aos modelo de vigilncia da sade
no municpio, a exemplo do PACS/PSF,
vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria,
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

sade ambiental, sade ocupacional, programas
especiais de controle de doenas e agravos, etc.;
e) garantir a capacitao e educao
permanente da equipe inicial e programar o
desenvolvimento de recursos humanos para a
expanso do modelo;
f) reunir e sistematizar as informaes
disponveis para identificar e priorizar os
problemas de sade que justificam um
acompanhamento e ateno contnuos (ver
planos municipais de sade, anurios estatsticos
de base municipal. Bases de dados
disponibilizados pelo MS, etc.);
g) planejar e programar as operaes
(setoriais e intersetoriais) para enfrentamento
continuado dos problemas selecionados,
incluindo a montagem do sistema de
informaes em sade;
h) montar uma gerncia de operaes e
de projetos para execuo, acompanhamento e
avaliao dos mesmos.
Comentrios finais
A opo por determinado modelo de
ateno no est isenta de finalidades e valores,
explcitas ou implcitos. Um mesmo rtulo ou
proposta pode expressar-se, concretamente, em
prticas distintas. De um modo ou de outro, tal
proposta ser aquilo que, em cada situao
concreta, os sujeitos sociais, submetidos a
determinadas relaes econmicas, polticas e
ideolgicas, conseguirem imprimir da marca
dos seus projetos.
O essencial, nos parece, todavia, que
a adoo da perspectiva da Vigilncia da Sade,
enquanto eixo da reorientao do modelo
assistencial do SUS, aponta caminhos para a
superao da crise do sistema de sade que levam
em conta a realidade de cada municpio, tanto
do ponto de vista poltico e cultural, quanto do
ponto de vista social, epidemiolgico e sanitrio.
Planejar e programar o desenvolvimento
da Vigilncia da Sade em um territrio
especfico exige um conhecimento detalhado das
condies de vida e trabalho das pessoas que a
residem, bem como das formas de organizao
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
SUS, Modelos Assistenciais e Vigilncia da Sade
e de atuao dos diversos rgos
governamentais e no governamentais, para que
se possa ter viso estratgica, isto ,
clareza sobre o que necessrio e possvel de
ser feito.
Exige tambm uma disponibilidade e
um interesse muito grande em se envolver um
uma ao comunicativa, isto , em participar
de um dilogo permanente com os
representantes destes rgos, com os represen-
tantes dos grupos sociais existentes e com as
pessoas, de um modo geral, buscando envolv-
las em um trabalho coletivo cujo propsito maior
a reestruturao da ao coletiva em defesa da
Sade e da melhorias das condies de vida. Os
saberes de planificao e a tecnologia de gesto
disponveis representam ferramentas
significativas para a construo coletiva dessa
proposta. 53
Finalmente, cabe considerar certos
limites da reorganizao das prticas sanitrias
na perspectiva da vigilncia da sade. O
primeiro ponto a destacar a preocupao com
a questo da mudana das condies de sade,
de melhorar o nvel de sade da populao. A
preocupao com o impacto nas experincias
de implantao do modelo assistencial da
vigilncia da sade no significa apenas um vis
sanitarista. , particularmente, poltico. O
segundo ponto a ressaltar a necessidade de
contextualizao, de modo que o modelo seja
entendido como racionalidade e no como
receita, prescrio normativa. Examinar,
concretamente, o processo poltico em que est
inserido. Trata-se de superar as dificuldades em
trazer a questo do poder ao se discutir vigilncia
da sade.
Temos a obrigao de contextualizar
nosso discurso, de ver o que est acontecendo
com a realidade na qual nos inserimos. Estamos
vivendo processos polticos muito importantes
ao nvel nacional, inclusive na rea de vigilncia.
A direo do Centro Nacional de Epidemiologia
tem mudado diversas vezes. Que compromissos
este centro tinha com a proposta de vigilncia
23
Carmem Fontes Teixeira e cols
da sade? Quais os que pretende ter agora?
Quais foram os motivos que levaram a essas
mudanas? Seriam tcnicos? Que repercusses
podem ser esperadas para a epidemiologia e para
o campo da Sade Coletiva? Ser que a anlise
da situao de sade fundamenta a prioridade
que parece se conceder a certos problemas de
sade?
Assim, pertinente considerar a
questo do poder para analisar a viabilidade da
implantao e expanso da vigilncia da sade
nos estados e, especialmente, nos municpios.
A reorganizao das prticas de sade representa
uma possibilidade terica e um dos possveis
histricos da reorientao de sistemas de sade.
Insere-se na "regio" dos modelos assistenciais,
entendidos como combinao de tecnologias
acionadas para o enfrentamento de problemas
(danos e riscos) e necessidades de sade
(includas as carncias e problemas, mas,
tambm, oportunidades e projetos de vida
pessoal ou de classe dos sujeitos sociais).
Seguramente, outros projetos esto em curso,
competindo ou at mesmo dominando a
vigilncia da sade que formulamos,
implementamos, acreditamos ou apostamos.
Esta reorganizao das prticas de
sade pode envolver a recomposio dos meios
de trabalho, a reestruturao das atividades
(trabalho propriamente dito) dos agentes,
e a redefinio das relaes sociais e tcnicas
sob as quais se realiza o processo de trabalho.
Cada uma dessas modificaes pode ser
estimulada pela identificao de novos problemas
ou necessidades de sade, bem como elaborao
de conceituaes distintas acerca do objeto
dessas prticas. " Habitus " ou culturas
organizacionais podem tambm potencializar ou
neutralizar esses movimentos de reorganizao
das prticas.
A operacionalizao dessas idias
supe identificar novas maneiras de pensar o
processo de trabalho em sade. Portanto,
independentemente das diversas concepes
acerca da vigilncia, possvel destacar a
24
preocupao com o impacto sobre o estado
de sade da populao e a situao
epidemiolgica, isto , com o impacto sobre
os danos, riscos e os determinantes das
necessidades sociais de sade. Isto significa
a possibilidade de reconceituao do objeto das
prticas de sade e, por conseguinte, a
formulao de indagaes sobre a pertinncia,
consistncia ou eficcia dos meios de trabalho
e do trabalho propriamente dito utilizados para
a apreenso e/ou transformao desse objeto.
O processo de distritalizao
(especialmente quando os distritos sanitrios
valorizam a dimenso tcnica dos modelos
assistenciais) e as aes programticas de sade,
no mbito local, podem alimentar, ao nvel dos
servios de sade, os movimentos de redefinio
de prticas, inclusive na perspectiva da
vigilncia da sade. Na medida em que se
processa, no mbito dos servios, a
reconceitualizao do objeto das prticas de
sade e, quando for o caso, a reorganizao do
processo de trabalho dos agentes e a readequao
dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologias
materiais ou no materiais), importa indagar
se tais fatos, ao serem produzidos, geraram
acumulaes que impactaram a situao de
sade e em que tempos poltico e tcnico.
Por que insistir nessas questes? Porque
essas idias que estamos trazendo,
desenvolvendo e debatendo - que no so,
necessariamente, novas, tm a ver com a
possibilidade de que elas se construam e se
constituam em novas realidades pela prxis dos
sujeitos sociais. A preocupao do quanto se
possa ou se deva gerar poder para poder
continuar atuando fundamental. Se no
pretendemos que essas experincias
permaneam como estudo piloto precisamos,
urgentemente, torn-las hegemnicas no sentido
gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma
direo cultural e uma direcionalidade prtica
no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo sem
ser voluntaristas, temos que estar atentos para
os movimentos do xadrez poltico no sentido
de construir viabilidade para tal projeto na
IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.

perspectiva da Reforma Sanitria como resposta
criativa contra-reforma que nos esto fazendo
engolir como se fora a nica sada.
No adianta muito insistirmos nas
lembranas dos espaos de trabalho conquistados
nos governos que possibilitaram essas inovaes
conceituais e tcnicas. Os que chegaram depois
todos conhecemos, especialmente o pavor deles
diante do novo. Estas so questes muito concretas
que ns precisamos debater. Perguntarmo-nos
sempre em que medida essas prticas inovadoras
que estamos construindo conseguem, efetivamente,
criar poder para poder fazer melhor as coisas.
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