Direito Sade na Constituio: Um Primeiro
Balano
* Departamento de Cincias So-
ciais da ENSP/FIOCRUZ.
(1) Em 05 de outubro de 1988.
Nilson do Rosrio Costa*
Que avanos no direito sade podem ser locali-
zados na Constituio brasleira recem-promulgada?
(1) E quais foram as demandas dos movimentos popula-
res e profissionais de sade que pesaram na definio
desses direitos? Um primeiro aspecto a ser identificado
diz respeito a significativa ampliao da noo de sa-
de contemplada na atual Carta. Ao contrrio dos docu-
mentos anteriores que reduziam o conceito e, portanto,
a extenso do direito sade, simples e restrita
assistncia mdica, encontramos agora uma conceitua-
o ampla e generosa: a sade " assegurada mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doenas e outros agravos". Ademais, apa-
rece includa na prpria definio o direito "ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao" (Art. 196).
Aqui tenta-se superar a resistente tradio que
registrou nas velhas Constituies brasileiras nveis
diferenciados de cidadania no que diz respeito ao direi-
to sade.
Freqentemente colocava-se, de um lado, as po-
pulaes "carentes" (desempregados, subemprega-
dos, miserveis e deserdados) "para estes definia-se
uma poltica filantrpica ou de sade pblica confusa
e oblqua. De outro, os trabalhadores do mercado for-
mal, para os quais se buscavam polticas de ateno
sade a nvel do complexo previdencirio. Isto ,
atravs da rede de servios mdicos prprios ou da
compra de servios mdicos, via os convnios medi-
cina privada em suas diferentes modalidades. neces-
srio registrar que essa ampliao conceitual lana as
bases para considerveis avanos na realizao da cida-
dania entre ns. Talvez tenhamos agora um lastro inte-
lectual e moral capaz de situar o direito sade como
revelador do valor que a sociedade capaz de dar
a seus filhos, principalmente quando criana pobre,
morador da periferia ou trabalhador no-especializado.
Sabemos j que foram a reflexo e o bom senso
da sociedade organizada que sinalizaram o direito
sade nesses termos abrangentes e provocativos. A
luta dos movimentos sociais pela afirmao da vida
tem considerado que o pleno direito sade implica
trabalho em condies dignas, com amplo conheci-
mento e controle pelos trabalhadores do processo e
do ambiente de produo; moradia higinica e digna;
educao e informao plenas; qualidade adequada do
ambiente; transporte acessvel e seguro; descanso, la-
zer e segurana; participao da populao na organi-
zao, gesto e controle dos servios pblicos, etc.
A interveno da vontade popular indicou tambm
uma nova compreenso da prpria assistncia sade.
Defendeu-se a descentralizao da gesto dos servios;
a integralizao das aes, com a superao da dicoto-
mia preventivo/curativo; a unidade da coordenao
das polticas setoriais; a regionalizao e hierarqui-
zao das unidades prestadoras de servios; a partici-
pao popular, por meio de suas entidades representa-
tivas, na formulao da poltica e no planejamento,
gesto, execuo e avaliao das aes de sade; o
respeito dignidade dos usurios pelos prestadores
dos servios, como dever inerente funo pblica,
etc. A Constituio registra efetivamente a fora desse
movimento de idias atravs da incorporao da pro-
posta, indita tradio brasileira, do Sistema nico
de Sade. Est l no Art. 198: "As aes e servios
pblicos de sade integram uma rede regionalizada
e hierarquizada e constituem um sistema nico, organi-
zado de acordo com as seguintes diretrizes:
I descentralizao, com direo nica em cada
esfera de governo;
II atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assis-
tenciais;
III "participao da comunidade".
colocada assim a possibilidade de construo
de um sistema pblico e igualitrio de atendimento
sade. No entanto, algumas interrogaes permane-
cem: quem pagar a conta desse sistema nico, univer-
sal e irrestrito? O pargrafo nico do Art. 198 diz
que ele "ser financiado com recursos do oramento
de seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distri-
to Federal e dos Municpios, alm de outras fontes".
O problema do financiamento reportado tambm ao
Art. 195 que diversifica a tributao das empresas
para a Previdncia Social at ento feita exclusiva-
mente sobre a folha de salrios. A partir do novo
texto, a tributao incidir sobre o faturamento e o
lucro das empresas. Acredita-se que com isso ser
diminuda a vulnerabilidade da receita providenciria
aos ciclos econmicos recessivos que condicionam o
nmero de trabalhadores empregados. Ademais, a in-
cluso da contribuio sobre o faturamento e lucro
atenuar o tratamento desigual que sofrem as pequenas
e mdias empresas. Por serem usualmente intensivas

(2) Fundo de financiamento a pro-
gramas sociais, criado em 1982,
que incide sobre o faturamento das
empresas.
em trabalho, elas contribuam proporcionalmente mui-
to mais do que os grandes grupos empresariais (intensi-
vos em capital e com alto lucro e rentabilidade).
Um ponto a ser destacado que, de imediato,
o Finsocial (2) passa tambm a fazer parte do ora-
mento da Previdncia Social.
Ainda assim, caber tanto legislao ordinria
como disputa no interior da oramentao integrada,
proposta no pargrafo 2, do Art. 195, definir o quanto
a sade, previdncia ou assistncia social tero de
recursos para aplicar em seus programas. A temtica
do financiamento, no entanto, no se esgota aqui.
A participao da funo sade no mbito do Minist-
rio da Previdncia e Assistncia Social tem efetiva-
mente evoludo nos ltimos trs anos: de 25,37% em
1986, passou-se para 37,52% em 1987 e manteve a
posio de 37,33% no presente ano (FELIPE, 1988).
No que diz respeito ao Ministrio da Sade, histo-
ricamente sua participao tem sido pfia, tomando
em considerao o oramento da Unio, conforme a
tabela I. Esses dados indicam a falta de consistncia
e de seriedade com que so levados os programas sob
sua coordenao. Agregando-se a participao relativa
da assistncia mdica no mbito da previdncia social
ao ralo oramento do Ministrio da Sade e de outras
fontes federais, possvel visualizar, de modo abran-
gente, o quanto inexpressivo o gasto per capita em
sade entre ns quando comparado a outros pases.
O gasto per capita em sade no Brasil (US$
37) em 1986, aparece abaixo de pases como Colmbia
(US$ 46,42) e Jamaica (US$ 41,62) (MAGALHES,
1988) e assustadoramente menor do que pases como
Canad (US$ 1282), Alemanha (US$ 983), Japo
(US$ 783), Sucia (US$ 678), Espanha (US$ 456)
e Portugal (US$ 297) (dados de 1985) (DATA-
WATCH, 1987).
Permanece, portanto, a interrogao de como am-
pliar, quantitativa e qualitativamente, o direito sade
com uma base financeira to mesquinha e uma conjun-
tura econmica to adversa ao gasto social? Sobretudo
tendo ainda que superar tanto a ineficincia e o cliente-
lismo dos servios pblicos de sade, como a falta
de tica dos interesses privados predominantes no se-
tor.
Em relao ao primeiro problema, talvez no fosse
tarefa da Constituinte apontar solues: creio que este
um dos itens da urgentssima revoluo moral e cultu-
ral que solicita o pas para que possa resgatar a prpria
dignidade. No que diz respeito ao capital privado,
o Art. 199 indica que a assistncia sade livre
iniciativa privada. agregada uma afirmao nebu-
losa atravs do pargrafo 1 do mesmo Art.: "As insti-
tuies privadas podero participar de forma comple-
mentar do Sistema nico de Sade, seguindo diretrizes
deste, mediante contrato de direito pblico ou conv-
nio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as
sem fins lucrativos" (grifo nosso). Sabemos que sob
o manto de "entidades sem fins lucrativos" esto mui-
tas instituies cuja nica finalidade o lucro. neces-
srio que a legislao ordinria classifique melhor a
natureza desses convnios preferenciais.

Ainda assim, uma das facetas mais nocivas da

prtica do capital privado no setor sade sofreu um
duro revs: o comrcio de sangue. No Art. 199, par-
grafo 4 est expresso "(...) a coleta, processamento,
transfuso de sangue e seus derivados" esto vedados
"a todo tipo de comercializao". Esta deciso resul-
tado direto da indignada mobilizao da sociedade civil
diante das conseqncias homicidas deste comrcio
sobre a populao que depende de hemoderivados para
a sobrevivncia. Por exemplo, mais de 90% dos hemo-
flicos no Estado do Rio de Janeiro foram contami-
nados com o vrus da AIDS atravs de transfuso,
o que prova a m qualidade e a inaceitvel falta de
controle sobre o produto no pas.
 Outra dimenso relevante na Constituio a
competncia do Sistema nico de Sade de "participar
na formulao da poltica e da execuo das aes
de saneamento bsico" (Art. 200). Esta indicao
importante pela atual indefinio da poltica de sanea-
mento. Alm do que, necessrio avaliar as polticas
pblicas recentes para o setor, como o Plano Nacional
de Saneamento (PLANASA), que operou na dcada
de 70 e incio de 80. Alm da histrica escassez de
recursos, o perfil de investimento e os critrios de
acessibilidade explicam a desigual e extensiva carncia
de saneamento bsico entre ns. Os dados de 1984
para o Nordeste revelam que 60% da populao no
contam com servios pblicos de gua. No que diz
respeito a esgoto, essa urgncia de servios chega
dramaticamente a quase 95%. No Norte, a ausncia
de cobertura de servios pblicos de esgoto atinge
a quase 100% da populao. Esta situao contrasta
razoavelmente com os dados do Sudeste que apresenta
74% da populao abastecida e 46% atendida por ser-
vios de esgoto (COSTA, 1988).
Em relao a acessibilidade, que foi condicionada
pelo PLANASA capacidade de pagamento do usu-
rio, observa-se que, em todas as cidades do pas, o
consumo de gua pblica est concentrado na popula-
o de maior renda. Na cidade de So Paulo, por
exemplo, 58,7% dos que tm acesso gua ganham
cinco ou mais salrios mnimos, enquanto apenas 2,2%
dos que ganham l salrio mnimo usufruem desse direi-
to (IBGE, 1988). Uma formulao de poltica interse-
torial nesta rea poder, sem dvida, introduzir preo-
cupaes de equanimidade, universalidade e justia
social na aplicao dos recursos e no acesso aos ser-
vios.
As relaes entre sade, ambiente e trabalho
um dos temas timidamente contemplados na atual
Constituio: ao Sistema nico compete "colaborar
na proteo do meio ambiente (sic), nele compreendido
o do trabalho" (Art. 200, inciso IV). Torna-se, assim,
difusa a possibilidade da poltica sanitria assumir a
execuo de aes de sade do trabalhador e da prote-
o ambiental. Teramos tambm, no caso, um espao
mais de interveno integrada, capaz de superar a ino-
perncia e fragmentao do setor pblico.
Dois ltimos comentrios: no mbito da previ-
dncia cabe o registro da grande conquista que a
preservao do valor das aposentadorias em relao
aos salrios (Art. 201), que remete para a lei ordinria
as condies de "reajustamento dos benefcios para
preservar-lhes, em carter permanente, o valor real"
(pargrafo 2).
No front de assistncia social, uma deciso not-
vel: o Art. 200, alnea V, estabelece "a garantia de
um salrio mnimo de benefcio mensal pessoa porta-
dora de deficincia e ao idoso que comprovem no
possuir meios de prover a prpria manuteno ou de
t-la provida por sua famlia conforme dispuser a lei".
Cabe sublinhar que esses benefcios de poltica
social tero como fonte de financiamento, ainda que
no exclusivamente, os recursos da previdncia social.
So aumentos efetivos de gasto social que concorrem
com a funo sade. Diante das eventuais dificuldades
financeiras para a sustentao desses avanos nas trs
reas referidas, corre-se srio risco de tais decises
ficarem na mera formalidade da lei no pegar, como
se diz na linguagem do dia-a-dia. Porm, aqui estamos
diante de decises com repercusses decisivas no coti-
diano de milhares de cidados. Retroceder seria fechar
completamente as portas para uma nova definio de
Pas e de cidadania.
Na rea de sade esta constatao bvia. En-
quanto os trabalhos da Constituinte apontavam estes
caminhos, algumas decises foram implementadas.
Surgiu, em fins de 1987, a proposta do SUDS - Siste-
mas nicos Descentralizados de Sade, que transferiu
para estados e municpios a gesto e adminstrao
da assistncia sade da Previdncia Social. Esta deci-
so implicou o repasse financeiro dos recursos huma-
nos e da capacidade instalada da mquina do INAMPS
para a administrao dos estados brasileiros. Quais
as melhorias que essa brusca mudana agora avali-
zada pela Constituio pode concretamente trazer
para a populao? At o momento no sabemos. No
entanto, temos um inquietante exemplo de deciso
em poltica pblica que expe estados e municpios
necessidade de visualizar respostas concretas e pro-
por solues. imaginao poltica das camadas popu-
lares cabe a responsabilidade de criar instrumentos
que possam medir os efeitos dessa descentralizao
e da criao de instncias locais de deciso sobre o
gasto pblico e a qualidade dos servios prestados
populao. Por enquanto, as informaes que chegam
dos estados salvo raras excees revelam que
o setor sade encontra-se verdadeiramente paralisado.
Os problemas de incompetncia administrativa, clien-
telismo e as resistncias imediatas e corporativas so
de tal ordem que colocam desde j sob risco os ideais
reformadores alimentados pela Constituio que acaba
de nascer. Estamos, assim, diante de um verdadeiro
teste para as intenes de criar um novo sentido para
os servios pblicos e levar adiante o projeto de des-
centralizao de poder. Creio que este um ponto
relevante que devemos discutir em outro momento.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. COSTA, Nilson do R. e FIZSON, J. T. "Reforma Sanitria
e Saneamento" in Boletim ABRASCO (29) - jun/jul 88,
p. 3.
2. DATAWATCH, Fall, 1987, p. 107.
3. FELIPE, J. Saraiva. Alguns Aspectos sobre a Gesto do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) in Seminrio
Internacional sobre Financiamento do SUDS, So Paulo,
8-11/08/88.
4. IBGE. Indicadores Sociais, 1988.
5. VIANNA, Solon M. O Papel do Oramento Fiscal no Financia-
mento do Sistema nico de Sade in Seminrio Internacional
sobre o Financiamento do SUDS, So Paulo, 811/08/88/