SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan : Bidan

No. SIPB/SIKB :

Alamat Praktek :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Yatino

Pekerjaan : Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Alamat : Jln. Surojenggolo No. 16 Kuwu (0292) 761241 Kode Pos 58182

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak menyatakan kesediaannya melakukan kerjasama dengan ketentuan
sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA bersedia menjadi jejaring PIHAK KEDUA dalam hal menyelenggarakan
pelayanan kesehatan kebidanan.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat laporan kegiatan dan atau klaim tindakan atas
penyelenggaraan pelayanan tersebut dan menyerahkan kepada PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima, mengkaji dan mengoreksi hasil laporan kegiatan
yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sebelum diserahterimakan kepada BPJS kesehatan.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban meneruskan dan mengawal proses pelaporan kegiatan dan atau
klaim tindakan dari PIHAK PERTAMA sampai ke tahapan akhir.
5. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat dalam hal pengelolaan keuangan yang
diperoleh dari hasil kerja sama kedua belah pihak.

Kesepakatan ini berlaku selama 1 tahun sejak ditandatangani surat ini dan dapat diperpanjang
sesuai kebutuhan kedus pihak. Kedua belah pihak sepakat dan berkewajiban untuk melaksanakan
kerjasama ini dengan sebaik-baiknya. Segala sesuatu yang belum tertuang dalam surat ini akan
dibicarakan lebih lanjut dan diselesaiakan secara musyawarah diantara kedua belah pihak.

Kradenan, 1 Maret 2014

Pihak Pertama Pihak Kedua

Meterai 6000

________________________ Dr. YATINO

NIP. 19690807 200212 1 005
 SURAT PERNYATAAN BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bidan :.

Alamat :.

Menjadi jejaring : Faskes TK.I Puskesmas Kradenan I

No. HP : ..

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang terkait dengan jaminan Kesehatan
Nasional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kradenan, 1 Maret 2014

Meterai 6000

_______________________
NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PUSKESMAS KRADENAN I
Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PUSKESMAS KRADENAN I
Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

 PUSKESMAS KRADENAN I
Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

 PUSKESMAS KRADENAN I
Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PUSKESMAS KRADENAN I
 Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182

SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PUSKESMAS KRADENAN I
Jl. Surojenggolo No. 16 Kuwu Telp. (0292) 761241 Kode Pos 58182
 SURAT REKOMENDASI
No. : 800 / /III / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I, dengan ini
menyatakan tidak keberatan apabila pegawai dilingkungan kami :

Nama :
NIP / NRPTT : -
Tempat dan Tanggal Lahir : Grobogan, 19 Mei 1992
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I
Alamat Rumah :

Pangkat / Jabatan :
Lulusan :

Untuk membuat Surat Izizn Kerja Bidan (SIKB) guna memenuhi persyaratan yang ada di
wilayah kerja

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk dapat dugunakan Sebagai Persyaratan
Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kradenan, 20 Maret 2014

Kepala UPTD Puskesmas Kradenan I

Dr. YATINO
NIP. 19690807 200212 1 005