UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

FARMACOLOGA BSICA

SEMINARIO I

ANTIMALARICOS Y DENGUE
DOCENTE ASESOR: DR. AREVALO BENITES, GALO GILBERTO

RELACIN DE ALUMNOS:
CASTAEDA URBINA CORINA
CENTURIN ALVA NELSON
CHEVARRIA FABRIZIO
CHOMBA VALVERDE JULIO
CHU GUITIERREZ PATRIZIA
CUEVA CHAVEZ ESTHER
DE LA CRUZ TIRADO DIANA
LIZARZABURU GIULIANA
LLAJA CASTRO MONICA
RODRIGUEZ PAREDES LEIDY
RUBIO ROSA
SALAS CASTILLO DIANA
SANTILLAN LEN FIORELLA
VARGAS RODRUIGUEZ VERNICA
VILLAR ROSS

TURNO: MIERCOLES, 7am 10 :40 am

2009-II
TRUJILLO-PERU
1
A Dios que desde el cielo ilumina nuestras vidas y
con su ejemplo nos ensea el camino recto de la vida

A todas las personas que en nuestra Vida

universitaria nos van forjando el camino seguro
Para lograr una plena formacin medica exitosa

A ustedes nuestros maestros.

2
 INTRODUCCIN

La malaria es uno de los principales problemas de salud pblica en el pas,

considerando el impacto negativo que pueda tener sobre la calidad de vida de la
poblacin, la economa y el desarrollo sostenible.

El desarrollo de la frmaco-resistencia del Plasmodium falciparum es uno de los

factores que tiene implicancias negativas para el control de la malaria en diferentes
reas del mundo. Por esta razn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
planteado entre sus estrategias para afrontar este problema, contar con
metodologas estandarizadas para la evaluacin de la eficacia de medicamentos
antimalricos.

Durante el perodo 1994-1999 las intensas acciones de localizacin y diagnstico de

casos han evidenciado la presencia de una prevalencia de malaria de 8.04 x 100,000
habitantes. Se observa un predominio de la malaria por P. vivax, con creciente
incremento de incidencia de la malaria por P. falciparum y una elevacin porcentual
de esta especie, asociada a mltiples factores.

Esta situacin epidemiolgica de inversin parasitaria a predominio de P. falciparum

tiene una tendencia permanente en ciertas zonas geogrficas del pas. Una de ellas
es la localizada en la Macro Regin Amaznica durante el perodo 1996-1997, y otra
de muy reciente desarrollo en la Macro Regin Norte, en 1997-1999, ambas
asociadas a los cambios en las condiciones ambientales por exploracin, colonizacin
y crecimiento demogrfico en la Amazona y la presencia del fenmeno de El Nio.
Estos cambios ambientales han condicionado el desarrollo de un elevado riesgo de
transmisin probablemente por predominio de vectores como A. darlingii y A.
albimanus. Concurrentemente, se est consolidando un importante fenmeno de
emergencia y diseminacin de multirresistencia farmacolgica al tratamiento con
antimalricos en las zonas endmicas afectadas por P. falciparum.

I. ANTIMALRICOS

I.1 DEFINICIN DE MALARIA

Malaria o Paludismo, enfermedad humana y tambin de las aves y monos,

causada por la infeccin de un protozoo del gnero Plasmodium, caracterizada

3
por escalofros y fiebre intermitente. La transmisin de los microorganismos
responsables de la malaria humana se produce por la picadura de los mosquitos
del gnero Anopheles. La enfermedad estuvo ampliamente extendida pero,
durante la segunda mitad del siglo XX, fue erradicada en casi toda Europa y
grandes reas de Amrica Central y del Sur. Sin embargo, en la actualidad
contina siendo un problema de salud muy importante en las regiones tropicales
y subtropicales, especialmente en el continente africano. Cada ao se registran
ms de 300 millones de casos de paludismo, ocasionando ms de 1 milln de
muertes anuales, el 90% de las cuales se producen en frica, especialmente
entre nios menores de 5 aos.

1.2 AGENTE ETIOLGICO

El agente etiolgico del paludismo es un protozoo que por su presencia en el

flujo sanguneo tambin se le conoce como hematozoario. Desde el punto de
vista de la parasitologa, es considerado como un endoparsito visceral del
hombre, e intestinal de los mosquitos del gnero Anopheles. Podran hallarse
diez o ms millones de ellos en un mililitro de sangre normal.

El gnero comprende ms de 85 especies conocidas. La malaria humana es

producida por cuatro especies parasitarias:
I.1.1 Plasmodium vivax
I.1.2 Plasmodium malariae
I.1.3 Plasmodium falciparum
I.1.4 Plasmodium ovale

1.3 CICLO VITAL

El parsito Plasmodium tiene dos ciclos de replicacin: esporognico (Ciclo

sexual) y esquizognico (ciclo asexuado).

El ciclo sexual o esporognico ocurre en el tracto intestinal del mosquito

Anopheles. Los esporozoitos, producto de la esporogonia migran a las glndulas
salivales y son inyectadas en la corriente sangunea cuando el mosquito pica a
una persona. Los esporozoitos circulan brevemente en la sangre perifrica,
despus entran a los hepatocitos. Dentro de los hepatocitos (etapa
exoeritroctica) ocurre una multiplicacin del parsito. Despus de
aproximadamente 10 das, aparecen merozoitos que entran a la sangre
perifrica e infecta a los eritrocitos (etapa intraeritroctica). Dentro del eritrocito,
4
el merozoitos se desarrolla en trofozoitos o forma de anillos, el trofozoitos se
desarrolla en un esquizonte hecho de merozoitos mltiples, este proceso se
llama esquizogonia (ciclo de replicacin asexuado). Los esquizontes maduran
causando ruptura de los eritrocitos y liberacin de merozoitos en la circulacin
lo cual produce que se infecten nuevamente otros eritrocitos. El paroxismo o
fiebres cclicas asociadas clsicamente con la malaria ocurre al tiempo de la
ruptura del eritrocito o un poco antes.

Luego de algunos ciclos los merozoitos se desarrollarn en gametocitos

(macrogametocitos femeninos y microgametocitos masculinos). Los gametocitos
son infecciosos para el mosquito cuando este los ingiere. En el intestino del
mosquito el microgameto entra en el macrogameto y produce los cigotos. Los
cigotos (como ooquinetos) entran en las clulas intestinales, se desarrollan
ooquistes que originarn esporozoitos. Estos esporozoitos migran despus a las
glndulas salivales del mosquito para continuar el ciclo de vida del Plasmodium.

1.4 CUADRO CLNICO

El perodo de incubacin de la enfermedad vara entre 8 y 30 das; es ms

corto en el caso de P. falciparum y ms largo para P. malariae. Ciertas cepas de

5
P. vivax pueden presentar perodos de incubacin de hasta 9 meses, como se
demostr en zonas afectadas de la ex Unin Sovitica.

Sea cual fuere la especie de plasmodio, el cuadro clnico est dominado por la
crisis febril caracterstica paldica: tras unas horas de malestar general,
cefaleas y mialgias, aparecen escalofros con intensa sensacin de fro, que
requiere cubrirse con abundante ropa en cualquier estacin del ao. Tras este
perodo fro, que dura 15-60 min, aparece el perodo caliente o febril, con
rubefaccin facial, piel seca y elevaciones trmicas que pueden alcanzar hasta
los 41 C. Este estadio suele durar 2-6 h.

El tercer perodo, o de lisis, se caracteriza por gran sudacin, descenso de la

temperatura, abatimiento y somnolencia. Este perodo suele durar 2-4 h.

Entre las diversas situaciones clnicas posibles, cabe destacar las siguientes:

a. Paludismo cerebral. Se trata de una presentacin clnica de

meningoencefalitis, con toda la sintomatologa propia de este proceso, que
lleva a un estado comatoso, con prdida progresiva de la respuesta a
estmulos externos. Cursa con miosis, hemorragias retinianas frecuentes,
fibrilaciones musculares y signo de Babinski. En el LCR se observa un
aumento de la cifra de protenas.
b. Complicaciones hematolgicas. Aparte de la anemia hemoltica ya
reseada, esta especie de plasmodios puede provocar un sndrome de
coagulacin intravascular diseminada con plaquetopenia, productos de
degradacin del fibringeno positivos y descenso del fibringeno y de los
factores de coagulacin.
c. Hipoglucemia. Aparece en el paludismo grave, ya sea por los altos
niveles de TNF, por anoxia tisular (conduce a la gluclisis cerebral),
teraputica con quinina (efecto insulnico), de forma espontnea o durante
el embarazo. En todo caso hay que tener en cuenta esta complicacin, pues
puede interferir en el nivel de conciencia induciendo errores de juicio clnico
en el caso de la malaria cerebral.
d. Complicaciones pulmonares. Se ha descrito un sndrome de distrs
respiratorio del adulto en pacientes con parasitemias altas y rehidratacin
intravenosa.
e. Insuficiencia renal aguda. En infecciones graves (con elevada
parasitemia) la complicacin renal es frecuente. Pueden aparecer

6
 proteinuria, oliguria y uremia, que reflejan la anoxia del rgano, as como
necrosis tubular aguda resultante de la hemlisis acentuada.
f. Rotura esplnica. La mayora de los casos publicados corresponden a
parasitaciones por P. vivax. Aunque se han registrado casos de rotura
espontnea, en general sta se produce despus de un traumatismo, entre
los que se incluyen la palpacin agresiva del hipocondrio izquierdo. La
presencia de infarto esplnico previo constituye un factor de riesgo.
g. Embarazo. P. falciparum (ms que otras especies) es causa frecuente
de, abortos espontneos y recin nacidos de bajo peso. Ello es ms
frecuente en primigrvidas y en mujeres no inmunes.
h. Otras complicaciones. Una manifestacin especial del paludismo por
P. falciparum, que suele ocurrir en pacientes que toman quinina, es la fiebre
intermitente biliosa hemoglobinrica.

i. Sndrome de esplenomegalia tropical. Se trata de una reaccin

inmunolgica anormal frente al paludismo crnico, pero que protege al
paciente contra la enfermedad.

1.5 DIAGNSTICO DEL PALUDISMO

La confirmacin diagnstica se obtiene por la observacin microscpica directa

del plasmodio, para lo cual deben solicitarse una gota gruesa y una extensin
sangunea teidas por Giemsa, Leishman o Romanowski-eosina. Mediante la
tcnica de la gota gruesa se obtiene una gran acumulacin de hemates por
campo, lo cual permite detectar manchas de pigmento malrico. Su objetivo es

7
determinar la positividad o negatividad malrica, pero no permite discernir la
especie.

Para ello es necesaria una observacin detenida de la extensin. Adems de

permitir el diagnstico de la especie, con la extensin es posible cuantificar la
parasitemia en porcentaje de hemates parasitados, factor muy necesario
tanto para el pronstico como para seguir la evolucin teraputica. Dada la
gravedad de la infeccin por P. falciparum, en casos de duda debe enviarse
siempre la preparacin a un centro de referencia con la mayor rapidez posible.

Pese a sus ventajas, la gota gruesa no logra detectar bajas parasitemias, aun
en manos de microscopistas experimentados. Sin embargo, en la actualidad es
todava el mtodo de eleccin. La tcnica del naranja de acridina o QBC no
mejora la sensibilidad del procedimiento. Se est experimentando la deteccin
de P. falciparum utilizando mtodos de hibridacin del DNA del plasmodio
marcado radiactivamente y que podran detectar parasitemias de 0,0001% en
10 mL de sangre. De momento, se llevan a cabo slo en laboratorios de
investigacin.

1.6

C L A S I F I C A C I N D E L O S F R M A C O S
A N T I PA L D I C O S

Los antipaldicos pueden ser categorizados segn el estadio del parsito sobre
el cual actan y el sitio corporal donde atacan al parsito. Segn estos
criterios, los frmacos utilizados en el tratamiento de la malaria se dividen en:

Esquinzonticidas sanguneos:
Cloroquina, Quinina, Quinidina, Mefloquina y Halofantrina.
8
 Atovaquona (en conjunto con proguanil)
Artemisina y derivados
Esquinzonticidas tisulares
Primaquina (prevencin de recadas)
Pirimetamina
Cloroguanida o Proguanil (Profilaxia causal)
Esquinzonticidas sanguneos de accin lenta
Antifolatos: Sulfonamidas y sulfonas
Pirimetamina, Cloroguanida
Otros antibiticos: Tetraciclinas

1.6.1 ESQUINZONTICIDAS SANGUNEOS

Estos frmacos son muy importantes por su accin sobre los estadios
asexuados eritrocticos de los parsitos interrumpiendo la esquizogonia
eritroctica y en consecuencia suprimiendo los accesos clnicos (cura
clnica).

El trmino cura supresora se refiere a la eliminacin total de los

parsitos del organismo mediante un tratamiento supresor continuo.
(Mientras que la cura clnica implica mejorar el estado clnico del
paciente pero no la eliminacin del parsito).

Los principales frmacos de este grupo son: Cloroquina, quinina y

derivados relacionados como quinidina, mefloquina y halofantrina. Estas
bases dbiles, cuando se administran como frmaco nico, se
concentran en los eritrocitos infectados con plasmodios sensibles
causando un dao caracterstico a los parsitos y produciendo una
rpida mejora clnica. Sus mecanismos de accin no son muy conocidos.

1.6.1.1 CLOROQUINA

Accin teraputica.
Antiparasitario. Antipaldico. Antiamebisico.

Efectos farmacolgicos
a. Acciones antipaldicas:
La cloroquina, aun en dosis masivas, no produce un efecto
significativo sobre los estadios tisulares exoeritrocticos de los
plasmodios; por lo tanto, este frmaco no es un agente
9
 profilctico y no previene el establecimiento de la infeccin.
Sin embargo, este frmaco sinttico es muy efectiva contra las
formas eritrocticas asexuadas del P. vivax y de las cepas
sensibles del P. falciparum y gametocitos del P. vivax.
Su actividad se da en contra a gametocitos de las primeas 3
especies del plasmodios, pero no contra los de Plasmodium
falciparum
Es inactiva contra las formas titulares latentes de Plasmodium
vivax o Plasmodium ovale.
En los accesos paldicos agudos, la cloroquina controla
rpidamente los sntomas clnicos y la parasitemia.

b. Otros efectos
Para tratar las amebiasis heptica.
Cloroquina e hidroxicloroquina se utilizan como frmacos
secundarios para tratar diversas enfermedades crnicas.
Esto se debe a que se concentran en los lisosomas y por sus
propiedades antiinflamatorias.
Mecanismos de accin
Los parsitos asexuales median en los eritrocitos del husped al
digerir la hemoglobina en sus vacuolas alimentaras cidas
proceso que genera radicales libres y hem. Despus de
nucleacin por protenas y quizs por lpidos el hem se polimeriza
a un pigmento paldico llamado Hemozoina. Los esquizonticidas
en sangre tipo quinolina se comporta como bases dbiles y se
concentran en las vacuolas, donde aumentan en el pH, inhiben la
formacin de hemozoina, matando a los parsitos por dao
oxidativo de sus membranas.
La resistencia que ha generado a este frmaco podran
comprender diferencias de la captacin en plasmodios y el
transporte de cloroquina hacia las vacuolas alimentaras as como
diferencias como el flujo de entrada y salida y retencin de
frmaco en vacuolas.

Absorcin destino y eliminacin

La cloroquina se absorbe adecuadamente a nivel gastrointestinal,
y en forma rpida desde los sitios de aplicacin intramuscular y
subcutnea; se distribuye con relativa lentitud en un volumen al

10
parecer muy grande (100 a 1 000 L/kg) y ello se debe al secuestro

extenso del frmaco en los tejidos y, en particular, particular, hgado,

bazo, riones, pulmones, tejidos que contengan melanina y, en
menor extensin, cerebro y mdula espinal).

Toxicidad y efectos adversos

La Cloroquina es un frmaco seguro a dosis bajas sin embargo sus
efectos adversos aumentan con dosis altas o cuando se utiliza por
va intravenosa.
Los principales efectos adversos cuando se usa a dosis bajas son
cefaleas, trastornos visuales, cardiodepresin (hipotensin
bloqueos, QRS prolongado, trastornos onda q, etc.), cefalea, visin
borrosa y diplopa. Puede presentar tambin efectos
hematolgicos.
Cuando se utiliza a dosis altas puede producir ototoxicidad y
retinopata. As mismo cuando se usa por tiempo prolongado
puede producir neuromiopata.

Precauciones y contraindicaciones
La cloroquina debe utilizarse con cautela (o no usarse) si el
paciente porta hepatopata o trastornos gastrointestinales,
neurolgicos o hematolgicos graves.

1.6.1.2 QUININA

Accin teraputica.
Antipaldico. Tratamiento del calambre.

Efectos farmacolgicos. Acciones antipaldicas

La quinina acta fundamentalmente como esquizonticida
eritroctico y tiene poco efecto en los esporozoitos o las formas
preeritrocticas de los parsitos. El alcaloide tambin es
gametocida contra P vivax y P malariae, pero no contra P
falciparum. Por dicho espectro de actividad, la quinina no se
utiliza como profilctica. Como frmaco supresor y teraputico es
ms txico y menos eficaz que la cloroquina contra los parsitos
paldicos sensibles a ambos medicamentos. No obstante, la
quinina es especialmente til en el tratamiento de la enfermedad

11
grave causada por cepas de P falciparum, resistentes a cloroquina
y a mltiples frmacos.

Absorcin, destino y eliminacin

La quinina y sus congneres despus de ser ingeridos o de ser
aplicados por va intramuscular se absorben fcilmente. Por va
oral, la absorcin ocurre ms bien en duodeno y yeyuno y es casi
completa en 80% de los casos, inclusive en sujetos con diarrea
intensa.

Toxicidad y efectos adversos

La dosis de quinina oral en adultos es de 2 a 8 g. Si se administra
repetidamente a dosis teraputicas completas surge un
conjunto caracterstico de sntomas que dependen de la dosis
llamado cinconismo. En la forma leve, hay zumbidos en los odos,
cefalalgia, nusea y perturbaciones visuales.

Mecanismo de accin
El mecanismo de accin de la quinina es similar al de la
cloroquina, sin embargo tambin tiene una actividad
antimiotnica a travs de esa accin directa sobre la fibra
muscular incrementando su perodo refractario y disminuyendo la
excitabilidad de la placa motora.
La quinina se concentra en vacuolas alimenticias cidas,
inhibiendo la polimerizacin no enzimtica de la molcula de hem
txica, muy reactiva hacia un pigmento polimrico no txico
llamado hemozoina. Esto ocurre en dos pasos, en el primero la
quinolina se une al hem, y luego el complejo hem-frmaco
resultante se une al hem-cadenas de polmero, y lo satura. La
muerte de los parsitos es debido al aumento de hem o de los
complejos hem-quinolina.
Se une al ADN del Plasmodium intercalndose entre pares de
bases de doble hlice bloqueando la sntesis de ADN y ARN

1.6.1.3 MEFLOQUINA

La mefloquina fue identificada durante la guerra en Vietnam como

parte de una bsqueda descompuestos con actividad antipaldica
contra cepas multirresistentes del, P. falciparum. Debido a que
12
estas cepas responden parcialmente a la quinina, sustancias
similares a este alcaloide fueron seleccionadas para su
evaluacin.

Entre la gran cantidad de compuestos ensayados, los que

aparecieron como ms promisorios fueron los derivados de la 4-
metanolquinolina Uno de stos, la mefloquina, surgi de un
ensayo clnico casual como un frmaco antipaldico bien tolerado
y muy activa contra las cepas comunes y las multidroga
resistentes del P. falciparum (especialmente a la cloroquina).

La mefloquina en dosis nicas bien toleradas, elimina en forma

rpida la fiebre y la parasitemia en pacientes de reas endnficas
infectados por cepas de P. falciparum sensibles o altamente
resistentes a la cloroquina. Tambin es activa contra las
inyecciones por P. vivax. Lo malo es que los ataques paldicos
recidivan poco despus de terminado el tratamiento.
Lamentablemente a travs de estudios recientes efectuados in
vitro, han sido detectadas cepas de P. falciparum mefloquina-
resistentes

Mecanismo de Accin
El mecanismo de accin de la mefloquina se desconoce. En
muchos aspectos, la mefloquina se comporta como la quinina. La
mefloquina y la quinina producen alteraciones morfolgicas
semejantes en los estadios anulares tempranos del P. falciparum y
el P. vivax. La anormalidad ultraestructural ms importante
producida por la mefloquina en el P. falciparum es la turgencia de
los lisosomas secundarios.

Farmacocintica
La mefloquina se encuentra disponible slo para administracin
por va oral porque los preparados parenterales causan reacciones
locales intensas; la biodisponibilidad supera el 85%. El frmaco es
absorbido en forma razonablemente rpida y se une casi por
completo (98%) a las protenas plasmticas. Las concentraciones
en tejidos, particularmente en hgado y pulmones, son
relativamente altas durante perodos prolongados. La excrecin se

13
realiza principalmente por las heces y slo pequeas cantidades
aparecen en la orina.

Efectos Adversos
Los principales efectos colaterales que ocurren son nuseas,
vmitos, dolor abdominal y vrtigo que estn relacionados con la
dosis, son autolimitantes y poco frecuentes con dosis nicas de 1
g o menores.
Manifestaciones de toxicidad sobre el SNC como desorientacin,
alucinaciones, convulsiones y depresin rara vez ocurren. La
mefloquina est indicada para el tratamiento y la prevencin del
paludismo falciparum cloroquina-resisiente.

1.6.1.4 HALOFANTRINA

La Halofantrina es un agente antimalrico oral efectivo contra la

etapa eritrocitaria del ciclo de vida del Plasmodium. Esta droga se
administra en casos de malaria resistente a la cloroquina o a
mltiples frmacos. No se utiliza para la profilaxis de la infeccin
malrica.

Existen reportes que indican que la Halofantrina a dosis estndar

esta asociada a la prolongacin del intervalo QT. Este frmaco es
til para:
Plasmodium malaria
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax

Este frmaco esta contraindicado en lactancia, alteraciones en la

conduccin V, sncope inexplicado, deficiencia de Tiamina,
disrritmias ventriculares y prolongacin del QT. Cuando el frmaco
se usa concomitantemente con Mefloquina se puede prolongar
an mas el intervalo QT y se potencia el riesgo de efectos
cardacos adversos.

Sus principales reacciones adversas son: Dolor abdominal,

diarrea, nauseas y vmito, hemlisis intravascular aguda,
prolongacin del QT y reacciones de hipersensibilidad.

14
 El frmaco se encuentra disponible en tabletas de 250 mg y
generalmente se toman 500 mg por va oral cada 6 horas (3 dosis
y despus se repite el tratamiento una semana despus).

1.6.1.5 ATOVACUONA

Efectos antiparasitarios
Anlogos muy lipoflicos de la ubiquinona
Potente actividad contra las etapas en sangre de
plasmodios.
Potente contra P. falciparum.
Contra taquizoitos formas qusticas de T. gondii.
Contra las infecciones del gnero Babesia.

Mecanismo de accin
La atovacuona acta en el complejo de citocromo bc1 de las
mitocondrias del parsito, interfiriendo en el transporte de
electrones y colapsa el potencial de memb. mitocondial. Por lo
tanto interfiere con la sntesis de ATP.

Farmacocintica
Biodisponibilidad: depende de la presentacin:
Absorcin:
- Va oral: lenta y variable.
- 99% unida a protena plasmtica
Concentracin plasm.-tiempo: Mximo doble:
- 1ro: 1-8 horas
- 2do: 1-4 das despes
Los humanos no lo metabolizan.
Excrecin:
- Bilis
- 95% se recupera sin cambios en heces.
- Rastros en orina.

Aplicaciones teraputicas

15
 Se usa con una biguadina para el tto. Del paludismo: evita
la aparicin de cepas de plasmodum persistentes a
frmacos.
Para ataques leves a moderadas de paludismo por P:
falciparum resistentes a cloroquina.
Tto. De lesiones cerebrales coreorretinitis dadas por
infecciones de T. gondii.
Uso potencial en infecciones generadas por Babesias.

1.6.2 ESQUINZONTICIDAS TISULARES

Estos frmacos se utilizan para la profilaxis y para evitar recadas. Estos

compuestos actan sobre las formas hepticas de los P. vivax y los P.
ovale que producen recadas despus del primer episodio.

Junto con un esquizonticida sanguneo adecuado, estos frmacos

pueden lograr una cura radical de las infecciones por P. vivax y P. ovale.

Los principales frmacos de este grupo son la Pirimetamina y la

Primaquina

1.6.2.1 PRIMAQUINA

En 1891, Ehrlich descubri que el azul de metileno tena una

actividad plasmodicida dbil. Con posterioridad se demostr que
la 8-aminoquinolina posea una dbil actividad esquizonticida y
tambin que la pequea capacidad antipaldica del azul de
metileno poda ser aumentada por sustitucin de un grupo
dialquilaminoalquilo por uno de los grupos N-metilo del colorante.

Durante la Segunda Guerra Mundial se examinaron varios cientos

de derivados de la 8-aminoquinolina con el propsito de descubrir
compuestos ms potentes y menos txicos que la pamaquina.
Producto de estos estudios se lleg a la primaquina.
El gran valor clnico de la primaquina reside en los tratamientos
curativos radicales de los paludismos vivax y ovale (recadas) y en
situaciones poco comunes donde el tratamiento con cloroquina

16
demostr no ser satisfactorio o como frmaco suplementario en el
tratamiento supresor con cloroquina.

Tambin es muy activa contra las formas primarias

exoeritrocticas del P. falciparum, aunque esta accin tiene un
valor prctico relativo. La actividad de la primaquina contra los
estadios eritrocticos del P. vivax tambin tiene poca aplicacin
clnica; este frmaco es casi totalmente ineficaz contra las formas
asexuadas sanguneas del P. falciparum y por esta razn es que
casi siempre se emplea junto con un esquizonticida hemtico.

Las 8-aminoquinolinas poseen un efecto gametocitocida, notable

contra las cuatro especies de plasmodios que infectan al hombre,
especialmente el P. falciparum.

Mecanismo de accin:
El mecanismo de este frmaco no est claramente dilucidado. A
diferencia de otros antimalricos la Primaquina es un
esquizonticida tisular. Se cree que su accin esta relacionada con
la capacidad de la droga para interferir con la funcin del DNA del
Plasmodium.

Farmacocintica:
Despus de su administracin por va oral se absorbe
rpidamente en el tracto gastrointestinal y tiene una
biodisponibilidad del 96%. En las dosis teraputicas habituales, la
primaquina es bastante inocua cuando se administra a
caucsicos.

Toxicidad:
En algunos individuos que recibieron dosis altas se observaron
dolor abdominal leve a moderado y malestar epigstrico
ocasional; tambin se detectaron anemia leve, cianosis
metahemoglobinemia y leucocitosis.
Dosis mayores acentuaron los sntomas abdominales y produjeron
metahemoglobinemia y cianosis en la mayora de los pacientes y
en algunos, leucopenia. La Primaquina est contraindicada en
pacientes con enfermedades sistmicas agudas caracterizadas

17
por una tendencia a la granulocitopenia, como las formas muy
activas de la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso.

Contraindicaciones:
No debe ser administrada a individuos que reciben al mismo
tiempo otros frmacos potencialmente hemolticos o agentes
capaces de deprimir los elementos mieloides de la mdula sea.
La Primaquina se emplea principalmente para la curacin radical
del paludismo vivax y de otros paludismos recidivantes.
Si se administra durante el prolongado perodo de latencia de la
infeccin se puede lograr una cura radical. Su empleo durante un
ataque clnico agudo previene recidivas posteriores.

Sinergias:
Este frmaco debe ser administrado siempre junto con dosis
completas de un esquizonticida 4-aminoquinolina,
preferentemente cloroquina, para reducir la posibilidad de
desarrollo de cepas resistentes.

En circunstancias apropiadas puede emplearse en combinacin

con una 4-aminoquinolina para profilaxis o para la interrupcin de
la transmisin, especialmente del P. falciparum.

1.6.2.2 DIAMINOPIRIMIDINAS
Mecanismo de accin antipaldica y de resistencia.
En una serie bien diseada de investigaciones, se demostr que
las 2,4 diaminopirimidinas inhiban a la dihidrofolato reductoras
de los plasmodios a concentraciones mucho menores que las
necesarias para producir inhibicin similar de las enzimas de
mamferos.
Se han identificado mutaciones diferentes que producen cambios
en un aminocido, de lo que depende la resistencia a la
pirimetamina se piensa que disminuye la afinidad de la unin de
la pirimetamina por su sitio activo en la fraccin de reductasa de
hidro folato de la enzima del parsito.

Toxicidad, precauciones y contraindicaciones

Las dosis de pirimetamina sola como antipaldico ocasionan poca
toxicidad salvo en casos infrecuentes de erupciones cutneas y
18
 depresin. Hematopoytica. Las cantidades excesivas generan
una anemia megaloblstica similar a la de la deficiencia de cido
flico, que involuciona fcilmente al interrumpir el uso del
frmaco o con la administracin de cido folnico.

1.6.2.3 CLOROGUANIDA
Acciones antipaldicas
La cloroquina, por intervencin de su metabolito activo, posee
actividad profilctica y supresiva causal en el paludismo causado
por Falciparum, inducido por esporozoitos; controla de manera
adecuada el ataque agudo y suele erradicar la infeccin.

Mecanismos de accin antipaldica

El metabolito triazina activo de la cloroguanida inhibe de manera
selectiva a la timidilato sintetasa de dibidrofolato reductora
bifuncional de los plasmodios sensibles, con lo cual bloquea la
sntesis de DNA y agota los cofactores folatos; el mecanismo
mencionado explica la accin antipaldica lenta de las biguanidas
antifolato en comparacin con los antipaldicos quinolnicos.

Absorcin, destino y eliminacin.

La cloroguanida despus de ingerida se absorbe con lentitud en
tubo digestivo pero lo hace de manera adecuada. Despus de una
sola dosis oral, se logran concentraciones mximas en plasma en
cuestin de cinco horas. La vida media en plasma es de unas 20 h
o ms segn la velocidad del metabolismo.

1.6.3 ESQUINZONTICIDAS SANGUNEOS DE ACCIN LENTA

Los frmacos de este grupo tienen un efecto similar a los sanguneos

pero como su nombre lo indican son de accin lenta. Adems son menos
efectivos y casi siempre se administran asociados con algn
esquizonticida hemtico. La resistencia del P. falciparum a estos agentes
es comn en los ensayos de campo y se desarrolla fcilmente en el
laboratorio.

En este grupo se incluye la pirimetamina, la cloroguanida y sus

19
derivados que inhiben la dihidrofolato reductasa; tambin estn
incluidas las sulfonamidas y sulfonas que interfieren con la sntesis del
cido dibidropteroico y en consecuencia con la biosntesis del folato (un
proceso que no tiene lugar en los mamferos) y las tetraciclinas que
inhiben la sntesis proteica.

1.6.3.1 SULFONAMIDAS Y SULFONAS

Son esquizonticidas eritrocticos de accin lenta Les caracteriza

compartir una estructura qumica similar al cido para-amino-
benzoico (PABA). La aparicin de nuevos agentes, limit su uso.
Mas activos contra P. falciparum que contra Vivax

Mecanismo de accin
Son anlogos estructurales y antagonistas del PABA. Impiden la
utilizacin del PABA para las sntesis de cido flico. Este a su vez
acta en la sntesis de timina y purina. Compiten por la accin de
una enzima bacteriana responsable de la incorporacin de PABA al
cido dihidropteroico, precursor del cido flico. Las clulas de los
mamferos requieren cido flico preformado ya que no pueden
sintetizarlo y por lo tanto no son atacadas

Actividad Antimicrobiana
Ejercen actividad inhibitoria frente a un gran nmero de bacterias
grampositivas y gramnegativas y tambin Actinomyces,
Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia y Toxoplasma.

Mecanismos de resistencia
Los microorganismos desarrollan resistencia por mecanismos que
pueden ser de naturaleza cromosmica o extracromosmica.
a. Cromosmica: A travs de mutaciones que producen un
cambio en las enzimas de lo que resulta una disminucin
de afinidad por las sulfas, o aumentando la produccin de
PABA lo que neutraliza la competencia de las sulfas.
b. Extracromosmica: La produccin de una enzima
dihidripteroato sintetasa alterada, que es 1.000 veces
menos sensible a la droga, es el principal mecanismo de
resistencia a sulfonamidas.

20
Farmacocintica
Existen sulfonamidas que se absorben por va digestiva y otras
que no. Las que se absorban por v.o. lo hacen con rapidez, a nivel
del estmago e intestino delgado y en alta proporcin (70 a 90%).
La distribucin es amplia en los diferentes territorios orgnicos,
alcanzando concentraciones teraputicas en plasma, lquido
cefalorraqudeo, sinovial y peritoneal. Ello est en relacin con la
fijacin a las protenas plasmticas y su liposolubilidad. Atraviesan
la barrera placentaria y se observan en la sangre fetal y lquido
amnitico, pudiendo producir efectos txicos. Atraviesan bien la
barrera hematoenceflica. Las sulfonamidas tpicas pueden ser
absorbidas y alcanzar niveles sanguneos detectables.
Se metabolizan parcialmente a nivel heptico por acetilacin y
glucuronidacin. Los metabolitos no tienen actividad
antibacteriana. En una alta proporcin se eliminan por la orina
(principalmente por filtracin glomerular), en parte como droga
libre y otra parte metabolizada. La alcalinizacin de la orina
favorece la eliminacin. Su acidificacin puede causar
precipitados con depsito y eventual obstruccin de la va
urinaria.
Cantidades poco significativas pueden eliminarse por la leche,
saliva, bilis, secrecin prosttica.
En caso de disfuncin renal la dosis y la frecuencia de las tomas
deben adaptarse al grado de la misma.

Sus caractersticas farmacocinticas permiten clasificarlas en:

a) Absorbibles de accin corta o intermedia. sulfadiazina,
sulfametoxazol, sulfisoxazol, sulfametizol.
b) Absorbibles de accin prolongada. De larga vida media. Su
uso fue limitado por el potencial riesgo de producir reacciones
de hipersensibilidad. Como ejemplo se menciona la
sulfametoxipiridazina
c) No absorbibles. Tienen accin tpica a nivel de la luz
intestinal o cutnea. Son:
Sulfadiazina argntica, de uso dermatolgico, con capacidad de
penetrar a travs de scaras y quemaduras infectadas incluso
profundas. Acta principalmente como vehculo para la
liberacin de iones de plata con efecto antibacteriano. Activa

21
 frente a grmenes grampositivos y gramnegativos, as como a
Candida albicans.
Ftalilsulfatiazol, antisptico intestinal, para el preoperatorio de
ciruga de colon, encefalopata heptica y diarrea infecciosa.
Sulfasalazina, con accin antiinflamatoria e inmunosupresora.
De uso en colopatas inflamatorias (CUC y enfermedad de
Crohn) y artritis reumatoidea. Pueden detectarse niveles
significativos de este agente en la sangre.

Efectos txicos y secundarios

Reacciones de hipersensibilidad: A nivel cutneo se observan
desde eritemas leves a dermatitis necrotizante, eritema
multiforme, sindrome de Steven Johnson. Otras reacciones son:
vasculitis y reacciones sistmicas de tipo anafilaxia severa.
Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, diarrea.
Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica en pacientes
con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa., anemia
megaloblstica (por su accin antiflica), aplasia medular.
Trastornos hepticos: desde alteraciones leves a necrosis
hepatoctica.
Alteraciones renales: obstruccin de la va urinaria
No deben usarse en el ltimo mes de embarazo, por el riesgo
de kerncterus.

1.6.3.2 TETRACICLINAS

Mecanismo de accin
Las tetraciclinas inhiben la sntesis de protenas y son
bacteriostticas para muchas bacterias grampositivas y
gramnegativas. Actan a nivel del ribosoma bacteriano, pero para
que las mismas tengan acceso a ste es necesario su difusin
pasiva por la membrana celular exterior a travs de los poros
hidrfilos, en el caso de la doxiciclina y la minociclina, que son
ms lipoflicas, pasan directamente por la doble capa de lpidos,
pero en todos los casos se requiere de un segundo proceso
dependiente de energa que transporta activamente todas las
tetraciclinas a travs de la membrana citoplasmtica interna. Una
vez en el interior de la clula bacteriana inhiben la sntesis de

22
protenas y se ligan a la subunidad 30S de los ribosomas, impiden
el acceso del aminoacil RNAt al sitio aceptor del complejo
RNAmribosoma, y esto tiene como consecuencia la no adicin de
aminocidos a la cadena peptdica en crecimiento.

Actividad Antimicrobiana
En las dosis habituales las tetraciclinas producen in vitro un
efecto bacteriosttico. Sin embargo, en altas concentraciones el
efecto bactericida es francamente logrado. En general se observa
bastante similitud in vitro que in vivo.
En la farmacopea moderna las tetraciclinas son consideradas
drogas principales en presencia de Ricketsias, Micoplasmas y
Chlamydia spp. As tambin pueden ser usadas preferencialmente
con algunos bacilos gramnegativos como Brucella, Haemophilus
ducrey y la Pseudomona pseudomallei, Vibriones y en afecciones
producidas por Borrelia, tambin pueden ser tiles ante algunos
parsitos como son amebas y Enterobius vermicularis. Como
alternativa caben en el embate a ciertas Micobacterias atpicas y
Actinomices.
Es ciertamente evidente la prdida de susceptibilidad a las
tetraciclinas por su uso indiscriminado. Por la aparicin de cepas
resistentes, las tetraciclinas han perdido parte de su utilidad
inicial. Proteus spp. y Pseudomonas spp. con frecuencia son
resistentes: entre las bacterias coliformes, Bacteroides,
Pneumococos, Stafilococos, Streptococos Shigella spp. y
Vibriones, cada vez son ms comunes las cepas resistentes a las
tetraciclinas. En el caso de la minociclina es activa contra algunas
cepas de Stafilococos que son resistentes a otras tetraciclinas.
Debemos tener en cuenta que con la incompleta absorcin del
frmaco por el tubo intestinal, se alcanzan grandes
concentraciones locales, lo que lleva a disbacteriosis por el
desquilibrio entre la disminucin de las sensibles y rpido
aumento de las resistentes, Pseudomonas spp., Proteus spp.,
Enterococos, levaduras y principalmente Staphilococcus aureus
pueden ocasionar trastornos diarreicos.
Entre todas, la doxiciclina en dosis de hasta 100 mg diarios
ocasionara menores trastornos intestinales.

Mecanismos de Resistencia
23
La resistencia a la tetraciclina es mediada por plsmidos y es un
rasgo inducible y transferible, o lo que es lo mismo, las bacterias
se hacen resistentes slo despus de expuestas a la droga y son
capaces de trasmitir esta resistencia a otras bacterias mediante la
transferencia plasmdica.
Uno de los ms grandes problemas asociados con estos
antibiticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacin y
seleccin durante la terapia. Los neumococos han ido
incrementando la resistencia a las tetraciclinas, aunque sta est
actualmente entre el 5 y el 10 % y hasta el 20 % de resistencia en
los Streptococos betahemolticos.

Farmacocintica
Generalmente todas las tetraciclinas se absorben en el tracto
gastrointestinal, fundamentalmente a nivel del estmago e
intestino delgado superior, la absorcin es menos completa a
nivel del tracto intestinal inferior. La absorcin aumenta en
ayunas y se deteriora si se administra con leche u otros productos
lcteos, geles de hidrxido del aluminio y magnesio, quelantes
con cationes divalentes de calcio e hierro, preparados de huevos y
bicarbonato de sodio, posiblemente en relacin con el pH gstrico.
La clortetraciclina se absorbe menos (30 %); la absorcin de
tetraciclina, oxitetraciclina y democlociclina es intermedia (60-80
%), y es ms elevada la de doxiciclina y minociclina (95 % o ms).
Una dosis oral de 250 mg de clorhidrato de tetraciclina
proporciona valores sricos de 3 mg/mL y sin embargo dosis de
100 mg de doxiciclina alcanzan concentraciones en sangre de 2
mg/mL.
Se distribuyen ampliamente en los tejidos, se metabolizan en el
hgado y se concentran en la bilis. Se excretan principalmente a
travs de esta ltima y por la orina. Excepto la doxiciclina, todas
se acumulan en la insuficiencia renal y son antianablicas a dosis
altas. La doxiciclina no requiere ajustarse en la insuficiencia renal;
las otras tetraciclinas deben evitarse o administrarse a dosis
menores. En el lquido cefalorraqudeo (LCR) sus concentraciones
son bajas e inadecuadas por lo que las hacen intiles para el
tratamiento en general de todas las sepsis del sistema nervioso
central.

24
Con base en las acciones sobre el Plasmodium, los frmacos
antimalricos tambin se han clasificado en dos categoras adicionales:

1.6.3.3 GAMETOCIDAS
Estos agentes actan destruyendo las formas eritrocticas
sexuadas del plasmodio, por lo que previenen la transmisin de la
infeccin al mosquito. La Primaquina posee este tipo de actividad,
particularmente contra el P. falciparum mientras que la cloroquina
y la quinina actan sobre el P. vivax y P. malariae pero no sobre el
P. falciparum.

1.6.3.4 ESPORONTICIDAS
Estos agentes suprimen la transmisin del paludismo previniendo
o inhibiendo la formacin de oocitos y esporozoitos en los
mosquitos infectados. Entre los antipaldicos que poseen este
tipo de accin, la Primaquina y la cloroguanida son los ms
importantes.

Frmacos Disponibles en el Per

El Programa Nacional de Malaria distribuye y suministra los
siguientes medicamentos:
- Cloroquina
- Primaquina
- Sulfadoxina - Piremetamina
- Quinina
- Clindamicina
- Tetraciclina
- Mefloquina

El MINSA se ha convertido en casi el exclusivo ofertante de estos

medicamentos (con excepcin de los antibiticos tetraciclina y
clindamicina).

No disponibles en el Per
Los siguientes medicamentos no se encuentran disponibles en el
Per, ha pesar de estar registrados en el pas, tienen una limitada
distribucin:
- Amodiaquina
25
 - Artemisinina y sus derivados
- Halofantrina
- Atovaquone Proguanil

1.7 RESISTENCIA A LOS FRMACOS ANTIPALDICOS

La aparicin de parsitos resistentes a una o ms clases de antipaldicos

hacen que ste sea un tema de suma importancia, llevando a pensar que son
frustrados los intentos de erradicar por quimioterapia el paludismo,
amenazando as con volver obsoletos a los antipaldicos actuales. Con
respecto a esto se han reportado diversos casos de resistencia de P. Vivax a
Cloroquina .En el Per se observo en el ao 19995 una gran cantidad de
resistencia por parte de este parsito en el distrito de Querecotillo-Sullana,
pero siendo reemplazada esta por la aparicin de resistencia del P. falciparum,
el cual causa mas del 85% de los casos de paludismo en seres humanos y gran
parte de las muertes por ese origen.
El uso intenso de antipaldicos y en particular de cloroquina, ha permitido la
aparicin o la seleccin de parsitos resistentes a la accion de medicamentos y
es que el peligro de que aparezca resistencia se debe a la capacidad del
parsito de la malaria a escapar a la accin letal de los frmacos, esto se debe
a que los parsitos del paludismo presentan una gran diversidad gentica,
algunas cepas logran superar indemnes la accin de los frmacos y transmiten
su resistencia a la descendencia. Los organismos sensibles mueren, con lo que
las cepas resistentes pueden prevalecer y al cabo del tiempo el frmaco
antimalrico puede perder su capacidad de curar la infeccin.
La Organizacin Mundial de la Salud aconseja asimismo que se aleccione a
todas las personas que toman antipaldicos acerca de la importancia de que
completen el tratamiento, puesto que la interrupcin del tratamiento favorece
tambin la aparicin de resistencia.
La resistencia ahora a muchos frmacos abarca esquizonticidas hemticos
eficaces pero mucho ms txicos, como la quinina, mefloquina y halofrantina.
A menudo se necesitan dosis muchos mayores de diversos medicamentos para
tratar el paludismo por P. Falciparum a pesar del mayor peligrote que surja
toxicidad en proporcin a la dosis. La prevalencia cada vez mayor de
resistencia a mltiples frmacos nos muestra la gran necesidad de contar con
nuevos antipaldicos.

1.8 TRATAMIENTO DE LA MALARIA

26
 Malaria por P. falciparum.
Esta especie era originalmente sensible a la cloroquina. Ahora, es
comn encontrar cepas resistentes a sta y a otras drogas
antimalricas. Debido a que el parasito se multiplica rpidamente y
ademas, se secuestra dentro de la microvasculatura, la enfermedad
puede amenazar con la vida en muy corto tiempo.
La malaria sencilla (cuando el paciente puede ingerir medicinas)
puede tratarse con uno de tres los tres regmenes siguientes:
Sulfato de quinina 10mg sal/kg cada 8 horas por siete dias, mas
doxiciclina 100 mg diarios por siete das. Despues de dos o tres dias,
usualmente el tratamiento produce cinchonismo (tinnitus, perdida de
audicion de tonos altos, nausea y disfonia). Sin embargo, se
recomienda continuarlo para evitar recidivas.
Malarone TM (magnesio del atovaquona 250 mg ms proguanil 100
mg) 4 tabletas diarias por 3 das consecutivos. Esta terapia salio al
mercado hace poco y es relativamente costosa. Los datos sobre
eficacia son prometedores aunque limitados.
Mefloquina (Larium TM) 15 mg/kg en una dosis dividida seguida de 10
mg/kg al da siguiente. Con el objeto de reducir el riesgo de vomitar
puede que haya necesidad de administrar antiemticos y antipirticos
antes de la mefloquina.
El rgimen a escoger se basa en:
Costo y disponibilidad local de las drogas antimalaricas.
Sitio de origen de la malaria (patron de resistencia a drogas del P.
falciparum).
Quimioprofilaxia anterior.
Alergias conocidas.
Otras enfermedades concomitantes aparte de malaria.
Edad y embarazo.
Confiabilidad de que el paciente cumpla el tratamiento.
Riesgo de nueva exposicin a malaria despus del tratamiento.

En los casos de malaria sencilla en los cuales la nusea y el vomito

imposibilitan la terapia oral, se puede dar por via ev. dihidrocloruro de
quinina 10 mg sal/kg base ev en dextrosa 5% o salino normal en infusion
de cuatro horas y luego repetir cada 8 horas hasta que el paciente
pueda tomar la quinina por via oral.

27
La Malaria severa, cuando los pacientes presentan coma, ictericia,
insuficiencia renal, hipoglucemia, acidosis, anemia severa, alta carga
parasitaria e hiperpirexia, Se trata idealmente en cuidados intensivo o
en una unidad de alta grado de atencion donde los pacientes puedan ser
vigilados de cerca, tanto de la clnica como del laboratorio. La quinina
endovenosa es el tratamiento de eleccin pero si se adminstra
rapidamente puede ocacionar hipotensin, arritmias y muerte.

En pacientes que no hayan recibido quinina en la ltimas 48 horas, se

puede utilizar uno de los dos regmenes siguientes:
Dihidrocloruro de quinina 20 mg sal/kg base ev en dextrosa 5% o salino
normal en infusin unica de 4 horas. Seguido 4 horas mas tarde por
dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base en infusiones de cuatro
horas repetidas cada 8 horas.
En el caso de que este disponible una bomba-jeringua de infusin u
otro instrumento de infusin precisa se puede administrar
dihidrocloruro de quinina 7 mg sal/kg base en 30 minutos seguido de
inmediato con dihidrocloruro de quinina 10 mg sal/kg base en infusion
de 4 horas. Luego 4 horas ms tarde se contina con dihidrocloruro de
quinina 10 mg sal/kg base en infusion de 4 horas repetidas cada 8
horas.

El control electrocardiogrfico puede hacerse si est disponible, pero

no es esencial a menos que el paciente tenga riesgos cardiacos
adicionales.
En caso de que el paciente ya haya recibido quinina en las ultimas 24
horas se puede administrar dihidrocloruro de quinina 10 mg/kg en
dextrosa 5% o salino normal en infusion de 4 horas repetidas cada 8
horas.

Tratamiento de la malaria por P. vivax.

La mayora de las cepas de P. vivax siguen siendo sensibles a la
cloroquina. Sin embargo, ya se han reportado cepas resistentes a la
cloroquina en Papua Nueva Guinea, Indonesia, Tailandia y la India. La
cloroquina elimina las etapas eritrocitarias del parsito pero no tiene
efecto sobre las etapas exoeritrociticas en el hgado. Es necesario dar un
curso de primaquina (un 8-amino-quinolina) para la curacin radical. De
lo contrario, el paciente puede presentar recadas varias semanas o

28
meses despus del ataque original. La cepas de Chesson de P. vivax
encontrada en Nueva Guinea demuestra una relativa resistencia a la
primaquine. Para tratar estos casos es necesario aumentar la dosis de
primaquine.

Tratamiento para el adulto.

Esta basado en tabletas de cloroquina de 150 mg.

4 tabletas (base 600mg) o primera dosis de 10 mg/kg.

Da 1
2 tabletas (base 300mg) o 5 mg/kg 6-8 horas ms tarde.
Da 2 2 tabletas (base 300mg) o 5 mg/kg.
Da 3 2 tabletas (base 300mg) o 5 mg/kg
Prximos Primaquina 2 tabletas (cada tableta contiene 7.5 mg base)
14 das diarias con las comidas.

Es preferible comenzar la primaquina despus de la cloroquina. Cuando

la infeccin se adquiere en Nueva Guinea, se aumenta la dosis de
primaquina a 3 tabletas diarias (22.5mg base) por 14 das. En caso de
una recaida se repite el tratamiento con cloroquina y primaquina.
Pueden ocurrir hasta tres recadas antes de que el parsito se elimine
por completo. Desafortunadamente no hay otro tratamiento eficaz.
Recientemente se ha desarrollado otra droga como primaquina,
Etaquina, potente y de larga duracin que pronto podra estar disponible
para la curacin radical.
Los pacientes deben de conocer su estado de G6PD antes de que se les
prescriba la primaquina. Los pacientes con deficiencia de G6PD pueden
sufrir hemolisis si se les administra una dosis diaria de primaquina. En
estos casos se recomienda administrar 30-45mg una vez por semana
por 8 semanas.
Malarone TM se puede tambin utilizar para tratar malaria por P. vivax
pero de todas formas se necesita la primaquine para eliminar las formas
hepaticas.

Tratamiento para la malaria por P. malariae, P. ovale.

El tratamiento de estas dos especies de malaria es igual que el P. vivax.
En el caso de P. malariae no es necesario dar primaquina.

Artemisininas.
La artemisinina ha sido utilizada por muchos aos por los chinos como
tratamiento tradicional para la fiebre y la malaria. Es una lactona del
29
 sesquiterpene derivada de Artemisa annua. Debido a que se est
utilizando cada vez ms en muchos pases y es barata y eficaz se ha
decidido incluir aqu el esquema de tratamiento. Sin embargo, la droga
todava no est aprobada en Australia, Amrica del Norte ni Europa.
Actualmente, su valor principal est en el tratamiento de falciparum
malaria resistente a drogas multiples. Si se se utiliza artemisina para
tratar vivax malaria es necesario acompaar el mismo con primaquina.
Si no se da un segundo antimalarico de acuerdo a los esquemas abajo
senalados es muy probable que ocurra una recaida. Se han reportado
efectos secundarios pero estos son raros y casi nunca severos. Se
recomienda solo para el tratamiento, no como profilaxis.

Artemisinina (tabletas 500mg): administre d 10-20 mg/kg el da

1 (500-1.000mg) por via oral seguido de 500mg diarios por cuatro
das. Continue con una dosis de mefloquina 15mg base/kg o una
dosis dividida de 25mg base/kg.
Artemisinina (supositorios de 200 mg): para malaria severa
600-1200mg de inmediato, siga con 400-600mg despus de 4 horas
y luego 400-800mg dos veces al dia por 3 das. Complete con
mefloquina como arriba.
Artesunato (ampollas de 50 y 60 mg para uso ev): para
malaria severa 120mg e.v. de inmediato, seguido de 60 mg a las
4, 24 y 48 horas, 50-60 mg diarios los dias 3-5. Complete con
mefloquina como arriba.
Dihidroartemisinina (tabletas 20 mg): la primera dosis es de
120mg, luego 60mg diarios por 4-6 das. Complete con mefloquina
como arriba.
Artemeter (ampollas para uso intramuscular): para malaria
severa 3,2 mg/kg intramuscular de inmediato, luego 1.6 mg/kg dos
veces al dia 3-7 dias. Complete con mefloquina como arriba.

DENGUE

DEFINICION DEL DENGUE:

Enfermedad infectocontagiosa grave, ocasionada
por un virus, trasmitida por un mosquito (llamado
vector), que al picar a las personas, provocan brotes
epidmicos en la poblacin.
30
AGENTE CAUSAL DEL DENGUE:
El Dengue se encuentra en el grupo de
enfermedades infectocontagiosas
virsicas, que para su transmisin
necesitan de un medio biolgico (llamado
vector), en este caso un artrpodo, un
mosquito de la especie Aedes Aegypti,
que es una de las que circula con mayor
frecuencia en el continente americano.

El Dengue es una enfermedad causada por un

virus ARN perteneciente al gnero de los
Flavivirus y a la familia de los Togaviridae (anterior
grupo B de los Arbovirus). Se reconocen 4
serotipos.
El virus del dengue persiste en la naturaleza
mediante un ciclo de transmisin hombre
mosquito. Luego de una ingestin de sangre
infectante, el mosquito puede transmitir el virus
despus de un perodo de 8 a 12 das de
incubacin extrnseca dependiendo de la
temperatura ambiental.

CICLO BIOLOGICO DE AEDES AEGYPTI

Son insectos de metamorfosis completa
(holometabolia). Durante su desarrollo
ontognico pasan por los estados de
huevo, larva, pupa y adulto.

HUEVO. Mide aproximadamente 1 milmetro de longitud, en forma de cigarro, son ms

limpios que los huevos de la mayora de las especies que se cran en recipientes. En el

31
momento de postura son blancos, pero muy rpidamente adquieren un color negro
brillante.
Son fecundados durante la postura y el desarrollo embrionario se
completa en 48 horas si el ambiente es hmedo y clido, pero
puede prolongarse hasta cinco das con temperaturas ms baja.
Eclosionan en un lapso de 2 a 3 das. Con posterioridad a ese
periodo, los huevos son capaces de resistir desecacin y
temperaturas extremas con sobrevidas de 7 meses a un ao.
Una vez completado el desarrollo embrionario, un porcentaje
reducido de huevos pueden resistir largos perodos de desecacin, y pueden
prolongarse por ms de un ao en algunas ocasiones.
La capacidad de resistencia a la desecacin es uno de los principales obstculos para el
control del mosquito y sta condicin, adems, permite transportarlos a grandes
distancias en recipientes secos.
LARVA. Las larvas que emergen inician un ciclo de 4
estadios larvales, son exclusivamente acuticas y como
la mayora de los insectos holometbolos la fase larval es
el perodo de mayor alimentacin y crecimiento. Pasan la
mayor parte del tiempo alimentndose de material
orgnico sumergido o acumulado en las paredes y el
fondo del recipiente, para lo cual utilizan las cerdas
bucales en forma de abanico.
Se asemejan a otras larvas de mosquitos por la cabeza y el trax ovoides y el abdomen
de 9 segmentos. El segmento posterior (anal) del abdomen tiene 4 branquias lobuladas
para la regulacin osmtica y un sifn, para la respiracin en la superficie del agua.
La posicin de reposo en el agua es casi vertical. En cuanto al desplazamiento acutico,
lo hacen con un movimiento serpenteante caracterstico.
Son fotosensibles (sensibles a la luz), desplazndose hacia el fondo del recipiente, an
cuando son perturbados.
La duracin del desarrollo larval depende de la temperatura, la disponibilidad de
alimentos y la densidad de larvas en el recipiente. En condiciones ptimas, con
temperaturas de 25 a 29C, el perodo desde la eclosin hasta la pupacin puede ser de
5 a 7 das, pero comnmente dura de 7 a 14 das.
Los tres primeros estados se desarrollan rpidamente, mientras que el cuarto demora
ms tiempo con mayor aumento de tamao y peso. En condiciones rigurosas (baja

32
temperatura, escasez del alimento) el cuarto estado larval puede prolongarse por varias
semanas, hasta 7 meses, previo a su transformacin en pupa.
Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10C, superiores a 45C,
impidindose a menos de 13C su pasaje a estadio pupal.
Las larvas de Aedes aegypti pueden diferenciarse a simple vista de las larvas de otras
especies por su sifn ms corto que el de la mayora de los otros culcidos.

PUPA: Las pupas no se alimentan, presentan un estado de

reposo donde se producen importantes modificaciones
anatmico-fisiolgicas hasta la aparicin de los adultos.
Reaccionan inmediatamente a estmulos externos tales como
vibracin y se desplazan activamente por todo el recipiente. Se
mantienen en la superficie del agua debido a su flotabilidad y
sta propiedad facilita la emergencia del insecto adulto.
El perodo pupal dura de 1 a 3 das en condiciones favorables, con temperaturas entre
28 y 32C. Las variaciones extremas de temperatura pueden dilatar este perodo.
La pupa tiene en la base del trax un par de tubos respiratorios o trompetas que
atraviesan la superficie del agua y permiten la respiracin. En la base del abdomen
poseen un par de remos, paletas o aletas natatorias que sirven para el nadar.

ADULTO: Al emerger de la pupa, el insecto

adulto permanece en reposo permitiendo el
endurecimiento del exoesqueleto y las alas.
Dentro de las 24 hs siguiente a la emergencia
pueden aparearse inicindose la etapa
reproductora del insecto. El sonido emitido por
el batido de las alas de las hembras durante el
vuelo atrae al macho hacia ella, pero una vez
que la hembra ha tenido su alimentacin sangunea ocurren pocos apareamientos,
porque ella debe batir sus alas con mayor rapidez para compensar el aumento de peso y
este aumento en la frecuencia del movimiento de las alas no es atractivo para los
mosquitos machos.
El apareamiento en general se realiza durante el vuelo pero en algunas ocasiones se
lleva a cabo en una superficie horizontal o vertical. Al aparearse, el macho sujeta el
pice del abdomen de la hembra con su terminalia e inserta su edeago dentro del
receptculo genital de la hembra, la bolsa copulatriz de la hembra se llena de esperma,
33
el que pasa a la espermateca en uno o dos minutos. Esa inseminacin es suficiente para
fecundar todos los huevos que la hembra produce durante toda su vida.
Los mosquitos hembras son los nicos que succionan sangre. Las hembras vuelan en
sentido contrario al viento, siguiendo los olores y gases emitidos por el husped. Cuando
estn cerca utilizan estmulos visuales para localizar al husped mientras sus receptores
tctiles y trmicos los guan hacia el sitio de alimentacin. Esta alimentacin sangunea
es necesaria como fuente de protena para el desarrollo de los huevos. La alimentacin
sangunea y la postura se llevan a cabo principalmente durante el da, especialmente
durante las primeras horas o a la media maana y a media tarde o al anochecer.
Las hembras tambin se alimentan de jugos de plantas. Generalmente, despus de
cada alimentacin sangunea se desarrolla un lote de huevos, pero si el mosquito es
perturbado antes de estar completamente lleno de sangre puede alimentarse con sangre
ms de una vez entre cada postura.
Si una hembra completa su alimentacin (2 o 3 mg de sangre) desarrollar y pondr
aproximadamente 200 huevos, dispersos en distintos lugares. La hembra tiende a
depositar sus huevos en varios lugares y no en un solo lugar. Hay un umbral de
distensin del estmago que estimula el desarrollo de los ovarios, por eso el perodo
entre alimentacin sangunea y postura es de 3 das en condiciones ptimas de
temperatura; la hembra puede alimentarse de sangre nuevamente el mismo da que
pone el huevo.
La oviposicin generalmente, se produce hacia el final de la tarde, la hembra grvida es
atrada hacia recipientes oscuros o sombreados con paredes duras, sobre las que
deposita sus huevos y prefiere aguas relativamente limpias con poco contenido de
materia orgnica. Los huevos son pegados a las paredes del recipiente en la zona
hmeda a pocos mm de la superficie del agua.
La distribucin de los huevos en varios recipientes asegura la viabilidad de la especie.
La posicin de los huevos a pocos mm de la superficie del agua permite que stos
maduren, y en la prxima lluvia, al subir el nivel de agua del recipiente, los huevos
eclosionan en el momento de contacto con el lquido.
El macho se distingue de la hembra por sus antenas plumosas y sus palpos ms largos.
Sus partes bucales no estn adaptadas para chupar sangre, procuran su alimento de
carbohidratos como el nctar de las plantas.

BIO-ECOLOGIA DE AEDES AEGYEPTI

Este mosquito, de origen africano, fue introducido en Amrica a principios de siglo. Es
una especie diseminada por el hombre por medio del transporte de sus adultos, huevos,
34
larvas o ninfas en barcos, aviones o transportes terrestres.
Sus hbitos son netamente antropfilos y domsticos, con radicacin de criaderos en la
vivienda humana o en sus alrededores.
Depsitos de agua ubicados en objetos o
construcciones como: neumticos, bateras viejas,
recipientes de todo tipo, botellas, floreros y piletas,
entre otros, le sirven a A. aegypti para establecer sus
criaderos. Prefieren agua limpia, con bajo tenor
orgnico y de sales disueltas. La puesta de huevos la
realizan en la superficie del recipiente en la interface
agua-aire.
El ciclo completo de A. aegypti, de huevo a adulto, se completa en ptimas condiciones
de temperatura y alimentacin en 10 das. Las hembras hematfagas poseen hbitos de
alimentacin diurnos en cercanas a los domicilios humanos, con gran afinidad a la
alimentacin sobre el hombre.

SINTOMAS Y SIGNOS DEL DENGUE:

Pueden existir tres manifestaciones diferentes de la enfermedad: fiebre de dengue,
fiebre hemorrgica de dengue y el shock hemorrgico.
La fiebre de dengue es una grave enfermedad de tipo gripal que afecta a los nios
mayores y a los adultos, pero rara vez causa la muerte.En cambio, la fiebre hemorrgica
de dengue (FHD) es otra forma ms grave, en la que pueden sobrevenir hemorragias y a
veces un estado de shock, que puede llevar a la muerte. En los nios es sumamente
grave y el slo el diagnstico precoz, seguido del oportuno tratamiento puede prevenir la

35
muerte. Los sntomas de la fiebre de dengue varan segn la edad y el estado general
de salud del paciente. Los lactantes y los nios pequeos pueden presentar un cuadro
de fiebre y erupcin parecida al sarampin, pero difcil de diferenciar de un estado gripal,
una enfermedad eruptiva, el paludismo, la hepatitis infecciosa y otras enfermedades
febriles. Los nios mayores y los adultos pueden tener sntomas anlogos o un cuadro
sintomtico variable entre leve y gravsimo.

CARACTERISTICAS DE LA FIEBRE DE DENGUE:

Las manifestaciones clnicas dependen de la edad del paciente. Los lactantes y
preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con aparicin de un
brote de manchas rojizas en la piel. En los nios mayores y los adultos el cuadro puede
variar desde una enfermedad febril leve acompaada de dolores musculares
(especialmente dorsales) y ausencia de sntomas respiratorios, a la forma clsica de
inicio abrupto. A los pocos das cede la fiebre y puede aparecer una erupcin
generalizada, en forma de manchas rojizas en el pecho, que luego se extiende a la cara,
brazos y piernas. La enfermedad cursa con gran decaimiento que obliga al paciente a
estar en reposo an pasado el cuadro febril. Resumiendo, los sntomas ms comunes
son:
Fiebre alta.

Dolor de cabeza en la zona frontal.

Dolor detrs de los ojos que se exacerba con los movimientos oculares.

Dolores musculares y articulares ( "fiebre quebrantahuesos)

Inapetencia y dificultades en el sentido del gusto.

Erupcin de mculas o ppulas en trax y miembros inferiores.

Aparicin de nuseas y vmitos.

CARACTERISTICAS DE LA FIEBRE HEMORRAGICA DE DENGUE:

Es ms frecuente en nios entre 2-14 aos y en adultos. Se la conoce con la sigla
(FDH). Para que se considere caso de Fiebre Hemorrgica del Dengue la persona
infectada debe reunir todos los siguientes criterios:
Fiebre o antecedente de fiebre reciente

36
 Hemorragias evidenciadas por lo menos por: 1) pequeas hemorragias debajo de
la piel, equimosis prpura, 2) hemorragia en las mucosas del aparato digestivo
sitio de inyeccin. 3) Prueba del torniquete positiva.

Disminucin de plaquetas (menos de 50.000 por mm3)

Hematocrito igual o superior al 20% del promedio para la edad y poblacin que se
considere. (extravasacin de suero dentro del organismo: en las pleuras, en
abdomen por disminucin de protenas)

El cuadro clnico es semejante a la forma clsica pero entre el 2 y 3 da de evolucin,

el cuadro se agrava, porque pueden aparecen nuseas y vmitos, diarrea, dolor
abdominal y aumento del tamao del hgado. Generalmente duran 3-4 das. La
manifestacin hemorrgica ms comn es la aparicin de hematomas y hemorragias en
los sitios de aplicacin de inyecciones. Durante la fase febril inicial pueden observarse
manchas rojas en piernas y brazos, axilas, cara y paladar, posteriormente pueden
sumarse sangrado de nariz, encas, de estmago o de tero.
En los casos leves y moderados, todos los signos y sntomas desaparecen cuando cede
la fiebre. Cuando cede la fiebre puede existir una abundante sudoracin. Los pacientes
suelen recuperarse espontneamente o cuando se los somete a un tratamiento de
hidratacin.
El cuadro clnico puede resumirse, como se describe a continuacin:
Puede comenzar con sntomas parecidos a los de la fiebre de dengue.

Epigastralgia aguda (dolor de estmago)

Hemorragias nasales, bucales o gingivales y equimosis cutneas.

Shock hemorrgico

Hematemesis (Vmitos sanguinolentos) o vmitos sin sangre.

Piel y mucosas secas, sed intensa.

Insomnio e inquietud. . )

Taquicardia (aumento de la frecuencia cardaca)

Taquipnea (respiracin acelerada

CARACTERISTICAS DEL SHOCK HEMORRAGICO POR DENGUE:

37
En los casos graves, el estado del paciente se deteriora en forma sbita en el momento
que baja la temperatura entre el 3-7 da, aparecen los signos de insuficiencia
circulatoria:
- Piel fra con lividez y congestionada
- A veces color azulado alrededor de la boca (cianosis perioral),
- Taquicardia (pulso dbil y acelerado).
El dolor abdominal agudo es una molestia frecuente poco antes de sobrevenir el shock,
que tiene una duracin corta (de12 a 24 hs). Si el cuadro no se corrige rpidamente
puede dar lugar a una evolucin ms complicada con acidosis metablica, hemorragia
cerebral, convulsiones y coma. No obstante, hay que destacar que la mortalidad es baja
en las formas clsicas (menor 1%), y puede variar entre 5- 20% en las formas
complicadas.

CAUSAS DEL AUMENTO DE CASOS DE DENGUE:

Aumento en la densidad de las poblaciones urbanas.

Aumento de la poblacin de mosquitos en zonas urbanas (abastecimiento de

agua deficiente, prcticas tradicionales de conservacin de agua, falta de
recoleccin de basura domiciliaria).

El aumento de medios de transportes en zonas urbanas, facilita el

desplazamiento de personas infectadas.

Dficit en la informacin del Sistema de Salud a la poblacin.

Falta de infraestructura en el saneamiento de zonas de agua estancada.

MEDIDA DE PROTECCION DE LOS MOSQUITOS QUE TRANSMITEN DEL DENGUE:

A.MEDIDAS INDIVIDUALES:

Como los mosquitos pican predominantemente en las maanas y al atardecer, se debe

procurar no permanecer al aire libre en estos horarios, sobre todo en periodos de
epidemia, pero si se puede evitar, entonces se indica cumplir con las siguientes
recomendaciones:

- Si se halla en reas donde hay mosquitos se debe usar ropa de tela gruesa, de
preferencia camisas de manga larga y pantalones largos.
- Procure que la ropa que utilice sea de colores claros.

38
- En la piel que no est cubierta por ropa, aplique una cantidad moderada de algn
repelente contra insectos.

Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los ms

recomendados son los que contienen (N, N-dietil-meta-toluamida o N, N-dietil-3-
metilbenzamida). La mayora de los repelentes contienen un qumico llamado DEET
(dietiltoloamide) en diferentes porcentajes. Por ser txico y penetrar al torrente
sanguneo, se recomienda que los repelentes no contengan ms de un 35% del principio
activo. La cantidad de concentracin del insecticida no tiene nada que ver con su
efectividad, pero s con el tiempo en el que dura la accin del repelente, esto quiere decir
que si la concentracin del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura
del mosquito es ms largo. La eleccin del repelente en estos casos deber ser de
acuerdo al tiempo que se est expuesto a la picadura del mosquito.

Control ambiental de la vivienda: Requiere eliminar o controlar los hbitat larvarios

donde el mosquito pone sus huevos y se desarrollan los mosquitos inmaduros. Algunas
de las medidas de control ambiental son:

1. Ordenar los recipientes que puedan acumular agua; colocarlos boca abajo, o
colocarles una tapa.
2. Realizar perforaciones en la base de las macetas para el drenaje del agua.
3. Revisar todas las reas, jardn o cualquier espacio abierto de la vivienda, evitando que
por su forma, tanto plantas o troncos, se conviertan en recipientes de agua de lluvia.
4. Si hay floreros dentro o fuera de la casa, se debecambiar el agua cada tres das.
5. Se debe constatar si en los recipientes donde hay agua estancada existen larvas. Si
se detectan, hay que eliminarlas, procediendo de la siguiente manera:
a. Lavar y cepillar fuertemente una vez a la semana los recipientes en donde se
almacena agua: cubos, palanganas, tanques, etc.
b. Taparlos sin dejar pequeas aberturas para evitar que los mosquitos entren a dejar
sus huevos.
c. Se pueden criar peces en los depsitos donde el agua se acumula, para que se
alimenten de las larvas.
6. Cortar o podar peridicamente el pasto del jardn.
7. Colocar el larvicida recomendado por la Secretara de Salud en los recipientes donde
se acumule agua.
8. Destruir los desechos que puedan servir de criaderos (triturar los cascarones de
huevos, perforar latas vacas, enterrar llantas).
39
B. MEDIDAS DEL GRUPO FAMILIAR:

- En reas donde hay mosquitos se deben tener mosquiteros en todas las puertas y
ventanas
- Revisar que los mosquiteros se encuentren en buenas condiciones para evitar la
entrada de insectos a la vivienda. Aqu tambin se incluyen las medidas de eliminacin
de posibles criaderos en el hogar.
- Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar verificar el techo, garaje, patio
y jardn ya que en todos estos lugares pueden existir recipientes.
- Permitir que el personal sanitario entren a verificar las viviendas para evaluar la
existencia criaderos potenciales y atender las recomendaciones especficas de acuerdo
a su vivienda.
- No arrojar basura en la calle, ya que en sta se puede estancar el agua de lluvia y
servir para que el mosquito ponga ah sus huevos, favoreciendo la presencia de los
mosquitos cerca de su hogar.

C. MEDIDAS DE FORMA COMUNITARIA:

Uno de los primeros pasos en lograr la participacin de la comunidad es cerciorarse de

que sus miembros esten informados de los conceptos bsicos sobre la enfermedad del
dengue y las caractersticas del mosquito vector, como por ejemplo:

-Dnde pone el Aedes aegypti sus huevos.

-El vnculo entre las larvas y los mosquitos adultos.
-Informacin general sobre la transmisin del dengue, sus sntomas, cmo se
diagnostica y su tratamiento.

De acuerdo a lo establecido por la Secretara de Salud del Gobierno de la ciudad de

Buenos Aires, el sistema de salud tiene en cuenta los siguientes criterios:

DIAGNSTICO DE CERTEZA DEL DENGUE:

Son necesarios exmenes de laboratorio.

a) AISLAMIENTO Y TIPIFICACIN DEL VIRUS DEL DENGUE:

Cultivo: permite la deteccin del ARN viral en muestras de plasma ( o de tejidos en

40
casos de evolucin fatal ). Est especialmente indicada como diagnstico rpido de
dengue y tiene como ventaja adicional la capacidad de detectar el serotipo viral.

b) SEROLOGA: La prueba de fijacin de complemento, para IgM (inmunoglobulinas M)

indica slo diagnstico presuntivo. Los resultados positivos pueden persistir 60-90 das.

TRATAMIENTO

No administrar salicilatos como antitrmicos: pueden causar irritacin gstrica y

hemorragias por su accin antiagregante plaquetaria y acidosis. Utilizar
preferentemente paracetamol; en nios la dosis de orientacin es de 10 mg/kg.
repartido en 4 tomas
La hidratacin y el balance del medio interno se calcula de acuerdo a la edad y peso del
paciente.
Tratamiento del shock segn criterios de UTI (Unidad Terapia Intensiva).
Si se requiere internacin, asegurar la ausencia de mosquitos en la sala del hospital.

Segn la norma tcnica para la atencin de casos de dengue y dengue

hemorrgico en el Per toma como manejo lo siguiente:

TRATAMIENTO DE CASOS:

DENGUE CLASICO:

La teraputica en los pacientes ambulatorios consiste en medidas antitrmicas (excepto

aspirina) y la administracin de lquidos por va oral boca en cantidad abundante,
includa la ingestin de sales de rehidratacin durante el perodo de la cada de la fiebre,
tal como se hace para el tratamiento de la diarrea aguda.

Paracetamol o acetaminofeno en las dosis siguientes:

Hasta 30 Kilos de peso , 15 mg/Kg de peso por dosis, hasta 4 veces por
dia (cada 6 horas).
Mayor 30 Kilos 1 tableta 500 mg cada 6 horas
Deber complementarse con medios fsicos antitrmicos.
La dosis total de paracetamol no debe exceder de 90 mg/Kg/da para evitar
su potencial hepatotoxicidad

41
Debe advertirse al paciente o a los familiares que en caso de aparecer Sntomas o
signos de alarma deben regresar de inmediato al hospital o Unidad de salud
correspondiente.

PARACETAMOL

El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, un analgsico muy utilizado

antiguamente que, por ser txico a las dosis teraputicas y metabolizado a paracetamol,
ya no es utilizado. El paracetamol posee propiedades analgsicas y antipirticas
parecidas a las de la aspirina pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningn
efecto antiplaquetario. El paracetamol se utiliza en el tratamiento del dolor moderado
agudo y crnico.

MECANISMO DE ACCION:

Se desconoce el mecanismo exacto de la accin del paracetamol aunque se sabe que

acta a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo
las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis
de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los
tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol
tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que
sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos.
Los efectos antipirticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirgeno endgeno
en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las
prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo
perifrico y sudoracin.
Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este frmaco pueden ocasionar
hepatotoxicidad y nefropata, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el
hgado y en menor grado, en el rin. Este metabolito se une de forma covalente a las
protenas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La deplecin de las
reservas de un glutatin constituye el inicio de la toxicidad heptica del paracetamol. La
administracin de N-acetilcistena o metionina reducen la toxicidad heptica, pero no
previene la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados
del paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar.

FARMACOCINETICA:
42
Despus de la administracin oral el paracetamol se absorbe rpida y completamente
por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-
60 minutos, aunque no estn del todo relacionadas con los mximos efectos
analgsicos. El paracetamol se une a las protenas del plasma en un 25%.
Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hgado un
metabolismo de primer paso. Tambin es metabolizada en el hgado la mayor parte de la
dosis teraputica, producindose conjugados glucurnicos y sulfatos, que son
posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un
metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450, siendo
posteriormente conjugado con cistena y cido mercaptrico.
Despus de una sobredosis, en presencia de malnutricin, o de alcoholismo existe una
deplecin heptica de los glucurnidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta
el metabolismo oxidativo que es el ms txico, a travs del sistema enzimtico CYP2E1
y CYP1A2. Tambin puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra
con frmacos que son inductores hepticos.
En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin
alterar.
La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la
funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas
despus de su administracin. En los pacientes con disfuncin heptica la semi-vida
aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis
heptica.

FARMACODINAMICA:

Controla eficazmente la fiebre a travs de su accin sobre el centro termorregulador,

ofrece un efecto analgsico eficaz en el tracto gastrointestinal, deprimiendo selecti-
vamente las vas del dolor, el paracetamol es inhibidor dbil de la biosntesis de las
prostaglandinas, aunque algunas pruebas sugieren que puede ser ms efectivo contra
las enzimas del SNC que las de la periferia, esto puede explicar en parte su bien
documentada capacidad para reducir la fiebre (accin central) y para inducir analgesia,
la actividad antipirtica reside en su estructura aminobenceno

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUSIONES:
43
Los pacientes alcohlicos, con hepatitis vrica u otras hepatopatas tienen un riesgo
mayor de una hepatotoxicidad por el paracetamol debido a que la conjugacin del
frmaco puede ser reducida. La deplecin de las reservas de glutatin heptico limita la
capacidad del hgado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para
nuevas lesiones hepticas. Por lo tanto, en los pacientes con enfermedad heptica
estable, se recomienda la administracin de las dosis mnimas durante un mximo de 5
das.
Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol si consumen ms de tres
bebidas alcohlicas al da. Se debe sospechar una toxicidad por paracetamol en
pacientes alcohlicos con niveles de aminotransferasa superiores a 1000 U/L,
debindose entonces monitorizar los niveles del frmaco en sangre.
La administracin crnica de paracetamol debe ser evitada en pacientes con
enfermedad renal crnica. Varios estudios han puesto de manifiesto que existe el riesgo
de un desarrollo de necrosis papilar, fallo renal, o enfermedad renal terminal. Igualmente
puede ser peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para tratamiento de
fiebre persistente en nios con malnutricin.
Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) tienen un
mayor riesgo de hemlisis.
El paracetamol debe ser utilizado con precaucin en los pacientes con asma que
muestren sensibilidad a los salicilatos, por haberse detectado bronco espasmos
moderados y reversibles cuando se administraron dosis de 1.000 y 1.500 mg. Deben
evitarse dosis de ms de 1 g en pacientes asmticos que sean sensibles a la aspirina.
Los sntomas de una infeccin aguda (dolor, fiebre, etc.) pueden ser enmascarados
durante un tratamiento con paracetamol en pacientes inmunosuprimidos.
Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol durante ms de cinco das en
el caso de los nios y durante ms de diez das en los adultos. La fiebre no debe ser
tratada con paracetamol durante ms de tres das sin consultar al mdico.
El paracetamol puede interferir con los sistemas de deteccin de glucosa reduciendo en
120% los valores medios de la glucosa.
El paracetamol est clasificado dentro de la categora B de riesgo en el embarazo, para
cualquiera de los tres trimestres. Aunque no existen datos que asocien este frmaco con
efectos teratognicos, tampoco se han realizado estudios controlados que demuestren
que dicha asociacin no existe. Alguna publicacin aislada, ha asociado el uso del
paracetamol durante el embarazo con un menor peso y talla del feto al nacer. Sin
embargo, un estudio prospectivo de 48 casos de sobredosis de paracetamol durante el
44
embarazo no puso de relieve ningn caso de toxicidad fetal directamente asociada al
frmaco. La FDA considera el paracetamol como el frmaco de eleccin durante el
embarazo, siempre y cuando su utilizacin sea estrictamente necesaria

INTERACCIONES:

Los anticidos y la comida retrasan y disminuyen la absorcin oral de paracetamol. Las

fenotiacinas interfieren con el centro termorregulador, con lo que su uso concomitante
con el paracetamol puede ocasionar hipotermia.
Los agentes que inhiben sistema enzimtico CYP2E1 o CYP1A2 pueden, en principio,
reducir el riesgo de hepatotoxicidad por el paracetamol al competir con l, reduciendo la
generacin de metabolitos txicos. Algunos frmacos que inhiben dichos isoenzimas son
la cimetidina, la claritromicina, la eritromicina, el ketoconazol, algunas quinolonas como
la ciprofloxacina y la levofloxacina, el omeprazol y la paroxetina. Sin embargo se
desconoce la significacin clnica de estas posibles interacciones. Por el contrario, los
frmacos que inducen las isoenzimas hepticas puede incrementar el riesgo de una
hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol.
Algunos agentes inductores hepticos son los barbitricos, la isoniacida, la
carbamazepina, la fenitoina, la rifampina, y el ritonavir. La combinacin de isoniacida y
paracetamol ha ocasionado graves efectos hepatotxicos en pacientes y estudios en
ratas han demostrado que la administracin previa de isoniacida agrava la
hepatotoxicidad del paracetamol. Tambin se conocen casos en los que moderadas
dosis de paracetamol fueron hepatotxicas en pacientes tratados con fenobarbital.
No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar
aumentado el riesgo de una nefropata analgsica, incluyendo necrosis papilar y
enfermedad renal terminal.
El paracetamol es preferible a la aspirina en los pacientes que necesiten un analgsico
estando estabilizados con warfarina. Sin embargo el paracetamol tambin aumenta la
respuesta hipoprotrombinmica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de
hemorragias. Se desconoce el mecanismo exacto de esta interaccin aunque es posible
que sea debida a una competencia entre frmacos por los sistemas enzimticos que los
metabolizan. Se recomienda una estrecha vigilancia si se administra paracetamol a
pacientes anticoagulados, en particular cuando se usa en dosis grandes (ms de 4 g por
da) durante ms de diez das.

45
Las concentraciones plasmticas de paracetamol aumentan un 50% despus de
administracin de diflunisal, mientras que las concentraciones de este ltimo no son
afectadas.
Los pacientes tratados con prilocaina tienen un mayor riesgo desarrollar
metahemoglobinemia

REACCIONES ADVERSAS

El paracetamol es hepatotxico aunque en la mayor parte de las ocasiones esta

toxicidad es el resultado de una sobredosis o de dosis excesivas administradas
crnicamente. La hepatotoxicidad inducida por el paracetamol se manifiesta como
necrosis heptica, ictericia, hemorragias, y encefalopata. Despus de una sobredosis,
las lesiones hepticas se manifiestan a los 2 o 3 das.
En las 2-3 horas despus de la sobredosis se observan nuseas/vmitos, anorexia, y
dolor abdominal con elevacin de las enzimas hepticas e hipoprotrombinemia. Pueden
producirse hemorragias gastrointestinales secundarias a los bajos niveles de
protrombina. La recuperacin tiene lugar en cinco a diez das. Los nios tienen menor
riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, posiblemente debido a su diferente metabolismo.
Los frmacos y agentes que afectan a la funcin del citocromo P 450 y el alcohol pueden
agravar la intoxicacin por paracetamol. Tambin se ha sugerido que la administracin
de dosis elevadas en ayunas puede ser potencialmente hepatotxica. En caso de
sobredosis, el tratamiento de eleccin es la N-acetilcistena, que acta como donador de
-SH en sustitucin del glutatin.
El paracetamol puede producir necrosis tubular renal y nefropata analgsica crnica,
caracterizada por nefritis intersticial y necrosis papilar, sobre todo en pacientes tratados
con dosis elevadas (> 4 g/da) de forma crnica, o despus de una sobredosis. Es muy
infrecuente que el fallo renal tenga lugar sin una hepatotoxicidad. El riesgo de
complicaciones renales es mayor en pacientes alcohlicos, y en pacientes con
enfermedad renal subyacente incluyendo nefropata diabtica.

TRA TAMIENTO DE DENGUE HEMORRAGICO GRADO I y II

El paciente debe ser hospitalizado en la Unidad de cuidados intermedios, canalizar y

mantener permeable una va intravenosa, aplicar tratamiento similar al dengue clsico.

46
En caso de Sangrado leve, dependiendo de la procedencia y lugar del sangrado, aplicar
compresin local. Si se presenta sangrado profuso y las plaquetas estn muy bajas,
puede considerarse la transfusin de plaquetas, sin embargo la decisin de transfundir
plaquetas estar orientada por el cuadro clnico y no por los valores de plaquetas.

Las colecciones de liquido (intra peritoneo), sern manejada conservadoramente,

teniendo en cuenta que se resolvern al revertir los sntomas.

Severidad Grado II.

La presencia de signos de alarma en un paciente diagnosticado grado I Grado II, lo

convierte en severidad grado III o grado IV.

INTERMEDIOS y/o SU EQUIVALENTE.

Realizar el monitoreo clnico hemodinmico intensivo de estos pacientes, vigilando:

- Presin Arterial

- Diuresis horaria

- Frecuencia Cardiaca / Pulso

- Frecuencia Respiratoria/Tipo de respiracin

- Signos de Alarma.

En el monitoreo se debe evaluar adems, los siguientes criterios para el Alta:

- Mejora clnica evidente

- Ausencia de fiebre durante 24 horas.

- Plaquetas mayor de 100,000 x mm3 franco ascenso,

- estabilizacin y recuperacin de valores de hematocrito.

- Prueba de lazo negativa.

- Buen estado Fsico

- Recuperacin del apetito, tolerancia oral.

47
El cumplimiento de todos estos criterios, deber conllevar a catalogar a un paciente en
condicin de ALTA, si el paciente, deja de reunir alguno de ellos, debe mantenerse
hospitalizado, bajo el mismo monitoreo.

TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO III y GRADO IV

El paciente debe ser manejado en el rea de cuidados intermedios, si se identifican

signos de alarma, es inminente el shock, por lo tanto debe mantenerse una va
Intravenosa permeable para la administracin de Cristaloides; puede utilizarse Cloruro
de Sodio o Lactato de Ringer.

El shock, debe manejarse como en caso de shock hipovolmico, usando soluciones

parenterales con la finalidad de expandir el volumen circulante efectivo que se encuentra
depletado por acumulo en el tercer espacio. Si el shock es prolongado o recurrente y se
prolonga mas de 12 a 24 horas, una vez que el paciente se encuentre normovolmico
deber manejarse cuidadosamente el aporte de fluidos para evitar sobrecarga hdrica y
aparicin de signos de congestin pulmonar que conllevara a un edema agudo
pulmonar.

No se recomienda el uso de corticoides.

Si el shock no es resuelto con la reposicin de volumen, considerar el uso de inotrpicos

tales como Dopamina o Dobutamina.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Sospechar la enfermedad cuando se asista a un paciente de cualquier edad con

enfermedad febril aguda en reas con Aedes aegypti, que ocurran especialmente
durante el verano y principio del otoo. En estos casos investigar si existe posibilidad de
viajes o visitas recibidas de reas con dengue; averiguar si ocurren mas casos
relacionados

CASO SOSPECHOSO

Enfermedad febril aguda con dos o ms de las siguientes manifestaciones: cefalea

frontal intensa, dolor retroocular, mialgias, artralgias, rash, con ausencia de sntomas
respiratorios y manifestaciones hemorrgicas leves; o que provenga de reas con
dengue.
CASO PROBABLE

El caso sospechoso con una sola muestra de laboratorio positiva.

48
CASO CONFIRMADO

Todo caso con aislamiento y serologa positiva para dengue certificado por laboratorio de
referencia. En situacin de epidemia, aquellos casos sospechosos relacionados con un
caso confirmado por laboratorio.

CONCLUSIONES

Se han implementado y desarrollado elementos tcnicos bsicos relacionados a una

poltica de medicamentos antimalricos. Estos han incluido un petitorio nacional y
lista de medicamentos antimalricos (DIGEMID), definicin de esquemas teraputicos
y lneas de tratamiento para malaria. Tambin orientaciones tcnicas relacionadas a
prescripcin, programacin, adquisicin, suministro, distribucin y control de calidad
de medicamentos antimalricos; organizacin de servicios de salud por niveles de
atencin para su administracin. Asimismo, la implantacin y desarrollo de un
sistema de registro e informacin operacional orientado a la notificacin, monitoreo y
evaluacin de las eficiencia de los servicios de salud en la administracin del
tratamiento antimalrico y el monitoreo y evaluacin de la eficacia operacional del
tratamiento y resistencia operacional a los esquemas teraputicos utilizados.

Estos elementos tcnicos existentes pueden ser aprovechados, actualizados,

perfeccionados y complementados, para integrarse en una poltica nacional de
medicamentos antimalricos de mediano y largo plazo de importancia nacional e
internacional para la prevencin y control de la malaria.

La informacin operacional, epidemiolgica y de los estudios a travs de los puestos

centinela, permite establecer la existencia de un proceso de consolidacin y
expansin de la multirresistencia farmacolgica de la malaria por P. falciparum en el
pas, situacin que requiere de una inmediata evaluacin, actualizacin e
implementacin de medidas tcnico-operativas, conducentes a mejorar la efectividad
y eficacia del tratamiento antimalrico, reduciendo la resistencia farmacolgica y
eliminando en corto plazo la infeccin en el reservorio humano.

El tratamiento para la toxoplasmosis solo se recomienda en pacientes con encefalitis

por toxoplasma pues la fase aguda suele ceder Proxy sola, el tratamiento de la
encefalitis consiste en administracin de dos antifolatos, pirimetamina y sulfadiazina,
junto con acido folnico. A pesar de ellos es necesario interrumpir el tratamiento en
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40 % de los pacientes por toxicidad a las sulfas. En estos casos se sustituye
sulfadiazina por clidamicina si perder su eficacia.

Otros regmenes combinan azitromicina, claritromicina, atovacuona o dapsona con

trimetroprim-sulfametoxazol o pirimetamina y acido folnico, que son menos toxicos
pero tambin menos eficaces que la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina.

La espiramicina que se concentra en tejido placentario se usa para tratar

toxoplasmosis adquirida aguda en embarazadas con el fin de evitar la transmisin al
feto. Si se detecta infeccin en este se administra en asociacin con pirimetamina,
sulfadiazina y acido folnico, y tambin al neonato en el triodo postnatal.

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BIBLIOGRAFIA:

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