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RX-855; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS

Radiologa. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rx

ARTCULO ESPECIAL

Patologa degenerativa en la columna lumbar

F.M. Kovacs a,b y E. Arana b,c,

a
Departamento Cientco, Fundacin Kovacs, Palma de Mallorca, Espa na
b
Red Espanola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), Espana
c
Servicio de Radiologa, Fundacin IVO, Valencia, Espa
na

Recibido el 17 de mayo de 2015; aceptado el 16 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen En los ltimos 25 a nos, la investigacin cientca ha cambiado drsticamente el con-
Lumbalgia; cepto y el manejo clnico de la lumbalgia. La mayora de los hallazgos por la imagen, incluyendo
Citica; los degenerativos, reejan peculiaridades anatmicas o propias del envejecimiento normal, y
Columna; resultan clnicamente irrelevantes; las pruebas de imagen slo han demostrado ser tiles cuando
Estenosis del se sospecha enfermedad sistmica o existe indicacin quirrgica por compresin medular o radi-
conducto espinal; cular persistente. El informe radiolgico debe indicar los puntos clave de la compresin neural,
Diagnstico por la soslayando otros hallazgos intrascendentes. Muchos tratamientos han demostrado ser ineca-
imagen; ces, y algunos contraproducentes, pero existen incentivos econmicos y demandas asistenciales
Resonancia para seguir prescribindolos. Aplicar las pautas de manejo clnico comprobadamente efectivas
magntica; mejora los resultados clnicos, disminuye la iatrogenia y reduce el derroche injusticado de
Tratamiento; gastos sanitarios.
Neurorreejoterapia 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Degenerative disease of the lumbar spine

Low back pain;
Sciatica; Abstract In the last 25 years, scientic research has brought about drastic changes in the
Spine; concept of low back pain and its management. Most imaging ndings, including degenerative
Spinal canal stenosis; changes, reect anatomic peculiarities or the normal aging process and turn out to be clinically
Diagnostic imaging; irrelevant; imaging tests have proven useful only when systemic disease is suspected or when
Magnetic resonance surgery is indicated for persistent spinal cord or nerve root compression. The radiologic report
imaging; should indicate the key points of nerve compression, bypassing inconsequential ndings.
Treatment; Many treatments have proven inefcacious, and some have proven counterproductive, but
Neuroreexotherapy they continue to be prescribed because patients want them and there are nancial incentives

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: aranae@uv.es (E. Arana).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.004
0033-8338/ 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Kovacs FM, Arana E. Patologa degenerativa en la columna lumbar. Radiologa. 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.004
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2 F.M. Kovacs, E. Arana
for doing them. Following the guidelines that have proven effective for clinical management
improves clinical outcomes, reduces iatrogenic complications, and decreases unjustied and
wasteful healthcare expenditures.
2016 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Denicin
La lumbalgia mecnica se dene como el dolor locali-
zado entre las costillas y el lmite inferior de las nalgas,
habitualmente acompa nado de limitacin dolorosa del movi-
miento y en ocasiones de dolor referido o irradiado a los
miembros inferiores (sea uno o ambos), originado en estruc-
turas de la columna vertebral (vrtebras, discos, msculos
o ligamentos) y no causado por traumatismos directos,
fracturas ni enfermedades sistmicas (infecciosas, endocri-
nolgicas, metablicas, renales, vasculares, digestivas ni
ginecolgicas)1 .
Prevalencia y epidemiologa
La lumbalgia es la principal causa de incapacidad en el
mundo y uno de los principales motivos de gasto sanitario2 .
Su prevalencia vital entre la poblacin general supera el
80%, pero la mayora de los episodios (agudos) tienden a
mejorar de manera espontnea y duran menos de 14 das3 ;
si superan esta duracin (subagudos), aumenta la proba-
bilidad de que se conviertan en crnicos (>90 das)4 . El 20%
de los pacientes crnicos generan ms del 80% de los costes
globales3 .
Etiologa
Antiguamente se asuma que la lumbalgia se deba a sobre-
esfuerzos o a la existencia de alteraciones estructurales
del raquis, tales como degeneracin del disco, articulacin
facetaria o afectacin de los cuerpos vertebrales. Las im-
genes degenerativas observadas en los pacientes con dolor
crnico no son ms frecuentes ni ms avanzadas que las
que se ven en personas sanas sin lumbalgia5---8 . Todo apunta
a que la degeneracin del disco y la vrtebra es propia
del envejecimiento normal, y suele resultar irrelevante y
asintomtica5,6 . Slo cuando excepcionalmente causa com-
presin nerviosa persistente puede requerir ciruga (p. ej.,
en casos de estenosis espinal sintomtica por osteotos o
degeneracin facetaria avanzada, con o sin espondiloliste-
sis). Sin embargo, incluso en esos casos, lo patolgico es
la compresin y no la existencia de la degeneracin en s
misma.
Los dems hallazgos radiolgicos que se consideraban
enfermedades (escoliosis, espondillisis, espondiloliste-
sis e incluso estenosis espinal o protrusin/hernia discal en
ausencia de signos y sntomas de irritacin o compresin
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nerviosa) no se asocian con la existencia de dolor ni modi-
can el tratamiento ni el pronstico6---10 .
El dolor lumbar se debe a una enfermedad sistmica
en aproximadamente el 1% de los casos, a una compre-
sin nerviosa causada por una protrusin/hernia discal o
una estenosis espinal en el 4%, y en el 95% restante a un
sndrome inespecco1,8 en el cual el dolor nace de las
partes blandas. En los casos inespeccos, ninguna prueba
de imagen permite localizar el origen anatmico exacto del
dolor1,5,8 , que se desencadena y persiste a causa de meca-
nismos funcionales indetectables mediante estas pruebas
(disfunciones de la coordinacin entre distintos grupos mus-
culares, contractura, mecanismos neuroqumicos, etc.).
Si el dolor dura ms de 14 das, se activan mecanis-
mos neurosiolgicos que tienden a perpetuarlo, y que a
partir de los 90 das pueden mantenerlo, aunque desa-
parezca la causa que inicialmente lo desencaden4,11,12 .
Ciertos genes pueden inuir en la facilidad con que se acti-
van esos mecanismos, as como en el ritmo de degeneracin
de las estructuras raqudeas11,12 , pero esto ltimo no ha
demostrado tener ninguna trascendencia clnica5,8 . En el
riesgo de cronicacin tambin inuye la falta de potencia
o de coordinacin de la musculatura13,14 .
Presentacin clnica
El sntoma fundamental es el dolor raqudeo de caracte-
rsticas mecnicas (inuido por posturas, movimientos y
esfuerzos), en ocasiones asociado a dolor referido o irra-
diado. La anamnesis identica los casos de claudicacin
neurgena tpica de la estenosis espinal (dolor irradiado a
las nalgas o las piernas, tanto a una como a ambas, que
aparece progresivamente con la deambulacin, hasta impe-
dirla, y desaparece rpido en sedestacin). La exploracin
fsica permite detectar los signos de afectacin radicular
(dolor irradiado, a veces con hipoestesia, anestesia o pares-
tesia a lo largo del dermatomo correspondiente, paresia,
hiporreexia o arreexia en el miotomo correspondiente,
y signos exploratorios caractersticos ---Lasgue < 60 , Bra-
gard, Brudzinsky---) que distinguen entre los casos debidos
a compresin radicular por protrusin o hernia discal y los
sndromes inespeccos.
En la repercusin psicolgica del dolor puede inuir la
personalidad del paciente, pero tambin la informacin
proporcionada15,16 ; transmitir que un hallazgo degenerativo
es una lesin irreversible que slo puede empeorar (sin
explicar su irrelevancia, salvo que cause compresin ner-
viosa), hace que la persona se sienta peor15,16 .
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Patologa degenerativa en la columna lumbar 3

Diagnstico y diagnstico diferencial
El proceso diagnstico se basa en la anamnesis y la explo-
racin fsica1,5,8 . Su objetivo no es identicar el origen
anatmico o histolgico exacto del dolor, que no tiene
relevancia pronstica1,7---10 , sino clasicar a cada paciente
en uno de los tres grupos que determinan su orientacin
clnica ptima: a) pacientes en quienes el dolor puede
deberse a una enfermedad sistmica, b) pacientes con
compresin nerviosa (medular o radicular) subsidiaria de
ciruga (urgente o electiva) y c) pacientes con sndromes
inespeccos cuyo dolor no se debe a enfermedad sistmica
ni a compresin nerviosa. En este ltimo caso, prescribir
una prueba complementaria constituye una mala prctica
clnica, pues no contribuye al diagnstico, al tratamiento
ni al pronstico, y genera riesgos y perjuicios innecesarios,
tales como ciruga inapropiada, exposicin a dosis inne-
cesarias de radiacin, costes superuos (para el paciente
---en la sanidad privada--- o para los contribuyentes ---en la
pblica---) y empeoramiento injusticado de la sensacin de
bienestar17,18 .
Tcnicas de imagen: en qu casos estn
indicadas
Legalmente, la responsabilidad de la adecuacin de las prue-
bas diagnsticas por imagen recae en los radilogos19 . Por lo
tanto, estos no deben prestarse a realizar tcnicas inecaces
y peligrosas, como la discografa20 , ni tcnicas efectivas en
casos inapropiados16---18 . Hasta el 80% de las prescripciones
de resonancia magntica (RM) por dolor lumbar que se hacen
en nuestro pas son inapropiadas21 , y un 27% son absoluta-
mente injusticables18 . Sin contar el efecto de los dems
factores (clnicos, etc.), la probabilidad de que una RM lum-
bar sea inapropiada es un 250% mayor en la sanidad privada
que en la pblica18 .
En la lumbalgia, ninguna prueba de imagen es inocua. La
radiografa y la tomografa computarizada (TC) irradian sig-
nicativamente; el aumento de las TC realizadas entre 1980
y 2006 ha incrementado un 600% la dosis media anual de
radiacin, y causar el 2% de los futuros cnceres22 . Dadas
sus mltiples ventajas, debe usarse la RM. Sin embargo, esta
detecta muchos hallazgos irrelevantes que se interpretan de
manera errnea como patolgicos y llevan a tratamientos
inapropiados; as, una RM mal indicada aumenta un 200-
800% el riesgo de que el paciente sea innecesariamente
operado17 .
Todas las guas de prctica clnica basadas en el cono-
cimiento cientco recomiendan prescribir la RM slo en
dos casos: cuando existen signos de que puede deberse a
una enfermedad sistmica o cuando est indicada la ciruga
(tabla 1)7,9 .
Los signos y sntomas que sugieren una enfermedad sis-
tmica son muy sensibles, pero muy poco especcos; si
un paciente no presenta ninguno, puede descartarse ese
riesgo con total certeza y resulta un error prescribir una
prueba diagnstica1,7,8,18,23 . A la inversa, en los pacientes
que muestran uno o varios no tiene sentido prescribir siste-
mticamente una prueba diagnstica, sino slo valorar si
est indicada23 . La prueba ms apropiada depende de la
sospecha clnica (tabla 1).

Tabla 1 Criterios para valorar la prescripcin de pruebas complementarias en pacientes con lumbalgia
Por posible enfermedad sistmica Por posible compresin Prueba indicada ante cada
nerviosa sospecha clnica
Uno o varios de los siguientes: A) Prescripcin urgente de RM Cncer: RM, en ocasiones
Edad > 70 anos (por posible sndrome de la junto con VSG8
Traumatismo hace < 6 meses (importante o de cola de caballo). Uno o varios Espondilodiscitis infecciosa:
cualquier gravedad si osteoporosis, uso de los siguientes criterios: RM, en ocasiones junto con
sistemtico de corticoides o edad > 50 anos) Prdida del control de VSG8
Antecedentes de osteoporosis esfnter/es Espondilitis anquilosante:
Uso de corticoides durante 6 meses Anestesia en silla de montar RM con VSG8
en los 12 meses previos Paresia importante o Fractura o aplastamiento:
Fiebre de origen desconocido rpidamente progresiva radiografa8 ; si es negativa
Dolor no inuenciado por posturas o Nivel neurolgico o signos neurolgicos: RM
movimientos B) Prescripcin no urgente:
Ciruga en los ltimos 6 meses Dolor radicular (irradiado, no
Venopuncin (catter intravenoso, drogas referido) intenso, durante 6
intravenosas, etc.) en los 6 meses previos semanas, a pesar de los
Dolor predominantemente nocturno que tratamientos conservadores
mejora con el movimiento (posible protrusin/hernia
Antecedentes de reumatismo inamatorio discal sintomtica, o estenosis
Inmunosupresin o uso de inmunosupresores espinal sintomtica)
Antecedentes de cncer Claudicacin neurgena
Prdida injusticada de 10% del peso durante 12 semanas pese al
corporal tratamiento conservador
Paresia o prdida de sensibilidad en las piernas (posible estenosis espinal
Dolor asociado a signos neurolgicos difusos sintomtica)
RM: resonancia magntica; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

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4 F.M. Kovacs, E. Arana

Tabla 2 Elementos imprescindibles en el informe de la patologa degenerativa de la columna lumbar

Variante anatmica que condicione una posible ciruga (p. ej., vrtebra supernumeraria).
Desplazamiento discal, quiste interfacetario o cualquier estructura que comprima una estructura neural26,44 .
Alteraciones discales segn clasicacin normalizada27,28 .
Estenosis >1/3 del conducto espinal central o recesos radiculares, siempre indicando su correlacin con la historia clnica30 .
Espondilolistesis que se asocie a estenosis neuroforaminal32,44 .
Edema o transformacin de mdula sea indicativos de espondilitis inamatoria o infecciosa.
Cualquier fractura aguda o crnica, aunque no est mencionada en la hiptesis diagnstica.

En los pacientes con signos clnicos de indicacin
quirrgica, la RM debe ser urgente nicamente si se sos-
pecha sndrome de la cola de caballo, lo que sucede en
siete de cada 100.000 que presentan paresia muy impor-
tante, bilateral o rpidamente progresiva, anestesia en
silla de montar o prdida sbita de control de los esfnteres
o de la ereccin1,7,8,23 . Las dems indicaciones quirrgicas
no son urgentes, por lo que tampoco lo es la RM24,25 . En
estos casos, el principal objetivo de la RM es contribuir a
planicar la ciruga, por lo que salvo excepciones o motivos
organizativos (listas de espera) no est indicada prescribirla
antes de 6-12 semanas en caso de compresin radicular
por hernia discal ni en 3-6 meses en caso de compresin
radicular por estenosis espinal18,25 .
igualmente frecuentes en sujetos asintomticos y no deben
informarse5 (g. 3).
La estenosis espinal radiolgica (conducto espinal
<10 mm de dimetro) es un hallazgo casual frecuente en
personas asintomticas (21% en mayores de 60 a nos)32 . Slo
puede ser clnicamente relevante si existe claudicacin neu-
rgena o dolor irradiado en un trayecto concordante. El
grado de estenosis central o de los recesos laterales debe
describirse mediante una escala simple: leve, moderada y
grave (1/3, 2/3 o todo el dimetro correspondiente)32 . En
caso de que las imgenes no concuerden con una sospe-
cha clnica slida de estenosis espinal, conviene considerar
una RM dinmica, aunque su utilidad es controvertida33 . La
espondilolistesis slo resulta relevante si causa o complica

Protocolo de imagen

En el estudio de RM debe explorarse desde el cono medu-

lar hasta el sacro, en un equipo con antena de mltiples
elementos especca. Para mostrar mejor el edema puede
usarse una secuencia potenciada en T2 con saturacin grasa
o STIR. Los planos axiales deben orientarse al plano discal
y abarcar toda la extensin craneocaudal de la anomala.
En la (tabla 1, online) se propone un protocolo de los varios
existentes.

Qu debe informarse en el estudio de imagen

Slo hay que rese nar aquello que contribuya a optimizar

el tratamiento (tabla 2), bsicamente hallazgos que causen
compresin con desplazamiento de estructuras neurales26
(g. 1). Las alteraciones discales deben informarse de forma
normalizada, y en caso de hernia discal, se indicar si el
disco est secuestrado o no27,28 . Los niveles deben situarse
con respecto al plano sagital (g. 2) y hay que informar
siempre las variedades anatmicas a tener en cuenta en la
ciruga (p. ej., vrtebras supernumerarias)29 . En este ltimo
caso existen variaciones numricas entre cuatro y seis vrte-
bras lumbares30 , y debemos decir el nmero de las vrtebras
con morfologa lumbar, situar la anomala de imagen en el
aparente nivel (p. ej., hernia central posterior en L5L6) y
recomendar el recuento anatmico de todo el raquis30 . Los
ltimos estudios indican que las anomalas de transicin son
igual de frecuentes en los pacientes sintomticos que en la
poblacin general31 , aunque su papel como etiologa de los Figura 1 Imagen sagital potenciada en T2. Paciente asinto-
sntomas es debatido, y para una clasicacin acadmica mtica a quien se realiz una resonancia magntica de columna
con nes de investigacin se preere la de Castellvi30,31 . dorsal y lumbar por un traumatismo torcico superior. Espondi-
Las imgenes discales de sura del anillo broso, con- lolistesis de grado I en L4L5 con estenosis moderada (> 1/3) del
sideradas anta no diagnsticas de dolor discognico, son conducto espinal. Signos involutivos en L5S1.

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Patologa degenerativa en la columna lumbar 5

Figura 2 A) Imagen sagital potenciada en T2. Se aprecia hernia discal en L5S1, no secuestrada, emigrada caudalmente, en
nivel discal y suprapedicular S1. B) Imagen axial potenciada en T2. Hernia discal centrolateral izquierda que comprime la raz S1
homolateral. Produce estenosis de > 1/3 del conducto espinal en su porcin central y completa del receso radicular.

una estenosis espinal34,35 ; en ausencia de clnica de estenosis
espinal, su presencia es irrelevante10,34 .
Respecto a la espondiloartrosis, aunque puede valorarse
tanto por TC como por RM, ambas la infraestiman35 . Sin
embargo, su relevancia clnica tambin es escasa o nula5 ,
adems de que un 33% de los pacientes asintomticos pre-
sentan estenosis foraminal debida a ella (g. 4). Slo deben
senalarse las imgenes que muestren compresin mielorra-
dicular, como por ejemplo un quiste interfacetario (g. 5).
No hay que realizar tcnicas intervencionistas diagnsti-
cas ni teraputicas con inyeccin de frmacos, pues no han
mostrado su ecacia36 . Ninguna prueba cientca sugiere
que la inestabilidad (por la que en el pasado se prescriban
radiografas dinmicas) tenga signicacin clnica ni deni- dudas sobre su origen y localizacin. Y tambin son inti-
cin por la imagen5,37 . Los signos Modic estn relacionados
con la degeneracin discal anexa5,10 . De los tres que exis-
ten, el tipo I se ha asociado en determinadas poblaciones
del norte de Europa con mayor sintomatologa, aunque no
inuyen en el pronstico a largo plazo37 . Sin embargo, en
nuestro medio es ms prevalente el tipo II, pero ninguno de
ellos se ha asociado con lumbalgia10 ni en ningn sitio del
mundo existe evidencia de asociacin con sintomatologa38 ,
por lo que todava son analizados en estudios poblacionales5 .
Por lo tanto, no deben informarse hallazgos que resultan
clnicamente intrascendentes (como degeneracin discal,
signos Modic o espondilolistesis que no cause estenosis
espinal) salvo que se indiquen de manera explcita su irre-
levancia y la ausencia de importancia pronstica, o que se
aporten datos sobre su prevalencia en los sujetos sanos15,16 .
Pruebas neurosiolgicas
Lo que puede modicar el tratamiento y el pronstico
del paciente son la duracin y la relevancia clnica de
la compresin radicular, no el resultado de las pruebas
neurosiolgicas39 . Por eso, resultan intiles cuando los
signos y los sntomas ya demuestran la existencia de una
compresin nerviosa clnicamente relevante y no existen
les cuando la exploracin fsica descarta una compresin
clnicamente relevante (pues el tratamiento y el prons-
tico del paciente seran los mismos fueran cuales fueran los
resultados del electromiograma)1,7,8 .
nicamente resultan tiles en aquellos casos en que la
exploracin fsica detecta signos que sugieren una afeccin
neurolgica independiente del dolor de espalda, o cuando
los antecedentes dicultan discriminar qu parte de los
hallazgos se debe a la posible compresin radicular y cul
a otras afecciones o secuelas (p. ej., paresia clnicamente
perceptible en un paciente con secuelas de poliomieli-
tis infantil). En estos casos, las pruebas neurosiolgicas

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Figura 3 A) Imagen sagital potenciada en T2. Fisura del anillo broso en L5S1 (echa). Ntense las protrusiones discales en los
discos superiores, dentro del proceso involutivo siolgico. B) Imagen axial potenciada en T2. Rotura del anillo broso (echa).
Ntense tambin los hallazgos normales involutivos en las articulaciones interaposarias.

ayudan a determinar el origen de los dcits y a distinguir
las lesiones agudas de las crnicas1,7,8 .
Incluso en los casos (infrecuentes) en que las prue-
bas neurosiolgicas ayudan en la valoracin inicial del
paciente, es excepcional que sea necesario repetirlas ms
adelante.
Tratamiento
El tratamiento se reere a la desaparicin o la mejora del
episodio doloroso en curso. Las medidas destinadas a reducir
el riesgo de recurrencias se consideran prevencin.
Se han propuesto ms de 200 tratamientos distintos,
incluyendo frmacos, procedimientos fsicos, tecnologas
mnimamente invasivas, y tcnicas y dispositivos quirrgi-
cos. En la (tabla 2, online) se indican los tratamientos ms
habituales, identicando por separado aquellos cuya e-
cacia o efectividad ha sido comprobada cientcamente.
En el caso de los episodios agudos (de menos de 14 das),
los principales tratamientos con ese respaldo cientco
son1,7,8 evitar el reposo en cama, mantener el mayor grado
de actividad que el dolor permita, probablemente aplicar
calor local y los antiinamatorios no esteroideos. En los
casos subagudos y crnicos (>14 o > 90 das de duracin,
respectivamente)4 , en los que el uso de antiinamatorios
debe restringirse a los periodos en que el dolor es ms
intenso, los tratamientos7,8 consisten en el ejercicio, la
intervencin neurorreejoterpica (que es el nico que ha
demostrado mejorar la resolucin del episodio y, adems,
el pronstico del paciente a medio plazo)10 , la capsaicina
tpica, los antiepilpticos y la ciruga descompresiva en los
casos concretos de compresin radicular en que est indi-
cada. Muy pocos de ellos cuentan con pruebas cientcas
sobre su eciencia y slo uno est sometido a mecanis-
mos sistemticos de vigilancia postimplantacin en nuestro
Sistema Nacional de Salud (SNS), que informan sobre su segu-
ridad, su verdadero efecto clnico y su impacto econmico
en la prctica clnica7,8,40 .
La alta prevalencia de las dolencias de la espalda genera
enormes incentivos econmicos, y la mayora de los dems
tratamientos se aplican asistencialmente sin haberse eva-
luado antes, o incluso despus de haber demostrado ser
intiles, contraproducentes y hasta letales1,7,41,42 . Esa falta
de rigor y control causa un ingente derroche de recursos
(pblicos) y una morbimortalidad innecesaria42 . El 60,12%
de los pacientes a quienes se aplicaron tratamientos reha-
bilitadores costeados con fondos pblicos en un servicio
autonmico del SNS entre 2004 y 2007 recibieron tratamien-
tos carentes de fundamento cientco, incluyendo algunos
comprobadamente intiles en el 23,06%41 . Tal vez el caso
ms paradigmtico, por su frecuencia, agresividad, riesgos
y costes, sea el de la ciruga en pacientes sin dolor irra-
diado ni signos de compresin radicular, cuyo dolor raqudeo
se atribuye a degeneracin discal pese a haberse demos-
trado que esta no es una causa verosmil de dolor5---8 , y a

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Patologa degenerativa en la columna lumbar
Figura 4 A) Detalle de una imagen sagital potenciada en T2
que muestra microquistes subcondrales interfacetarios en L5S1.
B) Imagen axial potenciada en T2. Ntense el mnimo lquido en
ambas articulaciones interfacetarias y los microquistes subcon-
drales. Estos hallazgos son igualmente prevalentes en poblacin
asintomtica.
quienes se realiza una artrodesis lumbar (tpicamente ins-
trumentada) o se coloca una prtesis discal, aunque se ha
comprobado que estas tcnicas no son ms efectivas que el
ejercicio intenso7,8,43---45 .
Prevencin primaria y secundaria
La prevencin primaria pretende que el dolor no aparezca
en quienes no lo han padecido previamente; la secundaria,
que su duracin sea tan breve y su impacto tan leve como
resulte posible. Tambin puede considerarse como preven-
cin secundaria la adopcin de medidas destinadas a reducir
la repeticin de los episodios dolorosos.
Hasta hoy, ninguna medida ha demostrado slidamente
ser efectiva para la prevencin primaria del dolor de
espalda. Las dos que cuentan con mayor soporte cient-
co son el ejercicio (de cualquier tipo ---no necesariamente
centrado en la musculatura directamente implicada en el
funcionamiento de la espalda---) y la educacin en manejo
activo (este se centra en transmitir al paciente que debe
mantenerse tan fsicamente activo como le sea posible y,
en caso de dolor, evitar o reducir al mximo el reposo en
cama y mantener el mayor grado de actividad fsica que per-
mita el dolor)7,8,43 . Por el contrario, la educacin en higiene
postural ha demostrado resultar intil7,8,43 .
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Figura 5 Imagen axial potenciada en T2. Se aprecia un quiste
interfacetario en la articulacin L4L5 derecha que provoca
estenosis del conducto espinal de 2/3 y completa del receso
radicular homolateral. Ntese la asimetra de la espondiloar-
trosis, pero el hallazgo relevante a mencionar es el quiste
interfacetario.
Para la prevencin secundaria tambin ha demostrado
ser efectivo el ejercicio (de cualquier tipo, aunque algunos
datos senalan que los ejercicios especcos podran ser algo
superiores)7,8,14 , y la educacin en manejo activo ha demos-
trado ser mucho ms efectiva que la centrada en la higiene
postural (cuyo efecto, si lo tiene, es nimio)43 . La magnitud
del efecto de la educacin en manejo activo no aumenta
signicativamente si se a nade un programa de sioterapia
que requiere ocho veces ms tiempo43 .
Los datos emanados de la vigilancia postimplantacin
de la intervencin neurorreejoterpica en el SNS sugie-
ren que este es el nico tratamiento mdico-quirrgico
que mejora la resolucin del episodio, y adems inuye
de manera positiva en la evolucin del paciente a medio
plazo y en la reduccin de las recurrencias10 . Las pruebas
cientcas disponibles reejan que la ciruga descompresiva
tiene un efecto positivo en ciertos pacientes cuidadosa-
mente seleccionados por presentar signos de compresin
radicular persistente debida a hernia discal o estenosis espi-
nal. A diferencia de lo que sucede en los casos de hernia
discal sintomtica, la evolucin de los pacientes con com-
presin radicular debida a estenosis espinal sintomtica que
son operados es mejor que la de los no operados durante
al menos 4 a nos (y tal vez 10 a nos)24,25 . Asimismo, tene-
mos que recordar que en el 63% de los pacientes con hernia
discal lumbar se produce una disminucin espontnea de
esta sin tratamiento46 (g. 6). No obstante, la ciruga no
ha demostrado tener ningn efecto preventivo, por lo que
carece de sentido plantearla en un paciente que no tiene
en ese momento criterios de indicacin quirrgica, por el
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8 F.M. Kovacs, E. Arana

Figura 6 Desaparicin espontnea de una hernia discal. Paciente de 47 a nos de edad con lumbociatalgia derecha. Se le propuso
tratamiento conservador y fue estudiado al a no, con remisin completa de la sintomatologa a los 6 meses tras el inicio. A) Imagen
axial potenciada en T2. Hernia discal centrolateral derecha, que contacta con la raz S1 homolateral. B) Imagen sagital potenciada
en T2. Hernia discal centrolateral derecha, que contacta con la raz S1 homolateral. C) Imagen axial potenciada en T2. Protrusin
discal difusa con reabsorcin de la hernia discal. D) Imagen sagital potenciada en T2. Desaparicin de la hernia discal centrolateral
derecha. Ntese la progresin de los cambios Modic II, correlacionados con la degeneracin discal, pero no con la etiologa del
dolor.

temor a que estos aparezcan en el futuro, o que entonces
operarlos sea ms difcil o arriesgado.
Conclusin
El uso adecuado de las tcnicas de imagen, fundamen-
talmente de la RM, debe hacerse en poblacin con una
indicacin clnica seleccionada. Slo as los radilogos pro-
porcionaremos la informacin en imagen, clnicamente
adecuada, para la patologa lumbar degenerativa (tabla 2).
De esta forma daremos un servicio eciente con un uso ade-
cuado de los recursos, que son elementos decisivos en el
tratamiento de estos pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este
artculo en su versin electrnica disponible en
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.004.
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