BAB I

PENDAHULUAN

Peritoneum merupakan membran serosa pada tubuh yang terbesar dan paling kompleks,

dimana pada pria membentuk sebuah kantong tertutup sedangkan pada wanita berhubungan

dengan rongga ekstraperitoneal pelvis melalui oleh ujung lateral tuba fallopi.1,2 Rongga

peritoneum merupakan struktur anatomi yang kompleks dengan perlekatan yang beragam.

Rongga peritoneum sering terlibat dengan berbagai proses penyakit seperti infeksi, keganasan

maupun trauma. Kelainan-kelainan tersebut pada dasarnya akan tervisualisasi dengan baik

menggunakan pencitraan cross-sectional modern, akan tetapi tidak jarang temuan pada

pencitraan tersebut diinterpretasikan secara tidak tepat. Pada kasus tumor yang cukup besar,

tidak jarang sulit menentukan lokasi tumor tersebut apakah berada di intra peritoneal ataukah

retroperitoneal.

Dengan kompleksitas rongga peritoneum, maka pemahaman anatomi ruang-ruang

peritoneum beserta ligamentum dan mesenterium yang membentuk batas-batas ruang tersebut,

serta organ-organ yang berada di dalam kompartemen tersebut menjadi sangat penting sehingga

dapat membantu dalam memahami lokasi penyakit dengan cukup akurat.

Berdasarkan kondisi tersebut, maka pada referat kali ini, penulis akan memaparkan tentang

anatomi rongga peritoneum beserta pembagian kompartemennya dengan harapan dapat

membantu dalam menganalisa dan menentukan lokasi suatu proses penyakit mendekati lokasi

yang sebenarnya.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Peritoneum merupakan membran serosa tipis dengan ketebalan kurang dari 1 mm dan

merupakan membran serosa terbesar dan paling komplek pada manusia.1,2 Dengan ketebalan

tersebut, maka tidak dapat tervisualisasi pada pencitraan kecuali terjadi penebalan oleh karena

suatu proses penyakit dan/atau dikelilingi oleh cairan.

B. Terminologi

Peritoneum yang melapisi dinding abdomen disebut dengan peritoneum parietalis,

sedangkan peritoneum yang melapisi organ abdomen disebut peritoneum visceralis. Kedua

peritoneum tersebut tersusun dari satu lapis epitel kuboid simpleks yang disebut mesotelium.

Cairan serosa sekitar 50 ml 100 ml terdapat diantara peritoneum parietalis dan visceralis dan

melumasi permukaan peritoneum.2,3,4

Rongga peritoneum merupakan ruangan potensial diantara peritoneum parietalis dan

visceralis, pada pria membentuk sebuah kantong tertutup sedangkan pada wanita berhubungan

dengan rongga ekstraperitoneal pelvis melalui oleh ujung lateral tuba fallopi. Ligamentum

peritoneal, mesenterium, dan omentum akan membagi peritoneum menjadi dua kompartemen,

yaitu greater sac yang merupakan bagian utama dan bursa omentalis atau lesser sac.

Ligamentum peritoneal merupakan dua lapis atau lipatan peritoneum yang menyokong sebuah

struktur didalam rongga peritoneum. Omentum dan mesenterium merupakan nama khusus dari

ligamentum peritoneal.1,2,5

2
 Mesenterium adalah dua lapis peritoneum yang melingkupi sebuah organ dan

menghubungkan dengan dinding abdomen. Didalam mesenterium terdapat pembuluh darah,

limfonodi, saraf, dan lemak (Gambar 1).5

Omentum merupakan mesenterium atau dua lapis peritoneum yang meluas dari gaster dan

bulbus duodeni ke organ sekitarnya. Omentum minor terdiri dari dua komponen yang saling

berhubungan yaitu ligamentum gastrohepatika dan ligamentum hepatoduodenalis, yang

melekatkan kurvatura minor gaster dan bulbus duodeni ke hepar. Omentum mayor menggantung

seperti apron dari kurvatura mayor gaster kemudian melekat pada colon transversum.2,5

C. Embriologi

Rongga abdomen menyediakan ruang bagi organ abdomen untuk berkembang dan

berpindah posisi. Peritoneum parietalis primordial berasal dari mesodermal dan melapisi rongga

tubuh embrionik. Rongga tersebut merupakan sebuah kantong tertutup dan terdapat sebuah

lumen yang merupakan rongga peritoneum. Pada awal pertumbuhan, rongga peritoneum akan

terpisah menjadi kanan dan kiri oleh mesenterium ventral dan dorsal dari primitive gut yang akan

menjadi ligamentum dan mesenterium. Dengan pertumbuhan organ abdomen yang menonjol ke

dalam rongga peritoneum, maka organ tersebut dilapisi oleh peritoneum visceralis dan tetap

berhubungan dengan rongga ekstraperitoneal asal melalui struktur neurovaskuler dan limfatika.6,7

Disebelah cranial mesocolon transversum, mesenterium ventral akan terisi calon hepar dan

akan menempel pada dinding abdomen sedangkan mesenterium dorsal akan terisi calon lien,

pancreas dan sebagian besar sistem pencernaan. Mesenterium ventral yang menempelkan hepar

ke dinding abdomen akan menjadi ligamentum falciformis, sedangkan omentum minor,

ligamentum gastrohepatika dan ligamentum hepatoduodenalis berasal dari mesenterium ventral

3
yang terletak antara hepar dan gaster. Mesenterium dorsal akan menjadi omentum mayor,

ligamentum gastrocolika, ligamentum gastrosplenika, ligamentum gastrophrenika, ligamentum

gastropankreatika, ligamentum splenorenal, dan ligamentum phrenicocolika. Selama

pertumbuhannya, organ-organ tersebut akan berotasi bersama mesenterium yang telah melekat

berlawanan arah jarum jam. Perpindahan organ tersebut akan membagi rongga peritoneum kanan

menjadi ruang perihepatika dan lesser sac; dan rongga peritoneum kiri menjadi ruang

subphrenika (Gambar 2, 3, 4).2,3,8

D. Organ Abdomen

Pada dasarnya tidak ada satupun organ abdomen yang berada didalam rongga peritoneum,

dimana pada kondisi normal hanya terisi oleh cairan peritoneal. Selama perkembangan

embriologi, organ-organ intraperitoneal seperti stomach (gaster), appendix, liver (hepar),

transverse colon, duodenum (segmen 1), small intestine (usus halus), pancreas (hanya cauda),

rectum (hanya sepertiga proximal), sigmoid colon (colon sigmoideum), dan spleen (lien) yang

disingkat menjadi SALTD SPRSS (dibaca: Salted Spursss) mengalami invaginasi dan diliputi

lapisan peritoneum visceralis secara menyeluruh atau hampir menyeluruh (Gambar 2 dan 3).3

Organ retroperitoneal atau ekstraperitoneal, seperti suprarenal glands, aorta dan IVC

(vena cava inferior), duodenum (kecuali segmen 1), pancreas (kecuali cauda), ureter dan bladder

(kandung kemih), colon (ascenden dan descenden), kidneys (ginjal), esophagus, rectum

(duapertiga distal) yang disingkat SADPUCKER terletak diluar rongga peritoneum atau posterior

peritoneum parietalis. Organ-organ tersebut dilapisi peritoneum hanya di bagian anterior

(Gambar 1).7

4
E. Kompartemen Intraperitoneal

Rongga peritoneum dibagi menjadi beberapa kompartemen yang saling berhubungan, yaitu

supramesocolika dan inframesocolika serta rongga pelvis (Gambar 5). 2,3

Komparetemen supramesokolika merujuk pada rongga intraperitoneal dicranial colon

transversum. Kompartemen ini terisi gaster, hepar, dan lien. Mesenterium ventral yang

membentuk ligamentum falciformis, akan membagi kompartemen supramesokolika menjadi

kanan dan kiri. Kompartemen supramesocolika kanan terdiri dari ruang subphrenika kanan,

ruang subhepatika (Morisons pouch) dan lesser sac. Ruang subphrenika kanan dibatasi oleh

ligamentum coronaria hepar di bagian posteroinferior tetapi dapat berhubungan secara bebas

dengan ruang perihepatika dan subhepatika ( Morisons pouch ) serta berhubungan dengan lesser

sac melalui foramen Winslowi. Kompartemen supramesocolika kiri terdiri dari ruang

subphrenika kiri dan ruang perisplenika dimana keduanya dapat berhubungan secara bebas

(Gambar 6 dan 7).2,8

Kompartemen inframesokolika terletak di posterior omentum mayor, dicaudal mesocolon

transversum, medial colon ascenden dan descenden. Kompartemen ini juga dibagi menjadi kanan

dan kiri oleh mesenterium usus halus yang berjalan oblik (Gambar 5, 6). Pada kompartemen ini

terdapat usus halus, colon ascenden dan colon descenden. Mesenterium dorsal juga akan

membentuk mesocolon transversum, mesocolon sigmoideum, mesenterium usus halus, dan

mesoapendiks. Perkembangan mesenterium ventral terjadi di bawah mesocolon transversum.

Mesorectum akan melekat pada bagian posterior pelvis membentuk ruang perirectal (Gambar 5).

Kompartemen inframesocolika kanan mempunyai volume yang lebih kecil dan dibatasi oleh

mesenterium usus halus yang berjalan oblik dan melekat pada caecum sehingga tidak

berhubungan dengan rongga pelvis. Kompartemen inframesocolika kiri lebih besar dan

5
berhubungan secara bebas dengan rongga pelvis. Dibagian lateral colon ascenden dan colon

descenden terdapat ruang paracaolika kanan dan kiri. Ruang paracolika kanan berhubungan

dengan ruang perihepatika, sedangkan pada sisi kiri, ligamentum phrenicocolika akan

memisahkan ruang paracolika kiri dan ruang subphrenika kiri sehingga keduanya tidak dapat

saling berhubungan.9 Kompartemen supramesocolika dan inframesocolika saling berhubungan

melalui ruang paracolika kanan (Gambar 6, 7).3,10

Kompartemen berikutnya adalah rongga pelvis. Peritoneum didaerah urogenitalia akan

melekuk-lekuk diantara organ-organ didalam rongga pelvis untuk kemudian membentuk

sebagian besar ligamentum dan mesenterium didaerah pelvis, termasuk ligamentum latum dan

ligamentum teres uteri. Di midline, lipatan umbilical aspek medial dan lateral akan membentuk

recto-vesical pouch pada pria dan recto-uterine pouch (cavum Douglas) pada wanita dan fossa

paravesica (Gambar 8). Pada wanita, ligamentum latum merupakan peritoneum yang membentuk

mesenterium bagi ovarium, tuba fallopi, dan myometrium bagian posterior, serta melintasi ureter

dan ligamentum teres uteri. Ligamentum-ligamentum tersebut bersama mesenterium dapat

menjadi jalur penyebaran lokal penyakit diantara struktur-struktur disekitarnya.10

F. Kompartemen Retroperitoneal

Kompartemen retroperitoneal dibagi menjadi tiga ruang yaitu ruang pararenalis posterior

yang dibatasi oleh peritoneum parietalis posterior, ruang pararenalis anterior yang dibatasi oleh

fascia transversalis, dan ruang perirenalis yang dibatasi oleh fascia perirenalis (Gambar 9). 2

Ruang pararenal anterior tersusun dari struktur-struktur yang terutama berkembang dari

mesenterium dorsal, seperti pancreas, colon ascenden dan colon descenden. Ruang perirenalis

dibatasi oleh fascia Gerota di bagian anterior dan fascia Zuckerkandl dibagian posterior serta

6
terdapat ginjal dan glandula suprarenalis. Pada ruang perirenalis terdapat septa-septa dan saluran

limfatik yang dapat menjadi jalur penyebaran penyakit ke atau dari ruang disekitarnya. Ruang

perirenalis mempunyai bentuk seperti corong terbalik yang terbentuk akibat pergerakan ginjal ke

cranial dari rongga pelvis selama proses pertumbuhan. Ruang ini hamper selalu dibatasi di

bagian inferior oleh fusi fascia Gerota dan Zuckerkandl serta tidak meluas sampai ke rongga

pelvis.11

Ruang pararenalis posterior dibatasi oleh fascia transversalis dibagian posterior dan fascia

lateroconal dibagian lateral. Pada ruang ini terdapat dua buah fat pad yang terletak di ventral dan

posterolateral musculus quadrates lumborum.

Ruang keempat yang termasuk kompartemen retroperitoneal adalah ruang disekitar aorta

dan vena cava inferior. Ruang ini dibatasi oleh ruang perirenalis dan ureter di bagian lateral dan

meluas ke superior mencapai mediastinum posterior.12

G. Sirkulasi Cairan Peritoneum

Rongga peritoneum normal terisi cairan lebih kurang 50 ml 100 ml yang terus-menerus

diproduksi, bersirkulasi, dan diresorbsi. Arah aliran ditentukan oleh gerakan diafragma dan

peristaltik usus.

Pada saat inspirasi, tekanan di abdomen bagian superior turun sehingga terjadi perbedaan

tekanan intra-abdomen kemudian mendorong cairan ke ruang paracolika meskipun pada posisi

berdiri. Cairan peritoneum akan mengalir menuju ke tempat yang mempunyai tekanan paling

rendah yaitu ruang paracolika kanan karena ruangan ini lebih lebar dibandingkan kiri. Sebagian

besar cairan peritoneum akan diresorbsi melalui saluran limfatika di ruang subphrenika (Gambar

10). 10

7
 Area-area yang menjadi tempat stasis cairan peritoneum antara lain rectovesical atau recto-

uterine pouch, kuadran kanan bawah pada ujung mesenterium usus halus, mesocolon

sigmoideum aspek superior dan ruang paracolika kanan (Gambar 10). Pada area-area tersebut

sering menjadi tempat pertama yang terkena akibat penyebaran infeksi atau metastasis melalui

peritoneum (Gambar 11 dan 12).3,13

8
 BAB III

PEMBAHASAN

Ruang-ruang, ligamentum, mesenterium, dan omentum yang ada didalam rongga

peritoneum berfungsi untuk menyokong dan mempertahankan posisi organ abdomen.

Bagaimanapun juga dengan kompleksitas rongga peritoneum, seluruh struktur yang ada dapat

menjadi jalur penyebaran penyakit sehingga dengan pemahaman anatomi, diharapkan dapat

mempermudah identifikasi ruang-ruang maupun organ yang terlibat.

Ligamentum, mesenterium, dan omentum akan membagi rongga peritoneum menjadi

ruang-ruang yang saling berhubungan, sehingga penyebaran penyakit dapat terjadi secara dua

arah termasuk dari kompartemen intraperitoneal ke retroperitoneal ataupun sebaliknya. Dengan

memahami dinamika aliran cairan peritoneum dan anatomi rongga peritoneum dapat

menjelaskan alasan abses intraperitoneal hampir dua kali lebih sering terjadi di sisi kanan pada

fossa hepatorenal (Gambarn 11).3,10

Foramen Winslowi merupakan celah kecil yang mudah tertutup oleh proses adhesi,

sehingga lesser sac jarang menjadi lokasi penyebaran infeksi. Akumulasi cairan di lesser sac

secara umum terjadi akibat perforasi ulkus di gaster aspek posterior atau duodenum atau

pancreatitis (Gambar 13).10 Pada pasien yang telah diketahui menderita suatu keganasan, penting

untuk evaluasi adanya akumulasi cairan di lesser sac apabila mencari metastasis peritoneum,

karena lokasi tersebut dapat menjadi satu-satunya lokasi metastasis.

Lesser sac berhubungan dengan rongga peritoneum lain melalui foramen Winslowi. Lesser

sac dibatasi oleh omentum mayor, omentum minor, dan mesocolon transversum (Gambar 3 dan

4) dapat menjadi jalur penyebaran penyakit menuju ke ruang pararenalis dan colon transversum

9
(Gambar 13).3 Sebagai contoh, tumor gaster dapat menyebar dan melibatkan batas superior colon

transversum, dan sebaliknya (Gambar 14 dan 15).

Cavum Douglas pada wanita atau rectovesical pouch pada pria merupakan area yang

paling rendah di pelvis baik pada posisi berdiri maupun supine, sehingga menjadi lokasi

akumulasi cairan paling banyak, seperti pada akumulasi abses, cairan, perdarahan, maupun

proses metastasis (Gambar 16 dan 17).3,8

Kontinuitas peritoneum akan terputus pada ujung lateral tuba fallopi yang dapat

menyebabkan penyebaran proses penyakit antara kompartemen intraperitoneal dan

ekstraperitoneal, sebagai contoh pada kasus pelvic inflammatory disease (Gambar 17).3

Pada kasus perforasi organ berongga, lokasi udara bebas dalam ruang peritoneum dapat

menunjukkan lokasi perforasi. Sebagian besar perforasi disebabkan oleh perforasi gaster, ulkus

duodeni, atau perforasi divertikulitis. Adanya perforasi ulkus duodeni, udara bebas akan melalui

sepanjang ligamentum hepatoduodenalis kemudian berkumpul pada celah dari ligamentum

venosum. Volume kecil udara bebas dapat terlihat pada lokasi tersebut dan dapat menjadi satu-

satunya temuan radiologis pneumoperitoneum (Gambar 18). Perforasi colon yang terjadi

sebagian besar akibat divertikulitis akan terlihat udara bebas melewati jalur mesocolon

sigmoideum yang kemudian meluas ke dalam rongga peritoneum (Gambar 18).3,10

Pada kasus trauma, penting sekali untuk menganalisa pola trauma dan penilaian

terhadap distribusi cairan dapat membantu dalam menentukan apakah terdapat trauma pada

sistema usus atau organ solid. Pada kasus trauma usus halus, cairan atau darah akan terkumpul

diantara lembaran mesenterium usus halus (ekstraperitoneal). Cairan pada awalnya akan meluas

diantara lipatan mesenterium membentuk kantong cairan berbentuk segitiga (Gambar 19) dan

cairan tersebut tidak akan terlihat pada ruang paracolika atau pelvis.14

10
 Pada trauma organ solid, cairan atau darah akan terlihat lebih dahulu disekitar organ yang

mengalami trauma kemudian akan meluas ke caudal pada ruang paracolika dan rongga pelvis.

Setelah ruang-ruang tersebut penuh, maka akan meluas diantara lembaran mesenterium (Gambar

19).

Cairan pada kompartemen ekstraperitoneal terkadang sulit dibedakan dengan cairan

intraperitoneal. Sangat penting untuk memahami lokasi anatomi organ dan hubungan dengan

lokasi akumulasi cairan (Gambar 20). Pada saat terjadi akumulasi cairan ekstraperitoneal, maka

cairan tersebut akan menggeser struktur-struktur intraperitoneal.2,14

Pada kasus ruptur ekstraperitoneal kandung kemih, akan menunjukkan gambaran khas

dengan cairan berada di ruang perivesica sehingga terbentuk gambaran molar tooth.

Sebaliknya, ruptur intraperitoneal kandung kemih akan menunjukkan perluasan cairan pada

rongga intraperitoneal (Gambar 21).2,3,14

11
 BAB IV

KESIMPULAN

Dengan memahami anatomi dan sirkulasi cairan peritoneum dapat membantu dalam

menganalisa berbagai variasi proses patologis baik trauma, perforasi, infeksi maupun penyebaran

metastasis sehingga dapat menentukan kompartemen atau organ mana yang terlibat atau menjadi

penyebab utama proses tersebut.

12