FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Mendisposisi surat masuk 1 Hari
2-Jan-15 2-Jan-15
- Rapat dengan tenaga sukarela
2 - Memverifikasi surat masuk dan menindaklanjuti 1 Hari
5-Jan-15 5-Jan-15
- Memverifikasi RAB dana JKN 1 Hari
3 - Memverifikasi surat masuk dan menindaklanjuti 1 Hari
6-Jan-15 6-Jan-15
Memverifikasi absensi bulan desember 2014 1 Hari
4 - Sakit 8-Jan-15 8-Jan-15 1 Hari
5 - Memverifikasi laporan JKN 9-Jan-15 9-Jan-15
6 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
- Memverifikasi pengajuan dana JKN 10-Jan-15 10-Jan-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk 1 Hari
7 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa) 1 Hari
12-Jan-15 12-Jan-15
- Melakukan asistensi di PPKAD 1 Hari

13-Jan-15 13-Jan-15
8 - Menindaklanjuti surat masuk tentang permintaan realisasi anggaran
9 - Izin
10 - Mendisposisi surat masuk, surat keterangan sakit,rujukan 15-Jan-15 15-Jan-15 1 Hari
11 - Mengagendakan surat rujukan 16-Jan-15 16-Jan-15 1 Hari
12 - Rapat dengan pegawai puskesmas tentang SKP
17-Jan-15 17-Jan-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa) 1 Hari
13 - Mengikuti Rakerkesda di kabupaten 19-Jan-15 20-Jan-15 2 Hari
14 - Menindaklanjuti surat masuk keluar
21-Jan-15 21-Jan-15
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
- Memverifikasi permohonan penyesuaian an. Femilawaty 21-Jan-15 21-Jan-15 1 Hari
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
15 - izin
16 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa) 24-Jan-15 24-Jan-15
17 - Mendisposisi Surat Masuk, surat Ket. Berbadan sehat 26-Jan-15 26-Jan-15
18 - Mendisposisi Surat Masuk 27-Jan-15 27-Jan-15
19 - Mendisposisi Surat Masuk 28-Jan-15 28-Jan-15 1 Hari
20 - sakit
21 - Memverifikasi Laporan JKN 30-Jan-15 30-Jan-15 1 Hari
22 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa) 31-Jan-15 31-Jan-15 1 Hari

Buol, 31 Januari 2015

PNS Yang dinilai

Hayatunnufus, SKM
Nip. 196051220 198603 2 013
Masalah/
Keterangan
Kendala

14-Jan-15
 Masalah/
Keterangan
Kendala

tg 22-23 Jan

29-Jan-15

03 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Mendisposisi surat masuk 1 Hari
- Memverifikasi absen petugas desa 2-Feb-15 2-Feb-15
- Memverifikasi SPJ JKN
2 - Memperbaiki SPJ JKN 1 Hari
3-Feb-15 3-Feb-15
- Memverifikasi RAB dana JKN 1 Hari
3 - Membuat konsep surat distribusi Vit A ke desa 1 Hari
Memparaf laporan diare 4-Feb-15 4-Feb-15 1 Hari
Soialisasi tentang arahan dari BPKP 1 Hari
4 - Memparaf laporan ISPA, Imunisasi, Jamkesda bulan januari 5-Feb-15 5-Feb-15 1 Hari
- Menerima kunjungan kerja dari dinas kesehatan
5 - Sakit 6-Feb-15 6-Feb-15
6 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
7-Feb-15 7-Feb-15
- Mengikuti Musrembang tingkat kecamatan 1 Hari
7 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
9-Feb-15 9-Feb-15
- Memverifikasi surat keluar 1 Hari

8 - Memverifikasi kalim rujukan ambulance , dan persalinan BPJS 10-Feb-15 10-Feb-15

- Memverifikasi laporan jamkesda
9 - Mengagendakan surat rujukan 1 Hari
11-Feb-15 11-Feb-15
- Memverifikasi kuitansi JKN 1 Hari
10 - Mendisposisi surat masuk
12-Feb-15 12-Feb-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa) 1 Hari
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
- Memverifikasi surat izin pegawai
11 - Memverifikasi RAB JKN 13-Feb-15 13-Feb-15 1 Hari
12 - Mengagendakan surat rujukan 14-Feb-15 14-Feb-15 1 Hari
- Memverifikasi surat masuk tentang sasaran target puskesmas
13 - Memverifikasi absen petugas desa 16-Feb-15 16-Feb-15 1 Hari
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas(bidan desa)
14 - Mendisposisi Surat Masuk 17-Feb-15 17-Feb-15 1 Hari
15 - Mendisposisi Surat Masuk 18-Feb-15 18-Feb-15 1 Hari
16 - Lembur JKN 19-Feb-15 19-Feb-15 1 Hari
17 - Memperbaiki SPJ JKN 20-Feb-15 20-Feb-15 1 Hari
18 - Izin
19 - Rapat koordinasi dengan kapus 23-Feb-15 23-Feb-15 1 Hari
20 - Memverifikasi laporan obat 24-Feb-15 24-Feb-15 1 Hari
- Menerima tamu dari DPPKAD
21 - Mendisposisi Surat Masuk 25-Feb-15 25-Feb-15 1 Hari
22 - Mendisposisi Surat Masuk 26-Feb-15 26-Feb-15 1 Hari
23 - Mendisposisi Surat Masuk 27-Feb-15 27-Feb-15 1 Hari
24 - Memverifikasi surat masuk keluar 28-Feb-15 28-Feb-15 1 Hari

Buol, 28 Februari 2015

PNS Yang dinilai

Hayatunnufus, SKM
Nip. 196051220 198603 2 013
Masalah/
Keterangan
Kendala
 Masalah/
Keterangan
Kendala

21-Feb-15

15

03 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Mendisposisi surat masuk 1 Hari
- Memverifikasi buku harian petugas desa 2-Mar-15 2-Mar-15
- Memverifikasi rekapan absen bulan februari 2015
2 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
3-Mar-15 3-Mar-15
- Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
3 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
4-Mar-15 4-Mar-15
Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
4 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
5-Mar-15 5-Mar-15
- Memverifikasi surat masuk keluar
5 - Memverifikasi surat masuk keluar 6-Mar-15 6-Mar-15
6 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
7-Mar-15 7-Mar-15
- Mengantar pengajuan berkala pegawai puskesmas ke BKD
7 - Memverifikasi laporan JKN bulan Februari 2015 1 Hari
9-Mar-15 9-Mar-15
- Perjalanan dinas ke BKD, Dinkes kabupaten, BPJS 1 Hari

10-Mar-15 10-Mar-15
8 - Memverifikasi surat masuk keluar
9 - Mengagendakan surat rujukan 11-Mar-15 11-Mar-15 1 Hari
10 - Membuat konsep surat ke BPJS dan ke desa 12-Mar-15 12-Mar-15
11 - Mengikuti kegiatan Posbindu di desa Lamadong I 13-Mar-15 13-Mar-15 1 Hari
- Memverifikasi absen apel pegawai puskesmas
12 - Memeriksa buku harian pegawai 14-Mar-15 14-Mar-15 1 Hari
13 - Melengkapi berkas pengusulan berkala pegawai puskesmas
16-Mar-15 16-Mar-15 1 Hari
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
- Mengantar usulan berkala ke BKD 16-Mar-15 16-Mar-15 1 Hari
- Mengurus SPT pegawai ke dinas kesehatan kabupaten
14 - Mengikuti apel gabungan 17-Mar-15 17-Mar-15 1 Hari
- Memverifikasi jadwal jaga untuk kegiatan STQ Tk.Kabupaten
15 - Memverifikasi surat izin pegawai 18-Mar-15 18-Mar-15 1 Hari
16 - Memverifikasi surat masuk keluar 19-Mar-15 19-Mar-15 1 Hari
17 - Memverifikasi surat masuk keluar 20-Mar-15 20-Mar-15 1 Hari
18 - libur
19 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 23-Mar-15 23-Mar-15 1 Hari
20 - Izin
21 - Memverifikasi SK PPK,PPTK tahun 2015 25-Mar-15 25-Mar-15 1 Hari
- Konsultasi ke DPPKAD
22 - Mendisposisi Surat Masuk 26-Mar-15 26-Feb-15 1 Hari
23 - Memverifikasi surat masuk 27-Mar-15 27-Feb-15 1 Hari
24 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 28-Mar-15 28-Feb-15 1 Hari
25 - Memverifikasi surat masuk tentang lomba desa 30-Mar-15 30-Mar-15 1 Hari
- Mengikuti LOKMIN bulanan
26 - Memverifikasi SPJ JKN bulan Januari- Maret 2015 31-Mar-15 31-Mar-15 1 Hari
- Menerima tamu dari dinkes Kabupaten

Buol, 31 Mar
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala
 Masalah/
Keterangan
Kendala

21-22 maret

tg24 maret

ol, 31 Maret 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Mendisposisi surat masuk 1 Hari
1-Apr-15 1-Apr-15
- Memverifikasi buku harian petugas desa
2 - Sakit 2-Apr-15 2-Apr-15 1 Hari
3 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
4-Apr-15 4-Apr-15
Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
4 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 6-Apr-15 6-Apr-15 1 Hari
5 - Sakit
6 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 8-Apr-15 8-Apr-15 1 Hari
7 - Memverifikasi surat masuk keluar 9-Apr-15 9-Apr-15 1 Hari

8 - Sakit
9 - Mengagendakan surat rujukan 11-Apr-15 11-Apr-15 1 Hari
10 - Memverifikasi surat masuk keluar 13-Apr-15 13-Apr-15
11 - Memverifikasi surat masuk keluar 14-Apr-15 14-Apr-15 1 Hari
- Memverifikasi absen apel pegawai puskesmas 15-Apr-15 15-Apr-15
12 - Memeriksa buku harian pegawai
13 - Memverifikasi surat masuk keluar 16-Apr-15 16-Apr-15 1 Hari
14 - Memverifikasi surat masuk keluar 17-Apr-15 17-Apr-15 1 Hari
15 - Izin
16 - Sakit
17 - Memverifikasi surat keterangan izin penelitian 22-Apr-15 22-Apr-15 1 Hari
18 - libur
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
19 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 23-Apr-15 23-Apr-15 1 Hari
20 - Izin
21 - Memverifikasi SK PPK,PPTK tahun 2015 25-Apr-15 25-Apr-15 1 Hari
- Memverifikasi pengjuan pengadaan barang
22 - Menerima dan membimbing mahasiswa yang akan meneliti 27-Apr-15 27-Apr-15 1 Hari
- Menindaklanjuti surat masuk
23 - Memverifikasi surat masuk 28-Mar-15 28-Mar-15 1 Hari
24 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 28-Mar-15 28-Feb-15 1 Hari
25 - izin 29-Apr-15 29-Apr-15 1 Hari
26 - Memverifikasi surat masuk 30-Apr-15 30-Apr-15 1 Hari

` Buol, 30 Apr
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan 230
Kendala
1330000

7-Apr-15

10-Mar-15

18-Mar-15
tg 20-21 mar
 Masalah/
Keterangan 230
Kendala
1330000

tg24 maret

ol, 30 April 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
2-May-15 2-May-15
- Menindaklanjuti surat masuk
2 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 4-May-15 4-May-15 1 Hari
Menindaklanjuti surat masuk
5-May-15 5-May-15
3 Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
4 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
6-May-15 6-May-15
- Memverifikasi surat masuk keluar
5 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
7-May-15 7-May-15
- Memverifikasi surat masuk keluar

6 - Memverifikasi surat masuk keluar 8-May-15 8-May-15

- Mengagendakan surat rujukan 1 Hari
7 - Memverifikasi surat masuk keluar 9-May-15 9-May-15
8 - Memverifikasi surat masuk keluar 11-May-15 11-May-15 1 Hari
- Memverifikasi absen apel pegawai puskesmas
- Memeriksa buku harian pegawai
9 - sakit
10 - Memverifikasi surat masuk keluar 13-May-15 13-May-15 1 Hari
11 - Izin
12 - Sakit
13 - libur
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
14 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas 18-May-15 18-May-15 1 Hari
15 - Memverifikasi surat masuk keluar 19-May-15 19-May-15 1 Hari
- Mengagendakan surat rujukan

16 - Memverifikasi surat masuk keluar 20-May-15 1 Hari

20-May-15
- Mengagendakan surat rujukan
17 - Memverifikasi surat masuk 1 Hari
21-May-15 21-May-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas
18 - Memverifikasi surat masuk 1 Hari
22-May-15 22-May-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas
19 - Memverifikasi surat masuk 1 Hari
23-May-15 23-May-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas
20 - Menerima tenaga sukarela 1 Hari
- Memverifikasi laporan kepegawaian 25-May-15 25-May-15
- Mengantar laporan ke dinkes kabupaten, BKD
21 - Memverifikasi surat masuk 26-May-15 26-May-15 1 Hari
22 - Menindaklanjuti surat masuk tentang pegawai PTT 1 Hari
- Menerima tenaga sukarela 27-May-15 27-May-15
- Memverifikasi absen apel
23 - Menerima tamu dari Irjen RI 28-May-15 28-May-15 1 Hari
24 - Membuat konsep surat ke desa 29-May-15 29-May-15 1 Hari
25 - Memverifikasi surat masuk 1 Hari
30-May-15 30-May-15
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas

Buol, 30 Mei
PNS Yang din
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala

12-May-15

15-May-15
16-17 Mei
 Masalah/
Keterangan
Kendala

ol, 30 Mei 2015

S Yang dinilai
 Masalah/
Keterangan
Kendala

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Memverifikasi pengajuan honor supi, CS, PPT,PPTK,KPA untuk TW II 1 Hari
1-Jun-15 1-Jun-15
- Memperbaiki permohonan untuk kontrak daerah
2 - Mengikuti pertemuan 3-Jun-15 6-Jun-15 4 Hari
Menindaklanjuti surat masuk
8-Jun-15 8-Jun-15
3 Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
4 - Memverifikasi buku harian pegawai puskesmas 1 Hari
9-Jun-15 9-Jun-15
- Memverifikasi surat masuk keluar
5 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
10-Jun-15 10-Jun-15
- Memverifikasi surat masuk keluar

6 - Memverifikasi surat masuk keluar 11-Jun-15 11-Jun-15

- Mengagendakan surat rujukan 1 Hari

7 Izin
8 - Mengikuti deklarasi ODF tingkat kabupaten di desa Pajeko 13-Jun-15 13-Jun-15
9 - Memverifikasi surat masuk keluar 15-Jun-15 17-Jun-15 3 Hari
- Memverifikasi absen apel pegawai puskesmas
- Memeriksa buku harian pegawai

10 Izin
11 - Memverifikasi surat masuk keluar 22-Jun-15 4 Hari
19-Jun-15
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
19-Jun-15
- Mengagendakan surat rujukan
- Memeriksa buku harian pegawai puskesmas

12 Sakit
15 - Merekapitulasi absen untuk pengajuan TKD 1 Hari
24-Jun-15 24-Jun-15
- Memverifikasi surat masuk
16 - Memverifikasi surat masuk tentang pengurusan karsi karsu 1 Hari
- Memeriksa kelengkapan berkas pengajuan karsi karsu 25-Jun-15 25-Jun-15
- Mengantar laporan ke dinkes kabupaten, BKD
17 - Memverifikasi surat masuk 26-Jun-15 26-Jun-15 1 Hari
20 - Menindaklanjuti surat masuk 27-Jun-15 27-Jun-15 1 Hari
21 - Memeriksa kelengkapan berkas pengajuan karsi karsu 29-Jun-15 29-Jun-15 1 Hari
Menindaklanjuti surat masuk tentang BOK, Laporan SPM, SPP,
22 30-Jun-15 30-Jun-15
- pengusulan DUPAK 1 Hari
Memverifikasi berkas ke dinkes Cq. Kasi Pengembangan SDM &
23
- diklat
- Memeriksa buku harian bidan desa

Buol, 30 Jun
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala

tgl 12 Juni
2015

tgl 18 Juni
2015
 Masalah/
Keterangan
Kendala

tgl 23 Juni
2015

ol, 30 Juni 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Memverifikasi surat- surat masuk 1-Jul-15 1-Jul-15 1 Hari
2 - Memperbaiki SPJ JKN 2-Jul-15 2-Jul-15 4 Hari
Menindaklanjuti surat masuk
3-Jul-15 3-Jul-15
3 Memverifikasi surat perintah bidan di desa 1 Hari
4 - Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
- Memverifikasi absensi bulan Juni 2015 4-Jul-15 4-Jul-15
- Menandatangani laporan Karis karsu
5 - Memeriksa buku harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
6-Jul-15 6-Jul-15
- Memverifikasi surat masuk keluar
Memverifikasi laporan SP2TP bulan Juni, Lap.DBD bulan Juni, Lap.
6 - Jamkesda, Lap. Surveilens 7-Jul-15 7-Jul-15
- Mengagendakan surat rujukan 1 Hari
Memferivikasi format penilaian pegawai fungsional
8-Jul-15 8-Jul-15 1 Hari
7 Mengantar Format penilaian pegawai fungsional ke Dinkes
8 - Memverifikasi surat masuk keluar 9-Jul-15 9-Jul-15

9 - Sakit
10 - Memverifikasi pengajuan proposal ke Provinsi 11-Jul-15 1 Hari
11-Jul-15
- Memferivikasi Pengajuan yang dikembalikan dari PPKAD
11 - Memferivikasi Laporan P2M 1 Hari
12-Jul-15 12-Jul-15
- Memverifikasi surat keluar/ rujukan
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
12 - Memverifikasi surat masuk 13-Jul-15 14-Jul-15 2 Hari
13
- Izin
14 - Cuti bersama (Libur Lebaran)
15
- Izin
16 - Memverifikasi absen harian pegawai puskesmas 24-Jul-15 24-Jul-15 1 hari
17 - Memverifikasi pengajuan honor 25-Jul-15 25-Jul-15 1 Hari
18
- Izin
19 - Memverifikasi laporan SP2TP bulan Mei, Juni 2015 29-Jul-15 29-Jul-15 1 hari
20 - Memverifikasi surat Masuk keluar, Rujukan, Surat ket. Istirahat 30-Jul-15 30-Jul-15 1 hari
21 - Memverifikasi surat tugas BOK 31-Jul-15 31-Jul-15 1 hari

Buol, 31 Juli 2
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 10 Juli 2015

 Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 15 Juli 2015

tgl 17-21 Juli
Tgl 22-23 Juli
2015

Tgl 27 Juli 2015

ol, 31 Juli 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Memverifikasi surat- surat masuk 1-Aug-15 1-Aug-15 1 Hari
2 - Memferivikasi rekapan absen bulan Juli 2015 3-Aug-15 3-Aug-15 1 Hari
Memferifikasi pengajuan (STNK mobil)
5-Aug-15 5-Aug-15
3 Memferivikasi pengajuan klaim persalinan JKN 1 Hari

4 - Memverifikasi rekapan 1 Hari

- Memferivikasi ab
absen bulan Juli 2015 6-Aug-15 6-Aug-15

- Memferivikasi laporan penyakit Mata & telinga, SP2TP, Surveilens

5 - Memeriksa absen harian pegawai puskesmas ( bidan desa) 1 Hari
7-Aug-15 7-Aug-15
- Memverifikasi surat masuk keluar

6 - Memferivikasi pengajuan 8-Aug-15 8-Aug-15

- Mengagendakan surat tugas BOK 1 Hari

7 - Memverifikasi surat masuk keluar 10-Aug-15 10-Aug-15 1 Hari

 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian

8 - Dinas luar 11-Aug-15 11-Aug-15 1 hari

9 - Memverifikasi surat masuk keluar 12-Aug-15 12-Aug-15 1 Hari

10 Memverifikasi surat masuk keluar, rujukan, surat keterangan 15-Aug-15

- berbadan sehat 13-Aug-15 3 Hari
Mengarsipkan surat masuk keluar
11
- Izin resmi
12 - Memverifikasi absen harian pegawai puskesmas 29-Aug-15 29-Aug-15 1 hari
13 - Mengarsipkan surat masuk keluar 31-Aug-15 31-Aug-15 1 Hari

Buol, 31 Agus
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala
 Masalah/
Keterangan
Kendala

ol, 31 Agustus 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Membenahi Berkas 1-Sep-15 1-Sep-15 1 Hari
2 - Memferivikasi rekapan absen bulan Agustus 2015 2-Sep-15 2-Sep-15 1 Hari
Memverifikasi surat masuk keluar
3 - Mendisposisi surat masuk 3-Sep-15 3-Sep-15 1 Hari
4 - Memferivikasi pengajuan
- Memverifikasi surat masuk keluar 4-Sep-15 4-Sep-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
5 - Izin Urusan Keluarga 14 Hari

6 - Memferivikasi pengajuan
21-Sep-15 21-Sep-15
- Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
7 - Memverifikasi surat masuk keluar 22-Sep-15 22-Sep-15 1 Hari
8 - Izin persiapan lebaran 23-Sep-15 23-Sep-15 1 hari
9 - Lebaran Haji 24-Sep-15 24-Sep-15 1 Hari
7 - Izin mengujungi keluarga 1 Hari

11 - Mengarsipkan surat masuk keluar 26-Sep-15 26-Sep-15 1 Hari

12 - Memverifikasi absen harian pegawai puskesmas 28-Sep-15 28-Sep-15 1 hari
13 - Mengagenda surat belkaga 29-Sep-15 29-Sep-15 1 Hari
13 - Mengikuti pertemuan di hotel sri utami (undangan KB) 30-Sep-15 30-Sep-15 1 Hari
Buol, 30 Sept
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
 Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 5-19 Sep

2015

Tgl 25 Sep
2015

ol, 30 September 2015

 Masalah/
Keterangan
Kendala

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Membantu pelayanan di apotik
- Membantu pelayanan di poli gigi
1-Oct-15 1-Oct-15 1 Hari
- Mengagenda SKBS
- Mengagenda sururat masuk
2 - Mengkordinir petugas yang turun kedesa
- Membantu Herlina melengkapi berkas
- Mengarsipkan surat rujukan JKN, Jamkesda 2-Oct-15 2-Oct-15 1 Hari
- Membantu di apotik
- Mengagenda surat masuk ttg kunjungan dr. Ahli Mata
3 - Membantu di apotik
- Mengagenda surat berbadan sehat 3-Oct-15 3-Oct-15 1 Hari
- Menindak lanjuti surat masuk dari dinas
4 - Memverifikasi laporan PKPR bulan september
- Memverifikasi surat masuk keluar 5-Oct-15 5-Oct-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
5 - Memverifikasi laporan imunisasi
6-Oct-15 6-Oct-15 1 Hari
- Memverifikasi ADL Bulan Juli,agustus,september 2015
6 - Izin
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
7 - Menerima Undangan HUTDA
- Memverifikasi laporan Bulan September
- Merekap Absen Bulan September 2015 8-Oct-15 8-Oct-15 1 Hari
- Menerima Tamu dari balai POM Palu
- Membantu petugas apotik
8 - Memverifikasi surat kedesa mengenai belkaga
9-Oct-15 9-Oct-15 1 Hari
- Membenahi kebutuhan gerak jalan stap PKM
9 - Memverifikasi surat masuk keluar
10-Oct-15 10-Oct-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
10 - Memverifikasi pengajuan bulan september 2015
12-Oct-15 12-Oct-15 1 Hari
- Memverifikasi ADL 2 Bulan agustus,september 2015
- Membenahi data pemberian obat filariasis
- Membuat daftar riwayat hidup

11 - Izin
13-Oct-15 13-Oct-15 1 Hari

12 - Memverifikasi surat masuk keluar

1 Hari
- 14-Oct-15 14-Oct-15
Mendisposisi surat masuk
14 - Izin

15 - Rapat Koordinasi Tentang Laporan

- Menindak lanjuti surat tentang TP6
- Menindak lanjuti surat tentang TEPRA 17-Oct-15 17-Oct-15 1 Hari
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan
17-Oct-15 17-Oct-15 Penyelesaian
1 Hari
- Menindak lanjuti surat tentang STR
- Menyelesaikan pembuatan berkas pegawai yang izin,cuti,pindah
15 - Membuat Surat Untuk Tindak Lanjut Pengonatan Filariasis
19-Oct-15 19-Oct-15 1 Hari
- Merekapitulasi surat masuk keluar
16 - Membenahi Surat, bahan pemeriksaan INSPEKTORAT
20-Oct-15 20-Oct-15 1 Hari
- Membenahi ruangan dan arsip pegawai
17 - Menyusun RKA tahun 2016 Bersama tim perencanaan 21-Oct-15 21-Oct-15 1 Hari
18 - Mengarsipkan surat msuk, keluar
- Memverifikasi pengajuan kenaikan berkala 22-Oct-15 22-Oct-15 1 hari
- Mendisposisi surat masuk
19 - Mengumpul daftar pegawai PKM SK 80%
- Mengarsipkan surat msuk, keluar 23-Oct-15 23-Oct-15 1 hari
- Mendisposisi surat masuk
20 - Mengarsipkan surat msuk, keluar
- Mendisposisi surat masuk 24-Oct-15 24-Oct-15 1 hari
- Mengagenda surat masuk
21 - Mendisposisi surat masuk
- Mengarsipkan surat msuk, keluar 26-Oct-15 26-Oct-15 1 hari
- Mengagenda surat masuk
22 - Memperbaiki Pertanggung Jawaban Keuangan Tahun 2014
- Memferifikasi Pertanggung Jawaban JKN 2015 27-Oct-15 27-Oct-15 1 hari
- Mengarsipkan Surat Keluar
- Merekapitulasi SKBS
28-Oct-15 28-Oct-15 1 hari
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Kerja Tgl Diberikan Target Waktu Output
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
- Membagi Jasa Petugas Pustu dan Bidan Desa Bulan April s/d 28-Oct-15 28-Oct-15 1 hari
september
- Menerima Tamu dari DINKES, pengambilan data kepegawaian
kenaikan pangkat 29-Oct-15 29-Oct-15 1 hari
Mengarsipkan surat msuk, keluar
- izin 2 hari

Buol, 31 Okt
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 196051
Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 10/7/2015
Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 10/13/2015

Tgl 10/16/2015
Masalah/
Keterangan
Kendala
 Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 30-31 Okt

2015

ol, 31 Oktober 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Menemui tamu dari PPKD 6 Orang Memantau keuangan JKN 2-Nov-15 2-Nov-15 1 Hari
2 - Memverifikasi surat masuk keluar 3-Nov-15 3-Nov-15 1 Hari
3 - Izin
1 Hari
-
4 - Memverifikasi surat rujukan
- Memverifikasi surat masuk keluar 5-Nov-15 5-Nov-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
5 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Menerima tamu dari PPKD 8 orang pemantauan DAU 6-Nov-15 6-Nov-15 1 Hari
- Mengagenda SKBS 22 Orang
6 - Mengagenda surat belkaga
7-Nov-15 7-Nov-15
- Memverifikasi surat masuk keluar 1 Hari
7 - Memverifikasi Laporan P2 Diare
- Memverifikasi Permohonan kenaikan berkala 9-Nov-15 9-Nov-15 1 Hari
- Mengagenda SKBS sebanyak 5 orang
8 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Memverifikasi Pengajuan Honor ATK, bulan oktober 2015 10-Nov-15 10-Nov-15 1 Hari
- Mengagenda SKBS sebanyak 4 orang
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
9 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Mengagenda ST Bok bulan agustus 2015 11-Nov-15 11-Nov-15 1 Hari
- Mengarsipkan surat masuk keluar
10 - Mengagenda SKBS 2 Orang
- Melanjutkan agenda surat tugas BOK bln agustus s/d selesai 12-Nov-15 12-Nov-15 1 Hari
- Mengarsipkan surat masuk keluar
11 - Kerja Bakti
- Bermusyawarah untuk mengikuti lomba menu ikan 13-Nov-15 13-Nov-15 1 Hari
- Memverifikasi ST BOK yang di bagi ke petugas

14
- Izin
12 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Mengoreksi absensi pegawai yang izin 16-Nov-15 16-Nov-15 1 Hari
- Mengagenda rujukan 2 orang
13 - Izin
4 Hari

14 - Memverifikasi surat tugas BOK bulan september 2015

- Mengarsipkan surat masuk keluar 21-Nov-15 21-Nov-15 1 Hari
- Konsultasi dengan kapus tentang apel pulang bendahara
15 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Mengarsipkan surat masuk keluar 23-Nov-15 23-Nov-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
16 - Memverifikasi pertanggung jawaban belanja barang DAU
24-Nov-15 24-Nov-15 1 Hari
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas Output
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
- Memeriksa absensi yang belum ter tanda tangan 24-Nov-15 24-Nov-15 1 Hari
- Memperbaiki pertanggung jawaban yang salah nomor
15 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Mengarsipkan surat masuk keluar 25-Nov-15 25-Nov-15 1 Hari
- Mendisposisi surat masuk
16 - Izin
1 Hari

17 - Senam jantung sehat

- Kerja bakti 27-Nov-15 27-Nov-15 1 Hari
- .
18 - Memverifikasi pengajuan bulan november 2015
- Memverifikasi surat kedesa-desa 28-Nov-15 28-Nov-15 1 Hari
- Mengagenda surat masuk
18 - Memverifikasi daftar hadir yang belum TTD
- Mengagenda surat masuk 30-Nov-15 30-Nov-15 1 Hari
- Mengarsip surat masuk keluar

Buol, 30 Nove
PNS Yang din

Hayatunnufu
Nip. 1960512
Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl
11/4/2015
Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl 14-Nov-15

Tgl
17-20 Nov
 Masalah/
Keterangan
Kendala

Tgl
26/11/2015

ol, 30 November 2015

S Yang dinilai

yatunnufus, SKM
p. 196051220 198603 2 013
 FORMAT PENILAIAN PEGAWAI

Nama Lengkap : Hayatunnufus, SKM

NIP : 196051220 198603 2 013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Momunu

Beban Waktu Penyelesaian

No. Uraian Tugas
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
1 - Memverifikasi susurat bias ke desa, ke sekolah
- Merekap Absensi bulan november 1-Dec-15 1-Dec-15 1 Hari
- Lokmin
2 - Memverifikasi surat masuk keluar
- Mengarsipkan surat masuk keluar 1 Hari
- Memverifikasi SK Pembentukan PKPK dan SK pembentukan KLPK 2-Dec-15 2-Dec-15
- Mengagenda surat masuk ttg SK panitia MTQ
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
 Beban Waktu Penyelesaian
No. Uraian Tugas
Kerja Tgl Diberikan Target Waktu
Tgl Selesai Pekerjaan
Pekerjaan Penyelesaian
 Masalah/
Output Keterangan
Kendala
 Masalah/
Output Keterangan
Kendala
 Masalah/
Output Keterangan
Kendala

Buol, 31 Desember 2015

PNS Yang dinilai

Hayatunnufus, SKM
Nip. 196051220 198603 2 013