BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. S
Tanggal Lahir : 24 Agustus 2014
Umur : 2 Tahun 28 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kayu Manis VA lama RT 04 RW 03 Pisangan Baru,
Matraman Jakarta Timur
Tanggal Masuk : 22 September 2016, pukul 16.00
Bangsal : Bougenville Atas

1.2. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

Nama Ayah/Wali Ibu/Wali
Nama Tn. C Ny. H
Umur 27 Tahun 22 Tahun
Pekerjaan Wiraswasta Ibu rumah tangga
Pendidikan SMA SMA
Penghasilan Rp. 3.000.000,- -
Agama Islam Islam
Alamat Jl. Kayu Manis VA lama RT 04 Jl. Kayu Manis VA lama RT
RW 03 Pisangan Baru, 04 RW 03 Pisangan Baru,
Matraman Jakarta Timur Matraman Jakarta Timur.

1.3. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Orang tua pasien dan
melihat rekam medis pada tanggal 22 September 2016 jam 20.00 wib .
Keluhan Utama : Bercak kemerahan di tubuh 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Keluhan Tambahan : Demam, batuk, mata merah dan berair.

1
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam.
Demam tinggi timbul mendadak dirasakan mulai jam 14.00 WIB. Demam
tinggi terus menerus sepanjang hari dari pada pagi, siang hingga malam hari
dan tidak pernah turun.Saat dirumah suhu tubuh pasien 39 0C yang diukur
dengan menggunakan thermometer raksa. Selama demam, pasien tidak
terdapat batuk, pilek, nyeri menelan, menggigil, kejang, BAB mencret dan
berdarah, rasa panas dan nyeri ketika BAK dan keluar cairan pada telinga.
Nafsu makan pasien masih baik. Untuk mengurangi demam, ibu pasien
mengkompres dahi untuk menurunkan demamnya. Ibu pasien juga
memberikan obat penurun panas yaitu paracetamol yang dibeli di apotek,
demam turun, akan tetapi demam timbul beberapa saat kemudian.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami
gejala yang sama dari hari kemarin. Pasien masuk demam hari ke-1. Nafsu
makan pasien mulai menurun. Makan sehari hanya 1-2 kali.
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih demam dan
mengalami batuk dan pilek. Pasien masuk demam hari ke-2. Batuk disertai
dengan dahak dan terjadi disepanjang pagi dan malam tetapi tidak sering.
Pilek bersekret encer berwarna putih bening. Kejang, gusi berdarah dan
mimisan disangkal. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan. Sesak disangkal.
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami gejala yang
sama.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, suhu tubuh pasien 39.80C yang
diukur menggunakan thermometer raksa. Pasien masuk demam hari ke-4.
Selain itu juga timbul bercak-bercak kemerahan pada wajah yang menyebar
ke leher. Bercak kemerahan tersebut tidak gatal dan tidak nyeri. Selain itu
kedua mata pasien tampak merah dan berair, adanya kotoran pada mata,
lengket pada mata, nyeri dan gatal pada kedua mata disangkal. Keluhan batuk

2
pasien masih sama dengan hari sebelumnya. Keluhan sesak disangkal. Gusi
berdarah dan mimisan disangkal.
Lima jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masuk demam hari ke-5,
bercak kemerahan semakin bertambah, saat ini sudah menyebar ke bagian
perut dan punggung. Seluruh tangan juga terdapat bercak kemerahan. Kedua
kaki tidak terdapat bercak kemerahan. Mata pasien masih berwana merah dan
berair, adanya sekret disangkal. Keluhan demam belum ada perbaikan. Batuk
intensitasnya semakin sering, tetapi pasien tidak bisa mengeluarkan dahaknya.
Batuk disertai sesak disangkal. Adanya mimisan dan gusi berdarah disangkal.
Karena keluhan tidak juga membaik akhirnya ibu pasien membawanya ke
IGD RSUP Persahabatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan demam tinggi berhari-hari
disertai dengan bercak kemerahan, batuk dan pilek. Riwayat kejang, alergi,
DBD, demam tifoid dan TB disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan demam tinggi
batuk pilek dan timbulnya bercak kemerahan ditubuh. Keluarga tidak
memiliki riwayat alergi.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, pasien merupakan
anak pertama dan tidak memiliki saudara. Penghasilan keluarga hanya
didapatkan dari ayah pasien sebagai wiraswasta dengan penghasilan sebesar
Rp. 3.000.000., dan cukup digunakan untuk membiayai anggota keluargaya
Pasien tinggal di rumah milik nenek dan kakek pasien sendiri, berukuran 5x9
meter terdiri dari dua kamar tidur dan satu kamar mandi diluar berdekatan

3
 dengan dapur. Rumah pasien beralaskan keramik, pondasi dinding tembok,
terdapat ventilasi, sirkulasi udara dan pencahayaan yang cukup baik. Rumah
cukup mendapatkan sinar matahari dengan baik. Lingkungan rumah pasien
terletak di daerah yang cukup padat penduduk. Keadaan lingkungan diakui
cukup bersih. Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci berasal
dari PAM. Air minum yang digunakan di rumah berupa air minum isi ulang.
Tetangga pasien ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien
yang didiagnosis campak, dan tetangga pasien tersebut sempat dirawat di
rumah sakit. Menurut ibu pasien, pasien sering bermain bersama dengan
tetangga tersebut.
Kesan: Ekonomi keluarga cukup. Lingkungan beresiko.

Riwayat Antenatal :
Status obstetric ibu
Kontrol kehamilan
Penyakit yang diderita selama Demam, nyeri kepala, hipertensi, keputihan
masa kehamilan
Perawatan Antenatal
P1A0
Ibu kontrol kehamilan di bidan sebanyak 6x
selama masa kehamilan, mulai minum
vitamin asam folat sejak usia kehamilan 1
bulan.
dan batuk pilek selama kehamilan disangkal
Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan,
tidak merokok, dan minum-minuman
beralkohol.
Periksa rutin ke bidan
Trimester pertama : 1x sebulan
Trimester kedua : 2x sebulan
Trimester ketiga : 3x sebulan
TT (+)

Kesan : kontrol kehamilan rutin, tidak ada penyakit penyerta selama kehamilan.

4
 Riwayat Kelahiran :
Kelahiran Tempat kelahiran Klinik bersalin
Cara persalinan Spontan
Penolong persalinan Bidan
Masa gestasi Cukup bulan, 39 minggu
Ketuban Ketuban pecah saat di rumah sakit, air
ketuban berwarna jernih
Keadaan bayi Berat lahir 3000 gr
Panjang badan 50 cm
Lingkar kepala (Tidak tahu)
Langsung menangis spontan
Nilai APGAR tidak tahu
Kelainan bawaan tidak ada
Kesan: Bayi lahir spontan, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Riwayat imunisasi :
Imunisasi dilakukan di Puskesmas
Jenis Imunisasi Imunisasi dasar Imunisasi ulangan
BCG 2 bulan
Hepatitis B 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
POLIO 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan 18 bulan (-)
DPT 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan 18 bulan (-)
Campak 9 bulan 2 tahun (-)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan imunisasi ulangan tidak
lengkap.
Riwayat Keluarga
a. Corak reproduksi
No. Tgl Lahir Jenis Hidup Lahir Abortus Mati Keterangan
(Umur) Kelamin Mati (Sebab) Kesehatan
1 24 Agustus Laki-laki - - - Pasien
2014
(2 tahun 28
hari)

b. Riwayat keluarga orang tua pasien

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

5
 Riwayat makanan :
Umur ASI / PASI Buah / Bubur susu Nasi tim
(bulan) Biskuit
02 (ASI) 6-8 x - - -
24 (ASI) 6-8 x - -
46 (ASI) 6-8 x (6 bulan) - -
68 ASI 5-6 x Buah pisang mangkuk Nasi tim
Susu SGM 2 dikerik ( 1 kali bayi, 1 x ditambah
x 1 hari satu 1 buah pisang sehari dengan sayuran
botol kecil sehari, dan 1x dan putih telur
biskuit)
120 cc (1 kali
mangkuk bayi)
8 10 ASI 4-5 x Buah pisang mangkuk Nasi tim
Susu SGM 3 dikerik (1 kali bayi, 1 x ditambah
x 1 hari satu 1 buah pisang sehari dengan
botol kecil sehari) biskuit sayuraun,daging
milna (1 kali
120 cc dicincang halus,
sehari biskuit
milna)
kuning telur,
sayuran (2 kali
mangkuk
bayi)
10 12 ASI 1-5 x Buah pisang - Nasi tim
Susu SGM 4 dan papaya ditambah
x 1 hari satu dikerik (1 kali dengan
botol kecil 1 buah pisang sayuraun,daging
sehari) biskuit
120 cc dicincang halus,
milna (1 kali
sehari biskuit)
kuning telur,
sayuran (3 kali
3/4 mangkuk
bayi)
Kesan : Kuantitas baik, kualitas makanan baik, Asi eksklusif

UMUR DIATAS 1 TAHUN SEKARANG

MAKANAN BIASA FREKUENSI/Minggu
Nasi Setiap hari, 3x sehari, sebanyak porsi dewasa
Sayur dan buah 4x, menyukai sayuran hijau buah pisang dan papaya
1 mangguk kecil
Daging 1x, 2 potong kecil
Telur 3x, 3 butir
Ikan 2x, setengah ekor
Tahu 4x, 4 potong
Tempe 3x, 3 potong
Susu Formula Dua kali sehari (selan-seling)

6
Kesan : Kuantitas cukup, kualitas makanan cukup, makanan pokok diberikan 3 kali
sehari.

Riwayat Perkembangan
Berdasarkan Denver Develpoment Screening Test II(Kurva Denver Terlampir)
Kesimpulan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan anak usia
2 tahun 28 hari.

1.4. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan di Bougenvile Atas tanggal 22 September 2016
Pukul 21.00 WIB
Keadaan umum : tampak lemah, gizi cukup, compos mentis, pasien
tampak sakit sedang, kulit tampak bercak-bercak kemerahan.
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 102 x/menit, kuat angkat, reguler, isi cukup di ke4 ekstremitas
RR : 32x/menit, abdomino-torakal, irama teratur
Suhu : 38,4o C axilla (diukur dengan termometer digital)
Saturasi O2 : 98%
TD : 100/70 mmHg
Status Antropometri :
BB : 11 kg PB : 89 cm

Status Gizi
- BB / U = -1,00 (-2 < Z score < 0)
Kesan : Berat Normal menurut kurva WHO
- TB / U = +0,50 (0 <Z score< 1)
Kesan : Tinggi normal menurut kurva WHO
- BB / TB = -,0,50 (-1 < Z score < 0)
Kesan : Gizi baik menurut kurva WHO
- Kesimpulan : Status gizi menurut WHO gizi baik (kurva terlampir)

Status Generalis
Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar sudah menutup
Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

7
Mata :Edem palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, mata cekung -/-, injeksi konjungtiva +/+, air
mata +/+
Telinga : Bentuk telinga normal, simetris, lubang telinga lapang,
serumen +/+ minimal, sekret -/-, membran timpani sulit
dinilai, nyeri tekan dan tarik -/-
Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ditemukan deviasi septum, nafas
cuping hidung -/-,cavum nasi lapang, concha inferior oedema -/-,
sekret +/+, serous
Bibir :Simetris, mukosa bibir basah berwarna merah muda, kering (-),
sianosis(-)
Mulut :Trismus (-), Oral Higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi
merah muda, ulkus (-), perdarahan gusi (-), bercak koplik (-)
Lidah : Ulkus (-), hiperemis (-), massa (-), coated tongue (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), uvula letak di tengah, Tonsil T1-T1
Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakhea, JVP normal, pembesaran
KGB cervical (-), retraksi suprastrernal (-)

Thorak:
- Pulmo
Inspeksi : Normochest, simetris saat stasis dan dinamis, rektraksi
(-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi :Suara napas vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Kesan : Tidak ditemukan adanya pneumonia.
- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrilling (-)
Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : Bunyi Jantung I Tunggal

8
 o Bunyi jatung II Split tidak konstan
Kesan : tidak terdapat pembesaran jantung, bising (-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, terdapat ruam makulopapular
Auskultasi : Bising usus (+) normal ( 3 kali dalam 1 menit)
Palpasi : Dinding perut supel,tidak terdapat perbesaran hepar dan lien,
nyeri tekan (-), turgor baik
Perkusi : Timpani disemua kuadran abdomen

Kulit : sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), turgor kembali cepat,
terdapat ruam makulopapular eritema di seluruh tubuh
Ekstremitas
Atas : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif
Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, gerak sendi : Aktif
Genitalia eksterna : Laki-laki, OUE : eritema (-)
Anus : Perianal eritema (-)
Tulang Belakang : Lordosis (-), Kifosis (-), Skoliosis(-), Spina bifida (-),
Massa (-), Nyeri tekan (-)
Susunan Saraf : Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinky I (-),
Brudzinky II -/-, Laseque -/-, Kerniq -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 22 September 2016
Darah Rutin Nilai Satuan Nilai Normal
Leukosit 9.97 Ribu/mm3 5-14.5
Hitung jenis
-Netrofil 56.2 % 25-60
-Limfosit 37.2 % 25-50
-Monosit 6.2 % 1-5
-Eosinofil 0.1 % 1-5
-Basofil 0.3 % 0-1
Eritrosit 4.83 Juta/uL 4.11-5.95

9
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.5-13.5
Hematokrit 36 % 34-40
MCV 74.3 fl 75-87
MCH 26.1 pg 24-30
MCHC 35.1 % 31-37
Trombosit 211 Ribu/mm3 150-440

1.4. DIAGNOSA KERJA

Morbili Stadium Erupsi

1.5. DIAGNOSA BANDING

Bercak kemerahan di tubuh sejak 2 hari SMRS Eksantema akut e.c DD/
Morbili stadium erupsi
Rubella
Roseola (eksantema subitum)
Scralet fever

1.6. PENATALAKSANAAN
Non medikamemntosa
Tirah baring
Rawat isolasi
Medikamentosa
IVFD KaEN 1B 16 tetes per menit (makro)
Kebutuhan cairan rumatan anak dengan BB 11 kg
10 kg (1) x 100 = 1000 ml
1 kg (2) x 50 = 50
total cairan = 1050 ml
Peningkatan suhu 10C ditambah 12.5% kebutuhan cairan
12.5% x 1050 = 131,2
1050 + 131,2 = 1181,2 1181
Jadi 1181 x 24 / (24x60) = 16,4 16 tetes per menit makro

10
 Paracetamol
o Dosis = 10-15 mg /kgbb/x jika perlu
o 110-165 120 mg/x
o 1 cth = 120 mg/5ml 4 x 1 cth
Ambroxol
o Dosis = 1.2-1.6 mg/kgBB/hari
o 13,2-17,6 16 mg/hari 4 mg (3x sehari)
o sediaan syr 15 mg/5ml 3 x 1/3 cth
Vitamin A 1 x 200.000 IU
I. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam
J. FOLLOW UP
Tanggal Follow Up

11
23/09/16 S : bercak kemerahan ditubuh, batuk A:
berdahak, mata merah Morbili stadium erupsi
O:
KU : Sedang KS : Compos P:
IVFD KAEN IB 16 tpm
Mentis
Paracetamol syr 4 x 5 ml
HR: 135 x/ mnt R : 28 x/menit
Ambroxol syr 4 X 1/3 cth
T : 37,7 C SpO2 : 99% tanpa
Vitamin A 1 X 200.000 (2)
oksigen

Kepala : UUB datar

Mata : Ca -/- Si -/- injeksi konjungtiva
+/+
Hidung : PCH (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis
(-)
Leher : Pemb KGB (-)
Thorax : SSD retraksi (-)
Cor : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd : Bu (+)
Ext
:
Kulit: Akral
ruam makulopapular eritema di seluruh
tubuh
hangat

Tanggal Follow Up Terapi

12
24/09/16 S : demam sudah mulai turun, batuk A :
berdahak, bercak menjadi kehitaman Morbili stadium konvalesensi
O:
KU : Sedang KS : Compos Mentis P:
IVFD KAEN IB 16 tpm
HR: 100 x/ mnt R : 26 x/menit
mikro
T : 36,9 C SpO2 : 97 %, tanpa
Ambroxol syr 4 X 1/3 cth
oksigen Paracasetamol syr 4x5ml k/p

Kepala : UUB datar

Mata : Ca -/- Si -/-, injeksi konjungtiva
-/-
Hidung : PCH (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis
(-)
Leher : Pemb KGB (-)
Thorax : SSD retraksi (+)
Cor : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+ Rh +/+ Wh -/-
Abd : Bu (+)
Ext
: Akral
Kulit: makula hiperpigmentasi di seluruh tubuh
hangat,

Tanggal Follow Up

13
25/09/16 S : batuk berkurang, bercak kehitaman mulai A:
memudar Morbili stadium konvalesen
O: P:
KU : Sedang KS : Compos IVFD KAEN IB 16 tpm
mikro
Mentis
Ambroxol syr 4 X 1/3 cth
HR: 128 x/ mnt R :28 x/menit
Paracasetamol syr 4 x 5ml
T : 36.4 C SpO2 : 98 %,
(jika demam)
dengan O2 2 lpm

Kepala : UUB datar

Mata : Ca -/- Si -/-, injeksi konjungtiva
-/-
Hidung : PCH (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis
(-)
Leher : Pemb KGB (-)
Thorax : SSD retraksi (-)
Cor : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/-
Abd : Bu (+)
Ext
: Akral
Kulit: makula
hangat, hiperpigmentasi memudar di seluruh tubuh
sianosis -

Tanggal Follow Up Terapi

22/07/16 S : batuk berkurang, bercak kehitaman A :
memudar Morbili stadium konvalesen
O: P:
KU : Sedang KS : Compos BLPL
Mentis Ambroxol syr 4 X 1/3 cth
HR: 112 x/ mnt R : 24 x/menit
T : 36,6 C SpO2 : 98 %

Kepala : UUB datar

Mata : Ca -/- Si -/-, injeksi konjungtiva
-/-
Hidung : PCH (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis

14
 (-)
Leher : Pemb KGB (-)
Thorax : SSD re
Corraksi : S1S2 Reg Murmur (-) Gallop (-)
(+)

Pulmo : SDV +/+ Rh -/- Wh -/-

Abd : Bu (+)
Ext
Kulit:
: makula
Akral hiperpigmentasi memudar di seluruh
tubuh
hangat,

15