BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A M
Tanggal Lahir : 8 Januari 2016
Umur : 9 bulan 1 minggu
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Raya Penggilingan Kp. Pedaengan
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2016, pukul 07.30 wib
Bangsal : Bougenville Atas

1.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Orang tua pasien pada
tanggal 15 Oktober 2016 pukul 10.00 wib .
Keluhan Utama : Mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan : Demam, muntah, batuk, pilek
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam.
Demam diraskan sepanjang hari, terjadi secara tiba-tiba diseluruh tubuh,
demam sempat diukur oleh ibu pasien 38,60 C dengan thermometer digital. Ibu
pasien memberikan pasien obat syrup paracetamol diberikan setiap 3 kali 1
sendok teh. Setelah meminum parasetamol demam turun menjadi 37,00C.
Selain itu pasien juga mengalami batuk dan pilek. Batuk disertai dengan dahak
dan terjadi disepanjang pagi dan malam tetapi tidak sering. Pilek bersekret
encer berwarna putih bening. Kejang, gusi berdarah dan mimisan disangkal.
BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami mencret-
mencret. Mencret-mencret ini terjadi tiba-tiba, dan berlangsung sudah 6 kali.
Jumlah tinja setiap kali mencret kurang lebih 1/2 pampers (kurang lebih 1/2
gelas aqua), bentuknya cair, tidak berlendir, warna kuning kehijauan, berbau
busuk, menyemprot, adanya darah disangkal, ampas hanya sedikit. Selama
mencret pasien masih mau minum ASI, namun pasien lebih terlihat haus dan
terlihat lebih diam (lemas) disbanding biasanya. Perut pasien trelihat lebih
datar dan matanya terlihat layu dan cowong sejak 5 jam SMRS pantat pasien

1
juga lecet, yaitu disekitar dubur dengan warna kemerahan. Selain itu pasien
juga mengalami mual dan muntah sebanyak 5 kali, setiap muntah sebanyak
gelas aqua, warnaya putih berbau susu, adanya darah disangkal.
Sehari-hari dirumah pasien meminum ASI secara langsung dari
payudara ibunya, tanpa menggunakan botol. Ibu pasien mengaku selalu
menjaga kebersihan payudaranya sebelum menyusui. Ibu pasien menggunakan
botol untuk susu formula, ibu pasien mengaku selalu mencuci botolnya
dengan bersih dan direndam dalam air mendidih. Ibu pasien tidak mengganti
susu formula pasien (susu yang diminum SGM), dan sudah memberika bubur
susu sekali sehari kapada pasien. Riwayat alergi makanan dan susu disangkal.
7 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami gejala
yang sama yaitu mencret dan mual muntah, batuk dan pilek tetapi tidak
disertai demam. Mencret dari pagi sampai sebelum masuk rumah sakit
sebanyak 5 kali. Jumlah tinja setiap kali mencret sama dengan sebelumnya.
Bentuk cair, tidak ada lender dan warna kuning kehijauan, tidak ada darah dan
ada ampas sedikit. Muntah sebelum masuk rumah sakit sebanyak 6 kali, setiap
muntah sebanyak 1/4 gelas aqua dan warna putih susu, tidak ada darah. BAK
sebelum masuk rumah sakit sebanyak 4x. Karena mencret dan muntah tidak
juga berkurang akhirnya ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUP
Persahabatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mencret disertai demam, batuk dan pilek disangkal. Riwayat
alergi, infeksi paru, kejang dan riwayat TB disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan mecret disertai
demam, batuk pilek dan muntah. Keluarga tidak memiliki riwayat alergi.

Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya dan 2 orang
kakaknya. pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. di rumah pasien
terdapat ventilasi dan sirkulasi udara yang cukup baik. Sumber air berasal dari

2
 PDAM, dan sumber air minum berasal dari air mineral kemasan isi ulang. Di
lingkungan pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Antenatal :
Status obstetric ibu
Kontrol kehamilan
Penyakit yang diderita selama Demam, nyeri kepala, hipertensi, keputihan
masa kehamilan
Perawatan Antenatal
P3A0
Ibu kontrol kehamilan di bidan sebanyak 6x
selama masa kehamilan, mulai minum
vitamin asam folat sejak usia kehamilan 1
bulan.
dan batuk pilek selama kehamilan disangkal
Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan,
tidak merokok, dan minum-minuman
beralkohol.
Periksa rutin ke bidan
Trimester pertama : 1x sebulan
Trimester kedua : 2x sebulan
Trimester ketiga : 3x sebulan
TT (+)

Kesan : kontrol kehamilan rutin, tidak ada penyakit penyerta selama kehamilan.

Riwayat Kelahiran :
Kelahiran Tempat kelahiran Klinik bersalin
Cara persalinan Spontan
Penolong persalinan Bidan
Masa gestasi Cukup bulan, 39 minggu
Ketuban Ketuban pecah saat di rumah sakit, air
ketuban berwarna jernih
Keadaan bayi Berat lahir 3000 gr
Panjang badan 50 cm
Lingkar kepala (Tidak tahu)
Langsung menangis spontan
Nilai APGAR tidak tahu
Kelainan bawaan tidak ada
Kesan: Bayi lahir spontan, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Riwayat imunisasi :

3
 Imunisasi dilakukan di Puskesmas
Jenis Imunisasi Imunisasi dasar Imunisasi ulangan
BCG 2 bulan
Hepatitis B 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
POLIO 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
DPT 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
Campak (-)

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai PPI dan imunisasi ulangan belum
dapat dilakukan.

Riwayat makanan :
Umur ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Nasi tim
(bulan) susu
02 (ASI) 6-8 x - - -
24 (ASI) 6-8 x - -
46 (ASI) 6-8 x (6 bulan) - -
68 ASI 5-6 x Buah pisang dikerik -
Susu SGM 2 ( 1 kali 1 buah mangkuk
x 1 hari satu pisang sehari) bayi
botol kecil
120 cc
9 bulan ASI 4-5 x Buah pisang dikerik -
Susu SGM 3 (1 kali 1 buah mangkuk
x 1 hari satu pisang sehari) bayi
botol kecil biskuit milna (3 kali
sehari biskuit milna)
120 cc
Kesan : Kuantitas baik, kualitas makanan baik, Asi eksklusif

Riwayat Perkembangan
Kesimpulan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan anak 9
bulan 1 minggu.
Ranah Perkembangan Usia
Motorik Kasar Belajar mengangkat kepala 3 bulan
Tengkurap 5 bulan
Duduk 6 bulan

Motorik Halus Meraih benda 6 bulan

Memasukkan tangan dan benda ke 6 bulan
mulut
Memegang/meraih jari 9 bulan

Sosial Tersenyum 2 bulan

Bereaksi dengan suara dan bunyi 3 bulan

4
 Menoleh ketika dipanggil nama 8 bulan

Bahasa Tertawa 2 bulan

Berteriak 5 bulan
Mengoceh tanpa arti 9 bulan

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan di Bougenvile Atas tanggal 15 Oktober 2016,
Pukul 11.00 WIB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang (anak rewel, cengeng)
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Nadi : 105 x/menit, kuat angkat, reguler, isi cukup
RR : 32x/menit
Suhu : 37,2o C (axilla)
Saturasi O2 : 98%
TD : 100/70 mmHg
Status Antropometri :
BB : 6,5 kg PB : 66 cm

Status Gizi
- BB / U = -1,75 (-2 < Z score < 0)
Kesan : Berat Normal menurut kurva WHO
- TB / U = -1, 75 (-2 <Z score< 0)
Kesan : Tinggi normal menurut kurva WHO
- BB / TB = -,1,75 (-2 < Z score < 0)
Kesan : Gizi baik menurut kurva WHO
- Kesimpulan : Status gizi menurut WHO gizi baik

Status Generalis
Kepala : Normocephal, ubun-ubun besar cekung.
Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Oedem palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+, mata cekung +/+, injeksi konjungtiva -/-, air
mata +/+, sekret -/-
Telinga : Bentuk telinga normal, serumen +/+ minimal, sekret -/-,
membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik -/-
Hidung : Tidak ditemukan deviasi septum, nafas cuping hidung -/-,cavum
nasi lapang,concha inferior oedema +/+, sekret +/+ serous
Bibir :Simetris, mukosa bibir kering, berwarna merah muda,

5
 Mulut :Oral Higiene baik, mukosa gusi dan pipi merah muda, ulkus (-),
perdarahan gusi (-),
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
Leher : Simetris, tidak ada deviasi trakhea, JVP normal, pembesaran
KGB cervical (-)
Thorak:
- Pulmo
Inspeksi : Normochest, Dinding dada simetris, pernapasan
abdominotorakal, rektraksi (-)
Palpasi :fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi :Suara napas vesikuler (+/+) normal, ronkhi -/-,
wheezing -/-
- Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) meningkat. (8x/ menit)
Palpasi : Dinding perut supel,tidak terdapat perbesaran hepar dan lien,
nyeri tekan (-), turgor baik
Perkusi : Timpani disemua kuadran abdomen

Kulit : Ruam (-), lebam (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor
kembali cepat
Ekstremitas
Atas : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, capillary refill < 2
detik
Bawah : Simetris, sianosis -/-, akral hangat +/+, capillary refill < 2
detik
Genitalia eksterna : Perempuan, OUE : eritema (-)
Anus : Eritema natum (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal 15 Oktober 2016 (dari IGD)
Darah Rutin Nilai Satuan Nilai Normal

6
Leukosit 13.24 Ribu/mm3 5-14.5
Hitung jenis
-Netrofil 48.5 (L) % 25-60
-Limfosit 40.3 (H) % 25-50
-Monosit 8.6 (H) % 1-5
-Eosinofil 2.4 % 1-5
-Basofil 0.2 % 0-1
Eritrosit 5.09 Juta/uL 4.11-5.95
Hemoglobin 9.3 (L) g/dL 11.5-13.5
Hematokrit 29.6 (L) % 34-40
MCV 58.2 (L) fl 75-87
MCH 18.3 (L) pg 24-30
MCHC 31.4 (L) % 31-37
Trombosit 598 (H) Ribu/mm3 150-440
Kimia Klinik
GDS 80 Mg/dL 70-200
Elektrolit
Natrium 135 mEq/L 135-145
Kalium 4.60 mEq/L 3.50-5.00
Clorida 111.0 (H) mEq/L 98.0-107.0

1.4. DIAGNOSA KERJA

Diare akut dehidrasi ringan sedang
Anemia defisiensi fe

1.5. DIAGNOSA BANDING

-
1.6. PEMERIKSAAN ANJURAN
Urin lengkap
Feses Lengkap
1.7. PENATALAKSANAAN
Non medikamemntosa
Tirah baring
Diet : ASI

Medikamentosa
IVFD KaEN 3B 10 tetes per menit (makro)
Kebutuhan cairan rumatan anak dengan BB 6,5 kg
6,5 kg (1) x 100 = 650 ml
total cairan = 650 ml

7
 Peningkatan suhu 10C ditambah 12.5% kebutuhan cairan
12.5% x 650 = 81,25
1050 + 81,25 = 731,2 731
jadi 731x 24 / (24x60) = 10,1 10 tetes per menit makro
Ranitidin inj
o Dosis = 2-4 mg/kgBB/hari
o 13-26 mg 16 mg/hari 2 x 8 mg
Zinc syr
o Usia > 6 bulan = 10 mg/hari = 1 x 10 mg
o sediaan syr 10 mg/5ml 1 x 1 cth
Domperidone syr
o 0,2 0,4 mg/kgBB/x (3x)
o 1,3 2,6 mg 2,5 mg/x 3 x 2,5 ml
o sediaan syr 5 mg/5ml 3 x 1/2 cth
Lacto B sachet
o Usia < 1 tahun = 2 x 1 sachet
Mucopect drop
o 1 kg BB = 1 tetes BB 6,5 kg 2 x 6 tetes

I. PROGNOSIS
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam

J. FOLLOW UP
15-10-2016 16-10-2015 17-10-2016
S Demam (-), mencret 7x, Mencret 2x, muntah (-) 2x, Mencret 2x ampas, muntah
muntah (+) 2x, Batuk (+) Batuk (+) jarang, pilek (+) (-) 2x, Batuk (+) jarang, pilek
jarang, pilek (+) (+)
O KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang KU: Sesak, Lemah, tampak
Kes : CM Kes : CM sakit sedang

8
 HR : 126 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 37oC
SpO2: 99%
Kepala : Normocephal, UUB
cekung
Mata :Cekung (+/+),
Konjungtiva Pucat (+/+),
pupil bulat isokor
Mulut : Mukosa bibir kering
(+)
THT : Faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1 tenang. Hidung :
sekret (+/+) serous
Leher : tdk ada pembesaran
KGB
Toraks : simetris, retraksi (-),
SN vesikuler (+/+), rh (-/-),
wh(-/-), BJ I-II reg, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: datar,BU (+),
hepar lien tidak teraba, turgor
baik
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 s,
A DADRS
Anemia Defisiensi Fe
P IVFD KaEN 3 B 10 tpm
Mucopect syr 2 x 0,3 ml
Zinc Syr 1 x 10 ml
Domperidon syr 3 x 2,5ml
Cek FL dan UL
HR : 124 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36,7oC
SpO2: 99%
Kepala : Normocephal,
UUB cekung (-)
Mata :Cekung (+/+),
Konjungtiva Pucat (+/+),
pupil bulat isokor
Mulut : Mukosa bibir
kering (+)
THT : Faring hiperemis
(-), tonsil T1-T1 tenang.
Hidung : sekret (+/+)
sedikit, serous
Leher : tdk ada pembesaran
KGB
Toraks : simetris, retraksi
(-), SN vesikuler (+/+), rh
(-/-), wh(-/-), BJ I-II reg,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar,BU (+),
hepar lien tidak teraba,
turgor baik
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 s,
DADRS perbaikan
Anemia Defisiensi Fe
IVFD KaEN 3 B 10 tpm
Mucopect syr 2 x 0,3 ml
Zinc Syr 1 x 10 ml
Domperidon syr 3 x
2,5ml
Kes : CM
HR : 118 x/mnt
RR : 23 x/mnt
S : 36,9oC
SpO2: 99%
Kepala : Normocephal, UUB
cekung (-)
Mata :Cekung (+/+),
Konjungtiva Pucat (-/-), pupil
bulat isokor
Mulut : Mukosa bibir kering
(-)
THT : Faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1 tenang. Hidung :
sekret (+/+) sedikit, serous
Leher : tdk ada pembesaran
KGB
Toraks : simetris, retraksi (-),
SN vesikuler (+/+), rh (-/-),
wh(-/-), BJ I-II reg, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen: datar,BU (+),
hepar lien tidak teraba, turgor
baik
Ekstremitas: akral hangat,
CRT <2 s,
DADRS perbaikan
Anemia Defisiensi Fe
IVFD KaEN 3 B 10 tpm
Mucopect syr 2 x 0,3 ml
Zinc Syr 1 x 10 ml
Domperidon syr 3 x 2,5ml
Lacto B 2 x 1 sachet

Laboratorium
Tanggal 16 Oktober 2016. Analisa Tinja
Analisa Tinja Nilai Satuan Nilai Normal
Makroskopik
-Warna Kuning Kuning

9
 -Konsistensi Lembek Lembek
-Lendir Negatif Negatif
-Darah Negatif Negatif
-Pus (-) Negatif Negatif
Mikroskopik
Leukosit 0-1 /LPB
Eritrosit - /LPB
Telur cacing Negatif fl Negatif
Amoeba Negatif pg Negatif
Lain-lain Negatif %
Pencernaan
Lemak Negatif Negatif
Serat tumbuhan Positif Negatif
Serat cacing 135 Negatif
Serat otot Negatif Negatif
Darah samar tinja Negatif Negatif

Tanggal 16 Oktober 2016. Analisa urin

Urinalisa Nilai Satuan Nilai Normal
Urin lengkap
-Kejernihan Jernih Jernih
- Warna Kuning muda Kuning Muda
Sedimen
-Leukosit 1-3 /LPB 0-5
-Eritrosit 0-1 /LPB 0-2
-Silinder Negatif Negatif
-Sel epitel +1 Nilai rujukan : +1 (ada) sel epitel gepeng
Krital Negatif
Bakteria Negatif Negatif
Berat jenis 1.003 1.005-1.030
pH 6.0 4.5-6.0
Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah /Hb Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 3,4 umol/L 3,4-17,0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif

18-10-2016 19-10-2015
S Mencret 1x ampas, muntah Mencret 2x, muntah (-),
(+) 2x, Batuk (+) jarang, pilek Batuk (+) jarang
(+) jarang
O KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang

10
 Kes : CM Kes : CM
HR : 120 x/mnt HR : 120 x/mnt
RR : 27 x/mnt RR : 27 x/mnt
S : 36,8oC S : 36,8oC
SpO2: 99% SpO2: 99%
Kepala : Normocephal, UUB Kepala : Normocephal,
cekung (-) UUB cekung (-)
Mata :Cekung (-/-), Mata :Cekung (-/-),
Konjungtiva Pucat (-/-), pupil Konjungtiva Pucat (-/-),
bulat isokor pupil bulat isokor
Mulut : Mukosa bibir kering Mulut : Mukosa bibir
(-) kering (-)
THT : Faring hiperemis (-), THT : Faring hiperemis
tonsil T1-T1 tenang. Hidung : (-), tonsil T1-T1 tenang.
sekret (+/+) serous Hidung : sekret (-/+)
Leher : tdk ada pembesaran serous
KGB Leher : tdk ada
Toraks : simetris, retraksi (-), pembesaran KGB
SN vesikuler (+/+), rh (-/-), Toraks : simetris, retraksi
wh(-/-), BJ I-II reg, murmur (-), SN vesikuler (+/+), rh
(-), gallop (-) (-/-), wh(-/-), BJ I-II reg,
Abdomen: datar,BU (+), murmur (-), gallop (-)
hepar lien tidak teraba, turgor Abdomen: datar,BU (+),
baik hepar lien tidak teraba,
Ekstremitas: akral hangat, turgor baik
CRT <2 s, Ekstremitas: akral
hangat, CRT <2 s,
A DADRS perbaikan DADRS perbaikan
Anemia Defisiensi Fe Anemia Defisiensi Fe
P IVFD KaEN 3 B 10 tpm Boleh pulang
Inj. Ranitidine 2 x 8 mg
Mucopect syr 2 x 0,3 ml
Zinc Syr 1 x 10 ml
Domperidon syr 3 x 2,5ml
Lacto B 2 x 1 sachet

11
12