Cod : 3CT1125

Nr_____________data______________

DOSAR DE EXAMINARE
APRARE

NUMELE I PRENUMELE_____________________________________________
DATA NATERII___________________CNP______________________________
FUNCIA___________________BENEFICIAR_____________________________
DATA EXAMINRII__________________________________________________
MOTIVUL EXAMINRII PSIHOLOGICE_________________________________

DECLARAIE

Prezentndu-m la examinarea psihologic, declar pe proprie

rspundere c NU AM motive care s influeneze negativ rezultatele
examinrii (boal, oboseal, evenimente neplcute n familie), consum de
buturi alcoolice, medicamente sau alte substane, etc). De asemenea, NU
AM AVUT boli psihiatrice, neurologice sau tulburri mintale. Sunt de
acord ca, n condiiile legii, datele personale i datele rezultate n urma
evalurii psihologice s fac obiectul prelucrrii statistice i n scopul
cercetrii tiinifice. Toate ntrebrile din acest chestionar sunt strict
confideniale, pot fi opionale iar datele obinute n urma evalurii
psihologice devin parte a fiei dvs. psihologice.

Semntura__________________________BI/CI seria_________nr.______________

Ultimul examen psihologic_______________________________________________

Confidential!
ATENIE: Detinerea fara drept, sustragerea, alterarea, multiplicarea, distrugerea sau folosirea neautorizate sunt interzise! Datele cuprinse
n acest document intr sub incidena Legii 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter confidenial i
libera circulaie a acestora i a reglementrilor omise n aplicarea acesteia.
 Cod : 3CT1125

ANAMNEZ

1. Starea civil.
necstorit() cstorit() divorat() recstorit() concubinaj

2. Studii (bifai csua corespunztoare):

__________clase n coala general;
profesionale;
liceale; cu bacalaureat DA / NU;
superioare.

3. Mediul din care provine:

Mediul de provenien: Urban Rural
Profesia prinilor: Mama____________________Tata________________________
Situaia familiar a prinilor_____________________________________________
Frai i surori__________________________________________________________

4. Mediul social actual:

Familia: necstorit() cstorit() divorat() recstorit() concubinaj
Condiii de via: mai puin bune bune foarte bune

5. Date asupra activitii profesionale:

Ce factori de stres ai ntmpinat n serviciile anterioare?
programul
condiiile de munc
relaiile cu colegii
relaia cu efii
Confidential!
ATENIE: Detinerea fara drept, sustragerea, alterarea, multiplicarea, distrugerea sau folosirea neautorizate sunt interzise! Datele cuprinse
n acest document intr sub incidena Legii 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter confidenial i
libera circulaie a acestora i a reglementrilor omise n aplicarea acesteia.
 Cod : 3CT1125

salariul

Confidential!
ATENIE: Detinerea fara drept, sustragerea, alterarea, multiplicarea, distrugerea sau folosirea neautorizate sunt interzise! Datele cuprinse
n acest document intr sub incidena Legii 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter confidenial i
libera circulaie a acestora i a reglementrilor omise n aplicarea acesteia.