You are on page 1of 28

Divisi Keperawatan Medikal Bedah

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. R. S DENGAN


INTRACEREBRAL HEMATOMA DI RUANG CEMPAKA
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun oleh:
Yuli Dwi Hartanto
G1E007019

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL


UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
PURWOKERTO
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

2009
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 05 Oktober 2009
Jam : 21.30 WIB
1. Identitas
Klien
Nama : Ny. R. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawati/ Swasta
Alamat : Cibuyur RT 10/ 1, Kec. Warungpring, Kab. Pemalang
No. Reg : 083594
Diagnosa medis : ICH Bilateral

Penanggung jawab
Nama : Tn. H. P
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Karyawan/ Swasta
Alamat : Cibuyur RT 10/ 1, Kec. Warungpring, Kab. Pemalang
Hubungan dg klien : Suami

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pusing
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Klien datang pada hari Minggu tanggal 4 Oktober 2009 tiba di IGD RSMS
pada pukul 18.15 WIB dengan rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Moga
Pemalang dengan post kecelakaan mobil dengan mobil kejadian pada jam
12.10 WIB. Waktu kejadian tidak sadar, tiba di IGD GCS E3M5V3, pusing,
mual, muntah, terdapat luka robek dengan panjang 5 cm, lebar 1 cm, dalam
1cm dan hematoma pada kepala daerah oksipital dextra.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah dirawat di RSUD Pemalang karena thypoid, dirawat beberapa
hari dan kemudian sembuh, penyakit yang lain hanya batuk pilek dan hanya
dibawa berobat jalan ke Puskesmas dan beberapa hari sembuh.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
a) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Menikah

------------- : Tinggal dalam satu rumah

b) Penyakit Yang Diderita Keluarga


Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Sepengetahuan keluarga, tidak ada anggota keluarga lain yang pernah


mengalami penyakit yang diderita klien. Tidak ada yang mempunyai
penyakit keturunan seperti penyakit jantung, Diabetes, dan Hipertensi.

3. Pola kesehatan fungsional


a. Pemeliharaan kesehatan
Bila klien ataupun anggota keluarga ada yang sakit, maka langsung
diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat (dokter, mantri atau
Puskesmas). Menurut keluarga pasien kesehatan adalah hal utama yang
harus didahulukan, karena tanpa kesehatan, maka tidak akan bisa
beraktivitas dengan baik.
b. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit, klien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur, dan kadang
buah. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Klien minum 7
gelas/hari.
Semenjak klien sakit dan dirawat di RS, kebutuhan nutrisi/ makan klien
dipenuhi melalui diit cair melalui NGT.
c. Pola eliminasi
Sebelum klien sakit, klien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, warna
kuning, bau khas feses dan BAK sering, produksi banyak, warna kuning.
Semenjak klien dirawat di RS klien belum BAB. BAK klien dibantu melalui
kateter, warna urine kuning.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di TT X
Berpindah X
Ambulasi/ROM X
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total
Sebelum sakit klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari sendiri. Selama
di RS aktifitas sehari-hari secara umum dilakukan dengan bantuan orang lain
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

e. Pola persepsi kognitif


Klien tidak dapat menunjukan perhatian, konsentrasi dan orientasi dengan
baik.
f. Pola tidur dan istirahat
Sebelum di RS dalam sehari klien biasa tidur malam 7-8 jam per hari, klien
jarang tidur siang karena sering bermain., tidak ada gangguan selama tidur
dan saat tidur terasa segar. Selama di RS keluarga klien mengatakan
tidurnya sedikit terganggu, menurut keluarga klien sering terbangun, karena
masih terasa pusing.
g. Konsep diri
Keluarga merasa bahwa saat ini sedang dicoba oleh Alloh SWT, dan
mengikuti serta menjalankan saran dokter/ perawat untuk melakukan
perawatan dan pengobatan.
h. Pola peran dan hubungan
Menurut pengakuan keluarga, komunikasi klien dengan orang lain baik.
Klien biasa berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa. Yang menjaga klien
di RS adalah suami dan keluarganya.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai seorang suami dan seorang
anak perempuan. Saat ini klien dalam masa reproduksi dan belum ikut
program KB.
j. Pola manajemen koping stress
Stress terbesar yang dirasakan klien adalah kondisi sakitnya saat ini, klien
merasa takut tidak sembuh dan takut kepada petugas kesehatan. Saat ini
klien tampak lemah dan tidak mampu berbuat apa-apa. Untuk mengatasi
stress tersebut, klien patuh terhadap program terapi agar klien bisa cepat
sembuh dan pulang untuk berkumpul kembali bersama keluarganya.
k. Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, rajin dalam menjalankan sholat 5 waktu. Setelah
klien sakit dan dirawat di Rumah Sakit klien tidak pernah melakukan sholat
5 waktu.
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Lemah
b. Kesadaran: Somnolen
c. GCS : E3 V5 M4, (total 12)
d. Vital sign
Tekanan Darah: 100/60 mmHg
Nadi : 100 x/menit
T : 36,60c
RR : 20 x/menit
e. Kepala
Rambut panjang berbentuk ikal, berwarna hitam, bersih tak berbau, terdapat
luka robek dan hematom pada area oksipital kanan.
f. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik, tidak
ada sekret, pupil an isokor 2 mm/3mm, reaktifitas pupil kurang.
g. Hidung
Hidung tidak ada deviasi septum, simetris, bersih, fungsi penciuman baik.
h. Mulut
Mukosa mulut lembab, tak ada luka pada mukosa mulut (stomatitis), tidak
ada caries gigi.
i. Telinga
Simetris, tak ada discharge (bersih), fungsi pendengaran baik, tidak nyeri.
j. Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada benjolan.
k. Thorak :
Dada : simetris, benjolan (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : suara jantung reguler, bunyi jantung S1>S2, murmur (-) gallop
(-)
Paru : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
l. Abdomen : tidak ada nyeri tekan, peristaltik usus 14 x/menit
m. Genetalia : terpasang kateter
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

n. Punggung : terdapat jejas punggung bagian kiri


o. Ekstremitas
Atas : Tangan kiri terpasang insersi infuse RL 20 tpm, pada daerah insersi
tak ada tanda-tanda peradangan, tangan kanan kiri bebas, tidak ada atrofi,
tonus otot normal.
Bawah : Pergerakan kaki kanan dan kiri bebas, terdapat sedikit lecet pada
kaki kanan, tidak ada atrofi, tonus otot normal.
G B B Trofi e e
B B e e

KM 555 555 Tonus n n


555 555 n n

Rf + + Rp - -
+ + - -

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
05 Hemoglobin 12,0 g/dl P= 13-16 g/dl
Lekosit 14.100 ul 5000-10000 /ul
Oktober
Hematokrit 37 % P= 37-43 %
2009 Eritrosit 4,5 jt/ul P= 4-5 jt/ul
Trombosit 280000 ul 150000-400000 ul
MCV 83 fl 80-97 fl
MCH 26,4 pgr 26-32 pgr
MCHC 31,9 % 31-36 %
RDW 13,6
MPV 7.6

b. Pemeriksaan CT Scan : 4 Oktober 2009


Kesan :
- Lesi hiperdens inhomosens di regio temporo basal sinistra volume 8 cc
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

- Lesi hiperdens inhomosens di regio temporo basal dextra volume 15 cc

6. Terapi
a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Oksigenasi nasal kanul 3 l/ mnt
c. Fosmicin injeksi 2x1 gram IV
d. Brainact injeksi 2x1 ampul IV
e. Ranitidin injeksi 2x1 ampul IV
f. Kutoin injeksi 3x1 ampul drip dalam Nacl 100 cc
g. Ketorolac injeksi 2x1 ampul IV
h. Manitol 4x125 cc
i. Laxadin syrup 3x CT via NGT
j. Tirah baring elevasi kepala 30

7. Diet: bubur susu/ cair via NGT

B. Analisa Data
No Tanggal Data Problem Etiologi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

1. 05-10-09 DS : Klien mengatakan pusing Perfusi Peningkatan


Klien mengatakan nyeri jaringan tekanan
kepala (cerebral) intrakranial
DO : tidak efektif
E3 M5 V4 , GCS: 12
Klien tampak gelisah
Gambaran CT Scan:
Lesi hiperdens inhomosens
di regio temporo basal
sinistra volume 8 cc dan
lesi hiperdens inhomosens
di regio temporo basal
dextra volume 15 cc
Reaktivitas pupil kurang
Pupil an isokor 2mm/3mm
Tidak mampu menunjukan
perhatian, konsentrasi dan
orientasi dengan baik
2. 05-10-09 DS : Resiko infeksi Pertahanan
DO : lapis kedua
- Lekosit : 14.100 ul tidakmemadai
- Hemoglobin : 12 g/dl ( Hb turun,
lekosit
meningkat)
3. 05-10-09 DS : - Defisit Kelemahan
DO : perawatan diri
- Aktivitas sehari-hari
(makan, berpakaian,
toileting, higiene ) dibantu
oleh keluarga dan petugas
- Skor kemampuan
perawatan diri semua
bernilai 2
- Klien tampak lemah

C. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan lapis kedua tidak memadai (Hb
turun, lekosit meningkat)
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

D. Nursing Care Plan


Tanggal No Dx Tujuan Intervensi
05-10-2009 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, akan NIC: Intra cranial pressure, vital sign
menunjukan status sirkulasi dan kemampuan kognitif yang di monitoring
tandai dengan indikator sebagai berikut :
Pantau tanda vital: suhu tubuh, tekanan
NOC: Neurological status darah, nadi dan respirasi
1. Ekstrem Pantau PO2, PCO2, pH,. dan kadar
2. Berat bikarbonat
3. Sedang Pantau PaCO2, SaO2, dan kadar
4. Ringan hemoglobin untuk menentukan pengiriman
5. Tidak ada gangguan oksigen kejaringan
Tujuan Pantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
Indikator Awal reaktivitas pupil
1 2 3 4 5 Pantau adanya penglihatan kabur, ketajaman
Tekanan darah sistolik dan diastolik 3 V penglihatan
dalam rentang yang di harapkan Pantau adanya sakit kepala
Reaktifitas pupil baik/ normal 3 V Pantau tingkat kesadaran dan orientasi
Klien tenang 2 V Pantau adanya parestesi: mati rasa dan
Kesadaran composmentis 2 V kesemutan
Berkomunikasi dengan jelas dan 2 V Pantau status cairan termasuk asupan dan
sesuai dengan usia serta haluaran
kemampuan Kolaborasi pemberian therapy medis
Menunjukan perhatian, konsentrasi, 2 V
dan orientasi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

05-10-2009 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam faktor Intervensi : Infection control, infection
resiko infeksi akan hilang atau menunjukan pengendalian protection
terhadap infeksi di buktikan dengan indikator sebagai berikut:
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
NOC: Immune status dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
1. Konsisten menunjukan
Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Sering menunjukan
Batasi pengunjung
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Jarang menunjukan Saring pengunjung terhadap penyakit
5. Tidak pernah menunjukan menular
Tujuan Partahankan teknik aspesis pada pasien
Indikator Awal yang beresiko
1 2 3 4 5 Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa
Terbebas dari tanda atau gejala 3 V terhadap kemerahan, panas, drainase
infeksi Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Menunjukan higiene pribadi yang 3 V
Ambil kultur
adekuat V Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Mengindikasikan status 3
Dorong masukan cairan
gastrointestinal, pernafasan, dan
Dorong istirahat
imun dalam batas tidak normal
3 V Monitor perubahan tingkat energi
Memantau faktor resiko
Dorong peningkatan mobilitas dan latihan
lingkungan
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Jauhkan bunga dan tanaman dari


lingkungan pasien
Berikan ruangan pribadi
Yakinkan keamanan air dengan
hiperklorinasi dan pemanasan
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

05-10-2009 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien NIC: Terapi ADLs, Terapi aktivitas
akan menunjukan perawatan diri : Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
(AKS), ditandai dengan indikator sebagai berikut : Kaji kemampuan pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADL nya
NOC: Ambulation Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
1.Ketergantungan (tidak dapat berpartisipasi) tubuh setiap hari
2. Membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu Pantau adanya perubahan kemampuan
3. Membutuhkan bantuan orang lain fungsi.
4. Mandiri dengan bantuan alat bantu Bantu pasien/keluarga pasien dalam
5. Mandiri sepenuhnya perawatan diri pasien
Tujuan Ajarkan keluarga/ pasien penggunaan
Indikator Awal metode alternatif untuk mandi dan higiene
1 2 3 4 5 mulut.
Mandi/ higiene 3 V
Berpakaian/ berhias 3 V
Makan 3 V
Toileting 3 V
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

E. IMPLEMENTASI
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
TANGGAL DX
Senin, 21.30 1 - Memantau tanda vital: suhu tubuh, S:
05 -10-2009 tekanan darah, nadi dan respirasi Klien mengatakan kepalanya pusing,
- Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, O:
dan reaktivitas pupil - TD: 110/70 mmHg, N: 98x/menit
- Monitor status neurologis klien dengan R:20x/menit, S:36,40C
GCS - GCS : E3 V5 M4 = 12, mengalami
- Memantau adanya penglihatan kabur, disorientasi
ketajaman penglihatan - Manitol masuk 125 cc
- Memantau adanya sakit kepala A:
23.45 - Memantau tingkat kesadaran dan Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
orientasi belum teratasi
- Memberikan injeksi Phenitoin 1 ampul P: Lanjutkan intervensi :
drip dalam Nacl 100cc - Monitor tanda-tanda vital
23.00 - Memantau status cairan termasuk asupan - Monitor status neurologist
dan haluaran - Kolaborasi pemberian therapy medis
- Memberikan terapi manitol 125 cc
- Memantau tanda vital: suhu tubuh,
Selasa, tekanan darah, nadi dan respirasi
06-10-2009 04.00 - Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktivitas pupil
- Monitor status neurologis klien dengan
07.00 GCS
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

- Memantau tingkat kesadaran dan


orientasi

Senin, 22.00 2 - Menginspeksi kulit dan membran mukosa S:-


05-10-2009 terhadap kemerahan, panas, drainase O:
- Membatasi pengunjung/menyarankan - Lekosit : 14.100 ul
keluarga untuk bergantian menunggui - Hemoglobin : 12, g/dl
Selasa, pasien - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,4
06-10-2009 00.00 - Memberikan injeksi Fosmicin 1 gram IV - Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20
- Mengispeksi kondisi luka tpm
- Memantau masukan cairan - Pasien agak gelisah
- Memonitor perubahan tingkat energi A:
06.00 - Memotivasi keluarga pasien untuk selalu Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
menjaga kebersihan lingkungan sekitar P: Lanjutkan intervensi :
pasien - Perlindungan infeksi
-
Senin, 21.45 3 - Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
05-10-2009 memenuhi kebutuhan ADL nya Klien/keluarga mengatakan kalau bergerak
- Mengkaji membran mukosa oral dan kepala jadi pusing jadi dibantu dalam kegiatan
kebersihan tubuh setiap hari sehari-hari.
Selasa, 05.15 - Mengajarkan keluarga pasien dalam O:
06-10-2009 perawatan diri pasien, yaitu - GCS pasien : 12, pasien tidak mampu
membersihkan dan menyeka pasien. memenuhi kebutuhannya sendiri
- Mengajarkan keluarga/ pasien - Keluarga pasien paham dengan penjelasan
penggunaan metode alternatif untuk perawat
mandi dan higiene mulut/oral higiene A:
menggunakan kapas atau tisue yang di Masalah perawatan diri teratasi sebagian
beri air hangat P:
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien

Selasa, 21.40 1 - Monitor status neurologis klien dengan S:


06-10-2009 GCS Klien mengatakan kepalanya masih sedikit
23.20 - Memantau adanya sakit kepala pusing.
- Memantau tingkat kesadaran dan O:
orientasi - TD: 100/60 mmHg, N: 104x/menit
- Memberikan injeksi Phenitoin 1 ampul R: 23x/menit, S : 36,8 0C
drip dalam Nacl 100cc - Injeksi Kutoin+NaCl 100ml,
- Memantau tanda vital: suhu tubuh, - GCS 12
Rabu, 06.30 tekanan darah, nadi dan respirasi - Manitol masuk 100cc
07-10-2009 - Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, A:
07.00 dan reaktivitas pupil Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
- Monitor status neurologis klien dengan teratasi sebagian
GCS P:
- Memantau tingkat kesadaran dan Lanjutkan intervensi :
orientasi - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
- Kolaborasi pemberian therapy medis
Selasa, 21.30 2 - Menginspeksi kulit dan membran mukosa S:-
06-10-2009 terhadap kemerahan, panas, drainase - O:
- Membatasi pengunjung/menyarankan - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,8
keluarga untuk bergantian menunggui - Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20
pasien tpm
- Memantau tetesan infus - Pasien masih tampak gelisah
Rabu, 05.30 - Memantau masukan cairan A:
07-10-2009 - Memonitor perubahan tingkat energi Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

06.00 - Memotivasi keluarga pasien untuk selalu P: Lanjutkan intervensi :


menjaga kebersihan lingkungan sekitar - Perlindungan infeksi
pasien
Selasa, 22.00 3 - Menciptakan lingkungan yang nyaman : S:
06-10-2009 merapihkan tempat tidur Klien/keluarga mengatakan sudah mencoba
- Memonitor kemampuan pasien dalam berlatih duduk walau masih agak pusing
memenuhi kebutuhan ADL nya O:
Rabu, 06.40 - Mengkaji membran mukosa oral dan - Pasien menunjukkan dapat duduk sebentar
07-10-2009 kebersihan tubuh setiap hari - Keluarga pasien paham dengan penjelasan
07.00 - Mengajarkan kembali kepada keluarga perawat.
pasien dalam perawatan diri pasien A:
Masalah perawatan diri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien

Kamis, 14.30 1 - Monitor status neurologis klien dengan S:


08-10-2009 GCS Klien mengatakan kepalanya sudah tidak
- Memantau tingkat kesadaran dan terasa pusing.
orientasi O:
- Memberikan injeksi Phenitoin 1 ampul - TD: 100/60 mmHg, N: 90x/menit R:
17.30 drip dalam Nacl 100cc 18x/menit, S : 36,6 0C
- Memantau tanda vital: suhu tubuh, - Kutoin+NaCl 100ml,
tekanan darah, nadi dan respirasi - GCS 15
20.00 - Memantau ukuran, bentuk, kesimetrisan, A:
dan reaktivitas pupil Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif
- Memantau tingkat kesadaran dan teratasi sebagian
orientasi P:
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologis
Kamis, 14.15 2 - Menganjurkan pasien untuk beristirahat S:-
08-10-2009 16.30 - Memantau tetesan infus O:
19.30 - Memberikan terapi - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,6
- Menganjurkan keluarga pasien untuk - Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20
selalu menjaga kebersihan lingkungan tpm
sekitar pasien - Gelisah berkurang
A:
Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi

Kamis, 15.00 3 - Menciptakan lingkungan yang nyaman : S:


08-10-2009 17.45 - Memonitor kemampuan pasien dalam Klien/keluarga mengatakan sudah bisa duduk
memenuhi kebutuhan ADL nya O:
- Mengobservasi membran mukosa oral - Pasien menunjukkan dapat duduk
dan kebersihan tubuh setiap hari - Selama duduk sebentar tidak terasa pusing
A:
Masalah perawatan diri teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

F. EVALUASI
Hari/Tanggal No Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
DX
Selasa, 1 S:
06-10-2009 Klien mengatakan kepalanya pusing,
Jam 06.00 O:
- TD: 100/80 mmHg, N: 98x/menit R:20x/menit, S:36,40C
- GCS : E3 V5 M4 = 12, mengalami disorientasi
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam 3 4 V


rentang yang di harapkan
Reaktifitas pupil baik/ normal 3 4 V
Klien tenang 2 3 V
Kesadaran composmentis 2 2 V
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan 2 2 V
usia serta kemampuan
Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi 2 2 V

P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

- Monitor status neurologist


- Kolaborasi pemberian therapy medis

Rabu, 1 S:
07-10-2009 Klien mengatakan kepalanya masih sedikit pusing.
Jam 06.00 O:
- TD: 90/60 mmHg, N: 104x/menit R: 23x/menit, S : 36,8 0C
- Kutoin+NaCl 100ml
- GCS 12
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam 3 4 V


rentang yang di harapkan
Reaktifitas pupil baik/ normal 3 4 V
Klien tenang 2 4 V
Kesadaran composmentis 2 2 V
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan 2 3 V
usia serta kemampuan
Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi 2 4 V

P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologist
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

- Kolaborasi pemberian therapy medis

Kamis, 1 S:
08-10-2009 Klien mengatakan kepalanya sudah tidak terasa pusing.
Jam 20.00 O:
- TD: 100/60 mmHg, N: 90x/menit R: 18x/menit, S : 36,6 0C
- Kutoin+NaCl 100ml
- GCS 15
A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam 3 4 V


rentang yang di harapkan
Reaktifitas pupil baik/ normal 3 4 V
Klien tenang 2 V
4
Kesadaran composmentis 2 V
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan 2 5 V
usia serta kemampuan
2 3 V
Menunjukan perhatian, konsentrasi, dan orientasi

P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor status neurologist
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

- Kolaborasi pemberian therapy medis

Selasa, 2 S:-
06-10-2009 O:
Jam 06.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,4
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Pasien agak gelisah

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Terbebas dari tanda atau gejala infeksi 3 4 V


Menunjukan higiene pribadi yang adekuat 3 4 V
Mengindikasikan status gastrointestinal, 3 4 V
pernafasan, dan imun dalam batas tidak normal
Memantau faktor resiko lingkungan 3 4 V

P: Lanjutkan intervensi :
Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Rabu, 2 S:-
07-10-2009 O:
Jam 06.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,8
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Pasien masih tampak gelisah

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Terbebas dari tanda atau gejala infeksi 3 4 V


Menunjukan higiene pribadi yang adekuat 3 4 V
Mengindikasikan status gastrointestinal, 3 4 V
pernafasan, dan imun dalam batas tidak normal
Memantau faktor resiko lingkungan 3 4 V

P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Kamis, 2 S:-
08-10-2009 O:
Jam 20.00 - Tidak ada kemerahan, suhu normal S: 36,6
- Cairan infus lancar, terpasang Infus RL 20 tpm
- Gelisah berkurang

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Terbebas dari tanda atau gejala infeksi 3 5 V


Menunjukan higiene pribadi yang adekuat 3 5 V
Mengindikasikan status gastrointestinal, 3 5 V
pernafasan, dan imun dalam batas tidak normal
Memantau faktor resiko lingkungan 3 5 V

P: Lanjutkan intervensi :
- Perlindungan infeksi
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Selasa, 3 S:
06-10-2009 Klien/keluarga mengatakan kalau bergerak kepala jadi pusing jadi dibantu dalam kegiatan
Jam 06.00 sehari-hari.
O:
- GCS pasien : 12, pasien tidak mampu memenuhi kebutuhanya sendiri
- Keluarga pasien paham dengan penjelasan perawat.

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V

P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Rabu, 3 S:
07-10-2009 Klien/keluarga mengatakan masih agak pusing
Jam 06.00 O:
- Keluarga pasien paham dengan penjelasan perawat.

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V

P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Kamis, 3 S:
08-10-2009 Klien/keluarga mengatakan kepala klien masih pusing
Jam 20.00 O:
- Pasien menunjukkan dapat duduk
- Selama duduk sebentar tidak terasa pusing

A:
Tujuan
Indikator Awal Saat ini
1 2 3 4 5

Mandi/higiene 3 3 V
Berpakaian/berhias 3 3 V
Makan 3 3 V
Toileting 3 3 V

P:
Lanjutkan intervensi :
Monitor ADLs pasien
Divisi Keperawatan Medikal Bedah
Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto