Experiencias Clinicas en TDAH y Sus Comorbilidades 090112

Experiencias
clnicas en
TDAH y sus
comorbilidades
Seleccin de trabajos originales del
programa de experiencias clnicas
en TDAH y sus comorbilidades
Promotor de la actividad
cientfica
www.clinicatdah.com
Editado por :
DRAFT EDITORES, S.L.
Mara Tubau, 5 - 1
28050 Madrid
2011 Draft Editores, S.L.

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trabajo. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que
se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas de administracin
de los frmacos.
Depsito legal: M-47051-2011

ISBN: 978-84-88014-47-4
DOI: 10.3252/LIB.ES.TDAHCOMOR.2011.12
Experiencias
clnicas en
TDAH y sus
comorbilidades
Seleccin de trabajos originales del
programa de experiencias clnicas
en TDAH y sus comorbilidades
NDICE
TDAH abuso de sustancias , trastorno de control impulsos, trastorno orgnico

de la personalidad y trastorno lmite de la personalidad. ..........................................13
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en la vida adulta .........................21
TDAH del adulto ...................................................................................................................29
TDAH en un paciente en programa de mantenimiento con metadona ........................39
Normalizacin forzada y TDAH .........................................................................................43
Comorbilidades del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en el adulto

y trastorno por uso de sustancias...................................................................................53
Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH........................................................................67
El tiempo perdido...................................................................................................................75
Comorbilidad esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: Un reto teraputico.

Patologa dual en esquizofrenia, TDAH y cannabis.....................................................77
Debajo del cuerpo perfecto...................................................................................................83
Trastorno obsesivo compulsivo no TDAH.........................................................................87
TDAH cognitivo lento...........................................................................................................91
Caso clnico TDAH ...............................................................................................................97
Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado.....................................101
Depresin y cocana en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.........109
Ladrones hiperactivos..........................................................................................................117
Conductas impulsivas, conductas delictivas.....................................................................123

INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad

(TDAH) es el trastorno neuropsiquitrico ms frecuente de
cuantos afectan a la poblacin infanto-juvenil. Se estima que
tiene una prevalencia de entre un 6 y un 10 % en este grupo
de poblacin, siendo la causa del 20-40% de las consultas en
los servicios de psiquiatra y psicologa infantil, en los cuales la
patologa es dagnosticada y tratada de forma habitual.
El TDAH es una de los patologas psquitricas con mayor

impacto en el funcionamiento de los individuos, debido a su
comienzo en edades tempranas de la vida y a la cronicidad de su
evolucin, dificultando de forma importante el funcionamiento
y la adaptacin del nio y el adolescente en todos sus reas
vitales, incluyendo su mbito de trabajo y de relacin tanto
familiar como social.
En los ltimos 30 aos se ha avanzado mucho en la tipificacin

del TDAH, gracias a la mejor comprensin de sus sntomas
nucleares, el uso de criterios diagnsticos estandarizados,
los avances en la neurobiologa y los estudios genticos
que muestran su elevada heredabilidad y la existencia de
tratamientos farmacolgicos eficaces y seguros.
Durante muchos aos se entenda que la patologa solo exista

en la edad infantil, y juvenil, sin embargo, en la actualidad
existen evidencias claras de que el TDAH es una enfermedad
crnica y que persiste ms all de la adolescencia; de hecho,
un 50-70% de estos nios continuar presentando sntomas
durante la vida adulta.
9
Las consecuencias que provoca el TDAH en la vida adulta,
comienzan a desarrollarse desde el inicio de la patologa en
la infancia, producindose entre otras, menor rendimiento
acadmico, ms dificultades para las relaciones sociales,
y a medida que el sujeto crece, peor adaptacin laboral, o
mayor riesgo de consumo de txicos o exclusin social y la
correlacin de una alta tasa de comorbilidad psiquitrica. As,
el creciente nmero de estudios de TDAH en adulto, indican
una menor formacin acadmica, peor adaptacin laboral (ms
paro y trabajos menos cualificados), ms problemas legales,
ms probabilidad de padecer otras patologas psiquitricas
o consumo de txicos, y mayor ndice de accidentes o
enfermedades de transmisin sexual. Y es de hecho la presencia
de problemas comrbidos, la puerta habitual de entrada de
estos pacientes en el sistema.
A pesar de su impacto en todas la edades y en diferentes reas

vitales y de su creciente inters en los ltimos aos, la mayora
de adultos con TDAH no estn dagnosticados, y por lo tanto no
reciben un tratamiento especfico, lo que provoca a lo largo de la
evolucin de la patologa importantes consecuencias, a menudo
difciles de revertir, y por lo tanto empeorando el pronstico.
En el momento actual, y a pesar del aumento del nmero de

estudios sobre el TDAH en la edad adulta en los ltimos aos,
existe poca informacin en cuanto a la frecuente y compleja
relacin entre el TDAH y otras enfermedades comrbidas.
Estas premisas asociadas a nuestra experiencia nos llevaron a
impulsar y poner en marcha el PROGRAMA ESTUDIO DE
CASOS, Trabajos clnicos en TDAH y sus comorbilidades,
avalado por la Sociedad Cientfica Espaola de Estudios
sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanas
(SOCIDROGALCOHOL).
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Este programa permiti recopilar estudios de casos relacionados
con temas de investigacin, clnica, docencia o gestin del
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH)
incluyendo datos reales en la edad adulta, y a partir de los
casos presentados se identificaron los mejores estudios de casos
seleccionados por su Calidad, Originalidad, y Relevancia
Clnica .
Agradecemos muy especialmente la participacin de todos

aquellos profesionales que han colaborado en el envo de
sus trabajos. Y a los autores de los trabajos seleccionados
les felicitamos por sus trabajos. Al promotor del proyecto,
GesconOnline S.L. que ha hecho posible esta publicacin.
Creemos que el resultado de este proceso y la oportunidad de
darlos a conocer ser de utilidad clnica; de hecho este material
representa uno de los primeros libros de Experiencias clnicas
en TDAH y sus comorbilidades en el adulto publicado en
Espaa.
Los autores y revisores:
Benjamn Pieiro Javier Quintero

Hospital Mutua de Terrasa Hospital Universitario Infanta Leonor
Barcelona Madrid
TDAH, abuso de sustancias, trastorno de control impulsos, trastorno
orgnico de la personalidad y trastorno lmite de la personalidad.
Psicopatologa del lbulo frontal, diagnstico y tratamiento
Tajima Pozo K.1, Zambrano-Enriquez D.
Hospital de Mostoles, Madrid
Varn de 31 aos que se encuentra en seguimiento en Proyecto Hombre

Madrid desde hace ms de 6 meses.
El paciente acude voluntariamente a este centro, tras haber estado en

seguimiento tanto en salud mental, como en distintos centros de ayuda
a drogodependientes. Prcticamente todo su entorno ms cercano
conoce su problemtica de consumo de txicos. Es el segundo de una
fratra de 3 hermanos. Nace en el seno de una familia de buena posicin
econmica.
Sus padres lo describen de siempre como un nio movido, inquieto y

aventurero. El paciente describe su infancia sin excesiva emocionalidad,
refirindose a si mismo como un trasto, y el tpico nio malo de la
clase. Durante su infancia, a los 7 aos de edad fue valorado por un
neuropedatra, a recomendacin de los profesores del centro donde
acuda, porque lo encontraban excesivamente inquieto y distraido, con
dificultades en la lectoescritura y el aprendizaje. Se le paut metilfenidato
de accin corta, por sospecha clnica de TDAH, el cual dej de tomar
al cabo de pocas semanas, a peticin de los padres, que no deseaban
medicar al nio. A pesar de presentar esta problemtica concluy los
estudios primarios y secundarios, e incluso termin la selectividad con
una nota meda aceptable. Empez cursando empresariales a los 19 aos,
sin embargo, lo abandon a los pocos meses por falta de motivacin,
lo mismo ocurri con su segunda carrera, publicidad. Por aquella
poca eran ya considerables sus escarceos con las drogas y el mundo
de la noche. Altern trabajos espordicos como camarero, comercial y
el ltimo de ellos en una empresa familiar. En todos los trabajos sola
durar poco, se le tachaba de mala organizacin, absentismo injustificado
y de falta de consideracin hacia sus superiores. A los 26 aos sufre un
grave accidente de moto, tras una noche de desenfreno de drogas. La
consecuencia de la misma fue un TCE severo, rotura de fmur y de tres
costillas. Pas una semana en la UCI. Despus de aquello tuvo que
realizar un largo periodo de rehabilitacin fsica, y es cuando comienzan
a observarse conductas disruptivas caracterizadas por una marcada
agresividad e impulsividad.
13
Antecedentes mdicos
Traumatismo craneoenceflico hace 5 aos tras accidente de moto,

rinoplastia practicada hace 2 aos. Dagnosticado de trastorno orgnico
de la personalidad hace 4 aos, al observarse una creciente escalada
de alteraciones conductuales caracterizadas por la impulsividad y la
desinhibicin conductual, habiendo protagonizado conductas auto
y heteroagresivas (rotura de enseres, episodios de hostilidad en el
domicilio familiar).
En la misma lnea est dagnosticado de un trastorno de control de

impulsos, tipo ludopata, habiendo gastado mas de 25.000 euros en
los ltimos 2 aos en mquinas tragaperras y apuestas por internet.
Tambin refiere presentar conductas paraflicas, y adiccin a chats
erticos.
El paciente est dagnosticado tambin de trastorno lmite de la

personalidad desde hace 3 aos, en base a los episodios repetidos de
autolesiones (sobreingestas medicamentosas, cortes en antebrazos),
y la marcada inestabilidad emocional. Su patrn de relaciones
interpersonales durante los ltimos aos ha sido errtico. Solo se
le conoce una relacin de pareja de tipo heterosexual con una joven
politoxicmana de 7 meses de duracin. Refiere haber presentado algn
episodio psictico en forma de ideacin paranoide transitoria en el
contexto de consumo de drogas psicoestimulantes. Niega fenmenos de
sonoridad del pensamiento ni otro tipo de alteraciones sensoperceptivas,
sin cumplir criterios de primer rango de Kurt Schneider para diagnstico
de Esquizofrenia. Ha protagonizado durante los ltimos aos, mltiples
visitas a urgencias por ansiedad, sobreingestas medicamentosas y
episodios de impulsividad.
El paciente llega a cumplir criterios tanto de trastorno lmite de la

personalidad como de trastorno antisocial de la personalidad, segn
DSM-IV, donde prima la impulsividad manifiesta y la comorbilidad
con el abuso de sustancias. Ha protagonizado altercados diversos de
hostilidad, motivo por el cual ha pasado varias noches en el calabozo.
Tiene una causa pendiente por estafa, y otra por agresin a un viandante
en el contexto de una intoxicacin etlica.
14
Antecedentes txicos.
Inicia consumo de alcohol a los 15 aos. A los 17 aos el de

cocaina y xtass. Siempre ha mostrado predileccin por las drogas
psicoestimulantes. El consumo empez a ser de tipo social, sobre
todo los fines de semana. A los 19 aos se produce el primer contacto
con un psiquiatra de circuito privado, que lo remite al CAID. En el
CAID el paciente estuvo durante 2 meses y medio, abandonando
voluntariamente el seguimiento. A los 24 aos comienza a consumir
en solitario grandes cantidades de cocana, tanto esnifada como
base, acudiendo nuevamente al CAID. El paciente estuvo acudiendo
irregularmente durante un ao. Despus de aquello el paciente ingresa
en una comunidad teraputica privada durante 6 meses, llegando a estar
abstinente durante mas de 1 ao.
Diagnsticos
- Trastorno orgnico de la personalidad

- Trastorno antisocial de la personalidad
- Trastorno lmite de la personalidad
- Consumo perjudicial de txicos
- Trastorno de control de impulsos
Historial de tratamientos
Dada la comorbilidad que presenta el paciente, ha recibido tratamientos

con antidepresivos, antipsicoticos, antiepilepticos y benzodacepinas,
con la finalidad de estabilizarle anmicamente, y controlar la impulsividad
del paciente. El paciente refiere ligera mejora de los sintomas afectivos
y de la impulsividad con la ltima pauta farmacolgica de Fluoxetina
40 mg/da y Topiramato 100 mg/da.
Pruebas complementarias
En la RMN practicada despus del accidente, no se observaron

alteraciones significativas. Se le practic una RMN con tensor de difusin
donde se apreciaron lesiones microesctructurales en sustancia blanca en
regin orbitofrontal hace 1 ao. El paciente ha cumplimentado distintos
test autoaplicados de personalidad, marcando alto en neuroticismo
de Eysenk, bsqueda de novedades de Clonninger y en la escala de
impulsividad de Barrat.
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Dados los antecedentes de sospecha de TDAH en la infancia, se le aplica
al paciente el cuestionario Wender Utah (WURS), obteniendo una
sospecha clnica de TDAH adulto, en base al numero de items marcados
por el paciente.
En base a estos resultados, y a la biografa del paciente, junto con la

marcada impulsividad presente en el paciente tambin en el momento
actual, nos planteamos un Diagnstico de TDAH adulto, observando
sintomatologa compatible con TDAH
Inatencin
Desde la infancia el paciente ha presentado un patrn de inatencin,

distraibilidad, que se acompaaba de dificultades en la lecto-escritura.
Los profesores fueron los primeros en notar estos sntomas, y en
aconsejar a sus padres una evaluacin del paciente. Durante su adultez
temprana, el paciente refera dificultades de concentracin, y ste
fue uno de los principales motivos por el cual abandon los estudios
universitarios. En los trabajos ha presentado frecuentes olvidos, y
dificultades para organizarse en las tareas. Ha sufrido dos accidentes
leves de coche, y otro grave de moto hace 5 aos.
Hiperactividad-Impulsividad
Los padres del paciente refieren que era un nio movido y rebelde.
Siempre llegaba a casa con alguna magulladura o alguna pequea
herida cuando jugaba en el recreo. Se peleaba frecuentemente con
otros compaeros de colegio. Lo describen como impaciente, cabezota
y temeroso. En su etapa adulta ha tenido problemas en los trabajos,
por su actitud inadecuada en ocasones y su impulsividad a la hora
de hacer las tareas. Ha cambiado de trabajo en multitud de ocasones,
nunca se ha llegado a encontrar cmodo en ninguno de ellos. Refiere
baja autoestima, debajo de la coraza de hombre juerguista y aventurero.
Refiere problemas de disfuncin sexual cuando est con mujeres.
Introduccin de metilfenidato
En el momento de la introduccin del metilfenidato, el paciente se

encontraba en tratamiento con Fluoxetina 40 mg/da y topiramato
100 mg/da. El paciente se encontraba abstinente del consumo de
cocana desde haca 7 meses. Persista queja de inestabilidad emocional e
impulsividad, es ms, estuvo en el calabozo por romper unos enseres en
16
casa, cuando sus padres le negaron el dinero, para jugar a las maquinas
tragaperras. Es decir, segua existiendo inestabildad emocional,
impulsividad y ludopata. El paciente refiere problemtica de disfuncin
erctil, que achacaba inicialmente a la medicacin, pero en entrevistas
sucesivas, afirma que necesita conectarse a chats erticos para poder
tener relaciones sexuales (llegando a conectarse 5 horas al da). Refiere
sentimiento de baja autoestima crnico, que le afecta en la relacin con
las mujeres. Es decir, en esta etapa, prima el descontrol de impulsos,
en probable relacin con las lesiones orbitofrontales consecuencia del
accidente de trafico.
La retirada del topiramato fue gradual. Comenzamos a introducir

metilfenidato en dosis de 20 mg/da junto con fluoxetina 40 mg/da.
El paciente se mostraba reticente a seguir con el tratamiento con
metilfenidato, pues en cierto modo, referia que le recordaba a la etapa
en la que consuma cocana. Mantuvimos esa pauta durante 2 semanas
mas, a partir de la cual aumentamos el metilfenidato a 40 mg/da y
rebajamos la fluoxetina a 20 mg/da.
Con esta ltima pauta, es con la que contina el paciente. Durante el

periodo de introduccin del metilfenidato hemos observado:
1) Trastorno de la personalidad Cluster B: Ha mejorado notable-

mente la impulsividad, habindose reducido los episodios de
irritabilidad, estabilizndose el estado de animo, y mejorando la
autoestima del paciente. No ha protagonizado desde que se ha in-
troducido metilfenidato episodios de auto ni heteroagresividad.
La convivencia familiar ha mejorado. Es posible que ingrese en
prisin en el plazo de 4 meses, por la agresin que protagoniz a
un ciudadano hace un ao, a pesar de ello el paciente racionaliza
adecuadamente esta cuestin.
2) Trastorno por uso de sustancias: El paciente ha conseguido

mantenerse abstinente en el consumo de cocaina ms de 9 me-
ses, 7 de los cuales han sido en el seguimiento en el programa del
centro. A pesar de la queja subjetiva manifestada inicialmente
por el paciente, sobre que el metilfenidato le recordaba al con-
sumo de cocana, no ha abusado del metilfenidato durante este
periodo, sin ejercer en l un efecto euforizante ni estimulante.
3) Trastorno del control de impulsos: El paciente ha mejorado

notablemente en este aspecto. No juega a las mquinas tragape-
17
rras, y ha conseguido disminuir considerablemente el nmero
de horas que dedicaba a chats erticos. Seguimos abordando en
las terapias el problema de sus relaciones interpersonales, sobre
todo las que tienen que ver con las mujeres.
Comentario
Se trata de un paciente que presentaba un TDAH en la infancia, y que ha

presentado un desarrollo muy caracterstico de un TDAH adulto, con
las consabidas comorbilidades con los trastornos de la personalidad del
Cluster B y el abuso de sustancias. La dificultad del caso viene marcada
por la grave lesin sufrida por el paciente, y que exacerba esos rasgos
de personalidad, con la impulsividad a la cabeza, hasta el punto de que
empieza a desarrollar conductas de descontrol de impulsos, que han sido
refractarias a mltiples tratamientos con antidepresivos, antipsicticos
y antiepilpticos. La mejora ms notable de la impulsividad se ha
observado con la introduccin del metilfenidato.
Lo novedoso del caso clnico radica en la utilizacin de la tcnica del

tensor de difusin, con la cual es posible ver las alteraciones en sustancia
blanca, que en el caso del paciente, presenta importante afectacion en
la regin rbitofrontal, lo cual refleja gran parte de la clnica descrita
en el caso (dficit del control cognitivo de la conducta, desinhibicn,
conductas impulsivas, irritabilidad). Figura 1
18
Otros puntos para discutir incluyen la frecuente comorbilidad
dagnstica del trastorno lmite de la personalidad y el trastorno
antisocial de la personalidad, donde parece que estaran implicados
otros aspectos que tienen que ver con las diferencias de gnero, y la
tendencia de los psiquiatras a hacer ms diagnsticos de trastornos
lmites de la personalidad en mujeres, y ms trastorno antisocial de
la personalidad en hombres. La patoplastia sintomtica del hombre,
hace que est presente un patrn externalizador e impulsivo, quedando
la intestabilidad emocional en un segundo plano, y en las mujeres s
que se aprecia ms esa inestabilidad emocional manifestada por los
sentimientos crnicos de vaco.
Otro punto que cabe destacar, es la frecuencia con la que los varones
TDAH adultos, comentan problemas de disfuncion erctil; problemtica
que no suele quedar patente en la primera entrevista pero s en las
sucesivas.
Para concluir, el tratamiento con metilfenidato controla

notablemente la impulsividad, incluso en un caso grave como el
que se ha presentado, sin mermar el funcionamiento del paciente,
algo que debe tenerse en cuenta a la hora de mejorar la adherencia
al tratamiento.
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Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
en la vida adulta
Bancalero Romero M.C.1, Gonzlez A.P.2

esm valdepasllas, Badajoz
Resumen
Presentamos el caso de un varn de 67 aos de edad que acude a consul-

ta de psiquiatra por primera vez hace un ao aquejado de bajo estado
de nimo en el contexto de su reciente jubilacin, y de la consecuen-
te disminucin de la actividad de su vida cotidana. La metodologa
empleada incluy una exhaustiva historia clnica as como la evalua-
cin con algunas escalas clnicas. Segn los datos obtenidos, se realiz
el diagnstico de TDAH en el adulto y de trastorno depresivo mayor
leve. Se paut tratamiento farmacolgico y psicolgico, con lo que se
consigui la remisin de la sintomatologa y la adaptacin a su nueva
situacin ambiental.
Los objetivos que nos proponemos con este trabajo son demostrar la
importancia de realizar un adecuado diagnstico clnico y diferencial
de la sintomatologa que presentan los pacientes, as como de disear
la intervencin teraputica para cada persona en particular. Igualmen-
te, se pretende sealar la persistencia del TDAH a lo largo de la vida y
cmo el no tratamiento del trastorno hace que el problema contine y
ocasone otros, disminuyendo de esta forma la calidad de vida de las
personas que lo presentan.
INTRODUCCIN
Hoy sabemos que el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperacti-

vidad es un problema clnico importante que puede afectar a todas las
etapas de la vida de las personas que lo padecen. Poco queda de la idea
que lo circunscriba exclusivamente a la infancia. Aunque los sntomas
tpicos del trastorno son mucho ms fcilmente visibles en los prime-
ros aos de la vida, existe una proporcin nada desdeable de personas
que lo padecen en la edad adulta. Los datos de epidemiologa descu-
bren cifras de prevalencia que oscilan entre el 4,0 % (Heiligenstein et
al, 1998) hasta las ms recientes aportadas por Kessler et al (2005) del
4,4%. Igualmente interesantes son los datos relativos a la comorbilidad.
Barkley et al, (2002) obtuvieron que entre un 10 y un 30% de los pacien-
21
tes con diagnstico de TDAH padecan un trastorno depresivo mayor al
mismo tiempo, entre un 20 y un 25 % un trastorno de ansiedad, entre un
12 y un 28% sntomas caractersticos del cluster B y entre un 25 y 50%
problemas de adiccin a diferentes sustancias. El impacto de estas cifras
es significativo ya que nos asgna una importante responsabilidad en
la valoracin e intervencin de las personas que sufren TDAH y algn
otro problema clnico. El no tratamiento de cualquiera de estas enti-
dades dagnsticas conllevara un decremento notable de la calidad de
vida del paciente y de aquellos que forman parte de su ncleo de apoyo,
as como problemas de diferente ndole entre los que se encuentran los
legales, sociales, familiares, que son bien conocidos por los clnicos.
Para ilustrar la importancia de estos aspectos, presentamos el siguiente
caso.
CASO CLNICO
Motivo de consulta. Varn de 67 aos de edad que acude por primera

vez a la consulta de psiquiatra en el ao 2009, derivado por su mdico
de atencin primaria para valoracin y tratamiento de sntomas mixtos
ansiosos y depresivos. Previamente se haba descartado que existiera
patologa orgnica y todos los exmenes mdicos realizados eran nor-
males. Durante la primera entrevista, el paciente refiere sentirse muy
triste, notablemente ansioso, con una apata tan marcada que le imposi-
bilita llevar a cabo sus actividades cotidanas, duerme mal (insomnio de
conciliacin y despertar precoz) y est irritable la mayor parte del da lo
que ocasona discusiones frecuentes con su esposa por cosas nimias. En
los ltimos meses ha ido abandonando progresivamente sus quehaceres
darios hasta el punto que su familia manifiesta sentirse preocupado por
l. No disfruta de las pocas cosas que hace y ha perdido algo de peso.
Hay momentos en los que se encuentra muy nervioso, aunque la sinto-
matologa que describe se parece ms a la inquietud motora. Su mujer,
que le acompaa, confirma toda la informacin aportada por l.
Historia del problema
El paciente manifiesta sentirse as desde hace aproximadamente unos

dos aos, aunque los sntomas han aumentando en intensidad y fre-
cuencia a lo largo de este tiempo, especialmente en el ltimo ao que fue
cuando requiri atencin clnica. La presencia de la sintomatologa co-
rrelaciona cronolgicamente con su jubilacin. Durante toda su vida, el
paciente haba llevado una intensa actividad laboral con un alto desgas-
te fsico ya que era autnomo (trabajaba en el campo) y durante los fines
22
de semana se dedicaba a la hostelera. Su jornada habitual comprenda
desde las primeras horas de la maana hasta el final de la tarde, con slo
un pequeo descanso al medio da de unas dos horas de duracin. l
mismo se organizaba su propia actividad y siempre haba tenido muy
buen rendimiento en el trabajo. Nunca antes haba sufrido problemas
destacables de salud fsica ni psquica teniendo una vida completamente
normal. Mantiene su matrimonio y tiene una excelente relacin con su
mujer e hijas.
En su historia psicobiogrfica destacan las dificultades escolares. El pa-

ciente recuerda haber sido muy inquieto desde la niez. Dej el colegio
muy joven (a los trece aos) porque le resultaba tremendamente aver-
sivo estar mucho tiempo en clase y tener que hacer los deberes. Relata
con detalle cmo los profesores tenan que expulsarle con frecuencia, las
rias constantes por no estar quieto ni callado, las travesuras en las que
siempre andaba metido y la dificultad para estudar. Los resultados aca-
dmicos fueron muy pobres y ello a pesar de que no se objetivan signos
de discapacidad intelectual en el paciente. Sin embargo, desde que inici
su actividad laboral cedieron los sntomas. Siempre ha trabajado en el
campo y ha conseguido una buena posicin econmica debido a su in-
tenso trabajo. Niega problemas legales y consumo de sustancias. Niega
antecedentes personales y familiares de otros problemas psiquitricos.
Tampoco se observan antecedentes mdicos personales y familiares de
inters.
Evaluacin
La metodologa empleada incluy una exhaustiva historia clnica cen-

trada fundamentalmente en la recogida de informacin sobre la sinto-
matologa actual y los datos biogrficos con especial nfass en aquellos
referidos a la infancia y adolescencia. Tambin se exploraron los antece-
dentes psiquitricos personales y familiares de TDAH y de otros proble-
mas clnicos. Aunque es bien conocido que el diagnstico del TDAH es
eminentemente clnico se utilizaron algunas pruebas para confirmarlo.
A continuacin se describen brevemente y se especifica la puntuacin
obtenida:
Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-I): Es

una entrevista semiestructurada para realizar diagnsticos del eje I
del DSM-IV TR. En ella, se observ un cas total cumplimiento
de todos los criterios propuestos para tal problema. Todos los sn-
tomas estaban presentes desde antes de los siete aos y no fueron
23
patolgicos en la edad adulta debido al intenso trabajo fsico que
el paciente realizaba durante cas todo el da.
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-V1.1): Consta de 18 tems

que se valoran segn una escala tipo Likert, que recogen los prin-
cipales sntomas del TDAH en adultos y los cuales son consisten-
tes con los criterios del DSM-IV. La puntuacin obtenida fue de
25, que se corresponde con alta probabilidad de tener el diagns-
tico de TDAH.
Wender Utah Rating Scale (WURS): Es un cuestionario auto ad-

ministrado que consta de 61 items para la evaluacin retrospectiva
del TDAH en la infancia. El punto de corte est cifrado en 46. La
puntuacin hallada fue de 59.
Juicio clnico
Segn los datos obtenidos, se realizaron los diagnsticos de TDAH en el

adulto y Trastorno depresivo mayor leve. Segn el sistema multiaxial de
clasficacin del DSM-IV TR la situacin quedara como sigue:
Eje I: F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo

combinado (principal)
F32.0 Trastorno Depresivo Mayor Leve
Eje II: ninguno
Eje III: ninguno
Eje IV: ninguno
Diagnstico diferencial
Perodos de tristeza: Se descarta debido a que la sintomatologa

que presenta el paciente es mucho ms intensa y persistente que la
que podra considerarse inherente a la experiencia humana. Ade-
ms, el paciente presenta interferencia y deterioro de su funciona-
miento cotidano.
Trastorno adaptativo: Aunque en principio podra pensarse en

un cuadro de este tipo ya que la sintomatologa aparece en el con-
texto de un cambio importante en la vida del paciente que requie-
re adaptacin a su nueva situacin vital, se descarta que exista,
porque se observa un total cumplimiento de los criterios para el
trastorno depresivo mayor.
24
Trastorno de ansiedad: A pesar de que el paciente y su familia re-
fieren que se encuentra nervioso durante cas todo el da, en con-
sulta se objetiva que ms que nerviosismo lo que existe es notable
inquietud motora que se manifiesta en la presencia de movimiento
constante, dificultades para permanecer sentado durante mucho
tiempo, movimientos constantes de brazos, manos y piernas
Trastorno del estado de nimo debido los efectos fisiolgicos

directos de una enfermedad o sustancia: Se descarta porque no
existe ni enfermedad, ni consumo de sustancias psicotrpicas ni
de otro tipo.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: aunque es

bien conocido que en la depresin puede aparecer distraibilidad y
baja tolerancia a la frustracin, en este caso concreto se cumplen
criterios para los dos diagnsticos. Adems, en lo que respecta a
los sntomas de TDAH, stos ya estaban presentes antes de los sie-
te aos.
Tratamiento
Tras haber realizado el proceso de diagnstico se procede a la planifica-

cin teraputica. En cuanto al tratamiento farmacolgico se pautaron
100 mg de sertralina y 60 mg de metilfenidato de accin prolongada
en toma nica por la maana, comenzando con 10 y subiendo pro-
gresivamente hasta la dosis sealada, y se deriv al paciente a psico-
loga clnica, quien estableci como objetivos primordales promover la
adaptacin a su nueva situacin vital y desarrollar nuevos hbitos para
mejorar su activacin conductual, adems de trabajar algunas creencias
disfuncionales sobre la falta de sentido de su vida en este momento y
los sentimientos de inutilidad y baja autoestima consecuentes. As, se
consigui que el paciente realizara algunas actividades con las que haba
disfrutado antes pero que haba ido abandonando a lo largo de la vida y
opt por volver a montar en bici cas a dario. Igualmente, decidi tam-
bin colaborar en un negocio familiar, que le permita estar muy activo
fsicamente, sentirse til y mejorar su autoestima. De esta manera, y al
cabo de unos meses, se consigui la remisin total de la sintomatologa
y la adaptacin a su nueva situacin ambiental.
25
Evolucin
En lo que respecta al curso, la evolucin del paciente ha sido muy favo-

rable puesto que ya en la primera revisin, realizada a los dos meses de
iniciar el tratamiento, los sntomas haban desaparecido cas completa-
mente y el paciente se encontraba mucho mejor. Haba recuperado gran
parte de sus quehaceres cotidanos y se haba iniciado en otros nue-
vos (ciclismo, ayuda en un negocio familiar, haba fortalecido algunas
antiguas amistades y recoga a los nietos de la escuela), pasaba menos
tiempo en la cama, se despertaba a su hora habitual y las alteraciones
en el sueo cas no aparecan. En los dos meses siguientes, se mantuvo
la mejora y se produjo la remisin completa del cuadro depresivo. Ya
no se apreciaban en el paciente signos de hipotimia, abulia o apata. Su
mujer le notaba mucho ms tranquilo que nunca y poda disfrutar ms
tiempo con l. Igualmente, no se apreciaban problemas de sueo y deca
sentirse muy satisfecho y feliz con la vida actual. Tambin se produjo un
descenso importante de los sentimientos de inutilidad y haba mejo-
rado la percepcin de s mismo.
En las siguientes sesiones de seguimiento la mejora se mantuvo en el

mismo nivel y an hoy, un ao y medio despus persiste. En todo este
perodo no se ha producido ninguna recada ni recidiva de su enfer-
medad as como tampoco empeoramiento de la sintomatologa que
presentaba. Ha sido dado de alta en la consulta de psicologa clnica
por cumplimiento de los objetivos teraputicos y slo mantiene las
citas de revisin con el psiquiatra que se realizan cada cuatro meses.
DISCUSIN
El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un problema

comn en la infancia y en la adolescencia. La mayor parte de los padres
observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos
son pequeos, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la lo-
comocin independiente. Habitualmente, el trastorno es dagnosticado
por primera vez en los aos de educacin primaria, cuando ste afecta
a la adaptacin y al rendimiento escolar. En la mayora de los casos,
el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los prime-
ros aos de la adolescencia. En las ltimas dcadas, cada vez son ms
frecuentes las aportaciones que aluden a su persistencia tambin en la
edad adulta. Se trata de un problema con una presentacin heterognea
y una etiologa no demasado bien conocida que hace infrecuente su
deteccin en la vida adulta. La investigacin sugiere que los sntomas
26
del TDAH en la edad adulta pueden tener un impacto significativo en
las relaciones, en la vida profesional e incluso en la seguridad personal
de los pacientes que lo sufren. Los datos de comorbilidad con otros pro-
blemas clnicos son importantes, as como tambin la discapacidad que
lleva pareja. Segn Biederman (1998), el TDAH se asocia fundamen-
talmente con abuso de drogas, conductas antisociales y psicopticas y
trastornos de ansiedad y depresin.
Debido a que con frecuencia, el TDAH es mal entendido o infradag-

nosticado, muchas de las personas que lo padecen no reciben el tra-
tamiento adecuado, y en consecuencia, ven disminuida la posibilidad
de alcanzar su completo potencial. Esto es especialmente frecuente en
los adultos y en aquellos que presentan otros problemas comrbidos,
que por supuesto, deben ser tratados. As pues, y con la descripcin de
este caso hemos pretendido mostrar que el TDAH tiene repercusin a
lo largo de toda la vida, incluso en el inicio de la senectud, que es un
problema clnico que requiere ser dagnosticado y tratado, que puede
aparecer conjuntamente con otros problemas clnicos y que los resulta-
dos pueden ser muy favorables si utilizamos los medios disponibles que
la investigacin y la prctica clnica han consolidado para tal fin.
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27
TDAH del adulto
Martn Fernndez-Malloralas D.1

Hospital Universitario Quirn, Madrid
Se trata de un paciente varn de 39 aos que solicita una evaluacin a

fin de determinar la posible existencia de dificultades atencionales. El
paciente se muestra amable y cordal desde el inicio de la entrevista.
Ha realizado estudios universitarios, de postgrado y mster, y
actualmente trabaja como consultor. Vive con su pareja y no tienen
hijos. Indica que tiene mucha inquietud motora (mueve las piernas
constantemente, frecuentemente sujeta en sus manos algn objeto)
y que le cuesta concentrarse en actividades aburridas o montonas.
Comenta que desde pequeo, cuando debe realizar actividades que
requieren mucha carga cognitiva, concentracin y anlisis de detalles
se agobia, se pone tenso y ansioso, y necesita alejarse de la actividad y
moverse para retomarla en un momento posterior. Comenta tambin
que frecuentemente se distrae con estmulos externos, que requiere ms
tiempo que los dems para realizar su trabajo y que le cuesta finalizar
las tareas. Frecuentemente olvida objetos u olvida qu iba a hacer. Todas
estas dificultades mejoran significativamente cuando realiza actividades
que le resultan placenteras. Las relaciones sociales actuales son buenas.
Tiene un gran nmero de amigos, y en el grupo, aunque no se considera
lder, si adquiere un rol cercano al liderazgo. Habla muy rpido y de
forma impulsiva, interrumpiendo frecuentemente conversaciones o
realizando comentarios inoportunos e incluso hirientes. Como aficiones
destaca la msica, correr, la fotografa y salir con los amigos. Desde el
punto de vista del funcionamiento ejecutivo, asume que tiene ciertas
dificultades que repercuten en su vida cotidana. Se considera rgido,
incluso obsesivo, en la planificacin de actividades (laborales o de ocio)
y le genera ansiedad el hecho de no cumplir con dicha planificacin.
Le gusta plantearse las actividades como un reto como forma de auto-
motivacin.
Siempre ha tenido dificultades para dormir, aunque indica que

actualmente el ambiente estructurado de su hogar y la prctica de
deporte le ayudan a conciliar el sueo. Indica que de pequeo tena
miedo a la oscuridad, y que actualmente su mayor temor es el futuro. Es
consumidor ocasonal de estupefacientes. De pequeo le dagnosticaron
y trataron una dislexia. Su hermano tambin padeci dislexia,
discalculia, dislalias. En la escuela tuvo muchas dificultades, le llamaban
29
frecuentemente la atencin, hablaba constantemente en clase, le costaba
estudar durante periodos largos de tiempo, aunque no lo atribuye a
dificultades para aprender o comprender la informacin. Repiti un
curso escolar y fue expulsado del colegio en dos ocasones. Considera que
en aquellos momentos era muy inseguro, y que mostraba conductas de
oposicin y rebelda. Fue cuando inici los estudios superiores cuando
su rendimiento acadmico y comportamiento comenz a mejorar.
La exploracin fsica result normal. Lo cuestionarios ASRS-V1.1
y la ADHD Rating Scale son compatibles con el diagnstico de TDAH.
En la Wender UTA Rating Scale (WURS) se reconoce que de pequeo

tena mltiples sntomas compatibles con un TDAH, entre los que
destacan que era muy activo, no paraba nunca. Muchos problemas
de concentracin, se distraa con facilidad. Muy nervioso e inquieto.
Poco atento, en las nubes. Muchas explosiones de genio, rabietas.
Bastantes problemas para terminar las cosas que empezaba. Bastante
imprudente, temerario, haca travesuras. Bastante desobediente con
sus padres, rebelde, contestn. Bastante descuidado, se organizaba mal.
Moderadamente impulsivo, hacia las cosas sin pensar.
La escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) demuestra un nivel de

impulsividad superior a lo esperado, tanto a nivel cognitivo, motor,
como impulsividad no planeada, lo cual se relaciona con la informacin
aportada por l mismo en entrevista.
El test de autoevaluacin de ansiedad (STAI) indica tendencia a responder

de manera ansiosa a los estmulos del entorno, los cuales percibe
como amenazantes o ansigenos, correlacionando esta informacin
con la aportada por l mismo durante la entrevista. El inventario de
depresin (IDER) apunta hacia la ausencia de sintomatologa depresiva,
obteniendo una puntuacin global equivalente al centil de 40, tanto en
depresin estado como en depresin rasgo.
La escala de inteligencia de Weschler para adultos (WAIS-III) demostr

un cociente intelectual superior (121). Comprensin Verbal 129.
Organizacin Perceptiva 117. Memoria de Trabajo 108. Velocidad de
Procesamiento 95. Las puntuaciones ms bajas (9) se obtuvieron en
aritmtica, clave de nmeros y bsqueda de smbolos.
Los resultados obtenidos en el test D2 de Brickenkamp indican una

adecuada capacidad de atencin sostenida y una baja calidad atencional,
es decir, si bien es capaz de procesar un elevado nmero de estmulos,
comete numerosos errores durante la realizacin de la tarea.
30
El Conners Continuous-Performance Test (CPT-II) muestra un 99,9%
de coincidencia con la ejecucin del grupo clnico de Trastorno por
dficit de Atencin e Hiperactividad. Obtuvo cuatro indicadores de
inatencin, dos de impulsividad y uno de vigilancia pobre, lo que
apunta a la existencia de dificultades atencionales especficas.
Se realiza el diagnstico de TDAH de tipo combinado y trastorno se

ansiedad generalizada segn los criterios DSM-IV para este ltimo
trastorno.
A pesar de la existencia de una comorbilidad ansiosa y de acuerdo

con el paciente se decide emplear una monoterapia con metilfenidato
de liberacin prolongada a dosis crecientes hasta alcanzar los 60 mg
(0,85 mg/kg/da), sin problemas de tolerancia ni efectos adversos de
inters.
Refiere de forma inmedata una mejora en los sntomas cardinales

del TDAH, disminucin subjetiva de la necesidad de estar siempre en
movimiento, y sobre todo, una mejora notable de su cuadro ansioso y
de su auto-concepto. Presenta una normalizacin de la mayora de los
sntomas comentados previamente, presentando una clara mejora
en las relaciones sociales y en la actividad laboral. Cesa el consumo
de cannabis ocasonal tras un ao de evolucin con tratamiento.
Comentario
El trastorno de ansiedad generalizada es frecuente entre los adultos

con TDAH16. Actualmente, aunque es conocido que el tratamiento con
metilfenidato puede empeorar el trastorno de ansiedad comrbido en
determinados pacientes, desde el punto de vista estadstico no existe
un empeoramiento de dicha sintomatologa en la mayora de pacientes
tratados17, 18. De hecho, la norma es una mejora en la mayora de los
sntomas cardinales del TDAH6, 9, 19, 20, tanto desde el punto de vista
clnico como neuropsicolgico5, as como en el auto-concepto21,
conduccin de vehculos22, etctera, con una escasa incidencia de
efectos secundarios importantes8, 9, 23, 24. En general se considera
que existe ms de un 75% de eficacia en el control de los sntomas
de los adultos con TDAH7. Nuestro grupo demostr una excelente
respuesta clnica y neuropsicolgica al tratamiento con metilfenidato
de liberacin prolongada en nios25. El estudio de Rosler et al26
demostr en adultos la marcada eficacia de este mismo frmaco, que
usamos en el presente caso. Se trataba de un estudio aleatorizado,
31
doble ciego, de 24 semanas de duracin, controlado con placebo en
359 adultos con TDAH. Se utilizaron dosis de inicio de 10 mg/da
que se subieron hasta 60 mg/da, en funcin de la eficacia y la presencia
o no de efectos adversos. El tratamiento con metilfenidato de liberacin
prolongada produjo reducciones muy significativas de los sntomas de
TDAH segn la escala de Wender-Reimherr para adultos y el DSM-IV.
Las mejoras se mantuvieron durante todo el periodo del estudio de
forma estable. En ms de la mitad de los casos la mejora fue intensa
o muy intensa segn la escala de impresin global clnica. De forma
llamativa, no existieron diferencias significativas en la presin arterial
entre el grupo tratado y el placebo26. Esta frmula de liberacin ha
demostrado mejorar la adherencia al tratamiento respecto a las de
liberacin inmedata27.
Los test neuropsicolgicos pueden ofrecer una ayuda en la ocupada

consulta del mdico a la hora de aclarar los puntos fuertes y dbiles de
un sujeto particular, aportando evidencias adicionales sobre los puntos
dbiles que apoyan la necesidad de ms formacin o de adaptaciones
en el lugar de trabajo y documentando dficits cognitivos por debajo
de la meda que ayuden a cumplir los requisitos para establecer una
discapacidad28. La falta de reaccin y las puntuaciones de error en la
realizacin de tareas del CPT pueden tener cierta utilidad, aunque
modesta29, para distinguir los casos TDAH de los casos normales30, 31,
especialmente en pacientes adultos con un cociente intelectual alto32.
Aunque el diagnstico del TDAH es eminentemente clnico, estos test
pueden ofrecer una ayuda estimable y objetiva en caso de duda 30, 33. Por
otro lado, se ha descrito que el comportamiento de la aritmtica mental
y la repeticin de nmeros en la escala de inteligencia para adultos
de Weschler-Revisada se sitan por debajo de lo normal, indicando
problemas con la memoria de trabajo verbal, como se describe a menudo
en los nios con TDAH y en el caso presentado28. Otros test de atencin
visual, especialmente de cancelacin, como el D2 de Brickenkamp, no
estn bien evaluados en poblacin adulta con TDAH, lo que constituye
un mbito muy interesante de investigacin en el futuro.
El consumo ocasonal de cannabis por parte del paciente no fue un

argumento en contra de tratar. Existen datos que afirman que no
existe un mayor riesgo de consumo en el caso de pacientes adultos con
TDAH en tratamiento con metilfenidato, sino ms bien cierto factor
de proteccin7, aunque ste, si existe, est an por determinar34. El
resultado en el paciente comentado fue satisfactorio al respecto.
32
En resumen, el caso de TDAH de adulto presentado es arquetpico en
cuanto a su sintomatologa y respuesta satisfactoria al tratamiento.
Hemos pretendido que sirva de ejemplo en cuanto a lo que la
evaluacin neuropsicolgica y clnica se refiere de cara a un mejor
diagnstico en pacientes con sospecha de TDAH.
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perimental traumatic brain injury. J Neurochem 2009;108:986-97.
37
tdah en un paciente en programa de mantenimiento
con metadona
San Narciso Izquierdo G.I., San Narciso Izquierdo L.

UTT-salud mental Aviles
Antecedentes Personales
Paciente de 45 aos de edad, varn, divorciado y con 1 hijo. Portador del

virus de la hepatitis C. En Programa de Mantenimiento con Metadona
(50 mg/da) desde hace 12 aos y consumidor de manera espordica
de cocana y cannabis. Madre dagnosticada de trastorno mixto ansioso
depresivo de aos de evolucin y padre fallecido hace tres aos por in-
farto agudo de miocrdico. Segn refiere el paciente y relata su madre
desde la infancia el paciente presentaba sntomas compatibles con un
TDAH con dificultades para centrar la atencin adems de hiperactivi-
dad- impulsividad y con gran inquietud, comenta su madre no paraba
nunca, era imposible estar con l siempre estaba movindose, en clase
los profesores decan siempre que no se concentraba ni para atender ni
para estudar. Complet los estudios primarios con dificultad y aunque
luego se matricul en cursos de formacin profesional no fue capaz de
completar la enseanza.
Inicia el consumo de drogas a una edad temprana, a los 14 aos ya es

fumador de cannabis, comienza tambin a beber alcohol a esa edad, a
los 16 aos tiene contacto con el xtass y anfetaminas y a los 18 aos he-
rona y cocana. Empez consumiendo herona va parenteral para lue-
go pasar a fumarla. Realiz varios programas de desintoxicacin tanto
ambulatoria como hospitalaria as como programas en comunidades te-
raputicas tales como Proyecto Hombre, Reto, Amigos Contra la Droga,
pero en ningn caso completo ninguno de los programas y tratamientos
Estuvo en la crcel por un periodo de dos aos y en la actualidad tiene
varios juicios pendientes por robo y trafico de drogas. Dagnosticado
desde hace aos de un trastorno antisocial de la personalidad.
Mtodo
Se realiza un estudio de la personalidad utilizando diversos instrumen-

tos de evaluacin entre ellos el IPDE (CIE-10), encontrndose puntua-
ciones elevadas en impulsividad, adems del trastorno de personalidad
disocial del que haba sido dagnosticado aos atrs. Ya que el paciente
desde su infancia haba presentado sntomas compatibles con un TDAH
39
y que en la actualidad tal y como se desarrolla la vida del mismo tam-
bin se piensa en la posibilidad de un TDAH se administran cuestiona-
rios especficos de esta patologa como son el (Adult Attention-Dficit/
Hyperativity Disorder Quality-of Life Scale (AAQoL), ADHD Rating
Scale), siendo dagnosticado de un trastorno por hiperactividad-dficit
de atencin, subtipo combinado cumpliendo 7 criterios para la inaten-
cin y 8 criterios para el parmetro de impulsividad-hiperactividad.
Resultados
Tras los resultados obtenidos, se inicia tratamiento con metilfenida-

to cpsulas de liberacin prolongada a dosis crecientes hasta alcan-
zar la dosis de 60 mg. Hasta la titulacin final el paciente present bue-
na tolerancia al tratamiento as como efectos adversos sin repercusin
ni inters.
Desde el inicio de tratamiento el paciente present una mejora de la

atencin, la hiperactividad as como de su impulsividad. Durante los
dos primeros meses de tratamiento el cambio apreciado en el paciente
fue notable, not una mejora en su capacidad de concentracin y una
mayor capacidad organizativa.
Hace dos semanas el paciente presento un consumo de cocana y alco-

hol de fin de semana, el paciente abandono el tratamiento esos das para
retomarlo hace tan solo una semana, notndose de nuevo la mejora
antes experimentada.
Se le explica al paciente de los riesgo de consumo de drogas de abuso y

como pueden stas interferir en el tratamiento pautado ya que pueden
restar eficacia y efectividad al mismo.
Comentario
La literatura publicada evidencia la asociacin de TDAH en los adultos

con trastorno por consumo de sustancias y con varias actividades anti-
sociales. Los clnicos deben saber que hay una minora significativa de
adultos con TDAH vistos en situaciones clnicas que probablemente tie-
nen antecedentes de trastornos por consumo de sustancias y actividades
antisociales y que ambos aspectos pueden continuar en el momento de
su presentacin en la consulta.
40
En muchos casos cuando se inicia tratamiento en estos pacientes no es
posible a veces ver la mejora a largo plazo, porque el paciente presenta
consumo frecuente de drogas de abuso que interfieren en el normal fun-
cionamiento del tratamiento llevado a cabo.
Bibliografa:
1. Goodman DW. The consequences of attention-dficit/hyperactivi-

ty disorder in adults. JPsychiatr Pract. 2007; 13 (5),: 318-27.
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41
normalizacin forzada y tdah

Se trata de una mujer que en la actualidad tiene 18 aos. Entre los

antecedentes destaca un hermano con convulsiones febriles tpicas y
buena evolucin posterior. La paciente es dagnosticada de epilepsia -
ausencia infantil a los 4 aos de edad. El electroencefalograma (EEG)
demostraba complejos punta-onda a 3 Hz bilaterales y sncronos sin
fotosensibilidad ni polipuntas asociadas con una gran sensibilidad a la
hiperventilacin. Se instaur tratamiento con cido valproico (VPA)
desapareciendo las ausencias y se normaliz el trazado. Durante las
primeras semanas de tratamiento la madre refiere la presencia de
sintomatologa ansiosa que parece mejorar por s sola. La exploracin
fsica y la resonancia magntica cerebral result normal, excepto por
obesidad que fue instaurndose con el curso de los aos.
A pesar del control total de las crisis y el trazado EEG normalizado la

paciente experimenta problemas de atencin, impulsividad y en mucho
menor grado, hiperactividad, que se vienen manifestando desde la edad
preescolar. Se realiza el diagnstico de TDAH de predominio inatento
tras comprobarse repercusin escolar marcada a la edad de 9 aos,
inicindose tratamiento con metilfenidato de liberacin inmedata a
dosis de 10 en tres dosis al da con mejora parcial de la sintomatologa.
Los test neuropsicolgicos informan de una inteligencia normal con
disfuncin ejecutiva alterada segn los test de ejecucin continuada y la
valoracin de la memoria de trabajo en el WISC-IV.
A la edad de 13 aos, coincidiendo con el desarrollo puberal, tras la

comprobacin reiterada de la normalizacin de los EEGs se realiza
retirada del VPA con EEGs de control posterior normal. Tres aos
despus la paciente muestra sintomatologa constante de desconexin
con el medio grave. A la afectacin de la conciencia se asocian
automatismos, orales y gestuales, as como fenmenos autonmicos
(palidez, sudoracin fra y naseas). Se realiza de nuevo un EEG de 12
horas que manifiesta episodios de anomalas generalizadas similares a
las ya comentadas pero asociando polipuntas-onda en prcticamente
la totalidad del trazado y sensibilidad a la estimulacin luminosa
intermitente a 21-25 Hz de frecuencia.
43
Se introduce otra vez el VPA que tomaba previamente, eliminndose
por completo dichas anomalas y la desconexin con el medio.
Coincidiendo con esta normalizacin y la reintroduccin del VPA la
paciente presenta sntomas depresivos junto con algunos hipomanacos
con ciclacin rpida, agresividad verbal y autoagresividad y cuadros de
alucinaciones visuales y auditivas incapacitantes, con visin de nios
malos segn comenta, as como de otras criaturas extraas (en tres
dimensiones y en movimiento) y percepcin de voces que la insultan y
hablan de ella en tercera persona. Delirios de persecucin. Ella nunca
haba tenido alucinaciones previamente, y stas han coincidido con el
control total (clnico y EEG) de las crisis de ausencia recientemente
dagnosticadas y rpidamente tratadas y normalizadas, por lo que se
realiza el diagnstico de normalizacin forzada.
Se realiza interconsulta a psiquiatra para manejar conjuntamente a

la paciente. Se decide interrumpir el metilfenidato. Dicha retirada no
modifica el cuadro clnico. Tras discutir la posibilidad de reducir la
dosis de VPA se prefiere mantener e introducir risperidona a dosis de
3 darios con control paulatino del cuadro psictico a lo largo de dos
semanas. Tras 1 mes sin alucinaciones ni episodios de descompensacin
del estado de nimo, dado que la paciente empeora de sus sntomas
de inatencin, adems de sufrir un incremento de peso importante
(hiperfagia ansiosa e introduccin de risperidona y VPA, ambos
productores de incremento ponderal), se asocia un tratamiento con
metilfenidato cpsulas de liberacin prolongada, producindose una
mejora clara en la atencin, el rendimiento escolar y una prdida de
peso beneficiosa para la paciente. En ningn momento reaparece la
sintomatologa psictica hasta la fecha, en la cual la paciente muestra
una buena evolucin, excepto por la presencia de sintomatologa
ansiosa ocasonal, con retirada completa de la risperidona y tratamiento
exclusivo con psicoterapia, VPA y metilfenidato cpsulas de liberacin
prolongada.
Comentario
Neurolgos y psiquiatras han debatido la existencia del fenmeno de

la normalizacin forzada desde su descripcin por Landolt en 195335.
Este autor defini esta situacin como el fenmeno caracterizado por
el hecho de que, con la aparicin del estado psictico, el trazado EEG
mejora o se torna normal en relacin a los EEGs previos y subsiguientes.
Los criterios de Krishnamoorthy y Trimble (1999)36, los cuales cumpla
claramente la paciente comentada, son los siguientes:
44
Criterios primarios (esenciales)
1. Diagnstico establecido de epilepsia basado en la historia clnica,

EEG e imagen.
2. Presencia de una afectacin del comportamiento de comienzo

agudo o subagudo caracterizada por una o ms de las siguientes:
- Psicosis con afectacin del pensamiento, delirios, alucinaciones.

- Cambio significativo del humor, hipomana/mana o depresin.
- Ansiedad con despersonalizacin, desrealizacin.
- Histeria: motora, sensorial, abasa.
3A.Reduccin en el nmero total de puntas en un registro EEG de al

menos una hora en ms de un 50% comparado con un registro
similar realizado durante una fase normal del comportamiento.
3B. Cese completo de las crisis durante al menos una semana corro-
borado por un familiar o cuidador.
Criterios secundarios:
1. Cambio reciente (<30 das) en el tratamiento antiepilptico.
2. Historia de episodios de alteraciones del comportamiento al cesar

las crisis en el pasado, documentado por una familiar o mdico o
la documentacin mdica con o sin evidencia EEG. Estos pueden
tener o no relacin con el frmaco antiepilptico.
3. Diagnstico si: 1+2+3A o si 1+2+3B y un criterio secundario.
No existen datos acerca de la posible relacin entre la normalizacin

forzada y el TDAH. Sin embargo, el caso comentado es peculiar.
En primer lugar, es de sobra conocida la relacin entre el TDAH de
cualquier subtipo y la epilepsia, incluyendo el caso de la epilepsia
ausencia infantil37-39. Los nios con epilepsia padecen, sin lugar a dudas,
ms sntomas TDAH que la poblacin normal37, 40-43. Se estima que al
menos un tercio de los nios epilpticos padecen estos sntomas37, 44-46.
La relacin del TDAH con la epilepsia puede establecerse en relacin
con las alteraciones EEG y la presencia de crisis, como sucede en la
disfuncin cognitiva transitoria, pero ms a menudo sin que exista una
relacin clara entre dichas anomalas y la sintomatologa TDAH, siendo
45
ambas fruto de un estado cerebral anormal pero no consecuencia
directa de las descargas47. Este parece ser el caso que nos ocupa, dado
que, aunque el tratamiento antiepilptico normaliz por completo
clnica y electroencefalogrficamente la condicin epilptica de la
paciente, no mejor significativamente los sntomas de TDAH. Por
otro lado, el papel de los frmacos antiepilpticos en la generacin
de estados psicticos tambin es conocida, sobre todo en el caso del
levetiracetam48, 49, aunque el hecho de que la paciente estuviera bajo
tratamiento con VPA sin este problema durante aos, as como la
reversin del trastorno psictico pese a la continuacin del tratamiento,
va en contra de esta conclusin. Aunque se ha considerado que el
tratamiento con metilfenidato pude disminuir el umbral epileptgeno,
actualmente se considera que dicho tratamiento es seguro, eficaz y bien
tolerado en la mayora de nios con epilepsia controlada37. Tambin se
ha relacionado el metilfenidato con la produccin, la mayora de las
veces en sujetos predispuestos, de estados psicticos50-52. Este no parece
haber sido un factor significativo en el caso presentado, puesto que la
instauracin de un tratamiento con cpsulas de liberacin prolongada
de metilfenidato no empeor los sntomas neuropsiquitricos, sino todo
lo contrario. Hipotticamente sera posible que, en nuestra paciente, el
comportamiento psictico haya podido deberse a la aparicin de un
nuevo estado psicolgico favorecido por el control de las crisis47, es
decir, de un estado cas crepuscular a uno de hper-alerta, aunque
las razones ltimas de la normalizacin forzada son desconocidas. Por
ltimo, la necesidad o no de la retirada o disminucin del tratamiento
antiepilptico (bajo la suposicin de que empeorando el trazado EEG,
mejorara la sintomatologa psictica), tal y como proponen algunos
autores53, tampoco parece ser siempre necesaria, pues en este caso el
cuadro ha sido transitorio, y con la ayuda de un neurolptico no ha sido
forzosa la disminucin o retirada del tratamiento con VPA, que por
otro lado, estaba siendo claramente eficaz en el manejo de la epilepsia.
La normalizacin forzada puede ser transitoria o no, por lo que en
nuestra opinin, el tratamiento antiepilptico no debe ser suspendido
cuando el paciente responde a los neurolpticos, pues puede suceder,
como en este caso, que la sintomatologa desaparezca y se pueda retirar
dicha medicacin sin tocar un tratamiento que est siendo efectivo
para yugular las crisis epilpticas47. Indudablemente, esta circunstancia
deber ser valorada de forma muy individualizada en cada paciente.
En este caso, una vez ms, la mejora de la paciente se sustent en el
beneficio observado en el control de las crisis y la sintomatologa
neuropsiquitrica54.
46
Bibliografa

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51
Comorbilidad del trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad en el adulto y el trastorno por uso de
sustancias
Marin Mayor M.1, Pastor L.2
Hospital 12 de Octubre, Madrid
INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es un

trastorno neuropsiquitrico, caracterizado por sntomas de inatencin,
hiperactividad e impulsividad, altamente prevalente en la etapa infanto-
juvenil, que con frecuencia se mantiene en la edad adulta. Se estima que
la prevalencia del TDAH en el adulto oscila entre el 1-4%. De hecho, se
ha descrito que en el 40-60% de los casos el trastorno persiste en la etapa
adulta. Los estudios de seguimiento han documentado que el TDAH del
adulto implica un deterioro en el funcionamiento acadmico, laboral,
social y emocional de estos sujetos.
Asmismo, la presencia de un TDAH en la edad adulta se ha asociado

con un mayor riesgo de consumo de sustancias. Entre los adultos dag-
nosticados de un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS), el 15-35%
han presentado sntomas compatibles con TDAH en la infancia, que se
mantienen en la edad adulta. A su vez, se ha documentado que el 52%
de los pacientes con TDAH en la infancia presentan un TUS a lo largo
de la vida. Las personas con TDAH en la infancia inician el consumo
de sustancias a una menor edad y la evolucin hacia un abuso o depen-
dencia es ms rpida que en las personas que no padecen este trastorno.
Adems, los sujetos con TDAH presentan una evolucin ms trpida de
su TUS, con un mayor riesgo de recadas en el consumo de sustancias
tras la desintoxicacin y menores tasas de remisin.
A pesar de la alta prevalencia de drogodependencias entre los individuos

con TDAH, existen muy pocos estudios en los que se evale la eficacia del
tratamiento psicofarmacolgico del TDAH con comorbilidad con TUS.
La mayora de ellos se han realizado en pacientes adultos con TDAH y de-
pendencia de cocana, empleando metilfenidato, y se ha hallado una me-
jora de la sintomatologa del TDAH, sin producirse un incremento en el
consumo de la sustancia. Generalmente, se recomienda le estabilizacin
de la drogodependencia inicialmente, para continuar tratando de manera
especfica el TDAH, con frmacos antidepresivos noradrenrgicos o do-
paminrgicos como primera lnea, y si no se produce una mejora, con
metilfenidato de liberacin sostenida.
53
Por lo dicho hasta ahora, la importancia de la comorbilidad entre TDAH
y TUS deriva tanto de la consistencia de la asociacin de ambas pato-
logas en los estudios, como de sus repercusiones sociales y las dificul-
tades clnicas que entraa el manejo comrbido de ambas entidades. A
continuacin presentamos el caso de un paciente atendido en la Unidad
de Conductas Adictivas de nuestro hospital, que acudi inicialmente
con un problema de dependencia de alcohol, y al que se le dagnostic
un TDAH del adulto durante su seguimiento. La temprana edad a la
que se haba iniciado el abuso de sustancias (fundamentalmente alco-
hol y cocana) haba enmascarado los sntomas de TDAH, y el hecho
de que coexistieran un TUS y un TDAH, haba empeorado el curso de
la drogodependencia, y exacerbado los sntomas del trastorno. Un co-
rrecto abordaje psicofarmacolgico result imprescindible para que el
paciente experimentase una mejora en su funcionamiento psicosocial
y la estabilizacin de su problema de drogodependencia.
PRESENTACIN DEL CASO
Antecedentes familiares, personales y psiquitricos
Antecedentes mdicos
No RAMC. Sin inters.
Antecedentes psiquitricos
No refiere antecedentes psiquitricos de inters.
Hbitos txicos
- Nicotina: Hbito tabquico desde los 14 aos, con consumo ac-

tual de 40 cigarros al da.
- Alcohol: El paciente inicia el consumo de alcohol a los 13 aos,

principalmente de cerveza, en cantidades moderadas, de manera
espordica y en contexto social. Este consumo se hace habitual,
a partir de los 15 aos, edad a la que empieza a beber 3 copas de
whisky y 2 latas de cerveza darias (aproximadamente 9 UBEs),
con incremento del consumo durante los fines de semana, mo-
mento en el que la ingesta de alcohol asciende a 7-8 combinados
de whisky (14-16 UBEs). Cumple criterios DSM-IV de dependen-
cia de alcohol a los 22 aos. En la actualidad, su patrn de consu-
mo ha pasado a ser mixto (social y solitario, este ltimo de manera
ms frecuente), consumiendo la primera copa aproximadamente
54
una hora y meda despus de levantarse, los das que no trabaja, y
a partir de las 16 horas, despus de su jornada laboral, los das que
s lo hace. Describe intenso craving y encontrarse irritable du-
rante el horario de trabajo. En el momento actual llega a consumir
hasta 16 combinados de whisky al da (32 UBEs), con frecuentes
episodios de embriaguez. Describe sintomatologa abstinencial
matutina leve en forma de temblor distal en miembros superiores
y aumento de ansiedad basal. El paciente no ha tenido episodios
previos de convulsiones ni delirium tremens en el contexto de la
abstinencia. No verbaliza episodios previos de alucinosis, aunque
s reconoce algn episodio de blackout. Describe alta tolerancia
al inicio del consumo, que fue aumentando progresivamente hasta
el presente. Asocia su consumo etlico a los momentos de ocio y
diversin, sobre todo al principio, pero en la actualidad recono-
ce incrementar su ingesta de alcohol con una finalidad ansioltica
despus de un da estresante o una situacin que le produce ten-
sin, cuando se siente deprimido, aburrido o enfadado, y despus
de un enfrentamiento familiar o con una persona significativa. Re-
fiere no haber presentado conductas de riesgo en el contexto de
consumo de alcohol, fuera de sentirse irritable o agresivo cuando
no consume. Comenta que el problema del consumo no ha inter-
ferido en su trabajo. A nivel de pareja reconoce discusiones en el
contexto de la intoxicacin etlica, y asocia su ruptura sentimental
a su consumo de txicos. A nivel mdico, el paciente presenta un
patrn analtico actual de hepatitis alcohlica (segn le ha confir-
mado su MAP), describe pirosis, hiporexia con reduccin de la
ingesta de caloras, y sensacin subjetiva de prdida de memoria
y problemas de concentracin. El paciente no ha recibido ningn
tipo de tratamiento para su dependencia de alcohol previo a la
consulta, ni ha tenido periodos prolongados de abstinencia.
- Cannabis: Inicia consumo de cannabis a los 14 aos, fumando 3-4

porros darios desde entonces, fundamentalmente en contexto
social, pero tambin con finalidad ansioltica e hipntica, antes
de acostarse. Durante ese periodo de tiempo, el paciente describe
disforia, astenia, falta de inters, problemas de concentracin, re-
duccin de actividades, falta de iniciativa, dificultad para desper-
tarse por las maanas, abulia y apata intensa, que l asocia a su
consumo crnico de cannabis, y que podra haber sido compatible
con un sndrome amotivacional. Por este motivo, refiere haber
cesado el consumo cannbico. Abstinente desde los 23 aos; no
precis tratamiento especializado.
55
- Cocana: A los 17 aos comienza a consumir cocana en canti-
dades moderadas (1/2 gramo), en contexto social y con una fre-
cuencia de aproximadamente dos fines de semana al mes. Cumple
criterios DSM-IV de dependencia de cocana a los 27 aos, edad
a la que presenta un patrn de consumo cas dario (en funcin
de sus posibilidades econmicas). Reconoce consumo de a 1
gramo, fumada o esnifada, en el contexto de consumo de alcohol,
pero tambin fuera del mismo. Reconoce efecto ansioltico asocia-
do al consumo de cocana (efecto que tambin refiere haber expe-
rimentado en el contexto de consumo de cafena). En ocasones,
y en periodos de intoxicacin, describe paranoias, en forma de
clnica autorreferencial, principalmente. Abstinente desde los 34
aos. No precis intervencin por Salud Mental.
- Juego patolgico: El paciente refiere inicio de juego a los 18 aos

de edad, de manera espordica y con pequeos gastos. Juega fun-
damentalmente a las mquinas tragaperras, en bares, negando
otro tipo de juegos en casnos o bingos, y con un juego controlado
de loteras-bonolotos-quinielas. Presenta incremento en la fre-
cuencia del juego y gastos derivados del mismo, a partir de los 24
aos de edad, asocindolo al abandono del consumo de otras sus-
tancias psicoactivas. En el momento actual, contina presentando
un patrn de juego espordico, con una frecuencia de 1-2 veces al
mes, aunque ha tenido varios episodios en los que se ha gastado
grandes sumas de dinero de golpe (hasta 600 euros en una sola
ocasn). Asocia el incremento en gastos de dinero a la ingesta de
grandes cantidades de alcohol y al estado de embriaguez consi-
guiente. Nunca ha llegado a endeudarse, ni con familiares ni con
terceros, ni ha precisado tratamiento o medidas como el control
externo del dinero o retirada de tarjetas de crdito, con restriccin
de acceso a sus cuentas. El paciente refiere que el ltimo juego
se produjo hace un mes, negando craving o malestar asociados al
cese del mismo.
- Otros txicos: El paciente niega consumo de opiceos o herona,

reconociendo contacto puntual y de manera recreativa, con anfe-
taminas, drogas de diseo y alucingenos.
Antecedentes familiares
Padre y dos hermanos con antecedentes de dependencia alcohlica. No

otros antecedentes familiares de inters.
56
Situacin basal
Se trata de un paciente varn de 39 aos. Soltero. Convivi en pareja du-

rante dos aos (desde los 26 a los 28 aos de edad). Tiene un hijo de 10
aos y una hija de 6 aos, fruto de esa relacin, que en el momento ac-
tual conviven con su expareja, y con los que mantiene un contacto esca-
so. Actualmente vive solo. Segundo de tres hermanos. Su padre falleci
de cncer de pulmn y su madre dos aos ms tarde tras complicacin
de su enfermedad reumatolgica de base, cuando el paciente contaba
con 21 y 23 aos, respectivamente. Hace un ao falleci su hermana
mayor, tras un largo proceso canceroso, durante el cual el paciente fue
su cuidador principal. Con su otro hermano y el resto de la familia de
origen mantiene una relacin distante. Trabaja como taquillero en una
empresa de transportes. En el pasado ha tenido mltiples trabajos no
cualificados de carcter temporal (vigilante de seguridad, sector de la
hostelera, etc.). Tambin regent un bar de su propiedad desde 1992
a 2006.
Historia biogrfica y desarrollo evolutivo
Embarazo complicado por los antecedentes de su madre de Artritis

Reumatoide, motivo por el cual sta tuvo que permanecer ingresada
durante 4 meses del periodo de gestacin. Parto normal, sin signos de
sufrimiento fetal agudo en la etapa postnatal. No antecedentes de con-
sumo de txicos por parte de su madre durante el embarazo. Desarrollo
psicomotor normal, con adecuada adquisicin de los hitos del desarro-
llo. No refiere antecedentes de ansiedad de separacin, aunque reconoce
miedo durante su infancia al agua, tras un incidente en el que cas
se ahog. No antecedentes de enuresis o encopresis, primaria o secun-
daria, durante su infancia, as como de tics fonatorios o motores, ni de
TCE severos. El paciente s refiere un episodio sincopal a los 10 aos de
edad tras pequeo traumatismo, que no dej secuelas. No dificultades
en la lectoescritura. No refiere antecedentes mdicos relevantes durante
su infancia. Se describe como un nio que siempre fue muy inquieto,
no era capaz de sentarse correctamente en una silla, tena tendencia
a meterse en los, era constantemente castigado tanto por sus padres
como por profesores. Comenta que sola sacar malas notas, refiriendo
que le era muy difcil concentrarse en las tareas del colegio, se distraa
con facilidad, era olvidadizo y desorganizado con el material escolar. Ha
estudado hasta 2 BUP, y posteriormente dos aos de administrativo.
Repiti en 8 EGB. No describe problemas en la relacin con sus padres,
aunque reconoce cierta tendencia al aislamiento y haber sido un nio
57
con una muy baja autoestima. Refiere rabietas frecuentes, que en oca-
sones le llevaron a verse marginado por sus compaeros.
Episodio actual
El paciente acude a nuestra Unidad de Conductas Adictivas, derivado

desde el Servicio de Urgencias, a donde haba acudido de forma volun-
taria por clnica ansioso-depresiva e ideas pasvas de muerte, y deman-
dando ayuda para iniciar tratamiento de desintoxicacin alcohlica.
Desde la urgencia se haba iniciado tratamiento con vitaminoterapia
intramuscular.
Describe una sintomatologa ansioso-depresiva de ms de un ao de

evolucin, caracterizada por altibajos anmicos, anhedonia anticipato-
ria, no consumatoria, apata y tendencia a la clinofilia, sueo fragmenta-
do poco reparador, con aumento de la irritabilidad y tendencia al llanto,
y que el paciente relaciona con la muerte reciente de su hermana y con
otros acontecimientos traumticos de su historia biogrfica, fundamen-
talmente la historia de prdidas de figuras significativas, que el paciente
no ha elaborado.
En el momento de la primera consulta, haba incrementado su inges-

ta de alcohol en el ltimo ao, llegando a consumir 16 copas darias
de licor de hierbas, unos 10 botellines de cerveza, y 3 o 4 combinados
de whisky, buscando los efectos ansiolticos y sedantes del alcohol, y
llegando a grados extremos de embriaguez. Haba reducido de manera
importante su ingesta calrica, habiendo experimentado una prdida
considerable de peso en los ltimos meses.
Verbaliza ideas de muerte no estructuradas, en las ltimas semanas, en

relacin a sentimientos de vaco, desvalimiento y desesperanza, secun-
darios a su situacin vital. Aunque no ha realizado ninguna tentativa
suicida, s reconoce realizarse cortes superficiales en antebrazos, con
una finalidad ansioltica y para aliviar el malestar que le generan los
sentimientos de culpa con respecto al fallecimiento de sus allegados.
El paciente describe sintomatologa compatible con un TDAH del adul-

to. Se define como una persona impulsiva, con frecuentes explosiones
de ira y dificultades en el autocontrol, con problemas a la hora de de-
morar las gratificaciones, impaciente y con una escasa tolerancia a la
frustracin. Tambin dice ser hiperactivo, inquieto, con necesidad de
estar en continuo movimiento, como si tuviera un motor. Es inatento,
58
con dificultades para mantener la atencin durante periodos de tiempo
largos, problemas a la hora de concentrarse en la lectura o actividades
ldicas o del trabajo, desordenado, planifica mal sus obligaciones y no
termina las tareas, se distrae con facilidad, evita hacer tareas que requie-
ran un alto nivel de concentracin, deja las cosas para ms adelante,
es olvidadizo. Finalmente reconoce ser muy introvertido, con escasas
habilidades sociales y dificultades en las relaciones interpersonales, y
presenta una autoestima muy baja.
Exploracin psicopatolgica y fsica
El paciente se encuentra consciente y orientado globalmente. Atento,

abordable y colaborador. Aspecto ligeramente descuidado. Mantiene es-
caso contacto ocular con su interlocutor. Hipotmico, con escasa reac-
tividad emocional, llanto contenido. Ansiedad referida y manifiesta, en
forma de aumento de ansiedad basal, de predominio vespertino, sobre
la que aparecen picos, sin llegar a ser ataques de pnico francos, con
una frecuencia semanal; no signos de agorafobia ni hipocondra. Dis-
curso espontneo, fluido, coherente, con ligero aumento de la presin
del habla, centrado en malestar actual, verbalizando sentimientos de
soledad y baja autoestima. No alteraciones formales o del contenido del
pensamiento. Refiere nimo triste sin variacin circadana, anhedonia
anticipatoria no consumatoria, apata, fatigabilidad extrema, tendencia
a la clinofilia, hiporexia con prdida ponderal de 7 kg en los ltimos dos
meses, insomnio de mantenimiento con sueo poco reparador, dificul-
tades de concentracin, tendencia al llanto, e irritabilidad y disforia. No
sintomatologa psictica. Inquietud psicomotriz moderada sin llegar a
la agitacin franca. Ideas pasvas de muerte, sin ideacin autoltica es-
tructurada. Locus de control interno conservado. No auto-heteroagre-
sividad. Juicio de realidad conservado.
En el momento en que el paciente lleg a consulta presentaba sinto-

matologa abstinencial de intensidad moderada-intensa, en forma de
temblor distal en miembros superiores, sudoracin profusa y clnica
ansiosa. Su TAS era de 140 mm de Hg y su TAD de 90 mm de Hg. Se re-
gistr una frecuencia cardaca de 100 lpm. Su temperatura corporal era
de 36C. Se realiz un ECG que no mostr alteraciones significativas.
El resto de la exploracin fsica y neurolgica result ser normal, sin
evidenciarse datos de Encefalopata de Wernicke.
59
Pruebas analticas y mdicas
- Bioqumica de sangre: LDH 515 UI/L (240-480 UI/L); GOT 95

UI/L (5-45 UI/L); GPT 61 UI/L (5-45 UI/L); GGT 187 UI/L (8-61
UI/L); Bilirrubina Total 2,62 /dl (0,20-1,10 mg/dl); cido rico
8,00 mg/dl (2,20-7,00 mg/dl); Colesterol 296 mg/100 (120-200
mg/100); cido flico > 20 ng/ml (2,60-18,70 ng/ml). Resto sin
alteraciones significativas.
- Estudio de lpidos: Colesterol 296 mg/100 (120-200 mg/100).

Resto normal.
- Perfil frrico: Hierro 302 g/100 ml (50-150 g/100 ml); Ferritina

665,0 ng/ml (30,0-400,0 ng/ml). Resto sin alteraciones.
- Hemograma: Hematocrito 50,7% (41,0-49,0%); Volumen Cor-

puscular Medio 104 fl. (80,0-100,0 fl.). Resto normal.
- Coagulacin: Sin alteraciones significativas.
- Exploracin tiroidea: Parmetros dentro de la normalidad.
- Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 70 lpm. Sin alteraciones.
Escalas de valoracin
- Escala Autoaplicada de Sntomas de TDAH en Adultos (ASRS-V1.1):

Compatible con la presencia de sntomas de TDAH (puntuacin de
4/6 en la seccin A).
- Escala de Valoracin de Wender Utah (WURS): Puntuacin de 59

(compatible con TDAH).
- Escala de Impulsividad de Barrat (BIS 11): Puntuacin total= 89.

Impulsividad cognitiva= 23. Impulsividad motora= 33. Impulsivi-
dad no planeada=33.
60
Test cognitivos
- Continuous Performance Test (CPT): Aciertos AX= 60; Errores

AX= 0; Tiempo de reaccin= 406; Comisiones A= 0; Comisiones
X= 0; Comisiones otro= 0.
- Stop-Signal Reaction Time (SSRT): Tiempo de reaccin a las le-

tras= 604; Demora meda de la Seal de Stop= 450; Porcentaje
de respuestas correctas= 98%; Tiempo de reaccin a la Seal de
Stop= 154.
- Differential Reinforcement for Low-rate Responding (DRLR):

Respuestas= 74; Recompensas= 67; Eficiencia= 90,54%.
Evaluacin neuropsicolgica
Pruebas aplicadas:
- Escala de Inteligencia WAIS III para adultos: Subtest de Clave de

Nmeros, Semejanzas, Dgitos, Letras y Nmeros, Vocabulario,
Cubos y Matrices.
- Test de la Figura Compleja de Rey.
- Test de Retencin Visual de Benton.
- Trail Making Test (TMT)
- Test Gestltico Visomotor de Bender.
- Test de Cancelacin de Campanas.
- Test de Aprenidizaje Espaa-Complutense (TAVEC).
- Escala Weschler de Memoria (WMS III)
- Test del Zoo de la BADS.
- Test de Fluidez Verbal (FAS).
- Test de Palabras y Colores de STROOP.
- Test de Clasficacin de Tarjetas de Wisonsin.
Evaluacin de la funcin cognitiva:
- Atencin y concentracin: El span atencional auditivo verbal se

encuentra dentro de niveles normales (consigue repetir 6 dgitos
en orden directo en el Subtest de Dgitos de la WAIS III); sin em-
bargo, en dgitos inversos presenta una disminucin significativa,
situndose por debajo de la meda (solo consigue repetir 3 dgi-
tos). Se observa una aceptable atencin sostenida y un buen fun-
cionamiento perceptivo motor (no comete errores en el TMT A
61
y su tiempo de ejecucin se encuentra ajustado a la meda pobla-
cional). Sin embargo, el paciente presenta dificultades en cuanto
a la atencin selectiva y el escaneo visual (el paciente comete 5
omisiones en el Test de Cancelacin de Campanas).
- Velocidad de procesamiento: las pruebas que miden dicha aptitud

(STROOP o la Clave de Nmeros de la WAISIII) se encuentran
ligeramente por debajo de la meda poblacional.
- Percepcin y praxias: el paciente presenta unas ptimas capacida-

des visoespaciales y visoconstructivas en las pruebas que exploran
dicha aptitud (Test de la Figura Compleja de Rey, Prueba de Cubos
de la WAIS III y Test de Bender).
- Memoria y aprendizaje: en la Escala de Weschler de Memoria sita

por encima de la meda poblacional, sobre todo, en la modalidad
tanto inmedata como demorada y la memoria auditiva demo-
rada. La curva de aprendizaje conseguida en TAVEC se muestra
ascendente y de contenido aceptable, si bien, el rendimiento en el
recuerdo a corto plazo y a largo plazo es mnimamente dficitario.
En memoria visual inmedata el paciente obtiene una puntuacin
meda-alta medida a travs del Test de Retencin Visual de Ben-
ton.
- Funcin ejecutiva: En la prueba de fluencia verbal su produccin

es algo inferior a la meda. Se observa una ptima flexibilidad cog-
nitiva y un correcto aprendizaje a travs de claves externa durante
la ejecucin del Test de Clasficacin de Tarjetas de Wisconsin. Se
evidencia asmismo una pobre capacidad de planificacin y cier-
tos rasgos impulsivos durante la realizacin del Test del Zoo. Tiene
un rendimiento por encima de la meda en la Prueba de Matrices
y la Prueba de Semejanzas de la WAIS III.
Diagnstico
- Eje I:
Dependencia de alcohol (303.90). Dependencia de nicotina (305.1).
Dependencia de cocana en remisin completa prolongada
(304.50). Abuso de cannabis en remisin completa prolongada
(305.20). Posible Juego Patolgico (312.31). Trastorno Adaptativo
mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo (duelo complica-
do) (309.28). Posible TDAH del adulto (314.01).
62
- Eje II:
Rasgos lmites de personalidad (301.83)
- Eje III:
NE
- Eje IV:
Problema de relacin no especificado (Z63.9) Problema biogrfico
(Z60.0)
- Eje V:
EEAG: 60
El diagnstico diferencial se plante fundamentalmente con un Tras-

torno del Control de los Impulsos, un Trastorno de Personalidad del
Clster B (fundamentalmente el trastorno lmite de personalidad) y con
cuadros afectivos (principalmente un Episodio Depresivo Mayor). Cabe
destacar que en el momento de la consulta el problema de dependencia
de txicos del paciente era tan prominente, que enmascaraba mucha de
la sintomatologa propia de TDAH en el adulto, a la vez que muchos
sntomas que el paciente describa y que son propios de este trastorno,
fueron interpretados como dentro del cuadro abstinencial a los txicos
(especialmente la inquietud psicomotriz se asoci con la abstinencia a
alcohol y benzodacepinas), y esto dificult su diagnstico.
Tratamiento
Tras la administracin de medicacin ansioltica durante la consulta, se

inici tratamiento de desintoxicacin alcohlica, en forma de pauta des-
cendente hasta retirada, durante diez das, de Lorazepam (15 repartidos
en cuatro tomas) y Oxcarbazepina 300 / 8 horas, complementado con la
vitaminoterapia y el cido flico por va oral. Asmismo, se recomend
iniciar el trmite de la ILT.
Evolucin
Tras faltar a varias de las citas previstas, el paciente acudi a la unidad

con carcter urgente. Permaneca abstinente de alcohol desde su visita a
los servicios de urgencias, con intenso craving e irritabilidad. No haba
realizado correctamente la pauta de desintoxicacin con benzodacepi-
nas, de forma que haba persistido un consumo de las mismas a dosis
altas, hasta el da en que las agot y no solicit una nueva prescrip-
cin. En el momento en que fue atendido en la consulta, haba cesado
63
de forma brusca el consumo de Lorazepam haca 48 horas, presentan-
do una sintomatologa abstinencial de benzodacepinas de intensidad
moderada, en forma de temblor distal en miembros superiores, intensa
daforesis, sensacin distrmica, e importante inquietud psicomotriz.
La alcoholimetra result negativa, as como la tira de txicos en orina
(con excepcin de las benzodacepinas). Su temperatura corporal era de
36C, su TAS de 110 mm de Hg y su TAD de 70 mm de Hg, y su frecuen-
cia cardaca de 84 lpm. Persista la sintomatologa ansioso-depresiva de
intensidad moderada, y las ideas pasvas de muerte, aunque el paciente
reconoca una ligera mejora en su apetito y en la calidad del sueo. Se
volvi a realizar tratamiento de desintoxicacin, nuevamente con una
pauta descendente de Lorazepam e incrementando la dosis de Oxcarba-
zepina a 600 mg/ 8 horas, manteniendo la vitaminoterapia, e iniciando
tratamiento con medicacin antidepresiva (Venlafaxina de accin retar-
dada 150 mg/ 24 horas y Mirtazapina 15 mg/ 24 horas).
Durante las siguientes visitas el paciente complet de manera satisfacto-

ria la pauta de desintoxicacin de benzodacepinas y alcohol, permane-
ciendo abstinente en el consumo de las dos sustancias, ambas objetiva-
das por la alcoholimetra y la tira de txicos en orina que se le realizaban
en cada consulta. Se mantuvo el tratamiento farmacolgico previamen-
te descrito. Sin embargo, persista un importante nivel de inquietud psi-
comotriz, que se objetivaba en la sala de espera, donde se observaba al
paciente deambular de manera errtica y nerviosa, sin lograr permane-
cer sentado, y posteriormente en la consulta, donde el paciente no poda
dejar de removerse en el asento y mover las piernas. A nivel anmico,
continuaba sin experimentar una mejora significativa a pesar del tra-
tamiento farmacolgico prescrito, con excepcin de esa ligera mejora
en el nmero total de horas de sueo y el apetito, previamente descritas.
En este periodo de tiempo, el paciente present un consumo puntual de
alcohol, que relacion con problemas intercurrentes con la familia de
origen, y que no precis pauta de desintoxicacin, pero que motiv que
se pactara con el paciente el inicio de tratamiento con Disulfiram y su
derivacin a Psicologa.
Ante la persistencia de la sintomatologa ansiosa, el rebote en el insom-

nio de mantenimiento y el importante nivel de inquietud psicomotriz
experimentado por el paciente, durante los siguientes meses, se inten-
taron varias estrategias farmacolgicas. Se probaron distintos frmacos
con propiedades sedativas para mejorar la calidad del sueo: Trazodona
100 mg/ 24 horas, Olanzapina 5-10 mg/ 24 horas, Mianserina 30 mg/ 24
horas, Pregabalina 75-150 mg/ 24 horas; y se increment paulatinamen-
64
te la Oxcarbazepina, hasta alcanzar una dosis mxima 2400 mg/ 24 ho-
ras, repartidos en tres tomas, para intentar controlar la sintomatologa
ansiosa y la hiperactividad motora. Ante la pobre respuesta obtenida,
planteamos el inicio de tratamiento con Metilfenidato de liberacin
prolongada, comenzando con una pauta ascendente de 10 por se-
mana, hasta llegar a 40 darios en una sola toma matutina daria. El
paciente toler bien la medicacin pautada, sin presentar problemas de
insomnio ni alteraciones del apetito. Describe menor nivel de inquietud
y ansiedad, sintindose ms relajado, mejora anmica, y mejora en la
calidad del sueo. Tambin refiere una mayor capacidad de autocontrol
y ms capacidad de concentracin. Dada la mejora clnica presentada
se hizo posible reducir la toma de Oxcarbazepina a 300 mg cada 12 ho-
ras, manteniendo el tratamiento antidepresivo.
En la actualidad, el paciente ha continuado abstinente respecto al

consumo de alcohol y otras drogas, se ha estabilizado a nivel anmico
y ha disminuido su clnica ansiosa y la relacionada con la hiperac-
tividad motora, lo que ha permitido al paciente normalizar su vida
cotidana y retomar su actividad laboral.
Comentarios
Este caso pone en relieve la importancia de la comorbilidad del TDAH

del adulto y el TUS, y las dificultades que atae su diagnstico y manejo
psicofarmacolgico. Como ya hemos sealado anteriormente, esta aso-
ciacin es muy frecuente. El hecho de padecer un TDAH implica un
inicio ms precoz en el consumo de txicos, mayor duracin de la toxi-
comana, mayor gravedad en el consumo, menores tasas de remisin,
menor duracin de los periodos de abstinencia y mayor resistencia al
tratamiento. A su vez, el consumo de txicos puede exacerbar los snto-
mas del TDAH, tales como la impulsividad o la inatencin. En muchas
ocasones, el inicio precoz en el consumo de sustancias que se da en los
individuos con TDAH puede enmascarar los sntomas propios de dicho
trastorno, demorndose as su diagnstico y el inicio del tratamiento
psicofarmacolgico, lo que ensombrece su pronstico. El hecho de que
estas dos patologas concurran en un mismo individuo, va a suponer
la presencia de mayores dificultades psicosociales, lo que a su vez pue-
de contribuir a incrementar la vulnerabilidad hacia el uso de alcohol
y otras drogas, y esto a su vez, a exacerbar los sntomas de TDAH, en-
trando en una espiral difcil de cortar. Por dicho motivo, es de suma
importancia que los profesionales de la salud mental tengan presente
la frecuente coexistencia de estas dos entidades para poder brindar al
paciente un adecuado abordaje a su problema.
65
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66
Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH

Se trata de un adulto varn de 19 aos que tuvo un accidente con

traumatismo craneoenceflico grave con 10 aos de edad. Fue
intervenido quirrgicamente debido a que adems de una fractura
craneal desarroll una hemorragia en el lbulo frontal. Desde siempre
haba sido un nio activo, impulsivo y con poca o ninguna conciencia
de peligro. A los dos aos tuvo una crisis epilptica de larga duracin,
por lo que fue tratado con lamotrigina, con la que continua hoy en da
sin efectos secundarios aparentemente (100 mg cada 24 horas). El EEG
ha mostrado un foco epileptiforme coincidente con la lesin en las
numerosas ocasones en que se ha realizado, sin embargo, el paciente
se encuentra asntomtico desde el punto de vista crtico desde la
instauracin del tratamiento.
La resonancia magntica cerebral muestra una extensa rea de gliosis

secundaria a evolucin de contusin cerebral frontal izquierda
de predominio basal, con secuelas de sangrado con depsito de
hemosiderina y ampliacin del asta frontal izquierda (FIGURA 1).
El paciente se presenta
en nuestra consulta
acompaado de la
familia por dificultades
en el autocontrol y
mantenimiento de la
atencin. Ha repetido
varios cursos y ahora se
encuentra en primero
de bachillerato.
El desarrollo psicomotor haba resultado normal. El problema de

atencin se refleja sobre todo en tareas ingratas (colegio, deberes, tareas
domsticas...). En tareas de otra ndole, generalmente divertidas, no
suele haber ningn tipo de problema. Despistado. Olvidadizo desde
siempre. Tiende a dispersarse o distraerse con cualquier cosa. No existe
un ensimismamiento evidente. Le cuesta terminar las tareas, y a veces
iniciarlas cuando no le gustan.
67
Se equivoca mucho en aritmtica. Duda mucho en ortografa. Es
adems movido, inquieto. Reclama atencin. Impulsivo, especialmente
de forma verbal. Atrevido. Disruptivo a veces por exceso de confianza.
Hablador, interrumpe conversaciones. Llamadas de atencin, a pesar de
su edad. Retador en general. Su relacin con otros chicos es aceptable.
Con los padres, se muestra impulsivo o irritable ocasonalmente. Todo
le sienta mal, cualquier cosa la respuesta es no. Los profesores se
quejan sobre su rendimiento acadmico y lo justifican por estos aspectos
referidos. Ha tenido problemas de aprendizaje en lecto-escritura. Mejor
la lectura que la escritura. No tiene una letra muy mala, pero solo si
se centra, cuando no lo hace es anrquica. No tics ni esterotipias. Los
test neuropsicolgicos demuestran una inteligencia normal con dficit
en los aspectos concernientes a la memoria de trabajo. Dificultades
importantes en organizacin y planificacin. La puntuacin en la
escala Conners es caracterstica de TDAH. Se realiza un CPT-II que es
patolgico con un intervalo de confianza del 90%. El test de Wisconsin
es normal. Los test de lectura no demuestran alteraciones.
Debido a que el paciente cumple los criterios DSM-IV para TDAH

se decide tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada a
dosis de 30 mg por la maana y 20 mg durante el almuerzo. Desde
la introduccin del tratamiento la conducta mejora ostensiblemente,
incluyendo la irritabilidad y el negativismo. Tambin mejora la
hipercinesia, mostrando menos conducta hipercintica en cualquier
situacin, pero especialmente cuando lee o escribe. Las discusiones con
su madre tambin se reducen. No aparece empeoramiento ni clnico
ni neurofisiolgico de sus crisis epilpticas. Se obtiene una clara
mejora curricular, aprobando el curso sin problemas, por lo que se
decide continuar con tratamiento hasta prxima fecha.
Comentario
El dficit de atencin y la sintomatologa TDAH en general es frecuente

tras producirse un dao cerebral tras un traumatismo crneo-enceflico
durante la infancia55. Aunque la literatura concerniente al diagnstico
de TDAH es sorprendentemente escasa, no cabe duda de que las partes
ms anteriores de los lbulos frontales (reas 9 a 12 y 45 a 47), tambin
conocidas como reas premotoras, tiene que ver con el inicio de las
acciones planeadas y el control ejecutivo de las operaciones mentales,
incluso la expresin emocional56. En general, cuando se habla de
aspectos cognitivos y conductuales de la funcin del lbulo frontal
se hace referencia a las partes ms anteriores (premotoras) ms que a
68
las partes motoras y lingsticas56. Phineas Cage era un trabajador de
ferrocarril, capacitado y temeroso de Dios que se volvi irreverente,
despistado, irresponsable y vacilante tras sufrir una lesin causada
por una explosin que le clav una gran barra de hierro en los lbulos
frontales. Otro ejemplo igual de impresionante fue el de un paciente
(llamado paciente de Dandy) que fue sometido a una lobotoma
frontal bilateral durante la remocin de un meningioma56. En general,
los pacientes con lesin post-traumtica o tras lobotoma del lbulo
frontal experimentan muchos de los sntomas predecibles en el TDAH:
vacilacin, cambios de humor, actuar sin atender a las consecuencias,
dificultad en la solucin a los problemas de la vida daria, pero sobre
todo un dficit de atencin marcado (o bien una importante tendencia
a perseverar en determinadas tareas) sin que exista ninguna deficiencia
intelectual. Cabe destacar que estos extensos estudios clnicos se
desarrollaron hace ms de 60 aos, por lo que el conocimiento de
estos problemas en pacientes con lesiones frontales es antiguo56. No
obstante, las diferentes regiones afectadas pueden inducir sntomas
diferentes (que encajaran con diferentes subtipos de TDAH). Por
un lado el sndrome de apata y falta de iniciativa se relacionara con
lesiones de las convexidades sagital o mediodorsal y el estado jocoso,
imprudente y socialmente inapropiado con lesiones frontales orbitarias
y dorsolaterales56. Rylander, medante pruebas neuropsicolgicas,
demostr que los pacientes con lesiones de cualquier lbulo frontal
muestran ligera elevacin del humor, con aumento de la locuacidad y
tendencia a hacer chistes, falta de tacto, incapacidad para adaptarse a
situaciones nuevas, inestabilidad del humor y prdida de la iniciativa,
cambios que se reconocen con lesiones unilaterales o bilaterales, pero
con mayor frecuencia en estas ltimas57. Las lesiones de las regiones
orbitales medales del lbulo frontal parecen ser las responsables
con mayor frecuencia de estos problemas. Muchas veces existe una
anosmia unilateral asociada como consecuencia del traumatismo56.
Desde el punto de vista farmacolgico, Willmott et al han observado
en un estudio aleatorizado controlado con placebo, que el metilfenidato
mejora la velocidad del procesamiento de la informacin durante la
rehabilitacin de pacientes con dao cerebral post-traumtico58. Otro
estudio de similares caractersticas demostr que la administracin de
metilfenidato mejora el funcionamiento cognitivo secundario al dao
cerebral post-traumtico. Los efectos eran ms evidentes en relacin con
el tiempo de reaccin de la memoria de trabajo59. Whyte et al tambin
encontraron efectos muy positivos con dosis bajas de metilfenidato en
pacientes con dao cerebral post-traumtico60.
69
La reciente revisin sistemtica de Silvan et al demostr que existe
un beneficio potencial para el tratamiento de la falta de atencin en
pacientes con dao cerebral adquirido no-progresivo61. Por otro lado,
estudios en modelo animal han sugerido que la administracin daria de
metilfenidato mejora las neurotransmisin dopaminrgica estriatal en
ratas con lesiones cerebrales traumticas62. La literatura al respecto, que
especifique la eficacia del metilfenidato en pacientes con lesin frontal
post-traumtica, es muy escasa; paradjicamente, al menos desde el
punto de vista terico, parecen magnficos candidatos a ser tratados con
este frmaco, tal y como sucede en el caso comentado.
Bibliografa

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Equipo de salud mental del distrito 3. Hospital Militar. Burgos
Objetivos
Exponer el caso de un paciente adulto con TDAH no dagnosticado

en la infancia, su elevada comorbilidad y la importancia de detectarlo
cuanto antes.
Mtodos
Se trata de un varn de 37 aos, casado, con dos hijas de ocho y cinco

aos, de profesin vigilante de seguridad y sin antecedentes de trata-
miento psiquitrico previo. Acudi por primera vez a consulta psiqui-
trica ambulatoria en mayo de 2003, remitido por su mdico de AP para
valoracin de un cuadro ansioso y depresivo. Refera que desde haca
dos aos se encontraba continuamente nervioso, impaciente, irritable
y con dificultades para concentrarse. Consuma alcohol y cocana con
un patrn compulsivo, y el consumo de cocana le centraba y tranquili-
zaba. Vena presentando descontrol en el juego (mquinas tragaperras)
con prdidas econmicas cada vez mayores y fugas del domicilio ante
diversos desencadenantes subjetivamente estresantes. Todo ello haba
interferido gravemente en su funcionamiento sociolaboral y familiar, y
haba provocado un estado de nimo depresivo con ideas de muerte en
los ltimos meses.
Durante el tiempo inicial de seguimiento precis varios ingresos psi-

quitricos en la Unidad de Hospitalizacin y recibi diversos diagns-
ticos: abuso de cocana, abuso de alcohol, trastorno depresivo mayor,
trastorno de ansiedad no especificado, trastorno distmico, fobia social
y trastorno lmite de la personalidad. En abril de 2005 ingres en una
Unidad de Patologa Dual donde permaneci dos meses, y desde enton-
ces se ha mantenido abstinente de txicos. Por otra parte, de febrero a
mayo de 2006 realiz seguimiento en un Hospital de Da. Desde 2003
hasta 2006 se ensayaron mltiples tratamientos psicofarmacolgicos
(antidepresivos, ansiolticos, antiepilpticos y antipsicticos) con escasa
respuesta. El cuadro ansioso y depresivo, la impulsividad, la ansiedad
social y su deterioro en todas las reas se fue cronificando.
75
En agosto de 2008 se retom el caso investigando de forma retrospecti-
va la infancia del paciente, y refiriendo que desde nio haba sido muy
movido, incapaz de organizarse o planificar tareas, con dificultad para
mantener la atencin, dificultades acadmicas y en el comportamiento
escolar y familiar. Siempre estaba nervioso, intranquilo, impaciente.
Se realiz el cuestionario autoinformado de cribado de TDAH del adul-
to ASRS-V1.1, cumpliendo marcadamente los items necesarios para la
sospecha del trastorno, y ante las quejas mnsicas y de atencin-concen-
tracin que vena verbalizando el paciente se efectu un estudio neurop-
sicolgico con las siguientes conclusiones: Dficit grave en velocidad de
procesamiento, atencin sostenida, flexibilidad cognitiva, autorregula-
cin y capacidad de inhibir la interferencia. Dficit moderado en lectura
y escritura. Dficit leve en evocacin categorial semntica y fonolgica,
planificacin y capacidad de razonamiento abstracto. Conservacin de
la orientacin temporal, espacial y personal, memoria verbal reciente y
diferida, praxis ideomotora, ideacional y constructiva grfica, expresin
y comprensin, denominacin, control mental y atencional.
Se comenz tratamiento con metilfenidato de liberacin prolonga-

da en escalada de dosis hasta 1 mg/kg/da, y progresivamente se fue
disminuyendo el tratamiento que vena realizando hasta suspender
(escitalopram, clonacepam y quetiapina). La mejora fue espectacular
desde que se alcanzaron dosis teraputicas con metilfenidato, y en la
actualidad ha recuperado totalmente su funcionamiento global. No
ha presentado problemas de tolerancia.
Resultados
La sospecha dagnstica de TDAH y su tratamiento especfico han lo-

grado la remisin de sntomas y la normalizacin del funcionamiento
global del paciente
Conclusiones
Teniendo en cuenta la elevada comorbilidad asociada, el TDAH debe

estar siempre presente en nuestras posibilidades de diagnstico en el
adulto, explorando de forma retrospectiva y sistemtica la infancia ( si
es posible adems informacin de un familiar) y ayudndonos con test
de cribado validados. El tratamiento especfico puede conseguir una
mejora en algunos casos espectacular tanto del trastorno en cuestin
como de las patologas comrbidas.
76
comorbilidad esquizofrenia, tdah y dependencia
de cannabis: Un reto teraputico. Patologia dual en
esquizofrenia, tdah y cannabis
Mateu Codina, G., Daz Digon L., Morro Fernandez L.
Unidad de Patologa Dual. Centre Frum - Hospital del Mar, Barcelona
Introduccin
La relevancia de este caso clnico radica en presentar el manejo farma-

colgico de una caso de esquizofrenia resistente en un paciente con co-
morbilidad con TDAH y cannabis as como remarcar la mayor gravedad
psicopatolgica, menor respuesta a la teraputica psicofarmacolgica y
peor pronstico que comporta dicha comorbilidad.
Presentacin del caso
Motivo de consulta
Hombre de 19 aos que acude a urgencias de nuestro centro en ambu-

lancia y acompaado de la familia presentando trastornos conductuales
(predominantemente agresividad hacia la familia) en contexto de con-
sumo de cannabis.
Se desconocen antecedentes psiquitricos de inters.
Antecedentes personales
Psicobiografa: parto y embarazo normal. Sin alteraciones en el

desarrollo psicomotor o del lenguaje.
Sociofamiliares: es el menor de dos hermanos (hermano de 19

aos). Padres separados cuando el paciente tena cuatro aos. Ha
convivido con la madre hasta hace unos 3 meses. Estudios has-
ta 2 curso de ESO sin haberlo finalizado y siendo expulsado del
instituto. ltimamente ha realizado un mdulo formativo en un
centro privado. Actualmente pendiente de realizar trabajos comu-
nitarios por delitos menores.
Orgnicos: no existe conocimiento de alergias medicamentosas.

A los 5 aos sufri una quemadura de primer grado en primer
77
dedo mano izquierda que requiri varias intervenciones quirr-
gicas. Seccin del tendn profundo del 3 y 4 dedos de la mano
derecha tras sufrir lesin por arma blanca en contexto de episodio
de heteroagresividad en domicilio que precis de sutura tendino-
sa. Retraso de crecimiento en seguimiento por el servicio de endo-
crinologa de zona y orientado como pubertad diferida (no llev a
cabo seguimiento regular).
Psiquitricos: inici seguimiento psiquitrico a los 15 aos por

conducta desafiante. Se dagnostic de trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (TDAH), instaurndose tratamiento
con risperidona a dosis de 2 mg/da (cumplimiento irregular del
tratamiento). A partir de los 17 aos recibi por primera vez el
diagnstico de trastorno de la personalidad e inici tratamiento
con oxcarbamazepina con escasa mejora clnica. Posteriormente
precis dos ingresos hospitalarios en la unidad de agudos de psi-
quiatra infanto-juvenil a raz de la presencia de trastornos con-
ductuales con heteroagresividad asociados a ideacin delirante de
perjuicio centrada en su familia. Inici entonces tratamiento con
risperidona de depsito (37,5 mg cada dos semanas), sertralina
(100 mg/da) asociada a atomoxetina, mostrando un cumplimien-
to irregular de la pauta psicofarmacolgica y del rgimen de visitas
ambulatorias y presentando una remisin clnica parcial.
Historia de consumo de sustancias adictivas
- Nicotina: inicio del consumo a los 16 aos. Fumador habitual de

aproximadamente unos 10 cigarrillos/da con patrn de depen-
dencia. Sin perodos de abstinencia significativos.
- Cannabis: inicio del consumo a los 16 aos. Consumo de 5-6 po-

rros da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia
significativos.
- Cocana: inicio del consumo de cocana esnifada a los 17 aos.

Patrn de consumo ocasonal sin cumplir criterios de abuso o de-
pendencia.
Enfermedad actual
Coincidiendo con el abandono del tratamiento en agosto de este ao, y

segn nos informa la familia, el paciente se ha venido mostrando gra-
78
dualmente ms desconfiado e intranquilo, llegando a presentar episo-
dios de heteroagresividad fsica y verbal hacia la familia. Asmismo, se
han objetivado soliloquios y conductas alucinatorias verbalizando en
varias ocasones la sensacin de que la gente tiene la capacidad de saber
lo que piensa y que hablan de l constantemente. La familia tambin
informa sobre la existencia de un patrn desorganizado del hbito ali-
mentario y del ritmo sueo-vigilia. El paciente niega esta sintomato-
loga, aunque admite haber aumentado el consumo de cannabis en las
ltimas semanas.
El paciente se halla consciente y orientado en persona y tiempo, as

como parcialmente desorientado en espacio. Aspecto conservado.
Contacto poco sintnico. Temple hostil, suspicaz. Escasa colaboracin.
Destaca importante inquietud psicomotriz que le impide mantener la
atencin y permanecer sentado durante la entrevista. Constantes mani-
festaciones verbales heteroagresivas hacia la madre. La familia informa
de marcada hiporexia e insomnio global en las ltimas semanas. Dis-
curso espontneo, fluido, centrado en la minimizacin de sntomas y
en el que se intuye cierta ideacin paranoide de perjuicio respecto a su
familia. No es posible valorar la estructuracin del delirio y el patrn de
consumo por falta de colaboracin. Niega alucinaciones audioverbales.
Durante su estancia en el servicio de urgencias se objetivan risas inmo-
tivadas que se alternan con episodios de llanto espontneo.
Analtica general: bioqumica, funcin renal y heptica, hemograma, vi-

tamina B12, cido flico y hormonas tiroideas dentro de los parmetros
de normalidad.
Diagnsticos
- Esquizofrenia paranoide subcrnica con reagudizacin aguda

[295.30]
- Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad [314.01]
- Dependencia de cannabis, continua [304.31]
Tratamiento
- Clozapina 100 : 1-0-2

- Lamotrigina 100 : 1-0-1
- Amisulpride 400 : 1-0-2
79
- Clonazepam 0,5 mg : 2-2-2
- Metilfenidato de liberacin prolongada 30mg : 1-0-0
Evolucin
Al principio del ingreso el paciente presenta clnica psictica persisten-

te, reconociendo la existencia de un espritu de una nia que tiene una
importante influencia sobre l, de tal modo que en ocasones le obliga
a mentir o a realizar ciertas actividades. Explica que este espritu se le
introdujo a raz de tener relaciones sexuales con una mujer casada (que
era, adems, la madre de un amigo suyo). Tambin explica que el efec-
to de este espritu se extiende llegando a afectar a otros pacientes o al
personal sanitario.
Temple suspicaz mantenido. En diversas ocasones pregunta si las ex-

plicaciones dadas por el personal sanitario son ciertas o bien son fruto
del efecto del espritu sobre ellos que, de alguna manera, les obligara a
mentir. Nula conciencia de enfermedad (tanto respecto al consumo de
sustancias como al trastorno psictico). Refiere inquietud y manifiesta
ganas de marcharse de alta; refiere que tiene la intencin de ir a casa de
la mujer que le transmiti el espritu para que se lo quite.
Se inicia tratamiento con risperidona (hasta 9 mg/da), levomeproma-

zina (35 gotas/da) y clonazepam (3 mg/da), demorando el tratamiento
especfico para el TDAH a la espera de la remisin de clnica psictica.
En los das posteriores el paciente presenta incremento paulatino de

la ansiedad con manifestaciones delirantes y alucinatorias ms francas
(a las alucinaciones audioverbales se aaden tambin alucinaciones
hpticas) y con mayor componente de descontrol conductual. En todo
momento se muestra autoreferencial e interpretativo respecto al per-
sonal de sala con episodios de inquietud psicomotriz que requieren
de contencin mecnica puntual. Se aade progresivamente olanzapi-
na (hasta 30 mg/da) y se sustituye la levomepromazina por clotiapina
(hasta 80 mg/da) con escasa mejora del cuadro mrbido.
Dada la manifiesta resistencia a las diversas pautas antipsicticas se de-

cide iniciar pauta con clozapina hasta una dosis de 300 mg/da. Se retira
olanzapina, manteniendo un tiempo la risperidona con escasa efectivi-
dad, sustituyndose finalmente por amisulpride (hasta 1200 mg/da).
Una semana despus y sin que se objetiven cambios significativos en
la clnica del paciente se decide iniciar tratamiento potenciador con
80
lamotrigina (inicio con 25 mg/da mantenido durante dos semanas;
posteriormente mantenemos otras dos semanas a dosis de 50 mg/da,
una semana 100 mg/da y, finalmente, llegando a una dosis de manteni-
miento con 200 mg/da).
Tras dos semanas del inicio del tratamiento con lamotrigina se objetiva
una significativa mejora de la clnica delirante, franca reduccin de las
conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental.
Una vez remitida la clnica psictica se inicia tratamiento con metil-

fenidato de liberacin prolongada hasta 30 mg/da con mejora de la
clnica de hiperactividad e irritabilidad.
Comentarios
Como se puede apreciar en lo anteriormente referido, el caso que nos

ocupa presenta una gravedad psicopatolgica considerable. En un estu-
dio retrospectivo previo se pudo apreciar cmo los pacientes afectos de
esquizofrenia que tenan un historial previo de TDAH presentaban un
perfil caracterizado por una aparicin ms temprana de la psicosis, una
peor respuesta a los neurolpticos as como un peor pronstico de la en-
fermedad1. As mismo, en la literatura podemos encontrar evidencias de
la eficacia que el tratamiento adyuvante con lamotrigina tiene respecto
a la mejora tanto de los sntomas positivos como los sntomas negativos
en pacientes esquizofrnicos que presentan resistencia al tratamiento
con clozapina2,3. Los resultados obtenidos en un reciente metaanlisis
indican que aproximadamente el 20-30% de los pacientes afectos de
esquizofrenia resistente a la clozapina podran obtener un beneficio cl-
nico significativo con el tratamiento adyuvante con lamotrigina2. Ade-
ms, estudios recientes han demostrado eficacia de la lamotrigina para
reducir el ansia de consumo y el uso de la cocana, el alcohol y los inha-
lantes (dicha accin podran deberse a la capacidad de inhibir la libe-
racin de glutamato que se ha postulado como uno de los mecanismos
directamente relacionados con la adiccin de sustancias)4. Asmismo,
el glutamato tambin se postulado como un elemento que podra tener
un cierto papel en la patofisiologa y el tratamiento de la esquizofrenia5.
Teniendo en cuenta todo lo previamente citado, pensamos que sera

beneficioso considerar la posibilidad de incluir el tratamiento con la-
motrigina en aquellos pacientes afectos de esquizofrenia con resistencia
a la clozapina y, en especial, aquellos con consumo de sustancias conco-
mitante y/o diagnstico previo de TDAH.
81
Bibliografa
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and Substance Abuse. Open Psychiatr.J. 2009 Jan 1;3:1-8.
82
Debajo del cuerpo perfecto
Sanz Garcia O.1

UHPP C. penitenciario Brians 1, Barcelona
L.R.P. es un varn que acude a la consulta de psiquiatra del Centro Pe-

nitenciario Brians 2 en junio de 2008, cuando tena la edad de 37 aos.
El paciente estaba preso desde mayo-2007 (preventivo en el Centro
Penitenciario Homes Barcelona) y penado desde mayo-2008, con una
condena de 13 aos por mltiples robos cometidos en un intervalo de
tiempo corto. El paciente es hijo nico. Mantiene relacin estable de
pareja, en vas de separacin. Sin hijos. Estudi EGB, sin concluir los es-
tudios. Posteriormente ha tenido diferentes trabajos poco cualificados.
El paciente acude a la consulta derivado por el mdico del mdulo.
En la hoja de interconsulta se recoge: Paciente que presenta ansiedad
y ganas de consumir. Tendencia a comportamientos agresivos. Crisis
pseudocomiciales de ausencia, con EEG normal. Ruego valoracin. En
la primera entrevista se recoge como motivo fundamental el craving
fundamentalmente de cocana, pero tambin de otras sustancias como
anabolizantes esteroideos o medicacin hipnosedante.
En cuanto a sus hbitos txicos se recoge inicio de hbito tabquico a los

12 aos (aproximadamente 30 cigarrillos mg/da en los ltimos aos).
A los 16 aos inicia consumo de cannabis. A los 18 aos, durante el ser-
vicio militar (en la Legin) comenz a consumir herona, desarrollando
enseguida una dependencia, para la cual hizo diversos tratamientos.
Durante uno de ellos (deshabituacin en una Comunidad Teraputica)
inici el consumo de cocana. Dicho consumo cas desde el principio
fue endovenoso, llegando a consumir hasta 20 gramos al da. Adems
de ello, hasta su entrada en prisin, consuma dosis elevadas de anabo-
lizantes esteroideos, sin control mdico, as como dosis de alprazolam
alrededor de 30 mg/da. Durante este tiempo reconoce haber tenido 14
episodios de sobredosis.
Respecto a los antecedentes, no se detectan antecedentes familiares de

enfermedad psiquitrica. A nivel de antecedentes personales psiqui-
tricos, el paciente ha mantenido seguimiento irregular en la red de
atencin para toxicomanas, pero no en la de salud mental. Como an-
tecedentes somticos destaca la presencia de hepatitis C, as como fre-
cuentes lesiones musculares por sobrecarga.
83
En la exploracin psicopatolgica el paciente est consciente, orientado,
colaborador. Pensamiento organizado, sin contenidos delirantes. Ten-
dencia a la verborrea invasva, contestando antes de terminar las pre-
guntas, impulsividad elevada que se manifiesta en diversas reas (entre
ellas, mltiples autolesiones), agresividad contenida, alteracin de la
percepcin de la autoimagen corporal (se ve delgado a de pesar tener
un cuerpo musculado con 1,70 m de estatura y 93 kg de peso). Quejas
de hipoorexia, sin que haya habido prdida de peso. Labilidad afectiva.
Tambin destaca el gran nmero de visitas que ha tenido el paciente
por parte de personal sanitario (mdicos, DUE), alcanzando la cifra de
172 en el ltimo ao.
Con todo ello el paciente es dagnosticado de Trastorno por dependen-

cia de mltiples sustancias, Trastorno dismrfico corporal (vs Trastorno
de la conducta alimentaria no especificado, ya que la vigorexia an no
est presente como tal en las clasficaciones) y Trastorno lmite de la
personalidad.
Durante los primeros meses de seguimiento se mantiene el tratamien-

to previo (alprazolam 12 mg/d, y quetiapina 300 mg/d en dosis nica
vespertina), aadiendo diversos antidepresivos (duloxetina, paroxeti-
na) as como timorreguladores (topiramato) para el control del craving.
Durante ese tiempo no se observan cambios en el estado del paciente,
que aunque se mantiene abstinente de sustancias legales, presenta un
consumo dario de ms de 3 litros de refresco de cola.
Ante la evolucin trpida, que con frecuencia adems generaba la nece-

sidad de ser visitado de urgencia, se decide pasar una prueba de despista-
je para el Trastorno por Dficit de Atencin (ASRS-V1.1), la cual resulta
marcadamente positiva, tras lo cual se hace la confirmacin dagnstica
a travs los criterios DSM-IV TR. Tambin se recogen nuevos datos so-
bre su infancia, donde ya se observaban trastornos de conducta tanto
en el colegio como en el medio familiar. Se comprueba que el pacien-
te cumple criterios para el diagnstico de Trastorno por Dficit de
Atencin Subtipo Combinado. A partir de ah se inicia un cambio en
su tratamiento con la introduccin de metilfenidato. Progresivamen-
te el paciente comienza a solicitar la reduccin progresiva del resto de
medicaciones puesto que se encuentra mucho ms tranquilo, con buen
control sobre la agresividad y con menos deseos de consumir drogas. Se
reconoce menos irritable. Mejora su autoimagen corporal, comenzando
nuevas actividades, algunas de ellas de contenido intelectual, estando
menos obsesionado con la idea de estar el mximo tiempo posible
84
en el gimnaso. Adems de esto, disminuye el consumo de tabaco y de
cafena, y desaparecen las pseudocrisis comiciales, que probablemen-
te se trataban de momentos en los que se acentuaba la inatencin. Al
cabo de un ao, el paciente estaba con una dosis de metilfenidato de
90 mg/da y 3 mg/da de alprazolam. Su peso se haba reducido hasta
76.500 y el nmero de visitas anuales por sanitarios haba pasado de
172 a 104.
Conclusiones
El Trastorno por Dficit de Atencin se puede presentar de muchas

formas diferentes, y sobre todo en el adulto, lo habitual es que sea en
comorbilidad con otros trastornos. En el caso del Trastorno Lmite de la
Personalidad, son muchos los sntomas que se superponen, lo cual con
frecuencia nos lleva a los psiquiatras al diagnstico de trastorno de per-
sonalidad porque estamos ms familiarizados con l, dejando al margen
al TDAH, cuyo inicio es anterior, y es con frecuencia la evolucin natu-
ral de este trastorno (especialmente si no se trata en la infancia) la que
lleva en la vida adulta a conductas impulsivas y a una mayor tendencia
al consumo de sustancias. En cuanto al tema de la vigorexia, no hay
estudios de comorbilidad entre dicho trastorno y el TDAH, en parte
porque la vigorexia an no est recogida como trastorno sino que queda
englobada entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastor-
nos dismrficos corporales. Sin embargo, dada la comorbilidad que se
ha visto entre el TDAH y otros trastornos alimentarios (fundamental-
mente con bulimia nerviosa), podra ser un tema de estudio interesante.
85
Trastorno Obsesivo Compulsivo No tdah
Cantos Martinez J.M.1

CSMA Castelldefels, Barcelona
Consultante de 21 aos de edad, que inici tratamiento en nuestro CSM,

en Julio del 2007, derivado por mdico de cabecera, recien cumplida la
mayora de edad, por posible TOC, hipotmia y problemtica referida al
sexo, que en la entrevista el historiado refiri haber superado. En la pri-
mera visita en que el consultante solicit ser visitado a solas, se constat.
No refera datos de inters, pero cuando posteriormente se hizo pasar a

la madre se evidenci cuadro depresivo, de larga evolucin, en la mis-
ma. Padre posible trastorno de la personalidad, segn lo manifestado
por la madre, en tanto actitud no cuidadora tanto en el terreno afectivo
como econmico, en relacin a ella y sus hijos.
Natural de poblacin de Colombia, era el mayor de una fratra de 2 her-

manos, el 2 contaba en aquel momento 15 aos de edad. Refera un
devenir vital, segn manifiest, medatizado por la conducta represora
de la madre, a la que acusaba de maltrato tanto a nivel fsico como psi-
colgico, al parecer en el contexto de dificultades derivadas de cuadro
de hiperactividad, no siguiendo indicaciones, desatenda las conversa-
ciones e instrucciones de sus profesores, no finalizaba las tareas enco-
mendadas, considerndosele un alumno rebelde.
De los 12 a los 17 aos y coincidente con la venida de la madre a Espaa,

presenta cuadro de onanismo compulsivo, que manifiesta como va de
escape su vivencia de ansiedad y como vlvula de escape a su vivencia
de frustracin relacionada con el fracaso escolar. Haba realizado estu-
dios hasta los 17 aos, aunque manifestaba que desde los 14 aos, tena
problemas de concentracin y falta de intereses e incentivos al respecto.
En Diciembre del ao 2006, viene a Espaa junto con su padre y her-
mano, para convivir con la madre, la cual estaba en Espaa desde haca
unos 5 aos, producindose el reagrupamiento familiar.
87
Enfermedad actual
Desde su llegada a Espaa, conducta caracterizada por cuadro de re-

plegamiento relacional, que ya vena presentando desde haca aos en
Colombia, con sntomas de falta de atencin y concentracin, eventual
presencia de cuadro ansioso, trastorno del ritmo circadano, acostn-
dose a las 6 de la maana y levantndose a las 13 horas, predominando
fundamentalmente la apatra e hipohedonia, negndose a retomar estu-
dios, hecho que motivaba la demanda de ayuda de la madre a nivel de
su cabecera.
Opcin teraputica
Dadas las caractersticas del proceso, que inicialmente parecia encua-

drarse perteneciente a la esfera ansiosa, con fenomenologa obsesivo-
compulsiva, se opt por derivar a psiclogo, sin tratamiento farma-
colgico, en espera de evolucin, e indicacin de toma de ansioltico
puntual (lorazepam 1 mg) como hipntico y a fin de normalizar el ritmo
circadano.
Tras la primera entrevista con psiclogo y una mas profunda anamnesis

se constat la existencia de cuadro de inicio en la infancia compatible
con un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, en el que pre-
dominaba el dficit de atencin, que paulatinamente haba conllevado
a mecanismos sobrecompensatorios de tipo obsesivoide con manieris-
mos y estereotpias entre los 9 y 12 aos, posteriormente expresados
en forma de onanismo compulsivo y en la actualidad a fenomenologa
obsesiva consistente en tener que visualizar mentalmente el centro de
cualquier objeto al que dirijiese su mirada y que le imposibilitaba poder
realizar una mnima conducta adaptada tanto a nivel relacional como
acadmica.
Ante esta nueva orientacin dagnstica y dada la ausencia de proble-

mtica fsica del mismo (previamente a su derivacin, su M de F. le ha-
ba realizado pruebas complementarias a nivel analtico, ECG y TAC),
se inicio tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada a
dosis de 20 mg/da, que se fue incrementando semanalmente hasta
llegar a 60 mg/da (el consultante pesaba unos 58 Kg). Tras la ins-
tauracin de tratamiento con metilfenidato de liberacin prolongada,
el consultante pudo referir paulatina desaparicin de la sintomatologa
obsesiva, y secundariamente del cuadro ansioso e hipotmia reactiva
a vivencia de discapacitacin psicofsica. A partir de este momento el
88
paciente ha podido retomar estudios de F.P., manteniendo tratamiento
con metilfenidato de liberacin prolongada y control en nuestro CSM
de carcter semestral hasta la actualidad.
DIAGNSTICO
- EJE 1: Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, con pre-

dominio del dficit de atencin, sintomatologa asociada de tipo
obsesivo-compulsivo, ya remitida.
- EJE 2: Sin diagnstico.
- EJE 3: Sin inters
- EJE 4: Problemas de inicio en la infancia. Problemas de relacin
asociados a trastorno mental. Problemas de relacin padres-hijos.
GAF: Inicialmente 45, en la actualidad 80.
Plan de tratamiento
Seguimiento de evolucin clnica y tratamiento farmacolgico oral,

actualmente con controles semestrales.
Tratamiento farmacolgico
Metifenidato de liberacin prolongada 30 mg : 1-1-0
TDAH en la etapa infantil.
Madre trastorno de la esfera depresiva.
89
Trastorno por dficit de atencin tipo tempo cognitivo lento
en el adulto. A propsito de un caso y su evolucin natural
desde la infancia.
Martn Fernndez-Malloralas D.1, Fernndez Jan A.
INTRODUCCIN
Los subtipos actuales, segn la cuarta edicin revisada del DSM

(DSM-IV TR), estn basados en el nmero de sntomas presente en las
dos dimensiones de desatencin y de hiperactividad/ impulsividad. Se
denomina trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH)
predominantemente desatento (TDAH-D) si existen un mnimo de seis
sntomas de desatencin pero menos de seis de hiperactividad/impulsi-
vidad. Otra categora, el TDAH no especificado (TDAH-NE), se reserva
para la sintomatologa desatencional o la de hiperactividad/impulsivi-
dad que no cumplen todos los criterios de TDAH. Por ejemplo, indi-
viduos con TDAH-D cuyos sntomas aparecen despus de los 7 aos o
bien individuos con dificultades atencionales y un patrn conductual
marcado por lentitud, tendencia a soar despierto e hipo-actividad1. El
trmino sluggish cognitive tempo -tempo cognitivo lento (TCL)- sur-
gi como constructo para aglutinar estas caractersticas que reflejaban
un estado de alerta y orientacin irregulares. Nuestro objetivo es descri-
bir el caso clnico de una mujer con estas caractersticas desde la infan-
cia y el beneficio obtenido con un diagnstico y tratamiento adecuados
a su problema durante su edad adulta.
No se documentan antecedentes familiares, personales y psiquitricos

de inters, salvo algunos ataques de ansiedad en la madre que no han
sido evaluados ni tratados previamente. La paciente describe situacio-
nes que podran ser compatibles con somatizaciones durante la infan-
cia: dolor abdominal, dolor de cabeza y dolor de miembros (dolores de
crecimiento).
Mujer de 27 aos. Indica que desde pequea ha tenido dificultades en el

colegio. Ya en primaria comenz a tener dificultades. Cambi de escuela
en numerosas ocasones (7 colegios, 2 veces interna). Durante un curso
assti a clases de refuerzo/apoyo por las tardes que le ayudaron mucho,
especialmente con los problemas de matemticas. Repiti 1 de EGB y
2 de BUP. Le costaban especialmente las asgnaturas de ciencias. Indica
91
que desde pequea ha tenido dificultades para concentrarse en tareas
que requieren esfuerzo, siempre ha sido poco constante, se distraa con
estmulos externos pero mucho ms frecuentemente con sus propios
pensamientos, estaba en las nubes, ensimismada, evitaba hacer los de-
beres, necesitaba ms tiempo que los dems para realizar los trabajos y
le rean por ser desordenada. Actualmente tambin le cuesta mantener
la atencin en una sola actividad poco gratificante durante periodos de
tiempo razonables, comete errores por descuido, se olvida de planes,
horarios o citas y pierde objetos. Todas estas dificultades mejoran sig-
nificativamente cuando realiza actividades que le resultan placenteras.
Ha realizado un Modulo de Formacin Profesional de Grado Medio
en Educacin Infantil. Actualmente no trabaja y vive con sus padres.
Las relaciones sociales actuales son aceptables. De pequea tuvo ms
dificultades en sus relaciones sociales, debido a que tenda a ser muy
absorbente en las relaciones ntimas y, por otro lado, pasva en su rela-
cin con coetneos. Siempre ha tenido un sentimiento de malestar por
no haber cumplido con las expectativas de su familia y de ella misma,
lo que la lleva a ser ansiosa. A nivel de funcionamiento ejecutivo, asume
que tiene ciertas dificultades que repercuten en su vida cotidana. Se
considera impulsiva a la hora de tomar decisiones, sin tener en cuenta
las consecuencias de sus acciones, lo que en ocasones le ha trado pro-
blemas. No presenta ni ha presentado sntomas de inquietud motora. La
exploracin fsica es normal.
La Wender UTA Rating Scale (WURS) demuestra, entre otras carac-

tersticas, bastantes problemas de concentracin (se distraa con facili-
dad), ansiedad, preocupaciones, inatencin importante (en las nubes),
desorganizacin, inmadurez y sentimientos de culpa. Desde el punto
de vista acadmico, siempre haba sido una mala estudante, le costaba
aprender bastante y era (y es) lenta para la lectura. Sorprendentemen-
te, la escala de Barrat demuestra un nivel de impulsividad superior a
lo esperado, tanto a nivel cognitivo, motor como impulsividad no pla-
neada. Las puntuaciones en la autoevaluacin de ansiedad rasgo/rasgo
(STAI) muestran actualmente un nivel medio-alto de ansiedad y tiene
la tendencia a responder de manera ansiosa a los estmulos del entorno,
los cuales percibe como amenazantes o ansigenos. El autoconcepto fa-
miliar y laboral/acadmico es bajo. No existe sintomatologa depresiva
significativa. Tampoco problemas de personalidad salvo en lo que se
refiere a discorda familiar, con una percepcin de su familia carente de
comprensin y apoyo y que no le ha permitido una libertad e indepen-
dencia adecuada.
92
Desde la perspectiva neuropsicolgica se obtienen datos concordan-
tes con problemas de atencin: el test de percepcin de diferencias de
Thurstone y Yela demuestra una puntuacin de 24, equivalente al centil
10 cuando lo comparamos con un baremo de mujeres adultas trabaja-
doras. El test de Stroop resulta normal. El anlisis de la ejecucin del
CPT-II (test de ejecucin continua de Conners) muestra un 89,4% de
coincidencia con la ejecucin del grupo clnico de Trastorno por dficit
de Atencin e Hiperactividad. Obtuvo cinco indicadores de inatencin
y uno de impulsividad, lo que apunta a la existencia de dificultades aten-
cionales especficas.
Confidence Index Associated with ADHA Assessment
Clinical
Non-Clinical
0 50 100
Confidence Index
El test de WAIS-III (escala de inteligencia de Wechsler para adultos)

muestra un cociente intelectual Medio-Bajo (81) a expensas de un d-
ficit en la memoria de trabajo (81) pero sobre todo la velocidad de pro-
cesamiento (75).
La informacin referida a su infancia, las dificultades que presenta en

la actualidad, as como los resultados de las pruebas neuropsicolgicas
aplicadas, apuntan a la existencia de un TDAH-D de tipo TCL con un
trastorno de ansiedad asociado de carcter leve-moderado. Se decide
emplear una monoterapia con metilfenidato de liberacin prolonga-
da a dosis crecientes hasta alcanzar los 60 mg (0,85 mg/kg/da), sin
problemas de tolerancia ni efectos adversos de inters. Refiere de for-
ma inmedata una mejora en los sntomas cardinales del trastorno
acompaado de una mejora notable de su cuadro ansioso y de su
auto-concepto.
Comentarios
En el estudio de campo del DSM-IV, llevado a cabo por Lahey2, se

usaron dos sntomas de desatencin como criterio para el TDAH-D
(suea despierto y lento/sooliento); no obstante, se eliminaron en
93
la versin definitiva del DSM-IV porque slo una parte de los sujetos
los presentaban, aquellos que en esta revisin denominamos TCL. Las
caractersticas habituales de los sujetos con TCL se ajustan a descrip-
ciones como lento, olvidadizo, sooliento, aptico, con tendencia
a soar despierto, perdido en sus pensamientos, en las nubes o con-
fundido1. Si bien no se ha podido identificar un perfil neurocognitivo
especfico en el TCL a partir de las pruebas psicomtricas practicadas,
se insinan algunos aspectos que parecen bastante caractersticos, tales
como un bajo rendimiento en algunos tests neuropsicolgicos como el
subtest de claves de la escala de inteligencia de Wechsler para nios re-
visada (WISC-R) o la prueba de bsqueda visual y sobre todo, una baja
velocidad de procesamiento en el WISC-IV u otras pruebas neuropsi-
colgicas1, 3.
En este caso el diagnstico se basa en algunos puntos clave: la paciente

cumple criterios DSM-IV de TDAH-D, los test neuropsicolgicos de-
muestran una baja velocidad de procesamiento y las pruebas formales
de atencin son compatibles con un problema de disfuncin ejecutiva
importante. Mientras que este ltimo es un problema universal a cas
todos los pacientes con TDAH-D, el primero lo es especialmente del
TCL3. El diagnstico de TDAH-D permite hasta cinco criterios de hi-
peractividad/impulsividad, caracterstica que parece muy alejada del
perfil de nuestra paciente. Por el contrario, se ajusta muy bien al patrn
identificado por Lahey2, pues presenta una puntuacin alta en los tems
de TCL.
Los pacientes con TCL tienen una alta propensin a los trastornos in-
ternalizantes (predisposicin a la ansiedad/depresin y a los problemas
sociales)3. Nuestra paciente presentaba un cuadro ansioso asociado que
probablemente influa en su conducta de forma llamativa, de ah las
puntuaciones altas en impulsividad cognitiva y no solo en falta de aten-
cin que manifiesta en el CPT-II. Otros autores1 no han demostrado
alteraciones de impulsividad en el CPT-II relevantes en sus pacientes,
aunque consideramos que la presencia de los mismos, especialmente en
mujeres con ciertos niveles de ansiedad, puede ser ms frecuente de lo
que se pensaba.
En el DSM-IV aparece una categora adicional distinta a los subtipos

clsicos, el TDAH-NE. Carlson et al4 sugieren respecto a este subtipo
una lnea de investigacin futura que pueda describir un subtipo de
dficit atencional independiente1. En nuestra experiencia nos encon-
tramos con este diagnstico de TDAH-NE en nias o mujeres jvenes
94
con TDAH-D (sobre todo de TCL) que caractersticamente finalizan
las tareas escolares (aunque sea a las 04:00 de la madrugada) y que t-
picamente no evitan realizar las tareas impuestas. Por lo tanto hay que
prestar atencin a estas pacientes que estn al borde del diagnstico
DSM-IV de TDAH-D porque a veces padecen un trastorno grave con
una excelente respuesta al tratamiento. Una buena anamnesis y el perfil
neuropsicolgico puede ofrecer una inestimable ayuda en estos casos,
aunque hasta nuestro conocimiento, no han sido bien estudados en la
literatura hasta la fecha.
Para algunos autores, el TDAH-D de TCL1 o sin l3 es un diagnstico

esencialmente diferente del TDAH de tipo combinado, dado que en el
primero el dficit primario se basara en una disfuncin ejecutiva (baja
memoria de trabajo), mientras que en el segundo se basara en un d-
ficit inhibitorio (especialmente en la inhibicin de respuesta)3. Dada
la heterogeneidad del trastorno, en nuestra experiencia existen casos
claramente intermedios, sin embargo, y como conclusin final, consi-
deramos fundamental tener en cuenta el TDAH-D de TCL, dado que
su perfil clnico y su comorbilidad con trastornos de tipo internalizan-
te puede hacerlo pasar desapercibido durante aos, como sucede en el
caso presentado.
Bibliografa
1. Capdevila-Brophy C, Artigas-Pallares J, Obiols-Llandrich JE. Tem-

po cognitivo lento: sntomas del trastorno de dficit de atencin/
hiperactividad predominantemente desatento o una nueva entidad
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ractivity disorder without hyperactivity): a neurobiologically and
behaviorally distinct disorder from attention-dficit/hyperactivity
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pattern of impairment in the attention dficit hyperactivity disor-
der, predominantly inattentive type. J Clin Child Adolesc Psychol
2002;31:123-9.
95
Caso clnico tdah
Castao Asns J.
Hospital del Mar, Barcelona
Varn de 46 aos derivado por su mdico de cabecera al centro de sa-

lud mental de referencia por clnica de ansiedad, miedos y tendencia al
aislamiento en domicilio de varios meses de evolucin tras agresin en
via pblica.
Antecedentes personales y familiares
Embarazo y parto sin alteraciones. No alteraciones en el desarrollo psi-

comotor. Escolarizacin y estudios posteriores con alteraciones destaca-
bles, en cuanto a interaccin social y rendimiento acadmico ya desde
edades tempranas, en la infancia. Comenta que en clase y en casa le
decian que no paraba quieto. Destacaban peleas con otros compaeros
y en casa, se distraia con facilidad y lo habian catalogado como un mal
estudante. Dificultades acadmicas en el colegio y estudios posteriores,
con repeticion de varios cursos. Dej finalmente los estudios abando-
nando sin terminar un modulo de FP, comenzando a trabajar poste-
riormente. En la actualidad es cajero de un supermercado (de baja en
la actualidad, en el contexto de la enfermedad actual). Es el primero de
tres hermanos. Vive con su mujer y su hijo (12 aos).
No alergias conocidas. No hbitos txicos. Apendicectoma a los 26

aos. No otros antecedentes medicoquirrgicos de inters.
No antecedentes psiquitricos familiares ni personales oficiales pre-

vios a la enfermedad actual
Anamnesis
Tras un claro desencadenante estresor ambiental (agresin fsica en va

pblica tras intento de robo hace un ao aproximadamente, sin secue-
las orgnicas asociadas), presenta posteriormente desde hace meses
tristeza y labilidad afectiva. No hay ritmicidad circadana del humor.
No se nota enlentecido a nivel psicomotor. Presenta ansiedad psquica
y somtica junto con sueo fragmentado. Pesadillas en las que suea
de manera recurrente una y otra vez la agresin ocurrida levantandose
97
empapado en sudor a altas horas de la madrugada. No para de recordar
el incidente, le vienen intrusivamente de manera constante pensamien-
tos e imgenes de lo sucedido en el pasado a la cabeza.
La tristeza es reactiva y adaptativa a dicha situacion. Adems destaca un

estado hiperalerta con hipervigilancia, ansiedad psquica generalizada
junto con la aparicin -de manera brusca y explosiva posterior a esas
fechas- de episodios de palpitaciones, sudoracin, temblor, sensacin de
falta de aire y de nudo en la garganta, junto con mareo y hormigueos en
las extremidades de aproximadamente 10-30 minutos de duracin que
se autolimitan. Nunca se ha llegado a desmayar ni se ha acompaado de
dolor torcico. Explica adems en esos momentos padecer sensaciones
extraas como de irrealidad y como que l no es el mismo (desperso-
nalizacin).
Desde el ambulatorio de zona, orientndolo como un trastorno de an-

siedad se inici tratamiento con alprazolamR 0,5 mg 1-0-1 dejando un
comprimido de alprazolam 0,5 mg extra a lo largo del da si aparecan
crisis de angustia y explicandole que el malestar es de origen nervioso.
Se not algo ms relajado al inicio pero ante la repeticin de las crisis
y a pesar de las explicaciones comienza a tener miedo de estar en sitios
donde le pueda dar una crisis, con creencias de que algo malo le puede
pasar estando solo y donde escapar o recibir ayuda pueda ser dificil.
Miedo a ser asaltado o agredido. Deja de acudir a trabajar y a determi-
nados actos o citas limitando cada vez ms sus actividades sociales y
personales. Presenta afectacin adaptativa del humor (llegando a estar
triste y llorar varias veces) as como ansiedad generalizada de predomi-
nio psquico. No para de pensar que va a tener ms crisis y que le pue-
den agredir o hacer dao en cualquier momento. Refiere que duerme
mejor gracias a las pastillas.
Algunos das se ha saltado alguna comida. Sin alteraciones en el peso.

Posteriormente y sin lograr la remisin de los sntoms -tras aumentar
el alprazolamR a 6 mg/da- se intensifican sus sentimientos de deses-
peranza, miedo e incurabilidad. Va quedndose en casa cada vez ms,
rechazando ms compromisos sociales e incluso citas con amigos nti-
mos y familia. Tiene la necesidad de ir acompaado a la mayora de los
sitios por ejemplo a la visita mdica o alguna gestin administrativa-.
Tiende a estar en la cama o en el sofa pasndose el da viendo sus series
favoritas y diversas pelculas en la televisin u oyendo msica que es
lo que le distrae. Ante la preocupante situacin su medico de cabecera
deriva al paciente a psiquiatra para valoracin.
98
Exploracin
No se aprecian a la exploracin signos fsicos que sugieran patologa

orgnica. A la exploracin psiquitrica en su primera visita destaca que
esta consciente y orientado. Labilidad afectiva llegando a llorar durante
la entrevista. Aspecto cuidado. Mantiene bien la atencin. Se muestra
abordable y colaborador. Destaca marcada ansiedad psquica en el con-
texto de miedo y agobio ante la continua repeticin y descontrol de las
crisis de ansiedad y el resto de la clnica. Se aprecia tristeza adaptativa
referida en la anamnesis junto con cogniciones depresivas (sentimien-
tos de incurabilidad y desesperanza) sin criterios de depresin mayor
franca. No se aprecia sintomatologa delirante-alucinatoria. No hay
ideacin autoltica ni heteroagresiva. Expresa deseos de durabilidad.
En la analtica general incluida determinacin de hormonas tiroideas

realizada por su mdico de cabecera no se encuentran alteraciones que
justifiquen la clnica a nivel orgnico y que indiquen realizar ms explo-
raciones. En el ECG no se observan alteraciones patolgicas.
Evolucin
Se orienta el caso como un trastorno por estrs postraumtico (309.81).

Tras informar y hablar con el paciente se inicia pauta farmacolgica
con sertralina 100 mg/da (ascenso progresivo) y se incrementa el tra-
tamiento ansioltico adyuvante con benzodazepinas: 9 mg/da via oral
de alprazolamR (1 extra al da si crisis de ansiedad). Se deriva de manera
complementaria a psicoterapia para un abordaje integral del caso. En la
visita sucesiva de control, tras observar buena tolerancia y cumplimien-
to del tratamiento psicofarmacolgico se aprecia mejora parcial de la
clnica, aunque siguen presentndose crisis que hacen dificil modificar
las conductas evitativas que presenta la paciente as como revertir su
componente emocional desfavorable. Persisten vivencias postraumti-
cas a nivel psicopatolgico. Ante la no remisin completa y persistencia
de sintomatologa en visitas sucesivas se decide aumentar la dosis de
sertralina de manera progresiva hasta 200 mg/da.
Tras varias visitas psiquitricas -manteniendo esta ltima dosis de ser-

tralina- y psicolgicas, se aprecia de manera progresiva mejora sucesiva
hasta la recuperacin completa de la clnica con el cese de las crisis de
angustia y mejoria importante de las vivencias postraumticas. El pa-
99
ciente se muestra ilusionado y animado, presentando mejor tolerancia
ante la situacin y planes de futuro adecuados, habiendo recuperado
su humor, aficiones y contactos sociales. Reincorporndose al trabajo y
llevando una vida cas normal, acudiendo solo a los sitios como haca
antes. Por el momento no obstante persisten ciertas evitaciones como
que an no se atreve a ir por la calle donde ocurri la agresin as como
evita determinadas conversaciones y actividades de ocio (por ejemplo
ver peliculas que versen o puedan recordarle ese tema). Se mantiene el
tratamiento con 200 mg/da de sertralina habindose suspendido pro-
gresivamente en visitas sucesivas el tratamiento con alprazolam (tanto
de mantenimiento como no necesitando dosis extra) ante la buena evo-
lucin. Continuando las visitas con psicologa.
A lo largo de su seguimiento, una vez prcticamente se ha resuelto el

trastorno de ansiedad, poco a poco van destacando dificultades que
comenta el paciente en cuanto a atencin y concentracin en el da a
da que ha presentado a lo largo de toda su vida. Refiere que no presta
atencin a los detalles y continuamente realiza fallos y errores en el tra-
bajo por el que su supervisor ya le ha llamado varias veces la atencin.
Quejas de que se distrae muy facilmente. Explica dificultades en man-
tener la atencin tanto en el trabajo como en otras actividades sociales
y personales. Su mujer y diversos compaeros del trabajo le dicen que
no escucha y no presta atencin. Olvidos frecuentes (de citas, objetos
diversos como las llave de casa y el coche). Se deja tareas y trabajos a
medio hacer destacando falta de constancia y voluntad. Es poco orga-
nizado. No se aprecian criterios de hiperactividad ni impulsividad. Se
realiza la orientacin dagnstica en comorbilidad de trastorno por d-
ficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin (314.00). Tras iniciar tratamiento con metilfenidato de libe-
racin prolongada hasta 40 mg/da (ascenso progresivo) y con buena
tolerabilidad, se aprecia a nivel clnico franca mejora en cuanto a
mantener la atencin y concentracin. Organizarse mejor en sus ta-
reas. Refiere un mejor funcionamiento a nivel social y personal. En la
actualidad persiste su vinculacin a centro de salud mental, con visitas
psiquitricas y psicolgicas en tratamiento con 100 mg/da de setralina
y 40 mg/da de metilfenidato de liberacin prolongada.
100
Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado
Gerre Lobera M.J., Moreno Menguiano C., De Los Milas A.

CSM Navalcarnero. CSM Mstoles. Hospital de Mstoles. Madrid.
INTRODUCCIN
Hasta no hace mucho tiempo se consideraba que el trastorno por dfi-

cit de atencin con hiperactividad era un trastorno propio de la niez
cuyos sntomas no persistan una vez alcanzada la vida adulta. Es por
ello que muchos adultos TDAH no se han podido beneficiar de un co-
rrecto tratamiento debido a no poder hacer una correcta aproximacin
dagnstica, y por tanto estas personas han visto mermada su calidad
de vida, accediendo a opciones laborales de baja cualificacin, presen-
tando problemas en sus relaciones interpersonales y sufriendo evolu-
ciones ms trpidas y deteriorantes de otros trastornos comrbidos.
Esta forma de entender el TDAH ha ido cambiando en los ltimos aos
favorecido por nuevas investigaciones y por estudios prospectivos de
pacientes TDAH que se han convertido en adultos. A travs de los datos
ofrecidos en estos estudios se calcula que la prevalencia de TDAH en
adultos rondara el 4-5%. Se tratara de un trastorno con curso crnico,
de tal manera que entre el 50% y la tercera parte de los nios TDAH
cumpliran criterios al llegar a la vida adulta.
PRESENTACION DEL CASO
Nuestro caso trata de un varn de 32 aos que acude por primera vez
a nuestro servicio de Salud Mental en septiembre de 1999. Derivado
desde la UHB de Legans donde haba ingresado por un cuadro de agi-
tacin psicomotriz.
Antecedentes personales:
- Somticos: Ablacin de va accesoria de conduccin cardaca por

cateterismo en 1998 por historia de palpitaciones. En el informe
de dicha intervencin refieren que el paciente presentaba quejas
de elevado nerviosismo, aun despus de la ablacin. Se realiz
RMN cardaca que result dficitaria por falta de tolerancia del
paciente. Se senta muy nervioso. No otros datos de inters. No
alergias conocidas
101
- Psiquitricos: Previo al ingreso en Legans nunca haba estado en
contacto con Servicios de Salud Mental.
- Consumidor de etanol los fines de semana y abuso de cannabis y

cocana. Este abuso y dependencia le han llevado a realizar diver-
sos tratamientos de desintoxicacin y deshabituacin.
- Antecedentes de cuatro ingresos psiquitricos por reagudizacin

de cuadros de agitacin psicomotriz con clnica psictica (idea-
cin delirante de perjuicio), secundarios al consumo de txicos, el
ltimo en septiembre de 2009.
- El consumo de txicos se mantiene activo.
- Personalidad previa: La familia lo define como un nio muy

inquieto, impulsivo, un chico con mucho temperamento que no
saba controlarse. Complet estudios hasta 8 de E.G.B. Refieren
buena relacin con sus iguales. Al terminar la primaria comenz
el consumo de txicos. A partir de ese momento se recogen varias
denuncias por amenazas verbales a vecinos y compaeros. Proble-
mas de adaptacin en el trabajo, mltiples despidos, inquieto, le
decan que no renda adecuadamente. Tiene permiso de conduc-
cin, ha tenido varios siniestros, y una retirada temporal del car-
net, segn refiere por no fijarse en seales de trfico o no respetar
un stop.
- Situacin basal: Es el tercero de una fratra de tres varones. Vive

con los padres. Cobra una pensin no contributiva. Actualmen-
te no realiza ninguna actividad. Ha tenido diferentes trabajos, de
baja cualificacin. Estos empleos, los ha dejado l o no le han re-
novado, por ejemplo, refiere que cuando trabaj en la tienda del
hermano se aburra y no prestaba atencin, y cuando estuvo en
limpieza tuvo varias bajas laborales por fracturas o esguinces.
Un hermano y su madre mantuvieron tratamiento con psicofrmacos.

Carecemos de ms informacin.
102
EVOLUCIN
Primeras entrevistas en CSM: Muy inquieto, movido, incapaz de espe-

rar, falta de atencin, (impresin clnica TDAH no tratado). Se sospecha
entonces un consumo de cocana mucho mayor del referido por el pa-
ciente. Desde el momento que llega al centro se pasea por los pasllos,
pregunta varias veces cuando va a ser atendido, entra en el despacho
sin ser llamado, no tolera el retraso. Entra en los despachos de adminis-
tracin y enfermera para charlar con un discurso demasado familiar.
Nula conciencia de enfermedad ni de los riesgos que supone consumo

de cannabis y cocana. Cuando mejora de la clnica de inquietud, activa-
cin, impulsividad, logorrea, tanto l como la familia presentan quejas
de estar demasado parado.
Segn se recoge en la historia mantuvo seguimiento en este Servicio

hasta 2001, momento en el cual comenz tratamiento en el CAID de
Mstoles. Segn se informa, all se objetiv el consumo de estimulan-
tes (cocana), el abuso de etanol y clnica psictica. Al parecer realiz
durante el periodo 2001-2004 seguimiento por distintos especialistas
con escasa adherencia al tratamiento y recadas del consumo de txicos
(cannabis, alcohol y cocana).
Ingresa en la Clnica Mediterrnea de Neurociencias en Agosto de 2004

por abuso de cocana, inquietud psicomotriz, ideas referenciales y de
perjuicio. Al alta de este ingreso se mantiene el diagnstico de trastorno
psictico inducido por sustancias psicotropas, y es derivado nuevamen-
te a nuestro centro. Abandona nuevamente el seguimiento en nuestro
servicio, reanudndose tras el alta de un nuevo ingreso en Marzo de
2006. Se pauta tratamiento depot y mantiene buena adherencia al tra-
tamiento durante un ao. Posteriormente abandona la medicacin de-
pot y desde entonces el tratamiento farmacolgico es muy irregular. Se
pauta metilfenidato de liberacin prolongada que abandona por notar-
se lento y no tan espontneo. Tras el ltimo ingreso (septiembre 2009)
mantiene tratamiento farmacolgico inyectable, ya que abandon el
tratamiento oral y acude regularmente a las citas.
A nivel laboral ha trabajado para el Ayuntamiento, intercalando perio-

dos de inactividad y de IT. Observamos dificultad para mantener una
actividad laboral estable.
103
PSICOPATOLOGA
A lo largo de su historia se recoge un consumo persistente de txicos

que el paciente no desea abandonar, ya que refiere que este consumo es
necesario para l es y no le genera alteraciones en la vida daria. Igual-
mente es un dato constante su irritabilidad e ideacin referencial res-
pecto a su entorno extrafamiliar. Los ingresos suelen estar motivados
por una escalada de tensin familiar en la que el paciente cada vez est
ms irritable, con mayor inquietud psicomotriz y escasa conciencia de
poder llegar a perder el control. No tenemos datos actuales de heteroa-
gresividad fsica intra o extra familiar.
Destaca una escasa conciencia de enfermedad y la aparicin de snto-

mas psicticos secundarios al consumo de txicos. No se observa que
su nivel de conciencia est alterado, que permanezca desorientado en el
tiempo, espacio o persona, la higiene es correcta. En la esfera afectiva
no se ha observado nunca tristeza patolgica, s irritabilidad. Gran sen-
sibilidad a crticas o comentarios, apareciendo las ideas referenciales y
de perjuicio.
Poca tendencia a realizar actividades de ocio y tiempo libre, aunque ha

sido capaz de mantener de forma irregular distintas actividades labo-
rales de baja cualificacin. Con la familia la relacin siempre ha sido
conflictiva, rebelndose el paciente con facilidad ante cualquier actua-
cin de los familiares que estuviese encaminada a poder prestar ayuda
al paciente. En ningn momento ha abandonado el consumo dario de
cannabis. Con la cocana ha pasado por etapas de abstinencia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Realizado TAC craneal en septiembre de 2009: No se observan

alteraciones en los coeficientes de atenuacin del parnquima ce-
rebral. Sistema ventricular de tamao y morfologa dentro de los
lmites normales. Cisternas libres. Lnea meda centrada. Conclu-
sin: Sin alteraciones relevantes.
- Se administr al paciente la escala autoaplicada ASRS-V1.1 (Adult

ADHD Self-Report Scale). Puntuando en la seccin A en 4 de los
seis tems en la zona sombreada, y en la seccin B, aunque solo
sea de carcter orientativo, puntu muy frecuentemente en todos
los tems menos en uno. Esta escala permite sospechar TDAH en
el adulto si en la seccin A del cuestionario puntan en 4 o ms
tems en la zona sombreada.
104
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Eje I
- Dependencia de Cannabis.
- Trastorno psictico inducido por Cannabis con ideas delirantes.
- Abuso de cocana.
- TDAH del adulto
Eje II
- XX
Eje III
- XX
Eje IV
- Problemas relacionados con el estilo de vida
- Habilidades sociales inadecuadas no clasficadas en otro lugar
- Historia personal de incumplimiento del tratamiento mdico.
Eje V
- GAF: 50-41
Se han barajado distintos diagnsticos, que por la dificultad de segui-

miento del paciente no siempre ha sido posible esclarecer. El diagns-
tico que nos parece ms claro es el de trastorno psictico secundario a
consumo de txicos con sntomas residuales.
Las dificultades para poder afirmar que se trata de un trastorno psic-

tico primario es que los sntomas que pudieran hacernos pensar en un
trastorno delirante o en una esquizofrenia, en este paciente siempre apa-
recen acompaados de un consumo de txicos, con lo cual no sabemos
sin una abstinencia total producira una mejora o no en dichos snto-
mas. Nunca se ha constatado la abstinencia de cannabis, ni ha habido
periodos largos de abstinencia a cocana. Algunos autores postulan que
se podra hablar de trastorno psictico primario, an cuando el con-
sumo sea activo, si los sntomas persisten a lo largo del tiempo. Otros
hablan de la posibilidad de dar validez al cuadro llamado psicosis can-
nabica. Cuadro que resultara de un consumo continuado de cannabis
y la persistencia en el tiempo de los sntomas psicticos secundarios al
consumo.
Sabemos que la comorbilidad de TDAH y consumo de txicos es eleva-

da y que un TDAH no tratado tiene ms riesgo de iniciar consumo de
txicos en la adolescencia, como sucedi con nuestro paciente.
105
Los sntomas TDAH se sospecharon desde un primer momento. Si-
guiendo los criterios para TDAH en nios segn la DSM-IV TR, nues-
tro paciente podra ser dagnosticado como tal, al cumplir seis o ms
de los sntomas de hiperactividad-impulsividad del criterio A y haber
estado presentes los sntomas desde la infancia como precisa el criterio
de edad de 7 aos. Podramos pensar que se trata de un trastorno de
ansiedad, pero el paciente no muestra preocupacin excesiva o miedos
a distintos acontecimientos o situaciones concretas. Otro cuadro con
el que habra que hacer un diagnstico diferencial es con un episodio
maniaco, pero en nuestro caso slo se trata de aceleracin, el nimo no
est anormalmente ni persistentemente elevado, no hay ideacin mega-
lomanaca, ni sentimientos de grandiosidad.
TRATAMIENTO
Risperidona de larga duracin 50 mg/14 das.
Se insiste sobre la necesidad de incorporar metilfenidato al tratamiento,

pero el paciente es reacio. Se han ensayado otros frmacos como esta-
bilizadores del humor o inhibidores de la recaptacin de serotonina, en
un intento de mejorar la impulsividad pero el paciente ha abandonado
los tratamientos por quejas de efectos secundarios.
Comentarios
La mayor dificultad existente con este paciente es su negativa a man-

tener en el tiempo un tratamiento farmacolgico dado que no existe
conciencia de enfermedad y, el nulo deseo de abandono de Cannabis
que hace que la psicopatologa se mantenga activa.
Basndonos en los datos obtenidos en los estudios UMASS (compa-

racin de muestras de adultos derivados a consulta con TDAH frente
a grupo control de adultos con otros trastornos y grupo control de la
comunidad) y Milwaukee (estudio de seguimiento hasta la edad adulta
de nios TDAH), los trastornos ms frecuentemente asociados a TDAH
del adulto seran: Trastorno por sustancias (15-45%) y T. antisocial
(6-27%), T. depresivos (25%), T. Ansiedad (30-50%, cifra determinada
por la inespecificidad del sntoma), T. Lmite (14%), TOC (3-7%), T.
adaptativos (reactivos a las dificultades en el desempeo de su actividad
de los TDAH), otros trastornos del control de impulsos (juego patol-
gico)
106
Los primeros estudios serios que documentaban la relacin entre
TDAH y consumo de sustancias en la vida adulta datan de la dcada de
los 90 (estudio longitudinal de Weiss y Hechtman, 1993). Muchos estu-
dios coinciden en que la secuencia evolutiva ms frecuente en el con-
sumo de txicos en pacientes TDAH es el inicio en la adolescencia de
consumo de etanol o tabaco para pasar ms tarde al uso de la marihuana
y posteriormente, en los primeros aos de la vida adulta, comenzar con
el consumo de otros txicos como la cocana. Nuestro caso es altamente
ilustrativo de lo aqu sealado. Dentro de los pacientes TDAH predispo-
ne ms a un posterior consumo de txicos la asociacin entre TDAH y
Trastorno de conducta o TDAH y trastorno negativista desafiante.
En el estudio UMASS, TDAH y consumo de sustancias comrbido se

asoci ms especficamente al consumo de cocana y LSD. Segn al-
gunos autores la cocana tendra un efecto similar al del metilfenidato,
produciendo una mejora en la atencin y funciones ejecutivas, motivo
por el cual sujetos con sntomas TDAH seran ms proclives al uso y
abuso de cocana.
En nuestro caso hay que aadir los efectos negativos del cannabis sobre
el sistema nervioso central, ya que el consumo de cannabis desencaden
el trastorno psictico secundario al consumo y ha empobrecido todava
ms el rendimiento de las funciones ejecutivas del paciente.
Por las caractersticas del TDAH en el adulto, las consecuencias a nivel

laboral hacen que estos sujetos opten a trabajos menos remunerados
y de menor nivel. Cambian con ms frecuencia de empleo y acumu-
lan en su vida laboral ms despidos y ms accidentes laborales. Una de
las posibles causas sera su dificultad para acabar las tareas darias, y
su dficitaria capacidad de planificacin y organizacin. En cuanto a la
funcionalidad social son sujetos con un peor ajuste social, sus relaciones
son menos duraderas y ms escasas. Sufren ms accidentes de trfico y
tienen con ms frecuencia conductas delictivas.
A modo de conclusin haremos especial hincapi en la necesidad de

un correcto diagnstico y tratamiento en la infancia y adolescencia. En
nuestro caso, si el paciente hubiese sido tratado en la niez, tal vez no
hubiese comenzado el consumo de txicos o ste no hubiese sido tan
grave, evitndose as, todas las consecuencias negativas que ha tenido
para l tanto psicopatolgicamente como funcionalmente. De la misma
importancia, es poder brindar al paciente estrategias que le ayuden a
mitigar los dficits en las funciones ejecutivas, para con ello evitar o al
107
menos paliar las consecuencias que se derivan a nivel laboral, social y
familiar.
Sera deseable poder contar con un equipo teraputico multidiscipli-

nar que aborde todos los aspectos del individuo y patologas comrbi-
das. Un buen entrenamiento para poder reconocer este trastorno en el
adulto, favorecera una mejor adaptacin personal, social y laboral del
paciente TDAH adulto.
En nuestro caso, poder tratar el consumo de txicos y ayudar al paciente

y a la familia a entender el TDAH, favorecera enormemente a nuestro
paciente. Continuamos insistiendo en ello con el paciente, a pesar de
los resultados.
Bibliografa:
1. El TDAH en adultos, lo que nos dice la ciencia. Barkley, Murphy,

Fisher. J&C Ediciones Mdicas, 2008. Barcelona. Kaplan & Sadock
Sinopsis de Psiquiatra. Sadock, Sadock. 9 edicin. Waverly Hisp-
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2. DSM-IV TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastor-
nos Mentales. Texto revisado. American Psychiatric Association.
Masson, 2002.
108
Depresin y cocana en el trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad
Teva Garciav M.I.1, Bancalero Romero M.C.2, Zamora Rodrguez F.J.3,
Mndez Snchez F.4, Baltasar Tello I.
Unidad de Salud Mental Don Benito, Badajoz
INTRODUCCIN
Presentamos el estudio de un caso de Trastorno por Dficit de Atencin

con Hiperactividad (TDAH) en un paciente adulto que a la vez presenta
un trastorno depresivo y un trastorno por uso de sustancias. En este
caso se pone de manifiesto la importancia del diagnstico y tratamiento
correctos del TDAH cuando se presenta junto a otros trastornos psi-
quitricos en la edad adulta.
Sin embargo, no siempre es fcil reconocer este trastorno si no se realiza

un cribado; los sntomas del TDAH pueden atribuirse a los otros tras-
tornos comrbidos, a rasgos de la personalidad o del carcter. El diag-
nstico y el tratamiento adecuados del TDAH comrbido pueden ayu-
dar a los pacientes a cumplir mejor los regmenes teraputicos y pueden
resolver los sntomas refractarios, mejorando la calidad de vida1.
Antecedentes familiares, personales y psiquitricos
Entre los antecedentes familiares refiere que su madre falleci a los 40

aos a consecuencia de un infarto agudo de miocardio en el postopera-
torio de una intervencin quirrgica por una valvulopata artica. Es el
segundo de dos hermanos. Define a su padre como un adicto al traba-
jo. Hermano mayor con rasgos esquizoides.
En los antecedentes personales somticos no hay enfermedades fsicas

importantes ni alergias medicamentosas conocidas. Fue amigdalecto-
mizado en la infancia.
Ha consumido dariamente cocana durante 12 aos. Comenz a con-

sumir cocana a los 18 y a los 30 aos consigui la abstinencia sustitu-
yndola por una meda de 15 cafs al da. Refiere que toma estimulan-
tes porque los necesita para estar centrado. Actualmente lleva 2 aos
en abstinencia de cocana. Reconoce que en este perodo ha tenido
dos consumos puntuales en los tres meses previos a la consulta. Bebe,
109
aproximadamente, cuatro cervezas al da y es fumador de 60 cigarrillos
darios. En los antecedentes personales psiquitricos destacan dos epi-
sodios depresivos no filiados. El primero de ellos fue a raz del falleci-
miento de su madre, cuando el paciente contaba con 14 aos. Recuerda
que estaba muy triste, irritable y lleg a tener problemas de conducta en
el colegio por lo que lo expulsaban con frecuencia. El segundo episodio
depresivo aconteci en 2008, tras la quiebra de un negocio que le llev
a la ruina. Actualmente sigue afrontando las deudas adquiridas en este
negocio.
Al preguntarle por su infancia y adolescencia refiere que su desarrollo

psicomotor fue normal, que tuvo muchos problemas en el colegio desde
pequeo porque no era capaz de quedarse quieto ni permanecer atento
a lo que se le explicaba. Repiti 5 de EGB y estudi hasta 8. Siempre se
consider un nio malo porque era muy travieso y no sacaba buenas
notas. Cuando muri su madre, se ocup de l una ta materna.
Profundizando en la psicobiografa, el paciente comenta que tena muy

mala relacin con su padre y se emancip definitivamente a los 21 aos,
yndose a vivir con su pareja a otra localidad. Tuvo su hijo a los 22 aos.
La relacin con su primera pareja dur seis aos. Identifica como causa
de la ruptura su adiccin a la cocana.
Ha tenido otra pareja recientemente. Tiene muy buena relacin con su

hijo de 10 aos y su ex-mujer, que es quien le ha animado a pedir ayu-
da solicitando consulta en Psiquiatra. Trabaja como camarero y est
bien adaptado a su trabajo. Tiene serios problemas econmicos desde
la quiebra de su negocio.
Anamnesis
Paciente, varn, de 32 aos que acude solo a consulta de Psiquiatra,

derivado por su mdico de familia para filiar un trastorno depresivo.
Refiere ansiedad y empeoramiento del estado de nimo en los ltimos

cuatro meses, a raz de una ruptura sentimental. Se siente culpable de
esta ruptura por su forma de ser. Est mejor cuando trabaja y cuando
juega con su hijo de 10 aos pero no soporta la soledad en casa. En el
trabajo ha tenido algunas discusiones con otros compaeros porque,
segn el paciente, trabajan ms lentamente que l. Con su hijo tam-
bin se enfada ya que el nio quiere ver pelculas hasta el final y l no
tiene paciencia para ver ms de 30 minutos la televisin. El paciente
110
necesita salir continuamente a la calle a fumar un cigarrillo o a dar un
paseo y su hijo se niega a acompaarlo. Tambin ha tenido una crisis de
ansiedad con correlato somtico en los ltimos dos meses. No es capaz
de disfrutar con nada y a veces piensa que la muerte sera deseable ya
que no tiene esperanza de que mejoren sus problemas econmicos ni
personales. No tiene apetito y duerme una meda de tres horas al da.
Padece insomnio desde su infancia aunque ste se ha agravado en los
ltimos cuatro meses.
Exploracin mental
Consciente, orientado en las tres esferas y colaborador. Memoria con-

servada. Dificultad para mantener la atencin. Importante inquietud
psicomotriz. Contacto depresivo. Ansiedad moderada flotante y en
crisis con correlato somtico. Marcada impulsividad. Hipotimia en re-
lacin a su situacin personal. Anhedonia y sentimientos de desespe-
ranza. Deseos de muerte en ocasones aunque niega ideacin autoltica
estructurada; tiene planes futuros, quisiera mejorar para seguir cuidan-
do a su hijo. Heteroagresividad puntual hacia objetos, nunca hacia per-
sonas.
Discurso espontneo, coherente. Ligera taquipsiquia. Niega alteraciones

de la sensopercepcin. Rasgos B de la personalidad (lmites). Hiporexia
con prdida de peso no cuantificada. Insomnio global. Capacidad de
juicio conservada. Adecuada conciencia de enfermedad.
Exploracin fsica
En el aspecto fsico destaca la mirada triste, signos de cansancio en el

rostro y cicatrices en el dorso de los dedos de ambas manos. Reconoce
que han sido el resultado de heridas que el propio paciente se ha provo-
cado al golpear superficies duras en momentos de desesperacin. Llora
durante la entrevista y no permanece quieto en ningn momento.
Escalas y pruebas complementarias
Se le pide al paciente que cumplimente la escala ASRS-V1.1 (escala de

cribado del trastorno por dficit de atencin en adultos) y cumplimenta
6 marcas en los cuadros sombreados de la seccin A (puntuacin mxi-
ma posible) por lo que se justifica seguir investigando ya que el paciente
tiene sntomas altamente consistentes con el TDAH en adultos. En la
seccin B responde que sufre muy frecuentemente 10 de los 12 sntomas
por los que se le pregunta.
111
Al comentar esta escala con el paciente, ste refiere el importantsimo
grado de afectacin que tienen estos sntomas en su ambiente laboral,
social y familiar tanto en la actualidad como en toda su historia perso-
nal ya que sita el inicio de estos sntomas en la infancia (a los cuatro
aos). La escala ASRS-V1.1 es una herramienta til para el screening de
TDAH en adultos en un contexto clnico 2.
Se solicita una analtica con hemograma, coagulacin, bioqumica, hor-

monas tiroideas y sistemtico de orina con screening de txicos. Los re-
sultados fueron los siguientes: Hemograma: monocitos 11% (rango nor-
mal 2-10). Resto de los valores dentro de la normalidad. Coagulacin:
dentro de la normalidad. Bioqumica: triglicridos 425 mg/dl. (Rango
normal: 50-200), colesterol total: 146 mg/dl (Rango normal 150-220),
colesterol LDL directo: 80mg /dl (rango normal 90-150). Resto de valo-
res normales. Hormonas tiroideas: dentro de la normalidad. Sistemtico
de orina: dentro de valores normales. No procede sedimento. Txicos en
orina: negativo.
DIagnstico
- F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo

combinado.
- F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado.
- F14.20 Dependencia de cocana, con dependencia fisiolgica, con
remisin parcial sostenida.
- F15.9 Trastorno relacionado con la cafena no especificado.
Habra que hacer un diagnstico diferencial con:
- Tristeza normal: Se descarta porque el cuadro que presenta el pa-

ciente tiene una importante repercusin en su funcionalidad y se
prolonga en el tiempo.
- Trastorno adaptativo: Se podra considerar un cuadro reactivo a

una ruptura de pareja y a problemas econmicos pero se descarta
ya que el paciente cumple criterios para un trastorno depresivo
mayor.
112
- Trastorno de ansiedad: A pesar de que ha sufrido crisis de ansie-
dad en los ltimos meses, el paciente no cumple criterios de un
trastorno de ansiedad especfico.
- Trastorno depresivo inducido por sustancias: Se descarta por-

que no hay asociacin temporal entre el consumo de cocana y la
aparicin de la clnica depresiva.
- Trastorno lmite de la personalidad: A pesar de presentar un pa-

trn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales y
una notable impulsividad, no se cumplen criterios para este tras-
torno.
Tratamiento
Se llega al siguiente acuerdo teraputico tras explicarle al paciente los

trastornos que se han considerado en el juicio clnico: Se pautan 10 mg
de metilfenidato de liberacin prolongada en toma nica matutina
subiendo a los siete das a 20 mg en toma nica matutina, y 15 mg de
escitalopram en toma nica matutina tambin con escalado de dosis
(se comienza la primera semana tomando 7,5 mg/da). Se recomienda
abstinencia de alcohol, cocana y reduccin de consumo de cafena.
Evolucin
La evolucin fue muy favorable. A las cuatro semanas de iniciar el trata-

miento el paciente refiere que han remitido las crisis de ansiedad y que
por primera vez en su vida es capaz de controlar su impulsividad. Ha
ledo un libro entero y antes no tena paciencia para hojear un peridi-
co. Tambin por primera vez ha visto una pelcula en el cine sin tener
que abandonar la sala durante la proyeccin. Se muestra sin inquietud
psicomotora en la entrevista y el lenguaje es ms pausado.
En la esfera afectiva, el paciente se encuentra eutmico y con esperanza

a la hora de afrontar los problemas econmicos. Tiene apetito y sueo
conservados (ahora duerme siete horas darias). No se siente con nece-
sidad de tomar sustancias estimulantes como la cocana o la cafena para
estar centrado. En su trabajo de camarero percibe ms capacidad para
concentrarse. No consume alcohol, no ha vuelto a consumir cocana y
toma slo un caf al da.
113
A los tres meses de tratamiento el paciente se mantiene en abstinen-
cia de cocana, eutmico y sin sntomas de TDAH.
Comentarios
Caractersticas relevantes del caso
Hemos expuesto un caso de TDAH tipo combinado que comienza en

la infancia mantenindose en la edad adulta (cumple criterios del DSM
IV-TR y los criterios propuestos para el manual DSM-V para el diag-
nstico de TDAH en adultos), que nunca fue dagnosticado ni ha reci-
bido tratamiento hasta ahora y que se presenta junto a dos trastornos
comrbidos y rasgos disfuncionales de la personalidad. Evolucionaron
muy bien tanto el TDAH como los otros trastornos notndose una no-
table mejora en todos los sntomas a las cuatro semanas de tratamiento.
Esta mejora se mantiene en el tiempo.
Exposicin resumida de la enfermedad en relacin con el caso clnico
Muchos adultos han luchado a lo largo de sus vidas con un TDHA no

dagnosticado. No han recibido ayuda porque se supona que sus difi-
cultades crnicas se deban a problemas de carcter. Durante la edad
adulta, especialmente al principio, la mayora de los sujetos se enfrentan
a muchos ajustes nuevos y decisiones importantes que moldearn su
futuro tanto a corto como a largo plazo. Estos retos son especialmente
difciles para aquellas personas que padecen un sndrome de TDAH.
Estudios recientes sugieren que en torno al 20% de los adultos con
TDAH siguen presentando una marcada disfuncin debida a los snto-
mas: responsabilidad laboral inferior a su capacidad, cambios frecuen-
tes de trabajo, cambios de pareja, mayor tasa de separaciones/divorcios,
amistades poco duraderas, accidentes de trfico, multas por exceso de
velocidad o conduccin temeraria, etc.; hasta un 60% presentan una
disfuncin leve por los sntomas, y tan slo el 20% no refieren ninguna
disfuncin. Los sntomas que ms persisten en la edad adulta son la
inatencin y la impulsividad3.
Cuatro tipos de desafos en el desarrollo que se presentan en la edad

adulta, en los que las funciones ejecutivas tienen una funcin impor-
tante, son:
1. Trabajar de forma productiva.

2. Controlar el hogar y la economa domstica.
114
3. Controlar el trabajo mientras se alimentan las relaciones.
4. Ejercer la paternidad y mantener la pareja.
Cada uno de estos retos del desarrollo es continuado y tiene varios as-
pectos, que a menudo cambian y evolucionan de forma compleja a lo
largo de la edad adulta4. El TDAH no se reconoce con frecuencia hasta
el comienzo de la edad adulta, cuando se ponen a prueba las funciones
ejecutivas por el aumento de las exigencias de autogestin. El deterio-
ro en las funciones ejecutivas aparece como problemas de organizacin
y gestin del tiempo afectando al rendimiento profesional y a la vida
personal.
Es frecuente la comorbilidad del TDAH en adultos con trastornos del

estado de nimo como los trastornos depresivos. Los pacientes depri-
midos con y sin TDAH parecen tener una respuesta comparable al tra-
tamiento antidepresivo.
Los pacientes con trastornos por uso de sustancias, sobre todo los pa-
cientes con dependencia de drogas, tienen mayor probabilidad de tener
un diagnstico previo o actual de TDAH que la poblacin general. Los
sntomas graves de hiperactividad e impulsividad durante la infancia y
la edad adulta parecen ser predictivos del posterior abuso de cocana,
mientras que los sntomas de falta de atencin no lo son. La evolucin
de los trastornos por uso de sustancias en presencia de TDAH comrbi-
do puede ser ms grave ya que estos pacientes tienen menos probabili-
dad de abstenerse de consumir sustancias.
Conclusin
Pacientes adultos con trastorno depresivo, trastornos por uso de sustan-

cias, rasgos disfuncionales de personalidad y acontecimientos vitales es-
tresantes pueden padecer tambin un TDAH. Es importante pensar en
esta patologa ya que provoca un importante deterioro en el desempeo
de funciones sociales, domsticas, laborales o comunitarias. La mayora
de los pacientes responde al tratamiento con estimulantes independien-
temente de los otros trastornos comrbidos. Los otros trastornos co-
mrbidos suelen evolucionar mejor cuando el TDAH es correctamente
tratado.
115
Bibliografa
1. Blarkey RA, Brown TE. Unrecognized attention-dficit/hyperacti-

vity disorder in adults presenting with other psychiatric disorders.
CNS Spectrums. 2008;13(11):977-84.
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Spanish version of the attention dficit hyperactivity disorder adult
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Barcelona; 2006.
116
Ladrones hiperactivos
Rodriguez Toledo S.1, Martin J.G.2, Urries Ortiz M.3, Servn Redn-luna B.4,
Reyes Molon L.5, Molina Ruiz R.6, Ortiz Expsito C.7, Trebbau Lopez H.8, De
Los Reyes Montolla M.9, Bautista Garrido O.10
Hospital Clnico San Carlos, Madrid
INTRODUCCIN
El caso que presentamos es el de una mujer, que presenta un trastorno

del control de impulsos, destacando la cleptomana (ncleo principal
del mismo), as como, un Trastorno por Dficit de Atencin (TDAH)
concomitante desde la infancia que no ha sido dagnosticado hasta hace
escasos meses ya que la clnica ms florida en nuestra paciente ha sido
la conductual, como en muchos de otros casos. Nuestra intencin con
ste caso, es enfatizar en la importancia de la frecuencia del diagnstico
de TDAH en casos en los que los pacientes presenten conductas impul-
sivas e ir un paso ms all en el diagnstico, ya que la mejora clnica
con el tratamiento en ocasones es espectacular. Paciente mujer de 37
aos que es derivada a nuestro Centro de Salud Mental desde Aten-
cin Primaria para control y seguimiento de trastorno por descontrol
de impulsos.
Antecedentes personales:
No alergias mdicas conocidas. No factores de riesgo cardiovascular. No

hbitos txicos. No antecedentes quirrgicos de inters.
Antecedentes psiquitricos
- En seguimiento desde la infancia por diferentes profesionales de la

Salud Mental por dislexia y alteraciones de conducta.
- En seguimiento por Salud Mental desde el ao 2003, recibiendo
diagnstico de Trastorno lmite de Personalidad en tratamiento
con diversos antidepresivos y estabilizadores del nimo.
- No ha requerido ingresos en psiquiatra.
- Tratamiento habitual: Venlafaxina 75 mg 1 comp/24h y Topiramato
25 mg 1 comp/24h
Antecedentes familiares:
Abuela paterna: Cuadro psictico sin especificar.
117
Situacin basal
Soltera. Tiene una hija de 8 aos de edad que recientemente ha sido

dagnosticada de TDAH y ya realiza seguimiento y tratamiento tanto
psicolgico como psicofrmacolgico. Vive con madre, hermana e hija.
Tiene una minusvala de 52%. No recibe pensin. En paro desde hace
4 aos.
ANAMNESIS
Destaca como una constante en su vida, la tendencia al robo, lo que des-

cribe como algo que le encanta y le da placer. En los centros comercia-
les sustrae cosas que no necesita, y cuando no lo hace se siente inquieta
o segn ella misma comenta con el mono. Nunca ha robado cosas de
valor y la mayora de las veces no utiliza o incluso tira a la basura los
objetos sustrados. En otras ocasones le sustrae la tarjeta de crdito a
su madre y gasta cantidades considerables de dinero, esta situacin se
extiende al resto de sus familiares a los que les sustrae joyas y dinero
principalmente. El problema se agrava hace unos meses cuando los ro-
bos se extienden hasta el colegio de su hija robando a madres, maestras e
incluso alumnas: carteras, mviles o estuches, entre otros. ste compor-
tamiento impulsivo con los hurtos se extiende a otras facetas de la vida,
como con la comida, dndose atracones frecuentemente sobre todo por
las noches. Con los trabajos siempre ha sido una persona inestable, con
tendencia a perder los mismos, tambin ha cometido pequeos hurtos
en sus trabajos que le han acarreado dificultades para su actividad la-
boral. Recientemente tambin ha comenzado a intercambiar sexo por
dinero con el padre de un nio del colegio. Como en todas las conductas
disruptivas que tiene en su vida, no sabe explicar bien por qu lo hace
y simplemente dice que le gusta, que no lo hace por dinero y que no
sabe muy bien el motivo que le lleva a prostituirse. Destaca, al entrevis-
tar a la paciente, una actitud insulsa y poco reflexiva ante las alteracio-
nes de conducta, siendo incapaz de controlarse y sin acompaarse de
sentimiento de arrepentimiento o culpa. A la exploracin psicopatol-
gica, se muestra consciente y orientada en tiempo, persona y espacio,
abordable, colaboradora, tranquila. Normoproxxica. No se objetivan
fallos amnsicos durante la exploracin. Sin alteraciones en la psicomo-
tricidad. No signos de ansiedad. Aspecto cuidado. Establece adecuado
contacto ocular. nimo subdepresivo, que no cumple criterios de tras-
torno afectivo mayor. Lenguaje espontneo y fluido. Discurso coherente
y bien estructurado, relatando con teatralidad y dramatismo su situa-
cin vital, tendencia al robo y problemas legales desprendidos de dichas
118
conductas, todo ello con actitud pueril y tendencia a llamar la atencin
del entrevistador, sin alteraciones en la forma, curso o contenido del
pensamiento. Sin alteraciones en la esfera sensoperceptiva. No auto ni
hetero agresividad. Ideas pasvas de muerte sin clara ideacin ni plani-
ficacin autoltica.
- Hemograma y Bioqumica: Valores dentro del rango de la norma-

lidad. Hormonas tiroideas: Valores dentro del rango de la norma-
lidad.
- Wais: CIT: MEDIO, CIV: NORMAL-BAJO. CIM: MEDIO. Resul-
tados dentro de la normalidad.
- Cuestionario de Evaluacin IPDE. Mdulo CIE 10: Positivo para
T. Paranoide, esquizoide, histrinico y dependiente.
- Cuestionario SCID-II: Positivo para T. histrinico, narcisista y l-
mite. Inventario Clnico Multiaxial de Millon (II): Positivo para
histrionismo, conducta autodestructiva y lmite.
- Neuropsicologa: Resultados dentro de la normalidad.
- Cuestionario Autoinformado de Cribado del TDAH del adulto-
V1 (ASRS-V1.1): Sntomas compatibles con TDAH del adulto que
justifican una investigacin ms a fondo.
- TAC cerebral: Sin hallazgos significativos
DIAGNSTICO
Trastorno del control de los impulsos, tipo cleptomana en paciente con

un Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad no dagnosticado
de base y rasgos disfuncionales de personalidad.
Diagnstico diferencial. Hiptesis dagnsticas.
Dentro del arsenal de diagnsticos diferenciales nos encontramos con

varios que se estremezclan, solapan, y confunden entre s. En primer
lugar, se plantea el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH), ya que segn la historia retrospectiva de la pa-
ciente parece ser que hay sntomas de inatencin (falta de concentracin
en clases, dificultad para terminar tareas) y de hiperactividad (movi-
mientos constantes, imposibilidad para estar quieta, impulsividad. Otro
dato lo constituye al reciente diagnstico de TDAH de su hija, ya que el
trastorno presenta una gran carga gentica (76%). En segundo lugar, se
podra encuadrar su sintomatologa dentro de un Trastorno de persona-
119
lidad, del cluster B: TLP debido al patrn de inestabilidad que presenta
en diversas facetas de su vida y a la multitud de conductas impulsivas,
tambin presenta ciertos rasgos psicopticos de personalidad (trastorno
antisocial) que se reflejan en la falta de remordimientos y el incumpli-
miento de normas sociales, as como rasgos de personalidad histri-
nicos, ya que existe en la paciente una tendencia persistente a lo largo
de su vida a querer ser el centro de atencin. En tercer lugar, se plantea
un trastorno por descontrol de impulsos, tipo cleptomana, como base
de su patologa, debido a la incapacidad repetida que presenta nuestra
paciente para resistirse a los impulsos de robar cosas que no son de va-
lor personal, y a la sensacin de placer que experimenta. Por otro lado,
hay que tener en cuenta un posible trastorno de la conducta alimen-
tara (TCA) subtipo trastorno por atracn: nuestra paciente presenta
peridicamente atracones alimentarios, con prdida de control durante
el mismo, y en ausencia de conductas compensatorias. Dentro de estas
posibilidades dagnsticas iniciales, se podra dar una combinacin de
cualquiera de ellas, como por ejemplo un TDAH y trastorno de perso-
nalidad comrbido, siendo frecuente que estos dos trastornos se presen-
ten de manera frecuente de forma comrbida y es difcil de distinguir, al
que se le podra aadir TCA y el trastorno por descontrol de impulsos.
Tratamiento
Metilfenidato 20 mg: 1-1-0
Evolucin
Tras varias semanas desde la introduccin de metilfenidato se produjo

una mejora notable aunque no completa del complejo sintomtico que
presentaba nuestra paciente. Esta mejora principalmente consisti en
la disminucin de conductas impulsivas en el robo y en la comida, que
aunque seguan presentes se tornaron menos frecuentes y con un mayor
autodominio para resistirse por parte de la paciente. La paciente ha pre-
sentado en todo momento una buena tolerancia a la medicacin y una
irregular adherencia teraputica. Esta buena evolucin, nos confirma
la hiptesis dagnstica de TDAH y nos hace intuir que la paciente
seguir evolucionando positivamente con la medicacin actual.
Comentarios
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un

sndrome conductual con bases neurobiolgicas y un fuerte componen-
120
te gentico. Se trata de un trastorno muy prevalente a nivel mundal,
caracterizado por la presencia de un patrn persistente de inatencin
y/o hiperactividad e impulsividad de inicio en la infancia. No es in-
frecuente que un nio con TDAH pase desapercibido durante su in-
fancia calificndosele como un nio inquieto o despistado y pase a
ser un adulto con TDAH no dagnosticado que se podra beneficiar de
un tratamiento adecuado. La prevalencia del TDAH en adultos en la
poblacin general es alrededor del 3-4%, siendo uno de los trastornos
psiquitricos ms frecuentes. A pesar de ello, el psiquiatra de adultos no
suele estar familiarizado con el diagnstico TDAH, lo que promueve
que en muchas ocasones no se detecte. Otro motivo relevante, por el
que frecuentemente el TDAH en el adulto pasa desapercibido es por la
elevada comorbilidad que presenta con otros trastornos psiquitricos
en las diferentes etapas de la vida (trastornos depresivos, ansiosos, dro-
godependencias, y los trastornos de personalidad entre otros). Especial
importancia tiene el diagnstico diferencial con el trastorno lmite de
personalidad (TLP). Los sntomas principales que definen ambos tras-
tornos son muy diferentes, pero existen unos sntomas secundarios en el
caso del TDAH, que pueden ser un factor de confusin. Por otra parte,
los dos trastornos se pueden presentar de forma comrbida, as en algu-
nos estudios el 10-15% de pacientes adultos con TDAH tambin presen-
tan un TLP. Por lo tanto, nos encontramos ante un trastorno frecuente,
poco dagnosticado y con elevada comorbilidad con otros trastornos,
que obliga al psiquiatra a estar alerta para conseguir detectarlo y tratarlo
adecuadamente.
Conclusin
El TDAH frecuentemente se presenta como un proceso deteriorante en

adultos, sin embargo, se dagnostica y trata insuficientemente, a pesar
de que se disponen de instrumentos para la deteccin y el diagnstico
de TDAH en adultos, y tratamientos eficaces.
Bibliografa
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ritative guide for parents. Nueva York: Guilford Press, 2000. ISBN
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Salud Mental de Majadahonda, Madrid
INTRODUCCIN
La evolucin del Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad

(TDAH) en la edad adulta se caracteriza por una disminucin de la
hiperactividad motriz y predominio de las dificultades a nivel de las
funciones ejecutivas. En muchos casos persiste tambin impulsividad,
sntoma que obliga a un cuidadoso diagnstico diferencial con otras
patologas (trastorno de personalidad, trastorno bipolar, trastorno del
control de impulsos), con las que al mismo tiempo la comorbilidad
es muy frecuente. Presentamos el caso de un paciente, dagnosticado
de TDAH tipo combinado en la infancia, que en la adolescencia pre-
senta un Trastorno Disocial, para evolucionar en la edad adulta a un
Trastorno de Personalidad Antisocial. El abordaje psicoteraputico y
psicofarmacolgico permiti prevenir la aparicin de conductas de
mayor gravedad, pero al disminuir la motivacin y adherencia al trata-
miento surgieron complicaciones legales derivadas del comportamiento
del paciente.
- Somticos: No alergias medicamentosas conocidas

- No enfermedades fsicas de inters.
- Psiquitricos: Tratamiento psicolgico en el mbito privado duran-
te unos meses a los 11 aos por dificultades de aprendizaje. No
tratamiento farmacolgico.
Familiar de primer grado: Trastorno Depresivo
ANAMNESIS
Paciente de 16 aos que inicia seguimiento en psiquiatra infantil por

presentar desde nio inquietud importante, problemas para mantener
la atencin de manera continuada, olvidos frecuentes, dificultad para
123
asumir normas y lmites y escasa tolerancia a la frustracin, con ciertas
alteraciones de conducta (malas contestaciones, actitud desafiante, ).
La repercusin a nivel acadmico de todas estas dificultades es im-
portante tanto a nivel de rendimiento, como de relacin con el centro
acadmico (mltiples partes, sanciones). Las alteraciones de conduc-
ta se agravaron con la adolescencia, y en alguna ocasn ha tenido
problemas con la polica, sin denuncia formal, por actividades ilcitas
(prender fuego a un objeto, pintadas) que realizaba con sus amigos.
Mantiene buena relacin con sus padres aunque su grupo de referencia
tiene inclinacin a comportamientos delictivos. A nivel familiar, sus
padres se muestran flexibles, tratan de comprender la naturaleza de sus
dificultades, pero en ocasones su estilo educativo carece de la firmeza
adecuada para la puesta de normas y lmites. Destaca su impulsividad
en todas las reas, toma decisiones irreflexivas, escasa planificacin, no
slo en la organizacin de tareas acadmicas, sino en mbitos relacio-
nados con el ocio, actividades placenteras o planes de futuro. Tendencia
a responder sin pensar, espontneo en exceso, siempre se ofrece para
las actividades de mayor riesgo... Es frecuente que participe en peleas
con iguales, y ha tenido enfrentamientos verbales con figuras de auto-
ridad. Tiene un umbral del dolor muy elevado, desde nio es habitual
que tenga heridas, contusiones pero apenas se queja. Por otro lado
presenta alteraciones en el patrn de la alimentacin y el sueo. Mal
comedor de siempre, segn ha ido creciendo se ha vuelto ms capri-
choso y desordenado en los horarios, slo come cuando tiene hambre,
que es a deshoras. Es de complexin delgada pero no tiene bajo peso.
No hay alteracin de la imagen corporal ni otras conductas que hagan
pensar en un trastorno de la conducta alimentaria. En cuanto al sueo,
presenta un sueo muy inquieto, en el que llega a dar golpes fuertes a
la pared, pero se levanta con sensacin de descanso.
Exploracin Psicopatolgica
Consciente y orientado en las tres esferas, abordable pero con actitud

pasva. Distraible. Hipercinesia sutil. No alteraciones mayores de la
esfera afectiva. Discurso coherente, con cierta dificultad para la abs-
traccin. Disfuncin ejecutiva. No sntomas psicticos. Impulsividad,
avidez de estmulo e intolerancia a la demora de refuerzo, episodios de
heteroagresividad, conductas ilcitas. No ideacin autoltica. Patrn de
la alimentacin alterado. Sueo inquieto. Juicio de realidad conservado.
124
Peso: 62 kg, Talla: 1m 73 cm. Tensin arterial y frecuencia cardaca:

dentro de la normalidad. ECG: Arritmia sinusal respiratoria. Control
por mdico de atencin primaria tras inicio de tratamiento con metilfe-
nidato. Analtica (Hemograma, Bioqumica, Coagulacin, Perfil Frrico
y Perfil Tiroideo): dentro de la normalidad.
DIAGNSTICO
Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad. Tipo combinado.

(DSM-IV 314.01, CIE 10 F90.0) Trastorno Disocial. (DSM-IV 312.8,
CIE 10 F91.8)
Presentamos a continuacin un diagnstico diferencial exhaustivo, si

bien, muchas de estas patologas son fcilmente excluidas por la espe-
cificidad de los sntomas. En la evolucin abordaremos la relacin con
los Trastornos de Personalidad para seguir, en el planteamiento del caso
clnico, el curso evolutivo de la enfermedad.
1. Patologa Mdica: las pruebas complementarias descartan razo-

nablemente patologa somtica que pueda presentar sntomas de
hiperactividad, inatencin o alteraciones de conducta. (No hper/
hipotiroidismo, no historia de traumatismo crneo enceflico, no
crisis comiciales)
2. Intoxicacin/Abstinencia de Sustancias: el paciente consume
alcohol los fines de semana, pero no presenta un patrn de abuso/
dependencia, ni justifica la sintomatologa. Niega consumo de
otros txicos.
3. Trastorno Negativista Desafiante: cumple algunos criterios
como el desafo a las normas de los adultos, molestarse fcil-
mente pero los sntomas se ajustan ms a un TDAH combina-
do, por la impulsividad y la disfuncin ejecutiva y un Trastorno
Disocial, por la tendencia a quebrantar normas sociales.
4. Trastorno del Estado de nimo: no presenta clnica afectiva ma-
yor. No apata, tristeza, anhedoniaque justifiquen un trastorno
depresivo mayor, ni clnica hipomaniaca/maniaca. La distraibi-
lidad, impulsividad y conductas irreflexivas no son episdicas
ni en momentos de euforia, sino un comportamiento reiterado,
125
que forma parte de su funcionamiento psquico, por lo que no se
corresponde con un Trastorno Bipolar.
5. Trastorno Psictico: no presenta trastornos del pensamiento ni
alteraciones sensoperceptivas.
6. Trastorno de Ansiedad: presenta hipercinesia e inquietud sutil
(se remueve en la silla, juguetea con los dedos), pero no hay
crisis de angustia, preocupacin excesiva, conductas evitativas, ni
otra sintomatologa ansiosa.
7. Trastorno Espectro Autista: el paciente no presenta dificultades
en la interaccin, no tiene un patrn de intereses restringido ni
problemas en la comunicacin verbal/no verbal La violacin de
las normas sociales no se deriva de una ausencia de reciprocidad
social sino de la omisin consciente de las necesidades/derechos
del otro.
Tratamiento
Tras la evaluacin se inicia tratamiento farmacolgico, inicialmente

con metilfenidato de liberacin inmedata, a dosis ascendente hasta
45 mg/da repartidos en 3 tomas. Se mantiene una estrecha supervisin
de los efectos secundarios a nivel del apetito y del sueo y se realizan
controles ECG peridicos. En relacin a la alimentacin se ordenan los
hbitos, con horarios ms adecuados, aunque el apetito sigue siendo
escaso, no hay una prdida de peso importante. El sueo se vuelve ms
tranquilo, cesan los golpes a la pared durante el sueo. En las reas
relativas a la concentracin, rendimiento, control de impulsos, altera-
ciones de conducta se obtiene mejora parcial. Se decide entonces
aumentar la dosis y pasar a metilfenidato de liberacin prolongada
(60 mg DMD), repartiendo la dosis en 2 tomas, para asegurar una
adecuada cobertura a la vez que se simplifica la administracin.
As mismo, se mantienen entrevistas teraputicas con el paciente, en las

que se trabajan estrategias y habilidades para el manejo de sntomas.
Se proporciona un espacio para la adecuada elaboracin de las situa-
ciones que generan alteraciones de conducta y comportamientos de-
lictivos, propiciando estrategias de afrontamiento ms adecuadas, que
permitan tolerar a la frustracin y desarrollo de habilidades sociales
para empatizar con el otro y cumplir con las normas sociales. Con los
padres se trabajan pautas educativas, centradas fundamentalmente en
la comprensin de las dificultades del paciente, la puesta de lmites, y
la aplicacin de refuerzos positivos y castigos de una manera coherente
y constante.
126
Evolucin
El ajuste de dosis permiti optimizar los avances conseguidos en lo

relativo al rendimiento acadmico. Estuda ms, aprovecha las clases or-
dinarias y extraescolares, aprueba los cursos y orienta su futuro forma-
tivo de una manera ms adaptada. Mejora tambin su rendimiento en
actividades deportivas, ya que se muestra ms concentrado. La con-
ducta tambin experimenta cambios, disminuyen las sanciones y
partes del centro escolar, el comportamiento en el entorno familia-
res ms ajustado y aunque mantiene el mismo grupo de referencia,
disminuye su implicacin en conductas delictivas. El seguimiento se
mantiene durante 4 aos, en los que se mantienen los cambios arriba
descritos, pero progresivamente el paciente se muestra menos moti-
vado para el tratamiento psicolgico y reticente a la medicacin. El
cumplimiento se vuelve irregular y reaparecen las dificultades pre-
vias. Se muestra ms irritable en el entorno familiar, conflictos en
el centro acadmico, deterioro del rendimiento Y vuelve a impli-
carse en actividades delictivas, esta vez de mayor gravedad, por lo
que tiene problemas legales de importancia, hacia los que mantiene
una actitud de indiferencia. La evolucin de la sintomatologa hace
que mantengamos el diagnstico de TDAH en la edad adulta, pero
la progresin de los problemas de comportamiento, su actitud hacia
los mismos, la impulsividad y despreocupacin por las consecuencias,
hace que en nuestra opinin, el diagnstico de Trastorno Disocial
evolucione a un Trastorno Antisocial de la Personalidad (DSM-IV
301.7, CIE 10 F60.2)
Comentario
Hasta los aos 70 los estudios se centraban en el TDAH en nios. Sur-

gen estudios en adultos en los que se observa que los pacientes con un
TDAH haban sido dagnosticados tradicionalmente como un trastorno
de carcter (personalidad explosiva, psicopata). En 1990 se empez a
reconocer el TDAH en revistas clnicas como un trastorno psiquitrico
de la edad adulta, diferente de otras entidades. Este caso proporciona
un ejemplo de la implicacin clnica y evolucin en la edad adulta del
TDAH y una de sus comorbilidades ms frecuentes. La comorbilidad
con el Trastorno Antisocial de Personalidad es de hasta el 27%, siendo
ms frecuente cuando ha existido un diagnstico de Trastorno Diso-
cial en la infancia o adolescencia. Nuestro paciente presenta mltiples
factores pronsticos desfavorables.
127
Los principales son:
Diagnstico y tratamiento integral tardo pese a que las primeras
dificultades surgieron en la primera infancia.
Impulsividad y escasa sensibilidad hacia el sufrimiento del otro
Permisividad del entorno
Comorbilidad
Sin embargo, la evolucin fue favorable durante el tiempo que el

paciente mantuvo la adherencia al tratamiento, lo que nos permite
ser optimistas en cuanto al abordaje de estos pacientes. La aplicacin
de una intervencin psicoteraputica adecuada y un tratamiento
farmacolgico ptimo, permiti objetivar mltiples indicadores de
mejora, que no fue mantenida por el incumplimiento teraputico.
Es fundamental, por tanto, insistir en la motivacin y adherencia

al tratamiento para evitar las complicaciones propias de un TDAH
en la edad adulta, complicado con un Trastorno Antisocial de la
Personalidad. Las consecuencias son: Peor ajuste laboral con trabajos
de menor nivel, despidos y cambios frecuentes de trabajo, dificultad
para planificar y organizar las tareas, peor ajuste social con relaciones
ms superficiales, problemas familiares, accidentes, problemas legales e
ingresos en prisin, ms problemas psiquitricos y consumo de txicos.
Conclusin
El TDAH del adulto constituye en s mismo una entidad clnica, que

como tantas otras patologas puede verse influida en su evolucin por
trastornos del eje II. Nuestro caso proporciona un ejemplo de cmo
un adecuado tratamiento del TDAH y Trastorno Disocial/Trastorno
Antisocial de la Personalidad, en circunstancias de pronstico
desfavorable, permite una evolucin satisfactoria.
La constancia en el tratamiento psicoteraputico y la adherencia a

la medicacin son determinantes. No cumplir estos requisitos lleva
al empeoramiento sintomtico y deterioro en el funcionamiento
psicosocial.
128
Bibliografa
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Mayo; 2008.
129
76190
draft
132
Editores, s.l .

Experiencias Clinicas en TDAH y Sus Comorbilidades 090112

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Experiencias Clinicas en TDAH y Sus Comorbilidades 090112

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Experiencias

2011 Draft Editores, S.L.

Coordinacin editorial a cargo del Departamento Mdico de Draft Editores.

Editor y Director Responsable: Juan I. Castejn

Depsito legal: M-47051-2011

TDAH abuso de sustancias , trastorno de control impulsos, trastorno orgnico

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en la vida adulta .........................21

TDAH del adulto ...................................................................................................................29

TDAH en un paciente en programa de mantenimiento con metadona ........................39

Normalizacin forzada y TDAH .........................................................................................43

Comorbilidades del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en el adulto

Lesin frontal izquierda y sntomas TDAH........................................................................67

Comorbilidad esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: Un reto teraputico.

Debajo del cuerpo perfecto...................................................................................................83

Trastorno obsesivo compulsivo no TDAH.........................................................................87

TDAH cognitivo lento...........................................................................................................91

Caso clnico TDAH ...............................................................................................................97

Tengo hormigueos en la cabeza como si estuviera acelerado.....................................101

Depresin y cocana en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.........109

Conductas impulsivas, conductas delictivas.....................................................................123

El Trastorno por Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad

El TDAH es una de los patologas psquitricas con mayor

En los ltimos 30 aos se ha avanzado mucho en la tipificacin

Durante muchos aos se entenda que la patologa solo exista

A pesar de su impacto en todas la edades y en diferentes reas

En el momento actual, y a pesar del aumento del nmero de

Agradecemos muy especialmente la participacin de todos

Los autores y revisores:

Benjamn Pieiro Javier Quintero

Varn de 31 aos que se encuentra en seguimiento en Proyecto Hombre

El paciente acude voluntariamente a este centro, tras haber estado en

Sus padres lo describen de siempre como un nio movido, inquieto y

Traumatismo craneoenceflico hace 5 aos tras accidente de moto,

En la misma lnea est dagnosticado de un trastorno de control de

El paciente est dagnosticado tambin de trastorno lmite de la

El paciente llega a cumplir criterios tanto de trastorno lmite de la

Inicia consumo de alcohol a los 15 aos. A los 17 aos el de

- Trastorno orgnico de la personalidad

Dada la comorbilidad que presenta el paciente, ha recibido tratamientos

En la RMN practicada despus del accidente, no se observaron

En base a estos resultados, y a la biografa del paciente, junto con la

Desde la infancia el paciente ha presentado un patrn de inatencin,

En el momento de la introduccin del metilfenidato, el paciente se

La retirada del topiramato fue gradual. Comenzamos a introducir

Con esta ltima pauta, es con la que contina el paciente. Durante el

1) Trastorno de la personalidad Cluster B: Ha mejorado notable-

2) Trastorno por uso de sustancias: El paciente ha conseguido

3) Trastorno del control de impulsos: El paciente ha mejorado

Se trata de un paciente que presentaba un TDAH en la infancia, y que ha

Lo novedoso del caso clnico radica en la utilizacin de la tcnica del

Para concluir, el tratamiento con metilfenidato controla

Bancalero Romero M.C.1, Gonzlez A.P.2

Presentamos el caso de un varn de 67 aos de edad que acude a consul-

Hoy sabemos que el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperacti-

Motivo de consulta. Varn de 67 aos de edad que acude por primera

Historia del problema

El paciente manifiesta sentirse as desde hace aproximadamente unos

En su historia psicobiogrfica destacan las dificultades escolares. El pa-

La metodologa empleada incluy una exhaustiva historia clnica cen-

Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-I): Es

Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-V1.1): Consta de 18 tems

Wender Utah Rating Scale (WURS): Es un cuestionario auto ad-

Segn los datos obtenidos, se realizaron los diagnsticos de TDAH en el

Eje I: F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad tipo