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Guas de Manejo

de las Complicaciones en el Embarazo


MINSA - CSS

GUIAS DE MANEJO DE
LAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO

Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva


Programa Materno Infantil

AO 2015

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ndice
INTRODUCCION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GLOSARIO DE ABREVIATURAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
I. PRINCIPIOS DE LA ATENCION DE CALIDAD EN EL ABORDAJE DE MUJERES. . . . . . . . . . . . . . . 13
A. DERECHOS DE LAS USUARIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
B. TCNICAS DE COMUNICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
C. ESQUEMA DE EVALUACIN INICIAL Y RPIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
D. PRINCIPIOS BASICOS EN EL TRANSPORTE DE MUJERES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
E. CONTINUO DE ATENCIN DE LA MUJER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
F. SISTEMA INFORMTICO PERINATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. Historia Clnica perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. Carn Perinatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
3. SIP ABORTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Procesamiento de los datos de la HCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

II. MEDICINA MATERNO FETAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18


A. DETECCIN DEL RIESGO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
B. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1. REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
C. PERFIL BIOFISICO FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
D. DOPPLER FETO MATERNO PLACENTARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

III. LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25


A. SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. ABORTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. EMBARAZO ECTOPICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
B. SANGRADOS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1. PLACENTA PREVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMO INSERTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
C. COMPLICACIONES EN LA DURACIN DEL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1. LABOR DE PARTO PRETERMINO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2. RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3. EMBARAZO PROLONGADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
D. TECNICAS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
1. SEGUNDO TRIMESTRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2. TERCER TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
E. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F. COMPLICACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. Restriccin del crecimiento intrauterino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

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G. COMPLICACIONES EN LABOR DE PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


1. SOSPECHA DE PRDIDA DE BIENESTAR FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
2. COMPLICACIONES DEL ALUMBRAMIENTO Y HEMORRAGIA POST PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3. INVERSIN UTERINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4. SHOCK HEMORRAGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
H. COMPLICACIONES MDICAS DURANTE EL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2. ASMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3. ANEMIA FERROPNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4. ANEMIA FALCIFORME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
I. ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1. DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2. ENFERMEDADES TIROIDEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3. ALOINMUNIZACIN ERITROCITARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4. ENFERMEDADES INMUNOLOGICAS Y EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.1 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
J. INFECCIONES EN EL EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
1. HEPATITIS B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2. TOXOPLASMOSIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3. TUBERCULOSIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4. HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
5. CITOMEGALOVIRUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
6. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7. SEPSIS OBSTTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
K. CARDIOPATAS Y EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
L. TUMORES Y EMBARAZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
1. NEOPLASIA CERVICOUTERINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2. CARCINOMA MAMARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3. CARCINOMA OVRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

4. MELANOMA MALIGNO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


M. ESTADOS MENTALES RELACIONADOS AL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
1. DEPRESION POST PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2. MANEJO DEL DUELO PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

IV - ANTIBIOTICO TERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104


A. OPERACIN CESREA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

V. PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
A. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS CON CESREA ANTERIOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
B. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR LA TASA DE CESREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

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ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
ANEXO 1
HISTORIA CLNICA PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
SOLAPA PARA SITUACIN DE ABORTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER
UTILIZANDO EL MODELO MODERNO DE ATENCIN EN EL POST-ABORTO (APA-AMEU). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON INMUNIZACIN ALOERITROCITARIA:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
ANEXO 5
LEY No. 68 (DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
ANEXO 6 CONSENTIMIENTOS INFORMADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOCENTESIS NO GENETICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AMNIOSCOPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA . . . . . . . . . . . . . . . . 133
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FUNICULOCENTESIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INDUCCIN DEL PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) . . . . . . . . . 136
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO (LIU) . . . . . . . . . . . . . 138
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO
DEL EMBARAZO ECTOPICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

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AUTORIDADES

MINISTERIO DE SALUD
Ministro de Salud
Dr. Francisco Javier Terrientes Mojica

Viceministro de Salud
Miguel Antonio Mayo Di Bello

Director General de Salud


Dra. Itza Barahona de Mosca

Sub Direccion General de Atencin a la Poblacin


Dra. Felicia Tulloch

Coordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva


Dr. Ral E. Bravo Vsquez

Enfermera Coordinadora de Salud Sexual y Reproductiva


Maritza Nieto de De Gracia

CAJA DE SEGURO SOCIAL


Director General
Dr. Estivenson Giron Desgrenger

Director Ejecutivo Nacional de Servicios y Prestaciones en Salud


Dr. Jaime Alemn Daz

Jefa del Programa Materno Infantil


Dra. Sara Edith Campana Soto

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AGRADECIMIENTO

Un merecido reconocimiento al grupo revisor y colaboradores que


no slo iniciaron el largo proceso de revisin basada en la evidencia
cientfica, sino tambin confeccionando un documento inicial que
permiti al equipo de salud y a nuestro personal de salud validar el
mismo, a fin de obtener una norma que contribuya a unificar criterios en
el manejo de las complicaciones del embarazo.

Las Guas de Manejo de las Complicaciones en el Embarazo


contienen actualizaciones en temas sensibles; incluye procedimientos
y consentimientos informados que servirn como apoyo a nuestros
profesionales en la toma de decisiones crticas y en el correcto abordaje
de morbillidades obsttricas.

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Grupos de trabajos responsables de la revisin inicial y actualizacin

Ministerio de Salud Sociedad Panamea de Obstetricia y Ginecologa


Dr. Ral E. Bravo Vsquez Dr. Paulino Vigil De Gracia
Lic. Maritza Nieto de De Gracia Dr. Jaime Sanchez

Hospital Santo Toms Federacin Latinoiamericana de sociedades de


Dra. Geneva Gonzalez Obstetricia y Ginecologia ( FLASOG)
Dr. Rodrigo Velarde Dra. Sara Edith Campana Soto
Dr. Ameth Hawkins
Caja de Seguro Social
Regin Metropolitana de Salud Dra. Sara Edith Campana Soto
Dra. Magally Moreno de Zevallos Lic. Adela de Ayarsa

Region de Salud de San Miguelito MSH


Dr. Gustavo Gil Laso Victoria Ward, Ph.D
Dr. Jorge solorzano Benitez
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid Caja Dr.Cesar A. Rodriguez B.
de Seguro Social Lic. Gloria Metcalfe
Dra. Arcelly Barahona
Dr. Rolando Pinilla

Colaboradores y Participantes
en los Talleres de Revisin Final, Adecuacin y Validacin

Adela de Ayarza Gustavo Gil Ral E. Bravo Vsquez


Alcibiades N. Solis Hermes Pimentel Raul Quijada
Alfredo Junca F. Jacqueline Yankus Roberto Murgas
Ana Cecilia Montenegro Jasmina P. de Mela Roco Arjona C.
Aracelly Barahona Jazmin A. Downs Rodolfo Yi Cruz
Aura Sosa de Guerra Jos S. Peate Rodrigo Arosemena
Carlos Padmore Kenneth Williams Rolando Pinilla Jan
Crescencio Gaona S Liliana E. Barrios T. Sara E. Campana
Cristbal A. de Urriola Mack Preston Sugey Fong
Cristobalina Batista Madelaine Castro Ros Vielka Campos
Damaris brego Magalli M. de Zevallos Vielka Ramrez
Delfina Rueda Mara Pino Yanneth Willians
Dilia Vergara Maritza Fernanndez Yolanda vila
Diselva Jan Maritza Nieto de De Gracia Zonia Gnzalez
Edith Ortega Maytee Pinzn Bernal.
Eric de Len Max Ramirez
Esteban Ruz Melissa del C. Chung
Felipa Vques N. Melissa Vsquez
Filadelfia Crdoba Natividad Mendoza
Francisco Caballero Nilsa E. Cepeda
Fulvia de Lasso de la Vega Noelia Mendoza
Geneva Gonzalez Norberto Villalaz
Gerardo L. Lezcano C. Odalis Siniterra
Gilberto Edwards Paulino Vigil De Gracia

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INTRODUCCION

Si bien la mayora de los embarazos y de los partos transcurren de salud de los servicios de Ginecoobtetricia de los hospitales
sin complicaciones, siempre existen riesgos potenciales. nacionales.
Aproximadamente un 15% de todas las mujeres embarazadas
manifiestan alguna complicacin potencialmente mortal Este documento consta de cinco captulos. El Captulo I est
que requiere atencin calificada y en algunos casos, una dirigido a la atencin de calidad que deben recibir todas
intervencin obsttrica asertada para la sobrevida de la madre las usuarias. Incluye el Continuo de la Atencin y el Sistema
y del nio. Informtico Perinatal con todos sus componentes. En el Captulo
II se describen los principios bsicos de medicina materno - fetal
El embarazo con factores de riesgo se puede definir como con los procedimientos invasivos y no invasivos en la deteccin
aquel que presenta determinados factores que elevan la de posible compromiso fetal en donde se ha adicionado un
posibilidad de un incremento de morbilidad y mortalidad nuevo apartado donde se desarrola el tema de Obstetricia
materna perinatal.Los factores de riesgo tienen una incidencia Crtica. El Captulo III contempla todas las complicaciones
de 20 a 30 % los que deben ser identificados oportunamente y relacionadas al embarazo y su abordaje. El Modelo de Atencin
manejados eficazmente ya que estos embarazos contribuyen Post Aborto y la tcnica de aspiracin manual endouterina
con el 70 al 80% de la morbilidad y mortalidad materna. (AMEU) ya de uso en las instalaciones de salud. Se han incluido
temas como tromboembolismo pulmonar debido a que en
Analizando las circunstancias en las cuales ocurren las muertes nuestro pas se han tenido muertes por esta causa. Se ha hecho
maternas, se reconocen tres demoras, la primera demora nfasis en las hemoglobinopatas con su adecuado abordaje
por parte de la mujer y su familia en reconocer que existe basado en evidencias cientficas, siendo Panam un pas con
un problema grave, la segunda demora se presenta cuando alta incidencia de anemia falciforme que repercute en muchas
no se busca o no se tiene acceso a la atencin calificada de las muertes maternas.
en el momento oportuno y la tercera demora ocurre en las Igualmente en este captulo se ha tratado de manera ms
instituciones de salud, cuando no se presta una atencin profunda las intervenciones en sepsis obsttricas siendo
rpida y eficaz. la tercera causa de muerte materna. Tambin se incluy la
descripcin y el abordaje de estados mentales relacionados
Para disminuir la posibilidad de que ocurran la primera y la al embarazo con especial nfasis en la depresin y manejo
segunda demora, es deber de todo el equipo de salud educar del duelo. En el Captulo IV se ha ampliado el manejo con
a la comunidad y a las mujeres para que conozcan los factores antibiticos y el Captulo V aborda temas como el parto vaginal
de riesgo que pueden amenazar un feliz trmino del embarazo, y las medidas para racionalizar las cesreas.
la importancia de la bsqueda oportuna de atencin por
un personal calificado. Es deber del Estado asegurar la Algunos temas relevantes como la Sifilis Congenita, el VIH/
disponibilidad de una red de servicios accesibles y de calidad SIDA, Influenza por H1N1, Dengue entre otras, que afectan
a toda la poblacin. a la mujer embarazada y complican su evolucin, no fueron
includas en estas guas ya que se encuentran contempladas en
Un elemento indispensable para asegurar una atencin de normas especficas para estas patologias.
calidad consiste en contar con guas actualizadas para el
manejo de las principales complicaciones del embarazo, parto Otros temas no menos importantes como Embarazo Gemelar,
y puerperio diseadas para una consulta rpida y basadas en Artritis Reumatoidea, Sndrome Antifosfolpidos, Obito Fetal,
la evidencia cientfica. Este documento recoge todos los temas Malaria, Listeria y otros sern abordados posteriormente.
de Las Guias de Manejo de las Complicaciones del Embarazo,
Algunos han sido revisados y actualizados, se han elaborado y El proceso de monitorizacin y aplicacin de estas guas se
adicionado otros temas relevantes y de actualidad, de acuerdo efectuar a travs de la Direccin de Provisin de Servicios,
al criterio del grupo de trabajo responsable de la revisin y de la ente responsable de la auditora de expedientes, tomando
actualizacion inicial de estas guas, estructurando los captulos como indicador principal de cumplimiento, la Historia Clinica
en secciones de acuerdo a un orden lgico de temas. Perinatal. La informacin obtenida, se analizar conjuntamente
con la Coordinacin Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,
Estas guas estn dirigidas al personal de salud de los niveles quien a su vez, generar los cambios pertinentes, transmitiendo
de atencin II y III de las instituciones pblicas y privadas de la informacin a las regiones de salud para las tomas de
nuestro pas. Sin embargo, debern ser de conocimiento del decisiones.
personal de todos los niveles para facilitar la referencia a los
niveles superiores. Cabe destacar que las mismas representan Finalmente, en los Anexos se incluye la Historia Clnica Perinatal
un complemento a las actuales Normas Tcnico Administrativas (HCP), la Historia Clnica del Aborto, el Modelo de Atencin
de Salud Integral de la Mujer, documento que es el utilizado Post Aborto APA AMEU, la Ley N 68 Que regula los derechos
en la red primaria de atencin. Las mismas se elaboraron y obligaciones de los pacientes, en materia de informacin y
mediante un proceso participativo de construccion colectiva, de decisin libre e informada , los consentimientos informados
contando con la colaboracin de los equipos interisciplinarios por procedimientos.

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GLOSARIO DE ABREVIATURAS

ACO Anticonceptivos orales combinados LPP Labor de Parto Pretrmino


ADN Acido Desoxirribo Nucleico LUI Legrado Uterino Instrumental
AEU Aspiracin Elctrica Uterina MGF Mutilacin Genital Femenina
AINE Anti Inflamatorio No Esteroideo MTX Metrotexate
AMEU Aspiracin Manual Endo Uterina NST Prueba No Estresante
ATLS Advanced Trauma Life Support NYHA New York Heart Association
BHCG Fraccin Beta de la Hormona Corinica OI Orifico Interno del Cuello Uterino
Humana OMS Organizacin Mundial de la Salud
CID Coagulacin Intravascular Diseminada OPS Organizacin Panamericana de la Salud
CLAP/ Centro Latinoamericano de Perinatologa/ PA Presin Arterial
SMR Salud de la Mujer y Reproductiva OPS
PBF Perfil Biofsico Fetal
CMV Citomegalovirus
PG Prostaglandina
CP Carn Perinatal
PNS Prueba No Estresante
DIP I Desaceleracin Temprana
PTO Prueba de Tolerancia a la Oxitocina
DIP II Desaceleracin Tarda
PZA Pirazinamida
DIU Dispositivo Intra Uterino
RCIU Restriccin del Crecimiento Intrauterino
DO Densidad ptica
RIF Rifampicina
DMPA Acetato de Medroxiprogesterona
RPM Rotura Prematura de Membranas Ovulares
DPPNI Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normo Inserta SC Sub Cutneo

ECG Electrocardiograma SIDA Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

EP Enfermedad Periodontal SIP Sistema Informtico Perinatal

ETG Enfermedad Trofoblstica Gestacional SMR Salud de la Mujer y Reproductiva

FCF Frecuencia Cardaca Fetal SSN Solucin Salina Normal

FUM Fecha de ltima Menstruacin SURCO Sistema nico de Referencia y


Contrarreferencia
HCG Hormona Corinica Humana
TAC Tomografa Axial Computada
HCM Hemoglobina Corpuscular Media
TB Tuberculosis
HCP Historia Clnica Perinatal
TEP Trombo Embolismo Pulmonar
HELLP Sindrome HELLP
TP Tiempo de Protrombina
HPP Hemorragia Post Parto
TPT Tiempo Parcial de Tromboplastina
HSV Herpes Virus
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
IM Intra Muscular
US Ultrasonografa
IMC Indice de Masa Corporal
VCM Volmen Corpuscular Medio
INH Isoniacida
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
INR Radio Internacional Normalizado
VES Velocidad de Eritrosedimentacin
ION Instituto Oncolgico Nacional
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
ITS Infeccin de Transmisin Sexual
VO Va Oral
IV Intra Venoso
LA Lquido Amnitico

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I. PRINCIPIOS DE LA ATENCION DE CALIDAD


EN EL ABORDAJE DE MUJERES

A. DERECHOS DE LAS informada sus decisiones con respecto a su


tratamiento.
USUARIAS No juzgar las decisiones de la familia y la mujer
en lo referente a su atencin.
El embarazo es un proceso bio-psico-social de Toda mujer que recibe atencin tiene derecho
enorme complejidad, que en la mayora de los a que se le informe sobre su estado en forma y
casos culmina con buenos resultados para la mujer tiempo real.
y su descendencia. Las mujeres tienen derecho a expresar sus
opiniones acerca del servicio que se le presta.
Es importante tener presente que la mayora de
nuestras mujeres son jvenes y sanas, por lo tanto
en muchas ocasiones el embarazo origina el primer En nuestro pas existe la Ley N 68 del 20 de
contacto que tiene con el equipo de salud. Desde noviembre de 2003 Que regula los derechos
una perspectiva de salud basada en la prevencin y obligaciones de los pacientes, en materia de
esta situacin es ideal para promover la salud informacin y de decisin libre e informada, lo que
integral y empoderar a la mujer en su autocuidado. sustenta la necesidad de utilizar consentimientos
informados que orienten a los pacientes y a su vez
Es importante el abordaje desde un enfoque mantengan la privacidad del mismo.
intercultural para garantizar una atencin de
calidad y para que esta tarea sea efectiva, es
indispensable contar con un personal capacitado
en la promocin de salud, basada en la equidad
de gnero y el respeto irrestricto de los derechos B. TCNICAS DE
humanos independientemente de la etnia, cultura,
religin, educacin, convicciones morales, estatus
COMUNICACIN
socioeconmico, etc. de la mujer y del profesional Existen algunas tcnicas de comunicacin que
de la salud que la atiende. permiten establecer un vnculo de relacin efectiva
entre la mujer y el proveedor de atencin, que
Todo lo anteriormente expuesto, sustenta la facilita el flujo de informacin en ambas vas:
necesidad de incluir en estas Guas un captulo que Apague su celular y cierre la puerta del
destaca los componentes de la relacin mdico- consultorio.
paciente. Hable de manera clara, mirando directamente
El equipo de salud recordar que: a los ojos y asegrele a la mujer que su
Toda mujer debe ser tratada con respeto y conversacin es confidencial.
dignidad por parte del personal de salud. Respete el sentido de privacidad y recato de
Se debe respetar el derecho de la mujer a la la mujer: un simple cierre de puertas o de
privacidad. Ella tiene derecho a hablar de los cortinas en el rea de examen puede marcar la
temas que le preocupan en un ambiente donde diferencia. Entrguele una sbana para que se
se sienta cmoda y protegida. cubra durante el exmen fsico.
Ser receptivo a las necesidades de la mujer. Considere los patrones culturales o religiosos y
Brindar informacin en forma oportuna y resptelos.
ser la usuaria la que tome de manera libre e Promueva un dilogo abierto con la mujer

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(y su familia si ella lo desea) sin reservas atencin.


sobre los hechos, sobre todo cuando existen Agilizando mecanismos de accin ante
complicaciones. mujeres con estados de urgencia en cuanto al
Escuche sus opiniones procurando no manejo administrativo: llenado de formularios,
interrumpir, demuestre que la comprende. movilizacin de las pacientes etc.
Recurra a comunicaciones no verbales, por
ejemplo asentir con al cabeza o sonrer, en seal
de apoyo. Utilice dibujos y esquemas.
Responda directamente a las preguntas,
sosegadamente. No tema expresar que D. PRINCIPIOS BASICOS
desconoce una respuesta. EN EL TRANSPORTE DE
Explique las medidas o procedimientos que
se adoptarn para manejar la situacin y/o MUJERES
complicacin.
Pida a la mujer que repita los puntos claves para Cuando el estado de la mujer requiera el traslado a
tener la certeza de que los ha comprendido. una Unidad de mayor complejidad se tomarn en
cuenta las siguientes medidas:
Todas las referencias se generarn mediante
el sistema SURCO y se deber garantizar una
contrarreferencia.
C. ESQUEMA DE El riesgo/beneficio del traslado debe sobrepasar
EVALUACIN INICIAL al no traslado: el traslado deber ofrecerse
cuando no se dispone de las condiciones
Y RPIDA estructurales o de recursos humanos para
garantizar un adecuado tratamiento. Es
Un tratamiento rpido y oportuno requiere importante contemplar la necesidad de que
reconocer el problema en forma oportuna e la mujer sea trasladada junto a una persona
intervenir apropiadamente. Esto se logra: de su confianza (pareja, familiar, etc.) y facilitar
Asegurando el conocimiento de las normas y la acomodacin de esta persona en el nuevo
protocolos por el personal en la atencin. Se lugar.
debe implementar estrategias de educacin Debern establecerse canales de comunicacin
mdica continua y protocolos claros y efectivos con el hospital receptor de la mujer a
consensuados de funcionamiento. ser referida: previo al traslado deber informarse
Capacitando a todo el personal para reaccionar a dicha Unidad de las condiciones de la mujer
cuando llega una mujer de potencial riesgo. y su embarazo para asegurar mayor rapidez y
Debe existir procedimientos conocidos y efectividad en la atencin.
eficientes para la atencin de estas mujeres. Debern tomarse todas las medidas disponibles
Realizando simulacros y efectuando para estabilizar hemodinmicamente a la mujer
supervisiones capacitantes en el rea de trabajo. antes del traslado. Esto incluye:
Asegurando los insumos adecuados, vas libres oo Signos maternos estables.
y personal capacitado para usar equipos de oo Tomar medidas para estabilizar al feto.
emergencia. oo Consignar las condiciones obsttricas.
Estableciendo prioridades de atencin de En aquellos centros que dispongan de
todas las mujeres que se encuentren en el rea tecnologa para valorar el estado de salud fetal
de espera. Las personas del equipo de salud es preciso verificar las condiciones de bienestar
que toman contacto por primera vez con las fetal.
mujeres deben estar capacitadas en reconocer
rpidamente una situacin clnica de riesgo
potencial y la importancia de su inmediata
derivacin a personal capacitado para su

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E. CONTINUO DE F. SISTEMA
ATENCIN DE LA INFORMTICO
MUJER1 PERINATAL
El proceso llamado continuo de atencin o Para garantizar una correcta ejecucin de la norma
continuo de cuidados, implica el uso racional de control prenatal es imprescindible disponer de
y apropiado de las nuevas y mejores evidencias un sistema que permita registrar toda la informacin
disponibles hasta el momento y ponerlas al servicio relevante para una correcta planificacin de la
de las personas y comunidades durante todas las atencin de la embarazada y su hijo. El sistema
etapas del ciclo vital. de registro es el instrumento ms apropiado para
supervisar el cumplimiento de la norma y brindar
La salud sexual y reproductiva es un buen ejemplo los datos indispensables para su evaluacin ulterior.
de continuo de cuidados, con ella se puede apreciar Este sistema incluye la Historia Clnica Perinatal y el
como la introduccin de actividades de promocin Carn Perinatal del CLAP/SMR-OPS/OMS (ANEXO 1).
y proteccin de la salud dirigidas a los adolescentes,
contribuyen a decidir el momento ms oportuno
para el comienzo de las relaciones sexuales, hacerlo
1. Historia Clnica perinatal
La Historia Clnica Perinatal (HCP) intenta uniformizar
libre de coercin y a disminuir el riesgo de enfermar
el contenido de la documentacin correspondiente
(ITS/VIH/SIDA). Tambin se mejora el conocimiento
al embarazo, parto, puerperio y al recin nacido en
y el uso de mtodos contraceptivos, con lo cual
el perodo neonatal inmediato.
se contribuye a respetar el derecho de decidir el
momento apropiado para embarazarse.
Su diagramacin general y su instructivo de
llenado facilitarn que los datos considerados de
Siguiendo la lgica del continuo de atencin,
importancia sean sistemtica y uniformemente
se fomenta la consulta preconcepcional de las
recabados y registrados en el momento oportuno. El
mujeres, para conseguir un embarazo en las
ordenamiento de los datos permitir su recoleccin
mejores condiciones y disminuir el riesgo de
en un tiempo breve, a la vez que agilizar el anlisis
enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo
posterior, ya sea por quien recogi los datos o por
se pretende dar el cuidado de mayor calidad,
aqul, que no habiendo hecho el registro, necesita
durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir
la informacin incluida en la historia. Esta situacin
de este momento contina el compromiso con los
se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no
cuidados de la mujer (contracepcin, prevencin
se realiza en la misma institucin donde se efecta
del cncer gnito-mamario, , etc.) y comienzan los
el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el
cuidados del recin nacido y el nio, hasta llegar
control postparto y peditrico se realiza fuera de la
nuevamente a la adolescencia.
institucin donde naci el nio.

La HCP y el carn perinatal son suficientes para el


bajo riesgo perinatal, que comprende a la mayora
de la poblacin.

La HCP rene en una pgina los datos mnimos


indispensables para la planificacin de la atencin
del embarazo, parto, puerperio y recin nacido. Su
listado de preguntas constituye un recordatorio,
1 Para mayor informacin sobre el contnuo de que orienta al prestador en la atencin a manera
atencin de la mujer referirse a Publicacin Cientfica CLAP/ de una hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento
SMR N 1562 a su coordinador regional. de las normas de atencin, al tiempo que facilita

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los procesos de auditoria. Cuenta adems con un al Sistema Informtico Perinatal que le dan un
sistema de advertencia sobre algunos factores enfoque integrador y complementario.
que pueden elevar el riesgo perinatal o que
requieren mayor atencin, seguimiento o cuidado. En caso de aborto se debern sustituir las
Este sistema se caracteriza por destacar algunos secciones: parto, enfermedades maternas, recin
casilleros con color amarillo. Este color se usa como nacido, puerperio, egreso del recin nacido,
cdigo internacional de alerta. egreso materno, y anticoncepcin de la HCP, por
El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para el formulario complementario (adhesivo) para
la codificacin de las patologas ms frecuentes mujeres en situacin de aborto.
del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido.
Tambin se ha incluido una lista para la codificacin
de las principales indicaciones de parto operatorio
o de induccin del parto, adems de una lista de
4. Procesamiento de los datos de
medicacin efectuada durante el parto. la HCP2
El CLAP/SMR ha desarrollado un programa
para computadores personales que permite
2. Carn Perinatal descentralizar el procesamiento realizndolo en el
El carn perinatal (CP) del CLAP/SMR es un
mismo lugar donde se presta la atencin. De esta
instrumento que permite integrar las acciones que
manera, el personal de salud cuenta con informacin
el equipo de salud realiza durante el embarazo,
en tiempo real en el momento en que se requiere
parto y puerperio. Corresponde a la contrapartida
para facilitar la evaluacin de la asistencia y la toma
de la HCP que queda en manos de la mujer
de decisiones.
embarazada.
Debe estar siempre en poder de la embarazada,
Este programa, recientemente ha sido actualizado,
quien lo utilizar para toda accin mdica que
operando en ambiente windows, con llenado
solicite en su estado grvido-puerperal.
facsimilar en pantalla. Estos importantes cambios
tecnolgicos mejoran su potencia y productividad
Con el carn perinatal se asegura que los datos de
conservando al mismo tiempo toda la informacin
mayor importancia:
generada por versiones previas. El procesamiento
Relativos al control prenatal (al ser registrados
de los datos tiene como resultado una serie
sistemticamente en cada consulta) lleguen a
de documentos que constituyen un resumen
manos de quien atiende posteriormente a la
de la actividad de la institucin en un perodo
embarazada, ya sea en otro consultorio externo
dado (estadstica bsica) o son elementos de
o en el lugar de la internacin.
investigacin ms especfica, por ejemplo, riesgo
Vinculados a una internacin durante el
relativo, descripcin de variables, etc. Ofrece
embarazo, parto y postparto, sean conocidos
adems de la clsica forma de recoleccion de datos
por quien tiene a su cargo el control del
al finalizar el parto, la posibilidad de ir recolectando,
puerperio.
consulta tras consulta, la informacin en el propio
Para el seguimiento del recin nacido, lleguen a
consultorio agilizando la recoleccin de los datos y
conocerse por quien tiene a su cargo el control
brindando la posibilidad de contar con informacin
del nio.
actualizada de la cohorte de embarazadas que an
no ha finalizado el embarazo.
3. SIP ABORTO
La seccin aborto fue diseada para registrar Una serie de indicadores previamente definidos y
los datos relevantes de la atencin a mujeres en de fcil obtencin brindan informacin relevante
situacin de aborto. Las variables consideradas al personal que trabaja en la clnica, al personal
fueron ampliamente testeadas en el desarrollo
2 Para mayor informacin sobre el SIP y su
y cuidadosamente seleccionadas siguiendo los
procesamiento ver publicacin cientfica CLAP/SMR 1563 o
estndares del CLAP en el monitoreo de los sistemas contacte a su coordinador regional.
de salud y cuentan con adiciones correspondientes

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que trabaja en la gestin de los servicios, a los


epidemilogos/as y al personal responsable de las
polticas de salud.

El archivo de historias queda a disposicin de la


red informtica de la maternidad salvaguardando
la confidencialidad de los datos de las usuarias en
las historias clnicas informatizadas. El centro de
asistencia emite sus informes peridicos haciendo
uso de los programas de cmputos. Los centros
de cmputos centrales o regionales requieren
la informacin de las gestantes y recin nacidos
atendidos en el nivel local. Por ello el centro de
salud entregar duplicados de la base de datos que
contiene sus historias ya ingresadas y corregidas. Los
centros de cmputos regionales y locales tambin
operan con el sistema informtico perinatal (SIP),
lo que permite consolidar toda la informacin.
Una reciente modificacin del sistema, permite a
aquellos ministerios que as lo desean, capturar
la informacin en el preciso instante en que cada
historia es ingresada al sistema de cualquier centro
de atencin, siempre que el mismo se encuentre
con conexin a la web.

Aunque no es lo ideal existe tambin la posibilidad


de procesar los datos de la HCP fuera del lugar
donde se realiza la asistencia perinatal, en caso que
esto fuese necesario bastar remitir duplicados de
las historias a un nivel local de mayor complejidad
capaz de procesar los datos. Esta situacin puede
darse en aquellos casos en que no sea posible
contar con un computador o que el volumen de
casos mensuales no justifique su adquisicin.

Las caractersticas sobresalientes del sistema


desarrollado pueden resumirse en los siguientes
puntos:
El procesamiento local de los datos con el SIP
fortalece la capacidad de auto evaluacin
asistencial perinatal mediante el anlisis de
datos en la propia institucin de salud.
Hace tomar conciencia al personal de salud
de la importancia de mantener un registro
completo de todas las acciones realizadas.
Proporciona a los entes asistenciales perinatales
una herramienta gil y de fcil manejo para las
investigaciones operacionales.

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II. MEDICINA MATERNO FETAL

La medicina materno-fetal constituye uno de los Lamentablemente, la divisin entre estas dos
campos ms jvenes de especializacin dentro categoras es dilemtica y depende de tantos
de la ginecobstetricia moderna. Ella aborda factores (de la mujer terreno biolgico, social,
perspectivas preventivas en el estudio y manejo educacin, econmico, geogrfico, etc. -, del feto,
de la salud materno-fetal, con un conjunto de de la institucin disponibilidad de tecnologa,
facetas multidisciplinarias. Es importante sealar capacitacin del personal, etc.-) que es imposible
que, dentro del llamado perodo perinatal, la hacer una tabla que contemple en forma terminante
ginecobstetricia como especialidad ha incorporado todas las posibilidades.
la salud materna y el componente prenatal,
profundizando el vnculo con el feto como paciente. Existen algunas situaciones clnicas que determinan
Dentro de este contexto se han establecido el riesgo, que detallamos a continuacin:
procedimientos invasivos y no invasivos con la
finalidad de detectar compromiso de la salud fetal, Feto-Ovulares:
e intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de Prematurez, restricciones del crecimiento
vida del feto. intrauterino, cromosomopatas, malformaciones,
oligoamnios, polihidramnios, placenta previa,
embarazo mltiple, sospecha de prdida de
bienestar fetal intraparto, presentacin podlica,
A. DETECCIN DEL infecciones intrauterinas, etc.
RIESGO Preconcepcional: Enfermedades crnicas
vinculadas a malos resultados obsttricos-
Desde el punto de vista de la probabilidad que tiene perinatales (anemia severa, trombofilias,
una mujer embarazada de tener un mal resultado diabetes, hipertensin arterial crnica,
obsttrico perinatal, los embarazos pueden ser o no enfermedades autoinmunes, cardiopatas, virus
de riesgo. de la inmunodeficiencia humana, etc.),
cicatrices previas en utero, obesidad mrbida, o
Los embarazos tienden a evolucionar en forma bajo peso materno, comorbilidades infecciosas
normal y los resultados perinatales son buenos (neumonas, pielonefritis, apendicitis, etc.)
sin demasiado intervencionismo ni utilizacin adolescente menor de 15 aos, edad mayor de
de tecnologa de ltima generacin. An as al 35 aos,
momento del parto se debe tener presente que Durante el embarazo: Estados hipertensivos
un porcentaje que vara entre el 10 y el 5 % de los del embarazo, diabetes gestacional,
embarazos, pueden presentar una complicacin fiebre, hemorragia durante el embarazo,
que ponga en riesgo la vida de la madre o del hijo. corioamnioanitis o infeccin puerperal, talla
menor de 1.50 mts., etc.
Los embarazos que se les detecta riesgos , Factores socioculturales y econmicos:
dejados evolucionar en forma fisiolgica (sin consumo problemtico de drogas sociales o
intervencionismo) presentan una posibilidad ilcitas
considerable de presentar malos resultados
obsttricos perinatales, y por lo tanto necesitan No se pretende agotar las posibilidades, estos
personal calificado para atender estas circunstancias ejemplos tienen la intencin de brindar un
y muchas veces tecnologa compleja para su esquema conceptual de las situaciones que pueden
vigilancia y atencin. corresponder a un embarazo con factores de riesgo.

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B. PRUEBAS DE 1. REGISTRO
BIENESTAR FETAL CARDIOTOCOGRAFICO
El registro cardiotocogrfico es un mtodo
ANTEPARTO que consiste en evaluar el estado de salud fetal
mediante el registro y anlisis de las caractesticas
Se realizan para poder evaluar de una manera de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en condiciones
bastante eficiente, el estado de salud fetal. Para basales y eventualmente con estmulo.
elle tenemos mtodos clnicos y de gabinete y
Laboratorios que se realizan segn el nivel de Dado que los mecanismos autonmicos que
complejidad donde se atienda la paciente y de controlan la frecuencia cardaca fetal adquieren
ser necesario, si no se cuenta con el recurso se lasuficiente madurez a partir de las 32 semanas
debe referir a la paciente a un nivel de mayor de gestacin, por debajo de esta edad los falsos
complejidad. positivos aumentan considerablemente.

CLINICOS a. PRUEBA NO ESTRESANTE


Curva de altura uterina de acuerdo a semanas Esta prueba consiste en interpretar el estado de
de gestacin salud fetal por medio del anlisis de la frecuencia
Registro de movimientos fetales por la madre (se cardiaca fetal y sus cambios en relacin con los
debe ensear a la embarazada a cuantificarlos movimientos espontneos del feto en condiciones
a partir 24 a 28 semanas: una ves por da, basales. Fundado en los estados vigilia-sueo fetal,
preferiblemente acostada y al menos registrar en determinadas situaciones se puede estimular al
que se den 6 movimientos en un mximo de 2 feto para obtener la reactividad tranquilizadora.
horas)
Monitoreo de incremento de peso materno. PROCEDIMIENTO
1. Mujer en posicin semisentada o en decbito
GABINETE Y LABORATORIO lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo.
Tamizaje combinado de primer trimestre 11 a 2. Registro de Presin arterial (PA), frecuencia
13 6/7 semanas ( ecogrfico mas bioqumico) cardaca materna y temperatura.
Tamizaje del segundo trimestre, morfolgico y 3. Explicar a la mujer que debe sealar la
crecimiento. ocurrencia de movimientos fetales.
Prueba de perfil biofsico 4. Adems del transductor ultrasnico y del
Doppler feto materno placentario marcador de movimientos fetales para la
mujer, si se dispone, se debe colocar sobre
el abdomen materno el toco transductor,
La medicina basada en la evidencia ha demostrado para poder cuantificar la presencia o no de
que los embarazos que no presentan factores de contracciones uterinas.
riesgo no necesitan controlar el estado de salud 5. Si han transcurrido 20 minutos de registro y no
fetal en forma rutinaria con pruebas de no estrs o se ha obtenido la reactivadad fetal esperada,
Doppler Feto-Materno-Placentario. continue la monitorizacion por 20 minutos
adicionales. Y si el registro muestra reactividad
Los embarazos se suelen controlar mediante es normal.
estudios clnicos, de gabinete y laboratorio de 1er
nivel de complejidad, segn criterio del clnico INTERPRETACION Y CONDUCTA
actuante. Cuando son anmalos o ante embarazos Categorizamos la variabilidad de la FCF en :
de riesgo se suelen pasar a estudios de laboratorio Ausente: 0 a 1 latido por minuto
y de gabinete de mayor complejidad. Minima: 2 a 5 latidos por minuto
Normal o moderada: 6 a 25 latidos por minuto
Aumentada o marcada: mas de 25 latidos por
minuto.

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PATRN REACTIVO O NORMAL: o mayor de 160 lat/minuto por mas de 30


FCF basal entre 110 y 160 lat /minuto. minutos.
Variabilidad de 6 a 25 lat /minuto. oo Variabilidad menor de 5 latidos/minuto por
Dos o mas aceleraciones de 15 o mas lat/minuto 80 minutos o variabilidad mayor de 25 Lat/
y 15 o mas segundos de duracin. minutos por mas de 10 minutos.
Sin desaceleraciones. oo Patrn de variabilidad sinusoidal.
oo Desaceleraciones variables de mas de 60
En Feto pre trmino de menos de 32 semanas con segundos de duracin.
dos o mas aceleraciones de 10 latidos por minuto y oo Desaceleraciones tardas
10 segundos de duracin se considera reactivo. oo Menos de 2 aceleraciones de 15 lat / minutos
con duracin de 15 segundos en mas de 80
PATRN NO REACTIVO minutos.
Patrn No Reactivo Atpico :
oo FCF basal entre 100 y 110 lat /minuto. En fetos pre trminos de menos de 32 semanas ,
oo FCF basal mayor de 160 por menos de 30 menos de dos aceleraciones de 10 lat/minuto de 10
minutos segundos de duracin en un periodo de mas de 80
oo Variabilidad menor de 5 latidos por 40 a 80 minutos.
minutos.
oo Desaceleraciones variables de 30 a 60 CONDUCTA:
segundos de duracin. Interrupcin del embarazo por cesarea de urgencia.
oo Menos de 2 aceleraciones de 15 lat/minuto
y 15 segundos de duracin en un lapso de
40 a 80 minutos.
C. PERFIL BIOFISICO
En Feto pre trmino de menos de 32 semanas con FETAL
dos o menos aceleraciones de 10 lat por minuto y 10
segundos de duracin en un lapso de 40 a 80 minuto. El Perfil biofsico fetal (PBF) es una prueba del
estado del feto que combina el resultado de la PNS
Este tipo de reporte requiere accin urgente. Se y los parmetros obtenidos a travs del ultrasonido
debe realizar un perfil biofsico fetal de manera de tiempo real.
inmediata para determinar si se requiere la
interrupcin del embarazo. La evaluacin requiere de la observacin durante
30 minutos, para poder asignar el resultado como
Patrn No reactivo Anormal normal o anormal.
oo FCF basal menor de 100 latidos/minuto

PARAMETROS DE EVALUACIONDEL PERFIL BIOFISICO

Parmetro Normal Puntaje normal Puntaje anormal


Movimientos fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades 2 0

Movimientos respiratorios > 1 episodio de movimientos respiratorios que 2 0


dure > 30 segundos.
Tono muscular 1 episodio de extensin vigorosa y luego flexin 2 0
de una extremidad o del tronco fetal. El abrir y
cerrar las manos equivale a un tono normal.
Volumen de lquido Indice > 5 cm, usando la tcnica de los 4 2 0
amnitico cuadrantes.

PNS PNS reactiva 2 0

20
MINSA - CSS

A cada parmetro normal se le asignan 2 puntos, PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTO


y 0 al patrn anormal de manera que el puntaje
mximo sea de 10 puntos. MONITOREO FETAL INTRAPARTO
Con un puntaje de 8 10 se considera que el El trabajo de parto es un momento crtico para
estado de salud del feto es normal. el feto , donde se pondr a prueba la reserva
Con 6 puntos se considera sospecha de energtica del mismo. Durante todo este proceso
compromiso fetal y se requiere, dependiendo la evaluacin fetal requiere de vigilancia que en la
de la situacin particular de cada embarazada, mayora de los pacientes se realiza con la tecnologa
de una nueva evaluacin. y recursos propios de unidades de atencin de
Una puntuacin menor de 4 sugiere CONE bsico. Ante situaciones o pacientes que
compromiso de la salud fetal y conlleva al presenten riesgo se utilizaran pruebas diagnsticas
anlisis contextual de la embarazada y la apropiadas para la vigilancia de la salud fetal y la
patologa asociada, as como de cules de los correcta interpretacin de los parmetros
parmetros han resultado anormales.
El objetivo del monitoreo fetal electrnico
Si es pretrmino con puntuacin de 4 a 6 referir a intraparto es identificar precozmente a fetos
nivel de mayor complejidad de forma inmediata expuestos a injuria hipxica, a travs de una
Si es a Trmino interrupcin del embarazo. adecuada interpretacin del registro que permitan
tomar medidas teraputicas tempranas y preveer
as complicaciones perinatales irreversibles.

Nota: La presencia de lquido amnitico La se ha recomendado una nueva terminologa para


disminuido (oligoamnios) se asocia, la descripcin y cuantificacin de las contracciones
independientemente de los resultados de uterinas.
los otros parmetros, a un aumento de la
morbilidad y mortalidad perinatal. Actividad uterina normal
5 o menos contracciones en 10 minutos
promediadas en un periodo de 30 minutos

Taquisistolia
Mas de 5 contracciones en 10 minutos
en un periodo de 30 minutos y deben ser
D. DOPPLER FETO categorizadas de acuerdo a la presencia o
MATERNO ausencia de desaceleraciones de la frecuencia
cardiaca fetal
PLACENTARIO El termino taquisistolia se aplica tanto para labor
espontanea como para la labor inducida
Mediante el estudio de las ondas Doppler
podemos medir la resistencia perifrica y el flujo Variabilidad de la FCF
sanguneo tero-placentario y feto-placentario. Ausente: 0 a 1 latido por minuto
Las configuraciones de onda Doppler anormal se Minima: 2 a 5 latidos por minuto
asocian con restriccin de crecimiento y sufrimiento Normal o moderada: 6 a 25 latidos por minuto
fetal; Esta tcnica se utiliza como instrumento Aumentada o marcada: mas de 25 latidos por
coadyuvante para la evaluacin y seguimiento de minuto.
fetos con restriccin del crecimiento (RCF).

Se podra utilizar en pacientes con riesgo de


patologas placentarias como Lupus, Vasculitis,
Diabetes, Hipertension arterial y trombofilias.

21
MINSA - CSS

SISTEMA DE CLASIFICACIN DEL Categora II:


MONITOREO FETAL INTRAPARTO Instaurar maniobras de reanimacin
intrauterina con oxigeno por cnula nasal a
Categora I. 5 litros por minuto, hidratacin intravenosa
Frecuencia cardiaca fetal de 110 a 160 lat/minutos , colocar en decbito lateral de preferencia
Variabilidad moderada ( 6 a 25 lat/minuto) izquierdo
Ausencia de desaceleraciones tardas o variables Disminuir o suspender la actividad uterina
Las desaceleraciones tempranas pueden estar : suspender oxitocina y/o aplicar tero
presentes o ausentes inhibidores
Aceleraciones de la FCF presentes o ausentes Considerar amnioinfusin ante sospecha de
compresin de cordn umbilical
Evaluacin y vigilancia continua con monitoreo
electrnico fetal hasta el nacimiento.
Categora II.
Los trazos de la FCF incluyen todo los trazos no
categorizados en la 1 y en la 3 Categora III:
Interrupcin del embarazo lo mas pronto
Bradicardia con variabilidad mnima o normal. posible por la va mas expedita de acuerdo a las
Taquicardia. condiciones obsttricas en ese momento.
Variabilidad mnima.
Variabilidad ausente sin desaceleraciones
repetidas. OBSTETRICIA CRTICA
Variabilidad marcada Cada una de las decisiones tomadas frente a una
Aceleraciones ausentes aun despus de embarazada o purpera crticamente enferma,
estimulacin fetal requiere de un equipo multidisciplinario entre los
Desaceleraciones variables recurrentes cuales se encuentra en la actualidad el obstetra
acompaados de variabilidad mnima o crtico.
moderada
Desaceleraciones prolongadas de 2 a 10 La obstetricia crtica es uno de los campos de la
minutos de duracin ginecologa y obstetricia con ms reciente desarrollo
Desaceleraciones tardas recurrentes con y crecimiento. Pocos pases cuentan con programas
variabilidad moderada de formacin en Cuidados Intensivos Obsttricos
Desaceleraciones variables con otras en Unidades o Centros exclusivos de pacientes
caractersticas como lento retorno a la lnea de embarazadas, lo que permite una capacitacin y
base, con picos o mesetas. adquisicin de destrezas especficamente en el
mbito obsttrico.

Categora III. Segn estimaciones de la Organizacin Mundial


Ausencia de variabilidad asociada a uno de los de la Salud en el mundo, cada minuto, 110 mujeres
siguientes experimentan una complicacin relacionada con
oo Desaceleraciones tardas recurrentes o el embarazo y 1 mujer muere por complicaciones
oo Desaceleraciones variables recurrentes o asociadas al embarazo, parto o puerperio.
oo Bradicardia
Patrn sinusoidal Casi dos tercios (2/3) de las muertes maternas
a nivel mundial son debido a cinco (5) causas
obsttricas directas: hemorragia, parto obstruido,
CONDUCTA
preeclampsia/eclampsia, Sepsis y aborto inseguro.
En los pases ms desarrollados, las causas
Categora I : obsttricas indirectas se encuentran entre las 5
Continuar vigilancia de la labor de parto de
primeras causas de mortalidad materna.
acuerdo a la normativa establecida.

22
MINSA - CSS

La reduccin en la Mortalidad Materna (MM) en los Nivel 2: Pacientes que requieren monitoria invasiva
pases desarrollados origin una falsa percepcin de o tienen falla de un solo rgano, incluyendo
la mejora en la atencin obsttrica. La incorporacin soporte ventilatorio bsico y ventilacin mecnica
de la morbilidad materna extrema aguda a las no invasiva (VMNI). La complejidad de manejo de
auditoras de evaluacin de atencin obsttrica, pacientes en este nivel incluye por ejemplo:
demostr que por cada muerte materna existe un
nmero importante de pacientes en condicin Asistencia respiratoria bsica: 50 % de O2 o ms
grave, que no fallecieron (Near miss), gracias a a travs de mscara para mantener la saturacin
intervenciones complejas propias de la medicina de oxgeno
crtica. Algunos estudios establecen que pueden Apoyo cardiovascular bsico: una infusin de
existir hasta 118 morbilidades maternas extremas labetalol o hidralazina para controlar la presin
agudas por cada muerte materna. Esto coloca a la arterial en pre-eclampsia. Lnea arterial para
MM en la punta del iceberg de un grupo importante control de la presin o el muestreo. Catter
de pacientes embarazadas complicadas. venoso central utilizado para la monitorizacin
de la presin venosa o como acceso para
Mltiples estudios han demostrado, que a mayor frmacos irritantes.
disponibilidad de recurso humano capacitado Apoyo cardiovascular avanzado: Infusiones
en forma adecuada, son menores las tasas de simultneas de labetalol e hidralazina para
MM. El personal designado para la atencin de la controlar la presin arterial en la preeclampsia.
paciente embarazada debe estar entrenado en el Soporte neurolgico: Infusin de
reconocimiento y abordaje rpido de situaciones magnesio para controlar las convulsiones.
como hemorragias, infecciones, trastornos Soporte heptico: Insuficiencia heptica grave
hipertensivos, colapso cardiorespiratorio; manejo (por ejemplo, el sndrome HELLP o hgado graso
basado en protocolos de atencin, con la mejor agudo) en casos tales, que el trasplante se est
evidencia cientfica que los apoye. considerando.

En estas guas se establecen dichos protocolos y en Nivel 3: Pacientes que requieren soporte ventilatorio
este acpite se resumen los criterios de valoracin avanzado solo (intubacin endotraqueal) , o
y admisin a Unidades de Obstetricia Crtica, en soporte ventilatorio bsico, ms soporte de un
donde exista la disponibilidad o en su defecto, a rgano diferente, o soporte de dos o ms rganos,
Unidades de Cuidados Intensivos. tales como:

CRITERIOS DE ADMISIN SEGN NIVELES DE A. Falla Cardiaca: paro cardiaco; edema pulmonar
ATENCIN que requiera diurticos endovenosos, soporte
Se establecen cuatro niveles de atencin, inotrpico, vasopresor y/o vasodilatador.
que corresponden al grado de severidad y las
necesidades de apoyo especializado de cada B. Falla Vascular: ausencia de pulsos perifricos o
paciente. hipotensin por 30 minutos o ms asociada a choque
Pacientes con con nivel 2 y 3 deben ser admitidas a de cualquier etiologa (sptico o hipovolmico).
unidades de cuidados intensivos. Se manifiesta en general, por presin arterial
sistlica < 90 mm Hg, presin arterial media < 60
Nivel 0: Pacientes cuyas necesidades pueden mm Hg, disminucin de la presin arterial sistlica
suplirse en una sala de hospitalizacin general. por debajo de 40 mm Hg, ndice cardiaco < 3,5 L/
min.m, llenado capilar disminuido < 2 segundos,
Nivel 1: Pacientes que se encuentren en riesgo de necesidad de soporte vasoactivo.
que su condicin se deteriore en algn momento;
aquellas que requieren un nivel de atencin Se considerar tambin como falla vascular aquellos
superior a una sala de hospitalizacin general o casos donde la TAS sea > 160 mm Hg o TAD > 110
aquellas reubicadas desde un nivel ms alto de mm Hg persistente por ms de 20 minutos.
atencin.

23
MINSA - CSS

C. Falla Renal: deterioro agudo de la funcin renal,


documentada por incremento de la creatinina basal
de un 50% en 24 horas, o elevacin de la creatinina
srica por encima de 1,2 mg/dL,
Oliguria (< 0,5 mL/kg/hora) que no responde al
reemplazo adecuado de lquidos endovenosos,
trastorno del equilibrio cido-base.

D. Falla Heptica: alteracin de la funcin heptica,


que se documenta con ictericia de piel y escleras, o
bilirrubina total mayor de 3,0 mg/dL, elevacin de
valores de transaminasas a niveles moderadamente
altos: AST y ALT mayor de 70 UI/L, o elevacin de
LDH 600 UI/L.

E. Falla Metablica: aquella que corresponde a


comorbilidades adjuntas como la cetoacidosis
diabtica; crisis tiroidea, entre otras, y que se puede
manifestar aparte de las alteraciones propias de
la enfermedad de fondo, por hiperlactacidemia,
hiperglicemia, sin necesidad de padecer diabetes.

F. Falla Cerebral: coma, convulsiones, confusin,


desorientacin en persona, espacio y tiempo, signos
de focalizacin, presencia de lesiones hemorrgicas
o isqumicas.

G. Falla Respiratoria: sndrome de dificultad


respiratoria aguda, necesidad de soporte
ventilatorio invasivo o no invasivo.

H. Falla de la Coagulacin: criterios de CID,


trombocitopenia (<100.000 plaquetas) o evidencia
de hemlisis (LDH > 600).

Toda paciente que se clasifique en nivel 2 y 3 seran


admintidas a unidades de cuidados obsttricos o
UCI general.

Adems de las previas son candidatas a ingresar


a cuidados intensivos aquellas pacientes
embarazadas o purperas con las siguientes
complicaciones, divididas en exclusivas de la
gestacin y no asociadas con el embarazo o
incidentales:

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MINSA - CSS

III. LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

A. SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO


Los sangrados de la primera mitad del embarazo continan siendo una importante causa de morbilidad
y mortalidad materna. En esta seccin se describir el Aborto, el Embarazo Ectpico y las Enfermedades
trofoblsticas gestacionales.

1. ABORTO Aborto inevitable:


Se caracteriza por todos los hallazgos anteriores
y salida de lquido amnitico.
a. Definicin:
Se denomina aborto a la expulsin o extraccin del
Aborto incompleto:
producto de la concepcin durante las primeras 22
Expulsin parcial de tejido ovular o embrin.
semanas de gestacin o cuando este pese menos
de 500 gramos. Se admiten varias formas clnicas,
Aborto completo:
segn sus modalidades o etapas de evolucin.
Expulsin total del tejido ovular o embrin.

Aborto diferido:
Detencin del crecimiento, prdida de la
Nota: Si bien clsicamente se tomaba vitalidad fetal o ausencia del embrin.
como lmite las 20 semanas de gestacin,
la OMS ha sugerido ampliar esta edad a las Aborto habitual o recurrente:
22 semanas. Prdida espontnea de dos o ms embarazos
consecutivos menores de 22 semanas, o tres o
ms alternos.

Aborto sptico:
b. Etapas o formas clnicas del aborto: Puede presentarse en cualquiera de las formas
Amenaza de aborto: clnicas del aborto, pero ms frecuentemente
Aparicin en el curso de las primeras 22 cuando ha sido provocado. Existe escurrimiento
semanas del embarazo de sangrado escaso, de secrecin hemato-purulenta a travs del
proveniente de la cavidad uterina y/o dolor crvix con olor ftido. Presencia de fiebre sin
plvico determinado por contractilidad uterina, ningn otro sitio clnicamente evidente de
pero sin modificaciones cervicales. Es la nica infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor
etapa reversible. abdomino-plvico a la movilizacin del crvix y
tero, y aveces alteracin del estado general.
Aborto en evolucin o inminente:
Se caracteriza por la presencia de contracciones c. Clasificacin
uterinas dolorosas intermitentes y progresivas, Aborto espontneo:
que han producido modificaciones cervicales Interrupcin de la gestacin antes de las
incompatibles con la continuidad del 22 semanas, sin que haya mediado alguna
embarazo. Existe adems hemorragia de origen intervencin instrumental o por medicamentos.
intrauterino.

25
MINSA - CSS

Aborto inducido o provocado: d. Diagnstico


Interrupcin voluntaria de la gestacin antes de Realizar una evaluacin clnica completa utilizando
las 22 semanas, mediante alguna intervencin la historia clinica del aborto en un rea que garantice
instrumental o por medicamentos. la privacidad, en el caso de observar elementos que
sugieran posible compromiso inmediato de la vida
Este puede ser: materna actuar con la celeridad del caso.
Aborto por indicacin mdica o aborto
teraputico:
Interrupcin del embarazo antes de las 22 Nota: Recordar que la ausencia de signos
semanas indicada por razones mdicas, por fsicos no descarta la violencia sexual.
causas que ponen en peligro la vida de la madre La gran mayora de las sobrevivientes
y/o causas graves que afectan la integridad del
de violencia sexual no presentan signos
producto de la gestacin, aprobados por la
Comisin Nacional Multidisciplinaria de Aborto
fsicos de violencia. En caso de deteccin
Teraputico. de esta situacin, referirse al plan nacional
de manejo de violencia basada en gnero.
Aborto por indicacin legal: Refirase a la Normativa nacional para
Interrupcin del embarazo de menos de el abordaje integral de las infecciones de
8 semanas de gestacin, producto de una transmisin sexual pg. 60 a 62.
violacin carnal debidamente acreditada en
instruccin sumarial y aprobada en un juzgado.

Aborto criminal:
No existen causas mdicas o legales para la
interrupcin.

Aborto inseguro o realizado en condiciones de


riesgo:
Se define como un procedimiento para
interrumpir el embarazo que es realizado, ya
sea por personas que no tienen las habilidades
necesarias o en un ambiente donde no se
aplican las normas mdicas mnimas o por
ambos factores simultneos. La sepsis, la
hemorragia y la perforacin son las principales
complicaciones de esta prctica, y se ha
constitudo en la mayora de los pases con
legislaciones restrictivas al aborto como una
de las principales causas de muerte materna.

26
MINSA - CSS

Diagnstico, laboratorios, manejo y tratamiento segn etapas o formas clnicas

Clasificacin: Amenaza de aborto


Diagnstico Estudios y Laboratorios Manejo Tratamiento
Amenorrea secundaria Presencia de Ultrasonografa segn Descartar que el sangrado provenga de Puede
vitalidad del embrin-feto disponibilidad Segn criterio lesiones cervicales o vaginales. Disminuir proporcionarse
Prueba inmunolgica de embarazo clnico puede solicitarse actividad fsica, psquica y mantener analgsicos c/8hs.
positiva Sangrado de magnitud laboratorios abstinencia sexual.
variable Si persiste el sangrado referir al segundo
Volumen uterino acorde con nivel de atencin para su tratamiento.
amenorrea
Sin dilatacin cervical evidente

Clasificacin: Aborto diferido o huevo muerto o retenido


Estudios y
Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Volumen Explicar a la mujer sobre su condicin fsica, Determinar e iniciar el esquema de manejo del dolor.
uterino menor Ultrasonografa procedimiento a realizar y propsitos y Utero con tamao de 12 cm. o menos: realizar
que amenorrea seriada es confirmar el consentimiento informado. evacuacin uterina por tcnica aspirativa (manual
Ausencia necesaria para Apoyar a la mujer para que seleccione un AMEU, o elctrica - AEU) como primera opcin, o por
de vitalidad corroborar el mtodo anticonceptivo post aborto, antes legrado instrumental (LUI). De 12 a 16 cm.: considerar
ovular (latidos diagnstico. de su alta hospitalaria, previa orientacin y evacuacin por medios mdicos con prostaglandinas
cardacos) No hay consejera. y posteriormente aspiracin manual endouterina o
modificaciones Administrar vacuna antirubeola-sarampin si LUI. Si se cuenta con la experiencia necesaria, se puede
cervicales la mujer no la recibi previamente. evacuar tero en forma instrumental de entrada. Mayor
Administrar vacuna antitetnica si la mujer de 16 cm. administrar prostaglandinas hasta lograr
no tiene esquema completo de vacunacin expulsin del producto y evacuar tero por medios
documentado aspirativos o instrumentales

Clasificacin: Aborto en evolucin o inminente


Estudios y
Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Expulsin inminente Ante sospecha Explicar a la mujer sobre su Determinar e iniciar el esquema de manejo
del tejido ovular de manipulacin, condicin fsica, procedimiento a del dolor.
Dolor tipo clico tomar muestras realizar y propsitos y confirmar el Si el tamao del tero corresponde a 12
semanas o menos por FUM: realizar
progresivo en para cultivo y consentimiento informado.
Evacuacin
intensidad y antibiograma. Apoyar a la mujer para que seleccione uterina por tcnica aspirativa como primera
frecuencia. Exmenes de un mtodo anticonceptivo post aborto, opcin, o por LUI.
Volumen uterino de Laboratorio segn antes de su alta hospitalaria, previa De 12 a 16 cm.: considerar evacuacin
acuerdo a lo esperado condicin de la orientacin y consejera. por medios mdicos con prostaglandinas
por amenorrea. mujer y criterio Administrar vacuna antirubeola- y posteriormente aspiracin manual
Sangrado persistente. mdico. sarampin si la mujer no la recibi endouterina o LUI.
Dilatacin cervical Ultrasonido de previamente. Mayor de 16 cm.: Administrar prostaglandinas
hasta lograr expulsin del producto y evacuar
ostensible. ser necesario Administrar vacuna antitetnica si la
tero por medios aspirativos o instrumentales.
para corroborar el mujer no tiene esquema completo de
diagnstico. vacunacin documentado

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MINSA - CSS

Clasificacin: Aborto inevitable


Estudios y
Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Volumen uterino Ante sospecha Explicar a la mujer sobre su Determinar e iniciar el esquema de manejo del
igual o menor a de manipulacin, condicin fsica, procedimiento a dolor.
lo esperado por tomar muestras realizar y propsitos y confirmar el Si el tamao del tero corresponde a 12
amenorrea para cultivo y consentimiento informado. semanas o menos por FUM: realizar evacuacin
Hemorragia antibiograma. Apoyar a la mujer para que seleccione uterina por tcnica aspirativa como primera
abundante Exmenes de un mtodo anticonceptivo post opcin, o por LUI.
y ruptura de Laboratorio segn aborto, antes de su alta hospitalaria, De 12 a 16 cm.: considerar evacuacin
membranas condicin de la previa orientacin y consejera. por medios mdicos con prostaglandinas
con prdida mujer y criterio Administrar vacuna antirubeola- y posteriormente aspiracin manual
de lquido mdico sarampin si la mujer no la recibi endouterina o LUI. Si se cuenta con la
amnitico Ultrasonido de previamente. experiencia necesaria, se puede evacuar tero
Puede haber o ser necesario Administrar vacuna antitetnica si la en forma instrumental de entrada.
no dilatacin para corroborar el mujer no tiene esquema completo de Mayor de 16 cm.: Administrar prostaglandinas
cervical diagnstico. vacunacin documentado hasta lograr expulsin del producto y evacuar
tero por medios aspirativos o instrumentales.

Clasificacin: Aborto incompleto


Estudios y
Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Expulsin parcial Ante sospecha de Explicar a la mujer sobre su condicin fsica, Determinar e iniciar el esquema de
del producto de la manipulacin, tomar procedimiento a realizar y propsitos y manejo del dolor.
concepcin. muestras para cultivo y confirmar el consentimiento informado. Realizar evacuacin uterina por
Hemorragia y dolor antibiograma. Apoyar a la mujer para que seleccione un AMEU si el tamao del tero
tipo clico de Exmenes de mtodo anticonceptivo post aborto, antes corresponde a 12 semanas o
intensidad variable. Laboratorio segn de su alta hospitalaria, previa orientacin y menos por FUM, o por LUI si
Dilatacin cervical condicin de la mujer y consejera. es mayor. Tambin se puede
evidente y tamao criterio mdico Administrar vacuna antirubeola-sarampin ofrecerse el legrado farmacolgico
del tero no acorde Ultrasonido de si la mujer no la recibi previamente. con misioprostol.
con la amenorrea. ser necesario Administrar vacuna antitetnica si la mujer Si no est complicado procurar su
para corroborar el no tiene esquema completo de vacunacin manejo en un ambiente fuera del saln
diagnstico documentado de operaciones que permita seguridad
y en forma ambulatoria

Clasificacin: Aborto completo


Diagnstico Estudios y Laboratorios Manejo Tratamiento
Expulsin completa Verificar mediante ultrasonografia Explicar a la mujer sobre su condicin fsica Ante la duda
del producto de la presencia o no de restos feto-ovulares y diagnstico manejar como un
concepcin. Ante sospecha de manipulacin, aborto incompleto,
Apoyar a la mujer para que seleccione un como ya ha sido
Disminucin del tomar muestras para cultivo y
mtodo anticonceptivo post aborto, antes de su descrito.
sangrado y del dolor. antibiograma.
Es frecuente el cierre Exmenes de Laboratorio segn alta hospitalaria, previa orientacin y consejera.
Administrar vacuna antirubeola-sarampin si la
del orificio cervical. condicin de la mujer y criterio
mujer no la recibi previamente.
mdico. Administrar vacuna antitetnica si la mujer
Ultrasonido de ser necesario para no tiene esquema completo de vacunacin
corroborar el diagnstico. documentado

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MINSA - CSS

Clasificacin: Aborto habitual recurrente


Diagnstico Estudios y Laboratorios Manejo Tratamiento
Prdida de Manejo igual que el aborto incompleto.
dos embarazos Esta mujer deber ser referida para estudios
consecutivos menores especializados posteriores en la Consulta de Infertilidad.
de 22 semanas o tres o Orientar sobre Planificacin Familiar y Consejera
ms alternos Gentica

Clasificacin: Aborto sptico


Estudios y
Diagnstico Manejo Tratamiento
Laboratorios
Puede presentarse Exmenes de Segn la gravedad del caso Canalizar una vena con lactato de Ringer.
en cualquiera de laboratorio: consultar con Infectologa y/o Control de la temperatura, signos vitales y
las formas clnicas o hemograma, urianalisis, Medicina Crtica. diuresis horaria.
etapas del aborto, pero grupo sanguneo y Rh, Inicie manejo del dolor en forma
ms frecuentemente prueba cruzada, VDRL, Explicar a la mujer y familiares intravenosa.
con en el aborto glicemia, hemocultivo sobre su condicin clnica, Iniciar antibioticoterapia antes de
inseguro y urocultivo, cultivo de procedimiento a realizar y cualquier procedimiento de evacuacin.
secreciones vaginales, propsitos, y confirmar el
Existe escurrimiento HIV, funcin renal y consentimiento informado. Aplicar esquema de antibiticos con
de secrecin heptica. Ampicilina 2g IV c/6 hs + Clindamicina
hemato-purulenta Referir a la mujer al segundo 900 mg IV cada 12 hs y Gentamicina 3 5
(achocolatada) a travs Si la mujer esta o tercer nivel de atencin mg/Kg/da administrada cada 24 hs IV
del crvix con olor polipneica realizar independientemente de la edad Otra alternativa: Ampicilina 2g IV c/6
ftido. gasometra arterial y de gestacin. horas + Gentamicina 5mg/Kg peso IV
valorar repercusin cada 24 hs + Metronidazol 500mg IV c/8
Presencia de fiebre multisistmica para Apoyar a la mujer para hs.
sin ningn otro sitio diagnstico de sepsis que seleccione un mtodo En algunos casos, dada la gravedad
clnicamente evidente (funcin renal, heptica anticonceptivo post aborto, antes de la mujer o condiciones clnicas
de infeccin. y hematolgica) segn de su alta hospitalaria, previa especficas, se deber optar por otro
disponibilidad. orientacin y consejera. tipo de antibiticos de segunda lnea
Hipersensibilidad (Imipenem, cefalosporinas de tercera
suprapbica, dolor Administrar vacuna antirubeola- generacin, etc.). En caso de alergia a la
abdomino-plvico a la sarampin si la mujer no la penicilina utilizar Vancomicina 1g IV cada
movilizacin del crvix recibi previamente. 12 hs como alternativa de la ampicilina
y tero. (consulta con Infectologa).
Administrar vacuna antitetnica
Alteracin del estado si la mujer no tiene esquema Los antibiticos deben indicarse en
general. completo de vacunacin forma parenteral hasta que la mujer est
documentado afebril y los parmetros de laboratorio
infecciosos muestren mejora por 48 hs,
luego pasar a va oral por un tiempo no
menor de 10 das.
Si existe fallo de bomba cardaca debe
indicarse inotrpicos cardacos y atencin
en sala crtica.
Realizar Aspiracin Manual Endouterina o
LIU lo ms pronto posible.
Enviar muestras a Patologa.
Aplicar toxoide tetnico.
En caso de mujeres Rh negativo, se
aplicar gammaglobulina Anti D si no
est sensibilizada.
En caso de diagnosticarse sepsis y ante
la no mejora rpida con el tratamiento
mdico indicado, realizar histerectoma.

29
MINSA - CSS

e. Signos y sntomas:
Evaluacin inicial rpida para determinar si Su etiologa en la mayoria de los casos es incierta y
hay shock: existen mltiples teoras al respecto. Con respecto a
Un estado de shock puede desarrollarse los factores de riesgo se cuenta con mayor certeza,
rpidamente en cualquier mujer en cualquier y a continuacin se nombran algunos de consenso:
momento del tratamiento. Es importante estar
alerta a la presencia de signos de shock emergente a. Historia de embarazo ectpico
durante todo el tratamiento de la mujer. b. Patologa tubaria
c. Infecciones genitales previas
En caso de sospecha de Shock sptico o hemorrgico d. Infertilidad
referirse a los captulos de estos temas incluidos en e. Mltiples compaeros sexuales
estas guias. f. Ciruga previa abdomino plvica
g. Fumadora
En el anexo 2 se podr obtener informacin sobre h. Inicio temprano de relaciones sexuales (<18
el Modelo moderno de atencin en el post-aborto aos)
APA/AMEU.
b. Clasificacin
Uterino:
Cervical
2. EMBARAZO ECTOPICO En cuerno rudimentario

a. Definicin Extrauterino:
Se trata del embarazo en donde la implantacin se Abdominal
produce fuera de la cavidad uterina. Ovrico
Tubrico
La trompa de Falopio es el sitio ms comn de
implantacin ectpica aunque se puede detectar El embarazo tubario representa el 95% de todos los
en ovario, cavidad abdominal, cervix (menos embarazos ectpicos (el 50% en la ampolla, 24% en
frecuente) e intersticial o cornual. el istmo, 12% en fimbrias, 8% en cuerno uterino, 3%
en ligamento tuboovrico y 3% en toda la trompa).
Su diagnstico y atencin oportuna es importante Diagnstico:
pues es una importante causa de muerte materna
del primer trimestre del embarazo

Diagnstico:
Historia Examen fsico Estudios de gabinete
Retraso menstrual Hipersensibilidad mamaria Ultrasonido transvaginal (ausencia de saco intratero)
Sntomas de embarazo Cambios cervicales Lquido libre en fondo de saco por US
inicial (nauseas, sugestivos de embarazo Posibilidad de observar la presencia de embrin en trompa uterina.
mastodinias) inicial Aumento de flujo tubario por US Doppler.
Dolor tipo clico con o tero reblandecido
sin sangrado escaso tero aumentado de Correlacin USG-nivel srico de B-HCG
tamao pero discordante a. B-HCG>6000mU/mL + USG abdominal o
50% son asintomticos en menos segn FUM B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con evidencia de saco gestacional
o desconocen que Puede haber dolor a la EMB. NORMAL
estn embarazadas. movilizacin cervical b. B-HCG>6000mU/mL +
Palpacin de masa anexial. USG abdominal o
Homalgia b.B-HCG>1000-2000mU/mL + USG Vaginal con ausencia de saco gestacional
Repercusin EMB. ECTPICO
hemodinmica no acorde c. B-HCG<6000mU/mL +
con sangrado externo. USG abdominal o
B-HCG<1000-2000mU/mL + USG Vaginal
ABORTO

30
MINSA - CSS

Nota: En todos los casos de aborto, si la


mujer es RH negativo con anticuerpos
irregulares negativos, administrar 300 mcg
IM de Gammaglobulina anti D, dosis nica.

c. Flujograma de intervencin

SOSPECHA CLNICA DE EMBARAZO


ECTPICO

Conservado Roto

Signos vitales estables. Shock hipovolmico


Sin sig nos de distensin o rebote Distensin abdominal

Estabilizar

Ultrasonido transvaginal o No gestacin intratero


abdominal, flujo doppler ausencia de masa pelvica Laparotoma urgente

Embrin en trompa o fuera B-HCG B-HCG


del tero o masa plvica > 2,000 unidades (US vaginal) < 2,000 unidades (US vaginal)
> 6500 unidades (US abdominal) < 6500 unidades (US abdominal)

Laparoscopia laparotoma Pruebas diagnsticas adicionales


B-HCG SERIADA CULDOCENTESIS

31
MINSA - CSS

d. Tratamiento Si disminuye ms del 15 % medir semanalmente


El tratamiento generalmente es quirrgico, pero hasta tener valores negativos.
en ciertas circunstancias se puede plantear un Si disminuye menos de 15 % re administrar
tratamiento mdico. MTX 50 mg. por metro cuadrado en das 7 y 11
y se continua medicin de niveles de B-HCG.
Tratamiento mdico
Los criterios para considerar el manejo mdico son: Tratamiento quirrgico
Mujer hemodinmicamente estable. Es el tratamiento ptimo para el embarazo ectpico.
Embarazo ectpico conservado. Salvo en el shock hipovolmico en anemia aguda,
Posibilidad de seguimiento estricto. cuando existen contraindicaciones, o cuando
no se dispone de la tecnologa, se prefiere la va
Contraindicaciones absolutas: laparoscpica.
Inmunodeficiencia conocida o comprobada
por laboratorio Salpingectoma:
Lactancia materna Consiste en la extirpacin de la trompa afectada. Se
Alcoholismo usa en caso de ectpicos rotos.
Enfermedad alcohlica heptica
Enfermedad heptica crnica Salpingostoma:
Discrasias sanguineas preexistentes. Consiste en la incisin lineal de la trompa y la
Sensibilidad conocida al metrotexate. extraccin del huevo fecundado, luego se sutura
Enfermedad pulmonar activa conservando la integridad de la trompa. Se utiliza
Ulcera pptica en casos de ectpico intactos o no complicados. Se
Enfermedad renal crnica puede hacer a cielo abierto o mediante laparoscopa,
cuando el huevo es menor a los 6 centmetros.
Contraindicaciones Relativas
Saco gestacional mayor de 3.5 cm.
Frecuencia cardiaca fetal presente. 3. ENFERMEDAD
Existen dos maneras de realizar el tratamiento mdico: GESTACIONAL DEL
TROFOBLASTO
Rgimen de dosis nica:
Metotrexate (MTX) 50 mg/m2 IM una sola dosis a. Definicin
Medir B-HCG das 4 y 7 post tratamiento La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG)
verificando disminucin de valores en 15 % consiste en tumores derivados del trofoblasto,
Control semanal hasta lograr valores negativos motivo por el cual van a tener las mismas
de B-HCG propiedades que el trofoblasto fisiolgico, es decir:
Si no hay disminucin como esperado repetir produccin de hormonas tpicas de la placenta,
dosis y repetir pasos 1 y 2 las veces que sea como B-HCG entre otras. Invasin tisular y vascular
necesario y migracin a distancia por va hemtica.
Este rgimen puede ser repetido si no se
obtiene disminucin del 15% esperado o si los La incidencia es difcil de determinar. Mayor
valores se mantienen en meseta o vuelven a frecuencia en Asia 1:200, Indonesia 1:85 embarazos,
aumentar en los controles posteriores. USA 1:1500-2500, Amrica Latina 1:600 1000,
Panam 1:600 - 800.
Rgimen de dos dosis:
Administrar 50 mg/m2 (MTX) IM en da 0 b. Clasificacin
Repetir misma dosis en da 4 Desde el punto de vista histopatolgico la ETG
Medir B-HCG en das 4 y 7 esperando abarca un espectro de tumores interrelacionados
disminucin de 15 % en da 4 y 7 que incluye:

32
MINSA - CSS

Mola hidatidiforme (Embarazo molar): Tumor trofoblstico del sitio placentario


Es la variedad antomo-patolgica que ms se observa Es poco frecuente (1%). Ocupa el lugar en donde
en el embarazo. Puede dividirse en tres variedades: estuvo inserto el lecho placentario. Es derivado de
clulas trofoblsticas intermedias, mononucleares,
Mola completa: infiltrando el miometrio, endometrio y espacios
Es la ms frecuente de las tres y tiene una mayor vasculares. Secretan lactgeno placentario en mayor
capacidad de malignizacin. Proliferacin difusa cantidad que HCG. Da metstasis tardas y tiene
del trofoblasto que generalmente envuelve tanto mayor resistencia al tratamiento quimioteraputico.
el cito como el sincitiotrofoblasto. Vellosidades
coriales con gran distensin que aparecen como Coriocarcinoma
vesculas. Carece de evidencia de tejido embrional, En el 50% de los casos aparece en mujeres que
saco gestacional, amnios o vasos fetales. Contiene sufrieron previamente un embarazo molar. Es un
material gentico paterno solamente. Cariotipo 46 tumor maligno derivado tanto del cito como del
XX (90 %) o 46 XY (10%). sincitiotrofoblasto, puede presentarse despus de
cualquier tipo de gestacin. No hay vellosidades
Mola incompleta: coriales o raramente vestigios en casos iniciales.
En la mola incompleta o parcial solo degenera una
parte de la placenta, con vellosidades normales y Se describen algunos factores de riesgo nutricionales
anmalas, puede ser embrionada y en ella existe y socioeconmicos (ingestin baja en Carotenos
material gentico paterno y materno, casi siempre y deficiencia de Vitamina A). Parece existir un
triploide 69XXY. Tiene menores tasas de HCG y de carcter familiar. Se observa ms frecuentemente
malignizacin. en edades extremas de la etapa reproductiva.
Existen posibilidades de repeticin, despus de
Mola invasiva: un embarazo molar (1 -2%), mientras que de
Siempre invade la cavidad uterina y o estructuras experimentar un tercer embarazo, la probabilidad
vecinas, pero contina conservando la estructura de presentar otra mola asciende al 25%.
de las vellosidades.

c. Diagnstico
Historia clnica Signos y sntomas asociados Laboratorio y
gabinete
Sangrado del primer Aumento de los sntomas subjetivos del embarazo, sobre todo nuseas y B-HCG > 100,000 UI
trimestre (90%) vmitos a partir del segundo mes, puede llegar a hipermesis en un 30%. Considerar que en ocasiones,
Signos y sntomas de Metrorragias irregulares en un 90% de los casos, de color roja o negruzca. gestaciones normales, ms o
anemia. Ocasionalmente hay expulsin de restos molares que la mujer describe menos a los 90 das, pueden
Altura uterina mayor como vesculas, en el 11% de los casos, pero aparece tardamente. alcanzar hasta 200,000 UI/
a la edad gestacional. Puede presentar mal estado general, dolor difuso en hipogastrio y anemia. ml y hasta 500,000 UI/ml en
Aumento de los Puede haber hipertiroidismo con signos como taquicardia, sudoracin y gestaciones mltiples.
signos subjetivos del temblores en un 7%. Ultrasonografa: Imagen en
embarazo (25%) Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional del primer panal de abeja, generalmente
Generalmente trimestre hasta en el 50% de los casos ausencia de partes fetales.
edades extremas < Signos de insuficiencia respiratoria aguda en el 2% por embolismo En casos de alto riesgo se
20 > 40 pulmonar de clulas trofoblsticas. solicita TAC o RMN de cerebro,
Valores aumentados Puede aparecer coagulopatas y metstasis, las ms frecuentes en pulmn y torax y abdomen.
de gonadotropina vagina. Puede haber en bazo, rin, piel, hgado y cerebro, las dos ltimas
corinica. de alto riesgo.
tero aumentado de tamao por encima de lo que corresponde al tiempo
de amenorrea, de consistencia blanda.
Pueden haber quistes teca-lutenicos en ovario bilaterales (40%).
La enfermedad trofoblstica maligna va a cursar con metrorragias por lo
general intensas.
Hay una elevacin de la B-HCG y en la ecografa se objetiva la cavidad
uterina con signos de ocupacin atpica.

33
MINSA - CSS

d. Laboratorios: Evaluacin ginecolgica y ecogrfica a las 2 semanas


Laboratorio de Rutina post evacuacin y luego cada tres meses.
Pruebas de coagulacin
Transaminasas B-HCG semanal, que usualmente se negativiza entre
Pruebas de funcin tiroidea la 8 y 12 semana y debe mantenerse negativo por
Rx Trax tres semanas consecutivas. En caso de que los valores
Ultrasonografa no se negativicen en el tiempo estipulado o vuelven a
Cruce de 2-4 Unidades de sangre ascender, estamos ante una enfermedad trofoblstica
B-HCG cuantitativa pre y post evacuacin. persistente o maligna. En ambos casos se suele tratar
En caso de alto riesgo se solicita TAC de crneo, con quimioterapia y la mujer debe ser referida.
torax y abdomen.
Al normalizarse los valores:
Control B-HCG mensual por 6 meses
Nota: La resonancia magntica nuclear Control B-HCG bimestral hasta completar el ao
parece tener una sensibilidad mayor que la Es conveniente que la mujer no se embaraze hasta
TAC en diagnosticar metstasis enceflica, dess del ao, para no interferir con el seguimiento
heptica o pulmonar. con B-HCG. Establecer un mtodo anticonceptivo
por lo menos por un ao. Primera opcin:
anticonceptivos orales, segunda opcin: DIU
e. Tratamiento:
Evacuacin de la Mola. Valores normales < 5 mU/l. Los valores de B-HCG
oo Canalizar vena con Lactato de Ringer. siempre deben descender y en caso de elevacin
oo Tener sangre cruzada disponible. proceder a realizar una TAC (de no contar con ella
oo Oxitocina 20 U diluidas en 1000cc de solicitar radiografa de trax, aunque tiene menor
Lactato de Ringer IV Iniciar con la dilatacin sensibilidad).
del crvix y continuar en el post operatorio. Radiografa de trax a las dos semanas post
oo Considerar uso adicional de Maleato de evacuacin, a los 6 meses y al ao.
Ergonovina en el post operatorio. Hemograma completo en la 1 cita.
oo Luego de la expulsin, completar la
evacuacin con legrado aspirativo. Situaciones de alerta durante el seguimiento
oo Enviar la muestra para estudio post evacuacin:
histopatolgico. oo Persistencia de sangrado.
oo Sub-involucin uterina
Seguimiento ambulatorio oo B-HCG elevada despus de 12 semanas
Una vez evacuada la mola, referir a los hospitales de desde la evacuacin molar o con meseta en
derivacin que cuenten con Clnica de Alto Riesgo la Curva de Schlaerth.
donde se maneje la patologa del trofoblasto o oo Persistencia de quistes tecalutenicos de
de ser necesario, por el diagnstico, al Instituto ms de 6 cm.
Oncolgico Nacional. oo Evidencia de metstasis.

Factores Pronsticos:
0 1 2 4
Edad < / =39 > 39
Embarazo previo mola hidatidiforme Aborto parto de trmino
Intervalo * <4 4-6 7 12 > 12
HCG (UI/l) < 1,000 10 3 - 10 4 10 4 - 10 5 > 10 5
Tumor mayor, incluye el tero 3-4 > 5cm --- ---
Sitio de metstasis Pulmn, vagina Bazo. Rin Tracto gastro intestinal Cerebro, hgado
N de metstasis identificadas 0 1-3 48 >8
Quimioterapia previa fallida -- -- Droga nica 2 o ms drogas

* Tiempo en meses entre el embarazo previo y el comienzo de la quimioterapia

34
MINSA - CSS

La puntuacin total de la mujer se obtiene sumando b. Clasificacin


la puntuacin individual para cada factor pronstico.
Bajo riesgo: 0-6 puntos Placenta previa El orificio cervical interno est
Alto riesgo: 7 ms total totalmente cubierto por la placenta
Placenta previa El orificio cervical interno est
parcial parcialmente cubierto por la placenta
Nota: Es preciso tener en cuenta que toda Placenta previa El borde de la placenta est en el
vez que se realice legrado (aspirativo o marginal margen del orificio cervical interno
manual) como tratamiento de un aborto Placenta previa Cuando se fija en el segmento uterino
lateral o baja inferior (a menos de 10cm del OI del
es obligatorio enviar el material abtenido a cuello uterino)
estudio antomo-patolgico.
Este simple acto puede detectar una c. Diagnstico
enfermedad trofoblstica gestacional. Historia Clnica
oo Aparicin sbita e indolora de hemorragia
de color rojo vivo en el segundo o tercer
trimestre del embarazo.
B. SANGRADOS DEL oo Ausencia de dolor abdominal y
contracciones uterinas.
SEGUNDO Y TERCER oo Frecuentemente asociado a distocias de
TRIMESTRE presentacin y de situacin fetal.

En esta seccin se describir la Placenta previa y


Nota: Todo sangrado vaginal durante la
el Desprendimiento de placenta normoinserta,
ambas patologas son causantes de morbilidad y segunda mitad del embarazo corresponde
mortalidad materna y adems son una importante al diagnstico de placenta previa hasta
causa de prematurez. que se demuestre lo contrario.
Toda embarazada con sangrado
transvaginal y sospecha de placenta
1. PLACENTA PREVIA previa ser referida para hospitalizacin.

a. Definicin
Es la implantacin anormal de la placenta en Exploracin fsica
relacin con el orificio interno del cuello uterino, oo Signos vitales maternos
sea cubrindolo parcial o totalmente, que persiste oo Tono uterino
despus de la semana 24 de gestacin. Debido a oo Frecuencia cardiaca fetal
su alta asociacin con la paridad elevada, cesreas oo Verificar presentacin y situacin fetal
previas y legrados uterinos, se sugiere el dao oo Examen vaginal cuidadoso con espculo.
endometrial como un factor etiolgico. oo No se har tacto vaginal a menos que sea
Se han descrito algunos factores de riesgo: imprescindible.
Factor Riesgo aumentado
Edad > 35 aos 4 veces Diagnstico diferencial:
> 40 aos 9 veces oo Desprendimiento prematuro de placenta
Multiparidad 2 veces
Placenta previa anterior 8 veces
oo Labor de parto pretrmino
Cesrea anterior 2 4 veces oo Plipos cervicales
Legrados uterinos 1.3 veces oo Cncer crvico uterino
Raza no caucsica 0.3 veces oo Procesos inflamatorios cervico vaginales
Asitica 1.9 veces
Tabaquismo 1.4 veces

35
MINSA - CSS

d. Laboratorios Si el sangrado compromete la vida de la mujer,


Hemograma y clasificacin sanguinea. independiente de la edad gestacional y del tipo de
Ultrasonografa Transabdominal (preferentemente implantacin de la placenta, se proceder a realizar
con vejiga llena). cesrea de urgencia.

Manejo general durante la hospitalizacin:


Nota: El hallazgo ultrasonogrfico oo Reposo absoluto en cama
incidental de placenta previa no requiere oo Nada por boca hasta decidir conducta
hospitalizacin, a menos que se trate de oo Preparar para cesrea
una placenta previa oclusiva total con oo Canalizar 2 venas, con sello de Heparina y
con Lactato de Ringer
embarazo a trmino para programar
cesrea. Laboratorios:
oo Hemograma al ingreso y de control
peridico
e. Tratamiento oo Tipaje y Rh
Estar condicionado por: oo Cruce de 4 unidades de Glbulos rojos
Tipo de placenta previa. empacados. Solicitar la donacin de 2
Condicin general de la madre. Unidades de sangre a los familiares de la
Cantidad y tiempo de sangrado mujer.
Estado hemodinmico
Grado de anemia Evaluacin peridica de la madre y del feto
Viabilidad fetal oo Signos vitales
Tipo de presentacin y situacin fetal oo FCF, PNS
Paridad de la mujer oo Tono uterino
oo Vigilancia del sangrado vaginal
oo Ultrasonografa peridica segn trimestre
del embarazo:
oo 2 Trimestre: cada 15 das para vigilar la
evolucin del cuadro
oo 3er Trimestre: para corroborar diagnstico y
decidir la va de interrupcin.

Nota: No se dar egreso a las mujeres que


persistan con sangrado.

En gestaciones de 24 34 semanas, se utilizar


cualquiera de los siguientes esquemas de
maduracin pulmonar fetal:
Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas #4 dosis
Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas #2 dosis

36
MINSA - CSS

2. DESPRENDIMIENTO DE Grado II Desprendimiento de 30 50%


Dolor agudo en abdomen.
PLACENTA NORMO INSERTA Hipertona uterina.
Polisistolia.
a. Definicin Sangrado transvaginal de escaso a moderado.
No se logran palpar las partes fetales.
Es la separacin de la placenta que se encuentra Presenta sufrimiento fetal en 90%
normalmente inserta, antes del tercer estadio del Muerte fetal en 20 a 30 %
parto y que ocurra luego de las 20 semanas. Estado materno puede estar comprometido.
Fibringeno puede estar normal o algo
desminuido.
La causa exacta es desconocida pero se asocia a
Grado III Feto muerto en un 100% de los casos
cualquier injuria o patologa que afecte los vasos De inicio brusco.
de la decidua, generando por lo tanto un espasmo Compromiso materno con signos de shock
o constriccin de un vaso, dando como resultado hipovolmico.
un rea de hipoxia y por lo tanto aumento en la Anemia severa con o sin CID.
permeabilidad capilar, generando hemorragias tero hipertnico o leoso.
Polisistolia.
capilares y arteriales; formando un cogulo y la Sangrado transvaginal.
diseccin de la placenta por este cogulo.

Se han descrito factores de riesgo, los cuales


detallamos:
Traumatismo externo. c. Diagnstico
Sndromes hipertensivos, que son la causa ms Inicio sbito de sangrado transvaginal de color
frecuente asociada a esta patologa. oscuro y con dolor abdominal constante, asociado a
Disminucin brusca del volumen intrauterino, actividad uterina y disminucin de los movimientos
sobretodo cuando hay embarazos gemelares y fetales aunque en un 20 % de lslos casos no se da
polihidramnios. sangrado trasnvaginal. Con signos de sufrimiento
Tumores uterinos, en el sitio de la implantacin. fetal. La triada clsica es sangrado transvaginal, con
Cordn umbilical excesivamente corto. polisistolia y la hipertona es altamente sugestiva
Consumo de tabaco. de esta patologa.
Dficit de protena C, Hiperhomocisteinemia y
Trombofilias. Generalmente la repercusin hemodinmica no es
Edad mayor de 35 aos. acorde con el sangrado externo.
Consumo de cocana y alcohol.
Historia de desprendimiento en embarazos Si la condicin clnica lo permite se le realiza aparte
anteriores. US para descartar placenta previa. Se ver un
hematoma retroplacentario en un 20% de los casos.

b. Clasificacin
d. Laboratorios
Biometria hemtica completa con plaquetas
Grado I Desprendimiento menor del 30 %.
(leve) Escasa sintomatologa con poca hemorragia y
Perfil completo de coagulacin
cogulos. Cruce de una unidad de sangre : si no se dispone
Dolor abdominal leve con poca hipertona de sangre total fresca, elija desndose en su
Estado fetal de la madre y el feto conservada disponibilidad: plasma fresco congelado (15ml/kg
No hay cambio en el fibringeno
de peso corporal)

e. Tratamiento:
Se debe tomar en cuenta el estado materno y el
estado fetal.
Si la mujer no presenta compromiso y presenta
bito fetal se puede intentar parto vaginal,

37
MINSA - CSS

siempre con monitorizacin de su estado trayendo aumento de la actividad fibrinolitica.


general adems de los diferentes factores que Shock materno: a expensas de la hipovolemia
intervengan en la coagulacin. por el sangrado que presenta.
Si la mujer no presenta compromiso fetal o de Insuficiencia renal aguda: ya que hay
ella se puede intentar parto vaginal, siempre hipovolemia aguda.
monitorizando al feto y a la madre. Parto Pretrmino.
En la evolucin de la labor, ante el menor Necrosis de la hipfisis: por la hipovolemia
signo de deterioro materno o fetal se realizar aguda.
inmediatamente parto por Cesrea. Muerte materna y Fetal.
En el caso de feto vivo se debe intentar la
va ms rpida de terminacin, tomando en
cuenta la dilatacin, borramiento y altura de
la presentacin, y condicin hemodinmica
materna. Se ha comprobado que el tiempo de C. COMPLICACIONES EN
la extraccin del feto marca gran diferencia con LA DURACIN DEL
su pronstico.
EMBARAZO
Hay que reponer las prdidas sanguneas; si no se
dispone de sangre total fresca, elija basndose en El embarazo en condiciones normales dura desde
su disponibilidad: las 37 hasta las 42 semanas comenzando a contar
plasma fresco congelado (15ml/kg de peso desde el primer da de la ltima menstruacin de
corporal), la mujer. Por debajo y encima de estas edades, la
glbulos rojos empacados morbilidad y mortalidad fetal aumenta en forma
crioprecipitado para reeemplazar el fibringeno significativa.
concentrado plaquetario ( si la hemorragia
sigue y el recuento de plaquetas es menor de
20000) 1. LABOR DE PARTO
Generalmente con factores desfavorables y en PRETERMINO
estadio II se realizar Cesrea.
a. Epidemiologia
Recordar siempre: El nacimiento pretrmino afecta aproximadamente
Realizar amniorrexis, para disminuir el del 10 al 15 % de todos los nacimientos, presentando
posible paso de tromboplastina al torrente diferencias segun el nivel de desarrollo de cada
sanguneo, adems del paso de sangre al pais. A pesar de los avances tecngios y del cuidado
miometrio y controlar la prdida sangunea. neonatal, su prevalencia no ha variado en las ultimas
Solicitar marcadores de Preeclampsia, por decadas presentando inclusive un ligero aumento
su frecuente asociacin. Tener presente que persistiendo como un verdadero problema de
dada la prdida sangunea las cifras de PA salud pblica. La prematurez continua siendo la
no son sensibles para diagnstico de estado mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
hipertensivo del embarazo. responsable del 70 % de las muertes neonatales
y del 50 % de las secuelas neurologicas del recien
f. Complicaciones nacido.
tero de Couvalaire: Infiltracin en las fibras
uterinas de sangre, producto de la presin. b. Definicin
CID: Hay un paso de la trombloplastina hstica La labor de parto pretrmino (LPP) se define por la
al torrente sanguneo provocando la activacin presentacin de contracciones uterinas regulares,
de la cascada de la coagulacin va extrnseca, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos
adems del hematoma retroplacentario, con una frecuencia de 1 en 10 minutos o mas, de

38
MINSA - CSS

30 segundos de duracin, que pueden producir La mejor forma de evaluar la labor de parto
modificaciones del cuello uterino con borramiento prematuro es mediante el calculo del indice de
de mas de 50 % y dilatacion de 3 o mas centimetros Bishop. Este debe ser de 6 o ms para confirmar el
despus de la semana 22 y hasta de la semana diagnstico.
36 6/7 de gestacin. Sus complicaciones son
mas significativas cuando ocurre antes de las 34 INDICE DE BISHOP
semanas. El 40-50% ocurre con membranas intactas. 0 1 2 3
El 25-40% con ruptura de membranas. El 20-30% Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
estn relacionadas a complicaciones maternas que Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 70 80
requieren interrupcin tempranamente. Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave -
c. Factores de riesgo: Posicin Posterior Media Anterior -
Historia de parto pretrmino: el riesgo aumenta
a mayor nmero de prtos pretrmino previos.
Es el factor de riesgo ms importante. Mtodos complementarios segn
Cervix corto: medicion por ultrasonido de 2.5 disponibilidad:
cm. o menos antes de 20 semanas. Medicion por ultrasonido vaginal de la longitud
Infecciones: Genito urinarias, enfermedad del cuello uterino de la semana 22 a 32 de
periodontal gestacin con preencia de contracciones segn
Bajo nivel socio econmico descrito previamente.
Mujeres en tratamiento de infertilidad oo Menos de 25 mm en embarazos nicos
Raza: Las mujeres afrodescendientes tienen oo Menos de 15 mm en embarazos mltiples
16% ms de prevalencia
Edad: mayor probabilidad en menores de 18 Test de fibronectina en secrecin cervico
aos y mayores de 40 vaginal.
Estado nutricional: IMC < 20, Anemia
Sobredistensin uterina: polihidramnios, e. Manejo y Tratamiento
embarazos mltiples Hospitalizacion segn nivel de complejidad
Tabaquismo: incrementa riesgo en un 20% oo Hospital de segundo nivel:
Complicaciones mdicas del embarazo Tratamiento inicial de Labor de parto
Malformaciones uterinas pretermino con toclisis, corticoides para
Consumo de drogas sociales o ilegales maduracin si tiene menos de 34 semanas y
persiste la amenaza, trasladar al 3 nivel.
Es importante el manejo integral por lo que se debe Reposo absoluto
extremar las medidas que disminuyan el riesgo de Dieta corriente
prematurez, tratando las causas que se pueden Venoclisis para hidratacin a criterio medico
modificar dentro de los factores de riesgo descritos Corticoides para maduracin fetal si tiene de 24
a 34 semanas ( ver dosis abajo)
Una vez establecido el diagnstico de labor de parto 6.Tocoliticos ( ver tabla).
pretrmino el manejo se dirige especificamente Laboratorios segn etiologa
a impedir el nacimiento prematuro con la terapia Pruebas de bienestar fetal
propuesta segn el nivel de atencin que se ofrece. Monitoreo de la efectividad del tratamiento
cada hora por las primeras dos horas.
d. Diagnstico
La presencia de las contracciones uterinas persistentes No adminsitrar antibioticos de rutina excepto
de 1 en 10 minutos y de 30 segundos o ms de por etiologa especifica como por ejemplo
duracin que producen cambios cervicales en cuanto infeccin de vas urinarias o coriamnionitis.
a borramiento y dilatacin (borramiento de 50% o
mas y dilatacin de 3 cm o mas ) hacen el diagnstico.

39
MINSA - CSS

f. Uteroinhibicin:
No existe el tocolitico ideal que cumpla con las condiciones de total utero inhibicin y pocos o nulos efectos
secundarios, sin embargo el objetivo del manejo medico es ganar tiempo para la aplicacin de los cortioides
y conseguir la induccin de la maduracin fetal

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA LABOR DE PARTO PRETRMINO.


Medicamento Mecanismo de accin Dosis Efectos Contraindicaciones
secundarios
Nifedipina Bloqueadores de los canales de 10-20 mg VO (dosis inicial), Cefalea Hepatopatas
calcio: Disminucin del flujo de luego: Enfermedad
calcio intracelular nauseas y vmitos neuromuscular
10 a 20 mg VO c/3-6 hr
hasta que las contracciones taquicardia
sean espordicas, luego
cambiar a formulaciones
de larga accin (30 60 mg
c/8-12 horas) por 48 horas
(hasta completar esquema
de corticoides)
Indometacina Inhibidor de la Sntesis de Impregnacin de 50 mg VO Nauseas y vmitos Embarazo mayor de 32
Prostaglandinas o VR semanas
Alteracin de la Enfermedad renal o
Bloquean la ciclooxigenasa Mantenimiento 25 a 50 mg coagulacin heptica
disminuyendo los niveles de c/6 hr por 48 a 72 hr.
lcera pptica activa
prostaglandinas lo cual produce Sangrados
relajacin muscular. digestivos Hipertensin arterial
Asma
Oligohidramnios Trastornos de la
coagulacin
Hipertensin
Defectos cardiacos
Cierre prematuro del fetales
ductus arteriosus RCIU
pulmonar fetal Anomalas renales
fetales
Atosiban * Es un antagonista de receptores 6.75 mg en bolo IV seguido Pocos efectos
de occitocina con efecto inmediatamente de 300 secundarios
altamente organoespecfico. ug/min en infusion IV por
3 horas, seguido de 100ug/
min en infusion IV por dos
das.
Sulfato de El objetivo de utilizar en labor Impregnacin Signos y sntomas de Hipermagnesemia
Magnesio de parto prematuro es para 4 6 gr IV en 20 min intoxicacin:
neuroproteccion del recin Insuficiencia renal
nacido Mantenimiento disminucin de los
1 2 gr IV / h infusin ROT Enfermedad
Es un inhibidor competitivo continua (10 g en 300 cc de neuromuscular
de los canales de calcio, D/A 5%, iniciar a 50 cc/hr) somnolencia
disminuyendo las
concentraciones intracelulares Niveles teraputicos: dificultad
de manera que no se produce la 4 8 mg/dl respiratoria
contraccin del msculo liso.
Mantener la infusin 12 Antdoto: gluconato
horas a 24 horas. de calcio 1 gr IV.
* An se desarrollan estudios para confirmar su utilidad como tocolitico.

40
MINSA - CSS

Contraindicaciones para uteroinhibicin: a. Recomendar reposo relativo y evitar relaciones


Absolutas sexuales.
oo Pre-eclampsia/eclampsia b. Consejera con relacin a su patologa.
oo Abruptio placentae c. Referir a clinica ambulatoria de alto riesgo
oo Corioamnionitis
oo Muerte fetal
oo Anomalas fetales severas
oo Restriccin del Crecimiento Intrauterino Nota: En casos de riesgo bio-psico-
oo Placenta previa sangrante social o geogrfico se recomienda
valorar la condicion de la paciente en su
Relativas hospitalizacin, en base a un mecanismo
oo Placenta previa estable de evaluacin socio-econmico,
oo Sufrimiento fetal
geogrfica, intercultural, residencial y
oo Enfermedad cardaca materna
descompensada
otros parmetros para considerar egreso.
oo Hipertiroidismo descompensado
oo Crvix con dilatacin mayor de 5 cm.

Induccin de la Maduracin fetal 2. RUPTURA PREMATURA


Todo embarazada con una gestacin entre
2434 semanas con labor de parto pretrmino
DE LAS MEMBRANAS
se le indicar tratamiento con corticoides OVULARES
para disminuir la morbilidad perinatal( distres
respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia a. Definicin
intreventricular y sepsis neonaltal y la mortalidad La Ruptura Prematura de Membranas (RPM) complica
perinatal. aproximadamente al 8% de los embarazos, 3% de los
cuales son partos pretrrninos, siendo la causa de un
El uso de corticoides promueve la maduracin y tercio de los nacimientos pretrminos.
diferenciacin celular, disminuyendo en un 40% la
mortalidad neonatal y en un 50% las complicaciones Antes del inicio de la labor de parto se define como
perinatales. la ruptura prematura de las membranas.
La RPM ocurre por diferentes mecanismos entre
La principal indicacin de toclisis es permitir los que figuran la apoptosis, disolucin de la matriz
prolongar el embarazo durante 48hrs para permitir amniocorinica exacerbada por las fuerzas de las
la accin de los corticoides. contracciones, colonizacln e Infeccin del tracto
genital que es capaz de iniciar la cascada de las
Corticoides utilizados: citoquinas, etc.
a. Betametasona 12 mg IM c/24 hr # 2 dosis
b. Dexametasona 6 mg IM c/6 hr # 4 dosis Definiciones
La Ruptura espontanea de las membranas es
Luego de Completados los corticoides para labor la que ocurre despus del inicio de la labor de
de parto y es reciebte antes de las 34 semanas, si parto
han passado 15 dias del esquema debe repetirse un Ruptura prematura de membranas: ocurre
segundo ciclo. antes del Inicio de la labor de partos.
Ruptura prematura pretermino de membranas :
Egreso: No se dar salida a la mujer hasta lograr ocurre antes de las 37 semanas
el control de los sntomas y signos de actividad Ruptura prematura de menbranas lejos de
uterina anormal. termino: ocurre antes de las 24 a 34 semanas.

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MINSA - CSS

Ruptura prematura de membranas previable : d. Laboratorios


ocurre antes de las 24 semanas. Confirmado el diagnostico se pueden realizar las
Ruptura prolongada de membranas: cuando el siguientes pruebas
periodo de latencia es mayor de 24hrs.
Periodo de latencla: es el tiempo que Cultivos cervicales y ano-vaginales:
transcurre entre la ruptura y el Inicio del Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea y
trabajo de parto. Streptococcos del grupo B.
Cultivos de orina.
US para detenninar edad gestacional, volumen
b. Factores de riesgo de lquido amnitico, crecimiento fetal,
Antecedente obsttrico de RPM.
presentacin, anomalas fetales.
Balo nivel socloeconmlco.
Monitorizacin contina si se desencadena
Bajo ndice de masa corporal.
la labor y por distres fetal si el feto es
Tabaquismo.
potencialmente viable.
Infeccin del tracto urinario.
Prueba no Estresante (PNS) para vigilancia de
ITS.
salud fetal.
Conizacin cervical o cerclaje.
Sobre distensin uterina.
Amnlocentesls. e. Manejo y tratamiento
Parto pretrmlno previo Ante factores adversos (amnionitis, Desprendimiento
Labor de parto pretrmino. Prematuro de Placenta Normo Inserta (DPPNI, etc.)
se debe interrumpir el embarazo utilizando profilaxis
para el Streptoooccos del grupo B si no existe
c. Diagnstico cultivo ano-vaginal negativo. Si hay amnionitis dar
Generalmente es clnico basado en la historia de antibiticos de amplio espectro.
sallda de liquldo asociado al examen fsico.
Si no existe n datos adversos se manejar segn la
Examen: se recomienda realizar con espculo edad gestacional.
vaginal estril. El examen digital aumenta el
riesgo de infeccin, y debe evitarse. Ruptura prematura de membranas de mas
de 37 semanas
Ante la presencia de liquldo en fondo de saco Induccion de la labor de parto ( ver capitulo de
vaginal se pueden realizar pruebas de apoyo tcnicas de interrupcion del embarazo)
pero la evidencia de salida de liquldo amnitico
es suficiente para realizar el diagnstico. Un alto
porcentaje, cerca del 95 % , de los diagnosticos de Ruptura Prematura de Membranas (RPM)
RPM se realiza por la historia y el examen Clnico. Si cercana al trnino: 34 a 37 semanas
el examen fsico es negativo y no se observa salida Segn la evidencia cientifica actual basada en
de lquido, se puede reevaluar luego de un periodo dos estudios clinicos aleatorizados tanto el manejo
de tiempo o utilizar otros mtodos. conservador como el agresivo ( interrupcin )
no aumentan la infeccion perinatal, sin embargo
Ultrasonogrfica, provee informacin como se presentan significativmente mas casos de
la presencia de oligohidrarnnios sin evidencia corioamnionitis cuando el manejo es conservador.
de alteracin urinaria fetal o RCIU. Un ndice Se debe realizar la interrupcion del embarazo a esta
normal de lquido amnitico no excluye el edad gestacinal.
diagnstico, pero se debe buscar otras causas
de descarga vaginal como la incontinencia
Profilaxis para estretococo b hemolitico del
urinaria, vaginitis, cervicitis, salida de moco,
grupo B
labor pretrmino, semen.
En estas pacientes se recomienda profilaxis
contra el estreptococo b hemolitico del grupo b

42
MINSA - CSS

Penicilina cristalina 5 millones de unidades IV de Signos de compromiso Fetal. ( monitoreo


impregnacion seguido de 2.5 millones IV cada 4 fetal alterado, desprendimiento de
horas durante la labor de parto placenta o prolapso de cordn)
La atencin del parto de productos prematuros se
Mtodo de terminacin del embarazo debe realizar en las unidades de salud categorizadas
Presentacin ceflica: con Cuidados obstricos y neoanateles esenciales
oo Induccion del Parto Va Vaginal (ver capitulo (CONE Completo).
de tecnicas de interrupcion del embarazo.
Operacin Cesrea: Manejo c onservador
oo Por indicacion obsttrica Siempre que se plantee un tratamiento conservador
hay que tener presente estas conductas:

Ruptura Prematura de Membranas (RPM) Corticoides:


lejos del trnino de 24 a 34 semanas Dexametasona 6mg IM c/12 hrs. Numero 4 dosis
Betametasona 12mg c/24 hrs dos dosis.
Manejo
1. Maduracin fetal con corticoides. Antibiticos:
2. Uso de sulfato de magnesio como neuro- Terapia intravenosa por 48hrs con ampicilina 2g
protector. IVc/6 hrs y eritromicina 500mg VO c/6 hrs, seguida
3. Monitorizacin de factores adversos. deterapia oral por 5 das con amoxicilina 500mg
4. Uso de antibiticos . c/8hrs VO y eritromicina 500mg c/ 12hrs VO

Pacientes alergicos se puede recurrir a la eritromicnia


Condiciones que obligan a intenumpir el solo por 10 dias vo c/6 h o clindamincia 600 mg vo
embarazo cada 8 horas por 7 dias o garamicina 80 mg im cada
Interrupcin del embarazo de acuerdo a riesgo 12 horas por 7 dias.
materno o fetal:
Sultato de magnesio:
Infeccin lntra-amnitica: Dosis de impregnacin: de 4 gramos diluidos en 60
Clnica: cc de solucin salina, lactato ringer o dextrosa en
Temperatura Materna >37.5C en dos agua pasar por lo menos en 20 minutos.
ocasiones separadas por 6 horas y no Dosis de mantenimiento:
explicada por otra causa. 1 gramos intravenosos a dosis continua por
Taquicardia Matema persistente > 100 latidos 24 horas o
Iminuto. 2 gramos por hora por 12 horas
Taquicardia Fetal sostenida.
Perdida Vaginal mal oliente Preparacin:
20 gramos de sulfato de magnesio (en presentacin
Labor de Parto de ampollas de 1 gramo por 1Occ) agregar a 300 cc
Laboratorios: de dextrosa en agua al 5 % para llevar a 500 cc de
Leucocitos: Mayor de 15,000 o solucin y pasar de 1 a 2 gramos por hora (25 a 50
desviacin a la izquierda del diferencial cc por hora en bomba de infusin o microgotero).
leucocitario(neutrofilia).
Protena C Reactiva: 2 veces el valor normal Con el sulfato de magnesio se debe vigilar cada
(poco sensible). hora la diuresis, los signos vitales y los refeljos
Tincin Gramm y/o cultivo del LA, positivos osteotendinosos.
por microorganismos.

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MINSA - CSS

Ruptura Prematura de Membranas (RPM) menos 3 meses antes de la FUM.


previable antes de 24 semanas. No haber lactado durante el perodo probable
Si no hay datos adversos se le explica a la mujer de la concepcin.
sobre los riesgos de continuar con el embarazo y se Concordancia entre la amenorrea y el examen
toma dicha decisin en conjunto. obsttrico durante el primer trimestre.
Informacin sobre la fecha de percepcin inicial
Si se decide conducta conservadora: de los movimientos fetales (1620 semanas).
oo Se inicia monitorizacin de complicaciones Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal con
y se reevala el caso. fetoscopio por primera vez (semana 18-20). En
oo Si hay evidenciande infeccion intraamniotica lugares en los que se cuenta con monitor fetal
iniciar interrupcin del embarazo. Doppler, la fetocardia puede detectarse por
primera vez entre las semanas 12-14.
Si las condiciones clinicas no permiten continuar Evaluacin sonogrfica de la edad gestacional
el embarazo, la interrupcion se realizar via en el 1er trimestre con la medicin de la
vaginal utilizando Induccin con oxitocina, PG LCC (Longitud Crneo-Caudal), o a travs de
E2 , Misoprostol. Biometra fetal en etapas tempranas del 2
trimestre.
Si el embarazo progresa y pasa el lmite de la
viabilidad continuar manejo conservador b. Manejo y Tratamiento:
y realizar acciones tendientes a minimizar En embarazos sin factores de riesgo es aceptable
complicaciones de acuerdo a edad gestacional indicar la interrupcin del embarazo a las 41
y considerar interrupcin del embarazo a las 34 semanas cuando:
semanas. Se tiene una edad gestacional segura
Score de Bishop mayor o igual a 6
Con Score de Bishop menor de 6 se
puede plantear maduracin cervical con
3. EMBARAZO PROLONGADO prostaglandinas.

a. Definicin Para aquellas mujeres que llegan a las 41 semanas


Gestacin que sobrepasa las 42 semanas completas. existen dos esquemas de manejo aceptados para
el Embarazo Postrmino no complicado: Manejo
El embarazo prolongado ocurre en Expectante y la Induccin de Parto. Hasta el
aproximadamente 10% de los embarazos, con un momento actual no se ha podido demostrar que un
rango de 4-14%. esquema sea superior al otro.

Existen algunas caractersticas inherentes al


embarazo prolongado que pueden agregar Manejo expectante:
morbilidad: La vigilancia antenatal estricta es la base del manejo
Oligoamnios expectante, y a pesar de que ningn protocolo de
Lquido Meconial (25%) con aspiracin fetal del vigilancia antenatal parece ser superior al otro, la
mismo mayora de los obstetras lo inician a las 40 semanas
Macrosoma Fetal. de gestacin.

La edad gestacional es confiable si rene las La literatura no es consistente acerca de la


siguientes caractersticas: forma o frecuencia de la vigilancia antenatal en
FUM confiable: embarazo postrmino. Generalmente se realiza una
Recuerda exactamente el primer da de la combinacin de pruebas: NST e ndice de Lquido
ltima menstruacin Amnitico (Perfil biofsico modificado) 2 veces por
Ciclos menstruales regulares. semana.
No uso de anticonceptivos hormonales por lo

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MINSA - CSS

En caso de encontrar alteraciones en las pruebas de 1. SEGUNDO TRIMESTRE


monitoreo fetal, Oligoamnios, presencia de crvix
favorable, o alcanzar las 41 semanas se interrumpir
el embarazo inmediatamente.
a. Definicin
Los fetos de segundo trimestre (13 a 24 semanas)
no tienen posibilidades ciertas de sobrevida
Induccin del Parto: extrauterina, por lo tanto la interrupcin del
A las 41 semanas se realizar estimacin clnica embarazo no tendr en cuenta la salud fetal.
y sonogrfica del peso fetal, se evaluarn las
condiciones del cuello uterino, y de acuerdo a los La conducta ser la induccin del trabajo de parto
resultados de las pruebas de bienestar fetal, se para lograr el vaciamiento uterino y luego se realiza
proceder a la terminacin de la gestacin por la legrado de la cavidad uterina. Segn la literatura,
va que indique cada circunstancia: todos los mtodos de vaciamiento comparten una
tasa de xitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48
Contraindicacin al parto vaginal (Ej. horas despus de iniciado el procedimiento. Los
Macrosoma Fetal, Sufrimiento Fetal, mtodos quirrgicos son los que concentran la
Presentacin Plvica, etc.): Cesrea. morbilidad y mortalidad materna.

Cervix favorable Induccin con Oxitocina


(Bishop = > 6):
b. Manejo y tratamiento
Misoprostol: dado que la mayora de las veces el
Cervix desfavorable Induccin con Dinoprostona,
cuello uterino es inmaduro, el misoprostol es la
(Bishop <6): Misoprostol para continuar
tcnica de primera eleccin para la interrupcin del
luego con inducto conduccin
con oxitocina embarazo del segundo trimestre.

El parto debe llevarse a cabo con vigilancia En gestantes con feto muerto y retenido en el
electrnica fetal continua y, principalmente en segundo trimestre la conducta es la siguiente.
presencia de meconio espeso, se debe realizar
aspiracin de la nasofaringe al nacimiento de la Comenzar con dosis intra vaginal de:
cabeza. En estos casos es importante procurar a. 100 mcg si el bito fetal ocurri cuando el
la presencia de un equipo experimentado de embarazo estaba entre 18 y 26 semanas
reanimacin neonatal. b. 200 mcg si el bito fetal ocurri cuando el
embarazo estaba entre 13 y 17 semanas
c. Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar
4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de induccin).
Antes de dar una nueva dosis es necesario
D. TECNICAS DE verificar si ya hay actividad uterina. Si la
mujer presentar 2 o mas contracciones en 10
INTERRUPCION DEL minutos no se debe repetir la dosis, porque
EMBARAZO significa que ya se desencaden el trabajo de
parto y el misoprostol no se debe usar para
Por distintos motivos mdicos en ocasiones aceleracin del parto. En ese caso puede usarse
existirn condiciones maternas o fetales en donde ocitocina en infusin continua endovenosa,
ser necesaria la interrupcin de la gestacin. Este pero recordemos que se debe iniciar la
captulo intenta decribir los diferentes mecanismos oxitocina nunca antes de 6 horas despus de la
de interrupcin. administracin de misoprostol.

Los resultados reportados para estas dosis son


cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas
siguientes a la administracin de la primera dosis.
La contraindicacinpara el uso de misoprostol

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MINSA - CSS

en la induccin de parto/aborto con feto muerto Dinoprostona intracervical: aunque con


retenido en una mujer que tuvo una cesrea pasa menor efectividad que los prostaglandinicos
a ser relativa en el caso de vaciamiento uterino de intravaginales, tambien se puede administrar 2mg
bito fetal en la primera mitad del embarazo. de gel de dinoprostona intracervicalmente cada
12 horas. Igualmente, se puede asociar al uso de
Oxitocina: se administra a travs de infusin oxitcicos.
endovenosa , habitualmente en dosis superiores
a las utilizadas en embarazos de trmino. Es Soluciones salinas hipertnicas: mediante
conveniente realizar medicin de diuresis y balance abordaje con aguja, puede instilarse entre 100 y
hdrico para evitar la intoxicacin hdrica. La infusin 200cc de solucion salina hipertonica en la cavidad
debe realizarse con bomba y control personalizado intraamniotica. Para este procedimiento, antes
de la mujer. de introducir la solucin salina, debe aspirarse y
descartarse, si es posible, la misma cantidad de
Otros medicamentos: lquido amnitico.

2. TERCER TRIMESTRE Corioamnionitis


Sospecha de compromiso fetal evidente
por datos bioqumicos o biofsicos (RCIU,
a. Definicin Isoinmunizacin)
La interrupcin del embarazo en el tercer trimestre
Problemas mdicos maternos (diabetes
se plantea cuando hay patologas maternas o
mellitus, enfermedad renal, hipertensin
fetales que lo ameriten o cuando llegado a una
arterial crnica, enfermedad pulmonar
edad gestacional de 41-42 semanas la labor no ha
obstructiva crnica)
empezado en forma espontnea.
Muerte fetal (bito)
Factores logsticos (riesgo de parto precipitado
Son indicaciones potenciales:
y larga distancia hacia el hospital)
Trastorno Hipertensivo del Embarazo
Embarazo prolongado.

b. Contraindicaciones
Absolutas: Relativas:
Desproporcin feto plvica. Distocias de contracciones,
Situacin Transversa. hipertona, polisistolia, etc.
Presentacin pelviana. Gran multiparidad (ms de 5
Sufrimiento Fetal Agudo partos)
Placenta Previa Polihidramnios
Ciruga obsttrica previa sobre el tero (Cesrea Corprea o segmento corprea, dos o ms Sufrimiento Fetal Crnico.
cesreas anteriores segmentareas, antecedentes de ruptura o dehiscencia del tero ode
grandes desgarros del crvix).
Embarazo Mltiple
Miomectoma nica o mltiple.
Ciruga reconstructiva del canal del parto.
Ciertas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada y de cara)
Procidencia de cordn, Prolapso de cordn
Herpes genital activo
Deformaciones estructurales plvicas o Tumores plvicos que obstruyen el canal del parto
Cncer cervicouterino invasor
Durante el tercer trimestre de gestacin, es la vitalidad fetal la condicin que permite separar los mtodos
de interrupcin del embarazo.

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MINSA - CSS

c. Manejo y Tratamiento: del cuello siempre y cuando la indicacin de la


Interrupcin del Embarazo en casos de bito interrupcin del embarazo lo permita.
fetal: Contar con todo el personal capacitado y el
Se debe solicitar pruebas de coagulacin en equipo necesario para la vigilancia continua de
caso de bito retenido por 4 semanas o ms, si la mujer.
el embarazo es mayor de 20 semanas. Durante la induccin y hasta los 5 cm. de
Los mtodos de vaciamiento uterino son los dilatacin se permitir la ingesta de lquidos
mismos descritos para el segundo trimestre. azucarados a la mujer.
En el caso de Prostaglandinas E1 se utilizan 100
mcg cada 12 horas va vaginal. e. Maduracin del cuello uterino:
En el caso de presentacin transversa y peso Mtodos farmacolgicos:
fetal estimado menor de 2000g existiendo una Prostaglandinas
dilatacin cervical adecuada se puede realizar Verifique que la mujer tenga una vena
una versin externa para orientar el polo canalizada y que la prueba no estresante (PNS)
ceflico. tenga un resultado normal.
Si el peso es mayor de 2000g, se puede intentar Verifique que no haya contraindicaciones a la
la versin externa, si no se logra debe realizarse induccin.
la operacin cesrea. Realice limpieza genital
Aplique Misorpostol 25 mcg (1/4 tableta de 100
Interrupcin del embarazo con feto vivo: mcg.) en el fondo de saco vaginal cada 3 6
Elementos a evaluar previo a la inducto-conduccin horas. No se debe repetir la dosis si existen 3 o
del parto: ms contracciones en 10 minutos.
Grado de madurez del cuello uterino segn Como alternativa aplique 1-2 mg de
Score de Bishop prostagladina E2 gel (dinoprostona)
Altura de la presentacin intracervical..
Actitud fetal Otra opcin es la dinoprostona en dispositivo
Estado de las membranas ovulares de liberacin prolongada, que se coloca la
Existencia de personal capacitado y responsable tira medicada alrededor del cuello del utero
Posibilidad de realizar cesrea de urgencia y se retira de 12 a 24 horas despus con la
Posibilidad de vigilancia fetal electrnica ventaja de que es una sola aplicacin. Los
prostaglandinicos son recomendados en casos
ndice de Bishop: de Bishop de 6 o menos. Tambin es efectiva en
0 1 2 3 el caso de pacientes con ruptura prematura de
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6 membranas.
Borramiento (%) 0 - 30 40-50 60 70 80
Plano -3 -2 -1 a 0 +1 a +2
Consistencia Firme Media Suave - Tcnica:
Posicin Posterior Media Anterior - Verifique que la suspensin del medicamento
es uniforme, para ello agite la jeringuilla,
coloque la cnula.
Condiciones adecuadas para efectuar la Con la ayuda del espculo vaginal, visualice el
induccin de la labor: crvix y lmpielo con una solucin desinfectante,
Condiciones del Cervix Uterino, de la ejemplo: solucin a base de Yodo.
presentacin favorables, cuello en posicin Agite la jeringuilla y rellene la cnula con la
media, borramiento de un 40 50%, dos suspensin: introduzca la cnula en el canal
centmetros o ms de dilatacin y presentacin cervical unos 2 cm. y aplique lentamente 50mcg
en plano 1 a 0 (0.5 ml de la suspensin); espere 2 minutos
En ocasiones, a pesar de no llenar las antes de retirar la cnula para disminuir la
condiciones adecuadas cervicales y de la posibilidad de salida del medicamento.
presentacin, puede intentarse la maduracin Retire el espculo. La mujer debe permanecer

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MINSA - CSS

acostada 30-60 minutos, luego la mujer debe estado general de la madre y el feto.
ser monitorizada por 1-2 horas. Si la actividad Puede realizarse amniorrexis cuando las
uterina es irregular y la frecuencia cardaca condiciones de la presentacin son favorables,
fetal es normal, la mujer puede permanecer siempre y cuando se haya decidido la necesidad
monitorizada, puede ser enviada a su sala de interrumpir el embarazo en las siguientes 12
o dar salida. Una segunda dosis puede horas.
ser administrada despus de 6 horas si las
contracciones uterinas continan irregulares y
la frecuencia cardaca fetal es normal.

En caso de Taquisistolia se deber intentar retirar E. TRASTORNOS


el residuo de medicamento que an se encuentre HIPERTENSIVOS DEL
en vagina y proceder a la tero-inhibicin con
Terbutaline 0.25 mg. SC o IV. EMBARAZO
Oxitocina
La mejor forma de administrar el oxitcico es a. Definicin
diluyendo 5U de Oxitocina en 1000 cc de Dextrosa Los Trastornos hipertensivos del embarazo son
al 5% una de las complicaciones medicas mas frecuente
del embarazo. Aproximadamente un 7 a 10 % de
Tcnica: los embarazo se complican con hipertension. Los
La embarazada debe estar en decbito lateral Trastonos hipertensivos se asocian con un aumento
izquierdo o sentada con el fin de evitar la de los indices de mortalidad maternal y perinatal
comprensin de los vasos plvicos. y se presentan como un amplio espectro de
La induccin debe realizarse preferiblemente manifestaciones que abarcan desde una elevacion
con bomba de infusin o micro gotero. mnima de la presion arterial, como signo solitario,
La infusin IV de Oxitocina se inicia con 2.5 hasta una hipertension severa con disfuncion de
mU/min (0.5 cc/mm) de la solucin mencionada diversos organos y sistemas.
de una solucin de 5 U de Oxitocina en 1000 cc Toda paciente con esta patologia debe ser manejada
de D/A 5% (o 2.5 U Oxitocina en 500 cc D/A por especialista Ginecologo Obstetra.
5%) a un goteo controlado segn la respuesta
individual y la dosis administrada se da en razn b. Clasificacion y Diagnstico
de 0.5 mU/min. Hipertensin Arterial Crnica
La finalidad es lograr una actividad uterina de Preeclampsia-Eclampsia
trabajo de parto (3 5 contracciones en 10 Hipertensin Crnica +
min. de 40 -60 seg. de duracin), para lograr la Preeclampsia Agregada
expulsin del producto de la concepcin y sus Hipertensin Gestacional
anexos, sin sufrimiento fetal ni dao materno.
El goteo se mantendr igual o si es necesario se Hipertension arterial cronica
incrementar cada 20 min. a razn de no ms oo Hipertension cronica conocida o
de 2.5 mU/min., hasta obtener una respuesta diagnosticada antes del embarazo
uterina semejante a la labor de parto normal. oo Hipertension diagnosticada por primera
Se registrar, con carcter obligatorio, la presin ves antes de las primeras 20 semanas de
arterial, la contractilidad uterina, la frecuencia embarazo
cardiaca fetal y su relacin con las contracciones oo Hipertension que persiste luego del
uterinas, la dosis de Oxitocina que se administra puerperio en paciente no conocida
y la evolucin del trabajo de parto se registrar hipertensa.
en el Partograma.
Durante la induccin debe vigilarse la
Preeclampsia- Eclampsia
hidratacin y el aporte calrico a la mujer y el

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MINSA - CSS

Preeclampsia se define incluyendo 3 variables: Proteinuria definida como:


oo Embarazo mayor de 20 semanas de oo Proteinuria en orina de 24 horas > 300 mg o
embarazo o puerperio. la relacion
oo Hipertension, definida como una presion oo Proteina /creatinica en orina el azar a 0.3 ,
arterial sistolica como 140 mm Hg oo Tiras reactivas, en donde 1+ repetida en un
oo y/o una presion arterial diatolica de 90 lapso de 4 horas hasta 7 dias. La albuminuria
mm Hg. Tomada al menos dos veces en un 2+ no necesita repeticin.
lapso entre 4 horas hasta 7 dias.

Preeclampsia Grave/Severa
Criterios para establecer la GRAVEDAD de la preeclampsia.

PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA
MADRE/FETO VARIABLE DEFINICIN
COMPLICACIN MATERNA 1- CRISIS HIPERTENSIVAS PRESIN ARTERIAL SISTLICA 160 mmHg y/o
PRESIN ARTERIAL DIASTLICA 110 mmHg
2- SNTOMAS CEFLEA, ALTERACIONES VISUALES/AUDITIVAS, EPIGASTRALGIA,
NUSEAS/VMITOS, OTRAS.
3- COMPLICACIN SNDROME DE HELLP, EDEMA CEREBRAL, DESPRENDIMIENTO
DE RETINA, EDEMA PULMONAR, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA,
HEMATOMA/RUPTURA HEPTICA, CID
4- EXMENES ALTERADOS ALTERACIONES DEL PERFIL DE COAGULACIN, ELEVACIN DE
ENZIMAS HEPTICAS O TROMBOCITOPENIA, CREATININA ELEVADA.
5- OLIGURIA MENOS DE 400 CC EN 24 HORAS O 0.5 CC/Kg/h en 4 horas
6- RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO PESO FETAL AL PERCENTILO 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL ( Ver
FETAL restriccin)
COMPLICACIN FETAL 7- MUERTE FETAL INTRAUTERINA MUERTE FETAL SIN OTRA CAUSA QUE LO EXPLIQUE

NOTA: SEGUN LA EVIDENCIA CIENTIFICA eclampsias ocurren en las primera 24 horas post
ACTUAL AUNQUE NO EXISTA LA parto. Sin embargo, se debe considerar eclapmsia
PROTEINURIA, SI EXSTE ALGUNO DE hasta por 8 dias post parto, aunque es necesaroio
LOS CRITERIOS YA MENCIONADOS EN descartar otra causa de la convulsin.
EL CUADRO SE CONSIDERA COMO
PREECLAMPSIA GRAVE/SEVERA. Hipertension Crnica + preeclampsia
agregada
Paciente que cumple con los criterios de
hipertensa cronica a la cual se le agrega lo
Eclampsia siguiente:
La presencia de convulsiones asociadas a un oo Elevacion de la presion arterial por ecima de
trastorno hipertensivo del embarazo ( pre- los valores que ha estado manejando
eclampsia, hipertension gestcional, pre- oo Proteinuria previa a las 20 semanas
eclampsia sobreagragada) y se descarta otro Se habla de preeclampsia agregada grave/severa si
trastorno neurologico como ejemplo epilepsia, ademas de los dos enunciados previos la paciente
malformaciones arterio venosas, neuroinfeccion, presenta signos y sintomas como los descrito en la
hypoxia cerebral etc.. La gran mayoria de las preeclampsia grave.

49
MINSA - CSS

Hipertension Gestacional lo anterior concluimos que hasta que surjan


Al igual que la pre-eclampsia su definicin involucra nuevas evidencias no se debe administrar
tres variables de rutina antihipertensivos en pacientes
oo Embarazo de 20 semanas o durante el con hipertensin leve-moderada con el
puerperio, objetivo de disminuir posibles complicaciones
oo Hipertensin, definida como una presin maternas y perinatales. Se exeptuan pacientes
arterial sistlica a 140 mmHg y/o una con comorbilidades como diabetes, sind.
presin arterial diastlica 90 mmHg, antifosfolipidos, dao renal o cardiopatias.
tomada al menos dos veces en un lapso
entre 4 horas hasta 7 das y Hipertensin Severa: Se define hipertensin
oo Proteinuria, negativa: Protenas en orina severa cuando las presiones arteriales sistlicas
de 24 horas < 300 mgs o relacion proteina/ son 160 mmHg o presin diastlica 110
Creatinina < 0.3. mmHg. Existe un consenso universal sobre la
necesidad de usar antihipertensivos cuando
NOTA: Recordar que si se presentan los criterios de la paciente embarazada alcanza los niveles
gravedad descritos para la preelampsia grave estos de presin arterial mencionado. Se han
casos entran en la clasificacion como preeclampsia investigado en pacientes con hipertensin
grave/severa severa los siguientes medicamentos: labetalol,
hidralazina, nifedipina, isradipina, prostaciclina,
ketanserina, urapidil, metildopa, diazoxido,
c. Tratamiento nitroprusiato, sulfato de magnesio, nimodipina,
En pacientes de 24 a 34 semanas se debe de utilizar clorpromazina, prasozin y nitroglicerina. Sin
corticoides para maduracin fetal si la condicin y embargo los ms usado y con mejores resultados
estabilidad materna y fetal lo permite. son: Labetalol, hidralazina y nifedipina . La
-Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis de cada medicamento est en el cuadro
dosis. siguiente. Se recomienda usar antihipertensivo
-Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas 4 dosis. en toda paciente con hipertensin severa y
debera usar el medicamento con que mejor
experiencia se tenga de los 3 y con mejores
Hipertensin Crnica
resultados (Labetalol, Hidralazina, Nifedipina).
Hipertensin Leve-moderada: se define
Si la hipertensin severa no disminuye se
la hipertensin leve-moderada como una
debe agotar la dosis mxima permitida y
presin diastlica 90 mmHg y menor
administrar el segundo medicamento de su
de 110 mmHg y presiones sistlicas entre
experiencia o factibilidad, recordando que el
140 y 160 mmHg. La revisin de Cochrane
mejor tratamiento para las crisis hipertensivas
concluye que no hay suficiente evidencia para
persistentes (hipertensin severa) es la
recomendar antihipertensivos en pacientes
interrupcin del embarazo.
con hipertensin leve-moderada y que son
necesarios ms investigaciones al respecto. Por

HIPERTENSIN SEVERA
MEDICAMENTO HIDRALAZINA LABETALOL NIFEDIPINA
NIVEL DE PRESIN ARTERIAL PAS 160 mmHg y/o PAS 160 mmHg y/o PAS 160 mmHg y/o
PAD 110 mmHg PAD 110 mmHg PAD 110 mmHg
Dosis 5 mgs IV en bolo. 20,40,80,80,80 mg IV 10 mg SL/VO
Intervalos Cada 15-20 min Cada 10-20 min Cada 15-20 min
Dosis Total 3 a 5 dosis Hasta la 5ta dosis 3 a 5 dosis

50
MINSA - CSS

MEDIDAS GENERALES DE MANEJO EN LA Prevencin de la eclampsia


HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Segn la evidencia cientfica actual, la prevencin
de la eclampsia se basa en el uso de profilaxis con
Calcio : Recomendado en pacientes con sulfato de magnesio en pacientes con pre-eclampsia
ingesta inferior a 600 mg al da. severa, pre-eclampsia agregada grave/severa
Aspirina ( 80 mg/da) se recomienda para durante el embarazo, parto o puerperio. El sulfato
prevencion de preeclampsia solo en pacientes de magnesio no ha probado eficacia disminuyendo
con factores de riesgo ( recordar que el efecto las muertes maternas por eclampsia ni las
es inferior al 20%) morbilidades severas asociadas 14,15, sin embargo
Dieta baja en sal : no se recomienda hay una tendencia hacia la disminucin de las
Reposo en cama: no se recomienda muertes maternas 15 . No se han encontrado efectos
negativos o complicaciones fetales o neonatales 14.
El rgimen sugerido como profilaxis es el siguiente:
Preeclampsia Dosis de carga de 4 g por va intravenosa de
No existe una gua universal aceptada y aplicada sulfato de magnesio en un lapso de 5-20 minutos,
para el manejo de la pre-eclampsia y muchos seguido por una dosis de mantenimiento de un
esquemas de diagnstico y manejo dependen de (1) gramo desde el diagnstico hasta por hora
guas y facilidades locales. El primer paso en el por 24 horas post parto 4,5,14,15. El sulfato de
manejo adecuado de la pre-eclampsia requiere un magnesio puede diluirse en lactato ringer o en
diagnstico correcto y en forma oportuna, luego solucin salina normal y la dilucin depende de la
de ello, el correcto manejo de la hipertensin concentracin de sulfato de magnesio. Usualmente
y simultneamente evitar que se presente la las diluciones son al 10% (Ampollas/Viales con
eclampsia. 1g de sulfato de magnesio en 10 cc de volumen),
con esta concentracin se recomienda mezclar 20
Manejo de la Crisis hipertensiva ampollas/viales en 800 cc de solucin de lactato
En la preeclampsia el uso de antihipetensivos es ringer o solucin salina normal y administrar a la
indicado para el manejo de la crisis hipertensiva. paciente por va intravenosa a 50 cc/hora. No se
Se define hipertensin severa cuando las presiones requiere determinar la concentracin sangunea
arteriales sistlicas son 160 mmHg o presin de sulfato de magnesio usando este rgimen, solo
diastlica 110 mmHg. Los medicamentos con una buena observacin clnica y determinando
indicados con base en la major evidenia son: los reflejos osteotendinosos profundos antes y
Labetalol, hidralazina y nifedipina. La dosis de cada despus de la administracin de la droga.
medicamento estn en el cuadro. Se recomienda usar
antihipertensivo en toda paciente con hipertensin Tratamiento de eclampsia
severa y debe usarse el medicamento con que En casos de la primera convulsin administrar la
mejor experiencia se tenga. Si la hipertensin Dosis de carga de 4 g por va intravenosa de sulfato
severa no disminuye se debe agotar la dosis mxima de magnesio diluidos en lactato ringer o solucin
permitida y administrar el segundo medicamento salina normal en un lapso de 5-20 minutos, seguido
recordando que el mejor tratamiento para las crisis por una dosis de mantenimiento de un (1) gramo
hipertensivas persistentes (hipertensin severa) es por hora desde el diagnstico hasta por 24 horas
la interrupcin del embarazo. post parto. El sulfato de magnesio puede diluirse
en lactato ringer o en solucin salina normal y la
Preeclampsia severa dilucin depende de la concentracin de sulfato
c. de 34 semanas de gestacin : interrupcin de magnesio. Usualmente las diluciones son al 10%
inmediata (Ampollas/Viales con 1g de sulfato de magnesio
d. < de 24 semanas de gestacin : interrupcin en 10 cc de volumen), con esta concentracin
inmediata se recomienda mezclar 20 ampollas/viales en
e. de 24 a 34 semanas referencia a centro de 800 cc de solucin de lactato ringer o solucin
mayor complejidad ( CONE COMPLETO). salina normal y administrar a la paciente por va
intravenosa a 50 cc/hora. En caso de usar sulfato de

51
MINSA - CSS

magnesio al 20% o 50% la dilucin se debe hacer Signos vitales cada turno
considerando pasar un mximo de 50 cc por hora. 11.Medir diuresis espontanea cada hora
En caso que convulsione luego de haber iniciado la Reevaluar paciete y laboratorios en 4 horas.
dosis profilctica, o de haber recibido una dosis de
impregnacin, el manejo consiste en administrar de
inmediato 2-4 g intravenoso de sulfato de magnesio Manejo de preeclampsia no severa: vigilancia hasta
(en un perodo de 5 minutos) y mantener la dosis de las 37 semanas.
carga que como dijimos consiste en un gramo por
hora de sulfato de magnesio.
Paciente con preeclampsia severa
Post Parto: Si el diagnstico de la eclampsia se Admitir a la paciente independiente de la edad
hace post parto (hasta 8 semanas), se recomienda gestacional
dar la dosis de impregnacin y mantenimiento Reposo absoluto en cama en semifowler.
de sulfato de magnesio como ya se describi. Sin Dieta Corriente.
embargo no hay evidencia que nos pruebe el Canalizar 2 venas perifrica, una para
tiempo mnimo que se debe mantener el sulfato de medicamentos y la otra con sello venoso.
magnesio posterior a la interrupcin o posterior a Medicamentos
una eclampsia post parto. Mientras no exista una oo Sulfato de magnesio dosis de impregnacin:
evidencia contundente se recomienda mantener 4 gramos IV en 20 minutos
la dosis de un gramo por hora por 24 horas post oo Sulfato de magnesio dosis de
nacimiento o por 24 horas luego de una convulsin mantenimiento: 20 gramos de sulfato de
post parto. magnesio en
oo 300 cc de lactato Ringer para pasar a 25 cc/
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA PACIENTE hora en bomba de infusin.
CON DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE oo Antihipertensivo ( nifedipina, hidralacina o
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO labetalol segn cuadro previo)
Admitir a la paciente independiente de la edad Laboratorios
gestacional oo BHC
Reposo relativo. oo urinalisis ( protenas en orina)
Dieta corriente oo Transaminasa oxaloacetica
Canalizar vena perifrica con sello de heparina oo Transaminasas glutamicompirvica
Laboratorios oo DHL
oo BHC oo Creatinina
oo urinalisis ( protenas en orina) oo Nitrogeno de Urea
oo Transaminasa oxaloacetica ( AST) oo Glicemia
oo Transaminasas glutamicompirvica ( ALT) oo Na,K y Ca
oo DHL oo Radio de protena/creatinina en orina al azar
oo Creatinina oo TP, TPT, fibringeno
oo Nitrogeno de Urea oo Proteina en orina de 24 horas
oo Glicemia oo Depuracin de creatinina
oo Radio de protena/creatinina en orina al azar
oo TP, TPT, fibringeno Realizar y Evaluar las pruebas de bienestar fetal.
oo Proteina en orina de 24 horas oo Monitoreo fetal electrnico
oo Depuracin de creatinina oo Ultrasonido Obsttrico
Monitoreo fetal electrnico. Presion arterial materna cada hora
UltrasonidoObsttrico sentada en brazo derecho, FCF, FR, reflejos
Presion arterial materna cada 4 horas sentada osteotendiniosos, estado de conciencia y
en brazo derecho. anotar en hoja de registro.
Frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas y anotar Frecuencia cardiaca fetal cada horas y anotar en
en hoja de registro. hoja de registro.

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MINSA - CSS

Signos vitales cada hora. de la hemoglobina y hematocrito, descenso de la


Sonda Foley, diuresis horaria y balance hdrico haptoglobina srica; B- Elevacin de las enzimas
cada turno. hepticas: aspartato transaminasa (AST) > 70
Evaluacin de pruebas de laboratorio cada da o U/L, alanina transferasa (ALT) > 50 U/L y LDH > 600
mas frecuente segn condicin de la paciente. U/L. Es importante mencionar que no existe un
Si se presenta una crisis hipertensiva la Presin consenso con respecto a las cifras dadas, y es por
arterial se toma cada 15 minutos hasta que se eso que nosotros recomendamos que se usen como
normalice. valores normales aquellos que se ha establecido
en el laboratorio de su hospital. Si los valores de
sus pacientes estn por encima de los valores
aceptados en la entidad y adems tiene los otros
SINDROME DE HELLP dos criterios, se debe documentar este Sndrome;
El sndrome HELLP se caracteriza por la presencia y C- Disminucin del conteo de plaquetas:
del trastorno hipertensivo ms una triada que definido como: HELLP clase/tipo 1 cuando el con
involucra: hemolisis microangioptica, elevacin conteo plaquetario es < 50 000/uL, HELLP clase/
de enzimas hepticas y disminucin del conteo tipo 2 con nivel de plaquetas entre 50 000 y 100
de plaquetas. Las pacientes con sndrome HELLP 000/uL y HELLP clase/tipo 3 cuando las plaquetas
se asocian a complicaciones de mayor riesgo se encuentran entre 100 000 y < 150 000/uL. Para
materno como lo son: Hemorragia cerebral, otros autores la presencia del Sndrome HELLP
desprendimiento de retina, hematoma/ruptura requiere de un conteo plaquetario inferior a 100
heptica, insuficiencia renal aguda, coagulacin 000 plaquetas/uL.
intravascular diseminada, desprendimiento de
placenta y por lo tanto a muerte materna. Por todo
lo anterior se recomienda buscar por hallazgos de
sndrome de HELLP en pacientes con trastorno
hipertensivo del embarazo. La principal confusin
clnica del sndrome HELLP es el hgado graso agudo
F. COMPLICACIONES DEL
del embarazo, sin embargo existen parmetros que CRECIMIENTO FETAL
ayudan a su correcta identificacin. La presencia de
sndrome HELLP conlleva interrupcin del embarazo El crecimiento del feto dentro de parmetros
a corto plazo y la administracin de corticoides poblacionales de normalidad es un signo de
no mejora la morbilidad y mortalidad materna bienestar fetal. Cuando el crecimiento es mayor o
pero puede ayudar en subir el conteo plaquetario menor de lo normal, debe valorarse la posibilidad
disminuyendo la necesidad de transfusin y de que este hecho sea una forma de expresin de
acortar la estancia hospitalaria. Gran parte de la compromiso de la salud fetal.
disminucin de la morbilidad y mortalidad materna
asociada a trastornos hipertensivos del embarazo
esta en un adecuado diagnstico y correcto manejo
del sndrome HELLP. El diagnstico requiere,
1. Restriccin del crecimiento
primero la presencia de un trastorno hipertensivo intrauterino
del embarazo y luego la triada necesaria para hacer
el diagnstico de Sndrome HELLP es: hemlisis a. Definicin
(H), elevacin de las enzimas hepticas (EL) y Se considera un producto Pequeo para la Edad
trombocitopenia (LP). A- Hemlisis: Es lo ms Gestacional (PEG) el que tiene un peso estimado
caracterstico de estas pacientes y se demuestra P10 . Se define Restriccion del Crecimiento Fetal
por la alteracin de la morfologa del glbulo rojo (RCF) al que tiene un peso estimado de P3 o
documentado en un frotis de sangre perifrica un peo estimado entre P10 y P3 con flujometra
(esquitocitos, clulas en plato, clulas diana, etc.), alterada.
elevacin de la dehidrogenasa lctica srica (LDH)
> 600 U/L, bilirrubinas totales > 1.2 mg/dl, descenso

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MINSA - CSS

Etiologa
Cromosomopatas o malformaciones fetales
NOTA: La etiologa debe ser determinada
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Infecciones
en aquellos centros que cuentan con
Trombofilias especialistas en medicina maternofetal.
Enfermedades Vasculares El Feto que crece por debajo del percentilo
Insuficiencia placentaria aislada 3 se considera Restringido. Si est por
debajo del percentilo 10 presenta un
trastorno del crecimiento el cual requier
evaluacin connflujometra Doppler para
su clasificacin y manejo.

b. Diagnstico y Manejo

DIAGNOSTICO MANEJO EDAD GESTACIONAL MAXIMA

RCF TIPO I Peso fetal estimado P10 Seguimiento semanal con 37 SEMANAS
ICP < P5 Flujometra Doppler y cada 2 Via vaginal segn conducta obsttrica
IPCAM < P5 semanas estimacin de peso Monitorizacin continua
IP Medio de Arteria Uterina > 95 fetal

RCF TIPO II Peso fetal estimado P10 Seguimiento con Flujometra 34 semanas
+ Flujo distole Arteria Umbilical Doppler cada 2 a 3 dis. Via vaginal segn conducta obsttrica
ausente o Monitorizacin continua
Reverso en Istmo Artico

RCF TIPO III Tipo II + flujo reverso diastlico en Seguimiento con Flujometra 30n Semanas
Arteria Umbilical y aumento del IP del Doppler cada 24 horas hasta interrupcin via alta
Ductus Venoso completar corticoides
Pulsatitilidad de Vena Umbilical

RCF TIPO IV Tiopo III + Monitoreo fetal patologco Interrupcin inmediata va Al Momento de deteccin
+ flujo diastlico reverso alta.

Manejo Post Parto:


Completar estudios diagnsticos que no se NOTA: El criterio de oligoamnios no
realizaron durante el embarazo. ( cromosomopatas, altera el manejo establecido para RCF a
trombofilias, infecciones, estudios de la placenta) excepcin de coexistir con RPM y/o THE.

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MINSA - CSS

G. COMPLICACIONES EN Distocia Funicular


oo Nudos al cordn
LABOR DE PARTO oo Compresin del cordn
oo Brevedad falsa o verdadera de cordn
El trabajo de parto es uno de los momentos ms Alteracin de la perfusin adecuada de la
crticos para el feto, donde se pondr en juego la placenta
reserva energtica del mismo y por lo tanto donde oo Sndrome supino hipotensor
se puede expresar compromiso de su salud. oo Efecto Poseiro (caida de la presin sistmica
por compresin de vasos plvicos y aorta
abdominal por el tero en el decbito
1. SOSPECHA DE PRDIDA DE dorsal)
Estados de Shock
BIENESTAR FETAL Hipotensin materna por frmacos
Causas que disminuyan la oxigenacin en
a. Definicin general
Estado critico en el cual un neonato sano o
previamente comprometido se ve sometido en b. Diagnstico
tero a cualquier alteracin metablica en cuanto Registro electrnico de la frecuencia Cardiaca
al intercambio gaseoso entre la madre y el feto Fetal:
lo cual produce modificaciones bioqumicas y oo Presencia de bradicardia fetal (< 110 lpm)
hemodinmicas en forma aguda. acompaado de otra morbilidad de mal
pronstico
Actualmente ya no se debe utilizar el trmino oo Presencia de Desaceleraciones tardas (DIPS
sufrimiento fetal agudo ya que la mayora de II) en ms del 20% de las contracciones
las veces solamente tendremos la sospecha de oo Presencia de Desaceleraciones variables
injuria fetal, y el trmino sufrimiento fetal puede severas con uno o ms de las siguientes
ser mal interpretado por las embarazadas, su caractersticas:
familia o legistas. Los expertos aconsejan utilizar la amplitud mayor de 60 lpm
terminologa de sospecha de prdida de bienestar duracin por ms de 60 segundos
fetal, y patrones cardiogrficos alentadores y no descenso de la Frecuencia Cardiaca Fetal
alentadores. por debajo de 60 lpm
Muestra de pH del cuero cabelludo fetal < 7.20
Se han descrito diferentes etiologas:
Condiciones no diagnsticas pero que ameritan
Causas irreversibles: vigilancia estricta
No se puede reanimar intrautero adecuadamente y oo Taquicardia fetal persistente
la extraccin es urgente por la va ms expedita. oo Disminucin de la variabilidad de la
Prolapso del cordn frecuencia cardiaca fetal no atribuible a
Placenta Previa Sangrante otras causas
Desprendimiento Prematuro de Placenta oo Desaceleraciones prolongadas de la
Normo Inserta frecuencia cardiaca fetal (cadas de FCF de
Ruptura Uterina 30 lpm y duracin de 1 a 10 minutos)
oo Patrn sinusoidal de la frecuencia cardiaca
Causas reversibles: fetal persistente
La reanimacin intratero es mandataria, la va oo Presencia de lquido amnitico meconial
de interrupcin y el tiempo en el cual se realice se espeso en presentacin ceflica
decide segn el caso en particular.
Insuficiencia tero placentaria
Hiperestimulacin uterina

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MINSA - CSS

Dentro de las hemorragias, la que mayor magnitud


adquiere es la que se presenta en el perodo del
Nota: El diagnstico se realiza de alumbramiento y puerperio inmediato.
preferencia con registro intrauterino de
la frecuencia cardiaca fetal, sin datos de Las pacientes que presentan esta complicacin, en
hipotensin materna o sobre estimulacin mas del 60% de los casos, son pacientes sin ningn
uterina con la mujer en decbito lateral factor de riesgo conocido. Y en un porcentaje
izquierdo. importante el diagnstico es tardo asociado a
deficiencias en la vigilancia del puerperio inmediato.

Toda mujer debe ser controlada de cerca luego del


parto con el fin de observar cualquier signo de HPP.
c. Manejo y Tratamiento Adems debe evitarse cualquier procedimiento
Determinar la etiologa y corregirla de ser innecesario que aumente su incidencia, como el
posible uso de episiotoma o de parto vaginal operatorio
Notificar a personal de pediatra de turno sin que exista una indicacin clara para ello.
Omitir Oxitcicos
Realizar amnioinfusin en casos de RPM con La hemorragia cuando no puede controlarse o
presencia de DIPS variables tratarse adecuadamente puede llevar rpidamente
Mantener a la mujer en decbito lateral al shock y a la muerte3. La mayora de las hemorragias
izquierdo o cambio de posicin maternas masivas ocurren dentro de las primeras 4
Canalizar otra va perifrica e iniciar Lactato de horas postparto (88%) y muchos factores influyen
Ringer a goteo rpido en que la HPP sea fatal o no.
oo Considerar toclisis hasta lograr relajacin
uterina (Fenoterol 1 ampolla en 500 cc b. Etiologas ms frecuentes de la
a goteo regulado o Ritodrina a la misma hemorragia post parto
dilucin, Terbutalina 0.25 mg SC) Primaria: Son las mas frecuenemente asociadas
a complicaciones con morbilidad aumentada y
Un aspecto a tener en cuenta es que la mayora muertes
de las formas de controlar el estado de salud fetal Atona uterina
durante el trabajo de parto y parto son indirectas, Retencin de restos placentarios
y los parmetros que indican sospecha de prdida Rotura uterina
de bienestar fetal no son diagnstico de certeza de Inversion uterina
hipoxia fetal. Desgarro del canal blando del parto
Placentas adherentes
Coagulopatas.
2. COMPLICACIONES
Secundarias: Son las que se presentan despus de
DEL ALUMBRAMIENTO Y las primeras 24 horas del parto.
HEMORRAGIA POST PARTO Retencin fragmentos placentarios.
Sub involucin lecho placentario.
2.1 HEMORRAGIA POST PARTO Endometritis.
Enfermedad del trofoblasto.
Hematomas
a. Definicin Defectos de coagulacin
A nivel mundial la hemorragia postparto constituye
la primera causa de muerte materna, especialmente
en los pases no industrializados. En nuestro pas de
igual manera constituye la primera causa de muerte 3 Para el manejo activo del shock hipovolemico
materna sobre todo en las reas comarcales. consultar el capitulo correspondiente de este documento

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MINSA - CSS

c. Diagnstico 3 minutos). Se pueden presentar casos de


Perdida sangunea post parto o post cearea que indicacin de pinzamiento precoz (circular de
genera una inestabilidad hemodinmica en la cordn tensa en cuello, madre VIH positivo,
paciente , teniendo presente que esto puede ocurrir madre Rh negativa sensibilizada, placenta
segn el nivel de hemoglobina de la paciete previo previa sangrante o DPPNI, asfixia perinatal,
al parto. La estimacin de la perdida sangunea Sndrome de Aspiracin de Meconio-SAM,
genera mucha subjetividad ya que no existe prematurez).
un metodo cuantitativo para estimar la perdida
sanguinea . Realice tensin controlada del cordn umbilical
(aprovechando la contraccin uterina)
Se estima que la perdida usual normal es de 300 a con contra traccin uterina (rechazando
500 ml de sangre en un parto y en una cesarea de estabilizando fondo uterino para evitar
800 a 1000 ml inversin uterina) y aplique masaje uterino
inmediato al alumbramiento y cada 15 mins
Ya que la presencia de factores de riesgo no predice durante las primeras 2 horas.
en forma adecuada la HPP, el manejo activo del
alumbramiento deber implementarse en todas La placenta ser recibida con las manos
las mujeres que tienen su parto para disminuir la para evitar que caiga por su propio peso y
incidencia de atona uterina, la principal causa de se produzcan desgarramientos y retencin
HPP. de membranas. Al ser expulsada la placenta
sostngala con las dos manos y hgala girar con
delicadeza hasta que las membranas queden
d. Manejo y Tratamiento retorcidas. Hale lentamente para completar la
Lo principal del tratamiento mdico consiste en la extraccin.
prevencin por lo que las acciones que se realizan
al momento del parto son de importancia vital. Examine cuidadosamente la placenta para
El manejo activo del alumbramiento disminuye la estar seguro de que est ntegra. La placenta
hemorragia postparto > de 500 ml en un 62% se revisar cuidadosamente para confirmar que
y el riesgo de hemorragia grave en un 67%. Se estn completos los cotiledones y membranas,
realizar el manejo activo del alumbramiento con revisando su cara fetal y la materna.
drogas y maniobras para prevenir la hemorragia
postparto en todas las mujeres institucionalizadas, Examen de membranas por su cara fetal: Se
de alto y bajo riesgo de hemorragia, que tengan un observar el orificio de rotura tratando de
parto por va vaginal. reconstruir la bolsa amnitica y de apreciar la
integridad de las membranas en extensin.
(corion y amnios). Si las membranas se
desgarran examine con delicadeza la parte
Protocolo para el Manejo Activo del Tercer
superior de la vagina y el cuello uterino provisto
Perodo del Parto (MATEP): de guantes esterilizados y utilice una pinza de
aro para retirar cualquier trozo de membrana
Aplique a la parturienta (vaginal o cesrea) 10
retenido.
UI IM de Oxitocina, inmediato al nacimiento del
beb, tan pronto como sea posible dentro del
Examen de la cara materna: Revisar si sta se
1er minuto, habiendo descartado la presencia
observa desgarrada lo cual es un ndice de
de otro beb y antes del nacimiento de la
retencin parcial de cotiledones.
placenta, se haya usado o no previamente
Oxitocina para inducto-conduccin.
La sospecha de retencin de restos placentarios
dar lugar a la revisin y extraccin inmediata
Realice pinzamiento del cordn umbilical
de estos restos.
cuando deja de pulsar (aproximadamente

57
MINSA - CSS

Terminada la expulsin de la placenta, se estricto.


asegurar que est presente el globo de Tome muetras de gases arteriales
seguridad de Pinard, que consiste en verificar Si el sangrado no disminuye luego de 10
que el tero se sienta globoso y de consistencia minutos de iniciada la occitocina, administre
leosa. alguno de las siguientes alternativas segn
disponibilidad:
Masajee el fondo del tero a travs del abdomen a. una ampolla de metil ergonovina IM.(
de la madre hasta conseguir que se contraiga. exceptuendo pacientes hipertensas).
Repita el masaje uterino cada 15 minutos b. Misoprostol 600 a 1000 mcg, va sublingual
durante las 2 primeras horas. Asegrese de o bucal (en la cara interna de los carrillos).
que el tero no se relaje despus de detener el c. Carbetocina ampolla 100 mcg via i.v. vs i.m.,
masaje uterino. una sola dosis. Al utilizar esta alternativa,
tendr que suspender la infusin i.v. de
occitocina.
Otras alternativas en la prevencin de la HPP ante
la ausencia de occitocina seria el uso de otros La administracin de los derivados sanguneos
uterotonicos: se har con base en la cuantificacin aproximada
Carbetocina IM o IV una ampolla de 1cc/100 de la perdida sangunea, a las condiciones
microgramos dosis nica. hemodinmicas de la paciente y a los valores
Maleato de Metil Ergonovina IM en pacietes no de los gases arteriales.
hipertensas. oo Se debe poceder a administrar derivados
Prostaglandinas 800 microgramos bucal o sanguneos, en proporcin :2 U GRE : 1 U
sublingual dosis nica. PFC, 1 Feresis de Plaquetas.
oo Cada incremento de -1 a -2 en el dficit
de base requiere una unidad de GRE para
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA corregirlo,
HEMORRAGIA POSTPARTO Si persite el sangrado 10 minutos despus
Inicie masaje uterino de administrar la ergonovina, considerar de
Pida ayuda: personal mdico y de enfermera. acuerdo a la disponibilidad y la experiencia del
Elevar miembros inferiores procurando con proveedor de salud alguno de los siguientes
esto aumentar el retorno venoso. manejos a realizar
Avise al Saln de operaciones oo Balon de Bakri
Canalice 2 venas perifricas con catter calibre oo Embolizacion de arterias uterinas
16 18 oo Realice suturas hemostticas en el utero
inicie administracin de lactatonringer 1000 (B-lynch)
cc mas 20 U de occitocina a 200 cc/hora y en la oo Ligadura de arteria uterinas y/o hipogstricas
otra vena administre Lactato Ringer a 500 cc a
goteo abierto y luego a 200 cc/hora Si no se puede realizar exitosamente alguno
Obtenga muestras para: de los procedimientos previos realice la
oo Cruzar 2 unidades de Globulos rojos histerectoma sin demora. ( total o subtotal)
empacados y 2 unidades de Plasma fresco
congelado, 1 Feresis de plaquetas (6 En las tcnicas arriba mencionadas, deber
unidades de plaquetas). establecerse mediante observacin directa que hay
oo Hemograma una disminucin del flujo sanguneo transvaginal
oo Pruebas de coagulacin: TPT, TP; Fibrinogeno que confirma el xito de las medidas instauradas,
como as tambin mediante los parmetros clnicos
Revise el canal de parto y descarte un desgarro (PA, frecuencia cardaca, pulso y diuresis).
que ocasione el sangrado.
Coloque sonda vesical a permanencia.
Vigilancia de diuresis horaria y balance hdrico

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MINSA - CSS

3. INVERSIN UTERINA e. Manejo


Condicin grave que amerita el manejo inmediato
a. Definicin donde se encuentre la paciente.
En el momento que ocurre la inversin quien atiende
La inversin uterina post parto es la salida a la vagina
el parto debe proceder a reponerlo a su posicion
o al exterior de la vulva, de la cara endometrial del
normal y sostenerlo en esa posicin de 3 a 5 minutos
tero. Puede o no tener adherida una parte o toda la
mientras se administr occitocina intravenosa.
placenta. En la mayora de los casos es iatrognica,
De fallar el intento de reponer el utero de forma
producida por la traccin continua y exagerada del
inmediata llevar la paciente al saln de operaciones.
cordn umbilical en una placenta no desprendida.
Esta complicacin es poco frecuente (1:10.000).
Contribuyen el aumento intempestivo de la presin Simultaneamente:
intrabdominal (tos, vmito), el tero relajado y el Notificar al mdico especialista (o al recurso
cordn corto en placenta con insercin fndica, ms calificado disponible)
la presin o traccin vigorosa excesiva del cordn Canalizar vena con Lactato de Ringer.
durante las maniobras de extraccin manual y/o la Anestesia general (gases halogenados, ya que
maniobra de Crede. son tero-relajantes).
Maniobra de Reduccin
Puede existir dos problemas extraordinariamente Masaje Uterino
graves, uno inmediato constituido por hemorragia Oxitcicos
o choque concomitante de diferentes magnitudes Antibiticos intravenosos
(inclusive hasta el choque neurognico) y otro tardo Evite o trate la hipovolemia o el choque
producido por la infeccin en diferentes grados. mediante la administracin de fluidos y de
sangre.
Trate el dolor
b. Prevencin Coloque una sonda vesical Foley.
Evitar maniobras de traccin no controlada de la
placenta durante el tercer perodo del parto. Maniobras de Reduccin:
En las maniobras de extraccin manual de placenta Coloque la mano entera del operador es colocada en
debidamente indicadas se debe tener una vena la vagina, con la punta de los dedos alrededor de la
canalizada y deben ser hechas por manos expertas unin tero cervical y el fondo uterino firmemente
con sumo cuidado, teniendo en cuenta que en caso sostenido en la palma de la mano. Entonces todo el
de acretismo placentario la traccin puede llevar tero es levantado fuera de la cavidad plvica por
a inversin. encima del ombligo materno. Una vez corregida
la inversin, el tero es sostenido 3 a 5 minutos
c. Clasificacin adicionales, a la vez que se inicia la administracin
Primer grado: El fondo o las paredes llegan al de ocitcicos. (Lactato de Ringer 1000 cc ms 20 a
crvix pero no pasan ms all del anillo cervical. 30 U de oxitocina)
Puede pasar inadvertida.
Segundo grado: El fondo o las paredes Tcnica quirrgica:
protruyen a travs del anillo cervical pero no Laparoscpica o por laparototomia:
llegan al perin. Traccin escalonada con varias pinzas de garfio del
Tercer grado: El fondo invertido llega hasta el fondo uterino hundido y tirar de los ligamentos
introito vaginal. redondos mientras un asistente empuja la cara
endometrial con el puo a travs de la vagina
d. Diagnstico
Dolor, sangrado inexplicable, presencia de masa Histerectoma:
a nivel vaginal o a nivel de perine por fuera de la Los problemas graves que pueden presentarse
vulva en el puerperio inmediato que puede llevar a con esta complicacin son el choque y la
un estado de shock. hemorragia, por lo tanto de no lograr xito con

59
MINSA - CSS

las medidas descriptas se proceder a realizar la c. Diagnstico


histerectoma. Aunque dado lo anteriormente El diagnstico inicial del shock hemorrgico es
expuesto, es razonable en casos concretos realizar clnico y es cuando el manejo debe ser agresivo
una histerectoma subtotal, con la que se consigue La presencia de alteraciones de laboratorio
cohibir la hemorragia, acortndose y facilitndose generalmente se observa en las etapas finales del
el tiempo quirrgico, cuadro.

Todos estos procedimientos deben realizarse bajo Signos y Sntomas


anestesia general, as mismo deben administrarse
en todos los casos antibiticos de amplia cobertura. Varian segn la intensidad del shock

La primera hora en el manejo del shock es


4. SHOCK HEMORRAGICO determinante para la evolucin de la paciente. La
perdida sangunea que lleva a presentar los sgnos
y sintomas reconocidos en etapa temprana evitar
a. Definicin la progresin del cuadro a un grado ms severo e
El Shock hemorragico se caracteriza por la irreversible. El cuadro siguiente debe ser utilizado
incapacidad del sistema circulatorio de mantener el para evaluar el grado de shock y evitar la progresin
riego sanguineo adecuado de los organos vitales. Es de la paciente a grados mas severos y riesgo de
una afeccion grave que requiere manejo inmediato muerte.
e intensivo.

El shock hemorrgico es una de las causas ms


frecuentes de morbilidad y mortalidad perinatal y d. Manejo
es causa de la muerte de 1 de cada 130 mujeres por Los objetivos principales del manejo son:
complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Determinar y eliminar la causa del sangrado.
El 88% de las muertes puerperales en pases Restablecimiento del volumen intravascular.
subdesarrollados ocurren dentro de las primeras 4 Restablecimiento de una adecuada perfusin
horas del parto y en la gran mayora la causa es la HPP. tisular.

Las tres causas ms frecuentes de shock hemorrgico


posparto son: la atona uterina, los desgarros del
tracto genital y las coagulopatas, siendo la atona
uterina la causa ms comn.

b. Factores de riesgo
Durante el embarazo:
oo Aborto incompleto
oo Embarazo Ectpico
oo Embarazo Molar
oo Placenta previa
oo DPPNI
oo Preeclampsia severa

En el Postparto:
oo Atona uterina
oo Desgarros vaginales y cervicales
oo Inversin uterina
oo Acretismo placentario
oo Coagulopatas de diversas causas

60
MINSA - CSS

CUADRO CLINICO
Compensado Shock leve Shock moderado Shock severo
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida de sangre 500-1000 ml. 1000 1500 ml. (15 a 25 %) 1500 a 2000 ml (25- 35%) 2000-3000 ml (35-45%)
(% del volumen total) (10 a 15 %)
Cambios en la tensin Ninguno Disminucion leve Disminucion marcada Disminucion severa
arterial (sistlica) (80-100 mmHg) (70-80 mmHg) (50-70 mmHg)
Sntomas y signos Palpitaciones Debilidad Palidez Falta de aire
Mareo Sudoracin Agitacion Anuria
Taquicardia Taquicardia Oliguria Colapso
Alteraciones de conciencia:
obnubilacin, estupor, coma
MANEJO
MEDIDAS GENERALES -Canalizar 2 venas Adems de lo anterior Adems de lo anterior Manejo en unidad
-Resolucion de la de Cuidados Criticos
causa Oxigeno por cateter nasal o Oxigeno por mascara obsttricos o Unidad de
-Evaluar laboratorios mascara facial 6-8 lt. 6-8 lt. Cuidados Intesivos.
-Vigilancia de signos Reducir la prdida de calor Manejo en unidad
vitales Sonda Foley de Cuidados Criticos Ademas de lo anterior:
Mantener PA sistlica Obsttricos o Unidad
mayor 90 mmHg de Cuidados Intesivos considerar ventilacin
Mantener diuresis> 25cc/h mecanica
Pulso radial presente. Cateter venoso central
Uso de vasopresores
Linea arterial
LABORATORIOS BHC evaluar laboratorios recientes Evaluar laboratorios Evaluar laboratorios
TP TPT y solicitar nuevos segn recientes y solicitar recientes y solicitar nuevos
fibrinogeno criterio mdico nuevos segn criterio segn criterio mdico.
Gases Arteriales mdico
Nitrogeno de Urea
Creatinina
Transaminasas
TGP,GOP
DHL
Electrolitos
Cruce de 2 a 4 U
de sangre.
TRANSFUSION Si (administrar 2 litros de Si, con vigilancia de Si, si no hay respuesta a la
CRISTALOIDES lactato Ringer a chorro) presion arterial y mejora hemodinamica
y evaluar condicin de la evitando sobrecarga
paciente (Edema pulmonar)
TRANSFUSION Poco probable SI ( segn perdidas Si, masivamente.
DE SANGRE Y/O estimadas)
HEMODERIVADOS

La administracin de los derivados sanguneos se har con base en la cuantificacin aproximada de la


perdida sangunea, a las condiciones hemodinmicas de la paciente y a los valores de los gases arteriales.
se debe poceder a administrar derivados sanguneos, en proporcin :2 U GRE : 1 U PFC, 1 Plaquetas.
cada incremento de -1 a -2 en el dficit de base requiere una unidad de GRE para corregirlo,

Mantener fibringeno por arriba de 100mg.

Mantener plaquetas por arriba de 50,000 mm (en caso de tener que reponer recordar que su efecto dura no
ms de dos horas).

61
MINSA - CSS

H. COMPLICACIONES oo Aumento de la estasis venosa


oo Lesin vascular asociada al parto
MDICAS DURANTE EL oo Aumento de la actividad plaquetaria
oo
EMBARAZO Resistencia a la activacin de protena C

Los sntomas pueden confundirse con los


trastornos usuales del embarazo: disnea, cansancio.
El embarazo es una condicin de extrema exigencia
Sin embargo la lipotimia debe alertarnos sobre un
energtica para la mujer, por lo que se comprende
posible trombo embolismo sobre todo cuando se
que cualquier patologa mdica que complique al
enmarca en el riesgo ya descrito.
embarazo agrega en forma extra mayor morbilidad.
Signos de efusin pleural, imgenes condensadas
pulmonares, enfisema.
1. TROMBOEMBOLISMO
Pueden ser ms especficos en mujeres con
PULMONAR enfermedad cardiopulmonar.

a. Definicin La historia es importante. Tomar en consideracin


Durante el embarazo la mujer tiene un riesgo factores de riesgo por trombosis venosa profunda
5 veces mayor de desarrollar trombo embolia que pueda desencadenar en trombo embolismo:
comparada con la mujer no embarazada. El riesgo
absoluto es 0.5 y 3.0 por 1,000 basado en estudios oo Trombofilia hereditaria (afro descendientes
clnicos y radiogrficos. 1% caucsicos 6-11%)
oo Mutacin del factor V Leiden (5-9%)
Existen mltiples cambios en el sistema oo Deficiencia de AT-III (0.02-0.2 %)
de coagulacin caracterizado por una oo Deficiencia de protena C (0.2-0.5%)
hipercoagulabilidad producto del embarazo. oo Deficiencia de protena S (0.08%)
oo Hiperhomocisteinemia (1-11%)
Factores de riesgo. oo Mutacin del gen de protrombina (2-4%)
Recientemente se ha observado que cerca de la
mitad de las mujeres embarazadas que presentaron
un trastorno de coagulacin poseen trombofilia
b. Diagnstico
adquirida o de origen gentico. La mutacin del
Ante la sospecha de esta patologa se debe
factor V de Leiden es la ms frecuente en mujeres
manejar multidisciplinariamente con Neumologa,
caucsicas en donde la prevalencia poblacional es
Hematologa y Ciruga vascular.
de 5% y el gen mutacional de protrombina G20210A
con prevalencia de 2% en esta poblacin.
Estudios Diagnosticos
Dmero D: tiene muy baja especificidad durante el
En mujeres con trombofilias, aproximadamente
embarazo
en 50 % el evento trombtico inicial ocurre en
presencia de un factor desencadenante como
El diagnostico definitivo debe confirmarse
el embarazo, uso de anticonceptivos, trauma
mediante estudios radiolgicos (ver anexo para
ortopdico, inmovilizacin o ciruga.
dosis de radiacin en fetos).
Cambios de la coagulacin relacionados al
embarazo:
USG y Pletismografa: constituyen una opcin
oo Aumento de los factores I, VII, VIII, IX, X
para iniciar el abordaje diagnstico sin embargo
oo Disminucin de la protena S
tiene un bajo valor predictivo negativo y no se
oo Disminucin de la actividad fibrinolitica
consideran pruebas confirmatorias.

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MINSA - CSS

El USG tiene un a sensibilidad de 97% con Heparinizacin:


especificidad del 94% en el diagnstico de la Administrar un bolo de 5,000 UI/Kg seguida de
Trombosis Venosa Profunda (TVP) sintomtica. Se infusin de al menos 30,000 UI para 24 horas hasta
recomienda como ensayo inicial ante la sospecha llegar a completa anticoagulacin por al menos 5-7
clnica de TEP. Si el resultado es positivo para TPV, das.
no es necesario realizar otra prueba confirmatoria
y se procede al tratamiento anticoagulante con la Iniciar reajuste para el uso de heparina de baja dosis.
sospecha de TEP. Las inyecciones subcutneas sern aplicadas cada
8 horas para prolongar los TTP a 1.5-2.5 veces su
Si el USG no detecta enfermedad trombtica en control
extremidades se necesitarn ms estudios para
confirmar la sospecha de TEP. La administracin subcutnea puede asociarse a
anticoagulacin persistente luego de suspender
Gamagrafa pulmonar (ventilacin-perfusin): su uso y en consecuencia complicar el parto. Se
principal prueba en imagenologa para el recomienda suprimirla 24 hs antes de la induccin.
diagnstico. Es de bajo riesgo para el feto
La heparina de bajo peso molecular es otra
Para disminuir el riesgo de exposicin a la alternativa para el tratamiento del trombo
radiacin, en las pacientes embarazadas se embolismo. Se recomienda ajustarla en base al
ha recomendado realizar el gamma grama peso materno.
perfusorio primero y en caso de ser negativo no oo Isocoagulacin: 1mg/kg/da
realizar la fase de ventilacin. Generalmente, los oo Hipocoagulacin: 1mg/kg/12hrs
resultados de un gamma grama V/Q se dividen
en 3 categoras; normal (sin alteraciones en la Tiene menos efectos adversos, en particular la
perfusin o en la ventilacin), alta probabilidad trombocitopenia asociada a heparina. En general
(defectos de perfusin segmentales o mayores no necesitan monitoreo y como son ms activas
con una ventilacin normal) o no diagnsticos. En contra el factor Xa que contra la trombina, el efecto
el caso de un resultado normal, la TEP puede ser anticoagulante debera ser controlado mediante
descartada con seguridad. los niveles del mencionado factor cuyo valor estar
en 0.5-1.2U/ml.
Tomografa helicoidal (TC): constituye otra
opcin segura en todos los estados del embarazo Cumarnicos:
ya que la dosis de radiacin ionizante es mnima Estn contraindicados durante todo el embarazo.
(segn muchos estudios inclusive ms baja que la Se emplean durante el posparto.
recibida en un centelleo de ventilacin-perfusin)
Es rpido y con buena resolucin. Todos los Agentes trombolticos:
neonatos expuestos a medios de contraste Su utilizacin debe quedar reservada para el
con yodo intratero deben ser evaluados en la embolismo pulmonar masivo con inestabilidad
primera semana de vida, debido al riesgo terico hemodinmica.
de hipotiroidismo fetal inducido por el medio de
contraste. Filtros en la vena cava:
Son seguros para su utilizacin en la embarazada
c. Manejo y tratamiento si se colocan en posicin suprarrenal y no se ha
Deber ser multidisciplinario en la unidad de reportado aumento de la mortalidad materno fetal.
cuidados intensivos. Estn indicados cuando existen contraindicaciones
absolutas para la terapia anticoagulante, en la
Desde el punto de vista obsttrico se podra recidiva de TEP a pesar del tratamiento adecuado
intervenir de ser necesario con: y en las complicaciones graves de la terapia con
heparina, como la trombocitopenia severa.

63
MINSA - CSS

Manejo intraparto: Estos episodios se asocian a obstruccin del flujo


Manejo multidisciplinario en donde se ajustaran areo que puede ser reversible de forma espontnea
dosis sobre todo en aquellas con episodio de o con tratamiento.
trombo embolismo o con vlvulas mecnicas
cardacas en donde se cambiara la dosis en labor y b. Generalidades
parto. En el Post parto se puede utilizar warfarina. El asma complica alrededor del 1% de los
Recordar que el radio normatizado internacional embarazos. Sin embargo el efecto sobre la
(INR) deber estar en 2.0-3.0 enfermedad es muy variable.
1. Un tercio permanece completamente estable.
La anestesia en caso de bloqueo o cesrea deber 2. Otro tercio puede evidenciar ausencia de crisis
ser epidural. durante todo el embarazo y el periodo del
parto.
Profilaxis: 3. El ltimo tercio presenta diferentes cualidades
Las mujeres con historia previa de trombosis de crisis: desde las leves o a las que pone en
venosa no relacionada al embarazo o con estados peligro la vida de la paciente y su producto.
de hipercoagulabilidad conocida, tales como
deficiencia de antitrombina III, protena C o El asma severa grave con desaturacin arterial
protena S, deben recibir profilaxis.Para el caso (SatHbO2<60%) pone en peligro la madre y el feto.
del sndrome antifosfolpido sin trombosis venosa Puede producir muerte por hipoxia o deterioro
previa se recomienda profilaxis. En cambio si existe neurolgico fetal severo. Esta situacin justifica el
el antecedente de trombosis est indicado el manejo agresivo de las crisis asmticas: utilizacin de
tratamiento anticoagulante. gluco-corticoides sistmicos I.V. en dosis elevadas.
Siempre hay que monitorizar en las crisis severas la
La recurrencia de trombosis venosa y embolismo SatHbO2 no permitiendo una SatHbO2< 80%
pulmonar en embarazos subsiguientes es del 4 al
14 %. Se recomienda la profilaxis en el preparto con
heparina fraccionada 5000 UI por va SC cada 12
horas. Sin embargo puede requerirse dosis mayores Las mujeres con asma persistente severa
de acuerdo al aumento del volumen plasmtico,
y/o con asma de riesgo mortal no deben
clearence renal, niveles elevados de factores de la
coagulacin o anormalidades en el metabolismo de
embarazarse. La razones del alto riesgo
la heparina. en este grupo de pacientes debe ser
explicado a las jvenes que desean ser
Si pueden obtenerse los niveles plasmticos de madres.
heparina, sus valores ptimos estn entre los 0.1
0.2 UI/ml y pueden alcanzarse con 7500 10.000 UI
/ SC cada 12 horas.
El control estricto del asma-embarazo en las
consultas externas es una prioridad. Se recomienda
manejo conjunto con Neumologa.
2. ASMA
c. Diagnstico
a. Definicin Identificar el comienzo de una crisis.
El asma es un proceso inflamatorio crnico de las Recurrencia de crisis con roncus y sibilantes
vas areas en el que juega un papel muchas clulas Disnea
inflamatorias y productos celulares. La inflamacin Opresin torcica
crnica da lugar a una hiper-respuesta bronquial Tos
que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, Identificar la crisis y aplicar el tratamiento en la crisis
disnea, opresin torxica y tos, especialmente por Realizar la consulta al Departamento Medicina.
las noches y en las primeras horas de la maana.

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Identificar la presencia de sntomas cardinales e con Salbutamol 0,5% 0,4ml diluido en 3ml de
iniciar el tratamiento. Sol. Salina N. en las pacientes graves se puede
Identificar los sntomas y los signos de crisis agregar Ipratrotio 1ml de Sol.
asmtica severa:
Sntomas: La inhalacin de salbutamol en aerosol presurisado-
oo Disnea en reposo. dosificado 100ug. 2inhalaciones cada 1-2horas
oo Siempre sentado. en las pacientes graves es igual de efectivo que la
oo Dificultad para hablar. inhalo terapia con los dispositivos que emiten
oo Estado mental agitado. aerosoles.

Signos: Metil-prednisolona 1mg/Kg peso ideal luego de


oo Frec. Respiratoria: >30xmin. dosis inicial de 80mg I.V. bolo inicial continuar
oo Uso de los msculos accesorios (importante con las dosis adecuadas (60-80mg I. V./ 6horas)
participacin del Esterno-cleido-
mastoideo). Evaluacin por el mdico residente de medicina y el
oo Sibilancias en ambos tiempos (a veces funcionario neumlogo de turno.
audibles a distancia).
oo Frec. Cardiaca: >120 o bradiritmia. La utilizacin de Metil-xantinas (reservarlas a casos
graves)
No es necesario esperar los gases arteriales(PaO2<60
y satHbO2<90%) para determinar que una paciente NO UTILIZAR JARABES ANTITUSIVOS.
requiere tratamiento intensivo. La realizacin de la
espirometra en las Salas Gineco-Obsttricas con El uso de 2 de accin prolongada en forma
fines diagnsticos no es prctica. prolongada: (Formoterol Salmeterol) no esta
consensuado. No utilizarlo todava en las asmticas
d. Laboratorios embarazadas. Sin embargo en las
Gases arteriales permiten evaluar la cronicidad embarazadas asmticas severas y con riesgo de
y gravedad. Existe peligro de vida fetal cuando asma fatal se administra con seguimiento estricto
la PAO2 materna < 60mmHg.
Leucocitosis y eosinofilia El tratamiento de la mujer embarazada es similar
Esputo: eosinfilos, cristales de Charcot Leyden, al de cualquier paciente asmtico. Importante
bacterias, polimorfo nucleares. destacar que en el control crnico del asma (fuera
ECG: bloqueo de rama derecha del haz de de crisis) la utilizacin de los cortico-esteroides
His, eje desviado al a derecha, taquicardia y tpicos en aerosoles presurizados continuan
alteraciones inespecficas de ST/T siendo la piedra angular del tratamiento de sostn
Pruebas de Funcionamiento Respiratorio: VEF emplendolos en las mismas dosis recomendadas a
menor de 1L del 30% as como flujo Espiratorio los pacientes en general:
mximo menor a 80L/min. que indica bronco
espasmo grave y necesidad de hospitalizacin. Beclometazona (50 ug/inhalacin)
Radiografa de Trax: datos sobre distensin Dosis bajas 200-500 ug (4-10 inh)
pulmonar, descartar infecciones agregadas. Dosis 500-1000 ug (10-20 inh)
intermedias
e. Tratamiento Dosis altas 1000 ug (>20 inhalaciones)
Oxigeno con Mascara Facial con FiO2>0.85 o
con mscara con reservorio en los pacientes que Budesonida (200ug/inh)
no retienen CO2. o con cnula nasal hmeda a Dosis bajas 200-400 ug
3-4litros x minuto permanentemente. Dosis medias 400-800 ug
Dosis altas >800 ug
Inhaloterapia cada 2-4 horas segn gravedad

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Fluticasona (50ug-250ug) b. Diagnstico


Dosis bajas 100-250 ug Se considera anemia a las mujeres con:
Dosis medias 250-500 ug
Recuento eritrocitario por debajo de 3.500.000/
mm3,
Dosis alta >500 ug
Hematocrito menor de 30%,
Hemoglobina menor de 10 g/dl y
Concentracin de hemoglobina corpuscular
La utilizacin de Cortico-esteroides sistmicos en media menor de 30%.
las crisis a dosis teraputicas no esta exento de
riesgos (considerar riesgo vs. Beneficios). Cuando la hemoglobina es menor de 9g/dl y el
La utilizacin de los esteroides sistmicos solo hematocrito menor de 30% se puede asociar a
esta reservada para los casos de asma severa no hipoxia fetal, restriccin de crecimiento intratero y
controlada y durante las crisis de asma moderadas. partos prematuros. La hemoglobina menor de 6g/
dl se puede asociar a mortalidad perinatal.
La leche materna de la asmtica medicada, no
presenta ningn riesgo para el Recin Nacido, la La sintomatologa es variada, desde asintomtica
concentracin lctea de todos los frmacos del hasta asociacin de varios sntomas a la vez como:
asma es muy baja. astenia, adinamia, anorexia, cefalea, mareos,
zumbidos en los odos, vrtigo, lipotimias, disnea,
Factores de riesgo de muerte: palpitaciones, palidez de piel y mucosas, edemas y
1. Frecuente visita al servicio de urgencias con soplos cardacos.
crisis.
2. Frecuentes hospitalizaciones en cuidados
intensivos con apoyo ventilatorio mecnico. c. Laboratorios
3. Usa cortico-esteroides orales diariamente. Hemoglobina y hematocrito,
4. Falta de adherencia al tratamiento. recuento eritrocitario,
5. Alcohlica y/o toxicmana. volumen corpuscular medio (VCM),
6. Siquitrica sin control. hemoglobina corpuscular media (HCM),
7. Sin estructura familiar. hierro srico,
8. Diagnostico errado de crisis asmtica. ferritina srica,
9. Diagnstico errado de la severidad de la crisis. transferrina.
10. Uso de sedantes.
La mayora de las anemias en la gestacin son
ferropnicas, y deficientes en cido flico y
vitamina B12.
3. ANEMIA FERROPNICA
d. Tratamiento
a. Definicin La mujer no gestante requiere absorber 2 mg/
La anemia es un sndrome agudo o crnico, da de hierro aportados en la dieta. La gestante
caracterizado por una reduccin en la capacidad de necesita adems, 5mg/da suministrados como
transporte de oxgeno por la sangre, en asociacin complemento. Como es conocido, menos del 10%
con una reduccin del recuento eritrocitario total del hierro ingerido se absorbe por lo que se requiere
y/o disminucin de hemoglobina circulante, en de una dosis de 60 mg de hierro elemental.
relacin con valores definidos como normales para A partir del cuarto mes de gestacin:
la edad, raza, gnero, cambios fisiopatolgicos oo La dosis recomendada es de 300mg/da.
(como embarazo o tabaquismo) y condiciones oo En algunos casos se recomienda aumentar
medioambientales (altitud). Una forma prctica de la dosis de hierro a las 28 34 semanas
hacer diagnstico es mediante la disminucin de la de gestacin por una mayor cada de los
concentracin de hemoglobina en la sangre. valores del perfil hemtico y se recomienda
continuar la teraputica de hierro hasta los

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MINSA - CSS

primeros seis meses de lactancia. b. En anemia moderada se administrar la dosis


oo Tener presente que en 3% de gestantes, la de hierro lejos de las comidas dos veces por
anemia requiere otra terapia no frrica y que da.
el hierro puede an estar contraindicado. c. En anemia severa ser suministrada como
oo Hay que optimizar las reservas de hierro mximo tres veces por da.
en gestantes en los siguientes casos por
riesgos de hemorragia: placenta previa, La va endovenosa de ferroterapia es una excelente
desprendimientos prematuros de parciales de alternativa de tratamiento en los casos de anemia
placenta o con sangrado en primer o segundo severa, en el perodo inmediato a una hemorragia
trimestre, preeclampsia, insercin marginal de moderada o severa, en la recuperacin rpida
cordn umbilical, colagenopatas, acretismo de la anemia gestacional, en la intolerancia de la
placentario, antecedentes de hipotonas o hierroterapia enteral, en los casos de mal absorcin
hemorragias en partos anteriores, trastornos de entrica del hierro, en la recuperacin rpida post
la coagulacin, cesreas previas, macrosoma aborto o posparto, en las mujeres renuentes a la
fetal, distocias funiculares, gran multpara, ingestin de frmacos.
embarazos mltiples, polihidramnios u otras Los efectos adversos con hierro sacarato son
complicaciones del embarazo que donde la mnimos y bien controlados.
cesrea ser la va de parto requerida.

Nota: El complejo de hierro polimaltosado 4. ANEMIA FALCIFORME


contiene 100 mg de hierro por tableta; el
sulfato ferroso contiene 20% de hierro por a. Definicin
lo que una tableta de 300mg contendr Es una enfermedad hereditaria, autonmica
60mg de hierro elemental. recesiva, producida por la presencia de la
hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs),
que produce un cambio de aminocido en la
posicin 6 de beta globina normal, cambiando
Requerimiento y prdidas de hierro durante el cido glutmico por valina, lo que disminuye la
embarazo: solubilidad de la hemoglobina.

Este simple cambio es capaz de inducir una profunda


1er 1 mg/da: por prdidas Necesidades fetales
trimestre basales (0.8 mg/da) y eritrocitarias alteracin de la cadena de globina, que polimeriza
mnimas (30 40 a baja tensin de oxgeno, formndose largas fibras
mg). de hemoglobina que distorsionan totalmente la
2 5 mg/da: por prdidas Necesidades estructura del hemate, el cual adopta forma de hoz.
trimestre basales (0.8 mg/da) eritrocitarias (330 Estos hemates falciformes aumentan la viscosidad
mg) + necesidades sangunea y bloquean la circulacin capilar en
fetales (115 mg)
diferentes reas del organismo, produciendo micro
3er 5 mg/da: por prdidas Necesidades
infartos.
trimestre basales (0.8 mg/da) eritrocitarias (150
mg) + necesidades
fetales (223 mg). El componente hemo de la hemoglobina tiende
a liberarse de la protena debido a episodios
Dosificacin: repetidos de la polimerizacin de la hemoglobina
a. En deficiencias de hierro sin anemia o en S. Estos grupos hemos libres forman radicales
anemia leve se recomienda 60mg/da de libres de oxigeno que destruyen los componentes
hierro elemental, preferentemente en ayunas e proteicos y lipdicos de la membrana de los glbulos
ingeridos con jugos ctricos (que no es requisito rojos produciendo hemlisis; que trae como
en los compuestos de hierro polimaltosado). consecuencia un descenso en la hemoglobina y el
hematocrito.

67
MINSA - CSS

Constituye la hemoglobinopata ms frecuente asintomtica, infeccin del tracto urinario


en el mundo. Cada ao nacen aproximadamente inferior (40%) y pielonefritis (7-9%); las cuales
300.000 nios con hemoglobinopatas importantes; puede ser detectada por cultivos de orina. Los
y uno de cada 350 afro-americanos nacen cada ao microorganismos ms comnmente aislados
con una hemoglobinopata SS.
que afectan la vejiga, el rin y el pulmn son
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
La tasa de mortalidad materna en mujeres con
hemoglobinopata SS es seis veces mayor que en influenzae tipo B, Escherichia coli, Salmonella
las que no padecen esta enfermedad. y Klebsiella. Se recomienda utilizar para el
manejo de las infecciones cefalosporina de
La anemia falciforme se ha asociado a pobres primera generacin, cefalosporina de segunda
resultados perinatales. generacin o macrlidos. Estas dos ltimas
opciones son recomendadas para el manejo de
Todos estos conceptos avalan que debe ser las infecciones respiratorias.
normativoque la paciente portadora de Anemia
Falciforme y embarazada al ser evaluada Crisis Vaso-oclusivas:
por el primer nivel de atencin (Mdicos
Durante el embarazo, las mujeres con
Generales, Enfermeras gineco obstetras, otros),
Hemoglobinopata SS pueden experimentar
debe ser referida mediante SURCO al mdico
Ginecobstetra. un incremento en la frecuencia y severidad de
los episodios dolorosos. Lo ms importante es
identificar y tratar los factores desencadenantes
b. Diagnstico
El diagnstico se basa en la identificacin de la de estos eventos; como los son el fro, estrs,
Hb S en la electroforesis de la hemoglobina. Con deshidratacin, procesos infecciosos e
anlisis del ADN del genotipo podemos confirmar incremento de la actividad fsica.
el diagnstico de esta hemoglobinopata.
c. Laboratorios
La tasa de abortos espontneos se encuentra en 25 Solicitar exmenes de laboratorio:
%. Biometra hemtica completa, urianlisis,
Las mujeres con la enfermedad de clulas
pruebas de funcin heptica y renal, y
falciforme tienen un riesgo mayor de presentar
radiografa de trax.
complicaciones mdicas (infecciones y eventos
tromboemblicos) y relacionadas con el
embarazo (como preeclampsia, eclampsia, d. Tratamiento:
Lquidos intravenosos:
labor de parto pretrmino, desprendimiento
Soluciones hipotnicas que contengan dextrosa
prematuro de placenta, restriccin del y solucin salina normal y oxgeno terapia, para
crecimiento intrauterino) cuando se compara mantener un volumen intravascular adecuado
con el resto de la poblacin. El riesgo de y una adecuada oxigenacin. Algunos
presentar eclampsia es 3 veces mayor que la expertos recomiendan una expansin inicial
mujer sin anemia falciforme. Estas mujeres de volumen con soluciones isotnicas (SSN),
son ms propensas a trombo embolismo para luego continuar con las soluciones antes
pulmonar, trombosis cerebral y trombosis mencionadas de mantenimiento. A la fecha,
venosa profunda. este tema sigue siendo controversial y no hay
estudios que demuestren mejores resultados
Las infecciones se presentan con frecuencia. con una u otra solucin.
Ocurren en el 50 y 67% de las mujeres con
Terapia farmacologa segn el grado de dolor:
hemoglobina SS. La mayora son infecciones Leve: se puede utilizar acetaminofn y/o anti-
del tracto urinario como la bacteriuria inflamatorios.

68
MINSA - CSS

Moderado: utilizar opioides va oral (codena, Manejo:


morfina). Acetaminofn con codena. Debe realizarse en el III Nivel de Atencin.
Severo: Morfina: a 0.1 mg/Kg SC y repite cada Consiste en la transfusin de glbulos rojos,
30 min hasta que el dolor sea controlado; hidratacin, analgesia, oxigenoterapia, uso
luego 0.05 mg/Kg cada 4h SC, como dosis de antibitico y terapia antitrombtica. Debido
mantenimiento. a la sospecha de un proceso infeccioso se
Mantener dosis de rescate con morfina cada recomienda que en todas las mujeres se
30 minutos de ser necesario (la dosis va a ser el inicie antibiticos empricos (cefalosporina
50% de la dosis de mantenimiento). de tercera generacin o macrlido) por 72
Dar adyuvante no opioide a la analgesia: horas en espera de los resultados de cultivo
paracetamol, lisalgil. y la respuesta a la teraputica empleada. La
Vigilar el grado de dolor, la sedacin, los signos hidratacin y analgesia es igual a la utilizada
vitales, frecuencia respiratoria y saturaciones para el manejo de las crisis dolorosas.
de oxgeno cada 30min. hasta que el dolor sea
controlado, y luego cada 4h. Implicaciones fetales de la anemia falciforme
Al segundo da evaluar la condicin de la mujer, materna:
y reemplazar la va parenteral de los opioides Mortalidad perinatal: histricamente, la tasa de
va oral. mortalidad perinatal haba sido reportada en
un 53% de nios nacidos de mujeres con HbSS,
Transfusin de glbulos rojos: la cual ha disminuido a lo largo de las ltimas
Se reserva para mujeres con hipoxemia, tres dcadas como resultado de mejoras en la
anemia sintomtica progresiva, con anemia atencin obsttrica y neonatal. En la actualidad
severa asociada a crisis hemoltica, secuestro es de aproximadamente 5 a 15%.
esplnico y heptica, crisis aplsica, sndrome Restriccin del crecimiento intrauterino y el
torcico agudo, preeclampsia, sepsis y cuando bajo peso al nacer: son resultado de la presencia
se prepara para un ciruga (cesrea en la que la de anemia crnica y eventos vaso-oclusivos que
mujer tenga un hematocrito menor de 25%). provocan alteraciones en la placenta.
Se han reportado una tasa de bito de 8-10%.
COMPLICACIONES en Panam la incidencia de Se debe tener mucha precaucin al interpretar
anemia falciforme es de aproximadamente 1:1200 las pruebas de bienestar fetal (NST y PBF)
partos debido a la gan heterogenicidad genetica, durante un episodio de dolor, adems durante el
y al 100% de penetrancia que exhibe en algunos mismo se utilizan opiceos los cuales producen
grupos regionales, para el 2008 se reportaron 5 alteracin transitoria de estas pruebas. Esto no
muertes maternas relacionadas a esta entidad. se traduce en un aumento en la morbilidad
De alli la imprortancia de la descripcin de sus y mortalidad perinatal en ausencia de otros
complicaciones mas frecuentes. hallazgos. Dichas pruebas deben repetirse al
controlar la crisis dolorosa.
Sndrome torcico agudo:
Etiologa: Control prenatal:
Infeccin, trombo embolismo, embolia Las mujeres embarazadas con anemia falciforme
grasa, infarto pulmonar y la hipo ventilacin deben llevar su control prenatal individualizado y
secundaria a los infartos seos de las costillas, meticuloso por un personal mdico especializado en
esternn y vrtebras torcicas. alto riesgo obsttrico. Se debe realizar una historia
Sntomas y signos: clnica completa y profundizar los antecedentes
Los sntomas ms comunes son la fiebre, tos, obsttricos. Las consultas deben ser mensuales
dolor torcico, hipoxemia, disnea y taquipnea. hasta las 20 semanas, cada 2 semanas hasta las
En la radiografa de trax se observa un 34 semanas y cada semana hasta el trmino del
infiltrado de predominio en los lbulos embarazo.
inferiores del pulmn.

69
MINSA - CSS

Solicitar exmenes de laboratorios de rutina en oxigenacin durante la labor y el parto.


la primera visita (hemoglobina, hematocrito, Se puede conducir la labor de parto con
ndices hematolgicos, pruebas de funcin oxitocina.
heptica y renal, VIH, VDRL, pruebas de La analgesia epidural puede proporcionar
excelente control del dolor y es bien tolerada.
hepatitis).
Se prefiere el parto vaginal y se reserva la
cesrea para indicacin obsttrica.
En el primer trimestre:
El puerperio es un momento de importancia
Se debe hacer nfasis en la prevencin de la
crtica para las mujeres con anemia de clulas
deshidratacin y el control de las nuseas para
falciformes. Ya que hay riesgo aumentado de
reducir el riesgo de crisis dolorosas. Aumentar
hemorragia posparto, hipovolemia, hipoxia
el suplemento de cido flico durante el
tisular, infecciones (retencin de restos post
embarazo a 5mg cada da. Corroborar por
parto, endometritis), eventos trombticos y crisis
ultrasonido la edad gestacional. Consulta a
vaso-oclusiva. Se recomienda deambulacin
gentica y nutricin.
temprana, medidas anti-trombticas, adecuada
hidratacin, analgesia y oxigenacin. El uso
En el segundo trimestre:
de antibitico se reserva para aquellos casos
Solicitar tamizaje bioqumico materno, pruebas
donde se sospecha un proceso infeccioso.
de gentica para deteccin temprana en el
producto de hemoglobinopata y ultrasonido
estructural.
Planificacin familiar:
En el tercer trimestre: Se debe informar a la mujer las complicaciones
Se recomienda una ecografa mensual asociadas a las crisis vaso oclusivas en
para evaluar el crecimiento fetal y lquido embarazos repetidos en un corto tiempo y la
amnitico; monitoreo fetal y/o perfil biofsico transmisin gentica de la enfermedad.
semanalmente a partir de las 32 semanas. El uso de progestgeno y mtodos de barrera
Considerar el uso de corticoides ante las no estn contraindicados.
sospecha de compromiso fetal. Se debe Evitar el uso de dispositivos intrauterinos por el
realizar control de hemoglobina y reticulocitos riesgo de procesos infecciosos y sangrado.
en cada control. El cultivo de orina debe ser La esterilizacin quirrgica es el mejor mtodo
realizado en cada trimestre del embarazo para para la mujer con paridad satisfecha y en aquella
detectar tempranamente procesos infecciosos en la que un prximo embarazo represente un
y tratarlos agresivamente. Debe educarse a la riesgo para su vida.
mujer sobre sntomas de alarma en patologas
como trastornos hipertensivos del embarazo
(hipertensin gestacional, preeclampsia,
eclampsia), sangrados ante-parto
(desprendimiento prematuro de placenta),
labor de parto pretrmino con el fin de
detectar tempranamente estas complicaciones
obsttricas.

Atencin del parto y puerperio:


El trabajo de parto debe iniciar espontneamente
a menos que exista una indicacin obsttrica
para inducir de manera temprana.
Monitorizacin fetal electrnica contina
durante la labor de parto.
Mantener una adecuada hidratacin y

70
MINSA - CSS

I. ENFERMEDADES a. Diagnstico
A toda embarazada se le ordenar una Glicemia
ENDOCRINOLGICAS en ayunas en la primera consulta. Si el resultado
es anormal se proceder a realizar la Prueba de
Tolerancia a la Glucosa.
1. DIABETES MELLITUS Un valor mayor o igual a 96 mg/dl se considera
anormal
a. Clasificacin de la diabetes mellitus
durante el embarazo (Asociacin Criterios para el dg de a diabetes en el
Americana de Diabetes) embarazo

Diabetes tipo 1 (Destruccin de las clulas . 1. Un valor mayor o igual a 200 mg/dl asociado a
Usualmente lleva a una deficiencia absoluta de sntomas de diabetes se considera diagnstico
insulina) de Diabetes Gestacional.
oo Inmune 2. Valor igual o mayor en ayunas a 126mg en dos
oo Idioptica tomas consecutivas es anormal y se considera
diagnostico de diabetes gestacional.
Diabetes tipo 2 (puede ir de la resistencia a la 3. Curva de tolerancia con dosis de 75g de glucosa
insulina con deficiencia parcial de la insulina a con un valor anormal se considera diagnstico
un defecto predominantemente secretor con de diabetes gestacional
resistencia a la insulina)
Otros tipos especficos Curva de tolerancia a la glucoasa
Diabetes Gestacional Indicaciones:
Valores de glicemia en ayunas estn anormales en
cualquier momento del embarazo.
1.1 DIABETES GESTACIONAL Entre las 24-28 semanas a toda paciente
Es la que se diagnostica por primera vez durante el independiemtememte de los valores normales de
presente embarazo. glicemia

Se consideran como factores de riesgo a:


Antecedentes familiares de primer grado de PROCEDIMIENTO
Diabetes CTOG (AAD-75 g de glucosa)
Antecedente de Diabetes Gestacional en La embarazada debe estar en ayunas por 10 a 12
embarazos previos horas, luego de 3 das previos con ingesta sin
Obesidad restricciones que incluya una cantidad mayor o igual
Factores Perinatales: que 150g de carbohidratos. Debe estar sentada.
oo Recin nacido macrosmico en embarazo Se le administran 75 g de glucosa por va oral
previo o sospecha de feto macrosmico en La prueba es positiva si se encuentra uno o ms
el embarazo actual. de los siguientes valores de Glicemia en plasma
oo Recin nacido con malformaciones venoso.
congnitas. Ayunas: mayor o igual que 96mg/dl
oo Muerte fetal inexplicable. (>5,3mmol/L)
oo Antecedentes de 2 o ms abortos. 1 hora: mayor o igual que 180mg/dl
oo Polihidramnios (>10mmol/L)
oo Infecciones urinarias o vaginales a 2 horas: mayor o igual que 153mg/dl
repeticin (>8,6mmol/L)

71
MINSA - CSS

b. Manejo Referir al III Nivel de Atencin, en cualquier


trimestre de gestacin si no se consigue control
El manejo de la embarazada diabtica, tanto metabiloco adecuado.
diabetes pre gestacional como diabetes El segundo trimestre del embarazo:
gestacional, debe ser multidisciplinario por oo Consulta prenatal a criterio medico segn
Obstetra, Perinatlogo, Internista o Endocrinlogo, evolucin de la paciente (cada 2 a 4
Enfermera con adiestramiento en Diabetes Mellitus, semanas).
Trabajador Social, Nutricionista, Odontlogo, Salud oo Tamizaje bioqumico del segundo trimestre
Mental. ( Alfa feto protena, beta-BHCG, Estriol)
oo Ultrasonido18 a 22 semanas para
Se debe realizar a la captacin corroborar edad gestacional y descartar
Historia clnica completa con nfasis en la malformaciones congnitas y seguimiento
evolucin de la Diabetes y las complicaciones segn hallazgos.
presentes. oo Nueva evaluacin por Oftalmologa si existe
Educacin y consejera: La educacin a la mujer retinopata proliferativa previa al embarazo.
es preponderante y es responsabilidad de todo oo Ajuste de dosis de insulina y de la dieta.
el equipo de salud, especialmente del mdico y oo Perfil glicmico en cada cita.
la enfermera. ( por ejemplo en administracin de oo urianlisis cada cita
medicamentoso de insulina cuando proceda). oo Urocultivo cada trimestre.
Seguimiento :Durante todo el embarazo debe oo HbA1c cada mes
observarse la presencia de factores de mal oo Monitoreo de la Vitalidad fetal. Ensear a
pronstico tales como: negligencia materna, la embarazada a percibir los movimientos
cetoacidosis, infeccin de vas urinarias, fetales cada da, primordialmente despus
hidramnios y preeclampsia. de ingerir sus alimentos. ( ver seccin de
Examen fsico completo monitoreo fetal anteparto).
Refiera a Oftalmologa: evaluacin de retina
Evaluacion Cardiovascular El tercer trimestre del embarazo:
Evalucion funcin Renal oo Cita a partir de semana 32 segn criterio
Evaluacion de funcin Tiroidea: medico (cada una a dos semanas)
Laboratorios y gabinete: oo Glicmia en cada cita.
Hemoglobina glicosilada HbA1c a la diabtica oo Urinalisis cada cita.
pre-gestacional. oo Nueva evaluacin por Oftalmologa si existe
Creatinina srica, protenas en orina de 24 horas retinopata proliferativa previa.
y depuracin de creatinina si tiene proteinuria oo Ajuste de dosis de insulina y de la dieta por
y/o alteraciones de los valores de creatinina el Endocrinlogo.
Urianlisis y urocultivos oo Ultrasonido Obsttrico a las semanas 32 y
TSH, T4 libre, 36: Evaluar curva del crecimiento fetal
solicitar ECG oo PNS como prueba de bienstar fetal con
Ultrasonido Obsttrico frecuencia de realizacin segn el caso.
Corroborar edad gestacional oo Ante problemas de control metablico,
Descartar malformaciones congnitas hospitalizar y realizar
Tamizaje ultrasonogrfico del primer trimestre. PNS 2 veces por semana.
Ajuste de dieta e insulina. Refuerce la vigilancia Perfil Biofsico Fetal: Debe realizarse
de la Glicemia. Recuerde que en mujeres cada semana. Si hubo una prdida fetal
diabticas insulino dependientes puede ser previa, iniciar 1 2 semanas antes de que
necesario disminuir las dosis en la primera ocurriera la prdida.
mitad del embarazo. Corticoides para inducir la madurez del
Cita mdica cada 2 semanas. feto en pacientes con indicaciones, por
Perfil Glicmico 2 veces/semana ejemplo RPM, Preeclampsia, labor de
HbA1c cada mes. parto pretermino y placenta previa.

72
MINSA - CSS

Se prefier estabilizar la decompesacin oo Ajuste la infusin de Insulina rpida segn


metablica antes de aplicar corticoides los valores de la Glicemia capilar.
Al administrar corticoides vigilar por
posible descompesancin metablica Glucosa Protocolo A Protocolo B
Determinacin en equipo del momento de <70 0 0
inducir el parto. 71-90 10 cc/hora 20 cc/hora
91-110 20 cc/hora 40 cc/hora
111-140 30 cc/hora 60 cc/hora
141-170 40 cc/hora 80 cc/hora
La evidencia demuestra que a las
embarazadas diabticas con fetos AEG 171-200 50 cc/hora 100 cc/hora

se les debe ofrecer induccin de la >200 60 cc/hora 120 cc/hora

labor (o programar cesrea por razones


oo Cambiar al Protocolo B en caso de Glicemia
obsttricas) despus de la semana 39 de
capilar > 120 mg/dl en dos determinaciones
gestacin. Las embarazadas con fetos GEG consecutivas.
deben ser orientadas sobre los riesgos/ oo Utilizar nuevamente el Protocolo A cuando
beneficios del parto vaginal, induccin de la Glicemia es < 120 mg/dl.
la labor o cesrea. oo Mantener Glicemia entre 80 - 120 mg/dl
durante el pre, trans, post operatorio.
A la paciente diabtica con afeccin de oo Si la glicemia disminuye por debajo de 80
rganos blancos se le debe ofrecer la mg y se suspende protocolo A, mantener la
interrupcin del embarazo a la semana 39 infusin de D/A 5 % a razn de 100 cc/hora
y previa verificacin de madurez pulmonar para prevenir que empeore hipoglicemia.
fetal. oo Suspender la infusin de Insulina tras el
nacimiento del recin nacido.
El diagnstico de Diabetes no es de por si En el perodo post-parto la dosis de Insulina
una contraindicacin para el parto vaginal corresponder al 25 - 50% de la dosis de Insulina
post cesrea. pre-parto o 0.6 UI / Kg (segn Jovanovic), o cuando
la Glicemia en ayunas es mayor de 110 mg/dl, o a
las 2 horas post prandial si es mayor de 160 mg/dl.

En el post-operatorio de cesrea se mantendr


c. Induccin de la labor o cesrea aporte de D/A 5% a 100 cc/hora hasta iniciar va oral
y se inicia Insulina rpida sub cutnea si la Glicemia
Mtodo de infusin contnua de Insulina. es mayor de 175 mg/dl, inicindose Insulina
(Manejo conjunto con Endocrinlogo). intermedia en la noche.
oo No administre la Insulina de la maana
oo Administre infusin contnua de D/A Mtodo de administracin subcutnea
5% 1000 cc a razn de 100 a 50 cc/h intermitente. (Manejo conjunto con
(aproximadamente 2.5 mg/min) Endocrinlogo).
oo Administre la infusin de Ocitcicos segn oo Administre la mitad de la dosis usual de
necesidades de la labor. Insulina en la maana.
oo Determine la Glicemia materna cada hora oo Inicie y contine la infusin de D/A 5% a
por el mtodo de reflectmetro capilar. razn de 100 ml/ hora.
oo Cetonuria cada miccin o cada 6 horas. oo Administre Oxitcicos segn necesidades
oo Administrar Insulina rpida IV en Bomba de de la labor.
Infusin (SSN 250cc ms 25 Unidades de oo Determine la Glicemia capilar por
Insulina rpida) reflectmetro cada hora.

73
MINSA - CSS

oo Administre Insulina Regular de 2 a 5 Unidades Corporal (Peso / Talla al cuadrado), se puede estimar
para mantener la Glicemia menor de 100 mg/ la ganancia total de peso recomendada al final del
dl segn el resultado de cada hora. embarazo.
IMC Ganancia de Peso
< 19 13.61 Kg
1.2 DIABETES PRE-GESTACIONAL 19-28 7.26 -13.15 Kg
> 29 4.54 - 6.8 Kg
La organognesis termina antes de la 7 semana,
lo cual hace importante el control de la mujer Uso de Hipoglicemiantes orales
diabtica antes de que se embarace. La incidencia de
malformaciones congnitas en diabticas en control Insulina:
previo al embarazo es de 0.8% en comparacin Las dosis recomendadas a continuacin son
con el 7.5% en las diabticas que inician su control referencias generales; cada embarazada constituye
metablico posterior a su embarazo. un modelo propio de necesidades de Insulina.

Primer Trimestre: 0.25 - 0.5 Unidades/ kilo/ da


a. Manejo metablico de la diabtica Segundo Trimestre: 0.6 - 0.7 Unidades/ kilo/ da
embarazada: Tercer Trimestre: 0.8 - 1.0 Unidades/ kilo/ da
Objetivos:
oo Prevenir la cetoacidosis. La dosis total se divide entre cuatro y se administra
oo Prevenir episodios sintomticos o no de la media hora antes de las comidas de la siguiente
hipoglicemia. (Glicemia en plasma menor manera:
de 60 mg/ dl)
oo Mantener un valor normal de HbA1c.
Insulina rpida Insulina intermedia
antes del desayuno --
Glicemia:
oo Glicemia en ayuno menor de 96 mg/ dl antes del almuerzo --
oo Glicemia 1 hora posprandial menor de 140 antes de la cena --
mg/ dl antes de la colacin a las
oo Glicemia 2 horas posprandial menor de 120 9 p.m.
mg/ dl

Este control metablico se logra con el estricto


seguimiento de la dieta prescrita y del uso de Nota: El ejercicio debe ser moderado y con
Insulina en aquellas mujeres que lo ameritan. control previo de la Glicemia.

Relacin Dieta - Peso

Dieta:
Primer trimestre: 30 - 32 Kcal / kilo de peso ideal
Segundo y tercer 35 - 38 Kcal / kilo de peso ideal
trimestre:
Hidratos de carbono 50 55%
Protenas 15 - 20 %

Grasas 20% (con < de 10 gramos de


cidos grasos saturados)

Ganancia de peso: En base al ndice de Masa

74
MINSA - CSS

2. ENFERMEDADES b. Diagnstico
Intolerancia al calor, diaforesis, piel caliente,
TIROIDEAS fatiga, ansiedad, labilidad emocional, taquicardia,
aumento de la presin del pulso, temblor, prdida
La disfuncin de la glndula tiroides es la causa
de peso, onicolisis, tiromegalia, oftalmopata
nmero uno de los desrdenes endcrinos
iinfiltrativa acompaado de enfermedad de Graves,
ms comunes en las mujeres de edad frtil y
vmitos, diarrea, miopatia y linfadenopatas.
principalmente en la gestante con una relacin 4:1
En tirotoxicosis severa se puede presentar falla
frente a los hombres.
cardaca congestiva en 12% y generalmente se
Una funcin anormal de la glndula tiroides
asocia a preeclampsia, infecciones o anemia.
afecta fsicamente la habilidad de la mujer para
embarazarse, el curso del embarazo, la salud del
feto y la condicin materna. c. Riesgos fetales
Aborto espontneo,
Durante la gestacin se observa un aumento mortinatos,
progresivo del tamao de la tiroides a causa de parto pretrmino,
hiperplasia del tejido glandular y a un incremento bajo peso al nacer,
de la vascularizacin. La concentracin de TSH tirotoxicosis fetal o neonatal.
srica basal disminuye en el primer trimestre
encontrndose entre 0.1 y 0.5 mUI/L. d. Laboratorios
T4 libre elevado, TSH suprimida. Valores de
A nivel placentario, sta funciona como barrera TSH inferiores a 0.05mUI/l, T4 > 16 mcg/dl y T3
materno fetal de hormonas tiroideas. La maduracin >220ng/dl.
del sistema tiroideo fetal es independiente de la Si la TSH es baja pero con T4 libre normal,
influencia materna. La placenta permite el paso solicitar niveles de T3 libre para determinar
de yoduros siendo sustratos importantes para la toxicosis de T3.
sntesis de hormona tiroidea fetal, pero no permite La anemia normoctica normocrmica,
el paso de TSH materno. alteraciones del perfil heptico, hipercalcemia
leve e hipomagnesemia son otras anormalidades
de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis,
2.1 HIPERTIROIDISMO especialmente en la enfermedad de Graves.
La incidencia de esta potencialmente grave afeccin
es de 2/ 1,000 mujeres embarazadas. Puede pasar e. Tratamiento
desapercibido su diagnstico por su similitud La meta es controlar la tirotoxicosis evitando el
clnica con el aparente estado hipermetablico hipotiroidismo fetal o neonatal. Las tienamidas
del embarazo, especialmente en segundo y tercer son las drogas ms efectivas para el manejo de la
trimestre. tirotoxicosis y embarazo.

a. Causas Caractersticas Propiltiouracilo (PTU) Metimazol


Enfermedad de Graves (95% de los casos) Inhibir la Igual Igual
Enfermedad trofoblstica gestacional iodinacin de Inhibe adems la Es 10 veces ms
tiroglobulina conversin perifrica de potente que PTU
Bocio txico multinodular
y sntesis de T4 en T3.
Adenoma txico tiroglobulina
Hiperemsis gravdica Vida media 2 hora 5-6 horas
Hipersecrecin hipofisiaria de TSH Dosis 100-150mg/ 8horas 20mg c/12 horas
Cncer de clulas foliculares metasttico Dosis mxima 900mg/da
Administracin exgena de T3-T4 Algunos mujeres pueden
Tiroiditis de Quervain llegar de 600 a 900mg/
dia
Tiroiditis linfoctica silente
Estruma ovrico.

75
MINSA - CSS

2.2 HIPOTIROIDISMO c. Tratamiento


Es el estado patolgico en el que existe una Terapia sustitutiva con hormonas tiroideas:
produccin insuficiente de las hormonas tiroideas, Levotiroxina (L-Tiroxina) 125 - 150 ug/ da. Control
es decir de Tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3). cada 3 semanas
Otro esquema: L-Tiroxina 50 ug/da inicial.
No es frecuente la presencia de un embarazo en Incremento semanal hasta el
una mujer hipotiroidea no tratada. Por lo general Eutiroidismo. Control cada 2 semanas.
esas mujeres cursan con hiperprolactinemia y por (Las tabletas son de 100 ug., considerar
lo tanto, con ciclos anovulatorios y amenorrea. fraccionar la tableta.)
Los embarazos tienen mayor riesgo de aborto
espontneo y parto pretrmino, as como de
presentar problemas perinatales como el Bocio y 2.3 BOCIO NORMOFUNCIONAL
Cretinismo verdadero. Por lo general el pronstico Clnicamente se sospecha ante la presencia de
es bueno con tratamiento. El Bocio endmico Bocio sin datos de disfuncin tiroidea. Se clasifica
puede ser una importante causa de Hipotiroidismo en grados:
neonatal y su tratamiento es con suplemento de
Iodo en la dieta de la embarazada. Grado IA: Palpable, no visible.
Grado IB: Visible en la extensin del cuello.
a. Diagnstico Grado II: Visible en cualquier actitud de la mujer.
Grado III: Bocio enorme o gigante, evidente.
Clnico:
Sntomas habituales de Hipotiroidismo a. Diagnstico
en la mujer embarazada no difieren de los Se corrobora al encontrar valores de T3, T4 y TSH
encontrados fuera del embarazo: normales para el embarazo y bocio.
oo Intolerancia al fro
oo Constipacin
oo Parestesias
b. Conducta
No se considera urgente el tratamiento si no existe
oo Irritabilidad
sintomatologa ocasionada por el
oo Debilidad
Bocio.
oo Letargia
oo Bradilalia
Se recomienda referir paciente a Endocrinologa
oo Uas frgiles
para su evaluacin y manejo.Dosis: 100mcg/da de
oo Cada del cabello -
Levotiroxina sdica
Tendencia a ganar peso
oo Incapacidad para la concentracin
(Bradipsiquia)
oo Excepcionalmente: Mixedema, Hipotermia, 3. ALOINMUNIZACIN
Macroglosia, Disnea.
ERITROCITARIA
A la exploracin:
oo Edema periorbitario o facial a. Definicin
oo Pelo spero, seco, grueso y frgil La Aloinmunizacin eritrocitaria (previamente
oo Piel plida, amarillenta, gruesa y seca conocido como Isoinmunizacin Materno Fetal)
oo Hipotensin arterial es el resultado de la produccin de anticuerpos
oo Bradicardia, bradipsiquia, bradilabia anti-eritrocitarios como resultado de la exposicin
a antgenos eritrocitarios extraos. El paso de
estos anticuerpos a travs de la placenta es causal
b. Laboratorios de anemia fetal, hiperbilirrubinemia y, finalmente,
TSH aumentada (LN 0.3 - 0.5 mU/ml)
hidrops. Estas consecuencias neonatales de
T4 libre disminuda (LN 0.6 - 2.5 ng/dl)
la aloinmunizacin eritrociatria se conoce

76
MINSA - CSS

como Enfermedad Hemoltica del Neonato o oo Repetir las determinaciones de anticuerpos


Eritroblastosis Fetal. anti Rh a la semana 24, 30, 34 y 36 de gestacin,
siempre y cuando la determinacin anterior
Pueden haber muchos tipos de anticuerpos haya resultado negativa.
involucrados, pero la ms frecuente es la oo Parto a trmino, espontneo
aloinmunizacin al antgeno Rh, que resultaen los preferentemente, si los resultados de las
productos de aquellas mujeres Rh (D) negativas determinaciones de anticuerpos anti Rh
como consecuencia de transfusiones de sangre Rh siguen siendo negativos.
(D) positiva o bien como resultado de un embarazo oo La aplicacin de la Gamma globulina Anti
con feto Rh (D) positivo. Rh (D) durante el embarazo para prevenir la
isoinmunizacin prenatal se podr realizar
b. Diagnstico desde la semana 28 hasta la semana 34
Dentro del control prenatal se verificar el tipaje de de gestacin, y dentro de las 72 horas de
la embarazada. En caso de confirmar factor Rh: ocurrido el parto.
oo La dosis normalmente es de 300 mcg
Mujeres Rh negativo: aplicado intramuscularmente con lo que se
oo Determinacin del grupo sanguneo, el neutralizan hasta 30 ml de transfusin feto
factor Rh y el genotipo del cnyuge. materna. En caso de no aplicarse la inmuno
oo Titulacin de los anticuerpos anti-Rh (D) profilaxis en el tiempo estipulado, sta se
mediante el test de Coombs indirecto. podr aplicar dentro de la primera semana
oo Revisin de la historia clnica que deber del puerperio. En estos casos la eficacia de
constar especialmente de los siguientes inmuno profilaxis disminuye 60%.
datos: oo En las mujeres no inmunizadas se
Edad gestacional debidamente administrar la Gamma globulina Anti
comprobada por la historia menstrual y Rh para prevenir la isoinmunizacin de
por estudio ecogrfico realizado antes de forma gratuita siempre y cuando los
la 20 semana de gestacin. recursos de la Institucin lo permitan.
Antecedentes: Transfusiones, Aquellas instituciones que no dispongan
heterohemoterapia y transplantes de de este medicamento debern desarrollar
rganos. mecanismos de ayuda para conseguir la
Obsttricos: Embarazos previos, partos, medicacin a estas mujeres.
abortos, ectpicos, molas, bitos, historia
de Inmunoprofilaxis anti Rh, etc. De resultar una determinacin de anticuerpos anti
Neonatales: Casos con anemia, Rh positiva se proceder de acuerdo al manejo de la
ictericia, edema, muertes perinatales, mujer isoinmunizada.
exsanguneo transfusiones en los hijos
anteriores, etc. Mujeres Isoinmunizadas al factor Rh:
Conyugales: Si ha tenido embarazos Sern manejadas en la Clnica de Alto Riesgo
de otros cnyuges se investigar el por un equipo multidisciplinario formado por
grupo sanguneo y factor Rh de los hijos Obstetra, Neonatlogo, Hematlogo, Enfermera.
anteriores. Sus acciones estarn dirigidas a la evaluacin del
grado de inmunizacin materna y afectacin fetal,
Mujeres Rh negativo no inmunizadas cuyo as como el tratamiento fetal y neonatal adecuado
cnyuge es Rh positivo: y a la interrupcin oportuna del embarazo cuando
oo Nuestras acciones estarn dirigidas a evitar las condiciones as lo determinen.
que la isoinmunizacin se produzca, o a El seguimiento Obsttrico ser mensual hasta
detectarla temprano. las 20 semanas; quincenal hasta la semana
oo Continuar el control prenatal en la consulta 36 y semanal hasta la fecha del parto. sto podr
externa de nivel primario atendida por el ser modificado segn las necesidades del caso.
Mdico Gineco-Obstetra. Si las titulaciones de los anticuerpos Anti Rh son

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iguales o menores de 1:16, se repetir cada 4 La interpretacin se har mediante el


semanas a partir de la semana 20 de gestacin. incremento de la densidad ptica (DO) a
Test de reaccin en cadena de la Polimerasa 450nm segn la edad gestacional a travs
(segn recursos): En las embarazadas Rh de la grfica de Liley (ANEXO 3 A) o
negativo, isoimunizadas y con cnyuges Rh Queenan (ANEXO 3 B).
positivos heterocigticos, se realizar el Test Ms que un valor aislado, es importante la
de la Polimerasa para determinar el genotipo tendencia del incremento de la DO
del Rh fetal mediante el estudio del ADN de en muestras sucesivas.
los amniocitos obtenidos por anmniocentesis, La frecuencia del examen depender del
o por biopsia de las vellosidades corinicas. grado de afeccin del feto:
Este examen nos permite identificar al feto Zona 1 y 2a: No afeccin o afeccin
Rh negativo lo cual descarta el riesgo de la leve. Repetir a las 2 semanas.
hemlisis fetal por factor Rh en estos casos. La Zona 2b y 3a: Afeccin
prueba de la polimerasa tambin nos permite moderada. Repetir cada semana.
conocer el riesgo de una incompatibilidad ABO Zona 3b: Afeccin
o a antgenos irregulares. severa. Consideracin individual de
Cuando los niveles de anticuerpos sricos cada caso. C2. Ultrasonido Doppler
anti Rh sean de 1:32 o mayores se proceder (pico de velocidad del flujo sistlico
al estudio del estado del feto de la siguiente de la arteria cerebral media fetal)
manera: Hay un incremento en la velocidad
oo Vigilar los elementos clnicos que sugieren de flujo sanguneo, secundario al
dao fetal tales como la restriccin del incremento en el gasto cardaco fetal
crecimiento intrauterino, polihidramnios, y la menor viscosidad de la sangre en
preclampsia, etc. productos con anemia, Siguiendo
oo Realizar estudios ecogrficos para este principio se evala el pico de
determinar edad gestacional, control de velocidad del flujo sistlico a nivel de
crecimiento fetal, deteccin de signos la arteria cerebral media.
de afeccin fetal (ascitis, hidrotrax, Un valor mayor de 1,5 mltiplos de la
hepatomegalia y esplenomegalia, edema media (MoM) para la edad gestacional
placentario, etc.). La frecuencia de estos evaluada es capaz de predecir anemia
estudios se determinar en cada caso en fetal de moderada a severa (S:88%,
particular. VPN:89%)
oo Diagnstico temprano de anemia fetal: Se ANEXO 3 C.
puede hacer de dos formas: Segn resultado de los exmenes anteriores y
C1. Amniocentesis (espectrofotometra) de contar con el adiestramiento y la tecnologa
Amniocentesis para la espectrofotometra adecuada se realizar cordocentesis y con la
del sangre fetal obtenida por este medio se hacen
lquido amnitico: Es la forma exmenes de Hemoglobina, Hematocrito,
ms precoz de evaluar el estado fetal y Tipaje Rh, Grupo sanguneo, Test de Coombs
tiene un alto ndice de confiabilidad. Se directo, etc., para lo cual se necesitan de 2 a 3
realizar a partir de las 26 semanas de ml de sangre fetal. Se procede de acuerdo a los
gestacin y conjuntamente se harn las resultados obtenidos:
pruebas de madurez pulmonar. Luego de oo Hb menor de 10g y Hematocrito < de
establecer la localizacin ecogrfica 30%, realizar transfusin peritoneal o
de la placenta, se realizar amniocentesis intravascular fetal.
por la tcnica habitual y se obtendr oo Tipaje Fetal Rh negativo: El feto no corre
de 15 a 20cc de lquido amnitico para su peligro
estudio. La muestra obtenida del oo Pruebas de bilirrubina normal indican buen
lquido amnitico deber ser protegida estado fetal.
de la luz con una envoltura adecuada.

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MINSA - CSS

Recientemente ha cobrado notoriedad el oo Seguir el manejo segn grado de afectacin


doppler de pico flujo de la arteria cerebral y edad gestacional.
media fetal para evaluar el grado de anemia oo Gestacin de 32 o ms semanas. Interrumpir
fetal. Esta tcnica no es invasiva, por lo que embarazo.
est desplazando a la cordocentesis para
diagnstico de anemia severa. En aquellos Pruebas de maduracin pulmonar. Si no hay
fetos que se haga este diagnstico, se indicar maduracin pulmonar se hace induccin de la
la cordocentesis para transfusin sangunea, o misma con corticoides. Interrupcin del embarazo
la interrupcin del embarazo, dependiendo de por va cesrea, a las 72 horas de administrada la
la edad gestacional. primera dosis de corticoides.

oo El diagnstico de bienestar fetal debe Zona 2b y 3


complementar el manejo de estas mujeres: oo Gestacin menor de 32 semanas:
Perfil biofsico seriado a partir de la mitad Se realizar transfusin intrauterina. La
del segundo trimestre de embarazo y frecuencia de este procedimiento depender
control del crecimiento fetal por Ecografa. de los controles de la espectrofotometra
Prueba no estresante semanal a partir de del lquido amnitico, de los estudios
la semana 32. ecogrficos y de la hemoglobina y
PTO, si la PNS es no reactiva. Recordar hematocrito determinado por cordocentesis
que el patrn sinusoidal en la PNS es o ecodoppler.
caracterstico del feto isoinmunizado La espectrofotometra del lquido amnitico
con afeccin grave. deber repetirse cada 7 das.
El diagnstico de la madurez fetal es de Los estudios ecogrficos se harn 72 horas
fundamental importancia, ya que en post transfusin intrauterina y durante cada
los productos afectados la conducta amniocentesis.
depende de esta condicin. Continuar este manejo si las condiciones
fetales lo permiten, hasta alcanzar las 32
Los parmetros de estudio en el LA a partir de la semanas de gestacin.
semana 28 son los siguientes: oo Gestacin de 32 o ms semanas:
oo Test de Clements Pruebas de maduracin pulmonar.
oo ndice de Lecitina / Esfingomielina. Induccin de la maduracin pulmonar con
oo Presencia de Fosfatidilglicerol. corticoides de ser necesario.
oo Conteo de cuerpos lamelares. Interrupcin del embarazo por va cesrea,
a las 72 horas de la primera dosis del
La conducta vara segn la edad gestacional, medicamento.
el grado de afectacin que nos indiquen las
pruebas: Curva de Queenan
Tiene la ventaja sobre la curva de Liley que
permite evaluar productos desde la semana
Curva de Liley 18 (la curva de Liley evala desde la semana
Zona 1 y 2a: Feto no afectado o levemente afectado. 27). Cualquier valor por encima de la curva de
Repetir el estudio cada 15 das. producto afectado obliga una cordocentesis
Curva estable o descendente: Hacer el estudio para determinar hematocrito fetal. De ser
cada 15 das. menor de 30%, una transfusin intrauterina
oo Interrupcin del embarazo a las 38 semanas est indicada.
de gestacin preferentemente por la va
vaginal. La evaluacin debe ser seriada (cada 1-2
Curva ascendente: Hacer el estudio cada 7 das: semanas) hasta la semana 32. A la semana 35
oo Gestacin menor de 32 semanas. Se deber se debe evaluar las pruebas de maduracin
repetir el estudio cada 7 das. pulmonar y tomar conducta as:

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MINSA - CSS

oo Madurez pulmonar + producto no afectado: Embarazos ectpicos


Inducir labor en dos semanas, Molas embrionadas
oo Inmadurez pulmonar + producto afectado: Amniocentesis
Inducir maduracin pulmonar con Hemorragia del periodo prenatal o
corticoides y considerar fenobarbital (30mg muerte fetal.
VO tid) e inducir en una semana Transfusiones de sangre Rh positiva en
oo Inmadurez pulmonar + producto no mujeres Rh negativa.
afectado: Repetir amniocentesis en 14 das. oo Si por alguna causa no se puede aplicar la
inmunoglubulina anti Rh dentro de las 72
horas despus del parto o aborto y si el
Pico de velocidad de flujo sistlico de la ACM caso rene las condiciones requeridas, se
Tiene la ventaja sobre las anteriores de ser un debe aplicar la inyeccin an al 4 o 5 da
mtodo no invasivo. Al igual que la Curva de despus de ocurrido ste.
Queenan se puede realizar desde la semana 18. oo Todas las mujeres que recibieran
inmunoglobulina Anti Rh (D) debern
Cualquier valor en la curva por encima de 1,5 realizarse pruebas de Coombs indirecta a
MoM equivale a un resultado en la zona de los 6 meses de aplicada para comprobar la
producto afectado de la Curva de Queenan. Se eficacia de la profilaxis. El resultado debe ser
deben seguir las mismas indicaciones que en la negativo.
seccin anterior. oo Recordar que la administracin de
inmunoglobulina Anti Rh (D) post-parto o
post-aborto nicamente protege en ese
Nota: Es muy discutible practicar una evento obsttrico por ser inmunizacin
cordocentesis ms all de las 32 semanas, pasiva, por lo que deber repetirse siempre
ya que la morbi-mortalidad fetal que existe el riesgo y se renan los requisitos
incrementa significativamente. para ello.

Recursos terapeticos:
En los fetos severamente afectados por
c. Inmunoprofilaxis
isoinmunizacin a factor Rh y que por su inmadurez
Se basa en el principio inmunolgico de que
no pueden ser extrados, existe el recurso de la
la inmunidad pasiva inhibe intensamente la
transfusin intra uterina para administrarle intra
inmunidad activa, para ello se utiliza la fraccin II
tero, glbulos rojos empacados Rh negativo y
de la Gammaglobulina elaborada de un fondo de
as lograr su sobrevida hasta que tenga madurez
plasma de donantes con ttulos altos de Anti Rh (D),
pulmonar y se pueda interrumpir el embarazo.
y se aplica IM a dosis de aproximadamente 300 mcg.
Actualmente existen dos tcnicas de transfusin
La mujer debe llenar los siguientes requisitos:
intra uterina: transfusin intraperitoneal e
Madre Rh (D) negativa, con prueba de Coombs
indirecta negativa. Recin Nacido Rh positivo intravascular.
con prueba de Coombs directa negativa.
Administrar dentro de las 72 horas despus del d. Atencin del parto
parto. Mujer no Isoinmunizada:
Circunstancias Especiales: oo El parto deber ser atendido en un centro
oo Existen otras situaciones en las que se de nivel secundario y por personal idneo.
justifica la aplicacin de la Gammaglobulina oo Se deber evitar el pasaje de sangre fetal a la
anti Rh (D) en mujeres Rh (D) negativo, circulacin materna. No se harn maniobras
siempre y cuando se trate de mujeres no obsttricas traumticas (Presin Uterina,
Isoinmunizadas, como son los casos de : Extraccin manual de Placenta, Maniobras
Abortos de Kristeller, etc.).

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MINSA - CSS

oo Se dejara escurrir la sangre del cordn que 4. ENFERMEDADES


procede de la placenta; no se pinzar el
cordn del lado materno. INMUNOLOGICAS Y
oo Se recogern 15 ml de sangre del cordn, EMBARAZO
para determinar el grupo sanguneo fetal y
realizar el test de Coombs directo. El embarazo es un evento esencialmente de
oo En caso de cesrea se debe lavar la cavidad tolerancia inmunolgica, por lo tanto cualquier
peritoneal antes de cerrar para evitar dejar trastorno inmune previo puede tener implicancias
residuo de sangre. considerables en la gestacin.

Mujeres Isoinmunizadas:
oo La induccin del parto o la cesrea
deber ser atendida en un centro de alta
4.1 LUPUS ERITEMATOSO
complejidad con el equipo completo de SISTMICO
Obstetras, Neonatlogos, Laboratoristas, y
Hematlogo, diseado para estos casos. a. Definicin
oo Proceder a una exsanguineo transfusin de El Lupus es una enfermedad crnica y multisistmica,
urgencia si el estado del recin nacido as lo de etiologa desconocida en la cual se lesionan
amerita. tejidos y clulas por depsitos de auto anticuerpos
oo Se deber evitar cualquier maniobra e inmunocomplejos.
Obsttrica o situacin que vaya en deterioro
de la condicin ya comprometida del feto. Casi el 90% de los casos se presenta en mujeres
oo El cordn umbilical se debe pinzar y su frecuencia es de 1 en 700 mujeres entre los
precozmente para evitar pasaje masivo 15 y 65 aos, aumentada 5 veces en mujeres
hacia el feto de los anticuerpos anti Rh y afrodescendientes.
se liga lo suficientemente largo (4cm) para
facilitar su cateterizacin. En la actualidad, 50% de los embarazos en mujeres
oo Se extraer sangre del cordn para lpicas evolucionan normalmente, 25% dan a luz
determinar el grupo sanguneo Rh, prematuramente a recin nacidos sanos. El restante
Hemograma, Coombs directo, Bilirrubinemia 25 % presenta prdida fetal por aborto espontneo
y Protenas. o muerte del recin nacido.

e. Atencin en el Puerperio b. Criterios de la Clasificacin de


Se deber proceder a la inmuniprofilaxis en las
mujeres no isoinmunizadas de acuerdo a lo que
la Asociacin Norteamericana de
establecen las normas al respecto. Reumatologa
No est contraindicada la lactancia. Exantema malar (en mariposa).
Se debe recomendar la planificacin familiar, Exantema discoide
considerando los riesgos futuros de una Fotosensibilidad.
enfermedad hemoltica perinatal. Explicar a Aftas orales o nasofaringeas.
la mujer y su pareja las posibilidades de tener Artritis no erosiva.
un nuevo hijo afectado, lo cual depender del Serositis ( Pleuritis o Pericarditis).
genotipo paterno. Trastornos renales (Proteinuria, cilindros).
Trastornos hematolgicos (Hemlisis,
Leucopenia, Trombocitopenia, Linfopenia).
Trastornos inmunolgicos (Clulas LE positivas,
anticuerpos anti DNA, anti Sm, Serologa de
Sfilis falsa positiva.
Psicosis o convulsiones.
Anticuerpos anti nucleares positivos.

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MINSA - CSS

Anti Cardiolipinas:
Nota: Se establece el diagnstico definitivo Tromboembolismo, abortos a repeticin.
cuando estn presentes 4 ms de los 11 bitos fetales, Prpura trombocitopnica.
criterios, de forma seriada o simultnea. Anti Ribonucleoproteinas:
La no presencia de 4 o ms sntomas no Enfermedad mixta del tejido conectivo.
descarta la enfermedad.
La presencia de 4 o ms sntomas e. Efectos
asociados a una prueba positiva de En el Embarazo
oo Aumenta los riesgos de bito y de retardo
inmunofluorescencia de anticuerpos
del crecimiento intrauterino debido a la
antinucleares (ANA) confirma el hipertensin y el compromiso renal.
diagnstico. oo Causa importante de bloqueo cardaco
completo y defectos en el neonato, dentro
del Sndrome de Lupus Neonatal.
oo De coexistir los anticuerpos
Anticardiolipinas se favorece la presencia
c. Diagnstico de tromboembolismos arteriosos y venosos
Sistmicas: Fatiga, malestar general, prdida de lo cual aumenta el riesgo de abortos y de
peso y fiebre. bitos.
Musculoesquelticas: Miopatas, artralgias, oo Si la mujer no cursa con hipertensin
mialgias y artritis. arterial, compromiso renal o Sndrome
Hematolgicas: Anemia hemoltica, de las Cardiolipinas, las posibilidades de
trombocitopenia, anticoagulante lpico, alcanzar un embarazo normal y a trmino
linfopenia. son muy altas.
Muco cutneas: Exantema malar en mariposa, oo La mayora de los autores reportan que
lupus discoide, fotosensibilidad, aftas orales, el embarazo no empeora el pronstico
alopeca con exantema. de las mujeres con Lupus en remisin.
Neurolgicas: Sndromes enceflicos orgnicos, Con la enfermedad activa, la morbilidad y
psicosis, convulsiones. mortalidad aumenta significativamente,
Cardiopulmonares: Pleuritis, pericarditis, tanto para la madre como para el producto
neumonitis, carditis. por lo cual, no se recomienda el embarazo,
Renales: Proteinuria, cilindros. a menos que la enfermedad se encuentre
Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, ascitis, inactiva por ms de 6 meses. Los estudios
vasculitis, disfagia. de anticuerpos se mantienen iguales en
Trombosis: Arteriales y venosas. las embarazadas como en las mujeres no
Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis. embarazadas.
oo Existe la posibilidad de un aumento de la
d. Laboratorios Anti Nucleares: sintomatologa del Lupus en el embarazo,
Especficos del diagnstico de Lupus Eritematoso exacerbndose tres veces ms en la primera
en 95% de los casos. Orientan hacia el diagnstico mitad del embarazo y una vez y media
de otras enfermedades del colgeno. en la segunda mitad. Se ha reportado un
aumento de seis veces en el puerperio.
Anti ADN: oo La mujer lpica embarazada y con
Asociado con actividad lpica o nefritis. compromiso renal exacerba su deterioro
Anti Ro y Anti LA: renal en un 10% de manera transitoria y otro
Especfico para Sndrome de Sjegren asociado 10% persiste con dao renal. Resulta muy
a Lupus neonatal y bloqueo cardaco neonatal. difcil diferenciar clnicamente nefritis lpica
Anti Centrmero: de pre-eclampsia.
En el 90% de los casos indican Esclerodermia. oo La mujer con compromiso renal, con una
depuracin de creatinina menor de 65

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MINSA - CSS

ml/min o proteinuria mayor de 2.4 g en f. Control Prenatal


24 horas, sugiere mal pronstico fetal. Deber manejarse en una Clnica de Embarazo de
Existe 50% de prdida fetal en madres Alto Riesgo, con la participacin del Obstetra, del
con nefritis lpica, con creatinina sobre Reumatlogo y del Neonatlogo.
1.5 mg/dl. La presencia de anticuerpos oo La frecuencia de las citas deber ser cada
antiplaquetarios es un factor de riesgo de 15 das hasta las 32 semanas y luego cada
prdidas fetales. semana.
oo Se har controles seriados de las pruebas
En el Feto y Neonato funcionales hepticas y renales.
oo El paso transplacentario de anticuerpos oo Se realizarn pruebas de bienestar fetal (PBF)
maternos creados por la enfermedad cada una o dos semanas segn el caso, hasta
lpica subyacente, ocasiona trastornos el final del embarazo y no se deber permitir
hematolgicos, cardacos y lesiones en la que el mismo se prolongue ms all de las 40
piel de los neonatos. semanas.
oo La Pancitopenia (anemia hemoltica, oo An si la mujer no presenta la enfermedad
leucopenia y trombocitopenia) es activa, o alguna de sus complicaciones, debe
usualmente transitoria, puesto que los seguirse en la Clnica de Embarazo de Alto
anticuerpos maternos no persisten en Riesgo.
el neonato y no representan un mayor oo Si la mujer presenta enfermedad leve que
problema. no pone en peligro la vida, pero presenta
oo El Bloqueo cardaco congnito puede artralgias y serositis, se podr tratar con
aparecer debido a miocarditis y fibrosis anti inflamatorios no esteroideos (AINE) y
difusa en la regin situada entre el Nodo Paracetamol, en forma inicial.
aurculo-ventricular y el Haz de His. ste oo En las mujeres con enfermedad activa que
puede ser bien tolerado o desarrollar crisis comprometa su vida, tratar con Prednisona a
de Stokes-Adams (insuficiencia cardaca), dosis de 1 a 2 mg/kg/da. Una vez controlada
pudiendo necesitar el uso de marcapaso. la enfermedadad, se contina con Prednisona
El Bloqueo cardaco generalmente se a dosis de 10 a 15 mg cada da. Este manejo
encuentra con presencia de anticuerpos debe ser conjunto con el Reumatlogo.
Anti SSA/SSB, que ejercen su efecto sobre oo De no contar con el recurso trasladar a un
el tejido cardaco provocando el bloqueo. Centro de III Nivel.
En muchas ocasiones, su malformacin oo El uso de agentes Inmuno supresores como
primaria se manifiesta en la Comunicacin la Ciclofosfamida y la Azatioprina sern
aurculo-ventricular. considerados cuando el caso lo amerite.
oo Se descubre eritema discoide en un oo En los casos de Bradicardia fetal deber
alto porcentaje (60%) de los neonatos, investigarse un posible Bloqueo cardaco fetal
usualmente en el rostro y calotas, que con estudio de Ecocardiografa fetal. En casos
normalmente desaparecen al ao de donde el Bloqueo cardaco fetal desarrolle
vida. Se reporta incidencia aumentada hidrops, ascitis y falla cardaca, si el producto
de RCIU, mortinatos y partos pretrmino, es viable, deber interrumpirse el embarazo
concomitantemente con Lupus en la por cesrea, ya que los productos en estas
madre. condiciones no toleran la labor de parto.
oo El lupus cutneo, la hemlisis autoinmune y oo De sospecharse el sndrome de Lupus
la trombocitopenia son cuadros transitorios Neonatal:
de las enfermedades del tejido conectivo Cuantificar anticuerpos SSA/ SSB en la
que suelen resolverse en unos cuantos madre.
meses, pero que pueden ocasionar Bloqueo Considerar el uso de Dexametasona para
cardaco completo al neonato. reducir los efectos de los anticuerpos en
el producto. (Consulta a Reumatologa y
Perinatologa).

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MINSA - CSS

Manejo Intrahospitalario: Neonatlogo para la atencin inmediata del


Admisin a Obstetricia recin nacido.
Dieta segn compromiso renal.
Reposo relativo en decbito lateral. h. Puerperio
Laboratorios: Rutina del puerperio normal.
oo Plaquetas Deambulacin temprana.
oo VES Reiniciar Prednisona a la misma dosis que en el
oo Glicemia y electrolitos sricos pre-parto. Continuar por dos meses y ajustar la
oo Pruebas funcionales hepticas y renales. dosis segn la evolucin.
oo Urinlisis Lactancia materna con vigilancia estricta del
oo Proteinuria en orina de 24 horas. nio.
oo Depuracin de Creatinina. Planificacin Familiar
oo C3 y C4 Consejera a la pareja
oo Anticuerpos anti ADN doble cadena: til para Esterilizacin quirrgica a solicitud de la mujer.
diferenciar nefritis lpica de preeclampsia. Recomendar como la primera opcin.
Monitoreo fetal (segn edad gestacional). Mtodos de Barrera: Preservativo ms
Ultrasonido Obsttrico. espermaticidas.
Doppler o Flujometra (segn edad gestacional). Mtodos naturales: Billing, Ritmo, etc.
Manejo interdisciplinario de las complicaciones El uso de anticonceptivos a base de Progesterona
segn la gravedad de la mujer. inyectable y de implantes subcutneos, debe
Medicamentos: ser con vigilancia mdica estricta.
oo Corticoides No se deber usar anticonceptivos que
oo AINE (Aspirina, Ibuprofn, Indometacina, etc.) contengan Estrgenos.
Uso intermitente y suspender por lo menos La mujer con enfermedad activa no debe
48 horas post parto. embarazarse.

Nota: El uso de AINES prolongado puede


causar Oligoamnios y su uso despus de
J. INFECCIONES EN EL
las 32 semanas puede causar el cierre del EMBARAZO
Ductus arterioso
Todos los procesos infecciosos durante la gestacin
presentan un riesgo materno fetal de gravedad
variable segn el agente etiolgico. En este capitulo
g. Atencin del Parto se mencionan algunas de las infecciones ms
Debe ser parto hospitalario y preferiblemente frecuentes y que llevan a morbilidades materno
de 3er. Nivel. fetales conocidas. Para infecciones por HIV/SIDA,
Preparacin rutinaria para el parto. referirse al protocolo de abordaje descrito por el
Reposo en cama en decbito lateral izquierdo. Programa.
Vigilar que mantenga una buena hidratacin.
Monitorizacin electrnica de la frecuencia Debido a que nuestro sistema epidemiologico
cardaca fetal. incluye elprotocolo en ||casos de rubeola y sfilis
Cambiar el Corticoide a Hidrocortisona (100mg congenita en casos sospechosos aplicar el protocolo
IV c/8 horas). corespondiente.
Preferiblemente el parto debe ser vaginal.
Atencin del parto por mdico Ginecoobstretra.
Slo se realizar cesrea por indicaciones
obsttricas.
En el parto debe estar presente el Pediatra o

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MINSA - CSS

1. HEPATITIS B 2. TOXOPLASMOSIS
a. Definicin a. Diagnstico
La infeccin con Hepatitis B es un problema especial Si una embarazada se contagia por toxoplasmosis
para la mujer embarazada. No solo conlleva el hay hasta un 40% de probabilidades de infeccin
riesgo materno sino el de contagio a su producto. del neonato y abortos en el primer trimestre. El
Se cuenta con una incidencia de 1 cada 500-1000 agente causal es el toxoplasma gondi. El mismo
embarazadas y se considera que ms podrn estar se encuentra en heces de gatos, tierra y en carnes
infectadas pero asintomticas. poco cocidas infectadas. Los gatos pueden
contaminarse luego de ingerir aves o ratones
La Hepatitis B se transmite de persona a persona contaminados, y a su vez contagiar al humano por
por va de secreciones contaminadas. Estos contagio directo de las heces o tierra contaminada
fluidos corporales incluyen: sangre, semen, fluidos con las heces.
vaginales, saliva.
El 10% de los neonatos infectados presentan los
Los sntomas principales son: fatiga, prdida efectos severos de la enfermedad que incluyen:
de apetito, nauseas, ictericia, coluria, dolores hepatoesplenomegalia
musculares difusos, dolor en rea de hipocondrio ictericia
derecho. El problema que tiene esta infeccin es el neumona
contagio al neonato y depende del momento de la Los que sobreviven pueden presentar:
infeccin materna. Si ocurre en el primer trimestre: ceguera
10 % de contagio, en el 3er trimestre hasta 90 % de sordera
probabilidades de contagio.La morbi mortalidad convulsiones
del recin nacido es alta, adems los productos retraso mental
pueden convertirse en portadores y 25 % de tener
cirrosis heptica y cncer heptico. El 90 % de los neonatos nacen con apariencia
normal y el 55-85 % los sntomas (infecciones
En trminos generales y en ausencia de oculares, convulsiones, parlisis cerebral y otros
inmunoprofilaxis al neonato, la posibilidad de problemas) aparecen meses o aos despus.
transmisin vertical es de 10-20% en lapaciente
HBsAg (+). En presencia de HBsAg (+) y HBeAg(+), El conocimiento del estatus inmunolgico previo
la posibilidad sube a un 80-90%. La presencia de al embarazo es la meta. Realizacin de Ig G e Ig M
HBeAg involucra replicacin activa y por tanto algo preconceptual permite la evaluacin completa de
riesgo de transmisin. En toda paciente HBsAg (+) la paciente y si requiere de tratamiento previo al
la determinacin del HBeAg es de importancia por embarazo. (Ver tabla)
este motivo.
Aquellas mujeres negtivas deben recibir profusa
informacin de los mecanismos de contagio, y
b. Tratamiento como evitarlos:
Bsicamente es la prevencin mediante la El contacto con mascotas (fundamentalmente
vacunacin contra la hepatitis B, se aplica en 3 gatos) debe ser con guantes.
dosis, refuerzos a 1 y 6 meses. Consultar esquema Realizar tareas de jardinera con guantes.
de vacunacin PAI para Hepatitis B. La vacuna es Cocinar la carne, no ingerirla cruda o
segura para su uso durante el embarazo. semicocinada (pat, salchichas, etc.)
Lavar abundantemente las verduras
El neonato de madre HBsAg (+) debe recibir
Globulina Inmune Hepatitis B y la vacuna de la
Hepatitis B (efectividad del 85-90% en prevencin
de la transmisin vertical).

85
MINSA - CSS

Resultado IgG Resultado IgM Reporte / interpretacin


Negativo Negativo No evidencia de infeccin serologica por Toxoplasma
Negativo Dudoso Posible infeccin aguda temprana o reaccin falsa IgM. Obtener nueva muestra para IgG
e Ig M. Si los resultados se mantiene iguales, no hay infeccin por Toxoplasma
Negativo Positivo Posible infeccin aguda falso positivo Ig M. obtener nueva muestras de IgG e IgM. Si los
resultados se mantiene iguales probablemente la Ig M es falsa positivo
Dudoso Negativo Indeterminado. Obtener nueva muestra de IgG.
Dudosa Dudoso Indeterminado. Obtener nuevas muestras de IgG e IgM
Dudosa Positivo Posible infeccin por Toxoplasma. Obtener nueva muestra de Ig G e Ig M. si los
resultados de la segunda muestra se mantiene igual o si la IgG se torna positivo, ambas
muestras se deben enviar a laboratorio de referencia con experiencia en el diagnostico
de Toxoplasmosis para seguimiento.
Positivo Negativo Infectado por Toxoplasma por mas de 1 ao
Positivo Dudoso Infectado por Toxoplasma por mas de 1 ao o reaccin de falso positivo Ig. Obtener
nueva muestra de IgM. Si los resultados de la segunda muestra se mantiene iguales
ambas muestras se deben enviar a laboratorio de referencia con experiencia en el
diagnostico de Toxoplasmosis para seguimiento.
Positivo Positivo Probable infeccin el los ultimos 12 meses o reacion falsa positivo Ig M. Se deben enviar
a laboratorio de referencia con experiencia en el diagnostico de Toxoplasmosis para
seguimiento.

PRUEBA DE AVIDEZ: Medicamentos


Prueba que determina la fuerza de unin de Espiramicina en el primer trimestre
un grupo de anticuerpos a un antgeno. Como Pirimetamine y Sulfadiazina ms acido folnico
regla general, la avidez IgG es baja despus de en el Segundo y Tercer trimestre
un reto antignico primario y luego aumenta en
el transcurso de las siguientes semanas o meses. El recin nacido se maneja con Pirimetamina y Sulfas.
Debido a esto, los anticuerpos IgG que representan
inmunidad pre-existente tienen una alta avidez. Las
pruebas de avidez son ms utiles en el diagnstico
de infecciones previas (alta avidez) que en el
3. TUBERCULOSIS
diagnstico de infecciones agudas (baja avidez),
pero deben tomarse en conjunto con las otras a. Definicin
pruebas disponibles. La TB es una enfermedad infecto-contagiosa de
transmisin area, producida por Mycobacteriun
En el caso que se detecte seroconversin de la mujer tuberculosae.
durante el embarazo, es preciso evaluar al feto:
Toda paciente con sospecha de TB debe ser atendida
a. Ultrasonido morfolgico buscando
en condiciones de aislamiento respiratorio. El control
calcificaciones enceflicas
de la tuberculosis constituye un problema de salud
b. Amniocentesis para determinar infeccin fetal
pblica no resuelto.
con PCR en lquido amniotico.

b. Tratamiento b. Generalidades
Panam es un pas de mediana prevalencia con una
Ante la sospecha de infeccin (seroconversin) se
incidencia de
requiere de tratamiento. Se recomienda iniciar
el tratamiento lo antes posible ya que se ha
TB= >50casos/100,000 habitantes
demostrado la disminucin de los sntomas y su
severidad al iniciar ms temprano el tratamiento.

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El deterioro social, la epidemia VHI/SIDA, la Obligatorio tratar la infeccin-TB en el adulto:


toxicomana, junto al aumento de las resistencias
al tratamiento constituyen un riesgo para la Toda quimioprofilaxis-tratamiento de la TB-
mujer embarazada y su feto. latente debe ser consultada con el especialista
en Neumologa.
La nica forma de garantizar un embarazo y parto
normal en la embarazada con TB es la aplicacin de Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en
la quimioterapia anti-tuberculosa: Rifampicina+Iso la embaraza: es igual a cualquier paciente.
niacida+Pirazinamida+Ethambutol, estrictamente
supervisada (TAES) Se utiliza exclusivamente oo Tuberculosis latente (LTBI):
el esquema oficial del Programa Nacional de Isoniazida (INH) administrada BID o bi
Control de la TB de Panam (PNCTB). Consultar al semanal por 9 meses es el rgimen de
Neumlogo ante la sospecha de TB. eleccin en la embarazada en fase LTBI.
Mujeres tomando INH deben ingerir
piridoxina (vitamina B6) suplementario.
c. Diagnstico
El diagnsticos se basa en criterios: clnicos, oo Sospecha de tuberculosis:
epidemiolgicos y microbiolgicos. La embarazada debe iniciar su tratamiento al
La prueba de la tuberculina (ppd) >5mm de sospechar el diagnstico de TB. El rgimen de
induracin/48-72horas es til solo para el inicio es el INH, rifampicina (RIF), y etambutol
diagnstico de la infeccin tuberculosa en el adulto. diario por 2 meses, seguido por INH y RIF diario,
o bisemanal por 7 a 9 meses de tratamiento.
La tuberculina es til para el estudio de TB en La Estreptomicina no debe se utilizado ya que
pediatra y en adultos con riesgo. se ha demostrado efectos negativos sobre el
feto. En la mayora de los casos la pyrazinamide
Criterio epidemiolgico: (PZA) no es recomendada ya que sus efectos
Contacto con paciente TB activa. sobre el feto son desconocidos.
Paciente VIH/SIDA.
oo HIV y tuberculosis:
Criterio Clnico: A estas mujeres se les debe iniciar su
Sndrome consuntivo crnico febril con tratamiento lo antes posible. Los regmenes
sintomatologa respiratoria. de tratamiento deben incluir a rifampicina.
Muestra matinal de BAAR del esputo #1 #2. A pesar de los riesgos en el uso de la
pirazinamida en el embarazo se recomienda
Criterios Microbiolgicos: su uso en las pacientes con HIV + TB.
Presencia de BAAR en cualquiera muestra
biolgica (esputo ms comn).
Cultivo con crecimiento de Mycobacterium Tratamiento de la enfermedad tuberculosa en los
tuberculosae. no VIH (Anexo 5)

Criterio imagenolgico: Primera fase:Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida
RX PA del Trax (til). + Ethambuttol x 60dosis diaria segn Kg de peso (
2 meses )
d. Tratamiento Segunda fase: Rifampicina + Isoniacida dosis por Kg
El tratamiento de la infeccin tuberculosa (ppd)
peso trisemanal 120 dosis (4 meses)
con induracin > 5mm/72horas es sinnimo
de TB latente. La poblacin adulta (30-40%)
Tratamiento de la Tuberculosis enfermedad en
mayores de 18-20 aos esta infectada por
los TB/SIDA: el tratamiento es idntico al paciente
tuberculosis.
TB VIH neg.

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MINSA - CSS

Lo ideal es iniciar el TX anti TB (TAES) y el TARV en Tuberculosis Resistente a los frmacos convecionales
forma conjunta sin variar el esquema de tratamiento
oficial. Nunca se debe excluir la Rifampicina. Es una situacin de extrema gravedad en la paciente
embarazada, prcticamente todo los frmacos que
El Infectologo debe garantizar el TARV que no se utilizan son teratognicos.
interfiera con el TAES.
La embarazada con TBMDR (resistencia al H
El riesgo de muerte en la embarazada con el y a la R) debe garantizrseles viabilidad del
binomio SIDA+TB sin TAES ni TARV es altsimo. producto y solo despus iniciar el tratamiento. La
paciente embarazada con TBMDR que no recibe
Las pacientes con el binomio toleran menos los el tratamiento adecuado tiene un alto riesgo de
medicamentos anti-TB y evidencian mas efectos muerte. Recordar que los frmacos de segunda
colaterales, esto esta relacionado con la polifarmacia lnea tienen un alto potencial de teratogenicidad.
que deben recibir hasta que logren un CD4 normal
y una poblacin VIH mnima o indetectable.
Lactancia:
Todos los pacientes con TB+SIDA+embarazo La lactancia no est contraindicada. Los frmacos
deben ser evaluados con prioridad por los Gineco- utilizados en el tratamiento convencional de la
Obstetras, los neumlogos y los infectologos. tuberculosis no afectan la salud del lactante, a pesar
de estar presente en bajas concentraciones en la
Importante: los cuatro frmacos antituberculosos leche materna.
bsicos que constituyen el Esquema Oficial PNCTB-
Panam (TAES): Isoniacida (H), Rifampicina (R), Se debe administrar 10mg de Vitamina B6 a la
Pirazinamida (Z) y Ethambutol (E) no son teratgenos madre lactante con tuberculosis que recibe el TAES.
y resultan inocuos durante el embarazo. La R y la H
cruzan la placentan sin ocasionar problemas. La madre lactante bacilfera (tosedora que aeroliza
bacilos de Koch) debe ordearse, utilizar mascara
Se pensaba en la Z como agente teratogeno quirrgica y solicitar ayuda a los familiares para
basado en estudios de Tuberculosis murnica (ratas) la atencin del Recin Nacido hasta dejar de ser
lesiones graves en el SNC de las ratas, pero solo bacilfera.
cuando se utilizaban dosis equinas ( 150-180 mg/
Kg. peso/da) Se utiliza en el humano 15-30 mg/Kg
peso ideal.

La Pirazinamida (Z) es un frmaco muy importante


4. HERPES GENITAL
en el tratamiento moderno de la tuberculosis. Es un
potente bactericida intracelular en las poblaciones
micobacilares que se encuentran en un medio a. Definicin
cido. Sin la Z el tratamiento de la tuberculosis se El Herpes Genital es una enfermedad de transmisin
debilita. sexual causada por el herpes simplex virus tipo 1
(HSV-1) y tipo 2 (HSV-2). La mayora de los herpes
Frmacos prohibidos en la embaraza con genitales son causados por HSV-2 y la mayora de
tuberculosis: las personas no presentan sntomas (o sntomas
Todos los aminoglicosidos: Estreptomicina (S) mnimos). Con mucha frecuencia el momento de la
Kanamicina, Garamicina, y Amikacina (puede primo infeccin es desconocida y los cuados clnicos
producir ototoxicidad fetal severa). son secundarios. La infeccin por HSV-2 genital es
Ethionamida, Protionamida, ms frecuente en las mujeres (aproximadamente
Todas las Quinolonas: Ciprofloxacina, una de cada cuatro mujeres).
Levofloxacina y Moxifloxacino, Gatifloxacino.

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b. Diagnstico 5. CITOMEGALOVIRUS
Los sntomas ms frecuentes que aparecen son
vejigas (vesculas) en o alrededor de los rganos
a. Definicin
genitales y ano asociados a ardor y dolor perineal.
El citomegalovirus (CMV) es un virus comn que
stas progresan a lceras que toman de 2 a 4
infecta a las personas de todas las edades. La
semanas para desaparecer. Tpicamente hay otro
mayora de las infecciones son silenciosas, lo que
brote semanas o meses despus que tiende ser
significa que la mayora de las personas que estn
de menor severidad y duracin que el cuadro
infectadas con CMV no muestran sntomas. Sin
inicial. Los brotes tienden a disminuir durante los
embargo, puede causar enfermedad en el neonato
aos consecutivos. Adicionalmente, el HSV genital
y en las personas con un sistema inmunolgico
puede causar infecciones potencialmente mortales
debilitado. Una vez que el CMV se aloja en el cuerpo
en los recin nacidos. Es importante que las mujeres
de una persona, se mantendr all de por vida.
eviten contraer el herpes durante el embarazo
porque la ocurrencia de un primer episodio durante
Aproximadamente una tercera parte de las
el embarazo provoca un mayor riesgo de que el
mujeres que quedan infectadas con el CMV por
virus sea transmitido al feto, pudiendo dar ascitis,
primera vez durante el embarazo pasan el virus a
hidrops, polihidramnios y bito.
sus fetos. Las mujeres que han tenido CMV antes
de quedar embarazadas tambin pueden pasar
c. Tratamiento el virus a sus fetos que estn por nacer, pero esto
A las mujeres conocidas por presentar la infeccin sucede pocas veces. Cuando quedan infectados
se les debe aconsejar sobre el riesgo de transmisin los fetos, el CMV puede causar una gran variedad
al neonato al momento del parto. De presentar de discapacidades. Todos los aos en los Estados
sntomas prodrmicos o lesiones visibles al Unidos, aproximadamente 1 de cada 500 recin
momento del parto, se debe recomendar la nacidos nace con discapacidades o las adquiere
interrupcin va cesrea. como consecuencia de la infeccin con el CMV.

A las pacientes conocidas por infeccin recurrente b. Diagnstico


se les debe recomendar tratamiento supresor desde Serologa para CMV (Ig G e Ig M positivas).
la semana 36 con: Sin embargo, estas pruebas no son concluyentes
Aciclovir 400 mg vo tid o 200 mg qid para predecir si un recin nacido tendr problemas
Valaciclovir 500 mg vo bid de salud.

En el raro caso de una primoinfeccin con HSV


c. Sntomas
(1 2) en el III Trimestre, el riesgo de transmisin
La mayora de los nios y personas adultas infectadas
es alto (30-50%) y aunque an es controversial,
con el CMV no tienen sntomas y ni siquiera saben
la recomendacin es interrupcin va cesrea.
que han sido infectados. Otros pueden contraer una
Al neonato se le deber vigilar por sntomas de
forma leve de la enfermedad parecido a un cuadro
infeccin y cultivos de HSV debern tomarse al
gripal. Algunos de los sntomas son fiebre, dolor de
momento del parto.
garganta, fatiga y glndulas inflamadas.
Los brotes durante el embarazo en la paciente con
En algunos recin nacidos, la prdida de la visin
infecciones recurrentes pueden ser tratadas en
o de la audicin sucede meses o aos despus del
caso de ser muy sintomticas, pero debe evitarse el
nacimiento.
tratamiento antes de las semana 36, principalmente
porque bloquea la produccin de anticuerpos y el
Tambin se han descrito hepatopatias, neuropatas
desarrollo de inmunidad pasiva en el feto.
y alteraciones de coagulacin.

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d. Tratamiento 6. VIRUS DE LA
En la actualidad no se recomienda ningn
tratamiento para las madres y neonatos infectados
INMUNODEFICIENCIA
con CMV. Se estn realizando pruebas de terapia con HUMANA (VIH)
medicinas antivirales pero en forma experimental. La informacin completa sobre este tema se puede
Las vacunas para prevenir la infeccin del CMV obtener de la Norma para el Manejo Teraputico
todava se encuentran en la etapa de investigacin de las personas con VIH en la Repblica de Panam
y desarrollo. (2007). La seccin sobre el manejo de la paciente
embarazada corresponde de la pgina 52 a la
e. Contagio 59. Esta paciente debe ser referida al III Nivel de
Atencin.
Por contacto de persona a persona (como besar,
el contacto sexual y tocarse la nariz o la boca
despus de haber tocado orina o saliva)
Una mujer embarazada puede pasar el virus a
7. SEPSIS OBSTTRICA
La sepsis obsttrica es una de las cinco principales
su feto que est por nacer
causas de muerte materna y perinatal a nivel
En las transfusiones de sangre y de rganos.
mundial , es la causa mas ferecuente de shcok en
El virus se encuentra en los fluidos corporales,
la mayora de las unidades de cuidados intensivos.
como la orina, la saliva, la leche materna, la
sangre, el semen y los fluidos vaginales.
Es preciso tener presente que toda mujer
Una persona puede quedar infectada con
embarazada purpera o cursando aborto, con
el CMV cuando entra en contacto con estos
fiebre (en ausencia de otro foco que lo justifique),
fluidos corporales. Puesto que solamente se
se encuentra en el grupo de riesgo para desarrollar
encuentran cantidades reducidas del virus
sepsis obsttrica. Una de las principales causas
en estos fluidos, la probabilidad de quedar
de sepsis es el aborto provocado en condiciones
infectada con el CMV debido al contacto casual
de riesgo. Ante la sospecha de aborto provocado
es mnima.
debe recordarse que, por razones psicolgicas,
emocionales, legales y culturales, es frecuente
que una mujer no reconozca haberse realizado
f. Prevencin de la infeccin durante el maniobras abortivas. Es importante resaltar que
embarazo: en la mayora de los casos de sepsis en mujeres
Ninguna accin puede eliminar todos los riesgos de embarazadas y puerperales en su inicio no presentan
quedar infectada con el CMV, pero hay medidas que factores de riesgos claramente identificables.
pueden reducir la propagacin del CMV.
Lvese las manos con agua y jabn durante 20 El cuidado de la paciente obsterica sptica requiere
segundos, especialmente despus de cambiar de un equipo multidisciplinario con experiencia
paales. en obstetricia, medicina materno fetal, cuidados
No bese a los nios con menos de 5 6 aos de intensivos, infectologia, anestesia.
edad en la boca ni en las mejillas. En su lugar,
bselos en la cabeza o dles un abrazo. a. Definicin
No comparta la comida, las bebidas o los Las complicaciones asociadas a sepsis son todo un
utensilios (cucharas o tenedores) con nios de continuum de eventos que abarcan varios estados
corta edad. Si est embarazada y trabaja en una patolgicos.
guardera, trabaje con nios que tienen ms
de 2 aos de edad para reducir el riesgo de Infeccin: Fenomeno microbiologico caracterizado
quedar infectada con el CMV, especialmente si por la respuesta inflamatoria a la presencia
nunca ha sido infectada con este virus o no est de microorganismos o a la invasin de tejidos
segura de haber estado expuesta. normalmente estriles del huesped por los mismos.
Bacteremia: Presencia de bacterias en la sangre,

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que puede ser transitoria y sin significancia clnica. persona, tiempo y espacio, agresividad),
La sola presencia de esta no es suficiente para el Edema significativo (ambos miembros
diagnstico de sepsis y la mayora de las mujeres inferiores completos y/o edema de pared
obsttricas bacterimicas no desarrollan sepsis. abdominal y/o edema pulmonar) o balance
Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica: hdrico positivo (mayor a 20 cc/Kg .en 24 horas).
Es una respuesta inflamatoria diseminada ante una Hiperglicemia ( glc mayor a 120 mg ) en
variedad de insultos clnicos severos, los que pueden ausencia de diabetes.
ser infecciosos o no. Este se reconoce por la presencia
de dos o mas de los siguientes parmetros. Variables inflamatorias: Leucocitosis (conteo
Temperatura > 38 C o menor de 36 C mayor de 12,000 mm) Leucopenia (conteo
Frecuencoia cardiaca > de 90 latidos por minuto menor a 4,000 mm), Conteo normal de
Frecuencia respirtatoria mayor de 20 leucocitos con ms del 10% de formas inmaduras,
Presion arterial de CO2 < de 32 mmHg Protena C reactiva plasmtica mayor de 0.8mg/dl.
Leucocitos por arriba de 12.000 celulas/mm3, o Procalcitonina plasmtica mayor de 2
menor de 4000 celuas/mm3,o mayor del 10 % desviaciones del valor estndar.
de formas inmaduras.
Variables hemodinmicas: Hipotensin
Sepsis: es un sndrome de respuesta inflamatoria arterial (sistlica menor a 90 mmHg, media
sistmica causada por una infeccin menor a 70 o caida de la presion arterial sistolica
Sepsis severa: es un proceso infeccioso asociado > 40 mmHg del valor en adultos),
a disfuncin orgnica mltiple (heptico, renal,
cardiovascular, choque, sistema de coagulacin, Variables de disfuncin orgnica: Hipoxemia
hipoxia, etc.). arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria aguda
Choque septico: Hipotensin persistente inducida (menos de 30 cc/h menos de 500 cc/da), Ileo
por spsis a pesar de una adecuada reanimacin paraltico (ausencia de sonidos intestinales),
con lquidos. Trombocitopenia (conteo de plaquetas menor
a 100,000 por microlitro), Alteracin de la
b. Diagnstico coagulacin (TPT mayor de 60 seg INR mayor
Cuando se enfrentan a una mujer embarazada o a 1.5), Hiperglicemia (glucosa plasmtica
purpera con un posible cuadro sptico a nivel mayor a 120 mg/dl) en ausencia de diabetes,
primario, los recursos diagnsticos son casi en su Aumento de creatinina por encima de 0.5
totalidad clnicos y no de laboratorio los cuales mg/dl, Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total
pueden en su momento no disponerse. Por lo tanto plasmtica mayor a 4 mg/dl 70 mmol/L).
trataremos de mencionar los diferentes criterios
haciendo nfasis en los clnicos. Acidosis arterial
Variables de perfusin tisular:
Criterios diagnsticos de sepsis: Disminucin del llenado capilar.
Hiperlactatemia.
Infeccin, documentada o sospechada y algunos
de los siguientes puntos. c. Tratamiento y manejo
Al tratarse de una embarazada, a pesar del
Variables generales: compromiso fetal que pueda resultar de la
Sudoracin o piel fra y hmeda, Fiebre descompensacin materna durante la sepsis,
(temperatura corporal igual o mayor a 38 C), las prioridades de tratamiento van dirigidas al
Hipotermia (temperatura corporal igual o bienestar materno especialmente en las etapas
menor a 36 C), Frecuencia cardaca mayor a iniciales del manejo. El adecuado reconocimiento
90 latidos por minuto, Taquipnea (frecuencia del cuadro de sepsis y la rpida intervencin dentro
respiratoria mayor de 32 por minuto), de un periodo no mayor a 6 horas de haber iniciado
Estado mental alterado (desorientacin en el cuadro mejora enormemente la sobrevida.

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MANEJO
Infeccion/Bacteremia Sindrome de respuesta inflamatoria Sepsis severa/Choque Septico
sistmica/Sepsis
Manejo inicial Canalizar 2 venas perifricas. Manejo en Semi-intensivo o referir Todo la anterior mas
Control de signos vitales C/4 Horas. a tercer nivel de atencin -traslado a medicina critica,
Evitar perdidas de calor corporal. Todo lo anterior mas -consulta a infectologia,
-Consulta a Infectologia. anestesiologia y otras
-Monitoreo de signos vitales cada especialidades.
20 a 30 minutos -Fludos medidos con
-Oxigeno a flujo libre 6-8 litros /min presion venosa central
-Sonda vesical y diuresis c/4h -saturacion venosa de O2
-Balance hidrico
-mantener diuresis en 30cc/h
Laboratorios BHC -Gases arteriales Repetir pruebas segn evolucin
Proteina C Reactiva -Proteinas totales y fraccionadas. clnica y criterio mdico
Calcitonina -Repetir laboratorios segn Prueba del coagulo
Glicemia evolucin clnica y criterio mdico
Urinalisis -
TP,TPT,Fibrinogeno
Bilirrubinas totales y fraccionadas
TGO,TGP,DHL
N de Urea
Creatinina
Cultivos (herida quirurgica, cervical,
material de abceso)
Terapia Ampicilina 2 g IV c/6 horas Ajustar a resultados de Cultivos y la Considerar antibioticos de amplio
antimicrobiana Gentamicina 240 mg IV c/da respuesta clnica espectro.
Alergias a Penicilina: Clindamicina 900 mg Mantener antibiticos por 5 a 7 - beta lactmicos y aminoglicosidos
c/8 h IV. das. o Macrolidos o Fluoroquinolonas.
Control de fuente Drenaje de abceso o foco local de Lo mismo mas En Sepsis de origen uterino
de infeccion infeccin. -vigilancia de foco identificado. considerar Laparotomia
-Debridamiento de tejido necrtico. exploradora y eventual HTA
-Control definitivo de fuente de infeccin
microbiana continua.
-Remocin de un dispositivo
potencialmente infectado,etc..
Fluidoterapia Lactato ringer 1000 cc a 80 cc/h Lactato a 30cc/kg de peso Cristaloides de 500 a 1000 ml en 30
SSN 1000 cc a 100 cc/h Evitar sobrecarga de lquidos y/o minutos.
edema agudo de pulmn. Coloides (albumina) 300 a 500 ml
durante 30 minutos
Objetivo: mantener PA media en 65
mmHg y PVC en 8 a 12 cm de H2O.

Transfusion GRE en caso de Hb <


de 8 g/dl

Vasopresores Norepinefrina de eleccin


Vasopresina 0.03 U/min

Terapia Si no mejora perfusion tisular con


inotrpica terapia de fluidos
-Infusion hasta 20 mcg/kg/min
corticosteroides Hidrocortisona IV 200 mg/da si no
hay respuesta a terapia con fluidos.
Anti o Este manejo debe considerarse
isocoagulacin para el segundo o tercer nivel, con
ayuda del Servicio de Hematologia.

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MINSA - CSS

Tcnica para la estimacin del estado de


coagulacin: coloque 2ml de sangre venosa en
un tubo de ensayo de vidrio (limpio y seco) y
sostngalo con el puo cerrado para mantenerlo
caliente (37C), luego de 4 minutos incline el tubo
lentamente para ver si se est formando el cogulo;
vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el tubo
se pueda poner completamente boca abajo sin
que se desprenda el cogulo; luego de 7 minutos la
falta de formacin de un cogulo que soporte esta
maniobra o que sea blando y se deshaga fcilmente,
sugiere coagulopata
Los momentos crticos de atencin en la gestacin
son:
Desde las 27 semanas, donde se da el pico de
aumento del volumen sanguneo.
K. CARDIOPATAS Y En el periodo de labor de parto donde hay un
EMBARAZO aumento del 50% del gasto cardaco.
En el posparto donde hay un incremento del
80% del gasto cardaco en parto vaginal y del
a. Definicin 50% por cesrea.
Aproximadamente el 2% de los embarazos se
complican con alguna enfermedad cardiovascular
materna y, por ende, esto supone un aumento de
riesgo tanto para la madre como para el feto. La
b. Diagnstico:
mayora de las mujeres con cardiopatas pueden
Es particularmente til clasificar a las mujeres
obsttricas con cardiopata, con fines pronsticos y
tener un embarazo junto a un control prenatal
teraputicos. En la prctica la capacidad funcional
estricto, pero una evaluacin cuidadosa antes del
del corazn constituye el mejor ndice de estado
embarazo es indispensable. Estas mujeres deben
cardiopulmonar.
ser vistas en una unidad de alto riesgo.

La cardiopata reumtica en ms del 90% y las


lesiones congnitas en el 3% son los padecimientos
cardacos que ms frecuentemente se asocian al
embarazo. Del grupo de mujeres embarazadas
con cardiopata orgnica slo 4% presentar
insuficiencia cardaca durante el estado grvido
puerperal, lo cual no le resta importancia al
problema, ya que las cardiopatas ocupan un lugar
prominente entre las causas de mortalidad materna.

El motivo por el cual la cardiopata durante el


embarazo constituye un importante problema
potencial, yace en los notorios cambios
hemodinmicos que acompaan a la gestacin. El
volumen plasmtico aumenta en 40% y el volumen
eritroctico en 30% con respecto a las cifras fuera de
la gestacin.

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c. Clasificacin
Basado en este criterio se divide en dos tipos
(capacidad funcional y capacidad objetiva) cada
una con cuatro clases segn la NYHA:

CAPACIDAD FUNCIONAL EVALUACIN OBJETIVA


CLASE I Pacientes con cardiopata, pero sin limitaciones en la actividad NO HAY EVIDENCIA A
fsica. La actividad fsica habitual no es causal de fatiga, DE ENFERMEDAD
palpitaciones, disnea o precordialgia. CARDIOVASCULAR

CLASE II Pacientes con cardiopata con limitacin leve en la actividad fsica. EVIDENCIA OBJETIVA B
Estn confortables al reposo. La actividad fsica habitual es causal DE ENFERMEDAD
de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR MNIMA
.

CLASE III Pacientes con cardiopata con limitacin marcada en la actividad EVIDENCIA OBJETIVA C
fsica. Estn confortables al reposo. La actividad fsica menor de la DE ENFERMEDAD
habitual es causal de fatiga, palpitaciones, disnea o precordialgia CARDIOVASCULAR DE
. MODERADA INTENSIDAD

CLASE IV Pacientes con cardiopata que son incapaces de llevar a cabo EVIDENCIA OBJETIVA D
cualquier actividad fsica sin molestias. Sntomas de falla cardaca DE ENFERMEDAD
o precordialgia se pueden dar inclusive en reposo. Si se realiza CARDIOVASCULAR SEVERA
alguna actividad fsica, la sintomatologa aumenta.

El 80% de las cardipatas embarazadas presentan la existencia de actividad reumtica y si han


lesiones que no modifican de manera significativa existido episodios de insuficiencia cardaca
sus actividades, caen dentro de las clases I y II y aparente.
generalmente evolucionan satisfactoriamente. Exploracin del aparato cardiovascular y
respiratorio que incluya pruebas para estimar
El estado de la funcin cardiaca (clase I a IV) la reserva funcional cardiorespiratoria.
con fines de aplicacin de medidas generales y Examen de fondo de ojo.
teraputicas especficas y en relacin a los cambios Anlisis de laboratorio: Glicemia, creatinina
hemodinmicos fisiolgicos del embarazo debe y nitrgeno de Urea. Determinacin de
valorarse siempre que sea posible, desde que se grupo sanguneo y factor RH. Examen de
diagnostica el embarazo, luego cada 15 das y de orina general. Antiestreptolisina y protena C
las 27 semanas en adelante cada semana. reactiva.
Rx de trax: es indicado en toda mujer con
La prdida fetal se vincula con la clase funcional alteraciones cardacas o inicio repentino de
materna, siendo las de tipo III y IV las que presentan disnea o falla durante el embarazo
una tasa de mortalidad fetal de 20-30%. Electrocardiograma.
Ecocardiograma
El diagnstico definitivo de una cardiopata Aquellas mujeres que presenten lesin
deber obtenerse por el estudio en conjunto de cardaca congnita se les debe realizar un
los servicios de Gineco-Obstetricia, Cardiologa y ecocardiograma fetal entre las 22-26 semana
Ciruga cardiovascular. para descartar anomalas cardacas congnitas
Implica las siguientes fases fundamentales: en el feto. Debe observarse:
Anamnesis completa que precise antecedentes Las 4 cmaras cardacas
reumticos congnitos o familiares, as como 2 vlvulas auriculoventriculares

94
MINSA - CSS

Ambos ventrculos de tamao similar, junto d. Tratamiento


con la cruz cardaca Medidas bsicas:
Foramen oval patente oo El manejo de una embarazada cardipata
Tamao del corazn: 1/3 del tamao del debe ser por equipo multidisciplinario y
trax fetal aquellas de las clases III y IV deben manejarse
Otros estudios de acuerdo al tipo de cardiopata en un III nivel de atencin.
(cateterismo, Doppler de flujo, etc.). oo Debe explicarse a la mujer y a su familia la
Existen 4 predictores de eventos cardacos naturaleza del problema para evitar temores
maternos durante el embarazo: y ansiedad.
Antecedentes de eventos cardacos: falla oo Debe corregirse la obesidad y la anemia y
cardiaca, arritmias, isquemia transitoria dar suplementos de hierro y vitaminas.
Valoracin Grado III o IV segn NYHA o oo Las infecciones respiratorias, urinarias o
presencia de cianosis gastrointestinales interrecurrentes deben
Datos de obstruccin cardiaca izquierda (rea tratarse de inmediato.
valvular mitral menor de 2cm cuadrados, rea oo En general es conveniente limitar la
valvular artica menor de 1.5cm cuadrados) ingestin de sodio, principalmente en
Funcin sistlica ventricular sistmica mujeres con disfuncin ventricular y/o
disminuida (fraccin de eyeccin menor de hipertensin arterial.
40%) oo Proscribir el tabaquismo.
oo Mujeres NYHA I II: recomendaciones para
Cualquier mujer que presente 1 o ms de estos evitar el ejercicio extenuante as como
predictores deben ser referidas por lo menos a un instaurar perodos de reposo adecuado e
centro de atencin III para la atencin de la labor intermitente.
de parto. oo Mujeres NYHA III IV: pueden requerir
Riesgo de mortalidad en la cardipata embarazada manejo intrahospitalario para el reposo
segn clasificacin funcional (NYHA) absoluto y monitorizacin cardiaca, adems
de interrupcin del embarazo en caso de
Grupo 1: Riesgo Grupo 2: Riesgo Grupo 3: Riesgo compromiso hemodinmica materna.
Mnimo de Moderado de Mayor de oo Administracin profilctica de antibiticos
complicaciones complicaciones complicaciones en caso de cardiopata reumtica y
(mortalidad <1%) (mortalidad 5-15%) o muerte
(mortalidad > antecedentes de Endocarditis bacteriana, de
Cardiopatas Estenosis mitral 25%) preferencia penicilina y en caso especiales
congnitas con con fibrilacin atrial gentamicina.
cortocircuito o NYHA Clases Hipertensin
Izquierda-Derecha * III y IV pulmonar
Valvulopata Vlvula artificial * Coartacin de Indicaciones de profilaxis para Endocarditis
Pulmonar / Estenosis artica aorta, complicada bacteriana:
Tricuspidea Coartacin Sndrome de oo Vlvula cardaca protsica (mecnica,
Tetraloga de Fallot de aorta, no Marfan, con
corregida complicada compromiso de bioprotesis y homoinjerto)
Vlvula Bioprosttica Tetraloga de Fallot la aorta. oo Endocarditis bacteriana previa
Estenosis mitral, no corregida oo Comunicacin Intra ventricular
NHYA Clases I y II Infarto del
Sndrome de Marfan Miocardio por
oo Ductus arterioso persistente
con aorta norma historia oo Insuficiencia o estenosis valvular
oo Coartacin de la aorta
* Si no asociado a Hipertensin Pulmonar oo Estenosis artica bicuspidea
Si se elige anticoagulacin con heparina mas que con oo Comunicaciones intracardiacas
warfarina
oo Prolapso de vlvula mitral con insuficiencia
oo Cadiomiopata hipertrfica.

95
MINSA - CSS

Profilaxis de Endocarditis bacteriana una vez en un periodo de 10 min. Un miligramo de


diagnosticado el trabajo de parto: Protamina neutraliza 100 U de Heparina.
oo Mantenimiento: Heparina 5000 U SC c/ 12
hs. (Alternativa: Microbomba de infusin
Regimen Bsico (Ampicilina / gentamicina / amoxicilina) para tratamiento ambulatorio con Heparina)
Ampicilina 2g (IV o IM) + Gentamicina 1,5 mg/Kg (IV o IM,
no > 120mg) oo Suspensin de la Heparna 4hs antes de la
30 minutos antes del procedimiento, seguido de interrupcin del embarazo.
Amoxicilina 1g vo 6 hrs despus de la dosis inicial o oo En el puerperio cambio de la Heparina por
Ampicilina 1g (IV o IM) Warfarina Sdica (Coumadin)
dosis nica, 6 hrs despus de la dosis inicial.

Regimen para alrgicos a la Penicilina (vancomicina / Una excepcin a esta regla son las
gentamicina)
Vancomicina 1g IV, para pasar en 60 minutos + pacientes con vlvulas protsicas
Gentamicina 1,5 mg/Kg metlicas. Evidencia seala la posibilidade
(IV o IM, no > 120mg), 60 minutos antes del procedimiento. un mayor riesgo de episodios trombticos
Infusin completa dentro de los primeros 20 minutos de
iniciado el procedimiento. letales con el uso de heparina, por lo que
la recomendacin en este grupo es el uso
Regimen alterno para pacientes de bajo riesgo (amoxicilina de HBPM en el I Trimestre, luego cambiar
o ampicilina) a warfarina (dosis < 5mg hasta la semana
Amoxicilina: 2g vo, 60 minutos antes del procedimiento o 36) y luego regresando a heparina hasta el
Ampicilina: 50mg/Kg dentro de los primeros 30 minutos de
iniciado el procedimiento momento del parto, siguiendo las mismas
indicaciones ya mencionadas.
Anticoagulacin intravenosa:
An cuando la warfarina est
oo Se plantea en los casos de Vlvula protsica
o Estenosis mitral con fibrilacin atrial contraindicada en el embarazo, se ha visto
que a dosis de 5 mg no tiene mayores
efectos fetales, por loque su uso en este
Nota: Antes de iniciar la terapia con caso est indicado.
Heparina debe tener un hemograma
inicial, cuenta de plaquetas y tiempos de
coagulacin.
Medidas especficas:
oo Grados I y II:
Se limita la actividad fsica aconsejado
Dosis carga: Heparina sdica 5000-10000 U en reposo en cama cuando menos 10 horas
bolo diarias. Cita a consulta prenatal cada 15 das
Dosis continua: 1000-2000 U/h. hasta la semana 27 y semanalmente hasta
Se recomienda 25000U/500cc SSN por la semana 37. Debe hospitalizarse en la
bomba de infusin iniciando de 20 a 40cc/h semana 37 para vigilancia, permitiendo la
instalacin espontnea del trabajo de parto.
Se considera teraputico un TPT 1.5-2.0
veces el control. oo Grado III y IV:
TPT c/ 6 horas despus de iniciar el goteo Reposo absoluto, permitiendo solamente
hasta el control del TPT y luego cada 24 actividades propias del cuidado personal.
horas. Cita a consulta prenatal cada 15 das hasta
las 27 semanas. Debe hospitalizarse en la
oo Reversin de Heparina: Sulfato de Protamina semana 27 o antes segn la severidad del
en dosis de no ms de 50mg por minuto cuadro clnico.

96
MINSA - CSS

Inducir madurez pulmonar e interrupcin Otras medidas de acuerdo al equipo de


del embarazo lo ms pronto posible. interconsulta.

Tratamiento quirrgico: Mujeres en las que se indica Aborto Teraputico:


La ciruga cardiaca debe evitarse en lo posible. oo Sndrome de Eisenmenger
Existe alto riesgo de malformaciones fetales y oo Hipertensin pulmonar
prdida del embarazo de aproximadamente del oo Cardiomiopata dilatada
10% si se realiza un bypass cardiopulmonar en el oo Estenosis mitral avanzada
primer trimestre, as como labor de parto prematuro. oo Notoria disfuncin ventricular izquierda
Si es necesaria se prefiere el segundo trimestre oo Sndrome de Marfan con raz artica
del embarazo, entre las semanas 20-28 de edad anormalmente crecida
gestacional. oo Antecedente de Miocardiopata periparto.

La valvulotoma mitral debe practicarse durante e. Atencin del parto


el embarazo en mujeres con estenosis acentuada Los cambios hemodinmicos durante la labor y el
y reserva cardiaca insuficiente para soportar la parto son abruptos. Con cada contraccin uterina
sobrecarga del embarazo, an con la ayuda de se libera a la circulacin ms de 500cc de sangre,
una teraputica ideal. Durante el procedimiento se lo cual promueve un aumento rpido y abrupto
debe realizar una monitorizacin estricta del feto del gasto cardaco y la presin sangunea. Tambin
para detectar y tratar a tiempo la bradicardia fetal, y debe tomarse en cuenta la prdida sangunea, la
controlar las contracciones uterinas si se presentan. cual es de aproximadamente 500cc despus de un
parto vaginal y 1000cc despus de un parto por
Insuficiencia Cardiaca: cesrea.
oo Hospitalizacin en UCI
oo Medidas generales sealadas y reposo Posterior al parto hay un aumento del retorno
absoluto venoso, en parte debido a una autotransfusin
oo Digitalizacin: por parte del tero, y tambin porque ya no
Intravenosa: Cuando se requiere accin ocurre compresin de la vena cava inferior por un
rpida. tero gestante. Adicional a esto, se mantiene una
Digoxina: dosis de impregnacin autotransfusin durante las primeras 24 a 72 horas
1.5mg-2.0mg IV, iniciando con dosis posterior al parto, y es este el momento en donde
de 0.25mg-0.5mg IV c/6h hasta puede ocurrir el edema pulmonar.
alcanzar dosis de impregnacin.
Oral: Cuando no exista urgencia Todos estos factores pueden complicar la labor de
Digoxina: dosis de impregnacin la mujer cardipata, por lo cual el obstetra, junto
1.5.mg-2.0mg V.O iniciando con con el cardilogo y el anestesilogo, deben elegir
dosis de 0.25mg-0.5mg c/ 6hs hasta y monitorizar la mejor manera de interrupcin del
alcanzar dosis de impregnacin. embarazo segn los riesgos de la mujer.
oo Diurticos: Furosemida 40mg 1 a 2 veces
diarias Se permite el parto espontneo en todos los
oo Restriccin de lquidos casos y solamente se practicar operacin cesrea
o induccin cuando exista alguna indicacin
Edema Pulmonar Agudo: obsttrica para ello.
Oxgeno por mscara, flujo 6 lts/min, 100%
Furosemida 60mg (3 ampollas) IV. Puede repetirse Indicaciones de cesrea en paciente con cardiopata:
en una hora si no hay efecto. Mujeres que reciben anticoagulacin con
warfarina, debido a que el feto tambin se
Digitalizacin intravenosa: Digoxina 1.5mg-2.0mg IV encuentra bajo los efectos de la anticoagulacin
Restriccin de lquidos. y un parto vaginal puede aumentar el riesgo de

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MINSA - CSS

hemorragia intracraneal (se aplica si no se logra La vigilancia estrecha deben continuarse, an


hacer el cambio a heparina en menos de dos en ausencia de complicaciones, por 10-15 das
semanas) en las mujeres clase III y IV.
Mujeres con dilatacin artica inestable (snd. Las clases I y II se dan de alta de acuerdo con la
de Marfn) evaluacin obsttrica.
Diseccin de aorta Las complicaciones deben ser manejadas
siempre en colaboracin con el Internista o el
Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia evitando Cardilogo.
drogas taquicardizantes, siendo preferibles los
mtodos locales o regionales. En el caso de g. Anticoncepcin:
cardiopata reumtica mitral debe preferirse el Esterilizacin quirrgica posparto de acuerdo a
bloqueo epidural. En la estenosis artica severa est criterio mdico y grado de cardiopata.
contraindicada. No se aconseja anticoncepcin oral que contenga
estrgenos, ya que las mujeres con Cardiopata
Debe administrarse oxgeno durante el trabajo de valvular o Insuficiencia cardaca tienen riesgo de
parto. eventos tromboemblicos.
DIU si no hay riesgo de Endocarditis bacteriana.
Debe acortarse el perodo expulsivo mediante
la aplicacin profilctica de frceps para evitar
esfuerzos a la madre.
L. TUMORES Y
Durante el trabajo de parto colocar a la mujer en
posicin de Fowler y mantener estrecha vigilancia
EMBARAZO
de las constantes vitales, incluyendo medicin de la
Durante el embarazo es posible realizar el
presin venosa central. Recomendar la posicin en
tratamiento quirrgico de cualquier tumor.
decbito lateral izquierdo para evitar la compresin
de los vasos.
El cncer asociado a embarazo es una situacin
infrecuente y los reportes conocidos varan
La prdida sangunea debe disminuirse al mnimo
ampliamente, segn algunos estudios publicados, la
durante el parto, y se debe realizar la transfusin de
incidencia estimada es de uno por 6.000 embarazos
hemoderivados en caso necesario.
o uno por 1.500 nacidos vivos. Actualmente, debido
a la tendencia a retrasar la maternidad podra
f. Puerperio estar incrementndose la asociacin de cncer
El masaje uterino post/alumbramiento puede y embarazo. Los tumores malignos asociados al
ser de utilidad. El uso de oxitocina debe hacerse embarazo ms frecuentemente son el de crvix
de forma lenta y con precaucin para evitar la uterino, mama, ovario y melanoma. Adems
hipotensin. tambin destacan los cnceres hematolgicos;
Est contraindicado el uso de derivados de la entre ellos, linfomas y leucemias.
Ergonovina.
En el postparto inmediato, resulta de utilidad En general, durante el embarazo es posible realizar
aplicar un vendaje compresivo abdominal y cualquier tipo de tratamiento quirrgico sobre todo
poner en declive las extremidades inferiores de una vez superado el primer trimestre, cuando ya
la mujer. disminuyen los riesgos de aborto. De todas formas,
Debe tenerse presente siempre la posibilidad se puede adelantar su indicacin si el bienestar
de Insuficiencia cardaca aguda, Edema materno corre peligro.
pulmonar o Choque, sobre todo en las primeras
24-48 horas Con relacin a la radioterapia es conveniente
No existe inconveniente para permitir la recordar que sus potenciales efectos adversos estn
lactancia con excepcin de las mujeres clases relacionados con la cantidad de radiacin, la zona de
III y IV.

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irradiacin y el momento del embarazo. El periodo c. Tratamiento


ms susceptible parece ser el de la organognesis El tratamiento vara para cada mujer, y tambin
(hasta las 10 semanas de gestacin), pero no existe depende de la etapa, y el tiempo de gestacin. Para
una edad gestacional que pueda considerarse las lesiones microinvasivas, las pautas de manejo
segura para la exposicin a la radioterapia. Adems, pueden ser similares a las del manejo de lesiones
est contraindicada en la zona abdominal o cerca intraepiteliales, considerndose seguro llevar el
de ella; y aunque por encima del diafragma, en embarazo al trmino y el parto vaginal. Por su
la cabeza o en el cuello puede administrarse con parte el cncer invasor requiere de un manejo o
relativa seguridad si se protege el abdomen, no es tratamiento relativamente rpido (Deber hacerse
igual de seguro cuando se irradia la mama. la consulta correspondiente al ION).

Los efectos adversos que puede producir la


quimioterapia sobre el feto dependen del momento
del embarazo en que se administra. La mayora de
2. CARCINOMA MAMARIO
los frmacos antineoplsicos deben considerarse
potencialmente nocivos para el feto, en especial a. Definicin
si se administran en las 12 primeras semanas Uno de cada 3.000 nacidos vivos o hasta 30 de
del embarazo. Despus del primer trimestre la cada 100.000 embarazos estn asociados con un
mayora de estos frmacos puede ocasionar efectos cncer de mama y la variacin se relaciona al grupo
adversos menores, aunque no se han valorado etario estudiado. En la forma en que las mujeres
sus efectos a largo plazo. Tampoco se ha visto una decidan postergar su maternidad, es de esperar
incidencia mayor de cncer o secuelas adversas en que aumente la frecuencia de esta asociacin.
los nios expuestos a la quimioterapia durante su
vida intrauterina. b. Diagnstico
El mtodo de diagnstico de las embarazadas
con un tumor mamario debe ser idntico al de las
1. NEOPLASIA mujeres sin embrazo.

CERVICOUTERINA c. Tratamiento
En su tratamiento hay que tener en cuenta los
efectos secundarios de la radioterapia y de la
a. Definicin quimioterapia, especialmente dependiendo del
El cncer de crvix uterino est presente en 1 de momento del embarazo. Por este motivo el enfoque
cada 1500 a 2000 embarazadas y su frecuencia inicial del tratamiento suele ser quirrgico, sobre
depende de la facilidad con que se pueda realizar todo durante el primer trimestre.
la toma de la citologa, a toda embarazada, al inicio
del control prenatal. La supervivencia de las mujeres con cncer de
mama y embarazo no se diferencia de la que tienen
b. Diagnstico las mujeres no gestantes con un tumor de idnticas
Si el diagnstico se hace cerca del trmino del caractersticas. Sin embargo, es ms frecuente
embarazo se puede decidir el momento del parto encontrar metstasis en las gestantes con cncer
y aplicar el tratamiento ms apropiado. Cuando el de mama, probablemente debido a un retraso en
diagnstico se hace al inicio del embarazo se trata su diagnstico. En estos casos el aborto provocado
la neoplasia como correspondera a una mujer no no modifica la evolucin de la enfermedad.
gestante. Sin embargo, siempre hay que dejar esta Adems, una vez administrada la quimioterapia,
decisin en manos de la propia mujer, que debe ser la radioterapia o ambas no hay contraindicacin
informada de los riesgos si demora el tratamiento para la lactancia materna. Tampoco para futuros
de su enfermedad hasta alcanzar la viabilidad fetal. embarazos, ya que no se incrementa el riesgo de
recurrencia o muerte por el cncer de mama previo.

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MINSA - CSS

3. CARCINOMA OVRICO Se recomienda enviar la placenta a patologa para


anlisis, debido a que es la causa ms frecuente
de metstasis a placenta y de darse hay un alto
a. Definicin
riesgo de afeccin fetal con sus consecuentes
El tratamiento del cncer de ovario, cuya incidencia
complicaciones.
se estima en uno de cada 25.000 partos, es el mismo
que el que se indica a una mujer no gestante,
salvo que el tero y el ovario contrario pueden
conservarse. M. ESTADOS MENTALES
b. Diagnstico RELACIONADOS AL
Debido al uso frecuente de la ecografa en el primer EMBARAZO
trimestre del embarazo, el cncer de ovario se suele La maternidad/paternidad podra bien describirse
diagnosticar en estadios ms precoces que fuera como una revolucin, pues son muchos los cambios
de la gestacin por lo que el pronstico global es con los que se encuentran los nuevos padres y todo
mejor. el sistema familiar. No solo nace un nio o una nia,
nacen tambin unos padres, unos abuelos, unos
c. Tratamiento hermanos. La pareja conyugal se convierte en pareja
El tratamiento del cncer de ovario en embarazadas parental. El acceso a la maternidad y a la paternidad
es similar al de mujeres no embarazadas, pero es probablemente una de las etapas existenciales
tambin depende de la etapa, el tipo histolgico y con mayor potencial de desestabilizacin. No
grado del tumor. Dado que la quimioterapia es muy slo se trata de ir al encuentro de ese otro que
efectiva en este tipo de tumor, la ciruga podra representa el nio/a sino tambin de encontrarse
demorarse hasta haber alcanzado la madurez fetal. con uno mismo, con nuestro pasado, con nuestra
(Deber hacerse la consulta correspondiente al ION) historia y la de nuestros antepasados.

El embarazo es un periodo de grandes


modificaciones metablicas, hormonales e
4. MELANOMA MALIGNO inmunolgicas, considerablemente perceptibles
por la mujer desde el inicio de la gestacin. Desde
a. Definicin el punto de vista psicolgico, la gestacin supone
Otro de los tumores asociados con el embarazo un importante cambio en la vida de la mujer, y se
es el melanoma cutneo, cuya frecuencia es difcil deben emplear todos los recursos posibles para
de estimar y puede variar entre el 0,14 y el 2,8 por que la madre pueda enfrentarse a los cambios del
1.000 nacidos vivos. embarazo y del nacimiento, y elabore estrategias
para llevar a cabo el cuidado del recin nacido,
facilitando el vnculo que establecer con el nuevo
b. Tratamiento hijo.
El tratamiento sigue los mismos patrones que el
resto de los tumores. No se ha demostrado que
Dentro de las variables psicolgicas que van a
la gestante con melanoma cutneo tenga peor
influir en la manera de responder la mujer frente
pronstico en igualdad de circunstancias del tumor.
al embarazo, se encuentra la personalidad que va
Igualmente, tampoco parece que el embarazo
a determinar en gran medida la forma en que se va
antes, despus o durante un diagnstico precoz de
a afrontar esta nueva condicin. Las alteraciones
la enfermedad afecte a la supervivencia de la mujer.
emocionales severas previas a la gestacin, aunque
El tratamiento primario del melanoma es quirrgico,
poco frecuentes, pueden aumentar la probabilidad
lo que incluye la reseccin amplia de la lesin y
de afrontamiento disfuncional del embarazo
diseccin extensa de ganglios linfticos regionales.
La quimioterapia profilctica suele evitarse durante
Diferentes estudios han puesto de manifiesto la
el embarazo.
relacin existente entre variables psicolgicas

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(estrs, depresin, baja autoestima, ansiedad), con marcado en el apetito y el sueo, falta de energa,
partos ms prolongados para las mujeres y una disminucin de la concentracin sensacin de
mayor cantidad de resultados negativos para el incapacidad frente a los cuidados del recin nacido,
beb, tales como nacimientos pre- trmino y bajo sentimientos de poco valor o baja autoestima,
peso al nacer. La causa por la que se producen estos sentimientos de culpa. Sin embargo, en 1 de cada
efectos nocivos no est clara, pero se postulan 10 casos, estos sentimientos se agravan y persisten
dos hiptesis: un cuidado prenatal inadecuado por ms tiempo. A veces hasta se presentan al cabo
derivados de estas condiciones psicolgicas, o de varios meses. Este trastorno, en el que la tristeza,
una relacin directa sobre el embarazo producida la ansiedad o la desesperacin son tan intensas que
por modificaciones directas a nivel bioqumico u impiden a la madre realizar las tareas diarias, es lo
hormonal. que se conoce como depresin posparto.

Por otro lado, entre 1 y 3 madres de cada 1.000


sufren un tipo de depresin an ms grave
1. DEPRESION POST PARTO llamada psicosis posparto, la cual va acompaada
de alucinaciones o delirios en los que la madre se
El embarazo y nacimiento son grandes transiciones
lesiona a s misma o al beb. Este trastorno requiere
del ciclo vital que afectan a la mujer, al beb y al
atencin mdica por salud mental especficamente
resto de la familia. Es un periodo de adaptaciones,
por Psiquiatra de manera inmediata.
de cambios emocionales y psicolgicos que
afortunadamente en la mayora de los casos se
Causas: La depresin post-parto no obedece a
dan en medio de mucha ilusin y alegra. Sin
una causa nica; intervienen varios factores fsicos
embargo, aproximadamente el 15% de las mujeres
y emocionales. Una causa fsica pudiera ser la
experimentan un episodio depresivo en los 3 meses
disminucin brusca del estrgeno y la progesterona
posteriores al parto
durante las veinticuatro o cuarenta y ocho horas
posteriores al parto, los cuales descienden a
De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual
niveles inferiores a los que la madre tena antes
of Mental Disorders, cuarta edicin (DSM-IV),
de la concepcin. Tal alteracin hormonal da lugar
basado en estudios epidemiolgicos, se considera
a un cambio repentino del estado emocional que
un episodio de depresin post- parto si comienza
puede desencadenar la depresin. Es posible que
dentro de las 4 semanas, pero con un rango de
el nivel de hormonas segregadas por la tiroides
inicio de hasta los 3 primeros meses post- parto.
tambin descienda despus del alumbramiento, lo
Los sntomas pueden ser leves al inicio pero se
que a veces ocasiona sntomas parecidos a los de
perpetan ms all de las 4 semanas.
la depresin. Por tal razn, los investigadores han
definido la depresin posparto
La depresin posparto alude a los episodios
depresivos que se producen despus del
como un trastorno bioqumico y hormonal. Otros
alumbramiento. Estos pueden presentarse tras el
factores implicados son el agotamiento y la falta de
nacimiento de cualquier hijo no solo del primero e
sueo, poco despus del parto, la falta de energa
incluso despus de un aborto espontneo o de la
y la dificultad para dormir a menudo hacen que
interrupcin voluntaria del embarazo. La gravedad
pequeos problemas parezcan mucho mayores.
de los sntomas vara mucho. Un gran nmero
Algunas mujeres quiz se frustren al descubrir
de mujeres experimentan cierta melancola,
que les cuesta realizar tareas que efectuaban
caracterizada por una leve tristeza, ansiedad,
sin dificultad antes del nacimiento de su hijo,
irritabilidad, cambios de humor y cansancio. Dicha
cuando no estaban melanclicas y dorman toda
melancola se considera normal y desaparece sin
la noche. Adems, los factores emocionales, como
medicacin unos diez das despus de dar a luz.
un embarazo no planeado, un parto prematuro,
Alguna mujeres experimentan adicionalmente
la prdida de la libertad, la preocupacin por el
nimo triste, sentimientos de vaco, disminucin
atractivo fsico y la falta de apoyo, tambin pueden
del placer en las actividades y pasatiempos cambio
ser desencadenantes de la depresin.

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Tratamiento: Si los sntomas son leves, es posible por una presencia externa (su hijo/a no est), junto
que le baste con el descanso adecuado y el apoyo con los cambios hormonales y malestares propios
de la familia. Pero si la depresin le impide llevar del estado de gravidez o parto que experimenta la
una vida normal, se aconseja que busque ayuda madre. Todas estas circunstancias suelen complicar
de un psiquiatra. Dependiendo de la gravedad la experiencia emocional del duelo. Popularmente
del caso, esta afeccin suele combatirse con se cree que la muerte de un recin nacido o no
medicamentos antidepresivos, consultas con nacido, al carecer de tiempo suficiente para
especialistas en salud mental, tratamientos convivir y que se establezcan fuertes lazos de unin,
hormonales o una combinacin de todos ellos. produce menos afliccin que en aquellos casos en
que s ha habido tiempo para que estos se formasen
(sera como decir que duele ms la prdida de un
hijo de 50 aos que la de uno de 35, y no es as).
2. MANEJO DEL DUELO El vnculo afectivo entre madre e hijo se empieza a
PERINATAL construir desde el embarazo.

Definicin Es preciso que junto con su mdico, los padres


El duelo es la reaccin natural ante la prdida de completen con detalle la historia reproductiva
una persona, objeto o evento significativo. Se personal y familiar, que hagan un anlisis
trata de una reaccin principalmente emocional y retrospectivo del curso del embarazo: frmacos,
del comportamiento en forma de sufrimiento y adicciones, enfermedades previas o intercurrentes;
afliccin, cuando el vnculo afectivo se rompe. un examen detallado del recin nacido y del
resultado de los estudios de patologa. Todo esto
A pesar de la hipermedicalizacin del embarazo y es importante para confirmar un diagnstico y
del parto y a pesar de las ilusiones de control que decidir si la enfermedad sigue un patrn hereditario
deseamos albergar sobre los procesos de vida y reconocido o representa un problema aislado. A
muerte, ocurren en nuestros pases occidentales menudo es necesaria la realizacin de un estudio
5,6 muertes perinatales por mil nacimientos. La por medio de un centro de gentica especializado.
muerte in tero, o durante el parto, de un beb, Las decisiones que tome por s misma o con su
es una experiencia devastadora para los padres. compaero ayudarn u obstaculizarn el proceso
Unos padres que han soado e imaginado a ese de sanar la enorme herida, facilitando la resolucin
beb tantas veces y salen ahora del hospital con los del duelo o el estancamiento en l. Los duelos no
brazos vacos y un dolor inmenso, tras esa ruptura resueltos, pueden convertirse en enfermedades
violenta del proceso natural de la vida. psicosomticas muy complejas de atender. El
periodo normal de la resolucin del duelo en una
La muerte de un beb siempre dejar una huella madre por un recin nacido muerto, requiere de
profunda. Una de las experiencias ms dolorosa uno o dos aos, aunque probablemente al cabo
para una mujer, su pareja y la familia es la muerte de seis meses el acontecimiento ya no constituya
de su hijo/a durante el embarazo o al poco tiempo el centro de la vida emocional de la mujer. Se ha
de nacer. demostrado que despus de una muerte peri natal,
aparece un impulso emocional muy intenso que
lleva a la pareja a comenzar otra gestacin para
3. manejo y APOYO EMOCIONAL EN el duelo suplir el vaco dejado por la muerte de su anterior
PERINATAL hijo. Es recomendable esperar como mnimo de 6
La dolorosa experiencia de perder un hijo/a es meses a 1 ao para un nuevo embarazo. Un nuevo
nica, personal , particular y cuando ocurre durante hijo concebido antes de 5 meses de la muerte del
el embarazo, en el momento del parto o en la anterior podra desencadenar el desarrollo de un
etapa neonatal, adems de la profunda afectacin duelo patolgico. Adems el embarazo se vive con
emocional conlleva una vivencia / huella fsica que una gran ansiedad y una especial sensibilizacin
constantemente recuerda la prdida, en ese vaco ante cualquier pronstico negativo, por lo que,
corporal que en este caso no puede ser llenado insistimos, es necesario tener una informacin

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muy clara sobre lo sucedido para aproximarnos a la


identificacin de la causa o naturaleza de la muerte
y evitar falsos temores. La atencin psicolgica-
psiquitrica o del equipo de salud mental es vital
para la elaboracin del duelo.

Es importante por tanto que se pongan en marcha


procesos de apoyo para atender a las familias
afectadas desde el primer momento. Para ello, es
imprescindible que los gineclogos- obstetras-
mdicos proveedores de salud reciban una
formacin adecuada que les prepare para hacer
frente a estos acontecimientos trgicos. Qu
hacer? En primer lugar, apoyar emocionalmente a
las familias de forma que puedan articular su deseo
con relacin a ese beb: quizs verlo, tocarlo, hacerle
una foto, permanecer unas horas con l/ella. Se
debe informar as mismo sobre los trmites legales
y se debe ayudar a las familias a ser protagonistas
de las decisiones que se tomen. El apoyo recibido
en un proceso de duelo peri natal contribuir a
disminuir la incidencia de depresiones y trastornos
por ansiedad, depresin en el prximo embarazo
o los efectos negativos en la vinculacin con hijos
posteriores. No debemos olvidar tampoco esos
otros procesos de duelo que tienen lugar en caso
de nacimiento de bebs prematuros o de nios con
malformaciones fsicas o deficiencias psquicas. Se
tratar en estos casos de integrar al nio real frente
al nio idealizado y de llegar a pesar de todo a una
vinculacin sana.

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IV - ANTIBIOTICO TERAPIA

A. OPERACIN CESREA

a. Definicin b. Tratamiento
En la operacin cesrea est justificada la indicacin
de antibiticos en forma profilctica, entendiendo Antibiticos:
por profilaxis antibitica al uso de antimicrobianos La medicina basada en la evidencia sugiere que
para prevenir la infeccin post-operatoria. los antibiticos de eleccin son la ampicilina y las
cefalosporinas de primera o segunda generacin.
La medicina basada en la evidencia deja clara Debe administrarse en el momento del nacimiento
la necesidad de utilizar profilaxis antibitica en del feto, aunque recientes estudios indican que la
todas las mujeres sometidas a operacin cesrea, administracin inmediatamente antes de iniciar la
justificada por los siguientes hallazgos: cesrea tiene mejores resultados con marcadores
Las mujeres a las que se le realiza una cesrea de morbilidad infecciosa neonatal semejantes.
tienen 5 a 20 veces ms riesgo de infeccin Dado que la indicacin es profilctica, solamente se
comparado con un parto vaginal. administrar una sola dosis.
El parto por cesrea constituye el factor de Cefalosporinas:
riesgo ms importante para presentar infeccin Son las ms utilizadas por las siguientes
materna puerperal. razones:
Las tasas de infeccin en cesrea van del 10 % al oo Actividad de amplio espectro. Cubre S.
20 % en los pases desarrollados y un porcentaje Aureus resistente o sensible a penicilina,
an mayor en los pases subdesarrollados. cepas de S Epidermidis y bacterias Gramm
En poblacin indigente el riesgo de infeccin negativos como E. Coli y la Klebsiella Spp.
nosocomial puede aumentar en un 45 % a 85 %. oo Escasos efectos adversos
Las complicaciones infecciosas post - cesrea oo Baja incidencia de reacciones alrgicas.
son causa importante de oo
Morbi-mortalidad materna y se asocian con Dosis: Cefazolina 1 o 2gr IV en dosis nica
aumento en los das/estancia de la mujer en el
hospital. Con el uso breve, estos agentes rara vez producen
rash drmico u otros problemas de alergia. Pueden
ser utilizadas en mujeres con alergias tardas a
penicilina. Las reacciones de hipersensibilidad son
de un 2 %: prurito, exantema, anafilaxia, fiebre,
adenopatas. La incidencia es inferior a la observada
con la penicilina. Alrededor de un 10 % de las
mujeres alrgicos a penicilina presentan alergia a
las cefalosporinas.

No se recomienda cefalosporinas si hay antecedente


de anafilaxia.

104
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A. INFECCIONES DE LA HERIDA
OPERATORIA

a. Definicin
La mayora son adquiridas en la sala de operaciones
de la propia flora de la mujer.
En segundo lugar son adquiridas a partir del
personal presente en el quirfano.
Menos frecuente por contaminacin con objetos
inanimados (pisos, paredes, equipos).

Los factores de riesgo

Sealados para desarrollar infeccin nosocomial


son:

Factores de riesgo para desarrollar Factores de riesgo para desarrollar infeccin Factores de riesgo para desarrollar
infeccin nosocomial asociados al nosocomial asociados al personal: infeccin nosocomial asociados al
mujer: ambiente:
Flora del personal: nasofaringe (Staph. Aureus),
Bajo nivel socioeconmico uas, manos. Aumento del nmero y virulencia
de las bacterias contaminantes
Tiempo de rotura de membranas Falta de Preparacin o preparacin inadecuada del en los quirfanos y objetos
prolongado rea de la ciruga. inanimados.

Trabajo de parto prolongado Inexperiencia del cirujano.

Gran nmero de tactos vaginales Tcnica quirrgica no depurada o traumatismo


quirrgico.
Ciruga de urgencia
Cuerpos extraos: gasas, vendas, campos
operatorios, polvo de guante, en el sitio quirrgico.

c. Tratamiento
Va de administracin: infeccin y no un antimicrobiano que cubra
La va de administracin utilizada en la mayora de todos los agentes patgenos.
los estudios es la intravenosa. Debe indicarse esquemas que disminuyan el
nmero total de patgenos, permitiendo que
las defensas del husped acten resistiendo la
Microorganismos involucrados en la infeccin clnica.
infeccin nosocomial: En mujeres previamente tratadas considerar
Flora vaginal: bacterias G+ y G- aerobias y cepas resistentes (ej: S. epidermidis meticilino
anaerobias. resistente y utilizar antimicrobianos de mayor
Flora de la piel: Staphyloccoccus Spp. asociado espectro).
a infecciones de pared abdominal. Considerar infeccin nosocomial por flora
El rgimen antibitico efectivo es aquel que hospitalaria, cuando la mujer lleva varios das
est dirigido contra los microorganismos ms de hospitalizacin, previo a la ciruga.
comnmente involucrados en cada tipo de

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Antibiticos de eleccin:

Cefalosporinas Otros antibiticos


Las cefalosporinas de primera generacin tienen actividad
frente a Staph. Aureus y son las ms econmicas, por lo que son Aminopenicilinas + inhibidores de betalactamasas
de eleccin para la mayora de los procedimientos quirrgicos (Ampicilina o Amoxicilina + acido clavulnico o sulbactam):
en Gineco-obstetricia y pueden ser utilizadas en el embarazo y cubre S. Aureus y muchos bacilos G- aerobios y anaerobios,
la lactancia. productores de betalactamasa.

Cefazolina: 1 g. Tiene la ventaja de su vida media prolongada. Vancomicina: 1 g IV en tres horas. Indicada en centros
con prevalencia de S. aureus o Staph. Coagulasa negativo
Cefoxitina: acta sobre cocos G+, anaerobios G- y meticilino resistente y en mujeres alrgicos a cefalosporinas.
enterobacteriaceas, particularmente E. Coli. Esto la hace til
en cirugas que impliquen contaminacin con el contenido Clindamicina: 600 a 900 mg IV indicada en mujeres alrgicos a
intestinal o vaginal. derivados beta lactmicos.

Las Cefalosporinas de tercera generacin. Tienen alto costo, Derivados Nitroimidazlicos: Metronidazol 500 mg IV,
menos actividad anti estafilocccica que la cefazolina. Su uso Tinidazol (2 g VO 12 hrs previas), solos o asociados con
innecesario puede promover la seleccin de cepas resistentes un aminoglicsido (1.5 a 2 mg/K de peso) para cubrir
de bacilos G- particularmente de la flora intestinal. microorganismos aerobios y/o facultativos.

Cmo tratar la infeccin post quirrgica,


despus del uso de profilaxis antibitica
Buscar el foco infeccioso
Diagnosticar el tipo de infeccin
Tomar cultivo inmediatamente.
No utilizar el antibitico utilizado en la profilaxis
antibitica para tratamiento.
Cuando se ha realizado profilaxis antibitica
con cefalosporinas, considerar un antibitico
activo contra Enterococos para el tratamiento.
Cuando se ha realizado profilaxis antibitica
con Ampicilina, considerar un antibitico activo
contra Klebsiella para el tratamiento.
Cuando se da profilaxis antibitica con
Vancomicina, recordar que esta no tiene
actividad contra bacilos G-, por lo que se debe
agregar otro antibitico con actividad sobre los
bacilos G- (Ej: Aztreonam o Aminoglicosidos).
La profilaxis antibitica no reemplaza las otras
medidas.

106
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V. PREVENCIN

A. PARTO VAGINAL EN EMBARAZADAS


CON CESREA ANTERIOR
a. Definicin embarazada para una interconsulta tan pronto
En la literatura existen suficientes elementos sea posible con Ginecoobstetra o a la Clnica
afirmativos de las posibilidades y ventajas de de Embarazo de Alto Riesgo o a la Clnica de
permitir a las embarazadas con antecedentes de Cesreas del Hospital correspondiente.
cesreas previas, un intento de parto vaginal. Esta Ultrasonografa a la captacin para corroborar
conducta se est convirtiendo en una norma del edad gestacional y peso fetal estimado.
cuidado obsttrico moderno en muchos hospitales Que no exista evidencia de macrosoma fetal,
del mundo. clnica o por ecografa. No se aconseja el parto
vaginal cuando el peso fetal es mayor a 4000g.
Toda mujer sometida a Cesrea debe ser educada Ausencia de indicaciones materno fetales de
por el personal hospitalario sobre la posibilidad de cesrea
tener un parto vaginal en su prximo embarazo. Ausencia de antecedentes de miomectoma o
cualquier otra ciruga uterina diferente a una
La referencia de salida (Historia Clnica Perinatal) cesrea.
debe incluir los siguientes datos: Producto en presentacin ceflica al iniciar la
Indicacin de la cesrea labor.
Complicaciones La mujer debe donar una unidad de sangre en
Tipo de incisin el Banco de Sangre del Hospital al que acudir a
Fecha de la intervencin realizarse la atencin del parto.
Que la institucin cuente con los recursos de
b. Requisitos personal y equipo necesarios para la atencin
La mujer debe firmar la hoja de consentimiento, adecuada de este tipo de mujeres, y poder
despus de conocer riesgos y beneficios del realizar una cesrea de urgencia sin tener que
procedimiento. Se le entregar un documento trasladar a la mujer a otra institucin de ser
informativo. necesario.
Debe solicitarse al Servicio de Ginecologa del
Hospital correspondiente los antecedentes de c. Manejo
la cesrea previa de la mujer Admisin
Antecedentes de una sola cesrea segmentaria oo Admitir a Sala de Labor en prdromos y/o
transversal realizada en la misma institucin, sin labor de parto.
complicaciones, o en otra institucin de la cual oo Avisar al mdico funcionario y al mdico
se tenga referencia. residente de partos.
Tiempo intergensico mayor de 1 ao oo Evaluacin cuidadosa por el mdico
Control Prenatal en un Centro de Salud funcionario y reevaluacin para confirmar
o Policlnica por un Mdico Especialista- que no existen contra indicaciones para la
Ginecoobstetra. Con nfasis en el control labor de parto.
hematlogico adecuado. Este profesional ser oo Exmenes de laboratorio:
el responsable de seleccionar, preparar, orientar oo Hemoglobina y hematocrito
a las mujeres y presentarles el documento para oo Tipaje y RH
la firma de su consentimiento. oo Cruce de 2 unidades de glbulos rojos
En caso de no tener control prenatal por empacados. Verificar que existe sangre
Mdico Especialista Ginecoobstetra, referir a la oo disponible en el Banco de Sangre.

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oo Canalizar vena con catter y solucin de


Lactato de Ringer.
oo Notificar al Saln de Operaciones y a
Anestesiologa que un parto vaginal en
embarazada con antecedente de cesrea
est en progreso.

Labor y parto
oo Vigilancia contnua de la FCF y de la actividad
uterina, preferiblemente monitorizada.
oo Vigilancia estrecha de los signos vitales
maternos.
oo Evaluacin del progreso de la labor por el
mdico funcionario y/o mdico residente
con experiencia. Debe llevarse registro en el
Partograma (ver ANEXO 4)
oo Considerar la aplicacin de analgesia epidural
despus de alcanzar una dilatacin de 5cm.
oo De ser necesario, conduccin de la labor con
ocitocina, previa autorizacin por el mdico
funcionario.
oo Atencin del parto por mdico funcionario
y/o residente con experiencia.
oo No realizar evaluacin digital del segmento
uterino post parto.
oo Est prohibido el uso de la maniobra de
Kristeller.
oo Considerar el uso de forceps de salida.
oo Uso de Ocitcicos post-parto.
oo Vigilancia de signos vitales maternos y del
sangrado uterino cada media hora durante
las primeras 2 horas post-parto.
oo Informar al Saln de Operaciones y
Anestesiologa que la labor de parto ha
terminado.

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B. MEDIDAS PARA RACIONALIZAR


LA TASA DE CESREAS

La OMS ha concluido que los resultados perinatales no mejoran cuando las tasas de cesreas
superan el 15% (estos estudios se han realizado muchas veces en maternidades de tercer
nivel que cuentan con tecnologa invasiva y posibilidad de ofrecer analgesia raqudea por lo
que algunos especialistas dudan que estas cifras sean transferibles a instituciones donde no
se cuenta con estos recursos). Asimismo la morbilidad materna es mayor con la cesrea y la
mayora de los estudios al respecto concluyen que la cesrea tiene un costo que duplica al de
un parto normal.

A continuacin se recuerdan conceptos a tener presente con la finalidad de racionalizar la


indicacin de cesrea.

Procurar que todas las mujeres embarazadas Si se indica induccin y el ndice de Bishop es
reciban clases de preparacin para el parto. mayor o igual a 6, no diagnosticar fallo de la
Utilizar el partograma del CLAP-OPS induccin o trabajo de parto detenido si no se
Comit de evaluacin de cesreas para discutir han roto las membranas ovulares.
los casos de las indicaciones del da anterior (o No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
perodo a determinar) entre los facultativos del a las mujeres con antecedentes de una cesrea
servicio de obstetricia. anterior, a las 38 semanas de amenorrea.
Segunda opinin para indicacin de cesrea. No interrumpir el embarazo en forma rutinaria
Evitar los ingresos hospitalarios en preparto, si no a las mujeres con embarazos gemelares sin
hay otra indicacin. complicaciones a las 37 semanas de amenorrea.
Para diagnosticar trabajo de parto detenido, Tener al equipo quirrgico dentro de la institucin.
en cada una de sus fases, recomendamos la Ofrecer analgesia raqudea a las mujeres que as
aplicacin estricta de las definiciones de duracin lo deseen.
de cada etapa y la utilizacin del partograma. Asistencia del trabajo de parto de bajo riesgo por
De no ser evidente, no diagnosticar desproporcin la obstetra partera.
pelviceflica antes de la dilatacin completa. Utilizacin de electrocardiograma fetal con
Limitar la induccin del parto a los casos software de anlisis de onda ST (tipo STAN)
estrictamente indicados, evitando al mximo las cuando se diagnostica sospecha de prdida de
inducciones poco justificadas. salud fetal.
Si se indica induccin del trabajo de parto
y el ndice de Bishop es menor de 6, utilizar
maduracin cervical con prostaglandinas.

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ANEXOS
ANEXO 1 HISTORIA CLNICA PERINATAL
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SOLAPA PARA SITUACIN DE ABORTO.

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ANEXO 2
APA - AMEU. ATENCIN INTEGRAL DE LA MUJER UTILIZANDO
EL MODELO MODERNO DE ATENCIN EN EL POST-ABORTO
(APA-AMEU)
Las mujeres que se encuentran en periodo post Elementos:
aborto y que acuden a los servicios mdicos El Modelo Moderno de APA est centrado en las
en busca de atencin sern manejadas dentro necesidades integrales de la mujer y consiste en 5
del llamado modelo moderno de atencin post elementos:
aborto, que incluye una serie de intervenciones
diseadas para el manejo integral de una mujer 1. Consejera:
con aborto espontaneo o inducido y sus posibles La consejera es una tcnica de comunicacin
complicaciones. que implica una situacin estructurada, en
donde una mujer recibe apoyo emocional,
Definicin: informacin y gua de una persona capacitada,
Se entiende por Atencin Post Aborto (APA) al en un ambiente propicio para que abiertamente
conjunto de servicios que se le otorgan a una se compartan pensamientos, sentimientos y
mujer cuando, en forma inevitable, se produce la percepciones. La consejera deber realizarse
interrupcin de un embarazo de veinte semanas antes, durante y despus del tratamiento de la
o menos en forma espontnea o inducida y se condicin de aborto con la que lleg la mujer.
utiliza sistemticamente la consejera, la tcnica de
Aspiracin Manual Endouterina como tratamiento Las caractersticas de la consejera son las
de primera eleccin; se ofrecen y otorgan mtodos siguientes:
anticonceptivos antes del alta de la mujer; se Tcnica de comunicacin interpersonal de doble
realizan referencias a otros servicios de salud va, voluntaria, que respeta la confidencialidad,
general y reproductiva si as se requiere, y se la privacidad, los 4 principios de la biotica:
establecen alianzas con la comunidad. Autonoma (derecho a tomar decisiones
informadas), Beneficencia (bsqueda del bien
Objetivos: mayor, trato humanizado), Equidad (trato
a) Mejorar la calidad de atencin mdica del aborto imparcial y no discriminatorio) y Justicia (trato
en los servicios de salud que deben ser ofrecidos debido o merecido) y los derechos sexuales y
con equidad, oportunidad, humanismo y conforme reproductivos de las mujeres, a saber, derecho a:
a los derechos, normas, conocimientos mdicos y
principios bioticos vigentes, con informacin y oo La vida y a conservarla
comunicacin permanente con los y las usuarios oo La libertad y seguridad personal
de los servicios que les permita la toma de oo La igualdad: a estar libre de todas las formas
decisiones asertivas sobre su salud, otorgados de discriminacin
en un ambiente confortable; mediante el uso oo La libertad de pensamiento...
correcto y oportuno de la tecnologa apropiada; oo La informacin y educacin
con resultados congruentes con el objetivo de la oo La salud y a la proteccin de sta
atencin; con seguridad para las usuarias; buscando oo La privacidad y confidencialidad
el mximo beneficio posible y la satisfaccin de sus oo Casarse o no hacerlo
necesidades fsicas, emocionales y sociales. oo Decidir sobre tener o no tener hijos y cuando
tenerlos.
b) Reducir la morbilidad y mortalidad materna oo Gozar de los beneficios del progreso cientfico
y mejorar la calidad de vida y la salud sexual y oo La libertad de reunin y a la participacin
reproductiva de las mujeres. poltica
oo No ser sometida a torturas y malos tratos.

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Comunicarse efectivamente con las mujeres; Movilizar recursos para ayudar a que las mujeres
identificar las emociones y pensamientos de las tengan acceso a servicios de planificacin
mujeres respecto a su condicin de salud y elcontrol familiar y reciban atencin apropiada y
futuro de su fertilidad; identificar las actitudes y tratamiento oportuno de las complicaciones
la informacin que poseen las mujeres; ofrecer del aborto y otras necesidades de apoyo social.
informacin basada en evidencias cientficas para Asegurarse que los servicios de salud reflejan y
apoyarla en la toma de decisiones asertivas relativas satisfacen las expectativas y necesidades de la
a su salud y al control de su fertilidad; aceptar comunidad.
las percepciones y emociones de las mujeres y
orientarlas para que el tratamiento ofrecido sea Legrado Uterino Instrumental (LUI) o
lo ms seguro y confortable que sea posible; Dilatacin y Evacuacin (D&E)
ayudar a los proveedores a identificar mujeres Tambin conocido como dilatacin y curetaje
con necesidades de atencin especial; propiciar (DyC), consiste en dilatar el cuello uterino y despus
una mejor relacin proveedor-mujer; reducir las utilizar una cureta metlica afilada para raspar
repercusiones psicolgicas a largo plazo. las paredes uterinas. Durante el procedimiento,
la mujer normalmente recibe anestesia general
2. Tratamiento o regional, o una sedacin que puede variar de
Sus objetivos son: superficial a profunda. En el tratamiento de las
a. Tratar oportunamente a mujeres con complicaciones del aborto, el LUI es utilizado tanto
aborto ya sea espontneo o inducido en el primer trimestre como en el segundo. En los
previo a su ingreso, as como sus posibles casos de tratamientos de APA suministrados en
complicaciones. teros que corresponden a ms de 12 semanas a
b. Utilizar la aspiracin manual endouterina partir de la FUM, es posible que los restos ovulares
como tcnica de primera opcin ya hayan sido expulsados parcialmente, que el
c. Reducir las tasas de complicaciones tamao del tero no supere los 12 cm y se pueda
transoperatorias. realizar AMEU en lugar de LUI.

3. Servicios de anticoncepcin y de planificacin La OMS recomienda que, dado que el legrado


familiar: uterino instrumental acarrea ms riesgos, debe
Cuyo objetivo es ayudar a las mujeres a iniciar, emplearse slo en casos que no se disponga de
antes de su egreso, un mtodo anticonceptivo. AMEU. La OMS insta a los administradores de salud
a hacer todo lo posible por sustituir el legrado
4. Vnculos con servicios de salud reproductiva y uterino instrumental por la ASPIRACIN ENDO
otros servicios de salud: UTERINA (AEU), ya sea elctrica o manual.
Con el fin de proporcionar otros servicios de
salud que requieran las usuarias, adems de
la APA, de preferencia en el mismo lugar, o Seguridad y eficacia clnica
refirindolas a otros servicios accesibles dentro Por lo general, la prctica del legrado
del sistema de salud. uterino instrumental implica mayores tasas
de complicaciones que la AEU, tales como
5. Alianzas entre los proveedores de servicios de hemorragia, infeccin plvica, lesin cervical o
salud y la comunidad: perforacin uterina.

Sus objetivos son: Aceptacin por las mujeres


Evitar embarazos no deseados La tcnica de legrado uterino instrumental
Evitar la prctica de abortos realizados en necesita dosis medicamentosas ms elevadas
condiciones de riesgo. para el manejo del dolor, como anestesia
Informar a la comunidad acerca de servicios general. Tales dosis suelen implicar estancias
institucionales para que hagan uso adecuado hospitalarias o clnicas ms largas, lo cual
y oportuno. podra ser una inconveniencia para las mujeres

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y para las institucioones. Adems, los riesgos Elementos esenciales de naturaleza clnica y
de complicaciones del mtodo lo hacen menos psicosocial que deben formar parte de toda cita de
aceptado por las mujeres. control:
Elementos clnicos
Riesgos y efectos secundarios de los Estudiar los datos sobre el tratamiento de APA
procedimientos de evacuacin endouterina recibido. Recopilar la mayor cantidad posible de
Estos pueden ser: clicos abdominales, nuseas informacin sobre el procedimiento y sobre el
leves a moderadas, vmito, dolor, sangrado similar estado fsico de la mujer, con el consentimiento
al de una menstruacin. de la mujer. Los profesionales de la salud deben
respetar los deseos de cada mujer y abstenerse
El riesgo de complicaciones graves es ms elevado de divulgar datos clnicos o personales contra
para los procedimientos de evacuacin endouterina su voluntad.
en el segundo trimestre, aunque el tratamiento es
muy seguro cuando es efectuado por profesionales Elementos psicosociales
de la salud capacitados y calificados. Durante la cita de control, las mujeres pueden
Aunque ocurren rara vez, entre las posibles sentir una variedad de emociones derivadas
complicaciones de los procedimientos de AEU de la prdida de su embarazo. Los prestadores
y LUI figuran: evacuacin incompleta, reaccin de servicios de salud deben brindarles apoyo
vagal, lesin cervical o uterina, como perforacin/ emocional por su duelo y contestar sus
laceracin, infeccin plvica, complicaciones de la preguntas.
anestesia, sepsis, hemorragia, hematmetra aguda,
infertilidad secundaria Consejera
Durante la cita de control los prestadores de
Seguimiento postoperatorio servicios de salud determinarn qu mujeres
Antes de dar de alta a cada mujer cualquiera que necesitan cuidados especiales debido a su
haya sido el procedimiento realizado, se le debe trastorno emocional o a sus circunstancias
fijar una cita de control. El momento oportuno personales, para disminuir secuelas psicolgicas
para la cita vara segn las necesidades clnicas y a largo plazo. Debe priorizarse la consejera
psicosociales de cada mujer; por lo general, debe en los siguientes grupos : las adolescentes;
ocurrir dentro de los ocho das posteriores a su mujeres que viven con VIH/SIDA; mujeres con
egreso. abortos habituales; mujeres sobrevivientes de
Si la cita de control se realiza en otra instalacin actos de violencia; mujeres que practican sexo
de salud los prestadores de servicios de APA deben comercial; mujeres que han sido sometidas a
garantizar una continuacin de la atencin en salud la mutilacin genital femenina (MGF); mujeres
proporcionando a cada mujer una referencia con refugiadas o desplazadas; mujeres con una
informacin sobre su tratamiento. discapacidad cognitiva y de desarrollo o con
una enfermedad mental; mujeres que tienen
La cita de control tiene dos objetivos principales: sexo con otras mujeres; y mujeres que se
a. Manejar cualquier problema pendiente, tales vuelven infecundas a consecuencia de las
como complicaciones fsicas no resueltas, aspectos complicaciones del aborto.
psicolgicos y sus necesidades anticonceptivas
b. Proporcionar cuidados preventivos y referencia Los cuidados de seguimiento rutinarios deben
a otros servicios que no sean prestados en el incluir una parte o el conjunto de los siguientes
establecimiento de salud donde se realice la cita de elementos mdicos:
control Repasar con la mujer la historia clnica y los
c. Cuando una mujer se presenta a la cita de control documentos de referencia disponibles.
con problemas mdicos agudos, se debe examinar Evaluar el estado fsico general de la mujer.
y estabilizar de inmediato, y luego se le debe Signos vitales, temperatura
administrar tratamiento y / o referir a un nivel de Sangrado despus del procedimiento
atencin de mayor complejidad. Dolores o clicos actuales

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Toma actual o anterior de medicamentos para gineco-obsttrica especializada. Es aconsejable


el control del dolor. que la mujer utilice un mtodo anticonceptivo
Elementos insertados en la vagina desde el provisional antes de volver a quedar embarazada, de
procedimiento, relaciones sexuales desde el manera que se puedan estudiar y resolver las causas
procedimiento. de su problema. En tales casos, se le debe explicar
Uso actual de algn mtodo anticonceptivo por qu se le aconseja esto, por cunto tiempo debe
Seas de maltrato fsico. utilizar el mtodo anticonceptivo y qu mtodo es
Practicar un examen plvico para evaluar la ms apropiado para su situacin.
altura uterina, la consistencia del tero y si hay
dolor a la palpacin, con el fin de descartar la An si la mujer recibi un mtodo anticonceptivo
posibilidad de retencin de restos ovulares, de antes de dejar el centro de APA, es posible que el
embarazo ectpico o de infeccin. Si la mujer mtodo proporcionado inicialmente no sea el ideal
es una adolescente o una mujer que ha sido para la mujer si se presentaron efectos secundarios,
violada, se debe prestar atencin particular si no tuvo acceso a un suministro habitual, o si tiene
para que el examen sea lo ms cmodo posible, una pareja que no colabora o desaprueba el uso del
tranquilizarla verbalmente y utilizar un espculo mtodo.
adecuado.
Evaluacin para la deteccin de clamidia, Puede que la mujer haya fijado la cita de control
gonorrea u otras infecciones de transmisin especficamente para que se le practique una
sexual (ITS) en mujeres que presenten molestias ligadura de trompas o se le inserte un dispositivo
no habituales, dolor a la movilizacin del cuello intrauterino (DIU) si no se encontraba clnicamente
del tero, secrecin vaginal ftida o purulenta, u apta para el uso de estos mtodos cuando recibi el
otros indicios de ITS. tratamiento de APA.
Si los restos ovulares no fueron extrados por
completo, volver a aspirar el tero. Los prestadores de servicios de salud deben
Dar seguimiento a pruebas diagnsticas tener en cuenta las ventajas de un fcil acceso a la
efectuadas antes o durante el procedimiento anticoncepcin de emergencia para las mujeres
de APA, tal como una citologa cervicovaginal o que han recibido tratamiento de APA y no se hayan
pruebas de deteccin sistemtica de ITS. decidido por un uso regular de algn anticonceptivo.
Investigar y manejar todo problema fsico Toda informacin clnica y psicosocial sobre la mujer
que requiera atencin mdica, incluida toda que sea recopilada durante la cita de control debe
complicacin vinculada al tratamiento. anotarse en la historia clnica de la mujer.

Servicios de anticoncepcin y de planificacin Si la mujer recibe los cuidados de seguimiento


familiar en otro establecimiento de salud, idealmente, los
El objetivo es ayudar a las mujeres a prevenir resultados de esa cita deben obtenerse empleando
embarazos no deseados o de alto riesgo para su protocolos de referencia y contrarreferencia
salud y practicar el espaciamiento de las gestaciones. (SURCO) con el propsito de que sean registrados
Se debe dar seguimiento al mtodo de planificacin por el establecimiento donde se proporcion el
establecido inmediatamente post procedimiento o tratamiento de APA inicial.
en su defecto, ofrecerles servicios de anticoncepcin
durante la cita de control. La mujer puede ovular tan Seleccin del mtodo
pronto como 15 das despus del procedimiento de El Ministerio de Salud acepta los criterios de
evacuacin endouterina. elegibilidad de la OMS, que establece cuatro
categoras para la seleccin de los mtodos
Las mujeres que desean quedar embarazadas deben anticonceptivos:
recibir consejera sobre cmo lograr un embarazo
saludable despus de la APA. Las mujeres que han Categora 1: Ninguna restriccin
experimentado mltiples abortos espontneos Categora 2: Se puede usar. Las ventajas generalmente
necesitan ser remitidas para recibir atencin exceden los riesgos comprobados o tericos.

116
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Categora 3: Los riesgos tericos o comprobados si no logra acceder al servicio o recurso al cual fue
generalmente superan las ventajas. No se debe usar remitida.
el mtodo a menos que un proveedor calificado lo
prescriba. * La consulta de control es un momento oportuno
Categora 4: Contraindicacin absoluta. para educar a la mujer sobre una variedad de
Algunas condiciones que afectan el uso de los temas relacionados con la salud, evaluarla para
diversos mtodos anticonceptivos en el post aborto determinar si tiene otras necesidades de salud
inmediato, de acuerdo a los criterios de elegibilidad sexual y reproductiva, y facilitar su acceso a los
de la OMS: servicios adicionales.
Entre los posibles vnculos a otros servicios de salud
Condicin ACO POC DMPA INY EST Condn DIU sexual y reproductiva figuran:
Post Pruebas y tratamiento de infecciones de
Aborto
transmisin sexual (ITS), incluido el VIH//SIDA
Primer 1 1 1 1 * 1 1
Trimestre y otras infecciones del tracto reproductivo
Segundo 1 1 1 1 * 1 2 (ITR). Si la mujer tiene sntomas, riesgos
Trimestre u otras razones para que el prestador de
Despus 1 1 1 1 * 1 4 servicios de salud sospeche una ITS, necesitar
de Aborto
Sptico una evaluacin posiblemente seguida de
* Categora 3 si la usuaria es anmica. Adems, el sangrado tratamiento y consejera, si se considera
demasiado intenso puede indicar una afeccin general grave. La apropiado. Si el prestador de servicios de APA
OMS no indica la condicin para este mtodo. Las normas vigentes realiz otras pruebas de deteccin sistemtica
del MINSA establecen un edad mnima de 28 aos y una paridad antes, durante o despus del procedimiento de
de tres hijos, a excepcin de factores mdicos o psicosociales
que contraindiquen el embarazo, aprobados por una Comisin
APA, la mujer deber regresar para obtener los
Mdica intrahospitalaria. resultados y cualquier prueba o tratamiento de
seguimiento que sea necesario.
Las dems condiciones a evaluar, tales como la Atencin antes de la concepcin para preparar
edad, la paridad, la condicin de fumadora y otros, a la mujer si su deseo es quedar embarazada
utilizan los mismos criterios que aplican al resto de Pruebas de deteccin sistemtica de infertilidad
las usuarias. Para esto ver las normas de Planificacin y tratamiento
Familiar contenidas en el documento de Normas Pruebas de deteccin sistemtica de violencia
del Programa de Salud Integral de la Mujer. y consejera para las mujeres sobrevivientes de
violencia
Vnculos y referencias a otros servicios de Consejera y referencia a servicios clnicos
complementarios para las mujeres que han
salud sexual y reproductiva
sufrido prcticas tradicionales perjudiciales, tal
como la mutilacin genital femenina (MGF)
La mujer podra necesitar servicios ms intensivos
Consejera sobre las necesidades nutricionales
de aspectos mdicos o psicosociales, que los
de la mujer
que es capaz de prestar el centro de tratamiento
Referencia para estudios en pro del bienestar
de APA o el establecimiento donde se efecta
de la mujer, que incluyan deteccin sistemtica
el seguimiento. Las adolescentes tienen una
del cncer (de mama, ovrico, cervical y
necesidad particularmente importante de ser
uterino) como son los exmenes rutinarios de
remitidas a servicios de salud sexual y reproductiva
Papanicolaou y mamografa.
que sean sensibles a este grupo de edad.
Consejera para las adolescentes sobre cualquier
Los prestadores de servicios de salud deben ser
otra necesidad de salud y referencia a recursos
conscientes de los recursos disponibles en su
comunitarios centrados en las adolescentes
regin y de cmo remitir a las mujeres a otros
servicios y tratamientos mdicos y ginecolgicos,
as como a consejera. Se debe informar a la mujer
que ella puede regresar al establecimiento de salud

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ANEXO 3
CURVAS DE SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON
INMUNIZACIN ALOERITROCITARIA:

3 A. Curva de Liley

3 B. Curva de Queenan

3 C. Pico de velocidad de flujo sistlico de la arteria cerebral media (ACM)

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ANEXO 4
HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO (TAES)

PATRONATO HOSPITAL SANTO TOMS

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS


HOJA DE REFERENCIA PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO (TAES)
REFERIDO A: INSTALACIN DE SALUD _________________________________ REGIN __________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


Nombre _________________________________ Cdula _______________ Edad _____ Sexo: M F
(Letra imprenta)
Direccin _______________________________________ Regin _____________ Telfono _____________

2. MOTIVO DE REFERENCIA __________________________________________________________________


3. DATOS DEL DIAGNSTICO

Fecha ___/___/___ Clasificacin: Pulmonar BK+ BK- Extrapulmonar Localizacin _____________

Exmenes realizados Fecha Resultados


Baciloscopa inicial 1
Baciloscopa inicial 2
Cultivo
Biopsia
Rayos X
Prueba de VIH

Categora de entrada al PNCT: Caso nuevo Recada Fracaso Reingreso por abandono Caso crnico

4. DATOS DEL TRATAMIENTO


Fecha de inicio ___/ ___/ ___ 1a fase 2a fase Peso en Kg. _____ No de dosis recibidas en la unidad ____

Esquema de tratamiento (especificar medicamentos, dosis y duracin): Esquema 1 / Caso nuevo _____________
_____________________ Esquema 2 / Retratamiento ________________________________________________
Otros ________________________________________________________________________________________

SOLO PARA LOS CENTROS DE SALUD

Exmenes realizados de seguimiento


Baciloscopa seguimiento
Baciloscopa seguimiento
Cultivo
Biopsia
Rayos X

5. -SIDA: SI NO
5. -QUIMIODEPENDENCIA: SI NO
5. -INDIGENCIA: SI NO
5. -DETENIDO: SI NO
5. -VIVE EN ASILO: SI NO
5. -OBS POR TBMDR: SI NO

6. Observaciones (Si por indicacin mdica existe alguna modificacin del esquema normado, especificaciones y cambios realizados
as como cualquier otra informacin de inters o dato de localizacin del paciente)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

SERVICIO ____________________________________ instalacin de salud ___________________________________

FECHA ________________ NOMBRE DEL MDICO ______________________________ FIRMA _____________________


(Letra imprenta)

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120
MINSA - CSS

ANEXO 5: Artculo 5. En cualquier situacin en el mbito de


los centros y servicios de salud pblicos y privados,
LEY No. 68 los pacientes tienen derecho a conocer toda la
(DE 20 DE NOVIEMBRE DE 2003) informacin obtenida sobre su propia salud. No
obstante, es necesario respetar la voluntad explcita
Publicada en la Gaceta Oficial N 24,935, de una persona a no ser informada y a que no se
martes 25 de noviembre de 2003. transmita la informacin de su estado de salud
Que regula los derechos y obligaciones de los o enfermedad a las personas a l vinculadas por
pacientes, en materia de informacin y de decisin razones familiares o de hecho, ni a terceras personas.
libre e informada.
Artculo 6. La informacin, que debe formar parte
LA ASAMBLEA LEGISLATIVA
de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el
DECRETA: diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas,
ser verdica y debe darse de manera comprensible
Captulo I y adecuada a las necesidades y los requerimientos
Disposiciones Generales del paciente para ayudarle a tomar decisiones de
Artculo 1. El objeto de la presente Ley es regular una manera autnoma y teniendo en cuenta el
los derechos y las obligaciones de los pacientes, nivel intelectual, emocional y cultural de paciente.
personas sanas, profesionales, centros y servicios de
salud pblicos y privados en materia de informacin Artculo 7. Corresponde al mdico responsable del
y de decisin libre e informada. paciente garantizar el cumplimiento del derecho a
la informacin.
Artculo 2. As mismo, es objeto de la presente Ley
garantizar el establecimiento de los requisitos de la Artculo 8. El titular del derecho a la informacin es
informacin que debe aparecer en el expediente el paciente. Las personas vinculadas a l debern ser
clnico de todos los pacientes, la autonoma de informadas en la medida en que aquel lo permita
decisin en relacin con los procedimientos expresa o tcitamente.
de pronstico, diagnstico y teraputicos que
se les apliquen sobre su propio estado de Artculo 9. En caso de incapacidad del paciente,
salud y enfermedad, como tambin sobre la este debe ser informado en funcin de su grado de
confidencialidad de la informacin relacionada comprensin, sin perjuicio de tener que informar
con su proceso, y a la libre eleccin de opciones de tambin a quien tenga su representacin, personas
tratamientos presentados. a l vinculadas por razones familiares y de hecho
que asuman la responsabilidad de las decisiones
Artculo 3. Los derechos enunciados en los que hayan de adoptarse propuestas por el mdico.
artculos anteriores podrn llevarse a efecto por
medio de una declaracin expresa sobre sus Artculo 10. Si segn el criterio debidamente
opciones e instrucciones ante intervenciones justificado del mdico responsable de la asistencia,
sanitarias y procedimientos, as como con respecto el paciente no es capaz para entender la informacin
a la donacin de sus rganos. ni de hacerse cargo de su situacin o si la informacin
le es perjudicial, debe informarse tambin a las
Captulo II personas a l vinculadas, por razones familiares
Derecho a la Informacin o de hecho, que asuman la responsabilidad de
Artculo 4. Los usuarios de los centros y servicios dar conformidad a las decisiones que hayan de
de salud pblicos y privados tienen derecho adoptarse por propuesta del mdico.
a recibir informacin sobre los servicios a que
pueden tener acceso, as como a la prestacin de Artculo 11. En situaciones de urgencia vital,
estos sin discriminacin alguna y con respeto a su necesidad teraputica o ausencia de personas a
personalidad. No obstante, se respetar la voluntad l vinculadas, por razones familiares o de hecho,
de una persona de no ser informada. el mdico podr adoptar las decisiones ms

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adecuadas, para actuar en inters del paciente. debe realizarse por escrito en los casos de
intervenciones quirrgicas, procedimientos
Artculo 12. Los ciudadanos y ciudadanas tienen diagnsticos invasores y, en general, cuando se
derecho a tener conocimiento adecuado de los realizan procedimientos que suponen riesgos o
problemas generales que impliquen un riesgo para inconvenientes notorios y previsibles susceptibles
la salud colectiva, y a que esta informacin y las de repercutir en la salud del paciente. El
medidas sanitarias de prevencin o tratamiento se consentimiento puede ser revocado libremente en
difundan en trminos verdicos, comprensibles y cualquier momento.
adecuados para la proteccin de la salud.
Artculo 17. El documento de consentimiento
Captulo III debe ser especfico para cada procedimiento
Derecho a la Intimidad de diagnstico o teraputico, sin perjuicio de
Artculo 13. Toda persona tiene derecho a que se que se puedan adjuntar hojas y otros medios
respete la confidencialidad de los datos que hacen informativos de carcter general. Dicho documento
referencia a su salud. As mismo, tiene derecho a debe contener informacin suficiente sobre el
que nadie pueda acceder a ellos sin su autorizacin, procedimiento de que se trate y sobre sus beneficios
salvo que lo prevea la legislacin vigente. y posibles riesgos.

Toda persona que omita cumplir con el deber de Artculo 18. Son situaciones de excepcin a la
confidencialidad que obliga el presente artculo, exigencia general del consentimiento que permiten
ser sancionado de conformidad con las normas realizar las intervenciones clnicas indispensables a
del Cdigo Penal. favor de la salud de la persona afectada:
1. Cuando hay un riesgo para la salud pblica, si
Artculo 14. Los centros sanitarios han de adoptar lo exigen razones sanitarias de acuerdo con lo
las medidas oportunas para garantizar los derechos que establece la legislacin aplicable.
a que se refiere el artculo anterior y con tal efecto han 2. Cuando en una situacin de riesgo inmediato
de elaborar, en su caso, normas y procedimientos grave para la integridad fsica o psquica del
protocolizados para garantizar la legitimidad de enfermo, por la posibilidad de ocasionar
todo acceso a los datos de los pacientes. lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento, no es posible conseguir la
Captulo IV autorizacin de este o de personas a l
Derecho a la Autonoma del Paciente y a su vinculadas por razones familiares o de hecho.
En estos supuestos se podrn llevar a cabo las
Voluntad Expresa
intervenciones indispensables desde el punto
Artculo 15. Los centros y servicios de salud,
de vista clnico a favor de la salud de la persona
pblicos y privados, informarn por escrito de los
afectada.
derechos que esta Ley reconoce a los ciudadanos
3. Cuando no est capacitado para tomar
y ciudadanas desde el momento de su ingreso,
decisiones, en cuyo caso el derecho del
mediante la disposicin de documentos o
paciente deber ser ejercitado por las personas
formularios que informen con claridad y acrediten
a l vinculadas por razones familiares o de
mediante su firma el conocimiento de sus derechos
hecho.
en cuanto a la utilizacin de los servicios mdicos,
4. Cuando el paciente haya manifestado
adems del consentimiento especfico en las
expresamente su deseo de no ser informado,
intervenciones quirrgicas.
en cuyo caso deber respetarse su voluntad,
sin perjuicio de obtenerse el consentimiento
Artculo 16. Cualquier intervencin en el mbito de
previo para la intervencin, dejando constancia
la salud requiere que la persona afectada haya dado
documentada de esta renuncia a la informacin.
su consentimiento especfico y libre, tras haber
No obstante, el derecho a no saber podr
sido previamente informada de acuerdo con lo
restringirse cuando se establecieran las razones
establecido en el Captulo II. Dicho consentimiento
de inters de la salud del propio paciente, por

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exigencias teraputicas, o de inters de terceros en fase terminal, o haya sufrido un accidente que
o de la colectividad. la coloque en igual situacin y est informada
de forma clara y confiable de su diagnstico, su
Artculo 19. Son situaciones de otorgamiento del pronstico y de las alternativas de los tratamientos
consentimiento por sustitucin: clnicos y/o quirrgicos posibles, podr oponerse a
1. Cuando el enfermo no sea capaz para tomar la aplicacin de estos, cuando sean extraordinarios
decisiones, porque su estado fsico o psquico o desproporcionados a las perspectivas de mejora
no le permite hacerse cargo de la situacin, y produzcan dolor y/o sufrimiento.
segn criterio del mdico responsable de la
asistencia, este recabar el consentimiento de La informacin ser brindada por el profesional
las personas vinculadas al paciente por razones mdico, en trminos claros y adecuados a su nivel
familiares o de hecho. Se dar preferencia al de comprensin y estado psquico, de acuerdo
cnyuge y, en su defecto, a los hijos mayores de con la personalidad del paciente, a efecto de que
edad y, en ausencia de estos, a los familiares de al prestar su consentimiento lo haga debidamente
grado ms prximo y dentro del mismo grado informado. En todos los casos, deber dejarse
al de mayor edad. constancia por escrito, con las firmas de ambas
2. En los casos de incapacidad legal, de menores partes.
de edad y de personas internadas por trastornos
psquicos, el consentimiento debe darlo quien Cuando se trate de incapaces o personas
tenga la tutela o curatela. imposibilitadas para prestar su consentimiento, se
habilitar la va judicial para que el juez competente,
Los menores emancipados y los adolescentes de en un trmino perentorio de 72 horas, verifique o
ms de diecisis aos debern dar personalmente determine la representacin legal del enfermo a
su consentimiento. En el caso de los menores, este solo efecto, siendo quien revista tal carcter
el consentimiento debe darlo su representante, quien podr asumir la decisin de oponerse de
despus de haber escuchado su opinin, en todo acuerdo con lo prescrito en el primer prrafo del
caso, si es mayor de doce aos. presente artculo.

Artculo 20. En los supuestos definidos en los Artculo 23. El equipo de salud actuante de toda
numerales 1 y 2 del artculo anterior, se podrn unidad hospitalaria deber mantener aquellas
realizar, sin el consentimiento exigido, las medidas que permitan la mejor calidad de vida
intervenciones urgentes e indispensables para posible del paciente, hasta su fallecimiento, para
evitar lesiones irreversibles o peligro de muerte lo cual deber contar con unidades operativas de
de la persona afectada, incluyendo los casos de cuidados paliativos.
suicidio.
Los centros de atencin primaria ofrecern los
Artculo 21. En los casos de sustitucin de la cuidados paliativos prolongados, que garanticen la
voluntad del afectado, la decisin e intervencin mejor calidad de vida y alivio del dolor mediante la
mdica debe respetar la dignidad personal atencin del personal mdico de que dispongan.
del enfermo, estar motivada, ser objetiva y
proporcionada, quedando reflejado todo ello en el Artculo 24. Para la aplicacin del artculo 22, sern
expediente clnico. En todo caso, se intentar que necesarios los siguientes requisitos:
tanto el enfermo como sus parientes y allegados 1. Que el paciente est en uso de sus facultades
intervengan cuanto sea posible en la toma de mentales, excepto que se den las situaciones
decisiones. previstas en el ltimo prrafo del artculo 22;
2. Que la oposicin se realice mediante un
Captulo V documento escrito donde conste su voluntad;
Derecho de los Pacientes en Fase Terminal 3. Que la decisin haya sido tomada libremente;
Artculo 22. Toda persona que padezca una 4. Que, agotados los medios conocidos de
enfermedad irreversible, incurable y se encuentre diagnstico, se concluya que la enfermedad

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o accidente que lo haya colocado en igual intrprete o traductor para la adecuada firma de
situacin, es irreversible, incurable y se la oposicin, esta tambin debe ser suscrita por
encuentra en fase terminal, conforme al ellos, con expresa mencin de que el paciente
dictamen de una junta mdica, integrada por lo ha comprendido correctamente su contenido.
menos por dos especialistas en la enfermedad En caso de no existir intrprete o traductor adecuado,
de que se trate. se recurrir a la persona que se considere ms idnea
5. Que un psiquiatra evale que se dan las para el caso, dndose debida cuenta a la autoridad
condiciones previstas en los numerales 1 y 3. consular respectiva, cuando ello corresponda.

Artculo 25. Se considerar enfermedad irreversible, Artculo 27. El que hubiere intervenido como testigo
incurable y en fase terminal a la enunciada en el estando incluido en las limitaciones previstas por el
diagnstico del profesional mdico que atienda al numeral 2 del artculo anterior, ser sancionado de
paciente, juntamente con el producido por la junta conformidad con las normas del Cdigo Penal.
mdica de especialistas en la afeccin que se trata,
en el que deber especificarse que, razonablemente Artculo 28. Firmada la oposicin de conformidad
y en condiciones normales, se producir la muerte a la presente Ley, el profesional mdico archivar
del paciente. en el expediente clnico del paciente la siguiente
documentacin:
Artculo 26. El profesional mdico acatar la 1. Diagnstico de la enfermedad del paciente o
decisin del paciente a oponerse a los tratamientos accidente sufrido por l;
mdicos o quirrgicos, cuando sean extraordinarios 2. Dictamen establecido en los numerales 4 y 5
o desproporcionados a las perspectivas de del artculo 24;
mejora y produzcan dolor y/o sufrimiento, previo 3. Original del documento escrito donde consta
cumplimiento de las siguientes condiciones: la oposicin.
1. Que le haya informado al paciente o al
representante legal, cuando se tratare de Artculo 29. La oposicin podr ser revocada en
incapaces o personas imposibilitadas para cualquier tiempo y en forma fehaciente ante el
prestar su consentimiento, sobre la naturaleza profesional mdico interviniente.
de su enfermedad o caractersticas del
accidente, y su probable evolucin, as como Artculo 30. Los derechos y obligaciones resultantes
el tratamiento mdico aconsejado, incluyendo de hechos y actos existentes con anterioridad
asesoramiento y apoyo psiquitrico, y las a la vigencia de la presente Ley, no estarn
medidas adecuadas y disponibles para condicionados ni limitados por la presentacin o
mantenerlo con vida. revocacin de la oposicin.
2. Que la oposicin sea firmada por el interesado
o, en caso de imposibilidad fsica de este, por Artculo 31. Ningn profesional interviniente que
otra persona que l designe, ante el profesional haya actuado de acuerdo con las disposiciones de
mdico interviniente, junto con dos testigos la presente Ley, estar sujeto a responsabilidad civil,
que no sean parientes del paciente hasta penal ni administrativa.
el cuarto grado de consanguinidad, o sus
beneficiarios testamentarios o de un seguro de Artculo 32. Se prohbe el ejercicio de la eutanasia.
vida.
En el caso de incapaces o personas Captulo VI
imposibilitadas para prestar su consentimiento, Documento de Voluntades Anticipadas
la oposicin ser firmada por sus representantes Artculo 33. El documento de voluntades
legales. En el caso de incapaces o personas anticipadas es aquel dirigido al mdico responsable,
imposibilitadas para prestar su consentimiento, en el cual una persona mayor de edad o un menor
la oposicin ser firmada por sus representantes al que se le reconoce capacidad conforme al
legales. Cdigo de la Familia y del Menor, deja constancia
3. Cuando resulte necesaria la intervencin de un de los deseos, previamente expresados, sobre las

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actuaciones mdicas para cuando se encuentre Artculo 35. Los mdicos o equipos mdicos
en una situacin en que las circunstancias que destinatarios de la declaracin de voluntades
concurran no le permitan expresar personalmente anticipadas no tendrn en cuenta las instrucciones
su voluntad, por medio del consentimiento que sean contrarias al ordenamiento jurdico,
informado, y por el equipo mdico que le asista en a la buena prctica clnica, a la mejor evidencia
tal situacin. cientfica disponible o las que no se correspondan
con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto
En las voluntades anticipadas se podrn incorporar en el momento de emitirlas. En estos casos, debe
manifestaciones para que, en el supuesto de hacerse la anotacin razonada pertinente en el
situaciones crticas, vitales e irreversibles respecto a expediente clnico.
la vida, se evite el sufrimiento con medidas paliativas,
aunque se acorte el proceso vital, no se prolongue La administracin del hospital o centro de salud
la vida artificialmente por medio de tecnologas y adoptar las medidas necesarias para garantizar
tratamientos desproporcionados o extraordinarios, la voluntad anticipada del paciente, recogida en el
ni se atrase abusiva e irracionalmente el proceso de documento.
la muerte.
Artculo 36. El documento que recoja la declaracin
Para tal efecto, en las manifestaciones de las de voluntades anticipadas deber ser entregado
voluntades anticipadas, la persona puede designar por la persona que lo ha otorgado, por sus
a un representante cuando no pueda expresar su familiares o por su representante al centro de salud
voluntad por s misma. Esta persona ser la nica u hospitalario donde la persona sea atendida. Este
interlocutora vlida y necesaria con el mdico o el documento deber incorporarse a el expediente
equipo sanitario. clnico del paciente.

En la declaracin de voluntad anticipada, la persona Captulo VII


interesada podr hacer constar la decisin respecto Expediente Clnico
de la donacin total o parcial de sus rganos para Artculo 37. El expediente clnico recoge el conjunto
fines teraputicos, docentes o de investigacin, de documentos relativos al proceso asistencial de
una vez llegado el momento de su muerte. En este cada enfermo, identificando a los mdicos y dems
supuesto no se requerir ninguna autorizacin para profesionales asistenciales que han intervenido en
la extraccin o utilizacin de los rganos donados. l. En el expediente, debe procurarse la mxima
integracin posible de la documentacin clnica
Artculo 34. El documento de voluntades anticipadas de cada paciente. Esta integracin debe hacerse,
deber ser respetado por los servicios sanitarios y como mnimo, en el mbito de cada centro, donde
por cuantas personas tengan alguna relacin con su debe existir un expediente clnico nico para cada
autor, como si se tratara de un testamento. paciente.

Para su plena efectividad, el documento de la Artculo 38. Los expedientes clnicos se pueden
declaracin de voluntades anticipadas deber elaborar mediante soporte papel, audiovisual e
haber sido otorgado en las condiciones citadas en informtico, siempre que se garantice la autenticidad
el artculo anterior, formalizndose por alguno de de su contenido y su plena reproducibilidad futura.
los siguientes procedimientos: En cualquier caso, debe garantizarse que quedan
1. Ante notario. En este supuesto no se precisa la registrados todos los cambios e identificados los
presencia de testigos. mdicos y los profesionales asistenciales que los
2. Ante tres testigos mayores de edad y con plena han realizado.
capacidad de obrar, de los cuales dos, como
mnimo, no deben tener relacin de parentesco Los expedientes clnicos debern ser claramente
hasta el segundo grado de consanguinidad ni legibles, evitndose, en lo posible, la utilizacin de
estar vinculados por relacin patrimonial con smbolos y abreviaturas, y estarn normalizados en
el otorgante. cuanto a su estructura lgica, de conformidad con

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lo que se disponga reglamentariamente. Cualquier teraputico prescrito, si procede.


informacin incorporada al expediente clnico debe h. Informes de epicrisis o de alta, en su caso.
ser datada y firmada, de manera que se identifique i. Documento de alta voluntaria, en su caso.
claramente la persona que la realice. j. Informe de necropsia, si existe.
k. En caso de intervencin quirrgica, debe
Artculo 39. Los centros y servicios de salud, pblicos incluirse la hoja operatoria y el informe de
y privados, deben adoptar las medidas tcnicas y anestesia, y en caso de parto, los datos de
organizativas adecuadas para proteger los datos registro.
personales recogidos y evitar su destruccin o su 3. Datos sociales.
prdida accidental, y tambin el acceso, alteracin, a. Informe social, si procede.
comunicacin o cualquier otro procesamiento que
no sea autorizado. Artculo 41. En los expedientes clnicos hospitalarios
en que participe ms de un mdico o un equipo
Artculo 40. El expediente clnico debe tener asistencial, deben constar individualizadas las
un nmero de identificacin y debe incluir los acciones, intervenciones y prescripciones realizadas
siguientes datos: por cada profesional.
1. Datos de la identificacin del enfermo y de la
asistencia: Artculo 42. Los centros de servicios de salud
a. Nombres y apellidos del enfermo. pblicos y privados deben disponer de un modelo
b. Fecha de nacimiento. normalizado de expediente clnico que recoja
c. Sexo. los contenidos fijados en los artculos 40 y 41,
d. Cdula de Identidad Personal. adaptados al nivel asistencial que tengan y a la
e. Nmero de Seguro Social. clase de prestacin que realicen.
f. Direccin de domicilio y telfono.
g. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. Artculo 43. El expediente clnico es un instrumento
h. Indicacin de la procedencia, en caso de destinado fundamentalmente a ayudar a garantizar
derivacin desde otro centro asistencial. una asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto,
i. Servicio o unidad en que se presta la los profesionales asistenciales del centro que estn
asistencia, si procede. implicados en el diagnstico o el tratamiento del
j. Nmero de habitacin y de cama, en caso enfermo deben tener acceso al expediente clnico.
de ingreso.
k. Mdico responsable del enfermo. Artculo 44. Cada centro debe establecer el
l. Nmero de seguro privado, en caso de mecanismo que haga posible que, mientras se presta
existir. asistencia a un paciente concreto, los profesionales
que lo atienden puedan, en todo momento, tener
2. Datos clnicos-asistenciales: acceso al expediente clnico correspondiente.
a. Antecedentes familiares y personales,
fisiolgicos y patolgicos. Artculo 45. Se puede acceder al expediente clnico
b. Historia clnica y examen fsico. con finalidades epidemiolgicas, de investigacin o
c. Procedimientos clnicos empleados docencia, con sujecin a lo establecido en la ley.
y sus resultados, con los dictmenes
correspondientes emitidos en caso de Artculo 46. El personal que se ocupa de las tareas
procedimientos o exmenes especializados, de administracin de los centros sanitarios puede
y tambin las hojas de interconsulta. acceder slo a los datos del expediente clnico
d. Hojas de curso clnico, en caso de ingreso. relacionados con las mencionadas funciones.
e. Hojas de tratamiento mdico.
f. Hoja de consentimiento informado, si Artculo 47. El personal al servicio del Ministerio
procede. de Salud que ejerce funciones de inspeccin,
g. Hoja de informacin facilitada al paciente debidamente acreditado, puede acceder a los
en relacin con el diagnstico y el plan expedientes clnicos a fin de comprobar la calidad

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de la asistencia, el cumplimiento de los derechos Artculo 52. El Ministerio de Salud y la Caja de


del paciente o cualquier otra obligacin del centro Seguro Social, con el objetivo de avanzar en la
de relacin con los pacientes o los servicios de configuracin de un expediente clnico nico por
salud. Aquel personal que accede, en uso de paciente, ha de promover, mediante un proceso que
su competencia, a cualquier clase de datos del garantice la participacin de los agentes implicados,
expediente clnico, queda sujeto al deber de el estudio de un sistema que, atendiendo a la
guardar el secreto sobre ellos. evolucin de los recursos tcnicos, posibilite el
uso compartido de los expedientes clnicos entre
Artculo 48. La administracin o direccin de los los centros asistenciales de Panam, a fin de que
centros hospitalarios o de salud velarn por el pacientes atendidos en diversos centros no se
buen uso de los archivos de datos de los pacientes, hayan de someter a exploraciones y procedimientos
aplicando las medidas de seguridad, control y repetidos, y los servicios asistenciales tengan acceso
registro de cualquier acceso a los datos efectuados. a la informacin clnica disponible.

Artculo 49. El expediente clnico se ha de conservar, Artculo 53. Los centros de salud y hospitales,
como mnimo, hasta veinte aos, contados desde tanto pblicos como privados, disponen del
la muerte del paciente. No obstante, se podrn plazo de un ao, contado a partir de la entrada a
seleccionar y destruir los documentos que no sean vigencia de esta Ley, para adoptar las medidas
relevantes para la asistencia, transcurridos dos aos tcnicas y organizativas necesarias para adaptar
desde la ltima atencin del paciente. el tratamiento de los expedientes clnicos a las
previsiones que aqu se contienen y elaborar los
Artculo 50. En cualquier caso, en el expediente modelos normalizados del expediente clnico a
clnico deben conservarse, junto con los datos de que hace referencia el artculo 38. Los procesos
identificacin del paciente, durante veinte aos, asistenciales que se realicen una vez transcurrido
como mnimo, contados desde la muerte del este plazo, se han de reflejar documentalmente de
paciente, las hojas de consentimiento informado, acuerdo con los modelos normalizados aprobados.
los informes de alta, los informes quirrgicos y los
registros de parto, los datos relativos a la anestesia, Artculo 54. El Ministerio de Salud reglamentar la
los informes de exploraciones complementarias y presente Ley.
los informes de necropsia.
Artculo 55. Esta Ley comenzar a regir desde su
promulgacin.
Captulo Vlll
Derechos en Relacin con el Expediente COMUNQUESE Y CMPLASE.
Clnico
Artculo 51. El derecho de acceso del paciente al Aprobada en tercer debate en el Palacio Justo
expediente clnico puede ejercerse tambin por Arosemena, ciudad de Panam a los 23 das del mes
representacin, siempre que est suficientemente de octubre del ao dos mil tres.
acreditada.
El Presidente Encargado, El Secretario General,
El paciente tiene derecho a que los centros y HCTOR E. APARICIO D. JOS GMEZ NEZ
servicios de salud, pblicos y privados, establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de RGANO EJECUTIVO NACIONAL.-PRESIDENCIA DE
los expedientes clnicos. Dicha custodia debe LA REPBLICA:-PANAM, REPBLICA DE PANAM,
permitir la recoleccin, recuperacin, integracin 21 DE NOVIEMBRE DE 2003.
y comunicacin de la informacin sometida al
principio de confidencialidad, en los trminos MIREYA MOSCOSO ALEXIS PINZN
establecidos en los artculos 43, 44, 45, 46, 47 y 48 Presidenta de la Repblica Ministro de Salud,
de la presente Ley. Encargado

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ANEXO 6 CONSENTIMIENTOS INFORMADOS


DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA AMNIOCENTESIS GENETICA
Srta/Sra:____________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOCENTESIS GENETICA____________________________________________

1. Se trata de una tcnica invasiva que supone la introduccin de una aguja a travs de las paredes abdominal y uterina de la madre en la cavidad
amnitica, extrayendo lquido amnitico de donde se obtienen las clulas fetales necesarias para efectuar el anlisis cromosmico.

2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque la amniocentesis transabdominal es una tcnica segura, existe riesgo de aborto en
aproximadamente el 1% de los casos. Asimismo he sido advertida e informada de otros posibles riesgos, como puncin fetal, puncin del
cordn, rotura de la bolsa de las aguas, infeccin, parto pretrmino, y hemorragia materna.

3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

4. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin del lquido amnitico o por problemas de laboratorio que impiden la emisin de un
diagnstico completo.

5. La exploracin slo nos informar de posibles anomalas cromosmicas, y no de defectos congnitos de otra naturaleza, y que, por tanto, el
resultado normal de un estudio gentico no garantiza que el nio nacer sin defectos o retraso mental.

6. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice una AMNIOCENTESIS GENETICA en ____________________________________________________


(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN

Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA AMNIOCENTESIS NO GENETICA

Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una AMNIOCENTESIS NO
GENETICA_________________________________________

En mi caso concreto el objeto de este estudio es: __________________________________


_________________________________________________________________________

1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de una aguja a travs de la pared abdominal materna, del tero y de la bolsa de
las aguas y a travs de ella extraer lquido amnitico para el estudio requerido.

2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Aunque es una tcnica segura, he sido advertida e informada de que existen riesgos como
desencadenamiento del parto y/o aborto, puncin placentaria, puncin fetal, desprendimiento placentario, puncin del cordn, rotura de la
bolsa de las aguas, infeccin, hemorragia materna.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

3. La tcnica puede fracasar por no conseguir la extraccin de lquido amnitico o por problemas de laboratorio que impidan la emisin de un
diagnstico completo.

4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice una AMNIOCENTESIS NO GENETICA en ____________________________________________________


(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN

Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:__________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA AMNIOSCOPIA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesari/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
AMNIOSCOPIA____________________________________________________

1. Se trata de una tcnica para obtener informacin indirecta sobre el bienestar fetal, observando cantidad, color y vrmix en el
lquido amnitico.

2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Se trata de una tcnica segura, aunque existen riesgos como rotura de la bolsa de las
aguas, hemorragia, imposibilidad de realizarla y desencadenamiento del parto.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _______
_________________________________________________________________________________

3. Su resultado no tiene un valor absoluto.

4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras
la exploracin y que me comprometo a observar.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una AMNIOSCOPIA en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que


doy con esta fecha por finalizado.

Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA ASISTENCIA AL PARTO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el Personal de Salud ________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASISTENCIA AL PARTO_________________________________________________

1. Existen una serie de procedimientos dentro de la asistencia al parto, habitualmente utilizados, como rotura de
la bolsa amnitica, administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, administracin de analgsicos
y espasmolticos, as como la prctica de una incisin quirrgica en el perin o episiotoma a fin de ampliar el
canal del parto, que me han sido explicados y expresamente autorizo, comprendiendo que aun siendo seguros y
habituales, pueden tener sus efectos secundarios y complicaciones.

2. Durante el parto, el estado del feto y de las contracciones uterinas ser vigilado de acuerdo al curso y situacin del
parto.

3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Si bien el parto es un hecho biolgico que puede transcurrir sin dificultades, a
veces se presentan complicaciones tanto maternas como fetales, de forma inesperada y en ocasiones imprevisibles,
que exigen la puesta en marcha de tratamientos, procedimientos o recursos adecuados a la anomala detectada,
transformndose el parto normal en un parto anormal o distcico.
Las complicaciones ms importantes son:

a. Riesgo de prdida del bienestar fetal.


b. Prolapso de cordn tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en grave peligro la vida fetal.
c. Infeccin materna o fetal.
d. Trastornos hemorrgicos y/o de la coagulacin que puedan llevar a hacer necesaria la transfusin, intraparto y
postparto. Hematomas en el aparato genital.
e. Lesiones y desgarros del canal del parto (cervicales, vaginales, vulvares, ocasionalmente de la vejiga urinaria,
lesin uretral y/o del esfnter anal y recto, incluso rotura uterina, complicacin muy grave).
f. Complicaciones debidas a la alteracin en las contracciones uterinas, al tamao del feto, a la mala posicin de
ste o a alteraciones anatmicas de la madre. Falta de progresin normal del parto. Dificultades en la extraccin
del feto.
g. Riesgo mnimo de tener que realizar una histerectoma posparto.
h. Shock obsttrico. Shock hipovolmico y/o embolia de lquido amnitico y/o coagulacin intravascular
diseminada.
i. Existe un riesgo excepcional de mortalidad materna.

4. La aparicin de alguna de estas complicaciones obliga a finalizar o acortar el parto de inmediato, siendo necesaria
la prctica de una Intervencin Obsttrica (cesrea o extraccin vaginal del feto, instrumentado con ventosa,
esptulas o frceps), con el propsito de salvaguardar la vida y la salud de la madre y/o del feto. Estas intervenciones
llevan implcitas, tanto por la propia tcnica como por la situacin vital materno-fetal, algunos riesgos, efectos
secundarios y complicaciones que pueden requerir tratamientos complementarios.

5. Las decisiones mdicas y/o quirrgicas a tomar durante el transcurso del parto quedan a juicio del personal de
salud tratante, tanto por lo que respecta a su indicacin como al tipo de procedimiento utilizado, si bien yo o mi

131
MINSA - CSS

representante legal, seremos en lo posible informados de los mismos, siempre y cuando la urgencia o circunstancias
lo permitan.

6. La atencin del parto se llevar a cabo por el personal disponible del equipo de profesionales (mdicos, ginecologos-
obstetras, anestesilogos, pediatras, neonatlogos, enfermeras obstetras y enfermeras) con funciones especficas.

Entiendo que el personal disponible del equipo asistencial que atender mi parto lo har con el criterio expresado
en este documento.

7. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.

8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicacin mdica, como si se trata de una medida puramente
analgsica, ser decidida por m conjuntamente con el medico tratante con el Servicio de Anestesia, el cual me
informar del mismo para mi consentimiento.

9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento


propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.

Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA PERSONAL DE SALUD LA PACIENTE

132
MINSA - CSS

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO

Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una

ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA__________________________________

1. Despus de una cesrea, el parto vaginal puede tomarse en consideracin en algunos casos, a juicio de mi medico tratante, sobre todo si la
causa de la cesrea anterior no persiste actualmente.
En mi caso, la indicacin que condicion la primera cesrea fue: _________________________________________________________________

2. No es aconsejable un parto por va vaginal con cesrea previa, en caso de embarazo mltiple, presentacin fetal anormal, patologa fetal, o
persistencia de la circunstancia que indic la primera cesrea o siempre que haya dudas sobre la condicin de la cicatriz de la cesrea anterior.

3. En el caso de una cesrea previa, debido a la cicatriz del tero, existe el riesgo de una dehiscencia y/o rotura uterina debido a la presencia de
un tejido cicatricial. Su frecuencia se estima aproximadamente en 1 caso de cada 100. Los sntomas de dicha rotura pueden ser de aparicin
dudosa y difcil valoracin y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones dicha rotura
puede ser de presentacin aparatosa y muy rpida, con repercusiones muy graves para la madre y el nio.

4. Anestesia: El tipo de anestesia si fuera necesaria mdicamente o en caso de administrarse anestesia epidural ser valorada por el equipo de
anestesia, habiendo sido informada que la analgesia no epidural puede enmascarar los sntomas de rotura uterina.

5. Si se produjese una rotura uterina entre los riesgos que asumo y acepto, se incluyen hasta la muerte del feto y la probable extirpacin
urgente del tero con sus consecuencias y riesgos propios de la operacin, entre ellas la imposibilidad de futuras gestaciones y prdida de
la menstruacin, hemorragia interna con shock hipovolmico y trastornos de la coagulacin, necesidad urgente de transfusin, infecciones y
lesiones de rganos plvicos.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la propuesta de asistencia al parto
vaginal con cesrea previa.

Y en tales condiciones

CONSIENTO

Que se me realice una ASISTENCIA AL PARTO POST CESAREA en ____________________________________________________


(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA FUNICULOCENTESIS

Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO

Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacin, a realizar una
FUNICULOCENTESIS___________________________________________________

Esta prueba puede utilizarse para obtener informacin del cariotipo del feto, realizar estudios citogenticos, bioqumicos, inmunolgicos y
microbiolgicos, as como para efectuar algunos tratamientos fetales.
En mi caso concreto la indicacin es: _____________________________________

1. Se trata de una tcnica invasiva que consiste en puncin transabdominal de un vaso del cordn umbilical para obtener sangre fetal, pudiendo
ser necesaria la utilizacin de anestesia local.

2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: He sido advertida e informada de que existen riesgos potenciales maternos como hemorragia, o prdida
de lquido amnitico por rotura de la bolsa (0,5-1%), e infeccin, y fetales, como aborto (2%), parto prematuro, hemorragia.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: ____________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

3. Esta tcnica puede fracasar al no obtener sangre del cordn por diversos motivos o por problemas de laboratorio, que impidan la emisin de
un diagnstico completo.

4. Cuidados: Igualmente me han sido explicados y he comprendido los cuidados y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la exploracin y
que me comprometo a observar.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una FUNICULOCENTESIS en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.

Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA INDUCCIN DEL PARTO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
INDUCCIN DEL PARTO___________________________________________

1. La induccin del parto consiste en proceder a la finalizacin de la gestacin, bajo vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal, por causas mdicas u
obsttricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las caractersticas de cada caso, quedando a juicio del mdico tanto
su indicacin como la eleccin del mtodo empleado, siendo los ms frecuentes de forma individual o combinada:

a. Rotura de la bolsa amnitica.


b. Administracin intracervical de gel de prostaglandinas, que se utiliza para mejorar la maduracin del cuello
uterino.
c. Administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente o despus de
alguna de las anteriores

2. En algunas ocasiones se realiza con la finalidad de lograr el parto de feto muerto.


A pesar de que la induccin del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son elevados, no se puede considerar que los diferentes
procedimientos no puedan condicionar complicaciones en la madre o en el feto, siendo las ms importantes:

a. Infeccin materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las veinticuatro horas de la rotura de
la bolsa amnitica.
b. Aparicin de un sufrimiento fetal agudo, por disminucin del aporte de oxgeno al feto durante las contracciones
uterinas, no siendo su riesgo mayor al del parto no inducido.
c. Fracaso de la induccin.
d. Rotura uterina, complicacin muy infrecuente, cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o
prostaglandinas y que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto.
e. Prolapso de cordn, complicacin rara que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en
grave peligro la vida fetal, no siendo su incidencia mayor que en el parto no inducido.
f. La aparicin de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente la realizacin de una cesrea abdominal
para salvaguardar la vida de la madre o del nio.

Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones como: _________________________
__________________________________________________________________________________

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una INDUCCIN DEL PARTO en ____________________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy con esta fecha
por finalizado.
Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA __________________________________

1. El principal propsito de la Aspiracin Manual Endouterina es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesaria una segunda aspiracin para completar esta evacuacin, sobre todo en los casos de
aborto diferido.

La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovulares por Aspiracin
Manual Endouterina (AMEU). En algunos casos es necesario colocar el da anterior u horas antes de la evacuacin
prostaglandinas vaginales o por va oral asociado o no a la aplicacin de goteo intravenoso de oxitocina.

2. La aspiracin Manual endouterina slo se puede practicar por va vaginal.

3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como
por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad u
otra condicin) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran
requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de
mortalidad.
Las complicaciones especficas de la Aspiracin Manual Endouterina, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.
4. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

5. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.

6. La Aspiracin Manual Endouterina es un procedimiento que puede realizarce de forma ambulatoria con sedacin y
medicacin analgsica y anestsica que permita que usted est conciente durante la realizacin del mismo y que
ser administrado por su mdico tratante.

7. Anestesia: La Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) que precise anestesia ser valorada bajo la responsabilidad
del Servicio de Anestesia.

8. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.

136
MINSA - CSS

9. Anatoma Patolgica: Todo el material extrado en la intervencin se someter a estudio anatomopatolgico


posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su
caso, informados de los resultados del estudio.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento quirrgico propuesto.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

EN ________________________________________________________
(Lugar y fecha)
____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento


propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.

Fecha:__________________________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

137
MINSA - CSS

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO (LIU)
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar un
LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO __________________________________

1. El principal propsito del legrado instrumental uterino es limpiar la cavidad endometrial de restos ovulares. A
veces puede ser necesario un segundo legrado para completar esta evacuacin.
La intervencin consiste en dilatar el cuello uterino si es preciso, y extraccin de restos ovulares con el material
quirrgico apropiado o bien por aspiracin. En algunos casos es necesario colocar el da anterior, u horas previas a
la evacuacin, prostanglandinas para lograr la dilatacin cervical, en ocasiones asociado a la aplicacin de goteo
intravenoso de oxitocina.

1. El legrado slo se puede practicar por va vaginal.

2. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica quirrgica como
por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, edad avanzada, anemia, obesidad)
lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir
tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, as como un mnimo porcentaje de mortalidad.

Las complicaciones especficas del legrado evacuador, por orden de frecuencia, pueden ser:
Infecciones con posible evolucin febril (urinarias, endometritis, salpingitis).
Hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria).
Perforacin del tero.
Persistencia de restos.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.

3. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

4. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervencin
y que me comprometo a observar.

5. Anestesia: El legrado evacuador precisa anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.

6. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.

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MINSA - CSS

7. Anatoma Patolgica: Todo el material extrado en la intervencin se someter a estudio anatomopatolgico


posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su
caso, informados de los resultados del estudio.

8. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que
me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.

Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar
el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos
del tratamiento quirrgico propuesto.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una LEGRADO INSTRUMENTAL UTERINO en _____________________________________
______________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el


tratamiento propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.

Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

139
MINSA - CSS

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO
DEL EMBARAZO ECTOPICO
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________
Direccion Residencial:_____________________________________________
Telefono: _______________________________________________________
Trabajo:_________________________________________________________
Telefono del Trabajo:______________________________________________

DECLARO
Que el DOCTOR/A________________________________________________
Me ha explicado que es necesario/conveniente proceder, en mi situacion, a realizar una
TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO______________
___________________________

1. Existen dos alternativas:


Apertura de la trompa y extraccin del embarazo, conservando la trompa (tratamiento quirrgico
conservador).
Extirpacin de la trompa daada (tratamiento radical).

2. La decisin entre una forma u otra, muchas veces slo se podr tomar en el transcurso de la ciruga al visualizar el
estado de la trompa. La trompa deber ser extirpada si se encuentra rota o en otras circunstancias de deterioro,
adherencias, antecedente de otro ectpico en esa trompa, etc., por el alto riesgo de recidiva que conlleva su
conservacin. Tambin servir en la decisin el deseo de nuevos embarazos, as como la existencia de una sola
trompa.

3. El riesgo de aparicin de un nuevo embarazo ectpico tras ciruga conservadora es aproximadamente de un 15%,
aunque la extirpacin de la trompa no evita la probabilidad de un nuevo ectpico en la otra trompa.

4. El tratamiento conservador requerir un posterior seguimiento con beta-HCG en sangre materna hasta
su negativizacin; si sta no se produce o el ritmo de descenso no es el adecuado, se podr recurrir al uso de
methotrexate o, si fuera necesario, a una nueva ciruga.

5. La ciruga puede ser realizada por laparoscopia o laparotoma. Ambas formas pueden tener complicaciones como
infecciones, hematomas, lesiones viscerales y vasculares, etc.

6. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica como por el
estado de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatas, hipertensin, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.)
lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente ms importantes que
podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgicos, as como, excepcionalmente,
un porcentaje mnimo de mortalidad.

Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la tcnica
quirrgica habitual o programada.

7. Por mi situacin actual, el mdico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como: ________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

8. Anestesia: La intervencin precisa efectuarse bajo anestesia, que ser valorada bajo la responsabilidad del Servicio
de Anestesia.

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MINSA - CSS

9. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervencin programada surja la necesidad
de una transfusin sangunea, que, en todo caso, se realizara con las garantas debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.

10. Anatoma Patolgica: La pieza o piezas extirpadas en la intervencin se sometern a estudio anatomopatolgico
posterior para obtener el diagnstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su
caso, informados de los resultados del estudio.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Tambin comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.

Por ello manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.

Y en tales condiciones

CONSIENTO
Que se me realice una TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL EMBARAZO ECTOPICO en

________________________________________________________________________________________
(Lugar y fecha)

____________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

REVOCACIN
Srta/Sra:________________________________________________________
Edad:_______________________ Cedula N:__________________________

REVOCO el consentimiento prestado en fecha___________________________y no deseo proseguir el tratamiento


propuesto, que doy con esta fecha por finalizado.

Fecha:___________________________________________

____________________________ ______________________
EL/LA MDICO LA PACIENTE

141
MINSA - CSS

BIBLIOGRAFIA Clark SL, Phelan JP, Yeh SH. Hypogastric artery ligation for
obstetric hemorraghe. Obstet Gynecol 1985;66:353-6.

Cunningham F. obstetricia de Williams; editorial Panamericana.


Abdel-Aleem H, El-Nashar A, Abdel-Aleem A, Management of (21)(22)
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