BAB III

TINJAUAN KASUS

Dalam bab ini akan menguraikan laporan pelaksanaan

asuhan keperawatan pada klien Ny. A dengan Koriokarsinoma di

ruang Mawar Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahranie di

mulai sejak tanggal 16 Juni sampai 18 Juni 2014.

Adapun pelaksanaan asuhan keperawatan ini dilakukan

tahap demi tahap dimulai dari pengkajian, perumusan masalah

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang

disebut proses keperawatan.

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 juni 2014 pukul 08.00

WITA, di Ruang Mawar/Zal A oleh Emi Puspita

1. Identitas
Pasien Ny. A masuk Rumah Sakit pada tanggal 17 juni pukul

06.00 wita dan di lakukan pengkajian pada tanggal 16 juni

2014 dengan diagnosa Kariokarsinoma. Klien berusia 39

tahun, beragama Islam, pendidikan trakhir Sarjana Bahasa

Arab, berkerja sebagai Guru di Pesantren yang beralamat

JL. Lempake, Samarinda. Ny A memiliki suami Tn. U yang

berusia 48 tahun, beragama islam, pendidikan terakhir SMP

juga bekerja sebagai wirasswasta dan beralamat di JL.

Lumba-Lumba, Samarinda.

27
 28

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : Ny. A mengatakan tidak bisa makan,

tidak bisa tidur dan perut terasa sakit.

b. Riwayat kesehatan sekarang : pada tanggal 3 juni 2014

Ny. A menagatakan tidak bisa makan, tidak bisa tidur,

perut terasa sakit kerena sedang datang bulan, lalu oleh

keluarga bawa Ny A ke Rumah Sakit Abdul Wahab

Sjahranie setibanya di ruang IGD (instalasi gawat

darurat) , Ny. A dilakukan perawatan.

c. Riwayat kesehatan dahulu : Ny. A mengatakan belum

pernah dirawat di rumah sakit dan Ny. A mengatakan

tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,

jantung, asma, DM dll.

d. Riwayat kesehatan keluarga : Ny. A mengatakan di

dalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat

penyakit yang sama seperti yang dialaminya.

e. Riwayat ginekologi : menarch pada usia 13 tahun, siklus

menstruasi Ny. A tidak teratur, lama haid Ny. A 6-10 hari

dan jumlah darah yang dikeluarkan setiap haid

sebanyak 300 ml (4-5 kaali ganti pembalut/hari.

f. Riwayat Kontasepsi : Ny. A mengatakan tidak pernah

memakai alat kontrasepsi yang berupa Pil atau Suntik

dan lain-lain, Ny. A hanya menggunakan Kondom dan itu

pun hanya sesekali dengan alasan kandungan Ny. A

kurang subur.

3. Pemeriksaan Fisik
 29

Keadaan Umum Baik, dengan tingkat kesadaran

composmentis, TD : 120/80 mmHG, N : 75x/menit, RR :

20x/menit, S : 36 C.
a. Rambut : Rambut hitam, bersih, tidak rontok dan tidak

ada uban, penyebaran merata.

b. Mata : Konjungtiva agak anemis, sklera anikterik,

tidak menggunakan alat bantu penglihatan

(kacamata/kontak lens), pupil refleks terhadap cahaya.

c. Mulut : bibir lembab, tidak sianosis, ada caries gigi,

tidak memakai gigi palsu, gigi bersih, tidak ada lesi.

d. Telinga : bersih, tidak ada OMA, tidak memakai alat

bantu pendengaran
e. Leher: tidak ada bekas operasi, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid
f. Dada : mamae simetris kiri dan kanan , areola mamae

cokelat tua, papila mamae menonjol, tidak ada nyeri

tekan
g. Paru : Inspeksi : ekspansi simetris, pernafasan dada &

perut, irama normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, paru kanan dan kiri

mengembang simetris.
Perkusi : sonor/resonan diseluruh lapang paru
Auskultasi : tidak ada bunyi wheezing, bunyi nafas

vesikuler diseluruh lapang paru, tidak ada bunyi ronchi

& rales.

h. Jantung : Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : denyut apeks (di ICS5 midclavicula kiri),

denyutan kuat
Perkusi : pekak/datar
 30

Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 & 2 (S1 dan S2)

lup dup, jarak antara S1 dan S2 kurang dari 1 detik, S1

terdengar lebih keras dari S2.

i. Abdomen
Inspeksi : terdapat benjolan di daerah abdomen

sebelah kanan bawah dengan diameter 4

cm.
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : vesika urinaria ada distensi
Perkusi : tympany
j. Perineum : tidak ada laserasi, pengeluaran

pervaginam tidak ada.

k. Anus : tidak ada hemoroid.
l. Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada varises, reflek

patela positif (+)

m. Sistem Integumen : turgor kulit kenyal, CRT < 3 detik,

warna kulit sawo matang, kulit utuh

4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi : Ny.E mengatakan selama dirumah

dengan keadaan sakit porsi makan hanya 2

kali/hari dengan 3-4 sendok, minum 9 10

gelas/hari ( 1500 ml ), tidak nafsu makan,

maupun itu berupa nasi, lauk pauk dan sayuran.

Ny. E mengatakan tidak memiliki alergi terhadap

makanan tertentu. Selama di rumah sakit Ny. A

makan 3 kali/hari dengan porsi yang disediakan

rumah sakit porsi habis, minum 9 - 10

gelas/hari ( 1500 ml), masih tidak nafsu makan.

 31

BB : 57 kg, TB : 156 cm,Hb : 11,4 g/dl, Ht : 29.8 %,

GDS : 118 mg/dl. konjungtiva agak anemis , skera

anikterik, Ny. A Kurus.

a. Pola Eliminasi : Ny. A mengatakan selama sakit BAB

hanya 1 kali selama di rumah sakit.

b. Pola Personal Hygiene : Ny. A mengatakan selama sakit

selalu menjaga kebersihan tubuhnya, mandi 2 kali/hari

pagi dan sore hari, gosok gigi setiap mandi, keramas 2

hari sekali/setiap rambut terasa kotor. Selama di rumah

sakit Ny. A mandi 2 kali/hari pagi dan sore hari dan

gosok gigi setiap kali mandi mandiri.

c. Pola Istirahat dan Tidur : Ny.A mengatakan selama

sakit/sebelum di rumah sakit tidur sehari 2 jam/hari,

siang hari istirahat minimal 1 jam dan mengalami

gangguan tidur saat terasa mual. Selama di rumah sakit

Ny. A mengatakan tidur 4 jam/hari namun kadang

waktu malam sering terbangun, karena merasakan

sakit.
d. Pola Aktifitas dan Latihan : Ny. A mengatakan sebelum

di rumah sakit Ny. A bisa melakukan aktifitas secara

mandiri meliputi : Bathing, dressing, toileting, feeding

continence, transfering. Selama di rumah sakit Ny. A

bisa melakukan aktifitas secara mandiri

e. Pola Aktifitas dan Latihan : Ny. A mengatakan sebelum

di rumah sakit Ny. A bisa melakukan aktifitas secara

 32

mandiri meliputi : Bathing, dressing, toileting, feeding

continence, transfering. Selama di rumah sakit Ny. A

bisa melakukan aktifitas secara mandiri.

f. Pola Persepsi dan Kognitif : Ny. A dapat berkomunikasi

dengan baik dan lancar. Ny. A mengatakan belum tahu

pasti tentang penyakitnya. Ny. A mengatakan merasa

mual jika mencium bau makanan. Ny. A mengatakan

Kepalanya terasa pusing sekali.

g. Pola Seksualitas dan Reproduksi :Ny. A mengatakan

menikah 1 kali, dari pernikahannya Ny. A memiliki 3

orang orang anak.

h. Aspek Psikologis Ibu : Ny. F mengatakan cemas, karena

harus jauh dari anak-anaknya. Ny. A memerlukan

makanan yang adekuat serta istirahat atau tidur.

5. Pemeriksaan penunjang

Hematologi : hemoglobin : 10.0 g/dl, leukosit : 7.3 10^3/uL,

eritrosit : 3.8 10^12/L, hematokrit : 29.8 %, GDS : 118

mg/dl, ureum : 31.4 mg/dl, creatinin : 0.8 mg/dl, HbsAg :

negatif (-) .Program Therapi : Tanggal 16 Juni 2014

mendapat program terapi Cefotaxime 3x1 gr.

6. Analisa Data
a. Data Subyektif

kepala saya terasa sangat pusing.

saya tidak nafsu makan.

selama disini saya hanya 1 kali BAB.

 33

saya tidak nafsu makan.

saya merasa mual sekali.

saya cemas kalau saya di kemotrapi nanti.

saya kurang mengerti tentang penyakit saya .

saya tidak bisa tidur, karna disini sangat ribut.

b. Data Obyektif

TD : 120/80 mmHg

Klien terlihat lemas, muka terlihat pucat, konjungtiva

agak pucat

Klien terlihat memegangi perutnya

Porsi makan tidak di habiskan

Klien selalu ingin muntah

Klien terlihat cemas

Klien terlihat bingung

Klien terlihat mengantuk.

34