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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE
Tratamiento de la Concepto. El tratamiento de la hipertensin

hipertensin arterial esencial debe contemplar modificaciones


en los hbitos de vida, control de los factores de
riesgo asociados y, en los casos en que est
arterial. Criterios de indicado, el tratamiento farmacolgico.

individualizacin Eficacia farmacolgica. En general, los distintos


frmacos hipotensores tienen una eficacia similar
y el principal determinante de la disminucin del
teraputica riesgo cardiovascular es la reduccin de la
presin arterial.

G. de Arriba de la Fuente Objetivos de la presin arterial. Se recomienda


Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. que la presin arterial se reduzca en todos los
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid. grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
renal crnica con proteinuria o enfermedad
cardiovascular arteriosclertica.

Introduccin Monoterapia y tratamiento combinado. En los


hipertensos esenciales sin complicaciones, se
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de debe iniciar el tratamiento farmacolgico con
riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimorta- monoterapia (preferentemente con tiacidas,
antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no
lidad. Desde el punto de vista etiolgico, se clasifica en esen-
responden adecuadamente, se puede realizar
cial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares,
una monoterapia secuencial utilizando otro
renales y endocrinolgicos). El tratamiento de las formas
frmaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto
secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus
no se logra el objetivo de control, se utilizar un
causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensin
tratamiento combinado con dos o ms frmacos.
arterial esencial es menos conocida, la actitud teraputica
ser diferente. En la gnesis de la hipertensin arterial esen- Criterios de seleccin teraputica. La existencia
cial pueden intervenir numerosos factores, entre los que des- de patologas asociadas en los pacientes
tacan la predisposicin gentica, la sensibilidad a la sal, la hipertensos influir en la eleccin de los frmacos
activacin de sistemas neurohormonales (simptico, sistema ms adecuados en cada caso. Es muy importante
renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endote- valorar las posibles contraindicaciones antes de
liales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada prescribir un hipotensor.
paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una
diferente respuesta al tratamiento.

Razones para la individualizacin del 1. Respuesta al tratamiento, que puede estar relacionada
tratamiento en la hipertensin arterial con el predominio de uno u otro factor patognico que con-
dicione una distinta susceptibilidad a los frmacos por parte
Se ha demostrado en numerosos estudios que los frmacos de los pacientes.
hipotensores tienen una eficacia teraputica similar en la hi- 2. Tolerancia individual a los frmacos y grado de apari-
pertensin arterial esencial1-3. Adems, el principal determi- cin de efectos secundarios que puede condicionar la adhe-
nante de la reduccin del riesgo cardiovascular en los hiper- rencia y la eficacia del tratamiento.
tensos es la magnitud de la reduccin de la presin arterial y 3. Caractersticas individuales de los pacientes entre las
no el frmaco utilizado4-9. Teniendo en cuenta estas premisas, que cabe destacar: la edad y el sexo, la raza, las patologas
a priori no sera necesario individualizar los tratamientos; sin asociadas a la hipertensin y la presencia de lesin en rga-
embargo, esta actitud est plenamente justificada por las si- nos diana (LOD), que puede modificar la eleccin del frma-
guientes razones: co y el umbral de presin arterial deseado.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

3. Tratamiento farmacolgico, que est indicado en un


Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 elevado porcentaje de pacientes hipertensos. El frmaco hi-
potensor ideal debera poseer las siguientes caractersticas:
a) poder utilizarse a cualquier edad; b) efecto duradero, sien-
do eficaz con una dosis diaria; c) carecer de efectos secunda-
rios; d) no alterar el perfil metablico; e) que no exista inte-
raccin con otros frmacos; f) permitir asociaciones
farmacolgicas y g) ser barato.
A pesar de que utilizamos numerosos frmacos con me-
Sistema nervioso simptico canismos de accin diferentes, todava no disponemos del
Sistema renina-angiotensina
hipotensor ideal.
Sodio corporal total
Otros factores

Objetivos de presin arterial en la


Fig. 1. Factores que pueden influir en la patogenia de la hipertensin arterial
esencial (neurohumorales, sodio corporal y otros factores mal definidos). Los hipertensin arterial esencial
crculos representan la posible contribucin de cada uno de ellos en cada
paciente individual.
Se ha establecido como objetivo general el que la presin
arterial debe reducirse a cifras inferiores a 140/90 mm Hg en
todos los hipertensos sin complicaciones, ya que se ha de-
Estrategias en el tratamiento de la mostrado en numerosos estudios una reduccin de la mor-
bimortalidad cardiovascular en relacin con cifras ms eleva-
hipertensin arterial esencial das de presin arterial4,5,11.
No obstante, tambin se ha propugnado que la presin
En los ltimos aos, se han realizado grandes avances en el debera ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con dia-
tratamiento de la hipertensin arterial esencial5,10 El aborda- betes mellitus, enfermedad renal crnica con proteinuria y
je de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de enfermedad cardiovascular arteriosclertica4,5,11. Finalmen-
presin arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe te, en sujetos con hipertensin sistlica aislada se aconseja
LOD y las enfermedades asociadas. que la presin arterial sistlica (PAS) sea inferior a 140 mm Hg,
Este esquema teraputico permite establecer una aproxi- pero que la presin arterial diastlica (PAD) no sea inferior
macin racional al tratamiento de los hipertensos con medi- a 65 mm Hg.
das encaminadas a tratar y modificar:
1. Hbitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes
recomendaciones generales: abstencin del tabaco, modera- Principios generales del tratamiento
cin en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringien- farmacolgico
do la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementndo-
la con frutas y verduras), reduccin de peso en los pacientes El tratamiento farmacolgico se debe plantear inicialmente
obesos y ejercicio fsico aerbico regular. en el paciente con hipertensin arterial grado 3 o en aquellos
2. Control de los factores de riesgo asociados. con cifras menos elevadas pero que tengan factores de riesgo,

TABLA 1
Abordaje teraputico de la hipertensin arterial propuesto por la Gua para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) en 2007

Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo

Presin arterial (mm Hg)

Otros factores de riesgo, Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
LOD o enfermedad PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 90-99 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS 180 o PAD 110
Sin otros factores No intervenir No intervenir Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida ms
de riesgo durante varios meses y durante varias semanas y frmacos inmediatamente
despus frmacos si la PA no despus frmacos si la PA no
est controlada est controlada
1-2 factores de riesgo Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida ms
durante varias semanas y durante varias semanas y frmacos inmediatamente
frmacos si la PA no est frmacos si la PA no est
controlada controlada
3 o ms factores de riesgo, Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida y Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms
SM, LOD considerar frmacos frmacos frmacos frmacos inmediatamente
Diabetes mellitus Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms
frmacos frmacos frmacos frmacos inmediatamente
Enfermedad cardiovascular Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms Cambio de estilo de vida ms
o renal frmacos inmediatamente frmacos inmediatamente frmacos inmediatamente frmacos inmediatamente frmacos inmediatamente
LOD: lesin de rganos diana; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIN TERAPUTICA

diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropata establecida


(tabla 1). El tratamiento se puede iniciar con un frmaco o Combinaciones teraputicas eficaces
utilizar una combinacin, y esta decisin depender de la ci-
fra de presin y de las caractersticas del paciente. Diurticos tiacdicos

Monoterapia en el tratamiento de la Bloqueadores ARA II


beta
hipertensin arterial esencial
Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin compli-
caciones, la utilizacin de un frmaco es capaz de controlar Bloqueadores Antagonistas
el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la alfa del calcio

respuesta a un determinado frmaco se observa una gran va-


riabilidad individual, probablemente relacionada con la pre- IECA
sencia de factores genticos u hormonales diferenciales (fig.
1). Fig. 2. Combinaciones teraputicas eficaces. Se representan las combina-
La eficacia de los diferentes frmacos es similar en cuanto ciones preferentes de frmacos (lneas continuas) frente a las asociaciones
a conseguir un descenso de la presin, e incluso la combina- menos recomendadas (lneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la an-
giotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angioten-
cin del tratamiento higinico-diettico con dosis relativa- sina.
mente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efecti-
vidad2.
Se ha postulado que en ausencia de una indicacin especfica,
puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utili- 2. En los sujetos no controlados con monoterapia simple
zando alguno de los siguientes frmacos: o secuencial.
1. Diurticos tiacdicos. Este tratamiento puede realizarse utilizando dos frma-
2. Antagonistas del calcio de larga duracin (sobre todo cos independientes, aunque en los ltimos aos existen aso-
dihidropiridnicos). ciaciones a dosis fijas que, aunque permiten menos flexibili-
3. Inhibidores de la enzima de conversin de la angioten- dad de utilizacin, mejoran la adherencia al tratamiento13-17.
sina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II). Las asociaciones de hipotensores preferentemente reco-
4. Bloqueadores beta. mendadas se exponen en la figura 2.
La eleccin de uno u otro puede realizarse teniendo en
cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacien-
tes: los pacientes jvenes responden mejor a los IECA/ARA Individualizacin teraputica
II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una
mayor elevacin de renina plasmtica, y los ancianos y suje- La individualizacin teraputica en el tratamiento de la
tos de raza negra responden mejor a los diurticos tiacdicos hipertensin arterial debe basarse fundamentalmente en:
o antagonistas del calcio. 1. Valoracin del paciente teniendo en cuenta la edad, el
Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enferme-
inicial puede aumentarse la dosis del frmaco; sin embargo, dades asociadas.
esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento 2. Caractersticas del frmaco a utilizar y en particular si
proporcional de la eficacia hipotensora, aunque s de los tiene alguna indicacin preferente o se desaconseja su utili-
efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la de- zacin en el sujeto a tratar.
nominada monoterapia secuencial, que consiste en suspen-
der el tratamiento previo y administrar un frmaco de un
grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50% Hipertensin arterial en el paciente diabtico
ms de los pacientes12.
Finalmente, si a pesar de ello la presin arterial no est La hipertensin en los diabticos aumenta la morbimorta-
controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con lidad considerablemente, y la reduccin de la presin arterial
dos o ms frmacos. tiene un efecto protector18. Las recomendaciones principales
de control son:
1. El objetivo de la presin arterial debe ser de 130/
Tratamiento combinado en la hipertensin 80 mm Hg e incluso menor, de 125/75 mm Hg si hay pro-
arterial esencial teinuria.
2. Para lograr estos objetivos pueden utilizarse todos los
El tratamiento combinado est indicado en los siguientes ca- frmacos hipotensores, y es frecuente que se necesite una
sos: combinacin de dos o ms frmacos.
1. Como tratamiento inicial en los pacientes que tie- 3. La utilizacin de bloqueadores del sistema renina-
nen cifras de PAS superiores a 200 o PAD superiores a angiotensina aldosterona confiere proteccin adicional en
100 mm Hg. los diabticos.

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

4. Los diabticos que presentan microalbuminuria o pro- crculo vicioso por el que la hipertensin agrava la cardiopata
teinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente y esta a su vez dificulta el control de la presin arterial.
con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldostero-
na, aunque presenten cifras de presin arterial en el lmite alto Cardiopata isqumica
de la normalidad. Se ha visto que estos frmacos pueden pre- Se recomienda que los pacientes que han tenido un infarto
venir incluso la aparicin de microalbuminuria19-21. agudo de miocardio reciban un tratamiento precoz con blo-
5. Se debe insistir de modo especial en la modificacin de queadores beta, IECA o ARA II, ya que disminuye la morbi-
los hbitos de vida, sobre todo en lo referente al control del mortalidad, aunque no se conoce si este efecto es debido a la
sobrepeso y a la realizacin de ejercicio fsico. reduccin de la presin arterial o a acciones especficas de los
6. La utilizacin de bloqueadores beta o diurticos tiac- frmacos sobre la perfusin coronaria23.
dicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el
control de la glucemia. Insuficiencia cardaca
Aunque la prevalencia de la hipertensin arterial en sujetos
con insuficiencia cardaca congestiva no es muy elevada, se
Hipertensin arterial en el anciano ha demostrado que el tratamiento hipotensor disminuye el
nmero de hospitalizaciones y mejora la supervivencia. Los
Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que la frmacos recomendados son los diurticos (tiacdicos y de
hipertensin arterial aparece hasta en un 60% de los sujetos asa), bloqueadores beta, IECA, ARA II y antagonistas de la
mayores de 65 aos5,11. Adems, en ellos es especialmente fre- aldosterona. No se recomienda la utilizacin de antagonistas del
cuente la existencia de hipertensin sistlica aislada definida calcio con disfuncin sistlica porque pueden aumentar la mortali-
como la existencia de PAS superior a 160 mm Hg con PAD dad.
inferior a 90 mm Hg. El control de la hipertensin arterial en
este grupo de pacientes ha demostrado una disminucin de la Fibrilacin auricular
morbimortalidad cardiovascular. Las principales recomendacio- La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo de
nes para el control de la presin arterial en ancianos son: aparicin de fibrilacin auricular, y se recomienda el trata-
1. El objetivo debe ser conseguir una PAS inferior a miento hipotensor en pacientes con esta cardiopata. Estu-
140 mm Hg, pero sin descender la PAD por debajo de dios recientes han demostrado que los ARA II disminuyen la
65 mm Hg. La hipertensin sistlica aislada aumenta las incidencia de aparicin de fibrilacin auricular, as como el
complicaciones cardiovasculares y debe ser tratada. nmero de recidivas en sujetos con fibrilacin auricular pa-
2. Se recomienda una reduccin gradual de las cifras de roxstica24,25.
presin, comenzando el tratamiento con dosis bajas iniciales En el caso de la fibrilacin auricular establecida, los blo-
valorando la respuesta. Una estrategia razonable consiste en queadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropirid-
comenzar con la mitad de la dosis utilizada en adultos. nicos (verapamil y diltiacem) son los frmacos de eleccin.
3. En ocasiones es difcil conseguir cifras de presin arte-
rial inferiores a 140/90, ya que pueden aparecer sntomas
relacionados con hipotensin ortosttica y/o deterioro men- Hipertensin arterial y nefropatas
tal. En estos casos puede recomendarse una cifra de PAS su-
perior (150 mm Hg). Es conocido el hecho de que las nefropatas parenquimatosas
4. Estudios recientes realizados en mayores de 80 aos cursan, en su mayora, con una elevacin de las cifras de pre-
han demostrado que el objetivo de la PAS debe ser de 140- sin arterial26. Los mecanismos no estn definidos, pero pue-
149 mm Hg y que la PAD no debera ser inferior a den estar relacionados con un estmulo del sistema renina-
65 mm Hg22. angiotensina aldosterona, sobre todo en aquellas nefropatas
5. En los ancianos en los que se comienza un tratamiento con dao vascular, y con una disminucin de la excrecin de
con monoterapia, se recomienda iniciarlo con un diurtico sodio y agua por parte del rin, sobre todo en los casos en
tiacdico, un antagonista del calcio dihidropiridnico o un los que aparece enfermedad renal crnica.
IECA o ARA II. No se aconseja la utilizacin de bloqueado- La hipertensin arterial es uno de los factores principales
res beta, porque son menos tiles en la prevencin de acci- que puede contribuir al deterioro progresivo de la funcin
dentes vasculares cerebrales. Si se precisa una asociacin de renal en estos pacientes, y su control adecuado debe ser un
frmacos son muy tiles como segundo frmaco la adicin objetivo prioritario.
de antagonistas del calcio. Por otra parte, tambin se ha demostrado que la protei-
6. La restriccin de sodio en los ancianos es, en ocasio- nuria constituye no slo un marcador de dao renal, sino que
nes, difcil, ya que tienen una disminucin de la sensibilidad puede contribuir al agravamiento de la lesin renal pre-
gustativa a la sal. via27,28.
Los objetivos en pacientes con nefropata deben encami-
narse no solamente a controlar la presin arterial, sino tam-
Hipertensin arterial y cardiopatas bin a disminuir la proteinuria y a enlentecer el deterioro de
la funcin renal en los casos en los que existe ya enfermedad
La asociacin entre hipertensin arterial y afectacin cardaca renal crnica. Las principales recomendaciones a la hora de ins-
es muy frecuente, y en numerosas ocasiones se establece un taurar el tratamiento son:

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIN TERAPUTICA

1. Dado que en muchas ocasiones la enfermedad renal sa, aunque no se ha establecido si un descenso mayor de la
condiciona una disminucin de la eliminacin renal de sodio presin arterial podra otorgar un pronstico mejor.
y agua, se debe insistir especialmente en la restriccin de la El riesgo absoluto de padecer un nuevo ictus est aumen-
ingesta de sal. tado en los enfermos que ya han presentado un primer epi-
2. El objetivo control de la presin arterial se ha estable- sodio y el tratamiento hipotensor se asocia con una reduc-
cido en 130/80 mm Hg e incluso, si el paciente tiene protei- cin en la incidencia de nuevos episodios de ictus2,31,32.
nuria significativa, debe ser inferior a 125/75 mm Hg. Aunque no se conoce la cifra de presin arterial ideal, se re-
3. Los IECA o ARA II tambin parecen atenuar la pro- comienda que sea inferior a 130/85 mm Hg. El beneficio
gresin de la enfermedad renal crnica en los pacientes con est relacionado con el descenso de la cifra de presin y no
nefropatas no diabticas. con los frmacos utilizados, aunque algunos estudios sugie-
4. En algunos sujetos con nefropatas proteinricas la ren que los antagonistas del calcio pueden tener un discreto
asociacin de IECA y ARA II ha mostrado una accin anti- mayor efecto preventivo que el resto2,31,32.
proteinrica mayor que cuando se utilizan los frmacos de
modo individual. Deterioro cognitivo y demencia
5. La utilizacin de dosis altas de ARA II tambin ha de- Se ha demostrado en pacientes hipertensos adultos que la
mostrado eficacia en el descenso de la proteinuria. reduccin de presin arterial mejora las puntuaciones obte-
6. En los pacientes con deterioro de funcin renal que nidas en las pruebas diagnsticas de demencia y disminuye la
reciben tratamiento con IECA o ARA II se debe vigilar la progresin de las lesiones cerebrales33,34. No hay datos defi-
funcin renal y la cifra de potasio srico. nitivos que sugieran que algn grupo farmacolgico es mejor
que otro, y el efecto parece depender tambin de la reduc-
cin de la presin arterial.
Hipertensin arterial y patologas cerebrales
Enfermedad cerebrovascular Hipertensin arterial y otras patologas
En este caso los aspectos teraputicos pueden referirse a va-
rios puntos de vista: prevencin de la aparicin de ictus en Existen otras enfermedades en las que se recomienda la uti-
hipertensos, tratamiento del ictus agudo (isqumico o hemo- lizacin preferente de algn subgrupo de frmaco, ya que
rrgico) y tratamiento de la fase crnica y prevencin secun- pueden mejorar la sintomatologa o condicionar la aparicin
daria. de menos efectos secundarios como:
Numerosos estudios han demostrado que el descenso de 1. En el adenoma de prstata son tiles los bloqueadores
la presin arterial disminuye el riesgo de padecer ictus isqu- alfa porque disminuyen la sintomatologa obstructiva.
mico o hemorrgico29,30. Este efecto no parece depender de 2. En sujetos migraosos con temblor esencial o hiperti-
los frmacos utilizados, sino del nivel de presin arterial ob- roidismo, la utilizacin de bloqueadores beta mejora el con-
tenido29,30. Sin embargo, el efecto beneficioso que podra te- trol y los sntomas asociados.
ner la reduccin de presin arterial en la fase aguda del ictus 3. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
no est demostrado. Tampoco est definido el nivel de pre- crnica estn contraindicados los bloqueadores beta, aunque
sin arterial que se debe alcanzar, ya que los cambios que se pueden utilizarse diurticos, antagonistas del calcio, IECA y
producen en la autorregulacin cerebral hacen que se deba ARA II.
ser prudente a la hora de administrar hipotensores en estos
pacientes. Tambin es muy importante establecer de modo
preciso el diagnstico, y en particular diferenciar si el ictus es Conclusiones
isqumico o hemorrgico.
En el ictus agudo isqumico se recomienda un trata- La hipertensin arterial constituye un factor de riesgo para
miento hipotensor cuando la presin arterial es superior a numerosas patologas (cardacas, neurolgicas, renales, etc.)
220/120 mm Hg, excepto si se ha recibido tratamiento trom- y se ha demostrado en numerosos estudios que su control
boltico, en cuyo caso debe ser inferior a 185/105 mm Hg. disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y morta-
La razn de no recomendarse un descenso mayor de presin lidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento
arterial estriba en evitar trastornos de la autorregulacin ce- higinico-diettico que englobe objetivos como el control de
rebral con disminucin de perfusin de reas circundantes a peso, la realizacin de ejercicio fsico y la disminucin de la
la lesin previa, denominadas reas de penumbra isqu- ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que
mica31. tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o
No existen datos definitivos sobre los frmacos ms efi- lesin de rganos diana se debe indicar tratamiento farmaco-
caces y se recomienda utilizar aquellos con accin fcilmente lgico. La mayora de los estudios han demostrado que la
reversible y evitar los que provocan hipotensin brusca (en reduccin del riesgo est relacionada, sobre todo, con la dis-
particular los antagonistas del calcio por va sublingual). minucin de cifras de presin arterial y en mucha menor
En el ictus agudo hemorrgico suele producirse una ele- medida con el frmaco utilizado. No obstante, existen indi-
vacin inicial muy importante de la presin arterial, y se re- caciones preferentes y frmacos desaconsejados o contrain-
comienda mantener la PAS inferior a 180 mm Hg en la fase dicados en otros casos, dependiendo de las patologas asocia-
aguda con frmacos de vida media corta y por va intraveno- das que presentan los enfermos (tabla 2).

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (III)

TABLA 2
Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos hipotensores

Indicaciones principales Posible utilidad Precaucin Contraindicaciones


Diurticos Ancianos Diabetes Dislipidemia Gota
Raza negra Osteoporosis Embarazo Hiperpotasemia (antialdosternicos)
HTA sistlica aislada Enfermedad renal crnica
(antialdosternicos)
Insuficiencia cardiaca
Prevencin secundaria de ictus
Antagonistas del calcio HTA sistlica aislada (DHP) Arteriopata perifrica Taquiarritmia (DHP) Insuficiencia cardiaca (verapamil,
diltiacem)
Edad avanzada (DHP) Arteriosclerosis carotdea (no DHP) Insuficiencia cardiaca (DHP)
Bloqueo aurculo ventricular de
Angina Fibrilacin auricular (no DHP) segundo-tercer grado (verapamil,
Taquicardia supraventricular EPOC diltiacem)
(no DHP)
Sndrome de Raynaud
IECA Insuficiencia cardiaca Prevencin secundaria del ictus Embarazo
Prevencin secundaria del IAM Nefropata no diabtica Estenosis bilateral arteria renal
Nefropata diabtica Proteinuria Hiperpotasemia
ARA II Nefropata diabtica tipo 2 Intolerancia a IECA (tos) Edema angioneurtico Embarazo
por IECA
Hipertrofia ventricular izquierda Nefropata no diabtica Estenosis bilateral arteria renal
Proteinuria Hiperpotasemia
Bloqueadores beta Cardiopata isqumica Migraa Dislipidemia Asma, EPOC
Insuficiencia cardiaca Hipertiroidismo Intolerancia a la glucosa Bloqueo aurculo ventricular de
segundo-tercer grado
Taquiarritmias Temblor esencial Depresin
Bradicardia
Embarazo Fibrilacin auricular
Raynaud
Arteriopata perifrica
ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina.

Afortunadamente, disponemos de numerosos frmacos


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