INFECES EM PACIENTES PS TRANSPLANTE DE CLULAS

TRONCO- HEMATOPOTICAS

RESUMO
Objetivo: Identificar os principais microrganismos que acometem os pacientes
ps transplante de clulas-tronco hematopoticas (TCTH). Mtodo: Estudo de coorte
retrospectivo, quantitativo. Os dados foram coletados nos pronturios eletrnicos de
154 pacientes maiores de 18 anos, internados para realizao de TCTH entre 2014 e
2015, em um hospital de referncia em transplantes de Porto Alegre, RS. Resultados:
As infeces ocorreram em 37% dos pacientes ps TCTH. Houve predominncia de
infeces por bactrias Gram negativas (56,5%), seguido por vrus ativo positivo (5%)
e infeco fngica (5%). O rastreio de exame cultural (swab) mostrou que 10,4% foram
colonizados por Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC). No houve associao
de infeco com o tipos de TCTH,variveis sciodemogrficas e clnicas. O desfecho
bito demonstrou significativo (p=0,016) para os pacientes com identificao de
microrganismos, principalmente relacionado a colonizao por KPC (p=0,014),
indicando um nmero relevante de mortes. Concluso: Estratgias de controle e
vigilncia das infeces nestes pacientes devem ser intensificadas para minimizar os
riscos aos quais esto suscetveis.
Descritores: Transplante de Medula ssea. Infeco. Transplante de Clulas-Tronco
Hematopoticas. Infeces Bacterianas

ABSTRACT
Keywords:
Introduo

O cncer uma das doenas crnicas no transmissveis em crescimento

mundial. Durante a vida, quase 40% da populao desenvolver algum tipo de
cncer e no Brasil, a estimativa para o ano de 2016, aponta para a ocorrncia de
aproximadamente 600 mil casos novos de cncer, incluindo os casos de pele no
melanoma, reforando a magnitude do problema do cncer no pas. Segundo o Inca, a
estimativa no estado do Rio Grande do Sul de 2.720/100 mil habitantes de casos
novos para as doenas onco-hematolgicas1.

Em relao aos cnceres hematolgicos, os mais frequentes so

representados pelos linfomas no Hodgkin(LNH) e linfoma Hodgkin(LH), pelas
leucemias agudas e crnicas e mieloma mltiplo e, para os quais podem ser
indicados trs tipos de tratamentos: a quimioterapia (QT), a radioterapia (RDT) e o
transplante de clulas-tronco hematopoticas(TCTH)2.

O TCTH consiste na infuso de clulas-tronco hematopoticas

(CTH) que podem ser adquiridas a partir de medula ssea, sangue perifrico ou
sangue do cordo umbilical. Os transplantes so denominados singnicos quando o
doador das CTH provm de um gmeo univitelino, alognicos quando que estas
originam-se de outro doador compatvel e autlogo, se procedentes do prprio
paciente3. Outra classificao segundo o regime de condicionamento, em que so
considerados TCTH mieloablativos quando a quimioterapia realizada em altas
doses. No TCTH no-mieloablativo, a dosagem da quimioterapia e o regime de
toxicidade so reduzidos, resultado de um condicionamento que utiliza mais
imunossupresso que ablao. Os regimes de condicionamento pode levar a quadros
variveis de toxicidades, que podem ser potencializadas pelas comorbidades
individuais a saber: mucosite, cistite hemorrgica, doena venoclusiva do fgado,
cardiotoxicidade, entre outras3.

O nmero de transplantes vm crescendo consideravelmente nos ltimos anos,

devido ao desenvolvimento de novas tcnicas e a alta qualidade das equipes
transplantadoras Somente nos primeiros seis meses de 2016, foram notificados 350
transplantes alognicos e 626 transplantes autlogos, totalizando 976 transplantes
realizados entre os 46 centros de Transplante de Medula ssea no Brasil5.

O TCTH tornou-se nas ltimas dcadas, um dos principais modelos de

teraputica para pacientes portadores de doenas hematolgicas malignas, no
malignas, oncolgicas, hereditrias e imunolgicas. uma terapia celular em rpida
evoluo e pesquisas recentes tm ampliado o uso deste procedimento para
tratamento de doenas adicionais benignas e malignas3.

Por ser um processo bastante intenso, abrange o uso de medicaes

quimioterpicas, sesses de radioterapia, hemotransfuses e outros
tratamentos, ocasionando vrios riscos sade dos pacientes4.

O paciente submetido ao TCTH necessita de cuidados especficos,

para atender as demandas advindas do comprometimento orgnico decorrente dessa
teraputica e, para isso, a instituio de sade que realiza o TCTH, precisa dispor de
uma equipe multiprofissional de sade especializada para atender a todas as fases do
tratamento4, capaz de reconhecer as principais complicaes e tomar decises
clnicas que assegurem a recuperao bem sucedida do paciente. 4

Dentre as principais complicaes ps TCTH, destacam-se as infeces

bacterianas, que podem ser rapidamente fatais se no tratadas imediatamente. Essa
complicao pode ser causada por qualquer categoria de agente etiolgico (bactrias,
fungos, vrus ou parasitas) e tem representado uma das maiores ameaas ao sucesso
do TCTH h 40 anos, desde sua implantao. Alm disso, as infeces so uma das
principais causas de morbidade e mortalidade nos pacientes com doenas de origem
hematolgica e naqueles submetidos ao TCTH6. Por isso, representam um grande
desafio equipe multiprofissional quanto a sua preveno e tratamento.

A vulnerabilidade especial para infeces nestes pacientes devido ao intenso

perodo de neutropenia (neutrfilos <100/mm3), quanto maior o tempo e a intensidade
da neutropenia, maiores os riscos dos pacientes desenvolverem infeces. Esse risco
acentuado, sobretudo no perodo de aplasia medular, momento em que a medula
ssea interrompe a produo de clulas, por um perodo aproximado de duas a trs
semanas, devido imunodepresso6.

Na ltima dcada, houve um grande avano teraputico com o uso de

antimicrobianos, o que repercutiu diretamente na reduo da morbidade e mortalidade
dos pacientes ps TCTH 7.

Contudo, sendo as infeces uma das principais complicaes do TCTH e a

principal causa de bito6, faz se necessrio conhecer o perfil microbiolgico dos
pacientes ps-TCTH, para que o manejo para a preveno das infeces nesses
pacientes, seja intensificado.

Embora o TCTH tenha evoludo muito nas ultimas dcadas como um

tratamento que proporciona o aumento da sobrevida, a estabilizao da doena e,
inclusive a cura de doenas, julga-se relevante a realizao de pesquisas que
proporcionem evidncias que amparem a prtica clnica e que traduzam as reais
necessidades assistenciais4.

A avaliao clnica do paciente ps TCTH identifica as manifestaes clnicas

indicativas de infeco e, embora hajam exames adicionais para o diagnstico, como
culturas microbiolgicas e estudos radiogrficos, o exame fsico nesses pacientes
demonstra ser a principal ferramenta para o diagnstico inicial e exige habilidade
clnica minuciosa do profissional da sade para a deteco de sintomas e sinais de
infeco, especialmente nos locais que so mais comumente infectados: pele,
orofaringe, trato digestivo, pulmes, perneo e cateteres7.

Como j descrito, o TCTH um tratamento complexo e exige equipe de sade

qualificada para o atendimento aos pacientes em todas as fases do tratamento. O
enfermeiro detm papel essencial para implantar medidas de preveno da infeco.

As observaes assistemticas do cotidiano de trabalho da equipe

multiprofissional de um setor de transplante de clulas-tronco hematopoticas,
especificamente sobre o indispensvel papel da equipe de enfermagem na preveno
e no tratamento das infeces nos pacientes aps o TCTH, contriburam para
determinar o objetivo deste estudo que foi identificar os principais microrganismos que
acometem os pacientes ps TCTH.

Metodologia

Estudo de coorte retrospectivo, de natureza quantitativa. A populao foi

composta por pacientes adultos submetidos as modalidades de TCTH autlogo e
alognico, entre 01 de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2015, em um hospital de
referncia em transplante, em Porto Alegre, RS.
A coleta dos dados foi realizada de maro agosto de 2016, nos registros dos
pronturios eletrnicos dos pacientes, disponveis no sistema de informaes do
hospital. Deu-se enfoque aos dados clnicos e aos resultados de exames laboratoriais
dos pacientes, coletados no perodo ps TCTH e durante a internao, de acordo com
o protocolo institucional. Foram includos pacientes de ambos os sexos, maiores de
18 anos, submetidos ao TCTH e que permaneceram at o desfecho na mesma
internao em que o transplante foi realizado. As seguintes variveis foram coletadas:
sexo, idade, tipo de doena de base, tipo de transplante, protocolo de
condicionamento, tipo de cateter utilizado para transplante,
ocorrncia de complicaes, tempo de neutropenia, presena de febre (temperatura
axilar = ou > 37,8c), culturas positivas, esquema de antimicrobianos para tratamento
das infeces bacterianas, desfecho (alta, transferncia para UTI e bito) e perodo
da alta aps TCTH ( D+1, D+2...).
Os dados foram armazenados em planilha eletrnica e analisados com auxlio
do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 23.0.
Realizou-se anlise descritiva dos dados, apresentando a frequncia absoluta e a
frequncia relativa, bem como estatstica inferencial univariada atravs do teste qui-
quadrado de Pearson e teste exato de Fisher, adotando-se um nvel alfa de
significncia com valores iguais ou menores a 0,05 (5%).
Para o desenvolvimento deste estudo adotou-se o termo de compromisso de
utilizao de dados bem como os princpios dispostos na Resoluo 466/2012 do
Conselho Nacional de Sade (CNS), obtendo aprovao pelo Comit de tica em
Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre
(UFCSPA) e da instituio de sade, campo da pesquisa sob o parecer de n:
1.472.098.

RESULTADOS

No perodo de 2014 e 2015, foram realizados 154 TCTH, destes, 127(82,46%)

foram transplantes autlogos e 27(17,53%) alognicos.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino 97(63%) e a faixa etria
predominante foi de 45 a 59 anos 63 (40,9%). A doena de base mais comum foi o
mieloma mltiplo 72(46,8%), seguido do linfoma no Hodgkin, 33(21,4%) e linfoma de
Hodgkin 23(14,9%). A monoterapia com Melfalano foi o regime de condicionamento
mais utilizado em 71(46,1%) pacientes (Tabela 1).

Tabela 1. Caracterizao dos pacientes submetidos ao transplante de clulas-tronco

hematopoticas (N=154), Porto Alegre-RS, 2014-2015.

Variveis Frequncia Porcentagem

n %
Sexo
Feminino 57 37,0
Masculino 97 63,0
Faixa etria
18-29 anos 18 11,7
30-44 anos 39 25,3
45-59 anos 63 40,9
60 ou mais anos 34 22,1
Patologia de base
Mieloma mltiplo 72 46,8
Linfoma no hodgkin 33 21,4
Linfoma hodgkin 23 14,9
Leucemia linfocticai 12 7,79
Leucemia mieloideii 8 5,2
Tumor de testculo iii 4 2,6
Mielodisplasia 2 1,3
Condicionamentoa
Melfalano 71 46,1
BUEAMIV 52 33,8
CY TBIV 7 4,5
 FLU TBI 7 4,5
FLUBUVI 5 3,2
5 3,2
VP-16CBR VII
IDA FLU ARAC CY TBIVIII 4 2,6
Outrosix 3 1,9

Total 154 100

a
Regimes deTratamento para o Transplante;I Leucemia linfoide aguda e leucemia linfoide crnica , II Leucemia Mieloide aguda e
Leucemia Mieloide crnica, III Tumor de testculo no seminomatoso, IVBUeam: Busulfan, Etoposide, Citarabina e Melfalano, V
CY:
VI VII VIII
Ciclofosfamida, TBI: Irradiao corporal total, Flu: Fludarabina, Bu: bussulfano ; VP-16: Etoposide, CBR: Carboplatina, Ida:
Idarubicina; Arac: Citarabina, IXBUCY: Bussulfano+ Ciclofosfamida; Flumel: Fludarabina+Melfalano.

Quanto s comorbidades clnicas apresentadas pelos pacientes, 65(42,20%)

apresentavam outras doenas no momento da internao, destacando-se a
Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) 35(22,73%), Insuficincia Renal Aguda 12
(7,79%), Insuficincia Renal Crnica 8(5,19%) e Diabetes Mellitus 10(6,49%).
Para a realizao do tratamento, exige-se a implantao de um cateter venoso
central de longa durao, entretanto, nos pacientes que compuseram a amostra deste
estudo, houve prevalncia do uso de cateteres venosos de curta permanncia. Dos
154 pacientes 126(81,8%) utilizaram ao longo do tratamento, o cateter venoso
central duplo-lmen e 28(18,2%) utilizaram cateter venoso central triplo-lmen. De
acordo com os registros das evolues dos enfermeiros, no pronturio eletrnico do
paciente, 49(31,8%) destes apresentaram sinais flogsticos no stio de insero do
cateter.

A ocorrncia da febre foi identificada em 139 (90,3%) pacientes durante o

perodo de internao, sendo que foi coletado amostras de sangue para cultura,
conforme rotina do servio. O tratamento de primeira linha para a neutropenia febril
teve como antimicrobiano de escolha a Piperacilina/Tazobactam 136 (88,3%),
Vancomicina (n=67; 43,5%) e o Meropenem (n=49; 31,8%).

O tempo de neutropenia (neutrfilos< 500 clulas/mm) variou de 0 a 14 dias

com maior frequncia de 4 a 7 dias (TABELA 2).

Tabela 2: Frequncia de neutropenia nos pacientes aps TCTH

Neutropenia Transplante Autlogo % Transplante Alognico %

n n
0 2 1,6 5 18,5
1-3 dias 10 7,9 2 7,4
4-7 dias 80 63 6 22,2
8-10 dias 34 26,8 9 33,3
>10 dias 1 0,8 5 18,5
 Total 127 100 27 100

Das amostras coletadas, 46 (33,09%) apresentaram presena de

microrganismos, conforme apresentado no grfico 1. Em 26 (56,5%) houve predomnio
de bactrias Gram negativas, com destaque para a Escherichia coli (n=7; 15,2%) e
entre as Gram positivas, 20 (43,5%), com evidncia de Staphylococcus epidermidis
(n= 12; 26,1%).

14
12
12
10
8 7
6
4 4
4 3 3
2 2 2
Frequncia observada 2 1 1 1 1 1 1 1
0

Bactrias (n=46)

Grfico 1. Distribuio das bactrias isoladas em hemoculturas de pacientes submetidos ao

TCTH. Porto Alegre, 2014-2015.
Fonte:

Oito pacientes apresentaram vrus ativo positivo (Vrus sincicial, Parainfluenza

3 e Citomegalovrus), confirmados laboratorialmente e 7(5%) com infeco fngica
(candidase vaginal, peniana e oral) registrada a partir da avaliao dos sinais e
sintomas e seu registro em pronturio.

Os pacientes que no apresentaram infeco durante a internao, a coleta de

swab anal identificou 16 (10,4%) colonizados por Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC).

Das complicaes relevantes encontradas durante o perodo de internao ps

TCTH destacam-se 130(94,4%) pacientes com algum grau de mucosite, 24(15,6%)
com Insuficincia Renal Aguda, 28(18,1%) com algum tipo de leso de pele relatada
em pronturio, 9(5,8%) com diagnstico de sepse ou choque sptico, 4(2,6%) com
toxicidade grave do condicionamento e 2(1,3%) com parada cardiorrespiratria.
Entre os desfechos 144(93,5%) pacientes tiveram alta hospitalar, 16(10,4%)
necessitaram de cuidados intensivos durante a internao ps TCTH e 10(6,5%)
evoluram para bito. Dos 10 bitos ocorridos 7(70%) dos pacientes estavam com
presena de infeco documentada.
Quanto alta hospitalar, 46(38,3%) pacientes pos TCTH autlogo obtiveram
alta com maior frequncia entre os dias D+13 e D+14; 8(33,3%) os ps TCTH
alognico dos dias D+21 a D+23 , como demostrado na TABELA 3.

Tabela 3: Frequncia de alta hospitalar aps TCTH (N=144)

Transplante Autlogo % Transplante Alognico %

DIAS n n
D<13 10 8,3 1 4,2
D+13 a D+14 46 38,3 0 0,0
D+15 a D+16 24 20,0 5 20,8
D+17 a D+18 13 10,8 4 16,7
D+19 a D+20 5 4,2 2 8,3
D+21 a D+23 14 11,7 8 33,3
D>23 8 6,7 4 16,7
Total 120 100 24 100

Ao se realizar associao entre o tipo de TCTH, sexo, faixa etria, patologia de

base, tipo de condicionamento, comorbidades, tempo de neutropenia, febre, mucosite
e desfecho com a presena de microrganismos (vrus, bactrias ou fungos) verificou-
se que o desfecho alta ou bito demonstrou significativo (p=0,016) onde a presena
de microrganismos contribuiu para o bito na internao. (TABELA 4). Na associao
entre a colonizao por KPC e o desfecho alta ou bito (p=0,014), tambm observou-
se significncia. A presena de KPC foi observada em 4(40%) pacientes que morreram
e em apenas 13(9,0%) dos pacientes que receberam alta hospitalar, indicando assim
que houve um nmero relevante de morte para aqueles colonizados por KPC durante
a internao.

TABELA 4: Fatores associados com infeces durante hospitalizao

Caractersticas Total Presena % P valor

de microrganismos
TCTH 0,483
 Autlogo 127 40 78,4
Alognico 27 11 21,6
Sexo 1,000
Masculino 97 32 62,7
Feminino 57 19 37,3
Faixa etria 0,347
18-29 18 5 9,8
30-44 39 9 17,6
45-59 63 25 49,0
60 ou mais 34 12 23,5
Patologia 0,746
mieloma 72 23 45,1
linfomas 56 17 33,3
leucemias 19 8 15,7
outros 7 3 5,9
Condicionamento 0,465
Melfalano 71 23
I
BUEAM 52 15
Outros 31 13
Comorbidades 0,194
Presena 54 22 43,1
Ausncia 100 29 56,9
Neutropenia(dias) 0,201
0 dias 7 1 2,0
1-3 dias 12 4 7,8
4-7 dias 86 25 49,0
8-10 dias 43 20 39,2
>10 dias 6 1 2,0
Febre 0,146
presena 139 49 96,1
ausncia 15 2 3,9
Mucosite 0,794
presena 130 42 82,4
Ausncia 24 9 17,6
Desfecho 0,016
alta 144 44 30,6
bito 10 7 70,0
I
BUeam: Busulfan, Etoposide, Citarabina e Melfalano

Discusso

As infeces so uma das complicaes ps-TCTH mais comuns e com alto

ndice de mortalidade8,9,10,12,16. As trs principais causas de desenvolvimento de
infeco nos pacientes submetidos ao TCTH so a quebra de barreiras naturais (tais
como o uso de cateteres, leses de pele e mucosite) 8,12, defeitos na imunidade
mediada por clulas (linfopenia, uso de corticosterides e outros agentes anti-T
citotxicos de clulas), e deficiente nmeros de fagcitos (devido a altas doses de
quimioterapia mieloablativa)8. Este estudo refora o que a literatura vem apresentando
revelando a presena de infeco caracterizada pela incidncia de sinais flogsticos
em local de insero de cateter central e febre.
 Os pacientes com comorbidades associadas, como diabetes mellitus e
hipertenso arterial sistmica, no tiveram associao significativa para a presena de
infeco. Porm estudos sugerem uma associao importante entre hiperglicemia e as
taxas de infeco no TCTH, especialmente proeminente em pacientes que recebem
glicocorticoides durante a neutropenia15. Estes resultados reforam a necessidade de
estudos que investiguem se o controle glicmico intensivo melhoraria as taxas de
infeces em pacientes submetidos ao TCTH e outras populaes de alto risco.
O Mieloma Mltiplo representa a indicao mais comum de TCTH autlogo
em adultos, mais predominante no sexo masculino e com uma idade media de
acometimento em torno 57 anos, assim como mostram os resultados evidenciados
nessa investigao11.

Apesar de estudos internacionais demonstrarem associao de transplantes

alognicos com um risco muito maior de infeco, em comparao com os
transplantes autlogose afirmarem ter um risco sustentado durante os primeiros 3
meses aps o transplante12, o tipo de transplante seja ele alognico ou autlogo no
influenciou na incidncia de germes nos pacientes neste estudo. .

O melfalano e o bussulfano, utilizado em grande parte dos regimes de

condicionamento do presente estudo, est associado a alta toxicidade13, ocasionando
principalmente a mucosite oral. No presente estudo foi observada a presena de
mucosite em 84% dos pacientes. Tuncer (2012) traz dados com at 80% dos
transplantados com mucosite, especialmente aqueles que receberam regimes
mieloablativos radiomtricos. Porm, no houve relao entre a mucosite e a infeco
por microrganismos, contrariando o estudo de reviso realizado no Brasil, onde a
mucosite durante a hospitalizao foi uma das nicas variveis com um impacto
estatisticamente significativo sobre a ocorrncia de infeco 14. A resposta para esta
varincia de dados pode se dar pelo fato da intensidade da mucosite poder variar em
funo da doena de base, do tipo de transplante e da situao bucal antes e durante
a imunossupresso que no foi o foco abordado neste estudo.

Os pacientes que evoluram para neutropenia severa por perodo de quatro a

sete dias representaram a maioria dos casos, contudo a durao do perodo de
neutropenia no foi significativamente associada com maiores taxas de complicaes
infecciosas em nosso estudo, indo ao encontro dos resultados observados em estudo
realizado com pacientes ps transplantes autlogos14.
 Aps ciclos de quimioterapia como utilizado no condicionamento dos TCTH,
80% dos pacientes com malignidades hematolgicas iro desenvolver febre durante a
neutropenia10. Um nmero um pouco maior foi identificado neste estudo, onde 90,3%
dos pacientes apresentaram febre. Entretanto, em nosso estudo, no houve
associao entre o regime de condicionamento e infeco.

Foram identificados 39,61% dos pacientes transplantados infectados durante a

internao. De acordo com um estudo publicado em 2012 foram encontrados 57,2%
de infeco num perodo de 5 anos14. Estudo retrospectivo recente traz que 34,3% dos
pacientes apresentavam pelo menos um diagnstico microbiolgico confirmado
durante a hospitalizao11. De acordo com Guideline Americano,10 de 20% a 30% dos
episdios febris so clinicamente documentadas com infeces. Estes resultados
ressaltam a importncia de intensificar os cuidados ao paciente para minimizar o risco
de infeco nesses pacientes.

O enfermeiro tem fundamental papel no desempenho de aes buscando

elaborar um plano teraputico detalhado e sistematizado para as a preveno e
tratamento das infeces. A enfermeira que atua no TCTH deve desenvolver todo o
processo do cuidado com muita cautela, pois a falha no cuidado ou na sistematizao,
at mesmo a ausncia de conhecimento terico especfico da onco-hematologia pode
levar o paciente a bito por sua elevada complexidade hospitalar.

Embora hajam notrios avanos tecnolgicos e investimentos nos cuidados

com a assistncia prestada aos pacientes transplantados, tem se observado
mudanas nos tipos de microrganismos causadores de infeces nas ltimas dcadas,
uma vez que atualmente h predomnio de bactrias gram-negativas s Gram
8,9,10.
positivas ,embora as tendncias de incidncia podem variar significativamente
entre as instituies12. Ao se identificar os microrganismos isolados em hemoculturas
no presente estudo, observaram-se as bactrias gram-negativas (56,5%) como os
principais agentes envolvidos em infeces. Estudo retrospectivo realizado com
pacientes portadores de doenas hematolgicas reitera a predominncia de bactrias
gram-negativas (70,3%)9.

Os patgenos Gram negativos tm um papel significativo nas infeces de

corrente sangunea, por exemplo, a Escherichia coli e a Klebsiella pneumoniae, mais
comuns isolados em amostras de hemoculturas, tratam-se de importantes patgenos e
com alta capacidade de formao de biofilme em dispositivos como cateteres, em
especial nos pacientes imunocomprometidos10, com dados equiparados a estudo de
coorte realizado na China9.

O aumento das bactrias produtoras de carbapenemase, incluindo Klebsiella

pneumoniae carbapenemase (KPC) tm sido descritos, com mecanismos altamente
resistentes aos antibiticos. Embora a prevalncia e padro de resistncia variem
entre centros e pases, existe um problema crescente em todo o mundo, inclusive em
onco-hematolgicas e pacientes TCTH16. Os dados identificados em nossa amostra
foram de 10,4% dos transplantados colonizados por KPC, e destes 40% que evoluram
para bito durante a internao aps TCTH. Borges et al 20 relataram porcentagens de
mortalidade de 56,0% correspondentemente a colonizao por Klebsiella pneumoniae
carbapenemase em pacientes de um hospital tercirio geral. Desta forma, o presente
estudo demonstra uma elevada mortalidade em pacientes colonizados por KPC na
populao estudada.

O Staphylococcus uma bactria Gram positiva prevalente nas complicaes

infecciosas relacionadas ao TCTH, sendo a espcie mais comumente encontrada a
9,17
coagulase negativa . Consistentes com outros estudos 17, os microrganismos Gram
positivos mais comuns nos pacientes desse estudo foram Staphylococcus epidermidis,
resultados equiparados com a populao peditrica.

As infees fngicas e virais so comuns em pacientes ps TCTH, porem

frequentemente, a incidncia tem sido significativamente mais baixo com a
padronizao de esquemas de profilaxia antivirais e antifngicos13.

A Candida spp e Aspergillus spp so fungos comumente associados infeco

no ps TCTH, o risco aumenta com a durao e severidade da neutropenia 13,16.
Durante o perodo estudado, identificou-se um baixo nmero de infeces fngicas
nos pacientes. Em estudo retrospectivo com 429 pacientes durante 9 anos ocorreu
cinco por cento de infeces por espcies de fungos11.

Os receptores de transplante de clulas hematopoiticas so suscetveis a

infeces virais clinicamente graves, devido ao seu sistema imunolgico
comprometido, elas podem acometer a qualquer momento durante o seguimento. Em
nossos pacientes foram identificados o Vrus Sincicial Respiratrio, Parainfluenza 3 e
Citomegalovrus, e conforme a literatura, h incidncia de morte variando de 10% a
50% em imunodreprimidos com infeco viral grave aps TCTH19
 Atualmente, o aumento de agentes bacterianos multirresistentes, como a
resistncia a vancomicina ou a produo de carbapenemases preocupante
principalmente no contexto de neutropenicos febris10. A administrao de antibiticos
de amplo espectro para profilaxia e gesto de febre e neutropenia, pode estar
associada com a infeco subsequente com bactrias resistentes 16.Um estudo
internacional de 2015 avaliou pacientes oncohematlogicos submetidos ao TCTH e
documentaram a infeco por bactrias multirresistentes foram associados a
mortalidade9.

A disponibilidade de novos agentes antimicrobianos tornou possvel o

tratamento das complicaes infecciosas mais eficazes, mas a sua disponibilidade
tambm est levando a um aumento da prevalncia de agentes patognicos altamente
resistentes. Todos os pacientes foram submetidos a protocolos de profilaxia para
infeces fngicas e virais. Estudos confirmam que o uso de terapia especfica com
agentes antimicrobianos padro deve ser iniciado o mais cedo possvel para as
infeces bacterianas8,12,16. O uso do Piperacilina/Tazobactam foi utilizado como
terapia de primeira linha para todos os pacientes com neutropenia febril, confirmando
a recomendao da utilizao dessas drogas como droga emprica em monoterapia
em pacientes neutropenicos febris10,17.

Os cateteres centrais utilizados pelos pacientes durante o procedimento foi

identificado como a via invasiva relacionada infeco, destes 31,8%
apresentaram sinais flogsticos relatados em pronturio pelos enfermeiros. Os
cuidados com os cateteres centrais de competncia da enfermagem. Tem como
objetivo manter a permeabilidade do mesmo e prevenir infeces relacionadas a este
tipo de dispositivo venoso. O ensino de todos os profissionais que manuseiam o
dispositivo e a educao individualizada e supervisionada de pacientes e cuidadores
so considerados medidas efetivas, acessveis e que podem minimizar as taxas de
infeco.

Medidas de preveno para as infeces, principalmente para o bloqueio de

disseminao de bactrias multiressistentes devem ser intensificadas nas rotinas dos
centros que realizam este tratamento, entre elas: treinamentos e adeso lavagem
frequente das mos como meio mais eficaz de prevenir transmisso de infeco
hospitalar 7.

Outra estratgia de proteo ao paciente para a preveno de infeco a

utilizao de filtros de Hight Efficiency Particulate Air (HEPA) os quais so
recomendados para pacientes submetidos a transplante alognico durante o perodo
de neutropenia. Utiliza-se como barreira de preveno para infeces fngicas
transportadas pelo ar, especialmente aquelas causadas por Aspergillus espcie.
Eles podem remover at 99,97% de partculas em suspenso com um dimetro
mximo de 0,3 m6. No centro de transplante do estudo, todos os pacientes ps
TCTH alognico permaneceram em quartos individuais com filtros HEPA.

Entre os pacientes deste estudo e que apresentaram infeco, 11,4%

evoluram para bito. A literatura12 apresenta resultados de 11% de morte relacionadas
ocorrncia de infeces. Um estudo multicntrico publicado em 2010 com pacientes
com LMA submetidos a transplante, 15% das mortes foram atribudas a causas
infecciosas18.

Consideraes Finais

Este estudo investigou 154 pacientes e a presena de microorganismos, num

perodo de aproximadamente 30 dias ps TCTH autlogo ou alognico em adultos.
Houve um predomnio de microrganismos gram-negativos, o cateter venoso central foi
identificado como a via invasiva relacionada infeco; dos pacientes com infeco,
70% evoluram para bito e, entre os pacientes colonizados por KPC, 40% evoluram
com o mesmo desfecho.

Entre as limitaes, destacam-se a realizao da investigao em um nico

centro, a ausncia de alguns registros de informao clnica no pronturio eletrnico
do paciente, e que poderiam ter contribudo mais significativamente para a coleta das
informaes. Sugere-se a realizao de outros estudos prospectivos, com maior
nmero de pacientes, que possam investigar a influncia das infeces enquanto fator
de risco para a morte na populao de transplantados. Pois, medidas eficazes de
preveno e tratamento de infeces requer um conhecimento exato da incidncia de
bactrias, bem como os padres de resistncia aos antibiticos.
Os resultados deste estudo demonstram a importncia do conhecimento do
perfil microbiolgico dos pacientes submetidos ao TCTH. Esta distino importante
ser considerada, ao decidir sobre a prescrio de profilaxia e esquemas antibiticos
empricos, algumas vezes, guiados pela experincia de uma populao institucional na
tentativa de evitar transtornos evitveis, melhorar a qualidade do atendimento, e
prolongar a sobrevivncia dessa populao.
Em virtude dos argumentos apresentados, no presente trabalho foi possvel
entender que o setor de TCTH pode favorecer ao enfermeiro o desenvolvimento de
sua autonomia no que tange aos cuidados de enfermagem no pr, trans e ps
transplante, colaborando em todo o processo para a preveno das infeces, visando
o sucesso do tratamento e a recuperao do paciente.

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