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VOL. 49 N 6, 1998 Evaluacin radiolgica de la nasofaringe en nios sanos de nuestro medio 571
la faringe y membrana atlanto-occipital anterior)(1,3-5,7-10). Aunque
las medidas obtenidas representan el espesor relativo y no el re-
al del tejido linfoide adenoideo, a efectos prcticos se valorarn
los resultdos obtenidos como tejido linfoide. De hecho se han
confrontado(11) la medicin de la impronta adenoidea en la ra-
diografa lateral de cavum con la cuantificacin del peso y vo-
lumen del tejido adenoideo legrado, hallando una correlacin
significativa que justifica la valoracin radiogrfica utilizada co-
mo referencia del tamao adenoideo del nio intervenido.
El objetivo de este trabajo va a ser establecer un patrn evo-
lutivo de esa masa adenoidea en el tiempo, precisamente en ni-
os sin patologa otorrinolaringolgica, de forma que de acuer-
do con estos ndices medios, podamos confrontar los obteni-
dos en nios con patologa obstructiva u tica y observemos las Figura 1. Medidas A y N de Fujioka.
diferencias con las medias para su edad.
Con el fin de facilitar en un momento dado la labor a los oto-
rrinolaringlogos y pediatras que no recuerden los valores ana-
tomo-radiogrficos de referencia se correlacionarn dichos va- medida nasofarngea N, es la distancia entre el borde posterior
lores medios adenoide-nasofarngeos con las categoras obteni- del paladar duro y el borde anteroinferior de la sincondrosis
das tras la valoracin subjetiva de las mismas imgenes radio- esfenobasioccipital. Cuando la sincondrosis no est claramen-
grficas. te visualizada, el punto esfenobasioccipital se determina como
el punto en el borde anterior de la base occipital que se encuen-
Pacientes, material y mtodos tra ms prximo a la lnea A. Se ha encontrado que sta es una
Se estudiaron un total de 1.033 radiografas laterales de cr- marca ms fcil que la original de Fujioka del punto de cruce
neo realizadas en el Servicio de urgencias a nios que acudie- del borde posterior de la lmina pterigoidea y la base occipital(12).
ron por causa no otorrinolaringolgica a nuestro Centro (Hospital El ndice A/N se obtiene dividiendo la medida de A entre el va-
Nio Jess de Madrid) sin antecedentes quirrgicos de adeno- lor de N. Todas las medidas se hicieron con un comps con un
amigdalectoma o miringotoma. margen de 0,1mm.
Explicado el motivo de este estudio se solicit a aquellos que Cada radiografa fue valorada por dos observadores en dos
accedieron a colaborar en el mismo y a los que en el propio ac- ocasiones diferentes; cuando coincidan tres valores se tom s-
to mdico no precisaron estas pruebas la realizacin de radio- te como la medida vlida; cuando coincidan slo dos, y sien-
grafas laterales de crneo y de senos a los mayores de 3 aos. do las diferencias entre los valores medidos inferiores a 0,1 uni-
Se les someti a exploracin ORL bsica, que incluy otosco- dades se realiz la media aritmtica entre las cuatro determina-
pia, rinoscopia y faringoscopia directa y se efectu anamnesis a ciones; en los casos en que la diferencia entre los valores obte-
los padres, orientada a registrar los procesos infecto-inflama- nidos fue superior a 0,1 se desestim la imagen radiolgica.
torios otorrinolaringolgicos y la sintomatologa obstructiva de Paralelamente se realiz por tres observadores diferentes una
vas altas. Se valor la obstruccin respiratoria de vas altas ad- valoracin global subjetiva del tamao adenoideo y de la va a-
judicando puntuacin a cada signo o sntoma relacionado con la rea nasofarngea valorando la sombra adenoidea como normal,
misma: respiracin oral nocturna, respiracin oral permanente, hipertrofiada y atrfica establecindose, a la vista de los resul-
facies adenoide, ronquido nocturno, rinorrea, halitosis y rinola- tados, una escala de valores que clasifica las hipertrofias en gra-
lia; se adjudicaba doble valor a la presencia de ronquido noc- dos I (normal-hipertrofia leve), II (hipertrofia moderada) y III
turno. Se consider focalidad orofarngea en aquellos nios que (muy hipertrficas). Se acepta como vlida la coincidencia en-
presentaron ms de 5 episodios de amigdalitis anuales. tre 2 de los observadores y la uniformidad de criterios.
La valoracin radiogrfica de la nasofaringe se efecta con Para ser estrictos en la elaboracin de los parmetros de nor-
el paciente en posicin erguida y la cabeza mantenida con un ce- malidad se descartaron de la muestra aquellos nios con histo-
falosttico de pared orientado en el plano horizontal de Frankfort. ria clnica de otitis seromucosa y antecedentes de otitis media
Las exposiciones se realizaron con 80 Kilovoltios y 125 mi- supurada, adenoiditis crnica, amigdalitis crnica o patologa
liamperios. El tiempo de exposicin variaba entre 0,4 y 0,6 se- sinusal sintomtica, y aqullos que presentaran patologa de o-
gundos dependiendo de la edad del nio. La distancia al tubo de do medio y focalidad orofarngea en el momento de la explo-
disparo era de un metro y ochenta centmetros. racin. Del mismo modo se desestimaron aquellos nios que pre-
Se realiza la medida adenoide nasofaringe descrita en 1979 sentaran ms de cuatro puntos en la valoracin de la sintomato-
por Fujioka(9). La medida adenoidea, A (Fig. 1), representa la loga obstructiva de vas altas.
distancia entre el punto de mxima convexidad de la sombra ade- Los resultados obtenidos en relacin a las variables ante-
noidea perpendicular al margen anterior de la base occipital. La riormente citadas se sometieron a un tratamiento estadstico
G. control
0,4 FUJIOKA AN
N % X DS
-Normales-hipertrofia I: 588 58,67 0,48 0,064
0,3 -Hipertrofia grado II: 379 37,72 0,62 0,042
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
-Hipertrofia grado III: 36 3,61 0,73 0,042
Edad
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otitis media con efusin. Coincide que los 95 se haban desesti- gulaciones correctas y un grado de magnificacin que puede
mado de acuerdo con los criterios de selecin descritos. ser calculado(10,31).
A las 692 radiografas laterales de crneo resultantes se les Se han establecido diferentes mediciones(6,10,29,31,32) del teji-
efectuaron las medidas A y N del ndice de Fujioka y la valo- do adenoideo y su relacin con el cavum en un intento de pro-
racin subjetiva del grado de hipertrofia. tocolizar la ciruga adenoidea. De entre todas ellas destacan, por
La tabla I muestra los valores obtenidos para el ndice AN su mayor difusin, el cociente A/N de Fujioka(9), las mediciones
en el grupo de estudio y los compara con los publicados por P y R de Eller(8), y las mediciones de la superficie adenoidea y
Fujioka en su estudio, de la misma forma que la figura 2 com- nasofarngea(29). Estos mtodos miden de distinta manera la im-
para las curvas que resultan de distribuir los valores medios pronta adenoidea proyectada en una radiografa simple de ca-
del ndice en funcin de las edades, tanto para nuestros valores, vum. Trabajos como el de Lacosta(11) cotejan las mediciones
como para los obtenidos en la serie de Fujioka. La distribucin de la impronta adenoidea en la radiografa lateral de cavum con
por edades del ndice AN en el grupo espaol presenta diferen- la cuantificacin del peso(2,3,29) y volumen(2,10) de este tejido ex-
cias estadsticamente significativas (p=0,0001). tirpado posteriormente, con el fin de demostrar la correlacin
Comienza a ser valorable la masa adenoidea a partir de los entre las mismas obviando la influencia que las estructuras li-
5 6 meses de edad segn los nios. Entre los 3 y 6 aos se ob- gamentosas y musculares de la base de crneo pudieran ejercer
jetiva el mayor estrechamiento de la va area con valores de AN en la magnificacin de la masa adenoidea. Otros autores(28,33) han
entre 0,565 y 0,569 y con el mximo a los 5 aos (AN medio evaluado mediante procedimientos rinomanomtricos la obs-
igual a 0,575). truccin nasofarngea que ocasiona el tejido adenoideo, apre-
La valoracin subjetiva de la masa adenoidea en el total de cindose una correlacin significativa entre los resultados rino-
las placas laterales de crneo, incluyendo los nios patolgicos, manomtricos y las mediciones radiolgicas de las adenoides.
queda distribuida como resea la tabla II. De entre los numerosos mtodos diseados para cuantificar
Se analizan estadsticamete los valores medios del ndice AN la impronta adenoidea, algunos de ellos sumamente sofistica-
en cada uno de los grados de hipertrofia adenoidea valorados dos(5,7,8,28), destacan como ms precisos aqullos que miden el rea
subjetivamente. Las asociaciones fueron estadsticamente sig- que proyecta dicho tejido en la radiografa lateral de cavum, ya
nificativas (p < 0,0001) y los valores se recogen en la tabla II. que siempre es ms exacto medir una superficie cuantificando su
El trazado de valores medios y hasta ms una desviacin estn- rea que midiendo su longitud; presentan el inconveniente de ser
dar (ds) comprendera el grupo I, entre la lnea de +1 ds y +2 ds mtodos de clculo incmodo, poco adecuado para uso clnico y
se correspondera con la impresin subjetiva del grupo II y por ms an si el fin, como en este caso, es un manejo prctico y ge-
encima de esta lnea se situaran los valores de AN que se co- neralizado por los pediatras. En cambio, las cuantificaciones li-
rresponderan con una impresin subjetiva de grupo III. neales de Eller y el cociente de Fujioka, aunque menos exactas
Al valorar estadsticamente por edades el ndice AN en ca- que la valoracin del rea, constituyen un mtodo apropiado de
da uno de los tres grados de hipertrofia, la asociacin fue esta- uso en consulta por su simplicidad y rapidez de ejecucin y an
disticamente significativa al igual que la global (p < 0,0001). ms la ltima por la sencillez de las referencias y la lgica de
El 85% de la muestra seleccionada corresponda al grupo razonamiento que, en un momento de duda de la referencia exac-
normalidad - hipertrofia grado I, con un valor medio de AN de ta, permita recordar el cociente entre la lnea perpendicular a la
0,48, acercndose al valor medio de AN de 0,62 para hipertro- base craneal en la zona de mayor superficie adenoidea, y la am-
fia grado II los nios entre 3 y 6 aos, confirmando el mayor n- plitud global nasofarngea desde ese mismo punto, hasta el bor-
dice adenoideo en estas edades y la tendencia a la hipertrofia en de posterior del paladar duro. Este hecho refuerza nuestra elec-
este rango de edad. cin de dicha medida para la consecucin de los objetivos plan-
teados.
Discusin Sin embargo, hay autores que critican lo relativo de estas
El posible papel etiopatognico de la hipertrofia adenoidea medidas(34), calificando los criterios de Fujioka como orientati-
en la otitis seromucosa y las discusiones otorrinolaringolgi- vos y que deben ir siempre acompaados de una evaluacin cl-
cas sobre el papel teraputico de la adenoidectoma en la re- nica si se quiere establecer una indicacin quirrgica: esta idea,
solucin de la misma(13-26) y en los casos de obstruccin res- lejos de desechar la eleccin de la medida de Fujioka para nues-
piratoria de vas altas(3,12,27-30), nos han abierto las puertas a una tro trabajo la apoya, ya que aqu no estamos valorando una orien-
amplia lista de referencias bibliogrficas y a diversas tcni- tacin quirrgica, sino una referencia diagnstica. Por otra par-
cas de medida contrastadas que concluyen la adecuacin de la te, Mahboubi y cols.(35) demostraron que no hay correlacin en-
radiologa lateral de cavum como mtodo para el estudio de la tre las mediciones de Fujioka y las sonografas nocturnas, y que
masa adenoidea, por su sencillez, bajo coste y por la amplia in- por tanto los parmetros de Fujioka no son adecuados para va-
formacin que proporciona acerca de esta regin anatmica(11). lorar la obstruccin respiratoria durante el sueo; ellos mismos
Las radiografas laterales tenan la ventaja de una distancia justifican estos resultados, porque Fujioka se basa en puntos
fija entre el punto focal y la placa, una posicin estndar del de referencia fijos, mientras que la obstruccin respiratoria noc-
paciente, centrando correctamente el rea de inters con an- turna se debe a un proceso dinmico que depende del tono mus-
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