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Pncreas
Pancreatitis aguda
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Pancreatitis aguda
de lquidos y el riesgo de falla orgnica;10 y en el ingreso fue un factor de riesgo significativo para
otro, el riesgo de mortalidad.11 En el primer estu- mortalidad (0.8% vs. 4.1%, p < 0.001). Entre to-
dio investigan de forma prospectiva 73 pacientes dos los pacientes el aumento en el BUN se aso-
que dividen en dos grupos: aquellos que recibie- ci con un aumento significativo en la mortalidad
ron 33% (Agresivo) y <33% (No agresivo) (p < 0.001). De 1301 casos con azoemia al ingreso,
del volumen de lquidos intravenosos acumulado aquellos en los que sta se corrigi dentro de las
en 72 h administrado en las primeras 24 h de la ad- primeras 48 h tuvieron una reduccin significativa
misin. Los puntos de inters son el desarrollo de en la mortalidad (1.6% vs. 14.4%, p < 0.001). Por
FO, el tiempo de estancia hospitalaria mayor a 10 lo que concluyen: 1) la azoemia al ingreso es un
das y el ingreso a UCI. De los 73 casos estudiados, factor de riesgo significativo para mortalidad en
42 son del grupo Agresivo y 31 del No agresi- PA, 2) un aumento en el BUN predice un aumento
vo. Entre los dos grupos no haba diferencias en en la mortalidad y 3) entre los pacientes con azoe-
general (edad, sexo, IMC, APACHE, etc.). Cinco mia al ingreso, una reduccin en el BUN dentro
pacientes murieron, 10 desarrollaron FO y 14 tu- de las primeras 48 h se asocia con mejora en la
vieron estancia mayor a 10 das. Comparndolos el sobrevida.
grupo No agresivo desarroll significativamente Otro punto importante en los pacientes con
mayores rangos de FO (22.6% vs. 7.1%, p < 0.03), PA son las alteraciones en la permeabilidad gas-
tuvo mayor tendencia a una estancia hospitalaria trointestinal y el riesgo de infecciones. A este
(25.8% vs. 14.3%, p = 0.11) y mayor tendencia a respecto se present un trabajo prospectivo mul-
ingresar a UCI (12.9% vs. 7.1%, p = 0.20). ticntrico en 14 hospitales holandeses con 159
En el otro trabajo investigan 45 pacientes de pacientes.13 Dentro de las 72 h del ingreso se les
forma retrospectiva, usan el mismo criterio para administr 4 mezclas de polietilenglicol con dife-
dividirlos en dos grupos Agresivo (n = 17) y No rentes pesos moleculares: .5 g PEG 400, 1g PEG
agresivo (n = 28). Tampoco hubo diferencias en 1500, 5 g PEG 4000 y 10 g PEG 10000, disueltos
general entre los dos grupos. Los pacientes en el en 100 mL de agua. El PEG 400 pasa libremen-
grupo No agresivo tuvieron significativamente te la barrera mucosa intestinal intacta, mientras
mayor mortalidad que el otro grupo (17.9% vs. 0%, que los PEG ms grandes solamente pueden pasar
p > 0.04) y mostraron tendencia a tener mayor si la permeabilidad intestinal est comprometida.
frecuencia de FO, aunque no fue estadsticamen- La determinacin del PEG se mide en orina de
te significativa (42.9% vs. 35.3%). Concluyen que 24 h. El rango de mortalidad general fue de 2.5%.
los pacientes que no reciben al menos un tercio del La recuperacin del PEG 10000 en orina fue ma-
volumen total para 72 h en las primeras 24 h de la yor en los casos que fallecieron (p = 0.01). La FO
admisin padecen significativamente mayor mor- se asocio con mayor recuperacin de PEG 4000
talidad, siendo independiente del volumen total (p = 0.02). Los 15 pacientes que desarrollaron
acumulado para 72 h. Por lo tanto, retrasar la re- FO al ingreso (9.4%; media 6.3 das 9.1 des-
posicin agresiva de lquidos intravenosos ms de pus del ingreso) tuvieron mayor recuperacin del
24 h se asocia a mayor mortalidad. PEG 10000 que los pacientes sin FO (p = 0.03),
A mayor abundamiento hay un tercer estudio12 lo mismo ocurri con 22 pacientes con bacterie-
que evala: 1) si la elevacin de azoados (BUN mia al ingreso (p = 0.001). En los casos sin FO,
>25 mg/dL) al ingreso es un factor de riesgo de la bacteriemia permaneci asociada con una alta
mortalidad en PA, 2) si la determinacin seriada recuperacin de PEG 4000 (p = 0.005). Concluyen
de BUN puede ayudar a predecir la mortalidad y que un aumento en la permeabilidad intestinal
3) si la correccin de la azoemia se asocia a una en las primeras 72 h en los pacientes con PA se
reduccin en la mortalidad. Es un estudio de co- asocia con mortalidad, FO (temprana y tarda) y
horte retrospectivo en el que participan 72 hos- bacteriemia y que las estrategias para reducir las
pitales en Estados Unidos. Se eligieron los casos complicaciones infecciosas al fortalecer la barrera
que tuvieran 3 determinaciones de BUN dentro mucosa gastrointestinal deben iniciarse tan pronto
de las primeras 48 h de la admisin. De un total de como sea posible en el curso de la PA.
15,153 casos con 173 (1.1%) muertes, encontraron Otro trabajo que apoya este concepto es un
6,613 con 3 determinaciones de BUN dentro de metaanlisis y revisin sistemtica de la literatu-
las 48 h. Hubo 93 (1.4%) muertes. La azoemia al ra de la superioridad de la nutricin enteral (NE)
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sobre la nutricin parenteral (NPT) en PAS.14 Siete En el segundo trabajo16 comparan el manejo
estudios llenaron los criterios de elegibilidad. En- conservador con el quirrgico en pacientes con
contraron 313 casos, 146 recibieron NE y 167 NPT. NPI, los cuales dividieron en dos grupos: El grupo
Reportan un efecto benfico de la NE sobre la 1 de 1997-2002, en los que el protocolo de manejo
NPT respecto a la mortalidad y morbilidad: morta- fue necrosectoma quirrgica (manejo mdico si
lidad RR: 0.40 (95% CI 0.20-0.79); necrosis infecta- hubiera riesgo quirrgico inaceptable o rechazo de
da RR: 0.43 (95% CI 0.02-0.093); otras infecciones paciente). El grupo 2 de 2003-2006, fue tratado
(no pancreticas) RR: 0.48 (95% CI 0.30-0.76; FO de manera conservadora, incluyendo puncin per-
mltiple RR: 0.44 (95% CI 0.27-0.74); y la necesi- cutnea si se requera (ciruga slo si no se lograba
dad de intervencin quirrgica RR: 0.37 (95% CI mejora o con deterioro). Del total de 683 pacientes
0.22-0.61). La conclusin es que la NE es superior a con PA (312 grupo 1 y 371 grupo 2), presentaron
la NPT en reducir la mortalidad, el rango de necro- necrosis pancretica en 125 G1 y 143 G2, de ellos se
sis infectadas, la frecuencia de otras infecciones, confirm NPI en 30 G1 y 50 G2. Del total de 80 ca-
la frecuencia de FO mltiple y la necesidad de in- sos con NPI en 10 aos, aquellos tratados de forma
tervencin quirrgica. Comparado a metaanlisis conservadora tuvieron una sobrevida significati-
previos en pancreatitis moderada o leve (McClave vamente mejor que los tratados con ciruga (76.9%
JPEN 2006 y Marik BMJ 2004), los autores comen- vs. 46.4%; p = 0.005). Con lo que concluyen que
tan que a mayor severidad de la enfermedad ma- el adoptar un manejo conservador en este tipo de
yor el beneficio de la NE. pacientes resulta en una menor mortalidad.
La necrosis pancretica infectada (NPI) conlleva Por ltimo, presentamos un trabajo del grupo
altas tasas de mortalidad, el tratamiento habitual es de la clnica Mayo en Rochester17 que investiga
la necrosectoma quirrgica. Pero, hay varios cules son los factores de riesgo para mortalidad
estudios que muestran una evolucin exitosa con en aquellos pacientes que sobrevivieron a un pri-
terapia conservadora. En la DDW 2008 se presentan mer episodio de pancreatitis aguda severa y son
dos trabajos interesantes al respecto. En el prime- dados de alta del hospital. Siguieron a los pacien-
ro15 los autores mencionan que en los ltimos 13 tes despus de su alta hospitalaria de 1992 a 2004
aos, el manejo de sus pacientes es conservador y y los dividieron en dos grupos: los que murieron
reportan su experiencia de 121 casos con necrosis durante el seguimiento y los que sobrevivieron.
pancretica ingresados a UCI (comentan criterios Compararon factores de riesgo tanto durante su
de gravedad; ventilacin mecnica 41%, dilisis estancia en el hospital (infecciones, ciruga, etc.),
30%) en los que siguieron el siguiente algoritmo: como en el seguimiento (tabaco, alcohol, IMC).
Antibiticos (Imipenem o segn antibiograma), re- Identificaron 106 casos que llenaban los criterios
petir CT y puncin o drenaje en casos de deterio- para el estudio 30 pacientes que fallecieron en el
ro clnico; ciruga slo en casos de complicacin seguimiento y 76 que vivan, el tiempo medio de
de la puncin o por colecciones lquidas inacce- seguimiento fue de 39 meses y el tiempo medio
sibles al drenaje radiolgico (n = 3). Reportan de muerte fueron 2.2 aos, con 18 (60%) que
que la mortalidad general fue 12%. En 65 casos se murieron dentro de los tres primeros aos del
realiz puncin o drenaje con mortalidad de 8/65 alta. Los pacientes que murieron tuvieron mayo-
(12%), que fue similar a la de los casos sin estos pro- res ndices basales de Charlson (3.97 vs. 1.87, p
cedimientos 6/56 (11%). En 49/65 (75%) de los pun- = 0.001) y tuvieron ms pancreatitis por alco-
cionados se encontraron bacterias u hongos en los hol (26.6% vs. 7.9%, p < 0.009), y menor pan-
aspirados y la mortalidad de stos fue de 6/49 (12%), creatitis por litiasis biliar (26.8% vs. 53.9%, p <
que no fue diferente de los pacientes con necrosis es- 0.011) que los que sobrevivieron. La evolucin en
tril. Concluyen que la mortalidad general de 12% es el hospital fue igual en los dos grupos. De los pa-
baja dada la severidad de los casos, que la infeccin cientes sin diabetes antes de la PA, aquellos que
de la necrosis no tuvo impacto en la evolucin de los posteriormente murieron, tuvieron mayores ran-
pacientes y que, por lo tanto, la presencia de necro- gos de diabetes de nuevo inicio al alta (40.7% vs.
sis infectada no contraindica el manejo conservador. 17.6%, p < 0.032). Concluyen que un ndice ba-
Adems, comentan que los predictores ms impor- sal de Charlson de comorbilidad >3, el desarro-
tantes para la evolucin fueron la creatinina srica llo de diabetes de nuevo inicio al alta y el alcohol
(p = 0.0007) y la edad avanzada (p = 0.035). como etiologa de la PA, fueron los factores de
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Pncreas
Pancreatitis aguda
Complicaciones
Dr. Gerardo Reed San Romn
Servicio de Gastroenterologa y Endoscopia, Hospital UPAEP, Puebla, Puebla, Mxico.
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organizada con un porcentaje de xito del 72% y estrechamente relacionados a la pared gastroduo-
un porcentaje de complicaciones del 37%.1 denal o que tengan mltiples reas de pus o absce-
El drenaje guiado por ultrasonido transendos- sos necrticos dentro de la cavidad peritoneal NO
cpico fue reportado en tres estudios retrospec- son candidatos para el tratamiento endoscpico.
tivos.7,8,9 En dos estudios7,8 13 pacientes fueron La indicacin del manejo endoscpico en pacien-
incluidos y el tratamiento exitoso de la necrosecto- tes con PAN deber ser siempre discutida por un
ma endoscpica pudo ser logrado en 12 casos, dos equipo que incluya endoscopista, cirujano, radi-
pacientes murieron por complicaciones no relacio- logo y gastroenterlogo.
nadas al procedimiento.8
Un estudio reciente describi el debridamiento Bibliografa
endoscpico de la necrosis bien organizada en 25 1. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE et al. Outcome differences after
endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocyts,
pacientes,9 el manejo endoscpico de la necrosis and chronica pancreatic pseudocyst. Gastrointest Endosc 2002;56:7-17.
se inici con un drenaje guiado por ultrasonido 2. Hartwig W. Werner J, Muller CA et al. Surgical management of severe
pancreatitis including sterile necrois. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:
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transentrica y colocacin de un tubo nasoqusti- pancreatic necrosectomy. Surg 2005;137:499-505.
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una sesin subsecuente. Este abordaje logr una docysts. Long-term outcome and procedural factors associated with safe and
successful treatment. Endoscopy 2005;37:977-83.
resolucin completa de la necrosis en 93% de los 6. Park JJ, Kim SS, Koo YS et al. Definitive treatment of pancreatic abscess by
endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2002;55:256-62.
casos con un promedio de seguimiento de 16 me- 7. Seewald S, Groth S, Omar S et al. Aggressive endoscopic therapy for pan-
ses, dos pacientes tuvieron que ser llevados a ciru- creatic necrosis and pancreatic abscess, a new safe and effective treatment
algorithm. Gastrointest Endosc 2005;62:92-100.
ga por complicaciones graves como hemorragia y 8. Charuley RM, Lochan R, Gray H et al. Endoscopic necrosectomy as prima-
ry therapy in the management of infected pancreatic necrosis. Endoscopy
perforacin de la pared qustica. 2006;38:925-8.
9. Voremans RR, Veldkamp M, Rauws E et al. Endoscopic transmural debri-
Un punto importante es la integridad del con- dement of symptomatic organized pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc
2007;66:909-16.
ducto pancretico como un prerrequisito para un 10. Baillie J. Pancreatic pseudocysts part II. Gastrointest Endosc 2004;60:105-13.
11. Varadarajulu S, Noone T, Cotton P. Predictors of outcome in pancreatic duct
tratamiento endoscpico exitoso. En caso de que diruption managed by endoscopic transpapillary stent placement. Gastroin-
el conducto pancretico est roto o interrumpi- test Endosc 2005;61:568-75.
12. (W1631) Timothy B. Gardner, LC. Levy, Prabhleen Chahal. Todd H. Baron et
do, el tratamiento endoscpico de la necrosis pan- al. Two Center United States Experience with Direct Endoscopic Necrosec-
tomy for the Treatment of Walled Off Pancreatic Necrosis. Gastroenterology
cretica no podr ser definitivamente exitoso ya 2008;134(4) Suppl 1.
13. (834) Timothy B. Gardner. Prabhleen Chahal. Todd H. Baron et al. A compa-
que el segmento proximal pancretico puede dre- rison of Direct Endoscopic Necrosectomy and Usual Transmural endoscopio
Techniques for the Treatment of Walled Pancreatic Necrosis. Gastroenterolo-
nar hacia el rea peripancretica con la subsecuen- gy. 2008:134(4) Suppl 1.
te recidiva del absceso o de la necrosis infectada.10
El drenaje endoscpico transpapilar y la oclu-
sin de una fuga puede ser logrado por una esfin- b) Pseudoquiste pancretico (PP)
terotoma pancretica y colocacin de una prtesis En el curso de posgrado de la ASGE 2008, realizado
en el conducto pancretico. Un estudio reciente en la ciudad de San Diego, California se present
demostr un tratamiento exitoso en 95% de los la revisin del Manejo Endoscpico de los Pseu-
pacientes con ruptura del conducto pancretico doquistes de Pncreas, por los doctores Todd H.
con la insercin de una prtesis transpapilar. La Baron de la Divisin de Gastroenterologa y Hepa-
duracin media de la prtesis fue de 58 das, tologa de la Clnica Mayo en Rochester, Minneso-
las complicaciones ocurrieron en 7.1% de los casos ta y Robert H. Hawes de la Universidad del Sur de
debido a oclusin de la prtesis, la cual ocasion Carolina y Centro de Enfermedades Digestivas en
recurrencia de la necrosis pancretica, fstula y Charleston del Sur de Carolina.
sepsis severa.11 Los pseudoquistes pancreticos (PP), nacen o
Conclusiones: La necrosectoma endoscpi- se forman como consecuencia de una lesin pan-
ca es una alternativa prometedora a la ciruga en cretica, el tratamiento endoscpico est dirigido
pacientes seleccionados con necrosis pancretica ya sea al drenaje del lquido utilizando un abordaje
infectada, este abordaje permite un acceso mni- transmural y/o para la correccin de una anorma-
mo invasivo a la cavidad necrtica para su drenaje lidad del conducto pancretico (ruptura) utilizan-
y debridamiento del tejido necrtico. Procedimien- do un abordaje transpapilar.
tos de repeticin son por lo comn necesarios, Cuando uno va a realizar un tratamiento en-
los casos con necrosis pancretica que no estn doscpico es importante el hacer dos principales
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Supl. 1, 2008 Reed San Romn G
distinciones: 1) la coleccin est compuesta pri- Los PP pueden ser drenados por va transpa-
mariamente de lquido o sta contiene una can- pilar, transmural o utilizando la combinacin de
tidad importante de detritus slido y 2) cul es el ambas, la decisin de utilizar algn abordaje so-
estado y la etiologa de la ruptura del conducto bre otro depende del tamao de la coleccin y su
pancretico principal. proximidad con el estmago o duodeno y la capa-
El abordaje de las colecciones que estn com- cidad de poder entrar al conducto pancretico y/o
puestas primariamente de lquido (pseudoquistes) llegar al rea de ruptura del conducto.
es diferente de las que contienen una cantidad im- Drenaje transpapilar: Si la coleccin comunica
portante de detritus slido, las cuales pueden ser con el conducto pancretico principal, la coloca-
manejadas ya sea con la colocacin de una prtesis cin de una endoprtesis pancretica con o sin
va transpapilar o slo con un abordaje transmural. esfinterotoma es un abordaje til, especialmente
Las colecciones con detritus slidos por lo comn cuando las colecciones miden 6 cm y no pueden
requieren de una dilatacin transmural agresiva ser abordadas transmuralmente. La parte final de
que permita la evacuacin del material slido y la la prtesis (hacia la cola del pncreas) deber re-
colocacin de una prtesis con orificios grandes y basar el rea de la fuga del conducto pancretico.
catteres para una adecuada irrigacin, stos se Drenaje transmural: No existe un abordaje es-
asocian a mayores porcentajes de complicaciones. tndar para el drenaje transmural. La superioridad
Existen dos tipos de pseudoquistes pancreti- de que sta sea guiada por ultrasonido endoscpi-
cos (PP), agudos y crnicos. Los PP agudos nacen co vs. no guiada por ultrasonido ha sido bien de-
o se forman como secuela de pancreatitis aguda, mostrada. Aproximadamente 50% de mdicos que
requieren de al menos cuatro semanas para for- respondieron a una encuesta reciente sobre prc-
marse y contienen una cantidad importante de ticas de drenaje transmural estn a favor de los
detritus slido, el PP agudo es por lo general mtodos guiados por ultrasonido endoscpico.
debido a una fuga del conducto pancretico. Los La imagen del ultrasonido endoscpico puede
PP crnicos nacen como una secuela de pancrea- tericamente reducir las complicaciones relaciona-
titis crnica debida a una obstruccin pancretica das a la entrada transmural de los pseudoquistes,
por estenosis fibrticas y/o piedras (litos), esto si el ultrasonido endoscpico est realmente dis-
da como resultado una fuga del conducto pancre- ponible, las consideraciones debern ser dadas por
tico con la acumulacin de lquido. la asistencia del ultrasonido endoscpico durante
Las indicaciones para el drenaje de un PP son el drenaje transmural. La escasa disponibilidad
el manejo de los sntomas y el manejo de la in- del ultrasonido endoscpico no impide el drenaje
feccin y no necesariamente la presencia de una transmural, excepto en los siguientes casos: ven-
coleccin en los estudios de imagen. Los sntomas tana pequea de entrada basada por TAC, espe-
incluyen dolor abdominal que con frecuencia se cialmente en ausencia de un rea bien definida
exacerba con el alimento, prdida de peso, obstruc- endoscpicamente (protrusin hacia la pared),
cin al vaciamiento gstrico e ictericia obstructi- coagulopata, trombocitopenia y vrices docu-
va. La infeccin es una indicacin absoluta para mentadas.
el drenaje. La entrada hacia la coleccin se realiza en el
Las metas en la evaluacin predrenaje inclu- punto en donde endoscpicamente es visible la com-
yen: 1) establecer cundo la coleccin representa presin extrnseca usando un electrocauterio
una coleccin lquida pancretica o una coleccin con o sin prelocalizacin utilizando una aguja.
enmascarada como una neoplasia qustica (diag- Una o ms prtesis son colocadas a travs de
nstico diferencial con neoplasia qustica pan- la pared gstrica o duodenal, despus de entrar en la
cretica, duplicacin qustica, quiste pancretico coleccin, el tracto transmural es dilatado con un
verdadero, pseudoaneurisma, neoplasia slida ne- baln de dilatacin estndar de CPRE de 8-10 mm
crtica como el sarcoma retroperitoneal y linfoce- de dimetro que permita la colocacin de una o
le), 2) establecer las relaciones entre la coleccin dos prtesis de 10 Fr. La prtesis de doble cola de
y estructuras circunvecinas, y 3) considerar otras cochino son menos probable que emigren hacia
etiologas como cncer de pncreas, pancreatitis dentro o fuera de la coleccin.
autoinmune y neoplasias mucinosas pancreticas No existen estudios prospectivos que com-
intraductales. paren el drenaje endoscpico con el tratamiento
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mdico conservador. El drenaje endoscpico exi- 4. Hookey LC, Debroux S, Delhaye M, Arvanitakis M, Le Moine O, Deviere J.
Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients. A com-
toso es logrado en aproximadamente 75-90% con parison of etiologies, drainage techniques, and out-comes. Gastrointest En-
dosc 2006;63(4):635-43.
porcentajes de complicaciones del 5-10%, con por- 5. Giovannini M, Pesenti C, Rolland AL, Moutardier V, Delpero JR. Endoscopic
ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic absces-
centajes de recurrencia del 5-20%. Los resulta- ses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33(6):473-7.
6. Cahen D, Rauws E, Fockens P, Weverling G, Huibregts K, Bruno M. Endos-
dos de un tratamiento endoscpico se comparan copic drainage of pancreatic pseudocysts. Long term outcome and pro-
cedural factors associated with safe and successful treatment. Endoscopy
similares a los de un tratamiento quirrgico, las 2005;37(10):977-83.
complicaciones que pueden presentarse durante el 7. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, Yates MR. Outcome differences after
endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts,
drenaje del pseudoquiste son: hemorragia, perfo- and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2002;66(6):1107-
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Pncreas
Pancreatitis crnica
El diagnstico y tratamiento del paciente con pan- dolor (intermitente o constante) y su severidad
creatitis crnica (PC) continan representando un (leve, moderada o grave). En este estudio se de-
importante reto mdico. muestra que el dolor constante ms que la seve-
A diferencia de la pancreatitis aguda, en la ridad de los cuadros se asocia a una mala calidad
pancreatitis crnica el dao causado deja un cam- de vida, requiriendo de mayor cantidad de anal-
bio permanente en la estructura pancretica, que gsicos as como mayor frecuencia de apoyo hos-
se traduce en un funcionamiento inadecuado del pitalario, con hasta cinco veces ms perdida de
parnquima endocrino y exocrino. Finalmente, las das laborables/ao y mayores rangos de disca-
manifestaciones clnicas estn condicionadas por pacidad.2
la etiologa, la magnitud del trastorno funcional y De estos dos estudios se desprende el impacto
el cuadro doloroso. que existe en la calidad de vida del paciente con
La identificacin del paciente con PC presenta PC, as como el gasto econmico que representa
dificultades, puesto que las manifestaciones va- su manejo.
ran en intensidad y el diagnstico diferencial es
amplio. Diagnstico
En un estudio multicntrico realizado en Esta- Para sustentar el diagnstico se llevan a cabo
dos Unidos en donde se evala la atencin mdica pruebas funcionales pancreticas, las cuales sue-
prestada, el paciente con PC consulta un promedio len detectar PC en etapas ms tempranas en com-
de tres mdicos en cinco ocasiones cada uno, an- paracin con los estudios que detectan cambios
tes de llegar al diagnstico definitivo. Otros datos estructurales como US, TAC y RM.3
del estudio son que la principal manifestacin de En aos recientes el US endoscpico se ha con-
este grupo de 111 pacientes, 50% de los cuales vertido en una valiosa herramienta para susten-
son del gnero masculino y con un promedio de tar el diagnstico de PC, debido a la posibilidad
edad de 50 aos, es el dolor, el cual est presente de detectar anormalidades del parnquima.4 Sin
en 96% de los casos. embargo, los criterios utilizados para diagnosticar
La duracin promedio de su enfermedad es de PC mediante el USE se basan en los hallazgos de la
8.2 aos (rango de un mes a 31 aos). Es impor- pancreatografa endoscpica (clasificacin de Cam-
tante mencionar que en general la calidad de aten- bridge), por lo que algunos consideran que dicha
cin de estos pacientes es pobre dado que 80% de clasificacin presenta limitaciones en esta aplica-
ellos piensa que no fueron tratados con dignidad y cin. Los autores proponen una nueva clasificacin
respeto cuando tuvieron que acudir al servicio de (clasificacin de Rosemont), con la finalidad de
urgencias a causa de su enfermedad, sobre todo, contar con una nomenclatura universalmente
por la asociacin que existe con el alcoholismo.1 aceptada para PC.5
La calidad de vida del paciente con PC se ve Para ello, se solicit a un grupo de 45 expertos
afectada principalmente por el dolor, aunque los en USE internacionalmente reconocidos, partici-
patrones del mismo difieren entre pacientes. par para lograr criterios de diagnstico. La mayo-
En un estudio realizado en 414 pacientes ra determin clasificar los hallazgos en criterios
con PC, se compar el patrn de presentacin de mayores y menores.
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Pancreatitis crnica
Los criterios mayores son: a) focos hipere- El manejo del dolor en la PC deber ser indi-
coicos con sombra acstica y litos en el conducto vidualizado, puesto que su presentacin suele ser
pancretico principal y b) aspecto lobulado (en diferente en cada paciente.
panal). Las medidas comprenden cambios en el estilo
Los criterios menores son: quistes, conductos de vida y dieta; uso de analgsicos (opioides y no
dilatados igual o ms de 3.5 mm, contorno irre- opioides) enzimas pancreticas sin capa entri-
gular del conducto pancretico, conductos secun- ca ms inhibidores de acidez gstrica, terapia
darios dilatados igual o ms de 1 mm, pared endoscpica como descompresin del conducto
hiperecoica del conducto, conductos deshilacha- principal, dilatacin del mismo, colocacin de
dos, focos hiperecoicos sin sombra acstica y l- endoprtesis, bloqueo neurolgico por va endos-
bulos aislados. cpica o radiolgica y manejo quirrgico en dife-
rentes modalidades.7
Estos criterios se agrupan en:
Pancreatitis autoinmune
Datos consistentes para PC La pancreatitis autoinmune (PAI), se menciona
A. (Un hallazgo mayor A + igual o ms de tres como una de las probables etiologas de la PC (TI-
hallazgos menores). GAR-O); sin embargo, este criterio difiere en los
B. (Un hallazgo mayor A + hallazgo mayor B). autores japoneses, los cuales la excluyen.
C. (Dos hallazgos mayores A). Para fundamentarlo, se realiz un estudio
Datos sugestivos para PC comparativo de los hallazgos clinicopatolgicos
A. (Un hallazgo mayor A + menos de tres me- entre un grupo de pacientes con PAI y otro grupo
nores). con pancreatitis crnica alcohlica para determi-
B. (Hallazgo mayor B + tres o ms menores). nar el hecho de que la PAI sea parte de la PC, o
C. (Cinco o ms hallazgos menores (cualquiera). bien, se clasifique por separado.8
Indeterminado para PC En ambos grupos predomina el gnero mascu-
A. Ms de dos hallazgos menores, pero menos lino, aunque el promedio de edad es mayor en la
de cinco. PAI (66.7 vs. 53.0 aos).
B. Hallazgo mayor B + menos de tres me- En cuanto a la imagen pancretica la inflama-
nores. cin es caracterstica de PAI, no obstante, la atro-
Normal fia, calcificacin y el pseudoquiste se encuentran
Igual o menos de dos hallazgos menores. en rara ocasin.
En la pancreatografa se observa estrechez
En otro estudio se recomienda valorar la ca- irregular del conducto mayor del pncreas en
beza del pncreas mediante el USE, la que habi- la PAI y en la PCA se observa dilatacin irre-
tualmente se excluye, utilizando los criterios de gular del conducto. La estenosis del tercio dis-
Rosemont, independientemente de la posibilidad tal del coldoco en la colangiografa se detecta
de artefactos, pues con ello cerca de 10% de los frecuentemente en el paciente con PAI (83%),
pacientes pueden ser potencialmente detectados. y ocasionalmente en aquel con PCA (33%). Las
Los autores recomiendan el conocimiento experto lesiones extrapancreticas como la sialoadenitis
del USE para evitar falsos positivos.6 esclerosante y la fibrosis retroperitoneal que se
asocian algunas veces con PAI no estn presen-
Tratamiento tes en la PCA. Los niveles de IgG4 sricos estn
El dolor es el sntoma ms frecuente, es por ello significativamente elevados en pacientes con PAI
que mucho del esfuerzo en el tratamiento de estos comparados con aquellos con PCA. Adems las
pacientes est encaminado al alivio del mismo. clulas plasmticas inmunorreactivas IgG4 es-
El mecanismo por el cual se produce dolor en la tn presentes en mayor proporcin en el tejido
PC, es incierto. Se ha relacionado con inflama- pancretico, de los conductos biliares, hgado y
cin pancretica, aumento de la presin ductal, ganglios linfticos abdominales en los pacientes
neuritis, isquemia recurrente, as como causas con PAI en comparacin con aquellos con PCA.
extrapancreticas como estenosis duodenal o de Otro factor importante es la adecuada respuesta a
va biliar. esteroides que se observa en la PAI, con resolucin
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Pncreas
Cncer de pncreas
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Cncer de pncreas
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