N EONATOLOGA

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G A
N EONATOLOGA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G A

Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Edicin revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramrez
AUTORA
Dra. Dina Villanueva Garca
COAUTORES
Dr. Ricardo vila Reyes
Dra. Pilar Dies Surez
Dr. Daniel Ibarra Ros
Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista
Dra. Nora Ins Velzquez Quintana
Dra. Mnica Villa Guilln
Dr. Ral Villegas Silva
Dr. Jos Luis Masud Yunes Zrraga

contenido
Libro 4
Alimentacin en el recin nacido
Edicin revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramrez

AUTORES
Dr. Eusebio Angulo Castellanos
Dra. Elisa Garca Morales

COAUTORES
Dr. Isaac Estrada Ruelas
Dr. Hctor Adrin Garca Hernndez
Dr. Jos Alfonso Gutirrez Padilla
D. en C. Joana Jazmn Lpez Sandoval NC
Dra. Vernica Reyes Aguirre
Dr. Horacio Liborio Reyes Vzquez
Dra. Laura Lpez Vargas

contenido
 Autora

Dra. Dina Villanueva Garca

Mdico Pediatra, Neonatloga
Jefa de Servicio. Departamento de Neonatologa, Hospital Infan-
til de Mxico Federico Gmez (HIMFG)
Mesa Directiva
Profesor Adjunto de la Especializacin de Pediatra, HIMFG, Uni-
2015-2017
versidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
Copyright 2016/ Intersistemas S.A. de C.V.
Acadmica Titular y Secretaria Adjunta (2014-15) de la Acade-
PRESIDENTE
mia Mexicana de Pediatra
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
Diseado y producido por: Fellowship en Investigacin Neonatal. Boston, Mass, USA
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de
VICEPRESIDENTE
Mxico (FNNM)
Dr. Ral Villegas Silva
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
dinavg21@yahoo.com
SECRETARIO
Dra. Martha Esther Guel Gmez

PAC Neonatologa-4 / Libro 2 / insuficiencia respiratoria neonatal. Edicin revisada y actualizada

Coautores
TESORERO
Derechos reservados 2016 Intersistemas, S.A. de C.V. Dr. Macario Berrones Guerrero Dr. Ricardo vila Reyes
Todos los derechos reservados. Esta publicacin est protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de la misma
Mdico Pediatra, Neonatlogo
puede reproducirse, almacenarse en ningn sistema de recuperacin, inventado o por inventarse, ni transmitirse de ninguna
forma ni por ningn medio, electrnico o mecnico, incluidas fotocopias, sin autorizacin escrita del editor. PROTESORERO Mdico Adscrito a Neonatologa, Hospital Infantil de Tamaulipas
Dra. Edna Rocely Reyna Ros y Hospital Civil de Ciudad Victoria, Tamaulipas
ISBN978-607-443-552-8PAC Neonatologa 4 / Edicin completa Investigador en Ciencias Mdicas B, Institutos Nacionales de
ISBN978-607-443-555-9PAC Neonatologa 4 / Libro 2
COORDINADOR GENERAL Salud, Secretara de Salud
PAC NEONATOLOGA
Profesor de Internado de Pregrado de Pediatra, Facultad
Dr. Javier Mancilla Ramrez
de Medicina, ICEST Tampico, Tamaulipas
Advertencia Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra
Debido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben Presidente (2015-17) de la Asociacin Estatal de Neonatlogos
verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso derivado de la
de Tamaulipas, FNNM
aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
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Dra. Pilar Dies Surez
Mdico Radiloga, con especialidad en Resonancia Magntica y
Crditos de produccin Radiologa Peditrica
Direccin editorial: Dra. Mara del Carmen Ruz Alcocer
Jefa del Departamento de Imagenologa, Hospital Infantil de
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Formacin de interiores: LDCV Beatriz del Olmo Mendoza Mxico Federico Gmez
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Prez Profesor adjunto del curso de alta especialidad en Radiologa
Peditrica, HIMFG, UNAM
Impreso en Mxico / Printed in Mexico

contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | v

 Investigador en Ciencias Mdicas B, Institutos Nacionales de Salud,
Secretara de Salud
Profesor adjunto del curso de pregrado de Radiologa, Facultad Mexi-
cana de Medicina de la Universidad La Salle, Ciudad de Mxico
Socio activo de la Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen y de la
Sociedad Norteamericana de Radiologa e Imagen
Certificacion vigente por el Consejo Mexicano de Radiologa e Imagen
pilydies@yahoo.com
Dr. Daniel Ibarra Ros
Mdico Pediatra, Neonatlogo, Curso de Alta Especialidad en Calidad
en la Atencin Integral Peditrica
Mdico Adscrito al Departamento de Neonatologa, HIMFG
Profesor Titular de Neonatologa, HIMFG, UNAM
Secretario (2015-17) de la Asociacin de Mdicos Neonatlogos del
Distrito Federal y Valle Mxico, FNNM
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa Jefe del Departamento de Neonatologa, Hospital Infantil de Mxico
ibarraneonato@gmail.com Federico Gmez
Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista
Mdico Pediatra, Neonatloga
Mdico Especialista, Hospital Infantil de Tamaulipas, Ciudad Victoria,
Tamaulipas
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
dalhi35@hotmail.com Dr. Jos Luis Masud Yunes Zrraga
Dra. Nora Ins Velzquez Quintana
Mdico Pediatra, Neonatloga
Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital Infantil
de Tamaulipas, Ciudad Victoria, Tamaulipas
Profesor Titular, Especialidad de Neonatologa, Universidad Nacional
Autnoma de Mxico
Acadmica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
norainesvelazquezquintana@hotmail.com
vi | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido
Dra. Mnica Villa Guilln
Mdico Pediatra, Neonatloga
Subdirectora de Asistencia Mdica, Hospital Infantil de Mxico Federi-
co Gmez
Profesor Titular de Pediatra, Escuela Mexicana de Medicina, Universi-
dad La Salle, Ciudad de Mxico
Investigador en Ciencias Mdicas B , Institutos Nacionales de Salud,
Secretara de Salud
Acadmica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra
Vicepresidenta (2015-17) de la Asociacin de Mdicos Neonatlogos
del Distrito Federal y Valle de Mxico, FNNM
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
monicavillag@yahoo.com
Dr. Ral Villegas Silva
Mdico Pediatra, Neonatlogo
Acadmico Numerario y Secretario General (2014-15) de la Academia
Mexicana de Pediatra
Vicepresidente (2015-17) de la Federacin Nacional de Neonatologa
de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
raul.villegassilva@gmail.com
Mdico Pediatra, Neonatlogo, Maestra en Ciencias
Mdico Especialista del ISSSTE, Ciudad Victoria, Tamaulipas
Investigador en Ciencias Mdicas B, Institutos Nacionales de Salud,
Secretara de Salud
Acadmico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatra
Profesor Nacional del Colegio Mexicano de Profesores de Pediatra
Socio activo de la Federacin Nacional de Neonatologa de Mxico
Certificacin vigente en Pediatra y Neonatologa
joseluismasud.yunes@gmail.com
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | vii
Coordinador y compilador
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Mdico Pediatra, Neonatlogo, Infectlogo; Maestra y Doctorado en
Ciencias Mdicas
Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto
Politcnico Nacional; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Adscrito al Hospital de la Mujer, Secretara de Salud, Ciudad de Mxico
Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores
Acadmico Titular de la Academia Nacional de Medicina
Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatra
Editor de la Revista Mexicana de Pediatra, desde 2015
Presidente (2011-13) de la Federacin Nacional de Neonatologa
de Mxico
Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificacin
en Pediatra, Seccin Neonatologa
Secretario Adjunto (2012-15) de la World Association of Perinatal Medicine
Premio Jalisco en Ciencias de la Salud, 2004; Premio Doctor Miguel
Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, Mxico
drmancilla@gmail.com
Contenido
Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento .................................................................. 1
Lquido pulmonar fetal ....................................................................................................................................................... 1
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin ............................................................................................. 5
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 5
Embriologa ......................................................................................................................................................................... 5
Principios bsicos de Fisiologa ...................................................................................................................................... 6
Control de la respiracin ...................................................................................................................................................... 6
Oxigenacin ......................................................................................................................................................................... 6
Mecnica de la respiracin .............................................................................................................................................. 7
Distensibilidad ....................................................................................................................................................................... 8
Resistencia ............................................................................................................................................................................ 9
Constante de tiempo ............................................................................................................................................................ 10
Volmenes pulmonares ....................................................................................................................................................... 10
Difusin .................................................................................................................................................................................. 10
Generalidades de ventilacin mecnica ....................................................................................................................... 11
Variables de ventilacin ........................................................................................................................................................ 12
Oxgeno ................................................................................................................................................................................. 13
Surfactante exgeno ............................................................................................................................................................ 13
Complicaciones .................................................................................................................................................................... 14
Cuidados generales ........................................................................................................................................................... 15
Alimentacin ......................................................................................................................................................................... 15
Antimicrobianos .................................................................................................................................................................... 15
Esteroides .............................................................................................................................................................................. 16
Educacin e investigacin ................................................................................................................................................... 16
Cuidados paliativos .............................................................................................................................................................. 16
Taquipnea transitoria del recin nacido ...................................................................................................................... 17
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 17
Definicin ............................................................................................................................................................................. 17
Fisiopatologa ...................................................................................................................................................................... 17
Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 19
Radiografa de trax .............................................................................................................................................................. 19
Ultrasonido ............................................................................................................................................................................ 19
Estudios de gases en sangre .............................................................................................................................................. 20
Estudios complementarios .................................................................................................................................................. 20
Tratamiento .......................................................................................................................................................................... 20
En la reanimacin ................................................................................................................................................................. 20
En el seguimiento: ................................................................................................................................................................ 20
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | ix
 Insuficiencia respiratoria neonatal
Sndrome de dificultad respiratoria ............................................................................................................................... 22
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 22
Definicin ............................................................................................................................................................................. 22
Fisiopatogenia ..................................................................................................................................................................... 22
Cuadro clnico ..................................................................................................................................................................... 23
Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 23
Prenatal .................................................................................................................................................................................. 23
Tratamiento .......................................................................................................................................................................... 24
Prevencin ............................................................................................................................................................................ 24
Esteroides prenatales ........................................................................................................................................................... 25
Estabilizacin en sala de partos y manejo general ............................................................................................................ 26
Tipos de agente tensoactivo ............................................................................................................................................... 27
Apoyo respiratorio ................................................................................................................................................................ 28
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo (RNPTt) .......................................................................................... 30
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 30
Definiciones ......................................................................................................................................................................... 30
Epidemiologa ..................................................................................................................................................................... 31
Morbilidad respiratoria del rnptt ................................................................................................................................... 32
Taquipnea transitoria del recin nacido .............................................................................................................................. 32
Sndrome de dificultad respiratoria ...................................................................................................................................... 33
Neumona .............................................................................................................................................................................. 34
Sndrome de aspiracin de meconio (SAM) ....................................................................................................................... 34
Apneas .................................................................................................................................................................................. 36
Otros problemas .................................................................................................................................................................. 37
Gua para decidir el egreso hospitalario del rnptt ..................................................................................................... 38
Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 38
Displasia broncopulmonar ............................................................................................................................................... 40
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 40
Definicin ............................................................................................................................................................................ 40
Incidencia ............................................................................................................................................................................. 41
Fisiopatogenia ..................................................................................................................................................................... 43
Etiologa y factores de riesgo ............................................................................................................................................ 44
Factores internos: prematuridad, gnero y predisposicin gentica ................................................................................ 44
Factores iatrognicos ........................................................................................................................................................... 44
Factores externos: infeccin prenatal o posnatal ............................................................................................................... 45
Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 45
Clnico .................................................................................................................................................................................... 45
Radiolgico ........................................................................................................................................................................... 46
Mecnica pulmonar ............................................................................................................................................................. 48
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 51
Nutricin ................................................................................................................................................................................ 51
Ventilacin mecnica ........................................................................................................................................................... 51
x | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento
Medicamentos ...................................................................................................................................................................... 52
Oxgeno en casa ................................................................................................................................................................... 53
Complicaciones .................................................................................................................................................................. 55
Prevencin ........................................................................................................................................................................... 56
Pronstico ............................................................................................................................................................................ 57
Conclusin ........................................................................................................................................................................... 58
Sndrome de aspiracin de meconio ............................................................................................................................ 59
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 59
Generalidades ....................................................................................................................................................................... 59
Epidemiologa ....................................................................................................................................................................... 59
Fisiopatologa ........................................................................................................................................................................ 59
Definicin ............................................................................................................................................................................ 61
Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 61
Manifestaciones clnicas ...................................................................................................................................................... 61
Manifestaciones radiolgicas .............................................................................................................................................. 62
Consecuencias sistmicas del LATM ................................................................................................................................. 62
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 63
Complicaciones .................................................................................................................................................................... 66
Pronstico ............................................................................................................................................................................. 66
Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 67
Sndrome de fuga area en el periodo neonatal ...................................................................................................... 68
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 68
Prevalencia ........................................................................................................................................................................... 68
Factores de riesgo .............................................................................................................................................................. 68
Fisiopatogenia ..................................................................................................................................................................... 69
Clasificacin ......................................................................................................................................................................... 69
Cuadro clnico, diagnstico y tratamiento ..................................................................................................................... 70
Otras medidas ...................................................................................................................................................................... 74
Complicaciones .................................................................................................................................................................. 74
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal............................................................................................... 75
Definicin ............................................................................................................................................................................. 75
Historia .................................................................................................................................................................................. 75
Epidemiologa ..................................................................................................................................................................... 75
Fisiopatologa ...................................................................................................................................................................... 76
Clasificacin ......................................................................................................................................................................... 78
Diagnstico .......................................................................................................................................................................... 79
Clnico .................................................................................................................................................................................... 79
Intercambio gaseoso ........................................................................................................................................................... 79
Radiolgico ........................................................................................................................................................................... 81
Ecocardiogrfico ................................................................................................................................................................... 81
Tratamiento .......................................................................................................................................................................... 81
Manejo en la sala de partos .................................................................................................................................................. 81
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | xi
 Insuficiencia respiratoria neonatal
Medidas de soporte .............................................................................................................................................................. 81
Manejo hemodinmico ........................................................................................................................................................ 82
Manejo ventilatorio ............................................................................................................................................................... 82
Surfactante ............................................................................................................................................................................ 83
Vasodilatadores pulmonares ............................................................................................................................................... 83
Pronstico ............................................................................................................................................................................ 87
Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 87
Cpap neonatal ....................................................................................................................................................................... 89
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 90
Definicin ............................................................................................................................................................................. 90
Efectos del cpap ................................................................................................................................................................ 90
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 91
Postextubacin ..................................................................................................................................................................... 91
Apnea del prematuro ............................................................................................................................................................ 92
Otras aplicaciones ................................................................................................................................................................ 92
Contraindicaciones ............................................................................................................................................................ 92
Cpap. Caractersticas deseables ..................................................................................................................................... 92
Seguridad y minimizacin de los efectos adversos ........................................................................................................... 92
Facilidad de cuidado y aplicacin de CPAP ....................................................................................................................... 93
Razn para usar CPAP y resultados fisiolgicos deseados ................................................................................................ 93
Tcnicas de generacin de presin ................................................................................................................................ 93
Tcnicas de generacin ....................................................................................................................................................... 93
Sistemas de CPAP. Relevancia ............................................................................................................................................ 93
Cpap - Manejo .................................................................................................................................................................... 94
Equipo utilizado ..................................................................................................................................................................... 94
Recin nacido ....................................................................................................................................................................... 94
CPAP-Inicio ............................................................................................................................................................................ 95
CPAP - Ajustes y retiro del CPAP .......................................................................................................................................... 95
CPAP - Complicaciones .................................................................................................................................................... 96
CPAP - Limitaciones ............................................................................................................................................................ 96
CPAP - Revisiones sistemticas ........................................................................................................................................ 96
Cpap despus de la extubacin ...................................................................................................................................... 98
Destete de cpap ................................................................................................................................................................ 98
Cpap en reanimacin neonatal ....................................................................................................................................... 98
Otras modalidades de ventilacin no invasiva ............................................................................................................. 99
Cnula nasal de alto flujo humidificado y calentado (HHFNC por sus siglas en ingls) .................................................. 99
Conclusin ........................................................................................................................................................................... 100
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea ................................................. 101
Ventilacin de alta frecuencia .......................................................................................................................................... 101
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 101
Definicin ............................................................................................................................................................................. 102
Mecanismos de transporte de gases .............................................................................................................................. 103
Oxigenacin ......................................................................................................................................................................... 103
xii | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento
Eliminacin de CO2 ................................................................................................................................................................ 103
Ventiladores de alta frecuencia ........................................................................................................................................ 104
Indicaciones ......................................................................................................................................................................... 105
Fracaso de VMC ................................................................................................................................................................... 105
Enfisema intersticial .............................................................................................................................................................. 106
Neumotrax ........................................................................................................................................................................... 106
Hipertensin arterial pulmonar persistente del recin nacido ............................................................................................ 106
Hernia diafragmtica congnita .......................................................................................................................................... 106
Estrategia de tratamiento por enfermedad pulmonar ................................................................................................. 107
Enfermedad pulmonar difusa y homognea ...................................................................................................................... 107
Sndrome de aspiracin de lquido meconial ...................................................................................................................... 108
Hernia diafragmtica ............................................................................................................................................................. 108
Hipoplasia pulmonar bilateral ............................................................................................................................................... 108
Fuga de aire ........................................................................................................................................................................... 109
Hipertensin arterial pulmonar ............................................................................................................................................. 109
Fuga de aire + Enfermedad difusa y homognea + HPPN ................................................................................................. 109
Displasia broncopulmonar ................................................................................................................................................... 109
Recomendaciones generales ........................................................................................................................................... 109
Frecuencia ............................................................................................................................................................................ 109
Volumen corriente o amplitud de la seal de presin en la va area ............................................................................... 110
Presin media de vas areas ............................................................................................................................................... 110
Fraccin inspirada de oxgeno ............................................................................................................................................. 110
Forma de onda ...................................................................................................................................................................... 110
Retiro ...................................................................................................................................................................................... 110
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria nasal ............................................................................................................ 111
Seguimiento ......................................................................................................................................................................... 112
Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 112
Oxigenacin de membrana extracorprea (ecmo) ..................................................................................................... 113
Introduccin .......................................................................................................................................................................... 113
Definicin .............................................................................................................................................................................. 113
Fisiologa de ECMO .............................................................................................................................................................. 114
Criterios de seleccin para uso de ECMO .......................................................................................................................... 115
Tipos de ECMO ..................................................................................................................................................................... 115
Complicaciones .................................................................................................................................................................... 116
Suspensin de ECMO .......................................................................................................................................................... 116
Seguimiento. ......................................................................................................................................................................... 116
Mortalidad .............................................................................................................................................................................. 116
Transporte y costo hospitalario ............................................................................................................................................ 117
Conclusiones ........................................................................................................................................................................ 117
Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto
de vista del radilogo ....................................................................................................................................................... 118
Introduccin ........................................................................................................................................................................ 118
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | xiii
 Insuficiencia respiratoria neonatal
Formacin del lquido pulmonar fetal
y su remocin al nacimiento
Tcnica de la radiografa ................................................................................................................................................... 118
Anatoma radiolgica del trax neonatal ....................................................................................................................... 118 Dra. Nora Ins Velzquez Quintana
Estructuras seas .................................................................................................................................................................. 119 Dr. Ricardo vila Reyes
El trax neonatal en las unidades de cuidados intensivos.
Qu debe saber el mdico especialista? ................................................................................................................. 119
Sndrome de dificultad respiratoria ................................................................................................................................. 120
Taquipnea transitoria del recin nacido (ttrn) ........................................................................................................... 121 LQUIDO PULMONAR FETAL
Sndrome de aspiracin de meconio (sam) ................................................................................................................. 121 Existen pocos datos recientes acerca de la fisiologa
Neumona neonatal ............................................................................................................................................................ 122 del lquido pulmonar fetal (LPF). Ya se ha menciona-
Neumotrax ......................................................................................................................................................................... 123 do1 que su principal funcin es la del desarrollo pul-
Enfisema intersticial pulmonar ......................................................................................................................................... 123 monar. Se ha explicado tambin la participacin de
Displasia broncopulmonar ................................................................................................................................................ 123 los canales de cloro y las diferencias bioqumicas en-
Otros mtodos de imagen para valorar el pulmn neonatal ...................................................................................... 125 tre el lquido amnitico y el LPF.
Referencias ............................................................................................................................................................................... 127
No se sabe cundo inicia su produccin; sin embar-
go, en pulmones de fetos de corderos, est presente a
partir de la mitad de la gestacin. Durante la vida fetal,
las futuras vas areas (VA) del pulmn estn llenas de
lquido que juega un papel crucial en el crecimiento y
desarrollo del pulmn y lo mantiene en un estado de
expansin.2
El lquido que proviene de la microcirculacin, pasa a
travs del epitelio pulmonar y de ah al espacio areo
potencial; a razn de 4 a 6 mL/kg de peso corporal/
hora. El volumen de LPF es de 20 a 30 mL/kg de peso
corporal al final de la gestacin a trmino, el rango de
produccin inicialmente es de 2 mL/kg, y aumenta a 5
mL/kg en el feto a trmino.3
Se han identificado recientemente en los mamferos,
11 miembros de la familia gentica de canales de
agua llamados Acuaporinas (AQP), que actan favo-
reciendo el transporte de lquido a travs de los epite-
lios y clulas endoteliales, como moduladores de los
canales de agua. Se desconoce el sitio de accin de
estos canales en el pulmn fetal. La AQP-1 se expre-
sa en la membrana basolateral y apical del endotelio
microvascular y disminuye la permeabilidad vascular
pulmonar; la AQP3 se expresa en la membrana baso-
lateral de las clulas basales del epitelio traqueal y de
las clulas membranosas de las glndulas submuco-
xiv | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido
sas en ratones, tambin se encuentra en bronquiolos
y las clulas alveolares tipo II del humano; la AQP4
est presente en la membrana basolateral de las clu-
las columnares en el bronquio y trquea y en las clu-
las alveolares epiteliales tipo I; la AQP5 est presente
en la membrana apical de las clulas alveolares epite-
liales tipo I y en el epitelio secretor de las vas areas
superiores. Algunas de las AQP son detectadas desde
el periodo fetal y otras aumentan despus del naci-
miento. Se ha visto que el uso de agentes esteroideos
o beta adrenrgicos puede aumentar la cantidad de
AQP. La obstruccin traqueal se ha identificado como
un factor de acumulacin de lquido pulmonar, ade-
ms altera la funcin de AQP, lo que puede deberse a
un efecto de retroalimentacin no identificado. Podra
indicar que los factores que regulan el crecimiento y
maduracin pulmonar, as como la formacin de lqui-
do, tambin regulan la expresin de estos canales y su
influencia sobre la regulacin del lquido amnitico.2
Hay adems evidencia de que el flujo del LPF est in-
fluenciado por las contracciones peristlticas de la va
area que suceden espontneamente y que se origi-
nan en la trquea, se propagan por el rbol bronquial
e impulsan al LPF hacia los alveolos. Cuando se rela-
jan las VA, el flujo se revierte y el lquido es expulsado
hacia la cavidad amnitica. En el cerdo las contraccio-
nes tienen una frecuencia de 2 a 3 minutos en las eta-
pas tempranas del desarrollo pulmonar, mientras que
en el conejo son de 10 a 12 minutos en etapas ms
avanzadas de la gestacin. Estas fuerzas contribuyen
a la expansin de los brotes ms perifricos y facilitan
su crecimiento hacia el mesnquima circundante.1,4
El epitelio pulmonar es impermeable a macromolcu-
las, pero el endotelio vascular tiene aperturas mayores
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 1
Insuficiencia respiratoria neonatal Formacin del lquido pulmonar fetal y su remocin al nacimiento

de 0.6 nm, lo que permite el paso de molculas pro- Al final de la gestacin durante el trabajo de parto y Surfactante Experimentos efectuados en animales demuestran
teicas grandes al intersticio, de esta forma el lquido el parto mismo, se desencadena una secuencia de Oxgeno que poco antes de iniciar y durante el trabajo de parto,
en los linfticos tiene una concentracin de protenas eventos necesarios para una adecuada adaptacin Factor de necrosis tumoral alfa el contenido de agua pulmonar disminuye de manera
cien veces mayor que la del lquido traqueal. A pesar al nacer, que inducen a asfixia fetal transitoria y a su Factor de crecimiento epidrmico significativa. Algunos sugieren que esta disminucin,
de la diferencia de contenido proteico, la secrecin de vez estimulan mecanismos bioqumicos que prepa- Corticoides en parte es debida al aumento de concentracin de
cloro a travs del epitelio pulmonar fetal genera un gra- ran y adaptan al feto para el nacimiento. Es incierto, en Hormonas tiroideas catecolaminas circulantes; sin embargo, otros men-
diente osmtico que causa que el lquido se mueva de la esta etapa, cmo el epitelio pulmonar pasa de tener cionan hormonas, neuropptidos y mediadores qumi-
microcirculacin al intersticio y de aqu al espacio areo una funcin secretoria a una de reabsorcin. Se han Se ha demostrado que la administracin de gluco- cos liberados por el mismo tejido pulmonar. Investiga-
potencial (Figura 1). Aparentemente, esta es la fuerza propuesto varios factores endgenos como respon- corticoides en humanos, en el segundo trimestre del ciones recientes han mostrado que los ENaC constan
responsable de la produccin del lquido pulmonar in- sables de la depuracin de lquido pulmonar, pero embarazo, aumenta la respuesta de los canales en- de tres subunidades homlogas pero no idnticas,
traluminal. Conforme avanza la gestacin incrementa ninguno explica por s solo este fenmeno. Entre los doteliales de sodio (ENaC) a los agentes beta adre- llamadas alfa (), beta () y gamma (). La supresin
la cantidad de lquido y su produccin, probablemen- factores identificados estn: nrgicos. Esta ltima observacin es muy impor- de la subunidad lleva a reabsorcin ineficiente del
te debida a un aumento de la microvasculatura pul- Adrenrgicos beta-catecolaminas tante, ya que podra dar una explicacin alterna al lquido pulmonar y a muerte prematura en animales
monar y del rea de superficie epitelial, determinados Arginina-vasopresina efecto de la administracin prenatal de esteroides.5 de investigacin, convirtindose en la primera prueba
por la proliferacin y crecimiento de los capilares pul- PGE2 Al final de la gestacin, incrementa la expresin en directa de que in vivo los ENaC son el paso limitante
monares y de los sculos terminales.5 Prolactina el epitelio de los ENaC y la bomba Na-K-ATPasa. Es- para la absorcin de sodio en las clulas epiteliales del
tos cambios en el transporte de iones en las clulas pulmn y en la adaptacin del pulmn del recin na-
epiteliales pulmonares durante la gestacin tarda, cido para respirar. Estos datos apoyan fuertemente la
Alveolo reflejan el cambio desde un patrn de secrecin de hiptesis de que la actividad de los ENaC puede es-
cloro a uno de absorcin de sodio cerca del naci- tar disminuida en recin nacidos con dificultad en la
A B
produccin Eliminacin miento, preparando as al pulmn para su adapta- transicin de la respiracin lquida a la respiracin
de lquido de lquido cin posnatal.4 gaseosa.5
Epitelio
Vena Presin
hidrulica La remocin del LPF se inicia alrededor de dos o tres El transporte de sodio sensible a amilorida a travs de
sistmica
das antes del parto. Cuando la presin transpulmonar ENaC es clave para el movimiento del lquido pulmo-
Espacio hace pasar dicho lquido hacia el espacio intersticial, nar. La reabsorcin de sodio pulmonar se realiza en
areo Vena disminuye la concentracin de protenas en el tejido dos etapas. La primera es un movimiento pasivo del
potencial 1
sistmica
Na4 pulmonar y con ello incrementa la diferencia en la sodio desde el lumen cruzando la membrana apical
presin osmtica proteica entre el plasma y el lquido hacia el interior de la clula, en donde intervienen los
Cl
intersticial. Algunos autores concluyen que a travs de ENaC y un segundo movimiento activo del sodio des-
los linfticos se elimina alrededor de 40% del LPF que de la clula hacia el intersticio donde interviene la Na-
Linftico
termina por ser vaciado en el sistema venoso sistmi- K-ATPasa. Las unidades de EnaC sufren un incremen-
Espacio intersticial
2 co. Las concentraciones de protenas son mayores en to de hasta tres veces ms, despus de la exposicin
Presin hidrulica Presin osmtica
Endotelio
el plasma en los fetos que nacen con trabajo de parto a glucocorticoides. Una sola dosis de dexametasona
Presin hidrulica
3 que aquellos que nacen sin l. A mayor presin osm- es capaz de modular tanto los canales ENaC como los
Microcirculacin
Albmina tica intravascular se facilita la absorcin de agua en de Na-K-ATP e incrementan la depuracin de LPF.6
Globulina la circulacin pulmonar. Hay una diferencia entre los El estudio de Atasay y colaboradores demostr que
prematuros y a trmino nacidos por cesrea en cuan- los niveles de ACTH, cortisol y triyodotironina libre
to a que los primeros muestran menores concentra- (fT3) eran significativamente ms bajos en los pa-
F1 Representacin grfica de la formacin y eliminacin del lquido pulmonar. La imagen a la izquierda de la lnea punteada representa
la formacin de lquido pulmonar durante la gestacin, donde se observa el flujo de CI a travs del ENaC a la luz alveolar. A la dere- ciones de protenas en plasma y menor cantidad de cientes que desarrollaron Taquipnea Transitoria del
cha de la lnea punteada se representa la eliminacin de lquido pulmonar durante el trabajo de parto, donde se observa el paso de sangre con mayor cantidad de agua extravascular en Recin Nacido (TTRN). En este artculo se menciona
Na de la luz alveolar al espacio intersticial a travs del ENaC, para ser reabsorbido por el capilar pulmonar. Fuente: Udeta E, Alfaro M. los pulmones.3 el estudio de Fokelsson y colaboradores donde se
taquipnea transitoria del reci+en nacido. Neonatologa clnica. 1. Ed. Mxico. McGraw-Hill, 2003;9:233-40.

2 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 3

Insuficiencia respiratoria neonatal
determin la basal de depuracin del LPF y se obser-
v un incremento de esta, hasta de 80% cuando se
administraba albmina al 5%; cuando se usaba T3,
aumentaba hasta en 65% y cuando se utilizaron con-
juntamente dexametasona y T3, se alcanzaba hasta
132% de aumento. En otro estudio se demostr la aso-
ciacin de niveles ms bajos de cortisol en aquellos
nacidos por cesrea electiva versus los nacidos por
parto. En los pacientes con TTRN se ha demostrado
la existencia de transporte anormal de iones en el epi-
4 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
telio pulmonar. Sin embargo, los estudios respecto a
cortisol y TTNR son escasos.6
El conocimiento de la fisiopatologa del LFP nos per-
mitir prevenir la dificultad respiratoria tipo II, la cau-
sa ms frecuente de origen respiratorio, por la que se
mantiene hospitalizado a un recin nacido, posterior
al nacimiento. Y por otro lado, nos da las bases cient-
ficas para instar a que se favorezca el trabajo de parto,
aun cuando exista indicacin de cesrea no urgente.
Principios de fisiologa y mecnica
de la respiracin
Dr. Ral Villegas Silva
INTRODUCCIN
La respiracin es una serie de mecanismos comple-
jos, que van desde el intercambio de gases con el ex-
terior hasta la utilizacin de oxgeno (O2) por la clula
y eliminacin de bixido de carbono (CO2).Estos me-
canismos requieren de coordinacin de diferentes r-
ganos y sistemas, no slo el propiamente respiratorio,
por lo que se har un anlisis de diferentes aspectos,
con especial atencin a los mecanismos de moviliza-
cin de gases a travs del aparato respiratorio, desde
nariz hasta los alveolos, asocindolo con el apoyo que
se puede proporcionar en forma mecnica, por enfer-
medad del recin nacido.
EMBRIOLOGA
Con la finalidad de poder entender mejor algunos
puntos de la fisiologa y mecnica de la respiracin,
por tratarse de recin nacidos es conveniente repasar
algunos datos bsicos de embriologa que nos ayu-
dan a comprender cmo algunas enfermedades afec-
tan a nios con diferente edad gestacional.
El pulmn se desarrolla desde la semana 5 de la
gestacin, se forma el botn embrionario, una yema
desde el endodermo o intestino primitivo, que cre-
ce y divide en forma dicotmica para formar los
bronquios en varias generaciones. Por la morfolo-
ga que muestra el tejido pulmonar se le ha dividido
en varias etapas
a) Embrionaria, 3 a 6 semanas
b) Pseudoglandular, 6 a 16 semanas
c) Canalicular, 16 a 26 semanas
d) Sacular, 26 a 36 semanas
e) Alveolar, de 36 semanas a 3 aos
contenido
De la fase embrionaria se pueden deducir algunas de
las alteraciones embrionarias que frecuentemente se
tienen que atender por el neonatlogo, como pueden
ser las fstulas traqueoesofgicas, la mayora de las
veces asociadas con atresia de esfago, puede haber
otras malformaciones raras como la estenosis subglti-
ca congnita o la atresia traqueal. En la fase canalicular
inicia la formacin de factor surfactante alveolar y per-
mite que algunos nios de 24 semanas sobrevivan; sin
embargo, en esta fase canalicular y la sacular, las pare-
des de los alveolos no estn bien formadas, por lo que
cuando existe lesin por barotrauma o volutrauma, no
se forman estas paredes y quedarn sacos alveolares
ms grandes, pero con menor superficie de intercam-
bio gaseoso, que corresponde a las lesiones que se
observan en la displasia broncopulmonar (DBP) de la
llamada nueva displasia que se diferencia de la displa-
sia descrita muchos aos antes, en la que se observaba
una metaplasia de las clulas alveolares y bronquia-
les, dejando zonas de cicatrizacin fibrosa con septos
gruesos con atrapamiento de gas, poca funcionalidad
del moco bronquial. Los cambios en la atencin de ni-
os pretrmino extremo, que aos antes sobrevivan
muy poco, han permitido una mayor supervivencia
y a travs de esta han aumentado tambin secuelas
del manejo de estos recin nacidos muy inmaduros, a
pesar de los mltiples esfuerzos que se han realizado
para poder mejorar los equipos de asistencia a la ven-
tilacin. Existe un porcentaje de nios, principalmente
los de menor edad gestacional, que desarrollan DBP
a pesar de todos los esfuerzos. Antes de las 36 sema-
nas no se han desarrollado completamente los sacos
alveolares, el intersticio an no es maduro y puede es-
tar engrosado, esto hace que se disminuya la superficie
total de ventilacin y nos causa por s mismo dificultad
para mantener una adecuada oxigenacin y tiene ms
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 5
Insuficiencia respiratoria neonatal
riesgo de desarrollar enfisema intersticial y progresar a
mayor barotrauma o bien complicarse, como se men-
cion antes, con DBP.1
El pulmn termina de desarrollarse aos despus del na-
cimiento del nio, probablemente entre los 8 y 11 aos,
por lo que los nios que desarrollan DBP, terminan mejo-
rando su funcin pulmonar al ao de edad.
PRINCIPIOS BSICOS DE FISOLOGA
Control de la respiracin
Para poder mantener un adecuado control de la ven-
tilacin contamos con mecanismos reguladores a tra-
vs de las concentraciones en sangre de O2 y CO2, as
como los pH de la sangre, a travs de quimiorrecepto-
res a nivel central y carotdeo, sensores que estimulan el
centro de respiracin y pueden aumentar o disminuir la
frecuencia de la respiracin. Estos sensores son agota-
bles y despus de un tiempo de estimulacin dejan de
ser tiles en este control. Esto es, la hipoxemia puede
aumentar la frecuencia de la respiracin; sin embargo,
despus de agotados estos receptores ya no produci-
rn el efecto deseado y el nio puede hacer incluso ap-
neas, que son un problema frecuente en Neonatologa,
estn provocadas por falta de estimulacin central y o
coordinacin de la musculatura de la faringe, relaciona-
do con el sueo activo en el que son ms frecuentes.
Como consecuencia de las apneas, en ocasiones se
utilizan mayores concentraciones de oxgeno en estos
nios, lo que en vez de mejorar puede ser que la hipe-
roxia por s misma inhiba al centro respiratorio.
Otros mecanismos reguladores se dan a travs de la coor-
dinacin de los msculos de faringe, intercostales, diafrag-
ma, ya que a travs de mecanorreceptores se logra control
de la profundidad de los movimientos respiratorios.1,2
Oxigenacin
Dentro del alveolo el aire va a difundir siempre en
contra de un gradiente de presin, encontrndose el
6 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
oxgeno alveolar en mayor cantidad permite el paso
a los vasos capilares, barrera que est constituida por
dos capas celulares, las del alveolo, que son neumoci-
tos tipo 1 y las de los capilares o clulas endoteliales,
entre ellas un estroma delgado con lquido que es si-
milar al del plasma. En ocasiones puede haber anor-
malidades en alguna de estas capas, lo que produce
alteraciones de la difusin. Tal es el caso de que exista
un contenido en la luz alveolar, con sangre, secrecio-
nes purulentas, meconio o trasudado, lo que causar
problema de ventilacin con retencin de CO2 y defi-
ciente cantidad de oxgeno en sangre. En los casos de
que aumente el grosor del espacio intersticial, como
en casos de inflamacin, el problema ser bsicamen-
te de hipoxemia.
En el vaso capilar es necesario que los eritrocitos se
encuentren en nmero suficiente con una concentra-
cin de hemoglobina normal y que esta sea capaz de
unirse al oxgeno.
Al respecto de la hemoglobina se conoce que es el
principal componente para mantener un contenido
de oxgeno en sangre, esto se hace ms aparente
cuando usamos la frmula para medir contenido de
oxgeno:
CaO2= (1.34 x Hb x SaO2) + (0.003 x PaO2)
CaO2 Contenido arterial de oxgeno
Hb Contenido de hemoglobina en sangre
SaO2 Saturacin de oxgeno en sangre arterial
PaO2 Presin parcial de oxgeno en sangre arterial
Rango normal: 16 a 20 mL de O2 por cada 100 mL de
sangre
En general el contenido alveolar de oxgeno debe di-
fundirse a la sangre capilar sin problemas, las membra-
nas siempre tendrn un gradiente de concentracin.
Cuando el nio presenta anemia con disminucin del
hematocrito el contenido de oxgeno disminuye, man-
teniendo adecuada saturacin, as mismo en casos
de metahemoglobinemia, cuando la Hb se encuentra
saturada por otra sustancia y no es capaz de trans-
portar el oxgeno, en estos casos es importante consi-
derar que habr Hb normal, la saturacin total puede
reportarse normal, pero habr metahemoglobinemia.
La cantidad de oxgeno que puede transportar la Hb
es diferente segn la presin parcial del gas, tambin
del tipo de Hb ya que la que predomina en el RN es
la hemoglobina fetal (HbF) y va cambiando a la del
adulto, lo que cambia rpidamente cuando hacemos
transfusiones en el recin nacido. Tambin depende
la cantidad de oxgeno transportada de otros factores
externos con el pH, pCO2, la cantidad de difosfoglice-
tato en sangre y temperatura corporal. Se expresa gr-
ficamente en la Figura 2.1-3
En casos de choque con mala perfusin, afectar
tambin a los vasos pulmonares y con esto la oxige-
nacin. En nios con cardiopata congnita con corto-
circuito de derecha a izquierda se mezclar la sangre
mal oxigenada con la saturada y habr hipoxemia va-
riable segn la magnitud del defecto.
100
HbF
pH
% de saturacin O2
80
Temp
60
Temp
40
DPG
pCO2
20 pH
20 40 60 80 100
pO2 mm Hg
F2 Curva de disociacin de la hemoglobina, se
muestra la relacin del porcentaje de saturacin
de la hemoglobina, con diferente presin parcial
de oxgeno. Otros factores que afectan la curva de
disociacin de la hemoglobina.
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contenido
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin
Existe afectacin parcial del parnquima pulmonar
en los casos de atelectasia, de distensin abdominal
importante, en este caso con disminucin de los mo-
vimientos de diafragma, lo que provoca en muchas
ocasiones mayores necesidades de oxgeno suple-
mentario.
La presin parcial del oxgeno disminuye desde la
que encontramos en el aire ambiente hasta la clula
en forma progresiva ya que en el nivel del mar con 760
torr de presin atmosfrica, el oxgeno produce unos
160 torr de presin parcial, en el alveolo, descontando
presin de vapor de agua y CO2, el oxgeno produce
100 torr, en sangre arterial en condiciones normales
de 90 torr, en la sangre capilar de 40 torr y en el interior
de la clula de 30 torr, con lo que se produce la cade-
na respiratoria y produccin de energa de alta con-
centracin con molculas de adenosn-5-trifosfato
(ATP), cuando las condiciones de oxigenacin no son
las ptimas o el trabajo celular es mayor y no se suple
adecuadamente, se producir metabolismo anaer-
bico con formacin de cido lctico, que es un buen
marcador de metabolismo anaerobio.1
MECNICA DE LA RESPIRACIN
La movilizacin del gas en todo el sistema respiratorio
depende de diferencia de presiones, considerando a
la presin atmosfrica como estable, se requiere para
el paso del aire ambiente, que exista disminucin de
la presin intratorcica. Esto se logra por medio de
600
la actividad de los msculos de la respiracin, prin-
cipalmente de diafragma y de intercostales, que al
contraerse movilizan la pleura parietal hacia afuera,
separndola de la capa pleural visceral causando una
presin negativa en este espacio, que se transmite a
pulmn y la va area, quedando en este sistema una
presin menor que la presin de la atmsfera. Por lo
que pasa el gas del ambiente a nariz, faringe, bron-
quios y finalmente alveolos en donde por difusin
pasiva a travs de las clulas alveolares, el espacio
intersticial, y las clulas de los vasos capilares, lo que
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 7
Insuficiencia respiratoria neonatal
forma la barrera alveolocapilar, existe un intercambio
de gases que depende de la concentracin de cada
uno, que se llama presin parcial de cada gas. El ox-
geno en mayor presin habitualmente en la atmsfera
pasa a los vasos capilares y el CO2 con mayor concen-
tracin en sangre pasara a la luz alveolar y de ah se
elimina al medio ambiente.
Este intercambio de gases se realiza por la diferencia
de presiones como se mencion; sin embargo, para
que esto se logre, se requiere de actividad muscular
intermitente, con un gasto de energa considerable,
usado slo para este fin. Este gasto de energa es con-
tinuo pero en condiciones normales se minimiza a tra-
vs de mecanismos de tipo mecnico, neurolgico y
de flujo de gases coordinados.1,2
Distensibilidad
Para lograr la expansin del pulmn se necesita mover
al mismo tiempo los tejidos circundantes, desde la piel
hasta las fibras que sostienen los bronquios y pulmo-
nes, as como tejido seo, vascular etctera. Para la mo-
vilizacin todos los tejidos oponen una resistencia, que
es la fuerza que se requiere vencer para estirar y que en
forma espontnea regresaran a su estado basal, esto se
conoce como regreso elstico (RE). Este RE es diferen-
te para cada uno de los tejidos corporales.
A la fuerza necesaria para vencer el RE de los tejidos y
movilizar un determinado volumen de gas, se le cono-
ce como distensibilidad, en ingls compliance, puede
representarse con la siguiente frmula:
D = V/P
En donde V es la diferencia de volumen inicial vs. fi-
nal y tambin la P es la diferencia de presiones ejer-
cida en el sistema. Lo que nos indica que entre me-
nor presin se requiera para mover una cantidad de
volumen la distensibilidad ser mayor y viceversa. La
frmula representa un global de la sumatoria de todos
los tejidos, es importante tambin considerar la grfica
8 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
de esta ecuacin en diferentes momentos, se expresa
en la Figura 3, en donde se establece en el eje inferior,
de la X, la presin necesaria para lograr el volumen re-
presentado en el eje lateral o de la Y.
En la grfica se puede observar que inicialmente la
curva tiene un trayecto con una pendiente muy pe-
quea y que llega el momento que esta pendiente
se hace muy pronunciada y al final vuelve a disminuir
esta pendiente, lo que le da la forma de S itlica. La
diferencia de estas pendientes es una representacin
del momento inicial que se requiere de mayor presin
para lograr abrir o vencer el RE, con la segunda fase en
que el tejido est abierto y con menor presin se logra
aumentar en forma considerable el volumen y por lti-
mo una fase en la que la disminucin de la pendiente
est representada por el lmite de los tejidos a seguir
Volumen
Presin
F3 Representacin grfica de la distensibilidad, o
relacin presin volumen, se ven claramente
diferentes pendientes de la curva, una inicial del
lado derecho que incrementa poco de volumen
con cambios de presin, la intermedia que es una
pendiente pronunciada y la parte final se observa
nuevamente aplanamiento de la pendiente
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estirndose o considerando al pulmn que se siga
llenando. Esto tambin representa el trabajo que se
requiere para la movilizacin del gas, que es un gasto
energtico importante. Para poder mantener abierto
el pulmn se cuenta con el factor tensoactivo pulmo-
nar, que es un complejo de fosfolpidos, protenas,
grasas neutras que por sus propiedades fsico-qumi-
cas disminuye la tensin superficial de la luz alveolar
y esto mantiene abierto el alveolo, lo que hace que
disminuya el trabajo muscular para l llenado. Por lo
que podemos considerar que los principales factores
que modifican la distensibilidad pulmonar son: regre-
so elstico y factor surfactante (Figura 4).1-3
Volumen
P = 3
V= 1 mL
P = 3
V= 6 mL
AP=3 Presin
V=1.5 mL
F4 En forma esquemtica se muestra como con la
diferente distensibilidad se puede obtener con un
incremento de presin un volumen muy diferente
de acuerdo en el momento de la curva en que se
aplique el aumento de presin. En la parte inferior
puede considerarse una pobre distensibilidad,
similar a la de un paciente con SDR, en la parte
media con adecuada distensibilidad el resultado en
volumen es mayor y en la parte alta de la curva tiene
una asa estrecha en este caso por sobredistensin.
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contenido
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin
Resistencia
Otro de los factores que son de gran importancia en
la respiracin es el concepto de la dificultad que se
opone al paso del gas a travs de los diferentes tubos
y conductos, creando dificultades al flujo el calibre y
la longitud de los conductos, pero tambin se ejerce
resistencia por medio de la viscosidad de las secre-
ciones que se encuentran en la luz de estos tubos, en
general se representa a travs de la frmula:
R = F/P
En donde la F es el flujo y la P es la presin necesaria
para movilizar ese flujo de gas. Se considera como una
forma generalizada de expresin ya que los conduc-
tos del aparato respiratorio van desde la nariz, faringe,
laringe, bronquios, unidades respiratorias hasta los al-
veolos, que disminuye el calibre de estos conductos
en forma progresiva. En general por tratarse de un gas
en movimiento se considera que la ley de Poiseuille
determina el movimiento a travs de dos puntos:
Q = r4P/8nL
En donde Q es el flujo de gas que es relacionado con
(pi) por la cuarta potencia del radio por la presin
necesaria, entre 8 veces n = la resistencia viscosa y L
la longitud del conducto.3 Esto supone que existe un
flujo de tipo laminar, que hace que el gas tenga mayor
resistencia al paso en la periferia del conducto a dife-
rencia de la parte central, en la realidad por la veloci-
dad del gas o por la resistencia viscosa se puede pro-
vocar un flujo turbulento, que aumenta los choques
entre las molculas del gas entre s mismas y con las
paredes, lo que modifica la ecuacin; sin embargo,
para fines de representacin general se dejar en esta
forma. La presencia de un flujo turbulento ocasionara
ms resistencia y por lo tanto ms trabajo respiratorio
para lograr los mismos volmenes. Cabe resaltar la im-
portancia que tiene en la resistencia el dimetro de los
conductos que en los recin nacidos son pequeos
y adems si le agregamos una cnula endotraqueal
disminuimos el calibre de los mismos y aumentamos
la longitud, todo en aumento considerable de la re-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 9
Insuficiencia respiratoria neonatal
sistencia. De la misma frmula de Poiseuille se puede
derivar la frmula para resistencia:
R L x /r4
R es la resistencia, L longitud del conducto, es la visco-
sidad y r4 es el radio del conducto a la cuarta potencia.
Por otro lado, en las condiciones clnicas habituales la
cantidad de secreciones, meconio, viscosidad de las
mismas puede incrementar la resistencia, aumentan-
do la friccin de los gases en la va area.1-3
Constante de tiempo
Los dos conceptos de Resistencia (R) y Distensibilidad (D)
se relacionan en el tiempo para poder completar el llena-
do o vaciado del sistema, lo que se conoce como cons-
tante de tiempo, es representada con la siguiente frmula:
CT = D x R
Lo que nos indica que el tiempo para el llenado de un
sistema es directamente proporcional a la distensibi-
lidad y a la resistencia del sistema, en el caso de los
recin nacidos pretrmino con sndrome de dificultad
respiratoria (SDR) nos podemos imaginar que por la
falta de surfactante alveolar, se tiene mala distensibi-
lidad y por el pequeo calibre de sus bronquios, ms
una cnula endotraqueal se tiene una constante de
tiempo pequea, lo que nos sirve en la asistencia me-
cnica a la ventilacin en poder proporcionar tiempos
de ventilacin cortos. En general se considera que
con una constante de tiempo se vaca 63% del circuito
medido y tres constantes de tiempo permiten el vacia-
do de 95% del mismo circuito.
Volmenes pulmonares
El sistema pulmonar se debe considerar como cerra-
do, con una capacidad limitada, en completo llenado
se le considera como capacidad pulmonar total (CPT),
la cantidad de gas que se mueve en una inspiracin y
espiracin normal se le llama volumen corriente (VC),
10 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
que es de gran importancia clnica. Este VC multiplica-
do por la frecuencia respiratoria nos indica el volumen
minuto que se expresa en cifras de mL x minuto.
Otros volmenes que pueden ser de importancia es el
volumen inspiratorio de reserva que es la cantidad de
gas que puede obtenerse en una inspiracin forzada.
El volumen de reserva espiratoria, que el gas que pue-
de eliminarse con una espiracin forzada.
Adems se puede medir el volumen residual despus
de eliminado el volumen de reserva espiratoria, esta
cantidad de gas no puede ser expulsada en forma
voluntaria. Sumando los volmenes de reserva espira-
toria y el residual se obtiene la capacidad funcional re-
sidual. Todo lo anterior esquematizado en la Figura 5.
La cuantificacin de estos volmenes y capacidades
del pulmn se han medido y se anotan las principales
en el Cuadro 1.
El volumen corriente es la cantidad de gas que se
mueve para tener un intercambio de gases a nivel al-
veolar, pero existe una cantidad de este gas que no in-
terviene en el intercambio, por estar en la vas areas,
bronquios, trquea, etctera, adems de una cantidad
que se encuentra en alveolos que no estn bien per-
fundidos y no se intercambia el oxgeno y CO2, a este
gas se le conoce como espacio muerto.
Difusin
Para que se realice el intercambio de gases debe lle-
gar una adecuada cantidad de aire a los alveolos y
estos a su vez deben tener una adecuada irrigacin
sangunea, lo que se conoce como una relacin venti-
lacin/perfusin que en condiciones normales debe-
ra ser de 1. Sin embargo, las diferentes reas pulmo-
nares de un mismo individuo tienen zonas de mayor
aireacin como son las apicales con menor perfusin
y las basales que tienen mejor perfusin y menos ai-
reacin. Esto cambia con cada nio, con la postura
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin
Volumen de reserva
V inspiratoria
o
l
u Volumen
m corriente
e
n
Capacidad funcional
residual
Capacidad
pulmonar total
Volumen residual
Tiempo
F5 Representacin grfica de los volmenes y capacidades pulmonares de un individuo. Se muestra el ciclo respiratorio normal,
espiracin e inspiracin forzadas.
Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 71
Principales valores de volumen ventilatorio ser el motivo de fracasar en una reanimacin del recin
Cuadro 1
y esttico de un recin nacido de trmino nacido. Es necesario el drenaje del aire gstrico parta po-
Volumen Volumen ventilatorio der continuar con su reanimacin adecuada.
Volumen corriente 5 a 8 mL/kg
El volumen corriente es de gran importancia ya que
Volumen minuto 200 a 480 mL/kg/min
es el que permite una movilizacin de los gases. Te-
Espacio muerto 2 a 2.5 mL/kg
ner un volumen corriente bajo puede significar hipo-
Capacidad pulmonar total 50 a 90 mL/kg
ventilacin y el exceso puede llevar a causar tambin
Capacidad funcional 25 a 30 mL/kg
problemas de intercambio causando ms cortocircui-
residual
to de derecha a izquierda por la compresin vascular
Capacidad vital 35 a 80 mL/kg
alveolar adems de que es la principal causa de lesin
Volumen de gas torcico 30 a 40 mL/kg
por ventilacin a lo que se conoce como volutrauma,
Frecuencia respiratoria 40 a 60 por minuto
diferente al que sera causado por el exceso de pre-
Sivieri EM, Buthani BK. Spontaneus breathing. sin que se llama barotrauma.1
En: Sinha SK, Donn SM: Manual of Neonatal
Respiratory Care. 2000; 2: 19
GENERALIDADES DE
VENTILACIN MECNICA
que se coloque al nio, que presente zonas atelectsicas
y otros factores. Entre los factores extrapulmonares de Con base en los principios antes mencionados, la
gran importancia est la distensin abdominal, que en ventilacin mecnica se ha modificado en forma con-
ocasiones llega a ser importante y disminuye la posibili- siderable, por mejora de la tecnologa, que permite
dad de movilizacin del diafragma, causando hipoventi- apoyar, ms que suplir los esfuerzos de los nios para
lacin. Este punto debe considerarse en todo nio que se su ventilacin, disminuyendo el trabajo respiratorio y
asiste con ventilacin de bolsa y mscara, ya que puede permitiendo mayor adaptacin.
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 11
Insuficiencia respiratoria neonatal
Se utiliza ms tempranamente presin positiva con-
tinua de vas areas (CPAP; por sus siglas en ingls),
que permitir una mejor salida del lquido pulmonar,
ms rpida formacin de la CFR y con esto siempre
y cuando el nio tenga una respiracin espontnea,
se puede mantener con este mtodo no invasivo de
apoyo a la ventilacin que cada vez conocemos me-
jor sus beneficios an en muy poca edad gestacio-
nal. Asociado al CPAP se usa xantinas, principalmen-
te cafena, de la cual se tiene una gran evidencia de
que disminuye la frecuencia de apneas y es posible
obtener mejores resultados neurolgicos de estos
nios a mediano plazo.3
Variables de ventilacin
Cuando es necesario apoyo mecnico a la ventilacin,
se intubar al paciente y se har apoyo con diferentes
modalidades de ventilacin. En general, los equipos de
ventilacin actuales tienen recursos para sincronizar la
ventilacin y permitir que cada esfuerzo del paciente
sea til y pueda apoyarse con volumen o con presin,
con menores riesgos para el nio. La presin mxima
o presin pico (PI) en general se trata de administrar la
menor posible, que pueda insuflar discretamente el t-
rax del paciente, dato clnico que puede ser poco objeti-
vo, pero permite saber que el volumen de gas usado es
suficiente. Esta presin mxima se usar con un tiempo
establecido, de acuerdo con los principios de mec-
nica, se deben considerar usar tiempos de inspiracin
cortos que pueden ir de 0.25 a 0.35 cuando se tiene
disminuida la distensibilidad, aumentar estos tiempos
en pulmonares sanos o displasia broncopulmonar ya
establecida. Al terminar la fase inspiratoria se tiene un
lapso variable segn la frecuencia respiratoria, que es
el tiempo espiratorio, durante el cual la presin se trata
de no llevar al 0, que equivale a la presin atmosfrica,
sino que se trata de mantener en unos centmetros de
agua arriba de este 0, recomendable 4 a 5 cm, que es
la presin positiva al final de la espiracin, por las siglas
en ingls (PEEP). Esta presin es de gran importancia
en la oxigenacin de los nios ya que aumenta la pre-
12 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
sin media ejercida sobre la va area. Para esquemati-
zar se presenta la Figura 6, que muestra la relacin de
estas presiones, durante el tiempo y quedando el rea
sombreada o rea sobre la curva como representacin
de la presin media de la va area y nos da una idea
de cmo se modifica cuando se hacen cambios en los
tiempos o presiones.
Cuando se requiere de altas presiones para oxigenar
a un paciente se debe recurrir a otras modalidades de
ventilacin, que puede ser presin soporte, volumen
garantizado o ventilacin de alta frecuencia. Todas
estas modalidades deben individualizarse y conside-
rar la ms adecuada en cada nio. La presin positiva
al final de la espiracin (PEEP) o lo equivalente CPAP,
nos sirve para reanimacin neonatal en la sala de par-
to, mantener una adecuada capacidad funcional resi-
Presin
B tante exgeno, para lo cual se intubar y se aplicar
A C
E
D SURE (INntubar- SURfactante-Extubar), la cantidad de
Tiempo
F6 Representacin de las presiones que se ejercen
en la va area en la ventilacin mecnica, su
relacin con el tiempo que se usan, as como las
modificaciones de esta curva con cambios en las
variables de ventilacin, la zona sombreada es la
presin media de la va area. Se modifica con A)
aumenta el flujo de gas y hace la curva cuadrada B)
Cuando se aumenta la presin pico, C) aumentan-
do el tiempo inspiratorio, D) aumentando la presin
positiva al final de la inspiracin y E) aumentando la
frecuencia de la respiracin.
Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and
Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 1091.
dual (CFR), mejorar oxigenacin y con bajos riesgos,
no es conveniente que esta presin sea menor a 4 cm
H20 ya que el alveolo tendera al colapso y se requerir
de mayores presiones para la distensin.4-7
Oxgeno
En cuanto al oxgeno suplementario, se debe conside-
rar que los prematuros con SDR lo que requieren de
primera intencin es una presin suficiente para aper-
tura de su va respiratoria, mejorar la CFR y con esto dis-
minuir el esfuerzo respiratorio necesario y esto mejora
la oxigenacin, por lo que el oxgeno solo se aportar
en la necesidad de cada paciente ya que se cubri la
presin necesaria. La cantidad de oxgeno necesaria
ha sido una de las mejores variables para considerar
la necesidad de apoyo con surfactante alveolar, ya
que un paciente pretrmino que desde el nacimien-
to se maneja con CPAP, slo si requiere de mayores
concentraciones de 40% se debe aplicar el surfac-
este frmaco. As mismo cuando se decida aplicar, se
considera lo ms prudente estabilizar por algunos mi-
nutos y extubar para manejo con CPAP nuevamente
o de continuacin lo que se conoce como tcnica IN-
oxgeno a usar puede ser muy baja incluso manejar-
se con FiO2 de 0.21 ya que los nios con SDR lo que
requieren es de la presin que permite aumentar su
CFR. El oxgeno se debe considerar como una de las
drogas ms usadas en las UCIN; sin embargo, como
tal debe tener indicaciones, dosis y momento de re-
tiro, las complicaciones ampliamente conocidas son:
la retinopata del prematuro (ROP), DBP, dao pulmo-
nar agudo. El manejo de este gas debe hacerse con
cuidados continuos de los resultados de gases en
sangre; sin embargo, por evitar punciones innecesa-
rias, extracciones de sangre se recomienda mantener
vigilancia continua de oximetra de pulso en todo nio
con apoyo suplementario de oxgeno. Los niveles de
saturacin en nios de trmino se han considerado
estrictamente al momento de nacer de acuerdo a los
contenido
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin
minutos de vida. En el seguimiento mantener a los ni-
os entre 90 y 95% se puede considerar sin peligro. En
los nios pretrmino no se ha podido definir comple-
tamente este punto, ya que para disminuir las compli-
caciones como ROP, los niveles que se documenta-
ron como tiles son ms bajos (entre 86 a 88%), pero
estudios amplios al respecto, han demostrado mayor
mortalidad en el grupo de pacientes con menor nivel
de saturacin de pulso. Por lo que ante esta evidencia
se considera como no peligroso niveles de saturacin
un poco ms altos y que puede ser entre 90 y 95% en
los primeros das.6,8,9,11,12
Surfactante exgeno
La distensibilidad se basa en la recuperacin elstica de
los tejidos y del surfactante exgeno. Por eso al hablar
de mecnica de la ventilacin en recin nacidos es in-
dispensable tomar en cuenta al surfactante. Este es un
complejo molecular formado en los neumocitos tipo II
alveolares y que puede estar presente desde las sema-
nas 24 a 25 de la gestacin, est formado principalmen-
te por fosfolpidos y de estos la fosfatidilcolina es el prin-
cipal. Tiene adems protenas que dan una estructura
qumica especfica, permite su estabilizacin en la luz
del alveolo y formacin de una capa adecuada en este
sitio, adems estas protenas tienen una funcin inmu-
nolgica, tiene adems grasas neutras. Este complejo
tiene una estructura polar y permite disminuir la tensin
superficial de los alveolos, lo que hace que no se colap-
sen los alveolos y que pueda mejorar con esto la disten-
sibilidad. Los productos comerciales hasta ahora dispo-
nibles en nuestro pas son dos el derivado de cerdos o
poractant y el derivado de ganado vacuno o beractant.
Ambos productos con fosfolpidos en adecuada canti-
dad y con protenas, han demostrado utilidad y los es-
tudios no muestran diferencias sustanciales entre los
resultados de ambos. Existe diferencia en la concentra-
cin de los productos siendo necesario menor cantidad
de volumen en el de portactant para ministrar en los pe-
queos. El uso temprano de surfactante en prematuros
ha demostrado disminucin de mortalidad, barotrauma,
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 13
Insuficiencia respiratoria neonatal
displasia broncopulmonar. La ministracin puede ser
profilctica en los 30 minutos de vida, o de rescate tem-
prano cuando se usa en las dos primeras horas de vida.
Los trabajos realizados antes del 2010, consideraban la
necesidad de usar el producto en forma preventiva en
todos los nios menores de 30 semanas; sin embargo,
recientemente se demuestra que el uso de CPAP inme-
diato al nacer permite disminuir las necesidades de sur-
factante exgeno en ms de 40% de los casos, por lo
que actualmente se acepta que si se usa tempranamen-
te el CPAP y el nio requiere de ms de 40% de oxge-
no para poder tener una saturacin adecuada, es con-
veniente usar una dosis del surfactante y extubar, para
pasar nuevamente al CPAP, lo que se conoce como
INSURE (INtubar-SURfactante-Extubar). Esto disminuye
los riesgos de la asistencia a la ventilacin y mantendr
al nio con mtodos no invasivos de apoyo a la venti-
lacin. Cuando es necesario intubar a un pretrmino
para lograr estabilizar durante la reanimacin al nacer,
est indicado utilizar surfactante alveolar que mejorar
la distensibilidad y permite disminuir las necesidades de
apoyo. En todos los casos que ya se maneja con CPAP
y las necesidades de oxgeno aumentan a ms de 50%
para mantener su saturacin de pulso adecuada, es
necesaria una segunda hasta una tercera dosis de este
producto a las 8 a 12 horas de su ministracin inicial, de
acuerdo a cada producto utilizado. Cuando se ha usa-
do el surfactante exgeno existe mejora inmediata del
paciente, requiriendo menor presin de insuflacin y
menor concentracin de oxgeno, por lo que el clnico
debe estar cerca de su paciente para modificar el apoyo
en forma progresiva.6,7,10,11,13
Complicaciones
En cualquiera de las modalidades de ventilacin se
debe hacer cuidado especial de las complicaciones
inmediatas, mediatas y tardas. Tratar de prevenir estas
complicaciones debe ser uno de los objetivos inicia-
les. Por lo que desde que se inicia el apoyo en cual-
quiera de las modalidades debe considerarse un plan
de retiro, incluyendo el suplemento de oxgeno.
14 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Las complicaciones ms frecuentes en la asisten-
cia mecnica a la ventilacin estn: barotrauma,
volutrauma, neumona, disminucin del gasto car-
diaco, lesin de la va area, hemorragia pulmonar,
obstruccin de cnula. Estas complicaciones han
demostrado que el principal factor de riesgo es la
edad gestacional y peso, entre menor sean estos los
riesgos aumentan. Las diferentes tcnicas de apoyo
a la ventilacin tratan de disminuir estas complica-
ciones, haciendo ms amigables las curvas de pre-
sin volumen que se desprenden al paciente, equi-
pos ms sensibles y con ms alarmas. Pero hasta
ahora seguimos dependiendo en la mayora de los
caos de una vigilancia cuidadosa de nuestros equi-
pos de enfermera y mdicos encargados de las UCI,
quienes deben tener un conocimiento amplio de las
variables fisiolgicas del paciente y los cambios que
se tienen en relacin con las complicaciones, que
se pueden identificar tempranamente y tratarse con
oportunidad. El uso de sedacin y relajacin muscu-
lar en los pacientes asistidos a la ventilacin puede
aumentar las complicaciones, la relajacin muscular
pocas veces es necesaria. La analgesia no debe ser
rutinaria pero s evaluar las necesidades en cada pa-
ciente y administrar los frmacos apropiados. A me-
diano y largo plazo puede haber DBP, ROP, estenosis
subgltica.14 Complicaciones relacionadas princi-
palmente con el uso excesivo de oxgeno, lo que se
ha tratado en el apartado correspondiente a uso de
oxgeno. Existe una correlacin directa con inestabi- ciar con aporte ms elevado, que les permitir mayor
lidad de la saturacin de pulso con lesin de DBP y
ROP, por lo que los esfuerzos van en relacin con el
uso de la menor cantidad de oxgeno necesaria, an
no se establece por completo los niveles adecuados
en estos paciente. Por otro lado, se ha demostrado
la falta de ganancia de peso en los paciente de muy
poca edad gestacional con el desarrollo de patolo-
ga crnica como DBP y ROP, por lo que la recomen-
dacin es de alimentar en forma temprana con los
aportes mximos posibles y de ser necesario tener
un plan de administracin mixta de nutrientes tanto
VO como IV. El aporte de nutrimentos especficos
como el cido docosahexaenoico (DHA) parece dis-
minuir la frecuencia de estas dos enfermedades, los
resultados de la suplementacin con este cido gra-
so an no son concluyentes.9,15
CUIDADOS GENERALES
Alimentacin
Como cuidado fundamental de todos los nios a
quienes se apoya a la ventilacin es el aporte nutri- posiblemente de aos posteriores, pero tambin modi-
cio apropiado y suficiente. Es necesario considerar
desde el nacimiento o al ingreso a la UCIN del nio,
un plan de nutricin, lo ms dinmico posible cuan-
do ms pequeo sea de edad gestacional, el aporte
de nutricin enteral es lo ms apropiado, con las li-
mitaciones relacionadas a riesgo de complicaciones,
como la enterocolitis necrosante (ECN), cuando no
es posible alimentacin enteral completa se puede
usar el estmulo enteral lo ms temprano posible. confunda o que se considere necesario el aporte de es-
Cuando no es posible usar la va enteral o se consi-
dera que ser insuficiente, es necesario el apoyo de
nutricin parenteral, que puede darse desde las pri-
meras horas de vida, cuando se considere no posi-
ble la alimentacin completa por va enteral, siempre
considerar que los nios pretrmino requieren de
aporte de protenas alto desde el primer da de vida,
de ser posible con uso de protenas altas consideran-
do la edad gestacional, los ms pequeos deben ini-
temprano de la sepsis es determinante para el pronsti-
sntesis de protenas con balance nitrogenado positi-
vo, con el consecuente desarrollo fsico y del sistema
nervioso adecuadamente. 10
Antimicrobianos
El uso cauteloso de antimicrobianos es fundamental en
una UCIN, los riesgos de infeccin son muchos por el
simple hecho de la edad de gestacin, uso de catteres
intravenosos, invasin en el apoyo ventilatorio, ayuno
y otros factores, esto hace que se administren muchos
antimicrobianos profilcticos; sin embargo, tambin se
contenido
Principios de fisiologa y mecnica de la respiracin
ha podido documentar los riesgos de estas prcticas,
documentndose mayor frecuencia de sepsis tarda,
ms frecuencia de ECN en nios que se les dio por
tiempo prolongado antimicrobianos en sepsis tempra-
na no demostrada, como es el caso de los antibiticos
profilcticos, comparado con los nios a los que no se
les administr antimicrobiano o se suspendieron en los
primeros tres das, si se demostraba que no haba in-
feccin activa. El uso inadecuado de antimicrobianos,
pone en riesgo al nio, su microbiota del momento y
fica la bacteriologa de cada UCIN y pone en riesgo de
sobre infecciones al propio nio y a otros de la misma
UCIN. No se ha demostrado utilidad usar antimicrobia-
nos profilcticos por el solo hecho de aplicar un catter
intravascular o por intubar a un paciente, por lo que no
se recomienda la ministracin profilctica de antimicro-
bianos. Por ser la sepsis neonatal un padecimiento de
manifestaciones poco especficas es frecuente que se
tos medicamentos en forma excesiva, cuando se usa el
antimicrobianos, de acuerdo a la evolucin clnica, ex-
menes de laboratorio que estudien la respuesta inflama-
toria como biometra hemtica (BH), protena C reactiva,
procalcitonina, velocidad de sedimentacin globular.
Adems de cultivos de sangre o de otras secreciones
corporales, en cuanto se tenga integrado estos resul-
tados que puede ser en 48 a 72 horas se puede con-
siderar el suspender los antimicrobianos. El tratamiento
co, pero tambin el uso inadecuado de antimicrobianos
puede ser perjudicial para el mismo paciente y el resto
de nuestros pacientes en la UCIN por los cambios de la
bacteriologa del ambiente. Son necesarias campaas
constantes y efectivas de un adecuado lavado de ma-
nos en cada UCIN, nunca est de ms el lavado de ma-
nos en la oportunidad adecuada, esto puede disminuir
en forma notable la cantidad de infecciones relaciona-
das a catter intravenoso, as como de neumonas, aso-
ciadas a ventilacin o no. Adems de micosis locales o
sistmicas. Una adecuada poltica de aseo de manos es
indispensable en la vigilancia de las UCIN.16
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 15
Insuficiencia respiratoria neonatal
Esteroides
Los esteroides usados antes del nacimiento han de-
mostrado utilidad para disminuir DBP, ROP, ECN, por
lo que la recomendacin de su uso ha quedado en la
mayora de las guas de prctica clnica en todos los
pases. Sin embargo, en el uso posnatal, existe una
gran controversia de manejo ya que se ha documen-
tado tiene complicaciones importantes en el neurode-
sarrollo de los nios, siendo la evidencia fuerte, por lo
que no se debe considerar como uso liberal de estos
frmacos. Existe evidencia de beneficios para ayudar
a la extubacin en casos que han fracaso el destete
del ventilador, con esquemas cortos y dosis bajas. No
parece haber utilidad en disminuir la DBP.17 Las reco-
mendaciones deben ser estrictas con esquemas bien
planeados y comentados con los padres.
Educacin e investigacin
La Neonatologa tiene avances diariamente, no se
puede uno mantener al margen de estos y siempre es
necesario tener las bases fundamentales de discrimi-
nacin de los trabajos y trabajos en que falta evidencia
para que se modifiquen nuestras conductas de trata-
miento o estudio. Antes de usar cualquier tratamiento
mdico debemos conocer con precisin los resulta-
dos de anlisis amplios, de revisiones sistemticas y
de lo contrario el slo basarse en uno o pocos datos,
debe considerarse como un tratamiento no estableci-
do y si se considera necesario, comentar con los pa-
dres y solicitar su autorizacin por escrito informando
de los beneficios posibles y los riesgos.
As mismo, como parte de nuestro trabajo diario se
puede o debe hacer una investigacin de la atencin
16 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
cotidiana de nuestros pacientes los resultados, las
dudas, las posibles modificaciones de estudio y trata-
miento que beneficien los mejores resultados y dismi-
nuyan los costos de atencin si es posible. Esto cuan-
do se registra adecuadamente puede dar resultados
de investigacin que sean publicados o difundidos en
los foros apropiados y pueda compararse los resulta-
dos con otros centros de atencin de neonatos. La in-
vestigacin puede ser sencilla, pero de buena calidad
y dar mejoras en el tratamiento futuro de los nios.
Cuidados paliativos
Por ltimo y no porque sea menos importante se debe
considerar que existen nios que por la gravedad de
su enfermedad, por la escasa edad de gestacin o por
malformaciones no compatibles con la vida, no van a te-
ner buenos resultados con los tratamientos habituales,
no es recomendable iniciar asistencia a la ventilacin
y menos con otro tipo de esfuerzos que prolonguen la
enfermedad, sin curacin posible, por lo que se debe
plantear en cuanto se hace estas consideraciones de
modificar las conductas de tratamiento a proporcionar
slo alimentacin, lquidos, confort, con manejo del do-
lor y evitar tratamientos ftiles, con apoyo de un equipo
dedicado a cuidados paliativos si existe en su unidad
o por los mismos mdicos y enfermeras tratantes, pero
con un plan establecido, mismo que debe comentarse
con los padres del paciente y mantener estrecha co-
municacin con ellos y hacerlos participar activamente
en las decisiones de estos pacientes. Todo nio tiene
derecho a morir en forma digna por lo que los cuidados
paliativos deben estar siempre presentes en las guas
de manejo de pacientes neonatales y de otras edades.
Debe quedar claro que no se abandona al paciente y s
que se darn los cuidados necesarios.18,19
Taquipnea transitoria del recin nacido
Dr. Ral Villegas Silva
Dra. Dina Villanueva Garca
INTRODUCCIN
La taquipnea transitoria del recin nacido (TTN), ha
sido tambin conocida como sndrome de pulmn
hmedo, o sndrome de dificultad respiratoria tipo II.
Fue descrita por primera vez por Avery, en 1966.
El nacimiento de un nio es precedido por varios
cambios para prepararse para la transicin de la vida
intrauterina a la extrauterina. Los cinco eventos ms
importantes que establecen a los pulmones como un
rgano de intercambio gaseoso al nacer son: la elimi-
nacin del lquido pulmonar fetal, el establecimiento
de la respiracin espontnea, disminucin de la resis-
tencia vascular pulmonar, la liberacin de surfactante,
y el cese del cortocircuito de derecha a izquierda de la
sangre venosa que regresa al corazn.1,2
La TTN es una condicin frecuente en el recin naci-
do de trmino, principalmente los de 37 a 38 semanas
de gestacin que se les llama de trmino temprano
(RNTt) y prematuro tardo (RNPTt) que tiene entre
340/7 y 366/7 semanas de gestacin. La frecuencia real
no se conoce, se ha estimado una incidencia entre 0.5
y 2.8% de todos los partos y de 1 a 30% de los recin
nacidos por cesrea electiva. Como muestra, en la re-
visin de los motivos de ingreso a las unidades de cui-
dado intensivo neonatal (UCIN) de Canad, se mos-
tr que de 6 600 admitidos en las UCIN, 44.2% eran
RNPTt, 26.2% eran RNTt y slo 29.6% eran RNT. Estos
nios fueron los que requirieron ms frecuentemen-
te de asistencia a la ventilacin, incluyendo el CPAP
34.4% los RNPTt, contra 30.9% en RNTt y 27.1% RNT.
Con lo que se puede calcular las necesidades de ca-
ma-paciente y gastos econmicos que esto ocasiona.
Es la causa ms frecuente de dificultad respiratoria
contenido
neonatal, cuantificndose hasta 40% de los ingresos
a UCIN por patologa respiratoria.2-4
DEFINICIN
Se trata de una enfermedad respiratoria que se presen-
ta desde el momento del nacimiento del nio, secun-
dario a la inadecuada movilizacin del lquido pulmo-
nar en la transicin de la vida intrauterina y extrauterina.
Se caracteriza por la presencia de aumento de la fre-
cuencia respiratoria y se pueden agregar algunos otros
datos de incremento en el trabajo respiratorio como
puede ser: tiraje, quejido, aleteo nasal y cianosis. Puede
confundirse con diferentes momentos de otras enfer-
medades, como un sndrome de dificultad respiratoria
(SDR) en su inicio o neumona no grave as como con
un proceso de adaptacin ms lento.3,4
FISIOPATOLOGA
TTN resulta del retardo en la eliminacin del lquido
pulmonar al nacer, esta eliminacin es realizada en
forma activa por mecanismos de transporte de mem-
brana, que en la vida fetal producen el lquido pulmo-
nar y al final de la gestacin por estmulos hormonales
que modifican los mecanismos celulares se produce
la absorcin. El lquido pulmonar contribuye con el vo-
lumen de lquido amnitico con un volumen de pro-
duccin que oscila de 2 mL/k/h en la parte inicial del
embarazo a 5 mL/k/h en gestacin de trmino, con-
tribuyendo as de un tercio a la mitad del movimiento
diario del lquido amnitico,5 su produccin est me-
diada por interesantes mecanismos de paso activo a
travs de bomba de sodio/potasio ATPasa que inter-
cambia sodio por potasio en las clulas epiteliales ds-
tales del pulmn, lo que produce salida de cloro de la
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 17
Insuficiencia respiratoria neonatal
clula al espacio alveolar, esto provoca un gradiente
elctrico que permite el flujo a travs de uniones inter-
celulares Na y en forma pasiva de cloro y agua, con la
formacin del lquido pulmonar continuo. Lo que pro-
duce flujos durante las primeras semanas de la gesta-
cin y cambia la direccin del flujo en forma contraria
al final de ella y las primeras horas despus del naci-
miento. Este cambio radical est influido por cateco-
laminas que aumentan temporalmente cuando el feto
se expone al trabajo de parto. El cambio de flujo est
determinado por canales de sodio que se encuentran
sobre la membrana de las clulas epiteliales pulmona-
res en su cara que est dirigida a la luz alveolar y tiene
un paso continuo de sodio al interior de la clula, sali-
da de potasio en direccin del intersticio y con esto se
crea un gradiente que hace un paso intercelular de Cl
y agua al espacio intersticial. Estos canales de sodio
de las membranas de clulas pulmonares en su cara
alveolar, se estudiaron adecuadamente por medio de
experimentos en animales usando amiloride que es
un inhibidor de la bomba de sodio, que al instilrse-
lo en ratones recin nacidos presentaban problemas
con la eliminacin del lquido pulmonar y clnicamen-
te desarrollaban insuficiencia respiratoria.5,2
Aunque el mecanismo de la bomba de sodio que eli-
mina el lquido pulmonar est demostrado y es el ms
aceptado, quedan dudas de que sea el nico mecanis-
mo: el tiempo necesario para la reabsorcin completa
de lquido podra ser de horas y no minutos como se
observa cotidianamente el nacimiento de un nio y se
ha demostrado con diferentes mtodos de imagen.
Tambin es cierto que al momento del nacimiento
de un nio, va vaginal, con la expulsin de la cabeza
y an sin la salida del trax, podemos observar la sali-
da de abundante lquido por nariz y boca, que podra
considerarse por la expresin de este trax, por el canal
vaginal, aunque puede considerarse que la cabeza y
hombros producen mucho mayor resistencia a la salida
que el trax; sin embargo, los movimientos a travs del
canal de parto flexionan el trax, aumentan la presin
abdominal y con esto la presin del diafragma sobre el
18 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
trax con lo que produce la salida de este lquido pul-
monar a la va area en el momento del parto, siendo
este uno ms de los mecanismos que permiten la sali-
da de lquido pulmonar al momento de nacer.7,8
Adems de estos dos mecanismos de salida del lqui-
do pulmonar, bomba de sodio y los cambios de pre-
sin en canal de parto, existen trabajos con radiologa
que demuestran que en conejos recin nacidos se
encuentra an lquido en va area central y pulmo-
nes, cuando se inician los movimientos respiratorios,
se inicia el desplazamiento del lquido por aire, al cabo
de 3 a 5 respiraciones, el pulmn se encuentra casi
completamente aireado. El mecanismo propuesto es
interesante y debe considerarse que cuando el nio
inspira, disminuye la presin intrapleural, con esto la
intrapulmonar, dilata la va area y esto permite el paso
del aire alrededor de las paredes de bronquios y alveo-
los, con cada movimiento se va llenando de gas los al-
veolos. El lquido pulmonar es desplazado a travs de
las membranas semipermeables de los tejidos pulmo-
nares, pleurales con diferencia de presin hidrosttica
gracias a la gran distensibilidad de los tejidos pulmo-
nares y pleurales permite el paso de todo el volumen
pulmonar a estos tejidos que finalmente acabar en
los vasos sanguneos en una distribucin general. La
salida del lquido pulmonar se asocia entonces a la
acumulacin de gas, esto es la capacidad funcional
residual.7,8 Para mantenerla se requiere del factor ten-
soactivo alveolar y la distensibilidad de los tejidos. Es-
tos conceptos del vaciado del lquido pulmonar son
muy importantes cuando se trata de planear estrate-
gias que mejoren la ventilacin del recin nacido. Por
ejemplo, el uso de presin positiva continua de vas
areas (CPAP) o presin positiva al final de la espira-
cin (PEEP) en la ventilacin convencional, ya que de
no usarse suficiente presin el pulmn tiende a colap-
sarse y pasar nuevamente el lquido de los tejidos pe-
ripulmonares al interior del pulmn, lo que empeorara
al nio. Ha sido contradictoria la opinin de diversos
trabajos sobre el papel de la cesrea electiva, ha sido
considerada como el principal factor desde hace tiem-
po; sin embargo, actualmente en estudios epidemiol-
gicos ms controlados, la evidencia sugiere que no es
en s mismo la cesrea el factor de riesgo de desarrollar
la TTRN, es probable que por los mecanismos antes
mencionados, que la falta de trabajo de parto sea la
verdadera causa de este problema respiratorio que se
asocia a disminucin de la absorcin del lquido pul-
monar.9-11 Otra de las variables estudiadas aunque no
completamente definida es el tipo de anestesia usada
en la cesrea, ya que al parecer es ms frecuente con
uso de anestesia general, dato que puede estar sesga-
do ya que se usa esta anestesia slo en casos graves.12
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, por las
caractersticas mencionadas, de tratarse de nios
RNPTt o RNTt, con dificultad respiratoria no grave.
Con frecuencia es un diagnstico de exclusin con
otras alteraciones respiratorias como; SDR, neumona,
neumotrax. TTN se presenta generalmente al nacer
con taquipnea, retraccin, tiros, aleteo. La frecuencia
respiratoria es entre 80 a 100 respiraciones por mi-
nuto o superior. Debido a que muchos RN presentan
taquipnea durante un periodo corto despus del na-
cimiento, se denominan como retraso en la transicin.
Esto puede ser parte del espectro de los sndromes
de retencin de lquido pulmonar fetal con TTN. Cual-
quier tiempo de corte elegido para la duracin de la
taquipnea normal o mala adaptacin y una TTRN es
arbitraria, pero puede variar de 2 a 6 horas. En gene-
ral, los nios con TTRN evolucionan bien con mnimo
apoyo respiratorio y se recuperan generalmente en 48
a 72 horas despus del nacimiento. Existen casos que
se agravan, con hipoxemia de grados variables, pero
puede ser muy grave a pesar de apoyo ventilatorio e
incluso han llegado a usarse sistemas avanzados de
oxigenacin. En estos pacientes se debe descartar
complicaciones asociadas a las maniobras de reani-
macin como barotrauma, con neumomediastino o
neumotrax, estas lesiones deben identificarse por
estudio de radiologa de trax.13
contenido
Taquipnea transitoria del recin nacido
En algunos casos que afortunadamente son de poca fre-
cuencia, existe hipertensin arterial pulmonar persisten-
te (HPP) y causa hipoxemia grave, puede ser necesario
uso de xido ntrico y/o ventilacin de alta frecuencia.
En estos nios se ha considerado como causa posible
el uso de oxgeno en altas concentraciones para la reani-
macin al nacimiento, con lo que no existe un llenado
pulmonar con una mezcla de gases, con lo que el oxge-
no se difunde a capilares se vaca el alveolo y esto pro-
duce colapso difuso, mala ventilacin muchos cortocir-
cuitos y empeoramiento de la oxigenacin. Por lo que se
requiere de formas de oxigenacin diferentes, tratando
de disminuir la hipertensin arterial pulmonar.
Cuando la sintomatologa se prolonga ms de 5 das
debe hacerse diagnstico diferencial con neumona, car-
diopata congnita, sndrome de aspiracin de meconio.13
Radiografa de trax
Es un estudio muy til en esta entidad ya que como
se mencion, puede ser un diagnstico de exclu-
sin, es necesario investigar otras enfermedades. En
la TTRN puede encontrarse una imagen casi normal,
o lo ms caracterstico sera: congestin parahiliar de
tipo radiante simtrico, debido a linfticos periarteria-
les engrosados, leve radioopacidad y sobredistensin
pulmonar, con evidencia de edema peribronquial in-
tersticial y edema de los septos interlobares que da
una imagen de corazn peludo y aumento de la opa-
cidad en las cisuras, por mayor cantidad de lquido.
Estas alteraciones a menudo desaparecen en 2 das,
la desaparicin total de los hallazgos perihiliares pue-
de requerir de 3 a 7 das.14
Ultrasonido
Algunos autores han considerado al ultrasonido (US)
de pulmn como un arma de utilidad en los diferentes
padecimientos del periodo neonatal, en estos casos
se podra encontrar el lmite pleural y un espacio pul-
monar como normal y presencia de lneas transversa-
les largas, que se les ha llamado lneas B, cercanas.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 19
Insuficiencia respiratoria neonatal
Las imgenes en otras condiciones pulmonares son
diferentes. Este estudio requiere como en todo ultra-
sonido de una bsqueda por el experto y depende
ms de su habilidad que del equipo que se use, por lo
que no se ha generalizado su uso.15
Estudios de gases en sangre
Son indispensables para evaluar el grado de insufi-
ciencia respiratoria y se deben realizar en todos los ni-
os que se use oxgeno suplementario. La saturacin
de pulso ser el mtodo ms apropiado para el segui-
miento y toma de decisiones posteriormente.
Estudios complementarios
Puede considerarse bsicamente la oximetra conti-
nua de pulso, cuando existe prolongacin del cuadro
o existe duda de patologa concomitante sera de uti-
lidad los gases en sangre, biometra hemtica y reac-
tantes de fase aguda, slo en los casos de que el cua-
dro clnico pueda dejar duda.
As mismo la ecocardiografa se dejar cuando existe
la duda de defecto cardiaco estructural o que existe
hipertensin arterial pulmonar persistente.
TRATAMIENTO
Por lo general la evolucin es benigna y autolimita-
da en 48 a 72 horas; sin embargo, el manejo debe
considerarse para mantener la capacidad funcional
pulmonar del pequeo, y que se facilite o mejore la
reabsorcin del lquido pulmonar. Consideramos con-
veniente resaltar los siguientes puntos:
En la reanimacin
1. Cuando sabemos que va a nacer va cesrea y sin
trabajo de parto activo, un RNPTt o un RNTt debe
considerarse el riesgo de que desarrolle TTRN.
2. En nios que requieran maniobras avanzadas de
reanimacin, debe evitarse el uso de altas con-
centraciones de oxgeno, como est establecido
en el manual de reanimacin neonatal.16
20 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Taquipnea transitoria del recin nacido
3. Es conveniente en todo pretrmino realizar la estrategias de ventilacin con ventilacin mecni- ter, hipoxemia persistente. En algunos casos se
reanimacin avanzada con el uso de PEEP o CPAP ca, no agresiva y si es necesario, ventilacin mec- desarrolla un cuadro que por imagen radiolgica
para lograr o mantener una adecuada capacidad nica que con muy poca frecuencia puede ser ne- sugiere un SDR, en ocasiones no se sabe si es la
funcional residual. cesario llegar a usar ventilacin de alta frecuencia, causa de su patologa o el efecto del consumo del
xido ntrico y/o sildenafil, de acuerdo a las medi- surfactante endgeno.
En el seguimiento: ciones de hipoxemia y de las cifras de presin pul-
monar que se puedan realizar por ecocardiografa. El enfoque ideal para la prevencin de TTN es reducir
1. Mantener la menor concentracin de oxgeno ne- El manejo detallado de la HPP puede revisarse en la incidencia de la cesrea, la cual ha ido en aumento y
cesaria para mantener una adecuada saturacin el captulo correspondiente en este libro. contribuye significativamente a la morbilidad respirato-
de pulso: entre 88 a 95 %. 9. El pronstico por lo general es benigno y en 24 a ria en recin nacidos a trmino. El Colegio Americano
2. Aportar los lquidos basales habituales o con dis- 48 horas puede disminuirse el apoyo y retirar, el de Obstetricia y Ginecologa recomienda la programa-
creta restriccin por 24 a 48 horas. En trabajo re- alta ser en 72 a 96 horas de nacido el paciente. cin de cesrea electiva > 39 semanas de gestacin en
ciente se demuestra que una restriccin leve o 10. Las complicaciones ms frecuentes de la TTRN base a la fecha de la ltima menstruacin o esperar el
moderada de lquidos, iniciando con 60 mL/kg/ son: neumona, HPP, sepsis relacionada al cat- inicio de trabajo de parto espontneo.21
da no causa problemas y puede disminuir el tiem-
po de estancia.17
3. Iniciar tempranamente el aporte nutricio suficiente
si es posible por va enteral, la succin debe ser
cautelosa, dependiendo de los datos de dificultad
respiratoria. Cuando la FR es mayor de 70 x, es
necesario usar sonda gstrica u orogstrica para
alimentacin.
4. Cuando la dificultad respiratoria es moderada a
grave se recomienda dejar en ayuno y dar aporte
intravenoso.
5. En casos de dificultad respiratoria importante a
pesar de apoyo con CPAP, si requiere de ventila-
cin mecnica o altas concentraciones de oxge-
no, est recomendado una dosis de surfactante
exgeno, los lmites con SDR no siempre son
precisos, puede haber nios con consumo impor-
tante de surfactante endgeno, que requieren de
este suplemento.18
6. No se ha demostrado que los esteroides, diurti-
co y algunos otros frmacos sean de utilidad para
disminuir la gravedad ni el tiempo de evolucin
del padecimiento.19,20
7. En los casos habituales de TTRN con hipoxemia
ausente o leve el manejo se hace con el uso de
CPAP, con resultados adecuados.
8. Cuando se ha complicado con hipertensin arterial
pulmonar persistente con hipoxemia, se recurre a
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 21

Sndrome de dificultad respiratoria
Dra. Mnica Villa Guilln
Dra. Dina Villanueva Garca
INTRODUCCIN
De los 130 millones de recin nacidos que nacen
cada ao en el mundo, mueren 10.7millones de ni-
os menores a 5 aos de edad. De ellos, 4 millones se
encuentra en las primeras 4 semanas de vida y otros
3 millones nacen muertos. La muerte neonatal, gene-
ralmente resulta de complicaciones por prematuri-
dad, asfixia, trauma durante el embarazo, infecciones,
malformaciones graves y otras causas perinatales. La
proporcin que se atribuye a cada causa vara segn
el rea de estudio; donde la mortalidad es menor, la
prematuridad y las malformaciones juegan un papel
muy importante y donde la mortalidad es mayor, la
asfixia, ttanos e infecciones se presentan con mayor
frecuencia. La mayora de estas muertes ocurre en
pases no industrializados, frecuentemente por infec-
cin, prematuridad y asfixia perinatal.1,2
En el recin nacido pretrmino (RNP), el sndrome
de dificultad respiratoria (SDR), atribuible a dficit o
ausencia de factor tensoactivo o surfactante pulmo-
nar, es la principal causa de ingreso en las unidades
de cuidado intensivo neonatal y su mortalidad es
elevada. La incidencia y gravedad del SDR es inver-
samente proporcional a la edad de gestacin, de
acuerdo al reporte del EuroNeoNet de 2010, afecta
a 57% de los RNP entre 30 y 31 semanas de edad de
gestacin (SEG), 76% entre 28 y 29 SEG y 92% entre
24 y 25 SEG. 3,4
DEFINICIN
Se define como SDR al cuadro clnico caracterizado
por dificultad respiratoria progresiva en el RNP secun-
daria a deficiencia de factor tensoactivo pulmonar en
22 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
ausencia de una malformacin congnita (ejemplo;
hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica), que en
su curso natural puede iniciar tan pronto como al na-
cer o pocas horas despus del mismo y evolucionar
en gravedad en los 2 primeros das de vida extrauteri-
na, el cual, si no recibe tratamiento adecuado, puede
llevar a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria
grave y contribuir con una significativa proporcin de
la morbilidad y mortalidad inmediata y a largo plazo,
adems con un aumento considerable de los costos
del cuidado intensivo neonatal. Por tal motivo, varias
intervenciones han sido y son utilizadas para estimu-
lar la maduracin pulmonar fetal y de esta manera re-
ducir el riesgo de SDR en el RNP.4,5
La Red Neonatal de Vermont Oxford define SDR como
el RN que tiene un PaO2 < 50 mm Hg (< 6.6 kPa) en aire
ambiente, cianosis central en aire ambiente o necesi-
dad de oxgeno suplementario para mantener PaO2 >
50 mm Hg (> 6.6 kPa) as como la apariencia clsica
de la radiografa de trax.6
FISIOPATOGENIA
El desarrollo y el crecimiento del pulmn es una mez-
cla notable de la interaccin ambiental, gentica y
local. La prematuridad y la ventilacin mecnica al
nacimiento aumentan claramente el nmero de las
clulas del msculo liso. La estructura y las proporcio-
nes de las vas areas y de los pulmones del RN son
diferentes a la del adulto, y la distensibilidad de la pa-
red torcica relativamente mayor puede acentuar las
diferencias funcionales.
El SDR es la insuficiencia respiratoria secundaria a la
asociacin entre la deficiencia de factor tensoactivo
pulmonar e inmadurez pulmonar, el defecto bsico
es por produccin deficiente de surfactante por los
neumocitos tipo II; o por lesin del pulmn lo que pro-
duce edema pulmonar con inactivacin de esta sus-
tancia tensoactiva. Las reservas de lpidos en los RN
con SDR son < 10 mg/kg comparado con los del RN
de trmino 100 mg/kg. La funcin principal del sur-
factante es disminuir la tensin en la superficie de los
alveolos. Al momento de nacer, la primera respiracin
necesita una elevada presin inspiratoria para disten-
der los pulmones, en condiciones normales, son ca-
paces de retener hasta 40% de volumen de aire resi-
dual tras el primer ciclo respiratorio, de modo que en
los ciclos subsiguientes, ser necesaria una presin
inspiratoria menor. Si existe deficiencia de surfactan-
te, los pulmones tendern a colapsarse en los ciclos
sucesivos, lo que obliga al RN a efectuar un mayor
trabajo respiratorio, tan intenso como la primera ins-
piracin. La rigidez de los pulmones atelectsicos
se complica con la flexibilidad de la pared torcica,
que se retrae al descender el diafragma lo que lleva
a una hipoxemia progresiva, si el colapso es masivo,
se produce tambin insuficiencia ventilatoria con hi-
percarbia, que se aumenta por la fatiga de los ms-
culos respiratorios. La hipoxemia y acidosis elevan la
resistencia vascular pulmonar que agrava aun ms al
RN. Las alteraciones funcionales caractersticas de
este sndrome son: disminucin de la distensibilidad
pulmonar y de la capacidad residual funcional con
alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (V/P).
El resultado patolgico es la aparicin de un exuda-
do rico en fibrina y protenas en el espacio alveolar lo
que forma membranas hialinas las cules constituyen
una barrera para el intercambio gaseoso que provo-
ca mayor disminucin de la sntesis de surfactante
y grave alteracin en intercambio gaseoso. Diversas
hormonas regulan la sntesis de surfactante como
factores de crecimiento entre ellos el epidrmico, el
cortisol, la insulina, la prolactina y la tiroxina, el papel
de los glucocorticoides es especialmente importante,
ya que inducen la formacin de lpidos y apoprote-
nas del surfactante fetal (Figura 7).7-9
contenido
Sndrome de dificultad respiratoria
CUADRO CLNICO
La dificultad respiratoria, se presenta al nacer o dentro
de las primeras 4 a 6 horas de vida extrauterina, con la
presencia de incremento de la frecuencia respiratoria,
para tratar de compensar la disminucin en volumen
corriente, aleteo nasal por disminucin de la resistencia
de las vas areas superiores, quejido espiratorio como
intento de producir una presin positiva al final de la
espiracin al exhalar contra una glotis cerrada, retrac-
ciones porque el RN utiliza los msculos accesorios de
la respiracin para ayudar a superar el aumento de la
presin requerida y tratar de proporcionar un adecuado
volumen pulmonar y, cianosis secundaria a la alteracin
en oxigenacin en la cual hay ms de 5 g/dL de hemog-
lobina desoxigenada. Se auscultan ruidos respiratorios
disminuidos en ambos hemitrax. Con frecuencia hay
alteraciones hemodinmicas (llenado capilar prolonga-
do e hipotensin arterial). La gravedad es mayor cuan-
do se asocia con asfixia, hipotermia y acidosis.8,9
DIAGNSTICO
Prenatal
Laboratorio. La amniocentesis permite la evaluacin
de la madurez pulmonar a travs de pruebas como la
de relacin lecitina/esfingomielina (L/E) en lquido am-
nitico. S la relacin L/E es 2:1 existe un riesgo bajo, si
es menor de 1:1, el riesgo de presentar SDR es alto.
Gasometra. La presencia de un pulmn con vas reas re-
lativamente bien perfundidas pero mal ventiladas resulta
en una alteracin de la V/P con hipoxemia e hipercarbia,
acompaados de acidosis respiratoria y metablica.8,9
Radiografa de trax. (Figura 8) Radioopacidad acen-
tuada, que es menos aparente cuando el paciente
se encuentra con apoyo ventilatorio, la presencia de
infiltrado fino granular que ocasiona las imgenes
caractersticas de vidrio esmerilado que es el resul-
tado de la visualizacin de bronquiolos terminales
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 23
Insuficiencia respiratoria neonatal Sndrome de dificultad respiratoria

Prematuridad
Dficit de surfactante
Aumento de tensin
superficial
Atelectasis mltiples
Alteracin V/Q
Hipoxia, acidosis
Dao endotelial alveolar
Trasudacin de plasma al alveolo
Fibringeno Fibrina
F7 Fisiopatologa de SDR.
distendidos y conductos alveolares secundarios a
atelectasias alveolares generalizadas y la presencia
de broncograma areo que se extiende hasta las por-
Esteroides prenatales. Las recomendaciones de uso
se presentan en el Cuadro 2.
Asfixia, hipotermia, acidosis
Actualmente, la intervencin ms investigada para
inducir madurez pulmonar fetal es la ministracin de
Distensibilidad esteroides prenatal (EP) a la madre. Posterior al primer
pulmonar
Capacidad residual estudio aleatorizado que Liggins report en 1972, el
funcional uso de EP se ha convertido en una de las intervencio-
Espacio muerto
nes ms empleadas en Medicina Perinatal, con reco-
nocidos beneficios.11
Resistencia
vascular
pulmonar En 1994. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por
sus siglas en ingls, National Institutes of Health) con-
Corto circuito de
cluyeron que el uso de esteroides prenatal disminuy
derecha a izquierda
significativamente la mortalidad neonatal, SDR, hemo-
Membranas rragia intraventricular (HIV) con riesgos no probados a
hialinas
corto y largo plazo en el RN. Se recomend ministrar-
se EP a toda mujer entre las 23 y 34 semanas de ges-
tacin en riesgo de parto prematuro. En el humano
aumenta las concentraciones de cortisol y corticos-
teroides conjugados, producidos principalmente por
ciones distales del pulmn.10 El SDR se clasifica en 4 el feto, eleva marcadamente la relacin de lecitina/
grados radiolgicos:
GRADO I: Infiltrado reticulogranular fino y homo-
Recomendaciones de esteroides
esfingomielina y acelera los efectos de los esteroides
endgenos. El efecto bioqumico mejor descrito es la
induccin de clulas alveolares tipo II que incremen-
tan la produccin de surfactante. Las protenas del
surfactante A, B, C, y D tambin aumentan, as como
las enzimas necesarias para la sntesis de fosfolpidos.
Todos los componentes conocidos de surfactante y
desarrollo estructural pulmonar son estimulados por
el tratamiento con esteroides. Se ha propuesto el uso
de betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular
(IM) 2 dosis o dexametasona 6 mg/12 horas IM por 4
dosis. El uso apropiado de esteroides prenatal resul-
ta en una significativa reduccin de SDR, mortalidad
y HIV en fetos con riesgo de parto prematuro, se han
observado mejores resultados si la ministracin es en
ms de 24 horas y menos de 7 das antes del naci-
miento. Los esteroides se deben ministrar, aunque se
sospeche que el nacimiento se presentar antes de la
segunda dosis.
La ministracin materna de EP produce una reduc-
cin de la enfermedad de SDR. De un total de 18 estu-
dios clnicos aleatorios con un total de 3 700 mujeres
en las que se esperaba tuvieran RNP, se les ministr

Cuadro 2
gneo como vidrio esmerilado
GRADO II: Similar al anterior, pero ms denso y
con broncograma areo ms visible
GRADO III: Opacificacin alveolar difusa y con-
fluente con menor volumen pulmonar.
GRADO IV: pulmn blanco. Ausencia casi total del
aire en el parnquima pulmonar, cuya densidad
no se distingue de la silueta cardiaca.
TRATAMIENTO
A pesar de los avances actuales en el tratamiento perina-
tal del SDR, todava existen controversias en el mismo. Se
presentan las Recomendaciones reportadas en las Guas
del Consenso Europeo para el tratamiento del SDR.6
F8 Radiografa de trax que muestra infiltrado reticulo-
nodular y broncograma areo que corresponden a
Prevencin. Es fundamental una adecuada atencin
un SDR grado II.
prenatal para tratar de evitar la prematuridad.
prenatales (EP)
1. Las mujeres con alto riesgo de presentar un
parto prematuro deben ser transferidas a cen-
tros con experiencia en el manejo de SDR
2. Se debe indicar un curso de betametasona
prenatal a todas las mujeres en peligro de
parto prematuro (23 a 34 SEG)
3. Un segundo curso de EPN puede adminis-
trarse si han pasado dos o tres semanas del
primero y el beb tiene menos de 33 SDG
4. Considerar uso de EPN en cesreas sin tra-
bajo de parto y producto pretrmino tardo
5. Se debe indicar antibitico a las madres
con rotura prematura de membranas antes
del trabajo de parto
6. En trabajo de parto prematuro considerar el
uso a corto plazo de tocolticos con el fin de
permitir la finalizacin del curso de EP y/o el
traslado in utero a un centro perinatal
Modificado de Ref. 6
EP; betametasona o dexametasona 24 mg en 2 o 4 do-
sis respectivamente, o 2 gramos de hidrocortisona, los
resultados se asociaron a una significativa reduccin
en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0.60, IC 95% 0.48
a 0.75), SDR (RR 0.53, 95% IC 0.44 a 0.63) y HIV. Estos
beneficios se observaron en un amplio rango de edad
de gestacin y no se limitaron por raza o gnero. Un
ciclo de EP disminuye el riesgo de SDR de 40 a 21%
en RN < 32 semanas de gestacin. Otros efectos favo-
rables incluyen la reduccin en mortalidad, de VIH y la
necesidad de uso de surfactante.12-14
Un segundo curso de betametasona, administrado
una semana despus del primero en mujeres con
amenaza de parto pretrmino, disminuy la frecuen-
cia de RDS y morbilidad grave, pero el peso al nacer
fue menor, por lo que hasta el momento no es una re-
comendacin universal.15

24 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 25

Insuficiencia respiratoria neonatal Sndrome de dificultad respiratoria

Adems de la mayor produccin y secrecin de sur- Estabilizacin en sala de partos El surfactante exgeno, ha demostrado disminuir la Los surfactantes naturales son superiores a los sintti-

factante, los esteroides facilitan la eliminacin de lqui-
do pulmonar fetal, as como otros efectos de madura-
cin. Por lo tanto, los esteroides prenatales podran ser
de valor en el RNP tardo y antes de la realizacin de
cesrea electiva en el RN de trmino.16
Aunque son mltiples los estmulos hormonales que
influencian la maduracin pulmonar, la nica hormo-
na que ha sido sistemticamente evaluada en huma-
nos ha sido la hormona liberadora de tirotrofina (TRH).
En una revisin que incluy 13 estudios con ms de
4 600 mujeres los cuales usaron una combinacin de
TRH y EP en el grupo experimental., se observ que
la administracin prenatal de TRH no reduce la grave-
dad de la enfermedad neonatal, aumenta los riesgos
del lactante de requerir asistencia respiratoria y cuida-
dos intensivos, y tiene efectos secundarios maternos,
como son: nusea, vmito, mareo, urgencia miccional,
rubor facial y aumento de la presin arterial.17
Estabilizacin en sala de partos y manejo
general (Cuadro 3)
Al nacimiento, el tratamiento de estos RN es complejo
y requiere de un grupo multidisciplinario para obte-
ner los mejores resultados. La aplicacin de cuidado
bsico neonatal; termorregulacin, hdrico y nutricio,
Cuadro 3
1. Si es posible retrase el corte de cordn um-
bilical 30 a 60 seg
2. El uso de O2 para reanimacin debe ser
controlado con el uso de un mezclador. Ini-
ciar con FiO2 21 a 30% y ajustar hacia arriba
o abajo para mantener SaO2 88 a 95% por
oximetra de pulso
3. En RN que respiran espontneamente, esta-
bilice con CPAP 5 a 6 cm H2O va mscara o
puntas nasales
4. Intubar y ministrar surfactante si no hay res-
puesta a presin positiva con bolsa y mscara
5. Utilizar bolsas de polietileno y cuna de calor
radiante en < 28 SDG para prevenir hipotermia
6. En los RN estabilizados en cuna de calor
radiante se debe emplear el servocontrol
para evitar la hipertermia
Modificado de ref 6
el pronstico combinado de muerte y DBP (OR 0.91,
IC95% 0.84-0.99).18
El factor tensoactivo pulmonar endgeno es una sus-
tancia biolgica compleja que cubre la superficie al-
veolar del pulmn, compuesta principalmente de fos-
folpidos heterogneos estructuralmente (80 a 90%),
protenas (10%) y una pequea cantidad de lpidos
neutros. El principal fosfolpido es la dipalmitoilfosfa-
mortalidad en 40 a 50%. Existen surfactantes naturales
y sintticos. Su uso puede ser profilctico y de rescate.
El uso profilctico en neonatos de 30 a 32 semanas
de gestacin ha disminuido el riesgo de neumotrax,
enfisema intersticial pulmonar y mortalidad. Si la intu-
bacin endotraqueal y la ministracin de surfactante
se retrasa hasta que se presenta signos tempranos de
SDR, el RNP podra no recibir mayor ventilacin de la
necesaria durante su estabilizacin inicial y los RN sin
RDS podran no ser tratados con surfactante.
Los RNP que no responden al uso de factor tensoac-
tivo pulmonar se deber buscar otra etiologa como
causa de la hipoxemia grave persistente como por
ejemplo, lesin pulmonar despus de nacer, infeccin
congnita (corioamnionitis), hipoplasia pulmonar o
una explicacin cardiovascular (hipotensin, enfer-
medad cardiaca congnita).
Tipos de agente tensoactivo21
Preparaciones de surfactante
Hay diferentes preparados de surfactante, que inclu-
yen los naturales (derivados de pulmn animal, y los
sintticos (libres de protenas)
Surfactantes disponibles
cos que solo contienen fosfolpidos ya que se ha de-
mostrado reducen las fugas areas y la mortalidad.22
Pequeos estudios que comparan el surfactante por-
cino poractant alfa con el bovino beractant como tera-
pia de rescate han demostrado una mejora ms rpi-
da en la oxigenacin con el primero.23,24 y una mejora
en la supervivencia cuando se utilizan 200 mg/kg de
poractant alfa al comparar con 100 mg/kg de porac-
tant alfa o 100 mg/kg de beractant.25
Surfactantes sintticos de nueva generacin que con-
tienen anlogos de protenas de surfactante estn
siendo evaluados es ensayos clnicos.26,27
Tambin existen actualmente preparados de surfac-
tante adicionados con budesonida y se estn eva-
luando para determinar si la adicin de esteroide dis-
minuye la incidencia de DBP.28
En el Cuadro 4 se resumen las caractersticas de los
surfactantes disponibles en la actualidad.
Uso profilctico
En el metaanlisis publicado por Soll en 2012 y que in-

Cuadro 4
apoyo cardiovascular, hemodinmico, tratamiento tidilcolina, se encuentra en su forma saturada en 50 a Surfactante Familia Fosfolpidos Protenas Dosis Intervalos
temprano de infeccin, prevencin de infeccin no- 60%, es sintetizada en el retculo endoplsmico de los Exosurf Sinttico DPPC No 67.5 mg/kg c/12 horas
socomial y manipulacin mnima. neumocitos tipo II, su incremento se relaciona con la Pumactant Sinttico DPPC, PG No 100 mg/kg c/6 hrs
aparicin de los cuerpos laminares a partir de la sema- Survanta Animal DPPC, PG Algunas SP-B y SP-C 100 mg/kg c/8 horas
Estabilizacin inicial con CPAP. Los resultados de cua- na 22 de gestacin con las protenas; SP-A, SP-B, SP-C, (bovino)
tro estudios grandes que incluyen 2 782 pacientes y SP-D. La principal funcin del surfactante pulmonar Infasurf Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 105 mg/kg c/6 horas
compilados por Schmolzer y colaboradores18 y los 7 es reducir la tensin de superficie en la interfase aire- (bovino)
estudios evaluados por Fischer y Buhrer19 que inclu- lquido del alveolo, lo que previene el colapso alveolar Curosurf Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 200 mg/kg o c/12 horas
yeron 3 289 pacientes, fueron similares. La estrategia a la espiracin que resulta indispensable para la adap- (porcino) 100 mg/kg
con CPAP para evitar ventilacin mecnica disminuy tacin del feto al medio externo.20 Alveofact Animal DPPC, PG SP-B y SP-C 50 mg/kg c/6 horas
la muerte o DBP significativamente (OR 0.83, IC95% (bovino)
0.71-0.96).19 El metaanlisis que compar CPAP con El manejo con surfactante ha revolucionado el cuida- Surfaxin Sinttico contenido pptido DPPC, POPG Pptidos KL4 como SP-B 175 mg/kg c/6 horas
intubacin temprana y surfactante demostr que la do respiratorio neonatal. Ya sea que se administre pro- DPPC. Dipalmitoil fosfatidilcolina, PG fosfatidilgliceron; SP-B Protena de surfactante B; SP-C Protena de surfac-
estrategia con CPAP disminuy significativamente filcticamente o como terapia de rescate tante C; POPG 1 palmitoil-2 oleoil fosfatidilglicerol
Se han reportado los intervalos de uso de los surfactantes entre 6 y 12 horas. Modificado de referencia 21.

26 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 27

Insuficiencia respiratoria neonatal
cluy 11 estudios, 9 antes de la era del uso de CPAP y
2 despus, en el anlisis de los primeros se mostr dis-
minucin en la fuga area y mortalidad en el grupo de
profilaxis comparado con el rescate, en los dos estudios
en los que se emple CPAP para la estabilizacin inicial
disminuy el pronstico combinado de DBP o muerte
en aquellos pacientes en que se emple CPAP. Cuando
se evaluaron en conjunto los 11 estudios, no se demos-
tr beneficio alguno del uso profilctico de surfactante.29
Uso de rescate (SDR establecido). El surfactante na-
tural como los extractos de surfactante sinttico son
eficaces en el tratamiento y prevencin de SDR. Los
estudios comparativos demuestran mejora temprana
importante en el requerimiento de apoyo ventilatorio,
menor neumotrax y menor mortalidad asociada con
el tratamiento con surfactante natural.
Mtodo INSURE (INtubar-SURfactante- Extubacin r-
pida a CPAP). Este mtodo ha demostrado en estudios
aleatorizados disminucin en la necesidad de ventila-
cin mecnica y DBP.30,31
Tcnicas ms recientes se han desarrollado para minis-
trar surfactante intratraqueal, utilizando un catter fino
con el RN respirando espontneamente en CPAP. Este
mtodo resulta promisorio ya que se obtiene respuesta
clnica sin necesidad de utilizar un tubo endotraqueal
o emplear ventilacin mecnica, aunque no se han
demostrado efectos benficos en el largo plazo.32,33 La
ministracin de surfactante tambin es factible realizarla
con nebulizadores de membrana modernos, se estu-
dia en la actualidad como alternativa para RN con SDR
manejados con CPAP.34 Una revisin sistemtica de Co-
chrane publicada en 2012 concluy que no hay datos
suficientes para recomendar el surfactante en aerosol.35
Dosis subsecuentes de surfactante
Despus de la ministracin de surfactante, puede haber
necesidad de repetir la dosis. En estudios aleatorizados,
dos dosis son mejores que una36 y un estudio con po-
ractant alfa compar tres dosis contra una disminuy la
28 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
mortalidad (13 vs. 21%) y las fugas areas (9 vs. 18%).37
Es prctico emplear un esquema flexible basado en la
condicin clnica del RN y los requerimientos de oxge-
no.38 El uso repetido de la tcnica INSURE puede estar
indicado en algunos bebs con SDR en CPAP y requeri-
mientos de oxgeno aumentados.39 La respuesta rpida
al tratamiento con surfactante resultar de las propieda-
des biofsicas del surfactante y de la rpida distribucin
del mismo al pulmn distal. Las variables que contribu-
yen a su distribucin son: 1. Actividad de superficie, los
surfactantes usados clnicamente son muy activos en
la superficie y cuando se instilan por tubo endotraqueal
rpidamente se absorben y se distribuyen; 2. Gravedad,
el surfactante se distribuye en liquido por gravedad en
las vas areas principales; 3. Volumen, a mayor volu-
men mejor distribucin, si se ministra al nacimiento por
el lquido fetal pulmonar; 4. Velocidad de ministracin,
si es rpida produce mejor distribucin; 5. ndices de
ventilacin. La presin inspiratoria y la presin positiva presentarse con flujos bajos secundario a enrosca-
al final de la espiracin ayudan a distribuir rpidamente
el surfactante y disminuir la obstruccin de vas areas
aguda; 6. Volumen de lquido pulmonar, a mayor canti-
dad de lquido pulmonar fetal o lquido de edema pue-
de resultar en mejor distribucin del surfactante.
Efectos adversos. Efectos transitorios en la oxigenacin
pueden ocurrir durante la ministracin por obstruccin
de la va area en forma aguda, pero no resulta signi-
ficativo y es fcilmente corregible. Est bien descrito el
aumento del riesgo de hemorragia pulmonar, probable-
mente secundario a los efectos de un conducto arterioso
hemodinmicamente significativo o efectos citotxicos
directos, con los surfactantes naturales existe un riesgo
terico de generar respuesta inmune contra protenas
extraas o la transmisin de agentes infecciosos. Esto se
trata de minimizar con las tcnicas de elaboracin.6.
Apoyo respiratorio
Se debe conservar una adecuada presin arterial de
oxgeno (PaO2) entre 6.66 a 10.66 kPa (50 a 80 mm
Hg) y presin de saturacin de oxgeno (pSO2) entre
88 a 95%, as como disminuir el trabajo respiratorio y
cardiaco. La atencin de preferencia debe realizarse
en centros hospitalarios donde se pueda atender de
forma adecuada al binomio (madre-hijo). El tratamien-
to con apoyo respiratorio depender de la gravedad
del SDR.
Oxigenoterapia
Mtodo que brinda una atmsfera enriquecida de
oxgeno a un RN que respira espontneamente y que
cursa con dificultad respiratoria leve:
Campana ceflica
Cubre toda la cabeza, necesita grandes flujos de ox-
geno para lograr adecuada concentracin de O2 y
evitar acumulo de CO2. La toxicidad por CO2, puede
miento o la desconexin de la tubera de oxgeno o
sellado inapropiado de la campana alrededor del cue-
llo del RN. Se necesita un flujo del gas de 2 a 3 l/kg/min
para evitar recirculacin del CO2. La concentracin de
O2 debe medirse con un analizador de O2 cerca de
la boca del RN. Con este mtodo no hay el riesgo de
obstruccin de vas areas ni distensin abdominal.
La cnula nasal o puntas nasales de cerca de 1 cm de
largo aportan O2 suplementario a bajo flujo (< 0.5 L/
min), se coloca en las fosas nasales, si se usa a > 2 L/
min, puede producir PEEP lo cual puede aumentar la
PaO2. El O2 libre cerca de la nariz, se utiliza poco, o por
cortos periodos.
contenido
Sndrome de dificultad respiratoria
Presin positiva continua de vas areas
(CPAP por sus siglas en ingls, Continuous Positive
Airway Pressure). Se indica si existe respiracin es-
pontnea, su efecto es mantener una presin posi-
tiva por arriba de la presin atmosfrica y un flujo de
gas constante durante la inspiracin y la espiracin.
Incrementa la capacidad funcional residual y mejora
la distensibilidad pulmonar y la oxigenacin al dismi-
nuir la alteracin V/Q. La CPAP, disminuye el traba-
jo respiratorio y estimula los receptores pulmonares
que activan el centro respiratorio. Se ha reportado
que el uso de CPAP en el SDR disminuye el tiempo
de apoyo con ventilacin asistida y la mortalidad,
previene la falla en la extubacin del RN pretrmino y
se ha asociado con neumotrax.
Ventilacin mecnica convencional
(VMC). Mantener el intercambio gaseoso hasta que
el esfuerzo respiratorio del RN sea adecuado. Los
ventiladores ms utilizados para VMC neonatal son
generadores de flujo continuo, ciclados por tiempo y
limitado por presin. Su uso, requiere de conocer los
ndices de ventilacin pulmonar, as como las interac-
ciones entre ellos y los cambios que producen en la
fisiologa pulmonar:
El uso de ventilacin alta frecuencia podra ser nece-
sario cuando existe hipoxemia persistente por falta de
reclutamiento pulmonar adecuado con VMC. (Ver ca-
ptulo de ventilacin alta frecuencia)
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 29

Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
Dr. Ral Villegas Silva
Dra. Dina Villanueva Garca
INTRODUCCIN
Se considera como normal la duracin de la gestacin
humana de 37 a 41 semanas, ya que en este tiempo
el feto llega a una adecuada maduracin anatmica y
funcional. Los nios que nacen antes de este tiempo
se les conoce como recin nacidos pretrmino (RNPT),
estos nios, tienen una inmadurez relacionada a las se-
manas de su gestacin, esta es la principal determinan-
te de la adaptacin al medio extrauterino y tambin que
se presente enfermedades asociadas a la inmadurez o
concomitantes, que pueden causar graves problemas
en los primeros das del nio y/o complicaciones a me-
diano y largo plazo, los principales rganos con proble-
mas son pulmones, cerebro y el intestino.1
Los nios pretrmino con ms edad de gestacin, los
casi cercanos al trmino, se ha considerado que pue-
den completar su maduracin extrauterina sin com-
plicaciones graves. Sin embargo, desde hace unos
20 aos se han identificado con mayor evidencia que
los nios de trmino, pero con menos de 39 semanas
(37 o 38), llamados de termino temprano (RNTt) y los
pretrmino con unas 340/7 a 36 6/7, que se les llama pre-
trmino tardo (RNPTt), son un grupo con caracters-
ticas especiales, que pueden desarrollar condiciones
patolgicas o discretamente anormales que produ-
cen una mala adaptacin al medio extrauterino con
alteraciones en diversos rganos, en grado variable
pero que finalmente los resultados mediatos y prons-
tico a largo plazo de estos nios pueda ser malo en
su neurodesarrollo, funcin pulmonar y necesidades
de atencin mdica. Estos nios considerados como
casi de trmino o incluso de trmino temprano, para
fines prcticos se les han proporcionado cuidados si
milares al de nios de trmino.1,2
30 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
DEFINICIONES
Con fines de considerar las diferentes clasificaciones
de acuerdo a la edad gestacional a los nios nacidos
pretrmino se les puede dividir en: los que nacen
entre las 34 a 36 semanas se consideran pretrmino
tardo (RNPTt), de 32 a 33 se consideran como RNPT
moderados (RNPTm) y los de menos de 32 semanas
son pretrmino extremos (RNPTe). 3
Los RNPT son la causa de ms de 50% de los recin
nacidos que mueren en el mundo, ya sea como cau-
sa directa o contribuyen a gran parte de las muertes
por infeccin (Figura 9), esto por s mismo es graves
necesario planear estrategias globales para dismi-
nuir la prematurez en general y la tasa de mortalidad
especfica. 4,5
Por estudios epidemiolgicos recientes se ha podi-
do demostrar que los RNPTt y los RNTt son el grupo
principal en la ocupacin, estancia y necesidades
de atencin de las Unidades de Cuidados Intensi-
vos Neonatales (UCIN), que requieren de mayor
apoyo a la ventilacin, ms das de oxgeno, de nu-
tricin parenteral y otros cuidados especficos ms nacidos vivos son RNPT, de estos la gran mayora
frecuentemente que los que nacen despus de las
39 semanas.
Otros nombres se han considerado para el grupo de
pacientes RNPTt son: casi a trmino, limtrofe y cerca-
nos al trmino. En reunin de expertos se consider
dejarla denominacin de pretrmino tardo, que puede
crear algunas dudas o controversias, pero para fines
prcticos se ha aceptado como tal en gran parte de la
literatura mundial.
Nmero de nios (%)
18,100 (6%)
27 000 (9%)
1 080 000 (35%)
83 000 (27%)
72 000 (23%)
Los pretrminos tardos
contribuyen gran parte
de las muertes por infeccin.
F9 Distribucin de las causas de muerte neonatal a nivel mundial, se muestra la mayora de muertes relacionadas al nacimien-
to pretrmino,
Modificado de: Reprod Health. 2013; 10(Suppl 1): S2.
EPIDEMIOLOGA
En los reportes de todo el mundo los nacimientos
pretrmino ocupan entre 8 a 19% de los nios naci-
dos vivos, por desgracia el nacimiento pretrmino es
ms frecuente en pases con poco desarrollo indus-
trial y que al mismo tiempo tienen ms limitados los
recursos destinados para la atencin para la salud.
En nuestro pas se calcula alrededor de 12% de los
se observ que de 21 275 recin nacidos estudiados
son RNPTt (75%), slo 10% pretrmino extremos y
15% de RNPTm. A pesar de las mejoras en diferentes
aspectos del sistema de salud en los ltimos aos,
han aumentado el porcentaje de estos pretrmino
tardo. Calculando que en nuestro pas nacen alre-
dedor de 2 500 000 de nios cada ao, y de estos,
12% que equivale a 300 000 nios, son RNPT de los
cules 225 000 son RNPTt, se puede considerar que
es una cantidad importante de este grupo etario. El
problema a pesar de los avances en diferentes reas
de la medicina no ha disminuido, por el contrario, en
contenido
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
Pretrmino contribuye con
ms de 50% de causas directas
Complicaciones
del pretrmino
Complicaciones intraparto
Infecciones neonatales
Anomalas congnitas
Otras alteraciones
neonatales
varios grupos con adecuado control de las diferen-
tes variables, se considera que va en aumento, lle-
gando a aumentar desde un 8 a un 11% del total de
nacimientos.2,5
En Mxico, existe escasa informacin sobre la inci-
dencia de prematuros tardos. En un estudio del De-
partamento de Neonatologa del Hospital Infantil de
Mxico, en vas de publicacin del Grupo NEOSANO,
de 3 hospitales privados y 5 pblicos, 8.9% de los naci-
mientos fueron antes de las 37 semanas de gestacin
y 5.2% fueron clasificados como RNPTt.
Se ha asociado a los RNPTt y a los nios RNTt con una
mayor frecuencia de patologa como hipoglucemia,
alteraciones de temperatura, apneas, dificultad respi-
ratoria, infecciones e incluso mayor mortalidad que
los nios de trmino. Lo que ocasiona ms nmero
de internamientos, gastos econmicos y problemas a
mediano y largo plazo en estos nios. 3
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 31
Insuficiencia respiratoria neonatal
Una investigacin sobre los pacientes de la UCIN de
Canad, se encontr que de 6 600 admitidos en las
UCIN, 44.2% eran RNPTt, 26.2% eran RNTt y slo 29.6%
eran RNT. Los RNPTt eran los que ms requeran de
maniobras avanzadas de reanimacin. Se les diag-
nstico sndrome de dificultad respiratoria a 14.2%,
los RNTt 7.2% y los RNT 4.5%. As mismo se requiri
ms frecuentemente de asistencia a la ventilacin, in-
cluyendo el CPAP 34.4% los RNPTt, contra 30.9% en
RNTt y 27.1% RNT.6
En este captulo nos referiremos bsicamente a la pato-
loga respiratoria de este grupo de RNPTt y RNTt, con-
siderando los factores de riesgo en este padecimien-
to. Haremos nfasis en los principios bsicos de esta
morbilidad, recomendamos para profundizar en cada
tema acudir al captulo correspondiente de este libro.
Los nacimientos pretrmino estn ligados a inicio de
trabajo de parto por rotura prematura de membranas,
que provocan reaccin inflamatoria en las cubiertas
fetales en forma local o generalizada. Tambin pue-
de haber nacimiento antes del trmino por patologa
materna o fetal que ocasiona la necesidad de obtener
a un producto ms rpidamente. Las fertilizaciones in
vitro son causa de embarazos mltiples y nacimientos
pretrmino, pero tambin es ms frecuente encontrar
malformaciones asociadas. Otras causas son las in-
definidas, en las que la decisin obsttrica puede ser
determinante y no exista una necesidad mdica real
o se tienen mal los clculos de la edad gestacional y
tambin existe un grupo de pacientes en los que no
se puede identificar una causa precisa. La inmadurez
representa tambin incapacidad inmunolgica y res-
puesta a infecciones, poca adaptacin pulmonar que
obliga a apoyo ventilatorio con diferentes estrategias.
Dificultades para poder proporcionar alimentacin en
cantidad y calidad adecuada, por riesgo de sufrir com-
plicaciones graves del tipo de enterocolitis necrosan-
te (ECN), puede tener dificultades para metabolismo y
excrecin de algunos frmacos, lo que puede llevar a
mayor problema con lesin renal, que complica ms
la atencin con algunos tratamientos farmacolgicos.
32 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Relacionado a la patologa respiratoria se describe que
de acuerdo a la edad gestacional se tiene el riesgo a
desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria (SDR)
como problema ms frecuente e inversamente relacio-
nado con la edad de gestacin ya que en los nios con
34 semanas de edad de gestacin se puede describir en
22% de los casos, con 35 semanas disminuye a 8.5% y
de 36 semanas a 3.9%. En todos estos nios se requie-
re de tratamiento de apoyo a ventilacin, paso a UCIN,
instalacin de catter umbilical, estudio y tratamiento de
sepsis, uso de ventilador, etctera. Lo que tambin se re-
laciona a complicaciones, infecciones intrahospitalarias,
costo de tratamiento y tiempo de estancia hospitalaria. 3,6
MORBILIDAD RESPIRATORIA
DEL RNPTt
Entre los problemas respiratorios ms frecuentemente
encontrados en el RNPTt, podemos comentar los si-
guientes:
Taquipnea transitoria del recin nacido
Es un padecimiento caracterizado por alteraciones en
la reabsorcin de lquido pulmonar fetal al momento
de transicin a la vida extrauterina, que se encuentra
ms frecuentemente en los nios RNPTt y los RNTt, re-
lacionados con: ser obtenidos por cesrea y sin que
hubiese previamente trabajo de parto efectivo, lo que
hace suponer que la compresin torcica durante la
salida del canal de parto era necesaria para la elimina-
cin del lquido pulmonar; sin embargo, existe eviden-
cia actual que el lquido desaparece del pulmn en
forma progresiva a travs de los linfticos, va area,
espacio mediastinal, pleural y de los canales de sodio
entre las clulas alveolares que son tanto los neumo-
citos tipo I, que ocupan 95% del epitelio alveolar, pero
tambin las clulas pulmonares tipo II.
La falta de resorcin del lquido pulmonar ocasiona
alteraciones de la difusin del oxgeno, lo que se tra-
duce en un aumento de la frecuencia respiratoria del
nio, para compensar este problema, por lo general
es un evento transitorio que dura entre 48 a 72 horas
y requiere de escaso apoyo extra. Sin embargo, se
ha descrito que el uso de altas concentraciones de
oxgeno en la reanimacin en estos nios, con dis-
minucin de la resorcin del lquido pulmonar, pue-
de ocasionar movilizacin del escaso aire pulmonar
y paso del oxgeno al lecho capilar, lo que provoca
finalmente atelectasias mltiples, cortos circuitos
funcionales de derecha a izquierda por la falta de ai-
reacin y con esto ms hipoxemia y pude cursar con
hipertensin pulmonar, lo que se traducir en insu-
ficiencia respiratoria hipoxmica en el recin nacido
afectado, con falta de respuesta a oxgeno, siendo
necesario un apoyo ventilatorio con intubacin en-
dotraqueal, uso de diferentes estrategias de ventila-
cin, incluso requerir de alta frecuencia y xido ntri-
co. Este cuadro es grave y en ocasiones puede ser
mortal, se le ha conocido como taquipnea maligna,
afortunadamente es poco habitual. Siendo ms fre-
cuentemente observada la taquipnea transitoria que
requiere de apoyo con oxgeno extra, por unos dos a
tres das y tambin cuadros intermedios que requie-
ren de una UCIN y por lo menos con presin positi-
va continua de vas areas (CPAP, por sus siglas en
ingls) nasal para apoyo de su ventilacin. Muchas
veces por la dificultad respiratoria que se presenta,
implica dificultades para la alimentacin normal, por
lo que se instalan catteres, puede requerir de nu-
tricin parenteral (NP), estudios de laboratorio para
conocer la magnitud de la patologa como son ga-
sometras y radiografas, as mismo se debe hacer el
diagnstico diferencial con neumona, por lo que en
casos graves se estudia la posibilidad de sepsis.
Para el diagnstico se ha usado el estudio radiolgi-
co de trax, que muestra una imagen inespecfica, lo
que puede ser ms frecuente en estos casos en la ra-
diografa, es un aumento de la trama broncovascular,
cercano a los hilios, que se describe como corazn
peludo. Adems es frecuente observar un aumento
del espacio de las cisuras interlobares.
contenido
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
La evolucin clnica es benigna por lo general, sin
dejar mayores complicaciones. No se ha demostrado
utilidad de tratamientos como: diurticos, broncodila-
tadores o esteroides.2,3,6
Sndrome de dificultad respiratoria
El factor surfactante es determinante para la ade-
cuada funcin de la ventilacin, evitando el colapso
pulmonar, aumenta la capacidad funcional residual,
con lo que disminuye el esfuerzo necesario para los
movimientos respiratorios, mejora la oxigenacin y
recambio del CO2 del alveolo al exterior. Este factor
tensoactivo se produce desde la semana 24 de la
gestacin aproximadamente, la cantidad de su pro-
duccin aumenta en forma progresiva desde esta
semana 24 hasta las 37 o 38 semanas de gestacin.
La produccin puede modificarse en los nios hijos
de madre diabtica y en eventos como hipoxia, mala
perfusin tisular, pueden provocar cambios de la
permeabilidad capilar, fuga de protenas y con esto
atrapamiento del surfactante en la luz alveolar, con
disminucin en la recuperacin del surfactante. Si no
existe reutilizacin de este factor tensoactivo llega
a consumirse las reservas y queda el nio con defi-
ciencia, por lo que tiende a colapso de alveolos, difi-
cultades para intercambio de gases, cortos circuitos
intraalveolares, se aumenta el problema de hipoxe-
mia y puede llevar a la muerte. Se traduce con datos
de dificultad respiratoria progresivos con polipnea,
tiro, retraccin xifoidea, disociacin toracoabdomi-
nal, aleteo nasal, cianosis y puede llevar a la fatiga y
apnea. Los gases en sangre mostraran el grado de
la insuficiencia respiratoria, con hipoxemia, retencin
de CO2, con acidosis que puede ser mixta. La radio-
grafa de trax es la que puede definir la enfermedad,
mostrando disminucin del volumen pulmonar, opa-
cidad difusa, con broncograma areo difuso, pudien-
do ser la imagen ms grave como vidrio despulido.
El diagnstico diferencial incluira, TTRN, neumona,
cardiopata congnita.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 33
Insuficiencia respiratoria neonatal
El tratamiento implica el apoyo ventilatorio tempra-
no, con CPAP o intubacin endotraqueal. Si requie-
re de intubacin se debe aplicar surfactante exge-
no, lo que produce mejora inmediata, los pacientes
con CPAP pueden ser considerados como su nico
apoyo de ventilacin y ms de la mitad de casos no
requieren de intubacin. Se puede pasar a CPAP y
dejar apoyo con oxgeno en una concentracin lo
menor posible. El CPAP y la presin positiva al final
de la espiracin, deben quedar en 5 cm H2O, para
mantener distendidos los alveolos, con lo que se
mejora la oxigenacin, en ocasiones es necesario
una segunda o tercera dosis del surfactante alveo-
lar. Las diferentes modalidades que se tienen para
ventilacin dependen mucho del tipo de ventilador
que se utilice, es deseable usar estrategias que fa-
ciliten el esfuerzo del paciente y que disminuya su
trabajo respiratorio, como es la ventilacin sincro-
nizada, con apoyo de presin soporte o volumen
garantizado. Cuando se requiere de una FiO2 ma-
yor de 40 se debe considerar la aplicacin de una
segunda y hasta una tercera dosis de surfactante
exgeno de acuerdo al producto usado, en el porci-
no, se recomienda evaluar y decidir a las 12 h de la
aplicacin del surfactante y en el que es de origen
bovino, la dosis extra ser a las 8 horas.
Esta es la principal patologa respiratoria del RNPTt,
que implica uso de UCIN, ventilacin mecnica en
sus diferentes modalidades, catteres intravasculares,
NP, monitorizacin, incubadora, radiologa, surfactan-
te exgeno. Uso de soluciones parenterales, con NP
desde las primeras horas de vida.
Son necesarios estudios de laboratorio para inves-
tigar la gravedad del caso, as como alteraciones de
tipo metablico y hematolgico. Tales como gaso-
metra de sangre arterial o capilar, estudio de sepsis
como biometra hemtica (BH), protena C reactiva
(PCR), procalcitonina (PCT), hemocultivos. Adems
determinacin de electrolitos sricos, funcin renal,
etctera.2,3,8
34 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Neumona
Existe relacin de rotura prematura de membranas y
nacimiento pretrmino, por lo que puede presentarse
un cuadro de infeccin in utero con foco pulmonar, en
estos casos los agentes etiolgicos son ms frecuentes
los de canal vaginal, como gramnegativos, debe consi-
derarse infecciones por Streptococcus pyogenes, algu-
nas bacterias atpicas, que por lo general dan cuadros
tardamente. Por clnica estos pacientes se encuentran
con los antecedentes de infeccin materna, con datos
de corioamnionitis, al nacer desarrollan datos de insu-
ficiencia respiratoria, con estertores alveolares. Puede
haber datos de respuesta inflamatoria sistmica con
aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, altera-
ciones de la curva trmica y llegan a tener problemas he-
modinmicos. Por radiologa encontramos imgenes de
ocupacin alveolar, irregular, con broncograma areo.
Por laboratorio con una BH que puede mostrar datos de
respuesta inflamatoria sistmica como son leucocitosis
o leucopenia, disminucin de plaquetas. Son tiles la
toma de PCR y PCT, as como los hemocultivos.
El tratamiento es el apoyo a la ventilacin en sus diferen-
tes modalidades y de acuerdo a sus necesidades. El uso
de antimicrobianos es fundamental, en este caso como
se considera como sepsis temprana que est causada
por microorganismos asociados al canal de parto o in-
feccin materna, que es la que determina la seleccin
de los diferentes antimicrobianos a utilizar. Por lo general
se acepta en los diferentes grupos, el uso de una combi-
nacin de ampicilina y amikacina o gentamicina, con lo
que se cubre a la mayor parte de bacterias identificadas
en estas neumonas. Cuando se presenta a la tercera se-
mana puede corresponder a microorganismos atpicos
el tratamiento es con macrlidos.3,9
Sndrome de aspiracin de meconio
(SAM)
La eliminacin de meconio a travs del recto en un
nio de trmino se puede considerar como fisiolgi-
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
ca; sin embargo, cuando por efecto de la asfixia existe circuito que se presenta en forma persistente es hi-
eliminacin del meconio, en gran cantidad, se llega a poxemia, cada vez ms grave y que no responde a la
mezclar en forma uniforme con el lquido amnitico, aplicacin de altas concentraciones de oxgeno, me-
que da un aspecto de pur de chicharos, y el nio por jora con la produccin de vasodilatacin pulmonar
el efecto de la asfixia presenta movimientos respira- a travs de la disminucin de la cantidad de CO2 en
torios ms profundos y frecuentes hacen que pase sangre, este gas es de los principales mediadores del
este meconio a la va respiratoria inferior y las conse- tono de las arterias de todo el cuerpo, pero principal-
cuencias son una respuesta inflamatoria muy impor- mente de pulmn. De tal manera que la disminucin
tante con lesin de mucosa bronquial y de bronquios de la presin parcial de CO2 (pCO2), llega a producir
pequeos, causando adems de la inflamacin, obs- gran vasodilatacin local, con aumento del flujo pul-
truccin de va area, con atelectasia en algunos lu- monar, disminuye el corto circuito y aumenta la oxige-
gares, la obstruccin parcial lleva a paso de gas cuan- nacin sistmica. Desgraciadamente este efecto es
do la dilatacin de la va area es activa, pero en la transitorio, pero tambin se desarrolla en otros rga-
espiracin que es pasiva los bronquios parcial o total- nos de la economa, como puede ser cerebro, donde
mente obstruidos no dejan escapar el aire inspirado ocasiona, con esta gran vasodilatacin e isquemia en
y se producen zonas de atrapamiento de gas, lo que el parnquima cerebral, lo que lleva a infartos peque-
dara zonas de hiperaereacin. La respuesta inflama- os o grandes de este tejido y con el consecuente
toria grave produce neumonitis y con esto grave des- dao cerebral a mediano y largo plazo.10
truccin del epitelio y respuesta inflamatoria con o sin
participacin de bacterias. Todos estos fenmenos: El diagnstico de esta enfermedad (SAM) debe ser
obstruccin, inflamacin, atrapamiento, neumonitis, clnico, por el antecedente de asfixia, presencia de
se pueden presentar en diferentes partes del parn- meconio en el lquido amnitico y desarrollar insufi-
quima pulmonar, en diferentes grados, de acuerdo a ciencia respiratoria progresiva y grave.
la distribucin del meconio en la va area y la canti-
dad de este meconio aspirada. Con esta ocupacin Para apoyo del diagnstico de esta entidad se ha usa-
alveolar y la respuesta inflamatoria producida, se pre- do el estudio de gases en sangre arterial, que mos-
senta una gran cantidad de cortos circuitos de la cir- trar la gravedad del caso, pero tambin la magnitud
culacin en las zonas no adecuadas para difusin de del corto circuito de derecha a izquierda, de la hiper-
gases y por aumento de las necesidades de oxgeno tensin arterial pulmonar de acuerdo a la FiO2 usada
se presenta aumento del tono de las arteriolas pul- pude calcularse este cortocircuito y las necesidades
monares con aumento de la presin arterial en este de un tratamiento farmacolgico especfico. El otro
segmento pulmonar, que lleva a cortos circuitos a estudio de gran importancia en el diagnstico es la
travs de las comunicaciones sistmico-pulmonares radiografa de trax, que muestra caractersticamente
del recin nacido como la comunicacin interatrial, una imagen de patologa heterognea con zonas de
el conducto arterioso, con aumento muy importante atrapamiento de gas, neumonitis, atelectasias. Puede
de la presin en el circuito pulmonar que llega a ser haber datos de barotrauma, con neumomediastino,
ms alta que la circulacin sistmica, se le llama hi- o neumotrax. Por lo general la imagen radiolgica
pertensin arterial pulmonar persistente (HPP). Esta anormal puede durar varias semanas.11
es la complicacin ms grave de un nio que sufre
aspiracin de meconio, afortunadamente no es la En todo caso de SAM debe considerarse que existe
ms frecuente de las complicaciones, pero si debe una asfixia perinatal de fondo, con dao de diferentes
considerarse frecuente. La traduccin clnica al corto rganos de la economa en diferentes grados y con re-
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 35
Insuficiencia respiratoria neonatal
percusin a veces inmediata y en ocasiones slo des-
pus de recibir otros daos de hipoxia. Esto hace que
un nio con SAM deba considerarse con baja reserva
renal, de miocardio, intestinal y hematolgica.
El tratamiento es de apoyo a la ventilacin, consideran-
do la posibilidad de hipertensin pulmonar como una
complicacin con cierta frecuencia. Se trata de evitar
el barotrauma, mejorar la oxigenacin y disminuir la
pCO2. En ocasiones se requiere de ventilacin de alta
frecuencia y xido ntrico como manejo de la HPP. Se
debe vigilar adems como parte de su manejo los otros
rganos afectados por la hipoxemia, como es cerebro,
rin, intestino y corazn, vigilando la posibilidad de in-
suficiencia de alguno de estos rganos.12
Como parte fundamental del manejo es la prevencin
de la asfixia, pero cuando existe y se detecta tarda-
mente con lquido meconial, se considera necesario
la aspiracin traqueal directa al momento de nacer,
si el nio nace vigoroso y con llanto, no se hace la
aspiracin, pero si sale hipotnico se ha establecido
en las normas internacionales de reanimacin que se
haga una aspiracin traqueal con la misma cnula de
intubacin y al retirar esta seguir con las maniobras
habituales de reanimacin, con estimulacin de la res-
piracin y si es necesario usar presin positiva intermi-
tente. De acuerdo a la respuesta se seguir el manejo
de reanimacin segn las normas vigentes.
El tratamiento antimicrobiano en estos casos es con-
trovertido en diferentes centros, se considera necesa-
rio usar antimicrobianos cuando el paciente requiere
de intubacin y es portador de SAM; sin embargo,
existe evidencia de que esto no es necesario y puede
quedar el uso de los antibiticos de acuerdo a la evo-
lucin clnica y de los paraclnicos usados.13
Se necesita evaluar al paciente con exmenes como
BHC, PCR, procalcitonina, qumica sangunea, gases en
sangre, electrolitos y los datos de asfixia podran estudiar-
se de acuerdo a las condiciones clnicas y de evolucin.
36 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
El pronstico es grave y depende de la magnitud de la
asfixia y la cantidad de meconio aspirada.10,11
Apneas
Los lapsos de ausencia de respiracin espontnea
por ms de 20 segundos o en menor tiempo pero que
se acompaan de cianosis y/o bradicardia se conoce
como apnea, cuando se presenta a pesar de tener mo-
vimientos respiratorios se conoce como obstructiva y
sin la presencia de movimientos respiratorios se cono-
ce como central. En nios RNPTt los ms frecuente es
de que se trate de un problema mixto.
La apnea recurrente es frecuente en los nios que
nacen antes del trmino de la gestacin y est rela-
cionado con la edad de gestacin, siendo los nios
pretrmino extremos los ms afectados llegando a ser
hasta en 80 a 90% de los nios que nace con menos
de 32 semanas de gestacin, en los nios de 32 a 34
semanas an es alto el porcentaje y llega a ser de 50%
y en los RNPTt es de 25 a 15% de los casos. 14,15
Por lo general son nios en buenas condiciones ge-
nerales que presentan los episodios de apnea y que
pueden ser graves, en ocasiones responden a est-
mulo tctil y contina el ritmo respiratorio adecuado;
sin embargo, existen casos en los que estos episodios
se prolongan en tiempo y deterioran las condiciones
generales del paciente. Tambin cuando los eventos
son frecuentes pueden ocasionar alteraciones de oxi-
genacin importantes, que requiere de intervencin
para apoyo ventilatorio. Son causa frecuente de in-
tubacin a estos pacientes, sin una causa pulmonar
especfica.
El tratamiento ms importante en la apnea recurrente
es tratar de evitar las causas de obstruccin como es
una adecuada posicin y evitar la flexin cervical ex-
cesiva. Como manejo farmacolgico ms apropiado
estn las xantinas de las cules la cafena es la ms sencia de apneas previamente. B) tratamiento de las
estudiada y que se conocen los amplios beneficios en
disminuir el nmero de apneas, prevenirlas y con ello
disminuir las consecuencias de estas, reportndose
mejora del pronstico neurolgico. La cafena se pue-
de administrar en un bolo inicial de 20 mg/kg de peso
y continuar a 5 mg/kg de peso diario, con aplicacin
intravenosa o por la VO. Otras xantinas que se han
usado son la aminofilina o teofilina ambas se conocen
beneficios similares a la cafena, sin poderse conside-
rar que alguna sea mejor que la otra en disminuir la
frecuencia de apneas; sin embargo, la frecuencia de
efectos colaterales es mayor con aminofilina y teofi-
lina, con las que se debe cuidar, la taquicardia, glu-
cosuria, poliuria, alteraciones digestivas. Otro tipo de
tratamiento cuando las apneas son obstructivas es el
CPAP nasal que disminuye gran parte de las apneas,
no as las de tipo central. Cuando los mecanismos far-
macolgicos o de ventilacin no invasiva fracasan es
necesario la intubacin endotraqueal, tratando de evi-
tar el dao pulmonar por la ventilacin mecnica y de
las mayores concentraciones de oxgeno.13,15
La vigilancia y tratamiento de las apneas se necesita
prolongar hasta llegar a las 40-44 semanas corregidas
o que se corrobore unos 7 a 10 das de no haberse
presentado apneas. Este punto es de importancia
cuando se considera dar de alta hospitalaria a un pa-
ciente ya que podra ser causa de muerte sbita. Es un
problema a considerar en los RNPTt que tienen buen
peso y se considera el alta temprana.16,17
El tratamiento de las apneas ha demostrado beneficios
en desaparicin de los eventos de apnea, disminucin
de las necesidades de reintubacin, as como mejora
de las condiciones neurolgicas de estos nios. Los
beneficios se han demostrado en forma general; sin
embargo, puede haber diferentes condiciones de uso
de cafena, que puedan determinar mayores beneficios
en un estado que en otro. En el gran estudio multicn-
trico de uso de cafena pudo dividir a los pacientes en
tres grandes grupos: a) tratamiento preventivo, sin pre-
apneas y c) uso de cafena para extubar.16,17
contenido
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
Los resultados demostraron mayores beneficios en el
grupo de tratamiento y en los que se usa para extubar.
En los pacientes en que se les dio preventiva, no hubo
tan buenos resultados.
OTROS PROBLEMAS
Agregado a los problemas respiratorios y metablicos
que se han descrito, en el RNPTt se ha identificado
una mayor frecuencia de reinternamientos, con cua-
dros en ocasiones graves. En muchos casos asociada
a infecciones virales, que pueden provocar cuadros
ms aparatosos en estos nios, tambin asociado a
tabaquismo de los padres en casa, lo que ocasiona
una mala combinacin para mantener la salud de es-
tos nios.18
Es necesario informar e instruir a los padres de estos
nios al egreso para evitar contaminacin con humo
de tabaco, evitar contacto con personas que presen-
tan infeccin respiratoria alta, evitar sitios aglomera-
dos y en forma importante, que sea constante el la-
vado de manos de los cuidadores del nio ya que la
mayora de estas infecciones provienen de manos u
objetos contaminados.
Adems de los problemas respiratorios, en el RNPTt se
pueden presentar otras condiciones que influyen en
las decisiones cuidados en una UCIN y de alta hospi-
talaria de estos nios como son: la mayor frecuencia
de inestabilidad de la curva trmica, alteraciones me-
tablicas como hipocalcemia e hipoglucemia, icteri-
cia siendo esta de presentacin ms tarda, que llega
a ser ms evidente hasta los 5 a 7 das de vida y que
se prolonga por ms de cuatro semanas, esto puede
llevar a diagnsticos inadecuados, sospechando sep-
sis o patologa de la va biliar. Otro problema es la falta
de succin adecuada, lo que en un paciente cuida-
dos por padres de poca experiencia puede ocasionar
deshidratacin y/o malnutricin con poco incremento
ponderal o cuadros graves de deshidratacin hiper-
natrmica. Estas complicaciones pueden ser preveni-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 37
Insuficiencia respiratoria neonatal
bles siempre y cuando se piense en ellas sus mdicos
tratantes y se les hagan un programa de alta para es-
tos casos preferiblemente con indicaciones escritas
y explicadas a los padres, refirindose los datos de
alarma general y abrir las opciones de apoyo en casos
de emergencia. Por razones de falta de un programa
especfico de tratamiento y egreso de estos nios, por
tener un peso razonable es frecuente que se planee
un egreso muy temprano, similar nios de trmino, lo
que provoca que un nio con los factores de riesgo
antes mencionados, cuidado por padres con poca
experiencia que se presenten las complicaciones que
pueden provocar graves consecuencias.
Existen muchos estudios que relacionan el neurode-
sarrollo con la edad de gestacin, siendo ms frecuen-
te la parlisis cerebral, alteraciones del desarrollo, len-
guaje e incluso se ha asociado con mayor frecuencia
de autismo.19,20
Por ltimo es muy necesario considerar como una po-
ltica de cada unidad o institucin los cuidados que se
deben tener con los nios RNPTt cuando sern egre-
sados de la unidad de nacimiento, entre los puntos
ms importantes a considerar son:
GUA PARA DECIDIR EL EGRESO
HOSPITALARIO DEL RNPTt
1. Que exista estabilidad hemodinmica, de tempe-
ratura en los dos a tres das previos al egreso.
2. Estabilidad en la curva de temperatura, sin ser ne-
cesario apoyo especial para mantener su tempe-
ratura corporal normal.
3. Corroborar que existe una adecuada succin y
que llega a ser suficiente el esfuerzo del nio para
mantener una ingesta normal de nutrimentos.
4. Vigilar las glucemias en forma semicuantitativa
con tira reactiva por lo menos en sus primeras ho-
ras de vida.
5. Tomarse el tiempo necesario e individualizado,
para consejera a los padres, en relacin con los
38 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Morbilidad respiratoria del pretrmino tardo
cuidados de alimentacin vestimenta, bao, sig- 3. Los problemas de salud asociados a este grupo 6. Son ms frecuentes las rehospitalizaciones en es-
nos de alarma, posibilidad de complicaciones y de edad son muy variados y frecuentes, debe te- tos nios, por lo que se cuidara de comentar con
necesidades de seguimiento formal. nerse claro por todo el equipo de salud. los padres las medidas de prevencin y deteccin
6. Tener un programa de seguimiento de estos ni- 4. La patologa respiratoria y metablica en estos temprana en su domicilio.
os por Pediatra o Neonatologa a travs de la nios es la causa ms frecuente de paso a UCIN, 7. Debe existir una poltica de atencin y egreso de
consulta externa de cada unidad o referencia en con los cuidados a estos problemas y que ocasio- este grupo de nios que permita disminuir los ries-
casos de que su vivienda sea lejana a la unidad de nan mayor tiempo de hospitalizacin en los recin gos a los que se exponen.
nacimiento, en la que se debe considerar su creci- nacidos, as como un incremento excesivo de 8. El seguimiento del neurodesarrollo de estos nios
miento corporal, las condiciones de desarrollo y la gastos en su atencin y separacin de la madre es de gran importancia por la mayor frecuencia
deteccin de complicaciones en forma temprana, de sus hijos para su vigilancia hospitalaria. de alteraciones asociadas, por lo que el pediatra
as como la posibilidad de referir al paciente con 5. Son frecuentes las complicaciones asociadas a debe estar pendiente durante su vigilancia de la
complicaciones. El alta definitiva del paciente al la atencin de la salud de estos nios, por lo que deteccin de patologa y derivar a especialistas
mdico general se debe realizar cuando los ries- se debe tener extremo cuidado en disminuir la fre- de acuerdo a cada caso.
gos de complicaciones se han superado. cuencia de estas complicaciones.
La vigilancia hospitalaria ser en gran medida por el
equipo de enfermera quienes asisten al nio y debe
estar enterado de las posibles patologas y complica-
ciones, adems de que son ellas las principales en-
cargadas y capacitadas para identificar la mayora de
estos problemas. Las condiciones especficas de alta
y vigilancia sern de acuerdo a cada unidad mdica
y podrn apoyar diferentes personas del equipo de
salud como son las licenciadas en nutricin, trabaja-
doras sociales, personal tcnico y administrativo de la
unidad, as como diferentes especialidades de acuer-
do a las necesidades y posibilidades del equipo que
asiste a estos nios como es psicologa, rehabilitacin,
neurologa, oftalmologa y otros ms. Se debe consi-
derar que el centro de este equipo de salud debe ser
el pediatra.20
CONCLUSIONES
1. El nacimiento pretrmino tardo y de trmino tem-
prano es un problema frecuente y posiblemente
en aumento.
2. La reanimacin en este grupo de nios debe ini-
ciarse con oxgeno al 21%, de acuerdo a las necesi-
dades se decidir su aumento o se mantiene igual.
Se ha demostrado mayor complicacin con el uso
de mayores concentraciones de oxgeno.21
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 39

Displasia broncopulmonar
Dra. Dina Villanueva Garca
Dr. Daniel Ibarra Ros
INTRODUCCIN
Ha habido avances significativos en medicina neona-
tal y perinatal desde que Northway y colaboradores,
describieron la displasia broncopulmonar hace casi 5
dcadas. Aunque estos avances han aumentado nota-
blemente las tasas de supervivencia de los bebs extre-
madamente prematuros, la DBP contina siendo una
de las complicaciones ms frecuentes en estos nios.1
La tasa de nacimientos prematuros ha aumentado
en casi todos los pases en los ltimos 20 aos, 14.9
millones (11.1%) de recin nacidos en el mundo na-
cieron prematuros (< 37 semanas de gestacin) en
2010, alrededor de 5% en varios pases europeos y el
18% en algunos pases africanos. Ms de 60% de los
bebs prematuros nacieron en el sur de Asia y el fri-
ca subsahariana, donde 52% global de los nacidos
vivos se presenta.
Las complicaciones del parto prematuro son la prin-
cipal causa de muerte infantil en la mayora de los
pases con alto y medianos ingresos y aquellos que
sobreviven a menudo se enfrentan a problemas de
salud. Una de las complicaciones ms importantes
de parto prematuro y la forma ms comn de la enfer-
medad pulmonar crnica en la infancia es la displasia
broncopulmonar (DBP).2,3
DEFINICIN
La primera descripcin de DBP fue en 1967, cuando
William Northway y colaboradores, publicaron su fa-
moso estudio sobre las caractersticas clnicas, radiol-
gicas y cambios patolgicos observados en 32 recin
nacidos de aproximadamente 32 semanas de gesta-
40 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
cin con SDR grave, tratados con ventilacin mecnica
prolongada y altas concentraciones de oxgeno. Estos
autores acuaron el trmino displasia broncopulmonar
para describir un sndrome de enfermedad pulmonar
crnica que comprenda cuatro etapas de secuelas
pulmonares progresivas, la ltima de las cuales se ex-
tenda ms all del mes de edad, caracterizada por la
necesidad de oxgeno suplementario al da 28 de vida
posnatal con alteraciones en la radiografa de trax
como fibrosis y colapso rodeado de zonas de marcada
sobredistensin pulmonar. Durante las ltimas dca-
das, los avances en la Neonatologa han permitido me-
jorar la supervivencia de los prematuros extremos de
forma significativa. Esto genera que las observaciones
originales y la definicin de Northway de hace aproxi-
madamente 48 aos de DBP hayan sido objeto de va-
rias cambios con respecto a la patologa, la necesidad
de oxgeno suplementario, cambios radiogrficos, pre-
sentacin clnica, y nomenclatura (es decir, de la clsi-
ca DBP a la nueva DBP).
La nueva DBP se caracteriza por menos y ms gran-
des alveolos, as como la disminucin en el desa-
rrollo de la microvasculatura pulmonar. Las cuatro
etapas que Northway y colaboradores, describieron
son definidas por caractersticas clnicas y hallazgos
radiolgicos: Etapa I (2 a 3 das) SDR; Etapa II (4 a 10
das) regeneracin; Etapa III (11 a 20 das) transicin a
enfermedad crnica; Etapa IV (> 1 mes) enfermedad
pulmonar crnica. Ms tarde, Bancalari defini DBP,
clnicamente como una complicacin que ocurre en-
tre los lactantes que recibieron ventilacin mecnica
durante al menos 3 das en la primera semana de vida
con hallazgos radiogrficos caractersticos y sntomas
respiratorios persistentes, incluida la necesidad de
oxgeno suplementario a los 28 das de edad posnatal.
El reconocimiento entre los neonatlogos, que lactan-
tes que no recibieron ventilacin mecnica tambin
desarrollaban DBP simplific la definicin de DBP a la
recepcin de oxgeno suplementario a los 28 das de
edad posnatal. Shennan y colaboradores, determina-
ron que el tratamiento con oxgeno suplementario a
36 semanas de edad posmenstrual (EPM) era el pre-
dictor ms exacto de los resultados pulmonares pos-
teriores y propuso esta definicin mejorada de DBP
que parece tambin predecir el resultado pulmonar
entre los nios con nueva DBP. La aparicin de la nue-
va DBP y la mejora de la supervivencia de los pacien-
tes nacidos con edad de gestacin muy corta llevaron
a una nueva definicin de DBP en un taller organizado
por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano (NICHD, por sus siglas en ingls), el Instituto
Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre (NHLBI, por
sus siglas en ingls) y la Oficina de Enfermedades
Raras (ORD, por sus siglas en ingls ) se reunieron en
el ao 2000 para perfeccionar la definicin de DBP y
discutir el conocimiento que se tena sobre dao pul-
monar inducido-DBP, intervenciones de tratamiento
y reas para futuras investigaciones. En esta defini-
cin, en contraste con las anteriores que carecan de
especificidad, se propuso una nueva definicin, ms
personalizada de DBP que incorpora la clasificacin
de gravedad de la enfermedad evaluadas por la edad
de gestacin menores o mayores de 32 semanas, que
requieren tratamiento con oxgeno durante al menos
28 das (Cuadro 5). Quedaron excluidos en la nueva
definicin los hallazgos radiolgicos, debido a lo sub-
jetivo de la interpretacin y la frecuente falta de dispo-
nibilidad. Tambin se excluyeron las caractersticas
clnicas de la enfermedad (por ejemplo, taquipnea,
retracciones y estertores) ya que se consideran comu-
nes en la descripcin general del DBP. En la prctica
actual, el tratamiento con oxgeno suplementario a las
36 semanas de EPM sigue siendo la definicin usada
con mayor frecuencia de DBP.5,6,4,1
Walsh y colaboradores introdujeron el trmino de defi-
nicin fisiolgica de la DBP en 2003 y en 2004, usaron
contenido
Displasia broncopulmonar
esta definicin fisiolgica en un estudio prospectivo
en 17 centros de Estados Unidos de Amrica, lo que
disminuy la incidencia promedio de DBP en 10% (35
a 25%). 1 598 RNP entre 501 a 1249 g de peso al na-
cer, que permanecan hospitalizados a la edad de 36
semanas de edad posmenstrual fueron evaluados. En
este estudio, se defini DBP clnica como la ministra-
cin de oxgeno suplementario a la edad postmens-
trual exacta de 36 SEG y DBP fisiolgica en nios en-
tre 35 a 37 semanas de edad de gestacin corregida,
tratados con ventilacin mecnica, presin positiva
continua de las vas areas, u oxgeno suplementa-
rio > 30% y saturacin de oxgeno (SpO2) entre 90 a
96%. Los recin nacidos en oxgeno suplementario
< 30% en reposo con SpO2 entre 90 a 96% o > 30% con
saturaciones > 96% se sometieron a una reduccin gra-
dual programada por un periodo de 30 minutos respi-
rando aire ambiente con control de oximetra de pulso y
frecuencia cardiaca continua. Aquellos nios que man-
tuvieron SpO2 > 90%, se consideraban que no presen-
taban DBP. Sin embargo, se ha sugerido modificar no la
clasificacin ni la definicin de DBP, sino la nomencla-
tura, usando estadios en lugar de grados de gravedad.
As se empieza a generalizar el uso en grados 1, 2 y 3
en lugar de leve, moderada y grave, aplicndose igual-
mente la definicin fisiolgica (Cuadro 6).7,8
INCIDENCIA
A pesar de que existe una extensa investigacin en la
prevencin de la displasia broncopulmonar (DBP), sigue
siendo muy prevalente. Con afeccin importante durante
toda la vida, especialmente en aquellos con estadio gra-
ve. La incidencia de DBP entre los recin nacidos (RN) <
32 semanas de edad de gestacin (SEG) vara conside-
rablemente segn el centro de atencin, que van desde
13.7% en la Red Neonatal Israel, de 12.3 y 14.6% de las re-
des neonatales canadiense y japonesa, respectivamente,
y de 26 a 30% en la Red de Vermont Oxford. En el informe
de 2010 del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver
de Salud Infantil y la Red de Investigacin Neonatal de
Desarrollo Humano, la DBP es tan alta como 68% en los
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 41
Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar

Clasificacin de displasia broncopulmonar Clnica y Fisiolgica: por edad de gestacin, gravedad Puntaje clnico para valorar la displasia broncopulmonar

Cuadro 6
Cuadro 5

y por necesidad de oxgeno Puntaje

Clasificacin Leve (1) Moderada (2) Grave (3) Variable 0 1 2 3
Clnica Necesidad de O2 suplemen- Necesidad de O2 suplemen- Necesidad de O2 durante 28 Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) < 40 40 a 60 61 a 80 > 80
tario durante 28 das pero tario durante 28 das y Fi O2 das y FiO2 > 30% y/o presin Dificultad respiratoria (retracciones) 0 leve moderada grave
respirando aire ambiente a < 30% a las 36 semanas de positiva continua (CPAP nasal)
Requerimiento de FiO2 para mantener SPO2 >90% 21 21 a 30 31 a 50 > 50
las 36 semanas de edad edad postmenstrual o al o ventilacin mecnica a las 36
postmenstrual o al alta, lo alta, lo que ocurra antes (<32 semanas de edad postmenstrual PCO2 (mm Hg) < 45 45 a 55 56 a 70 >70
que ocurra antes (< 32 SEG) SEG) o a los 56 das de edad o al alta, lo que ocurra antes (<32 Tasa de crecimiento g/da > 25 15 a 24 5 a14 <5
o a los 56 das de edad pos- posnatal o al alta, lo que ocu- SEG) o a los 56 das de edad Modificado de NICHD: Workshop on Bronchopulmonary Dysplasia: Recommendations of the workshop on
natal o al alta, lo que ocurra rra primero (32 o ms SEG) posnatal o al alta, lo que ocurra BPD. Pediatrics (special issue), November 1979, p 920.
primero (32 o ms SEG) primero (32 ms SEG)
Fisiolgica Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante
28 das y documentar 28 das y necesidad docu- 28 das y FiO2 > 30% basado
SaO2 > 90% con aire ambien- mentada de FiO2 < 30%, basa- en una prueba de reduccin de FISIOPATOGENIA realiza en dos etapas. La mayora de los alveolos se de-
sarrolla en la fase temprana y se produce como micro-
te a las 36 semanas de edad da en el fallo para mantener oxgeno SaO2 de oxgeno y/o
postmenstrual o al alta, lo SaO2 > 90% tras una prueba presin positiva continua (CPAP La fisiopatologa de la DBP ha cambiado conside- capilares maduros dobles en una sola fase como red.
que ocurra antes (<32 SEG) de reduccin de oxgeno nasal) o ventilacin mecnica a rablemente desde que fue descrita en 1967, por pri- Esta fase es seguida por el crecimiento alveolar conti-
o a los 56 das de edad pos- realizada a las 36 semanas de las 36 semanas de edad pos- mera vez como una enfermedad caracterizada por nuo derivada de alveolos existentes. El conocimiento
natal o al alta, lo que ocurra edad posmenstrual o al alta, lo menstrual o al alta, lo que ocurra de estas dos fases diferentes en el desarrollo alveolar
insuficiencia respiratoria grave en lactantes despus
primero (32 o ms SEG) que ocurra antes (<32 SEG) o antes (<32 SEG o a los 56 das
del uso de ventilacin con altas concentraciones de es fundamental para disear estrategias teraputicas
a los 56 das de edad posnatal de edad posnatal o al alta, lo que
presin y oxgeno. Los avances en la atencin neona- encaminadas a promover el desarrollo alveolar en el
o al alta, lo que ocurra primero ocurra primero (32 o ms SEG)
(32 o ms SEG) tal como el aumento de uso de esteroides prenatales, pulmn neonatal lesionado. Un ejemplo bien conocido
Prueba de reduccin de oxgeno (monitorizacin contina cardiorrespiratoria y de pulsioximetra que compren- el uso generalizado de factor tensoactivo exgeno es el uso de esteroides posnatales para mejorar la fun-
de 4 fases: una basal, otra de reduccin, otra de aire ambiente y finalmente vuelta a la FiO2 inicial. y el desarrollo de estrategias de ventilacin menos cin pulmonar, facilitando la extubacin y tratando as
Descensos de la FiO2 lentamente(5 min o ms): agresivas ha llevado a un aumento de la superviven- de prevenir o disminuir el desarrollo DBP. Aunque sus
a. Si est respirando en cmara abierta reducindose en 2% cada vez hasta aire ambiente (mnimo 60 min) efectos anti-inflamatorios son potentes, la dexameta-
cia de los bebs ms pequeos de menor edad de
b. Si est respirando con cnulas nasales disminuyendo el flujo, lo que condiciona descensos de la FiO2 del sona ministrada a ratas recin nacidas ha demostrado
20% hasta alcanzar 21% y, posteriormente, se retiran las cnulas nasales.
gestacin, ya que la mitad de los bebs nacidos vi-
vos menores de 25 semanas sobreviven en los pases que causa adelgazamiento alveolar y simplificacin es-
El diagnstico de DBP queda establecido si falla la prueba de reduccin de oxgeno al no poder mantener una industrializados. Como resultado de la interrupcin tructural, presumiblemente mediante la inhibicin de la
saturacin > 90% respirando aire ambiente. temprana del desarrollo pulmonar normal y la lesin fase temprana del desarrollo alveolar.12 Descripciones
No se tiene en cuenta la administracin de oxgeno durante la alimentacin. pulmonar posterior derivada de medidas para salvar la patolgicas sugieren que en la DBP clsica por lo ge-
FiO2: Fraccin inspirada de oxgeno. CPAP: Presin positiva continua de la va area; DBP: Displasia broncopul- vida de los recin nacido prematuros gravemente en- neral existe lesin de vas areas (bronquiolitis obstructi-
monar.; SEG: semanas de edad de gestacin. SaO2 :Saturacin de oxgeno. fermos. Esta enfermedad actualmente se identifica va) alternando con reas de sobredistensin y fibrosis a
Adaptado de: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9; Pediatrics. 2004;114:1305-11; An Pediatr (Barc). menudo grave. Sin embargo, con el tiempo, los alveolos
por la interrupcin del desarrollo alveolar y micro-
2013;79(4):262.e1--262.e6
vascular de la periferia pulmonar.11 son capaces de desarrollarse en regiones sin fibrosis.

recin nacidos entre 22 a 28 SEG.9 El Instituto Nacional
de Perinatologa Isidro Espinoza de los Reyes, en Mxico
ha reportado una incidencia en RN con peso <1500 g al
nacer de 11.9% y en <1 000g de 28% entre 1995-1997.10
Sin embargo, estos informes combinan la inciden-
cia de todas las gravedades de DBP, lo que hace
La DBP se caracteriza por alveolarizacin y vasculariza- En la DBP nueva, hay fibrosis mnima pero con deten-
a la incidencia de DBP grave (gBPD) poco clara.
cin alterada. La alveolarizacin en el ser humano se ini- cin uniforme del desarrollo, con grandes estructuras
Asimismo, hay pocos estudios que describan la
cia en el desarrollo fetal tardo y contina en la infancia alveolares superficiales y capilares dismrficos. Ade-
evolucin clnica y el manejo de los pacientes con
temprana. Aunque se ha observado crecimiento conti- ms, parece que puede estar alterado el metabolis-
DBP establecida. Especficamente, faltan estudios
no de nuevos alveolos en los monos rhesus hasta en mo del surfactante en la DBP nueva como resultado
multicntricos en relacin al tiempo ptimo e indi-
la edad adulta, cada vez hay ms pruebas en humanos de la oxidacin y lesin en las clulas de tipo 2 del
caciones de manejo de la va respiratoria y farma-
y roedores que sugieren que el desarrollo alveolar se pulmn. Los recin nacidos prematuros son espe-
colgica. 9

42 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 43

Insuficiencia respiratoria neonatal
cialmente susceptibles a la lesin pulmonar debido a
factores mecnicos, oxidantes e inflamatorios debido
a la inmadurez estructural y bioqumica extrema de su
pulmn. Volutrauma, inflamacin y deficiencia de pro-
tectores endgenos son reconocidos como factores
importantes en el desarrollo de la DBP nueva.4
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Aunque la DBP tiene una causalidad multifactorial, los
factores prenatales y posnatales en la interrupcin del
crecimiento alveolar permanecen muy bien definidos.
Estos factores ya sea en forma independiente o en
combinacin tienen un efecto aditivo o sinrgico so-
bre el desarrollo de la DBP.
Los factores pueden ser divididos en internos, iatrog-
nicos, transfusin de sangre y externos.
Factores internos: prematuridad, gnero
y predisposicin gentica
Prematuridad < 37 semanas SEG, es la principal de-
terminante de riesgo para desarrollar DBP. La etapa
sacular del desarrollo pulmonar se produce de la 23
a 32 SEG, en este periodo el pulmn inmaduro tiene
vas respiratorias poco desarrolladas que soportan su
estructura, hay deficiencia de factor tensoactivo, dis-
minucin de distensibilidad, mecanismos antioxidan-
tes no bien desarrollados e inadecuado aclaramiento
de liquido. Lo que hace al pulmn ms susceptible a
lesionarse si se produce el nacimiento durante esta
etapa de desarrollo. Adems, la restriccin del creci-
miento fetal en RNP con <28 SEG parece ser un factor
de riesgo independiente para la DBP.
Gnero. Estudios en modelo animal han demostrado
que el gnero influye tanto en el desarrollo como en
la fisiologa pulmonar y tiene impacto en la incidencia,
susceptibilidad y gravedad de la enfermedad pulmo-
nar. Los fetos femeninos muestran un perfil de fosfol-
pidos ms maduro entre las 26 y 36 SEG, lo que lleva
a una produccin ms temprana de componentes
44 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
tensoactivos que en el feto masculino. La mayor canti-
dad de flujo de aire en el gnero femenino en compa-
racin con el masculino, le disminuira la posibilidad a
desarrollar SDR o taquipnea transitoria. Aunque se ha
reportado que el sexo femenino no ha sido un factor
protector en los recin nacidos con 22 a 25 SEG. Esto
podra indicar que las diferencias fisiolgicas no estn
presentes o se expresan en las etapas tempranas de la
gestacin o se anulan con inmadurez.
Predisposicin gentica. Se ha reportado que cuan-
do se presenta DBP en el primer gemelo, aumenta en
el segundo gemelo a 65% y cuando no se presento
en el primer gemelo, slo se presentara en 8% en el
segundo gemelo la DBP.
Factores iatrognicos
Hiperoxia, ventilacin mecnica, transfusin de
sangre.
Hiperoxia. Se ha considerado que la DBP es secun-
daria principalmente a una lesin mediada por oxi-
dantes-ventilacin. La respuesta inflamatoria en los
pulmones inducida por la exposicin a hiperoxia, dis-
minuye la alveolarizacin, lo que resume los hallazgos
fisiopatolgicos de la DBP. Las altas concentraciones
de oxgeno inspirado pueden daar los pulmones,
aunque el nivel exacto o la duracin de la exposicin
no seguro no es claro, los RN con DBP que fueron ex-
puestos a niveles ms altos de oxgeno suplementario
para lograr mayores niveles de saturacin de oxgeno
presentaron una enfermedad pulmonar ms persis-
tente. El dao celular se produce por la sobreproduc-
cin de metabolitos de oxgeno reactivos citotxicos
(radicales libres de perxido de hidrgeno, hidroxilo y
oxgeno solo), y un sistema antioxidante inmaduro del
RN. En los pulmones inmaduros ventilados existe una
tendencia general a mayor regulacin de genes an-
gioestticos (inhiben angiognesis) y regulacin dis-
minuida de los genes proangiognicos, lo que sugiere
un cambio angiognico. Este cambio puede estar im-
plicado en la regulacin de la angiognesis dimrfica
y en consecuencia, una deficiente alveolarizacin ca-
racterstica de los RN con DBP. Aunque la presin pue-
de induce lesin (barotrauma), un volumen corriente
alto durante la ventilacin mecnica puede causar
sobredistensin de las vas respiratorias pequeas
y sculo/alveolo (volutrauma), el utilizar insuficiente
presin positiva al final de la espiracin (PEEP) puede
provocar apertura y colapso repetitivos de las unida-
des pulmonares inestables (Atelectrauma), proceso
que es perjudicial para la integridad alveolo capilar, se
ha reportado la importancia de la inflamacin en la pa-
tognesis DBP, mostrando que mediadores de la infla-
macin se liberan en respuesta a estresantes o toxinas
pulmonares, incluyendo: oxidantes, radicales libres,
hipoxia, infeccin, volutrauma o estrs de estiramiento
alveolar (Biotrauma) y finalmente altas fracciones ins-
piradas de oxgeno (FiO2) pueden causar estrs oxida-
tivo con posterior lesin pulmonar. Un metaanlisis de
6 estudios controlados aleatorizados mostraron que
uso de surfactante temprano con intubacin seguido
de extubacin a presin positiva continua de vas a-
reas (CPAP) comparado con uso de surfactante tardo
selectivo se asocio a menor incidencia en uso de ven-
tilacin mecnica, fugas areas y DBP.
Transfusin de sangre. Aumenta el volumen sangu-
neo circulante lo que a su vez puede incrementar el
flujo sanguneo pulmonar y esto por s mismo aumen-
tar el riesgo de DBP. Alternativamente, el incremento
en los niveles de hierro libre puede conducir a la for-
macin de radicales de hidroxilo txico. Los radicales
de hidroxilo son parte del estrs oxidativo que pueden
desencadenar cambios celulares y moleculares que
pueden conducir a cambios permanentes en el pul-
mn, que resulta en DBP.
Factores externos: infeccin prenatal o
posnatal
Infeccin prenatal La infeccin por Ureaplasma
urealyticum parece provocar una desregulacin de
contenido
Displasia broncopulmonar
la respuesta inflamatoria que afecta el desarrollo pul-
monar, lo que resultara en DBP. Una metaanlisis re-
ciente mostr que la corioamnionitis no puede consi-
derarse como un factor de riesgo independiente para
DBP. Otros grandes estudios de cohorte que no se
incluyeron en esta revisin sistemtica no apoyan que
la corioamnionitis se asocie a un mayor riesgo de DBP,
por lo que no se puede considerar estadsticamente
un factor de riesgo para el DBP.
Infeccin posnatal. La sepsis se ha asociado con un
mayor riesgo de DBP. Un estudio retrospectivo obser-
vacional de 140 RNP < 1500 g, encontr que la morbi-
lidad asociada al desarrollo de DBP entre otras fue la
sepsis neonatal tarda.
Se han reportado otros factores de riesgo perinatal para
DBP que reflejan un mayor riesgo asociado con la grave-
dad de la enfermedad como: No recibir esteroides ma-
ternos prenatal, Apgar bajo y asfixia perinatal. Tambin
se ha relacionado con: conducto arterioso persistente,
edema pulmonar, aumento de la ingesta de lquidos
ajustada al peso, uso temprano de lpidos parenterales,
alimentacin parenteral expuesta a la luz y duracin de
la oxigenoterapia. Marcadores de gravedad de la enfer-
medad pulmonar inicial, incluyen neumotrax y enfise-
ma pulmonar intersticial (Figuras 10 y 11).6,12-16,5
DIAGNSTICO
Clnico
La DBP es de las enfermedades pulmonares ms co-
munes en la infancia temprana. La enfermedad resulta
del impacto de los diferentes factores de riesgo en el
pulmn neonatal en desarrollo y esta asociada a un
riesgo significativamente mayor para deterioro pulmo-
nar y neurolgico que persiste en la edad adulta en es-
tudios de cohorte con antecedente de prematuridad.
El consenso del NICHD en el ao 2000, gradu la gra-
vedad de la enfermedad pulmonar, definindose tres
formas, leve, moderada y grave, segn la necesidad
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 45
Insuficiencia respiratoria neonatal
de oxgeno y/o la asistencia respiratoria en el momen-
to del diagnstico, se estableci que la necesidad de
oxgeno durante los primeros 28 das de vida repre-
senta el mayor valor predictivo de la necesidad de ox-
geno a las 36 semanas de edad postmenstrual y, por
lo tanto, de tener una DBP. Por ello qued establecido
que el diagnstico deba de basarse en la necesidad
de oxgeno durante 28 das y la situacin clnica a las
36 semanas de edad postmenstrual o en el momento
del alta hospitalaria, lo que ocurriese antes.
Se diferenciaron dos grupos para el diagnstico se-
gn la edad de gestacin: los nacidos con menos de
32 semanas de gestacin y los mayores o iguales a
32 semanas. En todos ellos, el comn denominador
era la necesidad de FiO2 > 21% durante al menos 28
das, siendo el momento del diagnstico para los me-
nores de 32 semanas de gestacin las 36 semanas
posmenstruales, y para los de 32 semanas de ges-
tacin o mayores, los 56 das de vida posnatal o el
alta, lo que ocurriese antes. As se definieron, en los
menores de 32 semanas de gestacin, las formas le-
ves como aquellas que tras 28 das de necesitar ox-
geno suplementario este ya no era necesario a las 36
semanas de edad postmenstrual o al alta; las formas
moderadas, como aquellas en las que en este mo-
mento el paciente necesita FiO2 < 30%, y las formas
graves cuando es necesario una FiO2> 30% y/o nece-
sitan presin positiva continua (CPAP nasal o ventila-
cin mecnica).
Para aquellos nacidos con 32 semanas de gestacin o
ms, se aplican los mismos criterios de necesidad de ox-
geno, pero se establece el momento del diagnstico a
los 56 das de vida posnatal o al alta, lo que ocurra antes.
No se consider necesario, en la conferencia de consen-
so, incluir la presencia de alteraciones radiolgicas para
el diagnstico, ya que estas no aumenta la sensibilidad o
la especificidad en el diagnstico (Cuadro 5).
Clnicamente, la DBP se presenta con hipoxemia y
necesidad de O2 suplementario, as como de hiper-
46 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Displasia broncopulmonar
capnia, que refleja un intercambio de gases respira-
Displasia broncopulmonar: dao pulmonar temprano
torios anormal e hipoventilacin alveolar, resultando
Factores posnatales :
en una relacin de ventilacin/perfusin alterada. Prematuridad
Factores prenatales:
La funcin pulmonar se caracteriza por disminucin Respuesta inflamatoria fetal Toxicidad O2
Corfoamnionitis VM
Alveolarizacin y
de la distensibilidad pulmonar, taquipnea, aumento RCIU vascularizacin deficientes
Desnutricin
Predisposicin gentica PCA
de la ventilacin minuto, y del trabajo respiratorio y Sobrecarga hdrica
Deficiencia hormonal
puede ir acompaado de un aumento de la presin Infecciones congnitas y adquiridas por
de filtracin microvascular pulmonar que conduce a cuidados de salud
edema pulmonar intersticial. Como resultado del in- HAPN Surfactante
inactivado
cremento de la resistencia e hiperreactividad de las
vas respiratorias, se pueden presentar episodios de Alteracin en la
funcin inmune
broncoconstriccin y cianosis, con deterioro de la Estrs oxidativo
pulmonar
funcin pulmonar temprana que indica una enferme-
dad ms grave. El aumento de la resistencia vascu-
lar pulmonar, por lo general asociada con deficien- Dao por radicales libres
Edema pulmonar
te respuesta al uso de xido ntrico inhalado y otros Fibra elstica
vasodilatadores. Pueden evolucionar a hipertensin
Neutrfilos
arterial reversible o sostenida e insuficiencia cardiaca activados
derecha. 12,4,17,8 Neumocitos tipo
I y II apoptticos
Radiolgico Alteracin en el crecimiento
y funcin pulmonar as como
capacidad de reparacin
Alteracin en la sealizacin de factores de
Debido a que los signos clnicos de la DBP son ines- Macrfagos
Membranas hialinas
crecimiento EJ ONSe, FCV-A, FCF, etc
activados
pecficos, la demostracin de caractersticas anorma-
les en la radiografa de trax son importantes para el
diagnstico (Figura 12). Los hallazgos radiolgicos
F10 Esquema e imagen histolgica de las consecuencias del dao pulmonar temprano en DBP.
DBP: Displasia broncopulmonar, RCIU: Restriccin del crecimiento intrauterino, PCA: Persistencia del conducto arterioso, HAPN:
Hipertensin arterial pulmonar neonatal, ONSe: xido ntrico sintasa endotelial, FCVE-A: Factor de crecimiento vascular y
de DBP han sido bien documentados en la literatura
endotelial-A, FCF: factor de crecimiento fibroblstico. Imagen por cortesa del Dr. Guillermo Ramn Garca. Departamento de
desde la descripcin inicial y la denominacin de la
Patologa Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5); Hilgendorff y OReilly, 2015 (12); Stevens,
enfermedad por Northway y colaboradores en 1967. 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardn-Fernndez, 2015 (15); Hartling L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7).
quienes describieron cuatro etapas de la DBP: I-sn-
drome de dificultad respiratoria (SDR), II- infiltrado di-
fuso, III-patrn intersticial, IV-atrapamiento de aire, hi-
Toce y colaboradores, en 1984 reportaron una evaluacin clnica y otra radiolgica (Cuadros 6 y 7)
perlucidez local alternada con opacidad difusa; estas
evaluacin clnica y una evaluacin radiolgica de con grados de gravedad.
etapas corresponden con la progresin natural des-
dos centros hospitalarios basado en una revisin
de el SDR hasta el patrn patolgico con metaplasia,
retrospectiva de 110 neonatos prematuros que in- Despus de la introduccin de la terapia con factor
atelectasias e hipertrofia muscular peribronquial y
gresaron sucesivamente y que requirieron ventila- tensoactivo exgeno y tcnica de ventilacin gentil,
perivascular. Esta descripcin inicial emple un sis-
cin mecnica, durante un periodo de dos aos, se el cuadro clnico y radiogrfico de DBP ha cambiado.
tema que define los estadios de la enfermedad, pero
descartaron 70 por fallecimiento o por no requerir Incluso los recin nacidos prematuros de muy bajo
no necesariamente su gravedad. Posteriormente,
oxgeno suplementario a los 5 das de vida. Varios peso para edad de gestacin sin dificultad respira-
Edwards, desarroll un sistema numrico que evalu
factores de riesgo fueron estudiados en un intento toria grave, poco despus del nacimiento pueden
varios cambios de manera similar a la valoracin ra-
de aprender qu variables eran las mejores para desarrollar signos progresivos de insuficiencia res-
diolgica de fibrosis qustica.
predecir el desarrollo de DBP grave. Se realiz una piratoria, necesidad de ministracin de suplemento
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 47
Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar

Displasia broncopulmonar: dao pulmonar crnico

Alveolizacin y
vascularizacin deficientes

reas de colapso
alveolar y de
sobredistensin
HAPNc

Macrfagos
activados A B

F12 Imgenes radiolgicas de displasia broncopulmonar.

A. Displasia broncopulmonar clsica grave donde se observa marcada apariencia qustica debido a reas de sobredis-
tensin focales interpuestas con reas de atelectasia y fibrosis adyacentes. B. Nueva DBP grave con opacidades difusas
Remodelacin de la Necrosis del
matriz extracelular epitelio alveolar
Tabique engrosado pulmonares debido a dao capilar y edema pulmonar (Leaky lung syndrome) y cambios qusticos (bubbly).

Cuadro 7
F11 Esquema e imagen histolgica del dao pulmonar crnico en DBP.
DBP. Displasia broncopulmonar, HAPNc: Hipertensin arterial pulmonar neonatal crnica. Imagen por cortesa del Dr. Gui-
Puntaje radiolgico para valorar la gravedad de la displasia broncopulmonar

Variable/Puntaje 0 1 2
llermo Ramn Garca. Departamento de Patologa Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5);
Hilgendorff y OReilly, 2015 (12); Stevens, 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardn-Fernndez, 2015 (15); Hartling
L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7). Anomalas cardio- Ninguna Cardiomegalia (ndice Cardiomegalia importante
vasculares cardiotorcico >0.5) (ndice cardiotorcico >0.6),
hipetrofia del ventrculo derecho
o engrosamiento de la arteria
de O2 y Radiografa de trax anormal durante las pri- dispersas de enfisema y leve sobredistensin en don-
pulmonar
meras semanas de vida. Dos patrones radiogrficos de la apariencia radiogrfica puede gradualmente
Hiperexpansin Cuenta de costillas Cuenta de costillas Cuenta de costillas anteriores y
se han presentado: opacidades difusas pulmonares mejorar.18 anteriores y posterio- anteriores y posteriores a posteriores a partir del hemidia-
principalmente debido a dao capilar y edema pul- res a partir del hemi- partir del hemidiafragma fragma derecho de 16.5 o ms,
monar: sndrome de pulmn poroso (leaky lung) y Mecnica pulmonar diafragma derecho derecho de 14 a 16 abatimiento de hemidiafragmas o
cambios qusticos (bubbly). La interpretacin de las de 14 o menos diafragma cncavo en vista lateral
radiografas es un reto. La tomografa computada de La alveolarizacin normal se define como la tabica- Enfisema No se observan Zonas radiolcidas Una o ms bulas
alta resolucin se ha utilizado en estudios recientes cin originada a lo largo de las fibras de elastina, se reas focales espordicas
que evalan la gravedad de la DBP en nios de ma- inicia despus de las 28 SEG aproximadamente y pro- Anormalidades No se observa Algunas zonas de densi- Muchas zonas anormales, ban-
yor edad. vee rpidamente de 20 a 50% de la cantidad total de fibroso/intersticiales dad anormal, prominen- das fibrticas
cia intersticial
los alveolos presentes en la gestacin de trmino. El
Adaptado de: Toce SS, Farrell PM, Leavit LA, Samuels DP, Edwards DK: Clinical and roentgenographic scoring
La apariencia clsica de DBP, como fue descrita por nacimiento antes de llegar a trmino, y por lo tanto la
system for assessing bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1984; 138: 581-585.
Northway, caracterizada por pulmones sobredistendi- incompleta separacin de la red del parnquima elsti-
dos y el desarrollo de marcada apariencia qustica de- co, resulta en la inmovilizacin menos eficaz de las vas
bido a reas de sobredistensin focales interpuestas respiratorias y la subsiguiente disminucin de la estabi- en la periferia pulmonar. Se ha reportado frecuente- la respiracin, que parece normalizarse a los 2 aos de
con reas de atelectasia adyacentes, actualmente es lidad de la va area, aumento de la tendencia al cierre mente distensibilidad disminuida del sistema respirato- edad lo que sugiere que el aumento de alveolarizacin
menos frecuente y es ms comn que los nios con y de las resistencias de las vas respiratorias y en ltima rio en nios durante los primeros 6 meses de vida utili- puede tener lugar en los primeros aos de vida. Sin em-
DBP presenten parches oscuros lineales con reas instancia tendencia a colapsar las unidades alveolares zando mediciones de distensibilidad dinmica durante bargo, la distensibilidad del sistema respiratorio parece

48 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 49

Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar

el desarrollo de disfuncin pulmonar. Las alteraciones clnicos controlados que documenten disminucin en
Cuadro 8
Eficacia y potencial riesgo de las maniobras para la prevencin de displasia broncopulmonar
en el desarrollo alveolar y vascular pulmonar son im- DBP con esta maniobra. Se est explorando el beneficio
Frmaco Tratamiento % Control % RARR% NNT NND portantes en la fisiopatologa de DBP, as como la com- en trminos de funcin pulmonar de preparaciones lipdi-
Cafena 1
350/963 36.3 447/954 46.9 10.5 (6.1 -14.9) 9.5 (6.7-16.4) NA binacin con pruebas de funcin pulmonar para eva- cas con cidos grasos poliinsaturados de cadena larga.24
Vitamina A 2
163/346 47.1 193/347 55.6 8.5 (1.1-15.8) 11.8 (6.3-93.5) (32.5- luar estos aspectos, en particular la funcin respiratoria Una vez establecida la enfermedad se debe evitar la ex-
) proporcionan una mayor visin al valorar las secuelas cesiva ministracin de lquidos y la infusin de altas con-
Corticosteroides da 7 44/132 33.3 63/115 54.8 22.4 (10.8-34) 4.5 (2.9-9.3) 344.8 a largo plazo del parto prematuro. La importancia de centraciones de glucosa. El gasto total de energa va a
a 143 (13.5-) la funcin de las vas respiratorias reducida temprana- depender de las condiciones del pulmn.25 Se debe opti-
Claritromicina* en 1/35 2.9 12/33 33.44 34 (15-50) 3 (2-7) NA mente en la vida no puede ser subestimada, por lo que mizar el aporte calrico para permitir la reparacin tisular
neonatos de 750-1250 se sugiere valorar la funcin pulmonar en infancia y su (120-140 kcal/k/d) con restriccin moderada (140 mL/
colonizados con U
seguimiento. Es posible que muchos nios nacidos kg/da) a muy restringida (110 mL/kg/da). Es importante
Urealyticum4
prematuramente presenten un mayor riesgo de desa- valorar en forma continua la interaccin de los diurticos
Corticosteroides da 7-145
rrollar enfermedad pulmonar obstructiva crnica en la frecuentemente utilizados y la restriccin hdrica.
Muerte y DBP (28 das) 215/276 77.8 269/287 93.7 15 (10-21) 6 (5-10) 94 (1 a
edad adulta y se beneficiarn de evaluacin peridica
Muerte y DBP (36 sem) 159/272 58.4 204/263 77.5 19 (11-26) 5 (4-9) 3 aos
p=0.64) de la funcin pulmonar a travs de su vida.11,8,19,20 Ventilacin mecnica
73 (a edad
posterior TRATAMIENTO En la Neonatologa actual se realiza un esfuerzo por uti-
p=0.54) lizar cada vez ms el uso de presin continua de la va
Evitar ventilacin mecnica6 Nutricin area (CPAP por sus siglas en ingls) para conservar el
Muerte y DBP 614/1552 39.5 737/1737 42.9 2.8 (0.5-6.2) 35 (-200-16) NA surfactante inducido por los esteroides prenatales de-
Volumen garantizado*7 Una apropiada nutricin en los RN de muy bajo peso jando el uso de surfactante profilctico a menores de
Muerte y DBP 14/22 63% 6/23 26% 3 (2-12) 37 (8-58) NA desde el nacimiento resulta esencial para tratar de pre- 26 semanas. En el Cuadro 8 se muestra el efecto de
1
(Schmidt B) N Engl J Med 2006; 354: 21122121; 2.(Tyson JE) N Engl J Med 1999; 340: 19621968; 3(Halliday venir o disminuir la DBP.21. Se ha considerado durante no ventilar con un metaanlisis que analiza la eviden-
HL) Cochrane Database Syst Rev 2003; 1:CD001144; 4(Ozdemir R) Pediatrics.2011 Dec;128(6):e1496-501;5(Ha- muchos aos, los posibles efectos deletreos de una cia disponible.26 En los pacientes que se manejan con
lliday HL Cochrane Database Syst Rev.2014 May 13;5:CD001145; 6(Fischer HS) Pediatrics. 2013 nutricin deficiente en la funcin respiratoria. La res- CPAP se debe estar muy pendiente para valorar la ne-
Nov;132(5):e1351-60; triccin del crecimiento fetal (va factor de crecimiento cesidad de surfactante de rescate y ventilacin mec-
7
(Duman N) Intensive Care Med. 2012 Aug;38(8):1358-64. * Estudio pequeo, hacen falta estudios ms grandes
vascular y endotelial, xido ntrico sintasa endotelial e nica a quienes requieran > 40% de FiO2. Los principios
para hacer alguna recomendacin. NA: No aplicable.
insulina),22 se ha demostrado que aumenta el riesgo de bsicos de la ventilacin protectora son: frecuencias
desarrollar DBP, por lo que la desnutricin en el feto y altas con volmenes corrientes controlados (bajos),
permanecer disminuida en aquellos nios que siguen capilar al nacimiento. El pulmn distal sufre aumentos en el recin nacido puede ser factores que contribuyan hipercapnia permisiva, prevencin de la hiperoxia, la
presentando sntomas respiratorios. La medicin de la sustanciales (aproximadamente 800%) en la membra- a DBP. Una de las frustraciones en el manejo de estos estrategia de pulmn abierto (Reclutamiento alveolar y
mecnica pulmonar durante la primera semana de vida na alveolo-capilar por unidad de superficie de la 22 a la nios es que el aumento del trabajo respiratorio requiere prevencin de atelectasias), el uso de volumen garan-
en los RN muy prematuros no ha sido considerada til 32 SEG, y por lo tanto los nios nacidos antes de las 32 mayor gasto de energa y esto hace difcil proporcionar tizado27 y la identificacin temprana del neonato que
en la prediccin de la gravedad de la enfermedad a los SEG tienen un riesgo especfico de intercambio gaseo- una ingesta calrica, que pueda proveer adecuado cre- se puede beneficiar de la ventilacin de alta frecuen-
28 das de vida; sin embargo, los nios con DBP grave so ineficaz durante el periodo neonatal. La evaluacin cimiento. La resultante restriccin del crecimiento hace cia.28 An se encuentra en discusin el objetivo de sa-
tienen distensibilidad pulmonar ms disminuida y resis- clnica de intercambio gaseoso pulmonar puede ser ms complicado el tratamiento de DBP. Se ha demos- turacin sobre todo en los neonatos con MBPN en el
tencia pulmonar aumentada en comparacin con los una medida til para evaluar las secuelas a largo plazo trado que los esquemas restringidos de lquidos antes umbral bajo (85 a 89%) contra alto (91 a 95%). Un me-
RN con DBP leve a los 28 das de edad. del tabique alveolar y el desarrollo vascular alterados de la aparicin de DBP no previenen la aparicin de esta tanlisis que agrupa los estudios del NEOPROM (Siglas
asociados un nacimiento prematuro. El nacimiento [RR 0.85 (0.63 a 1.14).23 Es importante establecer nutri- en ingls del Neonatal Oxygenation Prospective Meta-
El intercambio de gases ineficiente durante el periodo prematuro interrumpe el desarrollo normal del pulmn cin pareteral (NPT) con aporte adecuado de protenas analysis) que incluyen el SUPPORT (Surfactant, Posi-
neonatal es una consecuencia comn de los RN muy in utero y resulta en una transicin temprana a un am- desde el nacimiento as como la estimulacin enteral tive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial), el
prematuros, el intercambio de gases funcional depen- biente atmosfrico relativamente hiperxico, con mu- con leche materna, sin embargo, no existen ensayos BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) y el
de del desarrollo suficiente de la membrana alveolo- chos otros factores de estrs, que son importantes en

50 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 51

Insuficiencia respiratoria neonatal
COT (Canadian Oxygen Trial) con un total de 4 911 pa-
cientes encontr que al comparar objetivo bajo contra
alto no se encuentra diferencia en la presentacin de
DBP [RR 95% IC 0.95 (0.86, 1.04)] y si existe una aso-
ciacin con aumento de la mortalidad [RR 95% IC 1.41
(1.14 a 1.74)]. Actualmente la recomendacin es man-
tener saturaciones entre 88 y 95% y en los neonatos
con MBPN es sensato no bajar de 90%. Actualmente se
cuenta con mtodos automatizados para la modifica-
cin de la FiO2 por parte del ventilador que reciben la
oximetra de pulso del paciente. Este bucle cerrado de
FiO2 (closed loop FiO2) ha demostrado ser ms efecti-
vo que el control manual para mantener oximetras en
rangos establecidos, evitar episodios de hiperoxemia y
episodios graves de hipoxemia.29 En un futuro se con-
tar con informacin acerca del impacto de la automa-
tizacin en DBP que incluye el bucle cerrado de FiO2
y el volumen garantizado (hasta el momento se ha en-
contrado efecto en un ensayo clnico en el desenlace
compuesto de DBP y muerte).30
Medicamentos
Esteroides
Una marcada inflamacin en el pulmn parece jugar un
papel importante en la patognesis de la DBP, la unifica-
cin de muchos factores en una sola va comn. Por lo
tanto, es razonable considerar el uso de esteroides en el
tratamiento de DBP y su uso puede ser ms definido en
base a la va de ministracin. Histricamente, revisiones
del uso de esteroides sistmicos han investigado tres
efectos de la dexametasona en la DBP (tratamiento de
lesin pulmonar existente, as como prevencin) cuan-
do se ministra durante diferentes periodos de tiempo:
temprano (< 96 horas), moderadamente temprano (7 a
14 das) o tarda (> 3 semanas) despus del nacimiento
Sin embargo, recientes estudios han clasificado como
temprana (< 7 das) o tarda ( 7 das) despus del na-
cimiento en base al tiempo de ministracin de la dexa-
metasona. Todas estas revisiones han demostrado que
este esteroide facilita la extubacin, reduce cuando se
combina muerte o DBP a los 28 das o 36 semanas del
52 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
ltimo periodo menstrual y tambin reduce la incidencia
de PCA y ROP.31
El uso de esteroides prenatales han evidenciado una
disminucin importante en sndrome de dificultad respi-
ratoria (SDR) por dficit de surfactante [RR 95% IC 0.66
(0.590.73)], y SDR moderado a severo [RR 95% IC 0.55
(0.43 a 0.71)]; sin embargo, no ha mostrado relacin signi-
ficativa con la disminucin de DBP [RR 95% IC 0.86 (0.61
a 1.22).32 En 1972, Liggins y Howie demostraron una mar-
cada reduccin en la incidencia y gravedad de SDR con
betametasona antenatal.33 Mientras que muchas per-
sonas estaban convencidas del valor de este enfoque,
tom otros 20 aos antes de que se obtuviera su amplia
aceptacin despus de un consenso. La reduccin de
la incidencia y la gravedad del SDR lgicamente debera
dar como resultado en una reduccin en la necesidad de
ventilacin asistida y por lo tanto una disminucin de la
incidencia de DBP. Sin embargo, no fue hasta 1990 que
una reduccin en el desarrollo de DBP se demostr des-
pus de la terapia con esteroides prenatal materna. El uso
de esteroides posnatales es ms discutible. Cuando se
introdujo por primera vez esta terapia, la ventilacin asis-
tida era necesaria durante periodos prolongados, inclu-
so meses en algunos casos. Los esteroides posnatales
acortaron la duracin de la ventilacin mecnica aunque
probablemente no influy en forma significativa en la in-
cidencia de DBP/EPC. Revisiones sistemticas recientes
han sugerido que se debe evitar el uso de esteroides pos-
natales en la primera semana despus del nacimiento, y
su uso despus de la primera semana se debe reservar
para los recin nacidos en los que no se puede disminuir/
retirar de la asistencia respiratoria. Existe en lnea una he-
rramienta para valorar el riesgo de DBP,34 se recomien-
da su uso en grupos de alto riesgo (https://neonatal.rti.
org). Si todava se tratan pacientes con DBP clsica, los
esteroides posnatales probablemente siguen siendo un
componente importante del manejo teraputico, pero
su papel en el manejo de DBP nueva parece limitarse a
los RNP muy enfermos. Los esteroides inhalados no han
mostrado utilidad clnica en el manejo de DBP ni ventaja
sobre esteroides sistmicos.35
Vitamina A
Es un retinol necesario para el desarrollo normal del
pulmn y el pulmn inmaduro. Los beneficios biolgi-
cos conferidos por la vitamina A y sus metabolitos in-
cluyen la mejora en la integridad epitelial y la respues-
ta a la infeccin o lesin. Un ensayo clnico grande
sugiere que la vitamina A intramuscular es una terapia
preventiva segura y eficaz para la DBP que tiene un
efecto de tratamiento modesto; 807 recin nacidos de
<1000 g peso al nacer nacidos en centros de la Red
NICHD Neonatal fueron aleatorizados a recibir vita-
mina A intramuscular 5000 IU tres veces por semana
durante un mes (Cuadro 8).36 No hubo diferencias en
deterioro neurolgico entre los grupos de tratamiento
a los 18 a 22 meses. La vitamina A ministrada por va
oral no ofrece beneficio preventivo para la DBP.
Cafena
Metilxantina que antagonista de los receptores de ade-
nosina A1 y A2 que acta aumentando el 35 AMPc
por inhibicin de la fosfodiesterasa y la translocacin
intracelular de calcio estimulando el sistema nervioso
central. Utilizada rutinariamente para las apneas del
prematuro demostr disminuir la incidencia de DBP.37
Tambin ha demostrado que mejora la tasa de super-
vivencia sin alteracin neurolgica a los 18 a 21 meses
con un OR de 0.79 con IC 95% de 0.65 a 0.96,38 pero no
a los 5 aos.39 Se utiliza una dosis de impregnacin de
20 mg/kg, seguido de una dosis de mantenimiento de
5-10 mg/kg cada 24 horas (Cuadro 8).
Diurticos
Los neonatos con DBP tienen un aumento en el
agua pulmonar total y son susceptibles a presen-
tar atelectasias inducidas por gravedad y conges-
tin alveolar. Se sabe que los diurticos producen
mejora a corto plazo de la funcin pulmonar; sin
embargo, no han mostrado mejora a largo plazo
en la mortalidad, duracin de la necesidad de ox-
geno, duracin de la estancia intrahospitalaria y
rehospitalizaciones. El ms efectivo en accin es
el furosemide pero por la nefrotoxicidad y el riesgo
contenido
Displasia broncopulmonar
de nefrocalcinosis se intenta utilizar tiazidas. No hay
estudios que demuestren el valor de agregar espi-
ronolactona.40
Clulas mesenquimales
Un rea prometedora es el trasplante de clulas me-
senquimales intratraqueales lo cual ha demostrado
en estudios experimentales que mejora la histologa,
disminuye las citosinas inflamatorias y disminuye la in-
cidencia de DBP.41 Existe un estudio Fase I en 9 neo-
natos se encontraron resultados prometedores.42
Oxgeno en casa
El oxgeno es el tratamiento ms utilizado en Neonato-
loga y juega un papel vital en el manejo de los recin
nacidos prematuros. La hipoxia alveolar puede conducir
a la vasoconstriccin pulmonar y a hipertensin arterial
pulmonar, mientras que la hiperoxia puede llevar a com-
plicaciones como la displasia broncopulmonar, retino-
pata del prematuro y lesiones de la sustancia blanca. A
pesar de esto, las estrategias ptimas para su uso siguen
siendo controvertidas y lograr el equilibrio entre el logro
de la oxigenacin tisular adecuada y evitar la toxicidad
del oxgeno es un reto. El objetivo principal de la terapia
de oxgeno es lograr normoxemia arterial y tisular evitan-
do hiperoxemia. La oximetra de pulso: Desde su intro-
duccin en la dcada de 1980, se ha convertido en el
pilar de la medicin continua de saturacin de oxgeno
(SpO2) en la unidad neonatal porque es barato, fiable,
reproducible, no invasivo y fcil de usar. Se basa en un
patrn de absorcin de la oxihemoglobina y hemoglo-
bina desoxigenada por luz roja e infrarroja. Un sensor se
coloca alrededor de la mano o del pie del beb y diodos
emisores de luz transmiten luz roja e infrarroja a travs de
los tejidos a un fotodetector; SpO2 y la frecuencia cardia-
ca se estiman por el patrn de absorcin de la luz emitida
durante el flujo arterial pulstil. La medida exacta depen-
de de la distincin entre la absorcin causada por el flujo
sanguneo (venoso) pulstil y no pulstil.
La SpO2 como se determina por oximetra de pulso
es la relacin entre la oxihemoglobina con la hemog-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 53
Insuficiencia respiratoria neonatal
lobina total. La saturacin de oxgeno fraccional es la
relacin de la oxihemoglobina a la hemoglobina to-
tal incluyendo methaemoglobinas y carboxihemog-
lobina. La SpO2 funcional es la relacin de la oxihe-
moglobina con todas las hemoglobinas capaces de
transportar oxgeno.
La justificacin para el uso de oxigenoterapia domici-
liaria es que la ministracin de oxgeno suplementario
a travs de una cnula nasal en recin nacidos prema-
turos estables que no requieren de un entorno hospi-
talario promueve la vinculacin ms estrecha entre
padres-hijo, al tiempo que se previenen los efectos de
la hipoxemia crnica. Adems de considerables bene-
ficios financieros para el sistema de salud. Uno de los
primeros informes publicados sobre su uso para DBP
se public en 1976, seis bebs fueron tratados con
xito con oxgeno suplementario en casa despus del
alta temprana de una unidad neonatal. Se reporto un
ahorro de costos de salud de $ 18 000 dlares por nio,
los padres refirieron un ambiente familiar ms normal.
A partir de ese reporte la prctica de oxigenoterapia
domiciliaria para los bebs con DBP se ha establecido
slidamente en muchos centros hospitalarios, aunque
todava existe controversia acerca de las saturaciones
de oxgeno que se deben utilizar al iniciar el tratamien-
to con oxgeno domiciliario. Esto se deriva del hecho de
que hay una falta de una definicin precisa de DBP lo que
conduce a grandes variaciones en el uso de oxgeno con
saturaciones de oximetra de pulso objetivo. Otras posi-
bles preocupaciones son el costo, la ansiedad de los
padres y la toxicidad del oxgeno.43
Criterios de indicacin de oxgeno suplementario
Criterio estndar para la poblacin de nios con Si los valores son 92% se inicia la disminucin del O2.
DPB en general: pacientes cuya SaO2 respirando
aire ambiente sea < 92%.
Criterios clnicos de evaluacin individual: con-
siderar la oxigenoterapia en los pacientes cuya
SaO2 respirando aire ambiente se encuentre entre
92 y 96% y presenten alguna de las siguientes si-
tuaciones:
54 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
a. Signos de compromiso pulmonar crnico y retraso
del crecimiento con aporte nutrimental requerido. Se
debe evaluar la eficacia de la oxigenoterapia para fa-
vorecer el crecimiento antes de indicar su uso crnico.
b. Diagnostico de hipertensin arterial pulmonar.
Debe plantearse una evaluacin conjunta con el
cardilogo.
Medicin
La oximetra de pulso es el mtodo de eleccin. Pre-
senta una adecuada correlacin con la PaO2. Los pe-
riodos de hipoxia aguda, intermitentes o prolongados
causan hipertensin pulmonar o falla del crecimien-
to en los nios con DBP. Tambin se han publicado
muertes sbitas atribuibles a eventos de hipoxemia no
registrados. Por lo expuesto, se debe evaluar la ocu-
rrencia de hipoxemia durante periodos prolongados
de sueo, vigilia, alimentacin y llanto. Ante una infec-
cin respiratoria aguda o algn procedimiento bajo
anestesia, puede aumentar el requerimiento de O2 o
requerirlo si no exista antes. En estas circunstancias,
debe garantizarse el monitoreo continuo de la SaO2.
En los nios con DBP muy grave o en casos de em-
peoramiento agudo, podra ser necesaria una gaso-
metra arterial para evaluar la ventilacin.
Suspensin
Si el nio evoluciona con crecimiento normal y no pre-
senta signos de hipertensin arterial pulmonar (eco-
cardiograma) durante el ltimo mes de seguimiento,
se comienza durante los controles clnicos ambulato-
rios, con pruebas de SaO2 en alimentacin, llanto, vigi-
lia y aire ambiente.
Esto debe hacerse de manera gradual, aumentando pro-
gresivamente las horas sin oxigeno durante la vigilia. An-
tes de suspender el O2 nocturno se debe tener o indicar
una oximetra continua durante el sueo nocturno de al
menos 6 horas. En la mayora de los casos esta prctica
se realiza con el nio internado. Se considera fallido el
intento si la SaO2 promedio es < 92% o, independiente-
Displasia broncopulmonar
mente de que esta se encuentre dentro de ese valor, si ratorias, incluyendo la funcin pulmonar alterada, que
la ganancia de peso se detuvo habiendo manteniendo va ms all de la edad de lactante en la infancia y en la
el mismo aporte nutrimental previo a la suspensin. Du- edad adulta. Numerosos estudios han documentado la
rante los primeros 3 meses de la suspensin el paciente funcin pulmonar anormal durante la infancia despus
debe permanecer con el equipo de oxigeno en su domi- de un parto muy prematuro y el desarrollo de DBP. Estos
cilio, ya que si presentaran intercurrencias respiratorias estudios indican que los RN muy prematuros, con y sin
podra requerirlo nuevamente. Las conductas propues- DBP, experimentan funcin pulmonar reducida en los
tas son protectoras para la evolucin de la mayora de primeros meses despus del nacimiento. Comparado
los nios con DBP. En cada caso debe efectuarse una con los nios a trmino con DBP hay mayor probabilidad
cuidadosa evaluacin clnica individual.44 que sea sintomtico con sibilancias recurrentes y requerir
re-hospitalizacin durante los dos primeros aos de vida,
Despus de la realizacin del estudio BOOST1 para debido a enfermedades respiratorias. Las pruebas fun-
mantener SpO2 en 92 a 95%, la incidencia de la oxigeno- cionales muestran funcin de va area significativamen-
terapia domiciliaria disminuy de 2/1000 nacidos vivos a te disminuida y un volumen residual pulmonar aumenta-
1.1/1000 nacidos vivos. Esto sugiere que el mantener los do en nios muy prematuros comparado con controles
objetivos ptimos de SpO2 disminuye la duracin de la que nacieron a trmino. En la actualidad en la mayora de
terapia de oxgeno y que a pesar de esteroides prenata- los estudios de seguimiento pulmonar durante la infancia
les y surfactante posnatal la necesidad de oxgeno domi- despus de un nacimiento prematuro sobre evaluacin
ciliario en un subgrupo de nios prematuros contina.43 de sntomas respiratorios, funcin pulmonar y capacidad
al ejercicio en los nios entre 7 y 12 aos indican que los
Prevencin de infecciones: Se han asociado diver- nios que nacen prematuros tienen un mayor riesgo de
sos microorganismos con la presencia de DBP. Uno de sntomas respiratorios como; tos, sibilancias y asma. El
ellos y el ms estudiado es Ureaplasma.45 Un ensayo cl- parto prematuro aumenta el riesgo de disminucin de
nico controlado encontr disminucin en la presenta- volumen espiratorio forzado, de flujo, capacidad pulmo-
cin de DBP en pacientes colonizados.46 Otros microor- nar y aumento del volumen residual; estas alteraciones
ganismos estudiados pero sin una relacin clara son indican obstruccin al flujo areo y son particularmente
citomegalovirus y estafilococo coagulasa negativo. comunes en individuos que desarrollaron DBP.49
Exacerbaciones pulmonares: No existen guas al res- Aunque slo algunos nios con DBP siguen dependien-
pecto, pero a menudo se requiere limitar el volumen do de oxgeno suplementario despus de los 2 aos de
total, utilizar furosemida, beta 2 agonistas para el bron- edad por meses o aos, esto se describe con frecuencia
coespasmo,47 y tambin se ha descrito el uso de este- en enfermedad pulmonar grave. Estos nios requieren
roides inhalados y cromoglicato de sodio (estabilizador reingreso hospitalario el doble de frecuencia en compa-
de clulas mastociticas que inhibe la actividad de neu- racin con los nios que no son dependientes de oxge-
trfilos y la quimiotaxis). Es importante hacer notar que no. Incluso despus de haber superado la necesidad de
no hay estudios que evidencien mejora a largo plazo.48 uso de oxgeno suplementario, altas tasas de readmisin
hospitalaria persisten en nios con DBP, hasta 70% re-
COMPLICACIONES quiere una estancia hospitalaria en los primeros 2 aos
de vida. Las infecciones con el virus sincicial respiratorio
La evidencia reciente sugiere que los RN que nacen muy son la principal causa de readmisin entre los recin na-
o extremadamente prematuros, sobre todo si desarro- cidos prematuros, independientemente del estado de
llaron DBP, tienen a largo plazo complicaciones respi- gravedad de la DBP. Los pacientes con DBP moderada
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 55
Insuficiencia respiratoria neonatal
a grave presentan con mayor frecuencia episodios de
sibilancias y uso de aerosol terapias.
La nica respuesta a la lesin observada en el pulmn in-
maduro incluyendo los efectos sobre el estrs oxidativo,
composicin de la matriz extracelular, sealizacin del
factor de crecimiento, y la respuesta inflamatoria sosteni-
da se traducen en una imagen histopatolgica caracte-
rstica. Adems, estos cambios contribuyen a un efecto
memoria pulmonar que se ha borrado con el tiempo. La
lesin temprana en el pulmn provoca consecuencias
a largo plazo que incluyen la alteracin de los procesos
fisiolgicos del envejecimiento, as como una respuesta
caracterstica a los problemas impuestos en el pulmn
del adulto. Estas consideraciones, as como el posible
impacto de un pulmn lesionado en el proceso de de-
sarrollo orgnico extrapulmonar, por ejemplo el cerebro
se debe tomar en cuenta, cuando se disean estrategias
de tratamiento y se recomiendan cuestiones de estilo de
vida a esta poblacin de pacientes.12
Ronkainen E y colaboradores en 2015 realizaron un es-
tudio de seguimiento con una cohorte de 88 nios en
edad escolar que nacieron con < 32 semanas de EG y
88 controles nacidos a trmino con edad y gnero se-
mejantes al primer grupo. Se les realizo espirometra y ca-
pacidad de difusin. Se observ que las caractersticas
de espirometra flujo-volumen y la capacidad de difusin
alveolar se redujeron significativamente en la cohorte
de nios en edad escolar nacidos muy prematuros en
comparacin con los controles de trmino. Adems, un
diagnstico de DBP muy temprana estuvo asociado con
disminucin de espirometra y capacidad de difusin en
la edad escolar comparado con los prematuros sin DBP.
Su metaanlisis mostr que los RN muy prematuros al
nacer y diagnstico de DBP moderada a grave lleva a
una reduccin agregada de FEV1 en edad escolar.50
PREVENCIN
Al igual que con el SDR, es evidente que la preven-
cin de la prematuridad reducira significativamen-
56 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
te la incidencia y la gravedad de la DBP. Sin embar-
go, el logro parece tan lejos de la realidad tal como
era cuando DBP fue descrita por primera vez hace
ya casi 5 dcadas. Sin embargo, se han realizado
algunos progresos en la prevencin y el manejo de
DBP. Inicialmente, estos fueron dirigidos principal-
mente a cambiar las tcnicas de ventilacin que se
han utilizado hasta el momento para manejar ade-
cuadamente el volumen que se utiliza en apoyo a
mejorar la ventilacin pulmonar y un mejor manejo
de los requerimientos de lquidos, as como reducir
el uso de ventilacin mecnica y aumentar el uso
de presin positiva continua de vas areas. La vi- las personas que convivan con los recin nacidos
tamina A (retinol) ha mostrado un claro beneficio
cuando se ministr como suplemento profilctico a
lactantes con un peso al nacer inferior a 1000 g. Ac-
tualmente se utiliza ms o menos en forma rutinaria
en la mayora de unidades de cuidados intensivos
neonatales de Amrica del Norte. Se ha sugerido
que la vitamina A puede regular el incremento de
los genes necesarios para el crecimiento del pul-
mn fetal y la cafena mostr disminuir la inciden-
cia de DBP.
En recin nacidos prematuros con DBP, se ha repor-
tado en promedio una tasa de hospitalizacin rela-
cionado a VSR de 19.8% a partir de 8 estudios que in-
cluyeron 2 721. Adems el promedio de infecciones
de vas respiratorias bajas asociadas a mortalidad fue
notable siendo 1.5% (intervalo de 0 a 8.0%). El pali-
vizumab demostr una reduccin significativa de la Es importante que los familiares y cuidadores de todos
tasa de hospitalizacin por VSR a 1.64%. La mayora
de las recomendaciones para los neonatos prematu-
ros con displasia broncopulmonar se adhieren a la
declaracin de poltica de la Academia Americana
de Pediatra que sugiere profilaxis con palivizumab
en lactantes y nios menores de 24 meses con DBP
que requirieron tratamiento mdico para su enfer-
medad pulmonar crnica incluyendo oxgeno suple-
mentario, broncodilatadores, diurticos o tratamien-
to con esteroides crnico con seis meses antes del
inicio de la temporada de VSR.51
Todos los nios prematuros o de bajo peso deben ser
inmunizados a los dos meses de edad cronolgica, in-
dependientemente de la edad de gestacin y del peso.
La vacuna contra el virus de la gripe A esta indicada
en los nios mayores de 6 meses en las dosis ya esta-
blecidas (primer ao dos dosis con intervalo de 1 mes
y segundo ao una dosis anual), 2 meses antes del
pico estacional invernal mientras persista con signos
de DBP. Tambin deben vacunarse las personas que
convivan con estos nios.
Debe indicarse la vacunacin contra la tosferina de
molculas de 3-nitro tirosina) se ha reportado estn
prematuros menores de 1500 g hasta los 6 meses de
vida, junto con la vacuna antigripal.
Inmunoprofilaxis pasiva: Con anticuerpo monoclonal
antivirus respiratorio sincicial (palivizumab). El pali-
vizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
que se liga a la protena F, responsable de la fusin del
VRS. Previene el desarrollo de las formas graves. Esta
indicado para los nios menores de 2 aos con DBP
que han requerido tratamiento (suplemento de O2,
broncodilatadores, diurticos) en los 6 meses anterio-
res al inicio de la estacin de VRS o que son dados
de alta durante su transcurso. Se recomienda una do-
sis mensual de 15 mg/kg por va intramuscular (total
5 dosis). No tiene utilidad en la infeccin establecida
por VRS ni para evitar la diseminacin.44
los recin nacidos de cualquier edad de gestacin en
especial los nios prematuros con displasia broncopul-
monar, tomen medidas para disminuir el riesgo de con-
tagio con infecciones respiratorias como: lavado de ma-
nos antes y despus de tocar al nio, evitar exposicin
a personas con sntomas respiratorios, incluidos herma-
nos pequeos, si el cuidador tiene sntomas respiratorios
debe evitar el contacto con el nio. Si esto no se puede,
debe usar cubrebocas y extremar el lavado de manos,
no acudir a lugares en donde se congreguen muchas
personas y evitar guardera hasta los 6 meses de edad.
contenido
Displasia broncopulmonar
PRONSTICO
El oxgeno tiene una estructura molecular nica que
es capaz de aceptar electrones libres generados por
el metabolismo oxidativo en su anillo exterior. La hipe-
roxia, reperfusin, infeccin, inflamacin asociada al
ventilador y las inadecuadas defensas antioxidantes
pueden producir especies reactivas de oxgeno (ROS)
que son txicas para los tejidos vivos. Estudios clnicos
sugieren que ROS estn implicados en la patognesis
de la DBP. Las concentraciones plasmticas de ROS
(alantona, pentano expirado, carbonilos proteicos, y
significativamente elevadas durante la primera se-
mana de vida en recin nacidos que desarrollan DBP
en comparacin con los que no la desarrollan signi-
ficativamente. Dr. Davies, uno de los autores de este
artculo, report que La ministracin intratraqueal de
superxido dismutasa CuZn humana recombinan-
te (rhSOD) se asoci con aumento de los niveles de
SOD (pulmn, suero, orina) y menores niveles de los
biomarcadores de lesin pulmonar aguda, aunque
datos limitados de seguimiento en esta cohorte inicial
no demostraron ninguna diferencia en muerte, DBP,
das de ventilacin mecnica, necesidad de oxgeno,
o del desarrollo neurolgico. Sin embargo, un estudio
ms grande con 302 nios de RN de MBPN que tuvo
seguimiento hasta el ao de edad gestacional corregi-
da mostr una reduccin significativa de la morbilidad
pulmonar (por ejemplo, enfermedad respiratoria, visi-
tas a la sala de emergencia, reingresos hospitalarios)
en el grupo tratado con superxido recombinante
comparado con el grupo placebo, lo que sugiere que
una reduccin en la lesin oxidante temprano puede
impactar en los resultados a largo plazo.
La CC10 es una protena de 10 KDa secretada por
las clulas epiteliales bronquiolares no ciliadas, es
una de las ms abundantes en el lquido que re-
cubre el epitelio pulmonar. La CC10 tiene amplias
propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado
que es significativamente menor en los aspirados
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 57
Insuficiencia respiratoria neonatal
traqueales de RN prematuros quienes murieron o
desarrollaron DBP. Estudios en modelo animal han
mostrado que la ministracin de CC10 recombi-
nante humana (rhCC10) aumenta la regulacin de
protenas del surfactante y la expresin del factor de
crecimiento endotelial vascular, mientras se mejora
la mecnica respiratoria. Es un tratamiento promete-
dor que se est investigando con ms detalle en un
estudio multicntrico aleatorizado, ciego que esta
evaluando la supervivencia sin morbilidad pulmo-
nar a largo plazo.31
CONCLUSIN
La displasia broncopulmonar es an la enfermedad
respiratoria crnica ms frecuente en los lactantes
que produce costos extremadamente altos. Es un
trastorno multisistmico y ambos factores prenata-
les y posnatales tienen influencia en el desarrollo de
la DBP, contina siendo una complicacin muy im-
portante en las unidades de cuidado intensivo por
ser una enfermedad multisistmica que produce
una elevada morbimortalidad y una carga fsica, so-
cial y econmica significativa para los familiares de
los supervivientes. Aunque se han tenido grandes
58 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
avances, el problema persiste, por lo que se requiere
de investigacin adicional para mejorar los resulta-
dos. Todava no ha sido posible reducir la incidencia
de DBP a pesar de la existencia de muchas oportuni-
dades potenciales de hacerlo. Los nios con displa-
sia broncopulmonar tienen con mayor frecuencia
alteraciones cognitivas, educativas y de conducta,
asimismo su funcin pulmonar esta disminuida a
travs de la infancia y la vida adulta. Mltiples te-
rapias se utilizan habitualmente, ya sea sola o en
combinacin (lo que potencialmente aumenta las
interacciones farmacolgicas y efectos secundarios
asociados) y adems no existe suficiente evidencia
que apoye el uso a corto o largo plazo de muchos
de estas terapias. De hecho, ningn tratamiento
nico ha demostrado tener un impacto significativo
en la incidencia o la gravedad de DBP por lo que se
debe continuar investigando si las nuevas terapias
que se han propuesto por ejemplo con factores de
crecimiento especficos o clulas madre pueden
promover la maduracin de los pulmones y afectar
as la incidencia de DBP. Finalmente, es fundamen-
tal prevenir la prematuridad y realizar un uso y vigi-
lancia adecuados del oxgeno suplementario para
disminuir esta grave complicacin.
Sndrome de aspiracin de meconio
Dr. Daniel Ibarra Ros
Dra. Dina Villanueva Garca
INTRODUCCIN
Generalidades
Aristteles acu el trmino meconio, derivado de
la palabra griega meconium-arion que significa pa-
recido al opio considerndolo como inductor del
sueo fetal. Desde principios del siglo pasado textos
obsttricos describan el paso intrauterino de meco-
nio como un dato de muerte fetal inminente.1 Desde
1962, Leonard sugiri una relacin entre el lquido
amnitico teido de meconio (LATM) y anoxia fetal,
sufrimiento fetal y muerte perinatal.2 El Dr. Vctor J.
Pop brome en una editorial al afirmar que: Acaso y africanos); sin embargo, en general los autores con-
el concepto de meconio de acuerdo con Aristteles
ha puesto a dormir no slo al feto sino a los inves-
tigadores y clnicos?3 Hoy en da existe evidencia
abundante de que el hecho de encontrar LATM re-
presenta madurez fetal; tambin se ha relacionado
la presencia de LATM con desenlaces perinatales
adversos incluyendo el sndrome de aspiracin de
meconio (SAM). Tambin se sabe que por su aso-
ciacin histrica el hecho de encontrar LATM lleva
a una mayor intervencin e invasividad durante la
reanimacin.
Epidemiologa
La presencia macroscpica de lquido amnitico de
manera global se encuentra en 13% de todos los naci-
mientos;4 en 5% antes de las 37 semanas, 25% de los
embarazos a trmino y de 23 a 52% en los embarazos
postrmino.5 Slo 5 a 10% de los expuestos presenta-
r SAM.6 En las ltimas cuatro dcadas se reporta una
disminucin en la mortalidad que lleg a ser hasta de
40% a menos de 5%.7
contenido
Es ms frecuente en recin nacidos de trmino o pos-
maduros, y es poco frecuente en neonatos menores
de 34 semanas de edad de gestacin.8 En un estudio
reciente Henry y colaboradores utilizaron la evalua-
cin microscpica de meconio en 431 placentas de
recin nacidos menores a 1 350 g.9 Encontraron una
prevalencia de 16%. El hallazgo microscpico se aso-
ci con nacimiento por cesrea, corioamnionitis, he-
morragia intraventricular con escala de Papille 3 y 4 y
displasia broncopulmonar. Existe una tasa de mortali-
dad de 2.5% pero aumenta hasta 35% en los pases no
industrializados.7,10 Se han descrito diferencias tnicas
en el SAM (mayor incidencia en neonatos surasiticos
cluyen que puede estar relacionado con una madurez
avanzada del sistema gastrointestinal.11
En Mxico Quintero y colaboradores reportaron en
2012 que en un hospital de tercer nivel en Monterrey
41 pacientes con SAM entre 25 318 nacimientos del
2002 al 2007 (incidencia 0.16%); el sexo masculino
predomin (58.5%), edad de gestacin entre 37 y 42
semanas en 92.7%; 34% present asfixia perinatal; no
reportaron fallecimientos por SAM.12
Fisiopatologa
Al analizar la literatura disponible no queda clara la
interpretacin de la presencia de lquido meconial.13
Antiguamente se crea que la condicin principal que
llevaba a la emisin de meconio era la asfixia perinatal,
la cual estimulaba la peristasis intestinal y la relajacin
del esfnter anal mediadas por el sistema nervioso pa-
rasimptico;14 este efecto tambin puede ser causado
por la compresin del cordn umbilical o de la cabeza
durante el parto. Sin embargo, en estudios en mode-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 59
Insuficiencia respiratoria neonatal
lo animal no se ha logrado la emisin de meconio al fluido, aunque tambin se ha reportado en la literatura
pinzar la aorta en ratas y animales denervados del sis- lo contrario.19,20 El meconio fluido normalmente repre-
tema simptico; as mismo estos estudios indican que senta un evento crnico mientras que el meconio es-
el estmulo hipxico conlleva a una disminucin en la peso se puede asociar con un evento hipxico agudo.
deglucin del LATM en vez de aumentar la liberacin
de ms meconio.15 De manera clsica se describa en la fisiopatologa del
SAM:
Monen y colaboradores,16 tras realizar una revisin 1. Obstruccin de las vas areas por meconio (efec-
sistemtica que justifique la etiologa del LATM propo- to de vlvula).
nen que la presencia de ste se tome como un signo 2. Inflamacin de las vas areas y parnquima pul- Existe dao directo al pulmn tanto por las citocinas
clnico ms que como un sndrome, comprendiendo monar.
que aumenta su prevalencia al aumentar la edad de 3. Disfuncin del factor tensoactivo pulmonar.
gestacin y que puede estar relacionado (aunque 4. Neumonitis qumica.
como se ver ms adelante, no se puede afirmar de
manera categrica) con asfixia. La fase aguda de la aspiracin (primeros 15 minutos)
se caracteriza por aumento en la resistencia vascular
La Figura 13 muestra la fisiopatologa propuesta aun- pulmonar (RVP) as como en la capacidad residual
que se debe tener en cuenta que muchos de estos funcional, disminucin de la distensibilidad, hipoxe-
elementos no se han podido comprobar en un mode- mia aguda, hipercarbia y acidosis respiratoria. La fase
lo animal.17,18 tarda (despus de una hora) es el resultado inflamato-
rio del movimiento del meconio a las vas areas ms
Se considera el meconio espeso como asociado con distales (bronquiolos terminales y alveolos).21
peores desenlaces perinatales ms que el meconio
El meconio es una sustancia viscosa de color negro
a verde oscuro con un pH de 5.5 a 7. Contiene lqui-
Factores Estrs fetal:
do amnitico, clulas epiteliales descamadas, lanugo,
fisiolgicos: Hipoxia vernix caseosa, moco, sangre y secreciones gastroin-
maduracin del LATM Tabaquismo materno
tracto GI Consumo de drogas
RCIU
testinales. La masa seca del meconio est formada
(Factores
tnicos?)
Paso de meconio
Preeclampsia
Corioamnionitis
por mucopolisacridos, cidos biliares, sales biliares,
Presentacin Induccin de parto bilirrubina, colesterol monoglicridos, biglicridos y
podlica Misoprostol
POSMADUREZ Aclaramiento Colestasis gestacional triglicridos, cidos grasos libres, enzimas (incluyendo
de meconio
la fosfolipasa A2 pancretica), protenas, citocinas (IL-
Cortisol
Aspiracin
1, 6 y 8, factor de necrosis tumoral alfa), grupo heme,
Motilina Factor liberador
Inervacin colnica de corticotropina purinas y fsforo.22 Se puede considerar una parte
y su receptor
hidroflica constituida por las protenas y pigmentos
SAM biliares y una hidrofbica conformada por los lpidos.
El meconio puede inactivar las propiedades tensoac-
F13 Fisiopatologa propuesta para la aparicin de
lquido amnitico teido de meconio (LATM) y el
tivas del surfactante por varios mecanismos:
1. Disminuye la adsorcin de los lpidos del surfac-
consecuente sndrome de aspiracin de meconio
(SAM). GI: gastrointestinal, RCIU: restriccin del
tante en la superficie aire-lquido, evitando que se
crecimiento intrauterino. distribuya a travs de la superficie alveolar.
60 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
2. Disminuye la concentracin de protenas asocia-
das con surfactante SP-A y SP-B.
3. Cambia la viscosidad y la ultraestructura del sur-
factante.
4. Acelera la transformacin de agregados con gran
superficie (cuerpos laminares, mielina tubular y cuer-
pos multilaminares) activa hacia agregados peque-
os (cuerpos unilaminares) con menos actividad.
proinflamatorias que existen en el meconio (factor de
necrosis tumoral , as como interleucinas 1, 6 y 8)
como por los mediadores liberados por neutrfilos,
macrfagos y clulas epiteliales. Los neutrfilos acti-
vados por los macrfagos y las citocinas se adhieren
al endotelio (se potencia la accin quimiotctica de
los neutrfilos). Se activa el complemento, la cascada
de la coagulacin, se produce factor activador de las
plaquetas y todas estas sustancias vasoactivas llevan
a la destruccin del endotelio y la membrana basal.
Existe por su parte fuga de protenas plasmticas a
travs de la membrana alveolocapilar daada y las ci-
tocinas, enzimas y oxidantes producen la inflamacin
mediada por meconio (proteasas liberadas de los
grnulos de los neutrfilos, elastasa, etctera). Se ge-
neran especies reactivas de oxgeno y nitrgeno con
efectos citotxicos. Existe peroxidacin por parte de
los cidos grasos insaturados, tambin por este meca-
nismo se pierde la integridad de las membranas y em-
peora la fuga capilar. Las clulas activadas producen
fosfolipasa A2 (FLA2) que junto con la pancretica con-
tenida en el meconio causan directamente o por la ac-
tivacin de la va del cido araquidnico, destruccin
del epitelio pulmonar. La FLA2 funciona como precur-
sor para la sntesis de ciclooxigenasa y lipooxigenasa,
que produce tromboxanos y leucotrienos que causan
vasoconstriccin y broncoconstriccin. Las citocinas
tambin estimulan la produccin de endotelina 1, que
es un potente vasoconstrictor. Por ltimo, las citoci-
nas estimulan la produccin de la sintasa inducible
de xido ntrico y las cantidades excesivas de xido
ntrico generan especies reactivas de nitrgeno (por
contenido
Sndrome de aspiracin de meconio
ejemplo, peroxinitritos) al aumentar la permeabilidad
alveolocapilar que empeora el dao pulmonar.23
Se ha descrito apoptosis inducida por meconio en
modelo animal a travs del sistema pulmonar renina-
angiotensina, que provoca apoptosis de clulas pul-
monares mediado por angiotensina II.24
DEFINICIN
El sndrome de aspiracin de meconio (SAM) tiene un
cuadro clnico caracterizado por dificultad respiratoria
en un recin nacido con antecedente de la presen-
cia de lquido amnitico meconial (y/o el hallazgo de
meconio bajo las cuerdas vocales) cuyos sntomas no
son atribuidos a otra causa.25
Tras el trabajo de Hiersch y colaboradores26 es conve-
niente distinguir dos escenarios:
LATM primario: presencia de lquido amnitico teido
de meconio al romper las membranas. Por lo general
representa madurez fetal.
LATM secundario: transformacin en el color del lqui-
do amnitico de claro a meconial durante el trabajo
de parto. Usualmente representa sufrimiento fetal.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
El sndrome de aspiracin incluira dificultad respirato-
ria progresiva que podra ir acompaada o no de as-
fixia perinatal (APGAR bajo a los 5 minutos, gasometra
de cordn correspondiente y encefalopata neonatal).
Se debe hacer diagnstico diferencial con sndrome
de retencin de lquido pulmonar fetal, aspiracin de
sangre o lquido amnitico, dficit de surfactante, sep-
sis con edema pulmonar, neumona, cardiopata con-
gnita, asfixia perinatal con miocardiopata e hiperten-
sin arterial pulmonar persistente aislada.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 61
Insuficiencia respiratoria neonatal
Al examen fsico se evidencia la coloracin meconial
(verdosa) del cordn umbilical, uas y tejido crneo de
la piel, siendo ms intensa en la medida en que la expo-
sicin al meconio es ms prolongada. En 1954 Clifford
describi su escala de posmadurez donde la tincin cu-
tnea y de las membranas por meconio era definitoria:27
Etapa I. Piel arrugada, que se descama fcilmente,
pero que no est teida por meconio.
Etapa II. Meconio con tincin de la piel, las mem-
branas placentarias y el cordn umbilical.
Etapa III. El feto y la placenta presentan una tin-
cin amarillenta intensa, producto de la exposi-
cin prolongada al meconio durante varios das
antes del nacimiento.
Existe un aumento de manera progresiva del dime-
tro torcico anteroposterior por atrapamiento areo y,
en los casos graves, insuficiencia respiratoria, acidosis
metablica, respiratoria o mixta, con o sin hipoxemia
grave e hipercapnia.
Manifestaciones radiolgicas
En la radiografa se pueden demostrar hallazgos diferen-
tes, de acuerdo con la gravedad. En los casos leves pue-
de evidenciarse slo atrapamiento areo reflejado en un
aumento del volumen pulmonar, elongacin de la silue-
ta cardiaca y aplanamiento del diafragma. La radiografa
inicial puede no ser diagnstica porque toma varias ho-
ras en suceder la neumonitis secundaria. Los casos gra-
ves mostrarn infiltrados reticulares en parches (zonas
atelectsicas que alternan con reas hiperinsufladas). Si
progresa el dao se evidenciarn complicaciones como
fugas de aire y hemorragia pulmonar (Figura 14).
Consecuencias sistmicas del LATM
a) Recin nacido prematuro: el LATM se ha asocia-
do con cultivos positivos en lquido amnitico,
corioamnionitis y parto pretrmino.28 Se ha en-
contrado al LATM como un factor predictor inde-
pendiente de muerte u otras complicaciones pe-
62 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
b) Inflamacin: en un estudio de 123 autopsias, don-
c) Sepsis neonatal: el meconio puede inhibir la fun-
A cin bacteriosttica normal de lquido amnitico,
B
F14 Radiografas de trax. A. Radiografa del ao 2000.
B. Radiografa digital ao 2015. Se observan
infiltrados reticulares en parches, debido a que se
evidencian zonas atelectsicas alternando con
reas hiperinsufladas. Con el avance de los aos
y la mejora en los cuidados perinatales se han
presentado casos con menor gravedad.
rinatales (OR, 1.73; IC 95%, 1.06-2.54) y neonatos
pequeos para la edad de gestacin (OR, 2.35;
IC 95%, 1.34-4.12).29 En los casos de listeriosis se
puede presentar en prematuros un lquido amni-
tico pardo parecido al LATM, sin embargo, no se
ha encontrado relacin entre LATM en prematu-
ros y la presencia de casos de listeriosis.30
de hubo meconio implicado, se encontr inflama-
cin pulmonar leve circunscrita a las reas donde
haba meconio presente. La inflamacin del cor-
dn umbilical fue focal; sin embargo, en algunos
casos ocurri perforacin.31 Estudios de encefa-
lopata neonatal han encontrado fagocitosis de
meconio en tejido placentario con una relacin
significativa con encefalopata grado 2 y 3 de Sar-
nat y Sarnat (RR, 13.18; IC 95%, 4.89-35.46).32
lo que resulta en infecciones intrauterinas. A pesar
de que existen estudios que relacionan la presen-
cia de meconio con sepsis, tanto temprana como
tarda,33 y que asocian la presencia de LATM
como predictor de infeccin en neonatos que no
reciben antibiticos intraparto (OR, 2.23; IC 95%,
1.18-4.21)34 no se ha podido demostrar la utilidad
de los antibiticos para prevenir infecciones neo-
natales y maternas en LATM.35 Es necesaria la rea-
lizacin de ensayos clnicos bien diseados.
d) Conjuntivitis y otitis media: en su relacin con
LATM, los estudios son pequeos y los resultados
confusos.36
F15 A. Radiografa caracterstica con infiltrados reticulares en parches, debido a zonas atelectsicas. B. Despus del manejo con
antibiticos, surfactante y ventilacin se evidenci sobredistensin (nueve y medio espacios intercostales), alternando el
infiltrado en parches con reas hiperinsufladas. C. Resolucin de la sobredistensin (ocho espacios intercostales) con el
ajuste ventilatorio.
contenido
Sndrome de aspiracin de meconio
e) Efectos dermatolgicos: se han asociado tasas
ms altas de eritema txico y descamacin fisiol-
gica en gemelos expuestos a LATM en compara-
cin con los no expuestos. Los autores lo postulan
como una reaccin no especfica a las sales bilia-
res, pigmentos y clulas epiteliales del meconio.37
f) Asfixia, dao neurolgico y crisis convulsivas:
Gaffney y colaboradores en un estudio de facto-
res de riesgo en pacientes con y sin encefalopa-
ta encontraron la presencia de LATM como fac-
tor de riesgo (OR, 3.5; IC 95%, 1.5-7.8).38 Una gran
cantidad de marcadores bioqumicos (eritropo-
yetina, endotelina 1, 8-1so-prostaglandinaF2,
factor de crecimiento endotelial y vascular, etc.)
se han utilizado para establecer la relacin entre
la presencia de LATM y asfixia, dao neurolgico
y crisis convulsivas. A pesar de que se han reali-
zado muchos estudios no existe evidencia con-
cluyente de su relacin.
TRATAMIENTO (Figura 15)
a) Prevencin de los embarazos postrmino: se
debe llevar un adecuado control prenatal para co-
nocer con exactitud la fecha probable de parto y
tener un ultrasonido confiable del primer trimestre
para transpolar.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 63
Insuficiencia respiratoria neonatal
b) Vigilancia estrecha transparto: con cuidado espe-
cial con trazos fetales Categora II (taquicardia o bra-
dicardia con variabilidad normal, alteraciones de la
variabilidad sin desaceleraciones, desaceleraciones
entre 2 y 10 minutos, ausencia de aceleraciones39)
y presencia de meconio. Frey y colaboradores40
reportaron un OR ajustado de 2.49, IC 95%, 1.78-
3.48 para ingreso a cuidados intensivos, Apgar
bajo a los 5 minutos y acidosis fetal. Hay eviden-
cia de que la induccin del trabajo de parto con
misoprostol aumenta el riesgo de SAM, porque el
paso transplacentario estimula la peristalsis fetal.
La amniotoma tambin puede aumentar el riesgo
de SAM.41 Es muy importante la clasificacin entre
LATM primario y secundario, ya que existe eviden-
cia de que el secundario es un factor de riesgo in-
dependiente para un parto instrumentado y tiene
2.5 veces ms probabilidades de desenlaces peri-
natales adversos.
c) Amnioinfusin: la teraputica tiene dos objeti-
vos: 1. Diluir el meconio espeso para prevenir la
obstruccin de vas areas si se aspira. 2. Liberar
cualquier compresin al cordn umbilical, oligohi-
dramnios y estrs fetal. En una revisin sistemtica
Hofmeyr y colaboradores42 concluyen que en los
centros donde hay recursos para llevar a cabo vi-
gilancia estndar periparto no hay una reduccin
significativa en el SAM, muerte perinatal y materna
o morbilidad grave; sin embargo, en centros con
recursos limitados se encontr una disminucin
en la tasa de cesreas por sufrimiento fetal, se re-
dujo el SAM, la muerte perinatal, la ventilacin me-
cnica y el ingreso a la UCIN. En los centros con
recursos limitados en comparacin con los que
tienen la capacidad de dar un cuidado estndar
periparto se presentan seis veces ms muertes
neonatales y tres veces ms SAM.
d) Reanimacin neonatal: el Programa Nacional de
Reanimacin ha modificado sus recomendacio-
nes a lo largo de los aos. En el ao 1977 se re-
comendaba la succin oral y nasofarngea en el
perineo, as como intubar y succionar a todos los
64 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
recin nacidos. En la ltima edicin de sus reco-
mendaciones (2011) no se recomienda la succin
oral y nasofarngea en el perin, y la intubacin y
succin se hace en neonatos no vigorosos (defi-
nido como frecuencia cardiaca menor a 100, sin
esfuerzo respiratorio y sin tono muscular). Dos tra-
bajos sustentan estas acciones: 1) En primer lugar
Wiswell y colaboradores (2000) publicaron un en-
sayo clnico multicntrico donde se demostr que
la intubacin y succin de la trquea de neonatos
vigorosos con LATM no confera ventajas frente al
manejo expectante;43 2) Por otra parte, el ensayo
clnico controlado multicntrico realizado por el
Vain y colaboradores44 donde se demostr que la
succin nasofarngea en el perin antes del naci-
miento de los hombros no disminuy la incidencia
ni la gravedad del SAM. El Programa de Reanima-
cin Neonatal en sus ltimas recomendaciones
propone: a) No realizar succin perineal, y una vez
nacido establecer a los vigorosos y no vigorosos;
b) En los vigorosos se libera la boca y la nariz, se
reposiciona la va area, se seca y estimula y puede
permanecer con la madre; c) En los no vigorosos se
debe realizar laringoscopia y aspirar la trquea, en
caso de obtenerse meconio se puede intentar un
segundo paso. Despus se procede a ventilar los
pulmones como est establecido en las guas de
reanimacin. Se debe ser insistente en el hecho de
que de no lograr hacerse la laringoscopia o no te-
ner las habilidades necesarias, el paso ms impor-
tante sigue siendo ventilar los pulmones.45 En 2014
se present el trabajo de Nangia y colaboradores46
en la India quienes realizaron un ensayo clnico
aleatorizando en neonatos con meconio no vigo-
rosos. Se asignaron de manera aleatoria 175 neo-
natos, 88 en el grupo de no succin traqueal y 87
en el grupo de succin traqueal. No se encontra-
ron diferencias entre los grupos en cuanto a SAM y
mortalidad (OR, 0.745; IC 95%, 0.615 a 1.202). Por
su parte, Chettri y colaboradores47 publicaron un
ensayo aleatorizado con 122 neonatos con meco-
nio no vigorosos; 61 en el brazo de aspirar y 61 en
el brazo de no aspirar. No encontraron diferencias
en la presentacin de SAM ni en su gravedad ni en
mortalidad. Estos resultados se deben tomar con
cautela y es poco probable que se realicen nuevos
estudios hasta no encontrar el diseo del protocolo
ticamente correcto para resolver esta pregunta sin
respuesta.48
e) Manejo posreanimacin: se ha demostrado que
la succin gstrica antes de los 5 minutos se rela-
cion con mayor incidencia de SAM (OR, 2.81; IC
95%, 1.17-6.74).49 As mismo el lavado gstrico no
modific la presencia de SAM ni dificultad para la
alimentacin.50
f) Surfactante: an no existe un consenso acerca de
cmo debe administrarse. El manejo se ha esta-
blecido en bolo y con lavado broncoalveolar con
surfactante diluido. El-Shahed y colaboradores51
en una revisin sistemtica basada en cuatro en-
sayos clnicos sugieren que el surfactante en bolo
mejor la oxigenacin y disminuy la insuficiencia
respiratoria progresiva que termin en oxigena-
cin por membrana extracorprea; sin embargo,
no se ha mostrado el efecto sobre mortalidad y
morbilidad pulmonar. Choi y colaboradores52 con-
cluyen en otra revisin sistemtica que incluy
cuatro ensayos clnicos que aparentemente el la-
vado broncoalveolar mejor el desenlace clnico,
no obstante, hace falta establecer mejores estu-
dios que estandaricen las tcnicas del lavado y la
comparacin de lavado contra bolo. Se encuentra
bajo investigacin el enriquecimiento del surfac-
tante con protenas especficas, fosfolpidos y po-
lmeros para prolongar su actividad tensoactiva y
disminuir su inactivacin.
g) Corticoesteroides: se han hecho ensayos clnicos
con hidrocortisona, metilprednisolona, dexame-
tasona y budesonida; muchos de estos han de-
mostrado una disminucin en la necesidad de
oxgeno, la duracin de la estancia hospitalaria y
mejora radiolgica. A pesar de esto, al existir di-
ferentes esteroides con potencias, receptores y
efectos adversos distintos se debe individualizar
contenido
Sndrome de aspiracin de meconio
cada caso y no existe hasta el momento suficiente
evidencia para recomendarlos como tratamiento
de rutina en el SAM.53 Tambin se encuentra en
estudio, en modelo animal, el papel que tendran
otros frmacos antiinflamatorios como los inhibi-
dores de fosfodiesterasa selectivos (por ejemplo,
milrinona) y no selectivas (por ejemplo, aminofi-
lina). Estos han comprobado en modelo animal
sus propiedades antiinflamatorias, pero tambin
reportan que se debe vigilar cuidadosamente los
efectos hemodinmicos.54
h) Presin positiva continua de la va area (CPAP,
continuous positive airway pressure) y ventilacin
mecnica: no existen ensayos clnicos aleatoriza-
dos para apoyar una estrategia ventilatoria espe-
cfica.55 Se debe tratar de romper el crculo vicioso
de atrapamiento areo, alteracin en la ventila-
cin/perfusin, hipoxemia, cortocircuito de dere-
cha a izquierda, acidosis y aumento de las RVP.
En la clasificacin terica de los problemas respi-
ratorios el SAM se considerara una enfermedad
obstructiva; sin embargo, en realidad se conside-
ra tanto obstructiva como atelectsica. Se puede
iniciar el manejo con CPAP, no obstante, se debe
cuidar no utilizar valores altos y tener un objetivo
claro en cuanto a fraccin inspirada de oxgeno
para rpidamente en caso necesario tomar la de-
cisin de iniciar ventilacin mecnica. Para los
problemas obstructivos y el fenmeno de vlvula
se tendr en la dinmica pulmonar aumento del
volumen pulmonar, la resistencia de la va area y,
por lo tanto, la constante de tiempo, por lo que se
debe evitar la sobredistensin pulmonar (vigilar la
curva de distensibilidad), mantener tiempos espi-
ratorios adecuados y evitar retencin de dixido
de carbono (CO2). Si se aplanan los diafragmas
en la placa de trax y hay datos de sobredisten-
sin, se ha sugerido aumentar el tiempo espirato-
rio entre 0.7 a 0.9 segundos, lo que permite por lo
menos un tiempo inspiratorio de 0.25, disminuir
la presin positiva al final de la espiracin (PEEP,
positive end-expiratory pressure) a 3 o 4 cm H2O
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 65
Insuficiencia respiratoria neonatal
bajando la frecuencia respiratoria a 30 o menos.
Para el dao parenquimatoso en el cual va a es-
tar afectada la distensibilidad y va a existir un
desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin se
debe ajustar el CPAP o la PEEP y se deben evitar
presiones de inflacin altas. En el caso de dficit
de surfactante, en el cual va a estar disminuida la
distensibilidad con hipoxemia y alteraciones en la
ventilacin/perfusin, se deben llevar a cabo, ade-
ms de la reposicin de surfactante, maniobras
de reclutamiento con mucho cuidado de evitar la
sobredistensin y tener fugas areas.56 Sharma y
colaboradores en un estudio de casos (SAM, n =
28) y controles (ventilados por otras condiciones
que excluyen hipoplasias pulmonares y malfor-
maciones congnitas mayores n = 40) calcularon
que en comparacin con controles ventilados los
pacientes con SAM requieren 25% ms volumen
corriente (6.11 1.05 vs. 4.86 0.77) y 42% ms
ventilacin minuto (371 110 vs. 262 53) para
mantener valores normales de CO2 (definidos en
este estudio como 35 a 60 mm Hg).57
i) Ventilacin de alta frecuencia: se debe tener listo
el equipo y tener objetivos claros para considerar
su uso (presin parcial arterial de O2 < 50 mm Hg
y/o presin parcial de CO2 > 55 mm Hg con fre-
cuencia respiratoria > 60 por min y FiO2 > 0.6 que
precisen presiones pico > 28 cm H2O. La meta
es lograr un volumen pulmonar ideal (aunque se
debe modificar a volumen pulmonar bajo en caso
de fuga area). Se debe reclutar volumen pulmo-
nar pero sin exacerbar las reas de sobredisten-
sin pulmonar regional. Es importante recordar
que a mayor impedancia de la va area menor
es el volumen de amplitud de la oscilacin a ni-
vel alveolar. Sin embargo, siempre se debe dar al
paciente la mayor frecuencia respiratoria que to-
lere, ya que a mayor frecuencia, mayor filtracin
de la amplitud de la oscilacin, menor volumen
corriente a nivel alveolar, por lo tanto menor baro-
volutrauma. Se usa un volumen corriente o ampli-
tud de la seal de presin: 5 a 7 mL/kg de peso
66 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Sndrome de aspiracin de meconio
y se va ajustando gradualmente con base en el de presentar sndrome motor hipotnico con respecto parto. En general representa sufrimiento fetal. Las guas
movimiento del trax y a la gasometra arterial (Ver a los nios normales. En supervivientes de casos gra- actuales de reanimacin recomiendan la succin de
captulo de VAF en este PAC).58 ves se ha descrito prevalencia ms alta de sntomas la trquea en los neonatos no vigorosos; sin embargo,
j) Hipertensin arterial pulmonar: se invita al lector asmticos e hiperreactividad bronquial.63 recalcan que en caso de no lograrse el procedimiento
a revisar el captulo correspondiente en este PAC; lo ms importante es ventilar los pulmones. La fisiopa-
sin embargo, es importante puntualizar que el pi- CONCLUSIONES tologa se resume en: obstruccin de las vas areas
lar de manejo es el xido ntrico inhalado, recor- por meconio (efecto de vlvula), inflamacin de las vas
dando que existe 30% de no pacientes que no El LATM ocurre de manera global casi en 13% de todos areas (parnquima pulmonar), disfuncin del factor
responden al tratamiento, por lo que se usan inhi- los nacimientos, pero slo 5 a 10% desarrollarn SAM. tensoactivo pulmonar y neumonitis qumica. El manejo
bidores de fosfodiesterasa 3 y 5.59 Recientemente De especial importancia clnica es el LATM secundario consiste en tratar/evitar la hipertensin arterial pulmo-
se ha descrito vasopresina en dosis bajas como que corresponde a transformacin en el color del lqui- nar y evitar la sobreventilacin de los pulmones al im-
terapia de rescate.60 do amnitico de claro a meconial durante el trabajo de pedir la sobredistensin y la fuga area.
k) Antibiticos: como se mencion con anterioridad
no existen ensayos clnicos bien diseados para
establecer la necesidad del uso de antibiticos,
ya que no se ha demostrado relacin entre LATM
y sepsis ni la correlacin entre el uso o no de an-
tibiticos en pacientes con SAM para reducir la
morbimortalidad.61,62 Ante la sospecha de infec-
cin por los factores de riesgo perinatales se reco-
mienda la cobertura con una aminopenicilina y un
aminoglucsido con toma de cultivos, teniendo
en cuenta retirarlos si no se corrobora el papel de
la infeccin.
Complicaciones
1. Fuga area (neumotrax, neumomediastino, enfi-
sema intersticial)
2. Hipertensin arterial pulmonar persistente
3. Sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
4. Hemorragia pulmonar
5. Displasia broncopulmonar
Pronstico
En los casos de SAM grave puede presentarse evolu-
cin poco satisfactoria ya que debido a la hipoxia, la
hipercarbia, la hipotensin arterial y las alteraciones
del flujo cerebral, estos nios tienen mayor riesgo de
alteraciones del neurodesarrollo, parlisis cerebral y
convulsiones, y tienen un riesgo cinco veces mayor
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 67

Sndrome de fuga area en el periodo neonatal
Dr. Jos Luis Masud YunesZrraga
Dra. Dalia Olivares-Bautista
INTRODUCCIN
Aunque las fugas areas extrapulmonares son una com-
plicacin relativamente comn de la ventilacin asistida b) Sobreexpansin de un segmento pulmonar para
en la etapa neonatal, hay una tendencia que parece re-
ducir su frecuencia, en la medida que el manejo ventila-
torio mejora y los equipos de apoyo mecnico a la ven-
tilacin se modernizan y ofrecen nuevas opciones. No
obstante, cuando aparece la fuga area puede ser gra-
ve, acompaarse de intensos trastornos gasomtricos,
hemodinmicos y elevada mortalidad, especialmente si
no se toman las medidas oportunas y correctas.
El fenmeno de fuga area que bien puede ser con-
siderado un sndrome, fue denominado inicialmente
barotrauma, ya que la lesin original se atribua al ex-
ceso de presin de distensin aplicada al interior de
las vas areas, condicionando rotura alveolar de di-
versa magnitud y colapso pulmonar asociado.1
Al entender mejor la fisiopatologa del problema, se ha
optado por llamarle volutrauma, debido a que el princi-
pal componente que produce la lesin alveolar parece
ser la sobredistensin que causa el elevado volumen
corriente, en el caso de recibir apoyo ventilatorio.2
Sin embargo, tambin se han observado fugas areas ex-
trapulmonares sin el antecedente de manejo ventilatorio,
es decir, neumotrax u otras formas de escapes areos
espontneos,1,3-5 por lo que la fuga area extrapulmonar
corresponde en realidad a un verdadero sndrome.
Las causas ms comnmente relacionadas con so-
bredistensin de la va area son:3
a) Procesos semiobstructivos que permiten la La necesidad de apoyo ventilatorio contina siendo
entrada del aire a las vas areas terminales, pero
68 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
que impiden su libre salida, como por ejemplo, la
presencia de meconio, secreciones mucosas o
exudados inflamatorios.
compensar la prdida de aireacin en otro seg-
mento o pulmn, o sobredistensin por exceso
de presin en un pulmn o segmento pulmonar,
como el caso de una cnula endotraqueal mal co-
locada (pasada) o hernia diafragmtica.
c) Sobredesarrollo de una porcin del pulmn,
como el caso del enfisema unilobar idioptico.
d) Presin o volumen excesivos, administrados me-
diante una bolsa de presin positiva o un ventila-
dor mecnico.
PREVALENCIA
Es posible observar pequeos neumotrax espon-
tneos asintomticos en 1 a 2%, de todos los recin
nacidos sanos.3 aunque la incidencia se puede elevar
hasta 5 a 7% en aquellos con peso menor de 1500 g
al nacer.7 Ocurrencias mayores sugieren enrgicas
maniobras de reanimacin en la sala de partos.4 Por
alguna razn no del todo aclarada, los nacidos me-
diante cesrea tienen una discreta tendencia a pre-
sentar con ms frecuencia neumotrax.4 Su aparicin
se eleva bruscamente hasta 8 a 30% de los nios que
reciben ventilacin mecnica con presin positiva in-
termitente (PPI)1,6,8 y puede alcanzar casi 50% cuando
se emplean adems valores altos de presin positiva
al final de la espiracin (PPFE).9
FACTORES DE RIESGO
con mucho el factor de riesgo ms importante para el
desarrollo de fugas areas extrapulmonares.7,10,11 Aun-
que algunos autores han cuestionado la participacin
de las variables de ventilacin en la gnesis de baro-
trauma,12 hay evidencia para considerar que el uso
de ventilacin mandatoria intermitente (VMI) con PPI
> 20 cm H2O y tiempos inspiratorios (Ti) mayores de
0.5 segundos estn relacionados con dao pulmonar
y fuga area.13 Sin embargo, no todos los estudios han
encontrado asociacin entre PPI alta y neumotrax.9
La hiperventilacin con valores de CO2 < 30 mm Hg
tampoco ha logrado relacionarse consistentemente
con este problema. Se ha reportado que algunos pro-
cedimientos relacionados al manejo de los pacientes,
realizados en las tres horas previas al desarrollo del
neumotrax eventualmente pueden estar asociados
con su aparicin.9
La prematuridad y el bajo peso asociados, parecen
ser un factor de riesgo per se, aunque debido a que
ambos presentan con mayor frecuencia problemas
respiratorios que obligan el uso de ventilacin mec-
nica, bien podran ser una variable de confusin, ya
que se ha demostrado que el pulmn ms maduro,
se rompe bajo presiones transpulmonares ms bajas
que el pulmn menos maduro.4,14
Otros factores reconocidos como de riesgo son el
sexo masculino, tipo de patologa de fondo, especial-
mente el sndrome de aspiracin de meconio (SAM),
el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la baja
calificacin de Apgar a los cinco minutos.1,7,12
FISIOPATOGENIA
De manera general se acepta que el barotrauma o vo-
lutrauma ocurre como resultado de la elevada presin
intraalveolar que sigue a la inhalacin, insuflacin o la
retencin de volmenes de aire anormalmente altos,
de modo que el gradiente de presin resultante, se
transmite al tejido adyacente, rompiendo la base del
alveolo o del ovillo vascular. El aire que se fuga a travs
de la ruptura de la trama de capilares y se desplaza por
contenido
Sndrome de fuga area en el periodo neonatal
las vainas perivasculares, migra hacia el hilio pulmonar
produciendo el neumotrax o neumomediastino.15 Pa-
rece que este mecanismo es diferente en el pulmn
inmaduro, donde las rupturas ocurren a nivel de las pe-
queas vas areas terminales ms que en los sculos
distales an no expandidos y no distensibles, de modo
que la lesin de la base membranosa alveolar permi-
te el paso del aire fugado al espacio peribronquial y a
los linfticos en el septo interlobar, evolucionando as
a la forma clnica conocida como enfisema pulmonar
intersticial, ms frecuentemente observada en prema-
turos sometidos a ventilacin asistida.15,16
En el pulmn maduro en cambio, la distensin alveo-
lar causada por la intensa presin negativa intrapleu-
ral durante las primeras respiraciones espontneas
puede por s misma romper las unidades alveolares
permitiendo el escape de aire al interior del espacio
pleural, pericrdico o mediastinal, situacin que se
agrava cuando hay sobredistensin de algunos alveo-
los, mientras otros permanecen atelectsicos como
es el caso de la aspiracin de moco o meconio.15
Existen desde luego fugas areas causadas por lesio-
nes que nada tienen que ver con la sobrepresin de
las vas areas, como las ocasionadas por tcnicas
deficientes o exageradas de masaje cardiaco externo,
por puncin intracardiaca, toracocentesis, o por fallas
en los intentos de punciones vasculares subclavias o
yugulares.11
CLASIFICACIN
Existen entidades clnicas bien distinguibles dentro
del espectro de fugas areas. El neumotrax, que con
mucho es la forma ms frecuente, el neumomedias-
tino, el enfisema pulmonar intersticial (EPI) y el neu-
mopericardio, con menor frecuencia el enfisema sub-
cutneo y el neumoperitoneo que comnmente se
asocian con alguna de las formas descritas.1,2,17,18 Aun-
que existe al menos un reporte de neumopericardio
espontneo no asociado a ninguna otra fuga area.5
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 69
Insuficiencia respiratoria neonatal
CUADRO CLNICO, DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO
Los sntomas clnicos de dificultad respiratoria son
comunes a casi todas las formas de fuga area extra-
pulmonar, pero se pueden identificar algunas diferen-
cias que permiten orientar la sospecha diagnstica
segn el tipo de fuga area de que se trate.3,15 Incluso
hay quien opina que la aparicin de los signos y sn-
tomas clnicos podra corresponder a un retardo en el
diagnstico oportuno, y que la vigilancia estrecha y
continua del comportamiento gasomtrico mediante
monitorizacin transcutnea es clave par a la sospe-
cha temprana.19
A continuacin se describe la forma de reconocer los
diferentes tipos de fuga area segn su cuadro clnico
habitual, la forma de confirmar el diagnstico y el ma-
nejo propuesto para cada presentacin.
a) El neumotrax. Se refiere a la presencia de aire
en el espacio (normalmente virtual) entre ambas
pleuras visceral y parietal. Si bien puede presen-
tarse en cualquier momento y edad, ocurre ms
tempranamente en nios postrmino quienes
parecen ms vulnerables a esta forma clnica,1,15
especialmente si se asocia con SAM, donde
puede ocurrir hasta en 40% de quienes ameritan
VMI.20 Con mayor frecuencia el neumotrax afec-
ta el hemitrax derecho, pero eventualmente
puede observarse en forma bilateral.1,2 En nios
prematuros con muy bajo peso al nacer se repor-
tan prevalencias entre 6 a 10%.13,21,22 Aunque hay
informes de prevalencias mayores.8,9 La aspira-
cin del tubo endotraqueal, la modificacin de
la presin media de la va area, la reintubacin
o extubacin reciente, la ventilacin con mas-
carilla, las maniobras de masaje cardiaco y los
cambios de modalidad sincronizada ventilatoria
a mandatoria son procedimientos que a menudo
preceden al evento de neumotrax y se asocian
a su aparicin.23
70 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
En un inicio, las formas leves pueden pasar
desapercibidas por ausencia de sntomas. A medi-
da que la condicin progresa, la condicin clnica
previamente estable se deteriora, caracterizndo-
se por un cambio brusco hacia irritabilidad impor-
tante, taquipnea intensa, estertores o gruidos, re-
tracciones y cianosis. En la exploracin detenida,3
puede apreciarse asimetra torcica y timpanismo
en la percusin del hemitrax afectado, ocasional-
mente podra detectarse disminucin de ruidos
respiratorios, aunque este dato puede faltar a me-
nudo. El choque de la punta del corazn est des-
viado si se observa cuidadosamente. En los nios
que se encuentran recibiendo ventilacin asistida
se puede identificar un deterioro sbito, de menor
o mayor gravedad en los valores de los gases arte-
riales, presentando o acentundose la hipoxia y la
hipercapnia. La forma ms grave, conocida cmo
neumotrax a tensin, se acompaa de hipoten-
sin arterial sistmica, bradicardia, pulso dbil,
sudoracin profusa que puede desencadenar un
paro cardiorrespiratorio si no se resuelve rpida y
correctamente.6
Para comprobar la sospecha diagnstica,
puede ser til la transiluminacin con fibra ptica
del trax,9 aunque la radiografa es el estudio de
certeza.19,24 Los hallazgos radiolgicos consisten
en acmulo de aire en el espacio pleural de pro-
porciones variables, identificacin de la lnea de
la pleura visceral, colapso pulmonar y desviacin
mediastinal de diversa magnitud.6,24 Los peque-
os neumotrax se aprecian mejor colocando al
paciente en decbito lateral, dejando el lado afec-
tado hacia arriba, para ver la burbuja area.3 Aun-
que con frecuencia es posible esperar el estudio
radiolgico, cuando las condiciones son crticas
y ponen en serio peligro la vida del paciente, es
vlido guiarse por los datos clnicos y efectuar
una puncin diagnstica-evacuadora aspirando
el rea y colocando un pequeo sello de agua en
tanto se coloca una sonda pleural formal.20 En la
Figura 16 se presenta un caso de neumotrax de-
recho con la sonda intrapleural ya instalada.
Un recurso tecnolgico actual para el diag-
nstico temprano es el monitoreo transcutneo
de oxgeno y dixido de carbono, que puede ju-
gar un papel incluso predictor. Estudios han re-
velado que sutiles cambios en las curvas hacia
hipoxia e hipercapnia pueden identificar muy tem-
pranamente el desarrollo de neumotrax, lo que
permite la intervencin ms oportuna.19-23 Utilizan-
do las desviaciones arriba de la percentilla 97 para
los niveles de dixido de carbono han permitido
detectar los patrones de alteracin caractersticos
en los neumotrax y se ha agilizado el diagnstico
en los siguientes 5 a 15 minutos.25 Aunque debe
considerarse el diagnstico diferencial con obs-
truccin del tubo endotraqueal, la especificidad
del mtodo es buena al corroborar el diagnstico
mediante los mtodos especficos.19
El tratamiento difiere segn el grado de neu-
motrax. Cuando es marginal, es decir menor de
20% y no compromete la respiracin puede ma-
nejarse en forma conservadora. Para ello se su-
F16 Neumotrax derecho con aplicacin de sello
de agua.
giere el uso de oxgeno suplementario en caso
de dificultad respiratoria leve. Se supone que con
estas medidas, se reabsorber el aire extrapulmo-
nar a razn de 1.25% del volumen cada 24 horas.26
Incluso en algunos pacientes que reciben apoyo
con ventilacin mecnica cuando las variables
empleadas no son muy altas, se puede prescindir
de la puncin evacuadora o del sellos de agua.7
Puede resolverse mediante aspiracin nica
puncionando con aguja o ameritar la instalacin
de una sonda intrapleural para drenaje continuo
con sello de agua y presin negativa a 10 cm H2O,
particularmente si se est empleando ventilacin
asistida con PPFE;1,15,26 el empleo de mayores pre-
siones de succin parece resultar desfavorable.17
contenido
Sndrome de fuga area en el periodo neonatal
La sonda intrapleural puede colocarse entre el
segundo y tercer espacio intercostal de la lnea
medio-clavicular, o entre el cuarto a sexto espa-
cio intercostal de la lnea medio-axilar.28 Rara vez
puede requerirse la colocacin de una segunda o
tercera sonda para la resolucin completa de un
neumotrax de evolucin errtica, por otra parte,
no es tan infrecuente la presentacin bilateral.2
Idealmente debe contarse con un estudio radio-
lgico para valorar la instalacin de un sello for-
mal con tcnica estndar, pero si la condicin del
paciente se torna bruscamente crtica, la puncin
a ciegas ante una muy buena sospecha diag-
nstica le podr salvar la vida en tanto se toma
la radiografa de control.7 El control radiolgico
es necesario para evaluar la expansin pulmonar
y la correcta colocacin de la sonda. Cuando se
aprecia una persistente salida de aire a travs del
sello o vapor de agua dentro del tubo de drenaje
deber considerarse la posibilidad de perforacin
pulmonar o fstula broncopleural. Ante condicio-
nes como sta puede optarse por la ventilacin
de un solo pulmn,29 y ocasionalmente por la to-
racotoma con sutura de la fstula. El sello de agua
puede retirarse 24 horas despus de desaparecer
la fuga area por la sonda, verificando la estabili-
dad mediante estudio radiolgico de control. Re-
cientemente se ha recomendado el empleo de
pequeos catteres cola de cerdo (8-10 Fr)30,31 o
de catteres venosos32 ms gruesos para el mane-
jo del neumotrax en neonatos, aunque los riesgo
de complicacin son mayores en prematuros.30-32
b) El enfisema pulmonar intersticial (EPI) corresponde
a un escape areo en el intersticio pulmonar, linfti-
cos o circulacin venosa, secundario a ruptura de
la unin del pequeo bronquiolo o del conducto
alveolar.3,16 Usualmente ocurre en los pacientes ms
pequeos y con mayor grado de inmadurez pulmo-
nar que reciben apoyo mecnico a la ventilacin.
Sus principales manifestaciones clnicas son mayor
demanda de oxgeno suplementario e incremento
en la retencin de bixido de carbono (CO2).15
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 71
Insuficiencia respiratoria neonatal
El diagnstico es principalmente radiolgico menudo se relaciona con aumento en la incidencia
aunque a veces es identificado hasta el estudio pa- de hemorragia intra/periventricular por incremento
tolgico.32,33 La radiografa anteroposterior del trax en la presin pleural y retorno venoso alterado.9
muestra imgenes areas qusticas lineares, ovales Las potenciales complicaciones del EPI incluyen
o esfricas con dos caractersticas fundamentales: la formacin de mbolos areos en la circulacin
un componente radiolcido lineal y otro qustico venosa, epitelizacion de los sculos areos intersti-
de tamao variable. Debe tenerse cuidado de no ciales y la prdida de distensibilidad pulmonar que
confundir el broncograma areo con el aire intersti- con mucha frecuencia evoluciona hacia displasia
cial. El corazn puede apreciarse de menor tamao broncopulmonar.34,35
y el pulmn aparecer como de mayor volumen que El EPI puede ser manejado en forma conser-
de costumbre. El EIP puede estar localizado o mos- vadora con ventilacin gentil si las condiciones
trar una distribucin amplia y difusa en todo el cam- clnicas no son crticas. Se recomienda recostar
po pulmonar. En la Figura 17 se muestra un caso al paciente en decbito lateral con el lado afec-
de enfisema intersticial unilateral. En los pacientes tado hacia abajo. Ocasionalmente la intubacin
muy pequeos, el EPI puede preceder o asociarse selectiva del bronquio principal del hemitrax no
con neumotrax hasta en 50% de los casos.6,29 A afectado durante 48 horas puede resultar benefi-
ciosa.36,37 Con menos frecuencia puede recurrirse
al empleo de un catter de Swan-Ganz ante el fra-
caso de la terapia convencional.38 La lobectoma
pulmonar sera un ltimo recurso. Como medidas
ventilatorias adicionales se encuentran el empleo
de ventilacin de alta frecuencia en diversas mo-
dalidades.37
c) El neumomediastino corresponde a la presencia de
fuga area en el espacio mediastinal. En su forma
aislada, puede presentarse espontneamente en
neonatos por lo dems sanos, puede ocurrir tam-
bin espontneamente en nios pretrmino con
SDR, aparecer como consecuencia de las manio-
bras de reanimacin neonatal o durante el manejo
con ventilacin mecnica.3,12,23 Cuando ocurre en
recin nacidos aparentemente sanos, es general-
mente asintomtico, aunque puede acompaarse
de taquipnea, discreta retraccin esternal, ruidos
cardiacos apagados o dbiles y ocasionalmente
cianosis.39 Siempre debe mantenerse una vigilan-
cia estrecha del paciente ante la posibilidad de que
aparezcan otras fugas areas asociadas, particular-
mente neumotrax. En sus formas clnicas graves,
pueden apreciarse ingurgitadas las venas del cue-
llo y presentarse hipotensin arterial como parte de
F17 Enfisema pulmonar intersticial unilateral.
un efecto tamponade.38
72 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
El diagnstico se establece mediante una
radiografa anteroposterior de trax, que permite
ver un halo areo rodeando parcial o totalmente
la silueta cardiaca, a excepcin del borde dia-
fragmtico; cuando la cantidad de aire es consi-
derable puede levantar el timo permitiendo verlo
como una mariposa sobre el corazn, y cuando
es pequea a veces slo puede visualizarse en la
placa lateral, donde se observa aire en el espacio
retroesternal o parte superior del mediastino al co-
locar al paciente en posicin vertical.6,39
El neumomediastino por lo general puede
manejarse en forma muy conservadora, sin ma-
niobras invasivas ni oxgeno suplementario, a me-
nos que se acompae de compromiso vascular
grave,27 aunque tambin se ha propuesto el uso
de oxgeno a concentraciones elevadas, incluso
al 100%, por periodos breves, las cuales deben
disminuirse al mejorar los sntomas cardiovascu-
lares.3 Ocasionalmente amerita manejo con ven-
tilacin de alta frecuencia cuando el paciente se
deteriora progresivamente en ventilacin con-
vencional.39 Bsicamente su importancia radica
en que puede ser el preludio de otras formas de
barotrauma para las cuales se deber estar preve-
nido con sello de agua y observacin clnica es-
trecha.15,27 En los casos graves, la descompresin
rpida y adecuada es indispensable, de lo contra-
rio la evolucin puede ser fatal.39
d) El neumopericardio constituye una de las emer-
gencias ms crticas del periodo neonatal, gene-
ralmente ocurre en asociacin con una o ms de
las formas clnicas de escapes areos. Su presen-
tacin es muy rara en ausencia de ventilacin me-
cnica, pero llega a ocurrir.5
El signo clnico de inicio ms comn es apa-
ricin o acentuacin brusca de cianosis, acom-
paada de ruidos cardiacos apagados. En los
casos ms graves los ruidos cardiacos pueden
no auscultarse en absoluto y resultar evidente la
reduccin del voltaje, mostrando complejos QRS
pequeos en el trazo electrocardiogrfico o del
contenido
Sndrome de fuga area en el periodo neonatal
monitor electrnico. Eventualmente si el volumen
de aire es muy grande puede comportarse como
tamponade, con estado de choque por bajo gas-
to cardiaco, hipotensin arterial, pulso dbil, bra-
dicardia. 5 La hipoxemia profunda asociada a la
acidosis metablica puede disminuir la perfusin
tisular y agravar el bajo gasto cardiaco.5
El diagnstico de certeza es radiolgico,
aprecindose un amplio halo radiolcido que ro-
dea el corazn, incluyendo su borde inferior (dia-
fragmtico). La proyeccin lateral muestra una
amplia separacin area del corazn respecto del
esternn y en menor grado, del diafragma.24
El neumopericardio puede poner en grave
riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje me-
diante pericardiocentesis por puncin y aspira-
cin nica o repetitiva o incluso la colocacin de
un drenaje mediante tubo intrapericrdico para
succin con presin negativa; aunque existen for-
mas clnicas menos graves que pueden ser ma-
nejadas sin medidas invasivas.3,15 La recurrencia
puede alcanzar ms de 50%. La mortalidad se re-
laciona estrechamente con el buen o mal manejo
del problema y puede oscilar entre 20 a 80%.3,6
e) El enfisema subcutneo se presenta siempre aso-
ciado con alguna de las otras formas de escape
areo extrapulmonar y su diagnstico clnico con-
siste en la palpacin de crepitaciones debajo de
la piel de los tejidos adyacentes al trax, cuello,
axilas que puede extenderse a veces hasta el res-
to del tronco y escroto.2,17 Generalmente no tiene
consecuencias clnicas de importancia mayor, a
menos que la trquea sea comprimida por gran-
des cantidades de aire.39
La confirmacin del diagnstico es radiolgi-
ca, donde se aprecian burbujas areas en las par-
tes blandas.24
El manejo habitual es slo observacin, espe-
rando que el descenso de las variables de ventila-
cin permita su eventual desaparicin.20
f) El neumoperitoneo es una forma poco comn de
fuga area. Usualmente sugiere perforacin de al-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 73
Insuficiencia respiratoria neonatal
guna vscera hueca intraabdominal; sin embargo,
puede aparecer como complicacin de escapes
areos aberrantes del trax. Habitualmente tiene
poco significado clnico.6 La principal dificultad
de esta condicin consiste en excluir la posibili-
dad de un proceso abdominal quirrgico, lo que
puede efectuarse mediante la comprobacin de
ausencia de lquido peritoneal, pared abdominal
y asas blandas, depresibles sin dolor y ausencia
de niveles hidroareos en asas intestinales. Ob-
viamente, cuando tiene origen en alguna vscera
hueca de cavidad abdominal, ser necesaria la
exploracin y resolucin quirrgica. Cuando su
origen es de aire torcico la conducta bien puede
ser expectante.20
g) El embolismo areo sistmico es una forma muy
rara pero muy grave de escape areo. Ocurre ge-
neralmente en pacientes con ventilacin asistida,
bajo la forma de livedo reticularis particularmente
en cuello, hombro, regin anterior del trax y an-
gioedema de cara o cuello.3,6 Estos signos pue-
den acompaarse de trastornos neurolgicos
tales como parlisis facial, hemiparesia o crisis
convulsivas.27 Su diagnstico adems del cuadro
clnico no resulta fcil.
OTRAS MEDIDAS
Para neumotrax y EIP respecto de la ventilacin, se
ha sugerido: minimizar la presin inspiratoria pico,
acortar el tiempo inspiratorio y reducir la presin de
distensin, elevando la frecuencia de ciclado respi-
ratorio. Sin embargo, las ms de las veces el EIP por
s mismo, obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a
veces es necesario aumentar las presiones para man-
tener una oxigenacin y ventilacin adecuadas.15,16
Particularmente para el manejo de EIP se ha propues-
to la opcin de recurrir a la obstruccin bronquial uni-
lateral,29,40 el uso de corticoesteroides,41,46 la puncin
evacuadora,36 la ciruga temprana y tarda,3,37 el em-
pleo de diversas estrategias de ventilacin42 y algunos
74 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
modos de ventilacin alternativos, como la ventilacin
de alta frecuencia en sus diferentes modalidades que
hasta ahora no parecen ni prevenir ni resultar precisa-
mente muy favorables para la resolucin del EPI.37,43,44
Para neumotrax persistentes con ms de dos sema-
nas de evolucin se ha empleado con xito un sello
de fibrina que consiste en administrar a travs de la
cnula pleural una mezcla de trombina, cloruro de
calcio y fibringeno, con lo que se espera reduccin
o resolucin a las 24 horas.45
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms comunes que pueden aso-
ciarse con el barotrauma, aunque indirectas, seran
los procesos neumnicos concomitantes, atribuibles
a una mayor permanencia en el ventilador; las com-
plicaciones cardiovasculares, bsicamente trastornos
del ritmo cardiaco, hipotensin e isquemia miocrdi-
ca.6 Desde luego los problemas hemodinmicos que
comprometen el retorno venoso generando bajo gas-
to cardiaco.5,6 Quiz la complicacin ms catastrfi-
ca, adems del eventual paro cardiorrespiratorio por
compresin o distorsin de los grandes vasos, sera la
hemorragia intracraneal,9 producida por el incremen-
to en la resistencia para un retorno venoso adecuado,
lo que potencialmente puede dejar secuelas neurol-
gicas permanentes.5 Otras posibles complicaciones
seran la fstula broncopleural,11,29 la toxicidad por ox-
geno que puede conllevar a una mayor predisposi-
cin a displasia broncopulmonar35 y al fenmeno de
hiperreactividad bronquial con infecciones recurren-
tes en etapas posteriores.5,16
Quiz la complicacin ms catastrfica del barotrau-
ma, adems del eventual paro cardiorrespiratorio por
compresin o distorsin de los grandes vasos, sera la
hemorragia intracraneal, producida por el incremento
en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo
que potencialmente puede dejar secuelas neurolgi-
cas permanentes.
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal
Dr. Daniel Ibarra Ros
Dra. Dina Villanueva Garca
DEFINICIN sino una respuesta fisiolgica comn a una amplia va-
riedad de alteraciones, muchas de las cuales no estn
La hipertensin arterial pulmonar persistente neo- siempre acompaadas de hipertensin pulmonar, por
natal (HPPN), es un sndrome con alteracin de la lo que propone el trmino sndrome de hipertensin
transicin vascular de la circulacin fetal a la neo- pulmonar persistente neonatal.6
natal. Se define como la dificultad para que se lleve
a cabo una relajacin vascular pulmonar normal al En 1999, el iON fue aprobado por la FDA para su uso
nacimiento o poco tiempo despus del mismo que en recin nacidos a trmino y pretrmino tardo con
puede estar relacionada con disfuncin ventricular hipertensin arterial pulmonar. La combinacin de
derecha.1 Esto resulta en una impedancia para el iON y VAFO demostr su efecto aditivo en enferme-
flujo sanguneo pulmonar que excede la resistencia dades difusas del parnquima pulmonar (dficit de
vascular sistmica lo que provoca un cortocircuito surfactante, aspiracin de meconio, etctera) y atra-
de sangre no oxigenada a la circulacin sistmica pamiento areo. En los aos subsecuentes se han
por el conducto arterioso o el foramen oval,2 con estudiado terapias no convencionales para manejar
vasorreactividad alterada, lo que da como resultado a 30% de los pacientes que muestran HPPN refracta-
cianosis e hipoxemia grave que con frecuencia tiene ria a iON y VAFO.
poca respuesta al tratamiento con oxgeno y vasodi-
latacin farmacolgica.3 EPIDEMIOLOGA
HISTORIA La HPPN moderada o grave se cree que afecta hasta
0.5 a 7 por cada 1000 RN vivos, y complica el curso
Gersony y colaboradores reportaron 1969 a 2 recin de 10% de todos los RN ingresados en Unidad de Cui-
nacidos de trmino con cianosis grave los cuales pre- dados Intensivos Neonatales (UCIN).7 Estas anormali-
sentaron hipoxemia secundaria a un gran cortocircui- dades circulatorias son tambin responsables de un
to de derecha a izquierda por foramen oval o por con- riesgo de 4 a 33% de muerte y 25% de riesgo de morbi-
ducto arterioso, se acu el trmino circulacin fetal lidad a largo plazo en el neurodesarrollo.8,9 Afecta con
persistente, con el acrnimo CFP, el cual gan amplio mayor frecuencia al RN de trmino y al RN prematuro
uso para describir este sndrome.4 Este trmino no era (RNP) tardo aunque algunos RNP < 32 semanas de
exacto, ya que la placenta no es parte de la circula- gestacin pueden presentar evidencia ecocardiogr-
cin posnatal del recin nacido (RN) que presenta un fica de HPPN. Es fundamental un diagnstico y tra-
cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto tamiento temprano o en caso necesario un traslado
arterioso o auricular y/o ambos; se han reportado gran oportuno a un centro hospitalario de tercer nivel de
cantidad de trminos para esta entidad, uno de los atencin. En un tercio de los neonatos con displasia
ms aceptados es hipertensin pulmonar neonatal.5 broncopulmonar moderada a grave existir hiperten-
Long en 1990, refiere que este trmino tambin es sin pulmonar crnica.10 El Cuadro 9 describe los fac-
inexacto porque esta entidad no es una enfermedad tores de riesgo descritos en la literatura.
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 75
Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal

notable en los primeros das de vida y ms lentamente en ca que el FSP es directamente proporcional a la cuarta
Cuadro 9
Factores de riesgo para hipertensin arterial pulmonar neonatal
los meses siguientes, a expensas de la reduccin de la potencia del radio del tubo, e inversamente a la longi-
Maternos Fetales Neonatales Obsttricos y ambientales capa muscular de las pequeas arterias pulmonares, que tud y a la viscosidad del lquido. Aplicado a los vasos
Sobrepeso y obesidad Frecuencia cardiaca Apgar bajo Ausencia de cuidado est muy aumentada en las ltimas semanas de vida fe- expresa que el flujo es menor a la cuarta potencia con
Diabetes anormal RN pretrmino tardo y prenatal tal. La cada de las RVP se acompaa de un importante in- la disminucin del radio, por lo que cualquier cosa que
Asma Restriccin del crecimien- postrmino Cesrea
cremento de las sistmicas al ligarse el cordn umbilical y disminuya el radio de los vasos pulmonares, incremen-
Uso de drogas ilcitas to intrauterino Lquido amnitico teido Altitud elevada
Uso de AINE (ibuprofe- Sndrome de respuesta de meconio (SAM) Pinzamiento del cordn
excluir de la circulacin un rea alto flujo y baja resistencia tar el gradiente de presin arterial pulmonar y dismi-
no, indometacina, cido inflamatoria fetal Dficit de surfactante antes del inicio de la como es la placenta. Los cambios en las RVP y sistmicas nuir el FSP.18
acetilsaliclico, naproxeno, Corioamnionitis neumona, sndrome ventilacin producen una inversin transitoria del flujo en el conduc-
diclofenaco, metamizol y Hernia diafragmtica de retencin de lquido to arterioso, que se hace momentneamente de izquier- La elevada RVP fetal se produce por la forma y acomo-
cido niflmico) Hipoplasia pulmonar pulmonar fetal (taquip- da a derecha, lo que produce su cierre funcional a las 12 dacin de las clulas del msculo liso en la pared vascu-
Uso de inhibidores selec- nea transitoria del recin
a 15 horas de vida mediante una notable contraccin de lar.19 Durante la transicin, estas clulas, se alargan y dis-
tivos de la recaptura de nacido)
serotonina Asfixia
su capa media muscular, estimulada por el aumento del minuyen en grosor. Las clulas endoteliales se aplanan
Tabaquismo Sepsis contenido de oxgeno sanguneo y la disminucin de los cuando el calibre del lumen se ampla. Despus del mes
Raza negra o asitica Hipoglucemia niveles de prostaglandinas circulantes. El cierre definitivo, de edad de manera progresiva, ocurre remodelacin con
Policitemia mediado por disrupcin y hemorragia de la ntima, segui- el crecimiento, lo que implica un aumento del grosor de
Hipotermia da de trombosis (agregacin plaquetaria) y fibrosis de la la pared, deposicin de tejido conectivo y maduracin de
Neumotrax
subntima, comienza con frecuencia a los 5 a 7 das, est clulas del msculo liso.20 La actividad celular del mscu-
Modificado de: Nair J. Semin Perinatol. 2014;38:78-91. retrasado en los pacientes pretrmino, con conducto me- lo liso en las paredes vasculares es estrictamente regula-
nos sensible al aumento de oxgeno y ms al efecto di- da por diferentes vas de cininas que actan en el endote-
latador de las prostaglandinas, cuyos valores pueden re- lio y en la capa de miocitos lo que produce una cascada
FISIOPATOLOGA da de dilatadores endgenos potentes, como el xido
ntrico (ON) y prostaciclina, as como la disminucin de ducirse con indometacina, un inhibidor no selectivo de la de acontecimientos que finalmente, inicia la movilizacin
la actividad de vasoconstrictores tales como la endoteli- prostaglandin-sintasa.15 El cierre del foramen oval es pasi- de calcio a la clula del msculo liso y contraccin.21 En la
En la vida fetal, el flujo sanguneo pulmonar es entre 7 a
na1 (ET-1). Unos minutos despus del nacimiento, el flujo vo, por el incremento del retorno venoso pulmonar y la re- vida fetal la RVP se mantiene elevada como resultado de
8% del gasto cardiaco combinado de acuerdo a estu-
sanguneo pulmonar aumenta repentinamente e incre- duccin del sistmico al disminuir el flujo de la vena cava una presin de O2, niveles de prostaciclina y ON bajos as
dios en corderos;11 sin embargo, estudios ms recientes
menta la tensin por estiramiento y vasodilatacin lo que inferior tras la ligadura del cordn umbilical.16 Esta circula- como la presencia de vasoconstrictores como la ET-1.22
muestran que esto aumenta en el feto humano de 11 a
produce una reorganizacin de la pared vascular que in- cin transicional est desencadenada por la entrada de
25% conforme avanza la edad de gestacin siendo mxi-
cluye el aplanamiento del endotelio y adelgazamiento de aire a los pulmones. Esto incluye un aumento importante Va ON-GMP cclico: El ON acta como vasodilatador a
mo a las 30 semanas de edad de gestacin (SEG).12,13 Mi-
las clulas del msculo liso y de la matriz.14 Al suprimirse en el flujo sanguneo pulmonar (FSP) lo cual es necesario travs de la activacin de la guanilato ciclasa soluble
nutos despus del nacimiento, las resistencias vasculares
la circulacin placentaria y eliminarse las comunicacio- para reemplazar el retorno umbilical venoso como fuente del msculo liso (sGC) y la produccin del monofosfa-
pulmonares (RVP) caen para asegurar la supervivencia
nes entre las circulaciones venosa y arterial se presentan de precarga para el corazn izquierdo. El pinzar el cordn to de guanosina cclica (cGMP), lo que lleva a la rela-
del RN. La combinacin de una ventilacin rtmica del
grandes cambios en la fisiologa cardiopulmonar del RN antes de este aumento el FSP reduce el retorno venoso y jacin del msculo liso a travs de la regulacin de la
pulmn y el incremento de la tensin alveolar de oxgeno
minutos despus del nacimiento al comenzar la respira- la precarga para el corazn izquierdo por lo que reduce movilizacin del calcio extracelular Moncada 1993.23
estimularn estos cambios. Estos efectos son mayores
cin (transformndose la circulacin en paralelo propia el gasto cardiaco (GC). Por lo anteriormente mencionado El ON se genera en las clulas endoteliales a travs de
cuando los dos eventos ocurren simultneamente gene-
del feto en una circulacin en serie como la del adulto). si el inicio de la ventilacin se retrasa tras el pinzamiento la xido ntrico sintasa (sON) de un precursor llamado
rando un aumento de 8 veces el flujo de sangre al pulmn
Esta ha sido llamada circulacin transicional. El aumento del cordn el RN est en riesgo de una lesin isqumica L-arginina, este aminocido se produce por el ciclo de
convirtindose este en un rgano para el intercambio ga-
de la expansin pulmonar y la elevacin del contenido sobrepuesta al dao asfctico.17 la urea Pearson 200124. La sntesis de ON durante el
seoso. Varios mecanismos contribuyen a la cada normal
de oxgeno alveolar, secundarios al inicio de los movi- desarrollo es regulada durante la embriognesis, con
en RVP en el nacimiento, como son el aumento de ten-
mientos respiratorios, producen una acentuada vaso- El sndrome de HPPN es un ejemplo de la circulacin sbita regulacin al alta con la transicin de la respira-
sin de oxgeno, la ventilacin, y tensin por estiramiento
dilatacin pulmonar con reduccin de las resistencias fetal que no se transforma de acuerdo a una secuencial cin placentaria a la respiracin al aire ambiente. Los
(shear stress). Estos estmulos fisiolgicos bajan las RVP
vasculares y rpido aumento del flujo pulmonar, pese a y sincronizada serie de adaptaciones cardiopulmona- RN con HPPN presentan bajas concentraciones plas-
directamente y a travs de cambios en la produccin de
lo cual se reduce la presin arterial pulmonar de manera res a la circulacin neonatal. La Ley de Poiseuille expli- mticas de metabolitos del ON.
productos vasoactivos junto con la liberacin aumenta-

76 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 77

Insuficiencia respiratoria neonatal
Las fosfodiesterasas (FDEs) del nucletido cclico
constituyen la nica va conocida de la hidrlisis
del cGMP y el control de la intensidad y duracin
de sus vas de sealamiento. Al menos 13 familias
de isoenzimas FDEs han sido reportadas y varias de
estas isoenzimas han sido identificadas en la arteria
pulmonar humana. La FDE5, se encuentra en es-
pecial en altas concentraciones en el pulmn fetal
manteniendo activamente elevadas las RVP. En el
pulmn fetal, la expresin de FDE5 se ha localizado
en el msculo liso vascular y similar a la sintasa de
ON y a la sGC, la actividad de la FDE5 es elevada en
comparacin con el pulmn posnatal.25,26 El pptido
natriurtico atrial, el pptido natriurtico tipo B y el
tipo C dilatan la vasculatura pulmonar fetal incre-
mentando los niveles de cGMP por medio de guani-
lato ciclasa particulada y puede jugar un papel im-
portante en la transicin pulmonar al nacimiento.27
Va del AMP cclico: Como se mencion, las isoenzi-
mas predominantes en las arterias pulmonares son
la PDE 3 y la 5. La sealizacin de la cAMP- prostaci-
clina funciona en paralelo a la va del cGMP-ON para
la vasodilatacin pulmonar perinatal. Los efectos
especficos incluyen la vasodilatacin secundario al
aumento en la captacin de calcio del retculo endo-
plsmico,28 el inotropismo (contraccin miocrdica)
por el flujo de calcio trans sarcolmico mediado por
el cAMP29 y lusitropismo (relajacin de los miocitos)
posiblemente por la mejora en la disociacin del
complejo actina-miocina.30 Diferentes vasodilata-
dores endgenos endoteliales inhiben el cierre del
conducto arterioso en la vida fetal. De estas prosta-
glandinas la E2 (PGE2) pareciera la ms importante
en mantener abierto el conducto. Adems de esta se
produce en el endotelio ON. La sON se encuentra en
el tejido endotelial del lumen del conducto as como
en los vasa vasorum que se encuentran en la adven-
ticia.31 La va del cido araquidnico prostaciclina
tambin juega un papel importante durante el perio-
do de transicin al nacer. La enzima ciclooxigena-
sa acta sobre el cido araquidnico para producir
78 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
endoperxidos de prostaglandinas. Las prostaglan-
dinas activan la adenilato ciclasa, de tal modo que
incrementan las concentraciones de cAMP en las
clulas del msculo liso del endotelio vascular. La
inhibicin de la produccin de prostaciclinas debido
a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) duran-
te la gestacin avanzada se ha asociado a hiperten-
sin arterial pulmonar persistente en el recin nacido
pese a que recientemente esta aseveracin ha sido
cuestionada.32
Va de las endotelinas: La ET-1 es un poderoso vaso-
constrictor con efecto mitognico (facilita la prolife-
racin y migracin) del msculo liso producido por
las clulas endoteliales. A travs de la unin con los
receptores de ET-A y ET-B en los miocitos, la ET-1
produce vasoconstriccin y proliferacin. En RN con
HPPN la elevacin en las concentraciones plasmti-
cas de ET-1 estn muy correlacionadas con la grave-
dad de la enfermedad.33
Va Rho-cinasa: Descubierta en 1990 la Rho-cinasa
es un efector de la protena Rho de unin a GTP con
acciones importantes en la contraccin de msculo
liso, organizacin de la actina en el citoesqueleto, ad-
hesin celular y motilidad, citognesis y expresin ge-
ntica. En las clulas del msculo liso, la Rho-cinasa
fosforila e inactiva a la fosfatasa de las cadenas ligeras
de la miosina lo que promueve vasoconstriccin, por
lo que los inhibidores de la Rho-cinasa puede ser una
terapia futura para la HPPN grave.
En resumen, la fisiopatologa de la HPPN puede in-
cluir mltiples vas de lesin, como un balance de
agonistas circulantes alterado, una disfuncin del en-
dotelio o del msculo liso y cambios fenotpcos.34,35
CLASIFICACIN
Aunque la HAPPN tiene una presentacin clnica co-
mn, por su etiologa se puede clasificar en tres gru-
pos diferentes.36
I. Hipoplasia de la vasculatura pulmonar, como
en la hernia diafragmtica congnita (HDC) e
hipoplasia pulmonar por secuencia oligohi-
dramnios.
II. Remodelacin vascular pulmonar congnita que
incluye muscularizacin aumentada de las arte-
riolas pulmonares, frecuentemente considerada
como HPPN.
III. Muscularizacin y nmero arteriolar normal. Mala
adaptacin a la transicin circulatoria por produc-
cin disminuida de la respuesta a vasodilatadores
tales como ON y prostaciclina y/o incremento en
la liberacin de la respuesta a vasoconstrictores,
la inadecuada adaptacin resulta en vasocons-
triccin pulmonar anormal como ocurre en el d-
ficit de factor tensoactivo, sndrome de aspiracin
de lquido amnitico meconial y sepsis.
DIAGNSTICO
Clnico
La presentacin clnica vara segn la etiologa, pero
en general estos nios se presentan con dificultad res-
piratoria, mala perfusin y requerimientos de oxgeno,
acompaados de una marcada labilidad a la estimula-
cin con desaturacin.
Como se explic anteriormente, el fallo en la circula-
cin pulmonar para iniciar la transicin normal des-
pus del nacimiento conlleva a HPPN, caracterizada
por una elevada RVP frente a la resistencia vascular
perifrica, resultando en vasoconstriccin, remode-
lacin estructural de la vascularizacin pulmonar,
obstruccin intravascular o hipoplasia pulmonar. Hay
un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del
foramen oval y del conducto arterioso, resultando en
hipoxemia y labilidad en las saturaciones de oxgeno.
Diez por ciento de los casos de hipertensin arterial
pulmonar persistente del recin nacido puede ser por
causa idioptica o secundaria a patologas especficas
del pulmn, las cuales conllevan a una inadecuada
contenido
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal
relajacin del lecho vascular pulmonar. Ciertas condi-
ciones pulmonares como HDC, dficit de surfactante,
neumona, sndrome de aspiracin meconial y reten-
cin de lquido pulmonar fetal (taquipnea transitoria
del recin nacido) se asocian a hipertensin arterial
pulmonar. Entre las causas raras de HPPN estn la dis-
plasia capilar alveolar,37 sndrome de dificultad respi-
ratoria causado por mutaciones del gen de la protena
B asociada al surfactante38 e insuficiencia respiratoria
debida a dficit de protena ligadora de ATP fraccin
A3 (ABCA3).39
Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12
horas de la vida y se hacen rpidamente progresivos.
El signo principal es la cianosis central (cortocircuito
de derecha a izquierda), que coexiste con dificultad
respiratoria, acidosis e hipoxemia grave y sostenida.40
Los pulsos perifricos y la tensin arterial pueden ser
normales o ligeramente disminuidos. En muchas oca-
siones se escucha un soplo sistlico de regurgitacin
en el foco tricuspdeo que revela una insuficiencia y
un segundo ruido intenso en ocasiones nico.
Una de las caractersticas de la HPPN es la hipoxemia
lbil. Estos pacientes presentan episodios de desatura-
cin frecuentes y oscilaciones amplias de la saturacin
de oxgeno y de la presin arterial de oxgeno sin hacer
mayores cambios en los parmetros ventilatorios.
Se debe colocar un oxmetro de pulso preductal en la
extremidad superior derecha y se debern mantener
las saturaciones en el rango recomendado por el pro-
grama de reanimacin neonatal de la Academia Ame-
ricana de Pediatra.43
Intercambio gaseoso
Gasometra. Se encuentra hipoxemia grave con gran
labilidad en la oxigenacin, a causa de la gran ines-
tabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. A pesar
de una FiO2 al 100% la PaO2 se mantiene baja, lo cual
es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 79
Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal

VALORACIN POR CORTOCIRCUITO POR EL CA CORTOCIRCUITO POR EL CA geno (porcentaje de hemoglobina unida a los sitios producen incremento en la RVP son importantes para
ECOCARDIOGRAMA DE IZQUIERDA A DERECHA DE DERECHA A IZQUIERDA saturados con oxgeno) con una disminucin pos- el manejo del neonato a trmino o pretrmino tardo
Cortocircuito por el FO de Diagnstico de trabajo: Circulacin pul- Diagnstico de trabajo: HPPN ductal > 5% de saturacin de hemoglobina, indica con Insuficiencia respiratoria hipxica. Nunca se debe
derecha a izquierda monar dependiente de conducto (atresia Tratamiento (70% respondedores) un cortocircuito de derecha a izquierda a travs del dar FiO2 > 50% sin dar presin (presin continua de la
tricuspdea, atresia pulmonar, estenosis Reclutar el pulmn conducto arterioso. Si los cortocircuitos estn cerra- va area o CPAP por sus siglas en ingls) o ventila-
pulmonar crtica) iON dos no se encuentra esa diferencia y no se descarta cin mecnica ya que se pueden presentar atelecta-
Tratamiento: PGE1 (30% no respondedore)
el diagnstico. sias por absorcin (al perder el nitrgeno que ayuda
Sildenafil
Milrinona a mantener la estructura alveolar por la FiO2 elevada)
Vasopresina Radiolgico empeorando la condicin ventilatoria del recin na-
cido comprometido.42 En casos de HDC o hipoplasia
Rayos X. Cuando se asocia con asfixia y en la forma pulmonar con diagnstico prenatal se beneficiaran
idioptica, es normal, llama la atencin la despropor- con intubacin inmediata evitando, dar presin posi-
cin entre las necesidades de oxgeno y las escasas tiva con bolsa mascarilla.43
alteraciones radiolgicas. Al ser secundaria a una neu-
mona o HDC se observarn las lesiones especficas Medidas de soporte
Cortocircuito por el FO de Normal Diagnstico de trabajo: Disfuncin ven-
respectivas de consolidacin pulmonar o la presencia
izquierda a derecha Diagnstico de trabajo: Enfermedad pa- tricular izquierda o hipertensin pulmonar
renquimatosa sin hipertensin pulmonar venosa. Gasto sistmico dependiente del de asas intestinales en el trax. Una vez que se diagnostica hipertensin arterial pul-
Tratamiento: ventrculo derecho monar se deben tomar una serie de medidas de so-
Surfactante Tratamiento Ecocardiogrfico porte que resultarn esenciales para mejorar los resul-
Antibiticos Milrinona tados. Deber mantenerse siempre la normotermia y
Reclutar el pulmn PGE1 La ecocardiografa bidimensional Doppler con ma- corregir de forma eficaz cualquier alteracin metab-
PEEP iON CONTRAINDICADO
peo de color es el estudio confirmatorio. Permite vi- lica como la hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y
sualizar si el cortocircuito por el conducto arterioso la policitemia. La nutricin parenteral con adecuado
y foramen oval es de izquierda a derecha, derecha a aporte de aminocidos, glucosa, calcio y electrolitos
izquierda o bidireccional as como cuantificar la pre- deber ministrarse preferentemente por va central.
sin arterial pulmonar (PAP) a travs de la insuficien- Cubrir los ojos y odos para mantener aislado al beb
cia tricuspdea. Permite valorar la funcin sistlica y de cualquier estmulo ambiental es una prctica co-
diastlica ventricular y descartar cualquier cardiopa- mn de manipulacin mnima (evitando el aumento
ta congnita. Si la PAP excede 25 mm Hg requerir del tono simptico).
F18 Caracterizacin de la funcin ventricular y direccin del cortocircuito para realizar diagnstico diferencial y conocer las
dianas farmacolgicas. evaluacin. Es muy importante la caracterizacin de
CA: Conducto arterioso, FO: Foramen oval, PGE1: Prostaglandina E 1, HPPN: hipertensin pulmonar persistente neonatal, la funcin ventricular y direccin del cortocircuito Por su capacidad para proveer analgesia rpida, man-
iON: xido Ntrico inhalado, HD: Hernia diafragmtica, SAM: Sndrome de aspiracin de meconio, AgP: Agenesia pulmo- para poder diferenciar la etiologa y discernir entre tener la estabilidad hemodinmica, bloquear las res-
nar, AT: atresia tricuspdea, DS: Dficit de surfactante, RLPF: Retencin de lquido pulmonar fetal, DVPAT: drenaje venoso
frmacos que pueden mejorar o empeorar la situa- puestas endocrinas al estrs y prevenir el aumento en
pulmonar anmalo total, AD: Aurcula derecha, AI: aurcula izquierda, VD: ventrculo derecho, VI: Ventrculo izquierdo. Imagen
cin hemodinmica. 41 La Figura 18 muestra los 4 es- la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor
histopatolgica con hiperplasia concntrica de las capas de la arteria cortesa del Dr. Guillermo Ramn Garca. Departa-
mento de Patologa HIMFG. Ecocardiograma cortesa Dr. Julio Erdmenger Orellana. Cardiologa HIMFG. Modificado de: cenarios posibles y las dianas farmacolgicas. se utiliza fentanilo de 0.5 a 4 mcg/kg/h. Las benzodiace-
Lakshminrusimha S. Semin Perinatol. 2014 Mar;38(2):78-91. pinas, tales como el midazolam, se utilizan emprica-
TRATAMIENTO mente en diversas UCIN. No existen datos suficientes
para promover el uso de infusiones endovenosas de
(se debe hacer diagnstico diferencial con una car- que necesita. Los gases comparativos preductales y
Manejo en la sala de partos midazolam como sedante. Es necesaria la realizacin
de ms investigaciones para establecer la eficacia y se-
diopata congnita). En ocasiones llama la atencin posductales nos permiten demostrar cortocircuito a
El reconocer de manera temprana los datos de hiper- guridad del midazolam en neonatos asistidos por venti-
la facilidad con que se disminuye el PaCO 2 en contra- travs del conducto arterioso; si la diferencia es > 20
tensin arterial pulmonar y corregir los factores que lacin mecnica (VM), antes de considerar su uso en la
posicin con las altas concentraciones de oxgeno mm Hg, o un gradiente similar en la saturacin de ox-

80 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 81

Insuficiencia respiratoria neonatal
prctica clnica de rutina.44 No se debe inducir parlisis
excepto en casos muy seleccionados ya que se ha rela-
cionado con incremento de la mortalidad.45
Manejo hemodinmico
Deber mantenerse las presiones arteriales dentro de
rangos de la normalidad para la edad de gestacin. La
hipotensin o una perfusin inadecuada son claros in-
dicios de hipovolemia, el reemplazo volumtrico con
solucin en bolos es lo recomendado en estos casos.
Si pese a esto la hipotensin o los signos de bajo gas-
to persisten deber iniciarse infusin de presores. Se
ha descrito el uso de la dopamina, dobutamina, epi-
nefrina y norepinefrina. Hay que tomar en cuenta que
estos agentes no son selectivos por lo que pueden in-
ducir a vasoconstriccin pulmonar y elevacin de las
resistencias vasculares pulmonares en altas dosis. No
est recomendado por lo anterior el uso de dopami-
na en estos pacientes.46 Anteriormente se utilizaba la
hiperventilacin y la alcalinizacin para mantenerlos
en estado de alcalosis, pero en la actualidad estas es-
trategias estn en desuso debido a la repercusin a
nivel del sistema nervioso central que conllevan como
alteraciones en la perfusin cerebral y sordera neuro-
sensorial.47,48 Una vez clasificado el caso excluyendo
cardiopatas, enfermedad parenquimatosa pulmonar
o hipertensin venosa pulmonar se debe dar soporte
a la disfuncin del ventrculo derecho (Figura 19).
Manejo ventilatorio
Proveer una adecuada oxigenacin es uno de los
principales puntos del manejo de la hipertensin arte-
rial pulmonar del recin nacido. La hipoxia incrementa
las RVP49 y contribuye a la fisiopatologa de la hiper-
tensin, aunque la hiperoxia no reduce las RVP, en su
lugar produce lesin por radicales libres de oxgeno y
reduce la respuesta al iON. Ciertas partculas reactivas
de oxgeno reducen la actividad de la ONs endotelial y
de la sGC as como incrementar la actividad de la FDE5
dando como resultado niveles disminuidos de cGMP y
82 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Manejo hemodinmico (VD)
Etiologa: Hipovolemia, arritmias, aumento en la PMVA, choque
vasodilatador, tamponade, sndrome de vena
cava superior
Tratamiento: Cargas cautelosas, disminuir PMVA, considerar
Baja
precarga vasopresores, drenar derrame pericrdico, tratar sndrome
del VD de vena cava superior
Etiologa: Isquemia, inotrpicos negativos (citosinas),
alteracin de la funcin del VI,cardiomiopata
Tratamiento: Dobutamina (2 a 5 mcg/kh/min) o milrinona (si
Contractili- hay normotensin 25 a 75 mcg/kg/min); epinefrina
dad del VD (hipotensin o datos de choque sptico 0.1 a 0.3 mcg/kg/min
alterada
Etiologa: Vasoconstriccin hipxica o hipercrbica, HPPN,
aumento de la PMVA,hipoplasia pulmonar
Alta Tratamiento: VAFO, iON (20 a 40 ppm), milrinona, prostaglandina
precarga
del VD
E1 0.05 mcg/kg/min (si el conducto est cerrado o es restricyivo)
F19 Soporte hemodinmico del ventrculo derecho.
VD: Ventrculo derecho, PMVA: presin media de la
va area, VI: ventrculo izquierdo, VAFO: Ventila-
cin de alta frecuencia, iON: xido ntrico inhalado,
HPPN: hipertensin arterial pulmonar persistente
neonatal. Modificado de Jain A. Semin Fetal Neo-
natal Med. 2015 Apr 2. En prensa.
potenciando as la vasoconstriccin pulmonar. Se re-
comienda mantener saturaciones preductales de ox-
geno entre 88 y 94% en pacientes en tratamiento de
HPPN con niveles de PaO2 entre 60 y 100 mm Hg.50
La expansin pulmonar adecuada es esencial para
una apropiada oxigenacin tanto como la ministra-
cin efectiva de iON.51 La ventilacin convencional y
la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)52
se usan para reducir la alteracin entre la ventilacin
y la perfusin. En estudios en los que se compar la
efectividad de la VAFO con la ventilacin convencio-
nal en neonatos con HPPN e insuficiencia respiratoria,
ninguno de los dos modos ventilatorios previno el uso
de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO
por sus siglas en ingls), ni encontr diferencias
en muerte, displasia broncopulmonar, hemorragia
intraventricular ni estancia intrahospitalaria.53,54 La
VAFO combinada con el uso de iON result ser un
gran adelanto en el manejo de algunos pacientes
con HPPN grave complicados con enfermedad di-
fusa del parnquima pulmonar y atrapamiento a-
reo .55 Adems los pacientes con dficit de surfac-
tante y aspiracin de meconio se benefician ms
con la combinacin de VAFO y iON.56,57
Las estrategias de ventilacin gentil con presin al fi-
nal de la espiracin ptima, presin inspiratoria pico
relativamente baja e hipercapnia permisiva son re-
comendadas en la actualidad para asegurar as una
adecuada expansin pulmonar sin causar barotrau-
ma. Se puede calcular el ndice de oxigenacin (IO)
en pacientes con HPPN con la siguiente frmula: IO:
Presin media de la va area (cm H2O) x FiO2 x 100/
PaO2 (mm Hg). Algunas unidades clasifican con base
en el IO58 en:
a) Leve < 15
b) Moderado 15 < 25
c) Grave 25 < 40
d) Muy grave > 40
Estratificando estos grupos se ha encontrado en me-
taanlisis58 que todos se benefician con el manejo de
VM (VAFO) y iON por lo que muchas unidades han
bajado su umbral para comenzar la teraputica desde
los casos leves. Se invita al lector a revisar el captulo
concerniente a VAFO.
Surfactante
La terapia con factor tensoactivo exgeno mejora la
oxigenacin y reduce la necesidad de oxigenacin
con membrana extracorprea (ECMO) cuando la hi-
pertensin arterial pulmonar es secundaria a enfer-
medad del parnquima pulmonar como dficit de sur-
factante, neumona, sepsis o aspiracin de meconio.
Un estudio multicntrico demostr que el surfactante
beneficia significativamente a pacientes con enferme-
dad de grado moderado e IO entre 15 y 25.59 En un
metaanlisis60 se demuestra la disminucin de la ne-
cesidad de ECMO (OR 0.64).
contenido
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal
Vasodilatadores pulmonares
Ningn enfoque teraputico solo ha demostrado que
sea eficaz en el tratamiento de la HPPN, y debido a la
complejidad de las vas de sealizacin, esto no es
sorprendente. Debido a que estas vas que regulan el
tono vascular pulmonar estn muy relacionadas entre
s, la correccin de slo de una va de sealizacin no
corregir completamente la anormalidad vascular, e
incluso pueden alterar el equilibrio de la produccin
de vasodilatadores y vasoconstrictores. La combina-
cin de estrategias que aumenten el cAMP y el cGMP
juntos puede ser ms eficaz que el tratamiento farma-
colgico solo.
Va ON-cGMP
iON
Los nitrovasodilatadores han sido usados por ms de
100 aos, en angina de pecho, insuficiencia cardiaca
congestiva, emergencias hipertensivas, hipertensin
pulmonar, fibrinlisis, angioplastia coronaria percut-
nea y complicaciones despus de cateterizacin. En
1867 Brunton, describi el uso de amylnitrito (descu-
bierto en 1859), en un paciente con probable angina
de pecho recurrente nocturna.61 En 1980 Furchgott y
Zawadsky reportan que la relajacin vascular induci-
da por acetilcolina era dependiente de la presencia
de endotelio y demuestran que este efecto es me-
diado por un factor humoral lbil, ms tarde conoci-
do como factor de relajacin derivado del endotelio
(FRDE), desde ese entonces fue reconocido como un
vasodilatador endgeno, mediador inflamatorio, inhi-
bidor de agregacin plaquetaria y neurotransmisor.
El ON es muy inestable en modelos biolgicos con
vida media entre 6-50 segundos. En 1986, Furchgott
e Ignarro reconocen simultneamente la gran simili-
tud en las propiedades biolgicas del FRDE y ON.62
La identificacin qumica y farmacolgica del FRDE
y del ON se realiza en el siguiente ao. La demostra-
cin de la formacin del ON por una enzima en las
clulas endoteliales vasculares, abri lo que ahora se
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 83
Insuficiencia respiratoria neonatal
considera una nueva rea en la investigacin biol-
gica.63 En 1992 se le llam al ON la molcula del ao.
El Instituto Karolinska, concedi el Premio Nobel de
Medicina 1998 a Robert F. Furchgott, Louis J. Ignarro
y Ferid Murad por sus descubrimientos sobre las im-
plicaciones del ON como molcula de sealamiento
en el sistema cardiovascular.
En la actualidad se considera que el mejor vasodila-
tador pulmonar selectivo es el xido ntrico inhalado
(iON). Como se mencion el ON se produce en las c-
lulas endoteliales a partir del N-hydroxy-L-arginina
por la accin de la sON con lo que se convierte en
ON y citrulina. Estimula la sGC transformando el GTP
en cGMP lo que produce vasodilatacin pulmonar
selectiva. El iON relaja la musculatura de las arteriolas
pulmonares y, de este modo, mejora la relacin venti-
lacin/perfusin y disminuye la mezcla intrapulmonar,
pues slo llega a los alveolos ventilados y corrige su
perfusin sangunea. El ON difunde al espacio intra-
vascular en donde rpidamente se une a la hemog-
lobina (su afinidad es 1500 veces la del monxido de
carbono), formando nitrosylhemoglobina que es me-
tabolizada a metahemoglobina, el ON puede tambin
formar dixido de nitrgeno (NO2-) y nitrato (NO3-) por
oxidacin directa de oxihemoglobina a metahemoglo-
bina. La metahemoglobina es reducida a su nativa he-
moglobina por la metahemoglobina reductasa del eri-
trocito. Este mecanismo evita la hipotensin sistmica
y limita el efecto vasodilatador del ON a la circulacin
pulmonar.64,65 Los vasodilatadores intravenosos (nitro-
glicerina, nitroprusiato, prostaciclina, sildenafil) dilatan
las arteriolas de alveolos no ventilados aumentando la
mezcla intrapulmonar y tambin arteriolas sistmicas,
lo que provoca hipotensin arterial.
Estudios experimentales sugieren que el ON endge-
no 1) modula el tono basal en el pulmn fetal, 2) pue-
de ser liberado por estmulos farmacolgicos; acetil-
colina y fisiolgicos; aumento de PO2 y ventilacin,
3) contribuye a la disminucin normal de las RVP al
nacimiento, 4) mantiene RVP bajas y modula la vaso-
84 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
rreactividad en el pulmn posnatal normal, y 5) puede
incrementar con la maduracin. El iON ha demostrado
en humanos que adems de disminuir la resistencia
vascular pulmonar, reduce el flujo de albmina hacia
el alveolo y reduce la presin capilar pulmonar. Esto es
beneficioso en el tratamiento del sndrome insuficien-
cia respiratoria aguda. Tambin inhibe la adhesin y
activacin de los neutrfilos sobre la clula endotelial,
con el consiguiente efecto antiinflamatorio.
El protocolo de iON, que se usa en el Departamento
de Neonatologa del Hospital Infantil de Mxico Fe-
derico Gmez es el reportado por Kinsella y colabora-
dores en 1997, en RN a trmino o prematuros tardos
con modificacin en su descenso a partir de 6 ppm.66
Se inicia inhalacin de ON a 20 partculas por milln
(ppm), por 30 minutos. Se trata de mantener cons-
tantes los ndices de VM convencional y/o VAFO los
primeros 30 minutos de tratamiento con iON. Los pa-
cientes que permanezcan con PaO2 < 60 torr despus
del tratamiento con 20 ppm de iON, se incrementa a
40 ppm por una hora y despus de este periodo el
iON se disminuir a 20 ppm por 4 horas. Debido a la
vasoconstriccin de rebote y a la hipertensin arte-
rial pulmonar resultante si se da un retiro abrupto del
iON, se necesita disminuirlo de forma progresiva.67 En
pacientes con buena evolucin a las 4 horas, la con-
centracin de iON se disminuir a 6 ppm, la cual se
realizar progresivamente de 1 en 1 ppm hasta su re-
tiro. La concentracin resultante del iON se verifica de
manera continua en el monitor de ON.
Se decide duracin mnima de tratamiento con iON
de 24 horas porque aunque es posible que una bre-
ve exposicin < 24 horas a ON pueda resultar en me-
jora sostenida en HPPN, existen pacientes tratados
con iON que presentan labilidad vascular pulmonar
durante este periodo de tiempo, con alto riesgo de
volver a presentar HPPN. Adems, este tiempo per-
mitir cambios en los ndices de ventilacin tanto
convencional y/o VAFO.68 La duracin total del trata-
miento, en general es menor de 5 das, aunque hay
excepciones (hipoplasia pulmonar). Se debe con-
siderar cuando el tratamiento es mayor de 5 das o
poca respuesta al uso de iON, la presencia de displa-
sia alveolo-capilar.
Una vez que la presin arterial pulmonar es la mitad de
la sistmica, que la FiO2 en el ventilador est entre 45 y
55 %, que el paciente est hemodinmicamente esta-
ble, y que su oxigenacin ya no es lbil, se deber dis-
minuir lenta y gradualmente hasta dejarlo en 1ppm, el
cual se suspender al retiro del ventilador y/o ndices
de ventilacin mnimos. Recordar que a mayor dosis
usada mayor produccin de metahemoglobina, NO2 y
menor la FiO2 que le llega al paciente.
El iON como tratamiento de rescate del recin naci-
do prematuro mal ventilado no parece ser efectivo y
puede aumentar el riesgo de HIV grave por lo que es
un requisito indispensable el adecuado reclutamien-
to alveolar. El uso sistemtico temprano de iON en los
RN prematuros levemente enfermos puede reducir la
lesin cerebral grave y puede mejorar la superviven-
cia sin DBP. Se ha demostrado en metanlisis69 que es
razonable el uso de iON en una concentracin inicial
de 20 ppm en RN de trmino y prematuros tardos con
insuficiencia respiratoria hipxica sin HDC con signi-
ficancia estadstica en la mejora en la oxigenacin
(en todos los grupos de gravedad58 la disminucin
de la necesidad de ECMO [Nmero necesario a tratar
(NNT) 4 Reduccin absoluta del riesgo relativo (RARR)
23% (16 a 29%)] y el desenlace combinado de necesi-
dad de ECMO y muerte [NNT 4, RARR 22% (15 a 29%)].
Es necesario realizar estudios adicionales para confir-
mar estos resultados, para definir los grupos con ma-
yor probabilidad de beneficiarse y para describir las
medidas de resultado a largo plazo.69
Toxicidad del iON
Se han reportado cuatro alteraciones principales con
respecto a toxicidad por ONi:
1) Lesin pulmonar parenquimatosa inducida por
oxidantes.
contenido
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal
2) Produccin de metahemoglobina.
3) Inhibicin de agregacin plaquetaria. El ON que
se produce en el endotelio vascular, difunde hacia
la pared de los vasos, y hacia su luz, ingresando al
interior de las plaquetas inhibiendo la agregacin
plaquetaria y disminuyendo la coagulacin.
4) Efecto inotrpico negativo.
Las enfermedades pulmonares que incluyen inflama-
cin, aumentan la formacin de radical superxido (O2-)
del oxgeno; ON reacciona con O2- para formar peroxini-
trito, un compuesto potencialmente citotxico. Reciente-
mente se ha reportado que los metabolitos del oxgeno
y derivados de los xidos de nitrgeno pueden producir
lesin celular epitelial, peroxidacin lipdica y alteracin
en las protenas del surfactante in vitro.70,71
Dosis mayores a 40 ppm se han relacionado con efec-
tos adversos como la metahemoglobinemia slo con
un mnimo incremento en el ndice de respuesta. Se
utiliza como medida de seguridad descontinuar su
uso si la metahemoglobina es > 2.5% o el NO2 > 0.5
ppm European Medices Agency 2015.74
Existen controversias acerca del tiempo apropiado
para el inicio de terapia con iON en la insuficiencia res-
piratoria hipxica. Un ndice de oxigenacin de 25 se
asocia a 50% de riesgo de requerimientos de ECMO
o de mortalidad.75 Aunque no se ha demostrado de
manera contundente que el inicio temprano de iON
con IO de entre 15 y 25 reducen la necesidad de uso
de ECMO y muerte, se ha encontrado una tendencia
a reducir el riesgo de progresin hacia una insuficien-
cia respiratoria hipoxmica.76 Basados en la evidencia
actual disponible, se acepta como indicacin para tra-
tamiento con iON un IO entre 15 y 25 con evidencia
ecocardiogrfica de hipertensin arterial pulmonar
persistente o un alto ndice de oxigenacin con o sin
evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda. Si
pese a esto no se evidencia mejora la siguiente op-
cin sera el ECMO.77 El uso de xido ntrico inhalado
est contraindicado en neonatos con enfermedad
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 85
Insuficiencia respiratoria neonatal
cardiaca conocida con gasto sistmico dependien-
te de ventrculo derecho. Adems existe un alto ries-
go de edema pulmonar en pacientes con disfuncin
del ventrculo izquierdo preexistente, por lo que es
de gran importancia obtener una valoracin clnica y
ecocardiogrfica para as decidir la terapia adecuada
en estos pacientes.
Los reportes que se han publicado hasta la fecha
sobre la utilizacin de iON en RN pretrmino con hi-
poxemia sugieren que dosis bajas de ONi mejora la
oxigenacin ms no la supervivencia por lo que se
requieren mayor cantidad de estudios aleatorizados
sobre el uso de iON en estos RN pretrmino debi-
do a que ellos pueden presentar mayor cantidad de
efectos txicos que los RN a trmino o prematuros
tardos.78 As mismo se ha demostrado que la ministra-
cin de dosis bajas de manera no invasiva no reduce
la incidencia de displasia broncopulmonar.79
Sildenafil
Este medicamento est disponible en presenta-
cin intravenosa (EUA y Canad) y oral (nica pre-
sentacin en nuestro pas) y est aprobado por la
FDA solo para adultos con hipertensin arterial
pulmonar. El cGMP es rpidamente metabolizado
por fosfodiesterasas, terminando el efecto del ON.
El Sildenafil inhibe la PDE5. Se ha demostrado que
no slo aumenta el efecto del iON cuando se com-
binan, sino que produce vasodilatacin pulmonar
selectiva cuando se ministra solo,80,81 aunque pue-
de producir hipotensin sistmica cuando se da a
dosis mxima. Se ha reportado la ministracin de 1
a 3 mg/kg va oral cada 6 horas. En metaanlisis se
encontr una disminucin significativa en la mor-
talidad en el grupo de sidelnafil [NNT 3, RARR 35%
(16 a 52%)].82 Tambin se ha reportado mejora en
el IO tras la primera dosis. No se ha establecido an
la seguridad y la efectividad por lo que es necesario
realizar ensayos controlados aleatorizados adicio-
nales; sin embargo, es un frmaco importante en
hospitales con recursos limitados.
86 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Vasopresina
Se ha encontrado que la vasopresina a dosis bajas es-
timula los receptores V1 provocando liberacin de ON
endgeno. Se ha utilizado en dos reportes en pacientes
con HPPN83,84 con una dosis de 0.0001 U/kg/min (max
0.0012 U/kg/min con una media de 0.0002 0.0002).
Se ha mostrado que clnicamente disminuye el reque-
rimiento de catecolaminas, mantiene la presin arterial,
mejora el gasto cardiaco, aumenta el gasto urinario y
disminuye resistencias vasculares pulmonares.
Va cAMP
Milrinona
La sealizacin de la cAMP- prostaciclina funciona en
paralelo a la va del cGMP-ON para la vasodilatacin
pulmonar perinatal. Este vasodilatador inotrpico es
usado comnmente en terapia intensiva peditrica y
de adultos. Acta mediante la inhibicin de la PDE3
y relaja las arterias pulmonares en modelo animal
con hipertensin arterial pulmonar.85 Recin nacidos
con HPPN refractaria al iON han presentado respues-
ta al uso de milrinona intravenosa en 3 series de ca-
sos.87,88,86 Una dosis inicial de 50 mcg/kg seguida de
una dosis de mantenimiento de 0.33 a 1 mcg/kg/hora
se usa de manera habitual. En metaanlisis se report
que no se encontraron ensayos clnicos para poder
establecer su seguridad y eficacia tanto sola como
combinada con iON.89 Como cualquier vasodilatador
sistmico, la hipotensin es una alteracin clnica es- incrementando los niveles de cGMP.94 Estos datos
perada y se requiere monitorizar de manera estricta la
presin arterial. La milrinona puede ser el vasodilata-
dor de eleccin en presencia de hipertensin arterial
pulmonar con disfuncin ventricular derecha.90
Prostaglandinas
La PGI2 sistmica se ha utilizado en adultos sin embargo
son muchos los efectos adversos para utilizarla en nios.
La hipotensin sistmica es de mucha preocupacin. Se
estn investigando formas inhaladas como el iloprost y
el treprostinil, existiendo algunos reportes de casos. No
hay suficiente evidencia para su uso en neonatos. Se
ha propuesto el inicio de PGE1 cuando el conducto ar-
terioso es pequeo o est cerrado y existe evidencia de
alteracin en el GC. Al mantener un cortocircuito de de-
recha a izquierda disminuyendo la presin del ventrculo
derecho y aumentando el flujo sanguneo sistmico a
expensas de la oxigenacin (Jain, 2015).
Va de las endotelinas
Bosentn
Bosentn es un inhibidor no especfico de ET1. Slo
hay reportes de casos exitosos. No hay suficiente evi-
dencia para su uso en neonatos.91
Va Rho-cinasa
El fasudil inhalado, un inhibidor de la cinasa Rho se ha
estudiado en nios y adultos en reporte de casos.92
An no existe experiencia neonatal.
Esteroides en HPPN y HDC
El uso de esteroides sistmicos en etapa posnatal ha
demostrado que disminuye la duracin de la estan-
cia hospitalaria y la dependencia de oxgeno en los
casos de aspiracin de meconio.93 En modelo animal
fetal de ovino con HPPN, el tratamiento con hidrocor-
tisona neonatal demostr mejorar la oxigenacin
alteraciones en neurodesarrollo, prdida de audicin
sugieren un papel potencial de la hidrocortisona en
el manejo de la HPPN. Se debe tener cuidado en el
uso de esteroides en presencia de infecciones bac-
terianas o virales. Evidencia reciente de anomalas
genticas en la va del cortisol se asocian con HPPN,
proporcionando as bases para explorar el rol de los
esteroides en el manejo de esta entidad.95 Se ha de-
mostrado que la insuficiencia suprarrenal (absoluta
o relativa) frecuentemente complica a los pacientes
con HDC y est asociada a una mayor gravedad de
la enfermedad.96 No se debe olvidar; sin embargo,
la preocupacin que existe con la relacin del uso
contenido
Hipertensin arterial pulmonar persistente neonatal
de esteroides durante las primeras dos semanas y la
presencia de dao a nivel de SNC.97
Sulfato de magnesio
A dosis altas el sulfato de magnesio acta como relajante
muscular, sedante y vasodilatador. Modula la contraccin
vascular y activa muchos procesos celulares incluyendo
el transporte catinico y la modulacin de la excitabilidad
de la membrana; es un antagonista fisiolgico del calcio.
Contrarresta la vasoconstriccin pulmonar en animales
de experimentacin y RN. Se ha reportado en la literatura
que a dosis de impregnacin de 200 mg/kg/dosis, mante-
nimiento de 1 mg/kg/hora, con niveles sricos de magne-
sio en 5 a 6 mmol/L y adecuada tensin arterial sistmica.
En un metaanlisis98 no se encontraron ensayos clnicos
elegibles, por lo que es necesario realizarlos.
PRONSTICO
La supervivencia en HPPN, depender de la enferme-
dad de base, gravedad en la hipoxemia o si se presen-
ta encefalopata. En general los RN con enfermedad
parenquimatosa pulmonar es reversible con mejor
pronstico que aquellas que tienen alteracin en de-
sarrollo del parnquima pulmonar y en la vasculatura
primaria cuyo pronstico es grave a pesar de las nue-
vas terapias que actualmente se emplean. Los super-
vivientes de HPPN, tienen una mayor incidencia en
neurosensorial y de conducta (que incluye hiperactivi-
dad y alteraciones de conducta), dificultad respiratoria
(que incluye reactividad de vas areas y rehospitaliza-
cin por enfermedades respiratorias).99 Se requieren de
ms estudios para entender el efecto de la programa-
cin fetal y eventos perinatales en la HPPN y su efecto
en la salud vascular pulmonar posterior.100
CONCLUSIONES
La HPPN, es un sndrome de alteracin de la tran-
sicin vascular de la circulacin fetal a la neona-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 87
Insuficiencia respiratoria neonatal
tal. Se define como la dificultad para que se lleve a
cabo una relajacin vascular pulmonar normal al
nacimiento o poco tiempo despus del mismo que
generalmente est relacionada con disfuncin ven-
tricular derecha. Es muy importante la valoracin cl-
nica y ecocardiogrfica para caracterizar la funcin
ventricular y direccin del cortocircuito para poder
diferenciar la etiologa y discernir entre frmacos que
pueden mejorar o empeorar la situacin hemodin-
mica. Las estrategias de manejo se deben enfocar en
88 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
adecuado reclutamiento pulmonar, vasodilatacin
pulmonar y apoyar el GC. El estndar de manejo en
los RN a trmino o prematuros tardos es el iON y la
VAFO; sin embargo, existe 30% de no respondedo-
res. Ningn enfoque teraputico solo ha demostrado
que sea eficaz en el tratamiento de la HPPN, y debido
a la complejidad de las vas de sealizacin, esto no
es sorprendente. La combinacin de estrategias que
aumenten el cAMP y el cGMP juntos puede ser ms
eficaz que el tratamiento farmacolgico solo.
CPAP neonatal
Dra. Mnica Villa Guilln
Dra. Dina Villanueva Garca
INTRODUCCIN el cumplimiento del MDG4. Entre las intervenciones
Se ha logrado disminucin de la mortalidad infantil en
todo el mundo en los ltimos aos, como un intento
global para alcanzar el Objetivo del Desarrollo de Mi-
lenio 4 (MDG4, por sus siglas en ingls), aprobada en
la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, tratando de
reducir a dos terceras partes la mortalidad en nios
menores de 5 aos en 2015. En la ltima dcada, sin
embargo, la tasa de mortalidad neonatal parece ha-
ber aumentado de 37% observado en 2000, a 42% de
la mortalidad general infantil estimada registrada en
2010. Un parto prematuro y sus complicaciones re-
lacionadas son importantes causas de la mortalidad
neonatal. En 2010, se estim que 3.1 millones de re-
cin nacidos, principalmente en los pases de bajos
ingresos, moran durante el primer mes de vida. Las
complicaciones de un parto prematuro son ahora la
segunda causa de mortalidad en la infancia en todo el
mundo y el sndrome de dificultad respiratoria el con-
tribuyente ms importante para esta mortalidad. Por lo
que es urgentemente necesario terapias baratas y de
fcil implementacin para tratar efectivamente el SDR
en pases no industrializados.1
Cuarenta por ciento de las muertes infantiles en el
mundo ocurren en el periodo neonatal. Los pases
de ingresos bajos y medianos necesitan mtodos
eficaces y sencillos para mejorar la atencin neona-
tal en los hospitales. La presin positiva continua de
las vas areas de burbuja puede tener un papel en
mejorar la calidad de la asistencia respiratoria en los
hospitales de pases de bajos y medianos ingresos.3
En pases de mediano y bajos ingresos, la muerte
neonatal es de manera importante ms frecuente y la
falta de recursos humanos y econmicos hace difcil
contenido
para reducir la tasa de mortalidad neonatal, la pre-
sin positiva continua de vas areas nasal (nCPAP)
ha probado su eficacia.2
La presin positiva continua de vas areas (CPAP, por
sus siglas en ingls) es un modo de asistencia respi-
ratoria bien establecida en los recin nacidos prema-
turos. Los avances en la tecnologa, aumento de la
supervivencia de los recin nacidos extremadamente
prematuros y una mejor comprensin de diversas en-
fermedades respiratorias ha conducido a nuevas evi-
dencias en este campo durante la ltima dcada. Por
lo que es importante actualizarnos sobre los recientes
cambios en la prctica de la CPAP y sus implicaciones
en pases con recursos limitados.4
El resurgimiento del inters por el apoyo respiratorio
no invasivo en las dos ltimas dcadas ha generado
renovado inters tambin en la mejor forma de apli-
car la presin positiva continua de vas areas. El de-
sarrollo del primer CPAP para adultos se remonta a
ao 1914.5 Pero no fue sino hasta 1968 que Harrison
y colaboradores6 reconocieron que la presin intra-
pleural aumentada asociada con quejido espirato-
rio se derivaba del cierre de la glotis y la contraccin
de los msculos abdominales, lo cual representaba
un efecto fisiolgico benfico para el RN. La preven-
cin del quejido mediante intubacin traqueal resul-
taba en presiones arteriales de oxgeno bajas que se
restablecan al retirar el tubo. Aos despus de esta
observacin, Gregory y colaboradores,7 mediante
la aplicacin de CPAP (hasta 16 cm H2O) en prema-
turos con sndrome de dificultad respiratoria (SDR) a
travs de un tubo endotraqueal o cmara de presin,
consiguieron evitar el quejido y aumentar la presin
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 89
Insuficiencia respiratoria neonatal
arterial de oxgeno as como disminucin del trabajo
respiratorio Los aos siguientes marcaron un periodo
de innovacin del apoyo respiratorio no invasivo y la
emergencia de diferentes mtodos y equipos para su
aplicacin. Estos mtodos incluyeron la aplicacin
de presin torcica negativa mediante cajas selladas
hermticamente;8,9 aplicacin de CPAP usando una
mascarilla que cubre boca y nariz Allen,10 el desarrollo
del CPAP nasal Kattwinkel,11 y el desarrollo del CPAP
de burbuja en 1976.12 En los ltimos 15 a 20 aos, se
ha visto un notable progreso en el desarrollo de esta y
otras modalidades de apoyo respiratorio no invasivo
en el recin nacido.
DEFINICIN
La presin positiva continua de va areas, consiste
en mantener una presin subatmosfrica o presin
positiva a lo largo del ciclo respiratorio en un pacien-
te que respira espontneamente. El CPAP ptimo es
la presin positiva que genera un volumen pulmonar
de 7 a 8 espacios intercostales en la radiografa de
trax y que permite la mxima entrega de oxgeno a
los tejidos.13-1 Es usualmente utilizada en las unidades
neonatales tanto como un modo primario de apoyo
respiratorio o despus de extubacin de ventilacin
mecnica. Para los recin nacidos extremadamente
prematuros < 27 semanas de gestacin, la frecuencia
de intubacin endotraqueal (IET) en la sala de partos
Monitor de FIO2 Monitor de presin
FIO2
Cnula de NCPAP
Beb
Humidi-
ficador
F20 Esquema general de los componentes del CPAP.
90 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
sigue siendo elevada, lo que refleja la necesidad de
reanimacin inicial, intencin de dar surfactante pro-
filctico o una prctica de cuidado con intubacin en
la sala de partos independientemente de la condicin
del beb.16 Estudios clnicos aleatorizados, COIN y
SUPPORT;17,18 muestran que con CPAP temprano, es
posible la estabilizacin sin intubacin en la sala de
partos, estos dos estudios se comentaran ms tarde.
No hay buenos predictores para el fracaso de CPAP
temprano, pero el tratamiento con surfactante selec-
tivo a una menor fraccin de oxgeno inspirado (FiO2)
parece ser mejor y no incrementa la IET en compara-
cin con el tratamiento aFiO2 ms altas.19 El esquema
general de funcionamiento de CPAP se muestra en la
Figura 20.
EFECTOS DEL CPAP
Los RN crean presin positiva al final de la espiracin
manifestada por quejido espiratorio para tratar y pre-
venir atelectasias, Gregory y colaboradores utilizaron
ese principio para desarrollar la presin positiva con-
tinua en las vas areas (CPAP) y describi su primer
uso exitoso en los recin nacidos.20 Desde entonces,
el uso de CPAP se ha generalizado. El CPAP puede au-
mentar la capacidad funcional residual con objeto de
optimizar la oxigenacin, disminuir la resistencia de las
vas respiratorias y el trabajo respiratorio, estabilizar la
pared torcica y mejorar la sincrona toracoabdominal,
Generador de CPAP
mejorar la funcin diafragmtica y disminuir la resisten-
cia de las vas areas superiores y apnea obstructiva.16
El efecto del CPAP es mnimo sobre la presin arterial
de dixido de carbono (PaCO2). La PaCO2 se mantie-
ne ms o menos constante, excepto cuando la pre-
sin es excesiva, lo que provoca aumento de la venti-
lacin inefectiva, aumento de la PaCO2 y disminucin
de la PaO2. El CPAP, adems, mejora la distensibilidad
pulmonar y disminuye la frecuencia y el trabajo respi-
ratorio, estabiliza la ventilacin minuto, incrementa la
presin media de vas areas, mejora la oxigenacin,
disminuye la resistencia supragltica y aumenta el re-
flejo de Hering-Breuer despus de la obstruccin de
la va area.
Cardiovascular: Los efectos se relacionan directamente
con la presin transmitida a la pleura, vasos intrator-
cicos y corazn: Cuando la presin en la va area es
excesiva, el resultado es el aumento de la resistencia
vascular pulmonar y de la presin pleural que condicio-
nan incremento de la presin venosa central; la presin
arterial sistmica aumenta al aplicar CPAP si el recin
nacido esta normovolmico, pero si est hipovolmico
disminuye; el gasto cardiaco se mantiene normal.
Cuando la volemia es normal, los efectos sobre la
funcin renal son mnimos. A nivel gastrointestinal, el
CPAP produce una disminucin leve del flujo sangu-
Cuadro 10
Ventajas y desventajas del nCPAP
Ventajas
Aumenta la capacidad residual funcional y la PaO2
Aumenta la distensibilidad y mejora el trabajo respira-
torio, reduce las apneas y la inflamacin
Previene el colapso pulmonar y conserva el surfactante El aumento de la presin intratorcica disminuye el
Disminuye el gradiente alveolo arterial de oxgeno
Disminuye los cortocircuitos intrapulmonares
Disminuye las apneas obstructivas y mixtas
Modificado de ref. 22
contenido
CPAP neonatal
neo intestinal y heptico y a nivel de sistema nervio-
so central, si el CPAP se utiliza correctamente, no hay
cambios en el flujo sanguneo cerebral.13 Las ventajas
y desventajas del CPAP se resumen en el Cuadro 10.
INDICACIONES
Las indicaciones se dividen de acuerdo a:
Alteraciones en la exploracin fsica.
Incremento de trabajo respiratorio: aumento en la
frecuencia respiratoria mayor de 30% del normal,
retracciones supraesternal e intercostal, quejido y
aleteo nasal, palidez o cianosis y agitacin.
Anormalidades gasomtricas.
Imposibilidad de mantener una PaO2 > 50 torr con
FiO < 60%, PaCO2 < 50 torr y pH > 7.25
Alteraciones en la radiografa de trax.
Campos pulmonares poco expandidos y/o con
infiltrados
Patologa de base13,14
Postextubacin
Atelectasia y apnea a menudo se presentan despus
de la extubacin en los recin nacidos prematuros,
por lo que el CPAP nasal es usado en un intento de
reducir la necesidad de regresar a ventilacin mec-
nica. Un metaanlisis de nueve ensayos mostr que
los recin nacidos extubados a CPAP en comparacin
Desventajas
Aumenta el riesgo de sndromes de fuga area
Niveles altos producen sobredistensin pulmonar,
retencin de CO2 y aumento del trabajo respiratorio
retorno venoso y el gasto cardiaco
Distension gstrica
Lesiones nasales
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 91
Insuficiencia respiratoria neonatal
con el que uso campana ceflica de oxgeno tuvieron
menos incidencia de insuficiencia respiratoria (apnea,
acidosis respiratoria y mayores requerimientos de ox-
geno) [17].
Apnea del prematuro
Hay amplio uso de CPAP junto con metilxantinas en
el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Sin
embargo, no hay estudios clnicos aleatorizados re-
cientes que apoyen esta prctica. Por otra parte, ti-
camente no es posible comparar CPAP con grupo sin
tratamiento en la apnea del prematuro.
Otras aplicaciones
CPAP puede ser til en otras condiciones que resultan
en el colapso alveolar o el estrechamiento de las vas
areas. Disminuye los sntomas de la insuficiencia car-
diaca debido a la persistencia del conducto arterioso.
Del mismo modo, se utiliza a menudo en el tratamien-
to de la neumona, taquipnea transitoria del recin
nacido, manejo respiratorio postoperatorio, edema
pulmonar y hemorragia pulmonar. En el sndrome de
aspiracin de meconio, el uso de CPAP puede ser fa-
vorable para el manejo de los alveolos atelectsicos
debido lesin alveolar y deficiencia de factor tensoac-
tivo secundario.4
CONTRAINDICACIONES
Se puede asociar con el equipo o con el paciente.
Bronquiolitis
Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica irritacin y lesin de la mucosa nasal, es muy impor-
Anormalidades de la va area: (paladar hendido,
atresia de coanas, fstula traqueoesofgica)
Inestabilidad hemodinmica
Patrn respiratorio inestable (apneas frecuentes
con disminucin de la saturacin de oxgeno y
bradicardia)
Insuficiencia ventilatoria (PaCO2 > 60, pH < 7.25)
Hernia diafragmtica congnita no corregida.13
92 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
CPAP. CARACTERSTICAS
DESEABLES
Hay tres consideraciones importantes para deter-
minarla terapia ptima con CPAP en cualquier en-
torno clnico
Seguridad y minimizacin de los efectos
adversos
Evitar dao es un concepto fundamental de cualquier
tratamiento clnico. Durante CPAP, las caractersticas
de los equipos ms importantes a considerar son los
mecanismos para detectar obstruccin del flujo, trau-
ma potencial o deformacin de los orificios nasales y
una adecuada humidificacin. Se debe prestar aten-
cin a la posibilidad de trauma nasal por un tamao o
colocacin incorrecta de las puntas nasales o defor-
macin asociada a la mala colocacin de las puntas
nasales y apoyo prolongado con CPAP
Las fugas de aire pulmonar y el trauma de la muco-
sa nasal son los eventos adversos ms comnmente
reportados durante el tratamiento con CPAP neona-
tal. Neumotrax y enfisema intersticial pulmonar pro-
bablemente resultan de un trauma por cizallamiento
asociado con la expansin cclica repetitiva o alveolos
atelectsicos o a la obstruccin del tubo de espiracin
del sistema de CPAP que produce un aumento soste-
nido de la presin liberada que puede contribuir a su
desarrollo.
Proveer una humidificacin adecuada para evitar la
central puede requerir slo un estimulador de flujo, o en
tante usar sistemas que utilicen circuitos que eviten
condensacin excesiva. Las deformidades nasales
incluyen necrosis de la columela nasal, ensancha-
miento de las fosas nasales (que se empeora con
la prolongacin en duracin del CPAP nasal). Com-
plicaciones poco frecuentes notificadas durante
el uso de CPAP incluyen desprendimiento de una
punta nasal de su conector de metal con la reubi-
CPAP neonatal
cacin en el estmago, lo que requiere remocin TCNICAS DE GENERACIN
endoscpica, estenosis nasal vestibular y seroma DE PRESIN
auricular causado por el estiramiento de las tiras
con las que se fija el CPAP nasal, esto se puede pre- Tcnicas de generacin
venir mediante el posicionamiento cuidadoso y la
colocacin de proteccin alrededor de las correas Los dispositivos que generan CPAP en trminos gene-
cuando sea necesario. rales se pueden dividir en dos categoras:
1. Flujo continuo
Facilidad de cuidado y aplicacin 2. Flujo variable
de CPAP
Los de flujo continuo incluyen: ventiladores conven-
Un sistema que es fcil de aplicar y mantener es pro- cionales, sistemas de ventilacin en jet (chorro) y
bable que reduzca el riesgo de efectos adversos. Es CPAP de burbujas. Los ventiladores convencionales
importante la fijacin de puntas nasales y las msca- proporcionan un flujo constante de gas y la presin
ras faciales que evite el desprendimiento y transmi- es controlada por la vlvula de exhalacin. Con un
sin de presin ineficaz. En los RN ms grandes una sistema jet (chorro), un pequeo chorro se produce
alimentacin fcil y el desarrollo de su funcin visual y en las fosas nasales o en una pre-cmara frente a las
la fijacin, as como la posibilidad de tcnica canguro, puntas nasales.
tambin merece consideracin en la determinacin
del dispositivo nasal ms apropiado. El CPAP de burbuja ajusta su presin mediante la
inmersin de la rama espiratoria del dispositivo del
Razn para usar CPAP y resultados CPAP en una cmara bajo el agua a una profundidad
fisiolgicos deseados medida en centmetros igual al nivel deseado para
CPAP. El gas fluye a travs del sistema causando un
La eleccin del sistema de CPAP debe estar muy relacio- burbujeo en la cmara, lo que provoca variabilidad en
nada con la fisiopatologa subyacente en la que se necesi- el promedio de la presin de CPAP. Con el uso de un
ta utilizar. Los RN con pulmones gravemente atelectsicos dispositivo de flujo variable, el nivel del CPAP es de-
pueden obtener particular beneficio si se usan estrategias pendiente del flujo de gas.22
y sistemas de CPAP que proporcionen un reclutamiento
de volumen adicional. En contraste, el RN con funcin Sistemas de CPAP. Relevancia
muscular respiratoria alterada en particular pueden bene-
ficiarse de un sistema que minimice la impedancia extrn- Dispositivo que genera presin:
seca. El RN recibe CPAP para evitar intervalos de apnea La presin constante vs. variable influye en el poten-
cial de intercambio gaseoso, en el reclutamiento de
el caso de apnea obstructiva, simplemente requieren se las vas area y en el trabajo respiratorio
les provea de presin positiva suficiente para mantener la Circuito calentado y humidificado.
permeabilidad de la va area superior. En estos ltimos La liberacin de energa de gas adecuado y el conte-
2 casos por apnea, la seleccin de un sistema de CPAP nido de saturacin a alto flujo es para evitar lesin de
puede ser ponderada ms fuertemente a la seleccin de la mucosa y de condensacin.
equipos que requieran un mantenimiento mnimo y que Fuente de mezcla de gases
facilite el desarrollo de conductas apropiadas del RN tales Evitar hiperoxia/hipoxia
como alimentacin y fijacin de la mirada.21 Interfaz del paciente
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 93
Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal

Ventajas de las puntas nasales y cnula Desventajas de las puntas nasales y cnula
Cuadro 11

Cuadro 12

Cuadro 13
Interfases nasales*
nasofarngea nasofarngea
Interfase Caractersticas Punta nasal Cnula nasofarngea Punta nasal Cnula nasofarngea
Difcil mantener sello adecuado Fcil aplicacin Menores oscilacio- Valorar permeabilidad Valorar permeabilidad
Mscara nasal Tendencia a causar obstruccin nasal nes de FiO2 cada 2 horas o por cada 2 horas o por
Las nuevas mscaras no han sido sujetas de comparacin con otros dispositivos razn necesaria razones necesarias
Mnimo equipamiento Menores prdidas
Puntas uninasales Nasofarngea o nasal corta por boca Difcil fijacin Mayor aumento de
Simples, efectivas y seguras. Buena accesibilidad del Menos lesiones del trabajo respiratorio
Puntas binasales Pueden provocar trauma nasal y aumento en el trabajo respiratorio paciente tabique nasal Posibilidad de obstruc- Ms posibilidad de
Tipos: Argyle, Hudson e INCA cin obstruccin
Bajo costo
Unilateral o bilateral Lesin de narinas Fenmenos vagales
Cnula nasofarngea Prdidas por boca fun-
Menos toleradas y difciles de insertar comparadas con puntas nasales
ciona como vlvula de Lesin de tabique Lesin de tabique
Con dimetro externo de 3 mm y flujos >2 L/min, aumentan la presin intraesofgica y seguridad nasal nasal
reducen la asincrona toracoabdominal.
Evita complicaciones Distensin abdominal Aumento de la resis-
Cnula nasal CPAP a travs de esta va, se ha utilizado con xito en el manejo de apnea del prematuro.
del tubo endotraqueal tencia de la va area
El flujo ptimo, tamao adecuado de la cnula y su efecto en pronsticos importantes,
requiere mayor investigacin Con boca cerrada se al- A veces se necesitan
canzan hasta 12 cm H2O flujos altos
*Todos los sistemas pueden potencialmente causar excoriaciones y cicatrices nasales si se utilizan inapropiada-
mente o se monitorizan de forma infrecuente. Durante el llanto el
recin nacido inhala
nasales ya que adems de daar mucosa nasal se aire ambiente
Que influya en la facilidad de aplicacin, reinhalacin, tra- Equipo utilizado pierde el efecto del CPAP mientras se realiza este
bajo respiratorio extrnseco y posibilidad de lesin local. procedimiento.
c) Examinar peridicamente las narinas y la protec- Mantener saturaciones de O2 en el rango de
Seguridad de liberacin de presin y alarma. a) Existencia de fuente de oxgeno y aire comprimido
cin de los orificios nasales que debe colocarse 90 a 96% en recin nacidos a trmino y entre
Evitar el exceso de presin por obstruccin del tubo b) Conexiones de las mangueras
antes de introducir las puntas nasales. 88 y 93% en prematuros
espiratorio. c) Flujo de gas utilizado
d) Oximetra de pulso continua y monitorizacin de Reducir el trabajo respiratorio.
Alerta a la privacin potencial de gas fresco asociado d) Mezcla de aire humidificado constantemente
signos vitales. Mantener de 7 a 8 espacios intercostales en la
a la obstruccin del tubo inspiratorio. e) Presin utilizada
e) Valorar control del equilibrio cido-base despus radiografa de trax
Se han propuesto diversos sistemas para ministrar f) Fraccin inspirada de oxgeno utilizada
de cada modificacin del CPAP y/o en la FiO2. Mejorar los volmenes pulmonares y la aparien-
CPAP que incluyen con el uso del ventilador, siste- g) Posicin de la punta nasal
f) Radiografa de trax, si es necesario una vez al da cia radiogrfica de los campos pulmonares.
ma de burbuja, sistema Benveniste e Infant flow entre h) Control de infecciones:
o segn evolucin. Mejorar el confort del paciente
otros, ver interfases nasales y sus caractersticas en Cambio del circuito cada semana
el Cuadro 11. Dentro de las interfases se encuentran Se recomienda que el sistema de CPAP sea g) Cuantificacin de gasto urinario.
las mscaras faciales, las puntas nasales unilaterales h) Descompresin peridica de la cmara gstrica a CPAP - Ajustes y retiro del CPAP13-15
desechable y utilizado por un nico paciente
y bilaterales, las cnulas nasofarngeas y las cnulas Limpieza de la superficie del equipo de acuer- travs de sonda.
i) Monitoreo de frecuencia cardiaca, frecuencia res- Si la PaO2 es mayor a 50 mm Hg se disminuye gradual-
nasales, las ventajas y desventajas de las puntas na- do a recomendaciones del fabricante
piratoria y tensin arterial. mente la FiO2. Los descensos subsiguientes se reali-
sales y cnula nasofarngea se presentan en los Cua- Control de la temperatura
zan de acuerdo a la saturacin de oxgeno que debe
dros 12 y 13.
CPAP-Inicio mantenerse entre 90 a 96% en recin nacidos de tr-
Recin nacido13-15
mino y entre 88 y 93% en prematuros.
CPAP - MANEJO
a) Examen contino durante la primera hora y luego a. Se establece una presin fija en 5 cm H2O para
lograr: a) Cuando la FiO2 est entre 21 a 30%, se puede sus-
Varios aspectos son importantes en la aplicacin y vi- de acuerdo a su evolucin.
Mantener FIO2 menor o igual a 60% con PaO2 pender el CPAP y de ser necesario continuar con
gilancia del CPAP: b) Aspirado de secreciones orofarngeas segn sea
mayor a 50 mm Hg puntas nasales a flujo libre o casco ceflico
necesario, tratar de evitar la aspiracin por fosas

94 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 95

Insuficiencia respiratoria neonatal
b) Con cada cambio efectuado esperar de una a dos
horas para permitir la adaptacin del recin nacido
c) Despus de retirado del CPAP, debe valorarse la
aspiracin de secreciones segn sea necesario
d) Tomar radiografa de trax despus de retirar el
CPAP.
CPAP - COMPLICACIONES
Asociadas con el equipo:
- Disminucin de la saturacin de oxgeno.
- Inactivacin de alarmas de presin de las vas a-
reas.
- Aumento de las resistencias por flujo turbulento
a travs de las puntas nasales y tubos nasofarn-
geos.
- Obstruccin completa de las puntas y tubos naso-
farngeos que resulta en presurizacin del sistema
de CPAP sin activacin de las alarmas de baja y
alta presin de las vas areas.
- Flujo de gas insuficiente para satisfacer la deman-
da inspiratoria lo que causa aumento del trabajo
respiratorio.
- Flujo excesivo que genera sobredistensin pul-
monar y aumenta el trabajo respiratorio
- Posicin inadecuada de las puntas o cnulas
- Aspiracin accidental de pequeas piezas del cir-
cuito o del dispositivo nasal
Asociadas con el paciente
Sobredistensin pulmonar que condiciona:
- Sndromes de fuga area
- Alteracin de la ventilacin/perfusin
- Retencin de CO2
- Incremento en el trabajo respiratorio
- Disminucin del flujo pulmonar con aumento de
las resistencias vasculares pulmonares y disminu-
cin en el gasto cardiaco.
- Insuflacin gstrica y distensin abdominal que
puede causar broncoaspiracin
- Irritacin nasal, necrosis por presin y desviacin
septal
96 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
- Irritacin de la piel de la cabeza y cuello.
- Lesin de la mucosa nasal por humidificacin in-
adecuada
CPAP LIMITACIONES13-15
La boca abierta puede dar lugar a prdida de la presin
deseada y disminuir la concentracin de oxgeno en-
tregado. S no hay contraindicacin para el uso de un
chupn para succin no nutritiva puede disminuir est
perdida de presin y adems tranquilizar al paciente.
La rotacin o extensin excesiva del cuello pueden
alterar la posicin del tubo nasofarngeo u obstruir las
estructuras de las vas areas superiores.
CPAP - REVISIONES SISTEMTICAS
Hay hasta el momento cuatro estudios controlados
aleatorizados que, en resumen, demuestran que RN
de peso extremadamente bajo tratados con CPAP
temprano, con o sin surfactante, tiene pronsticos si-
milares a aquellos tratados con ventilacin mecnica
(VM). El CPAP temprano puede obviar la necesidad de
ventilacin mecnica o uso de surfactante.23
Se reportan tres estudios aleatorizados recientes con
la colocacin de CPAP que inicia la intubacin en la
sala de partos:
1. CPAP o intubacin al nacer (Estudio COIN, Cpap
O INtubacin) este estudio incluy 610 RNP naci-
dos entre las 250/7 -286/7semanas de gestacin con
respiracin espontnea aleatorizados a los 5 min
de vida extrauterina ya sea slo con CPAP o intuba-
cin y VM. Los nios fueron ventilados con msca-
ra los primeros minutos de vida si era necesario y la
presin del CPAP fue ajustada a 8 cm H2O, que es el
rango ms alto normal. Los criterios de intubacin
en el grupo CPAP fueron apnea grave, acidosis o
necesidad de oxgeno > 60%. De manera sorpren-
dente, no hubo ningn protocolo para tratamiento
con factor tensoactivo, el cual fue ministrado de
acuerdo a las guas locales. El resultado cuando se
combin displasia broncopulmonar o muerte fue
menor en el grupo CPAP a los 28 das (OR 0.63, IC
95%, 0.46 a 0.88; P = 0.006), pero no a las 36 sema-
nas de edad posmenstruacin (OR 0.76, IC 95%,
0.54 a 1.09). Una significativa menor proporcin de
la terapia del grupo CPAP necesito factor tensoacti-
vo (38 vs. 77%, P < 0.001) y los recin nacidos en el
grupo CPAP necesitaron menos das de ventilacin
mecnica (3 vs. 4 das, P < 0.001). El grupo CPAP,
sin embargo, tuvo un significativo aumento de la in-
cidencia de neumotrax (9.1 vs. 3%, P = 0.001), que
podra relacionarse con la presin de CPAP de 8
cmH2O o el menor uso de surfactante profilctico17
2. Surfactante presin positiva y oxgeno (Estudio
SUPPORT) incluy 1316 nios nacidos a las 240/7
y 276/7semanas de gestacin, aleatorizados para
CPAP a 5 cmH20 o Intubacin en la sala de par-
tos con ministracin de surfactante en la primera
hora de vida. Criterios de intubacin para el grupo
CPAP fueron inestabilidad hemodinmica, acidosis
o requerimientos de oxgeno > 50% para llegar a
saturaciones de O2 > 88%. No hubo diferencia sig-
nificativa en el resultado primario de muerte o DBP,
aunque fue mayor el uso de esteroides posnatal en
el grupo de surfactante intubacin (13.2 vs. 7.2%, P
< 0.001). El grupo CPAP requiri significativamente
menos das de ventilacin mecnica (P = 0.03) y
tuvieron una mayor tasa de supervivencia sin venti-
lacin mecnica a los 7 das (P = 0.01).24
3. CURPAP, el objetivo de este estudio fue evaluar
la eficacia de la combinacin de surfactante pro-
filctico y CPAP nasal temprano en RN muy pre- ra que reduce la necesidad de ventiladores mecni-
maturos, se estudiaron 208 que nacieron entre la
250/7 y la 286/7semanas de gestacin. Los nios
fueron tratados con CPAP desde el nacimiento y
aleatorizados a los 30 minutos de edad a surfac-
tante profilctico seguido de extubacin inmedia-
ta regresando a CPAP o CPAP solo. En este ltimo
grupo, el factor tensoactivo se administr como
rescate temprano si los requerimientos de oxge-
no fueron> 40% para mantener saturaciones de
contenido
CPAP neonatal
85 a 92%. La necesidad de VM en los primeros 5
das de vida fue similar en ambos grupos (31.4%
vs 33.0%). Al igual que los resultados secundarios,
mortalidad, displasia broncopulmonar, fugas de
aire, hemorragia intraventricular grados III y IV, reti-
nopata del prematuro y hemorragia pulmonar no
fueron diferentes.25
4. Estudios de la Red neonatal de Vermont. Estudio
aleatorizado al nacimiento en prematuros de 26 a
29 semanas de gestacin que compar tres es-
trategias: surfactante profilctico con ventilacin
mecnica, mtodo INSURE (INtubar-SURfactante
Extubar) y nCPAP de burbuja. Los resultados para
muerte o DBP a las 36 semanas de edad poscon-
cepcional fueron semejantes en los tres grupos.
Los pacientes con CPAP se intubaron menos y
requirieron menos surfactante.26
Los estudios no proporcionan evidencia sustancial de
superioridad pero muestran claramente que el CPAP
temprano es tan eficiente en la sala de partos como
la intubacin de rutina en recin nacidos extremada-
mente prematuros. Adems, indican que no hay ven-
taja con el surfactante profilctico, pero sugieren que
el tratamiento con surfactante de rescate temprano es
importante.16
Martin y colaboradores reportan una importante re-
visin sistemtica de estudios que evalan CPAP de
burbuja para el tratamiento del sndrome de dificultad
respiratoria en pases con recursos limitados. Los au-
tores concluyen que es una intervencin prometedo-
cos de alto costo pero que existe la necesidad de ms
investigacin sobre el impacto del CPAP de burbuja
en la mortalidad neonatal y la implementacin de m-
todos. Adems reportan que el CPAP de burbuja dis-
minuye la necesidad de ventilacin mecnica en los
recin nacidos con dificultad respiratoria en los hospi-
tales de referencia terciario en los pases de bajo y me-
diano ingreso, ofrece una alternativa segura y eficaz al
ventilador con CPAP para dificultad respiratoria en los
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 97
Insuficiencia respiratoria neonatal
pases de bajos y medianos ingresos y se puede apli-
car de manera efectiva por las enfermeras y otros tra-
bajadores de la salud en los pases de ingresos bajos
y medios y puede mejorar la supervivencia neonatal
y la calidad de la atencin neonatal en estos pases.3
CPAP DESPUS DE LA EXTUBACIN
Un metaanlisis de los resultados de nueve estudios
aleatorizados subray que la extubacin a CPAP na-
sal ms que oxgeno suplementario en campana se
asoci con una disminucin en la incidencia de insu-
ficiencia respiratoria definida como: acidosis respira-
toria, apnea o mayor suplemento de oxgeno con adi-
cional requerimiento de apoyo ventilatorio (RR0.62,
IC del 95%: 0.51 a 0.76). En el anlisis de subgrupos,
en los estudios en el cual se us CPAP > 5 cm H2O, el
CPAP significativamente redujo la falla en extubacin
(RR 0.49 (IC del 95% 0.37 a 0.66).27
DESTETE DE CPAP
Una revisin de Cochrane de tres estudios controla-
dos aleatorizados concluy que los recin nacidos en
los que se disminuyo la presin CPAP a un nivel pre-
definido para su retiro completo, tuvieron un total de
tiempo menor en CPAP y duracin ms corta de oxi-
genoterapia y estancia hospitalaria en comparacin
con aquellos en los que se retiro el CPAP por un n-
mero de horas predeterminado cada da.28
CPAP EN REANIMACIN NEONATAL
Las Guas de la Asociacin del Corazn Americana
para la Resucitacin Cardiopulmonar y Atencin
Cardiovascular de Emergencia del 2010, refieren
que muchos expertos recomiendan la utilizacin
de CPAP a recin nacidos que respiren espont-
neamente con dificultad respiratoria despus del
nacimiento, aunque su uso se ha estudiado slo en
RNP.29 En un estudio clnico, multicntrico aleatoriza-
do de RNP entre 25 a 28 semanas de gestacin con
98 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
signos de dificultad respiratoria no mostr diferencia muestra tasas significativamente reducidas de DBP y
significativa en los resultados de muerte o necesidad menos fugas de aire despus de la extubacin tem-
de oxgeno a las 36 semanas de edad posmenstrual prana de surfactante y rpida extubacin dentro de la
entre los nios que iniciaron CPAP vs. con intubacin primera hora de vida, lo que es an ms pronunciado
y ventilacin mecnica en la sala de labor. En los RN en un sub-anlisis utilizando un umbral bajo para el
que iniciaron con CPAP disminuyeron la frecuencia tratamiento de surfactante del FiO2 < 0.45. El proce-
de intubacin y ventilacin mecnica, uso de sur- dimiento INSURE es un medio para proporcionar sur-
factante, y duracin de la ventilacin, pero aumen- factante a una poblacin seleccionada de nios con
t la tasa de neumotrax.17 Los RNP con respiracin factor tensoactivo deficiente. Realizar el tratamiento
espontnea y con dificultad respiratoria pueden ser con surfactante disponible de ms nios es por lo tan-
apoyados con CPAP o con intubacin y ventilacin to considerado como un efecto deseable asociado
mecnica. La eleccin ms apropiada puede estar con INSURE, y el factor principal para la reduccin de tiva bi nivel (BiPAP). Estas tcnicas requieren de dife-
basada en la experiencia local y sus resultados. No la frecuencia de ventilacin mecnica.32
existe evidencia para rechazar o apoyar el empleo de
CPAP en la sala de partos en RN a trmino con dificul- Una alternativa al procedimiento INSURE es tratar al
tad respiratoria.25 RN con respiracin espontnea en CPAP con surfac-
tante con la insercin de un catter delgado en la tr-
Actualmente, el factor tensoactivo necesita ser minis- quea. La tcnica es mnimamente invasiva y se reali-
trado por cnula endotraqueal para ser eficaz. Esto za generalmente sin analgesia, pero an as requiere
plantea un dilema con un enfoque de ventilador no laringoscopia directa en los recin nacidos extrema-
invasivo ya que la intubacin es generalmente ne- damente prematuros es ms difcil en los lactantes
cesaria para la ministracin de agente tensoactivo. El con > 28 semanas de gestacin.33 Sin embargo, en
modelo escandinavo, llamado procedimiento INSURE un estudio recientemente publicado multicntrico
(INtubacin-SURfactante-Extubacin). En este estu- aleatorizado de nios con edad de gestacin entre
dio, 68 recin nacidos con edad de gestacin entre 25 26 y 28 semanas, se report que el primer intento de
a 35 semanas y SDR moderado a grave fueron alea- reemplazo de surfactante con la tcnica de catter
toriamente asignados a nCPAP y surfactante o nCPAP no tuvo xito slo en 5% de los casos, o sea, se re-
solo con un ndice de oxigenacin (relacin a/A de dujo significativamente la necesidad de ventilacin
0.22) correspondiente FiO2 a 0.4 aproximadamente. mecnica,26 lo que ha demostr que INSURE es una
Los resultados mostraron que una sola dosis de factor estrategia alternativa.
tensoactivo reduce la necesidad de ventilacin me-
cnica a la mitad de 85 a 43%. El efecto fue an ms Un beneficio importante de CPAP de burbuja es su
pronunciado si el agente tensoactivo se inici como bajo costo. Martn y colaboradores determinaron que
tratamiento de rescate temprano con FiO2 de 0.3 a el costo de un CPAP sencillo puede ser tan barato
0.35 (relacin a/A 0.35), el cual fue reportado en un como 10 dlares americanos. Otra consideracin im-
estudio posterior aleatorizado de 60 RN con edad de portante es el impacto que las creencias y prcticas
gestacin < 30 semanas.31 locales puede tener el xito de la introduccin de tera-
pias mdicas novedosas. Martin et al notaron en dos
Un metaanlisis de Cochrane compar la ministracin estudios que la aplicacin de CPAP se vio afectada
temprana de surfactante con ventilacin mecnica negativamente por la preocupacin con respecto a
breve con uso de surfactante exgeno selectivo tar- los efectos del oxgeno suplementario y la falta de fa-
do con ventilacin mecnica continua que tambin miliaridad del proveedor con el equipo CPAP.34
contenido
CPAP neonatal
OTRAS MODALIDADES DE
VENTILACIN NO INVASIVA
El CPAP ha probado ser un modo efectivo de sopor-
te respiratorio en prematuros; sin embargo. muchos
pacientes an requieren intubacin endotraqueal, lo
cual los pone en riesgo de morbilidades como displa-
sia broncopulmonar. Por lo cual, otros modos de apo-
yo respiratorio no invasivo que incluyen ventilacin
nasal con presin positiva intermitente sincronizada
(SNIPPV) y no sincronizada (nsNIPPV) y presin posi-
rentes abordajes y los mecanismos exactos de cmo
funcionan an no estn claros.
SNIPPV ha demostrado que reduce la tasa de reintuba-
cin en comparacin con NCPAP cunado se usa como
soporte posextubacin, pero la evidencia de nsNIPPV y
BiPAP en este contexto es menos convincente. Hay algu-
na evidencia de que NIPPV sincronizada o no cuando se
usa como apoyo respiratorio primario es benfica, pero las
variaciones en la metodologa de los estudios hacen difcil
y poco confiable trasladar este concepto a la prctica.
No hay evidencia actual que sugiera disminucin en
la mortalidad o en DBP con NIPPV o BiPAP en compa-
racin con NCPAP y los estudios en esta rea no son
apropiados.35
Cnula nasal de alto flujo humidificado
y calentado (HHFNC por sus siglas en
ingls)
Cnulas nasales simples con un dimetro exterior de 3
mm y flujos mayores de 2 L/ min, se ha reportado que
producen CPAP. En HHFNC, gases respiratorios humi-
dificados y calentados son liberados a flujos entre 2 a
8 L /min. Una revisin sistemtica de 19 estudios con-
cluy que HHHFNC puede ser tan efectivo como el
CPAP nasal para mejorar los ndices respiratorios, pero
su eficacia y seguridad en los recin nacidos prematu-
ros necesita ms investigacin.36
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 99
Insuficiencia respiratoria neonatal
CONCLUSIN
Con el resurgimiento del inters en la asistencia res-
piratoria no invasiva en las ltimas dos dcadas se ha
generado un nuevo inters en la comprensin de la
mejor manera de liberar presin positiva continua de
vas areas (CPAP).
La CPAP es una opcin de apoyo respiratorio no in-
vasivo y un medio para evitar los efectos nocivos de
la ventilacin con presin positiva. Los recin nacidos
prematuros con sndrome de dificultad respiratoria
leve a menudo pueden ser tratados slo con CPAP
sin tratamiento con surfactante exgeno. Los RN pre-
maturos extremos estn en riesgo deSDR grave, y sus
pulmones inmaduros son muy vulnerables a la lesin
inducida por el ventilador.
100 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Las Guas europeas para el tratamiento de SDR re-
comiendan la intubacin y surfactante profilctico
en los primeros 15 minutos del nacimiento a todos
los nios menores de 26 semanas de gestacin. Con
respecto al uso de CPAP, puede iniciarse desde el
nacimiento en todos los RN en riesgo de SDR, tales
como los RNP < 30 SEG que no necesitan ventila-
cin mecnica, hasta que su estado clnico pueda
ser evaluado.
Se deben usar puntas binasales cortas en lugar de
una sola punta ya que reducen la necesidad de intu-
bacin, e iniciar una presin de al menos 5 cm H2O. El
uso de CPAP con factor tensoactivo exgeno de res-
cate temprano debe ser considerado en los RN con
SDR con el fin de reducir la necesidad de ventilacin
mecnica.
Ventilacin de alta frecuencia
y oxigenacin de membrana extracorprea
Dra. Dina Villanueva Garca
Dr. Daniel Ibarra Ros
VENTILACIN DE ALTA
FRECUENCIA
INTRODUCCIN
Aunque las tasas de supervivencia han mejorado en
los recin nacidos prematuros (RNP) con peso extre-
madamente bajo, la proporcin de supervivencia de
los RNP con displasia broncopulmonar se ha manteni-
do sin cambios entre 1995-2006. Los recin nacidos
extremadamente prematuros suelen requerir asis-
tencia respiratoria. La ventilacin de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO) fue propuesta como un medio de
reducir el riesgo de displasia broncopulmonar entre
los recin nacidos que reciben apoyo ventilatorio. Du-
rante VAFO, se aplica una presin constante para me-
jorar el volumen pulmonar y la oxigenacin, mientras
que la ventilacin se consigue con el uso de volumen
corriente muy baja.1
La enfermedad pulmonar es la mayor causa de enfer-
medad y muerte en el recin nacido (RN) en especial a
menor edad de gestacin. A pesar de la introduccin
de nuevas intervenciones teraputicas, la inciden-
cia de displasia broncopulmonar (DBP) permanece
elevada en estos recin nacidos y es asociada con
desventajas en desarrollo neurolgico. La inmadurez
pulmonar, la elevada presin en los ventiladores y la
toxicidad al oxgeno son los mayores factores de ries-
go de la DBP por lo que es necesario continuar en la
bsqueda de terapias que puedan disminuirla y me-
jorar el uso de terapias existentes para evitar el dao
pulmonar iatrognico.2
Froese y Kinsella en 2005, reportaron que su reaccin
inicial en 1977 en Toronto fue de asombro al observar
contenido
que la ventilacin de alta frecuencia con oscilaciones
de flujo de pequeo volumen poda mover suficien-
te CO2 fuera del pulmn para efectuar una adecuada
eliminacin de CO2. Lo anterior fue seguido por estu-
dios observacionales bsicos de eficacia y seguridad.
Se hizo evidente que la VAFO era extremadamente
efectiva para eliminar CO2 tanto en los pulmones nor-
males y anormales utilizando volmenes ms peque-
os que el espacio muerto. El Dr. Fredberg, experto en
mecnica de fluidos fue invitado para desentraar los
mecanismos de transporte de gas, mientras los auto-
res comentan dirigan su atencin a los problemas de
oxigenacin que representaban retos clnicos a fina-
les de la dcada de 1970 como la hipoxemia persis-
tente en los pulmones propensos a atelectasias tanto
de neonatos como de adultos por lo que se conside-
ro que la VAFO ofreca una oportunidad de tratamien-
to. Pronto se evidencio que la presin media de va
area (PMVA) usada durante la VAFO tena una gran
influencia en la oxigenacin, ms que el volumen
corriente o la frecuencia. Se aprendi que breves y
sostenidos aumentos en PMVA (inflacin sostenida o
maniobra de reclutamiento) podra producir rpidos y
grandes aumentos en la PaO2 en los pulmones exhi-
biendo una histresis en su relacin presin/volumen
y que los impulsos oscilatorios reexpendan las ate-
lectasias. El primer gran contratiempo de esta nueva
tcnica fue la realizacin de un ensayo financiado por
los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas
en ingls), conocido como HIFI Trial, con 673 recin
nacidos en una poca en que pocos conocan los
principios y las bondades de un aparato que permita
reclutamiento pulmonar, minimizando los efectos de
un volutrauma cclico. Se plante un diseo de baja
presin/pequeo volumen corriente, de acuerdo a
los protocolos en uso. Los resultados (1989) no mos-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 101
Insuficiencia respiratoria neonatal
traron beneficios y se insinu un peligroso aumento
de la hemorragia intraventricular. Este ltimo punto
ahora es explicable por cadas inadvertidas de PCO2
lo que habra aumentado el flujo sanguneo cere-
bral. En la dcada de 1990 se renov el inters por la
VAFO, incluso reconociendo sus virtudes en pacien-
tes tratados con surfactante exgeno, ponindose
nfasis en las estrategias para optimizar el volumen
pulmonar. Ahora se le reconoca como un recurso
til y seguro para mantener el pulmn abierto hasta
que cada alveolo pueda hacerlo por s mismo. Este
resurgimiento se produjo en una poca de notables
progresos en la atencin neonatal como el uso de es-
teroides prenatales, el surfactante exgeno y la apli-
cacin de CPAP nasal. El beneficio demostrable con
VAFO se limita a los pulmones mediana o gravemente
enfermos ya que los pulmones con enfermedad leve
se pueden ventilar con respiradores convencionales
usando estrategias protectoras.3-5
El uso de ventilacin de alta frecuencia (VAF) en el neo-
nato con dificultad respiratoria se propuso como una
terapia alternativa a ventilacin mecnica convencio-
nal (VMC). La VAF originalmente se uso como una es-
trategia de ventilacin gentil, capaz de lograr una venti-
lacin alveolar ms efectiva con volmenes corrientes
ms pequeos que aquellos usados en VMC.
En 1997, la Red de Vermont-Oxford reporto que aproxi-
madamente 25% de RN con peso al nacer < 1500 g se
haba tratado con algn tipo de VAF,6 Algunos centros
usaban VAF como tratamiento primario de ventilacin
mecnica para RNs muy pequeos, mientras otros
elegan su uso nicamente como tratamiento de res-
cate cuando la VMC fallaba. La mayora permanecen
en medio de estas dos decisiones.7
Un metaanlisis reciente incluyo 19 estudios con 4 096
recin nacidos, compar VAFO contra ventilacin con-
vencional no evidencio efecto sobre la mortalidad a los
28 a 30 das de edad o aproximadamente al equivalente
de edad de gestacin a trmino. El riesgo de displasia
102 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
broncopulmonar en los supervivientes a la edad de
gestacin equivalente a trmino se redujo significa-
tivamente con el uso de VAFO pero este efecto no
fue consistente entre los estudios, incluso despus
de que el metaanlisis se restringi a los estudios lar que en VMC, depende ms de la resistencia de las
que aplicaron una estrategia de volumen pulmonar
alto con VAFO. Las fugas de aire pulmonar, definidas
como las fugas de aire graves o enfisema intersti-
cial pulmonar, fueron ms frecuentes en el grupo de
VAFO, mientras que el riesgo de la retinopata del pre-
maturo grave fue significativamente menor. Aunque
en algunos estudios se reporto un aumento del riesgo
de hemorragia intracraneal grave y leucomalacia peri-
ventricular, el metaanlisis general no revel diferen-
cias significativas en el efecto entre VAFO y VMC. La
morbilidad neurolgica a corto plazo se encontr slo
en el subgrupo de dos estudios que no utilizaron una
estrategia de alto volumen con VAFO. La mayora de
los ensayos no encontraron una diferencia significati-
va en neurodesarrollo a largo plazo, aunque un estu-
dio reciente mostr una reduccin significativa en el
riesgo de desarrollo mental y parlisis cerebral.8
DEFINICIN
La ventilacin de alta frecuencia es una modalidad de
ventilacin mecnica que consigue una ventilacin
alveolar con volumen corriente (Vc) muy bajo, que se
genera a frecuencias suprafisiolgicas entre 3 y 15 Hz
o equivalente a 180 y 900 ciclos por minuto (1 Hz =
1 ciclo por segundo), que se sobreponen a una pre-
sin media continua de la va area.9 Es ms, precisa-
mente por manejar volmenes corrientes de pequea
amplitud se disminuye el barovolutrauma pulmonar y
por tanto la incidencia de displasia broncopulmonar
(DBP). Por otra parte, la presin media de la va area
es un control independiente que determina el volu-
men pulmonar y por tanto la oxigenacin del pacien-
te. La independencia en el control de la oxigenacin y
de la ventilacin del paciente, es lo que hace a la VAF
radicalmente diferente de la ventilacin mecnica
convencional.10
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
MECANISMOS DE TRANSPORTE
DE GASES
En VAF la distribucin del gas es ms uniforme y regu-
vas respiratorias principales y menos de la distensibili-
dad alveolar. Adems, al utilizar volmenes estables y
menor variacin de presin en los ciclos de inflacin-
deflexin, disminuye el riesgo de sobredistensin y el
peligro de rotura alveolar.
El modo exacto por el que se produce el intercambio
gaseoso durante la VAFO no est completamente
aclarado, aunque se sabe que intervienen diferentes
mecanismos en el transporte e intercambio gaseoso
desde los alveolos al exterior y viceversa en VAF, es el
resultado y combinacin de al menos, 5 mecanismos
diferentes:
I. Ventilacin alveolar directa de las unidades alveo-
lares ms cercanas a las vas areas principales.
II. Fenmeno de Pendelluft (Pndulo) o mezcla inte-
rregional de gases, debido a las diferentes cons-
tantes de tiempo que pueden existir entre unida-
des alveolares vecinas, el llenado y vaciado de las
mismas con asincronismo en el tiempo permite
paso de gas de las unidades lentas a las rpidas y
viceversa segn el ciclo respiratorio.
III. Dispersin convectiva axial. Los perfiles de veloci-
dad del gas en las vas respiratorias son asimtricos,
se acenta en las bifurcaciones bronquiales, los per-
files inspiratorios estn ms alterados que los espi-
ratorios. La presencia de turbulencias aumentadas
produce un elevado grado de mezcla de gases.
IV. Ley de Taylor o de dispersin aumentada. La dis-
persin de un gas es la resultante de la interaccin
de su perfil de velocidad axial y su difusin exterior.
A frecuencias altas se produce dentro de la colum-
na de gases un flujo turbulento que conlleva una
gran mezcla de gas entre el flujo central y el lateral.
V. Difusin molecular. Se trata del transporte de gas
producido por la difusin de las molculas de ox-
geno (O2) y bixido de carbono (CO2) a travs de
contenido
la membrana alveolo-capilar por efecto de los di-
ferentes gradientes de presin.11
Oxigenacin
La oxigenacin en VAF depende de la presin media
de vas areas y de la fraccin de O2 en el gas inspi-
rado (FiO2). La PMVA afecta directamente el volumen
pulmonar y de este modo influencia el intercambio
gaseoso. Un nivel ptimo de PMVA es aquel necesario
para mantener el volumen pulmonar por sobre el nivel
del volumen de cierre alveolar y que consiga reclutar
el mayor nmero posible de unidades alveolares p-
timo de PMVA para aumentar la superficie pulmonar,
para realizar el intercambio gaseoso, pero sin incre-
mentar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el
gasto cardiaco. Este nivel de PMVA se debe mantener
para preservar el volumen alveolar.
De esta manera, la PMVA controla el volumen pulmo-
nar y por tanto la oxigenacin con cierta independen-
cia del nivel de ventilacin alveolar. Esto hace a la VAF
diferente de la ventilacin mecnica convencional.
Los equipos que se usan para VAF tienen por lo gene-
ral un control especfico de PVMA.
Eliminacin de CO2
Durante ventilacin mecnica convencional, la elimi-
nacin de bixido de carbono (VCO2) a frecuencias (F)
inferiores a 3 Hz est relacionada con el nivel de ventila-
cin alveolar minuto definido como el producto de (Vc
Vd) x F, Durante ventilacin mecnica convencional,
la eliminacin de bixido de carbono (VCO2) a frecuen-
cias (F) inferiores a 3 Hz est relacionada con el nivel de
ventilacin alveolar minuto definido como el producto
de: (Vc Vem) x F, donde Vc es el volumen corriente,
Vem es el volumen del espacio muerto. A frecuencias
ms elevadas la eliminacin de CO2 se aproxima por la
frmula Vca x Fb, donde los valores de a estn entre 1.5
y 2.2 y los de b entre 0.75 y 1.2. Esta frmula puede
simplificarse como VCO2 = Vt2 x F. As se observa que
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 103
Insuficiencia respiratoria neonatal
VCO2 depende mucho ms del Vc suministrado en
VAF, que de la frecuencia que se utilice.
El Vc se ajusta al variar la amplitud de la presin pico
de la va area en cada ciclo. En el oscilador de alta fre-
cuencia, esto se regula al ajustar el desplazamiento del
pistn oscilador, que cambia la amplitud p de la dife-
rencia entre la presin mxima y mnima de los ciclos.
Debido a que no existe una manera de medir el Vc en-
tregado a cada paciente, la amplitud de oscilacin de
la presin de la va se ajusta al observar el grado de
oscilacin del trax del recin nacido con control fre-
cuente de la PCO2 transcutnea o sangunea.
Los controles de frecuencia y amplitud de presin de
oscilacin en los ventiladores de VAF son indepen-
dientes. Una reduccin en F, prolonga la fase inspira-
toria (que es una fraccin de la duracin del ciclo) y
produce un aumento en el Vc, o viceversa. El aumento
en Vc al reducir la F es mas notorio cuando el sistema
respiratorio se caracteriza por una distensibilidad baja
(rigidez) y es menos notorio cuando la resistencia de
las vas areas son elevadas.
Un error de concepto muy comn es el intentar mejo-
rar la oxigenacin con incrementos en frecuencia y/o
amplitud de oscilacin. Esta ltima puede de cierta
manera mejorar oxigenacin; sin embargo puede al
mismo tiempo ventilar de manera excesiva lo que pro-
duce hipocarbia y aument del riesgo de hemorragia
intraventricular (HIV).
En resumen, cada equipo de VAF tiene unas frecuen-
cias ptimas de funcionamiento, consecuencia de su
diseo (su potencia) por encima de las cuales des-
ciende, de forma sensible, la amplitud de oscilacin
de la va area y por consiguiente el Vc suministrado.
La eliminacin de CO2 es por lo general independien-
te de la PMVA, si el reclutamiento pulmonar es correc-
to, pero pueden existir modificaciones cuando se utili-
zan PMVA bajas en fase de retirada de VAF. Una PMVA
104 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
muy baja puede producir un descenso en Vc al redu-
cirse el calibre de las vas areas. En el otro extremo,
un aumento en PMVA que lleva al sistema respiratorio
a una zona de menos distensibilidad, puede resultar
tambin en un descenso en Vc.2,9,11,12
El Cuadro 14 muestra la relacin entre ndices de VAF
y su efecto en oxigenacin y ventilacin.
VENTILADORES DE ALTA
FRECUENCIA
Clnicamente, existen dos formas principales de VAF:
la que genera oscilaciones de alta frecuencia de pre-
sin positiva y negativa, que se puede lograr mediante
el uso de pistones, diafragmas o fuelles, como ventila-
cin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), y la VAF que
genera vibraciones mediante la interrupcin a alta fre-
cuencia de un flujo continuo de gas. En este ltimo
grupo, los fabricantes utilizan diferentes mecanismos,
tales como vlvulas solenoides o membranas, entre
otros, a fin de interrumpir el flujo de gas constante. Al-
gunos equipos son combinaciones o hbridos de es-
tos dos principios. Existe una tercera forma en la VAF
que es de tipo jet o en chorro.
Relacin entre ndices de VAF y
Cuadro 14
oxigenacin y ventilacin
ndice de VAF Oxigenacin y Ventilacin
PMVA PaO2
FiO2 PaO2
Amplitud de Vc, PaCO2
presin
Frecuencia Vc (variable), PaCO2 (variable
VAF: Ventilacin de alta frecuencia, PaO2:
Presin parcial de oxgeno, FiO2: Fraccin
inspirada de oxgeno, PaCO2: Presin parcial
de bixido de carbono, Vc: volumen corriente.
Tomado de: Villanueva D, Claure N. Ventilacin
de alta frecuencia. En: Murgua T, Villanueva D,
Lara G. Neonatologa esencia, arte y praxis. 1
Ed. Mc Graw Hill, 2011: 132
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
En la VAFO la oscilacin consiste en pulsos de presin
positivos y negativos con respecto a la presin media
que se maneje. Durante la fase positiva, se empuja el
aire hacia el paciente, y durante la negativa se succio-
na el mismo del paciente. A este fenmeno se le llama
espiracin activa. Con este principio, algunos oscila-
dores, como aquellos que funcionan por medio de un
pistn, son capaces de administrar mayores volme-
nes corrientes con un menor riesgo de atrapamiento
de aire en los pulmones. El poder contar con un mayor
rango en el volumen corriente es muy conveniente ya
que permite poder ventilar no nicamente a pacientes
pretrmino o neonatos con sndrome de dificultad res-
piratoria (SDR), sino tambin a pacientes neonatos con
problemas pulmonares de tipo obstructivo y/o restricti-
vo graves, como en el caso del sndrome de aspiracin
de meconio o el de la hipoplasia pulmonar. As mismo,
un mayor rango de volumen corriente permite ventilar
en alta frecuencia a pacientes de mayor peso.
En los equipos con el principio de interrupcin de flujo,
un flujo de gas continuo se inyecta hacia el paciente y
se interrumpe durante algunos milisegundos a una fre-
cuencia determinada. Durante esta interrupcin, el gas
se acumula detrs de la compuerta cerrada de tal forma
que, dependiendo de la cantidad de gas ah acumula-
do, ser la amplitud de la siguiente vibracin. Por otra
parte, mientras se interrumpe el flujo hacia el paciente, el
regreso elstico del pulmn es el principal responsable
de la espiracin del gas. La espiracin se asiste por una
presin negativa, creada por un sistema venturi, que se
coloca cerca de la vlvula de expiracin. A este princi-
pio se le llama espiracin pasiva-asistida. El elevar la fre-
cuencia o aumentar el volumen corriente administrado
al paciente pueden entonces traer como consecuencia
el atrapamiento de aire en los pulmones dado que el aire
no se succiona activamente, y el tiempo de espiracin
puede ser insuficiente.10 El Cuadro 15 resume los tipos
de ventiladores de alta frecuencia disponibles.
Estas diferencias de diseo en la forma de generar la
ventilacin explican el por qu los osciladores por pis-
contenido
tn tienen una mayor potencia que otros equipos, por
lo que son capaces de ventilar pacientes de mayor
peso y/o con mayor grado de dao pulmonar.13 Sin
embargo, no se ha demostrado superioridad de un
modo o equipo de VAF sobre otro en estudios clnicos.
Hasta 2007, se haban reportado 15 estudios sobre
uso electivo de VAF vs. VMC en RN prematuros con
insuficiencia respiratoria por SDR. Un estudio adicio-
nal compara VAF vs. VMC en RN cercanos a trmino y
de trmino, 5 de los 16 estudios mostraron que el uso
electivo de VAF mejoraron los resultados pulmonares,
en particular disminuyeron la incidencia de displasia
broncopulmonar (DBP), comparado con VMC.14-18 Los
otros 11 estudios no mostraron diferencia en los resul-
tados pulmonares.5,19-28
Estos resultados pudieron deberse a las diferencias
en el uso de ventiladores de alta frecuencia, estrate-
gias de ventilacin, definicin de DBP, poblacin es-
tudiada, experiencia en los centros de estudio a travs
del tiempo, estudios no ciegos pueden derivar a estos
resultados incongruentes as, como que algunos estu-
dios se realizaron antes del uso rutinario de surfactan-
te exgeno pulmonar.7
INDICACIONES
Actualmente la VAF se utiliza como terapia de rescate
en el fracaso de la VMC en procesos difusos que cur-
san con atelectasia, en escapes areos graves, y en
cuadros de hipertensin arterial pulmonar persistente
neonatal y hernia diafragmtica congnita. Su empleo
como tratamiento de inicio parece recomendable ni-
camente en estudios clnicos controlados, ya que por
el momento esta alternativa no ha demostrado mejo-
res resultados globales que la VMC.
Fracaso de VMC
Se define como presin parcial arterial de O2 (PaO2)
< 50 mm Hg y/o PCO2 > 55 mm Hg con FR > 60 resp/
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 105
Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea

Tipos de ventilacin de alta frecuencia En los casos que no responden a la ventilacin periventricular (LPV). En contraste, una estrate-
Cuadro 15

convencional, la ventilacin de alta frecuencia os- gia de volumen pulmonar ideal (8 a 9 espacios
Frecuencia Ajuste de Exhalacin Control de amplitud Control Requiere cilatoria puede tener un lugar. Como se trata de intercostales; medido a partir de la lnea media
Tiempos PMVA VMC volmenes corrientes muy bajos, VAFO ofrece me- clavicular) permitir tener vas areas permea-
Jet 4 a 11 Hz Ti:Te Pasiva PIP-PEEP PEEP Si nos barotrauma. Se ha utilizado principalmente en bles, y por tanto permitir que sean los alveolos
(Bunnell)
casos de hipoplasia pulmonar (hernia diafragmti- quienes reciban el volumen corriente-presin, lo
Oscilador 3 a 15 Hz Ti:Te Activa Power (amplitud de PMVA No ca, hipoplasia pulmonar grave y sndrome de aspi- que reducir, sustancialmente, la incidencia de
(Sensormedics) oscilacin del pistn)
racin de lquido meconial). Sin embargo, no hay DBP, con mejora de la oxigenacin y la ventila-
Interruptor 5 a 20 Hz Ti 18ms Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si
datos suficientes para determinar su efecto sobre cin del paciente.
de flujo Te ~ fr (venturi)
(Infant Star)
mortalidad. Algunos estudios sugieren que iON en 3. Caractersticas de los pacientes del estudio
combinacin con VAFO resulta en una mejor oxige- Existe la creencia que solo cierto tipo de pa-
Interruptor 6 a 15 Hz Ti:Te Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si
de presin 1:2 (venturi) nacin en pacientes con HPPN grave e indican que ciente con determinadas y muy pocas enferme-
(Babylog) al mejorar el reclutamiento pulmonar durante VAFO dades se puede manejar en ventilacin de alta
Hz: Hertz, PMVA: presin media de la va area, PEEP: presin positiva al final de la espiracin, Ti: tiempo inspi- se puede mejorar la respuesta al ONi al reducir el frecuencia.
ratorio, Te: tiempo espiratorio, ms: milisegundos, fr: frecuencia respiratoria. Tomado de: Villanueva D, Claure N. cortocircuito intrapulmonar y mejorar la distribucin 4. Experiencia del grupo que realiz el estudio.
Ventilacin de alta frecuencia. En: Murgua T, Villanueva D, Lara G. Neonatologa esencia, arte y praxis. 1 Ed. Mc iON a la circulacin pulmonar. Evidencia reciente El buen manejo de la VAF requiere de una curva
Graw Hill, 2011: 133. muestra que un pequeo nmero de recin naci- de aprendizaje. Es por tanto importante conside-
dos tratados con VAFO y iON podra no responder rar la experiencia del grupo que refiere el estudio.
min y FiO2 > 0.8 que precisen presiones pico (PIP) > Enfisema intersticial y necesitar ir a oxigenacin por membrana extracor- 5. Lmites gasomtricos permitidos.
18 cm H2O para los recin nacidos con peso al naci- prea (ECMO).29 Se debe realizar un control gasomtrico estricto.
miento < 750 g o PIP > 20 cm H2O para los de peso Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los Permitir CO2 por debajo de 45 mm Hg pudiera
al nacimiento entre 750 y 999 g o PIP > 25 cm H2O definidos para el fracaso de la VMC. En el enfisema Se debe tener en cuenta lo siguiente antes de iniciar el traer como consecuencia mayores ndices del HIV
para el grupo con peso al nacimiento entre 1 000 a intersticial difuso grave plantearse VAF sin tener en uso de ventilacin de alta frecuencia: y de LPV.
1 499 g o PIP > 28 cm H2O para el grupo con peso cuenta los criterios de PIP mxima. 1. Forma de ventilacin de alta frecuencia 6. Momento de conexin del paciente.
al nacimiento superior a 1 499 g. Valores de PaCO2 Existen distintos tipos de VAF. Los equipos con es- Es importante considerar si la VAF se ha usado en
ms elevados pueden ser tolerables en la fase cr- Neumotrax piracin de tipo pasiva-asistida conllevan intrnsi- forma primaria o como rescate. Evidentemente
nica de una enfermedad pulmonar y/o si el pH se camente un mayor riesgo de atrapamiento de aire mientras ms temprano se apoye el paciente con
mantiene superior a 7.25. En recin nacidos con Con fstula activa por ms de 12 horas, tras presin ne- en los pulmones dado que la espiracin depende una estrategia adecuada en VAF, la posibilidad de
SDR se suele definir la situacin de fracaso de VMC gativa o que se asocie a neumopericardio o neumo- principalmente del regreso elstico del pulmn, a obtener buena respuesta es mayor.10
cuando sta se presenta despus de una dosis ini- peritoneo. diferencia de los osciladores, en los que la espira-
cial de surfactante. cin es activa. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
Hipertensin arterial pulmonar 2. Estrategia de reclutamiento pulmonar POR ENFERMEDAD PULMONAR
Escape areo grave persistente del recin nacido Depende de la estrategia de reclutamiento pul-
monar utilizada. Una estrategia de bajo volumen Enfermedad pulmonar difusa
Es muy eficaz en el tratamiento de neumotrax, con Con fracaso de la VMC (ndice de oxigenacin > 20) in- (< 8 espacios intercostales) traer como conse- y homognea
fstula persistente y en enfisema intersticial, ya que ma- dependiente de la indicacin de xido ntrico inhalado. cuencia colapso pulmonar, de tal suerte que se-
neja volmenes y presiones ms bajos a nivel alveolar rn los bronquiolos terminales quienes reciban Fisiopatologa: consiste en atelectasias, edema, dis-
que la VMC, con un tiempo de permanencia muy bajo Hernia diafragmtica congnita el impacto del volumen corriente-presin y por minucin en la distensibilidad pulmonar, y alteracin
en la presin mxima pico. En estos procesos se inten- ende haya una mayor incidencia en DBP. Por en la relacin ventilacin / perfusin. Abarca desde el
tar mantener la MAP al nivel ms bajo posible para Hernia diafragmtica congnita grave en la fase de es- otro lado, la hipoxia e hipoventilacin resultan- SDR, neumonas (Estreptococo del grupo B), y sndro-
obtener una oxigenacin correcta, incluso a costa de tabilizacin que precise PIP > 25 cm H2O y con ndice te pudieran desencadenar mayores ndices de me de insuficiencia respiratoria aguda anteriormente
subir ligeramente la FiO2. de oxigenacin superior a 15.12 hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia conocido como pulmn de choque.

106 | PAC Neonatologa4 | Libro 2 contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 107

Insuficiencia respiratoria neonatal
Metas:
Mejorar la distensibilidad pulmonar
Obtener un volumen pulmonar ideal
Mejorar la alteracin en la relacin ventilacin/
perfusin
No causar dao pulmonar
Estrategias de reclutamiento pulmonar:
Incremento gradual de la presin media de la va
rea
Suspiro sostenido intermitente sobre la presin
media de la va area o equivalente
Se debe iniciar con 2 cm H2O por arriba de la presin
media de la va area utilizada durante la ventilacin
mecnica convencional y a partir de ese punto incre-
mentar gradualmente de 1 en 1 cm H2O o de 2 en 2
cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente
hasta alcanzar clnica, gasomtrica, por oximetra de
pulso, y radiolgicamente un volumen pulmonar ideal
(9 espacios intercostales lnea media clavicular).
Sndrome de aspiracin de lquido
meconial
Fisiopatologa: consiste en tapones de meconio, obs-
truccin de la va area, reas de sobredistensin pul-
monar y de atelectasia, deficiencia de surfactante secun-
daria, neumonitis qumica, hipoxemia, vasoconstriccin
pulmonar e hipertensin arterial pulmonar grave.
Metas:
Lograr un volumen pulmonar ideal
Estrategias:
Reclutar volumen pulmonar pero sin exacerbar las
reas de sobredistensin pulmonar regional.
Recordar que a mayor impedancia de la va a-
rea menor es el volumen de amplitud de la os-
cilacin a nivel alveolar. Pero siempre debemos
de darle a nuestro paciente la mayor frecuencia
respiratoria que tolere ya que a mayor frecuencia,
mayor filtracin de la amplitud de la oscilacin,
menor volumen corriente a nivel alveolar = me-
nor baro-volutrauma.
108 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Volumen corriente o amplitud de la seal de presin:
5 a 7 mL/kg de peso y se va ajustando gradualmente
con base en el movimiento del trax y a la gasome-
tra arterial.
Hernia diafragmtica
Fisiopatologa: hipoplasia pulmonar bilateral mucho
ms de un lado que de otro que coincide general-
mente con el lado de la hernia, deficiencia de surfac-
tante pulmonar, disminucin del rea de corte sec-
cional del sistema arterial pulmonar con hipertensin
arterial pulmonar grave, hipoplasia de ventrculo iz-
quierdo en ocasiones.
Metas
Proteger el pulmn con el que podemos ayudar al
paciente.
Estrategia
Estrategia de bajo volumen pulmonar (7.5 a 8
espacios intercostales lnea media clavicular),
presin media de la va area suficiente para
lograrlo.
Mantener PC02: 45 mm Hg a 55 mm Hg. (hiper-
capnia permisiva en VAF), con volmenes corrien-
tes bajos .
Mantener una oximetra de pulso preductal: > 92%,
independientemente de la lectura posductal.
Hipoplasia pulmonar bilateral
Fisiopatologa: Oligohidramnios, compresin torcica
de inicio temprano y tiempo prolongado, deficiencia
de surfactante, disminucin en el rea de corte seccio-
nal del sistema arterial pulmonar, hipertensin arterial
pulmonar, hipoxemia.
Metas:
Proteger los dos pequeos pulmones, que son f-
cilmente susceptibles a daarse.
Estrategia
Igual que en la hernia diafragmtica.
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
Fuga de aire
Fisiopatologa: Impedancia de la fuga area muy dis-
minuida; distensibilidad de la fuga = infinita por lo que
una gran parte del volumen corriente del paciente se
pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercap-
nia. En los RN pretrmino menores de 1000 g lo ms
frecuente es enfisema intersticial. En nios de trmino,
neumotrax, neumomediastino, neumopericardio, fs-
tulas broncopleurales.
Metas:
Cerrar la fuga
Estrategia:
Estrategia de bajo volumen pulmonar (7 a 7.5 es-
pacios intercostales lnea media clavicular)
Presin media de la va area suficiente para lo-
grar ese volumen pulmonar.
Mantener gases arteriales aceptables hasta que
cierre la fuga, es decir, pH: > 7.25, PCO2: 55 a 60,
PaO2: > 45
Hipertensin arterial pulmonar
Fisiopatologa: Vasoconstriccin pulmonar grave de
diferentes etiologas con cortocircuito de derecha a
izquierda a travs del foramen oval y/o conducto ar-
terioso lo que produce hipoxemia grave secundaria.
Metas:
Lograr un volumen pulmonar ideal
Manejar la hipertensin arterial pulmonar con VAF
y xido ntrico inhalado (iON) simultneamente.
Estrategia:
Lograr un volumen pulmonar ideal tal y como se
describi antes en enfermedad pulmonar difusa
y homognea. Una vez logrado el volumen pul-
monar ideal, administrar xido ntrico inhalado.
Fuga de aire + Enfermedad difusa
y homognea + HPPN
Fisiopatologa: atelectasias con cortocircuito intrapul-
monar grave, fuga de aire con ventilacin no efectiva,
contenido
e hipertensin arterial pulmonar que se agregan para
llevar al paciente a una hipoxemia, hipercapnia y final-
mente a una disfuncin ventricular graves.
Metas:
Cerrar la fuga y empezar a manejar la hipertensin ar-
terial pulmonar con VAF y xido ntrico inhalado.
Estrategia:
Solucionar la fuga como se indic antes en fuga area.
Administrar simultneamente el iON.
Una vez solucionada la fuga, reclutar volumen pulmo-
nar lenta y gradualmente para resolver la enfermedad
difusa y homognea sin reabrir la fuga. Continuar con
el manejo del xido ntrico inhalado hasta revertir la hi-
pertensin arterial pulmonar.12,10
Displasia broncopulmonar
Aunque son escasos los informes sobre la utilizacin
de VAFO en la displasia broncopulmonar. Su eficacia
puede estar limitada al tratarse de una neumopata no
homognea y que conlleva aumento de resistencia
en va area. Recientemente se ha reportado que la
VAF oscilatoria puede reducir el deterioro en la fun-
cin pulmonar de los RN prematuros durante el primer
ao de vida.30
Recomendaciones basadas en evidencia
No hay evidencia hasta el momento que el uso electi-
vo de VAF, en la forma de VAF oscilatoria y VAF en jet o
chorro provea de un mayor beneficio a RN prematuros
que la VMC.31
RECOMENDACIONES GENERALES
Frecuencia
Utilizar la mxima frecuencia permitida por la enferme-
dad del paciente, debido a que:
Mayor frecuencia = mayor filtracin de la amplitud de
la vibracin = menor amplitud oscilatoria a nivel alveo-
lar = menor baro-volutrauma.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 109
Insuficiencia respiratoria neonatal
Volumen corriente o amplitud de la
seal de presin en la va area
De 5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando y ajustan-
do con base en el movimiento oscilatorio de trax del
paciente y en la gasometra arterial.
Presin media de vas areas
Enfermedad homognea y difusa: 2 a 3 cm H2O por arri-
ba de la presin media utilizada en modo convencional.
Ajustar en base a radiografa y a la gasometra arterial.
Fuga de aire: 2 cm H2O por abajo que la presin media
utilizada en modo convencional. Ajustar con base en
la radiografa y la gasometra arterial.
Fraccin inspirada de oxgeno
Igual que en convencional. Generalmente 1.0 al inicio.
Forma de onda
En aquellos equipos que tengan opciones, se recomien-
da utilizar la forma de onda sinusoidal debido a que la
evidencia sugiere que hay una reduccin en las fuerzas
cortantes sobre las paredes bronquiales con este tipo de
onda, lo que reduce el posible dao pulmonar.10,13
En la ventilacin convencional el pulmn se estabiliza
luego de lograr un ptimo volumen pulmonar que lue-
go se mantiene, en gran medida, con una adecuada
PEEP y que en la VAFO la presin de distensin conti-
nua cumple ese mismo propsito.
Optimizar el volumen pulmonar es moverse en la curva
presin-volumen en el rea estrecha que media entre
el colapso (atelectasia) y la sobreexpansin y, una vez
obtenido el reclutamiento alveolar, la permanencia en
la zona de deflacin produce un mejor intercambio
gaseoso asociado a mayor estabilidad respiratoria.
Mantener constante este volumen es esencial, y los
sistemas cerrados de aspiracin y de ministracin de
110 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
surfactante son para ello de gran ayuda. Tener presen-
te el concepto de reclutamiento silencioso, fenmeno
que contina despus de lograr un ptimo volumen
pulmonar, es esencial para prevenir la sobredisten-
sin y la consecuente disminucin del retorno venoso
y el deterioro hemodinmico del paciente. La radiolo-
ga, el movimiento (vibracin) del trax y la denomina-
da mala ventana ecogrfica (no visualizacin del cora-
zn), as como los signos de compromiso del retorno
venoso, deben alertar sobre un volumen pulmonar
excesivo. Ajustar correctamente los parmetros y ade-
cuarlos a la evolucin del paciente es un permanente
desafo. Los modernos respiradores con sensores de
flujo permiten sincronizar y controlar la entrega de vo-
lumen corriente y contribuyen as a reducir al mnimo
la lesin pulmonar. Por otra parte, las curvas de flujo-
volumen permiten identificar situaciones que requie-
ren una especial atencin. De todos modos, ni los ms
avanzados sistemastecnolgicos pueden reemplazar
a las personas altamente capacitadas y comprometi-
das con el cuidado continuo de los pacientes.32
Como toda nueva tcnica, la VAFO necesit ser per-
feccionada a travs de sucesivas experiencias en
modelo animal y humano hasta llegar a convertirse
en una tcnica eficaz y segura. Hoy es universalmen-
te aceptada como una modalidad de rescate en los
pacientes con diferentes enfermedades que no res-
ponden a la ventilacin convencional. En la era del
regreso de la ventilacin no invasiva, quiz la VAFO
encuentre tambin un lugar en este terreno.32-34
Retiro
La PMVA no se intentar bajar hasta que la FiO2 des-
cienda hasta 0.4 a 0.5 para continuar garantizando un
buen reclutamiento alveolar.
Buscar siempre la PMVA ptima.
Para aumentar la PaO2, incrementar la PMVA si el re-
clutamiento alveolar es insuficiente o el FiO2.
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
La eliminacin de CO2 se afecta poco o nada por el
nivel de MAP aunque con PMVA bajas (< 10 cm H2O)
se pueden producir alteraciones del Vc secundarias a
variaciones mnimas de la PMVA, por ser crtico el re-
clutamiento pulmonar.
Para disminuir la PCO2 aumentar el Vc, por incremento
de la amplitud, o por disminucin de la frecuencia si
es preciso para mejorar el rendimiento del oscilador.
Se proceder a retirar la VAFO cuando se observe me-
jora notable del intercambio gaseoso y observemos
una situacin en la que se precise FiO2 entre 0.3 a 0.4
y PMVA < 8 cm H2O.
La salida desde VAFO se plantea en la mayora de los
casos bien a presin positiva continua en la va respi-
ratoria (CPAP por sus siglas en ingls) nasal o a ventila-
cin mecnica intermitente mandatoria sincronizada
segn enfermedad de base, peso, edad y grado de
sedacin.12
Por lo general recin nacidos en VAF son transferidos
a VMC antes de ser extubados. Sin embargo, estos
pueden ser extubados directamente de VAF. Para esto
la PMVA se reduce mientras se mantenga una oxige-
nacin aceptable y no exista perdida de volumen
pulmonar mientras que la amplitud de la presin de
oscilacin se reduce mientras se mantengan niveles
de PaCO2 tolerables. Es importante lograr estimular el
esfuerzo respiratorio espontneo del paciente para
evitar el riesgo de prdida de volumen y atelectasia al
reducir PMVA.
xido ntrico
La meta para el tratamiento de la HPPN consiste en
proporcionar vasodilatacin selectiva. El xido ntrico
inhalado (iON) es una opcin adecuada, porque el ON
es un vasodilatador rpido y potente cuando se usa
por inhalacin. Tambin se cree el iONi tiene un efecto
microselectivo que puede mejorar la relacin ventila-
cin/perfusin. Numerosos estudios que incluyeron el
contenido
uso de iON en recin nacidos de trmino y prematu-
ros tardos con HPPN han demostrado que disminu-
ye considerablemente la necesidad de ECMO. Sin
embargo, 40% de los nios son no respondedores a
iNO. Esto indica que el problema clnico de hiperten-
sin arterial pulmonar persistente es ms complejo
que una deficiencia simple de produccin de ON. iNO
no disminuye la incidencia de displasia broncopulmo-
nar o secuelas de neurodesarrollo. Las contraindica-
ciones para iNO son enfermedad cardiaca congnita
con obstruccin del tracto de salida de ventrculo iz-
quierdo, estenosis artica crtica sndrome de corazn
izquierdo hipoplsico y disfuncin de ventrculo iz-
quierdo grave. Cuando no hay respuesta inicial a iON
y para aquellos que se deterioran durante la terapia
con iON, puede ser necesaria una terapia alternativa.35
VENTILACIN DE ALTA
FRECUENCIA OSCILATORIA NASAL
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria nasal
(nVAFO) es un modo de ventilacin no invasiva que
se aplica como onda de presin oscilatoria a las vas
respiratorias mediante una interfaz nasal; nVAFO ha
demostrado facilitar la espiracin de dixido de car-
bono, pero poco se sabe acerca de su uso en los
recin nacidos. En una encuesta basada en un cues-
tionario, se evalu el uso de nHFOV en unidades de
cuidados intensivo neonatal (UCIN) en Austria, Suiza,
Alemania, los Pases Bajos y Suecia. Se pregunto so-
bre las indicaciones para nVAFO, equipos utilizados,
la configuracin de ventilador, y los efectos secunda-
rios observados. De 186/172 (92%) de las UCIN par-
ticiparon. 30/172 (17%) utilizaron nHFOV, con mayor
frecuencia en RN prematuros < 1500 g, 27/30 (90%) la
indicacin fue por falla en el uso de nCPAP. Las cnu-
las binasales, 22/30 (73%)) fue la interfaz ms usada.
La mediana de la PMVA cuando se inicio nVAFO fue
de 8 (6 a 12) cm H2O, y la presin mxima de la va a-
rea media fue de 10 (7 a 18) cm H2O. La frecuencia en
nVAFO fue 10 (6 a 13) Hz. Se presento distensin ab-
dominal en 11/30 (36.6%), la obstruccin de la va a-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 111
Insuficiencia respiratoria neonatal
rea superior debido a las secreciones en 8/30 (26.6%),
y secreciones de gran viscosidad 7/30 (23.3%)) fue-
ron los efectos secundarios ms comunes de nHFOV.
Esta encuesta en cinco pases europeos mostr que
30 (17%) de los neonatlogos de las 172 UCIN tenan
experiencia clnica con nHFOV, aunque la mayora
de ellos utilizaron nHFOV solo ocasional o raramen-
te. No hubo consenso claro sobre las indicaciones de
nHFOV en las unidades que se usaba. Como era de
esperarse, la mayora de los neonatlogos aplicaban
nHFOV slo de manera ocasional o raramente en al-
gunos pacientes como tratamiento de segunda lnea
despus del fracaso de nCPAP. Sin embargo, algunos
reportaron el uso de nVAFO para estabilizar a los RN
inmediatamente despus de la extubacin. Slo po-
cos utilizaron la nVAFO como tratamiento primario
en insuficiencia respiratoria hipercpnica, por lo cual
hasta el momento debe ser considerada como una
terapia experimental. En la mayora de las institucio-
nes, nHFOV estuvo reservada para los RNP < 1500g.
Estos pacientes se pueden beneficiarse ms por evi-
tar la ventilacin endotraqueal, ya que tienen un ries-
go mayor de desarrollar DBP.36
SEGUIMIENTO
Se estudio la funcin pulmonar, salud respiratoria y sa-
lud relacionada a calidad de vida de 319 adolescentes
a la edad de 11 a 14 aos, que tenan como anteceden-
te haber sido prematuros de menos de 29 semanas y
que estuvieron en un estudio aleatorizado en donde
fueron tratados con VAFO o con ventilacin conven-
cional. El grupo VAFO tuvo mejores resultados en la
prueba de funcin de va area inferior (score z FEF75,
-0.97 vs. -1.19 con VAFO con terapia convencional; la
diferencia ajustada fue de 0.23 [IC 95 % , 0.02 a 0.45].
Hubo diferencias significativas en favor de VAFO en va-
rias otras medidas de la funcin respiratoria, incluyen-
do volumen espiratorio forzado a 1 seg, capacidad vital
forzada , pico de flujo espiratorio, capacidad de difusin
y hallazgos del impulso oscilomtrico. Sin evidencia de
resultados funcionales inferiores.37
112 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
CONCLUSIONES
La ventilacin es crucial para el tratamiento de HPPN, ya
que facilita el reclutamiento alveolar y la expansin pul-
monar, mejorar la relacin ventilacin/perfusin. El oxge-
no es bien conocido como un vasodilatador pulmonar
y debe iniciarse al 100%. Sin embargo, altas concentra-
ciones de oxgeno no deben mantenerse durante largos
periodos, a fin de evitar hiperoxia. La ventilacin de alta
frecuencia es una modalidad que se empez a utilizar
en forma experimental a fines de la dcada de 1980, ac-
tualmente es utilizada en la mayora de las unidades neo-
natales de EUA, Europa y Amrica para el tratamiento de
RN con insuficiencia respiratoria. Es una modalidad ven-
tilatoria que consigue una ventilacin alveolar adecuada
utilizando volmenes corrientes pequeos que son por
lo general inferiores al volumen del espacio muerto. La
oxigenacin es mayormente determinada por la PMVA.
Es muy efectiva en eliminar CO2 de modo que existe ries-
go de ventilacin excesiva y por consiguiente de HIV y
LPV. Con una PMVA insuficiente, hay riesgo de perdida
de volumen pulmonar y atelectasia. En caso contrario
si es excesiva puede producir efectos cardiovasculares
negativos. Es necesaria una monitorizacin y vigilancia
estricta del paciente en VAF (frecuencia cardiaca normal,
presin arterial estable, buena oxigenacin y ausencia
de acidosis metablica, llenado capilar adecuado) pues
existe riesgo de disminucin del retorno venoso y gasto
cardiaco si se aplica una presin media en vas respirato-
rias excesiva y se produce sobredistensin alveolar o la si-
tuacin previa del paciente es de hipovolemia. Existe cier-
to riesgo de atrapamiento de gases cuando se usan VAF
con espiracin pasiva o semiactiva o cuando la duracin
de la fase inspiratoria es similar o mayor a la duracin de la
fase espiratoria. La nVAFO como tratamiento primario en
insuficiencia respiratoria hipercpnica es poco usada, por
lo que debe ser considerada todava como una terapia
experimental. En la mayora de las instituciones la nHFOV
est reservada para los RNP < 1 500 g.
Se ha reportado que el uso de VAFO en comparacin
con ventilacin convencional, inmediatamente des-
pus del nacimiento en RN muy prematuros se asoci
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
con moderada mejora en la funcin pulmonar y no
hubo evidencia de un peor resultado funcional cuan-
do los nios tenan 11 a 14 aos de edad.
OXIGENACIN DE MEMBRANA en la Universidad de Michigan, trat al primer pa-
EXTRACORPREA (ECMO)
Enfermedades pulmonares adquiridas de los recin
nacidos con edad de gestacin de ms de 34 sema-
nas como el sndrome de dificultad respiratoria, neu-
mona/sepsis, sndrome de aspiracin de meconio y
taquipnea transitoria del recin nacido, as como una
variedad de condiciones innatas se presentan por si
mismas predominantemente como hipertensin arte-
rial pulmonar. Los casos de insuficiencia respiratoria
grave pueden ser difciles de tratar y a menudo requie-
ren terapias adicionales tales como la aplicacin de
surfactante, la inhalacin de xido ntrico, ventilacin
de alta frecuencia oscilatoria, o de oxigenacin por
membrana extracorprea.38
Introduccin
La oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO
por sus siglas en ingls), es una forma de asistencia vi-
tal extracorprea o ECLS (extracorporeal life support)
derivada de los primeros sistemas de pulmn y cora-
zn artificiales descritos por Gibbon y colaboradores
por primera vez en ciruga cardiovascular en 1956.
Sin embargo, a finales de 1969 fue cuando estos sis-
temas se modificaron para poder mantener de forma
prolongada las funciones vitales. A diferencia de la cir-
culacin extracorprea clsica empleada durante la
ciruga cardiovascular, la mayor duracin del procedi-
miento (de das y no horas) oblig a disear oxigena-
dores sanguneos especiales para este fin, adems de
refinar las tcnicas de anticoagulacin prolongada,
mantenimiento de normotermia y ausencia de hemo-
dilucin. En general, la conexin del circuito al pacien-
te se realiza con cnulas arteriales y venosas locali-
zadas en los vasos del cuello, por lo tanto se emplea
canulacin extratorcica, manteniendo el paciente en
contenido
condiciones de actividad metablica prximas a la
situacin de normalidad. Aos ms tarde la ECMO
resurgi en pacientes neonatales y peditricos gra-
cias al cirujano Robert H. Bartlet, quien el ao 1975
ciente recin nacido sobreviviente a esta terapia,
fue una recin nacida latina abandonada quien
padeca de un sndrome de dificultad respiratoria.
El uso en RN creci hacia fines de los aos 80, con
supervivencia cercana a 80% en pacientes con una
prediccin de mortalidad sobre 60 a 80%. Debido a
la expansin de su uso en pacientes neonatales, el
ao 1989 se forma una alianza voluntaria entre los
centros ECMO activos y se conforma la Extracorpo-
real Life Support Organization. 39,40 Actualmente hay
cerca de 60 000 casos en el registro total mundial
por ELSO. La Universidad de Michigan reporto una
de las ms amplias experiencias en 2000 pacientes
en quien utilizaron ECMO entre 1973 y 2010. De los
2 000 pacientes 74% se pudo retirar de la ECMO,
64% sobrevivi al alta del hospital. En los pacientes
con insuficiencia respiratoria, la supervivencia al
alta del hospital fue de 84% en 799 recin nacidos,
76% en 239 nios y 50% en 353 adultos. La supervi-
vencia en pacientes con insuficiencia cardiaca fue
45% en 361 nios y 38% en 119 pacientes adultos.
La supervivencia disminuyo de 74 a 55% entre los
primeros 1000 pacientes en comparacin a los se-
gundos 1000 pacientes reportados. La complica-
cin ms frecuente fue la hemorragia en otros sitios
distintos a la cabeza (39%). Se produjo hemorragia
intracraneal o infarto en 8% de los pacientes. 41
Definicin
La oxigenacin con membrana extracorprea es una
terapia que utiliza un bypass cardiopulmonar parcial
modificado para dar soporte pulmonar y/o cardiaco
por un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4
semanas. Es utilizado en pacientes con insuficiencia
cardiopulmonar reversible a causa de enfermedades
pulmonares, cardiacas u otras.40,39
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 113
Insuficiencia respiratoria neonatal
Fisiologa de ECMO la coagulacin mediante la medicin del tiempo ac-
tivado de la coagulacin en forma horaria y medicin
Durante el soporte extracorpreo la sangre es drena- de recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y
da desde el paciente a una bomba externa (de rodillo fibringeno.
o centrfuga), la cual impulsa la sangre a travs de un
membrana de intercambio (oxigenador de silicona o Las indicaciones para el tratamiento con ECMO in-
polimetilpenteno) para oxigenacin y remocin de clude: (1) insuficiencia respiratoria grave que no
CO2 y a un calentador, para luego devolver la sangre responde al tratamiento convencional (FiO2 = 100%,
a la circulacin del paciente. La Figura 21 muestra el hiperventilacin, y medicamentos); (2) peso al nacer
circuito de ECMO. Esta terapia requiere de anticoagu- mayor a 2000 g; (3) menos de siete das de ventila-
lacin del circuito y del paciente mediante heparina cin asistida; (4) enfermedad pulmonar reversible;
administrada al circuito ECMO, con el fin de evitar la (5) ausencia de cardiopata congnita; y (6) hemo-
activacin de la cascada de coagulacin en el siste- rragia intraventricular o coagulopata grave. Pacien-
ma. Se debe utilizar monitor de presin, flujo, burbujas tes con HPPN idioptica tienen buena supervivencia
y temperatura. Es esencial el monitoreo continuo de con ECMO.40,42
Ventilador
Intercambio
is s
de calor
ili
nal -D
cio ado
)
(op rafiltr
Ult
Oxigenador
de
membrana
O2
MEZCLADOR
CO2
Heparina Lquidos
Bomba
F21 Circuito de oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).
La sangre venosa del neonato es bombeada a travs de un oxigenador de membrana que extrae CO2 y agrega O2. En este
caso es un sistema venoarterial por lo que la sangre regresa al paciente por la arteria cartida. En el caso de un sistema
Veno-Venoso la sangre es extrada y regresa a travs de la vena cava superior. *Los pulmones continan siendo venti-
lados en un nivel de reposo esto clsicamente representa una presin inspiratoria pico de 15-22 cmH2O (si no se est
usando volumen garantizado se utiliza lo necesario para alcanzar 4-6 ml/kg), presin positiva al final de la espiracin de 5
cm H2O, una frecuencia de 12 a 20 y un tiempo inspiratorio de 0.35 seg.
114 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
Criterios de seleccin para uso de ECMO
La utilizacin de ECMO esta indicado en todos los
recin nacidos con insuficiencia respiratoria y/o car-
diaca grave, pero potencialmente reversibles que no
responden al tratamiento mximo convencional.
Los pacientes deben de cumplir todos los puntos si-
guientes:
1. Peso mayor de 2 kilogramos
2. Enfermedad reversible
3. No existir dao cerebral grave
4. No existir coagulopata grave
5. Fracaso del tratamiento mdico y/o quirrgico
Criterios especficos respiratorios
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno (AaDO2)
605 a 620 por 4 a 12 horas (a nivel del mar)
ndice de oxigenacin = PaO2 X FiO2 X100 = 35-60
mm Hg de 0.5 a 6 h
PaO2 = 35-50 mm Hg de 2 a 12h
Deterioro agudo PaO2: 30-40 mm Hg
Criterios especficos cardiacos
1- pH < 7.25 con una tensin arterial media de 30
con oliguria por ms de tres horas.
2- Imposibilidad de retirar bomba de circulacin ex-
tracorprea despus de ciruga cardiovascular.10
Tipos de ECMO
Venoarterial (VA)
En el cual la sangre es drenada de la aurcula derecha,
a travs de una cnula inserta en la vena yugular inter-
na derecha, vena femoral o directamente en la aurcu-
la derecha y es retornada a la aorta torcica, por una
cnula carotdea derecha, femoral o artica.
El ECMO VA entrega soporte cardiaco y pulmonar. En
pacientes posoperados cardiacos se utilizan frecuen-
contenido
temente cnulas por va transtorcica (cnula auricu-
lar derecha y artica).
Venovenoso (VV)
En el cual la sangre es drenada de la aurcula derecha,
a travs de los orificios posteriores e inferior de una
cnula doble lumen insertada en la yugular derecha,
y devuelta a la misma aurcula derecha, a travs de
los orificios anteriores de esta cnula, los que estn
dirigidos hacia la vlvula tricspide. Una de las limitan-
tes de este mtodo es la recirculacin de sangre ya
oxigenada a travs de la cnula doble lumen, lo que
se ha corregido con nuevos diseos de cnulas VV.
Tambin puede realizarse ECMO VV, requiere de una
buena funcin cardiaca. Esta modalidad ECMO evita
la canulacin de la arteria cartida o femoral, disminu-
yendo as complicaciones derivadas de canular o ligar
estas arterias y de la entrada de aire al circuito ECMO.
Este mtodo ha aumentado en los l-timos aos y se
utiliza hoy en alrededor de 40% de los casos respira-
torios neonatales. Con ambas formas de ECMO, los
parmetros del ventilador y la FiO2 son disminuidos
para permitir la recuperacin del pulmn, pero gene-
ralmente el PEEP se mantiene ms alto (por ejemplo, 6
a 8 cm H2O) para evitar atelectasias.
La entrega de oxgeno resulta de la combinacin de
la oxigenacin de la sangre a travs de la membrana,
el flujo de sangre a travs del circuito extracorpreo,
la oxigenacin a travs del pulmn nativo y del gasto
cardiaco del corazn nativo.
La oxigenacin en la membrana ECMO es funcin de;
la geometra de sta, del material que se compone y
su grosor, del espesor de la lmina de sangre, de la
FiO2, el tiempo de permanencia de los glbulos rojos
en el rea de intercambio, de la concentracin de he-
moglobina y la saturacin de O2.
Remocin de CO2 en ECMO es en funcin de la
geometra de la membrana, su material, rea de su-
perficie, PCO2 sangunea y en menor grado depen-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 115
Insuficiencia respiratoria neonatal
de del flujo sanguneo y del flujo de gas a travs de
la membrana.
En el ECMO VA, el bypass genera un flujo esencial-
mente no pulstil. As, en la medida que se aumenta
el flujo de sangre al circuito extracorpreo, la onda de
pulso comienza a disminuir y luego al alcanzar 100%
de bypass se aplana completamente, slo con ondas
ocasionales.40
La instauracin de la ECMO en centros peditricos
debe reunir las siguientes caractersticas:
1 Estimacin de necesidades de ECMO no inferio-
res a 10 RN/ao.
2 Contar con todas las subespecialidades peditri-
cas, para un ptimo manejo del RN con disfuncin
multiorgnica.
3 Tener un programa de ciruga cardiaca neonatal
extracorprea de alto riesgo, por ser la ECMO ne-
cesaria en estos casos.
4 Disponer de una unidad de cuidados intensivos
neonatales dada la utilidad de esta tcnica en al-
gunos nios.
5 Tener la posibilidad de desarrollar un modelo ani-
mal de ECMO, para mantener el entrenamiento
del personal.43
Complicaciones
El riesgo de complicaciones es variable como con-
secuencia de la gravedad de los pacientes al entrar a
ECMO, del uso de anticoagulacin y los cambios en
el flujo sanguneo (flujo sanguneo de menor pulsati-
lidad). Dentro de las complicaciones frecuentes est
la hemorragia (sitio quirrgico 6%, pulmonar 4%, gas-
trointestinal 2%), el infarto o hemorragia cerebral (9 y
5%, respectivamente), convulsiones (11%), disfuncin
cardiaca (miocardio congelado 6%, arritmias 4%), in-
suficiencia renal (4%), sepsis (6%), hiperbilirrubinemia
(9%), hipertensin arterial (12%) y la hemlisis (13%).
En la ECMO por causa cardiaca, la necesidad de fr-
macos vasoactivos durante el soporte extracorpreo
116 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
es la complicacin ms frecuente, seguido del san-
grado del sitio quirrgico.
La hemorragia intracraneal es la primera causa de
muerte durante la ECMO, y la aparicin de convulsio-
nes es un signo de mal pronstico. Adems, existen
complicaciones dervadas de la falla del circuito, del
oxigenador o de los equipos ECMO.40
Suspensin de ECMO
Cuando el paciente est hemodinmicamente estable
y mantiene gasometra arterial adecuada con flujos
iguales o menores que 50% de su gasto cardiaco, se
intentar la disminucin gradual del soporte cardiopul-
monar hasta su suspensin y retirada de catteres.10
Seguimiento
En los ltimos aos se ha elevado el nmero de estu-
dios a largo plazo de nios tratados con ECMO. La mor-
talidad tarda, definida como la muerte despus de 90
das despus de ECMO neonatal, se ha reportado en
5.5% de una cohorte en el Reino Unido UK, con mayor
riesgo en pacientes con hernia diafragmtica cong-
nita. Es el nico estudio aleatorizado hasta la edad de
7 aos, no encontr diferencias significativas a largo
plazo entre el grupo ECMO y el grupo tratado conven-
cionalmente. Sin embargo, la mortalidad fue menor en
el grupo ECMO, por lo que los neonatos ms enfermos
podran haber sobrevivido. Estos hallazgos indican que
la enfermedad subyacente y terapias pre-ECMO tal vez
son los factores ms significativos en las complicacio-
nes a largo plazo, con la excepcin de hemorragia in-
tracraneal, la cual puede ser atribuida a la hepariniza-
cin y otros efectos de la ECMO en el cerebro.44
Mortalidad
Cuatro estudios (3 de EUA y 1 UK) mostraron gran
beneficio de ECMO con respecto a la mortalidad (RR
0.44; IC 95% 0.31 a 0.61), especialmente para RN sin
Ventilacin de alta frecuencia y oxigenacin de membrana extracorprea
HDC (RR 0.33, IC 95% 0.21 a 0.53). Solamente el es-
tudio del Reino Unido aport informacin acerca de
la muerte o discapacidad al ao y a los cuatro aos,
y mostr beneficio de ECMO al ao (RR 0.56, IC 95%
0.40 a 0.78), y a los cuatro aos (RR 0.64, IC 95% 0.47
a 0.86). En general, alrededor de la mitad de los nios
haban muerto o presentaron discapacidad grave a
los cuatro aos de edad, reflejando la gravedad de
sus condiciones subyacentes. Basado en el anlisis
econmico del ensayo del Reino Unido, la poltica de
ECMO es tan costo-efectiva como otras tecnologas
de cuidados intensivos de uso comn.45
Transporte y costo hospitalario
Debido a que pocos hospitales pueden ofrecer este
tratamiento, se debe buscar un transporte con gran ex-
periencia ya que uno convencional significara de alto
riesgo para el paciente, se han reportado muertes en
la literatura. Slo dos hospitales han reportado ms de
100 transportes para ECMO. El Centro Mdico Universi-
tario de Regensburg, Germany y la University of Michi-
gan, EUA. En Mxico no existe gran experiencia al me-
nos reportada en transporte de pacientes para ECMO.46
Se report el costo hospitalario de 18 estudios de
Estados Unidos de Amrica (EUA) y fuera de ah,
las poblaciones estudiadas fueron: 3 de adultos, 2
de adultos y peditricos, 5 peditricos, 1 peditri-
ca y neonatal, y 7 neonatales (tamaos de muestra
contenido
entre 8 a 8.753 pacientes). El uso de ECMO para
condiciones respiratorias fue el ms frecuente, se-
guido de la hernia diafragmtica congnita y car-
diacas. Se reporto un rango de costos totales en
el hospital de tratamiento de $ 42 554 a 537 554
dlares americanos (costos de 2013). En los EUA.,
los costos reportados de ECMO fueron ms altos
para la reparacin de hernia diafragmtica cong-
nita, seguido de condiciones cardiacas, y la ms
baja para las condiciones respiratorias. Fuera de
los EUA, el costo fue ms alto para las condiciones
cardiacas, seguidas por afecciones respiratorias, y
el ms bajo para la reparacin de hernia diafrag-
mtica congnita. 47
Conclusiones
Aun con la mejora de las tcnicas de ventilacin me-
cnica como es el empleo de ventilacin mecnica
oscilatoria de alta frecuencia y la ministracin de xi-
do ntrico inhalado, en ocasiones es preciso realizar
soporte extracorpreo respiratorio o cardiorrespira-
torio para dar tiempo a que situaciones crticas, pero
reversibles, mejoren. Es evidente que sigue existiendo
un grupo de recin nacidos con hipertensin pul-
monar persistente que no responden a tratamientos
convencionales, pudindose beneficiar con el uso de
ECMO que es una tcnica de soporte cardiopulmonar
de probada eficacia en RN con patologa respiratoria
grave, refractaria a otras teraputicas.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 117

Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde
el punto de vista del radilogo
Dra. Pilar Dies Suarez
INTRODUCCIN
El estudio de imagen ms solicitado en las terapias
neonatales es la radiografa de trax debido a que
un nmero considerable de pacientes presentan
alteraciones a este nivel y la radiografa de trax re-
presenta un mtodo de apoyo diagnstico muy til
no slo por la cantidad de informacin que puede
proveer al tratante clnico, sino porque es fcil de to-
mar en la cuna de los pacientes, sin embargo, tiene la
desventaja de utilizar radiacin ionizante por lo que
sus indicaciones deben estar bien estandarizadas y
restringidas para no sobreexponer a los neonatos a
radiaciones innecesarias.
TCNICA DE LA RADIOGRAFA
Uno de los principios bsicos para establecer cualquier
medida de seguridad radiolgica es el principio ALARA
que significa As Low As Reasonably Achievable, es de-
cir, tan bajo como sea razonablemente alcanzable.
Para lograr esto hay que cumplir tres criterios bsicos:
distancia, blindaje y tiempo, as a mayor distancia, me-
nor radiacin. A menor tiempo de exposicin, menor
irradiacin y la creacin de una barrera tambin dismi-
nuyen la radiacin.
En el paciente peditrico y en el neonatal este princi-
pio cobra una importancia contundente en la toma
de radiografas por lo que siempre debemos utilizarlo
para la obtencin de las mismas.
El paciente debe colocarse con los brazos extendidos
para evitar la sombra de las escpulas, el haz de rayos
118 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
X debe estar en el centro de una lnea imaginaria en-
tre ambos pezones, no debe estar rotada, ni movida, y
debe abarcar desde los pices pulmonares hasta 2/3
del abdomen.
Los equipos digitales tienen la ventaja de ser rpidos
y la pronta visualizacin de la imagen, sin embargo, no
tienen buena colimacin por lo que la dosis de radia-
cin debe ser vigilada de manera ms estrecha para
no sobreexponer al paciente
ANATOMA RADIOLGICA DEL
TRAX NEONATAL
La anatoma radiolgica del trax neonatal compar-
te muchas similitudes con las radiografas de los ni-
os mayores o de los adultos, pero presenta ciertas
caractersticas anatmicas que los identifican y que
a continuacin vamos a mencionar, ya que es muy
importante conocer lo que es normal en el trax
neonatal para despus poder identificar las anor-
malidades.
Una de las caractersticas neonatales importantes del
trax es que su dimetro anteroposterior es casi igual
a su dimetro transverso, lo que le confiere su carac-
terstica configuracin cilndrica, ambos pulmones
deben tener una aeracin simtrica y deben tener
una radiolucencia uniforme minutos despus del na-
cimiento.
Las clavculas deben estar proyectadas sobre el pri-
mer arco costal y el diafragma debe ser una silueta
cncava proyectada sobre el 6to arco costal anterior
o el 8avo costal posterior.
Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radilogo
El corazn y los grandes vasos son evaluados con EL TRAX NEONATAL EN LAS
mayor detalle en el ecocardiograma, no obstante, la UNIDADES DE CUIDADOS INTEN-
radiografa de trax puede identificar el tamao del SIVOS QU DEBE SABER EL M-
corazn, la presencia de la silueta tmica que no debe DICO ESPECIALISTA?
confundirse con un aumento de volumen del medias-
tino en esta edad, y que se ve en la radiografa de t- Los pacientes que se encuentran en la terapias neonata-
rax como una imagen hiperdensa que se extiende por les pueden presentar en la imagen radiolgica objetos
debajo del borde inferior de la tiroides y hasta el borde externos que no deben confundirse con una entidad pa-
superior de la silueta cardiaca, puede ser asimtrico tolgica; por ejemplo, se puede identificar la cnula en-
y visualizarse ms de un lado que del otro, se puede dotraqueal como un tubo con marcadores radioopacos
tomar una proyeccin lateral de trax para visualizar en las paredes que deben estar localizados entre T1-T3.
al timo en una posicin anterior y superior a la silueta
cardiaca es una estructura que tambin se puede vi- Una sonda nasogstrica: lnea radioopaca que atravie-
sualizar por ultrasonido, tomografa y resonancia mag- sa el trax en sentido longitudinal hacia el estmago.
ntica como una estructura homognea y se debe po- Los tubos utilizados en atresia esofgica cuya funcin
ner atencin si no se visualiza la silueta tmica debido es drenar en forma constante la saliva se ven como
a que algunas patologas que generen estrs pueden una imagen de doble riel.
hacer que involucione.
Se pueden ver catteres venosos o lneas arteriales
La silueta cardiaca est conformada por el perfil de- umbilicales y ECMO as como la posicin adecuada
recho que lo forma, la aurcula derecha y el perfil iz- de drenajes del mediastino en la radiografa de trax
quierdo que lo forma, el ventrculo ipsilateral, la parte para la resolucin apropiada de un derrame pleural.
superior de la silueta est conformada por el timo que
tambin enmascara al arco artico.
La trquea que en la radiografa de adultos debe es-
tar central, en los neonatos, debido a su flexibilidad,
puede estar discretamente desviada a la derecha o iz-
quierda del trax, segn los movimientos de la cabeza
del paciente, sin que esto represente una patologa, de
igual manera se debe tener cuidado con los pliegues
cutneos que pueden simular imgenes lineares en el
parnquima pulmonar, pero que si las seguimos con
cuidado se extienden por fuera del trax y sobrepasan
la lneas del diafragma hacia el abdomen.
Estructuras seas
Se debe ver la columna torcica en donde an no se
ver fusin de los arcos vertebrales y una imagen ra-
diolcida central que no debe confundirse con hemi- F22 Radiografa de trax en neonato de caractersticas
normales.
vertebras (Figura 22).
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 119
Insuficiencia respiratoria neonatal
Adems de las enfermedades que causan alteracio-
nes en la respiracin neonatal, existe una serie de al-
teraciones derivadas de la evolucin de la tecnologa
que se utilizan como apoyo respiratorio al neonato,
sobre todo en los casos de nios pretrmino, y que
sin duda alguna ha disminuido de forma importante
la morbimortalidad en estos pacientes, pero que tiene
repercusiones en la imagen radiogrfica.
En los pacientes que requieren presin positiva con-
tinua, que se utiliza en el sndrome de dificultad res-
piratoria, aumenta de manera evidente el volumen al-
veolar y la capacidad funcional residual, que pueden
ocasionar radiolgicamente datos de sobredistensin
y redistribucin de flujo por un aumento en la resisten-
cia vascular pulmonar.
Los neonatos que por su grado de prematuridad re-
quieren ventilacin continua por largos periodos,
pueden presentar una imagen radiolgica de lo que
antes se conoca como barotrauma por presiones
elevadas constantes y que en la actualidad se deno-
mina como volutrauma debido a que las investiga-
ciones recientes muestran que estas lesiones pulmo-
nares (edema lesin epitelial y lesin hialina) estn
presentes con altos pero no con bajos volmenes de
presin administrada a los pacientes, radiolgicamen-
te esto se traduce como un neumotrax.
SNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Ocurre en neonatos cuyos pulmones no se han desa-
rrollado todava por completo, La mayora de los casos
se observa en bebs nacidos antes de 37 semanas.
Cuanto menos desarrollados estn los pulmones, ma-
yor ser la probabilidad de presentar el sndrome de
dificultad respiratoria neonatal despus de nacer. El
problema es poco frecuente en bebs nacidos a trmino.
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) se produce
por dficit del factor tensoactivo (que se produce en las
clulas tipo II de los alveolos pulmonares) en la fase aire
120 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
lquido en el alveolo pulmonar, lo cual ocasiona un au-
mento en la tensin superficial que hace ms propenso
al alveolo al colapso durante la fase de espiracin, dismi-
nuyendo la distensibilidad pulmonar y la capacidad fun-
cional residual con alteracin en el intercambio gaseoso.
Existen tambin algunos factores que pueden incre-
mentar el riesgo de presentar el SDR como: anteceden-
tes familiares de un hermano o hermana que lo presen-
taron, diabetes materna, parto por cesrea o induccin
del parto antes de que el beb est a trmino, problemas
del parto que reducen la circulacin al beb, embarazo
mltiple (gemelos o ms), trabajo de parto rpido. Clni-
camente los pacientes presentan cianosis, periodos de
apnea, quejido respiratorio, aleteo nasal, respiracin rpi-
da y poco profunda, dificultad respiratoria, retraccin de
los msculos del trax con la respiracin, disminucin
del gasto urinario. (Para mayor informacin ver captulo
de sndrome de dificultad respiratoria).
La placa radiogrfica de estos pacientes puede mostrar
diversas imgenes que permiten orientar al mdico al
diagnstico y que adems, segn se agrava la patolo-
ga, pueden ir apareciendo en la imagen radiolgica, la
primera fase muestra radioopacidad acentuada.
Si el paciente empeora clnicamente se puede visua-
lizar en la imagen radiogrfica una imagen de vidrio
despulido que es consecuencia de un infiltrado granu-
lar fino que permite la visualizacin de los bronquiolos
terminales distendidos y de los conductos alveolares
secundarios por atelectasia alveolar generalizada.
La evidencia de broncograma areo, que tiene la ca-
racterstica de extenderse hacia las porciones ms dis-
tales del pulmn en la radiografa, habla de una fase
ms grave clnicamente de estos pacientes por colap-
so alveolar progresivo (Figura 23).
Debido al tratamiento que reciben estos pacientes
se debe tomar en cuenta que el barotrauma puede
presentarse como una complicacin en ello y tam-
Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radilogo
bin se puede tener complicaciones a largo plazo
en el desarrollo ptimo de los pulmones o en otros
rganos y sistemas como en el cerebro (hemorra-
gias o retraso en el desarrollo) a nivel ocular, retino-
pata del prematuro
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEL RECIN NACIDO (TTRN)
La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio
que se observa poco despus del parto en bebs que
nacen cerca del trmino o a trmino. En general du-
rante las primeras 6 horas despus del nacimiento.
Transitorio significa que dura poco (por lo general me-
nos de 24 horas). Taquipnea significa respiracin rpi-
da (la mayora de los recin nacidos normales tienen
entre 40 y 60 respiraciones por minuto).
El antecedente de parto por cesrea es importante
para la presentacin de esta afeccin, ya que no exis-
te compresin de la caja torcica al momento del na-
cimiento aunado a un esfuerzo respiratorio deficiente.
F23 Radiografa de trax. Infiltrado granular fino bilateral
de predominio apical con presencia de broncogra-
ma areo izquierdo.
contenido
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por ta-
quipnea, quejido espiratorio leve, retraccin torcica
y menos frecuente la presencia de cianosis. Inicial-
mente se puede confundir con SDR pero los snto-
mas son muy leves y por lo general ceden en menos
de 72 horas.
Radiolgicamente se puede observar congestin
parahiliar simtrica, radioopacidad generalizada, en
ocasiones cardiomegalia leve, y un discreto engrosa-
miento de cisuras de predominio en el lado derecho,
en ocasiones se observa un discreto derrame pleural
(Figura 24).
SNDROME DE ASPIRACIN DE
MECONIO (SAM)
Esta condicin ocurre cuando el recin nacido aspira
una mezcla de meconio y lquido amnitico hacia los
pulmones cerca del momento del parto. Esta patologa
se produce generalmente en recin nacidos postrmi-
no y se refiere a la aspiracin de lquido amnitico con
F24 Radiografa de trax de recin nacido a trmino
con sndrome de dificultad respiratoria, nacido por
cesrea, se observa congestin parahiliar simtrica
y cardiomegalia.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 121
Insuficiencia respiratoria neonatal
meconio a la va area distal y a los alveolos pulmo-
nares, por las caractersticas del lquido aspirado esta
condicin es grave y ocurre cuando el feto est con
sufrimiento fetal. Y algunas condiciones como enve-
jecimiento de la placenta si el embarazo se pasa de la
fecha prevista para el parto, disminucin del oxgeno al
beb mientras est todava en el tero, diabetes en la
madre gestante, parto difcil o trabajo de parto prolon-
gado, hipertensin arterial en la madre gestante.
El meconio en la va area condiciona un aumento en
la resistencia y la ventilacin alveolar. Y en algunos ca-
sos las partculas del meconio pueden obstruir al ha-
cer un mecanismo de vlvula a nivel alveolar provoca
sobredistensin a este nivel, que puede llegar hasta el
neumotrax o neumomediastino.
Como los bebs no pueden respirar al momento del na-
cimiento presentan cianosis, dificultad para respirar (el
neonato necesita hacer un esfuerzo para poder respirar),
paro respiratorio o respiracin acelerada y flacidez.
Se tendrn patrones radiolgicos pulmonares distin-
tos con base en la cantidad de meconio aspirado. En
los casos leves la radiografa puede ser normal, pero
en general se encuentran zonas de condensaciones
alveolares bilaterales que alternan con zonas de so-
bredistensin pulmonar. Pueden existir infiltrados no-
dulares bilaterales que indican atelectasia alveolar (Fi-
gura 25). En el Cuadro 16 se presenta la comparacin
entre SDR, TTN y SAM en edad de gestacin, factor
desencadenante y hallazgos radiogrficos.
NEUMONA NEONATAL
Se debe sospechar un cuadro neumnico en neona-
tos que presentan dificultad respiratoria grave durante
las primeras 48 horas de vida extrauterina y que ade-
ms presenten alteraciones metablicas o un cuadro
infeccioso generalizado.
122 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
F25 Radiografa de trax muestra condensacin
alveolar con broncograma areo de predominio
derecho, horizontalizacin de arcos costales por
sobredistensin pulmonar en RN postrmino de 42
semanas de edad de gestacin.
El mecanismo de infeccin al neonato se presenta
cuando algunos de los siguientes microorganismos
involucrados se encuentran colonizando la vagina
materna y se llega a presentar una rotura prematura de
membranas, estreptococo del grupo B (Streptoccoc-
cus agalactie), bacilos gramnegativos (Escherichia
coli, Klebsiella y psedudomonas) Listerias, Chlamydia
trachomatis y Candida albicans). La clnica depender
de la gravedad que puede evolucionar a insuficiencia
respiratoria grave con gran compromiso en intercam-
bio gaseoso.
La radiografa de trax puede mostrar: ndulos difu-
sos pequeos, infiltrados gruesos dispuestos en for-
ma de placas, lesiones difusas, lesiones parahiliares
intersticiales (Figura 26), que pueden complicarse al
formar neumatoceles o zonas de necrosis.
Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radilogo
Comparacin de edad de gestacin, factor desencadenante y hallazgos radiogrficos en sndrome de dificultad
Cuadro 16
respiratoria, taquipnea transitoria neonatal y sndrome de aspiracin de lquido meconial
SDR TTRN SAM
Edad Pretrmino Trmino Postrmino
Aspiracin lquido amnitico
Desencadenante Deficiencia de surfactante Cesrea meconial
Congestin parahiliar bilateral Condensacin alveolar bilate-
Radiografa Vidrio despulido Radioopacidad generalizada ral y sobredistensin pulmonar
Broncograma areo
ENFISEMA INTERSTICIAL
PULMONAR
Es caracterstico del recin nacido pretrmino con un
alto grado de inmadurez que cursa con sndrome de
dificultad respiratoria y recibe ventilacin mecnica.
De manera radiolgica presentan mltiples imgenes
serpentiginosas de burbujas alrededor de las vainas
broncovasculares, como resultado del acmulo de
aire en el intersticio (Figura 28).
El aire debe estar localizado dentro de los alveolos,
cuando ste sale de los mismos hacia el mediastino o
el pericardio hacen imgenes radiolgicas muy carac-
tersticas (Figura 29).
F26 Radiografa de RN con infiltrado retculo nodular
fino bilateral simtrico con neumona por estrepto-
coco grupo B. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Bronco se refiere a los bronquios (los conductos a
NEUMOTRAX travs de los cuales llega a los pulmones el oxgeno
que respiramos). Pulmonar se refiere a los diminu-
Esta entidad traduce la presencia de aire extraalveo-
tos sacos de aire (alveolos pulmonares), donde se
lar en el espacio pleural, generalmente se asocia con produce el intercambio entre oxgeno y dixido de
pacientes con ventilacin mecnica, que presentan carbono. Se entiende por displasia a los cambios
deterioro respiratorio sbito, a la auscultacin existe anmalos que tienen lugar en la estructura y organi-
una importante disminucin de los ruidos respirato- zacin de un grupo de clulas. En la actualidad por la
rios con desplazamiento del latido cardiaco hacia el mayor supervivencia de recin nacidos prematuros
lado contrario del neumotrax y la radiografa muestra de menor edad de gestacin, se ha dividido la displa-
un aumento de la radiolucidez del hemitrax afectado sia broncopulmonar en: clsica y nueva dependien-
(Figura 27A y 27B). do de edad de gestacin > 32 o < 32 semanas, res-
contenido PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 123
Insuficiencia respiratoria neonatal
A F29
B seguimiento a estos pacientes, quienes mostrarn un pa-
F27 Muestra aumento de la radiolucidez del hemitrax
afectado.
pectivamente. La clsica se caracteriza por cambios
por lesin de la va area, inflamacin y fibrosis del
parnquima pulmonar y la nueva, por menos fibrosis,
va area gruesa y fina libre de metaplasia epitelial, hi-
pertrofia del msculo liso, alveolos ms grandes (in-
terferencia con la alveolognesis), menor desarrollo
vascular pulmonar.
124 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
F28 Mltiples imgenes quisticas redondeadas alrededor
de los trayectos borncovasculares bilateralmente.
En 1967 Northway, describi la displasia broncopul-
monar (DBP) desde el punto de vista radiolgico en
cuatro estadios: I. Imgenes reticulares granulares
finas similares a las del SDR; II. Opacidad difusa con
aumento de la densidad y volmenes pulmonares
normales a bajos; III. Densidades estriadas hipercla-
ridades bulosas o imgenes qusticas en ambos pul-
mones alternadas con imgenes densas e hiperinsul-
facin temprana; IV. Hiperinsuflacin marcada con
reas mayores de hiperclaridad combinadas con den-
sidades estriadas gruesas. Cardiomegalia secundaria
con datos de edema pulmonar. (Para mayor informa-
cin ver captulo de Displasia broncopulmonar).
En general son recin nacidos prematuros gravemen-
te enfermos que han recibido altos niveles de oxgeno
durante largos periodos o que han estado conecta-
dos a un respirador, con volmenes pulmonares ele-
vados, que desencadenan una cascada inflamatoria,
complicados con procesos infecciosos (Figura 30).
Trax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radilogo
Radiografa de trax con presencia de aire en
pericardio.
Las radiografas de trax pueden ayudar a hacer el
diagnstico al tener un espectro amplio de las altera-
ciones: atelectasias migratorias, imgenes qusticas,
cambios enfisematosos, hiperinsuflacin pulmonar.
El diagnstico diferencial debe hacerse con el sndro-
me Mikity Wilson que tambin se presenta en nios
pretrmino que desarrollan enfisema a los pocos das
de vida extrauterina y que recibieron apoyo ventilato-
rio y de oxgeno.
Se puede utilizar la tomografa computarizada para dar
trn pulmonar en mosaico con zonas de baja atenuacin
y atrapamiento areo en la fase espiratoria con engrosa-
miento de la pared bronquial y opacidades triangulares
subpleurales. La Figura 31A y 31B es un ejemplo de una
DBP grave en femenino de 3 meses de edad.
OTROS MTODOS DE IMAGEN
PARA VALORAR EL PULMN
NEONATAL
Con la rpida evolucin tecnolgica se tienen al
alcance una gran cantidad de auxiliares de diag-
contenido
Toxicidad por O2 Ventilacin mecnica
Volutrauma Inflamacin
Infeccin
F30 Diagrama de mecanismos de dao pulmonar.
nstico, que pueden ayudar en etapas tempranas
al nacido con dificultad respiratoria para obtener
un diagnstico temprano. Sin duda la radiografa
simple, como ya se trat en el captulo, es la herra-
mienta ms valiosa para estos pacientes, ya que no
reciben mucha radiacin, es econmica y tecnol-
gicamente accesible en todas las unidades de cui-
dados intensivo neonatales.
Estudios como la tomografa computarizada, el ultra-
sonido y la resonancia magntica quedan muy limita-
dos en este grupo de edad con insuficiencia respira-
toria, puesto que prcticamente quedan reservados
ante la presencia de complicaciones crnicas de las
patologas que se han descrito en este captulo.
El ultrasonido es un mtodo de imagen que no utili-
za radiacin ionizante, es porttil, accesible y relati-
vamente econmico, lamentablemente no sirve para
visualizar el parnquima pulmonar, pero s puede
ayudar ante la sospecha de derrames pleurales, va-
loracin del timo, adems de que puede visualizar
reas aledaas a la cavidad torcica, como abdomen
o cuello, en busca de crecimientos ganglionares o vis-
cerales a estos niveles que ayuden a complementar el
diagnstico de la patologa torcica. El ultrasonido tie-
ne la desventaja de ser operador dependiente, por lo
que debe ser slo utilizado por radilogos certificados
expertos en el manejo de dichos equipos.
La tomografa computarizada es un mtodo diagns-
tico que utiliza radiacin ionizante, y en el paciente en
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 125
Insuficiencia respiratoria neonatal
A B
F31 A. Radiografa de trax con aireacin hetergenea y zonas de opacidad que alternan con zonas de radiolucencia qusticas.
B. Tomografa del mismo paciente que muestra patrn en mosaico con zonas. Lbulo superior derecho con atrapamiento
de aire. Bandas fibrticas subpleurales (flechas). Atelectasia subsegmentaria posterior. Opacidades reticulares gruesas en
lado izquierdo.
(Tomado de pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.254055019).
edad neonatal est limitado justamente por la gran
dosis de radiacin que se requiere para obtener di-
chos estudios.
Para dar una idea acerca de la cantidad de radiacin
que recibe un neonato al realizarle una tomografa de
trax sta equivaldra a la toma de alrededor de 150
radiografas de trax convencionales, por lo que se
debe ser muy cuidadoso en trminos de dosis de ra-
diacin para estos neonatos y reservar dicho estudio
para complicaciones tardas como empiemas, segui-
miento de fibrosis pulmonar, o cuando la sospecha
126 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
5. Baquero-Latorre HM, Galindo-Lpez JH. Respiracin y circu-
clnica es de una masa tumoral pulmonar o mediasti-
nal, que en el neonato no es frecuente.
La resonancia magntica es un mtodo de imagen
que no usa radiacin ionizante; sin embargo, no sirve
para la valoracin del parnquima pulmonar; en algu-
nas casos como en las masas mediastinales puede
ser de ayuda para la valoracin de la funcin cardia-
ca, no obstante, es un estudio caro donde el paciente
requiere sedacin, por lo que en los neonatos se pre-
fieren otros mtodos diagnsticos antes que la reso-
nancia magntica.
Referencias
FORMACIN DEL LQUIDO PULMONAR FETAL Y SU REMOCIN
AL NACIMIENTO
1. Velzquez-Quintana N, vila-Reyes R. Formacin del lquido
pulmonar fetal y su remocin al nacimiento. En: Villanueva
Garca D, Masud Yunes-Zrraga JL. PAC Neonatologa-1, Li-
bro 3. Insuficiencia respiratoria neonatal. Mxico: Intersiste-
mas; 2003:147-9.
2. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development A review. Re-
prod Biol Endocrinol. 2005;3:18.
3. Islas-Domnguez LP. Lquido pulmonar fetal. Rev Med Hosp
Gen Mex. 2006;69:221-5.
4. Iiguez F. Snchez I. Desarrollo pulmonar. Neumologa Pedi-
trica. 2008;3:148-55.
lacin fetal y neonatal. Fenmenos de adaptabilidad. Progra-
ma de educacin continua en Pediatra. Sociedad Colombia-
na de Pediatra. 2006; Ao 5 Mdulo 1: 5-15.
6. Atasay B, Ergun H, Okulu E, Akn IM, Arsan S. The association
between cord hormones and transient tachypnea of newborn
in late preterm and term neonates who were delivered by cesa-
rean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:87780.
PRINCIPIOS DE FISIOLOGA Y MECNICA DE LA RESPIRACIN
1. Keszler M, Abubakar K. Physiologic principles. En: Goldsmith
JP, Karotkin EH. Assisted ventilation of the neonate. 5a ed. St.
Luis: Elsevier; 2011:19-46.
2. Bhutani VK, Benitz WE. Pulmonary function and graphics. En:
Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted ventilation of the
15. Hartnett ME, Penn SJ. Mechanisms and Management of Reti-
neonate. 5a ed. St. Luis: Elsevier; 2011:306-20.
3. Hooper SB, te Pas AB, Lewis RA, Morley CJ. Establis-
hing Functional Residual Capacity at Birth. NeoReviews.
2010;11:474-83.
4. Salvo V, Lista G, Lupo E, Ricotti A, Zimmermann J, Gavila-
nes AW, et al. Noninvasive Ventilation Strategies for Early
Treatment of RDS in Preterm Infants: An RCT. Pediatrics.
2015;135:444-51.
5. Keszler M. Update on Mechanical Ventilatory Strategies. Neo-
Reviews. 2013;14:e237-51.
6. Saugstad OD. Delivery Room Management of Term and Pre-
term Newly Born Infants. Neonatology. 2015;107:365-71.
7. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of
Pediatrics. Respiratory support in preterm infants at birth. Pe-
diatrics. 2014;133:171-4.
contenido
8. Sola A. Oxygen Saturation in the Newborn and the Importan-
ce of Avoiding Hyperoxia-Induced Damage. NeoReviews.
2015;16:e393-405.
9. Vaucher YE, Peralta-Carcelen M, Finer NN, Carlo WA, Gantz
MG, Walsh MC, et al. Neuro developmental Outcomes in
the Early CPAP and Pulse Oximetry Trial. N Engl J Med.
2012;367:2495-504.
10. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al; European Associa-
tion of Perinatal Medicine. European consensus guideli-
nes on the management of neonatal respiratory distress
syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology.
2010;97:40217.
11. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network, Finer NN, Carlo WA, Walsh MC,
Rich W, Gantz MG, et al. Early CPAP versus surfactant in extre-
mely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362:19709.
12. Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely
low birth weight infants: a meta-analysis and systematic re-
view of the oxygen saturation target studies. Neonatology
2014;105:55-63.
13. Polin RA, Carlo WA, Committee on Fetus and Newborn, Ame-
rican Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy
for preterm and term neonates with respiratory distress. Pedia-
trics. 2014;133:15663.
14. Korones S. Complications. En: Goldsmith JP, Karotkin EH.
Assisted ventilation of the neonate. 5a ed. St. Luis: Elsevier;
2011:389-425.
nopathy of Prematurity. N Engl J Med. 2012;367:2515-26.
16. Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Pro-
longed Initial Empirical Antibiotic Treatment is Associated
with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatr.
2011;159:720-5.
17. Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Dexamethasone
Treatment after the First Week of Life for Bronchopulmonary
Dysplasia in Preterm Infants: A Systematic Review Neonatolo-
gy. 2010;98:28996.
18. Bidegain M, Younge N. Comfort Care vs Palliative Care: Is The-
re a Difference in Neonates? NeoReviews. 2015;16:e333-9.
19. American Academy of Pediatrics. Section on Hospice and Pa-
lliative Medicine and Committee on Hospital Care. Pediatric
Palliative Care and Hospice Care Commitments, Guidelines,
and Recommendations. Pediatrics. 2013;132:967-72.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 127
Insuficiencia respiratoria neonatal
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
1. Raju TN. Developmental physiology of late and moderate pre-
maturity. Semin Fetal Neonatal Med 2012;17:126-31.
2. Bassil LK, Shah SP, Shah V, Ye YX, Lee SK, Jefferies AL, et al.
Impact of late preterm and early term infants on Canadian Neo-
natal Intensive Care Units. Am J Perinatol 2014;31:26978.
3. Ananth CV, Friedman AM, Gyamfi-Bannerman C. Epidemiolo-
gy of moderate preterm, late preterm and early term delivery.
Clin Perinatol 2013;40:60110.
4. Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Transient tachyp-
nea of the newborn. Pediatr Rev. 2008;29:e59-65.
5. Stockx EM, Pfister RE, Kyriakides MA, Brodecky V, Berger PJ.
Expulsion of liquid from the fetal lung during labour in sheep.
Respir Physiol Neurobiol. 2007;157:40310.
6. Elias N, OBrodovich H. Clearance of Fluid From Airspaces of
Newborns and Infants. NeoReviews. 2006;7:e88-94.
7. te Pas AB, Davis PG, Hooper SB, Morley CJ. From liquid to air:
breathing after birth. J Pediatr. 2008;152:60711.
8. Hooper SB, te Pas AB, Lewis RA, Morley CJ. Establis-
hing Functional Residual Capacity at Birth. NeoReviews.
2010;11:474-83.
9. Silasi M, Coonrod DV, Kim M, Drachman D. Transient Tachyp-
nea of the Newborn: Is Labor Prior to Cesarean Delivery Pro-
tective? Am J Perinatol. 2010;27:797-802.
10. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB. Risk of res-
piratory morbidity in term infants delivered by elective caesa-
rean section: cohort study. BMJ. 2008;336:85-7.
11. Ramachandrappa A, Jain L. Elective cesarean section: its
impact on neonatal respiratory outcome. Clin Perinatol
2008;35:373-93.
12. Omaygenc O, Dogu T, Omaygenc MO, Ozmen F, Guler B,
et al. Type of anesthesia affects neonatal wellbeing and fre-
quency of transient tachypnea in elective cesarean sections.
J Maternal Fetal Neonat Med. 2015;28:568-72.
13. Yurdakok M, Ozek E. Transient tachypnea of the newborn: the
treatment strategies. Curr Pharm Des 2012;18:3046-9.
14. Palafox H, Villanueva GD. Evaluacin radiolgica del trax del
recin nacido. En: Villanueva Garca D, Masud Yunes-Zrraga
JL. PAC Neonatologa-1, Libro 3. Insuficiencia respiratoria
neonatal. Mxico: Intersistemas; 2003:215-24.
15. Raimondi F, Cattarossi L, Copetti R. Point-of-Care Chest Ultra-
sound in the Neonatal Intensive Care Unit: An Italian Perspec-
tive. NeoReviews. 2014;15:e2-6.
16. Saugstad OD. Delivery Room Management of Term and Pre-
term Newly Born Infants. Neonatology. 2015;107:36571.
17. Stroustrup A, Trasande L, Holzman IR. Randomized Contro-
lled Trial of Restrictive Fluid Management in Transient Ta-
chypnea of the Newborn. J Pediatr. 2012;160:38-43.
18. Alkan S, Ozer AE, Ilhan O, Sutcuoglu S, Tatli M. Surfactant
treatment for neonatal respiratory disorders other than res-
128 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
piratory distress sndrome. J Matern Fetal Neonatal Med.
2015;28:1313.
19. Lewis V, Whitelaw A. Furosemide for transient tachypnea of the
newborn. Cochrane Database Syst Rev. 2002;1:CD003064.
20. Kao B, Stewart de Ramirez SA, Belfort MB, Hansen A. Inhaled
epinephrine for the treatment of transient tachypnea of the
newborn. J Perinatol. 2008;28:205-10.
21. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I, Antenatal Steroids for Term
Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Ante-
natal betamethasone and incidence of neonatal respiratory
distress after elective caesarean section: pragmatic randomi-
sed trial. BMJ. 2005;331:6627.
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths:
When? Where? Why? Lancet. 2005;365:891-900.
2. Zupan J. Perinatal Mortality in Developing Countries. N Eng J
Med. 2005:352:2047-8.
3. EuroNeoStat Annual Report for Very Low Gestational Age In-
fants 2010. The ENS Project. Hospital de Cruces, Unidad Neo-
natal 5-D, Plaza de Cruces s/n, 48903 Barakaldo, Spain. Info.
euroneonet@euskalnet.net.
4. Jobe AH. Pharmacology Review. Why Surfactant Works for
Respiratory Distress Syndrome. NeoReviews. 2006;7:e95-106.
5. Johnson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR.
Functional abilities at age 4 years of children born before 29
weeks gestation. BMJ. 1993;306:1715-8.
6. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R
et al. European consensus guidelines on the management of
neonatal distress sindrome in preterm infants - 2013 update.
Neonatology. 2013;103:353-68.
7. Clements JA, Avery ME. Lung Surfactant and Neonatal
Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
1998;157:S59-61.
8. Rodriguez JR. Management of Respiratory Distress Syndro-
me: An Update. Respir Care. 2003;48:27986.
9. Villanueva GD. Enfermedades pulmonares agudas. En: Ba-
llesteros del Olmo JC, Villanueva Garca D, Castro MJ, Cruz
Castelazo MC, Delgadillo Avendao JM, Estrada Flores JV.
PAC Pediatra-V. Libro 11. Enfermedades pulmonares en el
recin nacido. Mxico: Intersistemas; 2007:690-5.
10. Prez-Rodrguez J, Elorza D. Dificultad respiratoria en el re-
cin nacido. An Pediatr Contin. 2003;1:57-66.
11. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum gluco-
corticoid treatment for prevention of the respiratory distress
syndrome in premature infants. Pediatrics. 1972;50:515-25.
12. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal
outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect
of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes.
JAMA. 1995;273:413-8.
13. National Institutes of Health Consensus Development Panel.
Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses - National
Institutes of Health Consensus Development Conference Sta-
tement. Obstet Gynecol. 2001;98:144-50.
14. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Co-
chrane Database Sys Rev. 2000:CD000065.
15. Peltoniemi OM, Kari MA, Hallman M. Repeated antenatal cor-
ticosteroid treatment: a systematic review and meta-analysis.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:71927.
16. Bonanno C, Wapner RJ. Antenatal corticosteroid treatment:
whats happened since Drs Liggins and Howie? Am J Obstet
Gynecol. 2009;200;448-57.
17. Crowther CA, Alfirevic Z, Haslam RR. Hormona liberadora de
tirotrofina aadida al tratamiento con corticosteroides en mu-
jeres con riesgo de parto prematuro para prevenir la enferme-
dad respiratoria neonatal. Biblioteca Cochrane Plus: Revisin
Cochrane traducida [en lnea] 2005.
18. Schmlzer GM, Kumar M, Pichler G, Aziz K, OReilly M, Cheu-
ng PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in
preterm infants at birth: systematic review and meta-analysis.
BMJ. 2013;347:f5980.
19. Fischer HS, Bhrer C. Avoiding endotracheal ventilation to
prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Pe-
diatrics. 2013;132:e135160.
20. Clements JA. Avery ME. Lung Surfactant and Neona-
tal Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care
Med.1998;157:S59-61.
21. Moya F, Maturana A. Animal-derived surfactants versus past
and current synthetic surfactants: current status. Clin Perina-
tol. 2007;34:145-77.
22. Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic
surfactant for neonatal respiratory distress syndrome. Cochra-
ne Database Syst Rev. 2001:CD000144.
23. Ramanathan R, Rasmussen MR, Gerstmann DR, Finer N, Sekar
K, North American Study Group. A randomized, multicenter
masked comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus
beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress
syndrome in preterm infants. Am J Perinatol. 2004;21:10919.
24. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkotter E, Roll C, Hanssler
L et al. Randomised clinical trial of two treatment regimens of
natural surfactant preparations in neonatal respiratory distress
syndrome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1995;72:F813.
25. Singh N, Hawley KL, Viswanathan K. Efficacy of porcine ver-
sus bovine surfactants for preterm newborns with respiratory
distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Pe-
diatrics. 2011;128:e158895.
26. Pfister RH, Soll RF, Wiswell T. Protein containing synthetic
surfactant versus animal derived surfactant extract for the
prevention and treatment of respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;CD006069.
contenido
Referencias
27. Walther FJ, Waring AJ, Sherman MA, Zasadzinski JA, Gordon
LM. Hydrophobic surfactant proteins and their analogues.
Neonatology. 2007;91:30310.
28. Kuo HT, Lin HC, Tsai CH, Chouc IC, Yeh TF. A follow-up stu-
dy of preterm infants given budesonide using surfactant as a
vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants. J
Pediatr. 2010;156:53741.
29. Rojas-Reyes MJ, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selec-
tive use of surfactant in preventing morbidity and mortality
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar
14;3:CD000510. DOI: 10.1002/14551858.CD00510.pub2.
30. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfac-
tant administration with brief ventilation vs. selective surfac-
tant and continued mechanical ventilation for preterm infants
with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Da-
tabase Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063.
31. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P,
Lundstrom K, et al. Surfactant therapy and nasal continuous
positive airway pressure for newborns with respiratory dis-
tress syndrome. Danish-Swedish Multicenter Study Group. N
Engl J Med. 1994;331:10515.
32. Gopel W, Kribs A, Ziegler A, Laux R, Hoehn T, Wieg C, et al.
German Neonatal Network: Avoidance of mechanical ven-
tilation by surfactant treatment of spontaneously breathing
preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled
trial. Lancet. 2011;378:162734.
33. Dargaville PA. Innovation in surfactant therapy I: surfactant
lavage and surfactant administration by fluid bolus using mi-
nimally invasive techniques. Neonatology. 2012;101:32636.
34. Pillow JJ, Minocchieri S. Innovation in surfactant therapy II:
surfactant administration by aerosolization. Neonatology.
2012;101:33744.
35. Jobe Abdel-Latif ME, Osborn DA. Nebulised surfactant in pre-
term infants with or at risk of respiratory distress syndrome.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008310.
36. Soll R, Ozek E. Multiple versus single doses of exogenous sur-
factant for the prevention or treatment of neonatal respiratory
distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan
21;(1):CD000141.
37. Speer CP, Robertson B, Curstedt T, Halliday HL, Compagno-
ne D, Gefeller O, et al. Randomized European multicenter trial
of surfactant replacement therapy for severe neonatal respira-
tory distress syndrome: single versus multiple doses of Curo-
surf. Pediatrics. 1992;89:1320.
38. Carnielli VP, Zimmermann LJ, Hamvas A, Cogo PE. Pulmonary
surfactant kinetics of the newborn infant: novel insights from stu-
dies with stable isotopes. J Perinatol. 2009;29(suppl 2):S2937.
39. Dani C, Corsini I, Bertini G, Pratesi S, Barp J, Rubaltelli FF. Multi-
ple INSURE procedures in extremely preterm infants. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2011;24:142731.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 129
Insuficiencia respiratoria neonatal
MORBILIDAD RESPIRATORIA DEL PRETRMINO TARDO
1. Ananth CV, Friedman AM, Gyamfi-Bannerman C. Epidemiolo-
gy of moderate preterm, late preterm and early term delivery.
Clin Perinato.l 2013;40:60110.
2. Raju TN. Developmental physiology of late and moderate pre-
maturity. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17:126-31.
3. Raju TN. Moderately preterm, late preterm and early term in-
fants: Research needs. Clin Perinatol. 2013;40:7917.
4. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB,
Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates
of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since
1990 for selected countries: a systematic analysis and impli-
cations. Lancet. 2012;379:2162-72.
5. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Mo-
ller AB et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 mi-
llion preterm births. Reprod Health. 2013;10 (Suppl 1):S2.
6. Bassil LK, Shah SP, Shah V, Ye YX, Shoo M, Jefferies AL, et al.
Impact of late preterm and early term infants on Canadian Neo-
natal Intensive Care Units. Am J Perinatol. 2014;31:26978.
7. Polin AR, Carlo AW, Committee on Fetus and Newborn, Ame-
rican Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy
for preterm and term neonates with respiratory distress. Pedia-
trics. 2014;133;156-63.
8. Tan K, Lai NM, Sharma A. Surfactant for bacterial pneumonia
in late preterm and term infants. Cochrane Database Syst Rev.
2012;:CD008155.
9. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfac-
tant for meconium aspiration syndrome in term and late
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec
14;12:CD002054.
10. Chinese Collaborative Study Group for Neonatal Respiratory
Diseases. Treatment of severe meconium aspiration with por-
cine surfactant: a multicentre, randomized, controlled trial.
Acta Paediatr. 2005;94:896902.
11. Nair J, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: Mechanisms
and treatment. Sem Perinatol. 2014;3:878-91.
12. Goel A, Nangia S, Saili A, Garg A, Sharma S, Randhawa S. Role
of prophylactic antibiotics in neonates born through meco-
nium-stained amniotic fluid (MSAF)a randomized contro-
lled trial. Eur J Pediat. 2015;174:23743.
13. Schmidt B, Anderson JP, Doyle WL, Dewey D, Grunau ER,
Asztalos EV, et al. Survival without disability to age 5 years af-
ter neonatal caffeine therapy for apnea of prematurity. JAMA.
2012;307:275-82.
14. Henderson-Smart DJ, De Paoli AG. Methylxanthine treatment
for apnoea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev.
2010;:CD000140.
15. Schmidt B, Anderson JP, Doyle WL, Dewey D, Grunau ER,
Asztalos E, et al. Long-term effects of caffeine therapy for ap-
nea of prematurity. N Engl J Med. 2007;357:1893-902.
130 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
16. Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to
treatment. Eur J Pediatr. 2011;170:1097105.
17. Davis GP, Schmidt B, Roberts SR, Doyle LW, Asztalos E, Has-
lam R, et al. Caffeine for Apnea of Prematurity Trial: Benefits
May Vary in Subgroups. J Pediatr. 2010;156:382-7.
18. Paranjothy S, Dunstan F, Watkins WJ, Hyatt M, Demmler
JC, Lyons RA et al. Gestational age, birth weight, and risk
of respiratory hospital admission in childhood. Pediatrics.
2013;132;e1562-9.
19. Raju TN. Developmental physiology of late and moderate pre-
maturity. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17:126e-31e.
20. Whyte KR. Neonatal management and safe discharge of late
and moderate preterm infants. Semin Fetal Neonatal Med.
2012;17:153e-8e.
21. Saugstad DO. Delivery Room Management of Term and Pre-
term Newly Born Infants. Neonatology. 2015;107:36571.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
1. Jain D, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia: clini-
cal perspective. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2014;
100:134-44.
2. Blencowe H, Cousens S, Chou D, Oestergaard M, Say L, Mo-
ller AB et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 mi-
llion preterm births. Reprod. Health. 2013;10(Suppl. 1):S2.
3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB,
Narwal R et al. National, regional, and worldwide estimates
of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since
1990 for selected countries: a systematic analysis and impli-
cations. Lancet. 2012;379:216272.
4. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am
J Respir Crit Care Med. 2001;163:17239. doi:10.1164/
ajrccm.163.7.2011060
5. Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dyspla-
sia. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Dec;14(6):358-66.
6. Ali Z, Schmidt P, Dodd J, Jeppesen DL. Bronchopul-
monary dysplasia: a review. Arch Gynecol Obstet. 2013
Aug;288(2):325-33. doi: 10.1007/s00404-013-2753-8.
7. Walsh MC, Yao Q, Gettner P, Hale E, Collins M, Hensman A, et
al. Impact of a Physiologic Definition on Bronchopulmonary
Dysplasia rates. Pediatrics. 2004;114:1305-11.
8. Snchez Luna M, Moreno Hernando J, Botet Mussons F,
Fernndez Lorenzo JR, Herranz Carrillo G, Rite Gracia S, et
al. [Bronchopulmonary dysplasia: definitions and classifica-
tions]. An Pediatr (Barc). 2013 ;79:262.e1-6. doi: 10.1016/j.
anpedi.2013.02.003.
9. Cuevas Guaman M, Gien J, Baker CD, Zhang H, Austin ED,
Collaco JM. Point Prevalence, Clinical Characteristics, and
Treatment Variation for Infants with Severe Bronchopulmo-
nary Dysplasia. Am J Perinatol. 2015 Aug;32(10):960-7. doi:
10.1055/s-0035-1547326.
10. Hernndez RL, Tllez CJF, Salinas RV, Zapata-Pallagi JA. Fac-
tores de riesgo para desarrollo de displasia broncopulmonar
neonatal en el Instituto Nacional de Perinatologa. Bol Med
Hosp Inf Mex. 2002;59:461-9.
11. Simpson SJ, Hall GL, Wilson AC. Lung function following very
preterm birth in the era of new bronchopulmonary dysplasia.
Respirology. 2015 May;20(4):535-40. doi: 10.1111/resp.12503
12. Hilgendorff A, OReilly MA. Bronchopulmonary dysplasia early
changes leading to long-term consequences. Front Med
(Lausanne). 2015 Feb 12;2:2. doi: 10.3389/fmed.2015.00002.
eCollection 2015
13. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfac-
tant administration with brief ventilation vs. selective surfac-
tant and continued mechanical ventilation for preterm infants
with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD003063.
14. Lacaze-Masmonteil T. That chorioamnionitis is a risk factor for
bronchopulmonary dysplasiathe case against. Paediatr Res-
pir Rev. 2014;15:53-5. doi: 10.1016/j.prrv.2013.09.005.
15. Lardn-Fernndez M, Uberos J, Molina-Oya M, Narbona-L-
pez E. Epidemiological factors involved in the development
of bronchopulmonary dysplasia in very low birth-weight pre-
term infants. Minerva Pediatr. 2015 Feb 25.
16. Hartling L, Liang Y, Lacaze-Masmonteil T. Chorioamnionitis
as a risk factor for bronchopulmonary dysplasia: a systematic
review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2012;97:F817.
17. Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH, Wright LL, Fa-
naroff AA, et al. Validation of the National Institutes of Health
consensus definition of Bronchopulmonary dysplasia. Pedia-
trics. 2005;116:1353-60.
18. Arthur R. The neonatal chest X-ray. Paediatr Respir Rev.
2001;2:311-23.
19. Toce SS, Farrell PM, Leavit LA, Samuels DP, Edwards DK. Clini-
cal and roentgenographic scoring system for assessing bron-
chopulmonary dysplasia. Am J Dis Child. 1984;138:581-5.
20. Hydynmaa E, Korhonen P, Ahonen S, Luukkaala T, Tam-
mela O. Frequency and clinical correlates of radiographic
patterns of bronchopulmonary dysplasia in very low birth
weight infants by term age. Eur J Pediatr. 2012;171:95-102.
doi: 10.1007/s00431-011-1486-6
21. Moya F. Preterm nutrition and the lung. En: Koletzko B, Poin-
dexter B, Uauy R (eds). Nutritional Care of Preterm Infants:
Scientific Basis and Practical Guidelines. World Rev Nutr Diet.
Basel: Karger; 2014;110:23952.
22. Rozance PJ, Seedorf GJ, Brown A, Roe G, OMeara MC, Gien
J, et al. Intrauterine growth restriction decreases pulmonary
alveolar and vessel growth and causes pulmonary artery en-
dothelial cell dysfunction in vitro in fetal sheep. Am J Physiol
Lung Cell Mol Physiol. 2011;301:L86071.
contenido
Referencias
23. Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for
preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochra-
ne Database Syst Rev 2008;1:CD000503.
24. Robinson DT, Carlson SE, Murthy K, Frost B, Li S, Caplan M.
Docosahexaenoic and arachidonic acid levels in extremely
low birth weight infants with prolonged exposure to intrave-
nous lipids. J Pediatr. 2013;162:5661.
25. De Meer K, Westerterp KR, Houwen RHJ, Brouwers R, Berger
R, Okken A. Total energy expenditure in infants with broncho-
pulmonary dysplasia is associated with respiratory status. Eur
J Pediatr. 1997;156:299304.
26. Fischer HS, Bhrer C. Avoiding endotracheal ventilation to
prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Pe-
diatrics. 2013;132:e1351-60.
27. Keszler M. Update on mechanical ventilatory strategies. Neo-
Reviews 2013;1:237-51.
28. Dargaville PA, Tingay DG. Lung protective ventilation in extre-
mely preterm infants. J Paediatr Child Health. 2012;48:740-6.
29. Claure N, Bancalari E. Closed-loop control of inspired oxygen in
premature infants. Semin Fetal Neonatal Med. 2015;20:198-204.
30. Duman N, Tuzun F, Sutcuoglu S, Yesilirmak CD, Kumral A,
Ozkan H. Impact of volume guarantee on synchronized venti-
lation in preterm infants: a randomized controlled trial. Intensi-
ve Care Med. 2012;38:1358-64.
31. Iyengar A, Davis JM. Drug therapy for the prevention and treatment
of bronchopulmonary dysplasia. Front Pharmacol 2015 Feb
16;6:12. doi: 10.3389/fphar.2015.00012. eCollection 2015. Review.
32. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating
fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Co-
chrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004454.
33. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum gluco-
corticoid treatment for prevention of the respiratory distress
syndrome in premature infants. Pediatrics. 1972;50:515-25.
34. Laughon MM, Langer JC, Bose CL, Smith PB, Ambalavanan
N, Kennedy KA et al. Prediction of bronchopulmonary dys-
plasia by postnatal age in extremely premature infants. Am J
Respir Crit Care Med. 2011;183:1715-22.
35. Ng G, Da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the preven-
tion and treatment of chronic lung disease in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003214.
doi:10.1002/14651858.CD003214.pub2.
36. Tyson JE, Wright LL, Oh W, Kennedy KA, Mele L, Ehrenkranz
RA, et al. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-
weight infants. National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network. N Engl J Med.
1999;340:19628.
37. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohls-
son A, Solimano A, Tin W; Caffeine for Apnea of Prematurity
Trial Group: Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl
J Med. 2006;354:211221.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 131
Insuficiencia respiratoria neonatal
38. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohls-
son A, et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of
prematurity. N Engl J Med. 2007;357:1893-902.
39. Schmidt B, Anderson PJ, Doyle LW, Dewey D, Grunau RE,
Asztalos EV, et al. Survival without disability to age 5 years af-
ter neonatal caffeine therapy for apnea of prematurity. JAMA.
2012;307:275-82.
40. Segar JL. Neonatal diuretic therapy: furosemide, thiazides,
and spironolactone. Clin Perinatol. 2012;39:209-20.
41. OReilly M, Thbaud B. Stem cells for the prevention of neona-
tal lung disease. Neonatology. 2015;107:360-4.
42. Chang YS, Ahn SY, Yoo HS, Sung SI, Choi SJ, Oh WI, et al. Mes-
enchymal stem cells for bronchopulmonary dysplasia: phase
1 dose-escalation clinical trial. J Pediatr. 2014;164:966-72.
43. Cherian S, Morris I, Evans J, Kotecha S. Oxygen therapy in
preterm infants. Paediatr Respir Rev. 2014;15:135-41. doi:
10.1016/j.prrv.2012.12.003.
44. Giubergia V, Rentera F, Bauer G, Gonzlez Pena H, Vila F, Giu-
bergia V, et al. [Follow-up of infants with bronchopulmonary
dysplasia after NICU discharge: part II: oxygen administration,
farmacological treatment and follow-up]. Arch Argent Pediatr.
2013;111:252-8. doi: 10.1590/S0325-00752013000300020
45. Schelonka RL, Katz B, Waites KB, Benjamin DK. Critical apprai-
sal of the role of Ureaplasma in the development of broncho-
pulmonary dysplasia with metaanalytic techniques. Pediatr
Infect Dis J. 2005;24:10339.
46. Ozdemir R, Erdeve O, Dizdar EA, Oguz SS, Uras N, Saygan S, et
al. Clarithromycin in preventing bronchopulmonary dysplasia
in Ureaplasma urealyticum-positive preterm infants. Pedia-
trics. 2011;128:e1496-501.
47. Ng G, Da Silva O, Ohlsson A. Bronchodilators for the preven-
tion and treatment of chronic lung disease in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003214. doi:
10.1002/14651858.CD003214.
48. Tin W, Wiswell TE. Adjunctive therapies in chronic lung di-
sease: examining the evidence. Semin Fetal Neonatal Med.
2008;13:44-52.
49. OReilly M, Sozo F, Harding R. Impact of preterm birth and
bronchopulmonary dysplasia on the developing lung: long-
term consequences for respiratory health. Clin Exp Pharma-
col Physiol. 2013;11:765-73. doi: 10.1111/1440-1681.12068
50. Ronkainen E, Dunder T, Peltoniemi O, Kaukola T, Marttila R,
Hallman M. New BPD predicts lung function at school age:
Follow-up study and meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2015
Jan 14. doi: 10.1002/ppul.23153
51. Resch B. Respiratory Syncytial Virus Infection in High-risk In-
fants - an Update on Palivizumab Prophylaxis. Open Microbiol
J. 2014 Jul 11;8:71-7. doi: 10.2174/1874285801408010071.
eCollection 2014
132 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO
1. Schultz M. The significance of the passage of meconium du-
ring labor. Am J Obstet Gynecol. 1925;10:83.
2. Leonard JL. The significance of meconium-stained fluid in
cephalic presentation. Obstet Gynecol. 1962;20:3203.
3. Pop VJ, Kuppens S. Did the classical concept of meconium
according to Aristotle induce not only the fetus into sleep,
but also us, researchers and clinicians? Early Hum Dev.
2014;90:323-4.
4. Gelfand SL, Fanaroff JM, Walsh MC. Controversies in the
treatment of meconium aspiration syndrome. Clin Perinatol.
2004;31:44552.
5. Scott H, Walker M, Gruslin A. Significance of meconium-
stained amniotic fluid in the preterm population. J Perinatol.
2001;21:1747.
6. Dargaville PA, Copnell B. The epidemiology of meconium
aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies, and
outcome. Pediatrics. 2006;117:171221.
7. Whitfield JM, Charsha DS, Chiruvolu A. Prevention of meco-
nium aspiration syndrome: an update and the Baylor expe-
rience. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009;22:128-31.
8. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium aspiration
syndrome: Have we made a difference? Pediatrics. 1990;
85:715-21.
9. Henry JA, Baker RW, Yanowitz TD. The in utero passage of
meconium by very low birth weight infants: a marker for ad-
verse outcomes. J Perinatol. 2006;26:1259.
10. Anwar Z, Butt TK, Anjum F, Kazi MY. Mortality in Meconium
Aspiration Syndrome in hospitalized babies. J Coll Physicians
Surg Pak. 2011;21:6959.
11. Sedaghatian MR, Othman L, Hossain MM, Vidyasagar D. Risk
of meconium-stained amniotic fluid in different ethnic groups.
J Perinatol. 2000;20:257-61.
12. Quintero-Villegas L, Rodrguez-Balderrama I, de la O-Cavazos
M. Incidencia y morbimortalidad del recin nacido con sn-
drome de aspiracin de meconio en un hospital de tercer
nivel. Medicina Universitaria. 2012;14:205-10.
13. Monen L, Hasaart TH, Kuppens SM. The aetiology of meco-
nium-stained amniotic fluid: Pathologic hypoxia or physiolo-
gic foetal ripening? Early Hum Dev. 2014;90:325-8.
14. Miller FC, Read JA. Intrapartum assessment of the postdate
fetus. Am J Obstet Gynecol.1981;141:516-20.
15. Cifti AO, Tanyel FC. In utero defecation: a new concept. Turk
J Pediatr. 1998;40:4553.
16. Monen L, Hasaart TH, Kuppens SM. The aetiology of meco-
nium-stained amniotic fluid: Pathologic hypoxia or physiolo-
gic foetal ripening? Early Hum Dev. 2014;90:325-8.
17. Bhat R, Vidyasagar D. Delivery room management of meco-
nium-stained infant. Clin Perinatol. 2012;39:817-31.
18. Monen L, Kuppens SM, Hasaart TH, Wijnen H, Pop VJ. Mater-
nal thyrotrophin in euthyroid women is related to meconium
stained amniotic fluid in women who deliver at or over 41
weeks of gestation. Early Hum Dev. 2014;90:329-32.
19. Sheiner E, Hadar A, Shoham-Vardi I, Hallak M, Katz M, Mazor
M. The effect of meconium on perinatal outcome: a prospecti-
ve analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2002;11:549.
20. Ojha RK, Singh SK, Batra S, Sreenivas V, Puliyel JM. Lactate:
creatinine ratio in babies with thin meconium staining of am-
niotic fluid. BMC. Pediatr 2006;6:13.
21. Mokra D, Calkovska A. How to overcome surfactant dys-
function in meconium aspiration syndrome? Respir Physiol
Neurobiol. 2013;187:58-63.
22. de Beaufort AJ, Bakker AC, van Tol MJD, Poorthuis BJ, Schra-
ma AJ, Berger HM. Meconium is a source of pro-inflammatory
substances and can induce cytokine production in cultured
A549 epithelial cells. Pediatric Research. 2003;54:4915.
23. Mokra D, Mokry J, Tonhajzerova I. Anti-inflammatory treatment
of meconium aspiration syndrome: benefits and risks. Respir
Physiol Neurobiol. 2013;187:52-7.
24. Rosenfeld CR, Zagariya AM, Liu XT, Willis BC, Fluharty S, Vid-
yasagar D. Meconium increases type 1 angiotensin II receptor
expression and alveolar cell death. Pediatr Res. 2008;63:251-6.
25. Cleary GM, Wiswell TE. Meconium stained amniotic fluid and
the meconium aspiration syndrome: An update. Paediatr Clin
North Am. 1998;45:511-29.
26. Hiersch L, Melamed N, Rosen H, Peled Y, Wiznitzer A, Yogev
Y. New onset of meconium during labor versus primary meco-
nium stained amniotic fluid is there a difference in pregnan-
cy outcome? J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27:1361-7.
27. Clifford SH. Postmaturity, with placental dysfunction: Clinical
syndrome and pathologic findings. J Pediatr. 1954;44:113.
28. Mazor M, Furman B, Wiznitzer A, Shoham-Vardi I, Cohen J,
Ghezzi F. Maternal and perinatal outcome of patients with
preterm labor and meconium-stained amniotic fluid. Obstet
Gynecol. 1995;86:8303.
29. Mazor M, Hershkovitz R, Bashiri A, Maymon E, Schreiber R,
Dukler D, et al. Meconium stained amniotic fluid in preterm
delivery is an independent risk factor for perinatal complica-
tions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;81:913.
30. Tybulewicz AT, Clegg SK, Fonf G, Stenson BJ. Preterm
meconium staining of the amniotic fluid: associated findings
and risk of adverse clinical outcome. Arch Dis Child Fetal Neo-
natal Ed. 2004;89:32830.
31. Burgess AM, Hutchins GM. Inflammation of the lungs, umbi-
lical cord and placenta associated with meconium passage
in utero. Review of 123 autopsied cases. Pathol Res Pract.
1996;192:11218.
32. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Ma-
digan C, et al. The placenta in infants > 36 weeks gestation
contenido
Referencias
with neonatal encephalopathy: A case control study. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98:F2339.
33. Schrag SJ, Cutland CL, Zell ER, Kuwanda L, Buchmann EJ,
Velaphi SC, et al. Risk factors for neonatal sepsis and peri-
natal death among infants enrolled in the prevention of pe-
rinatal sepsis trial. Soweto, South Africa. Pediatr Infent Dis J.
2012;31:8216.
34. Escobar GJ, Li DK, Armstrong MA, Gardner MN, Folck BF, Verdi
JE, et al. Neonatal sepsis workups in infants 2000 grams at
birth: A population-based study. Pediatrics. 2000;106:25663.
35. Siriwachirachai T, Sangkomkamhang US, Lumbiganon P,
Laopaiboon M. Antibiotics for meconium-stained amniotic
fluid in labour for preventing maternal and neonatal infec-
tions. Cochrane Database Syst Rev. 2010;:CD007772..
36. Hutton EK, Thorpe J. Consequences of meconium stained
amniotic fluid: What does the evidence tell us? Early Hum
Dev. 2014;90:333-9.
37. Gupta P, Faridi MM, Batra M. Physiological skin manifestations
in twins: association with maternal and neonatal factors. Pe-
diatr Dermatol. 2011;28:38792.
38. Gaffney G, Flavell V, Johnson A, Squier M, Sellers S. Cerebral
palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 1994;70:195200.
39. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG
Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monito-
ring: nomenclature, interpretation, and general management
principles. Obstet Gynecol. 2009;114:192-202.
40. Frey HA, Tuuli MG, Shanks AL, Macones GA, Cahill AG. Inter-
preting Category II Fetal Heart Rate Tracings: Does Meconium
Matter? Am J Obstet Gynecol. 2014;211:644.e1-8.
41. Hofmeyr GJ. What (not) to do before delivery? Prevention of
fetal meconium release and its consequences. Early Hum
Dev. 2009;85:6115.
42. Hofmeyr GJ, Xu H, Eke AC. Amnioinfusion for meconium-stai-
ned liquor in labour (review). Cochrane Database Syst Rev.
2014 Jan 23;1:CD000014.
43. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss
K, et al. Delivery room management of the apparently vigorous
meconium-stained neonate: results of the multicenter, interna-
tional collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):1-7.
44. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas
NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meco-
nium-stained neonates before delivery of their shoulders:
multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2004;14-
20;364:597-602.
45. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallag-
her J et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resus-
citation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S90919.
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 133
Insuficiencia respiratoria neonatal
46. Nangia S, Sunder SS, Tiwari S, Saili A. Role of endotracheal
suction on the occurrence of meconium aspiration syndrome
(MAS) in non-vigorous meconium stained neonatesa ran-
domized controlled trial. E-PAS 2014;4680.1
47. Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotracheal Suction for
Nonvigorous Neonates Born through Meconium Stained
Amniotic Fluid: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr.
2015;166:1208-13.
48. Vain NE, Musante GA, Mariani GL. Meconium Stained
Newborns: Ethics for Evidence in Resuscitation. J Pediatr.
2015;166:1109-12.
49. Liu WF, Harrington T. Delivery room risk factors for meconium
aspiration syndrome. Am J Perinatol. 2002;19:367-78.
50. Narchi H, Kulaylat N. Is gastric lavage needed in neona-
tes with meconium-stained amniotic fluid? Eur J Pediat.
1999;158:315-7.
51. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF. Surfactant for
meconium aspiration syndrome in full term/near term infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD002054.
52. Hahn S, Choi HJ, Soll R, Dargaville PA. Lung lavage for meco-
nium aspiration syndrome in newborn infants. Cochrane Da-
tabase Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD003486.
53. Mokra D, Mokry J. Glucocorticoids in the treatment of
neonatal meconium aspiration syndrome. Eur J Pediatr.
2011;170:1495-505.
54. Mokra D, Tonhajzerova I, Pistekova H, Visnovcova Z, Mokry J,
Drgova A, et al. Short-term cardiovascular effects of selective
phosphodiesterase 3 inhibitor olprinone versus non-selective
phosphodiesterase inhibitor aminophylline in a meconium-in-
duced acute lung injury. J Physiol Pharmacol. 2013;64:751-9.
55. Yurdakk M. Meconium aspiration syndrome: do we know?
Turk J Pediatr. 2011;53:121-9.
56. Goldsmith JP. Continuous positive airway pressure and con-
ventional mechanical ventilation in the treatment of meconium
aspiration syndrome. J Perinatol. 2008;28(Suppl 3):S49-55.
57. Sharma S, Clark S, Abubakar K, Keszler M. Tidal Volume Re-
quirement in Mechanically Ventilated Infants with Meconium
Aspiration Syndrome. Am J Perinatol. 2015;32:916-9.
58. Villanueva D, Claure N. Ventilacin de alta frecuencia. En:
Murgua T, Villanueva D, Lara G. Neonatologa esencia, arte y
praxis. Mxico: Mc Graw Hill; 2011:132-7.
59. Villanueva D. Hipertensin arterial pulmonar. En: Murgua T,
Villanueva D, Lara G. Neonatologa esencia, arte y praxis. M-
xico: Mc Graw Hill; 2011:88-94.
60. Mohamed A, Nasef N, Shah V, McNamara PJ. Vasopressin as a
rescue therapy for refractory pulmonary hypertension in neo-
nates: case series. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:148-54.
61. Basu S, Kumar A, Bhatia BD. Role of antibiotics in meconium
aspiration syndrome. Ann Trop Paediatr. 2007;27:107-13.
62. Shankar V, Paul VK, Deorari AK, Singh M. Do neonates with
134 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
meconium aspiration syndrome require antibiotics? Indian J 14. Adler SM, Wyszogrodski I. Pneumothorax as a function of
Pediatr. 1995;62:327-31. gestational age: Clinical and experimental studies. J Pediatr.
63. Castro MJ. Sndrome de aspiracin meconial. En: Murgua T, 1975;87:771-5.
Villanueva D, Lara G. Neonatologa esencia, arte y praxis. M- 15. Korones Sh. Complications. En: Goldsmith JP, Karotkin EH.
xico: Mc Graw Hill; 2011:102-5. Assisted ventilation of the neonate. WB Saunders Co. 3a Ed.
1996:327-52.
SNDROME DE FUGA AREA EN EL PERIODO NEONATAL 16. Flores-Nava G, Coquis-Rioja C, Jurado-Hernndez VH. Enfise-
1. Yunes-Zrraga JL, Velsquez-Quintana NI, Villanueva-Salinas ma pulmonar intersticial en la etapa neonatal. Bol Med Hosp
J et al. Barotrauma en recin nacidos. Estudio de 81 casos en Infant Mex. 2000;57:432-6.
una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de Provincia. 17. Flores-Nava G, Fajardo-Gutierrez A, Joachin-Roy H. Barotrau-
Bol Med Hosp Infant Mex. 1992;49:250-4. matismo en una unidad de cuidados intensivos neonatales.
2. Avila-Reyes R, Yunes-Zrraga JL, Naranjo-Hernndez C et al. Bol Med Hosp Infant Mex. 1992;49:101-6.
Volutrauma en recin nacidos con ventilacin mecnica con- 18. Martnez-Baos A, Segura-Roldn MA, Galicia-Negrete H, et
vencional. Arch Invest Pediatr Mex. 2000;2:25-28. al. Neumoperitoneo masivo secundario a barotrauma en un
3. Troug WE, Golombek SG. Principles of management of respiratory recin nacido. Bol Med Hosp Infant Mex. 1981;38:627-8.
problems. En: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Averys 19. McIntosh N, Becher JC, Cunningham S et al. Clinical Diag-
Neonatology: Pathophysiology and Management. 6th ed. Phila- nosis of Pneumothorax Is Late: Use Trend Data and Deci-
delphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005:618619. sion Support Might Allow Preclinical Detection. Pediatr Res.
4. Garca-Muoz-Rodrigo F, Diez Recinos AL, Aponte Contreras 2000;48:408-15.
O, Prez Matos C, Gutirrez Garca L y Garca Hernndez JA. 20. Wung JT. Air leak syndromes. En: Respiratory care for the
Influencia de la edad gestacional, el tipo de parto y la reani- newborn apractical approach. Taipei: The Society of Neona-
macin en el riesgo de neumotrax en neonatos mayores de tology. 2008:149-62.
37 semanas. An Pediatr (Barc). 2014;80:138-143 21. Horbar JD, Badger GJ, Carpenter JH, Fanaroff AA, Kilpatrick
5. Suryawanshi P, Klimek J. Preterm Neonate with Spontaneous S, LaCorte M, et al. Trends in mortality and morbidity for very
Pneumopericardium without any Other Associated Air Leaks. low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics. 2002;110 (1
J Clin Diag Res. 2014;8:181-2. Pt 1):143-51.
6. Masud Yunes-Zrraga JL, Avila-Reyes R. Sndrome de fuga 22. St John EB, Carlo WA. Respiratory distress syndrome in VLBW
area en el periodo neonatal. en: Villanueva-Garca D, Yunes- infants: changes in management and outcomes observed
Zrraga JL. PAC - Neonatologa-1, Libro 3. Insuficiencia respi- by the NICHD Neonatal Research Network. Semin Perinatol.
ratoria neonatal. Mxico: Intersistemas; 2003.183-7. 2003;27:288-92.
7. Litmanovitz I, Carlo WA. Expectant Management of Pneumotho- 23. Watkinson M, Tiro I. Events before the diagnosis of a pneu-
rax in Ventilated Neonates. Pediatrics 2008;122:e975-e979. mothorax in ventilated neonates. Arch Dis Child Fetal Neona-
8. Apiliogullari B, Sunam GS, Ceran S, Koc H. Evaluation of Neo- tal. 2001;85:201-3.
natal Pneumothorax. J Intel Med Res. 2011;39:2436-40. 24. Palafox-Vzquez H, Villanueva-Garca D. Evaluacin radio-
9. Yellanthoor RB, Ramdas V. Frequency and Intensive Care Rela- lgica del trax en el recin nacido. en: Villanueva-Garca
ted Risk Factors of Pneumothorax in Ventilated Neonates. Pulm D, Masud Yunes-Zrraga JL. PAC - Neonatologa-1, Libro 3.
Med 2014:ID 727323 http://dx.doi.org/10.1155/2014/727323 Insuficiencia respiratoria neonatal. Mxico: Intersistemas;
10. Moria-Vazquez P, Tristancho-Garzn A. Complicaciones 2003;215-24.
asociadas a la ventilacin mecnica. En: Herrera-Carranza M. 25. McIntosh N. Intensive care monitoring: past, present and futu-
Ed. Iniciacin a la ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika re. Clinical Medicine. 2002;2:349-55.
Med, Barcelona, Espaa. 1997:91-4 26. Miyahara K, Ichihara T, Watanabe T. Successful use of high
11. Klaumburg J, de la Torre FJ, Masclans JR et al. Complicacio- frequency oscillatory ventilation for pneumomediastinum.
nes de la ventilacin mecnica. En: Ventilacin mecnica. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999;5:49-51
Springer-Verlag Ibrica, Barcelona 1998:269-80. 27. Claros AD. Diagnstico y manejo del barotrauma en venti-
12. Fajardo-Gutirrez A, Flores-Nava G, Joachin-Roy H et al. Fac- lacin mecnica. En: Herrera-Carranza M. Ed. Iniciacin a la
tores de riesgo asociados al desarrollo del barotraumatismo ventilacin mecnica. Puntos clave. Edika Med, Barcelona,
en el neonato. Bol Med Hosp Infant Mex. 1991;48:864-71. Espaa. 1997:149-52.
13. Klinger G,Ish-Hurwitz S,Osovsky M,Sirota L,Linder N. Risk fac- 28. Eifinger F, Lenze M, Brisken K, Welzing L, Roth B, Koebke J.
tors for pneumothorax in very low birth weight infants. Pediatr The anterior to midaxillary line between the 4th or 5th inter-
Crit Care Med. 2008;9:398-402. costal space (Buelau position) is safe for the use of thoracos-
contenido
Referencias
tomy tubes in preterm and term infants. Paediatr Anaesth.
2009;19:612-7.
29. Joseph LJ, Bromiker R, Toker O, Schimmel MS, Goldberg S,
Picard E. Unilateral lung intubation for pulmonary air leak syn-
drome in neonates: a case series and a review of the literature.
Am J Perinatol. 2011;28:151-6.
30. Roberts JS, Bratton SL, Brogan TV. Efficacy and complica-
tions of percutaneous pigtail catheters for thoracostomy in
pediatric patients. Chest 1998;114(4):1116-21
31. Cates LA. Pigtail catheters used in the treatment of pneu-
mothoraces in the neonate. Adv Neonatal Care. 2009;9:7-16.
32. Arda IS, Grakan B, Alefendolu D, Tzn M. Treatment of
pneumothorax in newborns: use of venous catheter versus
chest tube. Pediatr Int. 2002;44:78-82.
33. Morisot C, Kacet N, Bouchez MC, Rouland V, Dubos JP, Gre-
millet C, et al. Risk factors for fatal pulmonary interstitial em-
physema in neonates. Eur J Pediatr. 1990;149:493-5.
34. Masud Yunes-Zrraga JL. Enfermedad pulmonar crnica. En:
Villanueva-Garca D, Masud Yunes-Zrraga JL. PAC - Neonatolo-
ga-1 Insuficiencia respiratoria neonatal. Libro 3;2003;175-181.
35. Masud Yunes-Zrraga JL, vila-Reyes R, Velzquez-Quintana
NI. Displasia broncopulmonar; una enfermedad contempor-
nea. Bol Med Hosp Infant Mx. 2002;59:504-16.
36. Watanabe M, Momoi N, Sato M, Go H, Inamura T et al. Percuta-
neous evacuation of diffuse pulmonary interstitial emphisema
by lung puncture in a baby with extremely low birth weight: a
case report. J Med Case Reports. 2012;6:325.
37. Jeng MJ, Lee YS, Tsao PC, Soong WJ. Neonatal air leak syn-
drome and the role of high-frequency ventilation in its preven-
tion. J Chinese Med Assoc. 2012;75:551-559.
38. Rastogi S, Gupta A, Wung JT, Berdon WE. Treatment of
giant pulmonary interstitial emphysema by ipsilateral bron-
chial occlusion with a Swan-Ganz catheter. Pediatr Radiol.
2007;37:1130-4.
39. Dudell GG, Stoll BJ. Respiratory tract disorders. In: Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, ed. En: Nelson text-
book of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier
2007:750-2.
40. Gourier E, Phan F, Wood C et al. Value and limits of selective
bronchial obstruction in neonatal unilateral interstitial emphy-
sema. Arch Pediatr. 1997,4:751-754.
41. Fitzgerald D, Willis D, Usher R et al. Dexamethasone for pulmo-
nary interstitial emphysema in preterm infants. Biol Neonate.
1998;73:34-9.
42. Cochrane National Group. A comparison of volume targe-
ted ventilation modes with traditional pressure limited venti-
lation modes for newborn babies. 2010;10(11)CD 003666.
DOI:10.1002/14651858.CD003666.pub3
43. Yunes-Zrraga JLM, vila-Reyes R, Velzquez-Quintana NI,
Cruz-Hernndez E. Ventilacin de alta frecuencia vs ventila-
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 135
Insuficiencia respiratoria neonatal
cin mecnica convencional en el manejo de la enfermedad
de membrana hialina grave: estudio preliminar. Bol Med Hosp
Infant Mx. 1997;54:268-75.
44. Keszler M, Donn SM, Bucciarelli RL et al. Multicenter contro-
lled trial comparing high-frequency jet ventilation and con-
ventional mechanical ventilation in new- born infants with
pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr 1991;119(1 Pt
1):85-93.
45. Sarkar S, Hussein N, Herson V. Fibrin Glue for Persistent Pneu-
mothorax in Neonates. J Perinatol 2003;23:82-4.
46. Fitzgerald D, Willis D, Usher R et al. Dexamethasone for pulmo-
nary interstitial emphysema in preterm infants. Biol Neonate.
1998;73:34-9.
CPAP NEONATAL
1. Jain A, McNamara PJ. Persistent pulmonary hypertension of
the newborn: Advances in diagnosis and treatment. Semin
Fetal Neonatal Med. 2015 Apr 2. En prensa.
2. Benson LW, Freedom RM The transitional circulation. En:
Freedom RM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal
heart disease. Londres: Springer-Verlag, 1992;149-164.
3. Lakshminrusimha S, Steinhorn RH. Pulmonary vascular biolo-
gy during neonatal transition. Clin Perinatol 1999;26:601-619.
4. Gersony WM, Duc GV, Sinclair JD.PFC syndrome (persisten-
ce of the fetal circulation). Circulation 1969;40(suppl.3):87.
5. Levin DL, Heyman MA, Kitterman JA, Gregory GA, Phibbs RH.
Persistent Pulmonary hypertension of the newborn infant. J
Pediatr. 1976;89:627-630.
6. Long WA. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn
Syndrome (PPHNS). En Long WA. Fetal and Neonatal Cardio-
logy. Saunders Company 1990;51:627-655.
7. Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL et al. Persistent pulmonary
hypertension of the newborn in the era before nitric oxide: practice
variation and outcomes. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):14-20.
8. Lipkin PH, Davidson D, Spivak L. Neurodevelopmental
and medical outcomes of persistent pulmonary hyperten-
sion in term newborns treated with nitric oxide. J Pediatr.
2002;140:306-10.
9. Porta, NFM, Steinhorn RH. Pulmonary Vasodilator Therapy in
the NICU: Inhaled Nitric Oxide, Sildenafil, and Other Pulmo-
nary Vasodilating Agents. Clin Perinatol. 2012;39:14964.
10. Konduri GG. Kim UO. Advances in the Diagnosis and Manage-
ment of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn.
Pediatr Clin N Am. 2009;56:579600
11. Rudolph AM: Distribution and regulation of blood flow in the
fetal and neonatal lamb. Circ Res. 1985;57:811-21.
12. Rasanen J, Wood DC, Weiner S, et al. Role of the Pulmo-
nary Circulation in the Distribution of Human Fetal Cardiac
Output During the Second Half of Pregnancy. Circulation.
1996;94:1068-73.
136 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
13. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of
blood flow in the human fetus. Circulation 2001;103:1662-68.
14. Abman HS. Recent Advances in the Pathogenesis and
Treatment of Persistent Pulmonary Hypertension of the New-
born. Neonatology. 2007;91:28390.
15. Van Overmeire B, Chemtob S. The pharmacologic closure
of the patent ductus arteriosus. Semin Fetal Neonatal Med.
2005;10:177-84.
16. Benson LW, Freedom RM. The transitional circulation. En:
Freedom RM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal
heart disease. Londres: Springer-Verlag, 1992;149-64.
17. Hooper SB, Te Pas AB, Lang J, van Vonderen JJ, Roehr CC,
Kluckow M, Gill AW, Wallace EM, Polglase GR. Cardiovascu-
lar transitionat birth: a physiological sequence. Pediatr Res.
2015;77:608-14.
18. Drummond WH. Persistent pulmonary hypertension in the
neonate (Persistent Fetal Circulation Syndrome). Adv Pediatr.
1983;30:61.
19. Dakshinamurti S. Pathophysiologic mechanisms of persistent
pulmonary hypertension of the newborn. Paediatr Pulmonol
Suppl. 2005;39:492503.
20. Allen K, Haworth SG. Human postnatal pulmonary arterial re-
modeling. Ultrastructural studies of smooth muscle cell and
connective tissue maturation. Lab Invest. 1998;59:702-9.
21. Greenough A, Khetriwal B. Pulmonary Hypertension in the
newborn. Paed Resp Rev. 2005;6:111-6.
22. Lincoln TM, Komalavilas P, Cornwell TL. Pleiotropic regula-
tion of vascular smooth muscle tone by cyclic GMP-depen-
dent protein kinase. Hypertension. 1994;23 (6 Pt 2):1141-47.
23. Moncada S, Higgs A. The L-arginine nitric oxide pathway. N
Engl J Med. 1993;329:2002-12.
24. Pearson DL, Dawling S, Walsh WF, Haines JL, Christman
BW, Bazyc A, et al.. Neonatal pulmonary hypertension-urea-
cycle intermediates, nitric oxide production, and carbamoyl.
phosphate synthetase function. N Engl J Med. 2001;344
:1832-8.
25. Hanson KA, Burns F, Rybalkin SD, Miller J, Beavo J, Clarke WR.
Developmental changes in lung cGMP phosphodiesterase-5
activity, protein and message. Am J Respir Crit Care Med.
1995;158 :27988.
26. Somlyo AP, Wu X, Walker LA, Somlyo AV. Pharmacome-
chanical coupling: the role of calcium, G-proteins, Kina-
ses and phosphatases. Rev Physiol Biochem Pharmacol.
1999;134:201-34
27. Lakshminrusimha S, DAngelis CA, Russell JA, et al. C-type na-
triuretic peptide system in fetal ovine pulmonary vasculature.
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001;281:L361L368.
28. LeJemtel TH, Scortichini D, Levitt B, Sonnenblick EH. Effects
of phosphodiesterase inhibition on skeletal muscle vascula-
ture. Am J Cardiol. 1989;63:27A-30A.
29. Silver PJ, Harris AL, Canniff PC, Lepore RE, Bentley RG, Hamel
LT, et al. Phosphodiesterase isozyme inhibition, activation of
the cAMP system, and positive inotropy mediated by milrino-
ne in isolated guinea pig cardiac muscle. J Cardiovasc Phar-
macol. 1989;13:530- 40.
30. Wynands JE. Amrinone: is it the inotrope of choice? J Cardio-
thorac Anesth 1989;3(6 Suppl 2):45- 57.
31. Hermes-DeSantis ER, Clyman RI. Patent ductus arteriosus:
pathophysiology and management. J Perinatol. 2006;26
Suppl 1:S14-8.
32. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, Louik C, Mit-
chell AA. Non steroidal antiinflammatory drugs in late preg-
nancy and persistent pulmonary hypertension of the new-
born. Pediatrics. 2013;131:7987.
33. Kumar P, Kazzi NJ, Shankran S. Plasma immunoreactive
endothelin- 1 concentration in infants with persistent pul-
monary hypertension of the newborn. Am J Perinatol. 1996;
13:335-41.
34. Walsh-Sukys M. Persistent pulmonary hypertension of the new-
born. The black box revisited. Clin Perinatol. 1993;20:12743.
35. Abman S. New developments in the pathogenesis and
treatment of neonatal pulmonary hypertension of the new-
born. Pediatr Pulmonol Suppl.1999;18:2014.
36. Steinhorn RH, Farrow KN. Pulmonary Hypertension in the
Neonate. NeoReviews. 2007;3:e14e21.
37. Singh SA, Ibrahim T, Clark DJ, Taylor RS, George DH. Persistent
pulmonary hypertension of newborn due to congenital capi-
llary alveolar dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2005;40:349353.
38. Hamvas A, Cole FS, Nogee LM. Genetic disorders of surfac-
tant proteins. Neonatology. 2007;91:311317.
39. Shulenin S, Nogee LM, Annilo T, Wert SE, Whitsett JA, Dean
M. ABCA3 gene mutations in newborns with fatal surfactant
deficiency. N Engl J Med. 2004;350:1296-303.
40. Lakshminrusimha S, Russell JA, Steinhorn RH, et al. Pulmo-
nary arterial contractility in neonatal lambs increases with
100% oxygen resuscitation. Pediatr Res. 2006;59:13741.
41. Nair J, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: mechanisms
and treatment. Semin Perinatol. 2014;38:78-91.
42. Matthew B, Lakshiminrishimha S. Persistent Pulmonary Hy-
pertension of the Newborn and Hypoxemic Respiratory Failu-
re. En: Polin R, Yoder M. Workbook in Practical Neonatology.
5th Ed. Elsevier Saunders 2015. pp 272-5.
43. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallag-
her J et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resus-
citation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S909S919.
44. Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand
KJ. Analgesia and Sedation during Mechanical Ventilation in
Neonates.Clin Ther. 2005 27:877-89.
contenido
Referencias
45. Walsh-Sukys MC, Tyson JE, Wright LL, et al. Persistent pulmo-
nary hypertension of the newborn in the era before nitric oxi-
de: practice variation and outcomes. Pediatrics. 2000;105(1
Pt1):1420.
46. Noori S, Seri I. Neonatal blood pressure support: the use of
inotropes, lusitropes, and other vasopressor agents. Clin Pe-
rinatol. 2012;39(1):22138.
47. Bifano EM, Pfannenstiel A. Duration of hyperventilation and
outcome in infants with persistent pulmonary hypertension.
Pediatrics. 1988;81:65761.
48. Hendricks-Munoz KD, Walton JP. Hearing loss in infants with
persistent fetal circulation. Pediatrics. 1988;81:65056.
49. Rudolph AM, Yuan S. Response of the pulmonary vasculature
to hypoxia and H+ion concentration changes. J Clin Invest.
1966;45:399411.
50. Lakshminrusimha S, Swartz DD, Gugino SF, et al. Oxygen con-
centration and pulmonary hemodynamics in newborn lambs
with pulmonary hypertension. Pediatr Res. 2009;66:53944.
51. Pabalan MJ, Nayak SP, Ryan RM, Kumar VH, Lakshminrusimha
S. Methemoglobin to cumulative nitric oxide ratio and response
to inhaled nitric oxide in PPHN. J Perinatol. 2009;29 :698701.
52. Carlo WA, Beoglos A, Chatburn RL, Walsh MC, Martin RJ.
High-frequency jet ventilation in neonatal pulmonary hyper-
tension. Am J Dis Child. 1989;143:2338.
53. Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized compa-
rison of high-frequency oscillation and conventional ventila-
tion in candidates for extracorporeal membrane oxygenation.
J Pediatr. 1994;124:44754.
54. Engle WA, Yoder MC, Andreoli SP, Darragh RK, Langefeld CD,
Hui SL. Controlled prospective randomized comparison of
high-frequency jet ventilation and conventional ventilation
in neonates with respiratory failure and persistent pulmonary
hypertension. J Perinatol. 1997;17:39.
55. Kinsella JP, Abman SH. Clinical approaches to the use of high-
frequency oscillatory ventilation in neonatal respiratory failu-
re. J Perinatol. 1996;16(2Pt2Su):S52S55.
56. Kinsella JP, Abman SH. High-frequency oscillatory ventilation
augments the response to inhaled nitric oxide in persistent
pulmonary hypertension of the newborn: nitric Oxide Study
Group. Chest. 1998;114(1Suppl):100S.
57. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, et al. Randomized, multi-
center trial of inhaled nitric oxide and high-frequency oscilla-
tory ventilation in severe, persistent pulmonary hypertension
of the newborn. J Pediatr. 1997;131(1Pt1):5562.
58. Golombek SG, Young JN. Efficacy of inhaled nitric oxide for
hypoxic respiratory failure in term and late preterm infants by
baseline severity of illness: a pooled analysis of three clinical
trials. Clin Ther. 2010;32:939-48.
59. Lotze A, Mitchell BR, Bulas DI, Zola EM, Shalwitz RA, Gunkel
JH. Multicenter study of surfactant (beractant) use in the
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 137
Insuficiencia respiratoria neonatal
treatment of term infants with severe respiratory failure. Sur-
vanta in Term Infants Study Group. J Pediatr. 1998;132:407.
60. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF. Surfactant for
meconium aspiration syndrome in full term/near term infants.
Cochrane Database Sys Rev 2007;3:CD002054.
61. Brunton TL. Use of nitrite of amyl in angina pectoria. Lancet.
1867;2;97.
62. Furchgott RF, Zawadsky JV. The obligatory role of the en-
dothelial cells in the relaxation of arterial smooth by acetyl-
choline. Nature. 1980;288:373-6.
63. Ignarro LJ, Buga GM, Wood KS, Byrns RE, Chaudhuri G. En-
dothelium-derived relaxing factor produced and released
from artery and vein in nitric oxide. Proc Natl Acad Sci USA.
1987;84:9265-69.
64. Benzing A, Brautigam P, Geiger K, Loop T, Beyer U, Moser E,
et al. Inhaled nitric oxide reduces pulmonary transvascular al-
bumin flux in patients with acute lung injury. Anesthesiology.
1995;83:1153-61.
65. Benzing A, Geiger K. Inhaled nitric oxide lowers pulmonary ca-
pillary pressure and changes longitudinal distribution of pul-
monary vascular resistance in patients with acute lung injury.
Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:640-5.
66. Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari EE,
Mayock DE, et al. Randomized, multicenter trial of inhaled ni-
tric oxide and high-frequency oscillatory ventilation in severe,
persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr.
1997;131:55-62.
67. Aly H, Sahni R, Wung JT. Weaning strategy with inhaled nitric
oxide treatment in persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1997;76:F118
F122.
68. Kinsella JP, Abman SH. Clinical approach to inhaled Nitric
Oxide therapy in the newborn with hypoxemia. J Pediatr.
2000;136:717-26.
69. Barrington KJ, Finer NN. xido ntrico inhalado para la insu-
ficiencia respiratoria en recin nacidos prematuros (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nme-
ro 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com
70. Haddad IY, Ischiropoulos H, Holm BA, Beckman JS, Barker
JR, Matalon S. Mechanism of peroxynitrite-induced injury to
pulmonary surfactants. Am J Physiol. 1993;265(6 Pt 1):L555-
L564.
71. Beckman JS, Beckman TW, Chen J, Marshall PA, Freeman BA.
Apparent hydroxyl radical production by peroxynitrite: Impli-
cations of endothelial injury from nitric oxide and superoxide.
Proc Natl Acad Sci. 1990;87:1620-4.
72. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group. Inhaled nitric
oxide in fullterm and nearly fullterm infants with hypoxic respi-
ratory failure. N Engl J Med. 1997;336:597604.
138 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
73. Davidson D, Barefield ES, KattwinkelJ, et al. Inhaled nitric oxi-
de for the early treatment of persistent pulmonary hyperten-
sion of the term newborn: a randomized, double-masked, pla-
cebo-controlled, dose-response, multicenter study. The I-NO/
PPHN Study Group. Pediatrics. 1998;101(3Pt1):325334.
74. European Medices Agency. Comit de Medicamentos de
Uso Humano (CMP). Informe pblico Europeo de Evaluacin
(EPAR). http://www.ema.europa.eu
75. Aschner JL, Fike CD. New developments in the pathogenesis
and management of neonatal pulmonary hypertension. En:
Bancalari E, ed, The Newborn Lung. Philadelphia: Saunders
Elsevier;2008.24199.
76. Konduri GG, Kim UO. Advances in the diagnosis and manage-
ment of persistent pulmonary hypertension of the newborn.
Pediatr Clin North Am. 2009;56:579600.
77. AAP. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus
and Newborn. Use of inhaled nitric oxide. Pediatrics. 2000;106
(2 Pt1):3445.
78. Soll RF. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm
infants. Neonatology. 2012;102:251-3.
79. Kinsella JP, Cutter GR, Steinhorn RH, Nelin LD, Walsh WF,
Finer NN, Abman SH. Noninvasive inhaled nitric oxide does
not prevent bronchopulmonary dysplasia in premature new-
borns. J Pediatr. 2014;165:1104-8.
80. Baquero H, Soliz A, Neira F, Venegas ME, Sola A. Oral silde-
nafil in infants with persistent pulmonary hypertension of
the newborn: a pilot randomized blinded study. Pediatrics.
2006;117:107783.
81. Vargas-Origel A, Gomez-Rodriguez G, Aldana-Valenzuela C,
Vela-Huerta MM, Alarcon- Santos SB, Amador-Licona N. The
use of sildenafil in persistent pulmonary hypertension of the
newborn. Am J Perinatol. 2009;27:22530.
82. Shah PS, Ohlsson A. Sildenafil for pulmonary hypertension in
neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(8):CD005494.
83. Mohamed A, Nasef N, Shah V, McNamara PJ. Vasopressin
as a rescue therapy for refractory pulmonary hypertension in
neonates: case series. Pediatr
84. Crit Care Med. 2014;15:148-54.
85. Acker SN, Kinsella JP, Abman SH, Gien J. Vasopressin impro-
ves hemodynamic status in infants with congenital diaphrag-
matic hernia. J Pediatr. 2014;165:53-58.
86. Lakshminrusimha S, Porta NF, Farrow KN, et al. Milrinone en-
hances relaxation to prostacyclin and iloprost in pulmonary ar-
teries isolated from lambs with persistent pulmonary hyperten-
sion of the newborn. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:10612.
87. Bassler D, Choong K, McNamara P, Kirpalani H. Neonatal per-
sistent pulmonary hypertension treated with milrinone: four
case reports. Biol Neonate. 2006;89:15.
88. McNamara PJ, Laique F, Muang-In S, Whyte HE. Milrino-
ne improves oxygenation in neonates with severe persis-
tent pulmonary hypertension of the newborn. J Crit Care.
2006;21:217222.
89. McNamara PJ, Shivananda SP, Sahni M, Freeman D, Taddio A.
Pharmacology of milrinone in neonates with persistent pulmo-
nary hypertension of the newborn and suboptimal response to
inhaled nitric oxide. Pediatr Crit Care Med. 2013;14:7484.
90. Bassler D, Kreutzer K, McNamara P, Kirpalani H. Milrinone for
persistent pulmonary hypertension of the newborn. Cochra-
ne Database Syst Rev. 2010;(11):CD007802.
91. Lakshminrusimha S, Steinhorn RH. Inodilators in nitric oxide
resistant persistent pulmonary hypertension of the newborn.
Pediatr Crit Care Med. 2013;14:1079.
92. Nakwan N, Choksuchat D, Saksawad R, Thammachote P,
Nakwan N. Successful treatment of persistent pulmonary
hypertension of the newborn with bosentan. Acta Paediatr.
2009 Oct;98(10):1683-5.
93. Fujita H, Fukumoto Y, Saji K, Sugimura K, Demachi J, Nawata
J, Shimokawa H. Acute vasodilator effects of inhaled fasudil, a
specific Rho-kinase inhibitor, in patients with pulmonary arte-
rial hypertension. Heart Vessels. 2010 Mar;25(2):144-9.
94. Tripathi S, Saili A. The effect of steroids on the clinical course
and outcome of neonates with meconium aspiration syndro-
me. J Trop Pediatr. 2007;53:812.
95. Perez M, Lakshminrusimha S, Wedgwood S, et al. Hydrocorti-
sone normalizes oxygenation and cGMP regulation in lambs
with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Am
J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2011;302:L595L603.
96. Byers HM, Dagle JM, KleinJ M, Ryckman KK, McDonald EL,
Murray JC, et al. Variations in CRHR1 are associated with per-
sistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Res.
2012;71:162167.
97. Kamath BD, Fashaw L, Kinsella JP. Adrenal insufficiency in
newborns with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr.
201;156:495-7.
98. Doyle LW, Halliday HL, Ehrenkranz RA, Davis PG, Sinclair JC.
An update on the impact of postnatal systemic corticosteroi-
ds on mortality and cerebral palsy in preterm infants: effect
modification by risk of bronchopulmonary dysplasia. J Pedia-
tr. 2014;165:1258-60.
99. Ho JJ, Rasa G. Magnesium sulfate for persistent pulmonary
hypertension of the newborn. Cochrane Database Syst Rev.
2007 Jul 18;(3):CD005588.
100. Sartori C, Alleman Y, Trueb L, Delabays A, Nicod P, Scherrer U.
Augmented vasoreactivity in adult life associated with perina-
tal vascular insult. Lancet. 1999;353:22057.
101. Abman SH, Baker C, Gien J, Mourani P, Galambos C. The
Robyn Barst Memorial Lecture: Differences between the fe-
tal, newborn, and adult pulmonary circulations: relevance for
age-specific therapies (2013 Grover Conference series). Pulm
Circ. 2014 Sep;4(3):424-40.
contenido
Referencias
VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA y OXIGENACIN DE MEM-
BRANA EXTRACORPREA
1. Lawn JE, Gravett MG, Nunes TM, Rubens CE, Stanton C, and
the GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and
stillbirth (1 of 7): definitions description of burden and op-
portunities to improve data. BMC Pregnancy and Childbirth.
2010, 10(Suppl 1):S1 doi:10.1186/1471-2393-10-S1-S1.
2. Rezzonico R, Caccamo LM, Manfredini V, Cartabia M, San-
chez N, Paredes Z, et al. Impact of the systematic introduction
of low-cost bubble nasal CPAP in a NICU of a developing
country: a prospective pre- and post-intervention study. BMC
Pediatr. 2015 Mar 25;15:26. doi:10.1186/s12887-015-0338-3.
3. Martin S, Duke T, Davis P. Efficacy and safety of bubble CPAP in
neonatal care in low and middle income countries: a systema-
tic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014;99:495504.
4. Gupta N, Saini SS, Murki S, Kumar P, Deorari A. Continuous
positive airway pressure in preterm neonates: an update of
current evidence and implications for developing countries
Indian Pediatr. 2015;52:319-28.
5. Von Reuss AR. The diseases of the newborn. London: John
Bale, Sons and Danielsson;1921. p. 286.
6. Harrison VC, HeeseHde V, Klein M. The significance of grunting
in hyaline membrane disease. Pediatrics. 1968;41:54959.
7. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, et al. Treatment of the
idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous po-
sitive airway pressure. N EnglJ Med. 1971;284:133340.
8. Bancalari E, Garcia OL, Jesse MJ. Effects of continuous ne-
gative pressure on lung mechanics in idiopathic respiratory
distress syndrome. Pediatrics. 1973;51:48593.
9. Bancalari E, Gerhardt T, Monkus E. Simple device for produ-
cing continuous negative pressure in infants with IRDS. Pedia-
trics. 1973;52:12831.
10. Allen LP, Blake AM, Durbin GM, et al. Continuous positive
airway pressure and mechanical ventilation by facemask in
newborn infants. Br Med J. 1975;4:1379.
11. Kattwinkel J, Fleming D, Cha CC, et al. A device for administra-
tion of continuous positive airway pressure by the nasal route.
Pediatrics. 1973;52:1314.
12. Wung JT, Driscoll JM Jr, Epstein RA, et al. A new device for
CPAP by nasal route. Crit Care Med. 1975;3:768.
13. Wung JT. Continuous positive airway pressure. In: Wung JT,
Polin Ra eds. Respiratory Care of the Newborn: A practical ap-
proach. New York, NY: babies and Childrens Hospital 2000.
14. Sankar MJ, Sankar J, Agarwal R, Vinod P, Deorari A. AIIMS-
NICU Protocols 2008. Protocol for administering conti-
nuous positive airway pressure in neonates. www.newbor-
nwhocc.org
15. Booner KM, Mainous RO. The nursing care of the infant re-
ceiving Bubble CPAP therapy. Advances in neonatal care
2008;8:78-95
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 139
Insuficiencia respiratoria neonatal
16. Bohlin K. RDS-CPAP or surfactant or both. ActaPaediatr
2012;101(suppl 464):24-28.
17. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin
JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.N
Engl J Med. 2008;358:7008.
18. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook
AR, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely pretermin-
fants. N Engl J Med. 2010;362:19709.
19. Fuchs H, Lindner W, Leiprecht A, Mendler MR, Hummler HD.
Predictors of early nasal CPAP failure and effects of various
intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in
preterm infants of < 29 weeks gestational age. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2011;96:F3437.
20. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH, Hamilton
WK. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndro-
me with continuous positive airway pressure. N Engl J Med.
1971;284:1 33340.
21. Pillow JJ. Which continuous positive airway pressure system
is best for the preterm infant with respiratory distress syndro-
me? Clin Perinatol. 2012;39:483-96.
22. Chowdhury O, Wedderburn CJ, Duffy D, Greenough A. CPAP
Review Eur J Pediatr. 2012;171:1441-8.
23. Roehr CC, Morley CJ, Vento M. Improving Neonatal Transition
by Giving Ventilatory Support in the Delivery Room. Neore-
views. 2012;13:e343-e352;doi:10.1542/neo.13-6-e343.
24. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network Early CPAP versus surfactantin
extremely preterm infants. N Engl J Med. 2010;362:19709.
25. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S,
et al., Prophylactic or early selective surfactant combined with
nCPAP in very preterm infants. Pediatrics. 2010;125:e1402
e1409.
26. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D,
Ferrelli K, OConor J, Soll RF and for the Vermont Oxford Net-
work DRM Study Group. Pediatrics. 2011;128:e1069- e1076.
27. Davis PG, Henderson-Smart DJ (2003) Nasal continuous po-
sitive airways pressure immediately after extubation for pre-
venting morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst
Rev. 2:CD000143.
28. Jardine LA, Inglis GD, Davies MW. Strategies for the withdrawal
of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in pre-
term infants. Cochrane Database Syst Rev.2011;2:CD006979.
29. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallag-
her Jet al. Circulation. Part 15: neonatal resuscitation: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2010;122
(18 Suppl 3): S909-19.
30. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P,
Lundstrom K, Jacobsen T. Surfactant therapy and nasal con-
tinuous positiveirway pressure for newborns with respiratory
140 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
distress syndrome. Danish-Swedish Multicenter Study Group.
N Engl J Med. 1994;331:10515.
31. Verder H, Albertsen P, Ebbesen F, Greisen G, Robertson B, et
al. Nasal continuous positive airway pressure and early surfac-
tant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of
less than 30 weeks gestation. Pediatrics. 1999;103:E24
32. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfac-
tant administration with brief ventilation vs. selective surfac-
tant and continued mechanical ventilation for preterm infants
with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Da-
tabase Syst Rev. 2007;4:CD003063.
33. Wolfgang G, Angela Kribs, Andreas Ziegler, ReinhardLaux,
Thomas Hoehn, et al.,on behalf of the German Neonatal
Network. Avoidance of mechanical ventilation by surfac-
tant treatment of spontaneously breathing preterm infants
(AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet.
2011;378:162734.
34. Jensen EA, DeMauro SB, Kirpalani H. Has enough evidence
accumulated to consider CPAP a first-line standard of care
in developing countries? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2014;99:F443-4. doi:10.1136/archdischild-2014-305991
35. Hillman N, Jobe AH. Noninvasive strategies for manage-
ment of respiratory problems in neonates. Neoreviews
2013;14:e227-e234.
36. Manley BJ, Dold SK, Davis PG, Roehr CC. High-flow nasal can-
nulae for respiratory support of preterm infants: a review of the
evidence. Neonatology. 2012;102:300-8.
TRAX NEONATAL. LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESDE
EL PUNTO DE VISTA DEL RADILOGO
1. Costeloe KL, Hennessy EM, Haider S, Stacey F, Marlow N, et al.
Short term outcomes after extreme preterm birth in England:
comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICu-
re studies). BMJ. 2012;345:e7976.
2. Villanueva GD, Claure N. Ventilacin Alta Frecuencia. En Neo-
natologa. Esencia, arte y praxis.1. Ed. Interamericana, Mc
Graw. 2011;7.11:132-7.
3. Froese AB, Kinsella JP. High-frequency oscillatory ventilation:
lessons from the neonatal/pediatric experience. Crit Care
Med. 2005 Mar;33(3 Suppl):S115-21.
4. Fredberg JJ: Augmented diffusion in the airways can support
pulmonary gas exchange. J Appl Physiol. 1980;49:23223.
5. The HIFI Study Group: High frequency oscillatory ventilation
compared with conventional mechanical ventilation in the
treatment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J
Med. 1989;320:8893.
6. Horbar JD, Carpenter JH, Kenny M, editors. Vermont Oxford
network annual database summaries 1997-2005. Burlington
(VT): VermontOxford Network: 19982006.
7. Lampland AL, Mammel MC. The Role of High-Frequency Ven-
tilation in Neonates: Evidence-Based Recommendations. Clin
Perinatol. 2007;34:12944.
8. Cools F, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscilla-
tory ventilation versus conventional ventilation for acute pul-
monary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2015 Mar 19;3:CD000104. doi:0.1002/14651858.
CD000104.pub4
9. Venegas JG, Hales CA, Strieder DJ: A general dimensionless
equation of gas transport by high-frequency ventilation. J
Appl Physiol. 1986;60:1025-30.
10. Fernndez Martorell P, Herniz Arce MI, Villanueva Garca D.
Ventilacin de Alta Frecuencia y Oxigenacin de Membrana
Extracorprea. PAC- Neonatologa-1. Libro 3. Insuficiencia
Respiratoria Neonatal, Mxico: Intersistemas. 2003;197-208.
11. Chang HK. Mechanisms of gas transport during ventilation by
high-frequency oscillation. J Appl Physiol. 1984;56:55363.
12. Grupo de trabajo sobre Patologa Respiratoria de la Sociedad
Espaola de Neonatologa. High-frequency oscillatory venti-
lation in neonatos. An Esp Pediatr. 2002;57(3):238-43.
13. Hatcher D, Watanabe H, Ashbury T, Vincent S, Fisher J, et
al. Mechanical performance of clinically available, neonatal,
high frequency, oscillatory-type ventilators. Crit. Care Med.
1998;26:1081-89.
14. Clark RH, Gerstmann DR, Null DM Jr, deLemos RA. Prospec-
tive randomized comparison of high frequency oscillatory
and conventional ventilation in respiratory distress syndrome.
Pediatric.s 1992;89:512.
15. Gerstmann DR, MintonSD, Stoddard RA, Meredith KS, Monaco
F, et al. The Provo multicenter early high frequency oscillatory
ventilation trial: improved pulmonary and clinical outcome in
respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1996;98:104457.
16. Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, Brudno DS, Clark FI,
et al. Multicenter controlled clinical trial of high frequency jet
ventilation in preterm infants with uncomplicated respiratory
distress syndrome. Pediatrics. 1997;100:5939.
17. Plavka R, Kopecky P, Sebron V, Svihovec P, Zlatohlvkov B,et
al. A prospective randomized comparison of conventional
mechanical ventilation and very early high frequency oscilla-
tory ventilation in extremely premature newborns with respi-
ratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1999;25:6875.
18. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner
JL, et al. Neonatal Ventilation Study Group. High-frequen-
cy oscillatory ventilation versus conventional mechanical
ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med.
2002;347:64352.
19. Carlo WA, Siner B, Chatburn RL, Robertson S, Martin RJ. Early
randomized intervention with high-frequency jet ventilation in
respiratory distress syndrome. J Pediatr. 1990;117:76570.
20. Ogawa Y, Miyasaka Y, Kawano T, Imura S, Inikai K, et al. A mul-
ticenter randomized trial of high frequency oscillatory venti-
contenido
Referencias
lation as compared with conventional mechanical ventilation
in preterm infants with respiratory failure. Early Hum Dev.
1993;32:110.
21. Wiswell TE, Graziani LJ, Kornhauser MS, Cullen J, Merton DA,
et al. High-frequency jet ventilation in the early management
of respiratory distress syndrome is associated with a greater
risk for adverse outcomes. Pediatrics. 1996;98:103543.
22. Rettwitz-Volk W, Veldman A, Roth B, Vierzig A, Kachel W, et al.
A prospective, randomized, multicenter trial of high-frequen-
cy oscillatory ventilation compared with conventional ven-
tilation in preterm infants with respiratory distress syndrome
receiving surfactant. J Pediatr. 1998;132:24954.
23. Thome U, Kossel H, Lipowsky G, Porz F, Frste HO, et al.
Randomized comparison of high-frequency ventilation with
high-rate intermittent positive pressure ventilation in preterm
infants with respiratory failure. J Pediatr. 1999;135:3946.
24. Moriette G, Paris-Llado J, Walti H, Escande B, Magny JF,et al.
Prospective randomized multicenter comparison of high-fre-
quency oscillatory ventilation and conventional ventilation in
preterm infants of less than 30 weeks with respiratory distress
syndrome. Pediatrics. 2001;107:36372.
25. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb
ES, et al and United Kingdom Oscillation Study Group. High-
frequency oscillatory ventilation for the prevention of chronic
lung disease of prematurity. N Engl J Med. 2002;347:63342.
26. Van Reempts P, Borstlap C, Laroche S, Van Reempts P, Borst-
lap C et al. Early use of high frequency ventilation in the pre-
mature neonate. Eur J Pediatr. 2003;162:21926.
27. Craft AP, Bhandari V, Finer NN. The Sy-Fi study: a randomized
prospective trial of synchronized intermittent mandatory ven-
tilation versus a high-frequency flow interrupter in infants less
than 1000 g. J Perinatol. 2003;23:149.
28. Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX, Bose CL, Rondn MA, et al.
Columbian Neonatal Research Network. Randomized, multi-
center trial of conventional ventilation versus high-frequency
oscillatory ventilation for the early management of respiratory
failure in term or near-term infants in Colombia. J Perinatol.
2005;25:7204.
29. DiBlasi RM, Cheifetz IM. Neonatal and pediatric respiratory care:
what does the future hold? Respir Care. 2011;56:1466-80.
30. Greenough A, Premkumar M, Patel D. Ventilatory strate-
gies for the extremely premature infant. Paediatr Anaesth.
2008;18:371-7.
31. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective
high frequency oscillatory ventilation versus conventional
ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm in-
fants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD000104.
32. Osio C. High frequency ventilation in neonatology: twenty
years later. Arch Argent Pediatr. 2014;112:4-5. doi:10.1590/
S0325-00752014000100002
PAC Neonatologa4 | Libro 2 | 141
Insuficiencia respiratoria neonatal
33. Kamitsuka MD, Boynton BR, Villanueva D, Vreeland PN, Frantz III
ID. Frequency, Tidal Volume and Mean Airway Pressure, during
High Frequency Oscillatory Ventilation. Pediatr Res. 1990;27:64-9.
34. Boynton BR. Villanueva D, Vreeland PN, Frantz III ID. Effect
of Mean Airway Pressure During High Frequency Oscillatory
Ventilation. J Appl Physiol. 1991;70: 701-7.
35. Teixeira-Mendona C, Henriques-Coelho T. Pathophysiolo-
gy of pulmonary hypertension in newborns: therapeutic in-
dications. Rev Port Cardiol. 2013;32:1005-12. doi:10.1016/j.
repc.2013.06.010
36. Fischer HS, Bohlin K, Bhrer C, Schmalisch G, Cremer M, et al.
Nasal high-frequency oscillation ventilation in neonates: a sur-
vey in five European countries. Eur J Pediatr. 2015;174:465-
71. doi:10.1007/s00431-014-2419-y.
37. Zivanovic S1, Peacock J, Alcazar-Paris M, Lo JW, Lunt A, Mar-
low N, Calvert S, Greenough A; United Kingdom Oscillation
Study Group. Late outcomes of a randomized trial of high-fre-
quency oscillation in neonates. N Engl J Med. 2014;370:1121-
30. doi:10.1056/NEJMoa1309220
38. Patry C, Hien S, Demirakca S, Reinhard J, Majorek M, Brade
J, Schaible T. Adjunctive therapies for treatment of severe
respiratory failure in newborns. Klin Padiatr. 2015;227:28-32.
doi:10.1055/s-0034-1394456.
39. Snchez Luna M, Valls i Soler A, Moreno Hernando C. Oxige-
nacin por membrana extracorprea (ECMO). Indicaciones
y guas para el contacto con una unidad de ECMO. An Esp
Pediatr. 2002;57:51-4.
40. Kattan SJ, Gonzlez MA, Castillo MA. Oxigenacin con
membrana extracorprea neonatal-peditrica. Rev Chil Pe-
diatr. 2013;84:367-78.
142 | PAC Neonatologa4 | Libro 2
41. Gray BW, Haft JW, Hirsch JC, Annich GM, Hirschl RB, Bart-
lett RH. Extracorporeal life support: experience with 2,000
patients. ASAIO J. 2015;61:2-7. doi:10.1097/MAT.0000
000000000150.
42. Teixeira-Mendona C, Henriques-Coelho T.Pathophysiology
of pulmonary hypertension in newborns: therapeutic indi-
cations. Rev Port Cardiol. 2013;32:1005-12. doi:10.1016/j.
repc.2013.06.010
43. Valls i Soler A, Lpez Herrera MC, Lpez de Heredia y Goya J,
Echevarra R, Fernndez-Ruanova B. Oxigenacin por mem-
brana extracorporeal (ECMO) neonatal. Es realmente nece-
saria en nuestro pas? An Esp Pediatr. 1997;46:261-5.
44. Ijsselstijn H, van Heijst AF.Long-termoutcome of children-
treated with neonatal extracorporeal membrane oxygena-
tion: increasing problems with increasing age. Semin Peri-
natol. 2014;38:114-21. doi:10.1053/j.semperi.2013.11.009.
45. Mugford M, Elbourne D, Field D. Extracorporeal membrane
oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001340.
doi:10.1002/14651858.CD001340.pub2.
46. Broman LM, Holzgraefe B, Palmr K, Frenckner B. The Stoc-
kholm experience: interhospital transports on extracorporeal
membrane oxygenation. Crit Care. 2015;19:278. doi:10.1186/
s13054-015-0994-6.
47. Harvey MJ, Gaies MG, Prosser LA. US and International In-
Hospital Costs of Extracorporeal Membrane Oxygenation:
a Systematic Review. Appl Health Econ Health Policy. 2015
Aug;13(4):341-57. doi:10.1007/s40258-015-0170-9.
contenido
 Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificacin
en Pediatra, Seccin Neonatologa, A. C., con valor
curricular para fines de educacin mdica continua,
con la Clave: CMCP-NEO-45-15.

The World Association of Perinatal Medicine

endorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC Neonatologa 4),
whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Aris Antsaklis, MD
President WAPM

La Asociacin Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fund en 1988, como una asociacin internacional sin
fines de lucro, con el propsito de mejorar la salud fsica y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de
sus objetivos es la promocin de la investigacin en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la
calidad de las instituciones y profesionistas, a travs de la elaboracin y publicacin de guas de prctica clnica
en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su rgano oficial de difusin
cientfica es el Journal of Perinatal Medicine.

Esta edicin termin de imprimirse en octubre de 2015

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