ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

H DENGAN RESIKO TINGGI

PERILAKU KEKERASAN DI RUANG KUTILANG RSJ Dr. RADJIMAN
WEDIODININGRAT LAWANG
Ruangan Rawat :Kutilang

Tanggal Dirawat : 09 02 2015

Tanggal pengkajian : 16 02- 2015

Sumber Informasi : wawancara dan status pasien

1. Identitas Klien
Nama : Tn. H

Umur : 31 th

Alamat : malang

Pendidikan : SD

Agama : islam

Status : belum menikah

Pekerjaan : tidak bekerja

Jenis kelamin : laki-laki

No RM : 688XX

1. Alasan Masuk
2. Data Primer
klien mengatakan dibawa kesini karena marah-marah dan memukul
tetangganya.

2. Data sekunder
Status: Klien marah-marah, mengancam, memukul tetangga, bicara dan
tertawa sendiri, menganggu lingkungan, melempar kaca mobil tetangga
dengan batu.

Riwayat Penyakit Sekarang dan faktor presipitasi

 Pasien kambuh lagi kurang lebih 3 minggu yang lalu, penyebab
kekambuhannya adalah karena tidak rutin minum obat, gejalanya adalah
klien bicara dan tertawa sendiri dan klien mengatakan terkadang dibisiki
suara orang seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca
mobil. Yang sudah dilakukan klien adalah memukul tetangganya,memukul
kaca jendela dan memecahkan kaca mobil dengan melempar batu,
kemudian klien dibawah ke RSJ LAWANG.

1. Faktor Predisposisi
2. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien sakit sejak tahun 2006, dirawat di RSJ LAWANG 7 kali yaitu dibuktikan
dengan data yang didapatkan dari status, sebagai berikut:

Tanggal masuk : 29-08-2006 Tanggal keluar : 15-12-2006

Tanggal masuk : 10-08-2007 Tanggal keluar : 25-10-2007

Tanggal masuk : 18-07-2011 Tanggal keluar : 29-08-2011

Tanggal masuk : 25-03-2013 Tanggal keluar : 31-05-2013

Tanggal masuk : 28-11-2013 Tanggal keluar : 06-03-2013

Tanggal masuk : 04-11-2014 Tanggal keluar : 15-01-2015

Tanggal masuk : 09-02-2015 Tanggal keluar : sampai sekarang

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil: dikatakan berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan
masyarakat dibuktikan dengan klien bisa bekerja sebagai kuli bangunan.

3. Riwayat NAPZA
Status: Klien mempunyai riwayat minum-minuman keras dan merokok, hinga
saat pengkajian klien masih perokok aktif.

4. Trauma
Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul orang
lain,merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan
batu. Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual, penolakan, kekerasan
dalam rumah tangga, dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku, korban, dan
saksi.
 Diagnosa keperawatan: Resti Perilaku Kekerasan (PK)

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah
saat klien putus cinta dengan pacarnya, dan sampai sekarang klien tidak
mau menikah.

Diagnosa keperawatan : respon paska trauma

6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa

Diagnosa keperawatan :
1. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 17 Februari 2015

1. Keadaan umum
pandangan mata tajam, raut wajah tegang, cara berjalan kaku, nada bicara
ketus.

2. Tanda Vital
TD: 110/70 mmhg
N : 82 x/menit
S : 36 oC
P : 22 x/menit
3. Ukur:
TB : 154 cm
BB: 55 kg
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

1. Psikososial
2. Genogram

Keterangan:

: Laki Laki

: Perempuan
 : Klien

: Tingga serumah

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Orang Terdekat

: Garis Perkawinan

Penjelasan:

Klien tinggal dirumah sendirian,kedua orang tuanya sudah meninggal dunia

klien merupakan anak ke-6 dari 7 bersaudara, saudara yang ke-5 merupakan
orang yang terdekat baginya.

1. Pola asuh
Klien mengatakan sejak kecil sampai dewasa pasien diasuh dengan didikan
keras

1. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan bila klien mengalami permasalahan yang menyelesaikan
dirinya sendiri terkadang minta bantuan saudaranya.

1. komunikasi
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka memendamnya.

Diagnosa Keperawatan: koping individu inefektif

2. Konsep Diri
3. Citra tubuh
Klien mengatakan menerima keadan tubuhnya yang pendek, klien menyukai
bentuk tubuhnya Karena bentuk tubuhnya seperti tentara.

1. Identitas diri
Klien mengetahui bahwa klien benama H alamatnya dimalang, jenis
kelaminnya laki-laki dan klien bangga menjadi laki-laki. Karena bisa menjadi
penguasa. Klien puas dengan statusnya meskipun klien belum menikah.

1. Peran
 klien mengatakan saat dirumah tinggal sendiri dan sebagai kepala
keluarga,klien dirumah bekerja sebagai kuli bangunan dan mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri. Sedangkan klien dirumah sakit, klien sebagai
pasien dan klien melakukan aktivitas sesuai jadwal diruangan.

1. Ideal diri
Klien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit klien ingin mempunyai
toko sepeda. Sedangkan saat di rumah sakit, klien ingin segera pulang dan
bebas lalu klien ingin bekerja lagi sebagai kuli bangunan.

1. Harga diri
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya karena dikira gila, dan
orang- orang takut kepadanya.

Diagnosa keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
4. Orang yang berarti/ terdekat:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya,karena kakaknya
yang sering perhatian dengan klien.

1. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat. Seperti kerja bakti, dll

1. Hambatan dalam berhubungan sosial.

Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri daripada berbicara
dengan orang lain karena merasa dirinya sudah sembuh dan yang lainnya
masih gila.

Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
5. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tau bahwa
Allah adalah tuhannya, dan klien meyakini bahwa sakitnya itu karena
pikirannya sendiri.

1. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirumah klien jarang sholat, karena malas,
sedangkan dirumah sakit, klien tidak pernah melakukan sholat, karena klien
merasatidak enak kalau sholat tidak di mushollah.

Diagnosa keperawatan :
Status Mental
1. Penampilan
Klien terlihat rambutnya bersih, giginya bersih, tubuh bersih tidak berbau
dan cara berpakaian sudah tepat dan sesuai.

Diagnosa keperawatan :
1. Pembicaraan
klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien menjawab semua
pertanyaan yang diberikan, klien juga mengerti isi pembicaraan yang
diajukan oleh lawan bicara. klien bicara apabila ditanya dan klien jarang
berbicara dengan temannya.

Diagnosa keperawatan :
1. Aktivitas motorik
Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah lawan bicara, cara
berjalan kaku, klien juga sering membuat gerakan-gerakan seperti mau
meninju.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan.

1. Afek emosi
Afek
Afek adekuat dibuktikan dengan saat diajak bercerita tentang hal-hal yang
menyenangkan klien nampak tersenyum, sebaliknya jika klien diajak
bercerita tentang hal yang menyedihkan, klien terlihat sedih dan
menundukan kepalanya.

Diagnosa keperawatan :
Emosi
klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti ingin
marah , cara berjalan kaku, dan nada bicara ketus

Diagnosa Keperawatan : resti perilaku kekerasan

1. Interaksi selama wawancara
klien kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai. Posisi
berhadapan sesuai dengan jarak yang aman.tatapan mata klien tajam
kearah lawan bicara dan raut wajah tegang.intonasi suara sedang tetapi
jelas.

Diagnosa keperawatan :
1. Persepsi-sensori
Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa sendiri,serta klien sering
marah-marah sendiri. Klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang
seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca mobil, klien
mendengar bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2
kali. Klien tiduran, bicara sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.
 Diagnosa keperawatan : perubahan persepsi sensori (halusinasi
pendengaran)
1. Proses pikir
2. Arus pikir
Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi keras dan jelas,
kecepatan spontan menjawab isi pembicaraan sesuai apa yang diajukan.

Diagnose keperawatan:

1. Isi pikir
klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai isi yang dibicarakan

Diagnose keperawatan :

1. Bentuk pikir
realistik : cara berfikir klien masuk akal dan sesuai dengan kenyataan.

Diagnosa keperawatan :
1. Tingkat kesadaran
Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6

Kualitatif : kesadaran berubah.

Diagnosa keperawatan :
1. Orientasi
Klien waktu diwawancari,klien dapat mengetahui waktu,tempat dan orang
dengan benar dan jelas. Yang ditandai dengan klian waktu dikaji,ditanya oleh
perawat hari ini hari apa ? klien menjawab hari selasa,klien juga mampu
menyebutkan beberapa nama perawat. Tetapi klien tidak dapan
menyebutkan tanggal karena klien lupa.

1. Memori
Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .

Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)

Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa kerumah sakit karena
memukul orang dan melempar kaca mobil dengan batu.

Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)

Klien mampu menceritakan kalau dirumah klien tinggal sendiri.
 Diagnosa keperawatan :
1. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat menghitung dengan baik saat diberi pertanyaan hitung-hitungan,
klien mampu menjawabnya dengan benar, dan klien dapat memfokuskan
konsentrasi dengan baik. Salah satunya 5+ 4 = 9 dan 25= 10.

Diagnosa keperawatan :

1. Kemampuan penilaian
Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa suatu masalah yang
dilakukan dengan marah-marah itu sangat merugikan dirinyaa sendiri dan
orang lain.

Diagnosa keperawatan :
1. Daya tilik diri
Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak
mengingkari terhadap penyakitnya karena klien mampu menyebutkan
kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa.

Diagnosa keperawatan :
Kebutuhan Pasien Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari hari
2. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x sehari
dengan komposisi nasi,sayur,lauk pauk dan klien minum kurang lebih 8
gelas/hari.

1. BAK/BAB dan mandi

Klien mampu melakukan eliminasi dengan baik secara mandiri. BAB 1x dan
BAK kurang lebih 5x sehari. Mandi 2x sehari pagi dan sore.

1. Berpakaian dan berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri,sebelum mandi klien melepas
pakaian dan setelah mandi memakai baju yang sudah diberikan rumah sakit
secara mandiri.

1. Istirahat tidur
Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur dengan
kualitas 6-9 jam/hari. Tidur siang mulai 10.00-11.30 dan tidur malam 21.00-
04.30 dan klien sebelum dan sesudah tidur merapikan tempat tidurnya.

1. Penggunaan obat
 Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg diberikan
oleh perawat.yaitu obat
1. Pemeliharaan kesehatan
Klien memiliki sistem pendukung,sistempendukungnya adalah perawat yang
terlibat dalam pemenuhan ADLnya dan pengawasan minum obat.

1. Aktifitas dalam rumah

Klien mengatakan dirumah sebagai kuli bangunan,kalau tidak ada kerjaan
klien hanya beristirahat dan melakukan pekerjaan rumah.

1. Aktifitas diluar rumah

Klien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi jarang dan klien
sering jalan-jalan ketempat yg dia suka.

Diagnosa keperawatan:
Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk
memendamnya sendiri, klien juga suka minum-minuman keras dan
merokok,serta melampiaskan kemarahan dengan memukul orang lain.

Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif

Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien hanya mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh
perawat. Namun diluar kegiatan tersebut,klien hanya menghabiskan waktu
dengan tidur

1. Masalah berhubungan dengan lingkungannya

klien sedikit menarik diri dari lingkungannya karena tidak ada hal yang enak
dilakukan dan merasa malas berhubungan dengan teman-temannya karena
tidak ramah.

1. Masalah dengan pendidikan

klien mengatakan pernah sekolah smp,tetapi tidak tamat karena klien
bekerja

1. Masalah dengan pekerjaan

klien mengaku bekerja sebagai kuli bangunan kalau dirumah

1. Masalah dengan perumahan

klien tinggal seorang diri dirumah karena klien belum menikah.

1. Masalah dengan ekonomi

 klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya kerena klien dapat
memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari uang hasil bekerja sebagai kuli
bangunan.

1. Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien dirawat dirumah sakit jiwa lawang dan memiliki asuransi BPJS
kesehatan.

Diagnosa keperawatan : Isolasi sosial

Aspek Pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku kekerasan dan cara
mengontrolnya, untuk obat-obatan klien hanya mengetahui warnanya,
sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien tidak mengetahui. Saat
ditanya mengenai hal itu klien terlihat bingung dan tersenyum.

Diagnosa Keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya

Aspek Medis
1. Diagnosa medis
Axis 1 : SKIZOFRENIA hebefrenik berulang

Axis 2 : pendiam,tertutup

Axis 3 : tidak didapatkan

Axis 4 : tidak ditemukan

Axis 5 : GAF MRS : 20

1. Terapi medis
Tablet chlorpromazine 100 mg 0-0-1

Analisa data
Nama : Tn. H

No. RM : 688XX

Diagnosa
No Data Keperawatan
1. DS: Resiko tinggi perilaku
klien mengatakan pernah memukul kekerasan
tetangganya, memukul kaca jendela dan
 Diagnosa
No Data Keperawatan
memecahkan kaca mobil dengan melempar
batu.

DO:

Klien pernah mengalami aniaya fisik

sebagai pelaku yaitu memukul orang lain,
merusak kaca jendela dan kaca mobil dengan
cara dilempar dengan batu

klien terlihat pandangan mata tajam,

raut wajah tegang, seperti ingin marah , cara
berjalan kaku, dan nada bicara ketus

DS:
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih
suka memendamnya, dan klien mengatakan
jika sedang ada masalah klien memilih untuk
memendamnya sendiri, klien juga suka
minum-minuman keras dan merokok, serta
melampiaskan kemarahan dengan memukul
orang lain.

DO:

jika ada masalah klien lebih suka

memendamnya.

Klien mempunyai riwayat minum-

minuman keras.

Klien pernah melakukan tindakan

kriminal dengan memukul orang lain dan
memecahkan kaca mobil Koping individu
2. inefektif
3. DS: Harga diri rendah
klien merasa malu, karena orang lain
menjauhinya karena dikira gila, dan orang-
 Diagnosa
No Data Keperawatan
orang takut kepadanya.

DO:

klien sering tiduran

klien malu dikira masih gila

klien bicara apabila ditanya

klien jarang berbicara dengan

temannya

DS:
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk
sendiri daripada berbicara dengan orang lain
karena merasa dirinya sudah sembuh dan
yang lainnya masih gila.

DO:

klien sering tiduran

klien bicara apabila ditanya dan klien

jarang berbicara dengan temannya
4. Isolasi social
5. DS: Perubahan persepsi
klien mengatakan terkadang dibisiki suara sensori : Halusinasi
orang seperti menyuruh memukul orang dan dengar
melempar batu kekaca mobil, klien
mendengar bisikan itu pada saat dia sedang
sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2 kali

DO:

Klien tiduran
 Diagnosa
No Data Keperawatan
Bicara sendiri

Jarang berinteraksi dengan orang lain.

klien sering marah-marah sendiri

DS:
Klien mengatakan tidak mengerti tentang
perilaku kekerasan dan cara mengontrolnya,
untuk obat-obatan klien hanya mengetahui
warnanya, sedangkan nama ,dosis dan
kegunaannya klien tidak mengetahui.

DO :

Saat ditanya klien terlihat bingung dan

tersenyum.

Klien tidak mengerti tentang perilaku

kekerasan

Klien tidak mengerti tentang

kegunaan obat. Kurang pengetahuan
tentang penyakitnya

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

9. Resiko tinggi perilaku kekerasan
10. Koping individu inefektif
11. Harga diri rendah
12. Isolasi social
13. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
14. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
Pohon Masalah

Effect

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

 Core Problem

Resti perilaku kekerasan

Causa

perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran

isolasi social

Harga diri rendah

koping individu inefektif

1. Prioritas diagnosa keperawatan

2. Resiko tinggi perilaku kekerasan
3. Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran
Malang, 16 Februari 2015

Yang mengkaji