Tratat de Pediatrie PDF

sub red. Constantin N.
Iordache ------------------------------------------------------------------------------------------------------- TRATAT DE PEDIATRIE
Sub redacia
CONSTANTIN N. IORDACHE
TRATAT
DE
PEDIATRIE
Editura Gr. T. Popa" , U.M.F. Iai

2011
1
TRATAT DE PEDIATRIE ------------------------------------------------------------------------------------------------------- sub red. Constantin N. Iordache
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tratat de pediatrie / sub red. Constantin N. Iordache - Iai:
Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-046-3
I. Iordache, Constantin (sub red.)
616-053.2
Redactor de carte: Dr. Alina-Costina Luca
Refereni tiinifici:
Prof. Univ. Dr. Marin Burlea, Preedintele Societii Romne de Pediatrie,
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Prof. Univ. Dr. Coriolan Ulmeanu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davila Bucureti
Prof. Univ. Dr. Ioan Tansanu, academician Academia de tiinte New York
Acest tratat a aprut cu sprijinul

S.C. VAVIAN PHARMA S.R.L.
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o parte din
acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv
fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
2
sub red. Constantin N. Iordache ------------------------------------------------------------------------------------------------------- TRATAT DE PEDIATRIE
LISTA AUTORILOR
Asist. Univ. Dr. Dana Anton, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Conf. Univ. Dr. Constantin Ailioaie, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea
de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Prof. Univ. Dr. Doina Azoici, medic primar epidemiologie, Doctor n tiine medicale, Decan
Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Prep. Univ. Dr. Genoveva Blnic, medic specialist pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai
Asist. univ. Dr. Laura Bozomitu, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Asist. univ. Dr. Elena Emanuela Braha, medic primar genetic medical, Doctor n tiine medicale,
Prof. Univ. Dr. Marin Burlea, medic primar pediatrie, medic primar gastroenterologie, doctor n
stiinte medicale, sef clinica V Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai,
Preedinte Societatea Romn de Pediatrie
Prep. univ. Dr. Irina Ciomaga, medic specialist Medicin de familie, medic rezident Pediatrie,
doctorand, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Conf. Univ. Dr. Eugen Crdei, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Asist. univ. Dr. Smaranda Diaconescu, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale,
Conf. Univ. Dr. Georgeta Diaconu, medic primar Pediatrie, medic primar neurologie, Doctor n tiine
medicale, sef clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Dr. Ioana Grigore, Medic specialist neurologie pediatrica, Doctor in stiinte medicale, Universitatea de
Conf. Univ. Dr. Doina Felea, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
3
ef lucrri Dr. Laura Florescu, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Asist. Univ. Dr. Alin Constantin Iordache, medic specialist neurochirurgie, Doctor n tiine
medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa
Conf. Univ. Dr. Constantin Iordache, medic primar Pediatrie, medic specialist Cardiologie, Doctor n
tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai, ef Clinica I Pediatrie,
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai.
Asist. Univ. Dr Alina-Costina Luca, medic primar Pediatrie, medic rezident Cardiologie, Doctor n
tiine medicale, Coordonator Sectie Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T.
Popa Iai
Asist. univ. Dr. Valeriu Lupu, medic primar pediatrie, doctorand, Universitatea de Medicin i
Farmacie Grigore T. Popa Iai
Conf. Univ. Dr. Ingrith Miron, medic primar Pediatrie, supraspecializare hemato-oncologie , Doctor
n tiine medicale, sef clinica IV Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa
Iai
Dr. tefana-Maria Mois, medic specialist Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Spitalul Clinic de
Urgen pentru Copii Sf. Maria Iai.
Andreea Monica Nistor student Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
ef lucrri Dr. Nicolai Nistor, medic primar Pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Asist. Univ. Dr. Carmen Oltean, medic primar Pediatrie, medic specialist diabetologie, Doctor n
tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Dr. Gabriela Pduraru, medic rezident Pediatrie, doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai
ef lucrri Dr. Corneliu Paiu, medic primar anestezie terapie intensiv, Doctor n tiine medicale,
Prep. Univ. Dr. Aniela Luminia Rugin, medic rezident Pediatrie, doctorand Universitatea de
Conf. Univ. Dr. Aurica Rugin, medic primar Pediatrie, medic specialist alergologie i imunologie
clinic, Doctor n tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Conf. Univ. Dr. Cristina Rusu, medic primar Pediatrie, medic primar genetica medical, Doctor n
tiine medicale, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Asist. Univ. Dr. Laura Trandafir, medic primar pediatrie, Doctor n tiine medicale, Universitatea de
Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai.
4
Prefa
Tratatul de Pediatrie, Coordonator Conf. Dr. Constantin Iordache se nscrie n seria de

manuale ale colii de Pediatrie Ieene i reprezint o important verig n procesul de formare
continu necesar studenilor, medicilor rezideni, doctoranzi, precum i reelei de asisten
ambulatorie (medici de familie, pediatrii din ambulator) i medicilor din seciile de Pediatrie din
spitale.
n cele 16 capitole ale tratatului, cadrele didactice ale celor 5 clinici de Pediatrie redau date
clasice i actualiti rezultate din actul didactic, cercetarea tiinific i practica clinic, toate fiind
rodul activitii de asisten supraspecializat n componentele clinice din 10 secii (compartimente)
nfiinate n ultimele 2 decenii.
Aceste date confirm valoarea pediatriei ieene recunoscut i creia autorii i coautorii
actualului tratat o autentific i-i menin meritele. Coninutul entitilor patologiei copilului i
adolescentului sunt prezentate didactic, dar folosindu-se i de actualiti rezultate dintr-o bibliografie
bogat format din reviste, tratate, etc, dovedite ca deosebite, fie romneti, fie strine.
Tratatul pe care l prefaez m onoreaz i pe mine prin activitatea desfurata de aproape 6
decenii n municipiul Iai.
Consider c valoarea acestui tratat va conduce n practic la mbuntirea actului medical
privind starea de sntate a populaiei sub vrsta de 17 ani, tratat de care este nevoie n Moldova i
ntreaga ar.
in s aduc mulumiri i mi exprim respectul cuvenit D-lui Conf. Dr. Constantin Iordache,
pentru meritele sale deosebite, continui n actul tiinifico-didactic i clinic, ca ef al Clinicii I
Pediatrie, precum i coautorilor capitolelor crii.
Cum e firesc, din partea celor care folosesc Tratatul, se ateapt propuneri care vor fi analizate
n urmtoarea ediie.
PROF. UNIV. DR. IOAN TANSANU,

ACADEMICIAN
ACADEMIA DE TIINE NEW YORK
5
6
Pioas\ recuno[tin]\
p\rin]ilor mei Maria [i Neculai,
c\rora le nchin rodul str\daniei
mele ntru vindecarea bolilor
[i suferin]elor copiilor,
florile vie]ii.
Constantin N. Iordache
7
8
Cuprins
I. VACCINOLOGIA: PREZENT I VIITOR ............................................................................. 13

II. NOIUNI DE PUERICULTUR ............................................................................................... 35
III. ELEMENTE DE GENETIC MEDICAL ....................................................................... 73
IV. FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE .......................................................................... 104
V.1. MALNUTRIIA ..................................................................................................................... 114
V.2. RAHITISMUL CARENIAL ................................................................................................ 125
V.3. ANEMIA FERIPRIV ........................................................................................................... 137
V.4. OBEZITATEA ........................................................................................................................ 143
V.5. DIABETUL ZAHARAT LA COPIL I ADOLESCENT...................................................... 153
V.6. TETANIA ................................................................................................................................ 174
VI.1. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL ............ 177
VI.2. INFECII ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE ........................................................ 183
VI.3.1. INFECII ACUTE ALE LARINGELUI I TRAHEEI ................................................... 193
VI.3.2. BRONIOLITA ACUT ................................................................................................... 200
VI.3.3. PNEUMONII NONBACTERIENE ................................................................................... 205
VI.3.4. PNEUMONIILE BACTERIENE....................................................................................... 214
VI.3.5. ASTMUL BRONIC LA COPIL....................................................................................... 227
VI.3.6. HEMOSIDEROZA PULMONAR .................................................................................. 236
VI.3.7. ABCESUL PULMONAR ................................................................................................... 239
VI.3.8. ATELECTAZIA PULMONAR....................................................................................... 242
VI.3.9. PLEUREZIILE ................................................................................................................... 247
VI.3.10. DUREREA TORACIC .................................................................................................. 258
VI.3.11. ASPIRAIA DE CORPI STRINI N CILE RESPIRATORII .................................. 273
VII.1. MORFOGENEZA APARATULUI CARDIOVASCULAR ............................................... 293
VII.2. CIRCULAIA FETAL ..................................................................................................... 298
9
VII.3. SUFLURILE CARDIACE ................................................................................................... 300

VII.4. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL LA COPIL .................................................... 308
VII.5. DUREREA CARDIAC LA COPIL .................................................................................. 313
VII.6. MALFORMAIILE CONGENITALE DE CORD ............................................................ 322
VII.7. BOALA KAWASAKI .......................................................................................................... 357
VII.8. ENDOCARDITA INFECIOAS ...................................................................................... 363
VII.9. FIBROELASTOZA ENDOCARDIC ............................................................................... 371
VII.10. MIOCARDITA .................................................................................................................. 376
VII.11. PERICARDITA ................................................................................................................. 383
VII.12. TULBURRI DE RITM CARDIAC ................................................................................ 395
VII.13. TULBURRI DE CONDUCERE ..................................................................................... 426
VII.14. INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV LA COPIL ............................................ 438
VII.15.1. OCUL CARDIOGENIC LA COPIL ............................................................................ 448
VII.15.2. OCUL HIPOVOLEMIC, SEPTIC I ANAFILACTIC .............................................. 452
VII.16. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA COPIL .............................................................. 464
VII.17. HIPERTENSIUNEA PULMONAR ............................................................................... 475
VII.18. SINDROMUL MORII SUBITE I NEEXPLICATE A SUGARULUI (SMSNS) ........ 486
VII.19. SINCOPA ........................................................................................................................... 498
VIII.1. NOIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV .................................... 504
VIII.2. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI DIGESTIV ................................... 507
VIII.3. INVESTIGAIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI DIGESTIV ............................ 511
VIII.4. ENDOSCOPIA DIGESTIV N PEDIATRIE ................................................................. 515
VIII.5. ANOREXIA ........................................................................................................................ 525
VIII.6. VRSTURILE ................................................................................................................. 531
VIII.7. HEMORAGIA DIGESTIV ............................................................................................. 540
VIII.8. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN .............................................................................. 545
VIII.9. ABDOMENUL CRONIC DUREROS .............................................................................. 552
VIII.10. GASTRITELE .................................................................................................................. 564
VIII.11. ULCERUL GASTRODUODENAL ................................................................................. 574
VIII.12. DIAREEA ACUT CU I FR SINDROM DE DESHIDRATARE .......................... 585
VIII.13. SINDROMUL DE MALABSORBTIE ( SM ) ................................................................. 599
VIII.14. INTOLERANA LA DIZAHARIDE .............................................................................. 604
VIII.15. ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA ( APLV ) ................................. 613
VIII.16.BOALA CELIAC............................................................................................................ 622
10
VIII.17. BOALA INFLAMATORIE CRONIC A INTESTINULUI ......................................... 630

VIII.18. PARAZITOZELE INTESTINALE LA COPIL .............................................................. 635
VIII.19. FIBROZA CHISTIC DE PANCREAS (MUCOVISCIDOZA) .................................... 651
VIII.20. HEPATITA CRONIC LA COPIL ................................................................................ 664
VIII.21. CIROZA HEPATIC LA COPIL ................................................................................... 677
VIII.22. BOLILE TRACTULUI BILIAR I COLESTAZA LA COPIL ..................................... 718
VIII.23. SINDROMUL REYE ....................................................................................................... 729
IX.1. METODE DE EXPLORARE PARACLINIC A APARATULUI RENO-URINAR ....... 733
IX.2. INFECIILE TRACTULUI URINAR ................................................................................. 742
IX.3. GLUMERULONEFRITELE ACUTE POSTINFECIOASE (GNAP).............................. 752
IX.4. SINDROMUL NEFROTIC................................................................................................... 758
IX.5. REFLUXUL VEZICO-URETERAL .................................................................................... 780
IX.6. INSUFICIENA RENAL ACUT .................................................................................... 742
IX.7. INSUFICIENA RENAL CRONIC ............................................................................... 792
IX.8. RINICHIUL POLICHISTIC .............................................................................................. 799
IX.9. HIDRONEFROZA CONGENITAL .................................................................................. 806
X.1. ANEMIA MEGALOBLASTICA .......................................................................................... 808
X.2. ANEMIILE HEMOLITICE N PEDIATRIE ....................................................................... 811
X.3. COAGULOPATIILE .............................................................................................................. 823
X.4. LEUCEMIILE ACUTE ALE COPILULUI .......................................................................... 836
X.5. LIMFOAMELE COPILULUI ............................................................................................... 845
X.6. INSUFICIENE MEDULARE ( IM) .................................................................................... 851
X.7. TUMORI SOLIDE ALE COPILULUI .................................................................................. 863
X.8. PUNCTIA MEDULAR ........................................................................................................ 868
XI.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT .............................................................................. 874
XI.2. ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL ................................................................................. 884
XI.3. ARTRITA REACTIV......................................................................................................... 911
XII.1. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN ......................................................................... 918
XII.2. EDEMUL CEREBRAL ....................................................................................................... 920
XII.3. CONVULSIILE I EPILEPSIILE ...................................................................................... 925
XII.4. PARALIZII CEREBRALE INFANTILE ........................................................................... 961
XII.5. SINDROMUL HIPOTON LA SUGAR .............................................................................. 963
XII.6. TUMORILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA COPIL ........................................ 968
XIII.1. SCLERODERMIA ............................................................................................................. 976
11
XIII.2. DERMATOMIOZITA ....................................................................................................... 981

XIII.3. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ............................................................................ 984
XIII.4. PURPURA HENOCH-SCHONLEIN ................................................................................ 990
XIII.5. SINDROMUL ADENOMEGALIC ................................................................................... 993
XIV. TRANSFUZIA DE SNGE LA COPIL ............................................................................. 1001
XV. INTOXICATII ACUTE LA COPIL .................................................................................... 1015
XVI. VALORI NORMALE N PEDIATRIE .............................................................................. 1050
12
I. VACCINOLOGIA: PREZENT I VIITOR

DOINA AZOICI
Trind ntr-o lume caracterizat prin diversitate i dinamismul proceselor biologice avem ansa
sau uneori riscul, s fim contemporani fenomenelor care pot schimba att viaa fiecrui individ n parte
dar i a ntregii colectiviti.
Omul prin particularitile care-l difereniaz de celelalte entiti respectiv prin inteligen,
contient, capacitatea de decizie i aciune contribuie la modificarea naturii ntr-o form alert i
continu, chiar pn la limitele echilibrului ecologic.
Necesitatea adaptrii eficiente la condiiile de ambient pentru asigurarea supravieuirii speciei
umane l-au fcut pe om s progreseze n domeniul cunoaterii i s depeasc de multe ori barierele
spaiului fizic sau mental. Fiind integrat ntr-un ecosistem complex multe dintre evenimentele care au
constituit o dovad a evoluiei speciei umane au reprezentat o cauz de dezechilibru pentru alte specii,
printre care cele care ntregesc lumea microorganismelor.
Aceast confruntare continu dintre organismele superioare i microorganisme a fost marcat,
n decursul timpului, att de victorii ct i nfrngeri de o parte i de alta a celor dou lumi.
Urmrind logica teoriei lui Abdel Omran cu privire la etapele tranziiei epidemiologice vom
putea nelege c ceea ce considerm noi ca un pas nainte n domeniul cunoaterii prin progresul
tiinelor medicale este o consecin a necesitii de supravieuire a omului.
De la prima etap numit etapa pestilenei dominat de riscurile majore determinate de lipsa
mijloacelor eficiente de aprare ale omului n faa naturii sau ameninrilor generate de agresivitatea
germenilor marcnd n prezent intrarea ntr-o etap pe care o considerm superioar, cea de a cincea.
Dac n etapele intermediare patologia infecioas a fost aparent inut sub control prin
descoperirile remarcabile ale structurii microorganismelor, a mecanismului bolii i a terapiilor
etiologice, asistm astzi la fenomenul de emergen sau reemergen a bolilor infecioase explicat de
potenialul adaptativ i evolutiv al germenilor.
n aceast scar evolutiv a tranziiei epidemiologice, alturi de beneficiile terapiilor anti-
microbiene se situeaz utilizarea vaccinurilor care pe lng eficien au o important calitate moral
cea de a aciona prevenional nainte de instalarea dezechilibrului, a bolii sau incapacitii.
Succesele teoretice i practice n domeniul vaccinurilor i vaccinrii au devenit att de vaste i
cu beneficii eseniale att medicale ct i sociale sau economice nct acest domeniu s-a dezvoltat i
individualizat, dovedind atributele unei noi tiine medicale, denumit vaccinologie.
De la primele ncercri de imunizare activ a organismului prin metoda variolizrii n prezent
tindem s atingem deziteratul obinerii vaccinului ideal definit a fi acela care conine o substan
puternic antigenic, cu eficacitate total, ntr-o singur inoculare, neproducnd reacii adverse
de nici un fel, determinnd o protecie postvaccinal puternic i durabil, chiar pentru toat
viaa, la 100% dintre receptori.
Stabilirea acestei inte n domeniul preveniei bolilor infecioase nu este doar un proiect bazat pe
modelri teoretice, deoarece exist numeroase argumente pentru care considerm c suntem aproape de
realizarea lui n practic:
eradicarea variolei, aducerea n etapa de eradicare a poliomielitei, punerea sub control a
numeroase boli;
progresele realizate n biologia molecular i ingineria genetic;
13
evoluia tiinelor medicale prin posibilitile actuale ale cercetrii fundamentale ca un

element important n cunoaterea de noi structuri sau mecanisme i a cercetrii clinice n verificarea i
demonstrarea ipotezelor cu privire la eficiena, eficacitatea i tolerabilitatea vaccinurilor.
Odat cu reducerea impactului determinat de unele boli infecioase prin eradicare sau limitarea
rspndirii la nivelul unor fenomene de tip sporadic, compliana populaiei la programele extinse de
vaccinare a sczut treptat. Posibilitatea renunrii la administrarea sistematic a unor vaccinuri a fost
descurajat de exemplele generate de reemergena bolilor ca urmare a lipsei unei acoperiri vaccinale
optime.
Un exemplu elocvent este reprezentat de epidemia de difterie din Federaia Rus, cnd au fost
nregistrate 157.000 de cazuri i 5000 de decese n perioada 1990-1998.
n cazul Japoniei, ntreruperea vaccinrii anti-tuse convulsiv ca urmare a reaciilor adverse
nregistrate n urma imunizrii cu vaccinul celular a dus la producerea a 400.000 de cazuri de boal i
aproximativ 200 de decese n perioada 1976-1983. n 1981 componenta reactogen a vaccinului a fost
nlocuit, astfel c administrarea noului vaccin acelular ceea ce a restabilit situaia, fapt demonstrat prin
declinul bolii la 400 cazuri de tuse convulsiv i 5 decese n 1988.
Campaniile sistematice ale unor grupri opozante ideii de vaccinare prin diverse modaliti de
rspndire a informaiilor pentru descurajarea acceptrii msurilor de imunizare a copiilor, mai ales n
ri n care standardul economic sczut a fcut imposibil urmarea unei strategii coerente i corecte de
informare i de imunizare a populaiei, au avut consecine nefavorabile prin crearea golurilor imunitare
ceea ce poate crea premisele reemergenei bolilor aflate sub control, inclusiv prin msurile de prevenie
specific.
n contextul apariiei controverselor legate de sigurana unor produse vaccinale nou promovate
pe fondul scderii complianei populaiei sntoase la schemele de imunizare, att n copilrie ct i la
vrsta maturitii, a fost necesar formularea principiilor etice care guverneaz politica de sntate
public actual n ceea ce privete prevenia prin vaccinare:
1. Trebuie vizate pentru a fi prevenite prin vaccinare bolile infecioase grave;
2. Fiecare vaccin trebuie s fie sigur i eficient;
3. Riscul asupra indivizilor trebuie minimizat;
4. Raportul risc / beneficiu al programului trebuie s fie favorabil comparativ cu programele
alternative,
5. Beneficiile i riscurile trebuie corect distribuite;
6. Participarea voluntar trebuie s constituie un scop principal n aplicarea imunizrii;
7. ncrederea populaiei trebuie s fie preuit i protejat.
1. Bolile preventibile prin vaccinare la nivel mondial

De la nceputul secolului se remarc importante schimbri n ceea ce privete starea de sntate
la nivel mondial. Creterea speranei de via la 69 de ani pentru femei i 65 de ani pentru brbai, ct
i scderea sub 10 milioane a numrului de decese la copilul sub 5 ani, sunt indicatori care nregistreaz
o ameliorare semnificativ a condiiilor de via. (Fig. 1).
Principalele cauze de deces prin boli preventibile prin vaccinare, subliniaz importana
continurii strategiilor prin programe extinse de imunizare i soluionarea problemelor legate de
accesibilitatea unui procent ct mai mare de persoane la vaccinurile moderne, cu un numr crescut de
componente antigenice i imunogenicitate superioar, la un nivel de tolerabilitate maxim (Fig.2).
Toate rile lumii dein programe de vaccinare n care copiii primesc vaccinurile recomandate
de OMS, care protejeaz pentru cel puin 8 cauze majore de mbolnvire: tuberculoza, difteria,
tetanosul, tusea convulsiv, poliomielita, rujeola, hepatita viral B i infeciile cu Haemophilus
influenzae tip b. Aceste vaccinuri permit evitarea a mai mult de 2,5 milioane de decese anual la copiii
sub 5 ani.
14
n prezent peste 100 de milioane de copii sub vrsta de 1 an primesc n fiecare an cele 3 doze de
vaccin anti-difterie, tetanos, tuse convulsiv (DTP) care sunt necesare pentru imunizarea primar.
18
16
14
Numr decese la copiii sub 5 ani
12
10
(n milioane)
0
1970 1980 1990 1995 2000 2005 2007 2015
Ani
Fig. 1. Tendina mortalitii la copiii sub 5 ani la nivel mondial
Fig. 2. Principalele cauze de deces evitabile prin vaccinare la copiii sub 5 ani, n 2004
Cu toate eforturile de cretere a acoperirii vaccinale cu aceste componente antigenice de baz,

24 de milioane de copii au rmas neimunizai reprezentnd 10 % dintre copiii < 1 an din rile n
dezvoltare i 2% n cele industrializate.
15
n ultimele dou decenii, noi preparate vaccinale asigur o protecie de bun calitate mpotriva a
trei microorganisme: pneumococ, rotavirus i papiloma virus uman (HPV). Infecia cu HPV provoac
decese premature ca urmare a implicarii sale de tip cauzal n producerea cancerului de col uterin
instalat la vrste tinere, iar infeciile cu pneumococ sau rotavirus determin 1,3 milioane de pierderi de
viei, la copii sub 5 ani (12% din total decese la aceast grup de vrst).
O estimare a OMS apreciaz faptul c printr-o politic eficient, acoperirea vaccinal la nivel
mondial va atinge valori de pn la 90 % i astfel se vor putea evita pn n anul 2015 mai mult de 1
milion de decese la vrsta copilriei.
Impactul strategiilor de vaccinare, este impresionant chiar dac uneori cifrele reprezint doar o
estimare care poate aduce informaii pariale:
numrul deceselor prin rujeol a sczut cu 75% n perioada 2000-2007 (de la 750.000 la
197.000) iar cazurile cu invaliditi definitive (surditate, cecitate, tulburri psihice) consecutive bolii au
diminuat;
n 1998 poliomielita era endemic n 125 de ri, provocnd paralizii la 350.000 de copii
anual (1000 de cazuri pe zi). n anul 2007 boala a fost considerat ca eradicat n trei din cele ase
Regiuni OMS (Americi, Europa, Pacificul occidental), pentru ca n 2009 virusul poliomielitic slbatic
s fie identificat n doar 4 ri endemice: Afganistan, India, Nigeria i Pakistan.
rubeola a beneficiat de strategii intite care vizau eliminarea n regiunea Americilor, ceea ce a
generat o scdere a numrului de cazuri declarate de pn la 98% n perioada 1998-2006.
n anul 2000, 135 ri au declarat eliminarea tetanosului neonatal iar n 2004 numrul anual
de decese prin tetanos la nivel mondial a sczut la 128.000 fa de 790.000 n 1988 (Tabelul I).
Tabelul I.
Profilul mondial al morbiditii prin boli preventibile prin vaccinare (dup OMS)
Numr cazuri
Boala
1990 2000 2007
Difteria 23.864 11.625 4.273
Tusea convulsiv 476.377 190.476 161.861
Parotidita - 544.093 407.787
Poliomielita 23.366 2.971 1.385
Rujeola 1.374.083 852.937 280.771
Rubeola - 671.286 196.506
Sindr. rubeolic congenital - 181 225
Tetanosul neo-natal 25.293 16.943 6.086
Tetanosul (total cazuri) 64.378 64.378 19.867
2. Aspecte de imunologie practic

Aprarea antiinfecioas a organismului se realizeaz prin asociarea a dou categorii de
mecanisme biologice complexe i anume rezistena antiinfecioas nespecific i rezistena
antiinfecioas specific.
Rezistena antiinfecioas nespecific este capacitatea organismului de a se opune ntr-o
anumit msur ptrunderii i multiplicrii unor organism vii n organismul uman. Componentele
rezistenei nespecifice sunt reprezentate de bariera cutaneo-mucoas, cito-tisular i umoral sangvin.
Bariera cutaneo-mucoas exercit rol protector nespecific prin integritatea morfologic a
tegumentelor i mucoaselor, descuamarea lor fiziologic, pH-ul acid, secreiile fiziologice (secreia
sudoral, lacrimi, saliv, mucus), activitatea aparatului ciliar, peristaltism, flora comensal etc.
Mucusul, prin mucinele pe care le conine, mpiedic ataarea microorganismelor la glicoproteinele
membranei celulare. Microbiocenozele locale de la nivelul cavitii naturale (bucal, vaginal, etc.)
16
sunt constituite din specii comensale care mpiedic dezvoltarea populaiilor patogene. Proteazele din
tractul digestiv au aciune anti-bacterian prin degradarea proteinelor. Pepsina acioneaz la pH de1, iar
bacteriile acidofile vor fi distruse de ctre proteazele din prima poriune a intestinului subire sau
ulterior vor intra n competiie pentru nutrieni cu microorganismele nepatogene din intestin.
Bariera cito-tisular este realizat prin reacia inflamatorie, reacia febril, fagocitoza,
producerea de interferoni etc. Neutrofilele sunt atrase local de substanele chemotactice, ader la
suprafaa celulelor endoteliale ale vaselor sangvine i prin diapedez trec de esuturi. Echipamentul
enzimatic lizozomal poate distruge bacterii Gram-pozitive, Gram-negative, fungi i unele virusuri cu
anvelop.
Eozinofilele (rol major n aprarea fa de parazii) sunt implicate n procese inflamatorii prin
efectele citotoxice ale coninutului granulelor i prin eliberarea unor mediatori chemotactici care atrag
alte celule la locul inflamaiei.
Bazofilele i mastocitele particip la procese patologice alergice, elibernd din granule
mediatori chimici ce duc la declanarea unor procese inflamatorii sau de hipersensibilitate (heparina,
histamina, factori chemotactici, SRS-A, enzime proteolitice etc.).
Trombocitele pe lng rolul important n coagulare, sunt implicate i n procese inflamatorii
prin agregarea la suprafaa endoteliilor lezate, eliberarea de substane chemotactice (atrag
polimorfonucleare) i activarea sistemului complement.
Macrofagele, pe lng realizarea fagocitozei, secret citokine chemotactice (IL-1, TNF, IL-6,
IFN-), unii factori ai coagulrii (IX, X, V, VII), lipaze, timozina, eritropoetina etc. i au funcie imun
prin prezentarea de antigen, producere de citokine cu rol n stimularea proliferrii i diferenierii
limfocitelor.
Celulele NK distrug celulele tumorale, infectate viral, sau chiar bacterii izolate, fungi, parazii,
fr restricie legat de complexul major de histocompatibilitate.
Bariera umoral sangvin este asigurat prin sistemul complement, lizozim, lizine, opsonine
naturale, properdin, spermin etc. factorii umorali sunt prezeni n snge, limf, lichid articular, lichid
cefalorahidian i n diferite secreii ca lapte, saliv, lacrimi.
Eficacitatea umoral a rezistenei nespecifice este dependent de integritatea fiziologic a
sistemului nervos i endocrin, a aparatului circulator, respirator, digestiv i excretor, adic de fiziologia
ntregului organism. Toi factorii care pot influena homeostazia organismului (alimentaie, vrsta, sex,
stress, boli cronice) pot afecta i funcionalitatea individual a rezistenei nespecifice.
Rezistena specific antiinfecioas reprezint proprietatea organismului de a fi protejat fa
de o anumit boal atunci cnd intreracioneaz cu agentul etiologic infecios respectiv. Rezistena
specific poate s fie nnscut sau dobndit n cursul vieii.
Rezistena specific motenit (nnscut) include rezistena specific natural (de specie) care
confer protecie fa de mbolnviri determinate de microorganisme patogene specifice altor specii
animale, rezistena relativ derivat din anumite caracteristici ereditare (rezistena fa de malarie a
bolnavilor cu anemie falcipar) sau ecologice (rezistena antiamaril mai mare a populaiei africane de
culoare fa de europeni datorit contactelor repetate n mediul lor de via cu virusuri nrudite cu cel
amaril) ale unor persoane i rezistena motenit transplacentar.
Rezistena specific dobndit (ctigat) n cursul vieii se poate instala natural prin suportarea
infeciei (manifest clinic sau subclinic) sau artificial prin imunizare activ i/sau pasiv.
Funcie de celulele rspunztoare i de efectorii imunitii, rspunsul imun specific poate s fie
umoral sau celular.
Vaccinul este un preparat antigenic derivat dintr-un agent patogen specific sau puternic nrudit
cu acesta, capabil s induc, la un subiect receptiv, un rspuns imunitar protectiv fa de agresiunea
microbian.
17
Vaccinoprevenia este operaiunea n cadrul creia persoanele sau grupurile receptive la

aciunea unui agent patogen primesc, ntr-o anumit schem, dozele necesare de antigen pentru a le
conferi protecie specific.
Numrul diverselor preparate biologice folosite n prezent ca mijloace de prevenie specific a
bolilor infecioase crete an de an, cuprinznd nenumrate variante, rezultate fie din folosirea unor
procedee de producie diferite, fie numai din asocierea a dou sau mai multe componente.
Multiplele aspecte privind cunoaterea fenomenelor implicate n producerea strii de rezisten
antiinfecioas au fost n mare parte elucidate, cunoscndu-se astzi c n urma ptrunderii antigenelor
n organism i a relaiei lor cu celulele sistemului imunologic competent se produc anticorpi umorali
sau/i celule specializate care constituie suportul reaciilor de aprare specific.
Astfel, antigenele infectante, captate de ctre macrofage, elibereaz stimuli specifici care sunt
transmii la anumite limfocite selecionate. Aceste limfocite se multiplic i se difereniaz n dou
mari categorii: unele timodependente asigur imunitatea celular care este la originea procesului de
sensibilizare de tip ntrziat, n timp ce alte limfocite, independente de timus, se difereniaz n
plasmocite, participnd la sinteza imunoglobulinelor responsabile de imunitatea umoral.
Gamaglobulinele sunt constituieni proteici ai plasmei. Aproape n totalitatea lor, gamaglobulinele
constituie suportul funciei de anticorp care ia natere n organism n cursul vieii, sub influena
diverselor antigene.
Lund n consideraie mobilitatea electroforetic a proteinelor i tipul de lanuri polipeptidice,
se folosete termenul de imunoglobuline (Ig) pentru cele 5 clase de globuline IgM, IgG, IgA, IgD, IgE.
Funcia de anticorpi specifici se ntlnete ndeosebi la primele trei clase de Ig ale serului imun
fa de cel normal, care conin Ig, fr a prezenta activitate de anticorpi.
Funcia de anticorp a Ig difer de tipul, momentul apariiei i condiiile de formare a acestora.
Fetusul este n msur de a-i sintetiza, foarte curnd dup formare, unele clase de anticorpi. S-
au putut decela urme de IgM din a 10-a sptmn de via fetal i o cantitate foarte redus de IgG,
ncepnd din sptmna a 12-a. Dup natere, cantitatea de IgM crete rapid pentru ca, mai trziu, n
sptmna a treia i a patra de via, s nceap sinteza de IgG i IgA.
Imunoglobulinele materne sunt capabile s traverseze placenta, ndeosebi n al treilea trimestru
de sarcin, fapt atribuit unei creteri brute a permeabilitii placentare pentru IgG. Prin urmare, Ig
prezente n circulaie, la natere, sunt prioritar IgG de origine matern. Acestea sunt constituite, n mod
esenial, din anticorpi antibacterieni i antivirali care au un rol protector major n primele 6 luni de la
natere.
n anumite cazuri, anticorpii amintii pot s inhibe rspunsul imunitar indus de vaccinare. Asfel,
de exemplu, vaccinarea antirujeol, practicat naintea vrstei de 9-12 luni, confer doar o protecie
parial. Pentru a nvinge efectul neutralizant al anticorpilor materni s se utilizeze vaccinuri puternic
antigenice.
Pe de alt parte, imunitatea celular este apt de a se dezvolta la nou-nscut nct unele
imunizri, cu vaccinuri vii atenuate, ca de exemplu vaccinul antituberculoz, pot fi practicate, cu
succes, nc de la natere.
Modul de apariie a anticorpilor umorali sau a celulelor cu funcii antimicrobiene difer dup
cum este vorba de contactul primar sau contactul secundar al organismului cu antigenul. n primul caz,
rspunsul imunitar primar apare dup o perioad de laten variabil, titrul anticorpilor crete treptat,
atinge o valoare maxim, dup care urmeaz o descretere lent care poate continua pn la dispariia
complet a acestora. Configuraia evoluiei curbei anticorpilor este dependent de tipul, cantitatea,
calea de administrare, numrul de administrri al antigenului, ca i de natura anticorpilor (IgA, IgG,
IgM).
La adult, rspunsul primar la un stimul antigenic are loc iniial, predominant prin IgM, celelalte
clase IgG i IgA apar, n mod evident, ulterior.
18
n cazul contactului secundar, repetat cu acelai antigen, mecanismele imunitare vor putea fi
mai uor repuse n funcie, iar natura rspunsului imunitar secundar va depinde de strucrura ce au avut-
o anticorpii obinui n cadrul rspunsului imunitar primar. Rspunsul cel mai bun va fi cel care va
permite obinerea de anticorpi IgG.
Durata persistenei anticorpilor n serul sangvin, dup o imunizare activ natural (trecerea prin
boal) sau artificial (vaccinare), este produsul unui echilibru ntre rata de metabolizare normal a
globulinelor i sinteza de imunoglobuline. Dup unele boli infecioase, anticorpii pot persista toat
viaa, dar n cazul imunizrii artificiale, existena acestora are durate variabile. Prezena anticorpilor n
organism pentru perioade lungi de timp poate fi urmarea persistenei unei cantiti mici de antigen, ct
consecina ntreinerii producerii de anticorpi de ctre celulele imunocompetente, stimulate iniial.
n unele cazuri, creterea titrului anticorpilor existeni are loc ca urmare a unor reacii
anamnestice. n aceste cazuri, stimulul poate fi reprezentat i de un antigen diferit de primul, dar care
prezint n structura sa unele fraciuni comune cu ale primului antigen.
n practic, inem seama de faptul c prima inoculare de antigen (vaccinarea primar) este
capabil s induc un rspuns imun dar acesta nu este suficient de puternic, titrul anticorpilor scznd
dup un timp relativ scurt, sub limita protectoare.
Administrrile repetate, la intervale convenabile, ale antigenului (vaccinarea secundar) cresc
titrul anticorpilor serici i prelungesc durata sintezei, ceea ce duce la realizarea unui grad nalt de
protecie, precum i la pstrarea memoriei imunologice. n cazul imunizrilor care duc la un rspuns
imunitar celular, administrrile sunt de mai multe ori unice sau la mari distane unele de altele,
memoria imunologic fiind pstrat, teoretic, toat viaa.
n urma vaccinrii primare cu virusuri omorte sau vii atenuate, primele imunoglobuline care
apar, chiar dup a treia zi, sunt IgM i acestea ating un nivel maxim n a doua sau a treia sptmn,
dup care dispar. IgG apar cteva zile mai trziu, atingnd maximul n a 5-a sptmn i persist la un
titru constant, timp de mai multe sptmni, apoi scad lent n decursul anilor. Refacerea nivelului lor
protectiv se va realiza prin revaccinri (vaccinri secundare, rapeluri). IgA serice, al cror rol nu este
suficient de bine precizat, nu ating niciodat titruri foarte ridicate.
Se acord o atenie deosebit i valorii protective ce o pot avea anticorpii secretai la nivelul
mucoaselor.Astfel, rolul protector decisiv l au ndeosebi anticorpii IgA 11 S-secretorii care, n cazul
prezenei lor pe mucoasa digestiv, rezist la aciunea proteolitic a secreiilor intestinale, pe cnd
anticorpii IgG, IgM i IgA 7S, sunt uor distrui. Printr-un mecanism asemntor este protejat, prin
IgAs, i mucoasa cilor respiratorii.
Anticorpii IgA secretori, enzimorezisteni, sunt suficieni pentru a exercita un efect protector
local. Aceste considerente sunt luate n seam n ncercrile de imunizare local, de exemplu, n unele
infecii virale.
3. Natura antigenului i modalitile de preparare a vaccinurilor

Numeroasele descoperiri din domeniul microbiologiei, imunologiei, fizicii, chimiei, biologiei
moleculare i a ingineriei genetice au creat condiii, nebnuite n trecut, pentru ameliorarea
tehnologiilor de obinere a antigenelor i de preparare a vaccinurilor.
Vaccinurile preparate din ageni omori (cu virulen neutralizat) au fost i sunt utilizate pe
scar larg, fiind reprezentate de produse obinute din particule bacteriene sau virale totale la care, prin
diverse procedee fizice sau chimice, s-a realizat eliminarea (neutralizarea) selectiv a infeciozitii cu
meninerea, nemodificat, a proprietilor imunogene.
Procedeele clasice de nlturare a virulenei (inactivare), folosind fenolul, formaldehida,
mertiolatul etc., dei foarte utile n practic, au fost aplicate fr o baz tiinific riguroas. n prezent,
inactivatorii utilizai acioneaz direct asupra materialului genetic.
La utilizarea practic a vaccinurilor, indiferent de modul lor de preparare, este obligatorie
aprecierea avantajului i dezavantajului consecutive administrrii.
19
n cazul vaccinurilor omorte, avantajul principal const n stabilitatea mare care nu permite
reversia virulenei, iar dezavantajele se refer la:
capacitatea imunogen redus ca urmare a efectului slab asupra imunitii mediate celular;
coninutul de substane neeseniale, imunologic inactive, care pot genera fenomene
secundare (durere, reacie local, hipersensibilitate) i chiar inhibarea rspunsului imun protector;
obligativitatea aplicrii parenterale repetate, cu riscul producerii unor goluri imunitare,
cheltuieli materiale i dificulti n asigurarea personalului medical calificat;
probleme dificil de rezolvat ca urmare a necesitii producerii unor cantitai mari de
microorganisme, n special n cazul agenilor cu patogenitate crescut;
absena stimulrii proceselor imunitare locale, la nivelul mucoaselor, cu insuficiena sintezei
de IgA, ceea ce creeaz riscul ca vaccinaii s nregistreze colonizarea mucoaselor, replicarea local a
agenilor imunizai, diseminarea i transmiterea lor.
Vaccinurile preparate din ageni vii atenuai confer superioritate imunologic, n
comparaie cu vaccinurile cu ageni omori. Scopul atenurii este de reducere a virulenei pn la nivel
foarte sczut, pentru a nu afecta organismele vaccinate, dar asigurnd meninerea infeciozitii
necesare pentru a furniza o stimulare antigenic suficient producerii unui rspuns imun adecvat.
Practic s-a utilizat un singur vaccin preparat cu virus atenuat natural, virusul Vaccinia
(Cowpox virus), capabil s induc o imunitate de lung durat fa de virusul variolei (Smallpox
virus), cu care are nrudire antigenic.
Atenuarea virusurilor se efectuaz, n mod curent, pe dou ci prin:
- trecerea pe organisme - gazd nenaturale;
- cultivarea ndelungat n culturi de celule animale.
Prima ncercare de atenuare a virulenei unei specii bacteriene a fost efectuat de Pasteur prin
distrugerea la 42-430 C, n bulion, a unei tulpini virulente de Baccillus anthracis. Aplicarea metodelor
genetice n atenuarea virulenei a permis obinerea unor tulpini virale termostabile capabile de replicare
n anumite zone ale organismului (exemplu: cile aeriene superioare). Metoda necesit anumite
exigene n ceea ce privete echilibrul ntre atenuarea virusului i meninerea imunogenitii pritr-o
structur a tulpinii care s prezinte absena total a riscului de reversie.
Tehnicile moderne de inginerie genetic au rezolvat problema acestui risc. Metoda recombinrii
genetice permite fizionarea a dou genoame sau fragmente de genom aparinnd sau nu aceleiai
familii de agent infecios. Rezult astfel un nou agent infecios, creat n laborator, prin recombinri
genetice omo sau eterospecifice.
Recombinrile omospecifice se caracterizeaz prin fuziunea a dou genoame diferite
aparinnd aceluiai agent infecios. ntr-o prim etap are loc transformarea ARN viral n ADN-
complementar bicatenar prin intervenia reverstranscriptazei. Ulterior ADN-scindat enzimatic este
clonat n plasmide, obinndu-se o mare cantitate de material genetic. n a doua etap, se realizeaz
fuzionarea prin recombinare a fragmentelor de genom pentru a nlocui regiunile instabile ale unui tip
cu omologul su mult mai stabil i obinerea, n consecin, a unui virus vaccinal cu stabilitate crescut
care i pstreaz proprietile imunologice.
Recombinrile eterospecifice constau n introducerea unei gene strine ntr-un genom ce va fi
utilizat drept vector. Aceast gen strin este aleas pentru calitatea sa de a codifica o protein
vaccinal; tehnica permite a se crea un nou vaccin viu. Diferite virusuri vectori ai genelor strine pot fi
nlocuite, n teorie, iar pentru aceasta este necesar un genom format din ADN-bicatenar cu greutate
mare, coninnd o regiune neesenial pentru replicare i succeptibil de a fi excizat i nlocuit de o
gen strin. Rolul de vector poate fi preluat de: adenovirusuri, herpesvirusuri (mutante nevirulente),
virusul Vaccinia etc.
Tulpinele astfel obinute trebuie s prezinte o capacitate minim de supravieuire n mediul
exterior.
20
n general, atenuarea celor mai multe virusuri (febr galben, rujeol, rubeol, parotidit)
trebuie s ating gradul necesar pentru a mpiedica transmiterea tulpinei vaccinale la contacii cu
persoanele imunizate.
Vaccinurile cu ageni vii atenuai prezint multe avantaje ntre care amintim:
- asigur stimularea concomitent a reaciilor imune de tip umoral i celular, implicit cu
mecanismele de protecie ale mucoaselor prin producerea de IgAs i limitarea rspndirii agentului
patogen n populaie; n cazul administrrii pe cale oral a virusului atenuat, imunitatea local
blocheaz accesul virusului slbatec la celulele sensibile;
- sunt uor de administrat i nu necesit participarea unui personal medical de nalt
specializare,
- deseori, este suficient o singur doz pentru a asigura o imunitate satisfctoare;
- prepararea unor vaccinuri antibacteriene vii atenuate trebuie s asigure rezolvarea multor
exigene (Tabelele II i III).
Tabelul II.
Prezentarea comparativ a efctelor protective ale vaccinurilor cu administrare parenteral i enteral
(dup: Sansonetti P. J., 1989)
Vaccin cu administrare
Parenteral Enteral
1. Asigur protecia, n mod deosebit 1. Asigur protecia n mod deosebit, contra
contra fazei septicemice a infeciei fazei septicemice a infeciei
2. Produce un titru ridicat de Ig serice care 2. Poate produce un titru sczut de Ig serice
difuzeaz spre mucoasa unde asigur i confer un anumit grad de protecie
protecia contra fazei sistemice
3. Poate induce un rspuns anamnestic la 3. Determin o stimulare antigenic
persoanele imunizate anterior pe cale oral, puternic i prelungit ca urmare a
prin infecie natural sau vaccin cu ageni multiplicrii agenilor vaccinali la nivelul
vii atenuai mucoaselor; doza unic este suficient
pentru un rspuns primar protectiv
4. Induce activarea sistemului local IgA 4. Microorganismele vii pot absorbi prin
secretor celulele M microorganismele moarte
5. Nu produce efecte de tip hard 5. Poate produce efecte de tip hard
immunity immunity
6. Un asemenea vaccin poate fi utilizat ca
vector pentru alte antigene utile.
Tabelul III.
Exigenele privind prioritatea unui vaccin antibacterian viu atenuat (dup: Sansonetti P.J., 1989)
1. Capacitate de a induce o infecie la gazda uman urmare a unei administrri artificiale.
2. Dezvoltarea unei infecii, asemntoare cu cea natural, urmat de un rspuns imunitar,
de diferite tipuri i suficient de protectiv.
3. Determinarea unui rspuns imunitar protectiv, de lung durat, dup administarea unei
doze de vaccin.
4. Pierderea capacitii de a produce simptomele bolii, inclusiv reacii adverse (eventual).
5. Absena efectelor teratogene, abortigene sau carcinogene.
6. Limitarea, la maximum, a transmiterii agentului bacterian vaccinal la contaci sau n
populaia general.
7. S prezinte stabilitate genetic absolut, cu imposibilitatea reversibilitii virulenei i
21
absena markerilor de rezisten la antibiotice, eventual transferabili.

Vaccinurile cu ageni vii atenuai prezint unele riscuri poteniale: reversibilitatea virulenei
iniiale a virusului dup replicare ndelungat din organismele vaccinate; preluarea unor virusuri
contaminate din sistemul utilizat pentru cultivare; dificulti n meninerea stabilitii unor vaccinuri cu
ageni vii atenuai, numrul relativ mare de contraindicaii.
Vaccinurile preparate din polipeptide sintetice reprezint o nou realizare a chimiei. S-a
pornit de la observarea faptului c macromoleculele proteice sau lipoproteice din structura virusurilor,
bacteriilor i paraziilor poart un numr mare de determinani, dar numai o parte din acetia au rol
semnificativ n imunogenez i un numr i mai mic au rol n inducerea rspunsului protectiv specific.
Legarea antigenelor sintetice peptidice cu o molecul de protein-purttor, cu toate c
presupune a nu fi absolut necesar, are o serie de efecte favorabile asupra rspunsului imun, prin
mrirea dimensiunii particulei imunogene, creterea diversitii epitopilor, limitarea variabilitii
lanului peptidic, pentru a favoriza un numr limitat de determinani poteniali.
Ca proteine-purttor, pe lng hemocianina de Magathura (KHL), s-au obinut rezultate bune i
cu anatoxina antitetanos, unele polimere sintetice ramificate sau peptide polimerizate.
Printre peptidede cel mai frecvet utilizate, n copul obinerii de vaccinuri sintetice, se pot
meniona: fagul ARN-MS2 care produce infecii litice la Escherichia coli, lizozimul obinut din
glbenuul oului de gin; antigenul carcinoembrionar, glicoprotein caracteristic cancerului de colon.
Pn n prezent s-au evideniat numeroase avantaje ale vaccinurilor sintetice, dintre care mai
importante sunt:
- se pot produce n cantiti mari;
- au caracter chimic bine definit;
- absena toxicitii i a riscului pentru organismele vaccinate sau pentru populaie;
- absena riscului contaminrii ntlnit la vaccinurile convenionale;
- aplicarea tehnologiilor de inginerie genetic i posibilitatea construciei unor complexe
moleculare care conin determinantul imunogen selecionat i purttorul molecular asociat cu un
adjuvant inofensiv care asigur, n final, eficien maxim ;
- introducerea de grupri chimice care mresc imunogenitatea adjuvanilor intrinseci care
reprezint substane complet inofensive;
- posibilitatea de a lega, pe aceeai molecul purttor, mai multe peptide care reprezint
determinani imunogeni ai mai multor ageni patogeni (virusuri, bacterii, protozoare);
- reducerea fenomenelor de variaie antigenic n cazul unor virusuri sau bacterii;
- inducerea de ctre antigenele sintetice a formrii anticorpilor fa de determinanii antigenici
ascuni care au capacitatea de a neutraliza eficiena virusurilor i a le inhiba infeciozitatea;
Totui pentru vaccinurile sintetice s-au evideniat i unele dezavantaje:
imunogenitatea relativ redus face necesar folosirea adjuvanilor;
structura determinantului antigenic este puin relevant din punct de vedere biologic;
greu de aplicat n cazul n care structura epitopului este realizat prin interaciunea mai
multor peptide.
Vaccinurile preparate din recombinani genetici. Tehnologia ADN-recombinat din cadrul
noilor metode de inginerie genetic, aplicat la obinerea vaccinurilor, a deschis perspectivele,
deosebite , mai ales n bolile virale parazitare.
Principiul metodei de preparare este similar celui practicat pentru clonarea genelor care codific
proteine utile cum ar fi hormonii, interferonul, factorii de coagulare etc. n celulele unor bacterii,
virusuri sau levuri.
22
Dup numeroase cercetri, s-a ajuns la concluzia c folosirea levurilor (Sacharromyces

cerevisiae) pentru clonarea genelor utile codificrii unor antigene permite obinerea unui produs
glicolizat cu antigenitate mare, dar pentru o producie de nivel industrial randamentul este sczut.
n cazul clonrii genelor folosindu-se celule de mamifere se obine un produs glicolizat cu
antigenitate bun, dar i n acest caz randamentul este sczut, cultivarea i ntreinerea liniilor celulare
este dificil i, n final, se ajunge la un pre de producie ridicat.
Cel mai potrivit pentru clonare s-a dovedit a fi virusul Vaccinia (Cowpox virus), capabil de
replicare eficient n organismul uman, fapt demonstrat de reuita vaccinrii antivariolice.
n plus, acest virus nu circul n natur (nu exist rezervor natural), deci poate fi manipulat
genetic fr risc, poate integra un fragment important de ADN fr a-i modifica proprietile, ADN-ul
viral izolat este neinfecios iar informaia genetic duce la sinteza i eliberarea antigenelor pe care le
codific i declaneaz un rspuns imun corespunztor la persoanele vaccinate cu virusul hibrid.
Dup ce aceast tehnic a fost utilizat pentru obinerea unui virus Vaccinia-recombinat, care
poart gena care codific antigenul de suprafa al virusului hepatitei B, s-a procedat similar n cazul
virusului gripal, pentru clonarea genelor care codific hemaglutininele.
Unele observaii semnalate n legtur cu securitatea utilizrii virusului Vaccinia ca purttor de
gene a orientat cercetrile spre folosirea altor suporturi pentru recombinarea genetic. Astfel, se
ajunge la utilizarea tulpinelor avirulente, stabile, de Salmonella typhimurium. Acestea pot pstra
capacitatea de a ptrunde prin mucoasa epiteliului intestinal dar fr a se putea replica suficient nct s
afecteze esuturile gazdei. Recombinanii obinui produc o imunitate durabil, sistemic i la nivelul
mucoaselor, ceeace confer rezisten fa de inocularea cu tulpini slbatice virulente, aparinnd
speciei omologe. n acelai scop pot fi utilizate alte salmonele ca i Shigella, Escherichia coli .a.
Vaccinurile din aceast clas, dei nc obinute la preuri ridicate, prezint multe avantaje care le
situeaz printre preparatele vaccinale ce pot rspunde multor deziderate ale vacccinopreveniei moderne.
Vaccinurile anti-idiotip au aprut ca un rezultat al eforturilor depuse n scopul creterii
eficienei vaccinopreveniei, prin ameliorarea produselor convenionale i prin utilizarea tot mai larg a
celor moderne, obinute prin sintez chimic sau prin tehnologii specifice ingineriei genetice. S-a ajuns
astfel, la ideea utilizrii anticorpilor anti-idiotip ca nlocuitori ai antigenelor. Conceptul se bazeaz pe
teoria reelei idiotipice a rspunsului imun cu posibiliti de aplicare n practic prin tehnologia
hibridoma de producere a anticorpilor monoclonali.
n concepia clasic, sistemul imunitar funcioneaz pentru a recunoate epitopii de pe celulele
sau moleculele provenite din mediul extern cu caracter non-self pentru organismul incompetent.
Descoperirea idiotipurilor a modificat conceptul clasic, n sensul c reactivitatea fa de self nu
este totdeauna nociv ci reprezint o consecin a mecanismului reglator imunitar.
Tehnica folosit n practic const n imunizarea cu un agent patogen sau cu constituienii si,
producndu-se pe aceast cale o prim categorie de anticorpi (A c1). Acetia vor fi folosii pentru
imunizarea altor indivizi i deci pentru producerea unei alte categorii de anticorpi (A c2), care conin i
anticorpi antiidiotip. Pentru prima dat acetia din urm au fost utilizai ntr-un produs policlonal ca
vaccin fa de infecia cu poliovirus, iar pentru viitor tehnologia hibridoma va oferi perspectiva
obinerii unor preparate, n concentraii mari, de anticorpi cu un nalt grad de puritate.
Un asemenea tip de vaccin prezint, cel puin, urmtoarele avantaje:
- specificitate riguroas fa de vaccinurile convenionale care includ determinani antigenici
diferii;
- declaneaz un rspuns imun limitat la epitopi, a cror imagine intern o poart, putndu-se
astfel evita efectele nocive de tip autoimun;
- rspunsul imun indus este mai intens dect cel determinat de vaccinurile cu ageni omori;
- pot fi perfectibile prin aplicarea tehnologiilor anticorpilor monoclonali i a tehnicilor de
inginerie molecular, astfel nct n cazul virusurilor cu mare variabilitate antigenic s fie preferate
vaccinurile anti-idiotip fa de un determinant antigenic comun celor mai multor tipuri;
23
- sunt indicate, n special, la nou-nscui n vederea obinerii rezistenei la antigenele glucidice

i glicolipidice ale bacteriilor i protozoarelor (vaccinurile convenionale sunt insuficient de imunogene
la nou-nscui a cror sistem imunitar este nc imatur).
Nici aceste vaccinuri nu sunt perfecte, deoarece pot induce manifestri de tip supresor, pot
produce reacii de hipersensibilitate la serul eterolog, ca urmare a prezenei unor anticorpi provenii de
la diferite specii de animale, i uneori pot determina efecte protective insuficiente precum i riscul
producerii unor anticorpi fa de epitopi cu specificitate necunoscut.
Vaccinurile ribozomale intr n ansamblul msurilor de vaccinoprevenie, demonstrat fiind
faptul c extractele ribozomale de Mycobacterium tuberculosis avirulente imunizeaz animalul de
laborator inoculat cu preparate bacteriene virulente. Fraciunea cu imunogenitate maxim corespunde
componentei ARN dublu catenar care acioneaz ca matrice pentru transcrierea invers a ADN-ului i
ulterior a ARN-ului ribozomal.
Modul de aciune al preparatelor ribozomale nu este cunoscut. Ipotezele lansate pn n prezent
nu s-au dovedit satisfctoare.
Aceste vaccinuri au dovedit c prezint urmtoarele avantaje:
- compoziia chimic este mai bine definit dect la vaccinurile celulare (integre), corpusculare;
- au posibilitatea proteciei ncruciate fa de serotipurile unor microorganisme, excluznd
necesitatea folosirii vaccinurilor multivalente;
- toxicitatea este sczut n comparaie cu vaccinurile preparate din celule integre, la care o
component toxic se situeaz pe suprafaa lor,
- au imunogenitatea crescut datorit prezenei ARN-ului care are rol de adjuvant.
Vaccinurile ribozomale au o capacitate protectoare fa de un numr mare de bacterii,
microfungi i protozoare. n cazul HVB i al rabiei, s-a dovedit c anticorpii anti-idiotip stimuleaz
sinteza de anticorpi specifici neutralizani ai virusului n cauz, iar anticorpii anti-idiotip (Ac 2) au rol
adjuvant al aciunii antigenului inductor de anticorpi neutralizani.
Vaccinurile antiadezive au ca scop s mpiedice adezivitatea bacteriilor pe suprafaa
mucoaselor i s stimuleze fagocitoza nainte de colonizarea organismului.
Un prim vaccin de acest tip s-a preparat pentru a realiza protecia fa de Escherichia coli
patogen pentru animale.
La om, s-au fcut onservaii asupra tipului anticorpilor i fagocitozei determinate de vaccinuri
antiadezive preparate din fibriile izolate de la N. gonorrhoeae. S-a observat c administrarea
parenteral a fibriilor tip 1 de E. Coli determin titruri ridicate de anticorpi serici, fr ns a mpiedica
colonizarea mucoasei gastrointestinale de ctre bacterii.
n prezent, sinteza unor vaccinuri antiadezive, cu spectru larg, rmne un deziderat, urmnd a se
ameliora tehnica de preparare pentru obinerea unor titruri mai crescute de anticorpi antifibrii
postvaccinali, la nivelul mucoaselor.
4. Strategii actuale i viitoare a programelor de vaccinare

Din perspectiva politicilor de sntate, ceea ce se urmrete s se obin n deceniile urmtoare,
este continua dezvoltare a preparatelor vaccinale care s corespund necesitilor, pentru reducerea
riscului producerii bolilor infecioase. Vaccinurile existente n prezent i care sunt utilizate nc limitat
n populaii la care accesibilitatea financiar nu permite o administare larg (vaccinul anti-Haemophilus
influenzae b, anti-HVB, etc.) vor trebui s constituie n egal msur o prioritate pentru a fi introduse n
programele extinse de vaccinare.
Este de ateptat ca ntr-un viitor ct mai apropiat cercetarea tiinific medical i performanele
industriei de biopreparate s fie capabile s lanseze vaccinuri destinate rezolvrii unor probleme majore
pe care le ridic patologia infecioas emergent i reemergent actual: paludismul, tuberculoza,
infecia HIV/SIDA, etc.
Strategiile privind vaccinarea la nivel mondial urmresc:
24
- creterea acoperirii vaccinale n toate rile de pn la 90% i nu mai puin de 80% n fiecare
regiune;
- reducerea mortalitii prin rujeol cu un procent de 90% fa de nivelul nregistrat n anul
2000;
- reducerea morbiditii i mortalitii infantile prin boli preventibile prin vaccinare cu 2/3 fa
de anul 2000;
- asigurarea accesului ntregii populaii a lumii, la vaccinuri a cror calitate s fie garantat prin
programe naionale;
- introducerea n calendarele de imunizare, a vaccinurilor de ultim generaie care s asigure
imunogenicitate optim i tolerabilitate crescut;
- garantarea continuitii programelor optime de imunizare printr-o corect estimare a
necesitilor, n funcie de contextul epidemiologic i resursele financiare disponibile.
Noile tehnologii de preparare a vaccinurilor urmresc nlocuirea tehnicilor depite i
costisitoare cu cele novatoare cum ar fi: metoda vaccinologiei inverse, obinerea vaccinurilor
conjugate, mbuntirea adjuvanilor, utilizarea de noi substraturi celulare.
Metoda vaccinologiei inverse se bazeaz pe cunotinele actuale avansate privind genomul
diverselor specii bacteriene care pot fi cauza unor boli umane redutabile. Cercettorii utiliznd genomul
unui microorganism pot identifica genele care au cele mai mari anse de a corespunde antigenelor
susceptibile de a fi utilizate pentru obinerea vaccinului. Odat identificate aceste gene pot fi combinate
i introduse ntr-un alt organism capabil de a se multiplica rapid (cum ar fi de exemplu levurile) fiind
produse astfel antigene canditate pentru a genera un rspuns imunitar protector. Fa de metoda clasic
de preparare a vaccinurilor mult mai costisitoare ca timp i investiie care pornea de la
microorganismul patogen cultivat n laborator, aceast nou metod va permite obinerea de noi
vaccinuri canditate cum ar fi vaccinul anti-meningococ B.
Tehnologia de conjugare care a fost utilizat pentru prima dat n 1980, pornete de la fixarea
moleculelor de la nivelul nveliului extern al bacteriei de proteinele purttoare imunogene. n cazul
unor microorganisme cum ar fi: pneumococul, meningococul sau Haemophilus influenzae tip b,
conjugarea asigur o imunogenicitate crescut a preparatului, inclusiv la copiii sub 2 ani, prin
stimularea proteciei celulare pentru ca sistemul imun s conserve ntr-o form durabil, memoria fa
de agentul patogen. Totodat vaccinurile conjugate au rolul de a reduce numrul purttorilor sntoi
dintr-o colectivitate, asigurnd astfel imunitatea de grup sau imunitatea colectiv ca urmare a
extinderii efectului protector chiar i la persoanele nevaccinate. Introducerea vaccinului conjugat anti-
pneumococ n SUA a determinat o scdere cu 69% a infeciilor invazive la copilul vaccinat cu vrsta
mai mic de 2 ani, respectiv cu 32% la adulii tineri (20 39 de ani) i 18% la vrstnicii (> 65 de ani)
nevaccinai.
Adjuvanii inovatori contribuie la creterea rspunsului protector i sunt capabili de a reduce
timpul n care organismul devine protejat fa de mai muli ageni patogeni. n ultimii ani industria de
biopreparate s-a preocupat de optimizarea vaccinurilor prin asigurarea unor componente tip adjuvant
fr toxicitate i cu eficacitate maxim ca n cazul vaccinurilor fa de virusul gripal pandemic i
papillomavirus.
Substratul celular este important pentru multiplicarea virusului vaccinal. Celulele de origine
uman sau animal (celule de rinichi de maimu sau celulele oului embrionat de pui) utilizate de mai
bine de 50 de ani sunt n prezent diversificate prin utilizarea altor tipuri, inclusiv cele ale insectelor sau
plantelor care s asigure un randament mai crescut prin accesibilitatea recoltrii.
Din anul 2000 sunt disponibile practicilor de imunizare mai multe vaccinuri noi ntre care:
- vaccinul anti-pneumococ conjugat, util pentru reducerea consecinelor infeciei care se
estimeaz a fi importante nsumnd anual 14,5 milioane de episoade de boal pneumococic i 800.000
de decese la copilul sub vrsta de 5 ani.
25
- vaccinul anti-rotavirus, infecie care dup estimrile OMS determin anual peste 2 milioane de
spitalizri pentru diaree acut sever la copil i determin un numr de 527.000 decese anual.
- vaccinul anti-papillomavirusul uman (HPV), boal determinat de un agent patogen implicat
cauzal n producerea cancerului de col uterin. Genotipurile 16 i 18 de HPV sunt responsabile de peste
70% din cancerele de col uterin care totalizau 493.000 cazuri noi i 274.000 decese n 2002.
- vaccinul diftero-tetanos-pertusis ntr-o formul adaptat pentru imunizarea adolescenilor i
adulilor.
- vaccinul anti-grip cu virus aviar H5N1 pentru utilizare uman cu rol n prevenirea infeciei,
care a provocat n anul 2009 mai mult de 400 de cazuri la om n 16 ri, cu un nivel de letalitate de
60%.
Pn n anul 2012 se preconizeaz ca mai mult de 80 de vaccinuri canditate s ntre n ultimile
etape de studiu cu posibilitatea de introducere n calendarele de imunizare la nivelul populaiei.
Vaccinul anti difterie-tetanos i tuse convulsiv.
Difteria, este una din afeciunile cilor respiratorii superioare care a fost prevenit nc din
secolul trecut (1910) prin administrarea unui preparat coninnd toxin atenuat. Din 1974 programele
naionale de imunizare au inclus anatoxina difteric ntr-un vaccin asociat cu componenta anti-tetanos
i tuse convulsiv (DTP). Ca urmare a unei acoperiri vaccinale nregistrate la nivel mondial, care a
crescut semnificativ pentru cele 3 doze de DTP de la 20% n anul 1980 la 81% n 2007, riscul de
declanare a unor epidemii a fost considerat ca extrem de redus.
Apariia mai multor cazuri de boal n 1990, n rile din regiunile fostei Uniuni Sovietice, a
atenionat opinia mondial c riscul pentru aceast maladie poate reapare n situaia reducerii
interesului pentru vaccinare i n consecin nregistrarea golurilor imunitare n populaie. Experiene
similare nregistrate n Africa, Orientul Mijlociu, Asia i America de Sud, cu creterea cazurilor de
mbolnvire la aduli, a deschis o nou perspectiv n strategia de prevenie a difteriei prin continuarea
meninerii acoperirii vaccinale crescute la copii i revaccinarea adulilor la fiecare 10 ani, cu un vaccin
asociat anti-tetanic i anti-difteric (dT).
n rile n care acoperirea vaccinal este crescut la nou nscui, se administreaz doze de rapel
la copii la vrste mai mari pentru a compensa scderea imunitii naturale dobndit prin expunerea la
antigenul aflat nc n circulaie. Recomandarea vaccinrii personalului medical nu este lipsit de
interes, n contextul adulizrii bolii prin scderea receptivitii n copilrie ca urmare a vaccinrilor
sistematice la aceste vrste, pierderea imunitii treptat odat cu ndeprtarea de momentul imunizrii i
continuarea circulaiei tulpinilor de Corybacterium diphteriae.
Tusea convulsiv este o alt maladie respiratorie semnificativ redus ca rspndire i gravitate
ca urmare a vaccinrii sistematice a populaiei. Cu toate c morbiditatea este dificil de estimat la
valorile sale reale, OMS a raportat n anul 2004 un numr de 18 milioane de cazuri i 254.000 de
decese n ri n curs de dezvoltare (14,15)
Primul vaccin viu atenuat utilizat n 1914 a fost nlocuit n 1948 de un preparat asociat DTP
celular care, datorit reaciilor adverse frecvente, preponderent benigne dar la care s-au adugat i cele
grave cum ar fi encefalita a descurajat populaia n uilizarea la nou-nscut.
Eforturile cercetrilor au fost materializate prin obinerea i administarea unui vaccin acelular
care asigur o protecie de peste 85% n absena reaciilor grave. Din anul 2004 utilizarea acestui tip de
vaccin a fost extins. Numrul cazurilor de tuse convulsiv a sczut considerabil n etapa vaccinal de
la 2 milioane n 1980 la 162.000 n 2007 ca urmare a creterii acoperirii vaccinale dar experiena rilor
care au renunat pentru o perioad scurt de timp la imunizare (Japonia) ct i cunoaterea faptului c
incidena real este mult mai crescut dect cea raportat oblig la meninerea strategiei de imunizare
sistematic a copiilor i a revaccinrii acestora pn la 6 ani.
Ca i n cazul difteriei s-a remarcat c la o acoperire vaccinal crescut (98% din populaia
infantil din Finlanda) incidena tusei convulsive a crescut la adolesceni, ceea ce pune n discuie
revaccinarea la aceast categorie din populaie. Fenomenul de adulizare crete interesul pentru
26
imunizarea corect a copiilor din primii ani de via care pot dezvolta forme grave de boal deoarece
sursele pot fi reprezentate de persoanele bolnave mature din anturaj.
n contextul actual, OMS recomand vaccinarea copiilor pn la un an cu 3 doze de vaccin
DTPa (acelular) i revaccinarea la un an cu repetarea dozei de rapel pn la 6 ani. Zonele n care
acoperirea vaccinal la populaia infantil este fluctuant i nu pot fi evitate situaiile care genereaz
golurile imunitare, adolescenii i adulii pot fi reimunizai cu doze repetate la 10 ani, de vaccin dT sau
dTPa.
Vaccinul anti-Haemophilus influenzae tip b
n anul 2000 infeciile cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) erau raportate la copiii de pn la
5 ani, n numr de 8,1 milioane de cazuri de boal invaziv dintre care 363.000 erau soldate de deces
(16). Dificultile de diagnostic etiologic determin ca aceast statistic s fie considerat mult sub
nivelul real al fenomenului.
Din anul 1980 dezvoltarea vaccinurilor conjugate au deschis perspectiva utilizrii unui vaccin
anti-Hib. Cu toate c studiile efectuate n Africa au demonstrat c incidena infeciilor pulmonare cu
Hib a sczut cu 20% la copii, utilizarea unui astfel de preparat vaccinal a fost limitat doar la 26 de ri
n 1997 i la doar 83% dintre rile membre OMS n anul 2008 (17%). Administrarea simultan sau n
preparate combinate a antigenelor anti-Hib cu componentele DTPa i anti-hepatit viral B (HVB) a
ncurajat recomandarea extinderii imunizrii nc din primul an de via cu 3 doze vaccinale i o doz
de rapel pn la vrsta de 2 ani.
Vaccinul anti-pneumococ devine un preparat imunizant care trebuie s completeze schemele
clasice de vaccinare fiind luate n considerare efectele grave pe care le poate produce infecia. n anul
2000, au fost raportate 14,5 milioane de cazuri de boal pneumococic invaziv dintre care 800.000
soldate cu deces (88.000 decese la persoanele HIV pozitive). Deoarece pneumococul este cauza
frecvent de mbolnvire cu consecine redutabile la copilul sub 5 ani, la persoanele imunodeprimate,
fumtori, vrstnici, vaccinarea anti-pneumococ reprezint o int pentru strategiile de imunizare n
multe ri ale lumii att la populaia cu risc ct i la copii, nc din primii ani de via.
Raportrile actuale subliniaz importana problemelor corelate cu infecia pneumococic la
copil care pe lng formele pulmonare grave semnalate n 95% din cazuri i care poat evolua n
majoritate spre deces (90% dintre pneumopatii) se mai nregistreaz meningita (1%), septicemia,
peritonita, artritele infecioase i osteomielita.
Primele vaccinuri anti-pneumococ au fost utilizate nc din anul 1960. Progresele nregistrate n
cunoaterea tulpinilor de pneumococ care determin mbolnviri la om ct i tehnologiile noi de
preparare a vaccinurilor, au fcut posibil introducerea n rile dezvoltate a imunizrii cu un preparat
polizaharidic capsular coninnd 23 de structuri antigenice responsabile de 85-90% dintre infeciile
pneumococice grave. Deoarece acest preparat nu deinea capacitatea de a induce o imunitate protectiv
la copilul cu vrsta de sub 2 ani a fost necesar obinerea unui vaccin conjugat. Dupa anul 2000
vaccinurile pneumococice conjugate cu 7, 10 i respectiv 13 valene i-au demonstrat eficacitatea prin
reducerea semnificativ a incidenei formelor invazive la copil i totodat prin diminuarea infeciei la
vrstnic ca urmare a fenomenului de imunitate colectiv consecutiv ntreruperii transmiterii
agentului patogen.
Tipul de preparat vaccinal (conjugat sau polizaharidic), numrul de structuri antigenice (7,10,
13, sau 23 valene) ct i ritmicitatea dozelor administate la prima vaccinare sau rapel pot fi stabilite n
funcie de grupa de vrst sau de risc, contextul epidemiologic i adaptarea la schema de imunizare cu
celelalte preparate din programul de vaccinare.
Creterea rezistenei la antibiotice a tulpinilor circulante de pneumococ justific efortul fiecrei
ri n a aloca mai multe fonduri i de a introduce n cadrul programelor naionale de imunizare,
vaccinarea anti-pneumococ.
27
Vaccinarea anti-rotavirus
n ntreaga lume infecia cu rotavirus constituie una din cauzele cele mai frecvente de producere
a formelor grave de diaree la vrste mici, fiind considerat ca o infecie posibil i probabil la copiii
sub 3 ani. Deoarece 1 caz din 75 de infecii cu rotavirus poate evolua spre deshidratare acut sever i
deces vaccinarea a devenit o prioritate att n rile dezvoltate ct i n multe din cele n dezvoltare.
Primul vaccin anti-rotavirus a fost omologat n SUA n anul 1998 dar ca urmare a complicaiei
postvaccinale manifestate prin invaginaia intestinal acest preparat a fost retras din schemele de
imunizare. O nou generaie de vaccinuri anti-rotavirus a fost lansat n 2006 iar studiile extinse au
permis demonstarea eficacitii i tolerabilitii ceea ce a fcut posibil rectigarea ncrederii n
imunizarea copiilor expui acestui risc de infecie.
Vaccinul administrat pe cale oral, n numai dou doze a fost introdus n numeroase ri
dezvoltate, iar studiile n desfurare evalueaz eficiena acestuia n regiuni ca Africa i Asia.
Vaccinul anti-papillomavirus uman (HPV)
Cancerul de col uterin fiind a doua cauz de mbolnvire i deces la femei, dup cancerul de
sn, a fost permanent n atenia cercettorilor pentru cunoaterea cauzelor de producere i limitare a
consecinelor.
Demonstrarea relaiei certe de cauzalitate ntre infecia cu HPV i cancerul de col uterin a
accelerat interesul pentru stabilirea celor mai eficiente metode de prevenie prin vaccinare. n 2006
vaccinul anti-HPV sub forma a dou preparate coninnd 2 respectiv 4 tulpini de virus a fost omologat.
Dup numeroase trialuri clinice care au urmrit eficiena i tolerabilitatea celor dou reparate, n 2008
Grupul Consultativ de Experi n Vaccinare (SAGE) a elaborat recomandrile pentru introducerea
extins a acestui vaccin la populaia feminin.
Ambele preparate vaccinale conin tulpinile 16 i 18 de HPV responsabile de 70% dintre
cancerele de col uterin n toate regiunile lumii. Utilizndu-se metodele de recombinare genetic i
adjuvani de ultim generaie aceste vaccinuri constituie o speran n limitarea riscului de producere a
leziunilor care au drept consecin cancerul de col uterin dar i a altor localizri (tulpinile 6 i 11 din
preparatul qvadrivalent utile n prevenirea a 90% dintre condiloamele ano-genitale, papilomatoza
recidivant laringian, etc.).
Metodele epidemiologice demonstreaz c n cele mai frecvente cazuri infecia rmne
asimptomatic iar 90 din 100 se vindic spontan. n situaia infeciilor persistente asociate i altor
factori de risc, numai 10-12% dintre acestea evolueaz spre cancer la grupa de vrst 20-30 de ani.
Riscul potenial de contaminare pe cale sexual dar i prin transmiterea uoar ca urmare a
nerespectrii condiiilor de igien a impus introducerea rapid a vaccinrii la femeile din toate regiunile
lumii n sperana de a reduce povara determinata de acest tip de cancer care influenteaz negativ durata
de supravieuire i calitatea vieii.
Fr s nlocuiasc celelalte msuri de prevenie (screeningul citologic, reducerea factorilor de
risc neinfecioi) vaccinarea aplicat prin administrarea a trei doze succesive n decursul a 6 luni
contribuie la reducerea morbiditii i mortalitii acestui tip de cancer.
Problemele legate de vrsta optim de administare a vaccinului (9 sau 11-13 ani), necesitatea
unei eventuale doze de rapel nu influeneaz decizia introducerii acestei strategii de imunizare pe scar
ct mai larg.
Vaccinarea anti-varicel
Varicela este considerat ca o boal eruptiv benign dar care n 10% dintre cazuri poate avea o
evoluie grav mai ales la adolescenii i adulii care au riscul de 30-40 de ori mai mare de a deceda
prin complicaii.
nc din anul 1970 mai multe preparate vaccinale au fost cercetate pentru a preveni eficient
varicela fiind bine tolerate, iar din 2005 este utilizat n unele ri un preparat asociat tetravalent
(rujeol-parotidit-rubeol-varicel).
28
Vaccinul monovalent, este aplicat n mai multe ri ca urmare a faptului c dup 1-2 doze
protecia n anticorpi specifici este de bun calitate i pentru o perioad ndelungat de timp (95%
dintre persoanele vaccinate).
Eficacitatea i raportul cost-eficacitate au fost concludente pentru ca vaccinul s fie introdus n
schemele de imunizare din rile dezvoltate ale Europei, Asiei i America de Nord. Dup introducerea
vaccinrii anti-varicel n 1995, SUA a nregistrat o scdere a deceselor datorate complicaiilor
consecutive varicelei de 74-92%, iar numrul spitalizrilor a sczut cu 88%. Se consider c
generalizarea vaccinrii sistematice la copii va permite ca boala s fie eradicat.
Acest deziderat rmne ns ca o perspectiv ndeprtat deoarece motivele financiare reduc
probabilitatea introducerii acestei vaccinri n schemele de imunizare pe scar larg.
Vaccinul anti hepatit B
Infecia cu virusul hepatitei B fiind un proces cu evoluie spre cronicizare, ciroz sau cancer
hepatic constituie o preocupare pentru tarile dezvoltate, n sensul preveniei sale realizat n principal
prin vaccinare, ct i pentru sistemele de sntate din rile cu standard economic sczut. Mai mult de
350 milioane de persoane sufer de hepatit cronic iar 90% dintre nou-nscui contaminai n cursul
primului an de via pot dezvolta o form cronic, fa de 30% pentru cei ce contacteaz infecia n
primii 4 ani i respectiv 5% pentru subiecii contaminai n perioada de adult.
Deoarece 600.000 de decese consecutive infeciei cu virusul hepatitei B (VHB) raportate n anul
2002 reprezint o povar considerabil pentru individ i societate, utilizarea n anul 1982 a primului
vaccin anti-HVB a constituit un succes al vaccinologiei, acesta fiind considerat i primul vaccin anti-
cancer.
Din anul 1992 a fost lansat recomandarea pentru generalizarea vaccinrii prin programele
naionale de imunizare, cu nceperea schemei din primele 24h de la natere, n cazul rilor la care
transmiterea transversal a virusului a fost demonstrat. Vaccinarea adulilor expui la infecie ca
urmare a profesiei sau comportamentului cu risc a fost adoptat att de rile dezvoltate ct i de cele n
curs de dezvoltare.
Cu toate avantajele imediate sau pe termen lung aceast vaccinare a fost lent implementat n
strategiile de prevenie, mai ales n unele zone, ca urmare a obstacolelor generate de compliana redus
a populaiei dar i prin absena fondurilor suficiente.
Dup administarea pe o perioad semnificativ de timp se estimeaz c n rile unde acoperirea
vaccinal este crescut reducerea prevalenei infeciei cronice a fost spectaculoas.
Recomandrile privind strategiile de imunizare anti-HVB vizeaz ca fiecare regiune sau ar s-
i identifice obstacolele n ceea ce privete prevenirea infeciei, iar programul de vaccinare s fie
adaptat situaiei epidemiologice nregistrate.
Vaccinarea anti-rujeol-rubeol-parotidit
Rujeola a beneficiat de o atenie particular din partea cercettorilor n domeniul vaccinologiei
fiind frecvent ntlnit ca infecie la vrsta copilriei, genernd complicaii sau decese la indivizii din
grupele cu risc crescut (nou-nscui, persoane cu multiple comorbiditi sau deficit al sistemului imun
etc.). Introdus nc din 1970 vaccinarea anti-rujeol a determinat o scdere cu 80% a cazurilor anuale,
de la 4,2 milioane n 1980 la 853.000 n anul 2005. Chiar dac n numeroase regiuni boala a fost
eliminat (absena cazurilor indigene) rujeola rmne n actualitate prin decesele nregistrate n
anumite zone ale lumii (197.000 n 2007).
Rubeola este prevenit prin vaccinare nc din deceniul ase al secolului trecut fiind cunoscut efectul
imunizrii inclusiv prin reducerea riscului apariiei cazurilor de Sindrom Rubeolic Congenital (SRC).
Ca urmare a administrrii concomitente a structurilor antigenice, pentru prevenirea rujeolei i
rubeolei, strategia de eliminare a rujeolei este atins concomitent cu cea de reducere a SRC. Se remarc
necesitatea atingerii unei acoperiri vaccinale crescute (peste 80%) prin imunizarea anti-rubeol a
copiilor, adolescenilor dar i adulilor tineri (femei n perioada fertil) i a meninerii administrrii n
asociere cu vaccinul anti-rujeol. Acesta ar permite n viitor stabilirea intei de eradicare a celor dou
29
maladii ca urmare a ndeplinirii criteriilor de boal eradicabil (gazda de virus exclusiv uman,
posibilitatea unui diagnostic precis i posibilitatea ntreruperii transmiterii virusului n teritorii extinse).
Dificultile semnalate n cazul poliomielitei, au fcut ca eradicarea s fie o int mai prudent
enunat, obiectivele actuale fiind orientate spre eliminarea rujeolei i a rubeolei numai n contextul
vaccinrilor sistematice i absena oricrei cauze care ar putea crea goluri imunitare n populaie.
Parotidita care este considerat ca o boal relativ benign, cu vindecare spontan, cu o evoluie
asimptomatic n 20-40% din cazuri, a fost inclus printre bolile preventibile prin vaccinare pe baza
argumentelor legate de numrul mare de mbolnviri la vrsta copilriei sau adolescenei, a
complicaiilor grave (rare) i a celor invalidante (surditate).
Vaccinarea a fost introdus n rile industrializate nc din anul 1960, schema de imunizare cu
dou doze prin administarea preparatului asociat rujeolo-rubeolo-urlian realizeaz o prevenie de bun
calitate i un raport cost-eficacitate favorabil, cu condiia ca 80% dintre sugari s fie vaccinai
sistematic. Epidemiile de infecie urlian din ultimii ani (2004 i 2005 - Marea Britanie, 2006-SUA,
2007 i 2009-Republica Moldova) la care boala a fost confirmat inclusiv la persoanele imunizate cu 2
doze de vaccin, au permis lansarea ipotezei c preparatul are o durat de protecie de pn la 15 ani,
fiind posibil reducerea efectului postimunizare, chiar la un interval mai scurt de timp. Administrarea a
trei doze de vaccin, poate fi o soluie pentru o acoperire de mai lung durat dar cu un raport cost-
eficien nesatisfctor, fiind preferat ideea obinerii unui nou preparat vaccinal care s reduc
dezavantajele menionate.
Vaccinarea anti-poliomielit
n aceast etap important de eradicare a poliomielitei, care a pus mult mai multe probleme
dect n cazul variolei, este unanim acceptat faptul c vaccinul inactivat (VPI) este adecvat imunizrii
n zonele declarate libere de poliomielit, iar n mod special, pentru regiunile cu circulaie de virus
slbatec continuarea vaccinrilor atent supravegheate, cu virus viu atenuat.
Pentru adulii care cltorec n regiunile cu risc, revaccinarea la fiecare 10 ani cu un preparat
diftero-tetano-polio este considerat ca necesar i avantajos protectiv.
Vaccinarea anti-tuberculoz (BCG)
Se apreciaz c din momentul introducerii sistematice a vaccinrii BCG n 1950 i pn n
prezent au fost imunizate peste 4 milioane de persoane, iar acoperirea vaccinal la sfritul anului 2007
era de 89% la nivel mondial. n consecin, n acest context epidemiologic, ri din Europa i America
de Nord, unde incidena a sczut la mai puin de 25 cazuri de tuberculoz la 100.000 de locuitori,
vaccinarea a fost ntrerupt.
n ultimile 2 decenii, se remarc ns o evoluie ngrijortoare a tuberculozei, care a atins la
nivel mondial o valoare crescut de 8,9 milioane cazuri noi n 2004 i aproximativ 1,46 milioane de
decese.
Cele mai multe controverse au fost generate de capacitatea protectiv a vaccinului BCG.
Concluziile au subliniat c preparatul existent protejeaz 64-78% dintre persoanele imunizate, fa de
riscul dezvoltrii unei meningite tuberculoase sau a formei diseminate de boal.
n aceast situaie s-a ridicat problema dac eforturile financiare i logistice justific
continuarea imunizrii prin administrarea vaccinului la nou-nscui. n 2002 prin imunizarea a peste
100 milioane de nou-nscui din 194 de ri au fost evitate aproximativ 40.000 de cazuri de forme
invazive de tuberculoz (meningian sau urlian) la copii sub 5 ani.
n rile din Africa, Asia de sud-est i Pacificul occidental unde incidena tuberculozei este mult
crescut i acoperirea vaccinal favorabil raportul cost-eficacitate s-a decis continuarea imunizrii cu
vaccinul existent. n rile cu un nivel de dezvoltare crescut unde se mai practic vaccinarea i unde
riscul de infecie este sczut se proiectez o strategie de renunare la vaccinarea sistematic a nou-
nscuilor i efectuarea unei singure doze la persoanele expuse, cum ar fi personalul medical.
30
Dezideratul major n prevenirea tuberculozei rmne cel de obinere a unui nou preparat
vaccinal cu eficacitate constant i de lung durat, care s protejeze n egal msur fa de riscul
formelor grave la copil dar i a formei pulmonare la adult.
5. Programe de imunizare
Un numr mare de vaccinri, incluse n programe extinse de imunizare sau cele impuse de
unele situaii epidemiologice, trebuie s fie realizate n anumite perioade de timp, la diferite grupuri de
populaie, ndeosebi la vrsta copilriei, motiv pentru care este util stabilirea unui calendar n baza
cruia s se organizeze desfurarea aciunilor.
La ntocmirea unui astfel de program trebuie s se in cont de particularitile imunologice ale
diverselor grupuri de vrst, de transferul imunitar matern, natura produselor biologice disponibile,
reactogenitatea, tehnica de administrare i intervalul de timp ce trebuie s separe diversele operaiuni
de imunizare.
Exist numeroase variante pentru alcatuirea acestor calendare de vaccinare care variaz, n timp
i spaiu, ca urmare a modificrii continue a arsenalului de produse vaccinale, a incidenei bolilor
transmisibile i a posibilitilor economice.
n Europa, rile dezvoltate au adoptat programe vaccinale cu o mare diversitate, ceea ce a
generat un decalaj important n ceea ce privete politica de sntate public fa de rile din estul
continentului. Austria, Frana, Germania, Spania, Italia, Anglia etc. Au introdus nc din anii 2000
majoritatea preparatelor combinate atingnd astfel dezideratul de imunizare rapid i eficient a
copiilor cu vaccinuri a cror imunogenicitate este crescut i reactogenitate sczut. ri ca Ungaria,
Slovacia, Croaia etc. au parcurs acest drum cu pai mai mici depind perioade de tranziie, pn la
schemele optimale pe care le nregistram la nivelul anului 2000. Bulgaria i Romnia ns intr n
categoria zonelor cu mari deficiene n asigurarea acoperirii vaccinale i diversificarea ofertei de
preparate combinate cu structuri antigenice variate (Tabelul IV).
Tabelul IV
Structura programelor Naionale de Vaccinare n ri din Uniunea European (24)
DTP,
ara Polio, Hib HBV PCV7 HPV
MMR
Austria da da universal universal introdus
Belgia da da universal universal introdus
nu
Bulgaria da universal nu recomandat
nc
Cipru da da universal universal nici o decizie
Rep. Ceh da da universal bazat pe risc nici o decizie
grupuri cu
Danemarca da da universal recomandat
risc
Estonia da da universal nu nici o decizie
grupuri cu
Finlanda da da nu nici o decizie
risc
Frana da da universal universal introdus
Germania da da universal universal introdus
Grecia da da universal universal introdus
Ungaria da da universal bazat pe risc nici o decizie
grupuri cu
Islanda da da bazat pe risc nici o decizie
risc
31
DTP,
ara Polio, Hib HBV PCV7 HPV
MMR
Irlanda da da universal universal suspendat
universal/bazat pe
Italia da da universal introdus
risc
Letonia da da universal nu nici o decizie
Lituania da da universal nu nici o decizie
Luxemburg da da universal universal introdus
Malta da da universal bazat pe risc nici o decizie
grupuri cu
Olanda da da universal nici-o decizie
risc
grupuri cu
Norvegia da da universal recomandat
risc
Polonia da da universal nu nici o decizie
Portugalia da da universal nu introdus
nu
Romnia da universal nu nici o decizie
nc
Slovacia da da universal universal recomandat
Slovenia da da universal bazat pe risc recomandat
Spania da da universal bazat pe risc introdus
grupuri cu
Suedia da da universal nici o decizie
risc
grupuri cu
Anglia da da universal introdus
risc
Romnia n anul 2010 a adoptat o schem vaccinal care se apropie de ceea ce numim varianta
optimal dar lipsindu-i totui numeroase componente la care populaia poate s opteze n mod
individual. Introducerea vaccinrii anti-poliomielit cu un preparat cu structur antigenic tip inactiv
care a nlocuit vaccinul viu atenuat (cu multe dezavantaje legate de riscul reaciilor postvaccinale) a
fost realizat n anul 2008 iar utilizarea vaccinului combinat cu componenta anti-Hib n anul 2010
(Tabelul V).
Tabelul V
Schema de imunizare prin Programul Naional de Vaccinare n Romnia, 2010
Vrsta recomandat Vaccin Comentarii
primele 24 de ore Hep B n maternitate
2-7 zile BCG
2 luni DTaP-VPI-Hib,Hep B simultan
4 luni DTaP-VP-Hib simultan
6 luni DTaP-VPI-Hib, Hep B Simultan
12 luni DTaP-VPI-Hib, ROR simultan
4 ani DTaP
7 ani (n cls I-a) ROR campanii scolare
9 ani (n cls III-a) VPI campanii scolare
14 ani (n cls VIII-a) dT campanii scolare
24 ani dT n luna calendaristic a nasterii
32
Particularitile calendarelor din Europa permit remarca nregistrrii unor scheme variate de
imunizare, cu diferene importante de la o ar la alta, cu vaccinuri continnd antigene istorice dar i
tari unde sunt utilizate preparate cu structuri noi, administrate la vrste diferit, inclusiv la categorii de
populatie cu risc.Explicaiile pot fi multiple printre care amintim particularitile epidemiologice de la o
zon la alta, dar mai ales diferenele importante economico-financiare.
Vaccinarea rmne o practic prevenional eficient i specific care va trebui permanent
adaptat condiiilor ecologice, epidemiologice, sociale i economice cu care se confrunt populaia
fiecrei ri, regiuni sau la nivelul ntregii lumi.
Vaccinologia este o tiin n continu transformare, iar dinamismul cu care aceasta face fa
schimbrilor, va garanta meninerea echilibrului n asigurarea strii de sntate.
BIBLIOGRAFIE
1. Ivan A, Azoici D: Vaccinologie, Edit. Polirom, Iai, 1995

2. Buiuc T.D: Microbiologie medical, Edit. Gr.T.Popa Iai, 2003
3. Omran A. R.: The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change; Milbank
Quarterly, 2005, 83,4,2005, 731-757.
4. Brumboiu M, Bocan I.S.: Vaccinuri i vaccinri n practica medical, Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu,
Cluj Napoca, 2005
5. Dittman S, Warton M, Vite C et al: Successful control of epidemic diphteria n the states of the former
Union of Soviet Socialist Republics: lessons learned, J. Infect. Dis, 2000,181, S 20- S22
6. Kanai K, Japan's experience n pertussis epidemiology and vaccination n the post thirty years. Jpn.J.Med
Sci Biol, 1980, 33, 3, 107-143.
7. Noble G.R, Bernvier R.H, Esber E.C et al: Acellular and whole-cell pertussis vaccines n Japan. Raprt of a
visit by Usscientists. JAMA, 1987, 257, 10, 1351-1356
8. Caplan A.L, Schwartz J.L, Ethics In: Vaccines, Plotkin S, Orenstein W, Offit P, 5th Edition, Saunders
Elsevier, 2008, 1677-1685
9. OMS, UNICEF, Banque Mondiale, Vaccines et novaccination: la situation dans le monde, 3 me dition,
Genve, Organisation mondiale de la Sant, 2010
10. Bocan I, Epidemiologia general a bolilor infecioase n: Epidemiologia practic pentru medicii de familie,
I. Bocan, A. Rdulescu, I. Brumboiu et al, Ed. Med. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 1999, 173-223
11. Sansonetti P.J: Atenuation de la virulence et construction de la vaccins vivant, M d malad Infect,
1989,11,554-559
12. GIVS: Global Immunization Vision and Strategy 2006-2015. Geneva; World Health Organization and
United Nations Children's Fund, 2005
13. Witney G.C: Decline n invasive pneumococcal disease after introduction of protein-polysaccharide
conjugate vaccine. N. Engl. J. Med, 2003, 348,18,1737-1746
14. *** The global buden of disease: 2004 update, Geneva, World Health Organization, 2008
15. *** Pertussis vaccines-WHO position paper. Welkly Epidemiological Record, 2005, 80, 4, 31-39
16. Watt J.P, Wolfson L.J, O'Brien K.L et al: Burden of disease caused by Haemophilus influenzae type b n
children younger than 5 years: global estimates. Lancet, 2009, 374, 9693, 903-911
17. *** Data, statistics and graphics. WHO/IVB database for 193 WHO Member States. Word Health
Organization (March 2009)
18. *** Human papillomavirus vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 2009, 84, 15,
118-131
19. *** Varicella vaccines. Weekly Epidemiological Record, 1998, 73, 32, 241-248
20. Kane M.A: Global status of hepatitis B immunisation, Lancet, 1996, 348, 696
21. Cui H.Q: Progress n hepatitis B prevention through universal infant vaccination Morbidity and Mortality
Weekly Report, 2007, 56, 18, 441-445
33
22. *** World Health Statistics Report, 2008, Geneva, WHO, 2008
23. *** TB vaccines pipeline. Woking Group on New TB Vaccines. Stop TB Partnership, (May 2009)
24. ***ECDC. Surveillance Report. Annual epidemiological report on communicable disease n Europe , 2009
34
II. NOIUNI DE PUERICULTUR

LAURA FLORESCU, GENOVEVA BLNIC
DEZVOLTAREA INTRAUTERIN A PRODUSULUI DE CONCEPIE

Evoluia favorabil sau nefavorabil a embrionului/ftului este influenat de factorii de mediu
intern (intrauterini) i/sau de factorii de mediu extern:
- tulburri utero-placentare i hormonale materne;
- infecii virale (rubeol, grip, hepatit epidemic, poliomielit, rujeol, herpes,
citomegalovirus, HIV);
- infecii bacteriene (sifilis, listerioz, TBC);
- infecii parazitare (toxoplasmoz);
- factori endocrini (diabet);
- factori imuni (izoimunizare Rh i ABO, boli autoimune);
- factori mecanici (boal amniotic);
- factori iatrogeni (aminopterina, talidomida, testosteronul, progesteronul, tetraciclinele,
clorotiazina, iodul);
- factori chimici;
- factori actinici (raze X, ultraviolete).
Factorii care acioneaz prenatal pot produce:
sterilitate,
avort spontan,
moartea ftului n uter,
naterea unui copil cu malformaii,
naterea prematur.
n funcie de perioada sarcinii n care factorii cu efect nociv (agenii teratogeni) acioneaz,
acetia pot determina:
embriopatii i/sau malformaii (cnd acioneaz pn n sptmna a-12-a de via
intrauterin)
fetopatii (cnd acioneaz ntre luna a-IV-a de sarcin i natere).
PERIOADELE COPILRIEI
Perioada de la natere pn la adolescen (copilria) cuprinde mai multe etape, difereniate prin
modificri morfologice, funcionale, psihice i intelectuale. Cunoaterea caracteristicilor fiecrei etape
este indispensabil n vederea asigurrii unei asistene medicale optime.
Prima copilrie (de la natere pn la vrsta de 3 ani) este cea mai important n ceea ce
privete dezvoltarea, nutriia i patologia copilului.
La rndul su aceasta este mprit n urmtoarele perioade:
a) nou-nscut;
b) sugar;
c) copil mic (anteprecolar).
a) perioada de nou-nscut (primele 28 zile de via) - particulariti:

- cretere rapid staturo-ponderal;
35
- existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic,

criza genital, febra de sete, infarctele uratice, albuminuria fiziologic, meconiul;
- slaba dezvoltare a scoarei cerebrale i a funciilor de relaie;
- importana imunitii transmis transplacentar;
- deficiena funciilor de barier a pielii i mucoaselor;
- tendina infeciilor de a mbrca aspect septicemic;
- patologia dominat de malformaii congenitale i afeciuni legate de actul naterii
(traumatisme, infecii);
- nevoile de ocrotire i de asisten medical n aceast perioad sunt mari.
b) perioada de sugar (28 zile 1 an) - particulariti:

- creterea staturo-ponderal continu n ritm rapid;
- dezvoltarea treptat a funciilor de relaie;
- dezvoltarea funciei locomotorii care lrgete sfera de cunoatere a copilului;
- apariia primului sistem de semnalizare;
- apariia dentiiei i dezvoltarea funciei digestive care permit diversificarea alimentaiei;
- dezvoltarea imunitii active proprii cu reducerea rolului imunitii transplacentare;
- patologia dominat de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii;
- n aceast perioad familia are un rol deosebit de important n stimularea dezvoltrii
motricitii, limbajului i a afectivitii;
- se va continua o atent supraveghere a copilului de ctre personalul medico-sanitar,
consultaiile de puericultur fiind deosebit de necesare.
c) perioada de copil mic (1-3 ani) - particulariti:

- ncetinirea ritmului de cretere;
- completarea primei dentiii;
- alimentaia va fi variat asemntoare cu cea a adultului;
- desvrirea funciei motorii;
- formarea reflexelor condiionate cuvntul capt valoarea unui nou sistem de semnalizare;
- imunitatea prezint o dezvoltare progresiv susinut prin vaccinri;
- patologia este alctuit de boli infecto-contagioase, intoxicaii accidentale, traumatisme;
- climatul psiho-afectiv al familiei este deosebit de important n dezvoltarea copilului.
Copilria a-II-a (ntre 3 i 7 ani) - particulariti:

- dezvoltarea complex a sistemului nervos central i implicit a gndirii,
vorbirii, locomoiei;
- ritm de cretere mai lent;
- alimentaia este apropiat de cea a adultului;
- patologia dominat de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul
articular acut, cardiopatiile dobndite, tuberculoza osteo-articular.
Copilria a-III-a (de la vrsta de 6-7 ani pn la sfritul pubertii) - mprit n dou
subdiviziuni:
perioada de colar mic (de la vrsta de 6-7 ani pn la debutul pubertii - vrsta de 10-
11 ani la fete i 12-13 ani la biei) particulariti:
- maturizarea zonelor corticale ale creierului,
36
-ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada

prepubertar;
- dentiia definitiv nlocuiete progresiv dentiia de lapte;
- alimentaia este similar cu cea a adultului;
- patologia este reprezentat de infecii acute de ci respiratorii superioare, afeciuni cutanate,
hepatita viral, tuberculoz, hemopatii maligne, bolile contagioase sunt rare datorit
imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri).
perioada de colar mare (pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete, ntre 11 i 14 ani i
dezvoltrii funciei sexuale la biei, ntre 13 i 16 ani) particulariti:
- se ncetinete ritmul creterii staturale;
- se accelereaz creterea n greutate;
- se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a
adultului;
- dezvoltarea intelectual este intens, dar prezint o mare labilitate psihic i vegetativ;
- aprarea imunitar sufer o deprimare tranzitorie ce are ca rezultat o sensibilitate i
rezisten mic la infeciile curente;
- patologia acestei perioade cuprinde tulburrile strii de nutriie de la subnutriie la obezitate,
deformri osoase aprute datorit creterii rapide i poziiilor vicioase, tulburri de
comportament, boli maligne.
Maturizarea sexual este apreciat pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare i
anume aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale
pentru biei iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian.
CRETEREA I DEZVOLTAREA
Creterea i dezvoltarea, cele mai importante fenomene ale copilriei, se desfoar
concomitent, dar fiecare cu un ritm propriu.
Dezvoltarea = modificarea organelor i aparatelor n vederea atingerii funcionalitii optime.
Creterea = mrirea cantitativ a celulelor, esuturilor i organelor
Creterea are dou componente:
- creterea cantitativ (hiperplazie i hipertrofie celular);
- creterea calitativ (difereniere celular).
Creterea organismului se desfoar conform urmtoarelor legi:
a) legea alternanei creterea i dezvoltarea nu se fac simultan n aceleai proporii n ntreg
organismul, segmentele corpului nu cresc toate n acelai timp, ci alternativ (ex: membrele
superioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare);
b) legea proporiilor fiecare perioad a copilriei are un anumit ritm de cretere ( mai
accelerat n primii doi ani de via, scade ulterior, se accentueaz prepubertar i scade din
nou la stabilirea maturitii sexuale);
c) legea creterii inegale creterea i dezvoltarea nu se fac n aceleai proporii, fiecare
segment al corpului are propriul su ritm de cretere;
d) legea antagonismului morfologic i ponderal pe durata perioadei de cretere
acumulativ, diferenierea este redus i invers.
Creterea i dezvoltarea copilului sunt influenate de factori exogeni, endogeni i patologici,

care acioneaz prin mecanisme complexe.
Factorii exogeni alimentaia, mediul geografic, factorii socio-economici, factorii afectiv-

educativi, exerciiile fizice, noxele chimice i radiaiile, factorii culturali.
37
Alimentaia i exercit influena asupra creterii chiar din viaa intrauterin deoarece o
alimentaie deficitar a femeii gravide determin naterea unor copii cu greutate mic. Alimentaia
postnatal trebuie s asigure toate elementele nutritive plastice, energetice i biocatalizatoare
corespunztoare perioadelor de vrst.
Carena alimentar afecteaz n primul rnd creterea ponderal..
Supraalimentaia precoce favorizeaz dezvoltarea obezitii prin hipertrofia i hiperplazia
adipocitelor.
Mediul geografic influeneaz creterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin,
temperatur, umiditate, presiune atmosferic, raze ultraviolete. Efectele lor sunt mai importante n
primii 5 ani de via.
Factorii socio-economici care influeneaz creterea staturo-ponderal sunt: condiiile sanitare,
morbiditatea infecioas i parazitar, locuina, profesia prinilor, dinamica social, situaia financiar,
stress-ul.
Factorii afectiv-educativi influeneaz dezvoltarea psiho-intelectual a copilului. Micro-climatul
social favorabil are cea mai mare importan n primii trei ani de via.
Exerciiile fizice aplicate din primul an de via, la nceput sub forma masajelor apoi a
gimnasticii pentru sugar favorizeaz dezvoltarea somatic i motorie a copilului. Ulterior practicarea
unui sport adaptat posibilitilor copilului are un rol favorabil de stimulare a creterii i dezvoltrii.
Noxele chimice, radiaiile, diverse traumatisme pot influena negativ creterea i dezvoltarea.
Factorii culturali pot avea efecte limitative n dezvoltarea copilului.
Factorii endogeni:
Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constituionale, individuale ale produsului de
concepie i de dinamica creterii pn la maturizare, dup tipul morfologic familial. Factorii ce
acioneaz ulterior pot devia ntr-un mod mai mult sau mai puin reversibil, creterea i dezvoltarea
hotrt genetic.
Factorii hormonali intervin att prenatal ct i postnatal.
Hipofiza intervine n cretere prin hormonul somatotrop (STH) Acesta produce proliferarea
condrocitelor n cartilajul seriat i creterea n lungime a oaselor.
Tiroida intervine n dezvoltarea creierului, n creterea dinilor i n termogenez. Prin
intermediul tiroxinei produce hipertrofia condrocitelor n cartilajul de cretere al osului i mineralizarea
scheletului.
Glandele suprarenale intervin n cretere prin hormonii glucocorticoizi i mineralocorticoizi.
Hormonii glucocorticoizi inhib creterea i activeaz catabolismul proteinelor.
Hormonii mineralocorticoizi stimuleaz sinteza de ADN i reabsorbia tubular de sodiu i ap.
Timusul particip la sistemele de aprare specific antiinfecioas avnd rol de maturare a
limfocitelor T, timodependente.
Pancreasul endocrin influeneaz creterea prin insulin, un hormon anabolizant i glucagon, un
hormon catabolizant.
Paratiroidele prin intermediul parathormonului intervin n homeostazia calciului i n calcifierea
scheletului.
Glandele sexuale acioneaz prin intermediul hormonilor androgeni, cu efect anabolic i
estrogeni, care stimuleaz mai puin creterea, dar exercit un efect important n calcifierea cartilajului
de cretere.
Factorii patologici:
- endocrinopatii infantile: mixedem, nanism hipofizar;
38
- factori care acioneaz asupra gravidei:

- infecii acute sau cronice (lues, malarie);
- intoxicaii cronice (alcoolism, tabagism, saturnism);
- tulburri de nutriie (subalimentaie);
- factori care acioneaz asupra copilului:
- tulburri cronice de nutriie i digestie;
- afeciuni ale SNC;
- boli congenitale de cord;
- boli congenitale renale;
- anomalii cromosomiale;
- afeciuni viscerale cu evoluie prelungit (fibroza chistic).
CRITERIILE PENTRU APRECIEREA CRETERII

Creterea i dezvoltarea normal a sugarului i copilului se apreciaz prin monitorizarea:
- creterii ponderale;
- creterii staturale;
- perimetrului cranian;
- unor indici (indice ponderal, indice de nutriie, indice de mas corporal).
Creterea ponderal trebuie controlat i supravegheat prin cntrirea regulat.

Curba ponderal lent ascendent sau staionarea n greutate este cauzat cel mai frecvent de
greeli de alimentaie, dar poate s apar i n contextul unei patologii asociate.
Greutatea medie a nou nscutului la termen este 3000 g, cu variaii ntre 2500 4500g. Copiii
cu greutatea la natere (Gn) sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere.
Aprecierea sporului lunar se poate face dup urmtoarea schem:
- lunile I, II, III, IV 750g/lun =3000g;
- lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun=2000g;
- lunile IX, X, XI, XII 250g/lun =1000g.
Se admit variaii n plus sau n minus de 100 g.
Greutatea la 1 an = 9000g.
ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun.
Greutatea la 2 ani = 12 kg.
Dup vrsta de 1 an se folosete urmtoarea formul:
G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)
Creterea statural este parametrul antropometric care reflect cel mai fidel vrsta n perioada
de sugar.
Talia (T) = distana de la vertex la plante
T la nou nscut = 50 cm cu variaii ntre 47-55 cm.
Dup natere sugarul crete n talie astfel:
- luna I 4 cm;
- luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm
- luna IV 2 cm;
- Luna V XII 1 cm/lun
Sau:
0 3 luni 3 cm/lun;
4 6 luni 2 cm/lun;
7 12 luni 1 cm/lun.
39
ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun

la 2 ani T = 80-82 cm.
Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei:
T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani)
Permetrul cranian (Pc) la nou nscut = 35 cm; la 1 an = 45 cm

Pentru aflarea Pc n cursul primului an de via se folosete formula:
Pc = T/2 10 ( 2)
Perimetrul mediu al braului

Perimetrul mediu al braului se msoar la mijlocul distanei dintre acromion i vrful
olecranului; la copilul mic o valoare mai mic sau egal cu 13 cm este un indicator al
malnutriiei proteino-energetice.
Indicele ponderal (I.P.) reprezint raportul dintre greutatea real (Gr) i greutatea ideal (Gi) a
unui copil de aceeai vrst.
I.P. = G real/G ideal (a unui copil de aceeai vrst)
Cnd I.P. este > 1,10 copil paratrofic
Cnd I.P. este cuprins ntre 0,90 1,10 copil eutrofic se admite un deficit ponderal de 10%.
0,89 0,76 malnutriie proteino-energetic (MPE) gr.I
0,75 0,61 MPE gr II
0,60 - MPE gr. III
Indicele de nutriie (I.N.) reflect mai fidel starea de nutriie a copilului:

I.N. = G real/G ideal pentru talie:
0,90 1,10 copil eutofic;
0,89 0,81 MPE gr. I
0,80 0,71 MPE gr. II;
0,70 MPE gr. III.
Indicele masei corporale (body mass index = BMI) este raportul dintre G (kg) i T2 (m2).
BMI = 100 x G (kg) / T2 (m)
normal BMI: nou- nscut = 13; la 1 an = 18; la 6 ani = 15.
Valorile obinute ale acestor parametri antropometrici vor fi comparate cu cele ale altor
copii sntoi, de aceeai vrst, sex, zon geografic, ar din graficele/curbele de cretere
standardizate. Acestea sunt curbe Gaussiene i curbe dinamice, derivate matematic, denumite
percentilesau derivaii standard (n raport cu formula utilizat).
Pe curba Gaussian valorile greutii, ale taliei i ale perimetrului cranian, la o vrst
dat se prezint astfel:
- Valoarea medie se afl n vrf, valorile minus pe ramura ascendent, valorile plus pe ramura
descendent.
- Valorile normale = 2 D.S. (derivaii standard)
1 D.S. include 66,6%;
2 D.S. include 95%;
3 D.S. include 99,7%.
Percentilele indic poziia unei msurtori ntr-o serie tipic de 100.
- Percentilul 10 = copilul este mai mare dect 9% dintre copiii de aceeai vrst i sex;
40
- Percentilul 50 = un numr egal de copii sunt mai mici dect cel msurat.
- Percentilul 1 = - 3 D.S. Percentilul 84 = + 1 D.S.
Compararea datelor obinute la copil cu graficele permit evaluarea caracterului creterii:
- regulat dac se situeaz constant pe aceeai curb (percentil);
- neregulat cu perioade de ncetinire i accelerare.
41
42
43
44
45
46
ALIMENTAIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Definiie: Nutriia reprezint totalitatea proceselor fizico-chimice de asimilare i dezasimilare a
alimentelor n organism, prin care se asigur meninerea vieii, funciile fiziologice i energia necesar
dezvoltrii organismului.
Nevoile nutritive sunt dependente de vrst, sex, greutate corporal, starea de sntate sau de
boal.
n raia caloric trebuie s existe o anumit proporie ntre caloriile furnizate de cele trei
principii alimentare maximale i anume: lipidele 35% din totalul caloriilor, proteinele 12-15%, iar
glucidele 45%.
La sugari, nevoile nutriionale calitative sunt:
Principii alimentare Alimentaia natural Alimentaia artificial

maximale
Proteine 2 2,5 g/kg/zi 3 3,5 g/kg/zi
Lipide 4 6 g/kg/zi 4 6 g/kg/zi
Glucide 10 12 g/kg/zi 10 12 g/kg/zi
La prematur, cu rata de cretere mai mare, nevoile proteice sunt mai mari 2,5 - 4,5 g/kg/zi.
Aceste principii alimentare trebuie s se gseasc ntr-un anumit raport, echilibrul alimentar.
Raportul ntre P:L:G este 1:2:4.
PROTEINELE nu sunt stocate n organism precum lipidele i glucidele, de aceea este necesar
ca aportul s fie zilnic.
Proteinele reprezint att structura de rezisten a celulelor, ct i principalul component n
majoritatea fluidelor i secreiilor organismului.
Nevoile de proteine ale organismului sunt cantitative i calitative.
n primele luni de via sursa de proteine este reprezentat exclusiv din lapte.
Deficitul de aport proteic poate determina ncetinirea creterii, scderea sintezei enzimelor, a
hormonilor, imunoglobulinelor i chiar apariia edemelor hipoproteice (edeme de foame).
Excesul de proteine n alimentaie determin tulburri digestive, suprasolicitarea funciei renale
i perturbarea echilibrului acido-bazic. Raiile hiperproteice produc hiperamoniemie care atunci cnd
este de durat se asociaz cu un coeficient de inteligen redus. Excesul proteic favorizeaz dezvoltarea
obezitii.
GLUCIDELE.reprezint pentru organism:

- principala surs de energie;
- au rol plastic i particip la mielinizare i dezvoltarea creierului;
- intr n structura pereilor celulari i a membranelor celulare;
- reprezint o surs de cldur pentru organism.
Nevoile de glucide:
- prematuri: 11 - 14 g/kg/zi;
- sugar i copil mic: 12 g/kg/zi;
- precolar: 10 g/kg/zi;
- colar: 8 g/kg/zi.
Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat, carii dentare.
LIPIDELE reprezint substratul cu cea mai mare densitate energetic.
Rolul lipidelor n organism:
- reprezint principala surs de energie;
- au rol plastic prin participarea la formarea unor celule i esuturi;
47
- intr n structura unor hormoni;

- particip la meninerea integritii tegumentelor;
- sunt necesare pentru creterea i dezvoltarea normal, n special a creierului i retinei;
- vehiculeaz i favorizeaz resorbia vitaminelor liposolubile;
- intervin n formarea anticorpilor.
Nevoile de lipide sunt:
- sugar: 4-6 g/kg/zi;
- 1-3 ani: 4-5 g/kg/zi;
- 4-6 ani: 2-3 g /kg/zi;
- colar: 2 g/kg/zi.
Carena de lipide din alimentaie determin leziuni cutanate (necroz, descuamaie), alopecie,
trombocitopenie i disfuncie plachetar, infecii repetate, falimentul creterii.
Excesul de lipide n alimentaie produce obezitate, steatoz hepatic, steatoree i este potenial aterogen.
NECESITI HIDROMINERALE
Cea mai imperioas nevoie a organismului o constituie prezena apei i aceast necesitate este
cu att mai mare cu ct organismul este mai tnr. Nou nscutul are nevoie de 180-200 ml/kg/zi,
sugarul de 150 ml/kg/zi, dup vrsta de 1 an nevoile scad la 100 ml/kg/zi.
La nou nscut i sugar apa total reprezint 75% din greutatea corporal, repartiia fiind 40%
extracelular i 35% intracelular.
Deshidratrile se produc pe seama apei extracelulare. Deshidratarea peste 10% determin
tulburri metabolice severe.
MINERALELE au rol plastic i particip la desfurarea unor procese vitale n organism,
nevoile organismului fiind mai mari n perioadele de cretere.
Sursa alimentar de substane minerale este reprezentat de produsele animale, vegetale i ap.
Calciu (Ca) - aportul oral necesar la sugar trebuie s fie de 400-500 mg/zi. Acest aport va fi
absorbit i utilizat corect doar n prezena vitaminei D n doz suficient.
Aportul recomandat de calciu este:
- ntre 0-6 luni 400 mg/zi;
- ntre 6-12 luni 600 mg/zi;
- peste 1 an 800 mg/zi;
- la adolescen 1200 mg/zi.
Fosfor (P) nevoile sunt legate de creterea osoas, raportul ideal Ca/P din diet pentru o bun
absorbie este de 1,5.
Sodiu (Na) - aportul de sodiu este necesar pentru absorbia glucidelor la nivelul intestinului i
pentru cretere.
Nevoile de sodiu (dup Foman) sunt:
- 0 4 luni 2,5 mEq/zi;
- 5 12 luni 7 mEq/zi.
Aceste nevoi sunt acoperite de 0,25-0,50 g Na/zi.
Fier (Fe) - aportul de fier trebuie s asigure compensarea pierderilor bazale (cutanate i
urinare) i ncorporarea fierului n hemoglobin i mioglobin/ali pigmeni cu fier.
Nevoile de fier depind de stocurile din organsim i de forma de aport avnd in vedere c
biodisponibilitatea este variabil, i anume ntre 5-10% din fierul ingerat.
Aportul dietetic recomandat:
- 0-6 luni 6 mg/zi;
- 6 luni10 ani 10 mg/zi;
- adolesceni - fete 12-24 mg/zi;
- biei 9-18 mg/zi.
48
49
Profilaxia anemiei careniale feriprive cuprinde dou etape:

Tratamentul profilactic antenatal, la mam:
- regim alimentar echilibrat al mamei (s nu lipseasc din diet legumele verzi i fructele, oule, carnea);
- control sistematic al hemoglobinei (Hb)din luna V-VI de sarcin;
- administrarea de preparate de fier n ultimul trimestru de sarcin (cnd Hb este peste 11 g/dl cu Fe 30-60
mg/zi, cnd Hb este sub 11 g/dl se administreaz 60-100 mg/zi de Fe n asociere cu acid folic).
Tratamentul profilactic postnatal la copil:
- ligatura tardiv a cordonului ombilical, dup ncetarea pulsaiilor acestuia (asigur transferul
a 40-60 mg fier);
- alimentaia la sn precoce i prelungit;
- diversificarea alimentaiei: la 4-41/2 luni pentru sugarii alimentai cu lapte praf standard sau
lapte de vac; la 5-6 luni pentru cei alimentai natural cu sup de legume, carne, ficat,
glbenu de ou, legume verzi, cereale fortificate cu Fe;
- suplimentare cu Fe 1-2 mg Fe++/Kg/zi de la 6-8 sptmni pn la un an pentru prematuri,
gemeni, dismaturi, hemoragie matern la natere, tulburri digestive, infecii recurente,
copii care au ritm rapid de cretere;
- profilaxie sistematic cu Fe 10-25 mg/zi (sau 1-2 mg/Kg) pentru toi nou-nscuii la termen
cu greutate normal, de la 6 luni (pentru minimum 3 luni). Se recomand preparate de fier
condiionate ca sirop sau picturi (niciodat drajeuri); se administreaz ntre supturi/mese
sau naintea unei mese n doz unic.
Surse alimentare bogate n minerale
Calciu Lapte, brnz, sardele, verdeuri

Fosfor Carne de pasre, lapte, brnz, ou, legume verzi, fructe
Fier Ficat, carne, ou, pete, cereale, fasole boabe, spanac, tomate, fructe
MICROMINERALELE
Micromineralele, dei necesare n cantiti foarte mici, sunt micronutrieni eseniali ce trebuie
furnizai prin diet, deoarece organismul uman nu i poate sintetiza. Cele mai importante pentru
sntatea copilului sunt: iodul, fluorul, zincul, seleniul, cuprul, cromul, manganul.
NECESAR/zi
MICROMINERALE SURSE DIETETICE
sugar
Zinc 3-5 mg Carne, ficat, pete
Iod 40-50 g Sare iodat, legume, pete
Cupru 0,30 0,50 mg Carne, legume, ciocolat, nuci, pete
Mangan 0,50 1 mg Carne, pete, nuci, banane
Fluour 0,50-1,50 mg Ap potabil, ceai
Crom 0.05 2 mg Brnz, carne, cereale integrale, drojdie
Seleniu 10 40 g Carne, pete, cereale integrale, ciuperci
VITAMINELE sunt cofactori eseniali, necesarul variind cu vrsta i/sau cu existena unor boli.
Sunt clasificate in vitamine liposolubile i hidrosolubile.
O diet echilibrat nu necesit suplimentarea vitaminic, cu dou excepii:
- vitamina D n primii ani de via carena determin apariia rahitismului;
- vitamina K (K1) administrat la natere n doz de 1 mg previne riscurile hemoragice la nou nscut;
50
Surse alimentare bogate n vitamine

Vitamine liposolubile
Vitamina A (retinolul) Lapte fortifiat, ou, ficat, unt, morcovi, varz
Vitamina D Lapte fortifiat, pete, glbenu de ou
Vitamina E Ulei de semine/cereale, nuci, fasole boabe, soia, legume
cu frunze verzi
Vitamina K Lapte de vac, legume cu frunze verzi, ficat, uleiuri
vegetale
Vitamine hidrosolubile
Vitamina B1 (tiamina) Lapte, carne, cereale integrale, legume
Vitamina B2 (riboflavina) Lapte, carne, ou, legume verzi, cereale
Vitamina B3 Carne, pete, lapte, legume verzi, cereale integrale
(niacina, nicotinamida, PP)
Vitamina B5 Carne, lapte, ou, legume, cereale integrale
(acidul pantotenic)
Vitamina B6 (piridoxina) Carne, ficat, lapte, cereale integrale, soia
Vitamina B8 (biotina) Ficat, glbenu de ou, alune
Vitamina B9 Legume cu frunze verzi, cereale, ficat, nuci
(acidul folic/folatul)
Vitamina B12 (cobalamina) Lapte, carne , ou
Vitamina C (acidul ascorbic) Citrice, tomate, varz
Vitamina D poate proveni din dou surse majore:

- exogen, alimentar sub form de vitamin D3 (colecalciferol de origine animal) i
vitamina D2 (ergocalciferol de origine vegetal).
- endogen (sursa principal), din 7-dehidrocolesterol, precursorul cutanat al vitaminei D. Sub
aciunea razelor ultraviolete acest precursor aflat n piele se transform n colecalciferol (vitamina D 3).
Srcia n vitamina D a laptelui matern, a laptelui de vac, a preparatelor de lapte industriale
nembogite cu vitamina D i creterea accelerat a scheletului copilului n primii ani de via impun
suplimentarea raiei alimentare zilnice n mod continuu n primii doi ani de via prin efectuarea
profilaxiei rahitismului.
Profilaxia rahitismului cuprinde dou etape:
- profilaxia prenatal - prin administrarea la femeia gravid n ultimul trimestru de sarcin,
zilnic a cte 500 1000 de UI de vitamina D per os i prin asigurarea unui aport alimentar minim zilnic
de calciu, de 1200mg. Cnd nu se poate administra zilnic vitamina D, se recomand 4000- 5000
UI/sptmn, per os. Numai n cazul n care nu se poate folosi nici una dintre cele 2 tipuri de
administrri se recurge la administrarea unui stoss de 200 000 UI per os la nceputul lunii a VII-a de
sarcin. Este contraindicat administrarea parenteral (poate determina stenoz aortic la ft).
- profilaxia postnatal poate fi efectuat n dou moduri:
- profilaxia fracionat (fiziologic, modern) const din administrarea zilnic de
vitamin D n cantitate de 400-800 UI/zi, n medie 500 UI, ncepnd de la vrsta de 7-10 zile de via
pn la 18-24 luni. Dup vrsta de 24 luni (2 ani) vitamina D se va administra pn la vrsta de 12 15
ani, n perioadele nensorite ale anului (din septembrie pn la sfritul lunii aprilie) zilnic 500 UI sau
la interval de 7-10 zile 4 000-5 000 UI, per os, din soluia uleioas (Vit.A+D2).
Numai administrarea fracionat de vitamin D este fiziologic deoarece:
51
se asigur o absorbie bun, mai ales dac se administreaz n timpul unei

mese;
nu este solicitat sistemul de transport i nici cel de activare a vitaminei D;
organele int nu sunt supuse salturilor de adptare;
nu exist pericolul intoxicaiei.
- profilaxia clasic const din administrarea de doze stoss de vitamin D.

Profilaxia cu doze stoss este una de rezerv, utilizat doar n cazul n care medicul de familie nu
poate relaiona cu familia.
1 doz = 200 000 UI. Prima doz se va administra la vrsta de 7-10 zile, apoi se repet la 2, 4, 6, 9, 12,
18, 24 luni.
Peste vrsta de 24 luni, profilaxia rahitismului se va face doar n anotimpul rece i numai la
recomandarea medicului, cte 400 000 UI/an n 2 doze de 200 000 UI n lunile ianuarie-februarie i
apoi repetat n luna martie-aprilie.
Stoss profilaxia rmne rezervat numai cazurilor de excepie i este contraindicat forma
injectabil n afara unor situaii: malabsorbii i diarei cronice.
Doze mai mari de vitamin D 2 000 UI/zi sunt recomandate copiilor cu greutate mic la
natere/prematurilor, copiilor cu piele pigmentat, celor aflai n tratament anticonvulsivant sau
corticoizi de lung durat.
Se consider c nu este necesar administrarea de calciu n profilaxia rahitismului dac
alimentaia copilului conine minimum 500 ml lapte pe zi.
Suplimentarea cu calciu a raiei alimentare se impune doar la gravide n ultimul trimestru de
sarcin, la prematuri i la copiii care primesc sub 500 ml lapte/zi, doza recomandat fiind 50mg/kg/zi
calciu elemental.
Necesiti dietetice recomandate pentru vitamine

VITAMINE Sugar Copil mic
Vitamina A 1000 UI/zi 2000 UI/zi
Vitamina D 400-800 UI/zi 400-500 UI/zi
Vitamina E 3-5 mg/zi 5-10 mg/zi
Vitamina K 5 g/zi 5-65 g/zi
Vitamina B1 0.30-0,50 mg/zi 1-2 mg/zi
Vitamina B2 0,40-0,60 mg/zi 1 mg/zi
Vitamina B3 6-8 mg/zi 10-20 mg/zi
Vitamina B5
2-3 mg/zi 5-7 mg/zi
(acidul pantotenic)
Vitamina B6 0,30-0,50 mg/zi 1-2 mg/zi
Vitamina B8 1 mg/zi 2 mg/zi
Vitamina B9
20-50 g/zi 75-200 g/zi
(acidul folic)
Vitamina B12 0,50-2 g/zi 2 g/zi
Vitamina C 30-50 mg/zi 50-60 mg/zi
ALIMENTAIA NATURAL
Definiie: Alimentaia copilului din primele 4 - 6 luni de via exclusiv cu lapte uman.
Alimentaia exclusiv natural, conform OMS i UNICEF, nseamn folosirea laptelui matern
fr utilizarea tetinei sau suzetei (trebuie accentuat rolul negativ al acesteia din urm pentru alimentaia
52
la sn). Sugarul care pe lng laptele uman primete ap sau ceai este alimentat predominant
(preponderent) la sn.
Secreia laptelui uman cuprinde trei stadii:
- colostrul;
- laptele de tranziie;
- laptele matur.
COLOSTRUL
- secreia lactat n primele 5 zile dup natere.
- un lichid galben opac, cu pH alcalin favorabil activitii enzimelor laptelui.
- mai bogat n proteine i imunoglobuline (Ig) dect laptele matur.
Proteine: ntre 27-41 g/l, cantitate ce diminu ulterior. Din cantitatea total de imunoglobuline
90% sunt IgA (anticorpi antipoliomielitici, anticoli, antistafilococici, anticoxakie).
Glucidele: 55-60 g/l. Oligozaharidele, bogat reprezentate, favorizeaz implantarea bacilului
bifidus n intestinul nou-nscutului.
Lipidele: 30g/l, conin cantiti mari de acizi grai nesaturai eseniali, cu rol n dezvoltarea
sistemului nervos al nou-nscutului.
Srurile minerale (3,9g/l): nivel de sodiu, fosfor, calciu, fier, zinc, cupru mare, n concordan
cu al proteinelor, iar vitaminele A, E, C, B12 sunt bine reprezentate n colostru comparativ cu laptele
matur.
Valoarea caloric a colostrului este de 580 kcal/l.
LAPTELE DE TRANZIIE:
- ntre ziua a 6-a i a 10-a postpartum.
- proteinele, srurile minerale i pH-ul diminu
- crete nivelul lipidelor i al lactozei
- coninutul n fosfor este mai mare
- cresc progresiv majoritatea vitaminelor din grupul B.
LAPTELE UMAN (MATUR)

Proteinele totale (10g/l din care 4g/l cazeina i 6g/l proteinele din lactoser - lactalbumine i
lactoglobuline). Laptele uman (l.u.) este un lapte de tip albuminos n comparaie cu laptele de vac
(l.v.) care este bogat n cazein, motiv pentru care laptele uman este mult mai uor de digerat
Cazeina reprezint mai puin de 50% din proteinele laptelui uman, dar prin capacitatea sa de a
forma agregate stabile care includ calciul i fosforul, permite realizarea unor concentraii ale acestora n
lapte mai mari.
Laptele uman matur mai conine:
- proteine i ali factori cu proprieti imunologice, hormoni;
- liganzi specifici pentru unele minerale i vitamine.
Lipidele (36-40 g/l) reprezint componenta cea mai variabil a l.u., coninutul de acizi grai
reflectnd starea de nutriie i aportul dietetic al mamei. Ele sunt reprezentate mai ales de acizi grai
nesaturai dintre care acidul linoleic are rolul cel mai important i este de 5 ori mai mult n l.u. dect n
l.v.
Laptele uman are un coninut optim n acizi polinesaturai (P.U.F.A) i n metabolii cu lan
lung ai acestora (L.C.-P.U.F.A.). Acetia contribuie la perfecionarea funciei neurologice i vizuale.
Lipaza laptelui uman faciliteaz digestia grsimilor i eliberarea de acizi grai rapid utilizabili
pentru metabolismul energetic.
53
Laptele uman este mai bogat n colesterol, dect laptele de vac, ceea ce este important pentru
prematuri.
Spre sfritul suptului cantitatea de lipide din laptele uman crete de 4-5 ori producnd senzaia
de saietate.
Glucidele (70 g/l) sunt reprezentate de lactoz 60 g/l i oligozaharide 10 g/l. Lactoza este
sintetizat de glanda mamar din glucoza sanguin. Ea este surs de galactoz (intr n compoziia
cerebrozidelor creierului), are rol fermentativ/antiputrefactiv, stimuleaz absorbia calciului.
Glicoproteinele laptelui uman reprezint substratul colonizrii intestinului cu flora lactobacilar
bifidogen (Lactobacilus bifidus) care prin producerea de acid lactic i acetic, inhib creterea unor
microorganisme (E. coli, Shigella, fungi). Bacilul bifidus, prin acidifierea mediului intestinal,
favorizeaz absorbia de Ca, Fe, a vitaminei D i lipidelor. De asemenea intervine n sinteza de
vitamin B i K. Astfel bacilul bifidus are rol antianemic, antirahitic i antiinfecios.
Oligozaharidele au rol n aprarea antiinfecioas.
Srurile minerale (2 g/l) fa de 8 g/l n l.v.

Laptele uman conine de 3 ori mai puin Na, Cl, K, Ca, Mg i de 6 ori mai puin fosfor fa de
l.v.
ncrctura electrolitic mic a laptelui uman scade nevoia sugarului alimentat natural pentru
aport suplimentar de ap.
Calciul i fosforul sunt n concentraii mult mai mici dect n l.v., dar raportul Ca/P de 2-2,2 din
laptele uman este favorabil absorbiei calciului.
Laptele uman conine transportori specifici (liganzi) pentru fier (lactoferin), zinc, vitamine
(ligandul R al vitaminei B12, ligandul acidului folic), etc.
Factorii de aprare ai laptelui uman.

Laptele uman are un rol important n prevenirea alergiilor alimentare, deoarece nu conine -
lactoglobuline. De asemenea intervine n reducerea apariiei infeciilor prin factorii imunologici pe care
i conine i prin flora intestinal pe care o induce.
Sunt 3 categorii majore de factori imunologici n laptele matern:
1. Factorii antimicrobieni (proteine, oligozaharide, lipide) - proprieti:
- sunt rezisteni la enzimele digestive;
- confer protecie fr s declaneze reacii inflamatorii;
- compenseaz incapacitatea sugarului de a produce ageni antimicrobieni;
- confer laptelui uman specificitatea de specie.
Laptele uman conine Ig A secretorie specific pentru un spectru larg de antigene bacteriene,
virale i protozoare (E.coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, H. influenzae, S.
pneumoniae, Cl. difficile, Cl. Botulinum, K. pneumoniae, rotavirus, virusul sinciial respirator,
poliovirus i alte enterovirusuri, virusul gripal, citomegalvirusul, HIV, Giardia).
Lactoferina (lactotransferina) faciliteaz absorbia fierului, prevenind astfel carena de fier la
sugarul alimentat natural n primele 6 luni de via. De asemenea ea produce un mediu defavorabil
creterii E. coli i stafilococului (efect bacteriostatic).
Lizozimul, alturi de factori ai complementului i mucoproteine intensific activitatea
anticorpilor n laptele uman.
2. Agenii inflamatori: citoprotectori, factori de cretere epitelial, factori de maturare, enzime
care degradeaz mediatori, substane care leag enzime, modulatori de leucocite, antioxidani - rol
incomplet elucidat.
54
3. Factorii imunomodulatori: citokine, -tocoferol, -cesomorfine i prolactina. au un rol

important n:
- reducerea morbiditii n perioada de copil mic;
- reducerea riscului de apariie la copiii alimentai natural a unor boli (boala Chron, diabetului
zaharat insulino-dependent, etc.)
Alte caliti ale laptelui uman:

- este imediat accesibil (ntotdeauna proaspt i la ndemn);
- nu implic pregtiri speciale;
- are temperatura optim;
- nu determin alergie sau intoleran;
- are o distribuie energetic optim, totalul energetic fiind furnizat de lipide (55%), glucide
(38%) i proteine (7%).
EVOLUIA SECREIEI LACTATE

Transformarea colostrului n lapte de tranziie i ulterior n lapte matur asociaz o serie de
fenomene ncadrate n aa numita furie a laptelui: cretere a turgescenei glandelor mamare, durere,
hipertermie local i general, cefalee, puls accelerat, leucocitoz cu limfocitoz i eozinofilie.
De asemenea secreia lactat asociaz uneori modificri ale strii psihice a mamelor ce dispar
spontan n majoritatea cazurilor. Rareori se poate ajunge pn la stri maniaco-depresive (psihoz de
lactaie), situaie ce impune internarea mamelor n spitale de psihiatrie.
Secreia lactat prezint un maxim de intensitate a este ntre a 15-a zi i 3 luni dup natere, dar
poate dura un an sau mai mult dac este stimulat prin supt sau stoarcerea snului.
Compoziia laptelui uman prezint variaii individuale, de la o mam la alta. n acelai timp, la
aceeai mam variaz dup etapele lactaiei, dup timpul zilei (variaii diurne/nocturne), de la un sn la
altul i la acelai sn de-a lungul mesei - laptele administrat spre sfritul prnzului (hindmilk) este
mai bogat n lipide i proteine dect laptele de la nceputul prnzului (foremilk).
Nu se recomnad administrarea numai a laptelui uman dup vrsta de 6 luni, deoarece nu mai
este suficient calitativ i cantitativ pentru dezvoltarea sugarului.
FACTORI CARE INFLUENEAZ SECREIA LACTAT

- vrsta secreie lactat mai abundent la femeile tinere;
- paritatea ntrziere n instalarea secreiei lactate la primipare;
- felul naterii interveniile la natere (cezariene, forceps, perineorafii) reprezint factori
inhibitori ai secreiei lactate;
- reducerea stress-ului, alimentaia echilibrat, repaosul, efortul fizic gradat contribuie la
meninerea unei secreii lactate satisfctoare.
AVANTAJELE ALIMENTAIEI NATURALE

1. Avantaje pentru copil:
- cretere i dezvoltare fizic optim
- legtur afectiv cu mama,
- morbiditate mai redus.
2. Avantajele pentru mam:
- afectiv (psiho-emoional) contactul fizic nemijlocit (skin to skin) dintre mam i copil
diminu riscul de abuz, neglijare, sau maltratare a copilului, ca i riscul strilor depresive postpartum;
55
- efect contraceptiv ridicat n primele 6 luni;

- reducerea riscului de apariie a cancerului de sn i a celui de ovar;
- inciden mai redus a osteoporozei;
- risc mai redus de mastit.
3. Avantajele pentru familie:

- dezvoltarea armonioas a sugarului reprezint un liant afectiv pentru familie;
- avantaje economice;
- adresabilitate redus la medic prin diminuarea morbiditii;
- confort crescut (nu necesit procurare, pregtire, sterilizare).
RAIILE I TEHNICA ALIMENTAIEI NATURALE

- se recomand iniierea alimentaiei naturale ct mai repede posibil (n primele 6 ore dup
natere n funcie de cum a decurs naterea), apoi va fi alimentat la cerere (va primi minim 7-8
prnzuri/zi)
- copilul va sta n acelai salon cu mama (rooming-in)
- copilul va fi schimbat n lenjerie curat nainte de supt (se evit manevrarea ulterioar
administrrii laptelui i apariia eventual a vrsturilor)
- mama va fi instruit n privina tehnicii i utilitii alimentaiei naturale precum i a meninerii
unei igiene corespunztoare a snilor i a minilor;
- copilul va fi lsat s sug la un sn pn termin/golete snul, iar la prnzul urmtor va
ncepe cu snul care a fost golit
- durata unui prnz va fi de 5-10 minute, n primele 3-5 zile, apoi de 15-20 minute (pentru
evitarea ragadelor mamelonare i a obosirii nejustificate a mamei i a nou nscutului)
- nou-nscutul i sugarul sntos hrnit la sn i iau raia care le convine i care variaz de la un
prnz la altul
- dup terminarea prnzului, copilul va fi inut n poziie vertical cteva minute pentru a eructa.
Cantitatea minim de l.u. necesar n primele luni de via:
Luna I 7 prnzuri x 80-90 ml lapte uman;
Luna II 7 prnzuri x 90-100 ml lapte uman;
Luna III 6 prnzuri x 130-140 ml lapte uman;
Luna IV 6 prnzuri x 140-150 ml lapte uman;
Luna V - 6 prnzuri x 150-160 ml lapte uman;
Luna VI 6 prnzuri x 150-160 ml lapte uman.
Important: raiile administrate trebuie s asigure creterea regulat pondero-statural a copiilor.
Proba suptului este indicat numai atunci cnd copilul nu crete n greutate corespunztor vrstei
sale.
In cazul hipogalactiei materne, se poate recurge la mulsul laptelui matern, folosind o pompa
dedicata.
Durata alimentaiei la sn
O.M.S./UNICEF recomand continuarea alimentaiei la sn timp de 2 ani sau chiar peste 2 ani.
De la vrsta de 6 luni se recomand diversificarea alimentaiei prin introducerea de alimente
semisolide, administrate cu linguria.
nrcarea de la sn se va face individualizat, inndu-se seama de mai muli factori: starea de
sntate a copilului, sezonul (clasic se evit nrcarea n anotimpul clduros) .a.
56
57
Suplimentri necesare n alimentaia natural
La copil:
- vitamina D (profilaxia rahitismului)
- preparate de fier pe cale oral (profilaxia anemiei)
La mam:
- aport caloric suplimentar de 300-500 kcal/zi pe durata lactaiei
- suplimentarea dietei cu vitamina B12 la mamele vegetariene
Mama va evita: consumarea alcoolului, a alimentelor puternic mirositoare (ceap , usturoi,
condimente), conserve, maz re, fasole, varz (care pot da diaree la copil).
OBSTACOLE N ALIMENTAIA NATURAL:

Din partea copilului:
- malformaii ale cavitii bucale (buza de iepure, gura de lup, retrognatismul);
- infecii ( rinite, otite, pneumopatii);
- boli neurologice (hemoragii meningocerebrale, meningite, encefalite);
- prematuritate;
- boala hemolitic a nou-nscutului;
- ictere;
- vrsturi.
Din partea mamei:

- furia laptelui;
- hipogalactia temporar a primiparelor;
- mameloane ombilicate;
- ragade i fisuri mamelonare;
- limfangite, mastite;
Contraindicaii permanente:
Cauze materne:
- maladii viscerale evolutive grave: tuberculoz, hepatit, SIDA, malarie, septicemii,
neoplazii/tratament cu citostatice, insuficien cardiac, insuficien renal;
- boli neuropshice: tulburri psihice grave/psihoza de lactaie, scleroza n plci,
epilepsie/tratament cu anticonvulsivante;
- alte situaii/boli - nutriie-metabolism, endocrine, diabet zaharat, o nou sarcin cu vrsta de
peste 20 sptamni.
Cauze legate de copil sunt rare, unele chiar excepionale:
- galactozemie congenital;
- intoleran ereditar/primar la lactoz;
- fenilcetonurie.
58
59
INCIDENTE I COMPLICAII N ALIMENTAIA NATURAL
Diareea (post)prandial:
- emisie de scaune semilichide, galbene, acide, n timpul suptului sau imediat dup administrarea
alimentaiei, adesea nsoite de ipete, agitaie,
- poate asocia i eritem fesier,
- curba ponderal se menine ascendent,
- starea general este bun,
- reprezint o surs de nelinite i agitaie pentru familie,
- determin numeroase consultaii medicale,
- tratament antibiotic nu este necesar,
- nu se ntrerupe alimentaia natural.
Icterul laptelui matern:

Form precoce (brest-feeding early onset jaundice) - apare n prima sptmn de via:
- se datoreaz lipsei de aport/aportului sczut de lapte (inania relativ duce la niveluri
crescute ale bilirubinei)
- poate fi prevenit prin alptare la sn precoce i frecvent,
- uneori este necesar suplimentarea temporar a alimentaiei la sn cu o formul de lapte
Form cu debut tardiv (breast milk jaundice) apare la sfritul primei sptmni de via,
atunci cnd, n mod normal, icterul ar trebui s diminue:
- poate persista pn la 8 sptmni sau cteva luni
- scade rapid/semnificativ dac se nlocuiete alimentaia natural cu un preparat de lapte
timp de 2-4 zile
- absena rspunsului la acest test diagnostic i terapeutic exclude acest diagnostic
Hipogalactia matern:
- rareori primar, mult mai frecvent secundar (legat de starea fizic, psihic, de dieta mamei
i, cel mai frecvent, de o tehnic alimentar deficitar)
- scaunele sunt rare i nchise la culoare
- copilul nu crete n greutate, este agitat (nfometat), apoi devine somnolent i prezint
semne de deshidratare.
Mastita i abcesul snului:

- reprezint consecina suptului inadecvat, cu staz lactat, a fisurilor i eroziunilor mamare
- tratament - oprirea temporar a alimentaiei la snul afectat, alimentarea copilului la cellalt
sn, repaus la pat, hidratare, evacuarea snilor, comprese umede/calde, analgezice,
antibiotice (dup culturi/antibiogram) i incizie n caz de abces.
60
ALIMENTAIA ARTIFICIAL
Definiie: Alimentaia artificial este alimentaia copilului n primele 4 luni de via cu un
alt lapte, de alt specie dect laptele uman.
Preparatele utilizate:
- formule de lapte pentru sugari,
- lapte praf convenional,
- lapte de vac nu este recomandat n alimentaia sugarului dect n cazuri excepionale
- laptele altor specii (mai rar)
Compoziia laptelui de vac

Proteinele: cantitate de trei ori mai mare dect n l.u. (32-34 g/l: cazeina 28 g/l i proteinele din
lactoser - lactalbumina i lactoglobuluina, 4-6 g/l).
-lactoglobulina este puternic antigenic/alergizant (determin intoleran/alergie la l.v.) i
implicat n producerea de hemoragii digestive oculte i anemie feripriv prin deperdiie.
Cazeina l.v. precipit n stomacul copilului sub aciunea labfermentului, n cheaguri mari, greu
digerabile, de aceea la sugarii alimentai artificial prnzurile se vor administra la intervale mai mari de
timp.
Glucidele: mai reduse cantitativ dect cele din l.u. (48-50 g/l). Absena oligozaharidelor
duce la absena colonizrii intestinului sugarului alimentat artificial cu bacil bifidus.
Lipidele: n aceeai cantitate ca n l.u. (36 g/l), dar predomin lipidele saturate. Acidul linoleic
este n cantitate de 5 ori mai mic, iar colesterolul de 3 ori mai mic dect n l.u.
Srurile minerale: cantitate de 4 ori mai mare dect n l.u.

Excesul de sruri minerale i coninutul proteic ridicat determin creterea osmolaritii i
consecutiv creterea nevoilor de ap ale sugarului.
Raportul Ca/P ~ 1 este inadecvat pentru absorbie (rahitigen). Cantitile crescute de fosfai i
citrai cresc pH-ul gastric mpiedicnd absorbia Ca i favoriznd eliminarea lui.
Laptele de vac conine cantiti reduse de Fe, iar absorbia deficitar a acestuia determin
apariia mai frecvent a anemiei feriprive la sugarii alimentai cu acest lapte.
RAIA ALIMENTAR
Cantitatea total de lapte pentru 24 de ore se va administra n prnzuri corespunztoare vrstei
copilului:
- 7 prnzuri n prima lun de via,
- 6 prnzuri n luna a IIa i a IIIa de via,
- 5 prnzuri n luna a IVa de via.
Laptele praf convenional va fi administrat n concentraii diferite, n funcie de vrsta
copilului:
- 8% n primele dou sptmni de via
- 10% din a treia sptmn de via, pn n luna a treia inclusiv
- 12,5 n luna a IVa de via
- 14% din luna a Va de via
Lichidul de diluie va fi iniial apa fiart (primele dou sptmni de via), ulterior decoctul de
orez (sptmnile 3 i 4) i mucilagiul de orez (concentraie de 2% - luna II, 3% - luna III, 5% - luna
IV).
Toate aceste diluii se vor ndulci cu 5% zahr.
61
PREPARATE DE LAPTE PRAF
Potrivit ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) laptele de
vac nu este un aliment recomandat la sugari.
Alimentaia natural este standardul de aur al nutriiei sugarului, dar n cazurile n care laptele
uman lipsete sau este insuficient cantitativ se vor administra formule de lapte. Acestea au fost create
din lapte de vac ce a suferit importante transformri, pentru a avea o compoziie ct mai apropiat de
laptele uman. De-a lungul timpului compoziia formulelor a fost mbuntit cu o serie de componeni
nutritivi.
Probioticele: bacterii vii, viabile, nedistruse n stomac, nepatogene, de regul productoare de

acid lactic, care ajunse n colon favorizeaz multiplicarea unor bacterii lactobacili i bifidobacterii.
Probioticele acioneaz prin:
- producerea unor ageni antiinfecioi;
- emiterea unor "semnale celulare" care ntresc bariera celulelor mucoasei fa de invazia
patogenilor.
Efecte benefice la "distan":
- prevenirea osteoporozei;
- prevenirea cancerului de colon;
- prevenirea bolilor inflamatorii intestinale.
Prebioticele: componente alimentare nedigerabile, de natur glucidic (oligozaharide i

dizaharide) care nu sunt digerate i absorbite n tubul digestiv proximal servind astfel ca substrat al
fermentaiei colice, stimulnd multiplicarea bifidobacteriilor.
Roluri:
- moduleaz funcia imunitar;
- intr n competiia pentru receptori cu agenii patogeni;
- stimuleaz selectiv i sporesc prin favorizarea activitii un numr limitat de specii
bacteriene endogene.
Efecte:
multiplicarea florei fecale de tip lactobacillus i bifidobacteri;
creterea rezistenei fa de patogenii digestivi;
modularea rspunsului imun sistemic;
reducerea riscului de alergii;
reducerea riscului de cancer de colon;
accentuarea mineralizrii osoase.
62
63
Acizii grai polinesaturai cu lan lung (L.C.P.U.F.A.)

Formulele au fost mbogite iniial cu o serie de acizi grai eseniali (acid linoleic i acid -
linoleic) i ulterior cu L.C.P.U.F.A.
Sursele majore de L.C.P.U.F.A. sunt: glbenuul de ou, microalgele, o serie de uleiuri fungice i
marine.
Roluri:
- sunt componente structurale majore ale membranelor celulare;
- favorizeaz dezvoltarea creierului i a retinei;
- confer protecie antialergic;
- au rol n dezvoltarea sistemului imun.
Nucleotidele: citidin, uridin, adenozin, guanozin

Roluri:
- precursori ai acizilor nucleici;
- constituieni ai enzimelor;
- surs de energie celular;
- creterea i diferenierea tractului gastro-intestinal;
- protecia antidiareic;
- dezvoltarea sistemului imun.
Clasificarea formulelor de lapte pentru copii

Formule de start (0 6 luni);
Formule de continuare:
6 - 12 luni;
1 - 3 ani (formula Junior);
Formule hipoalergenice / hipoantigenice (HA);
Formule speciale:
Pentru prematuri;
Delactozate / hipolactozate (sursa de proteine poate fi laptele de vac sau soia);
Fomule elementale;
Formule hiperenegetice srace n sodiu.
Formulele de start au ca surs de proteine laptele de vac i se recomand pn la vrsta de 6

luni (ex: Humana 1, NAN 1, Lactogen 1, Nativa 1, , Milumil 1, Aptamil 1, Similac, Vitalact etc.).
Formulele de continuare (Follow up Formula) au ca surs de proteine laptele de vac i se
recomand de la 6 luni pn la 1 an, cnd sugarul primete o alimentaie diversificat (Humana 2, NAN
2, Lactogen 2, Nativa 2, Milumil 2 i 3, Vitalact).
Formulele junior (laptele de cretere) sunt preparate recomandate n alimentaia copiilor cu
vrsta cuprins ntre 1-3 ani, cu o compoziie adaptat acestei vrste (Humana 3, Humana Junior, NAN
1+, NAN 2+, Milumil Junior).
Formulele hipoalergenice/hipoantigenice (HA) se recomand copiilor cu istoric personal i
familial de atopie i utilizeaz ca surs de proteine hidrolizatele proteice din laptele de vac (Humana
HA, NAN HA, Aptamil HA,).
Formulele pentru prematuri sunt adapate nevoilor speciale pe care acetia le prezint, avnd
un coninut de proteine mai ridicat, o cantitate mai redus de lactoz, lipide uor asimilabile (MCT
Medium Chain Triglycerides), o cantitate de calciu i fosfor aproape dubl, coninut n vitamine mai
ridicat comparativ cu formulele standard (Humana 0, PreNAN, Aptamil Prematil, BIOPre etc.).
64
La prematurii VLBW i ELBW se recomand mbogirea laptelui uman cu fortifiani (Nestle

FM85, Aptamil FMS), numai sub supraveghere medical, cu scopul suplimentrii energetice a acestuia.
Fortifianii conin mixturi de proteine extensiv hidrolizate, glucide uor asimilabile i nu conin
grsimi.
Formulele hipolactozate (Humana HN, Althera, Milupa HN25) sunt concepute special pentru
nou - nscuii i sugarii care prezint intoleran la lactoz (cel mai frecvent secundar unei infecii
digestive), glucidele fiind reprezentate de polimerii de glucoz sau amidon. Sursa de proteine este
reprezentat de proteinele laptelui de vac, supuse hidrolizei enzimatice (Alfare, Althera) sau
nemodificate (Milupa HN25). Sunt bogate n MCT.
Formulele delactozate (Humana SL,Alfare, Milupa SOM, Milupa Pregomin) sunt utilizate n
intolerana secundar la lactoz, fiind total lipsite de lactoz.
n alergia/intolerana la proteinele laptelui de vac pot fi folosite formulele din soia (Humana
SL, Milupa SOM, Milupa Pregomin), cu meniunea c exist cazuri de alergie ncruciat (la proteina
laptelui de vac i la proteinele din soia), situaie n care se vor folosi formulele care au n compoziie
proteine extensiv hidrolizate (Alfare, Althera).
mbuntirea compoziiei formulelor de lapte reprezint un progres important n alimentaia

artificial a sugarului, dar pentru pentru reducerea riscului de apariie a infeciilor se impun cteva
reguli stricte:
- prepararea proaspt, la fiecare mas;
- aruncarea oricrui rest de lapte rmas;
- igien riguroas;
- n spitale vor fi alctuite ghiduri pentru prepararea i manipularea laptelui, care vor fi strict
respectate.
TEHNICA ALIMENTAIEI ARTIFICIALE

Alimentaia artificial se administreaz cu biberonul i tetina, cu linguria sau cnia sterilizate
prin fierbere sau prin utilizarea sterilizatoarelor (Philips Avent, Chicco).
Biberoanele sunt de diferite forme sau mrimi, din plastic (fr bisfenol A BPA free) sau
din sticl. Ele se spal i se sterilizeaz prin fierbere la fiecare mas
65
66
Copilul va fi luat n brae de ctre persoana care l hrnete (este contraindicat alimentarea
copilului n decubitus dorsal) i nu va fi forat s termine laptele din biberon, mai ales dac adoarme.
Prnzul dureaz 10-15 minute dup care copilul va fi inut n poziie vertical pentru a se
produce eructaia, apoi va fi culcat n decubitus lateral.
ALIMENTAIA MIXT
Definiie: Alimentaia mixt este alimentaia sugarului din primele patru luni de via cu lapte
uman i cu un alt fel de lapte.
Indicaiile alimentaiei mixte:
- hipogalactia mamei (verificat prin proba suptului pe 24 ore),
- lipsa mamei de la unele supturi (reluarea activit ii profesionale).
TEHNICA ALIMENTAIEI MIXTE:

1) Metoda complementar (mame cu hipogalactie):
- la fiecare prnz copilul va primi mai nti lapte uman (de la ambii sni) i apoi, n completare,
un preparat de lapte
2) Metoda alternativ (mame care lipsesc o perioad a zilei de acas )

- copilul va primi prnzuri complete cu lapte uman i prnzuri complete cu un preparat de
lapte.
Se recomand administrarea preparatului de lapte cu c nia sau cu linguria, deoarece

administrarea acestuia cu biberonul va determina sugarul s renune la alimentaia la sn.
ALIMENTAIA DIVERSIFICAT
Definiie: Alimentaia diversificat este alimentaia copilului dup vrsta de 4 - 6 luni cu alte
alimente pe lng lapte.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i realizeaz trecerea la o
alimentaie asemntoare celei a adultului.
Principiile diversificrii alimentaiei:

introducerea unui aliment nou se va face numai cnd sugarul este sntos;
alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n funcie de
particularitile de dezvoltare ale sugarului. La cei cu o dezvoltare ponderal corespunztoare se ncepe
cu supa de legume sau piureul de fructe. La sugarii cu deficit ponderal, aceste alimente se vor mbogi
mai repede cu proteine;
valoarea caloric a alimentului nou introdus (prnzului) trebuie s fie mai mare dect a
celui care este scos din alimentaie;
introducerea alimentului nou se va face progresiv cte 20-30g/zi la o mas de lapte,
reducnd cu aceeai cantitate laptele, pn la nlocuirea complet a prnzului de lapte cu noul aliment;
administrarea alimentelor nou introduse se va face cu linguria;
se recomand introducerea unui singur aliment nou pe sptmn la aceeai mas se
pot combina mai multe alimente dar numai dup ce s-a testat tolerana fiecruia n parte;
la apariia unor tulburri digestive (vrsturi i/sau diaree) se ntrerupe diversificarea i
se reia dup cteva zile de la normalizarea tranzitului intestinal;
nu se va fora copilul s consume ntreaga raie oferit (risc de anorexie, de opoziie);
sugarii alimentai artificial n primele 6 luni de via vor prim o formul de continuare;
67
se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide
(hiperlipogenez adaptativ), cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza colesterolului i
trigliceridelor, determin hipertrofie gastric, mresc suprafaa de absorbie intestinal i determin
modificri enzimatice hepatice;
se vor introduce iniial cereale fr gluten (orez, porumb, tapioca), iar dup vrsta de 7
luni cele cu gluten;
numrul de prnzuri administrate pe zi n alimentaia diversificat se va stabili n funcie
de vrst, senzaia de foame-saietate i greutatea copilului;
hidratarea ntre mese se face cu lichide nendulcite (ceai, ap fiart i rcit);
trebuie ncurajat nc de la vrsta de 7-8 luni autoalimentarea;
alimentele noi vor fi pasate pn la apariia primilor dini, apoi zdrobite;
cel mai bun criteriu al succesului alimentaiei diversificate la sugar este urmrirea
curbelor de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor n parametrii normali.
Alimentele folosite n diversificarea alimentaiei
Legumele au un coninut mic de proteine i lipide, dar sunt bogate n fibre alimentare, sruri i
vitamine. Ele se administreaz n alimentaia sugarului sub form de supe i piureuri.
Cele mai ntrebuinate sunt: morcovii, cartofii, ptrunjelul, spanacul, salata, dovleceii, roiile,
ardeii grai i fasolea verde.
Finoasele au valoare energetic mare, dar utilizarea lor n exces predispune copilul la rahitism
i anemie.
Cerealele pentru sugari, simple sau complexe, sunt o surs important de calorii i fibre, sunt
mbogite cu vitamine, Ca i Fe i sunt securizate bacteriologic. Ele se prepar instant, prin
resuspendare n ap sau lapte. Exemple de cereale pentru sugari :
- cereale fr gluten (sugari cu vrsta ntre 4-6 luni):
Humana Cereale cu gri fara lapte
Humana Cereale cu mar fara lapte
Humana Cereale cu banane si crese (cu lapte inclus)
Humana Cereale cubanane si vanilie (cu lapte inclus)
Humana Cereale cu piersici si maracuja (cu lapte inclus)
Humana Cereale cu fructe si lapte
Humana Cereale cu fructe de gradina si lapte
Humana Cereale cu capsuni si iaurt
- cu gluten (sugari cu vrsta mai mare de 6 luni):

Humana Cereale cu fulgi de ovaz si piersici
Humana Cereale cu lapte si biscuiti
Humana Cereale de noapte cu gri, banane, lapte si fulgi de ovaz
Pinea alb se poate administra de la vrsta de 8 luni dac masticaia o permite.

Pastele finoase (fidea) vor fi administrate n sup ncepnd cu vrsta de 8 luni.
68
69
Fructele se administreaz sugarului sub form de sucuri, piureuri i compoturi. Nu se vor da

copilului sub 1 an zmeur, cpuni, fragi, care au aciune puternic alergizant.
Brnza de vaci se administreaz zilnic dup luna a-V-a de via, 20-30g/zi, pasat, amestecat
cu orez /sup/piure de legume.
Brnzeturile fermentate se recomand dup vrsta de 1 an.
Oul: albuul nu se recomand sub vrsta de 1 an (este alergizant). Glbenuul se introduce
treptat, dup vrsta de 5 6 luni, n supa de legume sau n piureuri, de 2-3 ori /sptmn.
Carnea de pasre sau de vit, fiart i tocat se administreaz dup vrsta de 5 luni, cte 20-30
g/zi, n supa de legume sau cu piure.
Ficatul de pasre sau de vit fiert, se poate administra dup vrsta de 7 luni, alternativ cu
glbenuul de ou sau carnea.
Iaurtul se recomand de la vrsta de 7 luni.
Smntna se administreaz dup vrsta de 8 luni.
Petele se recomand dup vrsta de 11 - 12 luni (este alergizant).
Produse industriale pentru diversificarea alimentaiei
Firmele productoare de formule de lapte ofer i o gam variat de produse industriale pentru
diversificarea alimentaiei. Compoziia acestora este stric monitorizat i respect recomandrile OMS
i este adaptat diferitelor etape de vrst.
Exemple: piureuri de fructe/ legume (n diferite combinaii), legume/orez + carne de pui/vit.
Avantajele utilizrii acestor produse:
- comoditate n administrare
- mare varietate
- sunt securizate bacteriologic i toxic.
Dezavantaje:
- costul ridicat
- compoziia omogen ntrzie deprinderea masticaiei.
ALIMENTAIA COPILULUI 1-3 ANI

Nevoia de lichide: 125 ml/kg/zi.
Nevoia de:
- proteine 2,5-3g/kg/zi;
- lipide 4-5g/kg/zi;
- glucide 10-12g/kg/zi.
Necesarul de calorii: 80-100 Kcal/kg/zi.
Se recomand formulele de continuare Junior (~ 500 ml/zi).
Copilul va primi 3 mese principale i dou gustri:

Masa de diminea: 250 ml lapte cu cereale / pine cu unt, gem sau miere de albine, brnz
Masa de prnz:
- felul I 150 ml sup / ciorb de zarzavat sau carne, cu legume pasate;
- felul II - 50 g carne tocat (perioare, prjoale cu sos de roii sau smntn, sarmale n foi de
vi, rulad de carne) cu garnitur de legume (soteuri de morcov, conopid, piure de cartofi).
- felul III compot/ limonad/ prjitur de cas.
La sfritul mesei se va oferi 100-150 ml ap.
Masa de sear:
- felul I - budinc / salate de legume, omlet, papanai, mmlig cu brnz de vaci i
smntn, cltite cu brnz i smntn, budinc de finoase
70
- felul II - 250 ml lapte/ iaurt cu pine /biscuii.

Cele dou gustri de la ora 10 i 17 vor fi alctuite n general din fructe i compoturi.
Copilul mic trebuie nvat s se autoalimenteze, s poat folosi linguria i s bea din can.
Alimentele interzise la aceast vrst sunt:
- alimente care pot provoca aspiraie: nuci, alune, fructe cu smburi, semine, floricele de
porumb, cartofi prjii, elin crud, pete cu oase, bomboane;
- dulciuri: prjituri cu crem, cereale cu zahr, buturi rcoritoare cu arome artificiale de fructe;
- alimente greu de digerat: crnai, carnea de oaie, vnat sau conservat, mncruri prjite/grase,
condimente;
- mazrea, fasolea boabe, varza se pot introduce n alimentaie dup vrsta de 2 ani;
- alcoolul, cafeaua, ceai negru, cola.
ALIMENTAIA COPILULUI NTRE 4-7 ANI

Nevoi calorice: 80 -100 Kcal/kg/zi
Necesarul de lichide: 70-80 ml/kg/zi.
Necesarul de:
- proteine 2,5 g/kg/zi;
- lipide - 3 g/kg/zi;
- glucide - 10 g/kg/zi.
Copilul va primi 3 mese principale i 2 gustri.
Compoziia meselor va fi foarte variat.
Laptele va fi administrat n cantitate de cel mult 500 ml/zi.
Fructele i legumele se dau crude, ca salate sau preparate.
Carnea se d zilnic, n cantitate de 75 g, iar oul de 3-4 ori pe sptmn.
Pinea, recomandabil cea integral, nu va depi 150-200 g/zi.
Apa i dulciurile se indic la sfritul mesei pentru a nu afecta apetitul.
Copilul va mnca la mas cu familia.
n aceast perioad se va pune accentul pe nvarea bunelor deprinderi: splatul pe mini
nainte de mas, periajul dinilor.
ALIMENTAIA COPILULUI NTRE 7-15 ANI

Nevoile calorice: 50-65 kcal/kg/zi (cu att mai puine cu ct copilul nainteaz n vrst).
Necesarul de:
- proteine 2 g/kg/zi;
- lipide 1-2 g/kg/zi;
- glucide 8-10 g/kg/zi.
Regimul alimentar va fi asemntor cu cel al adultului.
Copilul va primi 3 mese principale i 1-2 gustri pe zi.
Masa de diminea este important deoarece este naintea programului colar.
Alimentele trebuie s fie proaspete, suficiente cantitativ i cu valoare biologic ridicat.
Adolescenii adopt frecvent un regim alimentar cu coninut energetic sczut, care poate fi srac
n vitamine (A, C, D) i minerale (Ca, Mg, Fe).
Se recomand evitarea alimentaiei de tip fast food care crete riscul dezvoltrii obezitii.
71
Bibliografie:
1. Ciofu E., Ciofu Carmen. Pediatria Tratat ediia I, Editura Medical 2001
2. Cristiana Dragomir, Laura Florescu Puericultur - Particulariti de cretere i dezvoltare a
copilului la diferite vrste, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2004, ISBN 973-7906-08-X
3. Cristiana Dragomir, Laura Florescu Puericultur Nutriia i alimentaia copilului
sntos, Ed. Gr. T. Popa Iai, 2005, ISBN 973-7906-63-2
4. Laura Florescu, Puericultur Curs pentru studenii facultii de medicin i specialiti, Ed. Gr.
T. Popa Iai, 2008, ISBN 978-973-7682-56-7
5. Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului prof. dr. Alfred Rusescu, UNICEF Reprezentana
n Romnia, Statusul nutriional al copiilor n vrst de pn la 5 ani: Romnia 2005, Bucureti:
MarLink, 2006, ISBN: 973-8411-45-9
6. Programul Naional de Prevenie Subprogramul de sntate a femeii i copilului, Principii n
alimentaia copilului i gravidei, ndruma pentru furnizorii de servicii de sntate la nivel comunitar,
Ministerul Sntii Publice, Romnia, 2007
7. World Health Assembly Resolution. Infant and young child nutrition, WHA 54.2, 18 May 2001.
8. WHO, Global strategy for infant and young child feeding. WHA 55/2002/ REC /1, Annex 2.
9. http://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm
72
III. ELEMENTE DE GENETIC MEDICAL

CRISTINA RUSU, ELENA EMANUELA BRAHA
Genetica i genomica n medicin

Genetica medical s-a nscut la nceputul secolului XX, atunci cnd Garrod a intuit c legile lui
Mendel referitoare la transmiterea caracterelor ereditare pot s explice att motenirea, ct i recurena
anumitor boli n anumite familii.
n urmtorii 100 ani, Genetica medical a crescut de la o subspecialitate mic, dedicat ctorva
afeciuni ereditare, la o specialitate medical recunoscut, ale crei concepte i abordri sunt
componente importante ale diagnosticului i managementului multor boli, unele frecvente, altele rare.
Cunotinele au evoluat din ce n ce mai rapid n 1960 a fost descris prima anomalie cromozomial
la om, Sindromul Down; n anii 80 a fost introdus metoda PCR, care a revoluionat multe tehnici de
diagnostic de laborator; tot atunci a nceput s fie folosit ecografia fetal n depistarea prenatal a
anomaliilor congenitale; n anii 90 s-au nregistrat progrese remarcabile ale medicinii legale prin
introducerea amprentelor de ADN pentru identificarea persoanelor pe baza profilului ADN; n timp au
fost introduse metode din ce n ce mai sofisticate, care ptrundeau din ce n ce mai n profunzime n
tainele materialului genetic, ceea ce a dus n final la nceputul secolului 21 la finalizarea Proiectului
Genomul uman. Acesta a reprezentat un efort internaional de a determina tot coninutul genomului
uman, definit ca suma informaiei genetice a speciei umane (sufixul om provine de la termenul
grecesc care nseamn tot, complet). Acum putem studia genomul uman ca o entitate, mai curnd
dect fiecare gen separat. Genetica medical a devenit o parte important a domeniului mai larg al
medicinii genomice, care caut s realizeze o analiz pe scar larg a genomului uman, inclusiv
controlul expresiei genice, variaia genelor umane, precum i interaciunile dintre gene i mediu, scopul
final fiind mbuntirea ngrijirii medicale. Tendina actual este trecerea la medicina preventiv i
personalizat identificarea persoanelor sntoase cu risc genetic de a face o anumit boal i aplicarea
msurilor de profilaxie pentru a mpiedica apariia acelei boli. Se trece astfel de la medicina dedicat
omului bolnav, la cea dedicat omului sntos, prin folosirea de tehnici moderne, sofisticate, de
diagnostic genetic.
Genetica medical nu se concentreaz numai asupra pacientului, ci a ntregii familii, n marea
majoritate a cazurilor, un diagnostic de boal genetic nsemnnd risc pentru ali membri ai familiei de
a dezvolta acea boal genetic sau de a avea copii afectai. De aici, decurge importana realizrii unei
anamneze familiale detaliate, ca prim pas n analiza oricrei boli, genetice sau nu. Istoricul familial este
important deoarece poate fi critic pentru diagnostic, poate arta c o boal este ereditar, poate furniza
informaii despre evoluia natural a bolii i variaia n expresia sa, dar poate clarifica i modul de
transmitere. Mai mult, recunoaterea componentei familiale a unei boli permite estimarea riscului altor
membri ai familiei, astfel nct s se ofere pacientului i familiei sfat genetic, prevenire i management
corespunztor.
n ultimii civa ani, Proiectul Genomul uman a fcut disponibil secvena complet a ntregului
ADN uman. Cunotinele permit identificarea tuturor genelor umane, determinarea gradului de variaie
a acestor gene n diferite populaii i definirea modului n care aceast variaie contribuie la starea de
sntate i boal. n parteneriat cu toate celelalte discipline ale biologiei moderne, Proiectul Genomul
uman a revoluionat Genetica medical i uman prin abordarea fundamental a multor boli, utilizarea
de instrumente de diagnostic mult mai bune, precum i folosirea de msuri de prevenie i terapie
bazate pe abordarea detaliat a genomului.
73
Genetica devine astfel un element cheie n practica medical. Am putea s menionm cteva
exemple doar dintre multiplele aplicaii ale geneticii i genomicii n medicina actual:
Un copil cu anomalii congenitale multiple i cariotip normal beneficiaz de un test genomic
de nalt rezoluie pentru depistarea deleiilor sau duplicaiilor submicroscopice (defecte cromozomiale
mici, care nu pot fi evideniate la analiza obinuit);
O femeie tnr cu istoric familial de cancer de sn primete educaie, testare i interpretarea
rezultatelor i susinere de la un profesionist specializat n cancer de sn ereditar;
Un obstetrician trimite o biopsie de viloziti corionice prelevat de la o femeie nsrcinat
de 38 de ani la laboratorul de citogenetic, pentru a fi examinat pentru anomalii de numr sau
structur ale cromozomilor fetali;
Diagnosticul prenatal se realizeaz prin analiza ADN-ului fetal circulant n sngele mamei;
mai mult, diagnosticul prenatal se bazeaz nu numai pe analiza ADN-ului fetal, ci i pe expresia genic
(analiza modului n care funcioneaz gena prin analiza ARNm i a proteinelor produse de acea gen) i
influenarea acesteia de ctre factori de mediu (prin evaluri epigenetice, care apreciaz gradul de
metilare al genelor);
Un hematolog combin istoricul familial i medical cu testarea genetic a unui adult tnr cu
tromboz venoas profund pentru a evalua beneficiile i riscurile iniierii i meninerii terapiei cu
anticoagulante;
Analiza de tip array (cip ADN) a expresiei genice a unei tumori este folosit pentru a
determina prognosticul ghida terapia;
Un oncolog testeaz pacienii pentru variaii genetice care pot previziona un rspuns bun sau
reacii adverse la un agent chimioterapeutic;
Un specialist de medicin legal folosete baze de date cu polimorfisme genetice n analiza
probelor de ADN obinute de la victimele atentatului din 11 septembrie 2001 de la World Trade Center
i de la rude pentru a identifica rmiele;
Descoperirea unei ci de semnalizare oncogenic reactivat inadecvat de o mutaie somatic
ntr-o form de cancer duce la introducerea unui inhibitor puternic i specific al acelei ci, inhibitor
care trateaz cu succes acel cancer;
Un tnr de 20 ani face un test genetic care i evalueaz detaliat tot ADN-ul i i precizeaz
la ce boli comune ale adultului (de exemplu cardiopatie ischemic, diabet, Alzheimer etc) prezint
predispoziie genetic; simpla aplicare a msurilor de profilaxie specifice acelor boli va face ca el s
rmn sntos.
Principiile i abordrile genetice nu sunt limitate la o specialitate sau subspecialitate medical,
ci se extind n multe domenii ale medicinii. Pentru ca pacienii i familiile lor s poat beneficia de ct
mai multe avantaje ale extinderii noiunilor de genetic, toi profesionitii din domeniul medical trebuie
s neleag principiile Geneticii umane. Aceste principii includ:
existena de forme alternative ale unei gene n populaie (alele normale sau anormale);
posibilitatea ca aceeai gen anormal s se manifeste diferit la indivizi diferii ntr-o familie
(expresivitate variabil), s nu se manifeste (chiar dac ar trebui penetran incomplet) sau s se
manifeste din ce n ce mai devreme i mai grav n cursul generaiilor (anticipaie);
faptul c a gen se poate manifesta n esuturi/ organe diferite (pleiotropie); de exemplu n
Sindromul Marfan apar manifestri scheletice, oculare i cardio-vasculare, dar toate sunt determinate
de esutul conjunctiv anormal;
apariia de fenotipuri similare produse de mutaii n loci diferii (heterogenitate de locus) sau
produse de mediu (fenocopii);
recunoaterea faptului c unele boli familiale pot fi determinate de variante genice care
produc predispoziie genetic la acea boal; apariia propriu-zis a bolii este produs de factori
nefavorabili de mediu, care interacioneaz cu factorii genetici;
74
rolul mutaiilor somatice n cancer i mbtrnire; cunoaterea metodelor de prevenire a

acestor mutaii (de exemplu factorii antioxidani);
posibilitatea realizrii:
o diagnosticului prenatal - diagnostic de boal genetic la ft,
o testrii presimptomatice - testarea unui individ tnr, aparent sntos, pentru o boal
genetic cu debut tardiv prezent n familie, pentru a vedea dac va face boala sau nu; metoda este util
pentru a realiza opiuni reproductive n timp util;
o screeningului populaional testarea tuturor nou nscuilor (screening neonatal) sau a unor
anumite grupuri populaionale (de exemplu colectiviti nchise) pentru a depista indivizii cu risc de a
face o boal genetic (pentru care exist tratament, care dac nu se face rezult handicap sever) sau de
a transmite o boal genetic;
posibilitatea realizrii de medicamente prin inginerie genetic i promisiunile terapiei genice
(tratamente care inser gene normale n organism sau, mai frecvent, introducerea de particule care
blocheaz gena anormal).
Clasificarea bolilor genetice
n practica clinic, principalul rol al geneticii const n elucidarea rolului mutaiilor n
predispoziia la boal, modificarea cursului bolii sau determinismul propriu- zis al bolii. Practic, orice
boal este consecina aciunii combinate a factorilor genetici i a mediului, dar ponderea celor 2 tipuri
de factori este diferit pentru fiecare boal n parte.
Principalele tipuri de boli genetice sunt urmtoarele:
Boli cromozomice determinate de anomalii de numr sau de structur la cromozomilor;
exemple: Sindromul Down, Turner, cri du chat;
Boli monogenice produse de o pereche de alele anormale; exemple: hipercolesterolemia
familial, fibroza chistic, hemofilia;
Boli multifactoriale determinate de mai multe gene anormale, plus aciunea nefavorabil a
mediului; exemple: anomalii congenitale izolate sau boli comune ale adultului;
Boli produse prin mutaii somatice determinate de anomalii genetice ntr-un singur esut/
organ, restul organismului fiind normal; principalele consecine ale mutaiilor respective sunt
mbtrnirea precoce/ cancer n esutul respectiv;
Boli mitocondriale produse de mutaii ale ADN-ului din mitocondrii, nu din nucleu (aa
cum sunt toate bolile menionate mai sus); exemple: boala Leber.
BOLILE CROMOZOMICE
Bolile cromozomice reprezint anomalii de numr sau de structur ale cromozomilor. Global,
sunt afeciuni genetice frecvente (0,6% nou nscui), cu consecine majore (boli grave, ce pot determina
deces precoce, anomalii congenitale multiple, retard mintal moderat/ sever, sterilitate/ infertilitate).
Principalele cauze sunt reprezentate de factori de mediu i vrsta matern avansat (peste 35-38 ani,
predispune la nedisjuncie, cu apariia anomaliilor cromozomice de numr). Un element practic
deosebit const n clasificarea anomaliilor cromozomice n funcie de consecinele fenotipice n
anomalii echilibrate i neechilibrate:
Anomaliile cromozomice echilibrate: persoana prezint cantitatea normal de ADN (toate
genele sunt prezente), dar 1-2 cromozomi sunt organizai diferit (de exemplu o poriune dintr-un
cromozom este aezat invers). Deoarece individul are toate genele prezente, fenotipul este normal
(singura consecin putnd fi sterilitatea). n schimb, atunci cnd cromozomii sunt transmii la
descendeni, pot apare fragmente de material genetic n plus sau n minus, descendenii fiind anormali
fenotipic;
Anomaliile cromozomice neechilibrate: persoana prezint material genetic n plus sau n
minus (un cromozom n totalitate sau numai un fragment), din acest motiv fenotipul individului este
75
anormal; dac anomalia cromozomial se transmite la descendeni (purttorul nu este steril), acetia vor
fi i ei anormali; n aceast categorie se ncadreaz anomalii cromozomice de numr i de structur
neechilibrate.
Anomaliile cromozomice de numr
Anomaliile cromozomice de numr se refer la situaiile n care numrul total de cromozomi
este anormal (diferit de 46). n funcie de numrul cromozomilor implicai se clasific n poliploidii
(anomalia se refer la un set de 23 cromozomi, numrul total de cromozomi ai unui individ fiind 69
vezi Fig 1 sau 92) i aneuploidii (anomalia implic numai 1-2 cromozomi).
a.
b. c.
Figura 1: a. cariotip cu triploidie, formul cromozomic 69,XXY; b. sindactilie la un ft cu triploidie;

c. placent cu aspect de mol hidatiform
Poliploidiile (triploidii 3 seturi de 23 cromozomi, tetraploidii 4 seturi) sunt anomalii

cromozomice grave, viabile doar sub form de mozaic (atunci cnd organismul conine att celule
anormale, ct i normale). n astfel de situaii copilul prezint deficit de cretere pre i postnatal,
asimetrie corporal, sindactilie i anomalii pigmentare cutanate liniare ondulate (n lungul liniilor
Blaschko), iar placenta prezint i ea anomalii (mol hidatiform) atunci cnd setul suplimentar provine
de la tat.
Aneuploidiile sunt anomalii cromozomice mai puin grave, unele dintre ele putnd fi viabile n
urmtoarele forme:
76
Anomalii totale (este interesat un cromozom n totalitate), omogene (toate celulele afectate)
sau n mozaic (numai o parte din celule anormale, restul fiind normale): trisomiile 21 Sindromul
Down, 18 Sindromul Edwards (v. Fig 2), 13 Sindromul Patau, monosomia X Sindromul Turner i
polisomiile XY XXX, XYY sau XXY Sindromul Klinefelter;
Figura 2: cariotip cu trisomie 18 (Sdr Edwards), formul cromozomic 47,XX,+18
Anomalii pariale (numai o parte din cromozom este afectat); cele mai frecvente anomalii
pariale viabile sunt deleia 4p (Sindromul Wolf Hirschhorn) i deleia 5p (Sindromul cri du chat vezi
Fig 3).
Figura 3: cariotip cu deleie 5p (Sdr cri du chat), formul cromozomic 46,XX,5p-
Anomaliile cromozomice de structur

Anomaliile cromozomice de structur se refer la situaiile n care (n general) numrul total de
cromozomi este normal, dar structura a 1-2 cromozomi este anormal.
77
Anomaliile cromozomice echilibrate asociaz fenotip normal, dar risc de descendeni

anormali. n aceast categorie se ncadreaz urmtoarele tipuri de anomalii:
Inversii (inv): un fragment de cromozom este aezat invers;
Translocaii reciproce echilibrate (t): schimb de fragmente ntre 2 cromozomi;
Translocaii robertsoniene (rob): unirea a 2 cromozomi acrocentrici cap la cap;
Inserii (ins): un fragment dintr-un cromozom se transfer pe alt cromozom.
Anomaliile cromozomice neechilibrate asociaz fenotip anormal (datorit cantitii anormale

de material genetic) i risc de descendeni anormali. n aceast categorie se ncadreaz urmtoarele
tipuri de anomalii:
Deleii (del): un fragment de cromozom lipsete;
Duplicaii (dup): un fragment de cromozom este prezent de 2 ori pe acelai cromozom;
Cromozomi inelari (r): capetele cromozomului se pierd i capetele fragmentului din mijloc se
unesc, formnd o structur inelar (vezi Fig 4);
Izocromozomi (i): cromozomi formai din acelai tip de brae;
Cromozomi dicentrici (dic): cromozomi cu 2 centromere.
Figura 4: cariotip cu cromozom X inelar, formul cromozomic 46,XrX
Anomaliile cromozomice prezint trsturi comune i trsturi specifice fiecrui tip de anomalie
n parte de exemplu Sindromul Down are ca anomalii specifice dismorfia facial cu facies
mongoloid, brahidactilia i anomaliile viscerale cardiace i digestive.
Semnele comune tuturor anomaliilor cromozomice sunt deosebit de importante pentru practica
de zi cu zi, deoarece prin simpla recunoatere a acestor semne (mai ales dac sunt asociate) se ridic
suspiciunea de anomalie cromozomial i prin realizarea cariotipului se stabilete diagnosticul. Aceste
semne sunt:
Deficit de cretere pre i postnatal;
Retard mintal (de multe ori moderat/ sever) cu/ fr tulburri de comportament;
Anomalii congenitale multiple (3 sau mai multe);
Anomalii ale organelor genitale externe sau dezvoltare anormal a caracterelor sexuale
secundare la pubertate.
78
Sindroamele cu microdeleii/ microduplicaii

Microdeleiile i respectiv microduplicaiile sunt anomalii cromozomice mici, care de obicei nu
se vizualizeaz la examenul cromozomic obinuit i necesit tehnici speciale FISH) pentru identificarea
defectului. De obicei tabloul clinic al acestor sindroame este variabil, n funcie de mrimea defectului
(care cuprinde mai multe/ mai puine gene, aspect diferit la fiecare pacient n parte).
Sindroamele genetice frecvente incluse n aceste categorii sunt:
Microdeleii: Williams, velo- cardio- facial, Prader Willi/ Angelman;
Microduplicaii: Wiedemann Beckwith;
Numrul acestor sindroame crete exponenial datorit utilizrii tehnicilor moleculare
performante, cu identificarea de noi anomalii.
O subcategorie a sindroamelor cu microdeleii/ microduplicaii este reprezentat de
rearanjamentele subtelomerice modificri de tip microdeleie/ microduplicaie la nivelul capetelor
cromozomilor, modificri care au fost identificate frecvent la cazurile cu retard mintal moderat/ sever
asociat cu anomalii congenitale multiple care nu se asociaz ntr-un ablon bine cunoscut. Pentru
identificarea acestor defecte se folosete metoda MLPA (Multiplex Ligation Probe Amplification).
Indicaiile cariotipului
Studiul cromozomilor este indicat n urmtoarele situaii majore (mai ales dac sunt asociate):
Retard mintal cu/ fr tulburri de comportament;
Deficit de cretere pre i postnatal;
Ambiguitatea organelor genitale externe la natere;
Dezvoltare anormal a caracterelor sexuale secundare la pubertate;
Cupluri sterile (fr copii dup cel puin 2 ani fr mijloace contraceptive); se face cariotip
la ambii parteneri dac nu exist semne de sterilitate la unul din ei;
Cupluri cu avorturi precoce (pn la sfritul lunii a 2a de sarcin), spontane i repetate (2
sau mai multe); se face cariotip din produsul de avort (dac este posibil) i de la prini;
Cupluri cu nou nscui mori se face cariotip la copil (dac e posibil) i la prini;
Copii cu anomalii congenitale multiple (3/ mai multe);
Cancer i leucemii cariotipul stabilete prognosticul, dar orienteaz i terapia; de exemplu,
terapia cu Glivec n leucemia mieloid cronic este condiionat de prezena cromozomului
Philadelphia (translocaie 9/22);
Expunere accidental sau profesional la mutagene; cariotipul depisteaz anomaliile
cromozomice produse de aceste mutagene, ele predispunnd la apariia cancerului;
Prezena n familie a unei anomalii cromozomiale echilibrate; se testeaz viitorii prini,
nainte de iniierea unei sarcini;
Diagnostic prenatal (testarea cromozomilor la ft) realizat n una din urmtoarele situaii:
- Vrst matern avansat (peste 35-38 ani), deoarece exist risc de anomalie cromozomic
la ft, n special Sindrom Down;
- Prezena unei anomalii cromozomice echilibrate la unul din prini;
- Atunci cnd n familie exist o boal monogenic legat de X, mama este purttoare i
vrem s stabilim sexul copilului (deoarece bieii au risc de a fi afectai, iar fetele nu).
Cariotipul NU este indicat n urmtoarele situaii:
Boli monogenice defectul este prea mic pentru a putea fi vzut;
Boli multifactoriale sunt implicate mai multe gene anormale (defecte mici), plus aciunea
mediului;
Anomalii congenitale izolate sunt determinate multifactorial (mai multe gene anormale
plus mediu);
Boli mitocondriale defectul este n ADN-ul din mitocondrii, nu n nucleu.
79
Sindroame cu anomalii cromozomice

Sindromul Down (trisomia 21)
Tablou clinic:
- Fa rotund, fante palpebrale mongoloide, nas mic, gur mic i limb protruzionat,
urechi mici (Fig 5a);
- Mini/ picioare scurte i late, brahidactilie;
- Malformaii viscerale (cardiace frecvent canal atrio - ventricular, digestive stenoz/
atrezie duodenal);
- Hipotonie muscular, retard mintal moderat;
- Complicaii: infecii respiratorii, hipotiroidism, leucemie;
- Prognostic:
vital rezervat (pot muri din cauza malformaiilor, infeciilor respiratorii, leucemiei);
intelectual rezervat (au retard mintal moderat);
reproductiv brbaii sunt sterile; femeile sunt fertile, au risc 50% de copil cu Down;
- Tratament: chirurgical pentru malformaii; educaie special;
Cariotipul confirm diagnosticul; varianta prin translocaie poate fi motenit i implic risc
pentru alte sarcini, de aceea cariotipul este obligatoriu la prini;
Riscul de recuren depinde de varianta de cariotip i vrsta matern;
Screening prenatal triplu test integrat:
- Ecografie fetal (Fig 5b):
translucen nucal >3mm, absena osului nazal (trimestrul I),
femur scurt (trimestrul II);
- Cvadruplu test (testarea a 4 substane din sngele femeii nsrcinate la 15-18 sptmni):
alfa-fetoproteina (),
estriol neconjugat (),
gonadotrofina corionic (),
inhibina A ()
Diagnostic prenatal: amniocentez la 15-18 sptmni i analiz cromozomic prin test FISH
(Fig 5c).
a. b. c.
Figura 5: Sindromul Down: a. dismorfia facial; b. ecografia fetal; c. test FISH care confirm
prezena a 3 semnale pentru cromozomul 21 (albastru)
80
Sindromul Edwards (trisomia 18)

Tablou clinic (Fig 6a):
- Deficit de cretere pre i postnatal;
- Craniu cu frunte nalt i occiput proeminent, urechi ascuite (de faun);
- Pumni flectai cu degete suprapuse;
- Clci n piolet;
- Retard mintal sever;
- Supravieuire de scurt durat;
- Prognostic:
- vital rezervat (frecvent supravieuire sub o lun);
- intelectual rezervat (retard mintal sever);
- reproductiv rezervat (nu ajung la vrst reproductiv);
Cariotipul confirm diagnosticul;
Riscul de recuren: de obicei mic (sub 1%);
Screening prenatal:
- Ecografie fetal : hipotrofie fetal, chist de plexuri coroide (Fig 6b), pumn flectat, clci
proeminent;
- Cvadruplu test:
- alfa-fetoproteina (),
- estriol neconjugat (),
- gonadotrofina corionic (),
- inhibina A ()
Diagnostic prenatal: amniocentez, analiz cromozomic prin test FISH (Fig 6c).
Figura 6: Sindromul Edwards: a. semne clinice; b. ecografia fetal chist de plexuri coroide; c. test
FISH - 3 semnale pentru cromozomul 18 (rou)
81
Sindromul Patau (trisomia 13)

Tablou clinic (vezi Fig 7):
- Fa: defect de linie median (hipotelorism, nas neseptat, despictur labial median;
- Anoftalmie/ microoftalmie;
- Polidactilie postaxial;
- Prognostic:
- vital rezervat (frecvent supravieuire sub o lun);
- intelectual rezervat (retard mintal sever);
- reproductiv rezervat (nu ajung la vrst reproductiv);
Cariotipul confirm diagnosticul; varianta prin translocaie poate fi motenit i implic risc
pentru alte sarcini, de aceea cariotipul este obligatoriu la prini;
Riscul de recuren: de obicei mic (sub 1%); mare n translocaie;
Screening prenatal:
- Ecografie fetal: holoprozencefalie;
Diagnostic prenatal: amniocentez, analiz cromozomic prin test FISH.
Figura 7: Sindromul Patau: a. semne clinice; b. ecografia fetal holoprozencefalie
Sindromul Turner (monosomia X)

Tablou clinic:
- Nou nscut:
- Fat cu talie mic;
- Pterygium colli;
- Limfedem mini/ picioare;
82
- Adult:
- Hipostatur (talie sub 140 cm);
- Conformaie atletic (umeri lai, olduri nguste);
- Pterygium colli, inserie joas a prului pe ceaf;
- Torace plat, distan intermamelonar mare;
- Cubitus valgus, scurtare metacarpiene/ metatarsiene 4-5, unghii hipoplazice;
- Nevi multipli;
- Malformaii cardiace frecvent coarctaie de aort;
- Amenoree primar;
Prognostic:
- vital bun (cu excepia malformaiilor cardiace severe);
- intelectual bun;
- reproductiv rezervat (sunt sterile);
Tratament: hormon de cretere la copil; estrogeni la vrsta pubertii;
Teste genetice:
- Test Barr (cromatina sexual X): negativ/ procent mic (normal 15-20%);
- Cariotip: confirm diagnosticul.
- Riscul de recuren: de obicei mic (sub 1%);
Screening prenatal - Ecografie fetal: hygrom chistic;
Diagnostic prenatal: amniocentez, analiz cromozomic prin test FISH.
Figura 8: Sindromul Turner: a. semne clinice; b. ecografia fetal hygrom chistic
83
Sindromul Klinefelter
Tablou clinic (evident dup pubertate) (vezi Fig 9):
- Biat nalt, cu membre inferioare lungi;
- Conformaie ginoid (umeri nguti, olduri late);
- Pilozitate redus pe fa i pe corp;
- Ginecomastie;
- Disociaie peno- orhitic (penis normal, testiculi mici);
- Retard mintal uor, tulburri de comportament;
Prognostic:
- vital bun;
- intelectual uor rezervat (au retard mintal);
- reproductiv rezervat (sunt sterili);
Tratament: hormoni androgeni;
Teste genetice:
- Test Barr (cromatina sexual X): pozitiv (normal negativ);
- Cromatina sexual Y: pozitiv;
- Cariotip: confirm diagnosticul.
Figura 9: Sindromul Klinefelter: aspect clinic
Sindromul Wolf Hirschhorn (deletia 4p)

- Microcefalie, craniu n coif grecesc (rdcina nasului lat, proeminent);
Prognostic:
- vital rezervat (supravieuire de scurt durat);
- intelectual rezervat (au retard mintal sever);
- reproductiv nu ajung la vrsta reproducerii;
84
Cariotipul/ testul FISH confirm diagnosticul;

Figura 10: Deleia 4p: aspect clinic Figura 11: Deleia 5p: aspect clinic
Sindromul cri de chat (deleia 5p)

- Microcefalie, fante palpebrale nguste, plnset stins (ca un mieunat);
Prognostic:
- vital rezervat (supravieuire de scurt durat);
- intelectual rezervat (au retard mintal sever);
- reproductiv nu ajung la vrsta reproducerii;
Cariotipul/ testul FISH confirm diagnosticul;
Sindromul Williams
Tablou clinic:
- Facies uor grosier, edem palpebral, iris stelat, nas crn, macrostomie (facies de
spiridu) (vezi Fig 12.a);
- Laxitate cutanat i articular;
- Mini/ picioare scurte i late, brahidactilie;
- Malformaii cardiace frecvent stenoz aortic supravalvular;
- Retard mintal moderat, personalitate comunicativ;
- Complicaii: hipercalcemie, accidente anestezice;
Prognostic:
- vital relativ bun; uor umbrit de complicaii cardiace;
- intelectual rezervat (au retard mintal moderat);
- reproductiv risc 50% de a avea copii afectai;
Tratament: chirurgical pentru malformaii; educaie special;
Cariotip de obicei normal; Testul FISH confirm microdeleia 7q (vezi Fig 12.b);
Riscul de recuren depinde de prezena de anomalii cromozomice la unul din prini;
85
Figura 12: Sindromul Williams: a. dismorfia facial; b. test FISH
Sindromul velo cardio facial

Tablou clinic:
- Facies: nas lung cu aripi nazale hipoplazice, vorbire nazonat, palat nalt/ despicat,
insuficien velo-palatin, urechi n cup +/- surditate (Fig 13);
- Degete efilate, laxe;
- Malformaii cardiace frecvent tetralogie Fallot; frecvent anomalii renale;
- Deficit imun infecii respiratorii frecvente n copilrie;
- Uneori tulburri de comportament;
Prognostic:
- vital relativ bun; umbrit de complicaii cardiace i renale;
- intelectual bun (rar au retard mintal, de obicei uor);
- reproductiv risc 50% de a avea copii afectai;
Tratament: chirurgical pentru malformaii;
Cariotip de obicei normal; Testul FISH confirm microdeleia 22q (Fig 13);
Riscul de recuren depinde de prezena microdeleiei sau a unei anomalii cromozomice la
unul din prini.
Figura 13: Sindromul Velo- cardio- facial: a. dismorfia facial; b. test FISH
86
Sindromul Prader Willi

Tablou clinic:
- Nou nscut: hipotonie marcat, alimentaie dificil ce necesit alimentare prin gavaj;
- n jurul vrstei de 2 ani apare hiperfagie cu lips de saietate, care duce la apariia
obezitii morbide;
- Dismorfie cranio-facial: ngustare bitemporal, ochi migdalai, buze subiri, saliv
vscoas; crize de apnee;
- Mini/ picioare mici;
- Hipogonadism;
- Retard mintal moderat; automutilare (ciupirea pielii); prefer jocul de puzzle;
Prognostic:
- vital umbrit de complicaiile obezitii i de apneea n somn;
- intelectual rezervat (au retard mintal moderat);
- reproductiv rezervat, au fertilitate sczut;
Tratament: hormon de cretere, care modific raportul esut gras/ mas muscular; regim;
Sindromul Prader Willi poate fi determinat de deleii ale cromozomului 15 (identificate de
cariotip), microdeleii (identificate prin testul FISH) sau anomalii de metilare (disomie uniparental
sau defect de metilare identificate prin test de metilare);
Riscul de recuren (de obicei mic) depinde de prezena unei anomalii cromozomice la tat.
Figura 14: Sindromul Prader Willi: a. hipotonia neonatal; b. dismorfia facial; c. obezitate
morbid la adult.
BOLILE MONOGENICE
Bolile monogenice reprezint a categorie de boli genetice determinate de o singur pereche de
gene alele anormale.
Aceste boli se transmit conform legilor lui Mendel (direct de la prini la descendeni), motiv
pentru care au fost denumite boli mendeliene.
n funcie de tipul de cromozom pe care se gsete gena anormal, putem deosebi boli
autosomale sau gonosomale (legate de X). n funcie de puterea genei anormale, bolile se pot mpri n
boli dominante (gena dominant este o gen puternic i care se exprim ntotdeauna) i boli recesive
(genele recesive sunt gene slabe, care se manifest numai dac nu sunt combinate cu o gen
dominant). Tipul de boal se poate aprecia prin analiza atent a arborelui genealogic (vezi mai jos),
reprezentat folosind simbolurile internaionale schematizate mai jos.
Transmiterea clasic, mendelian, a fost demonstrat pentru peste 1.000 de sindroame
plurimalformaive. Pentru a stabili dac un sindrom plurimalformaiv este cauzat de mutaia unei
87
singure gene trebuie efectuat o amnunit anamnez familial i trebuie examinate clinic rudele cele
mai apropiate ale pacientului n scopul de a obiectiva anomalii congenitale asemntoare cu cele ale
probandului sau anomalii minore trecute neobservate.
Bolile monogenice sunt produse prin mutaii care afecteaz o singur pereche de gene alele
(corespunztoare unui singur locus genetic). Sindroamele plurimalformaive monogenice se transmit n
succesiune generaiilor urmnd un tip mendelian: autosomal dominant, autosomal recesiv sau legat de
X. Ele se gsesc, pe lng alte boli monogenice, raportate n Mendelian Inheritance of Man (MIM),
editat de Profesorul Victor McKusick, att n ediia tiprit ct i n versiunea on-line OMIM.(
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim )
Deci sindroamele monogenice sunt deseori familiale, regsindu-se i la ali membri ai familiei
bolnavilor. Aceasta nu este o regul absolut deoarece exist cazuri n care bolnavul sufer o mutaie
nou i este singurul membru afectat al familiei.
O categorie particular de boli monogenice este reprezentat de bolile moleculare, care
reprezint entiti pentru care a fost identificat ntregul mecanism patogenic (se cunoate gena
anormal, proteina produs de ea, precum i consecinele la nivel celular/ tisular/ de organ/ de
organism.
Bolile autosomal dominante
Bolile autosomal dominante (AD) sunt afeciuni monogenice care intereseaz n mod egal
ambele sexe, gena anormal fiind una dominant.
Criteriile care pledeaz pentru acest tip de transmitere la analiza arborelui genealogic sunt (vezi
Fig 15):
Frecven crescut a bolii (n familie exist muli bolnavi);
Continuitate (fiecare bolnav are cel puin un printe bolnav);
Nu exist consangvinitate (cstorii ntre rude);
Brbaii i femeile sunt afectai n proporii egale;
Doi prini sntoi au numai copii sntoi;
Doi prini bolnavi pot avea copii sntoi (fete);
Transmiterea tat- fiu este caracteristic (tatl bolnav are biat bolnav);
Tatl bolnav poate avea fat sntoas;
Mama sntoas poate avea biat bolnav.
Figura 15: Arbore cu transmitere autosomal dominant
88
Cele mai frecvente afeciuni autosomal dominante sunt:

hipercolesterolemia familial: anomalie a receptorului pentru colesterol, caracterizat prin
creterea colesterolului plasmatic, ateroscleroz i depuneri de colesterol n esuturi (xantoame) i
deces precoce prin complicaii cardiovasculare;
distrofia miotonic: afeciune caracterizat prin hipotonie i cataract la copilul mic, ulterior
devenind evidente miotonia (imposibilitatea de a relaxa rapid un muchi contractat), atrofiile
musculare, tulburrile de conducere cardiac, calviia precoce i sterilitatea (la brbat);
neurofibromatoza tip 1 (Recklinghausen): facomatoz caracterizat prin pete cutanate cafe
au lait, tumori n lungul terminaiilor nervoase, asociate uneori cu modificri osoase; diagnosticul se
stabilete pe baza unui scor ((vezi mai jos);
rinichiul polichistic autosomal dominant (ADPKD): chiti renali multipli, de mari
dimensiuni, aprui la vrsta adolescenei, cu degradarea progresiv a funciei renale ui hemodializ la
adultul tnr; frecvent se asociaz chiti n alte organe (ficat, pancreas, ovar);
acondroplazia: displazie osoas caracterizat prin nanism disproporionat macrocefalie
relativ, torace relativ ngust, scurtare rizomelic a membrelor, mn n trident; se poate asocia
hidrocefalie datorit circulaiei dificile a LCR produse prin compresiuni osoase;
scleroza tuberoas: facomatoz caracterizat la copil prin pete cutanate depigmentate (albe)
rotunde (sub form de frunz) i convulsii, ulterior aprnd angiokeratoame faciale (perinazal) i
periungheal i chiti renali;
sindromul Marfan: boal de esut conjunctiv caracterizat prin anomalii scheletice (aspect
general astenic, pectus, arahnodactilie, picior plat), cardiovasculare (prolaps de valv mitral, dilataia
bulbului aortei), oculare (subluxaie de cristalin), cutanate (vergeturi) i mai rar pulmonare (chiti
pulmonari) i SNC (anomalii dura mater).
Neurofibromatoza tip I (boala Recklinghausen)

Neurofibromatoza Recklinghausen este forma cea mai comun de neurofibromatoz (90% din
cazuri).
Afecteaz aproximativ 1/ 3.000 indivizi, comparativ cu neurofibromatoza de tip 2, care
afecteaz 1/ 45.000 indivizi.
Este produs de mutaia genei pentru neurofibromin, localizat pe 17q11.2. Neurofibromina
este o gen supresoare de tumori, care inhib oncoproteina p21ras. Mutaia genei produce proliferarea
celular necontrolat i dezvoltarea de tumori.
Diagnosticul de neurofibromatoz tip I se stabilete pe baza asocierii a 2 din urmtoarele
criterii:
2/ mai multe neurofibroame pe/ sub piele sau un neurofibrom plexiform (aglomerare mare de
tumori care implic mai muli nervi); neurofibroamele arat ca nite excrescene subcutanate moi, care
se nmulesc odat cu vrsta;
Pistrui axilar sau inghinal;
Pete cafe au lait (macule maro deschis cu contur regulat); 6/ mai multe pete sub 5 mm
prepubertar i peste 15 mm postpubertar;
Anomalii scheletice displazie de sfenoid sau subierea corticalei oaselor lungi (care
determin ncurbarea membrelor inferioare);
Noduli Lisch hamartoame maronii pe iris;
Tumori pe nervul optic gliom;
Macrocefalie la copil, fr hidrocefalie;
Convulsii;
Opacitate lenticular posterioar juvenil.
89
Se asociaz i risc crescut de dezvoltare a tumorilor, n special meningioame, glioame i

feocromocitoame.
Bolile autosomal recesive
O boal este considerat recesiv n situaia n care se manifest doar la indivizii homozigoi
(care prezint aceeai mutaie la nivelul locilor omologi) sau la heterozigoii compui (care au, la
nivelul unei perechi de loci omologi, mutaii diferite n aceeai gen). Transmiterea recesiv poate fi
sugerat de consangvinitate sau de prezena mai multor descendeni afectai ai unui cuplu clinic
sntos. Consangvinitatea este o trstur predominant i semnificativ din punct de vedere statistic
doar n cazul sindroamelor relativ rare. Au fost identificate, att boli recesive determinate de mutaii la
nivelul unor loci genetici de pe autosomi (boli recesive autosomale), ct i afeciuni determinate de
mutaii la nivelul unor loci de pe cromosomul X (boli recesive legate de cromozomul X,
gonosomale).
Bolile recesive sunt numeroase i afecteaz calitatea vieii pacientului. Bolile recesive pot fi
recunoscute cu uurin prin examinarea arborelui genealogic al unei familii, ntruct prezint
urmtoarele caracteristici:
numr redus de bolnavi n familie;
boala se transmite discontinuu, cu salturi peste una sau mai multe generaii;
numrul bolnavilor cu afeciuni recesive este mai ridicat n familiile n care exist cstorii
consanguine;
doi prini bolnavi nu pot avea copii sntoi.
Bolile recesive autosomale sunt determinate de mutaii ale unor gene situate pe autosomi. Boala
se manifest la persoanele homozigote (aa), care au ambele gene alele mutante.
Particularitile bolilor recesive autosomale sunt (vezi Fig 16):
bolnavii au prini sntoi i sunt frecvent membrii aceleiai fratrii;
cu ct o boal recesiv autosomal este mai rar n populaie, cu att este mai frecvent
ntlnit consanguinitatea n familiile bolnavilor;
brbaii i femeile sunt afectai n proporii egale;
doi prini sntoi (heterozigoi - Na) pot avea copii bolnavi i biei i fete;
Figura 16: Arbore cu transmitere autosomal recesiv
90
transmiterea mam fiic este caracteristic (mam afectat, fiic afectat);

brbaii sntoi (Na) pot avea fiice bolnave, indiferent dac mama este sntoas
heterozigot (Na) sau bolnav (aa);
femeile bolnave (aa) pot avea biei sntoi, dac soul este sntos (Na sau NN);
riscul de recuren a bolii n fratria unui bolnav (indiferent de sex) cu o boal recesiv
autosomal este de 25% (presupunnd c prinii sunt sntoi heterozigoi Na)
Studiul bolilor monogenice (moleculare) a produs o adevrat revoluie n medicin. A aprut
posibilitatea unui diagnostic molecular, deseori prenatal, sau presimptomatic cu consecine majore asupra
acordrii unui sfat genetic precis, calcularea unui risc de recuren sau pentru alegerea celor mai adecvate
metode de tratament. Cteva exemple de boli autosomal recesive sunt menionate n Tabelul 1.
Tabelul 1: Exemple de boli monogenice autosomal recesive

Tip boal Exemple
Boli metabolice Glicogenozele
Galactozemia
Mucopolizaharidoz tip 1
Boli lisosomale de stocaj (boala Gaucher)
Aminoacidopatii: Fenilcetonuria, Homocistinuria
Boli hematologice Hemoglobinopatii: Drepanocitoza, Beta-talasemia
Boli cutanate Albinismul oculo-cutanat
Xeroderma pigmentosum
Boli pulmonare Fibroza chistic
Boli senzoriale Retinopatia pigmentar
Surditatea congenital autosomal recesiv
Fibroza chistic (MIM 219700)

Fibroza chistic (FC) este o boal cu transmitere autosomal recesiv (AR) ce const n
dereglarea transportului epitelial de clor datorit unor mutaii n gena CFTR - reglatoare a conductanei
transmembranare (cystic fibrosis transmembrane conductance reglator gene).
FC este una din cele mai frecvente i mai grave boli genetice la rasa alb, n alte grupuri etnice
boala fiind mai rar. Frecvena bolii n Europa e necunoscut dar se estimeaz o frecven de 1/8 000
1/10 000 de indivizi.
FC a fost descris pentru prima dat n 1938, cnd a primit denumirea de "FC a pancreasului"
datorit leziunilor fibroase ce apar n unul din principalele organe afectate, pancreasul. De fapt boala se
manifest multisistemic, interesnd organe ce conin glande mucoase (tractul respirator superior i
inferior, aparatul digestiv i cel reproductor masculin), precum i glandele sudoripare.
Pricipalele manifestri clinice din FC constau n:
boal pulmonar cronic datorit infeciilor respiratorii repetate i insuficienei respiratorii
(bronite cronice, suprainfecii bacteriene, hemoptizie, pneumotorax);
afectare gastrointestinal (malabsorbie, insuficien pancreatic, malnutriie, sindrom
obstructiv al intestinului distal, prolaps rectal, pancreatite recurente, ileus meconial, boal hepatobiliar
cronic);
azoospermie de cauz obstructiv sau datorat absenei vaselor deferente.
Pacienii pot prezenta deshidratare hiponatremic la efort sau n condiii de expunere la cldur.
Gena CFTR codific o protein transmembranar ce joac rolul de canal de clor AMPc
dependent. Disfuncia acestui canal conduce la apariia unei secreii mucoase vscoase, ceea ce
determin afectarea a numeroase organe:
n tractul respirator interfer cu clearence-ul mucociliar, predispune la infecii pulmonare
recurente (frecvent cu Pseudomonas aeruginosa) ce conduc la distrugerea esutului pulmonar, fibroz
pulmonar i insuficien respiratorie;
91
n canalele pancreatice apare retenia enzimelor pancreatice, care vor leza organul cu evoluie
ulterioar spre fibroz;
glandele sudoripare au o secreie bogat n clor, fapt pe care se bazeaz i unul din cele mai
simple teste de diagnostic (testul transpiraiei).
Genetica: Gena CFTR a fost clonat n 1989. Locusul ei se afl pe cromosomul 7q31.3-q32.
Gena se ntinde pe 250kb, are 27 de exoni i codific o protein de 1.480 aminoacizi ce se inser n
membrana apical a glandelor mucoase, cu rol de canal de clor.
Au fost descrise peste 1.250 mutaii diferite, cele mai frecvente fiind cele punctiforme sau
deleiile mici (1-84pb). Cea mai des ntlnit n populaie (70%) este deleia a 3pb, ceea ce conduce la
pierderea reziduului de fenilalanin din poziia 508 (F508). Mutaiile au fost mprite n 4 clase:
mutaii de clas I - apar la 7% din cazuri, sunt mutaii stop i constau n absena sau
reducerea sintezei CFTR;
mutaii de clas II - apar la 85% din cazuri i se datoreaz transferului defectuos al proteinei
din reticulul endoplasmatic spre membrana apical (ex. F508);
mutaii de clas III - apar la 3 % din cazuri i constau n defecte de fosforilare, deci de
activare a CFTR;
mutaii de clas IV - constau n anomalii de conductan ale canalului CFTR.
Corelaii genotip-fenotip: Boala are o gravitate variabil, unii pacieni prezentnd relativ
puine semne respiratorii, iar alii dezvoltnd insuficien respiratorie grav. Mutaiile n gena CFTR au
fost descoperite i la pacienii care nu prezentau clinic FC, ci boli considerate nrudite cu aceasta:
pancreatite idiopatice recurente, broniectazii, aspergiloz alergic pulmonar, rinosinuzite cronice.
Se pare c mutaiile care conduc la pierderea total a proteinei se manifest clinic mult mai
sever fa de acelea care conduc la alterarea funciilor CFTR. Cel mai bun exemplu const n relaia
dintre genotipul pacientului i manifestarea insuficienei pancreatice. Aceste corelaii nu sunt perfecte,
manifestarea clinic a bolii pulmonare sugernd intervenia unor factori adiionali (ali loci sau factori
de mediu).
Diagnosticul clinic de FC se poate stabili la indivizii cu:
una sau mai multe manifestri clinice ale FC la care se adaug;
evidenierea unei anomalii n funcionarea CFTR:
- prezena a dou boli cauzate de mutaii ale genei CFTR i/sau
- dou valori anormale ale testului transpiraiei (Cl- 60mEq/l) i/sau
- o valoare anormal la testarea diferenei de potenial transepitelial nazal.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe:
testul transpiraiei - relev o concentraie a ionilor de clor 60mEq/l; testul este pozitiv la
peste 90% dintre pacienii cu FC;
msurarea diferenei de potenial transepitelial nazal;
testele moleculare - stabilesc/confirm diagnosticul sau detecteaz persoanele purttoare.
Diagnosticul preimplantator este utilizat la cuplurile care prezint un risc de 25% de a avea un
copil afectat (mutaiile n gena CFTR au fost identificate la ambii prini), atunci cnd acestea recurg la
fertilizare in vitro.
Diagnosticul prenatal: ADN-ul fetal se obine fie prin puncie a vilozitilor coriale (n
sptmnile 10-12 de sarcin), fie prin amniocentez (sptmnile 15-20 de sarcin).
n cazurile n care un printe este cunoscut ca fiind purttor, iar cellalt printe a fost testat, dar
fr succes pentru cteva variante alelice CFTR, a fost propus dozarea n lichidul amniotic a
enzimelor intestinale fetale (fosfataza alcalin, gama-glutamil-trans-peptidaza, amino-peptidaza M).
Testul are ns o specificitate i sensibilitate mic.
Prognostic: FC este o boal ce se manifest nc din copilrie, 10-20% dintre pacieni
prezentnd ileus meconial la natere. 90% dintre pacieni dezvolt insuficien respiratorie cronic, iar
92
85% vor prezenta insuficien pancreatic care conduce spre malnutriie cronic. Mai mult de 95%
dintre brbaii cu FC sunt sterili datorit obstruciei sau absenei canalelor deferente. Acetia pot
recurge la tehnici de fertilizare in vitro. Femeile cu FC sunt fertile i transmit gena mutant la toii copii
lor.
Evoluia bolii pulmonare n lipsa tratamentului conduce la o morbiditate i mortalitate
important, decesul datorndu-se n principal insuficienei respiratorii i complicaiei acesteia, cordul
pulmonar cronic.
Datorit creterii eficacitii tratamentelor, ansa de supravieuire a bolnavilor a crescut spre
vrsta de 30-40 de ani, crescnd deci i posibilitatea transmiterii genei mutante la urmai.
Tratament: Nu exist nc un tratament curativ n aceast boal, singurul tratament fiind cel
simptomatic, care urmrete patru mari obiective:
antibioterapia infeciilor pulmonare cronice;
mobilizarea secreiilor bronice n vederea scderii obstruciei arborelui respirator;
controlul inflamaiei cilor aeriene (vaccinare antigripal etc.);
intervenie nutriional (compensarea insuficienei pancreatice prin administrarea de enzime
pancreatice, diete bogate caloric i vitamine liposolubile).
Multe sperane se pun n terapia genic, care este nc n faza de testare. S-a ncercat transferul
genei CFTR normale n epiteliul respirator sau digestiv cu ajutorul unui vector adeno-viral sau al
liposomilor. Primul test clinic a fost iniiat n 1993, dar aceast metoda nu permite un transfer genic
eficient iar expresia CFTR-AMPc nu persist mai mult de o lun.
Tabelul 2: Cteva medicamente utilizate n trialuri clinice

Medicamente Aciune
(3-[5-(2-fluoro-phenyl)-[1,2,4]oxadiazole-3-yl]- Modularea terminrii translaiei premature a ARNm
benzoic acid
3-(6-(1-(2,2-difluorobenzo [d] [1,3] dioxol-5- Moduleaz expresia receptorului CFTR
yl)cyclopropanecarboxamido)-3- methylpyridin-
2-yl)benzoic acid
8-cyclopentlyl-1,3-dipropylxanthine Antagonist selective al receptorului adenozinic A1
Alginate oligosaccharide (G-block) fragment Blocarea interaciunii dintre mucus i alginatul
produs de Pseudomonas aeruginosa
Alpha-1 antitrypsin - inhalator Inhibitor de proteaz
Amikacin sulfate (liposomal) Antibiotic aminoglicozidic
Anticorpi policlonali IgY mpotriva Anticorpi policlonali
Pseudomonas aeruginosa
Riscul de recuren: Riscul empiric a unui cuplu aparent sntos, nenrudit, de a avea copii
bolnavi de FC depinde de frecvena bolii n grupul etnic din care fac parte prinii.
Pentru un cuplu care a avut deja un copil afectat de aceast boal, riscul la urmtoarea sarcin
de a avea un copil bolnav este de 25%, prinii fiind purttori ai genei CFTR mutante.
Bolile recesive legate de X (recesive gonosomale)

Bolile recesive legate de X (RX) sunt afeciuni monogenice care intereseaz n special bieii
(fiind transmise prin femei purttoare fenotipic normale), gena anormal fiind una recesiv.
Criteriile care pledeaz pentru acest tip de transmitere la analiza arborelui genealogic sunt (vezi
Fig 17):
Frecven sczut a bolii (n familie exist puini bolnavi);
Discontinuitate (bolnavul are prini sntoi);
Exist consangvinitate (cstorii ntre rude);
93
Brbaii sunt afectai, femeile sunt purttoare fenotipic normale;

Doi prini sntoi pot avea copii bolnavi (biei);
Doi prini bolnavi nu pot avea copii sntoi;
Tatl sntos are fete sntoase;
Mama bolnav are biei bolnavi.
Figura 17: Arbore cu transmitere recesiv legat de X
Cele mai frecvente afeciuni recesive legate de X sunt:

hemofilia: anomalie a coagulrii sanguine determinat de lipsa factorului VIII sau IX i
caracterizat prin hematoame posttraumatice, hemartroze cu evoluie invalidant, sngerare prelungit
a plgilor;
daltonismul: imposibilitatea de a diferenia culorile rou i verde;
distrofia muscular progresiv (Duchenne i Becker): sunt 2 entiti diferite (Duchenne
form grav, Becker form uoar) produse de mutaii diferite ale aceleiai gene de pe cromozomul
X; boala const n afectare muscular progresiv (cu debut la musculatura gambei, cu pseudohipertrofia
musculaturii gambei, ulterior cu evoluie ascendent ce duce la imobilizare n cru a pacientului; n
stadiile finale apare afectarea musculaturii cardiace i respiratorii i decesul pacientului prin
insuficien cardio-respiratorie); terapiile actuale caut transformarea mutaiei din cea de tip Duchenne
n cea de tip Becker.
BOLILE MULTIFACTORIALE
Bolile multifactoriale sunt determinate de mai multe gene anormale (ce produc predispoziia
genetic), boala propriu-zis aprnd datorit aciunii nefavorabile a mediului la un individ cu
predispoziie genetic.
Exist 2 tipuri majore de boli multifactoriale:
anomalii congenitale izolate despictur labio-maxilo-palatin, luxaia congenital de
old, stenoza hipertrofic de pilor, malformaiile congenitale de cord izolate - frecvent diagnosticate la
copil; vor fi discutate n cele ce urmeaz;
boli comune ale adultului cardiopatia ischemic, HTA, obezitatea, diabetul zaharat, astmul
bronic, ulcerul, schizofrenia, boala Alzheimer etc; bolile respective, fiind manifeste la adult, nu fac
obiectul Pediatriei.
Evaluarea clinic i paraclinic a copilului cu anomalii congenitale
Anomaliile congenitale (AC) vizibile sunt cel mai frecvent motiv de prezentare la consult n
cursul primului an de via. n abordarea clinic a copilului cu anomalii congenitale clinicianul
trebuie s-i dezvolte capacitatea de observaie pentru a canaliza ct mai raional explorrile paraclinice
i a ajunge la un diagnostic final, de certitudine.
94
Muli copii cu AC sunt evaluai de ctre diveri specialiti pn ajung la genetician (neonatolog,
pediatru, medicul de familie, oftalmolog, neurolog, ortoped, chirurg, cardiolog). Dei sindroamele cu
AC sunt ntlnite rar de aceti specialiti, atunci cnd apar ridic serioase probleme de diagnostic i
tratament. Din acest motiv toi aceti specialiti trebuie s-i dezvolte aptitudinile de diagnostic i
management al AC.
Indicaii ale posibilelor AC sunt furnizate de istoricul familial pozitiv, expunerile materne,
bolile gravidei, datele oferite de ecografiile prenatale. (tabelul 3)
Tabel 3: Circumstane ce sugereaz existena unei anomalii congenitale (Stevenson, 2006)

Vrsta naintat a prinilor
Anamnez familial pozitiv pentru AC, avorturi, nou nscui mori
Expunere la teratogeni
Poli/ oligohidramnios
Micri fetale slabe
Prezentaie transvers
Nou-nscut prematur/ postmatur
Morfometrie anormal
Mai mult de 3 AC minore
Adaptare neo-natal dificil (dificulti de alimentare, respiratorii)
Istoriul familial poate fi prima dintre cheile de diagnostic. Dac unul din cei doi prini are un
sindrom genetic cunoscut care poate fi transmis la urmai, acest sindrom va putea fi presupus i la
probant. Un istoric familial pozitiv la ali membri ai familiei va ridica problema dac ftul are vreun
risc potenial de a avea aceeai afeciune. Consangvinitatea prinilor crete ansa unui sindrom
autosomal recesiv. Vrsta naintat a prinilor va duce la un risc suplimentar: cea a mamei prezint un
risc crescut de anomalii cromosomice (ex. sdr. Down), iar cea a tatlui pentru mutaiile spontane ntr-o
gen unic, ducnd la sindroamele transmise autosomal dominant (ex. acondroplazia).
Tabelul 4: Informaiile eseniale ce trebuie nregistrate ntr-un arbore genealogic

- Vrsta, data naterii sau anul naterii
- Vrsta decesului (sau anul dac se cunoate)
- Cauza decesului
- Informaii relevante despre starea de sntate (nlime, greutate etc.)
- Vrsta de diagnostic
- Statutusul sntos/afectat (definirea simbolurilor haurate n legend)
- Evaluat personal sau documentat medical
- Testrile efectuate (E este utilizat pentru a defini evaluarea i este explicat n legend)
- Sarcinile cu vrsta gestaional, notnd data UM sau data estimat a naterii
- Complicaiile n sarcin i vrsta gestaional cnd au aprut (6s, 34s de ex.): avorturi,
nou-nscui mori, sarcin ectopic etc
- Sterilitate versus alegerea de a nu avea copii
- Etnia pentru fiecare dintre bunici
- Utilizarea ? dac anamneza familial este necunoscut sau nu este accesibil
- Consangvinitatea (notarea gradului de rudenie dac acesta nu este implicit)
- Numele de familie
- Data n care arborele este realizat sau sunt adugate date noi
- Numele persoanei care a realizat arborele i funcia acesteia
- Legend/cheie
95
Pe baza anchetei familiale se va ntocmi arborele genealogic. Arborele genealogic reprezint o

prezentare schematic a persoanelor dintr-o familie i a relaiilor de rudenie dintre acestea, folosind o
serie de simboluri convenionale, valabile pe plan mondial i care au fost standardizate.
Figura 18: Simboluri internaionale folosite pentru ntocmirea arborelui genealogic

Expunerea matern la teratogeni cunoscui sau suspeci n timpul sarcinii, n special n primul
trimestru, poate fi asociat cu AC.
Istoricul medical al pacientului va constata spitalizrile, interveniile chirurgicale,
tratamentele medicamentoase, curba ponderal, consultaiile efectuate.
Examenul fizic al pacientului se refer la msurri ale parametrilor de cretere, ale prilor
corpului, procente i proporii ale corpului, indici antropometrici, fotografii, examenul minuios pe
aparate i sisteme. El va fi completat cu examenul fizic al familiei pacientului cu atenie special la
trsturile observate la pacient. Examenul fizic al nou-nscutului este adesea prima i cea mai
important surs de informaii. Unele anomalii pot fi evidente i extinse n timp ce altele sunt puin
evidente. Medicul va avea grij s continue investigaiile pentru cutarea anomaliilor mai puin
evidente, chiar atunci cnd o malformaie major este deja prezent.
n cadrul explorrii familiale propriu-zise informaiile obinute anamnestic trebuie obiectivate.
Explorarea va cuprinde:
un examen clinic al prinilor i frailor care va fi fcut n special pentru a descoperi anomalii
asemntoare la rudele apropiate (sindroamele autosomal dominante) nainte de a concluziona o
mutaie la cazul princeps;
96
un cariotip al prinilor ce va cuta o anomalie structural echilibrat;

alte investigaii care vor fi recomandate n funcie de anomaliile presupuse: ecografie
cardiac, renal, examen oftalmologic, audiogram, radiografii etc.
n evaluarea unui ft sau nou-nscut cu AC este nelept s se analizeze ce categorie etiologic
major ar putea fi responsabil de sindrom. Acestea pot fi mprite n 5 grupuri majore:
cromozomial;
monogenic (Mendelean);
multifactorial (interaciunea factorilor genetici i de mediu);
teratogen (aciunea factorilor de mediu);
necunoscut.
n scop practic stabilirea unei ipoteze de lucru privind etiologia poate fi folositoare n
direcionarea viitoarelor examinri i explorri.
O etiologie cromozomic ar putea fi suspectat cnd gsim ntrzieri n cretere (pre- i
postnatal), retard psihomotor, afectarea mai multor aparate i sisteme sau antecedente de avorturi
spontane repetate. Dac aceti parametri sunt ns normali nu putem exclude etiologia cromozomic.
Vrsta matern avansat poate de asemenea oferi o cheie n stabilirea etiologiei. Mozaicismul trebuie
luat n considerare dac trsturile sunt asemntoare dar nu identice cu fenotipul clasic sau dac au o
distribuie segmentar sau parcelar.
Transmiterea monogenic va fi luat n considerare cnd exist un istoric familial pozitiv, un
model ereditar compatibil cu o singur transmisie genic sau consangvinitate. Acestea pot aprea n
timpul unei singure generaii sau de-a lungul mai multor generaii. Transmiterea la mai multe generaii
i predilecia pentru un anumit sex vor fi notate n mod special. n particular transmiterea autosomal
dominant manifestat printr-o nou mutaie ar putea fi suspectat acolo unde este evideniat o vrst
parental avansat. Transmiterea autosomal recesiv poate fi suspectat n prezena consangvinitii.
Transmiterea legat de cromosomul X ar putea fi luat n considerare cnd nu exist antecedente de
afectare a sexului feminin i nici o eviden a transmiterii de la brbat la brbat.
Transmiterea multifactorial este responsabil pentru multe din AC izolate obinuite
(despictur labial, despictur palatin, defecte ale tubului neural). Aceast modalitate de transmitere
nu este responsabil pentru AC majore i poate fi eliminat cnd este prezent mai mult de un defect
congenital.
O etiologie teratogen ar putea fi considerat atunci cnd exist o expunere matern prenatal.
n practic ns de obicei lipsete expunerea clar i/sau asociaia pozitiv ntre AC i potenialul
teratogen al unui factor.
O parte important a consultului medical o reprezint discuia dintre medic i pacient despre
boal. Medicul genetician trebuie s acorde sfatul genetic, aciune foarte bine definit de Comitetul de
Sfat Genetic al Societii Americane de Genetic Uman ca fiind un proces de comunicare de ctre
medic a problemelor asociate cu apariia sau riscul de reapariie a unei boli genetice ntr-o familie.
Acest proces implic una sau mai multe persoane specializate n a ajuta pacientul sau familia
acestuia. Aceste persoane trebuie s:
neleag datele medicale (diagnosticul, evoluia posibil a bolii, posibilitile de ngrijire etc.);
s aprecieze modul de transmitere a bolii i riscul de recuren a acesteia n familie;
s neleag consecinele ce decurg din riscul de recuren i s ofere alternative n
concordan cu elurile familiei, standardele etice i religioase astfel nct familia s ia o decizie
avizat;
s cunoasc i s ofere cel mai bun tratament al bolii pacientului. (Patricia Hoffee, 1998).
Sfatul genetic acordat pacienilor trebuie s:
in seama de standardele morale, etice i religioase ale pacienilor i nu de cele ale
medicului implicat;
97
fie nedirecional, astfel nct pacientul s ia cea mai bun decizie din punctul lui de vedere,
susinut de medic, familie sau de prieteni;
ofere timp de gndire pacientului pentru a discuta cu membrii familiei, cu prietenii sau cu
preoii, sau chiar pentru a obine o a doua opinie medical de la un alt doctor.
Bolile genetice/ anomaliile congenitale sunt foarte diverse, se manifest la vrste diferite i
afecteaz orice sistem sau organ. Responsabilitile medicului nu se ncheie o dat cu stabilirea unui
diagnostic. O aciune la fel de important este stabilirea unui plan de ngrijire a pacientului (inclusiv
de educaie) bazat pe manifestrile bolii i pe evoluia ei (istoricul natural), pentru prevenirea unor
complicaii i stabilirea unor aciuni n favoarea pacientului.
EXPUNERILE TERATOGENE
Chiar dac nu sunt strict genetice, expunerile la teratogene duc la anomalii congenitale (frecvent
asociate cu retard mintal), motiv pentru care vor fi tratate n cele ce urmeaz.
Un agent teratogen este definit ca fiind orice substan chimic, microorganism sau agent
fizic la care este expus un embrion sau un ft i care produce o anomalie permanent n structurile sau
funciile embrionare, retard al creterii sau deces.
Deoarece agenii teratogeni din mediu sau bolile mamei pot cauza anomalii n morfogeneza
embrionar i fetal, ei trebuie ntotdeauna luai n discuie n cazul apariiei unui sindrom
plurimalformativ.
Spectrul anomaliilor determinate de agenii teratogeni continu s fie nnoit. Studii recente au
inclus, pe lng anomaliile congenitale i avorturile spontane precoce determinate de teratogeni,
disfuncii metabolice (diabetul zaharat n sindromul rubeol fetal), disfuncii cognitive (scderea QI n
cazul ftului nscut din mam cu hipotiroidie), alterarea comportamentului social (brbaii expui la
dietilstilbestrol) etc.
Sindroame plurimalformaive datorate agenilor chimici
US Food and Drug Administration (FDA), agenie guvernamental din SUA, a clasificat
efectele teratogene ale medicamentelor ntr-un sistem larg utilizat. Acesta folosete 5 litere: A, B, C,
D, X.
Tabelul 5: Clasificarea efectelor teratogene ale medicamentelor (M. Meadows, 2001)
Tip Descriere
A studii controlate pe femei nsrcinate nu au artat o cretere a riscului apariiei anomaliilor
congenitale la ft.
B Studii pe animale nu au demonstrat afectarea ftului, totui nu exist observaii bine controlate la
femei nsrcinate
sau
studii pe animale au demonstrat efecte adverse, dar observaiile adecvate i bine controlate fcute
la femei nsrcinate nu au evideniat vreun risc de anomalii congenitale la fei
C Studii pe animale au demonstrate apariia de anomalii, dar nu exist studii efectuate la om
sau
nu exist nici un studiu efectuat pe animale i nici studii adecvate fcute la femeile gravide
D Studii bine controlate sau observaii fcute la femeile gravide au demonstrate existena unui risc la
ft. Totui beneficiul terapiei trebuie bine cntrit avnd n vedere riscul potenial existent.
X Studii bine controlate sau observaii fcute la femeile gravide sau pe animale au demonstrate un
efect teratogen cert. Utilizarea produsului este contraindicat la femeile nsrcinate.
Cele mai multe medicamente teratogene sunt introduce n categoriile D sau X.

S nu uitm faptul c nu numai medicaia utilizat n tratamentul unor boli, ci i bolile n sine
pot determina apariia de sindroame plurimalformative la copii.
n tabelul de mai jos sunt sunt enumerate cteva substane teratogene la om i efectul lor asupra
ftului:
98
Tabel 6: Medicamente i substane chimice raportate ca avnd un efect teratogen (Stevenson - 2006,
Jones 1997, Gorlin - 2004)
Medicament/ substana
Utilizare Efecte asupra ftului
chimic
Acid valproic Anticonvulsivant Dismorfie cranio-facial (ngustare bitempo-ral,
frunte nalt, sutur metopic proemi-nent,
epicantus, nas mic, filtru lung/plat, microstomie,
micrognatie), retard dezvoltare
Acid retinoic i derivai Antiacneic, Dismorfie cranio-facial (ngustare diametru
(vitamina A > 25.000 UI antipsoriatic bifrontal, anoie/ microtie, parez de nerv facial),
/zi, izotretinoin,etretinat) malformaii cerebrale, anomalii ale timusului
Alcool Drog Sindrom alcoolism fetal (retard al creterii i
dezvoltrii prenatale, microcefalie, fante palpebrale
scurte, filtru lung, defecte cardiace i renale, retard
mintal, hiperactivitate)
Amfetamina Stimulent al SNC Defecte cardiace, exencefalie, atrezie biliar
Carbamazepina Anticonvulsivant Dismorfie facial (nas scurt, filtru lung,
despictur labial), unghii displazice, defect
cardiac, retard cretere intrauterin, microcefalie
Clomifenul Stimulent ovulaie Sindrom Down, defecte de tub neural
Diazepam Anxiolitic, hipnotic Despictur labio- maxilo- palatin (DLMP)
Dietilamina acidului Drog Defecte renale, membre, coloan vertebral i SNC
lisergic (LSD)
Difenilhidantoina Anticonvulsivant DLMP, microcefalie, dismorfie cranio-facial,
hipoplazia unghiilor
Inhibitori enzim Antihipertensiv Hipoplazia craniului, disgenezia tubilor renali
conversie angiotensina
Litiu Antidepresiv Defecte cardiace (atrezie tricuspid), hipotonie,
dificultate n supt
Marijuana Drog Defecte ale membrelor
Metimazolul Agent psihotrop Aplasia cutis, atrezie choanal, absena
mameloanelor
Metotrexat, aminopterina Antagoniti ai Defecte craniofaciale (hidrocefalie, suturi craniene
acidului folic largi, craniostenoz, defecte de tub neural,
(citostatice) dismorfie facial cu hipertelorism, nas mare,
micrognatism, DP, ochi proemineni, creste
supraorbitare terse, urechi malformate
Salicilai Anti-inflamatori Defecte cardiace, ale membrelor, DLMP
Sruri organice ale Fungicid Microcefalie, retard mintal, anomalii neuro-logice
mercurului (ataxie, pareze n. cranieni, hiperreflexie)
Sulfonilureea Sulfamid Defecte cardiace, ale membrelor, hernie
antidiabetic diafragmatic
Talidomida Lepr Defecte ale membrelor (focomelie, amelie, aplazie
osoas, polidactilie preaxial)
Trimetadiona, Anticonvulsivante Deficit dezvoltare pre/ postnatal, dismorfie
parametadiona cranian cu sprncene n V sinofris, DP, rdcina
nasului lat, urechi rotate anterior
Warfarina Antitrombotic, Anomalii SNC, atrofie optic, hipoplazie nazal,
anticoagulant, nas mic cu rdcina foarte deprimat, anomalii
antagonist vit. K scheletice
99
Droguri neprescrise
n afar de consumul de alcool i de fumat femeia gravid i poate administra o automedicaie
nesupravegheat de ctre medic, existnd o serie de medicamente aflate la ndemna populaiei largi,
medicamente utilizate n tratamentul unor boli precum virozele, cefaleea, tulburrile gastro-intestinale
uoare. Acestea pot fi de asemenea incriminate ca ageni teratogeni.
Alcoolul etilic
Consumul de alcool a fost recunoscut ca fiind teratogen n 1968, primele descrieri clinice fiind
publicate de abia n 1973 de ctre Jones et al.
Efectul asupra embrionului este legat de doz i se consider c nu exist o perioad sigur de
consum. Frecvena sindromului este estimat la 2/1.000 de nou-nscui.
Bazele patogenice ale embriopatiei alcoolice par s fie legate de polimorfismul genetic al
alcool-dehidrogenazei, enzim ce convertete alcoolul n acetaldehid, i al acetaldehid-
dehidrogenazei, enzim ce convertete acetaldehida n acetat. Tehnic, embriopatia alcoolic poate fi
considerat o embriopatie acetaldehidic. Kotah i Sulik (1992) observ, la expunerea prenatal la
etanol a embrionilor de oareci, o apoptoz exagerat, n ziua a 8-a de via embrionar, a populaiei
celulare din regiunea anterioar a plcii neurale.
Expunerea prenatal poate duce la o gam larg de efecte nedorite, de la copii aparent fr
manifestri clinice, pn la cei cu sindrom alcool fetal (SAF) - nscui adesea din mame cu etilism
cronic.
Clasificare
Embriopatia alcoolic FASD (fetal alcohol spectrum disorder) este un spectru larg, care
cuprinde:
SAF= sindrom alcool fetal;
P-SAF = sindrom alcool fetal parial;
ARND = tulburri de neurodezvoltare legate de alcool
Tabel 7: Criterii de diagnostic pentru Sindromul alcoolismului fetal

Criteriu SAF p-SAF ARND
Afectarea creterii da nu nu
Dismorfie facial Doar 2 prezente Nici una
1. fante scurte 1. fante < perc 10
2. filtru sters 2. scor 4-5
3. buza superioara 3. scor 4-5
subtire
Afectarea creierului Minim 3 domenii ale Minim 3 domenii ale Minim 3 domenii ale
SNC afectate* SNC afectate* SNC afectate*
Expunere prenatala la Confirmata sau Confirmata Confirmata
alcool neconfirmata
* Domenii cheie ce atesta afectarea SNC:
Semne neurologice fine sau grosiere
Anomalii structurale cerebrale (inclusiv microcefalia)
Deficit cognitiv
Deficit de comunicare
Deficit al achiziiilor academice
Afectarea memoriei
Deficit n executare sau n abstractizare
Deficit n adaptare
Deficit de atenie
100
SAF se caracterizeaz clinic prin (vezi Tabel 7):

ntrzieri n creterea pre i postnatal (G i T < -2 DS);
disfuncii SNC (retard mintal moderat, hiperactivitate, deficit de atenie, microcefalie);
dismorfie cranio-facial (epicantus, fante palpebrale scurte, ptoz palpebral, strabism, nas
scurt cu narine antevertate, hipoplazia etajului mijlociu al feei, mandibul mic, vermillionul buzei
superioare subire, filtru lung, fr reliefuri, erupie dentar ntrziat, urechi displazice ce seamn
cuina de cale ferat);
AC majore: DP n 15% din cazuri, malformaii congenitale de cord (DSV, DSA), anomalii
ale dermatoglifelor (pliuri de flexie palmare n cros de hochei) etc.
Studiile epidemiologice au artat c alcoolul este cea mai frecvent cauz de retard mintal.
Problema este cu att mai tragic, cu ct expunerile prenatale sunt nejustificate i pot fi cu uurin
evitate. Se recomand deci femeii gravide evitarea alcoolului ct de mult posibil, cea mai bun msur
de siguran fiind abstinena total pe tot parcursul sarcinii.
Figura 19: Scor clinic pentru filtru i buza superioar

Sindroame plurimalformaive datorate agenilor infecioi
Agenii infecioi care pot determina apariia la ft a unor sindroame plurimalformaive
specifice sunt recunoscui de muli ani i includ diferite categorii de virusuri, bacterii i parazii.
Tabel 8: Ageni infecioi cu efect teratogen (Stevenson,2006; Jones, 1997, Gorlin, 2004)
Agentul infecios Tabloul clinic
Virusuri
Virus rubeolic anomalii oculare (cataract, retinopatie pigmentar, microftalmie, glaucom),
cardio-vasculare (PCA, stenoza arterei pulmonare, DSV, DSA, tetralogie
Fallot), surditate, retard mental
Citomegalovirus anomalii SNC (microcefalie, calcificri periventriculare), retard mintal,
spasticitate, hipotonie, convulsii, surditate neuro-senzorial, anomalii oculare
(corioretinit, atrofie optic, micro-ftalmie, cataract, necroz retinian,
malformaii i calcificri ale camerei anterioare), anomalii digestive (atrezie
biliar i esofagian, megacolon, omfalocel, DP)
Virus Herpex simplex anomalii oculare, microcefalie, PCA, falange distale hipoplazice, retard
mintal i al creterii
Virus varicelo-zoster cicatrici cutanate, hipoplazie membre, retard mintal, convulsii
TORCH (toxoplasma, microcefalie, fontanele largi, hidrocefalie, corioretinit, cataract,
rubeol, CMV, herpes microftalmie, anomalii congenitale cardiace, hepatosplenomegalie
simplex tip 1 i 2)
101
Agentul infecios Tabloul clinic

Bacterii
Treponema pallidum Lips dezvoltare maxilar, nas n a, manifestri neurologice (retard mintal,
hidrocefalie, convulsii, paralizii nervi cranieni, atrofie optic), dini
Hutchinson, surditate, complicaii oculare, microcefalie
Parazii
Toxoplasma gondii afectare ocular (corioreinit, microftalmie, glaucom, cataract), afectare
SNC (microcefalie, hidrocefalie, calcificri intra-craniene, retard mental,
convulsii, surditate)
Printre virusurile care pot afecta ftul se numr: virusul rubeolic, virusul citomegalic, virusul
simplex,virusul Varicella-Zoster, virusul HIV.
Agenii bacterieni ce pot infecta ftul sunt foarte numeroi. Treponema i Mycoplasma sunt
cunoscute ca avnd potenial teratogen. Totui, infeciile bacteriene pot produce anomalii congenitale
indiferent de agentul patogen, fie prin creterea temperaturii, fie prin infectarea lichidului amniotic.
Dei muli parazii pot trece bariera placentar i infecta ftul, doar toxoplasmoza produce AC
i mai rar malaria afecteaz SNC.
Simptomele sindromului TORCH (toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus
CMV, i herpes simplex virus HSV) includ:
talie mic la natere (sub percentilul 10) comparativ cu vrsta gestaional;
hepato-spleno-megalie;
trombocitopenie;
erupie cutanat tipic (roiatic sau brun, datorat fragilitii capilarelor cutanate ale nou-
nscutului);
implicarea SNC (encefalit, depozite de calciu n esutul cerebral, convulsii, surditate de
cauz central, retard al dezvoltrii psiho-motorii);
anomalii congenitale cardiace;
cataract;
icter (datorit afectrii hepatice).
n plus, fiecare infecie TORCH are propriile sale simptome datorate agentului cauzal infecios.
Sindroame plurimalformaive datorate bolilor materne
Pe primul loc ntre afeciunile metabolice ale mamei se situeaz diabetul zaharat asociat att
cu decesul prenatal, ct i cu un risc de apariie a anomaliilor congenitale de trei ori mai mare ca n
populaia general, la copiii nscui din mame cu DZ insulino-dependent.
Dei spectrul anomaliilor este destul de larg, anomaliile congenitale mai frecvent ntlnite n
fetopatia diabetic sunt: macrosomia fetal, displazia caudal (1%-2% din cazuri), malformaii
cardiace (transpoziia marilor vase), malformaii renale, despictur labial, despictur palatin,
defecte ale tubului neural (3%). De asemenea, holoproz-encefalia apare mai frecvent la copiii mamelor
diabetice.
Fenilcetonuria matern, mai ales cea netratat corespunztor, expune ftul la nivele crescute de
fenilalanin, acid fenil piruvic i ali metabolii toxici, ceea ce are drept consecin, n 96% din cazuri,
retardul mental i n 25% din cazuri AC de tipul malformaii cardiace, anomalii vertebrale, strabism.
102
Tabel 9: Afeciunea matern i anomaliile congenitale determinate (dup STDs n Women and Infants.
Centers for Disease Control and Prevention, 2000)
Afeciune
Posibile complicaii fetale Incidena Strategii de prevenie
matern
Diabet sindrom de regresie caudal, AC majore 5-9% din Meninerea unei glicemii normale
zaharat DTN, defecte cardiace, copii nscui din nainte de concepie i pe tot
microcefalie, hidronefroz, mame cu DZ slab parcursul sarcinii
defecte renale/ ureterale, atrezie controlat
duoden/ anorectal
Lupus Bloc de ram congenital, deces 3 % dintre copiii Monitorizare serologic a mamei
eritematos ft, leziuni cutanate, anomalii nscui din mame Ecografii fetale seriate
sistemic serologice afectate prezint Ajustarea medicaiei cortizonice
complicaii la mam
Fenil- Retard mintal, micro-cefalie, Femeile cu PKU cu Restricie nutriional/medicaie la

cetonuria anomalii congenitale cardiace diet fr restricii au femeile afectate, nainte de
risc de copii cu: concepie i pe tot parcursul
RM 92% sarcinii
microcefalie 73%
defect cord- 12%
PKU 1/120
Sindroame plurimalformaive datorate factorilor fizici

Numeroase studii incrimineaz creterea temperaturii organismului matern peste 38,9oC
ntre sptmnile 4-16 de gestaie, fie ca urmare a unor afeciuni nsoite de febr, fie ca urmare a unei
expuneri prelungite la temperaturi crescute ale mediului n bi sau saune, ca un posibil factor teratogen.
Studiile pe animale au artat c hipertermia determin anencefalie, holoproz-encefalie,
microcefalie, despictur labial i/sau palatin, artrogripoz. Se pare c factorul major prin care
acioneaz hipertermia este moartea celular, cele mai susceptibile celule fiind cele ce se divid activ n
momentul aciunii factorului nociv. Warkany (1986) raporteaz anomalii ale SNC, retard mintal,
convulsii, hipotonie, microftalmie i hipoplazia etajului mijlociu al feei la feii expui ntre
sptmnile 4-6 de via intrauterin. Expunerea ntre sptmnile 7-16 determin artrogripoz prin
afectarea funcional a SNC al ftului. Expunerea n zilele 21-28 de sarcin conduce la apariia
defectelor de tub neural (anencefalie, mielomeningocel, encefalocel occipital).
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Cassidy S, Allanson J Management of Genetic Syndromes, 3rd Ed, Wiley Blackwell, 2010;
2. Firth H, Hurst J Oxford Desk Reference Clinical Genetics, Oxford University Press, 2005, p 37-
424, 489-564;
3. Gorlin R, Cohen M, Hennekam R Syndromes of the Head and Neck, 4th Ed, Oxford University
Press, 2004;
4. Hoffee P Medical Molecular Genetics, Fence Creek Publishing, 1998;193-314;
5. Jones KL Smiths Recognizable Patterns of Human Malformaion, 6th Ed, Elsevier Saunders,
1997;
6. Nussbaum R, McInnes R, Willard H Thompson & Thompson Genetics n Medicine, 7th Ed,
Saunders Elsevier, 2007, p 59-175;
7. Stevenson R, Hall R Human Malformaions and Related Anomalies, 2nd Ed, Oxford University
Press, 2006, p 3-71;
8. Wilson G Clinical Genetics a Short Course, Wiley Liss, 2009, 23-59, 123-186.
103
IV. FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE

ALINA-COSTINA LUCA
Foaia de observaie n pediatrie prezint cteva particulariti
I. Anamneza
1. Datele personale:
- numele (iniialele)
- sexul - afeciuni cu specificitate de sex
- vrsta
- domiciliul zona endemic
- ocupaia
2. Data i modalitatea internrii
- urgen cu salvarea
- transfer
3. Motivele internrii
- simptome (subiective, obiective, generale) preciznd: localizare, intensitate, iradiere,
caracteristici; n ordinea importanei: - principale majore
- secundare asocieri
4. Istoricul bolii actuale:
a) debutul
- fixarea datei debutului aparent i real (boli acute/cronice);
- modalitatea debutului spontan sau provocat: brusc, lent, insidios cu simptome funcionale,
fizice, generale;
- condiiile, mprejurrile, circumstanele instalrii simptomelor; cauza aparent de provocare a
bolii;
- cronologia apariiei i succesiunii simptomelor;
- localizarea simptomelor.
b) evoluia simptomelor:
- remisiune;
- agravare;
- apariia de simptome noi.
c) comportamentul pn la internare:
- ct timp a dus boala pe picioare;
- ct timp a stat la pat;
- dac a consultat medicul
- diagnostic, analize;
- tratamente: medicale (ce medicament i n ce doz), chirurgical, fizioterapie, ortopedie;
- bilete de externare.
- regim igieno-dietetic i ct timp;
- dac simptomele au fost influenate, n ce msur;
- ce l-a determinat s se reinterneze.
d) evoluia bolii n spital:

- tratament;
104
- evoluia simptomelor.
- date de la bolnav i de la comisie
5. Antecedente
Antecedente personale:
A Prenatale:
- din a cta sarcin provine;
- data lurii n eviden;
- evoluia sarcinii;
- vaccinri;
- vitamina D.
- factorii cu rsunet asupra embrionului sau a ftului:
infeciile prenatale ca toxoplasmoz, rubeol, sifilis sau alte infecii materne: embriopatia
rubeolic apare astfel n aproape toate cazurile cnd mama a suferit rubeol n primele dou luni de
sarcin, din luna a treia frecvena acestei embriopatii scaznd la 30-50%; n alte cazuri ca n
embriopatia toxoplasmozic, afeciunea inaparent la mam, d importante modificri ale sistemului
nervos al ftului, prin prezena parazitului. n sifilisul congenital infectarea ftului se face n ultimele
luni de sarcin.
anoxie prenatal prin intoxicaia cu oxid de carbon, asfixie, anemie, hipotensiune arterial
marcat a mamei;
alte intoxicaii exogene (alcool, nicotin, toxice chimice);
iradieri Rntgen ale mamei, mai ales n cazul iradierilor pelvine;
incompatibilitatea de grup sanguin sau Rh cu apariia de icter nuclear;
tulburri metabolice ale mamei cum ar fi: diabet zaharat.
B Intranatale
- luna de gestaie la natere;
- naterea: dac travaliul a fost indus medicamentos; unde, felul, prezentaia;
- starea copilului la natere
- Apgar, ipt, culoare, reanimare;
- greutate, lungime, perimetre (cranian etc.)
- malformaii congenitale diagnosticate la natere.
Apgar:
- frecvena btilor inimii
- efortul respirator
- tonus muscular
- culoarea tegumentelor
- excitabilitate reflex
C Postnatale
- momentul cnd a fost dat la sn;
- crize fiziologice (icter date asupra intensitii, durat; scdere n greutate cifra scderii, n
a cta zi a rectigat n greutate; descuamare fiziologic; criza genital manifestri);
- data cderii cordonului ombilical;
- vaccinare BCG (cicatrice) i administrare vitamina D2;
- mbolnviri n perioada neonatal (convulsii, infecii, tulburri digestive etc.)
D Alimentaia
- natural: ct timp, numr de mese/zi, incidente;
- artificial: concentraii (n evoluie), felul preparatului, n ce s-a fcut diluia, zahararea
laptelui, concetraia/mas i numr de mese;
105
- mixt: de ce s-a instituit, preparatul, concentraia, cantitatea pe mas i numr de mese, ct timp;
- diversificarea: cnd a nceput diversificarea, introducerea noilor alimente i cantitile; cum le-
a suportat (bine, refuz, vrsturi, diaree);
- cnd a fost ablactat;
- alimentaia dup ablactaie;
- alimentaia n prezent;
- apetitul, preferin sau aversiunea pentru unele alimente;
- manifestri de intoleransau de alergie alimentar;
- suplimente de intoleran sau de alergie alimentar.
E creterea i dezvoltarea
- date cifrice (dac e posibil) ale creterii n greutate (eventual i n lungime), cel puin pentru
primii doi ani; la cei mai mari, creterea ponderal i statural n ultimul an; perioada n care creterea
ponderal sau statural au stagnat sau a depit valorile medii;
- dezvoltarea psihomotorie: - pentru sugar: la cte luni a inut capul; a stat bine n ezut; s-a
ridicat n picioare; a mers sprijinit, nesprijinit, liber; la cte luni a spus primele cuvinte semnificative (a
vorbit).
- dentiie: data erupiei, succesiune, numrul dinilor (la 1 an, la doi ani jumtate, la trei ani),
cnd au aprut dinii permaneni, carii dentare;
- controlul sficterului anal;
- continena urinar diurn i nocturn;
- colarizare;
- pubertate: menarh, ciclu, durat, flux;
- personalitatea copilului, sociabilitate, preocupri;
- regim de via, sport;
- deprinderi patologice: suge degetul etc.
F - Imunizri
- vaccinri: BCG, AV, AP, DTP, AR (vrsta, data).
G Testri biologice: tuberculin .a.
a) Antecedente patologice:
- malformaii;
- boli infecioase: rujeol, rubeol, tifos, hepati epidemic, tbc, lues;
- boli pulmonare: pneumonie, bronit cronic;
- boli cardio-vasculare: HTA, cardiomiopatie ischemic, tulburri de ritm;
- boli digestive + glande anexe;
- boli renale;
- boli genitale;
- boli neuro-psihice;
- boli endocrine;
- intoxicaii, alergii, boli profesionale;
- traumatisme;
- internri tratamete medicale i chirurgicale pentru alte afeciuni;
- consum de alcool, tabagism.
b) condiii de via i munc: locuina, alimentaia, locul de munc.
Antecedente heredo-colaterale (prini, copii, frai i surori):
- boli transmisibile (genetic, familial): cancer, gu, snge (hemofilie, sferocitoza), DZ, tare
psihice;
- boli cronice: TBC, sifilis, boli cardio-vasculare, hepatit viral B, C.
106
Starea prezent
Examenul general
1. Curba temperaturii, pulsul, greutatea
2. Aspectul general
- statura: longilin, mediu, hipostatur;
- tipul constuional: atletic, normostenic, picnic, astenic;
- atitudinea i poziii particulare:
n ortostatism - pt. afeciuni ale membrelor i coloanei vertebrale;
n decubit lateral i dorsal (fix, n coco de puc, opistotonus).
3. Faciesul:
- ulceros (veneian);
- emaciat (TBC);
- exoftalmic (boala Basedow);
- vultuos;
- adenoidian;
- facies n lun plin (mixedem)
- acromegalic;
- palid (anemii).
4. Starea de contiin: normal, orientat temporo-spaial; somnolent; stupoare; agitaie; delir;
com.
5. Aspectul tegumentelor:
- culoare palide; congestionate; cianotice; icterice;
hiperpigmentate.
- edeme vizibile: renale, hepatice, cardiace, edemul alergic; edemele de malnutriie protein-
caloric;
- cicatrici;
- erupii;
- petei;
- echimoze;
- pete hipo / hiperpigmentare;
- hemangioane
6. Tesut celular subcutanat (pliu cutanat toracic, pliu cutanat abdominal, turgor).
7. Sistem limfoganglionar se face prin mobilizarea tegumentelor pe planurile subiacente
imprimand micri de rotatie. In acest sens se apreciaz:
Localizarea;
Marimea;
Consistenta;
Mobilitatea ganglionilor fata de planurile adiacente;
Sensibilitatea i modificare tegumentelor supraiacente.
9. Sistemul osteoarticular:
- prin inspectie se observa micrile active ale copilului;
- prin palpare n special a oaselor lungi i prin micri pasive; se va nota aspectul,
sensibilitatea, mobilitatea, micrile active i pasive ale articulatiilor precum i aspectul
tegumentelor supraiacente.
10. Sistem musculo-ligamentar se analizeaz apreciind:
Troficitatea;
Tonusul muscular.
107
Examenul pe segmente se face cu bolnavul n poziie eznd, dezbrcat.

1. Examenul capului i gtului
a) capul - craniul: - aspectul general;
- reg. frontal - glabela, arcade orbitale;
- reg. parietal;
- reg. temporal arcada zigomatic;
- reg. mastoidian;
- pavilionul urechii.
Se vor cuta punctele dureroase sinusale, otice, frontale, maxilare, mastoidiene, tragus.
Faciesul:
aspectul regiunii nazale, orbitare, geniene, maseterine, labiale, cavitii
bucale;
conjunctivele, reflexul fotomotor, semnul Chwosteck, palparea
submaxilarelor;
examenul cavitii bucale: dentiie, bolta palatin, limba, orificiul
canalului Stenon, amigdale, faringe).
b) gtul - aspecte carotide, jugulare, ganglionii latero-cervicali, retroauriculari, occipitali.
2. Examenul toracelui
3. Examenul abdomenului
4. Examenul membrelor superioare
- inspecie comparativ n extensie n ax;
- micri active flexori;
- palapare - mase musculare;
- ganglionii epitrohroleeni, axilari;
- reflexul bicipital, stiloradial.
5.Examenul membrelor inferioare
subiectiv: chioptare, claudicaie;
obiectiv: - inspecia: atitudinea n ax; tegumente, unghii, pilozitate;
- palpare: ganglionii inghinali, edeme, sistem venos, puls arterial (femural, popliteu,
pedios i tibial posterior);
- micari active i pasive (flexie picior, gamb, coaps);
oc rotulian;
micare de lateralitate i sertar al genunchiului;
reflexe: rotulian, achilian, cutanat plantar;
semnele Bonnet, Lassque, Brudzinschi.
I. Examenul aparatului respirator

subiectiv: tuse, expectoraie, dureri toracice, hemoptizie, dispnee, wheezing;
obiectiv - inspecie: aspectul toracelui;
- palpare: vibraii vocale;
- percuie: sonoritate;
- ascultaia: murmur vezicular, frectur pleural, prezenta de raluri
bronsice, subcrepitante, crepitante.
108
II. Examenul aparatului cardiovascular

subiectiv : dispnee, dureri precordiale, crize de sufocare;
obiectiv - inspecie: socul apexian;
- palpare: vrful cordului, aorta;
- percuia: determinarea matitii cardiace;
- ascultaia zgomotele cardiace;
prezena suflurilor: sistolic, diastolic, sistolo-diastolic (focarul de
ascultatie, tonalitatea, propagarea, cronologiaa i modificarile suflurilor
n funcie de timpii respiratori, manevra Valsalva sau testele
farmacodinamice);
- determinarea frecventei cardiace, tensiunii arteriale i pulsului periferic.
III. Examenul aparatului digestiv:

subiectiv: - apetit, greuri, vrsturi;
- dureri abdominale: localizare, iradiere, dac sunt calmate de
alimentaie sau nu;
- pirozis;
- flatulena matinal;
- tranzit intestinal i aspectul scaunului.
obiectiv: - inspecie;
- palpare (cadrul colic, epigastru, hipogastru; refelexe cutanate, puncte dureroase,
marginea inferioar a ficatului i a splinei);
- percuie: matitate deplasabil pe flancuri; - linia superioar a matitii hepatice i
splenice
- orificii herniare n ortostatism.
IV. Examenul aparatului uro-genital:

subiectiv tulburri ale diurezei (poliurie, oligurie, anurie, nicturie) tulburarii n emisia urinii
(polakiurie, disurie, mictiune dureroasa, mictiune imperioasa, retentie de urina, incontinenta de
urina);
dureri (colica nefretica, cistalgia, durerea pelviperineal
obiectiv: inspectia are n vedere regiunea lombara, abdomenul (flancurile i

regiunea hipogastrica bombarea regiunii lombare sugereaza flegmon
perinefritic, tumora renala; bombarea regiunii hipogastrice sugereaza glob
vezical);
palparea lojelor renale bimanual; a punctelor costo-musculare i ureterale, manevra
Giordano (+/-) (marirea de volum a rinichilor n HN, tumori renale, rinichi polichistic,
flegmon perinefritic; ptoza renala, sensibilitate i suprafata i consistenta rinichiului);
Cercetarea punctele dureroase: puncte dureroase anterioare (Ureteral superior,
Ureteral mijlociu, Ureteral inferior) puncte dureroase posterioare (costovertebral,
costomuscular);
Percutia (semn Giordano +/-);
Ascultatia: releva prezenta unui suflu sistolic n stenoza arterei renale, semn
important pentru diagnosticul de HTA renovasculara
Examenul organelor genitale la baieti pot fi ntlnite ectopii testiculare, hidrocel,
hermafroditism, hipospadias, epispadias, fimoz;
109
- secreie uretral;
- tueu rectal;
- tueu vaginal.
V. Examenul SNC i a organelor de simt

- Orientarea temporo spaial
- Motilitatea
- Sensibilitatea (tactila i dureroasa)
- Semnele meningeene:
- redoarea cefei;
- Brudzinski I (al cefei);
- Brudzinski II (controlateral);
- semnul lui Kernig.
- Excitabilitatea neuro muscular:
- semnul Chwosteck;
- semnul Weiss;
- semnul Lust;
- semnul Trousseau (semnul garoului).
Examenul reflexelor
1. Reflexe arhaice primare sunt caracteristice nou-nscutului i persist pn la 5-6 luni.
reflexul punctelor cardinale (la atingerea tegumentelor peribucale cu indexul copilul isi
deviaza capul schitand reflexul de supt);
reflexul Moro (se aplica o excitatie brusca se trage brusc scutecul de sub copil, acesta va
avea o miscare rapida de extensie i abductie a membrelor superioare cu revenire lenta n flexie
i adductie);
reflexul optic-tonic al cefei ( se apropie brusc o lumina de ochii copilului, acesta va da capul
pe spate cu contractura muchilor cefei);
reflexul pozitiei statice (se tine sugarul n pozitie verticala la marginea unei mese, fata dorsala
a piciorului se atinge uor de marginea mesei, sugarul va ridica piciorul);
reflexul automat de mers (sugarul este asezat cu plantele pe masa; se imprima o miscare de
cadere n fata i sugarul va pasi avand tendinta de a-si redresa pozitia corpului);
reflexul ascensorului (se imprima sugarului o miscare brusca de cadere, sugarul va departa
bratele de trunchi cu degetele n evantai ca aripile unei pasri);
reflexul de apucare sau agare.
2. Reflexe comune cu ale adultului:

Reflexele osteotendinoase;
Reflex rotulian;
Reflex achilian;
Reflex tricipital;
Reflex bicipital;
Reflex stilo-radial;
Reflexe cutanate;
Reflex cutanat plantar;
Reflexe cutanate abdominale (superior, mijlociu, inferior);
Reflex cremasterian;
110
Reflexe pupilare.
Examenul dezvoltrii psihomotorii:

La 2 luni ncepe activitatea de coordonare a creierului i scoara cerebral permite formarea
reflexelor conditionate (ridica capul, urmareste un obiect n miscare);
La 3 luni tine capul daca este sprijinit de umeri, culcat pe abdomen ridica capul i trunchiul
sprijinindu-se pe brae, apare complexul de nviorare n prezenta persoanei cunoscute;
La 4 luni tine bine capul, st n ezut, apuc obiectele cu micri nesigure;
La 5 luni apare coordonare micrilor apuc jucaria cu micri sigure;
La 6 luni sta n ezut sprijinit, se sprijin pe picioare pentru scurt timp susinut din axile, se
spijin n coate i mini, ntinde minile s apuce obiecte, se ntoarce de pe spate pe abdomen i
invers;
La 7 luni st singur la marginea patului, merge n 4 membre
La 8 luni se ridica la marginea patului, pronunta silabe simple;
La 9 luni face primii pai n jurul patului;
La 10 luni merge sprijinit uor, pronunta cuvinte bisilabice;
La 1 an pete singur, bea din cni, executa micri simple la cererea adultului, recunoate
obiecte.
II. Cererea datelor de la comisie

a) Indiferent de boal:
- greutate;
- curba termic;
- puls;
- TA;
- diureza;
- nr. de scaune;
- la nevoie date despre urin, vrstur, scaun, sput.
b) Date asupra evoluiei i tratamentului n cursul spitalizrii:
- complicaii survenite;
- intervenii chirurgicale;
- tratamente deosebite: antibiotic, corticosteroizi, digitalice, etc.
c) Explorri i analize de laborator curente:
- hemoleucograma;
- VSH, fibrinogen, CRP;
- glicemie;
- uree, creatinin;
- transaminaze;
- TS;
- TC.
- grup sanguin;
- sumar urin;
- examen chirurgical;
- radiografie cardio-toracic;
- echografie abdominal, pelvin;
- echocardiografie
d) Explorri pentru diagnosticul pozitiv:
- viznd boala n cauz;
111
- analize pentru diagnosticul complicaiilor;

- analize pentru diagnosticul bolilor asociate;
e) Analize pentru diagnosticul diferenial.
III. Prezentarea unui caz clinic

1. Am avut de examinat bolnavul ........... care s-a internat la data de .......... pentru: motivele
internrii..............
2. Condiii de via i munc
3. Antecedente heredo-colaterale:
afeciuni congenitale;
infecii: TBC, lues, altele;
afeciuni neoplazice.
4. Antecedente personale:
a) fiziologice: - nscut la termen;
- dezvoltare;
- menstruaie.
b) patologice: - afeciuni congenitale;
- infecii: TBC, lues, boli venerice, diverse;
- traumatisme;
- afeciuni neoplazice;
- afeciuni medicale;
- intervenii chirurgicale.
5. Istoricul bolii.
6. Starea prezent:
tip constituional;
examen general (febr, greutate, examenul clinic pe aparate);
examen local.
7. Investigaii paraclinice
8. pe baza datelor de anamnez, clinice, de laborator, radiologie, cred c este vorba de:
diagnostic prezumtiv: pozitiv;
diagnostic - sugerat de: ..........
- susinut de: ..........
- impus de: .............
Am ndeprtat (sau nu intr n discuie) ........... (se enumereaz afeciunile mai ndeprtate
pentru diagnosticul diferenial).
n schimb intr n discuie urmtoarle afeciuni: ...........
9. Diagnostic diferenial:
de semne (icter .....);
de sindrom (HD, splenomegalie);
de maladie;
va avea n vedere afeciuni: congenitale; traumatice; inflamatorii (acute i cronice), tumorale
(benigne i maligne);
va fi n raport cu: - sediul topografic;
- aspectul clinic.
poate fi eminamente radiologic (afeciuni osoase).
10. Diagnostic de form clinic (varietate anatomo-clinic):
dup sediul topografic;
dup simptome;
dup evoluie (va preciza stadiul n care se gsete boala acum);
112
n cazul neoplasmului se va arta:

gradul de atingere a organului respectiv;
gradul de nsmnare;
metastaze.
11. Diagnosticul etiopatogenic:
ce cauze au produs leziunile: - vrst, sex, condiii geografice, teren;
examinarea teoriilor patologice: cred c n cazul nostru mecanismul ar fi: ..........
12. Diagnosticul fiziopatologic:
ce modificri s-au produs: .....;
cum funcioneaz acum organul lezat? ......
13. Diagnosticul secundar (cazuri complexe):
maladia principal;
maladia secundar;
focare de infecii;
malnutriie.
14. Se va enuna din nou: diagnosticul pozitiv complet (de finee), incluznd i forma clinic,
precum i afeciunile secundare.
15. Evoluia spontan:
vindecare;
stabilizare;
agravare.
Pentru tumorile maligne se vor preciza: invadarea local; invazia ganglionar (metastaze).
16. Complicaii:
a) locale: - mecanice;
- toxice si/sau metabolice;
- degenerative;
- inflamatorii.
b) generale: - afeciuni cardio-vasculare;
- afeciuni respiratorii;
- afeciuni renale;
- afeciuni nervoase;
- afeciuni toxice.
17. Prognostic: ru / bun / rezervat.
18. Tratamente:
I. Medical:
igieno-dietetic;
medicamentos;
biologic.
II. Fizioterapic (UV, US, etc.):
- metoda i doza pentru cazuri neoperate, iar pentru cele operate se va specifica tratamentul
radio-chirurgical.
III. Chirurgical
113
V.1. MALNUTRIIA
CARMEN OLTEAN, E. CIRDEI
Malnutriia este o tulburare cronic a strii de nutriie datorat dezechilibrului ntre aportul
nutritiv (caloric si/sau proteic) i necesitatile organismului pentru asigurarea cresterii i dezvoltarii
armonioase i indeplinirea functiilor specifice (OMS). Se caracterizeaz printr-o greutate mic n raport
cu vrsta, iar n formele cronice printr-o greutate mic n raport cu talia (abatere mai mare de 2 DS fa
de normal). Alturi de deficitele majore n nutrimente apar i carene n vitamine i sruri minerale,
determinnd anemie carenial, rahitism, avitaminozele.
Malnutriia este principala cauz de morbiditate i mortalitate n rile n curs de dezvoltare.
O.M.S. estimeaz c n 2015 incidena malnutriiei pe glob va scadea la 17,6% cu 113,4
milioane de copii cu vrsta sub 5 ani. Dintre acetia, 112,8 milioane vor tri n rile n curs de
dezvoltare (70% n Asia de sud i 26% n Africa). In prezent, peste 30% din copiii din Africa
subsahariana i peste 50% din copiii din Asia de Sud prezint malnutriie proteo-caloric. Malnutriia
este direct responsabil de decesul a 300.000 copii/an cu vrsta sub 5 ani i indirect responsabil pentru
decesele a 50% din copii. Se constat o tendin de cretere a incidenei i n rile dezvoltate (ex.
SUA) la copiii plurispitalizai sau cu boli cronice.
Deprimarea imunitii celulare produs de malnutriie favorizeaz sensibilitatea crescut la
infecii, care agraveaz deficitul iniial, infecia fiind adesea cea care produce decesul.
Jumtate din strile de malnutriie se instaleaz n primele 6 luni de via, suprapunndu-se
perioadei maxime de dezvoltare a SNC (multiplicarea neuronal - pn la maxim 18 luni).
Malnutriia produce handicapuri psihice permanente, adesea ireversibile.
Terminologie
Nutriionitii includ n termenul de malnutriie i strile de obezitate, nu numai subnutriia.
Pediatrii prin termenul de malnutriie (anglo-saxon) sau distrofie (francez) definesc strile de
subnutriie prin aport deficitar alimentar calitativ i/sau cantitativ.
Acest fapt face necesar specificarea i departajarea urmtoare:
- malnutriie protein-caloric (MPC);
- malnutriie proteic (MP).
OMS propune 2 termeni (se refer la strile severe de malnutriie):
- marasm - MPC sever;
- kwashiorkor - MP sever.
Aceti termeni sunt nesatisfctori pentru practic - nu includ strile uoare i intermediare de
malnutriie, necesitnd adoptarea unor noi terminologii.
Clasificarea OMS a malnutriiei
- Malnutriia primar
- Malnutriia secundar.
Malnutriia primar (sinonime: hipotrofie staturo-ponderal - coala francez i falimentul
creterii (failure to thrive) - coala anglo-saxon).
Malnutriia primar prezint urmtoarele caracteristici:
- se produce sub un aport alimentar corect;
- prognostic sever datorit ritmului de cretere perturbat care nu poate fi influenat terapeutic
i/sau asocierii frecvente cu deficitul mental;
- se asociaz frecvent cu malnutriie fetal greutate mic la natere asociat uneori i cu talie
mic.
114
Cauzele malnutriiei primare: organice (malformaii grave renale, digestive, cardiace), boli
condiionate genetic (cromozomiale, metabolice), infecii fetale (toxoplasmoz, lues,
citomegalovirus).
Malnutriia secundar (exogen) se datoreaz deficitului de aport alimentar calitativ sau
cantitativ, are prognostic n general bun prin corectarea cauzei i aportului alimentar i nu exist, de
regul, deficite mentale.
Clasificarea malnutriiei (secundare) folosit de coala anglo-saxon i preluat de OMS
incluznd i clasificarea Gomez (1956):
I. Malnutriia moderat:
A. uoar (distrofia grad I, hipotrofia, copil slab);
B. medie (distrofia grad II);
II. Malnutriia sever (distrofia grad III):
- malnutriie proteincaloric (MPC) sever (marasm, atrepsie);
- malnutriie proteic (MP) sever:
o forma acut (kwashiorkor);
o forma cronic (kwashiorkor marasmic).
Etiologia malnutriiei exogene (secundare)
Deficitul aportului alimentar (ex alimentaione)
a. cantitativ: hipogalactia matern, diversificare tardiv peste vrsta de 6 luni, diluii
necorespunztoare de lapte, zaharare insuficient, folosirea apei ca lichid de diluie, realimentri
repetate, diete restrictive, tabuuri alimentare, familiale, religioase, etnice;
b. calitativ: carene de glucide (distrofia laptelui de vac prin zaharare necorespunztoare),
carena de proteine (distrofia edematoas prin exces de finoase sau folosirea de proteine vegetale cu
valoare biologic sczut), carena de lipide (folosirea pe perioade lungi a produselor semiecremate,
regimuri fr lipide) duc la dezechilibrarea raiei prin scderea aportului caloric.
Infecii repetate sau trenante (ex infectione): infecii enterale/parenterale
(bronhopneumonii, otomastoidite, infecii urinare cronice, diarei bacteriene sau parazitare, lues, TBC)
care acionez sinergic cu deficitul alimentar (inapeten, pierderi digestive, catabolism crescut).
Carene psihosociale (ex curatione): deprivare matern, neglijarea ritmului fiziologic de
alimentare, lipsa de igien, poluare, frig, hospitalism;
Afeciuni psihosomatice (ex constitutione): diateze constituionale (exudativ, nevropat
anorexia nervoas), boli organice (stenoza hipertrofic de pilor, malformaii congenitale ce determin
vrsturi repetate, mucoviscidoza, celiachia, intolerana congenital la dizaharide, despicturi labio-
maxilo-palatine), paralizii cerebrale infantile cu tulburri de deglutiie, incoordonare faringian.
Factori favorizani: greutate mic la natere (prematuritate, dismaturitate), vrst mic de
debut (sub 4 luni), condiii nefavorabile de mediu social (venit sczut, familii dezorganizate, asisten
medico-sanitar nesatisfctoare).
Patogenia malnutriiei protein-calorice
n MPC privarea de aport nutriional este bine suportat de organism un oarecare timp, astfel
nct n formele uoare i medii duce la apariia unor fenomene reversibile de slbire.
n formele severe n care deficitul nutriional depete o anumit limit, consecinele sunt
severe:
- regresarea tuturor activitilor metabolice (scderea metabolismului bazal, scderea rezervelor
intracelulare de ap, scderea posibilitilor de a reine apa i sarea);
- scderea toleranei digestive (scderea activitii dizaharidazice, a secreiei pancreatice, a
acizilor biliari);
- pierderea capacitii de aprare la infecii.
115
Tolerana digestiv foarte sczut i aportul exogen care nu poate acoperi nevoile energetice de
ntreinere duc la procese de autofagie (metabolism de inaniie).
Astfel, lipsa sever de aport caloric i proteic hipoglicemie, scderea aminoacizilor n ser
reacie pancreatic hipoinsulinism (principala modificare endocrin n inaniie) scderea insulinei
periferice i apariia reaciilor adaptative:
- mobilizarea acizilor grai din esutul adipos (lipoliz) spre ficat pentru a constitui o surs
energetic;
- scderea utilizrii glucozei n muchi i a ncorporrii aminoacizilor care sunt dirijai spre
ficat, unde sunt folosii pentru sinteza de proteine i neoglucogenez (cnd se epuizeaz esutul gras);
- sinteza de proteine la nivel hepatic este asigurat prin sacrificarea proteinelor din muchi.
De asemenea, stress-ul carenial stimuleaz suprarenala, cu creterea secreiei de adrenalin i
stimularea axului hipotalamo-hipofizar, cu creterea cortizolului care acioneaz sinergic cu
hipoinsulinismul i mresc: autofagia muscular (aminoacizii disponibili pentru sinteza proteic n
ficat), gluconeogeneza din aminoacizi (surs energetic), scdere marcat a glucozei la nivel celular
(disponibil doar pentru SNC; creierul organ nobil).
Consecinele clinice ale malnutriiei sunt:
- diminuarea proceselor de cretere i dezvoltare pn la oprirea multiplicrilor celulare cu
topirea esutului adipos i a maselor musculare i apoi a creterii scheletice;
- topirea timusului, a foliculilor limfatici (din ganglioni) diminuarea corpilor Malpighi din
splin afectare grav a imunitii mediate celular;
- ncetinirea circulaiei;
- apariia bradicardiei;
- tendin de colaps;
- prbuirea toleranei digestive .
PRBUIREA TOLERANEI CATASTROFAL

DIGESTIVE (nu mai este asigurat raia de
- atrofia mucoasei gastrice ntreinere pentru asigurarea
- grade de atrofie vilozitar cu metabolismului bazal)
scurtarea glandelor intestinale,
diminuarea marginii n perie;
- transformare fibroas interstiial i DIAREEA (mrete pierderile)
vacuolizare cu lipide n celulele
glandulare.
CONSECINE FUNCIONALE
- hipoclorhidrie gastric; AFECTAREA TOLERANEI LA
- scderea activitii dizaharidazice GLUCOZ
(lactaza, zaharaza); (r. paradoxal, hiperglicemie rapid
- scderea secreiei pancreatice; postprandial)
- scderea secreiei de acizi biliari.
Intervine PERTURBAREA
IMUNITII CELULARE INFECIA
AGRAVEAZ INANIIA RISC DE EXITUS

(privarea de proteine) (gravitate i/sau ageni oportuniti)
Relaia dintre infecie i malnutriie

116
Infecia este al II-lea cerc vicios n malnutriia sever, agravnd inaniia i reprezentnd
principala cauz de deces, prin:
- inapeten;
- pierderi digestive (diaree);
- catabolism crescut (boli febrile);
- tulburri ale metabolismului intermediar prin reducerea eficienei utilizrii metabolice a
principiilor nutritive;
- pierderi urinare crescute de azot, K, Mg, Zn, P, vitamina A, C, B2.
Chiar i n infeciile uoare (copil sntos) aceasta duce la o cretere a mobilizrii AA din
muchii periferici spre gliconeogenez hepatic cu dezaminare i excreia azotului sub form de uree.
n lipsa aportului exogen de compensare (proteinele absolut necesare dup 48-72 ore), apare
sindromul kwashiorkor-like.
Patogenia malnutriiei proteice
Forma acut (kwashiorkor tipic)
- apare dup 6-8 luni;
- diversificare cu aport caloric normal dar lipsit de proteine;
- depozitele de esut adipos sunt neconsumate, statura este normal i determin pierderea
sever a proteinelor labile hepatice, musculare, pancreatice, a serumalbuminelor, deficit de proteine i
K intracelular (cu prezervarea mitozelor), infiltraie gras hepatic dac intervine infecia reducere
marcat a albuminei (sintez hepatic deficitar) retenie hidrosalin (scderea presiunii coloid
osmotice capilare) edeme.
Forma cronic, secundar carenei selective de aport proteic se caracterizeaz prin:
- aportul caloric suficient;
- secreie normal de insulin; aceasta:
favorizeaz lipogeneza (acizii grai nu devin disponibili pentru oxidare n locul
aminoacizilor esutul gras este pstrat);
INFECIA stimuleaz
MACROFAGUL
Producie de TNF i IL1
Stimuleaz producia hepatic de reactani de faz acut:

Sechestrarea i/sau - haptoglobina
sustragerea Fe, Zn, Cu - PCR, alfa 1 antitripsina
- alfa 2 macroglobulina
- complement i fraciile sale
Scderea sintezelor de proteine viscerale
Agraveaz i/sau produce hipoproteinemie
CERC VICIOS GRAV CARE NTREINE INANIIA

Modul de aciune a infeciei n malnutriie
117
reduce nivelul aminoacizilor plasmatici prin 3 mecanisme:

- reduce eliberarea aminoacizilor din muchi;
- stimuleaz trecerea aminoacizilor din ser n muchi;
- favorizeaz ncorporarea aminoacizilor n muchi.
n esen:
- scad serumalbuminele edeme;
- scad apoproteinele (cruul lipoproteinelor);
- depozitarea grsimilor n ficat (infiltraie gras);
- rezultate clinice: edeme, hepatomegalie (steatoz hepatic), modificri ale fanerelor i
tegumentelor (zone de hipo- sau hiperpigmentare, fisuri), diaree (atrofie vilozitar), predispoziii la
infecii (imunitate umoral i celular perturbat).
Bilanul nutriional i aprecierea malnutriiei
Criterii antropometrice
Metoda percentilelor (valori normale 10-90).
Metoda derivaiilor standard (valori normale +/- 2 DS).
Indicele ponderal (IP)
IP = greutatea real a copilului / greutatea ideal (G unui copil de aceeai vrst situat pe
percentila 50 a curbei de cretere).
Dup valorile IP exist trei grade de MPC (Gomez):
gradul I IP = 0,89-0,76;
gradul II IP = 0,75-0,60;
gradul III IP = 0,60.
IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriie.
n malnutriia proteic exist 2 grade:
- grad I IP = 0,8-0,6 kwashiorkor;
- grad II IP = 0,6 kwashiorkor marasmic.
Indicele nutriional (IN) indice de slbire.
IN = greutatea real / greutatea corespunztoare taliei.
Dup acest indicator exist 3 grade de malnutriie:
- grad I IN = 0,89 0,81;
- grad II IN = 0,80 0,71;
- grad III IN = 0,70.
Perimetrul cranian (PC) evideniaz fidel creterea n primii 2 ani.
Perimetrul bra mediu (msoar la distana dintre acromion i olecran)
- patologic sub 13 cm valabil la copilul peste 2 ani.
Criterii clinice
Tabel 1. Criterii clinice de apreciere a malnutriiei (dup Ciofu E., Ciofu C., 2002).
CRITERII MPC gr. I MPC gr. II MPC gr. III
IP-IN IP=0,90-0,76 IP=0,75-0,76 IP sub 0,60
deficit ponderal IN=0,90-0,81 IN=0,80-0,71 IN sub 0,70
Deficit ponderal Deficit ponderal Deficit ponderal
sub 25% 25-40% peste 40%
Talia Normal Normal Sczut
Curba ponderal Staionar Descendent n trepte Descendent continuu
esut adipos Diminuat abdomen, Aproape disprut Absent trunchi, membre,
torace torace i abdomen, redus fa (facies btrn)
membre
118
CRITERII MPC gr. I MPC gr. II MPC gr. III

Pliu cutanat Sub 1,5 0,5 cm Sub 0,5 cm
abdominal
Tegumente Normal colorate Palide Tulburri trofice piele
zbrcit, cenuie, fese cu
aspect de pung tabagic,
eritem fesier, escare
Aspect Sugar slab Foarte slab Fa triunghiular, an
nazogenian adnc, brbia
ascuit, buze subiri, frunte
ncreit, privire vioaie,
abdomen destins de volum,
uneori edeme
Activitate motorie i Normal Hipotonie muscular Apatic, hiporeactiv
neuropsihic Vioiciune parial
pstrat
Tolerana digestiv Normal/uor sczut, Sczut, apetit sczut Compromis, apare diareea
apetit normal de foame sau infecioas
Rezistena la infecii Uor sczut Sczut Prbuit
Activiti metabolice Consum de O2 normal Metabolism nfometare Homeostazie total
sau uor crescut (scade consum O2, scade perturbat,
metabolismul bazal, hipotermie, bradicardie,
hipotermie, IC) colaps
Reversibilitate Reversibil Reversibil Greu reversibil
Prognostic Bun Favorabil Rezervat
Criterii funcionale
- Aprecierea toleranei digestive:
o reacia paradoxal la foame (scdere ponderal disproporionat);
o reacie paradoxal alimentar (scdere ponderal la creterea raiei alimentare, uneori
diaree);
o sensibilitatea la post stri de hipoglicemie prin spaierea meselor, n special nocturn
apnee, moarte subit.
- Reactivitatea imunologic:
o receptivitate crescut la infecii;
o reactivitate prbuit (infecii grave fr febr, leucocitoz, uneori cu germeni oportuniti).
- Dezvoltare neuropsihic:
o reflexele arhaice;
o tonus muscular;
o postura;
o mobilitatea;
o dezvoltarea limbajului;
o afectivitatea.
Acestea sunt afectate diferit, n funcie de severitatea malnutriiei (frecvente n malnutriia
primar).
Criterii biochimice
- Investigaii pt diagnosticarea infeciilor: hemogram, sumar urin, urocultur, coprocultur,
hemocultur, examen coproparazitologic, radiografie pulmonar, examen ORL, reactani de faz acut.
119
- Electrolii: Na, K, ASTRUP, RA.

- Evaluarea capitalului proteic: proteine serice, creatinin urinar, raport aminoacizi
neeseniali/aminoacizi eseniali prin cromatografie, enzime plasmatice (unele sczute secundar
deficitului proteic, altele crescute datorit leziunilor tisulare transaminaze, hidrolaze).
- Constante homeostatice: glicemie, lipide, colesterol.
- Oligoelemente i vitamine: Fe, Zn, Cu, P, K, Ca.
- Status imunologic: imunitatea celular limfocite sub 1500/mmc, scderea limfocitelor T, a
interferonului, lipsa de rspuns la IDR tuberculin; imunitatea umoral IgA sczute (IgA secretorii),
IgM crescute, IgG sczute.
- Scderea complementului, C3.
- Intolerane secundare la dizaharide, IPLV, gluten biopsie intestinal.
- Testul transpiraiei prin iontoforez pentru investigarea unei posibile mucoviscidoze (n
special cnd este afectat i curba creterii staturale)
- Serologia pentru boala celiac, mai ales dac exist istoric familial de boala celiac sau alte
boli autoimune (ex. DZ tip 1)
- Teste adiionale, dependent de examenul clinic (funcia tiroidian, funcia renal, Ca, P n
prezena simptomelor renale, trigliceride i vitamine n suspiciunea de afectare hepatic, zinc n diaree
cronic).
Tratament
- Prevenirea malnutriiei
o alimentaia natural primele 4-6 luni;
o alimentaia artificial tipul de lapte, diluia, zahararea, mbogirea cu mucilagiu de orez;
o respectarea calendarului imunizrilor, tratarea corect a infeciilor;
o asanarea condiiilor necorespunztoare de mediu i sociale.
Obiectivele tratamentului malnutriiei sunt:
- aprecierea corect a formei i gradului malnutriiei;
- evidenierea principalelor carene (proteice, lipidice, glucidice, hidro-electrolitice, minerale i
vitaminice), a statusului imun i eventualitatea unei infecii concomitente;
- depistarea cauzei care a produs malnutriia;
- ntocmirea i aplicarea unui plan individualizat de recuperare ct mai rapid a deficitului
nutriional.
Principii generale
Practic recuperarea MPC gradul II i III parcurge trei etape:
I. Faza iniial
- reechilibrare hidroelectrolitic i acido-bazic;
- tratamentul complicaiilor infecioase.
II. Faza de recuperare
- terapie dietetic;
- corectarea sindromului carenial (anemie, rahitism, hipovitaminoze, etc).
III. Convalescena
- restabilirea compoziiei corporale;
- consolidarea vindecrii.
120
Principii generale n managementul malnutriiei severe

(Simon S Rabinowitz et all, 2010)
Activitate Faza iniial Faza de recuperare Convalescena
Ziua 1-2 Ziua 3-7 S ptmnile 2-6 Sptmnile 7-26

Anorexie si/sau edem important Creterea apetitului
-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
TT sau prevenia
hipoglicemie
hipotermie
deshidratare
Corectarea dezechilibrului electrolitic
TT infeciilor
Corectarea deficitului fr Fe cu Fe
de micronutrienti
Iniierea alimentaiei
Creterea aportului alimentar
Stimulare neuro-psihic i senzoriala
Pregtire pentru externare
Obiectivul optim const n reluarea creterii dup 2-3 sptmni de la iniierea dietei i recuperarea
clinic n 6-8 sptmni.
Management nutriional
A. Faza acuta meninerea funciilor vitale, prevenirea decompensrii cardiace, combaterea
anorexiei
In aceasta faza trebuie sa se asigure 80 100 cal/kgc/zi
- izolarea de ali pacieni cu infecii
- asigurarea unui confort termic pentru evitarea hipotermiei
- in caz de soc: rehidratare iv cu soluie Ringer-lactat cu Dextroza/Glucoza 5%
- hidratare enterala cat mai curnd posibil, eventual n paralel cu cea iv; se apreciaz ca
alimentaia enterala reduce diareea i previne bacteriemia i accentuarea atrofiei vilozitare. Unele
nutriente sunt eseniale pentru refacerea mucoasei intestinale i sunt preluate direct din intestin. Nutriia
enterala este utila att n faza iniiala de rehidratare, permind corecia dezechilibrului hidro-
electrolitic i acido-bazic, cat i n faza de recuperare, deoarece permite asigurarea unei diete
corespunztoare la fiecare 2-4 ore, zi i noapte.
Nutritionistii americani(Simon S Rabinowitz et all) considera ca n faza de rehidratare trebuie
respectate urmtoarele reguli: alimentaia prin sonda nazo-gastrica (nutritie enterala), continuarea
alimentaiei naturale (exp soc, coma), iniierea alimentaiei dup 3-4 ore de rehidratare.
- Solutii de rehidratare enterala: - ORS (formula standard OMS): Na 90 mmol/l, Glucoza 111
mmol/l, osmolaritate 311 mmol/l; Doza 5 15 ml/kgc/h, maxim 70 ml/12 ore
- ORS cu osmolaritate redusa: Na 75 mmol/l, Glucoza 75 mmol/l, osmolaritate 245 mmol/l
- ReSoMal: Na 45 mmol/l, Glucoza 125 mmol/l, osmolaritate 300 mmol/l
121
B. Faza de recuperare continuarea creterii staturo-ponderale, pentru recuperarea

deficitului nutriional; concomitent se continua tratamentul carentelor n vitamine i minerale.
In aceasta faza trebuie sa se asigure 180 200 cal/kgc/zi
Faza de recuperare nutriional este extrem de dificil deoarece exist o mare "prpastie" ntre
necesarul proteic i caloric crescut i posibilitile de digestie/absorbie a nutrimentelor pe cale enteral.
Se pot utiliza trei variante:
dup alimentaie parenteral total timp de 2-3 zile se poate trece la o nutriie enteral pe
sond cu debit constant folosind soluii speciale hipercalorice i hiperproteice scumpe i greu de
procurat;
iniierea alimentaiei orale ct mai precoce folosind preparate hipoalergice bogate n proteine
i calorii, cu osmolaritate sczut, ca Alfare, PeptiJunior, Pregestimil, Nutramigen, Pregomin sau
formule de aminoacizi, cum ar fi preparatul Neocate. Se pstreaz n paralel un aport parenteral de
glucide, aminoacizi, lipide. Concomitent se trateaz infeciile, hipoproteinemia, anemia, carenele
plurivitaminice. Aceast variant este i ea puin utilizat deoarece necesit preparate dietetice
speciale i o monitorizare a terapiei nutriionale ce nu este la ndemna multor servicii pediatrice;
cea mai utilizat este a treia variant n care, dup reechilibrarea hidric i electrolitic,
ncepe tatonarea digestiv cu supa de morcov sau mucilagiu de orez (n diverse concentraii) n doz de
150-200 ml/kg (nedepind 1000 ml/zi), glucidele fiind obinute din glucoz 5%, 7%, 10% iar
proteinele din carne de pui mixat (hipoalergic, 100g-17g protein). Dup normalizarea scaunelor
dup 7 zile se poate aduga progresiv ulei vegetal pn la 3-4 ml/zi, iar dup 10 zile de la debutul dietei
enterale se poate introduce un preparat hipoalergic (atenie la preparatele delactozate pot induce
intoleran la proteinele laptelui de vac). Din sptmna 4 se poate introduce zahrul. Restabilirea
toleranei la lactoz se face mai greu, uneori dup 3-4 luni. Finoasele care conin gluten nu se vor
introduce dect dup recuperarea total. i n aceast variant se pot obine creteri ale raiei protein-
calorice prin administrare parenteral de glucide, aminoacizi i proteine.
Indiferent de varianta aleas cheia succesului este obinerea ct mai rapid a unei tolerane
digestive optime pentru a permite reluarea creterii ponderale.
Malnutritul are vrsta greutii sale.
Sugar eutrofic
- Raia alimentar n primele 3 luni este reprezentat de: proteine 8-10%, lipide 40-50%, glucide
40-50%; dupa diversificare ratia alimentara cuprinde 12 15% proteine, 30 35% lipide i 50 65%
glucide
o 1 g lipide 9 kcal;
o 1 g proteine 4,1 kcal;
o 1 g glucide 4,1 kcal.
- Proteinele substane plastice (necesar proteine la sugar 1,5 2,5 g/kg/zi, iar copil peste 1
an 1- 1,2 g/kg/zi).
- Pentru metabolizarea complet a 1 g de proteine sunt necesare 35-40 kcal.
- Glucidele principala sursa de energie (necesar la sugar i copil mic 10 12 g/kgc/zi)
- Lipide sursa importanta de energie (necesar la sugarul mic 5 6 g/kgc/zi, sugarul mare 3,5
4 g/kgc/zi)
- Raport P : L : G = 1 : 2 : 4
- Necesar caloric: sugar 0 6 luni 110 120 cal/kgc/zi, 6 luni 1 an 100 cal/kgc/zi
- Sugar distrofic (malnutrit)
- Formula ideal de recuperare a MPC gr. II avansat i III (Suskie) conine:
- calorii 175 kcal/kg/zi;
- proteine 4 5 g/kg/zi;
- lipide 9,59 g/kg/zi;
- glucide 18,3 g/kg/zi.
122
- Un aport de proteine de peste 5 g/kg/zi devine periculos, producnd hiperamoniemie, nivel

crescut al ureei sanguine (de ex.: proteine 17% din raie, lichide 150 ml/kg/zi uree 90 mg%).
- Creterea aportului de K la 4 -5 mEq/l
- Cercetarea i tratarea infeciei concomitente cu antibiotice (ideal etiologic) este obligatorie.
- n malnutriia grav scad IgG, necesitnd administrarea de gamaglobulin i.v.
- n formele de malnutriie proteic (proteinemie i albuminemie sczut) se administreaz
albumin uman i.v. (1 g/kg/zi).
- Nevoile energetice bazale 70 kcal/kg/zi.
Formele uoare de MPC
- Se trateaz la domiciliu prin corectarea dietei (raie alimentar corespunztoare vrstei -
creterea raiei proteice cu 0,5-1 g/kg/zi, deci suplimentarea cu 20-30 kcal/kg/zi).
- Practic sunt corectate cauzele: hipogalactia mamei, diete hipocalorice prin alimentaie mixta
sau artificial incorect, orar al meselor necorespunztor, prelungirea alimentaiei naturale peste 6 luni
cu ntrzierea diversificrii, diversificare incorect.
- Recuperare rapid n 1-2 sptmni.
Formele severe de MPC (grad II-III i grad III)
- Se trateaz numai n spital.
- Primele 24 ore reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic.
- Urmtoarele 48-72 (uneori mai mult) alimentaie parenteral total sau parial, atingndu-se
80-90 kcal/kg/zi.
Obinerea recuperrii malnutriiei este posibil prin raia proteic de 4-5 g/kg/zi i un aport
caloric de 180-160 kcal/kg pn la 180-200 kcal/kg/zi. Creterea proteic se face progresiv cu 1-1,5
g/kg/zi, ajungndu-se n 4-5 zile la aceast raie (unii autori ncep din start cu 5 g proteine/kg/zi). Din
ziua 3-4 se ncepe tatonarea digestiv meninndu-se administrarea i.v. de glucide, aminoacizi (Infesol
30 ml/kg) i/sau lipide (Intralipid 20% - 10 ml/kg). Dieta de tatonare reprezentat de mucilagiu de
orez 3%, 5%, 8% sau supa de morcovi 300 sau 500, ndulcire glucoz 5%, 7%, 10% (chiar
15%). Proteinele din brnza de vac delactozat (pentru siguran carnea tocat de pui 100 g = 17 g
proteine). Cantitatea se mparte n 7-8 prnzuri, ncepnd cu 30-50 ml la mas n 2-3 zile, dac
tolerana e bun 140-150 kcal/kg .
Tabel 2. Nutriia parenteral total (dup Paula Grigorescu Sido, 1997).

Compoziie Ziua II Ziua III
Ap Sugar 150 ml/kg Sugar 130-150 ml/kg
Na 4-6 2-4 mEq/kg
K 1-2 1-2 mEq/kg
Ca 2 2 mEq/kg
Mg 1 1 mEq/kg
Glucoz 10-12 10-15 g/kg
Aminoacizi 1-2 2 g/kg
Lipide 1 2 g/kg
Calorii 45-55 80-90/kg
Raia caloric ridicat se menine 1-2 sptmni la 160-180 kcal/kg/zi, pn IP 0,80, apoi
aportul se scade la 140-150 kcal/kg/zi, pn la recuperarea definitiv. Adaosul de lipide (ulei) ncepe
dup 7 zile i normalizarea scaunelor, ncepnd cu 0,5-1 ml/zi, crescnd progresiv la 3-4 ml/zi. Dup 4-
6 sptmni se poate introduce zahrul. La 2-3 sptmni se introduc preparate de lapte delactozat, dar
preferabil ar fi un lapte hipoalergic.
123
Exemple de preparate cu continut caloric crescut

- pentru nutriie enteral: Survimed OPD (1 kcal/ml, bogata n proteine i oligopeptide, bogata
n MCT, bogata n EPA i DHA, srac n lactoza, fara gluten), Frebini Energy Drink (1,5 kcal/ml,
bogat n MCT, 3,75% P, la copilul peste 1 an)
- Fresubin Hepa: la 100 ml produs: 4 g P, 17,9 g G, 4,7 g L, 130 cal, srac n lactoza, nu conine
gluten; poate fi administrat oral sau pe sonda nazo-gastric
- Infatrini : la 100 ml produs: 2,6 g P, 10,5 g G, 5,4 g L
Criterii de urmrire
Normalizarea aspectului scaunelor (sub 100-150 g/zi).
Curba ponderal se reia lent dup 2-3 sptmni de la refacerea toleranei digestive i
atingerea valorii optime a raiei calorice i proteice (la nceputul tratamentului este posibil o scdere a
curbei ponderale refacerea echilibrului hidroelectrolitic, dup dispariia edemelor).
Evitarea posturilor prelungite risc de hipoglicemie.
Redresare imunitar la 25-30 de zile de la iniierea terapiei dietetice.
Normalizare histochimic a mucoasei intestinale dup 3-4 luni.
BIBLIOGRAFIE
1. Ciofu E, Ciofu C, Esenialul n pediatrie, Ed. II, Ed. Medical Amalteea, 2002, p. 85-94
2. Donovitz M, Kokke FT, Baidi R, Evaluation of pacients with cronic diarheea, New Engl J Med, 1995, 332
3. Ghrafr R, Falkner R, Kleimann R, Koleska KB, Moran I, New perspective n infant nutrition, Ergo
Lamango Club, Murcia, Spain, 573-593
4. Grigorescu-Sido Paula, Tratat elementar de pediatrie, Ed. Casa crii de tiin,
5. 1997, pag. 375-383
6. Hamosh M.Pediatric Nutrition 1995.vol.4 pag.839-859
7. Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu i colab. Pediatrie
Patologie digestiva, nutritionala i neurologica la copil, Editura Fundatiei Academice AXIS, Iasi, 2008
8. Popescu V, Nutriia i alimentaia la copilul sntos, Rev. Romn de Pediatrie, vol. LV, nr. 3, 2006, 337
340
9. Popescu V, Particulariti de cretere i dezvoltare a copilului la diferite vrste, Rev. Romn de Pediatrie,
vol. LV, nr. 3, 2006, 340 342
10. Simon S Rabinowitz, Madhavi Katturupalli, Genie Rogers - Failure to Thrive, emedicine.medscape.com,
mai 2010
11. Simon S Rabinowitz, Mario Gehri, Ermindo R Di Paolo, Natalia M Wetterer Marasmus,
emedicine.medscape.com, mai 2009
12. Stoica V, Cristina Mihai, Bdescu Anca, Catrinoiu Doina Particulariti ale creterii segmentelor
corpului la colarul mic, Rev. Romn de Pediatrie, vol. LII, nr. 2, 2003, 227 237
124
V.2. RAHITISMUL CARENIAL

ALINA-COSTINA LUCA
Rahitismul carenial este o boal metabolic general aprut n perioada de cretere

caracterizat printr-o tulburare de mineralizare, in condiiile carentei de vitamina D.
Vitamina D sste alctuit dintr-un grup de 10 compui, dintre care ne intereseaz 2
componente:
1. Vitamina D2, ergosterol din plante i care se gsete n cantiti mici n unele alimente de
origine vegetal.
2. Vitamina D3, colecalciferol sintetizat la nivelul dermului prin iradierea cu ultraviolete a
precursorului sau 7-dehidrocolesterol, furnizat de alimente de origine animal.
Vitamina D poate fi sintetizata la nivelul celulelor epiteliale ale dermului. Sinteza cutanata, care
n mod normal reprezint cea mai importanta sursa de vitamina D, ce depinde de conversia 7-
dehidrocolesterolin vitamina D3 (3 colecaliferol) n prezena radiatiilor ultraviolet. Eficiena acestui
proces este diminuat de melanina, fiind necesar o expunere cu durata mai mare la persoanele
hiperpigmentare.
De asemenea, msurile de diminuare a expunerii la soare scad sinteza de vitamin D. Radiaiile
solare din timpul iernii nu au capacitatea de a media sinteza de vitamina B.
Metabolismul i aciunile fiziologice ale vitaminei D la om
Provitaminele din piele

Precursorul vitaminei D la acest nivel la om este 7-dehidrocolesterol. Concentraia sa n piele
reprezint pn la 4% din totalul de steroli ai pielii. 7-dehidrocolesterol este concentrat indeosebi n
stratul epidermei i n glandele sebacee.
Transformarea provitaminei se realizeaz prin fotoactivare n prezena UV
Activarea se produce la suprafa ct i n profunzimea epidermei.
Aportul oral de vitamina D
- alimente de origine vegetal destul de srace;
- alimente de oricine animal: ficat, ou, lapte, pete.
Laptele de vac asigur 10-40 ui/l vit D; dei conine o cantitate mare de calciu i fosfor,
acestea se afl ntr-un raport neadecvat i nu va asigura o bun absorbie i utilizare.
Preparatele moderne de lapte adaptat sunt mbogite n vitamina D pentru a corecta aceast
deficen.
Laptele de femeie are aciune antirahitic evident nejustificat de coninutul vitamina D
liposolubil (15,7 ui/l); acest lapte dispune de 850 ui/l sulfat de vitamin D1 hidrosolubil astfel c 1L
de lapte de mam asigur 865 ui vit.D; n plus laptele matern conine 7g% lactoz care permite o mai
bun absorbie a vitamin D; dei este mai srac n calciu i fosfor dect laptele de vac - acestea se
gsesc ntr-un raport considerat optim (Ca/P=4,7).
Absorbia vitaminei D
Se realizeaz la nivelul intestinului subire,sediul maxim al absorbiei nu este cunoscutn mod
normal, la copil - 80% din vitamin D2 sau D3 de origine alimentar este absorbit intestinal.
Exist dovezi c absorbia intestinal este similar pentru produsele n soluie uleioas i cele n
soluie alcoolic,
125
Factorii de care depinde absorbia vitaminei D sunt:

- prezena srurilor biliare i n special a taurocolatului de sodiu n intestin - aceasta particip la
formarea de micelii care permit transformarea n microsuspensie a vitamina D n mediu apos - i deci
absorbia intestinal a acesteia,
- absorbia normal a grsimilor n tractul gastrointestinal (malabsorbia lipidelor se nsoete de
malabsorbia vitamina D)
Soarta vitaminei d dup absorbia intestinala

Dup absorbie este regsit n chilomicronii limfei - de unde prin intermediul canalului toracic
ajunge n snge.
n snge se situeaz pe proteina transportoare pentru vitamina D care o duce la organele
implicate n metabolizare, n special ficat i rinichi.
Metabolismul vitaminei D
Vitamina D este transportat de o proteina transportoare de vitamina D spre ficat. La nivelul
ficatului 25-hidroxilaza, enzima situata n microzomii hepatocitelor, transforma vitamina D n 25-
hidroxivitamina D.
25-Hidroxicalciferolul este transportat n snge de o alt globulina specific i este concentrat la
nivelul rinichilor, unde are loc al doilea proces de activare sub aciunea unei enzime 1 hidroxilaz.
1 hidroxilaza este o enzima mitocondriala situata n celulele tubului contort proximal.
Activitatea 1 hidroxilazei este reglata de parathormon (PTH) i de hipofosfatemie. Hiperfosfatemia i
sinteza de 1, 25 dihidroxicalciferol inhib activitatea acestei enzime.
Sub aciunea 1 hidroxilazei 25 hidroxicalciferolul este transformat n 1,25 dihidroxi-
colecalciferol.
1,25-Hidroxicolecalciferolul are cea mai mare activitate la nivelul organelor int.
Rolul fiziologic al vitaminei D

Organele int
Principalele organe int sunt:
a) OSUL
- mobilizarea calciului din os se realizeaz prin interaciunea reciproc cu parathormonul;
- stimuleaza depunerea de calciu i fosfor sub forma cristalelor de hidroxiapatita;
- pregtete matricea osoas;
- controleaz creterea osoas.
b) RINICHII
- crete reabsorbia tubular a calciului i fosfailor;
- scade calciuria i fosfaturile.
c) INTESTINUL
- creste absorbia intestinal a calciului;
- crete absorbia intestinal a fosforului independent de calciu.
d) MUCHIUL
- favorizeaz sinteza proteinelor contractile;
- asigur meninerea tonusului muscular normal;
e) GLANDELE PARATIROIDE
- rol de control al sintezei i eliberarii hormonului paratiroidian.
PTH intervine la nivel renal determinnd producerea n cantitate crescut a metanolitului activ;
acionnd la nivelul sediilor specifice (intestin, schelet, rinichi) n strns legtur cu PTH,
126
1,25(OH)2CC determin o tendin de restabilire a calcemiei i aceasta va exercita prin mecanism feed-
back negativ o inhibiie a secreiei PTH ia nivelul glandei paratiroide incluznd circuitul de reglare.
Hormoni cu aciune hipocalcemiant sunt calcitonina (aciunea calcitoninei la nivelul metab.
calcic este exprimat prin scderea calciului seric total a fraciunii legate de proteine i a celei ionizate)
i glucagonul.
n concluzie reglarea mecanismului fosfocalcic se realizeaz prin :
- 1,25(OH)2CC moduleaz absorbia Ca i P la nivel intestinal;
- PTH controleaz n principal excreia Ca i P la nivelul rinichiului;
- Calcitonina controleaz ritmul lizei osoase i deci rata eliberrii i depunerii Ca i P la
nivelul rezervorului scheletic.
Circumstane etiologice
- un aport endogen i exogen de vitamina D - care nu este conform cu necesitile
sugarului;
- surse alimentare srace n vitamina D i unei expuneri la soare insuficiente (n special n
anotimpul rece).
Factori favorizani
- vrsta: incidena maxim ntre 3-6 luni dar exist i forme mai tardive ntlnite pn la 2
ani
- factori materni: copii nascuti din mame carentate la care nu s-a efectuat profilaxia;
- nou-nscuti n mediu urban cu alimentaie naturala ce nu au primit supliment de vitamina
D
- prematuritatea: aceti copii au ritm de cretere accelerat i dispun de depozite srace n
calciu i fosfor n momentul naterii.
- gemelaritatea;
- copii cu greutate mica la natere;
- factorii de mediu: expunerea la soare n primele luni de viata este redusa; de asemenea
anotimpul rece, zona temperat, poluarea atmosferica nu permit o transformare eticient a
provitaminei D din piele ntr-un metabolit activ cu aciune antirahitic;
- copii care primesc au primit o terapie indelungata cu medicamente antiepileptice
(fenobarbital, fenitoin), corticoizi intrucat acestea pot sa interfere metabolismul sau
activitatea vitaminei D;
- sindrom de malabsorbie - interfereaz absorbia lipidelor ceea ce determina o absorbtie
inadecvata a vitaminei D i a calciului la nivelul tubului digestiv - favoriznd apariia
rahitismului.
- insuficiena renal cronic : afectarea renal cronic tulbur activitatea 1 hidroxilazei cu
rol esential n prudcerea 1,25 hidroxicolecalciderol.
Copiii cu atrezie biliar extrahepatic sau afectare hepatica cronica dezvolt rahitism deoarece
absena sarurilor biliare mpiedic absorbia intestinal a vit.D.
TABLOU CLINIC
1. Manifestri clinice de debut

Debutul afeciunii are loc duba vrsta de 3 luni cu o frecventa maxima la vrsta de 6-18 luni.
Semnele i simptomatologia de debut sunt reprezentate de:
- transpiraii abundente cefalice;
- paloare;
- hipotonie muscular;
- ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderal;
127
- fracturi;
- convulsii hipocalcemice.
2. Perioada de stare comport:

Modificri scheletice
La nivelul craniului:
- craniotabes (inmuierea oaselor craniului n special parieto-occipital) se instaleaza dup
vrsta de 2-3 luni;
- deformri craniene: bose frontale i parietale, frunte olimpiana, plagicefalie;
- fontanela anterioara larg deschis.
La nivelul toracelui sunt caracteristice:
- mtnii costale (proeminenta extremitatilor coastelor la nivelul jonctiunii condrocostale
datorita dezvoltarii tesutului osteoid);
- san submamar Harrisson;
- clavicule incurbate;
- torace evazat la baza.
Oasele lungi ale membrelor prezint :
- brari metafizare (tumefieri ale extremitatilor oaselor lungi);
- incurbri ale diafizelor;
- tulburri de mers;
- coxa vara, genu varum, genu valgum (din cauza slabirii structurii osoase gambele prezinta
curburi n O genu varum i n X- genu valgum).
La nivelul coloanei vertebrale i bazinului:
- cifoz dorsolombar (datorita hipotoniei musculare);
- hiperlordoza;
- ingustarea bazinului.
Hipotonie muscular responsabila de producerea :
- retard motor cu achizitionarea tardiva a pozitiei sezande i mai ales a mersului;
- distensie abdominal datorita hipotoniei musculaturii abdominale;
- atitudine cifotic dorsolombar n poziie eznd.
Modificari la nivelul dentitiei
- aparitie tardiva a dentitiei;
- distrofii dentare;
- fragilitate dentara;
- carii dentare precoce.
Semne respiratorii
Intervenia factorului osos (ramolirea arcurilor costale i aparitia mataniilor costale) i a
factorului muscular (hipotonia muscular) determina aparitia de tulburari de ventilaie
respiratorie la copilul cu rahitism carential (pulmon rahitic).
Semne ale hipocalcemiei
- crize de tetanie;
- convulsii tonico-clonice;
- spasm laringian;
- insuficienta cardiac prin cardiomiopatie hipocalcemica.
Alte semne i simptome
- dureri la nivelul membrelor inferioare;
- ntrzierea n creterea statiiro-ponderal;
- paloare;
128
- splenomegalie i hepatomegalie.
PARACLINIC
1. EXAMENUL RADIOLOGIC cuprinde:
leziuni metafizare:
- largirea transversal a metafizei, deformare n cup;
- franjurarea liniei metafizo-epifizare;
- spiculi osoi laterali metafizari.
leziuni epifizare:
- nuclei mici teri;
- ntrziere n apariia nucleilor de osificare.
leziuni diafizare:
- diafiza oaselor lungi este slab mineralizata devenind radiotransparenta;
- este posibila aparitia de fracturi spontane;
- pseudofracturi sau liniile Looser Milkman;
- calusul se formeaza lent.
2.MODIFICRI BIOLOGICE
Sindromul biologic din rahitism relev:
- calcemia la copilul cu rahitism carential poate fi normal (datorit interveniei PTH) sau
sczut n cazul depleiei severe a osului;
- fosfatemia este sczuta ajungnd la valori de <3mg% (valorile normale ale fosfatemiei 4.5-
6.5mg%);
- fosfatazele alcaline sunt crescute;
- se pot de asemenea determina nivelurile serice ale 25 hidroxicolecalciferol i 24,25
dihidroxicolecalciferol;
- nivelul seric al PTH este crescut;
- scderea citratemiei;
129
- scderea magnezemiei;
- anemie hipocrom, hiposideremic;
- hiperaminoacidurie generalizata cu glicozurie;
- acidoza hipercloremica;
- hipocalciurie.
DIAGNOSTIC POZITIV
- Caracteristici definitorii comune:
- boal a osului ntr-un organism n perioada de cretere;
- cu leziuni scheletice datorate tulburrii mineralizrii osoase;
- acumularea de matrice osoas neosificat (osteoid);
- deformaii osoase sau fracturi pe os patologic datorate scderii rezistenei mecanice
a osului;
- modificri biochimice i radiologice caracteristice;
- pe demonstrarea - anamnestic - a carenei de aport exogen de vitamina D;
- pe testul terapeutic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. RAHITISMELE VITAMINOREZISTENTE
- se caracterizeaza prin rahitism carential sever ce nu raspunde la administrarea de vitamina D.
2. SINDROMUL TONI - DEBRE FANCONI
- este secundar unei disfunctii la nivelul tubului proximal renal;
- se caracterizeaza prin hipofosfatemie, acidoza metabolica cronica;
- ntrzieri n creterea staturo-ponderala;
- pacienii prezinta poliurie i polidipsie;
- rar.
3. HIPOFOSFATAZIA CONGENITAL
- hipercalciemie sau valori serice normale ale calciemiei;
- FA serice i tisulare mult sczute.
4. SINDROMUL JANSEN
- este un sindrom transmis autosomal dominant caracterizat prin condrodisplazie metafizara
5. OSTEOGENESIS IMPERFECTA
6. RAHITISMUL PSEUDOCARENTIAL PRADER
- se diferentiaza de rahitismul carential obisnuit doar prin vitamino-D-rezistent
Profilaxia rahitismului
Antenatal
n provilaxia tulburrilor de nutriie nu este neglijat calitatea regimului de via i a
alimentaiei. Protocoalele de ingrijire ale copilului ale IOMC n ceea ce priveste profilaxia rahitismului
copilului cuprinde urmatoarele:
- expunerea raional a gravidei la aer i soare;
- alimentaia echilibrat din care s nu lipseasc sursele naturale de vitamina D i calciu (s
conin minimum 1200 mg Calciu zilnic)
Doza necesar de Vitamina D este de 500 Ui/zi, zilnic, per os, n anotimpul nsorit i de 1.000
Ui/zi n situaii speciale (alimentaie carenat, ultimul trimestru de sarcin coincident cu perioada de
iarn, zone poluate, disgravidie).
In cazurile n care nu se poate conta pe o administrare zilnic, se pot administra 4.000-5.000 UI
Vit.D/sptmn, per os (alegndu-se, spre exemplu, pentru administrare, ziua de duminic n care
femeia gravid este mai puin ocupat cu treburile gospodreti).
Numai dac nu poate fi asigurat administrarea zilnic oral, i nici cea sptmnal se recurge
la administrarea unui stoss de 200.000 UI Vit. D per os la nceputul lunii a VII-a.
Este contraindicat administrarea parenteral.
130
Nu se vor administra stoss-uri mai mari de 200.000 UI vitamina D. Experiena a dovedit c

dozele mari sunt nocive pentru ft.
Post-natal
Regimul de via i alimentaia au rol esenial n profilaxia i tratamentul rahitismului carenial,
chiar dac nu sunt suficiente.
Redm cteva principii care ni se par deosebit de importante:
Alimentaia exclusiv la sn n primele 5-6 luni de via este optim.
nrcarea este recomandat dup vrsta de un an.
Alimentaia mamei care alpteaz trebuie s fie echilibrat i suplimentat cu vitamina D, n
aceleai doze ca i pentru gravide.
Cnd alimentaia la sn este imposibil, dup toate efortuile fcute, copilul va primi formule de
lapte pentru sugari"; laptele de vac, respectiv laptele praf tradiional, vor fi evitate categoric pn la
cel puin 7 luni, preferabil pn la un an (amnunte sunt redate n protocolul privitor la alimentaia
sugarului).
Diversificarea alimentaiei este oportun cel mai devreme n a cincea lun de via, fr a se
abuza de finoase i introducnd, ori de cte ori este posibil, alimente mbogite cu vitamina D, sau cel
puin, pe cele reputate a conine n mod natural o cantitate mai mare de colecalciferol (de exemplu:
petele alb proaspt; acesta este bogat n acizi grai nalt polinesaturai i vitamina D i este util mai
ales n alimentaia copiilor dup vrsta de un an). Margarina, chiar cea cu adaos de vitamine A i D,
este de evitat la sugar (are o concentraie mare de acizi grai saturai), dar de folosit - raional - la
copilul mai mare.
Este deosebit de util nlesnirea micrii active a copilului, din primele ore de via (mbrcarea
n salopet sau scutec foarte larg confer mari avantaje).
Nou-nscutul poate fi scos la aer chiar de la vrsta de 1-2 zile, desigur n funcie de greutatea
copilului i de temperatura ambiant, tiind c un sugar sntos suport foarte bine tempratura de -10C
n zilele fr vnt i fr umezeal.
Expunerea la aer se face progresiv: 15-30 de minute pn la 3-4 ore n anotimpul rece i 6, chiar
12 ore vara.
Pentru copiii mai mari de un an este foarte util micarea n aer liber, cu capul acoperit cnd
soarele este puternic.
Cura heliomarin este recomandat copilului peste un an, cu multe precauii (fr expunere la
soare mai mult de 2-3 ore pe zi, cu capul acoperit, cur optim de 10-12 zile, fr administrare de
vitamina D timp de dou sptmni nainte i dup cur, precum i n timpul ederii la mare).
Baia sau duul zilnic, stropirile cu ap mai rece care ncheie baia, friciile cu prosop aspru,
masajul i gimnastica (iniial pasiv, apoi activ) sunt factori de clire a organismului, de cretere a
rezistenei la infecii, precum i de prevenire a rahitismului.
Condiiile de microclimat nu vor fi neglijate: copiii care locuiesc n camere neaerisite i
ntunecoase, ca i cei din mediu de fumtori au mai frecvent rahitism.
Suplimentarea alimentaiei cu vitamina D este obligatorie n prevenirea rahitismului n ara
noatr. Ea este util din prima sptmn de via; inclusiv prematurii gavai beneficiaz de acest aport.
Deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatic a vitaminei D este controversat i, n orice caz,
pentru copilul nou-nscut cu o greutate mai mare de 1500g nu constituie o contraindicaie a nceperii
profilaxiei antirahitice din a aptea, cel mai trziu din a paisprezecea zi de via. De alfel, studii clinice
demonstreaz c dup vrsta de 2-3 sptmni nu mai poate fi vorba de profilaxia, ci de tratamentul
rahitismului care deja a debutat. n plus, la vrsta de nou-nscut, diagnosticul este foarte greu de
stabilit: n afara unor semne biologice caracteristice (pe care nu le cutm dect ca excepie), singurele
semne clinice sunt cele revelatorii pentru hiperexcitabilitatea neuromuscular.
131
Doza recomandat, de la vrsta de nou-nscut pn la 18 luni, este de 500 UI vitamina D zilnic.

Creterea la 1000-1500 UI/zi, pe perioade limitate, este necesar n unele situaii:
- sugarii mici ale cror mame nu au primit vitamina D profilactic n timpul sarcinii;
- prematurii i dismaturii, cel puin n primele luni de via;
- sugarii mici (pn la 3-4 luni) nscui n anotimpul rece;
- sugarii cu mbolnviri acute frecvente, precum i cei cu spitalizri dese/prelungite;
- copiii din medii poluate;
- copiii cu pielea hiperpigmentat;
- cei din condiii de mediu precare;
- copiii din unele instituii rezideniale (leagne, case de copii) care se mic mai puin n aer
liber, ies mai puin la soare;
- copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitonin, fenobarbital), cu cortizon.
n aceste situaii se poate ajunge la o doz zilnic de pn la 1.500 UI/zi, dar nu mai mult de o
lun, apoi se reia cu 400 sau 500 UI, sau aceast doz alternat la 1-2 sptmni cu doza de 1000 UI. n
general, dozele mai mari de 1.500 Ui/zi sunt terapeutice.
Dup vrsta de 18 luni, vitamina D se va administra numai n perioadele nensorite ale anului,
n lunile cu litera R (din.septembrie pn la sfriul lunii aprilie), pn la vrsta de 12-15 ani: zilnic
400-500 UI sau la interval de 7-10 zile, cte 4.000-5.000 Ul Vit. D din soluie uleioas (Vit.A+D2),
p.o.
Numai administrarea fracionat a Vit. D este fiziologic:
- se asigur o absorbie bun, mai ales dac vitamina D se d n timpul unei mese de lapte;
- nu este solicitat sistemul de transport i nici cel de activare a vitaminei D;
- organele int nu sunt supuse salturilor de adaptare;
- nu exist pericolul intoxicaiei.
Profilaxia stoss este una de excepie. Nu se recomand administrarea injectabil, mai ales la
gravide. Experiena medicilor englezi de acum cteva decenii este gritoare: injectarea a 600.000 UI
vitamina D la femeia gravid a avut drept urmare nregistrarea la sugar a unei epidemii" de stenoz
aortic. Ateromul la adult, exprimat de o modificare a fibrelor elastice, este demonstrat a fi datorat
dozelor crescute de vitamina D.
Profilaxia cu doze stoss este rezervat exclusiv populaiilor marginale, care scap grav
supravegherii medicale. De fapt, noncompliana populaiei, ca fenomen majoritar, este socotit astzi
ca fiind un eec al medicului de familie n relaionarea cu familia. n astfel de cazuri se recurge la
administrarea a 200.000 UI de vitamina D per os, la 2-4-6-9-12-18 luni.
De la vrsta de 18 luni pn la 6 ani recomandm 400.000-600.000 UI vitamina D /an n doze
de 200.000-400.000 UI vitamina D ntr-o administrare oral de 200.000 UI n luna I-II i eventual
repetat n luna III-IV.
De la 7 ani pn la 12-15 ani (limita este stabilit de momentul scderii ritmului de cretere),
200.000-400.000 UI vitamina D ntr-o administrare oral de 200.000 UI luna I-II i eventual repetat n
luna III-IV.
i la aceste vrste stoss profilaxia rmne rezervat numai cazurilor de excepie i n orice caz
este contraindicat forma injectabil. n afara unor situaii bine codificate: malabsorbii i diarei
cronice.
Dezavantajele administrrii injectabile a vitaminei D sunt multiple:
- agresivitate pentru copil;
- exist riscul transmiterii virusului hepatitei B, C i a HIV (nu n toate zonele rii exist, la
discreie, seringi i ace de unic folosin);
- metabolismul vitaminei D administrate intramuscular nu este cel fiziologic: o parte din
vitamin rmne la locul injeciei, alt parte pornete spre zonele de activare pe care le
132
solicit brusc. Eliberarea vitaminei D este foarte inegal; nu respect cerinele

homeostaziei; exista pericolul hipocalcemiei reactive imediate, cu apariia convulsiilor,
precum i riscul intoxicaiei cu vitamin D;
- poate contribui la apariia retraciei de cvadriceps.
Administrarea de calciu n profilaxia rahitismului nu este necesar dac alimentaia copilului
conine minimum 500 ml lapte pe zi.
Tratamentul rahitismului (conform protocoalelor de ingrijire ale copilului IOMC)
Apariia semnelor de rahitism carenial impune trecerea de la dozele profilactice de vitamin D
la o schema terapeutic i la administrarea concmitent de calciu.
Obiectivele tratamentului:
- prevenirea sau corectarea deformrilor scheletice rahitice i a hiperparatiroidismului
reactiv;
- prevenirea i corectarea hipocalcemiei i a simptomelor legate de aceasta (tetanie pn la
moarte subit);
- asigurarea creterii i dezvoltrii normale.
Aplicarea unor doze de Vit.D care s asigure efectul terapeutic, evitnd apariia efectelor
adverse ca hiprcalcemie, hipercalciurie, cu consecine importante, imediate i tardive. Tratamentul va fi
individualizat n funcie de patogenie i severitate.
Regimul de via i alimentaia sunt foarte importante i n terapia rahitismului declanat, ca i
n prevenirea acestei boli.
Alturi de cele expuse mai sus referitor la profilaxie, adugm:
- Copilul cu rahitism evolutiv nu va fi ncurajat s stea n ezut precoce, nici s se ridice n
picioare i s mearg, pn la stabilizarea bolii;
- Se recomand purtarea de ghete cu susintor plantar, sau, cnd se poate, picior gol, pn
la vrsta de 3 ani;
- Persistena piciorului plat dup vrsta de 1 1/2 ani, reclam fie numai corectare cu ajutorul
gimnasticii, fie consult de specialitate pentru recomandarea coreciei;
- Persistena unor deformri osoase mari, n special ale membrelor inferioare, dup vrsta de
2 ani, oblig la consult interdisciplinar cu specialistul ortoped.
Scheme orientative de tratament

Iniierea tratamentului presupune existena a cel puin dou semne clinice caracteristice.
Investigaiile biologice i radiologice se impun doar n caz de:
- diagnostic incert,
- forme grave de rahitism,
- lipsa de rspuns la dozele terapeutice uzuale de vitamina D
I.O.M.C. recomand cteva scheme de tratament cu vitamina D i cu Calciu, n funcie de forma
clinic:
Forme uoare i medii: administrarea zilnic, oral, a cte 2.000-4.000 U.I. Vit.D, 6-8
sptmni, cu revenire la dozele pofilactice (n general nc 6 luni cte 1.000 Ui/zi).
Forme grave, cu hipocalcemie manifest (convulsii) i copii cu malabsorbtie: administrarea a 3
doze stoss a cte 100.000 UI Vit.D2 sau D3 i.m., la interval de 3 zile, apoi o doz de 200.000 UI dup
30 zile p.o. sau i.m. Aceast variant, dar cu administrare n totalitate p.o., este de folosit chiar i n
cazurile uoare i medii, numai la populaiile necooperante.
Dup 30 de zile se revine la dozele profilactice, cnd rspunsul este bun.
Tratamentul rahitismului presupune i administrarea de Calciu: 50-80 mg/Kg/zi calciu - 3-4
sptmni n formele comune, 6-8 sptmni n formele hipocalcemice. Doza uzual este de 500 mg (1
133
comprimat de Ca lactic sau 5 ml Ca gluconic 10%), p.o. zilnic pn la vrsta de 5 ani i 1000 mg/zi la
copii mai mari.
Fomele uor absorbabile, bogate n calciu elemental imai bine acceptate de copil sunt: calciu
lactic, calciu gluconic.
n hipocalcemii severe, diagnosticate adesea dup crize de convulsii, se impune tratament cu
doze mari de calciu, administrate iniial n perfuzie, apoi p.o. (20 mg Calciu elemental, respectiv 2 ml
Calciu gluconic 10% pentru fiecare Kg de greutate, zilnic, timp de 6-8 sptmni, uneori mai mult, la
recomandarea specialistului).
Nu se recomand niciodat n tratamentul rahitismului carenial comun:
- AT 10-Tachistin
- 25 OH - colecalciferol 1,25 - (OH)2 - colecalciferol
n cursul profilaxiei rahitismului, dar mai ales al tratamentului, se va urmri cu atenie apariia
eventualelor semne de supradozare: inapeten, vrsturi, polidipsie i poliurie, constipaie,
agitaie/apatie. Dac exist posibilitatea se va determina i calciuria/24 ore; n cazul n care este >
5mg/kg/zi, traducnd un supradozaj de Vit.D, iar calcemia este > 10,5mg/dl, se impune ntreruperea de
urgen a oricrui aport de Vit.D, suprimarea calciului medicamentos i reducerea la minimum a
alimentelor bogate n calciu, evitarea expunerii la soare. Este necesar ca diagnosticul de
hipervitaminoz D s fie confirmat de o unitate spitaliceasc. Tratamentul este adesea o urgent.
Dac printele uit mai multe zile s administreze copilului picturile de Vitamina D profilactic,
nu exist riscul de rahitism. Mai grav este supradozarea, mai ales cnd preparatele de Vit.D sunt
prescrise de mai muli medici.
Dac rahitismul continu s evolueze dup aplicarea complet a uneia din schemele terapeutice,
este de evaluat dac:
- tratamentul a fost corect aplicat;
- preparatul folosit este activ sau nu (perioad lung de la fabricare, condiii
necorespunztoare de pstrare);
- particularitile terenului care conduce la metabolizarea necorespunztoare a Vit.D; exist
factori genetici (receptori de vitamina D) care explic manifestrile clinice de gravitate
variabil la copii supui acelorai carene.
Pentru precizarea diagnosticului, cazurile cu rezisten real sau aparent la vitamina D vor fi
ndreptate ctre uniti spitaliceti cu posibiliti de investigaii suplimentare.
Efectele tratamentului
- Ameliorarea semnelor clinice n 2-4 sptmni;
- Normalizarea biochimic - 2-4 sptmni (fosforul sanguin crete cu 0,5mg/dl fa de
valoarea iniial n 3-6 zile);
- Normalizarea sau ameliorarea radiologic n 3-6 sptmni;
- Vindecare:
- fr sechele;
- cu defect n remanierea osoas;
- lrgirea metafizar n form de flacon Erlenmeyer";
- incluzie de esut condroid n apropierea liniei de osificare, migrnd spre diafiz;
- incurbare diafzar cu concavitate intern sau extern, lgirea i pro-eminarea
condilului tibial intern bilateral (asemntor bolii BLOUNT);
- macrocranie persistent;
- n general, deformri osoase mari, mergnd pn la nanism rahitic.
n cazul vindecrii cu defect, se ncearc, dup vrsta de 1 an, cura heliomarin i, dup vrsta
de 3-5 ani, corecia ortopedic.
n vederea evalurii corecte a tratamentului este obligatoriu s se consemneze n fia copilului
exact i de fiecare dat:
134
- tipul de preparat de vitamin D folosit,

- doza i calea de administrare
COMPLICAII
Mai frecvente sunt:
- infeciile respiratorii i ndeosebi bronhopulmonare
- de gravitate variabil
- cu tendina de a recidiva
- antibioterapia nu duce la vindecare complet a complicaiilor pulmonare - dac nu
asociem trat. curativ al rahitismului.
- hipocalcemia - produce manifestri convulsivante ca i laringospasm i alte manifestri de
tetanie.
EVOLUIE
Netratat rahitismul carenial comun poate avea consecine severe:
- creterea morbiditii i mortalitii infantile prin infecii i complicaii severe
neinfecioase
- instalarea de deformaii osoase severe , cu sechele funcionale redutabile (coxa vara, genu
varum. genu valgum, femora vara, genu recurvatum).
- apariia fracturilor pe os patologic;
- perturbarea creterii stturale , instalarea hipostaturii.
- apariia unei anemii de tip particular (anemia cu mielemie a sugarului rahitic, cu elemente
de mielofibroz i focare de hematopoez extramedular, anemia von Jaksch. Hayem,
Luzet).
Depistarea corect, tratamentul medicamentos adecvat favorizeaz evoluia bun a cazurilor de
rahitism carenial.
PROGNOSTIC
In ceea ce privete prognosticul sunt de fcut urm-toarele sublinieri:
- profilaxia corect a manifestrilor rahitice reprezint cel mai bun factor de prognostic n
rahitismul carenial.
- diagnosticarea precoce a bolii i tratamentul corect sunt condiii care exteriorizeaz
prognosticul n general mai bun al rahitismului carenial.
- excepii de la prognosticul n general favorabil al rahitismului carenial sunt:
- cazurile complicate cu infecii bacteriene (pulmonare i optice);
- cazurile complicate cu alte carene nutriionale;
- tetanie rahitogen i n special, laringospasm ui ca manifestare a acesteia.
- cazurile diagnosticate i tratate tardiv (rezultatul final este asemntor cu acela din
rahitismele vitamino-D-rezistente : deformri osoase severe, greu corectabile, disabilitate
important, hipostatiir.
135
BIBLIOGRAFIE
1. Casey CF, Slawson DC, Neal LR. VItamin D supplementation in infants, children, and
adolescents. Am Fam Physician. Mar 15 2010;81(6):745-8.
2. Chapman T, Sugar N, Done S, Marasigan J, Wambold N, Feldman K. Fractures in infants and
toddlers with rickets. Pediatr Radiol. Dec 9 2009
3. Ciofu, E, Ciofu Carmen, Esential n pediatrie;, Ed. Amaltea, 1997
4. Do TT. Clinical and radiographic evaluation of bowlegs. Curr Opin Pediatr. Feb 2001;13(1):42-6.
5. Greer FR. Issues in establishing vitamin D recommendations for infants and children. Am J Clin
Nutr. Dec 2004;80(6 Suppl):1759S-62S.
6. Kottamasu SR. Metabolic Bone Diseases. In: Kuhn JP, Slovis TL, Haller JO, eds. Caffey's Pediatric
Diagnostic Imaging. 10th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2004: 2242-2253.
7. McKay CP, Portale A. Emerging topics in pediatric bone and mineral disorders 2008. Semin
Nephrol. Jul 2009;29(4):370-8.
8. Pitt MJ. Rickets and osteomalacia. In: Resnick D, Bralow L, eds. Bone and Joint Imaging. 2nd
ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1996:511-24.
9. Price DI, Stanford LC Jr, Braden DS, Ebeid MR, Smith JC. Hypocalcemic rickets: an unusual
cause of dilated cardiomyopathy.Pediatr Cardiol.Sep-Oct 2003;24(5):510-2.
10. Protocoale n ingrijirea copilului: Institutul pentru ocrotirea mamei i copilului Alfred Rusescu.
11. Renton P. Radiology of rickets, osteomalacia and hyperparathyroidism. Hosp Med. May 1998;59(5):399-
403.
12. Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and
adolescents. Pediatrics. Nov 2008;122(5):1142-52.
13. Xiang W. [Review of progresses n prevention and treatment of vitamin D deficiency and rickets n
childhood]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Mar 2008;46(3):195-7.
14. Yasuda T. Rickets. Clin Calcium. Jan 2009;19(1):109-16.
15. Zmora E, Gorodischer R, Bar-Ziv J. Multiple nutritional deficiencies in infants from a strict vegetarian
community. Am J Dis Child. Feb 1979;133(2):141-4.
136
V.3. ANEMIA FERIPRIV
INGRID MIRON, TEFANA MARIA MOIS
Definiie: stare patologica de tulburare a hemoglobinsintezei, consecutiva scaderii capitalului

global de Fe al organismului, exprimata din punct de vedere hematologic prin anemie hipocroma
(HEM<27pg, CHEM< 30g/dl) si/sau microcitara (VEM<80 ).
Etiopatogenie: necesarul de Fe al organismului n copilarie este de 0,5- 1mg/kg/zi i este
asigurat prin aport exogen alimentar, cu exceptia sugarului n primele 4-6 luni de viata, care foloseste
Fe din rezerve. Eficienta de absorbtie a Fe este de 10-20%, deci aportul alimentar necesar zilnic este de
8-10 mg Fe elemental. ( absorbia Fe din laptele uman este de 50%).
Capitalul de Fe la natere este de 250-300 mg, din care 175mg Fe heminic, 30-50mg Fe de
rezerva, 15 mg Fe tisular, 0,5-0,7 mg Fe seric. Ponderea sa majora este de provenienta materna, fiind
transportat activ transplacentar, aprox. 0,5 mg/zi n primul trimestru de sarcina, ajungand la 3-4 mg/zi
n ultimele 70-80 zile de sarcina. Ligatura tardiva a cordonului ombilical suplimenteaza cu 40-50 mg
capitalul de Fe.
Fe feros i Fe heminic se absoarbe la nivelul intestinului subtire (10%), fiind transferat, prin
intermediul apoferitinei celulei epiteliale intestinale sub forma de Fe feric, spre polul vascular al
celulei; de aici, transferina l transporta spre eritroblasti i spre depozite. O cantitate minima de Fe se
pierde zilnic (1-1,5 mg), la care se adauga o pierdere menstruala lunara de 35 ml snge (5-10 mg Fe).
Alimentaia lactata este srac n Fe (1,5 mg/l n l.u. i 1 mg/l n l.v.). Fe din laptele uman, legat
de o lactoglobulina specifica de specie, se absoarbe ntr-un mare procent, n timp ce Fe din laptele de
vaca., legat de o lactoglobulina heterospecifica se absoarbe doar partial. Rezervele de Fe ale nou-
nscutului la termen se epuizeaza n primele 4-6 luni, sugarul ramanand tributar aportului exogen de Fe
alimentar (diversificarea alimentaiei). n lipsa acestei suplimentari apare anemia fiziologica a
sugarului.
Mecanismele principale (factori de risc) ce stau la baza aparitiei anemiei feriprive a copilului,
sunt:
- insuficienta rezervelor de Fe constituite prenatal: prematuri, dismaturi; gemeni; hemoragii
neonatale/transfuzii feto-fetale sau feto-materne intrauterine transfuzorul; carenta materna: multipare,
sarcini prea apropiate, mame anemice; ligatura precoce a cordonului ombilical.
- aportul exogen insuficient de Fe;
- malabsorbtia intestinala a Fe;
- pierderile crescute de Fe;
- necesar sporit de Fe.
Grupe de risc:
-sugari: prematuri, dismaturi, gemeni, malnutriti, infectati, institutionalizati.
-copii mari: encefalopati, pica, menstre abundente, cretere accelerata staturo-ponderala
(pubertate).
Etiologie:
1. Rezerve martiale insuficiente la natere;
2. Aport deficitar
-alimentaie lactata prelungita;
-diversificare tardiva;
-alimentaie artificiala (l.v. aport sczut < 1 mg/zi) ;
137
-exces de fainoase;
-dificultati de alimentaie.
3. Deficit de absorbtie
-globala: aclorhidrie, gastrita atrofica, celiakie, mucoviscidoza, intolerana la dizaharide,
parazitoze intestinale, rezectii intestinale, diarei trenante severe, factori inhibitori n alimentaie (fitati,
fosfati, carbonati) sau absenta unor factori reducatori (acid ascorbic, acizi biliari, HCl, fructoza).
-Selectiva pentru Fe : Riley.
4. Tulburari de transport
-a/hipotransferinemia congenitala/ dobandita (sdr. nefrotic);
-disproteinemii.
5. Pierderi prin sngerari repetate
-hernia diafragmatica;
-parazitoze intestinale;
-intolerana la proteina l.v.;
-boala ulceroasa, ulcerul diverticulului Meckel;
-epistaxis recidivant;
-hematurie recidivanta;
-menstre abundente;
-tulburari cronice de hemostaza;
-ulceratii rectale;
-boala hemoragica a nou-nscutului prost compensata;
-medicamente: AINS, prednison, chelatori de Fe: pansamente gastrice, KCl, antimitotice.
6. Necesiti crescute de Fe
-prematuri, dismaturi;
-gemeni;
-MCC cianogene;
-cretere accelerata;
-pubertate;
-sarcina, lactatie.
7. Deturnarea Fe
-infecii;
-stri inflamatorii cronice;
-hemosideroza;
-colagenoze;
-neoplazii.
8. Pseudocarente
Fe prezent n cantitate suficienta, dar nu participa la eritropoieza.
Carenta de Fe se insoteste de tulburari metabolice i functionale celulare complexe, la nivelul
diferitelor organe i sisteme: hematologice, digestive, neuropsihice, cardiace, cutaneo mucoase,
imunologice i osoase.
Secventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de Fe:
-compensarea deficitului prin imobilizarea progresiva a rezervelor, cu scderea consecutiva a
feritinei serice;
-epuizarea rezervelor cu scderea Fe seric circulant;
-afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina n eritroblasti cu antrenarea unei
microcitoze;
-deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei, prin indisponibilitatea Fe i aparitia
hipocromiei;
-scurtarea duratei de viata a eritroblastilor alterati, cu scderea regenerarii medulare i rasunet
tardiv asupra nr. de hematii.
138
Tablou clinic
Anemia feripriva afecteaza, cel mai frecvent, grupa de vrsta 3 luni-2 ani, debutul situandu-se,
cel mai frecvent, n al doilea trimestru de viata pentru sugarul nscut la termen i n primul trimestru
pentru prematuri.
Simptomatologia se grupeaza n trei categorii:
A. prima, determinata de dezordinea primara, cauza anemiei feriprive;
B. a doua se coreleaza cu anemia (mai puin cu severitatea ei i mai mult cu ritmul de instalare a
acesteia ( n anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze subiective, n cea
cu instalare rapida apar: paloare, oboseala, iritabilitate, instabilitate psihomotorie, palpitatii, dispnee,
uneori splenomegalie moderata sau sdr. febril sau subfebril de etiologie neprecizata).
C. simptome cauzate de deficitul de Fe tisular:
-tulburari de cretere (mai ales creterea ponderala);
- modificari cutaneo-mucoase: displazie unghiala, koilonichie (unghii n forma de lingura),
glosita atrofica, stomatita angulara, disfagie (sdr. Plummer Vinson) consecutiva glositei atrofice i
anomaliilor esofagiene, tulburari gastrointestinale (gastrita atrofica insotita de aclorhidrie
histaminorefractara, atrofia mucoasei duodeno-jejunale, cu malabsorbtie pentru xiloza, lipide, vit. A,
hemoragii oculte).
- pica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida etc.) corectabila la administrarea
medicamentoasa de Fe.
- anomalii musculare: scderea performantelor fizice, prin hipoxia anemica i deficitul n
enzime cu continut n Fe.
- alterari comportamentale: iritabilitate, tulburari de atentie i memorie, scderea performantelor
scolare, spasmul hohotului de plans.
- manifestari cardio-vasculare: tahicardie, hipertrofie miocardica, creterea volumului
plasmatic prin hipoxie i deficit tisular de Fe.
- deficit imunitar prin scderea ponderii limfocitelor T, a capacitatii de fagocitoza i
pierderea intestinala de imunoglobuline.
- nanism, hepatosplenomegalie, depigmentari cutanate rare.
Examene paraclinice
- afectarea seriei roii, n urmatoarea ordine cronologica:
1. microcitoza adaptativa (VEM<70 sub 2 ani, <73 ntre 2-5 ani, <80 peste 12 ani) ; anemia
i hipocromia sunt absente.
2. scderea concentratiei de Hb, cu hipocromie concomitenta ( HEM< 27pg, CHEM< g/dl);
afectarea nr. de hematii lipseste.
3. scderea nr. de hematii, alterarea morfologiei eritrocitare (anulocite, hematii n semn de tras
la tinta); reticulocite - normal sau devieri minore n plus sau minus ; usoara granulocitopenie i
trombocitoza n formele severe.
- maduva osoasa se caracterizeaza prin hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu
aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit), diseritropoieza (cariorexis,
multinuclearitate, fragmentare nucleara). Hemosiderina lipseste din celulele reticulare, sideroblastii
scad sub 10%. Coloratia pentru Fe a frotiului medular este testul diagnostic cel mai fidel.
- Fe seric< 50mg/100ml;
- CTF peste 500mg/100ml;
- indicele de saturare a transferinei scade sub 15-20% (VN 20-45%).
- Feritina serica oglinda fidela a rezervei de Fe scade sub 10ng/ml (VN 30-142 ng/ml).
- explorari digestive: aclorhidria, alterarea testului cu D-xiloza, malabsorbtia vit. A.
- examen radiologic: ingrosarea corticalei oaselor lungi i late.
- studii de ferokinetica cu 59Fe: clearance plasmatic crescut, turnover accelerat al Fe plasmatic,
incorporare i utilizare mai mare a 59Fe.
139
Forme clinice
1. Anemia feripriva nutritionala cea mai frecventa; debut dupa 4-6 luni la sugarul nscut la
termen, dupa 1-3 luni la prematur, consecinta aportului inadecvat de Fe; acelai mecanism este
incriminat i n aparitia clorozei tinerelor fete, la care se adauga pierderile menstruale de Fe.
2. Anemia prematurului survine precoce, n primele 7-10 sptmni de viata, cauzata de
scurtarea varstei gestationale; nu este o anemie feripriva
3. Anemia posthemoragica cronica reversibila sub feroterapie n condiiile rezolvarii
manifestarilor hemoragice. Hemoragia digestiva (hernie hiatala, ulceratii gastroduodenale, diverticulita,
parazitoze intestinale etc.), menoragia, epistaxisul repetat, hemoglobinuria parxistica nocturna etc, sunt
cauzele unei balante negative a Fe, ce induc initial o stare sideropenica, apoi o anemie feripriva
manifesta.
4. Anemia feripriva din alergia la laptele de vaca controversata; consecinta a enteropatiei
exsudative i hemoragice, indusa de alergia la proteinele laptelui de vaca.
5. Hemosideroza pulmonar rara, primara sau secundara ( pneumopatie hemoptoica cronica,
stenoza mitrala, distrofie constitutionala a tesutului elastic, LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza
Wegener, PTI, sdr. Goodpasture, artrita reumatoida etc.) se defineste prin hemoragie pulmonar
intraalveolara recidivanta. Determina o anemie hipocroma hiposideremica severa, consecutiva
sechestrarii importante i ireversibile de Fe hemosiderinic n sectorul pulmonar, pe de alta parte, tablou
de insuficienta respiratorie cronica progresiva, secundara fibrozei pulmonare evolutive. Biologic:
anemie feripriva grava+ prezenta n sputa a hemosiderinei macrofagice. Examenul radiologic pulmonar
evidentiaza imagine caracteristica de infiltratie pulmonar alveolara microgranulica i fibroza
perihilara, adenopatie hilara. Testele functionale respiratorii releva o insuficienta functionala
restrictiva. Explorarea cu 59Fe evidentiaza acumularea pulmonar a radioactivitatii, ca dovada a
sechestrarii pulmonare a acestuia. Anemia este progresiva, cu ameliorare tranzitorie la feroterapie i
transfuzii. Corticoterapia i medicatia imunosupresoare asigura ameliorari episodice, fara a influenta
notabil prognosticul sever al bolii.
6. Anemia nutritionala cu hiposideremie i hipocupremie apare la sugarul cu malnutritie
severa, asociaza anemie, retard psihomotor i staturo-ponderal importanmt, neutropenie. n patogenia ei
este evocata tulburarea sintezei de ceruloplasmina (sdr. Menkes); tratament: feroterapie + sulfat de Cu.
Diagnostic pozitiv
- confirmarea diagnosticului de anemie: Hb , Ht, nr. hematii ;
- caraterizarea morfologica: hipocroma, microcitara;
- dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice: Fe seric , CTF , indice de saturare a
transferinei , feritina serica , reactia Perls medulara negativa.
- proba terapeutica cu preparate de Fe criza reticulocitara la 5-7 zile, normalizarea
parametrilor eritrocitari.
Diagnosticul diferential se impune cu alte anemii hipocrome:
- hemoglobinopatii ( sdr. talasemice, hemoglobinopatiile E, C, hemoglobinuria paroxistica
nocturna);
- blocaj al sintezei hemului prin medicamente sau toxice;
- anemii sideroblastice congenitale i dobandite;
- anemii hipocrome din dezordini cronice ( infecii, boli de colagen, neoplazii etc.).
- Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice:
hipocromia f. accentuata, microcitoza i anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii
bazofile, hiperreticulocitoza i eritroblastoza, ca i electroforeza patologica a Hb pledeaza pentru
talasemie.
- Diferentierea a.f. de anemiile inflamatorii este dificila, tabloul hematologic fiind identic;
scderea CTF i prezenta excesiva de Fe n macrofagele medulare permit diferentierea.
- Anemiile sideroblastice rare n pediatrie, prezinta un martor citologic specific eritroblastul
inelar + Fe plasmatic i eritroblastic crescute.
140
- Atransferinemia congenitala anemie hipocroma microcitara severa, cu debut neonatal, se

diferentiaza de a.f. prin absenta aproape completa a Fe plasmatic n discordanta cu hemosideroza
tisulara.
Tratament
Profilaxia anemiei feriprive are n vedere:
- alimentaia corecta i tratamentul anemiei feriprive a gravidei;
- ligatura tardiva a cordonului ombilical (creste cu 40-50 ml capitalul de Fe);
alimentaia corecta a sugarului, cu preferarea alimentaiei naturale n primul trimestru i
diversificarea sa precoce (mai ales la cei alimentai artificial), corecta, cu preparate alimentare cu
continut crescut de proteine animale i implicit de Fe;
-suplimentarea aportului de Fe prin preparate alimentare (cereale, l. praf) fortifiate cu Fe sau
prin preparate medicamentoase, asigurand o doza de 1-2mg/kg corp/zi la grupele de sugari cu risc
crescut pentru anemia feripriva (prematuri, gemeni, malnutriti, sugari alimentai artificial, cu tulburari
digestive trenante sau cu infecii repetate); se evita administrarea Fe la prematuri sub 2 luni, mai ales n
lipsa unei suplimentari adecvate cu vit. E, din cauza riscului declansarii unei anemii hemolitice prin
picnocitoza.
Tratamentul curativ
Mijloace terapeutice: masuri dietetice, medicamentoase, terapie transfuzionala.
Obiective:
-corectia anemiei;
-reconstituirea rezervelor de Fe;
-inlaturarea cauzei sideropeniei.
Principii:
- feroterapia este indispensabila (singura eficienta), calea de electie fiziologica fiind cea orala;
necesarul recomandat este de 3-6 mg/kg corp/zi; tinand cont de tolerana defectuoasa a preparatelor de
Fe administrate per os, cantitatea maxima pe doza se limiteaza la 50-100 mg Fe++, iar doza pe 24h la
100-300mg.; durata feroterapiei este de 3-5 luni (min. inca 6-8 sptmni dupa corectarea constantelor
hematologice, pentru asigurarea reconstituirii rezervelor martiale).
- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiva a afeciunii (corectarea greselilor
alimentare, tratamentul bolilor digestive, inlaturarea cauzelor de sngerare prelungita.
- transfuziile de masa eritrocitara se rezerva formelor severe (Hb< 4-5g/100ml), cu
simptomatologie hipoxica evidenta.
Tratamentul dietetic al anemiei feriprive
- alimentaie naturala (desi cu continut sczut de Fe, rata de absorbtie a Fe din l.u. este 50%,
fata de 12% din l.v.).
- evitarea introducerii prea precoce (sub 4-5 luni) a alimentelor solide, cu efect nefavorabil
asupra absorbtiei Fe.
- cand alimentaia naturala nu e disponibila, alimentaia artificiala - cu preparate de l. praf
fortifiate cu Fe.
- diversificarea cu preparate de carne (rata de utilizare a Fe de 20 de ori mai buna decat din
vegetale), cereale, pireuri de fructe i legume fortifiate cu Fe;
- evitarea excesului de fitati, fosfati i saruri de calciu, cu efect inhibant asupra absorbtiei Fe.
Preparate medicamentoase pentru combaterea anemiei feriprive
1. pentru administrare orala: saruri feroase solubile (sulfat, gluconat, fumarat, aspartat,
succinat), cu un continut de 20-30% Fe elemental i o rata de utilizare a Fe crescuta; se administreaz
ntre mese, pentru evitarea inhibitiei absorbtiei de catre fitati sau fosfati. Efecte adverse: dureri
epigastrice, varsaturi, diaree sau constipatie; rar, intoxicatia cu Fe, manifestata prin: hematemeza,
melena, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, convulsii, coma. Tratament: intreruperea administrarii de
Fe, spalatura gastrica cu apa bicarbonatata, chelatori de Fe (desferioxamina), sutinerea functiilor vitale.
141
2. pentru administrare parenterala: fier-dextran, fier- sorbitex, fier polimaltozat, contin Fe feric,
lent absorbabil de la locul injectiei i utilizabil pentru hemoglobinsinteza timp de 3-4 sptmni. Doza
totala se calculeaza dupa formula:
(Hb necesar Hb bolnavului) x 80 x 3,4 x1,5
unde volumul de snge este 80ml/kg corp, 3,4 este continutul n mg de Fe al unui gram de Hb i
1,5 este factorul de corectie pentru asigurarea refacerii Fe de rezerva; practic, doza totala este deficitul
de Hb x G x 4. Aceasta doza se administreaz fractionat:
-25mg/doza, sub 5 kg;
-50mg, ntre 5-10 kg;
-100 mg,
administrarea se face profund i.m., n Z, schimband de fiecare data locul injectiei, ritmul fiind
de o injectie la 2-3 zile interval.
Indicaii (restranse):
-intolerana digestiva absoluta;
-deficit de absorbtie a Fe;
-afeciuni digestive ce contraindica terapia per os: boala ulceroasa, RCUH;
-inconsecventa i indisciplina la tratament a pacientului;
-deficit de Fe deosebit de sever (Hb<5-6 g/dl) necorectabil prin dozele tolerate per os.
Reactii adverse:
-reactii generale: reactie anafilactica, adenosplenomegalie reactionala, febra, hTA, bradicardie,
sdr. artralgic i mialgic, cefalee, varsaturi, sdr. urticarian;
-reactii locale: durere locala, tromboflebita, impregnatie pigmentara cutanata, fibrosarcom.
Continutul n Fe al diferitelor preparate medicamentoase

Medicament Forma de Substanta activa Concentratie de Fe
prezentare elemental
Ferro-gradumet Tablete 525mg Sulfat feros 20%
Ferrum Hausmann Sirop Complex de hidroxid feric 30%

dextrina
Fier polimaltozat Fiole 100mg/2ml Hidroxid feric polimaltozat 30%
Jectofer Fiole 650mg/2ml Fe-sorbitol acid citric - dextrina 15%
BIBLIOGRAFIE
1. Sherry B, Mei Z, Yip R. Continuation of the decline n prevalence of anemia n low-income infants and
children n five states. Pediatrics. Apr 2001;107(4):677-82.
2. Graham EA. The changing face of anemia n infancy. Pediatr Rev. May 1994;15(5):175-83; quiz 184.
3. Ohls RK. Evaluation and treatment of anemia n the neonate. In: Christensen RD, Fletcher J,
eds. Hematologic Problems n the Neonate. WB Saunders Co; 2000:137-69.
4. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic approach to the anemic patient. In: Nathan and Oski's
Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed. Harcourt Health Sciences; 1998:375-84.
5. Walters MC, Abelson HT. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North
Am. Jun 1996;43(3):599-622.
142
V.4. OBEZITATEA
Alina/Costina Luca
Obezitatea infantil i juvenil reprezint o problem medical, social i cultural atingnd

proporii epidemice la nivel mondial. n contextul general al tendinei mondiale de cretere a frecvenei
obezitii, obezitatea copilului a dobndit n ultimii ani un interes tot mai larg, reprezentnd tema de
cercetare a multor studii epidemiologice.
Statisticile privind obezitatea n rndul copiilor romni sunt din ce n ce mai ngrijortoare. Un
studiu al Organizaiei Mondiale a Sntii arat c Romnia se afl pe locul trei n Europa n ceea ce
privete obezitatea n rndul copiilor. Ea genereaz ample consecine asupra sntii, influennd n
acelai timp att aspectul fizic al copilului, ct i starea lui psihic. Puini prini neleg gravitatea
fenomenului i de foarte puine ori este asociat cu drama biologic a viitorului adult.
Definiie
Obezitatea se definete ca un exces ponderal mai mare de 20% sau peste 2 deviaii standard sau
n afara percentilei 95, prin raportarea la greutatea medie normal pentru vrst, talie i sex.
Se disting dou mari forme de obezitate:
Obezitatea primar a copilului: este cea mai frecvent form (90% din cazurile de
obezitate), este idiopatic i astfel de cazuri necesit identificarea factorilor declanatori
n rndul factorilor de mediu, n particularitile familiare, sociale sau culturale.
Importana patologic n aceste cazuri este determinat de complicaii tardive ale
acesteia.
143

Obezitatea secundar este rar ntlnit ( sub 10% din cazuri), areun substrat organic
definit, fiind un simptom concomitent sau consecutiv unei afeciuni de baz
independente. Diagnosticul diferenial ntre aceste dou forme de obezitate este dificil
de efectuat.
Pentru aprecierea obezitii se utilizeaz cntrirea i msurarea taliei, circumferinei
abdominale, precum i stabilirea unor indici antropometrici. Datele obinute prin aceste msurtori
trebuiesc raportate la valorile normale pentru vrst i sex.
Definirea obezitii pe baza unor indici antropometrici (tabel 1).
Indice Suprapondere Obezitate
Greutatea medie pentru talie >110% >120%
Greutatea raportat la nlime >percentila 85 >percentila 95
Pliu cutanat(triceps) >percentila 85 >percentila 95
Indicele ponderal(IP)(kg/m3) >percentila 85 >percentila 95
Tabel 1. Definirea obezitii pe baza unor indici antropometrici
Pentru formularea unei definiii acceptabile i universal valabile a fost efectuat recent un studiu
multicentric de evaluare a IMCdesfurat n Statele Unite ale Americii, Anglia, Brazilia, rile de Jos,
Singapore i Hong Kong n scopul stabilirii valorilor care delimiteaz supraponderabilitatea i
obezitatea la copil. Centrul pentru Controlul i Prevenia Bolilor (The Center forDisease Control and
Prevention - CDC) din USA, a comunicat n anul 2000 noile grafice privind masurarea IMC n
funcie de vrst la copil (tabel 2).
Valoarea IMC care definete Valoarea IMC care definete

Supraponderea Obezitatea
Percentila 85 Percentila 95
vrsta (ani) Fete Baieti Fete Baieti
2.0 18.02 18.41 19.81 20.09
2.5 17.76 18.13 19.55 19.80
3.0 17.56 17.89 19.36 19.57
3.5 17.40 17.69 19.23 19.39
4.0 17.28 17.55 19.15 19.29
4.5 17.19 17.47 19.12 19.26
5.0 17.15 17.42 19.17 19.30
5.5 17.20 17.45 19.34 19.47
6.0 17.34 17.55 19.65 19.78
6.5 17.53 17.71 20.08 20.23
7.0 17.75 17.92 20.51 20.63
7.5 18.03 18.16 21.01 21.09
8.0 18.35 18.44 21.57 21.60
8.5 18.69 18.76 22.18 22.17
9.0 19.07 19.10 22.81 22.77
9.5 19.45 19.46 23.46 23.39
144
Valoarea IMC care definete Valoarea IMC care definete

Supraponderea Obezitatea
Percentila 85 Percentila 95
10.0 19.86 19.84 24.11 24.00
10.5 20.29 20.20 24.77 24.57
11.0 20.74 20.55 25.42 25.10
11.5 21.20 20.89 26.05 25.58
12.0 21.68 21.22 26.67 26.02
12.5 22.14 21.56 27.24 26.43
13.0 22.58 21.91 27.76 26.84
13.5 22.98 22.27 28.20 27.25
14.0 23.34 22.62 28.57 27.63
14.5 23.66 22.96 28.87 27.98
15.0 23.94 23.29 29.11 28.30
15.5 24.17 23.60 29.29 28.60
16.0 24.37 23.90 29.43 28.88
16.5 24.54 24.19 29.56 29.14
17.0 24.70 24.46 29.69 29.41
17.5 24.85 24.73 29.84 29.70
18.0 25 25 30 30
Tabel 2. Normograma IMC n raport cu sexul i vrsta copilului (Cole et al 2000)
Etiopatogenie
Etiologia obezitii este multifactorial fiind implicai
factori metabolici, genetici, endocrini, etnici i culturali,
statusul socioeconomic, sedentarismul, stilul de via, rasa,
sexul, vrsta i nu n ultimul rnd, obiceiurile alimentare.
Creterea aportului energetic reprezint mecanismul
determinant n majoritatea cazurilor de obezitate.
n primul an de via necesarul se raporteaz la
greutatea corporal. ntre 1 i 11 ani se raporteaz la vrsta
copilului (dac la vrsta de 1 an un copil are nevoie de 1140
kcal/zi, la vrsta de 10 ani ajunge la 2045 kcal/zi). Dup
acest vrst se ia n considerare i n funcie de sexul
copilului (ex: un copil de sex feminin n vrst de 15 ani are
un necesar energetic de 2100 kcal/zi, pe cnd la un copil de
sex masculin de aceeai vrst ajunge la 2800 kcal/zi).
Conform Mayo Fundantion for Medical Education and Research, un exces de aport de 200 kcal/zi
(aproximativ 4 biscuii glazurai cu ciocolat) poate duce la un ctig ponderal de 675 g/saptmn.
Implicat n etiopatogenia obezitii este i controlul aportului energetic, cantitatea i valoarea
energetic a alimentelor consumate reprezintnd elementele majore de control al greutii corporale.
Un aport insuficient de alimente determin organismul s recurg la rezervele sale lipidice i proteice,
rezultnd n cele din urm scderea n greutate. De asemenea un aport excesiv va stoca o parte din
nutrienii provenii din alimente n esutul adipos, muchi i ficat, pentru ca ulterior s fie utilizai ca
substrat energetic.
145
Nu trebuie neglijat nici determinismul genetic al obezitii. S-a constatat o implicare familial
a obezitii, aproximativ 80% din copii obezi avnd un printe obez. Iar persoanele cu o predispoziie
genetic spre obezitate vor deveni obeze mult mai uor sub influena unor factori de mediu mai blnzi
dect la o persoan cu o predispozitie sczut. Cercetrile au identificat mai multe gene implicate n
apariia obezitii: gena obezitii (gena ob), gena leptinei, gena receptorului beta3-adrenergic, gena
proteinei de decuplate 1 si 2 i gena receptorului-1 insulinic.
S-a constatat c adipocitele produc o protein cu rol de hormon, leptina, codificat de gena ob.
Nivelul de leptin variaz n functie de sex i vrst i este direct proporional cu masa adipoas.
Leptina joac un rol important n reglarea apetitului, acionnd la nivelul receptorilor hipotalamici i n
acelasi timp i n reglarea metabolismului glucidic si lipidic. La persoanele obeze s-au ntlnit niveluri
crescute ale leptinei (peste de 3 ori valoarea normal). n cazul acestor persoane se ia n considerare o
rezisten la efectele leptinei aproximativ n acelai fel n care se dezvolt o rezisten la insulin n
cazul DZ tip II.
Sindroamele genetice care asociaz obezitate sunt: Sindromul Prader Willi, Sindromul Bardet
Biedl, Sindromul Carpenter, Sindromul Alstrom, Sindromul Beckwith Wiedemann
Sedentarismul este cea mai frecvent cauz a obezitii fiind din ce n ce mai prezent n viaa
copilului modern. Multi copii ursc s fac micare, alti copii prefer s petreac ore ntregi n faa
televizorului sau n faa calculatorului, n defavoarea practicrii unui sport. Tot mai multe cuceriri
tehnologice ale lumii moderne: telecomanda televizorului, liftul, automobilul elimin activitatea fizic
din viaa cotidian. Chiar i cele mai nensemnate activiti, precum scoaterea cinelui la plimbare sunt
benefice.
n perioada copilriei prezena obezitii este considerat factor de risc crescut pentru depresie
i n apariia tulburrilor de comportament alimentar (anorexia, mncatul compulsiv) n special datorit
preocuprilor tot mai frecvente asupra idealului cultural promovat. Astfel, adolescenii obezi sunt
frecvent cuprini de sentimente precum: lipsa de ncredere n forele proprii, izolarea i chiar
autoizolarea social datorat prejudecii i discriminrii fa de persoanele obeze - n contextul unei
vrste n care principala provocare o constituie formarea indentitii de sine.
Evaluarea obezitii la copil i adolescent
Indici antropometrici
n practic, pentru aprecierea obezitii se utilizeaz cntrirea i msurarea nalimii,
circumferinei taliei i soldului, precum i stabilirea unor indici antropometrici.
Msurarea grosimii pliului cutanat reprezint metoda direct
i relativ simpl de estimare a mrimii stratului de esut adipos
subcutanat dintr-o anumita zon a corpului, prima dat fiind
folosit n 1951 de ctre Brozelc si Keys. Se realizeaz cu
ajutorul caliperului i n mod curent msurarea se face la
nivelul tricepsului i abdominal. Limitrile acestei metode sunt
date de absena unor normograme fidele n rndul copiilor.
Indicele de mas corporal (IMC) este cel mai folosit
i cel mai bun indicator pentru evaluarea obezitii copilului i
adolescentului. Totui, IMC-ul poate fi supraestimat la
persoanele cu mas muscular crescut. El este definit prin
raportul Greutate/Talie*Talie (kg/m2), acesta corelndu-se
semnificativ cu masa adipoas total. La fel ca i la indicii
antropometrici anteriori, exist normograme n funcie de vrst i sex (tabel 2.).
146
Raportul dintre circumferia taliei i a oldului este util pentru evaluarea distribuiei regionale a
esutului adipos. El este definit prin msurarea circumferinei minime a taliei i apoi mparit la
circumferina maxim a oldurilor. La fel ca i la adult, n rndul copiilor msurarea circumferinei
taliei poate servi la evaluarea riscului cardiovascular (tabel 3)
Sexul Risc sczut Risc probabil Risc cert

Masculin <94 94-101 >102
Feminin <80 80-87 >88
Tabel 3. Evaluarea riscului cardiovascular n funcie de circumferina taliei
Impedana bioelectric este o metoda rapid, noninvaziv i nu necesit personal calificat, fiind
metoda modern cel mai usor acceptat. Analizeaz rezistena electric pe care o opun esuturile atunci
cnd sunt strbtute de un curent electric extrem de slab.
Este foarte uor de utilizat la copil i poate permite evaluarea scderii ponderale pe baza
reducerii depozitelor de grsime. Totui conductivitatea poate fi afectat de numeroi factori ca i
hidratarea n momentul msuratorii sau temperatura corporal, aceast metoda putnd supra- sau
subestima depozitele de grsime.
Ultrasonografia este o tehnic imagistic cu o larg aplicatibilitate n practica medical, ce
poate fi utilizat n scopul determinrii masei grase. Prin acest metod se poate estima grosimea
stratului adipos intraabdominal, prin msurarea grsimii situate ntre muschii abdominali anteriori i
aorta. Este o metod foarte convenabil, nu iradiaz, este nedureroas, non-invaziv, uor de efectuat i
ieftin.
Computer Tomografia i IRM au o acuratee superioar, dar ambele metode sunt costisitoare,
necesit sedare, implic iradierea. Nu exist motive reale care s indice aceste dou metode n
evaluarea stratului esutului adipos.
Tabloul clinic
Date antropometrice:
greutate n exces fa de talie, exces de greutate fa greutatea ideal vrstei;
indexul de mas corporal (BMI Body Mass Index);
grosimea pliului bicipital, tricipital;
Aspectul somatic
147
Aspectul somatic este n msur s susin diagnosticul de obezitate. Astfel, n cazul obezitii
se constat o depunere de grsime generalizat, simetric constatndu-se mrire de volum i distensia
abdomenului. La adolescenii obezi, depunerea de grsime se observ n regiunea pectoral
ginecomastie la biei i pe fese si coapse la fetie.
Alte manifestri
In general, starea de sntate a copilului cu obezitate este aparent bun. Simptomele care pot fi
observate sunt:
probleme psihologice: imagine proast referitoare la propria persoan, sentimente de
inferioritate i respingere din partea colectivitii de copii, frustrare i depresie;
uneori se noteaz rezultate colare mediocre i tendina la comportament antisocial;
simptome datorate suprancrcrii mecanice: manifestricardiocirculatorii, oboseal,
polipnee, dispnee la eforturi moderate, edeme la nivelul membrelor inferioare, artralgii,
picior plat;
manifestri cutanate: iritaii tegumentare la nivelul plicilor, intertrigo, prurit, abcese;
manifestri nesfecifice: cefalee, vertij, astenie, acnee, meteorism, constipatie si digestie
dificil
Tabloul biologic
1. Metabolismul glucidic.
Pentru evaluarea metabolismului glucidic se efectueaz glicemia a jeun i hiperglicemia
provocat oral (TTGO). Glicemia a jeun se recolteaz dup aproximativ 8 ore de post. n mod normal,
la tineri i copii nu se depete valoare de 100mg/dl.
Hiperglicemia provocat oral (TTGO) se efectueaz pentru diagnosticarea etapelor subclinice
ale intoleranei la glucoza.Testul se efectueaz doar n cazul n care glicemia a jeun este sub 130mg%.
Frecvent, la copii cu obezitate se observ o scdere a toleranei la glucoz sau o valoare a glicemiei la
limita superioar (120mg/dl).
2. Metabolismul lipidic.
Pentru evaluarea metabolismului lipidic se efectueaz parametrii lipidici plasmatici: fractiunile
lipidice (colesterol total, trigliceride, fosfolipide, acizi grasi liberi), lipidele totale, apolipoproteina B,
apolipoproteina A-I, lipidograma (HDL-colesterol, LDL-colesterol, VLDL-colesterol).
La copilul obez se ntlnesc hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, niveluri crescute de LDL,
niveluri crescute ale apolipopreoteinei B,scderea HDL colesterol i a apolipoproteinei A-I. Aceste
hiperlipemii i dislipidemii pot apare i n contextul unor lipide totale serice normale.
3. Metabolismul protidic
Pentru evaluarea metabolismului protidic se efectueaz: proteinele totale serice,electroforeza
proteinelor (albumina, globuline: alfa-1 globuline, alfa-2 globuline, beta-globulina, gama-globuline),
acidul uric (n urina i plasmatic), probele hepatice (TGP, TGO), fibrinogenul plasmatic. La copii obezi
se remarc o corelaie pozitiv a modificrilor metabolismului lipidic cu cel protidic. Se observ o
cretere a proteinelor totale, a alfa-2 globulinei i beta-globulinelor. De asemenea, o hiperuricemie cu
uricurie semnificativ, o cretere moderat a fibrinogenului plasmatic i uneori o modificare a probelor
hepatice datorat ncrcrii grase a ficatului.
Profilul hormonal
1. Insulina plasmatic - hiperinsulinemia este frecvent n rndul copiilor obezi .
2. Se remarc o cretere a nivelului seric de cortisol i a eliminrii urinare de 17-
hidroxicorticosterizi.
148
3. Hormonii sexuali se remarc la bieii cu obezitate visceral excesiv o scdere a

testosteronului seric. La adolescentele obeze se ntlnete frecvent o cretere a fraciunii serice a
estradiolului i o cretere a raportului estron/estradiol.
4. Catecolaminele acidul vanilmandelic are valori medii bazale mai crescute n rndul copiilor
obezi.
5. Hormonul de cretere (GH) se remarc o scdere a GH-ului la copii obezi n corelaie cu
nivelele de IGF-1 normale sau crescute.
6. Funcia tiroidian ocazional cu o cretere a Triiodotironinei.
Complicaii
Dintre problemele de sntate care pot aprea la copiii obezi amintim:
- Probleme ortopedice (genu varum, cifoz dorsal, lordoz cervical, picior plat, dureri
articulare);
- probleme respiratorii (obstrucia cilor respiratorii superioare, apnee n timpul somnului);
- Complicaii digestive: reflux gastro-esofagian, calculi biliari, hipotonie biliar, constipaie
cronic, steatoz hepatic, disfuncii n alimentaie(bulimia);
- Complicaii ginecologice: amenoree secundar, tulburri ale menstruaiei;
- Atunci cnd excesul de greutate se acumuleaz n jurul taliei la copiii i la adolescenii obezi,
crete riscul de apariie a problemelor cardiovasculare, a aterosclerozei i a hipertensiunii,
toleran sczut la glucoz (crescnd riscul apariiei diabetului) i hipercolesterolemie.
Tratament
ansele copilului obez de vindecare spontan sunt aproape nule. Din acest motiv obezitatea nu
trebuie vzut ca o simpl particularitate fizic, un dezavantaj estetic, ci o veritabil boal cronic.
Tratamentul dietetic
Tratamentul dietetic rmne mijlocul

terapeutic de baz n condiiile
actualului nivel al cunotinelor despre
obezitate. Pentru nceput trebuie
evaluat regimul persoanei pentru a se
depista unde este aportul excesiv de
calorii. Familia are o
importan majora n respectarea
regimului dietetic, fiind de cele mai
multe ori necesar s fie implicai toti
membrii ei. n cazul copiilor obezi se
merge pe premiza ncurajrii
meninerii greutii actuale prin
adoptarea unui regim alimentar
echilibrat, cu o diet normocaloric i
corectarea greelilor alimentare i
pierderea treptat a kilogramelor n
plus prin creterea n nlime. Pe
parcursul tratamentului dietetic se
149
urmrete proporia de: 55 58% glucide; 15 17% proteine; 27 28% lipide. Este indicat ca aportul
glucidic s exclud glucidele simple. Dietele hipoglucidice sunt interzise deoarece duc la cetoz i
favorizeaz apariia litiazei biliare.
Proteinele trebuie s aiba o dubl provenien: animal i vegetal n proportie egal, crescnd
astfel aportul de fibre dietetic. Dietele bogate n fibre vegetale sunt mai reduse caloric i cresc timpul
de masticaie. Se indic 5-6 mese pe zi, cu o repartiie a caloriilor dup cum urmeaz: 20% mic dejun,
30% prnz 20% cin, 15% la dou gustri (n varianta cu 5 mese/zi) sau 10% la 3 gustri n varianta cu
6 mese/zi.
Activitatea fizic
Activitatea fizic deine un rol important n programul de slbire prin creterea consumului
energetic. Se apreciaz c obezitatea se datoreaz n primul rnd sedentarismului, din acest motiv
impunerea unui program de activitate fizic poate fi dificil la obezi i trebuie iniiat prin activiti
fizice uoare desfurate n cas: jocuri dinamice i cooptarea n unele aciuni gospodreti, completate
n paralel prin renunarea la staionatul prelungit n faa televizorului, calculatorului, la biroul de studiu
sau msua de joac.
n ceea ce priveste micarea n aer
liber, cel mai indicat este mersul pe jos. Se
poate ncepe cu plimbri de 10 minute,
crescndu-se treptat la 30-45 minute pe zi.
Se poate practica i ciclismul, ski-ul,
dansul aerobic, totui evitndu-se
exerciiile fizice intense, iar sporturile
competitive trebuiesc practicate cu
pruden. Recompensa este recomandat
la finalul activitii i poate consta ntr-un
fresh de fructe sau bautur ndulcit.
Tratamentul medicamentos
Pn recent, indicarea medicaiei
antiobezitate n practica pediatric a fost strict limitat la adolescenii cu obezitate sever, cu
complicaii cardiopulmonare.
n SUA se folosesc n tratamentul obezitii produse pe baza de Orlistat. Orlistat-ul este
indicat copiilor obezi peste vrsta de 12 ani i la cei cu obezitate sever sau tulburri metabolice
semnificative. Este necesar urmarirea n paralel a unui tratament dietetic srac n grsimi. Are la baz
inhibarea lipazelor gastrointestinale, ceea ce determin hidroliza incomplet a lipidelor n acizi grai i
glicerol. Limiteaz absorbia trigliceridelor i colesterolului i induce o excreie fecal crescut de
grsimi. Absorbia sistemic este neglijabil, avnd efecte adverse rarisime. Efectele adverse sunt
reprezentate de diaree, emisia de scaune uleioase, incontinen fecal, dar pot fi corectate prin regim
hipolipidic.
Cu toate acestea, prescrierea medicamentelor n tratamentul obezitii la copil nu e indicat
dect n cazuri excepionale. Efectele secundare pe termen lung ale acestor medicamente nca nu se
cunosc, iar efectul asupra scderii n greutate sau meninerii greutii este prea puin cunoscut.
Tratamentul medicamentos nu nlocuiete necesitatea de a adopta o diet sntoas i un program de
exerciii fizice.
Agentia guvernamental american responsibl de sigurana alimentar, The Food and Drug
Administration (FDA) a aprobat un nou medicament n tratamentul obezitii, un derivat de Orlistat
(Alli) dar care nc nu este indicat copiilor sub 18 ani.
150
Tratamentul chirurgical
Scderea n greutate prin tratament chirurgical poate fi o modalitate sigur i eficient pentru
adolescenii cu obezitate sever prin care celelalte metode de scdere n greutate nu au dat rezultate.
Dar, asemntor oricrei alte intervenii chirurgicale, prezint riscuri i complicaii pe termen lung.
Efectele pe termen lung ale tratamentului chirurgical n cresterea i dezvoltarea copilului nu sunt bine
cunoscute. Nu garanteaz pierderea surplusului ponderal dorit i nici mentinerea greutii pe termen
lung.
n Marea Britanie, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), a introdus
tratamentul chirurgical la copii obezi puberi cu un IMC >40 sau IMC >35 asociat cu factori de risc
(diabet zaharat, hipertensiune arterial). n prezent n Statele Unite este folosit cu succes banding-ul
gastric care are avantaje superioare altor metode chirurgicale, fiind extrem de sigur, neraportndu-se
nici un caz de deces n urma interveniei n rndul copiilor. Rata complicatiilor este extrem de sczut
i scderea n greutate n rndul copiilor i adolescenilor este de 50 pn la 80%, neexistnd riscul
malnutritiei. Candidaii ideali pentru acest tip de intervenie sunt copiii cu obezitate sever, cu vrsta
peste14 ani.
Cunoaterea factorilor declanatori este indispensabil pentru a ntelege apariia obezitii,
pentru tratamentul ei i mai ales pentru cunoaterea cilor i metodelor de prevenire.
Bibliografie:
1. Andrada Mihai, Oana Bancescu, Luminita Florea, Cornelia Pencea: Riscurile si complicatiile
medicale ale obezitatii, 2005.
2. Arner P. : The role of Genes for Obesity and Its Complications in Man, 1996.
3. Arthur W. Zieske, Gray T. Malcom, Jack P. Strong: Natural History and Risk Factors of
Atherosclerosis in Children and Youth: THE PDAY STUDY
4. Artz E, Haqq A, Freemark M. Hormonal and metabolic consequences of childhood obesity.
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2005;34:643-658.
5. Badman MK, Flier JS. The adipocyte as an active participant in ebergy balance and
metabolism. Gastroenterology. May 2007;132:2103-2115.
6. Barsh GS, Farooqi IS, O'Rahilly S. Genetics of body-weight regulation. Nature. Apr 6
2000;404(6778):644-51.
7. Berkowitz R, Fujioka K, Daniels S, et al. Effects of sibutramine treatment in obese adolescents.
A randomized trial. Ann Intern Med. July 2006;145:81-90.
8. Blundell, Stubbs: Diet compositin and the control food Intake, 1998
9. Bray GA, Ryan DH. Drug treatment of the overweight patient. Gastroenterology. May
2007;132:2239-2252.
10. D'Adamo E, Cali AM, Weiss R, Santoro N, Pierpont B, Northrup V. Central role of fatty liver
in the pathogenesis of insulin resistance in obese adolescents. Diabetes Care. Aug
2010;33(8):1817-22.
11. Daniels SR, Long B, Crow S, et al. Cardiovascular effects of sibutramine in the treatment of
obese adolescents: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pediatrics.
Jul 2007;120(1):e147-57.
12. Di Sario A, Candelaresi C, Omenetti A, Benedetti A. Vitamin E in chronic liver diseases and
liver fibrosis. Vitam Horm. 2007;76:551-73.
13. Dunican KC, Desilets AR, Montalbano JK. Pharmacotherapeutic options for overweight
adolescents. Ann Pharmacother. Sep 2007;41(9):1445-55.
151
14. Elder KA, Wolfe BM. Bariatric surgery: A review of procedures and outcomes.
Gastroenterology. May 2007;132:2253-2271.
15. Flegal KM, Ogden CL, Wei R, et al. Prevalence of overweight in US children: comparison of
US growth charts from the Centers for Disease Control and Prevention with other reference
values for body mass index. Am J Clin Nutr. Jun 2001;73(6):1086-93.
16. Kate E. Howe, Amy S. Hoskins, Jane M. Kolodinsky: Obesity and Food Behaviors in
Vermont, 2004.
17. Leibowitz S: Behavioral Neuroscience of Obesity , 1998
18. Mayo Clinic: Treatments and drugs Mayo Clinic,2008
19. Montague CT, O'Rahilly S. The perils of portliness: causes and consequences of visceral
adiposity. Diabetes. Jun 2000;49(6):883-8.
20. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity.
Gastroenterology. May 2007;132:2087-2102.
21. Peter G. Kopelman, Ian D. Caterson, William H. Dietz: Clinical Obesity in Adults and
Children
22. Popa I, Dragan M., Alexa A., Raica M.: Obezitatea copilului si tesutul adipos, Mirton
Timisoara, 2001.
23. Poskitt E.M.E: The fat child in Brook Ch. G. D Clinical Pediatric Endocrinology, The third
Edition, Blackwell Science, 1995.
24. Ross Andersen: Obesity, 2000.
25. Speiser PW, Rudolf MC, Anhalt H, et al. Childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab. Mar
2005;90(3):1871-87.
26. Theriot JA, Sayat J, Franco S, Buchino JJ. Childhood obesity: a risk factor for omental torsion.
Pediatrics. Dec 2003;112(6 Pt 1):e460.
27. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and
adolescents. N Engl J Med. Jun 3 2004;350(23):2362-74.
28. Wieland Kiess: Obesity in childhood and adolescence, 1997.
152
V.5. DIABETUL ZAHARAT LA COPIL I ADOLESCENT

CARMEN OLTEAN
DEFINIIE
Diabetul zaharat reprezint o tulburare metabolica cronica de etiologie plurifactoriala
determinata de deficitul relativ sau absolut de insulina sau aciunea deficitara a acesteia. Consecinta
acestor perturbari o reprezint incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca sursa energetica,
determinand hiperglicemie cu glicozurie, utilizarea altor substraturi energetice (proteine, lipide) i
perturbari hidroelectrolitice i acidobazice prin diureza osmotica.
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT (ISPAD Consensus Guidelines, 2007)

I. Diabet zaharat tip 1
a. autoimun
b. idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2
III. Alte tipuri:
A. Defecte genetice ale funciei celulei pancreatice E. Indus medicamentos sau chimic
1. Cromozom 12, HNF-1 alfa (MODY 3) 1. Glucocorticoizi
2. Cromozom 7, glucokinaza (MODY 2) 2. Acid nicotinic
3. Cromozom 20, HNF- 4 alfa (MODY 1) 3. Hormoni tiroidieni
4. Cromozom 13, insulin promoter factor IPF-1 4. Pentamidine
(MODY 4) 5. Vacor, Interferon
5. Cromozom17, HNF- 1 beta (MODY 5) 6. Diazoxid, Agonisti adrenergici, etc
6. Cromozom 2, NeuroD1 (MODY 6) F. Infecii
7. Mutatii ADN mitocondriale 1. Rubeola congenitala
8. Cromozom 7, KCNJ 11(Kir6.2), etc 2. Citomegalovirus
B. Defecte genetice ale actiunii insulinei 3. Sdr hemolitic i uremic
1. Tipul A insulino-rezistenta 4. Altele
2. Leprechaunism G. Forme rare de diabet mediat imun
3. Sdr. Rabson Mendenhall 1. Anticorpi antireceptori insulinici
4. Diabet lipoatrofic, etc 2. Stiff-man syndrom
C. Boli ale pancreasului endocrin 3. Alte deficiente poliendocrine autoimune
1. Pancreatita APS I i II
2. Fibroza chistica, hemocromatoza, talasemia H. Sindroame genetice asociate uneori cu
3. Trauma/pancreatectomii diabet
4. Neoplazii 1. Sdr. Down
D. Endocrinopatii 2. Sdr. Klinefelter
1. Acromegalie 3. Sdr. Turner
2. Sdr. Cushing 4. Sdr. Wolfram
3. Glucagonom 5. Ataxia Friedreichs
4. Feocromocitom 6. Coree Huntington
5. Hipertiroidism 7. Sdr. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
6. Somatostatinom 8. Sdr. Prader-Willi, etc
7. Aldosteronom
IV. Diabet gestational
153
La entitile mai sus menionate se adaug dou categorii intermediare ntre homeostazia
glicemica normala i diabetul zaharat:
- scderea tolerantei la glucoza (Impaired Glucose Tolerance IGT): glicemia jeun <126
mg% dar glicemia la 2 ore (TTGO) ntre 140-200 mg%
- alterarea glicemiei jeun (Impaired Fasting Glucose IFG): glicemia jeun 110 125 mg%
Experienta arata ca mai puin de 10% din copiii cu tolerana sczuta la glucoza evolueaza spre
diabet zaharat. Aceste cazuri prezinta concomitent anticorpi anti celule pancreatice, anticorpi anti
insulina, HLA DR3/DR4.
FORME ETIOLOGICE DE DIABET ZAHARAT

1. DIABET ZAHARAT TIP I: se caracterizeaza prin insulinopenie severa i dependenta de
aportul exogen de insulina ce permite supravietuirea bolnavului i prevenirea cetoacidozei diabetice.
Din acest motiv, diabetul zaharat tip I se mai numeste diabet insulino-dependent(DID).
Acest tip de diabet se asociaza cu: - antigene de histocompatibilitate (HLA)
- prezenta anticorpilor GAD (decarboxilaza acidului glutamic)
- prezenta anticorpilor circulanti fata de insulina i a anticorpilor impotriva componentelor de
suprafata a celulelor pancreatice
- infiltratia limfocitara a insulelor pancreatice
- asocierea cu alte boli autoimune
2. DIABET ZAHARAT TIP 2: se caracterizeaza prin aciunea deficitara a insulinei cu prezenta
insulinorezistentei i posibila aparitie ulterioara a deficitului insulinic partial. n acest tip nu exista
distructie pancreatica autoimuna. Este forma cea mai frecvent intalnita n populatia generala cu
prevalenta crescuta la cei cu vrsta peste 40 ani, sedentari si/sau obezi. La copil este intalnit ntr-un
procent < 5%, dar s-a constatat o tendinta de cretere a incidentei printre copiii i adolescentii obezi.
3. MODY (Maturity-onset diabetes of the young): este o categorie rara, reprezentand
aproximativ 5% din toate cazurile de diabet zaharat cu debut la vrsta pediatric, caracterizat prin:
- diagnostic sub vrsta de 25 ani
- clinic fara cetoza, cu simptome moderate/asimptomatic, fara necesar de insulina cel puin 2 ani
(Winter WE et all) sau 5 ani (Yamataga K) dupa diagnostic
- transmitere autosomal dominant
4. DIABET ZAHARAT NEONATAL: debuteaz ntre 6 sptmni i 6 luni (70% cazuri debut n
primele 3 luni), la copii cu greutate mic la natere. La debut prezinta hiperglicemie posibil asociata cu
cetoacidoza. Etiopatogenic se datoreaza mutatiilor genei KCNJ 11, subunitatea Kir 6.2- responsabile de
activitatea canalelor K ATP dependente cu afinitate mare pe receptorul de sulfoniluree al celulei
(SUR1). Tratamentul se efectueaza cu sulfoniluree (Glibenclamid) n doza de 0,3 mg/kgc, sczuta
ulterior n funcie de profilul glicemic.
5. DIABETUL ZAHARAT DIN FIBROZA CHISTICA: apare atat datorita deficitului de insulina
(infiltratie grasa a pancreasului secundar fibrozei) cat i insulinorezistentei secundare complicatiilor
infectioase i terapiei cronice administrate. Prevalenta este variabila (2,4 - 25%).
6. DIABETUL ZAHARAT MITOCONDRIAL: apare datorita defectelor genetice la nivelul
celulelor pancreatice cu alterarea secretiei de insulina.
7. DIABETUL ZAHARAT INDUS DE MEDICAMENTE: forma tranzitorie postmedicamentoasa,
dispare dupa intreruperea terapiei cauzatoare.
8. HIPERGLICEMIA DE STRESS: apare n orice situatie de stress a organismului (traumatisme,
convulsii febrile, febra > 39, afeciuni intercurente severe), fiind cu caracter tranzitoriu.
154
Compararea formelor de diabet zaharat la tineri

Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2 MODY
Varsta la debut Varfuri la 5 15 ani Adolescent, tanar < 25 ani
Grup etnic afectat Caucazian Afroamericani, Caucazian
hispanici, asiatici,
caucazieni
Proportia din toate Cea mai frecventa < 5% la caucazieni > 5% la caucazieni
cazurile de DZ cu debut forma
la tineri
Sex M/F 1,1: 1 1 : 1,5 1:1
Severitate la debut Acut, sever, obliga la Usor sau moderat Usor sau moderat
tratament cu insulina
Autoimunitate + - -
HLA DR3, DR4 Frecventa crescuta Frecventa normala Frecventa normala
Cetoza, CAD Frecventa Rara Rara
Evoluie naturala Insulinodependent Noninsulinodependent Noninsulinodependent
Prevalenta obezitatii Rara 90% Rara
Modul de transmitere Nemendelian, sporadic Nemendelian dar cu Autosomal dominant
puternica agregare
familiala
Nr de gene ce Poligenic Poligenic Monogenic
controleaza transmiterea
Patogeneza Distructie a celulelor Insulinorezistenta + Insulinopenie
cu insulinopenie insulinopenie
DIABETUL ZAHARAT TIP I
Aceasta entitate se caracterizeaza prin insulinopenie severa necesitand aportul exogen de

insulina pentru a asigura supravietuirea organismului i prevenirea complicatiilor acute i cronice.Este
forma cea mai frecvent intalnita la vrsta pediatrica (> 90% cazuri).
MORFOPATOLOGIE
Pancreasul endocrin este alcatuit din celule alfa pancreatice, secretante de glucagon i celule
beta pancreatice care secreta insulina. Reprezint 1% din totalul pancreasului.
Secretia fiziologica de insulina prezinta 2 faze: faza precoce cu debut n primele 2-3 minute
dupa ingestia glucidelor i faza tardiva cu debut la 10-15 minute de la ingestie i maximum la 30
minute.
In organism exista doua categorii de celule:
- noninsulinodependente (glucoza intra n celula fara ajutorul insulinei) celula nervoasa,
celula mucoasei intestinale, eritrocitul
- insulinodependente (glucoza patrunde n celula cu ajutorul insulinei) celule hepatice,
adipoase, musculare
Morfologic, DID este consecinta distructiei celulelor pancreatice prin mecanism autoimun.
Consecinta este imposibilitatea asigurarii secretiei endogene de insulina, esentiala pentru supravietuire.
Histopatologic se evidentiaza infiltrat limfoplasmocitar pancreatic insulita.
Mecanismul autoimun odata declansat poate dura luni sau chiar ani de zile, boala devenind
manifesta doar cand peste 80% din celulele pancreatice au fost distruse.
155
Homeostazia glucozei
Postprandial
Alimente glicemia insulinemia sinteza sinteza sinteza
glicogen lipide glicogen
gluconeogeneza sinteza
proteine
FICAT
ESUT MUCHI
ADIPOS
Preprandial
Starea de
post glicemia insulina glicogenoliza lipoliza glicogenoliza

gluconeogeneza AGL catabolism
din proteine i lipide proteine
cetogeneza
EPIDEMIOLOGIE
Doar 5% din populatia globului sufera de DZ tip I, dar se apreciaza ca incidenta bolii este
subevaluata datorita lipsei de studii populationale sau caracterului deficitar al acestora din regiunile
defavorizate(Africa, Asia, America de Sud).
n Europa se constata o distributie diferentiata nord-sud n sensul unei incidente mult crescute
n regiunile nordice (Finlanda, Norvegia, Suedia 39,9/100.000 loc.) comparativ cu cele sudice (Italia
9/100.000 loc). Pe glob, incidenta minima raportata este de 0,5/100.000 loc, n Peru. Variaii
substaniale exist ntre ri apropiate, cu stiluri de via diferite ca Estonia i Finlanda i ntre populaii
similare genetic cum ar fi cele din Islanda i Norvegia; aceste variaii sprijin puternic importana
factorilor de mediu n dezvoltarea DID.
Valori sczute ale incidenei DID se ntlnesc n rndul populaiilor asiatice, populaiei de culoare
din Africa, Australia, Noua Zeeland, Europa Central (ex. China: 0,61 cazuri/100 000 locuitori.).
n Romania, la grupa de vrsta 0 14 ani, incidenta este de 3,5%ooo (Registrul National de Diabet
1996), cu o frecventa mai mare a cazurilor n Transilvania (4%oooo) i Moldova (3,86%oooo).
PREVALENTA SI INCIDENTA IN ROMANIA

Riscul apariiei DID la copil n Romnia este mic i rmne relativ constant n perioada
adolescenei. Incidena DID la copiii cu debut ntre 0-14 ani este de 3,58 cazuri / 100 000 locuitori/an.
n ara noastr prevalena cazurilor cunoscute de boal este considerat de 3,2 % (urban 4-4,5
%, rural 1,4-2,8 %).
Incidena diabetului zaharat tip 1 n Romnia este de valoare medie comparativ cu cea de pe
glob.
n toate rile n ultimii 10 ani, incidena diabetului zaharat tip 1 a fost aproape dubl, fapt care
pledeaz pentru intervenia semnificativ a factorilor de mediu.
Factorii de mediu acioneaz ca ageni precipitani ai diabetului zaharat tip 1 la persoanele
predispuse genetic.
Incidenta sezoniera: se constata o tendinta de cretere incidentei n anotimpul rece (toamna,
iarna), posibil legat de afeciunile intercurente ce actioneaza ca trigger n declansarea diabetului
zaharat.
156
Sexul. Influena sexului variaz cu ratele incidenei globale. Tendina este similar pentru
ambele sexe, dar vrful constant de la pubertate apare precoce n cazul sexului feminin.
Vrsta. Diabetul zaharat poate surveni la orice vrst. Ratele de inciden cresc cu vrsta pn
la jumtatea pubertii, urmat dup pubertate de un declin. n funcie de varsta, s-a constatat existenta
a doua varfuri de incidenta: n perioada de prescolar( legat de expunerea la factorii infectiosi) i la
pubertate ( dependent de furtuna hormonala specifica acestei varste).
Debutul n primul an de via, dei neobinuit, poate surveni i trebuie evocat i investigat la
orice sugar sau copil mic cu simptomatologie evocatoare sau neexplicat.
ETIOPATOGENIE
DZ tip I este consecinta distrugerii celulelor pancreatice, producatoare de insulina. Procesul
este de natura imunologica, declansat pe fond genetic predispozant, sub aciunea unor factori de mediu.
Factori genetici
Intervenia factorilor genetici n patogenia DZ este sustinuta de:
- agregarea familiala a cazurilor cu DZ
Riscul empiric pentru DID

Relatia cu probantul diabetic Risc
Populatia generala 0,4%
Frate 5%
Copil din tata diabetic 7%
Copil din mama diabetica 2%
Copil din parinti diabetici 30%
Gemeni monozigoti 30-50%
- concordanta bolii la gemenii monozigoti

- existenta unor antigene HLA comune la pacienii cu DID: subtipul HLA-DR3; DR4 este
intalnit cu o incidenta de 95% la pacienii diabetici comparativ cu cei indemni (45-50%)
S-a sugerat ca unele gene de susceptibilitate ar putea fi plasate pe bratul scurt al cromosomului
6 i pe cromosomul 11, langa gena insulinei.
Riscul pentru DID este de 4-7 ori mai mare la subiecii cu HLA-DR4, de 5-8 ori la DR3 i de 40-
47 ori mai mare la subiecii HLA-DR3+DR4 i de 72 ori la asocierea DR3+DR4+DQ.
Susceptibilitatea consta ntr-un raspuns imunologic modificat al organismului la aciunea unor
factori de mediu asupra pancreasului, determinand aparitia insulitei autoimune. Acest fapt este
argumentat de asocierea DID cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Addison, boala Graves,
etc)
n acelai context, au fost identificate gene din cadrul complexului major de histocompatibilitate
care sunt puternic asociate cu rezistenta la DID chiar la rudele de gradul I ale pacienilor, la care s-a
evidentiat existenta procesului autoimun pancreatic (HLA DR2-DQA1*0102 DQB1*0602). Aceasta
constatare ofera perspectiva introducerii, n terapia genica, a unor asemenea gene protectoare la
indivizii cu risc.
Factorii de mediu
a.Infecii virale cu virusuri diabetogene: v. rujeolic, v. urlian, coksakie B1,B2,B5, v.rubeolic, v.
hepatitic, CMV, v. poliomielitic, v. gripal, etc
Se apreciaza ca aceste virusuri pot determina distructia celulelor pancreatice atat prin efect
citopatic direct cat i prin perturbarea homeostaziei imune cu declansarea mecanismului autoimun.
b. Factori chimici: nitrozaminele, hidrogen-cianidul, pentamidina, streptozocin
157
c. Factori alimentari: alimentaia cu lapte de vaca sau derivate creste riscul ulterior de aparitie a
DID atat prin reactii incrucisate ntre Ac antialbumina serica bovina i componenta proteica a celulelor
pancreatice, cat i prin agresarea directa a celulelor secretante de insulina de catre betalactoglobulina
i betacazeina din laptele de vaca. n acelai timp, alimentaia materna protejeaza nou-nscutul de
infeciile virale, inclusiv cu virusuri diabetogene.
Markeri imunologici
n DID apare un proces autoimun dirijat mpotriva celulelor beta ale insulelor Langerhans,
declanat prin aciunea combinat a factorilor genetici i a factorilor de mediu sub controlul unor gene
din zona HLA.
Argumente n favoarea procesului autoimun:
- clinice: incidenta crescuta a patologiei autoimune la rudele pacienilor cu DID i asocierea
DID cu alte boli autoimune (boala Addison, tiroidita Hashimoto, anemia Biermer, boala Basedow,
celiachia etc.);
- biologice: evidentierea anticorpilor anticelule insulare ICA, antiinsulinici IAA,
antidecarboxilaza acidului glutamicGADA
- histologice: infiltrat limfoplasmocitar pancreatic insulita
Prezenta autoanticorpilor specifici are valoare predictiva n aparitia diabetului zaharat tip 1:
- un titru inalt (>20 JDF units) al autoanticorpilor anticelule insulare (ICA) reprezint un risc de
40-60% de a face DID dupa 5-7 ani
- rata predictiva creste mult cand exista autoanticorpi multipli; ex., GAD (decarboxilaza
acidului glutamic) asociata cu anticorpii antiinsulinici(IA2) anunta un risc mai mare de 70% dupa 5 ani
Valoarea predictiva a autoanticorpilor (Verge CF et all)

Valoare predictiva
Anticorpi Sensibilitate
Riscul la 3 ani Riscul la 5 ani
GADA 90% 28% 52%
GADA i IAA 68% 41% 68%
GADA i IA-2 62% 45% 86%
GADA, IAA i IA- 2 52% 49% 100%
ETAPE EVOLUTIVE ALE DID

Prediabet: stare ce precede debutul clinic al diabetului cu luni sau ani, caracterizata prin
prezenta anticorpilor impotriva mai multor antigene ale celulelor insulare.
Scderea severa a secretiei de insulina n faza precoce (la testul de tolerana la glucoza iv
protocol standard ICARUS) confera risc de aproape 100% de DZ tip 1 dupa 5 ani.
Perioada de stare, caracterizata prin aparitia simptomatologiei clasice de diabet (poliurie,
polidipsie, posibil cetoza), ce permite stabilirea diagnosticului i instituirea terapiei specifice.
Semne clinice insotitoare:
- enurezis cu debut recent sau persistent
- dureri abdominale cu/fara varsaturi
- stationare/scdere ponderala
- oboseala, iritabilitate, scderea performantelor scolare
- infecii cutanate recurente
- candidoza vaginala
Perioada de remisiune partiala (luna de miere): perioada dupa diagnosticarea DID n timpul
careia poate exista secretie continua i relativ eficienta de insulina endogena (necesarul exogen fiind <
0,5UI Insulina/kg/zi), ca rezultat al diminuarii insulitei autoimune sub insulinoterapie.
158
Aproximativ 30-60% din copii i adolescenti prezinta o perioada de remisiune n primele 1-6
luni de la instituirea tratamentului insulinic. Aparitia i durata perioadei de remisiune difera de la caz la
caz, dependent de secretia restanta de insulina endogena i de intensitatea procesului autoimun.
Dependenta totala i permanenta de insulina, cand s-au epuizat toate rezervele
pancreatice de insulina, individul fiind total dependent de insulina exogena.
MODALITATI DE DEBUT
Debut acut sau rapid apare preponderent la copilul mic (4% din cazuri). Simptomele se
instaleaz rapid n 2-3 zile. Semne caracteristice sunt: coma, precoma, setea, dureri abdominale (50%
din cazuri), exicoz rapid instalat n lipsa vrsturilor i diareei.
Debut intermediar este cel mai frecvent intalnit (80-90% din cazuri). Instalarea
simptomelor se face n 2-4 pn la 6-8 sptmni, cu urmtoarele semne sugestive: poliurie, polidipsie,
polifagie, scdere n greutate, astenie, pierderea capacitii de concentrare, vrsturi, dureri
abdominale.
Debut lent (prelungit) ntlnit rar (6% din cazuri), la copii mari i adolesceni. Evoluia
semnelor se deruleaz n luni sau chiar 1-2 ani. Semne caracteristice: sete, poliurie progresiv, slbire
accentuat progresiv (5-10 kg), scderea capacitii de efort, foame sau inapeten, prurit, dermite
secundare sau piodermit.
DIAGNOSTICUL CLINICO-BIOLOGIC AL DID

Dup severitatea tabloului clinico-biologic, la diagnostic copilul se ncadreaz n una din
urmtoarele categorii:
hiperglicemie i glicozurie stadiul cel mai uor, n care pe primul plan este poliuria
(diureza > 2000 ml/zi, prin diureza osmotica) cu nicturie (treziri nocturne repetate) enurezis,
polidipsia, polifagia, scderea ponderal (prin catabolismul proteinelor i lipidelor), astenia fizica i
intelectuala marcata (prin deficit energetic).
159
hiperglicemie cu glicozurie i cetoz n acest stadiu predomin manifestrile de cetoz:

halena acetonemica, dureri abdominale, staza gastrica, anorexie, greturi i vrsturi, cetonurie.
hiperglicemie, glicozurie cu cetoz i acidoz predomin semnele de cetoz i acidoz
metabolic: dureri abdominale intense, uneori chiar cu aparare muscular ce poate mima abdomenul acut,
polipnee cu respiratii ample de tip Kussmaul, fatigabilitate, semne de deshidratare hipertona (tegumente i
mucoase uscate, pliu cutanat persistent, buze uscate, globi oculari hipotoni, congestia fetei)
hiperglicemie, glicozurie, cetoz cu acidoz i com (precom) stadiul cel mai sever,
dominat de modificri ale strii de contien (cefalee, somnolenta, dezorientare temporo-spatiala,
diminuarea reflexelor osteo-tendinoase) prin deshidratare hiperosmolara i acidoza metabolica
DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC LA DEBUT

- copii mici cu simptome fruste (ex. sugarul cu scutecele vesnic ude i sete intensa ce poate
ajunge la deshidratare de cauza aparent inexplicabila)
- hiperventilaia greit diagnosticata ca pneumonie
- durerile abdominale sau varsaturile greit interpretate ca migrena abdominal sau apendicita
- enurezis sau poliurie greit interpretate ca infectie urinara
- polidipsia greit interpretata ca habituala sau psihogena
Scderea n greutate sau setea excesiva la un copil sau adolescent trebuie intodeauna
investigate pentru suspiciunea de diabet zaharat printr-un test de glicemie si/sau glicozurie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Investigaii obligatorii pentru confirmarea diagnosticului de DID
glicemia bazal peste 126 mg% (7 mmoli/l) sau glicemia peste 200 mg% n cursul zilei;
uneori este necesar un profil glicemic;
!! Glicemia bazala > 110 mg% necesita TTGO !!!
1 mmol/l = 18,2 mg%
glicozuria (obligatoriu asociata cu hiperglicemie); glicozuria apare la valori ale glicemiei
180 mg% (depasirea pragului renal)
cetonuria + ++++ (obligatoriu asociata cu hiperglicemia); poate fi prezenta sau nu,
dependent de gravitatea dezechilibrului glicemic
n caz de suspiciune testul de toleran la glucoz oral (TTGO)
Indicaiile TTGO:
- copil cu suspiciune clinica de diabet zaharat dar fara hiperglicemie postprandial
- obezitate
- cazuri cu predispozitie genetic
- evaluarea pacienilor cu sdr. nefrotic, neuropatie periferic sau arteriosleroza instalate aparent
fara o cauza la o persoana foarte tnr
Condiii de efectuare TTGO:

- 3 zile inaintea testului alimentaia trebuie sa fie echilibrata (50% glucide, 15-20% proteine,
30-35% lipide), fara restrictii alimentare
- post de cel puin 12 ore inaintea testului
- efectuarea testului n cursul diminetii
- doza de glucoza 1,75 g/kg (calculat pentru greutatea ideal), maxim 75 g (indiferent de
greutate)
160
INTERPRETAREA TTGO (OMS 1999)
Valori glicemice
Plasma Snge venos Snge capilar
Diabet zaharat
jeun 126 mg% > 110 mg% 110 mg%
la 2 ore 200 mg% 180 mg% 200 mg%
Tolerana sczuta la
glucoza < 126 mg% < 110 mg% < 110 mg%
jeun 140 200 mg% 120 180 mg% 140 200 mg%
la 2 ore
Modificarea glicemiei
bazale 110 126 mg% 100 110 mg% 100 110 mg%
jeun < 140 mg% < 120 mg% < 140 mg%
la 2 ore
Normal
jeun < 110 mg% < 100 mg% < 100 mg%
la 2 ore <140 mg% < 120 mg% < 140 mg%
2. Investigaii neobligatorii
HbA1c pentru evaluarea severitii i duratei dezechilibrului metabolic;
HbA1c nu reprezint o investigaie obligatorie la debut, dar este obligatorie pentru
monitorizarea evoluiei tuturor tipurilor de diabet zaharat. Este dependenta de valorile glicemiei n
ultimele 3 luni i traduce incarcarea cu glucoza a eritrocitului a carui durata de viata este de 90-120
zile.
VN = 4,8 6%
Valorile HbA1c i ale glicemiilor corespunzatoare unui control glicemic optim

Glicemii (mg%)
Varsta HbA1c (%) Inainte de mesele La 2 ore dupa La culcare
principale masa
Sub 5 ani 79 80 140 80 200 120 160
5 12 ani <8 80 120 80 180 110 150
Peste 12 ani < 6,5 70 - 110 80 - 160 100 - 140
Cea mai buna apreciere a controlului glicemic o da combinatia dintre masurarea repetata a
glicemiilor n fiecare zi i HbA1c.
insulinemia (metoda radioimun):
- bazal este 10 mU/ml (sugar 4,5 2 mU/ml);
- postprandial este 80-100 mU/ml (sugar 11,5 5 mU/ml).
peptidul C (normal 0,6 mmol/l); evalueaz secreia endogen rezidual de insulin;
markeri imuni anticorpi anti celul beta pancreatic, anticorpi antiinsulari.
La diagnostic sunt prezeni: anticorpi anticitoplasmatici (ICA) n 60-80% din cazuri, anticorpi
antiinsulari (IAA) n 40-50% din cazuri, anticorpi anti decarboxilaza acidului glutamic (anti GAD) n
80% din cazuri.
tipul HLA.
3. Investigaii pentru diagnosticul complicaiilor i monitorizarea tratamentului:

leucocitoza n infecii, stress metabolic;
161
lipide: deseori la debut se constata trigliceride crescute, acizi grai liberi crescui, colesterol
crescut, LDL crescut, prin stimularea gluconeogenezei; pe parcursul evoluiei diabetului, hiperlipemia
poate sa apara ca o consecinta a controlului metabolic defectuos.
ionograma, pH indicate n caz de cetonurie pozitiv, com, precom;
funcia tiroidian - T3, T4, TSH, anticorpi antitiroidieni
Deoarece diabetul zaharat tip 1 este o boala autoimuna, este posibila aparitia Ac
antitiroidieni pe parcursul evoluiei diabetului. Depistarea acestora traduce riscul tiroiditei autoimune
ce perturba managementul diabetului. Se recomanda dozarea acestora la pubertate (dupa vrsta de 12
ani) si, n cazul titrului pozitiv, reevaluare anuala.
funcia CSR (cortisol plasmatic) n caz de rezistenta crescuta la insulina
consult oftalmologic la debut i apoi anual incepand de la vrsta pubertara sau dupa 5 ani de
evoluie a diabetului
investigarea funciei renale: microalbuminuria (20-200 g/min/1,73 m2); dozarea
microalbuminuriei se face anual, dupa o vechime de 5 ani a DZ tip 1, daca diabetul a fost diagnosticat
inainte de pubertate sau indiferent de vechime, daca diabetul a fost diagnosticat dupa pubertate
investigaii cardiologice, EEG
anticorpi antigliadin, anticorpi antiendomisium i anticorpi anti transglutaminaz tisular;
atat DZ cat i celiachia recunosc mecanismul imun, astfel ca unii copii cu DID pot avea sau pot
dezvolta boal celiac (prevalenta bolii celiace n randul populatiei generale este de 0,3-0,7%,
comparativ cu prevalenta celiachiei la pacienii cu DZ tip 1 care este de 3,9%). Anticorpii specifici (Ac
anti endomisium, anti transglutaminaz tisular) pozitivi sunt markeri importani de risc. n cazul
prezentei acestor Ac se recomanda biopsia jejunala pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de
celiachie.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
n principal cu:
- diabet insipid;
- hipertiroidism;
- feocromocitom;
- glicozuria renal;
- intoxicaii cu salicilai.
Alte boli:
- diabet zaharat tip 2;
- polidipsia psihogenic;
- diabetul insipid nefrogenic sau hipofizar;
- insuficiena renal faza poliuric;
- hiperglicemii tranzitorii- asociate altor boli sau stress-ului;
- terapia steroidian;
- sindrom Mchausen.
Diagnosticul diferenial al comei iniiale se face cu:
- intoxicaii accidentale (salicilai);
- meningoencefalite (puncii lombare);
- alte cauze neurologice (rupturi vasculare, ECA infecios);
- come hiperosmolare;
- coma hipoglicemic;
- coma hiperglicemic.
Dupa particulariti i semne clinice se face diagnostic diferenial cu:
- abdomen acut;
- encefalite;
162
-
cetoze de alte etiologii;
deshidratare sever la sugar (toxicoza sugarului).
-
Acidoza metabolic din boli ereditare de metabolism.
Glicozuria DID cu alte glicozurii:
- diabet renal;
- tubulopatii cronice;
- tubulopatii acute intoxicaii cu Pb, Hg, hemoglobinurie, mioglobinurie;
- pielonefrite.
Glicozuria diabetului cu alte meliturii lactozuria, galactozuria, fructozuria, pentozuria,
zaharozuria.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt;
- imediate asigurarea unui stil de viata cat mai aproape de normal i prevenirea complicatiilor
acute (hipoglicemia i cetoacidoza diabetica);
- la distan asigurarea unei dezvoltari staturo-ponderale i psiho-intelectuale
corespunzatoare varstei, o integrare psihosocial i profesional i profilaxia complicaiilor cronice.
Aceste obiective sunt realizate printr-o educatie corespunzatoare a copilului i familiei sale,
efectuata de o echipa alcatuita din pediatru diabetolog, dietetician, educator, asistenta sociala, psiholog.
Mijloacele terapeutice sunt:

1. insulinoterapia
2. alimentaia
3. exerciiul fizic
AUTO-
4. educatia CONTROL
5. autocontrolul glicemiei i glicozuriei

EXERCIIU
FIZIC
DIETA
INSULINOTERAPIE
EDUCATIE
1. Insulinoterapia
Toti pacienii diagnosticati cu DZ tip 1 vor efectua tratament cu insulina zilnic, toata viata,
aceasta fiind o conditie esentiala pentru supravietuire.
Insulina a fost descoperita de savantul roman Nicolae Paulescu n 1921 (denumita pancreina) i
utilizata terapeutic pentru prima data n 1922 la un copil de 14 ani de catre Collip, Banting, MacLeod i
Best (premiul Nobel).
Insulina reprezint principalul hormon hipoglicemiant al organismului. Insulinosecretia
fiziologica prezinta doua etape:
- secretia bazala (30-40%), independenta de aportul alimentar, cu rol n glicoreglarea hepatica;
mentine glicemia bazala ntre 80-120 mg%, avand un nivel minim de 10 mU/ml
163
- secretia prandiala (60-70%), coincide cu alimentaia i asigura preluarea glucozei

postprandiale de catre celulele hepatice i periferice pentru a fi utilizata ca sursa de energie; prezinta un
nivel de 75-100 mU/ml
Tratamentul cu insulina incearca sa copieze secretia fiziologica de insulina.
D.p.d.v. structural deosebim doua categorii de insulina:
- insuline umane cu structura identica cu insulina umana, obinute prin tehnologie de ADN
recombinant, cu imunogenicitate sczuta
- analogi de insulina apropiate structural de insulina umana, obinuti prin inginerie genetica
Clasificarea insulinelor dupa durata de aciune:
1. insuline prandiale (R): aciune rapida, se utilizeaza inaintea meselor principale (inlocuiesc
secretia prandiala a pancreasului)
insuline rapide: se administreaz cu 15-20 minute inainte de masa
analogi de insulina rapida: se pot administra imediat inainte de masa sau postprandial la cei
cu apetit capricios, dependent de glucidele ingerate
2. insuline bazale (I): aciune intermediara sau prelungita, inlocuiesc secretia bazala de insulina
a pancreasului
insuline bazale cu aciune prelungita: utilizate n schema bazal-bolus terapie sau n schema
bicotidiana de insulina
analogi de insulina cu aciune prelungita
3. insuline premixate: amestecuri gata preparate de insulina rapida sau analogi de insulina
rapida cu insulina prelungita sau analog de insulina prelungita, n diferite concentratii; utile cand
aderenta la tratament este sczuta dar nu ofera flexibilitate n cazul unui aport alimentar variabil
4. insulina inhalata: aciune rapida, dar neaprobata inca la copil
Preparate de insulin existente n Romnia (dup V. erban, 2007).

Profil de aciune
Efect Mod de
Produs Compoziie Debut Durat
maxim prezentare
(minute) (ore)
(ore)
I. Analogi de insulin cu aciune rapid
Soluie limpede
1. Humalog insulin cartue (3 ml)
5-15 1-2 3,5-4
(Eli Lilly) lispro
2. Novo Rapid insulin cartue (3 ml)
10-20 1-3 3-5
(Novo Nordisk) aspart FlexPen - stilou
3. Apidra insulina cartue (3 ml)
5-15 1-2 3-4
(Sanofi-Aventis) glulisine
II. Insuline cu aciune scurt sau regular obinuit sau uman solubil
Soluie limpede
1. Actrapid HM insulin flacoane (10 ml)
(Novo Nordisk) uman ADN 30 2-4 maxim 8 cartue (3 ml)
recombinant Novolet-stilou
2. Humulin R insulin flacoane (10 ml)
(Eli Lilly) uman ADN 30-60 2-4 6-8 cartue (3 ml)
recombinant
3. Insuman Rapid insulin flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) uman ADN 15-20 1-4 7-9 cartue (3 ml)
recombinant OpiSet-stilou
164
Produs Compoziie Profil de aciune Mod de

III. Insuline cu aciune intermediar prezentare
Soluie tulbure
1. Insulatard HM NPH flacoane (10 ml)
(Novo Nordisk) (Izofan) 90 4-12 16-20 cartue (3 ml)
Novolet-stilou
2. Humulin N NPH flacoane (10 ml)
60-120 4-10 16-20
(Eli Lilly) (Izofan) cartue (3 ml)
3. Insuman Bazal NPH flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) (Izofan) 45-60 4-10 16-20 cartue (3 ml)
OpiSet-stilou
IV. Analogi de insulin cu aciune prelungit
Soluie limpede
1. Lantus diarginin- flacoane (10 ml)
(Sanofi-Aventis) glicin 120 - 24 cartue (3 ml)
(glargin) OpiSet-stilou
2. Levemir cartue (3 ml)
60-120 - maxim 4
(Novo Nordisk) FlexPen - stilou
Doza de insulina: aproximativ 1 UI/kg/zi, din care necesar bazal 0,35 UI/kg/zi i necesar
prandial 0,65 UI/kg/zi
Stabilirea dozelor de insulina se face individual, depinzand de mai multi factori: stadiul
evolutiv al diabetului, profil glicemic, varsta, greutate, alimentaie, exerciiu fizic, intercurente
infectioase, starea locurilor de injectie.
Modalitati de insulinoterapie
Caracteristici Tratament intensiv Tratament conventional
Nr. injectii/zi 4-5 2 -3
Proportia IR 60 70% 30 40%
Proportia II sau IL 30 40% 60 70%
Ajustarea Insulina dupa alimentaie Alimentaiei dupa insulina
Alimentaia Flexibilitate relativa n orarul i Respectarea severa a orarului i
continutul meselor continutului meselor
Locuri de administrare a insulinei Dispozitive de administrare a insulinei

(pen, pompa de insulina)
165
Necesar de insulina n funcie de stadiul evolutiv:

debut: 0,75 1,5 UI/kg/zi
perioada de remisiune (luna de miere): 0,5 UI/kg/zi ; n aceasta etapa mai exista secretie
restanta de insulina endogena
perioada de stare: 0,8 1 UI/kg/zi; n aceasta etapa s-au epuizat rezervele proprii de insulina
Pompa de insulina asigura administrarea continua prin infuzie subcutanata a insulinei (CSII),
mimand secretia fiziologica a pancreasului. Utilizeaza numai insulina prandiala.
Complicatii ale insulinoterapiei:

- fenomen Somogy: hiperglicemia matinala ce urmeaza unei hipoglicemii nocturne prin
intervenia hormonilor de contrareglare se reduce doza de insulina de seara
- fenomen dawn (de zori): hiperglicemia matinala secundara secrectiei crescute de hormone
de cretere din a doua parte a noptii se creste doza de insulina de seara
- lipodistrofii la locul de injectie
- reactii alergice
- edeme postinsulinice (apar rar, la nceputul tratamentului)
- rezistenta la insulina (cand doza zilnica > 2,5 UI/kg/zi)
REGIMUL ALIMENTAR (DIETA)
Principii generale:
- Alimentaia copilului diabetic este asemanatoare cu a omologului sau nediabetic.
- Cantitatea de glucide (pt masa de la aceeasi ora) trebuie sa fie constanta de la o zi la alta.
- Planificarea meselor se face n corelatie cu schema de insulinoterapie practicata
- Individualizarea mesei fiecarui copil n parte
- Satisfacerea apetitului i a gusturilor copilului(variatie gastrotehnica)
- Proportia optima a principiilor nutritive,continut crescut n fibre alimentare i atitudine
prudenta fata de zahar,permis numai uneori n cantitati mici i la finele pranzurilor mixte.
Obiective:
- asigurarea dezvoltarii somatometrice i pubertare fiziologice;
- mentinerea homeostaziei glicemice;
- profilaxia complicatiilor acute (hipo-hiperglicemice) i cronice
Necesar caloric: 1000 calorii + 100 cal/an varsta
Necesar glucide: 50 55% din calorii
Glucide cu absorbtie rapida: glucoza, zahar
absorbtie lenta: amidon din paine, fainoase, cartofi, orez
Necesar proteine: 12 15% (max 20 %)
Se va evita excesul de proteine suprasolicitare renala
P. animale / P. vegetale = 1 / 1
Necesar lipidic: 25 30%
10% - AG saturati Colesterol maxim 250 mg/zi
6 8% AG polinesaturati
12 14% AG mononesaturati
Fibre alimentare: 10 40 g/zi Ex: cereale, legume, fructe, seminte
- combaterea constipatiei
- previn cancerul de colon
- scad rata de absorbtie a grasimilor previn bolile CV
166
Orarul meselor: dependent de schema de insulinoterapie folosita i de tipul de insulina

* insulinoterapie intensiva cu insulina rapida * cu analogi
Mic dejun 20% glucide Mic dejun 30% glucide
Gustare 10%
Pranz 30% Pranz 40%
Gustare 10%
Cina 20% Cina 30%
Gustare 10% (se renunta la gustari)
ACTIVITATEA FIZICA
Recomandari practice:
- autocontrolul glicemic nainte, n timpul i dup exerciiul fizic; este necesar un bun control
metabolic, s nu fie cu hiperglicemie (mai mare de 300 mg/dl), nici cetoz;
- s aib ntotdeauna zahr asupra sa;
- creterea progresiv a intensitii i duratei efortului fizic;
- n primele trei ore care preced efortul mannc glucide cu absorbie lent, pentru saturarea
rezervelor musculare i hepatice de glicogen;
- ingestia de glucide nainte, n cursul i dup exerciiul fizic n caz de efort neprevzut;
- n caz de efort prelungit va bea buturi dulci (ap cu glucoz 6-8%) sau se vor mnca dulciuri
(prjituri, ciocolat) nainte de efort, n timpul efortului la fiecare 30-45 de minute i dup efort; o
recomandare general este de a consuma 15 g de glucide la fiecare 40 de minute de sport;
- controlul glicemiei naintea culcrii care urmeaz unui exerciiu fizic este important pentru a
evita hipoglicemia nocturn;
- reducerea dozei de insulin care acioneaz n cursul sau imediat dup efort;
- evitarea injectrii insulinei ntr-o zon supus efortului fizic.
Copilul cu diabet nu trebuie scutit de orele de educaie fizic la coal !!!
EDUCATIA TERAPEUTICA
Obiective: - asigurarea i mentinerea echilibrului metabolic
- preluarea progresiva a responsabilitatilor terapeutice de catre copil
- integrare psiho-sociala optima
- reducerea complicatiilor acute i cronice
AUTOCONTROLUL i MONITORIZAREA consta in:
- efectuarea la domiciliu a glicemiei, glicozuriei i cetonuriei
- interpretarea rezultatelor obinute
- adaptarea dozelor i alimentaiei pentru obtinerea unui echilibru metabolic optim
COMPLICATII
Acute:
- hipoglicemia;
- hiperglicemia;
- cetoza diabetic.
Cronice:
- complicaii nutriionale (sindrom Nobcourt, sindrom Mauriac);
- complicaii metabolice dislipidemii;
- complicaii cronice degenerative:
1. vasculare:
- retinopatia diabetic;
- nefropatia diabetic i HTA;
167
- neuropatia diabetic;
- ateroscleroza, cardiopatia.
2. lipodistrofia i hipertofia la locul injeciei.
3. limitarea mobilitii articulare (chiroartropatia).
Boli autoimune asociate:
- hipotiroidism: 2-5% din copiii cu DZ
- hipertiroidism: 1% din copiii cu DZ
Afectarea autoimun a glandei tiroide se traduce prin polimorfism simptomatologic, putndu-se
ntlni hipo, hiper sau eutiroidie.
- boala Addison: este rar, afecteaz mai puin de 1% din copiii cu DZ
- boala celiaca: rezultatele recente au artat o prevalen a bolii celiace la copiii cu DZ tip I de 3,9%,
mult crescut comparativ cu populaia general ( 0,3-0,7%); boala celiac apare rar naintea debutului
diabetului zaharat tip I, dar diverse studii au demonstrat c serologia pentru celiachie devine pozitiv dup
maximum patru ani de evoluie a diabetului. Unii autori apreciaz c 82% din copiii cu diabet i celiachie
sunt serologic pozitivi pentru anticorpi antitransglutaminaz nc de la debutul diabetului
- necrobioza lipoidica
HIPOGLICEMIA
Cea mai frecventa i mai de temut complicatie a diabetului!
Cauze de hipoglicemie:
- mese sau gustri inadecvate sau omise;
- activitate fizic fr consum corespunztor de alimente;
- aciune excesiv a insulinei sau injectare excesiv de insulin.
Formele clinice de hipoglicemie (ISPAD)
Forma uoar
- contient de apariia hipoglicemiei, reacioneaz la aceasta i ia singur msurile terapeutice
necesare.
Copiii cu vrsta sub 5-6 ani nu sunt capabili s se ajute singuri.
Clinic : foame, slbiciune, tremurturi, nervozitate, anxietate, transpiraii, paloare, palpitaii i
tahicardie, neuroglicopenie uoar, atenie i performane cognitive sczute.
Msuri terapeutice suc, limonad dulce sau buturi tonice (100 ml), lapte (150 ml), se va lua
gustarea sau masa programat, dac episodul apare cu 15-30 de minute nainte de o mas planificat.
Forma moderat
- nu poate reaciona la hipoglicemie i necesit ajutorul altcuiva, dar tratamentul pe cale oral
este suficient.
Clinic: cefalee, dureri abdominale, modificri de comportament, agresivitate, vedere redus sau
dubl, confuzie, somnolen, astenie fizic, dificulti de vorbire, tahicardie, midriaz, paloare, transpiraii.
Msuri terapeutice 10-20 g glucoz instant, urmat de o gustare.
Doza de zahr indicat este:
- 5 g la sugar i copilul mic;
- 10 g dup vrsta de 5 ani;
- 15 g la adolescent;
1 cub zahr echivalent cu o linguri echivalent cu 5 g zahr.
Forma sever
- semicontient sau n com, cu sau fr convulsii i necesit tratament parenteral
(glucagon sau glucoz i.v.).
!!! hipoglicemia este mai mic dect 40 mg%
Apare la un diabet cunoscut, tratat cu insulin, cu aport alimentar sczut i efort fizic intens,
uneori limitare de aport prin vrsturi.
168
Clinic: - debutul este brusc, cu urmtoarele semne: foame, tremurturi, transpiraii abundente,
tulburri vizuale (diplopie, vedere nceoat), iritabilitate, mici tulburri emoionale, confuzie mintal,
tegumente umede, reci, cu pliu cutanat elastic, extremiti reci, TA normal sau crescut, pupile
dilatate, ROT exagerate, semne piramidale prezente, plus convulsii mioclonice, respiraii nazale,
absena vrsturilor.
Msuri terapeutice:
- n afara spitalului (ambulator): injectarea de glucagon (s.c., i.m., i.v.) 0,3 mg la sugar, 0,5 mg
la copilul sub 10 ani i 1 mg la copilul peste 10 ani. n absena rspunsului se repet administrarea dup
10 minute.
- n spital administrare de glucoz 20% i.v. n bolus (0,2 g/kg), cu revizuirea diagnosticului.
- La pacientul comatos se va administra glucoz i.v. (preferabil soluie de glucoz 10%), dac
coma persist se vor cuta alte cauze.
*** Toate terapiile pentru hipoglicemie rezolv problema n aproximativ 10 minute.
Excesul de tratament al hipoglicemiei, fr verificarea glicemiei, poate duce la edem cerebral
i moarte.
CETOACIDOZA DIABETICA
- mai puin frecvent ca hipoglicemia, dar poate fi o urgen amenintoare de via.
Clinic: hiperglicemie mai mare de 120 mg/dl, glicozurie, cetoz, acidoz metabolic i este
ntlnit la un diabetic cunoscut, declanat frecvent de infecii intercurente, cu instalare progresiv.
Semne clinice: pentru nceput apar anorexie, vrsturi, polipnee cu dispnee (respiraie
Kssmaul), obnubilare, somnolen. Examenul obiectiv relev tegumente uscate, cu pliu persistent,
extremiti reci, cianotice, hipotensiune, ROT diminuate, cu agravare: vrsturi, polipnee acidotic,
sindrom de deshidratare acut cu diurez pstrat, colaps.
STADIALIZAREA COMEI ACIDOCETOZICE

Stadiul Glicemie
CO2 Exces baze Semne clinice
(Assal) Stadiul pH (mg%)
total (mEq/l)
Cetoza CAD Astenie
incipienta 7,35 26-21 -2-5 Poliurie
Polidipsie
300 - 400
CAD Astenie,anorexie
moderata 7,35- 20-16 - 5 - 10 Halena acetonemica
7,31 Poliurie
Polidipsie
Cetoacidoza Anorexie,epigastralgii
Varsaturi, halena
Precoma 7,30 15 - 11 - 10 - 15 600 - 800 acetonemica
7,20 Poliurie, polidipsie
Resp. Kussmaul
SDA
Coma acido- Halena acetonemica
cetozica CAD Resp. Kussmaul
severa SDA severa
(coma) < 7,20 10 > - 15 > 800 Hipotermie
hTA, Fc
Hipotonie musculara
ROT, coma
169
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI DIABETICE

OBIECTIVE:
1. Corectarea hiperglicemiei insulinoterapie + aport lichidian
2. Refacerea deficitului HE inlocuirea pierderilor i acoperirea necesarului
3. Corectarea acidozei metabolice insulinoterapie, aport lichidian NaHCO3
4. Tratamentul factorilor favorizanti antibioterapie
5. Prevenirea complicatiilor tratamentului CAD evitarea corectiei brutale a hiperglicemiei,
dezechilibrului hidric, acidozei metabolice
Tratamentul CAD stadiul de cetoza

Momentul Compozitia solutiilor
Doza de Insulina Observatii
administrarii (pev)
0,1 UI/kg iv Posibil aport oral:
0 60 min Gesol, dieta cu aport
min. de P,L
Sol. NaCl 9 Glicemie > 300
mg%
NaCl 9 + 1 UI/kg/zi sc Glicemie 300
glucoza 5% mg%
KCl 7,4% + Ca gluc. Ora 7.00 35%
> 60 min 10% Ora 13.00 30%
+ MgSO4 20% Ora 19.00 25%
NaCl 9 + Ora 24.00 10% glicemie 180 mg%
glucoza 10% + (60-180 mg%)
electroliti
Glucoza 33% p.o. / i.v. Se opreste glicemie < 60 mg%
(2-4 fiole) administrarea
TRATAMENT CAD SEVERA (COMA ACIDOCETOZICA)

Momentul adm. Solutii perfuzabile Doza Insulina Observatii
0 30 min 20 ml/kg/ora Dextran - In stare de soc
30 60 min 20 ml/kg/ora 0,1 UI/kg iv Insulina se adm la o ora de
NaCl 9+1/2 NaHCO3 1,4% la initierea piv
10-20 ml/kg/ora 0,1 UI/kg iv glicemia NU scade cu
70-100 mg%
60 120 min 1/2NaCl 9+1/2 NaHCO3 Sau glicemia cu 70-100
1,4%KCl 7,4% 0,1 UI/kg im mg%
1/2NaCl 9+1/2 NaHCO3 0,1 UI/kg im la cat timp pH < 7,1
1,4%KCl 7,4% interval de 1 ora
Apoi 0,1 UI/kg im la NaHCO3 1,4% se adm
2/3 NaCl 9 +1/3 interval de 1 ora 1/3 din doza pana la pH <
120 min 24 NaHCO31,4%+ electrol 7,2 i glicemia > 300 mg%
ore (fara Ca)
NaCl 9+1/2 glucoza 5% i 0,1 UI/kg sc la 6 ore pH 7,2 i glicemia
electrol 180-300 mg%
NaCl 9+1/2 glucoza 10% i 0,1 UI/kg sc la 6 ore glicemie 60-180 mg%
electrol
170
I. Complicaii cronice degenerative

1. Retinopatia diabetic
Este cea mai frecvent cauz de orbire dobandita n multe ri dezvoltate. Retinopatia diabetic
este rar la copilul prepuber sau n primii 5 ani de la debutul diabetului.
Prevalena i severitatea retinopatiei cresc cu vrsta, aprnd mai frecvent la pacienii cu un
control deficitar al diabetului.
Clasificarea clinico-morfologic
a. Retinopatia simpl: crete permeabilitatea vaselor retiniene, apar microanevrisme i
hemoragii punctiforme, exsudate mari i edem macular.
b. Retinopatia preproliferativ: apar exsudate cu aspect vtuit (cotton wool), hemoragii
retiniene cu modificri venoase ale calibrului vaselor retiniene.
c. Retinopatia proliferativ: hemoragii intravitroase, leziuni de neovascularizaie, desprinderi
de retin, rubeosis iridis, cecitate (orbire).
Invetigatii: examen direct fund de ochi (anual dupa o vechime de 5 ani a diabetului sau dupa
pubertate, indiferent de vechime), angiofluorografia, testul cromatic.
Terapia prompt a retinei cu laser poate preveni orbirea, nct este necesar un screening regulat.
2. Nefropatia diabetic
Vrful de inciden este dup adolescen, la 10-15 ani de la diagnostic i poate implica peste
30% dintre persoanele cu diabet zaharat.
Microalbuminuria este prima dovad a nefropatiei. La bolnavii cu nefropatie, excreia urinar
de albumin crete pn la proteinurie franc i aceasta poate progresa ctre insuficien renal.
Clasificarea nefropatiei diabetice
Sunt cinci stadii de evoluie a funciei renale n cursul nefropatiei diabetice (clasificarea
Magensen, 1988).
a. Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal albumina poate fi absent.
b. Stadiul II asimptomatic sau silenios. Dureaz 7-15 ani. Clinic albumina ades prezent n
caz de stress.
c. Stadiul III nefropatie diabetic la debut (incipient):
1. stadiu precoce albuminuria ntre 20-70 g/min;
2. stadiu tardiv albuminuria ntre 70-200 g/min.
d. Stadiul IV nefropatie diabetic clinic albuminurie 200 g/min. Nefropatia este
marcat de proteinurie detectabil peste 0,5 g/24 ore, scderea FG.
e. Stadiul V insuficien renal terminal (uremie) cu deces n absena dializei i a
transplantului renal.
Tensiunea arterial crete o dat cu creterea excreiei urinare de albumin, iar hipertensiunea
arterial accelereaz progresia ctre insuficiena renal.
Progresia poate fi ntrziat sau oprit prin ameliorarea controlului diabetului, prin
administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei i prin controlul tensiunii arteriale
agresive.
Screening-ul regulat al urinii pentru microalbuminurie cu teste semicantitative (BuminTest,
RapiTest, MicralTest) sau cantitative (RIA, ELISA, imunodifuzia radial Mancini etc.) furnizeaz
oportunitatea pentru identificarea precoce i tratamentul preventiv al insuficienei renale (albuminurie:
VN=20 g/min sau 20 mg/24 ore; microalbuminurie: VN=20-200 g/min sau 200 mg/24 ore).
3. Neuropatia diabetic
Este o complicaie tardiv a diabetului i este rar ntlnit la copil i adolescent, fiind o
polineuropatie senzitiv, lent progresiv, simetric, cu debut distal.
Frecvena acesteia este apreciat variabil dup semne clinice ca: slbiciunea muscular, durere,
pierderea sensibilitii (frecvena este de 40%), dar dac se adaug i alte criterii ca viteza de conducere
nervoas, frecvena crete considerabil.
171
Neuropatia diabetic afecteaz orice structur a sistemului nervos, cu excepia sistemului nervos
central. Afecteaz att nervii periferici, ct i pe cei autonomi.
Clasificare i stadializare
Neuropatia periferic cu tulburri senzitive i motorii = polineuropatie periferic
simetric mixt.
Neuropatia autonom vegetativ:
a. cardiovascular tahicardie de repaus, hipotensiune arterial ortostatic descris la 40%
dintre copiii cu diabet;
b. gastrointestinal disfagie, pirozis, gastroparez, constipaie, diaree, incontinen anal
nocturn;
c. urogenital vezic neurogen, tulburri de dinamic sexual;
d. vasomotorie anhidroz, transpiraii.
4. Macroangiopatia diabetic (boala macrovascular) este o complicaie care nu apare la
copii, dar este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate la adulii cu diabet (risc crescut de
boal coronarian infarct miocardic, accident cerebral, ateroscleroz, patologie a piciorului).
5. Limitarea micrilor articulare (LMA) chiroartropatia
Se caracterizeaz prin contractur n flexie a degetelor, cu rezisten pasiv la extensie.
Descris iniial la aproximativ 30% dintre bolnavii cu diabet zaharat, LMA survine la 50%
dintre pacieni cu vrsta peste 10 ani, cu o vechime a diabetului peste 5 ani.
Screening-ul pentru LMA la nivelul minilor, prin apropierea palmelor n poziie de
rugciune trebuie efectuat cel puin o dat pe an la orice copil cu diabet. Trebuie examinate micrile
de flexie i de extensie la nivelul articulaiilor pumnilor i coatelor, precum i micrile de lateralitate
ale gtului i ale coloanei vertebrale.
Ameliorarea controlului diabetului n ultimii ani a redus frecvena acestei complicaii de
aproximativ 4 ori.
PROGRESE i PERSPECTIVE n DIABETUL ZAHARAT TIP I

A. Progrese ale insulinoterapiei
1. Pompele de insulina: asigura un debit constant de insulina (prandiala), cu bolusuri de
insulina la mesele principale, stabilite de catre pacient, n funcie de valorile autocontrolului glicemic,
cantitatea i calitatea glucidelor ingerate; nu monitorizeaza continuu glicemia
a. pompe portabile
b. pompe implantabile: introduse subcutanat prin intervenie chirurgicala
2. Alte modalitati de insulinoterapie
a. implantul de insulina: capsule de insulina implantate subcutanat, ce elibereaza constant
insulina n funcie de concentratia de glucoza din zona respectiva; insulina are o activitate biologica
considerabil mai redusa
b. iontoforeza: folosita pana acum numai experimental, pe animale, nu a dat rezultatele dorite
c. dispozitive de administrare in jet: folosesc un jet de aer sub presiune ce inlocuieste acul,
realizand o dispersie mai mare a insulinei n tesutul subcutanat; absorbtia este dependenta de mai multi
factori iar rata de inactivare este mai redusa, existand riscul hipoglicemiilor postprandiale
d. cai alternative de administrare a insulinei (deocamdata experimentale)
- calea orala: absorbtie variabila, dependenta de mai multi factori
- calea nazala
- calea oftalmica
- calea bronsica(aerosoli): utilizata pe loturi de aduli, necesita o doza de 6 ori mai mare decat
cea administrata subcutanat, absorbtia este influentata de starea mucoasei bronsice, ridica semne de
intrebare privind efectele pe termen lung al actiunii insulinei asupra epiteliului respirator
- calea rectala (supozitoare, geluri, solutie): absortie redusa i variabila
172
B. Substitutia pancreasului
1. Transplantul de pancreas: la pacienii cu afectare renala severa, se face dublu transplant
(pancreas i rinichi), urmat de terapie imunosupresoare toata viata
2. Grefa de insule Langerhans: transplant de insule Langerhans prin embolizare pe calea venei
porte, cu localizare n ficat; necesita terapie imunomodulatoare posttransplant
3. Pancreasul artificial: sistem controlat prin mecanism de feed-back, ce elibereaza insulina n
snge i tesuturi n funcie de necesitati, prin monitorizarea continua a glicemiei; sistemele actuale nu
sunt portabile i au o durata scurta de utilizare (24-48 ore), fiind folosite doar n spital; ca perspectiva
este realizarea unui pancreas artificial miniaturizat
C. Alte progrese: determinarea non-invaziva a glicemiei prin laser rece (GLUCOWATCH,
HEMA TRAC BG) sau raze infrarosii (DIASENZOR 1000)
D. Deziderat: transplantul de celule stem pentru obtinerea vindecarii diabetului zaharat tip 1;
dificultatea cea mai mare o reprezint controlarea reaparitiei procesului autoimun de distrugere a
celulelor pancreatice dupa realizarea transplantului.
BIBLIOGRAFIE
1. American Diabetes Association Pancreas Transplantation for Patients With Type 1 Diabetes, Diabetes
Care, 2000, 23 (suppl 1): S85
2. Chiarelli F, Dahl-Jorgensen K, Kiess W Diabetes n childhood and adolescents Karger Verlag, Basel,
2005
3. Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu i colab. Pediatrie
Patologie digestiva, nutritionala i neurologica la copil, Editura Fundatiei Academice AXIS, Iasi, 2008
4. Edge J, Matika K Acute complications of diabetes n Childhood and Adolescents Diabetes (Court S,
Lamb B eds.), John Wiley and Sons 1997
5. Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Report of the Expert
Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes Care, 2000, 23 (suppl 1): S4-
S19
6. Ioana Micle i colab. Diabetologie pediatrica teorie i practica, Editura Marineasa, Timisoara, 2000
7. Ioana Micle - Diabetul zaharat al copilului i adolescentului - Ghiduri i protocoale n pediatrie, Conferinta
Nationala de Pediatrie, 2008, Editura Medicala Amaltea, 2008
8. Ioana Micle, monica Marazan Alimentaia copilului i adolescentului cu diabet zaharat, Editura
Marineasa, Timisoara, 2001
9. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines, 2006/2007
10. Iulian Velea, Ioan Popa, Daniela Brega Tratamentul cetoacidozei diabetice la copil, Revista Pediatria Nr.
1 ianuarie-martie 1997, Curtea Veche Trading S.R.L., p. 139 147
11. Joseph E Raine, Malcom DC Donaldson et all Practical Endocrinology and Diabetes n Children, Second
Edition, Blackwell Publishing, 2006, p 1 41
12. Raskin P The Insulin Pump Therapy Book, Editura MiniMed Inc, 1995, 11-17
13. Soria B, Skoudy A, Martin F From Stem Cells to Beta Cells: New Strategies n Cell Therapy of Diabetes
Mellitus, Diabetologia, 2001, 44: 407-415
14. Serban V, Timar R, Dabelea D et all The Epidemiology of childhood-onset type 1 diabetes mellitus n
Romania, J Ped and Metab, 2001, 14: 535-542
15. Viorel Serban Diabetul zaharat tip I al copilului i tanarului, Editura Marineasa, Timisoara, 2007
16. Viorel Serban, Stuart Brink Diabetul zaharat al copilului i adolescentului, Editura de Vest, Timisoara,
1996
17. Viorel Serban, Radu Lichiardopol Actualitati n diabetul zaharat, Editura Brumar, Timisoara, 2002
18. Verge CF et all Prediction of type 1 Diabetes n First-Degree Relatives Using a Combination of Insulin,
GAD and ICA 512bcd/IA-2 Autoantibodies, Diabetes, 1996,926-933
173
V.6. TETANIA
C. IORDACHE, TEFANA MARIA MOIS
Complex de semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular, trofice i psihice,care au drept cauza

hipocalcemia hipomagneziemia
Forme clinice:
Tetania cronica
Tetania acuta
Clasificare:
I.Tetanie hipocalcemica
a) origine paratiroidiana
- scade producerea PTH
- rezisten organ int
b) deficit de vit. D : rahitism / boli hepatice / boli renale
c) deficit Mg
II. Tetanie alcalotica:
- hiperventilaia
- corectia acidozei metabolice
III. Tetanie psihogena
- normocalcemica a copilului mare
Tetania cronic (spasmofilia)

Poate fi obiectivata prin factori declansatori: ischemie, hiperpnee, stimulare electrica,
stimulare mecanica
a) inducerea spasmului carpo-pedal (semn Trousseau)
b) excitare mecanica:
- semn Chwosteck- distanta lob ureche-comisura bucala
- gr. I orbicular buza superioara
- gr. II- buza +aripa nas
- gr. III- hemifacies
- Weiss- contractura orbicularului pleoapei prin percutie laterala
- Lust- gat peroneu sciatic popliteu adductie/ flexie dorsala picior
SUBIECTIV
senzatie de nod n gat spasm laringian
spasme esofagiene la deglutitie
acroparestezii, parestezii periorale
tulburari neuro-psihice: anxietate, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, insomnii, cosmaruri,
cefalee necaracteristica
tulburari musculare-fasciculatii, crampe musculare
tulburari cardio-vasculare palpitatii, acrocianoza, extremitati reci, eritem emotional;
tulburari digestive apetit capricios, aspect de colon iritabil, diskinezie biliara, colici biliare;
tulburari renale polakiurie, mictiuni imperioase, tenesme vezicale;
OBIECTIV
174
1. Semne de hiperexcitabilitate neuro-muscular:

- semnul Chwosteck (nv facial la distanei comisura labial-tragus)
- semnul Weiss (unghi extern ochi)
- semnul Trousseau (mna de mamos)
- semnul Schultze semnul fosetei linguale
- semnul Escherich extensia gambei la percutia cvadricepsului deasupra rotulei.
2. TULBURARI TROFICE
- alterari ale smaltului i dentinei dinti fara luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni pe
suprafata;
- unghii friabile, moi, suprafata striata, pete albicioase (leuconichie);
- tegumente reci, aspre, descuamari fine.
3. LA COPIL tulburari de comportament, ticuri nervoase, tulburari de somn, scderea
performantelor scolare;
Investigaii paraclinice
- Hipocalcemie
- Magneziu seric normal sau sczut
- Fosfor normal sau crescut
- EMG hiperexcitabilitate neuro-muscular.
- Radiologic spasme esofagiene, stomac hiperton, aspect de clepsidra, tranzit duodenal
rapid, tranzit colonic spastic.
- EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST i QT alungite
- Electroencefalograma(EEG) traseu iritativ difuz
- Examen radiologic schelet
Tetania acuta
- Crize de contractura muscular striata/neteda
- Apar pe fond de tetanie cronica.
- Au aspect de contractura spastica cu parestezii i durere.
- Survin brusc, au durata variabila.
- Sunt favorizate de efort fizic, varsaturi, diaree, hiperpnee, ingestie de substante alcaline.
Musculatura striata
Muchii faciali contractie la nivelul :
- orbicularul buzelor bot de peste
- muchi buccinatori ras sardonic
- maseteri trismus
- muchi extrinseci ai globului ocularstrabism
Gat muchii pielosi ai gatului i SCMtorticolis
Torace muchi toracici i intercostali
Abdomen abdomen de lemn
Paravertebral -opistotonus, pleurostotonus, emprostotonus.
Spasm laringian dispnee, tiraj, cornaj
Spasm esofagian
Spasm gastric
Spasm intestinal
Spasm colecistic
Spasm vezical
Spasm bronsic
Diagnostic diferential:
175
tetanos
convulsii SNC
convulsii febrile
comitialitate
intoxicatii
afeciuni laringiene: stridor, laringita
Tratament
Hipocalcemia acut:
- iv bolus 100 mg calciu elementar (gluconat, citrat) PEV 100mg Ca/ora ~ calcemie oral
1-3 g/zi
- sulfat de magneziu iv: 100mEq/24 ore oral: 200-400mg/zi
Hipocalcemia cronica:
- calciu 1-3g/zi, n mai multe prize, max 1g/prize magneziu 100-200mg/zi
Bibliografie:
1.www.scribd.com
2.E.P.Ciofu, Carmen Ciofu. Pediatria- Tratat. Ed. Medicala, 2001, 1272-1276
3.www.romedic.ro/tetanie-tetania
176
VI.1. EXPLORAREA PARACLINIC

A APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL
N. NISTOR, ANDREEA MONICA NISTOR
I. Explorarea radiologic
Metoda radiologic are rolul cel mai important n cadrul investigaiilor paraclinice necesare
unui diagnostic corect n afeciunile pulmonare la copil.
Radioscopia este cel mai simplu de executat i are avantajul c permite studiul dinamic al
organelor toracice. Are ns i unele dezavantaje printre care n primul rnd iradierea copilului.Este
stabilit c doza de radiaii primit n cursul unui minut de radioscopie este egal cu cea corespunznd la
50-60 de radiografii pulmonare.Acest fapt este deosebit de important la copil, dar mai ales la sugar,
cunoscut fiind marea sensibilitate a gonadelor la radiaii.
Radiografia pulmonar este metoda care trebuie preferat deoarece produce o iradiere mai mic,
are avantajul unui document obiectiv i permite evidenierea unor detalii mai mici de structur, care pot
scpa radioscopiei.Radiografia nu poate nlocui radioscopia dar nici nu poate fi nlocuit cu aceasta.
Ambele metode se completeaz reciproc i sunt necesare n procesul de investigare i de diagnostic al
afeciunilor respiratorii.Localizarea radiologic a proceselor patologice se face n cadrul lobilor
pulmonari n segmente de ventilaie.Apoi trebuie precizat dac sediul leziunilor este n alveole (
sindrom alveolar) , interstiiu (sindrom interstiial) sau n ambele (sindrom alveolo-interstiial).
n cadrul sindromului alveolar pot fi evideniate urmtoarele tipuri de imagini:
opacitate cu contur flou , datorat unui proces inflamator care se extinde prin contiguitate
i se pierde treptat n parenchimul pulmonar;
opaciti confluate;
imagine n aripi de fluture bilateral i simetric, ce apare n special n edemul pulmonar;
prezena bronhogramei aerice vizibilitatea bronhiilor n interiorul opacitii.
n sindromul interstiial se descriu:
opacitate n geam mat , difuz, bilateral;
imagine reticular;
imagini nodulare interstiiale;
opaciti mixte reticulo-nodulare
opaciti lineare drepte ce corespund unor ngrori a septurilor interlobulare;
imagine n fagure de miere tipic n fibrozele interstiiale.
Este posibil asocierea sindromului interstiial cu sindromul alveolar. Sunt rare cazurile n care
o pneumonie interstiial s nu prezinte i o reacie alveolar.De asemenea, n leziunile alveolare
primitive poate s apar o reacie interstiial.De obicei semnele sindromului alveolar mascheaz
afectarea interstiiului.
II. Tomografia computerizat CT
Introducerea CT n explorarea aparatului respirator a constituit un progres remarcabil.CT face
posibil evidenierea leziunilor la nivelul peretelui toracic,spaiului pleural, mediastinului i
parenchimului pulmonar ( leziuni solide sau chisturi, broniectazie). De asemenea, este util pentru
diferenierea maselor parenchimatoase inflamatorii de tumori, prin evidenierea n interiorul primelor
de mici caviti de aer, neevideniabile radiologic i prin evidenierea perfuziei vaselor pulmonare
normale a masei parenchimatoase pulmonare dup administrarea substanei de contrast iv. Chiar i la
nou-nscui se pot obine imagini excelente.
177
CT este de asemenea foarte util pentru evaluarea metastazelor pulmonare i a evoluiei

leziunilor maligne primare sau secundare sub tratament.Este important i n evidenierea i localizarea
corpilor strini aspirai n arborele traheobronic precum i a malformaiilor arcului aortic i a
compresiunii exercitate de acestea pe trahee.
III.Rezonana magnetic
Este o nou tehnic de evaluare a anomaliilor toracice la copil.Ea face posibil diferenierea
esuturilor, permind diagnosticul leziunilor hemoragice, chisturilor sau lipoamelor.
IV.Explorri endoscopice
Bronhoscopia, obligatoriu precedat de examenul clinic i radiologic, are o valoare important
att n scop diagnostic ct i terapeutic n patologia bronhopulmonar.
nlocuirea bronhoscopului rigid cu cel cu fibre optice a lrgit indicaiile bronhoscopiei n
practica pediatric.Ea evideniaz leziunile bronice, permite prelevarea de aspirat bronic,lavajul
bronhoalveolar,biopsia bronic, studiul cililor ( prin biopsie sau periajul mucoasei) i biopsia
transbronic.
Principalele ei indicaii n scop terapeutic sunt:
extragerea de corpi strini;
bronhoaspiraia n supuraiile pulmonare;
terapia fistulelor gangliobronice;
lavajul bronic n mucoviscidoz;
tamponamentul bronic n hemoragiile grave;
V. Explorri funcionale respiratorii la copil
Explorrile funcionale respiratorii cuprind un ansamblu de examene care sunt utile:
n scop diagnostic (astm bronic);
pentru supravegherea evoluiei unei boli respiratorii cunoscute (astm, bronhodisplazie,
mucoviscidoz etc.);
pentru a cuantifica o eventual afectare respiratorie n cadrul unor patologii diverse (deficite
imunitare, dermatomiozit, scolioz etc.).
Parametrii ventilatori ce pot fi msurai n cadrul unei explorri funcionale respiratorii variaz
n funcie de vrsta copilului (tabel I).
Explorrile funcionale respiratorii la sugar rmn rezervate unor servicii specializate cci ele
necesit adormirea copilului.
ntre 2-4 ani, aceste explorri sunt mai dificil de realizat dect la cei cu vrsta 4-7 ani.
Peste vrsta de 7 ani, este posibil de a msura aceai parametri ventilatori ca i la adult.
Determinarea volumelor i capacitilor pulmonare statice
a ) Capacitatea vital (CV)
Reprezint volumul de gaz care ptrunde n plmn n cursul unei inspiraii maxime ( sau
cantitatea maxim de aer care poate fi mobilizat ntr-o singur respiraie). Componentele ei sunt:
volumul curent (Vt), volumul expirator de rezerv (VER) i volumul inspirator de rezerv (VIR).
b) Capacitatea rezidual funcional (CRF). Reprezint volumul de gaz rmas n plmni la
sfritul unei expiraii normale, deci cnd aparatul toraco-pulmonar se afl n poziie de repaus ( n
momentul echilibrului ntre tensiunea elastic a peretelui toracic i rezistena elastic la presiune a
parenchimului pulmonar ).Determinarea sa este foarte important, CRF constituind volumul de gaz n
care ptrunde, se amestec i se dilueaz aerul inspirat nainte de a intra n schimb gazos cu sngele. Ea
nsumeaz VER i volumul rezidual (VR) i reprezint n mod normal, aproximativ 40% din
capacitatea pulmonar total (CPT).
c) Volumul rezidual ( VR).Reprezint volumul de gaz rmas n plmni la sfritul unei
expiraii maxime, cnd aparatul toraco-pulmonar atinge poziia expiratorie maxim. Valoarea sa se
obine scznd VER din CRF.
178
d) Capacitatea inspiratorie (CI).Reprezint volumul de aer care poate fi inspirat cnd aparatul
toraco-pulmonar i schimb poziia expiratorie de repaus n poziie inspiratorie maximal i nsumeaz
Vt i VIR.
e) Capacitatea pulmonar total CPT. Este definit de volumul de gaz care este coninut n
plmni la sfritul unui inspire maxim cnd aparatul toraco-pulmonar a atins poziia inspiratorie
maxim. CPT poate fi calculat utiliznd valori a unor parametri amintii anterior, dup formulele:
CPT= VR+CV sau CPT=CRF+CI
Determinarea debitelor ventilatorii forate
La copilul mare, testele de expiraie forat sunt utilizate pentru determinarea gradului de
obstrucie a cilor aeriene, aceast perturbare reflectndu-se n scderea fluxurilor expiratorii forate.
Utili n practic sunt urmtorii:
a) Volumul expirator maxim pe secund (VEMS). Este definit ca volumul de gaz maxim
expulzat din plmni n prima secund a expiraiei forate, precedate de un inspir maxim.
b) Raportul VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Constituie un indicator de prim importan
pentru evidenierea perturbrii obstructive a vrntilaiei.
c) Debitul expirator maxim ntre 25 i 75% din capacitatea vital (DEM 25/75) reprezint
volumul maxim de aer exhalat n cursul unei expiraii forate, msurat dup ce a fost expulzat un volum
corespunztor primului sfert al capacitii vitale i pn la expulzarea complet a celui de-al l3-lea
sfert, raportat la timpul n care a fost expirat 1/2 mijlocie a capacitii vitale.
d) Volumul de gaz expirat n prima secund a expirului forat (FEV1). Poate fi msurat prin
traseul obinut cu un spirometru simplu i este strns corelat cu talia.
e) Debitul expirator maxim de vrf (PEF)
Reprezint cea mai mare valoare a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unei expiraii
maxime i forate se reine valoarea maxim de flux care poate fi meninut 10 milisecunde. PEF poate
fi msurat cu ajutorul peak flowmeter sau cu aparate mai moderne.Determinri adecvate se pot face
ncepnd de la vrsta de 3 ani.Dei este un test dependent de efort, este surprinztor de reproductibil la
cei mai muli copii, valorile sale fiind strns corelate cu talia. Utilitatea testului const mai ales n
urmrirea n timp a funciei pulmonare. Din acest punct de vedere, este considerat indicatorul ideal,
posibil de a fi deinut la domiciliu, pentru urmrirea evoluiei n astmul bronic la copil, precum i
pentru aprecierea rspunsului la modificarea terapiei.
Expiraia maxim i forat poate fi nscris i sub form de curb flux-volum expiratorie,
nregiatrat n mod obinuit cu ajutorul pneumotahografului cu integrator de volum.
Ali parametri msurabili
La toate vrstele, exist posibilitatea de a msura:
gazele sanguine pe cale transcutanat sau prin prelevarea de snge din capilarele
arteriolizate;
saturaia prin oximetrie;
testul de hiperoxie, indicat n caz de hipoxemie de repaos inexplicat i care permite a evalua
un eventual unt pulmonar. El const n a determina copilul s respire oxigen pur pe o perioad limitat
de timp i nregistrarea rspunsului prin PaO2 transcutanat;
difuzia de oxid de carbon (DOC). Tehnica inspirului unic nu poate fi efectuat dect la copiii
capabili s in o apnee de 4-10 secunde la nivelul CPT. Pentru copiii mici i sugari, este posibil de a
utiliza msurtorile n steady state. Valoarea DOC trebuie interpretat n funcie de nivelul
hemoglobinei. Deci este necesar efectuarea unei hemograme naintea nsurrii DOC.
Msurarea monoxidului de azot (NO) este de un interes particular n caz de suspiciune de
diskinezie cliliar primitiv, unde valoarea NO exhalat este prbuit. Este vorba de NO nazal sau de
NO exhalat, aceste msurtori necesitnd o minim cooperare din partea copilului, deci sunt dificil de
realizat sub vrsta de 7 ani.
179
Msurarea presiunilor inspiratorii i expiratorii sunt de asemeni posibile dup vrsta de 7 ani.
Presiunea inspiratorie se msoar la nivelul CRF, iar cea expiratorie la nivelul CPT.
Probele de efort pot fi efectuate pe covor rulant sau pe cicloergometru ncepnd de la vrsta de
8 ani.
Indicaiile explorrilor funcionale respiratorii la copil:
1. n scop diagnostic
Explorarea funcional respiratorie este un examen primordial pentru a confirma sau elimina un
diagnostic de astm bronic, n special dac copilul prezint o simptomatologie atipic: acces de tuse
spasmodic, bronite repetate, dispnee de efort, focare pulmonare etc.. n funcie de starea respiratorie
bazal, pot fi folosite dou teste:
a)Testul provocrii bronice nespecifice
n absena tulburrilor ventilatorii obstructive n stare bazal, este posibil efectuarea unui
test de provocare bronic (TPB) la metacolin. El trebuie realizat n condiii standard i trebuie
inut cont de contraindicaii (Tabel I). De asemeni trebuie s existe la dispoziie bronhodilatatoare i
oxigen.
Tabel I. Contraindicaiile efecturii TPB la metacolin (Rufin P-2010)

Contraindicaii absolute Contraindicaii relative
Sindrom obstructiv sever Sindrom obstructiv moderat
Anevrism arterial cunoscut Infecii recente de ci aeriene superioare
Accident vascular cerebral recent Hipertensiune arterial
Infarct de miocard Epilepsie sub tratament
Obstrucie bronic declanat de repetiia
manevrelor spirometrice
Exist diferite metode de administrare a metacolinei. Tehnica utilizat frecvent const n

inhalarea de ctre copil ntr-un mod cumulativ de doze progresiv crescnde de metacolin, tot la 3-4
minute pn la apariia unei modificri semnificative a parametrilor ventilatori care sunt evaluai (Tabel
II).
La sfritul testului, copilul trebuie s primeasc un bronhodilatator cu aciune rapid (de ex.
400g de Salbutamol) i s fie supravegheat minim 10 minute. Pozitivitatea TPB la metacolin permite
afirmarea existenei unei hiperreactiviti bronice dar ea nu este patognomonic pentru astm bronic.
O hiperreactivitate bronic poate fi ntlnit i n alte afeciuni cronice, cum este
mucoviscidoza sau, tranzitoriu, n cursul unei viroze. Acest test este numit nespecific pentru c toi
subiecii rspund la metacolin. ns rspunsul i curba doz/rspuns sunt diferite la subiectul normal
fa de unul care prezint hipereactivitate bronic. Absena hiperreactivitii bronice justific cutarea
unui alt diagnostic.
b) Testul de reversibilitate
n caz de obstrucie bronic n stare bazal, un test cu bronhodilatatoare permite aprecierea
reversibilitii obstrcuiei.
Parametrii ventilatori cercetai se msoar nainte i dup 15 minute dup inhalarea a 400 g de
salbutamol (sau echivalent).
La un copil mic, bronhodilatatorul este de obicei inhalat ntr-o camer de inhalare, ceea ce
garanteaz c medicamentul este luat corect. O reversibilitate complet a unei tulburri ventilatorii
obstructive sub 2-mimetice permite afirmarea diagnosticului de astm bronic. Dac tulburarea
obstructiv nu se amelioreaz dup 2-mimetice cu aciune rapid, este necesar reluarea msurtorilor
dup o nebulizare de 2-mimetice.
Dac copilul este capabil de a realiza curbele debit/volum, este util studierea formei curbei
expiratorii care, din concav, devine convex.
180
n lipsa rspunsului semnificativ este indicat a se efectua un test cu corticoizi

nainte de a afirma non-reversibilitatea tulburrii obstructive.
2) n cazul supravegherii unui tratament sau pentru a aprecia afectarea respiratorie n cursul
unei boli.
Msurtorile funcionale ce se pot efectua depind de vrsta copilului i de patologie.
Pentru interpretarea corect a rezultatelor unei explorri funcionale respiratorii este important a
se cunoate circumstanele efecturii testelor. n acest sens trebuie precizate urmtoarele aspecte:
copilul este sub tratament?
cnd a primit medicamente fa de momentul efecturii probelor?
de ct timp a fost ntrerupt tratamentul?
care a fost starea copilului n ultimele zile?
copilul a prezentat recent un episod infecios?
a suferit recent o intervenie chirurgical?
Dac testul are scopul de a aprecia starea respiratorie sub tratament de fond, terapia trebuie
continuat n ziua examinrii. Din contr, tratamentul adjuvant ( 2-mimetice cu aciune rapid) nu
trebuie administrat cu 4 ore naintea efecturii probei.
n cazul urmririi unui copil astmatic, msurarea funciei respiratorii trebuie efectuat la 3-6
luni de la iniierea tratamentului i dup modificarea terapiei.
Explorrile funcionale respiratorii sunt inutile n cursul episoadelor infecioase respiratorii sau
n criza de astm bronic.
Explorrile funcionale respiratorii la sugar

Datorit metodelor standardizate, este posibil efectuarea unor explorri funcionale respiratorii
i la sugar, care permit obinerea de msurtori apropiate celor de la copil. Este vorba de metode
laborioase care necesit un personal specializat.
n primele 2 luni de via, msurarea funciei respiratorii poate fi realizat n cursul somnului,
spontan, dup ce i se administreaz un biberon de lapte.
Dup vrsta de 2 luni, msurtorile se fac n timpul somnului indus de cloralhidrat:50-100
mg/kg p.o. sau intrarectal. Contraindicaiile administrrii de cloralhidrat sunt prezentate n tabelul II.
La sugarul adormit este posibil de msurat:
raportul timp inspirator/timp expirator i de a analiza diferii parametri pe curba debit/volum;
CRF prin pletismografie;
compliana i rezistena prin metoda ocluziei bazat pe reflexul Hering-Breuer;
debitele expiratorii forate prin metoda jachetei. Compresiunea cu ajutorul unei jachete
gonflabile fie la nivelul volumului curent (msurarea debitului maximal la CRF), fie la nivelul CPT.
Cea mai bun sum a CVF i a VEM la 0,5 sau 0,4 secunde determin curbele ce trebuie analizate.
Astfel este posibil msurarea acelorai debite maximale ca i la un copil mai mare.
Tabel II. Contraindicaiile administrrii de cloralhidrat.

febr insuficien respiratorie (SaO2<94% i/sau
risc de apnee central sau periferic: PaO2< dect limita fiziologic pentru vrsta
- obstrucie acut a cilor aeriene copilului)
superioare datorit unei hipertrofii amigdaliene insuficiena renal, cardiac, tulburri
- hipertensiune intracranian cunoscute de ritm cardiac, insuficien hepatic
- patologie de trunchi cerebral hipersensibilitate cunoscut la cloralhidrat
181
Bibliografie:
1. Rufin P.Les explorations fonctionelles respiratoires chez lenfant. Journal de pdiatrie et de

puriculture 2010,23 :13-19.
2. Arion C, Popescu V. Explorarea functionala respiratorie. In ; Popescu V (ed).Patologia aparatului
respirator la copil.Ed. Teora, 1999.
3. Ciofu E, Ciofu Carmen. Esentialul in pediatrie. Ed. Medicala AMALTEA, 2002.
4. Haddad GG, Green TP. Diagnostic aproach to respiratory disease. In : Kliegman R M,Behrman R E,
Jenson HB, Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
182
VI.2. INFECII ALE CILOR AERIENE SUPERIOARE

N. NISTOR
Rinofaringita acut
Este un proces inflamator infecios de etiologie viral localizat primitiv la nivelul mucoasei
nazofaringiene, fiind cea mai frecvent infecie a copilului.
La copil, extinderea infeciei de la nivelul mucoasei nazale la sinusurile paranazale i de la
nivelul faringelui la urechea medie se produce mult mai frecvent dect la aduli.
Etiologie
1. Factorii determinani sunt virusurile:
rinovirusurile (cel mai frecvent: > 1/3 cazuri)
coronavirusurile
adenovirusurile
VSR
gripale i paragripale
Coxsackie
ECHO 20.
Boala apare mai frecvent n sezonul rece, copiii putnd face 5-8 infecii / an, susceptibilitatea
maxim fiind n primii 2 ani de via.
Bacteriile sunt rar implicate n stadiul iniial, ns n 15-20% din cazuri poate surveni
suprainfecia bacterian cu streptococ grup A, pneumococ, Haemophilus influenzae sau stafilococ.
2. Factorii favorizani:
vrsta mic
malnutriia
terenul atopic
hipertrofia vegetaiilor adenoide
refluxul gastro-esofagian
condiii deficitare de igien, etc.
Patogenie
Infecia viral determin edem i vasodilataie n submucoas cu infiltrat de mononucleare i
apoi de polinucleare, urmate de descuamarea celulelor epiteliale i eliminarea concomitent a unei
cantiti crescute de mucus.
Manifestri clinice
La sugar debutul bolii este cu strnut, obstrucie nazal i rinoree.
Concomitent sunt prezente semne generale:
- febr 39-40C putnd determina uneori convulsii febrile
- iritabilitate
- supt dificil (deoarece din cauza obstruciei nu poate respira pe nas)
- tuse
- uneori vrsturi i chiar scaune diareice.
La copilul mare, simptomele sunt mai puin accentuate:
- uscciunea mucoasei nazale i faringiene
- disfagie
183
- tuse iritabil
- strnut
- mialgii
- cefalee.
La examenul obiectiv narinele i buza superioar pot fi tumefiate, rinoreea iniial seroas n 2-3
zile devine mucopurulent, dar la sugarul mic ea lipsete, deoarece secreiile nazofaringiene se preling
posterior datorit poziiei declive. Faringele este congestionat difuz, uneori granulat (datorit
hipertrofiei foliculilor limfatici). n caz de herpangin determinat de virusul Coxsackie A pe faringe se
observ mici vezicule nconjurate de o areol roie iar ganglionii regionali pot fi mrii de volum.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez, examen clinic i examen ORL, nefiind necesare
de obicei investigaii biologice.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- corpii strini n fosa nazal (rinoree unilateral)
- coriza luetic care ins este afebril, nsoete alte semne de lues congenital, iar serologia este
pozitiv
- rinita alergic, dar care nu asociaz febr, rinoreea este seroas, accese de strnut, prurit nazal
i conjunctival, hiperlcrimare, iar la examenul ORL mucoasa nazal este palid i pe frotiul din
secreia nazal predomin eozinofilele
- rinofaringita ca simptom de debut al unor boli infecto-contagioase (rujeol, tuse convulsiv,
etc).
Evoluia este benign i n lipsa complicaiilor se vindec n 3-5 zile.
Complicaii posibile:
suprainfecie bacterian la copiii mici
otit medie (~ 25% din cazuri)
sinuzite la copiii mari
laringite, broniolite, pneumonii
complicaii meningiene
Tratament:
igienico-dietetic
- sugarul trebuie forat s primeasc alimentaie, dar hidratarea este obligatorie, cu supliment
hidric (ceai) n perioada febril (10-20 ml/kg peste necesarul fiziologic pentru fiecare grad de
temperatur)
- la copilul mare se recomand repaus la pat n perioada febril
simptomatic
- combaterea febrei: Paracetamol 50 mg/kg/zi n 4 prize i/sau Ibuprofen 20 mg/kg/zi. Dac
febra depete 38,5-39C se recomand metode fizice: mpachetri, bi hipotermizante sau tergerea
tegumentelor cu un burete nmuiat n ap
- combaterea obstruciei nazale prin aspirarea secreiilor nazale, instilaii nazale cu ser fiziologic
cu 15 minute naintea meselor i nainte de culcare, iar la copiii mari utilizarea spray-urilor nazale
decongestionante
- prevenirea convulsiilor febrile: Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi pe perioada febril.
Faringitele / faringoamigdalitele acute

Afectarea faringelui se ntlnete n majoritatea infeciilor tractului respirator. ns n sens strict,
noiunea de faringit i faringoamigdalit se refer la acele situaii n care sediul principal al infeciei
este faringele i/sau amigdalele.
Etiologia este n general viral. Singura bacterie important care poate produce amigdalit i
care, netratat corect, poate da complicaii, mai ales la distan, este streptococul hemolitic grup A.
184
Faringita viral se caracterizeaz n general prin:

- debut progresiv cu febr, anorexie, dureri faringiene moderate;
- rinoree, tuse;
- inflamaie a faringelui uoar sau important, cu mici ulceraii superficiale pe palatul moale i
peretele posterior al faringelui;uneori apar depozite alb-glbui, ceea ce face dificil diagnosticul
diferenial clinic cu amigdalita streptococic;
- ganglionii cervicali sunt, de obicei, moderat mrii de volum, de consisten crescut i pot fi
dureroi;
- poate coexista afectare laringian;
- numrul de leucocite poate fi normal sau crescut;
- durata bolii este de 2-5 zile;
- de obicei nu exist complicaii importante.
Ca forme particulare de faringit viral trebuie menionate:
faringita cu virusul Epstein-Barr care poate nsoi semnele clinice ale mononucleozei
infecioase;
herpangina determinat de unele virusuri Coxsackie A n care exist febr pn la 41C, iar
la examenul local se evideniaz microvezicule cu diametrul de 1-2 mm i ulceraii de 3-4 mm n zilele
3 i 4 de boal, leziunea ulcerativ fiind nconjurat de o areol roie.
Faringoamigdalita streptococic (Angina streptococic)

Este cauzat de streptococul -hemolitic grup A i reprezint ntre 15 i 30% din totalul
faringitelor acute.
Ea are urmtoarele caracteristici clinico-epidemiologice sugestive pentru etiologia
streptococic:
febr > 38C;
absena tusei, rinitei, disfagiei i conjunctivitei (care sugereaz etiologia viral);
tumefacie i hipertrofie amigdalian cu depozite pultacee n cripte;
delimitarea net a hiperemiei la nivelul pilierilor anteriori;
lueta uneori edemaiat;
picheteuri hemoragice pe pilierii anteriori i palat;
adenopatie cervical anterioar dureroas;
uneori limb zmeurie i erupie scarlatiniform;
hemoleucograma arat leucocitoz cu neutrofilie,
Febra are o durat de 1-4 zile, iar boala de 7-10 zile.
Aceste elemente ns au o specificitate redus pentru diagnosticul de certitudine, de aceea este
necesar cultura exudatului faringian pentru identificarea streptococului -hemolitic grup A sau teste
rapide de identificare a antigenelor streptococice.
Nu se recomand determinarea titrului ASLO care crete abia dup 3 sptmni de la infecia
acut, nct antibioterapia nu se va iniia doar pe baza unui titru ASLO crescut. El confirm infecia
streptococic n antecedente n caz de suspiciune de RAA sau glomerulonefrit poststreptococic.
Tratament
Obiective:
1) prevenirea complicaiilor nesupurative (RAA, glomerulonefrit poststreptococic);
2) profilaxia complicaiilor supurative: abces periamigdalian, adenit cervical, mastoidit,
sinuzit, otit medie;
3) ameliorarea manifestrilor clinice;
4) scderea contagiozitii bolii.
Antibioticul de elecie este penicilina:
185
fie penicilin G i.v. sau i.m. 100.000 U/kg/zi (maxim 1.600.000 u/zi), n 2-4 prize timp de 10
zile ns compliana la tratament este sczut deoarece copiii se simt bine dup 2-3 zile;
fie penicilina V p.o. timp de 10 zile, cu 1 or nainte sau 2 ore dup mas:
- copii: 250 mg de 2-3 ori/zi
- adolesceni: 500 mg de 2 ori/zi
sau Benzatinpenicilin G i.m. la cei necompliani, n doz unic:
- 1.200.000 UI la copilul > 27 kg
- 600.000 UI la copilul < 27 kg
Faringit acut
Caractere clinice i epidemiologice
Nesugestive pentru Faringit streptococic

faringita streptococic posibil
Terapie simptomatic Cultura exudatului TDRAS*

faringian
Antibioticoterapie
Fig. 1. Algoritm de diagnostic i tratament n faringita streptococic

* TDRAS teste de detecie rapid a antigenelor streptococice
Eritromicina n doz de 40-50 mg/kg/zi, p.o. n 4 prize timp de 10 zile sau Azitromicin 5
mg/kg/zi timp de 5 zile sunt alternative la cei alergici la penicilin.
Cefalosporinele sunt o alternativ cu rezultate superioare, dar cu cost mult mai mare.
Terapia contacilor din familie sau colectivitatea frecventat de copil nu se recomand dect la
contacii pacienilor cu infecii invazive cu streptococ -hemolitic grup A: fasceit necrozant sau
sindromul ocului toxic.
Pentru calmarea durerilor faringiene i scderea febrei se vor folosi AINS: paracetamol p.o. sau
intrarectal n doz de 50 mg/kg/zi n 4 prize.
n ce privete amigdalectomia n caz de amigdalit recurent, decizia pentru efectuarea ei
impune dovedirea etiologiei streptococice sau prezena unuia din urmtoarele criterii clinice:
- peste 5 episoade/an;
- odinofagie sever;
- febr > 39C;
- depozite pultacee;
- adenopatie laterocervical dureroas.
n absena posibilitii diagnosticului de laborator, se vor trata cu antibiotice toi copiii peste
vrsta de 3 ani, care prezint manifestri clinice sugestive pentru etiologia streptococic.
186
Adenoiditele
A. Adenoidita acut
Este o afeciune frecvent ntlnit la sugar i copilul mic, constnd n inflamaia acut a
amigdalei faringiene Luschka care face parte din cercul de esut limfatic Waldeyer.
Etiologia este cel mai frecvent viral, dar exis i adenoidite cu germeni piogeni banali,
streptococi, stafilococi sau pneumococi, supraadugai infeciei virale iniiale.
Clinic se manifest prin:
debut brusc, de obicei cu febr mare (39-40C), de tip invers (ascensiune febril dimineaa
prin acumularea secreiilor n cursul nopii);
respiraie oral (uneori prezent numai n cursul nopii, n special n decubit dorsal, poziie n
care apare i sforitul);
rinoree mucopurulent;
somnul este agitat cu respiraie zgomotoas din cauza obstruciei nazale intense care
determin i dificulti de alimentaie.
La examenul ORL se constat rinoree mucopurulent anterioar i posterioar i inflamaia
amigdalei faringiene.
Tratamentul este asemntor rinofaringitei acute, dar uneori poate fi necesar i administrarea
unui antibiotic (amoxicilin 50 mg/kg/zi sau cefaclor 50 mg/kg/zi) timp de 5-7 zile.
Evoluie, complicaii
n majoritatea cazurilor evoluia este favorabil n 3-5 zile.
Complicaiile sunt posibile mai ales la sugar:
- otit medie acut
- laringit
- abces retrofaringian.
B. Adenoidita cronic
Infeciile acute repetate ale amigdalitei faringiene determin treptat, o hipertrofie permanent,
nereductibil a acestui esut limfoid, a crei grosime poate atinge uneori 2-3 cm, mpiedicnd trecerea
aerului prin fosele nazale i obstrund trompa lui Eustachio i care poart denumirea de adenoidit
cronic sau vegetaii adenoide.
Tabloul clinic este evocator:
copilul respir cu gura deschis mai ales n somn;
respiraia este zgomotoas (sforitoare);
vocea este nazonat;
rinoreea este persistent;
iar n timp se instaleaz un grad de hipoxie cronic cu repercusiuni asupra dezvoltrii
staturo-ponderale;
hipoacuzia este obinuit, dnd fizionomiei sale un aer absent, un aspect nucit;
uneori este afectat gustul i mirosul.
Frecvent se asociaz otit medie recurent sau cronic prin obstrucia orificiului trompei lui
Eustachio. Cnd hipertrofia adenoidian este foarte voluminoas, copiii pot prezenta apnee n cursul
somnului.
n timp se instaleaz faciesul adenoidian caracteristic:
- maxilar superior slab dezvoltat;
- prognatism al mandibulei;
- baza nasului lrgit;
- gura deschis;
- buze rsfrnte;
- buza superioar adesea iritat din cauza rinoreei.
187
Diagnosticul este confirmat de rinoscopia posterioar i tueul esutului adenoidian care

evideniaz hipertrofia lui (vegetaii adenoide).
Tratamentul const n adenectomie, care este recomandat n special n urmtoarele situaii:
respiraie oral persistent;
facies adenoidian;
otit medie recurent sau cronic adesea asociate cu hipoacuzie de transmisie.
Sinuzitele
Sunt procese inflamatorii la nivelul structurilor ce comunic cu nazofaringele.
Sinusurile cel mai frecvent afectate la copil sunt cele maxilare i celulele endoteliale anterioare
i posterioare.
Sinusurile sfenoidale se formeaz la vrsta de 3-4 ani, iar cele frontale se dezvolt i
pneumatizeaz ntre 8 i 12 ani.
Forme clinice
A. Etmoidita acut este principala complicaie sinusal a rinofaringitei la copilul de 2-3 ani i
constituie o urgen terapeutic datorit riscului major de complicaii oftalmologice i neurologice.
Etiologie: Haemophilus influenzae, stafilococul auriu, pneumococ, etc.
Forme clinice:
1. Etmoidita acut neexteriorizat se manifest prin semnele unei faringite asociate cu:
- febr mare (> 39C)
- stare general grav, toxic
- edem moderat al pleoapei superioare, cu tumefacia unghiului intern al ochiului i rdcinii
nasului, cu tegumente periorbitare roii i calde, fr inflamaie conjunctival;
- rinoree persistent de aceeai parte.
Rinoscopia anterioar evideniaz puroi la nivelul orificiilor de drenaj al sinusurilor etmoidale.
2. Etmoidita acut exteriorizat se manifest prin:
- febr > 39C
- edem palpabral superior i inferior simetric
- edem conjunctival i/sau chemozis
- rinoree purulent de aceeai parte.
3. Etmoidit acut complicat.
Complicaiile oftalmologice posibile constau n:
- celulit orbitar
- abces subperiostic
- abces orbitar.
Semnele acestor complicaii oftalmologice sunt:
- imobilitatea globilor oculari
- exoftalmia sever
- midriaz
- paralizii de nervi oculomotori
- edem conjunctival.
Complicaiile neurologice pot fi:
- tromboflebita sinusului cavernos
- meningita acut
- abcesul cerebral.
Clinic aceste complicaii neurologice se pot manifesta prin:

- crize convulsive
- sindrom meningian
188
- tulburri al strii de contien pn la com.

Se impune hemocultura i puncia lombar.
Tratament
Tratamentul etmoiditei acute se va efectua numai n spital. Pn la identificarea agentului
etiologic prin exudat faringian, cultura secreiei sinusale, hemocultur sau cultur din LCR, se va
institui o antibioterapie de prim intenie cu o cefalosporin de generaia a III-a asociat cu un
aminoglicozid o penicilin cu inhibitor de beta-lactamaz (Augmentin).
Dup identificarea germenului se va face o antibioterapie intit timp de 10-15 zile conform
antibiogramei.
Se va asocia tratament decongestionant prin instilaii nazale urmate de aspirarea secreiilor
purulente.
n forma neexteriorizat, la copilul mare poate fi necesar puncia sinusal i drenaj sub control
endoscopic endonazal.
B. Rinosinuzita maxilar apare la copiii sub 6 ani avnd etiologie bacterian.

Tabloul clinic cuprinde:
- rinoree purulent
- tuse productiv frecvent nocturn i matinal
- uneori cefalee.
Rinoscopia anterioar suspecteaz diagnosticul care este confirmat de opacifierea sinusurilor
etmoido-maxilare pe radiografie. Biologic exist leucocitoz cu polinucleoz i reactani de faz acut
moderat crescui.
Tratamentul este simptomatic asociat cu antibioterapie eficient, n special, pe H. influenzae
(Unasyn, Augmentin sau Claritromicin) pe o durat de 10-14 zile.
C. Sinuzita maxilar veritabil se manifest prin persistena tusei productive cu expectoraie,

la 5-7 zile dup rinofaringita acut.
Rinoscopia anterioar confirm diagnosticul evideniind puroi n fosele nazale i congestia
cornetului mijlociu i inferior.
Tratamentul const n puncie sinusal cu aspiraie maxilar care permite i diagnosticul
etiologic, asociat cu antibioterapie intit conform antibiogramei.
Otita medie
Otita medie acut este inflamaia acut bacterian a urechii medii. Este o complicaie frecvent
a rinofaringitei acute i are o evoluie spontan spre supuraie i perforare a timpanului.
La sugar i copilul mic propagarea infeciei spre casa timpanului este favorizat de o serie de
particulariti anatomo-funcionale ale trompei lui Eustachio la aceast vrst:
traiectul su scurt i orizontalizat;
diametrul mare;
tonusul redus al muchiului tensor al vlului palatin care este principalul dilatator al trompei
lui Eustachio.
Ca urmare a inflamaiei mucoasei este mpiedicat drenarea secreiilor din casa timpanului n
nazofaringe i se modific echilibrul ntre presiunea atmosferic i cea din urechea medie.
Contaminarea urechii medii prin trompa lui Eustachio cu secreii din nazofaringe se face prin:
- reflux (n timpul plnsului sau suflrii nasului);
- prin aspiraie (datorit presiunii reduse din casa timpanului).
Etiologia este dominat de pneumococ, urmat de Haemophilus influenzae, apoi streptococ -
hemolitic grup A, stafilococ auriu, Moraxella catharalis i gram negativi.
Factorii de risc favorizani sunt:
189
vrsta 6 luni 3 ani;

anomalii anatomice: palatoschizis, anomalii ereditare ale trompei, etc;
deficite imune;
poziia de decubit;
malnutriie, etc.
Tablou clinic
De obicei dup cteva zile de la debutul unei rinofaringite, apare otita care are trei semne
principale:
otalgie (manifestat la sugar prin agitaie, ipt, refuzul alimentaiei);
febr;
diminuarea auzului (acuzat de copilul mai mare).
uneori se asociaz vrsturi i scaune diareice.
n evoluie poate apare otoree purulent i n acel moment de obicei febra scade i starea
general se amelioreaz tranzitoriu.
Se impune ca orice sugar i copil mic cu febr de cauz neprecizat s fie examinat i otoscopic.
Diagnosticul de certitudine l precizeaz examenul ORL care evideniaz modificri ale
timpanului:
- hiperemie
- opacifiere (pierderea luciului)
- bombare
- diminuarea motilitii.
Otoscopia pneumatic este metoda de elecie care limiteaz excesul de diagnostic formulat prin
otoscopia clasic. Este important identificarea agentului etiologic prin aspirarea secreiei din casa
timpanului i cultura acesteia urmat de antibiogram, dar rezultatul este tardiv.
Principalele complicaii ale otitei medii care pot conduce la afectarea auzului i ntrzierea
dezvoltrii vorbirii sunt:
otita medie purulent cronic;
otomastoidita (otoantrita).
Otita cronic se manifest prin otoree cronic (permanent sau recurent).

Examenul otoscopic arat:
- perforaia timpanului, care nu are tendin la vindecare spontan dup dispariia puroiului din
urechea medie;
- adesea prezena unui colesteatom care ntreine supuraia i care este caracteristic infeciilor cu
gram negativi (proteus, piocianic).
Otomastoidita (otoantrita) are o form cronic latent i una acut i este determinat de
localizarea procesului inflamator la nivelul celulelor mastoidiene i de dezvoltarea osteitei necrozante a
septurilor acestor celule.
Aceast complicaie este favorizat de formarea unui granulom inflamator n additus ad antrum,
care mpiedic drenajul endoteliului din celulele mastoidiene.
Otomastoidita cronic (latent) este mult mai frecvent, evolund la sugarul mic, distrofic, la
care predomin semnele generale care le mascheaz pe cele locale:
sugarul are curb ponderal staionar sau chiar descendent;
tegumente palid-cenuii;
inapeten;
vrsturi i diaree, uneori cu semne de deshidratare.
190
De obicei sugarul este afebril sau prezint doar subfebrilitate i poate sau nu avea otoree
purulent. Sugarii distrofici, care au aceste simptome trebuie investigai pentru otomastoidit.
Otomastoidita acut este rar i apar la sugarul mare, entrofic, manifestndu-se prin:
febr de tip septic;
stare toxico-septic;
agitaie important.
Examenul local arat tumefacia retroauricular cu caracter inflamator, determinat de abcesul
mastoidian subperiostal care se poate exterioriza spontan.
Alte complicaii:
paralizie de nerv facial, de obicei tranzitorie, poate apare prin afectarea inflamatorie a
poriunii intrapietroase a acestui nerv;
complicaii supurative intracraniene:
- meningita purulent (otogen);
- tromboflebita sinusului lateral;
- abcesul subdural sau supradural.
Prezena acestor complicaii se manifest prin reapariia febrei i instalarea semnelor
neurologice:
- redoarea cefei
- convulsii
- com
- hemiplegie
- ataxie
- tulburri de vedere (la copilul mare).
Pentru diagnostic se impune puncie lombar i CT.
Complicaiile generale cele mai frecvente ale otomastoiditei sugarului:
distrofierea progresiv a copilului
diseminarea infeciei de la mastoid pe cale hematogen cu producere de:
- bronhopneumonie
- infecie urinar
- sepsis.
Tratamentul otitei const n:
1. Timpanocentez. Perforaia care se poate produce spontan este de obicei n cadranul
posterosuperior i poate s nu fie suficient pentru un drenaj complet. Perforaia prin timpanocentez se
realizeaz ntotdeauna n cadranul posteroinferior.
2. Antibioterapie. Dac este prima otit supurat, la sugarul eutrofic, copil mic sau colar se
poate ncepe cu un antibiotic administrat p.o. timp de 10 zile: amoxicilin 90 mg/kg/zi sau cefaclor 50
mg/kg/zi. Dac nu se constat ameliorare, probabil este vorba de un H. influenzae secretor de -
lactamaz i se recomand augmentin (amoxicilin + acid clavulanic) 50 mg/kg/zi, eventual injectabil
sau o cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a injectabil, timp de 10 zile.
3. Tratamentul simptomatic se face la fel ca i la rinofaringit. Viznd combaterea febrei,
prevenirea convulsiilor febrile i dezobstrucie nazal.
191
Bibliografie:
1. Man SC. Faringita streptococica. Pediatru.ro 2006;4 :16-32.
2. Goia Stela, Moraru Evelina, Ailoaie C, Rugin Aurica, Murgu Alina.Pediatrie.Boli respiratorii,boli
cu mecanism imun, hepatologie.Ed.Vasiliana 98, Iai, 2008.
3. Hayden GF, Turner RB. Acute pharyngitis. In : Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B
F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
4. Nanulescu M.Rinofaringita acuta. Pediatru.ro 2006; 4:8-15.
192
VI.3.1. INFECII ACUTE ALE LARINGELUI I TRAHEEI

N. NISTOR
Localizarea infeciilor respiratorii la acest nivel are o inciden mare la copil, datorit
particularitilor anatomice a acestui conduct aerian unic, producndu-se uor diminuarea lumenului
su.
Susceptibilitatea vrstelor mici la disfuncie laringian rezult din:
- dimensiunile reduse ale laringelui n totalitate;
- tendina edemului inflamator de a se extinde rapid n toat regiunea.
Obstrucia inflamatorie a laringelui determin un tablou clinic caracteristic, comun pentru un
grup de afeciuni, cunoscut sub denumirea general de crup care se caracterizeaz prin:
tuse aspr, bitonal
voce rguit (determinat de afectarea inflamatorie a corzilor vocale)
stridor inspirator (zgomot aspru, audibil n special n timpul inspirului, produs de turbulena
fluxului de aer care strbate o zon ngust a cilor aeriene i de vibraia structurilor acestora).
Leziunea supraglotic este sugerat de un stridor care se modific odat cu poziia capului i
gtului. Leziunile obstructive subglotice determin de obicei un stridor mai accentuat n timpul
plnsului care diminu pn la dispariie n cursul somnului.
La copilul cu obstrucie laringian exist aproape ntotdeauna un grad de retracie suprasternal
i/sau supraclavicular n inspir (tiraj). Crupul poate fi nsoit de semne de insuficien respiratorie
acut de tip obstructiv superior.
Deoarece la sugar i copilul mic, o infecie respiratorie doar rareori se limiteaz la o singur
regiune anatomic, ci de obicei se extinde, din acest motiv nu se poate face o clasificare pe criterii
anatomice, totui mai ales din motive didactice, n cadrul infeciilor acute nondifterice ale regiunii
laringo-traheale se pot distinge cteva entiti:
laringita cataral
epiglotita
laringo-traheobronita
laringita spasmodic.
Laringita acut cataral

Boal infecioas de etiologie viral, frecvent la sugar i copil. Debutul este printr-o infecie de
ci respiratorii superioare cu obstrucie nazal, coriz, tuse, iar n evoluie apar:
rgueal
tuse ltrtoare
stridor
copilul este afebril sau are febr mic (38C)
copilul mare poate acuza disfagie
de obicei nu prezint semne de insuficien respiratorie, dar uneori la sugar acestea pot fi
totui prezente:
- agitaie
- accentuarea stridorului
- dispnee
- tiraj suprasternal i supraclavicular.
193
Cu excepia congestiei faringiene i eventual a semnelor de obstrucie nazal, examenul fizic

este de obicei normal. Ex. ORL evideniaz edem inflamator n principalul loc al obstruciei: corzi
vocale i esut subglotic.
Afeciunea este n general benign, cu o durat de 3-4 zile. Tratamentul const doar n repausul
corzilor vocale, deci se recomand s comunice doar cu voce optit.
Laringita acut subglotic ( laringo-traheobronita, crupul viral sau crupul infecios

nondifetric)
Etiologia este viral, 2/3 din cazuri fiind determinate de virusurile paragripale i adenovirusuri.
Mai sunt implicate VSR, rhinovirusurile, virusul gripal i rujeolic. Afecteaz n special grupa de vrst
6-36 luni. Uneori exist tendina de recuren i anamnez familial pozitiv de laringit la acelai copil
(15% cazuri).
Clinic
n general afectarea laringian este precedat cu cteva zile de semnele unei infecii de ci
aeriene superioare:
iniial apar:
- tuse aspr, ltrtoare
- voce rguit
- stridor inspirator intermitent: iniial apare doar cnd copilul se hiperventileaz (plns, agitaie,
efort fizic) nefiind asociat cu dispnee, dar pe msur ce edemul subglotic se accentueaz, stridorul
devine permanent i se poate asocia cu dispneea cnd inspirul devine penibil, zgomotos, asociat cu
dilatare preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter i subcostal;
copilul este agitat, anxios, tahicardic i pe msura accenturii hipoxiei apare cianoza;
apar apoi tulburri ale strii de contien cu letargie, din cauza efortului respirator care
epuizeaz bolnavul;
ulterior stridorul scade n intensitate, acesta fiind un semn de agravare;
uneori, din cauza hipoxiei severe poate apare bradipnee, bradicardie i chiar deces.
Trebuie menionat c hipertermia, disfagia i starea toxic lipsesc n aceast afeciune.
La examenul fizic pulmonar se constat diminuarea murmurului vezicular bilateral i raluri
bronice diseminate produse de mobilizarea secreiilor traheobronice.
La examenul ORL se evideniaz edem inflamator, mai ales al regiunii subglotice, dar i al
corzilor vocale.
Paraclinic
Uneori se poate evidenia ngustarea spaiului subglotic pe radiografia de profil a regiunii
cervicale, dar n aceast situaie examenul radiologic este mai puin valoros pentru diagnostic dect n
epiglotit.
Identificarea agentului etiologic se poate face prin culturi pentru virusuri sau/i determinarea
anticorpilor antivirali prin imunofluorescen.
Iniial dozarea gazelor sanguine arat valori normale, dar apoi poate apare hipoxie, uneori
sever, cnd se ia n discuie necesitatea eventualei ventilaii asistate: PaO2 < 60 mmHg i PaCO2 > 60
mmHg.
Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este n principal clinic, bazat pe anamnez i simptomele respiratorii
caracteristice.
Diagnosticul diferenial se impune cu toate cazurile de stridor acut:
1) Laringotraheita bacterian (Chevalier-Jackson) este rar, putnd fi determinat de:
- Streptococcus pneumoniae
- Staphilococcus aureus
- Haemophilus influenzae
194
Debuteaz identic cu laringita acut subglotic viral, ns rapid se adaug semne de infecie
bacterian constnd n febr mare i sindrom infecios grav.
Din cauza afectrii difuze a cilor aeriene inferioare care prezint edem important al mucoasei
i submucoasei cu exudat inflamator n cantitate mare, care devine crustos i obstrueaz mecanic cile
aeriene, apare insuficien respiratorie care se agraveaz progresiv.
2) Crupul difteric produs de Corynebacterium difteriae, datorit vaccinrii, este n prezent
excepional de rar putnd apare doar la copiii nevaccinai.
3) Crupul rujeolic poate avea evoluie fulminant, dar este greu de confundat deoarece se
asociaz enantemul i exantemul caracteristic.
4) Edemul laringian alergic coincide cu edemul Quincke sau alte simptome tipice ale unei
reacii anafilactice,
5) Stridorul inspirator din tetania hipocalcemic ce poate apare n cadrul rahitismului, bolii
celiace, hipoparatiroidiei sau insuficienei renale cronice, cnd uneori stridorul se limiteaz la un singur
inspir zgomotos, lipsesc semnele de infecie, iar prin dozri biochimice sau pe EKG se poate demonstra
hipocalcemia.
6) Abcesul retrofaringian se poate manifesta la sugarul mic cu semne de insuficien respiratorie
acut de tip obstructiv superior. Diagnosticul se pune pe:
- poziia caracteristic n hiperextensie (pentru a-i ameliora respiraia);
- sindromul toxic infecios grav;
- modificri specifice la examenul orofaringelui.
7) Aspiraia de corp strin n cile respiratorii cu debut brusc prin sufocare i tuse violent.
Acest sindrom de penetraie n cile aeriene, de obicei este descris doar anamnestic de aparintori, la
un copil rmas nesupravegheat care a prezentat o criz de dispnee paroxistic cu tiraj, tuse spasmodic
i stridor.
Dup acest episod, dac copilul supravieuiete, urmeaz o perioad de acalmie dup care apar
manifestri de obstrucie laringian prin edemul supraadugat asociat deseori cu wheezing.
Pe radiografia toraco-pulmonar, rar se evideniaz un corp strin radioopac, dar n cazul celor
radiotranspareni uneori imaginile sunt sugestive pentru diagnostic:
- hemitorace hiperclar de partea corpului strin;
- deplasarea mediastinului;
- colabarea unei pri a plmnului;
- sau chiar colabarea ntregului plmn.
8) Stridorul ce apare la un copil cu arsur sau dup inhalaie de vapori fierbini se deosebete
uor clinico-anamnestic i necesit intubaie sau traheostomie de urgen.
9) n cadrul cauzelor de stridor cronic, se exclud relativ uor:
- cauzele congenitale (malformaii);
- sau dobndite (chisturi, tumori) care pot determina compresiuni extrinseci sau obstrucii
intraluminale.
Complicaii
Pot apare n aproximativ 15% din cazuri, cea mai obinuit fiind extensia procesului infecios
spre alte regiuni ale tractului respirator:
- urechea medie
- broniole
- parenchim pulmonar.
Mai pot apare:
- pneumonie interstiial
- bronhopneumonie
- pneumonie bacterian secundar (rar)
- traheobronit supurat (ocazional).
195
Tratament
Este prudent de a trata n spital toate formele de laringit acut subglotic, dat fiind evoluia
imprevizibil, dar uneori pot fi tratate i la domiciliu.
Indicaiile de spitalizare obligatorie:
- copil < 1 an;
- semne de insuficien respiratorie (cianoz, tiraj, agitaie);
- febr i leucocitoz (posibil epiglotit);
- istoric de stenoz traheal sau hiperreactivitate a cilor respiratorii;
- istoric de laringit acut recurent sau asociere de stridor congenital;
- istoric de crup post-intubaie;
- copil > 3-4 ani (epiglotita devine mai probabil);
- prini necooperani, care nu pot asigura ngrijirea la domiciliu sau transportul la spital n caz
de agravare.
Metode terapeutice:
nu necesit antibioterapie, ns atenie la excluderea unei epiglotite;
atmosfer cald i umed care ar ameliora respiraia, dar nu exist argumente suficiente
asupra eficacitii ei;
linitirea copilului este esenial pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului i
insuficienei respiratorii. n acest sens se va accepta prezena mamei i se vor reduce la minim
manevrele dureroase pentru a evita anxietatea i agitaia. Se vor evita ns sedativele clasice (diazepam,
fenobarbital) care deprim centrii respiratori. Singurul sedativ acceptat i numai n caz de agitaie
extrem este cloralhidratul, n doz de 10-15 mg/kg/doz, repetat la nevoie;
corticoterapie cu: dexametazon 0,2-0,6 mg/kg/doz la 12 ore i.v. sau metilprednisolon 1
mg/kg/doz la 12 ore, ori HHC 10-15 mg/kg/zi n 3-4 prize i.v. n formele uoare se poate administra
prednison p.o. 1-2 mg/kg/zi n 3-4 prize;
aerosoli cu epinefrin racemic 2,5% cte 0,5 ml n 3 ml ser fiziologic din 30 n 30 de
minute, apoi dup ameliorare mai rar, n funcie de evoluie;
oxigenoterapie;
la nevoie, intubaie traheal cu o sond de dimensiuni potrivite a crei indicaie se bazeaz
de obicei pe semne clinice de agravare. Intubaia este meninut de obicei 3 zile, detubarea fcndu-se
n perioada de afebrilitate cnd nu se mai aspir secreii pe sond. Dac se impune o perioad mai
lung de intubaie, se va recurge la traheostomie.
ventilaia artificial indicat n prezena urmtoarelor situaii:
- PaO2 < 50 mm Hg n condiiile aportului suplimentar de O2;
- cianoz;
- PaCO2 > 55 mmHg;
- acidoz progresiv;
- epuizarea fizic a copilului;
- tulburri ale strii de contien;
- tahicardie;
- tahipnee;
- rspuns inadecvat la tratament.
Prognosticul ns este n general bun.
Epiglotita (laringita acut supraglotic)

Este o celulit bacterian rapid progresiv, localizat la epiglot i esuturile regiunii
supraglotice, cu risc major de obstrucie complet.
Reprezint o mare urgen pediatric, fiind o afeciune foarte grav, cu evoluie fulminant,
uneori dramatic, putnd pune viaa n pericol.
196
Etiologia este bacterian, n 95% din cazuri fiind determinat de Haemophilus influenzae tip B
i mult mai ra de streptococ grup A, pneumococ i stafilococ.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin:
apariia bolii mai frecvent la vrsta 2-7 ani;
prodrom de infecie a cilor respiratorii superioare prezent doar n 25% din cazuri, n
majoritatea cazurilor debutul fiind brusc n interval de 3-4 ore, n plin stare de sntate;
la copilul mic, prima manifestare poate fi instalarea rapid a unei insuficiene respiratorii;
afectarea strii generale, cu letargie;
refuzul alimentaiei i a ingestiei de lichide din cauza durerilor faringiene;
disfagie la copilul mare;
prezint tulburri de deglutiie care fac ca saliva s se scurg n permanen din gur, care
este mereu ntredeschis, element foarte important pentru diagnostic, deoarece epiglotita este singura
entitate clinic care asociaz sialoree cu stridor, dar stridorul este mai puin sonor dect n forma
subglotic i se nsoete de bti ale aripilor nasului i tiraj superior;
spre deosebire de caracterul aspru din obstruciile subglotice, n epiglotit vocea i tusea sunt
capitonate, estompate;
copilul se teme i evit s vorbeasc sau s plng (vorbire dureroas);
pacientul, mai ales de vrst mic, poate avea o poziie caracteristic cu hiperextensia
capului;
copilul mare prefer poziia eznd, aplecat nainte (poziia trepiedului), poziia de decubit
dorsal agravndu-i semnele de insuficien respiratorie (cderea posterioar a epiglotei tumefiate);
insuficiena respiratorie este rapid progresiv, hipoxia conducnd la sete de aer, anxietate,
cianoz, tahicardie i com hipoxic.
n caz de suspiciune de epiglotit sunt interzise:
- poziia de decubit dorsal (risc de cdere posterioar a epiglotei);
- examenul faringelui cu spatula, care poate declana un laringospasm cu obstrucie complet i
deces.
Examene paraclinice
Radiografia de profil a regiunii cervicale, care este recomandat s se fac naintea examinrii
laringelui, permite vizualizarea epiglotei i pensarea spaiului retrofaringian.
Majoritatea bolnavilor prezint leucocitoz important cu polimorfonucleare i deviere la stnga
a formulei leucocitare. VSH-ul este crescut i CRP pozitiv.
Din protocolul de investigaii a copilului cu epiglotit face parte i hemocultura, deoarece n
50% din cazuri exist bacteriemie cu Haemophilus influenzae. Haemophilus influenzae ncapsulat de
tip B poate fi izolat, de obicei i n culturi din secreiile nazale, faringiene i de pe epiglot.
Antigenul capsular poliribozofosfat poate fi identificat rapid n snge i/sau urin prin
contraimunoelectroforez.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice descrise i pe examenul laringoscopic,
efectuat de ORL-ist, dar numai ntr-un serviciu bine dotat, deoarece n timpul efecturii lui, exist risc
de laringospasm cu obstrucie complet i stop cardiorespirator, situaie n care este necesar de urgen
intubaia sau laringoscopia.
Laringoscopia direct arat o epiglot inflamat, mult mrit de volum, intens edemaiat, de
culoare roie aprins (ca cireaa) care constituie semn patognomonic. De asemenea se constat
inflamaia intens a esuturilor vecine: pliuri aritenoide i aritenoglotice, corzi vocale i chiar regiunea
subglotic.
Diagnosticul diferenial cel mai dificil de fcut este cu epiglotita (tabel I)
197
Tabel I. Diagnosticul diferenial dintre laringita acut subglotic i epiglotit

Laringita acut subglotic Epiglotita
Vrsta 6 luni-3 ani 2-7 ani
Incidena sezonier Toamna,iarna Indiferent de anotimp
Etiologie viral Bacterian(95% din cazuri
Haemophilus influenzae)
CLINIC
debut progresiv brutal, n 3-4 ore
febr variabil mare
voce rguit capitonat, estompat
dureri faringiene absente prezente
poziie preferat niciuna eznd i aplecat nainte
sialoree absent prezent
disfagie absent prezent
stridor inspirator iniial intermitent apoi mai puin sonor dect n
permanent laringita subglotic
tuse aspr,ltrtoare slab
Nu sunt obinuite infeciile concomitente cu epiglotita, totui uneori ele pot apare, putnd fi
interpretate i drept complicaii ale bolii:
adenit cervical
pneumonie
otit
mai rar meningit i artrit septic.
Prognostic
Nediagnosticat i tratat la timp, are un prognostic sever, cu o rat mare de mortalitate
(aproximativ 25%), decesul producndu-se prin:
- oc toxicoseptic
- obstrucie laringian
- sau prin complicaii ale traheostomiei.
Tratament
Se va respecta poziia de confort respirator pe care o adopt copilul. Nu se va impune forat
poziia de decubit dorsal pentru examenul clinic i nici pentru efectuarea unor investigaii sau manevre
terapeutice. Se va evita examenul cavitii bucale, deoarece exist riscul unui spasm glotic fatal.
Chiar dac la prima evaluare IRA nu pare foarte sever, prioritatea terapeutic absolut const
n restabilirea permeabilitii cilor aeriene prin intubaie sau, la nevoie traheostomie. Imediat dup
intubaie, dispar semnele de IRA, copilul se linitete i de obicei adoarme. n general, intubaia este
necesar pe o durat de 2-3 zile.
Deoarece etiologia bacterian este cert, trebuie obligatoriu instituit i antibioterapie de
urgen: cefalosporin de generaia a III-a (cefotaxim sau ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi) sau
cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi, timp de 7-10 zile.
Mai ales la bolnavii intubai sau traheostomizai, sunt posibile complicaii pulmonare ce
necesit prelungirea antibioterapiei nc 7-10 zile dup detubare.
Alturi de infecia pulmonar, alte complicaii posibile ale traheostomiei sunt pneumotoraxul i
emfizemul mediastinal.
Toi pacienii vor beneficia de oxigenoterapie, iar corticoterapia n doze mari, dei
controversat, pare eficient n combaterea edemului glotic: HHC 20-50 mg/kg/zi i.v. n 4-6 prize (sau
alt preparat cortizonic i.v.).
198
Se mai recomand aerosoli cu epinefrin racemic 2,5%, administrai n nebulizri pe masc sau
cu presiune intermitent pozitiv, dup aceleai scheme ca n laringita acut subglotic.
Laringita spasmodic (crupul spasmodic recurent)

Este mai frecvent la copiii de 1-3 ani i are ca proces patogenic esenial spasmul laringian.
Etiologia este incert. Se bnuiete a fi de etiologie viral, dar nu s-a putut evidenia o
participare direct, viral, n epiteliul respirator.
Sunt cunoscui o serie de factori favorizani:
- terenul alergic
- factori psihologici (apare la copiii anxioi, hiperexcitabili)
- rahitismul
- spasmofilia
- paratrofia.
Clinic
Debutul este brusc, de obicei nocturn cu tuse spasmodic, voce rguit, dispnee inspiratorie,
stridor, uneori cianoz.
Simptomatologia se amelioreaz rapid, n doar cteva ore, pn spre diminea, deseori
disprnd pn cnd copilul ajunge la medic.
Ziua copilul se simpte bine, dar persist vocea rguit i tusea bitonal, fr stridor.
Are caracter recidivant, putndu-se repeta n nopile urmtoare.
Laringoscopia direct evideniaz edem palid apos al regiunii subglotice.
Tratament
Dac copilul este examinat dup ce sindromul laringian obstructiv a disprut (situaie frecvent)
nu este obligatorie internarea. Se va proceda la linitirea anturajului, afeciunea fiind mai mult
dramatic dect sever. Se indic doar repaus vocal, atmosfer cald i umed i identificarea i
tratarea eventualilor factori favorizani pentru a evita recidivele.
Bibliografie:
1. Roosevelt GE. Acute inflammatory upper airway obstruction. . In : Kliegman R M,Behrman R E,
Jenson HB, Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
2. Predescu D,Iordachescu M.Laringita edematoasa subglotica. Pediatru.ro 2006; 4:36-47.
199
VI.3.2. BRONIOLITA ACUT

C. IORDACHE
Definiie
Broniolita este o boala acuta infectioasa, predominant virala, a tractului respirator,
caracteristica sugarului i copilului mic i care este conecinta unei obstructii inflamatorii la nivelul
cailor aeriene mici.
Etiologie
Virusul sincitial respirator este agentul etiologic major n peste 60% din cazurile de broniolita
acuta. Serotiparea cu anticorpi monoclonali a impartit virusu sincitial respirator n doua grupe mari, A
i B, diferite prin structura proteinei G. *
Subtipul A cauzeaza cele mai frecvente i severe infecii. Un anumit subtip predomina n acelai
anotimp.
Fig.1: Virusul sincitial respirator
Au fost identificati i alti agenti patogeni care cauzeaza broniolita acuta: virusuri
(adenovirusuri, virusuri gripale i paragripale), Mycoplasma pneumoniae (in special si randul copiilor
mai mari i adulilor).
Exista o serie de factori de risc pentru broniolita. **
Infeciile cu VSR sunt raspandite pe tot globul i au caractere similare. Anual apar epidemii de
infecii cu VSR n primii ani de viata, mai ales iarna i primavara. n general, n epidemiile cu virusuri
*
VSR are la suprafata un invelis lipidic cu proieminente aciculare formate din glicoproteinele F,G i M.; proteinele F i G
au rol n atasarea virusului de celula gazda.
**
Factorii de risc pentru bronsiolita sunt: greutatea mica la natere (nou-nscut i prematur), displazia bronhopulmonar sau
alte boli cronice cardio-pulmonare, deficite imune congenitale sau dobandite, absenta alimentaiei naturale, fumatul prental,
condiii socio-economice precare.
Epidemiologie.
200
respiratorii apare fenomenul de interferenta: initial apar epidemii cu virusuri paragripale 1 i 2

(toamna tarziu i la nceputul iernii), apoi apar epidemii cu VSR (ianuarie-martie), dupa care creste
incidenta gripei.
Practic, toti copiii sunt infectati cu VSR n primii ani de viata. Sursa de infectie este
reprezentata de copiii bolnavi. Pot apare i infecii nozocomiale cu VSR, care sunt mai grave la sugarii
cu boli cardiace congenitale, boli pulmonare sau deficite imune (mortalitatea poate atinge 44%).
De obicei, reinfeciile sunt asimptomatice, adolescentii i adulii expusi la un inocul mare de
virusuri fac o boala de tip gripal. Perioada de incubatie este de 2-5 zile. Contagiozitatea este foarte
mare. Virusul se elimina n cantitate mare 6-21 zile dupa aparitia simptomelor. Transmiterea se face pe
cale aeriana sau prin obiecte contaminate.
Imunitatea este incompleta i de scurta durata, explicand reinfeciile. Imunitatea este
reprezentata de anticorpii prezenti la nivelul mucoasei nazale (IgA).
Patogenie
VSR ajunge la nivelul bronsiolelor cu calibru mai mic de 300 m, se replica la nivelul
epiteliului respirator, determinand:
- necroze intinse (cu inlocuirea celulelor ciliate cu celule cuboide fara cili)
- reactii inflamatorii cu hipersecretie, edem i congestie a mucoasei i submucoasei, peste care
se suprapune spasmul
- asociat exista un infiltrat inflamator peribronsic cu limfocite, plasmocite i macrofage
Obstructia bronsiolara are ca rezultat creterea rezistentei la fluxul de aer n expir, cat i n
inspir. Rezistenta crescuta n expir va genera dispnee expiratorie. Obstructia bronsiolara partiala
determina producerea emfizemului printr-un mecanism de supapa, iar cand obstructia este completa,
aerul acumulat substenotic se resoarbe, producandu-se atelectazii. Sunt alterate schimburile gazoase i
apar hipoxemie precoce n funcie de gravitatea obstructiei bronsiolare, pentru ca ulterior sa se instaleze
hipercarbia i acidoza respiratorie.
Tablou clinic
Debutul este precedat n perioada de incubatie (2-5 zile) de un prodrom caracterizat prin agitatie
psiho-motorie, diminuarea apetitului, rinoree, tuse, eventual febra.
Ulterior (in 2-5 zie), infecia cu VSR progreseaza spre tractul respirator inferior, cu accentuarea
tusei (care devine spastica, cu caracter spasmodic), i treptat apar semne clinice de insuficienta
respiratorie acuta: tahipnee (peste 50-60 respiratii/minut), wheezing, tahicardie, tiraj intercostal i
subcostal, batai preinsiratorii ale aripioarelor nazale.
Examenul cliic al aparatului respirator arata: torace bombat, hipersonoritate la perctie, murmur
vezicular diminuat sau abolit-semn de obstructie bronsiolara severa, expir prelungit, raluri bronsice i
uneori raluri subcrepitante i chiar crepitante fine. Ficatul i splina sunt coborate datorita emfizemului
obstructiv generalizat, ceea ce poate conduce la diagnosticul eronat de insuficienta cardiaca congestiva.
Forme clinice
1. Broniolita acuta emfizematoasa- caracterizata prin febra, anorexie, insuficienta respiratorie
progresiva, evoluie benigna, cu vindecare n 7-8 zile
2. Broniolita edematoasa este mai rara, precedata de un prodrom rinofaringian, caracterizata
prin asocierea la sindromul respirator sever a unui sindrom cardiovascular, unui sindrom neurologic,
unui sindrom de coagulare intravasculara diseminata i unui ileus dinamic (toxic, prin dereglari
neurovegetative, prin colaps sau prin hipokaliemie) i a varsaturilor in zat de cafea.
Investigaii paraclinice i de laborator
Examenul radiologic:
Radiografia toracic este indicata n urmatoarele situatii: forma severa de boala, deteriorare
brusca a starii de sanatate, existenta unei pneumopatii sau cardiopatii subiacente, diagnostic incert de
broniolita.
201
Se evidentiaza emfizem generalizat, hipertransparenta campurilor pulmonare, coaste

orizontalizate, aplatizarea cupolelor diafragmatice, accentuarea traumei interstitiale pulmonare i
aparitia uneori a unor opacitati micronodulare (microatelectazii).
Fig. 2. Broniolita- forma emfizematoasa Fig. 3. Broniolita-forma edematoasa
In forma edematoasa de bronsiolita, transparenta pulmonar este difuz diminuata datorita

edemului interstitial, exudatiei cailor aeriente i prezentei unor opacitati rau delimitate.
Hemoleucograma nu este indicata de rutina n broniolita acuta; aspectul caracteristic de boala
virala nu este observat.
Pulsoximetria este indicata la toti bolnavii cu broniolita acuta i detresa respiratorie. Se
considera hipoxemie valori ale saturatie n oxigen <92%. Dozarea gazelor sangvine (arteriale sau
capilare) este indicata n cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei i hipercapniei.
Ionograma serica este indicata n formele severe de boala (hipokaliemie, sindrom de secretie inadecvata
de ADH i hiponatremie).
Identificarea VSR se face prin: culturi virale (tehnica gold standard), teste rapide de detectie a
antigenelor (imunofluorescenta directa, imunoanaliza enzimatica), determinarea titrului de anticorpi n
faza acuta i apoi n convalescenta.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de broniolita acuta este unul clinic, pus pe baza urmatoarelor criterii:
- elemente anamnestice de infectie virala a cailor aeriene respiratorii: rinoree (asociata sau nu cu
tuse sau febra)
- contact recent cu un pacient cu infectie respiratorie virala
- epidemie cu VSR
- semne de obstructie bronsiolara : wheezing, hiperinflatie
- primul episod de obstructie bronsiolara
Elementele paraclinice (testele etiologice, examenul radiologic) sunt elemente importante
pentru diagnostic.
Diagnosticul etiologic rareori schimba terapia broniolitei acute, incat testarea de rutina pentru
VSR este recomandata doar n broniolita acuta asociata cu boli preexistente.
Diagnosticul de severitate a bolii a fost apreciat pe baza scorului pentru evaluarea detresei
respiratorii i care clasifica broniolita acuta. *
Diagnosticul diferential al broniolitei se va face cu: corpi straini traheobronsici, malformaii
congenitale ale cailor aeriene superioare, astm bronsic, bronhopneumonia asociata cu hiperinflatie,
insuficienta cardiaca, boli congenitale cardiace, bronhomalacie, sepsis.
202
Tratament
Tratamentul profilactic consta n evitarea persoanelor cu infecii virale mai ales n perioadele
epidemice, creterea rezistentei generale a organismului prin alimentaie corespunzatoare varstei,
calirea orhganismului.
Tratamentul presupune:
1. Spitalizarea: se va face atunci cand nu se poate monitoriza atent starea bolanvului, cand
vrsta copilului este mai mica de 3 luni, cand pacientul este prematur sau are o patologie respiratorie
sau cardiovasculara subiacenta, precum i n situatia n care se impune monitorizarea hidroelectrolitica,
acidobazica i atunci cand hipoxemia sau detresa respiratorie impun reglarea saturatiei n oxigen >92%
2. Pozitia pacientului este n decubit dorsal, cu trunchiul ridicat.
Clasificarea severitatii broniolitei acute ***

Severitate Usoara Medie Severa
Alimentare po posibila dificila imposibila
Detresa respiratorie Absenta sau minima Medie (tiraj, batai ale Severa (tiraj, batai ale
aripioarelor nazale aripioarelor nazale,
geamat)
Hipoxemie nu Da (corectabila cu O2) Da (posibil
necorectabila cu O2)
Apnee nu Posibil (perioade Posibil (perioade
scurte) frecvente si/sau
prelungite)
3. Aportul de lichide n broniolita trebuie reglat cu precauie, existand riscul deshidratarii (prin
aport insuficient, polipnee sau varsaturi), cand datorita secretiei inadecvate de ADH apare hiponatremia
ca poate cauza convulsii i apnee recurenta. Trebuie evitata i hiperhidratarea, care poate accentua
obstructia bronsica.
Lichidele vor fi administrate pe cale orala, calea intravenoas fiind recomandata la bolnavii cu
detresa respiratorie severa. Se considera ca la bolanvul care necesita oxigen, administrarea lichidelor se
va face pe cale intravenoas.
4. Oxigenoterapia trebuie sa mentina valorile saturatiei n oxigen >92%; sunt acceptate i valori
ale SpO2 de 90-92% daca bolnavul nu prezinta detresa respiratorie i se alimenteaza corespunzator.
5. La un procent mic de cazuri se impune ventilaia mecania. Indicaiile absolute ale ventilaiei
mecanice sunt: apneea recurenta cu hipozemie severa i acidoza progresiva sau persistenta. Indicaii
relative ale ventilaiei mecanice: saturatie n oxigen <85%, accentuarea progresiva a detresei
respiratorii i alterarea senzoriului.
6. Aerosolii cu clorura de sodiu 3% n asociere cu un bronhodilatator (adrenalina) sunt benefici
n broniolita acuta.
7. Medicatia bronhodilatatoare intervine asupra spasmului bronsiolar suprapus peste edem i
hipersecretie. Aceasta medicatie consta din:
-beta-2 adrenergice. Adrenalina racemica administrata pe cale inhalatorie are pe langa efectul
beta-2-adrenergic bronhodilatator i efecte alfa-adrenergice vasoconstrictoare de scdere a edemului
mucoasei; se poate adesea insoti de efecte secundare: hipotensiune, tahicardie, bradicardie, sincopa.
Doza la copil este de 0,05 ml/kg/doza pana la 0,5 ml/kg/doza diluata n 3 ml ser fiziologic i
administrata de 2-3 ori pe zi
***
Bronsiolita obliteranta - Bronsiolita caracterizata prin obliterarea totala sau partiala a bronhiolelor de catre mase nodulare
ce contin tesut de granulatie i fibros.
203
-bromura de ipratropium se administreaz n obstructia bronsiolara, n doza de 15 picaturi de 3

ori pe zi din solutia 0,25%, administrata n ser fiziologic; produce ameliorare clinica i imbunatateste
saturatia n oxigen.
-teofilina i-a dovedite eficienta n broniolita acuta insotita de insuficienta respiratorie n doza
de 10-20 mg/kg; n condiii de febra, hipoxemie i insuficienta cardiaca, scade clearance-ul teofilinei,
favorizand astfel intoxicatia i pentru deplina siguranta se impune dozarea concentratiei serice a acestui
medicament.
8. Corticosteroizii sunt indicati n faza acuta a unor forme severe de broniolita care necesita
ventilaie mecanica; de asemenea, sunt indicati pentru prevenirea wheezingului sau reducerea duratei
acestui episod la prescolar, precum i dupa o bronsiolita acuta contractata la vrsta de 1 an.
9. Antibioterapia de rutina nu modifica evoluia bolii. Are indicatie absoluta n prezenta unor
opacitati micronodulare pe radiografia toracic, n caz de suprainfectie bacteriana (otita medie acuta,
tablou clinic de septicemie, crize de apnee).
Indicaiile antibioterapiei sunt relative n caz de agravare brusca a starii generale, leucocitoza
>13.000/mm3 cu devierea la stnga a formulei leucocitare, proteina c reactiva crescuta.
Se prefera amoxicilina-clavulanat, cefalosporine (Cefotaxim, Ceftraxon, etc).
10. Agentii antivirali: ribavirina are un spectru antiviral larg in vitro; desi reduce numarul de
zile de ventilaie mecanica, nu exista date suficiente pentru a fi folosita de rutina n infeciile severe cu
VSR. Se administreaz n aerosoli 20 mg/ml soluti pe o perioada de 12-18 ore/zi, 3-7 zile.
11. Imunoglobulinele VSR administrate intravenos n doza de 750 mg.kg/luna n perioadele
epidemice la bolnavii cu risc
12. Combinatia de anticorpi umanizati monoclonali din grupa IgG1K produsi prin recombinarea
ADN-ului prin aciune directa asupra proteine F din VSR se administreaz n doza de 15
mg/kg/doza/luna n perioadele cu incidenta maxima a infeciilor cu VSR (pana la 5 doze).
Preparatul se numeste Synagis (palivizumab) i este folosit n special pentru prevenirea
infeciilor grave cu VSR mai ales la copiii i sugarii cu risc ridicat.
Complicatiile apar mai frecvent la copii cu afeciuni cardiace sau pulmonare preexistente.
Acestea pot fi: sindromul de detresa respiratorie acuta, broniolita obliteranta*, insuficienta cardiaca,
miocardita, aritmii. i tratamentul poate determina complicatii: infecii nosocomiale, aritmii induse de
beta-2-adrenergice, complicatii ale ventilaiei mecanice.
Bibliografie:
1. Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Dragan. Viroze respiratorii. www.scribd.com
2. Harrisons Principles of Internal medicine, Ed. 17, Elsevier, 1585-1594
3. Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu. Tratat de pediatrie, Ed. I, Editura Medicala, 2001, 233-242
4. Irina Strambu. Pneumopatii nterstitiale difuze. www. scribd.com
5. Dragos Bumbacea. Pneumopatii interstitiale. www. scribd.com
6. www.lerner.ccf.org/virology/banerjee/research.php
7. www. emedicine. medscape.com
204
VI.3.3. PNEUMONII NONBACTERIENE

C. IORDACHE
Date generale
Pneumonia este o infecie a parenchimului pulmonar. Diversi agenti patogeni: micoplasme,
chlamidii, rickettsii, virusuri, fungi i parazii pot determina pneumonia. Astfel, pneumonia nu este o
boal singular, ci un grup de infecii specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, tablou clinic i
evoluie clinic diferite. Identificarea microorganismului etiologic este de prim importan, deoarece
ea este cheia terapiei antimicrobiene adecvate. Totui, din cauza gravitii infeciei, pacienii trebuie s
nceap de cele mai multe ori un tratament antimicrobian de urgen, de obicei nainte de confirmarea
de laborator a agentului cauzal. Etiologia specific rmne incert la aproape 1/3 din pacieni, mai
precis, cnd nu se poate obine sputa, hemoculturile sunt sterile i nu exist lichid pleural. Confirmarea
serologic presupune o perioad de sptmni, datorit formrii tardive a anticorpilor specifici.
Alegerea iniial a terapiei specifice este de obicei empiric, bazat pe circumstanele apariiei
infeciei, pe tabloul clinic, pe existena modificrilor la radiografia toracic, frotiurile din sput sau din
alte fluide organice i pe cunoaterea tiparelor curente de sensibilitate la agenii patogeni. Dup ce a
fost identificat agentul etiologic, se poate opta pentru alegerea terapiei antiinfectioase specifice.
Fig. 1. Structura arborelui traheo-bronsic Fig. 2. Perete alveolar
Mecanisme de aprare
Plmnul este o structur complex, compus din agregarea unor uniti formate prin
ramificarea progresiv a cilor respiratorii. Aproximativ 80% din celulele care tapeteaz cile
respiratorii centrale sunt ciliate, pseudostratificate, celule epiteliale cilindrice, iar procentul scade n
cile respiratorii periferice. Fiecare celul ciliat conine aproximativ 200 de cili care se mic n
valuri, de circa 1000 de ori pe minut, cu o component rapid anterograd i una retrograd, mai lent.
Micarea cililor este coordonat i ntre celulele vecine, aa nct fiecare und se propag ctre
orofaringe. Cilii sunt acoperii de o pelicul groas de 5 pn la 10 m, compus din dou straturi.
Stratul exterior este vscos i reine particulele. Cilii vin n contact cu stratul interior mai puin vscos.
n timpul micrii anterograde, vrful cililor atinge tangenial gelul vscos i l propulseaz spre
orofaringe. La revenire, cilii se mic numai n stratul inferior, de rezisten sczut. Pereii alveolari
sunt formai din endoteliu capilar, care tapeteaz reeaua de capilare anastomotice, membrana bazal
205
capilar, esutul interstiial, membrana bazal alveolar i epiteliul celulelor alveolare (care sunt fie
pneumocite plate de tipul I, ce acoper 95% din suprafaa alveolar, fie pneumocite de tip II
productoare de surfactant), i fluid epitelial.
Fiziopatologie
Procesul pneumonic poate interesa la nceput interstiiul sau alveolele. Interesarea unui ntreg
lob poatra numele de pneumonie lobar. Cnd procesul este restrns
la alveolele aflate n contiguitate cu bronhiile, apare bronhopneumonia.. Atunci cnd esutul
pulmonar necrotic comunic cu i se elimin prin cile aeriene, apar
cavitile, rezultnd fie pneumonie necrotizant (multiple caviti mici, fiecare <2cm n
diametru, n unul sau mai multe segmente sau lobi bronhopulmonari), fie abces pulmonar (una sau mai
multe caviti >2cm n diametru). Clasificarea pneumoniilor se face n special n funcie de
microorganismul cauzal i, mai rar, n funcie de aceste caracteristici anatomice.
DIAGNOSTIC
Radiografie
Radiografiile pulmonare pot confirma prezena i localizarea infiltratelor pulmonare; evalueaz
extinderea infeciei pulmonare, determin gradul interesrii pleurale, al cavitaiei pulmonare sau al
adenopatiei hilare i cuantific rspunsul la terapia antimicrobian. Totui, radiografiile pulmonare pot
fi normale la pacienii care nu
pot dezvolta o reacie inflamatorie (de exemplu, la cei cu agranulocitoz) sau foarte precoce n
procesul de constituire al infiltratului.
Examenul sputei
Examinarea sputei rmne cheia n evaluarea pacientului cu pneumonie acut bacterian. Din
nefericire, materialul expectorat este frecvent contaminat cu bacterii potenial patogene, care
colonizeaz tractul respirator superior i, n anumite situaii, pe cel inferior, fr a produce ntotdeauna
stri de boal. Aceast contaminare reduce specificitatea oricrei probe din cile respiratorii inferioare.
S-a estimat c prin metodele obinuite de laborator se poate determina agentul patogen n mai puin de
50% din cazuri din eantioanele de sput ale bolnavilor cu pneumonii cu S. pneumoniae nsoite de
bacteriemie. Mai mult, civa ageni patogeni foarte frecveni, precum anaerobii, Mycoplasma,
Chlamydia, Pneumocystis, micobacterii, fungi i Legionella nu pot fi cultivai prin metodele de rutin.
Proceduri invazive
Aspiraia transtraheal (ATT), metod foarte popular cu mai multe decade n urm, nu se mai
folosete dect rar astzi. Dei sensibilitatea procedurii este mare (aproape 90%), specificitatea este
mic.
Puncia pulmonar transtoracic percutanat folosete un ac mic, care este mpins n aria de
condensare pulmonar sub ghidaj radiologic. Procedura necesit cooperarea pacientului, hemostaz
eficient i capacitatea de a suporta hemoragia pulmonar sau pneumotoraxul.
Bronhoscopia cu fibre optice
Bronhoscopia cu fibre optice este sigur i relativ bine tolerat i a devenit procedura invaziv
standard pentru obinerea secreiilor din tractul respirator inferior, atunci cnd aceasta se impune la
pacienii cu afeciune sever, sau la imunocompromiii care asociaz o pneumonie progresiv sau
complex.
Biopsia pulmonar deschis este necesar mai ales la pacienii imunocompromii, cu
pneumonie progresiv, atunci cnd probele obinute bronhoscopic nu sunt relevante.
Alte teste diagnostice
Hemoleucograma este utila n intuirea caracterului bacterian sau viral al bolii i n demonstrarea
eventualei anemii (nutritionale sau inflamatorii) asociate. Testele inflamatorii (VSF, Fg, CRP) au
adeseori valori crescute.
206
Cultura pozitiv din snge sau lichidul pleural se consider c semneaza diagnosticul etiologic
al pneumoniei. Studiile serologice sunt utile uneori n determinarea etiologiei anumitor tipuri de
pneumonie, dei diagnosticul serologic, datorit faptului c este adeseori ntrziat de necesitatea de a
demonstra o cretere de cel puin 4 ori a titrului de anticorpi, este, de regul, retrospectiv.
Pneumonia gripala
Etiologie: Virusul gripal sau myxovirus influenzae face parte din genul Influenza virus, familia
Orthomyxoviridae. Exist 3 tipuri de v. gripale A, B, C clasificate n funcie de tipul antigenic
de ribonucleoprotein din structura virionului.Virionul este sferic i are un diametru de 80 100
nanometri. Structura virusului gripal este reprezentat de nvelisul viral i nucleocapsida viral.
Epidemiologie: Virusul gripal

este caracterizat printr-o mare
frecvent a variatiilor antigenice:
anuale n cazul tipului A, mai rar n
cazul tipului B i niciodat n cazul
tipului C. Modificrile antigenice duc
la aparitia de variante ale virusului
gripal fat de care populatia prezint
un grad sczut sau nu prezint
imunitate, determinnd aparitia
epidemiilor i pandemiilor.
Clinic:debut gripal tipic;la 24-
36 h->dispnee progresiva,tahipnee i
respiratie superficiala, expectoratie
Fig. 3. Virusul gripal spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi
apare detresa respiratorie,cu tahipnee,
tahicardie, cianoza i manifestari de hipozie severa, murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze
ulterior sibilante
Examinari de laborator:leucocitoza, leucocitelor imature
Radiologic:opacitati infiltrative interstitiale i alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un
edem pulmonar de origine cardiaca
Prognostic sever i mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,CID,insuficientei
renale acute i hipotensiunii
Tratament: oxigenoterapie, hemisuccinat de
hidrocortizon, dopamina, solutii macromoleculare,
tratament simptomatic (antitermice, fluidifiante,
expectorante, tapotaj, kinetoterapie, aspirarea secretiilor)
Pneumonia cu virusuri paragripale

Virusurile paragripale fac parte din genul
Paramyxovirus. Sunt cunoscute 4 tipuri (1,2,3,4) de virusuri
care determin mbolnviri la om. Genomul acestor virusuri
este un lant monocatenar de ARN care mpreun cu
nucleoproteinele formeaz nucleocapsida.La exterior au un
nvelis lipidic n care sunt inserate glicoproteinele HN i F
i proteina M. Efectul citopatic caracteristic este de
Fig. 4. Virus paragripal formarea de sincitii.
207
Epidemiologie
Infeciile paragripale sunt rspndite pe tot globul, producnd 1/3 din totalul infeciilor cilor
aeriene inferioare dintr-un an la copii sub 5 ani. De asemenea pot determina infecii ale cilor aeriene
superioare att la copii ct i la aduli, precum i afeciuni bronhopulmonare la imunodeprimati.
Infeciile cu virusurile paragripale tipurile 1 i 2 apar n epidemii bienale, mai ales toamna. Ele
determin peste 50% din cazurile de crup viral la copii. Tipul 3 de virus determin epidemii de
broniolit i pneumonii la sugarii sub 6 luni ( pe locul 2 dup v. sincitial respirator). Epidemiile au un
caracter exploziv(asemntor gripei) i apar predominent primvara. Virusurile paragripale pot
determina epidemii intraspitalicesti care afecteaz mai ales sugarii (infecii nosocomiale).
Sursa de infectie este omul bolnav. Transmiterea se face pe cale aerogen sau prin intermediul
minilor contaminate cu secretii. Contagiozitatea este ridicat n primele zile de boal i apoi scade
rapid. Imunitatea dup boal este relativ, reinfeciile fiind posibile i este determinat de anticorpii
neutralizanti de la nivelul mucoasei nazale (Ig A secretorii).
Clinic, paraclinic i radiologic boala prezinta trasaturi similare celor descris la pneumonia
gripala. Tratamentul este similar pneumoniei gripale.
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologie: se transmite pe cale inhalatorie; la copii i tineri poate determina mici epidemii;
perioada de incubatie este de 2-3 sptmni
Patogenie: microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator, initiaza o
injurie locala i penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator
Morfopatologie: pneumonita interstitiala i alveolara insotita de bronsita i broniolita
Clinic: debut insidios cu febra, cefalee, afectarea medie a starii generale; rinita, coriza,
traheobronsita, tuse neproductiva, persistenta; la debut percutie i auscultatie fara modificari; ulterior
subcrepitante fine bilateral bazal sau sibilante i subcrepitante bazal
Manifestari extrapulmonare- sinuzita, otita ,meningita ,conjunctivita ,adenopatii ,afectare
hepatica sau renala
Paraclinic:
1. examen radiologic- opacitati difuze, cu margini imprecise, hilifuge;
- infiltrate dense,centrale,cu margini estompate
- condensari sistematizate
- opacitati reticulonodulare cu margini imprecise
2. examene de laborator necaracteristice-VSH mult accelerata; leucocitoza cu limfomonocitoza
3. examen serologic- culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece (IgM) i anticorpi
IgG la 1 sptmn de la debutul infectiei cu seroconversie n 3-4 sptmni
Evoluie: favorabila sub tratament
Complicatii:
- hematologice->anemie hemolitica autoimuna, trombocitopenie, CID
- dermatologice->rash, eritem nodos, sdr.Stevens-Johnson
- cardiace->miocardite,pericardite
- neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice i de nervi
cranieni
Tratament: Eritromicina 50 mg/kg/zi, Claritromicina 15 mg/kg/zi, Tetraciclina 25-50 mg/kg/zi
impartit n 4 prize- se administreaz numai la copii peste 7 ani, Doxiciclina- 4 mg/kg/zi n prima zi,
apoi 2 mg/kg/zi (doar la copii peste 8 ani).
Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii este un agent patogen oportunist care cauzeaza pneumonie la gazda
compromisa imunologic. Taxonomia P. carinii a fost mult timp controversata; studii recente l situeaza
208
mai mult n clasa fungilor. Principalele stadii de dezvoltare a microorganismului cuprind trofozoitii
pleomorfi de dimensiuni mici (1-4 m) sau chistul, de 5-8 m, care prezinta un perete celular gros i
contine pana la opt corpi intrachistici i prechistul, un stadiu intermediar. Ciclul biologic al P. carinii
implica reproducerea sexuata la nivelul chistului, care se incheie prin eliminarea corpilor intrachistici.
Epidemiologie
P. carinii are o distributie ubiquitara la populatia umana. Anchetele serologice au aratat ca cei
mai multi copii sanatosi au fost expusi la acest agent n jurul varstei de 3-4 ani. P. carinii este transmis
pe cale aeriana. Transmiterea interumana a fost sugerata de aparitia focarelor de pneumocistoza la copii
debilitati institutionalizati i n spitalele care trateaza pacieni imunodeprimati. Perioada de incubatie
este cuprinsa ntre 4-8 sptmni.
Fig. 5. Chisti Pneumocystis carinii Fig. 6. Chisti i trofozoiti Pneumocystis

carinii
Fig. 7. Ciclul biologic al Pneumocystis carinii Fig. 8. Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Patogenie i anatomopatologie
Pneumonia cu P. carinii apare la premature, sugarii malnutriti, copii cu imunodeficiente
primare, pacienii care primesc tratament imunosupresiv (in mod special corticosteriozi) pentru
neoplazii, transplat de organe i alte afeciuni i la persoanele cu SIDA. Incidenta pneumocistozei la
pacienii infectati cu HIV depaseste cu mult pe cea din cazul celorlalte gazde imunocompromise.
Pe sectiunile pulmonare colorate cu hematoxilina i eozina, alveolele sunt pline cu exsudat tipic
cu aspect spumos, vacuolat. Daca boala este severa, mai pot exista edem interstitial, fibroza i formarea
de membrane hialine. Modificarile inflamatorii ale gazdei constau de obicei n hipertrofierea celulelor
209
alveolare de tip II, un raspuns reparator tipic, i un uor infiltrat interstitial cu celule mononucleare.
Sugarii malnutriti prezinta un infiltrat plasmocitar intens, care la nceput a dat acestei boli denumirea de
pneumonie interstitiala plasmocitara".
Caracteristici clinice
Pacienii cu pneumonie data de P. carinii dezvolta dispnee, febra i tuse neproductiva.
Simptomatologia la pacienii fara SIDA debuteaza deseori dupa ce a fost sczuta doza de
glucocorticoizi i dureaza de obicei 1-2 sptmni. Pacienii cu SIDA prezinta manifestari relativ
subtile. Cu toate acestea, tabloul clinic al fiecarui pacient este destul de variabil i de aceea o
suspiciune crescuta i o anamneza atenta sunt elementele cheie pentru diagnosticul precoce.
Examenul fizic deceleaza tahipnee, tahicardie i cianoza, dar auscultatia pulmonar deceleaza putine
tulburari.
Caracteristici paraclinice
Formula leucocitara este variabila i depinde n general de boala de baza a pacientului. Analiza
gazelor sanguine arteriale demonstreaza hipoxie, creterea gradientului alveolo -arterial al oxigenului
(PaO2 PaO2) i alcaloza respiratorie.
Pot exista modificari ale testelor functionale respiratorii (capacitatea de difuziune) i o captare
crescuta la tehnicile imagistice nucleare (scintigrafie cu galiu). Au fost raportate niveluri crescute ale
lactat dehidrogenazei (LDH), reflectand probabil lezarea parenchimului pulmonar, dar acestea nu sunt
specifice pentru infecia cu P. carinii. n general, modificarile analizelor de laborator sunt mai puin
severe la pacienii cu SIDA decat la cei fara SIDA.
Semnele clasice la radiografia pulmonar constau n infiltrate difuze bilaterale care incep din
regiunile perihilare, dar au fost raportate de asemenea i o varietate de manifestari atipice (densitati
nodulare, leziuni cavitare). Pacienii carora li se administreaz pentamidina n aerosoli prezinta o
cretere a frecventei infiltratelor lobului superior i a pneumotoraxului. n fazele incipiente ale
pneumocistozei, radiografia pulmonar poate fi normala.
Fig. 9. Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Desi P. carinii de obicei ramane cantonat n plamani, s-au intalnit cazuri de infectie diseminata,
atat la pacienii cu SIDA cat i la cei fara.
Tratament
Indicaiile pentru administrarea profilaxiei primare la gazdele a caror imunosupresie are alta
cauza, sunt controversate. Profilaxia secundara este indicata pentru toti pacienii care s-au insanatosit
dupa o pneumonie cu P. carinii. Regimul profilactic recomandat consta din administrarea unui regim cu
doza dubla de TMP-SMX (160 mg TMP, 800 mg SMX) o data pe zi. Limitarea majora a TMP-SMX
210
este frecventa crescuta a reactiilor adrse la pacienii infectati cu HIV. Regimurile terapeutice alternative
recomandate includ TMP-SMX la o doza sau o frecventa de administrare mai redusa, dapsona n
monoterapie, dapsona, pirimetamina i leucovorinul i pentamidina administrata sub forma de aerosoli
(administrata ntr-un nebulizator Respirgard II). Desi nu exista recomandari specifice pentru prevenirea
raspandirii P. carinii n institutiile medicale, pare a fi prudenta prenirea contactului direct ntre
pneumocistoza i alte gazde susceptibile.
Pneumonia cu Legionella pneumophila
Familia Legionellaceae cuprinde 41 de specii, cu 63 serogrupuri. Speciile de L. pneumophila
determina 80-90% din infeciile umane ale grupului i includ cel puin 14 serogrupuri; serogrupurile 1,
4 i 6 sunt cel mai adesea implicate n infeciile umane. Pana n prezent, alte 17 specii de Legionella au
fost implicate n infecii la om, dintre acestea cele mai frecvente sunt: L. micdadei (agentul pneumoniei
Pittsburgh), L. bozemanii, L. dumoffii, i L. longbeachae.
Membrii familiei Legionellaceae sunt bacili gram-negativi aerobi, subtiri, care nu cresc pe
mediile microbiologice de rutina.
Epidemiologie
Incidenta pneumoniei cu Legionella depinde de gradul de contaminare a rezervorului acvatic, de
susceptibilitatea i statusul imun al persoanelor expuse apei din acel rezervor, de intensitatea expunerii
i de disponibilitatea testelor de laborator specializate pe baza carora sa se poata pune un diagnostic
corect. Boala apare mai frecvnent la copiii nou nascuti i la copii cu imunosupresie sau boala
pulmonar de fond.
Patogeneza
Legionelele intra n plamani via aspiratie sau inhalare directa. Imunitatea mediata celular este
mecanismul primar al apararii gazdei n infecia cu Legionella. Macrofagele alveolare fagociteaza
legionelele, dar microorganismele nu sunt omorate, ci prolifereaza intracelular pana la producerea
citolizei; bacteriile sunt apoi refagocitate de alte celule recrutante, astfel incat ciclul rencepe.
Pneumonia cu Legionella este mai frecventa i manifestarile bolii sunt mai severe la pacienii cu
alterarea imunitii celulare, precum pacienii infectati cu HIV, pacienii ce primesc glucocorticoizi,
pacienii cu leucemie cu celule paroase, dar nu printre pacienii cu alte tipuri de leucemie. Rolul
neutrofilelor n imunitate pare sa fie minim: pacienii cu neutropenie nu sunt predispusi sa contracteze
boala. Sistemul imun umoral este activ impotriva legionelelor.
Morfopatologie
Trasaturile caracteristice ale pneumoniei cu Legionella sunt limitate la plamani. Semnele gasite
n fragmentele de tesut variaza de la pneumonie multifocala cu inflamaie lobulara circumscrisa, pana
la consolidare multilobara extensiva. La examenul histologic, apar evidente manifestarile de
pneumonie fibrinopurulenta cu alveolita intensiva i broniolita. Leziunile care au o durata mai lunga
pot avea un aspect nodular, cu o arie centrala de necroza inconjurata de macrofage i alte celule.
Alveolele sunt umplute cu fibrina, neutrofile i macrofage alveolare.
Examen clinic
Pneumonia cu Legionella este adesea inclusa n diagnosticul diferential al pneumoniilor
atipice", impreuna cu infecii datorate tulpinilor de Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii i unor virusuri. Similitudinile clinice ntre aceste tipuri de
pneumonie includ tusea relativ puin productiva i o incidenta mica a sputei franc purulente. Oricum,
manifestarile clinice ale pneumoniei cu Legionella sunt de obicei mai severe decat ale majoritatii
pneumoniilor atipice", iar evoluia i prognosticul pneumoniei cu Legionella seamana mai mult cu
faza bacteriemica a pneumoniei pneumococice decat pneumoniile datorate altor agenti patogeni
atipici".
Perioada de incubare a pneumoniei cu Legionella este 2-l0 zile. Simptomele i semnele pot
varia de la tuse usoara i o mica ascensiune termica, pana la stupor, cu infiltrate pulmonare diseminate
i insuficienta mai multor organe i sisteme. Precoce n evoluia bolii, apar simptome nespecifice: stare
211
de rau general, oboseala, anorexie i cefalee. Mialgiile i artralgiile sun neobisnuite, dar atunci cand
apar (in putine cazuri) sunt deosebit de marcate. Simptomele de boala respiratorie superioara (inclusiv
coriza) sunt rare.
Tusea usoara care apare n pneumonia cu Legionella este puin productiva. Uneori, sputa poate
fi hemoptoica. Durerea toracic poate avea caracter pleuritic i atunci cand se asociaza cu hemoptizie,
poate duce la un diagnostic incorect de embolism pulmonar. Dispneea este intalnita la circa o treime
(pana la o jumatate) din pacieni.
Simptomele gastrointestinale sunt adesea marcate: durerea abdominal, greata i varsaturile
afecteaza 10-20% din pacieni. Diareea (mai degraba apoasa, decat sanguinolenta) este intalnita n 25-
50% din cazuri. Cele mai frecvente acuze neurologice sunt confuzia sau modificarile statusului mental;
oricum, simptomele neurologice pot varia de la cefalee i letargie, pana la encefalopatie. Febra este
intotdeauna prezenta.
In 20% din cazuri au fost inregistrate temperaturi de peste 40,5C. Bradicardia relativa a fost
supraestimata ca semn de diagnostic, dar ea apare uneori, afectand pacienii cu pneumonie severa.
Examenul aparatului respirator deceleaza raluri precoce n evoluia bolii i semne de consolidare pe
masura ce boala progreseaza. Examenul abdomenului poate decela sensibilitate generalizata sau locala.
Teste paraclinice
In cazurile severe poate aparea hiponatremie prin pierdere de sare i apa. Tabloul biologic mai
include alterarea testelor de funcie hepatica, hipofosfatemie, hematurie, anomalii hematologice i
trombocitopenie.
Diagnosticul de certitudine se stabileste prin vizualizarea bacililor gram-negativi mici,
pleomorfi, slab colorati, prin cultura, prin PCR, prin teste serologice sau prin metoda pentru decelarea
n urina a antigenului solubil al Legionella.
Modificari radiologice toracice
Practic toti pacienii cu pneumonie cu Legionella au radiografii toracice anormale (infiltrate
pulmonare). Semnele radiologice sunt nespecifice i nu pot ajuta la distingerea pneumoniei cu
Legionella de pneumoniile de alte etiologii. Intr-o treime din cazuri apare revarsat lichidian pleural, iar
diagnosticul se bazeaza adesea pe cultura i testare antigenica (prin metoda folosita pentru urina) a
lichidului pleural obinut la toracenteza.
La pacienii imunodeprimati, n special cei care primesc glucocorticoizi, se pot remarca mai
multe opacitati nodulare rotunde; aceste leziuni se pot extinde i pot cavita. De asemenea, la pacienii
imunodeprimati pot aparea abcese pulmonare. Progresia infiltratelor radiologice, n ciuda terapiei
antibiotice corecte, este frecventa, iar imbunatatirea aspectului radiologie succede cu cateva zile
ameliorarea clinica. Rezolutia radiologica completa necesita 1-4 luni.
Fig. 10. Pneumonie cu Legionella pneumophila

212
Reactia de polimerizare n lant (PCR) cu probe de ADN se poate dovedi mai sensibila i mai
specifica decat celelalte metode. PCR s-a dovedit utila n identificarea legionelelor n probe de apa din
mediul inconjurator. n prezent se evalueaza sensibilitatea acestei tehnici n testarea produselor
patologice.
Tratament
Se pot folosi: Eritromicina 50 mg/kg/zi, Tetraciclina Tetraciclina 25-50 mg/kg/zi impartit n 4
prize- se administreaz numai la copii peste 7 ani, noile macrolide (azitromicina, claritromicina,
roxitromicina i josamicina). Ciprofloxacina este antibioticul de preferat pentru purtatorii de transplant
infectati cu Legionella. La pacienii cu pneumonii grave cu Legionella, combinatia dintre rifampicina i
un macrolid sau o chinolona este recomandata ca tratament initial. Agentii alternativi includ tetraciclina
i analogii acesteia (doxiciclina, minociclina) i trimetoprim-sulfametoxazolul.
BIBLIOGRAFIE
1. Doina Ranga, Ana Maria Tudor, Madelena I. Dragan. Viroze respiratorii. www.scribd.com
2. Harrisons Principles of Internal medicine, Ed. 17, Elsevier, 1585-1594
3. Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu. Tratat de pediatrie, Ed. I, Editura Medicala, 2001, 233-242
4. Irina Strambu. Pneumopatii nterstitiale difuze. www. scribd.com
5. Dragos Bumbacea. Pneumopatii interstitiale. www. scribd.com
6. www.lerner.ccf.org/virology/banerjee/research.php
7. www. emedicine. medscape.com
213
VI.3.4. PNEUMONIILE BACTERIENE

N. NISTOR
Pneumoniile bacteriene pot fi comunitare sau nosocomiale.

Pneumonia comunitar este o infecie a parenchimului pulmonar manifestat prin simptome
acute (febr/hipotermie, frisoane, tuse recent aprut, schimbarea caracterului sputei la cei cu tuse
cronic, dispnee, dureri toracice) asociat prezenei unui infiltrat, documentat prin radiografia toracic
sau prin evidenierea ascultatorie a ralurilor sau a suflului tubar i care survine la un pacient
nespitalizat.
Pneumonia nosocomial este o infecie a esutului pulmonar aprut n mediul spitalicesc,
neexistnd dovada prezenei n form acut sau n incubaie la momentul internrii.
Pneumoniile bacteriene pot fi determinate de germeni tipici i atipici.
Etiologie
Etiologia pneumoniei bacteriene tipice este reprezentat de:
pneumococ (streptococcus pneumoniae)
haemophilus influenzae
moraxella catarrhalis
stafilococul auriu
ali germeni gram negatiiv.
Pneumonia bacterian atipic este determinat de:
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
Chlamidia
Prezumia etiologic se bazeaz pe argumente epidemiologice n relaie cu vrsta copilului:
la nou nscut:
- streptococul grup B
- Escherichia coli
- ali bacili gram negativi
- stafilococul auriu (la aceast vrst cel mai frecvent ca infecie nosocomial)
- Chlamidia trachomatis
la vrsta 1 lun 5 ani:
- pneumococul
- Haemophilus influenzae tip B
- stafilococul auriu
la copilul > 5 ani:
- pneumococul
- Haemophilus influenzae
- Mycoplasma pneumoniae
Etiologia a fost modificat dup introducerea vaccinrii antihaemophilus i antipneumococic,
nct n suspectarea etiologiei unei pneumonii trebuie inut cont de statusul vaccinal.
Sub aspect histologic, infecia bacterian realizeaz leziuni de alveolit fibrino-leucocitar, ce
se traduce clinic prin apariia sindromului de condensare parenchinematoas (absent n pneumoniile
214
interstiiale virale) i radiologic prin apariia unor opaciti fie lobare (pneumonia), fie lobulare
(nodulare, de tip bronhopneumonie) cu sau fr reacie pleural de nsoire. Deoarece distincia net
dintre pneumonie i bronhopneumonie este adesea dificil chiar i pentru anatomopatolog, tendina
actual este de a le descrie n funcie de etiologie.
PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Etiologie i epidemiologie
Este determinat de Streptococcus pneumoniae (pneumococ),care rmne cel mai frecvent
agent etiologic al pneumoniilor bacteriene la copil (90% din cazuri). Acesta este un coc gram pozitiv,
lanceolat, aezat n diplo, capsulat. Capsula mpiedic fagocitarea bacteriilor. Antigenul capsular,
polizaharidic, cu specificitate de tip, poate fi identificat n sput, snge i urina bolnavilor, prin
contraimunoelectroforez.
Pneumonia pneumococic apare n orice sezon, dar este mai frecvent n sezonul rece. La copil
sunt mai frecvent implicate tipurile 1, 6, 14, 19 i 23 de pneumococ. Incidena maxim a bolii este la
vrsta de 6 luni - 4 ani.
Patogenie
Secreiile infectate din cile respiratorii sunt aspirate, iar cele care nu pot fi ndeprtate de
micrile cililor vibratili, ajung n alveole.
Principalii factori favorizani sunt:
- infecia viral
- insuficiena cardiac
- expunerea la fum
- traumatism toracic
n toate aceste condiii, elementul comun este acumularea de lichid n alveolele pulmonare.
Edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil mediu de cultur pentru pneumococ.
Infecia cu virus gripal este un alt factor favorizant al pneumoniei pneumococice, la fel ca i:
splenectomia (splina avnd rol de neutralizare a bacteriilor ncapsulate)
siclemia (datorit deficienei n opsonine).
Leziunea alveolar din pneumonia pneumococic debuteaz printr-un edem alveolar n care
plutesc germenii, iar prin porii Kohn i broniolele terminale se produce extensia centripet a
infeciei, cu afectarea unor noi alveole. n lichidul alveolar infectat apar leucocite polimorfonucleare
(dar i hematii), el avnd caracterele unui exudat.
Propagarea procesului pneumonic se limiteaz, de obicei, la un lob pulmonar, dar este posibil
i diseminarea hematogen a infeciei, n sedii extrapulmonare.
Prin drenarea limfaticelor alveolare n pleur poate apare pleurezie pneumococic i prin acelai
mecanism este posibil i pericardita pneumococic. n ambele cazuri este vorba de un exudat cu o
cantitate mare de fibrin, lichidul putnd fi de la seros la purulent.
Hemoculturile sunt pozitive doar n 20-30% din cazuri. S-au evideniat i bacteriemii
pneumococice la sugarii i copiii mici cu febr neexplicat, dar fr alte simptome de boal.
Chiar n cazul n care copilul nu este bolnav, gradul de suspiciune pentru pneumonie
pneumococic va crete dac:
- vrsta copilului este ntre 6-24 luni;
- febra > 39C;
- leucocitoz > 20.000 / mm3.
n acest context, bacteriemia este tranzitorie i se remite rapid sub tratament.
Prin diseminare hematogen pot apare localizri secundare n:
meninge
articulaii
215
peritoneu (copiii cu sindrom nefrotic au o susceptibilitate particular pentru peritonit

pneumococic).
Clinic
Clasic, debutul pneumoniei pneumococice la copilul mare este cu:
hipertermie
tuse
junghi toracic
La sugar, debutul este precedat de o infecie viral a CRS manifestat prin:
- obstrucie nazal i rinoree
- scderea apetitului
- febr.
Urmeaz creterea brusc a temperaturii (> 39C), agitaie, uneori insuficien respiratorie
cianoz.
Ulterior sugarul prezint:
- geamt expirator
- polipnee (> 40 respiraii/min)
- tiraj supra i substernal
- bti ale aripilor nasului
- micri de piston ale capului
- tuse
- tahicardie (nu totdeauna datorat febrei)
La examenul fizic:
percuia deceleaz uneori zone de submatitate sau matitate, care corespunde zonei de
condensare a unui lob, dar dac zona de condensare este n segmentele centrale i suprafaa pe care ea
se proiecteaz la peretele toracic nu este suficient de intens, scderea sonoritii la percuie nu poate fi
decelat. La sugar decelarea matitii semnific ntotdeauna un exudat pleural, n aceast eventualitate
murmurul vezicular fiind abolit;
ascultaia pune n eviden:
- scderea intensitii zgomotelor respiratorii
- raluri alveolare fine
- uneori suflu tubar (dac zona de condensare este suficient de ntins).
Abdomenul poate fi destins, meteorizat, prin distensia gastric ce rezult prin nghiirea aerului.
Uneori meteorismul toxic este att de important nct mimeaz un abdomen acut chirurgical.
Relativ frecvent se ntlnete hepatomegalie datorata insuficienei cardiace sau numai
hiperinflaiei lobului inferior drept urmat de coborrea diafragmului drept, care mpinge ficatul n jos.
n caz de afectare a lobului superior drept (situaie frecvent) se poate instala o rigiditate a cefei, care
nu este prin afectare meningeal.
n evoluie, primele semne care dispar sunt matitatea i suflul tubar. Uneori, ralurile se aud
numai n faza de rezoluie.
La copilul mic i colar, aspectul clinic este ca i la adult:
- starea general grav afectat, cu aspect de boal sever
- un grad de prostraie uneori impresionant
- n 80% din cazuri debutul e marcat de un frison solemn, urmat uneori de 1-2 vrsturi.El
coincide de obicei cu invazia bacterian a plmnilor i este urmat de febr. Repetarea frisoanelor
semnific o complicaie extrapulmonar;
- junghi toracic la copilul mare (n 70% cazuri), accentuat de micrile respiratorii i tuse,
corespunznd inflamaiei pleurale. Dac se complic cu pleurezie de mare cavitate, durerea toracic
este situat de aceeai parte cu pleura inflamat, iar n cazul interesrii pleurei diafragmatice sediul
durerii este abdominal. Durerea abdominal violent constituie semnul clinic care l supr cel mai tare
216
pe bolnav i-l determin s se prezinte la medic. Sunt caracteristice unilateralitatea i fixitatea

junghiului;
- la debutul bolii tusea poate lipsi, ceea ce ngreuneaz uneori diagnosticul, dar ea apare n
evoluie prin iritarea receptorilor tusei din cile respiratorii inferioare de ctre secreia de mucus sau
exudatul inflamator alveolar;
Copilul mare poate elimina sputa, care uneori are aspect ruginiu, datorit ptrunderii de
hematii n exudatul alveolar;
- febra este mai mare de 39C.
Copilul zace, are anorexie uneori sever, refuznd orice aport oral de lichide, paloare, acuz
senzaie de slbiciune.
Pentru pneumonia pneumococic este caracteristic alterarea important a strii generale n
decurs de numai cteva ore.
La examenul fizic:
tahipnee
tahicardie
extremiti reci, care la un copil febril semnific eventualitatea unui colaps
herpes labial, uneori situat de aceeai parte cu segmentul pulmonar afectat
cianoz moderat perioronazal sau a spaiului ungheal (consecutiv suspendrii unei zone
de hematoz, ce corespunde segmentului afectat).
La examenul toracelui:
scderea excursiilor respiratorii de partea afectat
la percuie: submatitate, care este datorat procesului de condensare alveolar, dar poate fi i
primul semn al unei afectri pleurale asociate. Uneori ns percuia poate s nu fie semnificativ
modificat dac zona de condensare este la distan de peretele toracic i se interpune i o zon de
parenchim indemn. Dac este afectat un lob, n evoluie apare o zon de matitate creia la ascultaie i
corespunde suflul tubar sau raluri crepitante fine. Poate apare i frectur pleural dac pe seroasa
pleural se depune fibrin, iar uneori frectur pericardic care semnaleaz evoluia infeciei la aceast
seroas. Dei, i la aceast vrst, apare uneori meteorismul abdominal, ele este mai puin alarmant ca
la sugar.
Examene paraclinice
Examenul radiologic, n majoritatea cazurilor, arat o opacitate unilateral ce cuprinde un
singur lob sau segment, clasic, opacitatea fiind triunghiular i avnd intensitate costal.Cele mai
frecvente localizri sunt n lobul mediu i superior drept.
Uneori traheea este deplasat lateral, iar spaiile intercostale pensate ce sugereaz o
atelectazie asociat.
Hemoleucograma arat:
- leucocitoz (> 20.000 / mm3), uneori cu valori mai mari pseudoleucemice
- neutrofilie (75-80%)
- deviere la stnga a formulei leucocitare
- leucopenia <5.000 / mm3, este un semn de prognostic grav.
Toi reactanii de faz acut sunt crescui: VSH >50 mm/h, proteina C reactiv >20 mg/l.
Examenele bacteriologice i imunologice sunt singurele care pot confirma etiologia. Este
recomandabil s se practice hemoculturi la toi copiii cu vrsta ntre 6 luni 2 ani, chiar dac nu au
semne de localizare a infeciei, dar care prezint febr > 39C i leucocitoz > 20.000 / mm3.
La copilul mare, pneumococul poate fi identificat i n sput.
Pentru demonstrarea etiologiei poate fi util tehnica contraimunoelectroforezei sau aglutinrii
cu latex pentru detectarea polizaharidului capsular specific n snge, sput, urin sau LCR.
217
Evoluia
Cu tratament antibiotic adecvat, febra scade brusc dup 1-3 zile, iar semnele clinice regreseaz
progresiv, primele disprnd matitatea i suflul tubar, ultimul semn fizic care persist fiind ralurile
crepitante fine, care se menin la nivelul fostului focar de condensare pulmonar.
Reapariia febrei i tahicardiei i a oricrui semn de infecie activ trebuie s ridice suspiciunea
unei complicaii nerecunoscute.
Radiografia este normal uneori abia dup 3-4 sptmni.
Diagnosticul diferenial
La sugarul mic se va face cu:
- broniolit
- pneumoniile virale
- insuficiena cardiac congestiv
La copilul mai mare se impune uneori cu:
- aspiraia de corp strin
- atelectazia pulmonar
- abcesul pulmonar
- exacerbarea acut infecioas a unei broniectazii
- tuberculoz pulmonar cu suprainfecie bacterian (tuberculoza fr suprainfecie nu are
aspect de boal acut).
La copilul mare, o pneumonie dreapt cu meteorism abdominal secundar poate determina o
durere abdominal acut n fosa iliac dreapt, asociat cu ileus ce trebuie difereniat de o apendicit
acut. O meningit poate fi difereniat de meningismul care nsoete uneori pneumonia doar prin
examenul LCR.
Uneori diferenierea de o pneumonie stafilococic sau cu Klebsiella pneumoniae nu se poate
face dect prin examen bacteriologic.
Atelectazia pulmonar produs prin aspiraia unui corp strin poate simula o pneumonie
pneumococic dac se suprainfecteaz. Poate fi confundat uneori cu o pneumonie produs de
Mycoplasma, dar care nu debuteaz cu junghi toracic i sput hemoptoic, iar leucocitoza este absent.
Infeciile subdiafragmatice tip abces subfrenic pot simula uneori o pneumonie pneumococic.
Chiar dac diagnosticul de pneumonie pneumococic este corect, totdeauna trebuie avut n
vedere posibilitatea existenei unei boli pulmonare preexistente (de ex. tuberculoza).
Complicaii
1) Pleurezia de aceeai parte cu zona de condensare este cea mai specific complicaie
pneumoniei pneumococice (10% din cazuri). Numai rareori cantitatea de lichid este mare nct s
impun paracentez pentru ameliorarea mecanicii respiratorii. Paracenteza se impune i atunci cnd
prezint febr pentru a vedea dac lichidul este sau nu steril. Un lichid pleural steril, de obicei, se
resoarbe n 1-2 sptmni.
2) Pleurezia pneumococic purulent (empiemul) este o complicaie mai grav dect cea cu
lichid pleural steril. Folosirea antibioticelor n tratamentul pneumoniei a redus incidena ei la 2-3%.Ea
este sugerat de persistena febrei i leucocitozei i de sindromul pleuretic, matitate dur, lemnoas,
care semnific aderena pleurei prin benzi de fibrin. Necunoscut i netratat corect evoluia este:
- fie spre exteriorizare la peretele toracic (empiem de necesitate)
- fie dreneaz ntr-o bronie (fistul bronhopulmonar)
Pot surveni i pneumatocele persistente care necesit alt tratament.
Indicaiile ferme pentru paracentez sunt:
- prezena bacteriilor n lichidul pleural
- numr de leucocite > 30.000 / mm3
- pH < 7
- concentraia de glucoz n lichidul pleural < 40 mg%
218
3) Meningita pneumococic (n 20% cazuri) poate evolua:

- cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari de fibrin
- sau cu abces subarahnoidian
Chiar sub tratament antiinfecios agresiv prognosticul este grav, cu o mortalitate de 15% sau
sechele neurologice n 12-28% din cazuri.
4) Pericardita pneumococic este rar n prezent. Clinic apariia ei este semnalat de:
- junghi precordial
- frectur pericardic
- asurzirea zgomotelor cardiace
Cnd lichidul pericardic este steril i nu n cantitate mare, nct s determine tamponad
cardiac, ea se vindec relativ uor. Mai rar poate evolua ca o pericardit purulent cu pneumococ, care
necesit pericardocentez.
5) Alte complicaii specifice, care n prezent sunt foarte rare sunt peritonita i artrita
pneumococic, produse prin diseminare hematogen.
6) Complicaiile nespecifice:
a) ileusul paralitic
b) ocul infecios
c) decompensarea cardiac, doar n caz de boal cardiac preexistent, n special DSV sau canal
AV
d) icterul poate apare uneori i se datoreaz probabil:
- lizei hematiilor din focarul pneumonic
- scderii activitii funcionale a ficatului secundar anorexiei
- chiar necrozei hepatice focale determinate de infecie cu pneumococ.
Alteori el apare la un copil cu deficit congenital de G6PD eritrocitar, la care infecia
pneumococic declaneaz criza hemolitic.
Tratament
Terapia antibacterian (antipneumococic) va fi instituit rapid pentru a limita diseminarea
local sau hematogen a germenilor. Se recomand penicilina 50.000 u/kg/zi, divizat n 4 prize din 6
n 6 ore, i.v. sau i.m. Tratamentul trebuie meninut 7-10 zile i cel puin nc 72 de ore de la dispariia
semnelor clinice pulmonare i a febrei.
Dac nu se obine rspuns bun trebuie luate n discuie cteva eventualiti:
existena unei complicaii nediagnosticate (empiem, meningit, abces pulmonar);
existena unui alt agent etiologic (stafilococ, Klebsiella) care nu este sensibil la penicilin;
febra de antibiotice.
Ca alternativ la pacienii alergici, se poate utiliza o cefalosporin n doz de 50 mg/kg/zi sau
macrolide (claritromicin 15 mg/kg/zi n 2 prize).
Copilul colar poate fi tratat la domiciliu sau la spital. Sugarul i copilul mic necesit spitalizare
obligatorie. Hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie.
n caz de complicaii ca empinem pleural sau pericardit purulent este necesar i drenaj
chirurgical.
Bolnavii cu meningit, osteomielit sau artrit necesit doze suplimentare de antibiotice:
penicilin 400.000 u/kg/zi i.v. la 6 ore. Durata tratamentului va fi de minim 5 zile dup ce copilul a
devenit afebril.
Prognostic
Prognosticul este mai grav n caz de complicaii specifice, n special meningit.
Morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la copiii ce au leucopenie sau trombocitopenie. De
asemenea, au prognostic mai rezervat copiii ce au alterat rezistena antiinfecioas:
- drepanocitoz
- asplenie
219
- tratament imunosupresiv
- deficien de limfocite T sau B
- deficiena complementului sau properdinei
Sunt considerate elemente de prognostic nefavorabil:
- vrsta mic
- tipurile virulente de pneumococ (2 i 3)
- leucopenia
- afectarea mai ntins dect un lob
- bacteriemia asociat
- detectarea antigenului capsular n snge
- prezena complicaiilor (oc septic, meningit)
- asocierea cu alte boli (n special malformaii congenitale de cord).
n prezent, mortalitatea n pneumonia pneumococic a sczut sub 1%.
Profilaxie
Profilaxia const n vaccinarea antipneumococic fie cu vaccinul Pneumo 23 la copilul > 2 ani,
fie cu Prevenar care poate fi administrat i la sugar.
PNEUMONIA STAFILOCOCIC
Este o infecie pulmonar sever, cu evoluie stadializat, tablou clinic sever i mortalitate mare
(> 10%). Este mai puin frecvent dect cea pneumococic sau cea viral, fiind mai des ntlnit la
sugar.
Etiologie i patogenie
Aspectul patogen al stafilococului auriu, virulena sa este determinat de enzimele i toxinele
specifice, n special enterotoxina i toxina epidermolitic. Exist i alte produse stafilococice ce permit
acestuia creterea aderenei la esuturi i interferarea mecanismelor de aprare a gazdei: peptidoglicani,
acidul teichoic, proteina A i catalaza. Stafilococii meticilinorezisteni au proprietatea de a secreta
leukocidina Panton-Valentine care determin forme severe de pneumonie.
Pneumonia stafilococic este mai frecvent n sezonul rece i este precedat obinuit de o
infecie viral de ci respiratorii superioare.
Stafilococul ptrunde n plmn pe cale bronhogen (aerogen) i mai rar hematogen.
Pneumonia cu focare confluente pe care o produce are o caracteristic tipic: este de obicei unilateral
sau predominent unilateral. n evoluie, focarele de condensare abcedeaz, iar dup eliminarea
puroiului rmn caviti restante cu perei neregulai, care sunt la originea bulelor sau pneumatocelelor
care reprezint una dintre cele mai caracteristice leziuni n pneumonia stafilococic.
Suprafaa pleurei se acoper de un exudat, constituindu-se o pleurezie purulent. Uneori
abcesele subpleurale se rup determinnd un piopneumotorax. Dac concomitent abcesul se deschide n
lumenul unei bronii, se realizeaz o fistul bronhopulmonar, care ntreine un piopneumotorax
deschis. De aici, pot merge pe cale hematogen, embolii septice n zone extrapulmonare.
Tablou clinic
De obicei este vorba de un sugar cu infecie stafilococic cutanat n antecedente sau la un
membru de familie.
Evoluia descris clasic cuprinde:
- stadiul iniial, interstiial
- stadiul abcedat
- stadiul de pleurezie masiv
- etapa buloas extensiv
- etapa septicemic
220
Debutul bolii este brutal cu alterarea rapid a strii generale, febr mare, tuse i apariia brusc
a semnelor de insuficien respiratorie acut asociat cu un sindrom toxiinfecios grav, care iniial
domin tabloul clinic. Pe lng starea general alterat, copilul este anorexic, anxios, letargic (aspect
toxic).
La examenul clinic se evideniaz:
cianoz perioronazal
geamt expirator
bti ale aripilor nasului
dispnee cu polipnee
tiraj
simptome de oc septic:
- extremiti reci
- tegumente marmorate cu tent palid-cianotic
- tahicardie
- hipotensiune
- alterarea strii de contien.
De obicei se asociaz manifestri gastrointestinale:
meteorism abdominal intens prin ileus paralitic (toxic)
anorexie sever
vrsturi
uneori scaune diareice.
Simptomele progreseaz rapid, trecerea de la un stadiu evolutiv la altul putndu-se face chiar n
decursul aceleiai zile.
Stadiul iniial este de pneumonie interstiial care se caracterizeaz prin discordana dintre
starea general grav a copilului i srcia modificrilor obiective pulmonare clinice i radiologice.
Stadiul abcedat (pneumonie abcedat) are aspect de pneumonie unilateral cu numeroase
abcese peribronice. Tabloul clinic este dominat n continuare de sindromul toxiinfecios grav, iar la
examenul fizic pulmonar se evideniaz:
submatitate la nivelul hemitoracelui afectat
raluri crepitante i subcrepitante
respiraie suflant.
Stadiul de pleurezie masiv manifestat prin:
matitate lemnoas la nivelul unui hemitorace, parial sau total
murmur vezicular abolit sau suflu tubulopleuretic
uneori perceperea zgomotelor cardiace n dreapta sternului (prin deplasarea cordului de ctre
o pleurezie care evolueaz pe stnga).
Frecvent pleurezia de mare cavitate se complic cu piopneumotorax cnd matitatea dur iniial
este nlocuit total sau parial de hipersonoritate i micri toracice asimetrice. n caz de apariie a
unui pneumotorax cu supap sindromul funcional respirator se agraveaz brusc, cu apariia unor semne
de insuficien respiratorie sever de tip restrictiv care impun intervenie chirurgical de urgen.
Apariia pneumomediastinului este sesizat clinic de prezena emfizemului subcutanat la baza
gtului sau numai de agravarea brusc a simptomatologiei cardiorespiratorii.
Forma buloas extensiv se caracterizeaz prin apariia dup a 12-a zi de la debutul bolii a
pneumatocelelor, care dac sunt de volum mic, sunt clinic asimptomatice, fiind o descoperire doar
radiologic i au urmtoarele tendine evolutive:
- tergerea concentric, progresiv ntr-un interval ce variaz ntre 2-3 sptmni i 2 ani;
- mrirea de volum, cu modificarea de form i poziie i eventual ruperea lor, realiznd
coalescena a dou bule vecine;
221
- ruperea pereilor unei bule situate excentric fie n pleur fie la nivelul mediastinului.
Aceast evoluie este mai mult didactic, deoarece variabilitatea mare n timp a imaginilor
radiologice, existena concomitent a 2-3 tipuri de leziuni (de ex pneumatocel, piopneumotorax i
pneumomediastin) i lipsa lor de succesiune dup un anumit tipar, nu permit o clasificare precis.
n special, n situaii de complicaii mecanice, poate apare decompensarea cardiac manifestat
prin tahicardie, hepatomegalie, agravarea cianozei i dispneei.
Uneori bolnavul poate prezenta semne clinice de edem cerebral, determinat de hipoxie i
hipercarbie:
- agitaie alternnd cu somnolen
- tulburri ale strii de contien
- convulsii.
n aproximativ 25% din cazuri se ntlnete forma septicemic, care clinic se manifest prin
semnele unei pneumonii bilaterale abcedate i cel puin nc o localizare extrapulmonar: artrita
supurat, osteomielita sau meningita stafilococic (ultima fiind relativ rar).
Examene paraclinice
Radiografia este suveran n diagnosticul pneumoniei stafilococice i pentru aprecierea exact a
leziunilor trebuie obligatoriu efectuat n poziie vertical. Este una dintre puinele situaii n care
examenul radiologic poate aduce o sugestie etiologic.
n stadiul iniial aspectul radiologic este fie de pneumonie interstiial fie de bronhopneumonie
nespecific. n acest stadiu, suspiciunea etiologiei stafilococice poate fi sugerat de unilateralitatea
leziunilor (65% pe dreapta). ns n 20% din cazuri, de la nceput leziunile sunt bilaterale, privndu-l pe
medic de un important criteriu de diagnostic pozitiv etiologic.
n perioada de stare imaginile radiologice sunt cvasicaracteristice pentru etiologia stafilococic,
remarcndu-se extrema variabilitate a imaginilor: stadiul abcedat primitiv, stadiul de pleurezie de mare
cavitate cu sau fr pneumotorax i emfizem mediastinal i stadiul bulos cu pneumatocele de variate
dimensiuni.
Evident, vindecarea clinic o precede pe cea radiologic, uneori putnd persista bule reziduale
asimptomatice timp de sptmni sau luni de la episodul acut.
Hemoleucograma evideniaz:
- anemie hipocrom intrainfecioas
- leucocitoz (> 20.000 / mm3)
- neutrofilie (75-85%)
- devierea formulei leucocitare la stnga.
Reactanii de faz acut sunt crescui: VSH > 20 mm/h (exprim evolutivitatea bolii),
fibrinogen crescut i proteina C reactiv prezente. Hemocultura i/sau cultura din puroiul pleural pune
uneori n eviden prezena stafilococului auriu.
Examenul lichidului pleural trebuie s diferenieze exudatul de transudat. Pentru exudat
pledeaz:
- testul Rivalta pozitiv
- numrul de leucocite polimorfonucleare peste 1000/mm3
- densitatea lichidului > 1016
- cantitatea de proteine totale > 2,5 g/dl
- nivelul glucozei < 60mg%
- pH-ul lichidului < 7,3
Lichidul pleural care conine peste 250.000 PMN/ mm3 este empiem.
Evoluie
Durata fazei acute este de 6-8 sptmni. Urmeaz un stadiu subacut al crui debut este sugerat
de:
dispariia sindromului toxiinfecios
222
afebrilitatea persistent
revenirea la normal a valorilor VSH-ului
normalizarea numrului de leucocite.
Leziunile reziduale constau din:
reacii interstiiale (persistente 1-2 luni)
pneumatocele unice sau multiple, care se vor terge concentric ntr-un interval de 2-12 luni
pahipleurita cu fibrotorax.
n stadiul iniial poate fi confundat cu o pneumonie interstiial viral, ns problemele de
diagnostic diferenial sunt mai ales n stadiul de empiem i pneumatocele, cnd aspectele clinico-
radiologice pot fi identice cu cele din alte pneumonii bacteriene:
pneumococic
streptococic
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
pneumonia cazeoas parial evacuat
aspirarea unui corp strin radiotransparent complicat cu abces pulmonar.
n stadiul de pleurezie a marii caviti trebuie difereniat de alte etiologii ale hemitoracelui
opac.
Pneumatocelele izolate impun diagnosticul diferenial cu alte cauze de imagini clare
intrapulmonare:
- chist pulmonar congenital
- emfizem gigant congenital pseudocavitar.
Cnd apar imagini hidroaerice n hemitoracele stng, cu deplasarea mediastimului spre dreapta
se pune uneori problema diferenierii de o hernie diafragmatic.
Uneori un chist hidatic pulmonar parial evacuat i suprainfectat poate determina imagini
radiologice asemntoare cu o pneumonie stafilococic.
Tuberculoza pulmonar se poate complica cu o stafilococie punnd probleme de diagnostic i
tratament.
Complicaii
n prezent, empiemul, piopneumotoraxul i pneumatocelele nu mai sunt considerate
complicaii, ci elemente de evolutivitate caracteristice i previzibile.
Adevratele complicaii sunt:
leziunile septice metastatice realizate prin diseminare hematogen n sedii extrapulmonare:
- artrita septic
- osteomielita
- meningita
- pericardita
- abcesele cerebrale
complicaiile mecanice cu agravarea insuficienei cardiorespiratorii
suprainfecia cu alt agent microbian (de obicei un gram negativ sau Pseudomonas
aeroginosa)
Uneori este semnalat afectare hepatic prin:
invazia direct a parenchimului hepatic de ctre germene;
leziuni hepatice celulare date de toxinele bacteriene;
aciunea hepatotoxic a unor antibiotice.
223
Tratament
1. Tratamentul etiologic const n administrarea de antibiotice antistafilococice
aminoglicozide.
Dintre antibioticele antistafilococice se pot utiliza:
- meticilin 200 mg/kg/zi
- oxacilin 100-200 mg/kg/zi
- dicloxacilin 60-100 mg/kg/zi
- flucloxacilin 80-120 mg/kg/zi.
Pentru bolnavii cu alergie dovedit la -lactamide sau cnd exist contraindicaii se pot utiliza
cefalosporine:
- de generaia I: cefalotin 50-200 mg/kg/zi sau cefazolin 60-100 mg/kg/zi
- de generaia aII-a: cefamandol 75-160 mg/kg/zi
- de generaia aIII-a: cefoperazon (cefobid), cefotaxim (claforan) sau ceftriaxon (rocephine) n
doz de 50-100 mg/kg/zi
Chinolonele (ciprofloxacina n doz de 30 mg/kg) au de asemenea aciune antistafilococic, la
fel ca i augmentinul (acidul clavulanic distruge -lactamaza) n doz de 50-80 mg/kg/zi i.v.
Alte antibiotice ce pot fi utilizate sunt Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) 150 mg/kg la 12
ore, Targocid 20 mg/kg/zi n dou prize timp de 24 ore apoi 10 mg/kg/zi n priz unic sau
Vancomicin 30-50 mg/kg/zi i.v.
2. Tratamentul simptomatic const n:
oxigenoterapie
reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic
corecia anemiei
combaterea convulsiilor
tratamentul ocului septic
tratamentul eventualei insuficiene cardiace
gamaglobuline i.v. 300 mg/kg/zi la cei cu imunodeficiene asociate.
3. Tratamentul local vizeaz evacuarea coleciilor purulente.
n funcie de aspectul clinico-radiologic se recomand puncii pleurale evacuatorii, drenaj
pleural pasiv sau exuflare pasiv continu pe ac gros sau prin pleurotomie.
Sediul punciei este ales n plin zon de matitate, pe linia axilar posterioar, de obicei n
spaiul V intercostal (la vrful omoplatului, copilul fiind inut cu braul n sus). Este recomandat ca n
prealabil s se fac anestezie local cu xilin 1%.
Dac toracenteza are drept scop drenarea aerului din pleur, sediul drenajului va fi pe linia
axilar medie sau n spaiul II-III intercostal, pe linia medioclavicular.
n prezent drenajul cu ac i catater tinde s fie nlocuit de pleurotomia minim prin care se
introduce o sond Pezzer. Indicaiile majore ale pleurotomiei minime sunt:
- coleciile purulente abundente
- consistena crescut a puroiului pleural
- fistula bronho-pleural de dimensiuni mari.
Decizia suprimrii drenajului pleural se ia pe criterii clinice i radiologice care sunt totdeauna
suficiente.
Nu se produce reexpansionarea plmnului n urmtoarele situaii:
fistul de dimensiuni foarte mari care rmne beant (necesit fistulografie)
pahipleurit masiv (necesit decorticare prin torascopie videoasistat)
atelectazie pulmonar prin obstrucie bronic.
Incidentele i accidentele toracocentezei sunt rare:
- puncionarea plmnului cu hemoragie consecutiv;
224
- hemoragie interconstal prin lezarea pachetului vasculonervos;

- emfizem subcutanat;
- traumatizarea ficatului, splinei, rinichilor, cordului sau a vaselor mari prin puncionarea n
afara sediilor de elecie.
Prognostic
Formele imediate au un prognostic imediat bun. n formele complicate prognosticul este sever,
mortalitatea n prezent fiind apreciat la 10%.
PNEUMONIILE CU GERMENI GRAM NEGATIVI

Apar de obicei la sugarii mici cu imunitate deficitar. Sunt aproape ntotdeauna nosocomiale
(boli de spital).
Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Este ntlnit mai ales sub vrsta de 3 ani. De obicei o rinofaringit i uneori o otit preced cu
cteva zile localizarea pulmonar.
Tabloul clinic i aspectul radiologic sunt foarte asemntoare pneumoniei pneumococice, de
care diferenierea este dificil.
Criteriile de difereniere sunt:
vrsta (pneumonia cu H. influenzae se ntlnete obinuit la sugar i copilul mic)
debutul este progresiv, asociat cu starea toxic
tusea are caracter chinuitor, prelungit
uneori prezint dispnee expiratorie cu wheezing (ca n broniolit)
sputa uneori este verzuie (mere verzi)
evoluie prelungit, uneori abcedant
frecvena mai mare a pleureziei.
Aspectul radiologic este similar cu cel din pneumonia pneumococic. n funcie de form, se
evideniaz o opacitate pneumonic (lobar sau segmentar) sau multiple opaciti nodulare diseminate
(forma bronhopneumonic); se adaug imagini de pleurezie, imagini clare de abcedare, bule de
emfizem.
Diagnosticul se stabilete pe baza hemoculturilor, a culturilor din lichidul pleural, lichidul de
lavaj bronic sau aspiratul pulmonar.
Complicaiile posibile sunt:
- artrita purulent
- meningita
- broniectazia (la distan).
Tratamentul antibacterian const n administrarea de Ampicilin 100-200 mg/kg/zi care va fi
continuat timp de 10 zile cnd tulpina izolat se dovedete sensibil. Alternativ se poate utiliza
Cefuroxim 100-150 mg/kg/zi i.v. timp de 10 zile.
Pneumonia cu Klebsiella
Infecia primitiv cu Klebsiella (cocobacil gram negativ, ncapsulat) este rar la copil. Poate
apare sporadic la nou-nscut sau ca infecie nosocomial n centrele de terapie intensiv pentru
prematuri i nou-nscui. Formele secundare apar de obicei la imunodeprimai sau cu boli cronice.
Debutul, de obicei precedat de infecie de ci respiratorii superioare, este brusc cu insuficien
respiratorie sever.
Ulterior starea general se altereaz progresiv, febra persist i apare tuse, cianoz i agravarea
dispneei. Se poate asocia meteorism abdominal, vrsturi i scaune diareice care pot induce un sindrom
de deshidratare acut. Sputa are aspect hemoptoic, este vscoas, aderent.
225
Radiologic apar opaciti diseminate, uneori confluente, multiple.

Frecvent are aspectul unei pneumonii pseudolobare cu localizare n lobul superior drept i
evoluie spre abcedare. Se poate nsoi de pneumotocele i pleurezie, aspect similar cu cel ntlnit n
pneumonia stafilococic.
Uneori se evideniaz imagini de abcese i bule, cu aspect foarte asemntor pneumoniei
stafilococice.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea germenilor din snge, secreii traheale, aspirat
pleural.
Prognosticul este adesea nefavorabil, cu o rat mare de mortalitate. n caz de supravieuire,
frecvent apar sechele parenchimatoase permanente.
Tratamentul antibacterian const n asocierea unei Cefalosporine de generaia a III-a cu un
aminoglicozid.
Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa (pioceanic)

Este rar, aprnd aproape exclusiv la copiii cu deficite imune sau boli cronice grave
(mucoviscidoz, broniectazie, malformaii congenitale, boli maligne).
Debutul poate fi brusc sau insidios, cu simptomatologia unei pneumonii severe.
Simptome specifice:
- peteii perianale
- sput verzuie
Radiologic se evideniaz opaciti nodulare diseminate bilateral, cu centrul escavat i frecvent
se asociaz pleurezie purulent.
Prognosticul este grav cu evoluie lent.
Tratamentul const n asocierea unei Cefalosporine de generaia a III-a (ex Fortum 100
mg/kg/zi) cu un Aminoglicozid minim 10 zile.
Bibliografie:
1. Heiskanen-Kosma T, Korppi M.Risk factors of community-acquired pneumonia in children.Eur
Respir J 2010; 36:1221-1222.
3. Popescu V,Bajenaru, Doina Mirela,Stefanescu Radut Mihaela,Patrichi Popeica Daniela. Pneumoniile
acute.In ; Popescu V (ed).Patologia aparatului respirator la copil.Ed. Teora, 1999.
4. Nistor N, Dimitriu A.G. Patologie respiratorie de urgen la copil. Ed. Junimea, Iai,2004.
5. Goia Stela, Moraru Evelina, Ailoaie C, Rugin Aurica, Murgu Alina.Pediatrie.Boli respiratorii,boli
cu mecanism imun, hepatologie.Ed.Vasiliana 98, Iai, 2008.
6. Sectish TC,Prober CG. Pneumonia. In: Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F (eds).
Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
7. Marris M, Clark J, Coote N et all. BTS Guidelines for the management of community aquired
pneumonia in children, 2011.
8. Nanulescu M.Pneumonia comunitara.Pediatru.ro2007;5: 34-48.
9. Valean C,Gheban D,Nanulescu M. Pneumonia stafilococica. Pediatru.ro2007;5:49-51.
226
VI.3.5. ASTMUL BRONIC LA COPIL

AURICA RUGIN, ANIELA-LUMINIA RUGIN
INTRODUCERE
Creterea frecvenei alergiilor la copii, manifestrile clinice (cutanate sau mucoase) izolate sau
concomitente, asocierile cu patologie non-alergic, precum i abordarea terapeutic justific nevoia
continu de documentare a tuturor celor implicai n ngrijirea medical a copilului. Ipoteza marului
alergic la copilul atopic s-a nscut din constatarea progresiei eczemei atopice extrinseci i a alergiei
alimentare ctre rinit alergic i astm bronic.
Astmul bronic la copilul mic se poate ascunde ntre cauzele numeroase de wheezing recurent,
dup cum i inflamaia alergic a mucoasei cilor respiratorii superioare poate fi cauz sau consecin a
infeciilor respiratorii recidivante.
Prevalena afeciunilor alergice (dermatit atopic, astm bronic, rinit i conjunctivit alergic)
la copil a crescut considerabil n ultimii 20-30 ani n rile dezvoltate; studii populaionale pe loturi
mari au demonstrat o prevalen global a bolilor alergice de 25-30%: 15-20% eczem atopic, 7-10%
astm bronic, 15-20% rinit i conjunctivit alergic.
Noiunea de mar alergic se refer la istoria natural a bolilor alergice care se caracterizeaz
printr-o anumit secvenialitate n perioada copilriei sau mai trziu(1). Alergia alimentar i dermatita
atopic sunt primele manifestri care apar, de regul, ntre 3 i 12 luni. Prevalena acestora este maxim
n primii 2 ani de via, dup care nregistreaz un platou i scade la 50% ntre 4 i 7 ani. Alergia la
laptele de vac, ou, gru i soia dispare n jurul vrstei de 3 ani n 80% din cazuri; alergia la alune,
nuci, pete i fructe de mare poate persista toat viaa. Mecanismul prin care se dobndete toleran
oral la anumite alimente nu este complet elucidat, dar se discut despre rolul maturizrii imunologice
i natura determinanilor antigenici(2). Rinita alergic i astmul bronic debuteaz mai trziu, dup
vrsta de 3-4 ani; n timp ce prevalena astmului bronic rmne constant, cea a rinitei alergice
continu s creasc pn la pubertate(3).
Simpla sensibilizare alimentar, n absena manifestrilor clinice este un indicator al predispoziiei
genetice. Detectarea IgE specifice pentru ou la vrsta de sugar se corelez cu specificitatea de 97% i
sensibilitatea de 50% cu apariia alergiei respiratorii la vrsta de 7 ani i reprezint un marker predictor
mai bun pentru atopie dect nivelul IgE totale n sngele cordonului ombilical. Creterea concentraiilor
serice de IgE specifice pentru cel puin unul din patru alergeni alimentari majori (ou, lapte, soia, gru) la
vrsta de 1 an se coreleaz cu sensibilizarea la aeroalergeni la vrsta de 5 ani, iar meninerea la valori
crescute a anticorpilor specifici i la vrsta de 2 ani a dovedit capacitate predictiv semnificativ pentru
apariia rinitei alergice i astmului bronic la vrsta de 5 ani (4).
Agregarea familial a bolilor alergice i concordana acestora la gemenii monozigoi
demonstreaz rolul factorilor genetici n patogenia atopiei. Fenotipul atopic se transmite poligenic,
expresia lui fiind rezultatul interaciunii complexe dintre factorii genetici i factorii de mediu. Cu alte
cuvinte, factorii genetici cresc susceptibilitatea la boal, dar nu conduc obligatoriu la expresia bolii,
ponderea acestora fiind ntre 50% i 87%. Copiii cu un printe atopic au un risc mult mai mare (50-
80%) de a dezvolta boli atopice comparativ cu cei care nu au atopie familial; riscul este mai mare (60-
80%) dac ambii prini sunt alergici(5).
Strategiile de evitare a alergenului n diferitele perioade de dezvoltare, ncepnd cu viaa
intrauterin, au plecat de la ideea c reducerea expunerii la alergen scade sensibilizarea alergic i,
consecutiv, riscul dezvoltrii bolii alergice. Evitarea alimentelor alergizante de ctre mama alergic n
227
timpul sarcinii nu a demonstrat eficien n reducerea riscului alergic neonatal. Totui, restricia
alunelor care conin alergene majore i nu reprezint alimente eseniale este acceptat n timpul sarcinii
de majoritatea autorilor.
Laptele matern rmne alimentaia ideal pentru sugarul mic datorit avantajelor nutriionale,
imunologice i psihologice care nu pot fi egalate de nici o formul de lapte praf. Alimentaia natural
cel puin 4 luni scade incidena astmului bronic, a wheezing-ului recurent i a eczemei atopice, efectul
protector crescnd cu durata alptrii i persistnd cel puin 10 ani(6). Diversificarea sugarului cu
alergie alimentar se face prudent i progresiv, cu introducerea fiecrui aliment nou la interval de 5-7
zile, pentru surprinderea eventualelor reacii alergice. Incidena alergiei alimentare i a bolilor
autoimune pare mai mic la copiii diversificai la vrsta de 4-6 luni, comparativ cu cei la care
diversificarea se face nafara ferestrei imunologice. De aceea, Academia American de Pediatrie
recomand diversificarea dup vrsta de 6 luni, cu introducerea laptelui de vac dup vrsta de 1 an, a
oului dup 2 ani i a petelui, nucilor i alunelor dup vrsta de 3 ani.
Msurile de control al mediului determin reducerea expunerii la praf. Este cunoscut asocierea,
dependent de doz, ntre expunerea la praf i sensibilizarea alergic la praf (5).
Relaia ntre expunerea la animale i apariia bolii alergice este neclar. Unele studii asociaz
expunerea la animale de companie n primul an de via cu o prevalen mai mic a astmului i
hiperreactivitii bronice n copilrie i cu o sensibilizare mai redus la ali aeroalergeni la vrsta de 6
ani (7), mai ales la copii cu risc atopic familial.
Fumatul pasiv se asociaz cu o inciden mai mare a wheezing-ului n mica copilrie(8).
Expunerea la fum de igar crete reactivitatea bronic la diveri stimuli nonspecifici (infecii virale,
aer rece, etc.)
ASTMUL BRONIC LA SUGAR I COPILUL MIC

Asocierea unor atacuri repetate de obstrucie a cilor respiratorii, ca manifestare a unei
hiperreactiviti bronice (la infeciile virale, expunerea la alergeni, efort) la un copil cu istoric sau
dovezi de atopie/alergie, duce la suspiciunea de astm bronic nc din primul an de via.
La aceast vrst simptomele astmatice (wheezing, tuse, sindrom de insuficien respiratorie,
obstrucie joas) pot evolua intermitent (uor sau sever), sau se pot exprima ca perioade de wheezing
cteva zile/sptmn, astmul bronic persistent fiind suspicionat dup 3 luni de observaie clinic(9).
Se va ine seama c explorarea funciei respiratorii sub vrsta de 5-6 ani nu este accesibil.
Wheezingul la sugar i copilul mic reprezint o problem comun de prezentare la medic.
Aproximativ 32% dintre sugari au n istoric un episod de wheezing, iar 8-17,2% au avut mai mult de 3
episoade de wheezing. Studii de cohort demonstreaz un episod de wheezing pn la vrsta de 3 ani la
40% din copii, iar pn la vrsta de 6 ani peste 50% din copii au avut un episod de wheezing(10). Un
studiu pilot efectuat n Romnia la Centrul Regional pentru Copii cu Astm din Craiova pe 719 copii
(247 copii sub vrsta de 2 ani i 472 copii cu vrsta ntre 2-5 ani arat prevalena wheezingului n
cursul episoadelor respiratorii acute la 60,5% dintre copii(11).
Criteriile pentru diagnosticul astmului bronic la sugar i copilul mic sunt urmtoarele
(modificat dup Martinez)(12):
Criterii majore
Spitalizare pentru o form grav de broniolit acut sau wheezing;
Trei sau mai multe episoade de wheezing n cadrul infeciilor respiratorii inferioare n
ultimele 6 luni;
Istoric de astm bronic la unul din prini;
Eczema atopic;
Demonstrarea sensibilizrii la aeroalergeni
Criterii minore
Rinoree n absena contextului de infecie respiratorie superioar;
228
Wheezing n absena contextului de infecie respiratorie;

Eozinofilie peste 5%;
Alergie alimentar;
Sex masculin.
Se apreciaz riscul pentru wheezing persistent/astm bronic dac exist unul din primele 2
criterii majore plus alt criteriu major sau dou criterii minore.
Astmul bronic la sugar i copilul mic trebuie difereniat de wheezingul tranzitoriu precoce
(60% din cazurile cu vrsta sub 3 ani), care debuteaz n primele 6 luni de via, este determinat de
alterri structurale i funcionale pulmonare, nu asociaz istoric familial i/sau personal de atopie,
eozinofilele serice i titrul IgE totale sunt normale(13).
Wheezingul recurent nonatopic (20%) afecteaz copii cu vrsta de 2 luni-10 ani, fiind
determinat de alterarea congenital sau dobndit a tonusului bronic: broniolit viral (wheezing
recurent postbroniolitic), fumat matern n timpul sarcinii (ci aeriene de calibru mic la ft), prematuri
ventilai mecanic, supraponderali (happy wheezer). Cel mai frecvent este wheezingul recurent
postbroniolitic care urmeaz infeciei cu VRS, rinovirus, adenovirus, virusuri gripale A i B, virusuri
paragripale 1,2,3. Infecia viral determin alterarea epiteliului cilor respiratorii, scderea
chemotactismului i a activitii fagocitare a PMN, scderea clearance-ului mucociliar, creterea
aderenei microorganismelor patogene, eliberare de mediatori (IL6, histamin, leukotriene,
prostaglandine), hiperreactivitate bronic i inflamaie persistent cu agravri frecvente i restitutio
ad integrum greu posibil(14).
Diferenierea fenotipic a wheezingului la sugar i copilul mic implic anamnez i examen
clinic complete, care vor cuta elemente sugestive pentru diagnostic:
debutul brutal cu tuse i dispnee paroxistic orienteaz spre aspiraia de corp strin;
diareea cronic cu sau fr sindrom de malabsorbie este evocatoare pentru mucoviscidoz;
ventilaia mecanic la natere este asociat cu displazia bronhopulmonar;
deformrile toracice sugereaz o boal respiratorie cronic;
masele tumorale pe radiografia toracic ridic suspiciunea de tumori/adenopatii mediastinale
sau pulmonare;
suflurile cardiace orienteaz spre o cardiopatie congenital;
tusea cronic poate fi n relaie cu rinoadenoidita cronic i/sau refluxul gastro-esofagian;
manifestrile alergice familiale/personale sunt sugestive pentru astmul bronic.
Societatea European de Boli Respiratorii (ERS TASK FORCE) difereniaz dou modele
temporale (fenotipuri) de wheezing(16):
wheezingul episodic (viral) definit ca wheezing n episoade scurte de timp, asociat cu
infecia respiratorie viral i lipsa simptomelor ntre episoade; dispare pn la vrsta de 6 ani;
wheezing cu triggeri multipli, definit ca wheezing care prezint perioade de exacerbri, dar
prezint simptome i ntre episoade; infeciile virale ale cilor respiratorii superioare reprezint cel mai
frecvent trigger, dar exist i ali triggeri (fumul de igar, alergeni, etc.);
termenul de astm probabil nu ar trebui utilizat pentru copiii precolari datorit lipsei
datelor referitoare la procesul inflamator.
n anul 2008 ghidul PRACTALL (Consensus report on the management of asthma n
children)(17) subliniaz importana identificrii fenotipului astmului bronic la sugar i copilul precolar
pentru tratament:
Dac ntre perioadele simptomatice copilul este sntos i rcelile reprezint cel mai frecvent
factor declanator, diagnosticul pozitiv este de astm bronic indus viral.
Dac ntre perioadele simptomatice copilul nu este sntos (prezint tuse, rinoree, wheezing,
etc) se difereniaz astmul bronic indus de efort, dac exerciiul fizic (activitatea) este factorul
precipitant sau astm bronic indus de alergeni, dac bolnavul prezint sensibilizare la alergeni relevant
clinic.
229
n funcie de elementele clinico-anamnestice se efectueaz o baterie de investigaii pentru

departajarea wheezing-ului recurent tipic de cel atipic: radiografie pulmonar, IDR cu 2U PPD,
imunograma seric, dozri de IgE serice totale i specifice, tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau pH-
metrie esofagian inferioar, testul transpiraiei, lavaj bronho-alveolar, CT-scan toracic, bronhoscopie,
bronhografie, biopsie de mucoas bronic.
Tratamentul astmului bronic indus viral (fr istoric de atopie):
primul atac = treapta 1: bronhodilatatoare de scurt aciune (beta2 agoniti) timp de 3-4 zile;
al doilea atac = treapta 2: corticoterapie oral (Medrol) 5 zile i beta2 agoniti timp de 3-4 zile;
al treilea atac = treapta 3: beta2 agoniti i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile, urmat de
corticoterapie inhalatorie doze medii (budesonide, fluticasone dipropionat) pe babyhaler (spacer)
montelukast sodic timp de 3 luni.
Tratamentul astmului bronic alergic (cu istoric de atopie):
primul atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile i corticoterapie oral (Medrol) 5 zile;
al doilea atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile, corticoterapie oral (Medrol) timp de 5 zile,
urmat de corticoterapie inhalatorie doze medii inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.
al treilea atac: beta2 agoniti timp de 3-4 zile, corticoterapie oral (Medrol) 5 zile, urmat de
corticoterapie inhalatorie doze medii/mari + bronhodilatatoare de lung durat (salmeterol) i
inhibitori de leucotriene timp de 3 luni.
ASTMUL BRONIC LA COPILUL CU VRSTA PESTE 5 ANI se definete ca o boal
inflamatorie cronic a cilor respiratorii inferioare, aprut la copiii cu hiperreactivitate bronic
nnscut, manifestat prin dispnee expiratorie i wheezing, sensibile la medicaia bronhodilatatoare.
La copilul colar astmul bronic este cea mai frecvent boal cronic(18). The Internaional
Study of Asthma and Allergies n Childhood (ISAAC)(19) apreciaz prevalena astmului bronic cu
rinit alergic la copiii colari ntre 10 i 40% i prevalena astmului la subiecii fr rinit alergic la
doar 2%. n studiul epidemiologic asupra prevalenei astmului bronic i a altor boli alergice efectuat
pe teritoriul municipiului Cluj-Napoca, la copiii n vrst de 7 ani, astmul bronic s-a asociat cu rinita
alergic la 61,1%, n timp ce rinita alergic s-a asociat cu astmul bronic la 34%(20). Rata anual de
deces este de 1,5-3/100.000 locuitori(21).
Factorii de risc pentru astm bronic sunt:
Factorii predispozani sunt:
1. predispoziia genetic
2. atopia
3. hiperreactivitatea bronic
4. sexul
Factorii de mediu sunt:
1. Factori care influeneaz apariia astmului bronic la indivizii predispui genetic
2. Factori trigger (declanatori) care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena
simptomelor
A. Factorii predispozani
1. Predispoziia genetic este confirmat de existena unui control genetic al rspunsului imun,
localizat la nivelul cromosomului 6, unde se afl genele complexului HLA i gene ale TNF i de
existena unui control genetic al citokinelor proinflamatorii, localizat la nivelul cromosomilor 11, 12,
13 unde se afl gene importante pentru dezvoltarea atopiei i astmului bronic (factor de cretere a
mastocitelor, interferon , etc.). De asemenea, la nivelul cromosomului 5 exist gene responsabile de
progresia inflamaiei cu atopie i astm bronic (IL3, IL4, IL9 i IL12).
2. Atopia este definit ca particularitatea unor indivizi, genetic determinate, de a dezvolta
rspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni de mediu, asociate cu niveluri crescute de IgE
serice, cu rspunsuri antigen-IgE specifice i cu teste cutanate pozitive(21).
230
3. Hiperreactivitatea bronic reprezint rspunsul bronhoobstructiv exagerat la o varietate de

stimuli fizici, chimici i infecioi, care la indivizii normali pot determina cel mult un rspuns
bronhoconstrictor minim; eozinofilele sunt principalele cellule responsabile pentru aceast stare. Cile
respiratorii superioare i cele inferioare, cu toate c au origine embriologic diferit, au similariti
anatomice i complementaritate funcional. Nasul deinnd un rol protector pentru plmn,
disfuncionalitatea i inflamaiile sale se pot reflecta pe cile respiratorii inferioare. Se pare c unitatea
trofic epitelial-mezenchimal este aceeai de la nas pn la jonciunea bronhiolo-alveolar. Procesul
inflamator alergic se instaleaz i se autontreine prin aceleai celule inflamatorii, mediatori i
citokine, avnd aceleai faze ale rspunsului alergic (precoce i tardiv)(22). Diferenele majore
structurale constau n existena unui pat vascular bogat n mucoasa nazal i a musculaturii netede de la
nivelul bronhiilor, care au proprieti contractile i impact patogenic n astmul bronic (proliferare,
secreie de mediatori proinflamatori i citokine).
4. Sexul masculin este mai frecvent afectat deoarece bieii au calibrul bronhiilor mai redus,
tonusul musculaturii netede bronice mai crescut i nivele serice crescute de IgE totale, dar la pubertate
astmul bronic este mai frecvent la fete.
B. Factorii de mediu(23)
1. Factorii care influeneaz apariia astmului bronic la indivizii predispui genetic sunt:
alergenii de cas (praf), alergenii de mediu (polen, mucegai, epitelii animale), factori ocupaionali,
fumatul pasiv i activ, alimentaia, medicamentele, poluanii atmosferici, infeciile respiratorii
bacteriene i virale, infeciile parazitare, statusul socio-economic, obezitatea.
2. Factorii trigger (declanatori) care precipit exacerbrile i/sau favorizeaz persistena
simptomelor sunt: alergenii de cas sau din mediu, poluanii din cas sau din mediu, infeciile
respiratorii, efortul fizic i hiperventilaia, alimentele, medicamentele, aditivii i coloranii alimentari,
fumul de igar, emoiile, stresul.
Simptomatologia clinic a astmului bronic poate fi sistematizat n:
A. Semne i simptome clinice sugestive pentru astm bronic
B. Manifestri clinice specifice astmului bronic:
1. Criza de astm bronic
2. Starea de ru astmatic
3. Starea intercritic
A. Semne i simptome clinice sugestive pentru astm bronic
Se caracterizeaz prin dispariia sub terapie bronhodilatatoare, apariia sau agravarea n context
infecios i absena corelaiei ntre severitatea exacerbrilor i severitatea bolii(25).
Principalele simptome clinice ntlnite sunt variabile la diferite vrste, astfel:
- polipneea este sever la sugar i moderat la copilul mare, pn la bradipnee n formele severe;
- dispneea expiratorie, uneori mixt, paroxistic sau permanent, poate lipsi n astmul tusiv;
- ralurile sibilante wheezing sunt prezente n exacerbri, dar pot lipsi dac obstrucia bronic
este uoar sau foarte sever situaie n care devin perceptibile dup introducerea tratamentului
bronhodilatator;
- tusea este adesea asociat dispneei i wheezingului i apare rar ca simptom unic, este obositoare,
chinuitoare, survine n crize i cu expectoraie n cantitate mic avnd aspectul de albu de ou;
Examenul clinic ncadreaz criza de astm ntr-un scor de severitate. Astfel:
- cianoza poate fi perioronazal sau generalizat;
- coriza este seroas;
- hipersonoritatea pulmonar este bilateral, pn la diminuarea murmurului vezicular;
- tirajul este intercostal inferior i subcostal, pn la respiraie abdominal paradoxal;
- ralurile sibilante i subcrepitante sunt bilaterale pn la linite respiratorie n formele severe;
- tahicardia poate asocia puls paradoxal;
- alterarea strii de contien pn la coma hipoxic.
231
B. Manifestri clinice specifice astmului bronic

1. Exacerbarea astmului bronic (criza de astm bronic)
Reprezint un paroxism de dispnee expiratorie reversibil i sensibil la bronho-dilatatoare.
Criza de astm bronic poate fi:
Uoar caracterizat prin dispnee expiratorie de efort sau n poziia culcat, polipnee uoar,
tiraj intercostal inferior i subcostal, wheezing discret, puls<100 bti/minut, SpO2>95% fr oxigen i
PEF>80% (flux expirator maxim de vrf).
Medie cnd dispneea apare la efortul de a vorbi, sau n poziia culcat, polipneea este
crescut, vorbirea sacadat, tirajul intercostal generalizat, wheezingul este important, pulsul>120
bti/minut, SpO2=91-95% fr oxigen, PEF=60-80%.
Sever cnd dispneea este prezent la repaus sau n ezut sau la efortul de a vorbi, polipnee
peste 40 respiraii/minut (copil mare) sau peste 60 respiraii/minut la sugar, tirajul intercostal este
generalizat, wheezingul este i n expir i n inspir, pulsul este peste 120 bti/minut, SpO2<91% fr
oxigen i PEF<60%.
Stop respirator iminent cnd dispneea asociaz bradipnee cu balans toraco-abdominal,
bradicardie, epuizare i suferin neurologic de la stare confuzional, convulsii i com.
2. Starea de ru astmatic (Status astmaticus) se definete ca un paroxism de dispnee expiratorie
sever clinic de durat prelungit peste 6-8 ore care nu rspunde la terapia bronhodilatatoare
administrat per os.
Simptomatologia clinic specific acestei urgene pediatrice se caracterizeaz prin:
- dispnee expiratorie cu bradipnee i expir gemut sau icnit;
- tiraj intercostal generalizat;
- bti ale aripilor nazale care pot disprea prin epuizare;
- cianoz generalizat;
- bradicardie;
- balans toraco-abdominal;
- diminuarea strii de contien;
- linite ascultatorie.
3. Starea intercritic reprezint perioada dintre crize cnd copilul este complet asimptomatic sau
prezint o simptomatologie uoar (tuse nocturn i/ sau matinal); n formele severe de boal, starea
intercritic se caracterizeaz prin obstrucie rezidual care evolueaz spre insuficien respiratorie
cronic.
n perioada intercritic se va efectua diagnosticul gradului de severitate a astmului dup Global
Initiative for Asthma (GINA). Astfel, astmul bronic prezint 4 trepte de severitate:
Treapta I (Step1) este astmul bronic intermitent definit prin prezena simptomelor diurne
<1/sptmn, a simptomelor nocturne 2/lun, variabilitate PEF<20% i FEV180% (volumul
expirator maxim n prima secund VEMS).
Treapta II (Step 2) este astmul bronic persistent uor definit prin prezena simptomelor
diurne>1/sptmn, dar mai puin de 1/zi, a simptomelor nocturne>2/lun, variabilitate PEF = 20-30%
i FEV180%.
Treapta III (Step 3) este astmul bronic persistent moderat definit prin prezena simptomelor
diurne zilnic, prezena simptomelor nocturne >1/sptmn, variabilitatea PEF>30% i FEV1=60-80%.
Treapta IV (Step 4) este astmul bronic persistent sever definit prin prezena simptomelor
diurne continuu, cu limitarea activitilor fizice, prezena simptomelor nocturne frecvent, variabilitate
PEF>30% i FEV160%.
Diagnosticul pozitiv de astm bronic este susinut de:
- Anamnez n care exist wheezing recurent cu dispnee expiratorie, tuse cronic, exacerbri
sezoniere sau de efort, antecedente personale patologice de atopie prin existena altor comorbiditi
232
alergice (eczem atopic, rinit alergic, sinuzit, polipoz nazal, alergie alimentar i/sau
medicamentoas), antecedente familiale de atopie sau infecii respiratorii afebrile cu o durat mai mare
de 10 zile.
- Examen fizic al aparatului respirator cu tiraj intercostal inferior i subcostal, hipersonoritate la
percuie, bti ale aripilor nasului, polipnee/bradipnee, cianoz localizat/generalizat, raluri sibilante i
subcrepitante bilaterale/linite ascultatorie.
Investigaii ale funciei respiratorii pentru:
- diagnosticul pozitiv de astm bronic probabil cnd spirometria evideniaz VEMS sczut,
VEMS/CV sczut, MEF50 sczut (la copilul mic este necesar pletismografia), testul la efort
standardizat ase minute agraveaz obstrucia bronic i testul la bronhodilataie (cu ventolin)
amelioreaz obstrucia bronic cu cel puin 15% la 15-20 minute;
- diagnosticul pozitiv de astm bronic n care testul de bronhoconstricie la metacolin, care
evideniaz hiperreactivitatea bronic congenital este pozitiv (test pentru diagnosticul pozitiv de
certitudine).
Explorarea alergologic cuprinde:
- testarea cutanat;
- dozarea IgE serice totale;
- dozarea IgE serice specifice.
Alte investigaii:
- hemoleucotrombograma n care se decelez eozinofilie;
- examenul sputei pentru examen citologic (eozinofile) i culturi;
- radiografia toracic care confirm emfizemul pulmonar:
- determinarea oxidului nitric (NO) i monoxidului de carbon (CO) n aerul expirat ca markeri
ai inflamaiei alergice;
- determinarea SpO2, paO2, paCO2, pH i ASTRUP.
Diagnosticul diferenial impune excluderea broniolitei acute, refluxului gastro-esofagian,
aspiraiei de corp strin, cardiopatiilor congenitale, fibrozei chistice de pancreas, deficitelor imune
primare sau secundare, deficitului de alfa-1 antitripsin, compresiunilor mediastinale, sindromului
cililor imobili, broniolitei obliterante, broniectaziilor i pneumoniilor cronice.
Tratamentul astmului bronic pediatric impune o serie de msuri nemedicamentoase i
medicamentoase. Astfel:
1. Diagnosticul gradului de severitate a bolii
2. nlturarea factorilor comuni de risc n astm, cum ar fi: praful de cas, fumul de igar,
animale cu blan, gndaci de buctrie, polenuri i mucegai, medicamente (betablocante,
antiinflamatoare nesteroidiene).
3. Alegerea dispozitivelor inhalatorii pentru terapia inhalatorie:
- sub vrsta de 4 ani: Metterer Dose Inhaler (MDI) pe spacer/babyhaler i masc facial;
- ntre 4-6 ani: MDI pe spacer/babyhaler i pres bucal;
- peste vrsta de 6 ani: MDI.
4. Mijloacele de tratament sunt diferite:
A. Medicaie de criz reliever
B. Medicaie de fond controller
A. Medicaia de criz reliever poate fi administrat la domiciliul copilului n atacurile uoare,
n camera de gard a spitalului/Unitatea de Primire Urgene (UPU) n atacurile medii i n terapie
intensiv pediatrie n atacurile severe.
a) La domiciliul copilului se administreaz terapie bronhodilatatoare cu salbutamol (1
puff=100g, sirop 5ml=2mg, cp=2mg). Dac se administreaz pe cale inhalatorie/nebulizare se vor
233
administra 2 puffuri la 20 minute interval n prima or, sau per os 0,2 mg/kg/zi n 4 doze i se apreciaz
rspunsul la tratament (eventual msurare PEF cu peak-flow-metter):
rspuns bun (PEF>80%): se continu terapia bronhodilatatoare de scurt aciune 2 zile i se
prezint la medic pentru examen medical;
rspuns mediocru (PEF=60-80%): la terapia bronhodilatatoare de scurt aciune se adaug
glucocorticosteroizi (medrol) i se prezint la medic ct mai repede posibil;
rspuns absent/agravat: se solicit ambulana i se interneaz de urgen.
b) n camera de gard a spitalului/UPU se va administra oxigenoterapie cu meninerea
SpO295%, la care se asociaz terapie bronhodilatatoare de scurt aciune (salbutamol) n nebulizare o
doz la 20 minute, timp de o or + glucocorticosteroizi intravenos (hidrocortizon hemisuccinat 10-15
mg/kg/24 ore, dexametazon 0,2-0,5 mg/kg/24 ore, etc.) anticolinergic.
c) n terapie intensiv se va continua oxigenoterapia, cu meninerea SpO295%, la care se
asociaz salbutamol n nebulizare i glucocorticoizi intravenos. Dac dispneea persist se administreaz
miofilin 4-6 mg/kg/doz, maxim 15 mg/kg/24 ore, n 4 doze. Dac semnele de insuficien respiratorie
acut persist, sau se agraveaz se va efectua intubaie orotraheal, urmat de ventilaie asistat.
B. Medicaia de fond controller se administreaz pe cale inhalatorie, dup treptele de
severitate ale bolii:
n astmul bronic persistent uor (treapta II) se vor administra doze mici de corticosteroizi
inhalator (100-400 g budesonide sau fluticasone dipropionat flixotide) inhibitori de leucotriene
(montelukast sodic).
n astmul bronic persistent moderat (treapta III) se vor administra doze medii de
corticosteroizi inhalator (400-800 g) + bronhodilatator de lung durat (salmeterol seretide)
inhibitori de leucotriene (montelukast sodic).
n astmul bronic persistent sever (treapta IV) se vor administra doze mari de corticosteroizi
inhalator (>800 g) + bronhodilatator de lung durat (seretide) inhibitori de leucotriene
(montelukast sodic) corticoterapie sistemic (medrol/prednison n doze mici i cure scurte) teofilin
retard.
5. n treapta de severitate I (astm bronic intermitent) cu exacerbri severe se va administra
terapie intercritic ca n treapta III de severitate (astm bronic persistent moderat).
6. Monitorizarea tratamentului se practic la 3 luni, cu step-down sau step-up a treptei de
severitate i continuarea terapiei cu reevaluare clinico-spirometric din 3 n 3 luni test de toleran la
efort standardizat.
7. Educaia bolnavului i a familiei sale, privind caracterul cronic al bolii, recunoaterea
exacerbrilor, administrarea corect a medicaiei i importana msurilor nemedicamentoase cu caracter
continuu (controlul factorilor de mediu, eliminarea factorilor declanatori, susinerea nutriional, etc.)
8. Efortul fizic este recomandat, chiar sportul de performan, prin controlul simptomelor de
ctre medicaia antiinflamatorie cronic administrat pe cale inhalatorie.
n perspectiv se descriu mijloace terapeutice noi, cum ar fi:
imunoterapie specific sublingual cu durata de 3-5 ani;
anticorpi monoclonali anti-IgE rhuMab;
E25 (omalizumab Xolair, 2003);
anticorpi monoclonali anti ICAM-1;
anticorpi monoclonali anti IL5 (Mepolizumab);
blocani ai IL4;
antivirale (Zanamivir, Oseltamivir), anticorpi monoclonali anti-VSR (Palivizumab
Synagis).
234
BIBLIOGRAFIE
1. Stela Goia, Ileana Ioniuc, Marul alergic n copilrie, Revista de Alergologie i Imunologie Clinic 2008,
6 (4): 16-20.
2. Zeiger R., Heller S. The development and prediction of atopy n high risk children: follow-up of age seven
years n a prospective randomized study of combined maternal and infantfood allergen avoidance, J
Allergy Clin Immunol 1995; 96:1179-90.
3. Albu S., Deleanu D., Man S., Nanulescu M., Rinita alergic la copil.hid de diagnostic i tratament, Ed.
Puls Media Network, Bucureti, 2010:8-36.
4. Kjellman NI., Prediction and prevention of atopic allergy, Allergy 1998; 53:67-71.
5. Platts Mills TA., Rakes G., Heymann PW, The relevance of allergen exposure to the development of asthma
n childhhod, J Allergy Clin Immunol 2000; 105:8503-8.
6. Sporik R., Holgate ST., Cogswell J., Natural History of asthma n childhood a birth cohort study, Arch
Dis Child, 1991; 66:1050-3.
7. Bsc N., Astmul bronic n Romnia. particularitile epidemiologice, Viaa medical, 1998:1-4.
8. Martinez FD., Cline M., Burrows B., Increased incidence of asthma n children of smoking mothers,
Pediatrics, 1992; 89:21-6.
9. Stela Goia, Ileana Ioniuc, Astmul bronic la sugar i copilul mic, Revista de Alergologie i Imunologie
clinic, 2008, 6 (4):12-14.
10. Martinez FD., Wright AL., Taussig LM., et al., Asthma and wheezing n the first six years of life.The Group
Health Medical Associates, N Engl J Med, 1955; 332(3):133-138.
11. Gheonea C., Pleca DA., Dragomir D., et al., Childhood asthma prevalence n Romnia: an epidemiologic
study,Am. J Respir Crit Care Med, 2009; 179:62-68.
12. Pleca DA., Dragomir D., Tratamentul wheezingului recurent la copil, Rev Med Chir Soc Med Iai, 2005;
109 (4) supl 2.
13. Luyt DK., Burton PR., Simpson H., Epidemiological study of wheeze, doctor diagnosed asthma, and cough
n preschool children n Leicestershire, BMJ, 1993; 22; 306:1386-90.
14. Bisgaard H., Szefler S., Prevalence of asthma-like symptoms n young children, Pediatr Pulmonol, 2007; 42
(8):723-8.
15. Bacharier LB., Viral-inducedwheezing episodes n preschool children:approaches to therapy, Curr Opin
Pulm Med, 2010; 16 (1): 31-5.
16. Chong Neto HJ., Rosario N., Dela Bianca AC., et al., Validationof a questionnaire for epidemiologic
studies of wheezing n infants, Pediatr Allergy Immunol, 2007; 18:86-7.
17. Bacharier LB., Boner A., Carlsen KM., et al., Diagnosis and treatement of asthma n childhood: a
PRACTALL consensus report, Allergy, 2008; 63(1): 5-34.
18. Chereches-Panta, Popa MD., Iacob D., et al., Increase of the prevalence of bronchial asthma and related
symptoms n students n Cluj-Napoca. Epidemiologic study with a five years interval, Pneumologia 2004; 53
(1):47-52.
19. Asher MI., Keil U., Andersen HR., Beasley R., Martinez F., et al., Internaional study of asthma and
allergies n childhood (ISAAC): rationale and methods, Eur Respir J, 1995;8:483-491.
20. Nanulescu M., Dumitracu D., Popa M., et al., Studiu epidemiologic asupra astmului, rinitei alergice i
eczemei la copiii de 7 ani din municipiul Cluj, Revista Romn de Pediatrie, 2000; 1:96-103.
21. Meltzer EO., Derebery MU., et al., Burden of allergic rhinitis: results from the Pediatric Allergies n
America survey, J allergy Clin Immunol, 2009; 125:543-570.
22. Stela Goia, Ileana Ioniuc, Relaia rinit alergic-astm bronic, Revista de Alergologie i Imunologie
Clinic, 2008, 6 (4): 16-20.
23. Bousqnel PJ., Fabbro-Peray P., Janin N., et al., Pilot study assessing the impact of smoking on nasal-
specific quality of life, Allergy, 2004; 59:1015-6.
24. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma n Children 5 years and younger; Global
Initiative for Asthma (GINA) 2009. Available from http:/www.ginaasthma.org
25. Stela Goia, Astmul bronic,n Pediatrie. Boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie, Ed.
Vasiliana, Iai, 2008, 75-87..
235
VI.3.6. HEMOSIDEROZA PULMONAR

AURICA RUGIN, ANIELA-LUMINIA RUGIN
Intolerana la proteinele laptelui de vac se definete ca sensibilizarea de tip imun alergic la o

protein din laptele de vac, ce survine la sugarul mic, alimentat artificial i se manifest prin simptome
locale gastrointestinale i simptome generale; manifestrile clinice apar la introducerea laptelui de vac
n alimentaie i dispar prin eliminarea sa din diet.
Dintre proteinele laptelui de vac exist mai mult de 25 proteine imunogenice cunoscute, iar
dintre acestea cea mai sensibilizant este -lactoglobulina, urmat de cazein, -lactoglobulin,
seroglobulina bovin i serumalbumina bovin. S-a demonstrat c laptele de mam conine proteine
care sunt excretate prin glanda mamar, printre care i proteinele din laptele de vac. De aceea un sugar
alimentat exclusiv la sn poate avea manifestri gastrointestinale de alergie alimentar.
Alergia la proteinele laptelui de vac poate cauza multiple simptome i sindroame ce se pot
clasifica n:
1. Manifestri digestive
2. Manifestri extradigestive: cutanate (urticarie angioedeme, eczem atopic, dermatit
herpetiform, sindromul alergiei orale), respiratorii (rinoconjunctivit alergic, otit medie seroas,
laringit, astm bronic, hemosideroz pulmonar sindrom Heiner), neurologice, hematologice, renale
i sistemice (oc anafilactic)(1).
Hemosideroza pulmonar (HP) este o entitate rar i nc insuficient explicat. Se definete ca o
afeciune pulmonar cronic, cu evoluie n puseuri succesive, caracterizat clinic printr-un sindrom
pneumo-anemic iar histopatologic printr-o ncrcare hemosiderinic interstiial legat de producerea
unor hemoragii alveolare repetate a cror cauz primar rmne necunoscut. Boala afecteaz n
special copilul i adultul tnr.
Clasificarea HP
1. HP primar (cea mai frecvent la copil)
1.1. HP idiopatic (HPI)
1.2. HP asociat cu alergia la proteinele laptelui de vac (sindromul Heiner)
1.3. HP asociat cu miocardita
1.4. HP din sindromul Goodpasture
2. HP secundar
2.1. Boli pulmonare cronice hemoptizante (tuberculoz, cancer bronhopulmonar)
2.2. Cardiopatii dobndite (stenoz mitral) sau congenitale (DSA, DSV, PCA, ntoarcerea
venoas pulmonar anormal)
2.3. Boli ale esutului conjunctiv: LES, PAN, sindrom Wegener
2.4. Diabet zaharat
2.5. Maladia Dring-Brocq
2.6. Sindroame de malabsorbie
2.7. Sindroame hemoragice: pupura reumatoid, purpura trombocitopenic idiopatic.
Etiopatogenia HP este necunoscut n HPI. Ipoteza imunopatogenic propus de Steiner este
acceptat de majoritatea autorilor, n care rolul autoimunitii pare cert incriminat. Astfel, pentru muli
autori HPI i sindromul Goodpasture sunt etape evolutive diferite ale aceleai boli, al cror element
comun este prezena anticorpilor antimembran bazal alveolar i glomerular. n consecin, n toate
formele de HPI se recomand biopsie renal, deoarece leziunea renal exist cu evoluie subacut, dar
constant letal(2).
236
Tabloul clinic n HPI apare la grupa de vrst 3-5 ani i asociaz simptome respiratorii cu
simptome/semne clinice hematologice. Exist ns forme, mai ales la debut, n care este prezent fie
numai simptomatologia respiratorie fie numai cea hematologic.
Semnele clinice respiratorii sunt: tuse, dispnee, sput hemoptoic/hemoptizie, vrsturi n
za de cafea (la vrste mici), cianoz cronic cu hipocratism digital.
Semnele clinice hematologice sunt: anemia evocat de paloarea intens, subicter prin
hiperbilirubinemie indirect (consecin a hemolizei intrapulmonare), suflu sistolic funcional la
ascultaia cordului (suflu anemic).
n timpul puseului acut, copilul este febril (39-40C), prezint astenie fizic i psihic, i are
stare general alterat.
Explorarea paraclinic n HP
Hemoleucotrombograma evideniaz o anemie hipocrom microcitar feripriv, prin
deturnarea fierului care este stocat intrapulmonar i nu mai poate fi utilizat n hemoglobinosintez. n
puseurile acute poate asocia leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie. Anemia feripriv este
nonresponsiv la tratamentul cu fier, ns reticulocitoza periferic i eritroblastoza medular atrag
atenia asupra procesului hemolitic intrapulmonar i exclud anemia feripriv prin caren marial.
Rezistena globular, autohemoliza i autohemoliza corectat la glucoz sunt normale. Numrul
trombocitelor este normal.
Explorarea hepatic este normal.
Explorarea renal este normal. n HPI se efectueaz obligatoriu biopsie renal cu studiu n
imunofluorescen a anticorpilor anti-membran bazal, pentru a identifica un sindrom Goodpasture.
Explorarea radioizotopic cu Fe radioactiv evideniaz hiperactivitate radioizotopic
pulmonar cu accelerarea turn-over-ului fierului plasmatic n puseul acut al bolii.
Hemosiderinofagele sunt prezente n lichidul de tubaj gastric la copilul mic i n sput la
copilul mare. Aceste celule sunt macrofage mari, de 10-20 m, care conin n citoplasm numeroase
granule de hemosiderin.
Electrocardiograma poate fi normal, dar dup muli ani de evoluie, prin fibroz pulmonar
secundar pot s apar semne de suprasolicitare ventricular i atrial dreapt.
Explorarea funcional respiratorie evideniaz disfuncie respiratorie restrictiv prin fibroz
pulmonar.
Radiografia toracic este decisiv pentru diagnostic i evolueaz n cteva stadii succesive.
La debutul bolii se observ opaciti diseminate, uneori confluente, a cror intensitate i mrime
contrasteaz cu srcia simptomatologiei clinice i care dispar spontan sau sub tratament simptomatic.
ntr-un stadiu ulterior apare aspectul de granulie distribuit caracteristic n aripi de fluture, care
persist pe toat durata evoluiei bolii. Aspectul pseudogranulic traduce impregnarea cu fier a
parenchimului pulmonar. Adesea coexist o adenopatie mediastinal.
CT-scan-ul toraco-pulmonar evideniaz fibroz pulmonar cu cardiomegalie.
Biopsia pulmonar transtoracic pe ac intravitane reprezint investigaia de confirmare a
diagnosticului. La microscopie alveolele pulmonare apar ocupate de hematii integre, granule de
hemosiderin (siderocite sau hemosiderinofage). Epiteliul alveolar este hiperplaziat, neregulat, prezint
aspecte de degenerescen hemosiderinic, cu aspecte lezionale ale fibrelor elastice (subiri,
fragmentate, cu depozite de hemosiderin) i hiperplazie a esutului conjunctiv spre fibroz pulmonar.
Ganglionii peribronici i mediastinali sunt ncrcai cu hemosiderin(3).
Diagnosticul pozitiv este sugerat de evoluia cronic a asocierii dintre un sindrom anemic
nonresponsiv la terapia cu fier i sindrom respirator, cu repetate episoade de acutizare. Confirmarea
bolii este determinat de prezena hemosiderinofagelor n lavajul gastric la copilul mic, sau n sput sau
lavajul bronhoalveolar (obinut prin bronhoscopie cu fibroscop flexibil) la copilul mare. n sindromul
237
Heiner este necesar obiectivarea alergiei la proteinele laptelui de vac prin IgE specifice la laptele de
vac.
Diagnosticul diferenial include pneumoniile acute la debut i pneumoniile cronice/recidivante,
asociate anemiilor hemolitice cronice, dar n care fierul seric este de regul crescut, spre deosebire de
HP n care anemia este hiperregenerativ cu hiperbilirubinemie indirect (subicter sau icter sclero-
tegumentar) i fier seric sczut.
n stadiul radiologic de pseudogranulie pulmonar se va elimina tuberculoza pulmonar de
primoinfecie i granulia pulmonar tuberculoas.
Dac diagnosticul pozitiv este confirmat n stadiul de fibroz pulmonar vor fi excluse i alte
cauze de fibroz pulmonar.
Tratamentul HP este diferit dup cum bolnavul se prezint n puseu acut de hemoliz
intrapulmonar sau de fibroz pulmonar.
n faza acut se recomand:
1. Transfuzie de snge integral sau mas eritrocitar;
2. Corticoterapie sistemic n doz de atac, apoi n doze de ntreinere, pn la tratament
intermitent pe o perioad de 4 sptmni;
3. Oxigenoterapie;
4. Tratament tonicardiac n cordul pulmonar acut;
5. Terapie chelatoare de fier (Desferal) n puseu acut hemoptoic.
n faza de fibroz pulmonar se recomand:
1. Corticoterapie sistemic n doze mici, continu sau azatioprin cu rezultate parial eficace.
2. Corticoterapie inhalatorie bronhodilatatoare de lung durat.
3. Terapie marial cu fier per os.
4. n sindromul Heiner se exclude laptele de vac din alimentaie.
Evoluia bolii este n pusee de activitate i remisiune, cu rezultat final fibroza pulmonar.
Splectomia nu s-a dovedit eficace.
BIBLIOGRAFIE
1. Moraru D., Burlea M., Moraru E., Crdei E., Diaconu G., Pediatrie patologie digestiv, nutriional i
neurologic la copil, Editura Fundaiei Academice AXIS, Iai, 2008, 77-83.
2. Popescu V., Patologia aparatului respirator la copil, Editura Teora, Bucureti, 1999, 486-493.
3. Heiner DC., Pulmonary hemosiderosis. n Chernick V., Kendig El. JR. (eds): Kendigs disorders of the
respiratory tract n children, fifth edition, WB Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo, 1990, 498-509.
238
VI.3.7. ABCESUL PULMONAR

N. NISTOR
Abcesul pulmonar este o afeciune rar la copil caracterizat prin prezena unei caviti
circumscrise, cu perei groi, cu coninut purulent, ce rezult din supuraia i necroza parenchimului
pulmonar afectat.
Etiologie
Sub aspect etiologic se disting:
abcesul pulmonar primitiv constituind o modalitate de evoluie a unei pneumonii bacteriene
(cu stafilococ, haemophilus influenzae, pneumococ etc.). Apare mai ales la copii cu imunodeficiene.
abcesul pulmonar secundar, ca i complicaie, fie a unei bronhopneumopatii cronice
(broniectazie, mucoviscidoz), fie a unui accident de aspiraie (corp strin, n intervenii pe cile
aeriene, fistule esotraheale). El mai poate apare n cursul unei septicemii, plecnd de la un focar
infecios renourinar sau intestinal.
Simptomatologie
I. n stadiul de supuraie nchis, debutul este brutal sau rapid progresiv. El este marcat de febr,
frecvent pn la 40C (este aproape ntotdeauna prezent), modificarea strii generale, tuse i uneori
dureri toracice. Sunt frecvente i tulburrile digestive, n special diareea.
La examenul fizic, inconstant, se deceleaz zone de submatitate cu diminuarea murmurului
vezicular i raluri n focar.
Hemoleucograma arat hiperleucocitoz cu neutrofilie. Hemocultura doar rar este pozitiv.
Pe radiografie se evideniaz o opacitate mai mult sau mai puin voluminoas, ru delimitat,
omogen i cu densitate variabil.
Un tratament corect cu antibiotice n aceast faz, antreneaz adesea vindecarea, rmnnd
imposibil diagnosticul formal de abces pulmonar.
II. Faza de stare sau de supuraie deschis este marcat de persistena sindromului infecios:
febr neregulat, stare toxic. Tusea este productiv, uneori purulent sau chiar hemoptoic. Vomica
este rar la copil.
La examenul fizic al toracelui modificrile sunt minime. Persist leucocitoza cu neutrofilia i
VSH-ul este crescut.Radiografia confirm diagnosticul evideniind o imagine hidroaeric, constituit
dintr-o zon transparent situat deasupra zonei opace, care se pierde de obicei n opacitatea
pneumonic din jur, cele dou zone fiind separate ntre ele printr-un nivel orizontal.n abcesul
multifocal, cavitile sunt multiple i comunic ntre ele. Radiologic se constat transparene multiple
care n realitate constituie o cavitate anfractuoas unic.Uneori, n jurul abcesului, mai ales cnd acesta
este mare, se evideniaz o atelectazie. Cnd abcesul este n apropierea pleurei, se evideniaz
ngroarea pleurei i uneori o cantitate mic de lichid pleural. Adenopatiile hilare i mediastinale au
fost descrise n abcesele pulmonare secundare.
Diagnosticul
Prezena pe radiografia toracic a unei caviti pulmonare cu perete gros, cu sau fr nivel
hidroaeric, este caracteristic i frecvent este primul indiciu de abceces pulmonar.
Rar, cnd abcesul este periferic, poate fi dificil diferenierea lui de un empiem cu fistul
bronhopleural. Pentru diferenierea lor este necesar efectuarea unei radiografii pulmonare n proiecie
oblic sau n decubit, ori o tomografie toracic.
Chistul hidatic pulmonar seamn uneori cu abcesul pulmonar, care trebuie difereniat i de
chistul pulmonar congenital sau adenomatoza pulmonar chistic.
239
Dac abcesul nu se evideniaz radiologic printr-o cavitate i are o densitate omogen, pot fi
luate n discuie pneumonia sau pleurezia localizat, dar efectuarea unei tomografii poate decela
prezena cavitii.
Tratament
Principala terapie n abcesul pulmonar const n administrarea de antibiotice. innd cont de
principalii ageni etiologici implicai, antibioticele trebuie s fie utile n special pe stafilococ,
haemophilus, pneumococ etc.
n caz de abcese pulmonare secundare se va ine cont i de o eventual etiologie cu germeni
anaerobi.
Nu exist un consens asupra duratei antibioterapiei. Pare rezonabil ca antibioticele s fie
administrate parenteral pn ce starea copilului se amelioreaz semnificativ, permind continuarea
antibioticelor p.o.
Copiii cu abces pulmonar primar rspund bine numai la terapia cu antibiotice.Intervenia
chirurgical este indicat dac se constat deteriorarea strii clinice n ciuda unei terapii adecvate cu
antibiotice.
La copil bronhoscopia este indicat doar dac exist un istoric de aspirae de corp
strin.Drenajul percutan pe cateter este indicat numai n caz de empiem.
Complicaii
n prezent, complicaiile abcesului pulmonar sunt excepionale, chiar n abcesele secundare, n
care asocierea cu empiem este rar. Expansiunea abcesului cu deplasarea mediastinului i
pneumotoraxul sub tensiune, de asemeni sunt rar semnalate. Ruptura spontan a abcesului cu
nsmnarea altor zone pulmonare apare tot excepional de rar.
Efectuarea unor investigaii sau terapii agresive se poate, de asemeni, nsoi de complicaii.
Aspiraia transtraheal se poate complica cu:
hemoptizii
emfizem subcutanat
aritmii cardiace
pneumotorax bilateral
hemoragii fatale
oxigenare inadecvat
cheaguri sanguine intratraheale
Lobectomia poate fi urmat de empiem i revrsat pleural. Bronhoscopia se poate complica cu
aspiraie intrabronic masiv a coninutului abcesului. Dup aspiraia percutan poate apare
pneumotorax, fistul bronhopleural i empiem.
Evoluie i prognostic
n abcesul pulmonar primar, dup instituirea unei antibioterapii adecvate, febra scade n
aproximativ o sptmn dar poate dura i mai mult. Dup rezoluia clinic complet a bolii, dispariia
cavitii abcesului poate dura o lun sau chiar mai mult.
Evoluia n abcesele pulmonare secundare depinde de afeciunea de baz.
Prognosticul n abcesele solitare este mult mai bun dect n abcesele multiple.
240
Bibliografie:
1. Popescu V. Patologia aparatului respirator la copil.Ed. Teora, 1999.
2. Lakser O. Pulmonary abscess. In: Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F (eds).
3. Bartlett JG.The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clinical Infections Disease
2005 ;40(7) :923-925.
4. Alsubie H, Fitzgerald DA. Lung abscess in children. Journal of Pediatrics I nfections Diseases
2009 ;4(1) :27-35.
5. Patradoon P, Fitzgerald DA. Lung abscess in children.Paediatric Respiratory Reviews
2007 ;8(1) :77-84.
6. Leonardi S,Giudice MM, Spicuzza L et all.Lung abscess in a child with Mycoplasma
pneumoniae infection. Eur J Pediatr 2010 ;169 (11) : 413-415.
7. Boloorsaz MR,Khalilzadeh S,Niknejad A et all. Lung abscess in children : a 12-year study in
National Research Institut of Tuberculosis and Lung Disease. Tanaffas 2004 ;3(9) :27-31.
241
VI.3.8. ATELECTAZIA PULMONAR

N. NISTOR
Este un sindrom clinico-radiologic, de cauze multiple, destul de frecvent la copil datorat

colapsului sau expansiunii incomplete a unui teritoriu pulmonar mai mult sau mai puin ntins,
consecutiv dispariiei aerului din alveolele pulmonare.
Poate fi localizat segmentar, lobar sau s cuprind un plmn ntreg.
Constituie urgene doar cazurile de atelectazie masiv cu evoluie acut sau supraacut, n
majoritatea cazurilor ea avnd o evoluie cronic sau subacut.
Etiopatogenie
Atelectazia se produce n condiiile obstruciei complete a unor bronii sau broniole, situaie n
care aerul alveolar nu mai poate fi expirat i este resorbit, transformnd alveolele dintr-o cavitate real
cu coninut aeric, intr-o cavitate virtual, fr coninut aeric.
Din punct de vedere etiopatogenic, atelectazia poate fi:
congenital (se constat dup natere din cauza lipsei de expansiune a esutului pulmonar);
dobndit.
Cauzele care determin dispariia coninutului aerian al aveolelor pot fi:
obstructive (cel mai frecvent);
neobstructive.
n general, mecanismele de producere a unei atelectazii obstructive sunt:
A. Obstrucia bronic datorit cauzelor ce in de:
a) lumenul bronic:
aspiraia de corpi strini care obstrueaz bronia:
- numai prin prezena lor (corpi strni metalici);
- sau/i prin asocierea unui proces iritativ local (corpi strini vegetali).
dopuri de mucus
astm bronic
fibroz chistic
b) peretele bronic:
stenoz bronic
edem al peretelui bronic determinat de:
- broniolit
- bronhopneumonie
- bronit
inflamaie i edem bronic secundar agresiunii prin inhalaie sau aspiraie
procese expansive ale peretelui bronic:
- papiloame
- polipi
- granuloame
- tumori
c) factori peribronici/compresiune extrinsec bronic (cu presiune direct asupra
parenchimului pulmonar):
cardiomegalie
arcuri vasculare anormale
242
emfizem lobar
malpoziia unor viscere (ex. hernie diafragmatic)
adenopatii hilare sau mediastinale
- adenopatii infecioase: tuberculoza, infecia cu virus citomegalic i cu viris Epstein-Barr
- adenopatii din leucemii i SIDA
- adenopatii tumorale: limfoame sau metastaze
B. Creterea presiunii intrapleurale (compresia parenchimului pulmonar normal):
hidrotorax
hemotorax
piotorax
pneumtorax
C. Alterarea micrii cutiei toracice prin:
boli neuromusculare
detrese respiratorii postoperatorii
deformri osoase severe
Cauzele atelectaziei neobstructive:
deficitul surfactantului:
- boala membranelor hialine la prematuri
disfuncia surfactantului:
- sindromul de detres respiratorie de tip adult (ARDS)
- edem pulmonar
- nec
Pentru a produce colabarea alveolelor, factorul cauzal trebuie s mpiedice complet ptrunderea
aerului n teritoriul acestor alveole, pe o perioad suficient, nct aerul aleveolar stagnat s aib timp
s fie absorbit n torentul sanguin.
La copil, cel mai frecvent se ntlnete atelectazia obstructiv, n care principalele consecine
ale obstruciei bronice sunt:
hipoxemia
staza secreiilor
hiperinflaia regiunilor pulmonare vecine
edemul pulmonar acut ce poate apare n urma reexpansionrii unor mari teritorii atelectatice,
i anume n condiiile drenrii brute i masive a unei pleurezii sau a unui pneumotorax.
Tablou clinic
Tabloul clinic, de obicei, variaz n funcie de:
cauz
gradul de extindere
rapiditatea instalrii
n atelectaziile ce apar secundar obstruciei bronice din cursul unor boli (bronhopneumonie,
broniolit, astm bronic etc.), se ntlnesc dou aspecte:
lipsa oricrui simptom atribuit atelectaziei, dac zona atelectatic este redus;
tahipnee, dispnee, tuse, cnd zona atelectatic este extins.
Semnele fizice sunt reduse i uneori greu de difereniat de cele determinate de afeciunea
cauzal:
inspecia atent poate uneori evidenia o retracie variabil a hemitoracelui afectat;
la copilul mare, palparea poate evidenia:
- vibraii vocale accentuate (bronie parial obstruat);
- vibraii vocale abolite (bronie obstruat).
243
percuia evideniaz submatitate de intensitate variabil, dependent de ntinderea zonei

atelectatice;
ascultaia poate evidenia o diminuare a murmurului vezicular determinat de obstrucia
broiilor lobare sau segmentare, pn la abolirea lui n obstrucia broniilor principale.
Diagnosticul de atelectazie mai trebuie suspicionat la copiii anterior sntoi, cnd exist
sindromul de penetraie datorat obstruciei prin corp strin intrabronic, n acest caz tabloul clinic
evolund n trei stadii:
1. simptome imediate: chinte de tuse, dispnee, cianoz sau chiar asfixie, n funcie de
dimensiunile broniei obstruate;
2. o perioad asimptomatic (sau doar cu dispnee uoar) de cteva zile atunci cnd atelectazia
este redus (segmentar sau subsegmentar);
3. apariia semnelor de suprainfecie (pneumonie cu atelectazie): stare general influenat,
febr, reapariia tusei.
Tablou paraclinic
Atelectazia este un sindrom i nu un diagnostic specific. Depistarea unei atelectazii trebuie s
fie urmat de alte investigaii, pentru stabilirea diagnosticului etiologic.
Diagnosticul atelectaziei este de obicei radiologic, radiografia toracic (fa+profil) permind:
confirmarea diagnosticului de atelectazie;
precizarea localizrii i a dimensiunilor atelectaziei.
a) confirmarea diagnosticului se face prin constatarea unei imagini radiologice cu urmtoarele
caracteristici:
opacitate de dimensiuni i localizare variabil, care reduce dimensiunile zonei pulmonare
respective, cu caracter retractil, conturul opacitii putnd fi n unele cazuri concav spre exterior;
uneori se mai observ:
- ngustarea spaiilor intercostale n zona corespunztoare atelectaziei;
- hipertransparen i spaii intercostale lrgite n zonele de vecintate;
- deplasare mediastinal i diafragmatic: mediastinul i cupola diafragmatic corespunztoare
fiind atrase spre poriunea atelectatic (doar n caz de atelectazii ntinse).
b) precizarea localizrii i a dimensiunilor atelectaziei:
localizarea este vaiabil:
- lobul inferior drept i stng cel mai frecvent;
- lobu mijlociu drept ndeosebi n cadrul obstruciei bronice din criza de astm sau prin
adenopatii hilare;
- loubul superior drept, la sugarii care prezint aspiraie de lichid gastric n cursul refluxului
gastro-esofagian sau aspiraiei de secreii din cile respiratorii.
dimensiunile atelecatziei sunt variabile: de la atelectazii lamelare, parcelare, segmentare,
lobare, pn la atelectazia ntregului plmn n caz de obstrucie a broniei principale, iamginea
radiologic fiind n aceast ultim situaie a unei opaciti ce ocup ntreg hemitoracele, crend
imaginea de plmn mic, negru, cu ridicarea diafragmului, traciunea inimii i a mediastinului de partea
afectat, devierea traheei, pensarea spaiilor intercostale i distensia hemitoracelui opus.
Alte investigaii paraclinice:
tomografia computerizat toracic este util pentru confirmarea unei atelectazii periferice
rotunde, care pe radiografie poate fi etichetat drept tumor;
bronhoscopia permite evidenierea cauzei obstruciei bronice, uneori avnd i scop
terapeutic, de ndeprtare a obstacolului.
Diagnostic
Daignosticul pozitiv se stabilete pe baza:
datelor anamnestice
244
examenului clinic
examenului radiologic
este confirmat de bronhoscopie i la nevoie este completat de tomografia computerizat.
Diagnosticul difereial este mai ales radiologic cu:
opacitile realizate de infiltratele pneumonice, care ns nu reduc volumul zonei pulmonare
respective;
revrsate pleurale lichidiene (exudat, transudat, hemotorax, chilotorax) care pot fi confundate
cu o atelectazie extins, dar n cazul acestor revrsate, mediastinul este mpins n partea controlateral
i diafragmul mpins n jos;
atelectazia masiv trebuie difereniat i de agenezia pulmonar n care uneori pentru
difereniere este necesar tomografia computerizat.
Tratament
Tratamentul atelectaziei variaz n raport cu:
- etiologia
- gravitatea
- i durata de evoluie
stabilirea cauzei obstruciei bronice;
ndeprtarea ct mai urgent a acestora;
realizarea unor schimburi gazoase normale.
Tratamentul de urgen n atelectaziile masive const n:
bronhoscopie pentru ndeprtarea unui corp strin sau a unui dop de mucus;
oxigenoterapia pentru meninerea sau ameliorarea schimburilor gazoase;
ventilaia cu presiune pozitiv poate fi uneori necesar dup o evaluare atent a obstruciei
bronice.
Tratamentul de fond:
fluidifierea secreiilor bronice prin asigurarea umiditii crescute a aerului inspirat i prin
administrarea de medicaie fliudifiant;
bronhodilatatoare;
drenaj postural;
fizioterapie;
antibioterapie adecvat infeciilor respiratorii.
Tratamentul chirurgical este rezervat urmtoarelor cazuri:
ineficiena tratamentului medical cu persistena atelectaziei timp de mai multe luni;
infecii recidivante frecvente sau constituirea unui abces pulmonar.
Evoluie
Evoluia depinde de cauza, localizarea i extinderea atelectaziei. Exist urmtoarele posibiliti
evolutive:
evoluia acut poate fi fatal n caz de atelectazii survenite n cursul traumatismelor toracice
sau n cazul atelectaziei unui plmn ntreg prin aspiraie de corp strin sau dop de mucus i cnd
diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat i/sau tratamentul instituit nu a fost eficeint;
evoluia cronic nefavorabil, n caz de imposibilitate a suprimrii obstruciei bronice prin
tratament conservator, cnd este posibil suprainfecia i dezvoltarea unui abces pulmonar sau apariia
unui proces de fibroz pulmonar;
evoluie cu caracter recidivant al atelectaziei, posibil n afeciuni recidivante sau cronice;
evoluie favorabil, cu vindecare n cteva sptmni a atelectaziilor mici, n urma
tratamentului specific al bolilor n contextul crora au aprut (bronhopneumonii, broniolite).
245
Bibliografie:
1. Duggan M,Brian K. Pulmonary atelectasis: A pathogenic perioperative entity. Anesthesiology
2005, 102 (4): 838-854.
2. Magusson L,Spahn DR. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. British Journal
of Anaesthesia 2003; 91 (10); 61-72.
3. Nistor N, Dimitriu A.G. Patologie respiratorie de urgen la copil. Ed. Junimea, Iai, 2004.
4. Popescu V, Hurduc Victoria.Atelectazia pulmonar. n : Popescu V (ed).Patologia aparatului
respirator la copil.Ed. Teora, 1999.
5. Priftis K,Rubin B. Atelectasis, middle lobe syndrome and plastic bronchitis. Prog Repir Res
2010; 38: 149-155.
6. Yap KH, Sulaiman S. Pulmonary atelectasis from compression of the left bronchus by an aortic
aneurism. Singapore Med J 2009; 50 (7): e247-e249.
246
VI.3.9. PLEUREZIILE
N. NISTOR
Pleureziile sunt afeciuni inflamatorii ale pleurei de diverse etiologii. Din considerente
diagnostice, pleureziile sunt mprite n transudative i exudative.
Acumularea de lichid n cavitatea pleural , dac este rapid sau n cantitate mare, constituie o
urgen deoarece poate produce insuficien respiratorie acut cu caracter restrictiv prin compresia pe
care o exercit asupra plmnului subiacent i prin deplasarea mediastinului.
Mecanismele de producere ale revrsatelor pleurale

n mod normal, la nivelul cavitii pleurale exist doar o cantitate foarte mic de lichid (0,1-0,2
ml/kg), care ndeplinete dou funcii importante:
asigur alunecarea uoar a foielor pleurale n cursul micrilor respiratorii, scznd
semnificativ fora de frecare;
permite pstrarea plmnilor lipii de peretele toracic, realiznd o expansiune optim a
esutului pulmonar.
n condiii patologice, se pot produce revrsate pleurale lichidiene, uneori importante, prin
urmtoarele mecanisme:
cretere a presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare;
scdere a presiunii oncotice;
cretere a presiunii pulmonare negative (atelectazie);
crestere a permeabilitii capilare prin mediatori ai inflamaiei ce duc la o secreie crescut de
proteine i lichid;
trecerea lichidului din cavitatea peritoneal;
alterare a drenajului limfatic.
De obicei, aceste mecanisme nu intervin izolat ci ele se intric.
Transudatele apar n dou situaii:
cnd crete presiunea n capilare;
sau cnd scade presiunea oncotic plasmatic n asemenea msur nct s depeasc
capacitile de reabsorbie a pleurei viscerale i a limfaticelor.
Formarea pleureziilor exudative se face prin afectarea direct a pleurei. Viteza de absorbie a
lichidelor exudative este mult mai mic dect cea a transudatelor, deoarece ea depinde de eliminarea
proteinelor din lichid (care se poate face numai pe cale limfatic).
Etiopatogenie
La copii, cea mai frecvent cauz a revrsatelor pleurale lichidiene este infecia urmat de
maligniti.
Procesul infecios este cea mai frecvent cauz de pleurezie la copil, agenii etiologici fiind
reprezentai de diverse bacterii i virusuri.
Bacteriile pot ptrunde n cavitatea pleural:
pe cale circulatorie de la un focar septic aflat la distan (septicemie);
sau printr-un proces de contiguitate (fistul bronhopleural, pneumonie, supuraie a peretelui
toracic, abces subfrenic etc.).
247
Tabel I. Etiologia revrsatului pleural

Etiologia transudatului Etiologia exudatului
Cauze cardiace: Cauze infecioase:
insuficien cardiac congestiv bacteriene:
pericardita constrictiv - empiem primitiv
obstrucia de ven cav suoperioar sau a unui - pleurezie parapneumonic
trunchi brahiocefalic virale
tuberculoza
Cauze renale: fungice
sindrom nefrotic parazitare
obstrucia cilor urinare sau postpuncie caliceal Cauze neoplazice:
(urinotorax) invazie direct:
glomerulonefrit acut - metastaze pleurale
dializ peritoneal - invazie de vecintate
cauze indirecte:
Cauze hepatice:
- limfoame
ciroza hepatic
- metastaze cu blocarea limfaticelor
Alte cauze: Cauze digestive i abdominale:
mixedemul abcese subfrenice, intrahepatice, splenice
embolie pulmonar pancreatita
cauze iatrogene (instilaie accidental de soluii infecii postchirurgie abdominal
cristaloide intrapleurale) perforaie esofagian
scleroz de varice esofagiene
Boli de sistem sau autoimune:
artrita reumatoid
lupus eritematos sistemic
sclerodermia
sindrom postpericardotomie
Cauze medicamentoase:
bromcriptina
metotrexat
unele blocante
n faza iniial, de inflamaie exudativ, cantitatea de lichid este minim (stadiu de pleurezie
uscat) i lichidul este steril. Creterea permeabilitii membranelor pleurale produce o acumulare
important de lichid (revrsat pleural) care devine rapid purulent (empiem pleural).
Practic, formarea empiemului pleural se desfoar n trei etape:
etapa de revrsat cu lichid clar (glucoza i pH-ul lichidului pleural sunt normale);
etapa fibrinopurulent, caracterizat prin acumulare crescut de fibrin, polimorfonucleare i
bacterii n pleur; n aceast etap glucoza i pH-ul n lichidul pleural scad, iar LDH-ul crete;
etapa de empiem, n care lichidul este franc purulent.
Dac revrsatul fibrinopurulent nu este drenat la timp, proliferarea fibroblatilor la nivelul
suprafeei pleurale poate determina formarea de membrane, cu apariia pleureziilor inchistate.
Spectrul etiolgic al pleureziilor, n funcie de natura i originea procesului inflamator este
sistematizat n tabelul I.
Agenii etiologici bacterieni implicai n producerea pleureziilor sunt reprezentai de bacterii
aerobe i anaerobe.
Dintre bacteriile aerobe, cel mai frecvent agent etiologic izolat la copil este stafilococul auriu.
Pleurezia stafilococic poate fi consecutiv unei pneumonii stafilococice, unui abces pulmonar sau unei
248
fistule bronhopleurale, sau poate s apar n cursul unui sepsis, dup o stafilococie cutanat sau
osteomielit stafilococic.
n ordinea frecvenei, al doilea microb implicat n pleureziile purulente la copil este
Haemophilus influenzae, care la copilul sub 2 ani, tinde s devin cel mai frecvent microb izolat. La
copilul mare, pleurezia cu acest germene este asociat cu otita medie supurat i cu pneumonia.
La copiii imunodeprimai i la cei cu fibroz chistic, este implicat frecvent Pseudomonas
aeruginosa.
Infeciile pleuropulmonare cu germeni anaerobi sunt rare la copii, n aceste cazuri infecia
producndu-se prin aspirarea masiv a secreiilor orofaringiene, n special la cei cu disfagie i n stare
de com. De asemenea, infeciile mediastinale i subdiafragmatice, pot constitui o cauz de pleurezie
cu anaerobi.
Lista agenilor etiologici bacterieni care au fost izolai n empiemul pleural la copil este
prezent n tabelul II.
Tabel II. Etiologia empiemului netuberculos la copil

Bacterii aerobe Bacterii anaerobe
Stafilococ auriu Streptococi microaerofili
Haemophilus influenzae Fusobacteriacee
Sterptococus pyogenes Bacteroides
Escherichia coli Peptoccocus i peptostrerptoccocus
Klebsiella Bacili gram pozitivi, catalazo-negativi,
Pseudomonas aeruginosa neformatori de spori
Tuberculoza pulmonar la copil determin mai frecvent pleurezie uscat i mai rar revrsat
pleural. Apariia unui revrsat bilateral semnific o diseminare hematogen a bacilului Koch.
Infeciile cu Mycoplasma pneumoniae i cele virale pot fi asociate cu pleurezii, adesea
tranzitorii i cu expresie clinic minim sau asimptomatice.
Pleureziile neoplazice se produc de obicei prin metastazare.
Pleureziile de origine sistemic sunt, n general, pleurezii cu lichid clar, aprnd mai ales n
cadrul colagenozelor (lupus, artrit juvenil)
Tabloul clinic al pleureziilor

Atunci cnd cantitatea de lichid este mic, evoluia poate fi asimptomatic.
Cnd lichidul este n cantitate medie sau mare, bolnavul prezint urmtoarele simptome
principale:
durerea toracic:
- este de obicei acut, intens, foarte bine localizat i corespunde zonei afectate, deoarece
pleura parietal este inervat de nervii intercostali;
- durerea poate iradia ns la nivelul abdomenului superior, n hipocondru drept sau stng;
- o excepie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este inervat de frenic i n aceste
cazuri durerea iradiaz la nivelul umrului;
- de obicei, durerea este accentuat de inspirul profund i tuse;
- este calmat de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui respectiv;
- de asemenea, durerea diminu odat cu acumularea intrapleural de lichid i poate fi calmat
de decubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural interpunndu-se ntre cele dou foie inflamate ale
pleurei.
dispneea:
- intensitatea ei dependent mai ales de gradul de afectare anterioar a parenchimului pulmonar
i mai puin corelat cu volumul epanamentului pleural;
249
- astfel, lichidele pleurale ce nu produc iritaie pleurei sau nu se formeaz n contextul unei afeciuni
parenchimatoase pulmonare, sunt foarte bine tolerate, dispneea fiind minim sau chiar absent;
- pleureziile tuberculoase sau transudatele din cadrul cirozelor sunt foarte bine tolerate i nu
apare dispneea dect dup acumularea unei cantiti foarte mari de lichid;
- pleureziile n cantitate mic (ca de exemplu n embolia pulmonar) pot determina o dispnee
intens;
- o dispnee intens, sever, cu semne de insuficien respiratorie acut, trebuie s fie explicat
mai ales printr-o atingere parenchimatoas.
tusea:
- este de obicei uscat, neproductiv, persistent;
- mecanismul de producere a tusei este neclar, ea fiind secundar probabil att iritrii
receptorilor pleurali ct i compresiei broniilor.
Examenul fizic
Inspecia:
odat cu apariia epanamentului pleural, n special cnd este masiv, se constat o diminuare
a micrilor respiratorii a hemitoracelui afectat;
n acumulrile masive de lichid (ca i n pneumotoraxul sub presiune), aspectul hemitoracelui
poate fi bombat, n aceste cazuri spaiile intercostale fiind lrgite;
un aspect opus retracia hemitoracelui cu diminuarea spaiilor intercostale poate fi ntlnit
n epanamentele pleurale care nsoesc o atelectazie, deoarece diminuarea de volum a plmnului este
mai mare dect volumul de lichid acumulat.
Palparea:
la copilul mare, palparea vibraiilor vocale este util, deoarece odat cu acumularea
lichidului pleural, transmisia acestor vibraii este diminuat sau abolit;
este un semn util pentru diferenierea de sindroamele de condensare parenchimatoas, care se
nsoesc de matitate la percuie i uneori de abolirea murmurului vezicular.
Percuia:
submatitate, dar de obicei matitate lemnoas;
limita superioar a matitii, determinat de volumul lichidului pleural, este util pentru
alegerea locului de puncie sau de toracocentez.
Ascultaia:
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular n zonele corespunztoare epanamentului
pleural;
uneori se poate auzi frectura pleural; ea apare n general cnd lichidul este n cantitate
mic, fie la nceput (n faza de acumulare), fie cnd lichidul este pe cale de resorbie, sau dup o
toracocentez evacuatorie;
suflu pleuretic.
Investigarea imagistic n pleurezii
Dei clinica este foarte evocatoare, pentru diagnosticul de revrsat pleural lichidian,
diagnosticul trebuie confirmat prin una sau mai multe investigaii imagistice, care permit o evaluare
mai precis a cantitii de lichid, orienteaz puncia pleural i permit diagnosticul diferenial cu
tumorile masive, atelectaziile complete, plgile pleurale extinse etc.
Radiografia toracic
radiografia toracic standard trebuie realizat n toate cazurile;
este esenial ca ea s fie realizat n ortostatism;
este extrem de dificil de a pune diagnosticul de revrsat lichidian pleural pe o radiografie
fcut n decubit cum este cazul copiilor gravi, n urgene, sau a celor internai n terapie intensiv;
250
o radiografie de profil este indicat pentru confirmarea existenei unor epanamente

lichidiene de volum redus i eventual pentru localizarea altor leziuni prezente pe radiografia toracic
posteroanterioar.
Aspecte radiologice:
cnd lichidul este n cantitate mare, diagnosticul radiologic este uor, pe radiografia standard
evideniindu-se opacitatea bazal determinat de lichid, opacitate limitat superior de o linie cu
concavitatea superior i intern (linia Damoiseau);
uneori se remarc i deplasarea mediastinului de partea opus;
prezena de epanamente pleurale lichidiene n cantitate mic sau medie, este sugerat de:
- o ridicare a hemidiafragmului respectiv;
- vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a
hemidiafragmului i nu n centrul su);
- pe msur ce cantitatea de lichid acumulat intrapleural crete, apare o opacitate a sinusurilor
costo-diafragmatice, iniial vizibil la nivelul sinusului costodiafragmatic posterior pe o radiografie de
profil;
- existena unor sinusuri costodiafragmatice normale pe radiografia de profil exclude practic
diagnosticul de epanament pleural lichidian;
- n cazul existenei de aderene ntre pleura parietal i cea visceral, apar epanamente pleurale
nchistate de aspect pseudotumoral, simulnd opaciti rotunde.
Ecografia pleural
este util pentru precizarea exact a caracterului lichidian al opacitii detectate pe
radiografia standard, precum i a zonelor de contact cu peretele toracic unde se poate realiza puncia;
indicaia sa este mai ales la pacienii cu pleurezii n cantitate mic sau pleurezii nchistate i
n epanamentele lichidiene sub-pulmonare.
Tomografia computerizat
nu trebuie utilizat de rutin;
poate fi indicat uneori pentru diagnosticul bolii de baz, ea permind un bilan mai precis
dect pe radiografia toracic a leziunilor parenchimatoase pulmonare (atelectazii, metastaze) i
mediastinale.
Examenul lichidului pleural
puncia pleural este o etap obligatorie n diagnosticul etiologic al epanamentelor pleurale
lichidiene;
totui, realizarea unei puncii pleurale nu este lipsit de riscuri i anume complicaii de tip
pneumotorax, hemoragii intrapleurale sau infecie secundar a lichidului pleural;
de aceea, epanamentele pleurale la pacienii care au o cauz clar de transudat i care nu au
febr sau alte elemente clinice care s sugereze o complicaie a pleureziei transudative, pot s nu fie
puncionate per primam, ci doar dac nu se resoarbe prin tratamentul bolii de baz;
n principiu, nu exist contraindicaii absolute n realizarea unei puncii pleurale, dac
aceasta este necesar pentru diagnostic, dar trebuie fcute cteva precizri:
- cnd pacientul prezint tulburri importante de coagulare sanguin sau importante leziuni ale
pielii n zona respectiv (dermatite buloase sau infecii cutanate cu posibilitate de nsmnare
secundar a lichidului pleural), este bine ca necesitatea punciei pleurale s fie evaluat cu mare grij;
- pacienii cu insuficien renal sever (creatinemia > 6 mg%) au un risc crescut de sngerare;
- trombocitopeniile severe (sub 30 000/mm3) constituie, pe ct posibil, o situaie de evitare a
punciei;
- riscul de pneumotorax crete n pleureziile minime, la care grosimea epanamentului pleural n
zona puncionat este de 1 cm sau mai mic.
251
Tehnica punciei pleurale la copii

la sugar i copilul mic: sedare moderat;
n funcie de starea general a copilului se folosete poziia eznd, n pat sau pe scaun, cu
ridicarea braului de partea unde se execut puncia, pentru lrgirea spaiului intercostal;
anestezie local cu xilin 1%;
locul pentru puncie este reperat cu indexul stng dezinfectat, n plin matitate, pe linia
axilar posterioar, n spaiul VI-VII intercostal, tangent cu marginea superioar a coastei respective,
pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos;
puncionarea se efectueaz cu un ac-trocar ataat la sering sau cu un sistem ac-cateter;
pe msur ce acul avanseaz, penetrnd structurile spaiului intercostal, se va realiza presiune
negativ n sering prin retragerea pistonului;
senzaia de perforare a unui pergament pe care o simim prin ptrunderea acului i apariia
lichidului n sering indic poziia intrapleural a vrfului acului;
dac lichidul pleural este n cantitate mare, pentru evacuare se va interpune ntre ac, respectiv
cateter, i sering, un sistem de trei ci pentru a evita ptrunderea aerului n cavitatea pleural n cursul
evacurii;
dac este necesar, se repet apoi radiografia n ortostatism pentru a evidenia un eventual
pneumotorax iatrogen.
Atenie: ptrunderea aerului i/sau sngelui (prin lezarea vaselor intercostale) modific
constantele biochimice ale lichidului pleural i favorizeaz suprainfecia.
Examenul macroscopic al lichidului pleural

Examinarea lichidului pleural extras este primul pas n orientarea diagnostic. Ea permite
ncadrarea n una din urmtoarele 4 categorii:
lichid sero-citrin sau sero-hemoragic (semnificaie similar);
lichid purulent;
hemoragie;
lichid pleural lactescent (chilotorax sau pseudochilotorax).
Tabel III. Orientri etiologice n funcie de examenul macroscopic al lichidului pleural

sero-citrin sau sero-hemoragic tuberculoz
infecie viral
infecie bacterian la debut sau decapitat
colagenoze
transudat
purulent infecie bacterian
artrit juvenil
Aspect
hemoragic* hemotorax
traumatisme
tumori
infecii: tuberculoza (rar)
boli de colagen
fistul pancreatico-pleural
lactescent pleurezie chiliform
* Uneori diferenierea ntre lichidele sero-hemoragice i hemotorax poate fi dificil. n general, lichidele sero-
hemoragice au un hematocrit 5%. Se consider c este vorba de un hemotorax dac hematocritul n lichidul pleural este de
cel puin 50% din valoarea sa n snge sau cel puin 20% n valoare absolut. Sngele extras n hemotorax coaguleaz, de
obicei, spontan, spre deosebire de lichidele sero-hemoragice.
252
Investigaia paraclinic a lichidului pleural

Examenul biochimic al lichidului pleural permite diferenierea exudatului de transudat (tabel
IV).
Tabel IV. Criterii de difereniere ntre transudat i exudat
(Criteriile lui Light)
Parametru Transudat Exudat
Proteine totale 30 g/l > 30 g/l
Raport proteine pleurale/ proteine serice 0,5 > 0,5
LDH pleural 200 u > 200 u
Raportul LDH pleural/ LDH seric 0,6 > 0,6
Densitatea lichidelor serocitrinice depinde, n principal, de coninutul lor proteic. O valoare

1016 corespunde n general unui transudat, deci cu un coninut proteic sub 30 g/l. determinarea
densitii este ns puin utilizat n practic, fiind mai puin viabil dect dozarea proteinelor.
Coninutul de proteine trebuie determinat sistematic. Reacia Rivalta folosit n trecut, este
o reacie calitativ care trebuie abandonat. Determinarea direct a proteinelor n lichidul pleural este
disponibil, n general, n orice laborator i este uor de fcut. Necesita atenie copiii cu malnutriie, ce
au valori reduse ale proteinelor n ser; la acetia, o indicaie mai fiabil o d raportul proteine lichid
pleural/ proteine serice care sub 0,5 este caracteristic transudatelor.
Efectuarea unei electroforeze a proteinelor pleurale este inutil, cu excepia cazurilor rare de
epanament pleural produs n cursul unui limfom cu celule B, n aceste cazuri putndu-se identifica pe
electroforez pic-ul monoclonal.
Celularitatea lichidului pleural

La nivelul lichidului pleural putem ntlni celule figurate ale sngelui, mezotelii descuamate,
precum i celule neoplazice secundare invaziei pleurale directe (tabel V ).
Tabel V. Orientri etiologice n funcie de celularitatea lichidului pleural

Hematii 100 000/mm3 posibil traumatism, infecie, pancreatit
> 100 000/mm3 posibil boli maligne, traumatism, infarct pulmonar
n hemotorax, hematocritul este cel puin 20% sau mai
mare de 50% din cel sanguin
Citologie Neutrofile posibil pleurezie parapneumonic, infarct pulmonar,
TBC n stadiu precoce, pancreatit
Limfocite posibil tuberculoz, limfoame, alte boli maligne
Eozinofile posibil pleurezii de cauz parazitar (chist hidatic,
ascarizi), fungic, pleurezii medicamentoase sau limfoame
Investigaii bacteriologice ale lichidului pleural

Examenul lichidului pleural trebuie completat de o analiz bacteriologic:
frotiu Gram
cultur pentru piogeni
frotiu Ziehl Nielsen
cultur pentru micobacterii
n unele cazuri sunt implicate bacterii anaerobe, care nu vor crete pe mediile obinuite, ci
necesit medii de cultur speciale.
Examenul direct pentru bacili acido-alcoolo rezisteni este rareori pozitiv (sub 10% din cazuri).
253
Alte examene ale lichidului pleural

pH-ul pleural:
msurarea pH-ului pleural este util n special n evaluarea pleureziilor parapneumonice,
cnd dac este 7 indic transformarea ntr-o pleurezie purulent.
pH-ul este de asemenea sczut n:
- hemotorax
- revrsatele pleurale maligne
- pleurezii tuberculoase
- revrsatele pleurale din artrita reumatoid
n caz de artrit reumatoid, pH-ul pleural este sub 7,20 spre deosebire de lupusul eritematos
sistemic unde este peste 7,35; deci pH-ul pleural poate fi un element orientativ n evaluarea unui
epanament pleural asociat uneia din cele dou boli, atunci cnd aceasta nu este definitiv catalogat.
Glicopleuria:
dozarea glucozei n lichidul pleural este util pentru diagnosticul pleureziei tuberculoase, a
pleureziei asociate poliartritei reumatoide, a pleureziilor parapneumonice i maligne n care
glicopleuria este sczut sub 0,60 g/l;
n pleureziile parapneumonice, dac glicopleuria este sub 0,40 g/l, indic un risc crescut de
evoluie spre empiem.
Adenozindezaminaza:
valorile crescute peste 30 ui/l sunt foarte sugestive pentru pleurezia tuberculoas.
Acidul hialuronic:
valori crescute ale acidului hialuronic n lichidul pleural (peste 0,8-1 mg/ml) au fost gsite la
pacienii aduli care prezentau un mezoteliom malign.
Amilazele:
valori crescute sunt ntlnite n epanamentele pleurale care nsoesc o pancreatit precum i
n cele din rupturile esofagiene i din procese maligne.
Lipidele:
n chilotorax, lipidele de obicei au valori ntre 1-4 g/dl, dar n chilotoraxul congenital la nou-
nscut pot fi 1 g/dl.
Rogocitele:
dei rogocitele evideniate n lichidul sinovial al pacienilor cu artrit cronic juvenil se pot
uneori evidenia i n lichidul pleural al acestor copii, examenul nu este de uz curent.
Celulele lupice:
la pacienii cu pleurezie n cadrul lupusului eritematos sistemic, uneori, celulele lupice sunt
mai uor puse n eviden n lichidul pleural dect n sngele periferic, dar este indicat doar cnd
suspiciunea de lupus eritematos sistemic este mare.
Anticorpii antinucleari:
prezena anticorpilor antinucleari n lichidele pleurale la pacienii cu lupus eritematos
sistemic a fost demonstrat n majoritatea cazurilor.
Complementul:
valori reduse ale complementului n lichidul pleural sunt ntlnite att n artrita reumatoid
ct i n lupusul eritematos sistemic, att pentru complementul total, ct i pentru fraciunile sale.
Markerii tumorali:
diveri markeri tumorali sunt prezeni n lichidul pleural din cadrul unor maligniti, dar pot
fi gsii i n pleureziile din alte boli, nct nu trebuie determinai de rutin.
Factorul reumatoid:
este crescut la pacienii cu artrit cronic juvenil seropozitivi i mai puin crescut, uneori, la
pacienii cu pleurezii maligne sau parapneumonice.
254
Determinarea antigenelor bacteriene:

este util pentru a stabili, mai rapid dect culturile bacteriene, etiologia pleureziilor
paramneumonice.
avantajul acestui examen este c el rmne pozitiv, chiar dup iniierea antibioterapiei, dar
nc nu este utilizat pe scar larg
Alte examene:
n cazuri mai rare, cnd etiologia epanamentului pleural nu a putut fi stabilit cu certitudine de
examenele menionate anterior ale lichidului pleural, coroborate cu examenul clinico-anamnestic
complet i cu celelalte investigaii paraclinice, se recomand efectuarea unei biopsii pleurale fie orb
cu acul, fie la vedere, prin toracoscopie, care este superioar.
n cazurile n care etiologia presupus a epanamentului pleural este o embolie pulmonar, este
util realizarea unei scintigrafii de ventilaie/ perfuzie pentru confirmarea sau pentru excluderea
diagnosticului.
Tratamentul
A. Tratamentul specific al afeciunilor cauzale n cazul transudatelor determinate de boli renale,
cardiace, boli de sistem, maligniti etc.
B. Evacuarea cavitii pleurale (puncie, drenaj pleural, toracocentez):

a) dac revrsatul pleural este de tip transudat, nu este obligatorie evacuarea cavitii
pleurale (se poate atepta resorbia prin tratamentul bolii de baz);
b) n caz de lichid serocitrin se poate utiliza pentru evacuare puncia pleural, interpunnd
ntre trocar i sering un robinet cu 3 ci pentru prevenirea pneumotoraxului iatrogen;
c) dac cantitatea de lichid n pleur este foarte mare, evacuarea se va efectua lent, cte
200-300 ml pe edin, pentru c altfel este risc s creasc i mai mult presiunile pleurale, determinnd
un edem pulmonar ex vacuo;
d) neameliorarea dispneei dup evacuarea lichidului pleural impune cutarea i a altei
cauze (de obicei pulmonar).
Drenajul pleural
Indicaii:
revrsat pleural lichidian abundent ce colabeaz plmnul i deplaseaz mediastinul;
epanament pleural lichidian asociat cu epanament pleural gazos (pneumotorax) cnd este
prezent fistula bronhopulmonar;
piotorax (focar septic, tendin de organizare cu reducerea complianei pulmonare;
hemotorax;
pH-ul lichidului pleural 7 i glicopleuria 0,40 g/l;
revrsat serofibrinos recidivant dup repetate toracocenteze (se vor cuta i alte cauze: abces
subdiafragmatic, boli maligne intratoracice).
Poziia tubului de dren:
spaiul II-V intercostal pe linia medio-axilar pentru revrsatul liber n cavitatea pleural;
spaiul II-III intercostal pe linia axilar anterioar, dac n cavitatea pleural exist i aer
(piopneumotorax);
Introducerea tubului de dren comport urmtorii timpi:
anestezie local cu xilin 1%;
introducerea tubului de dren n cavitatea pleural: fie printr-o mic incizie a tegumentelor,
muchilor intercostali i pleurei, fie prin perforarea acestor structuri cu ajutorul unui trocar pe lumenul
cruia se va introduce drenul;
255
introducerea tubului de dren pe o distan de 5-8 cm n sens posterior i cranial;

fixarea la perete.
Metode de drenaj:
drenajul pasiv, realizat prin cuplarea tubului de dren la un recipient (borcan), care asigur
att sifonajul ct i colectarea revrsatului pleural;
drenajul activ, cu presiune negativ, indicat n urmtoarele cazuri:
- hemotorax;
- revrsat lichidian pleural abundent;
- asocierea epanamentului pleural gazos (pneumotorax).
Verificarea eficienei drenajului se face clinic i radiologic.
C. n pleureziile parapneumonice i empiem, antibioterapia trebuie instituit precoce, nainte de

izolarea germenului i rezultatul antibiogramei.
Efuziunile pleurale parapneumonice, n evoluie, parcurg trei stadii:
exudativ
fibrinopurulent
de organizare
Documentul de consens al American College of Chest Physicians (ACCP), propune o
mprire a pleureziilor parapneumonice, n patru clase de risc, care ghideaz opiunea terapeutic
(tabel VI ).
Tabel VI. Riscul de evoluie nefavorabil n pleureziile parapneumonice

Clasa
Lichid pleural Bacteriologic Biochimic Risc Drenaj
de risc
I minim liber ( 10 ml n decubit), - - Foarte Nu
nepuncionabil mic
II mic moderat negativ la ex. pH 7,20 Mic Nu*
( din hemitorace) Gram i cultur
III abundent (> din hemitorace Pozitiv frotiu Gram pH 7,20 Moderat Da
sau nchistat, pleur ngroat) sau cultur
IV lichid purulent indiferent - - - Da
de cantitate
* Pentru aceste epanamente, puncia trebuie repetat dac starea clinic nu se amelioreaz sau dimpotriv, se agraveaz sub
tratament.
Pacienii care se ncadreaz n clasele de risc I i II (pleurezii minime sau moderate ce ocup
50% din hemitorace cu culturi pleurale negative i pH pleural > 7,20), evolueaz de obicei favorabil
numai sub antibioterapie, nefiind necesar instituirea unui drenaj pleural. La acetia se poate ns pune
uneori n discuie efectuarea unei toracocenteze terapeutice pentru eliminarea ct mai complet a
lichidului pleural.
Pacienii din clasa III de risc (> 50% din hemitorace, pleurezii nchistate, pleur ngroat,
culturi pozitive i pH 7,20) ca i pacienii cu pleurezii purulente (clasa IV) necesit instituirea de
urgen a unui drenaj pleural.
n pleureziile parapneumonice, inclusiv cele purulente, iniial, alegerea antibioticelor se va face
empiric n funcie de vrsta i de frecvena unor germeni, precum i de sensibilitatea lor statistic n
regiunea respectiv, inndu-se cont c, n prezent, cel mai frecvent implicat este streptococul
pneumoniae. Antibioticele vor fi eventual schimbate dup obinerea rezultatelor culturilor.
256
La copilul spitalizat cu pleurezie parapneumonic, antibioticele sunt iniial administrate i.v. ct

timp se menine tubul de toracostomie i pn la ameliorarea evident a strii clinice, apoi vor fi
continuate per os n urmtoarele sptmni, pe durat variabil de la caz la caz .
Se pare c administrarea local intrapleural a antibioticelor nu aduce nici un beneficiu
suplimentar. n schimb, poate fi util instalarea intrapleural de fibrinolitice care acioneaz n sensul
dizolvrii pereilor fibroi dintre pungile pleurale, facilitnd astfel drenajul. Tratamentul se repet zilnic
timp de 3-5 zile, fie cu streptokinaz, fie de preferat cu urokinaz, eficacitatea lor fiind maxim cnd
sunt administrate precoce, odat cu instituirea drenajului pleural. Trebuie ns grij mare la efectele lor
secundare (alergii, transmiterea unor infecii virale). Activatorul de plasminogen tisular recombinat
pare a fi mai util, dar este nc n studiu.
D. n pleurezia tuberculoas, evacuarea repetat i complet a lichidului pleural nu reprezint

totdeauna o necesitate. Tratamentul pleureziei tuberculoase este tratamentul standard al oricrei
tuberculoze pulmonare. Dac la examenul sputei sau al lichidului de spltur gastric pacientul este
BK negativ, criteriile din programul DORSAL OMS recomand tratament doar cu trei
tuberculostatice.Avnd ns n vedere incidena crescut a rezistenei primare la izoniazid
(aproximativ 4%) este prudent nceperea terapiei cu patru tuberculostatice cel puin pn la obinerea
antibiogramei.
Asocierea corticoterapiei (prednison = 1 mg/kg/zi) ar favoriza resorbia mai rapid a lichidului
i diminuarea sechelelor pleurale tardive, dar ea nu trebuie prelungit (n general, este suficient pe o
durat de 2-3 sptmni).
Complicaii i prognostic
Complicaiile n pleureziile parapneumonice corect tratate sunt rare.
Complicaiile posibile includ:
insuficiena respiratorie acut cauzat de acumularea masiv de lichid;
septicemia;
fistula bronhopleural;
pneumotoraxul.
Prognostic:
revrsatele pleurale din cursul infeciilor virale i cu mycoplasma se pot resorbi spontan;
revrsatele pleurale tuberculoase se rezolv complet, n majoritatea cazurilor, prin terapie
corect;
prognosticul revrsatului pleural tip transudat este legat de cel al afeciunilor cauzale;
n empiem, n prezent mortalitatea este 6-12% la copilul sub 1 an. La celelalte vrste,
prognosticul revrsatelor parapneumonice inclusiv al empiemului, de obicei este favorabil dac sunt
tratate corect.
Bibliografie :
1. Demirhan R,Kosar A, Sancekli I,Kiral H,Orki A, Arman B. Management of postpneumonic
empyemas in children. Acta Chir Belg 2008:108-111.
2. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G et all. BTS Guidelines for the management of pleural
infection in children. Thorax 2005;60(1): 11-21.
3. Mihaiescu T, Grigoriu BD, Mitrofan C. Patologie pleurala. Ed.Dan, Iasi,2001.
4. Winnie GB. Pleurisy, pleural effusions and empyema. In: Kliegman R M,Behrman R E, Jenson
HB, Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
5. Zapucioiu Carmen. Bolile pleurei. In: E.Ciou, Carmen Ciofu (eds). Pediatria Tratat.
Ed.Medicala,2001.
257
VI.3.10. DUREREA TORACIC

Introducere
Durerea toracic reprezint un simptom frecvent la copil, care impune deseori un consult
medical de urgen. n patologia copilului nu trebuiesc extrapolate situaiile
de la adult, la care asociaia durere toracic boli cardiovasculare severe, chiar cu potenial
evolutiv nefavorabil, avnd n vedere c la copil, etiologia cardiac a durerii toracice este foarte rar.
Caracteristicile principale ale durerii toracice la copil
Durerea toracic la copil poate fi sever, debilitant, cu unele complicaii serioase asupra
stilului de via, creterii i statusului psihologic al pacientului. Exist un paralelism slab ntre
severitatea durerii toracice i gravitatea cauzei. De aceea, o problem frecvent este aceea de a distinge
ntre durerea toracic de cauz cardiac i cea non-cardiac.
Durerea toracic la copil cel mai adesea este acut, de foarte scurt durat, uor de localizat de
pacient cu un singur deget i asociat cu micrile sau efortul fizic.
n general copilul are o stare bun.Adesea durerea poate fi reprodus prin palparea ferm a
zonei indicate de pacient.
Tratamentul simptomatic cu antiinflamatorii nesteroidiene este de obicei suficient.
Incidena diferitelor etiologii ale durerii toracice la copil
- idiopatic 12 85
- origine musculoscheletic 15 31
- origine pulmonar 12 21
- cauze psihiatrice 5 17
- cauze gastrointestinale 47
- cauze cardiace 46
- altele 4 21
Episoadele benigne de durere toracic, de obicei dureaz mai puin de 15 minute, chiar cteva
secunde, dar n general sunt multiple n cursul unei zile; episoadele de tahiaritmie pot crea senzaia de
disconfort toracic sau scurtarea respiraiei i muli copii o descriu ca o durere toracic.
Cauze musculo-scheletice toracice
-costocondrite 9 22
-traumatism toracic 21
-efort fizic excesiv 21
-anomalii ale cutii toracice sau coloanei vertebrale toracice
-sdr. Tietze
-zona zoster
-pleurodinie
-algii mamare
-osteomielit ( rar )
-coasta VII cervical
Cauze respiratorii:
-tuse sever sau persistent ( bronit )
-reacie pleural
-pneumonie lobar
258
-astm indus de effort

-pneumotorax spontan sau de cauz precizabil
-infarct pulmonar
-pneumomediastin
-hipertensiune arterial pulmonar- rar
-embolie pulmonar rar
-corpi strini rar
-malformaie chistic adenomatoas
-tumori rar : adenocarcinom primitiv sau secundar
-tumori mediastinale: limfoame, timom, teratom.
Cauze cardio-vasculare:
-cardiomiopatii: hipertrofic obstructiva, dilatativ, restrictiv
-infarctul miocardic acut- rar
-disecia de aorta
-efuziunea pericardic malign
-pericardita
-stenoza aortic sau pulmonar sever
-coarctaia de aort
-Sdr. Eisenmenger
-Prolapsul valvular mitral: mecanismul de producere este neprecizat
-Anomalii de origine a coronarei stngi, drepte sau ambele din AP,
-Boala Kawasaki,
-HTA
-Spasm coronarian
-Fistule coronare
-Arterita Takayasu
-Abuz de cocain (palpitaii, spasm coronarian infarct miocardic)
-Disecie de Ao i anevrism de Ao posibile n unele sindroame genetice: sdr.Marfan,
sdr.Turner, sdr. Noonan
-sdr. postpericardectomie
-miocardite
-Endocardita
-Boala Kawasaki
-Disritmii cardiace asociind deseori i palpitaii : tahicardie paroxistic supraventricular,
extrasistole ventriculare numeroase sau tahicardie ventricular, displazia aritmogenic a ventriculului
drept
-Tumori cardiace primitive sau secundare
Cauze gastro-intestinale
-acalazie
-hernie hiatal cu reflux gastroesofagian
-spasm esofagian
-corpi strini esofagieni
-perforaie esofagian
-diverticul esofagian
-ruptura esofagian Sdr. Boerhaave
-esofagita
-abces subdiafragmatic
-sdr. Mallory Weiss
-boal ulceroas peptic
259
-gastrit
-colecistit i colic biliar
-litiaz coledocian
-pancreatit
-Sdr. Fitz- Hugh- Curtis
Cauze psihogene
-tulburri de tip anxios
-hiperventilaia
-depresie, atacuri de panic
-tulburri de somatizare
-mimare sau simulare Sdr. Mnchausen , a durerilor
-toracice observate la adulii din familie
Cauze neurologice:
-sindrom radicular
-discopatie toracic
-sindrom de plex brahial
-disfuncie autonom reflex
-neurofibromatoz
-miozita
-rabdomiosarcom
-mielit transvers
Cauze diverse
-herpes zoster
-pleurodinie
-diabet zaharat : boal coronarian precoce
-sicklemie : crize vaso- ocluzive
-compresie a mduvei spinrii toracice sau compresie nervi
-sindroame de hipercoagulabilitate de etiologii variate
-embolism pulmonar sau infarct miocardic
Histiocitoza pulmonar cu celule Langerhans
Histiocitoza X reprezint o boal rar ce se caracterizeaz prin proliferare clonala i acumularea
unui tip special de leucocite (histiocite) n diverse esuturi i organe din corp. Alturi de ele
prolifereaz i celulele Langerhans, care capat abilitatea de a migra din piele n nodulii limfatici.
Histiocitozele sunt definite prin proliferarea histiocitelor sau a macrofagelor, cum sunt numite, dar nu
numai (sunt afectate i monocitele, eozinofilele).
Fig.1: Histiocitoza X- aspecte microscopice, radiologice si CT
Etiologia bolii este necunoscut.

Dintre simptomele bolii fac parte i tusea neproductiv, dispneea, durerea toracic de tip
pleuritic, astenia, scderea ponderal, febra.
260
Funcie pulmonar: rar sindrom restrictiv, foarte rar sindrom obstructiv.

Diagnosticul se stabilete prin lavj bronho-alveolar, care demonstreaz >5% celule Langerhans,
sau prin biopsie pulmonar.
Complicaii: pneumotorax spontan recurent, hipertensiune pulmonar, hemoptizie, diabet
insipid (leziune hipotalamica).
Tratament: corticoizi, citostatice, tratamentul complicaiilor (pleurodeza), transplant pulmonar.
Prognostic: supravieuire median 12,4 ani.
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este o boal rar care de obicei ncepe cu inflamaie granulomatoas
localizat la nivelul mucoasei tractului respirator superior sau inferior i evolueaz spre vasculit
granulomatoas necrozant generalizat i glomerulonefrit.
Etiologia este nc necunoscut. Debutul poate s fie insidios sau acut.
Manifestri clinice: rinoree persistent, purulent sau hemoragic, ulcere nazale sau orale,
durere sinusal, tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracic, uneori semne de condensare
pulmonar,febr, anorexie, scdere ponderal, stare general alterat.
Paraclinic: se poate evidenia: anemie sever, leucocitoz. De asemenea, VSH este crescut. La
examenul urinar se evideniaz proteinurie, hematurie, cilindri hematici. Nivelurile complementul seric
pot fi normale sau crescute.
Testarea autoanticorpilor: ANA sunt abseni. Sunt prezente titruri crescute ale anticorpilor
anticitoplasma PMN neutrofil (c-ANCA) avnd ca antigen int proteinaza 3 (specificitatea este 97%).
La pacienii cu IgA-c-ANCA hemoragia pulmonar este mult mai
probabil.
Biopsia pulmonar conduce la diagnostic. Biopsiile pulmonar i
cutanat indic exsudat perivascular inflamator i depunerea de fibrin n
arterele mici, capilare, arteriole i venule. Biopsia renal indic glomerulonefrit
focal i segmental, uneori vasculit necrozant. Studiile imunohistochimice
ale biopsiei renale arat depozite ntinse de fibrin n vasele sanguine i
glomeruli. Cu tehnica imunofluorescenei se evideniaz depozite de
complement i IgG.
Tratament: ciclofosfamid, corticosteroizi, azatioprin, metotrexat.
Durerea toracic din afeciunile esofgiene:
Durerea toracic retrosternal cu caracter de ghear, opresiune; iradiere n spate, gt, umeri ; nu
iradiaz lateral; persist ca durere surd ; cedeaz la alcaline; apare dup efort i n poziie culcat;
asociat cu alte simptome de RGE
diagnostic diferenial: angin pectoral
Teste de provocare a durerii esofagiene
-testul Bernstein HCl N/10 (diagnosticul esofagitei)
-testul cu methacolin
-testul dilatrii cu balonas
-teste izotopice pentru clearance-ul esofagian
Durerea toracic din achalazia cardiei:
Durerea toracic
-intens la debut, diminu paralel cu dilatarea esofagului
-persistent dup 2-3 ani de la debut achalazie viguroas
-colic esofagian: durere retrosternal iradiat spre gt i brae, intermitent/continu
-intensificat de deglutiie
Spasmul esofagian difuz
Definiie: tulburare de motilitate primar caracterizat prin contracii spastice tertiare
neperistaltice spontane (repetitive, de lung durat) sau declanate de deglutiie
261
Simptomatologie: disfagie n 1/3 medie, durere retrosternal (distensia esofagului) ce poate

merge pn lasincop esofagian.
Ex. radiologic: contractii etajate (aspect de tirbuson)
Proba cu metacholin: contracii anarhice + absena relaxrii cardiei
- musculatura esofagian ngroat ( 20 mm) + infiltrat eozinofilic
- plex mienteric i fibre nervoase normale
Simptomul principal = durere toracic
Durerea este provocat de contractiile peristaltice de amplitudine crescut,
manometrie 180 mmHg
Hipertonia SEI: presiune 45 mmHg, durere i disfagie
Spasmul esofagian localizat: durere, disfagie i spasm localizat
Esofagita peptic i refluxul gastroesofagian (RGE)
Definiie: inflamaia esofagului, consecutiv aciunii secreiilor refluate n esofag: suc gastric
(HCl + pepsin), bil (acizi biliari), enzime pancreatice
refluxul: acid, alcalin,mixt (HCl + sruri biliare)
cel mai agresiv: refluxul mixt
la indivizii sntoi: contactul reflux epiteliu mai puin de2 ore nu d esofagit
Simptomatologie:
- pirozis
- durere toracic
- regurgitare
- disfagie
- manifestri respiratorii
- uneori pot apare HDS exteriorizate prin hematemez sau melen
Diagnostic:
- Rx baritat
- pH-metrie standard, monitorizare pH
- ex. scintigrafic
- endoscopie + biopsie
- analiza coninutului refluxului
- testul Bernstein (al perfuziei acide)
Pleurezia
Sindrom clinic, radiologic i biologic determinat de acumularea de lichid n spaiul pleural care
se poate nsoi de disfuncie ventilatorie de tip restrictiv
Rezult prin modificarea raportului ntre producere i rezorbie-drenaj:
- presiunii hidrostatice sau presiunii oncotice: TRANSUDAT
-Leziunile inflamatorii capilare sau drenajului limfatic: EXSUDAT
Mecanismele de acumulare a lichidului n spaiul pleural:
- presiunii hidrostatice capilare = insuficien cardiac
- presiunii oncotice = hipoalbuminemie
- presiunii n spatiul pleural = pneumotorax
- permeabilitii capilare = pneumonii, pleurezie septic, neoplazii
- drenajului limfatic pleural = neoplazii
-Drenaj limfatic transdiafragmatic = ciroze, ascit de alte cauze
Etiologia revrsatelor pleurale:
-TRANSUDAT: insuficien cardiac cronic, ciroz hepatic, sdr. Nefrotic, sdr. Demons
Meigs, denutriia cronic sever, dializa peritoneal
-EXSUDAT:infecii: pneumoniile, boli virale, tuberculoz, embolia pulmonar, neoplasmele
bronhopulmonare, limfoame, meta pleuropulmonare, empiem pleural, abcesul pulmonar,
262
ccoccidioidomicoza, abcese subdiafragmatice, pancreatit acut, insuficien renal n st uremic, bolile

autoimune: LES i PR, sdr. Dressler, sdr. Postpericardiotomie; cauze alergice (alergii la nitrofurantoin,
metisergid, metotrexat, amiodaron, procarbazin, bleomicin, practolol, minoxidil, procainamid,
hidralazin); azbestoz; boli endocrine: mixedem
Simptome:
-Junghi toracic, tuse, dispnee: NESPECIFICE
-Pot lipsi n revrsatele mari sau la pacienii critici
Semne:
-Pulmonare ABSENTE n revarsatele < 500 ml.
-Inspecie: bombarea unui hemitorace sau a sp. IC
-Palpare: abolirea freamtului pectoral
-Percuie: matitate bazal sau a unui hemitorace, curba Damoiseau
-Auscultaie: reducerea sau abolirea murmurului vesicular, suflu pleuretic, egofonie,
pectorilocvie afon
Diagnostic de certitudine: toracocenteza diagnostic

Transudat Exsudat
Rivalta - sau +/- + +++
Proteine < 3 g/dl > 3 g/dl
Proteine pl/serice < 0.5 > 0.5
LDH < 200 UI/l > 200 UI/l
LDH pl/seric < 0.6 > 0.6
Glucoza > 60 mg/dl > 60 mg/dl
Leucocite < 1000 /mmc Funcie de cauza
Examenul de laborator al lichidului pleural:

Macroscopic:
-Seros
-Serofibrinos, fibrinos
-Serohemoragic, hemoragic
-Purulent
-Chilos, chiliform
Biochimic:
-Reacia Rivalta
-Proteine totale
-LDH
-Glucoza
-Cloruri
Examen bacteriologic:
-frotiuri Gram, Ziehl Nielsen,
-culturi aerobi, anaerobi, Loewenstein
263
Citologic:
-mezotelii,
-hematii,
-neutrofile,
-limfocite,
-celule neoplazice, Sternberg Reed
-celule lupice
Stabilirea diagnosticului etiologic prin toracocentez:

Caracteristica lichidului Patologia cauzatoare
Limfocite +++ Tuberculoz, limfoame, pleurezii virale

Hematii > 5000 / mmc Traume, TEP, neoplazii, pancreatit acut
Neutrofile Empiem, pleurezia metapneumonic
Celule neoplazice Neo bronhopulmonar form periferic
FR, FAN, celule lupice Boli ale tesutului conjunctiv (LES, PR)
Trigliceride > 110 mg/dl Leziuni duct toracic (neo, traume)
Colesterol > 400-600 mg/dl Revarsate cronice din TBC, PR
Pancreatit acut, ruptur esofagian, neo,
Amilaze > 200 g/dl
sarcin ectopic rupt
Glucoza < 60 mg/dl Tuberculoz, PR
Tromboembolismul pulmonar
Embolia pulmonar = ocluzia patului pulmonar arterial de obicei prin trombi (mai rar prin
material non-trombotic)
Simptome n TEP: dispnee (80%), durere toracic pleuretic (52%) , durere toracic
substernal (12%) , tuse (20%), sincop (19%), hemoptizie (11%)
Semne clinice n TEP: tahipnee (70%), tahicardie (26%), semne TVP (15%) , cianoz (11%) ,
febr (7%)
Diagnostic TVP
-Metode imagistice: Doppler venos: vene necompresibile. Excluderea TVP nu permite
excluderea TEP !
-Teste nonimagistice: D-dimeri (Elisa), gazometrie arterial, ECG
-Teste imagistice: radiografie pulmonar, ecografie cardiac, CT cu substan de contrast,
scintigrafie de ventilaie i perfuzie, angiografie pulmonar, RMN
Modificri ECG n TEP: tahicardie sinusal, fibrilaie/flutter atrial, devierea brusc la dreapta a
axei QRS, BRD incomplet/complet, S1Q3T3 (sd.Mc-Ginn-White),S1S2S3 (rar)
Q n DIII i aVF dar nu n DII, hipovoltaj n derivaiile membrelor, T negativ n V1-V3, DIII i
aVF (stadiu subacut), rotaie orar n plan orizontal
Modificri radiologice n TEP: normal (24%), condensare sau leziune infiltrativ (17%),
atelectazie (18%), ascensionarea unui hemidiafragm (20%), revrsat pleural (23%), oligohemie focal
(s.Westermark), hiperemie n plmnul contralateral, dilatarea arterei pulmonare unilater, cu
ntreruperea brusc a vaselor juxtahilar (19%), dilatarea VD
264
Semne ecocardiografice n TEP

-Transtoracic: dilatare i hipokinezie de VD, micare paradoxal de SIV, regurgitare
tricuspidian, colaps inspirator al VCI absent, hipertensiune pulmonar (ecuaia Bernoulli modificat)
PAPS = (4xV2)+presiunea estimat n AD
-Transesofagian: vizualizarea direct a trombului
CT cu substan de contrast: Sensibilitate crescut n TEP cu afectarea arterelor pulmonare
proximale (clasic) dar cu rezoluie actual foarte bun i pentru afectarea de vase mici High-resolution
multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) are specificitate i sensibilitate
comparabile cu angiografia de contrast clasic.Valoare n diagnosticul diferenial
CT spiral
Tromb n a la bifurcaia trunchiului pulmonarei
Scintigrafie ventilaie-perfuzie (V/Q scan): lipsa de suprapunere a defectelor de perfuzie cu cele
de ventilaie = certitudine; rezultate interpretate ca probabilitate nalt,intermediar, mic de TEP; date
dificil de interpretat la cei cu probabilitate intermediar
Angiografia pulmonar de contrast : standardul de aur; dezavantaj: invaziv
High-resolution multidetector computed tomographic angiography (MDCTA)
Angiografia prin rezonan magnetic: sensibilitate i specificitate bune pentru afectare vase
proximale; evaluarea funcional i structural a VD
Obiectivele tratamentului n TEP: meninerea parametrilor hemodinamici, meninerea
permeabilitii circulatiei pulmonare, recanalizare trombi , tromboliz
Caracteristicile principalelor tipuri de durere toracic la copil:
Durerea de cauz respiratorie este de mai multe tipuri : junghi toracic, durere dat de inflamarea
cilor respiratorii mari, durere produs de distensia arterelor pulmonare.
Mai exist i dureri legate de mediastin, de peretele toracic, durere la nivelul toracelui i n vecintatea
sa (coloana vertebral, regiune cervical, regiune abdominal)
A. Junghiul toracic
- este o durere de cauz pleural dar apare i n suferina parenchimului pulmonar, prin
interesarea pleurei.
- originea durerii este la nivelul terminaiilor algogene din pleura parietal (pleura visceral nu
are sensibilitate).
- acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, n contextul unei dureri corelabile cu
micrile respiratorii.
- n ultimul stadiu al durerii se ntlnete exudat inflamator ce conine fibrin.
Aceasta durere este localizat pe suprafee mici, este unilateral, poate avea intensitate mare sau foarte
mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca i caracter important, agravarea odat cu micrile
respiratorii (bolnavii au tendina micorrii respiraiei pe partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau
apsarea agraveaz de asemenea durerea, fiind n corelaie cu o hiperestezie.
Junghiul se asociaz cu semne fizice i alte manifestri clinice, care fac ca durerea s aib
valoare de indicare a tipului de durere pleural. Exista 3 tipuri importante de junghiuri :
1. Junghiul din pneumonie
- este localizat pe suprafete mici, foarte frecvent submamelonar
- se instaleaz acut (ntre 10 minute i 2 ore), are o intensitate mare i o durat mai mica de 2-3 zile.
- se agraveaz odat cu micrile respiratorii (bolnavii au tendina micorarii respiraiei pe
partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz de asemenea durerea, fiind n
corelaie cu o hiperestezie.
- se asociaz cu semne clinice de sindrom de condensare pulmonar
- are o anumita poziie : apare n timp, dup febr sau frison, acest criteriu fiind foarte important
pentru deosebirea de alte junghiuri toracice care apar mai devreme sau mai trziu n raport cu cele 2
manifestri.
265
2. Junghiul din pneumotorax

- are un debut deosebit de acut, cu intensitate maxim, resimit pe suprafa mare, asociat cu
dispnee, cianoz i cu stare general alterat
- la examenul fizic (percuie) se observ prezena timpanismului (hipersonoritate)
- acest tip de junghi precede febra i frisonul, ca poziie n timp
3. Junghiul din pleureziile serofibrinoase (TBC pulmonar)
- se constituie treptat (n ore sau zile), are tendina de a dura i se amelioreaz cnd apare lichid
n cavitatea pleural.
- se agraveaz odat cu micrile respiratorii (bolnavii au tendina micorrii respiraiei pe
partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz deasemenea durerea, fiind n corelaie
cu o hiperestezie.
- la examenul fizic (percuie) se constat o matitate lemnoas, cu distribuie n "S" dup tipicul
curbei lui Damoiseu
- poziia junghiului n succesiunea manifestrii bolii este trzie, el fiind precedat cu cteva
sptmni nainte de o stare subfebril, transpiraie, scdere n greutate.
B. Durerea datorat inflamrii mucoasei bronsice
n acest caz exist 2 faze de evoluie :
1. Faza de bronsit uscat, n care se manifest o durere retrosternal (ca o arsur sever), i
care se agraveaz la respiraie rapid sau adanc i la tuse, care la nceput este uscat. Aceast faz ine
cteva zile i se amelioreaz treptat.
2. Faza de bronit cu tuse productiv.
C. Durere produs de distensia arterei pulmonare pincipale
- este o durere toracic cu instalare acut, resimit retrosternal, cu durat variabil (ore), pus
pe seama distensiei pereilor arterei pulmonare datorit hipertensiunii acute pulmonare.
- tromboza pe arterele mai mici d o durere de tip junghi toracic.
D. Durerea mediastinal
- durerea mediastinal poate fi datorit coninutului sau (componente cardio-vasculare, digestive
i respiratorii) sau datorit afectrii globale a mediastinului (n emfizemul mediastinal sau n
mediastinit)
- n emfizemul mediastinal exist o durere toracic retrosternal extins, care este important
atunci cnd se asociaz cu emfizem subcutanat (observat prin deformarea cutanat a zonei respective i
prin senzaie de "zpad proaspat" la apasare) i cu un zgomot uscat, ritmat, de activitate a cordului
(semnul lui Hamann)
- n mediastinit (frecvent ntlnit datorit rupturii de esofag sau perforarii traheei) exist o
durere retrosternal ntins, intens i se observ o mrire radiologic a mediastinului.
E. Durerea peretelui toracic i a diafragmului
1.Durerea de tip frenic
- poate fi dat de iritaia inflamatorie a zonei centrale a diafragmului care este inervat de nervul
frenic ce are originea la nivelul C3-C5. Durerea este resimit pe marginea superioar a trapezului i a
regiunii cervicale laterale i uneori n spaiile intercostale laterale. Iritaia poate fi nsoit de contracia
diafragmului producnd sughiul.
- poate exista i o durere a zonei periferice a diafragmului care este inervat de nervii spinali.
Durerea este resimtit n centur la baza toracelui i are caractere generale ale nevralgiei intercostale.
2. Nevralgiile intercostale
- sunt distribuite pe unul sau mai multe spaii intercostale i au frecvent caracter de durere sub
form de arsur sau descrcare electric.
- durerea este agravat de respiraiile adnci, de tuse, strnut, schimbri mari de poziie a
toracelui. Durerea este agravat n punctele Walleix, care se gsesc la intersecia principalelor linii
verticale cu rebordul costal.
266
- aceast nevralgie se asociaz cu hiperestezie cutanat

- nevralgia intercostal asociat cu apariia n buchet a unor vezicule cu lichid este semn de
Herpes zoster (recdere a unei infecii virale cu Varicela zoster). Durerea poate s persiste luni i ani de
zile.
3. Dureri parietale legate de muchi (miozite)
- poate avea unele aspecte mai particulare, ca n cazul pleurodimiei produs de viroze (coxechi
B), caracterizat prin durere violent (datorit inflamrii muchilor intercostali) descrisa ca i "Gheara
Diavolului" sau "Boala insulei Bronholm".
4. Durerea legat de afectarea articulaiei condro-sternale (Boala Tieze)
- durere ce intereseaz articulaiile condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea stng.
- durerea nu este semnificativ accentuat de micrile respiratorii ci de presiune.
- este asociat cu tumefacia articulaiei i roseaa tegumentului
5. Durerea din fibrozita (fibromialgie)
- durere muscular corelat cu o reacie inflamatorie a esutului conjunctiv fibros. Intereseaz
partea superioar a toracelui, anterior i posterior.
6. Sindromul Pancoast - Tobias
- este o durere cu distributie n plexul brahial
- intereseaz partea superioar a toracelui i membrul superior, corelate cu o afectare neoplazic
a vrfului plmnului i domului pleural superior.
Alte cauze de durere toracic la copil
- Sicklemie,
- Ingestie de simpaticomimetice, metamfetamin, abuz de decongestionante nazale
- Cauze psihogene. Pentru acceptarea originii psihogene sunt necesare :posibilitatea evidenierii
unor factori stresani colarizare mediocr : prezena durerilor la coal i absena acestora n
condiiile relaxrii psihice, familie dezorganizat, etc. care s precead debutul durerii.
Adeseori pacienii pot fi diagnosticai cu stri depresiven cazul unei bulimii nervoase poate
apare esofagit sau reflux gastroesofagian i durere toracic
Semne de alarma asociate durerii toracice la copil:
-cianoz
-detres respiratorie cianoz, tiraj, hiperventilaie marcat
-ascultaie pulmonar anormal
-zgomote cardiace anormale sufluri
-anomalii ale semnelor vitale n principal FCd i frecvena respiratorie
-tegumente : semne de traumatism
-semne de oc scderea perfuziei periferice:
- timp de recolorare capilar 3 secunde
- extremiti cianotice sau palide
Semne de alarm pentru cauze potenial amenintoare de via
1. cardiace:
-boli cardiace congenitale sau dobndite
-aritmii
-sdr. de strivire la nivel toracic iradiere n braul drept sau gt
-durere toracic indus de exerciiu
-tahicardie persistent
-HTA persistent
-Hipotensiune arterial
-Zgomot de galop
-Sincop
267
2. pulmonare:
-hemoptizie
-dispnee
-raluri pulmonare
-cianoz
3.gastrointestinale:
-hematemez
-hematochezie
-melen
4.boli psihiatrice amenintoare de via:
-psihoze
-idei de suicid
n asemenea situaii se impune o evaluare prompt tratament n funcie de cauz.
Teste paraclinice necesare diagnosticului unor cauze particulare de durere toracic
1. Cardiac:
-EKG
-Rx. Cardiotoracic
-Ecocardiografie
-Test Holter
-Test de efort este necesar n cazul asocierii simptomelor cu efortul fizic.
Prin monitorizare EKG continu se poate surprinde apariia de modificri EKG n cursul unui
test de efort a crui intensitate este crescut progresiv : pot fi diagnosticate disritmii n cazuri n care,
EKG de repaus este normal.
-Test de stres la dobutamin
-Scintigrafie cu thallium
-Concentraia seric a fraciunii MB a fosfocreatinkinazei
-Valorile troponinei T serice
-Profil lipidic
-Pericardiocentez
-Biopsie endomiocardic
-Cateterism cardiac coronarografie selectiv
2. Pulmonar:
-Radiografie toracic
-Computer tomografie toracic
-Rezonan magnetic toracic
-Bronhoscopie
-Test transpiraie
-Ventilaie / perfuzie scan
-Probe funcionale respiratorii
3.Gastrointestinal:
-pH gastric
-Rx. Gastroduodenal cu substan de contrast
-Manometrie esofagian
-Endoscopie digestiv superioar
-Ecografie abdominal
-Teste funcionale hepatice
-Valori serice ale lipazei i amilazei
-Nivelul seric al gastrinei
-Hemoragii oculte
268
4.Musculoscheletic:
-Radiografie schelet
-CT. scan coloan vertebral
-Scintigrafie osoas
-Valorile fraciunii MM a creatinkinazei
5.Diverse n funcie de situaiile clinice particulare :
-examene toxicologice urinare i sanghine
-Hb glicozilat
-Coagulograma
-Mamografie, ecografie mamar biopsie
-Teste funcionale tiroidiene
-Reactanii de faz acut
-Serologie pentru infecii virale sau bacteriene
-Electroforeza Hb
Diagnostic diferenial al etiologiei durerii toracice la copil
1.Semne minime asociate durere la nivelul peretelui toracic la presiune
Prezente:- Costocondrit
- Durere musculoscheletic
- Mastalgie
- Pleurodinie
- Herpes zoster
Absente:- Psihogene
- Astm
- Hiperventilaie
- Abuz droguri cocain, simpaticomimetice
- Afeciuni esofagiene
- Prolaps valvular mitral
- Idiopatice
2.Sufluri cardiace: - Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
- St. Ao sever
- St. P sever
- Afectare coronarian
- Prolaps valvular mitral
3.Febr, aspect de copil bolnav sau detres respiratorie radiografie toracic:
- modificat:- Pneumonie, pericardit, miocardit
- sdr. postpericardectomie EKG, Ecocardiografie
- Sicklemie
- Astm
- Reacie pleural
- Anevrism disecant de Ao
- Corpi strini
- normal: - Embolie pulmonar la nevoie scintigrafie pulmonar sau CT spiralat
- Hipertensiune arterial pulmonar
- Sicklemie
4.Anamnez de efort fizic intens sau traumatism
Radiografie toracic
Modificat Fracturi
Normal Durere musculoscheletic
269
5. Patologie coloan vertebral

- Sdr. de alunecare costal Slippind rib syndrome
- Idiopatic
6. Palpitaii-anamnestic semne sugestive pentru anemie sau afectare tiroidian
Prezente : - Hemogram Date patologice Anemie
- Dozri hormonale: - patologice Hipertiroidism
- valori normale- EKG, ecocardiografie
Absente EKG, Ecocardiografie, Clinic Anormal MCC, Aritmii
EKG, Ecocardiografie, Clinic date normale raport cu efortul fizic
A. Da: test de efort
B. Absent: Test Holter
Test de efort Anormal Disritmie
Normal Bradicardie
Extrasistolie
Medicamente
Hiperventilaie
Anemie
Hipertiroidism
Anxietate
Test Holter 24 ore Anormal Disritmii
Normal Medicamente
Hiperventilaie
Anxietate
Tratamentul durerii toracice la copil
Trebuie s adreseze cauzei evideniate:
- costocondrita:
- linitirea bolnavului
- la nevoie, atunci cnd este intens: acetaminofen sau antiinflamatorii nesteroidiene
- cauzele musculoscheletice sau alte cauze care nu sunt organice:
- repaus
- acetaminofen sau antiinflamatorii nesteroidiene
- afeciuni cardiace - tratamentul medical chirurgical: echilibrare acido-bazic i hidro-
electrolitic, administrare de oxigen, perfuzii cu substane vasoactive, transplant cardiac sau intervenii
chirurgicale paliative: rezecarea unui segment din muchiul ventricular hipertrofiat, repararea valvei
mitrale, mecanisme implantabile de suport cardiac, terapia de resincronizare cardiac, miomectomie
ventricular stng, implantare de pacemaker, ablaie septal pe cateter, implantare de cardiovertere-
defibrilatoare, administrare de diuretice pentru a reduce congestia venoas pulmonar, anticoagulante
dac exist risc emboligen; administrare intrapericardic de cisplatin n cazul metastazelor maligne,
tratamentul neoplaziei subiacente, pericardotomie, pericardiectomia, ageni anti-ischemici, ageni
antiplachetari, terapia antitrombotic, terapia fibrinolitic, revascularizaia coronar. n cazul
prolapsului valvular mitral: dac nu sunt i alte manifestri clinice deosebite, durerea toracic nu
necesit tratament sau cel mult tratament simptomatic antialgic.
-tratamentul medical chirurgical al afeciunilor pulmonare: pneumonie, pleurezie,
pneumotorax
Atitudinea practic n faa durerii toracice la copil
Stabilirea diagnosticului etiologic al durerii toracice la copil este condiia obligatorie a
precizrii prognosticului i evoluiei acesteia ct i al unei terapii eficace.
270
Este necesar linitirea familiei i a pacientului, la copil durerea toracic fiind n general
benign i autolimitat, cauzele cardiace fiind rareori implicate, spre deosebire de adult.
n stabilirea diagnosticului etiologic i deci a atitudinii terapeutice, un loc de prim ordin revine
anamnezei i examenului clinic obiectiv, singurele care pot decide necesitatea i urgena unor explorri
paraclinice (chiar invazive) suplimentate.Deseori explorrile suplimentare nejustificate n afara faptului
c sunt costisitoare pot realiza un stres suplimentar pentru pacient i chiar s i agraveze suferina
O pruden deosebit trebuie acordat etiologiei de natur psihiatric, diagnosticul acesteia fiind
unul prin excludere
Dac totui pacientul are o durere toracic intens i prelungit sau este asociat cu tulburri
respiratorii, febr,transpiraii, stare de ru, o frecven cardiac peste 200 / minut, este necesar nu
numai consultul medicului de familie ci i al medicului specialist pediatru i dup caz i a cardiologului
pediatru cu derularea ntregului protocol de investigaie al durerii toracice.
BIBLIOGRAFIE
1. [Guideline] Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et
al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable
Angina). J Am Coll Cardiol. Sep 2000;36(3):970-1062.
2. [Guideline] Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et
al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on the
management of patients with unstable angina). Circulation. Sep 5 2000;102(10):1193-209.
3. Epstein NE, Epstein JA, Rosenthal AD. Thoracic disc disease. In: Dee R, ed. Principles of Orthopedic
Practice. Vol 2. New York , NY: McGraw-Hill, Inc; 1989:991-7.
4. Mirkovic S, Cybulski GR. Thoracic disc herniations. In: Garfin SR, Vaccaro AR, eds. Orthopaedic
Knowledge Update V. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996.
5. Awwad EE, Martin DS, Smith KR Jr, Baker BK. Asymptomatic versus symptomatic herniated thoracic
discs: their frequency and characteristics as detected by computed tomography after
myelography. Neurosurgery. Feb 1991;28(2):180-6.
6. Wood KB, Garvey TA, Gundry C, Heithoff KB. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine.
Evaluation of asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Am. Nov 1995;77(11):1631-8.
7. Schellhas KP, Pollei SR, Dorwart RH. Thoracic discography. A safe and reliable technique. Spine. Sep
15 1994;19(18):2103-9.
8. Yoshimura M, Yasue H, Morita E, et al. Hemodynamic, renal, and hormonal responses to brain natriuretic
peptide infusion n patients with congestive heart failure. Circulation. Oct 1991;84(4):1581-8.
9. Ly HQ; Greiss I; Talakic M; Guerra PG; Macle L; Thibault B; Dubuc M; Roy D, Clinical
Electrophysiology Service, Department of Medicine, Montreal Heart Institute, University of Montreal,
Montreal, et al. Sudden death and hypertrophic cardiomyopathy: a review. Can J Cardiol. 2005; 21(5):441-
8 (ISSN: 0828-282X).
10. Colombo MG, Botto N, Vittorini S, Paradossi U, Andreassi MG. Clinical utility of genetic tests for
inherited hypertrophic and dilated cardiomyopathies. Cardiovasc Ultrasound. Dec 19 2008;6:62.
11. Morimoto S. Sarcomeric proteins and inherited cardiomyopathies. Cardiovasc Res. Mar 1 2008;77(4):659-
66.
12. Soor GS, Luk A, Ahn E, Abraham JR, Woo A, Ralph-Edwards A, et al. Hypertrophic cardiomyopathy:
current understanding and treatment objectives. J Clin Pathol. Mar 2009;62(3):226-35
13. McGinnis MK, Foege WH. Actual causes of death n the United States. JAMA 1993;270:220712.14.
Owens GM. Chest Pain. Prim Care 1986;13:5561.
271
14. Horne R, James D, Petrie K, et al. Patients interpretation of symptoms as a cause of delay n reaching
hospital during acute myocardial infarction. Heart 2000;83:38893.
15. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders; 2001.
16. Schlant RC, Alexander RW, ORouke RA, et al, editors. Hursts the heart. 8th ed. New York: McGraw-Hill
Health Professions Division; 1994.
17. Kannel WB, Abbott RD. Incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction: An update on the
Framingham study. N Engl J Med 1984;311:11447.
18. Culic V, Miric D, Eterovic D. Correlation between symptomatology and site of acute myocardial infarction.
Int J Cardiol 2001;77:1638.
19. Koschyk D, Mnzel T, Brockhoff C, Meinertz T. Clinical picture. Prinzmetal angina. Lancet
2000;356:14346.
20. www.scribd.com
21. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001;345:3518.
22. Bernard Karnath, Mark D. Holden, Nasir Hussain. Chest pain. Differentiating cardiac from noncardiac
causes. Hospital physician 2004;24-27
272
VI.3.11. ASPIRAIA DE CORPI STRINI N CILE RESPIRATORII

N. NISTOR
Ptrunderea corpilor strini n cile aeriene reprezint o urgen major, chiar i n cazurile
asimptomatice, care pot ns deveni n orice moment de o gravitate deosebit prin mobilizarea corpului
strin n urma chinte de tuse sau prin schimbarea poziiei.
Acest accident este mult mai frecvent la copil fa de adult.
Prin dramatismul simptomatologiei, n special n formele important obstruante, mbrac o
gravitate cu totul deosebit i este necesar de a fi depistai i extrai ct mai urgent posibil.
Etiopatogenie
Factori favorizani:
vrsta 6 luni 4 ani, cu un vrf de frecven ntre 18 luni 2 ani, perioad ce corespunde
unei maxime activiti exploratorii mn-gur, mai ales la biei ;
alimente neadecvate ca mrime i consisten pentru vrsta copiilor;
vorbitul, rsul, jocul n timpul alimentaiei;
alimentaia n decubit dorsal;
prezena la ndemna copilului a unor corpi strini (pe care acesta i introduce n gur din
joac) i lipsa de supraveghere i de vigilen din partea adulilor;
introducerea corpilor strini n gura copilului (chiar la sugarul foarte mic) de ctre o alt
persoan, n general copii, i care ulterior sunt aspirai n cile respiratorii;
mpingerea corpului strin de ctre o persoan neexperimentat care ncearc s-l extrag din
fosele nazale, iar copilul, zbtndu-se, l aspir imediat ce acesta a czut n cavum.
Corpii strini se pot opri n toate etapele arborelui respirator. Pe o statistic cuprinznd 1516
cazuri, R W Powell gsete urmtoarele localizri: laringe (2,1%), trahee (9,3%), bronia dreapt
(57,4%), bronia stng (28,9%), lobar (0,3%), carine (0,3%), localizri multiple (1,7%).
Clasificarea corpilor strini:
dup origine:
- exogeni (majoritatea cazurilor)
- endogeni
dup structur:
- corpi strini organici (grune, boabe de fasole, fragmente vegetale etc.), de obicei
invizibili radiologic i care determin accidente infecioase precoce, fiind greu de extras
deoarece se frmieaz n momentul extraciei;
- corpi strini mecanici (pietricele, ace cu gmlie, cuie, agrafe, mrgele etc.), puin septici,
puin obstruani, mai bine tolerai, dei unii dintre ei lezeaz mucoasa i pun probleme de
extracie foarte delicate.
Ptrunderea n conductul laringotraheobronic a unor corpi strini inui n gur se face de
obicei n cursul unei inspiraii profunde, produs prin surprindere, nainte ca reflexul de aprare a
laringelui s poat aciona.
Dup aspiraia n cile aeriene, corpii strini se pot comporta n 4 moduri diferite:
a) dac corpul strin a fost neted i mic, nu se fixeaz n mucoas, el putnd fi expulzat spontan
prin efortul de tuse i totul reintr n normal, uneori chiar fr ca anturajul s fi sesizat incidentul;
b) dac corpul strin a fost voluminos, poate obstrua complet ductul aerian unic (laringele sau
traheea) i se poate produce moarte subit prin asfixie;
273
c) uneori pot fi tolerai perfect, fr complicaii, mult timp, chiar ani de zile (posibilitate rar);
d) pot determina complicaii infecioase mai mult sau mai puin grave (n special corpii strini
vegetali care sunt susceptibili de a se umfla prin hidratare).
Cnd corpul strin s-a oprit la un anumit nivel, el determin o simptomatologie variabil n
funcie de sediul inclavrii lui: laringe, trahee sau bronie.
Simptomatologia de debut
Debutul este brutal, n plin sntate, prin fenomene de asfixie acut, ncadrate n clasicul
sindrom de penetraie:
- tuse chintoas, spasmodic
- tiraj
- cianoz
- anxietate
- stridor
Orientarea diagnostic este uurat de o anamnez evocatoare privitoare la condiiile n care s-a
produs accidentul. n lipsa acesteia, apariia unei dispnei de acest tip, fr febr sau sindrom infecios,
cu debut brutal i diurn trebuie s ridice suspiciunea de corp strin.
Corpii strini laringieni

La nivelul laringelui se opresc corpii strini voluminoi sau cu rugoziti care se fixeaz n
vestibulul laringian, n spaiul glotic sau n regiunea subglotic.
Dup mecanismul prin care corpii strini rmn n laringe exist:
a) corpi strini care se nfig n mucoas; sunt deci ascuii (ace, oase de pete);
b) corpi strini care se fixeaz (se inclaveaz) datorit faptului c au form neregulat (semine
de dovleac, de floarea soarelui, boabe de fasole), localizai n
spaiul glotic sau subglotic;
c) corpi strini care se aga (mici crlige, copci, capete metalice de undi), localizai la nivelul
corzilor vocale.
Simptomatologia corpilor strini laringieni
Cu excepia unor cazuri extreme (apnee i moarte subit sau dimpotriv, laten total),
simptomatologia este variabil n funcie de volumul corpului strin, forma lui i locul exact unde s-a
fixat.
Sindromul de penetraie descris anterior se calmeaz, uneori doar n cteva minute, dar dup un
timp variabil, apare sindromul de sejour, caracterizat fie printr-o simptomatologie permanent, dar
moderat (dispnee laringian, tuse chintoas i rgueal), fie printr-o semiologie intermitent (accese
de dispnee cu repetiie, ce evoc o laringit striduloas).
n obstacol total, complet:
cianoz intens;
stare de oc;
afonie;
imposibilitatea tusei;
riscul mortal imediat impune extracia corpului strin dac acesta este vizibil sau efectuarea
manevrei Heimlich.
n obstrucia parial:
tuse chintoas, spasmodic;
disfonie (dac corpul strin acoper spaiul glotic, mpiedicnd corzile vocale s se apropie
ntre ele);
stridor inspirator;
tiraj suprasternal i supraclavicular;
274
uneori durere, dac este vorba de un corp strin ascuit nfipt n peretele laringelui care
ptrunde mai adnc cu fiecare micare de fonaie sau deglutiie.
Deosebit de important pentru diagnostic este debutul brusc prin bradipnee inspiratorie, fr
febr i fr rinoree, survenit n cursul zilei.
Evoluie
Evoluia corpilor strini laringieni variaz cu:
precocitatea diagnosticului i tratamentului
natura i sediul corpului strin
Exist urmtoarele posibiliti evolutive:
a) cnd sunt voluminoi, pot obstrua complet laringele i pot determina moarte subit;
b) cnd sunt depistai i extrai precoce, n primele minute sau ore dup accident, chiar dac din
cauza rugozitilor pe care le prezint au produs unele leziuni ale mucoasei, tratamentul cu antibiotice
i cortizon precum i o bun igien nazofaringian duc la o vindecare complet a mucoasei laringiene;
c) dac ns diagnosticul a fost tardiv i implicit i tratamentul endoscopic, corpul strin se
poate complica cu pericondrit i ulterior cu stenoz cicatriceal a laringelui;
d) rar, un corp strin tios, persistent, poate s produc (prin efracia unui vas sau a conductului
aerian) hemoptizii sau emfizem perilaringian, fenomene care agraveaz i prelungesc evoluia;
e) foarte rar, exist i cazuri de corpi strini rmai mult timp n laringe, care fiind ascuni ntr-
un ventricul sau subglotic, produc simptome laringiene cronice, care de obicei sunt puse pe seama altor
laringopatii (stridor laringian congenital, papilomatoz laringian etc.).
Corpii strini traheali

La nivelul traheei, corpii strini sunt mobili, flotani. De aceea, simptomatologia este
intermitent:
dispneea i tusea iniial evolueaz ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc n
momentul deplasrii corpului strin n sus, ctre spaiul subglotic sau n jos, ctre pintenul traheal, la
cea mai mic schimbare de poziie a copilului (fig.1);
Fig. 1. Schema posibilitii de deplasare a corpului strin traheal
cianoz;
rgueal;
275
wheezing-ul i zgomotul audibil (flfit de drapel sau de du-te vino) sau palpabil la nivel
laringian, n momentul impactului corpului strin la nivel subglotic, n timpul expirului (atest
mobilitatea corpului strin);
dispneea capt uneori caracter mixt (inspiratorie i expiratorie);
n intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strin poate fi bine tolerat, copilul prezentnd
doar o uoar durere retrosternal;
fixarea corpului strin la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena
decesul brusc.
Evoluia corpilor strini traheali neextrai:
pot fi proiectai n spaiul glotic i apoi eliminai prin tuse;
mai frecvent ns, migreaz n bronii, determinnd tabloul clinic caracteristic acestei
localizri.
Corpii strini bronici

Trecui de pintenul traheal, majoritatea corpilor strini ptrund n bronia dreapt (care este mai
larg i a crei direcie continu cu un unghi foarte mic direcia traheei) i n cazuri mai rare n bronia
stng.
Odat ptruni n bronhie:
corpii strini mici i cu suprafaa neted pot rmne mobili, permind curentului respirator
s-i poarte continuu de jos n sus, putndu-li-se schimba poziia cu fiecare respiraie; astfel pui n
eviden ntr-o anumit poziie la examenul radiologic, ei pot fi gsii n cu totul alt poziie n
momentul endoscopiei;
cel mai frecvent ns se inclaveaz n una din bronii (de obicei cea dreapt). Aceast
inclavare este favorizat de:
- dimensiunile i forma asemntoare lumenului broniei respective;
- forma ascuit (ace, pioneze, cuie);
- reacia inflamatorie edematoas a mucoasei bronice.
Inclavarea unui corp strin n bronie provoac adesea apariia secundar a unor fenomene
inflamatorii, a cror aspect i importan depind de natura corpului strin:
boabele de fasole sau alt corp strin putrescibil, datorit hidratrii, se descompun, eliminnd
uleiuri volatile toxice care irit mucoasa i se suprainfecteaz, determinnd complicaii
bronhopulmonare (abces pulmonar, broniectazii etc.).
corpii strini metalici, cu evoluie mai puin zgomotoas, pot totui determina, prin iritaie
continu, apariia unui proces de granulaie soldat ulterior cu o stenoz bronic.
Manifestri clinice
o debut brutal (ca i n localizrile superioare) cu sindrom de penetraie: acces brusc de tuse,
urmat de sufocare i cianoz, mbrcnd un aspect dramatic, de o durat variabil, care n cazurile de
gravitate medie nu depete 20-30 minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se
acord atenia cuvenit. Treptat, totul reintr aparent n normal, pentru ca n momentul n care copilul
se agit sau plnge, tusea i dispneea s reapar.
o n perioada de stare, simptomatologia corpilor strini bronici inclavai variaz cu
dimensiunile lor i locul de inclavare:
- corpii strini care obstrueaz total una din broniile principale sau secundare, vor fi urmai
de atelectazia ntregului teritoriu pulmonar corespunztor, manifestat prin:
submatitate;
abolirea murmurului vezicular n teritoriul respectiv;
iar cnd exist un edem important al plmnului atelectaziat, se pot asculta raluri bronice,
mai rar suflu tubar;
276
ali corpi strini acioneaz ca o supap, permind tragerea aerului n bronie numai n
inspir, urmat de apariia unui emfizem, care se evideniaz prin hipersonoritate la percuie.
Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic.
n alte cazuri, cnd stadiul iniial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de prini sau a cedat
rapid, corpul strin poate genera o serie de manifestri clinice particulare:
pneumonie lobar sau segmentar, cel mai des trenant sau recidivant, hemoptizii chiar dup
luni sau ani de la aspiratie
sindrom asmatiform, chiar cu wheezing bilateral, cu evoluie cronic, fiind etichetat drept
astm bronic;
obstrucia ambelor bronii principale: dispnee sever i asfixie;dac prezenei corpului strin,
n una din bronii i se adaug un proces inflamator-secundar nclavrii corpului strin sau preexistent
tabloul clinic va fi foarte grav, fenomenele septice suprapunndu-se celor mecanice, n acest caz la
tusea i dispneea care se accentueaz, adugndu-se i febre.
Evoluia corpilor strini intrabronici
Evoluia poate fi benign sau grav n funcie de:
volumul i natura lor;
leziunile pe care le-au produs;
rapiditatea i ndemnarea cu care au fost extrai.
Posibilitile evolutive mai frecvente sunt:
corpii strini metalici sau minerali cu suprafaa neted (bile, mrgele etc.) i de volum redus,
nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta i vor fi bine tolerai;
corpii strini tioi (fragmente de sticl, ace de siguran etc.) pot produce plgi penetrante
urmate de hemoptizii mai mult sau mai puin grave, iar cei subiri i ascuii (ace de cusut sau cu
gmlie) pot migra n diverse organe intratoracice (cavitatea pleural, pericardic) sau chiar la distan;
corpii strini vegetali, n special bobul de fasole, se hidrateaz, i mresc volumul i pot
obstrua complet chiar o bronie principal, putnd duce la atelectazia ntregului plmn. Cnd dup
hidratare urmeaz descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice i cu producerea
unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice i asfixice, putnd duce la decesul copilului;
aspirarea miezului de nuc sau a porumbului fiert, de asemenea poate da complicaii grave,
deoarece formeaz un obstacol la nivelul broniei n care s-a oprit, cu stagnarea secreiilor deasupra
acestui nivel;
existena unei supuraii anterioare aspirrii corpului strin este agravat;
corpii strini ignorai (de obicei puin voluminoi i puin septici) la care episodul acut a fost
trecut cu vederea de ctre prini mai puin grijulii sau insuficient educai, pot sta ascuni luni sau chiar
ani de zile n cutele mucoasei, acoperindu-se de sruri calcare i transformndu-se n bronhiolii, a
cror prezen nu se va manifesta dect prin simptomele obinuite a unei afeciuni bronhopulmonare
banale sau specifice (uoar febr, tuse, expectoraie). Dac se adaug crize spasmodice laringiene sau
bronice, boala poate fi confundat cu o laringit, tuse convulsiv sau astm bronic.
Examenul radiologic
este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de corpi strini aspirai;
ofer posibilitatea vizualizrii directe a corpilor strini radioopaci (situaie relativ rar
ntlnit);
pentru depistarea corpilor strini radiotranspareni, Lemariey recomand i radiografia cu
substan de contrast. De obicei ns, este suficient radiografia simpl ce evideniaz semne indirecte
ale prezenei lor.
Incidene:
cervical antero-posterioar i profil;
277
toracic, fa i profil, innd seama c efectuarea, pe lng inspir i expir forat (eventual prin
presiune pe abdomen n timpul inspirului) permite un contrast mai evident al zonei hiperinflate,
eventual cu deplasare mediastinal spre partea opus (fig.2).
Fig.2.T.P. 4 luni. Corp strin intabronic drept.(boaba de fasole).

Intens emfizem al hemitoracelui drept cu deplasarea cordului i
a mediastinului mult spre stnga.
Principalele aspecte radiologice:

atelectazii segmentare, lobare sau ocupnd un ntreg hemitorace;
emfizem obstructiv localizat;
emfizem mediastinal;
pneumotorax.
Dup un interval de timp pot fi evideniate complicaiile infecioase induse de corpul strin
intrabronic:
pneumonie;
abces pulmonar;
broniectazie.
Un examen radiologic toracic normal nu exclude prezena unui corp strin. n caz de suspiciune
ferm, clinic sau anamnestic, este necesar repetarea radiografiei i eventual efectuarea tomografiei
care poate aduce detalii.
Endoscopia (laringo-traheo-bronhoscopia)
innd seama de datele anamnestice, de rezultatele examenului clinic i imagistic,
endoscopistul controlnd cu mare atenie laringele, traheea, bronia dreapt i cea stng, cu
ramificaiile lor, va putea n majoritatea cazurilor s evidenieze corpul strin .
Uneori ns, corpul strin ascuns n cutele mucoasei inflamate, edemaiate i acoperite cu
secreii nu se las descoperit dect cu greutate, dup repetate aspiraii i tamponri ale mucoasei cu
substane vasoconstrictoare.
Fluoroscopia biplan utilizeaz evaluarea fluoroscopic n tinpul interveniei endoscopice
pentru identificarea i localizarea corpilor strini din broniile situate la periferia plmnului
Analiza gazelor sangvine i parametrii Astrup pot evidenia perturbri importante prin
hipoxie sau acidoz.
278
Tratament
Orice suspiciune de corp strin n cile respiratorii se interneaz!
A) Msuri de urgen, chiar la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar i copilul mic, explorarea oarb, cu degetul, n vederea
depistrii unui corp strin este interzis, datorit riscului crescut de mpingere n adncime a acestuia.
Corpul strin se va extrage numai dac poate fi vzut cu ochiul liber.
n multe ri, prinii, persoanele care ngrijesc copilul i alte categorii de populaie sunt instruii
dup metoda de reanimare cardiopulmonar a Asociaiei Americane de Cardiologie. Secvenele
acestei metode care sunt recomandate i de Academia American de Pediatrie sunt redate n continuare.
Secvena msurilor de urgen la sugar

La sugarul contient
1. Poziionarea sugarului cu faa n jos, cu capul mai jos dect trunchiul i imobilizarea
mandibulei i gtului.
2. Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei, n regiunea interscapular ( fig.3)
Fig.3 Aplicarea a 5 lovituri cu podul palmei n regiunea interscapular
3. Cu o mn se susine capul, gtul, maxilarul i toracele, iar cealalt mn se plaseaz pe

spate, nct sugarul va fi fcut ca un sandwiched ntre cele dou mini i brae ale reanimatorului
4. Se ntoarce sugarul cu faa n sus, capul i gtul fiind susinute cu grij, capul fiind mai jos
dect trunchiul.
5. Se aplic 5 compresiuni toracice rapide, la dou degete de marginea inferioar a sternului
(aproximativ un lat de deget sub mamelon) .
Timpii 1 5 trebuie repetai pn cnd corpul strin este ndeprtat

sau pn ce sugarul i pierde starea de contien.
La sugarul incontient
1. Dac exist suspiciunea de aspiraie de corp strin, cu un deprttor se deschide gura
sugarului, i dac se vede un corp strin, acesta se ndeprteaz uor cu degetul.
2. Se efectueaz o ventilaie i se urmrete dac se ridic toracele.
279
3. Dac prima ventilaie nu este urmat de reexpansionarea toracelui, se repoziioneaz capul i

se mai repet o ventilaie.
4. Dac i aceast ventilaie este lipsit de succes, se aplic 5 lovituri pe spate, urmate de 5
compresiuni toracice.
5. Cu un deprttor de deschide gura sugarului i dac se vede vreun corp strin, se
ndeprteaz.
6. Se repet timpii 2-4 pn ce ventilaia este urmat de succes (expansionarea toracelui).
7. Dup un minut de reanimare se apeleaz sistemul de urgen i se continu efortul.
8. Dac se reiau micrile respiratorii spontane i eficiente, se plaseaz victima n poziie neutr
i se monitorizeaz ndeaproape pn la sosirea echipei de salvare.
Secvena msurilor de urgen la copil

- manevra HEIMLICH -
La copilul contient
1. Copilul fiind n picioare sau n ezut, reanimatorul se plaseaz n spatele lui i cu braele i
nconjoar trunchiul.
2. Pumnul strns se plaseaz la nivelul abdomenului, pe linia median deasupra ombilicului i
sub apendicele xifoid.
3. Se acoper pumnul cu cealalt mn i se efectueaz o serie de compresiuni toracice rapide
(fig. 4). Nu trebuie atins apendicele xifoid i marginea inferioar a cutiei toracice deoarece micrile
puternice pot afecta organele interne.
Fig. 4. Manevra Heimlich la copilul constient
4. Fiecare compresiune trebuie s fie separat una de cealalt. Se continu compresiunile

abdominale pn ce corpul strin este ndeprtat sau pn cnd copilul i pierde starea de contien.
5. Dac copilul i pierde starea de contien, i se deschide gura cu un deprttor, i dac se
vede corpul strin, se ndeprteaz.
6. Se efectueaz o ventilaie. Dac nu se ridic toracele, se repoziioneaz capul i se efectueaz
din nou o ventilaie. Dac cile respiratorii rmn obstruate i copilul este incontient, se repet
manevra HEIMLICH dar dup tehnica descris n continuare.
La copilul incontient
1. Se plaseaz copilul cu faa n sus.
2. Dac se suspecteaz aspiraie de corpi strini se deschide gura cu un deprttor i dac se
vede corpul strin se ndeprteaz.
280
3. Se ventileaz o dat. Dac ventilaia este fr succes, se repoziioneaz capul i se repet o

ventilaie. Dac este tot fr rezultat, se continu cu timpii 4-8.
4. Se cuprinde victima ntre genunchi i coapse.
5. Se aplic podul unei palme pe abdomen, pe linia median, deasupra ombilicului dar sub
apendicele xifoid. Cealalt mn o va acoperi pe prima.
6. Se efectueaz compresiuni rapide de jos n sus . Fiecare compresiune va fi direcionat pe
linia median i n sus. Se efectueaz 5 serii de astfel de micri. Micrile trebuie s fie separate una
de cealalt.
7. Se deschide gura cu un deprttor i dac se vede corpul strin, acesta se ndeprteaz.
8. Dac nu se vede corpul strin, se repet timpii 3-6 pn cnd manevrele sunt urmate de
succes.
De cnd a fost introdus acest ghid la sugar i copil, n SUA decesele prin aspiraie de corpi
strini au sczut cu 60% (de la 450 decese/an la 170/an).
Msuri de urgen ntr-un serviciu ORL i / sau Terapie intensiv
extracia corpului strin
combaterea tulburrilor provocate de prezena corpilor
Extracia corpilor strini laringieni

Metoda terapeutica optima consta n extractia corpului strain.
La copilul n iminen de asfixie, deci cu fenomene de insuficien respiratorie sever, se va
practica traheostomia sau laringotomia intercricotiroidian din primul moment.
Uneori traheostomia permite nu numai evitarea unei mori subite, dar i eliminarea corpului
strin prin stroma traheal creat.
Metoda optim de extracie este cea practicat sub controlul vederii, prin laringoscopie direct:
- copilul bine nfat, dar nu prea strns la nivelul toracelui, va fi culcat pe masa de endoscopie,
n poziie uor decliv i va fi imobilizat de ctre dou ajutoare;
- endoscopistul va controla laringele n toate etajele sale i, dup depistarea i localizarea
corpului strin, l va extrage cu pensa.
- extracia corpului strin nu se va face dect dup dezinclavarea cu delicatee i rotarea lui
astfel nct partea vulnerabil s fie ndreptat spre lumenul tubului;
- alt grij este aceea de a se evita scparea corpului strin din pens sau frmiarea lui,
ambele accidente fiind urmate de ptrunderea corpului strin n arborele traheobronic i de agravarea
strii copilului;
- supravegherea post-extracional atent, n condiii de spital, timp de cteva zile, eventual o
cur de antibiotice i corticoterapia, vor permite rezolvarea complet a cazului.
Extracia corpilor strini traheobronici

Se poate face pe dou ci:
calea peroral folosit n mod obinuit;
calea traheal (dup traheostomie) indicat numai n caz de:
- asfixie iminent prin corpi strini voluminoi;
281
-hipersecreie bronic abundent care ar obliga la prelungirea bronhoscopiei cu

traumatizarea corzilor vocale i a regiunii subglotice;
- eecul bronhoscopiei.
n aceste situaii, dup extracie, se aspir secreiile prin canul i se ngrijete plaga operatorie.
n cazurile diagnosticate tardiv, adesea infectate, care nu au caracter de urgen, este necesar o
pregtire prealabil a endoscopiei:
antibioterapie cu spectru larg (ex. Clamoxyl, Augmentin) sau adaptat prelevrilor
bacteriologice;
kineziterapie respiratorie;
corticoterapie pentru diminuarea edemului supraadugat;
bronhodilatatoarele nu sunt utile dect dup extragerea complet a corpilor strini expirai,
altfel existnd riscul mobilizrii unui fragment i asfixie acut.
Pentru bronhoscopie, copilul va fi nfat, culcat i imobilizat ca i pentru laringoscopie direct,
capul fiind n hiperextensie.
Intervenia, efectuat sub anestezie general, va avea 5 timpi:
reperarea corpului strin;
prinderea cu pensa;
dezinclavarea;
rotaia cu aezarea n poziie optim;
extracie.
Dup laringoscopie sau bronhoscopie, de la caz la caz, poate fi necesar continuarea
oxigenoterapiei i a antibio- i corticoterapiei. n cazul n care corpul strin a fost extras curnd de a
ptrunderea n cile aeriene, fr s fi produs traumatizarea mucoasei laringiene sau traheobronice,
vindecarea se produce de obicei dup 2-3 zile.
Toracotomia poate fi necesar atunci cnd dup manevra endoscopic, corpul strin rmne
nchistat i nu poate fi extras. De asemenea, toracotomia se poate impune i atunci cnd unii corpi
strini ascuii sunt sever inclavai n mucoas .
Dac extracia corpilor strini a fost ntrziat, se pot produce o serie de complicaii.
Complicaii postextracie
a) Complicaii traumatice:
laringita traumatic edematoas determinat de utilizarea unui endoscop de calibru prea
mare sau de insuficienta grij n extracia corpilor strini voluminoi prin spaiul glotic;
inundaia bronic (rar) n urma unor explorri i extracii prea laborioase i prelungite care
duc, pe de o parte, la hipersecreia glandelor mucoasei traheobronice i a exudatului seros capilar, iar
pe de alt parte, la epuizarea reflexului tusigen prin pareza diafragmului;
emfizem mediastinal i subcutanat prin efracia pereilor conductului aerian n cursul unor
explorri i extracii forate.
b) Complicaii infecioase:
bronhopneumonie;
abcesul pulmonar;
mediastinita.
La copilul mic, fragilitatea laringelui, frecvena complicaiilor bronhopulmonare, incidentele
operatorii, fac ca mortalitatea s fie 4-6%.
282
BIBLIOGRAFIE
1. Goktas O, Snidero S, J ahnke V et all.Foreign body aspiration n children: Field report of German hospital.
Pediatrics Internaional 2010, 52(1): 100-103.
2. Higuchi O, Adachi Y, Ichimaru T et all. Foreign body aspiration n children: A nation wide survey n Japan.
Int J of Ped Otorhinolaryngology 2009;73 (5): 659-661.
3. Holinger LD. Foreign bodies of the airway. . In: Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F
(eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
4. Kalyanappagol VT, Kulkarni NH,Bidri LH. Management of tracheobronchial foreign body aspiration n
paediatric age group-a 10-year retrospective analysis. Indian Anaesth 2007; 51(1): 20-23.
5. Nistor N, Dimitriu A.G. Patologie respiratorie de urgen la copil. Ed. Junimea, Iai,2004.
6. Nistor N, Streang Violeta, Luca Alina, Iordache C, Cristian Magdalena, Vlad A. Aspiraia de corpi strini
n cile respiratorii la copil. Buletin de Perinatologie, Chiinu,2009; 3(43) :46-49.
7. Orji FT,Akpeh JO.Traheobronchial foreign body aspiration n children: how rerable are clinical and
radiological signs n the diagnosis. Clinical Otolaryngology 2010;35(6): 478-485.
8. Saki N,Nikakhlagh S, Rahim F et all. Foreign body aspiration n infancy:a 20-year experience. Int J Med
Sci 2009;6:322-328.
9. Tang LF, Xu YC, Wang YS et all. Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with
1027 children during 2000-2008. World J Pediatr 2009; 5(3): 533-538.
10. Wang K,Harnden A, Thomson A.Foreign body inhalation n children. BMJ 2010;341: c3924-c3938.
11. Zineddine A, Gueddari W, Abid A. Corps etrangers tracheo-bronchiques chez l,enfant. Archives de
Pediatrie 2009; 16(6): 959-961.
283
VI.3.12. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

N. NISTOR
Termenul de insuficien respiratorie acut (IRA), n context clinic, se refer la incapacitatea

sistemului toraco-pulmonar de a menine un schimb gazos normal, dar diagnosticul rezult din
aprecierea gazometriei sngeui arterial. IRA se nsoete ntotdeauna de hipoxemie n timp ce
hipercapnia nu e obligatorie. n funcie de prezena sau nu a hipercapniei IRA se clasific n:
IRA tip I caracterizat printr-o hipoxemie (PaO2 sczut) asociat cu o PaCO2 normal sau
sczut. Se consider c exist hipoxemie dac un pacient expus la un FiO2 de 0,21 are o PaO2 sub 55
mmHg n perioada neonatal i sub 60 mmHg dup vrsta de 1 lun.
IRA tip II caracterizat printr-o hipoxemie asociat unei PaCO2 crescute (>50 mmHg).
Etiologie
Cauzele IRA pot fi clasificate n mai multe feluri, dar n clinic este util clasificarea n cauze
obstructive i neobstructive .
Tabel I. Cauze de IRA la copil (cu excepia nou-nscutului)

A. Cauze obstructive
1. Obstrucii de ci aeriene superioare: 2. Obstrucii de ci aeriene inferioare:
laringite, traheite broniolita acut
corpi strini corpi strini
hipertrofia vegetaiilor adenoide i a bronhomalacie
amigdalelor
laringomalacie
afeciuni mediastinale
B. Cauze nonobstrcutive
1. IRA nonobstructiv cu semne de lupt: 2. IRA nonobstrcutiv far semne de lupt :
( sine materia)
pneumonie, pleurezie cu hiperventilaie:
edem pulmonar acut - boli metabolice
pneumotorax - unele intoxicaii(ex.methemo-
atelectazie globinemie)
traumatisme toracice (contuzii pulmonare, cu hipoventilaie:
hemotorax) - afectarea SNC
inhalaii (coninut gastric, fum, hidrocarburi) - boli neuromusculare (miastenie,
hemoragie pulmonar poliradiculonevrite)
paralizie diafragmatic - unele intoxicaii (ex. narcotice)
embolie pulmonar
toxicitate pulmonar medicamentoas
C. Alte cauze de IRA

- cauze toxice (alcool, cocain, amfetamine, opiacee, benzodiazepine etc.)
- pneumopatii medicamentoase
- hipokaliemie
284
O IRA obstructiv este totdeauna asociat cu:

semne de lupt:
- tiraj important
- tahipnee
- agitaie
i semne de obstrucie:
- inspiratorie (care evoc o afectare a cilor aeriene superioare):
stridor
inspir prelungit
- sau expiratorie (ce evoc afectarea cilor aeriene inferioare):
wheezing
sibilante
expir prelungit
torace destins
O dispnee n doi timpi, inspiratorie i expiratorie evoc o obstrucie cu localizare intermediar,
la nivel traheal.
O IRA nonobstructiv cu semne de lupt sugereaz o afectare a parenchimului pulmonar (ex.
pneumonie, empiem, atelectazie, compresie prin pneumotorax).
O IRA nonobstructiv fr semne de lupt sugereaz o boal neurologic (ex. polineuropatie,
miopatie) sau o cauz metabolic ori toxic (ex. intoxicaie cu CO).
Fiziopatologie
Mecanismele prin care se produce IRA sunt:
1. Modificarea raportului ventilaie/ perfuzie (V/P) este cauza cea mai frecvent de hipoxemie.
n mod normal exist o repartiie aromonioas ntre ventilaia alveolar i perfuzia pulmonar,
raportul normal V/P fiind 0,8. Inegalitile V/P creeaz o neomogenitate difuz ntre distribuia
intrapulmonar a aerului inspirat i a circulaiei intrapulmonare, ceea ce afecteaz schimbul gazos.
Zonele pulmonare hiperventilate au un raport V/P crescut deci creeaz o ventilaie de spaiu mort (ex.
tromboembolia pulmonar). Zonele hipoventilate (ex. n atelectazii) au un raport V/P sczut, deci cresc
fracia de unt intrapulmonar. Ambele mecanisme duc la apariia hipoxemiei, cci ambele afecteaz
oxigenarea sngelui la nivel pulmonar. Valoarea CO2 n sngele arterial depinde de prevalena unuia
sau altuia din cele 2 fenomene: cnd predomin ventilaia de spaiu mort rezult hipercapnie, iar cnd
predomin creterea fraciei de unt, apare hipo sau normocapnie.
2. Hipoventilaia alveolar, denumit i insuficien de pomp, pentru c este determinat fie de
procese patologice extrapulmonare (plmni normali) cum ar fi tulburri ale centrului respirator, ale
cilor nervoase de transmitere, afeciuni musculare sau ale peretelui toracic, fie de procese patologice
extinse i severe, nlocuitoare de spaiu, care prin compresie extern reduc mult volumul aerului
alveolar (ex. pneumotorax, pleurezii masive, tumori mediastinale, ascit voluminoas etc.) i care
afecteaz ulterior eficiena musculaturii respiratorii, deci n final se complic tot cu insuficien de
pomp.
3. Tulburrile de difuziune
Determin hipoxemie cu creterea gradientului alveolo-capilar al oxigenului. Presiunea parial
a oxigenului n aerul alveolar este normal, dar difuziunea lui prin membrana alveolo-capilar este
alterat prin modificri ale structurii i/sau grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstiial,
alveolar, fibroz pulmonar).
Consecinele tulburrilor de difuziune sunt hipoxemia cu normo sau hipocapnie. CO 2 este un
gaz de 20 de ori mai difuzibil ca O2 deci el i pstreaz eliminarea normal, chiar atunci cand
difuziunea O2 este mult alterat.
4. untul intrapulmonar
285
Apare prin meninerea perfuziei n zone neventilate. n mod fiziologic, vasoconstricia pulmonar
hipoxic ofer protecie fa de acest fenomen, dar unele procese fiziopatologice pot mpiedica apariia
acestui reflex. Meninerea perfuziei pulmonare n zone neventilate duce la trecerea sngelui prin aceste zone
fr s aib loc o modificare a coninutului n O2 i CO2. Amestecarea sngelui desaturat n oxigen cu
sngele oxigenat, ce vine din zonele ventilate, duce la apariia hipoxemiei care stimuleaz centrul respirator
i induce hiperventilaie. Astfel crete eliminarea CO2 n zonele ventilate i compenseaz pentru lipsa
eliminrii n zonele neventilate, deci exist hipoxemie dar nu i hipercapnie.
Acest mecanism se ntlnete n:
- malformaii congenitale de cord cianogene
- fistule arteriovenoase pulmonare
- hemoragie intraalveolar
- atelectazii
Tablou clinic
1. Simptome respiratorii :
a) dispneea se manifest subiectiv la copilul mare prin senzaia de lips de aer i obiectiv prin
prezena sindromului de lupt (prin participarea activ a muchilor accesorii) :
bti ale aripilor nasului ;
geamt expirator (la sugarii cu bronhopneumonie) ;
tiraj inter, supra sau substernal (n funcie de sediul obstacolului).
Tipurile principale de dispnee ntlnite n IRA sunt :
dispneea obstructiv cu bradipnee (la sugari poate fi cu tahipnee). Sediul obstacolului poate
fi bnuit n funcie de caracterul dispneei obstructive :
- dispnee expiratorie n caz de obstacol subtraheal
- mixt n cel traheal
- inspiratorie n caz de obstacol supratraheal
dispnee cu tahipnee, asociat sau nu i cu semne de insuficien cardiac de etiologie
pulmonar sau extrapulmonar.
dispnee sine materia, cu modificri de ritm i amplitudine a respiraiei dar cu absena
sindromului de lupt i examen cardiopulmonar normal (intoxicaia salicilic, hipertensiunea
intracranian, traumatism, acidoz etc.)
n stadiul final al IRA apare respiraia periodic, bradipnee i apoi apnee.
b) Cianoza datorat hipoxemiei, exprim, n general, o scdere a SaO2 sub 85-75%. La copii cu
anemie sever, cianoza ns este discret sau chiar absent dac nu se atinge pragul de 5 g% de Hb
redus.
c) Dispariia tusei, cu accentuarea hipercapniei traduce ncrcarea traheobronic (bronhople-
gie edematoas) i este semn de mare gravitate.
2.Simptome cardiovasculare datorate suferinei miocardice n condiii de hipoxemie,
hipercapnie i acidoz:
tahicardie, HTA
apoi hipoTA i colaps
tulburri de ritm cardiac pn la fibrilaie ventricular
3.Sindromul neuropsihic (encefalopatia respiratorie):
Prin hipoxemie apar:
agitaie psihomotorie;
tulburri de memorie;
nelinite i incoordonare motorie;
mioclonii, stare confuzional, ameeli, tulburri de vedere;
tardiv: somnolen, convulsii i com.
286
Datorit hipercarbiei, pacientul prezint:

cefalee intens
depresie mental
tremurturi musculare
com (carbonarcoz)
deces
4. Manifestri clinice asociate:
tegumente roii i calde, transpiraii profuze (cele mai fidele pentru hipercapnie);
semne digestive: inapeten, hipersecreie gastric acid, ileus paralitic;
manifestri renale: oligurie;
policitemie, dependent de hipoxemia de lung durat.
Trebuie menionat c IRA sever poate fi prezent fr semne clinice majore, de aceea o
importan deosebit o are analiza gazelor sanguine care trebuie msurate ntotdeauna cnd exist
suspiciunea de IRA la un bolnav critic.
a) Analiza gazelor sanguine este un element foarte important n diagnosticul IRA permind :
obiectivarea hipoxemiei : PaO2<60 mmHg;
aprecierea formei de IRA prin msurarea PaCO2 (IRA tip I sau II);
aprecierea gravitii hipoxemiei i alterrii pH-ului: risc de tulburri cardiace, nervoase etc.;
evaluarea eficienei tratamentului.
b) Pulsoximetria este util dar poate da erori ( mai ales n cazul vasoconstriciei periferice i a
perfuziei periferice deficitare din oc).
c) Ionograma poate evidenia tulburri electrolitice.
d) Uneori sunt necesare investigaii toxicologice.
e) Sumarul de urin poate evidenia uneori minim proteinurie hematurie microscopic
datorate suferinei renale asociate.
f) Uneori este necesar radiografia cardiotoracic pentru precizarea etiologiei IRA i mai rar
CT sau RMN.
g) Fluoroscopia poate evalua micrile diafragmului i leziunile obstrcutive dinamice
respiratorii.
h) EKG poate sugera unele cauze de IRA sau poate evidenia tulburri de ritm induse de
hipoxemia sever i/sau acidoz, mai rar fiind necesar i ecocardiografia.
i) Probele funcionale respiratorii pot fi uneori necesare la copilul mare:
scderea VEMS/capacitate vital arat o tulburare obstructiv;
dac scad egal i VEMS i capacitatea vital este vorba de o IRA restrictiv:
- fie de cauz pulmonar (afectare interstiial);
- fie prin tulburri ale peretelui toracic:
deformri scheletice
afeciuni ale musculaturii respiratorii
j) Alte investigaii speciale necesare doar uneori pentru etiologie sunt:
puncia pleural
lavaj bronhoalveolar
bronhoscopie
electromiogram sau testul conducerii nervoase
Diagnostic
n condiii de urgen diagnosticul de IRA este clinic. Analiza gazelor sanguine are rolul de a
obiectiva diagnosticul. Alte investigaii paraclinice permit identificarea cauzei i evaluarea
consecinelor IRA.
287
Diagnosticul diferenial se refer n special la precizarea cauzei declanatoare a IRA: infecii,

corpi strini, malformaii etc.
Uneori dispneea trebuie difereniat de cea sine materia determinat de:
acidoza metabolic
acidocetoza diabetic
deshidratare sever
intoxicaii
boli renale sau hepatice
boli de metabolism
Rar, se impune diagnosticul diferenial al cianozei din IRA cu cianoza determinat de
hemoglobinoz M sau methemoglobinemii.
Tratament
Cel mai eficient tratament este ntotdeauna cel etiologic. ns aceasta nseamn timp, att pentru
elucidarea etiologiei, ct i pentru a aciona n combaterea procesului patologic. n strile cu risc vital,
cum este i IRA, instituirea tratamentului suportiv nseamn a ctiga timp.
Arsenalul terapeutic n cazul IRA const n:
msuri generale
asigurarea permeabilitii cilor aeriene (att la nivel proximal ct i la nivel distal) pentru a
permite o ventilaie alveolar adecvat
oxigenoterapie pentru creterea presiunii pariale a oxigenului la nivel alveolar
suport ventilator pentru asigurarea unei ventilaii externe adecvate i ameliorarea hipoxemiei
Adesea tratamentul IRA asociaz mai multe modaliti terapeutice. nelegerea corect a
mecanismelor hipoxemiei i hipercapniei, recunoaterea mecanismului principal i a celor asociate stau
la baza unei strategii terapeutice logice, adecvate i eficiente (fig. 1)
1) Msuri generale obligatorii n IRA:
internarea n servicii de terapie intensiv pediatric pentru monitorizare i tratament medical
specializat;
corectarea tulburrilor electrolitice care induc slabiciunea i oboseala muscular:
- hipokaliemie
- hipofosfatemie
- hipomagneziemie
- hipocalcemie
sunt interzise narcoticele, sedativele i deprimantele respiratorii la pacientul cu IRA neintubat;
aport caloric suplimentar dar nu prin glucide deoarce cresc producia de CO2.
Deoarece hipoxemia este cauza major a decesului n IRA, scopul terapiei este n principal
prevenirea hipoxemiei severe sau tratarea ei. Hipercapnia care nu este nsoit de hipoxemie este n
general bine tolerat dac nu induce acidoz.
2) Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii.
Obstrucia cilor respiratorii este uneori elementul cauzal al IRA , dar frecvent poate apare ca
element agravant, de nsoire n IRA de alte etiologii.
Oxigenoterapia i protezarea respiratorie nu pot fi eficiente n absena permeabilitii cilor
aeriene.
3) Oxigenoterapia este necesar pentru ameliorarea oxigenrii sngelui i a ventilaiei.
Indicaiile ei se bazeaz pe criterii:
clinice: prezena cianozei
paraclinice:
- necesar cnd PaO2<80 mmHg
- obligatorie cnd PaO2<50 mmHg sau SaO2<90%
288
Tabel II. Manevre i metode de dezobstrcuie a cilor aeriene

Ci aeriene Metode de dezobstrucie
supraglotice extensia capului cu ridicarea uoar a umerilor deasupra nivelului
patului;
curirea i aspirarea faringelui de secreii;
pip orofaringian Guedel;
extragerea unor eventuali corpi strini dar numai dac sunt
vizibili;
intubaia orotraheal (IOT) la comatoi i la cei cu secreii
bucofaringiene abundente i trismus;
drenaj postural prin poziionarea bolnavului cu capul mai jos
(pentru a evita aspiraia coninutului gastric)
glotice i subglotice extragerea eventualilor corpi strini
aspirarea secreiilor
combaterea spasmului laringian
IOT
traheostomie
mijlocii i mici aspiraie traheobronic
fibrobronhoscopie
bronhodilatatoare
fluidifierea secreiilor bronice
aerosoli sau nebulizri
medicaie fluidifiant
drenaj postural
fizioterapie
Mijloacele de administrare a O2 sunt:

incubator
izolet
masc
canul nazal
cort de O2
Modalitile de oxigenoterapie sunt:
administrarea discontinu (10-15 minute urmat de pauz) avnd eficacitate mai redus dar
efecte toxice minime;
administrarea continu cu eficacitate mai mare dar cu pericolul efectelor toxice i anume a
sindromului de hiperoxie: dureri musculare, tremurturi, parestezii, cefalee, vertij, somnolen,
convulsii, fibroplazie retrolental la prematuri.
4).Intubaia traheal i suportul ventilator
Intubaia traheal este metoda standard de protejare a cilor aeriene, ea permind i asigurarea
ventilaiei mecanice att n IRA ct i n eventuala resuscitare cardiorespiratorie. Prcaticat corect i
rapid, intubaia traheal poate fi salvatoare de via.
Indicaia de intubaie traheal poate fi:
imediat (stopul cardiorespirator);
urgent (hipoxemie sever);
mai puin urgent, rezultat al evalurii tendinei evolutive spre agravare (alterarea strii de
constien cu deficit de protecie a cilor respiratorii, IRA ce nu se amelioreaz la alte msuri terapeutice).
289
n general, indicaiile intubaiei traheale se suprapun peste indicaiile suporului ventilator.

Suportul ventilator poate fi:
noninvaziv (fr intubaie traheal)
invaziv (cu intubaie traheal)
Scopul suportului ventilator este meninerea unui schimb gazos normal/adaptat particularitilor
pacientului, scderea travaliului respirator i evitarea altor complicaii, permind astfel corectarea
patologiei cauzale a IRA. O condiie important pentru iniierea suportului ventilator este caracterul
posibil reversibil al patologiei cauzale, altfel sevrarea de pe suportul ventilator va fi imposibil.
Decizia de iniiere a suportului ventilator n IRA la copil se face mai ales pe criterii clinice.
Principalele indicaii sunt:
apneea
bradipneea sever
balans toraco-abdominal
ncrcare traheobronic semnificativ i persistent
stare de contien alterat
PaO2<50 mmHg n condiiile unui FiO2 de 100% sau SaO2<90%
PaCO2>50 mmHg
Eficiena ventilaiei artificiale poate fi apreciat prin:
- urmarirea amplitudinii excursiilor toracice i a percepiei murmurului vezicular pe ambele
arii pulmonare , n mod egal ( n cazul intubaiei defectuoase se poate ptrunde cu sonda pn n
bronia dreapt, situaie n care murmurul vezicular este mult diminuat sau absent n hemitoracele
stng).
dispariia cianozei i normalizarea activitii cardiace
mentinerea Pa O2 la valori de 80-90 mmHg i a PaCO2 la valori de 35-45mmHg.
5).Terapii adjuvante pentru hipoxemia sever.
- poziia nclinat realizeaz reducerea complianei peretelui toracoabdominal i permite o
mai bun omogenizare a ventilaiei i o redistribuire optim a fluxului de snge.
- inhalarea de oxid nitric (radical liber endogen) produce relaxarea musculaturii netede. Pe
cale inhalatorie amelioreaz raportul ventilaie/perfuzie prin creterea fluxului de snge
pulmonar spre zonele bine ventilate.Este util n IRA tip I.
- administrarea exogen de surfactant ( meninerea alveolelor deschise prin scderea
tensiunii superficiale).Exist mai multe afeciuni pulmonare care sunt asociate cu o scdere
a sintezei de surfactant, dar administrarea lui este cea mai util n detresa respiratorie
idiopatic neonatal.
6). nlturarea obstacolelor care impiedic expansiunea pulmonar:
suprimarea cauzelor de distensie abdominal:
- evacuarea ascitei
- tratamentul meteorismului
- evitarea poziiilor care ngreuneaz respiraia
evacuarea revrsatelor lichidiene sau gazoase:
- pleurezii
- hidrotorax
- chilotorax
- pneumotorax
- pneumomediastin
290
O2 n toate cazurile
Tratamentul imediat al cauzei (ex.manevra Heimlich, laringoscopie sau

endoscopie pentru extragerea unui corp strin, naloxon dac exist
Pac. instabil suspiciunea intoxicaiei cu un narcotic etc.)
instabil
iIinstabil
Ventilaie invaziv sau noninvaziv
O2 ventilaie invaziv sau noninvaziv

nononinvaziv
IRA
Aspiraia secreiilor
Msuri generale Kinetoterapie respiratorie,

poziionare adecvat
Monoxid de azot, heliu
Pacient stabil
sau stabilizat Asisten respiratorie extracorporeal
Traheostomie
Tratament adaptat etiologiei (ex.obstructii de cai aeriene superioare sau

inferioare, boli ale parenchimului pulmonar, boli neuromusculare, etc.)
Fig.1. Principalele etape de tratament ale IRA ( Foyon M - 2007)
291
BIBLIOGRAFIE
1. Bateman ST, Arnold JH. A cute repiratory failure n children. Current Opinion n Pediatrics 2000; 12 (3)
:233-237.
2. Craiu M, Stan Iustina. Cauze de insuficienta respiratorie. In:Georgescu A ( ed). Compendiu de Pediatrie .Ed
BIC ALL 2005.
3. Dimitriu A.G, Iordache C, Nistor N.Pediatrie-patologie cardiovascular i urgene la copil. Casa de Editur
Venus, Iai,2007.
4. Foyon M. Insuffisance respiratoire aigue . In: Lacroix J (ed). Urgences et soin intensifs pediatriques.
Elsevier Masson, 2007.
5. Grigoras Ioana. Anestezie i terapie intensiva. Principii de baza.Ed. Institutul European 2007.
6. Luffet M, Choong K, Ng V et all. Surfactant therapy for acute respiratoory failure n children : a systematic
review and meta-analysis. Cri Care 2007; 11 (3) : 1-10.
7. Munoz-Bonet JI, Flor-Macian EM, Rosello PM. Noninvasive ventilaion n pediatric acute respiratoire
failure by means of a conventional volumetric ventilator. World J Pediatr 2010; 6 (4): 323-330.
8. Nistor N, Dimitriu A.G. Patologie respiratorie de urgen la copil. Ed. Junimea, Iai, 2004.
9. Patroniti N, Isgro S, Zanella A. Clinical management of severely hipoxemic patients. Curr Opin Crit Care
1011; 17: 50-58.
292
VII.1. MORFOGENEZA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular, ncepe nc la embrionul de

1,5 mm, la sfritul sptmnii a III-a. Circulaia sngelui la embrionul uman apare n stadiul de 7
somite, respectiv n sptmna a IV-a de via intrauterin.
De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de placa neural i lama procordal
(viitoarea membran bucofaringian), n regiunea numit arie cardiogen, se difereniaz din
mezenchim primele celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial n strns
relaie cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi endoteliale, unul stng i altul drept.
Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele dou tuburi se apropie median tot mai
mult i, treptat, fuzioneaz unul cu altul n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul cardiac
primitiv unic, stratul su endotelial devenind endocardul cordului definitiv.
Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul cardiac este suspendat de pericard prin
mezocardul dorsal. Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin
bascularea cu 1800 n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului i cordului.
Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior i superior de sacul vitelin i septul
transvers unde formeaz umfltura cardiac (proeminena cordis).
Fig. 1: Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd formarea unui
unic tub cardiac din cele dou primordii
Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din splanchnopleur se dispun ca o manta n

jurul tubului endocardic. Din ele se vor diferenia celulele musculare ale miocardului i celulele
mezoteliale ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmne legat de
pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea pericardic. Tubul cardiac are un capt
arterial, cefalic i altul venos, caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior de
293
anuri. Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitiv al cordului (bulbus cordis
primitivus), dup care urmeaz ventriculul primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv (atrium
primitivus) n care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne (cornua sinus), unul
stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv i i ventricul se numete canal atrioventricular
(canalis atrioventricularis). De menionat c iniial atriul primitiv i coarnele sinusului venos sunt
extrapericardice, ele fiind ulterior ncorporate n cavitatea pericardic.
Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale din care pleac
succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele branchiale, care dup ce strbat antero-posterior arcurile
branchiale se deschid n aortele dorsale. La extremitatea opus n fiecare corn al sinusului venos, se
deschid cte o ven vitelin, vena ombilical i vena cardinal comun (ductul lui Cubier) format
prin fuziunea venei precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte.
n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale) nu se dezvolt uniform, ci bulbul
cordului i ventriculul prezint un ritm mai rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale
sale. Ca urmare, el nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai nti lund forma literei U cu
concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi forma literei S cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul
situat posterior de ventricul.
Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n dezvoltarea ulterioar, pn cnd
se ajunge la forma sa definitiv. Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea cervical spre
torace descensus cordis i tot acum are loc procesul de septare a cavitilor primitive ale
cordului.
Septarea cordului
Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a realizat treptat n filogenez. La
peti, inima rmne ca un tub mic cu pri mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv
se septeaz n dou caviti. Un atriu primete sngele circulaiei sistemice i altul sngele oxigenat din
plmni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne unic. Ca urmare, septarea la aceste
vertebrate este incomplet, sngele fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi.
Dar, cu excepia crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte reptile
sngele se amestec n mare parte. La vertebratele cu snge cald, psri, mamifere, la care
metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea ntre inima venoas i cea
arterial dup natere este complet.
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos
La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie transversal, apar prin proliferarea
celulelor endocardice dou proeminene pernue endocardice una ventral i alta dorsal, denumite
n Nomenclatura Embriologic Internaional tuber endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor
ia natere septul intermediar (septum intermedium), care mparte canalul atrioventricular ntr-un
ostiu atrioventricular drept i altul stng.
Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se dezvolt septul prim (septum
primum) care crete descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast fuziune,
ntre marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu numit foramen primum.
nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n partea central a septului prim, prin
proces de resorbie, se formeaz un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul
drept este n comunicare cu atriul strng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se dezvolt septul
secund (septum secundum) care crete descendent i tinde s oblitereze foramen secundum. Septul
secund nu ajunge ns s fuzioneze cu septul intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea
liber a prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit formen ovale.
Marginea liber a prii inferioare a septului prim ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale.
El mpiedic trecerea sngelui din atriul stng n cel drept, permind doar trecerea n sens invers. n
acest fel, o parte a sngelui din atriul drept trece n atriul stng i mai departe n circulaia general
294
(sistemic), ocolind astfel circulaia mic sau pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere
plmnul fetal nu ndeplinete funcii de hematoz.
Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i ntreg sngele venos din atriul drept
trece n ventriculul drept i de aici la plmn pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin fuziunea
septului prim cu cel secund. Datorit creterii presiunii n atriul stng, septul prim este mpins ctre cel
secund, realiznd astfel fuziunea i separarea complet a celor dou atrii. Marginea septului secund
devine limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis).
Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i poziia sinusului venos al inimii.
De asemenea, cornul drept al sinusului venos crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm, prin
obliterarea prii terminale a venei viteline stngi i a venei ombilicale stngi, primete o cantitate mai
mic de snge. n final, cornul stng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai mare ven a
inimii, care colecteaz sngele venos din pereii cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care
crete rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n poziie transversal, devine
vertical. El are form oval i este mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin fuziunea
extremitilor craniale ale acestor valvule venoase, se formeaz septum spurium. Dup ncorporarea
sinusului venos n atriul drept, septum spurium devine creast terminal (crista terminalis) a atriului
drept, marcnd n interior limita dintre partea sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i
corespunde anul terminal(sulcus terminalis). Totodat, valvula stng a ostiului sinoatrial
involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere valvulei venei cave inferioare (Eustachio) i
valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius).
n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni venoi mari. n cursul
dezvoltrii, vena pulmonar va fi ncorporat n peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai si ajung
s se deschid n atriu, formnd cele dou vene pulmonare drepte i dou vene pulmonare stngi.
Fig. 2: Stadiul final de dezvoltare al venelor mari
Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor pulmonare stngi i drepte provine din
peretele venei pulmonare i nu din cel al atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i stng se
dezvolt cte un diverticul care devine auricul drept i auricul stng (urechiue).
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului
Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului interventricular (septum
interventriculare). Aceasta apare n sptmna a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El crete
ascendent ctre perniele sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar.
Ventriculul n acest stadiu nu este septat complet. ntre marginea semiinelar liber a septului
muscular i perniele endocardice, se delimiteaz orificiul interventricular (foramen
interventriculare).
295
Fig. 3: Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul interventricular

primar, i comunicarea atriului stng cu ventriculul stng primitiv
Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii membranoase (pars membranacea) a

septului interventricular care rezult din fuziunea septului spiral bulbar cu septul intermediar.
Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a bulbului cordului, care se septeaz prin
apariia septului spiral aorticopulmonar, se formeaz i se ncorporeaz n ventriculul drept definitiv
conul arterial (conus arteriosus) sau infundibulum. n partea stng din el ia natere vestibului aortic.
Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi arterial (truncus arteriosus) care,
prin formarea septului spiral aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i trunchiului
pulmonar (truncus pulmonaris).
Fig. 4: Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

296
Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului intermediar, din

mezenchim se difereniaz valvele tricuspid i mitral sau dicuspid, legate prin cordaje tendinoase
de muchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul
aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una anterioar i dou posterioare i
valvulele semilunare aortice, dou anterioare i una posterioar.
esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul sau
trunchiul atrioventricular cu crusdexter i crussinister, precum i reeaua Purkinje, se dezvolt
prin diferenierea local a celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe s bat
ritmic din sptmna a IV-a.
Fig. 5: Sistemul de conducere al inimii

Momentul optim pentru a efectua o ecocardiogram fetal se situeaz n intervalul 18-20
sptmni de gestaie. Mai precoce pot fi obinute imagini 4 camere n jurul vrstei de 14 sptmni;
totui, vizualizarea tracturilor de ejecie la aceast vrst poate fi dificil. Adesea, rezoluia imaginii i
ferestrele acustice diminu dup 3-4 sptmni, cnd scade raportul dintre fluidul amniotic i masa
fetal. Ecocardiografia fetal transvaginal folosind echipament special poate fi realizat la 10-12
sptmni de gestaie. Totui, calitatea imaginilor este limitat de spaiul restrns de aplicare a
transductorului i de inabilitatea de a optimiza unghiurile de scanare. Din moment ce leziunile sunt
dinamice la ftul aflat n cretere, este recomandabil ca datele s fie obinute prin msurtori n
dinamic, repetate la fiecare 4-6 sptmni pentru a observa, de exemplu, agravarea stenozelor
valvulare sau apariia disfunciei ventriculare.
La ft, anomaliile structurale cardiace au rareori consecine grave n utero, de aceea majoritatea
pacienilor ajung la termen fr hidrops sau insuficien cardiac. Hipoplazia marcat a unui ventricul
sau chiar obstruciile severe ale tracturilor de ejecie au n utero consecine hemodinamice modeste
deoarece placenta, i nu plmnii fetali asigur oxigenarea iar canalul arterial i foramen ovale permit
bypass-ul structurilor malformate. Excepiile de la acest principiu sunt reprezentate de pacienii cu
anomalii genetice sau cromozomiale, regurgitarea atrio-ventriculare semnificativ din punct de vedere
hemodinamic, disfuncia miocardic sau insuficiena de pomp.
Bibliografie:
1. http://www.scribd.com/doc/16200026/Anatomie-Si-Embriologie-Anul-I-MEDICINA-Note-
de-Curs-Sem
297
VII.2. CIRCULAIA FETAL

Principala caracteristic a circulaiei fetale este existena unturilor ntre componenta sistemic
i cea pulmonar. Iniial tot sngele se ntoarce n atriul drept. Deoarece plmnii se dezvolt foarte
trziu, vasele pulmonare au o capacitate foarte limitat i o rezisten foarte crescut. Pentru ca
echilibrul circulator s nu fie afectat, exist dou unturi ntre mica i marea circulaie:
1. Foramen ovale- conexiune direct ntre cele dou atrii; sngele din atriul drept, ocolind
circulaia pulmonar. Acest unt permite dezvoltarea normal a AS i a VD
2. n cordul fetal sngele circul direct din AD prin valva tricuspid n VD, apoi n trunchiul
pulmonar din care trece direct n aort prin canalul arterial.
Prin urmare, cele doua sisteme circulatorii fetale

sunt:
1. Sngele care provine de la placent, oxigenat
i bogat n substane nutritive ajunge prin vena
ombilical la ficat, o parte traverseaz ficatul, iar o parte
l ocolete prin ductus venosus i ajunge prin VCI la
AD. Cea mai mare parte a sngelui din AD trece prin
FO n AS, iar de aici prin VM n VS, de aici fiind
evacuat n aort.
Restul sngelui din AD trece n VD i apoi n
trunchiul pulmonar.
Cea mai mare parte a sngelui din trunchiul
pulmonar ocolete plmnii, trecnd n canalul arterial
i de aici n poriunea inferioar a arcului aortic.
2. Sngele din AS (provenit din AD prin FO i
din venele pulmonare) trece n VS i apoi n AO i de
aici n arterele coronare, arterele carotide i celelalte
ramuri ale aortei.
O parte din acest snge trece n arterele
ombilicale (ram din arterele iliace interne) i ajunge la
placent, unde este reoxigenat.
La nou-nscut:
Prima respiraie i inflaia plmnilor determin
modificri importante ale sistemului circulator. Inflaia
Fig. 1: Circulaia fetal plmnilor determin scderea important a rezistenei
vasculare pulmonare i creterea fluxului n arterele
pulmonare. Prin urmare, crete cantitatea de snge care trece din AD n VD i de aici n arterele
pulmonare i scade cantitatea de snge care trece prin FO.
Crete volumul de snge care se ntoarce de la plmni prin venele pulmonare la AS, ceea ce
crete presiunea n AS.Creterea presiunii n AS i scderea celei din AD cauzeaz nchiderea FO i
cele doua circulaii se separ.
298
FO nchis devine fossa ovalis.

Canalul arterial se nchide n mod normal n 1-2 zile dup natere i este nlocuit de un esut
conjunctiv- ligamentul arteriosum.
Dac canalul arterial nu se nchide, el determin presiuni pulmonare mult crescute, ceea ce duce
n timp la boal vascular pulmonar.
Arterele i venele ombilicale degenereaz o dat ce cordonul ombilical este tiat, datorit
faptului c prin ele nu mai exist flux sangvin.
Venele ombilicale devin ligamentul rotund al ficatului, iar ductus venosum devine ligamentum
venosum.
BIBLIOGRAFIE
1. http://www.cayuga-cc.edu/people/web_pages/greer/biol204/heart4/heart4.html
2. http://www.embryology.ch/anglais/pcardio/umstellung01.html
3. http://www.indiana.edu/~anat550/cvanim/fetcirc/fetcirc.html
299
VII.3. SUFLURILE CARDIACE

C. IORDACHE
Suflurile cardiace apar ca urmare a fluxului sanguin turbulent, care pune n vibraie structurile
cardiace, marile vase, avnd ca rezultat formarea de vrtejuri i goluri (formare de bule, ca rezultat al
scderii brute de presiune). Intensitatea suflurilor a fost gradat de la I la VI. n timp ce suflul de grad
I este att de slab, nct se aude numai cu o maxim concentrare, suflul de grad IV se asociaz de obicei
cu prezena freamtului, iar cel de grad VI se aude chiar fr stetoscop. Configuraia unui suflu poate fi
crescendo, descrescendo, crescendo-descrescendo (n diamant) sau n platou. Momentul exact al
apariiei i dispariiei unui suflu depinde de apariia i dispariia unui gradient presional ntre dou
camere ale cordului i de localizarea suflului n ciclul cardiac (sistol sau diastol).
Localizarea zonei de auscultaie maxim a suflului i direciei de iradiere a acestuia pot fi utile
n identificarea structurii cardiace care produce acest suflu. De exemplu, suflul de stenoz aortic
valvular are de obicei intensitatea maxim n spaiul II intercostal drept i iradiaz pe arterele carotide.
Suflul de insuficien mitral se ascult cel mai adesea cu maxim de intensitate la apex. El poate iradia
pe marginea stng a sternului, spre baza cordului, n cazul n care foia posterioar este interesat,
predominant, sau spre axil i spate, atunci cnd foia anterioar este mai sever afectat. n ultima
situaie, jetul regurgitant este direcionat spre peretele posterior al AS.
Adesea este foarte dificil clasificarea unui suflu cardiac pe baza debutului, a configuraiei,
localizrii, iradierii, tonalitii sau intensitii sale. Totui, originea i semnificaia sa pot fi stabilite
corect observnd cum se modific elementele caracteristice ale suflului n timpul diverselor manevre
care modific parametri hemodinamici cardiaci .
Accentuarea unui suflu n inspir (manevr care crete ntoarcerea venoas) arat c originea
suflului este la nivelul prii drepte a circulaiei; accentuarea n expir are o semnificaie mai redus.
Expirul prelungit cu glota nchis (manevra Valsalva) reduce n intensitate majoritatea suflurilor prin
scderea umplerii att a VD ct i a VS (scderea presarcinii). Suflul sistolic din cardiomiopatia
hipertrofic i suflul telesistolic din prolapsul de valv mitral fac excepie de la aceast regul i se
pot accentua n mod paradoxal n timpul manevrei Valsalva. Suflurile produse prin trecerea fluxului
sanguin printr-o valv semilunar normal sau stenozat cresc n intensitate n ciclul ce urmeaz unei
extrasistole ventriculare sau unui interval RR lung n fibrilaia atrial. Spre deosebire de acestea,
suflurile de insuficien valvular atrioventricular sau din DSV nu se modific semnificativ n timpul
btii ce urmeaz unei diastole prelungite. Ortostatismul, care reduce volumul VS, accentueaz suflul
din CMH i ocazional pe cel din PVM. Poziia ghemuit, prin creterea ntoarcerii venoase i a
rezistenei arteriale sistemice, deci a postsarcinii ventriculare, accentueaz n intensitate majoritatea
suflurilor, cu excepia celor din cardiomiopatia hipertrofic i regurgitarea mitral datorat prolapsului
de valv mitral, care adesea scad n intensitate. Efortul izometric submaximal, prin creterea presiunii
arteriale sistemice i a frecvenei cardiace, accentueaz suflul de insuficien mitral, insuficien
aortic i stenoz mitral i scade de obicei intensitatea suflului de stenoz aortic sau CMH. Unele
manevre farmacologice, cum ar fi inhalarea de nitrit de amil, care scade presiunea arterial sistemic i
crete fluxul sanguin, crete n intensitate suflurile din stenozele valvulare i scade n intensitate
suflurile din insuficiena aortic i insuficiena mitral. Obstrucia arterial temporar, prin umflarea
unor manete la ambele brae cu o presiune cu 20 mmHg (2,66 kPa) mai mare dect tensiunea arterial
300
sistolic timp de 5 secunde, duce la intensificarea suflurilor de regurgitare ale cordului stng; metoda
poate fi aplicat la aproape toi pacienii i nu necesit administrarea de medicamente.
Suflurile sistolice
Suflurile sistolice sunt clasificate n funcie de momentele de debut i ncheiere, n sufluri
mezosistolice, holosistolice, protosistolice sau telesistolice. Un suflu mezosistolic ncepe dup
zgomotul unu i se termin naintea zgomotului doi, la o distan perceptibil. ncheierea unui suflu
sistolic trebuie s fie corelat cu componenta corespunztoare a zgomotului doi. Astfel, suflurile
mezosistolice cu origine la nivelul inimii stngi se termin nainte de componenta aortic a zgomotului
doi, iar suflurile mezosistolice cu origine la nivelul inimii drepte se ncheie nainte de componenta
pulmonar a zgomotului doi. Un suflu holositolic ncepe odat cu zgomotul unu, ocup toat sistola i
se ncheie cu zgomotul doi. Suflurile holosistolice cu origine la nivelul inimii stngi se ncheie la
componenta aortic a zgomotului doi, iar suflurile holosistolice cu origine la nivelul inimii drepte se
termin la componenta pulmonar a zgomotului doi.
Termenul de suflu sistolic de regurgitare, atribuit de obicei suflurilor ce ocup toat sistola,
nu mai este utilizat deoarece regurgitarea poate fi nsoit de sufluri holosistolice, ezosistolice,
protosistolice sau telesistolice. n mod similar, trebuie s se renune la termenul de suflu sistolic de
ejecie, atribuit iniial suflurilor mezosistolice, deoarece suflurile mezosistolice nu se datoreaz n mod
obligatoriu ejeciei.
Suflurile holosistolice (pansistolice) sunt produse de trecerea fluxului sanguin ntre dou
caviti ntre care exist, pe toat durata sistolei, o diferen de presiune important, aa cum ar fi ntre
ventriculul stng i fie atriul stng, fie ventriculul drept. Gradientul presional apare la debutul
contraciei i dureaz pn cnd relaxarea este aproape complet. n consecin, suflurile holosistolice
ncep naintea ejeciei aortice, iar n zona de auscultaie maxim ncep cu Z1 i se termin dup Z2.
Sufluri holosistolice se ntlnesc n insuficiena mitral sau tricuspidian, DSV i, n anumite
circumstane, n unturile aorto-pulmonare. Dei suflul tipic de insuficien mitral de tonalitate nalt
se ntinde de obicei pe toat durata sistolei, forma sa poate fi variabil. Suflurile pansistolice din
insuficiena mitral i DSV se accentueaz la efort i scad n intensitate prin inhalarea de nitrit de amil,
care scade presiunea sistolic a VS. Suflul de insuficien tricuspidian asociat hipertensiunii
pulmonare este holosistolic i adesea se accentueaz n inspir. Nu toi pacienii cu insuficien mitral
sau insuficien tricuspidian sau DSV au sufluri holosistolice. Adesea, jetul mic de regurgitaie
valvular, detectat prin metoda Doppler color, nu se nsoete de un suflu perceptibil n ciuda unei
ascultaii atente. Aceste jeturi regurgitante de obicei nu au semnificaie patologic.
Suflurile mezosistolice, denumite i sufluri sistolice de ejecie, cu form crescendo-
descrescendo, se produc la ejecia sngelui prin tractul de golire aortic sau pulmonar. Suflul debuteaz
imediat dup Z1, cnd presiunea ventricular crete suficient pentru a deschide valvele semilunare. Pe
msur ce ejecia crete, suflul se accentueaz, iar cnd ejecia scade, suflul diminueaz n intensitate.
Suflul se termin nainte ca presiunea ventricular s scad att de mult, nct s permit nchiderea
valvelor aortice sau pulmonare. n prezena unor valve semilunare normale, creterea vitezei fluxului
sanguin, aa cum se ntmpl n strile cu debit cardiac crescut, ejecia sngelui ntr-un vas dilatat situat
dup valv sau transmisia exagerat a sunetelor printr-un perete toracic subire pot fi responsabile de
producerea acestor sufluri. Majoritatea suflurilor funcionale, benigne, sunt mezosistolice i i au
originea n tractul de ieire al pulmonarei. Stenozele valvulare sau subvalvulare ale ambilor ventriculi
pot genera, de asemenea, sufluri mezosistolice, a cror intensitate se coreleaz cu fluxul sanguin. Suflul
din stenoza aortic reprezint prototipul suflului mezosistolic al cordului stng. Localizarea i iradierea
suflului sunt influenate de direcia jetului cu vitez mare de la nivelul rdcinii aortei. n stenoza
aortic valvular, suflul este de obicei maximal n spaiul II intercostal drept, cu iradiere spre gt. n
stenoza aortic supravalvular, suflul poate fi mai intens, chiar de tonalitate mai nalt, cu o iradiere
dominant spre artera carotid dreapt. n CMH, suflul mezosistolic i are originea n interiorul
301
cavitii VS i are maximum pe marginea stng a poriunii inferioare a sternului i la apex, cu o

iradiere relativ redus spre carotide. Cnd valva aortic este imobil (calcificat), componenta A2 a Z2
poate fi slab sau chiar imperceptibil, aa nct lungimea i configuraia suflului sunt greu de
determinat. Suflurile mezosistolice apar, de asemenea, la pacienii cu insuficien mitral sau, mai rar,
la cei cu insuficien tricuspidian prin disfuncie de muchi papilar. Astfel de sufluri de insuficien
mitral sunt adesea confundate cu cele aortice, mai ales la vrstnici.
Vrsta pacientului i aria de intensitate maxim a suflurilor mezosistolice ajut la stabilirea
semnificaiei lor. Astfel, un suflu mezosistolic slab sau de intensitate medie, care se percepe numai n
aria pulmonar, la un tnr cu torace subire i flux sanguin cu velocitate crescut, nu are de obicei nici
o semnificaie clinic, n vreme ce un suflu mai intens n aria aortei poate indica o stenoz aortic
congenital. La vrstnici, suflurile la pulmonar sunt rare, n timp ce suflurile aortice sunt frecvente i
pot fi datorate dilatrii aortei, stenozei aortice valvulare severe sau unor deformri nestenozante
(scleroza) ale valvelor aortice. Suflurile mezosistolice aortice i pulmonare se accentueaz dup
inhalarea de nitrit de amil i n timpul ciclului cardiac ce urmeaz unei extrasistole ventriculare, n
vreme ce suflul de insuficien mitral rmne neschimbat sau diminu.
Suflurile sistolice aortice scad n intensitate la creterea impedanei aortice, cum ar fi dup
administrarea intravenoas de fenilefrin. Ecografia cardiac sau cateterismul cardiac pot fi necesare n
diferenierea unui suflu funcional intens de un suflu datorat unei stenoze congenitale sau dobndite a
valvelor semilunare.
Suflurile protosistolice ncep odat cu Z1 i se termin n mezosistol. n DSV larg cu
hipertensiune pulmonar, untul de la sfritul sistolei devine mic sau chiar lipsete, astfel nct rezult
un suflu protosistolic. Un suflu asemntor poate aprea ntr-un DSV mic, muscular, prin oprirea
sunetului n telesistol. Un suflu protosistolic este o caracteristic a insuficienei tricuspidiene n
absena HTP. Acest tip de leziune se ntlnete n sindromul de dependen la droguri cu endocardit
infecioas, la care unda v ampl de regurgitare n atriul drept atinge nivelul presiunii normale din
ventriculul drept la sfritul sistolei, limitnd ntinderea suflului la protosistol. La pacienii cu
regurgitare mitral acut ntr-un atriu stng necompliant i und v ampl se evideniaz un suflu intens
protosistolic, care diminu n intensitate pe msur ce gradientul de presiune dintre VS i AS scade n
telesistol.
Suflurile telesistolice sunt de intensitate slab sau moderat, sufluri apicale de tonalitate nalt
care debuteaz dup instalarea ejeciei i nu mascheaz nici unul dintre zgomotele cordului. Aceste
sufluri sunt corelate probabil cu disfuncia muchilor papilari din infarctul sau ischemia acestor muchi,
sau prin alterarea geometriei lor ntr-un ventricul stng dilatat. Ele pot aprea numai n timpul crizei
anginoase i sunt obinuite la pacienii cu infarct sau cu afectare miocardic difuz. Suflurile
telesistolice precedate de clicuri mezosistolice se ntlnesc n insuficiena mitral telesistolic din
prolapsul de valv mitral.
Sufluri sistolice arteriale
Suflurile sistolice pot avea originea la nivelul arterelor normale din punct de vedere anatomic n
prezena unui flux normal sau crescut, sau la nivelul artereloranormale datorita tortuozitilor sau
ngustrii lumenului arterial. Detectarea unui suflu sistolc arterial necesit ascultarea unor sedii
nonprecordiale. Corelarea cu zgomotul unu i zgomotul doi este imprecis deoarece suflurile iau
natere la distane variabile fa de cord. Totui suflurile arteriale sunt eminamente sistolice i tind s
aib o configuraie crescendo-descrescendo ce reflect creterea i scderea fluxului arterial pulsatil.
Suflul sistolc supraclavicular, audibil frecvent la copii i adolesceni, se crede c ia natere la
nivelul originii din aorta a arterelor brahiocefalice mari, normale. Configuraia acestor sufluri este
crescendo-descrescendo, debutul este brusc, durata este scurt, iar intensitatea poate fi uneori
surprinztor de puternic, cu iradiere dincolo de clavicule. Suflurile sistolice supraclaviculare normale
scad n intensitate sau dispar ca rspuns la hiperextensia umerilor.
302
O cauza de suflu sistolic arterial ntlnit mai frecvent la aduli este reprezentat de stenoza
aterosclerotic a unei carotide, a unei subclavii sau ileofemurale. O situaie special se nregistreaz la
nivelul artefactului de compresie ce poate fi indus la nivelul arterei femurale n prezena insuficienei
aortice. Atunci cnd artera femural este comprimat moderat cu ajutorul stetoscopului, se genereaz
un suflu arterial sistolic. Continuarea compresiei cu o intensitate mai mare determin persistena
suflului i n diastol, acest semn fiind descris i de Duroziez n 1861.
n cazul coarctaiei de aort, se poate percepe n regiunea interscapulovertebral un suflu sistolic
arterial. Ocazional, la nou-nscui se poate auzi un suflu sistolic arterial tranzitor cu origine la nivelul
arterei pulmonare i a ramurilor sale, datorat angularii i nonconcordanei de dimensiuni ntre trunchiul
pulmonar i ramurile sale, context ce genereaz un flux sistolic turbulent. Aceste sufluri inocente dispar
odat cu maturizarea patului vascular, de obicei n primele sptmni sau luni de viaa. Sufluri sistolice
arteriale pulmonare similare sau chiar identice apar la sediul unei stenoze congenitale a arterei
pulmonare sau ramurilor sale. Rareori, un suflu sistolic arterial pulmonar este generat de ctre
ngustarea lumenului arterial n urma unei embolii pulmonare.
Elemente sugestive pentru un suflu fiziologic:

-suflu protosistolic sau mezosistolic (durata scurta)
- caracter de ejecie (romboid)
- timbru fin, muzical sau vibrator, tonalitate joas sau medie
- intensitate<II, se intensific la efort, se modific cu poziia, dar nu i cu respiraia
- iradiere- minim sau absent (sufluri localizate)
- zgomot II dedublat fiziologic
- fr alte zgomote sau click- uri
- oc apexian normal
- fr freamat
- puls periferic normal
- fr malformaii extracardiace sau modificri obiective sugestive pentru un anumit sindrom
(Down, Marfan, etc)
- pacient asimptomatic
- fr modificri radiologice sau EKG
Elemente sugestive pentru un suflu patologic:

- suflu pansistolic, telesistolic, diastolic sau sistolico- diastolic (durat mai lung)
- intensitate>III; se aude n toate poziiile
- timbru aspru, caracter suflant
- zgomotul 2 modificat (accentuat sau unic)
- zgomotul 4 prezent
- click-uri
- cianoz
- manifestri de insuficien cardiac
- modificri ale TA
- modificri radiologice i/sau EKG
Sufluri fiziologice:
1. Suflul Still
- este mezodiastolic, localizat n spaiul IV-V intercostal stng, pe marginea stng a sternului i
la apex. De obicei este de grad <3 romboid; se atenueaz n poziia eznd. Are tonalitate joas, timbru
vibrator sau muzical; nu iradiaz.
303
2. Suflul de ejecie pulmonar

- este un suflu sistolic, localizat n spaiul II intercostal stng, parasternal; romboid; intensitatea
scade n poziia ezand; are tonalitate medie/nalt i timbru fin; nu iradiaz; se nsoete de dedublare
fiziologic a zgomotului 2.
3. Suflul de stenoz arterial pulmonar fiziologic
- este un suflu sistolic audibil pe toata aria precordial, romboid, cu tonalitate medie, timbru fin,
ntlnit n primele 4-6 luni de via.
4. Suflul carotidian supraclavicular
- este un suflu sistolic localizat la baza gtului, a crui intensitate scade la compresiunea
carotidei; are tonalitate medie, timbru aspru, rugos; nu iradiaz.
5. Alte sufluri fiziologice:
- sufluri hemice: anemie, febr
- suflurile atleilor.
Toate situaiile care cresc debitul cardiac (hipertiroidism, sarcin, anemie, emoii, febr, HTA,
fistul arterio-venoas, blocuri cardiace) accentueaz intensitatea suflurilor fiziologice.
Sufluri sistolice patologice:

1. Defectul septal atrial
- suflu sistolic n focarul pulmonarei, romboid
- zgomot II dedublat fix
- eventual suflu mezodiastolic
- eventual cardiomegalie, dilatarea arterei pulmonare, hipervascularizaie pulmonar
- deviaie axial dreapt (DSA ostium secundum) sau stng (DSA ostium pprimum), HVD
moderat
2. Defectul septal ventricular
- suflu holosistolic, mezocardiac, grad3, n platou, aspru
- eventual suflu mezodiastolic apical
- eventual semen i simptome de insuficien cardiac
- eventual cardiomegalie, hipervascularizaie pulmonar
- HAS, HVS sau biventricular
3. Canalul atrioventricular comun
- suflu holosistolic prezent dup vrsta de 4-6 sptmni; timbru mai puin aspru comparativ cu
cel din DSV izolat
- zgomotul 2 dedublat i accentuat; suflu diastolic apexian
- eventual semne i simptome de insuficien cardiac
- eventual cardiomegalie, hipervascularizaie pulmonar
- deviaie axial stng, eventual BAV grad I, HVD, HVS sau hipertrofie biventricular
4. Coarctaia de aort
- suflu sistolic cu localizare variabil, rareori peste gradul III, romboid
- puls femural diminuat i ntrziat; HTA la nivelul mebrelor superioare
- aorta dilatat, eventual cardiomegalie; vascularizaie pulmonar normal
- HVS
5. Stenoz aortic valvular
- suflu sistolic n focarul aortei, grad >III, romboid; timbru aspru
- click de ejectie sistolic apical; puls diminuat; eventual semne i simptome de insuficien
cardiac
- eventual cardiomegalie; vascularizaie pulmonar normal
- HVS
304
6. Stenoz pulmonar valvular

- suflu sistolic n focarul pulmonarei, grad III, romboid, cu iradiere interscapulovertebral
- eventual cianoz, eventual clic de ejecie; zgomot 2 larg dedublat; diminuarea componentei
pulmonare a zgomotului 2.
- eventual cardiomegalie; vascularizaie pulmonar normal sau diminuat
- HVS
Suflurile diastolice
Suflurile protodiastolice ncep concomitent sau imediat dup Z2, ndat ce presiunea
intraventricular devine mai mic dect cea din aort sau artera pulmonar. Suflurile de tonalitate nalt
de insuficien aortic sau insuficien pulmonar datorat HTP sunt de regul de tip descrescendo,
deoarece se produce o scdere progresiv a volumului sau vitezei regurgitrii n timpul diastolei.
Suflurile slabe, ascuite, de insuficien aortic se aud cu dificultate dac nu sunt cutate intenionat,
prin aplicarea ferm a stetoscopului de-a lungul marginii stngi a sternului, n poriunea sa mijlocie, cu
pacientul n poziie eznd, aplecat nainte i cu respiraia oprit n expir maxim. Suflul diastolic de
insuficien aortic este accentuat de o cretere brusc a presiunii arteriale, aa cum se ntmpl n
timpul eforturilor izometrice submaximale; el diminu n cazul scderii presiunii arteriale prin
inhalarea nitritului de amil. Suflul diastolic din insuficiena pulmonar congenital fr HTP este de
tonalitate joas spre medie. Debutul acestui suflu este mai tardiv, deoarece la nceputul nchiderii valvei
pulmonare fluxul regurgitat este minim, gradientul presional care genereaz regurgitarea fiind
neglijabil n acel moment.
Suflurile mezodiastolice provin de obicei de la valvele atrioventriculare , debutnd la nceputul
umplerii ventriculare, i sunt datorate disproporiei dintre mrimea orificiului valvular i viteza fluxului
sanguin. Astfel de sufluri pot fi uneori intense (grad III), n ciuda unei stenoze valvulare
atrioventriculare largi, situaie n care exist un flux sanguin normal sau crescut. Suflul poate fi slab sau
chiar absent n ciuda unei stenoze severe, atunci cnd debitul cardiac este mult redus. n cazul unei
stenoze strnse, suflul diastolic se prelungete, durata suflului fiind un indicator mai bun al severitii
stenozei, dect intensitatea acestuia.
Suflul mezodiasistolic de stenoz mitral cu tonalitate joas apare n mod caracteristic dup
clacmentul de deschidere a mitralei. El trebuie cutat plasnd plnia stetoscopului la apex, cu pacientul
n decubit lateral stng. Adesea, suflul de stenoz mitral apare numai la apexul VS i poate crete n
intensitate n timpul unui efort uor sau prin inhalarea de nitrit de amil. n stenoza tricuspidian, suflul
mezodiastolic se localizeaz ntr-o arie relativ limitat de-a lungul marginii inferioare stngi a sternului
i se accentueaz n inspir.
Suflurile mezodiastolice pot aprea la valva mitral n defectul septal ventricular, persistena
de canal arterial sau insuficiena mitral, i la valva tricuspid n defectul septal atrial sau
insuficiena tricuspidian. Aceste sufluri se datoreaz fluxului crescut transmitral/tricuspidian,
debuteaz de obicei dup un Z3 i apar n unturile mari stnga-dreapta sau n insuficienele valvulare
atrioventriculare severe. Uneori poate fi ascultat un suflu slab mezodiastolic la pacienii cu reumatism
articular acut (suflu Carey-Coombs). Acesta a fost atribuit inflamaiei cuspelor mitrale sau unui flux
sanguin crescut n atriul stng, consecin a insuficienei mitrale.
n insuficiena mitral acut sever, presiunea diastolic n ventriculul stng poate depi
presiunea n atriul stng, ducnd la apariia unui suflu mezodiastolic ce exprim o insuficien mitral
diastolic. n insuficiena aortic cronic sever suflul este de cele mai multe ori prezent, fie
mezodiastolic, fie presistolic (suflul Austin Flint). Acest suflu pare c i are originea la nivelul valvei
mitrale anterioare, atunci cnd fluxul sanguin intr n ventriculul stng simultan din aort i atriul
stng.
305
Suflurile presistolice debuteaz n timpul perioadei de umplere ventricular care urmeaz

contraciei atriale i, prin urmare, apar n ritm sinusal. Sunt datorate de obicei stenozrii valvelor
atrioventriculare i au acelei caracter uruitor ca i suflurile mezodiastolice, dar sunt de obicei
crescendo, atingnd maximum de intensitate odat cu Z1. Suflul presistolic corespunde prezenei unui
gradient atrioventricular, care poate fi minim pn n momentul contraciei atriului drept sau atriului
stng. La pacienii cu stenoz tricuspidian i ritm sinusal, suflul presistolic este un element mai
caracteristic dect suflul mezodiastolic.
Mixomul atrial drept sau stng poate produce ocazional att sufluri mezodiastolice ct i
presistolice, care sunt asemntoare cu cele din stenoz mitral sau stenoz tricuspian.
Suflurile continue ncep n sistol, au maximum lng Z2 i cuprind o parte sau toat diastola.
Aceste sufluri rezult ca urmare a unei comunicri permanente ntre zone de presiune crescut i zone
de presiune sczut, care persist la sfritul sistolei i nceputul diastolei.
Persistena canalului arterial produce un suflu continuu att timp ct presiunea n artera
pulmonar este mai mic dect cea din aort. Suflul se intensific prin creterea presiunii arteriale
sistemice i diminu prin inhalare de nitrit de amil. Odat cu apariia HTP componenta diastolic a
suflului poate s dispar, acesta rmnnd prezent doar n sistol. Prezena unui suflu continuu n
defectele aorto-pulmonare septale este neobinuit, deoarece aceast malformaie se asociaz cu HTP
sever. Unele anastomoze chirurgicale, de tip subclavie-artera pulmonar, duc la sufluri asemntoare
cu cel din persistena de canal arterial.
Suflurile continue pot aprea n fistulele arteriovenoase sistemice sau coronariene, congenitale
sau dobndite, originea anormal a arterei coronare stngi din artera pulmonar i comunicri ntre
sinusul Valsalva i cordul drept. De asemenea, ele pot aprea la pacieni cu un mic defect septal atrial,
dar cu presiune crescut n atriul stng. Suflul din fistula arteriovenoas pulmonar poate fi continuu,
dar de obicei este doar sistolic. Pot aprea sufluri continue i n cazurile de perturbare a fluxului
sanguin normal n arterele sistemice (de exemplu renale) sau pulmonare ngustate, cnd persist
diferene marcate de presiune ntre cele dou pri ale segmentului ngustat.
Suflurile continue pot fi ntlnite n zona spatelui n coarctaia de aort; embolismul pulmonar
poate produce sufluri continue la nivelul vaselor parial ocluzionate.
n arterele nestenozate se pot produce sufluri continue datorit trecerii rapide a sngelui printr-
un vas cu traiect sinuos. Astfel de sufluri apar n mod caracteristic n circulaia arterial bronic
colateral, la pacienii cianotici cu obstacol sever la nivelul tractului de ieire al pulmonarei. Suflul
mamar, un suflu inocent auzit la nivelul snilor gravidelor de ultim trimestru i imediat postpartum,
poate fi sistolic sau continuu.
Murmurul venos cervical este un suflu continuu decelabil de obicei n poriunea medial a fosei
supraclaviculare drepte, la pacienii aflai n poziie ortostatic. Murmurul este mai intens n timpul
diastolei i poate fi oprit dintr-o dat prin comprimarea digital a venei jugulare interne ipsilaterale.
Transmiterea unui murmur venos mai intens n zonele subclaviculare poate duce la un
diagnostic eronat de canal arterial persistent.
Sufluri continue:
1. Persistena de canal arterial
-suflu sistolo-diastolic n focarul pulmonarei, romboid, cu maxim de intensitate ce coincide cu
zgomotul 2
-puls sltre, click-uri sistolice multiple, eventual semen i simptome de insuficien cardiac
-eventual cardiomegalie, hipervascularizaie pulmonar
-HVS sau hipertrofie biventricular
306
BIBLIOGRAFIE
1. Crawford MH: Examination of the Heart, Part 2: Inspection and Palpation of Venous and Arterial Pulses.
Chicago, American Heart Association, 1990
2. Eilen SD et al: Accuracy of precordial palpation for detecting increased left ventricular volume. Ann Intern
Med 99:628, 1983
3. Ewy GA: The abdominojugular test: Technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med 109:456,
1988
4. Grewe K et al: Differentiation of cardiac murmurs by auscultation. Curr Probl Cardiol 13(10):699, 1988
5. Lembo NJ et al: Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 318:1572, 1988
6. Perloff JK (ed): Physical Examination of the Heart and Circulation, 2d ed. Philadelphia, Saunders, 1990
7. Perloff JK: Physical examination of the heart and circulation, n Heart Disease, 5th ed, E Braunwald (ed).
Philadelphia, Saunders, 1997, pp 15-52
8. Braunwald E: Physical examination of the heart and circulation, n Heart Disease, 5th ed, E Braunwald
(ed). Philadelphia, Saunders,1997, pp 15-52
9. Shaver JA: Cardiac auscultation: A cost-effective diagnostic skill. Curr Probl Cardiol 20(7):441, 1995
10. A Fauci, E. Braunwald, K. Isselbacher. Harrison. Principiile medicinei interne. Ed. Teora 2001:1364-1366
11. Braunwald. Heart Disease. Tratat de Boli Cardio-vasculare, vol.1. Ed. MAST, 2000:35-40
12. S. Man, M. Nanulescu. Pediatrie practica. Ed. Bisoprint, 2006:119-127
307
VII.4. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL LA COPIL
TEFANA MARIA MOIS
Electrocardiograma la copil este folosit pentru o varietate de motive, cum ar fi sincopa, durerea
precordiala, ingestia unor toxice, suspectarea unor aritmii, sau ca parte a evalurii iniiale a unor
malformaii congenitale de cord.
Exist posibilitatea existenei unor erori de interpretare datorit lipsei de experin a
personalului sau datorit naturii dinamice a electrocardiogramei la copil.
Fig.1: Unda EKG idealizat pentru reprezentarea undelor i intervalelor constituente.
Interpretarea traseului EKG la copil depinde mult de vrsta pacientului. Traseul EKG sufer
modificri dramatice n copilrie, mai ales n perioada de sugar. Multe dintre aceste modificri reflect
dominana anatomic a ventriculului drept n perioada neonatal. La natere, pereii ventriculului drept
sunt groi datorit presiunii arteriale pulmonare crescute n utero. O dat cu scderea acestei presiuni o
dat cu vrsta, stressul parietal i grosimea peretelui ventriculului drept scad pn cnd presiunea n
ventriculul drept o aproximeaz pe cea de la adult, acest lucru ntmplndu-se tipic la vrsta de 6 luni.
Acest lucru a dus la necesitatea elaborrii unor norme de citire a traseului EKG n funcie de vrst.
Frecvena cardiac este cea mai evident manifestare a variabilitii legate de vrst a traseului
EKG la copil. Frecvena cardiac medie normala pentru copii cu vrsta ntre 1 i 6 luni este de 125-145
bti/minut, iar frecvena cardiac de repaus a adultului (aproximativ 80 bti/minut) nu este atins
pn n adolescen. Aceste modificri pot fi explicate prin creterea gradat a tonusului vagal ce
nsoete naintarea n vrst. n plus, copiii pot fi anxiosi n timpul nregistrrii traseului EKG, ceea ce
determin o cretere artificial a frecvenei cardiace.
Limitele inregistrrii EKG la copil:

1. Modificri legate de vrst- nu se poate aplica un singur set de criterii pentru toate vrstele
2. Criteriile de evaluare a dimensiunilor cavitilor sunt aceleai cu cele de la adult
3. Sensibilitate sczut (un DSV larg poate s nu determine presiuni crescute n VS)
4. Absena unor ghiduri de plasare adecvat a electrozilor pe piept
308
5. Interpretarea necesit experien; nu exist nomograme pentru diferite vrste

6. Malformaiile congenitale de cord pot avea extrem de puine modificri EKG specifice
Noiuni eseniale de nregistrare i interpretare

n unele cazuri de malformaie congenital de cord poate fi necesar i plasarea electrozilor
V3R i V4R.
Plasarea electrozilor trebuie s fie mai proximal la copil, pentru a evita artefactele legate de
micarea membrelor.
Standard: 10 mm/mV.
Fiecare ptrat mic are latura de 1 mm, iar fiecare ptrat mare are latura de 5 mm.
Fiecare ptrat mare reprezint 0,04 sec, iar fiecare ptrat mare reprezint 0,20 sec.
Intervalele se msoar manual.
Ce reprezint fiecare und?

Unda P reprezint depolarizarea atrial, respectiv tipul necesar impulsului electric s se
rspndeasc de la nodulul sino-atrial prin musculatura atrial. Aceast und precede complexul QRS
i este cel mai bine vizibil n derivaia DII
Axa: 0-90
Pozitiv n DI i AVF
Intervalul PR reprezint timpul necesar impulsului electric s traverseze distana de la atrii la
fibrele Purkinje prin nodulul atrio-ventricular, fasciculul His i ramurile acestuia.
Acesta se msoar de la nceputul undei P la nceputul complexului QRS.
Intervalul PR este plan.
Unda Q reprezint depolarizarea septului interventricular.
Axa: 180-270 grade
Negativ n D1 i AVF
Undele R i S- depolarizarea ventriculilor
Axa: 0-90 grade
Complexul QRS urmeaz intervalului PR i const din 3 unde: unda Q, unda R i unda S.
309
Unda Q este localizat la nceputul complexului i poate fi prezent sau nu. Unda R este prima
deflexiune pozitiv a complexului i este urmat de unda S, care este o deflexiune negativ.
Unda R reprezint depolarizarea ventriculilor, iar unda S- depolarizarea bazei cordului
Unda R are o ax de 0-90 grade, iar S- 180-270 grade.
Intervalul QT se extinde de la nceputul complexului QRS la sfritul undei T i reprezint
timpul necesar depolarizrii i repolarizrii ventriculare. Acest interval poate fi msurat ntr-o manier
optim n derivaiile DII, V5 i V6.
Intervalul QT corectat poate fi calculat folosind formula lui Bazett:
QTc = QT interval / RR
Unda T reprezint repolarizarea ventricular i urmeaz undei S i segmentului ST.
Uneori este vizibil i unda U, care urmeaz undei T i reprezint repolarizarea fibrelor His i
Purkinje.
Calcularea frecvenei cardiace

Frecvena cardiaca = 1500/numrul de ptrele dintr-un interval R-R:
1: 300 mpm
2: 150 bpm
3: 100 bpm
4: 70 bpm
5: 60 bpm
La copii, debitul cardiac este determinat n primul rnd de frecvena cardiac, i nu de volumul
btaie. O dat cu naintarea n vrst, FC scade pe msur ce ventriculii se matureaz, i volumul bataie
cstig un rol mai important n realizarea debitului cardiac.
La pacienii cu frecvena cardiac n afara intervalului normal pentru vrst trebuie exclus
prezena aritmiilor.
Valori normale
R S R S
Axa Interval Interval
Axa FC n V1 n V1 n V6 n V6
QRS PR QRS
mm mm mm mm
Prima 90-160 60-180 0.08-0.15 0.03-0.08 5-26 0-23 0-12 0-10
sptmn
1-3 100-180 45-160 0.08-0.15 0.03-0.08 3-21 0-16 2-16 0-10
sptmni
1-2 luni 120-180 30-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-18 0-15 5-21 0-10
3-5 luni 105-185 0-135 0.08-0.15 0.03-0.08 3-20 0-15 6-22 0-10
6-11 luni 110-170 0-135 0.07-0.16 0.03-0.08 2-20 0.5-20 6-23 0-7
1-2 luni 90-165 0-110 0.08-0.16 0.03-0.08 2-18 0.5-21 6-23 0-7
3-4 luni 70-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 1-18 0.5-21 4-24 0-5
5-7 luni 65-140 0-110 0.09-0.17 0.04-0.08 0.5-14 0.5-24 4-26 0-4
8-11 luni 60-130 -15-110 0.09-0.17 0.04-0.09 0-14 0.5-25 4-25 0-4
12-15 luni 65-130 -15-110 0.09-0.18 0.04-0.09 0-14 0.5-21 4-25 0-4
310
> 16 luni 50-120 -15-110 0.12-0.20 0.05-0.10 0-14 0.5-23 4-21 0-4
Calcularea intervalului QTc

QT 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
FC
50 0.18 0.23 0.27 0.32 0.37 0.41 0.46
52 0.19 0.23 0.28 0.32 0.37 0.42 0.46
54 0.19 0.23 0.28 0.33 0.38 0.42 0.47
56 0.19 0.24 0.29 0.34 0.38 0.43 0.48
58 0.20 0.24 0.29 0.34 0.39 0.44 0.49
60 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
63 0.21 0.25 0.31 0.36 0.41 0.46 0.51
66 0.21 0.26 0.31 0.36 0.42 0.47 0.52
68 0.22 0.26 0.32 0.37 0.43 0.48 0.53
71 0.22 0.27 0.33 0.38 0.44 0.49 0.55
75 0.23 0.27 0.34 0.39 0.45 0.51 0.56
79 0.24 0.28 0.34 0.40 0.46 0.52 0.57
83 0.24 0.29 0.35 0.41 0.47 0.53 0.69
88 0.25 0.29 0.36 0.43 0.49 0.55 0.61
94 0.26 0.30 0.38 0.44 0.50 0.56 0.63
100 0.27 0.31 0.39 0.45 0.52 0.58 0.65
107 0.28 0.32 0.40 0.47 0.53 0.60 0.67
115 0.28 0.35 0.42 0.49 0.55 0.63 0.69
125 0.29 0.36 0.43 0.51 0.58 0.65 0.72
136 0.30 0.38 0.45 0.53 0.60 0.68 0.75
150 0.32 0.40 0.47 0.56 0.63 0.71 0.79
Calcularea axei electrice

Axa QRS reprezint direcia predominant a activitii electrice n timpul depolarizrii
ventriculare. Axa QRS se poate modifica n cazul n care poziia cordului este una anormala, n
hipertrofiile ventriculare sau n cazul blocurilor de conducere. Deviaia axial dreapt se ntlnete n
cazul HVD, emboliei pulmonare, bolilor valvulare, defectelor septale i hipertensiunii pulmonare.
Deviatia axial stng se ntlnete n cazul hipertrofiei ventriculare stngi, dilatrii VS,
blocului de ram stng. Cauzele deviaiei axiale stngi: HTA, stenoz sau insuficien
aortic, insuficien mitral, defectele de conducere intraventricular.
Axa complexului QRS se poate modifica n timpul ciclului respirator, dac ridicarea
diafragmului modific poziia fiziologic a cordului.
Variaia axei de la un complex la altul poate fi determinat de modificarea poziiei cordului la
un pacient cu efuziune pericardic.
Determinarea axei QRS prin metoda vectorial se face folosind derivaiile AVF i DI.
nti se determin mrimea i orientarea complexului QRS n DI scznd nalimea undei
S din cea a undei R. Ulterior se determin mrimea i orientarea complexului QRS n AVF n
acelai mod.
311
DI corespunde unei axe de 0 grade; deasupra- axa pozitiv, dedesubt- axa negativ.
AXA QRS normal variaz ntre -30 i +90 grade.
Axa sub -30 grade corespunde deviaiei axiale stngi.
Axa peste 90 grade corespunde deviaiei axiale drepte.
DI aVF Interpretare Comentariu

Pozitiv Pozitiv Axa normal Anormal la nou-nscui i sugari
Negativ Pozitiv Deviatie axial Normal la nou-nscui i sugari
dreapt
Pozitiv Negativ Deviatie axial Anormal la orice vrst
stng
Negativ Negativ Axa nord-vestic Anormal la orice vrst
BIBLIOGRAFIE
1.http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/pharmacy/novdec2002/Figure2.htm
2. http://html.rincondelvago.com/estructura-del-musculo-cardiaco.html
3. Dale Dubin. Interpreatea rapida a EKG-urilor. Editura Medicala, 2008:203-243
312
VII.5. DUREREA CARDIAC LA COPIL

C. IORDACHE
Durerea cardiaca este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziune

tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune1.
Elementele care ilustreaz fenomenul dureros i care concur la un diagnostic precis al acestuia
sunt: calitatea ( senzaie de constricie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.); severitatea (uoar,
scitoare, intens, insuportabil etc.); durata (acut sau cronic, intermitent, cu variaii circadiene
sau sezoniere); localizarea (precis, vag, circumscris sau generalizat etc.)
Suportul anatomic al durerii cardiaca la copil are trei segmente, i anume :
- segmentul de recepie:
- segmentul de conducere;
- segmentul de percepie;
A. Segmentul de recepie
Cuprinde receptori pentru durere att la nivel somatic, ct i la nivel visceral. Aceti receptori,
numii nociceptori sau receptori noxici, sunt considerai specifici ( dei unii autori contest
aceasta), n timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii sunt formai din terminaiile libere
arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subiri mielinizate, fie cele nemielinizate ( A, respectiv C)
B. Segmentul de conducere
B.1. Transmisia nocicepiei somatice
Aceasta se realizeaz prin fibre mielinice subiri (A) n proporie de aproximativ 30%, iar
restul prin fibrele de tip C ( fibre amielinice) .
Att nocicepia superficial, ct i cea profund se transmit asemntor.
C. Segmentul de percepie
Cortexul somato-senzorial
Informaiile nociceptive primite de la etajele subcorticale sunt proiectate n ariile somato-
senzitive principal i secundar. Au fost identificate grupurile neuronale care rspund exclusiv sau
difereniat la stimularea nociceptiv din zona cardiaca a corpului, aici realizndu-se contientizarea i
localizarea durerii.
D.Substane implicate n procesul algezic

Categoria Denumirea
Amine Serotonina
Noradrenalina
Histamina
Peptide opioide endogene Enkefaline
Beta-endorfine
Dinorfine
Aminoacizi Acetilcolina(Ach)
Glutamat
Aspartat
Gaba
Glicina
Neuropeptide Factorul de cretere nervoas(NGF)
Peptidul legat genetic de calcitonin (CGRP)
313
Categoria Denumirea
Kinine Tahikinine
Substana P (receptor NK1)
Neurokinina A (receptor NK2)
Neurokinina B (receptor NK3)
Bradikinine (recptor B1 i B2)
Colecistokinina
Angiotensina II
Oxitocina
Somatostatin
VIP
Prostaglandine E
F
Leucotriene
Metabolii Acid lactic
ATP, ADP
Ionul de potasiu
Oxidul nitric
Evaluarea durerii la copil

Este evident ca, n domeniul pedriatic, astfel de investigaii sunt legate direct de vrsta i gradul
de dezvoltare al copilului. De aceea, n funcie de aceste particulariti, se va ine seama de urmtorii
factori:
- parametrii fiziologici : frecvena cardiac, presiunea arterial, frecvena respiratorie,
ventilaia pulmonar, oxigenarea transcutan. Cu aceast ocazie, au fost raportate i creteri ale
catecholaminelor, glucagonului, corticosteroizilor.
- parametrii comportamentali : ipetele, grimasele i iritabilitatea sunt interpretate adecvat de
pediatrii cu oarecare experien. S-au imaginat diverse scri mai simple sau mai sofisticate, dar exist
suficiente critici privind selectivitatea acestora.
- parametrii de relatare direct : la copiii care pot comunica verbal ( peste 18 luni), se prefer
aceast metod, dei de regul acetia, spontan, ofer informaii mai ales asupra localizrii. ntrebrile
pediatrului pot aduce informaii suplimentare preioase, iar la copiii peste 5 ani, care cunosc sensul
cuvintelor i numerele, se pot folosi scrile etalon, cu rezerva limitelor pe care le au i a faptului c
rspunsurile corecte implic un anume nivel cultural att la copil, ct i la adult.
Practic, durerea precordial este evaluat ca orice alt afeciune pediatric.
Diagnosticul diferenial al durerii precordiale la copii nu este acelai cu cel de la aduli;

Cauze de durere toracic de origine cardio-vasculara la copil pot fi:
- disfuncie ventricular ischemic:durere retrosternala,cu senzatie de profunzime a durerii,de
constrictie,apasare,traciune ce iradiaza tipic la baza gatului,in umeri,pe marginea cubitala a bratului
papa la ultimele doua degete-durere n bratara,sau n ceafa,vertex,mandibula;poate fi insotita de
sincope,dispnee,palpitatii,paloare;
- cardiomiotrofia hipertrofic obstructiv:durere ce apare la eforturi medii-mari,cu character de
apasare,jena precordiala;
- stenoz pulmonar , stenoz aortica,stenoza mitrala severa:junghi sau durere atenuata n
spatial interscapulo-vertebral stng,accentuata de efortul fizic i de decubitul dorsal;
- prolaps de valva mitrala:discreta jena precordiala sau senzatie de presiune la eforturi fizice
mari nsoite de palpitatii;
- infarct miocardic:durere de intensitate mare,descrisa ca strivire,apasare,ca o camasa de
plumb,ca o sfasiere a toracelui;
314
- disecie de anevrism de aort:durere vie retrosternala ce iradiaza posterior,aparuta brusc n

urma unui efort fizic intens
- amiloidoza vaselor coronare, boala Kawasaki:durere tipica de ischemie miocardica datorita
obstruarii lumenului coronarian de catre amiloid,respectiv vasculita;
- condiii inflamatorii miocardit, pericardit:durere tenace,accentuata de extensia
trunchilui,inspir profùnd,cascat,tuse,deglutitie ce apare n context febril i se insoteste de frecatura
pericardica;
- sindrom postpericardiotomie:durere de tip iritativ,sacaitoare,ce poate ceda la corticoterapie;
- aritmii,tahicardie supraventricular,tahicardie ventricular premature:dureri intermitente,
nsoite de palpitatii,eventual sincope;
Foarte frecvente la copil sunt i afeciuni ale sistemului digestiv,pulmonar ce se manifesta cu
durere toracic, cum ar fi:
- Gastrointestinal corp strin intraesofagian, reflux gastroesofagian:durere ca o arsura
epigastrica,aparuta postprandial ce iradiaza toracic anterior;
- Hematologie/Oncologie - tumori, siclemia cu sindrom coronarian acut:dureri tipice de angina
pectorala, cu iradiere specifica;
- Infecii : herpes zoster: durere intense,vie, insotita de arsura pe traiectul unui nerv intercostals;
cedeaza pe masura ce se vindeca eruptia veziculara;
- infecie cu virusul Coxsackie insotita de pleurodinie:durere cu caracter epidemic, intensa,
exacerbata de inspirul profound,micrile trunchiului i apare n context febril;
- Musculo-scheletal traumatism musculo-scheletal: durere ce iradiaza n intreg
toracele,intensa;se accentueaza la atingerea leziunii;
- Pulmonar pneumonia:durere sub forma de junghi submamelonar, caracter transfixiant,
insotit de polipnee, precedat de frison unic si urmat de febra;
o pleurita: durere intensa localizata la baza toracelui-durere n esarfa;
o pleurezie: durere intense, jenanta, insotita de febra de tip septic,frisoane i edem al bazei
hemitoracelui;
o pneumotorax/pneumomediastin spontan: durere violenta, instalata brusc n urma unui efort
fizic,cu sediul submamelonar sau subscapular, insotita de dispnee cu polipnee i cianoza;
o embolism pulmonar: durere sub forma de junghi la nivelul bazei toracelui, de intensitate
variabila, insotita de polipnee, cianoza, tahicardie, hipotensiune, anxietate;
- Psihogenic anxietate, hiperventilaie, abuz de droguri, depresie, sindrom de
somatizare:durere difuza,surda,insotita de simptomele specifice afeciunii;
- Alte cauze: ginecomastia,dezvoltarea glandelor mamare,iritaia unui nerv intercostal, artrita
coloanei cervicale
Durerea toracic la copil nu relev ntotdeauna o afeciune cardiac, de apariia anginei
pectorale se asociaz n majoritatea cazurilor cu boala cardiac. Lezarea unor organe interne, cum ar fi
cordul, poate avea ca simptome dureri ale braelor, toracelui anterior i posterior sau mandibulare, care
pot induce n eroare asupra afeciunii de baz; modul n care se transmite senzaia dureroas de la inim
la SNC via mduva spinrii nu este pe deplin cunoscut, dar, datorit faptului c aria medular n care se
primesc semnalele dureroase de la cord se afl n apropierea ariilor medulare pentru torace i brae, se
crede c se produce un eflux de semnal de la aria cordului spre ariile nvecinate, explicnd disconfotul
resimit n brae i torace, n afeciunile cardiace.
Durerea precordial la copil cauzat de un aport insuficient de snge la inim, numit ischemie,
este diferit de cele descrise mai sus, comparaiile folosite de ctre pacieni fiind de senzaie de
presiune precordial sau un elefant aezat pe torace
Durerile precordiale intense ca o lovitur de pumnal nu sunt tipice pentru angina pectoral sau
pentru infarctul miocardic, dei, din notrile anterioare s-a observat c acest tip de durere indic cel mai
315
frecvent pericardita,ce apare mai des la copii decat IMAc. n schimb, la unele adolescente cu afectare
cardiac s-au notat mai multe simptome atipice, dect cele tipice, cum ar fi : dispnee, oboseal.
Diagnosticul etiologic al durerii toracice la copil se pune cu dificultate , datorit numeroaselor
afeciuni ce o cauzeaz i a similitudinii dintre ele. Dac peretele toracic este sensibil la atingere sau
durerea apare n momentul micrii umrului, a braului, atunci o afectare musculoscheletic este cel
mai frecvent suspectat. Dac disconfortul toracic se afl n direct legtur cu ingestia de alimente,
atunci este sugerat o afectare a veziculei biliare. Dar dac simptomele apar pe stomacul gol, atunci
cauza cea mai frecvent este reprezentat de refluxul gastroesofagian sau ulcerul gastric.
Metode de investigare i tratament

Numeroase tipuri de teste sunt folosite n funcie de posibilitatea pacientului de a merge pe
banda rulant, n cazul n care EKG-ul a fost anormal.Aceste sunt utile nu doar n diagnosticul bolilor
coronariene, dar pot descoperi i eventualele complicaii. De exemplu, un EKG anormal i un test de
efort pozitiv ne pot indica incidentele cardiovasculare viitoare, cum ar fi apariia anginei pectorale. n
plus fa de testul de efort, scanarea nuclear ne arat ariile neperfuzate, ischemiate sau necrozate ale
inimii.n mod similar, echocardiografia n timpul testului la efort poate evidenia arii necontractile ale
cordului, tot datorit ischemiei sau unei tumori
Cnd testul la efort este pozitiv, urmtorul pas n diagnosticul afectrii cardiace este reprezentat
de cateterizarea coronarian, cu interpretarea angiogramei. Aceast procedur invaziv prezint un risc
mic de complicaii severe. Totui, aceast metod de investigaie este cea mai bun, eficient n
diagnosticul lezrii cordului
Sensibilitatea localizat la nivelul toracic i reproducerea durerii la palpare sugereaz unul din
sindroamele de perete toracic. Sindroamele de perete toracic rezult n urma traumatismelor, creterii n
greutate, exerciiilor de tip aerobic sau a altor exerciii. n ordine descresctoare a frecvenei,
sindroamele de perete toracic includ costocondrita, sdr.Tietze i sdr. procesului xifoidian (apendicelui).
Costocondrita este un proces inflamator al cartilajelor costale i/sau a; articulaiilor sternale. La
copii cu durere pectoral acut/recurent, costocondrita poate fi diagnosticat ntr-un procent de 14-
79% din cazuri.
Sindromul Tietze este o inflamaie nonsupurativ a jonciunii costocondrale. Durerea, care nu
iradiaz, n general este resimit n regiunea substernal. Compresiunea pe o jonciune costocondral
inflamat duce la reapariia durerii.
Inflamaia apendicelui xifoid poate determina durere epigastric sau substernal ce iradiaz n
gt, n brae sau n spate. Disconfortul este n mod clasic exacerbat de extensie sau de aplecarea n fa.
Cnd durerea este prezent n zona zoster la copil, ea este puternic, nevralgic. Ea poate iradia
i poate mima foarte bine ca severitate, durerea de origine pleural sau cardiac. Cea mai comun
localizare pediatric n zoster este cea toracic.
Durerea pleural, aprut n grip, este n mod tipic localizat n piept i se caracterizeaz
printr-un debut brusc. Durerea este spasmodic, cu durat ce variaz de la minute la ore. Durerea poate
de intensitate variat, poate fi foarte sever i se poate asocia cu transpiraii profuze. Examinarea a
relevat cteva zone sensibile de-a lungul suprafeei peretelui toracic, cu durere muscular franc
absent, dar lipsa febrei a sugerat existena altui diagnostic.
Ischemia cardiac la copil produce durere similar cu cea a adultului. Durerea din angin n
copilrie poate fi nespecific, exprimat ca episoade de iritabilitate ce creste sau nu odat cu
alimentaia. Exerciiile care produc modificri hemodinamice pot fi slab tolerate i pot fi exprimate
printr-un nivel sczut de activitate sau respiraii scurte.
Pacienii tineri, cu puine cuvinte n vocabular, descriu durerea la nceput ca fiind ascutita,
puternic. Cei cu un vocabular mai bogat pot descrie durerea lor ca o presiune paroxistic sau ca o
senzaie de constricie. Durerea anginoas n pediatrie este n general localizat n zona precordial
316
substernal. Durerea poate iradia n gt, obraz, extremiti superioare, spate sau abdomen. Pacienii cu
durere iradiat n umrul stng au o posibilitate mai mare de a avea o boal cardiac.
Ritmurile anormale, intermitente sau constante pot determina durere toracic. Durerea poate
proveni din creterea mobilitii cardiace n cavitatea toracic sau de scderea concentraiei de O2 n
arterele coronare sau creier. Bradiaritmia determin ameeli, sincop parial sau total. Tahiaritmia
este asociat cu palpitaii, anxietate i adesea este precipitat de exerciiile fizice.
Durerea din angin poate fi cauzat de afeciuni ale altor structuri cardiace. Cauze cunoscute
includ: anomalii ale arterelor coronariene,coarctatia de aorta, stenoza aortica congenital, prolaps de
valv mitral. Dintre malformaiile coronariene, originea acestora poate fi alta ( provin dintr-un sinus
aortic diferit). Anomaliile arterei coronariene drepte tind s fie clinic silenioase. Simptomele
premergatorii pot include sincopa sau durerea precordial n anomalii ale trunchiului arterei coronare
stngi. Aceste simptome sunt n general relevate de efort care compromite perfuzia miocardului
ventricular stng. Majoritatea anomaliilor coronariene este diagnosticat n primele luni de via pentru
c determin semne i simptome de insuficien ventricular stenga( IVS).
Coarctaia preductal sau postductal a aortei poate fi singura structur afectat sau se poate
asocia cu alte anomalii structurale. Coarctaia preductal este n general diagnosticat n copilrie
pentru c determin ICC(insuficienta cardiaca congestiva). Coarctaia postductal poate determina ICC
sau poate s nu determine simptome n prima parte a copilriei. Un pacient cu CoAo ocult postductal
se poate prezenta n urgen cu durere pectoral.
Stenoza aortica congenital poate fi subvalvular, valvular sau supravalvular. Pacienii cu o
obstrucie sever vor dezvolta o diminuare a funciei VS. Dispneea de efort, oboseala, aritmia sau
sincopa pot aprea n aceste cazuri. Angina este un simptom mai puin comun31. SAo valvular este
mai frecvent asociat cu bicuspidia valvei Ao. Va fi ascultat un clic sistolic cu iradiere la apex i n aria
aortic. Un suflu, sistolic, crescendo-descrescendo de SAo va fi auzit la examenul clinic, cu iradiere
cervical i la apex. Absena suflului sau a clic-ului exclude SAo congenital.
Durerea pectoral poate fi asociat cu prolaps de valva mitrala. Durerea rezult din ischemia
muchilor papilari sau a endocardului ventriculului stng. Mai puin din din pacienii cu aceast
boal prezint durere fr efort. Un suflu tele-sistolic i un clic la mijlocul sistolei, perceput n regiunea
mitral sunt caracteristice PVM. Absena semnelor la examinare exclude diagnosticul.
Bolile cardiace noninfecioase aprute n copilrie pot cauza durere pectoral acut/recurent.
Aceste afeciuni includ stenoze subvalvulare aortice discrete, obstrucie dinamic subaortic (SAo
hipertrofic idiopatic), toxice inhalate, boli inflamatorii (periarterita, RAA, dermatomiozita, LES) i
ateroscleroza.
Absena unui suflu de regurgitare aortic exclude o obstrucie membranoas subvalvular. Aici
nu exist un suflu de obstrucie subaortic sau istorie familial de moarte subit. ntruct
cardiomiopatia hipertrofic este frecvent familial.
Inhalarea de substane chimice, de solveni, cleiuri, produi de tip aerosoli, sau cocaina pot fi
asociate cu durerea toracic acut, secundar vasospasmului arterelor coronare sau tahiaritmiilor.
Alterarea statusului mental, durerea de cap, ameelile i palpitaiile sunt prezente n urma inhalrii de
fum chimic( aer coninnd diverse particule chimice). Agitaia, anxietatea i nelinitea pot indica un
consum ilicit de cocain.
Cteva boli inflamatorii pot determina durere anginoas. Boala Kawasaki acut poate determina
o uoar pancardit i secundar poate cauza anevrism de artere coronare subcardiace. Absena acut a
febrei exclude diagnosticul. Alte boli inflamatorii asociate cu manifestri cardiace sunt asociate cu
manifestri sistemice.
Ultima cauz noninfecioas de disfuncie miocardic care trebuie comentat este ateroscleroza.
ATS poate fi prezent la 17% din persoanele mai tinere de 20 ani care nu au manifestri clinice de
afectare a arterelor coronare. Unii din aceti pacieni cu ATS, mai trziu dezvolt ischemie miocardic
evident clinic, rezultat al complicaiilor care apar, de exemplu ruptura unei plci ATS. Au fost
317
raportate cazuri de adolesceni care au avut IMA n absena unor factori de risc cunoscui pentru bolile
arterelor coronare sau bolile miocardice.
Cauze probabile de durere precordiala la copil sunt i infeciile cardiace acute cum ar fi:
miocardita, endocardita sau pericardita. Absena febrei, a suflurilor sau a semnelor de episoade
embolice (hemoragii n achie, leziuni Janeway, peteii sau hemoragii conjunctivale) exclud
endocardita.
Endocardita infectioasa nu reprezint una din afeciunile frecvente ale copilului,dar poate avea
evoluie severa.
Spre deosebire de endocardita,miocardita se instaleaz la cteva zile pn la cteva sptmni,
dup o infecie viral. Varicela poate reprezenta una din aceste infecii virale dar i altele ca: rujeola,
rubeola, virus Coxsackie tip B ce cauzeaz enterocolita, pot aprea. Oricare din aceste virusuri
determin o inflamaie a miocardului ce conduce la necroza miocitelor, infiltrat inflamator n muchiul
cardiac. Istoria natural a acestei boli i complicaiile ei variaz foarte mult.
Absena simptomelor comune ca febra, mialgii, astenie, cefalee i dispnee nu exclude prezena
miocarditei. n schimb apariia unei dureri tip pleural sau anginos poate reprezenta un semn de
miocardit. n literatura pedriatic i de urgen s-au notat cazuri n care simptomele ca durere
substernal sever, intens cu iradiere n brae simulau un infarct miocardic, dar boala de baz era o
afectare viral a miocardului. Dac lipsesc semne ca : alterarea funciilor vitale, sufluri, frectur,
galop, hepatomegalie, edeme periferice sau dificulti n respiraie ce includ bronhospasm, tiraj
intercostal, dispnee, devine improbabil diagnosticul de miocardit.
Pericardita poate fi cauzat de virusul Coxsackie, echovirus sau virusul varicelo-zosterian i
este nsoit de obicei de simptome nespecifice care au fost ignorate de pacient sau de familie45.
Durerea este ascuit ca o lovitur de pumnal, intens, localizat n toracele anterior cu iradiere n umr
i spate. Aceast durere se intensific, agraveaz n primele ore ale dimineii i diminueaz n repaus
sau n poziia uor aplecat. Modificarea intensitii durerii n funcie de poziie este caracteristic
pericarditei, ca i creterea ei n intensitate n inspirul profund i n tusea puternic.
Examenul clinic n pericardit poate fi normal, putnd exista doar alterarea strii generale.
Frectura pericardic ce se palpeaz pune diagnosticul de pericardit, dar absena ei nu exclude
diagnosticul. Frectura poate fi de la nceput, poate aprea pe parcursul bolii sau intermitent.
Investigaiile specifice ce ajuta n diagnosticarea bolii sunt: radiografia toracic ce arat arii
pulmonare normale, dar o cretere n dimensiuni a conturului cardiac. Probele biologice demonstreaza
sindromul inflamator, cu numr mare de leucocite i VSH crescut. Echocardiografia va determina
cantitatea de lichid pericardic, iar EKG va observa modificrile segmentului ST. Markerii cardiaci
abseni vor arta lipsa lezrii celulelor miocardice.
Un alt diagnostic diferenial al durerii toracice la copil l constituie leucemia limfoblastic ce
debuteaz la copii cu dureri osoase ce se pot localiza i sternal, confundndu-se cu angina pectoral .
Simptomele specifice ca : oboseala, paloarea (de la anemie), hemoragii (de la trombocitopenie) i febra
asociat neutropeniei traseaz diagnosticul de LAL. Hiperleucocitoza, n schimb, poate determina
obstrucia coronarelor cu infarct miocardic la copii, ce se nsotete ntotdeauna de dureri precordiale
cu iradire specific.
Durerea precordiala la copii i adolescenti poate fi cauzata i de sindromul QT lung sau QT
scurt.In sindromul lung are loc o tulburare de conducere a inimii ce afecteaza repolarizarea cardiaca,
observata prin alungirea intervalului QT pe electrocardiograma, care poate fi transmisa ereditar sau
determinata de consumul de medicamente ca antiaritmicele i antidepresivele. Manifestarile clinice
includ aritmii cese exteriorizeaza prin dureri precordiale,sincope frecvente i surditate n forma
congenitala.In sindromul QT scurt,intervalul QT este mai mic decat normalul, repolarizarea fiind de
asemenea afectata. Riscurile implicate n acest sindrom sunt:sincope,fibrilaie atriala i aritmii ce se pot
manifesta prin dureri precordiale la copil. Sunt afectati n special adolescentii fara antecedente
personale patologice deosebite.
318
Tratamentul durerii precordiale este n primul rand etiologic,v indecarea afeciunii de baza
ducand la disparitia simptomului; acest lucru va include atat tratamentul de specialitate,
medicamentos si/sau chirurgical, cat i modificarea stilului de viata, a regimului igieno-dietetic.
Etiologia durerii toracice fiind foarte vasta, dupa cum am prezentat-o n cadrul diagnosticului
diferential,putem lua un exemplu ca sindromul QT lung,in care tratamentul se compune din
renuntarea la sportul de performanta, administrarea de beta-blocani sau implantarea unui defibrilator
automat.
Concluzii
1. Durerea de cauza cardiaca la copil nu trebuie neglijata sau tratata ca facand parte din cadrul
infeciilor intercurente,ci necesita o abordare amanuntita,multiple investigaii i conduita terapeutica de
specialitate.
2. Copiii nu sunt contieni, de obicei, de leziunile organelor interne, doar dac acele organe
cresc n dimensiuni cauznd presiune pe terminaiile nervoase ce transmit senzaia dureroas la SNC.
Astfel de ci sunt implicate n patologia ficatului, plmnilor, intestinelor i inimii.
3. Etiologia durerii cardiace este din cea mai vasta,majoritatea afeciunilor fiind complexe,cu
evoluie,complicatii grave i prognostic negative n lipsa tratamentului.Diagnosticul pozitiv este dificil
de enuntat datorita similitudinii dintre bolile cardiace.
4. n unele cazuri ,durerea cu sediul precordial poate reprezenta simptomul de debut al unei
afeciuni sistemice (ca lupusul eritematos systemic,boala Kawasacki) ce evolueaza cu vasculita
arterelor coronare ,ducand implicit la ischemie miocardica.
5. Simptomele i semnele associate durerii cardiace sunt foarte importante n elucidarea
diagnosticului i n initierea terapiei adecvate.
6. Durerea de origine cardiaca se remite n urma tratarii medicamentoase sau chirurgicale a
miocarditei, endocarditei, pericarditei, disectiei ,coarctatiei sau stenozei de aorta i a altor cauze,
important de retinut este faptul ca orice afectiune prezenta la copil este argumentata mult fata de forma
existenta la adult.
BIBLIOGRAFIE
1. Ostin C.Mungiu:Algeziologie generala2002

2. Bushnell,M.C.,Duncan,Gh.-Exp.Brain.Res.78,415-418,1989
3. Giesler,G.J.,Katler,J.T.,Dado,R.J.-Trends Neurosci.,17,224-250,1994
4. Haulica,I.-Fiziologia Umana,ed.a II a,Ed. Medicala,Buc.,1996
5. Sandu,L.-Cum tratam durerea?,Ed.Teora,Buc.,1996
6. Pichard,E.-Douleur et sains palliatifs,Paris,1995
7. Fikar CR, Amrhein JA, Harris P. Dissecting aortic aneurysm n childhood and adolescence. Clin Paediatr
1981; 20:7883.
8. Fikar CR, Koch S. Etiologic factors of acute aortic dissection n children and young adults. Clin Paediatr
2000; 39:7180.
9. Teien D, Finley JP. Idiopathic dilatation of the aorta with dissection n a family without Marfan syndrome.
Acta Paediatr Scand 1991; 80:12461249.
10. Cooper DR, Lucke WC, Moseson DL. Aortic dissection n adolescence. Am Family Physician 1986;
34:137142.
11. Burnard KG, Young AE. The new airds companion to surgical studies. New York: Churchill-Livingstone;
1998. pp. 609610.
12. Panja M. Aortic dissection n a non Marfanoid child. J Assoc Physicians India 1990; 38:369371.
13. Donna M. D'Alessandro, MD
14. Cohn PF, Cohn JK. Heart Talk: Preventing and Coping with Silent and Painful Heart Disease. Boston,
Mass: Harcourt Brace Jovanovich; 1986.
319
15. Cohn PF, Cohn JK. Fighting the Silent Killer: How Men and Women can Prevent and Cope With Heart
Disease Today. Boston, Mass: A.K. Peters;1993.
16. Morel K, Bye MR. Solving the puzzle of pediatric chest pain. J Resp Dis Pediatricians 2000;2:6675.
17. 17.Brown RT. Recurrent chest pain n adolescents. Pediatr Ann 1991;20:194199.
18. Howell JM. Xiphodynia: a report of three cases. J Emerg Med 1992;10:435438.
19. Zavaras-Angelidou KA, Weinhouse E, Nelson DB. Review of 180 episodes of chest pain n 134 children.
Pediatr Emerg Care1992;8:189193.
20. Hsu DC, Macias CG, Endom EE. Pediatric patients with chest pain: associated symptoms and the utility of
chest radiographs. Acad Emerg Med 1999;6:499.
21. Courter BJ. Pediatric herpes zoster with mild cutaneous dissemination. Pediatr Emerg Care 1993;9:3335.
22. Petursson G, Helgason S, Gudmundsson S, et al. Herpes zoster n children and adolescents. Pediatr Infect
Dis J 1998;17:905908.
23. Rotbart HA, McCracken GH Jr, Whitley RJ, et al. Clinical signi.cance of enteroviruses n serious summer
febrile illnesses of children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:869874.
24. Fyfe DA, Moodie DS. Chest pain n pediatric patients presenting to a cardiac clinic. Clin Pediatr (Phila)
1984;23:321324.
25. Mahle WT. A dangerous case of colic: anomalous left coronary artery presenting with paroxysms of
irritability. Pediatr Emerg Care 1998;14:2427.
26. Reich JD, Campbell R. Myocardial infarction n children. Am J Emerg Med 1998;16:296303.
27. Brenner JI, Ringel RE, Berman MA. Cardiologic perspectives of chest pain n childhood: a referral
problem? To whom? Pediatr Clin North Am 1984;31:12411258.
28. Lee C, Mason LJ. Pediatric cardiac emergencies. Anesthesiol Clin North Am 2001;19:287308.
29. Basso C, Maron BJ, Corrado D, et al. Clinical pro.le of congenital coronary artery anomalies with origin
from the wrong aortic sinus leading to sudden death n young competitive athletes. J Am Coll Cardiol
2000;35:14931501.
30. Graneto JW, Turnbull TL, Marciniak SA. An unusual cause of chest pain n an adolescent presenting to the
emergency department. Pediatr Emerg Care 1997;13:3336.
31. Tanel RE, Walsh EP. Syncope n the pediatric patient. Cardiol Clin 1997;15:277294.
32. Mack G. Aortic and pulmonic stenosis. Pediatr Rev 2000;21:7985.
33. Bisset GS III, Schwartz DC, Meyer RA, et al. Clinical spectrum and long-term follow-up of isolated mitral
valve prolapse n 119 children. Circulation 1980;62:423429.
34. Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999;46:167
188.
35. Selbst SM. Consultation with the specialist. Chest pain n children. Pediatr Rev 1997;18:169173.
36. Hogan MJ. Diagnosis and treatment of teen drug use. Med Clin North Am 2000;84:927966.
37. Fishman M, Bruner A, Adger H Jr. Substance abuse among children and adolescents. Pediatr Rev
1997;18:394403.
38. Burke AP, Virmani R, Perry LW, et al. Fatal Kawasaki disease with coronary arteritis and no coronary
aneurysms. Pediatrics 1998;101: 108112.
39. Kegel SM, Dorsey TJ, Rowen M, et al. Cardiac death n mucocutaneous lymph node syndrome. Am J
Cardiol 1977;40:282286.
40. Tuzcu EM, Kapadia SR, Tutar E, et al. High prevalence of coronary atherosclerosis n asymptomatic
teenagers and young adults: evidence from intravascular ultrasound. Circulation 2001;103:27052710.
41. Perry RF, Garlisi AP, Allison EJ, et al. Acute myocardial infarction ina 16-year-old boy with no
predisposing risk factors. Pediatr Emerg Care 1997;13:413416.
42. Fogarty L. A afebrile infant who developed cardiac dysrhythmia and congestive heart failure. Pediatr Infect
Dis J 1994;13:1021, 1025.
43. Hoyer MH, Fischer DR. Acute myocarditis simulating myocardial infarction n a child. Pediatrics
1991;87:250253.
44. Cunningham R, Silbergleit R. Viral myocarditis presenting with seizure and electrocardiographic .ndings of
acute myocardial infarction n a 14-month-old child. Ann Emerg Med 2000;35:618622.
45. Pawsat DE, Lee JY. In.ammatory disorders of the heart. Pericarditis, myocarditis, and endocarditis. Emerg
Med Clin North Am 1998;16: 665681.
320
46. Sternbach GL. Pericarditis. Ann Emerg Med 1988;17:214220.

47. Fulton DR, Grodin M. Pediatric cardiac emergencies. Emerg Med Clin North Am 1983;1:4561.
48. Mabey BE, Walls RM. Acute pericarditis. J Emerg Med 1985;3: 457467.
49. Kelly AM, Chirnside AM, Curry CH. An analysis of unscheduled return visits to an urban emergency
department. N Z Med J 1993;106: 334336.
50. Depiero AD, Ochsenschlager DW, Chamberlain JM. Analysis of pediatric hospitalizations after emergency
department release as a quality improvement tool. Ann Emerg Med 2002;39:159163.
321
VII.6. MALFORMAIILE CONGENITALE DE CORD
C. IORDACHE, ALINA-COSTINA LUCA
Malformaiile congenitale de cord afecteaza aproximativ 0,6% din totalul de nou-nscuti vii,
reprezentand 1-3% din totalul bolilor cardiace i aproximativ 50% din totalul bolilor congenitale ale
copiilor. Pentru depistarea lor cat mai precoce este necesara recunoasterea semnelor i simptomelor
legate de aparatul cardio-vascular la varste cat mai mici. Aceste cifre nu iau n consideratie cele mai
frecvente 2 malformaii cardiace : valva aortica bicuspida congenitala nonstenotica i anomalia
valvulara asociata cu prolapsul de valva mitrala. Deasemenea aceste cifre nu includ nou-nscutii
subponderali prematuri, desi majoritatea au canal arterial permeabil. Malformaiile cardiace apar de 10
ori mai frecvent la nou-nscutii morti decat la cei vii i multe avorturi spontane precoce se asociaza cu
defecte cromozomiale.
Uneori, prin complexitatea morfologic i tulburarile hemodinamice pe care le genereaza, se
manifest dramatic chiar din perioada de nou scut impunnd pentru supravieuire un act chirurgical
paliativ sau corector, n condiii de relativ urgen (unele malformaii de arc aortic, persistenta de
canal arterial, unele tetralogii Fallot, unele cazuri de transpoziie de vase mari, defect septal
interventricular cu unt foarte mare). Alteori exist o perioad relativ lung de benignitate clinic
neltoare, care poate atinge sau depai vrsta adolescenei, perioad care trebuie folosit pentru
diagnosticarea, explorarea i tratamentul chirurgical al cardiopatiei (defect septal interatrial, canal
arterial permeabil, coarctaie de aorta , stenoz aortic sau pulmonar).
Frecventa relativa de aparitie a malformaiilor cardiace la natere
Boala Procent
DSV 30,5 %
DSA 9,8 %
PCA 9,7 %
SP 6,9 %
CoAo 6,8 %
SAo 6,1 %
TFallot 5,8 %
TCVM 4,2 %
TAP 2,2 %
AT 1,3 %
Altele 1 6,5 %
Copiii cu boli cardiace congenitale sunt predominant baieti (sex ratio M/F=1,15/1). Anumite
defecte pot arata o anumita preponderenta legata de sex. Persistenta de canal arterial, boala Ebstein i
defectul de sept interatrial sunt mai frecvente la fete, n timp ce stenoza aortica valvulara, coarctatia de
aorta, hipoplazia de cord stng, atrezia pulmonar i tricuspidiana i transpozitia de artere mari sunt
mai frecvente la baieti.
Anomaliile extracardiace apar la aproximativ 25 % din nou-nscutii cu boli cardiace
semnificative, iar prezenta lor poate creste semnificativ mortalitatea.
322
Etiologie
Malformaiile par sa rezulte din interaciunea ntre sisteme multifactoriale genetice i de mediu
prea complexe pentru a permite identificarea unei singure cauze. n cele mai multe situatii, nu poate fi
identificat un factor cauzal. Rubeola materna, ingestia de thalidomida i isoretinoin precoce n timpul
gestatiei i abuzul cronic de alcool matern sunt factori agresivi de mediu care interfera cu cardiogeneza
umana normala.
Sindromul rubeolic consta n cataracta, surditate, microcefalie si, singure sau n combinatie,
canal arterial patent, stenoza pulmonar valvulara si/sau arterial i defect septal interatrial.
Expunerea la thalidomida se asociaza cu deformari majore ale extremitatilor (focomelie) si,
ocazional, cu malformaii cardiace fara predilectie pentru o anumita leziune.
Ingestia de litiu n timpul sarcinii se asociaza cu anomalii ale valvei tricuspide (boala Ebstein,
atrezia tricuspidiana).
Sindromul alcool fetal consta n microcefalie, micrognatie, microftalmie, incetinire a cresterii
prenatale, ntrziere a dezvoltarii i defecte ale septului interventricular (apar la aprox. 45 % din copiii
afectati).
Lupusul eritematos matern n timpul sarcinii a fost asociat cu blocul cardiac complet congenital.
In experimentele animale au fost incriminate hipoxia, deficitul sau excesul anumitor vitamine,
ingestia unor medicamente, radiatiile ionizante ca fiind agenti teratogeni capabili sa determine
malformaii cardiace. Relatia exacta cu malformaiile prezente la om nu este clara.
Aspectele genetice ale BCC
Mutatia intr-o singura gena poate fi cauza pentru formele familiale de DSA cu conducere AV
prelungita, prolaps de valva mitrala, DSV, bloc cardiac congenital, situs inversus, hipertensiune
pulmonar i sindromul Noonan (displazie de valva pulmonar, cardiomiopatie de obicei hipertrofica,
gat lat, pectus excavatum, criptorhidism), sindromul LEOPARD (lentiginoza multipla : stenoza
pulmonar, nevi bazali, facies lat, anomalii ale coastelor, surditate), Ellis-van Creveld ( atriu unic sau
DSA, nanism condrodistrofic, displazie a unghiilor, polidactilie) i Kartagener ( dextrocardie, situs
inversus, sinuzita, bronsiectazii).
Recent, genele responsabile pentru unele defecte au fost fie localizate prin mapping -ex.
sindromul de QT lung - Jervell i Lange-Nielsen, Romano-Ward (interval QT lung, aritmii ventriculare,
istoric familial de moarte subita, surditate congenitala- nu n Romano-Ward), sindromul Holt-
Oram (DSA, defect scheletal al extremitatilor superioare, hipoplazie a claviculelor), fie identificate -
ex. sindromul Marfan (dilatatie aortica, insuficienta aortica i mitrala, habitus gracil, arahnodactilie cu
hiperextensibilitate, subluxatia cristalinului), CMH, stenoza aortica supravalvulara.
Defecte ale unor gene contigue pe bratul lung al cromozomului 22 sunt la baza malformaiilor
conotruncale ale sindromului Di-George (intreruperea arcului aortic, tetralogia Fallot, trunchiul arterial,
hipoplazie sau aplazie timica, aplazie sau hipoplazie paratiroidiana, anomalii ale urechii) i sindromului
velocardiofacial (Shprintzen DSV, tetralogia Fallot, arcul aortic drept, despicatura palatina, nas
proeminent, maini subtiri, tulburari de invatare).
Mai puin de 10 % din toate malformaiile cardiace pot fi explicate prin aberatii cromozomiale
sau mutatii sau transmiteri genetice.
Anomalii cromozomiale asociate cu BCC
Trisomia 21 (sindromul Down) defect al pernitelor endocardice, DSA, DSV tetralogie Fallot,
hipotonie, hiperextensibilitate articulara, facies mongoloid, retardare mentala.
Sindromul Cri du chat (deletia bratului scurt al cromozomului 5) DSV, microcefalie, fante
palpebrale antimongoloide, retardare mintala.
Sindromul Turner coarctatie de aorta, valva aortica bicuspida, dilatatie aortica, femeie scunda,
torace lat, limfedem.
Faptul ca, existand unele exceptii, doar unul dintr-o pereche de gemeni monozigoti este afectat
de o boala cardiaca congenitala arata ca marea majoritate a malformaiilor cardiovasculare nu se
323
transmit ntr-un mod simplu. Studiile familiale indica o cretere de 2-10 ori a incidentei bolilor cardiace
congenitale la descendentii parintilor afectati.
Defectul septal atrial
Apare de 2-3 ori mai frecvent la fete fata de baieti.
Anatomic se descriu urmatoarele forme:
ostium secundum (OS), localizat n zona fosei ovalis 75 % din cazuri
ostium primum (OP), n portiunea inferioara a septului atrial 15 % din cazuri
sinus venos, n septul atrial superior- 10 %.
sinus coronar- datorat absentei partiale sau totale a peretelui care separa sinusul coronar de
atriul stng.
Alte anomalii cardiace pot insoti fiecare tip de defect, acestea incluzand prolapsul de valva
mitrala (impreuna cu defecte de tip OS), regurgitarea mitrala (datorita unui cleft n foita mitrala
anterioara, care survine impreuna cu defecte de tip OP) i drenajul venos partial al venelor pulmonare
n atriul drept sau venele cave (impreuna cu defecte de tip sinus venos).
Desi majoritatea defectelor interatriale rezulta prin mutatii genetice spontane, unele forme pot fi
mostenite.
Fig. 1: Defect septal atrial Fig. 2: Subtipuri de defect septal atrial: A- sinus
venos, B-ostium secundum, C-ostium primum, D-
sinus coronar
Consecinele fiziologice ale defectelor atriale septale (DSA), indiferent de localizarea

anatomica, sunt rezultatul suntarii sngelui de la un atriu la altul. Directia i magnitudinea suntului sunt
determinate de marimea defectului i complianta relativa a ventriculilor.
Un defect mic (sub 0,5 cm diametru) determina un sunt mic i nu are consecine hemodinamice.
Un defect masurabil (peste 2 cm diametru) poate fi asociat cu un sunt mare, cu consecine
hemodinamice substantiale.
La majoritatea adulilor cu defect septal atrial, ventriculul drept (VD) este mai compliant decat
stngul. Ca rezultat, sngele din atriul stng (AS) este suntat n atriul drept (AD), cauzand creterea
fluxului sanguin pulmonar i dilatarea atriilor, ventriculului drept i arterelor pulmonare. Eventual,
daca ventriculul drept cedeaza sau complianta sa diminua, suntul stnga-dreapta diminua n marime i
poate apare chiar suntul dreapta-stanga.
324
Clinica
La un pacient cu DSA mare, se poate palpa un impuls al VD sau al arterei pulmonare. Zgomotul
I este normal i exista o dedublare larga i fixa a zgomotului II. Dedublarea este fixa deoarece
modificarile fazice n intoarcerea venoas sistemica la AD n timpul respiratiei sunt acompaniate de
modificari reciproce n volumul sngelui suntat de la AS la AD, astfel scazand modificarile respiratorii
ale volumelor bataie ale VD i AD care sunt responsabile n mod normal pentru dedublarea fiziologica.
Poate apare un suflu sistolic de ejectie, audibil n spatiul II i.c. stng, cu intensitate maxima n
mezosistola, care se termina inainte de zgomotul II i este de obicei atat de discret incat este confundat
cu un suflu inocent. Fluxul prin DSA nu produce de obicei un suflu.
Electrocardiografic, un pacient cu DSA are adeseori deviatie axiala dreapta i BRD incomplet.
Deviatia axiala stnga apare n DSA tip OP. n defectele de tip sinus venos apare un ritm jonctional sau
atrial inferior (unde P inversate n derivatiile inferioare). Un pacient cu DSA are de obicei ritm sinusal
(R.S.) normal n primele 3 decade de viata, dupa care pot apare diverse aritmii atriale, inclusiv fibrilaia
atriala i tahicardia supraventricular.
Fig. 3: EKG DSA n RS
Pe radiografia toracic, pacientul are artere pulmonare proeminente i pattern vascular

pulmonar periferic de tip vascularizatie de sunt (in care arterele pulmonare mici sunt foarte bine
vizualizate n periferia ambilor plamani).
Fig. 4: Radiografie toracic incidenta postero-anterioara: vascularizatie de sunt
325
Ecocardiografia transtoracic (ETT) poate evidentia dilatatia atriilor i a ventriculului drept.

Defectele tip OP sau OS sunt adeseori vizualizate direct, dar ETT de obicei nu identifica defectele de tip
sinus venos. Sensibilitatea ecocardiografiei poate fi marita prin injectarea de microbule de aer n solutie
printr-o vena periferica, dupa care poate fi vizualizata trecerea unora dintre bule, prin defect, n AS.
Fig. 5: Ecocardiografie- defect septal atrial Fig. 6: Ecocardiografie- defect septal atrial
tip ostium primum tip ostium secundum
Ecocardiografia transesofagiana i Doppler color sunt deosebit de utile n detectarea i

determinarea localizarii DSA i n identificarea defectelor de tip sinus venos i drenajului venos
pulmonar aberant. Desi ecocardiografia poate furniza suficiente informatii pentru ghidarea
managementului unui DSA, uneori poate fi necesar cateterismul pentru a determina magnitudinea i
directia suntului, ca i prezenta hipertensiunii pulmonare i severitatea sa.
Evoluie
Atat timp cat DSA nu produc initial simptome i nu sunt acompaniate de semne evidente la
examenul fizic, ele raman adeseori nedetectate ani de zile.
Un defect mic cu sunt minim dreapta-stanga (caracterizat printr-un raport flux
pulmonar/sistemic sub 1,5) de obicei nu determina simptome sau tulburari hemodinamice i deci nu
necesita inchidere.
Pacienii cu defecte moderate sau mari de obicei nu au simptome pana n decada a 3-a sau a 4-a
de viata n ciuda suntului substantial stnga-dreapta (caracterizat printr-un raport flux
pulmonar/sistemic de peste 1,5). n timp, volumul crescut de snge prin cavitatile drepte determina de
obicei dilatatia i insuficienta VD. Boala vasculara pulmonar obstructiva (sindromul Eisenmenger)
apare rareori la adulii cu DSA.
Un pacient simptomatic cu DSA acuza tipic fatigabilitate sau dispnee de efort. Alternativ,
aparitia unor complicatii ca aritmiile SV, insuficienta cordului drept, embolismul paradoxal sau
infeciile pulmonare recurente pot grabi bolnavul sa solicite medicul. Desi cativa pacieni cu DSA
neoperat au supravietuit pana n decada a 8-a sau a 9-a de viata, cei cu defecte importante mor adeseori
prin insuficienta ventricular dreapta sau aritmii la vrsta de 30-40 ani.
Tratament
Un DSA cu un raport flux pulmonar/sistemic de peste 1,5 trebuie inchis chirurgical pentru a
preveni disfuncia VD. Inchiderea chirurgicala nu este recomandata la pacienii cu boala vasculara
pulmonar ireversibila i hipertensiune pulmonar. Exista device-uri pentru inchiderea percutana a
DSA. Profilaxia pentru endocardita infectioasa nu este recomandata pacienilor cu DSA (reparat sau
326
nereparat) daca nu exista o anomalie valvulara concomitenta (de ex. prolaps de valva mitrala sau cleft
de valva mitrala).
Canalul atrio-ventricular
Definiie
Canalul atrio-ventricular este o cardiopatie congenitala caracterizata prin defect septal atrial tip
ostium primum, defect septal ventricular sus situat i anomalia aparatului valvular mitral i
tricuspidian, cele doua valve fiind inlocuite cu o valva unica atrio-ventricular cu 4-7 cuspe.
Embriologie
Boala apare printr-o anomalie de dezvoltare a mugurilor endocardici care intervin n mod
normal n formarea septurilor intermediare, interatrial i interventricular, precum i a valvelor atrio-
ventriculare. Se asociaza cu alte malformaii cardiace, cum ar fi: stenoza pulmonar, dubla cale de
iesire din ventriculul drept sau stng, transpozitia de vase mari, tetralogia Fallot. Apare frecvent la
pacienii cu sindrom Down.
Morfopatologie
Exista doua forme de canal atrio-ventricular comun:
a. canalul atrio-ventricular incomplet:
-gradul I: asociaza DSA-OP larg, cu despicarea cuspei anterioare a valei mitrale
-gradul II: procesul malformaiv include i valva tricuspida
b. canal atrio-ventricular complet- caracterizat prin: o comunicare anormala, larga, atrio-
ventricular (DSA-OP, DSV) i anomalii ale aparatului valvular atrio-ventricular (fie o cuspa
anterioara comuna separata intr-o componenta anterioara i una posterioara, fie cate o cuspa postero-
laterala situate pa ambele laturi ale unei cuspe atrio-ventriculare posterioare comune).
Fig. 7: Canal atrio-ventricular comun
Fiziopatologie
Leziunile anatomice descrise permit refluarea sngelui din ventriculi spre atrii n timpul
sistolei.Sngele din cele 4 camere se amesteca i suntul este mixt, cu predominenta suntului stnga-
dreapa, atat pe la nivelul atriilor, cat i pe la nivelul ventriculilor (mai ales dinspre VS spre AD). Se
produce o supraincarcare a circulatiei pulmonare, cu dilatarea arterei pulmonare, rezultand HTAP. Se
produce i supraincarcarea biventricular, ce are drept consecinta insuficienta cardiaca.
Tablou clinic
Manifestarile clinice apar precoce: dispnee, infecii respiratorii recidivante, transpiratii,
alterarea starii generale, deficit ponderal, simptome i semne de insuficinta cardiaca.
327
Examenul obiectiv evidentiaza la inspectie bombarea regiunii precordiale, la palpare- freamat

sistolic parasternal stng inferior si/sau apexian. La auscultatie se deceleaza un suflu holosistolic aspru,
grad III-IV/6, de DSV, sau un suflu de regurgitare mitrala. Zgomotul 2 este accentuat n focarul arterei
pulmonare.
Explorari paraclinice
Radiografia toracic evidentiaza de obicei cardiomegalie (in special atriala dreapta i
ventricular), proeminenta tractului de iesire VD i creterea circulatiei pulmonare.
Fig. 8: Radiografie toracic postero-anterioara: cardiomegalie
Electrocardiograma este caracteristica i arata o tulburare de conducere intraventricular

dreapta insotita de bloc fascicular anterior stng i deviatie axiala stnga. Un interval P-R alungit se
observa la multi pacieni, legata de deplasarea nodului AV postero-inferior sau maririi AD.
Fig. 9
Ecocardiografia. Ecocardiografia bidimensionala este considerata standardul pentru

diagnosticul tuturor formelor de DSAV. Trasaturile importante sunt marirea VD i arterei pulmonare,
miscarea sistolica anterioara a SIV, apozitia prelungita valva mitrala-sept n diastola i diverse anomalii
328
ale micrii valvei mitrale. Defectul este uor de vizualizat din ferestrele apicala i subxifoidiana,
ultima demonstrand mai bine relatia ntre defectul atrial, valvele AV i SIV. Tesutul septal interatrial
este absent n regiunea crestei SIV. Configuratia cu 3 foite a valvei mitrale poate fi deasemenea
identificata. Axul lung subxifoidian al tractului de iesire VS arata deformarea n gat de lebada .
Ecocardiografia este utila pentru detectarea valvei mitrale cu orificiu dublu, asociata la 3 % din
pacienii cu DSA tip OP. Permite de asemenea detectarea muchiului papilar VS unic, hipoplaziei VS
i coarctatiei de aorta.
Fig. 10: Ecocardiografie: canal atrio-ventricular comun
Fig. 11: Ecocardiografie: canal atrio-ventricular comun
La studiul hemodinamic, pacienii au presiuni arteriale pulmonare mari ; pana la vrsta de 2

ani, un numar semnificativ de pacieni au progresiv boala vasculara pulmonar obstructiva severa.
Diagnosticul poate fi stabilit i prin angiocardiografie selectiva ventricular stnga. Se
evidentiaza absenta septului AV i o deficienta a portiunii de admisie a SIV cu elongarea tractului de
iesire VS n raport cu tractul de admisie.Valva aortica este ridicata i deplasata anterior n raport cu
valvele AV i aorta producand un semn patognomonic de gat de lebada vazut angiografic n
diastola.
Management. La pacienii cu canal AV complet, initial trebuie controlata decompensarea
cardiaca. Chiar daca exista un raspuns adecvat la terapia medicala, operatia trebuie luata n consideratie
inainte de vrsta de 6 luni deoarece sugarii cu DSAV complet au un risc mare de boala vasculara
pulmonar obstructiva.
329
Corectia chirurgicala. n cele mai multe centre, repararea primara la pacienii care au
insuficienta cardiaca ireductibila, insuficienta de cretere sau hipertensiune pulmonar severa este
abordarea preferabila la orice varsta. Regurgitari usoare sau moderate persista adesea dupa repararea
chirurgicala, mai ales daca exista o incompetenta valvulara AV preoperator. Rar, daca tesutul valvular
este deosebit de deformat sau deficitar, inlocuirea valvei mitrale poate fi necesara. Progresele recente n
abordarea chirurgicala a a formelor complexe de DSAV au imbunatatit mult perspectiva asupra acestor
pacieni. Acestea includ reconstructia mai buna a valvei mitrale, adesea prin separarea muchilor
papilari i scurtarea cordajelor tendinoase, cu sau fara anuloplastie. Multi chirurgi prefera sa inchida
defectele septale cu un singur petec. Se evita plasarea suturii n zona nodului AV sau fasciculului His.
Defectul septal ventricular

Defectul septal ventricular este cea mai comuna anomalie cardiaca congenitala la nou-nscuti i
copii. Apare cu aceeasi frecventa la baieti i fete. 25-40% din defecte se inchid spontan pana la vrsta
de 2 ani. 90% din acelea care se vor inchide spontan se inchid pana la vrsta de 10 ani.
Anatomic, 70% sunt localizate n portiunea membranoasa a SIV, 20% n portiunea muscular a
SIV, 5% chiar sub valva aortica (astfel interesand inelul valvular i cauzand regurgitare) i 5% langa
jonctiunea dintre valva mitrala i tricuspida (defecte ale canalului atrio-ventricular).
Fig.12: Tipuri de defect septal ventricular Fig. 13: DSV membranos (poriunile SIV)
Fig. 14: Reprezentare schematica a SIV
330
Consecinele fiziologice ale unui DSV sunt determinate de marimea defectului i rezistenta
relativa n circulatia sistemica i pulmonar. Daca defectul este mic, exista mici tulburari functionale
sau nu exista deloc tulburari, deoarece fluxul sanguin pulmonar este crescut doar minim. Daca defectul
este mare, presiunile ventriculare sistolice sunt egale i magnitudinea fluxului catre circulatiile
pulmonar i sistemica este determinata de rezistentele n cele 2 paturi vasculare. Initial, rezistenta
vasculara sistemica depaseste rezistenta vasculara pulmonar, astfel incat predomina suntul stnga-
dreapta. Cu timpul, rezistenta vasculara pulmonar de obicei creste iar marimea suntului stnga-dreapta
scade. Eventual, rezistenta vasculara pulmonar este egala sau depaseste rezistenta sistemica, suntul
sngelui de la stnga la dreapta inceteaza apoi i ncepe suntul dreapta-stanga.
Clinica
Atunci cand exista sunt substantial stnga-dreapta i hipertensiune pulmonar mica sau
nesemnificativa, impulsul ventriculului stng (socul apexian) este dinamic i deplasat lateral iar
impulsul ventriculului drept este slab. Suflul unui defect moderat sau mare este holosistolic, mai intens
pe marginea stnga a sternului i de obicei acompaniat de un freamat palpabil. O uruitura scurta
mezodiastolic apicala (cauzata de fluxul crescut prin valva mitrala) poate fi uneori auzita i un suflu
diastolic descrescendo de regurgitare aortica poate fi prezent daca DSV submineaza inelul valvular.
DSV mici musculare pot produce sufluri sistolice de ejectie de inalta frecventa, care se termina inainte
de sfritul sistolei (cand defectul este inchis prin contractia miocardului). Daca apare hipertensiunea
pulmonar, pot fi palpate un impuls ventricular drept i pulsatia trunchiului arterei pulmonare. Suflul
holosistolic i freamatul diminua i eventual dispar cand fluxul prin defect scade i poate apare un suflu
de regurgitare pulmonar (suflu Graham-Steele). In final pot apare cianoza i degetele hipocratice.
Electrocardiograma i radiografia toracic furnizeaza informatii despre importanta
tulburarilor hemodinamice. ntr-un DSV mic, ambele sunt normale. ntr-un defect mare exista
modificari ECG de marire a atriului stng i a ventriculului stng iar marirea VS i vascularizatia de
sunt sunt evidente pe radiografie. Daca apare hipertensiunea pulmonar, axul QRS deviaza la dreapta,
iar marirea atriului i ventriculului drept apar pe ECG. Radiografia toracic a unui pacient cu
hipertensiune pulmonar arata marirea marcata a arterelor pulmonare proximale, ingustarea rapida a
arterelor pulmonare periferice i olighemia campurilor pulmonare.
Fig. 15: Radiografie toracic postero-

Fig. 16: Electrocardiograma: HVD
anterioara: cardiomegalie, vascularizatie
de sunt
331
Ecocardiografia Doppler poate confirma prezenta i localizarea DSV iar mappingul color da
informatii despre marimea i directia suntului.
Fig. 17: Ecocardiografie Doppler color: DSV
Cateterismul i angiografia confirma prezenta i localizarea defectului i determina marimea

suntului i rezistenta vasculara pulmonar.
Istoria naturala a DSV depinde de marimea defectului i rezistenta vasculara pulmonar.
Adulii cu defecte mici i presiune arterial pulmonar normala sunt n general asimptomatici iar boala
vasculara pulmonar este puin probabil sa apara. Acesti pacieni nu necesita inchidere chirurgicala, dar
sunt la risc de endocardita infectioasa i trebuie deci sa primeasca profilaxie antibiotica. Pacienii cu
defecte mari care supravietuiesc pana la vrsta adulta de obicei au insuficienta ventricular stnga sau
hipertensiune pulmonar asociata cu insuficienta ventricular dreapta. Inchiderea chirurgicala a
defectului este recomandata daca magnitudinea bolii vasculare pulmonare obstructive nu este
prohibitiva. Daca raportul rezistenta vasculara pulmonar/rezistenta vasculara sistemica depaseste 0,7,
riscul asociat cu chirurgia este prohibitiv.
DSV nereparat
1. DSV semnificative sunt de obicei reparate n copilarie.
2. Supravietuire pana la vrsta adulta excelenta pt. DSV mici ; DSV mari pot determina
boala vasculara pulmonar (Eisenmenger) ; pot dezvolta regurgitare aortica.
3. Probleme hemodinamice sunt S-D, dilatarea i alterarea funciei VS, regurgitare aortica ;
HTAP n DSV mari necorectate.
4. Aritmii/pacing rare.
5. Investigaii Rx toracic cardiomegalie ; ECHO marimea, numarul i localizarea
defectelor ; funcia VS/VD ; regurgitarea aortica ; ETE se efectueaza n caz de imagine ETT
inadecvata ; Cateterism cuantifica RVP, deceleaza leziuni asociate ; RMN rar utila ; Holter la
pacieni simptomatici; test de efort la pacieni simptomatici.
6. Indicaii pt. interventii sunt S-D cu suprasarcina de volum a VS, HTP reversibila,
regurgitare aortica, anomalii asociate (tract de iesire VD, stenoza subaortica), endocardita n
antecedente.
7. Optiuni interventionale chirurgie, inchiderea prin cateter n DSV musculare.
8. Prognostic posttratament rezultate chirurgicale bune.
332
9. Endocardita profilaxie n toate cazurile de DSV.

10. Sarcina/contraceptie fara contraindicatie n DSV necomplicat ; sarcina contraindicata n
boala vasculara pulmonar (Eisenmenger).
11. Recurenta/genetica ocazional familiala;
12. Probleme nerezolvate management optim al pacienilor cu Eisenmenger.
Persistena canalului arterial

Anatomic, canalul arterial conecteaza aorta descendenta (imediat distal de artera subclavie
stnga) cu artera pulmonar stnga. La fat permite sngelui arterial pulmonar sa traverseze plamanii
neexpandati i sa ntre n aorta descendenta pentru oxigenare n placenta. El se inchide n mod normal
curand dupa natere, dar la unii nou-nscuti nu se inchide spontan i exista flux continuu din aorta n
artera pulmonar (deci sunt stnga-dreapta).
Canalul arterial persistent (PCA) reprezint aprox. 10% din cazurile de boli cardiace
congenitale. Incidenta sa este peste medie n sarcinile complicate cu hipoxemie perinatala persistenta
sau rubeola materna i la nou-nscutii de la mare altitudine sau prematuri.
Fig. 18: Reprezentare scematica a PCA

Clinica
Un pacient cu PCA i sunt moderat sau mare are puls arterial periferic saltaret, o presiune a
pulsului mare i un impuls ventricular stng hiperdinamic.
Zgomotul I este normal. Prezinta un suflu continuu de masinarie , audibil n spatiul II i.c.
stng anterior, care ncepe la scurt timp dupa zgomotul I, creste n intensitate la sau imediat dupa
zgomotul II (astfel estompandu-l) i scade n intensitate n timpul diastolei. Daca suntul este mare, pot
fi notate suflurile mezodiastolic i sistolic (prin creterea fluxului prin valvele mitrala, respectiv
aortica). Daca apar obstructia vasculara pulmonar i hipertensiunea pulmonar, acest suflu continuu
scade n durata i intensitate i eventual dispare i pot apare un clic de ejectie pulmonar i un suflu
diastolic descrescendo de regurgitare pulmonar.
Intr-un canal arterial patent mic, ECG i radiografia toracic sunt normale. Intr-un canal
arterial patent mare, cu sunt substantial stnga-dreapta, hipertrofia VS i dilatatia AS sunt evidente, iar
radiografia toracic arata pletora pulmonar, dilatatia arterelor pulmonare proximale i o aorta
ascendenta proeminenta. Canalul arterial poate fi vizualizat ca o opacitate la confluenta aortei
descendente i butonului aortic. Daca se dezvolta hipertensiunea pumonara, apare i hipertrofia
ventricular dreapta.
333
Fig. 19: Radiografie toracic postero-anteroara: cardiomegalie
Fig. 20: EKG-HVS
Ecocardiografia transtoracic bidimensionala poate vizualiza de obicei canalul arterial iar

studiul Doppler demonstreaza flux continuu n trunchiul arterial pulmonar.
Fig. 21: Ecocardiografie- persistenta de canal arterial

334
Cateterismul i angiografia permit cuantificarea magnitudinii suntului i rezistenta vasculara

pulmonar i vizualizeaza ductul arterial.
Rezonanta magnetica nucleara poate ajuta la precizarea diagnosticului.
Evoluie
Un canal arterial patent rareori se inchide spontan dupa natere.
Un canal arterial mic nu da simptome i o persoana cu un defect de asemenea marime poate
avea o speranta de viata normala. Totusi, prezenta unui canal arterial mic are un risc mare de
endocardita infectioasa, care intereseaza partea pulmonar a canalului arterial sau artera pulmonar
opusa orificiului ductului de la care pot porni embolii pulmonare septice.
Un canal patent de marime moderata poate sa nu dea simptome n perioada de nou-nscut. n
timpul copilariei i varstei adulte pot apare oboseala, dispneea i palpitatiile. n plus canalul poate
deveni anevrismal i calcificat, fenomene care pot duce la ruptura lui.
In sunturile mari, fluxul este mult crescut, putand precipita aparitia insuficientei ventriculare
stngi. Eventual, poate apare boala obstructiva vasculara pulmonar. Cand rezistenta vasculara
pulmonar egaleaza sau depaseste rezistenta vasculara sistemica, directia suntului se inverseaza. O
treime din pacieni cu PCA care nu este reparat chirurgical mor prin insuficienta cardiaca,
hipertensiune pulmonar, sau endarterita pana la vrsta de 40 ani, iar doua treimi din acestia mor pana
la vrsta de 60 ani.
Tratament
Inchiderea medicamentoasa a canalului arterial permeabil se poate tenta folosind Indometacin
sau Ibuprofen. Pana n urma cu cativa ani, administrarea intravenoas de indometacin era tratamentul
medical de electie pentru inchiderea canalului arterial. Recent, s-a demonstrat faptul ca administrarea iv
de ibuprofen are eficienta egala cu mai putine efecte adverse renale; indometacinul, insa, pare a scadea
incidenta hemoragiei periventriculare.
La copilul cu vrsta mai mica de 48 ore se administreaz Indometacin n doza de 0,1 mg/kg iv
la fiecare 12 ore, 3 doze; la cel cu vrsta ntre 2 i 7 zile, doza de Indometacin este de 0,2 mg/kg iv la
fiecare 12 ore, 3 doze, iar la cel mai mare de 7 zile, se administreaz 0,25 mg/kg Indometacin la fiecare
12 ore, 3 doze.
Ibuprofenul se administreaz mai ales la copiii nascuti prematur, cu greutatea cuprinsa ntre 500
i 1500g, cu vrsta gestationala <32 sptmni. Prima doza va fi de 10 mg/kg, apoi urmeaza inca 2
doze, de cate 5 mg/kg, administrate la 24 i respectiv 48 ore dupa prima. Fiecare doza se administreaz
n microperfuzie, pe durata a 15 minute.
In unele situatii (cardiopatii ducto-dependente), mentinerea deschisa a canalului arterial este
esentiala. Acestea sunt: atrezia de tricuspida, stenoza stransa sau atrezia de artera pulmonar, dextro-
transpozitia de vase mari. Mentinerea deschisa a canalului arterial se poate realiza prin administrarea de
Prostaglandina E, pana la realizarea interveniei chirurgicale.
Ligatura chirurgicala a canalului arterial permeabil, care se realizeaza n general fara bypass
cardiopulmonar, are o mortalitate asociata sub 0,5%. Totusi, la pacienii cu dilatatie ductala
anevrismala sau calcificare ductala, poate fi necesara rezectia cu bypass cardiopulmonar. Datorita
riscului endarteritei asociata cu duct patent arterial nereparat (estimat la 0,45% anual dupa a 2-a decada
de viata) i a riscului mic asociat cu ligaturarea, se recomanda sa se ligatureze chirurgical chiar un
defect mic sau acesta sa fie ocluzionat cu un device plasat percutan. Odata ce s-a dezvoltat boala
vasculara obstructiva pulmonar, ligaturarea chirurgicala sau inchiderea percutana sunt contraindicate.
Stenoza aortic
Cea mai frecventa modificare patologica la pacienii cu stenoza aortica simptomatica este o
valva aortica bicuspida, intalnita la 2-3% din populatie. Este de 4 ori mai frecventa la sexul masculin
decat la sexul feminin. 20% din pacienii cu bicuspidie aortica au o anomalie cardiovasculara asociata,
ca PCA sau coarctatia de aorta. La pacienii cu valva aortica bicuspida, aceasta are o singura comisura
335
fuzionata i un orificiu orientat excentric. Desi valva deformata nu este stenotica la natere, este supusa
unui stress hemodinamic anormal, care poate duce la ingrosarea i calcificarea foitelor valvulare,
rezultand imobilitatea lor. La multi pacieni coexista o anomalie a tunicii medii a aortei deasupra
valvei, care predispune pacienii la dilatatia radacinii aortei. Aria orificiului aortic la un adult normal
este de 3-4 cm2. Stenoza aortica devine importanta hemodinamic daca aria valvulara este redusa la
aproximativ 1 cm2.
Fig. 22: Stenoza aortica valvulara
Forme anatomice: stenoza aortica valvulara, subvalvulara, supravalvulara.

Stenoza aortica supravalvulara este o forma de obstructie congenitala a tractului de iesire din
ventriculul stng care determina o ingustare localizata sau difuza a aortei ascendente dincolo de
marginea superioara a sinusurilor Valsava.
Stenoza aortica subvalvulara este o alta forma de obstructie a tractului de ejectie din ventriculul
stng; desi este clasificata ca o malformaie congenitala de cord, este rara n copilrie, iar severitatea ei
progresiv crescanda i rata mare de recidiva dupa intervenia chirurgicala sugereaza ca ar fi o afectiune
dobandita.
Clinica
La pacienii cu stenoza aortica severa, impulsul carotidian este de obicei intarziat i diminuat,
dar poate fi chiar normal la pacienii varstnici cu artere carotide noncompliante. Componenta aortica a
zgomotului II cardiac este diminuata sau inaudibila i un zgomot IV este prezent. Un suflu sistolic
rugos crescendo-descrescendo este audibil pe aria aortica i adesea iradiaza spre vasele de la baza
gatului. Pe masura ce stenoza aortica se accentueaza, suflul are maximumul progresiv mai tarziu n
sistola.
Simptomele clasice ale stenozei aortice sunt angina pectorala, sincopa sau presincopa i
insuficienta cardiaca.
Hipertrofia ventricular stnga rezulta din agravarea gradata a stenozei aortice i este de obicei
evidenta pe ECG.
Daca VS nu se dilata, radiografia toracic demonstreaza o silueta cardiaca normala.
La cei mai multi pacieni, ecocardiografia transtoracic Doppler permite o evaluare corecta a
severitatii stenozei i a funciei sistolice a VS.
336
Fig. 23: EKG- HVS
Fig. 24: Radiografie toracic Fig. 25: Ecocardiografie- stenoza aortica

incidenta postero-anterioara
- aspect normal
Cateterismul cardiac se face pentru a determina severitatea stenozei aortice n cazurile n care
aceasta nu poate fi determinata neinvaziv i pentru a evidentia boala coronariana concomitenta.
Evoluie
Copiii cu stenoza aortica asimptomatici au speranta de viata normala. Ei trebuie sa primeasca
profilaxie antibiotica impotriva endocarditei infectioase. Odata aparute simptomele, supravietuirea este
limitata: supravietuirea medie este doar de 5 ani dupa ce
apare angina, 3 ani dupa ce apare sincopa i 2 ani dupa aparitia simptomelor de insuficienta
cardiaca.
Astfel, pacienii cu stenoza aortica simptomatica trebuie supusi inlocuirii valvulare.
Stenoza pulmonar
Obstructia caii de iesire a VD este valvulara la 90% din pacieni, iar la restul este supravalvulara
sau subvalvulara.
Stenoza supravalvulara pulmonar rezulta din ingustarea trunchiului pulmonar, bifurcatiei sale
sau ramurilor sale periferice. Coexista adesea cu alte anomalii cardiace congenitale (stenoza valvulara
337
pulmonar, DSA, DSV, PCA sau tetralogia Fallot). Este o trasatura comuna a sindromului Williams,
care se caracterizeaza prin hipercalcemie infantila, facies elfin i retardare mintala, plus stenoza
supravalvulara pulmonar.
Stenoza subvalvulara pulmonar, care este cauzata de ingustarea infundibulului ventricular
drept sau subinfundibulului, apare de obicei n asociere cu un DSV.
Stenoza valvulara pulmonar de obicei este o anomalie izolata, dar poate surveni n asociere
cu DSV sau poate duce la stenoza subpulmonar secundara hipertrofica. Foitele valvulare de obicei
sunt subtiri i pliabile. Toate trei foitele valvulare sunt prezente i comisurile sunt fuzionate, astfel incat
n timpul sistolei ventriculare valva are forma de dom cu un orificiu mic central. Dintre pacienii cu
stenoza valvulara, 10-15% au foite valvulare displazice, care sunt ingrosate, imobile, i compuse din
tesut mixomatos. Aproximativ doua treimi din pacienii cu sindrom Noonan au stenoza pulmonar
data de displazia valvulara. Cand valva devine stenotica i presiunea sistolica ventricular dreapta
creste, apare un gradient sistolic presional ntre VD i artera pulmonar.
-Stenoza pulmonar este considerata usoara daca aria valvei este mai mare de 1 cmp/mp,
gradientul transvalvular este mai mic de 50 mm Hg sau presiunea sistolica de varf din VD este sub 75
mm Hg.
-Stenoza pulmonar este considerata moderata daca aria valvei este de 0,5-1 cmp/mp, gradientul
transvalvular este 50-80 mm Hg sau presiunea sistolica n VD este de 75-100 mm Hg.
-Stenoza pulmonar severa se caracterizeaza printr-o arie valvulara sub 0,5 cmp/mp, un gradient
transvalvular peste 80 mm Hg sau o presiune sistolica n VD peste 100 mm Hg.
Clinica
La pacienii cu stenoza pulmonar moderata sau severa pot fi palpate un impuls ventricular
drept pe marginea stnga a sternului i un freamat n spatiul II i.c. stng. Zgomotul I este normal iar
zgomotul II este dedublat larg dar se modifica normal cu respiratia. Componenta sa pulmonar este
diminuata i intarziata. Un suflu sistolic aspru, crescendo-descrescendo, care creste n intensitate cu
inspirul, este audibil de-a lungul marginii stngi a sternului. Daca valva este pliabila, un clic de ejectie
adeseori precede suflul. Tipic, clicul diminua sau dispare cu inspirul. Pe masura ce stenoza devine mai
severa, suflul sistolic are intensitate maxima mai tarziu n sistola i clicul de ejectie se apropie de
zgomotul I, eventual devenind suprapus virtual pe el.
In caz de stenoza pulmonar moderata sau severa, ECG arata deviatie axiala dreapta i
hipertrofie ventricular dreapta.
Fig. 26: Electrocardiograma: HVD Fig. 27: Radiografie toracic postero- anterioara:
dilatatie poststenotica a trunchiului AP
338
Dilatatia poststenotica a trunchiului arterei pulmonare i vascularizatia pulmonar diminuata

sunt evidente pe radiografia toracic. Silueta cardiaca este de obicei de dimensiuni normale. O silueta
cardiaca marita poate fi vazuta daca pacientul are insuficienta ventricular dreapta sau regurgitare
tricuspidiana.
Ecocardiografic, sunt evidente hipertrofia VD i miscarea paradoxala a SIV n timpul sistolei.
Locul obstructiei poate fi vizualizat la majoritatea pacienilor. In mod obisnuit, poate fi apreciata
severitatea stenozei prin studiul Doppler, astfel incat nu sunt necesare cateterismul i angiografia.
Fig. 28: Ecocardiografie: stenoza pulmonar
Evoluie
Prezenta sau absenta simptomelor, severitatea lor i prognosticul sunt influentate de severitatea
stenozei, funcia sistolica ventricular dreapta, i competenta valvei tricuspide.
Adulii cu stenoza valvulara pulmonar sunt adeseori asimptomatici. La acestia, boala este
identificata prin auscultatia unui suflu sistolic intens. Cand stenoza este severa, pot apare dispneea la
efort sau fatigabilitatea. Mai puin frecvent, pacienii pot avea durere toracic retrosternala sau sincopa
la efort. Eventual poate apare insuficienta ventricular dreapta, rezultand edemele periferice i
meteorismul abdominal. n final, daca foramenul ovale este patent, poate apare suntul sngelui din AD
n AS, cauzand cianoza i degete hipocratice.
Tratament
Adulii cu stenoza valvulara pulmonar usoara sunt de obicei asimptomatici. Acesti pacieni nu
necesita corectie. Supravietuirea la acesti pacieni este excelenta, 94% supravietuind inca 20 ani dupa
diagnostic. Pacienii cu stenoza valvulara usoara care sufera proceduri elective dentare sau chirurgicale
trebuie sa primeasca profilaxie antibiotica impotriva endocarditei infectioase.
La pacienii cu stenoza severa trebuie inlaturata stenoza, deoarece numai 40% din ei nu necesita
intervenia la 10 ani dupa diagnostic.
Pacienii cu stenoza pulmonar moderata au un prognostic excelent cu terapie fie medicala fie
interventionala. Este de obicei recomandata terapia interventionala, de vreme ce majoritatea pacienilor
cu stenoza pulmonar moderata au eventual simptome necesitand un astfel de tratament.
Inlaturarea stenozei valvulare poate fi realizata uor i sigur prin valvuloplastie percutana cu
balon, iar o ntrziere a interveniei nu ofera avantaje. Valvuloplastia cu balon, procedura de electie, are
339
de obicei succes, daca valva este mobila i pliabila. Rezultatele sale pe termen lung sunt excelente.
Stenoza subpulmonar secundara hipertrofica care poate apare secundar stenozei valvulare de obicei
regreseaza dupa intervenie. Inlocuirea valvei este necesara daca valvele sunt displazice sau calcificate
sau daca exista regurgitare marcata.
Coarctatia de aorta
Fig. 29: Coarctatie de aorta
Coarctatia de aorta consta tipic ntr-un inel ca un diafragm care se intinde n lumenul aortei
chiar distal de artera subclavie dreapta la locul atasarii ductului aortic (ligamentul arterial). Aceasta
conditie determina hipertensiune arterial la brate. Mai rar, coarctatia este imediat proximal de artera
subclavie stnga, caz n care se noteaza o diferenta n presiunea arterial ntre brate. Se dezvolta
frecvent o circulatie arterial colaterala extensiva catre trunchiul distal prin arterele toracice interne,
intercostale, subclavii i scapulare.
Boala, care este de 2-4 ori mai frecventa la barbati decat la femei, poate apare asociata cu
disgenezii gonadale(ex. sindromul Turner), valva aortica bicuspida, DSV, PCA, stenoza sau
regurgitarea mitrala sau anevrismul poligonului Willis.
La examenul fizic, presiunea arterial sistolica este mai mare la brate decat la picioare dar
presiunea diastolic este egala. Astfel, o presiune a pulsului mare este prezenta la brate. Pulsatiile la
artera femurala sunt slabe i intarziate. Se poate palpa un freamat sistolic n incizura suprasternala i
poate fi notata marirea VS. Un clic sistolic de ejectie (datorat unei valve bicuspide aortice) este
frecvent prezent, iar zgomotul II este accentuat. Un suflu sistolic de ejectie aspru poate fi identificat de-
a lungul marginii stngi a sternului i n spate, mai ales deasupra coarctatiei. Un suflu sistolic, cauzat de
fluxul prin vasele colaterale, poate fi auzit n spate. La aprox. 30% din pacieni, un suflu sistolic
indicand o valva aortica bicuspida este audibil la baza.
ECG arata de obicei hipertrofie VS.
340
Fig. 30: EKG-HVS

Pe radiografia toracic, fluxul colateral crescut prin arterele intercostale cauzeaza incizuri ale
treimii posterioare ale coastelor 3-8. Aceste incizuri sunt de obicei simetrice. Incizurile nu sunt vizibile
pe coastele anterioare, deoarece arterele intercostale anterioare nu sunt localizate n santurile costale.
Coarctatia poate fi vizibila ca o indentatie a aortei i se poate vedea dilatatie prestenotica sau
poststenotica a aortei, producand semnul de E inversat sau 3 .
Fig. 31: Radiografie toracic postero-anterioara: coarctatie de aorta
Coarctatia poate fi vizualizata ecocardiografic, iar examinarea Doppler face posibila o estimare
a gradientului presional transcoarctatie.
341
Fig. 32: Ecocardiografie: coarctatie de aorta
Tomografia computerizata, rezonanta magnetica -nucleara i aortografia de contrast furnizeaza

informatii anatomice precise privind localizarea i lungimea coarctatiei. n plus, aortografia permite
vizualizarea circulatiei colaterale.
Cei mai multi aduli cu coarctatie sunt asimptomatici. Diagnosticul este pus n timpul unui
examen fizic de rutina, cand hipertensiunea arterial sistemica este observata la brate, cu puls arterial
femural diminuat sau absent. Cand sunt prezente simptomele, ele sunt de obicei cele ale hipertensiunii :
cefalee, epistaxis, ameteli i palpitatii. Ocazional, diminuarea fluxului sanguin spre picioare cauzeaza
claudicatie. Uneori pacienii solicita consult medical deoarece au simptome de insuficienta cardiaca sau
disectie de aorta. Femeile cu coarctatie au n mod deosebit risc mare de disectie aortica n timpul
sarcinii.
Complicatiile coarctatiei de aorta includ hipertensiunea arterial, insuficienta ventricular
stnga, disectia de aorta, boala coronariana prematura, endocardita infectioasa i accidentele
cerebrovasculare (datorita ruperii unui anevrism intracerebral). Doua treimi din pacienii cu vrsta
peste 40 ani care au coarctatie de aorta necorectata au simptome de insuficienta cardiaca. Trei sferturi
mor pana la vrsta de 50 ani iar 90% pana la 60 ani.
Tratament
Corectia chirurgicala trebuie luata n consideratie pentru pacienii cu un gradient de presiune
transcoarctatie peste 30 mm Hg. Desi dilatatia cu balon reprezint o alternativa terapeutica, procedura
este asociata cu o incidenta mai mare a anevrismului de aorta subsecvent i coarctatie recurenta fata de
corectia chirurgicala.
Complicatiile postoperatorii includ hipertensiunea arterial reziduala sau recurenta, recurenta
coarctatiei i sechelele posibile ale unei valve aortice bicuspide. Incidenta hipertensiunii arteriale
persistente sau recurente, ca i rata de supravietuire, sunt influentate de vrsta pacientului la momentul
operatiei. Dintre pacienii care sunt supusi chirurgiei n timpul copilariei, 90% sunt normotensivi 5 ani
mai tarziu, 50% sunt normotensivi 20 ani mai tarziu i 25% sunt normotensivi 25 ani mai tarziu. In
contrast, dintre cei care sunt operati dupa 40 ani, jumatate au hipertensiune arterial persistenta iar
multi din cei cu o presiune arterial de repaus normala dupa operatia cu succes au raspuns hipertensiv
la efort.
Similar, supravietuirea dupa corectia coarctatiei de aorta este influentata deasemenea de vrsta
pacientului la timpul corectiei chirurgicale. Dupa corectia chirurgicala n timpul copilariei, 89% din
pacieni supravietuiesc 15 ani mai tarziu i 83% 25 ani mai tarziu. Cand repararea coarctatiei este
342
facuta cand pacientul are ntre 20-40 ani, supravietuirea la 25 ani este de 75%. Cand repararea este
efectuata la pacieni peste 40 ani, supravietuirea la 15 ani este de numai 50%.
Cardiopatii cianogene
Pacienii cu boli cardiace congenitale cianogene au desaturare arterial n oxigen care rezulta
prin suntul sngelui venos sistemic n circulatia arterial. Marimea suntului determina severitatea
desaturarii. Majoritatea copiilor cu boli congenitale cianotice nu supravietuiesc pana la vrsta adulta
fara corectie chirurgicala. La aduli, cele mai frecvente cauze ale bolilor congenitale cianogene sunt
tetralogia Fallot i sindromul Eisenmenger.
Tetralogia Fallot
Tetralogia Fallot se caracterizeaza printr-un defect septal ventricular mare, o aorta calare pe VS
i VD, obstructie n tractul de iesire al VD (obstructia poate fi subvalvulara, valvulara, supravalvulara
sau n ramurile arteriale pulmonare) i hipertrofie de VD. n asociatie cu tetralogia Fallot pot apare
numeroase alte anomalii, incluzand arcul aortic drept la 25% din pacieni, DSA la 10% (asa-numita
pentalogie Fallot) i anomalii ale arterelor coronare la 10%.
Majoritatea pacienilor cu tetralogie Fallot au sunt substantial dreapta-stanga i deci au cianoza.
Datorita defectului septal ventricular mare, presiunile din VD i VS sunt egale. Suntul dreapta-stanga al
sngelui venos apare datorita rezistentei crescute la flux n tractul de ejectie al VD, a carei severitate
determina marimea suntului. Atat timp cat rezistenta la flux n tractul de ejectie al VD este relativ fixa,
modificari n rezistenta vasculara sistemica afecteaza marimea suntului dreapta-stanga. O scdere n
rezistenta vasculara sistemica creste suntul dreapta-stanga, n timp ce o cretere n rezistenta vasculara
sistemica scade suntul dreapta-stanga.
Fig. 33: Reprezentare schematica tetralogie Fallot
Clinica
Majoritatea pacienilor cu tetralogie Fallot au cianoza de la natere sau care apare n primul an
de viata. n copilarie, acesti pacieni pot avea crize hipoxice, caracterizate prin tahipnee i hiperpnee,
urmate de agravarea cianozei si, n unele cazuri, pierderea constiintei, convulsii, accidente
cerebrovasculare i chiar moarte. Aceste crize nu mai apar la adolescenti sau aduli. Adulii cu
tetralogie Fallot au dispnee i limitarea tolerantei la efort. Ei pot avea complicatii ale cianozei cronice,
incluzand eritrocitoza, hipervascozitatea, anomalii ale hemostazei, abcese cerebrale sau stroke i
343
endocardita. Fara intervenia chirurgicala, cei mai multi pacieni mor n copilarie. Rata de supravietuire
este de 66% la 1 an, 40% la 3 ani, 11% la 20 ani, 6% la 30 ani i 3% la 40 ani.
Pacienii cu tetralogie Fallot au cianoza i clubbing (hipocratism) digital, a caror severitate este
determinata de gradul obstructiei tractului de iesire al VD. Pulsatiile arteriale periferice sunt normale.
Se palpeaza un impuls ventricular drept. La unii pacieni se poate palpa un freamat sistolic (cauzat de
fluxul turbulent prin tractul de iesire al VD). Zgomotul I este normal, dar al 2-lea zgomot este unic,
deoarece componenta sa pulmonar este inaudibila. Un clic de ejectie aortic (datorat unei aorte dilatate
i calare pe sept) poate fi auzit. Un suflu sistolic de ejectie, audibil de-a lungul marginii stngi a
sternului, este cauzat de obstructia tractului de iesire al VD. Intensitatea i durata suflului sunt n relatie
inversa cu severitatea obstructiei tractului de iesire al VD. Un suflu slab i scurt sugereaza ca obstructia
este severa.
ECG arata deviatie axiala dreapta i HVD.
Fig. 34: EKG-HVD
Pe radiografie, marimea cordului este normala sau cordul este mic, iar vascularizatia
pulmonara este diminuata, saraca. Cordul este, clasic, n forma de sabot, cu un apex ventricular drept
orientat superior i un segment arterial pulmonar principal concav. Poate fi prezent un arc aortic situat
la dreapta. Desaturarea arterial n oxigen este evidenta, ca i eritrocitoza compensatorie, a carei
marime este proporionala cu severitatea desaturarii.
344
Fig. 35: Radiografie toracic postero-anterioara: cord n sabot
Ecocardiografia este folosita pentru a stabili diagnosticul, ca i pentru a evalua prezenta

anomaliilor asociate, nivelul i severitatea obstructiei tractului de iesire al VD, marimea arterei
pulmonare principale i ramurilor sale i numarul i localizarea defectelor septale ventriculare. Suntul
dreapta-stanga prin DSV poate fi vizualizat prin Doppler color iar severitatea obstructiei tractului de
ejectie al VD poate fi determinata prin masuratori Doppler spectral.
Fig. 36: Ecocardiografie- aorta calare pe sept

Prin cateterism este posibila confirmarea diagnosticului i obtinerea de date aditionale,
anatomice i hemodinamice, incluzand localizarea i marimea suntului dreapta-stanga, nivelul i
severitatea obstructiei tractului de iesire al VD, caracterele anatomice ale tractului de ejectie VD i
arterei pulmonare principale i ramurilor sale i originea i traiectul arterelor coronare.
RMN poate furniza deasemenea multe din aceste informatii.
345
Corectia chirurgicala este recomandata pentru inlaturarea simptomelor i imbunatatirea

supravietuirii.
Mai demult, nou-nscutii erau supusi uneia din cele trei operatii paliative pentru a creste fluxul
sanguin pulmonar (toate trei includeau anastomoza unei artere sistemice cu o artera pulmonar), astfel
reducandu-se severitatea cianozei i imbunatatindu-se tolerana la efort. Aceste proceduri sunt operatia
Waterston (o anastomoza latero-laterala a aortei ascendente i arterei pulmonare drepte), operatia Potts
(o anastomoza latero-laterala a aortei descendente i arterei pulmonare stngi) i operatia Blalock-
Taussig (anastomoza termino-laterala a arterei subclavii la artera pulmonar). Adeseori, totusi, aceste
proceduri au fost asociate cu complicatii pe termen lung, ca hipertensiunea pulmonar, supraincarcarea
de volum a VS i distorsiunea ramurilor arteriale pulmonare.
In mod curent, corectia chirurgicala completa (inchiderea DSV i inlaturarea obstructiei
tractului de iesire VD) este realizata cand pacienii sunt foarte tineri. Mortalitatea operatorie este sub
3% la copii i 2,5-8,5% la aduli. In prezent, sunturile paliative sau valvuloplastia pulmonar cu balon
sunt realizate numai la nou-nscuti cu stare generala foarte grava, la care reparatia completa nu se poate
face (cum sunt cei cu artere pulmonare subdezvoltate). Aceste procedee cresc fluxul sanguin pulmonar
i permit arterelor pulmonare sa se mareasca, astfel incat operatia de corectie poate fi facuta mai tarziu.
Pacienii cu tetralogie Fallot (corectata sau necorectata) au risc de endocardita i trebuie deci sa
primeasca profilaxie cu antibiotice inainte de proceduri dentare sau chirurgicale elective.
Desi pacienii cu tetralogie Fallot corectata sunt de obicei asimptomatici, supravietuirea lor este
totusi mai sczuta decat a unei populatii de control de aceeasi varsta, datorita unui risc crescut de
moarte subita (probabil de cauza cardiaca). Intr-unul din studii, rata de supravietuire la 32 ani dupa
operatie a fost de 86% la pacienii cu tetralogie reparata i 96% n populatia de control de aceeasi
varsta. Aritmiile ventriculare pot fi detectate prin monitorizare Holter la 40-50% din pacienii cu
tetralogie Fallot operata i probabil apar la pacienii care sunt mai varstnici n momentul corectiei
chirurgicale i la cei cu regurgitare pulmonar moderata sau severa, disfuncie ventricular sistolica sau
diastolic, by-pass cardiopulmonar prelungit, sau prelungirea intervalului QRS (peste 180 ms).
Pacienii cu tetralogie Fallot operata au frecvent fibrilaie atriala sau flutter atrial, care pot cauza o
morbiditate considerabila.
Pacienii cu tetralogie Fallot operata au risc pentru alte complicatii cronice. Poate apare
regurgitarea pulmonar ca o consecinta a repararii chirurgicale a tractului de iesire al VD. Desi chiar
regurgitarea substantiala poate fi tolerata perioade lungi, poate apare marirea VD, cu disfuncie de VD
secundara, i poate fi necesara repararea sau inlocuirea valvei pulmonare. Se poate forma un anevrism
la locul unde a fost reparat tractul de iesire al VD. Desi aceste anevrisme sunt de obicei identificate
accidental, s-a raportat rareori chiar ruptura lor.
Uneori pacienii pot avea obstructie reziduala sau recurenta a tractului de iesire al VD, care
necesita repetarea operatiei. Aproximativ 10-20% din pacienii cu tetralogie Fallot operata au defecte
septale ventriculare reziduale i pot necesita repetarea interveniei daca defectele sunt suficient de mari.
Blocul de ramura dreapta apare n mod obisnuit dupa repararea tetralogiei Fallot, dar blocul atrio-
ventricular complet este rar. Poate apare regurgitarea aortica, dar de obicei este usoara.
Boala Ebstein
Boala Ebstein este o anomalie a valvei tricuspide n care foita septala i adeseori foita
posterioara sunt deplasate spre apexul VD iar foita anterioara este de obicei malformata, excesiv de
mare i atasata anormal sau aderenta de peretele liber al VD. Astfel, o portiune din VD este
atrializata n portiunea atriala a valvei tricuspide iar VD ramas functional este mic. Valva tricuspida
este de obicei regurgitanta, dar poate fi i stenotica. 80% din pacienii cu boala Ebstein au o
comunicare interatriala (DSA sau foramen ovale patent) prin care poate apare suntul sngelui dreapta-
stanga.
346
Severitatea tulburarilor hemodinamice la pacienii cu boala Ebstein depinde de gradul deplasarii

i statusul functional al foitelor valvei tricuspide. Pacienii cu deplasare apicala usoara a foitelor
tricuspidiene au o funcie valvulara normala, n timp ce aceia cu deplasare severa a foitelor
tricuspidiene sau atasare anormala a valvei anterioare, cu disfuncie valvulara, au presiuni crescute n
AD i sunt dreapta-stanga interatrial.
In mod similar, prezentarea clinica a bolii Ebstein variaza de la insuficienta cardiaca severa la
fat sau nou-nscut pana la absenta simptomelor la un adult care este diagnosticat incidental.
Fig. 37: Diagrama bolii Ebstein
Cand anomalia Ebstein este descoperita n timpul vietii fetale, rata mortalitatii uterine este mare.
Nou-nscutii cu boala severa au cianoza, cu insuficienta cardiaca i un suflu aparut din primele zile de
viata. O ameliorare tranzitorie poate apare cand rezistentele vasculare pulmonare scad, dar situatia se
inrautateste dupa inchiderea ductului arterial, astfel scazand fluxul sanguin pulmonar.
Copiii mai mari cu boala Ebstein vin adeseori la consultatie datorita unui suflu descoperit
intamplator, n timp ce adolescentii i adulii se prezinta cu aritmii supraventriculare.
La adolescentii cu boala Ebstein, cei mai importanti predictori ai prognosticului sunt clasa
functionala NYHA, marimea inimii, prezenta sau absenta cianozei i prezenta sau absenta tahicardiilor
paroxistice atriale. Aceste tahicardii pot duce la insuficienta cardiaca, inrautatirea cianozei i chiar
sincopa. Pacienii cu boala Ebstein i comunicare interatriala au risc de embolii paradoxale, abcese
cerebrale i moarte subita.
La examenul fizic, severitatea cianozei depinde de marimea suntului dreapta-stanga. Zgomotele

I i II sunt dedublate larg, iar zgomotul III sau IV sunt deseori prezente, rezultand un ritm n 3 sau 4
timpi. Un suflu sistolic, cauzat de regurgitarea tricuspidiana, este de obicei prezent pe marginea stnga
a sternului. Poate fi prezenta hepatomegalia (rezultand din congestia pasiva hepatica datorata presiunii
atriale drepte crescute).
Unde P inalte i largi apar frecvent pe ECG, ca i blocul de ramura dreapta. Blocul atrio-
ventricular de gradul I apare de asemenea frecvent. Aproximativ 20% din pacienii cu boala Ebstein au
347
preexcitatie ventricular pe calea unui fascicul accesoriu ntre atriu i ventricul (sindrom Wolff-
Parkinson-White), iar unda delta poate fi prezenta.
Fig. 38: EKG- bloc de ram drept
Datele radiologice depind de severitatea anomaliei anatomice. In cazurile usoare, marimea

inimii i vascularizatia pulmonar sunt normale. In cazurile mai severe este prezenta cardiomegalia
marcata, datorata mai ales maririi AD. n cazurile severe (cu VD functional mic i sunt marcat dreapta-
stanga), vascularizatia pulmonar este sczuta.
Fig. 39: Teleradiografie- cardiomegalie giganta
348
Ecocardiografia este folosita pentru a evalua dilatatia AD, deplasarea anatomica i distorsiunea
foitelor valvulare tricuspidiene i severitatea regurgitarii sau stenozei tricuspidiene. In plus, pot fi
determinate prezenta i marimea suntului interatrial (prin Doppler color sau imagine de contrast cu
microbule) ca i prezenta anomaliilor cardiace asociate.
Fig. 40: Ecocardiografie- boala Ebstein
Evaluarea electrofiziologica este necesara la pacienii cu tahiaritmii atriale.

Managementul bolii Ebstein se centreaza pe preventia i tratamentul complicatiilor. Este
recomandata profilaxia impotriva endocarditei infectioase.
Pacienii cu insuficienta cardiaca simptomatica primesc diuretice i digoxin. Cei cu aritmii
atriale pot fi tratati farmacologic sau cu ablatie prin cateter (daca prezinta o cale accesorie). Ablatia
cailor accesorii are o rata mai mica de succes la pacienii cu boala Ebstein decat la cei cu cord
structural normal, iar riscul de recurenta a aritmiei este mai mare. La copiii cu boala Ebstein severa se
creeaza un sunt arterial de la circulatia sistemica la circulatia pulmonar pentru a creste fluxul sanguin
pulmonar, astfel scazand cianoza. Interventii chirurgicale ulterioare pentru a crea un cord univentricular
(de exemplu prin procedeul Fontan) pot fi deasemenea luate n consideratie la nou-nscuti.
Repararea sau inlocuirea valvei tricuspide n asociere cu inchiderea comunicarii interatriale este
recomandata pentru pacienii mai varstnici, care au simptome severe n ciuda terapiei medicale. n plus,
repararea sau inlocuirea trebuie luate n consideratie la pacienii cu simptome mai puin severe care au
marire cardiaca, deoarece aceasta are prognostic prost. Cand este posibila, repararea valvei este
preferabila inlocuirii valvulare, deoarece este asociata cu o mortalitate mai sczuta i are mai putine
complicatii pe termen lung. Totusi, cand este necesara inlocuirea valvulara, este preferabila o
bioproteza unei proteze mecanice. Complicatiile chirurgiei de corectie a bolii Ebstein includ blocul
atrio-ventricular complet, persistenta aritmiilor supraventriculare, regurgitarea tricuspidiana reziduala
dupa repararea valvei i disfuncia valvei protetice.
Transpozitia vaselor mari

In D-transpozitia arterelor mari (cunoscuta ca transpozitie completa), aorta porneste intr-o
pozitie anterioara din ventriculul drept i artera pulmonar porneste din ventriculul stng. Astfel, exista
o separare completa ntre circulatia pulmonar i sistemica : sngele venos sistemic traverseaza AD,
VD, aorta i circulatia sistemica, n timp ce sngele venos pulmonar traverseaza AS, VS, artera
pulmonar i circulatia pulmonar. Pentru ca un nou-nscut cu aceasta boala sa supravietuiasca trebuie
349
sa existe o comunicare ntre cele doua circulatii. La aproximativ 2/3 din pacieni nu exista alte defecte
cardiace asociate, astfel incat ductul arterial i foramenul ovale permit comunicarea ntre cele doua
circulatii. Nou-nscutii cu aceasta boala au cianoza severa.
Cealalta treime din pacieni care au defecte asociate care permit amestecul intracardiac al
sngelui (DSA, DSV sau PCA) sunt mai puin critici, avand cianoza mai puin severa. Totusi, ei au risc
de insuficienta ventricular stnga datorita supraincarcarii de volum cauzata de suntul stnga-dreapta.
Pacienii cu transpozitie completa au cianoza de la natere i adeseori au insuficienta cardiaca n
perioada de nou-nscut. Datele obinute la examenul fizic sunt nespecifice. Nou-nscutii au cianoza i
tahipnee. Zgomotul II este unic i intarit (datorita pozitiei anterioare a aortei). La pacienii cu cianoza
usoara poate fi auzit un suflu holosistolic dat de un DSV. Mai poate fi auzit un suflu sistolic de ejectie
puin intens (dat de stenoza pulmonar, ejectia n aorta localizata anterior sau ambele).
Fig. 41: Fig. 42: Fig. 43:

Cord normal: concordanta D-TVM: concordanta L-TVM: discordanta
atrioventricular i atrioventricular, atrioventricular si
ventriculoarterial discordanta ventriculoarterial
ventriculoarterial
Fig. 44: Radiografie toracic postero-anterioara: cord cu aspect de ou
350
ECG arata deviatie axiala dreapta i hipertrofie ventricular dreapta (ventriculul drept este
ventricul sistemic). Pacienii cu un DSV mare sau PCA i cei cu stenoza pulmonar au hipertrofie
ventricular stnga.
Radiografia toracic arata cardiomegalie cu vascularizatie pulmonar crescuta. Clasic, silueta

cardiaca este descrisa ca avand forma de ou , cu un colet ingust.
Fara intervenie, pacienii cu transpozitie completa au un prognostic rezervat. Daca amestecul
sngelui intracardiac nu este imbunatatit, apar hipoxemia progresiva i acidoza. Rata mortalitatii este
de 90% pana la vrsta de 6 luni. Nou-nscutii care au cianoza mai puin severa (datorita unui DSV
masurabil sau PCA) au o evoluie mai buna n perioada neonatala, dar boala vasculara pulmonar
obstructiva (datorita fluxului sanguin pulmonar crescut) se dezvolta mai frecvent decat la nou-nscutii
cu cianoza mai severa. Nou-nscutii cu cianoza mai puin severa au probabil mortalitate operatorie mai
mare i probabilitate mai mica de a beneficia de repararea completa a defectului.
Managementul imediat al transpozitiei complete include crearea unui amestec intracardiac sau
cretere marimii sale. Aceasta poate fi realizata cu o infuzie de prostaglandina E (pentru a mentine sau
restabili patenta ductului arterial), crearea unui DSA prin septostomie atriala cu balon (procedeul
Rashkind), sau ambele. n plus, oxigenul este administrat la majoritatea pacienilor (pentru scderea
rezistentei vasculare pulmonare i pentru a creste fluxul sanguin pulmonar), ca i digoxin i diuretice
(pentru tratamentul insuficientei cardiace).
Doua procedee chirurgicale au fost folosite la pacienii cu transpozitie completa a vaselor mari.
Prin abordarea initiala, cunoscuta ca operatia de switch atrial (operatia Mustard sau Senning),
septul atrial a fost excizat, apoi a fost construit un conduct n atrii pentru a directiona sngele venos
sistemic prin valva mitrala n VS i sngele venos pulmonar prin valva tricuspida n VD. Astfel,
circulatia fiziologica a fost restabilita. Totusi, dupa realizarea acestui procedeu, VD continua sa
functioneze ca ventricul sistemic . Aceasta operatie corecteaza cianoza i imbunatateste
supravietuirea. Complicatiile asociate sunt fisura conductului atrial (adesea nemanifesta clinic),
obstructia conductului (adesea insidioasa i frecvent asimptomatica), disfuncia nodului sinusal i
aritmiile atriale, n special flutterul atrial, disfuncia VD (sistemic) i un risc crescut de moarte subita.
Operatia de switch atrial a fost inlocuita cu operatia de switch arterial, n care artera
pulmonar i aorta ascendenta sunt sectionate deasupra valvelor semilunare i arterelor coronare i apoi
schimbate ntre ele, astfel incat aorta este conectata la valva neoaortica (fosta valva pulmonar) care
are originea n VS, iar artera pulmonar este conectata la valva neopulmonar (fosta valva aortica)
care are originea n VD. Arterele coronare sunt reimplantate n neoaorta pentru a restabili circulatia
coronariana normala. Aceasta operatie poate fi realizata la nou-nscuti i se asociaza cu o mortalitate
operatorie sczuta i un prognostic excelent pe termen lung.
Trunchiul arterial comun

Trunchiul arterial comun este o anomalie cardiovasculara congenitala caracterizata prin
existenta unui singur trunchi arterial cu originea n ventriculii de aspect normal, la nivelul unei singure
valve semilunare (truncale). Arterele pulmonare isi au originea n acest trunchi arterial distal de
originea arterelor coronare i proximal fata de primul ram brahicefalic al arcului aortic.
Anomalia se insoteste de obicei de defect septal ventricular; poate coexista i uncanal arterial
permeabil.
Trunchiu larterial isi are de obicei originea n ambii ventriculi, insa exista i cazuri n care isi
acesta emerge doar din VD sau VS.
Factori de risc
- rubeola materna
- unul parinti cu malformaie cardiaca congenitala
351
- consumul excesiv de alcool n timpul sarcinii

- diabetul zaharat matern
- utilizarea unor medicamente n timpul sarcinii
- sindrom Down
Simptomatologie:
- semne de sunt stnga-dreapta
- puls foarte amplu
- Dispnee, tahipnee
- Cianoza
- Degete hipocratice
- Astenie la eforturi mici
- Letargie
- Dificultati de alimentaie
- Scdere n greutate
- ntrziere n cretere i dezvoltare
Explorari paraclinice:
- radiologic: cord in sabot sau ovoid
- Examenul ecocardiografic stabileste diagnosticul.
Tratament
Tratamentul medical vizeaza n primul rand complicatiile, n special insuficienta cardiaca.
Tratamentul chirurgical se face n funcie de tipul fiziopatologic. La cei cu debit pulmonar crescut se
realizaza n primul an un banding care creste supravietuirea, corectia totala facandu-se la 1-2 ani
Complicatii
- tulburari respiratorii
- hipertensiune pulmonar
- insuficienta cardiaca
- endocardita infectioasa
Complicatii tardive: hipertensiune pulmonar progresiva, stenoza valvulara, insuficienta
valvulara, aritmii
352
Sindromul Eisenmenger
Un pacient cu sindrom Eisenmenger are un sunt mare stnga-dreapta care cauzeaza boala
vasculara pulmonar severa i hipertensiune pulmonar, cu schimbarea directiei suntului. n sunturile
mari stnga-dreapta, expunerea vascularizatiei pulmonare la fluxul sanguin crescut ca i presiunea
crescuta duc deseori la boala vasculara pulmonar obstructiva. Alterarile morfologice initiale
(hipertrofia mediei arteriolelor pulmonare, proliferarea intimala i fibroza i ocluzia capilarelor i
arteriolelor mici) sunt potential reversibile. Totusi, cand boala progreseaza, cele mai avansate
modificari morfologice (leziunile plexiforme i arterita necrotizanta) sunt ireversibile. Rezulta
obliterarea majoritatii patului vascular pulmonar, ducand la rezistenta vasculara pulmonar crescuta. Pe
masura ce rezistenta vasculara pulmonar se apropie de sau depaseste rezistenta sistemica, suntul se
inverseaza.
Clinica
Modificarile morfologice n vascularizatia pulmonar care apar n sindromul Eisenmenger incep
de obicei n copilarie, dar simptomele pot sa nu apara pana la vrsta de copil mare sau adult tanar. La
multi pacieni, congestia pulmonar de la vrsta de nou-nscut (rezultat al suntului mare stnga-
dreapta) dispare mai tarziu sau la copilul mic, pe masura ce rezistenta vasculara pulmonar creste i
marimea suntului scade. Astfel, pacientul poate avea un suflu n copilarie care dispare (cand boala
pulmonar progreseaza i marimea suntului scade), ducand la premisa greita ca s-a inchis comunicarea
intracardiaca. Rareori, pacienii nu au istoric de congestie pulmonar sau suflu aparut din copilarie.
Cand se dezvolta suntul dreapta-stanga, apare cianoza. Majoritatea pacienilor vor avea
tolerana la efort sczuta i dispnee de efort, dar aceste simptome pot fi bine compensate ani de zile.
Palpitatiile sunt obisnuite i sunt mai ales datorate fibrilaiei atriale sau flutterului atrial. Cand apare
eritrocitoza, data de desaturatia arterial, pot apare simptomele de hipervascozitate (tulburari vizuale,
oboseala, dureri de cap, ameteli i parestezii). Pot surveni hemoptizii, ca rezultat al infarctului
pulmonar sau rupturii arterelor pulmonare dilatate, arteriolelor sau vaselor colaterale aortico-
pulmonare.
Deoarece pacienii cu desaturatie arterial au hemostaza anormala, ei au risc atat pentru
sngerare cat i pentru tromboza. Accidentele cerebro-vasculare pot apare ca rezultat al emboliilor
paradoxale, trombozei venoase a vaselor cerebrale sau hemoragiilor intracraniene. n plus, pacienii cu
aceasta boala au risc de abces cerebral.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger pot avea sincope datorita debitului cardiac inadecvat sau, mai
rar, unei aritmii. Simptomele de insuficienta cardiaca, care sunt neobisnuite inainte de stadiul avansat
de boala, au un prognostic prost. In plus, acesti pacieni au risc de moarte subita.
La examenul fizic, pacienii au hipocratism digital i cianoza, a caror severitate depinde de
marimea suntului dreapta-stanga. Presiunea venoas jugulara poate fi normala sau crescuta i sunt
vazute unde v proeminente daca este prezenta regurgitarea tricuspidiana. Pulsatiile arteriale sunt de
amplitudine mica. Este prezent un impuls parasternal drept (dat de hipertrofia ventricular dreapta) iar
componenta pulmonar a zgomotului II este intarita (si adeseori palpabila). Suflul cauzat de DSV, PCA
sau DSA dispare cand apare sindromul Eisenmenger. Multi pacieni au un suflu diastolic descrescendo,
cauzat de regurgitarea pulmonar, sau un suflu holosistolic, cauzat de regurgitarea tricuspidiana. Un
zgomot IV situat n dreapta este de obicei prezent. Plamanii sunt fara raluri. Edemele periferice i
congestia hepatica sunt absente daca nu exista disfuncie de VD importanta.
ECG arata hipertrofie VD. Aritmiile atriale pot fi prezente, mai ales la pacienii cu DSA.
353
Fig. 45: EKG-HVD

Radiografia toracic releva artere pulmonare centrale proeminente i circulatie pulmonar
sczuta n periferie ( retezata ). Marimea inimii este normala la pacienii cu DSV sau PCA, dar
cardiomegalia (datorata maririi VD) este vazuta de obicei la cei cu DSA.
Fig. 46: Radiografie toracic postero-anterioara: artere pulmonare centrale proeminente i

circulatie pulmonar sczuta n periferie
Ecocardiografia transtoracic evidentiaza supraincarcare de presiune a VD i hipertensiune

pulmonar. Defectul cardiac de baza poate fi de obicei vizualizat, desi suntul prin defect poate fi dificil
de demonstrat prin Doppler color datorita velocitatii joase a jetului. Ecocardiografia de contrast permite
localizarea suntului.
354
Fig. 47: Ecocardiografie- HTAP
Cateterismul trebuie efectuat la orice pacient cu suspiciune de sindrom Eisenmenger pentru a

evalua severitatea bolii vasculare pulmonare i pentru a cuantifica marimea suntului intracardiac.
Trebuie administrate vasodilatatoare pulmonare ca oxigen, oxid nitric inhalator sau adenozina sau
epoprostenol intravenos pentru a evalua reversibilitatea hipertensiunii pulmonare.
Rata de supravietuire la pacienii cu sindrom Eisenmenger este de 80% la 10 ani dupa
diagnostic, 77% la 15 ani i 42% la 25 ani. Decesul este de obicei subit, probabil de cauza aritmica, dar
unii pacieni mor prin insuficienta cardiaca, hemoptizii, abcese cerebrale, sau AVC ischemic. Istoricul
de sincopa, disfuncia sistolica de VD evidenta clinic, debitul cardiac sczut i hipoxemia severa au un
prognostic prost.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger trebuie sa evite depletia de volum intravascular, eforturile
fizice intense, altitudinea inalta i folosirea vasodilatatoarelor. Datorita morbiditatii i mortalitatii inalte
materne i fetale, sarcina trebuie evitata.
Desi nici o terapie nu s-a dovedit a reduce rezistenta vasculara pulmonar, epoprostenolul
intravenos poate fi benefic.
Flebotomia cu substitutie izovolumica trebuie recomandata la pacienii cu simptome moderate
sau severe de hipervascozitate. Ea nu trebuie realizata la pacieni asimptomatici sau uor simptomatici
(indiferent de hematocrit). Flebotomiile repetate pot duce la deficienta de fier, care poate inrautati
simptomele de hipervascozitate, deoarece eritrocitele cu deficit de fier sunt mai puin deformabile decat
cele normale.
Pacienii cu sindrom Eisenmenger care suporta interventii chirurgicale noncardiace necesita un
management meticulos al anesteziei, cu atentie la mentinerea rezistentei vasculare sistemice,
minimizarea pierderii de snge i depletiei de volum intravascular i prevenirea embolizarii paradoxale
iatrogene. In pregatirea chirurgiei noncardiace, flebotomia profilactica (uzual 1-2 uniti de snge, cu
inlocuire izovolumica) este recomandata pentru pacienii cu un hematocrit peste 65% pentru a reduce
posibilitatea hemoragiei perioperatorii i complicatiile trombotice. n general, anticoagulantele i
agentii antiplachetari trebuie evitati, deoarece ei exacerbeaza diateza hemoragica.
Transplantul pulmonar cu repararea defectului cardiac sau transplantul combinat cord-pulmon
reprezint o optiune pentru pacienii cu sindrom Eisenmenger care au markeri de prognostic prost
(sincopa, insuficienta cardiaca dreapta refractara, o clasa functionala mare NYHA sau hipoxemie
severa). Datorita succesului oarecum limitat al transplantului i supravietuirii rezonabile la pacienii
tratati medical, este imperioasa selectia atenta a pacienilor propusi pentru transplant.
355
BIBLIOGRAFIE
1. Freeman S, Bean L, Allen E. Ethnicity, sex and the incidence of congenital heart defects: a report from the
National Down Syndrome Project. Genetics n Medicine 2008;10(3):173-180
2. A.G.Dimitriu, C. Iordache, N. Nistor. Pediatrie. Patologie cardiovasculara i urgente la copil. Casa de
editura Venus, 2007: 52-69
3. http://www.surgeryencyclopedia.com/Fi-La/Heart-Surgery-for-Congenital-Defects.html
4. http://www.health.gov.mt/impaedcard/issue/issue3/2440/2440.htm
5. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus n preterm and/or low
birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23 2008;CD003481.
6. Sekar KC, Corff KE. Treatment of patent ductus arteriosus: indomethacin or ibuprofen?. J
Perinatol. May 2008;28 Suppl 1:S60-2.
7. www.learningradiology.com/archives04/COW 128-Coarctation/coarctcorrect.htm
8. http://www.scribd.com/doc/16200026/Anatomie-Si-Embriologie-Anul-I-MEDICINA-Note-de-Curs-Sem-I
9. http://www.disease-picture.com/complete-atrio-ventricular-septal-defect/
10. http://my.clevelandclinic.org/disorders/atrial_septal_defect/hic_atrial_septal_defect_asd.aspx
11. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1056/resources/image/bp/4.html
12. http://www.anaesthetist.com/icu/organs/lung/pted/Findex.htm#cteph.htm
13. http://embryology.med.unsw.edu.au/Notes/heart2.htm
14. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2007001400011&script=sci_arttext&tlng=en
15. http://www.fammed.wisc.edu/medstudent/pcc/ecg/hypertrophy_f.html
16. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/766/resources/image/bp/2.html
17. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/18075.htm
18. http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_academic_physician_assistants/volume_3_number_
2_7/article_printable/shortness_of_breath_in_an_obese_young_man.html
19. http://cardiophile.org/2008/10/continuous-wave-cw-doppler-imaging-in-aortic-stenosis.html
20. http://www.cardiophile.net/2009/08/pulmonary-stenosis-x-ray-chest-pa-view.html
21. http://www.yorksandhumberhearts.nhs.uk/templates/Page.aspx?id=872
22. http://embryology.med.unsw.edu.au/Notes/heart2.htm
23. http://www.learningradiology.com/archives04/COW%20128-Coarctation/coarctcorrect.htm
24. http://www.rbccv.org.br/imprimir_ing.asp?id=638
25. http://www.healthbase.com/resources/medical-procedures/cardiac-procedures/tetralogy-of-fallot-repair.html
26. http://cardiophile.org/2009/09/apical-five-chamber-view-in-tetralogy-of-fallot.html
27. http://www.riversideonline.com/health_reference/Disease-Conditions/DS00805.cfm
28. http://www.fammed.wisc.edu/medstudent/pcc/ecg/fascicular_block.html
29. http://www.learningradiology.com/images/caseoftheweekimages/COW%20Gallery%20VL/index.html
30. http://www.wikidoc.org/index.php/Echo_in_Ebstein%27s_anomaly_of_the_tricuspid_valve
31. http://www.yale.edu/imaging/chd/e_eisenmenger/index.html
32. Collett RW, Edwards JE: Persistent truncus arteriosus: a classification according to anatomic types. Surg
Clin North Am 1949; 29: 1245-70.
33. "Persistent Truncus Arteriosus: Congenital Cardiovascular Anomalies: Merck Manual Professional".
Retrieved 2007-11-04.
34. eMedicine - Truncus Arteriosus : Article by Doff McElhinney, MD". Retrieved 2007-11-04.
35. Van Praagh R, Van Praagh S (1965). "The anatomy of common aorticopulmonary trunk (truncus arteriosus
communis) and its embryologic implications. A study of 57 necropsy cases". Am. J. Cardiol. 16 (3): 406
25. doi:10.1016/0002-9149(65)90732-0. PMID 5828135.
356
VII.7. BOALA KAWASAKI

Definiie
Boala Kawasaki sau sindromul mucocutanat i ganglionar infantil este o vasculit acut
multisistemic, de etiologie necunoscut care apare la copilul sub vrsta de 5 ani; este caracterizat
clinic prin febr persistent peste 5 zile, congestie conjunci val, modificri mucoase i cutanate,
tumefacia minilor i picioarelor urmat de desciiamaia palmoplantar, adenopatii cervicale i
evoluie prelungit cu numeroase complicaii.
Epidemiologie
Boala a fost descris:
- iniial n Japonia de ctre Tomisaki Kawasaki, unde morbiditatea este de 13 cazuri la
100.000 de copii pe an;
- ulterior au fost semnalate sporadic cazuri sau mici focare n SUA, Hawai, Frana etc. din
1992 au fost publicate cazuri i n Romnia.
- s-ar prea c apare mai rar n Africa sub-saharian.
Incidenta
sezonier (se depisteaz mai ales iarna i primvara);
afecteaz numai copii;
majoritatea bolnavilor au vrsta sub 5 ani iar dup vrsta de 8 ani cazurile sunt excepionale;
sexul masculin este mai frecvent afectat;
in Romania a fost descris la Iai i Bucureti
Etiologie
Etiologia bolii este necunoscut.
Patogenie
s-ar prea c sunt implicate toxine bacteriene asemntoare cu cele care produc ocul toxic n
infeciile cu stafilococ;
s-a ncercat cultivarea streptococului i a stafilococului care produc asemenea toxine la
copiii cu boala Kawasaki;
nu s-a putut demonstra rolul direct al altor ageni infecioi cum ar f ricketsii sau retrovirui;
nu sunt informaii c rspunsul imun ar juca un rol n patogenia bolii;
s-a remarcat creterea numrului de limfocite T dar care au fost corelate cu stimularea
determinat de toxine;
Debutul bolii este cu un episod infecios cu:

febr;
congestie cojunctival bilateral;
modificri ale gurii i mucoasei bucale;
exantem la nivelul trunchiului;
357
adenopatii cervicale unilaterale.

Ulterior, boala trece n stadiul al II-lea, subacut cu:
fenomene imunopatologice;
manifestri cardiovasculare;
n majoritatea cazurilor survine decesul brusc i dramatic ntre a 11-a i a 21 -a zi de la debut.
In cel de-al III-lea stadiu, de convalescen (ntre a 21-a zi i a 60-a zi de la debut) survin:
dispariia manifestrilor clinice;
persistena afectrii cadiace;
cu posibil deces prin infarct miocardic sau cardiopatie ischemic.
Manifestari clinice
Principalele semne clinice care permit afirmarea diagnosticului de boal Kawasaki sunt:
1. Febra:
- 38-40C cu durat de cel puin 5 zile;
- de etiologie necunoscut;
- rebel la antibioterapie.
2. Conjunctivit:
- bilateral;
- neexudativ;
- fr keratit;
- apare n primele zile.
3. Modificri ale gurii i mucoasei bucale:
- cheilit (buze roii, fisurate);
- glosit (lib roie, zmeurie);
- eritem difuz orofaringian.
Fig. 1. Cheilita
4. Rash eritematos:
- nevezicular (morbiliform, scarlatiniform, urticarian);
- situat n principal la nivelul trunchiului.
358
Fig. 2. Rash eritematos
5. Modificri ale extremitilor constnd din:

- eritem al palmelor i plantelor;
- edem i induraia minilor i picioarelor;
- descuamarea pulpei degetelor.
Fig. 3. Eritem palmar
6. Adenopatia cervical:
- cu dimensiuni de 1,5 cm i peste;
- nesupurativ;
- unilateral nsoit sau nu de torticolis;
- caracteristic n special copilului mare. Susinerea diagnosticului se face n prezena a 5
din cele 6 semne clinice principale descrise.
359
La simptomatologia de mai sus se mai pot asocia:

a) Afectarea cardiac:
survine la 15-35% din cazuri;
include:
- miocardita (cu disritmie sau insuficien cardiac congestiv);
- pericardita acut;
Fig. 4. inflamaia acuta exsudativa - Pericardita fibrinoasa
- vasculit coronarian cu anevrisme ale arterelor coronare care ulterior se pot tromboza
fiind urmate de ischemie miocardic i chiar infarct. Paraclinic, dilatatia anevrismal a
coronarelor este pus n eviden prin echo-2D (cnd depete 3 mm diametru);
electrocardiografie (constatndu-se apariia undei Q patologice cu DI AVL i precordialele
1-3 sau cu DII - DIII i AVF, fr inversarea undei T), sau poate fi pus n eviden
angiografic.
b) Adesea se asociaz la tabloul clinic al bolii Kawasaki:

artralgii sau chiar artrit;
mialgii;
dureri abdominale, diaree, disfuncie hepatic i pancreatic, hidrops acut al veziculei biliare;
meningit aseptic;
uretrit etc.
Manifestari paraclinice:
Examenele de laborator pun n eviden:
anemie uoar (Hb < 8,7 1,9 g%);
leucocitoz ( > 22.830 8.750);
polinucleoz (70 10%);
trombocitoz (500.000 - 1.000.000/mm3)
VSH crescut; fibrinogen crescut;
pozitivitatea proteinei C reactive;
creterea 0,2 globulinei
360
prezena unor anticorpi:

- anticorpi anticelule endoteliale;
- anticorpi anticitoplasma neutrofitelor (ANCA);
prezena:
- interleukininei 1 (ILi)
- factorului de necroz tumoral (TNF);
- interferonului y (IFN-y).
creterea numrului limfocitelor T4, Tg;
activarea celulelor NK (natural killer cells);
prezena CIC crescute;
hiper IgM i hiper IgA.
Diagnostic pozitiv:
Se bazeaz pe prezena a 5 dintre cele 6 semne clinice la care se adaug alte semne i
simptome semnficative (clinice i paraclinice) descrise anterior.
Se impune cu:
boli eruptive virale: rujeola, rubeola, infecia cu virus Epstein-Barr;
infecii cu streptococ beta hemolitic grup A (scarlatina);
sindromul Stevens-Johnson;
alergii medicamentoase;
artrita reumatoid (forma sistemic)
leptospiroza;
alte vasculite.
Tratament
Boala este autolimitat cu excepia anevrismelor coronariene.
Boala Kawasaki rspunde rapid la tratamentul cu imunoglobuline de uz intravenos, daca
acestea se administreaz precoce.
- febra i manifestrile sistemice dispar dup 2 de ore de tratament;
- previne afectarea vaselor coronare;
- se administreaz 2 g/kg n doza unica la 10-12 ore;
- se administreaz 10 zile pentru profilaxia complicaiilor coronare;
- se administreaz la pacienii simptomatici febrili, n primele 10 zile de la debut produce o
ameliorare semnificativ clinic;
- efectele adverse ale imunoglobulinelor sunt reprezentate de: reacii anafilactice, febr,
frison, cefalee, curbatur
- nu se vor administra vaccinrile: antirujeolic
terapia cu aspirin:
- este indicat n timpul perioadei febrile a bolii;
- sunt necesare concentraii serice de 20-30 mg/dl dar care sunt greu de obinut chiar dac se
administreaz doze mari de 100 mg/k g/24 ore n timpul perioadei febrile sau n primele 14
zile de boal;
- doza de aspirin va scdea apoi la 5 mg/kg/24 ore meninndu-se aceast doz timp de 8
sptmni (pn la normalizarea VSH-ului i a numrului de trombocite);
361
doze mai mici de aspirin cu sau fr dipiridamol (3-6 mg/kg) se continu pn cnd
-
leziunile coronariene se rezolv;
- dac n perioada tratamentului cu aspirin bolnavul face varicel sau grip se nlocuiete
tratamentul cu dipiridamol pentru a preveni sindromul Reye;
- unii autori recomand adugarea de heparin sau warfarin la pacienii cu anevrisme mari
sau multiple, obstructive sau nonobstructive care persist.
Corticoterapia este rar utilizat iar ali autori o contraindic deoarece s-a constatat c
favorizeaz apariia de anevrisme i nu suprim tendina la agregare a trombocitelor.
Terapia trombolitic cu ageni cum ar fi streptokinaza este indicat la bolnavii cu tromboze
coronariene n curs de constituire sau la cei cu ischemie arterial periferic;
La bolnavii cu obstrucie coronarian sever se recomand by-pass coronarian
BIBLIOGRAFIE
1. http://autopsy.stanford.edu/fellowships.html
2. http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/cardio/fp2.html
3. Lorell BH. Pericardial Diseases. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:1478-534.
4. Brady WJ, Perron AD, Martin ML, Beagle C, Aufderheide TP. Cause of ST segment abnormality n ED
chest pain patients. Am J Emerg Med. Jan 2001;19(1):25-8.
5. Sagrist-Sauleda J, Barrabes JA, Permanyer-Miralda G. Purulent pericarditis: review of a 20-year
experience n a general hospital. J Am Coll Cardiol. Nov 15 1993;22(6):1661-5.
6. Soler-Soler J, Permanyer-Miralda G, Sagrist-Sauleda J. A systematic diagnostic approach to primary acute
pericardial disease. The Barcelona experience. Cardiol Clin. Nov 1990;8(4):609-20.
7. Imazio M, Brucato A, Mayosi BM, Derosa FG, Lestuzzi C, Macor A, et al. Medical therapy of pericardial
diseases: part I: idiopathic and infectious pericarditis. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). Oct 2010;11(10):712-22.
8. Imazio M, Brucato A, Adler Y, Brambilla G, Artom G, Cecchi E. Prognosis of idiopathic recurrent
pericarditis as determined from previously published reports. Am J Cardiol. Sep 15 2007;100(6):1026-8.
9. Silva-Cardoso J, Moura B, Martins L, Mota-Miranda A, Rocha-Gonalves F, Lecour H. Pericardial
involvement n human immunodeficiency virus infection. Chest. Feb 1999;115(2):418-22.
10. Feinstein Y, Falup-Pecurariu O, Mitrica M, et al. Acute pericarditis caused by Streptococcus pneumoniae n
young infants and children: Three case reports and a literature review. Int J Infect Dis. Jun 29 2009;
11. http://emedicine.medscape.com/article/156951-overview
362
VII.8. ENDOCARDITA INFECIOAS

Endocardita infectioasa este o boala relativ rara, dar potential amenintatoare de viata. Desi
progresele inregistrate n imagistica cardiaca, n terapia medicamentoasa i n tehnicile chirurgicale au
imbunatatit prognosticul individual, incidenta bolii a ramas oarecum similara, fiind de aproximativ 3,6-
7 cazuri la 100.000 pacieni/an. Factorii de risc s-au modificat n ultimii ani; protezele intravasculae,
infctiile nozocomiale i hemodializa sunt implicate n mai multe cazuri decat boala reumatismala. Flora
implicata n etiologia bolii a evoluat, de asemenea, Staphilococcus aureus fiind considerat n prezent
agentul patogen dominant.
Endocardita infectioasa este caracterizata de prezenta vegetatiilor compus din trombocite,
fibrina, microorganisme i celule inflamatorii. Patogeneza endocarditei infectioase implica o secventa
complexa de evenimente. Distrugerea endoteliului cauzata de fluxul turbulent intalnita n malformaiile
congenitale de cord cauzeaza depunerea trombocitelor i fibrinei, ceea ce duce la formarea endocarditei
trombotice non-bacteriene. n timpul unui episod acut de bacteriemie, bacteriile adera la leziunea
formata, ducand la formarea vegetatiilor, leziunile tipice ale endocarditei.
Tipuri de endocardit infecioas
EI trebuie considerat ca o serie de situaii clinice care sunt uneori foarte diferite unele de altele.
n ncercarea de a se evita confuzia, urmtoarele patru categorii de EI trebuie difereniate, n funcie de
sediul infeciei i de prezena sau absena materialului strin intracardiac: EI a inimii stngi pe valva
nativ, EI a inimii stngi pe protez valvular, EI a inimii drepte i EI asociat dispozitivelor
intracardiace (aceasta din urm incluznd EI asociat cu prezena unui stimulator cardiac sau
defibrilator implantabil cu sau fr implicare valvular) n ceea ce privete modalitatea de dobndire a
EI, urmtoarele situaii pot fi identifi cate: EI comunitar, EI asociat cu serviciile de sntate
(nosocomiale i non-nosocomiale) i EI la utilizatorii de droguri intravenoase.
Microbiologie
Potrivit constatrilor microbiologice au fost propuse urmtoarele categorii de EI:
1. EI cu hemoculturi pozitive
Aceasta este cea mai important categorie, reprezentnd 85% din toate EI. Microorganisme
incriminate sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi i enterococi.
a. Endocardita infecioas cauzat de streptococi i enterococi.
Streptococii orali (anterior cunoscui sub denumirea de viridans) formeaz un grup mixt de
microorganisme, care cuprinde specii precum: S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans i Gemella
morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt aproape ntotdeauna sensibile la penicilin. Membrii
grupului S. milleri sau S. anginosus (S. anginosus, S. intermedius i S. constellatus) trebuie distini,
deoarece acetia au tendina de a forma abcese i de a cauza infecii hematogene diseminate, care
necesit adesea o durat mai mare a tratamentului cu antibiotice. De asemenea, streptococii defectivi
varianti nutriionali, recent reclasifi cati n alte specii (Abiotrophia i Granulicatella), ar trebui s fie, de
asemenea, distini, deoarece acetia sunt adesea rezisteni la penicilin. Grupul D de streptococi
formeaz complexul Streptococcus bovis / Streptococcus equinus, incluznd specii comensale ale
tractului digestiv uman i au fost pn de curnd ncadrai sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt
de obicei sensibili la penicilin G, ca i streptococi orali. Printre enterococi, E. faecalis, E. faecium i,
ntr-o mai mic msur, E. durans, sunt cele trei specii care cauzeaz endocardita infectioasa.
b. Endocardita infecioas stafi lococic
363
n mod tradiional, EI stafi lococic pe valv nativ se datoreaz S. aureus, care este cel mai
adesea sensibil la oxacilin, cel puin n EI comunitar. n schimb, EI stafi lococic pe protez
valvular este mai frecvent cauzat de stafi lococi coagulazo-negativi (SCN) rezisteni la oxacilin.
SCN pot provoca i EI pe valv nativ mai ales S. lugdunensis, care evolueaz foarte agresiv din punct
de vedere clinic.
2. Endocardita infecioas cu hemoculturi negative din cauza unui tratament antibiotic
anterior
Aceast situaie apare la pacienii care au primit antibiotice pentru febr neexplicat nainte de prele
varea de hemoculturi i la care diagnosticul de EI nu a fost luat n considerare; de obicei diagnosticul este
con siderat n cele din urm n faa episoadelor febrile recidivante dup ntreruperea antibioticelor.
Hemoculturile pot rmne negative pentru mai multe zile dup ntreruperea tratamentului cu antibiotice.
Microorganismelor etiologice sunt cel mai adesea streptococi orali sau SCN.
3. Endocardita infecioas frecvent asociat cu hemoculturi negative
Se datoreaz de obicei microorganismelor cu dezvoltare insidioas, cum ar fi streptococii
varianti nutriionali, bacilii gram negativi din grupul HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.
aphrophilus, H.paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, i K denitrificans), Brucella i fungi.
4. Endocardita infecioas constant asociat cu hemoculturi negative
Este cauzat de bacterii intracelulare, cum ar fi : Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia i
dup cum s-a demonstrat recent, Tropheryma whipplei, agentul etiologic al bolii Whipple. n general,
acestea reprezint pn la 5% din EI. Diagnosticul n astfel de cazuri se bazeaz pe teste serologice, pe
culturi celulare sau amplificare genic.
Patogenie
- Porti de intrare: manevre oro-faringiene (proceduri dentare, tonsilectomie, adenoidectomie,
intubatia oro-traheala), manevre uro-genitale (sondaje vezicale, cistoscopii, proceduri ginecologice),
explorari digestive (gastrofibroscopie, colonoscopie), explorari sau dispozitive venoase (catetere,
sunturi arterio-venoase, filtre de vena cava, dispozitive implantabile) etc.
- Bacteriemie: tranzitorie dar repetitiva (manevre sau interventii diverse) ori persistenta (infecii
de sunt a-v, stafilococie cutanata, septicemie, osteomielita etc.)
- Leziuni cardiace: absente (germeni deosebit de agresivi sau teren extrem de tarat) sau
favorizante (anumite tipuri de leziuni)
- Leziuni cardiace favorizante:
o valvulopatiile reumatismale (mai ales regurgitari)
o cardiopatiile congenitale (cu exceptia DSA)
o prolapsul de valva mitrala cu regurgitare gr. > 1 (nu i cel fara regurgitare semnificativa)
o cardiomiopatia hipertrofica obstructiva
o stenoza pulmonar infundibulara
o protezele valvulare
o tumorile intracardiace (mai ales mixomul atrial)
o calcificarile valvulare (rar)
o infarctul miocardic vechi cu anevrism sau cu tromb intraventricular (exceptional de rar)
o leziuni valvulare produse iatrogen (valvuloplastii mitrale, lezarea valvei tricuspidiene la
insertia de sonde de pacemaker sau de catetere i.v.)
- Efectul de jet: afeciunile cardiace preexistente sunt caracterizate prin mici leziuni endocardice
parietale sau valvulare produse de jeturile regurgitante (sau de alt tip) determinate de curgerea
turbulenta ori cu vrtejuri prin orificii cu variatii mari de presiune
- Formarea de tromb steril fibrino-plachetar: pe leziunea de jet din cauza alterarii locale a
"luciului" endocardic
364
- Infectarea trombului local: aparitia unei bacteriemii tranzitorii sau persistente infecteaza
trombul fibrino-plachetar si-l transform n vegetatie ndeosebi daca titrul de anticorpi aglutinanti fata
de germen este mare (infecii repetate) sau daca echilibrul dintre apararea antiinfectioasa i
agresivitatea germenului este alterat
Anatomie patologica
- Macroscopic: vegetatii i ulceratii localizate mai ales pe valve (pe fetele cu presiune mai
mica), cordaje, muchi papilari, miocardul parietal i inelele valvulare. Vegetatiile sunt friabile i au 1-
2 cm diametru (rar mai mari, n caz de infecii fungice sau cu stafilococ auriu). Valvele pot avea rupturi
sau perforatii care determina regurgitari valvulare acute
- Microscopic: trombi fibrino-plachetari cu colonii de bacterii, localizate adnc la baza
vegetatiilor, infiltrati cu celule mononucleare n vegetatiile recente i cu polimorfonucleare n cele mai
vechi; n vegetaiile din formele cronicizate pot aparea zone de fibroza i calcificari men.tinndu-se
riscul embolic
Tablou clinic
- Debut lent, insidios, rar brutal (EI acuta), cu astenie, fatigabilitate, subfebrilitate, transpiratii,
artralgii, mialgii i (eventual) coriza; uneori debut printr-o complicatie majora (embolie centrala sau
periferica)
- In perioada de stare, febra > 38o deseori neregulata - nsotita uneori de frisoane, paloare,
dispnee sau fenomene de insuficienta cardiaca i poliartralgii
- Rar, apar leziuni patognomonice: petesii tegumentare i pe conjunctiva oculara sau mucoasa
bucala, noduli Osler pe pulpa degetelor (2-5 mm diametru, roii i durerosi, pasageri), leziuni Janeway
(macule roii, mici i neregulate pe eminentele tenare i hipotenare) hemoragii subunghiale i pete Roth
(mici exsudate - hemoragii retiniene la examenul fundului de ochi)
Date paraclinice
- Examene de laborator nespecifice dar sugestive
- Sindrom inflamator cu VSH accelerata, creterea valorii fibrinogenului, proteina C reactiva,
leucocitoza (deseori cu monocitoza i uneori cu plasmocitoza reactiva), uneori trombocitopenie prin
mecanisme imunologice, anemie normocroma normocitara moderata, proteinurie i hematurie
microscopica
- Teste imunologice pozitive atestand prezensa unei reactii de tip III cu complexe imune
circulante, scdere de complement seric, hipergamaglobulinemie, factor reumatoid prezent, reactii fals
pozitive pentru lues
- Hemoculturile pozitive sunt cele mai utile examene de laborator (doua din trei recoltari)
Ecocardiograma
- Ecocardiografia transtoracic este examenul standard care stabileste diagnosticul de EI, indicat
n toate cazurile cu mare suspiciune clinica, naintea obtinerii rezultatelor de la hemoculturi
- Ecocardiografia transesofagiana este indicata de la nceput n cazul protezelor valvulare i
numai dupa ecocardiografie transtoracic n cazul unei mari suspiciuni fara date suficiente (unele
vegetatii nu se pot vedea dect la ecocardiografie transesofagiana)
- Elementele diagnostice sunt masele ecodense mobile, oscilante, pe valve (pe fata cu presiune
mai mica sau n calea unui jet regurgitant) sau pe alte structuri, pe sept sau pe endocardul parietal, cu
regurgitari nou aparute i variabile n dinamica
Criteriile Duke de diagnostic (2000)
Majore:
- minimum 2 hemoculturi pozitive (recoltate separat) cu germeni specifici pentru EI, fara un
focar primar
- hemoculturi persistent pozitive cu aceiasi germeni n hemoculturi recoltate la > 12 ore interval
sau n trei hemoculturi recoltate la intervale mai mari de o ora
365
- hemoculturi pozitive, izolate, cu Coxiella burnetii ori titruri > 1:800 de anticorpi IgG de
antifaza I
- dovezi ecografice de afectare endocardica: mase oscilante pe valve sau structurile lor de
sustinere ori n calea unui jet regurgitant sau abcese de inel valvular sau noi regurgitari valvulare sau
noi dehiscente partiale de proteze valvulare
Minore:
- predispozitie: boli cardiace preexistente sau uz de droguri i.v. ori de dispozitive inserate la risc
septic
- febra > 38o
- fenomene vasculare (embolii arteriale majore, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice,
hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway)
- fenomene imunologice (glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid prezent)
- dovezi microbiologice (hemoculturi pozitive care nu ntrunesc condiiile de a fi majore - cu
exceptia hemoculturilor pozitive cu stafilococi coagulazo- pozitivi
Diagnostic
EI definita:
- criterii patologice - microorganism: demonstrat prin hemocultura sau examenul histologic al
unei vegetatii ori dintr-o vegetatie care a embolizat sau dintr-un abces intracardiac sau
- criterii patologice - leziuni: vegetatii sau abcese intracardiace confirmate histologic ca EI
activa
- criterii clinice: 2 majore sau 1 major i 3 minore sau 5 minore
EI posibil (criterii clinice):
- 1 major i 1 minor sau 3 minore
EI exclusa:
- diagnostic alternativ cert sau
- rezolutie clinica dupa < 4 zile de antibiotice
Complicatii
- Cardiace: regurgitari valvulare, abcese miocardice, de sept intraventricular sau de inel valvular
(aortic sau mitral), rupturi de valve sau sept IV, fistule (ntre cavitatile cardiace i aorta), miocardita,
pericardita i obstructii valvulare intermitente prin vegetatii voluminoase (rar); insuficienta cardiaca
congestiva
- Embolice, septice sau aseptice: cerebrale, renale, splenice, coronariene, de vase periferice, de
vase spinale sau de vasa nervorum (cu neuropatie)
- Anevrisme micotice ca rezultat al embolizarii n vasa vasorum sau al unei vasculite autoimune
- Renale: infarcte, abcese, glomerulonefrita focala i segmentara, glomerulonefrita rapid
progresiva, IRA
Tratamentul i profilaxia endocarditei infertioase
Principiul profilaxiei EI a fost dezvoltat pe baza studiilor observaionale de la nceputul secolului
al XXlea. Ipoteza principal se bazeaz pe presupunerea c bacteriemia dup procedurile medicale poate
cauza EI, n special la pacienii cu factori predispozani i c antibioterapia profi lactic poate preveni EI
la aceti pacieni prin reducerea la minimum sau prevenirea bacteriemiei sau prin modifi carea
proprietilor bacteriene care s conduc la scderea capacitii de adeziune bacterian pe suprafaa
endotelial. Recomandrile pentru profi laxia EI se bazeaz n parte pe rezultatele studiilor pe animale,
care arat c antibioticele ar putea mpiedica dezvoltarea EI experimentale dup inoculare bacterian.
Principiile noilor ghiduri ale ESC
Ultimele ghiduri de profilaxie a endocarditei infectioase recomanda s se menin principiul
profi laxiei cu antibiotice n timpul procedurilor cu risc de dezvoltare a EI la pacienii cu afeciuni
cardiace predispozante pentru EI, dar sa se limiteze indicaiile acesteia la pacienii cu cel mai mare risc
de EI care au fost supui procedurilor cu cel mai mare risc.
366
1. Pacienii cu cel mai mare risc de endocardit infecioas

n acest grup sunt incluse trei categorii de pacieni:
1. Pacieni cu protez valvular sau material protetic folosit pentru repararea valvular cardiac.
2. Pacieni cu EI n antecedente.
3. Pacieni cu boli cardiace congenitale
a) boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale, unturi
paleative sau conducte.
b) boli congenitale cardiace cu corecie total prin implantarea percutan sau chirurgical de
material prostetic, timp de pn la 6 luni dup procedur.
c) cnd un defect rezidual persist la locul de implantare percutan sau chirurgical a unui
material protetic sau dispozitiv intracardiac.
Profilaxia antibiotic nu mai este recomandat n alte boli valvulare sau boli cardiace
congenitale
Pacienii cu EI n antecedente: au un risc mai mare de noi episoade de EI, un risc mai mare de
mortalitate i o inciden mai mare a complicaiilor dect la pacienii cu un prim episod de EI.
O alta categorie de pacieni este reprezentata de cei cu boli cardiace congenitale (BCC), n
special cei cu malformaii cianotice complexe ale inimii i cei care au unturilor postoperatorii
paliative, conducte sau alte proteze. Dup repararea chirurgical fr defecte reziduale, expertii
recomand profilaxie pentru primele 6 luni dup procedur pn la endotelizarea materialelor protetice.
Dei ghidurile AHA recomand profilaxia la recipienii de transplant cardiac care dezvolt
valvulopatie cardiac, acest lucru nu este susinut de dovezi puternice.
n plus, dei riscul unui prognostic prost este mare atunci cnd EI apare la pacienii cu
transplant, probabilitatea de EI cu origine dentar este extrem de redus la aceti pacieni.
Recomandri pentru profi laxia endocarditei infecioase la pacienii cu cel mai inalt risc n
funcie de tipul de procedur la risc
Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de endocardit infecioas pentru care profilaxia este
recomandat atunci cnd se realizeaz o procedur cu risc crescut
Recomandarile profilaxiei Clasa de indicatie Nivelul de indicatie
Profilaxia antibiotica tb considerate la pacienii cu cel IIa C
mai mare risc de EI:
1. Proteze valvulare
2. EI n antecedente
3. MCC: MCC cianogene necorectate chir. Sau cu
defecte rezuduale, sunturi paliative; MCC cu corectie
totala prin implantare material prostetic; defect rezidual
Profilaxia nu mai e recomndata n alte boli valvulare III C
sau cardiace congenitale
Recomandri pentru profi laxia antibiotic n procedurile dentare cu risc
Doza unica cu 30-60 min
inaintea procedurii
Situatie Antibiotic Aduli Copii
Fara alergie la penicilina Amoxicilina sau ampicilina 2g po/iv 50 mg/kg po/iv
sau ampicilina
Cu alergie la penicilina sau Clindamicina 600 mg po/iv 20 mg/kg po/iv
ampicilina
367
In prezent se propune limitarea profilaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare risc de EI
supui procedurilor stomatologice cu cel mai mare risc. Igiena oral adecvat i controalele
stomatologice periodice au un rol foarte important n reducerea riscului de EI. Msurile de asepsie n
timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricrei proceduri invazive sunt obligatorii pentru a
reduce cazurile de EI asociat cu procedurile de asisten medical.
Hemoculturile i ecocardiografia reprezint baza n diagnosticul endocarditei infecioase.
Ecocardiografi a transtoracic trebuie realizat iniial, dar att TTE ct i TEE trebuie efectuate n
majoritatea cazurilor de endocardit infecioas definit sau suspectat. Criteriile Duke sunt
importante n clasificarea diagnostic, dar nu nlocuiesc judecata clinic.
Principii de tratament
Terapia de succes a endocarditei infecioase se bazeaz pe eradicarea microorganismului cu
antibiotice. Chirurgia contribuie la ndeprtarea materialului infectat i asanarea focarului. Imunitatea
gazdei nu are o importan deosebit. Aminoglicozidele acioneaz sinergic cu beta-lactaminele i
glicopeptidele pentru o activitate bactericid, scurtnd durata terapiei (de ex. streptococi orali) i
eradicnd microorganismele rezistente (de ex. enterococi). Unul din impedimentele majore ale terapiei
antibiotice este tolerana la aceste medicamente. Microorganismele tolerante nu sunt rezistente;
dezvoltarea lor e inhibat de antibiotice, dar nu sunt ucise, putnd s-i reia creterea dup
discontinuarea tratamentului. Microorganismele cu cretere lent sau dormante dezvolt toleran la
majoritatea antibioticelor (excepie: rifampicina ntr-o anumit msur). Ele sunt prezente n vegetaii
i biofi lme (de ex. valva protetic cu endocardit), justifi cnd terapia de lung durat (6 sptamni)
pentru sterilizarea complet a valvelor. Unele bacterii prezint mutaii care induc toleran att n
stadiul de multiplicare rapid, ct i n cel dormant. n cazul bacteriilor rezistente sunt preferate
combinaiile de antibiotice fa de monoterapie.
Tratamentul endocarditei infecioase pe valva protetic trebuie s dureze mai mult (cel puin 6
sptmni) dect atunci cnd endocardita infecioas e localizat pe o valv nativ (2-6 sptmni). n
afara acestei meniuni tratamentul e similar. Face excepie EI cu stafilococ pe valv protetic, caz n
care regimul de tratament trebuie s includ rifampicin dac tulpina izolat e sensibil la acest
antibiotic. n endocardita infecioas pe valv nativ care necesit nlocuire valvular, tratamentul
antibiotic postoperator trebuie s fi e cel recomandat pentru valve native, nu cel pentru valve protetice.
Att n EI pe valve native, ct i n EI pe valve protetice, durata tratamentului se raporteaz la prima zi
de antibioterapie efectiv, i nu pe ziua cnd are loc intervenia chirurgical. Dup intervenia
chirurgical trebuie iniiat un protocol nou de antibioterapie doar dac culturile recoltate de pe valv
sunt pozitive, iar alegerea antibioticului se face n funcie de susceptibilitatea ultimului izolat bacterian.
In tratamentul empiric al EI se pot folosi: Ampicilina-sulbactam sau ampicilina-calvulanat cu
Gentamicina SAU Vanomicina cu Gentamicina cu Ciprofloxacina SAU Vancomicina cu Gentamicina
cu Rifampicina
Indicaii pentru intervenia chirurgical n ei pe valvele native ale cordului stng
Tratamentul chirurgical e folosit la jumtate din pacienii cu EI datorit complicaiilor severe.
Motivele pentru a lua n considerare intervenia chirurgical n faza activ, anume cnd pacientul nc
primete tratament antibiotic, sunt evitarea progresiei insuficienei cardiace, a afectrii structurale
ireversibile datorate infeciei severe i prevenirea apariiei emboliilor. Pe de alt parte, intervenia
chirurgical pe parcursul fazei active este asociat cu un risc semnifi cativ. Tratamentul chirurgical este
justifi cat la pacienii cu risc nalt care nu rspund la tratamentul medicamentos i care nu au
comorbiditi sau complicaii. Consultarea precoce cu un chirurg cardiovascular este recomandat n
vederea stabilirii soluiei terapeutice optime. Identificarea pacienilor care necesit intervenie
chirurgical precoce este adesea dificil. Fie care caz trebuie individualizat i toi factorii asociai cu un
risc crescut trebuie identifi cai la momentul diagnosticului. Frecvent necesitatea tratamentului
chirugical e dictat de asocierea unor particulariti cu risc nalt. n unele cazuri intervenia chirurgical
trebuie efectuat n regim de urgen (n decurs de 24 de ore) sau cu prioritate (n cteva zile), fr a
368
ine seam de du rata tratamentului antibiotic. n alte cazuri chirurgia poate fi amnat pentru a permite
1-2 sptmni de terapie antibiotic sub atenta evaluare clinic i ecocardiografic, nainte de a efectua
procedura chirurgical.
Cei trei mari indicatori ai operaiei precoce n EI sunt insufi ciena cardiac, infecia
necontrolat i prevenia evenimentelor embolice
Comparatie ntre ghidurile de profilaxie a EI

SPILF/
ESC BSAC AHA NICE
Ghid AHA 1997 SFC
2004 2005 2007 2008
2002
Grupe de risc descries n funcie de Inalt, moderat, Inalt, Inalt, Inalt Inalt Inalt
patologia cardiac neglijabil sczut moderat
Grupe de risc unde profilaxia este Inalt, moderat Inalt, Inalt, Inalt Inalt -
recomandata sau optionala sczut moderat
Dental Da Da Da Da Da Nu
Respirator Da Da Da Da Da Nu
Proceduri cu profilaxie recomandata
Gastrointestinal Da Da Da Da Nu Nu
Genitourinar Da Da Da Da Nu Nu
Piele/musculoscheletal Da N/A N/A N/A Da N/A
Lavaj Da Da Optional Da Nu Nu
antiseptic
Trasaturi unice ale endocarditei infectioase la copil

Endocardita infectioasa apare mai rar la copil decat la adult i reprezint aproximativ 1 din 1280
internari/an. Incidenta bolii pare a fi crescut n ultima perioada, datorita imbunatatirii supravietuirii
copiilor cu risc pentru endocardita, cum ar fi cei cu malformaii congenitale de cord i marii prematuri.
Inainte de anii 1970, 30-50% din copiii cu EI aveau boala cardiaca reumatismala , insa
frecventa acesteia a sczut ulterior, EI grefandu-se pe malformaii congenitale (defect septal
ventricular, persistenta de canal arterial, anomalii valvulare aortice, tetralogie Fallot). In absenta bolii
congenitale de cord, EI se asociaza cu cateterizarea venelor centrale. n 8-10% din cazuri boala apare n
absenta unui factor de risc identificabil. Copiii cu imunodeficiente congenitale sau dobandite dar fara
factori de risc pentru EI par a nu avea un risc mai crescut pentru EI decat populatia generala.
Chirurgia cardio-vasculara reprezint n sine un factor de risc pentru EI, mai ales procedurile
care se adreseaza repararii malformaiilor congenitale cianogene (obstructia tractului de ejectie al
ventriculului drept).
La nou-nscuti, boala determina o mortalitate foarte mare. Incidenta bolii a crescut i la aceasta
categorie de varsta, probabil din cauza tehnicilor de reanimare invazive.
Din punct de vedere clinic, copiii prezinta adesea un debut insidios, cu febra, astenie, artralgii,
mialgii, scdere ponderala i diaforeza. Ocazional, debutul poate fi fulminant, cu febra inalta i
simptomatologie rapid progresiva. Pacienii pot prezenta petesii, hemoragii, sufluri cardiace fugace,
noduli Osler, splenomegalie, glomerulonefrita, infarct renal, embolii la nivelul organelor viscerale,
ruptura nevrismelor micotice, etc.
La nou-nscut, EI se poate acompania de osteomielita, meningita, pneumonie, iar pacienii
prezinta dificultati de alimentare, dispnee i tahicardie, hipotensiune arterial, convulsii, hemipareze i
apnee. La nou-nscut a fost descrisa i artrita asociata EI, insa acesti pacieni nu prezinta noduli Osler,
pete Roth sau leziuni Janeway.
Agentii etiologici ai EI la copil sunt: streptococi viridans, Staphylococcus aureus, stafilococi
coagulazo-negativi, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus species.
369
In endocardita cu bacterii gram negative conduita terapeutica adecvata este reprezentata de

administrarea de ceftriaxona sau alta cefalosporina de generatia III, sau o asociere de ampicilina i
gentamicina, timp de 4 sptmni. n endocardita cauzata de Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa, or Serratia marcescens se va administra piperacilina sau ceftazidim impreuna cu un
aminoglicozid, pe o durata totala de 6 sptmni.
In endocardita fungica tratamentul medical singur este de obicei insuficient. Se pot administra
5-fluorocitozina asociata cu amfotericina B, 100-150 mg/kg/zi impartit n 4 prize, insa terapia
chirurgicala este indicata n aceste cazuri.
Nota bene!
1. Endocardita infectioasa este inca asociata cu mortalitate mare (10-26%).
2. EI este o boala rara, cu o incidenta estimate la 3-10 cazuri/100.000 pe an.
3. Profilul epidemiologic al bolii s-a modificat n ultimii ani
4. Profilaxia cu antibiotice este recomandata doar pacienilor cu risc crescut.
5. Diagnosticul de EI este adesea dificil, n special la pacienii cu valve protetice sau
hemoculturi negative. Criteriile duke sunt folositoare, insa nu exclud judecata clinica.
6. Ecocardiografia s hemocultura sunt pietrele de temelie ale diagnosticului de EI.
7. Baza tratamentului este reprezentata de administrarea unor medicamente bactericide, timp
indelungat.
8. Cele trei complicatii majore ale EI care indica intervenia chirurgicala sunt: insuficienta
cardiaca, infecia necontrolata i evenimentele embolice.
9. Insuficienta cardiaca este cea mai frecventa complicatie a EI
10. Infecia necontrolata este de obicei legata de extensia perivalvulara a procesului infectios
sau de prezenta microorganismelor rezistente.
11. Emboliile sunt frecvente n EI (20-50%). Riscul de embolism este legat de dimensiunea i
mobilitatea vegetatiei i este maxim n primele 2 luni de antibioterapie.
12. Evenimentele neurologice apar la 20-40% din pacieni i sunt de obcei consecinta
emboliilor. Dupa un accident vascular cerebral ischemic, intervenia chirurgicala cardiaca nu este
contraindicata decat daca prognosticul neurologic este sever.
13. EI aparuta pe material protetic este dificil de diagnosticat i trebuie tratata prin extragerea
acestuia i antibioterapie prelungita.
BIBLIOGRAFIE
1. Ghidul de preventie, diagnostic i tratament al endocarditei infectioase (noua versiune 2009). Revista romana
de cardiologie 2010;3:171-216
2. www.scribd.com
3. Alexandru Grigore Dimitriu, Constantin Iordache, Nicolai Nstor. Pediatrie. Patologie cardiovasculara i
urgente la copil. Ed. Venus, 2007:115-126
370
VII.9. FIBROELASTOZA ENDOCARDIC

C. IORDACHE
Definiie. Date generale.

Este o entitate anatomoclinic caracterizat printr-o ngroare difuz sau focal a
endocardului (care capt aspect alb sidefiu) i cu debut precoce, inexplicabil i recurent de
insuficien cardiac cu preponderen stng.
Boala a fost descris pentru prima dat de Weinberg i Himmelfarb n 1943.
Exist dou forme clinice: primar i secundar. Forma primar poate fi: tipul dilatat (cea
mai comun, cu ventriculul stng dilatat i peretele hipertrofiat) i tipul contractat (mai puin frecvent,
cu cavitatea ventriculului stng mic).
Forma secundar este asociat unor malformaii congenitale de cord nsoite de obstrucia
tractului de ejecie a ventriculului stng sau suprancrcarea ventricular stng; mai frecvent
fibroelastoza apare secundar: sindrom de cord stng hipoplastic, stenoz sau atrezie aortic.
Epidemiologie
Diagnosticarea bolii se face ntre 2 12 luni; simptomatologia apare mai frecvent n primele
8 luni (85%) i mai rar peste 1 an i 6 luni; extrem de rar afost raportat la adolescent i adult. Este una
dintre cele mai importante cauze ale hidropsului fetal nonimun. Este una dintre cauzele morii subite la
sugar alturi de miocardita viral, unele malformaii congenitale de cord (n principal stenoza aortic)
i anomaliile de origine a coronarei stngi din artera pulmonar.
Asocierea fibroelastozei cu hidrocefalia i cataracta au determinat pe unii autori (Devia S. et
al) s considere c au identificat un nou sindrom (HEC syndrome).
Incidena bolii variaz ntre 1 caz la 1000 5000 nounscui; se ntlnete la 1-2% dintre
purttorii unei malformaii congenitale de cord. Formele idiopatice sunt sporadice, pe cnd cazurile
familiale sunt destul de frecvente.
n prezent numrul cazurilor a sczut mult, chiar spre zero; unii autori consider c dispariia
boli s-ar datora prevalenei sczute a oreionului din ultima perioad.
Sexul feminin este mai afectat dect sexul masculin (sex ratio feminin mascului 5/1).
Etiologie
Etiologia bolii este neclar. Etiologia viral este cea mai probabil fiind incriminate o serie
de virusuri: Coxsackie B i paramixovirusurile; miocardita viral din perioada intrauterin se consider
a fi precursorul fibroelastozei endocardice. Studii recente (NI et al) au artat c genomul viral urlian
persist n miocardul copilului cu FEE fapt evideniat prin investigaia PCR (polymerase chain reation).
De aici i speculaiile c scderea dramatic a incidenei bolii pn la dispariie s-ar datora vaccinrii
antiurliene (MMR masles mumps rubella vaccination).
Se mai consider c s-ar mai datora: ischemiei subendocardice prelungite, deficienei
primare de carnitin sau drenajului limfatic inaparent al inimii.
Agregarea familial sugereaz ntr-o serie de cazuri de FEE o transmitere recesiv legat de
X, autozomal dominant sau autozomal recesiv. Recent mutaia genei G4.5 (tafazzin) a fost asociat cu
fibroelastoza endocardic familial legat de X i sindromul Barth.
Fiziopatologie
Fee se caracterizeaz printr-o ngroare endocardic focal i/sau difuz precum i o
important disfuncie miocardic.
ngroarea endocardic se crede c s-ar datora pe de o parte efectului de jet produs de snge
asupra endocardului iar pe de alt parte de creterea persistent a presiunilor asupra pereilor cardiaci
371
datorate afectrii miocardice i/sau regurgitrii mitrale. Alturi de acest mecanism de producere a FEE
se onsider c ngroarea endocardic este i o consecin a unei miocardite cu debut prenatal sau
precoce postnatal; aceast reacie inflamatorie va determina dilatare global a cordului, regurgitare
mitral relativ, creterea presiunilor asupra pereilor cardiaci i ca o consecin intensificarea i
extinderea ngrorii endocardice.
Anatomie patologic. Examenul macroscopic
n tipul dilatat al FEE, cordul este globulos, VS este mrit de volum, septul interventricular
bombeaz spre VD (care apare de altfel ca o mic fant n unele cazuri); i AS se mrete. Endocardul
VS este opac, lptos, sidefiu porelanos, ngroat difuz cu 1-2 mm. ngroarea endocardului este mai
accentuat n tractul de ejecie a VS.
Muchii papilari sunt ncorporai n procesul de fibroelastoz, au baza turtit, par hipoplazici
i au originea sus situat, pe peretee ventricular. Cordajele tendinoase sunt ngroate i scurtate iar n
timp sunt afectate aparatul valvulat mitral i/sau aortic.
ngrosarea endocardului se extinde treptat la AS (care se i dilat) precum i la VD i AD.
Microtrombi pot adera la endocard.
Artera pulmonar poate fi larg, iar aorta i arterele coronare au un calibru normal.
La aproximativ 50% di pacieni valva aortic i mitral pot suferi importante deformri
nsoite adesea de stenoze i/sau regurgitri.
n tipul contractat al FEE, VS este hipoplazic sau normal iar AD, AS i VD sunt largi, uor
hipertrofiate i fr scleroz endocardic.
Examenul microscopic se impune pentru definitivarea diagnosticului.
Endocardul i subendocardul este invadat de fibre elastice dispuse lamelar separate prin
benzi de colagen.
Din endocard, ptrund n miocardul subdiacent benzi de esut fibroelastic modificnd,
adesea, structura muchiului cardiac.
Tablou clinic
Anamneza va cuta s precizeze dac pacientul a prezentat:
hidrops fetal nonimun;
oc cardiogen sau moarte subit (cunoscut fiind faptul c FEE este o cauz frecvent de
moarte subit);
infecii respiratorii frecvente sau recente;
episoade de dureri abdominale acute (ce ar putea sugera o insuficien coronarian);
dac a prezentat semne de insuficien cardiac stng.
De asemenea se vor preciza dac bolnavul a prezentat: dispnee, wheezing, transpiraii excesive,
dificulti de alimentaie i falimentul creterii.
Examenul clinic
Tabloul clinic al FEE este cel al insuficienei cardiace: dispnee cu tahipnee, wheezing, tiraj
subcostal i intercostal, raluri umede la bazele plmnilor; episoadele de decompesare cardic sunt cel
mai adesea precipitate de o infecie acut respiratorie.
Se consider c trei episoade de decompensare cardiac care survin n primele 6 luni de
viatrebuie s ridice suspiciunea de FEE.
Sugestive pentru diagnostic mai pot fi: bombarea ariei precordiale, ocul apexian deplasat
spre linia axilar anterioar, cardiomegalia, suflul pansistolic apical (de regurgitare mitral), ritmul de
galop, zgomotul III audibil, zgomotele I i II normale sau asurzite; la acestea se adaug hepatomegalia.
Rar sunt prezente edemele. Efuziunile pleurale i pericardice sunt rare.
Majoritatea copiilor prezint difiulti de alimentaie, cretere insuficient, paloare cianoz
periferic, transpiraii profuze; hipertermia este prezent la internare sau terminal.
Episoadele tromboembolice pot cauza moarte subit, infarct miocardic, accidente cerebro-
vasculare sau embolii pulmonare.
372
Examene paraclinice
Examenul radiologic evideniaz n majoritatea
cazurilor cardiomegalie important i indicele cardiotoracic
mai mare de 65% la peste 50% din pacieni.
Silueta cordului este variabil; cel mai adesea
cordul este globulos cu marginile rotunjite, aspect datorat
dilatrii tuturor cavitilor cardiace.
Se ntlnete constant congestia venoas
pulmonar. Adesea este prezent atelectazia de lob inferior
inferior stng.
Electrocardiografia
La aproximativ 75% din cazuri sunt prezente
semne de hipertrofie ventricular stng constnd din axa
electric medie QRS deviat la stnga (ntre 0 i -90),
prezena unei unde Q profunde i R ample n V5 i V6 i S
Fig. 1. Cardiomegalie marcata, cu n V1 precum i modificri secundare de repolarizare
amprentarea esofagului ventricular (subdenivelarea ST i unda T aplatizat sau
negativ n precordialele stngi V5 V6.
La mai mult de 50% din bolnavi este prezent patternul de suprasolicitare atrial stng,
dreapt sau biatrial.
Suprasolicitarea atrial stng (P) cu durata mai mare crestat cu o a doua cocoa mai mare,
indice Macruz, cu raportul ntre durata undei P i segmentul PR mai mare de 1,6.
Suprasolicitarea atrial dreapt (P) ascuit, cu durata mai mare, prima cocoa a undei P mai
mare, indice Macruz adic raportul dintre durata undei P i segmentul PQ mai mic de 1.
Dilatarea biatrial asociaz criterii de suprasolicitare atrial stng i dreapt, unda P avnd
amplitudine mult marit fa de valorile normale.
n prima sptmn de via pot fi prezente semne de hipertrofie ventricular dreapt (izolat)
precum i o deviaie axial dreapt. Hipertrofia ventricular dreapt este recunoscut pe EKG pe baza
urmtoarelor criterii: deviaia ctre dreapta a axei elctrice (+120), creterea R n precordialele drepte
i S adnci n precordialele stngi, raport R/S supraunitar n conducerile precordiale drepte i subunitar
n conducerile precordiale stngi; sunt de asemenea prezente modificri secundare de repolarizare n
conducerile precordiale drepte ST subdenivelat, T inversat.
La copii cu hipertensiune pulmonar se dezvolt semne de hipertrofie biventricular (pe
EKG); exist complexe QRS de amplitudine mare n conducerile precordiale drepte i stngi, iar n
conducerile precordiale medii V3, V4, suma R+S este peste 50 mm. Se ntlnesc att semne de
hipertrofie ventricular stng (R de amplitudine mrit n V 5 i V6) precum i semne ECG de
hipertrofie ventricular dreapt (R amplu) i cu inversarea undei T negativ n conducerile
precordiale drepte.
n FEE apar anomalii de ritm i conducere inclusiv sindrom WPW, bloc ramur stng sau
bloc complet atrioventricular.
Sindromul WPW se caracterzeaz prin: PR mult redus cu unda P normal, complex QRS
lrgit, prezena undei delta i modificri secundare ST-T.
Blocul de ramur stng se caracterizeaz prin durata mrit a complexului QRS, unda R
larg, monofazic, crestat sau n platou n V5, V6, DI i aVL, absena undei Q n V5 i V6, segment ST
i unda T cu polaritate opus fa de QRS.
Blocul complet AV poate fi ntlnit n FEE i se caracterizeaz prin: activitate electric
atrial i ventricular independent, ritm atrial mai rapid dect cel ventricular care este lent i regulat.
Ocazional poate apare un pattern de infarct miocardic caracterizat prin: supradenivelare ST
ce include unda T n DIII, aVF i parial n DII.
373
ECG Holter 24 ore este necesar pentru a documenta eventualele aritmii.

Ecocardiografia fetal este de un real folos permitnd identificarea precoce n special a
formelor secundare de fibroelastoz endocardic.
Prezena fibrozei endomocardului poate este identificat prin hiperecogenitatea suprafeei
endocardului VD, septului interventricular, VS, AS, valvei mitrale.
n caz de suspiciune a FEE, ecocardiografia trebuie repetat.
Ecocardiografia postnatal evideniaz:
- creterea dimensiunilor VS la sfritul sistolei i sfritul diastolei; de asemenea i AS este
mrit;
- ngroarea i ecogenitatea accentuat a pereilor VS (aceasta fiind cheia diagnosticului);
- reducerea excursiei septului interventricular i a peretelui posterior a ventriculului stng;
- fracia de ejecie este redus;
- o micare anormal a valvei mitrale cu diferite grade de regurgitare mitral.
Repetarea ecocardiografiei poate, de asemenea, s evidenieze o normalizare a fraciei de
scurtare i a dimensiunilor VS atunci cnd prin terapie specific se obine o ameliorare clinic
Cateterismul cardiac evideniaz o cretere a presiunii telediastolice a VS i AS.
Angiografia evideniaz dilatarea VS, reducerea fraciei de ejecie cu ngroarea VS,
diskinezia pereilor VS, regurgitarea mitral; n tipul contractat se evideniaz dilatarea VS, AS i AP.
Biopsia endocardic este de importan capital pentru diagnosticul de FEE prin dovezile
histologice pe care le aduce.
Diagnostic diferenial se face cu cardiomiopatia dilatat, deficiena de carnitin, anomalie de
artera coronar stng din artera pulmonar, miocardita viral, lupus neonatal, diferite malformaii
cardiace (n special cu obstrucie a tractului de ejecie a VS).
Tratamentul FEE este cronic i const n terapia insuficientei cardiace.
Administrarea precoce i prelungit chiar mai muli ani a terapiei insuficienei cardiace se
impune i dup dispariia simptomatologiei; terapia digitalic i diuretic este necesar timp de 2-3 ani.
Tratamentul anticoagulant se impune pentru a evita complicaiile trombembolice.
n cazurile cnd diagnosticul a fost stabilit prenatal i sunt prezeni anticorpii Anti-Ro i anti-
La se impune tratamentul cu corticoizi.
Medicament Doza pediatric
- prematur: 5-7,5 mcg/kg per os n 2 prize

- nou-nscut: 6-10 mcg/kg per os n 2 prize
Digoxin - 1l 2 ani: 10-15 mcg/kg per os n 2 prize
- 5-10ani: 5-10 mcg/kg per os n 2 prize
> 10ani: 2,5-5 mcg/kg per os n 2 prize
Furosemid 1-4 mg/kg per os n 2 prize
Spironolacton 1 mg/kg per os n 2 prize
Captopril 1 mg/kg per os n 2 prize
3-9 mg per os n dou prize

Warfarina
(ajustat n funcie de INR 2,5-3)
374
BIBLIOGRAFIE
1. Weinberg T, Himmelfarb AJ. Endocardial fibroelastosis. Bull Johns Hopkins Hosp. 1943;72:299.
2. Moller JH, Lucas RV, Adams P, et al. Endocardial fibroelastosis: a clinical and anatomic study of 47
patients with emphasis on its relationship to mitral insufficiency. Circulation. Nov 1964; 30:759-82.
3. Keith JD, Rose V, Manning JA. Endocardial fibroelastosis. In: Keith JD, Rowe RD, Vlad P, eds. Heart
Disease n Infancy and Childhood. 3rd ed. New York, NY: MacMillan; 1978:941-57.
4. Ni J, Bowles NE, Kim YH, et al. Viral infection of the myocardium n endocardial fibroelastosis. Molecular
evidence for the role of mumps virus as an etiologic agent. Circulation. Jan 7 1997;95(1):133-9.
5. Chen S, Thompson MW, Rose V. Endocardial fibroelastosis: family studies with special reference to
counseling. J Pediatr. Sep 1971;79(3):385-92.
6. Maredia N, English K, Greenwood J. Assessment of endocardial fibroelastosis by cardiac MRI. Can J
Cardiol. May 2008;24(5):e33.
7. Stranzinger E, Ensing GJ, Hernandez RJ. MR findings of endocardial fibroelastosis n children. Pediatr
Radiol. Mar 2008;38(3):292-6.
8. [Best Evidence] Frobel AK, Hulpke-Wette M, Schmidt KG, Laer S. Beta-blockers for congestive heart
failure n children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 21 2009;CD007037.
9. Achiron R, Malinger G, Zaidel L, Zakut H. Prenatal sonographic diagnosis of endocardial fibroelastosis
secondary to aortic stenosis. Prenat Diagn. Jan 1988;8(1):73-7.
10. Al-Ruwaishid A, Vajsar J, Tein I, et al. Centronuclear myopathy and cardiomyopathy requiring heart
transplant. Brain Dev. Jan 2003;25(1):62-6.
11. Angelov A, Kulova A, Gurdevsky M. Endocardial fibroelastosis. Clinico-pathological study of 38
cases. Pathol Res Pract. Mar 1984;178(4):384-8.
12. Baandrup U, Mortensen SA. Fatal mumps myocarditis. Acta Med Scand. 1984;216(3):331-3.
13. Billingham ME. The safety and utility of endomyocardial biopsy n infants, children and adolescents. J Am
Coll Cardiol. Feb 1990;15(2):443-5.
14. Blieden LC, Schneeweiss A, Deutsch V, Neufeld HN. Contracted form of endocardial fibroelastosis:
angiographic diagnosis and necropsy confirmation. Pediatr Cardiol. Oct-Dec 1983;4(4):281-3.
15. Bovicelli L, Picchio FM, Pilu G, et al. Prenatal diagnosis of endocardial fibroelastosis. Prenat Diagn. Jan-
Feb 1984;4(1):67-72.
16. Brady AN, Shehata BM, Fernhoff PM. X-linked fetal cardiomyopathy caused by a novel mutation n the
TAZ gene. Prenat Diagn. May 2006;26(5):462-5.
17. Burke A, Mont E, Kutys R, Virmani R. Left ventricular noncompaction: a pathological study of 14
cases. Hum Pathol. Apr 2005;36(4):403-11.
18. Buyon JP, Rupel A, Clancy RM. Neonatal lupus syndromes. Lupus. 2004;13(9):705-12.
19. Calabrese F, Rigo E, Milanesi O, et al. Molecular diagnosis of myocarditis and dilated cardiomyopathy n
children: clinicopathologic features and prognostic implications. Diagn Mol Pathol. Dec 2002;11(4):212-
21.
20. Carceller AM, Maroto E, Fouron JC. Dilated and contracted forms of primary endocardial fibroelastosis: a
single fetal disease with two stages of development. Br Heart J. May 1990; 63(5):311-3.
375
VII.10. MIOCARDITA
ALINA-COSTINA LUCA, C. IORDACHE
Definiie
Miocardita este definita ca fiind o boala inflamatorie a muchiului cardiac. Poate apare la orice
varsta, chiar i n viata intrauterina. Este aproape invariabil o leziune secundara, aparuta n urma unui
proces infectios.
Etiologie
Miocardita a fost descrisa n timpul i dupa o varietate de boli virale (virus Coxakie,
citomegalovirus, HIV, adenovirus, arbovirus, echovirus, virus Ebstein-Barr, virus gripal, virus sincitial
respirator, poliomielita, rubeola, rujeola), bacteriene (Streptococ, Stafilococ, Pneumococ, Meningococ,
Haemophillus, Gonococ, Brucella, Salmonella, Bacilul Koch, Bacilul difteric), spirochetice
(leptosiroza, boala Lyme, sifilis), fungice (aspergiloza, actinomicoza, blastomicoza, candidoza,
criptococcoza, histoplasmoza), parazitare (cisticercoza, toxoplasmoza, schistosomiaza, trichineloza,
larva migrans viscerala), ricketsiene (tifos exantematic, febra Q), sau procese autoimune.
Miocardita autoimuna apare prin hiperstimularea sistemului imun, cu raport anormal ntre
limfocitele T helper i limfocitele natural killer, expresia anormala a moleculelor complexului major de
histocompatibilitate la nivelul tesutului cardiac i formarea de autoanticorpi circulanti, care conduc la
necroza sau lezare a miocitului.
Alte cauze de miocardita:
- aciunea unor toxine: cocaina, ageni chimioterapeutici, litiu, teofilina, chinidina,
hidroxiclorochina, amfetamine
- boli autoimune: LES, sclerodermia, dermatomiozita, polimiozita, granulmatoza Wegener,
poliartrita reumatoid, sdr. Churg-Strauss
Criteriile Dallas de diagnostic n miocardite au fost propuse n 1986 i caracterizeaza leziunile
din punct de vedere histopatologic. Miocardita este definita prin infiltrat inflamator, necroza a
miocitelor i distructie necaracteristica pentru un eveniment ischemic (Fig.1). Borderline myocarditis
este caracterizata printr-un infiltrat inflamator mai puin intens, fara evidentierea distructiei miocitare n
microscopie optica (Fig.2,3). Borderline myocarditis evolueaza frecvent spre miocardita, dupa cum
demonstreaza studiile care au realizat prelevari repetate de tesut miocardic. Variatiile mari n
interpretare, markerii virali asociati, activitatea imuna loco-regionala i evoluie sugereaza ca aceste
criterii nu sunt suficient de precise.
Criteriile Dallas:
Biopsia iniial
- miocardit: necroz/degenerare/ ambele n absena BCI+infiltrat inflamator adiacent sau
fibroz sau ambele;
- miocardita borderline: infiltrat inflamator rar sau afectare miocardic inaparent;
- fr miocardit: fr infiltrat inflamator sau afectare miocardic;
A 2-a biopsie:
- miocardit sau fibroz persistente sau ambele;
- miocardit sau fibroz n remisiune sau ambele;
- miocardit sau fibroz vindecate sau ambele;
Clasificarea histopatologic
- Miocardita limfocitar
- Miocardita eozinofilic
376
- Miocardita cu celelule gigante

- Miocardita granulomatoas
Clasificarea clinico-morfologic
- Miocardita acut
- Miocardita cronic relativ rar aspect de CMD
Clasificarea etiologic
- Miocardite infecioase
- Miocardite neinfecioase
Fizopatologie
Injuria miocardic apare prin urmtoarele mecanisme:
- Efect direct citotoxic al agentului cauzant
- Rspuns imun secundar
- Expresia citokinic n miocard
- Inducerea aberant a apoptozei
n miocardita viral virusul poate duce la distrugere celular sau hipertrofie, intervenind direct
asupra cilor de sintez a proteinelor i de semnalizare sau poate modifica citoscheletul miocitelor i
determin cardiomiopatie dilatativ.
Prezentare clinica
Miocardita este o boala caracterizata de prezentare clinica polimorfa. Poate fi asimptomatica,
poate duce la insuficienta cardiaca, aritmii, soc, moarte subita. Pacienii prezinta de obicei un prodrom
viral (febra, rinoree seroasa, stare generala influentata), cu aproximativ o sptmn anterior internarii.
Acestia asociaza dureri precordiale, astenie, palpitatii sau sincope. Durerea toracic poate fi pleuritica
sau poate mima angina sau infarctul miocardic acut. Simptome asociate: febra, artralgii.
Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacient fr o afeciune cadiac subiacent i cu un
risc cardiovascular sczut.
Examenul fizic
Pacienii prezinta tahicardie, zgomot 3 i zgomot 4 de galop; se poate asculta frecatura
pericardica, un sfert din pacieni asociind pericardita. Pot fi prezente i semne de insuficienta cardiaca:
raluri pulmonare, hepatomegalie, ascita, puls venos jugular, edeme periferice. Se pot auzi sufluri de
insuficienta mitrala i tricuspidiana recent instalate. Unii pacieni asociaza turgescenta jugular,
hepatomegalie, tahicardie i hipotensiune ateriala.
Elemente specifice:
- Miocardita din sarcoidoz: limfadenopatie, aritmii, afectarea altor organe (70%)
- RAA: criteriile Jones
- Miocardita eozinofilic rash maculopapular pruriginos i istoric de utilizare a unui agent
incriminat n dezvoltarea miocarditelor
- Miocardita cu celule gigante: TV susinut i IC rapid progresiv
Infarctul miocardic acut, pericardita, embolia pulmonar, pneumonia, sepsisul.
Date de laborator:
Pacienii prezinta leucocitoza, eozinofilie, creterea vitezei de sedimentare a hematiilor, cresteri
ale creatin-fosfokinazei (marker cu valoare redusa n miocardite), cresteri ale troponinelor T i I (cu
atat mai marcate cu cat procesul este mai vechi).
Sensibilitatea troponinei T pentru miocardita este 53%, specificitatea-94%, valoarea predictiva
pozitiva 93%, valoarea predictiva negativa-56%.
Pot creste pasager troponina I, LDH, TGO, CK. O cretere de 4 ori a titrului IgG pe o perioad
de 4-6 sptmni e necesar pentru documentarea infeciei virale
Teste imunologice specifice: celule lupice, Ac antinucleari. Ac antimiocardiaci nu sunt specifici
pentru miocardit, pot aprea i n CMD.
377
Fig. 1. Miocardita activa. Fig. 2. Borderline myocarditis

A-Hematoxilin-eozina: necroza focala A-Hematoxilin-eozina:absenta necrozei
miocitara i infiltrate inflamatorii miocardice, putine infiltrate inflamatorii
B- Coloratie imnohistochimica pentru B- Coloratie imunohistochimica pentru
limfocite CD45+ limfocite CD43+
C- Coloratie imnohistochimica pentru C- Coloratie imunohistochimica pentru
limfocite CD43+ confirma prezenta macrofage; prezenta macrofagelor i
celulelor inflamatorii n miocard (4) limfocitelor n miocard (4)
378
Fig. 3. Borderline myocarditis:

imunohistochimie- infiltrat inflamator
compus din celule CD68+ (4)
Modificari EKG:
Tahicardie sinusal (Fig. 4), tahicardie ventricular (Fig. 5), aritmii supraventriculare,
modificari ST-T, microvoltaj (Fig. 6); uneori se poate detecta i un aspect de infarct miocardic acut.
Aritmiile cardiace se intalnesc frecvent, impreuna cu blocurile de conducere.
Fig. 4. Tahicardie sinusal Fig. 5. Tahicardie ventricular
Fig. 6. Anomalii ale segmentului ST i ale undei T
Radiografia toracic
- Poate fi normal
- Aspect de cardiomegalie i staz pulmonar
- Aspect de pneumonie viral sau bacterian
379
Ecocardiografia
Se evidentiaza disfuncia diastolic a ventriculului stng, ventriculul stng pastrandu-si
dimensiunile normale. Pot fi observate diskinezii parietale. Peretele ventriculului stng poate fi
ingrosat, n special la debutul bolii, cand inflamaia este fulminanta. Aspectele ecocardiografice n
miocardita acuta pot fi asemanatoare cu cele din cardiomiopatia restrictiva, hipertrofica sau dilatativa.
Fig. 7. Disfuncie diastolic a ventriculului Fig. 8. Cardiomiopatie hipertrofica- aspect

stng- inversarea raportului E/A ecocardiografic
Studii neinvazive
Biopsia endomiocardica
Biopsia endomiocardica este cel mai important test care stabileste diagnosticul de miocardita i
diferentiaza borderline myocarditis de miocardita activa. Tehnica presupune un discomfort minim,
morbiditate minora i mortalitate de 0,2%. Se pot obtine specimene de miocard din ventriculul drept
accesand vena jugulara sau femurala. Biopsia ventriculului stng se realizeaza rar din cauza
morbiditatii crescute. De obicei se obtin 4-6 fragmente de biopsie, deoarece miocardita poate fi focala.
Nu este indicata de rutina.
Fig. 9. Trusa de biopsie endomiocardica

Recomandrile recente ale ACC/AHA:
- IC cu debut<2 sptamani asociate cu VS dilatat sau de dimensiuni normale i cu compromitere
hemodinamic (I)
- IC cu debut recent ntre 2 sptamani i 3 luni asociate cu VS normal/dilatat i cu aritmii
ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fr rspuns la terapie n 1-2 spt. (I)
380
- IC de >3 luni asociat cu VS dilatat i cu aritmii ventriculare noi, BAV gr. II/III sau fr
raspuns la terapie n 1-2 spt (IIa)
- IC asociat cu CMD indiferent de durata asociat cu suspiciune de reacie alergic i/sau
eozinofilie (IIa)
Modificarile tisulare din miocardita sunt decelabile i prin imagistica (rezonanta magnetica) (semnal
de intensitate anormala n peretii cordului). Rezonana magnetic nuclear permite vizualizarea ntregului
miocard i astfel i a leziunilor focale caracteristice miocarditei (nalt sugestiv: afectare difuz sau
heterogen a peretelui lateral, a regiunilor subepicardice sau epicardice medii sau n combinaii)
Fig. 10. Miocardita - aspect obinut prin imagistica (rezonanta magnetica)
Alte tehnici imagistice

- Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiozin marcai cu Indium 111 care se fixeaz pe
miocitele necrozate
- Scintigrafia cu Gallium 67fixarea sa n miocard reflect gradul infiltrrii miocardice
- Coronarografia
Tratament
Piatra de temelie a pacientului cu borderline myocarditis este reprezentata de tratamentul
suportiv. Acesta va fi individualizat n funcie de contextul clinico-paraclinic i poate include diuretice,
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, beta-blocante, antagonisti ai receptorilor
aldosteronului. Digoxinul poate creste expresia citokinelor inflamatorii i trebuie administrat cu atentie
i n doze sczute. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei i beta-blocantele pot opri progresia
bolii spre necroza miocardica.
Succesul anecdotic al imunosupresiei n cateva trialuri mici necontrolate a dus la elaborarea
Myocarditis Treatment Trial (6) Acesta a demonstrat ineficienta tratamentului cu prednison,
azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida.
381
Tratamentul cu doza mare de imunoglobuline administrate intravenos are efecte

imunomodulatorii i antivirale, insa nu a putut fi demonstrat nici beneficiul acestui tip de terapie.
Alte terapii:
- Nifurtamox n boala Chagas
- Ganciclovir iv pentru miocardita produs de CMV
- IFN
- Ig iv
- Antihelmintice n cazul miocarditelor produse de protozoare
Prognostic
- Factori care influeneaz nefavorabil prognosticul: vrste extreme, disfuncie miocardic
sever, anomalii ECG, sincopa
- Factori favorabili: funcie VS pstrat, debut recent
BIBLIOGRAFIE
1. Braumwald. Heart disease. W.B. Saunders, 1997:1404-1464.

2. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Factor SM, Fallon JT, Fenoglio JJ Jr, Olsen EG, Schoen FJ.
Myocarditis: A histopathologic Definition and Classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987; 1: 314.
3. Kenneth L. Baughman, MD. Diagnosis of Myocarditis. Death of Dallas Criteria. Circulation. 2006;113:593-
595
4. A Angelini, M Crosato, G M Boffa. Active versus borderline myocarditis: clinicopathological correlates and
prognostic implications. Heart 2002;87:210-215
5. Lauer B, Niederau C, Kuhl U. Cardiac troponin T n patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll
Cardiol 1997;30:1354-1359
6. Mason JW, OConnell JB, Herskowitz A. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. N
Engl J Med 1995;333:269
382
VII.11. PERICARDITA
Anatomia pericardului: pericardul este format dintr-o foi parietal i una visceral, separate
ntre ele printr-o lam fin de lichid pericardic. Pericardul visceral reprezint o membran seroas
aderent la epicard, iar cel parietal, o membran fibroas cu grosime de aproximativ 2 mm.
Funciile pericardului:
prevenirea dilataiei acute
fixarea cordului
distribuirea forei hidrostatice i gravitaionale pe suprafaa cordului
cupleaz diastolic ventriculii i permite mecanismului Frank-Starling s opereze uniform
aprarea fa de traumatisme i infecii
Pericardita Definiie
Pericarditele sunt afeciuni cardiace datorate unui proces inflamator acut la nivelul pericardului.
Clasificare:
1. Criteriu clinic: acute i cronice
2. Caracterul exudatului: serofibrinos, hemoragic, purulent, chilos
3. Criteriu temporal:
Acut vs. cronic: limita 2 luni
4. Criteriu anatomopatologic: serofibrinoas vs. lichidian vs. constrictiv (sau combinaii,

ex. efuziv-constrictiv)
5. Criteriu etiologic: idiopatic vs infecioas vs neoplazic etc
PERICARDITA ACUT
Etiologie:
- Idiopatic
- Infectioas
- Viral (echovirus, coxsackie virus, adenovirus, CMV, EBV, HVB, HIV)
- Bacterian (Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycoplasma, boala Lyme,
Hemophilus influenzae)
- Micobacterii (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare)
- Fungice (histoplasmoz, coccidioidomyocoz)
- Protozoare
-Imun-inflamatorie
-Boli ale esutului conjunctiv (lupus, poliartrit reumatoid, sclerodermie etc)
-Reumatism articular acut
-Precoce post-infarct
- Tardiv post-infarct (sdr Dressler), tardiv post-cardiotomie/toracotomie, tardiv post-traum
383
- Drog induse (e.g., procainamid, hidralazin, isoniazid, ciclosporin)

- Boli neoplazice: primare (mezoteliom, fibrosarcom etc), secundare: (neoplasm mamar,
pulmonar, limfom, leucemie)
- Secundar radioterapiei
- Precoce post-chirurgie cardiac
- Post -traumatic
- Iatrogen: angioplastie coronarian, implantare pacemaker, defibrilator, biopsie
endomiocardic
-Diverse: insuficien renal cronic (uremie, dializa), hipotiroidism, disecie de aort,
sclerodermie, dermaomiozit, sindrom Behcet, sarcoidoz, vasculite, sindrom Stevens-Johnson,
sindrom Reiter, boala Kawasaki, boala serului, hipotiroidism, reacii de sensibilizare la medicamente.
Fiziopatologie
Cantitatea de lichid coninut n mod normal de pericard nu depete 10 cm3 la copil i 50 cm3
la adult. Prin acumulare de lichid, presiunea intrapericardic devine permanent crescut, determinnd
reducerea umplerii diastolice a ventriculilor, scderea debitului cardiac, scderea TA, scderea
amplitudinii pulsului, iar reacional tahicardie i vasoconstricie periferic. Se mai nregistreaz:
creterea presiunii atriale drepte i venoase centrale, scderea perfuziei coronare.
Anatomie patologic
Iniial apare un exudat n cantitate redus, bogat n fibrin, care se depune pe foiele
pericardului. Ulterior poate aprea un revrsat pericardic serofibrinos, purulent sau hemoragic, n
funcie de etiologie. n absena tratamentului, boala poate evolua spre o pericardit constrictiv.
Fig. 1. Pericardita fibrinoas Fig. 2. Pericardita constrictiv
Simptomatologie:
Debutul poate fi de tip pseudogripal, prin febra i mialgii, sau prin durere toracic i dispnee.
Durerea toracic poate fi localizat retrosternal, precordial sau poate fi difuz. Are caracter de
arsur, apsare; iradiaz la nivelul braului stng sau gtului; persist n repaus; este accentuat la inspir
profund, diminuat la anteflexie; este prelungit, rezistent la administrare de nitroglicerin
Dispneea, tahipneea completeaz tabloul clinic.
Alte manifestri: tuse, febr, disfonie, disfagie
Semiologie:
Palpare : oc apexian diminuat/absent
Percuie: aria matitii cardiace crescut
384
Ascultaie: tahicardie, diminuare zgomote cardiace, frectur pericardic

Frectura pericardic are timbru aspru, este adesea localizat endapexian i trebuie diferentiat
de sufluri cardiace, MV, frectur pleural. Frecatura pericardic este accentuat prin creterea
presiunii cu care este aplicat stetoscopul i poate varia cu respiraia, poziia sau de la un examen la
altul. Poate avea 3 componente: presistolic (contracia atrial), sistolic (contracia ventricular) i
protodiastolic (survine n faza de umplere rapid ventricular).
Testele paraclinice utile includ: radiografia toracic, electrocardiograma, ecocardiografia,
analize de laborator (snge i lichid pericardic),tomografie computerizat / rezonan magnetic,
biopsia pericardic
Radiografia toracic identific:
-prezena a peste 200 ml lichid pericardic
- asociere revarsat pleural
- posibile etiologii (tbc, carcinom pulmonar, etc)
Fig. 3. Radiografie cardio-toracic incident postero-anterioar:

creterea marcat a ariei precordiale (posibil pericardit)
Electrocardiograma:
Supradenivelare difuz segment ST: DI, DII, aVL, V3-V6 (cu subdenivelare ST n aVR)
Subdenivelare segment PR
Eventual: microvoltaj, alternan QRS
385
Fig. 4. EKG: supradenivelare segment ST

Diagnostic diferenial EKG al pericarditei:
- Ischemie miocardic
- Miocardit
- Hiperkaliemie
- Repolarizare precoce (variant a normalului, tineri)
Ecocardiografie:
Vizualizare:
- lichid pericardic = spatiu eco-liber n jurul inimii
- identific >20 ml lichid
- lichidul pericardic poate conine fibrin, cheaguri
- ecocardiografic se evalueaz impactul hemodinamic asupra inimii
- se pot face remarci privitoare la etiologie (infarct, disecie aort etc)
Fig. 5. Ecocardiograma: pericardit, colaps atriu drept
Analize de laborator
Teste sangvine:
- Sindrom inflamator: VSH, fibrinogen, leucocite
- Enzime miocardice (CK, CK-MB, Troponina): pot fi normale sau uor crescute (miocardit +
pericardit); utile n stabilirea diagnosticului diferenial al pericarditei post-infarct, post-traumatic
Pentru stabilirea etiologiilor posibile se vor realiza:
386
- Hemoculturi bacteriene, serologie viral

- uree, creatinin (pentru excluderea insuficienei renale cronice)
- hormoni tiroidieni (pentru excluderea mixedemului)
- Teste imunologice (pentru excluderea lupusului, bolilor autoimune)
- Markeri neoplazici (pentru excluderea neoplaziilor)
Lichidul pericardic se obine prin pericardiocentez.
Indicaii pericardiocentez:
- Tamponad cardiac
- Suspiciune pericardit purulenta sau neoplazic
- Pericardite lichidiene cu volum mare, simptomatice, de cauz necunoscut la peste o
sptmna de tratament (eventual cu creterea volumului de lichid)
Contraindicaie major- Disecia de aort
Analize de laborator lichid pericardic
- Biochimie (LDH, glicemie, densitate) pentru diferenierea exudatului de transudat
- culturi bacteriene, virale, Mycobacterium tuberculosis
- dozare adenozin-deaminaza, lizozim
- citologie (tip celularitate, celule neoplazice)
- markeri neoplazici
Tratament
Etiologic: tuberculostatic/ tratament antiinfecios/ corticoterapie/ oprirea anticoagulantelor/
chimioterapie/ hemodializ
Simptomatic:
- Msuri generale: repaus la pat
- Antiinflamatoare nesteroidiene (pana la disparitie lichid) + protecie gastric
Ibuprofen 30 mg/kg/zi mprit n 3 prize
- Corticosteroizi: numai pentru boli autoimune, pericardite reactive, uremie
Prednison 1-1.5 mg/kgcorp
- Pericardiocentez
- Pericardiotomie chirurgical scleroterapie
Un mare numr de pericardite acute sunt autolimitate. Cele trenante sunt datorate de obicei
neoplaziilor, bolilor de esut conjunctiv, infeciilor
Risc de recuren 20-30% n urmtoarele luni/ani
Complicaii:
- Tamponad cardiac
- Revrsat pericardic cronic
- Pericardit constrictiv
Pacienii vor fi urmrii pn la dispariia lichidului, apoi lunar, apoi mai rar (funcie de
etiologie)
Tamponada cardiac
Definiie: Tamponada cardiac reprezint compresia acut a cordului prin acumulare rapid
i/sau n cantitate mare de fluid n sacul pericardic inextensibil. Compresia cordului are ca efecte
creterea presiunilor intracardiace, limitarea progresiv a umplerii diastolice ventriculare, reducerea
debitului cardiac.
Etiologie: similar celei descrise la pericardita acut
Fiziopatologie:
387
Creterea presiunii intrapericardice se repercut asupra cordului. Efectul este mai marcat asupra
cordului drept (n special AD): apare colapsul diastolic al AD i VD, cu refluarea sngelui n sistemul
cav i scderea indexului sistolic
Consecinele acumulrii de lichid pericardic
- crete presiunea intrapericardic, prin urmare scade volumul telediastolic ventricular
- limitarea umplerii diastolice a cordului
- scderea volumului btilor
- pulsul paradoxal
Pulsul paradoxal presupune scderea TAS n inspir cu 10 mmHg i diminuarea sau chiar
dispariia pulsului n inspir
Dispare cnd tamponada se asociaz cu stare de soc, hipotensiune sever, regurgitare aortic
sever, defect septal interatrial
Este prezent i n embolia pulmonar, infarctul de ventricul drept, pericardita constrictiv, boala
pulmonar obstructiv sever, ascita voluminoas
Pentru diagnostic sunt eseniale: hipotensiunea arterial, creterea presiunii venoase sistemice
cu jugulare turgescente i pulsatile (semnul Kussmaul), hepatomegalia dureroas, asurzirea zgomotelor
cardiace, pulsul paradoxal, cu scderea presiunii arteriale sistolice cu cel puin 20 mm Hg n inspir
profund.
Tablou clinic- TRIADA BECK
1. Hipotensiune arterial
2. Turgescena jugular
3. Precordiu silenios
Alte semne: dispnee, agitaie, anxietate
n absena interveniei rapide boala evolueaz spre colaps, oprirea cordului prin disociaie
electromecanic
n TC subacut simptomele se instaleaz insidios, sunt nespecifice: durere cu caracter
pericardic, dispnee, tahicardie, turgescen jugular/ hepatomegalie, tendin la hipotensiune arterial,
zgomote cardiace asurzite/frecatur pericardic
Forme particulare de TC
1. TC cu absena pulsului paradoxal- apare la pacienii cu disfuncie de VD, DSA, IAo sever
sau embolie pulmonar
2. TC cu presiune sczut- apare n: hipovolemie/tuberculoz/neoplasme. TA este normal, iar
PVC n jur de 15 cm H2O
3. TC regional- apare mai frecvent pe cordul drept, dup intervenii chirurgicale cardiace, n
TBC; diagnosticul este dificil
Paraclinic
Testele paraclinice utile includ: radiografia toracic, electrocardiograma, ecocardiografia
cateterismul cardiac, analize de laborator (snge i lichid pericardic), tomografie computerizat
/ rezonan magnetic, biopsie pericardic
Radiografia toracic
-normal n caz de hemopericard
-cord n caraf
- cmpuri pulmonare normale
388
Fig. 6. Radiografie cardio-pulmonar: tamponad cardiac la un nou-nscut

Electrocardiograma
-Tahicardie (sinusal)
- Microvoltaj: complexe QRS cu amplitudine <5 mm n derivatiile membrelor, <10 mm n
precordiale
- Alternan QRS (2:1, 3:1)
Fig. 7. EKG- tamponad cardiac
Ecocardiografie- permite vizualizarea:

- lichid pericardic = spaiu eco-liber n jurul inimii, zon transonic n sacul pericardic posterior
i anterior
- efectele sale asupra inimii (compresia cavitilor): semne de debit transmitral sczut (scade
amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM, fals PVM); creterea DTD al VD n inspir i diminuarea
DTD al VS n inspir; colaps protodiastolic al cavitilor drepte; micare paradoxal a SIV; scderea FE;
semne de congestie a VCI
- pericardit loculat dupa chirurgie cardiac
389
- dilatarea venelor sistemice (pletora venei cave inferioare)
Fig. 8. Ecocardiografie- tamponad cardiac

Pericardiocenteza se poate ghida ecocardiografic.
Cateterismul cardiac: numai n cazuri selectate; obiectiveaz creterea presiunii n AD i
creterea PVC
Diagnostic diferenial:
- Infarctul de ventricul drept cu oc cardiogen
- Tromboza venei cave superioare
- ocul de alte etiologii
Tratament
Combaterea colapsului diastolic
administrare fluide parenteral
Creterea debitului cardiac
inotrop pozitive (dobutamin, norepinefrin)
evitarea vasodilatatoarelor + diureticelor
Pericardiotomie percutan cu balon sau chirurgical.
Pericardectomie (fereastr pleuropericardic).
Puncia pericardic permite, pe de o parte, confirmarea diagnosticului, pe de alt parte avnd rol
terapeutic n situaia revrsatelor pericardice importante.
Tehnic: dupa sedarea bolnavului i anestezia local, puncia se poate face pe cale subxifoidian
(Marfan) n poziie semieznd, eventual sub control radiologic sau ecografic. Acul de puncie (cu
bizou scurt) va fi dirijat oblic, la stnga, n sus i n spate, n direcia umrului stng. n revrsatele
abundente, cu excepia tamponadei, evacuarea nu se va face prin aspiraie, ci lichidul va fi lsat s se
scurg prin fora gravitational.
Examenul lichidului pericardic extras cuprinde: aspecul, examene biochimice i imunologice,
frotiul, culturi pentru diveri ageni patogeni suspectai.
Cnd se suspecteaz un revrsat purulent, abordul chirurgical este preferabil, deoarece permite
o explorare complet a sacului pericardic i permite desfacerea eventualelor aderene sau realizarea
unei biopsii pericardice.
Complicaii posibile: neparea miocardului, lezarea arterelor sau venelor coronare,
hemopericard, lezarea marei interne, pneumotorax, lezarea ficatului.
390
PERICARDITA CONSTRICTIVA
Definiie
Afeciune datorat prezenei unui pericard fibros, ngroat i aderent care restricioneaz
umplerea diastolic a inimii. Este rar la copil, reprezentnd ultima etap a unei inflamaii
pericardice acute sau cronice.
Etiologie:
Cauzele sunt similare cu pericardita acut
Cele mai frecvente cauze: tuberculoas, viral, neoplazic, uremic, colagenoze, idiopatic
Fiziopatologie
Egalizarea presiunilor ntre cele 4 caviti ale cordului duce la scderea umplerii cardiace n
faza de diastol tardiv. Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoas retrograd. n
consecin scade debitul cardiac.
Simptomatologie
Semnele i simptomele se datoreaz congestiei venoase sistemice i debitului cardiac sczut:
dispnee efort + ortopnee
tuse, astenie, fatigabilitate
hepatomegalie, hepatalgii, edeme
- dureri abdominale, meteorism
Semiologie
Semne de insuficien cardiac dreapt: hepatomegalie, edeme, ascit, turgescen jugular,
reflux hepato-jugular prezent, semn Kussmaul (accentuarea turgescenei jugulare n inspir), revrsat
pleural (frecvent bilateral), icter, angioame
Semne de insuficien cardiac stng (scdere debit): hipotensiune arteriala, retracie sistolic
impuls apical, vibran pericardial (diastolic pericardial knock), aritmii cardiace (20-30% FiA)
Tablou paraclinic:
Teste utile: radiografie toracic, electrocardiogram, ecocardiografie, cateterism cardiac, analize
de laborator, tomografie computerizat, biopsie pericardic
Radiografia toracic:
- cord de dimensiuni normale sau uor crescute
- calcificri pericardice localizate n special pe conturul drept
- posibil mediastin superior lrgit pe seama venei cave
Fig. 9. Calcificri pericardice, pericardit constrictiv
391
Electrocardiograma
Modificri nespecifice
- QRS voltaj redus
- Ritm sinusal sau fibrilaie atrial
- Modificri faz terminal (T negativ)
- Bloc atrioventricular de diverse grade
Fig. 10. Bloc atrio-ventricular grad III
Ecocardiografie:
Vizualizare:
- ngroare + calcificri pericard
- ventriculi de dimensiuni i funcie sistolic normale
- dilatare atrii
- dilatare vena cav inferioar
Fig. 11. Ecocardiografie- pericardit constrictiv
Cateterism cardiac
Vizualizare:
- aspect dip-plateau (semnul radicalului) al curbelor de presiune ventriculare
392
- egalizarea presiunilor telediastolice ventriculare

- observare aspect tipic de la nceput sau dup administrare 1000 ml ser fiziologic
Fig. 12. Cateterism cardiac- aspect dip-plateau al curbelor de presiune ventriculare

Diagnostic diferenial
Cardiomiopatia restrictiv
Lipsa zgomotului pericardic diastolic
oc apexian palpabil
Puls paradoxal absent
Pericard normal (eco, Rx, CT)
Ecografic: semne de disfuncie sistolic VS (~subclinice)
Aspect dip-platou la cateterism dar cu:
Presiune telediastolica VS > VD
Presiune sistolic VD > 50 mmHg
Tratament
Medical
Msuri generale: repaus relativ (evitare efort), regim hiposodat
Diuretice (doz mic, evitare hipotensiune)
Digoxin: n fibrilaie atrial cu AV rapid
Evitare medicamente bradicardizante betablocante, blocante calciu
Pericardectomie
Singurul tratament eficient
Excizie pericard parietal visceral (dupa inspecie)
Succes n > 60% cazuri
Mortalitate operatorie 5-15%
Supravieuire la 5 ani ~ 85%
(deces mai ales daca operaia este tardiv n evoluia bolii)
393
BIBLIOGRAFIE
1. Ruxandra Jurcut. Pericardita. www.scribd. com
2. Daniela Bartos. Pericardita acuta. www.scribd.com
3. A.G.Dimitriu, Tania Condurache. Pericardite. In: Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu. Pediatrie- tratat. Ed.
Medicala, 2001: 391-398
4. http://www.metrohealth.org/body.cfm?id=1487
5. http://www.uninet.edu/cin2003/conf/agarwal/agarwal.html
6. http://ectropicinteractive.com/index.php?key=pericarditis
7. http://radiographics.rsna.org/cgi/content-nw/full/27/6/1595/F4
8. http://upennanesthesiology.typepad.com/upenn_anesthesiology/cardiac_tamponade/
9. http://www.learningradiology.com/notes/cardiacnotes/constrictpericardpage.htm
10. http://www.pacemakerproject.net/cardiac_phy/cp_AV_block.htm
11. http://emedicine.medscape.com/article/348883-media
12. http://autopsy.stanford.edu/fellowships.html
13. http://drmuslimah.blogspot.com/2008_10_01_archive.html
394
VII.12. TULBURRI DE RITM CARDIAC

C. IORDACHE
Nodulul sinusal Keith i Flack este considerat rest embrionar din sinusul nervos, localizat n
sulcus terminalis ntre orificiul de vrsare a venei cave superioare i atriul drept. Muchiul cardiac
atunci cnd se afl n repaus are proprietatea de a rspunde la o excitaie printr-o depolarizare
(potenialul de aciune) urmat de o contracie. Potenialul de aciune n fibra miocardic ventricular
are urmtoarele faze:
Depolarizarea rapid se produce prin influxul rapid i masiv de Na+ prin canalele voltaj
dependente activate cnd sub aciunea unui stimul membrana se deplaseaz rapid la valoarea de prag
(-55, -60 mV), potenialul trece apoi n zona valorilor pozitive (overshoot) + 15 - + 30 mV stabilindu-se
pentru 6 15 milisecunde n zona potenialului de echilibru al Na+.
Repolarizarea rapid, se produce prin influxul rapid de Cl- voltaj dependente. Se produce
ntreruperea influxului rapid de Na+ producndu-se un eflux de K+ prin canalele de K+ voltaj
dependente lente (X1);
Repolarizarea moderat rapid, este datorata inactivrii influxului lent de Na+ - Ca2+ precum i
efluxul maxim de K prin canalele X1 i K1 (canale ce asigur efluxul bazal de K+, principala
determinat a potenialului de repaus).
In potenialul de repaus un rol esenial l au transportul activ de Na+ - K+ i transportul de
Ca2+.
Ritmul sinusal
Definiie: este ritmul determinat de impulsuri ritmice formate n nodulul sinoatrial i transmise
descendent. Ritmul sinusal se exprim numai prin unda P.
FORME DE RITM SINUSAL
Ritmul sinusal poate fi complet (cnd impulsul este condus descendent sau anterograd prin atrii,
sistemul funcional i ventricul) i incomplet (cnd impulsul sinusal comand doar activitatea atrial)
CRITERII DE RECUNOATERE A RITMULUI SINUSAL COMPLET
Pentru citirea ritmului sinusal se alege derivaia n care unda P este mai vizibil.
Ritmul sinusal este complet atunci cnd pe traseul ECG exist secvena P normal PQ normal-
QRST descendent (sens contur i form), echidistant i succesiv cu QRST.
Caracteristicile ritmului sinusal normal:
Frecvena unde la P este normal adic ntre 60 100 / minut cu excepia vrstei copilriei cnd
oscileaz ntre 140 / minut (la nou nscut) i 120 / minut (n primul an de via). Exit variaii ale
frecvenei cardiace n legtur cu micrile respiratorii (crete n inspir i scade n expir) precum i n
legtur cu eforturile
Fig. 1. Ritm sinusal

395
Calculul frecvenei se face n funcie de viteza de derulare a hrtiei: Cnd hrtia se deruleaz cu
25 mm/secund , un ptrat mic semnific 0,04 secunde i frecvena cardiac este egal cu:
6000 sutimi de secunde ntr-un minut

4 sutimi de secunda X numar patrate mici dintre doua complexe
= 1500
numar patrate mici dintre doua complexe
Cand hrtia se deruleaz cu viteza de 50 mm / secund frecvena cardiac este egal cu :
= 3000
numar patrate mici dintre doua complexe
Cnd frecvena atrial i vetricular sunt diferite se va aprecia rata fiecruia.

Ritmul undelor P este regulat. Cnd ritmul este neregulat se face mai nti media aritmetic
pentru 5, 6 cicluri i acesta se introduce n calcul.
Sensul undelor P este pozitiv n DI , DII, aVF i V4 la V6; negativ n aVR; pozitiv, negativ
sau bifazic n D3, a VL i V1 - V3; acest sens semnific o propagare anterograd a excitaiei.
Undele P au axa electric (AP) n jur de 450 (ntre +750 i 450)
Undele P sunt echidistante admindu-se o diferen ntre ele de 0,12 0,16 secunde
Undele P sunt fiecare succedate de cte un complex QRS la un interval PQ variind ntre 0,12
i 0,21 (limita superioar normal a PQ depinde de frecvena cardiac i de vrst); cu ct frecvena
cardiac crete cu att i limita normal a lui PQ este mai mic.
Ritmul sinusal complet poate fi asociat cu:
- Tulburrile de conducere intraatriale (se modific doar caracterele undei P);
- Tulburrile de conducere intraventriculare (se modific doar caracterele QRST);
- Blocurile atrioventriculare (gupa I interval P-Q alungit; grupa II : cu P blocat uneori
neurmat de QRS, iar P-Q poate fi constant sau progresiv crescnd perioade Wenckebach); grupa III
cu disociaie complet ntre undele P i complexele QRST;
- Preexcitaia ventricular (cu scurtarea intervalului PR i cu QRST de aspect descendent
sindromul LGL sau cu und delta (sindromul WPW).
- Ritmul sinusal incomplet apare cnd acesta se asociaz cu un bloc antrioventricular complet;
ritmul sinusal comand numai activarea atrial nct undele P nu mai sunt urmate de QRST.
Modificarile ritmului sinusal:
Fibrele miocardice sunt dotate cu automatism.
Fibrele specializate din nodul sinusal au curbe variate ale potenialului de aciune
transmembranar.
Alterarea automatismului fiziologic prin schimbarea nclinaiei pantei depolarizrii lente
diastolice i / sau modificarea diferenei dintre potenialele de repaus i de prag determin alterri ale
frecvenei nodulului sinusal.
Astfel, prin accentuarea pantei depolarizrii lente diastolice, se produce tahicardie i invers, prin
aplatizarea pantei se produce brandicardie.
Creterea diferenei dintre potenialele de repaus i de prag prin scderea primului sau creterea
celui de-al doilea, produce bradicardie iar apropierea celor dou valori prin modificarea unuia sau
ambilor parametri produce tahicardie.
Aceste mecanisme stau la originea modificrilor ritmului sinusal i se produc mai ales sub
aciunea influenelor simpatice i parasimpatice.
396
Tahicardia sinusal
Tahicardia sinusal se caracterizeaz printr-o frecven crescut a formrii impulsurilor
sinusale.
Caracteristici electrografice:
- undele P sunt identice ca form ca undele P ale ritmului normal; pe msur ce crete frecvena
undele P devin mai ample i ascuite (prin suprancrcarea AD);
- intervalele P P sunt egale;
- intervalul PR este normal cnd nu se asociaz cu blocul atrioventricular sau sindrome de
preexcitaie; se scurteaz cnd frecvena cardiac crete;
- intervalul Q T se scurteaz proporional cu creterea frecvenei i scurtarea revoluiei
cardiace;
- complexul QRS succede fiecrui P;
- segmentele PQ i ST sunt subdenivelate, precedate de unda P i urmate de unda T; realizeaz
aspectul de ancor (aspect datorat simpaticotoniei);
- unda T poate fi aplatizat, uneori chiar negativ; la frecvene cardiace mari unda T poate
fuziona cu unda P a complexului urmtor, aspect care nu mai persist i cele dou se separ prin
bradicardizarea realizat prin stimulare vagal;
- modificrile undei P i ale fazei terminale (segment ST i unda T) revin la normal dup
retrocedarea unui episod de tahicardie simusal
Fig. 2. Tahicardie sinusal
Cauze i mecanisme
Tahicardia sinusal apare n :
I. stri fiziologice: efort fizic, emoii, trecere de la clinostatism la ortostatism, stri fibrile,
digestie, durere, hipoxemie, la persoane cu distonie neurovegetativ cu predominen simpatic.
II. stri patologice: insufien cardiac congestiva, endocardit infecioas, miocardit,
pericardit, oc cardiogen, cord pulmonar acut sau cronic; de asemenea se ntlnete n leziuni ale
sistemului nervos vegetativ (disautononii) cum ar fi diabetul zaharat, amiloidaza, etc. Tot prin stimulare
simpatica se produce tahicardia sinusal din: hipertiroidism, feocromocitom, insuficien cardiaca.
III. tahicardia sinusal se produce i dup administrarea unor droguri: efedrin, adrenalin,
cofein, miofilin, atropin, ageni simpatominetici administrai intranazal, hormoni tiroidieni,
nitroglicerin; consumul exagerat de nicotin, cafea, ceai, alcool pot de asemenea induce o tahicardie
sinusal.
Aplicaii clinice
Tahicardia sinusal se caracterizeaz printr-o frecven cardiac care depete cu 30% valorile
normale pentru vrst.
Tahicardia sinusal este constituional putnd fi ntlnit la copilul sntos, dar poate adesea
nsoi un sindrom cardiac hiperkinetic (ntlnit la copii hipersimpaticotoni precum i la unii pacieni cu
hipertiroidie.)
Tahicardia sinusal poate precipita o aritmie ventricular n contextul unei stenoze mitrale sau a
unei ischemii severe.
397
Diagnostic diferenial se face cu:

- Tahicardia paroxistic atrial n care alura este mai rapid, fix, nu se modific cu efortul sau
poziia
- Tahicardia paroxistic AV funcional
- Flutterul atrial cu bloc atriventricular regulat 2/1; se pot identifica undele cu flutter n special
n conducerile DII i DIII; manevrele vagale crescnd tonusul vagal induc accentuarea blocului AV i
undele de flutter sunt mai bine vizibile.
- Tahicardia paroxistic cu bloc (tahisistolic atrial) indus frecvent de digitala are undele P
frecvent suprapuse alternativ peste complexul QRS i de aici confuzia cu tahicardia sinusal. Contextul
clinic, semnele intoxicaiei digitalice, prezena blocului AV (de obicei 2:1) i mai ales utilizarea
manevrelor vagale care vor duce la creterea gradului de bloc nct undele P vor fi identificate mai
bine, diferentiaza aceasta entitate.
Tablou clinic
Tahicardia sinusal se caracterizeaz clinic prin palpitaii i eventual prin pulsaii puternice i
neplcute la nivelul precordiului, gtului, capului, urechilor. La bolnavii cu cardiopatii severe (exemplu
stenoz mitral) la frecvene mari pot apare semne de debit cardiac sczut . La inspecie se constat
pulsaii precordiale rapide care pot fi i palpate. La ascultaie se percep bti cardiace rapide,
accentuarea zgomotului I (prin scderea umplerii diastolice ventriculare) i chiar un suflu sistolic de
mic intensiatate, prezent n toate focarele de ascultaie, i determinat de creterea vitezei de circulaie
a sngelui. Adesea pauzele sistolice i diastolice pot deveni egale prin scurtarea diastolei comparativ cu
sistola se realizeaz ritmul embriocardic.
Tratament
Tahicardia sinusal nu necesita de obicei alt tratament decat cel al patologiei subiacente, daca
aceasta exista.
BRADICARDIA SINUSAL
Este o suferin ce poate fi ntlnit n perioada copilriei i definit convenional printr-o
reducere a frecvenei ritmului sinusal sub 60 pulsaii / minut la sugar.
Mecanism
Bradicardia sinusal este consecina scderii automatismului sinusal prin efectul direct sau
indirect al vagului asupra nodului sinusal; de asemenea este determinat i de scderea tonusului
simpatic. Bradicardia sinusal are la baz urmtoarele mecanisme:
-scderea pantei depolarizrii diastolice spontane a celulelor din nodulul sinusal;
-ndeprtarea potenialului de repaus de potenialul prag (hiperpolarizarea membranei);
-ndeprtarea potenialului prag i potenialul de repaus.
Cauze
Brahicardia sinusal se ntlnete rar la vrsta copilriei. Cnd apare la nou nscut,
semnific de obicei anoxie sau asfixie neonatal.
Bradicardia sinusal poate aprea la copiii normali, mai ales la sportivi, la cei care desfoar
munc fizic grea, precum i n timpul somnului, i se datoreaz n special creterii tonusului vagal.
De asemenea bradicardia sinusal poate avea un caracter familial (familii de vagotonici).
Bradicardia sinusal poate avea i un caracter tranzitoriu prin cretera tonusului vagal n caz de
vrsturi, somn, manevra Valsalva sau n toate manevrele de stimulare a depresorilor cardiaci
(compresie sino cardian).
n anumite situaii patologice poate aprea bradicardia sinusal: hipertensiunea ntracranian de
orice cauz (tumori, hemoragii), vrsturile de orice cauz, stri care reduc metabolismul bazal (foame,
hipotiroide), perioada de evoluie sau covalescen a unor boli infecioase (febr tifoid), reumatism
articular acut, hepatita viral, salmoneloze (febr + bradicardie), meningit.
398
Unele stri cum ar fi: tulburri electrolitice, hipotermia, respiraia de tip Chaeyne Stokes (n
faza de apnee), depresia sunt cauze posibile de bradicardie sinusal.
Unele boli congenitale de cord (steroz aortic valvular, coartaia de aorta, transpoziia de vase
mari) precum i miocardite, cardiomiopatii primitive sau secundare, boli ale nodului sinusal, se pot
nsoi de bradicardie sinusal.
n sfrit, unele medicamente: digitalice (n caz de supradozaj): beta blocante adrenergice,
chinidina, rezerprin, procainamida, lidocain, potasiu etc, pot induce instalarea unei brahicardii
sinusale; i intoxicatia uremic se poate nsoi de brandicardie sinusal.
Criterii de diagnostic
- unda P are origine sinusal;
- intervalul PR constant.
- configuraia undei P constant n fiecare derivaie luat separat
- ciclurile P-P(R-R) regulate sau cu variaii minime
- frecvena sinusal 45-59/min (uneori scade la 35/min, ns n acest caz este posibil s se
asocieze un bloc sinoatrial 2/1)
Fig. 3. Bradicardia sinusal

- Blocul sinoatrial 2/1;
- Oprirea sinusal cu ritm AV joncional de evadare;
- Extrasistolele atriale blocate;
- Ritmul idioventricular i fibrilaia atrial sau flutterul atrial cu bloc AV cu grad nalt;
Tratament
Tratamentul nu este indicat la pacienii asimptomatici. La cei simptomatici se poate administra
atropina 0,02 mg/kg/doza.
ARITMIA SINUSAL
Aritmia sinusal constituie o tulburare n formarea ritmic a stimulilor n nodulul sinusal
caracterizat prin variaii n timp ale automatismului cardiac, ceea ce va duce la alternane de cicluri
cardiace lungi cu cicluri cardiace scurte, diferena dintre ele variind ntre 0,12 0,16 secunde.
Mecanism i clasificare
Aritmia sinusal se produce prin mecanisme diferite. n funcie de aceste mecanisme aritmia
sinusal se clasific n urmtoarele forme:
-aritmia sinusal respiratorie;
-aritmia sinusal nerespiratorie;
-aritmia sinusal ventriculofazic.
Aritmia sinusal respiratorie
Este mai frecvent ntlnit la copii, tineri precum i la persoane cu importante tulburri vegetative.
Mecanismul aritmiei sinusale este reprezentat de variaiile tonusului vagal n timpul ciclului
respirator n sensul c n timpul inspirului se produce o cretere a tonusului vagal, iar n timpul
expirului se produce o scdere a tonusului vagal.
Creterea tonusului vagal duce la hiperpolarizarea membranei celulelor sinusale i descreterea
pantei depolarizrii diastolice spontane, deci la scderea automatismului sinusal. Scdera tonusului
vagal actioneaza invers.
399
Rolul variaiilor tonusului vagal n producerea aritmiei sinusale respiratorii este dovedit de
dispariia aritmiei n apnee, la efort fizic, dup administrare de atropin sau nitrit de amil.
Din punct de vedere clinic aritmia sinusal respiratorie se caracterizeaz printr-o accelerare
progresiv a btilor cardiace n timpul inspirului i rrirea lor n timpul expirului; de notat c
modificrile ritmului cardiac sunt progresive i nu brute.
Din punct de vedere clinic aritmia sinusal respiratorie trebuie difereniat de: fibrilaia atrial
(n care aspectul persist i n apnee i nu respect nici o sistematizare), extrasistolele (care ntrerup
brusc ritmul de baz regulat i persist n apunee), blocul sinoatrial intemitent (n care variaiile de
frecven sunt independente de fazele respiratorii).
Criterii ECG:
- Unde P identice cu form i sens normale;
- Intervalele P P sunt inegale cu variaii de minim 0,12 secunde; n cursul ciclurilor P P
scurte unda P este ceva mai ampl i cu un interval PR mai lung, n timp ce n cursul ciclurilor P P
mai lungi unda P este de amplitudine mai mic i cu un interval P R mai scurt.
- Complexul QRS normal succede fiecrei unde P;
- Faza terminal ST T nu sufer variaii secundare induse de aritmie
- Variaiile intervalelor P-P se fac progresiv de la o btaie la alta n cursul fazelor de inspiraie-
expitaie
Fig. 4. Aritmie sinusal respiratorie
Aritmia sinusal nerespiratorie

Se ntlnete la unele cardiopatii organice (cardiopatie hipertensiv, miocardit, boala nodului
sinusal, cardiopatie ischemic, fibrilaie atrial imediat dup conversie) precum i n alte stri:
intoxicaie digitalic, hipertensiune intracranian, n perioada de convalescen dup boli acute.
Este similar aritmiei respiratorii cu singura diferen c variaiile clinice ale intervalului P P
(i R - R) nu sunt corelate cu ciclul respirator.
Criterii ECG
Traseul ECG prezint toate caractrele ritmului sinusal n ceea ce privete forma i orientarea
undelor P;
-Intervalele P P sufer modificri de la o btlie la alta fr nici o relaie cu ciclul respirator;
-Intervalele P P variaz ntre 0,12 i 0,16.
400
Fig. 5. Aritmie sinusal nonrespiratorie
Trebuie fcut cu extrasistolele atriale, cu blocul sinoatrial intermitent, fibrilaia atrial, ritmul
vagabond, parasitolia atrial
Aritmia sinusal ventriculofazic

Se ntlnete n blocul atrio ventricular gradul II (mai rar) precum i n blocuri
atrioventriculare complete, extrasistolele ventriculare cu pauz compensatorie, parasistolia ventricular.
Criterii ECG:
- activitatea electric atrial i ventricular sunt independente;
- intervalele P P ce cuprind un complex ventricular sunt mai scurte cu cteva sutimi de
secund dect intervalul P P mediu al ritmului de baz ce nu cuprind acest complex;
Fig. 6. Aritmie sinusal ventriculofazica
Mecanismul acestei aritmii este explicat prin:

- reflex Bainbridge (care induce o inhibiie vagal) consecutiv unei creteri a presiunii
intraatriale ce duce la descrcarea mai rapid a nodului sinusal.
- mbuntirea fluxului coronarian n nodul sinusal n timpul sistolei ventriculare;
- tracionarea atriilor prin contracia ventricular ce va duce la descrcarea mai rapid a nodului
sinusal;
- diagnostic diferenial este important pentru a evita confuzia cu alte disritmii: extrasistolele
atriale bigeminate sau blocate (n aritmia ventricular fazic undele P survenite precoce sunt identice cu
undele P ce preced complexele QRS).
Aritmia sinusal postextrasistolic
Mecanism: dup o extrasistol atrial care ptrunde n nodulul sinusal pe care l descarc,
urmeaz pauza postextrasistolic (mai lung dect suma dintre timpul necesar impulsului ectopic de a
401
atinge i descrca pacemakerul sinusal i intervalul automatic al acestuia ), urmtoarea producere a

unui stimul sinusal este mai tardiv (automatism deprimat).
Aceasta aritmie poate fi consecina unui bloc sinoatrial (acest bloc va fi suspicionat cnd pauza
postextrasistolic este excesiv de lung).
Extrasistolele sinusale
Sunt contacii precoce ale inimii de origine sinusal dar ntr-un alt grup de celule care constituie
pacemakerul cardiac dominant.
Mecanismul de producere a extrasitolelor sinusale este identic cu cel al extrasistolelor atriale
adic :
a) prin depolarizarea prematur a unui grup de celule P din nodul sinusal, sau
b) prin mecanism de reintrare a excitaie n nodul sinusal .
Etiologia i tabloul clinic al extrasistolelor atriale sunt identice cu cele ale extrasistolelor
ventriculare.
Criterii de diagnostic electrocardiografic
- au caracteristicile extrasitolelor atriale, adic apariia prematur a undei P este urmat de un
complex QRS normal i de o pauz extrasistolic,
- configuraia undei P premature este identic cu a undelor ciclului de baz ( element esenial
pentru diagnostic ),
- pauza postextrasistolic difer de intervalul P-P al ritmului de baz,
- extrasistolele sunt deseori sistematizate sub forma bigeminismului.
Este unori dificil de fcut. Trebuie deosebit de urmtoarele aritmii :
- Aritmia sinusal respiratorie- de care se deosebete prin persistena disritmiei n apree iar
scurtarea ciclului sinusal este brusc i nu progresiv.
- Extrasistolele atriale n care pauza postextrasistolic este mai lung iar morfologia undei P
extrasistolice difer fa de cea a undei P sinusale.
- Blocul sino-atrial tip Wenckebach unde pauza urmnd btii aparent precoce este
aproximativ egal cu dublul intervalului P-P cel mai scurt de pe traseu spre deosebire de extrasistolele
sinusale bigeminate n care pauza este de regul mai scurt dect dublul acestui interval.
Tablou clinic
Simptomele includ palpitatii, ameteli, astenie, anxietate.
Tratament
De obicei pacienii nu necesita tratament.
PACEMAKERUL MIGRATOR
( WANDERING PACEMAKER )
Este o tulburare de ritm, consecin a deplasrii locului de formare a stimulului n interiorul
nodulului sinusal ( acesta are un automatism mai accelerat al celulelor P din zona cefalic a nodului
sinusal i un automatism mai redus al celulelor P din zona caudal ale acestuia ). Pe
electrocardiogram, vectorul mediu P devine mai vertical n plan frontal atunci cnd frecvena sinusal
crete ( undele P sunt mai ample n DII, DIII, i aVF ) i vectorul mediu P devine mai orizontal cnd
frecvena sinusal scade ( undele P sunt de amplitudine mai redus n DII, DIII i aVF ) .
Cauze : variaii ale tonusului vagal sau diverse droguri.
Criterii de diagnostic :
- unde P de amptitudine diferit ;
- intervalele P-P sunt uor inegale ;
- intervalele P-Q nu sunt identice la diversele cicluri cardiace, variaiile nscriindu-se n limitele
normalului ;
402
- faza terminal ( ST i T ) sunt normale.

- Absena undelor P de origine sinusal;
- Pauza nu reprezint un multiplu al ciclului P de baz;
- Apariia de evadri sau ritmuri de evadare atrioventriculare joncionale sau idioventriculare
Fig. 7. Wandering pacemaker
Tablou clinic
De obicei pacienii sunt asimptomatici, insa auscultatia cordului evidentiaza artimia.
Tratament
De obicei pacienii nu necesita tratament.
OPRIREA SINUSAL
Oprirea sinusal este definit ca o ncetare temporar sau permanent a formrii excitaiei n
nodulul sinusal ca urmare a disfunciei celulelor P ( celule pacemaker).
Oprirea sinusal se caracterizeaz electrocardiografic prin urmtoarele elemente :
- absena undelor P n toate derivaiile ;
- apariia unor bti de scpare joncionale sau idioventriculare ;
- durata pauzei n activitatea electric atrial nu reprezint un multiplu al ciclului P-P de baz.
Oprirea sinusal poate aprea n urmtoarele situaii :
- la persoanele cu tonus vagal crescut ;
- masajul sinusului carotidian la persoanele cu hipersensibilitate sinocarotidian
- la persoanele digitalizate sau ce au primit tratament cu chinidin ;
- cardiomiopatii ;
- n cazul administrrii drogurilor parasimpaticomimetrice.
Tablou clinic : bolnavul prezint ameeal sau sincop.
Diagnosticul diferenial se face cu :
- Aritmia sinusal ; alungirea intervalului P-P este gradat;
- Extrasistole atriale blocate ;
- Blocul sinoatrial ;
- Conducerea sinoventricular.
403
Fig. 8. Oprire sinusal

EXTRASISTOLELE ATRIALE
Sunt activri electrice atriale premature care survin la nivelul atriilor dar n afara nodulului
sinusal sau a jonciunii atrioventriculare. De obicei activarea electric atrial este urmat de o activare
ventricular normal i de contracie ventricular.
Mecanismul de producere
Extrasistolele atriale pot fi generate:
- prin creterea automatismului unui focar ectopic din masa atrial, n afara nodulului sinusal i
a jonciunii atrioventriculare
- prin fenomenul de reintrare a excitaiei
Etiologia
Extrasistolele atriale se pot observa la orice vrst (apar chiar i n cursul vieii intrauterine).
Frecvent extrasistolele atriale sunt:
- funcionale - fiind determinate de stressuri emoionale, oboseal fizic i psihic, consum de
substane excitante (coca-cola, ciocolat, cafea etc). Excitaia simpatic poate declana extrasistole prin
producerea creterii automastimului unui focar ectopic; excitaia parasimpatic poate declana
extrasistole prin mecanism de reintrare.
- Unele tulbrri hidroelectrolitice i n special hipopotasemia i hipomagnezemia pot fi cauze
ale extrasistolelor atriale.
- Dac extrasistolele atriale sunt determinate de insuficiena cardiac congestiv, ele pot dispare
dup digitalizare. Dar i supradozajul digitalic poate declana extrasistole atriale prin efect toxic.
Tablou clinic
Extrasistolele atriale au o pauz extrasistolic mai scurt dect n cazul celor ventriculare i vor
fi mai puin sesizate de bolnav iar atunci cnd sunt percepute bolnavul are o senzaie de neregularitate a
ritmului cardiac, cu bti rapide i puternice resimite att precordial ct i la nivelul vaselor de la baza
gtului.
La examenul clinic se constat la palpare o pulsaie prematur urmat de o pauz ceva mai
lung dect aceea dintre dou pulsaii ale ritmului de baz. La inspecia jugularelor se poate constata o
pulsaie puternic rezultat dintr-o extrasistol ce survine precoce cnd tricuspida este nc inchisa.
La ascultatie se constat o btaie cardiac precoce urmat de o pauz lung, dup care se reia
ritmul de baz. Zgomotul I al btii cardiace premature este accentuat iar cel al btii post extrasistolice
este diminuat.
Zgomotul I poate fi auzit singur cnd extrasistola atrial este precoce i contractia atrial nu
reuete s deschid valvulele aortice i pulmonare.
404
1. prezena unei unde auriculare P ce survine precoce (extrasistolic) cu morfologie variabil

dup sediul focarului ectopic:
- cnd focarul ectopic este situat n apropierea nodulului sinusal unda P este asemntoare cu
unda P de origine sinusal;
- cnd focarul ectopic este situat n vecintatea zonei atrioventriculare joncionale, axa electric
medie a undei P va fi orientat superior iar unda P extrasistolic va fi negativ n derivaiile DII,DIII i
aVF (exitrasistole atriale joase sau inferioare);
- cnd focarul ectopic este situat n zona medie atrial unda P este cu amplitudine diminuat;
- cnd focarul ectopic este situat atrial drept unda P este pozitiv n derivaiile membrelor dar
negativa de la V1 la V4 deoarece axa electric medie a undei P este orientat la stnga, inferior i posterior;
- cnd focarul ectopic este situat atrial stng unda P este negativ n DI i V6 iar n V1
prezint aspect n cupol i vrf, avnd o component iniial rotunjit i de mic amplitudine i o
component terminal ascuit; vectorul electric mediu P al acestor extrasistole atriale stngi este
orientat la dreapta i anterior;
- cnd originea este n multiple focare extrasistolele atriale au morfologii diferite ale undelor P.
2. extrasistolele atriale, respectiv undele P survin la un anumit interval dup P-ul sinusal, numit
interval preextrasistolic (acest interval se socotete de la nceputul undei P a btii sinusale
premergtoare i pn la nceputul undei P a extrasistolei atriale).
3. intervalul PR al extrasistolelor atriale este similar cu al btilor sinusale atunci cnd apar
tardiv n diastol, ns cnd o extrasistol atrial apre foarte precoce poate s nu mai fie condus la
ventriculi i unda P este cunoscut sub denumirea de extrasistol atrial blocat.
4. complexul QRS este de obicei normal. Uneori impulsul extrasistolic va gsi jonciunea n
perioada refractar efectiv i nu va fi transmis ventriculilor; vor lua natere extrasistolele blocate
(unda P precoce, neurmat de complex QRS). Alteori impulsul extrasistolic gsete doar unul din cele
dou ramuri ale fasciculului His n perioada refractar i o parte din miocardul ventricular va fi activat
cu ntrziere rezultnd un complex QRS deformat i lrgit (conducere intraventricular aberant) acest
tip de conducere se manifest sub aspectul de bloc de ramur dreapt datorit faptului c ramul drept
are o perioad refractar mai lung.
5. unda T poate fi modificat datorit faptului c P este suprapus peste unda T precedent.
Dup intervalul de cuplare (raportul de timp ntre extrasistol i btaia normal precedent) este
constant sau variaz cu maximum 0,08 sec, extrasistolele sunt socotite a avea un cuplaj fix; dac
intervalul de cuplare este mai mare de 0,08 sec extrasistolele sunt considerat a avea cuplaj variabil.
Fig. 9. Extrasistole atriale
Diagnosticul diferenial ECG al extrasistolelor atriale

Trebuie fcut cu o serie de entiti disritmice:
1.- extrasistolele ventriculare ce trebuie difereniate de extrasistolele atriale cu QRS larg (cu
aberant ventricular) n care complexul ventricular este precedat de P cu peste 0,12 sec, aspect ce
lipsete n primele.
2.- extrasistolele joncionale au unda P ce precede complexul QRS la o distan sub 0,12 sec,
suprapus pe complex sau i succed acestuia.
3.- extrasistolele nodale cu P cu caracter nodal (P negativ n D2-3 i aVF) i situarea lor
imediat naintea complexului QRS (P-Q sub 0,12), fie dup QRS (la un interval de pn la 0,11) sau
suprapus pe QRS.
405
4.- blocul A-V 2:1 cu aritmie ventriculofazic n care intervalele P-P care conin QRS sunt mai
scurte ca cele fr QRS astfel c unda P de dup QRST pare mai precoce, ca ntr-o extrasistol atrial
blocat.
5.- tahicardia atrial multifocal. n cazul extrasistolelor atriale se poate evidenia ritmul sinusal,
dominant pe cnd n tahicardia atrial multifocal un astfel de ritm nu se constat.
6.- Wadering pacemakerul. n extrasistolele atriale modificrile undelor sunt brute i
intermitente pe cnd n wadering pacemaker intervalele P-P sunt progresive i ciclice.
7.- extrasistolele sinusale au aspect similar cu al extrasistolelor atriale cu unda P identic, ns
sunt mai precoce.
8.- Aritmia sinusal respiratorie sau nerespiratorie.
Tipuri de extrasistole atriale
Extrasistolele atriale pot avea originea ntr-un singur centru ectopic (extrasistole monotope sau
monofocale avnd unda P cu aceeai morfologie) sau pot avea originea n mai muli centri ectopici
(extrasistole atriale multifocale polimorfe sau polifocale) care anun frecvent instalarea fibrilaiei
atriale.
Extrasistolele atriale pot apare izolate, n salve (dup cte o btaie normal apare o succesiune
de cteva extrasistole sistematizate (bigeminism = o extrasistol dup fiecare btaie normal,
trigeminism= o extrasistol dup fiecare dou bti normale sau dou extrasistole dup fiecare btaie
normal, quadrigeminism etc).
Tablou clinic este similar celui descris anterior.
Tratament- de obicei pacienii nu necesita tratament.
TAHICARDIA PAROXISTIC SUPRAVENTRICULAR

Cuprinde aritmii cardiace caracterizate printr-o succesiune de impulsuri rapide determinate de
stimuli patologici aprui n atrii sau la nivelul jonciunii, de regul au debut i sfrit brusc, iar durata
este variabil.
Mecanism de producere
TPSV pot fi generate prin dou mecanisme: ectopia sau fenomenul de reintrare a excitaiei.
Creterea automatismului unui focar ectopic poate fi evideniat pe electrocardiograma i poate
incriminat n producerea TPSV.
406
Fig. 10. TPSV
TPSV este cel mai frecvent produs prin fenomenul de reintrare a excitaiei. Circuitele de
reintrare n TPSV sunt localizate cu predilecie n regiunile unde i n mod normal exist diferene de
repolarizare i conductibilitate ntre zone adiacente. Exist dou astfel de zone: prima la nivelul
nodulului atrioventricular i poriunea comun a fasciculului His (unde exist cile alfa i beta de
transmitere a impulsului cu viteze diferite) precum i a doua zon la jonciunea sinoatrial (unde
celulele au conductibilitate diferit).
La nivelul acestor zone impulsul este blocat pe una din ci, fiind transmis doar prin cea de a
doua cale de unde revine pe calea blocat unidirecional, pe care o parcurge n sens invers i reintr n
esutul atrial pe care-l reactiveaz; pentru a se produce reactivarea conducerea n sens invers trebuie s
fie suficient de ncetinit (conducere decremenial) ce va permite ieirea esuturilor atriale din
perioada refractar efectiv.
Cnd acest circuit de reintrare se perpetueaz la frecvene nalte se realizeaz TPSV.
Cnd reintrarea este joncional poart numele de reciprocare iar aritmia se numete tahicardie
paroxistic prin reciprocare.
Oricare ar fi mecanismul ce genereaz TPSV, aceast tulburare de ritm const dintr-o
succesiune rapid i regulat de extrasistole supraventriculare.
Etiologie
Peste 50% din cazuri sunt idopatice.
n aproximativ 20% din cazuri se datoreaz unor afeciuni asociate precum infecia,
medicamentele etc.
n aproximativ 20% din cazuri TPSV se asociaz cu o malformaie congenital de cord sau cu o
cardiomiopatie. Cam 10% din cazuri prezint sindrom de preexcitaie ventricular (tip Wolff-
Parkinson-White).
Tablou clinic
407
Copii mai mari percep bti rapide ale cordului i chiar debutul sau sfritul crizei; de asemenea
unii bolnavi pot avea la sfritul accesului o criz poliuric constnd din miciuni imperioase,
repetate, abundente. Pot de asemenea aprea i greuri, vrsturi, scaune diareice.
Bolnavul percepe bti cardiace rapide ce duc la anxietate i team, aceste bti cardiace sunt
percepute i la nivelul vaselor gtului, capului i urechilor.
La sfritul accesului paroxistic bolnavii percep uneori bti cardiace postextrasistolice ce
corespund sfritului crizei.
Uneori n timpul accesului sau la terminarea acestuia poate apare o sincop.
Cnd frecvena este foarte mare iar cordul nu este performant, scurtarea diastolei determin
staz pulmonar cu manifestri clinice de insuficien ventricular stng pn la edem pulmonar acut.
Aceste ultime stri sincopa, insuficiena ventricular stng i fibrilaia ventricular pot duce
la moarte subit.
Examenul clinic
Pulsul este rapid, regulat; cnd pulsul este alternant, contractilitatea miocardic este
compromis iar cnd pulsul este depresibil i redus ca amplitudine, debitul cardiac este sczut. La
auscultaie: ritm frecvent i regulat neinfluenat de schimbarea poziiei corpului, efort sau manevre
vagale, TA sistolic scade (datorit reducerii debitului cardiac sistolic) iar TA diastolic poate crete
uor.
La nou nscut boala poate debuta cu semne i simptome sugestive pentru scderea debitului
cardiac dac tahicardia nu a fost identificat: tahipnee, perfuzie sczut, oligurie i hipotensiune.
Majoritatea copiilor care au prezentat un atac de TPSV pot prezenta recurene ce sunt
imprevizibile. De aceea nou-nscuii cu TPSV trebuie s primeasc terapie de ntreinere n primul an
de via iar apoi se recomand urmrirea evoluiei acestora dup ntreruperea medicaiei.
La copii care prezint recurene sau care necesit medicaie multipl nu este indicat
ntreruperea medicamentelor dup primul an de via.
Forme de TPSV:
1. tahicardia atrial cu bloc prezint:
- ritm atrial ectopic nalt
- conducerea 1/1 este depit i apare bloc atrioventricular
2. tahicardia supraventricular repetitiv: salve de 6 8 10 bti atriale ectopice (se ntlnete
la tineri cu cord indemn)
3. tahicardia paroxistic sinoatrial: doar debutul i sfritul brusc al crizei evideniat pe ECG o
poate sugera.
Criterii de diagnostic ECG

- frecvena atrial este de 160-200/min, ritm regulat;
- unda P este pozitiv sau negativ n TPSA i ntotdeauna negativ n TPJ n derivaiile DII,
DIII i aVF. Pentru a depista undele P se vor urmri derivaiile DII i V1;
- complexul QRS este nemodificat i este precedat, suprapus cu unda P sau unda P succede
complexul QRS. Complexul QRS este lrgit, deformat n anumite situaii cum ar fi: blocul de ramur
stng sau dreapt preexistent, sindrom de preexcitaie;
- segmentul ST este subdenivelat iar undele T sunt subdenivelate sau chiar negative, aceste
aspecte pot persista constituind sindromul posttahicardic.
Diagnostic diferenial ECG
- tahicardia sinusal;
- fibrilaia atrial paroxistic;
- flutterul atrial;
- tahicardia ventricular;
Tratament
408
Manevrele vagale la pacienii fara hipotensiune, mai ales compresia sinusului carotidian, pot
intrerupe aritmia n 80% din cazuri. n cazurile cu hipotensiune, creterea presiunii prin administrarea
intravenoas prudenta de fenilefrina, cu cresteri progresive de 0,1 mg, poate opri singura aritmia sau n
asociere cu compresia sinusului carotidian. Daca aceste manevre sunt ineficiente, medicamentele de
electie sunt: verapamil sau adenozina. Se prefera utilizarea adenozinei care are un timp de injumatatire
foarte scurt, scazand posibilitatea aparitiei efectelor secundare. Beta-blocantele pot fi utilizate pentru
rarirea sau oprirea tahicardiei, dar ele reprezint o a doua alegere terapeutica. Glicozizii digitalici isi
instaleaza efectul mai lent i de aceea nu sunt indicati n terapie de urgenta. n cazul n care acest
tratament este fara succes sau cand tahicardia are caracter recurent, se recomanda stimularea prin
pacemaker temporar, atrial sau ventricular, inserat pe cale endovenoas. Totusi, cardioversia electrica
trebuie avuta n vedere n cazurile n care tahicardia provoaca ischemie severa si/sau hipotensiune.
Reintrarea AV nodala poate fi prevenita de obicei prin administrarea medicamentelor ce actioneaza
primar pe calea lenta anterograda (cum ar fi digitala, beta-blocanii sau blocanii canalelor de calciu),
sau pe calea rapida (clasa IA sau IC). Medicamentele capabile sa previna recurentele impiedica
inducerea aritmiei prin stimulare programata. Aceasta tehnica utilizeaza un cateter pacemaker
temporar, conectat la un stimulator fiziologic cu alura variabila i care poate realiza stimulare cu unul
sau mai multi stimuli prematuri, precis programati n timp. Pacienii simptomatici care necesita
tratament cronic pot beneficia de modificarea funciei nodului AV cu ajutorul unui cateter de
radiofrecventa. Pe baza acestei metode se pot intrerupe peste 90% din reintrarile AV nodale, metoda
dovedindu-se sigura cu toate ca exista un risc de 1-5% de producere a unui bloc AV, care necesita
imtarea unui pacemaker permanent.
FLUTTERUL ATRIAL
Definiie :
Tulburare a ritmului cardiac caracterizat printr-o activare electric atrial cu frecven foarte
mare, regulat i fix care este urmat de o contracie atrial; activarea ventricular este numai parial,
cel mai adesea 2:1 datorit blocrii unor impulsuri la nivelul jonciunii.
Au fost propuse dou teorii: teoria micrii circulare i teoria formrii ectopice a excitaiei.
Conform teoriei micrii circulare exist un front de activare continu ntr-un inel muscular n
atrii n jurul orificiilor venelor cave.
Un impuls aprut n acest inel gsete ntr-unul din sensuri un bloc i se propag numai n
cellalt sens.
Cnd impulsul ajunge din nou n punctul de pornire, gsete miocardul n stare receptiv i se
transmite mai departe prin inel. Se reia astfel circuitul. ntregul ciclu dureaz 0,20 i deci impulsul
circul prin inel cu o frecven de 300/minut.
De la inel impulsul se propag n restul miocardului atrial i apoi n cel ventricular.
Conform teorii formrii ectopice a excitaiei, flutterul atrial const dintr-o succesiune rapid i
regulat de extrasistole emise dintr-un focar atrial unic (focarul poate fi situat n poriunea inferioar a
atriilor realiznd o activare de tip retrograd i mai rar poate fi situat sus, vectorul activrii atriale fiind
similar cu cel al activrii normale).
Etiologie
Se ntlnete rar n perioada de sugar cnd se asociaz cu un cord cu structur normal.
Flutterul atrial se observ mai adesea n cardiopatii cum ar fi: cardiomiopatii, cardiopatii
congenitale ( mai ales defect septal atrial), boli mitrale ( mai ales stenoz mitral), pericardite,
miocadite, boala nodulului sinusal, boli pulmonare, cardiopatii hipertensive, premerge fibralaiei atriale
n insuficiena cardiac, hipertiroidism, n cazul excitrii peritoneului i pleurei, precum i ca o
complicaie n sindromul WPW.
409
Dup chirurgia cardiac poate apare cauzat de o pericardit difuz sau de inflamaia atrial
asociat manevrelor chirurgicale.
Tablou clinic
Flutterul atrial poate evolua asimptomatic sau pacientul poate prezenta o simptomatologie
comun altor tahicardii supraventriculare: agitaie, paloare, palpitaii.
La examenul clinic se constat: puls regulat, tahicardic.
Cnd alura cardiac este nalt iar accesul dureaz cel puin 12-24 ore apare insuficiena
cardiac, cu hepatomegalie, jugulare turgescente i pulsatile, reflux hepatojugular, cianoz, oligurie,
edeme.
La copilul mare i adolescent n flutterul atrial apar semne ale scderii irigrii cu snge a
diferitelor organe: creier (anxietate, ameeli, lipotimii, sincopa), miocard (senzaie dureroas
precordial), mezenter i anse intestinale (greuri vrsturi, distensie abdominal), rinichi (oligurie).
Un aspect clinic particular esrte reprezentat de flutterul atrial cu transmitere ventricular 1:1 (ca
n sindromul de preexcitaie ventricular), cnd frecvena ventricular este foarte mare i se instaleaz
tabloul clinic al ocului cardiogen asociat cu insuficiena cardiac stng acut, care duce rapid la
deces.
- activitatea atrial se prezint sub forma de unde F de flutter cu aspect de dini de fierstru
n unele cazuri;
- frecvena atrial ( a undelor F) este n jur de 250 300/minut;
- ritmul atrial (al undelor F) este regulat (uneori se pot observa mici neregulariti);
- transmiterea impulsurilor la ventriculi este de obicei parial (2:1), regulata;
- complexul QRS este de obicei descendent, ngust.
Fig. 11. Flutter atrial
- tahicardia sinusal cu frecvena 140-150/min
- tahicardia paroxistic atrial
- tahicardiile joncionale
- tahicardia paroxistic atrial cu bloc AV 2:1
- tahicardiile paroxistic ventriculare.
Tratament
Terapia flutter-ului atrial poate fi impartita n controlul de urgenta i cel pe termen lung.
Reinstaurarea ritmului sinusal i reglarea ritmului cardiac amelioreaza hemodinamica cardiaca i
tolerana la exercitii.
Terapia de urgenta n flutter.
Beta-blocanii i blocanii canalelor de calciu sunt agentii de prima linie pentru controlul
frecventei n flutter-ul atrial. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Sunt eficiente n repaus i
activitate fizica.
410
Digoxina poate fi folosita n formele acute dar are un efect minor n controlul frecventei
ventriculare. Este indicata la pacienii cu insuficienta cardiaca i funcie ventricular stinga redusa.
Amiodarona este un antiaritmic util pentru pacienii care sunt intoleranti sau nu raspund la alti
agenti.
Terapia de urgenta cuprinde:
- evaluarea cailor respiratorii i administrarea oxigenului, pulsoximetria;
- administrarea de lichide intravenoase;
- efectuarea de urgenta a electrocardiografiei i radiografiei toracice;
- daca pacientul este instabil hemodinamic se efectueaza cardioversia electrica;
- daca flutter-ul atrial persista este necesara administrarea unui anticoagulant.
Metode de cardioversie. Cardioversia poate fi obinuta electric sau farmacologic. Conversia
electrica este mai eficienta decat cea farmacologica, desi necesita sedare/anestezie.
Conversia electrica implica eliberarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca
cardiaca pentru a asigura ca stimularea electrica nu apare n timpul fazei de vulnerabilitate a ciclului
cardiac. Rata de succes a cardioversiei electrice este de 75-93% cu eficacitatea corelata direct cu
nivelul de energie folosit (360> 200>100 J) i corelata negativ cu durata fibrilaiei i dimensiunile
ventriculului stng.
Cardioversia pacienilor cu stimulator implantat i dispozitive de defibrilare este sigura daca se
iau masurile adecvate. Riscurile cardioversiei electrice includ evenimentele embolice i aritmiile
cardiace. Supradenivelarea tranzitorie a ST poate fi prezenta dupa cardioversie, precum i creterea
enzimelor cardiace.
Rata de recadere dupa o cardioversie de succes initiala este de 25-50% la o luna i 70-90% la un
an. Cardioversia de succes la flutter-ul atrial de peste 48 de ore necesita 6-12 sptmni de terapie
anticoagulanta. Complicatiile includ embolismul, edemul pulmonar, hipotensiunea, disfuncia
miocardica i arsurile pielii care pot fi evitate prin folosirea unei creme cu steroizi.
Cradioversia farmacologica este mai eficienta daca este initata n primele 7 zile de la
instalarea flutter-ului. Este indicata daca electroconversia esueaza sau ca terapie precardioversie. Se
folosesc amiodarona, felcainida, propafenona sau sotalol pentru a creste rata de succes a
electrocardioconversiei.
Terapia de lunga durata a flutter-ului atrial.
Controlul frecventei. Agentii farmacologici actioneaza prin ntrzierea conducerii
atrioventriculare. n aceasta categorie intra beta-blocanii (esmolol, metoprolol, propranolol), blocanii
canalelor de calciu i digoxina.
Controlul ritmului. Mentinerea ritmului sinusal necesita tratarea factorilor de risc
cardiovasculari i a afeciunilor de baza care pot declansa flutter-ul. Se folosesc antiaritmicele de clasa
Ic (flecainida, propafenona) i de clasa III (amiodarona, sotalol) .
In absenta bolilor cardiace asociate se folosesc ca prima linie de tratament sotalol, flecainida sau
propafenona, iar amiodarona este rezervata pentru pacienii la care aceste medicamente nu dau raspuns.
Efectele secundare importante ale antiaritmicelor cuprind:
-clasa antiaritmica Ic creste riscul de deces la pacienii cu boala arterial coronariana
-sotalol este asociat cu prelungirea QT i torsada varfurilor
Terapia anticoagulanta. Flutter-ul atrial este asociat cu riscul de accident vascular cerebral
prin tromboembolism i de embolism periferic. Anticoagularea cu heparina, warfarina, antiplachetare-
aspirina sau clopidrogel reduc riscul. Terapia anticoagulanta este asociata cu riscuri mai severe fata de
cea antiplachetara.
Contraindicaiile terapiei anticoagulante cuprind:
-istoric de hemoragie, boala renala sau hepatica
-neoplasme,
-funcie plachetara alterata, hipertensiune, anemie
411
Terapia chirurgicala.
Compartimentalizarea atriala sau procedura MAZE. Atriile sunt transrezecate i apoi
suturate pentru a reduce masa critica i vindecarea potentiala a flutter-ului. Procedura dureaza multe
ore iar rezultatele sunt de 50-60%, cu tahicardii atriale stngi reintrante restante i flutter atrial stng
care necesita ablatie.
Ablatia prin cateterizare este utila la persoanele la care flutter-ul este determinat de focare
ectopice din venele pulmonare. Acestea sunt izolate electric cu ablatia atriala stnga. Se foloseste
rezonanta magnetica sau tomografia computerizata pentru a crea o harta 3D anatomica a atriului stng.
Complicatiile cuprind stenoza venelor pulmonare, perforatia acestora, tromboembolismul i
tamponada. Au o rata de incidenta de 5%. Rata de vindecare este de 80%.
Ablatia nodulului atrioventricular i implantarea unui stimulator cardiac permanent.
Poate reprezenta o alternativa la pacienii cu flutter atrial cronic i raspuns ventricular necontrolat n
ciuda terapiei medicale. Ablatia pe cateter a nodulului atrioventricular intrerupe conducerea de la atrii
la ventriculi, cu determinarea unui bloc cardiac permanent. Riscul de tromboembolism este
nemodificat, iar pacienii necesita terapie anticoagulanta.
Prognostic.
Dezvoltarea flutterului atrial prezice insuficienta cardiaca, evenimentele tromboembolice, poate
cauza cardiomiopatie prin tahicardie daca nu se controleaza frecventa cardiaca. Pentru cei cu
hipertensiune arterial i cu boala cardiaca valvulara, riscul de a dezvolta insuficienta cardiaca n
timpul flutter-ului este foarte crescut.
FIBRILAIA ATRIAL
Se caracterizeaz prin activitate atrial desincronizat, foarte rapid, neregulat i nerepetabil
i care se transmite la ventriculi
Criteriile de diagnostic
Absena undelor P
Activitate electric atrial reprezentat prin unde fibrilatorii (f)
Ritmul ventricular neregulat
- Flutterul atrial
- Tahicardia atrial
- Tahicardia atrial cu bloc atrioventricular
Fig. 12. Fibrilaia atriala
Cauze
- Stenoz mitral
- Insuficien mitral
412
- Prolaps de valva mitral

- Cardiomiopatii
- Sindrom de preexcitaie
- Intoxicaia digital
Tablou clinic
In fibrilaia atriala paroxistica sau la debutul fibrilaiei permanente, bolnavul prezinta palpitatii,
dureri precordiale, anxietate, astenie pronuntata, dispnee, uneori insuficienta cardiaca, stare de soc,
sincopa.
Tratament
Terapia fibrilaiei atriale poate fi divizata n terapia simptomelor imediate i cea a simptomelor
i complicatiilor tardive. Terapia imediata are ca principale scopuri controlul ritmului cardiac i
anticoagularea.
Terapia de urgenta cuprinde:
- pulsoximetria, suplimentarea cu oxigen daca este nevoie
- controlul presiunii sanguine
- cardioversie sincronizata pentru pacienii n stare severa cu instabilitate hemodinamica, status
mental alterat, preexcitatie sau angina
- o data ce pacientul este stabil hemodinamic primul pas este de a diminua ritmul cardiac prin
administrarea de beta-blocani sau calcium blocani
- daca pacientul ramine n fibrilaie este importanta initierea terapiei anticoagulante cu heparina
intravenoas sau subcutanata
- pacienii care sunt n FA de mai puin de 48 de ore pot fi indicati pentru cardioversie
farmacologica
- daca durata FA este peste 48 de ore, este necunoscuta sau cu risc mare de embolizare se
opteaza pentru cardioversie electrica i anticoagulante.
Metode de cardioversie
Cardioversia electrica implica aplicarea unui soc electric sincronizat cu activitatea intrinseca
cardiaca pentru ca stimularea cardiaca sa nu intervina n perioada vulnerabila a ciclului cardiac. Rata de
succes este de 75-93% cu eficacitate corelata la energii de 360>200>100 J.
Riscurile electroconversiei sunt aritmiile cardiace i embolismul. Dupa cardioversie se poate
observa supradenivelarea ST tranzitorie. Rata de recurenta este de 25-50% la o luna i 70-90% la 1 an.
Cardioversia electrica dupa o fibrilaie atriala de peste 48 de ore necesita o terapie anticoagulanta de 6-
12 saptamini.
Cardioversia farmacologica
Conversia farmacologica a FA cu durata sub 7 zile:
- agentii eficienti sunt dofetilide, flecainida, ibutilide, propafenona
- cu eficienta mai slaba sunt amiodarona i quinidina
- fara eficienta sunt procainamida, digoxina, sotalol.
Conversia FA cu durata peste 7 zile:
- agentii eficace sunt dofetilide, flecanida, amiodarona, ibutilide, propafenona, quinidina
- mai puin eficienti sunt procainamida, sotalol, digoxina.
Conversia FA cu durata de peste 90 de zile:
- propafenona, amiodarona, dofetilide.
Aceasta pare sa fie mai eficienta daca este initiata n primele 7 zile de la instalarea fibrilaiei
atriale. Factorii de risc includ bradiaritmiile, prelungirea QT i artimii ventriculare.
Terapia medicamentoasa
In fibrilaia atriala medicamentele utilizate se divid n doua clase: cele care controleaza
frecventa cardiaca i care stabilizeaza ritmul.
413
Beta-blocanii i calcium blocanii sunt agenti de prima linie pentru controlul frecventei
cardiace. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral. Sunt eficiente n repaus i n activitate.
Beta-blocanii utilizati sunt: metroprolol, esmolol.
Digoxina poate fi utilizata n FA instalata acut, dar are beneficii sczute asupra ritmului atrial
de aceea este folosita rar n monoterapie. Este contraindicata la pacienii cu insuficienta renala. Este
indicata la cei cu insuficienta cardiaca i funcie ventricular stnga diminuata.
Amiodarona poate fi folosita la pacienii care nu raspund la alti agenti, dar cu precauie la cei
care primesc anticoagulante.
Calcium blocanii sunt chiar mai eficienti decat digoxina cand sunt administrati oral pentru
controlul pe termen lung. Cei utilizati sunt: diltiazem i verapamil.
Terapia pe termen lung.
Aceasta cuprinde reducerea recurentei fibrilaiei atriale, ameliorarea simptomelor, contolul
frecventei ventriculare i scderea riscului de infarct miocardic.
Terapia anticoagulanta trebuie initiata la toate persoanele cu fibrilaie atriala, cu aspirina sau
cu warfarina. Selectarea anticoagulantului se bazeaza pe caracteristicile hemoragice ale pacientului i
pe riscul de infarct miocardic.
Terapia chirurgicala
Procedura compartimentizarii atriale prezinta un potential curativ inalt. Atriul este sectionat
i resuturat pentru a reduce masa critica necesara pentru mentinerea fibrilaiei atriale. Dezavantajul
consta n necesitatea unei interventii pe cord cu toracoscopie.
Proceduri:
Compartimentizarea atriului cu ablatie-procedura MAZE.
Paralel cu rezectia tesutului atrial, chirurgul utilizeaza radiofrecventa pentru a rezeca presupusul
focar ectopic atrial. Procedura tinde sa dureze mai multe ore, iar rata de succes este mica, 50-60%, cu
tahicardii atriale stngi reintrante i flutter atrial .
Ablatia prin cateter a focarelor ectopice atriale.
La unii pacieni fibrilaia pare sa fie declansata de un focar ectopic din venele pulmonare.
Procedura presupune izolarea focarelor pulmonare cu ablatia acestora sau ablatia unei portiuni atriale
stingi. Complicatiile survin n 5% din cazuri i includ stenoza venelor pulmonare, perforatia,
tromboembolismul i tamponada. S-au raportat rate de vindecare de 70-80%.
Ablatia nodului atrioventricular i implantarea de pacemaker.
Ablatia nodului atrioventricular poate fi o optiune la pacienii cu fibrilaie atriala cronica i
raspuns ventricular necontrolat n ciuda terapiei. Ablatia pe cateter intrerupe definitiv conducerea dintre
atrii i ventriculi. Rezultatul este un bloc atrioventricular permanent care necesita un peacemaker.
Fibrilaia atriala poate sa persiste dar contractia ventricular este controlata de peacemaker. Riscul de
tombolism este acelasi, iar pacienii necesita inca anticoagulante.
In primele 3-4 luni peacemaker-ul trebuie programat la 80-90 batai pe minut pentru a preveni
tahicardia paroxistica.
DISRITMII VENTRICULARE
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
Sunt contractii ventriculare active, precoce, determinate de un stimul pornit din ventriculi.
Mecanism
Geneza lor este explicata atat prin teoria focarului ectopic cat i prin mecanismul reintrarii
excitatiei. Conform teoriei focale creste nivelul excitabilitatii n focarul ectopic, devenind supraliminar;
n consecinta apare un stimul propagat care ajunge la nivelul unui pacemaker ventricular fiziologic (de
la nivelul tesutului excito-conductor, sau mai rar, la nivelul miocardului ventricular de lucru). Cel mai
adesea focarul ectopic este situat la nivelul retelei Purkinje.
Reintrarea reprezint mecanismul de baza al aparitiei extrasistolelor ventriculare.
414
Etiologie
Extrasistolele ventriculare pot surveni n anumite situatii patologice: miocardopatii primitive
sau secundare, valvulopatii, cord pulmonar acut sau cronic, intoxicatii medicamentoase (digitala ,
chinidina, procainamida, efedrina, anestezice etc.). Deasemenea aceasta disritmie mai apare n
prolapsul de valva mitrala, la indivizii sanatosi n condiii de stress, consum de ciocolata, cacao, etc.Pot
aparea i la bolnavii cu hipertiroidie, feocromocitom, interventii chirurgicale pe seroase, pe inima,
cateterism cardiac.
Mai pot fi intalnite n insuficienta cardiaca, pericardita acuta, hipertrofii ventriculare.
Extrasistolele ventriculare mai pot fi provocate de tulburarile hidroelectrolitice i acido-bazice
i n mod special de hipopotasemie, hipomagneziemie, hipocalcemie.
Tabloul clinic
Extrasistolele ventriculare izolate sunt percepute de bolnav ca niste neregularitati ale batailor
inimii, sau ca o bataie precordiala puternica la nivelul vaselor de la baza gatului.
Cand extrasistolele sunt frecvente, debitul cardiac poate scadea tranzitor.
La palparea regiunii precordiale se percep pulsatii precoce de intensitate mai slaba decat cele
precedente, urmate de o pauza i terminata printr-o pulsatie de intensitate crescuta.
La auscultatie se constata o bataie precoce, urmata de o pauza dupa care ritmul normal se reia.
Zgomotul I al bataii extrasistolice se accentueaza (prin umplerea diastolic redusa).
Cand extrasistolele ventriculare au originea sub ramificatia fasciculului Hiss se produce o
contractie asincrona a celor 2 ventriculi i implicit o inchidere asincrona a valvelor atrioventriculare i
sigmoidiene percepandu-se o dedublare a zgomotului I i II.
Cand extrasistolele sunt foarte precoce, volumul ventricular este insuficient pentru realizarea
unei presiuni capabile sa deschida sigmoidele aortice i pulmonare, realizand un ritm n 3 timpi
(zgomotul II extrasistolic fiind absent). Tensiunea arterial sistolica este redusa prin scderea debitului
cardiac.
Se considera n general ca extrasistolele ventriculare ce dispar n cursul efortului au un substrat
functional iar cele al caror numar creste au un substrat organic.
- complexe QRS largi, cu neregularitati i ingrosari;
- complexe ST-T n opozitie vectoriala fata de QRS;
- lipseste unda P premergatoare extrasistolei;
- intervalul care precede extrasistola (intervalul de cuplare R-R (intre sistola bazala
premergatoare R i extrasistola R) este intotdeauna mai mic decat intervalul R-R al ritmului de baza;
aceasta exprima precocitatea (prematuritatea) excitatiei;
- constanta cuplajului extrasistolei (intervalul preextrasistolic R- R este n principiu fix,
constant pentru toate extrasistolele de pe traseu;
- vectorii axei QRS i axei ST-T formeaza un unghi obtuz (ST-T este de partea opusa lui QRS).
415
Fig. 13. Extrasistole ventriculare
Extrasistolele sunt n plan frontal:

- stngi QRS negative n DI;
- drepte QRS pozitive n DI;
In derivatiile toracice sunt
- extrasistole ventriculare anterioare QRS negativ n V1-V3;
- extrasistole ventriculare posterioare QRS pozitiv n V1-V3;
- extrasistole ventriculare laterale - QRS negativ n V4-V6;
In revoluia cardiaca extrasistolele pot apare:
- precoce la sfritul (piciorul) undei T premergatoare;
- mediu- n mijlocul diastolei, deci dupa un interval de la unda
T precedenta;
- tardiv - la nceputul, mijlocul sau sfritul undei P a revoluiei cardiace bazale.
Extrasistolele ventriculare pot fi:
- izolate cate una la mai multe sistole bazale
- rare sub 4/min;
- frecvente peste 5/min;
- sistemizate sau alloritmice
- bigeminate (alterneaza o sistola bazala cu o extrasistola ventricular, separate de pauze
inegale);
- trigeminate grupe de cate 3 sistole din care primele 2 aparin ritmului de baza, iar a treia este
o extrasistola ventricular;
- cvadrigeminate - grupe de cate 4 sistole, primele 3 aparinand ritmului de baza iar ultima este
o extrasistola ventricular;
Terapia medicala de urgenta.
Depinde de scenariul clinic n care s-a instalat extrasistolia ventricular. n absenta bolii
cardiace, ectopia ventricular izolata, asimptomatica nu necesita tratament. n cazul unor boli cardiace,
toxicitate medicamentoasa, tulburari electrolitice este important tratamentul.
In cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura libertatea cailor aeriene i se va administra
oxigen.
In cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii specifice pentru anumite medicamente,
de exemplu digoxina-anticorpi Fab, aminofilina-decontaminarea digestiva i hemodializa.
Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale magneziului, calciului i potasiului.
Ischemia acuta si/sau infarctul. Lidocaina sau alt antiaritmic de clasa I nu se mai folosesc
datorita efectelor adverse toxice. Terapia de prima linie pentru ectopia fara semnificatie hemodinamica
la pacienii post-infarct este cu beta-blocani. Lidocaina se foloseste mai ales cind ectopia simptomatica
416
se asociaza cu interval QT prelungit, deoarece aceasta nu largeste QT cum fac alte antiaritmice.
Amiodarona este utila pentru a supresa ectopia/ tahicardia ventricular daca este semnificativa
hemodinamic.
Agentii farmacologici.
Antiaritmicele.
Amiodarona este un antiaritmic de clasa III care inhiba conducerea atrioventricular i funcia
nodulului sinusal. Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de deces subit. Este eficient n
stoparea fibrilaiei i flutter-ului atrial i la supresarea recurentei. Se foloseste la pacienii cu boli
cardiace structurale.
Lidocaina este un agent de clasa IB care stabilizeaza membrana celulara i scurteaza perioada
de repolarizare.
Procainamida este un agent de clasa IA care creste perioada refractara a atriilor i ventriculilor.
Inhiba activitatea de pacemaker ectopic i reduce excitabilitatea miocardica.
Bretilinium este un agent de clasa III. Datorita proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine
i efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital. Utilizarea este limitata la extrasistolele
ventriculare refractare la terapia cu antiaritmici de clasa I.
Beta-blocanii adrenergici. Actioneaza prin supresarea ectopiei ventriculare prin ischemie sau
excesul de catecolamine. n ischemia miocardica beta-blocanii au proprietati antiaritmice i reduc
cererea de oxigen miocardic prin creterea frecventei cardiace i a inotropismului.
Esmolol este un medicament util la pacienii la risc de complicatii prin beta-blocada, mai ales
cei cu boala respiratorie reactiva, disfuncie ventricular stinga moderata i boala vasculara periferica.
Propranolol este un antiaritmic de clasa II, care scade automatismul contractiilor.
Terapia electrolitica este o alternativa pentru extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul de
magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazand frecventa extrasistolelor ventriculare mai ales a celor
prin ischemie acuta.
Blocanii canalelor de calciu inhiba miscarea calciului prin membrana celulara scazand
formarea de impulsuri electrice i viteza conducerii. Verapamil poate scadea riscul de fibrilaie
ventricular i tahicardie ventricular.
Terapia pe termen lung.
Implica folosirea antiaritmicelor de clasa I A, B, C impartite n funcie de efectele asupra fazei 0
a contractiei, repolarizarii, potentialului de aciune i conducerii.
Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte
proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este prost tolerata.
Clasa IB (mexiletine) are efecte proaritmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse
noncardiace crescuta.
Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare i
sunt tolerate relativ bine de catre pacienii cu funcie ventricular stinga normala sau puin sczuta i
fara boala cardiaca ischemica.
Clasa II (beta-blocanii) sunt optiunea pentru pacienii simptomatici dar fara boli cardiace
structurale.
Terapia pentru pacienii cu extrasistole ventriculare post- infarct miocardic
Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar n aritmii amenintatoare de viata.
Clasa IV (blocanii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau
extrasistolele ventriculare idiopatice.
PARASISTOLIA VENTRICULAR
Definiie: este acea disritmie ventricular n care unul sau mai multe focare ectopice activeaza
miocardul vetricular concurent insa independent de ritmul de baza.
417
Exista un bloc de protectie ce impiedica stimulul ritmului de baza de a recicla focarul

parasistolic. Disparitia periodica a blocului de protectie sau incetarea temporara a activitatii
focaruluiparasistolic se manifesta sub forma unei parasistolii de tip intermitent.
Etiologie: hipertensiune arterial, cardiopatie reumatica, cardiomiopatii, cardiopatii
congenitale.
Criterii de diagnostic ECG:
- QRS anormale cu interval de cuplaj variabil fata de complexul QRS al ritmului de baza;
- intervalele R-R al complexelor ectopice;
- cand stimulul ritmului de baza i stimulul parasistolic patrund n acelai timp n ventriculi,
miocardul ventricular va fi depolarizat de 2 fronturi de activare; ia natere o bataie de fuziune cu o
configuratie intermediara ntre complexul ritmului de baza i complexul parasistolic.
Fig. 14. Parasistolie ventricular
TAHICARDIA PAROXISTIC VENTRICULAR

Este o diaritmie manifestat prin succesiune rapid de mai multe complexe QRS de origine
ectopic ventricular.
Sunt incriminate aceleai mecanisme care intervin n majoritatea tulburrilor de excitabilitate:
ectopia i reintrarea.
Cauze
Se ntlnete aproape n exclusivitate la bolnavii cu cardiopatii organice: cardiopatii primitive
sau secundare, prolapsul de valv mitral, sindromul QT lung.
De asemenea mai poate fi ntlnit n: cardiopatia hipertensiv, cardiopatiile reumatice,
cardiopatiile congenitale, tumorile cardiace, sindromul WPW, feocromocitom. Unele medicamente
(digitala, chinidina, procainamida i fenotiazinele) pot declana TPV.
De asemenea hipo- i hiperkaliemia, efortul fizic, stressul emoional, consumul de excitante
sunt situaii care pot duce la apariia TPV.
- complexul QRS este lrgit peste 0,14
- complexul QRS prezint neregularitati i ngrori; cnd R sau S sunt ample nu se mai
observ ngroarea i QRS apare amplu, ascuit
- complexul ST-T prezint o deviere secundar fiind opus vectorial lui QRS
- frecvena ventricular ntre 140 250 / min
- ritm regulat- debut i sfrit brusc
- disociaie atrioventricular (activitatea atrial i ventricular sunt independente)
- n TPV cu frecvena mai puin rapid pot apare intermitent complexe QRS fine precedate de o
und P (aceste bti semnific capturarea ventriculilor de ctre stimulul supraventricular i confirm
originea ventricular a tahicardiei)
- bti de fuziune apar cnd un stimul supraventricular captureaz ventriculii n acelai timp
cu descrcarea unui impuls ectopic ventricular i vor activa miocardul ventricular.
418
Fig.15. Tahicardie ventricular
Tablou clinic
In timpul TV activitatea cardiaca este caracterizata de tahicardie cu frecventa ntre 100-
250/min). Contractia ventricular accelerata nu permite pomparea unei cantitati de snge suficiente,
ducand la aparitia urmatoarelor simptome: palpitatii, ameteli, sincope, tahipnee, dureri toracice, angina.
- tahiaritmiile supraventriculare:
- tahicardie paroxistic atrial sau joncional,
- fibrilaia atrial,
- flulter atrial.
TAHICARDIA VENTRICULAR NEPAROXISTIC

Este acea entitate disritmic ventricular n care activitatea electric a ventriculilor este condus
de un centru ventricular ectopic avnd ritm regulat cu frecvena de 60-120 /min.
Mecanism
Se datoreaz creterii automatismului unui focar situat n sistemul de conducere specializat
intraventricular. Acest focar intr n competiie cu nodulul sinusal emitnd impulsuri cu frecvena
apropiat de cea a ritmului sinusal normal.
- ritm ventricular regulat cu o frecven de 60-130/min
- QRS este de tip idioventricular: larg, cu ngroare, diferit de cel din BRS cu ST-T opus
- sunt adesea prezente capturi ventriculare i sistole de fuziune
- tahicardia joncional neparoxistic asociat cu BRS.
Tratament
TV nesustinute, benigne, necesita tratament n masura n care sunt simptomatice. n cazul
pacienilor care prezinta simptomatologie caracteristica, se va interveni terapeutic datorita degradarii
hemodinamice rapide i a riscului potential de aparitie a FV. n funcie de starea clinica a pacientului,
algoritmul terapeutic presupune fie cardioversie electrica, fie tratament farmacologic antiaritmic
administrat intravenos.
Un rol important l are profilaxia recidivelor TV, prin medicatie antiaritmica. Dezavantajul
antiaritmicelor este efectul lor proaritmic care accentueaza tulburarile de ritm existente, ceea ce a
condus la dezvoltarea unor metode terapeutice invazive, de tipul unui cardioverter-defibrilator
implantabil (dispozitiv implantabil subcutanat care monitorizeaza n mod constant activitatea cardiaca
i trimite impulsuri electrice n momentul depistarii TV, restabilind astfel ritmul cardiac normal). n
anumite cazuri este necesara asocierea medicatiei cu cardioverterul implantabil.
Alta modalitate invaziva de tratament utila n unele situatii este ablatia prin curent de
radiofrecventa cu ajutorul unui cateter ce distruge tesutul de origine al aritmiei. Initial, prin
cartografierea activarii se localizeaza focarul aritmic, iar prin introducerea unui cateter venos acest
focar este distrus cu unde de radiofrecventa.
419
Tratamentul trebuie orientat spre depistarea i inlaturarea factorilor precipitanti, de exemplu

corectarea hipokalemiei. n cazul TV cauzate de medicamente, primul pas este oprirea medicatiei care a
produs aritmia.
Daca TV este asociata unei afeciuni cardiace preexistente este necesara abordarea terapeutica a
acesteia ( by-pass coronarian n cazul bolii coronariene ischemice)
FLUTTER VENTRICULAR I FIBRILAIA VENTRICULAR

Definiie: Sunt aritmii constnd din dezorganizarea activitii electrice ventriculare avnd o
frecven ventricular de 200-400 /min. n flutterul ventricular ritmul este regulat iar frecvena este n
jur de 200/min.
n fibrilaia ventricular datorit dezorganizrii activitii electrice nu se mai produce un
rspuns mecanic contractil nct disritmia evolueaz cu oprirea activitii mecanice a cordului (stop
cardiac) i a circulaiei periferice.
Att n flutterul ventricular ct i n fibrilaia ventricular se produc o multitudine de circuite de
microreintrare ventricular care sunt determinate att de un focar ectopic ct i de un circuit de reintrare
iniiat.
Etiologie: cardiopatii organice grave: cardiomiopatii, cardiopatia ischemic, prolapsul de valv
mitral, traumatismele toracice penetrante i nepenetrante, cateterismul cardiac, intervenii chirurgicale
pe cord, hipotonia marcat, unele medicamente (digitala, chinidina, procainamida, antidepresivele
triciclice) precum i unele dezechilibre electrolitice (hiperkaliemia major, hipocaliemia,
hipercalcemia).
Criterii de diagnostic n flutterul ventricular
- unde ventriculare de aspect sinusoidal;
- nu se distinge linia izoelectric;
- nu se poate face distincia ntre QRS, ST i T, sinusoida reprezentnd depolarizarea i
repolarizarea continu a ventriculilor;
- frecvena undelor sinusoide depete 200/min;
- ritmul undelor sinusoide este constant, regulat;
- amplitudinea undelor este mare de 15 20 mm;
- accesul este scurt i reversibil; dac dureaz mai mult de 1-3 minute poate determina sincopa
i moarte subit. Poate trece n fibrilaie ventricular sau s anune o fibrilaie ventricular.
-
Fig.16: Flutter ventricular
Tabloul clinic este similar celui din fibrilaia ventricular.

Tratament
420
Tratamentul farmacologic antiaritmic inaintea instituirii unui tratament antiaritmic este necesara
corectarea unor factori agravanti cum ar fi: tulburari electrolitice tranzitorii, insuficienta cardiaca
congestiva, ischemie acuta miocardica; n unele cazuri, aceasta corectie poate fi suficienta pentru
controlul aritmiei. De asemenea, trebuie avut n vedere rolul potential al antiaritmicelor n exacerbarea
sau producerea tulburarilor de ritm. Trebuie sa recunoastem ca n prezent nu cunoastem complet
efectele agentilor antiaritmici asupra debutului spontan al tahiaritmiilor. n unele cazuri, ele pot facilita
debutul aritmiilor.
Antiaritmicele se folosesc n principal n trei situatii: (1) pentru oprirea unei aritmii acute, (2) cu
scop de prevenire a recurentei unei aritmii i (3) pentru prevenirea aritmiilor amenintatoare pentru viata
n cazul pacienilor cu risc crescut de aparitie a acestor aritmii, dar la care nu au aparut niciodata.
Majoritatea antiaritmicelor disponibile au un raport toxicitate/efect terapeutic sczut; toate pot prezenta
efect proaritmic i deci pot accentua tulburarile de ritm existente. Concentratiile serice ale majoritatii
antiaritmicelor de uz curent pot fi determinate. Standardele pentru nivelurile terapeutice i cele toxice
ofera doar o orientare grosolana n alegerea dozelor optime pentru fiecare pacient n parte. Nivelul
terapeutic al unui antiaritmic la un pacient dat reprezint acea concentratie la care se obtine efectul
antiaritmic dorit, iar nivelul toxic pentru fiecare pacient reprezint concentratia la care apar efectele
adverse. Deoarece multe efecte sunt direct proporionale cu concentratia medicamentului, se
recomanda mentinerea celor mai sczute concentratii la care se manifesta efectul antiaritmic.
In vederea stabilirii nivelului terapeutic pentru un pacient, este necesara aprecierea eficientei
medicamentului prin comparatie cu un standard. n cazul unui pacient cu o tulburare de ritm continua,
administrarea medicatiei antiaritmice se face n mod empiric pana la oprirea aritmiei. Identificarea unui
factor precipitant rebel, cum ar fi efortul, permite efectuarea unor testari repetate ale medicamentului n
timpul unei astfel de manevre de procare. Din pacate, majoritatea aritmiilor sunt sporadice i
imprevizibile, fara a se putea identifica factori precipitanti. n aceste cazuri, evaluarea eficacitatii
antiaritmicelor poate dura luni de zile, daca aceasta se bazeaza pe observarea recurentelor spontane
dupa fiecare medicament antiaritmic. Acest tip de evaluare a eficacitatii medicamentului poate fi
aplicat n cazul aritmiilor care nu ameninta viata pacientului i este nepotrivit n cazul aritmiilor care
compromit echilibrul hemodinamic sau care produc sincope sau stop cardiac. n aceste situatii se
folosesc doua metode de evaluare a eficacitatii medicamentelor antiaritmice. Prima consta n
monitorizarea ECG continua, inainte i dupa administrarea antiaritmicului i se foloseste pentru a
determina efectul pe care l are fiecare medicament asupra ectopiei spontane atriale sau ventriculare.
Metoda presupune ca mecanismul responsabil de producerea unor aritmii sustinute este acelai cu cel
care produce depolarizari premature izolate (ceea ce poate fi adevarat sau nu) i deci eradicarea
aritmiilor izolate duce i la prevenirea aritmiilor sustinute. Aceasta metoda are o serie de limitari. n
primul rand, pacienii prezinta mari variatii spontane ale frecventei extrasistolelor, fapt care poate
mima un efect antiarimic. n al doilea rand, 25-30% dintre pacienii cu aritmii ventriculare sustinute,
cum ar fi TV sau FV, prezinta rareori ectopie spontana. n ultimul rand, multi pacieni prezinta o
discordanta ntre efectul antiaritmicelor asupra ectopiei spontana i efectul acelorasi agenti asupra
aritmiilor sustinute.
O metoda alternativa de apreciere a eficientei medicamentelor antiaritmice este stimularea
programata. Numeroase studii au demonstrat ca majoritatea tahiaritmiilor clinice supraventriculare i
ventriculare pot fi initiate n mod reproductibil i oprite n condiii de siguranta cu ajutorul acestei
tehnici. Initial, studiile se efectueaza n condiii bazale, n absenta tratamentului antiaritmic. Daca
aritmia clinica a pacientului poate fi initiata, atunci se poate aprecia eficienta diferitelor antiaritmice n
prevenirea reinducerii aritmiei, fie dupa administrarea prealabila a medicamentului pe cale
intravenoas, fie dupa cateva zile de incarcare pe cale orala, necesare pentru atingerea concentratiei
serice eficiente. Aplicarea acestei metode presupune ca (1) aritmia indusa i cea spontana sunt identice
i (2) prevenirea inducerii aritmiei se coreleaza cu prevenirea tahicardiilor recurente spontane n
condiiile administrarii aceluiasi antiaritmic. Tehnica a fost validata la pacieni cu diverse tahicardii
421
paroxistice supraventriculare prin reintrare, TV i FV. Metoda este sigura daca este realizata cu grija
pentru pacient, complicatiile posibile fiind aceleasi cu ale oricarui cateterism intravascular.
Interpretarea corecta a rezultatelor stimularii programate depinde de corelarea aritmiei spontane a
pacientului cu cea indusa n laborator, privind frecventa i morfologia undelor, pentru a fi siguri ca
aritmia indusa n laborator este aceeasi aritmie care apare spontan i proaca simptome.
Criterii de diagnostic n fibrilaia ventricular:
- activitatea este desincronizata, nu se pot distinge complexe QRS sau ST, nu exista unde P;
- undele fibrilatorii ventriculare sunt cu totul neregulate, inegale ca marime i durata,
dezordonate, nerepetabile;
- frecventa undelor fibrilatorii este de 150-200/min
Fig. 17. Fibrilaie ventricular
Tablou clinic
Fibrilaia ventricular este de obicei precedata de alte aritmii ventriculare. De aceea obtinerea
unei anamneze complete pentru a identifica aritmiile simptomatice poate face diferenta.
Pacienii se pot prezenta cu prodrom: ameteli, palpitatii, durere precordiala, sincopa.
Pacienii cu sindroame genetice cum ar fi sindromul de QT lung sau cardiomiopatii congenitale
necesita investigare pentru sincopa, aritmii sau moarte subita, mai ales persoanele tinere. Factorii de
risc asociati bolii cardiace aterosclerotice i infarctului miocardic sunt de asemeni importanti: istoric
familial de boli cardiovasculare, fumatul, dislipidemia, hipertensiunea, , diabetul, obezitatea i
sedentarismul.
Examenul fizic.
Clasificarea riscului i determinarea prognosticului este de importanta maxima n evaluarea
fibrilaiei ventriculare i tratarea acesteia. Studiile de evaluare initiala arata ca pacienii care
supravietuiesc defibrilarii electrice pot fi impartiti dupa un scor de stop cardiac, cu valoare
diagnostica excelenta.
Acesta este definit de urmatoarele criterii:
Caracteristici clinice pe puncte:
-tensiunea arterial peste 90 mm Hg =1 punct
-tensiunea arterial sistolica sub 90 mm Hg =0 puncte
-timpul de resuscitare sub 25 de minute =1 punct.
Timp de resuscitare peste 25 de minute =0 puncte.
Raspunsul neurologic =1 punct.
Coma prezenta = 0 puncte.
Scor maxim = 3 puncte.
Pacienii cu un scor de 3 puncte pot avea 89% sanse de recuperare neurologica i 82% sanse
de supravietuire. Encefalopatia anoxica severa la pacieni cu scor de 0, 1 sau 2 sugereaza folosirea
terapiei conservatoare cu suport medical empiric. Datorita ratei de supravietuire sczute la acesti
pacieni nu se justifica cateterizarea i studiile electrofiziologice.
422
Fibrilaia ventricular determina o stare de inconstienta n citeva secunde. Netratata persoana

va prezenta convulsii i va dezvolta leziuni anoxice cerebrale ireversibile dupa 5 minute de
evoluie. Stopul cardiac de cauza ventricular se caracterizeaza prin colapsul brusc, paloarea
tegumentelor, pupile dilatate i lipsa pulsului, a batailor cardiace sau a tensiunii arteriale
detectabile.
Fibrilaia ventricular debuteaza adesea fara simptome de avertisment. Simptomele care pot sa
apara inaintea evenimentului morbid cuprind:
- durere toracic i angina
- dispnee
- oboseala rapida
- palpitatii
- sincope
Tratament
Intervenia medicala prespitaliceasca.
Datorita importantei defibrilarii imediate intervenia ambulatorie medicala din afara spitalului
este vitala.
Resuscitarea cardiopulmonar.
Aceasta consta clasic din respiratia artificiala i compresiile toracice pina la intervenia
cadrelor medicale i defibrilarea cardiaca automata efectuata de catre acestea.
Defibrilatorul automat extern este mobil i poate recunoaste 3 ritmuri de soc: fibrilaia
ventricular severa, usoara i tahicardia ventricular rapida.
Defibrilarea eficienta depinde de durata de la instalarea fibrilaiei i defibrilare i starea
metabolica a miocardului. Fibrilaia ventricular debuteaza sever cu unde ample, urmeaza apoi o
perioada intermediara cu unde fine urmata de asistola. Aceste modificari sunt asociate cu alterarea
rezervelor energetice ale inimii. Resuscitarea cardio-pulmonar incetineste progresia acestor
evenimente dar defibrilarea este tratamentul principal care intrerupe procesul i care permite inimii sa
se intoarca la un ritm sinusal.
Rata de succes a defibrilarii scade cu 5-10% pentru fiecare minut pierdut dupa instalarea
fibrilaiei.
Algoritmul resuscitarii cardiopulmonare n cazul fibrilaiei ventriculare cuprinde:
Initierea respiratiei artificiale i administrarea de oxigen.
Prima defibrilare:
- pentru adult cu o energie de 200 J n modul bifazic i de 360 J n cel monofazic
- pentru copii energia este de 2 J/kg.
Reluarea resuscitarii cardio-pulmonare imediat fara controlul pulsului i continuarea pentru
5 cicluri:
- un ciclu egal 30 compresii cardiace i 2 respiratii
- 5 cicluri necesita 2 minute cu rata de compresii toracice de 100/minut
- ritmul se controleaza abia dupa cele 5 cicluri.
In timpul celor 5 cicluri de resuscitare cardio-pulmonar:
- se asigura doua accese venoase
- se intubeaza endotraheal
- dupa intubaj se continua compresiile 100/minut iar respiratiile vor fi 8-10/ minut.
Administrarea de vasopresoare:
- amiodarona 300 mg intravenos n bolus apoi la nevoie inca 150 mg bolus
- in locul sau n plus fata de amiodarona se mai administreaz lidocaina 1-1. 5 mg/kg n prima
doza apoi inca 0. 5 mg/kg doza pina la maxim de 3 mg/kg.
- daca apare torsada varfurilor se administreaz magneziu 1-2 mg intravenos
423
-daca se suspecteaza hiperkaliemie sau supradoza de antidepresive triciclice se administreaz

bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg/L intravenos
-lidocaina i epinefrina se pot administra prin tub endotraheal sau intravenos.
Se vor corecta urmatoarele condiii:
- hipovolemia, hipoxia, acidoza (bicarbonat)
- hiper/hipokaliemia i tulburarile metabolice
- hipoglicemia, hipotermia
- toxinele serice, tamponada cardiaca (prin ultrasonografie)
- pneumotoraxul sub tensiune (prin toracostomie pe ac)
- tromboza coronariana sau pulmonar (terapie trombolitica), trauma.
Terapia fibrilaiei refractare sau recurente:
- se va continua amiodarona dupa doza initiala cu 1 mg/minut intravenos pentru 6 ore apoi 0. 5
mg/minut pentru 18 ore
- daca ischemia cardiaca persista se va indica cateterizare cardiaca i plasarea de balonas
intracardiac.
Terapia post-resuscitare:
- antiaritmicele eficiente trebuie mentinute
- se mentine amiodarona 0. 5 mg/minut i lidocaina 1-4 mg/minut
- se evalueaza modificarile hemodinamice survenite prin administrare de vasopresoare
- se verifica complicatiile: pneumonia de aspiratie, arsurile post-defibrilare.
Terapia farmacologica.
Vasopresoarele cresc perfuzia coronariana. Exemple: epinefrina i vasopresina.
Antiaritmicele actioneaza prin alterarea conducerii ionice a sodiului i potasiului prin
membrana miocardica i canalele de conducere ionica. Sunt recomandate cand defibrilarea initiala
esueaza sau dupa defibrilare eficace pentru a preveni recurenta. Efectele adverse constau n
hipotensiune, bradicardie sau asistola. Exemple: amiodarona, sotalol, bretiliniu, lidocaina,
procainamida.
Medicatia asociata cuprinde: bicarbonatul, magneziul sulfat, propranolol.
Terapia chirurgicala.
Implantarea de defibrilator. Pentru pacienii care au supravietuit fibrilaiei ventriculare se
poate opta n anumite condiii pentru implantarea unui defibrilator-cardioverter. Modelele actuale sunt
mici i permit implantarea fara toracotomie, chiar i la copii. Acestea sunt dispozitive care utilizeaza
baterii de litiu i elibereaza un stimul electric special pentru a restabili ritmul i frecventa normala
(sinusal) a cordului cand este detectata o aritmie.
Ablatia prin radiofrecventa presupune distrugerea circuitelor de reintrare din miocard care
stau la baza initierii i mentinerii fibrilaiei ventriculare i a altor aritmii. Se introduce un cateter prin
sistemul vascular periferic, se elibereaza un curent de radiofrecventa printrun electrod iar tesutul care
contine circuitul reintrant este distrus. Leziunile create sunt mici, omogene i nu afecteaza funcia
cardiaca. Procedura poate dura cateva ore. Pacientul poate resimti un discomfort uor.
Complicatiile survenite cuprind:
- mortalitatea de 0. 2%, rata de recurenta de 4%
- bloc AV, tamponada cardiaca, spasm arterial coronarian sau tromboza, pericardita
- tromboembolism, hipotensiune, atac ischemic tranzitor sau complet
- hipertensiune pulmonar, pneumotorax, paralizia frenicului
Prognostic
Depinde de timpul scurs ntre instalarea fibrilaiei i defibrilarea automata, prognosticul este
nefavorabil daca trec peste 4-6 minute de la debutul fibrilaiei, precum i de etiologia fibrilaiei
ventriculare.
424
Defibrilarea imediata face diferenta ntre sechelele pe termen lung secundare i recuperarea
functionala. Acestea se coreleaza cu gradul de lezare a sistemului nervos central din cadrul fibrilaiei.
Fibrilaia care apare n primele 48 de ore de dupa un infarct miocardic nu prezinta un factor care sa
influenteze prognosticul, fata de cea care debuteaza dupa 48 de ore care este asociata cu prognostic
negativ i mortalitate crescuta.
Dupa resuscitare prognosticul depinde de starea hemodinamica, restabilirea precoce a functiilor
neurologice i durata resuscitarii.
BIBLIOGRAFIE
1. http://www.12leads.com/sinustachycardia.htm
2. http://desi77.wordpress.com/2010/12/28/12-lead-ekg-interpretation-part-2/
3. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sinus_arythmia.JPG
4. http://www.medical-bucuresti.ro/forum/showthread.php?tid=405
5. http://www.romedic.ro/fibrilaia-atriala/tratament
6. http://www.romedic.ro/flutter-atrial/tratament
7. http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/420102
8. http://www.medvarsity.com/vmu1.2/dmr/dmrdata/courses/EM/cardiac/ECGCourse/Module%202/ecg_tutori
al/ecg_outline/Lesson5/ventricular.html
9. http://www.clivir.com/lessons/show/symptoms-and-treatment-of-cardiac-arrhythmia.html
10. http://ibmi.mf.uni-lj.si/mmd/cardio-a/eng/sz-50/sldr00026.html
11. http://www.romedic.ro/fibrilaia-ventricular
12. http://www.medicultau.com/tulburari-ale-sistemului-cardiovascular/tahiaritmiile/flutterul-ventricular-si-
fibrilaia-ventricular.php
425
VII.13. TULBURRI DE CONDUCERE

C. IORDACHE
1.- BLOCURI SINO-ATRIALE

Mecanism
Sunt consecina blocrii transmisiei stimulului sinusal prin jonciunea sinoatrial n condiiile n
care n nodul sinusal se formeaz n mod regulat acest stimul.
Se consider c blocurile sinoatriale sunt datorate unei disfuncie a celulelor T (de tranziie)
din nodulul sinusal.
Etiologie
Cauzele cele mai frecvente ale blocurilor sino-atriale sunt: cardiopatiile primitive sau
secundare, miocardita acut, intoxicaii cu digitalice, chinidin, hiperkaliemia, cardiopatii valvulare (n
special stenoza i insuficiena aortic), cardiopatii congenitale (DSA, PCA,DSV), intervenii
chirurgicale pe cord, hipertonia vagal, hipersensibilitatea sinusului carotidian.
Clasificare
n funcie de gradul blocului la nivelul jonciunii sinoatriale sunt trei grade ale blocului sino-
atrial:
a.- blocul sinoatrial de gradul I
b.- blocul sinoatrial de gradul II
c.- blocul sinoatrial de gradul III sau complet
a.- Blocul sinoatrial de gradul I
- se caracterizeaz prin alungirea timpului de conducere sinoatrial. n mod normal timpul
scurs din momentul formrii stimulului n nodulul sinusal i nceputul undei P este de 5 10
milisecunde; odat ajuns stimulul n atriu acesta este activat normal i nu se produce nici o manifestare
clinic sau electrocardiografic.
Fig. 1. Bloc sinoatrial grad I
b.-Blocul sinoatrial de gradul II se manifest sub dou tipuri:

- blocul sino-atrial de gradul II tip Mobitz I (tipul Wenckebach) se caracterizeaz printr-o
cretere progresiv a intervalului dintre formarea stimulului n nodulul sinusal i apariia undei P. Pe
426
electrocardiogram se nregistreaz o scurtare progresiv a ciclurilor P-P care preced pauza. Acest tip
de bloc se recunoate pe baza acestei scurtri progresive a intervalelor P-P urmat de o pauz (aspect
asemntor aritmiei respiratorii).
Durata unui ciclu ntreg (inclusiv pauza) poart numele de timp de izoconducere.
- blocul sinoatrial de gradul II tip Mobitz II este forma ntlnit frecvent n clinic i se
datoreaz blocrii unui singur stimul, a doi, trei sau chiar mai muli stimuli emii de nodulul sinusal.
Electrocardiografic pe un traseu cu ritm sinusal apar pauze ntre undele P, aceste pauze sunt
egale cu un multiplu al intervalului P-P normal.
Atunci cnd blocul sino-atrial este 2/1 aspectul este de bradicardie sinusal care la proba de
efort sau dup injectarea de atropina i dubleaz frecvena.
Fig. 2. Bloc sinoatrial grad II, 2:1
Blocul sinoatrial de gradul III

-se caracterizeaz prin absena undei P de origine sinusal.
Electrocardiografic: unda P lipsete, complexul QRS i unda T sunt de origine AV joncional
sau ventricular (evadri care n multe cazuri activeaz i miocardul atrial pe cale retrograd).
Nu poate fi deosebit de oprirea sinusal sau conducerea sinoventricular.
TULBURRI DE CONDUCERE INTER (INTRA)ATRIALE

Sunt consecina blocrii cilor prefereniale de conducere din atrii ducnd la: diferite aspecte
anormale ale undei P alternnd cu aspecte normale ale acesteia aspecte neobinuite ale undei P durabile
n timp.
Cile prefereniale sunt:
- Fasciculul anterior (superior) a lui Bachmann care blocat d modificri ale undei P i a duratei
intervalului PQ
- ECG: - lrigirea unei P
- aspect bifid al undei P
- Fasciculul mijlociu (Wenckebach) blocat d:
- ECG: - und P bifazic de tip + -
- intervalul P-R este scurtat.
- Fasciculul posterior (Thorel) blocat determin:
- ECG : - P scurt
- PQ = lung
427
- Fasciculul anterior i mijlociu blocat determin:

- ECG: - P negativ, predominant n D2,D3 i avF
- intervalul P-R scurtat
- Fasciculul mijlociu i posterior blocat determin:
- ECG: - P negativ
- intervalul P-R alungit
- Fasciculul anterior i posterior blocat determin:
- ECG: - P amplu, ascuit
- intervalul P-R normal
Cnd sunt blocate toate cele 3 fascicule determin un bloc sino-atrial.
BLOCURI ATRIO-VENTRICULARE
Sunt tulburri care duc la ntrzierea sau absena stimulului pe calea unic de legtur ntre atrii
i ventriculi: nodul atrioventricular, fasciculul His i diviziunile acestuia.
Gradele de bloc atrioventriculare sunt:
Blocul atrio-ventricular de gradul I
Mecanism- se produce o alungire a intervalului P-Q (P-R) datorit unei blocri n: nodulul atrio-
ventricular (bloc intranodal) , intrahisian (bloc intrahisian) sau infrahisian (bloc infrahisian).
Aceste precizri ale sediului blocului se fac prin electrocardiogram intracardiac dreapt.
Electrocardiograma de suprafa ne poate da unele indicaii privind localizarea blocului:
- n blocul AV gr I cu complex QRS normal bloc intranodal cel mai frecvent;
- n blocul AV gr I asociat cu bloc de ramur bloc n oricare parte a sistemului de conducere;
- n blocul AV gr I asociat cu bloc de ramur stng bloc infrahisian;
- n hiperpotasemii i n administrri de chinidin bloc intraatrial sau infrahisian;
- n administrrile de digitalice, hipopotasemii, stimulare vagal bloc intranodal.
- interval de PR>0,2 secunde (aduli) i PR>0,18 secunde la copii, intervalele sunt constante
- fiecare und P este urmat de un complex QRS.
Fig. 3. Bloc atrio-ventricular grad I
Blocul antrio-ventricular de gradul II

428
Sunt tulburri grave care se caracterizeaz prin blocarea intermitent a sistemului de conducere
de la atrii ctre ventriculi; o parte din undele P nu sunt succedate de sistole ventriculare.
Exist trei tipuri de bloc atrioventricular de gradul II: tipul Mobitz I cu perioade Wenkebach,
tipul Mobitz II i tipul cu grad nalt sau avansat.
Blocul atrio-ventricular de gradul II de tip Mobitz I cu perioade Wenkebach
Perioad Wenkebach = alungirea progresiv a intervalului PQ urmat de blocarea unei P (und
P neurmat de complex ventricular) dup care ncepe o nou perioad.
Criterii ECG de diagnostic
- alungirea progresiv a intervalului P-Q ( R ) de la o btaie la alta, pn cnd ultimul P din
perioad este blocat (neurmat de QRS);
- intervalele R-R sufer o scurtare progresiv;
- pauza lung R-R dintre perioade ( i care conine unda P blocat) este mai mic dect de dou
ori intervalul P-P de baz.
Fig. 4. Blocul atrioventricular gradul II tip Mobitz I
Blocul atrioventricular gradul II tip Mobitz II

Se caracterizeaz prin intervale PQ fixe (constante pe tot traseul i cu totul izolat nesistematizat
sau dimpotriv sistematizat un stimul este blocat pe cile de conducere spre ventriculi.
Criterii ECG de diagnostic
-intermitent apare pe traseu cte o und P blocat (neurmat de QRS);
-pauza lung este egal cu de dou ori P-P sau R-R dac nu intervin variaii respiratorii
fiziologice;
- unda P blocat este precedat de intervale P-P de aceeai mrime ca i n restul traseului;
- toate intervalele P-Q s fie constante
Fig. 5. Blocul atrioventricular gradul II tip Mobitz II

Blocul atrioventricular de gr.II de grad nalt
429
Este acea form de bloc n care cel puin dou unde P consecutive sunt blocate.
Este produs prin acelai mecanism ca i celelalte tipuri de blocuri (gradul II tip I i tip II).
- dup cte o activare condus de la atrii la ventriculi (P urmat de QRST) se constat cel puin
dou activri atriale neconduse la ventriculi (P blocat fr QRST); btaia condus la ventriculi se
numete captur ventricular;
- ritmul undelor P este constant;
- intervalul P-Q este acelai
- intervalele R-R sunt egale cu multiplii ntregi ai intervalelor P-P
- blocul poate surveni intermitent, nesistematizat sau sistematizat.
Blocul atrioventricular gr.III
Este o tulburare de conducere caracterizat printr-o activitate electric atrial i ventricular
independente datorit blocrii complete a excitaiei n sistemul de conducere.
Sediul blocului atrioventricular complet poate fi n nodulul atrioventricular (suprahisian), n
fasciculul His (intrahisian) sau n ramurile fasciculului His (infrahisian).
Fig. 6. Bloc atrio-ventricular grad III

- undele P de tip sinusal se succed ritmic;
- complexele QRST se succed de asemenea ritmic;
- frecvena ritmului ventricular este alta dect cea atrial
- ntre succesiunea undelor P i a complexelor QRS nu este nici o relaie constant, repetabil.
Aceasta denot o disociaie atrioventricular prin blocarea complet a conducerii atrioventriculare.
TULBURRI DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

Reprezint o ntrerupere a conducerii impulsurilor prin sistemul joncional atrio-ventricular
determinnd blocul de ramur complet (sau major); ngreunarea propagrii impulsului produce blocul
de ramur incomplet (minor).
Cauze
- infecii cardiotrope: RAA, difterie, infecii virale, miocardite
- intoxicaia digitalic
- intervenii chirurgicale sau explorri endocavitare cardiace
430
- sechele dup repararea unor malformaii congenitale cardiace (DSV larg, canal atrio-
ventricular etc).
Adesea tulburrile de conducere intraventriculare se asociaz cu malformaiile congenitale de
cord (DSV, TVM, StAP, PCA,DSA).
BLOCUL DE RAMUR
1. Activarea normal a ventriculilor
Ordinea de activare normal a miocardului ventricular este urmtoarea: unda de activare vine
din fasciculul His i se distribuie ramului stng i drept. Apoi unda de excitaie ajunge n faa stng a
septului interventricular i se extinde spre faa dreapt a septului (rezultanta activrii septale se
ndreapt de la stnga la dreapta vectorul 1).
Urmeaz depolarizarea ventriculului drept pn la vrf (vectorii 2 i 3) apoi extinderea
depolarizrii la ventriculul stng de la vrf (vectorul 4) la baza(vectorul 5).
BLOCUL COMPLET DE RAMUR STNG

Activarea ventricular n blocul de ramur stng
Activarea este perturbat n blocul de ramur stng nc din etapa iniial. Septul nu mai
primete stimulul pe faa sa stng(este blocat). Faa septal dreapt se depolarizeaz precoce prin
stimulul sosit fr dificultate pe ramul drept, nct rezultanta activrii septale se orienteaz de la dreapta
la stnga(vector 1). Urmeaz depolarizarea normal(rapid) a ventriculului drept care devine
electronegativ n timp ce ventriculul stng, electropozitiv i ateapt stimulul. Se creeaz astfel
diferene de potenial orientate de la adreapta(electronegativ) ctre stnga (electropozitiv) (vectorii
2,3).
Din aproape n aproape stimulul din ventriculul drept activeaz zona apical, forele orientndu-
se la stnga i n sus (vectorul 4 i 5).
Urmeaz repolarizarea (vectorul 6 i 7).
Prin proiecia vectorilor succesivi de depolarizare i repolarizare pe derivaiile bipolare se
obine aspectul electrocardiografic din blocul (complet) de ramur stng.
- creterea duratei QRS cu o pant ascendent rapid, un platou i o pant descendent lent;
- apariia unei poriuni ngroate i neregulate n mijlocul lui QRS;
- segmentul ST subdenivelat n DI, supradenivelat n DIII iar unda T difazic - + n DI i + - n
DIII;
- amplitudinea segmentului ST nu depete 1/6 din amplitudinea lui QRS, iar amplitudinea lui
T (opus lui QRS) este n jur de 1/3 din mrimea lui QRS.
431
Fig. 7. Bloc de ram stng
Tipuri de bloc de ramur stng n funcie de orientarea vectorial a lui QRS n derivaiile
standard:
- tipul I axa QRS ntre - 30 i 90, de forma R1,S2,S3
- tipul II axa QRS ntre +30 i 30 , de forma R1R2 S3
- tipul III axa QRS ntre + 30 i + 85, de forma R1R2R3
- tipul IV axa QRS n jur de 90 de forma S1R2R3
ACTIVAREA VENTRICULAR N BLOCUL (COMPLET) DE RAMUR DREAPT

Conducerea stimulului este blocat pe ramul drept inct depolarizarea ventriculului drept
intrzie. Contrar situaiei normale, n blocul de ram drept procesul de depolarizare ncepe n ventriculul
stng i sfrete cu cel drept.
Ramul stng integru asigur depolarizarea normal a septului determinnd un vector orientat de
la stnga la dreapta i de sus n jos(vector 1).
n continuare se desfoar depolarizarea ventriculului stng genernd vectorii 2,3,4.
Ctre sfritul depolarizrii stngi stimulul invadeaz ventriculul drept determinnd fore
orientate de la stnga (electronegativ) ctre dreapta (electropozitiv).
Depolarizarea dreapt se desfoar lent (vector 5).
Repolarizarea se desfoar normal.
Bucla vectocardiografic n plan frontal are o prim component (depolarizarea stng)
orientat ctre stnga i n jos i o a doua component (depolarizarea dreapt) orientat ctre dreapta i
n jos.
Prin proiecia vectorilor succesivi de depolarizare i repolarizare pe derivaiile bipolare se
obine aspectul electrocardiografic din blocul (complet) de ramur dreapt.
Aspectul electrocardiografic decurge din proiectarea buclei pe dreptele de derivaie: n DI
depolarizarea ventriculului stng se proiecteaz pozitiv n timp ce depolarizarea ventriculului drept se
proiecteaz negativ determinnd o und s ampl, mpstat, iar n DIII se nregistreaz o deflexiune
Rr. Repolarizarea d n plan frontal unde T normale.
432
Sunt prezente deci:

- unda s largit i mpstat n DI i V6 reprezentnd depolarizarea lent a ventriculului drept
- baza complexului qRs este lrgit
- morfologia complexului ventricular n M n V1 i V2 cu opoziie de faz terminal
- axa electric a blocului de ramur dreapt intermediar, dreapt sau stng.
Fig. 8. Bloc de ram drept
BLOCUL INCOMPLET DE RAMUR STNG

Acest tip de tulburare de conducere intraventricular exprim o conducere ntrziat i nu
ntrerupt.
Se poate produce la urmtoarele nivele: ramura stnga, simultan n cele dou fascicule ale RS,
reeaua subendocardic a ventriculului stng, la nivelul sinapselor cu miocardul de lucru al
ventriculului stng i nsi n masa miocardului de lucru a ventriculului stng.
1. ntrzierea nceperii activrii la nivelul feei stngi a septului interventricular ceea ce face s
se amplifice pn la predominare activarea dinspre dreapta spre stnga a acestui fapt exprimat prin:
- absena undelor Q n derivaiile precordiale stngi DI i aVL
-aspect crestat sau ngroat al poriunii iniiale a undei R n derivaiile precordiale stngi i DI.
2. ntrzierea conducerii influxului prin ntregul ventricul stng
ce duce la:
- creterea moderat a duratei QRS i amplificarea sa
- cnd apar complexe mici, cu ngrori n derivaiile precordiale arat c tulburarea este n
masa ventriculului stng
- se produce o opoziie a vectorului ST-T fa de QRS.
433
Fig. 9. Bloc incomplet de ram stng
BLOCURILE FASCICULARE ALE RAMULUI STNG

(blocul fascicular anterior sau hemiblocul stng anterior)
Electrofiziologie: ventriculul stng este activat de stimulul condus simultan prin cele dou
fascicule ale ramului stng: fasciculul anterior/superior (care se distribuie la peretele anterior, superior
i lateral al ventriculului stng) i fasciculul posterior sau inferior care se distribuie la peretele posterior
i inferior al ventriculului stng.
Hemiblocul stng anterior
Blocarea stimulului, pe unul din fascicule, face ca teritoriu corespunztor hemiramului blocat s
primeasc stimulul cu ntrziere. Axa depolarizrii deviaz puternic spre teritoriu hemiramului blocat,
care se menine timp ndelungat electropozitiv.
Fig. 10. Hemibloc stng anterior

434
La fel se produce i repolarizarea.

Dac transpunem vectorii succesivi ai procesului de activare ventricular, n triunghiul lui
Einthoven i ii proiectam pe dreptele de derivaie aspectul electrocardiografic de hemibloc stng
anterior prezint:
- deviere axial stng ntre 30 i - 110 (vector 3)
- vectorul de depolarizare septal determin unda q n DI i aVL (vector 3)
- durata complexului QRS crete
- unda T n opoziie cu complexul de depolarizare
- n derivaiile membrelor: unde ample R n DI i a VL
- aspecte RS sau rS n precordialele stngi i aspect qrS n precordialele drepte.
Hemiblocul stng posterior
n acest bloc activarea peretelui posteroinferior al ventriculului stng se produce cu ntrziere de
catre stimulul sosit retrograd prin fasciculul anterior al ramului stng (datorit blocrii fasciculului
posterior).
Acest fapt dirijeaz vectorul depolarizrii septale(vectorul 1) ctre stnga i n sus iar apoi n
dou sutimi de secund activarea este normal (vectorul 2) pentru ca n urmtoarele patru sutimi de
secund forele s se dirijeze ctre dreapta (vectorul 3).
Dac transpunem cele 3 secvene ale depolarizrii (reprezentate de vectori) n triunghiul lui
Einthoven i le proiectam pe dreptele de derivaie se deduce aspectul electrocardiografic al
hemiblocului stng posterior:
- deviere axial dreapt ntre +120 i + 160
- vectorul de depolarizare septal determin o und q n DII,DIII i aVF
- durata complexului QRS crete
- unda T n opoziie cu complexul de depolarizare
- n derivaiile precordiale drepte complexe de tip rS.
Fig. 11. Hemibloc stng posterior
BLOCUL DE ARBORIZAII
Este o tulburare de conducere n reeaua periferic Purkinje datorit unor leziuni miocardice i
n special n straturile subendocardice.
435

- durata complexului QRS mrit
- voltajul QRS n derivaiile membrelor este foarte mic
- forma complexelor QRS este neregulat
- segmentul ST uor subdenivelat n derivaiile standard, n aVL i aVF i n derivaiile
precordiale (n special stngi)
- undele T foarte mici, lipsind opoziia fa de QRS
BLOCUL MINOR (INCOMPLET) DE RAMUR DREAPT

Majoritatea datelor sugereaz c n acest bloc tulburarea de conducere ar fi localizat n
sistemul Purkinje distal.
Alte studii consider c aspectul s-ar datora unei hipertrofii focale n ventriculul drept, la
nivelul crestei supraterminale.
Se aseamn cu blocul complet de ram drept diferindu-se prin unele caracteristici.
Sunt prezente:
- durata complexelor QRS este normal sau uor crescut
- S largi i ngroate n DI, aVL i V5, V6 i unde R (R) ample i largi n aVR (asemntoare
cu blocul complet)
- aspectul din V1 este caracteristic:
- prima parte a complexului ventricular este de forma rS sau rs
- partea terminal a compleexului ventricular este pozitiv sub form de und r sau R, nu
prea ample
- n V2 partea terminal a lui QRS devine negativ i se vede distinct ca o proeminen din
ramura ascendent a lui S, ca un s mic, larg i ngroat
- ST subdenivelat i T negativ.
Fig. 12. Bloc minor de ram drept
436
Tratament
Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei (tratamentul R.A.A., sistarea chinidinei sau digitalei,
coronarodilatatoare etc). Simptomatic, n cazurile n care ritmul scade sub 35 de batai/min., Izuprel,
Bronhodilatin, Aludrin, atropina, efedrina i Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, cand sunt rare i nu pot
fi identificate ECG, se trateaza cu izoproterenol (Bronhodilatin, Izuprel), atropina, efedrina sau Nefrix.
Cand sunt frecvente, la fiecare criza se ncepe cu masuri de reanimare (masaj cardiac extern i
respiratie artificiala), stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin implantare chirurgicala de
pacemaker. Blocurile A-V apar de obicei n infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, dupa
antiaritmice, i n hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrio-ventriculare cronice pot fi congenitale
sau dobandite. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu necesita decat
supraveghere. Cele de gradul II necesita atropina i.v. 1 mg sau n perfuzie n solutie glucozata 5% sau
noradrenalina perfuzie. Uneori se administreaz corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III pot
benefecia de izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual sau efedrina 50 mg la 4 - 6 ore; uneori
Nefrix sau alt diuretic tiazidic i sedative (fenobarbital). n cazuri extreme se administreaz Adrenalina
0,5 ml din solutia de l%c, subcutanat la 8 h. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita.
Stimularea electrica poate fi temporara sau permanenta, cand electrozii unui pacemaker permanent pot
fi implantati n miocard sau endocavitar. Cand stimularea electrica nu este posibila - izoproterenol
(Izuprel 1 - 2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg i.v.), adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%),
noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%), metaproterenol (Alupent - 5 mg/ 300 ml ser glucozat 5%),
eventual atropina, prednison. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-
3 tablete/zi), efedrina (50 mg x 3/ zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).
In crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaz simpatomimetice, Izo-propilonoradrena-
lina, Adrenalina, Noradrenalina. Se urmareste restabilirea respiratiei prin respiratie artificiala sau
respiratie gura-la-gura", prin masaj cardiac, stimulare mecanica a cordului prin lovituri ritmice sau
inteparea cordului si, n sfrit, stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker.
BIBLIOGRAFIE
1. Dale Dubin. Interpretarea rapida a EKG-urilor. Ed. Medicala, 2000

2. http://www.medscape.com/viewarticle/462669
3. http://ecgblog.wordpress.com/2009/01/24/sinoatrial-block-type-ii-21-block/
4. http://www.core.org.cn/mirrors/Tufts/ocw.tufts.edu/Content/50/lecturenotes/634401/634428.htm
5. http://ocw.tufts.edu/Content/50/lecturenotes/634401/634429
6. http://www.erwize.com/EKG/Mobitz_I__Weinkebach__EKG/body_mobitz_i__weinkebach__ekg.html
7. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Left_bundle_branch_block_supraventricular_extrasystole.jpg
8. http://www.learntheheart.com/LBBB.html
9. http://www.childrenshospital.org/cfapps/mml/index.cfm?CAT=media&MEDIA_ID=1728
10. http://www.boli-medicina.com/aparatul-cardiovascular/boli/TULBURARI-IN-CONDUCEREA-
STIMULILOR-BM-COM.php
11. http://ecg-experts.blogspot.com/2009/11/cardiac-conduction-system.html
12. http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_pharmacology/volume_2_number_1_50/article/iatro
genic_uneasiness_and_fast_forward_ventricular_ectopics.html
13. http://askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Left_Anterior_Hemiblock
14. http://www.musculoskeletalnetwork.com/hypertension/content/article/1145425/1404927?pageNumber=7
437
VII.14. INSUFICIENA CARDIAC CONGESTIV LA COPIL
Introducere
Insuficiena cardiac este un sindrom clinic caracterizat prin simptome caracteristice, semne de
disfuncie cardiac i rspuns favorabil la tratament specific (Grupul de lucru al Societii Europene de
Cardiologie, 1995).
Aceast situaie patologic se datoreaz incapacitii inimii de asigura debitul sangvin necesar
satisfacerii nevoilor tisulare fra intervenia mecanismelor compensatorii.
Clasificare
Clasificarea insuficienei cardiace se face dup diverse criterii.
Clasificarea funcional propus de Comitetul Asociaiei Cardilogilor din New York (NYHA)
se bazeaz pe evaluarea unor simtome ale insuficienei cardiace:
Clasa I
- activitate fr restricie;
- activitatea fizic obinuit nu produce simptome.
Clasa II
- activitatea fizic este moderat limitat;
- n repaos nu au simptome; la activitate fizic obinuit produce simptome.
Clasa III - activitatea fizic este limitat mult;
- n repaos este asimptomatic; o activitate fizic sub cea obinuit produce simptome.
Clasa IV - orice activitate fizic, chiar mic, accentueaz simptomele;
- chiar i n repaos sunt prezente simptome
Ghidul din 2001 al Grupului de lucru al Colegiuluui American de Cardiologie / Asociaiei
Americane de Cardiologie introduce clasificarea n patru stadii de insuficien cardiac:
Stadiul A:
- cu risc important de insuficien cardiac;
- fr afectarea structural a cordului.
Stadiul B:
- cu afectare structural a cordului;
- dar fr simptome.
Stadiul C:
- prezena simptomelor de insuficien cardiac n contextul unor probleme structurale;
- tratamentul medical este benefic.
Stadiul D:
- boala avanseaz necesitnd spitalizare;
- sunt necesare msuri paleative sau transplant cardiac.
Clasificarea clinic (stng, dreapt, global) se refer la creterea presiunii venoase pulmonare,
a presiunii venoase sistemice, sau n general a presiunii venoase.
Referitor la termenul de insuficien cardic acut acesta se refer la modalitatea evolutiv a
bolii atunci cnd este brusc instalat i s-a propus nlocuirea sau cu acela de edem pulmonar acut
cardiogen sau oc cardiogen de ctre Asociaia Europeana de Cardiologie. Insuficiena cardiac cronic
este forma cea mai frecvent i este adesea ntrerupta de pusee de acutizare.
438
Epidemiologie
La populaia pediatric insuficiena cardic poate aprea de la ft i sugar pn la adolescent.
Vrsta apariiei atacului este n funcie de cauz. Incidena este crescut n perioada fetal fiind cauzat
de tahiaritmia supraventricular cu sau fr defecte structurale cardice. Disfuncia muchiului cardiac
este cea mai frecvent cauz a insuficienei cardiace n perioada neonatal i este concomitent cu
sepsis-ul, hipoglicemia sau hipocalcemia; la nou-nscut mai apare i n caz de tuburri de ritm i
conducere, insuficien congenital arterio-venoas, regurgitare tricuspidian.
Insuficiena cardiac la copil i adolescent este rezultatul necorectrii la timp a unei malformaii
cardiace congenitale sau apare ca o complicaie postchirurgical. Boala reumatic a valvei mitrale sau
aortice poate duce la insuficien cardiac la adolescent sau adult tnar
Etiologie
Factorii cauzali determin insuficien cardic prin:
1. suprancarcarea de presiune (rezistenta) ce apare cnd se produce obstrucia unor structuri
(stenoz aortic, coarctaie de aort, stenoz pulmonar) sau obstrucia funcional a acelorai ci
(cardiomiopatia hipertrofic obstructiv); golirea ventriculilor are nevoie de presiune crescut din
partea pompei cardiace, pentru a depi obstruia (obstacolul).
Aceeai suprancrcare de presiune este produs i de hipertensiunea arterial sistemic i
pulmonar.
2. suprancrcarea de volum care apare cnd datorit unor regurgitri valvulare (mitral,
tricuspidian) sau unturi stnga-dreapta importante (DSA, DSV, PCA) sau dreapta-stnga (TVM, AT)
pompa cardic trebuie s manipueleze o cantitate mai mare de snge; la fel se produce suprancrcarea
de volum n transfuziile masive.
Aceeai suprancrcare de volum se produce i atunci cnd ntoarcerea venoas este crescut
(tireotoxicoz, anemii cronice, fistule arteriovenoase).
3. alterearea intrinsec a contractilitii miocardului (prin inflamaie, toxice, factori nutriionali,
metabolici sau fizici, ischemie etc) produce iniial o disfunciei sistolic; funcia diastolic fiind
normal, cordul se dilat ducnd la o scdere a complianei. Se instaleaz treptat o disfunie mixt
sistolic i diastolic.
4. reducerea umplerii ventriculare se mai poate produce n alterri ale miocardului (hipertrofie),
endocardului (fibroelastoz), pericardului (tamponada, constricie pericardic); umplerea deficitar
poate aprea n tumori intracardiace (mixoame, trombi) precum i n obstrucia orificiilor
atrioventriculare (stenoza mitral, stenoza tricuspidian).
Deficitul de umplere poate s apar n tahiaritmiile severe cnd scurtarea diastolei produce
insuficien cardiac prin umplere dificil a ventriculilor.
Pot exista i cauze combinate ce duc la apariia insuficienei cardiace.
Unii autori prezint o list de 79 boli i condiii ce cauzeaz insuficiena cardiac, mai
importante fiind:
La ft:
- malformaii arteriovenoase (anevrismul venei Galen, anevrism hepatic, fistula arterei
subclaviculare etc);
- tahicardie supraventricular;
- tahicardie ventricular;
- bloc atrioventricular complet;
- anemii severe (hipoplastic, hemolitic, indus de virusuri, transfuzii materno-fetale,
incompatibiliti Rh);
- leziuni ale valvelor atrioventriculare ce produc regurgitri (canal atrioventricular, boala
Ebstein)
439
La prematuri:
- suprancrcri lichidiene de volum (canal arterial patent, trunchi arterial comun,
fereastr aortopulmonar, defect septal ventricular larg, canal atrioventricular, etc);
- suprancarcare de presiune (stenoza aortei, coarctaia aortei);
- cord pulmonar produs de displazia bronhopulmonar.
La nou-nscut la termen:
- afectarea miocardic prin asfixie sever, sepsis, hipoglicemie, acidoz, infecii (cel mai
frecvent miocardite virale;
- malformaii arteriovenoase (vena lui Galen, hepatice);
- leziuni obstructive ale cordului stng: sindromul inimii stngi hipoplazice, stenoza
aortei, coarctaie de aort);
- leziuni ce produc unt important la nivelul marilor vase (duct arterial patent, trunchi
arterial comun, fereastr aortopulmonar) precum i leziuni care produc unt important
la nivel ventricular (defect septal ventricular, ventricul unic cu stenoza pulmonar,
trunchi arterial comun);
- leziuni la nivelul valvelor tricuspide i pulmonare ce determin suprancrcare
circulatorie.
n perioada 0 1 luni dau insuficien cardiac:
- n I saptmn: persisten de canal arterial, hipoplazia cordului stng, stenozele aortice
i pulmonare;
- n perioada I IV sptmni: stenoza aortic, coarctaia aortei, defect septal ventricular,
persisten de canal arterial, fereastr aorto-pulmonar, trunchi arterial comun,
transpoziie vase mari (i defect septal ventricular), ventricul unic, intoarcere venoas
pulmonar anormal total, ventricul unic.
La sugar dau insuficien cardiac:
- afectarea miocardic: miocardite (virale), cardiomiopatiile metabolice, fibroelastoza
endocardic;
- anomalii coronariene / anomalie de origine ale arterei coronare stngi, sau leziuni
coronariene dobndite (boala Kawasaki);
- malformaii congenitale de cord: defect septal ventricular, persisten de canal arterial,
trunchi arterial comun, fereastra aorto-pulmonar, ventricul unic, canal atrioventricular;
- tulburri de ritm: tahicardie paroxistic supraventricular, tahicardie ventricular,
disfuncia nodulului sinusal;
- hipertensiunea arterial acut (din sindromul hemolitic-uremic).
La copil i adolescent
- afectarea miocardic: fibroelastoza endocardic, miocardite acute, tireotoxicoza,
cardiomiopatia antraciclinic i secundar chimioterapiei, cardiomiopatiile (dilatative,
hipertrofice);
- hipertensiune arterial sever;
- Endocardita infeciosa
Malformaiile congenitale de cord ce cauzeaz insuficien cardiac n funcie de vrst sunt:

0 1 sptmni:
atrezie aortic;
transpoziia de vase mari (TVM);
coarctaie de aort.
1 saptmn 1 lun:
coarctaia de aort;
440
transpoziia de vase mari;

fibroelastoza endocardic.
1 lun 2 luni:
transpoziia de vase mari;
fibroelastoza endocardic.
2 luni 3 luni:
coarctaia de aort;
retur venos pulmonar anormal total.
3 luni 6 luni:
defect septal ventricular.
6 luni 12 luni:
defect septal ventricular;
defect septal atrial tip ostium primum.
dup primul an:
cardiomiopatiile;
aritmiile;
miocardita viral;
cardita reumatismal acut.
Fiziopatologie
Disfuncia major n insuficiena cardiac este reprezentat de diminuarea performanei

miocardice cu reducerea debitului cardiac. Performana miocardic este determinat de interrelaia ntre
4 parametri fiziologici: frecvena cardiac, presarcina, postsarcina i contractilitatea miocardic.
a.Frecvena cardiac
Debitul cardiac = frecvena cardiac X debitul sistolic (volum/btaie). Frecvena cardiac este
implicat n producerea insuficienei cardiace n tahiaritmii cnd scurtarea diastolei duce la umplere
deficitar. Pe seama diastazei - perioda dintre protodiastol i telediastol (din timpul sistolei atriale),
tahicardia afecteaz mai puin volumul diastolic i deci debitul cardiac crete eficient intr-o anumit
msur.
b.Presarcina reprezint tensiunea parietal la care este supus muchiul ventricular la sfritul
sistolei. Ea se estimeaz prin volummul telediastolic aflat sub controlul presiunii telediastolice
(dependena de volumul sangvin circulant i ntoarcerea venoas) i sub controlul complianei
ventriculare.
Creterea sau scderea presarcinii pot duce la insuficien cardiaca.
O cretere moderat a presarcinii duce la creterea volumelor telediastolic i deci a volumului
de ejecie sistolic; cnd creterea presarcinii se produce rapid apare hipoxemie, staz i edem acut.
Cel mai frecvent insuficiena cardiac prin creterea presarcinii se produce la nou-nscut i
sugar cnd fie o suprancrcare volumetric, fie un shunt stnga-dreapta sau diverse regurgitri
(atrioventriculare, aortic) duc la creterea volumului telediastolic.
c.Postsarcina reprezint tensiunea parietal dezvoltat de contracia ventricular n timpul

sistolei pentru a trimite n aort volumul de ejecie corespunztor. Rezistena la scurgerea sngelui n
aval de ventricul este n relaie cu rezistena arterial periferic i impedana aortic; impedana aortic,
la rndul su, depinde de compliana vaselor mari i de rezistena arteriolar.
Aceste rezistene impreun cu debitul cardiac determin presiunea arterial sistemic; aceasta
mpreun cu suprafaa ventriculului este responsabil de tensiunea parietal sistoclic sau postsarcina.
Creterea sau scderea postsarcinii pot duce la insuficiena cardiac.
441
O cretere a postsarcinii se produce n caz de stenoz valvular aortic (obstacol n amonte de

coronare) care duce la creterea presiunii ventriculare, fr a crete i perfuzia coronar, i deci
oxigenarea miocardic este tulburat.
n general creterea postsarcinii are loc n toate situaiile ce produc hipertensiunea arterial.
d.Contractilitatea este o funcie intrinsec a miocardului de a genera presiune. Scderea

contractilitii poate duce la o insuficien cardiac deoarece crete volumul telediastolic i scade
volumul de ejectie sistolic; aa se ntmpl n cardiomiopatii diverse sau n caz de ischemie miocardic.
Mecanismele compensatorii ale scderii debitului cardiac
Variai factori acioneaz asupra unuia sau mai multor parametri determinani ai debitului
cardiac (frecven cardiac, presarcin, postsarcin i contractilitate) ducnd la scderea acestuia.
Scderea debitului cardiac activeaz mecanisme compensatorii: cardiace sau extracardiace.
Mecanisme compensatorii cardiace
Dilataia (mecanismul diastolic) se face cu preul creterii tensiunii parietale (presarcinii) prin
creterea volumului de snge telediastolic i a presiunii n VS i n VD. Dar, creterea tensiunii
parietale determin creterea consumului de O2 miocardic ceea ce reprezint o limitare a mecanismului
compensator diastolic (mecanismul Frank Starling).
Hipertrofia: cnd un ventricul este supus unui stres mecanic (suprancarcarea de presiune sau
volum) muchiul cardiac rspunde prin hipertrofie. n caz de suprancarcarea de presiune a
ventriculului (exemplu hipertensiune) pentru depirea obstacolului trebuie s creasc presiunea
intraventricular i implicit tensiunea parietal ventricular; reducerea la normal a tensiunii parietale se
realizeaz prin hipertrofia concentric (dezvoltarea de sarcomere n paralel).
n caz de suprancrcare de volum a ventriculului (exemplu insuficiene valvulare, unturi)
iniial se produce o dilatare a cavitii ce determin ulterior creterea tensiunii parietale cu hipertrofie
excentric - dispunerea de sarcomere n serie.
Tahicardia: creterea activrii simpatice din insuficiena cardiac duce la tahicardie ca mod
rapid de compensare a scderii debitului cardiac; activarea simpatic n insuficiena cardiac se
produce prin distensia atrial (n primul rnd drepte) i prin stimularea baroreceptorilor din vasele mari.
O meniune special trebuie facut n legtur cu valorile mari ale frecvenei cardiace care duc
la scurtarea diastolei i n final duc la scderea debitului cardiac este aa numita tahicardie critic.
Mecanismele compensatorii neuroendocrine: scderea debitului cardiac determin

activarea unor mecanisme compensatorii neuroendocrine care sunt utile n primele stadii ale
insuficienei cardiace pentru ca ulterior s ntrein un cerc vicios urmat de o agravare a bolii n absena
unei terapii adecvate. Activarea neuroendocrina duce la vasoconstricie sistemic (creterea
postsarcinii) i vasoconstricie n teritoriul venos (creterea presarcinii); terapia cu vasodilatatoare i
inhibitori ai enzimei de conversie reduce efectele compensatorii excesive ale acestor mecanisme.
Retenia de sare i apa
Scderea debitului cardiac duce la scderea debitului renal cu consecine asupra reteniei de
sodiu (renin angiotensin aldosteron creterea schimbului sodiu potasiu) i asupra reteniei
de ap (retenia de sodiu stimuleaz secreia de hormon antidiuretic).
Adaptarea circulaiei periferice
Meninerea echilibrului circulator n insuficiena cardiac se realizeaz prin redistribuirea
debitului cardiac ctre unele organe n dezvoltarea acestora: scade fluxul sangvin cutanat, renal i
crete debitul sangvin cerebral i coronar.
O form particular de insuficien cardiac este cea ntlnit n caz de anemii, tireotoxicoze,
fistule arteriovenoase cnd la nceput scad rezistenele vasculare periferice i postsarcina crete
contractilitatea pentru ca n evoluie performana cardiac i deci debitul cardiac s scad.
442
Tablou clinic
Din punct de vedere clinic i didactic este utila clasificarea n: insuficiena cardiac stng,
dreapt i global.
Insuficiena cardiac stng este consecina stazei retrograde la nivelul circulaiei pulmonare;
simptomul dominant este dispneea care poate fi de mai multe grade: de efort (iniial, ce folosete la
clasificarea NYHA etc), de repaos (ce poate fi permanent sau paroxistic), dispneea paroxistic
(astmul cardiac) i forma sever: edem pulmonar acut.
Alte simptome ale insuficienei cardiace stngi sunt: tahipneea, tusea spastic (neproductiv,
datorat edemului bronic sau interstiial), hemoptizia (produs prin efracie vascular sistemic
bronic sau pulmonar), wheezing, voce rguit (bitonal, produs de compresia nervului recurent
stng de ctre artera pulmonar uneori mult dilatat).
Examenul obiectiv relev: tahicardie (iniial efect compensator, iar creterea alurii cardiace duce
la scurtarea diastolei i implicit la scderea debitului cardiac), ritmul de galop (datorat creterii fluxului
prin valvele atrioventriculare), raluri de staz (datorate stazei pulmonare), astenie i fatigabilitate
(datorate scderii debitului cardiac i a unei perfuzii musculare insuficiente), transpiraii abundente
(simpatice), falimentul creterii
Insuficiena cardic dreapt este consecina stazei retrograde la nivelul circulaiei sitemice;
simptomele principale apar la nivelul digestiv.
Hepatomegalia (semn de congestie venoas sistemic) este precoce i constant; se poate nsoi
de insuficiena valvei tricuspide (adesea funcional), constricia pericardic i ntoarcerea venoas
pulmonar.
Turgescena venoas (iniial la nivelul jugularelor) i refluxul hepato-jugular sunt greu de
evideniat la sugar i copilul mic.
Edemele (generalizate, declive) explic creterea inexplicabil n greutate sunt semne ale stazei
sistemice alturi de revrsatele lichidiene (ascit, hidrotorax, hidropericard (anasarca); secundar stazei
hepatice apare subicter sau icter.
Congestia venoas gastrointestinal determin balonri postprandiale, anorexie, grea,
vrsturi. Scderea debitului cardiac determin hiperfuncie catecolaminic cu transpiraii profuze.
Mai pot fi prezente oliguria cu densitate crescut, proteinurie redus cu sau fr hematurie
microscopic, aspecte care dispar odat cu ameliorarea insuficienei cardiace.
Datorit stazei cerebrale i scderii debitului cerebral se produce hipoxie i hipercapnie cu
producerea unor tulburri nervoase: astenie, cefalee, agitaie, ameeli, stri confuze, insomnie nocturn
i somnolen diurn.
La examenul aparatului cardiomuscular sunt prezente semne de perturbarea activitii pompei
cardiace. Cardiomegalia este prezent; ocul apexian este deplasat n jos i spre stnga, uneori
bombnd hemitoracele stng - n caz de malformaii congenitale cardiace. Cnd este mrit cordul drept
sunt prezente pulsaii epigastrice (semnul Harzer) prin dilatarea ventriculului drept.
Adesea sunt prezente: hipotensiunea arterial, tahicardia (ca mecanism compensator n anumite
limite: prin reducerea diastolei poate scdea debitul cardiac i tulbura circulaia coronarian). Se mai
ntlnesc: tulburri de ritm (ritm de galop presistolic (zgomot IV) sau protodiastolic (zgomot III).
Insuficiena tricuspidian funcional d un suflu sistolic prin dilatarea inelului valvular.
A. Insuficiena cardiac global asociaz semnele i simptomele ambelor (stng i dreapt);

iniial apar semnele insuficienei stngi i apoi cednd i ventriculul drept se instaleaz forma global de
boal.
Nou-nscutul i sugarul cu insuficien cardiac prezint o serie de particulariti.
1. Dificulti de alimentaie: supt prelungit, asociat cu tahipnee i adoarme obosit; n
consecin se distrofiaz rapid, transpiraii (discordant fa de temperatura
ambietal i cu mbrcmintea;
443
2. Tahicardie
3. Tahipnee / afectnd funcia ventilatorie cu tiraj intercostal i bti ale aripilor
nasului;
4. Hepatomegalie important;
5. Retenie hidrosalin cu cretere paradoxal n greutate n discordan cu starea
general alterat;
6. Turgescena jugular i refluzul hepato-jugular greu vizibile datorit gtului scurt
i dificultii de a obine relaxarea;
7. Pulsul este slab perceptibil, uneori alterant sau paradoxal;
8. Valorile tensiunii arteriale sunt mici;
9. Wheezing moderat prin compresiunea cilor aeriene de ctre cord, vasele
pulmonare dilatate sau prin edem pulmonar;
10. Tulburri de ritm (galop protodiastolic sau presistolic) i sufluri sistolice de
insuficien tricuspidian sau mitral funcional.
B. Insuficiena cardiac acut (congestiv) se refer la instalarea brusc, zgomotoas i
sever a unei simptomatologii datorat creterii presiunii venoase pulmonare (insuficiena cardiac
stng) sau a presiunii venoase sistemice (insuficiena cardiac dreapt); apare ca prima manifestare la
un copil fr suferin cardiac sau poate apare printr-o decompensare acut a unei insuficiene
cardiace cronice.
C. Insuficiena cardiac cronic este forma de boal bine tolerat, tratat, adesea
asimptomatic, mecanismele compensatorii sunt eficiente; se decompenseaz acut prin: sistarea
tratamentului, infecii intercurente, eforturi fizice mari, tulburri de ritm, etc.
D. Insuficien cardiac sistolic
Perturbarea contractilitii miocardice detrmin reducerea funciei sistolice a ventriculului stng
i n final scderea debitului cardiac; se asociaz frecvent i perturbarea funciei diastolice a
ventriculului stng
E. Insuficiena cardiac diastolic
Perturbarea relaxrii ventriculare n diastol i a umplerii ventriculului stng duce n final la
creterea presiunilor n capilarele pulmonare.
Se caracterizeaz prin semne clinice de insuficien cardiac i evidenierea echocardio-grafic
a tulburrilor de relaxare (flux mitral: raport E/A<1), valori sczute a funciei ventriculului stng
(FE>45-50%) i tulburri de complian a ventriculului stng (raport E/A >3).
1. Explorrile biochimice: scderea hematocritului (secundar hemodiluiei), modificri
electrolitice (hiponatremie secundar reteniei apei i diureticelor, hipokalemie secundar utilizrii
diureticelor tiazidice sau de ans, hiperkalcemie secundar acidozei sau asocierii spironolactonei cu
inhibitorii enzimei de conversie). Astrup-ul evideniaz n formele severe acidoza respiratorie sau
mixt.
2. Staz asupra viscerelor determin: la nivelul ficatului (bilirubina i transaminazele crescute),
la nivelul rinichilor (retenie azotat creterea ureei i creatininei).
3. Determinarea presiunii venoase centrale permite evidenierea stazei sistemice; poziionarea
cateterului se face ntr-o ven central sau n atriul drept iar msurarea se face cu ajutorul
manometrului Claude. Valorile variaz n funcie de mecanismul de producere i de severitatea
insuficienei cardiace. Socul cardiogenic necesit o monitorizare continu a presiunii venoase centrale.
4. Determinarea concentraiei serice a peptidului natriuretic tip B permite diferenierea dispneei
de natura cardiac de alte cauze de dispnee. Acest peptid este eliberat de creterea tensiunii la nivelul
pereilor ventriculari la pacienii cu insuficien cardiac. Acest BNP poate depista insuficiena
cardiac n stadiul asimptomatic precum i pentru a a aprecia prognosticul pacientului cu insuficien
cardiac.
444
5. Explorrile sngernde cateterismul cardiac este necesar pentru aprecierea de presiuni i

debite prioritare la funcia ventricular.
6. Examenul radiologic cardiopulmonar permite precizarea gradului cardiomegaliei, aspectul
siluetei (apreciind camerele mrite) i motilitatea cardiac.
De asemenea permite aprecierea stazei pulmonare prin evidenierea iniial a accenturii
desenului (datorat dilatrii venelor centrale), ulterior imaginii reticulare i linii Kerley A i B (datorate
edemului intersitiial) i n final opacitii alveolare confluente (datorate edemului pulmonar).
7. Electrocardiograma nu ne ofer date specifice pentru insuficiena cardiac ns permite
depistarea unor factori cauzali si/sau precipitani. Se pun n eviden modificri cum ar fi: hipertrofii
arteriale i/sau ventriculare; de asemenea se depisteaz factori precipitani ai insuficienei cardiace:
tulburri de ritm/conducere, microvoltaj QRS, subdenivelri de segment ST i cu totul excepional la
copil modificri EKG (incluziv unda Q) ce obiectiveaz leziuni ischemice miocardice. Aspectul
electrocardiografic ne permite s urmrim tratamentul insuficienei cardiace.
8. Ecocardiografia permite aprecierea dimensiunilor cavitilor cordului, volumelor acestora i
grosimii pereilor. De asemenea ne permite s apreciem diametru sistolic i diastolic al ventriculului
stng i totodata s apreciem funcia sistolic prin calcularea fraciei de scurtare (normal 28-40%),
fraciei de scurtare (normal 55-65%), timpul de preejecie (40%); de asemenea permite aprecierea
funciei diastolice a VS.
Metoda Doppler permite aprecierea insuficienei mitrale i/sau tricuspidiene.
Aprecierea ecocardiografic n dinamic poate aprecia eficiena terapiei aplicate.
Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe anamnez, examen clinic i investigaiile paraclinice; trebuie s mai cuprind:
forma clinic, ncadrarea funcional i s fie precizai factorii precipitani: de origine cardiac sau
extracardiac.
Dup NYHA
Clasa I
- activitate fr restricie;
- activitatea fizic obinuit nu produce simptome.
Clasa II - activitatea fizic este moderat limitat;
- n repaos nu au simptome; la activitate fizic obinuit produce simptome.
Clasa III - activitatea fizic este limitat mult;
- n repaos este asimptomatic; o activitate fizic sub cea obinuit produce simptome.
Clasa IV - orice activitate fizic, chiar mic, accentueaz simptomele;
- chiar i n repaos sunt prezente simptome.
Dup Killip
Stadiul I absena semnelor clinico-radiologice;
Stadiul II jugulare turgescente / ritm de galop / raluri crepitante, radiografia cardiotoracic
relev edem pulmonar moderat ;
Stadiul III semne de insuficien cardiac sever cu edem pulmonar sever
Stadiul IV soc cardiogen.
Diagnostic diferenial se face in funcie de vrsta pacientului cu urmtoarele afeciuni:
Nou nscut: sepsis, afectri ale SNC, tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie).
Sugar: pneumopatii dispneizante (broniolite)
Dup vrsta de 1 an: criza de astm bronic, crizele anoxice din tetralogia Fallot, suferine
abdominale asociate cu hepatomegalie, glomerulonefrit acut (se asociaz hipertensiunea arterial),
pericardita (cu sau fr tamponad).
445
Tratament
Msuri generale
2. repaus la pat n poziie semiseznd, la nevoie sedare cu: Diazepam, Fenobarbital
3. evitarea manipulrii excesive
4. evitarea pierderii de cldura sau a suprancalzirii
5. oxigenoterapie cnd Sa02 < 90%
6. lichide: iv maxim 50 ml/kg/zi; po maxim 100 ml/kg/zi
7. (sugar) si 40 ml/kg/zi (copil)
8. limitarea aportului de sodiu la 0,5 g NaCl/zi
9. aport suplimentar de potasiu 2-3 mEq/kg/zi
10. corectarea tulburrilor hidroectrolitice si acido-bazice
11. corectarea anemiei (Ht<20% sau Hb<8 g%) cu masa eritrocitar (snge izogrup, izoRh) 5-
10 ml/kg
Scderea presarcinii
Furosemid 1-2 mg/kg iv sau im; se poate repeta la 2-3h, de 2-3 ori, maxim 3-4 mg/kg/zi
Spironolacton 2-3 mg/kg/zi po
Scderea postsarcini
vasodilatatoare: Nitroprusiat de sodiu 1-10 /g/kg/min
maxim 12-15/ig/kg/min sau
Captopril 0,5-6 mg/kg/zi po Ia 6-8h
Creterea contractilittii
Masuri speciale
antibiotice antiaritmice;
toracocentez (epansament pleural) paracentez (ascit);
dializ;
transplant cardiac.
Tratament etiologic
chirurgical n malformaii congenitale de cord;
corticoterapie si heparinoterapie n miocardite;
antibiotice n endocardite;
antihipertensive n HTA.
446
Bibiografie:
1. Behera SK, Zuccaro JC, Wetzel GT, Alejos JC. Nesiritide improves hemodynamics in children
with dilated cardiomyopathy: a pilot study. Pediatr Cardiol. Jan 2009;30(1):26-34
2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics. Saunders,
Philadelphia, 2004
3. Blume ED, Canter CE, Spicer R, et al. Prospective Single-Arm Protocol of Carvedilol in
Children with Ventricular Dysfunction. Pediatr Cardiol. Jun 2006;27(3):336-342.
4. Bruns LA, Chrisant MK, Lamour JM, et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: an
initial multicenter experience. J Pediatr. Apr 2001; 138(4):505-11.
5. Butnariu A, Bizo A, Mirestean S. Urgente majore in pediatrie. Ed National, 2001
6. Ciofu EP, Ciofu C. Esentialul in Pediatrie. Ed Medicala Amalteea, Bucuresti, 1999
7. Frobel AK, Hulpke-Wette M, Schmidt KG, Laer S. Beta-blockers for congestive heart failure in
children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 21 2009;CD007037.
8. Iordache C, Luca AC. Malformatiile aparatului cardio-vascular la copil. Ed. Cutia Pandorei,
2002
9. Janousek J, Gebauer RA. Cardiac resynchronization therapy in pediatric and congenital heart
disease. Pacing Clin Electrophysiol. Feb 2008;31 Suppl 1:S21-3.
10. Jefferies JL, Price JF, Denfield SW, et al. Safety and efficacy of nesiritide in pediatric heart
failure. J Card Fail. Sep 2007;13(7):541-8.
11. Konstam MA, Neaton JD, Poole-Wilson PA, Pitt B, Segal R, Sharma D. Comparison of
losartan and captopril on heart failure-related outcomes and symptoms from the losartan heart
failure survival study (ELITE II). Am Heart J. Jul 2005;150(1):123-31
12. Mehra MR. Optimizing outcomes in the patient with acute decompensated heart failure. Am
Heart J. Mar 2006;151(3):571-9.
13. Metra M, Giubbini R, Nodari S, et al. Differential effects of beta-blockers in patients with heart
failure: A prospective, randomized, double-blind comparison of the long-term effects of
metoprolol versus carvedilol. Circulation. Aug 1 2000;102(5):546-51.
14. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. McGraw-Hill, 2002
15. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, et al. International Society for Heart and Lung
Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung
Transplant. Dec 2004;23(12):1313-33.
16. Shaddy RE, Boucek MM, Hsu DT, Boucek RJ, Canter CE, Mahony L. Carvedilol for children
and adolescents with heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. Sep 12
2007;298(10):1171-9.
17. Shaddy RE. Optimizing treatment for chronic congestive heart failure in children. Crit Care
Med. Oct 2001;29(10 Suppl):S237-40.
447
VII.15.1. OCUL CARDIOGENIC LA COPIL
Introducere
Socul cardiogenic este o complicatie majora a unor boli cardiace acute sau cronice. Socul
cardiogenic presupune perfuzie tisulara inadecvata ce rezulta din disfuncia miocardica i duce adesea
la insuficienta cardiaca. Definitia clinica a socului cardiogenic este: debit cardiac sczut n prezenta
hipoxiei tisulare i a unui volum intravascular adecvat. Criteriile hemodinamice de diagnostic sunt:
hipotensiune (tensiune arterial sistolica sub 90 mm Hg, cel puin 30 minute) i index cardiac sczut
(<2.2 L/min/m2) n prezenta presiunii capilare pulmonare crescute (>15 mm Hg). (1)
Semne de hipoperfuzie tisulara: oligurie, cianoza, extremitati reci, status mental alterat. Aceste
semne de obicei persista i dupa corectarea hipovolemiei, acidozei, aritmiei sau hipoxiei daca acestea
existau.
Cauze
Cauzele socului cardiogen includ: ischemia miocardica- rara la copil, insuficienta cardiaca
congestiva, miocardita acuta, aritmii sustinute, rupturi valvulare, decompensarea cardiomiopatiilor de
diferite etiologii, tamponada cardiaca, sepsisul, unele intoxicatii. Socul cardiogenic este n general
asociat cu pierderea a mai mult de 40% din masa miocardului ventriculului stng.
Fiziopatologie
Socul cardiogenic este caracterizat de disfuncie sistolica i diastolic. Scderea perfuziei
coronare i nevoia miocardica crescuta de oxigen formeaza un cerc vicios care agraveaza starea clinica
a pacientului. Ischemia scade complianta miocardica, crescand presiunea de umplere a ventriculului
stng,ceea ce poate duce la edem pulmonar i hipoxie. Hipoperfuzia tisulara, cu hipoxie celulara
subiacenta cauzeaza glicoliza anaeroba, cu acumulare de acid lactic i acidoza intracelulara. Principala
anomalie mecanica n socul cardiogen este: curba volum-presiune telesistolica a ventriculului stng este
deviata la dreapta din cauza reducerii contractilitatii. Astfel, volumul telesistolic este mult crescut, iar
volumul-bataie este sczut. Presiunea telediastolic este i ea crescuta. Perfuzia sistemica este
compromisa, ceea ce duce la metabolism anaerob. Apare ulteriorr stimularea simpatica, aceasta ducand
la retentie renala de fluide, crescand astfel presarcina ventriculului stng.
Mortalitate
Rata mortalitatii variaza ntre 56 i 67%.
Examen fizic
Tegumentele sunt reci i cianotice, pulsul periferic este slab, rapid i poate fi neregulat;
distensia jugularelor, edemele periferice i ralurile pulmonare sunt frecvente, dar nu obligatorii.
Zgomotele cardiace sunt asurzite; pot fi audibile zgomotul 3 i 4. Statusul mental este alterat, pacientul
este oliguric; pot fi auzite sufluri de regurgitare mitrala sau defect septal ventricular. Se asociaza
frecvent hepatomegalia
Diagnostic diferential
Infarct miocardic, ruptura de miocard, miocardita, embolie pulmonar, edem pulmonar, soc
septic,soc distributiv, soc hemoragic.
Din punct de vedere terapeutic, este esentiala diferentierea ntre socul cardiogenic i cel
necardiogenic. Socul cardiogenic este relativ rar n afara perioadei de nou-nscut i la pacieni fara
malformaii congenitale de cord cunoscute.
448
Atunci cand clinicianul suspecteaza un soc cardiogenic la copil, acesta nu trebuie sa considere
copilul un adult n miniatura, deoarece capul copilului este mai mare comparativ cu restul corpului,
membrele sunt mai scurte, gatul este mai scurt i mai gros, iar tesutul adipos abdominal este mai slab
reprezentat; de aceea, este mai uor de estimat hepatomegalia decat distensia jugulara la copil.
Diagnostic pozitiv
1. Profil biochimic: dozarea electrolitilor, ureei, creatininei, bilirubinei, TGO, TGP, LDH.
2. Efectuarea hemoleucogramei: exclude anemia, leucocitoza orienteaza spre o infectie
subiacenta, trombocitopenia poate indica o coagulopatie.
3. Dozarea enzimelor cardiace: creatin-kinaza (CPK) i fractiunile ei, troponinele, mioglobina.
CPK are specificitate crescuta, dar poate fi fals-crescuta la pacienii cu miopatie, hipotiroidism,
insuficienta renala sau leziuni ale musculaturii scheletice. Eliberarea i metabolizarea mioglobinei sunt
rapide.
4. Troponinele cardiace T i I sunt larg folosite n diagnosticarea leziunilor miocardice.
Creterea troponinelor n absenta semnelor clinice de ischemie miocardica orienteaza spre diagnosticul
de miocardita.
5. Dozarea gazelor arteriale. Valorile gazelor arteriale sunt un marker al homeostaziei.
6. Dozarea deficitului de baze. Un deficit de baze de +/- 3 mmol/l se coreleaza cu severitatea
socului.
7. Masuratorile seriate ale valorilor de acid lactic au valoare prognostica.
8. Ecocardiografia poate stabili cauza socului cardiogen. Aceasta ofera informatii despre
funcia sistolica i diastolic sistemica i regionala, poate diagnostica ruptura de muchi papilar,
defectul septal ventricular, ruptura de miocard, tamponada pericardica
9. Radiografia toracic: largirea mediastinului poate indica disectia de aorta, se poate
diagnostica pneumotoraxul sub presiune sau pneumomediastinul, poate fi vizibila o silueta cardiaca de
dimensiuni crescute, se pot evidentia semnele radiologice de insuficienta ventricular stnga: edem
pulmonar interstitial, largirea umbrelor hilare, prezenta liniilor Kerley tip B, cardiomegalie, efuziuni
pleurale bilaterale, edem alveolar.
10. Electrocardiograma: poate diagnostica ischemia miocardica i infarctul miocardic.
11. Monitorizare hemodinamica invaziva: cateterizare Swan-Ganz- folositoare pentru
excluderea altor cauze de soc:hemoragic, obstructiv sau septic.
12. Coronarografie-uneori necesara pentru evaluarea anatomiei arterelor coronare i evaluarea
nevoii de revascularizare rapida.
Un cateter arterial plasat n artera pulmonar poate fi util pentru monitorizarea indexului
cardiac. Indexul cardiac normal la copil este 3.5-5.5 L/min/m2. Monitorizarea modificarilor indexului
cardiac n paralel cu monitorizarea volumului intrevascular i a dozelor de medicamente cardiotonice
administrate pot ghida i optimiza terapia.
Masuratoarea presiunii venoase centrale i a presiunii de umplere capilara pulmonar pot ghida,
de asemenea, terapia. Aceste masuratori reflecta volumul intravascular, dar i funcia i complianta
ventricular. Valoarea normala a presiunii venoase centrale la copil este de 1-3 cm H2 O.Presiuni mai
mari de 10 cm H2O reflecta supraincarcarea de volum sau lipsa de complianta a inimii drepte. Aceleasi
afirmatii sunt valabile i pentru relatia dintre complianta atrila stnga i presiunii de umplere capilara
pulmonar.
Tratament
Managementul initial include reechilibrare hidroelectrolitica pentru a corecta hipovolemia i
hipotensiunea, la pacienii care nu au edem pulmonar. Cateterizarea Swan-Ganz, abordul venos central
i pulsoximetria sunt necesare la majoritatea pacienilor. Administrarea de oxigen i asigurarea
permeabilitatii cailor aeriene superioare sunt obligatorii. Se vor corecta i anomaliile acidobazice
(hipopotasemia, hipomagneziemia i acidoza).
449
Pacienii cu infarct miocardic sau sindrom coronarian acut vor primi aspirina i heparina. n
socul cardiogen sunt utili i inhibitorii proteinei IIb/IIIa.
Dopamina, norepinefrina i epinefrina au aciune vasoconstrictoare ce mentin presiunea de
perfuzie sistemica. Dopamina creste contractilitatea miocardica, dar poate creste i consumul miocardic
de oxigen. Dobutamina (5-20 mcg/kg/min) poate fi preferabila daca tensiunea arterial sistolica este
mai mare de 80 mm Hg, deoarece nu creste consumul miocardic de oxigen la fel de mult ca dopamina.
La doze de 5 mcg/kg/min, dopamina cauzeaza vasodilatatie renala mezenterica i coronara; la
doze de 5-10 mcg/kg/min, efectele beta-1 adrenergice duc la creterea contractilitatii cardiace i a
frecventei cardiace. La doze de10 mcg/kg/min apare vasoconstrictia arterial i creterea tensiunii
arteriale.
Doza de norepinefrina variaza ntre 0,2-1,5 mcg/kg/min.
Se mai pot folosi inhibitorii de fosfodiesteraza (inamrinona). Inamrinona (0.75 mg/kg IV bolus
n 2-3 min, apoi piv cu 5-10 mcg/kg/min) este un agent inotrop pozitiv cu proprietati vasodilatatoare;
scade presarcina prin reducerea rezistentei vasculare pulmonare i postsarcina prin vasodilatatie
periferica. Se administreaz la pacienii cu soc cardiogen, dar pot necesita administrarea concomitenta
de agenti vasopresori.
Nitroglicerina se administreaz n doza de 0.1-1 mcg/kg/min i cauzeaza relaxarea muchiului
neted vascular, ducand la scderea presarcinii.
Furosemidul (1 mg/kg iv/im) creste excretia de apa, inhiband reabsorbtia de sodiu i clor pe
bratul ascendent al ansei lui Henle i la nivelul tubulilor distali.
Inhibitorii de fosfodisteraza actioneaza intr-o maniera diferita fata de catecolamine. Acestia
determina creterea AMPc, ceea ce duce la creterea nivelului de calciu intracelular, ceea ce creste
inotropismul cardiac i determina vasodilatatie periferica. Inhibitorii de fosfodiesteraza pot fi folositi
impreuna cu catecolaminele pentru a creste contractilitatea miocardica cu reducerea concomitenta a
rezistentei vasculare sistemice i a presarcinii. Doza de incarcare pentru milrinona este de 25-50
mcg/kg n 10 minute, urmat de perfuzie intravenoas cu 0.375-0.75 mcg/kg/min. Efectele adverse ale
inamrinonei i milrinonei includ aritmiile i trombocitopenia. Trebuie avut n vedere faptul ca acesti
compusi au timp de injumatatire lung.
Calciul mediaza contractia miocardica. Socul poate cauza alterarea homeostaziei calciului ionic,
n ciuda unui nivel normal al calciului total. n plus, preparatele de snge administrate, care contin
citrat, pot lega calciul liber. Disponibilitatea calciului ionic depinde i de echilibrul acido-bazic; un
mediu acid favorizeaza disocierea calciului de proteine. Administrarea de calciu poate fi folositoare n
tratamentul pacientului n soc cauzat de aritmii precipitate de hiperpotasemie, hipermagneziemie, sau
toxicitatea blocantelor canalelor de calciu. Se poate administra clorura de calciu 10-20 mg/kg, cu
modularea ulterioara a dozei n funcie de calcemie.
Nou-nscutii i copiii mici au rezerve limitate de glicogen, care se depletizeaza rapid, ducand la
hipoglicemie. n plus, nivelele crescute de catecolamine endogene i exogene pot duce la o rezistenta
relativa la insulina, care poate duce la aparitia hiperglicemiei. Deoarece glucoza este un substrat
metabolic major, la pacientul hipoglicemic se administreaz dextroza n perfuzie intravenoas 0.5-1
g/kg.
Nou-nscutii care se prezinta n soc, asociind hepatomegalie, cardiomegalie i sufluri cardiace
pot avea soc obstructiv datorat inchiderii canalului arterial. La acesti pacieni se administreaz
prostaglandina E1 pentru a mentine permeabilitatea ductului arterial. Doza recomandata este de 0.05-
0.1 mcg/kg/min n perfuzie intravenoas. Efectele adverse includ: febra, hipotensiune datorata
vasodilatatiei, apnee.
Folosirea bicarbonatului de sodiu n tratamentul socului este controversata. In soc apare
acidoza, care diminueaza contractilitatea miocardica. Totusi, tratamentul cu bicarbonat poate inrautati
acidoza intracelulara, n timp ce o amelioreaza pe cea serica.
Calculul necesarului de bicarbonat se face dupa formula:
450
HCO3 - (mEq) = Deficit de baze X greutatea pacientului (in kg) X 0.30

Terapia trombolitica poate fi utila la pacienii la care cauza socului cardiogen este infarctul
miocardic acut.
Tehnicile de pulsatie intraaortica cu balonas reduc postsarcina ventriculului stng, crescand
debitul cardiac i imbunatatesc fluxul coronar.
Tehnicile chirurgicale aplicabile n funcie de cauza socului cardiogen includ: angioplastia
coronariana percutana transluminala i by-pass-ul arterei coronare.
BIBLIOGRAFIE
1. Sat Sharma, Michael E Zevitz. Cardiogenic Shock. www. emedicine.medscape.com

2. Hollenberg SM.Recognition and treatment of cardiogenic shock.Semin Respir Crit Care Med 2004;
25(6):661-71.
3. www.scottishintensivecare.org.uk
4. www.emergency.medicine.dal.ca
5. www.lis.irb.hr/heartfaid/plans
451
VII.15.2. OCUL HIPOVOLEMIC, SEPTIC I ANAFILACTIC

N. NISTOR
ocul este un sindrom clinic, determinat de diverse cauze i caracterizat prin perfuzie tisular
inadecvat i aport insuficient de oxigen la celule, ducnd la disfuncie organic multipl.
Tabel I. Clasificarea fiziopatologic a ocului

oc hipovolemic: scderea masei sanguine: oc obstructiv :obstacol n reumplerea
-hemoragie:digestiv (superioar sau inferioar), cordului
traumatisme (exteriorizat sau intern) -embolie masiv
-deshidratare: diaree, sindrom poliuro- polidipsic -tamponad cardiac ( pericardit )
-pierdere de plasm:arsuri,sechestrare in spIII
Soc cardiogenic: scderea activitatii de pomp a Soc distributiv: vasoplegie = vasodilataie
cordului: permanent
-decompensarea unor MCC -oc septic
-tulb. de ritm (n special TPSV) -oc anafilactic
-miocardite etc
Fiziopatologia general a strilor de oc.

n oc se intlnesc:
perturbri hemodinamice i metabolice comune;
particulariti fiziopatologice dependente de etiologie.
Perturbri hemodinamice comune.
Tulburarea primar este o modificare hemodinamic specific fiecrui tip de oc putnd consta n:
hipovolemie prin scderea volumului circulant efectiv
scderea primar a debitului cardiac prin:
- scderea contractilitii miocardice sau defecte mecanice ale cordului (n ocul cardiogen)
- alterarea umplerii sau ejeciei ventriculare (n caz de pneumotorax, tamponad cardiac,
mixom atrial etc.)
scderea rezistenei vasculare periferice, consecin comun a proceselor patologice ce
determin vasodilataie periferic (sepsis, anafilaxie)
Toate aceste tulburri primare (hipovolemia, scderea debitului cardiac, maldistribuia fluxului
sanguin prin vasodilataie) care uneori pot coexista n oricare form de oc, au drept consecin
hipoperfuzia tisular.
n scopul meninerii perfuziei tisulare organismul intervine prin mecanisme compensatorii.
Astfel, n cazul scderii debitului cardiac, mecanismele compensatorii duc la vasoconstricie periferic
pentru meninerea perfuziei n teritoriile tisulare privilegiate (creier i cord). n cazul maldistribuiei
fluxului sanguin (vasodilataie patologic) mecanismele compensatorii au tendina de a crete debitul
cardiac pentru a menine perfuzia tisular. Intervenia terapeutic precoce poate corecta cauza i
tulburarea fiziopatologic primar. n caz contrar, persistena n timp a hipoperfuziei tisulare, duce la
alterri grave ale microcirculaiei. Deficitul persistent de oxigen duce la alterarea funcional a tuturor
sistemelor i aparatelor i alterarea echilibrelor homeostatice: sistem nervos central, aparat respirator,
renal, hepatic, echilibru hidro-electrolitic, acido-bazic, fluido-coagulant, rspuns inflamator i imun i
452
funciei endoteliale. Scderea persistent a presiunii de perfuzie n microcirculaie duce la fuga apei din
capilar ctre interstiiu, cu creterea vscozitii sanguine. Aceasta scade i mai mult viteza fluxului
sanguin n microcirculaie. Acidoza metabolic i hipoxia activeaz coagularea i determin apariia
coagulrii intravasculare diseminate. Formarea de trombi intravasculari obstrueaz microcirculaia i
agraveaz hipoxia tisular, determinnd progresia spre insuficiena multipl de organe.
Diagnosticul clinic al ocului
ocul poate fi diagnosticat clinic pe baza unor simptome prezente constant n toate tipurile de
oc, simptome care sunt expresia modificrilor fiziopatologice:
tahicardie
tahipnee
hipotensiune arterial (semn tardiv la copil, faa de adult)
oligurie sau chiar anurie
alterarea statusului mental:
- agitaie
- letargie
- com
Severitatea acestor semne clinice este proporional cu severitatea ocului.
Diagnosticul clinic diferenial al strilor de oc
Pentru a putea diferenia formele de oc numai pe baza examenului clinic trebuie s evalum:
debitul cardiac (dac este crescut sau sczut)
presiunile de umplere ale cordului (crescute sau sczute)
Cum la examenul clinic nu putem aprecia direct debitul cardiac, o putem face indirect prin
aprecierea perfuziei tisulare n periferie. Aceast corelaie are la baz faptul c TA medie depinde de
produsul dintre debitul cardiac ( DC) i rezistena vascular sitemic (RVS):
TA=DC x RVS
n oc, mecanismele compensatorii acioneaz pentru meninerea perfuziei tisulare (TA medii),
deci cnd unul dintre cei doi parametri este alterat de procesul patologic, cellalt se modific
compensator: dac DC scade RVS crete i invers, cnd RVS scade DC crete.
DC este crescut (oc hiperdinamic sau cald) atunci cnd semnele clinice indic o scdere a RVS
(vasodilataie):
extremiti calde
creterea amplitudinii undei de puls
timp de recolorare capilar normal
vene periferice pline
TA diastolic mic
DC este sczut (oc hipodinamic sau rece) atunci cnd semnele clinice indic o cretere a RVS
(vasoconstricie):
extremiti reci
amplitudinea undei de puls sczut (puls filiform)
vene periferice colabate
n acest mod se poate face diferena ntre ocul hiperdinamic (ocul septic) i ocul hipodinamic
(care poate fi hipovolemic sau cardiogen).
n cadrul ocului hipodinamic, pentru a diferenia clinic dac este oc cardiogen sau
hipovolemic trebuie s evalum presiunile de umplere a cordului, avnd n vedere c n ocul cardiogen
presiunile de umplere a inimii sunt crescute iar n cel hipovolemic sunt sczute, dar ambele au DC
sczut i RVS crescut.
453
Tabel II. Diferenierea clinic ntre ocul cardiogen i cel hipovolemic

oc cardiogen oc hipovolemic
Presiuni de umplere a cordului crescute Presiuni de umplere a cordului sczute
vene jugulare turgescente vene jugulare colabate
dispnee, raluri la bazele pulmonare, sete vie
cianoz paloare
zgomote cardiace anormale i sufluri anamnez sau semne clinice de pierderi
modificri EKG hemoragice sau nonhemoragice
I. ocul hipovolemic
Este un sindrom caracterizat prin scderea volumului sanguin circulant efectiv (hipovolemie),
ceea ce determin scderea presiunii de perfuzie tisular eficace i suferin celular generalizat. Dup
tipul de lichide care se pierd din spaiul intravascular, ocul hipovolemic poate fi hemoragic sau
nonhemoragic.
Etiologie
Pierderea de lichide din spaiul intravascular poate avea cauze multiple (tabel III).
Tabel III. Principalele cauze de oc hipovolemic la copil.

Pierderi hidroelectrolitice Diaree, vrsturi,pierderi renale, diuretice
Pierderi plasmatice Arsuri, sindrom nefrotic,ocluzie intestinal,
peritonit, pancreatit,sepsis.
Patologie endocrin Diabet insipid, diabet zaharat, insuficien suprarenal
Hemoragie Traumatisme, hemoragie intracerebral, hemoragie digestiv,
chirurgie.
Din punct de vedere fiziopatologic, evenimentul primar n ocul hipovolemic este scderea
volumului sanguin circulant efectiv. Aceast hipovolemie determin scderea ntoarcerii venoase i
scderea volumelor i presiunilor de umplere a cordului. Hipovolemia antreneaz declanarea
fenomenelor compensatorii. Scopul compensrii este de a asigura temporar perfuzia tisular n organele
vitale (creier, cord). Se produce o vasoconstricie periferic n teritorii tisulare sacrificate (teritoriul
splahnic i musculo-cutanat). Astfel apare centralizarea circulaiei ca fenomen compensator , cu rol de a
micora volumul conintorului (arborele circulator) corespunztor scderii coninutului (lichidul
intravascular) nct se ajunge la un nou echilibru care s poat menine presiunea de perfuzie tisular. Dar
dac vasoconstricia persist, scade fluxul sanguin n aceste teritorii i astfel se produce agravarea
hipoperfuziei tisulare, cu creterea datoriei tisulare de O2, agravarea metabolismului anaerob i a acidozei
metabolice. Persistena timp ndelungat a vasoconstriciei i accentuarea acidozei metabolice determin
vasodilataia sfincterului precapilar, dar persistena vasoconstriciei la nivelul sfincterului postcapilar.
Aceast zon este obinuit cu acidoza metabolica, deci rspunsul vasoconstrictor al catecolaminelor este
prezent mai mult timp comparativ cu zona sfincterului precapilar. Vasodilataia sfincterului precapilar i
vasoconstricia celui postcapilar duc la creterea presiunii hidrostatice capilare. Datorit acestui fapt i
tulburrilor funcionale endoteliale cauzate de hipoxie i acidoz, se produce creterea permeabilitii
membranei capilare cu trecerea apei din vas n interstiiu, ceea ce va accentua hipovolemia. Persistena
necorectat a hipovolemiei antreneaz perturbri homeostatice complexe cu agravarea continu n cercuri
vicioase i evoluie spre insuficien organic multipl i chiar deces.
Tablou clinic
La semnele clinice de deshidratare pe care le prezint pacientul, se adaug urmatoarele semne
de oc hipovolemic (Dupont C-2010):
tulburri ale strii de contien, iritabilitate;
454
tent gri, cianoz, extremiti reci;

tahicardie (peste 160/min la sugar);
polipnee>40/min;
alungirea timpului de recolorare capilar peste 2 secunde;
oligurie sau anurie;
hipotensiunea arterial este ns un semn tardiv la copil, aprnd la o scdere a volemiei de
30-40% fa de 20-25% la adult (tabel IV)
Tabel IV. Semne clinice de oc hipovolemic la copil n funie de scderea volumului intravascular
Pierderi hidroelectrolitice Diaree, vrsturi,pierderi renale, diuretice
Pierderi plasmatice Arsuri, sindrom nefrotic,ocluzie intestinal,
peritonit, pancreatit,sepsis.
Patologie endocrin Diabet insipid, diabet zaharat, insuficien suprarenal
Hemoragie Traumatisme, hemoragie intracerebral, hemoragie digestiv,
chirurgie.
Tratament
cauzal: vizeaz oprirea pierderilor hemoragice sau nonhemoragice;
corecia volemiei trebuie nceput imediat, indiferent dac sursa pierderilor este cunoscut
sau nu i indiferent dac pierderile sunt oprite sau n curs. Se utilizeaz de obicei soluii cristaloide (ser
fiziologic sau Ringer lactat) n doz de 20 ml/kg n 20 minute, care au tendina de a se distribui omogen
n spatiul extracelular. Se face reevaluarea pacientului i eventual se poate repeta doza.
atunci cnd corecia hipovolemiei a fost tardiv sau incomplet ori exist afeciuni
concomitente, nu este suficient normalizarea volumului intravascular pentru restabilirea echilibrelor
homeostatice ci este necesar i tratamentul suportiv al funciei diverselor organe i sisteme:
suportul ventilator
suportul inotrop, necesar atunci cnd contractilitatea miocardic este afectat fie prin
hipovolemie, fie prin afeciuni asociate. Se utilizeaz dobutamina, dopamina, adrenalina sau
noradrenalina (vezi i ocul septic)
suportul funiei renale. Dac dup normalizarea volemiei i a debitului cardiac persist
oliguria se poate administra Furosemid. n cazuri de hipovolemie sever persistent poate apare
insuficien renal intrinsec ischemic, ce poate necesita epurare extrarenal
suportul coagulrii este necesar datorit pierderilor factorilor de coagulare i datorit
coagulopatiei de diluie. Se realizeaz prin administrarea de factori de coagulare , plasm proaspt
congelat, crioprecipitat etc.
II. ocul septic

Strile septice grave pot apare la subieci imunocompeteni ( purpura fulminans) sau
imunodeficieni (deficite immune congenitale sau ctigate), la cei cu diverse comorbiditi (
malformaii cardiace sau urinare), politraumatizai sau internai n reanimare .
Infeciile care sunt la originea unui sepsis sever la copil, fie comunitare fie nosocomiale sunt n
ordine descresctoare urmtoarele: infeciile respiratorii (37%), bacteriemiile primitive (25%), apoi
infeciile genito-urinare, abdominale, a esuturilor moi, a SNC i endocardita. Principalii germeni n
cauz sunt: stafilococul, streptococul de toate tipurile, haemophilus influienzae tip B, pseudomonas i
meningococul .Infeciile fungice ocup un loc important la copiii imunodeprimai. n 20-30% din
cazuri agentul patogen nu poate fi identificat .
Definiia strilor septice la copil
455
La Conferina internaional de consens din anul 2002 s-au propus noi definiii ale strilor
septice la copil:
SIRS (sindromul rspunsului inflamator sistemic) este definit de prezena a dou din criteriile
urmtoare din care obligator una s fie modificarea temperaturii sau a numrului de leucocite :
- febra >38,5 C sau hipotermie (sub 36 C);
- frecvena cardiac medie:> 2 DS fa de valorile corespunztoare vrstei sau bradicardie (sub
1 an);
- frecvena respiratorie : >2 DS fa de cea normal corespunztoare vrstei sau ventilaie
mecanic ;
- leucocitoz > 12000/mm sau leucopenie< 4000/mm.
Sepsis=SIRS + infecie (dovedit sau suspectat).
Sepsis grav = sepsis asociat unei disfunii cardiovasculare sau unui sindrom de detres
respiratorie acut (definit de un raport PaO2/Fi O2 < 200 i infiltrate difuze pe radiografie n absena
creterii presiunii n atriul sting ori altei disfuncii de organ).
oc septic= sepsis asociat unei disfuncii cardiovasculare.
Identificarea copiilor cu sepsis grav i oc septic
Diagnosticul de sepsis trebuie evocat dac triada febr- tahicardie- tulburri vasomotorii
(alungirea timpului de recolorare, marmorare sau vasoplegie ) este asociat cu modificri ale strii de
contien (iritabilitate,lipsa comunicrii cu prinii, dificulti de trezire). ocul septic este definit prin
asocierea la un sepsis a unei disfuncii cardiovasculare, izolate sau nu.HipoTA nu este indispensabil
pentru diagnostic.n practic, diagnostiul de oc septic trebuie evocat n caz de suspiciune de infecie
(hipo sau hipertermie) asociat cu semne de hipoperfuzie.
Semnele de oc rece sau cald, definite de un grup de experi pentru a descrie o simptomatologie
ce permite evocarea diagnosticului de oc septic precoce, naintea apariiei hipoTA, sunt urmtoarele:
perfuzie diminuat cu alterarea strii de contien, TRC > 2 sec ( oc rece) sau normal (oc cald), puls
periferic filiform sau imperceptibil (oc rece) sau amplu (oc cald), extremiti umede i reci,
tegumente palide, apoi marmorate cianotice ( oc rece) sau extremiti i piele calde eritematoase (oc
cald),scderea diurezei< 1 ml/kg/or (oc rece) .
Markerii biologici sunt utili mai ales n caz de tablou clinic atipic. Dintre acetia menionm
proteina C reactiv care nu este ns specific ( crete i n procesele inflamatorii neinfecioase i n
unele infecii virale) i interleukina 6 dar care de asemeni este lipsit de specificitate i nu se poate
efectua de rutin.Procalcitonina (PCT) pare cea mai performant pentru diagnosticul i prognosticul
ocului septic.
Tratamentul ocului septic
Ca i la adult, depistarea precoce i instituirea rapid a tratamentului condiioneaz n mare
parte prognosticul. Este demonstrat c n ocul septic la copil, fiecare or de ntirziere a terapiei
volemice i a administrrii medicaiei inotrope crete mortalitatea cu 40% .Managementul primei ore
impune evaluarea clinic, eventual iniierea msurilor de resuscitare, urmate de oxigenoterapie, terapie
volemic, antibioterapie i administrarea de substane vasoactive.
Monitorizarea noninvaziv i administrarea de O2
Imediat dup primirea bolnavului trebuie monitorizate FC, Sa O2 cu pulsoximetrul, TA cu o
manet adecvat, FR i diureza.Se recomand administrarea unui aport suplimentar de O2 chiar i
atunci cand Sa O2 este maxim.
a) Terapia volemic
ocul septic, iniial, este aproape totdeauna hipovolemic. De aceea initial suportul hemodinamic
const n umplerea vascular cu 20 ml /kg de solutii cristaloide sau coloide i urmrete normalizarea
timpului de recolorare capilar i a pulsului,colorarea normal a tegumentelor, creterea diurezei >1
ml/kg/or, ameliorarea statusului neurologic i a TA. Studiile au artat c nu exist o diferen
semnificativ ntre utilizarea soluiilor cristaloide i coloide .Dac i dup a II-a doz persist
456
hipovolemia se va continua umplerea vascular cu 20 ml/kg dar n 40 min, cu condiia s nu apar

semne de cretere a volumului intravascular (creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop,
hepatomegalie).
b) Antibioterapia, esenial n ocul septic la copil oblig la :
- efectuarea a minim dou hemoculturi (una periferic, cealalt pe cateterele centrale dac au
fost montate de minim 48 de ore), examen de urin, LCR, aspirat bronic, lichid pleural, secreii plag
etc. pentru confirmarea diagnosticului.Se estimeaz c pn la 70 % din culturi rmn negative.
- nceperea ei din prima or de la recunoaterea sepsisului sever sau ocului septic;
- terapia empiric la copilul anterior sntos cu cefalosporine de generaia a III-a cu asocierea
posibil a Vancomicinei ;
- la copilul neutropenic se va ncepe direct cu Imipenem sau Meronem ori Ceftazidim sau
Cefoperazone;
- ntreruperea antibioterapiei dac se exclude cauza infecioas;
- alegerea antibioticului va ine cont i de flora de spital precum i de o eventual infecie
fungic.
Absena rspunsului dup terapia volemic menionat, permite etichetarea ocului ca fiind
refractar la lichide, continundu-se tratamentul cu medicaie vasoactiv.
c) Terapia cu inotrope, vasoconstrictoare i vasodilatatoare
De prim intenie este Dopamina. Clasic, aciunea dopaminei depinde de doz:
n doz mic (3-4 g/kg/min) are aciune dopaminergic vasodilatatoare renal, splahnic,
cerebral i coronar.
la doz intermediar (5-10 g/kg/min): aciune -adrenergic inotrop cu creterea debitului
cardiac.
la doze mai mari de 15 g/kg/min are aciune -adrenergic cu vasoconstricie arterial i
venoas.
ns aceast reprezentare schematic a relaiei doz-efect nu a fost confirmat de unele studii
recente controlate. De aceea n ocul vasoplegic se recomand n prezent a fi administrat n doz de 10
g/kg/min, doz ce va fi crescut n palier cu cte 5 g/kg/min pn la 20-30 g/kg/min.
Cnd exist semne de rezisten vascular pulmonar crescut se asociaz Dobutamina
(Dobutrex). n cazul ocului refractar la lichide, aceast terapie vasoactiv se menine cteva zile.
ocul care persist n ciuda unei terapii lichidiene de peste 60 ml/kg/or i a administrrii de
dopamin 10 g/kg/min este etichetat oc rezistent la dopamin-dobutamin i el trebuie rapid
recunoscut pentru a ncepe terapia cu Epinefrin (Adrenalin) 0,1-1g/kg/min (n ocul rece cu
tegumente marmorate, puls periferic diminuat,timp de recolorare capilar>2sec) sau Norepinefrin 0,1-
1g /kg/min (n ocul cald unde timpul de recolorare capilar este sub 2 sec i pulsul sltre ).
Meninerea unei hemodinamici instabile, a oliguriei i a acidozei refractare dup iniierea
terapiei vasopresoare ridic problema montrii cateterului Swan-Ganz (dificil la copilul sub 1-2 ani ,
situaie cnd ne ajut datele furnizate de ecocardiografia Doppler) pentru monitorizarea parametrilor
hemodinamici necesari continurii terapiei.
Vasodilatatoarele (nitroprusiat de sodiu 0,1-8 g/kg/min, nitroglicerina 5-20 g/kg/min) se
administreaz de prim intenie n ocul rezistent la epinefrin cu debit cardiac sczut, rezisten
vascular crescut i TA normal .
n lipsa rspunsului la Epinefrin i vasodilatatoare este indicat utilizarea inhibitorilor de
fosfodiesteraz (PDE) tip III, cu rolul de a hidroliza AMPc prin stimularea receptorilor cardiaci i
vasculari. In cazul asocierii disfunciei hepatice se recomand alegerea Milrinonei 0,25-1 g/kg/min,
iar n caz de disfuncie renal Amrinona 1-10g/kg/min, administrate n perfuzie continu.
Pentoxifilinul, este un vasodilatator aparent eficient la prematurii cu sepsis.
Utilizarea Terlipresinei (triglicin lisin-vasopresin), analog al vasopresinei cu durat de
aciune lung, a intrat recent n tratamentul hipotensiunii care nu rspunde la terapie cu vasopresoare i
457
inotrope i s-a constat c ea amelioreaz semnificativ indicii hemodinamici i respiratori la scurt timp
dup administrare .
ocul care nu rspunde la Epinefrin i Norepinefrin este etichetat ca rezistent la
catecolamine i poate fi datorat unor stri patologice nediagnosticate i care necesit terapie specific:
pericardit, pneumotorax,insuficien corticosuprarenal, hipotiroidism, pierderi sanguine, patologie
abdominal.
Administrarea de inhibitori ai sintezei oxidului nitric ar fi justificat de faptul c vasodilataia
din sepsis este n final dat de dezechilibrul dintre sinteza de NO fa de endotelin. n acest sens a fost
ncercat n ocul septic N-monometril-1 arginina (L-NMMA) dar rezultatele nu sunt concludente.
nainte i dup fiecare modificare terapeutic trebuie efectuat o evaluare hemodinamic
riguroas care va permite adaptarea tratamentului n ce privete alegerea aminelor i posologia lor.
Variabilitatea individual i modificarea rapid n timp a strii hemodinamice la acelai pacient nu
permite ntotdeauna aplicarea unui algoritm riguros de tratament.
d) Tratamentul de potenare a antibioterapiei viznd posibilul deficit imun const n:
globulina i.v. 200-1000 mg/kg/doz poate fi util datorit capacitii de opsonizare a
germenilor i de neutralizare a toxinelor bacteriene;
transfuzii de snge proaspt total (care aduce opsonine, neutrofile, anticorpi) sau plasm
congelat.
e) Alte msuri terapeutice:
1) Corticoterapia. n prezent nu exist consens n ce privete rolul i doza cea mai eficace de
hidrocortizon n ocul septic la copil.El este indicat n ocul septic refractar la administrarea de
catecolamine i n caz de insuficien corticosuprarenal acut cert sau suspectat. nainte de iniierea
terapiei se indic dozarea cortizolului plasmatic.Dozele mari de HHC se indic n prezent doar n
purpura fulminans (30-50 mg/kg iv urmat de aceeai doz n piv pe 24 de ore), n celelalte situaii
indicndu-se doze mici de stressde 2 mg/kg/zi.Rspunsul clinic se va aprecia dup evoluia
hemodinamicii, scderea necesarului de medicamente vasoactive i creterea TA. n absena unui
rspuns n trei zile se va ntrerupe corticoterapia i dimpotriv, n caz de rspuns bun, se va continua
minim 5-7 zile.
2) Tratamentul CID presupune:
- tratamentul afeciunii cauzale i a complicaiilor ei (hipoxie, acidoz, colaps);
- evitarea pe ct posibil a intubaiei, ventilaiei mecanice i fizioterapiei respiratorii la bolnavul
cu sindrom hemoragic;
- se contraindic injeciile i.m., compresia unei extremiti (risc de gangren) i medicamentele
care favorizeaz sngerrile(ex. AINS);
- plasma proaspt congelat 10-20 ml/kg rmne soluia cea mai bun pentru umplerea patului
vascular la pacienii cu CID i colaps, ea aducnd aport de factori anticoagulani ca antitrombina III,
proteina C i S;
- concentratul trombocitar 1-2 u/10 kg n caz de sindrom hemoragic i trombocitopenie sever
sub 20000/mm3 putndu-se repeta de 1-2 ori;
- heparina se recomand doar atunci cnd fenomenele trombotice sunt importante(ex. embolie
pulmonar sau accident vascular cerebral);
3) Tratamentul insuficienei respiratorii:
- poziionare adecvat;
- aspirarea secreiilor ori de cte ori este necesar;
- O2terapie pentru a menine SaO2 >90-92%;
- uneori pot fi necesare intubaia sau traheostomia (contraindicate n CID);
- ventilaie artificial cu presiune pozitiv la sfritul expirului pentru prevenirea plmnului de
oc.
4) Combaterea edemului cerebral:
458
- Manitol 20% 0,5-1 g/kg administrat n bolusuri la 6-8 ore;

- Tiopentalul folosit pentru adaptarea la ventilator reduce presiunea intracranian i implicit are
efect antiedematos cerebral.
5) Corectarea acidozei metabolice cu soluie NaHCO3.
6) Combaterea hiper sau hipotermiei.
7) Profilaxia sau combaterea ulcerului de stress cu antiacide, inhibitori H2, inhibitori ai pompei
de protoni.
8) Asigurarea unui aport caloric suficient i adecvat, pe cale parenteral i, cnd este posibil,
reluarea alimentaiei enterale.
III. ocul anafilactic

n anul 2006, la al 2-lea Simpozion privind managementul anafilaxiei s-a adoptat urmtoarea
definiie: anafilaxia este o reacie alergic sever cu debut rapid care poate provoca decesul.
Dei pot fi afectate aproape toate organele i sistemele, mai frecvente sunt manifestrile
cutanate,respiratorii,cardiovasculare,gastrointestinale. Recunoaterea i tratamentul precoce al
anafilaxiei sunt eseniale n reducerea mortalitii.
Etiologie
Cele mai frecvente cauze de anafilaxie la copil sunt reprezentate de :alimente, medicamente
(penicilina, AINS,etc},veninul de Hymenoptere, produsele de snge, imunoterapia, latex, vaccinuri,
substane de contrast utilizate n radiologie.
Reaciile anafilactice induse de efort i cele idiopatice au fost descrise la adult dar sunt rar
ntlnite la copil.
Este important i calea de ptrundere a alergenilor: medicamentele administrate parenteral i
nepturile de hymenoptere determin apariia foarte rapid a simptomelor de anafilaxie. Exist ns i
date care arat c i dup ingestia unor alimente simptomele s-au instalat n mai puin de 1 minut .
Fiziopatologie
Clasic, pentru explicarea anafilaxiei a fost utilizat hipersensilizarea mediat de IgE. Alergenii
ptrund n organism prin ingestie, parenteral, inhalator sau prin contact direct.Cnd o persoan este
expus pentru prima dat la un alergen, are loc un rspuns reprezentat de formarea anticorpilor specifici
tip IgE. Aceti anticorpi se leag de receptorii Fc nalt specifici de la nivelul mastocitelor tisulare i
bazofilelor sanguine. La o expunere ulterioar la antigen, sunt depite barierele epiteliale i
endoteliale, permind accesul acestora la Ac tip IgE de la nivelul mastocitelor i bazofililelor
presensibilizate, cu degranularea lor consecutiv. Ca urmare are loc eliberarea rapid i masiv de
mediatori, mai ales de histamin. Mai sunt implicate prostaglandinele D 2 , LT, PAF, triptaza, factori
chemotactici pentru eozinofile i neutrofile. Aceti mediatori determin creterea permeabilitii
vasculare, bronhospasm, vasodilataie i alterarea tonusului musculaturii netede. Aceast cale comun
de degranulare a mastocitelor i bazofilelor, poate fi declanat i de alte mecanisme cum sunt:
activarea sistemului complement i aciunea direct asupra bazofilelor. ns indiferent de mecanism,
simptomele nu pot fi deosebite clinic de reacia anafilactic mediat de IGE .
Reaciile bifazice
Reaciile ntrziate, care apar la maxim 72 de ore dup reacia iniial, pot fi ntlnite la copii,
riscul crescnd dac nu a fost administrat precoce o doz adecvat de adrenalin . Frecvena reaciilor
bifazice este estimat ca fiind de aproximativ 20 % din totalul reaciilor anafilactice Calea de
expunere, cantitatea i tipul de antigen nu sunt corelate cu o probabilitate crescut de producere a unei
reacii latente .
459
Tablou clinic
Gama, severitatea i debutul simptomelor sunt variabile, fiind determinate de sensibilitatea
individual, calea, cantitatea i rata de expunere la alergen. La copii, majoritatea simptomelor apar la 5-
30 de minute dup expunerea la alergen.
Semnele clinice au diferite localizri :
semne cutaneo-mucoase: prurit generalizat (dar mai ales palmoplantar), urticarie, angioedem,
conjunctivit;
semne respiratorii: rinit,edem al luetei,faringelui i laringelui, bronhospasm (dispnee,
sibilante),stridor;
semne cardiovasculare: pierderea strii de contiin, tulburri de ritm cardiac, hipotensiune,
colaps,stop cardiac;
semne gastro-intestinale: sindrom Lessof (prurit orofaringian) edem labial, al palatului i al
luetei), grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent.
Evaluarea de laborator
n cazul incertitudinii diagnosticului, pot fi de ajutor nivelurile semnificativ crescute ale -
triptazei serice i a histaminei dar din pcate metodele pentru determinarea lor nu sunt disponibile pe
scar larg, limitnd astfel folosirea lor n diagnosticul anafilaxiei. Dozarea chimazei,
carboxipeptidazei A3 mastocitare, a factorului de activare plachetar sau a altor produi ai mastocitelor
poate fi util dar sunt greu accesibile .
Diagnosticul
Se bazeaz n cea mai mare parte pe examenul clinic, trigger-ul specific putnd fi necunoscut n
momentul prezentrii. Totui n majoritatea cazurilor el poate fi identificat printr-o anamnez complet
i/sau testri imunologice ulterioare. n 2006, s-a propus un set de criterii clinice pentru diagnostic
.Pentru diagnostic este necesar cel puin unul din cele trei criterii din tabelul III..
Uneori simptomele clinice ale anafilaxiei sunt atipice sau incomplete i impun un diagnostic
diferenial.
Tabel I. Criterii clinice pentru diagnosticul anafilaxiei (Lane RD, 2007)
1. Debutul acut (minute cteva ore) cu afectarea pielii i/sau mucoaselor i cel puin unul din
urmtoarele:
afectarea respiratorie (dispnee, wheezing, stridor i hipoxemie);
TA sistolic sczut sau prezena de semne de hipoperfuzie de organ (ex. sincop, hipotonie)
2. Dou sau mai multe din semnele urmtoare ce apar rapid (minute cteva ore) dup expunerea
pacientului la un alergen:
afectarea cutanat sau mucoas (urticarie, prurit, edeme ale buzelor, limbii i vlului
palatin;
afectare respiratorie
TA sistolic sczut sau asociat cu semne de hipoperfuzie de organ (ex. sincop,
hipotonie);
simptome gastrointestinale persistente
3. TA sistolic sczut dup expunere la alergeni cunoscui pentru pacient:
copii 1 lun-1 an: 70 mm Hg;
copii 1 -10 ani: [70 mm Hg + (2 x vrsta n ani)];
copii 11 ani i aduli: 90 mm Hg sau scdere 30% din TA de baz a pacientului.
Diagnosticul diferenial al ocului anafilactic trebuie fcut cu :

ocul vagal:clinic: paloare, grea, bradicardie-hipotensiune, sincop posibil dar cu absena
semnelor cutanate i respiratorii;
460
ocul septic (context clinic evocator);

ocul cardiogen (context: embolie pulmonar etc);
hipoglicemie (anamnez i clinic:transpiraii,dureri abdominale, convulsii);
mastocitoza sistemic : episoade recurente, urticarie pigmentar frecvent.
Totdeauna la copil trebuie evocat aspiraia de corpi strini, intoxicaie voluntar sau
accidental i crizele convulsive.
Diagnosticul diferenial al edemului Quincke se impune uneori cu
litiaza salivar :tumefacie lateralizat, adesea hipersalivaie;
eczema de contact: poate prezenta i edem dar are asociat prurit, eritem i uneori vezicule;
erizipelul: context infecios asociat cu edem
edemul angioneurotic ereditar este foarte rar i este evocat n faa existenei antecedentelor
familiale dar nu se asociaz n general nici cu prurit, nici cu urticarie;
trichinoza: edem i urticarie asociate uneori cu simptome digestive, pulmonare, infecioase i
musculare.
Tratament
Tratamentul adecvat al reaciilor anafilactice amenintoare de via implic evaluarea
pacientului simultan cu administrarea de Epinefrin (Adrenalin).
Dozele de adrenalin la copil variaz n funcie de vrst. Posologia recomandat de
Resuscitation Council n 2008 pentru adrenalin 1:1000 n administrare pe cale intramuscular este
urmtoarea:
copil < 6 luni :150 g (0,15 ml)
6 luni -6 ani: 150 g (0,15 ml)
6-12 ani: 300 g (0,3 ml)
la copilul > 12 ani doza este ca i la adult: 500 g (0,5 ml)
epinefrina
1-receptor 2-receptor 1-receptor 2-receptor

adrenergiei adrenergiei
vasoconstricia de insulin inotropismul bronhodilataie

rezistena cronotropismul vasodilataie
de norepinefrin
vascular periferic glicogenoliza
edemul mucoasei eliberarea de
mediator
Fig. 1. Schema aciunii adrenalinei
Studiile au artat c administrarea intramuscular pe faa antero-extern a coapsei este

superioar celei subcutanate. n prezent se cerceteaz administrarea sublingual a adrenalinei ca o
alternativ la calea instramuscular .
Pacientul trebuie conectat continuu la un monitor care s includ i pulsoximetria. Poate fi util
plasarea lui n poziie Trendelemburg. Se va asigura permeabilitatea cilor respiratorii apoi
461
oxigenoterapie iar dac obstrucia cilor respiratorii persist, este necesar intubaia endotraheal sau
cricotirotomia;
Trebuie administrate precoce soluii cristaloide n bolus rapid de 20 ml/kg.Dac hipo TA
persist n ciuda msurilor menionate, poate fi eficient vasopresina sau alt vasopresor potent ( 1
agonist). Glucagonul are efect cronotrop, inotrop pozitiv i proprieti vasoactive independente de -
receptor i poate fi luat n considerare la pacienii cu hipo TA persistent iar 2 agonitii inhalatori pot
fi utili la pacienii cu bronhospasm .
Agenii de linia a II-a includ antihistaminile (H1 i H2) i corticosteroizii. Este important de tiut
ns c antihistaminicele acioneaz lent i nu pot bloca fenomenele care se produc consecutiv legrii
histaminei de receptori.Administrarea combinaiei de H1(difenhidranin i.v 1,25 mg/kg , maxim 50
mg/doz)i H2( ranitidin 0,5-1 mg/kg , maxim 50 mg/doz) este mai eficient dect administrarea unui
singur antihistaminic. Dintre corticosteroizi n prezent se prefer metilprednisolon i.v 1-2 mg/kg
(maxim 125 mg). Eficacitatea lor n prevenirea reaciilor bifazice nu a fost demonstrat.
Se recomand o perioad de observaie a pacientului de 6-8 ore sau chiar 24 de ore la cei cu
reacie bifazic n antecedente, astm bronic, posibilitatea continurii absorbiei de antigen, simptome
severe sau refractare .
Prevenie
Toi pacienii ce au suferit o reacie anafilactic, dup externare, trebuie s fie educai i s
primeasc un plan de intervenie n cazul repetrii acesteia. Li se va prescrie un injector cu adrenalin
(EpiPen), n prezent fiind disponibile 2 dozri: 0,15 i 0,30 mg, doza administrat trebuind s fie cea
mai apropiat de 0,01 mg/kg/doz. Prinii trebuie informai c adrenalina se degradeaz n timp, la
cldur, frig, lumin, trebuind a fi renoit anual.Dac alergenul implicat este cunoscut, n viitor el
trebuie evitat. Copiii cu antecedente de anafilaxie ar trebui s poarte n portofel un card de alert. La
externare mai pot fi prescrise antihistaminice orale sau corticoterapie i i se recomand s se prezinte la
medicul alergolog pentru eventual imunoterapie (n special pentru anafilaxia produs prin nepturi
de insecte).
Bibliografie:
1. Sampson HA,Munoy-Furlong A, Campbell RL et al. Second Symposium on the Definition and
Management of Anaphylaxis summary report. J Allergy Clin Immunol.2006 ;117 (2 ):391-397.
2. Gupta R,Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR.Time trends in allergic disordres in the UK.
Thorax 2007;62: 91-96.
3. Poulos LM,Waters AM,Correl PK, et al.Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema,
and urticaria in Australia,1993-1994 to 2004-2005.J Allergy Clin Immunol 2007;120;878-884.
4. Lane RD, Bolte RG..Pediatric anaphylaxis.Pediatric Emergency Care.2007;23 (1): 49-56.
5. Wiener ES,Bajaj MS. Diagnosis and emergent management of anaphylaxis in children. Adv
Pediatr.2005;52:195-2006.
6. Lieberman P.Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005,95:217-226.
7. Martelli A,Ghiglioni D, Sarratud T,et al. Anaphylaxis in the emergency department: a paediatric
perspective. Curent Opinion in Allergy and Clinical Immunology.2008;8:321-329.
8. Simons FE, Frew AJ, Ansontegui U et al.Practical allergy report: risk assessment in anaphylaxis.
Allergy 2008;63:35-37.
9. Rawas-Qalaji MM, Simons FE, Simons KJ. Fast-disintegrating sublingual epinephrine tablets :
effect of tablet dimensions on tablet characteristics. Drug Dew Ind Pharm 2007; 33: 523-530.
10. Simons FE, Gu X, Silver NA.EpiPen Jr versus EpiPen in young children weighing 15 to 30 kg at
risk for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(1): 171-175.
11. Carcillo, Han K, Lin J, Orr R. Goal-directed management of pediatric shock in the Emergency
Depatment. Clin Ped Emerg Med 2007;8:165-175.
462
12. Goldstein B, Giroir BP, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference:
definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6: 2-8.
13. Pizarro C. Absolute and relatie adrenal insufficiency in children with septic shock. Crit Care Med
2005, 33 (4): 855-859.
14. Rodrigues- Nunez A, Lopez-Herce J,Gil-Anton J. Et all. Rescue tretment with terlipressin in
children with refractory septic shock: a clinical study. Critical Care 2006,10(1): 1-8.
15. Thayyl S, Shenoy M, Harnaluba M, Gutpa A, Frater J, Verber IG.Is procalcitonin useful in early
diagnosis of serious bacterial infections in children? Acta Paediatr 2005, 94:155-158.
16. Manjunatha S, Lodha R, Vivekanandhan S, Arora NK. Adrenal status in children with septic shock
using low-dose stimulation test. Pediatr Crit Care Med 2007, 8(1): 1-6.
17. Bdei Rodica. Terapia de urgen n ocul septic la copil. Actualiti n anestezie, terapie intensiv
i madicin de urgen 2005:94-98.
18. Dimitriu A.G, Iordache C, Nistor N.Pediatrie-patologie cardiovascular i urgene la copil. Casa de
Editur Venus, Iai,2007.
463
VII.16. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA COPIL
ALINA-COSTINA LUCA
Definiie. Date generale

Definirea hipertensiunii arteriale la copil ridic probleme datorit influenrii acesteia de ctre
unii factori obiectivi (sex, vrsta i talie) i subiectivi (condiii psihologice speciale cum ar fi efectul de
bluz alb sau white coat hypertension, condiiile de repaus, relaxare sau activitate, poziia de decubit
dorsal sau eznd, mrimea manetei tensiometrului, metode de apreciere a TA).
Tensiunea arterial normal este definit ca acea valoare n care componenta sistolic i/sau
diastolic este mai mic de percentilul 90 pentru sex, vrsta i talie.
Hipertensiunea arterial este definit ca acea valoare medie a presiunii arteriale sistolice i/sau
diastolice ce este egal sau depete percentila 95 pentru sex, vrst i talie dup cel puin trei
determinri obinute n momente diferite.
Valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice cuprinse ntre percentilele 90 i
95 sunt valori normal crescute i sunt un indiciu de risc pentru a dezvolta hipertensiune arterial;
aceasta corespunde cu prehipertensiunea adultului definit ca acel nivel al TA 120/80mmHg.
Aceleai recomandri indic ca potrivit definiia de hipertensiune la copilul i adolescentul cu nivelul
TA 120/80mmHg, dar mai mic dect percentila 95.
Msurarea tensiunii arteriale la copil
n determinarea TA sunt folosite dou metode de determinare: neinvazive (ascultatorie,
oscilometric, ultrasonic efect Doppler, Flush) sau invazive (de msurare direct a TA prin
puncionarea unei artere i racordarea acului la un manometru).
Normele care trebuie respectate la masurarea TA:
1. Condiii pentru pacient:
- pacientul s fie n repaos fizic i psihic de cel puin 5 minute sau la 60 minute de la mas sau
efort fizic, fiind n decubit dorsal sau poziie eznd; la cei cu tratament antihipertensiv se va aprecia
TA i n ortostatism imediat i la dou minute de la schimbarea poziiei pentru a identifica o eventual
hipotensiune ortostatic;
- braul s fie la nivelul cordului;
- fr consum de cafea (n ora precedent examinrii) i fr sa fi fumat (cu minimum 15 minute
naitea msurtorii);
- fr consum de stimulante adrenergice exogene (ex.: epinefrina din soluiile decongestionante
nazale);
- cabinetul medical s fie nclzit, linitit;
- dialogul medic pacient s fie calm i s inspire ncredere pentru a elimina efectul de bluz
alb sau white coat hypertension.
2. Echipamentul trebuie s prezinte o serie de particulariti la copil:
- la copilul peste 3 ani se prefer metoda ascultatorie folosindu-se un sfingomanometru cu
mercur calibrat la fiecare 6 luni (la adolescent) i un monometru aneroid testat i etalonat adecvat (la
vrste mai mici).
Prin convenie recomandrile privind dimensiunile manetei aparatului pentru msurarea TA sunt:
Maneta trebuie s acopere minim 40% din grosimea braului ntre olecran i acromion i cel
puin 80%din circumferina braului.
Tehnica msurrii tensiunii arteriale presupune:
- se vor face trei determinri consecutive la interval de circa un minut n decubit dorsal, poziie
464
eznd ct i n ortostatism inndu-se cont de ultima citire;

- pentru diagnostic sunt necesare trei seturi de determinri la interval de cel puin o sptmn;
- iniial se determin TA la ambele brae; dac tensiunea difer se ia n considerare valoarea cea
mai mare;
- la prima examinare precum i atunci cnd amplitudinea pulsului este mai mic la membrele
inferioare fa de cele superioare se determina TA i la membrele inferioare folosind maneta standard
pentru aduli (de 12,5 13cm), iar la adolescenii obezi folosind maneta de 17,5 cm care se nfoar
pe coaps, stetoscopul fiind plasat la nivelul arterei poplitee;
- camera de presiune (din manet) se va umfla repede pn se depete TA sistolic cu
120mmHg;
- apoi se decomprim progresiv camera de presiune i primul zgomot denumit de Korotkoff ton
arterial corespunde TA sistolice; pe msur ce presiunea din manet se reduce, zgomotul devine mai
puternic, suflant pentru ca mai apoi s scad n intensitate; TA diastolic corespunde momentului n
care intensitatea zgomotului a sczut brusc i aceasta devine inaudibil (faza V Korotkoff)
Condiiile determinrii TA la copil mic i sugar
- istoric de copil cu greutate mic la natere;
- copil cu suferin perinatal i mai ales complicaii ale terapiei intensive din perioada
neonatal;
- malformaii congenitale de cord (pre- i postoperator);
- malformaii ale aparatului urinar;
- istoric de boal familial renal;
- tratament cu medicamente ce cresc TA;
- presiune intracranian crescut;
- alte boli ce se nsoesc de HTA (neurofibromatoza, scleroza tuberoas etc)
Clasificarea HTA la copil i adolescent cu intervalele msurrii TA (i examinrii medicale)
precum i recomandrile terapeutice.
Epidemiologie
La nou-nscui frecvena este de aproximativ 0,2%, n prima decad de via, crescnd la
aproximativ 1% i apoi crescnd chiar la rate ale HTA la copii de la 1,2 pn la 13%; din acest numr
doar 1% necesit medicaie.
Etiologie
Hipertensiunea arterial ntlnit la copil poate fi primar sau secundar.
I. Hipertensiunea arterial esenial are o etiologie multifactorial fiind produs de intervenia
mai multor gene de susceptibilitate; creterea valorilor TA este consecina interaciunii dintre diferite
gene sau dintre gene i factori de mediu. n geneza hipertensiunii arteriale eseniale ereditatea are o
contribuie esenial fiind apreciat chiar la 30-60%; rudele de gradul I ale bolnavilor au un risc de 3-4
ori mai mare de a face HTA comparativ cu populaia general.
Fenotipul final rezult din impactul complex al factorilor de mediu asupra expresiei unui numr
variabil de gene.
Rolul important n reglarea TA l au rinichii, suprarenalele, sistemul nervos.
Ali factori ce cresc riscul de apariie a HTAE sunt: vrsta (rar la copiii mici i des ntlnit la
adolescente), rasa (prevalen mai mare la negri), obezitatea (n special la copii mari i adolesceni),
aportul alimentar de sare.
Nicotina determin o cretere a norepinefrinei din terminaiile nervoase adrenergice ceea ce va
determina vasoconstricie cu creteri ale TA.
Retardul n creterea intrauterin i greutatea mic la natere sunt factori predispozani
importani n geneza HTAE.
Stresul i tipul de personalitate au rol predispozant n determinarea puseielor de HTAE.
II. Hipertensunea arterial secundar este mai frecvent dect HTAE. Principalele cauze care
produc hipertensiunea arterial secundar sunt:
465
Renale:
- glomerulonefrit acut;
- insuficient renal cronic;
- boala polichistic renal;
- nefropatia de reflux.
Cardiace:
- coarctaia de aort toracic i/sau abdominal;
- leziuni ale arterei renale i venei renale;
- cateterizarea arterei ombilicale cu formare de trombus;
- shunt arteriovenos;
- sindrom Williams.
Endocrine:
- feocromocitom;
- alte tumori ale crestei neurale (neuroblastom, ganglio-neuroblastom, ganglioneurinom);
- boala Cushing;
- hiperplazie adrenal congenital;
- hipertiroidism i hiperparatiroidism.
Neurologice:
- hipertensiune intracranian;
- sindrom Guillain-Barre.
Medicamente:
- corticosteroizi sau ACTH;
- contraceptive orale;
- simpaticomimetice;
- droguri interzise (cocaina etc);
- intoxicaia cu vitamina D;
- ciclosporin (inclusiv posttransplant).
Alte cauze:
- neurofibromatoza;
- displazia fibromuscular;
- vasculite;
- obezitate;
- arsuri etc.
Patogenia hipertensiunii arteriale

Factorii care intervin n patogeneza hipertensiunii arteriale sunt: factori genetici, factori
hemodinamici, factori neurogeni, anomalii ale transportului transmembranar de ioni, reactivitatea
vascular (inclusiv disfuncia endotelial), sistemul renin angiotensin-aldosteron i ali factori cu
rol minor.
1. Factori genetici
Studiile epidemiologice efectuate pe familii de hipertensivi i n special pe descendenii gemeni
au demonstrat contribuia factorilor genetici n geneza HTAE; fenotipul final rezult din interaciunea
dintre factorii de mediu i un numr variabil de gene.
Este cunoscut de asemenea relaia greutate mic la natere hipertensiune arterial n sensul
unei relaii inverse ntre greutatea mic la natere, ca consecin a subnutriiei fetale, i incidena HTAE
n decursul vieii; la gemenii monozigoi exist diferene ntre valorile TA i greutatea mic la natere
n timp ce la gemenii dizigoi, copilul cu greutate la natere mai mic prezint valori mai ridicate ale
TA comparativ cu fratele cu greutate mai mare la natere.
466
2. Factori hemodinamici
HTA este consecina modificrii unuia sau ambilor parametri ai relaiei: TA = Debitul cardiac
(DC) Rezistena vascular total (RVT).
Aciunea acestor factori asupra debitului cardiac, n condiiile unei rezistene vasculare totale
normale produce doar o HTA de grani sau contribuie la creterile paroxistice ale TA (sindrom ntlnit
n special la adolescenii cu sindrom hiperkinetic).
Rezistena vascular total poate fi redus sau normal n HTA uoar i crescut n HTA
sever. Rezistenele vasculare n circulaia cerebral, renal, cardiac sunt mult mai mari ceeea ce
favorizeaz apariia unor complicaii (de unde i denumirea de organe int).
3. Factori neurogeni
Care contrinuie la creterea valorilor TA sunt: sistemul nervos central i sistemul nervos simpatic.
Factorii neurogeni produc creteri ale TA n special la adolesceni.
4. Alterarea mecanismelor de transport transmembranar al Na
Determin acumularea crescut a acestuia n peretele vascular cu produucerea de edem celular,
micorarea lumenului vasului i creterea rezistenei vasculare totale i totodat va determina creterea
reactivitii vasculare la stimuli presori, umorali i neurogeni.
Dar aportul crescut de sare nu este suficient pentru producerea HTAE; este necesar anumit
sensibilitate la sare transmis genetic, preferenial pe linie matern.
Ionul de potasiu (K) sczut are un rol de meninere a valorilor TA deoarece reduce secreia de
renin precum i rspunsul presor al muchiului neted vascular la substane presoare. Printr-un schimb
sodiu-calciu, factorul natriuretic plasmatic favorizeaz intrarea calciului n celul ducnd la
vasoconstricie i creterea rezistenei vasculare totale.
5. Reactivitatea vascular este rspunsul vascular anormal la stimuli neurogeni, umorali i
miogeni.
6. Sistemul renin- angiotensin-aldosteron este unul dintre cele mai bine studiate sisteme
implicate n fiziopatologia HTA
Renina enzim proteolitic sintetizat i stocat n celulele aparatului juxtaglomerular (sub
gorm inactiv prorenina care n condiiile scderii presiunii arteriale se scindeaz n forma activ.
Exist:
a) forme de HTA cu hiperreninemie ntlnite la adolesceni dominate de creterea rezistenei
vasculare periferice (i care rspun bine la tratamentul cu IEC i/sau betablocante);
b) forme de HTA de hiporeninemie care evolueaz cu hipervolemie i care rspund bine la
tratament cu diuretice i blocante de calciu;
c) HTA cu activitate reninic normal care rspunde la tratamentul cu IEC, depinde de prezena
fenomenului de modulare.
Renina acioneaz asupra angiotensinogenului pe care l transform n anigiotensina I (forma
inactiv) care sub aciunea unei enzime de conversie (prezent n celulele endoteliale pulmonare) se
transform n angiotensin II, angiotensina mai poate fi sintetizat n creier, cord, rinichi.
Angitensina II acioneaz prin intermediul a cel puin trei tipuri de receptori: tipul 1-AT1, (are
dou subtipuri AT1A i AT1B), tipul 2 (AT2) i tipul 4 (AT4).
Principalele aciuni ale angiotensinei II sunt:
- stimuleaz vasoconstricia i hipertrofia celulelor miocardice;
- stimuleaz receptorii simpatici de la nivel central i eliberarea de vasopresin;
- regleaz filtratul glomerular; prin producerea vasoconstriciei predominant la nivelul arteriolei
aferente renale;
- antagonizeaz efectele factorului natriuretic atrial;
- stimuleaz corticosuprarenal cu secreie consecutiv de aldosteron (care crete reabsorbia de
sodiu i apa);
- intervine n disritmii atrialw (prin scurtarea potenialului de aciune via receptor AT1A i la
paciwntul hipertensiv prin scurtarea perioadei refractare atriale.
467
Aldosteronul este sintetizat n esutul cardiovascular i are ca aciune creterea reabsorbiei

tubulare de sodiu, ceea ce determin creterea coninutului de sodiu n lichidele extracelulare i
consecutiv retenie de ap cu creterea pe termen lung a presiunii arteriale.
7. Ali factori care intervin n geneza HTAE:
a) Sistemul Kaliecin-kinin-prostaglandine n care efectorul final este bradikinina ce
determin vasodilataie la nivelul arteriolelor renale, crete fluxul sanguin renal, scade eliberarea de
renin, crete excreia de ap i protejeaz rinichiul de efectul angiotensinei II i al aldosteronului.
b) Tromboxanul mediaz vasoconstricia, regleaz hemodinamica renal i echilibrul sodiului i
proliferarea CMNV.
c) Hormonul natriuretic atrial secretat la nivel atrial ca urmare a distensiei pereilor; el reduce
secreia de renin, blocheaz efectele vasoconstrictoare ala angiotensinei II, inhib secreia de
aldosteron i eliberarea de norepifedrin.
Tablou clinic
Anamneza poate scoate n eviden o serie de simptome diferite la nou-nscut i sugar.
Alte informaii relevante ce trebuie cutate sunt: prematuritatea, displazia bronhopulmonar,
insuficiena creterii, traumatismele craniene sau abdominale, diet (inclusiv folosirea cofeinei,
consumului de sare), somnul, condiiile de via i munc, fumatul, consumul de alcool.
Antecedentele heredocolaterale i n special istoricul familial de hipertensiune arterial, boli
endocrinologice, facomatoze sau boli renale au importan.
Examenul fizic
Preadolescentul i adolescentul cu HTAE poate fi complet asimptomatic, boala fiind
descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen de rutin sau atunci cnd este examinat cu ocazia
participrii la o competiie sportiv. Uneori poate fi prezent o simptomatologie nespecific: cefalee,
adeseori occipital, aprut dimineaa la trezire, astenie fizic, insomnie, palpitaii, precordialgii
nespecifice.
Examinarea fizic va cuta semne de HTA secundar:
- indexul de masa corporal pentru un eventual sindrom metabolic;
- tahicardia prezent n hipertiroidie, feocromocitom sau neuroblastom;
- retardul creterii n greutate ce poate evidenia o insuficien renal cronic;
- petele caf au lait prezente n neurofibromatoz;
- mase abdominale prezente n tumora Wilms sau boala rinichiului polichistic;
- zgomote epigastrice sau abdominale ntlnite n coarctaia aortei abdominale saui stenoza de
arter renal;
- diferena ntre valorile TA la membrele superioare i inferioare prezente n coarctaia de aort
toracic;
- modificri de volum ale tiroidei prezente n hipertiroidism;
- virilizare sau ambiguitate n hiperplazia adrenal;
- stigmate de: sindrom Williams, Turner, von Hippel-Landau, Bordet-Biedl.
Atunci cnd boala este deja complicat trebuie depistate semnele complicaiilor HTA:
encefalopatia hipertensiv, accidente cerebrovasculare, insuficiena ventricular acut, insuficiena
cardiaca, boala subclinic aterosclerotic a arterelor coronare.
Examene paraclinice
Examenele de laborator trebuie sa identifice cauzele de HTA:
- Examenul sumar de urin i urocultura; n general sunt normale, ns acestea sunt modificate
n pielonefritele cronice i alte boli renale i se vor efectua la toi copiii cu valori ale TA persistent
dect percentila 95; dozarea creatininei i/sau a ureei sanguine ne aduce informaii asupra constituirii
unei insuficiene renale.
- Dozarea potasemiei permite punerea unui diagnostic de HTA prin hiperaldoste-ronism primar
(valori sub 3,5mEq/l) precum i pentru monitorizarea terapiei diuretice.
468
- Dozarea valorilor lipidelor i glicemiei sunt necesare pentru identificarea hiperlipidemiei (i a

altor anomalii ale acestora) precum i valorilor crescute ale glicemiei; acestea se vor efectua la pacieni
supraponderali cu TA cuprins ntre percentul 90-94, la toi pacienii cu TA dect percentila 95, la
copii cu HTA prevenind din familii de hipertensivi precum i la cei cu boal renal cronic.
- Examinarea fundului de ochi trebuie efectuat la toi copiii la care s-au identificat modificri
vasculare retiniene.
Stadiile fundului de ochi
- Stadiul I ngustarea lumenului arterial;
- Stadiul II scleroza adventicei arterei care capt aspect strlucitor (fir de argint) i la
ncruciarea cu o ven produce o comprimare (semnul Salus-Gun);
- Stadiul III apariia hemoragiilor retiniene;
- Stadiul IV apariia edemului papilar.
Radiografia toracic poate aduce informaii despre o eventual hipertrofie ventricular stng
(arcul inferior stng bombat, indice cardiotoracic mai mare de 0,5).
Electrocardiograma poate arta o mare varietate de modificri, de la aspecte morfologice
normale pn la semne de dilataie atrial stng i/sau hipertrofie ventricular stng i modificri ale
segmentului ST i undei T.
Ecocardiografia este necesar n depistarea HVS; se impune evaluarea:
- grosimii peretelui posterior al VS i/sau grosimea SIV;
- raportul SIV/peretele posterior al VS;
- masa VS -prin folosirea ecocardiografiei , hipertrofia VS a fost separat la 34-38% din copii i
adolesceni avnd HTA netratat;
- indicele de mas a VS - majoritatea celor cu valori ale TA peste percentila 90% aveau un
index de mas ventricular stng mai mare de 51g/m2 suprafa corporal;
- examinarea geometriei VS.
Evaluarea paraclinic ulterioar se impune atunci cnd sunt necesare depistarea cauzelor
secundare ale HTA:
- ecografia renal i examen Doppler al arterelor renale;
- cistoureterografie micional;
- scintigrafie renal;
- tomografie computerizat renal i de glande suprarenale;
- concentraia urinar a catecolaminelor, metanefrinelor, acidului vanil-mandelic; dozarea
catecolaminelor plasmatice;
- activitatea reninei plasmatice;
- nivelul aldosteronului n plasm i urin pe 24 ore;
- dozarea cortizolului n urina pe 24 ore;
Alte teste:
- monitorizarea TA pe parcursul a 24 ore pentru a identifica cazurile de white-coat
hypertension sau pentru a obine informii despre momentul afectrii organelor int;
- polisomnografia ajut s identifice manifestrile din timpul somnului asociate cu HTA.
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Tratamentul nonfarmacologic
Msurile nonformacologice sunt importante pentru toi pacienii cu hipertensiune arterial n
funcie de etiologie i severitate la copii cu forme uoare sau moderate de HTA, aceste msuri putnd
scdea TA pn spre valorile normale.
Aceste msuri pot de asemenea avea un rol n profilaxia apariiei complicaiilor HTA la copil
sunt necesare:
reducerea greutii;
regim hipocaloric;
reducerea ingestie de sare;
469
suplimentarea cu potasiu a dietei;

exerciii fizice aerobice i izotonice;
reducerea activitilor stresante;
cambaterea tulburrilor de somn;
oprirea fumatului i a consumului de alcool.
Tratamentul farmacologic
Indicaiile terapiei farmacologice n HTA la copil sunt n principal, n HTA secundar.
Cnd este indicat terapia farmacologic, aceasta va fi niiat cu un singur medicament; la copil
se folosesc medicamente din clasa: inhibitorilor enzimei de conversie, blocani ai receptorilor
angiotensinei, beta-blocante, blocante ai canalelor de calciu i diuretice.
I. Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)
Aciuni:
- inhib enzima de conversie blocnd astfel producerea de angiotensin;
- reduce sinteza de noradrenalin i producerea de norepinefrin;
- blocheaz degradarea bradikininei; crete producia de prostaglandine cu rol n vasodilataie;
- produce vasodilataie renal cu accentuarea natriurezei; de aceea este indicat n HTA chiar
dac exist retenie azotat.
Intervalul
Medicament Doza Comentarii
doze
Captopril - iniial 0,3-0,5mg/kg/ doz; 3 doze/zi 1. Toi inhibitorii enzimei de
- maximum 6mg/kg/zi. conversie sunt contraindicai n
sarcin;
Enalapril - iniial 0,08mg/kg/zi pna 2-4 doze/zi 2. Verificarea periodic K seric i a
la 5mg/kg/zi; creatininei pentru a monitoriza
- maximum 0,6mg/kg/ zi hiperkaliemia i azotemia;
pna la 40mg/zi. 3. Tusea i edemul alergic a fost
- copii >50kg; prezent la unele medicamente din
aceast clas.
Fasinopril - iniial 5-10mg/zi; 4 doze/zi 4. Inhibitorii enzimei de conversie
- maximum 40mg/zi. sunt limitai de a se administra la
copii 6 ani i avnd clearance-ul
Lisinopril - iniial 0,07mg/kg pn la 4 doze/zi creatininei 30ml/min/1,73m2
5mg/kg; (aceste medicamente scad presiu-
- maximum 0,6mg/kg/ zi nea n arteriola eferent ducnd la
pna la 40mg/zi. diminuarea presiunii de filtrare,
deci a fraciei de filtrare ducnd la
Quinapril - iniial 5-10mg/zi; 4 doze/zi IRA.
- maximum 80mg/zi
II. Blocani ai receptorilor de angiotensin

Aciune:
- receptorii de angiotensin sunt: AT-1 (care este responsabil pentru efectele cardiovasculare a
Ang II) i AT-2 (responsabil pentru efectele de proliferare i difereniere acelulelor musculare netede);
- blocarea receptorilor AT-1 are rol important n inhibarea sistemului renin-angiotensin.
470
Intervalul
dintre doze
Irbesartan - 6-12 ani-75-150mg/zi; 4 doze/zi 1. Contraindicai n sarcin;
- 13ani -150-300mg/ zi. 2. Verificarea periodic K seric i a
creatininei pentru a monitoriza
Losartan - iniial 0,7mg/kg/zi pn la 4 doze/zi hiperkaliemia i azotemia;
50mg/kg/zi; 3. Aceste medicamente sunt limi-tate de a
- maximum 1,4mg/kg/ zi se administra la copii 6 ani i la cei care
pn la 100mg/zi. au clearance-ul creatininei
30ml/min/1,73m2.
III. Betablocante
Aciuni:
- reduc srenina plasmatic i implicit angiotensina II;
- scad debitul cardiac;
- majoritatea scad rezistena periferic total;
- reduc activitatea vasomotorie simpatic.
Intervalul
doze
Atenolol - iniial 0,5-1mg/kg/zi; 2-4 doze/zi 1. Sunt contraindicate n astm i
- maximum 2mg/kg/zi pn la insuficiena cardiac evident.
100mg/zi. 2. Va fi schimbat doza n funcie de
frecvena cardiac.
Bisoprolol - iniial 2,5/6,25 mg/zi; 2-4 doze/zi 3. Influeneaz negativ performan-
- maximum 10/6,25 mg/zi. ele sportive.
4. Nu se vor administra n diabetul
Metoprolol - iniial 1-2mg/kg/zi; 2-4 doze/zi insulino-dependent
- maximum 6mg/kg/zi pn la
200mg/zi.
Propranolol - iniial 1-2mg/kg/zi; 2 doze/zi
IV. Blocantele canalelor de calciu

Aciuni:
- prin bloacarea intrrii Ca n celul (prin canalele L la nivelul miocardului i vaselor) mpiedic
formarea legturii actin-miozin (care se realizeaz prin aciunea urozinkinazei dependent de
legtura dintre calciu i calmodulinul din celula muscular);
- aceste medicamente blocnd intrarea Ca n celul va aprea vasodilataia i reducerea
contractilitii musculare;
- de asemenea au i aciune de inhibare a receptorilor.
471
Intervalul
doze
Amlodipine - 6-17 ani 2,5-5 mg Deoarece cresc activitatea i dau
odata/zi. tahicardie sunt contraindicate n
stenoza de aort strns, insuficiena
- iniial2,5mg/zi; cardiac grav i tulburri de
Felodipine
- maximum 10 mg/zi. conducere atrio-ventricular
Isradipine - inial 0,15-0,2 mg/kg/ zi;

- maximum 0,8 mg/zi pn
la 20mg/zi.
- iniial 0,25-0,5 mg/ kg/zi;

Extended -
- maximum pn la
release
nifedipine 120mg/zi.
V. Inhibitori adrenergici centrali

Aciuni:
- prin stimularea receptorilor alfa-2 (din jurul nucleului tracutlui solitar i pe cei imidazolici
centrali) inhib eliberarea de norepifedrin (la nivel central) ducnd la vasodilataie periferic.
Intervalul
doze
Clonidine copii 12 ani: 2 prize
- iniial 0,2mg/zi
- maximum 2,4mg /zi
VI. Inhibitori alfaadrenergici

Aciuni:
- prin blocarea receptorilor 1-postsinaptici relaxeaz musculatura vascular
Doxazosin - iniial 1mg/zi; 1. Pot cauza hipertensiune ortostatic i
- maximum 4mg/zi. sincope la primele doze.
2. naintea nceperii tratamentului se
- iniial 0,05- suspend diureticele pentru a preveni
Prazosin
hipotensiunea ortostatic grav.
0,1mg/kg/ zi;
Terazosin - maximum
0,5mg/kg/ zi.
- iniial 1mg/zi;
- maximum
20mg/zi.
472
VII. Vasodilatatoarele directe

Aciuni:
- prin reducerea Ca intracelular (hidralazina) sau prin deschiderea canalelor de K (monoxidilul)
produc vasodilataie.

Hydralazine - iniial 0,75mg/kg/zi; 1.Pot produce tahicardie i
- maximum 7,5mg/kg/ zi pn la retenie de lichide.
200mg/zi. 2.Hydralazina poate cauza
sindom lupic-like.
Minoxidil - copii <12ani: 3.Minoxidilul poate cauza
- iniial 0,2mg/kg/zi; hirsutism i uneori reacii
- maximum 50mg/zi pericardice
- copil 12 ani:
- iniial 5mg/zi;
- maximum 100mg/zi.
VIII. Diuretice
Intervalul
dintre doze
a) Diuretice tiazidice 1. Toi pacienii tratai cu
Aciune: - inhib reabsorbia de Na n nefronul distal diuretice vor fi monitorizai
Hidroclorotiazida - iniial 1mg/kg /zi; d.pd.v. electrolitic.
- maximum 3mg /kg/zi pn la 2. Diureticele economisitoare
50mg/zi. de potasiu pot cauza severe
hiperkaliemii n special cnd
Chlorthalidon - iniial 0,3mg /kg/zi. se administreaz cu inhibitori
-maximum 2mg /kg/zi pn la 50mg/zi. ai enzimei de conversie.
b) Diuretice de ans
Aciune: - blocheaz contratransportul (la nivelul ramului ascendent al
ansei Henle) al ionilor de Na+, K+, Cl-, H+
Furosemid - iniial 0,5-2mg/kg/ doz;
- maximum 6mg /kg/ zi.
c) Diuretice economisitatoare de K
Aciune: - inhib schimbul Na/K la nivelul nefronului distal
Spironolactona - iniial 1mg/kg /zi;
- maximum 3,3 mg/ kg/zi.
Triamteren - iniial 1-2mg /kg/zi;

- maximum 3-4 mg/ kg/zi pn la
300mg/ zi.
Amilorid - iniial 0,4-0,625 mg/ kg/zi;

- maximum 20 mg /zi
473
BIBLIOGRAFIE
1. Aeberli I, Spinas GA, Lehmann R, l'Allemand D, Molinari L, Zimmermann MB. Diet determines
features of the metabolic syndrome n 6- to 14-year-old children. Int J Vitam Nutr
Res. Jan 2009;79(1):14-23
2. Falkner B, Gidding SS, Portman R, Rosner B. Blood pressure variability and classification of
prehypertension and hypertension in adolescence. Pediatrics. Aug 2008;122(2):238-42.
3. Gonzalez-Juanatey JR, Paz FL, Eiras S, Teijeira-Fernandez E. [Adipokines as novel cardiovascular
disease markers. Pathological and clinical considerations]. Rev Esp Cardiol. Jun 2009;62 Suppl
2:9-16.
4. Gruskin AB. Factors affecting blood pressure. In: Drukker A, Gruskin AB, eds. Pediatric
Nephrology: Pediatric and Adolescent Medicine. 3rd ed. Basel, Switzerland: Karger; 1995:1097.
5. Hanevold C, Waller J, Daniels S, Portman R, Sorof J. The effects of obesity, gender, and ethnic
group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study
of the International Pediatric Hypertension Association. Pediatrics. Feb 2004;113(2):328-33.
6. Hindmarsh PC, Brook CG. Evidence for an association between birth weight and blood
pressure. Acta Paediatr Suppl. Feb 1999;88(428):66-9.
7. Huang PL. eNOS, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Trends Endocrinol Metab. Aug
2009;20(6):295-302.
8. Kshatriya S, Reams GP, Spear RM, Freeman RH, Dietz JR, Villarreal D. Obesity hypertension: the
emerging role of leptin in renal and cardiovascular dyshomeostasis. Curr Opin Nephrol Hypertens.
Oct 21 2009
9. Moore VM, Cockington RA, Ryan P, Robinson JS. The relationship between birth weight and
blood pressure amplifies from childhood to adulthood. J Hypertens. Jul 1999; 17(7):883-8.
10. NHLBI. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure n Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment
of high blood pressure n children and adolescents. Pediatrics. Aug 2004;114(2 Suppl 4th
Report):555-76.
11. Simsolo RB, Romo MM, Rabinovich L, et al. Family history of essential hypertension versus
obesity as risk factors for hypertension n adolescents. Am J Hypertens. Mar 1999;12(3):260-3.
12. Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence
of hypertension in school-aged children. Pediatrics. Mar 2004;113(3 Pt 1):475-82.
13. University of Michigan Health System. Essential hypertension. Ann Arbor (MI): University of
Michigan Health System; 2009 Feb.
474
VII.17. HIPERTENSIUNEA PULMONAR

C. IORDACHE
Hipertensiunea pulmonar se defineste ca presiunea medie n artera pulmonar peste 25mmHg

sau peste 30 mmHg n timpul efortului. Organizatia Mondiala a Sntii a publicat un sistem al
diverselor etiologii ale hipertensiunii pulmonare. Sindromul Eisenmenger se refera la defecte
structurale cardiace cu unt care duc la hipertensiune pulmonar i inversiunea untului. untul initial
stnga-drepata este convertit n unt dreapta-stanga datorita presiunilor crescute n artera pulmonar i
asociaza boala vasculara pulmonar.
Subtipurile de malformaii cardiace care pot cauza boala pulmonar vasculara sunt urmatoarele:
Presiune venoas pulmonar crescuta - stenoza mitrala, cor triatriatum, reintoarcere venoas
pulmonar obstruata;
Flux arterial pulmonar crescut - DSA, fistula arterio-venoas sistemica, anomalie totala de
intoarcere venoas pulmonar;
Flux i presiune arterial crescuta-DSV larg, persistenta larga de canal arterial, trunchi arterial
comun, ventricul unic cu flux pulmonar sanguin neobstruat.
Fluxul pulmonar crescut si/sau presiunea arterial pulmonar crescute pot determina
remodelarea microvascularizatiei pulmonare cu obstructie secundara a fluxului pulmonar. Acest lucru
poarta denumirea de boala pulmonar vasculara obstructiva.
Instalarea hipertensiunii pulmonare este insa un proces de durata, cu creterea rezistentei
vasculare pulmonare, i presupune urmatoarele etape:
Disfuncie endoteliala, cu vasocontrictie initiala, reversibila, cu alterarea echilibrului
vasoconstrictie-vasodilatatie, factori inhibitori ai cresterii sau/si ai proliferarii;
Alterari morfologice ale arteriolelor, datorata proliferarii endoteliale, proliferare i
remodelare de tip vascular (tip plexifrom);
Hipertrofia mediei arteriolare i tromboza n situ (ireversibil).
n general, cateterismul cardiac ofera toate informatiile necesare pentru a defini severitatea
hipertensiunii pulmonare. Evaluarea n timpul cateterismului cardiac poate determina gradul
hipertensiunii prin masurarea directa a presiunilor intracardiace i a presiunilor arteriale pulmonare.
Mai mult, se poate evalua daca hipertensiunea este reversibila sau partial reversibila la oxid nitric i
oxigen 100%, pentru a determina daca pacienii sunt eligibili pentru tartament chirurgical. Pacienii cu
sindrom Eisenmenger adevarat sunt considerati inoperabili. Hipertensiunea lor pulmonar este fixa, i
boala pulmonar vasculara obstructiva este considerate ireversibila. Inchiderea defectului i eliminarea
suntului dreapta-stanga (cunoscut ca pop-off fiziologic a presiunilor drepte) determina insuficienta
Clasificarea i stadializarea hipertensiunii pulmonare
Clasificarea Veneia 2003 a Hipertensiunii Pulmonare
Hipertensiune arterial pulmonar
Hipertensiune venoas pulmonar
Hipertensiunea arterial hipoxemica
Hipertensiune pulmonar asociata tromboembolismului cronic
Hipertensiunea arterial pulmonar de diverse cauze
1. Hipertensiunea arterial pulmonar
Idiopatica
475
Familiala
Asociata cu:
- Boli de colagen
- unturi sistemico-pulmonare congenitale
- Hipertensiunea portala
- Infecia cu HIV
- Medicamente i toxice (aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina, ulei de rapita toxic)
- Altele: distiroidii, boli de stocaj ale colagenului(glicogenoza tip 1a -boala Von Gierke),
boala Gaucher, telangiectazia hemoragica ereditara (Osler-Rendu-Weber),
hemoglobinopatii (-talasemia, siclemia ), boli mieloproliferative, splenectomia
chirurgicala.
Asociata cu afectare venoas sau capilara semnificativa:
- Boala veno-ocluziva pulmonar;
- Hemangiomatoza capilara pulmonar
2. Hipertensiunea venoas pulmonar
Boli cardiace artriale sau ventriculare stngi
Valvulopatii stngi
3. Hipertensiunea arterial pulmonar asociata cu hipoxemie
Bronhopneumopatia cronica obstructiva
Pneumopatii intesrtitiale
Sindromul de apnee n somn
Hipoventilaia alveolara
Expunerea cronica la altitudini inalte
Boli respiratorii neonatale
Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiunea pulmonar asociata trombozei si/sau bolii embolice cronice
Obstructia trombo-embolica proximala a arterelor pulmonare
Obstructia trombo-embolica distala a arterelor pulmonare
Embolia pulmonar( tumora, paraziti, corp strain)
5. Cauze diverse
Sarcoidoza
Histiocitoza X
Limfangiomatoza
Compresia extrinseca a vaselor pulmonare (adenopatie, tumora, fibroza mediastinala).
Clasificarea functionala OMS a hipertensiunii
Clasa I fara limitarea activitatii fizice obisnuite;activitatea fizica obisnuita nu produce
simptome (dispnee, fatigabilitate, dureri precordiale, presincopa)
Clasa II limitarea moderata a activitatii fizice. Nu exista alt discomfort. Activitatea fizica
normala produce simptome (dispnee, fatigabilitate, dureri precordiale, presincopa)
Clasa III limitare marcata a activitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita produce simptome
(dispnee, fatigabilitate, dureri precordiale, presincopa)
Clasa IV limitarea marcata a activitatii fizice i eventual semne de insuficienta ventricular
dreapta. n repaus, sunt prezente dispneea si/sau fatigabilitatea. Simptomele sunt accentuate de orice
activitate fizica.
Pacienii cu HTAP pot fi asimptomatici pentru perioade lungi de timp. Rezistenta vasculara
pulmonar crescuta previne incarcarea circulatiei pulmonare i simptomele de insuficienta cardiaca,
ceea ce ntrzie diagnosticul.
476
In prima sptmn de viata cand rezistenta vasculara pulmonar ncepe sa scada spre nivelele
adulilor, un nou nscut cu DSA larg, DSV sau persistenta de canal arterial poate avea simptome de
insuficienta cardiaca datorita untului mare stnga-dreapta. Acest lucru se poate manifesta doar prin
cretere ponderala modesta.
Nou nascutii cu aceleasi malformaii care mentin rezistenta vasculara pulmonar crescuta au un
sunt stnga-dreapta mai mic i un flux pulmonar diminuat. n consecinta, aparitia sindromul
Eisenmenger poate nu fi detectata la copiii cu rezistenta vasculara pulmonar crescuta i defecte
structurale largi, deoarece nu se aude un suflu sistolic sau un murmur diastolic i nu apar simptomele
de insuficienta cardiaca.
Pacienii pot avea o perioada cu cretere ponderala insuficienta, reflectand insuficienta cardiaca
congestiva, care se amelioreaza pe masura ce presiunea pulmonar creste i scade incarcarea
circulatorie. Indicii ale acestor diagnostice pot fi doar dispneea la efort i intolerana la efort. Aceste
simptome se pot accentua odata cu varsta, mai ales n adolescenta , i poate progresa spre letargie i
episoade de sincopa.
Eritrocitoza secundara cianozei cronice este o adaptare la nivelurile circulatorii sczute ale
oxihemoglobinei, i este prezenta la cei mai multi pacieni. Policitemia excesiva determina creterea
hematocritului peste 65% i poate determina sindromul de hipervascozitate. Hipervascozitatea poate
determina evenimente tromboembolice, complicatii cerebro-vasculare,epistaxis, dureri toracice datorita
infarctului pulmonar i hemoptizii. Cele mai multe dintre aceste simptome sunt nespecifice .
Examen fizic
Semnele i simptomele difera n funcie de severitatea bolii. La debut, nou nascutii cu
comunicare sistemico-pulmonar larga are supraincarcare circulatorie pulmonar cu semne de cord
pulmonar. Initial cianoza lipseste i nou nascutii prezinta semne i simptome de insuficienta cardiaca.
De asemenea, se pot intalni:
Tahipnee, batai ale aripioarelor nazale i tahicardie.
precordium hiperactiv, suflu sistolic, regurgitare diastolic (tributare bolii cardiace de baza)
i hepato-splenomegalie.
ntrzierea timpului de colorare capilara este semn de debit cardiac sczut.
Odat cu creterea rezistentei vasculare pulmonare, n circulatia pulmonar ajunge mai puin
snge cu creterea progresiva a presiunii arteriale pulmonare. Dispar semnele de insuficienta cardiaca.
VD se hipertrofiaza, cu asimentrie toracic, cu varful VD care se mareste i P2 palpabil (sunetul de
inchidere al valvelor pulmonare care se palpeaza datorita fortei).
Odat cu creterea rezistentei pulmonare, apare scderea relativa a suntului stnga-dreapta,
initial cu perioade inversare a untului sau unt bidirectional, urmate apoi de cianoza, aparitia degetelor
hipocratice i policitemie.
Un punct n evoluia sindromului Eisenmenger este o imbunatatire aparenta a starii clinice, n
ciuda faptului ca terapia pentru insuficienta cardiaca congestiva nu se schimba. Reprezint o stare
fiziologica normalizata cauzata de agravarea progresiva a bolii pulmonare vasculare obstructive, cu
rezolutia supraincarcarii circulatorii pulmonare i a insuficientei cardiace.
Cauze
Cauzele potentiale de aparitie a bolii pulmonare vasculare obstructive i a sindromului
Eisenmenger sunt reprezentate de:
unturi cu volume i presiuni crescute
- DSV larg
- Ventricul unic sau defecte nebalansate cu comunicari intraventriculare (ex. VD cu dubla
iesire, trunchi arterial comun)
- Persistenta de canal arterial
- Comunicari aorto-pulmonare(fereastra aorto-pulmonar)
477
Comunicri cu volume crescute i presiuni sczute

- DSA
- Anomalii partiale sau totale de conectare venoas fara obstructie
- Canal atrio-ventricular partial sau incomplet/DSA
Presiuni venoase pulmonare crescute
- Cor triatriatum sau stenoza mitrala supravalvulara
- Conectare venoas pulmonar anormala obstruata
- Stenoza venoas pulmonar
- Stenoza mitrala
Examinari paraclinice
Hemoleucograma - policitemie, n special n carente de fier(microcitoza, hipocromie);
hemoglobina i hematocritul cresc ca raspuns la agravarea cianozei
Cresc acidul uric i nivelurile bilirubinei datorita policitemiei.
Saturatie n oxigen este sczuta.
Presiunea arterial a oxigenului este sczuta datorita untului dreapta-stanga i presiunea
partiala a CO2 este sczuta secundar tahipneei de repaus.
Studii imagistice
Radiografia toracic
- In stadiile incipiente, apare tipic fluxul pulmonar crescut cu marirea VD sau marire
biventricular, marirea AD sau marire biatriala, incarcare pulmonar vasculara i marirea
arterei pulmonare principale.
- Boala pulmonar progresiva arata o silueta cardiaca normala cu dilatarea arterei pulmonare
principale i a ramurilor sale fara semne de incarcare pulmonar circulatorie.
- La pacienii cu boala pulmonar avansata, radiografia toracic arata un cord normal,
scderea circulatiei pulmonare periferice i distale, infarct pulmonar si/sau persistenta de
canal arterial.
Radiografiile toracice arata marirea arterei pulmonare drepte i a arterei pulmonare principale.
Ecocardiografia
- Ecocardiografia bidimensionala arata trasaturile particulare ale defectelor cardiace
structurale.
- Ecocardiografia Doppler arata directia fluxului intracardiac.
- Ecocardiografia Doppler pulsata cuantifica untul intracardiac, presiunile din VD, i
estimarea presiunilor medii sistolice i diastolice din artera pulmonar dupa ecuatia
modificata a lui Bernoulli.
Electrocardiograma n 12 derivatii arata semne de defect cardiac subiacent i semne de
hipertrofie ventricular dreapta, incluzand unde R inalte n V1, unde S adanci n V6 si/sau anomalii ale
segmentului ST i undelor T, unda P pulmonar, i aritmii atriale i ventriculare.
Cataterizarea cardiaca permite:
- Examinarea structurii intracardiace i excluderea cauzelor potential reversibile de
hipertensiune pulmonar.
- Evaluarea funciei ventriculare sistolice i diastolice.
- Evaluarea untului.
- Determinarea presiunii i fluxului arterial pulmonar.
- Calcularea rezistentei vasculare pulmonare.
- Determinarea reversibilitatii hipertensiunii vasculare pulmonare: daca presiunile arteriale
pulmonare nu scad dupa administrarea de O2 100% sau dupa inhalarea de oxid nitric,
hipertensiunea pulmonar este ireversibila, i pacientul nu poate deveni candidat pentru
intervenia chirurgicala.
478
Cateterizarea cardiaca este una dintre metodele de diagnostice necesare initierii tratamentului
vasodilatator.
Angiografia pulmonar arata modificarile structurale n patul vascular pulmonar.
Modificarile ireversibile (stadiul III din clasificare lui Heat i Edwards) se pot vizualiza i includ
arborizatie normala, tortuozitate, ingustare arteriolara sau arteriole pulmonare taiate.
Examen histologic
n 1958, Heath i Edwards au propus o clasificare graduala histologica a bolii pulmonare
vasculare care corespunde cu durata i severitatea leziunilor cauzate de presiunile i volumele
pulmonare crescute. Aceasta clasificare a fost facuta dupa biopsii din portiuni izolate de plaman, desi
se poate biopsia i diferite portiuni pulmonare. n acest moment, biopsia pulmonar este rareori
necesara. Combinarea angiografiei pulmonare cu masurarea n hemodinamicii pulmonare este
suficienta pentru terapie.
Clasificare
Stadiul I - hipertrofia mediei(reversibila)
Stadiul II - hiperplazia celulara a intimei n artere musculare anormale(reversibila)
Stadiul III - ocluzia lumenului datorita hiperplaziei intimei tesutului fibroelastic (partial
reversibil)
Stadiul IV - dilatatie arteriolara i subtierea mediei (ireversibil)
Stadiul V - leziuni plexiforme, cu formare angiomatoida (terminal i ireversibila)
Stadiul VI - arterita fibrinoida sau necrozanta (terminal i ireversibil)
Diagnosticul diferential
- acidoza metabolica
- defect septal aorto-pulmonar
- defect septal atrio-ventricular complet
- cardiomiopatie obstructiva
- boala valvulara mitrala congenitala
- VD cu dubla iesire i transpozitie
- stenoza mitrala dobandita
- stenoza mitrala congenitala
- stenoza mitrala supravalvulara
- conectari anormale venoase pulmonare partiale i totale
- persistenta de canal arterial
- hipertensiune pulmonar idiopatica
- hipertensiune pulmonar neonatal persistenta
- infarct pulmonar
- insuficienta respiratorie
- tetralogie Fallot cu agenezie de valva pulmonar
- conectare venoas pulmonar anormala totala
- transpozitie de vase mari
- atrezie de tricuspida
- trunchi arterial comun
- DSV
Tratament
1. Tratament medical
Aceasta difera n funcie de vrsta pacientului, gradul cianozei i gradul policitemiei. Pacienii
asimptomatici necesita evaluare periodica. Toti pacienii cu sunt dreapta-stanga pot avea urmatoarele
complicatii: sincope, embolii paradoxale, AVC si/sau abcese cerebrale; policitemie, hemoptizii, infarct
pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva, endocardita infectioasa.
479
Mare parte din tratamentul sindromul Eisenmenger a fost studiata pentru hipertensiunea
pulmonar idiopatica. Datorita similitudinilor celor doua entitati, terapia utilizata n hipertensiunea
pulmonar idiopatica este foarte atractiva pentru a fi folosita n tratamentul sindromului Eisenmenger.
Aceasta include:
Administrarea de O2: desi acest lucru nu a aratat vreun beneficiu n scderea mortalitatii,
este folosit de rutina la pacienii cu hipertensiune pulmonar. Se foloseste nocturn i n calatoriile cu
avionul.
Terapia vasodilaltatoare: studiile pe pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatica a aratat
un dezechilibru ntre vasoconstrictori (endotelina, tromboxan) i vasodilatatori (prostacicline, oxid
nitric) n vascularizatia pulmonar, i terapia curenta este tintita pentru corectarea acestui dezechilibru.
Unele studii au aratat imbunatatirea hipertensiunii pulmonare cauzate de malformaii cardiace
congenitale.
Blocanii de canale de calciu au fost studiati cei mai mult la pacienii cu hipertensiune
pulmonar. Totusi, trebuie restrictionata folosirea lor la pacienii cu hipertensiune pulmonar
responsiva la vasodilatatie n timpul cataterizarii cardiace. Nu a fost aratat un alt beneficiu.
Prostaciclinele
- Cel mai vechi preparat, epoprostenolul necesita perfuzie venoas continua prin cateter
central datorita timpului scurt de aciune (5 minute). Pacienii trebuie sa aiba o pompa
portabila i trebuie sa mentina medicamentul la o temperature sczuta n timpul perfuziei.
Tratamentul este extreme de costisitor (100 000 $ annual). Amelioreaza presiunea
pulmonar, oxigenarea, calitatea vietii pacientului.
- Treprostinilull este un analog de prostaciclina care se administreaz continuu subcutanat,
fara date insa despre folosirea la copii.
- Iloprostul este o prostaciclina inhalatorie care se administreaz intermitent 6-9 ori pe zi
via nebulizator i este aprobat pentru adulii cu hipertensiune pulmonar idiopatica. Date
preliminare arata o posibila eficacitate la copii cu hipertensiune pulmonar de cauza
cardiaca. Totusi, poate cauza bronhospasm, cu utilizare limitata.
Antagonistii de receptori ai endotelinei
- Endotelina este un vasoconstrictor potent, antagonistul receptorului pntru endotelina -
Bosentanul este aprobat pentru pacienii cu hipertensiune pulmonar idiopatica. Au fost
aratate beneficii i la pacienii cu sindrom Eisenmenger.
- Ambrisentanul a fost aprobat recent pentru pacienii cu hipertensiune pulmonar
idiopatica. Este un antagonist specific al receptorului tip 1A pentru endotelina. Datele
despre folosirea n sindromul Eisenmenger sunt limitate.
Oxidul nitric - se foloseste la pacienii cu hipertensiune pulmonar severa prin dispozitive
ambulatorii.
Inhibitorii de fosfodiesteraza: Sildenafilul a fost aprobat recent pentru taramentul
hipertensiunii pulmonare idiopatice. Actioneaza prin inhibitia fosfodiesterazei 5, crescand guanozil
monofofatul ciclic(GMPc) i determina relaxare vasculara. Actioneaza sinergic cu oxidul nitric. Se
foloseste la pacienii cu sindrom Eisenmenger cu scderea presiunii arteriale pulmonare. Experienta
pediatrica n acest sens creste.
2. Tratament chirurgical
Nu exista metode chirurgicale de corectarea a defectelor cardiace congenitale odata ce
sindromul Eisenmenger a trecut ntr-un stadiu ireversibil. Pentru pacienii cu presiuni pulmonare
sistemice sau suprasistemice i insuficienta ventricular dreapta iminenta, crearea unui DSA poate fi
paliativa. De exemplu, un pacient cu rezistenta vasculara pulmonar crescuta secundara obstructiei
venoase pulmonare, poate beneficia de un DSA creat chirurgical pentru a scadea incarcarea
480
Transplantul cord-plamani i transplantul pulmonar uni sau bilateral cu sau fara rezolvarea
anomaliei congenital cardio-vasculare sunt procedure viabile i sunt unicele optiuni chirurgicale pentru
cei cu sindrom Eisenmenger.
Indicaii
Doar transplant pulmonar - n hipertensiunea pulmonar i sindromul Eisenmenger cu
anomalii cardiace corectabile chirurgical i funcie ventricular dreapta mentinuta.
Transplant cord-plamani la pacienii cu ventricul unic sau malformaii cardiace complexe
i cei cu insuficienta ventricular dreapta severa.
Rezultate: se pot obtine rezultate foarte bune, cu reintoarcerea la funcia pulmonar normala.
Totusi, cateva probleme donor-specifice pot complica transplantarea. Putini donori sunt acceptati
pentru donarea plamanilor sau cord-plamani fata de donarea cordului singura. Mai mult, folosirea
donatorilor cu dimensiuni ale organelor prea mari este limitata. O diferenta de greutate peste 20% este
o contraindicatie pentru donare. Supravietuirile la 5 i 10 ani postransplant sunt sczute atunci cand se
compara transplantul cord-plamani fata de cel al cordului.
Complicatii
Sincopa
Moartea subita
Insuficienta cardiaca congestiva
Aritmii
Complicatii chirurgicale
Abcese cerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Infarct [ulmonar
Hemoptizii
Hiperuricemie
Endocardita infectioasa.
Pronostic
Hipertensiunea pulmonar este este o boala fatala. Totusi, unii pacieni ajung pana n decada
a asea de via.
Speranta de viata a pacienilor cu sidnrom Eisenmenger este de 20-50 de ani, daca boala este
diagnosticata i tratata la timp.
Debutul brusc al hemoragiei pulmonare este de obicei punctul n care apare progresia rapida
a bolii.
Mortalitatea la pacientele insarcinate i sindrom Eisenmenger este de 50%. Deci este
necesara o contraceptie eficienta. Cea mai buna este sterilizarea chirurgicala. Contraceptia orala sau
dispozitivele implantabile promoveaza infarctul pulmonar prin activarea cascadei coagularii.
Medicatia vasodilatatoare
Analogii de prostaglandina
Prostaglandinele naturale i analogii de prostaglandina dilata vasele sanguine cum ar fi areterele
pulmonare. Studiile au aratat o reducere a mortalitatii i o imbunatatire a simptomelor functionlae la copii.
Epoprostenolul ( Flolan)
Este un analog de prostaglandina I cu importante proprietati vasodilatatoare, cu aciune
imediata, i timp de injumatatire de aproxiamtiv 5 minute. Mai mult, inhiba i agregarea plachetara i
inhiba proliferarea muchilui neted. Perfuzia cronica trebuie facuta prin cateter venos central.
Dozajul la aduli
Perfuzia continua prin catater venos central de face printr-o pompa cu baterie externa. Se
ncepe cu o doza de 2-4 ng/kg/min. Acest lucru se face intr-o unitate de terapie intensiva cu un cateter
481
inserat n cordul drept. Ulterior, se titreaza doza, insa se ajunge la o doza maxima de 40 ng/kg/min la
un an de la nceputul terapiei la unii pacieni. Totusi, n acest moment nu se cunoaste doza maxima. La
copii, doele nu au fost stabilite.
Coadministrarea cu anticoagulante sau agenti antiplachetari creste riscul de sngerare datorita
efectelor asupra agregarii plachetare. Contraindicaiile sunt reprezentate de: hipersensibilitate, boala
membranelor hialine, unt predominant stnga-dreapta, sindrom de detresa respiratorie, insuficienta
cardiaca congestiva. Nu este cunoscut riscul fetal la oameni, dar a fost demonstrat la animale.
Trebuie administrat concomitent cu anticoagulante pentru a reduce riscul de tromboembolism.
Intreruperea brusca sau scderea dozajului determina reboundul hipertensiunii pulmonare.
Un studiu pediatric, a aratat ca Epoprostenolul creste supravietuirea, scade incadrarea n clasele
Organizatiei Mondiale a Sntii, creste tolerana la efort i imbunatateste creterea ponderala la copiii
cu hipertensiune pulmonar severa.
Iloprost (Ventavis)
Este un analog sintetic al prostaciclinei I care detrmina dilatatie la nivel arterial, atat sistemic
cat i pulmonar. Are indicatie pentru hipertensiune pulmonar la pacienii din clsa III i IV NYHA
pentru imbunatatirea simptomatologiei, a tolerantei la efort, i pentru a intarzia detreiorarea.
Dozajul la adult: initial 2,5mcg prin nebulizator, apoi doza de intretinere 5mcg/doza prin
nebulizator de 6-9 ori/zi, daca doza initiala este tolerata. Bu trebuie adiministrat la un interval mai mic
de 2 ore. Dozajul pediatric nu este cunoscut.
Poate potenta efectele hipotensive ale vasodilatatoareloe i antihipertensivelor. Creste riscul de
sngerare atunci cand este administrat concomitent cu anticoagulante.
Contraindicaii: hipersensibilitatea. Se cunoaste riscul teratogen la animale, dar care pana n
acest momenmt nu a fost demonstrat la om. Folosirea sa insa poate intrece riscul fetal.
n timpul iniierii tratamentului este necesara monitorizarea semnelor vitale pentru detectia
sincopei; se evita contactul cu ochii i pielea i ingestia orala. Inhiba funcia plachetara cu relevanta
clinica inca necunoscuta.
Antagonistii receptorilor de endotelina
Endotelina are un rol puternic vasoconstrictor la nivelul circulatieri pulmonare. Blocada
receptorilor endotelinei amelioreazan efectele acesteia i produce vasodilatatie la unii pacieni.
Bosentan (Tracleer)
Este un antagonist al receptorilor pentru endotelina cu indicaii n tratamentul pacienilor cu
hipertensiune pulmonar clasa III i IV a Organizatiei Mondiale a Sntii, pentru ameliorarea
tolerantei la efort i ntrzierea agravarii clinice. Inhiba constrictia vasculara i creterea presiunii
pulmonare prin legarea competitiva la receptorii pentru endotelina tip 1 ETA i ETB la nivel endotelial
i la nivel muscular neted. Aceasta determina scderea semnificativa aindexului cardiac cu scderea
importanta a presiunii arteriale pulmonare, a rezistentei vasculare pulmonare i a presiunii medii atriale
drepte.
Endotelina este cel mai puternic vasoconstrictoe endogen. Deci, folosirea antogonistilor pentru
receptorii ei este un tratament eficient cu studii realizate la aduli. Experienta pediatrica este limitata,
dar este n continua cretere. Datorita riscului teratogen mare, Boasentanul se prescrie printr-un
program special.
Dozaj aduli :
<40kg: 62,5mgX2/zi n doua prize, per os, maxim 125mg/zi
>40kg:62,5mgX2/zi n doua prize n primele 4 sptmni, apoi se creste la 125mg/zi
Dozaj pediatric:
G<20kg-31,25mg n 2 prize
G=20-40kg-62,5mg n 2 prize
G>40kg-125mg n 2 prize
482
Toxicitatea Bosentanului este crescuta cand este administrat concomitent cu inhibitori ai

izoenzimelor CYP 450 2C9 i CYP450 3A4 (de exemplu: ketocanzol, eritromicina, fluoxetin, sertralin,
amiodarona, ciclosporina A). Induce sinteza izoenzimelor mai sus mentionate, scazand concentratia
plasmatica a drogurilor metabolizate de aceste, incluzand aici i gliburidul i alte hipoglicemiante,
contraceptive hormonale, simvastatina i posibil alte statine. Hepatotoxicitatea Bosentanului creste
atunci cand este administrat concomitent cu gliburidul. Poate scadea nivelul plasmatic la Sildenafilului.
Contraindicaii: hipersensibilitatea; se evita adiministrarea concomitenta cu ciclosporina A i
gliburid. Este contraindicata n sarcina. Beneficiul nu intrece riscul.
Precauii: Bosentanul determina creterea de cel puin 3 ori a nivelelor transaminazelor n
aproximativ 11% din cazuri. Detrmina i creterea bilirubinei(trebuie masurat nivelul transaminazelor
inaintea nceperii tratamentului msi apoi lunar). Se administreaz cu atentie la pacienii cu afectare
hepatica anterioara, i nu se administreaz la pacienii cu hepatopatie moderata sau severa. Nu se
recomanda administrarea n timpul alaptarii. Se monitorizeazabcu atentie nivelurile hemoglobinei la o
luna i la 3 luni de la nceperea tratamentului, i apoi la 3 luni. Trebuie exclusa sarcina inaintea
nceperii tratamentului i trebuie folosita o metoda de contraceptie sigura. Pot apare migrenele i
rinofaringita.
Ambrisentan ( Letairis)
Este un antagonist ai receptorilor pentru endotelina cu indicatie n hipertensiunea pulmonar
clasa II i III din clasificarea Organizatiei Mondiale a Sntii. Creste tolerana la efort i scade
progresia simptomatologia clinica. Inhiba constrictia vasculara i creterea presiunii arteriale
pulmonareprin legarea competitiva la receptorii tip 1 ETA n endoteliu i muchiul neted vascular.
Acest lucru determina creterea indexului cardiac cu reducerea semnificativa a presiunii arteriale
pulmonare, a rezistentei vasculare pulmonare i a presiunii medii n AD. Datorita riscului teratogen i a
afectarii hepatice posibile, acest medicament se prescrie printr-un program special.
Dozaj aduli: 5mg/zi, se poate creste la 10mg/zi daca este tolerata doza de 5mg; nu se mesteca,
sparge sau se injumatateste tableta. Doza pediatrica nu este stabilita.
Inhibitorii izoenzimei CYP3A(ex.:ciclosporina, atazanavir, claritromicina, indinavir,
itraconazol, ketoconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina) i inhibitorii
izoenzimei CYP2C19 (omeprazolul) scad eliminarea i deci cresc nivelurile serice ale ambrisentanului.
Inductorii acelorasi izoenzime (rifampin) cresc metabolismul ambrisentanului i deci scad nivelurile
serice ale acestuia.
Este contraindicat n sarcina. Beneficiul nu depaseste riscul.
Efectele adverse includ: edeme periferice, congestie nazala, sinuzita, flush facial; atentie n
administrarea la cei cu suferinta hepatica moderata sau istoric de afectare hepatica moderata spre severa
afecatrea hepatica poate apare, deci trebuie monitorizate bilirubina, transaminazele, i trebuie exclusa
sarcina. Femeile trebuiesa foloseasca cel puin 2 metode de contraceptie sigure(cu exceptia folosirii
dispozitivelor intrauterine de cupru sau sterilizare chirurgicala). Ambrisentanul poate scade
hemopglobina i hematocritul; acestea trebuie urmarite lunar, dupa ce au fost masurate la nceputul
tratamentului.Fata de alte vasodilatatoare, Ambrisentanul determina o afectare hepatica mai redusa.
Sixtasentanul
Studiile de pana n prezent, au aratat o reducere a mortalitatii i a riscului de degradare critica a
starii clinice mai buna fata de Bosentan, n tratamentul hipertensiunii pulmonare. Insa nu exista studii
pediatrice.
Inhibitorii de fosfodiesteraza 5
Acesti agenti actioneaza sinergic impreuna cu oxidul nitric n promovarea relaxarii musculaturii
netede vasculare.
Sildenafil(Revatio, Viagra)
Este un inhibitor selectiv al fosfodiesterazei 5. Acest lucru creste GMP ciclic prin guanilciclaza
citosolica, care creste efectele vasodilatatoiare ale oxidului nitric. Oxidul nitric este un vasodilatator
483
potent natural, care este folosit clinic ca agent inhalant. Sildenafilul i alte droguri din aceasta categorie
pot fi administrate oral sau intravenos, i prin intermediul oxidului nitric produc o scdere n presiunile
din arterele pulmonare.
Dozaj la adult: 20mg/zi, per os. Doza pediatrica nu este stabilita; datele de pana acum arata o
doza initiala de 0,25mg/kg per os. Daca aceasta este bine tolerata, se poate creste pana la 0,5mg/kg.
Taldalafilul
Este un nou inhibitor de fosfodiesteraza 5, care poate fi administrat impreuna cu Ambrisentanul,
i este aprobat pentru tratamentul hipertensiunii pulmonare de aproximativ 1 an. Nu exista studii
pediatrice care sa sugereze administrarea sigura a Taldalafilului la copil
Noua medicatie vasodilatatoare creste speranta de viata i creste calitatea vietii la copii cu
hipertensiune pulmonar, atat idiopatica cat i asociata malformaiilor congenitale de cord. Acest lucru
a fost de mosntrat de un studiu, efectuat n Anglia, la care noua medicatie vasodilatatoare a fost
administrata copiilor care n timpul cateterizarii cardiace nu au raspuns la inhalarea de oxid nitric sau
oxigen 100%.
Un alt studiu pediatric, a aratat ca, Bosentanul este benefic la copii cu hipertensiune pulmonar
severa secundara malformaiilor cardiace, mai degraba decat la copii cu hipertensiune pulmonar
idiopatica. Totusi, acelai studiu, arata necesitatea gasirii unor criterii uniforme de aplicare a medicatiei
vasodilatatoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Jeff L, Brian M Cummings. Pulmonary Hypertension, Eisenmenger Syndrome.

2007,http://emedicine.medscape.com/article/898282-overview
2. Hipertensiunea pulmonar. Curs al Clinicii de Pneumologie, UMF Carol Davila, Bucuresti
3. Ghid de diagnostic i tratament al hipertensiunii pulmonare arteriale. European Heart Journal.2004;25,
2243-2278.
4. Andrea Bowden, Carolyn Elliss .Expert Reviews n Molecular Medicine. Vol. 6; Issue 6; 9 March 2004
5. Expert Reviews n Molecular Meddicine. Cambridge 2004
6. Liver Transplantation 2000
7. Nature Publishing Group 2006.Nature Reviews
8. Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie privind diagnosticul i tratamentul hipertensiunii
pulmonare arteriale. Ghid de diagnostic i tratament al hipertensiunii pulmonare arteriale. European Heart
Journal 2004; 25, 2243-2278
9. Vallerie V. McLaughlin and Michael D. McGoon. Pulmonary Arterial Hypertension.Circulation
2006;114;1417-1431
10. Gibbs J, Higgenbottam T. Recommendations on the management of pulmonary hypertension n clinical
practice. Heart (2001);86(1):i1-i13
11. BMJ
12. S G Haworth and A Hislop.Treatment and survival n children with pulmonary arterial hypertension: the
UK Pulmonary Hypertension Service for Children 20012006 Heart ; 2009;95;312-317; originally
published online 24 Oct 2008;
13. S Maiya, A A Hislop, Y Flynn and S G Haworth.Response to bosentan n children with pulmonary
hypertension; Heart 2006;92;664-670;
14. Astrid E Lammers, Alison A Hislop, Yvette Flynn and Sheila G Haworth.Epoprostenol treatment n
children with severe pulmonary hypertension; Heart 2007;93;739-743; Vallerie V. McLaughlin, Michael D.
McGoon. Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation 2006;
15. Christian F. Opitz1, Ralf Ewert, Wilhelm Kirch, and David Pittrow. Inhibition of endothelin receptors n the
treatment of pulmonary arterial hypertension: does selectivity matter?. European Heart Journal 2008,29,
19361948
484
16. C. Gregory Elliott, Eric W. Glissmeyer, Gregory T. Havlena, John Carlquist, Jason T. McKinney, Stuart
Rich, Michael D. McGoon, Mary Beth Scholand, Miryoung Kim, Robert L. Jensen, Jon W. Schmidt and
Kenneth Ward.Relationship of BMPR2 Mutations to Vasoreactivity n Pulmonary Arterial Hypertension.
Circulation 2006; 113;2509-2515
17. Nazzareno Gali, Horst Olschewski, Ronald J. Oudiz, Fernando Torres, Adaani Frost, Hossein A. Ghofrani,
David B. Badesch, Michael D. McGoon, Vallerie V. McLaughlin, Ellen B. Roecker, Michael J. Gerber,
Christopher Dufton, Brian L. Wiens, Lewis J. Rubin.Ambrisentan for the Treatment of Pulmonary Arterial
Hypertension: Results of the Ambrisentan n Pulmonary Arterial Hypertension, Randomized Double-Blind,
Placebo-Controlled, Multicenter, Efficacy (ARIES) Study 1 and 2. Circulation 2008, 117;3010-3019
18. Yvonne Dempsie, Margaret R MacLean.Role of the Serotonin Transporter n Pulmonary Arterial
Hypertension.2009.www.Medscape Pediatrics.com
19. NEW YORK (Reuters Health). Sitaxsentan Provides Safe Alternative to Bosentan for Pulmonary Arterial
Hypertension. 2008
20. Tadalafil Improves Exercise Capacity n Pulmonary Arterial Hypertension .October 30, 2008; CHEST
2008;1 (Philadelphia, Pennsylvania)
21. Doru Dumbrava . Hipertensiunea pulmonar la copil.-Pediatru.ro, 2009;6-18
485
VII.18. SINDROMUL MORII SUBITE I NEEXPLICATE

A SUGARULUI (SMSNS)
E. CRDEI, CARMEN OLTEAN
DEFINIIE. TERMINOLOGIE
Moartea subit este acea moarte care surprinde att individul dar i anturajul i rmne
neexplicat (obscur) prin mijloacele medicale disponibile constituind o tem permanent social,
medical i juridic producnd mereu controverse de definire ncadrare i chiar terminologie.
Societatea Internaional de Cardiologie definete moartea subit ca o moarte patologic
survenit la un subiect sntos ntr-un timp relativ scurt i cu reale dificulti de diagnostic clinic i de
laborator.
S-a impus introducerea unor elemente obligatorii pentru a susine definiia:
1. Elementul nonviolen este unanim admis i obligatoriu, Mina Minovici afirmnd c
moartea subit trebuie s fie nainte de toate natural.
2. Elementul timp dup acest element, decesele pot fi instantanee (timpul nu depete cteva
minute), subite (timpul nu depete o ora) i rapide (perioada preletal variabil 1-48 ore).
3. Elementul surpriz este dat de rapiditatea instalrii decesului i de starea aparent bun a
copilului n prealabil. Unii autori din acest motiv denumesc aceste decese neateptate.
S-a permis astfel ca n cadrul morii subite s fie incluse i boli uoare i uneori chiar boli
cronice cu evoluie favorabil la care decesul survine neateptat.
Elementul obscuritate este controversat deoarece nu se poate concepe o moarte fr o cauz.
Aceasta rmne obscur atta timp ct mijloacele de investigaie sau condiiile efecturii necropsiei
sunt limitate. Astfel, n SMSNS au fost ncadrate i alte tipuri de decese n special inndu-se cont doar
de elementul timp (fig.1).
Fig. 1. Categoriile de decese la sugar ncadrate n SMSNS

Confuziile au aprut deoarece n morile subite ale sugarilor au fost incluse i situaiile
sincopale de diverse cauze care prin mijloace de stimulare (inclusive medicamentoase) au fost salvai
folosindu-se termenul de sindromul morii subite evitate (Nearmiss, Near-Missed, Abordid
sudden infant death syndrome). Deasemeni strile de ru hipoxic de diferite cauze au fost i ele
asociate sindromului sub denumirea de ALTE (Aparentely life threatening event , MIGN-Malaise
grave inopine du nourisson), cuprinznd aceeai grup de vrst i aceeai etiopatogenie. Deosebirea
const n faptul c acestea apar n cursul zilei (82%) i rar pot duce la moarte subit. Actual sincopa
grava inopinat este considerat ca manifestarea unei boli ce trebuie rapid i corect precizat. Sudden
infant death syndrome (SIDS) sau Le syndrome de la mort subite inexplique du nourrison (MSIN) sunt
n prezent denumirile sub care este cunoscut sindromul n literatura anglosaxon sau francez.
Sindromul apare pe lista bolilor recunoscute mondial (Clasification of Disseases Adapted - ICDA).
4. Progresele medicale continue i multitudinea de termeni folosii a obligat comunitatea
medical internaional, n 2004 la San Diego, s adopte o definiie mai precis: o moarte subit i
neateptat sub vrsta de un an care survine n cursul somnului i rmne neexplicat de necropsia
complet, revizuirea anamnezei i a circumstanelor morii.
FRECVENA
486
Au existat i nc exist discordane de raportare a SMSNS de la ar la ar sau de la o zon

geografic la alta, diferenele rezultnd din posibilitile de investigare i efectuarea necropsiilor.
Astfel, n 1970, frecvena SMSNS era n Germania 2,6, Frana 1,73 , SUA 3, Norvegia 1,29,
Danemarca 0,92, Belgia 2,55. ntr-un studiu efectuat n judeul Iai n perioada 1986-1990,
SMSNS reprezenta aproximativ 3 din totalul deceselor la sugar. Organizaia Mondial a Sntii
apreciaz n anii 1990 c SMSNS se cifreaz la 2,5 nou-nscui vii. Msurile luate pe plan mondial
de scdere a mortalitii infantile, strns legate de progresele medicale au dus la o scdere marcat a
SMSNS, astfel c n 1990 Frana raporta o frecven de 1,73, iar n 2001 o frecven de 0,5, n
SUA procentul a sczut la 0,25-0,5.
EPIDEMIOLOGIE
Statisticile pe plan mondial arat c SMSNS survine ntre vrsta de o sptmn i un an, cu
frecvena maxim ntre 2-4 luni, cu o incidena medie de 2,5 luni, predomin la sexul masculin i
moartea survine predominant n timpul nopii, mai afectai fiind sugarii cu greutate sub 2500g.
ETIOPATOGENIE
Lista cauzelor care pot intervenii n tanatogenez este practic nelimitat confundndu-se astfel
cu lista bolilor cunoscute la copil, identice cu sincopa grav inopinat. Stabilirea unei etiologii (boli)
cauzatoare de moarte contravine definiiei SMSNS. Deasemeni, legtura dintre sindromul morii subite
i neexplicate a sugarului i sincopa grav inopinat nu a putut fi demonstrat pn n prezent dect n
cazuri izolate. S-a observat c ori ce nox extern chiar de minim intensitate ntr-un anumit context
poate deveni extrem de nociv, aprnd noiunea de factori favorizani, acetia uneori putnd fi
hotrtori.
Frecvena mare ntre 2-4 luni i producerea decesului noaptea n timpul somnului a dus la
formularea a peste 125 de teorii i mecanisme la care s-au adugat factori favorizani. Nici o cauz
singur nu a putut fi probate dect la un numr limitat de cazuri.
Cauzele i mecanismele principale implicate n SMSNS i sincopa grav inopinat la sugar sunt
redate n tabelul 1.
Cercetrile actuale au demonstrat o imaturitatea a sistemului nervos la majoritatea sugarilor de
vrst mic (2-4 luni). Astfel, GFAP (gliale fibrillary acidic protein) ce este un marker fidel al stadiului
de dezvoltare a celulelor gliale i astrocitelor precum i tirozinhidroxilaza ce arat o imaturitate a
neuronilor catecolaminergici (din mduva ventro-lateral i nucleul vagal din mduva oblongata i
nuclei bazali), au fost gsite sczute. Creterea 5 hidroxitriptaminei 1 i 2 reflect scderea maturrii
neuronale a receptorilor nociceptivi ce controleaz funcia cardio-respiratorie. S-a constatat de
asemenea imaturitatea baroreceptorilor ce rspund inadecvat la creterea concentraiei de CO2 n
snge. Disfuncia sistemului neurovegetativ (imaturitatea) produce hipertonie vagal ce se accentueaz
n timpul nopii (predominen vagal fiziologic). Numeroi stimul pot provoca bradicardie (fig.2).
Tabel 1. Cauzele i mecanismele principale implicate n SMSNS

(dup M. Dehan i R. Gilly)
Cauze izolate sau asociate Mecanisme posibile pentru fiecare cauz
1. Infecioase
Virusuri, Chlamydia Apnee central
Infecii bacteriene, Clostridium Bradicardie
Tusea convulsiv Colaps
Fenomene toxice
487
Cauze izolate sau asociate Mecanisme posibile pentru fiecare cauz

2. Digestive
Reflux gastro-esofagian, achalazia Ci false
esofagian Apnee reflex
Invaginaia i volvusul intestinal Bradicardie vagal
intermitent
3. Cardiace
Miocardite virale, cardiopatii metabolice Asistolie, insuficienta cardiaca, colaps
Malformaii, tulburri de ritm, Bloc atrio-ventricular
hiperreflexie vagal Fibrilaie ventricular, bradicardie, sincopa
4. Neurologice
Meningite, encefalite, crize epileptice Apnee central
Hematom subdural, tulburri de deglutiie Apnee obstructiv
Hipoventilaie alveolar de origine central Convulsii
congenital sau dobndit Ci false
5. Accidente, traumatisme
Asfixie accidental, infanticid Apnee
Intoxicaii medicamentoase, CO Anoxie
Sdr. Munchaussen pentru acoperire Traumatism cranian
Asfixie
6. Metabolice
Hipoglicemie, hipocalcemie Convulsii, apnee
Anomalii enzimatice Miocardite, tulburri de ritm
Blocaj energetic intracelular
7. Respiratorii
Rinofaringite, broniolite Apnee central
Malformaii i obstrucii ale cilor naso- Ci false
faringo-laringiene Apnee obstructiv
8. Diverse
Hipertermie major Apnee, convulsii
Deshidratare Colaps, tulburri de ritm cardiac
Intoleran la proteinele laptelui de vac oc anafilactic
Fig. 2. Stimuli banali pot mri hipervagotonia fiziologica n somn la sugarul cu imaturitate
a sistemului nervos central
488
Numeroi stimuli pot provoca bradicardie. Controlul inadecvat al emotivitii inhibat la unii
sugari ine de imaturitatea nucleului amigdalian i aria cortical orbito-frontal. Aceste disfuncii ale
sistemului nervos se datoreaz imaturitii acestuia la unii sugari i mai puin afeciunilor congenitale
sau ctigate. Aceasta imaturitate a sistemului nervos explic i policlonismul somnului la vrste mici
la unii sugari cum ar fi: predominana somnului rapid (REM) i policlonal. Ritmul necteral ocup 50-
70% la nou-nscui i sugari (fa de adult unde noaptea somnul reprezint 100%). De remarcat c ntre
2-4 luni exist i hiatusul imunitar cnd sugarul este extrem de receptiv la infecii respiratorii.
Aceste date pot explica producerea apneei i exitusul cnd se asociaz cu ali factori
Rolul infeciilor majoritatea studiilor au artat o cretere a morilor subite n anotimpul rece.
Aceste constatri sunt strns legate de frecvena crescut a infeciilor, n special respiratorii. Se admite n
general c toate infeciile sugarului pot declana moartea subit. Infecia viral ocup primele locuri,
infeciile bacteriene fiind excepional incriminate n producerea SMSNS (stafilococ, streptococ de grup B).
Dintre virusuri pe primul plan se situeaza virusul sinciial respirator, urmat n ordine de: infuenzae,
parainfluenzae, adenovirusuri, rinovirusuri. S-a acceptat c toxina A i B produs de C.botulinum din
intestine este neurotoxic, realiznd paralizia musculaturii faringelui, diafragmului i a muchilor
intercostali, dar posibilitile de cultur postmortem sunt reduse. Fungii au fost i ei incriminai n
producerea SMSNS. La sugarii care dorm n decubitus ventral, procesul tanatogen ar putea fi precipitat de
inhalarea gazelor toxice produse de ciuperca Scapulariopsis brevicualis care se dezvolt n salteaua patului.
Refluxul gastro-esofagian ntruct RGE este fiziologic i prezent la toi sugarii de vrst
mic (2-4 luni) iar regurgitarea acid nocturn este un puternic stimul vagal, s-a afirmat iniial c acesta
constituie factorul determinant al SMSNS. Ulterior s-a constatat c sunt necesare i alte circumstane
favorizante care s acioneze sinergic pentru a produce decesul. Receptorii vagali sunt prezeni i n
laringe (RGE asiv) fiind cunoscut faptul c stimularea acestora prin coninut acid gastric sau prin
aspiraie de lichide duce la inhibarea centrilor respiratori prin intermediul nervilor laringieni superiori
cu stop cardio-respirator (reflexul de submersie Johnson) (fig.3)
Paralizia de fric s-a pornit de la observaia c stimuli externi care genereaz durere sau fric
produc apnee, bradicardie i deces n absena iptului. De asemenea, s-au observat modificri
histologice i biochimice a structurilor nervoase implicate n aceste fenomene la sugarii decedai subit.
S-a descris o form palid, unde stimuli extrinseci induc o hipertonie vagal care genereaz apnee,
bradicardie, asistolie i deces. n forma cianotic stimuli minori produc ischemie cerebral, creterea
brusc a presiunii intratoracice, ntrerupnd rentoarcerea sngelui n atriul drept sau untul dreapta-
stnga intrapulmonar, genernd apnee. Dei extrem de atrgtoare aceast teorie nu a putut fi probat la
toi sugarii decedai subit.
Sugar cu tulburri de control a automatismului respirator n somn
Hipertonie vagal (fiziologic n somn)
RGE
Bronhospasm (reflex + gastroesofagian)
Inhibiia centrilor respiratori (reflex submersie)
Exitus
Fig. 3. Mecanismul tanatogen dup Foucaud

489
Poziia ventral n somn faa care particip n proporie de 80% la schimburile termice este o
zon de contact important n decubitusul ventral iar suprafaa corporal n raport cu planul de culcare
este mai mare ventral. Aceste elemente concur la mpiedicarea degajrii de cldur din corp ducnd la
producerea unor hipertermii mortale. Poziia ventral n somn duce la obstrucia cilor respiratorii
superioare prin compresiunea nasului care are o mare complian la aceasta vrst iar micrognaia
produce ocluzia oro-faringian. Totui sunt necesari i ali factori pentru producerea apneei cum ar fi:
nfatul strns i acoperirea sugarului, uneori a feei n timpul somnului, lenjerie flanelat sau flauat
care este moale i se muleaz strns pe corp i temperatura ridicat din mediul ambiant. Aceste situaii
mpiedic sugarul s se dezveleasc spontan cu ajutorul minilor i mai cu seam concur la
mpiedicarea cldurii s degajeze corpul. De foarte multe ori se poate ca la aceti factori s se adauge i
o infecie de ci respiratorii superioare care se nsoete de obstrucie nazal i febr, unde poziia
ventral contribuie la ntreruperea fluxului aerian ctre plmni.
n continuare prezentm ali factori ce pot crete riscul de SMSNS.
Nivel socio-economic precar incidena este mult crescut la populaiile defavorizate.
Veniturile mici, locuinele insalubre, familiile cu muli copii, cu nivel de instruire sczut a mamelor,
adresabilitate medical sczut, sunt factori ce contribuie la apariia unui deces infantil neateptat. Mai
mult, n aceste medii, familia este dezorganizat, ntlnindu-se la mam numeroase vicii, ca alcoolism,
consum de droguri, prostituie, astfel nct sigurana sugarului este grav periclitat.
Vrsta mamei sub 20 de ani se admite c mamele sub aceast vrsta ofer copilului o
ngrijire ceva mai precar datorit lipsei de experiena i de interes, lipsei de receptivitate prin
neacceptarea sfaturilor i a refuzului de a acumula cunotine, precum i a capacitii reduse de a sesiza
unele simptome uoare de boal
Greutatea mic la natere la aceti sugari se const mari dificulti n aprarea
antiinfecioas, datorit imaturitii sistemului imun, fiind extrem de receptivi la infecii grave, n
special cu germeni oportuniti.
Fumatul n timpul sarcinii i n ncperea sugarului fumatul n timpul sarcinii ntrzie
dezvoltarea ftului. Efectele fumatului asupra ftului s-ar datora: creterii carboxihemoglobinei,
reducerii fluxului sanguin placentar i prezenei unor substane toxice gsite n sngele gravidei
fumtoare i n cel ombilical i chiar n urina nou-nscutului. Se induce astfel o stare de hipoxie cronic
fetal. Influena fumatului pasiv asupra sugarului se exercit direct asupra aparatului respirator cu
perturbarea funciei ciliare i a membranei alveolare. Este cert observaia clinic c aceti sugari
prezint mbolnviri respiratorii frecvente i repetate, manifestate adesea prin wheezing recidivant.
Sincopa grav n antecedente are importan prin faptul c acel copil a prezentat o afeciune
care nu a fost diagnosticat i n consecin a condus la decesul subit.
Ali factori de risc citai n literatur sunt: prezena unui alt deces infantil n familie, existena
unor tare metabolice n familie, anomalii discrete (reactivitate sczuta la stimuli din mediul extern,
activitate fizic mai redus, diminuarea tonusului muscular, oboseal mai rapid la alimentaie, ipete i
plns anormale, instabilitate termic), anestezicele administrate gravidei la natere, durata travaliului
sub 6 ore sau peste 20 ore, adaptarea postnatal dificil, alimentaia artificial, internri repetate
postnatal, administrarea de droguri sugarului (tranchilizante, barbiturice, opiacee, anticonvulsivante,
antihistaminice n posologii neadecvate), mutaii genetice (deficitul dehidrogeneazei acil-CoA,mutaii
ale genelor implicate n metabolismul glucozei, mutaii ale genelor canalelor de scurgere a ionilor din
miocard responsabile de sindromul QT prelungit, mutaii ale factorului V de coagulare),
polimorfismele genelor (deleia parial a genei C4, alelelor HLA, genelor sintezei IL10 i al
gamainterferonului, defectele proteinelor ocului termic, mutaiile ADNm), disfuncii endocrine (nivel
490
seric crescut al testosteronului la ambele sexe, nivel seric nalt al triiodotironinei i al hormonului
tireotrop hipofizar).
S-au conturat 3 concepii care s explice tanatopatogeneza SIDS:
I. Teza morii centrale (Althoff) Agent extern (virus, bacterie, nox alimentar) tulburri
respiratorii sau digestive EDEM CEREBRAL MOARTE CENTRAL (n prezena unor factori
favorizani specifici vrstei hidrolabilitate, necesar crescut de O2, anemie etc.)
II. Teza Seatle a morii periferice Infecie respiratorie + modificri pH i ale concentraiei
Ca + instabilitate vegetativ laringospasm (accentueaz o hipoxie preexistent a cii respiratorii
2+
ngustate i procese din timpul somnului) MOARTE

III. Teza plurifactorial (Reece 1978) Numr factori (de dezvoltare, de mediu + patologici)
ntr-un set complex de circumstane (factori favorizani) i pe un teren cu anomalii subtile
(funcionale, nervoase, cardiace, respiratorii sau metabolice) declaneaz lan de procese patogenice
DECES
Aceast teorie multifactorial este unanim acceptat (fig.4).
Placa turnant a tanatogenezei este apneea (fig.5). Apneea central se datoreaz unei disfuncii a
centrului respirator cu un control inadecvat al respiraiei care poate fi congenital, dobndit sau prin
hipoxie de durat, acest fapt fiind probat prin majoritatea leziunilor gsite la necropsia acestor copii:
- Hipertrofie ventricular dreapt
- Hipertrofia i hiperplazia tunicii medii a arterelor pulmonare
- Hiperplazia eritroid a mduvei osoase
- Persistena hemoglobinei fetale
- Retenia prelungit a grsimilor brune n jurul suprarenalelor
- Hiperplazia suprarenalelor
- Glioza trunchiului cerebral
- Creterea nivelului hipoxantinei n umoarea apoas
491
Fig. 4. Schema proceselor tanatogenice multifactoriale n SMSNS
Fig. 5. Placa turnant a tanatogenezei n SMSNS
492
Apneea obstructiv se datoreaz obstruciei cilor respiratorii. Cauzele posibile in de unele

particulariti legate de displazii locale, obezitate, poziie ventral, prematuritate.
Apneea mixt hipoventilaia accentueaz hipoxia i diminu excitabilitatea centrului
respirator n timpul somnului REM, ajungndu-se la un cerc vicios.
Trebuie s acceptm c SMSNS reprezint o colecie heterogen de condiii i defecte mai mult
dect o singur boal cu o singur cauz al crei mecanism este apneea.
DIAGNOSTIC POZITIV
SMSNS este un diagnostic de excludere, de aceea o anamnez amnunit ce descrie detaliile
evenimentului i examinarea atent a locului sunt necesare pentru a nu trece cu vederea posibile cauze
medicale.
Ancheta unui deces subit trebuie fcut minuios dup o fi standard pentru a nu neglija
amnunte din mediu sau simptome minore pe care anturajul nu consider c ar putea avea vreo
semnificaie. Este necesar stabilirea strii de sntate premergtoare decesului ct i stabilirea exact a
condiiilor decesului. Anamneza trebuie s parcurg urmtoarele etape:
1. Date asupra aparintorilor, a condiiilor socio-economice a familiei, a frailor, surorilor, a
educaiei familiei i a interesului pentru copii, a bolilor existente
2. Antecedentele personale ale sugarului (evoluia sarcinii, a naterii, a adaptrii postnatale, a
alimentaiei, a vaccinrilor i profilaxiei rahitismului i a dezvoltrii staturo-ponderale i neuro-psihice)
3. Antecedentele patologice ale sugarului
4. Condiiile decesului
Prezentarea clasic este urmtoarea :
1. Sugar gsit mort de obicei n poziia n care a fost pus n pat
2. Ct timp copilul a fost treaz nu a ridicat nici o problem
3. Prinii pot susine c sugarul nu a fost el nsui nainte de a adormi
4. Pot preciza infecii respiratorii sau gastrointestinale n sptmna precedent decesului
SMSNS este un diagnostic medical postmortem specific, rolul principal revenindu-i medicului
anatomopatolog. Acest diagnostic se bazeaz pe imposibilitatea identificrii unei cauze probabile de
moarte n cursul oricrei proceduri de investigaie inclusiv autopsia. National Institute Development a
permis publicarea unui Atlas histopatologic a leziunilor ce este folosit de anatomopatologi ca ghid de
diagnostic histopatologic a morilor subite. Sunt astfel delimitate 3 tipuri de deces cu istoric preletal
scurt:
SMSNS adevrat care corespunde deceselor neexplicate
cazuri NON- SMSNS reprezint decesele explicate
SMSNS posibil cu leziuni bordeline ntre leziunile subtile tip SIDS i leziunile mortale
corespunztoare NON- SMSNS
Sunt recomandate obligatorii pentru examenul anatomohistologic prelevarea de cupe din
urmtoarele esuturi i organe: suprarenal, creier, os temporal, diafragm, cord, intestine, rinichi, ficat,
plmni, ganglion limfatic mezenteric, splin, timus, seciuni prin orice esut evident anormal, o
articulaie condro-costal, organele gtului, laringele, jonciunea gastro-esofagian, pancreas.
Interpretarea leziunilor SMSNS trebuie s se fac astfel:
1. Leziuni suficiente pentru a cauza decesul:
- pneumonia
- miocarditele
- amigdalita faringian (celulita sever)
- inflamaia acut a leptomeningelui
- hemoragie a suprarenalei ce indic un posibil sepsis i sindromul Waterhouse-Friderichsen
2. leziuni insuficiente pentru a cauza decesul (bordeline)
- inflamaia tractului respirator
493
- hemoragia pulmonar
- involuia timusului care evideniaz stres cronic
- siclemia
- prezena de fier n cantiti modeste n macrofagele pulmonare
- aspiraie asociat cu macrofage i PMN
- o aparent hiperplazie celular insular a pancreasului
- colestaze
- inflamaie moderat cu limfocite a pancreasului, ficatului i colonului
- hematopoieza extramedular
- glomerulonefrite aparente
- incluzii cu virusul citomegalic
- enterite fr istoric de diaree, deshidratare
- mici focare hemoragice n creier
3. fr leziuni
- aspiraia, de orice grad
- edem pulmonar
- sindrom Wilson-Mikity efect, ori zone alternante de atelectazie i emfizem (la sugarii cu
displazie bronhopulmonar)
- macrofage alveolare fr a fi asociate cu alte leziuni
Infeciile respiratorii constituie principala cauz a morilor subite nsa ele determin leziuni
subtile bordeline greu de interpretat drept cauz de moarte. La aceast vrst sunt prezente tare micro
i macro structurale pulmonare (particulariti de dezvoltare a aparatului respirator la copil) care l
situeaz ntr-o stare de relativ insuficien respiratorie la care se adaug i o reglare deficitar a
respiraiei de ctre sistemul nervos central care se accentueaz n somn.
EXAMENE COMPLEMENTARE DE LABORATOR

Examenele virusologice i microbiologice vor ncerca izolarea unor virusuri sau germeni
incriminai n etiologia infeciilor pulmonare sau cu alte localizri. Examenele biochimice se vor
adresa coninutului umorilor n Ca, K i Mg (ce constituie elementul major din numeroase enzime) fr
ca acestea s fie totdeauna concludente.
Examenul toxicologic din produsele recoltate de la cadavru dar i din anumite obiecte presupuse
c au putut vehicula un toxic se va efectua de la caz la caz i ntotdeauna cnd istoricul i anamneza
ridic suspiciuni.
Prima cauz de SMSNS este considerat afectarea SNC prin: lipsa dezvoltrii, insulta
ischemic, modificri degenerative i/sau alterri sinaptice (50% din cazuri prezint astroglioza ca
marker al hipoxiei). Prin tehnici imunohistochimice se poate demonstra:
- markerul celulelor gliale GFAP (glial fibrillary acidic protein) este intens pozitiv n astrocitele
din trunchiul cerebral
- substana P prezint imunoreactivitate crescut n maduv i punte, scderea pozitivitii
tirozin-hidroxilazei n neuronii catecolaminergici din mduva ventrolateral i nucleul vagal din
mduva oblongata i nucleii bazali
- imunoreactivitatea pentru receptorii 5HT1A i 5HT2A (5 hidroxitriptamina 1A i 2A) este
crescut n materia gri periductal la copiii decedai cu SIDS. Aceast cretere poate reflecta scderea
maturrii neuronale sau o dezvoltare anormal a receptorilor nociceptivi ce controleaz funcia cardio-
respiratorie i perioada trezirii din somn n SMSNS
- plasticitatea sinaptic poate fi studiat prin imunomarcarea GAP43 (growth-associated
phosphorotein).
Frecvena bolilor metabolice este foarte mic, sub 5% motiv pentru care foarte puine
laboratoare utilizeaz screeninguri n acest sens.
494
PROGNOSTIC. PROFILAXIE. TRATAMENT

Este obligatoriu ca orice criz care a alarmat anturajul s fie etichetat drept sincop i s fie
trimis ctre un serviciu de specialitate, internarea n aceste condiii devenind obligatorie mai ales la
copii cu risc:
Sugar sub 3 luni
Foti prematuri
Sugar cu suferin la natere
Cei cu accidente similar anterioare
Sugarii la care n anamnez se deceleaz un deces neateptat la o sor sau un frate
Dac SMSNS este un diagnostic anatomo-patologic, cauza sincopei grave inopinate este un
diagnostic pur medical, neelucidarea ei putnd duce la moarte subit.
Supravegherea continu prin monitorizare Holter este obligatorie, ea putnd surprinde:
O instabilitate cardio-respiratorie
n formele severe se poate menine o stare neurologic imperfect peste 12 ore, cu
posibilitatea de a surveni o stare convulsiv ntrziat electroclinic
Creterea transaminazelor i prezena acidozei metabolice (n absena altor cauze), permit
estimarea anoxiei recente
Monitorizarea electronic a respiraiei i activitii cardiace continue n somn prezint din start
un mare dezavantaj i anume alegerea sugarilor cu risc de moarte subit. Aceast metoda este astzi
abandonat deoarece dezavantajele (alegerea arbitrar a copiilor, costul ridicat al aparaturii, instruirea
familiei) depesc cu mult beneficiile iar folosirea ei nu a dus la scderea semnificativ a SIDS.
A doua metod adoptat de Ministerul sntii din Frana prin Grupul francez de studii al mori
subite a sugarului i Asociaia prinilor a fost lansarea, n 1994, unei campanii de informare adresat
marelui public privind factorii de risc i msurile ce trebuie luate pentru a preveni moartea subit la
sugar:
1. Instruciuni simple nscrise n caietele de sntate ale sugarului
2. Articole adresate marelui public
3. Sfaturi, dezbateri radiodifuzate sau prin emisiunile TV
4. Instruirea medicilor, a personalului sanitar i a asistenei sociale
5. Instruirea mamelor i a familiei privind metodele de ngrijire corect a sugarilor i a
recunoaterii semnelor minore de boal.
S-a scontat iniial pentru reducerea de 30% a morii subite la sugar dar rezultatele au fost peste
ateptri.
Aadar, schematizat, recomandrile fcute mamelor ar fi:
1. Respectarea ritmului de viaa al sugarului (alimentaie natural, program de mese, somn,
expunere la aer, climat familiar linitit, evitarea aducerii sugarului n locuri aglomerate, interzicerea
ncredinrii supravegherii sugarului la persoane necalificate).
2. Interzicerea poziiei ventrale n timpul somnului.
3. Interzicerea ca sugarul s doarm mpreun cu prinii; s se permit micrile libere ale
sugarului n timpul somnului interzicndu-se lenjeria strmt sau nfat i legate apoi membrele
inferioare i superioare.
4. Sunt periculoase temperaturile peste 20 grade C n mediul ambiant sau lsarea leagnului
lng sursa de cldur.
5. Instruitrea mamei pentru a recunoate primele semne de boal pentru a se adresa medicului.
Am adaptat un scor orientativ de risc pentru SMSNS util medicului pediatru practician (tabel 2)
495
Tabel 2 Scor de risc pentru SMSNS

1. Caracteristici ale sugarului 24 puncte
- dezvoltare lent staturo-ponderal 5p
- anomalii discrete 2p
- diminuarea tonusului muscular 2p
- instabilitate termic 4p
- anomalii ale respiraiei n timpul alimentaiei 4p
- ipete i plns anormal 3p
- transpiraii abundente n somn 4p
2. Antecedentele copilului 22 puncte
- anestezice administrate gravidei la natere 1p
- durata travaliului <6ore sau >20 ore 3p
- scor APGAR mic 5p
- dismaturitate 5p
- adaptare postnatal dificil 3p
- alimentaie artificial 1p
- internri repetate postnatale 4p
3. Circumstane favorizante 14 puncte
- sezonul rece 3p
- fumatul pasiv 3p
- sincopa grav n antecedente 4p
- poziie ventral n somn 4p
4. Factori proprii ai sugarului 13 puncte
- primul nscut biat 1p
- vrsta 2-4 luni 2p
- greutate mic la natere 5p
- gemelaritate 3p
- multiparitate 2p
6. Factori ce influeneaz SIDS 9 puncte
- nivel sczut socio-economic 5p
- grad sczut de instruire a mamei 3p
- concepte religioase exagerate 1p
i mediul de proveniena
7. Factori familiali 18 puncte
- dac a mai fost un deces subit 5p
- tare metabolice cu transmitere genetic cert 5p
- vrsta mamei <20 ani sau >40 ani 3p
- mama alcoolic, drogat, singur, prostituat 4p
Scorul de risc poate fi interpretat astfel:

Punctaj ntre 10-30 =>risc minim
Punctaj ntre 30-60 =>risc mediu
Punctaj ntre 60-100 =>risc major
Totui dac sugarul ntrunete 4-5 factori de risc notabili cu 5 puncte (total 20-25 puncte)
trebuie atent evaluat i individualizat, considerndu-se c riscul de SMSNS este mediu spre major.
SMSNS rmne n actualitate deoarece reprezint o condiie produs de toate bolile cunoscute
ale sugarului, inclusiv genetice i metabolice, evocarea acesteia trebuind s rmn excepional n
condiiile unei necropsii i unor investigaii paraclinice de actualitate. Elementul non-violena trebuie
496
obligatoriu exclus, inclusiv intoxicaiile diverse. Nefirescul unei mori la o vrst fraged produce
angoas sau chiar psihoze prinilor care nu pot nelege cauza decesului, suspiciuni din partea
vecinilor, rudelor sau chiar societii, susinute de culpa din partea prinilor i astfel este necesar
intervenia justiiei i medicinii legale n foarte multe mori subite pentru a ndeprta suspiciunea de
violen. Medicul se vede n imposibilitatea de a da o lmurire clar asupra cauzei decesului.
BIBLIOGRAFIE
1. Byard RW, Marshall D, An audit of the use of definitions of sudden infant death syndrome (SIDS), Journal
of Forensic and legal medicine, 2007, 14, 475-479
2. Crdei E, Sindromul morii subite i neexplicate a sugarului, Chiinu, Ed. Tehnica-Info, 2003
3. Dehan M, Gilly R, Mort subite du nourrisson, Progres en pediatrie, Paris, Ed. Doin, 1989
4. Emery MJ, Krous HF, Nadeau-Manning JM et al, Serum testosterone and estradiol n sudden infant death, J
Pediatr, 2005, 147, 586-591
5. Foucaud P, Boutignon H, Navarro J, Malaises graves de nourrisson dans au reflux gastro-oesophagial
(editorial), Presse Med, 1984, 13, 2239-2243
6. Hastam RH, Smoking and sleep position are only pieces of the purate resulting n the SIDS, Pediatr. Res,
2000, 48, 715
7. Hurgoiu V, concepii actuale n sindromul morii subite a sugarului, Revista Romn de pediatrie, vol. LVI,
nr.4, 2007,330-333
8. Hurgoiu V, Sindromul morii subite a sugarului, Revista Romn de pediatrie, vol. XLV, 1996, 43-47
9. Hurgoiu V, Consecinele fumatului n sarcin, Obstetrica i ginecologia, 2005, 53, 1-2
10. .Krous HF, Haas EA, Masoumi H et al, A comparison of pulmonary intra-alveolar hemorrhage n cases
sudden infant death due to SIDS n a safe sleep environment or to suffocation, Forensic Science
Internaional, 2007, 172, 56-62
11. Klonoff-Cohen HS, IP Srinivasan and S. Edelstein, Prenatal and intrapartum events and sudden infant death
syndrome, Paediatr. Perinat Epidemiol, Jan 2002, 16, 82-92
12. Ozawa Y and S. Takashima, Developmental neurotransmitter pathology n the brainstem of sudden infant
death syndrome: a review and sleep position, Forensic Sci Int, Sep 2002, 130 Suppi, S21-9
13. Paris CA Paris, R. Remler and JR Doling, Risk factors for sudden infant death syndrome: changes
associated with sleep possition recommendations, J. Pediatr., Dec 2001, 139, 771-777
14. Ponsonby AL, T Dwyer and J Cochrane, Population trends n sudden infant death syndrome, Semin
Perinatol, Aug 2002, 26, 296-305
15. Popescu V, Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, Bucureti, Ed. Medical Amaltea,1999
16. Sawaguchi T, P.Franco, I.Kato, S.Shffnizu, H. Kadhim, J. Groswasser, M. Sottiaux, H.Togari, M.
Kobayashi, S. Takashima, H.Nishida, A. Sawaguchi and A. Kahn, From epidemiology to physiology and
patholog: apnea and arousal deficient theories n sudden infant death syndrome (SIDS) with particular
reference to hypoxic brainstem gliosis, Forensic Sci Int, Sep 2002, 130 Suppi, i 04-8
17. Sawaguchi T, P.Franco, I.Kato, S.Shffnizu, H. Kadhim, J. Groswasser, M. Sottiaux, H.Togari, M.
Kobayashi, S. Takashima, H.Nishida, A. Sawaguchi and A. Kahn, Association between sleep apnea and
reactive astrocytes n brainstems of victims of SIDS and n control infants, Forensic Sci Int, Sep 2002, 130
Suppi, S53
18. Tester DJ, Dura M, Carturan E et al, A mechanism for sudden infant death syndrome (SIDS) stress-
induced leak via ryanodine receptros. Heart Rhythm, 2007, 4, 733-739
497
VII.19. SINCOPA
C. IORDACHE
Definiie
Sincopa, termen derivat din cuvintele grecesti syn, care inseamna cu i koptein-a taia, a
intrerupe, este un simptom definit ca o pierdere tranzitorie i limitata a cunostiintei, care cauzeaza de
obicei o cadere. Instalarea sincopei este relativ rapida, iar recuperarea ulterioara este spontana,
completa i de obicei prompta. Mecanismul subiacent este o hipoperfuzie globala tranzitorie cerebrala.
In unele forme de sincopa poate aparea o perioada premonitorie, n care simptome variate cum
ar fi durere usoara de cap, greata, transpiratii, astenie i tulburari vizuale anunta aparitia unui eveniment
sincopal iminent. Totusi, mai des, pierderea cunostiintei se produce fara nici un avertisment. Revenirea
dupa sincopa este de obicei insotita de restaurarea imediata a comportamentului adecvat i a orientarii.
Amnezia retrograda, desi s-a crezut initial a fi rara, pare a fi destul de frecventa, n special la indivizii
n varsta. Uneori perioada de revenire poate fi marcata de oboseala.
O estimare obiectiva a duratei sincopei este greu de obinut. Totusi, episoadele sincopale tipice
sunt scurte. Pierderea completa a cunostiintei n sincopa vasovagala nu este de obicei mai lunga de 20
secunde. Totusi, uneori durata sincopei poate fi mai lunga, pana la cateva minute.In aceste cazuri,
diagnosticul diferential ntre sincopa i alte cauze de pierdere a cunostiintei poate fi dificil.
Presincopa se refera la acea stare n care pacientul simte iminenta sincopei. Simptomele
asociate cu pre-sincopa pot fi relativ nespecifice, de exemplu ameteala, i tind sa se suprapuna cu cele
asociate cu faza premonitorie a sincopei adevarare, descrise anterior.
Dou situaii speciale apar n copilrie:
Atacurile reflexe sincopale (numite i convulsii reflexe anoxice sau opriri ale respiraiei cu
paliditate) provocate de un stimul scurt neplcut, sunt cauzate de inhibiia cardiac mediat vagal.
Pierderile tranzitorii ale contienei cu apnee hipoxic (numit oprirea cianotic a respiraiei)
sunt caracterizate prin oprirea expiraiei n timpul plnsului, conducnd la cianoz i de obicei
pierderea temporar a contienei.
Fiziopatologie
In ceea ce priveste fiziopatologia sincopei, este important faptul ca factorii specifici care duc la
sincopa variaza de la un pacient la altul, dar cateva principii generale sunt demne de a fi notate.
La indivizii tineri i sanatosi cu un flux sangvin cerebral ntre 50-60ml/100 g tesut cerebral/min,
care reprezint aproximativ 12-15% din debitul cardiac de repaus, cantitatea minima de oxigen
necesara pentru a mentine starea de constienta este de aproximativ 3-3.5 ml oxigen/100g tesut
cerebral/min i este uor de obinut. La indivizii mai n vrsta sau la cei tarati, cantitatea de oxigen
necesara este mai mare.
Presiunea perfuziei cerebrale este dependenta de presiunea arterial sistemica. Astfel, orice
factor care scade debitul cardiac sau rezistenta totala periferica diminua presiunea arterial i presiunea
de perfuzie cerebrala.
n privinta debitului cardiac, cel mai important determinant fiziologic este intoarcerea venoas.
Astfel, staza venoas n portiunile declive ale organismului sau volumul sangvin diminuat pot
predispune la sincopa.
Debitul cardiac poate fi, de asemenea, influentat de bradiaritmii, tahiaritmii sau boli valvulare.
In ceea ce priveste rezistenta vasculara periferica, vasodilatatia extinsa i excesiva poate juca un rol
critic n scderea presiunii arteriale, constituind o cauza importanta a pierderii constientei n
sindroamele sincopale reflexe.
498
Vasodilatatia se produce, de asemenea, n timpul stress-ului termic. Capacitatea diminuata de a

creste rezistenta vasculara n pozitia ortostatica este cauza hipotensiunii ortostatice i a sincopei la
pacienii cu medicatie vasoactiva sau neuropatii autonome.
Hipoperfuzia cerebrala mai poate rezulta dintr-o rezistenta vasculara cerebrala anormal de
crescuta, datorata probabil presiunii sczute a dioxidului de carbon.
O oprire brusca a fluxului sangvin cerebral de 6-8 sec este suficienta pentru a cauza sincopa.
Integritatea unui numar de mecanisme de control este cruciala pentru a mentine aportul cerebral
adecvat de nutrienti:
capacitatea auto-reglatoare cerebro-vasculara permite fluxului sangvin cerebral sa se mentina
intr-o gama relativ larga a presiunii de perfuzie
control metabolic i chimic local, care permite aparitia vasodilatatiei cerebrale n prezenta
unui nivel sczut de oxigen sau crescut de dioxid de carbon
adaptari ale frecventei cardiace, contractilitatii miocardice i rezistentei vasculare sistemice
induse de baroreceptorii arteriali, care modifica dinamica circulatorie sistemica pentru a proteja fluxul
cerebral
reglarea volumului vascular, n care influentele renale i hormonale ajuta la mentinerea
volumului circulator central
Insuficienta tranzitorie a mecanismelor de protectie sau intervenia altor factori (droguri,
hemoragii) care reduc presiunea sistemica sub limita autoreglata pentru o perioada prelungita de timp,
pot induce un episod sincopal. Riscul este maxim la pacienii n vrsta sau tarati, deoarece inaintarea n
vrsta a fost asociata per se cu o diminuare a fluxului cerebral. La fel, hipertensiunea determina o
modificare a limitei autoreglate spre presiuni mai mari, iar diabetul modifica raspunsul
chemoreceptorilor patului cerebrovascular.
Clasificare
SINCOPA REFLEX (MEDIAT NERVOS)
Vasovagal:
- Declanat de stres emoional: fric, durere, manevre chirurgicale, fric la vederea de snge
- Declanat de ortostatism
Situaional:
- Tuse, strnut
- Stimulare gastrointestinal (nghiire, defecaie, durere visceral)
- Miciuni (sincopa post-micional)
- Post-efort
- Post-prandial
- Alte situaii (ex. rs, cntreii la instrumente de suflat, ridicarea de greuti)
Sincopa de sinus carotidian
Forme atipice (aparent fr factori declanatori i/sau simptomatologie atipic)
SINCOPA DATORAT HIPOTENSIUNII ORTOSTATICE

Disautonomie nervoas primar:
- Disautonomie nervoas izolat, atrofie nervoas sistemic, boal Parkinson cu disautonomie
nervoas, demena cu corpi Lewy
Disautonomie nervoas secundar:
- Diabet, amioloidoz, uremie, traumatisme ale coloanei vertebrale
Hipotensiune ortostatic indus medicamentos:
- Vasodilatatoare, alcool, diuretice, fenotiazine, antidepresive
Hipovolemie
- Post-hemoragie, diaree, vrsturi, etc.
499
SINCOPA CARDIACA (DE ETIOLOGIE CARDIOVASCULARA)

De etiologie aritmic:
Bradicardie:
- Boala de nod sinusal (inclusiv sindrom bradicardie-tahicardie)
- Tulburri de conducere atrio-ventriculare
- Malfuncie de pacemaker
Tahicardie:
- Supraventricular
- Ventricular (idiopatic, secundar unor boli cardiace structurale sau a unor canalopatii)
Sincopa cardiac
Aritmiile
Aritmiile reprezint cauza cardiac cea mai frecvent sincopei. Acestea produc instabilitate
hemodinamic, ducnd la scderea DC i a fluxului sangvin cerebral. Cu toate acestea sincopa are de
cele mai multe ori factori determinani multipli, incluznd FC, tipul aritmiei (supraventricular sau
ventricular), funcia ventricular stng, postura i compensarea vascular adecvat. n cele din urm
reflexele date de baroreceptori i hipotensiunea ortostatic indus de aritmie. n ciuda acestor factori
determinani n cazul existenei aritmiei, ca prim cauz, este necesar tratamentul specific al acesteia.
Boala de nod sinusal intrinsec, presupune afectarea nodului sinusal, datorit fie automatismului
anormal fie tulburrilor de conducere sino-atriale. n acest caz sincopa se datoreaz pauzelor lungi
sinusale cauzate de asistolie sau bloc sinoatrial i de absena unui ritm de nlocuire. Aceste pauze sunt
mai frecvent ntlnite atunci cand o aritmie atrial se oprete brusc (sindrom bradicardie-tahicardie).
Ca i regul, cele mai severe forme de bloc atrioventricular (AV) dobndit (Mobitz II, BAV de
grad nalt, BAV complet) sunt frecvent asociate cu sincop. n aceste cazuri, cordul este dependent de
un ritm de scpare ai centrilor cardiaci subsidiari. Sincopa apare datorit ntrzierii funcionrii acestor
centrii, avnd o frecven relativ joas (25-40 b.p.m). Bradicardia prelungete repolarizarea i
predispune la tahicardie ventricular polimorf (TV) n special torsada vrfurilor.
Sincopa sau presincopa survine la nceputul tahicardiei, nainte ca s aib loc compensarea
vascular. Starea de contien revine de obicei nainte de sfritul tahicardiei. Dac persist
instabilitatea hemodinamic datorit tahicardiei, persist pierderea de contien. Revenirea, n acest
caz nu este spontan i nu mai este ncadrat ca sincop, ci ca stop cardiac.
O serie de medicamente pot cauza bradi- i tahiaritmii. Multe medicamente antiaritmice pot
cauza bradicardie datorit efectului lor asupra nodului sinusal sau a conducerii AV. Sincopa datorat
torsadei vrfurilor nu este rar, n special la femei i este cauzat n special de droguri care alungesc
intervalul QT. Este frecvent n mod particular la pacienii cu sindrom QT lung, care primesc
medicamente ce prelungesc intervalul QT (antiaritmice, vasodilatatoare, psihotrope, antibiotice,
antihistaminice etc.). S-au studiat mult sindroamele congenitale de QT lung din date preluate din
registrele internaionale. Mult mai puine se cunosc despre sindroamele de QT lung induse
medicamentos datorit absenei bazelor de date.
Boala cardiac structural
Boala cardiac structural poate cauza sincop cnd cererea circulaiei este mai mare dect
debitul cardiac maxim al cordului.
Sincopa are o importan deosebit cnd este asociat bolilor ce presupun obstrucie la nivelul
ejeciei ventriculului stng. Cauza pierderii strii de contien este reprezentat de obstacolul mecanic
al sngelui. Cu toate acestea, n anumite cazuri, sincopa nu este rezultatul doar ca DC mic ci poate
rezulta i reflex sau din HO. De exemplu, n cazul stenozei aortice, sincopa poate surveni nu numai
datorit DC sczut ci i secundar vasodilataiei reflexe inadecvate i/sau din cauza aritmiilor cardiace.
Mai mult de att, aritmiile, n special fibrilaia atrial sunt cauze frecvente de sincop.
500
Prin urmare mecanismul sincopei poate fi unul multifactorial. Trebuie efectuat corectarea bolii
structurale, cnd aceasta este posibil.
Tablou clinic
Anamneza i examenul fizic sunt cele mai specifice i sensibile cai de a evalua o sincopa. Prin
aceste metode, diagnosticul este stabilit la 50-85% din pacieni.
Factorii precipitanti: oboseala, insomnia, hipoglicemia, mediul inconjurator calduros, consumul
de alcool, durerea, emotiile intense (cum ar fi frica) sau suprasolicitarea.
Sincopa poate sa apara i la schimbarea posturii, n timpul sau dupa efort, n timpul unor
activitati ca tusea, clinostatismul prelungit.
Indiferent de circumstantele n care apare sincopa (daca pacientul este n repaus sau desfasoara
diferite activitati) trebuie diferentiata sincopa cardiaca de cea noncardiaca.
Simptomele premergatoare sincopei:
- leinul (lipotimia), ametelile, durerile de cap apar la 70% din pacienii cu sincopa . Alte
simptome ca vertijul, slabiciunea, diaforeza, discomfortul epigastric, paresteziile, paloarea, pot aparea
n perioada presincopala;
- simptome ca greata sau diaforeza inaintea episodului sugereaza sincopa mai degraba decat
convulsii n lipsa unui martor, n timp ce aura sugereaza convulsii;
- pacienii cu sincopa nu isi amintesc pierderea tonusului postural;
- durata simptomelor care preced episodul sincopal este de aproximativ 2 minute n sincopa
vasovagala i doar 3 secunde n sincopa cardiaca.
Simptomele de alarma: dureri toracice, ameteli, dureri de spate, migrene severe, deficite
neurologice de focar, diplopie, palpitatii.
Examenul fizic
Un examen fizic complet este necesar la toti pacienii care prezinta sincopa.
Modificarile posturale ale TA i ale frecventei cardiace pot diferentia o hipotensiune ortostatica
de sincopa.Tahicardia poate fi un indicator al emboliei pulmonare, hipovolemiei, tahiarimiei sau
sindromului coronarian acut. Bradicardia se poate intalni n disfuncia de conducere cardiaca sau
sindromul coronarian acut.
Se vor evidentia eventuale sufluri sugestive pentru valvulopatii. Se cauta semne de IC, inclusiv
distensia venelor jugulare, hepatomegalia si/sau edemele. Se examineaza abdomenul pentru
evidentierea unei mase abdominale pulsatile .
Un examen neurologic detaliat este foarte important n vederea precizarii etiologiei. Pacienii cu
un episod sincopal au un status mental normal. Confuzia, durerile de cap, fatigabilitatea, tulburarile
comportamentale sau somnolenta nu sunt caracteristice sincopei. Se evalueaza nervii cranieni, ROT,
deficitele senzoriale. Deficitele neurologice severe pot fi corelate cu sincopa vasopresoare.
Pacientul trebuie examinat pentru evidentierea unor marci traumatice.
In evaluarea pacientului cu sincopa pot fi utile: hemoleucograma, glicemia, ureea, creatinina,
Na, K, CK, enzimele cardiace.
Imagistica
CT nativ
- CT cerebral nu este indicat la pacieni fara semne de focar neurologic dupa sincopa. Aceasta
investigaie are o valoare sczuta n sincopa. CT cerebral poate fi indicat la pacieni cu deficite
neurologice sau la pacieni cu sincopa secundara traumei.
CT torace/abdomen aceasta investigaie este indicata doar n disectia de aorta, anevrismul
de aorta rupt sau embolia pulmonar
RMN se solicita n cazuri speciale pentru a evalua vasele vertebrobazilare.
Raportul ventilaie-perfuzie la pacienii la care se suspecteaza embolia pulmonar.
501
Echocardiografia la pacieni cu afeciuni cardiace; funcia ventriculului stng i fractia de

ejectie sunt strans corelate cu decesul.
Monitorizarea Holter la populatia asimptomatica a aparut un numar echivalent de aritmii
prin monitorizare Holter ambulatorie ca i la cei cu sincopa
Testul de inclinare (tilt test) este util pentru confirmarea disfunciei autonome i se
efectueaza la pacieni cu sincopa de etiologie neprecizata.
EEG poate fi indicata de neurolog pentru un diagnostic diferential cu un episod convulsiv.
Testele de stres/studii electrofiziologice sunt mai specifice decat monitorizarea Holter i ar
trebui efectuate la toti pacienii cu aritmie suspectata a fi cauza sincopei.
Electrocardiograma standard
Electrocardiograma standard este de obicei normala la pacienii cu sincopa, dar poate prezenta o
aritmie asociata cu o probabilitate crescuta de sincopa sau o anomalie ce predispune la o aritmie ce
evolueaza cu sincopa. In plus, orice modificare a EKG standard este un factor independent care prezice
sincopa cardiaca sau mortalitatea crescuta, ceea ce sugereaza nevoia de evaluare a cauzelor de origine
cardiaca a sincopei la acesti pacieni. La fel de important este faptul ca o EKG normala traduce un risc
sczut de sincopa de cauza cardiaca, cu cateva exceptii posibile, de exemplu n cazul sincopei datorate
unei tahiaritmii atriale paroxistice.
Aritmiile asociate cu aparitia sincopei sunt urmatoarele:
bloc bifascicular, definit ca BRS sau BRD asociat cu hemicloc stng anterior sau hemibloc
stng posterior
bloc atrio-venticular Mobitz I grad 2
bradicardie sinusal (<50 batai/minut) sau bloc sinoatrial
sindroame de preexcitatie
alungirea intervalului QT
BRD cu supradenivelare ST n derivatiile V1-V3 (sindrom Brugada)
unde T negative n derivatiile precordiale, unde epsilon i potentiale tardive ventriculare, care
sugereaza displazia aritmogena de ventricul drept
unde Q care sugereaza infarctul miocardic
Tratament
intele principale ale tratamentului sincopei sunt prelungirea supravieuirii, limitarea
traumatismelor fizice i prevenirea recurenei sincopei. Importana i prioritatea acestor diferite inte
sunt dependente de cauza sincopei. De exemplu, la pacienii cu tahicardie ventricular ce cauzeaz
sincopa, riscul de mortalitate ridicat este predominant, n timp ce la pacienii cu sincop reflex sunt
predominante prevenirea recurenelor i/sau limitarea traumatismelor. Cunoaterea cauzei sincopei este
cheia n alegerea tratamentului adecvat. Odat ce cauza este cert, urmtorul pas este evaluarea
mecanismului inductor al sincopei.
Stimularea cardiac este benefic n sindromul de sinus carotidiani dei au fost realizate doar
dou studii mici, randomizate cu lot control, stimularea este cunoscut a fi tratamentul de elecie atunci
cnd bradicardia a fost documentat. Stimularea unicameral atrial nu este adecvat n sindromul de
sinus carotidian iar stimularea dublu-cameral este n general preferat celei unicamerale ventriculare.
La pacienii cu sincop secundar bolilor cardiace structurale, inclusiv malformaiile
congenitale sau bolile cardiopulmonare, scopul tratamentului este att prevenirea reapariiei sincopei
ct i tratamentul bolii de baz i diminuarea riscului de moarte subita.
Tratamentul sincopei asociat cu boal cardiacdepinde n funcie de diagnostic. Pacienii cu
sincop secundar stenozei aortice severe sau a mixomului atrial pot beneficia de tratament chirurgical.
La pacienii cu sincop datorat unui eveniment cardiovascular acut precum infarct miocardic,
embolie pulmonar sau tamponad cardiac, tratamentul se adreseaz bolii de baz. n cardiomiopatia
hipertrofic (cu sau fr obstruia tractului de ejecie al ventriculului stng) este justificat tratamentul
502
specific al aritmiei; se recomand implantarea unui ICD pentru prevenirea mortii subite. n sincopa
asociat ischemiei miocardice, tratamentul farmacologic i/sau revascularizarea sunt strategiile
adecvate n cele mai multe cazuri. Pe ce alt parte, cnd sincopa se datoreaz hipertensiunii pulmonare
primitive sau cardiomiopatiei restrictive, de multe ori este imposibil amelioarea adecvat a condiiei
de baz. Alte cauze mai puin frecvente de sincop includ obstrucia tractului de umplere al
ventricolului drept la pacientii cu stenoz mitral, obstrucia tractului de ejecie al ventriculului drept,
untul drept sau stng secundar stenozei pulmonare sau hipertensiunea pulmonar.
La pacienii cu sincopa datorata aritmiilor se va institui tratament antiaritmic adecvat, iar la cei
cu BAV simptomatic, stimularea cardiac reprezint tratamentul optim.
BIBLIOGRAFIE
1. Ghidul privind diagnosticul i managementul sincopei (versiunea 2009). European Heart Journal
2009;30:2731-2771
2. V. Gavrila, K. Kronbauer. Managementul pacientului cu sincopa n departamentul de urgenta. Actualitati n
anestezie, terapie intensiva i medicina de urgenta 2008:133-151
3. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with
short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004; 43(2):224-32.
4. Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of
hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol
2008;51(3):276-83.
5. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, et al. A risk score to predict arrhythmias n patients with unexplained
syncope. Acad Emerg Med 2003; 10(12):1312-7.
6. Jatin Dave, John Michael Gaziano, Hanumant Deshmukh, et al. Syncope eMedecine. Jan 29, 2007.
503
VIII.1. NOIUNI DE MORFOFIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV

E.CIRDEI, LAURA TRANDAFIR
Maturarea functiilor de digestie i absorbtie are loc precoce n timpul vietii intrauterine, astfel
incat, la natere, intestinul nou-nscutului poate absorbi nutrimentele necesare unei cresteri fizice i
dezvoltari armonioase.
Intestinul primitiv se dezvolta n a 4-a sptmn de viata intrauterina prin invaginarea partii
dorsale a sacului vitelin n embrion. Epiteliul i glandele anexe ale tubului digestiv au originea n
endoderm, iar lamina propria, muscular i seroasa n mesoderm.
Intestinul primitiv se poate imparti n trei parti, fiecare cu irigare sanguina separata:
- partea anterioara a intestinului primitiv este la originea cavitatii bucale, esofagului,
stomacului, duodenului pana la ampula lui Vater, ficatului, vezicii biliare i pancreasului, fiind
vascularizate de trunchiul celiac;
- partea mijlocie a intestinului primitiv din care se formeaza duodenul distal, jejunul, ileonul,
cecul, apendicele, colonul proximal pana la jumatatea colonului transvers, fiind vascularizat de artera
mezenterica superioara;
- partea posterioara a intestinului primitiv din care se formeaza colonul transvers, colonul stng
i sigmoidul, rectul i partea superioara a canalului anal, fiind irigata de artera mezenterica inferioara.
Esofagul, care se dezvolta din partea anterioara a intestinului primitiv, atinge lungimea sa
relativa la 7 sptmni. Lumenul care este initial obstruat de pliurile endodermului , are lumenul liber
inainte de sfritul lunii a 2-a. Plexurile mienterice au activitate anticolinesterazica la 10 sptmni, iar
celulele ganglionare sunt diferentiate la 13 sptmni. La natere, treimea supeioara a esofagului este
formata din muchiul striat, treimea medie din fibre mixte, iar treimea inferioara din muchi neted.
Stomacul este initial o dilatatie fusiforma a partii caudale a intestinului primitiv. La vrsta
gestationala de 7-8 sptmni coboara n pozitia subdiafragmatica i sufera o rotatie de 90 grade, cu
mica curbura la dreapta i marea curbura la stnga. La vrsta de 14 sptmni principalele sale repere
anatomice (curburi, corp, fundus, pylor) pot fi recunoscute echografic. La sfritul lunii a 2-a n antru
se produce diferentierea tubilor glandulari din epiteliu i se formeaza i structurile musculare. In
sptmn a 11-a apar celulele parietale care secreta HCl i factorul intrinsec, iar n sapatamanile 13-14
se dezvolta celulele principale care secreta pepsina i lipaza gastrica, precum i celulele pentru gastrina
(celulele G).
La sfritul primului trimestru epiteliul gastric este diferentiat n cripte i glande ale caror celule
produc pepsina, HCl, gastrina, factor intrinsec i renina. Activitatea enzimatica este maxima n fundus.
Ficatul i vezicula biliara se formeaza dintr-un mugure al extremitatii caudale a intestinului
anterior care se dezvolta rapid n diafragmul primitiv sau septul transvers unde se divide n doua parti:
- partea anterioara care va deveni ficat, n care endodermul prin multiplicarea celulelor va
dezvolta travee de hepatocite organizate ntr-un tesut spongios i n epiteliul partii intrahepatice a
canalelor biliare, iar mezenchimul splanhnic al septului transvers formeaza tesutul hematopetic i
celulele Kupffer. Volumul ficatului creste rapid, astfel incat la 9 sptmni ficatul reprezint 10% din
greutatea fatului.
- partea caudala a mugurelui primitiv devine vezicula biliara, iar piciorul sau formeaza canalul
cistic.
Pancreasul se formeaza prin fuziunea a doua burjoane din endodermul fetelor anterioara i
posterioara ale duodenului n sptmn a 7-a. Canalul Wirsung se formeaza din fuziunea canalelor
504
fiecarui burjon. Primele celule acinoase apar n sptmn a 12-a i devin mature n urmatoarele 2 luni.
In sptmnile 12-15 apar primele mici granule de zimogen, atingand talia obisnuita la 16-20 de
sptmni. Celulele endocrine , , formeaza insulele Langerhans n timpul lunii a doua de gestatie.
Din a 8-a sapatamana sunt puse n evidenta insulina, glucagonul, peptidul YY i somatostatinele, iar
peptidul intestinal gastric din sptmn a 14-a de gestatie.
Intestinul subtire se formeaza din partea mijlocie a intestinului primitiv. Ansele jejunale i ileale
pana la diverticolul Meckel se dezvolta primele din partea proximala a ansei primitive, iar ileonul
terminal, cecul i dreapta a colonului se formeaza mai tarziu din partea distala. Din sptmn a 10-a
intestinul se roteste la 270 grade i sufera o cretere rapida n cavitatea abdominal. Vilozitatile
intestinale apar n duoden n sptmn a 8-a, n jejun n sptmn a 14-a, iar n colon din sptmn
a 12-a pana n sptmn a 16-a.
Intestinul gros deriva din portiunea medie a intestinului primitiv (cecul, apendicele i din
colonul transvers) i din partea posterioara a acestuia (1/2 stnga a colonului transvers, colon stng,
sigmoid, rect i partea superioara a canalului anal, care este obstruata de membrana cloacala). In
saptamana a 8-a membrana cloacala se resoarbe i pune n continuitate lumenul intestinal cu cavitatea
amniotica.
Dezvoltarea functiilor digestive
Secretia salivara amilaza salivara apare din sptmn a 12-a de viata intrauterina i este
activa la natere.
Secretia gastrica este de 1 ml/kg/ora la natere i creste cu varsta, ajungand la 2-3 ml/kg/ora la
1-2 ani. Secretia acida este sczuta pana la vrsta de 3 luni ,iar secretia de pepsina este minima la sugar,
ajungand la valorile adultului la vrsta de 18 luni. La prematuri n primele sptmni digestia
proteinelor este deficitara.
Secretiile biliopancreatice
Tripsina, chemotripsina, carboxipeptidazele au un nivel de activitate suficient de crescut la
natere (1/10 din cea de la 1 an). Activitatea lipazei este sczuta la natere, maturizandu-se la vrsta de
1 an. Secretia de saruri biliare la prematur este deficitara ducand la un deficit de micelizare a
trigliceridelor, clinic manifestandu-se prin steatoree daca se foloseste un preparat de lapte cu
trigliceride cu lant lung. Activitatea amilazei pancreatice este nula la natere, devenind activa catre
vrsta de 3 luni i matura la 2 ani.
Functiile intestinale sunt reprezentate de funcia de digestie, de absorbtie, secretorie i de
bariera, precum i imunologica i endocrina.
Funcia enzimatica lactaza este prezenta de la natere i se mentine la un nivel crescut n toata
perioada de alimentaie lactata, zaharaza, izomaltaza i glucoamilaza au o activitate de tip adult de la
natere.
Funcia bacteriologica n primele 48 de ore de la natere se produce colonizarea intestinului
nou-nscutului care este steril. Flora bacteriana difera n funcie de tipul de alimentaie bifidobacterii
n alimentaia naturala i coliformi n alimentaia artificiala i joaca un rol important n maturarea
imunitii umorale.
Funcia imunologica celulele imune competente sunt produse din timpul vietii intrauterine, iar
IgA secretorii, aproape absente la natere, cresc n primele luni de viata.
Functiile colice reabsorbtia hidroelectrolitica i colonizarea intestinala permit transformarea
bilirubinei n stercobilina. La copil, maturatia completa a functiilor digestive se intalneste catre vrsta
de 3-4 ani.
Bibliografie:
1. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pdiatrique, Flammarion-Medecine-Science, Paris,
1990.
505
2. Behrman R. E., Kliegman R. M.. Arvin A. Nelson Textbook of Pediatrics. W. B.

Saunders Co., Philadelphia, 1996.
3. Ciofu E., Ciofu Carmen Esenialul n pediatrie. Ediia a 2-a, Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2002, 331-335, 365-374.
4. urcanu L., Simedrea I. Bolile digestive la copil, Editura Medical, Bucureti, 1988.
5. Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu si colab.
Pediatrie Patologie digestiva, nutritionala si neurologica la copil, Editura Fundatiei
Academice AXIS, Iasi, 2008
506
VIII.2. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI DIGESTIV

N. NISTOR, IRINA MIHAELA CIOMAGA
Explorarea funcional i morfologic a tubului digestiv este astzi posibil printr-o multitu-
dine de teste. Alegerea lor pentru fiecare pacient n parte trebuie ghidat nu numai de particularitile
clinice ale cazului, ci i de posibilele efecte secundare ale unor teste la vrsta respectiv, selectnd pe
acelea care nu comport risc pentru copil.
I. Examinri coprologice
1. Examenul microscopic al scaunului poate evidenia resturi alimentare sau produse
patologice.
Pe preparatele necolorate se pot observa fibrele musculare nedigerate sau parial digerate i
acizii grai.
Pe preparatele colorate se pot observa picturile de grsimi neutre (coloraie Sudan III),
amidonul (intra i extracelular) i resturi de celuloz (coloraie Lugol).
Produsele patologice evideniate n scaun sunt mucusul i leucocitele. Prin coloraia May-
Grunwald-Giemsa se poate preciza tipul de leucocite (polinucleare, limfocite, eozinofile, monocite), cu
rol orientativ pentru o infecie bacterian sau viral, la pacienii cu enterocolite acute.
2. Detreminarea pH-ului n scaun, arat n condiii fiziologice, valori de 6,2-7,4.
3. Examenul bacteriologic al materiilor fecale (coprocultura) este deosebit de util n
enterocolitele acute la copil. Pentru a obine un rezultat concludent, recoltarea n coprocultorul steril se
face din scaunul proaspt emis i nainte de orice tratament antiinfecios.
n situaia izolrii unui agent patogen, coprocultura este urmat de testarea sensibilitii acestuia
la antibiotice (antibiograma).
II. Teste pentru investigarea digestiei i absorbiei
1. Teste pentru investigarea digestiei i absorbiei hidrailor de carbon
a) Testul de ncrcare la glucoz are ca scop studiul absorbiei hidrailor de carbon.
Tehnica testului:
determinarea glicemiei a jeun;
administrarea de glucoz p.o. (1,5g/kg la copilul < 20kg i 1,75g/kg la cel cu G > 20kg);
urmrirea copilului din punct de vedere clinic i coprologic timp de 24 de ore;
determinarea glicemiei din 30 n 30 de minute timp de 2 ore dup ncrcare.
Testul este interpretat ca patologic, indicnd malabsorbia primar a hidrailor de carbon, dac
ncrcarea este urmat de manifestri clinice (colici, barborisme) i 1-3 scaune apoase, la cteva ore de
la ncrcare, iar curba glicemiilor este plat.
b) Testul de ncrcare la lactoz
Exploreaz global digestia lactozei (prezena lactazei la nivelul epiteliului intestinal) i
absorbia glucozei rezultate.
Tehnica este identic cu a testului de ncrcare cu glucoz, iar interpretarea se face dup
aceleai criterii, dar cu dou aspecte suplimentare:
- testul patologic poate avea o dubl semnificaie:
o deficit de lactaz (maldigestie);
o malabsorbie primar a glucozei rezultate din hidroliza lactozei.
Pentru a discerne ntre cele dou posibiliti, testele de ncrcare cu glucoz i lactoz trebuie
interpretate corelat (tabel I).
507
- curba glicemiei normal, dar apariia de colici i scaune apoase la scurt timp dup ncrcare. n
acest caz digestia lactozei i absorbia glucozei sunt normale, diareea apoas aparnd prin mecanism
motor i nu prin cel osmotic.
Tabel I. Interpretarea corelat a testelor de ncrcare cu hidrai de carbon

Teste de ncrcare cu: Interpretare
lactoz glucoz
normal normal digestie i absorbie normal a hidrailor de carbon
patologic normal deficit de lactaz (maldigestie)
patologic patologic malabsorbia glucozei +/- deficit de lactaz (maldigestie)
normal patologic neinterpretabil i trebuie repetat
c) Testul de ncrcare cu D-xyloz are ca obiectiv tot explorarea absorbiei hidrailor de carbon,
ca i testul de ncrcare cu glucoz.
Tehnic:
se administreaz p.o. 0,5 g/kg xiloz;
se determin concentraia seric a xylozei la 1 or, pn la 5 ore;
determinarea xylozuriei, pe un interval de 5 ore.
Testul este considerat patologic, indicnd malabsorbia hidrailor de carbon dac valoarea
maxim a xylozemiei 20 mg% iar a xylozuriei >20% din doza test.
d)Teste expiratorii pentru studiul digestiei i absorbiei hidrailor de carbon:
testul de ncrcare cu lactoz cu determinarea n aerul expirat a H 2;
testul de ncrcare cu lactoz 14C, cu determinarea 14CO2 n aerul expirat.
2. Teste pentru digestia i absorbia lipidelor:
bilanul steatoreei: n condiii de alimentaie cu aport lipidic cunoscut (2g/kg), se colecteaz
scaunele timp de 72 de ore, determinndu-se concentraia de lipide fecale.
3. Teste pentru digestia i absorbia proteinelor:
a) bilanul azotului total
Tehnic: determinarea coninutului n azot a materiilor fecale eliminate n interval de 72 de ore
i raportarea acestuia la cantitatea de proteine ingerat n intervalul respectiv.
Testul este patologic (malasimilaia proteinelor) la valori >2,5g azot fecal/100 g proteine
ingerate.
b) Alte teste mai rar utilizate n pediatrie:
teste de ncrcare cu aminoacizi;
teste de ncrcare cu substane marcate cu radiotrasori.
III. Examenele sucurilor digestive obinute prin sondaj (sucul gastric, duodenal, bil) sunt
puin utilizate n prezent la copil.
IV. Explorri imagistice:
1) Examenul radiologic include examenul baritat al tubului digestiv i irigografia.
2) Examenul ultrasonografic, care permite evaluarea peretelui tubului digestiv (grosime,
structur), a coninutului intestinal, a peristaltismului i a organelor abdominale din vecintate (organe
parenchimatoase, adenopatii).
3) Eco-endoscopia, cu posibilitatea ecografiei endo-cavitare, poate evalua direct leziunile mici
(tumorale) fr interpunerea altor structuri (aer, structuri osoase, esut adipos).
4) Tomografia computerizat, are valoare diagnostic n special n patologia digestiv
tumoral.
5) Scintigrafia (de ex. cu techneiu) permite evidenierea divericulului Meckel.
508
6) Explorarea RMN ca i cea angiografic au valoare limitat pentru patologia digestiv a

copilului.
V. Explorri endoscopice i bioptice
Este o metod de investigaie invaziv, dar precis dac este efectuat de un personal
specializat.
1. Endoscopia digestiv superioar (esogastro-duodenoscopia).
Se face cu endoscopul flexibil, fiind posibil chiar din perioada de nou-nscut, inclusiv la
prematuri.
Indicaiile ei vizeaz dou obiective principale:
- n scop diagnostic pentru vizualizarea direct a leziunilor eso-gastro-duodenale, fiind descrise
astfel modificrile morfologice i funcionale pentru recoltarea probelor bioptice;
- n scop terapeutic (endoscopie digestiv intervenional) pentru efectuarea unor manopere:
o sclerozarea varicelor esofagiene;
o extragerea corpilor strini nghii accidental de copii;
o dilatarea stenozelor esofagiene postcaustice etc.
Endoscopia permite i prelevarea de mucoas pentru examenul histopatologic, indispensabil
pentru diagnosticul unor afeciuni ale tubului digestiv:
- boli inflamatorii (esofagite, gastrita, duodenita, boli ulceroase, boala Crohn);
- boli care evolueaz cu modificri morfologice caracteristice ale mucoasei jejunale
(enteroapatia indus de gluten, limfangiectazia intestinal);
- metaplazii (esofagul Barrett);
- polipi i tumori (benigne sau maligne) ale tubului digestiv.
2. Endoscopia digestiv inferioar (recto-sigmoidoscopia i colonoscopia)
Aceast metod este utlizat pentru investigarea afeciunilor care pot interesa colonul,
sigmoidul sau rectul, existnd posibilitatea, dac este necesar, i a recoltrii de biopsii.
VI. Teste pentru evaluarea sindromului carenial.
Aceste teste au ca obiectiv eveidenierea consecinelor pe care maldigestia i malabsorbia le pot
avea asupra principalelor sectoare metabolice.
n acest scop se determin:
proteinemia total
proteinograma
glicemia a jeun
lipidemia total
colesteroloemia
calcemia, fosfatemia i fosfataza alcalin
sideremia
examenul hematologic periferic complet
radiografia de pumn
VII. Alte teste de explorare digestiv:
1) Explorarea esofagului mai beneficiaz de pH-metrie i manometrie utile n special pentru
diagnosticul refluxului gastro-esofagian.
2) Explorarea stomacului mai apeleaz la tehnici pentru evidenierea infeciei cu Helicobacter
pylori.
3) Testul transpiraiei, constituie nc principala metod de diagnostic a mucoviscidozei,
afeciune genetic aflat la originea unor diarei severe i a malnutriiei. Stimularea transpiraiei se face
farmacodinamic, folosind iontoforeza cu pilocarpin. Se determin cantitatea de Na i Cl din
transpiraie. Diagnosticul de fibroz chistic este confirmat dac Cl- este 70 mEq/l.
509
Bibliografie:
1.Ciofu E, Ciofu Carmen. Esentialul in pediatrie. Ed. Medicala AMALTEA, 2002.
2.Duncan A,Hill PG. A review of the quality of gastrointestinal investigations performed in UK
laboratories. Ann Clin Biochem 2007;44: 145-158.
3. Flynn DM, Booth LW. Investigations and management of gastrointestinal bleeding in children.
Current Pediatrics 2004; 14(7): 576-585.
4. Grigorescu-Sido Paula. Metode de explorare in bolile digestive. In Grigorescu-Sido Paula (ed).
Tratat elementar de Pediatrie. Ed. Casa Cartii de Stiinta , vol III, 2000.
510
VIII.3. INVESTIGAIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI DIGESTIV

E. CRDEI, LAURA TRANDAFIR
Pentru stabilirea unui diagnostic corect i precoce, pe langa examenul clinic care isi pastreaza
locul sau extrem de important este nevoie de numeroase investigaii paraclinice. Incepand cu anii 1970
posibilitatile de investigare imagistica performanta a tubului digestiv s-au dezvoltat extrem de mult.
Fiecare din metode (ecografia, scintigrafia, computer tomografia, rezonanta magnetica nucleara) a
revolutionat investigaia medicala n momentul introducerii n practica.
Examenul radiologic
Examenul radiologic, cu sau fara substanta de contrast, isi pastreaza intreaga actualitate, putand
fi realizat inca din prima zi de viata.
Radiografia abdominal pe gol furnizeaza informatii necesare
stabilirii diagnosticului in: stenoza duodenala congenitala, ileus meconial,
ileus dinamic i mecanic, pneumo-peritoneu, corp strain radioopac n
lumenul digestive, etc.
Examenul radiologic cu substanta de
contrast aduce informatii importante n toate
leziunile obstructive ale tubului digestive la
nou-nscut: stenoza hipertrofica de pilor,
stenoza duodenala, stenoza intestinala,
viciile de rotatie (figura 1). Ca substanta de
contrast se folosesc n continuare solutiile
baritate, care sunt mai fiziologice decat cele
iodate. De asemenea, examenul radiologic
cu sau fara substanta de contrast se
dovedeste de neinlocuit n diagnosticul
herniei diafragmatice.
Pentru diagnosticarea tulburarilor de
deglutitie, a malformaiilor esofagiene sau Fig. 2 Reflux
n caz de comunicari anormale aero- gastroesofagian n 1/3
Fig. 1. Atrezie digestive (fistula eso-traheala) se folosesc medie a esofagului aspect
esofagiana la nou metodele cineradiografice, urmarirea
nscut aspect radiologic, examen cu
ulterioara a casetei video protejand sugar de substan de contrast
radiologic iradiere excesiva n timpul examinarii.
Spre deosebire de pediatria clasica, n present se considera ca refluxul gastro-esofagian nu este
bine obiectivat radiologic, rolul tranzitului baritat fiind luat de pH-metria esofagiana (figura 2).
Ulcerul gastro-duodenal evidentiat prin nisa pe seriografie necesita obligatoriu confirmare
endoscopica.
In invaginatia intestinala examenul radiologic cu substanta de contrast ramane n continuare
extrem de valoros atat pentru stabilirea sediului obstructiei intestinale cat i n scop terapeutic.
In investigarea colonului, examenul radilogic este de neinlocuit n diagnosticarea
megacolonului congenital din boala Hirschprung aspectul patognomonic este de ingustarea lumenului
rectal i sigmoidian extrem de mult, continuat de o dilatare brusca i enorma a segmentului supraiacent
la nivelul marginii sacrului.
511
Ecografia abdominal
Ecografia abdominal este considerata prima metoda de investigare a afeciunilor digestive la
copil, fiind o metoda rapida, neinvaziva i cu un spectru larg de indicaii (tabel nr.1). Posibilitatea
efectuarii n urgenta (traumatism abdominal, stari septice) fara o pregatire anterioara i urmarirea
ulterioara n dinamica a evoluiei leziunilor, lipsa oricarii contraindicaii, precum i buna rezolutie a
imaginilor n special a organelor parenchimatoase constituie principalele avantaje ale ecografiei
abdominale la copil.
Indicaiile ecografiei ca metoda de diagnostic n bolile aparatului digestiv

(dupa Eugen Ciofu, Carmen Ciofu Esenialul n pediatrie, ed Medical Amaltea, 2002)
1. Ficat
Dimensiune, forma, structura
Leziuni inlocuitoare de spatiu (primare, metastatice, inflamatorii, chist hidatic)
Abces subfrenic
Ictere obstructive de etiologie neprecizata
Ascita
Anomalii observate la examinare izotopica
Afectarea hepatica n boli de sistem, neoplazii, HIV etc
2. Cai biliare
Evaluarea veziculei biliare nefunctionale
Chist de coledoc
Calculi biliari
Cai biliare extrahepatice
3. Pancreas
Tumori
Pseudochiste
Steatoza
4. Vase abdominale i hepatice
Hipertensiune portala
Anevrisme
Deplasare prin mase tumorale
Invazie prin tumori
Fig. 3. Ecografie abdominal chist de coledoc tip 1

512
Endoscopia digestiva superioara

Endoscopia digestiva superioara cu endoscop flexibil este o metoda folosita n pediatrie
incepand cu anul 1970.
Principalele indicaii ale endoscopiei digestive superioare la copil sunt:
- durerile abdominale recurente, de etiologie neprecizata
- hemoragia digestiva superioara
- identificarea ulcerului gastric i duodenal
- diagnosticarea formatiunilor tumorale
- varsaturile recurente asociate cu disfagie, odinofagie i dureri retrosternale
- delimitarea consecinelor ingerarii de substante caustice.
Singura contraindicatie a endoscopiei digestive superioare o constituie lipsa de experienta a
examinatorului n explorarea copilului i folosirea unui instrumentar neadecvat. In acest caz se pot
produce sngerari sau perforarea peretelui tubului digestiv.
In cazul hemoragiei digestive superioare endoscopia digestiva superioara este esentiala n
stabilirea sediului sngerarii.
Identificarea formatiunilor tumorale impune efectuarea biopsiei pentru examen anatomo-
patologic.
Ulcerul gastroduodenal necesita n toate cazurile confirmare endoscopica (figura 4, 5).
Fig. 4. Gastrita nodulara antrala Fig. 5. Endoscopie digestiva superioara

(colectia Clinicii V Pediatrie Prof. Dr. Marin ulcer duodenal
Burlea, Spitalul de Copii Sfanta Maria Iasi) (colectia Clinicii V Pediatrie Prof. Dr. Marin
Burlea, Spitalul de Copii Sfanta Maria Iasi)
Una din principalele indicaii terapeutice ale endoscopiei digestive superioare este extragerea
corpilor straini din lumenul digestiv, alaturi de dilatatiile esofagiene din stenozele postcaustice.
La sugarul i copilul mic endoscopia digestiva superioara se realizeaza cu anestezie generala, n
timp ce la copilul mare i adolescent cu anestzie faringiana locala.
Explorarea izotopica a tubului digestiv permite obiectivarea refluxului gastroesofagian,
sngerarea gastrica, formatiunile inlocuitoare de spatiu de la nivel hepatic.
Computer-tomografia n gastro-enterologia pediatrica
In prezent indicaiile computer-tomografiei n patologia digestiva sunt n continua cretere:
- masele abdominale palpabile
- leziunile chistice sau pseudochistice pancreatice
- metastazele
513
- limfoame subdiafragmatice
- icterele obstructive
- abcesele profunde
- traumatismele abdominale
La varstele mici metoda trebuie recomandata restrictiv datorita:
- paniculului adipos redus care ingreuneaza delimitarea clara a diferitelor organe
- gradului inalt de iradiere cu raze X
- anestezia generala a copilului.
Bibliografie:
1. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pdiatrique, Flammarion-Medecine-Science, Paris,

1990.
2. Behrman R. E., Kliegman R. M.. Arvin A. Nelson Textbook of Pediatrics. W. B.
Saunders Co., Philadelphia, 1996.
3. Ciofu E., Ciofu Carmen Esenialul n pediatrie. Ediia a 2-a, Ed. Medical Amaltea,
Bucureti, 2002, 331-335, 365-374.
5. Dan Moraru, Marin Burlea, Evelina Moraru, Eugen Cardei, Georgeta Diaconu si colab.
Pediatrie Patologie digestiva, nutritionala si neurologica la copil, Editura Fundatiei
Academice AXIS, Iasi, 2008
514
VIII.4. ENDOSCOPIA DIGESTIV N PEDIATRIE

MARIN BURLEA, GABRIELA PDURARU, VALERIU V. LUPU
ncepnd din 1950 s-au desprins din marea pediatrie supraspecializrile cunoscute: cardiologie,
nefrologie, neurologie, oncologie, boli metabolice, etc. Ultimul nscut a fost gastroenterologia
pediatric. Aceasta a aprut cu douzeci de ani mai trziu datorit dependenei sale de tehnologie, n
special de realizarea unui endoscop subire i flexibil utilizat la nou-nscut, sugar i copilul mic.
Endoscopia este investigaia esenial care a realizat progresul supraspecializrii n practica
pediatric.
Anterior pediatrul avea acces limitat n explorarea tractului digestiv, iar abordarea terapeutic
era redus.
Introducerea endoscopiei n 1970 a revoluionat gastroenterologia n general i a dus la apariia
gastroenterologiei pediatrice. mbuntirile periodice ale tehnicii, echipamentului i continua
perfecionare a endoscopistului au fcut din endoscopie o modalitate de explorare modern a tractului
gastrointestinal la copilul de orice vrst.
Progresele nregistrate au fcut ca endoscopia s nu fie privit doar ca un mijloc de investigare a
tractului digestiv, ci i ca un veritabil mijloc terapeutic pentru anumite afeciuni.
GENERALITI
Endoscopia digestiv superioar i inferioar are ca merit esenial furnizarea unui diagnostic de
acuratee prin vizualizarea direct a leziunilor, dar valena real a dobndit-o prin introducerea ei n
practica terapeutic permind rezolvarea unei palete suficient de largi de aspecte ale patologiei
digestive ntr-o manier eficace i hipoagresiv, patologie care anterior putea fi rezolvat doar
chirurgical.
Astfel, endoscopia digestiv intervenional a cunoscut o premier n pediatrie Iai 1992.
1. Echipament
Endoscoapele flexibile sunt preferate celor rigide deoarece permit o mai bun iluminare i o
absorbie optim, dar mai ales confer un grad ridicat de confort pacientului.
Pentru manoperele intervenionale se folosesc fibroendoscoape flexibile standard cu camer
video ce transfer semnalul spre un monitor i care este prevzut cu dou canale:
un canal cuplat la o gastropomp pentru lavaj-suciune;
un canal instrumental ce permite introducerea diferitelor accesorii necesare interveniilor: ace
flexibile, pense, couri, forcepsuri, anse pentru extragerea corpilor strini, ans diatermic, anse pentru
polipectomie, pense pentru biopsie, bujii Savary Gillard pentru dilataii esofagiene, etc
Lund n calcul compresia traheal, diametrul fibroendoscoapelor nu trebuie s depeasc 6-7
mm (sau ideal 5-6 mm) pentru nou-nscut i copilul mic i respectiv 8-9 mm pentru copilul mare i
adolescent. n practic se folosete endoscopul cu diametrul cel mai bine tolerat de ctre pacient, iar
lungimea i unghiurile de flexie variaz n funcie de segmentul tractului digestiv examinat i de
experiena endoscopistului.
De menionat c endoscoapele pediatrice standard cu diametrul 5-6 mm nu permit pasajul
tuturor accesoriilor disponibile, fcnd dificil utilizarea lor
De asemenea aspiria, insuflaia i splarea lentilelor este esenial la endoscoapele
gastrointestinale.
515
Sterilizarea i ntreinerea fibroendoscoapelor este foarte important, dei nu au fost raportate

complicaii legate de insuficiena acestor procedee. Se cura i se sterilizeaz suprafaa extern,
canalul de biopsie, accesoriile folosite pentru a preveni contaminarea bacterian.
2. Indicaiile endoscopiei diagnostice
Sunt cunoscute i aplicate n toate centrele de specialitate cu echipament n dotare i specialist
endoscopist.
Endoscopia digestiv diagnostic este folosit n caz de:
disfagie sau odinofagie
dureri toracice sau abdominale de cauz neclar
vrsturi repetate neexplicate
reflux gastroesofagian
hemoragia gastrointestinal
ingestia de substane caustice sau corpi strini
infecii cronice sau boli inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal
polipi
supravegherea n cancer, etc
Pe lng vizualizarea direct a leziunilor, endoscopia permite recoltarea de fragmente bioptice
necesare examenului histopatologic i aplicaii terapeutice.
Fig. 1. Imagini endoscopice la diferite nivele ale tractului digestiv
Sistemul de clasificare Savary-Miller i Los Angeles pentru diagnosticul esofagitei este cel mai
utilizat n prezent i are rolul de a clasa leziunile de la nivelul mucoasei n patru mari clase.
Tabel I: Clasificarea endoscopic a esofagitelor

Clasificarea Savary-Miller Clasificarea Los Angeles
Grad 1: Eroziuni eritematoase sau eritemato-exudative, A. Una sau mai multe eroziuni cu lungimea
unice sau multiple, neconfluente mai mic de 5 mm
Grad 2: Eroziuni multiple, confluente, B. Prezena cel puin a unei pierderi de
necircumferentiale substant mai mare de 5 mm, dar neconfluent
Grad 3: Eroziuni confluente, intereseaz ntreaga C. Prezena cel puin a unei pierderi de
circumferin a esofagului substant extins ntre trei sau patru pliuri de
mucoas, necircumferenial
Grad 4: Complicaie: ulcer, stenoz, metaplazie Barett D. Pierderi de substan circumfereniale
Leziunile endoscopice de la nivelul mucoasei gastrice sunt reprezentate de: edem, eritem,
friabilitate, exudat, eroziune plat, eroziune supradenivelat, pliuri ngroate, pliuri atrofiate, desen
vascular accentuat, hemoragii, mamelonarea mucoasei.
516
Definirea tipului endoscopic de gastrit se face conform asocierii leziunilor primare i este
ilustrat n tabelul urmtor.
Tabel II: Tipurile endoscopice de gastrit

Tip endoscopic de gastrit Elemente semiotice semnificative
1. Eritematoas/exudativ eritem insular
mamelonare fin
exudat punctiform
friabilitate
2. Eroziv plat eroziuni plate
exudat cu eroziuni
3. Eroziv supradenivelat eroziuni supradenivelate
mamelonari grosolane
4. Atrofic vizualizarea patternului vascular
pliuri atrofice
5. Hemoragic peteii
cruste hematice
sngerri
6. Hiperplazic pliuri ngroate la nivelul corpului gastric
7. De reflux duodeno-gastric edem i eritem al mucoasei colorate cu bil refluat
3. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice

scleroza endoscopic a varicelor esofagiene
dilataia stenozelor esofagiene
hemostaza endoscopic n sngerrile acute non-variceale esogastroduodenale
extragerea de corpi strini
gastrostomia endoscopic percutan
polipectomia endoscopic
4. Complicaii ale endoscopiei digestive
Literatura nu raporteaz complicaii serioase legate de manipularea endoscopic a tractului
gastrointestinal la copii, care s duc la interzicerea aplicrii vreunei metode interventionale la aceast
categorie de vrst.
In cazuri restrnse complcaiile pot aprea:
legate de sedare, anestezie
determinate direct de procedura endoscopic, dar incidena lor este sczut (4).
Sunt recunoscute vrsturile cauzate de premedicaie sau discomfortul vagal determinat de
insuflarea cu aer n cursul manevrei.
Printre complicaiile legate direct de procedur se numr:
hematoame retrofaringiene
inflamaia gtului
desprinderea sau cderea dinilor
traume laringiene
perforaii esofagiene sau laringiene (exceptional).
Rata complicaiilor este mai sczut n endoscopia intervenional fa de cea diagnostic.
5. Contraindicaii ale endoscopiei digestive
Pn n prezent nu se cunosc mijloace de diagnostic i tratament care s poat fi aplicate n
orice condiii, la orice pacient, fr nici un risc.
517
Exist situaii n care abordarea endoscopic a tractului digestiv nu poate fi efectuat sau trebuie
temporizat pn la corecia unor anumite stri preinterventionale.
disfuncii respiratorii;
instabilitate cardiovascular;
deteriorarea statusului neurologic;
afectarea coloanei cervicale;
suspiciunea de perforaie intestinal;
diateze hemoragice,
hemoragie masiv, etc.
Acestea pot constitui contraindicaii absolute sau relative ale endoscopiei, cu meniunea c,
dac sunt imperios necesare informaiile furnizate de endoscopie pot fi reconsiderate metodele de
sedare, anestezie general, corecia unor stri preintervenionale (5).
ENDOSCOPIA TERAPEUTIC
Endoscopia terapeutic constituie o modalitate eficace, foarte puin agresiv de rezolvare a unor
urgene pediatrice. Aceast metod se aplic din ce n ce mai mult la vrsta pediatric, cu foarte bune
rezultate.
1. Dilataia stenozelor esofagiene
Reprezint cea mai obinuit procedur endoscopic la acest nivel, n caz de stenoz constituite
sau tricturi congenitale. Localizarea stenozei orienteaz ctre etiologia acesteia:
a). Stenoze localizate n 1/3 sperioar i/sau 1/3 medie a esofagului:
ingestie de substante caustice
infecii esofagiene: candida, CMV, HIV, H.pylori
compresie extrinsec
radioterapie
medicamente: AINS, cortizon, KCl, Fenitoin, etc;
esofagita eozinofilic idiopatic;
stenoze congenitale.
b). Stenoze localizate n 1/3 distal a esofagului:
stenoze peptice
colagenoze: sclerodermie, lupus sistemic, artrita reumatoid
boala Chron
scleroterapie
adenocarcinom
achalazia cardiei
metaplazie Barett
Cele mai frecvente stenoze care beneficiaz de dilataii endoscopice sunt stenozele postcaustice,
care complic n 30% din cazuri esofagitele postcaustice. Incidena ingestiei accidentale de sod
caustic este crescut la copiii cu varsta cuprinsa ntre 1,5-3 ani.
Pentru dilatarea endoscopic a stenozelor este nevoie de:
endoscop flexibil
baloane mici de dilatare
bujii de dilataie Savary-Gillard cu diametre progresiv crescnde (515mm)
fir ghidaj
silicon pentru lubrefierea bujiilor.
Intervenia se realizeaz sub anestezie general.
518
Pentru rezolvarea unei stenoze sunt necesare una sau mai multe edine de dilataie. Dilataia cu
bujii Savary este cel mai frecvent tip de endoscopie interventional la ora actual. Se admite injectarea
intralezional de substane corticoide n cazul stenozelor refractare, deoarece cortizonul favorizeaz
dezvoltarea unui esut cicatriceal relativ elastic, uor dilatabil.
Exist posibilitatea de plasare pe cale endoscopic a unor stent-uri (metalice sau plastice) n
cazul unor stricturi benigne sau maligne sau posibilitatea de electrocauterizare.
Complicaiile sunt posibile, dar rare. Pot aprea hemoragii, durere, aspiraie traheal, perforaie
cu mediastinit (excepional).
n achalazia cardiei endoscopia poate fi folosit prin plasarea unui balon de dilatare la nivelul
sfincterului esofagian inferior (Boyle et al., 1981; Nakayama et al., 1987) sau injectarea direct de
toxin botulinic la nivelul sfincterului esofagian inferior (Parsicha et al.,1996; Walton and
Tougas,1997) .
2. Extragerea de corpi strini
Corpii strini necesit evaluare privind
tipul: alimentar/nealimentar;
forma: ascuit/beant
mrimea: > 5 mm necesit intervenie endoscopic
< 5 mm urmrire, apoi intervenie.
cele mai frecvent ntlnite: nasturi, monede, baterii de ceas, cpcele,
rar ntlnite: tricobezoar, fitobezoar
Sediul impactrii poate fi diferit:
intraesofagian la nivelul strmtorilor fiziologice
intraesofagian n vecintatea proceselor patologice (stenoze, tumori)
intragastric
ileonul terminal
colonul proximal
Corpul strin impactat la nivelul esofagului n una din zonele de strmtori fiziologice sau
patologice trebuie rezolvat imediat.
Examenul radiologic pentru localizarea corpului strin poate precede endoscopia, dei nu este
unanim acceptat. Se realizeaz radiografia pe gol ce permite vizualizarea corpilor strini radioopaci.
n caz de disfagie complet, endoscopia trebuie efectuat de urgen pentru a evita aspiratia
i/sau leziunile determinate de contactul prelungit al corpului strin cu peretele esofagului (inflamaie,
necroz, perforaie, fistul, abces).
Tehnica const n :
endoscopie standard cu endoscop flexibil;
pe canalul de lucru se introduc diferite accesorii n funcie de particularitile corpului strin
(pense, couri de apucare, forcepsuri);
se extrage corpul strin atunci cnd :
- nu este bine ancorat;
- nu produce leziuni grave n peretele organului .
Se recomand intervenia la scurt timp dup ingestie, sub anestezie general cu protejarea cilor
respiratorii (risc de aspiraie).
3. Scleroterapia varicelor esofagiene
Reprezint una din principalele indicaii ale endoscopiei terapeutice.
519
Varicele esofagiene sunt consecina dezvoltrii circulaiei colaterale la nivelul esofagului

inferior n condiii de hipertensiune portal, iar hemoragia produs prin ruperea lor este cauza major
de deces n hipertensiunea portal.
Sngerarea variceal acut poate beneficia de scleroterapie sau ligatur cu band elastic,
ambele tehnici fiind folosite cu succes i la copil, ducnd la un control al sngerrilor n 90% cazuri
(rezultate similare cu adultul).
Scleroza endoscopic a varicelor esofagiene poate fi aplicat n timpul sau n afara perioadelor
de sngerare, metoda fiind recomandat att n scop curativ ct i n scop profilactic.
Scleroterapia endoscopica este metoda de elecie, acionnd direct asupra dilataiilor venoase
submucoase, respectnd derivaiile esofagiene benefice.
Endoscopia interventional este precedat de endoscopia diagnostic exploratorie care
vizualizeaz varicele i caracteristicele acestora (mrime, grad, localizare).
Se folosete un endoscop flexibil pe care se introduce un ac flexibil ce injecteaz intra i
perivariceal diferii ageni sclerozani:
polidocanol 0,5%
alcool absolut 0,1 0,2ml
alcool de etanolamin
mornat de sodiu
glucoz hiperton (30 40%)
Intervenia se realizeaz n sala de operaie sub anestezie general, cu intubaie orotraheal ce
diminueaz riscul pneumopatiei de aspiraie.
Fibrozarea se produce n aproximativ o lun de la edina de scleroterapie.
Deoarece refacerea varicelor este posibil, este necesar repetarea scleroterapiei.
Frecvena cu care se practic edinele de sleroz endoscopic este:
o edin la 7-14 zile pn cnd varicele sunt obliterate complet;
sunt necesare 3-6 edine;
control la 1 lun dup ultima edin de scleroterapie;
control la 6-8 luni n primii 2 ani;
control anual ulterior.
Complicaiile sunt rare, dar posibile:
jena la deglutiie, dureri esofagiene, ulceraii minore
stenoze esofagiene, periesofagite, bacteriemie (excepional).
Ca alternativ la scleroterapie este ligatura cu benzi elastice a varicelor, dar la copil are o
aplicare mai limitat.
4. Hemostaza endoscopic n sngerrile acute esogastroduodenale non-variceale

Introducerea endoscopiei a adus schimbri radicale n managementul hemoragiei
gastrointestinale la copil.
Paleta cauzelor de hemoragie digestiv este foarte larg, acestea putand fi mprite n 2
categorii :
hemoragii variceale (vezi anterior);
hemoragii non-variceale, ambele grupe cu particulariti legate de vrst, i nu numai.
n funcie de etiologie, intervenia terapeutic endoscopic poate avea loc n timpul endoscopiei
diagnostice sau dup aceasta, endoscopia diagnostic stabilind cu claritate necesitatea endoscopiei
intervenionale, stiindu-se faptul c o bun parte din hemoragiile non-variceale, la copil, au tendina la
hemostaz spontan.
520
Tabel III: Cauze de hemoragie gastrointestinal non-variceal

1. Nou-nscut 2. Copil
Sugar
- tendina la sngerri generalizate - tendina la sngerri generalizate (tulburri de hemostaz,
(tulburri de hemostaz, anomalii anomalii congenitale ale coagulrii etc.)
congenitale ale coagulrii etc.) - esofagite
- esofagite - gastrite
- gastrite hemoragice - ulcerul medicamentos (AINS)
- diverticul Meckel - peptic
- malrotaia, volvulus - diverticul Meckel
- enterocolitele necrozante - sindrom Mallory-Weiss
- malformaiile vasculare - infarcte intestinale
- duplicaie gastrointestinal - infecii ale tractului digestiv
- colite prin intolerana la proteinele laptelui - malformaii vasculare
de vac / soia - purpura Henoch-Schonleim
- ulceraia de stress - hemangioame
- polipi
- colit ulceroas
- boala Crohn
- sindrom hemolitic-uremic
Atunci cnd se recurge la hemostaza endoscopic, intervenia se realizeaz sub anestezie

general cu intubaie orotraheal. Tehnica presupune injectarea de substane sclerozante:
polidocanol (actoxisclerol) 0,5% - 0,5ml x 3 - 5seringi;
alcool absolut 0,1 0,2ml 3 - 5doze;
glucoz hiperton (30-40% 0,5ml 3 5seringi.
Injectare se face la baza vasului de snge efracionat, n submucoas, n jurul vasului de snge,
cu ajutorul unui ac flexibil introdus prin canalul endoscopului.
Hemostaza endoscopic se practic de obicei pentru:
ulcer peptic, ulcer de stres, ulcer medicamentos
angiodisplaziile gastro-duodenale
sindrom Mallory-Weiss
malformaii arterio-venoase
Complicatiile sunt posibile, dar rare.
5. Gastrostomia endoscopic percutan
Este o metod care se folosete de mai bine de 20 de ani n pediatrie. Este aplicat copiilor care
necesit nutriie enteral pe termen lung i celor care prezint risc anestezic crescut i nu rezist la
efectuarea unei gastrostomii chirurgicale.
Tehnica const n :
endoscopia digestiv superioar standard;
transiluminare dup insuflarea aerului n stomac;
fixarea locului gastrostomiei (unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioar pe linia dintre ombilic
i marginea inferioar a rebordului costal stng);
introducerea acului nvelit n manon de plastic prin peretele abdominal;
retragerea acului i introducea firului ghid prin manon;
recuperarea firului prin esofag cu pensa de biopsie;
introducerea butonului de gastrostomie pe firul ghid i fixarea de peretele abdominal.
Contraindicaii relative ale gastrostomiei endoscopice percutane :
521
existena unei cicatrici postoperatorii care poate prezenta aderene profunde n regiunea unde
se intenioneaz plasarea butonului gastrostomiei;
pacieni cu reflux gastroesofagian la care s-a stabilit necesitatea efecturii fundoplicaturrii
Nissen;
pacieni care necesit dilatarea retrograd printr-un tub de gastrostomie a unei stenoze
esofagiene (n aceast situaie butonul fixat prin gastrostomie endoscopic percutan se poate desprinde
de perete) .
6. Polipectomia endoscopic
Colonoscopia este o procedur mai dificil de realizat comparativ cu EDS, dar beneficiile sunt
net superioare clismei baritate.
Colonoscopul pediatric trebuie s aib un diametru redus i o flexibilitate care s permit o
inserie usoar.
Investigaia este indicat n urmtoarele situaii:
hemoragii digestive inferioare
dureri abdominale inferioare
diaree cu durat mai mare de o sptmn
boli inflamatorii intestinale
anomalii reperate la examenul baritat
screening n familiile cu risc (ex. Polipoza colonica).
Indicaia major o reprezint hemoragia tractului digestiv determinat de numeroase cauze, un
loc important ocupndu-l polipii intestinali. Fie c sunt unici sau multipli, asociai sau nu cu alte
manifestri n cadrul unor sindroame (Pentz-Jeghers, Gardner, Turcot), neoplazici sau benigni,
asimptomatici sau cu simptome variate, polipii au ca rezolvare ideal rezecia endoscopic.
Aceast metod este indicat mai ales n caz de sngerri acute sau cronice recurente,
complicate cu anemie feripriv sever.
Polipectomia se realizeaz n cursul colonoscopiei diagnostice care trebuie sa efectueze o
analiz minuioas a leziunilor, cu recunoaterea gradului de malignizare n unele sindroame de
polipoz colonic, sau se poate realiza dupa diagnosticarea leziunilor.
Polipectomia necesit o tehnic delicat, o ndemnare deosebit a endoscopistului i un
echipament adecvat.
Tehnica presupune:
a). Pregtirea atenta a pacientului
anamneza corect, examen clinic i biologic minuios cu investigarea obligatorie a
echilibrului fluidocoagulant i corectarea eventualelor modificri;
informarea pacientului i a familiei asupra potenialului risc de hemoragie
postintervenional i perforaie intestinal;
pregtirea corect a intestinului, esenial pentru succesul interveniei, se realizeaz n
funcie de vrsta i condiia fizic a pacientului prin clisme evacuatorii repetate sau folosirea de
laxative i diete specifice (cele din urm fiind mai rar utilizate la copilul mic datorit riscului de
dezechilibru hidroelectrolitic).
b). Anestezie general cu intubaie orotraheal i monitorizare a parametrilor vitali.
Micarea neasteptat a pacientului poate cauza dificulti de examinare, strangularea sau
sfierea polipului cu risc de hemoragie, perforaia intestinului.
n practic se utilizeaz att anestezia general cat i sedarea (intravenoas) contient sau
profund.
Acestea din urm se refer la deprimarea controlat a strii de contien dar n care pacientul
pstreaz unele reflexe protectoare i, de asemenea, poate rspunde la stimuli fizici sau verbali. n
522
general, copiii mici, mai agitai i mai puin cooperani, vor necesita o sedare mai profund dect copiii
mai mari sau adolescenii. (16)
Tabel nr. IV: Droguri utilizate la copil pentru sedare

presedare p.o., intra-rectal, intra-nazal 0,5 mg/kg
Midazolam
doza iniial i.v. 0,05 mg/kg care se va crete treptat pn la 0,3 mg/kg doza maxim
Fentanyl doza iniial i.v. 0,5 - 1,0 g/kg 5 g/kg (maxim)
Flumazenil 0,02 mg/kg i.v. (max. 0,2 mg) se repet la un minut pn la max. 0,05 mg/kg (1mg)
Nalaxone 0,1 mg/kg i.v. (max. 2 mg) se rept la 2-3 minte pn la max. 10 mg
c). Utilizarea colonoscopului flexibil adaptat vrstei i greutii copilului cu acesoriile speciale:
ansa diatermic
pensa de corpi strini, couri, forcepsuri de apucare
electrorezector
pense de polipectomie.
Complicaiile sunt rare, dar posibile:
sngerri datorate nlturrii unor polipi multipli sau sesili cu baza larg de implantare sau
polipi pediculoi bogat vascularizai;
realizarea unei hemostaze incomplete
tulburri de coagulare/ sngerare
perforaii (excepional)
dilaceraii ale mucoasei
infecii cu risc de bacteriemie.
Avantajele polipectomiei sunt:
rezolvarea rapid, puin agresiv i cu complicaii foarte reduse a unor cauze de hemoragie
uneori amenintoare;
durata scurt a interveniei;
scurtarea timpului de spitalizare.
7. Alte intervenii endoscopice mai puin folosite:
extragerea de corpi strini ce au trecut n ileonul terminal i colonul proximal;
reducerea volvulusului sigmoidului;
rezolvarea stricturilor colonice (ex.S.Crohn, anastomoze, aderene chirurgicale) prin
folosirea de catetere sau baloane de dilatare;
rezolvarea unor stricturi duodenale;
cecostomia endoscopic percutan o alternativ la chirurgie pentru investigarea copilului
cu constipaie refractar.
8. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)
Reprezint procedura primara pentru diagnosticul i tratamentul multor afeciuni pancreatice i
a tractului biliar.
Este cea mai dificil i complex procedur endoscopic, necesit antrenament special. Studiile
actuale afirm c este necesar o experien de peste 200 de cazuri pentru un endoscopist ca s poat
efectua o explorare corect a canalului biliar comun. (18)
Indicaiile metodei sunt:
biliare de diagnostic: litiaza coledocului, chistul de coledoc, canale biliare intra sau
extrahepatice dilatate, stenoza biliara, colestaza neonatal, dismotilitatea sfincterului Oddi;
biliare de terapie: extragerea de calculi, dilataia stenozelor, plasarea de stent,
sfincterotomia;
523
pancreatice de diagnostic: pancreatita biliar, pancreatita acut persistent, recurent sau

cronic, trauma pancreatic;
pancreatice de terapie: extragerea de calculi, dilataia stenozelor, sfincterotomia, plasarea
stentului de drenare a pseudochistului.
BIBLIOGRAFIE
1. Fox VL.Endoscopy. n : Wsalker WA, et.al., editors. Pediatric gastrointestinal disease. St.Lonis : Mosby;
1996.
2. Bendroch LM, Rudolph CD. Pediatric endoscopy. Semin Gastrointestinal Dis 1994; 5 : 32-46
3. Cotton P, Williams C. Practical Gastrointestinal Endoscopy. Oxford: Blackwell Scientific : 1992
4. Ament ME, Christie DL. Upper gastrointestinal fiberoptic endoscopy n pediatric patiens. Gastroenterology
1997; 72: 1244-8
5. Ament ME. Prospective Study of risks of complications n 6424 procedures n pedriatic gastroenterology.
Pediatrics Res 1977; 72 : 1244-8
6. Bereson GA. Intralesional Steroids n the treatament of refractory esophageal strictures J.Pediatric
Gastroenterology Nutr. 1994; 18 : 250-2
7. Boyle JT, Cohen S, Watkins JB. Successful treatment of achalasia n childhood by pneumatic dilatation.
J.Pediatr.1981; 99 : 35-40
8. Hoffman BJ, Knapple WL, Bhutani MS, et al. Treatment of Achalasia by Injection of Botulinum Toxin
under Endoscopic Ultrasound Guidance. Gastrointest. Endosc. 1997; 45: 77-9
9. Henderson Ct, Engel J, Schlesinger P. Foreign Body Ingestion: Review and Suggested Guidelines for
Management. Endoscopy 1987; 19:68-71
10. Hassall E, Berquist WE, Ament ME, et al. Sclerotherapy for Extrahepatic Portal Hypertension n Chilhood.
J. Pediatr. 1989; 115: 69-74
11. Fox VL, Carr-Locke Dl, Connors Pj, et al. Endoscopic Ligation of Esophageal Varices n Children. J.
Pdiatr. Gastroenterol. Nutr. 1995; 20: 202-8
12. Dorais J, Haber GB. Future of endoscopy n nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Gastrointestinal
Endoscopy clin N Am 1997; 7 : 717-31
13. Calam J, Baron JH: Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer, BMJ 2001; 323, 980-
2
14. Burke Ca, van Stolk SR. Diagnosis and management of gastroduodenal polyps. Surg Oncol Clin N Am
1996; 5 : 589-607
15. Cynamon HA, Milov DE, Andres JM. Diagnosis and Management of Colonic Polyps n Children. J.
Pediatr. 1989; 114 : 593-6
16. Goenka AS, Dasilva MS, Cleghorn CJ et al: Diagnostic upper gastrointestinal endoscopy n children:an
audit of 443 procedures and literature review.J Gastroenterol Hepatol 1993, 8:41
17. Low DE, Shenut JP, Kennedy JK, et al. Prospective Assessment of Risk of Bacteriemia with Colonoscopy
and Polypectomy. Dig. Sci. 1987; 32:1239-43
18. Walker Allan, Durie Peter R. et al, Pediatric Gastrointestinal Disease, Third ed., 2000, B.C. Decker; 1429-
37
524
VIII.5. ANOREXIA
DOINA FELEA
Definiie: anorexia este o pierdere a apetitului, a dorinei de hran. Este vorba de fapt de
asocierea unei stri fiziologice de foame fr dorina de hran.
Foamea este o stare fiziologic ce rezult dintr-un deficit n materii nutritive. Ea se manifest
printr-o serie de senzaii dezagreabile, n particular epigastrice (crampe), o activare a reflexelor de
nutriie, o hiperactivitate motorie, modificri de comportament. Foamea este suprimat prin ingestia de
alimente.
Senzaia de foame exist precoce n viaa copilului. Nou-nscutul prezint contracii de foame
curnd dup natere i ntr-un interval de cteva zile se dezvolt la majoritatea nou nscuilor o
periodicitate a foamei. Frecvena apariiei contraciilor de foame este o particularitate individual
intervalul putnd fi de 3 ore la un sugar, de 4 ore la altul; difer chiar la acelai individ n perioade
diferite a zilei.
Prin saietate, etichetm tocmai aceast absen a dorinei de hran, asociat cu dispariia
deficitului de materii nutritive. Ea se nsoete de o stare de bine evident.
Apetitul exprim dorina de a mnca anumite alimente i devine manifest n a doua jumtate a
primului an de via.
Apetitul are o baz fiziologic, depinznd de tonusul musculaturii gastrice, tonus ce poate fi
influenat de stimuli corticali i hipotalamici pe calea vagului i splahnicului; de asemeni poate fi
influenat de: obiceiuri alimentare, educaie, factori psihologici (teama, ngrijorarea).
Foamea este un reflex nnscut iar apetitul un reflex dobndit.
Fiziopatologie
Mecanismele de reglare ale foamei i apetitului nu sunt nc destul de bine cunoscute. Este
adevrat c foamea este reglat de nevoile energetice ale organismului, dar la fel de adevrat este c
nevoia de a mnca, la anumite ore, nu poate fi justificat dac ne gndim la rezervele organismului. n
mecanismul de reglare a foamei intervin: - tubul digestiv prin contraciile gastrice i intestinale, -
sistemul nervos prin receptorii sensibili la distensie i traciune prezeni n tractul digestiv i mai ales n
pereii stomacului, Senzaiile ajung la creier, n hipotalamus, unde ar fi localizat centrul foamei.
Distrugerea experimental sau tumoral a hipotalamusului provoac anorexie total. Excitaia
electric, din contra, duce la creterea considerabil a consumului alimentar. n reglare intervin i
factori corticali i reflexele condiionate.
Exist i o reglare humoral; glicemia constituie un element reglator al foamei, Hipoglicemia
antreneaz senzaia de foame i invers, glucoza injectat i.v. determin dispariia parial i momentan
a acestei senzaii, odat cu creterea glicemiei.
n mod normal foamea l determin pe copil s mnnce, apetitul influeneaz ce mnnc, iar
apariia saietii ct mnnc.
Clasificare
I. Anorexia fals
II. Anorexia adevrat
1. Anorexia secundar
2. Anorexia psihogen
3. Anorexia nervoas (mental, esenial)
525
I. Anorexia fals
n anorexiile false copilul are apetitul pstrat, dar o cauz oarecare i ngreuiaz primirea
alimentelor. Ele se ntlnesc n situaii variate pe care le clasm schematic n modul urmtor:
a) Senzaia de foame exist, dar nu se poate exterioriza:
noului-nscut "lene" care trebuie trezit pentru a fi alimentat i care, dup cteva micri de
deglutiie, adoarme din nou. Adesea, aceast stare este rezultatul anestezicelor sau analgezicelor pe
care mama le-a primit n timpul naterii.
imaturitatea (prematuritatea) centrului nervos care regleaz micrile de supt i de deglutiie
hemoragia cerebro-meningee.
b) Foamea exist, dar suptul este dificil:
mameloane scurte, nfundate
obstrucie nazal (rinit, adenoidit)
c) deglutiie dificil.
malformaii locale: buz de iepure uni sau bilateral, despictur palatin
macroglosie
slbirea musculaturii labio-buco-faringiene la debili (encefalopatii, distrofie avansat),
prematuri sau paralizii gloso-faringiene.
d) Foamea exist, dar deglutiia este dureroas. Imediat dup nceputul prnzului, copilul
refuz hrana. Se ntlnete n:
stomatite
rinofaringite acute
abcesul retrofaringian
vegetaii adenoide
laringospasm
n afara durerii, sugerea este ngreuiat i de tulburrile respiraiei care nsoesc aceste stri.
II. Anorexiile adevrate
1. Anorexia secundar (organic)
Anorexiile secundare unei cauze organice sunt frecvente cci numeroase boli ale copilului mic
se ntovresc obinuit de anorexie. Unele din ele se manifest chiar prin acest semn, refuzul fiind
uniform pentru toate alimentele. Cel mai adesea, ele sunt de origine digestiv sau infecioas.
a) boli respiratorii:
- afeciuni ale cilor respiratorii superioare (rinofaringita acut, otita)
- afeciuni ale cilor respiratorii inferioare (pneumonia, bronhopneumonia)
- boli alergice: astmul bronic
b) boli digestive:
- dispepsia
- apendicita
- abdomenul acut (invaginaia)
- peritonita
- celiakia
- hepatita acut sau cronic, ciroza
c) boli cardio-vasculare:
- malformaii cardiace cu unt dreapta-stnga
- leziuni cardiace congenitale sau dobndite decompensate
- miocardite, endocardite, pericardite
d) boli i malformaii ale aparatului urinar:
- infecia urinar
- malformaii
526
e) boli infecioase:
- rujeola
- tuse convulsiv
- tuberculoz
- septicemia
f) boli ale sistemului nervos:
- meningita, encefalita
- anomalii metabolice
- boli ereditare degenerative ale encefalului
g) boli de snge:
- anemia carenial feripriv
- leucemii
- reticuloze maligne
h) boli endocrine:
- boala Addison
- boala Simmonds
- mixedem congenital
i) carene vitaminice: C, B
j) hipervitaminoze: A,D
k) intoxicaii cronice:
- endogene:
uremie
ciroza hepatic
galactozemie
hipercalcemie idiopatic cronic
sindromul Toni-Debr-Fanconi
- exogene:
aport masiv de medicamente (epilepsie, coree)
stupefiante
alcoolism cronic
radioterapie
Este consecina ignorrii datelor de fiziologie i de dezvoltare a copilului i a relaiilor
nesatisfctoare printe-copil.
Poate apare n urmtoarele mprejurri:
a) o prea mare rigoare n calculul raiei i a orarului prnzurilor.
b) trecerea prea rapid n cursul diversificrii de la alimente dulci la alimente srate, de la
biberon la linguri fr a permite sugarului s se adapteze noii situaii.
c) alimente reci sau prost preparate.
d) nrcatul brusc
e) regim alimentar dezechilibrat (alimentaie monoton, unilateral)
f) dorina unor mame de a da copilului s mnnce ct mai mult
g) primirea gustrilor ntre mese (lapte, dulciuri)
h) tendina copilului de a se sustrage de la supraprotecie
i) mame nervoase
j) practica de a mustra copilul n cursul meselor pentru acte de indisciplin svrite n
cursul zilei
k) conflicte ntre prini
l) subalimentaia prelungit
527
Se descriu 3 tipuri:
a) Anorexia esenial precoce. Poate debuta din primele sptmni sau primele zile de via.
Uneori, chiar de la ieirea din maternitate, sugarul primete greu biberonul, apoi refuzul este tot mai
energic, aa ca la anorexia de inerie, se asociaz i o anorexie de opoziie. Mai trziu, copilul ncepe
s verse. De altfel, sunt sugari vioi, inteligeni. cu o greutate i o talie uor inferioare vrstei, dar cu o
rezistent bun la infecii.
b) Anorexia celui de al doilea semestru, numit i obinuit,
Este mult mai frecvent. Anorexia nu apare de la natere, ci mai trziu, cnd. copilul a evoluat
deja psihic i a luat contact cu lumea, fa de care reacioneaz dup. psihismul su propriu. Primele
manifestri apar, n general, la vrsta de 6-8 luni sau mai trziu la 18-24 luni, adesea, dup un episod
patologic care n-a fost cauza anorexiei ci mai degrab ocazia ei. Este cunoscut faptul c orice boal
banal, (de exemplu o rinofaringit sau o tulburare dispeptic) reduce, n mod temporar, apetitul.
Conflictul apare n momentul realimentrii, cnd copilul nc nu a recptat pofta de mncare i mama,
temndu-se de sntatea lui, l oblig s primeasc ntreaga raie; copilul capt o repulsie fa de
mncare i anorexia se fixeaz. Alteori, anorexia se instaleaz cu ocazia introducerii unui aliment nou:
piureurile groase, carnea, legumele sau conflictul poate apare asupra modului da a mnca. Copilul
refuz s mnnce cu lingura sau cu furculia, vrea s mnnce singur cu degetele, i bag minile n
mncare, se murdrete. Ali copii ncep s ipe i s se agite de ndat ce sunt pui pe scaunul lor cu un
ervet n jurul gtului; este aa zisul conflict asupra decorului obinuit al prnzului.
Din punct de vedere semiologic, acest refuz al alimentelor se prezint ca o anorexie de opoziie
tipic, de grade diferite. Anorexiile permanente i globale sunt excepionale dei, din spusele mamei, care
reflect mai degrab frica ei dect realitatea, rezult c nu vrea s mnnce nimic". Conservarea strii
generale, o curb a greutii neregulat, dar totui uor ascendent, mrturisesc c anorexia este intermitent
i electiv. Unii copii mnnc pe ascuns sau primesc cu plcere alimente de la persoane strine.
Examenul obiectiv arat un copil adesea agitat, hipersensibil, emotiv. La nceput, mama este cea
care intervine. Ea utilizeaz succesiv: viclenia, seducia, constrngerea. Se amuz copilul, i se spun
poveti, se caut s i se capteze atenia prin inveniile cele mai neateptate, apoi toat familia sfrete
prin a se amesteca. Se recurge la rugmini, promisiuni, ameninri.
Dac vinovat n primul rnd este copilul, care i afirm precoce "eu-ul", n acest conflict i
mama i are partea ei de vin. Cel mai adesea, este vorba de o mam mai n vrst, intransigent,
autoritar, anxioas, care a avut n trecut unele suferine: decesul prinilor, a soului, a unui copil mic.
Copilul anorexic este de obicei copil unic, nscut dup 5-10 ani de csnicie. n general, nu se ntlnesc
copii anorexici n familiile cu mai muli copii, cu mame tinere.
Opus acestei situaii, ntlnim aa numita anorexie prin abandon afectiv, care se observ la
sugarii din cree i leagne de copii. Sunt copii privai de dragostea de mam.
c) Anorexia de la 2 - 12 ani este mult mai rar. Poate s fie o continuare a formei precedente
sau s se prezinte ca un epifenomen la un copil cu grave tulburri ale comportamentului sau ale
personalitii.
Anorexia care debuteaz la aceast vrst are drept cauz, aproape ntotdeauna, aciunea nociv
a unor condiii de mediu nefavorabile:
conflicte ntre copil i coal
anxietatea
ocurile emoionale puternice
solicitrile nervoase crora copilul nu le poate face fa
Alturi de anorexie aceti copii pot prezenta: insomnie, neatenie colar, enurezis,
encomprezis.
3. Anorexia nervoas (esenial, mental)
Anorexia nervoas este cea mai sever tulburare de alimentaie, mecanismul foame-apetit fiind
complet supresat. Se ajunge la pierderi ponderale care depesc 20% din greutatea normal, la vrsta
528
corespunztoare nu apare menstruaia sau nceteaz curnd dup nceperea sa. Anorexia nervoas apare
mai ales la preadolescente sau adolescente, rar se poate ntlni i la biei.
Circumstanele de apariie sunt variate:
a) activitate fizic foarte intens
b) teama de a nu fi prea gras
c) condiii de via nefavorabile
d) conflicte ntre copil i coal
e) conflicte familiale
f) ocuri emoionale puternice
g) solicitri nervoase crora copilul nu le poate face fa
Bolnavii pot prezenta: bradicardie, hipoglicemie, constipaie, scderea metabolismului bazal.
Anorexia nervoas nu este o tulburare izolat, ea se nsoete adesea de perturbri emoionale
severe chiar stri depresive, tulburri ale personalitii, tulburri de reacie, pica.
Este rar ntlnit la sugar i copilul mic.
Uneori anorexia nervoas constituie semnul de debut al unei nevroze grave i mai ales al
demenei precoce.
Pentru a afirma diagnosticul de anorexie nervoas este necesar s se elimine toate celelalte
cauze posibile de anorexie.
Tratamentul anorexiei
I. Anorexia fals
- prematurul, nou-nscutul cu hemoragie meningo-cerebral:
alimentaie prin gavaj
- distrofie avansat:
alimentaie parenteral, gavaj, realimentare prudent progresiv
- rinofaringita acut
dezobstrucie nazal
- adenoidita cronic
adenoidectomie
- malformaii labio-buco-faringiene
alimentare cu rbdare a copilului, gavaj pn la vrsta optim pentru intervenie chirurgical
- stomatite
badijonaj bucal cu glicerin i anestezin cu 15 minute nainte de mas, alimentaie
semilichid
- mameloane scurte sau ombilicate
snul stors va fi administrat cu linguria sau biberonul, alimentaie mixt sau artificial
- faringita, amigdalita, abces retrofaringian, tetania
tratamentul afeciunii cauzale
II. Anorexia adevrat

1. Anorexia organic:
- va fi depistat i tratat cauza
- revenirea apetitului este un semn de ameliorare a bolii
- se va depista i corecta anomalia dietetic
- reglarea alimentaiei cu prnzuri mici i concentrate caloric la intervale mari (3 mese pe zi)
- rentoarcerea la alimentaia semilichid sau chiar cu biberonul i reluarea cu pruden a
diversificrii
- metoda regimului ascendent = copilul este pus la o diet scurt de foame urmat de o
529
realimentare prudent la cerere. Copilul va fi surprins s vad c i se refuz mncarea n loc s-i fie
impus, face din nou cunotin cu senzaia de foame.
Pot fi folosite i medicamente care stimuleaz pofta de mncare dar trebuie inut seama de
faptul c acestea au un rol terapeutic minor (vitamine, sedative).
3. Anorexia nervoas
- separarea de anturajul obinuit chiar spitalizare deoarece refuzul de a mnca se asociaz cu
refuzul de a bea ajungndu-se la denutriie sever i/sau deshidratare
BIBLIOGRAFIE
1. Abraham M. Rudolph Rudolphs Fundamentals of Pediatrics, Ed. McGraw-Hill, 2002.

2. Berman Stephen Pediatric Decision Making, Ed. Mosby 1996.
3. Felea Doina Medicin General / Medicina Familiei, Ed. Cermi, Iai, 2000.
4. Kliegman R. Practical Strategies n Pediatric Diagnosis and Therapy, Ed, Elsevier Saunders, 2004.
5. Mtsaru Silvia Pediatrie - Ghid pentru Medicul de Familie, Ed. Stef, Iai 2007.
6. Walter W. Tunnessen Signs and Symptoms n Pediatrics, Ed. J.B. Lippincott, 1988.
Geormneanu Mircea Tratat de Pediatrie, vol. 2, Ed. Medical, Bucureti, 1984.
530
VIII.6. VRSTURILE
DOINA FELEA
Definiie: vrstura se definete ca fiind eliminarea pe gur a coninutului gastric/intestinal

parial sau n totalitate.
Vrsturile reprezint o manifestare clinic foarte frecvent n practica pediatric: mai mult de
50% din sugari prezint vrsturi, dar uneori 5% dintre acetia au o afectare a tractului digestiv, restul
avnd o imaturitate funcional (fiziologic) a tractului gastrointestinal ce determin aa numitele
vrsturi habituale ale nou-nscutului i sugarului (fr substrat organic, induse uneori numai de
alimentaie).
Vrstura constituie un simptom i nu o maladie.
Vrsturile sunt cu att mai frecvente cu ct copilul este mai mic.
Se descriu dou tipuri de vrsturi: atone (alimentele amestecate cu suc gastric se preling din
gur ) i spastice (alimentele sunt aruncate n jet la distan).
Mecanismul vrsturii
Exist 3 stadii : senzaia de grea, efortul de vrstur (icnitul") i vrstura propriu-zis
(expulzarea forat a coninutului gastric prin gur, nsoit de contracia puternic a musculaturii
abdominale) - fiecare dintre aceste 3 stadii caracterizndu-se printr-un tip diferit de activitate motorie
gastrointestinal. Cu excepia leziunilor SNC, greaa apare iniial ca simptom precednd de obicei
vrstura. Se asociaz adesea cu unele manifestri clinice: salivaie, paloare, transpiraii. modificri ale
ratei inimii. Greaa poate fi produs de o varietate de stimuli: stimuli psihici, ai sistemului nervos central,
labirintului i cei ce au punct de plecare n viscere. La copiii mici i la sugari, stadiul de grea ca i
efortul de vrstur, poate lipsi sau este nedetectabil, vrstura propriu-zis survenind fr avertizare.
Integrarea proceselor implicate n actul vrsturii pare s fie ndeplinit de formaia reticular
lateral care primete stimuli afereni din:
faringe
inim
tract urogenital
tractul - digestiv i biliar
centrii nervoi superiori (vrstur psihogen, emoional)
aparatul vestibular
presiunea intracranian
tulburrile circulatorii (migren) pot reprezenta punct de plecare" posibil al stimulilor
Exist i o zon chemoreceptoare n planeul ventriculului al IV-lea, sensibil la: stimuli
metabolici anormali din organism la bolnavii cu boal hepatic, uremie, cetoacidoz diabetic, tulburri
electrolitice, nivele crescute de estrogeni, unele medicamente (morfin, digitalice, antimetaboliti).
Impulsurile eferente merg ctre musculatura abdominal i cea a aparatului respirator pe calea
vagului i nervilor spinali. Rezult deci c centrul vrsturii, situat n formaiunea reticular primete
impulsuri de la aferenii viscerali i de la zona chemoreceptoare din ventriculul al IV-lea. Exist un prag
de excitaie al centrului vrsturii care - prin vrst sau particulariti individuale - poate fi mai sczut i
permite unor stimuli obinuii care ajung continuu la nivelul centrului s induc vrstura.
Mirosuri sau gusturi neplcute, stimuli dureroi suficient de puternici, sau reprezentarea unor
imagini pot s declaneze de asemenea vrsturi.
531
Vrstura trebuie difereniat de regurgitaie i de ruminaie:

Regurgitaia
Se nelege prin regurgitaie eliminarea fr efort a alimentelor i secreiilor din esofag sau
stomac, prin gur. Acest simptom nu se asociaz cu grea sau contracii forate ale muchilor
abdominali fiind produs doar de contracia antrului piloric care mpinge coninutul gastric n esofag
prin cardia deschis, eliminarea de lichid se face mpreun cu o cantitate de aer. Se poate produce la
sugarii sntoi, pn la vrsta de 912 luni (adic nainte de a primi mesele n ortostatism). Rareori
persist dup ce copilul ncepe s mearg singur.
Se poate face o clasificare etiologic a regurgitaiei:
1. Regurgitaia fiziologic" este notat n primele sptmni de via la nou-nscut sau la
sugarii sntoi; se produce o dat sau de mai multe ori pe zi, la scurt timp dup mas. Frecvena scade
cu vrsta, astfel c la 7 pn la 12 luni (uneori nu mai trziu de 8 luni) regurgitaiile nceteaz s mai
apar. Dac sugarul se dezvolt normal, nu exist motiv de ngrijorare.
2. Regurgitaia prin tehnic greit de alimentaie:
- dac sugarul este aezat n ptu fr s eructeze, prezint de cele mai multe ori regurgitaii
- sugarii care sug viguros sau foarte lent pot avea nevoie s eructeze de mai multe ori n cursul
suptului i trebuie ajutai s o fac
- dac orificiile tetinei sunt prea mici, durata suptului se prelungete excesiv i crete
cantitatea de aer nghiit, regurgitaia este o manifestare obinuit
- la sugarul alimentat natural mameloanele retractate pot favoriza nghiirea excesiv de aer
- formulele neadecvate caloric i mesele prea rare l fac pe sugar s sug suplimentar, n gol, i
s nghit mult aer
- manipularea intempestiv a sugarului dup ce acesta a mncat duce la producerea
regurgitaiei
3. Refluxul gastroesofagian (relaxare cardioesofagian, incompeten gastroesofagian,
chalazie).
n absena tehnicilor incorecte de alimentaie la un sugar care se dezvolt bine, regurgitaia este
produs cel mai frecvent de refluxul gastroesofagian. Este o manifestare autolimitat. Manifestrile
clinice debuteaz a 3-a a 10-a zi de via; regurgitaia nu apare n mod obinuit nainte ca sugarul s
fie pus n ptu, putnd fi astfel prevenit prin poziie ortostatic, 30 de minute dup mas. Simptomul
persist mai multe sptmni sau luni, dup care poate disprea treptat. Examinarea radiologic n
poziie orizontal confirm diagnosticul clinic iar diferenierea de hernia hiatal este dificil n multe
cazuri; relaxarea cardiei poate fi notat la sugarii cu dezvoltare insuficient, la sugarii debilitai i la cei
care rumineaz. Refluxul gastroesofagian este cauz de:
- tuse nocturn
- pneumonie recurent
- bronho-pneumonie recurent
Ruminaia sau mericismul
Este o form rar dar sever de regurgitaie cronic. Debuteaz de obicei n a 2-a
jumtate a primului an de via. Const din revenirea alimentelor n gur, mestecarea i renghiirea lor
act pe care sugarii (copiii) l fac cu o deosebit plcere. Copilul readuce alimentele n gur cu
ajutorul degetelor pe care le introduce n faringe sau fcnd cu mna un jgheab. Se produce la 2030
de minute dup mas. Sugarul (copilul) st practic tot timpul ntr-o mic balt" de coninut gastric
regurgitat. Pare s fie de origine psihogen i se asociaz cu incapacitatea mamei (sau lipsa ei de
dorin) de a stabili o legtur cald, matern cu sugarul su. Ruminaia este precedat sau se nsoete
de micri de masticaie. Dei diagnosticul este uor de stabilit, sunt necesare i unele investigaii
suplimentare pentru excluderea unor boli gastrointestinale organice sau funcionale (hernia hiatal,
strictura esofagian, chalazia, achalazia, ulcerul gastrointestinal, etc.) i a unor boli renale.
Metode terapeutice
- distragerea continu a ateniei prin ocupaii care intereseaz n mod deosebit copilul
532
- aezarea n poziia pe burt", a copilului imediat dup mas

- ngroarea alimentelor
- stabilirea intensiv a unor relaii calde" ntre copil i cei care l ngrijesc
Prognosticul poate fi bun dac msurile adecvate sunt instituite din timp i sunt suficient de
perseverente. Altfel se ajunge la malnutriie i deces.
Complicaiile vrsturilor
Tulburrile metabolice apar mai ales n vrsturile cronice. Se poate produce alcaloz
metabolic i hipokaliemie ca urmare a pierderilor de hidrogen, clor i potasiu prin lichidul de
vrstur. Sindromul hipokaliemic se caracterizeaz prin slbiciune muscular, constipaie, polidipsie,
nicturie i concentraie urinar sczut. Vrsturile pot produce sau pot contribui la apariia unui
sindrom de deshidratare acut.
Pneumonia de aspiraie poate surveni n special la prematuri i nou-nscui, n caz de stare de
contien alterat sau poziie culcat n timpul vrsturii. Vrsturile pot produce rupturi ale mucoasei
prin solicitarea excesiv a jonciunii esofagogastrice. Hipoglicemia poate fi o complicaie a vrsturilor
n special la nou-nscui.
Pentru a preciza etiologia vrsturilor este necesar o anamnez amnunit, un examen
clinic complet i diferite investigaii paraclinice.
Anamneza
Va avea n vedere precizarea unor date ce pot folosi pentru orientarea diagnosticului:
Vrsta este important, cci nu aceleai cauze declanatoare de vrstur se ntlnesc la nou
nscut, la sugar sau la copil
Sexul (stenoza hipertrofic de pilor mai frecvent la biei; intersexualitatea ntlnit n
sindromul pierderii de sare)
Regimul alimentar: cantitatea (supra sau chiar subalimentaia), calitatea (laptele prescris,
diluia, alimente noi introduse), modul n care au fost administrate prnzurile (distana dintre ele,
poziia copilului) i felul cum a reacionat copilul (a mncat cu poft sau a fost constrns)
Debutul vrsturii: chiar de la natere? nc nainte de a primi un aliment? la administrarea
de ap zaharat, de lapte sau a existat un interval liber, de 2-4 sptmni, pn au aprut vrsturile?
Orarul i frecvena vrsturilor: Trebuie stabilit dac ele survin n cursul, eventual finele
suptului sau ntre supturi. Dac sunt episodice, la intervale mai lungi sau repetate zilnic, chiar de mai
multe ori pe zi
Influena pe care o are statica copilului asupra vrsturii. Decubitul orizontal o declaneaz
sau o agraveaz i poziia ortostatic o linitete sau acest efect favorabil este obinut la poziia ventral
cu capul n jos
Caracterul vrsturilor: ele pot fi explozive, n fus, sau s survin fr efort, ca o simpl
regurgitaie.
- Vrstura psihogen apare n stri tensionale, este regulat, producndu-se dimineaa nainte
de coal sau nainte de activiti stressante. Dei vrsturile sunt cronice, nu apar efecte duntoare.
- Vrsturile iritative (n gastrite) la copiii mari se asociaz cu grea i survin dup mese (ca
i vrsturile din obstrucii), vrstura fiind precedat de o senzaie de saietate precoce i de
plenitudine (coninutul de vrstur este adesea prnzul nedigerat).
- Vrstura fr grea i fr efort, coninutul putnd fi azvrlit la distan este
evocatoare de leziune a sistemului nervos central.
- Vrstura postprandial poate fi indus de obstrucia gastric de ieire (ca i atonia gastric
diabetic).
- Vrstura matinal este semnalat n uremie.
- Caracterul epidemic al vrsturilor sugereaz toxiinfecia alimentar (dup alimente
ingerate n ultimele 6 ore nainte de apariia vrsturilor).
- Vrsturile din rul de micare (cu vehiculul) sunt precedate de disconfort abdominal
extrem, grea, transpiraii, apatie.
533
Tipuri particulare de vrsturi apar n migren, tulburri endocrine (inclusiv boal Addison),
sindrom Meniere.
Aspectul vrsturilor: aspectul lichidului de vrstur sau aspiratului gastric este util pentru
diagnostic:
- La nou-nscut, o cantitate de aspirat gastric mai mare de 20 ml sau care conine bil - n
special dac exist anamnez de polihidramnios matern - poate sugera obstrucia intestinal
- Regurgitarea sau evacuarea prin vrstur a laptelui necoagulat la nou-nscut poate sugera
atrezie esofagian
- Evacuarea alimentelor nedigerate la copii mai mari poate sugera strictura de esofag sau alt
obstrucie situat la nivelul cardiei sau deasupra sa.
- Vrstura bilioas la nou-nscutul la termen va fi interpretat ca semn de obstrucie
intestinal plauzibil ; poate surveni de asemenea la prematurii cu imaturitate a sfincterului piloric i
la sugari cu septicemie, ca rezultat al ileusului dinamic. Absena bilei n lichidul de vrstur sugereaz
c obstrucia este situat deasupra ampulei Vater
- Vrstura fecaloid face suspect peritonita sau obstrucia intestinului subire inferior sau a
colonului.
- Vrstura sanguinolent (hematemeza) poate fi prezent n leziunile ulcerative i n hernia
hiatal
Cantitatea vrsturii n raport cu cantitatea de aliment ingerat
Influena pe care o au vrsturile asupra curbei greutii, curb ce poate fi ascendent n
continuare (semn de benignitate), staionar sau s fi suferit o cdere brusc
Caracterul scaunelor care mbrac aspectul tipic de diaree sau constipaie
Tratamentul dietetic i medicamentos administrat: doz, durat, efect
Examenul clinic
Examenul clinic trebuie s fie complet urmrind:
1. Semnele asociate evocatoare pentru etiologie:
- tulburri digestive: diaree sau oprirea tranzitului pentru materiile fecale i gaze, meteorism
abdominal, crampe abdominale, snge n scaun sau la tueu rectal
- mirosul acetonemic
- unde peristaltice i/sau palparea unei mase abdominale (sugereaz stenoza hipertrofic de
pilor)
- hepatomegalie, splenomegalie
- artrit, rash cutanat, limfadenopatii
- semne respiratorii acute sau cronice
- febr, frison
- disfagie
- otalgie
- coriz purulent
- semne urinare
- convulsii febrile
- redoarea cefei
- fotofobie
- semne de hipertensiune intracranian (cefalee, tulburri vizuale, tulburri de contien)
- tueu rectal (snge pe degetul de mnu)
- palparea testiculului
2. Rsunetul general al vrsturilor.
Acest aspect va fi apreciat prin:
- curba ponderal i statural
- semnele clinice de deshidratare: extracelular pliu cutanat persistent, fontanela anterioar
deprimat, hipotonia globilor oculari, oligurie, semne de oc (puls filiform culoarea tegumentelor
534
marmorat, alungirea timpului de recolorare, hipotensiune arterial); intracelular - sete, tegumente

uscate, tulburri ale contienei, febr, convulsii
Examene paraclinice
Nu sunt necesare investigaii paraclinice atunci cnd vrsturile apar la un copil cu stare
general bun la care s-au identificat erori dietetice, o stare infecioas uoar i la care vrsturile nu
prezint rsunet clinic.
Examenele paraclinice au ca scop:
- stabilirea etiologiei vrsturilor
- aprecierea rsunetului vrsturilor (hemoleucogram, ionogram, echilibrul acido-bazic,
corpi cetonici)
Anamneza i examenul clinic pot da date orientative asupra etiologiei, date ce vor fi completate
cu examene paraclinice:
1. cauze infecioase: leucogram (cu formula leucocitar), examen de urin, urocultur, uree
sanguin, creatinin sanguin, examen ORL, hemocultur
2. cauze digestive: coprocultur, radiografie abdominal fr substane de contrast (n picioare
i culcat), eventual cu substan de contrast (iar n urgen, fibroscopie, amilazemie, transaminaze i
chiar intervenie chirurgical)
3. cauze toxice sau metabolice: corpi cetonici n snge i urin, glicemie, amoniemie, acizi
aminai n snge i urin, acizi organici urinari, natremie, kaliemie, proteinurie
4. cauze neurologice: examen de fund de ochi, puncie lombar, radiografie de craniu,
tomografie computerizat
5. cauze psihice: examen psihologic
Clasificarea vrsturilor
Green clasific vrsturile dup criterii etiologice:
1. vrsturi mecanice
2. vrsturi reflexe
3. vrsturi de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce
4. vrsturi de cauz central
1. Vrsturile mecanice
1.1 Vrsturi mecanice obstructive
Se produc datorit obstruciilor tractului gastrointestinal, obstrucii ce pot fi: a) obstrucii prin
malformaii; b) obstrucii ctigate
Malformaiile congenitale ale tractului digestiv devin evidente din perioada neonatal, fiind
suspectate atunci cnd cantitatea de lichid gastric aspirat este mai mare de 20 ml i mai ales dac
aspiratul este colorat n verde. Sunt sugestive:
- apariia vrsturilor
- distensia abdominal din primele 24-36 ore de la natere
- neeliminarea meconiului
Polihidramnios-ul (volum al lichidului amniotic > 2000 ml) sugereaz o posibil obstrucie
intestinal nalt.
Cnd se suspecteaz o cauz mecanic de vrstur se vor face radiografii abdominale simple n
decubit i ortostatism.
Vrsturile de cauz mecanic prin obstrucie recunosc peste 24 de cauze mai obinuite:
1.1.1 Atrezia i stenoza congenital a esofagului
atrezia esofagian fr comunicare eso-traheal (vrsturi abundente de la natere)
atrezia esofagian cu comunicare traheal sau bronic (salivaie, cianoz, sufocaie, tuse,
respiraie zgomotoas, manifestri aprute imediat dup alimentaie)
stenoz esofagian congenital mai larg (vrsturi mai tardive la introducerea alimentelor
mai solide)
1.1.2 Diverticuli esofagieni (vrsturi din primele zile de via dup ingestia alimentelor,
535
respiraie fetid)
1.1.3 Hernia diafragmatic (se manifest din perioada neo-natal cu vrsturi, dispnee,
cianoz, hematemeze)
1.1.4 Relaxarea cardio-esofagian sau calazia esofagian (vrsturi precoce de la vrsta de
sugar, imediat dup ingestia alimentelor, poziia ortostatic dup supt amelioreaz simptomele)
1.1.5 Cardiospasmul esofagian sau acalazia (vrsturi precoce dup ingestia alimentelor,
disfagie, alimentele solide sau semisolide sunt mai uor nghiite)
1.1.6 Stenoza postesofagit caustic apare dup ingestia de sod caustic sau acizi tari
(vrsturile i refuzul alimentelor consistente apare la 2-3 sptmni de la ingestie cnd se constituie
stenoza)
1.1.7 Stenoza hipertrofic congenital de pilor (vrsturi voluminoase, n jet dup un interval
liber de 3 sptmni de la natere ce distrofiaz copilul, constipaie)
1.1.8 Spasmul piloric (vrsturi reduse cantitativ ce apar imediat dup natere)
1.1.9 Plicatura gastric: anomalie funcional gastric datorit ridicrii i plicaturrii marii
curburi datorit mpingerii sale de ctre colonul transvers destins de gaze
1.1.10 Atrezii sau stenoze strnse duodenale (pot produce aspect de ocluzie intestinal acut)
stenoza supravaterian (vrsturi fr bil, meconiu normal cu bil)
stenoza subvaterian (vrsturi bilioase, meconiu fr bil)
1.1.11 Stenoza duodenal puin strns (vrsturi n criz de la natere sau mai trziu).
1.1.12 Atrezia intestinal (vrsturi bilioase apoi fecaloide ce apar la cteva ore de la natere,
constipaie, alterarea strii generale)
1.1.13 Imperforaie anal (sindrom obstructiv precoce din primele 24-36 ore dup natere:
vrsturi, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului)
1.1.14 Dopul de meconiu ngroat poate fi o manifestare a fibrozei chistice sau a bolii
Hirschsprung (vrsturi bilioase, distensie abdominal, absena eliminrii meconiului)
1.1.15 Ileusul meconial: cea mai precoce manifestare a fibrozei chistice fiind determinat de
meconiul gros aderent (manifestri de obstrucie intestinal din primele 24-36 ore de la natere)
1.1.16 Stenoza intestinal (vrsturi, constipaie, megacolon aprute de la natere)
1.1.17 Malrotaia intestinului subire: asimptomatic sau simptomatic (vrsturi bilioase,
distensie abdominal, peristaltic vizibil, semne aprute din primele sptmni de via sau mai
trziu)
1.1.18 Volvulusul: afecteaz intestinul mijlociu i apare n caz de malrotaie prin incompleta fixare
a intestinului (vrsturi bilioase din a 3 4-a zi de via, dar este posibil debutul la orice vrst; se poate
remite spontan urmat de episoade recurente i se manifest ca vrsturi ciclice la copiii mai mari)
1.1.19 Pancreasul inelar: cauz rar de obstrucie intestinal complet sau parial
1.1.20 Invaginaia intestinal (vrsturile sunt alimentare, bilioase uneori fecaloide, snge n
scaun sau la tueul rectal, dureri abdominale violente, intermitente)
1.1.21 Herniile trangulate sunt pe primele locuri ntre cauzele de ocluzii intestinale
1.1.22 Aderenele peritoneale: pot genera vrsturi
1.1.23 Ileusul paralitic: apare la sugarii grav afectai cu pneumonie sau alte boli infecioase,
peritonit, hipokalemie, stri postoperatorii
1.1.24 Corpii strini:
- trichobezoar
- lactobezoar
- ghem de ascarizi
1.1.25 Hematomul peretelui intestinal produs prin traumatism (grea, vrsturi bilioase,
febr, dureri abdominale)
1.1.26 Boala Hirschsprung (manifestri de ocluzie din prima lun de via apoi vrsturi
accidentale, constipaie, distensie abdominal)
1.1.27 Duplicaiile tractului digestiv (vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ prin
536
obstrucie intestinal parial)

1.2 Vrsturi mecanice neobstructive: tusea seac
2. Vrsturile reflexe
Sunt produse de stimuli cu punct de plecare din: tractul gastro-intestinal, genito-urinar,
labirint, provocate de medicamente i toxice, alte cauze.
2.1 Vrsturi reflexe cu punct de plecare din tractul gastro-intestinal
2.1.1 nghiirea de lichid amniotic (vrsturi n primele 2-3 zile de via)
2.1.2 mucusul faringian (vrsturi ce apar la trezirea din somn)
2.1.3 edemul luetei
2.1.4 stomatitele
2.1.5 gastrita
- pseudomembranoas (obinuit difteric)
- coroziv: dup ingerare de sod caustic, amoniac
- gastroenterita acut bacterian sau viral (rotavirus)
2.1.6 alergia alimentar: vrsturi, urticarie, strofulus, edem, Quinke
2.1.7 ulcerul gastric i/sau duodenal (la copilul mic: anorexie, vrsturi, dureri abdominale)
2.1.8 enterocolita necrozant boala apare mai frecvent la prematuri la vrste foarte mici
(anorexie, vrsturi bilioase, distensie abdominal, diaree cu snge, icter, detres respiratorie, stare
septic, stare de oc)
2.1.8 perforaia spontan a stomacului poate apare n prima sptmn de via (vrsturi
bilioase, distensie abdominal, oc)
2.1.9 boala celiac: vrstura poate reprezenta uneori prima manifestare a bolii.
2.1.10 apendicita: la sugari i copiii mici vrstura poate fi singurul simptom precoce
2.1.11 peritonita acut: vrstura fecaloid este determinat de ileus
2.1.12 boli hemoragice ce se manifest cu sngerri ale tractului gastro-intestinal (purpura H.
Schonlein)
2.1.13 sindromul arterei mezenterice superioare: dilataie duodenal cu staz intermitent
(vrsturi, dureri abdominale cu caracter colicativ, scdere n greutate)
2.1.14 ocluzia vascular mezenteric (vrsturi, dureri abdominale intermitente, diaree sau
constipaie, scaune cu snge)
2.1.15 infeciile respiratorii: vrstura fiind determinat fie de efectul iritant al secreiilor
nghiite sau de infecia simultan a tractului gastro-intestinal
2.1.16 scarlatina: vrstura la debutul bolii este caracteristic
2.2 Vrsturi reflexe cu punct de plecare n tractul genito-urinar
La sugar i copilul mic vrstura poate fi unicul simptom
2.2.1 pielonefrita (vrstura proiectat la distan unde peristaltice
2.2.2 anomalii obstructive
2.2.3 hidronefroza
2.2.4 litiaza urinar
2.2.5 glomerulonefrita acut (vrstura apare n perioada prodromal)
2.3 Vrsturi reflexe determinate de stimuli plecai din labirint
2.3.1 otita medie cu labirintit
2.3.2 rul de micare (ru de automobil, ru de mare, ru de avion)
2.4 Vrsturi reflexe provocate de medicamente i toxice: salicilai, digitalice, aminofilin,

intoxicaia cu plumb
Vrstura poate fi provocat prin aciune central nervoas sau prin iritaia mucoasei tractului
gastro-intestinal.
2.5 Alte cauze de vrsturi reflexe
2.5 1 Acidoza (diabetic sau din alte cauze)
537
2.5.2 Insuficiena renal (uremia)

2.5.3 Hepatita infecioas
2.5.4 Sindromul Reye
2.5.5 Tetania neonatal (vrsturi, convulsii, spasme musculare)
2.5.6 Hipercalcemia
2.5.7 Pancreatita
3. Vrsturile de cauz metabolic, ereditar, cu debut precoce
Vrsturile sunt foarte precoce (la nou-nscut), boal metabolic ereditar putnd fi depistat
prin teste screening i confirmat prin date secundare de laborator i apoi prin teste definitive.
3.1 Tulburrile biosintezei steroizilor (sindromul Toni Debr-Fibiger = hiperplazia suprarenal
congenital virilizant)
Teste de laborator: dozarea electroliilor n snge
analiza steroizilor n snge i urin
3.2 Tulburrile ciclului ureei
Teste de laborator: determinarea amoniemiei
dozarea aminoacizilor n snge i urin
dozarea acidului orotic n urin
determinarea enzimelor specifice
3.3 Hipervalinemia
Teste de laborator: determinarea valinei
determinarea enzimei specifice
3.4 Fenilcetonuria
Teste de laborator: testul Guthrie
dozarea aminoacizilor n snge i urin
3.5 Galactozemia
Teste de laborator: determinarea calitativ a substanelor reductoare neglucidice n urin
determinarea enzimei specifice n ficat
3.6 Fructozemia
Teste de laborator: determinarea substanelor reductoare neglucidice n urin
determinarea enzimei specifice
3.7 Acidemiile organice (propionic, izovalemic, metilmalonic, argininemia)
Teste de laborator: determinarea cetonuriei
3.8 Boala Wolman
Teste de laborator: depistarea activitii lipazei acide n ficat
depistarea radiologic a calcificrilor adrenale
4. Vrsturile de cauz central
4.1. Vrsturile de cauz central cu afectare a sistemului nervos central
4.1.1 Edemul cerebral: se poate evidenia la nou-nscut n primele 2-3 zile de via, fiind cauz
de vrsturi i convulsii; edemul cerebral acut traumatic poate fi focal sau generalizat
4.1.2 Hemoragia intracranian i hematomul subdural pot prezenta: vrsturi, convulsii,
iritabilitate. n 5% din cazurile de hematom subdural vrsturile neexplicate pot reprezenta singurul
simptom
4.1.3 Hidrocefalia poate determina semne i simptome de hipertensiune intracranian prin
obstrucia acut a unturilor l.c.r. manifestndu-se prin: vrsturi, bombarea fontanelei, creterea
dimensiunilor capului, iritabilitate, stare letargic
4.1.4 Meningita, meningencefalitele, coleciile subdurale care complic meningita bacterian
4.1.5 Abcesele intracraniene
4.1.6 Tumorile cerebrale
4.1.7 Epilepsia: vrstura poate reprezenta aura crizelor majore
4.1.8 Boala Leigh: vrsturi recurente, stare letargic, disfuncie a punii cerebrale, disfagie,
538
slbiciunea muchilor feei, respiraii neregulate, paralizii extraoculare, ataxie

4.1.9 Intoxicaia cu plumb: encefalopatie + hipertensiune intracranian (vrsturile frecvente,
explozive putnd fi manifestarea iniial)
4.1.10 Hipoglicemia idiopatic
4.1.11 Migrena: vrsturi, hemicranie, tulburri vizuale
4.2. Vrsturi de cauz central fr afectare a sistemului nervos central
4.2.1 Metabolii anormali prezeni n diferite stri patologice (uremia, acidoza diabetic, ciroza
hepatic, acidoza cronic de origine renal)
4.2.2 Infeciile acute (septicemia) n special la nou-nscut i sugarii mici
VRSTURILE PSIHOGENE
VRSTURILE CICLICE ACETONEMICE
Tratamentul vrsturilor
1. Tratamentul etiologic
2. Tratamentul reparator
3. Tratamentul simptomatic
1. Tratamentul etiologic
Se va trata cauza atunci cnd este cunoscut.
- Tratament chirurgical: atrezii, stenoza hipertrofic de pilor, volvulus, invaginaie
- Tratament antibiotic: n stri infecioase grave
- Tartament postural: plicatura gastric, refluxul gastro-esofagian
- Tratament alimentar: n boli metabolice excluderea alimentului contraindicat
Galactozemia: excluderea laptelui i derivatelor sale
Fenilcetonuria: regim alimentar srac n fenilalanin
2. Tratament reparator: aport oral sau parenteral de ap i electrolii pentru corectarea
deshidratrii, dezechilibrului acidobazic i aport de glucoz (zahr)
3. Tratament simptomatic
- ngroarea alimentelor
- tratament postural: hernia hiatal, calazie, plicatura gastric
- antispastice:
Fenobarbital 1ctg/Kg/24 ore
Clorpromazin 1-3 mg/Kg/24 ore
Tinctura belladona 1-2 picturi/an/24 ore
Metoclopramida 0,5-1 mg/Kg/24 ore
BIBLIOGRAFIE

6. Popescu V Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol. 1, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999.
539
VIII.7. HEMORAGIA DIGESTIV

Se intelege prin hemoragie digestiva prezenta sngerarii la orice nivel al tubului digestiv.
Distingem dupa locul de producere a sngerarii hemoragie digestiva superioara cu sediul
deasupra valvulei ileo-cecale i hemoragie digestiva inferioara cu sediul sub valva ileo-cecala.
Hemoragia digestiva superioara se poate exterioriza pe cale bucala sub forma de hematemeza sau
regurgitare sanguinolenta i pe cale anala sub forma de melena. Hemoragia digestive inferioara se
exteriorizeaza sub forma de snge proaspat. Exista i posibilitatea ca afeciuni extradigestive sa
produca sngerari digestive.
ETIOLOGIA HEMORAGIEI DIGESTIVE
I 1. HEMORAGII DIGESTIVE PRIN AFECIUNI ALE TUBULUI DIGESTIV
A. AFECIUNI ALE ESOFAGULUI
- varicele esofagiene ( cauza cea mai frecventa de HDS ) n HTP
- prehepatica - stenoza sau tromboza de vena porta
- cavernom de vena porta
- hepatica - ciroza hepatica de etiologie diversa
- fibroza hepatica congenitala
- tumori hepatice
- posthepatica - sdr. Budd-Chiari
- sdr. venos ocluziv
- pericardita constrictiva
- esofagita i ulcerul peptic esofagian determinate de - refluxul gastro-esofagian
- cauze infectioase
- cauze fizice
- cauze chimice
- sdr. Mallory-Weiss ( 3% din HDS )
- hernia hiatala
- duplicatia esofagiana
- diverticuli esofagieni
- tumori esofagiene
- corpi straini intraesofagieni
B. AFECIUNI GASTRO DUODENALE
- gastrita hemoragica - dificultati de adaptare n perioada perinatala
- prematuritatea
- boli ale SNC
- septicemia , IRA
- postmedicamentoasa ( aspirina , corticoizi, anticoagulate)
- gastrita eroziva - aspirina
- corticoizi
- acizi i baze tari
- ulcerul de stress - adaptare neonatala dificila
- boli SNC
- septicemia
- ulcerul gastric i duodenal
540
Fig. 1. Hemoragie digestiva superioara prin ulcer duodenal
- sdr. Zollinger- Ellison

- obstructiile pilorice - stenoza hipertrofica de pilor
- diafgram pre sau pyloric
- duplicatiile gastrice
- stenoza sau atrezia duodenala
- tumorile gastrice sau duodenale benigne ( polipii) i maligne
C. AFECIUNI ALE INTESTINULUI SUBTIRE i ALE COLONULUI
- diareele acute infectioase - bacteriene ( Salmonella , Shigella)
- virale ( Echo , coxsackie)
- parazitare ( trichocefaloza, ankilostomiaza)
- diareele cronice ( intolerana la proteinele laptelui de vaca sau soia )
- invaginatia intestinala ( sub 2 ani )
- diverticolul Meckel
- angiomatoza hemoragica congenitala ( boala Rendu- Osler Weber )
- duplicatii intestinale congenitale
- rectocolita ulcero-hemoragica
- boala Crohn
- tuberculoza intestinala
- polipii juvenili sau polipoza digestiva familiala
- tumorile intestinului
D. CAUZELE RECTOSIGMOIDIENE SAU ANALE
- ulceratiile anale prin termometrizare sau corpi straini
- polipul rectal sau sigmoidian
- fisura anala
- angiomatoza marginala anala
- prolaps rectal
- hemoroizii
- constipatia
I.2. HEMORAGIILE DIGESTIVE PRIN AFECIUNI ALE GLANDELOR ANEXE

A. Afeciuni hepatice - hepatita acuta fulminanta
- hipertensiunea portala
541
- hemobilia (hemangion hepatic, anevrismul arterei hepatice , traumatismele hepatice)

B. Afeciuni pancreatice - pancreatita acuta sau cronica
- litiaza pancreatica
II HEMORAGII DIGESTIVE PRIN AFECIUNI EXTRADIGESTIVE
A. Tulburari ale hemostazei - boala hemoragica a Nou nascutului
- purpura trombocitopenica congenitala
- alte trombopenii
- hemofilia
- boala Willebrand
- CID
- leukemia
B. Boli generale - boala Rendu- Osler-Weber
- pseudoxantomatoza elasticum ( sdr. Gronbland Strandberg)
- colagenozele
PLANUL DE INVESTIGARE A UNEI HEMORAGII DIGESTIVE

A. IDENTIFICAREA HEMORAGIEI fata de falsele hemoragii
- hematemeze false - varsaturi alimentare recurente cu striuri sanguinolente
- varsaturi alimentare colorate medicamentos ( fier, bismut )
- epistaxisul inghitit
- hemoptizia
- sngerarile buco-dentare
- snge inghitit de sugar din glandele mamare
- melene false - scaune negre de cauza alimentara
- scaunul de foame
- scaune colorate medicamentos ( bismut, fier, carbon )
B. STABILIREA SEDIULUI HEMORAGIEI
- hemoragie digestiva superioara ( deasupra unghiului Treitz ) - hematemeza/melena
- enteroragie ( sediul ntre unghiul Treitz i valvula ileo-cecala ) hematochezie
- hemoragie digestiva inferioara ( sediul sub valva ileo-cecala) hematochezie i snge rou
aprins n scaun
C. RAPIDITATEA HEMORAGIEI
- sngele din esofag, duoden sau stomac minimum 8 ore pentru a fi eliminat sub forma de
melena
- tranzit intestinal rapid o parte din snge nu mai este transformat eliminat ca snge rou
cafeniu
D. CANTITATEA DE SNGE PIERDUT
- in HDS e necesar mininum 60-80 de ml snge pentru a aparea melena
E. GRAVITATEA HEMORAGIEI se apreciaza prin :
- urmarirea - puls
- TA
- diureza
- presiune venoas centrala ( N = 10-15 cm3 apa )
- indicele de soc (raport puls / TA maxima N = 0,5 )
1) Hemoragii digestive usoare (sngerare ntre 15-35 % )
- puls ~ 100 batai / minut
- TA maxima 90 mmHg
- diureza normala
542
- PVC normala
- indice soc = 0,5-1
2) Hemoragii digestive medii ( sngerare ntre 25-35% )
- puls 100-120 batai/ minut
- TA maxima 70-90 mmHg
- diureza sczuta
- indice soc 1 -1,5
- PVC sczuta
- tegumente palide, umede, reci
3) Hemoragii digestive severe ( sngerare peste 35% )
- puls peste 120 batai/ minut
- TA maxima sub 60 mmHg
- oligoanurie
- indice soc peste 1,5
- PVC sczuta
- tegumente reci, umede
- extremitati palide, cianotice, marmorate
- timp de recolorare alungit
- agitatie
F. STABILIREA CAUZEI HEMORAGIEI DIGESTIVE
1) Anamneza amanuntita :
a) antecedentele familiale i personale
b) circumstantele aparitiei hemoragiei
c) tulburari asociate
2) Investigaii paraclinice
a) hemograma completa - hemoglobina
- hematocrit
- numaratoare de hematii i leucocite
- numarul de trombocite
b) grup sanguin i Rh
c) volum urinar i examen de urina
d) ionograma sanguina
e) explorarea echilibrului acido-bazic ASTRUP
f) explorarea gazelor sanguine: PaO2 i PaCO2
g) uree , creatinina, acid uric
h) bilirubinemie
i) glicemie
j) coagulograma - timp de sngerare
- timp de coagulare
- fibrinogen
- timp de protrombina
- timp partial de tromboplastina
- produsi de degradare ai fibrinogenului
3) Radiografie cardio-toracic i examenul radiologic seriat gastro-intestinal
4) EKG
5) Presiune venoas centrala i TA
6) Tuseu rectal
7) Examenul baritat eso-gastro-intestinal
543
8) Irigografie
9) Endobronhoscopie digestiva , coloscopie, rectoscopie ( investigaii de electie)
10) Cautarea de hemoragii oculte n scaun
G. ALTE INVESTIGAII
- aspiratia etajata a continutului gastro-intestinal
- testul fierului cu fluorescina
- splenoportografie
- utilizarea eritrocitelor marcate cu CT 51 i cercetarea radioactivitatii scaunelor
- laparotomie exploratorie
Bibliografie:
1. Behrman R. E., Kliegman R. M.. Arvin A. Nelson Textbook of Pediatrics. W. B. Saunders
Co., Philadelphia, 1996.
2. Ciofu E., Ciofu Carmen Esenialul n pediatrie. Ediia a 2-a, Ed. Medical Amaltea, Bucureti,
2002, 331-335, 365-374.
3. Muntean Ioan Vademecum de pediatrie, Ed Medicala, Bucuresti, 2007.
4. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie pdiatrique, Flammarion-Medecine-Science, Paris, 1990.
5. Popescu V. Actualitati in pediatrie, vol I, Ed Medicala Amaltea, Bucuresti, 2008.
6. urcanu L, Simedrea I, Tnase D, Oteanu E Bolile digestive la copil. Ed. Medical, Bucureti,
1988.
544
VIII.8. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

N. NISTOR, IRINA MIHAELA CIOMAGA
Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezint trecerea intermitent sau permanent a coninutului gastric
n esofag, determinnd un cortegiu de simptome: digestive, respiratorii i/sau neurocomportamentale,
sau absena oricror acuze. El reprezint relativ frecvent un fenomen fiziologic la varsta de sugar si
ulterior n perioadele postprandiale. RGE patologic este consecina numeroaselor procese patologice
digestive sau extradigestive care perturb motilitatea gastro-intestinal.
Patogenie
n condiii normale, jonciunea esogastric funcioneaz ca un dispozitiv antireflux, mpiedicnd
refluarea coninutului gastric n esofag. Componentele dispozitivului antireflux sunt numeroase
(calibrul normal al hiatusului esofagian, deschiderea oblic a esofagului n stomac, valva Guberow
care inchide cardia cnd crete presiunea intragastric, dispoziia particular a fibrelor oblice ale
stomacului, inervaia comun a cardiei i esofagului abdominal) dar rolul esenial n bariera antireflux
l are sfincterul esofagian inferior, care ncepe s aib rol eficient antireflux abia din sptmna 5-7 de
via.
La apariia RGE patologic particip n proporii variabile trei mecanisme:
1. Disfuncia sfincterului esofagian inferior. Acest sfincter separ dou zone cu presiune sczut:
cea intragastric, cu aproximativ 5 mmHg peste presiunea atmosferic, respectiv cea intraesofagian,
cu aproximativ sub 5 mmHg sub presiunea atmosferic, diferena dintre ele fiind numit presiune de
barier. Mecanismul major de producere al RGE l reprezint relaxrile tranzitorii ale sfincterului
esofagian inferior. Aceste relaxri tranzitorii apar spontan, nedeclanate de deglutiie, fiind mediate
vagal prin fibre nonadrenergice-noncolinergice, neurotransmitorii fiind reprezentai de VIP (peptidul
intestinal vasoactiv) i oxidul nitric. Stimulul pentru producerea acestor relaxri tranzitorii poate
proveni din faringe sau poate fi reprezentat de distensia gastric. Pe parcursul unei relaxri tranzitorii,
presiunea sfincterului esofagian inferior scade la nivelul celei intragastrice, sfincterul rmnnd aton
pe o durat de 5-35 secunde. Normal, n inspir i concomitent cu creterea presiunii intraabdominale,
contraciile sfincterului sunt amplificate i de aciunea stlpilor diafragmatici. Aciunea lor este ins
inhibat n cazul apariiei relaxrilor tranzitorii sfincteriene.
Creterea frecvenei relaxrilor tranzitorii se datoreaz stimulrii acide a cardiei n poziia de decubit
dorsal, respectiv slbirii mecanismelor de control neurologic ale sfincterului esofagian inferior n
timpul somnului. De asemenea, la copii cu presiune intragastric mare, crete frecvena relaxrilor
sfincteriene tranzitorii i deci a episoadelor de RGE, n special dac se asociaz hernie hiatal.
2. Disfuncia gastric este un alt mecanism al producerii RGE prin:
creterea volumului gastric n caz de supraalimentaie sau golire ntrziat;
distensie gastric prin aerofagie sau supraalimentaie prelungit;
creterea presiunii intraabdominale la valori ce depesc presiunea bazal a sfincterului
esofagian inferior, determinnd relaxarea acestuia;
evacuarea gastric ntrziat.
545
546
3. Disfuncia esofagian. n mod normal, clerance-ul esofagian care const n capacitatea

esofagului de a ndeprta materialul refluat, scurteaz contactul acestuia cu mucoasa esofagian.
Eficiena clerance-ului esofagian este asigurat prin urmtoarele mecanisme:
undele peristaltice: refluatul gastric ajuns n esofag n timpul relaxrii sfincterului
esofagian inferior este retrimis n stomac cu ajutorul acestor unde. Dac motilitatea esofagian (undele
peristaltice) este perturbat poate apare RGE.
fora gravitaional, n ortostatism contribuie la retrimiterea refluatului gastric napoi n
stomac; n absena gravitaiei, n clinostatism sau n cursul somnului, este favorizat stagnarea
refluatului n esofag.
secreia salivar, prin coninutul n bicarbonat salivar, tamponez acidul refluat din
stomac, eliminnd efectul iritant al acestuia asupra mucoasei esifagiene. Dac scade secreia salivar,
nu mai este tamponat aciditatea gastric refluat i se produce iritarea chimic a mucoasei esofagiene.
secreia glandelor esofagiene, cu rol protector asupra mucoasei esofagului.
Relaia RGE cu infecia cu Helicobacter pylori este n studiu. Studiile la aduli au concluzionat c
aceast infecie ar scade frecvena RGE prin scderea aciditii gastrice. S-a sugerat ca pe de o parte
infecia cu Helicobacter pylori favorizeaz apariia de boli gastrice severe (inclusiv esofag Barret i
adenocarcinom), iar pe de alt parte, exercit rol protector fa de RGE.
Tablou clinic
Exist diferene importante a tabloului clinic n functie de vrsta pacientului.Dac la copii i
adolesceni, dominanta tabloului clinic este esofagita de reflux, aceasta se manifest mult mai frust la
sugari, dei prezena ei este demonstrat endoscopic i histologic.
La sugar , predomin simptomele digestive:
regurgitaii , uneori asociate cu vrsturi;
falimentul creterii, secundar regurgitaiilor i vrsturilor;
manifestari clinice asociate cu esofagita de reflux:
- plns
- iritabilitate
- tulburari de somn
- dificultai de alimentaie: aceti sugari nghit vorace de cteva ori, apoi devin iritabili i refuz
biberonul
- n situaia unei esofagite erozive, pierderile de snge pot fi oculte sau , mai rar, se manifesta
prin hematemez.
Tot la sugar BRGE se poate manifesta si/sau numai prin simptome extradigestive :
accese acute sau cu caracter cronic/recurent de tuse intra/postprandial ;
pneumonie de aspiraie, cu caracter recurent ( uneori evolund spre abces pulmonar)
stridor i disfonie( expresie a ,, laringitei de reflux) care poate fi nsoit de apnee ;
episoade bronho-obstructive care pot fi ncadrate n sindromul de wheezing cronic/recurent.
In categoria manifestarilor extradigestive se citeaza si simptome neurologice, cu extensia brusca si
miscari de lateralitate ale extremitatii cefalice care apar frecvent posprandial.
n ultimul timp este descris sindromul evenimente aparent amenintoare de viat"
( apparent life-treatening- events ALTE), definit ca o situaie n care starea de sntate a sugarului
prezinta brusc o nrutaire, caracterizat prin:
apnee;
modificarea culorii tegumentelor ( cianoz, paloare, marmorare);
547
hipo/hipertonie musculara;
tulburari ale ritmului respirator;
Literatura de specialitate descrie un complex simptomatic care sugereaz apneea survenita la sugar din
cauza RGE:
regurgitaii n antecedente;
stri critice manifestate prin instalarea brusc a crizei de apnee cu cianoz sau paloare;
hipertonie
Aceste manifestari apar postprandial, n condiiile n care copilul a fost alimentat in decubit dorsal i a
prezentat o regurgitaie.
Primele manifestari apar n primele luni de viata i au un caracter recurenial, cu risc pentru apariia
morii subite a sugarului.
La copil i adolescent, simptomele RGE sunt digestive si extradigestive. La acetia, simptomatologia
digestiva este dominata de manifestarile clinice ale esofagitei de reflux, care se poate manifesta tipic,
ca la adult, prin durere retrosternala, perceputa ca o senzaie de arsura ( pirozis).Epigastralgiile sunt o
alta forma de manifestare a esofagitei de reflux.
Durata si intensitatea durerii se asociaza cu gradul de expunere a esofagului la lichidul gastric de
reflux.La copil, diferenierea ntre originea cardiaca i cea digestiva a acestei dureri, nu reprezinta o
problem la fel de importanta ca la adult.
Alte posibile manifestari ale esofagitei de reflux, dei mai putin importante ca la adult, sunt
hematemeza i o anemie inexplicabila.
Disfagia din esofagita de reflux, poate fi cauzata fie de o tulburare de motilitate, fie este consecina
stenozei esofagiene, complicaia esofagitei. n prima situaie, disfagia pentru lichide este la fel de
importanta ( sau chiar mai ampl) ca si cea pentru solide, iar n cea de a doua situaie, disfagia pentru
solide, se instaleaza mult mai precoce dect cea pentru lichide.
O situaie particulara este esofagita care devine simptomatic doar n momentul apariiei unor
complicaii, rare la copil:
stricturi esofagiene
esofag Barrett ( zone de metaplazie intestinal deasupra jonciunii esogastrice)
La aceast vrst, BRGE se poate manifesta i prin simptome respiratorii:
crize bronho-obstructive cu caracter recurent
i /sau tuse cronic
pneumonie de aspiraie cu caracter recurent la copii cu boli neurologice
Explorri paraclinice
1.Metode de evideniere a RGE
a) pH-metria esofagian distal pe 24 de ore este singura metod standardizat n pediatrie
Indicaii n pediatrie:
prezena simptomelor extradigestive (simptome laringiene, pneumonii recurente,
dureri precordiale);
determinarea eficienei terapiei n BRGE sever;
precizarea rolului etiologic al RGE n producerea simptomelor anterior interveniei
chirurgicale antireflux;
evidenierea cauzei hiperreactivitii traheo-bronice severe sau crize de apnee
n ultimii ani au fost modificate criteriile pH-metriei pentru formularea diagnosticului de RGE
acid, n prezent recomandndu-se drept criteriu de diagnostic un indice de reflux>12% la sugar i >6 la
copilul peste 1 an.
1
1
Humana AR (formul de lapte antiregurgitare) care reduce refluxul gastro-esofagian i regurgitaiile.
548
n ultimul timp se ncearc optimizarea metodei prin utilizarea capsulei pH-metrice esofagiene.
b) Impedana electric intraluminal este o nou metod de evideniere a RGE, dar rmn de
stabilit valorile normale pentru vrsta pediatric.
c) Scintigrafia esofagian este o metod de diagnostic semicantitativ a RGE care utilizeaz ca
radiotrasor 99Tc-sulf coloidal
d) Ecografia poate oferi date morfologice i funcionale asupra jonciunii esogastrice, fiind o
metod neinvaziv i uor de efectuat.
2.Metode de evideniere a consecinelor RGE:
Endoscopia digestiv superioar este cea mai bun metod de evideniere a esofagitei de reflux i
a complicaiilor ei: ulceraii, stricturi i esofag Barrett. n plus, evalund tot tractul digestiv superior
poate exclude cauze digestive de RGE secundar. De asemeni poate evidenia o eventual hernie hiatal
drept cauz a RGE, precum i infecia cronic cu Helicobacter pylori, factor controversat n geneza i
perpetuarea/agravarea RGE.
Esofagita de reflux se recunoate prin unele aspecte macroscopice sugestive: eritem al mucoasei
esofagiene distale i eroziuni, n gastroenterologia pediatric existnd i o clasificare endoscopic a
esofagitei de reflux n funcie de aceste leziuni.
Tratament
1.Tratament igieno-dietetic
a) Tratamentul igieno-dietetic la vrsta de sugar i copil mic:
creterea numrului de mese/zi i scderea cantitii de alimente administrate/mas;
creterea consitenei meselor de lapte;
utilizarea de preparate de lapte speciale (ex.Humana AR1)
terapie postural:
- poziia de decubit ventral este eficient n combaterea RGE dar exist risc de
moarte subit;
- unii recomand poziia anti-Trendelemburg, cu corpul ntr-un plan inclinat, n
unghi de 30 ( la sugarul mic care nu ii susine sau ii susine cu greutate capul) i poziie ridicat
(pentru sugarul mai mare).
b) Tratamentul igieno-dietetic la copilul mare i adolescent const n msuri similare celor de la
adult:
evitarea dietei cu risc pentru producerea simptomelor:
- cafea (cu cofein);
- ceai concentrat;
- buturi carbogazoase;
- preparate cu cacao (ciocolat);
- ment;
- condimente n exces;
- tomate.
evitarea meselor copioase, n special nainte de culcare;
evitarea consumului de alcool i al fumatului (inclusiv pasiv);
evitarea de mbrcminte prea strns pe abdomen, care prin efectul de pres abdominal
favorizeaz RGE;
efectuarea fizioterapiei toracice (la pacienii cu manifestri respiratorii) nainte de
administrarea meselor;
549
terapie postural constnd n evitarea clinostatismului n stare de veghe i poziia de

decubit dorsal sau lateral stng n cursul somnului.
2.Tratament medicamentos
a) Tratamentul pentru combaterea tulburrilor de motilitate (terapia prokinetic) vizeaz:
corectarea presiunii sfincterului esofagian inferior;
accelerarea evacurii gastrice;
ameliorarea clearance-ului esofagian.
n prezent la noi se mai utilizeaz ca medicaie prokinetic doar metoclopramidul, domperidonul
i eritromicina (tabel I). Cisapridul care a fost mult timp prokineticul de elecie n RGE, a fost retras de
pe pia, datorit efectelor secundare cardiace.
Tabel I. Dozele uzuale pentru terapia prokinetic la copii

Medicamentul Doza
Metoclopramid sugari/copii: iniial 0,1-0,5 mg/kg/zi n 3-4 prize, cu 15-30 min.
(ReglanR) nainte de mese. Se poate crete doza pn la maxim 0,8 mg/kg/zi
adolesceni:10-15 mg/doz, cu 30 min. nainte de mese i nainte de
culcare.
Domperidon sugari/copii:0,8-1 mg/kg/zi n 3-4 prize, cu 15-30 min. nainte de mas
(MotiliumR) adolesceni: 10-20 mg/doz, cu 30 min. nainte de mese i de culcare
Eritromicina sugari/copii:5-10 mg/kg/zi n 3-4 prize, cu 30 min. nainte de mese
adolesceni: 125-250 mg/doz, cu 30 min. nainte de mese
b) Tratamentul pentru reducerea aciditii gastrice utilizeaz:

antagoniti ai receptorilor H2;
inhibitori de pomp protonic.
Dozele sunt prezentate n tabelul II.
Antagonitii receptorilor H2 inhib aceti receptori de la nivelul celulei parietale inhibnd secreia
acid bazal, stimulat i nocturn. Ei pot avea ns unele efecte secundare care nu sunt de neglijat.
Cele mai importante sunt: rash, bradicardie, vrsturi, hipotensiune, ginecomastie (terapie cu
cimetidin), cefalee, vertij, greuri (cimetidin, ranitidin, nizatidin, famotidin), constipaie, diaree
(nizatidin, ranitidin, famotidin), anemie (nizatidin), neutropenie (cimetidin), trombocitopenie
(cimetidin, ranitidin), agranulocitoz (cimetidin), creterea transaminazelor (ranitidin).
Un efect important al cimetidinei este inhibarea direct a citocromului hepatic P 450, reducnd
metabolismul hepatic al teofilinei, diazepamului i fenitoinului.
Enzima care controleaz etapa final a secreiei gastrice acide este ATP-aza H+K+ dependent
(pompa de protoni), localizat n apropierea canaliculelor secretorii de la marginea apical a celulei
parietale gastrice. Prin utilizarea inhibitorilor pompei de protoni se realizeaz scderea secreiei
gastrice acide. Ei sunt mai eficieni dect antagonitii receptorilor H2. Cel mai utilizat inhibitor de
pomp de protoni n pediatrie este omeprazolul. Ei trebuie administrai cu 30 de minute nainte de
mese, pentru a atinge o concentraie plasmatic optim n momentul stimulului alimentar.
Administrarea concomitent de antagoniti ai receptorilor H2, reduce eficiena inhibitorilor pompei de
protoni.
*
Humana AR (formul de lapte antiregurgitare) care reduce refluxul gastro-esofagian i regurgitaiile.
550
Tabel II. Dozele uzuale la antagonitii receptorilor H2 i IPP utilizate n BRGE la copil **
Antagoniti ai Doza Inhibotori ai Doza
receptorilor H2 pompei de
protoni
Cimetidina p.o,i.v. nou nscui:5-10mg/kg/zi, Omeprazol sugari: 0,5 mg/kg/zi,
(TagametR) n 2-3 prize; (OmeranR, LosecR) n priz unic;
sugari:10-20mg/kg/zi, copii: 0,5-3,5mg/kg/zi,
n 2-4 prize; n 1-2 prize;
copii: 20-40 mg/kg/zi, adolesceni:20-40mg/kg/zi,
n 4 prize; n 1-2 prize.
adolesceni:800-1200 mg/zi,
n 2-3 prize, sau 800mg seara
Nizatidina copii:10mg/kg/zi, n 2 prize; Pantoprazol adolesceni: 20-40mg/zi,
(AxidR) adolesceni:300mg/zi n 2 prize (ControlocR) n 1-2 prize.
Ranitidin copii:5-10 mg/kg/zi n 2-3 prize Rabeprazol
(ZantacR, p.o. i 1-2mg/kg/zi n 3-4 (ParietR) adolesceni:20-40 mg/zi,
UlcoranR) prize i.v. n 1-2 prize
adolesceni:300mg/zi n 2 prize
p.o. i 50mg/doz ,n 3-4 doze/zi
i.v.
Famotidin copii:1mg/kg/zi, n 2 prize; Esomeprazol copii 1-11ani:10 mg/zi***,
(FamogastR) adolesceni:20mg/zi n 2 prize (NexiumR) priz unic;
adolesceni:20-40mg/zi,
n 1-2 prize.
3.Tratamentul chirurgical
Este indicat la copiii la care simptomatologia persist sau se agraveaz n condiiile unui tratament
medical corespunztor tinp de 8-12 sptmni, sau dac simptomatologia reapare ntr-un interval de 4
sptmni de la sistarea tratamentului. n prezent intrevenia poate fi efectuat laparoscopic.
Bibliografie:
1. Lupu VV,Burlea M.Etiopatogenia bolii de reflux gastro-esofagian. Revista Romn de Pediatrie,

2010, vol. LIX,3:172-183.
2. Orenstein S, Peters J, Khan S, Joussef N, Hussain SZ. Gastroesophageal reflux disease. In :
Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders
Elsevier, 2007.
3. Farcau D. Boala de reflux gastro-esofagian in pediatrie.Pediatru.ro,2007;6: 8-15.
4. Ondino AA, Sondheimer J,Pan Z,Gralla J,Perry D,O,Conor JA.Evaluation of infantile acid and
nonacid gastroesophageal reflux using combinet pH monitoring and impedance measurement. J
PEDIATR Gastroenterol Nutr 2006; 42:16-21.
**
La copiii ntre1-11 ani, se administreaz suspensie oral, obinut prin dispersarea coninutului unui plic de granule
gastrorezistente de Nexium de 10mg (20mg) ntr-un pahar care conine 15ml (30ml) ap necarbogazoas.
***
* Durata tratamentului medicamentos este 8-12 sptmni
551
VIII.9. ABDOMENUL CRONIC DUREROS

(durerile abdominale recurente sau recidivante)
DOINA FELEA
Definiie
Sindrom caracterizat prin episoade dureroase abdominale paroxistice, cu durat i intensitate
variabile, care modific activitatea normal a copilului i se succed cu o frecven de cel puin un
episod pe lun, desfurndu-se pe o perioad de minimum 3 luni (Valeriu Popescu).
Dup ali autori ar fi necesar pentru diagnostic o perioad de minimum 6 luni succesive.
Prevalena
Prevalena variaz ntre 10% i 15% din cauzele de consult pediatric.
Durerile abdominale recurente ale copilului se caracterizeaz prin perioade de exacerbare sau
remisiune i n mod frecvent dispar tot att de misterios precum apar (Schecheter 1984).
Fiziopatologie
Durerea este semnalul unui excitant nefiziologic, duntor pentru organism.
Organele interne sunt echipate cu interreceptori specializai: algo, termo, baro, chemoreceptori.
De aici excitaiile sunt transmise prin fibrele aferente simpatice. n mod fiziologic ele nu sunt
percepute contient ci numai atunci cnd intensitatea lor devine supraliminar.
Durerea este perceput n girusul postcentral al cortexului.
Frecvena crescut a durerilor abdominale recurente la copil n foarte multe afeciuni digestive
i extradigestive se explic prin existena unor particulariti ale sistemului nervos central la vrsta
copilriei.
Pe de o parte exist o hiperexcitabilitate neurovegetativ predominent vagal cu reacii
frecvente n sfera tractului digestiv, pe de alt parte modul de reacie global emoional, psihomotor ce
apare la copii s-ar explica prin existena unei reduceri a inhibiiei corticale contiente la o excitaie
vagal.
Aceste particulariti de reacie neurovegetativ la copil ar explica lipsa corespondenei pozitive
ntre gradul de agresivitate a stimulului i intensitatea rspunsului.
Mecanismele implicate n producerea durerii abdominale
1. Modificarea circulaiei sanguine (tromboze, volvulus, invaginaie, hernie strangulat) prin
diminuarea debitului sanguin producnd: ischemie, hipoxie, acumulare secundar de metabolii acizi.
2. Traciunea pe rdcina mezenterului.
3. Contracia intens sau prelungit (boala ulceroas, colica renal, biliar, foamea).
4. Distensia pereilor organelor cavitare: stomac, intestin, vezica biliar, bazinet produce
durere asociat cu greuri, vrsturi, scderea tensiunii arteriale, tahicardie, palpitaii.
5. Leziuni inflamatorii ale unor esuturi, organe, peritoneu.
6. Distensia capsulei unor organe (hepatomegalia constituit brusc).
Diagnosticul durerii abdominale
Anamneza
La copilul mic anamneza se ia de obicei de la prini; ei pot avea uneori tendin la exagerarea
unor simptoame.
Copilul mare trebuie s-i expun singur simptomele fr a se sugera unele rspunsuri.
Se va preciza:
- vrsta la care a debutat durerea i numrul episoadelor dureroase. Pot fi mai multe ntr-o zi,
552
unu pe sptmn sau unu pe lun

- localizarea durerii cu ct copilul este mai mic, cu att durerile sunt mai difuze. Cel mai
frecvent, sunt localizate periombilical sau epigastru
- iradierea
- evoluia durerii, de scurt durat, persistent (de la cteva minute la o or) sau persistent cu
paroxisme (caracter ondulant, colicativ)
- caracterul durerii, care poate fi de arsur, provocat de iritaia mucoasei esofagiene, prin
reflux esofagian sau a celei gastrice i duodenale, prin hiperaciditate (pirozis); cu caracter de tensiune,
prin creterea coninutului gazos sau prin golirea defectuoas a organelor cavitare, deci dureri de
distensie, cum se observ n aerogastrie, aeroenterie, aerocolie; cu caracter de colici, exteriorizate prin
paroxisme, expresie a spasmului musculaturii netede; cu caracter penetrant, atunci cnd apare o
participare a seroasei peritoneale (ulcer perforat, pancreatit acut cu necroz n situ)
- se vor lmuri apoi mprejurrile care preced apariia durerilor: dup alimentaie? la ct timp?
numai dup unele alimente? pe nemncate? durerea este exagerat sau calmat de ingestia unor
alimente?
Durerile independente de mese i fr periodicitate, care nu respect intervale libere i apar n
mod constant, sunt expresia unor procese extraviscerale ca n periviscerite, peritonita bacilar, anexite.
Durerile legate de mese, dar fr periodicitate, sunt cele din gastrite i dispepsii cu component
fermentativ.
Durerile legate de mese, de alimentaie, periodice, cu intervale libere mari, sunt caracteristice
pentru ulcer, boli ale cilor biliare (durere precoce n ulcer gastric, durere tardiv n cel duodenal cu
perioad dureroas de 3-6 sptmni i interval liber de luni i chiar ani; n cele biliare, durerile in 1-3
zile).
Vom preciza semnele asociate durerii:
- digestive: grea, vrsturi, anorexie, senzaie de amreal n gur, senzaie de flatulen,
tulburri de tranzit (constipaie, diaree)
- urinare: diureza, miciunile (frecvena, abundena, facile sau dureroase), aspectul macroscopic
al urinii
- generale: temperatura, cefaleea, paloarea, tendina la lipotimie i colaps, fenomene
migrenoase
- ne vom interesa de mediul familial al copilului, nenelegeri cu prinii, constrngeri de ordin
alimentar, frai, surori preferai de prini
- vom lua date i despre colectivitatea frecventat: apariia durerilor dependente de frecventarea
colii, nenelegeri cu educatorii i profesorii
Sunt interesante i antecedentele heredocolaterale: boli similare ale prinilor n copilrie,
prezena de migrene, ulcer peptic la ascendeni.
Examenul obiectiv (fizic)
- trebuie s fie complet, cuprinznd examinarea sistematic a tuturor organelor, aparatelor,
sistemelor accentundu-se pe examenul regiunii abdominale
- termometrizarea
- evaluarea strii generale a bolnavului
Inspecia:
tegumentelor i a mucoaselor (erupii ce orienteaz ctre o boal contagioas, erupii alergice,
hemoragice)
dimensiunile abdomenului (normal, escavat, destins)
circulaia venoas abdominal
participarea peretelui abdominal la micrile respiratorii (reacia peritoneal)
undele peristaltice
cicatricile operatorii
553
punctele herniare
testiculii
Palparea
- se ncepe din regiunea indemn apropiindu-ne treptat de zona dureroas
- palparea se face lent, prelungit, cu mini calde, urmrind reacia copilului
Se va aprecia:
- sediul durerii
- sensibilitatea peretelui abdominal
- supleea, contractura peretelui
- dimensiunea organelor parenchimatoase: ficat, splin, rinichi ce trebuie difereniate de: false
tumori (glob vezical) hematoame, ghem de ascarizi
Percuia abdomenului:
- permite diferenierea dintre o ascit sau tumor (matitate) i coninut gazos (timpanism)
- permite diferenierea dintre o hepatosplenomegalie i o ptoz a ficatului i a splinei
Ascultaia:
- absena complet a zgomotelor intestinale n peritonita avansat i ileus paralitic
- accentuarea zgomotelor + intensificarea durerii n ocluzia intestinal
- zgomote sub form de frecturi datorate aderenelor i proceselor periviscerale
Tueul rectal
- modificri de form i diametru ale cavitii rectale i prezena unor formaiuni anormale ale
peretelui
- dac pe mnu sunt mucoziti, snge, puroi
Examenul genital la fetie: pentru o suferin utero-anexial sau hematocolpos
Examene paraclinice
Vor fi alese acele examene paraclinice care ar putea fi necesare pentru clarificarea unui
diagnostic doar orientativ n urma examenului clinic.
Se va ncepe cu examenele paraclinice de rutin completate de la caz la caz cu alte investigaii
mai complexe: hemoleucograma VSH timol, TGP uree, acid uric, creatinin glicemie lipide
colesterol calcemie examen urin examen coproparazitologic tubaj duodenal hemoragii
oculte n scaun radioscopie gastro-duodenal fibroscopie irigoscopie urografie i.v. Rx.
Toracic ECHO EEG CT RMN
Clasificarea durerilor abdominale recidivante
Din anul 1958 s-a folosit pentru DAR n literatura pediatric clasificarea bivariant elaborat de
Apley conform creia durerile abdominale recurente de cauz organic reprezint 5 10%, restul 90
95% fiind de etiologie psihogen.
Din 1983 modelul trivariant al clasificrii elaborat de Borr i Feurstein domin literatura de
specialitate. Conform acestei clasificri durerile abdominale recurente organice reprezint 40 50%,
durerile abdominale recurente disfuncionale reprezint 32 49%, iar durerile abdominale recurente
psihogene reprezint 11 18%.
Un al III-lea model conceptual a fost propus de Levine i Rappaport n 1984, acest model
subliniind originea multifactorial i modularea severitii durerilor abdominale recidivante la copil.
Sunt implicai: predispoziia somatic, stilul de via, temperamentul, evenimentele stresante
din viaa copilului.
Durerile abdominale recidivante organice
Durerile abdominale recidivante organice reprezint 40-50% din totalul durerilor abdominale
recidivante (fa de 5-10% n urm cu cteva decenii).
Etiologia este foarte variat (peste 100 de cauze) cuprinznd afeciuni digestive i
extradigestive.
554
Caracteristicile ce definesc caracterul organic al durerilor abdominale sunt reprezentate de:

localizarea durerii (variabil n funcie de organul afectat dar constant n cursul episoadelor
dureroase);
iradiere (particular, n funcie de etiologie);
intensitate (variabil de la surd, profund pn la aspect colicativ);
durat (de la cteva minute pn la ore);
orarul episoadelor dureroase (diurn i nocturn putnd afecta somnul i activitatea copilului;
pot fi n legtur cu alimentaia, defecaia, miciunile, etc.);
poate afecta starea general, starea de nutriie i activitatea copilului;
semne i simptome asociate:
- digestive (anorexie, grea, vrsturi, tulburri de tranzit intestinal, hemoragii digestive)
- extradigestive n funcie de organul afectat (febr, manifestri articulare, adenopatii,
manifestri urinare, ginecologice, manifestri pulmonare, cardiovasculare, neurologice)
Originea durerilor abdominale recidivante organice poate fi la nivelul oricrei formaiuni
anatomice abdominale (viscere, peritoneu, vase, nervi, ganglioni) dar i la nivelul altor formaiuni
extradigestive (renale, pelvine, cardiovasculare, pulmonare, boli neurologice, hematologice,
metabolice).
Dup localizare i unele caracteristici clinice se descriu mai multe tipuri de dureri abdominale
organice n raport cu originea lor:
1. Durerea esofagian (refluxul gastroesofagian, esofagita peptic, hernia hiatal)
Se caracterizeaz prin: localizare epigastric, iradiere retrosternal sau dorsal, caracter de
arsur, intensitate medie, durat scurt, asociaz regurgitaii acide sau alimentare, pirozis.
2. Durerea gastroduodenal (boala peptic ulceroas, gastroduodenitele cronice)
Se caracterizeaz prin: localizare epigastric sau hipocondru drept, caracter de cramp sau foame
dureroas, periodicitatea durerii, durat variabil (minute sau ore), ameliorat de alimente sau antiacide.
3. Durerea intestinal (constipaia, parazitozele intestinale, boala celiac, apendicita cronic,
bolile inflamatorii intestinale)
Se caracterizeaz prin: localizat n abdomenul mijlociu sau pe cadrul colic, unghiul stng sau
drept al colonului, iradiere spre sacrum sau organele genitale externe, intensitate variabil, caracter surd
sau paroxistic, colicativ. Poate asocia: tulburri de tranzit intestinal, hemoragie digestiv inferioar,
modificri articulare.
4. Durerea hepato-biliar (litiaza biliar, colecistita cronic, hepatitele cronice)
Se caracterizeaz prin: localizare n epigastru sau hipocondrul drept, iradiere n umrul drept,
fosa iliac dreapt, caracter colicativ, debut dup alimentaie, fr periodicitate, durat variabil (ore,
etc.). Se poate asocia cu: febr, frison, greuri, vrsturi, etc.
5. Durerea pancreatic (pancreatita cronic, chist i pseudochist pancreatic, etc.)
Se caracterizeaz prin: localizare n epigastru sau hipocondrul drept, iradiere spre umrul stng,
intensitate variabil, caracter surd, transfixiant, durat de cteva zile, declanat de prnzuri bogate
(grsimi, alcool). Se asociaz cu: grea, vrsturi, distensie abdominal, icter, steatoree
6. Durerea de origine renal (litiaz, ITU, etc.)
Se caracterizeaz prin: sediu lombar, hipocondrul drept sau stng, flancuri; iradiere spre
organele genitale; caracter surd, colicativ; evoluie n pusee. Se asociaz cu: febr, hematurie, disurie
7. Durerea de origine pelvin (ciclu menstrual, leziuni inflamatorii ale organelor genitale,
cistit, rectocolita ulcero-hemoragic, torsiunea de testicul, etc.)
Se caracterizeaz prin: localizare n hipogastru sau fosele iliace, nu are iradiere particular,
caracter surd sau paroxistic, intensitate variabil.
I. Dureri abdominale recurente de cauz organic se clasific astfel:
1. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni ale organelor intraabdominale
(cauze organice inflamatorii i neinflamatorii)
555
1.1 Afeciuni ale stomacului

a) Aerogastria
b) Dieta neadecvat (folosirea unor alimente greu digerabile)
c) Boal peptic (ulcerul peptic, mai frecvent duodenal dect gastric)
- cauz rar de durere abdominal la copil
- localizarea durerii: periombilical, epigastric sau ru localizat
- uneori aspect persistent al durerii
- durata durerii: cteva minute pn la ore
- durerea mai frecvent noaptea dect ziua
- durerea apare nainte de mese sau nu are legtur cu mesele
- ingestia de lapte calmeaz momentan durerea care devine apoi mai intens
- la prematuri i sugarii mici vrstura poate fi unicul semn
- ulcerul poate apare la copii dup: arsuri, traumatisme craniene, tumori intracraniene, infecii
ale SNC, terapia cu corticosteroizi sau aspirin
- se poate manifesta cu hematemez sau melen
- n unele cazuri diagnosticul este stabilit abia dup apariia unor complicaii severe:
hematemez, perforaie, stenoz
- radioscopia i examenul endoscopic sunt utile pentru diagnostic
d) Sindromul Zollinger-Ellison (tumor cu celule pancreatice non-eta, hipertrofie a mucoasei
gastrice, hipersecreie gastric cu aciditate crescut, ulceraie peptic)
- apare la copii > 7 ani
- ca simptome: dureri abdominale, vrsturi (uneori hematemez) i melen
- ulcerele sunt de obicei duodenale dar pot fi i ileale sau gastrice
1.2 Afeciuni ale intestinului
a) Duodenita
b) Apendicita subacut sau cronic
- durerea poate apare la 4-5 ore dup mas
- durerea este localizat n fosa iliac dreapt dar poate fi i periombilical, n hipocondru
drept, epigastru sau chiar lomba dreapt
- se nsoete de grea, semne de colit rebel la o diet corect
c) Boala Crohn (ileit terminal) (poate simula apendicita acut)
- episoade recurente de durere abdominal cu aspect de crampe
- anorexie
- vrsturi
- diaree
- febr
- scdere n greutate
d) Rectocolita ulcero-hemoragic
- crampe, disconfort abdominal
- diaree
- rectoragii frecvente
- irigoscopia i rectoscopia: investigaii necesare pentru diagnostic
e) TBC intestinal
f) Ileita inflamatorie nespecific
g) Ileita infecioas (Yersinia enterocolytica)
h) Aerocolia
i) Afeciunile diverticulului Meckel:
- diverticulita acut: evolueaz cu simptomatologia apendicitei acute
- ulcerul diverticular evolueaz cu hemoragie intestinal (acut sau prelungit)
556
j) Enterocolita i colita (salmonelozic, dizenteric)

- dureri abdominale
- scaune cu mucus
k) Constipaia: produce vagi dureri abdominale cronice sau numai un disconfort abdominal
l) Megacolonul congenital aganglionar (boala Hirschprung)
- constipaie cronic
- mrire de volum a abdomenului
- peristaltism vizibil
m) Malrotaii, volvulus, mezenter comun
- crampe abdominale
n) Polipoz intestinal
- durere abdominal intermitent
- disconfort abdominal
o) Duplicaiile tractului intestinal
- dureri abdominale intermitente, cu caracter colicativ
- vrsturi
p) Invaginaia intestinal
- dureri abdominale cu debut brusc, de scurt durat, linitirea durerilor i reapariia dup 5-15
min. de acalmie
- vrsturi
- snge n scaun
q) Edemul peretelui intestinal:
- poate apare n cadrul edemului angioneurotic ereditar
- dureri abdominale recurente
r) Fibroza chistic
- dureri abdominale determinate de steatoree sau de procese de fermentaie excesiv a
coninutului intestinal
s) Alergia fa de un aliment
- dureri abdominale cu caracter colicativ
- grea
- vrsturi
t) Intolerana la lactoz la adolescent:
- dureri abdominale, crampe
- meteorism
- scaune diareice ce apar dup ingestia de lapte
1.3 Parazitozele intestinale
- Giardia sau lamblia intestinalis produce frecvent durere abdonminal
- Ascarizii pot produce: ocluzii, volvulus, invaginaie
1.4 Afeciunile peritoneale
a) Peritonita primitiv streptococic sau pneumococic: durere abdominal generalizat
b) Peritonita tuberculoas
La copii mici TBC peritoneal se poate manifesta cu meteorism abdominal, fr lichid.
- durerile abdominale pot fi declanate de factorul mecanic de subocluzie prin bride, cu
stenoz intestinal consecutiv
c) Bride i aderene postinflamatorii (peritonit) sau postoperatorii
d) Cauze de natur chirurgical - de natur malformaiv sau tumoral: mezenter comun, cec
mobil, chiti mezenterici, limfosarcoame
e) Limfadenita mezenteric
- poate crea confuzii cu apendicita
557
- poate apare primitiv sau

- poate apare secundar unei boli infecioase (rujeol, scarlatin, rubeol, mononucleoz),
secundar a unei afeciuni intercurente (rinofaringita, amigdalita) sau TBC (adenita TBC)
- durerile sunt difuze, la palpare nu se poate preciza un punct dureros
- balonare abdominal
- paloarea feei
1.5 Afeciuni hepato-biliare
a) Hepatita epidemic:
- dureri n hipocondru drept sau disconfort abdominal
b) Hepatit cronic
- dureri abdominale prin mrirea de volum a ficatului sau/i prin diskinezii biliare consecutive
c) Angiocolita i colecistita: rare la copil uneori sunt provocate de giardioz
- febr
- hepatomegalie dureroas
- subicter conjunctival
- durere n hipocondru drept iradiat n umr
d) Tumorile hepatice:
- benigne: chist hidatic
- maligne
e) Chistul de coledoc, dilataia chistic a vezicii biliare
- durere n hipocondru drept
- mas palpabil n hipocondru drept
- icter
f) Litiaza biliar poate fi consecina: anemiei hemolitice cronice, fibrozei chistice, bolii Wilson
- durere abdominal n hipocondru drept
- grea
- icter
g) Congestia pasiv a ficatului n decompensrile cardiace
1.6 Afeciuni pancreatice
a) Pancreatitele subacute i cronice
- durere n bar cu iradiere n umrul stng
- steatoree
b) Pseudochistul pancreatic: trebuie suspectat cnd exist un traumatism abdominal n
antecedente
c) Tumori pancreatice
1.7 Afeciunile splinei
a) Splenomegalia (din sindromul de hipertensiune portal sau splenomegalia din bolile de snge)
- disconfort abdominal, durere n hipocondru stng, hematemez
b) Ruptura traumatic a splinei
- durere n hipocondru stng
- spasm muscular
1.8 Afeciuni reno-urinare
a) Obstrucia tractului urinar (cu sau fr infecie urinar): malformaiv, litiazic, chiaguri de
snge n ureter (purpura H.Schnlein, hemofilia)
- durere abdominal recurent sau cronic localizat n abdomenul inferior, n spate, sau n
flancuri
- febr
- grea
- vrsturi
558
b)
Glomerulonefrita acut
durere abdominal la debut
-
c)
Tumori renale
d)
TBC renal
1.9 Afeciuni ale organelor genitale
a) Torsiunea, chistul, tumora ovarian
- durere n fosa iliac dreapt
b) Ruptura unui folicul n perioada ovulaiei
- disconfort pelvin
- crampe abdominale
c) Dismenoreea
- durere n abdomenul inferior, regiunea sacrat
- cefalee
- vrsturi
d) Hematocolposul:
- dureri abdominale intermitente sau constante
e) Metro-anexitele din cadrul vulvo-vaginitelor gonococice
f) Ovaritele din cadrul infeciei urliene
1.10 Alte cauze intraabdominale de durere abdominal
a) Tumorile abdominale i retroperitoneale
b) Sindromul arterei mezenterice superioare (este produs de obstrucia duodenal aprut
deasupra ligamentului Treitz): dureri, crampe abdominale, grea, vrsturi, oprirea creterii ponderale
c) Tromboza venei mezenterice
2. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni ale peretelui abdominal
hernia liniei albe
hernia hiatal
hernia inghinal
hematoame
3. Dureri abdominale recurente determinate de afeciuni extra-abdominale
3.1. Afeciuni ale aparatului respirator
a) Pneumonia: mai ales dac este localizat n lobul inferior drept
b) Pleurezia diafragmatic: poate determina aprare muscular sugernd apendicit acut
c) Amigdalita acut: durere datorit afectrii limfaticelor mezenterice
3.2. Afeciuni cardio-vasculare
a) RAA: durerea abdominal poate fi simptomul iniial
b) Pericardita: poate produce dureri epigastrice
c) Fibroelastoza endocardic: la sugar poate determina dureri sub form de colici intermitente
d) Insuficiena cardiac congestiv: dureri n hipocondrul drept sau epigastru datorit
distensiei capsulei Glisson
3.3. Cauze central nervoase i medulo-spinale
a) Epilepsia abdominal
- durerea abdominal poate fi episodic sau paroxistic putnd fi produs de descrcrile
cerebrale anormale
- localizarea durerii: epigastric sau periombilical
- durata: cteva minute urmat de somn postcritic
- se nsoete de dezorientare, confuzie
- se poate asocia cu: greuri, vrsturi, cefalee, febr
- se produc modificri pe EEG
b) Tumorile cerebrale: se pot nsoi ocazional de dureri abdominale
559
c) Migrena abdominal
- dureri epigastrice, periombilicale, fosa iliac
- dureri continui sau paroxistice
- vrsturi
- antecedente familiale i personale de migren cu hemicranie, grea fotofobie
d) Isteria: la fete de 12-14 ani, rsfate ce caut s atrag atenia asupra lor prin exploatarea
pretinsei dureri abdominale
3.4. Cauze hematologice
a) Anemiile hemolitice cronice
b) Trombozele splenice (durere n hipocondrul drept)
c) Leucemia
d) Purpura Henoch-Schnlein (durere i hemoragii digestive nainte sau dup apariia
purpurei)
e) Hemofilia (prin hemoragie retroperitoneal)
f) Limfocitoza infecioas acut
3.5. Cauze metabolice
a) Hipoglicemia, prin adenom pancreatic, administrare incorect de insulin
- dureri abdominale
- transpiraii reci abundente
- cefalee
- convulsii
- com
b) Acidoza diabetic (hiperglicemie, glicozurie, acidoz metabolic, cetonurie, sindrom de
deshidratare, poliurie)
- durerile abdominale: pot mima abdomenul acut
c) Hiperlipemia esenial
- dureri abdominale violente ce apar dup un prnz bogat n lipide (dispar la reducerea
grsimilor din regim)
d) Fenilcetonuria: dureri abdominale difuze
e) Porfiria acut din: intoxicaia cu Pb., boala Gunther (viciu metabolic constituional) (urina
este roie la emisie sau se nroete ulterior)
f) Boala Addison
- dureri abdominale severe
- vrsturi
- diaree
g) Hiperparatiroidismul prin adenom al paratiroidelor
- dureri abdominale
- greuri
- vrsturi
- febr
- com
h) Spasmofilia
- dureri abdominale datorate spasmelor dureroase ale musculaturii netede a organelor interne
i) Vrsturile ciclice acetonemice: au n tabloul clinic i durerile abdominale
3.6. Alte cauze
a) Feocromocitomul
b) Arterita mezenteric este o complicaie a coarctaiei de aort ce apare la 3-6 zile dup
intervenia chirurgical
- durere abdominal
560
- sensibilitate la palpare
- distensie abdominal
- febr
- sngerare intestinal
c) Mialgia epidemic
- durere abdominal spasmodic
d) Bolile de colagen
- dureri abdominale violente mimnd abdomenul acut
e) Osteomielita
- vertebral
- a oaselor bazinului
f) TBC
- vertebral
- a oaselor bazinului
II. Durerile abdominale recurente funcionale

Durerile abdominale recurente funcionale au ca mecanism patogenic o anomalie la nivelul
buclei intestin aferene spinale sistem nervos autonom i sistem nervos central, deci ele apar ca
urmare a unei anomalii n interaciunea creier intestin (Zeiter 2002).
Termenul a fost introdus de Barr i definete prezena de dureri abdominale fr substrat
organic, fiind produse doar de modificrile funciilor fiziologice.
Durerile abdominale recurente funcionale sunt de 2 tipuri: specifice i nespecifice
Prevalena durerilor abdominale funcionale nespecifice = 9,6% din totalul durerilor abdominale
recurente (Sandhn 1995).
Durerile abdominale recurente funcionale specifice au mecanism cunoscut al durerii; ele sunt
determinate de tulburri funcionale predominent digestive ce formeaz un grup eterogen de afeciuni
cu o mare variabilitate clinic.
Din aceast categorie fac parte:
sindromul de intestin iritabil
dispepsia funcional
migrena abdominal
aerofagia
sindromul dureros abdominal funcional
Caracteristicile clinice ale acestui tip de dureri abdominale sunt reprezentate de:
stare general bun
afebrilitate
dezvoltare staturo-ponderal normal
localizarea durerii: periombilical sau n etajul abdominal inferior
tulburri intermitente de tranzit intestinal (constipaie sau diaree)
crampe abdominale
distensie abdominal
grea
vrsturi
halen neplcut
Pentru evaluarea durerilor abdominale recidivante funcionale se va efectua o anamnez
minuioas i un examen clinic complet.
Anamneza trebuie s defineasc caracteristicile durerii abdominale (frecvena, localizarea,
intensitatea) simptomele asociate (grea, vrsturi, transpiraii, etc.) s precizeze existena a unor
561
eventuali factori favorizani dar i existena unui istoric familial sugestiv pentru tulburri funcionale
digestive (constipaie funcional, colon iritabil, intoleran la lactoz, etc.).
Durerile abdominale funcionale nespecifice se caracterizeaz prin:
mecanismul durerii nu este cunoscut
simptomatologia persist fr nici o explicaie
evoluie autolimitat
caracterul diurn al durerii
localizare periombilical
intensitate moderat
stare general bun
dezvoltare staturo-ponderal normal
III. Durerile abdominale recidivante psihogene

Durerile abdominale recurente psihogene sunt definite ca fiind 3 sau mai multe episoade
dureroase abdominale care evolueaz n absena unei cauze organice demonstrabile timp de minimum 3
luni. (Apley 1979).
Prevalena acestui tip de dureri este apreciat diferit de autori: 90-95% (Apley, 1958), 18%
(Ryzko, 1992), 68% (Van der Meer, 1993), 14,4% (Hurduc Victoria, 1998).
Vrsta mai frecvent afectat este cea colar cu un vrf de inciden prepubertar i la
adolescen. Sexul feminin este mai frecvent afectat (2/1).
Caracteristicile acestui tip de dureri abdominale sunt:
caracterul diurn al episoadelor dureroase
localizarea periombilical, fr iradiere particular
caracterul surd, monoton sau dimpotriv colicativ
starea general bun
prezena durerilor n timpul perioadelor colare (lipsesc smbta, duminica i n vacan)
relaia durerilor cu anumite activiti zilnice (servirea mesei, mersul la coal, etc.)
asocierea cu manifestri nespecifice: astenie, ameeli, dureri ale extremitilor, disfuncii
intestinale
asocierea cu tulburri de comportament: enurezis, encoprezis, tulburri de somn, pavor
nocturn, etc.
Durerile abdominale psihogene au o component genetic i una dobndit. n apariia durerilor
abdominale psihogene sunt implicai o serie de factori psihotraumatizani.
Dintre acetia citm: prini violeni, conjugopatii, pedepse severe, gelozia fa de frai, surori,
plasarea intempestiv sau nedorit n colectivitate, insuccese, frustrri, schimbarea regimului de via,
inconsecvene educative, suprasolicitarea intelectual. Aceti factori psihotraumatizani amenin
echilibrul psihic, dezvoltarea normal, adaptarea, afirmarea i chiar viaa individului.
Din aceast categorie fac parte:
1. Fobia de coal caracterizat prin:
- copii hiperprotejai
- durerile apar nainte de a merge la coal
- pot avea: cefalee, grea, vrsturi, astenie
- tratamentul este psiho-pedagogic
2. Durerile psiho-afective
- au fost remarcate n situaii stressante: moartea unei rude, divorul prinilor, cerine din
partea prinilor ce depete capacitile copilului
562
BIBLIOGRAFIE

2. B. Luban Plozza, W. Pldinger. Boli psihosomatice n practica medical, Bucureti: Ed. Medical, 2000.
7. Milea tefan Profilaxia primar a tulburrilor psihice la copil i adolescent vol. II, Bucureti: Ed. tiine
Medicale, 2006.
8. Popescu V Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol.2, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2003.
9. Tiberiu Mircea Tratat de Psihiatrie Developmental a Copilului i Adolescentului vol. III, Timioara: Ed.
Artpress, 2008.
11. XXX Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale, 2000.
563
VIII. 10. GASTRITELE

V. V. LUPU, GABRIELA PDURARU
Definiie
Gastritele sunt afeciuni acute sau cronice ale mucoasei stomacului, caracterizate prin leziuni
inflamatorii induse de factori etiologici i patogeni multipli care pot fi din punct de vedere clinic
asimptomatice sau nsoite de simptome nespecifice.
Etiopatogenie
Mucoasa gastric este supus aciunii mai multor factori endogeni i exogeni producndu-se un
dezechilibru ntre factorii de agresiune i cei de aprare (tabel 1).
Tabel 1
Factori de agresiune Factori de aprare Factori de regenerare
Acidul clorhidric Bicarbonat Restituia celular
Pepsina Mucus nmulirea celular
Stressul Flux sanguin EGF (factorul de cretere epidermal)
Antiinflamatoarele Jonciuni celulare TGF (factorul de transformare)
nonsteroidiene (AINS) Rezistena apical IGF-1 (insulin-like growth factor 1)
Helicobacter pylori Prostaglandine
Se consider c peste 80% din gastrite sunt produse de Helicobacter pylori, iar restul factorilor
ar avea mai mult un rol favorizant (tabel 2):
Tabel 2
Exogeni Endogeni
Agresiuni mecanice (diete cu Predispoziie ereditar (gastrita autoimun, gastrita alergic la
exces de celulozice, tulburri de purttori de atopie, fenotip ulceros);
masticaie i deglutiie); Reflux duodeno-gastric (gastrita de reflux);
Agresiuni fizice (alimente prea Reacie paralezional gastrite de nsoire (ulcer, hernie
fierbini sau reci); hiatal);
Erori de igiena alimentaiei; Deficite imunitare (SIDA, hipogamaglobulinemie);
Agresiuni chimice (intoxicaii Pb, Insuficiena renal (gastrita uremic, gastrita dializailor);
Mg, substane corozive, Hipertensiune 564onges (gastropatia 564onges 564ongestive)
medicamente, 564ongestiv); Supuraii pulmonare;
Helicobacter pylori, Anemia feripriv;
Gastrospirilium hominis; Cauze psihosomatice;
Stress; Boli endocrine (hipercorticism, hipo- sau hipertiroidism);
Effort fizic excesiv. Colagenoze
Prima linie de aprare este stratul fin i vscos de mucus, secretat de dou tipuri de celule: de la
suprafaa mucoasei i istmice. Principalele funcii ale mucusului gastric sunt:
- menine gradientul de pH ntre lumenul gastric i celulele epiteliului de suprafa; are
capacitatea de a tampona H+ ;
- permite trecerea selectiv, unidirecional a H+ spre lumen i a sodiului din lumen spre seroas
- previne pierderea bicarbonatului n lumenul gastric;
564
- inhib activarea pepsinogenului n pepsin i reduce retrodifuziunea pepsinei;

- este sediul reaciilor antivirale i antibacteriene;
- efect lubrifiant;
Prostaglandinele - acizi grai saturai, cu lan lung, derivai din metabolismul acidului
arahidonic, care au o aciune protectiv asupra mucoasei gastrice prin mai multe mecanisme:
- stimularea secreiei de mucus i bicarbonat;
- ameliorarea circulaiei sangvine din mucoas;
- creterea coninutului de fosfolipide n epiteliul de suprafa;
- stimularea producerii de cAMP;
- stabilizeaz membrana lizozomal;
- stimuleaz transportul de Na+ prin mucoas;
- previne distrucia barierei mucoasei gastrice.
Bicarbonatul este secretat de mucoasa antral i cea a corpului gastric, continuitatea stratului de
mucus fiind vital pentru a preveni pierderea de bicarbonat n lumenul gastric.
S-a demonstrat c asocierea mucus-bicarbonat este mai eficient n aprarea mucoasei dect
luate izolat, discutndu-se de bariera mucus-bicarbonat ce are o capacitate de refacere continu.
Prostaglandinele naturale i analogii cresc secreia de bicarbonat. Srurile biliare, aspirina, furosemidul,
etanolul scad secreia de bicarbonat.
Pepsinogenul este o enzim proteolitic i iniiaz digestia proteinelor n stomac. Sinteza
pepsinogenului este stimulat de: secretin, VIP, PGE2 izoproterenol, leucotriena B4, CCK, calciu,
acetilcolin (receptorii M3), histamin (receptorii H2), gastrin i inhibat de somatostatina.
Clasificarea gastritelor
De-a lungul anilor s-au propus o serie de clasificri ale gastritelor, pornindu-se de la criterii
clinice, topografice, funcionale, imunologice, endoscopice, radiologice i etiologice. Dup
descoperirea Helicobacter pylori, clasificrile anterioare au fost revizuite i s-a propus o nou
clasificare pentru unificarea tuturor elementelor, elaborat de un grup de specialiti n gastroenterologie
n 1990 la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Sydney, sub denumirea de Sistemul Sydney
de Clasificare a Gastritelor. Acest sistem cuprinde dou compartimente, histologic i endoscopic, fr
a exista o corelaie perfect ntre acestea.
Clasificarea endoscopic descrie aspectul macroscopic al mucoasei gastrice, inflamaia
mucoasei fiind tradus prin edem, eritem, friabilitate, exsudate, eroziuni plate i varioliforme. Se vor
consemna i aspectul pliurilor, atrofia mucoasei i punctele hemoragice.
Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentului de mucoas gastric biopsiat.
Biopsiile necesare clasificrii histologice se obin la 2 cm de pilor cte una pentru ambele fee i la
nivelul corpului gastric, separat pentru faa anterioar i posterioar. Clasificarea histologic cuprinde
alte 3 componente: morfologic, topografic i etiologic.
Morfologia opereaz cu dou tipuri de variabile: gradate i negradate. Dintre variabilele gradate
fac parte inflamaia, activitatea, atrofia, metaplazia i Helicobacter pylori. Cuantificarea se face n trei
grade: uor, moderat, masiv.
Componenta topografic presupune localizarea procesului inflamator: antral, corporeal sau
difuz (pangastrit).
Etiologia, a treia component a seciunii histologice, n practica clinic pediatric este dat n
marea majoritate a cazurilor de Helicobacter pylori. Unele cazuri rmn fr o etiologie determinat,
ceea ce impune pstrarea termenului de idiopatic. Cteva cazuri sunt constituite din formele auto-
imune i alte etiologii rare i formele speciale (gastrit limfocitar, eozinofilic, granulomatoas). Se
discut utilizarea termenului de gastrit reactiv pentru gastrita chimic.
565
Fig. 1. Clasificarea Sydney a gastritelor
Tipul Gastritei Agentul Etiologic Terminologia sinonim

Nonatrofic Helicobacter pylori Gastrit superficial
Ali ageni etiologici Gastrit antral difuz
Gastrit cronic antral
Gastrit interstiial folicular
Gastrit hipersecretorie
Gastrit de tip B
Atrofic Autoimunitate Gastrit de tip A
Gastrit difuz corporeal
Gastrit asociat anemiei pernicioase (Biermer)
Multifocal Atrofic Helicobacter pylori Gastrit de tip B sau AB
Factor de diet Gastrit de mediu
Factori de mediu Gastrit metaplastic
Forme speciale
Chimic Iritani chimici Gastrit reactiv
Bil (!) Gastrit de reflux
AINS Gastrit de AINS
Ali ageni (?) Gastrit de tip C
De iradiere Iradiere
Limfocitar Idiopatic (?) Gastrit varioliform
Mecanism imun (endoscopic)
Gluten Gastrit asociat bolii celiace
Medicamente
Helicobacter pylori
566
Tipul Gastritei Agentul Etiologic Terminologia sinonim

Granulomatoas Boala Crohn
neinfecioas Sarcoidoza
Granulomatoza Gastrite granulomatoase izolate
Wegener
Substane strine
Idiopatic
Eozinofilic Atopie alimentar Gastrit alergic
Alte alergii
Alte infecii Bacterii (TBC, lues, Gastrit flegmonoas
Sistemul Sydney permite recunoaterea a trei tipuri de gastrite care sunt entiti clinico-
morfologice:
1. gastrita acut;
2. gastrita cronic;
3. gastrite speciale;
Gastritele acute pot fi diagnosticate la orice vrst, se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i
prin prezena n mucoasa gastric a infiltratului cu polimorfonucleare neutrofile i plasmocite,
limfocitele fiind mai rare. Alte elemente caracteristice sunt congestia, edemul, hemoragia i eroziunile.
Exemple: gastrita acuta hemoragic a nou-nscutului, gastrite virale (Cytomegalovirus, Herpes
simplex), gastrite bacteriene, cu fungi, gastrite medicamentoase (cortizonice, AINS), gastrite alergice
(alergie la proteinele l. v.), gastrite corozive.
Gastrita acut eroziv i hemoragic se caracterizeaz prin ulceraii superficiale fr a depi
musculatura mucoasei. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirin, ibuprofen), chiar i
la doze terapeutice, reprezint cea mai comun etiologie a gastritei acute erozive. Mecanismul major de
apariie a leziunilor const n reducerea sintezei de prostaglandine.
Gastrita acut cu Helicobacter pylori este cea mai frecvent ntlnit. Aceasta ncepe tipic ca o
gastrit acut antral, caracterizat prin inflamaie intens ce se extinde n timp, implicnd ntreaga
mucoas gastric i producnd gastrit cronic. Este de obicei asimptomatic. Infecia este generalizat
la cteva sptmni de la expunerea la agentul cauzator. Augmentarea procesului inflamator conduce la
pierderea glandelor gastrice rspunzatoare de producerea de acid (gastrita atrofic). Genotipul i
virulena bacteriei sunt importani factori determinani ai severitii gastritei i ai formrii metaplaziei
intestinale, ce conduce la apariia cancerului gastric.
Gastrita flegmonoas este o alt forma clinico-histologic rar, cauzat de numeroi ageni
bacterieni, incluznd streptococci, stafilococi, specii de Proteus, Clostridium i Escherichia coli.
Gastrita flegmonoas apare mai frecvent la pacienii imunocompromii, n special cei cu infecie HIV.
Histologic apare o infiltraie difuz cu puroi, vasele gastrice sunt trombozate i pot aprea zone de
necroz.
Gastrita eozinofilic se asociaz frecvent cu gastroenterit eozinofilic, dar i cu alergii
alimentare (la proteinele laptelui de vac, la soia), boli de colagen, infecii parazitare, cancer sau
limfom gastric, boala Crohn, vasculite, alergii medicamentoase. Histologic se remarc un infiltrat
eozinofilic intraepitelial.
Gastritele cronice se mpart clasic n:
- gastrite interstiiale i hipertrofice; acestea sunt cauzate de agresiuni medicamentoase, alergice
sau virale
- gastrite infiltrante i/sau hipertrofice majore
- gastrite atrofice care sunt diagnosticate datorit apariiei unei anemii megaloblastice, gastrita
de tip biermerian fiind rar nainte de vrsta 10 ani.
567
n ultimii ani rolul preponderent n producerea gastritei cronice este atribuit bacteriei
Helicobacter pylori.
Gastritele cronice sunt definite prin evoluie prelungit i infiltrat cu mononucleare, cu un
numr mare de limfocite i plasmocite n lamina proprie. n gastrita cronic superficial infiltratul
inflamator este limitat la regiunea criptelor i nu este nsoit de atrofie glandular.
n gastrita cronic atrofic infiltratul interstiial este extins, afecteaz ntreaga mucoas i este
nsoit de atrofia glandelor. n atrofia gastric exist deasemeni o subiere a mucoasei, cu dispariia
glandelor, iar n majoritatea cazurilor reprezint rezultatul final al unei gastrite atrofice n care
inflamaia se stinge. Creterea gradului de atrofie se poate asocia cu dilatarea chistic a glandelor i
metaplazia. Cele dou mari cauze de gastrit atrofic determin leziuni cu topografie diferit. Gastrita
asociat infeciei cu Helicobacter pylori este de obicei multifocal i implic mucoasa antral,
corporeal i fundic, n timp ce gastrita autoimun este de obicei localizat n regiunile fundic i
corporeal. Gastrita atrofic asociat infeciei cu Helicobacter pylori este frecvent asimptomatic, ns
pacienii prezint risc crescut de apariie a carcinomului gastric. Pacienii cu gastrit atrofic cronic
prezint scderea secreiei de acid gastric i hipergastrinemie, ceea ce duce la hiperplazia celulelor
enterocromafin-like i apariia de tumori carcinoide.
Gastrita atrofic autoimun este caracterizat prin dezvoltarea gastritei cronice atrofice limitate
la mucoasa corporeal i fundic i prin atrofia marcat difuz a celulelor parietale. Acest tip de gastrit
este asociat cu prezena anticorpilor anti celule parietale i anti factor intrinsec, ceea ce cauzeaz
scderea biodisponibilitii cobalaminei i, n final, anemie pernicioas. Autoanticorpii sunt direcionai
mpotriva factorului intrinsec, mpotriva citoplasmei celulelor gastrice i mpotriva antigenelor
membranare.
Gastrita chimic (reactiv) este cauzat de lezarea mucoasei gastrice prin reflux biliar i
pancreatic sau de unele substane exogene (antiinflamatoare nesteroidiene, alcool, citostatice). Aceste
substane cauzeaz leziuni epiteliale, eroziuni i ulcere urmate de hiperplazie regenerativ, edem al
mucoasei, leziuni ale vascularizaiei locale, hemoragie i hipertrofia musculaturii netede din lamina
propria.
Gastrite cronice granulomatoase apar n cadrul unor boli digestive sau sistemice boala Crohn,
sarcoidoza, tuberculoza, sifilis, boala Whipple, histoplasmoza, vasculite, corpi strini. Atunci cnd
etiologia nu poate fi identificat se folosete termenul idiopatic. Patogeneza este specific fiecrei
boli. Manifestrile clinice pot simula tabloul ulcerului gastric i duodenal; durerea epigastric
postprandial, greurile, vrsturile i hemoragia digestiv superioar sunt comune gastritelor
granulomatoase; vrsturile se datoresc obstruciei stomacului distal.
Gastrita hiperplastic Mntrier creterea n dimensiuni a pliurilor mucoasei gastrice apare n
afeciuni inflamatorii, proliferative, infiltrative i poate fi explicat prin dou mecanisme:
1. hiperplazie creterea numrului de celule; apar pliuri gigante; boala Mntrier, sindrom
Zollinger-Ellison;
2. hipertrofie creterea n dimensiuni ale celulelor; gastropatia hipertrofic Mntrier;
Hipertrofia poate fi local sau difuz, intereseaz mai frecvent corpul i fundusul gastric, mai
rar antrul, pliurile sunt mrite, tortuoase, uneori polipoide cu aspect cerebriform. Histologic, mucoasa
este ngroat prin hiperplazie foveolar, iar glandele gastrice sunt dilatate chistic, iar lamina proprie
este infiltrat cu celule mononucleare. Clinic durere epigastric, grea, vrsturi, diaree. Caracteristice
bolii sunt edemele la membrele inferioare datorate hipoalbuminemiei. Anemia hipocrom poate
exprima o hemoragie ocult.
Gastrita limfocitar o entitate nou, mai rar diagnosticat, caracterizat prin infiltrarea n
numr mare cu limfocite a epiteliului de suprafa i foveolar mai ales n regiunea corpului gastric.
Diagnostic paraclinic:
Explorarea secreiei gastrice presupune aprecierea cantitativ sau calitativ a celor dou
componente funcionale ale stomacului.
568
1. Explorarea secreiei de acid clorhidric

Debitul acid bazal - debitul acid bazal efectuat timp de o or;
- testul nocturn de 12 ore;
Capacitatea secretorie maximal - vrful acid maximal;
- stimularea cu insulin (testul Hollander)
- stimularea alimentar a secreiei de HCl
- prnzul fictiv
- prnzul standard
2. Explorarea secreiei de bicarbonat
3. Explorarea secreiei de pepsinogen
4. Explorarea secreiei de mucus
5. Explorarea secreiei de gastrin - gastrinemia provocat;
Explorarea motilitii gastrice important pentru studiul compartimentului stomacului n
diferite afeciuni, pentru analiza mecanismului patogenetic al dispepsiei funcionale, ca i pentru
explorarea unor simptome ce nu pot fi explicate prin tehnici imagistice. Au fost dezvoltate numeroase
metode, dintre care puine sunt accesibile pe scar larg i care nu concord ntotdeauna n ceea ce
privete valoarea lor diagnostic. O parte din ele cuantific timpul de evacuare gastric, iar altele
tonusul gastric.
Tehnici radiologice bariu pasaj

prnz cu bariu
markeri radioopaci
Tehnici bazate pe intubaie cu prnzuri alimentare

cu colorani diluai
Scintigrafie gastric cu scanner
cu gammacamer
Manometrie antro-duodenal
Ecografie n timp real
Doppler
Teste respiratorii cu 13C sau 14C
Testul cu acetaminofen
Electrogastrografie
Tehnici bazate pe impedan
Tehnici bazate pe ferromagnetism
Tranzitul eso-gastro-duodenal cu substan de contrast se descriu patru tehnici de baz:

- compresiunea
- relieful mucos
- dublul contrast
- examinarea n umplere;
- n patologia stomacului predomin aspectele morfologice, fa de cele funcionale.
Modificrile morfologice cuprind:
- anomalii gastrice poziionale dobndite (hernia gastric, volvulusul gastric, hernia hiatal,
hernii diafragmatice traumatice);
- anomalii congenitale (situs inversus);
- deformri prin compresiuni extrinseci;
569
- modificri de calibru (dilataia gastric, aspect frecvent determinat de o obstrucie mecanic

sau de o tulburare funcional);
- obstrucia mecanic poate fi dat de polipi antrali prolabai, de volvulusul gastric i de stenoza
piloric hipertrofic;
- ngustarea de calibru este cauzat n general de edem, inflamaie sau hemoragie, cu formarea
de esut cicatricial sau tumori; alte condiii ce pot produce ocazional stenoza includ leziunile
congenitale, hipertrofia muscular sau spasmele localizate.
- modificri difuze ale mucoasei cuprind pliuri ngroate, noduli, polipi. Un aspect particular
este cel al gastritei hipertrofice Menetrier, n care apar pliuri ngroate, neregulate, mai ales pe marea
curbur.
- modificrile circumscrise sunt: - nia cu echivalent anatomic ulceraia;
- lacuna proliferare;
- rigiditatea infiltraie;
Endoscopia digestiv superioar (EDS) const n examinarea direct a interiorului tubului
digestiv superior, de la nivelul sfincterului esofagian superior pn la nivelul duodenului. Are ca merit
esenial furnizarea unui diagnostic de acuratee prin vizualizarea direct a leziunilor i aprecierea
extinderii lor i ncadrarea n seciunea endoscopic a sistemului Sydney. Se practic 4-5 biopsii, din
zone diferite ale stomacului, dintre care dou din regiunea antral, sediul de elecie al colonizrii i
infeciei cu Helicobacter pylori.
Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori:
a) metode neinvazive, indirecte:
1. testul respirator cu uree marcat UBT (urea breath test) - ingernd uree cu 13C
(neradioactiv) sau 14C (radioactiv), sub aciunea enzimei, va fi eliberat CO2 marcat, ce urmeaz a fi
absorbit n circulaia sanguin i eliminat prin plmni, putnd fi detectat i cuantificat n aerul expirat;
sensibilitatea testului variaz ntre 90-98%; indicat n special ca metod de apreciere a eficienei
tratamentului cu antibiotice n eradicarea infeciei, practicat dup 4-6 sptmni de la terminarea
schemei terapeutice.
2. examenele serologice sunt nespecifice, prezena n ser a anticorpilor specifici, n deosebi de
tip IgG, cea mai utilizat este ELISA datorit faptului c este o metod simpl, rapid, ieftin i
sensibil
- Western-Blot a anticorpilor dirijai fa de anumite antigene proteice prezente la Helicobacter
pylori. Aceast metod permite tiparea tulpinilor n CagA sau VacA pozitive permind unele evaluri
prognostice, tiut fiind c tipurile VacA pozitive sunt ulcerogene, iar cele CagA pozitive sunt
cancerigene;
b) metode invazive, directe :
1. testul rapid al ureazei cel mai simplu i mai ieftin mod de diagnosticare, rezultatul rapid
(minute/ore); decelarea prezenei ureazei produs de Helicobacter pylori n fragmentul de mucoas
gastric, prin plasarea acestuia ntr-un mediu tamponat cu 2% uree i lichid indicator rou fenol care
vireaz de la galben roz-rou; sensibilitatea global raportat la cultur a fost de 90%;
2. examenul bacterioscopic bacili ncurbai n form de virgul sau mai ales cu aspectul liniei
S, uneori spiralai, cu dimensiuni de aproximativ 2-6mm/0,6-1mm, coloraia simpl cu fuxin Gram;
sensibilitatea examenului microscopic este superioar sau cel puin egal cu cea a testului ureazei;
3. cultura se disperseaz ntr-o cantitate redus de soluie salin izoton i se inoculeaz pe
medii selective, se incubeaz la 37oC, mediu microaerofil i se examineaz de la 3 zile pn la 7 zile
pentru apariia coloniilor, specificitate 100%, sensibilitate 75-90%, este metoda gold standard i
permite antibiograma mai ales la cei cu eec terapeutic;
4. examenul histopatologic este un test sensibil, are avantajul reexaminrii, al colorrii
diverse i al conservrii n timp i permite stabilirea tipului de gastrit;
5. PCR nu necesit esut cu grad mare de colonizare, cel mai specific test.
570
Tratamentul gastritelor
La ora actual este unanim recunoscut faptul c este necesar iniierea tratamentului de
eradicare a Helicobacter pylori la vrsta pediatric, la copiii la care s-a demonstrat existena bacteriei
la nivelul mucoasei gastrice i nsoit de leziuni de gastrit.
n mod curent, terapia trebuie s conin cea mai eficient combinaie de ageni, care s
optimizeze rata de eradicare, s minimalizeze efectele secundare ale tratamentului i s asigure
compliana pacientului. n prezent singura schem de tratament unanim acceptat este tripla terapie
(Amoxicilin, Claritromicin i un antagonist de H2 receptori sau inhibitor de pomp protonic), cu o
durat de 7 zile. Prin aceast asociere, eradicarea infeciei cu H. pylori depete 90% dintre bolnavi. n
caz de eec al terapiei, datorat rezistenei la claritromicin se poate folosi Ciprofloxacina. Controlul
eradicrii infeciei se face la o lun dup ncheierea triplei terapii printr-o nou endoscopie cu biopsie.
Tratamentul altor forme de gastrit la copil au ca scop suprimarea agentului cauzal i folosirea
unui tratament specific asociat cu tratamentul antiacid sau antisecretor-antiacid.
1. Msurile generale i alimentaia
Recomandrile privind dietoterapia au cunoscut de-a lungul anilor multiple transformri.
Propus iniial cu rol curativ, i s-a atribuit ulterior i rol profilactic. Regimul copiilor trebuie
individualizat i adaptat stadiului bolii. Regimul alimentar trebuie s fie diversificat, avnd n vedere
nevoile nutritive ale organismului n cretere.
Este necesar, de asemenea, ca regimul sa fie liber ales (bolnavul elimin alimentele care i
produc disconfort, dureri epigastrice, grea).
2. Tratamentul medicamentos
a) Antagonitii receptorilor de H2 sunt inhibitori puternici ai secreiei acide bazale (nestimulate)
i a celei stimulate. La momentul actual, antagonitii de H2 sunt folosii timp de 4-6 sptmni n
combinaie cu tripla terapie mpotriva Helicobacter pylori.
Cimetidina reprezint primul antisecretor descoperit. Doza oral a fost de 300 mg de patru ori
pe zi, la mese i nainte de culcare, sau de 400 mg de dou sau trei ori pe zi sau 800 mg o dat pe zi.
Cimetidina a constituit singurul blocant de H2-receptori pn la apariia ranitidinei i famotidinei.
Ranitidina este de aproximativ de 6 ori mai puternic dect cimetidina n inhibarea secreiei
acide gastrice i este mai uor de administrat dect precedenta. Doza de Ranitidin administrat la copil
este de 2-4 mg/kg/zi.
Famotidina este un blocant a receptorilor H2 care are o poten de 30 ori mai mare dect
cimetidina. Famotidina se absoarbe rapid, nceputul aciunii fiind la o or dup administrarea oral, iar
durata de acuine este de 10-12 ore. Posologia de Famotidin la copil este de 1-1,5 mg/kg/zi sau de 40
mg n perioada de atac i de 20 mg pe zi n perioada de ntreinere. Famotidina nu are reacii adverse
semnificative. Destul de rar pot apare: anorexie, grea, constipaie i o cretere tranzitorie a
transaminazelor.
Nizatidina este asemntoare cu ranitidina ca aciune i eficien. Posologia nizatidinei este de
300 mg pe zi sau n dou prize a 150 mg fiecare. Reacile adverse sunt rare, dar totui pot apare la mai
puin de 2% dintre pacienii tratai i constau n: somnolen, astenie, mialgii, cefalee.
b) Ageni protectori ai mucoasei gastrice
Din aceast clas de medicamente fac parte ageni care nu acioneaz prin neutralizarea i nici
prin inhibarea secreiei acide gastrice.
Sucralfatul reprezint un complex de zaharoz sulfatat conjugat cu hidroxid de aluminiu.
Preparatele cu bismut coloidal constituie singura clas de medicamente care duc la eradicarea
H. pylori i a gastritei asociate acestei colonizri.
c) Inhibitori ai pompei de protoni (ATP-aza H+/K+)
Omeprazolul, Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol sunt compui de
benzimidazol substituit, care se ataeaz de ATP-aza H+/K+, inactivnd ireversibil aceast enzim.
571
Dozele de administrate ale IPP sunt n n funcie de preparat: Omeprazol 20 sau 40 mg, iar Lansoprazol
30mg .
Aceste medicamente au efecte adverse rare; sub 1% din totalul pacienilor prezint: erupii
cutanate, grea, diaree, vrsturi.
d) Medicamentele antiacide
Preparatele antiacide cel mai frecvent utilizate sunt amestecurile de hidroxid de aluminiu i
hidroxid de magneziu, ce neutralizeaz acidul clorhidric.
Carbonatul de calciu este un antiacid puternic i ieftin ce se transform n clorur de calciu la
nivelul stomacului.
Evoluie. Complicaii
n gastrita acut, simptomele se pot remite i spontan n cteva zile sau 1-2 sptmni. La
pacienii tratai corect cu antibiotice, gastrita se vindec, iar bacteria este eradicat. Gastrita acut
netratat cu antibiotice poate evolua spre gastrit cronic.
n gastrita cronic, iniial, leziunile sunt superficiale. Dac infecia persist, se dezvolt gastrita
cronic atrofic. n cazuri avansate, prin apariia metaplaziei intestinale, infecia este treptat eliminat,
astfel nct gastrita cronic atrofic devine o sechel a infeciei cu Helicobacter pylori. Procesul
inflamator nu se limiteaz numai la antru. Cu timpul progreseaz spre corpul gastric i uneori spre
duoden. Apariia atrofiei n aria oxintic creeaz tabloul gastritei cronice tip A. Metaplazia intestinal i
displazia sunt leziuni precanceroase, rare la copii, dar care pot urma infecia cu Helicobacter pylori.
Cancerul gastric este complicaia cea mai grav a infeciei cu Helicobacter pylori.
Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicaia pentru care exist argumente
convingtoare. Dup eradicarea infeciei, limfomul retrocedeaz. n urma infeciei, apar foliculi
limfoizi, leziuni histologice specifice. Dup eradicarea infeciei, foliculii dispar mai repede din antru
dect din corpul gastric. Foliculii limfoizi par a juca un rol important n geneza limfomului gastric
primar (MALT=mucosal-associated-lymphoid-tissue). La peste 92% dintre bolnavii cu limfom s-a
demonstrat prezena Helicobacter pylori.
BIBLIOGRAFIE
1. Andreica V, Andreica M. Patologia esofagiana i gastrica de reflux. Ed. Dacia, Cluj Napoca 1989, 103-105;
2. Andreica V, Dumitrascu D , Pascu O, Draghici A. Gastrita acuta eroziva i infecia cu Helicobacter pylori.
Med Int 1992,157-162;
3. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B.: Nelson Textbook of Pediatrics 18-th edition. Ed. Saunders,
Philadelphia, 2007, 1572-1573;
4. Buligescu L.: Tratat de gastroenterologie, Coordonator Copaci I.; Ed. 4. Medical AMALTEA, 1997;
5. Burlea M.: Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil, Iai, 1997, 26-30
6. Burlea M.: Pediatrie pentru studenii Facultii de Medicin Stomatologic. Ed. Apollonia, Iai, 1999, 170-
181;
7. Ciofu E.P., Ciofu C.: Esenialul n pediatrie, ediia a II-a. Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2002;
8. Ciofu E.P., Ciofu C.: Pediatria - ediia I. Ed. Medical, Bucureti, 2001, 475-480;
9. Davenport HW. Gastric secretion, digestion and absorbtion. In: Physiology of the digestive tract (Davenport
HW ed.) 5th edition, Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago, London 1984, 113-142;
10. Euler AR. Gastroenterology: Eicosanoids and the gastrointestinal tract. In: Prostaglandins n clinical
practice (Watkins WD ed). Raven Press, Ltd, New York 1989, 97-129;
11. Georgescu A.: Compendiu de pediatrie, ediia a II-a. Ed. Bic All, Bucureti, 2005; 389-391.
12. Geormneanu M.: Pediatrie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997, 155-168;
13. Gherasim L.: Medicina intern, vol. III. Ed. Medical, Bucureti, 1999;
14. Grigorescu M., Pascu O.: Tratat de gastroenterologie, vol. I. Ed. Medical, Bucureti, 2001, 282-309;
15. Kasper, Braunwald et all: Harrisons Principles of Internal Medicine, 16-th edition, Mc Graw-Hill
Companies Inc., 2005, 1760-1762;
572
16. Moraru D., Burlea M. et all Pediatrie patologie digestiv, nutriional i neurologic, Ed. Fundaiei
Academice AXIS, 2008, 100-118
17. Navarro J., Schmitz J.: Gastroenterologie Pdiatrique. Ed. Mdicine-Sciences, Fammarion, Paris, 2000;
18. Roy C.C., Silverman A., Allagile A.: Pediatric Clinical Gastroenterology, 4-th edition. Mosby-Year Book
Inc. 1995, 163-168;
19. Sorin C. Man, M. Nanulescu: Pediatrie practic, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006.
20. Squires RH Jr, Colletti RB. Indications for pediatric gastrointestinal endoscopy: a medical position
statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1996;
21. Walker W.A. et all: Pediatric Gastrointestinal Disease, ediia a IV-a Ed. BC Decker Inc, Hamilton, 2004;
384-399.
22. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium n active chronic gastritis.
Lancet, 1983:1273-1275
23. Wyllie, R. (1995). Helicobacter pylori Disease n Childhood. CLIN PEDIATR 34: 463-465
573
VIII. 11. ULCERUL GASTRODUODENAL

SMARANDA DIACONESCU
Definiie
Ulcerul peptic este, prin definiie, o leziune profund care ntrerupe muscularis mucosae a
peretelui gastric sau duodenal. Gastritele i ulcerul peptic sunt divizate n dou mari categorii, anume
primare i secundare, att din punct de vedere al etiologiei dar i al modificrilor histopatologice,
clinicii i evoluiei. Majoritatea cazurilor de ulcer peptic primar apare n asociere cu gastrita cronic,
difuz sau antral. Semnificaia acestei asocieri a cptat o nou interpretare dup descoperirea n 1983
a unei bacterii spiralate ce coloniza mucoasa gastric, Helicobacter pylori. Ulcerele secundare apar n
contextul unei agresiuni severe asupra organismului (oc, sepsis, arsuri, traumatisme craniocerebrale),
n cadrul unor boli sistemice sau anumitor infecii la pacienii imunodeprimai precum i datorit unor
factori exogeni bine determinai (medicamente, substante corozive).
Date epidemiologice
Incidena bolii peptice la copil este nc un subiect controversat; totui, n marile centre de
gastroenterologie a fost raportat o frecven de 4,4/10.000 internri (alti autori se refer la 4-6 cazuri
noi/an).
Prevalena infeciei cu H.pylori, determinat prin teste serologice, ar fi mult mai mare, de
aproximativ 10% n rile industrializate i de 50-100% n rile n curs de dezvoltare n care i
prevalena ulcerului este n cretere.
n acelai timp, n ultimele decade s-a constatat scderea numrului de ulcere H.pylori-pozitive
i creterea prevalenei ulcerelor gastrice i duodenale H.pylori-negative; aceste date difer de studiile
anterioare n care doar o proporie redus dintre ulcerele copilului nu era asociat cu H.pylori sau
consumul de AINS. Incidena real a ulcerului secundar nu poate fi stabilit cu exactitate deoarece
depinde de frecvena maladiilor cauzatoare.
Rata mortalitii prin boala ulceroas primar este extrem de redus n contrast cu copiii mici
cu ulcere de stres complicate de hemoragii sau perforaii.
Diferenele interrasiale sunt descrise mai clar n cazul infeciei cu H.pylori, a crei prevalen
n SUA este crescut la populaiile de culoare i cele hispanice.
Sex ratio: ulcerul primar are o inciden de 2-3 ori mai mare la copiii de sex masculin n timp ce
raportul B/F pentru ntreaga vrst pediatric este 1,5/1.
Vrsta: boala ulceroas primar este rar la copiii sub 10 ani; prevalena ei crete n
adolescen. Ulcerul secundar poate apare la orice vrst , dar este mai frecvent la copiii sub 6 ani.
Patogenie
a) patogenia bolii peptice primare:
- dezechilibrul ntre factorii de aprare/agresiune ai mucoasei
- Helicobacter pylori
- ereditatea
- antecedentele familiale
- stresul psihologic
1. dezechilibrul ntre factorii de aprare/agresiune
Ulcerul gastric:
- afectarea mecanismelor de aprare ale mucoasei
- anomalii ale motilitii (staza gastric i dismotilitatea antral)
- refluxul duodenogastric (srurile biliare, lizolecitina i tripsina)
574
Ulcerul duodenal:
- agresiunea clorhidropeptica (aciunea conjugat a HCl i a pepsinei)
- reducerea fluxului sanguin intramucos ce favorizeaz retrodifuziunea protonilor n celulele
epiteliale
- accelerarea evacurii gastrice
Linii de aprare:
- secreia de mucus i bicarbonat
- celulele epiteliului gastric
- vascularizaia laminei propria.
Consecinele conflictului (factorii agresivi/mecanismele de citoprotecie):
- scderea diferenei de potenial a mucoasei
- alterarea stratului de mucus i a surfactantului
- retrodifuziunea protonilor
- deprimarea sintezei de prostaglandine
- excesul de mediatori ai inflamaiei
- inducerea unui stres oxidativ
- tulburri circulatorii intramucoase
- fenomene de necroz, reepitelizare i regenerare
2. Helicobacter pylori
n 1983, Warren i Marshall descoper o bacterie Gram negativ, spiralat, n fragmente de
biopsie gastric prelevate endoscopic. Bacteria colonizeaz nu numai epiteliul gastric, dar i ariile de
metaplazie gastric duodenal, esofagul Barrett i mucoasa gastric ectopic (diverticul Meckel).
H.pylori este implicat n producerea gastritei cronice, a ulcerului gastric (UG) i duodenal UD), a
cancerului gastric precum i a limfomului de tip MALT. Infecia cu H.pylori este dobndit n
copilrie, n general sub vrsta de 5 ani iar n absena tratamentului dureaz toat viaa. Factorul major
de risc pentru infecie este reprezentat de condiiile socio-economice precare.
Modalitatea de transmitere a H.pylori nu este pe deplin elucidat. Rezervorul cunoscut este
stomacul uman. Posibilitile de transmitere sunt fecal-oral, oral-oral sau gastric-oral. Transmiterea prin
ap a fost studiat n rile n curs de dezvoltare. Dovada transmiterii prin vectori este bazat pe faptul
c mutele de laborator pot purta H.pylori pe corp i n intestin.
Factorii de virulen bacterian sunt: motilitatea, aderena la mucoasa gastric, producerea de
enzime i toxine.
Flagelii confer motilitate bacteriei, permindu-i deplasarea n stratul de mucus.
H.pylori folosete cel puin cinci adezine diferite pentru a se lega de celulele epiteliului gastric.
Virulena tulpinilor de H.pylori a fost comparat n funcie de capacitatea lor de a produce
proteina citotoxic asociat (cagA) i toxina vacuolizant (vacA); astfel, exist dou fenotipuri, I
(vacA+, cagA+), asociat mai frecvent cu cancerul gastric i II (vacA-, cagA-).
Cel mai important factor de virulen este ureaza, esenial pentru colonizarea stomacului.
Ureaza protejeaz bacteria mpotriva aciditii gastrice, iar amoniacul generat de ureaz este necesar
pentru sinteza proteinelor bacteriene, dar are efect toxic pentru celulele epiteliului gastric care vor
suferi un proces de vacuolizare.
3. Ereditatea .Ulcerul duodenal primar se asociaz cu grupul sanguin 0I. Ulcerul peptic se mai
asociaz de asemenea cu o inciden mai crescut a unor antigene tisulare HLA (ulcerul duodenal cu
B18B40, B35B40, A10B5, A10B40 iar cel gastric cu A3 B7, A3B40, B14B15) i cu status-ul AB0 nesecretor.
Prinii, fraii i copiii unui bolnav ulceros vor avea mai multe anse de a dezvolta boala
peptic; de asemenea s-au descris cazuri la gemeni monozigoi mai frecvent dect la dizigoi.
4. Antecedentele familiale. n ulcerul duodenal al copilului exist antecedente familiale n 23
62% din cazuri. Existena unui ulcer la rudele de gradul I este mai frecvent n UD dect n UG i la
copiii peste 7 ani.
575
5. Factorii psihogeni. Portretul psihologic al unui copil ulceros ar include: perfecionism,

anxietate, personalitate introvertit, relaii minime familiale i sociale. Au mai fost citate stresul colar
important, precum i dispariia unuia dintre prini ntr-un interval de 12 luni anterior apariiei
ulcerului.
b) patogenia bolii peptice secundare
Tabel 1. Cauzele ulcerelor secundare
Stres oc, sepsis, politraumatisme, arsuri, detresa respiratorie neonatal
substane corozive
aspirin
AINS i corticosteroizi
Ageni exogeni
antibiotice
factori mecanici (sonda nazo-gastric, corpi strini)
alcoolul
mastocitoza, insuficiena respiratorie cronic (mucoviscidoza), cardiopatii
decompensate, artrita reumatoid, diabetul insulinodependent, sindrom nefrotic,
Boli de sistem ciroz hepatic, insuficien hepatic acut toxic, boala Crohn, deficitul de 1-
antitripsin, siclemia, insuficiena renal cronic, MEN I, hiperparatiroidismul ,
hiperfuncia celulelelor G antrale, sindromul Zollinger Ellison;
Virale: CMV, Herpes simplex.
Infecii Bacteriene: tbc, sifilis, E.coli, C.perfringens
Fungice: Candida
Ulcerele secundare sunt cel mai frecvent ntlnite n patologia pediatric i reprezint circa
80% dintre ulcerele copilului sub 7 ani i, dup unii autori, chiar peste 95% din perioada neonatal.
ulcerul de stress
n patogenie sunt implicate:
- ischemia mucoasei
- creterea secreiei de acid i pepsin
- scderea nivelelor de somatostatin din celulele D antrale
- scderea produciei de mucus
- alterarea sintezei locale de prostaglandine
- modificarea nivelelor serice de adrenocorticoizi i catecolamine
- alterri la nivelul neuropeptidelor SNC.
Forme clinice particulare: ulcerele la pacienii cu arsuri (Curling), ulcerele din cadrul bolilor
sistemului nervos (ulcerele Cushing).
ulcerul produs de ageni exogeni
Ingestia accidental de substane caustice apare n general la copiii cu vrste ntre 1 i 3 ani.
Extinderea i severitatea leziunilor tractului gastrointestinal depind de tipul agentului ingerat, de
cantitatea, concentraia, pH-ul i starea fizic a acestuia. Bazele puternice determina necroz de
lichefiere i produc att leziuni esofagiene ct i gastrice, iar acizii (acid sulfuric, clorura de zinc), prin
necroz de coagulare, determin n special leziuni gastrice.
Preparatele antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina, fenilbutazona, indometacinul,
ibuprofenul, acidul mefenamic i naproxenul) determin gastrit eroziv ct i ulcer peptic. Efectele
gastrotoxice ale AINS sunt att directe (hemoragii gastrice subepiteliale, eroziuni ale mucoasei) ct i
sistemice (inhibarea sintezei de prostaglandine prin inhibarea ciclooxigenazei).
Corticoizii inhib secreia de bicarbonat i producerea de mucus i de ciclooxigenaz ceea ce
duce la scderea sintezei de prostaglandine.
Ali factori exogeni care influeneaz epidemiologia ulcerului
Consumul de etanol pare de asemenea implicat n producerea ulcerelor secundare.
576
Drogurile: s-au semnalat perforaii ulceroase aprute la consumatorii de cocain.

Factorul alimentar: nu s-a dovedit pn n prezent despre niciun aliment c ar avea rol
predispozant sau cauzal n ulcerogenez; mai curnd este vorba despre obiceiuri alimentare. Ulcerul
duodenal este favorizat de alimentaia bogat n calciu. Factorul alimentar este implicat ns n
producerea cancerului gastric, dup cum atest studii epidemiologice care asociaz aceast maladie cu
dieta excesiv de srat (cauz de atrofie gastric) i srac n fructe proaspete (vitaminele antioxidante
au rol protector).
Fumatul predispune att la boala ulceroas, ct i la dezvoltarea unui cancer gastric. Se mai
considera c fumatul ntrzie vindecarea ulcerelor gastrice i duodenale.
Clinica bolii ulceroase
a) n ceea ce privete tabloul clinic al ulcerelor primare se discut despre sindromul funcional
digestiv i/sau complicaiile revelatoare.
Sindromul funcional digestiv cuprinde durerea abdominal recurent i vrsturile.
i aici vrsta pacienilor joac un rol esenial.
La copilul mic simptomatologia este dominat de varsaturi; acestea pot aprea n legtur cu
alimentaia i se nsoesc de agitaie, plnset i pot determina anorexie i hipotrofie ponderala.
Vrsturile sunt cvasiconstante naintea vrstei de 3 i chiar 6 ani.
Durerea abdominal reprezint manifestarea clinic cea mai frecvent a ulcerului peptic
primar, dar nu poate fi identificat cu certitudine dect dup vrsta de 3 ani.
Durerea abdominal este n general difuz, uneori epigastric sau periombilical, n orice caz
dificil de localizat, mai ales la copiii sub 6 ani; peste aceast vrst copilul poate identifica destul de
bine sediul suferinei.
Descrierea clasic este de durere nocturn care trezete copilul din somn, este intensificat de
ingestia de alimente (contrar simptomatologiei adultului) i ameliorat de postul alimentar. Sugestiv
este i asocierea dintre vrsturile cronice i durerea localizat n abdomenul superior. Se noteaz
perioade de exacerbare i remisiune ale durerii cu durat variabil, de la sptmni la luni.
La vrsta colar i n adolescen sindromul dureros este mai bine exprimat devenind
asemntor cu cel al adultului.
Sediul durerii este epigastric n 34-51% din cazuri; uneori se noteaz iradiere posterioar sau
n band. O durere cu sediu atipic poate induce confuzii de diagnostic, mai ales dac este vorba despre
fosa iliac dreapt (apendicit, diverticul Meckel).
Orarul durerii poate fi caracteristic (postprandial precoce fr crize nocturne sau, mai frecvent,
postprandial tardiv i/sau nocturn); aceast ultim situaie este mai sugestiv pentru boala peptic.
Tipul durerii variaz; uneori este vorba de crampe, senzaie de tensiune abdominal, alteori de
arsuri. Durerea poate fi calmat de ingestia de alimente sau de vrstur dar mai puin frecvent ca la adult.
Periodicitatea durerii: exist n general perioade de laten scurte (mai puin de o lun); n
puseul acut durerile apar o dat sau chiar i de 2-3 ori pe zi, rareori mai des.
Vrsturile: pot fi alimentare, bilioase sau pot mbrca aspectul de hematemeza. Sugestiv este
apariia nocturn a acestora.
Ca simptome de acompaniament se noteaz: o scdere n greutate uneori important n
cazurile cu istoric ndelungat de dureri abdominale i vrsturi, cefalee care poate chiar domina
simptomatologia i poate apare dup ingestia de alimente, grea, pirozis (semn clinic al esofagitei
asociate), balonri, plenitudine postprandial, saietate precoce, regurgitaii, eructaii; s-au semnalat i
cazuri de pancreatit satelit. Printre tulburrile de tranzit semnalate se remarc constipaia (mult mai
frecvent ntlnit ns la adult) dar i diareea persistent.
Complicaii revelatoare
Perforaia: este menionat ca o complicaie extrem de rar a unui ulcer peptic primar la
copil, mai frecvent ntlnit n localizarea duodenal a bolii; mbrac aspectul unui abdomen acut
577
peritonitic, cu sindrom biologic inflamator i prezena pneumoperitoneului la examenul radiologic.

Poate fi obiectivat i prin ultrasonografie.
Fig. 1. Pneumoperitoneu Fig. 2. Stenoz piloric

(Col. Cl. V Pediatrie)
Hemoragia digestiv: este complicaia revelatoare cel mai frecvent ntlnit, manifestat prin
hematemez i mai rar prin melen.
Examenul obiectiv va observa aspectul general al copilului, semnele vitale, frecvena cardiac,
pulsul, timpul de recolorare capilar, starea de hidratare, paloarea cutaneo-mucoas fiind completat de
examenul toracelui, al abdomenului i tueul rectal. Ca teste de laborator sunt necesare
hemoleucograma complet, numrtoarea de trombocite, dozarea electroliilor, ureei, glicemiei,
msurarea timpului de protrombin i a celui parial de tromboplastin, determinarea grupului sanguin
i a Rh-ului, ASTRUP-ul, examenul de urin i detectarea hemoragiilor oculte n scaun (la copiii cu
hematemez).
Stenoza piloric: ulcerul se poate complica cu o stenoza piloric; aceasta se manifest prin
vrsturi incoercibile, uneori cu caracter sanguinolent, asociate cu un sindrom de lupta dar fr a se
putea identifica oliva piloric. Complicaia a fost descris mai frecvent n ulcerul gastric.
b) clinica ulcerelor secundare: simptomatologia este n mod particular legat de vrst.
n perioada neonatal complicaiile revelatoare sunt pe departe cele mai frecvente, pe primul
loc fiind situate att perforaia ct i hemoragia digestiv.
ntre o lun i trei ani perforaia i/sau hematemeza/melena sunt de asemenea des semnalate
dar apar i manifestri de tipul vrsturilor sau plnset dup ingestia de alimente.
ntre 3 i 6 ani durerile abdominale sunt mai bine exprimate, uneori nocturne, n timp ce n
formele subacute vrsturile sunt cvasiconstante.
ncepnd cu vrsta de 6-7 ani perforaia este rar, ulcerul debuteaz fie prin hematemez sau un
sindrom dureros aproape tipic dar, la aceast vrst, proporia ulcerelor secundare scade.
Diagnostic
Este vorba despre investigaii care permit stabilirea existenei i localizrii ulcerului
(endoscopia digestiv superioar i tranzitul baritat esogastroduodenal) i despre investigaii care ajut
la stabilirea mecanismului etiopatogenic (evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori, studiul secreiei
acide gastrice, dozarea gastrinemiei i a pepsinogenului I seric).
a) Examenul radiologic
Diagnosticul bolii ulceroase s-a bazat mult timp pe datele radiologice. Acest examen nu mai
prezint astzi interes datorit sensibilitii sale reduse i invazivitii sale - fiind n momentul de fa
578
aproape n totalitate nlocuit de endoscopie. Examenul radiologic i pstreaz totui utilitatea n

stenozele pilorice atipice ale copilului mare care pot masca un ulcer bulbar.
Semnul radiologic direct este reprezentat de ni, situat pe mica curbur n UG primar;
craterul prezint de obicei margini abrupte, iar dac este de dimensiuni mari se poate umple n totalitate
cu bariu; un alt semn important este convergena pliurilor mucoasei. n UD semnul cel mai important
rmne de asemenea nia, alaturi de semne indirecte ca edemul mucoasei, deformarea bulbului etc.
Fig. 3. Ni gastric Fig. 4. Ni bulbar
b) endoscopia digestiv superioar reprezint n momentul de fa standardul de aur n

diagnosticul ulcerului; este sigur i eficient, sensibil i specific, permind localizarea ulcerului,
stadiul de evoluie al niei, caracterul benign/malign al acesteia, evidenierea leziunilor asociate i
prelevarea de biopsii pentru H. pylori.
Forma ulcerului este rotund sau ovalar; se mai descriu ulcere lineare sau de tip salami. Baza
ulcerului poate fi de culoare gri-rocat, uor neregulat (esut de granulaie) dar poate fi i alb, neted
indicnd faptul c este alctuit mai ales din esut muscular cu puin esut de granulaie.
Baza ulcerului poate fi reprezentat i de pancreas sau ficat (n cazul ulcerelor penetrante); de
asemenea se pot vizualiza sufuziuni hemoragice sau artere erodate.
Ca leziuni de nsoire se noteaz gastrita cronic i ca aspect particular asociat infeciei
Helicobacter pylori, gastrita nodular antral.
Fig.5. UG; UD; Gastrita nodular antral (Col. Cl. V Pediatrie)
c) Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori

Testul PCR (polymerase chain reaction) se poate efectua pe fragmentele de biopsie gastric;
poate detecta ADN-ul bacterian n sucul gastric, materii fecale, plac dentar, saliv i ap.
579
Tabel 2. Teste diagnostice pentru Helicobacter pylori

Test Sensibilitate(%) Specificitate(%) Utilitate
Metode invazive
Endoscopie plus Strategia diagnostic de preferat la copii cu dureri
biopsie persistente sau severe la nivelul abdomenului superior
Histologie > 95 98 Sensibilitate redus de IPP, antibiotice i compui
care conin bismut
Activitatea Ureazei 93 - 97 > 95 Sensibilitate redus de IPP, antibiotice, compui care
conin bismut i o sngerare activ
Cultura 90-95 100 Necesit mijloace tehnice deosebite
Metode neinvazive
Serologia pentru 85 79 Sensibilitatea i specificitatea variaz mult;
imunoglobulina G rezultatele pozitive pot persista cteva luni dup
eradicare
Sigurana la copii nu e validat; nerecomandabil
Testul respirator cu 95 - 100 91 - 98 Necesit echipamente specializate; sensibilitatea este
uree marcat redus de IPP, antibiotice i compui care conin
bismut; test cert pentru verificarea eradicrii
Cel mai sigur test neinvaziv la copii dar cu procente
ridicate fals-pozitive la copiii sub 6 ani comparativ cu
cei de vrst colar i adolesceni
Antigenul 91 - 98 94 - 99 Sensibilitatea este redus de IPP, antibiotice i
H. pylori n scaun compui care conin bismut
Uor de practicat independent de vrst; posibil
alternativ la testul repirator cu uree; testul
anticorpilor monoclonali este mai sigur
Testul salivar a fost raportat ca avnd sensibilitate 93% i specificitate 82% la copil; reprezint
o perspectiv interesant dar este nc n curs de evaluare n pediatrie.
Diagnostic diferenial: - esofagita, refluxul gastroesofagian
- gastrita autoimun, gastrita cu eozinofile
- pancreatita, pseudochistul de pancreas
- litiaza vezicular, colecistita acut
- gastroenterita acut, apendicita acut, invaginaia intestinal
- boala Crohn
- pneumonia, pielonefrita.
Tratament
Boala ulceroas primar a copilului beneficiaz de dietoterapie, tratament medical i
chirurgical.
a) dieta
n trecut, regimul dietetic n boala peptic se baza pe alimente care neutralizau secreia acid
gastric (laptele) precum i pe evitarea mncrurilor condimentate, a fumatului, alcoolului i
consumului de cafea; aceste ultime recomandri se menin n actualitate. Dieta liber este astzi n
general acceptat; se prefer un coninut mai mare de fibre (care vor lega acizii biliari) i de acizi grai
eseniali (precursori ai prostaglandinelor). Sucurile anumitor fructe i unele produse lactate ar putea
avea modeste efecte bacteriostatice asupra H.pylori.
b) tratamentul medical include terapia de eradicare a H.Pylori i tratamentul non-antibacterian
Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori
Recomandari ferme:
- pacieni cu ulcer obiectivat endoscopic (aduli i copii)
580
- limfoame de tip MALT; gastrita atrofic demonstrate histologic

- dup cura chirurgical a unui cancer gastric
- rude de gradul I ale pacienilor cu cancer gastric
- copii cu istoric familial de ulcer sau cancer gastric (dupa investigare)
- copii i aduli cu anemie feripriv de etiologie inexplicabil refractar la tratament
Indicaii relative:
- copiii din ri n curs de dezvoltare care prezint asociere ntre diareea cronic, hipotrofia
statural i prezena H pylori
- sunt de asemenea autori care recomand tratarea acestei infecii dac este diagnosticat
ntmpltor dar nu i efectuarea screening-ului de rutin la copii
Menionm c dei nu s-a putut stabili o legatur clar de cauzalitate ntre infecia cu H pylori i
abdomenul dureros recurent la copil (cu excepia cazurilor de ulcer), tendina clinicienilor este de a
trata aceast infecie.
Actualmente exist triple i chiar cvadruple terapii bazate fie pe IPP, fie pe sruri de bismut
asociate cu dou din urmtoarele antibiotice: amoxicilin (A), macrolide (MaC) (claritromicina,
azitromicina) i nitroimidazoli (N) (metronidazol sau tinidazol).
Posologie: omeprazol 0,7 - 3,3 mg/kg/zi p.o. (1 mg/kg/zi p.o./i.v.)
lansoprazol 1 mg/kg/zi p.o. (0,8-1,6 mg/kg/zi i.v.)
esomeprazol 10-20 mg/zi p.o.
pantoprazol 20-40 mg/zi p.o.
subcitrat de Bi 120 mg x 2/zi sau 240 mg x 2/zi (> 10 ani) p.o.
amoxicilin 50 mg/kg/zi n 2-3 prize (max. 2 g/zi) p.o.
metronidazol 15-30 mg/kg/zi n 2-4 prize (max. 1 g/zi) p.o.
claritromicin 15 mg/kg/zi n 2 prize (max. 500 mg/zi) p.o.
Scheme triple bazate pe IPP:
omeprazol-claritromicin-amoxicilin (IPP-MacA)
omeprazol claritromicin metronidazol (IPP-MacN)
omeprazol amoxicilin metronidazol (IPP-AN) *
Scheme triple bazate pe saruri de Bi:
bismut metronidazol tetraciclin (Bi-NT) **
bismut metronidazol amoxicilin (Bi-AN)
bismut claritromicin metronidazol (Bi-MAcN)
Scheme cvadruple:
IPP-Mac-AN
IPP-AN-furazolidon
antiH2-AN-furazolidon
Schemele IPP-MacA (1-2 saptmni), IPP-MacN sau Bi-AN(2 sptmni) sunt cele mai
eficiente opiuni pentru eradicarea infeciei la copiii din rile dezvoltate. Avnd n vedere c nu exist
nc consensuri clare pentru tratamentul H.pylori la copii terapia va fi adaptat n funcie de vrsta
acestora i de rezistena la diversele antibiotice raportat pentru regiunea respectiv.
Tratamentul non-antibacterian
Acesta se adreseaz ulcerelor H.pylori negative i include urmtoarele grupe de medicamente:
- inhibitorii de pomp protonic
- inhibitorii de H2 receptori
- antiacidele
- prostaglandinele
- sucralfatul
**
tetraciclina este contraindicat la copiii sub 12 ani;
581
Deoarece eradicarea H.pylori diminu semnificativ rata de recidiv a ulcerelor, inhibitorii de H2

receptori nu mai sunt recomandai n tratamentul bolii peptice primare unde primeaz tratamentul
antibacterian. Ei i pstreaz ns un loc n boala de reflux, n prevenirea i tratamentul ulcerului de
stres i a hemoragiei gastrointestinale.
* inhibitorii de H2 receptori: cap de serie a fost cimetidina, urmat de ranitidin i mai nou,
famotidin i nizatidin.
Posologie:
cimetidin 20-40mg/kg/zi n 4 prize p.o. (max. 1600 mg/zi)
ranitidin 5-10 mg/kg/zi n 2 prize p.o. (2-4 mg/kg/zi i.v.)
famotidin 0,5-1(1,5) mg/kg/zi n 2 prize p.o. (max. 40 mg/zi ), 1-2 mg/kg/zi i.v.
nizatidin 2,5-5 mg/kg/zi <12 ani, 150 mg x 2/zi > 12 ani p.o., 2-4 mg/kg/zi i.v.
* Antiacidele: hidroxidul de aluminiu i magneziu (MaaloxR) neutralizeaz aciditatea gastric,
crete nivelul pH-ului i amelioreaz simptomatologia dureroas. Doza pediatric recomandat este de
5-15 ml (1 ml/kg) sau 1-2tb./per os la 1-3 ore postprandial i la culcare; formele lichide sunt preferate
mai ales la copiii sub doi ani.
* Prostaglandinele: cel mai studiat preparat la ora actual rmne misoprostolul, un analog de
PGE1. Acesta i gsete utilitatea n special n prevenirea i tratamentul ulcerului gastric indus de
AINS; preparatul pare superior ranitidinei i similar ca i eficacitate cu omeprazolul. Un studiu
retrospectiv efectuat la copii sugereaz o valoare profilactic similar dar se impune existena unor
date suplimentare.
* Sucralfatul: acioneaz ca o barier mpotriva retrodifuziunii acidului, pepsinei i srurilor
biliare. De asemenea, inhib legarea pepsinei de proteinele existente la nivelul leziunii ulceroase i
absoarbe srurile biliare libere. Doza pediatric este 40-80 mg/kg/zi p.o. n patru prize sau 0,5 g la 6 ore
pentru copii cu greutate mai mic de 10 kg i 1 g la 6 ore pentru cei cu greutate mai mare de 10 kg;
exist ns autori care afirm c sigurana i eficacitatea utilizrii acestui preparat la copii este
insuficient studiat.
c) tratamentul chirurgical: Indicaiile tratamentului chirurgical n boala ulceroas a copilului
sunt: hemoragia masiv, perforaia, stenoza piloric (complicaie rar ce apare mai ales n cazul
ulcerelor pilorice sau prepilorice recidivante) i eecul tratamentului medical.
Tehnicile conservatoare cu rezecii limitate (antrectomie), excizia leziunii cu piloroplastie i
chiar sutura simpl sau cu patch a unei perforaii -protejate de o vagotomie troncular sau proximal-
sunt recomandate actualmente de majoritatea specialitilor. Complicaiile postoperatorii includ:
recurena ulcerului, sindroamele de ans aferent, gastropatia de reflux biliar, diareea postvagotomie,
anemie megaloblastic secundar malabsorbiei vitaminei B12 (n cazurile de gastrectomie total).
d) tratamentul complicaiilor
Hemoragia digestiv superioar:
Tratamentul medical:
- resuscitarea pacientului
- msurile generale:
- poziie Trendelenburg
o plasma-expanderi
o sond nazogastric
o hemostatice
o transfuzie de snge
o antiH2/IPP i.v. (bolus sau perfuzie)
o hemostaza endoscopic: metode termice/non-termice
Metodele non-termice sunt reprezentate de tehnicile de injectare ale diferitelor substane
(epinefrin, polidocanol, alcool 98%, glucoz hiperton 30-40%) i aplicarea de miniclipuri. Metodele
termice includ fotocoagularea laser, termocoagularea de contact i electrocoagularea cu plasm argon.
582
Perforaia va fi tratat prin sutur (eventual piloroplastica) cu patch omental (patch-ul Graham)
i tratament medical ulterior. n unele cazuri poate fi necesar vagotomia cu piloroplastie; rar
antrectomie cu vagotomie proximal.
Stenoza piloric necesit tratament medical ce asociaz antisecretorii cu aspiraie i nutriie
parenteral total cu corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i acido-bazice; ulterior se pot practica
dilatare progresiva cu balona, piloromiotomie endoscopic, laparoscopic sau deschis i mai rar
antrectomie plus vagotomie troncular sau selectiv cu gastroduodenostomie sau gastrojejunostomie.
Pentru piloroplastie tehnica Ramstedt, care implic doar incizia stratului muscular cu conservarea
mucoasei, este preferat n prezent variantei clasice Heinecke-Mikulicz.
Tratamentul ulcerului secundar
Ulcerul de stres: antiH2/IPP, sucralfat
Ulcerul medicamentos: prostaglandine de sintez
*cercetrile recente demonstreaz superioritatea omeprazolului fa de prostaglandine
/ranitidin
Ulcerul produs de ageni corozivi: antibioterapie, corticoterapie i administrarea de
antiacide; provocarea vrsturilor i lavajul gastric trebuie evitate pentru a preveni apariia unor noi
leziuni esofagiene.
Evoluie. Prognostic:
n boala ulceroas primar evoluia este grevat de perioade simptomatice, de activitate, care
alterneaz cu perioade de acalmie. Eradicarea H.pylori a modificat evoluia natural a ulcerului i este
esenial pentru un prognostic favorabil. Cercetrile ncepute n urm cu peste un deceniu pentru
realizarea unui vaccin, dei susinute de studii pe animale, nu au furnizat nc un rezultat definitiv. La
ora actual se afl n faza a doua de testare clinic un nou vaccin intramuscular ce include cagA, vacA
i proteina activatoare a neutrofilelor (NAP). Identificarea grupelor de risc major crora li s-ar putea
adresa acest vaccin i utilizarea sa pe scar larg, mai ales n rile n curs de dezvoltare, ar putea
contribui pe viitor la scderea incidenei bolii peptice i a cancerului gastric pe plan mondial.
Prognosticul ulcerului secundar este condiionat de afeciunea cauzatoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Angel CA: Peptic Ulcer, Surgical Treatment. eMedicine jan 2010. http.//emedicine.medscape.com /article-
939044
2. Bourke B, Ceponis P, Chiba N et al: Update of the approach to Helicobacter pylori in childhood and
adolescents. An evidence-based evaluation. Can J Gastroenterol 2005, 19: 399-408
3. Burlea M.: Helicobacter pylori n patologia gastroduodenal la copil. Editura Ft-Frumos, Bucureti,
1997
4. De Korwin JD: Advantages and limitations of diagnostic methods for H pylori infection.Gastroenterol Clin
Biol 2003, 27:380-390
5. Hsu HY, Chang MH, Wang TH et al: Acute duodenal ulcer. Arch Dis Child 1989, 64:774-779
6. Hunt R, Fallone C, Veldhuyzan van Zanten et al: Canadian Helicobacter Study Consens Conference:
Update of the management of Helicobacter pylori - an evidence based evaluation of six topics relevant to
clinical outcomes n patients evaluated for Helicobacter pylori infection. Can J Gastroenterol 2004, 18:
547-554
7. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C et al: Current Concepts n the Management of Helico-bacter
pylori Infection The Maastricht III Consensus Report, Gut 2007, 56: 772-781
8. Megraud F, Lehours P: Helicobacter pylori Detection and Antimicrobial Susceptibility. Am J Microbiol
2007, 20: 280-332
9. Messer J, Reitman D, Sacks RS et al: Association of adrenocorticosteroid therapy and peptic ulcer disease.
N Engl J Med 1983, 309:21-24
583
10. Newman LJ, Yu WY, Halada M et al: Peptic ulcer n children Aspirin induced. NT State J Med 1981, 89:
1199-1101
11. Reveiz L, Guerrero-Lozano R, Camacho A et al: Stress ulcer, gastritis and gastrointestinal bleeding
prophylaxis n critically ill pediatric patients: a systematic review. Ped Crit Care Med 2010, 11:124-132
12. Rowland M, Bourke B, Drumm B: Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. n Walker WA, Durie PR,
Hamilton RJ et al, Pediatric Gastrointestinal Disease, Vth Edition, BC Decker Inc, Hamilton Ontario,
2008:139-164
13. Sultan M,Buk Li: Helicobacter pylori infection. eMedicine Apr.2010: http://emedicine.
medscape.com/article-929452
14. Sultan M, Buk Li, Shash A: Peptic ulcer disease, eMedicine Nov.2009: http://emedicine.
medscape.com/article-932308
15. Tri H Le, Fantry GD: Peptic ulcer disease, eMedicine Dec.2009: http://emedicine. med-scape.com/article-
181753
584
VIII.12. DIAREEA ACUT CU I FR SINDROM DE DESHIDRATARE

N. NISTOR
Diareea acut este cea mai frecvent boal gastrointestinal a sugarului i copilului mic. Ea este
definit ca o cretere a numrului de scaune, cu scderea consistenei lor, ca urmare a perturbrii
transportului apei i electroliilor la nivelul lumenului gastrointestinal i accelerrii tranzitului.
Etiologie
Toi agenii etiologici bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal-oral, dar este posibil
transmiterea i prin alimente sau ap contaminat precum i transmiterea direct de la om la om.
Diareile cu Salmonella, Shigella, Giardia survin epidemic, n timp ce diareile virale (
rotavirus,calcivirus sau astrovirus) apar endemic, n funcie de expunere.
I. Factorii favorizani:
de mediu:
igien defectuoas
spitalizri repetate
frecventarea prematur a colectivitilor
sezonul cald
cltoriile
dependeni de vrst
sugarul sub 3 luni
prematuritate
aprare imunitar incomplet
diateze exudative
toleran digestiv limitat
bariera de aprare a mucoasei intestinale. Pentru a produce diaree, agentul patogen trebuie
s depeasc diferite bariere ale organismului gazd i s nfrng mecanismele de
aprare pe care acestea le includ:
aciditate gastric
imunitate local intestinal care include secreia local de IgA secretor
motilitatea intestinal
secreia de mucus
microflora saprofit intestinal.
Interaciunea dintre aceti factori individuali i virulena germenilor determin tabloul clinic i
severitatea diareei.
II. Factori determinani:

1. Cauze infecioase
virusuri
rotavirusul este cel mai frecvent implicat, fiind responsabil de 25% dintre cazurile de
diaree acut, inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acut
calcivirusul
astrovirusul
585
adenovirusul enteric
Norwalk-like virusul
bacterii enteropatogene:
E. coli enterotoxigen se consider n prezent c este cauza principal a diareelor
acute ale sugarului. Se cunosc 5 tipuri de E. coli care sunt incriminate n producerea
diareei la sugar:
- enteropatogen
- enterotoxigen
- enteroinvaziv
- enterohemoragic
- enteroadeziv
E. coli enterohemoragic, serotipul O157 H7, este cea mai frecvent cauz a colitei hemoragice si
a fost ntlnit i n prodroamele cu scaune sanguinolente din sindromul hemolitic uremic.
Enterotoxina E. coli conine o fraciune termolabil i una termostabil.
Fraciunea termolabil:
- are greutate molecular mare i este foarte asemntoare cu toxina holeric
- se fixeaz pe gangliozidele GM1 din pereii enterocitului
- stimuleaz secreia de lichid izotonic n lumenul intestinal
- este antigenic.
Fraciunea termostabil:
- are greutate molecular mic
- se fixeaz pe enterocit
- stimuleaz adenilciclaza i duce la acumularea de AMPC n intestin
- efectele sale sunt limitate n timp
- este foarte slab antigenic.
Toxina termolabil blocheaz absorbia de Na+ i Cl- de ctre vilozitile intestinale i, n acelai
timp, antreneaz secreia de Cl- i HCO3- de ctre celulele criptice. Acelai efect asupra celulelor
vilozitare l are i toxina termostabil i aciunea ei explic pierderile mari de lichid din aceast
infecie.
Salmonella netiphyca reprezint, ca frecven, a doua cauz a diareei bacteriene la
sugarii < 6 luni;
Shigella este implicat mai frecvent la copilul > 6 luni
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Clostridium difficile implicat n diareele survenite dup antibioterapie prelungit
oral
Vibrio parahemoliticus
Stafilococul auriu
Clostridium perfringens
Vibrionul holeric
Kelbsiella
Parazii:
Giardia lamblia (mai ales n colectiviti)
Cryptosporidium produce diaree sever i prelungit la copiii cu imunodeficien
(SIDA)
2. Cauze neinfecioase:
greeli alimentare:
586
cantitative: supra sau subalimentaie

calitative: diluii necorespunztoare, diversificare incorect, alimente
necorespunztoare calitativ
medicamente: antibiotice oral (ampicilin, tetraciclin), preparate de fier, laxative
alergeni: intoleran la proteinele laptelui de vac, ou, soia
malnutriie
deficite imune
deficit de zinc.
Mecanismele diareei infecioase

n patogeneza ei se disting trei etape:
- aderarea agentului patogen la epiteliu
- multiplicarea sa
- i exercitarea aciunii nocive asupra epiteliului.
ns, n funcie de agentul enteropatogen, exist diferite particulariti n producerea diareei.
Virusurile enteropatogene
Rotavirusul, dup o incubaie de 48-72 ore, invadeaz epiteliul vilozitilor mucoasei intestinului
subire. Invazia viral determin scderea numrului de celule mature de absorbie, avnd consecin
un rspuns proliferativ la nivelul criptelor, de unde marginea epiteliului ncepe s fie repopulat cu
celule nedifereniate care au fost invadate de virus. Aceasta determin scderea activitii
dizaharidazelor i afectarea funciei de absorbie intestinal, rezultnd diaree.
Diareea cu rotavirus are frecvena maxim ntre 4-24 luni, fiind neobinuit la nou-nscui i este
autolimitat.
Bacteriile enteropatogene determin diaree prin 4 mecanisme (tabel I).
Tabel I. Clasificarea bacteriilor enteropatogene n funcie de mecanismul de aciune

Mecanism Mecanism Mecanism Mecanism prin
invaziv citotoxic toxigenic aderen
Shigella Shigella Shigella E. coli enteropatogenic
Salmonella E. coli enteropatogen E. coli enterotoxigen E. coli
enterotohemoragic
E. coli enteroinvaziv E. coli Yersinia enterocolitica
enterotohemoragic
Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Pseudomonas
aeruginosa
Campylobacter Vibrio cholerae
Vibrio parahemoliticus
Se observ c un singur agent patogen poate aciona prin dou sau mai mecanisme (ex. Shigella).
1. Mecanismul invaziv
Germenii, dup infecie, prolifereaz n lumenul intestinal i eventual, colonizeaz i colonul.
Apoi, germenii ader la mucoasa intestinal, aceast aderen fiind favorizat de chemotaxis, adeziune
specific bacterian, sau prin structuri specifice ataate (pili sau fimbrii). Dup aderare, urmeaz
invazia mucoasei intestinale printr-un proces de endocitoz la polul apical. Germenii se multiplic n
enterocit i determin apariia unei inflamaii acute la nivelul mucoasei care poate evolua pn la
ulceraie. Prin eliminarea unor substane vasoactive, la nivelul mucoasei intestinale apare hiperemie,
edem, ulceraie i exudat intraluminal.
587
2. Mecanismul citotoxic
Unele bacterii elibereaz citotoxine care afecteaz sau chiar produc moartea celulei. Dintre
acestea cel mai tipic agent este Shigella care secret o citotoxin numit Shiga-toxina VT1 sau
verotoxina, un inhibitor puternic al sintezei de proteine, cu aciune neurotoxic, care explic apariia
convulsiilor la debutul unei diarei cu acest microb. Ea acioneaz asupra unor mediatori ai inflamaiei.
Tot prin mecanism citotoxic acioneaz i Clostridium difficile care determin pericolul
colonizrii intestinului dup tratamente ndelungate cu antibiotice orale.
3. Mecanismul toxigenic
Iniial, germenii colonizeaz epiteliul, ader cu pilii la nivelul mucoasei intestinale dar fr a
produce o alterare histologic i secret enterotoxine care se leag de un receptor specific la nivelul
enterocitului, activeaz adenilciclaza, crete coninutul intracelular de AMPc la nivelul celulelor
criptice, care are drept consecin stimularea secreiei de clor prin activarea canalului de clor (CFTR),
iar la nivelul celulelor vilozitare determin scderea absorbiei de NaCl. Ca urmare crete mult secreia
activ de ap i electrolii n intestin, aprnd diaree apoas i risc de deshidratare. Cel mai tipic astfel
de mecanism toxigenic l determin toxina holeric, dar i E. coli enterotoxigen, la care fraciunea
termostabil a toxinei se leag reversibil de un receptor de pe mucoasa intestinului subire i gros,
determinnd secreia activ i abundent de ap i electrolii la nivelul lumenului intestinal cu apariia
diareei secretorii. Este pstrat ns capacitatea de reabsorbie pentru ap i electrolii, nct este
posibil rehidratarea oral cu Gesol.
4. Mecanismul prin aderen

Este realizat tipic de E. coli enteropatogen, cnd germenele ader la suprafaa mucoasei
intestinului subire sau colonului, realiznd o disoluie a glicocalixului i aplatizarea vilozitilor, apoi
ptrunde n membrana enterocitului i afecteaz marginea n perie i scade capacitatea de absorbie
efectiv a acestei suprafee, aprnd scaune apoase fr reacie celular.
Mecanismul diareei parazitare nu este bine precizat. Despre Giardia lamblia se presupune c:
- acioneaz ca o membran mpiedicnd absorbia;
- produce injurie direct la nivelul mucoasei, accelerndu-i turnoverul;
- elibereaz exotoxine parazitare;
- determin, de asemenea, o reacie imunologic mpotriva gazdei;
- i altereaz mobilitatea intestinal.
Fiziopatologia diareei acute

Agenii enteropatogeni determin accelerarea peristatismului intestinal prin aciunea
prostaglandinelor, care limiteaz absorbia apei i electroliilor din lumen i permite grbirea
tranzitului. Este interferat capacitatea de absorbie a intestinului, dar i cea de transport celular activ
pentru ap i Na. Ca urmare, crete secreia activ de ap i Na n lumen care asociat cu accelerarea
peristatismului determin apariia de scaune mai frecvente i mai lichide. Lichidele pierdute sunt
izotonice. Este perturbat i digestia, n special a lactozei, n diaree scznd activitatea dizaharidazelor
intestinale situate la nivelul marginii n perie. Se acumuleaz n lumen molecule neabsorbite, osmotic
active, care accentueaz pierderile de ap i electrolii, rezultnd diaree osmotic.
Principalele consecine ale diareei acute sunt:
deshidratarea (imediat)
malnutriie (tardiv, dac diareea este trenant).
Deshidratarea acut este mai precoce, mai frecvent i mai grav la sugar deoarece:
- sugarul are o pierdere insensibil mai mare dect adultul, avnd o suprafa corporal mai
mare dac o raportm la greutate;
588
- volumul mai mare al apei extracelulare fa de adult, face ca sugarul s fie mult mai
sensibil la pierderea de lichide;
- ca rspuns la infecia intestinal, sugarul are o pierdere fecal de ap mai mare dect la
vrstele mari, deoarece are un turnover intestinal zilnic mai rapid ca adultul i o
sensibilitate crescut la enterotoxine.
Tablou clinic
Diagnosticul de diaree acut, conform definiiei bolii, nu se poate susine nafara existenei
simptomului cardinal constnd n apariia de scaune frecvente, lichide (sau oricum de consisten
modificat, cu elemente patologice: mucus, puroi, snge), precum i de volum mare.
Apariia deshidratrii acute plaseaz bolnavul n categoria diareilor grave. De regul, debutul
bolii este acut, modificarea consistenei scaunelor fiind precedat de obicei de:
- stagnare ponderal
- anorexie
- vrsturi.
Diareile infecioase, n special cele cu germeni invazivi, se pot nsoi de febr. Tenesmele i
modificarea tonusului sfincterului anal sunt mai posibile n infecia dizenteric (cu Shigella). Poate
apare i eritem fesier datorit frecvenei mai mari a scaunelor i modificrii pH-ului acestora. Uneori
eliminarea scaunelor este precedat de colici abdominale, manifestate prin agitaie.
Anamneza i tabloul clinic pot sugera etiologia:
diareea cu rotavirus este precedat de vrsturi care dureaz 8-12 ore i abia apoi apar
scaunele diareice dar starea general a copilului nu este sever influenat, fiind sugestiv pentru
aceast etiologie i contextul epidemiologic de diaree de iarn;
diareea cu E.coli enterotoxigen poate s nu se nsoeasc de febr, unicul simptom fiind
scaunele numeroase (uneori > 20/zi), apoase, emise exploziv (aspect holeriform) i doar
uneori pot apare greuri, vrsturi sau dureri abdominale, pentru suspiciunea acestei etiologii
fiind important i noiunea de contact n cadrul unei colectiviti de sugari;
diareea cu germeni enteroinvazivi (Shigella, Salmonella, E. coli enteroinvaziv) debuteaz cu:
- febr
- alterarea rapid i sever a strii generale
- anorexie, uneori sever, nct mpiedic rehidratarea oral.
n aceast situaie scaunele au un aspect tipic: ele nu sunt ntotdeauna foarte numeroase, dar
conin elementele patologice ca mucus, puroi, snge i sunt lipsite adesea de substan fecal (ca o
sput).
Criteriul de gravitate a diareei acute este reprezentat de asocierea sindromului acut de
deshidratare, ale crui simptome sunt proporionale cu cantitatea de ap pierdut:
nedecelabile clinic (uneori prezint sete, mucoase uscate), cnd pierderile nsumeaz sub 5%
din greutatea corporal, deci sub 50 ml/kg (deshidratare uoar);
deshidratare medie, cnd pierderile sunt ntre 5% (apariia semnelor de deshidratare fiind
mrturia depirii acestui prag) i 10% (ntre 50-100 ml/kg):
semne de deshidratare extracelular
- pliu cutanat lene sau persistent;
- globi oculari hipotoni;
- fontanela anterioar deprimat;
- tegumente uscate, marmorate;
- oligurie sau anurie;
semne de deshidratare extracelular
- sete vie;
589
- febr;
- semne neurologice (agitaie, convulsii);
- uscciunea mucoaselor, aderena spatulei de limb;
deshidratare sever, cnd pierderile sunt peste 10% din greutatea corporal, deci peste 100
ml/kg:
semne de deshidratare extracelular, intracelular sau mixt;
semne de oc hipovolemic:
- tahicardie;
- puls slab sau chiar imperceptibil;
- extremiti reci, marmorate sau cianotice;
- timp de recolorare capilar prelungit peste 3 secunde;
- hipoTA;
semne neurologice:
- somnolen;
- apatie;
- modificri ale reflexelor.
. Unii autori au propus evaluarea severitii deshidratrii pe baza unui scor ce include patru variabile
cotate de la 0 la 2 puncte (tabel II)
Tabel II. Scor clinic de deshidratare (Goldman RD,2008)

Caracteristici Scor 0 Scor 1 Scor 2
Starea general Normal Sete,somnolen sau letargie Somnolen, obnubilare,
ori dimpotriv iritabilitate transpiraii com
Ochi Normali Uor nfundai Mult nfundai
Mucoas lingual Umed Lipicioas Uscat
Lacrimi Prezente Diminuate Absente
Examenul de laborator
n diareile uoare sau medii, de etiologie viral, hemoleucograma nu prezint modificri
sugestive, n schimb n diareile bacteriene cu germeni gram negativi se poate ntlni leucocitoz sau
leucopenie cu devierea la stnga a formulei leucocitare.
Examenul scaunului va aprecia:
- volumul
- culoarea
- consistena
- prezena de mucus, snge i puroi.
Prin coprocitogram se numr leucocitele pe cmpul microscopic, dup amestecul unei mici
cantiti de scaun cu 1-2 picturi de albastru de metilen. Leucocitele nu sunt prezente n scaun dect n
infeciile cu germeni enteroinvazivi (> 10 leucocite/cmp).
Examenul crucial rmne coprocultura, dar de multe ori ea este negativ, dei anamneza i
examenul clinic sugereaz o etiologie bacterian, pentru aceasta fiind invocate unele motive:
nceperea tratamentului antibiotic nainte de recoltarea coproculturii;
nsmnarea tardiv pe medii de culturi, etc.
Pentru identificarea rotavirusurilor se utilizeaz microscopia cu imunofluorescen sau testul
ELISA (kit rotazim).
Examenul coproparazitologic evideniaz uneori Giardia lamblia, incriminat n unele diarei din
colectiviti.
590
n scaun se mai poate determina pH-ul, coninutul n glucoz i clor, care pot sugera uneori
etiologia:
- dac pH-ul < 5,5 i coninutul n glucoz este sczut, se vor lua n considerare cauzele
neinfecioase de diaree (intolerana la dizaharide);
- pH-ul alcalin al scaunelor pledeaz pentru originea bacterian a infeciei digestive;
Pentru perturbrile fiziopatologice, n funcie de orientarea etiologic pot fi necesare i alte
examene. De exemplu, n suspiciunea de E. coli, trebuie efectuate Hb, numrtoarea trombocitelor,
cutarea schizocitelor i a semnelor de hemoliz intravascular pentru depistarea unui sindrom
hemolitic i uremic. n caz de sindrom de deshidratare acut se vor cuta:
semne de hemoconcentraie: hemoleucogram, hematocrit, proteinemie;
semne de suferin renal: uree, creatinin;
tulburri electrolitice: ionogram seric, EKG, calcemie;
tulburri ale echilibrului acido-bazic: Astrup, rezerv alcalin.
n funcie de natremie, deshidratarea poate fi:
- izonatremic (Na seric = 130-150 mEq/l) cea mai frecvent
- hiponatremic (Na seric < 130 mEq/l)
- hipernatremic (Na seric > 150 mEq/l).
Complicaiile deshidratrii
Principala complicaie a unei deshidratri acute este ocul hipovolemic, care este o urgen vital, ce
necorectat, antreneaz rapid o disfuncie multiorganic. Complicaiile renale sunt mai frecvent
funcionale dect organice ( necroz tubular, mai rar cortical), pentru care raporturile uree urinar/
uree plasmatic i Na urinar/K urinar permit diferenierea. Tromboza de ven renal este excepional
dup vrsta de ase luni. Ea trebuie evocat n faa unei hematurii asociat cu creterea volumului unuia
sau ambilor rinichi.Acidoza metabolic prin pierdere de bicarbonat i potasiu prin scaunele diareice
este frecvent. Atunci cnd este prezent rabdomioliza, ea are cel mai adesea doar manifestare
biologic i evolueaz spontan favorabil. Este posibil i o coagulare intravascular diseminat care se
ncadreaz de obicei n tabloul disfunciei multiviscerale. Complicaiile neurologice sunt dominate de
convulsii. Pe lng tratamentul simptomatic cu diazepam, trebuie cutat o complicaie subiacent de
tip hematom subdural sau tromboz venoas cerebral care pot necesita tratament specific.
Rar o deshidratare intracelular se poate complica cu un hematom subdural. El se poate releva prin
tulburri ale strii de contien, convulsii, creterea perimetrului cranian i fontanela anterioar
hipertensiv ( paradoxal la un sugar deshidratat). Diagnosticul este confirmat prin ecografie Doppler
transfontanelar i uneori prin tomodensitometrie cerebral. Apariia unei tromboze venoase cerebrale
sau a unei hemoragii intraparenchimatoase este o complicaie foarte rar.Ele trebuie evocate n faa
unei anomalii neurologice care persist dup corecia deshidratrii.
Tratament
A) dietetic
Dieta clasic n diaree cuprindea patru etape: dieta hidric, dieta de tranziie alctuit
din vegetale antidiareice (cu mucilagiu de orez 5% sau sup de morcov 300-500 ori
pulbere de rocove 3-5% n cantitate de 150-180 ml/kg/zi dar care nu se mai utilizeaz actualmente n
rile dezvoltate din cauza aportului caloric i proteic redus), realimentare i revenirea la alimentaia
anterioar.
n prezent se indic parcurgerea doar a dou etape.
a dieta hidric sau rehidratarea pacientului
591
b realimentarea precoce
Este util ca realimentarea precoce sa se faca cu produse hipolactozate (mai ales in cazul etiologiei
infectioase a bolii), cum ar fi Humana HN Prebiotik. Dupa rehidratare, pana la normalizarea scaunului
(4-7 zile), se poate folosi acest produs ca dieta speciala, schema de preparare urmatoare:
-3 lingurite (14 g) pulbere + 90 ml apa = 100 ml preparat
-6 lingurite (30 g) pulbere + 75 ml apa = 100 g puree
(In cazul sugarilor cu teren atopic sau cu intoleranta la lactoza, se folosesc formule speciale- Humana
HA, SL-diluate)
I.Dieta hidric sau rehidratarea

Analiza mai multor studii randomizate sau cvasirandomizate, a demonstrat c n
majoritatea cazurilor de deshidratare uoar i medie trebuie utilizat calea oral de
rehidratare.Contraindicaiile rehidratrii iniiale pe cale oral sunt rare :
tulburri ale strii de contien de tip letargie, stupoare sau com sau refuzul de a bea din cauza
unei iritabiliti extreme;
suspiciunea unei afeciuni chirurgicale;
toate deshidratrile grave > 10% asociate cu stare de oc.
nafara acestor contraindicaii trebuie utilizat calea oral , administrindu-se sruri de
rehidratare oral (SRO), a caror compoziie este apropiat celei recomandat de OMS i
ESPAGN. Ele permit aporturi de Na (49 mEq/l) i de K (25 mEq/l) pentru o sarcin osmolar de
aproximativ 300 mOsm/l. Cel mai popular n ara noastr este GESOL (Glucoz, Electrolii-Soluie)
care are urmtoarea compoziie pentru un litru de ap fiart:
3,5 g NaCl
2,5 g bicarbonat de Na
1,5 g KCl
20 g glucoz
Rehidratarea bolnavului se va realiza n dou etape
1. prima etap de 4 ore, cnd se nlocuiesc pierderile (deficitul) de lichide care se estimeaz
conform tabelului III.
Tabel III. Estimarea deficitului de lichide (Fontaine O,2008).

Severitate Sugar (<10kg) Copil(>10 kg)
Deshidratare usoara 5% sau 50 ml/kg 3% sau 30 ml/kg
Deshidratare medie 10% sau 100 ml/kg 6% sau 60 ml/kg
Deshidratare severa 15% sau 150 ml/kg 9% sau 90 ml/kg
Sunt posibile dou modaliti de rehidratare oral:

administrarea de mici cantiti de exemplu cte 5 ml tot la 2-3 minute pentru a evita vrsturile,
apoi se crete treptat cantitatea administrat. Cantitile necesare de SRO sunt 50 ml/kg/4ore n
deshidratarea uoar i 100 ml/kg/4 ore n cea medie.
rehidratarea pe sond nazogastric, a crei eficacitate pare identic cu cea de rehidratare
intravenoas.
Exist consens ca la sugarii alimentai la sn s nu se ntrerup laptele matern n cursul rehidratrii
orale. Recent a fost demonstrat impactul pozitiv al suplimentrii cu zinc n cursul episoadelor diareice
cu deshidratare (Patel A.et al, 2009))
Un alt produs utilizabil in aceasta situatie este Humana Elektrolyt Fenicul- pentru sugari peste o luna,
copii si adulti si Humana Elektrolyt Banane dupa luna 12, copii si adulti.
592
In cazul produsului Humana Elektrolyt, schema de rehidratare este urmatoarea:

Rehidratarea este pasul cel mai important in primele 6-12h cu Humana Elektrolyt.
-pentru sugari >1 luna se administreaza 50-100 ml/kg
-pentru copii mici si de varsta scolara, se administreaza 50-150 ml/kg
-pentru adulti se administreaza 20-40 ml/kg
2. Ulterior se trece la a II-a etap, n urmtoarele 20 de ore, care are scopul de meninere a
hidratrii,bolnavului administrndu-i-se raia de ntreinere pentru lichide care este asigurat prin
realimentare i soluie GESOL i care se estimeaz conform tabelui IV.
Tabel IV. Estimarea nevoilor de ntreinere (metoda Holliday-Segar).

Greutate Nevoi pe 24 de ore Nevoi pe or
<10 kg 100 ml/kg/zi 4 ml/kg/or
10-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/zi pentru 40 ml +2 ml/kg/or pentru fiecare
fiecare kg 10 kg kg 10 kg
>20 kg 150 ml + 20 ml/kg/zi pentru fiecare 60 ml + 1 ml/kg/or pentru fiecare
kg 20 kg kg 20 kg
Rehidratarea parenteral ar trebui utilizat doar cnd este contraindicat administrarea SRO.
Dac exist semne de oc hipovolemic, se indic a se administra ser fiziologic izoton (Na Cl 0,9%) sau
Ringer lactat n bolus de 20 ml/kg. Bolusul de 20 ml/kg va fi repetat pn la diminuarea tahicardiei,
regresia marmorrii, normalizarea tensiunii arteriale ( dac a existat hipotensiune) i ameliorarea strii
de contien, nct uneori poate fi necesar un total de 40 ml/kg .Cel mai utilizat este serul fiziologic
dei soluia Ringer lactat are avantajul de a limita acidoza hipercloremic secundar (Hubert P,2008).
Se utilizeaz soluii de glucoz 5 sau 10%. Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de K de 2
mEq/Kg/zi. Pentru administrarea electroliilor se utilizeaz cel mai adesea soluii molare (conin 1
mEq/ml): NaCl soluie 58,5, KCl soluie 74,5 ( numai dup reluarea diurezei) i uneori Calciu
gluconic 10% (0,5 mEq/ml). n special la sugarii cu distrofie i rahitism n cursul deshidratrilor acute
exist un deficit de Mg de aceea e recomandat 1 mEq/Kg/zi de Mg ns dup reluarea diurezei. Soluia
de sulfat de Mg 20% conine 3 mEq de Mg/1 ml.
Pentru terapia acidozei metabolice se utilizeaz bicarbonat de Na 14 izoton sau 42
hiperton, ultima necesitnd diluare n pri egale cu glucoz 5% datorit riscului de hiperosmolaritate .
Calculul ritmului perfuziei intravenoase: nr. picturi/minut= nr. ml soluie de perfuzat x 20 /
timpul de perfuzie (n minute). ns acest ritm nu trebuie prescris pentru 24 de ore , ci el va fi ajustat
frecvent n funcie de regresia semnelor clinice, de persistena sau nu a scaunelor apoase i a
vrsturilor, de evoluia greutii i de parametrii biologici
593
594
Deshidratare acut
oc hipovolemic Absena ocului hipovolemic
Abord intravenos sau intraosos

Expansiune volemic
oc persistent Hemodinamic corect Este contraindicat

dup administrarea a Stare de contien normal rehidratarea oral?
40 ml/kg NaCl 0,9%
Transfer n reanimare NU DA
Deshidratare Deshidratare
<10% 10%
20 ml/kg NaCl 0,9%
Rehidratare n 4 ore cu
SRO po sau pe sond Eec Perfuzie
nazogastric
Reluarea alimentaiei
dup 4 ore
Fig. 1. Tratamentul deshidratrii acute

*SRO=sruri de rehidratare oral
(Hubert P.Dshydratation aigu du nourrisson.Journal de pdiatrie et de puriculture 2008;21:
124-132).
Tabel V. Ritmul rehidratrii

I etap : primele 8 ore Administrarea a din lichide:
din necesar + din pierderi
a-II-a etap: urmatoarele 16 ore Administrarea restului de din lichide:
necesar + din pierderi
595
n deshidratrile hiponatremice (Na <130 mEq/l), deficitul de Na calculat va fi nlocuit n 24 de

ore dupa formula:Deficit de Na= (Na dorit-Na actual)x volumul de distribuie (0,6)x G (kg).Exemplu:
Na actual=123, G=10Kg.Deficitulde Na =(130-123)x0,6x10=42 mEq Na .
Deshidratrile hipernatremice (> 150 mmol/l) i comele hiperosmolare (glicemie >30 mmol/l i
osmolaritate >350 mOsm/Kg H2O) sunt rare, dar au un risc particular de edem cerebral i de convulsii
n timpul rehidratrii.n aceste situaii de hipertonie plasmatic, creierul este capabil de a se proteja
fabricnd osmoli a cror eliminare este lent . Aceasta este raiunea pentru care recomandrile actuale ,
n caz de natremie >150 mmol/l, sunt de corecie progresiv a hiperosmolaritii plasmatice.
ns ori de cte ori este posibil trebuie utilizat calea de rehidratare oral.
II. Realimentarea pacientului

Trebuie s fie precoce (dup primele 4 ore de rehidratare oral), fr diet clasic cu vegetale
antidiareice, pentru a evita malnutriia.Ea se va face n funcie de forma clinic de boal i de
alimentaia anterioar.
a) Diareea acut uoar sau medie
- la sugarii alimentai natural exist dou modaliti:
o vor primi n continuare sn, att n perioada de hidratare( primele 4 ore), ct i n perioada de
ntreinere a hidratrii;
o dup perioada de hidratare (dup primele 4 ore) se face realimentarea cu sn, fie parial
crescnd progresiv cantitatea la fiecare prnz i completnd pn la cantitatea necesar de lichide cu
GESOL,fie se d cantitatea total de lapte de mam.
Se va suplimenta 50 ml GESOL pentru fiecare scaun modificat pn la normalizare.
- la sugarii eutrofici alimentai artificial realimentarea se face progresiv cu laptele pe care l
primea anterior. Nu se administreaz de rutin preparatele dietetice parial sau total delactozate,
deoarece intolerana tranzitorie la lactoz este rar. Dac frecvena scaunelor crete i se suspicioneaz
o intoleran la lactoz sau alergie la proteinele din laptele de vac se prefer preparate dietetice sau
hipoalergenice.
- la sugarii sub vrsta de 3 luni, prematuri i malnutrii se vor utiliza pentru realimentare
preparate de lapte delactozate sau hipoalergenice.
Ex.de preparate dietetice:
- NAN, Morinaga (delactozate)
- Humana HN, Milupa HN 25 (hipolactozate)
- Hidrolizate de proteine (hipoalergenice): Humana HA1, Nutramigen, Progestimil, Alfare etc.
nafar de prematuri i malnutrii, realimentarea cu preparate delactozate sau hipoalergenice mai
este indicat la sugarii < 3-4 luni i n diareile grave, mai ales cu germeni enteroinvazivi.
- la sugarii diversificai, cu vrsta > de 6 luni, realimentarea se va face:
o fie cu preparatul de lapte pe care-l primea anterior diareei, dar acesta se va introduce
progresiv
o fie cu finoase (orez sau gri fiert), cu brnz de vac, sup de zarzavat cu orez, banan, mr
ras, iar laptele se va introduce progresiv.
b) n diareea acut grav realimentarea se va face cu preparate dietetice delactozate sau
hipoalergenice, mai ales cnd a fost implicat un mecanism enteroinvaziv.
B. Tratament medicamentos
1.Tratament etiologic
Nu se recomand tratament antibiotic de rutin pentru c multe diarei sunt virale iar n cazurile
nedovedite bacteriologic se administreaz antibiotice doar n unele situaii:
596
BDA cu mecanism enteroinvaziv pentru care pledeaz urmtoarele argumente: febr, colici
abdominale, prezena n scaun de snge, puroi ,evidenierea de hemoragii oculte sau prezena de
leucocite PMN n coprocitogram
tablou clinic sever: bacteriemie, sindrom toxiinfecios
sugari < 6 luni
deficite imune
diaree cu deshidratare sever
malnutriie cu sindrom de deshidratare
a) n diareea cu Salmonella : Ceftriaxon 50 mg/kg/zi sau Cefotaxim 100 mg/kg/zi iar dac
febra i diareea persist dup 3 zile se va folosi Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi.
b) n diareea cu Shigella se poate ncepe cu Ampicilin 100 mg/kg/zi ,5 zile, iar pentru suele
rezistente Ceftriaxon sau Cefotaxim, 5 zile ori Ciprofloxacin sau Pefloxacin 15mg/kg, doz unic
(cur scurt).
c) Diareea cu Campylobacter jejuni beneficiaz de tratament cu Eritromicin 40 mg/kg/zi, 5-7
zile, iar ca alternativ se poate utiliza Ciprofloxacin sau Cefotaxim.
d) n diareea cu Yersinia enterocolitica ,doar n formele severe se poate utiliza Biseptol,
Cefotaxim sau aminoglicozide.
e) n diareea cu Clostridium dificile se poate administra Vancomicin, Metronidazol sau
chinolone.
2.Tratament patogenic
a) Ageni adsorbani: Smecta (Diosmectita):
0-1 an: 1 plic/zi
1-3 ani: 2 plicuri/zi
peste 3 ani: 3 plicuri/zi
b) Ageni antisecretori intestinali: Hidrasec (Racecadotril) care este un inhibitor de
enkefalinaz, n doz de 6 mg/kg/zi ( plicuri de 10,30 i 100 mg).
c) Agenii antiperistaltici de tip Loperamid nu se mai recomand n prezent n diareea
infecioas la sugar i copil mic.
3. Tratament simptomatic:
- combaterea febrei prin metode fizice i Paracetamol 50 mg/kg/zi n 4 prize
- combaterea vrsturilor cu Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi( atenie la efecte adverse)
- combaterea meteorismului abdominal prin sond de gaze sau repaus digestiv prin instituirea
perfuziei i.v.
- combaterea agitaiei cu Fenobarbital 3-5 mg/kg/zi sau Diazepam 0,2 mg/kg/zi
Bibliografie:
1. Keckes SA.Fluids,electrolytes, and acid-base management. In: Erikson TB,Ahrens NR,Aks
SE,Baum CR,Ling LI. Pediatric Toxicology, Mc Graw-Hill,2005.
2. Hubert P.Dshydratation aigu du nourrisson.Journal de pdiatrie et de puriculture 2008;21: 124-
132.
3. NagerBA. Pediatric dehydration. For The Defense 2008: 16-20.
4.Goldman RD,Friedman JN,Parkin PC.Validation of the clinical dehydration scale for children with
acute gastroenteritis. Pediatrics 2008; 122 (3): 545-549.
5. Leung C,Chang WC, Yeh SJ.Hypernatremic dehydration due to concentrated infant formula: report
of two cases. Pediatr Neonatol 2009;50(2):70-73.
597
6. Fontaine O.Nouvelles recommandations de l OMS pour la prise en charge clinique de la diarrhe.

Pediatrica 2008;19 (5):25-27.
7. Patel A,Dibley M,Manetani M. Zinc and copper supplementationin acute diarrhea in children:a
double-blind randomized controlled trial.BMC Medicine 2009; 7(22):1-12.
8. Dupont C. Diarrhes aigus de lenfant. Journal de pdiatrie et de puriculture 2010;23,84-95.
9. Canavan A, Arant B S. Diagnosis and management of dehydration in children.American Family
Physician, 2009; 80(7):692-696.
10. Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children. In : Kliegman R M, Behrman R E, Jenson HB,
Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
11. Vieghe ER, Jacobs JA, Van Esbroeck, Koole O, Van Gompel A. Trend of norfloxacin and
erythromycin resistance of Campylobacter jejuni/ Campylobacter coli isolates recovered from
international travelers, 1994 to 2006. Journal of Travel Medicine 2008; 15 (6): 419-425.
12. Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Cirdei E, Diaconu Georgeta. Pediatrie- patologie digestive,
nutritionala si neurological la copil.Ed. Fundatiei Academice AXIS, 2008.
598
VIII.13. SINDROMUL DE MALABSORBTIE ( SM )

Sindromul de malabsorbtie asociaza un grup de boli digestive diferite din punct de vedere
etiopatogenic dar care au caracteristici comune din punct de vedere fiziopatologic i anume alterarea
transferului de substante nutritive ( lipide, proteine, glucide, vitamine, electroliti) din tubul digestiv n
circulatie cu repercursiuni asupra economiei generale a organismului. Termenul de sindrom de
malabsorbtie a fost introdus de Cros n 1953. Malabsorbtia poate fi generalizata sau selectiva ( pentru
un singur aliment). Indiferent de mecanismul de producere sau de etiologie consecinta finala
malabsorbtiei este malnutritia.
Malabsorbtia poate fi primara sau secundara
A) Malabsorbtia primara este produsa prin perturbarea unuia din cele trei procese esentiale ale
digestiei
a) Impiedicarea preluarii de catre enterocit la nivelul membranei plasmatice a produsilor finali
ai digestiei
Cauze
- leziunea microvililor (boala celiaca)
- absenta receptorilor specifici ( sdr. Imerslund Grasbeck cu malabsorbtie a vitaminei B12)
- absenta carrier-ului specific pentru transportul activ al nutrimentelor (unele malabsorbtii
congenitale)
b) Perturbarea transportului transcelular a substantelor absorbite global ( boala celiaca ) sau
specific ( alfa- beta- lipoproteinemia)
c) Blocarea transportului substantelor absorbite prin circulatia sanguina ( sindrom de
hipertensiune portala ) sau limfatica ( limfangiectazia)
B) Malabsorbtia secundara este consecinta maldigestiei care poate fi globala sau selectiva.
Cauze:
- insuficienta secretorie propriu-zisa ( lactoza)
- insuficienta pancreatica globala ( fibroza chistica , aclorhidrie, pancreatita cronica etc. )
- deficienta n acizi biliari i saruri biliare ( boli hepatice i de cai biliare)
- inhibare a actiunii enzimatice prin :
o modificarea pH-ului optim ( hiperclorhidrie)
o prezenta unor metaboliti microbieni ( sindromul intestinului subtire contaminat microbian)
- degradare de catre flora microbiana :
o acizi biliari
o enzime digestive
Clasificarea fiziopatologica a sindromului de malabsorbtie se bazeaza pe principalele anomalii
ale absorbtiei intestinale.
I) Sindromul de malabsorbtie (SM) prin anomalii ale fazei intraluminale. Cuprind SM produse
prin maldigestie de diferite cauze.
1. prin secretie acida excesiva (sindrom Zollinger- Ellison) sau absenta secretiei (rezectie
gastrica)
2. prin lipoliza i proteoliza inadecvata
a) prin diferite deficite enzimatice :
- fibroza chistica
- sindromul Schwachman-Diamond
- deficitul izolat de lipaza
599
- pseudo-chistele pancreatice
- pancreatita cronica
- deficit de enterokinaze
- malnutritie
b) prin reducerea cantitativa a acizilor biliari conjugati
- prin scderea sintezei hepatice i a excretiei biliare la nou-nscut
- atrezia biliara
- malabsorbtia lipidelor la prematur
- hepatitele acute i cronice
- ciroza hepatica
- boli ale tractului biliar cu colestaza
- secundar actiunii bacteriene
o sindromul intestinului scurt
o intestinul subtire contaminat bacterian (fistule, stricturi n bola Crohn, ansa oarba,
sclerodermie)
II) SM prin anomalii a fazei intestinale
1. Boli ale mucoasei intestinale
- infecii bacteriene sau virale ( gastroenterite acute)
- infecii parazitare (Giardia, hematozi)
- iatrogene ( medicamente, iradiere)
- boli inflamatorii cornice ( boala Crohn, colita ulceroasa)
- deficite dizaharidice secundare
- intolerante alimentare ( proteinele laptelui de vaca, soia)
- enteropatia indusa de gluten
- sprue tropical
- alte boli ( limfom, gastro-enterita cu eozinofilie, dermatita herpetiforma)
2. Boli genetice de metabolism ce determina maldigestie i /sau malabsorbtie a :
- aminoacizilor ( boala Hartnup, cistinuria, malabsorbtia metioninei)
- lipidelor ( alfa-beta lipoproteinemia)
- vitaminelor ( acid folic , vitamina B12)
- mineralelor (clorhidrarea congenitala,hipomagnezemia primara,rahitismul familial ,
acrodermatita enteropatica)
- malabsorbtia genetica a acizilor biliari
3. Modificari structurale ale tractului gastro-intestinal
- congenitale ( malrotatia intestinala , stenoze jejunale, ileale )
- dobandite ( sindrom dumping dupa gastrectomie, sindromul intestinului scurt post rezectie ,
stenoze jejunale sau ileale , polipoza)
4. Boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, neuroblastom, hipoparatiroidism,
ganglioneurom)
III) Anomalii ale fazei de eliberare
1. Boli care determina staza n circulatia sanguina din sistemul port
- insuficienta cardiaca congestiva
- sindromul de hipertensiune portala ( hepatica, pre i posthepatica)
2. Boli care determina staza limfatica n teritoriul digestiv ( limfangiectazia, boala Wipple,
limfoame)
3. Alte boli ( boala retentiei de chilomicroni)
IV) Alte boli care pot evolua cu SM
- diareea intratabila a sugarului mic
- histocitoza X
- deficite imunologice
600
- boala Wolman
- sindromul carcinoid
- mastocitoza
- colagenoze
- insuficienta renala
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic asociaza:
- sindromul diareic cronic
- sindromul carential
- simptome specifice bolii de baza
SINDROMUL DIAREIC
Diareea apoasa sau steatoreea poate imbraca un caracter trenant (daca depaseste 3 sptmni)
sau cronic (daca depaseste 3 luni).
Scaunele pot fi:
- scaune moi sau pastoase cu aspect lucios ( steatoree)
- scaune lichide, semilichide cu pH acid ( 3-5,5) care apar n caz de fermentatie , maldigestie
sau malabsorbtia glucidelor
- scaune cu miros fad sau fetid cu ph alcalin ( >8) n caz de hipersecretie i putrefactie
- scaune cu reziduuri alimentare celulozice n colopatii, gleroase n iritatie rectosigmoidiana
sau colonica, cu puroi n procese inflamatorii
SINDROMUL CARENTIAL
- semne de malnutritie cu retard staturo-ponderal ( nanism nutritional n formele grave) ,
cretere deficitara, curba ponderala plata sau descendenta, diminuarea sau topirea panicului adipos i a
maselor musculare, iar n stadiile avansate tulburari cutanate i ale mucoaselor i de comportament.
- sindrom anemic prin deficit de fier, acid folic, vitamina B12, proteine
- tegumente aspre, rugoase - carenta de vitamina A
- rahitism, tetanie hipocalcemica deficit de vitamina D
- sindrom hemoragipar cutanat deficit n vitamina K
- stomatita comisurala carenta de riboflavina
- glosita carenta de acid folic sau vitamina B12
- polinevrita carenta de vitamina B1
- edeme hipoproteice
- dezechilibre acido-bazice i diselectrolitice n puseele severe de diaree
SIMPTOME SPECIFICE BOLII DE BAZA
- nanism dismorfic i neutropenie ciclica n sindromul Schwachman
- infecii respiratorii recidivante n fibroza chistica
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe discordanta ntre aportul nutritional normal cantitativ i
calitativ pentru vrsta i stagnarea sau scderea ponderala asociata cu diaree sau steatoree trenanta sau
cronica. ( vezi algoritm de diagnostic tabel 1)
Diagnosticul diferential se adreseaza n special sindromului carential care trebuie sa excluda
deficitul de aport, diabetul zaharat , boala Adisson etc.
Examinarile paraclinice sunt multiple i diverse incat ele trebuiesc efectuate sistematic tinand
cont de datele anamnestice i clinice.
Urmatoarele date biochimice sunt sugestive pentru sindromul de malabsorbtie :
- proteine serice 5g / 100 ml
- albuminemia 3 g / 100 ml
- Hb 10 g / 100 ml
- sideremia 9 micromoli / l
- carotenemia 10 micrograme / 100 ml
- folicemia 3,5 micrograme / ml
601
- scderea factorilor de coagulare vitamino-k dependenti ( II , V , VII , X )

- hipocalcemia cu osteoporoza
- hipocolesterolemia ( 100 mg/ dl )
- hipolipemia ( 400 mg / dl)
Biopsia intestinala obligatorie pentru examinarea histologica a mucoasei i pentru tipul de
celule din lamina propria ( linfoplasmocite , eozinofile ) ce pot fi apreciate i cantitativ.
Examenul scaunului ( macroscopic i microscopic)
- greutatea scaunelor
- pH-ul scaunului => intolerana la dizaharide
- prezenta de substante reducatoare
- coprocitograma ( prezenta de polimorfonucleare , neutrofile , eozinofile )
- test Hemocult ( evidentierea hemoragiilor oculte)
- ex. coproparazitologic ( pentru oua , chisturi, trofozoizi de paraziti)
- dozare de acizi grasi volatili
- dozarea acidului lactic ( patologic > 200 mg la 100 g scaun )
Teste functionale pentru malabsorbtie
A) Teste functionale pentru absorbtia glucidelor
- test de incarcare cu lactoza, zaharoza, maltoza
- test de tolerana la lactoza, zaharoza, maltoza
- determinarea enzimelor intestinale prin metode histoenzimatice din fragmentul de mucoasa
jejunala obinut prin biopsie intestinala
- testul respirator cu H2 ( Breath Hydrogen Test )
- testul de absorbtie a monozaharidelor
B) Teste functionale pentru absorbtia grasimilor
- dozarea grasimilor fecale
- dozarea carotenului seric
- testul cu trioleina i acid oleic marcate cu I 131
- testul cu lipiodol
- testul D-xilozei
C) Teste functionale pentru absorbtia proteinelor
- testul cu serumalbumina marcata cu Cr 51
- testul cu ceruloplasmina
D) Teste functionale pentru absorbtia vitaminei B12 i a acidului folic
- test Schiling
- dozarea RIA a vitaminei B12 i acidului folic
E) Explorarea factorilor ecologici intestinali
- tubaj duodenal
- tubaj jejunal protejat ( examinarea sucului gastric , duodenal, jejunal)
F) Explorarea hepatobiliara teste bioumorale, imagistice, punctie biopsie hepatica
G) Explorarea bioumorala i imagistica a pancreasului, inclusive dozarea enzimelor din sucul
pancreatic, snge i urina
H) Explorarea imunitii celulare i umorale
I) Investigaii imagistice
- radiografie ( abdominal pe gol , cu substanta de contrast, structura i vrsta osoasa)
- pasaj baritat, irigoscopie
- ecografie
- scintigrafie
- endoscopie digestiva superioara i inferioara
- TC i RMN ( exceptional)
J) Teste specifice etiologice
- testul sudorii ( fibroza chistica)
602
603
Bibliografie:
2002, 331-335, 365-374.
1988.
604
VIII.14. INTOLERANA LA DIZAHARIDE

DANA ANTON, E. CRDEI
INTOLERANA LA LACTOZA
Definiie
Tulburare n digestia lactozei ca urmare a deficienei de lactaz, urmat de malabsorbie.
Prevalena intoleraei la lactoz
Hipocrate a descris intolerana la lactoz n anul 400 C, dar simptomele clinice au fost
recunoscute abia n ultimii 50 de ani.
Boala este ntlnit n ntreaga lume, iar 70% din populaie are hipolactazie care rmne
nediagnosticat.
Originea etnic afecteaz frecvena intoleranei la lactoz. La adulii de ras alb din nordul
Europei, America de Nord i Australasia prevalena este sczut (5-17%). n schimb, n America de
Sud, Africa i Asia prevalena poate atinge i 50%.
Fiziopatologie
Lactaza (lactaz-phlorizin hidrolaza) este o beta-galactozidaz responsabil de hidroliza lactazei
n monozaharide (glucoz i galactoz). Acestea sunt absorbite de enterocitele intestinale n fluxul
sanguin (fig.1), glucoza fiind ultima utilizat ca surs de energie, iar galactoza devine un component al
glicolipidelor i glicoproteinelor. Enzima are dou site-uri active: unul care hidrolizeaz lactoza, iar
cellalt phlorizina (un aril alfa-glucozid).
Fig.1. Intolerana la dizaharide: fiziopatologie

(dup Lomer i col.Aliment Pharmacol Ther 2008)
Lactaza este prezent pe suprafaa apical a enterocitelot marginii n perie a intestinului subire.
Din sptmna a 8-a de gestaie, activitatea lactazei poate fi detecta la suprafaa mucoasei n intestinul
uman. Activitatea sa crete naintea sptmnii 34, iar la natere expresia lactazei este maxim.
Majoritatea nou-nscuilor la termen au cantiti suficiente de lactaz pentru digestia lactozei coninut
n laptele de mam, laptele de vac sau laptele praf. Totui, n primele luni de via activitatea lactazei
ncepe s scad.
Activitatea lactazic a mucoasei intestinale este asigurat de trei enzime:
605
- beta galactozidaza neutr (lactaza neutr) a marginii n perie, care asigur cvasitotalitatea
hidrolizei lactozei din alimentaie; acioneaz la pH = 5,5-6 i este situat la nivelul marginii n perie a
enterocitelor; maximum de activitate este la nivelul jejunului;
- beta galactozidaza acid enzim lizozomal;
- hetero beta galactozidaza neutr citoplasmatic.
Ultimele dou enzime nu sunt implicate n digestia alimentelor.
Lactoza este un carbohidrat unic prezent numai n laptele mamiferelor: 7,2 g/100 ml lapte uman
matur, 4,7g/100 ml lapte de vac, cantiti neglijabile n laptele mamiferelor marine.
Recent a fost identificat gena lactazei. Aceasta este localizat pe cromozomul 2.
Clasificarea intoleranei la lactoz
I. Deficiena primar de lactaz (forme genetice primare)
a. deficiena congenital de lactaz
b. deficitul de lactaz de tip adult
II. Deficiena secundar de lactaz ca urmare a unor afeciuni ca: gastroenterit, celiachie,
intolerana la proteinele laptelui de vac,etc.
I. Deficiena primar de lactaz (forme genetice primare)
Forme clinice
1. Intolerana congenital la lactoz (deficitul congenital de lactaz)
Este o boal extrem de rar, autosomal recesiv, n care activitatea lactazei este absent sau
foarte sczut, datorit unei mutaii la nivelul genei specifice, localizat pe cromozomul 2.
Tablou clinic
Simptomatologia apare n perioada neonatal, imediat dup natere, dup prima ingestie de
lapte i cuprinde:
- diaree: apare din primele zile de via, are caracterele diareei de fermentaie i se traduce prin
scaune numeroase, lichide i acide care conin lactoz, glucoz, galactoz, cu deshidratare i acidoz
metabolic;
- vrsturi frecvente;
- balonare abdominal important;
- stare general rapid alterat, marcat de malnutriie sever prin diaree abundent i pierderi
energetice mari;
- hipercalcemie cu nefrocalcinoz, care apare frecvent i are mecanism necunoscut;
- morfologie normal a mucoasei jejunale;
- activitatea lactazei n mucoasa jejunal este absent sau foarte redus.
Prognosticul vital este n joc.
Diagnosticul pozitiv este evocat dup istoricul clinic, diareea de fermentaie i hipercalcemie i
este confirmat prin biopsie intestinal care evideniaz absena activitii lactazice a mucoasei.
Mucoasa este cu aspect histologic normal.
Evoluie i pronostic
Boala era potenial letal naintea apariiei formulelor de lapte fr lactoz.
Boala este dramatic n perioada neonatal, pentru ca n copilrie s i piard caracterul de
gravitate, crend un disconfort minor.
2. Deficiena primar de lactaz de tip adult
Este cauza cea mai comun, cu o prevalen de 70%. Aceasta este o boal autosomal recesiv
denumit i adult-onset hypolactasia.
Ar exista un deficit n sinteza enzimei care devine evident la toate mamiferele dup ablactare.
Mecanismul obinuit pentru intolerana primar la lactoz este legat de modelul de dezvoltare al
activitii lactazei. Deoarece activitatea lactazei crete relativ tardiv n viaa fetal i ncepe s scad
dup vrsta de 3 ani, intolerana la lactoz poate fi anticipat la sugarii cu prematuritate extrem
(deficit relativ de lactaz la prematurii sub 34 sptmni de gestaie) i la unii copii mai mari i aduli.
606
Deficitul de lactaz se instaleaz progresiv, iar debutul clinic apare dup vrsta de 3-5 ani sau la
adolescen. Vrsta de debut sub 5 ani are o prevalen de 20% la hispanici, asiatici, negri i este rar la
rasa alb. Activitatea lactazic diminu progresiv pentru ca s dispar complet la vrste variabile, n
funcie de grupul populaional i care corespund unei evoluii fiziologice normale la cea mai mare
parte a populaiei:
- nainte de 2 ani n Thailanda;
- ntre 1-6 ani n Africa;
- ntre 6-8 ani n Japonia;
- ntre 10-15 ani n rile nordice.
n SUA deficitul n lactaza intestinal este variabil n funcie de etnie, astfel: 15% la adulii albi,
40% la adulii asiatici i la 85% din adulii negri.
Sunt unele etnii care i pstreaz activitatea lactazic, cum sunt locuitorii din Europa de Nord,
America de Nord provenii din Europa, unele triburi africane
II. Intolerana secundar la lactoz (deficiena secundar de lactaz)
Etiologie
Pentru formele secundare (dobndite) exist o serie de afeciuni cauzale pentru deficiena de
lactaz, afeciuni care produc leziuni morfologice ale mucoasei intestinale:
- afeciuni acute: gastroenterite cu mecanism invaziv, bacteriene sau virale, mai frecvent cu
Rotavirus;
- afeciuni cu evoluie cronic:
o enterocolita trenant;
o malnutriie sever cu malabsorbie secundar;
o infecii parazitare severe (giardiaz, ascaridiaz);
o fibroza chistic;
o boala celiac;
o deficitul de IgA, a-beta-lipoproteinemia;
o intolerana la proteinele laptelui de vac;
o regimuri lungi cu pectine (sup de morcov);
o enterita indus de medicamente (Neomicin, Kanamicin) sau post-iradiere;
o sideropenia;
o post-chimioterapie;
o rezecia intestinal;
o boal Crohn;
o gastropatia diabetic;
o enteropatia din infecia cu virusul imunodeficienei umane.
OMS atrage atenia asupra copiilor cu diaree post-infecioas cu durata mai mare de 14 zile care
au euat la dieta cu lapte sau iaurt, fiind suspeci de intoleran la lactoz.
Deficiena n lactaz prin gastroenterit se rezolv n general n 4 sptmni.
Fiziopatologie
Deficitul de lactaz se poate realiza prin dou mecanisme patogenetice:
1. reducerea numrului de enterocite, mecanism prezent n boli care se nsoesc de atrofie
vilozitar (celiachie) sau la pacienii cu rezecii jejunale (rar la copil);
2. reducerea capacitii de sintez enzimatic a enterocitelor datorit suferinei metabolice
celulare (n boli inflamatorii intestinale, fibroz chistic).
Deficitul dizaharidazelor (lactazei) determin o acumulare a zaharurilor (lactozei) n intestinul
subire, antrennd o cretere a presiunii osmotice intraluminale cu un aport nsemnat de ap n lumenul
intestinal i diaree osmotic.
O parte din lactoza nedigerat ajuns n colon este degradat prin procese fermentative de ctre
flora intestinal, determinnd acumularea de acid lactic, CO 2, ap, acestea fiind generatoare de
607
hiperperistaltism (efect iritativ excitomotor i excitosecretor). Aceste perturbri duc la apariia

scaunelor apoase, acide (pH<5,5), spumoase. Scaunele normale conin 20-40 mg acid lactic, iar n
intolerana la lactoz nivelul crete pn la 1000 mg. Datorit produciei excesive de CO2 i hidrogen
de ctre bacteriile fermentate apar meteorismul abdominal i flatulena.
La aceste fenomene se adaug:
- pierdere de proteine (prin exsudaie proteic);
- hipocalcemie explicat prin pierderea efectului favorabil al lactozei asupra absorbiei
calciului ca i necesitatea excluderii laptelui;
- lactozurie, rar disfuncie renal i stenoz piloric.
Tablou clinic
Asociaz elementele comune deficitului de lactaz cu modificrile clinice specifice bolii care a
generat deficitul enzimatic.
n principal, trebuie excluse dou entiti clinice:
- alergia la proteinele laptelui de vac: laptele de mam este tolerat; se poate asocia un sindrom
alergic, edeme hipoproteice, anemie feripriv;
- enterocolita trenant fr deficit lactazic secundar: diareea dup consumul de lapte se
realizeaz prin mecanism motor; testul de ncrcare cu lactoz determin diaree precoce, dar curba
glicemiei este normal; exist criterii de suferin concomitent a intestinului subire i colonului.
Teste de laborator
1. Examenul scaunului
- pH acid sub 5,5 (normal=5,5-7,4) i prezena de substane reductoare sugereaz malabsorbia
lactozei;
- acid lactic > 200 mg / 100 g scaun;
- virarea pH-ului la valori intens acide sub regim cu lactoz;
- prezena lactozei la cromatografie.
- examenul microscopic (pentru digestie): prezena resturilor incomplet digerate din toate
sectoarele alimentare.
- testul pentru substane reductoare n scaun pozitiv.
2. Testul hidrogenului expirat (Breath Hydrogen Test)
- este cel mai preferat, fiind simplu, neinvaziv, de mare acuratee (100% specific);
- metod: se colecteaz probele respiratorii de la subiecii de cercetat i se msoar coninutul
de hidrogen expirat la interval de 30 minute, timp de 2-3 ore dup ingestia de lactoz 2g/kg per os.
- la copiii cu deficit de lactaz, fermentaia lactozei nedigerate de bacteriile colonice duce la
producia de hidrogen.
Interpretare:
- creterea coninutului de hidrogen expirat peste 20 ppm (pri per milion) indic malabsorbia
lactozei;
- creterea ntre 10-20 ppm este considerat pozitiv dac se nsoete de simptome;
- sub 10 ppm: proba este negativ.
- n 20% dintre cazuri pot apare teste fals-negative.
3. Testul toleranei la lactoz: const n msurarea nivelului glicemiei nainte i dup ingestia
lactozei (1 g/kg pentru sugari i 2 g/kg pentru copii mari), fr a depi 50 g jeun administrate per os
sau pe sond.
- Testul este patologic cnd curba este plat sau nu depete cu 20 mg% glicemia jeun.
4. Activitatea lactazic: dozare enzimatic prin biopsie de intestin subire i evaluare
histoenzimatic a dizaharidazelor. Testul este mai puin sensibil dect testul hidrogenului expirat.
5. Examenul histologic al mucoasei intestinale: aspect modificat, specific bolii cauzatoare.
Tratament
608
Intolerana congenital la lactoz

tratament dietetic: sunt indicate formulele fr lactoz (lactose-free). Suprimarea lactozei
din alimentaie antreneaz oprirea rapid a diareei, iar nlocuirea laptelui printr-o formul artificial de
lapte fr lactoz permite o reluare i apoi o cretere ponderal satisfctoare. Ulterior, cantiti mici de
lactoz sunt tolerate n timp.
Preparate dietetice total delactozate: Nan fr lactoz, Bebelac fr lactoz, Milupa HN25
lactoz 0,1, Novalac AD, Aptamil lactose-free.
Preparate parial delactozate: Humana HN.
O alternativ dietetic ar putea fi produsele de lapte de soia care nu conin deloc lactoz.
Tratamentul dureaz toat viaa.
tratament substitutiv: substitutele enzimei (Lactaid lichid, tablete; Lactaza capsule;
Lactrace capsule; Dairy Ease tablete; Lactrol capsule) permit bolnavilor s tolereze alimente cu
coninut n lactoz.
Deficiena primar de lactaz de tip adult
Tratamentul cuprinde:
- Tratament dietetic
o diet restrictiv n lactoz;
o substituie cu o surs de nutriie alternativ (lapte fr lactoz);
o ingestie de calciu adecvat;
- tratament substitutiv al enzimei.
Doza eficace este - 3 tablete pe prnz i depinde de pacient i de cantitatea de lactoz
ingerat. Aceste substitute reduc simptomele i excreia de H2 expirat cnd sunt adugate n lapte sau
luate cu lactoz.
Intolerana secundar la lactoz
- tratament dietetic: tratamentul depinde de etiologie. Copiii cu gastroenterite severe i
prelungite vor primi formule fr lactoz pentru cteva sptmni dup boal. La cazurile cu
intoleran secundar la lactoz dup boli cronice ale mucoasei, tratamentul este la fel cu cel din
intolerana congenital (genetic) la lactoz, pn cnd leziunea subiacent este tratat sau rezolvat.
Totodat este necesar un regim dietetic de excludere sau restricie de lactoz.
- tratament substitutiv: preparate de lactaz.
Complicaiile care pot apare: osteopenie.
INTOLERANA LA ZAHAROZ I ISOMALTOZ

A fost descris prima dat de Weijers i col. n 1960, apoi Anderson i col. (1962), folosind o
metod calitativ, au raportat activitatea deficitar a sucrazei i izomaltazei n biopsia duodenal a
copiilor afectai.
Boala se transmite autozomal recesiv i se caracterizeaz prin absena sau reducerea drastic a
activitii zaharazei i isomaltazei, datorat unei mutaii la nivelul genei specifice, situat pe
cromozomul 3.
Forme clinice
Intolerana la zaharoz-isomaltoz are dou forme:
- congenital (ereditar): este mai frecvent dect deficitul congenital de lactaz;
- ctigat (secundar): este mai rar dect intolerana secundar la lactoz.
Prevalen
Prevalena intoleranei congenitale a fost subestimat tabel I.
609
Tabel I. Prevalena intoleranei congenitale la zaharoz-isomaltoz (dup Treem).

Eschimoi Groenlanda 2-10%
Populaie nativ Alaska 3%
Populaie nativ canadian 3,6-7,1%
Danezi < 0,1%
Nord-americani < 0,2%
Prin determinri enzimatice prevalena heterozigoilor la populaia alb din Europa i America
de Nord este de 1 la 50 persoane, iar homozigoii pentru forma congenital sunt de 1 la 2500 dintre cei
cu dureri abdominale i diaree.
Fiziopatologie
Zaharaza-isomaltaza hidrolizeaz n mod normal toat zaharoza i cea mai mare parte a
produilor de digestie pancreatic a amidonului. Boala este o anomalie de hidroliz a zaharozei i a
legturilor 1-4 a dextrinelor produse prin digestia amidonului.
Complexul zaharaz-isomaltaz este compus din dou subuniti, care sunt sintetizate ca un
singur lan polipeptidic, ceea ce explic dispariia simultan a celor dou activiti n cazul absenei
sintezei.
Zaharaza-isomaltaza este una din cele patru dizaharidaze localizate n marginea n perie a
enterocitelor care tapeteaz intestinul subire.
Tabel II. Principalele dizaharidaze implicate n digestie.

Enzima Legtura clivat Substrat Produi finali
(1-4)-galactozidaza Lactoza Glucoz, galactoz
Lactaza -glucozidaza
Zaharoza, maltoza, maltotrioza, Glucoz, fructoz, malto-
Zaharaza (1-4) -glucozidaza -dextrine cu legturi terminale oligozaharide cu legturi
(1-4) terminale (1-6)
Maltoz, isomaltoz, -dextrine, Glucoz, malto-oligozaharide
Isomaltaza (1-6) glucozidaza malto-oligozaharide cu legturi
1-6 terminale
Trehalaza i glucozidaza Trehaloz (din ciuperci) Glucoz
Maltoza, maltotrioz-malto- Glucoz, malto-oligozaharide
Gluco- (1-4)- glucozidaza oligozaharide, polimeri de cu legturi terminale (1-6)
amilaza glucoz cu afinitate maximal
pentru lanuri cu 6-10 reziduuri
Numai 20% din activitatea maltazei este explicat de complexul maltaz-glucoamilaz, iar
restul de 80% prin complexul enzimatic zaharaz-isomaltaz.
La bolnavii cu deficien congenital de zaharaz-isomaltaz malabsorbia zaharozei,
polimerilor de glucoz i amidonului din alimentaie n intestinul subire proximal d natere unei
ncrcturi osmotice care stimuleaz peristaltismul n ileon i colon, cu retenia unui volum mai mare
de lichid izotonic intraluminal care are o concentraie normal de sodiu.
La nivelul colonului este depit capacitatea bacteriilor de a fermenta carbohidraii la acizi
grai cu lan scurt ca i capacitatea enterocitelor colonice de a absorbi apa, sodiul i acizii grai cu lan
scurt rezultai, nct apare diareea.
Simptomele nu depind numai de activitatea dizaharidazic enzimatic rezidual, ci i de ali
factori:
- cantitatea de hidrai de carbon ingerai;
- gradul de evacuare gastric;
- efectul asupra tranzitului intestinului subire;
610
- activitatea metabolic a bacteriilor colonice i capacitatea absorbtiv a colonului;

- activitatea isomaltazei reziduale.
Intolerana congenital la zaharoz-isomaltoz
Tablou clinic
Boala se manifest n momentul introducerii zaharozei, a dextrinelor sau amidonului n
alimentaia sugarului. Sugarii alimentai la sn sau cei care consum formule ce conin lactoz nu vor
avea simptome manifeste pn ce nu introduc n alimentaie sucuri, alimente solide sau medicamente
ndulcite cu zaharoz.
La sugar diareea este simptomul major, cu scaune lichide, abundente, pstoase, ru-mirositoare.
Diareea este ades nsoit de vrsturi, dar copilul are apetitul pstrat i sete vie uneori. Pot s apar
accese de deshidratare cu febr i hiperelectrolitemii. Alte semne mai sunt: distensia abdominal,
emisia de gaze, colici, iritabilitate i n timp vrsturi. Unii bolnavi sever afectai necesit spitalizare
pentru diaree i deshidratare, malnutriie, topire muscular i slbiciune.
Intensitatea simptomelor depinde de cantitatea de zaharoz i de amidon ingerate. Dac aceast
cantitate nu este prea important, scaunele sunt doar moi, iar dac aportul este crescut greutatea
scaunelor crete peste 500 g, cu abdomen meteorizat. La copilul mic diareea antreneaz tulburri de
cretere datorit rsunetului nutriional. ndeprtarea din regimul alimentar a zaharozei, dextrinelor i
amidonului duce imediat la oprirea diareei.
Intolerana dobndit la zaharoz-isomaltoz
Apare n aceleai afeciuni ca i deficitul secundar de lactaz, dar consecinele clinice sunt mai
reduse.
Teste de laborator
I. Examenul scaunelor
- substane reductoare n scaun (0,5%) prezente;
- pH sub 5 (normal = 6,2-7,4);
- flor fecal exclusiv bacili Gram pozitivi (Bacillus acidophilus);
- acid lactic crescut = 30-50 mmol/l (normal = urme);
- acid acetic crescut;
- absena steatoreei.
II. Testul hidrogenului expirat (The Sucrose Breath Hydrogen Test) dup ncrcare cu
zaharoz este alterat; creterea hidrogenului dup ingestia de zaharoz reprezint principalul test
screening pentru diagnosticul formei congenitale a deficitului de sucraz-isomaltaz.
III. Biopsia intestinal cu dozarea dizaharidazelor n fragmentul de intestin subire rmne
gold standardul pentru diagnosticul deficienei congenitale a deficitului de sucraz-isomaltaz.
La muli bolnavi se gsete:
- activitatea zaharazei absent i activitatea isomaltazei redus la 10% sau mai puin din normal;
- activitatea maltazei marcat redus la 20-25% din valoarea normal;
- activitatea glucoamilazei i lactazei normal;
- aspectul morfologic al mucoasei intestinului subire normal.
Tratament
Tratamentul const n:
- suprimarea alimentelor zaharate i a amidonului din alimentaie: fructe i legume bogate n
zaharoz, cereale, preparate comerciale de ngheat, prjituri, biscuii, dulcea, miere de albine,
sucuri. De asemenea, sunt excluse medicamentele sub form de siropuri.
- la sugar, n absena laptelui de mam, laptele de nceput i apoi de continuare, ca i laptele praf
sunt indicate, acestea coninnd glucide doar sub form de lactoz. Finurile nu se introduc nainte de
vrsta de 8 luni pn la 1 an. Fructele sunt contraindicate.
- utilizarea invertazei din levuri (sucrosidaza) se recomand pentru digestie. nlocuitorul oral al
deficienei n zaharaz determinat genetic este disponibil ca Sucraid (Sacrosidaz) sub form de
611
soluie oral. Sacrosidaza este un -fructofuranoside fructohydrolase care hidrolizeaz sucroza

(zaharoza). Sacrosidaza este un lichid produs de Saccharomyces cerevisiae, care conine 6000 UI de
activitate a sucrazei per miligram de proteine i 9000 UI de activitate per mililitru. Sacrosidaza
descrete semnificativ secreia de H2 expirat la bolnavii cu deficit congenital de sucraz-isomaltaz.
Concentraii crescute de sacrosidaz sunt urmate de scaune mai puine, eliminare de gaze mai mic,
crampe abdominale reduse, ca i balonare redus comparativ cu concentraii mai mici sau placebo.
Sacrosidaza este sigur i eficient n prevenia simptomelor gastrointestinale la bolnavii cu intoleran
la zaharoz-isomaltoz congenital care consum o diet normal.
Evoluie
Eliminarea zaharozei din alimentaie antreneaz oprirea imediat a tulburrilor digestive i
dispariia fermentaiei, iar pH-ul scaunelor se normalizeaz.
Nivelul de acizi volatili revine la normal (10 mmol/24 ore), excreia de acid lactic devine
neglijabil, iar flora i recapt polimorfismul. Reintroducerea zaharozei provoac n cteva ore
reluarea diareei.
Adugarea de amidon sau dextrine se traduce prin modificri mai puin importante i mai
progresive, explicaia fiind c oligozaharidele ramificate (reziduuri de 4 sau 5 molecule de glucoz cu o
legtur isomaltaz 1-6), care sunt singurele ru tolerate din molecula de amidon, nu constituie dect
o mic fraciune.
Cu toate c deficitul enzimatic persist neschimbat, tolerana crete pe msur ce copilul
avanseaz n vrst i poate atinge 50 g zaharoz pe zi la adolescen. Ingestia unor cantiti mai mari
va fi urmat de o criz diareic imediat sau numai de dureri abdominale cu balonare.
n general, n formele dobndite, evoluia este favorabil i depinde de boala cauzatoare a
deficitului enzimatic. Prognosticul este bun.
Bibliografie:
1. Kerzner B, Sloan H Carbohydrate malabsorption in Rudolph A. Rudolphs Pediatrics, 19th
Ed, Appleton & Lange, California 1991: 1008-1010.
2.Moraru D, Oltean C Intolerana la dizaharide n Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Crdei
E, Diaconu Georgeta PEDIATRIE: patologie digestiv, nutriional i neurologic la copil. Ed.
Fundaiei Academice AXIS, Iai, 2008: 89-99.
3.urcanu L, Simedrea I, Tnase D, Oteanu E Bolile digestive la copil. Ed. Medical,
Bucureti, 1988.
612
VIII.15. ALERGIA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACA

( APLV )
E. CRDEI, DANA ANTON
Alergia la proteinele laptelui de vaca se defineste ca o reactie de hipersensibilitate de tip imun

produsa de proteinele laptelui de vaca ce survine la sugarul mic alimentat artificial.
Este necesar sa se faca diferenta intre alergie si intoleranta sau reactii adverse la alimente,
acestea fiind produse prin mecanisme neimune farmacologice, biochimice sau prin toxine alimentare.
Deoarece simptomele sunt uneori foarte asemanatoare( in special cele digestive) si testele alergologice
adesea neconcludente se prefera termenul de intoleranta la proteinele laptelui de vaca.
Epidemiologie:
Incidenta variaza in functie de zona geografica, de posibilitatile de diagnostic folosite, de durata
observatiei, ea fiind estimate intre 0,5 % - 7 %.
Frecventa este maxima in primul trimestru de viata ( 95%)
Etiopatogenie:
In producerea bolii sunt implicati 3 factori
I. factorii declansanti sunt reprezentati de proteinele din laptele de vaca ( sunt descrise peste 25
de fractiuni proteice cu rol imunogenic) ; in ordinea capacitatii alergizante beta-lactoglobulina ocupa
primul loc , urmata de cazeina, alfa-lactoglobulina, serumglobulina si albumina. Toate celelalte
proteine ca si cele enuntate sunt antigene cu structura straina ce pot declansa reactiile imunoalergice.
II. factorii favorizanti: sunt reprezentati de cauzele ce contravin la alterarea morfo-functionala a
barierei digestive, crescand permeabilitatea acesteia pentru pasajul antigenelor straine din lumenul
intestinal in peretele acestuia ( in mod fiziologic mucoasa intestinala permite trecerea doar a
aminoacizilor si a unor di- sau tripeptide fara putere antigenica) . Acesti factori sunt reprezentati de : -
nivele scazute de IgA la nou-nascut si sugar in primele luni de viata
- factori ce favorizeaza sinteza de IgE, permeabilitate crescuta a tractului
gastrointestinal in primele luni de viata ( imaturitate fiziologica) ce poate creste si mai mult dupa o
gastroenterita acuta
III. predispozitie genetica la boala atopica in familia acestor sugari exista boli imunoalergice ca
astmul , urticaria, rinita alergica , intolerante digestive etc. Aceasta predispozitie ( teren atopic) s-ar
putea transmite autozomal recesiv sau polygenic.
Statisticele arata ca daca ambii parinti nu sunt alergici , riscul de APLV este de 5-15%, iar daca
unul dintre parinti are alergie sau unul din frati riscul la APLV sau alta boala atopica creste la 20-30-40
%.
Daca ambii parinti au manifestari alergice riscul pentru copil creste la 40-60%, iar daca ambii
parinti au aceeasi boala alergica riscul ajunge la 80% la copil pentru APLV sau alta boala alergica.
Copilul nu se naste alergic dovada ca 5-15% dintre sugari cu istoric familial negativ pot
dezvolta manifestari alergice datorita factorilor de mediu ( exemplu : alimentatia cu lapte de vaca)
Acesti factori care contribuie la aparitia alergiei sunt schematizati astfel( fig 1)
Patogenie
In APLV mecanismele patogenice sunt urmatoarele:
- patrunderea antigenelor straine in mucoasa intestinala ( imatura functional la nou-nascut si
sugarul de varsta mica)
613
- raspuns imunologic local ( dezechilibru intre producerea de citokine Th1- Th2 cu

hiperactivitatea Th2)
- raspuns imunologic general ( patrunderea antigenului in circulatie)
- manifestari clinice locale si generale.
Tipul Molecule Transportul

antigenului Co-stimulatoare Ag
Factori
Prezentarea Factori de
bacterieni
Ag mediu
ALERGIE ALIMENTARA
Susceptibilitate Citokine
genetica TH1/TH2
Fig. 1. Factori care contribuie la dezvoltarea alergiei

(dupa Matyasiak-Budnik T. Heyman M)
Fig. 2 Patogenia enteropatiei alergice ( dupa Evelina Moraru, Dan Moraru 2008)
614
Raspunsul mucoasei fata de antigenele straine poate fi de toleranta sau un raspuns imuno-
alergic prin hipersensibilizare.
In APLV , dupa clasificarea COOMBS si GELL sunt implicate 3 tipuri de raspuns imunoalergic
I. reactie anafilactica reagenica imediata mediata de anticorpi tip IgE ce se leaga de mastocite si
bazofile ( prin receptori de mare afinitate) iar prin receptori de mica afinitate de alte tipuri celulare. Se
produce o degranulare rapida a mastocitelor si bazofilelor cu eliberare de histamine si alti mediatori ce
provoaca edem al mucoasei gastrice si intestinale, hemoragii locale si exudatie endo-intestinala de apa
si proteine, hiperstaltism.
II. reactie mediata de formare de complexe imune CIC . In APLV complexele imune se
formeaza in cantitate foarte mare si contin IgE. Acestea se depun la nivelul mucoasei intestinale
producand grade variate de vasculita si leziuni enterocitare ( fenomen ARTHUS). Totusi mecanismul
intim de lezare a mucoasei este neclar.
III. reactie de hipersensibilitate intarziata mediata celular prin LmT in tractul gastrointestinal
Infiltratia masiva celulara si mediatorii celulari ( prostaglandine, tromboxani, leucotriene,
citokine) produc leziunile mucoasei gastrointestinale.
Simptomele clinice apar tardiv la 24-48-72 h de la contactul cu antigenul.
Toate cele 3 tipuri de reactie imunoalergica se regasesc de multe ori la acelasi subiect.
ANTIGENE ALIMENTARE
Fig.2 Patogenia enteropatiei alergice ( dupa Evelina Moraru, Dan Moraru 2008)
Morfopatologie
Leziunile histologice ale mucoasei jejunale in APLV sunt asemanatoare cu cele din boala
celiaca, dar mai putin severe si cu localizare parcelara. La jumatate din subiectii cu APLV infiltratul
limfoplasmocitar din lamina proprie contine un numar crescut de plasmocite secretante de IgE.
615
Manifestari clinice
Manifestarile clinice in APLV pot fi sintetizate in 3 sindroame (fig.3)
Fig. 3 Principalele sindroame clinice n APLV
In functie de modalitatea de debut ( timpul scurs de la contactul cu antigenul si aparitia

simptomelor) si de simptomatologia predominenta se descriu urmatoarele forme clinice.
A. Forme digestive
- enteropatia indusa de laptele de vaca este cauza principala de gastroenterita la sugarul mic ,
caracterizandu-se prin diaree persistenta , varsaturi si sindrom carential sever. Ea cuprinde 2 entitati :
diaree acuta si simptome alergice ( de obicei cutanate ) ce apar imediat (1-2 ore) dupa
alimentatia cu lapte de vaca ( hipersensibilitate imediata);
diaree trenanta( foarte asemanatoare cu enteropatia indusa de gluten) adesea cu steatoree ce
apare la zile sau saptamani de la debutul alimentatiei cu lapte de vaca ( hipersensibilitate
intarziata)
- colita ( proctita) indusa de proteinele laptelui de vaca imbraca caracterul unei gastroenterite
acute cu prezenta mucusului si puroiului in scaun. Cand predomina sangele in cantitati mari in scaun se
eticheteaza ca si colita acuta hemoragica
- enteropatia exudativa cu pierderi crescute de proteine intestinale cu hipoproteinemie si
posibilitatea aparitiei edemelor hipoproteice
- gastroenteritele trenante cu hemoragii oculte in scaun si sindrom anemic secundar
- enteropatia eozinofilica
- sindromul de alergie orala leziuni la nivelul cavitatii bucale ( edem buze, palat, limba cu/sau
prurit oral, faringian, leziuni aftoase)
- forme cu varsaturi si/sau greturi ( mai rare)
- colicile si durerile abdominale pot domina tabloul la unii copii cu APLV
- malabsorbtia si malnutritia secundara in formele de APLV cu gastroenterita trenanta pot crea
serioase probleme de diagnostic si tratament
- constipatia poate fi singura manifestare in APLV ( 6%) si cedeaza la formulele de lapte
extensive hidrolizate
B. Forma cu manifestari respiratorii
Sindromul Heiner reuneste simptomele respiratorii ce pot domina tabloul clinic in APLV.
Wheezing-ul, stranutul , tusea , bronhospasmul, dispneea sunt simptomele clinice prezente in aceasta
616
forma clinica fiind produse de rinita alergica relativ frecventa (30% ), otite medii seroase, laringite ,
bronsite, astm ( foarte rar)
C. Forma cu manifestari cutanate include urticaria, dermatita atopica , dermatita herpetiforma
si sindromul de alergie orala.
D. Forma cu manifestari sistemice reprezentate de socul anafilactic ce apare rapid dupa
ingestia de lapte de vaca ( cateva minute) , insotit de fenomene urticariene si angioedem; constituie
totusi o manifestare rara.
E. Forme neurologice manifestate prin apatie sau iritabilitate, insomnie persistenta , chiar stari
de letargie
F. Forma renala cu sindrom nefrotic provocat de proteinele laptelui de vaca.
Explorari diagnostice
Datorita diversitatii simptomatologiei in APLV , a numeroaselor forme clinice sunt necesare
numeroase investigatii si explorari pentru stabilirea diagnosticului dar nici una nu este patognomonica.
Astfel testele imunologice de depistare a anticorpilor de tip IgE ( ELISA) sau IgE specifice (
RAST) pot da numeroase rezultate fals pozitive sau fals negative. Aceeasi nesiguranta o confera si
testele cutanate alergologice avand drept antigen proteinele laptelui de vaca care nu se pot efectua decat
la copilul mare. In 50% din cazuri se constata eozinofilie sanguina. Testul de transformare
limfoblastica in prezenta proteinelor laptelui de vaca, scaderea complementului seric, determinarea
factorului de inhibitie a migrarii leucocitare, determinarea de IgE sunt modificate intr-un numar limitat
de cazuri.
Testul de incarcare orala dublu orb contra placebo introdus in 1965 de Goldman ramane si in
prezent standardul de aur pentru afirmarea diagnosticului . Se prefera la copil efectuarea unui singur
test de provocare.
Biopsia de mucoasa rectala releva la nivelul mucoasei leziuni ( edem, hemoragii, infiltrat limfo-
plasmo-eozinofilic) ce dispar dupa 6-8 saptamani de la excluderea din alimentatie a laptelui de vaca.
Ele reapar dupa 24 de ore dupa introducerea proteinelor din laptele de vaca. Aceasta fiind usor de
efectuat poate constitui o proba importanta atat pentru diagnostic cat si pentru afirmarea restabilirii
tolerantei la proteinele laptelui de vaca.
Testele gastro-intestinale si cele ce evalueaza sindromul carential ( biopsie intestinala, testul la
D xiloza, de incarcare cu lactoza, analiza scaunului , alfa1- antitripsina , pH sange , grasimi, teste
hematologice, caroten seric, Hb, Fe seric , proteine etc. ) sunt utile dar fara valoare diagnostica.
Sunt necesare si teste pentru diferentierea de boala celiaca ( Ac antigliadina, Ac.
Antitransglutaminaza etc. )
Diagnostic pozitiv se stabileste pe baza datelor anamnestice( prezenta terenului atopic la

parinti , frati) , a simptomelor clinice si a testului de excludere si incarcare cu lapte de vaca contra
placebo descris anterior.
Diagnostic diferential se va face in functie de forma clinica cu boala celiaca, deficitul de

lactaza, mucoviscidoza, sindromul colonului iritabil pentru formele cu enterocolita si cu diferite
alergodermii ; alte cauze de infectii respiratorii recidivante pentru formele respiratorii si cutanate.
Diagnosticul diferential trebuie facut si in cadrul formelor renale ( sindrom nefrotic), sistemice ( soc
anafilactic).
TRATAMENT
Tratamentul in APLV este pur dietetic si consta in excluderea absoluta si prelungita a
proteinelor laptelui de vaca. Deasemeni se vor lua in considerare si formule de lapte hipoalergice (HA)
617
ce pot contine reziduuri antigenice ce induc reluarea simptomatologiei in APLV . uneori este necesara
excluderea tuturor proteinelor bovine ( ex. carne ) deoarece pot exista similitudini antigenice intre
acestea si proteinele laptelui de vaca. Preparatele cu proteine din soia sunt mai accesibile si mai ieftine
dar 20-40% din sugari cu APLV prezinta riscul de alergie la acestea ( reactie alergica incrucisata).
Excluderea va cuprinde si derivatii laptelui de vaca( branzeturi, unt, smantana etc. ) precum si a
oricarui aliment ce are in compozitie lapte de vaca ( paste fainoase, ciocolata cu lapte, caramele, nuga,
sosuri etc. ). Intrucat laptele de vaca este utilizat pe scara larga in industria alimentara este necesara
citirea cu atentie a continutului oricarui produs.
Se vor evita in etapa de diversificare a alimentatiei ouale, sucurile de citrice si mai tarziu
pestele, nucile si alunele. In formele cu enteropatie severa se va exclude glutenul si lactoza. Se vor
folosi formule de lapte extensive hidrolizate iar in formele cu enteropatie severa si malabsorbtie solutii
de aminoacizi. Acest regim va fi mentinut 1-6 ani cunoscandu-se faptul ca APLV dispare dupa varsta
de 3 ani la 87% din copii. Dupa 12-18 luni se poate incerca testul de incarcare cu lapte ce va fi repetat
anual pana la constatarea redobandirii tolerantei la proteinele din laptele de vaca pentru a nu priva
copilul de o alimentatie normala. Preparatele lactate sau solutiile sintetice ce se folosesc in APLV cu
avantajele si dezavantajele lor sunt prezentate in tabelul 1.
Tab.1. Formule dietetice hipoalergice i lapturi n APLV

Indicaii
Modul de preparare Denumire
avantaje
Formule partial hidrolizate lapte hipoalergic HA
Hidrolizate partiale ale Humana HA1, HA2, HA3 Contin cantitati mari de
proteinelor lactoserului Galia HA reziduri antigenice ce pot
Milumil HA 1 i 2 determina simptome n
Novolac HA 1 i 2 APLV
Nan HA 1 i 2 Indicatie n scop profilactic
Hidrolizate partiale din Entamil HA Aceleasi indicaii
proteinele lactoserului i
cazeina
Formule partial hidrolizate( lapte hipoalergic) ce nu poarta emblema HA
Hidrolizate partiale din Omneo 1 i 2 Au aceleasi proprietati i
proteinele lactoserului Conformal 1 i 2 indicaii ca i formulele HA
Lacto pregomin
Formule extensiv hidrolizate
Hidrolizate din proteinele Alfare Indicate n APLV
lactoserului Pepti junior
Hidrolizate de cazeina Nutramigen Recomandate n toate
Pregestimil formele de APLV
Hidrolizate de soia i Pregomin Dezavantaje
collagen de porc fara - cost ridicat
lactoza - gust neplacut
- risc de poluare microbiana
n timpul utilizarii
Solutii de aminoacizi
Solutii de aminoacizi cu Neocate ( sugari) Forme severe de APLV cu
hidrocarbonati, grasimi cu Pregomin SA enterocolita trenanta i
lanturi scurte i medii, Neocate advance ( 1-3 ani) sindrom carential sever
oligoelemente, vitamine Preturi de cost ridicate
618
Lapte de soia
Formule dietetice n care Humana SL 20-45% din sugarii cu
proteinele sunt obinute din Vegelact APLV prezinta i alergie la
soia Nansoy proteinele din soia
Soyamilk Avantaje
Isomil - preturi de cost mici
Nutricare - gust placut
Lapte de capra/oaie
Nu contin proteine bovine Lapte pentru copii sub Similitudine ridicata ntre
forma de pulbere numai n proteinele din laptele de
S.U.A i Africa de Sud capra/oaie i proteinele din
laptele de vaca neconferind
siguranta n APLV
619
620
Evolutie si prognostic
Evolutia este favorabila si prognosticul excellent dupa excluderea completa a proteinelor din
laptele de vaca din alimentatia copilului( cu conditia ca diagnosticul sa fie stabilit in timp util).
Restabilirea tolerantei la proteinele din laptele de vaca se face dupa 1-6 ani . La varsta de 3 ani
87% din pacienti APLV a disparut. La unii copii alergia la alone, nuci si peste poate persista toata
viata.
In absenta dietei de excludere riscul vital este posibil prin anafilaxie acuta, malnutritie si
sindrom carential sever.
Profilaxia consta in :
- identificarea copiilor cu risc ( istoric familial de boli alergice)
- recomandarea alimentatiei naturale in primele 4-6 luni cu prelungirea acesteia cat mai mult
posibil
- introducerea dupa 6 luni a alimentelor solide si eliminarea laptelui de vaca si a oului in
primele 12-24 de luni
- prudent este si excluderea din alimentatia mamei care alapteaza in primele 6 luni a laptelui de
vaca, oului, alunelor si pestelui
- daca nu este posibila alimentatia naturala se va folosi o formula de lapte hipoalergic partial sau
total hidrolizat 4-6 luni
- diversificarea alimentatiei se va face tardiv cu produse hipoalergice , nucile, capsunile,
citricele, alunele, crustacee, scoici introducandu-se cel mai tardiv
Nici o masura mai sus descrisa nu asigura o protectie 100% dar evita aparitia formelor severe
de boala.
Bibliografie:
2002, 331-335, 365-374.
1988.
621
VIII.16. BOALA CELIAC

Clasic, boala celiac (enteropatia prin sensibilizare la gluten, enteropatia glutenic) reprezint o
afeciune enteral cronic produs de intolerana la gluten i caracterizat prin: sindrom de
malabsorbie asociat cu atrofie vilozitar, rspuns clinic i morfologic la excluderea glutenului din
alimentaie i reapariia semnelor clinice i/sau numai histologice dupa reintroducerea glutenului n
alimentaie .
In prezent boala celiaca este definita ca o enteropatie mediata imun determinata de o
sensibilitate permanenta la gluten la indivizi susceptibili genetic.
BC silenioas sau asimptomatic se caracterizeaz prin prezena leziunilor de atrofie
vilozitar la nivelul mucoasei intestinale n absena simptomatologiei clinice.
BC latent se definete prin existena mucoasei intestinale normale la copiii care au un coninut
normal de gluten n diet, dar care vor dezvolta boala clinic evident tardiv. Singura modificare
ntlnit la aceti copiii este creterea limfocitelor intraepiteliale T (91). Pentru a exprima
variabilitatea expresiei clinice a bolii celiace s-a utilizat modelul iceberg-ului celiac (figura 1)
introdus de Richard Logan n 1991.
Figura 1. Iceberg-ul celiac
Epidemiologie
Incidena i prevalena bolii celiace au crescut odat cu utilizarea testelor serologice de
screening a bolii celiace (tabelul 1).
n prezent, se consider c n Europa boala celiaca reprezint una din cele mai frecvente boli
determinate genetic, cu o prevalen de 1 la 130-300.
622
Etiopatogenie
Mecanismele etiopatogenice ale bolii celiace recunosc o intricare a factorilor de mediu, genetici
i imunologici.
Tabelul 1. Prevalena bolii celiace determinat pe baza manifestrilor clinice comparativ cu
testele screening (dupa Fassano A., Catassi C. - Current approches to diagnosis and treatment of
celiac disease: An evolving spectrum, Gastroenterol 2001; 120: 636-651.
Aria geografic Prevalena pe baza Prevalena pe baza testelor de
diagnosticului clinic screening
Brazilia ? 1 : 400
Danemarka 1:10000 1: 500
Finlanda 1:1000 1 : 130
Germania 1:2300 1 : 500
Italia 1:1000 1 : 184
Irlanda 1:4500 1 : 198
Norvegia 1:675 1 : 250
Sahara 1 : 70
Slovenia 1 : 550
Suedia 1:330 1 : 190
Marea Britanie 1:300 1 : 112
SUA 1:10000 1 : 111
Frana 1: 1000-1500 1 : 200-400
Factorii de mediu
Factorul nociv n boala celiaca este reprezentat de fraciunea proteic (glutenul) a cerealelor
toxice: grul, secara, orzul i, probabil, ovzul. Factorii responsabili sunt reprezentati de gliadinele
din gluten (40 de fractii gliadinice), cele mai toxice fiind gliadina i prolina. Prolaminele din gru se
caracterizeaz printr-un coninut mare n glutamin (30%) i prolin (15%), n timp ce prolaminele
netoxice din orez i porumb au un coninut sczut n glutamin i prolin. n ceea ce privete
toxicitatea prolaminelor din ovz (avenine) se pare c numai consumarea unor cantiti mari de ovz ar
putea declana boala celiaca (tabelul 2).
Tabelul 2. Proteinele cerealelor implicate n producerea bolii celiace

Cereale Prolamine Compoziie Toxicitate
Gru Gliadin 36% G, 17-23% P +++
Orz Ordein 36% G, 17-23% P ++
Secar Secalin 36% G, 17-23% P ++
Ovz Avenine G, P +
Porumb Zeine G, A,L -
Mei G, A,L -
Orez G, A,L -
(A - Alanin, L - Leucin, P Prolin, G Glutamin)
Infeciile virale exista secvente homologe ntre alfa gliadina i adenovirusul tip 12 i 7, virusul
rubeolei i herpesvirus.
Factorii genetici
Importana factorilor genetici n apariia bolii celiace a fost sugerat n primul rnd de frecvena
sa crescut n familiile bolnavilor comparativ cu frecvena constatat n populaia general. La rudele
de gradul I ale pacienilor cu boala celiaca prevalena bolii variaz ntre 8 i 18%, iar la gemenii
monozigoi este de 70%.
623
Contribuia genelor complexului major de histocompatibilitate localizat pe braul scurt al

cromozomului 6 n apariia bolii celiace este bine documentat. Iniial a fost descris asocierea BC cu
HLA-A1 i HLA-B8.
Ulterior s-a dovedit c boala celiaca este frecvent asociat cu moleculele HLA de clas II : HLA
DQ2, DQ8. HLA DQ2 se gaseste la 85-95% dintre pacieni i HLA DQ 8 la 5-15% dintre pacieni.
Studiile au aratat ca sub 2% dintre toti purtatorii DQ2 au boala celiaca iar concordanta pentru
frati identici HLA este de 30-40%, ceea ce sugereaza existenta genelor non-HLA aditionale.
Determinantii majori ai bolii celiace sunt : peptidele de gluten imunogenice, antigenele HLA
DQ2/DQ8 i transglutaminaza tisulara.
Patogenia bolii celiace
n prezent exist numeroase argumente care pledeaz n favoarea mecanismului imunologic :
perturbarea primar a imunitii celulare i, secundar, a imunitii umorale.
Introducerea glutenului n alimentaie declaneaz o cascad de reacii imune responsabile de
apariia leziunilor intestinale. Primele modificri ale reaciilor imune mediate celular sunt infiltrarea cu
limfocite T (CD4+, CD25+) n lamina propria i un infiltrat intraepitelial masiv. Interaciunea
limfocitelor sensibilizate cu glutenul din lumenul intestinal conduce la activarea limfocitelor CD4+ tip
Th-1 din lamina propria cu lezarea mucoasei printr-o interaciune complex: producerea unor nivele
crescute de interferon , activarea limfocitelor intraepiteliale citotoxice, precum i prin
metaloproteinazele derivate din celulele stromale. Creterea secreiei de factor de cretere a
keratinocitelor (KGF keratinocyte growth factor) din celulele stromale va determina eliberararea
citokinelor de ctre limfocitele T: IL-1 i TNF .
LIE reprezint markerul imunologic tisular din BC. La pacienii cu BC activ marea majoritate
sunt de tip CD 8+. Limfocitele T tip CD3+, CD4-, CD8- sunt, de asemenea, crescute n BC. LIE au n
special receptori (TCR T cell receptor) / versus /. n lamina propria predomin limfocitele CD4+
cu receptori / cu rol cheie n patogenia BC prin eliberare de citokine ce determin njuria epitelial i
altereaz caracteristicele arhitecturale epiteliale (245,296).
Imunitatea mediat umoral este reprezentat de anticorpii antireticulin, anticorpii antigliadin,
anticorpii antiendomisium, anticorpii antitransglutaminaz
Transglutaminaza tisular a fost identificat ca un autoantigen recunoscut de anticorpii
antiendomisium.
Tabloul clinic
Manifestarile clinice ale BC variaz n funcie de vrsta la care debuteaz boala. Iniial, Samuel
Gee a afirmat c boala debuteaz ntre 1 i 5 ani. n prezent, se tie c debutul BC poate fi ntlnit la
orice vrst, de la sugar la vrstnic.
Varsta de debut depinde de momentul introducerii glutenului n alimentaie.
BC cu debut precoce se manifesta prin varsaturi i scaune apoase.
Clasic, BC debuteaza n jurul varstei de 18 luni. In cateva sptmni sau luni se contureaza
triada clasica reprezentata de diaree cronica, abdomen marit de volum i malnutritie.
Diareea cronic reprezint cel mai frecvent simptom al BC la sugar i copilul mic: scaunele
de tip steatoric sunt pstoase, lucioase, decolorate, fetide, voluminoase, cu resturi alimentare
nedigerate. Bolnavii pot prezenta n evoluie episoade recurente de diaree sever, cu scaune apoase -
abundente i deshidratare acuta (criza celiac).
Anorexia este cvasiconstanta, iar uneori precede diareea.
Vrsturile, ntlnite incostant, sunt caracteristice perioadei de stare .
Aspectul general al copilului este frapant prin semnele de panmalabsorbtie: diminuarea esutului
celular subcutanat, abdomen proeminent, meteorizat, topirea maselor musculare.
Aspectul general al copilului este frapant prin semnele de panmalabsorbtie: diminuarea esutului
celular subcutanat, abdomen proeminent, meteorizat, topirea maselor musculare.
624
Rahitismul, edemele hipoproteice, paloarea tegumentelor, semnele carenei de vitamina A

(dermatoze, distrofia firului de par), de vitamina K (echimoze, epistaxis, hematoame), limba
geografic, dentiia ntrziat sunt consecinele malabsorbiei ntlnite la copiii cu boala celiaca.
ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie i modificrile comportamentale (copilul devine trist,
apatic, uneori agresiv) sunt frecvent ntlnite la copiii cu boala celiaca.
Debutul tardiv al bolii este insidios, boala celiac la copilul mare manifestandu-se frecvent prin
retardul cresterii, la care se pot asocia durerile abdominale recurente, anemia rezistent la tratament,
sechelele de rahitism, anorexia, constipaia, tulburrile de comportament i pubertate ntrziat la
adolescent. Uneori, aceti copiii prezint episoade de diaree cronic n antecedente.
Formele clinice ale bolii celiace ntlnite la copil sunt:
1. Boala celiac "clasic" ntlnit la copilul cu vrsta ntre 9 i 18 luni se caracterizeaz
prin falimentul creterii, anorexie, modificarea caracterului scaunelor (abundente, decolorate,
frecvente).
2. Boala celiac manifest la copilul sub 9 luni se caracterizeaz prin vrsturi, diaree cu
scaune apoase de cele mai multe ori cu stare general grav.
3. Boala celiac manifestat prin constipaie se ntlnete la aproximativ 20% din copii,
acetia prezentand intestin hipoton, cu important distensie abdominal, punand probleme de
diagnostic diferenial cu boala Hirschprung.
4. Boala celiaca cu manifestri atipice ntlnit tardiv se manifest prin dureri abdominale
recurente, varsaturi, stomatita aftoasa recurenta, anemie rezistent la tratamentul cu fier, osteoporoz,
defect al smaltului dentar, artrita recurenta, dermatita herpetiforma, pubertate intarziata, hepatita, talie
mic. Talia mic (nanism intestinal Herter) poate fi singura manifestare a bolii celiace. Aproximativ
10% dintre pacienii cu hipotrofie statural i pubertate ntrziat la care s-a efectuat biopsia intestinal
au prezentat atrofie vilozitar.
5. Boala celiaca asociat cu alte afeciuni este probabil subestimat n prezent, la aceti copii
BC putand fi asimptomatic sau manifestrile clinice pot fi atribuite bolii asociate. Studiile de
screening au evideniat o prevalen crescut a bolii celiace n diabetul zaharat tip1, dermatita
herpetiform, fibroza chistic, boala Crohn, sindromul Down, sarcoidoza, bolile tiroidiene, deficitul
selectiv de IgA.
Manifestarile neuropsihice descrise la unii pacieni cu boala celiaca sunt reprezentate de
epilepsie, ataxie,calcificri occipitale bilaterale, depresie, migrena, autism.
1. Investigaii pentru evaluarea biologic a sindromului de malabsorbie
Anemia este prezenta la aproape 1/3 dintre copiii cu BC, adesea microcitara, cu hiposideremie,
rar macrocitara, consecinta carentei n folati.
Timpul de protrombin este crescut secundar malabsorbiei vitaminei K.
Hipoproteinemia moderat afecteaz aproape jumtate dintre copiii cu boala celiaca, cu
hipoalbuminemie.
Hipocolesterolemia este inconstant (30%) i se nsoete de scderea nivelului plasmatic al
vitaminelor liposolubile (A, E, D).
Malabsorbia vitaminei D i a calciului sunt responsabile de anomaliile metabolismului
fosfocalcic.
Exista carente n Mg, Zn, Cu, vitamina B6.
2. Examenul scaunului. Evidenierea grsimilor n scaun prin coloraia Sudan este considerat
un test screening n boala celiaca. Determinarea cantitativ a steatoreei prin metoda Van de Kamer a
artat c n celiachie se pierd 15-30% (normal pn la 10%) din grsimile ingerate sau peste 4,5g/24
ore la copii i peste 3,5g/24 ore la sugar.
3. Testele de toleran oral cele mai folosite pentru diagnosticul bolii celiace au fost testul la
D-xiloz i testul de toleran la lactoz, iar ulterior testul hidrogenului expirat.
625
5. Teste imunologice sunt utilizate ca teste de screening n grupele populaionale cu risc (rude
ale pacienilor cu BC, sindroame de malabsorbie oligo- sau paucisimptomatice, boli asociate) sau ca
teste cu valoare diagnostic n vederea reducerii necesitii efecturii biopsiei de mucoas intestinal n
scop de monitorizare a evoluiei bolii celiace sub tratament i a complianei la regimul fara gluten.
Anticorpii antigliadin (AAG) reprezint primul marker serologic descoperit n BC.
Valoarea testului este limitat n dou mprejurri: la copii cu deficit de IgA i cu haplotip
negativ HLA-DR17 i DR7, unde AAG au valori mai sczute.
Anticorpii antireticulin (AAR) tip IgG au valoare diagnostic limitat, n timp ce anticorpii
IgA au o nalt sensibilitate (97%) i specificitate (98%).
Anticorpii antiendomisiali (IgA) au un nivel seric crescut att n boala celiaca, ct i n
dermatita herpetiform. Sensibilitatea i specificitatea pentru boala celiaca este de aproximativ 100%.
Anticorpii antitransglutaminaz tisular (IgA) se consider c au specificitate i sensibilitate
aproape perfecte pentru boala celiaca.
Tabelul 3. Diagnosticul imunologic n boala celiaca

AEM AAR AAG AAG AtTT
IgA IgA IgA IgG
Sensibilitate 100% 91% 91% 76% 85%
Specificitate 90% 99% 85% 88% 97%
VP a TP 91% 91% 45% 46%
VP a TN 100% 99% 99% 97%
(VP-valoare predictiv, TP-test pozitiv, TN-test negativ)
Modificrile rspunsului imun celular: imunitatea celular este deprimat n faza activ a
bolii independent de starea nutriional a subiectului (testul de transformare limfoblastic n prezena
fitohemaglutininei i IDR la tuberculin).
6. Bilanul genetic: stabilirea haplotipului de susceptibilitate HLA este util n special la
subiecii la care exist dubii diagnostice dup explorarea uzual prin teste malabsorbtive, serologice sau
morfologice. Alelele HLA asociate cu boala celiaca sunt DQ2 la 95% dintre bolnavii celiaci i DQ8 la
5 % dintre acestia. Negativitatea pentru DQ2 i DQ 8 exclud boala celiaca de cu o confidentialitate de
99%.
7. Biopsia intestinal este singurul examen indispensabil n stabilirea diagnosticului, care
permite evidenierea leziunilor anatomopatologice de atrofie vilozitar total sau subtotal foarte
sugestive, dar nespecifice.
Modificrile histologice caracteristice bolii celiace sunt:
- atrofia vilozitar subtotal pana la total (nlimea normal este de 300-450 m, ocupnd
aproximativ din grosimea mucoasei).
- hipertrofia criptelor: se constat numeroase mitoze, creterea n lungime a criptelor i
scderea raportului vilozitate/cript.
- creterea limfocitelor intraepiteliale (LIE-CD8+).
- creterea celularitii n lamina propria, ce apare infiltrat cu limfocite i plasmocite.
Marsh 0 Marsh I 'Marsh II Marsh III
626
Figura 2. Clasificarea Marsh a leziunilor histologice din BC
Clasificarea Marsh (figura 2) din 1992, revizuita de Rostami n 1999, permite stadializarea
leziunilor anatomopatologice ale mucoasei intestinale n boala celiaca, astfel :
MARSH 0 se caracterizeaz prin aspectul normal al mucoasei.
MARSH I se caracterizeaz prin arhitectur normal a mucoasei intestinale, creterea LIE
(peste 30 limfocite la 100 enterocite).
MARSH II se caracterizeaz prin creterea LIE asociata cu hiperplazia glandulara i index
mitotic crescut n cripte.
MARSH III se caracterizeaz prin creterea LIE, hiperplazie glandulara i diferite grade de
atrofie vilozitara.
- MARSH III A - atrofie vilozitar parial (viloziti scurtate)
- MARSH III B - atrofie vilozitar subtotal (exist atrofie vilozitar clar, dar vilozitile se
pot recunoate)
- MARSH III C - atrofie vilozitar total (absena vilozitilor aproape n totalitate).
Figura 3: Biopsie intestinal duodenal fixat n formol i colorat cu hematoxilin-eozin (A,B,D)

i imunohostochimie prin tehnic de imunoperoxidare (C): A-Duoden normal, B-BC activ tipic, C-
Imunohistochimie, D-Refacerea mucoasei duodenale dup un an de regim fara gluten (dup
N.C.Bensussan, MEDICINE/SCIENCES, 2001)
Imunohistochimia anticorpii anti-CD3 demonstreaz c infiltratul cu limfocitele T

predomin la nivelul epiteliului intestinal.
Fibroscopia digestiv superioar. Markerii endoscopici care sugereaz atrofie vilozitar sunt:
pliuri curbe paralele, aspect mozaicat al mucoasei, vase superficiale bine vizibile.
Diagnostic pozitiv
Criteriile de diagnostic stabilite de ESPGAN n 1970 impuneau efectuarea a trei biopsii: prima
n momentul diagnosticrii bolii pentru confirmarea atrofiei vilozitare, a doua dup o perioad de
627
excludere a glutenului din alimentaie (2 ani), pentru evidentierea remisiunii histologice i a treia dup
proba de provocare cu gluten (3-6 luni) cu recadere histologica.
Odata cu dezvoltarea testelor imunologice Grupul de Lucru ESPGAN a revizuit criteriile de
diagnosticale bolii celiace la copil, astfel:
1. Biopsia intestinal iniial n vederea demonstrrii atrofiei vilozitare cu hiperplazia criptelor
i anomaliilor epiteliului de suprafa.
2. Remisiune clinic complet dup excluderea glutenului din alimentaie nsoit de detectarea
anticorpilor AAG, AAE, ATG n momentul stabilirii diagnosticului i disparitia lor dupa regimul fara
gluten.
3. Proba de provocare cu gluten nu este obligatorie dar este efectuat numai n anumite
situaii:
- dac exist incertitudini n ceea ce privete diagnosticul iniial (nu a fost detectat biopsia
iniial, fragmentul prelevat prin biopsie a fost insuficient sau aspectul histologic nu a fost tipic pentru
boala celiaca)
- la toi copiii cu vrsta sub doi ani n momentul diagnosticului n vederea excluderii altor
cauze de atrofie vilozitar: intolerana la proteinele laptelui de vaca, intolerana tranzitorie la gluten,
sindromul postenteritic, infestarea masiva cu Giardia lamblia, poluarea bacteriana,diareea intractabila a
sugarului, malnutritia protein-calorica, deficienta imuna primara
- adolescentii care doresc sa revina la dieta cu gluten cand este necesara dieta cu gluten.
- intolerana la proteinele laptelui de vaca
- infestarea masiva cu lamblia
- abetalipoproteinemia, boala Anderson tablou clinic identic cu boala celiaca dar la biopsia
intestinala vilozitatile sunt normal conformate, iar enterocitele au citoplasma bogata n grasimi.
Tratament
Principiul terapeutic esenial n BC este reprezentat de excluderea tuturor alimentelor care
contin gluten din alimentaie pe ntreg cursul vieii. nc de la descrierea iniial a bolii, medicul englez
Samuel Gee a afirmat c:dac aceast boal se va vindeca, dieta este cea care va face acest lucru.
Puseurile acute vor fi tratate iniial ca o gastroenterit acut cu sau fr sindrom de
deshidratare acut, dup care se va trece treptat la o alimentaie corespunztoare vrstei, dar fr
gluten.
La iniierea dietei nu este posibil administrarea unui regim alimentar bogat n principii
nutritive i calorii din cauza anorexiei (aport sczut), malabsorbiei i malnutriiei (toleran digestiv
sczut). Necesarul caloric va fi crescut, ct mai repede posibil, cu 25% mai mult dect necesarul
obinuit, ajungndu-se pn la un aport de 150 180 kcal/kg/zi, dac bolnavul tolereaz. Excluderea
dizaharidelor (lactoza) n primele 1-2 sptmni (maxim 3-4 sptmni) necesit administrarea unui
preparat delactozat de lapte. Ulterior, lactoza poate fi introdus progresiv n diet i nu mai mult dect
echivalentul unui prnz de lapte. Sunt excluse grsimile cu lan lung din diet pe o perioad mai mare
de 3-4 sptmni, timp n care se recomand administrarea trigliceridelor cu lan mediu. Aportul de
vitamine, sruri minerale i oligoelemente trebuie s fie optim: acidul folic se administreaz pe o
perioad de 1-2 luni; administrarea de vitamin B12 este rareori necesar la copiii cu BC; corectarea
deficitelor de vitamina A, D, E, K; administrarea preparatelor de fier i a preparatelor de calciu.
Regimul fara gluten va continua toata viata. Sunt interzise toate alimentele care contin faina de
grau: paine, biscuiti, paste fainoase, piscoturi, conserve, etc
Efectul regimului fara gluten este spectacular: tulburarile de comportament dispar n cateva zile,
scaunele se normalizeaza n 2-3 sptmni, curba ponderala devine ascendenta n primele 2 luni, iar
talia revine la normal n 1-2 ani dupa regim.
628
Bibliografie:
3. Walker-Smith John A. Celiac disease. In: W.Allan Walker, Peter R. Durie, J. Richard Amilton et
al. - Pediatric Gastrointestinal Disease, 3-th ed, B.C. Decker Inc., 2000, 727-745.
2002, 331-335, 365-374.
6. Fassano A., Catassi C. - Current approches to diagnosis and treatment of celiac disease: An evolving
spectrum, Gastroenterol 2001; 120: 636-651.
7. Moraru D, Stana B Boala celiaca n Moraru D, Burlea M, Moraru Evelina, Crdei E, Diaconu
Georgeta PEDIATRIE: patologie digestiv, nutriional i neurologic la copil. Ed. Fundaiei
Academice AXIS, Iai, 2008.
629
VIII.17. BOALA INFLAMATORIE CRONIC A INTESTINULUI

Boala inflamatorie intestinala cronica idiopatica reuneste la copil i adolescent colita ulcerativa
(CU) i boala Crohn (BC). Desi aceste boli prezinta diferente patogenice i anatomopatologice cele
doua afeciuni grupate impreuna datorita unor similitudini epidemiologice, imunologice, clinice i
terapeutice.
Etiopatogenia BC i a CU este incerta , ambele avand ca substrat morfologic un proces
inflamator cronic.
Factorul genetic poate fi probat prin antecedentele familiale de boala prezente la 15-25 % dintre
pacieni , prezenta unor antigene de histocompatibilitate ca HLA B27 ( n prezenta asocierii cu artrita )
HLA 2 ( n boala Crohn). Factorul genetic ar putea fie sa produca anomalii de reglare a raspunsului
imun al intestinului fata de diverse agresiuni cat i alterarea permeabilitatii mucoasei intestinale.
Doua teorii patogenice incearca sa explice boala : teoria imunologica i teoria vasculara.
Conform primei teorii un factor de agresiune ( cel mai probabil infectios, provenit din flora intestinala)
penetreaza mucoasa ( posibil mai permeabila) i declanseaza raspunsul imun al gazdei, cu producere de
anticorpi specifici, complexe imune ( antigen-anticorp) i diferiti mediatori ca prostaglandine,
leucotriene sau radicali de oxigen, care, datorita anomaliilor de reglare a raspunsului imunconditionate
genetic intretin inflamaia cronica. Vasculita ar fi elementul esential n patogeneza bolii ce determina
toate modificarile morfologice conform teoriei vasculare.
Manifestarile clinice n boala intestinala cronica sunt reprezentate de simptome digestive,
generale i extraintestinale, precum i de sindrom carential variabil n funcie de durata evoluiei i
sediul leziunilor.
Modalitati de debut :
- C.U. debuteaza de obicei ntre 10-15 ani , cu manifestari acute ( n general), diaree,
hematochezie , durere abdominal , dar debutul poate fi i cronic, cu diaree cronica i malnutritie.
- B.C. debuteaza n jurul varstei de 12 ani, caracterizandu-se prin durere i diaree profuza ( n
afectarea colonica) apoi malnutritie complexa i malabsorbtie.
Datorita simptomatologiei foarte asemanatoare n perioada de stare ntre cele doua entitati
numai datele statistice pot orienta incadrarea.
Ca manifestari generale :
- febra medie este prezenta la 40% din cazuri n C.U. i n 55-70% din cazuri n B.C.
- retardul ponderal si/sau statural este rar intalnit n C.U. ( sub 10% ) i frecvent n B.C. ( 40-70%)
- sindromul carential complex este mai frecvent n B.C. ( 20-65%) fata de C.U. ( 10%)
- anemie hipocroma se intalneste intr-o proportie de 50% la bolnavii cu C.U. i ntr-un procent
de 85% n B.C. ,fiind macrocitara
- modificarile psiho-afective sunt frecvente n ambele entitati.
Manifestarile digestive sunt cele ce domina tabloul clinic n ambele entitati.
In C.U. diareea este prezenta n 93% din cazuri fiind severa i frecvent nocturna, scaunele
continand mucus, snge i puroi, pe cand n B.C. diareea este prezenta n 66% din cazuri de gravitate
medie, frecvent intermitenta , rareori scaunele prezentand produsi patologici. Hematochezia este foarte
frecventa n C.U. ( 90%) fata de B.C. unde apare mai rar i tardiv (30%).
Durerea abdominal este prezenta la toti bolnavii cu B.C. , este situata cel mai frecvent n flanc
i fosa iliaca dreapta. In C.U. durerea este declansata de defecatie . are caracter colicativ, este insotita
de tenesme, proctalgii i are sediul n hipogastru i flancul stng.
630
Anorexia severa este aproape constanta n B.C. Greturile i varsaturile se intalnesc ntr-un
procent de 20-35% n ambele afeciuni.
Manifestarile extraintestinale sunt expuse n tabel.
Tabel I. Manifestari extraintestinale n B.C i C.U. ( dupa Oana Marginean)
ENTITATI C.U. B.C.
Eritem nodos + ++
Pioderma gangrenosum +++ +/-
Leziuni perianale - +++
Ulceratii aftoide bucale - +++
Artralgii/artrita ++ ++
Spondilita ankilopoetica ++ +
Degete hipocratice + ++
Uveita + ++
Steatoza hepatica + +
Hepatita cronica autoimuna + +
Litiaza biliara + +
Colangita sclerozanta ++ -
Morfopatologie
Leziunile pot fi prezente n orice zona a tubului digestiv , de la cavitatea bucala pana la rect i
au caracter transmural n B.C. pe cand n C.U. leziunile sunt prezente n regiunea rectosigmoidiana
intr-o proportie de 50%, extinse pana la flexura stnga a colonului 25% sau n tot colonul (
pancolita) n proportie de 20%.
Examenul histopatologic intamapina uneori mari dificultati n diferentierea celor doua boli.
Astfel pentru C.U. patognomonice sunt urmatoarele leziuni : inflamaia acuta difuza dar superficiala
cu abcese ale criptelor i depletia celulelor calciforme i probabil distorsionarea usoara sau moderata a
criptelor, depletie de mucus, atrofia mucoasei.
Fig 1: Aspect histologic n Colita Ulceroasa Fig. 2 Aspect histologic n boala Crohn
Pentru B.C. sugestive sunt urmatoarele leziuni : inflamaie (submucoasa i transmurala), agregate
limfocitare, depletie de mucus iar patognomonice sunt granuloamele necazeoase, ulceratii i fisuri.
Exista i posibilitatea existenei de leziuni ce aparin ambelor boli (colita nedeterminata n 15%
din cazuri).
1) Examene coprologice : scaunul are pH acid, examen microscopic al scaunului pentru digestie
( resturi incomplet digerate n toate sectoarele alimentare), steatoree cantitativa, teste bacteriologice,
631
virusologice prin coproculturi repetate, teste coproparazitologice,decelare de hemoragii oculte( reactia

Gregerson), studiul markerilor inflamatori.
2) Teste bio-umorale VSH crescut, leucocitoza, PCR prezenta, eozinofilia crescuta n absenta
parazitozei sugereaza B.C. , trombocite i factor VIII moderat crescuti n puseu , p.ANCA(+ n C.U.) ,
IL1, IL6, TNF markeri inflamatori ce cresc n puseu
3) Sindromul carential anemie hipocroma , hipoalbuminemie , deficite de Fe, Cu, Ca, Zn, Mg
, K, deficite vitaminice
4) Metode imagistice
- endoscopia digestiva superioara i recto-sigmoidoscopia sunt cele mai importante metode
pentru diagnostic, permitand i prelevarea de fragmente de mucoasa pentru examenul histologic.
- examenul radiologic, ecografia abdominal, CT, RMN sunt utile pentru completarea
diagnosticului i a complicatiilor.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe datele anamnestice , clinice ( diaree, dureri abdominale,
slabire), pe aspectele endoscopice i pe examenul histopatologic ( esential pentru diagnostic)
Diagnosticul diferential trebuie facut n primul rand ntre cele doua entitati ( BC i CU) i cu
colitele (gastroenteritele) de origine bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter), virale
sau parazitare (Entamoeba hystolitica).
Evoluia bolii inflamatorii intestinale este cronica i /sau n pusee separateprin perioade de
remisiune. Complicatiile cele mai frecvente sunt reprezentate de obstructia intestinala, sindromul de
ansa oarba, fistulizarea interna cu aparitia de abcese , megacolon toxic, hemoragii masive sau
malignizare ( carcinoame). Consecinta este malnutritia cu sindrom carential complet. Prognosticul
ramane rezervat datorita evoluiei cronice cu complicatii frecvente, cu malnutritie i risc crescut de
malignizare.
Tratament
Tratamentul bolii inflamatorii intestinale cronice cuprinde urmatoarele mijloace : dietetice
(nutritionale), medicale, chirurgicale i psihoterapeutice.
1. Terapia nutritionala se poate realiza
- pe cale orala, n puseul acut , forme usoare i medii alimentaia trebuie sa evite iritatia
fizica sau mecanica. Se creste aportul proteic (2,4 -3 g Kgc/zi), aport de trigliceride cu lant mediu, ulei
de peste polisaturat ( reduce inflamaia mucoasei) i vitamina B12, acid folic i saruri minerale ( calciu,
fier). Se va exclude lactoza din alimentaie.
- pe sonda duodenala alimentaie nocturna continua pentru combaterea malnutritiei folosind
preparate de tip Isocal, Ensure etc.
- nutritie parenterala totala indicata n puseele severe, colita fulminanta, preoperator sau dupa
rezectii multiple chirurgicale.
2. Terapia medicamentoasa este n principal patogenica, adresandu-se mecanismului inflamator
imunologic , antiinfectioasa i probiotica pentru reglarea florei intestinale
Corticoterapia
- n puseul acut : - HHS 10 mg kg/zi ( n doua prize)
- ACTH 80 U / 1,73 m
- hemisuccinat de metilprednisolon 30 mg/Kg/zi, 3-5-10 zile n perfuzie lenta
- dupa ameliorare : Prednison sau Prednisolon 1-2 mg/kg/zi ( maxim 60 mg/zi n 2-4 prize)
timp de 4-6 sptmni (pana la obtinerea remisiei) apoi scderea dozei cu 5 mg ( la 7-10 zile) pana la o
doza minima alternative de 0,25-0,35 mg/zi la 2 zile. In timpul scaderii dozei se introduce acid-5-
aminosalicilic sau imunomodulator pentru mentinerea remisiei.
Se prefera preparate cu efecte sistemice minime ca Budenoside ( Entocort) n BC i Budenofalk
n CU. Clismele i supozitoarele cu hidrocortizon acetate, prednisolon, entocort, rectovalone sunt
rezervate formelor cu colita stnga i rectita.
Preparate de acid-5-aminosalicilic ( 5-ASA)
632
Au aciune antiinflamatoare , imunomodulatoare, probiotica.

Mesalazina ( Pentasa, Salofalk, Rowasal) este n prezent cea mai utilizata ,actionand pe intregul
intestin subtire i colon. Doza de atac este 10-15mg/kg/zi crescandu-se progresiv ( 7-10 zile) la 25-50
mg/kg/zi ( maximum 100 mg/kg/zi i 4 g /zi) n 2-3 prize timp de 3-4 sptmni. Fie se mentine doza
de inducere a remisiei fie se reduce treptat la 15-25-40 mg/kg/zi n funcie de evoluie minumim 2 ani.
In formele localizate de boala se poate administra sub forma de supozitoare ( de 500 i 1000mg) sau
clisme ( 1-4 g la 60 ml suspensie) la 2-3 zile.
Sulfasalazina, Olsalazina, Balsalazida i Ipsalazida actionand numai la nivelul colonului au o
utilizare mai limitata.
Toate preparatele pe baza de 5-ASA sunt indicate n inducerea remisiei n formele usoare i
medii sau pentru mentinerea remisiei.
Imunosupresoare imunomodulatoare
Efectele instalandu-se lent se folosesc n mentinerea remisiei induse prin corticoterapie.
Preparate :
- Imuran 1,5- 2,5 mg/kg/zi
- 6 Mercaptopurina 1- 1,5 mg/kg/zi
- Metrotrexat 7,5-15 mg/m/sptmn i.m apoi per os (efectele apar dupa 4 sptmni - 4 luni)
- Ciclosporina A 2-4 mg/kg/zi i.v. 7-10 zile apoi 4-8 mg/kg per os 8-12 sptmni
Tacrolimus ( FK-506), micro-phenolate mofetil ( MF) sunt preparate mai noi cu efecte foarte
bune ca i Octreotidul (somatostatina) utilizat n tratamentul fistulelor enterale sau inhibitori ai
lipooxigenazei ( Zileuton , A-6400).
Terapia biologica de inalta specificitate foloseste medicamente obinute prin inginerie genetica
avand drept scop blocarea TNF ( citokina proinflamatorie ce regleaza productia a numerosi mediatori
ai inflamaiei )
Terapia este indicate dupa epuizarea fara succes a medicatiei cortizonice, imunosupresoare i cu
acid 5-aminosalicilic.
Infliximab-ul ( Remicade) anticorp monoclonal de tip IgG, cu aciune blocanta a TNF este
singurul acceptat la copil n boala Crohn . Se administreaz n perfuzie de 2-3 ore , 3 mg/kg n
saptamanile 0,2,6 i apoi din 8 n 8 sptmni timp indelungat. Doza se poate creste la 5 mg/kg ,
maxim 10 mg/kg sau scderea administrarii la 6 sptmni. n timp se pot produce anticorpi
antiinfliximab necesitand asocierea cu metrotrexat.
Este contraindicate n tuberculoza activa, infecii severe, neoplazii, boli autoimmune ( LES,
vasculite), sarcina, alaptare.
Monitorizarea pacientului este obligatorie pe tot parcursul tratamentului datorita reactiilor
adverse i a posibilelor infecii ce pot apare , inclusiv reactivarea unei TBC.
Medicatia antiinfectioasa i probiotica
Antibioticele folosite sunt Metronidazolul 15-20 mg/kg/zi pe cale intravenoas sau per os 7-10
zile, Ciflox 500-1000mg/kg/zi 7-10 zile. Sunt indicate n colita fulminanta, leziuni supurative, infecii
digestive secundare.
Probioticele au rol n mentinerea ecosistemului colonic i intestinal, folosindu-se Flonivin,
Enterol, Ecoflorina, Dicoflor etc.
3. Tratamentul chirurgical are ca indicaii : forme severe de boala ce nu raspund la tratamentul
medicamentos, corticorezistenta sau corticodependenta, hemoragie digestiva masiva necontrolabila,
degenerare maligna, megacolon toxic, malnutritie severa.
In CU colectomia vindeca boala dar cu consecine nutritionale serioase datorita perturbarilor
proceselor de asimiliatie a nutrientelor.
In BC intervenia chirurgicala se practica de necesitate.
4. Psihoterapia este absolut necesara n familie i scoala pentru insertia sociala a copiilor.
Consilierea psihologica de specialitate este obligatorie.
633
Bibliografie:
2002, 331-335, 365-374.
Popescu V. Actualitati in pediatrie, vol I, Ed Medicala Amaltea, Bucuresti, 2008.
1988.
634
VIII.18. PARAZITOZELE INTESTINALE LA COPIL

DANA ANTON
ASCARIDIAZA
Definiie: este o parazitoz intestinal produs de Ascaris lumbricoides.

Dei infecia cu Ascaris lumbricoides a fost prezent la om de sute de ani, fiziopatologia sa a
fost elucidat abia n secolul al XVII-lea, iar chimioterapia eficace a aprut n secolul 20.
Frecven. Ascaridiaza este ntlnit n cel puin 150 de ri dintre cele 218 ale lumii. n SUA
sunt diagnosticate peste 4 milioane de cazuri anual. Prevalena n America Central, de Sud i Caraibe
este 8,3%, n Africa 16,7%, iar n Asia i Oceania 75%.
Fiziopatologie
Ascaridul adult (masculul 15-17 cm, femela 20-25 cm) triete n intestinul subire, unde femela
depune oule care sunt eliminate odat cu materiile fecale. n mediul extern, dup 10-12 zile, n ou ia
natere embrionul, moment din care oul devine infectant. Prin contaminarea zarzavaturilor, fructelor,
jucriilor, oule embrionate ajung din nou n tractul gastro-intestinal unde embrionii sunt pui n
libertate. De aici, embrionii migreaz prin mucoasa intestinal spre sistemul port i apoi n ficat. Din
ficat trec n cordul drept, apoi n circulaia pulmonar i de aici n alveolele pulmonare. De la nivelul
alveolelor sunt evacuate prin tuse i apoi renghiite. Reajunse n tubul digestiv, larvele se maturizeaz
i devin viermi aduli (fig.1). Omul prezint anticorpi ca rspuns la antigenele ascarizilor i infecie.
Rspunsul este heterogen i se crede c confer un grad de imunitate.
Fig.1. Ciclul de via al ascarizilor.
635
Tablou clinic
De obicei, bolnavii sunt asimptomatici, chiar i n comuniti cu prevalen crescut. ns, boala
poate fi complicat de unele afeciuni (apendicit, perforaie intestinal, colecistit, obstrucie
intestinal, malabsorbie, pancreatit).
La cazurile manifeste clinic se constat inapeten, paloare, dureri abdominale cu caracter
recurent, rareori colicative i scdere ponderal.
Cnd numrul paraziilor aduli este mare pot apare fenomene ocluzive intestinale prin ghemuri
de parazii. Obstrucia intestinal parial sau total poate apare la orice vrst, dar 85% dintre cazuri
sunt la copii cu vrsta 1-5 ani. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul ileusului terminal i mai rar n
duoden. De asemenea, ghemul de ascarizi poate cauza invaginaie sau volvulus. Lichidul de vrstur
poate conine viermi. Alte simptome includ : febr, tahicardie, durere abdominal sever i diareea. n
funcie de durata simptomelor i de prezena comorbiditilor (de exemplu, malnutriie) pacientul poate
prezenta sepsis i oc septic. Obstrucia complet poate fi secundar i administrrii unui antihelmintic
(Piperazin, Mebendazol).
Viermii aduli care migreaz, fragmentele de viermi i oule pot cauza colecistit alitiazic,
colangit, colic biliar, gastrit hemoragic, peritonit granulomatoas, abces hepatic, icter obstructiv,
pancreatit, peritonit.
Manifestrile clinice pulmonare sunt condiionate de leziunile anatomice produse de larve la
nivelul parenchimului pulmonar. Simptomele apar la 1-2 sptmni dup infecie i includ : tuse, jen
respiratorie, durere toracic (agravat de tuse), dispnee, febr, wheezing, complicaii infecioase
pulmonare. O infestare masiv poate conduce la sindrom Lffler.
Unii bolnavi pot prezenta tulburri neurologice : instabilitate, agitaie, insomnii, rareori
convulsii.
Tabloul clinic poate fi completat cu manifestri alergice (15% dintre cazuri) datorit
sensibilizrii organismului fa de antigenele parazitare.
Diagnostic
Diagnosticul este confirmat prin identificarea parazitului sau a oulelor n materiile fecale. n
aceast etap eozinofilia este moderat.
n stadiul larvar, hemoleucograma evideniaz leucocitoz i hipereozinofilie (maxim la 3
sptmni de la infestaie).
Aspectul radiologic pulmonar este variabil evideniind opaciti nesistematizate n ambele arii
pulmonare, infiltrate rotund fugace (tip Leffler) i opaciti multiple miliare. Modificrile au caracter
fugace, cu dispariie n cteva zile.
Examenul radiologic baritat al intestinului subire evideniaz paraziii sub forma unor imagini
lacunare lineare sau ca imagini opace restante dup eliminarea substanei baritate.
Complicaiile posibile sunt : obstrucia intestinal (63%), obstrucia cilor biliare (23%),
perforaie / peritonit (3,2%), volvulus (2,7%), abces hepatic (2,1%), pancreatit (1%), invaginaie
(0,5%).
Tratament
Se pot utiliza mai muli ageni medicamentoi :
- Hidrat de piperazin (Nematocton, Vermicid 10% i 20%) sau Adipat de piperazin
(comprimate de 0,3 g) 50-75 mg/kgc/zi (maximum 2-3 g/zi), timp de 3-4 zile. Cura se repet dup 14
zile.
- Albendazol : sub 2 ani 200 mg doz unic (poate fi repetat dup 3 sptmni) ; peste 2 ani
400 mg.
- Mebendazol (Vermox) : peste 2 ani 100 mg X 2 ori/zi, 3 zile.
- Pirantel pamoat (Combantrin suspensie buvabil 125 mg/msur sau comprimate 125 mg):
peste 2 ani 11 mg/kgc/doz, doz unic ; sub 2 ani doza nu este stabilit.
- Levamisol : sub 20 kg 40 mg doz unic ; peste 20 kg 80 mg.
636
n formele cu obstrucie parial se vor administra lichide pe cale intravenoas sau pe sond
nazo-gastric, antibiotice (Metronidazol, Penicilin, aminoglicozide) i antihelmintice dup rezoluia
simptomelor.
Prognostic
Prognosticul este bun, dar unii bolnavi se pot reinfecta dup cteva luni.
OXIUROZA
Oxiuroza este o parazitoz intestinal determinat de Enterobius vermicularis cel mai comun
helmint ntalnit la om.
Frecven
Prevalena n populaia general este 5-15%. Totui, rata infeciei a sczut n ultimii ani.
Prevalena este mai mare la indivizii instituionalizai i n zonele cosmopolitane din regiuni temperate
i reci.
Prevalena este mai mare la copii cu vrsta ntre 5-9 ani, dar pot fi afectate toate grupele de
vrst.
Fiziopatologie
Omul este singura gazd cunoscut. Viermii aduli se cantoneaz la nivelul regiunii ceco-
apendiculare i ileo-colonice, zon unde are loc acuplarea. Apoi, femelele migreaz n rect pentru a
depune oule la nivelul regiunii anale. La depunere, oule sunt deja embrionate, fiind deja infestante.
Fig. 2. Oxiuroza fiziopatologie
637
Depunerea oulelor la nivelul regiunii anale determin prurit intens, leziuni de grataj, prinderea
oulelor pe vrful degetelor i sub unghie. Ducerea lor la gur i nghiirea determin autoinfestarea
unui individ n prealabil bolnav. Prin contaminarea lenjeriei i a obiectelor se realizeaz rspndirea
infeciei la alte persoane din familie sau colectivitate.
Tablou clinic
Adesea pacienii sunt asimptomatici, viermii putnd fi descoperii incidental n regiunea
perineal.
La pacienii simptomatici, manifestarea cea mai comun este pruritul anal i perianal. Pruritul
este mai intens n cursul nopii datorit migrrii femelelor pentru a depune oule n regiunea anal. La
examenul fizic se observ leziuni de grataj, excoriaii, eczematizri i suprainfecie local. La fetie
pruritul este ano-vulvar.
Tulburrile digestive sunt nespecifice : anorexie, greuri, dureri abdominale recurente i difuze,
uneori tulburri de tranzit, pierderea apetitului.
Alte semne care pot apare sunt : somn nelinitit, insomnie, iritabilitate, oboseal, pavor nocturn.
Enteobiaza ectopic a fost descris n diferite regiuni: regiunea inghinal, peritoneu, ficat,
glande salivare, vagin.
Examene de laborator
Examenul materiilor fecale recoltate prin tehnica Graham (cu ajutorul celofanului adeziv)
permite identificarea oulelor. Examinarea unei singure probe are sensibilitate 50%, a trei probe 90%,
iar a cinci probe- 100%.
Leucograma este, de obicei, normal.
- alte parazitoze intestinale : ascaridiaz, lambliaz, infestarea cu Tinea cruris ;
- apendicit, fisur ano-rectal ;
- dermatit de contact, dermatit secundar igienei precare, prurit idiopatic ;
- cervicit, infecia cu Candida.
Tratament
msuri de igien individual : tierea scurt a unghiilor, splarea atent a minilor, splarea i
fierberea lenjeriei de corp i de pat.
tratament medicamentos :
- Mebendazolul i Albendazolul reprezint tratamentul de prim linie.
Mebendazol (Vermox) 100 mg per os, doz unic.
Albendazol: sub 2 ani 10-14 mg/kgc, doz unic; peste 2 ani 400 mg, doz unic.
- Pyrantel pamoat 10 mg/kgc doz unic (max. 1g).
- Piperazin (Nematocton, Vermicid 10%) 50-75 mg/kgc/zi , 7 zile.
- Pamoat de pyrvinium (Vermigal 1%) 5 mg/kgc, doz unic.
O a doua doz administrat dup 2 sptmni de la doza iniial poate preveni recurenele prin
reinfecie.
Deoarece infestarea asimptomatic a altor membri din familie este frecvent, se recomand
tratamentul simultan i al acestora. Reinfestarea va fi tratat cu aceleai medicamente ca i infecia
iniial.
Local se pot aplica creme sau unguente antipruriginoase (oxid galben de mercur 2%).
Complicaia care apare este reprezentat de apendicit.
Dac boala este refractar la tratament, ar trebui luat n considerare o infestare cu Dipylidum
caninum (cel mai comun vierme care infecteaz cinii i pisicile de cas).
Eradicarea infeciei la persoane instituionalizate este dificil.
Prognosticul este bun, dar reinfestarea este obinuit.
638
TENIAZA
Dintre cele 32 specii cunoscute de Taenia, doar dou prezint importan medical : T. solium
sau T. saginata. Totui, studii epidemiologice recente n Asia de Sud-Est au identificat a treia specie :
specia asiatic.
Cauze
Cauzele sunt reprezentate de ingestia crnii de porc sau vit incorect preparate care conine
cisticerci de T. solium sau T. saginata.
Frecven
n SUA, anual sunt diagnosticate 1000 cazuri. n ntreaga lume sunt infectai aproximativ 50
milioane oameni, iar aproximativ 50000 decedeaz anual datorit cisticercozei. Zonele cu cea mai mare
prevalen (peste 10%) sunt Asia Central i Africa. Zonele cu prevalena cea mai sczut (sub 10%)
sunt Asia Sud-Estic, Europa, America Central i de Sud.
Infecia poate apare la orice vrst. Toate rasele i ambele sexe sunt afectate n mod egal.
Rata mortalitii prin cisticercoz este sczut i n general decesele sunt cauzate de
complicaii.
Fiziopatologie
Oul se dezvolt n uter, conine un embrion prevzut cu 6 crlige (embrion hexacant) nvelit de
o membran groas, striat. Acest nveli striat mpreun cu embrionul se numete embriofor. El este
acoperit de o membran vitelian formnd mpreun oul de tenie.
Fig. 3. Teniaza - fiziopatologie
Oul de T. solium este sferic, iar nveliul striat este gros, ceea ce-i confer rezisten fa de
condiiile existente n mediul extern. Dac este nghiit de gazda intermediar susceptibil (porcul n
639
cazul T. solium sau bovine n cazul T. saginata) i continu dezvoltarea. Sub aciunea sucurilor
digestive, membrana striat se dizolv punnd n libertate embrionul hexacant care strbate epiteliul
intestinal, croindu-i drum cu ajutorul crligelor. Apoi ptrunde n vasele limfatice i sanguine fiind
purtat cu torentul sanguin n tot organismul. Cnd ajunge n esutul muscular poate prsi capilarul.
Aici crligele se pierd, iar embrionul se veziculizeaz transformndu-se ntr-o larv (cisticerc). Prin
lichefierea celulelor centrale se produce o cavitate plin cu un lichid i o mic invaginare avnd un
scolex dotat cu ventuze i crlige. Larva crete rapid, dup 3 sptmni ajungnd la dimensiunea de 6
mm, iar dup 10 sptmni cisticercul este complet dezvoltat, fiind infectant pentru os -fig.1.
n organismul porcului cisticercii pot invada toate esuturile, avnd predilecie pentru muchii
limbii,diafragmului, cordului, dar i pentru ficat i creier. Atunci cnd omul diger carnea de porc
parazitat cu cisticerci sub aciunea sucului gastric i a bilei, scolexul evagineaz i se fixeaz cu
ventuzele i crligele de mucoasa intestinal. Vezicula se desprinde i se elimin, iar gtul crete i
genereaz proglote.
Manifestri clinice
Prezena parazitului adult n intestinul omului rmne n majoritatea cazurilor asimptomatic
sau determin forme uoare i medii de boal.
n formele simptomatice, bolnavii prezint dureri abdominale colicative, greuri, constipaie
alternnd cu diaree, prurit anal, modificri ale apetitului, cefalee, hiperexcitabilitate, dureri musculare.
Durerea abdominal i greurile sunt mai frecvente dimineaa i sunt evideniate de ingestia unor mici
cantiti de alimente. Copiii sunt mai simptomatici comparativ cu adulii. La sugari simptomele sunt
mai pronunate : vrsturi, diaree, febr, iritabilitate, scdere ponderal.
Cisticercoza este provocat de prezena n organismul uman a formei larvare a unei tenii, n special
T. solium. Debutul poate fi brusc sau insidios, iar evoluia clinic este cuprins ntre 6 luni i 5 ani.
Cel mai frecvent, cisticercii sunt localizai n esutul subcutanat i intermuscular, urmat de ochi
i creier. SNC este afectat n 60-90% dintre cazuri.
Neurocisticercoza include 3 sindroame : sindromul convulsiv, sindromul de hipertensiune
intracranian i tulburrile psihiatrice.
Cisticercoza ocular (1/5 din cazuri) este cel mai frecvent localizat n corpul vitros i esutul
subretinian, dar i n camera anterioar i conjunctiv.
n cisticercoza medular (5% cazuri), cisticercii sunt mai frecvent intramedular. Se manifest
prin tulburri motorii i senzoriale datorit comprimrii esutului nervos.
Cisticercoza muscular se manifest prin miozit.
La examenul fizic, bolnavii pot prezenta :
- scdere ponderal (mai pronunat la sugari) ;
- noduli subcutanai (mai rari la copii fa de adult) ;
- anomalii neurologice (hemiparez, tulburri senzoriale, edem papilar) ;
- pseudohipertrofie muscular.
- meningoencefalita din amoebiaz, meningita bacterian ;
- tuberculoz;
- encefalit;
- pancreatit, colecistit, apendicit;
- infecii periorbitale;
- lipom, fibrom.
Examene de laborator:
teniaza intestinal : hipereozinofilie (45% dintre cazuri), 3 probe de materii fecale de la bolnav
i contaci (examenul scolexilor ajut la diferenierea speciilor).
neurocisticercoz : hipereozinofilie, examenul scaunului, puncie lombar (proteine crecute,
glucoza uor/moderat sczut, pleiocitoz mononuclear). Enzyme-linked immunotransfer blot
640
confirm diagnosticul (specificitate 100%, sensibilitate 90% dac sunt prezente 2 leziuni). ELISA
(sensibilitate 75%) este util la pacienii cu leziuni puine la nivelul SNC i cu boal relativ uoar.
Radiografia toracelui, gtului, membrelor evideniaz cisticerci calcificai. Un scolex calcificat central
nconjurat de un chist calcificat este patognomonic. CT evideniaz calcificri intracerebrale, chiti
unici/multipli cu diametrul 5-20 mm. 75% dintre copii au un singur chist, de obicei localizat n cortex
sau la jonciunea dintre substana alb i cenuie. RMN este superioar CT-ului n detectarea chitilor
intraventriculari i subarahnoidieni.
cisticercoza ocular : examenul oftalmologic evideniaz cisticerci liberi n camera anterioar
i camera vitroas, chiti subretinieni asociai cu edem i vasculit. Chitii in vitros sunt asociai cu
corioretinit i dezlipire de retin.
Tratament
Antihelmintice :
- Praziquantel (Biltricide): copii peste 4 ani 5-10 mg/kgc/zi, 15-30 zile ; la copii sub 4 ani
doza nu este stabilit.
- Niclosamid (Niclocide): sub 2 ani 500 mg p.o. doz unic, ntre 2-6 ani 1000 mg doz
unic ; peste 6 ani 2000 mg doz unic.
- Albendazol : sub 2 ani 200 mg/zi p.o., 3 zile; la nevoie se poate repeta dup 3 sptmni ;
peste 2 ani 15 mg/kgc/zi, 8-30 zile (maximum 800 mg/zi).
Glucocorticoizii sunt utili n cazurile cu hipertensiune intracranian primar.
- Dexametazon 1-2 mg/kgc p.o sau i.m sau i.v iniial, apoi 1-1,5 mg/kgc/zi, 2-3 zile.
Dup tratament, scaunul va fi urmrit timp de 5 sptmni pentru T. solium i 3 luni pentru T.
saginata pentru a vedea eliminarea proglotelor.
Complicaii
- apendicit, colecistit, pancreatit, obstrucie intestinal, abces tubo-ovarian, cisticercoz
sistemic.
Prognostic
Rata vindecrii dup tratament cu Praziquantel este 99-100%.
LAMBLIAZA
Descris prima dat n 1681 de Van Leeuwenhoek, lambliaza (giardiaza) este o parazitoz
intestinal determinat de Giardia Lamblia- protozoar flagelat care se cantoneaz la nivelul intestinului
subire.
Frecven
Boala este endemic n zone cu condiii sanitare reduse i este mai frecvent la pacienii
instituionalizai, malnutrii, imunodeficieni sau cu fibroz chistic. n rile n curs de dezvoltare,
boala este o cauz important de morbiditate. Nu este asociat cu mortalitate, cu excepia cazurilor cu
deshidratare sever, n special sugari.
Numai 10 chiti sunt suficieni pentru a cauza infecia.
n ri industrializate prevalena este 2-5%. Cea mai mare prevalen este n Nepal (73,4%).
Sugarii i copiii mici au susceptibilitate crescut pentru boal, dar infecia este rar la sugari sub
6 luni alimentai natural. La copii sub 3 ani, prevalena este 20-25%. Rata purttorilor asimptomatici
este 3-7%.
Fiziopatologie
Giardia lamblia n forma vegetativ de trofozoid msoar 10-20 microni lungime i 5-15 microni
lime i este mobil prin 4 perechi de flageli. Sub aceast form paraziteaz duodenul i poriunea
superioar a jejunului, determinnd leziuni nespecifice ale mucoasei intestinale, de diferite grade. Poate
invada vezicula biliar determinnd modificri citologice care pot conduce la colecistit cronic.
641
Intermitent, n jejun formele trofozoide trec n forme chistice care sunt eliminate prin scaun.
Sub aceast form se produce contaminarea omului indirect prin intermediul apei (ap de robinet) i a
alimentelor infestate (mai rar) sau direct de la individ la individ, prin mini murdare (transmisie fecal-
oral) fig.1.
Fig. 4. Lambliaza - patogenie
Patogenitatea sa este condiionat de starea organismului gazd. Cnd mecanismele de protecie

ale acestuia sunt eficiente se creeaz o relaie de echilibru ntre parazit i gazd.
Cnd reactivitatea organismului gazd este sczut, paraziii se multiplic excesiv, producnd
leziuni ale epiteliului intestinal cu consecine asupra absorbiei i nutriiei. n numr mare, paraziii pot
determina sindrom de malabsorbie prin leziuni intestinale, formarea unei bariere mecanice pe
suprafaa mucoasei, cu reducerea suprafeei de absorbie, modificri ale ecologiei intestinale (disbioz),
reducerea activitii dizaharidazelor prin lezarea microvililor.
Tablou clinic
Simptomatologia depinde de modul n care reacioneaz gazda fa de parazit. Perioada de
incubaie este de 1-2 sptmni (n medie 8 zile). Simptomele apar la 40-80% dintre copiii infectai.
Tabloul clinic cuprinde manifestri digestive, neurologice i alergice.
Simptomele digestive includ : apetit capricios, scdere ponderal, diaree acut sau cronic,
uneori alternnd cu constipaie, distensie abdominal i crampe musculare (70-75%), vrsturi
642
predominant matinale. n unele cazuri, tabloul clinic este dominat de durerea abdominal
periombilical, epigastric sau n etajul superior abdominal. Dac parazitul a ascensionat la nivel biliar,
apare obstrucia biliar, cu leziuni de angiocolit sau colecistit, ajungndu-se uneori la hepatit
colestatic secundar. Poate apare uneori febra moderat.
n infestarea cronic se constat dureri abdominale recurente, eructaii cu miros sulfuros,
anorexie, greuri, stagnare sau deficit ponderal. Sindromul de malabsorbie este frecvent, iar
intolerana la lactoz i steatoreea sunt obinuite.
Manifestrile extraintestinale includ manifestri neurologice (iritabilitate, tulburri de somn,
neuroastenie) i alergice (urticarie, artrit reactiv).
Examenul materiilor fecale evideniaz trofozoii sau chiti. Parazitul este identificat n 50-70%
dintre cazuri dup examenul unei singure probe de scaun i n peste 90% dintre cazuri dup examinarea
a 3 probe de scaun.
ELISA permite detectarea antigenului Giardia-specific. Eozinofilia este inconstant.
n formele cronice, cu sindrom de malabsorbie , se recomand biopsia duodenal cu examenul
mucoasei dup colorare Giemsa. Se pot evidenia leziuni vilozitare de diferite grade (deformri
vilozitare, atrofie vilozitar, infiltrat eozinofilic n corionul vilozitar, prezena parazitului n epiteliul
intestinal).
Tratament
Se pot folosi 3 clase de medicamente ; derivai de nitroimidazol, Acridin i nitrofurani.
Derivaii de nitroimidazol :
- Metronidazolul (Flagyl) 15-20 mg/kgc/zi, timp de 7-10 zile. La sugar, doza se reduce la 10
mg/kgc/zi.
- Tinidazol (Fasygin) 50 mg/kgc doz unic. Doza poate fi repetat dup 7 zile.
- Albendazol 15 mg/kgc/zi, 5 zile.
Chinacrina (Atebrina) 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 5-7 zile.
Nitrofuranii : Furazolidon 6 mg/kgc/zi (max. 400 mg/zi), timp de -10 zile.
Evoluie
Netratat, parazitul persist n fecale, iar simptomatologia continu sptmni.
Sub tratament, evoluia este favorabil, dar reinfecia este posibil.
Complicaiile care pot apare sunt : retard n cretere, persistena simptomelor gastro-intestinale,
deficit de zinc, deficit dizaharidazic, sindrom de malabsorbie.
TOXOCAROZA
Definiie: toxocaroza (larva migrans visceralis) este o zoonoz parazitar provocat de

infestaia organismului uman cu larve n stadiul 2 de Toxocara canis, Toxocara catis (mai rar) sau alte
specii de Toxocare provenite de la porc sau animale slbatice.
Prevalen: rata seropozitivitii variaz n diferite ri : 19%-Olanda, 2,5%-Germania, 37%-
Spania, 13%- Slovacia, 5,8-36% Cehia, 39%-Brazilia, 5,2%-Cuba, 14%-SUA. Prevalena este mai
mare n zonele tropicale, la copiii cu pica i cu retard mental, precum i la sexul masculin.
Cu toate c seroprevalena crete odat cu vrsta, larva migrans visceralis cu simptome mai
severe apare n special la copii ntre 1-7 ani, iar forma ocular la copii mari i tineri.
Este mai frecvent la rasa neagr i hispanici datorit expunerii mai mari la parazit.
Fiziopatologie
Toxocara canis este cel mai mare nematod digestiv al cinelui, femela msurnd 9-18 cm, iar
masculul 4-10 cm. Femelele depun n tractul digestiv al cinelui ntre 20000-200000 ou/zi care
msoar 75-95 mm, ele nefiind embrionate.
643
n condiii favorabile de temperatur, umiditate i oxigenare, oule embrioneaz n 2-5

sptmni i devin infestante, producnd larvele de tip 2. Oule infestante , ingerate de cine (gazda
definitiv) eclozeaz n 2-4 ore n intestinul subire al acestuia dup care vor traversa peretele intestinal
suferind dou tipuri de migraie n funcie de vrsta cinelui : la cinele mai mic de 5 sptmni o
migraie entero-pneumo-traheal, iar la cinele adult o migraie entero-pneumo-somatic (fig.1).
Fig.5. Toxocara canis : ciclul evolutiv
La cinii masculi,larvele L2 degenereaz i sunt pierdute pentru ciclul parazitar, iar larvele L2
la cinii femele se vor remobiliza i vor fi la originea unei infestri prenatale i galactogene.
Rezervorul de infecie l constituie cinii domestici i cei vagabonzi. Cinii sunt infectai pe cale
transplacentar sau galactofor de la mam i prin ingestia de gazde ntmpltoare (porc, psri)
infestate cu larve.
Oule sunt foarte rezistente la factorii fizici i chimici, cu excepia cldurii i luminii solare
directe, antrennd o poluare a solului i constituie o important surs de infestare pentru om.
n mod obinuit, larvele de Toxocara provoac un rspuns anatomopatologic caracterizat printr-
un numr mare de eozinofile, celule mononucleare i necroz tisular. Aceste leziuni sunt ntlnite n
ficat, plmn i alte organe prin care migreaz helminii.
Tablou clinic
Manifestrile clinice depind de urmtorii factori :
644
- numrul oulelor infestante ;

- durata infeciei ;
- localizarea anatomic a larvei ;
- rspunsul imun al gazdei.
La om exist 3 forme clinice, n funcie de localizarea organic a parazitului :
sindromul larva migrans visceralis : produce o simptomatologie clinic polimorf :
- simptome generale : febr (80%), astenie,anemie, tuse, hepatomegalie;
- simptome dermatologice: leziuni cutanate (urticarie cronic idiopatic n special cnd este
asociat cu hipereozinofilie), papule, sindrom Well (celulit eozinofilic de etiologie necunoscut);
- simptome pulmonare: wheezing (cel mai comun semn 60-80%), raluri i ronchusuri (40-
50%), pneumonie eozinofilic;
- simptome hepatice i limfatice: hepatomegalie (65-87%), abces hepatic piogenic,
splenomegalie, limadenopatie (80%);
- simptome reumatologice: artralgii, monoartrit, leziuni cutanate migratorii, vasculit ;
- leziuni cardiace : miocardit, endomiocardit Loeffler, tamponad cardiac (mai rar) ;
- leziuni la nivelul sistemului nervos central : meningit eozinofilic, encefalit, mase tumorale
solitare, arahnoidit, leziuni medulare, epilepsie.
larva migrans ocular :
-scderea acuitii vizuale (84%), strabism (10%), ochi rou dureros cu edem periorbital (2%),
uveit, abces vitros, nevrit optic.
toxocaroza camuflat (ascuns): este descris la bolnavi cu serologie pozitiv pentru
Toxocara, dar n titruri mai mici care prezint durere abdominal cronic sau recurent, tulburri de
somn, cefalee, anorexie, falimentul creterii. Multe cazuri sunt asimptomatice.
Diagnostic
- titruri crescute ale anticorpilor anti-Toxocara determinai prin ELISA (sensibilitate 75%,
specificitate 90%) ;
- hipereozinofilie peste 40% sau peste 500/mm3 ; n forma ocular hipereozinofilia este mai
redus ;
- alte examene nespecifice: leucocitoz (20000-100000/mm3), IgE serice totale crescute,
hipergamaglobulinemie, niveluri crescute ale IgG (confirm o infecie trecut sau prezent, cu
inflamaie minim), cretere moderat a VSH-ului (uneori), creterea hemaglutininelor antiA i antiB.
- examenul histologic al fragmentului de biopsie (rareori efectuat) : prezena larvelor n esutul
afectat.
- radiografia toracic: efuziuni pleurale, cardiomegalie.
- echocardiografia: evalueaz funcia miocardic care este deprimat n miocardit ; identific
lichidul pericardic i pseudotumorile intracardiace.
- echografia abdominal: poate evidenia granulomul hepatic.
- CT i RMN: evalueaz afectarea SNC i hepatic.
- infecia cu Ancylostoma
- ascaridiaza
- sindrom Loeffler
- echinococoza, strongiloidoza, teniaza, filarioza, ascaridiaza
- sindromul hipereozinofilic
- sindromul eozinofilie-mialgie
- artrita reumatoid juvenil.
Tratament
a.tratament curativ
Tratamentul este simptomatic i vizeaz frnarea inflamaiei provocat de larv.
645
Mecanismul de aciune al antihelminticelor variaz n funcie de clasa creia aparine

medicamentul :
- inhib polimerizarea tubulinei ;
- depolarizeaz blocajele neuromusculare ;
- inhib colinesteraza ;
- crete permeabilitatea membranei celulare.
Diethylcarbamazina (Hetrazan, Loxuran) 3-4 mg/kgc/zi. Se ncepe cu 0,5 mg/kgc/zit imp de 3
zile, apoi se crete gradat (uneori chiar pn la 6 mg/kgc/zi) nc 7-10 zile. Se administreaz la copii cu
vrsta peste 2 ani.
Albendazol (Zentel, Duador) 10-15 mg/kgc/zi per os, divizat n 2 prize, maximum 400 mg X 2
ori/zi, timp de 3-5 zile (rat de vindecare 53%).
Tiabendazol (Mintezol) 50 mg/kgc/zi per os divizat n 2 prize, maximum 3 g/zi, timp de 5-7
zile.
Mebendazol (Vermox) 100 mg X 2 ori/zi, 3 zile (la copii peste 2 ani).
Rspunsul terapeutic se evalueaz clinic i prin monitorizarea eozinofilelor. Anticorpii anti-
Toxocara nu reflect rspunsul la tratament.
n formele oculare se recomand corticoterapie local sau intervenie chirurgical n formele
severe.
n formele ascunse, tratamentul trebuie individualizat, depinde de vrsta pacientului, de
severitatea simptomelor i de certitudinea diagnosticului.
Corectarea cauzelor de pica poate preveni reinfecia.
b. prevenire
- respectarea regulilor de igien elementar ;
- rezolvarea problemei cinilor vagabonzi i interzicerea accesului cinilor n grdinile publice
i n locurile de joac pentru copii;
- deparazitarea periodic a cinilor i pisicilor de cas.
Boala este autolimitat, leziunile retrocednd n 6-18 luni. Prognosticul este n general bun n
larva migrans visceralis i n formele ascunse. n formele oculare, prognosticul depinde de patologia n
momentul diagnosticului.
Complicaiile care pot apare depind de locul unde migreaz larva : scderea acuitii vizuale,
dezlipirea retinei care poate produce pierderea unilateral a vederii, convulsii.
TRICHINELOZA
Trichineloza este o boal produs de parazitul numit Trichinella spiralis, care ptrunde pe cale
digestiva, prin consumul de carne infestat cu larve, insuficient preparat termic.
Etiologie
Trichinella Spiralis este un nematod. Parazitul adult mascul are o lungime de 1, 5 - 2 mm i 40
microni grosime, iar femela are 3 mm lungime i 60 microni grosime. Larvele au o lungime de 90 - 100
microni i aproximativ 5 microni grosime. Sursa de infecie este cel mai frecvent reprezentat de carnea
de porc, urmat de carne de vnat.
Fiziopatologie
Omul consum larvele aflate n carnea de porc sau de vnat infestate. Larvele ajunse la nivelul
tubului digestiv se vor diferenia n masculi i femele. Femelele fecundate vor elibera n decurs de o
sptmn zeci de mii de larve care se vor cantona la nivel intestinal. Dup alte cteva zile, larvele vor
traversa peretele intestinal i vor disemina n organism. La nivelul muchilor striai larvele formeaz
chisturi. Larvele pot ajunge i n alte esuturi atunci cnd invazia este masiv (sistem nervos central,
miocard).
646
Chisturile formate de larvele localizate la nivel muscular persist un timp mai ndelungat.
Evoluia acestor chisturi se poate face ctre calcificare sau resorbie. Mare parte dintre manifesarile
clinice i biologice sunt determinate de rspunsul imun care apare fa de antigenele parazitare
(eliberarea de interleukine 1, 6 sau factor de necroz tumoral alfa. La nivel intestinal se vor elimina
larve timp de aproximativ 3 sptmni. Se estimeaz totui c omul nu transmite mai departe boala.
Fig. 6. Trichineloza fiziopatologie

Tablou clinic
Severitatea tabloului clinic depinde de numrul larvelor vii ingerate i de numrul larvelor
nscute/femel.
Multe infecii sunt subclinice. Simptomele apar n special la indivizii puternic infectai.
Perioada de incubaie variaz de la cteva zile pn la 2 luni i este n general mai scurt cnd
evoluia este sever.
Stadiul enteral (precoce) :
n cursul primei sptmni dup ingestie, apar simptome gastro-intestinale ca anorexie, diaree i
disconfort abdominal. Aceste simptome pot fi confundate cu intoxicaiile alimentare sau
gastroenteritele virale. Simptomele gastro-intestinale sunt absente n infecii uoare.
Stadiul acut cauzat de invazia larvar a esuturilor gazdei, ncepe dup aproximativ 10-14 zile
de la ingestie i dureaz aproximativ 2 luni.
Simptomele sunt reprezentate de : febr (90%), mialgii (90%), edem periorbital (80%).
Mialgiile sunt mai frecvente la muchii maseteri, diafragm i intercostali. Simptomele mai rare sunt :
cefaleea (50%), rash-ul (20%).
647
Stadiul tardiv ncepe dup 5-7 sptmni dup ce boala a fost contractat i se caracterizeaz
prin dispariia simptomelor precoce. Frecvent, mialgiile i oboseala persist.
La examenul fizic, bolnavul prezint :
- febr timp de cteva zile pn la 3-6 sptmni n infeciile severe ;
- stare general relativ bun, distensie abdominal, rash macular sau peteial ;
- edeme periorbitale simetrice (77%) ;
- slbiciune muscular secundar durerii ;
- simptome datorate vasculitei (hemoragie subconjunctival i subunghial).
Dac sunt afectate inima, plmnii i SNC, atunci apar simptome care sugereaz pericardita,
miocardita, peritonita, encefalopatia, .
Perioada de convalescen se caracterizeaz prin prezena edemelor (18%), scdere ponderal,
mialgii, cefalee cronic.
- eozinofilia este prezent la 10 zile dup ingestie i poate atinge valori maxime (40-80%) la 3-4
sptmni dup ingestie. O evoluie extrem de sevar a bolii este nsoit de osteopenie ca manifestare
a imunosupresiei.
- leucocitoz n stadiul acut; regreseaz ncet i pot rmne valori uor crescute 3 luni post-
infecie.
- IgE serice crescute.
- creterea enzimelor musculare: creatinkinaza (de 10 ori), LDH (n 75-90% cazuri).
- hipoalbuminemia este marker de boal sever;
- examenele serologice sunt pozitive dup 2-3 sptmni de la infecie. Peak-ul este atins n
luna a III-a i poate persista mai muli ani.
- detectarea antigenelor circulante prin EIA (nu este folosit uzual pentru diagnostic).
- Radiografii: calcificri n esuturile moi (indic infecie veche).
- examenul scaunului: evidenierea cristalelor Charcot-Leyden n eozinofile; detectarea larvelor
(rar).
- n cazurile cu manifestri atipice sau n stadiul precoce al infeciei cnd rezultatele altor teste
sunt negative, PCR este utilizat pentru detectarea ADN-ului specific pentru Trichinella n biopsia
muscular i snge.
- EKG: interval PR prelungit, complexe QRS mici cu bloc intraventricular, unde T inversate.
- puncia lombar (cnd suspectm afectarea neurologic) : larve prezente n 8-24% dintre
cazuri.
Diagnostic pozitiv
criterii clinice - cel puin 3 dintre urmtoarele :
(1)febr ; (2)durere muscular ; (3)simptome gastro-intestinale ; (4) edem facial ; (5) eozinofilie
(6) hemoragie subconjunctival, subunghial i retinian.
criterii de laborator cel puin 1 dintre urmtoarele :
(1) demonstrarea larvelor de Tricinella n esutul obinut prin biopsie muscular;
(2)demonstrarea anticorpilor specifici pentru Trichinella prin ELISA/Western Blot ;
criterii epidemiologice cel puin 1 dintre urmtoarele :
(1) consumul crnii confirmate prin examene de laborator ca fiind parazitat ; (2) consumul
produselor potenial parazitate provenite de la un animal infectat; (3) legtura epidemiologic cu un alt
caz confirmat, expus la aceeai surs de infecie.
Algoritm de diagnostic n trichineloza uman
Simptomele sunt mprite n 3 categorii :
(A) febr, edem palpebral facial, mialgii;
(B) diaree, semne neurologice, semne cardiace, semne conjunctivale, hemoragie subunghial,
rash cutanat;
648
(C) eozinofilie peste 1000/mm3 i/sau Ig E totale crescute, enzime musculare crescute;
(D) serologie pozitiv, seroconversie, rezultat pozitiv la biopsia muscular.
Interpretare :
- diagnostic sigur : 1 simptom din grupa A + 1 simptom din grupa B sau C.
- suspiciune de diagnostic : 1 simptom din grupa A + 2 simptome din grupa B +1 simptom din
grupa C,
- diagnostic probabil : 3 simptome din grupa A + 1 simptom din grupa C.
- probabilitate crescut de diagnostic: 3 simptome din grupa A + 2 simptome din grupa C.
Diagnosticul este considerat confirmat la pacienii cu 3 simptome din grupa A, 2 din grupa C, 1
simptom din grupa D sau oricare simptom din grupele A sau B + 1 simptom din grupa C + 1 simptom
din grupa D.
- alte parazitoze : strongiloidoz, toxocaroz ;
- glomerulonefrita streptococic ;
- miocardita viral sau non-viral;
- angioedem ;
- poliarterita nodoas, dermatomiozit ;
- febra reumatoid ;
- diaree, grip.
Tratament
Scopul tratamentului este reprezentat de limitarea invaziei larvare n muchiul gazdei.
Antihelmintice recomandate :
- Mebendazol : peste 2 ani - 200-400 mg/zi, 3 zile, apoi 400-500 mg/zi, 10 zile.
- Albendazol : peste 2 ani 400 mg/zi, 8-14 zile ; sub 2 ani 200 mg/zi, 3 zile, apoi repet doza
peste 3 sptmni.
- Tiabendazol (Mintezol) : la copii cu greutatea peste 15 kg 50 mg/kgc/zi, max. 3 g/zi.
Corticosteroizii pot controla inflamaia sistemic. Sunt folosii la pacieni cu boal sever /
moderat sever.
Prednison 4-5 mg/m2/zi sau 0,5-2 mg/kgc/zi, 2 sptmni.
Atiinflamatorii nesteroidiene : Ibuprofen 4-10 mg/kg/doz X 2-4 ori/zi, max. 40 mg/kgc/zi sau
2,4 g/zi.
Analgezice : Acetaminophen 10-15 mg/kgc/doz X 4-6 ori/zi.
Evoluie
Complicaiile pot apare n stadiul acut sau precoce al bolii sau, ocazional, n trichineloza
moderat sever. Sunt mai rare la copii care se vindec mai rapid.
Complicaii cardiace : aritmie, insuficien cardiac (excepional) ;
Complicaii pulmonare : pneumonie, bronit ;
Complicaii neurologice : agitaie excesiv, semne de meningit.
De obicei, boala este autolimitat, dar decesul poate apare dac numrul larvelor infectante este
mare. Decesul datorat miocarditei sau afectrii SNC apare dup 3-5 sptmni de la ingestie. Cu
tratament, rata mortalitii a sczut la 0,3%.
Infecia poate lsa sechele pe termen lung (durere muscular, cefalee, tulburri oculare,
simptome cardiace, depresie, scderea toleranei la stress, parestezii la nivelul membrelor) n special la
pacienii cu infecie acut sever.
Prevenirea bolii presupune controlul infeciei la porcine i prepararea i refrigerarea corect a
crnii. Trichinella poate fi distrus prin prepararea crnii 2 minute la 60C sau 6 minute la 55C.
649
Bibliografie:
1. Hokelek M Giardiasis. http://emedicine.medscape.com/article/998168-overview
2.Matei D, Gherghina I, Cintez Eliza Parazitozele intestinale la copil n Matei D (sub redacia)
Esenialul n Medicina de Familie. Ed. Medical AMALTEA, Bucureti, 2007: 185-190.
3.MoraruD, Crdei E, Anton Dana, Bozomitu Laura Sindromul larva migrans visceralis
(toxocaroza) la copil. . Revista Romn de Pediatrie 2000: XLIX (3): 279-286.
4.Murray C- Trichinosis. http://emedicine.medscape.com/article/230490-overview
5.Shoff W, Shoff Catherine, Greenberg M, Moore Shepherd Suzanne Ascariasis.
http://emedicine.medscape.com/article/996482-overview
6.Tolan R Jr, Laufer MToxocariasis. http://emedicine.medscape.com/article/999850-overview
7.Tolan R Jr, Garekar S Trichinosis. http://emedicine.medscape.com/article/1000156-overview
Bucureti, 1988.
9.Wolfram W, Curry Jennifer Enterobiasis.
http://emedicine.medscape.com/article/997814-overview
650
VIII.19. FIBROZA CHISTIC DE PANCREAS (MUCOVISCIDOZA)

E. CIRDEI, DANA ANTON
DEFINIIE. Mucoviscidoza sau fibroza chistic de pancreas (FC) este cea mai frecvent
afeciune monogenic autosomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal a populaiei
de origine caucazian, cu evoluie cronic, potenial letal, care const ntr-o suferin generalizat a
glandelor exocrine, predominant a celor secretante de mucus, avnd drept consecin clinic triada
insuficien pancreatic exocrin + boal pulmonar cronic + concentraii crescute de clor i sodiu n
sudoare.
EPIDEMIOLOGIE. Incidena FC variaz ntre 1/620 n Danemarca i 1/90000 nou-nscui n
Asia. Incidena n populaia de origine caucazian este 1/2000 1/2500 nou-nscui, cu o frecven a
heterozigoilor de 1 la 25 persoane. n SUA incidena la populaia alb este 1/3200, la rasa neagr
1/15000, la hispanici 1/9200, iar la americanii asiatici 1/31000. n Romnia, studiul pilot efectuat n
cadrul Clinicii II Pediatrie Timioara a stabilit o inciden a bolii de 1/2054 nou-nscui.
ETIOPATOGENIE. FC-boal autosomal recesiv, este consecina unor mutaii la nivelul unei
gene localizate pe braul lung al cromozomului VII n poziia 7q31.2 fig.1.
Fig. 1. Fibroza chistic de pancreas-modalitate de transmitere i localizarea genei
n mod normal, gena codific sinteza unei proteine format din 1480 aminoacizi, numit
proteina cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) care funcioneaz ca un
regulator al canalelor de clor. Aceast protein aparine familiei numite traffic ATP-aze i este
localizat n membrana apical a celulelor epiteliale de la nivelul pancreasului, criptelor intestinale,
cilor biliare, glandelor salivare i sudoripare, cilor respiratorii, vaselor deferente, epididimului i
tubilor renali.
La nivelul CFTR au fost descrise peste 1400 mutaii i peste 300 variante polimorfe. Cea mai
frecvent mutaie (prezent la 66-70% dintre cazurile din Europa i 90% dintre cazurile din SUA)
651
F508 const n deleia () a 3 nucleotide care conduce la pierderea fenilalaninei (F) n poziia 508.
Alte mutaii ntlnite sunt: G542X (2,4%), G551D (1,6%), N1303K (1,3%).
Mutaiile variaz dup zona geografic sau dup grupul etnic:
-la peste 505 dintre evreii Askenazi cu FC exist mutaia W1282X;
-la populaia alb din Europa de Nord cea mai frecvent mutaie este F508.
Modul n care proteina patologic este afectat este diferit: ea poate lipsi, poate fi nefuncional
sau poate aciona insuficient. Exist 5 mecanisme moleculare patogenice care explic gradul de
afectare a CFTR, astfel:
-clasa I: defect de producere a proteinei;
-clasa II: defect de prelucrare;
-clasa III: defect de reglare;
-clasa IV: defect de conducere;
-clasa V: sintez redus fig.2.
Fig. 2. Posibiliti de expresie a genei fibrozei chistice la nivel molecular
FIZIOPATOLOGIE
Mutaiile sunt responsabile de sinteza CFTR diferit structural i funcional de cea fiziologic,
care va avea drept consecin incapacitatea celulelor epiteliale de a transporta adecvat clorul la toate
organele i sistemele, cu excepia creierului. Aceast deficien determin reducerea transportului apei
determinat direct de cel al ionilor i alterarea sintezei glicoproteinelor. Consecina acestor anomalii este
apariia secreiilor vscoase n cile respiratorii, pancreas, tractul gastro-intestinal, glandele sudoripare
i alte esuturi exocrine. Vscozitate crescut a acestor secreii face dificil eliminarea lor.
Plmnul: n utero i la natere plmnii sunt normali. La scurt timp dup natere, muli
bolnavi cu FC dobndesc o infecie cu diferii germeni (S.auriu, Ps. aeruginosa, H. influenzae, Str.
pneumoniae, E.coli, Burkholderia cepacia). Infecia este favorizat de desicarea secreiilor
intrabronice i de mrirea vscozitii mucusului intrabronic, conducnd la scderea clearance-ului
mucociliar. Infecia incit un rspuns inflamator, caracteristica inflamaiei cilor respiratorii n FC fiind
infiltraia cu neutrofile.
Mucusul anormal de vscos din arborele bronic, la care se adaug infecia bacterian cronic
duce la perpetuarea degradrii arborelui bronic n FC fig.3.
652
Fig. 3. Consecinele infeciei pulmonare la bolnavii cu FC pulmonar comparativ cu cei fr FC

(dup Popa I i col).
Intestinul: defetcul CFTR conduce la scderea secreiei clorului prin reducerea sau absena
stimulrii intermediate de AMP ciclic. Transportul anormal al ionilor conduce la alterarea compoziiei
normale a lumenului intestinal, n principal la reducerea componentei lichidiene. n final, aceasta
determin apariia ileusului meconial la nou-nscut sau a echivelenelor de ileus meconial la sugar i
copil (sindrom de obstrucie intestinal joas).
Pancreasul: ca parte a digestiei normale, acidul gastric este neutralizat de bicarbonatul
pancreatic, conducnd la un pH optim pentru aciunea enzimelor pancreatice. Reducerea secreiei de
bicarbonat ca rspuns la stimularea cu secretin a fost demonstart la pacienii cu FC, att la cei cu
insuficien pancreatic, ct i la cei cu sufuien pancreatic. Secreia redus de bicarbonat afecteaz
digestia astfel nct enzimele pancreatice nu pot aciona la pH optim.
Finalitatea acestor mecanisme o constituie obstrucia ductelor, cu secreii aderente care conduc
la distrucia oraganului.
Ficat i ci biliare: n ficat, CFTR este localizat la nivelul celulelor epiteliale, de-a lungul
ductelor biliare. Absena CFTR funcionale conduce la reducerea secreiei clorului i a transportului
pasiv al apei i clorului, bila avnd vscozitate crescut. Ductele biliare se obstrueaz cu secreii
vscoase, iar dac procesul este extensiv apare ciroza obstructiv complicat cu varice esofagiene,
splenomegalie i hipersplenism.
Mucina anormal n vezica biliar i malabsorbia acizilor biliari la bolnavii cu insuficien
pancreatic determin apariia calculilor biliari.
MORFOPATOLOGIE
Din punct de vedere morfopatologic, se pot observa urmtoarle leziuni:
a)aparat digestiv i glande anexe
la nivelul pancreasului:
-pancreas mic, cu consisten crescut, cu coninut mare de grsimi, cu multipli chiti;
-canaliculele i canalele pancreatice obstruate de secreii vscoase.
Pot exista 4 grade de afectare histologic:
-gradul I: concreiuni eozinofilice intraluminale;
-gradul II: dilatare canalicular, microchiste, atrofie exocrin, fibroz intra- i interlobular;
653
-gradul III: atrofie acinar i liposcleroz;

-gradul IV: obliterare canalicular, cu pierdere total a celulelor acinare, fibroz extensiv.
Toate tipurile de leziuni pot coexista la acelai pacient.
la nivelul tubului digestiv:
-tub digestiv tapetat cu mucus dens, aderent;
-celule caliciforme dilatate, cripte cu coninut vscos;
-ficat: fibroz focal biliar (leziune morfopatologic tipic), pericolangit, trombi biliari sau
steatoz hepatic;
-arbore biliar: colangit sclerozant, stenoz distal a cii biliare comune, obstrucia sau atrofia
canalului cistic, atrofia sau fibroza colecistului, litiaz biliar (12%).
b)aparat respirator:
-mucoasa nazal: chisturi i glande mucoase hiperplazice;
-hipertrofia i hiperplazia glandelor bronice submucoase;
-metaplazia caliciform a epiteliului bronic;
-broniectazii difuze, fibroz peribronic, emfizem;
-chisturi (spaii aerice, cu perei netezi, separate de arborele bronic sau comunicante).
c)aparat uro-genital:
-distensia i obstrucia cu mucus a glandelor colului uterin la femei i a glandelor periuretrale la
brbai;
-multiple chisturi foliculare la nivelul ovarelor, aspect de cervicit, eroziuni cervicale i
vaginit;
-atrofie cortical testicular i epididimal, concreiuni n prostat i veziculele seminale la
brbai;
-nefrocalcinoz (33% dintre bolnavi).
d)interesare cardiac primitiv
-leziuni de fibroz focal la nivelul fibrei miocardice (constituie una dintre cauzele de moarte
subit).
e)tegumente
-dilataii importante ale glandelor apocrine, cu coninut crescut n secreii restante;
-de obicei, glandele exocrine sunt fr modificri n microscopia optic.
f)sistem osos
-osteoartropatie hipertrofic pulmonar;
-proliferarea esutului conjunctiv perivascular subperiostal.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic este complex, traducndu-se printr-un polimorfism al semnelor i simptomelor.
Clasic, tabloul clinic este dominat de triada simptome digestive, respiratorii i careniale.
1.Simptome digestive
1.1Simptome pancreatice
Disfuncia pancreatic se traduce clinic prin apariia sindromului de malabsorbie i semne de
malnutriie sever.
Suferina pancreatic se manifest orin diaree cronic cu steatoree, abdomen mrit de volum,
apetit pstrat iniial (dispare cnd se instaleaz infecia pulmonar cronic). Pancreatita recurent se
manifest prin dureri abdominale recurente, cu localizare epigastric i iradiere n spate, asociate cu
vrsturi.
1.2Simptome gastro-intestinale
-ileusul meconial constituie manifestarea cea mai precoce n FC. Frecvena variaz ntre 10-
15% i se manifest prin ntrzierea eliminrii meconiului dup 48 ore de la natere, vrsturi cu
coninut bilios, distensie abdominal. Clinic, la inspecie sau palpare se evideniaz n fosa iliac
654
dreapt sau n regiunea suprapelvin o mas abdominal. Se poate complica cu volvulus, atrezie,
perforaie, peritonit meconial.
-prolapsul rectal apare la 22,6% dintre bolnavii cu FC i se datoreaz eliminrii frecvente de
scaune voluminoase, hipotrofiei musculaturii abdominale sau ca o consecin a presiunii abdominale
crescute.
-sindromul de obstrucie intestinal joas: frecvena variaz de la 2% la copiii sub 5 ani la
20-27% la adolescenii i adulii cu FC. Apare mai frecvent ca o complicaie a bolii, rareori fiind prima
manifestare a bolii. Tabloul clinic asociaz dureri abdominale, uneori sub form de crampe aprute
brusc n fosa iliac dreapt (FID) sau flancul drept, nsoite de greuri, vrsturi i absena tranzitului,
exacerbate de alimentaie. Examenul clinic deceleaz o mas de consisten ferm n FID i micri
peristaltice vizibile. Se poate complica cu volvulus, invaginaie intestinal sau obstrucie complet.
-refluxul gastro-esofagian i esofagita de reflux se ntlnesc la 1/ 3 dintre bolnavi. Tabloul
clinic asociaz un complex de semne i simptome pulmonare (tuse, episoade de apnee, wheezing,
infecii de tract respirator, atelectazii), gastro-intestinale (vrsturi, regurgitaii, dureri epigastrice,
anorexie, ruminaie, falimentul creterii), anemie. Etiologia poate fi multipl: creterea presiunii
intraabdominale, medicaie care relaxeaz sfincterul esofagian inferior, golire gastric ntrziat,
fizioterapia sau relaxarea intermitent a sfincterului esofagian.
-gastrita, boala ulceroas i infecia cu Helicobacter pylori. Simptomatologia ulceroas
poate avea ca substrat instalarea unui ulcer duodenal, dei cel mai frecvent este urmarea refluxului
gastro-esofagian. Prevalena infeciei cu Helicobacter pylori i rolul su n boala gastro-duodenal n
FC sunt controversate.
1.3Simptome hepato-biliare
Includ: icterul colestatic cu debut neonatal i evoluie prelungit, litiaz biliar cu calculi
colestatici, sindrom hepato-splenomegalic, traducnd hepatopatia cronic i ciroza hepatic n diferite
stadii cu sau fr hipertensiune portal. Poate asocia i adenocarcinom biliar.
1.4Alte simptome digestive: se pot asocia adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala Crohn i
boala celiac.
2.Simptome respiratorii
Suferina respiratorie constituie
elementul principal n evoluia bolnavului cu
FC. Prima manifestare o constituie tusea, la
nceput intermitent, concordant cu
episoadele infecioase, apoi prelungindu-se ,
cu exacerbare nocturn i n special dimineaa
la trezire. n evoluie, tusea devine productiv,
paroxistic, cu sput abundent.
Evoluia bolii este marcat de
momentele infecioase cnd simptomele se
exacerbeaz. n final apar hipoxia cronic,
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar
cronic i decesul. Alte manifestri legate de
aparatul respirator sunt: polipii nazali (15-20%
dintre cazuri), sinuzita i parasinuzita cronic,
Fig. 4. Hipocratism digital etmoidita cronic, otita medie. Complicaiile
aparatului respirator mai frecvent ntlnite n
FC sunt: atelectaziile lobare i/sau segmentare, pneumotoraxul, hemoptizia, hipocratismul digital
(fig.4), pleurita, osteoartropatia hipertrofic pulmonar.
3.Sindromul carenial
655
Clinic, se poate manifesta prin apariia edemelor (prin hipoproteinemie) i paliditii (prin
anemie hemolitic secundar deficitului de vitamina E manifestare rar a FC la sugarul mic). n mod
obinuit se remarc:
-retard somatic i pubertar;
-rahitism i osteoporoz (osteopenie) prin caren de vitamina D;
- tegumente aspre, rugoase (deficit de vitamina A);
-sindrom hemoragipar (deficit de vitamina K);
-exsudaie proteic cronic (edeme prin hipoalbuminemie rare la vrstele mari);
-oftalmoplegie, areflexie, distrofie neuroaxonal (prin deficit de vitamina E);
-dezechilibre homeostatice cu sindrom de deshidratare acut i diselectrolitemie (hiposodemie,
hipocloremie, hiperpotasemie), alcaloz hipocloremic;
-hipotensiune arterial.
4.Alte simptome
4.1Glandele sudoripare
Implicarea glandelor sudoripare n FC reprezint elementul cardinal n diagnosticul bolii.
Clasic, bolnavii prezint gust srat al sudorii sau chisr cristale care impregneaz pielea n condiiile
transpiraiei abundente. Astfel, n special copilul mic, este predispus la depleie salin acut cu
hipocloremie, hiponatremie i alcaloz. Bolnavul este letargic, anorexic, cu fenomene de oc
hipovolemic.
4.2Tractul genito-urinar:
-simptomele renale prezente n 1/3 dintre cazuri apar tardiv i sunt generate de nefrocalcinoz;
-sterilitate la brbai (97-98%);
-amenoree secundar la femei.
4.3 Sistemul osos
-osteoartropatia hipertrofic se traduce prin durere local, edem, cldur local i uneori mici
colecii lichidiene. Comparativ cu hipocratismul care se instaleaz rapid, interesarea celorlalte oase se
produce la adolescent i adult.
4.4Diabetul zaharat
Frecvena diabetului zaharat variaz ntre 13-75%. Iniial apare scderea toleranei la glucoz
(vrsta medie 18 ani), apoi diabetul (vrsta medie 21-25 ani). Tabloul clinic se traduce prin pierderea
progresiv a greutii i alterarea funciei pulmonare fr legtur direct cu exacerbarea infeciei
pulmonare.
4.5 Patologia malign
-afeciuni intraabdominale: adenocarcinom de intestin subire i pancreas, colangiocarcinom;
-afeciuni extraabdominale: leucemie, neuroblastom, seminom, astrocitom, tumor Wilms.
DIAGNOSTIC
a)diagnostic prenatal: odat cu clonarea locusului genei FC diagnosticul prenatal este posibil cu
o acuratee de 100%. Materielul biologic (lichid amniotic, prelevat vilozitar) se obine prin puncie
amniotic transabdominal n sptmnile 16-18 de sarcin.
b)diagnostic postnatal:
-screeningul neonatal:principiul are la baz nivelul crescut (peste 80 mg/ml) al tripsinei
imunoreactiven sngele nou-nscuilor cu FC (teste radioimune).
-testul sudorii reprezint metoda gold standard pentru diagnosticarea bolii. Procedura
acceptat este iontoforeza cantitativ cu pilocarpin efectuat cu sistemul Nanoduct. Se vor efectua cel
puin 2 determinri ale electroliilor.
Interpretarea testului:
-normal: valori sub 40 mMoli/l NaCl;
-pozitiv: copii peste 60 mMoli/l NaCl; adolesceni i tineri peste 70 mMoli/lNaCl;
656
-echivoc: valori ntre 40-60 mMoli/l NaCl (se repet obligatoriu i se interpreteaz n context
clinic).
Tabelul nr.1 prezint semnele de alarm care impun efectuarea testului sudorii.
Tabelul nr.1 Semne de alarm care impun efectuarea testului sudorii

Manifestri pulmonare Manifestri digestive Altele
- tuse cronic - ileus meconial - istoric familial de FC
- wheezing recurent - icter colestatic neonatal - frai decedai ca nou-nscui sau
- pneumopatii recidivante - diaree cronic cu steatoree sugari, fr diagnostic
- hiperinflaie precoce i - prolaps rectal recidivant - gust srat al sudorii
persistent - vrsturi inexplicabile - cristale de sare pe tegumente
- atelectazie cu caracter - sindrom dureros abdominal - staionare ponderal sau cretere
fugace i recidivant la nou- recurent (sindrom de obstrucie lent
nscut ileal distal) - sindrom de pierdere de sare
- infecii respiratorii - pancreatit recurent - oc de cldur
repetate i trenante (n - ciroz i hipertensiune portal - diatez hemoragic,
special cu Stafilococ auriu - apendice mucoid infiltrat hipoprotrombinemie neonatal
i Pseudomonas) - invaginaie intestinal (deficien de vitamina K)
- polipoz nazal recurent sau la vrst - edeme (hipoproteinemie)
- sinuzite recidivante necaracteristic - anemie hemolitic (deficien de
vitamina E)
- fontanel bombat, cecitate
nocturn (deficien de vitamina A)
- calcificri scrotale
- azoospermie obstructiv
- pubertate ntrziat
- hipocratism digital
c) diagnosticul molecular:
Identificarea ambelor alele patologice constituie confirmarea absolut a diagnosticului. Ideal, ar
trebui efectuat la toi bolnavii cu testul sudorii pozitiv. n mod specific, este obligatoriu n urmtoarele
situaii:
-tablou clinic caracteristic, dar cu testul sudorii la limt sau negativ;
-tablou clinic necaracteristic, dar cu testul sudorii pozitiv.
Explorrile diagnostice includ i:
-investigarea insuficienei pancreatice: teste enzimatice (elastaza pancreatic din materii fecale),
explorri imagistice (ultrasonografie, tomografie axial computerizat, colangio-pancreatografia
endoscopic retrograd);
-investigarea suferinei intestinale: teste de ncrcare cu dizaharide, explorri imgistice
(examene radiologice, ecografice, CT);
-evaluarea suferinei hepato-biliare: teste funcionale biochimice uzuale, ecografie, scintigrafie
biliar, colangiografie, puncie-biopsie hepatic percutan.
-evaluarea bolii pulmonare: radiografie toracic (emfizem, aspect de bronhopneumonie, zone de
atelectazie, pneumonii lobare sau segmentare, colecii pleurale), bronhografie i CT (dilataii bronice
n stadii avansate);teste funcionale respiratorii (iniial disfuncie ventilatorie obstructiv, apoi mixt),
examen bacteriologic al sputei.
-evaluarea sindromului carenial: teste uzuale, hemoleucogram, proteinemie, glicemie, lipemie,
ionograma seric, etc.
657
-alte cauze de steatoree: boal celiac, enteropatia cronic nespecific, limfangiectazia
intestinal, a-betalipoproteinemia, intolerana la proteinele laptelui de vac la sugar);
-alte cauze de boal pulmonar cronic: tuberculoz, astm bronic, fibroz pulmonar Hamman-
Rich, hemosideroz, broniectazii de alte etiologii.
TRATAMENT
1.Tratamentul bolii pulmonare vizeaz:
-drenajul bronic;
-tratamentul infeciei bronho-pulmonare.
a) Drenajul bronic se realizeaz prin:
fizioterapie toracic (drenaj postural, masaj toracic, percuie, gimnastic respiratorie);
exerciii fizice generale cu practicarea sportului n vederea mririi maselor musculare i
clirea organismului;
tehnici de clearance respirator ce urmresc controlul respiraiei, exerciii de expansiune
toracic, tehnici de expir forat, stimularea tusei n vederea eliminrii secreiilor bronice vscoase;
terapia inhalatorie folosete:
- medicaie bronhodilatatoare n aerosoli (ageni adrenergici);
- ageni mucolitici:
- alfa-dornaza (Pulmozyme fiole 2500UI/2,5 ml) administrat zilnic minimum 6 luni
amelioreaz clearance-ul mucociliar prin hidrolizarea ADN-ului extracelular prezent n
cantiti mari n secreiile bronice. Tratamentul este cu att mai eficient cu ct se ncepe
mai devreme.
- N-acetylcisteina (1-3 ml/edin X 2-3 ori/zi n funcie de vrst i starea clinic): prerile
nu sunt unanime n ce privete eficacitatea sa.
b) Tratamentul infeciilor bronho-pulmonare
Antibioterapia:se urmrete prevenirea, eradicarea i controlul infeciei respiratorii cu diferii
germeni, n particular cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa, Burkholderia cepacia. Principalele antibiotice folosite n funcie de germenele izolat
recomandate de grupurile internaionale de lucru sunt prezentate n tabelul nr.2.
Tabel nr.2 Antibioticele utilizate n infeciile respiratorii din fibroza chistic.

Doz
Calea de Doz copil Ritm
Microorganism Antibiotic adult
administrare (mg/kgc/zi) (24 ore)
(g/zi)
Stafilococ Cloxacilina 50-100 2-4 3-4
Flucloxacilina 100-200 2,5-3 3-4
Cefaclor 40-50 3-4 3
Clindamicina 20 0,6-1,2 3-4
ORAL Eritromicina 50-100 2 3-4
Augmentin 40 2 3
Haemophilus Amoxicilina 50-100 3 3
Trimetoprim 20 0,32-0,64 2-4
Cloramfenicol 50-100 2 3
Pseudomonas Ciprofloxacina 25-50 1,5-2,25 3
658
Doz
Calea de Doz copil Ritm
Microorganism Antibiotic adult
administrare (mg/kgc/zi) (24 ore)
(g/zi)
Oxacilina 150-200 2,5-3 4
INTRA- Stafilococ Ceftriaxona 100 3 1
VENOS Pseudomonas Tobramicina 8-20 2,5 3
Amikacina 15-30 2,5-3,5 2-3
Netilmicina 6-12 3-4 2-3
Carbenicilina 250-500 4-5 4-6
Ticarcilina 250-500 3-4 4-6
Piperacilina 250-450 3-4 4-6
Ticarcilina 250-400 3-4 4-6
+ clavulanat
Imipenem+ 150 4 3-4
cilastatin
Pseudomonas + Ceftazidim 150 4-6 3
Burkholde-ria
mg/doza mg/doza
AERO- Pseudomo-nas Gentamicina 40-80 80-160 2-4
SOLI Tobramicina 40-80 80-160 2-4
(Tobi)
Carbenicilina - 2000-4000 2-4
Principiile antibioterapiei n FC sunt urmtoarele:

- tratamentul trebuie s fie viguros de la nceput;
- dozele administrate sunt mult mai mari dect n alte afeciuni;
- curele de antibiotice sunt prelungite (2-4 sptmni);
- terapia este ghidat n funcie de severitatea simptomatologiei i germenelui izolat;
- asocierea antibioticelor n aerosoli.
Imunoterapia: se indic imunizri profilactice fa de bolile infecioase cu tropism bronic,
precum i vaccinuri anuale antigripale.
c)Terapia antiinflamatorie are un rol important n schema de tratament, prevenind distrucia
esutului pulmonar.
Corticoterapia are rezultate bune n administrarea inhalatorie, n special la pacienii ce
asociaz i astm bronic. Nu au fost stabilite nc dozele eficiente n suferina pulmonar din FC.
Antiinflamatoare nesteroidiene: Ibuprofenul inhib migrarea i activarea neutrofilelor, dar
doza terapeutic trebuie ajustat n funcie de nivelul seric, deoarece n doz mic acesta are efect
proinflamator. Cu rol antiinflamator se utilizeaz i acizii grai -3.
Terapia antiinflamatorie cu antiproteaze: alfa1-antitripsina, inhibitorul leucoproteazei
secretorii.
c) Transplantul pulmonar se adreseaz bolnavilor cu insuficien respiratorie sever n ciuda
unei terapii corecte, cu saturaie n oxigen sub 90%, cu alterarea sever a calitii vieii i este
contraindicat n aspergiloza pulmonar invaziv, tulburri psiho-sociale severe, infecii cu micobacterii
atipice, neaderena la terapie sau boli renale severe.
d) Terapia genic ce const n transplantul genei ce induce sinteza CFTR normale pe vectori
de tip liposomi sau adenovirusuri i administrarea pe cale inhalatorie bolnavilor, constituie o metod
659
non-integrativ, nc n studiu, datorit efectelor adverse poteniale, al ritmului strict de administrare i

rezultatelor terapeutice puin satisfctoare.
2.Tratamentul suferinei digestive
a) Tratamentul insuficienei pancreatice se bazeaz pe aportul substitutiv de enzime
pancreatice. Progresele farmacologice au condus la optimizarea extractelor pancreatice.
Pentru a fi mai eficiente, preparatele enzimatice sunt nvelite n microsfere pH-rezistente, altfel
90% din lipaz este degradat nainte de a ajunge la unghiul lui Treitz. Totui,unii pacieni care
necesit doze mari de enzime pancreatice trebuie s primeasc i inhibitori ai pompei de protoni sau
blocani H2 pentru a reduce aciditatea din stomac i a ameliora eficiena enzimelor.
Dozele de enzime nu sunt bine standardizate, doza corect fiind cea cu care se corecteaz
steatoreea, dispar durerile abdominale, scade numrul i volumul scaunelor.
Doza de enzime pancreatice depinde de urmtorii factori:gradul insuficienei pancreatice,
motilitatea intestinului subire, gradul de evacuare gastric, pH-ul intestinal, caracteristicile mucusului,
formarea miceliilor cu bil.
Principiile generale ale terapiei substitutive n FC la copil:
- La sugari se folosesc minimicrosfere, doza iniial fiind de 1/3 capsul pentru fiecare 120
ml lapte (aproximativ 500-700 UI/kg corp/mas). Se administreaz cu linguria nainte de mas,
amestecndu-se enzimele cu o mic cantitate de aliment.
- La copilul sub 5-6 ani se administeaz coninutul capsulei ntr-o cantitate mic de lichid
naintea meselor sau golite direct n gur. Este important ca granulele s nu fie frmiate sau
mestecate. Doza necesar este 2000-2500 UI/kg corp/mas la mesele principale i 1000-1500 UI/kg
corp/ mas la gustri.
- La copilul peste 6 ani, capsulele se nghit ntregi, cu respectarea acelorai recomandri.
Indiferent de preparat, aportul de lichide trebuie s fie adecvat vrstei sau chiar suplimentat n
timpul terapiei de subsituie enzimatic.
Exist alimente care nu necesit enzime: fructe (cu excepia avocado), vegetale (cu excepia
cartofului, fasolei, mslinelor), zahr, gem, miere de albine, siropuri, suc de fructe, glucoz pulbere.
Dozele se mresc treptat n funcie de simptome, de scaune i de sporul ponderal, iar odat cu
diversificarea, n funcie de cantitatea de grsimi ingerate. O cantitate mai mare de enzime poate fi
necesar la mesele mai bogate n grsimi sau dac scaunele rmn frecvente, deschise la culoare i
uleioase.
Preparatul acceptat de majoritatea autorilor este Kreonul care controleaz i amelioreaz
insuficiena pancreatic la peste 90% dintre pacienii cu FC. Se gsete sub 3 forme: capsule de 10000
UI, 25000 UI i 40000 UI. n Pediatrie, cel mai utilizat este Kreon 10000 UI care conine 2500-3000 UI
lipaz.
Efectele secundare ale enzimelor pancreatice sunt rare: greuri, vrsturi, balonare, dureri
abdominale, diaree, constipaie (la bolnavii cu malabsorbie semnificativ a grsimilor la care doza de
enzime s-a crescut rapid), hiperuricemie i hiperuricozurie la doze foarte mari (10000 UI lipaz/kg
corp/zi), odinofagie (dac microsferele sunt mestecate sau sfrmate n gur), iritaie perianal dac
tranzitul intestinal este rapid sau doza de enzime excesiv, reacii alergice gastro-intestinale acute sau
cronice, colonopatie fibrozant.
b)Ileusul meconial beneficiaz n formele necomplicate de clisme repetate cu soluii
izoosmotice (Gastrografin), iar n caz de perforaie, volvulus sau gangren se recurge la tratament
chirurgical.
c)Sindromul de obstrucie intestinal joas (SOIJ) necomplicat se trateaz cu administrare
oral sau pe sond de Polietilenglicol 20-40 mg/or (max. 1 litru/or agent izoosmolar neabsorbabil)
i/sau clism cu o substan de contrast (Gastrografin) ce stimuleaz secreia de ap din peretele
intestinal, concomitent cu reechilibrare hidro-electrolitic oral. Tratamentul chirurgical este rezervat
formelor complicate. Deoarece SOIJ este consecina unui tratament de substituie enzimatic inadecvat,
660
se indic profilactic creterea dozelor de enzime, folosirea prokineticelor sau administrarea oral de
rutin de Gastrografin sau de N-acetylcistein.
d) Tratamentul suferinei hepato-biliare
Hepatopatia cronic cu colestaz (cu sau fr ciroz biliar constituit) beneficiaz de tratament
cu acid ursodeoxicolic (Ursofalk 15-20 mg/kgc/zi), iar boala hepatic complicat cu hipertensiune
portal, hipersplenism i deteriorarea funciei hepato-biliare necesit transplant hepatic.
Litiaza biliar este tratat medical cu Ursofalk sau chirurgical.
3.Tratamentul sindromului carenial se adreseaz deficitului macronutrieilor, proteinelor
(hipoalbuminemie, edeme, oprirea creterii, scderea matricei osoase), deficitului energetic (scdere n
greutate cu topirea musculaturii striate, oprirea creterii, pubertate ntrziat) i al micronutrienilor
(vitamine liposolubile A, D, E, K, oligoelemente).
La bolnavii cu FC se recomand:
-diet hipercaloric i hiperproteic;
-cu coninut crescut de lipide;
-glucide n cantitate normal;
-suplimente de vitamine liposolubile tabel nr.3.
Este necesar substituia cu clorur de sodiu (max. 2 g/zi la sugar i conform dorinei la copil i
adult), mai cu seam n sezonul cald, pentru a preveni deshidratrile acute cu alcaloz metabolic, cu
hipocloremie i hipocalcemie.
Suplimentele nutriionale orale (Nutren junior, Frebini, Nutridrink, Calshake, Infatrini, Cistilac)
sunt bogate n calorii i/sau proteine. Sunt recomandate la bolnavi malnutrii cu FC i la cei cu aport
dietetic suboptimal n ciuda tuturor msurilor luate.Se recomand consumul dup mas sau nainte de
culcare
Lipsa rspunsului la diet impune un program de reabilitare nutriional prin alimentaie
nocturn pe sond nazo-gastric, nutriie parenteral, gastrostomie.
Tabel nr.3. Necesarul nutriional la copiii cu FC

Nutrient Recomandare Sursa
Supliment cu polimeri de glucoz
Necesar
120-130% i/sau lipide cu coninut caloric de
energetic
1,5 Kcal/ml
Proteine 100% Diet / supliment
Supliment cu ulei sau emulsii bogate
Lipide 35%
n AG polinesaturai
5000-10 000 UI/zi
Vit. A Suplimentare
(1200-7500 mg/zi)
Vit. D 400-800 UI/zi Suplimentare
Vit. E 100-200 UI/zi Suplimentare
Vit. K 300 mg/zi Suplimentare
Vit. B12 4 mg/zi Suplimentare
Vit. C 200 mg Suplimentare
Doza corespunztoare
Ca
vrstei
Doza corespunzatoare
Fe Diet
vrstei
Zn 15 mg Suplimentare
Doza corespunzatoare
Cu Diet
vrstei
661
Tratamentul diabetului zaharat din FC (CFRD):

Dieta hipercaloric, bogat n lipide care menine statusul nutriional trebuie s continuie i n
cursul CFRD. Meninerea aportului caloric crescut se va realiza att cu glucide simple, ct i complexe.
Glucidele cu index glicemic sczut pot fi consumate i distribuite egal pe tot parcursul zilei pentru a
optimiza controlul glicemic. Doza de insulin necesit ajustare n funcie de aportul de glucide. Dac
bolnavul necesit nutriie enteral, poate fi necesar o extradoz de insulin n cursul edinelor de
nutriie i dup pentru a acoperi sarcina carbohidrailor.
Nutriia dup transplantul pulmonar
Nevoile energetice imediate post-transplant sunt de 1,35-1,75 ori mai mari dect cheltuielile
energetice bazale. Nevoile de proteine sunt 1,3 -2,5 g/kgc/zi. Dieta poate ncepe la 1-2 zile post-
operator cu lichide dac pacientul a fost detubat. Dac aportul oral este insuficient, dac pacientul este
incapabil s mnnce per os la 3-4 zile de la transplant i dac msurile de terapie intensiv i ventilaie
sunt necesare, atunci trebuie iniiat alimentaia enteral suplimentar.
EVOLUIE
Netratat, boala evolueaz progresiv spre exitus, tabloul clinic fiind dominat de boala
pulmonar cronic obstructiv cu cord pulmonar cronic i de sindromul de malabsorbie sever, cu
multiple deficite nutriionale secundare la care se adaug i incidena crescut a tumorilor maligne la
nivelul tubului digestiv, ficat, ci biliare.
Tratamentul permite creterea duratei medii de via la aceti bolnavi.
Complicaiile bolii:
-complicaii pulmonare: atelectazii lobare i/sau segmentare, pneumotorax, hemoptizie, infecie
cu Aspergillus fumigatus, hipocratism digital, pleurit, cord pulmonar cronic.
-complicaii digestive: hemoragia digestiv superioar, encefalopatia porto-sistemic n
contextul cirozei hepatice, diabet zaharat, sindrom hemoragipar.
PROGNOSTIC
Prognosticul depinde de severitatea bolii, de vrsta la care s-a stabilit diagnosticul i de
perseverena tratamentului. n prezent, sperana de via i calitatea vieii pacienilor cu FC s-a
ameliorat semnificativ, datorit cunoaterii mecanismului fiziopatologic al bolii i datorit abordrilor
terapeutice. Media de supravieuire a crescut semnificativ, de la 16 ani n 1970 la 32 de ani n 2005 i
se prevede ca pentru bolnavii nscui la nceputul anilor 90 media vrstei de supravieuire s fie mai
mare de 40 de ani.
Sunt folosite scoruri de apreciere a evoluiei i stadiului bolii pe baza crora se pot emite
prognoze orientative. Cel mai utilizat este scorul Shwachman stabilit pe trei categorii de modificri:
examenul fizic i activitatea general, starea de nutriie i imaginea radiologic. Pentru fiecare aspect se
acord maxim 25 de puncte.
Interpretarea scorului:
- excelent: 80-100 puncte;
- bun: 71-79 puncte;
- uor afectat: 56-70 puncte;
- moderat interesat: 40-55 puncte;
- sever: sub 40 puncte.
662
Bibliografie:
1.Crdei E, Anton Dana Mucoviscidoza (fibroza chistic de pancreas) n Moraru D, Burlea M,
Moraru Evelina, Crdei E, Diaconu Georgeta PEDIATRIE: patologie digestiv, nutriional i
neurologic la copil. Ed. Fundaiei Academice AXIS, Iai, 2008: 62-77.
2.Popa I, Pop L, Popa Zagorca, Cl Casandra Ghid de management n mucoviscidoz. Ed.
Brumar, Timioara, 2006.
3.Popa I, Pop L, Popa Zagorca -Fibroza chistic (Mucoviscidoza). Ed. Viaa Medical
Romneasc 1998.
4. Popa I, Pop L, Popa Zagorca Mucoviscidoza (fibroza chistic).Partea a II-a: patogenie, tablou
clinic, diagnostic, screening neonatal.Revista Romn de Pediatrie 1999: XLVIII (1): 22-29.
5. Popa I, Pop L, Popa Zagorca Mucoviscidoza (fibroza chistic).Partea a III-a: anatomie
patologic i elemente actuale de terapie. Revista Romn de Pediatrie 1999: XLVIII (2): 157-163.
Bucureti, 1988.
663
VIII.20. HEPATITA CRONIC LA COPIL

LAURA BOZOMITU
Definiie: Hepatita cronic face parte dintre bolile active ale ficatului, documentate prin
anomalii biologice persistente peste 6 luni i leziuni histopatologice specifice (necroza periportal,
inflamaie, fibroz portal i periportal).
Etiologie i clasificri. Etiologia reprezint criteriul esenial de clasificare. Mowat, Buligescu,
Oancea, Fodor, Pascu, V. Popescu, L. urcanu, Hoofnagle, C. Roy, Perillo, Patrick G. Quinn
consider important ncadrarea ntr-una dintre principalele categorii etiologice:
1. Hepatita cronic postviral.
2. Hepatita cronic autoimun.
3. Hepatita cronic indus de toxice (medicamentoase i nonmedicamentoase).
4. Hepatita cronic metabolic (boala Wilson, deficit de alfa1-AT)
Boala evolueaz benign, dar exist riscuri evolutive amenintoare de via care impun
supraveghere i intervenii speciale: insuficiena hepatocelular, manifestri extrahepatice, anemie
hemolitic, hipertensiune portal. Comorbiditile pot crea un cadru special pentru situaii specifice.
HC postvirale sunt dominate etiologic la copil de hepatita viral B (HVB) i hepatita viral C (HVC)
dar se discut i intervenia altor virusuri: Epstein-Barr, CMV, paramixovirusuri (hepatita cu celule
sinciiale gigante), arbovirusuri, infecia HIV; relaia cu statusul imun al gazdei n aceste situaii este
important i bidirecional.
Tulburrile metabolice care pot determina afectare hepatic sunt: deficitul de alfa1-antitripsin
(AT), boala Wilson, galactozemia, tirozinemia, fibroza chistic, iar dintre factorii toxici sunt implicai
tetraclorura de carbon, plumbul, Amanita phalloides, tuberculostaticele, paracetamolul, macrolidele,
metotrexatul, anticomiialele de ultim generaie.
Unele boli specifice cronice biliare i intestinale, ca i anomaliile cilor biliare pot asocia
leziuni hepatice cronice ntreinute n special de colestaz.
HC autoimun posed o mare heterogenitate imunologic i clinic, dominat de manifestri
extrahepatice i prezeni autoanticorpilor organ-specifici i nonorgan-specifici n prezena unor markeri
HLA. Problemele de diagnostic sunt dificile pentru departajarea autoimunitii de perturbrile imune
induse de virusuri.
Factorii de mediu (geografici) i genetici determin o anumit endemicitate pentru VHB, VHC
i o anumit prevalent a disfunciei imune a gazdei. De aceea, practic se folosete o clasificare dup
criteriul seroimunologic n trei grupe mari, n scopul unei terapii eficiente.
1. HC postviral cu markeri pentru virusuri: VHB (i posibil suprainfecie cu VHD) sau VHC,
dar pot exista co- sau suprainfecii virale n care, prin
competiie, domin replicativ unul dintre virusuri;
2. HC autoimun (HAI) cu markeri HLA i autoanticorpi nespecifici sau specifici de organ;
3. HC seronegativ fr markeri virali sau autoimuni.
Clasificarea HAI (tabel 1) se face n funcie de anticorpii circulani (markeri imunoserologici).
GOR - antigen ce nu este codat de HVC i de ctre genomul gazdei, este bine exprimat n
celulele tumorale. Anticorpii anti-GOR sunt indicatori ai hepatitei virale C asociind fenomene
autoimune.
Tipul II (LKM 1 pozitiv) este particular copilului i are relaii nc incomplet elucidate cu
hepatita produs de VHC, dovedit prin anticorpi GOR (subtip a GOR+ i subtip b GOR-).
664
Tabel 1. Clasificarea hepatitei cronice autoimune (HAI)

Anticorpi Ac. anti Ac. antimito-
Anticorpi Anticorpi
HAI antinucleari muchi neted condriali
anti-LKMl anti-SLA
(ANA) (SMA) (AM)
Tip I
+ + - - -
(lupoid)
Tip II - + -
Tip III - - +
LKM 1 - liver-kidney microsomal autoantibody type 1.
SLA - soluble liver antigen.
S-a ncercat i se perfecteaz nc un consens privind caracteristicile anatomopatologice, n

ideea c leziunile sunt comune (n general), n ciuda unor mari varieti etiologice (Sheila Sherlock).
Clasificarea anatomopatologic global dup localizarea i severitatea (extinderea) leziunilor
necroinflamatorii i fibrozei este urmtoarea:
- HC persistent (HCP):
o infiltrat limfocitar strict n spaiul port;
o arhitectur tabular pstrat i membran limitant intact;
- HC lobular (HCL):
o inflamaie extins n lobul;
o necroz hepatocelular intralobular;
o membran limitant intact;
- HC agresiv medie (HCA medie):
o infiltrat inflamator cronic (limfoplasmocitar) cu depirea sau
o distrugerea membranei limitante i extinderea n lobul;
o piece-meal necrosis n zona periportal;
- HC agresiv sever:
o aspectele descrise la HCA medie i n plus:
o septuri fibroase extinse centrolobular cu izolarea celulelor n rozet";
o puni bridging" necrosis portal-centrale i portal-portale, necroz extins i colaps
parenchimatos;
o arhitectura lobular pstrat.
Consensul actual de clasificare histologic impune o cuantificare adecvat a gradului
necroinflamator i a stadiului fibrozei, necesare pentru precizarea diagnosticului, evaluare prognostic
i monitorizare a efectului terapiei. Scorurile numerice pentru gradul i stadiul bolii (Knodell, grila
Metavir, Scheuer, Ludwig, Bianchi, Ishak, Prodromos Hytiroglon) trebuie folosite la diagnostic i n
monitorizarea bolnavilor n timpul terapiei.
Epidemiologie
Peste 500 de milioane de oameni sufer n lume de hepatit cronic viral (B, C, D); CDC
estimeaza ca 42% din cazurile cu hepatit cronic B la adult au originea n copilrie, iar pentru hepatita
cronic C n adolescen; riscul infeciilor virale hepatitice B i C pentru HCC (carcinom hepato-
celular) este de 10 ori mai mare dect cel pentru cancer pulmonar la fumtorii cronici. Caracteristicile
imunologice i moleculare virale au determinat elucidri patogenice, terapia devenind o veritabil
medicin molecular. Rspunsul imun al copilului este diferit de cel al adultului (sistem imun imatur).
Particularitile evolutive depend de vrsta la care este contractat infecia. Rata mare de diviziune i
regenerare a celulelor hepatice la copil, n contrast cu rspunsul imun slab la infecie, favorizeaz
diseminarea infeciei.
665
Patogenie: citoliza i clearance-ul virusurilor implicate sunt sub controlul mecanismelor imune
umorale i celulare. Calitatea rspunsului imun este determinat genetic i influenat multifactorial.
Virusurile hepatitice nu sunt direct citopatice, cu excepia VHC i VHD. VHB n special modific
lipoproteinele membranare i iniiaz reacii autoimune. inta conflictului imun, al crui efector este
limfocitul T citotoxic, este AgHBc exprimat pe membrana hepatocitar infectat. Cooperarea Th/Ts/Tc
este modulat i de interferonul endogen. Deficitul de interferon alfa endogen sau disabilitatea sa pen-
tru inhibarea sintezei virale i exprimarea membranar insuficient a AgHLAII (esenial eficienei
efectului citotoxic) poate determina cronicizarea bolii. Sunt participani eseniali reactivitatea gazdei i
particularitile virusurilor (replicare, genotipuri, serotipuri, mutani).
n HAI patogenia este dominat de citotoxicitatea mediat celular la o gazd cu susceptibilitate
genetic asociat complexului HLA de pe cromozomul 6: Al, B8, DR3, DR4 i Dl. Suportul anti-genic
are la baz i factori de risc alelic pentru anumii epitopi (the disease susceptibility motive): DRB1
0301-LLEQKR, DRB1 0401-LIEQKR, DRB1 1501-LLEQAR. Mecanismul imun induce inflamaia,
necroza i apoptoza celular.
Hepatita cronic B
Hepatita B rmne o problem major de sntate public n lume;
Asia i Africa - procentajul markerilor HBs de 15%-20% constituie o mare problem la copil
prin risc epidemiologic major (mama i alt gen de transmisie intrafamilial)
Italia, Japonia, Spania, Grecia, Portugalia - zona intermediar 2%-10%, risc egal la aduli i
copii.
Europa Nordic, USA - infectai sub 1% din populaie
Se nregistreaz o dinamic epidemiologic fr precedent (mobilitate populaional, adopii etc.)
Vaccinarea universal este important, n special pentru nou-nscui i adolesceni, populaii
cu mare risc, iar screeningul depistrii infeciei la gravide constituie de asemenea o msur de
combatere eficace a infeciei.
Istoria natural a infeciei cu VHB
Progresia spre ciroz are rata anual de :
- 2-6% forme Ag HBe pozitive
- 8-10% formele Ag HBe negative
Tabel 2. Fazele infeciei cu VHB

FAZA DURATA MARKERI
HBsAg +
10-20 HBeAg+
Faza de imunotoleran
Ani HBV-DNA 105 copii/mL
ALT normal
HBsAg +
Faza imunoactiv 5-15 HBeAg+ (tip slbatic), HBeAg (mutani
(hepatita cronci B) Ani pre-core) HBV-DNA crescut (104-107
copii/mL)ALT crescut!!!
Peste ALT crescut
Faza non-replicativ simptome
15 ani
Infecia precoce cu VHB crete riscul cronicizrii cu pn la 70%-90% atunci cnd vrsta este
sub un an. Seroconversia spontan este pentru HBe 6-10%, HBs 1%, dupa Sweet, Delage G., Lok
A. (Canadian Association for the Study of the Liver, 2003
Riscuri n infecia copiilor
Cronicizarea la copil este 90%, 5% sunt non responsivi la vaccinare
666
Riscul de hepatocarcinom se coreleaz cu durata meninerii replicrii virale i cu Ag HBe

pozitiv
Seroconversia la Ac antiHBe spontan este 10%-16%, iar a AgHBs la Ac antiHBs este de
0,6% pe an (1,7% la cei cu viremie mic i 0,4% la cei cu viremie joas)
Un tratament care ar mri rata seroconversiei anti-HBe ar avea un impact major n oprirea
diseminrii infeciei i a evoluiei grave
Factori predictivi ai progresiei bolii hepatice severe: persistena continu a viremiei mari
constituie risc major pentru HCC; supresia susinut a DNA VHB este necesar; exist o serie de
factori independeni (vrsta, alcool, cocaina, steatoza).
TERMINOLOGIA FORMELOR DE INFECIE CRONIC CU VHB
1- Hepatit cronic AgHBe pozitiv cu boal activ:

AgHBe pozitiv;
ADN VHB >105 copii/ml;
creteri persistente / intermitente ale ALT;
grade diferite de activitate / fibroz.
2- Hepatit cronic AgHBe negativ:
AgHBe negativ / anti HBe pozitiv;
valori fluctuante / sczute / moderat crescute ale ALT i ADN VHB>10 .
grade diferite de activitate / fibroz.
3- Hepatit cronic AgBHe pozitiv faza de imunotoleran (minim activ):
AgHBe pozitiv;
ADN VHB >105 copii/ml;
ALT normale;
activitate necroinflamatorie minim.
4- Purttori inactivi:
Ag HBs pozitiv;
AgHBe negativ / anti HBe pozitiv;
ADN VHB nedetectabil sau <104 copii/ml;
ALT normale.
Este necesar urmrirea pacienilor minimum 6 luni (20-40% pot avea valori fluctuante ale
ALT i ADN VHB).
5- Hepatit cronic vindecat:
AgHBs negativ / AgHBe negativ;
Anti HBs pozitiv / anti HBe pozitiv;
ALT normale;
ADN VHB nedetectabil.
6- Infecia ocult cu VHB:
AgHBs negativ;
20% dintre pacieni nu au nici un test serologic pozitiv de infecie cu VHB;
ALT normale;
nivel sczut al ADN VHB.
Implicarea imunitii este situat la dou nivele:
(a) imunitate local hepatic
(b) component al rspunsului imun sistemic.
Semne clinice: debutul este nespecific. Exist o mare variabilitate semiologic, n formele
667
uoare copiii fiind asimptomatici sau cu simptome nespeci fice, iar n perioada de stare, n HAI sau
HCA este posibil un tablou acut hepatitis-like" cu insuficien hepatic fulminant sau icter,
hepatomegalie, ascit i astenie marcat. Exist ns semne sugestive ale afectrii cronice:
hepatomegalie dur asimetric (stng), hipotrofie ponderal etc. Semnele generale i digestive sunt
dominate de:
sindrom astenovegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate, iritabilitate, stri subfebrile
neexplicate, randament colar sczut;
sindrom dispeptic i de suferin hepatic propriu-zis, manifestat prin inapeten, intoleran
la alimente colecistochinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale,
grea, vrsturi;
hepatomegalie cu consisten crescut, lobul stng predominant, marginea anterioar ascuit
(90% ficat dur); consistena are importan mai mare dect dimensiunile;
splenomegalie discret (grad II), inconstant n cele virale, 60% n HAI sau n formele cu
agresivitate sever;
icter sclerotegumentar rccidivant (Roy) declanat de efort, cu teste inflamatorii pozitive;
urini hipercrome n puseele icterice;
epistaxis (insuficien hepatocelular);
spider nevi;
n unele cazuri bolnavul se decompenseaz, se agraveaz sau apar semne de boal imun sub
interferon alfa (atenie la reconsiderarea diagnosticului etiologic!).
Figura 1. Semne clinice: icter scleral; erupie cutanat (vasculit); eritroz palmar
- Semnele sistemice extrahepatice sugereaz n general boal imun sau autoimun, dar pot fi
asociate infeciei cronice cu VHB i n special cu VHC:
semne de hipercorticism i hiperestrogenie (facies cushingoid, vergeturi, acnee, eritroz
facial, ginecomastie, amenoree secundar);
semne cutanate diverse: vitiligo, eritem nodos, stelue vasculare, eritroz palmar, erupii
cutanate lupice, dermatit papuloas, lichen plan;
semne articulare: artralgii, artrit la care se asociaz mialgii, miozit;
semne pleuropulmonare manifestate ca pleurezii, infiltrate pulmonare, wheezing;
semne renale: proteinurie, hematurie cu suport histologic de glomerulite membranoase sau
membranoproliferative n HAI, hepatitele B i C;
semne hematologice: aplazie medular (infecie VHB, VHC i VHG), aneme hemolitic,
trombocitopenie, tulburri ale hemostazei;
668
semne endocrine (tiroidit, diabet zaharat, hipoparatiroidism);

semne digestive (colite, colelitiaze, colangite) care pot avea rsunet asupra strii de nutriie.
Tablou biologic i paraclinic: evaluare iniial
Sindromul hepatocitolitic este reflectat de: creteri ale ALT (TGP) semnificative peste 2N
(dublul valorilor normale), AST (TGO) peste 2N (creterile sunt mari n HAI i HVB, iar valorile sunt
fluctuante, chiar normale, n HVC caracterizat printr-un model polifazic al transaminazelor). Ornitin-
carbamil transferaza (OCT) crescut este un test precoce, iar gama-glutamil transpeptidaza (GGT) se
asociaz sindroamelor colestatice. Citoliza este argumentat i de creterea valorilor fierului seric.
Sindrom hepatopriv: scderea albuminei, a fibrinogenului, complexului protrombinic i
pseudocolinesterazelor serice.
Sindromul mezenchimal inflamator: valori foarte mari ale gamaglobulinelor n HAI i la
bolnavii cu deficit imun secundar prin HIV.
Sindromul excretobiliar: hiperbilirubinemia cu predominan direct pn la sindrom de
colestaz tipic cu valori mari ale bilirubinei directe, colesterolului, lipidelor, fosfatazelor alcaline, 5'-
nucleotidazei, GGT.
Modificrile imunologice atest perturbri n imunitatea umoral: IgG, IgM crescute, IgA
sczute, CIC (complexe imune circulante) la titru nalt, crioglobulinemie mixt sau tip II n hepatita C,
eozinofilie, scderea fraciunilor C3, C4 ale complementului.
- Autoanticorpii: antinucleari (ANA), anti-muchi neted (SMA), anti-actin (tipul I HAI), anti-
LKM 1 i anti-GOR (tipul II HAI), anti-liver solubil anti-gen (SLA) (tipul III HAI), inticorpi ANCA, P
i C, anti-liver citosolic (LC) i alii. Manifestrile autoimune i chiar celulele lupice au fost descrise
clasic n toate tipurile de hepatit cronic activ. Trebuie precizat titrul i contextul markerilor virali,
deoarece exist forme atipice (sindroame overlap).
- Studiul populaiilor limfocitare completeaz dovada perturbrilor imune (Th, Ts, Tc).
Markerii virali reprezint argumente serioase de diagnostic i apreciere a indicaiei terapiei i
eficienei sale.
Infecia cronic VHB este obiectivat de markeri de suprafa, AgHBs pozitiv, n toate
modelele clinice ale bolii.
Dovada trecerii prin boal: prezena Ac anti-HBc (imunizarea este documentat de Ac anti-
HBs izolai).
Markeri de replicare: AgHBc hepatocitar (imunohistochimie), AgHBe pozitiv n ser, ADN
polimeraz, ADN VHB (prin R-T, PCR sau Ligand Change Reaction - LCR).
Markeri de seroconversie: Ac anti-HBe i Ac anti-HBs (indic evoluie favorabil, se vor
cerceta sub terapie).
Figura 2. Hepatit de interfa; Figura 3. Hepatit de interfa continu

focar de necroz confluent
669
Figura 4. Ground glass Figura 5. Extindere intralobular
Figura 5. Punte de fibroz porto-central Figura 6. Ciroz
Figura 7.
Steatoz, corpi Mallory
Exist ns i profiluri paradoxale" cauzate de virusuri mutante (AgHBe negativ, AcHBe

pozitiv, ADN VHB pozitiv).
Infecia cu VHD apare ca infecie, concomitent sau suprainfecie la un purttor de VHB (n
orice faz replicativ sau non replicativ). Markeri de certitudine: AgVHD n hepatocit, Ac anti-VHD
(IgM-infecie recent, IgG-infecie veche, IgA-infecie cronic). Infecia cu VHD se coreleaz de
obicei cu agravarea bolii i grbete evoluia spre ciroz.
Infecia cronic prin VHC se demonstreaz prin teste screening ELISA gen. I, II i III, apoi
de confirmare prin teste RIBA 1, II i III a Ac anti-VHC. RIBA II deceleaz Ac pentru antigenele
C100-3, 5(NS), C33 C(NS), C22-3 (C) ale proteinelor VHC.
Esenial pentru terapie este cuantificarea viremiei ARN VHC (PCR) i genotiparea (detecia
genomului viral prin amplificarea genomic PCR). Se poate folosi serotiparea existnd o oarecare
concordan cu genotiparea (n absena PCR). Genotipul Ib rspunde mai puin la interferon alfa, d
leziuni histologice mai grave i din pcate este frecvent n ara noastr.
670
Semnele hematologice sunt relevate de anemie hemolitic sau megaloblastic, semne de

hipersplenism biologic sau aplazie medular.
n scopul unui diagnostic pozitiv etiologic i diferenial sunt necesare determinri de:
ceruloplasmin, cuprurie, alfa1-AT, tipurile HLA, test Coombs, factor reumatoid, anticorpi HIV.
Puncia biopsie hepatic (PBH) percutanat este esenial n diagnosticul pozitiv i
monitorizarea terapiei (se repet la 1 an de tratament sau iterativ n studiile de apreciere a efectelor
terapiei). Se vor interpreta individual modelul necroinflamator i extinderea fibrozei (vezi clasificarea).
Evaluarea anatomic se face prin ultrasonografie, CT hepatic, scintigrafie cu 99Tc,
colangiopancreatografie retrograd etc. Alfa-fetoproteina i echografia pot depista transformarea
malign precoce (hepatocarcinom).
Diagnostic pozitiv: este sugerat de factori de risc anamnestic (transfuzii, tratamente injectabile,
mam AgHBs sau AcVHC pozitiv, hemopatii, dializ) sau episod acut hepatitic. Se suspecteaz n
prezena semnelor clinice hepatice i sistemice, cu citoliz, hipergamaglobulinemie i markeri virali sau
autoimuni i este confirmat de modificrile histologice obinute prin PBH.
Diagnosticul diferenial se impune cu citolizele extrahepatice, icterul de alte etiologii,
hepatitele acute i/sau prelungite, hiperlipemiile cu suferin hepatic, ciroza hepatic (distrucia
arhitecturii lobulare). Tumorile hepatice, alte maligniti nsoite de hepato-megalie, colagenozele i
fibroza hepatic congenital sunt entiti care trebuie excluse prin contextul clinic, histologic, serologic
i contextul genetic.
Tratamentul n hepatita cronic B

Obiectivele tratamentului constau n:
- Dispariia AgHBe sau seroconversie
- Clearance AgHBs
- Clearance AgHBs
- Scderea HAI i a fibrozei
- Clearance cccDNA
- ADN VHB nedetectabil n ser
Tratament:
msuri igieno-dietetice;
medicamentoase;
profilaxia bolii.
Tratamentul igieno-dietetic include msuri complexe: repaus fizic, psihic, diet echilibrat i
folosirea de alimente proaspete, dietetice i bogate caloric, dup testarea toleranei individuale. Se vor
evita conservele, alcoolul, condimentele i automedicaia. Sunt necesare dispensarizarea i suportul
psihologic.
Tratamentul medicamentos trebuie departajat pentru: formele fr markeri virali (HAI) i
formele cu markeri virali.
1. Formele fr markeri virali (HAI) pot beneficia de terapie imunosupresiv (monoterapie sau
terapie combinat).
Terapia combinat const n asociere de prednison (2 mg/kg corp/zi) i azatioprin (1-2
mg/kgcorp/zi). Se ncepe cu doza de atac timp de 4-6 sptmni, urmat de tratament de ntreinere,
cnd se menine doza de azatioprin, iar prednisonul se scade progresiv n 2-3 luni, trecndu-se la
terapia altern (doz compatibil cu TGP/TGO normale). Tratamentul este lung, necesit
supraveghere, iar ntreruperea poate anula remisiunea i determin recidive (Czaja).
Monoterapia presupune administrarea de prednison, ciclosporin, tacrolimus (FK 506),
mofetil, steroizi noi (Budesonid), andeorpi anti-celule T sau peptide blocante HLA. Tratamentul de
excepie n decompensri rebele sau IH (insuficiena hepatic) sever este transplantul hepatic.
671
2. Tratamentul formelor cu markeri virali: prednisonul i imunosupresivele sunt contraindicate (po-

teneaz replicarea viral), cu excepia corticoterapiei iniiale primer" naintea interferonului la copiii cu
transaminaze nomale (riscul decompen-srii) sau n cure scurte n manifestrile sistemice imune.
Tratamentul antiviral se poate administra n monoterapie sau terapie combinat.
Condiii de tratament:
- Semne clinice prezente, dar fr decompensri.
- Citoliz cu valori (ale enzimelor hepatice) cel puin duble fa de normal
- PBH grad >2, stadiu <4.
- AgHBe pozitiv.
- ADN VHB pozitiv.
- HIV negativ.
- Mama AgHBs negativ.
HEPATITA B AgHBe pozitiv la care seroconversia nu apare dup 6 luni:

INTERFERON (2a, 2b)
DOZA copil: 3 6 MU/m2 suprafa corporal
SCHEMA: 3 x sptamn, subcutanat, 24 sptmni
SUPRAVEGHERE:
Hematologic lunar
Virusologic
Comorbiditi imune, funcia tiroidian, psihic, etc
LAMIVUDINA
DOZA 4 mg/kg/zi, oral
100 mg/zi
SCHEMA : 48 sptmni, pn la 5 ani, urmrindu-se:
Scderea ALT la 6 luni de tratament
Continuare timp de 6 luni dup apariia seroconversiei
scderea viremiei n sptmna 12
Pentru HC VHB asociat cu VHD:
Interferon alfa 9 MU x 3/sptmn, timp de 24-48 sptmni.
Pentru HC VHC:
Interferon alfa 3 MU x 3/sptmn, 48 sptmni sau terapie de inducie cu INT (intron
alfa) 10 MU zilnic 12 zile, apoi terapie de ntreinere n doz de 5 MU x 3 / sptmn, timp de 48
sptmni.
Se prefer terapia combinat interferon alfa plus ribavirin 10 mg/kgcorp/zi n 2 prize orale pe
toat durata interferonului. Rspunsul combinaiei este mai bun i durabil (chiar pentru genotipul Ib),
care rspunde mai slab la interferon. Genotipul lb (Simmonds) domin epidemiologic n ara noastr.
MEDICAIA ANTIVIRAL PENTRU INFECIA CU VHB
AVIZATE
LAMIVUDINA
INT (2a i 2b)
ADEFOVIR
ENTECAVIR
NOI AGENI STUDII CLINICE
PEGYLATED INTERFERON
672
LB 80380; LB 80317 (Prodrog)

PRADEFOVIR 5 mg/zi 28 zile
VALTORCITABINA
TERAPII VIITOARE
TENOFOVIR
CLEVUDINA
TELBIVUDINE L15
EMTRICITABINA
TERAPII COMBINATE
PEG + LAM
IMUNOTERAPIE (Vaccin terapeutic)
IDENTIFICAREA REZISTENEI PRIMARE
Nou concept: evaluare pe parcurs = identificarea eecului tratamentului cu analogi
nucleoz(t)idici la 12 sptmni de tratament i a raspunsurilor suboptimale la 24 de sptmni de
tratament
12 sptmni: REZISTENA PRIMAR lipsa scderii cu cel puin 1 log10 copii AND
VHB/mL
COMPLIANA SCZUT LA TRATAMENT
Scderea viremiei este predictor de eficacitate la 24 sptmni
Momentul 12 sptmni este important n determinarea activitii antivirale a regimului de
tratament
ATITUDINI PRACTICE
1. Precizarea statutului serologic AgHBe / Ac Anti HBe
2. Viremia
3. Histologia GRADING STAGING
4. Monitorizare sau tratament
5. Toate situaiile:
Vaccinare pentru hepatita A
Protejarea partenerilor sexuali (unde este cazul)
Interzis alcool, tutun, droguri
6. Tratament efecte secundare
7. Precizarea rspunsului:
Clinic
Biochimic
Virusologic (ET = end of treatment, RVS = rspuns virusologic susinut)
Toi nou-nscuii cu stare generala stabil, cntrind 2000 g la natere i provenii din mame
AgHBs negative trebuie s primeasc prima doz de vaccin n prima zi de via, excepiile sunt rare.
Dac prima doz nu s-a administrat, acest lucru trebuie consemnat clar de ctre medic, alturi de copia
buletinului de laborator AgHBs negativ pentru mam n timpul sarcinii.
PROFILAXIA
Vaccin (HBsAg recombinant DNA technology): 90%-95% eficacitate (titru anti-HBs > 10
mIU/ml) i protecie pe termen lung
Profilaxie post-expunere: Imunoglobulina (HBIG) confer Ac anti-HBs dobndii pasiv la nou-
nscuii din mame AgHBs pozitive astfel nct HBIG & vaccin eficacitate 95%.
INTERFERON -2b + VACCIN n hepatita B la copil duce la seroconversie AgHBe +
clearance viral AND-HBV n 52% din cazurile cu terapie combinat, fa de 32% n cazul pacienilor
cu monoterapie.(4)
673
Profilaxie pre i postnatal:

- Prevenirea perinatal a transmisiei VHB (screening gravide)
- Vaccinarea universal a nou-nscuilor +IGHB
- Vaccinarea ulterioar a tuturor copiilor i adolescenilor sub 19 ani
- Vaccinarea adulilor din populaiile cu mare risc
VIRUSUL HEPATITIC C
VHC are 1,8% prevalen n SUA , existnd 150 000-200 000 copii infectai VHC ; se pare c
10 000-60 000 nou-nscui vor fi infectati la nivel mondial n fiecare an deoarece nu exist vaccin
eficient.
Clearance-ul spontan poate apare n 20-50% din infeciile acute iar imunitatea mpotriva VHC
persistent poate fi dobndit. (9). La copii, seroprevalena variaz cu vrsta:
0,2% - <12 ani
0,4% - 12-19 ani
La populaiile cu risc (transfuzii multiple pentru anemie cronic, maligniti, hemofilie,
circulaie extracorporeal sau nutriie parenteral) prevalena variaz ntre 10-85%.
MODALITI DE INFECTARE EUROPA (11)

Nr. (%)
Tipul expunerii
copii
Transfuzii de snge sau produse 88 (39)
Proceduri chirurgicale fr transfuzie 10 (4.5)
Mama infectat VHC 102 (45.5)
Ruda infectat VHC 3 (1.3)
Altele 8 (3.6)
Necunoscute 13 (6)
N = 224 copii
674
INFECIA VHC LA COPIII CU RISC

- Supravieuitorii malignitilor: copii infectai prin transfuzii infecie cronic VHC n
81,1% cazuri (genotip 1) progresia bolii hepatice este comparabil cu a adultului
- Leucemia sau anemia aplastic
Copiii supravieuitori ai malignitilor i anemiei aplastice, infectai cu VHC, au risc sczut de
progresie a bolii hepatice. Interferonul -2a n tratamentul hepatitei C la copii cu -talasemie a indus
RVS i rspuns biochimic la 45% cazuri, iar 50% au avut i imbunatire histologic
NU CRESC riscul transmiterii verticale:
- alptarea
- naterea natural
- Factori de risc pentru transmiterea vertical a VHC
- Folosirea dispozitivelor intrauterine de monitorizare fetal
- Viremii crescute
- Ruptura prelungit a membranelor (>6 h)
- Coinfecia HIV
Studii recente arat c tratamentul antiviral precoce a fost asociat cu o mai bun rat de rspuns,
indiferent de tipul de tratament ales.
Perspective: VACCIN TERAPEUTIC VHC
Vaccinuri pe baz de polipeptide recombinante i ADN-plasmide au fost testate pe animale,
cu stimularea celulelor T CD4+ and CD8+
La oameni, vaccinarea cu glicoproteina de anvelop gpE1 a demonstrat stimularea imunitii
umorale i celulare, n studii de faza 1
ALGORITM DIAGNOSTIC COPII > 12 LUNI
Testare serologic pentru ARN VHC i Ac anti VHC
Ant i VHC ARN VHC pozit iv Ac ant i VHC pozit ivi

negat ivi Discut cu Clinica ARN VHC negat iv
VHC ARN de Hepatologie Infecie remis (sau
negat iv Pediatric persistena Ac
Neinfectat maternali dac vrsta
Verific i < 18 luni)
iese din Repet dup 6 luni i
urmrire iese din urmrire dac
Ac ant i HCV negativi
Evoluie. Prognostic. Complicaii. Evoluia natural este marcat de pusee de activitate i pe-
rioade de remisiune. Fr tratament, ciroza se dezvolt n 10-20 ani, n funcie de etiologie. Chiar n
condiii de ameliorare clinicobiologic i histologic, persistena markerilor virali B, D i C prin
integrarea virusului n genomul hepatocitar poate determina transformarea malign (hepatocarcinom).
675
Sub tratament evoluia este variabil i depinde de unii factori predictivi imuni, virusologici,
precocitatea diagnosticului i a instituirii terapiei.
BIBLIOGRAFIE
1. Pediatrie-boli respiratorii, boli cu mecanism imun, hepatologie Hepatita cronic la copil, Evelina Moraru,
editura Vasiliana98, 2008: 101
2. Pan CQ, Zhang JX Natural History and Clinical Consequences of Hepatitis B Virus Infection, Int. J. Med.
Sci. 2005 2(1) :36-40
3. Evelina Moraru Hepatita cronic la copil, editura Polirom, 1999
4. Helvaci M, Kizilgunesler A, Kasirga E, Ozbal E, Kuzu M, Sozen G. Efficacy of hepatitis B vaccination and
interferon-a-2b combination therapy versus interferon-a- 2b monotherapy n children with chronic hepatitis
B, J Gastroenterol Hepatol 2004 Jul; 19(7):785-91.
5. El-Kamary SS. J Pediatr. 143:54-9, 2003.
6. Jonas MM. J Pediatr. 131:314-6, 1997.
7. Yeung LT. Hepatology. 34:223-9, 2001.
8. Aletr MJ. N Engl J Med. 341; 556-62. 1999
9. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of Hepatitis C:
2002-June 10-12, 2002. Hepatology 2002;36(suppl 1):S3-20
10. Vogt M, Lang T, Frsner G, Klingler C, Sendl AF, Zeller A, Wiebecke B, Langer B, Meisner H, Hess J -
Prevalence and Clinical Outcome of Hepatitis C Infection n Children Who Underwent Cardiac Surgery
before the Implementation of Blood-Donor Screening, N Engl J Med 1999;341:866-870
11. Paloma Jara, Massimo Resti, Loreto Hierro, Raffaella Giacchino, Cristiana Barbera, Lucia Zancan,
Carlo Crivellaro, Etienne Sokal, Chiara Azzari, Maria Guido, Flavia Bortolotti - Chronic Hepatitis C Virus
Infection n Childhood: Clinical Patterns and Evolution n 224 White Children, Clinical Infectious
Diseases 2003;36:275-280
12. Sharon Castellino, Shelly Lensing et al. - The Epidemiology Of Chronic Hepatitis C Infection n Survivors
Of Childhood Cancer, Blood First Edition Paper, prepublished online December 18, 2003;
13. Ian M. Paul, Jeffrey Sanders, et al. - Chronic Hepatitis C Virus Infections n Leukemia Survivors:
Prevalence, Viral Load, and Severity of Liver Disease, Blood, Vol. 93 No. 11 (June 1), 1999: pp. 3672-
3677
14. Donald K. Strickland, Caroline A. Riely, Christian C. Patrick, Dana Jones-Wallace, James M. Boyett,
Bradford Waters, Jaquelyn Fitch Fleckenstein, Patrick J. Dean, Rene Davila, Tony E. Caver, and Melissa
M. Hudson Hepatitis C infection among survivors of childhood cancer , Blood. 2000;95:3065-3070
15. Vassiliki Syriopoulou, George L. Daikos, Stavroula L. Kostaridou, Nina Manolaki, Lydia Nakopoulou,
Antonis Kattamis, Christos Kattamis - Sustained response to interferon -2a n thalassemic patients with
chronic hepatitis C. A prospective 8-year follow-up study, Haematologica 2005;90:129-131
16. Hezode C, Safrani ES, Pawlotsky JM et al. - Cannabis Use As An Independent Predictor Of Severe
Steatosis During Chronic Hepatitis C, EASL Meeting 2007
17. Mast EE. J Infect Dis. 192:1880-1889, 2005
676
VIII.21. CIROZA HEPATIC LA COPIL

LAURA BOZOMITU
I. Definiie, tablou clinic, clasificare

Ciroza hepatic este un proces difuz, cu fibroz i noduli de regenerare care nlocuiesc
arhitectura hepatic normal (Anthony, 1977). Este un proces ireversibil, micro-, macro sau micro-
macronodular (mai frecvent).
Anthony (1977) clasific ciroza n trei entiti:
- ciroz cu asocieri etiologice stabilite (hepatite, boli metabolice, boli biliare, obstrucie
venoas);
- ciroz cu etiologie discutabil (autoimunitate, micotoxine, schistosomiaza, malnutriia);
- ciroz de etiologie neprecizat (criptogenic).
Hipertensiunea portal determin conturarea altor sindroame asociate perturbrilor
fiziopatologice
Sindromul de retenie hidro-salin caracterizat prin: ascit, edeme hidrotorax
unilateral (drept) sau bilateral, avnd ca factori patogenici eseniali creterea presiunii
venoase portale i scderea presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie.
Cauzele reteniei hidro-saline sunt:
- deficitul de volum circulant (crete activitatea sistemului renin-angiotensin-aldosteron i
ADH);
- excesul de volum circulant (substane antinatriuretice nedetoxificate de ficat);
- dezechilibrul circulaiei limfatice;
- vasodilataia arterial periferic.
Ascita se poate complica major cu infecie spontan pe cale hematogen (Curry, 1974; Snyder,
1977) cu germeni enterici, precipitat de scderea proteinelor i a activitii de opsonizare (Runyon,
1988) cu: febr, durere abdominal, leucocitoz (semne de alarm). Peritonita bacterian este
determinat de Streptococcus pneumoniae i mai rar de Klebsiella i de Haemophilus influenzae; pH-ul
ascitic mai mic de 7,32 sugereaz infecia. Peritonita bacterian spontan reprezint un criteriu de
severitate a evoluiei.
1. Icterul - apare prin trei mecanisme:
- hepato-celular (deficit de captare, conjugare i eliminare a bilirubinei din hepatocit)
- colestatic (intrahepatic)
- hemolitic (posibil, prin scderea duratei vieii hematiilor, prin scderea Fe i a acidului folic
datorit necrozei hepatocitare, prin anticorpi antihematii i splenomegalie).
2. Anemia - manifestat prin paloare, distrofie, tahicardie, suflu sistolic; apare prin
hiperhemoliz sau hemoragii digestive oculte/evidente sau prin scderea sintezei medulare i prin
hipersplenism.
3. Sindromul hemoragipar se manifest prin purpur, peteii, echimoze la locul de injecie;
este cauzat de un deficit de sintez a factorilor din complexul protrombinic, trombocitopenie sau prin
scderea acidului folic i hipersplenism.
4. Sindromul de malabsorbie - mai ales de tip primar, prin scderea absorbiei n vasele
sistemului port sau secundar maldigestiei lipidelor prin absena srurilor biliare n intestin (obstrucie
biliar) sau scderea lor sub concentraia micelar critic, cu malabsorbia vitaminelor liposolubile (A,
D, E. K).
677
5. Probleme nutriionale - apar ca urmare a malabsorbiei, anorexiei, ascitei, intoleranei la

Na+, ap, proteine. Copiii cu ciroz biliar avansat prin atrezie biliar sunt malnutrii, nervoi, dorm
puin, sunt anorexici i prezint osteopatie.
6. Sindromul endocrin - se caracterizeaz prin insuficien hipofizar secundar deficitului
nutriional i prin scderea capacitii hepatocitelor de a metaboliza estrogenii. Caracteristic este
hiperestrogenemia i hipercortizolemia.
7. Modificri circulatorii i pulmonare - puls rapid, hipoxemie tradus prin cianoz, degete
hipocratice (clubbing fingers), hipotensiune (prin scderea rezistenei vasculare periferice) care se
traduce prin eritem facial, palmo-plantar i stelue vasculare.
8. Sindromul hepato-pulmonar definete hipoxemia n absena unor boli pulmonare sau
cardiace; este secundar dezvoltrii de fistule arterio-vnoase microscopice la bazele pulmonare sub
aciunea substanelor vasodilatatoare n exces n ciroz. Se creeaz astfel dezechilibre ntre ventilaie i
perfuzie (cu creterea acesteia), ducnd la hipoxie i astfel la vasoconstricie pulmonar, care apare n
mod normal, dar n ciroz, vasul nu rspunde datorit excesului de substane vasodilatatoare (ET-1,
NO, PG, VIP). Clinic se remarc cianoza, degete hipocratice i obiectiv scderea presiunii oxigenului
n ortostatism (orthodeoxie)
9. Sindromul hepato-renal (SHR) - este o insuficien renal acut funcional, fr
anomalie anatomic sau cauz precipitant identificabil, alta dect o hepatopatie cronic n stadiu
final. Apare n cursul a 44%-84% din ciroze. Se caracterizeaz prin vasoconstricie intens a vaselor
corticalei renale, cu scderea filtrrii glomerulare secundar scderii volumului sanguin eficace (prin
hipertensiune portal, shunturi, vasodilataie).
10. Gastropatia cronic i ulcerul gastro-duodenal. Varicele esofagiene i gastrice duc la
scderea rezistenei mucoasei gastrice. Ulcerul apare prin creterea nivelelor de gastrin secundar
insuficienei hepatice (ficatul nu o mai inactiveaz), putndu-se grefa i infecia cu Helicobacter pylori.
n patologia adultului sunt mai frecvente, dar au fost descrise i la copil.
Semne clinice
Cele mai frecvente acuze subiective ale bolnavilor sunt: scderea capacitii de efort (fizic i
intelectual), scderea apetitului, greurile, durerile abdominale (hepatalgii) la efort sau postprandial.
Este interesant mecanismul anorexiei la cirotici, care este indus prin intervenia leptinei (peptid
hipotalamic). Leptina normalizeaz hiperglicemia i hiperinsulinemia n doze care nu duc la scderea n
greutate n mod normal, atunci cnd transducia semnalului la nivel celular este normal. Rolul ei
fiziologic const n controlul hipersecreiei de insulin postprandial. Receptorii sunt prezeni n
insulele Langerhans, celulele productoare de insulin i cele care produc glucagon; leptina exercit i
un efect reglator asupra secreiei de somatostatin, n sensul scderii acesteia. Nivelul acesteia este
controlat de ingestia de alimente; leptina controleaz sinteza neuropeptidelor hipotalamice, inhibnd
cile orexigene i stimulnd cile anorexigene, la bolnavii cu ciroz constatndu-se prezena ei n
cantiti mari.
Semnele obiective n ciroz sunt variate, sistemice:
- Deficit staturo-ponderal, cu dispariia esutului celular subcutanat pe torace, abdomen,
membre.
- Paloare, modificri ale fanerelor; eritem palmo-plantar i eritroz facial; stelue vasculare
(mai rare la copil); dilataii venoase toraco-abdominale; icterul, discret/moderat/absent este tipic cirozei
postnecrotice i intens n ciroza biliar.
- Sindrom hemoragipar - peteii, echimoze la locul injeciilor, epistaxis.
- Dispnee, polipnee, cianoz, degete hipocratice (hipoxemie cronic).
Ta
- hicardie, suflu sistolic, puls plin, rapid.
- Abdomen mrit, cu circulaie colateral n flancuri sau periombilical +/ascit (cu hernie
ombilical i/sau tulburri cardio-respiratorii).
678
- Hepatomegalie dur, cu marginea anterioar ascuit (n stadiile precoce) sau ficatul este mic,
contractat, nepalpabil sub rebordul costal (sau exist o hepatomegalie dar nepalpabil sub rebordul
costal, de aici rezultnd necesitatea percuiei) n stadiile tardive.
b)
a)
c)
d)
Fig. 1. Semne clinice n ciroz

a eritroz palmar
b xantoame cutanate
c- stelue vasculare
d, e hipocratism digital
e)
- Hemoroizii la tueul rectal.
- Retard pubertar (amenoree primar/secundar, ginecomastie).
- Steatoree, prurit cu leziuni de grataj-n ciroza biliar.
- Xantelasme, xantoame.
- Semne ale complicaiilor - encefalopatie hepatic, hemoragie digestiv superioar, peritonit
bacterian spontan; este important diferenierea encelopatiei hepatice de cea din insuficiena hepatic
679
fulminant (pacient sntos anterior) sau de encefalopatia hepatic pseudo-portal (sedative,

hipoglicemie, alcaloz), dar NH3 este aici normal
- Etapele diagnosticului pozitiv n ciroz sunt:
1. Diagnostic de boal - afirmarea hipertensiunii portale i dovedirea fibrozei i a nodulilor.
2. Diagnostic etiologic.
3. Diagnostic funcional-compensat sau decompensat (vascular, cu ascit, edeme, varice;
parenchimatos, cu icter, hemoragii sau encefalopatie hepatic).
4. Dianostic evolutiv: activ sau inactiv.
5. Diagnostic de gravitate (scorul Child-Pugh).
6. Diagnostic al complicaiilor precoce i tardive hemoragia digestiv superioar,
encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontan, sindromul hepato-renal, carcinomul.
I. Tabloul biologic i paraclinic (diagnostic pozitiv)
Pentru a evalua complex hipertensiunea portal se investigheaz funcia hepatic, statusul
nutriional, hipersplenismul i complicaiile bolii. Testele de evaluare pot fi mprite n mai multe
categorii:
1. Teste biochimice:
- De leziune hepatic: TGP, TGO (specifice, atestnd necroza hepatocitar), LDH.
- De colestaz: GT (cea mai specific la copil, n obstruciile biliare crete de 4 ori normalul la
75% cazuri, iar la nou-nscut valorile fiziologice sunt foarte mari, de 8 ori valorile adultului); FA (nu
foarte specific, are valori crescute n colestaza hepatic i extrahepatic); 5'-nucleotidaza (specific la
copil); bilirubina (bilirubina direct mai mare de 2 mg% semnific boal hepato-biliar);
urobilinogen urinar (scade n obstrucia biliar); acizii biliari (serici i urinari) se dozeaz la copil
numai pentru diagnosticul erorilor rare de sintez a acizilor biliari.
2. Teste ale funciei de sintez hepatic:
- Albuminele; TQ-prelungit n boli hepatice, cu mai mult de 2 secunde, fa de martor, la mai
mult de 3 sec. Exist risc hemoragic.
- Amoniemia (NH3) crescut atest debutul encefalopatiei hepatice, dar nu obligator.
- Aminoacizii plasmatici - pentru depistarea tirozinemiei, a anomaliilor n ciclul de sintez a
ureei, etc.
3. Alte teste:
- 1 antitripsina; markerii virali (VHB, VHC, VHD, CMV, etc); autoanticorpi; ceruloplasmina;
cupremia, cupruria, corpi reductori urinari.
4. Histologice - prin efectuarea punciei biopsie hepatice
Puncia biopsie hepatic este necesar n evaluarea bolii hepatice. Tehnicile percutane ofer o
mai mare siguran n obinerea informaiei diagnostice cruciale fa de chirurgia abdominal deschis.
Biopsia hepatic rmne o investigaie necesar pentru evaluarea complet. esutul hepatic poate fi
folosit pentru diagnosticarea unei boli hepatice intrinseci, pentru a evalua progresia bolii sau rspunsul
la terapie sau pentru a diagnostica sau evalua modificarea unei boli metabolice, toxice, infecioase; se
practic examinarea n microscopie obinuit sau electronic, folosind coloraii speciale pentru
depozite anormale sau metabolii sechestrai, de asemenea se face analiza activitilor enzimatice
specifice sau se fac culturi pentru bacterii, virusuri, fungi. Aspectele variaz de la fibroz i necroz,
tipice cirozei, la necroza centrolobular i fibroza portolobular din hipertensiunea portal
posthepatic, precum i disgenezia biliar din fibroza hepatic congenital.
Indicaiile punciei biopsie hepatic sunt:
- Evaluarea colestazei, a hepatitelor i hepatosplenomegaliilor.
- Diagnosticarea i evaluarea progresiv a atreziei biliare, hepatitelor virale, fibrozei/cirozei de
orice cauz, deficitului de 1antitripsin, colangitelor.
- Evaluarea bolilor metabolice: glicogenoze, galactozemia, intolerana ereditar la fructoz,
tirozinemia, boala Wilson.
680
- Evalurea bolilor sistemice: histiocitoz, amiloidoz, sarcoidoz.

- Evaluarea n caz de transplant hepatic: respingerea grefei, infecia, insuficiena vascular.
Fig. 4. Biopsie Boal Wilson (190) Fig. 5. Biopsie Steatoz corpi Mallory
(Medline)
Fig. 2. Biopsie - Deficit 1-AT (190) Fig. 3. Biopsie Punte de fibroz porto-
central (Medline)
Contraindicaiile punciei biopsie hepatic:

- Relative: coagulopatie moderat, pleurezie dreapt, ascit.
- Absolute: coagulopatie sever, malignitate hepatic, leziuni vasculare, lipsa experienei.
Complicaiile punciei biopsie hepatic:
- Ale sedrii - alergie, greuri, febr.
- Minore: dureri musculare, dispnee, hematom, pneumotorax.
- Majore: hemoragie hepatic, abces hepatic, hemotorax, hemobilie, deces.
5. Teste imagistice:
- Echografia abdominal; CAT; RMN.
- 99mTc-DISIDA (acid di-isopropil iminoacetic), scintigrafie sau scintigrafie cu Tc i sulf
coloidal.
- PTC (colangiogram percutan transhepatic).
- ERCP (colangiopancreatografie endoscopic retrograd).
6. Evaluarea statusului nutriional:
- Antropometrie convenional i modern - talie, greutate (malnutriie protein-caloric
cronic); pliu tricipital (malnutriie protein-caloric acut); circumferina medie a braului,
Talie/Greutate; Talie/Vrst.
681
Fig. 6. Ficat colestatic (stnga) i ficat normal (dreapta) (190; Medline)
- Compoziia corpului - standard de aur - impedancemetria pentru evaluarea grsimii anhidre;

TOBEC (conductibilitate electric total); DEXA-scan (absorbiometrie dual cu raze X)
- Criterii metabolice: monitorizarea nivelului vitaminei A; Ca urinar/creatinin urinar mai mic
de 0,25; TQ; Ca ionic; FA; retinol-BP, etc.
Practic, n stabilirea diagnosticului de ciroz se urmresc:
1. Testele biochimice, deja enumerate, inclusiv analiza lichidului de ascit.
2. Testele imagistice: echografia, care furnizeaz date despre dimensiunile ficatului, splinei,
venei porte i venei splenice (diagnosticul de hipertensiune portal se pune pe baza creterii diametrului
venei porte i a scderii debitului sanguin hepatic); echo Doppler calculeaz debitul sanguin hepatic, iar
venografia hepatic, CAT i RMN ofer date suplimentare
3. Endoscopia - descoper n 90% cazuri varicele esofagiene.
4. Puncia biopsie hepatic - transparietal, transjugular, laparoscopic (preferat).
5. Explorri virusologice, imunologice, metabolice.
Testul respirator cu aminopirin este un bun predictor al supravieuirii pe termen lung
(Villeneuve 1986), deoarece acest test reflect volumul celular hepatic intact (Reichen 1987).
Diagnostic diferenial n ciroze
Se poate face pentru principalele simptome, n mod special pentru cauzele HTP i diverese
forme etiologice:
HTP prehepatic i suprahepatic se elimin prin afectarea funcionalitii hepatice i datele
imagistice. Cea mai frecvent cauz de HTP nainte de 6 ani este determinat de patologia venei porte.
Fibroza hepatic congenital este sugerat de examenul histologic, HTP i funcionalitatea
hepatic mult vreme normal, anamnez.
682
Polichistoza hepatorenal trebuie suspectat n cazul debutului atipic, apariia colangitelor n

puseee, afectare renal, echografii; CT abdominal confirm formaiunile chistice hepatice i renale,
anamnez pozitiv.
Dilataia chistic a cilor biliare (boala Caroli) debuteaz la adolescent cu HTP, iar
echografic se descriu dilataii ale cilor biliare intrahepatice.
Tumorile hepatice sunt excluse clinic i biologic prin existena contextului inflamator,
imagistic i -fetoproteina seric.
3. Scoruri de severitate-supravieuire
Sheila Sherlock (1981) a artat c prognosticul cirozei este agravat de: icter, encefalopatia
hepatic, ascit, hemoragia digestiv superioar, hipoalbuminemie, hiponatremia sever (nelegat de
diuretic), hipoprotrombinemie i hipotensiune. Acestea ntrunesc criteriile Child-Turcotte i modificate
de Pugh (1973)
Tabel 1. Clasificarea cirozei dup criterii prognostice
CLASA CIROZEI
A B C
Criterii originale Child-Turcotte
Bilirubina seric (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumine (g/dl) > 3,5 3 - 3,5 <3
Ascit - controlat necontrolat
Tulburri neurologice - minime com
Stare de nutriie excelent bun caexie
Criterii modificate de Pugh
Grad encefalopatie - 1,2 3-4
Ascita - uoar moderat
Bilirubina seric 1-2 2-3 >3
Albumine 3, 5 2,8 - 3,5 < 2,8
TQ (prelungire, sec.) 1-4 4-6 >6
Christensen (1984) a combinat cele 5 criterii Child-Turcotte ntr-un scor i a artat c media de
supravieuire a sczut de la 6,4 ani (scor 5) la 2 luni (scor mai mare dect 2). Criteriile Child-Turcotte-
Pugh sunt aplicabile i la copil.
4. Complicaiile cirozei
4.1. Hemoragia digestiv
Hemoragia digestiv este cea mai sever i potenial letal complicaie a hipertensiunii portale,
de tip: superioar (prin ruptura varicelor esofagiene/varicelor gastrice), inferioar (ruptura venelor
hemoroidale), ocult (reacia Gregersen pozitiv).
Hemoragia digestiv prin varice esofagiene rupte reprezint 70% din hemoragiile digestive
cirotice, dar i din cavernomul portal i atrezia cilor biliare extrahepatice. Se asociaz cu o rat a
mortalitii de 30-50% la primul episod n absena tratamentului specific; ruptura varicelor esofagiene
este a doua cauz de mortalitate n ciroz, fiind responsabil de 25% din decesele n 5 ani de evoluie.
Sursa hemoragiei digestive o constituie nu numai varicele esofagiene, ci i varicele gastrice, duodenale
(VD), colonice (VC) (respectiv gastropatia i colopatia portal)
n hemoragia digestiv se asociaz dou categorii de simptome:
- ale hemoragiei digestive propriu-zise: hematemeza, melena sau rectoragia;
- care reprezint consecinele hemoragiei digestive: hipotensiunea arterial, lipotimie,
tahicardie, paloare, sete, oligurie (tensiunea arterial scade cu 10 mmHg, iar frecvena cardiac crete
683
cu 20 bti/minut cnd se pierde cam 20% din volumul sanguin), iar splenomegalia se reduce
proporional cu amploarea hemoragiei.
Fig. 7. Varice submucoase esofagiene (201) Fig. 8. Varice esofagiene rupte (hemoragie
activ) (Medline)
Factorii de risc ai primei hemoragii prin varice esofagiene rupte sunt multipli i variabili n timp
i n funcie de stadiul cirozei .
Tabel 2. Factori predictivi ai primei hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte (194)
Talia VE
Semne roii
Factori endoscopici
Varice gastrice
VE aprute recent
Scor Child-Pugh mare
Funcia hepato-celular
Ascita
P hepatic mai mare dect 12 mmHg
Factori hemodinamici
PVE mai mare dect 15 mmHg (Doppler)
Ali factori AINS
Principalii factori depind de funcia hepatic, riscul de deces la un an n funcie de clasa Child
fiind de 25% (clasa A) i 50% (clasa B/C) i de severitatea hemoragiei. O valoare a gradientului
presional hepatic mai mare de 20 mmHg msurat precoce dup hemoragia digestiv iniial (la mai
puin de 15 zile) are o bun valoare predictiv pentru recidiv. (200,204).
4.2. Encefalopatia hepatic/encefalopatia porto-sistemic
Encefalopatia porto-sistemic este o tulburare funcional a creierului, cu alterarea strii de
contien i scderea performanelor mintale, potenial reversibil; simptomele neuro-psihiatrice au
684
grade diferite de severitate. n maladiile cronice hepatice encefalopatia porto-sistemic este dovada
tardiv a hipertensiunii portale cu grad crescut de unturi porto-sistemice; poate fi spontan i deci vom
cuta un unt voluminos, mai ales spleno-renal. Encefalopatia hepatic ia frecvent aspect acut, este
adesea secundar unei hemoragii digestive, tratamentului cu diuretice (alcaloz hipocloremic),
sedative sau unei infecii, unui regim hiperproteic, hipoxiei prin hipovolemie. Se difereniaz de
encefalopatia hepatic din insuficiena hepatic fulminant, n care pacientul nu are o boal hepatic n
antecedente, i de encefalopatia hepatic pseudo-portal (prin sedative, alcaloz, hipoglicemie) cu
amoniac seric normal.
Pentru a se menine o funcie cerebral normal este necesar un ficat normal, dar mecanismele
acestui rol vital al ficatului sunt nc neclare. Encefalopatia hepatic- sechel a unei insuficiene
hepatice acute sau cronice, este mai rar la copil, deoarece natura afectrii hepatice este diferit.
Conform modelului patogenic descris de Haussinger i Maier (1996), urmtorii factori sunt
implicai n dezvoltarea encefalopatiei hepatice:
neurotoxinele endogene (insuficient detoxificate de ficatul bolanv)
funcia anormal a astrogliei, cu afectarea secundar a metabolismului energetic al
creierului
alterarea permeabilitii barierei hemato-encefalice
alterarea neurotransmiterii cerebrale (neurotransmitorii i receptorii lor).
Inhibiia neuronal este mecanismul pivot ce determin disfuncia cerebral n hepatopatiile
cronice; mecanismele inhibiiei neuronale sunt explicate prin cteva teorii:
- teoria GABA-ergic i teoria benzodiazepin-receptorului (BZR) (asociate);
- teoria amoniacului (1990, Jones, Skolnick) i a altor fali neurotransmitori.
FACTORI IMPLICAI:
> neurotoxine endogene -AA
aromatici (P-Ala, Tyr-octopamina,
Trp-serotonina);mercaptani, fenoli;
SC/MCFA
INHIBIIA
> funcie anormal a astrogliei
NEURONAL
> permeabilitii BHE
> alterarea neurotransmiterii
cerebrale
GABA
alterare metabolism
energetic BZR
edem astroglie (glutamina)
alterare transport AA i R
pentru neurotransmitori AMONIAC
afectarea Na-K-ATP-azei
NEUROTOXINE
Fig. 9. Mecanismele inhibiiei neuronale
685
Encefalopatia porto-sistemic asociaz simptome psihice i neuromusculare care se agraveaz

rapid. Precoce apare depresia sau euforia, starea de iritabilitate, somnolena, tulburrile de memorie i
de raionament, negativismul, delirul, agitaia. Aceste modificri psihiatrice i tulburrile de
comportament, mpreun cu alterarea uoar a intelectului reflect disfuncia primar bilateral a
lobului frontal. Odat cu progresia encefalopatiei hepatice sunt alterate funcia motorie i contiena,
pn la com. Diagnosticul clinic este completat de:
- flapping tremor (semn foarte important) reprezentat de micri frecvente, la 1-2 secunde, de
flexie, asincrone, din articulaia radio-carpian sau la nivelul piciorului, coapselor sau pleoapelor.
- spasme musculare; hiperreflexie osteo-tendinoas, rigiditatea cefei, Babinski pozitiv, facies
imobil, oftalmoplegie, nistagmus, midriaz, disartrie
- Simptomele de tip tulburri de somn, de concentrare, tremorul, sunt adesea negate de
pacieni; encefalopatia hepatic manifest poate fi acut episodic, cronic sau cronic recurent
(Gerok, Blum, 1995; Nolte, Ramadori, 1996). Spectrul encefalopatiei hepatice se ntinde de la forma
latent (alterri demonstrate numai prin teste neuropsihologice i neurofiziologice) la stadiile I-IV
manifeste clinic (Haussinger, Maier, 1996). n ultimii ani s-a recunoscut stadiul 0 de encefalopatie
hepatic latent n clasificarea deja existent; n aceast faz subclinic exist o ncetinire a funciilor
psiho-motorii, ce poate fi demonstrat prin teste psihometrice i/sau neuropsihologice, ca fiind o
anomalie a funciei cerebrale
EEG se folosete pentru diagnosticare, dar nu este obligatorie. Modificrile preced
manifestrile clinice ale encefalopatiei hepatice n ciroz, aprnd o ncetinire a activitii bazale (unde
theta lente, largi). Totui, deoarece aceste alterri EEG nu se coreleaz cu severitatea encefalopatiei
hepatice, acestea sunt numai adjuvante pentru diagnostic (Gerok, Blum, 1995).
Modificrile clinice dup Haussinger i Maier, 1996 sunt:
Encefalopatia hepatic latent:
- Stadiul 0 fr simptome, dar teste psihometrice modificate.
Encefalopatia hepatic manifest:
- Stadiul I tulburri de somn, depresie, euforie, agitaie, lentoare ideo-motorie, asterixis,
flapping tremor sau rigiditate extrapiramidal.
- Stadiul II com vigil dezorientare temporal, grimase, ataxie, confuzie.
- Stadiul III stupoare, somnolen, disartrie, hipereflexie.
- Stadiul IV tip A com fr semne de localizare, rapid reversibil fr sechele, odat cu
oprirea factorului declanator sau sub tratament; exist reflex de durere; tip B nu mai exist reflex de
durere, stadiu ireversibil.
Singurul semn sugestiv, dar nespecific, pentru c apare i n alte encefalopatii metabolice, este
flapping tremor, care evolueaz paralel cu agravarea encefalopatiei hepatice; este discret n stadiul I,
evident n II, rar n III i absent n IV. Odat cu modificarea contienei apar pe EEG unde bifazice
ascuite care trec n unde delta n statusul comatos, progresnd din zona occipital n cea frontal;
modificrile EEG pot persista i dup ameliorarea clinic.
4.3.Insuficiena hepatic acut
Insuficiena hepatic acut este o boal rar la copil, dar grav. O terapie specific pentru
refacerea funciilor hepatice nu este disponibil, iar cauza rmne adesea necunoscut. Dei
transplantul hepatic a crescut rata supravieuirii, totui exist un risc crescut de deces al pacientului cu
insuficien hepatic acut, att n perioada n care se afl pe lista de transplant, ct i n perioada
postransplant.
Insuficiena hepatic acut apare cnd funcia hepatic este pierdut, determinnd decesul sau
afectarea unei proporii mari de hepatocite, rmnnd astfel o mas insuficient de parenchim hepatic
pentru a menine funcia hepatic.
La adult, insuficiena hepatic acut este definit ca dezvoltarea encefalopatiei hepatice n mai
puin de opt sptmni, perioad n care pacientul este icteric, acesta neavnd istoric de boal hepatic.
686
Aceast definiie nu este valabil la copil, deoarece primele stadii ale encefalopatiei sunt dificil de
diagnosticat, iar aceasta poate fi inaparent pn n stadiul terminal al bolii. Mai mult, este dificil de
evaluat durata bolii mai ales la copiii care prezint insuficien hepatic acut n primele sptmni de
viaa, secundar unor boli metabolice (exemplu: boli mitocondriale sau deficit n oxidarea acizilor
grai).
Tabel 3. Stadiile comei la copilul mai mic de 4 ani

Stadiul Semne clinice Reflexe Semne neurologice
Iniial (I i II) Plns continuu, Hiperreflexie Absene
inversarea ritmului
somn-veghe,
incapacitate de
concentrare
Mediu (III) Somnolen, stupoare Hiperreflexie Frecvent absene
Tardiv (IV) Comatos, nu rspunde Absene Semne de decerebrare
dect la stimuli dureroi sau decorticare
(IV a), sau nu rspunde
deloc la stimuli (IVb)
PALFSG (Grupul Pediatric ce se ocup cu studiul ALF-insuficienei hepatice acute la copil )

definete insuficiena hepatic acut astfel:
- evidena biochimic a afectrii hepatice;
- nu exist istoric de boal hepatic cronic;
- coagulopatie ce nu se corecteaz dup administrarea de vitamin K;
- INR mai mare de 1.5 dac pacientul a avut encefalopatie sau INR mai mare de 2 dac
pacientul nu a avut encefalopatie.
Dac fiziopatologia insuficienei hepatice acute va fi pe deplin neleas, definiia ar trebui s se
bazeze pe mecanismele bolii i nu pe descrierea semnelor clinice. Pn atunci aceast definiie este
utilizat la copiii cu insuficien hepatic acut.
Cauzele insuficienei hepatice acute la copii i sugari pot fi grupate n cteva categorii majore
(infecii, oc, dezechilibre imune, toxine, medicamente, boli metabolice) i altele mai rare cum ar fi
boala Wilson. Prevalena cauzelor specifice de insuficien hepatic acut la copii difer fa de cea a
adulilor i variaz n funcie de vrst n populaia pediatric. Cauzele difer i n funcie de zona
geografic. De exemplu, n regiunile n care hepatita E sau A este endemic, aceste infecii vor fi cea
mai frevent cauz de insuficien hepatic acut. ntr-un studiu prospectiv multicentric s-au identificat
229 copii cu insuficien hepatic acut; 39 aveau toxicitate la acetaminophen i 118 cazuri
necunoscute; 75 pacieni aveau hepatit autoimun, boli metabolice inclusiv boala Wilson, hepatite
ischemice i induse de medicamenete .
Insuficiena hepatic acut de cauz necunoscut a aprut mai frecvent la copiii sub 3 ani, iar
insuficiena hepatic acut indus de acetaminophen a aprut mai frecvet la copiii cu vrsta peste 3 ani.
Fiziopatologia insuficienei hepatice acute
Pacienii prezint afectarea homeostaziei glucozei, cu creterea produciei lactate, afectarea
sintezei factorilor de coagulare i reducerea capacitii de eliminare a drogurilor, toxinelor i a
bilirubinei. Consecinele acestor modificri sunt coagulopatiile, sngerarea gastrointestinal i acidoza,
toate acestea crescnd riscul de sngerare gastrointestinal i disfuncie miocardic.
De asemenea, apar frecvent infecii bacteriene i fungice. Bacteriile pot ptrunde n circulaia
sistemic n timpul inseriei cateterelor sau a sondelor endotraheale. Scderea produciei de
complement i a reactanilor de faz acut ai inflamaiei pot contribui la scderea rspunsului la
687
infecii. Combinaia dintre scderea integritii sistemului imun, expunerea la antibiotice i inseria
cateterelor crete riscul de infecii fungice.
Insuficiena multiorganic apare adesea n cursul insuficienei hepatice acute i este atribuit, n
parte, afectrii mitocondriale.
Patogenia encefalopatiei n insuficiena hepatic acut
Creterea presiunii intracraniene este o cauz major de mortalitate la pacienii cu insuficien
hepatic acut. Dei patogeneza encefalopatiei este incomplet cunoscut, se pare c hiperamonemia,
creterea fluxului cerebral i inflamaia joac rolurile principale. Hiperamonemia este asociat cu
creterea nivelului de glutamine conducnd la edem cerebral.
Totui, doar o hiperamonimie nu conduce n mod automat la hipertensiune intracranian.
Creterea fluxului cerebral contribuie la creterea presiunii intracraniene; s-a observat pe modele
animale cu hiperamoniemie la care s-a inhibat scderea sintezei de glutamine, normalizarea funciei
vasculare cerebrale.
Tabloul clinic al insuficienei hepatice acute caracterizat prin coagulopatie, icter i encefalopatie
reflect o cale comun pentru o serie de mecanisme ce conduc la afectarea hepatic i n final la
insuficien hepatic.
Exist de asemenea o suscetibilitate genetic de afectare hepatic sub aciunea unor stimuli
poteniali hepatotoxici.
Tabel 4. Cauzele insuficienei hepatice induse de droguri

Cauze Vrsta<3 ani(%) Vrsta>3 ani(%) Total(%)
Acetaminofen 2(2) 33(24) 35(15)
Necunoscut 55(60) 63(46) 118(52)
Metabolic 15(27) 8(6) 23(10)
Autoimun 5(5) 9(7) 14(6)
Droguri i toxine 1(1) 10(7) 11(5)
Infecii 4(4) 3(2) 7(3)
oc 2(2) 5(4) 7(3)
Altele 8(9) 6(4) 14(16)
Insuficiena hepatic acut indus de droguri

Este cea mai frevent cauz de insuficien hepatic acut la aduli i apare fie datorit
toxicitii doz-dependen a drogului, fie datorit unei reacii idiosincrazice la doze terapeutice.
n hepatocite, drogurile lipofilice i xenobiotice sunt transformate n produi solubili n ap care
sunt excretai n urin sau bil. Polimorfismul genetic al proteinelor ce transform i excret
xenobioticile poate crete producia de metabolii potenial hepatotoxici. Mecanismele aciunii acestor
droguri asupra ficatului includ: disfuncia membranei celulare sau alterarea funciei canaliculare,
producia de produi intermediari, leziuni mediate imun, activarea celulelor Kpffer, a celulelor stelate,
disfuncii mitocondriale sau lezarea celulelor endoteliale.
n aceast situaie, expunerea ficatului la un singur drog nu este toxic, dar combinaia unor
droguri conduce la incapacitatea ficatului de a elimina metaboliii toxici. Sunt descrise dou mecanisme
diferite de afectare hepatic drog-indus.
Acetaminofenul determin o afectare hepatic doz-dependent; aceasta determin insuficien
hepatic acut la peste 50 % dintre pacieni i apare la mai puin de 48 de ore de la supradozaj.
Anticonvulsivantele
Insuficiena hepatic acut indus de droguri poate s apar dup expunerea la
anticonvulsivante cum ar fi fenitoina, carbamazepina, fenobarbitalul. Afectarea hepatic apare la mai
puin de ase sptmni de la expunere i este aproape mereu nsoit de rash sever i eozinofilie,
688
indicnd un mecanism imun. Ricul familial i riscul crescut la africano-americani pentru

hipersensibilitatea la anticonvulsivante au fost recunocute, sugernd c semnele clinice apar la pacienii
cu susceptibilitate genetic. Dei genele specifice asociate cu acest risc nu au fost identificate, studiile
in vitro sugereaz c o detoxifiere anormal a metaboliilor este baza pentru aceast susceptibilitate.
Fenitoina este metabolizat prin sistemul citocrom P-450 cu producerea unor intermediari nalt reactivi.
Insuficiena hepatic acut indus de infecii virale
n regiunile n care virusurile hepatotrope cum ar fi VHE i VHA sunt endemice, acestea sunt
cele mai frecvente cauze de insuficien hepatic acut, dar infeciile virale nu sunt cauz frecvent de
insuficien hepatic acut n America de Nord i UK. Un studiu multicentric a identificat doar un
pacient care avea hepatit A i nici unul cu hepatita B sau C.
Insuficiena hepatic acut asociat cu virusuri cum ar fi Epstein-Barr poate fi un marker al
disfunciei imune.
Insuficiena hepatic acut indus de dezechilibrul autoimun
Hepatita autoimun se poate prezenta ca insuficien hepatic acut la copil. Aceasta trebuie
suspectat de la nceput ntruct tratamentul cu corticosteroizi poate permite supravieuirea fr
transplant hepatic. n hepatita autoimun n faza acut anticorpii pot lipsi i aspectul histologic al
ficatului indic necroz hepatic sever.
Insuficiena hepatic acut indus de cauze metabolice
Insuficiena hepatic cauzat de afectarea mitocondrial se caracterizeaz prin acidoz lactic,
hiperbilirubinemie, cretere variabil a aminotransferazelor serice, coagulopatie, hipoglicemie,
hiperamoniemie i o cretere a ratei de transformare a lactatului n piruvat mai mult de 20 mol/mol.
Afectarea multiorganic este frecvent ntlnit i include anomalii neuromusculare, disfuncie
renal, cardiomiopatie i afectarea creterii. Histologia hepatic arat steatoz microvezicular, grade
variabile de fibroz i n timp apare ciroza. Un prim defect n lanul enzimatic respirator poate fi
ntlnit la sugar sau se poate manifesta mai trziu la cei care consum anticonvulsivante de tipul
acidului valproic.
Anomaliile n oxidarea acizilor grai se prezint ca un sindrom Reye caracterizat prin
hepatomegalie, aminotransferaze anormale, coagulopatie, encefalopatie i steatoz microvascular.
Tirozinemia ereditar este un defect genetic n degradarea tirozinei i poate fi prezent la copiii cu
insuficien hepatic acut. Substratul acestui defect este o mutaie a genei hidrolazei fumarilacetat,
ultima enzim din catabolismul tirozinei. Consecina este o acumulare de metabolii hepatotoxici
(succinilacetona) care mediaz lezarea hepatic. Tabloul clinic variaz de la insuficien hepatic acut
la tulburarea creterii i acidoz tubular renal. Adesea exist o coagulopatie sever n contrast cu
nivelul aminotransferazelor serice.
Insuficiena hepatic acut indus de leziunea ischemic acut
n cadrul hepatitei ischemice, histologia hepatic este caracterizat prin necroza centrolobular
cu prezervarea regiunii periportale. Aminotransferazele serice pot ajunge la 5000-10000 UI/L, iar
coagulopatia este prezent la 25-50% din pacieni. Aminotransferazele serice scad rapid dup
restabilirea circulaiei. Scderea rapid a acestora n absena creterii bilirubinei sau prezenei
coagulopatiei face distincia ntre hepatita ischemic i cea viral sau toxic. Prognosticul depinde de
corectarea cauzei ce a determinat hipotensiunea.
ngrijirea copilului cu insuficien hepatic acut
Exist patru puncte importante de atins n ngrijirea acestor copii :
- Stabilirea diagnosticului de insuficien hepatic acut.
- Stabilirea existenei unui tratament specific pentru cauza care a determinat insuficiena
hepatic acut.
- Stabilirea necesitii transplantului hepatic.
- Stabilirea necesitii montrii unui dispozitiv de monitorizare a presiunii intracraniene.
689
Recomandri de tratament
Volumul de snge circulant poate fi alterat prin depresia funciei cardiace, rspunsul inflamator
sistemic i depleia de volum. Un cateter venos central a fost plasat pentru msurarea presiunii venoase
centrale i pentru a fi administrate fluidele i medicaia. Glucoza a fost administrat ntr-un ritm de 6-8
mg/kg/min. n funcie de indicaii s-au folosit substane coloide, cristaloide, vasoconstrictorii. n
cazurile n care s-au practicat manevre invazive sau dureroase s-au administrat sedative.
Corectarea coagulopatiei este necesar n caz de hemoragie sau pentru pregtirea pentru
manevre invazive. Vitamina K se poate administra n coagulopatiile reversibile. Factorul VIIa
recombinat corecteaz temporar coagulopatia i poate fi util n insuficiena renal. Plasmafereza nu a
dovedit mbuntiri, dar se practic pn la transplant. Beneficiul tratamentului cu N-acetilcisteina,
prostaglandin E, antioxidani sau plasmaferez nu a fost dovedit. Tratamentul encefalopatiei este
foarte important. Pacienii n com gradul 1-2 nu necesit sedative i trebuie supravegheai atent.
Pentru pacienii cu encefalopatie gradul 3-4 se ridic capul la 30 de grade i este necesar intubaia
endotraheal. Manitolul trebuie administrat n caz de cretere acut a presiunii intracraniene. Rolul
hiperventilaiei rmne incert. Hipotermia moderat, controlat poate fi o opiune n viitor, dar necesit
studii pediatrice suplimentare. Corticosteroizii trebuie folosii doar dac substratul insuficienei
hepatice este un rspuns imun exagerat sau n hepatita autoimun i nu pentru tratamentul
hipertensiunii intracraniene.
Riscul de recuren a bolii autoimune rmne necunoscut. Evoluia pe termen scurt este prezis
de cauza bolii, aspectul biochimic al funciei hepatice i stadiul encefalopatiei. Gradele 3-4 de
encefalopatie scad ansa de supravieuire fr transplant hepatic.
4.4. Peritonita bacterian spontan
n 1966 a fost descris peritonita bacterian spontan (PBS) ca o complcaie a cirozei hepatice
decompensate vascular; const din infecia bacterian a ascitei datorit alterrilor imunologice,
germenii cei mai implicai fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Sursa infeciei este colonul,
tractul urinar, pielea, tractul respirator. Translocarea bacterian din intestin n ganglionii mezenterici,
creterea permeabilitii mucoasei intestinale, scderea activitii fagocitare n sistemul reticulo-
endotelial sunt cteva mecanisme patogenice. Factorii precipitani confirmai sunt: insuficien hepatic
sever clasa C Child, ascita sub tensiune; de reinut c nu toi asciticii fac peritonit bacterian
spontan, fiind necesar o concentraie mai mic de 1 g% a proteinelor din lichidul ascitic, valoare ce
crete de 10 ori riscul apariiei peritonitei becteriene spontane; 20% din hemoragiile digestive
superioare duc la peritonit bacterian spontan. Factorii posibili sunt: cateterisme, bacteriemia din
infeciile tractului urinar asimptomatice, paracenteze repetate, scderea transferinei i creterea ionilor
liberi de Fe n lichidul ascitic (nc n studiu). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei - ciroz
veche, cu ascit sub tensiune; a semnelor nespecifice - vrsturi, diaree, encefalopatie hepatic,
hemoragie digestiv superioar; a semnelor frecvente - febr, deteriorare mintal; leucocitoz; clasa C a
cirozei; insuficien renal; diagnosticul cert este dat de analiza numrului PMN i cultura lichidului
ascitic [34]. Exist forma clasic de peritonit bacterian spontan (Conn), cu PMN mai multe de
250/mmc i cultur pozitiv pentru un germene, care se rezolv rar spontan i necesit antibiotic; forma
cu PMN mai multe de 250/mmc i culturi negative - n acest caz se exclude o alt cauz de ascit cu
PMN (tuberculoz, carcinom, pancreatit); se poate rezolva spontan; forma cu PMN mai puine de
250/mmc i culturi pozitive pentru un germene, care se rezolv spontan la 60-80% cazuri, aprnd
frecvent la clasa Child A/B.
4.5. Sindromul hepato-renal (SHR)
n ciroz exist evenimente paradoxale: volumul sanguin crete prin ridicarea nivelului ADH i
aldosteron (ALD). Pentru caracterul de insuficien renal funcional pledeaz argumentele: rinichii
unui cirotic transplantai la alt individ i reiau funcia la parametri normali; cei cu sindrom hepato-
renal i recapt funcia renal normal dup transplant hepatic; funcia tubular este integr,
capacitatea de reabsorbie a Na+ i funcia de concentrare a urinii sunt normale. Sindromul hepato-renal
690
a fost clasificat n sindrom hepato-renal tip I - scdere rapid progresiv a funciei renale (dublarea
creatininei serice sau crete mai mare de 2,5 mg%, sau clerance-ul creatininei scade cu 50% sau devine
mai mic de 20 ml/minut n mai puin de 2 sptmni) i sindrom hepato-renal tip II - cu insuficien
renal lent progresiv ce rmne la nivel constant.
Ipotezele fiziopatologice actuale sunt:
insuficienta umplere a patului vascular - scderea efectiv a volumului sanguin apare odat
cu ascita, prin depirea capacitii ductului toracic de preluare a limfei ce se formeaz n exces prin
hipertensiune portal; reconsiderarea acestei ipoteze a dus la concluzia c vasodilataia periferic duce
la un dezechilibru ntre creterea capacitii vasculare i scderea volumului sanguin efectiv;
umplerea excesiv a patului vascular - retenia de sodiu la nivel renal este evenimentul
iniial, ulterior crete volumul plasmatic;
afectarea primar renal - vasoconstricia renal este rezultatul tulburrilor metabolice ale
unor substane ce moduleaz tonusul vascular renal, secundar bolii hepatice avansate.
Factori de risc pentru declanarea sindromului hepato-renal sunt: paracenteza recent
nensoit de perfuzii cu albumin/substane coloidale; hemoragia digestiv; abuzul de diuretice;
infeciile; hipotensiunea ortostatic. O treime din sindroamele hepato-renale sunt spontane, fr cauze
aparente. Factorii predictivi pentru apariia sindromului hepato-renal mai sunt: Na+ seric mai mic de
133 mEq/l, activitatea reninei plasmatice mai mic de 3,5, dispariia hepatomegaliei.
Diagnosticul este de excludere a insuficienei renale acute, insuficienei renale din infecii
(leptospiroz, malarie), insuficienei renale declanat de paracetamol, rifampicin, methotrexat,
aminoglicozide; insuficienei cardiace, oc, neoplazii, lupus eritematos sistemic, poliarteritei nodoase,
amiloidoz.
Tabelul 5. Diagnostic diferenial n afectarea renal

Azotemie Necroza tubular
SHR
prerenal acut
Na+ urinar (mEq/l) < 10 < 10 > 30
Creatinin
urinar/creatinin > 30/1 > 30/1 < 20/1
plasmatic
cel puin 100 > cel puin 100 >
Osmolaritate urinar egal cu plasma
plasma plasma
Sediment urinar normal normal cristale, epitelii
Proteinurie - - +/-
Fracia de excreie Na+ < 1% < 1% > 2%
Fracia de excreie uree
< 35% < 35% > 35%
(diuretice)
Osmolaritate
urinar/osmolaritate > 1/10 > 1/10 < 1/10
plasmatic
Rspuns la
administrarea de fluide
Criteriile diagnostice n sindromul hepato-renal (Internaional Ascites Club) sunt majore i

adiionale:
Criterii majore sunt: scderea ratei de filtrare glomerular (creatinina seric mai mare de 1,5
mg% sau clearance de creatinin mai mic de 40 ml/min); absena ocului, a infeciilor, pierderilor
691
lichidiene i a tratamentului recent cu medicamente toxice; absena ameliorrii funciei renale dup
ndeprtarea diureticelor i expansiunea volumului plasmatic cu 1,5 l soluii coloidale; proteinurie mai
mic de 500 mg/zi, absena semnelor echografice de uropatie obstructiv sau boal parenchimatoas
renal.
Criterii adiionale sunt: diurez mai mic de 500 ml/zi; Na+ urinar mai mic de 10 mEq/l;
osmolaritatea urinar mai mare dect osmolaritatea plasmatic; hematii n sedimentul urinar mai puine
de 50/cmp, Na+ seric mai mic de 130 mEq/l.
Decesul survine n urma infeciei, hemoragiei, comei hepatice, hipervolemiei (cu insuficien
cardiac i edem pulnar acut), ocului
4.6. Sindromul hepato-pulmonar (SHP)

SHP este o complicaie rar, cu prognostic rezervat n ciroz. n 1884, Fluckiger a descris
pentru prima dat o femeie cu ciroz hepatic, cianoz i hipocratism digital.Termenul de SHP
(triada=boal hepatic, gradient alveolo-arterial crescut i evidenierea dilatatiilor vasculare
intrapulmonare) a fost reluat n 1977 de ctre Kennedy i Knudson [42]. Aceste anomalii vasculare
predomin n cmpurile pulmonare inferioare. Deoarece gravitaia induce creterea fluxului sanguin
spre cmpurile pulmonare inferioare, hipoxemia se accentueaz cnd se trece de la poziia clinostatic
la ortostatism.
Hepatopatie
HTP
Dispnee
pulsoximetriei
Istoric, ex.fizic,Rx toracic, dozare

gaze sanguine; alte teste (teste
funcionale respiratorii, CT toracic)
Gradient A-a Boal cardiopulmonar

Hipoxemie intrinsec suspectat
Suspiciune mic de boal
cardiopulmonar intrinsec Tratament adecvat
Ecocardiogram cu contrast Persist simptomele
Ecocardiogram cu contrast
Normal unt tardiv unt precoce
(>3 bti cord) (< 3 bti cord)
MAA dac apare unt tardiv
Nu este unt
SHP SHP intracardiac
Fig. 10. Diagnosticul SHP (detalii n text) -din:The Hepatopulmonary

syndrome,D.T. Palma, M.Fallon-J of Hepatol. 45 (2006): 617-625
692
Cel mai frecvent, SHP apare n bolile cu progresie spre ciroz n special criptogenic, alcoolic,
CBP i HVB sau HVC. Principalele caracteristici ale SHP sunt platipnea (dispnee indus de ortostatism
i ameliorat de clinostatism) i ortodeoxia (deoxigenare arterial indus de ortostatism i ameliorat de
clinostatism). Dei aceste fenomene sunt patognomonice pentru SHP, ele sugereaz net acest diagnostic
n contextul disfunciei hepatice.
Manifestri clinice
Caracteristicile clinice ale SHP constau tipic n acuze respiratorii i manifestri asociate bolii
hepatice cronice. Debutul insidios al dispneei, de tip expirator, este cea mai comun problem, dei
nespecific. Platypnea (platipnea) (scurtarea respiraiei exacerbat de ortostatism i ameliorat de
clinostatism) i orthodeoxia (hipoxemie exacerbat n ortostatism) sunt clasic descrise i rezult din
creterea gravitaional a fluxului sanguin prin vasele dilatate de la bazele pulmonare
4.7. Hipertensiunea porto-pulmonar (HPP)

n studii anterioare prezena PPH era considerat ca i contraindicaie pentru transplantul
hepatic (OLT). Dei exist cazuri raportate de OLT reuit n prezena unei PPH, de obicei se asociaz o
rat mare de mortalitate. Asocierea hipertensiunii pulmonare cu HTP, numit i hipertensiune porto-
pulmonar (HPP), este o complicaie cunoscut a bolilor cronice hepatice. Aceast complicaie a HTP a
fost raportat n studii de medicin intern i anatomie patologic (241). Totui, aceast cauz rar de
hipertensiune pulmonar nu este bine cunoscut n literatura radiologic, modificrile radiologice
nefiind discutate specific n HTP. Dei ciroza este cea mai frecvent cauz de HTP, au mai fost
raportate i alte entiti: TVP, obstrucia biliar i hiperplazia nodular regenerativ hepatic. n
general, etiologia hipertensiunii pulmonare este necunoscut dar se pare c rezult din interaciunile
unor factori de mediu i genetici care duc la vasculopatie.
Dispneea progresiv este simptomul cel mai frecvent. Intervalul dintre momentul diagnosticrii
HTP i cel al HP variaz de la 6 luni la 10 ani. n timp ce semnele respiratorii de tip dispnee de expir
apar mai rar, tabloul clinic predominant este grevat de insuficiena hepatic, hemoragia variceal sau
insuficiena hepatic i cardiac. Istoria natural este variabil i este mascat frecvent de simptomele
atribuite condiiei primare (ciroza); totui, prognosticul este n general rezervat.
Fig. 11. Biat de 17 ani cu ciroz criptogenic transplantat (postero-anterior-A i lateral-B);

dilatare uoar a AP central i principal; mrimea VD normal-din: Pulmonary Hypertension
complicating Portal Hypertension:findings on chest radiographs, Chan T, Palevsky H I, Miller W, AJ
of Ra diol 151: 909-914, nov 1988
693
Fig. 12. HPP la un caz de ciroz macronodular; A-postero-anterior i B-lateral; VD dilatat, AP

principal i AP central mrite; redistribuirea vascularizaiei pulmonare-din: Pulmonary
Hypertension complicating Portal Hypertension:findings on chest radiographs, Chan T, Palevsky H I,
Miller W, AJ of Radiol 151: 909-914, nov 1988
Fig. 13. Femeie, 38 ani cu siclemie i

hemocromatoz (postero-anterior);
cardiomegalie, dilatarea AP-din: Pulmonary
Hypertension complicating Portal
Hypertension:findings on chest radiographs,
Chan T, Palevsky H I, Miller W, AJ of Radiol
151: 909-914, nov 1988
Testele diagnostice includ EKG, echocardiografia, testele funcionale pulmonare, CT toracic i

scintigrafie, arteriograma pulmonar, cateterizarea inimii drepte. Modificrile radiologice sunt variate,
de la clasica apariie a HP la aspecte nespecifice de tip cardiomegalie sau proeminena minim a
arterelor pulmonare centrale. Cele mai utile modificri sunt dilatarea arterei pulmonare principale i a
arterelor centrale n hil. Totui, la aproximativ 50% din cazuri acestea pot lipsi, fcnd dificil
suspiciunea PH. Severitatea modificrilor radiologice nu se coreleaz mereu cu presiunea n AP (artera
pulmonar) [42]. n alte cazuri, radiografiile au artat dilatarea AP principale. n plus fa de aceasta i
fa de mrirea VD, se mai observ redistribuirea vascularizaiei pulmonare de la cmpurile inferioare
la cele superioare pulmonare. Radiologii trebuie s manifeste suspiciune pentru HP la pacientul cu
boal hepatic; un asemenea pacient poate avea puine semne respiratorii iar radiografiile pot fi cheia
HP. Deci, la un caz cu HTP, radiologul trebuie s-i alerteze colegii asupra posibilitii HP, chiar cnd
apar doar modificri minime pe radiografie.
694
Gastropatia portal hipertensiv (GPH) i sindromul ectaziilor vasculare antrale gastrice

(GAVE)
Modificrile hemodinamice determinate de hipertensiunea portal favorizeaz, prin intermediul
statusului hemodinamic hiperkinetic i prin inflamaia determinate de eliberarea de citokine din
endoteliul vascular, apariia de alterri ce au fost descrise nc de la nceputul anilor '80 sub denumirea
de "vasculopatia gastrointestinal portal-hipertensiv"(110). Termenul cuprinde trei entiti morfo-
fizio-patologice i endoscopice: gastropatia portal hipertensiv, enteropatia portal hipertensiv i
colopatia portal hipertensiv.
GPH i sindromul GAVE sunt entiti recent descrise n cadrul sindromului de HTP, care pot fi
asociate cu hemoragii gastrointestinale la pacienii cu sau fr ciroz. Mai mult de 65% din pacienii cu
HTP cirogen vor dezvolta GPH . La pacienii cu HTP, GPH este adesea asociat cu prezena varicelor
esofagiene (VE) i /sau gastrice. Caracteristicile clasice includ leziuni roii, adesea hemoragice,
localizate predominant n antrul gastric, putnd determina hemoragii importante. Mai mult de 70% din
pacienii cu GAVE nu au ciroz sau HTP. Totui, n cazul cirozelor, GAVE poate fi greu de difereniat
de GPH. Diferenierea const n faptul c GPH n general rspunde la reducerea presiunii portale, n
timp ce GAVE din HTP nu rspunde la aceasta.Cunoscut i sub denumirea de "gastropatie
congestiv", termen introdus de McComarck n 1985 pentru a sublinia absena infiltratului inflamator
semnificativ, caracteristic ce o difereniaz, de altfel, de celelalte gastropatii, aceasta se definete ca o
entitate endo-biopsic, ce presupune modificri morfo-funcionale la nivelul mucoasei i submucoasei
gastrice, obligatoriu corelate cu prezena hipertensiunii portale
Gastropatia portal-hipertensiv (GPH)
Diagnosticul GPH se realizeaz endoscopic. NIEC (The New Italian Endoscopic Club) a
clasificat severitatea GPH pe baza prezenei a 4 leziuni elementare: model mozaic-like, leziuni roii
punctate, pete roii cireii (cherry red spots) i pete negre maronii (Fig. 14). n forma uoar,
mucoasa gastric apare adesea roie i edematoas, cu aspect de piele de arpe sau mozaicat.
Termenul scarlatiniform a fost de asemenea utilizat pentru descrierea modificrilor precoce ale GPH.
Fig. 14. Imagini endoscopice GPH fig. A-mozaic; fig.B cherry red spotsSdr. GAVE fig.C-pete
roii liniare watermelon; fig.D-antru cu pete difuze-Gut 2001(dec); 49:866-872 (112)
695
GPH sever se definete prin petele cireii care sunt tipic foarte friabile i pot sngera activ n
timpul endoscopiei. n GPH, modificrile mucoasei gastrice sunt tipic localizate pe fundus sau corpul
gastric dar s-au mai descris aspecte GPH like n afara tractului gastro-intestinal- rectul, colonul,
intestinul subire. GPH apare la >65% din pacienii cu ciroz i HTP. Aproximativ 65-90% din acetia
au GPH uoar, n timp ce 10-25% au GPH sever
Dezvoltarea GPH se pare c este dependent de etiologia HTP i severitatea bolii hepatice.
Sngerarea din leziunile de gastropatie este o complicaie grav, ce se dezvolt fie insidios (cel
mai frecvent), avnd aspect de anemie feripriv, fie, mai rar, se manifest acut, brutal, cu hematemez,
melen i tulburri hemodinamice. Riscul
de moarte n timpul hemoragiei mucoasei
gastrice este mai mic dect cel din ruptura
varicelor esofagiene sau gastrice, dar
adeseori sngerarea este suficient de
important nct s determine agravarea
deteriorrii funciei hepatice a pacienilor
cirotici.
Recidiva hemoragiei este destul de
frecvent (n aproximativ 60% din
situaii) i riscul apariiei acesteia crete
dup scleroza varicelor esofagiene (dei
pe aceast tem exist controverse, unele
studii neevideniind acest fapt). Evoluia
natural este variabil: ea poate progresa,
se poate remite spontan, dar n cele mai
Fig. 15. GPH-piele de arpe/desen reticulat- multe cazuri progreseaz lent.
Medline-colecia Dr. Murra Saca Sindromul ectaziilor vasculare
gastrice (GAVE)
Sindromul GAVE a fost descris pentru prima oar de Rider i colaboratorii n 1953 dar a fost pe
deplin definit de Jabbari n 1984
GAVE se caracterizeaz prin pete roii
dispuse difuz sau liniar n antrul gastric. Acest
sindrom a fost n mod obinuit numit stomac
watermelon (pepene) din cauza aspectului
endoscopic (Fig. 16).
Aproximativ 30% din pacienii cu acest
sindrom au ciroz ; sindromul GAVE se
difereniaz de GPH prin faptul c GAVE are
implicare antral mai frecvent iar
caracteristicile clinice includ ectazii gastrice,
dilataie gastric, tromboze, proliferare
marcat a celulelor fusiforme i fibrohialinoz
(pe biopsie) (159). Similar cu GPH, etiologia
GAVE rmne necunoscut. Patologia
leziunilor vasculare din GAVE sugereaz c
acestea sunt ectazii dobndite i nu anomalii
congenitale Apariia GAVE la cirotici poate fi
Fig. 16. Imagine endoscopic watermelon
explicat n parte prin anomalie de motilitate
(sdr. GAVE)-Medline, colecia Dr. Murra Saca antral demonstrat la aceti pacieni.
Ca i n GPH, la pacienii cu GAVE s-
696
au demonstrat nivele crescute de gastrin totui, alte studii nu au confirmat acest lucru .Ali autori cred
c substanele vasoactive pot avea un rol important n etiologia ectaziilor vasculare.
Diagnosticul clinic i paraclinic al gastropatiei portal hipertensive

Simptomatologia gastritelor i gastropatiilor se manifest prin excelen ca un sindrom de
"intoleran alimentar". Aceast intoleran poate fi: absolut sau selectiv. Intolerana absolut poate
apare att n formele acute ct i n procesele de acutizare ale formelor cronice i se manifest prin
vrsturi la orice tentativ de alimentare. Intolerana selectiv poate apare fa de: produse iritante i
greu digerabile (alimente prea reci sau prea fierbini, condimente iritante, afumturi, prjeli, acrituri,
celulozice dure).
Printre factorii favorizani importani ai gastritelor se numr tahifagia i stresul. Intolerana
poate surveni chiar dup mncruri neagresive, dac se fac abuzuri cantitative ("dispepsia de
srbtoare").Deoarece bolnavii i restrng raia alimentar, pierd n timp n greutate i se creeaz baza
pe care se dezvolt reacii ipohondrice, depresive, fobice.
Clinic gastrita cronic se manifest prin dureri epigastrice, grea i vrsturi. Dispepsia
reprezint un concept clinic prin care se nelege durerea epigastric nesistematizat i senzaia de
discomfort localizat n etajul abdominal superior. Dispepsia poate constitui, dar nu obligatoriu,
manifestarea clinic a gastritelor i gastropatiilor. Ea nu trebuie privit ca o boal, ci ca un sindrom, ca
o expresie subiectiv a unui mare numr de boli, printre care i gastrita. Aceasta nu poate fi
diagnosticat corect dect pe baza biopsiilor etajate.
Simptomele extradigestive din gastrit sunt:
1. dezvoltarea aclorhidriei, care determin: sindrom de maldigestie, sindrom de malabsorbie,
populare bacterian enteral;
2. semne careniale : slbiciune, astenie, sideropenie; avitaminoze; boala Biermer manifestat
prin mieloneuropatie, paloare subicteric;
3. creterea riscului de alergie alimentar
4.constipaia: posibil datorit tulburrilor motorii gastro-intestinale difuze, inapetenei,
restriciilor alimentare autoimpuse.
Diagnosticul diferenial al gastropatiei portal hipertensive
Gastropatia portal hipertensiv trebuie difereniat de dou entiti clinice ce pot determina
manifestri clinice asemntoare (n spe hemoragia digestiv): ectazia vascular gastric antral (deja
discutat) i telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler) [12]. Diagnosticul diferenial n
aceste cazuri se bazeaz pe aspectul endoscopic, cel mai la ndemn, dar pentru mai mult acuratee se
folosete angiografia selectiv.
TRATAMENT
Tratamentul medical continuu n hipertensiunea portal se bazeaz pe presupunerea c o
scdere prelungit a presiunii portale (PP) i a fluxului prin colateralele portale ar reduce riscul
hemoragiei digestive. Tratamentul combinat va duce la reducerea suplimentar a presiunii portale,
asociind droguri vasoconstrictoare (ce scad fluxul sanguin) cu vasodilatatoare (ce scad rezistena
vascular intrahepatic i portocolateral); se poate asocia i un diuretic (Spironolactona).
Tratamentul vasoconstrictor (scade fluxul sanguin) se bazeaz pe:
- Vasopresin i derivai (Terlipresina)
- Somatostatin (SS) i analogi (Octreotid, Vapreotid)
- beta-blocani neselectivi (Propranolol, Nadolol, Timolol, Carvedilol)
Din punct de vedere practic, agenii portal hipotensivi pot fi clasificai n funcie de forma de
administrare (oral, parenteral), cei orali fiind preferai n administrarea cronic, iar preparatele
parenterale n cure scurte. Propranololul i Nadololul sunt cei mai folosii beta-blocani
noncardioselectivi, care scad presiunea portal prin scderea fluxului portal i n colaterale, lucru care
697
se datoreaz scderii debitului cardiac prin blocada receptorilor beta-1 cardiaci i a beta-2
adrenoceptorilor din circulaia splanhnic. Aceasta explic de ce Atenololul i alte blocante selective
(fr efect pe beta-2) au un efect mai slab n scderea presiunii portale [43]. Doza trebuie
individualizat, administrndu-se maximul dozei tolerate; se ncepe cu 40 mg/zi, crescnd sau
descrescnd doza la 3-4 zile, pn ce frecvena cardiac scade cu 25% (s nu scad la mai puin de 55
bti pe minut sau tensiunea arterial sistolic s nu fie mai mic de 90 mmHg). Doza total
aproximativ este de 80 mg/zi, oscilnd pn la 320 mg/zi. Dac exist o insuficien hepatic
semnificativ este rezonabil s se nceap cu doze mai mici.
Pentru Nadolol, doza se aproximeaz la jumtate din doza de Propranolol, n priz unic, zilnic.
Se pare c nu exist avantaje ale unuia fa de cellalt.
Carvedilolul este un nou beta-blocant nonselectiv i anti alfa-adrenergic, care mimeaz efectele
asocierii Propranolol-antagoniti adrenergici (Prazosin), dar este mai bine tolerat.
Tratamentul vasodilatator
Acesta are efecte vasodilatatoare sistemice, cu scderea tensiunii arteriale i a rezistenei
vasculare periferice, ducnd la retenie de Na+ i agravarea disfunciei renale la ciroticii cu ascit; acest
lucru reprezint o limitare a acestor medicamente; acest efect advers poate fi mult atenuat cnd se
asociaz i tratamentul vasoconstrictor.
Cei mai importani ageni vasodilatatori sunt:
- nitraii organici (Isosorbid mononitrat-ISMN, donori de NO)
- antagoniti adrenergici (Clonidina, Prazosin)
- blocani de Angiotensin (Losartan)
- antiendotelinele (anti ET-1- Bosentan)
ISMN administrat separat ar putea fi la fel de eficace ca i Propranololul n prevenirea
hemoragiei, dar, spre deosebire de Propranolol, nu amelioreaz supravieuirea n profilaxia primar.
Aceast medicaie se poate administra la cei cu contraindicaii la beta-blocante. Doza ncepe de la 20
mg seara la culcare i ajunge la 20-40 mg de dou ori pe zi. La nceput, cefaleea i hipotensiunea
ortostatic pot fi o problem, dar se rezolv n 3-4 zile i sunt bine tolerate dac primele doze se
administreaz seara la culcare. Clonidina i Prazosinul (mai ales) scad mult presiunea portal i pot
reprezenta o alt alternativ; totui, administrarea lor duce la scderea masiv a tensiunii arteriale i la
alterarea funciei renale.
Tratamentul combinat
Se bazeaz pe asocierea vasoconstrictoarelor cu vasodilatatoarele, prevenindu-se astfel efectele
adverse ale vasodilatatoarelor, amplificnd scderea presiunii portale prin scderea fluxului sanguin
obinut prin vasoconstrictoare. Combinaiile ce duc la scderea gradientului presional venos hepatic
(HVPG) sunt: Vasopresin + Nitroglicerin n hemoragia variceal sau Propranolol/Nadolol + Prazosin
(nc n studiu).
Efectul hipotensor portal al Propranololului/Nadololului este semnificativ cnd se asociaz
ISMN.
Dup ajustarea dozei de beta-blocant, ISMN se ncepe de la 20 mg/zi la culcare i se crete doza
progresiv pn la cea de ntreinere de 40-80 mg/zi. S-a artat c aceast combinaie are o eficacitate
clinic mai mare dect n cazul monoterapiei cu beta-blocante n profilaxia primei hemoragii i este
superioar scleroterapiei n prevenirea recurenelor hemoragice.
Nadolol/Propranolol + ISMN este mai eficace dect banding-ul; asocierea lor cu Prazosin are
efect i mai bun, dar nu aa de bine tolerat.
Managementul hemoragiei digestive
Principii de profilaxie a primei hemoragii
- trebuie prescrise beta-blocantele n cazul afectrii hepatice severe i prezenei varicelor mari
cu semne roii la endoscopie;
- scleroterapia endoscopic nu se efectueaz n scopul prevenirii primei hemoragii;
698
- banding-ul endoscopic poate fi realizat pentru a preveni prima hemoragie la pacienii cu

contraindicaii sau intoleran la beta-blocante;
- untul portocav (folosit acum 30 ani n acest scop) are risc de encefalopatie hepatic;
Tratamentul hemoragiei digestive (primul episod)
Tratamentul n urgen include pe cel al hemoragiei acute propriu-zis i cel din primele 5 zile
dup acest episod hemoragic. n aceast perioad critic, riscul hemoragic este crescut (30-55%).
n prima etap, orice hemoragie care survine la un bolnav cu hipertensiune portal este o urgen
i necesit transfer ntr-o unitate specializat. Msurile principale necesare sunt:
- corectarea hipovolemiei;
- diagnosticul precis al cauzei hemoragiei, prin endoscopie n primele 6 ore;
- oprirea rapid a hemoragiei prin tratament specific;
- prevenirea recidivei precoce;
- prevenirea complicaiilor hemoragiei (encefalopatia hepatic, infecia);
- prevenirea deteriorrii funciei hepatice.
Primele gesturi constau n montarea a dou ci venoase pentru perfuzia cu soluii
macromoleculare n cazul semnelor de oc hipovolemic apoi pentru transfuzia de snge izogrup izoRh;
nu trebuie abuzat de transfuzie din cauza riscului agravrii hipertensiunii portale.
Transfuzia
nlocuirea optim a volumului sanguin rmne controversat. Dup modelul hemoragiei
variceale la animale, restabilirea tensiunii arteriale la normal cu transfuzie imediat duce la risc
hemoragic suplimentar. Este suficient o singur transfuzie pn cnd Hb are valoarea de 9-10 g%, iar
presiunea n atriul drept este 4-8 mmHg; este necesar suplimentarea de lichide n prezena oliguriei.
Transfuzia masiv poate altera statusul hemodinamic, ducnd la trombocitopenie, fiind necesar
plasma proaspt congelat (FFP, PPC) i masa trombocitar. Este rezonabil administrarea de 2 uniti
de FFP dup fiecare 4 uniti de snge i cnd timpul de protrombin este prelungit peste 20 secunde;
crioprecipitatul este indicat cnd fibrinogenul este mai mic de 2 g/l. Transfuzia cu plachete este
necesar pentru ameliorarea hemostazei primare i se administreaz cnd numrul de trombocite este
mai mic sau egal cu 50000/mmc. La cei cu splenomegalie numrul de trombocite poate s nu se
modifice mult dup transfuzie. Este de rutin administrarea de vitamin K intravenos la cirotici, dar nu
mai mult de 3 doze a 10 mg. Muli bolnavi au tendin la fibrinoliz; transfuzia de peste 15 uniti de
snge duce la prelungirea PT i a PTT la normali, n schimb la cirotici aceste modificri apar la volume
mai mici de snge transfuzat.Trebuie s se asigure o bun oxigenare; se fac apoi recoltri urinare i
din lichidul de ascit, n mod sistematic.
Antibioterapia
Aceasta este justificat i trebuie nceput chiar nainte de endoscopie i continuat n timpul
perioadei de risc de recidiv a hemoragiei. Se poate propune o antibioterapie profilactic pe tot
parcursul internrii cu Fluoroquinolone (Norfloxacina 400-800 mg/zi po sau iv) cel puin 5 zile. Este
rar necesar un cateter central, ca i sondarea urinar, care se evit.
Profilaxia cu antibiotice crte rata supravieuirii la 54% (Bernard 1999).
Endoscopia efectuat la un bolnav reanimat corect va avea scop diagnostic i uneori terapeutic.
Ruptura varicelor eso-cardiale

Tratamentele intervenionale
Cele dou tehnici utilizate actualmente n urgen sunt scleroza i ligatura varicelor.
Rezultatele sunt promitoare, dar tehnica este mai rar folosit. Agentul sclerozant cel mai folosit
(Frana) este polidocanolul (1-2%-Aetoxisclerol). Trombina se folosete la fel de uor ca polidocanolul;
avantajul su const n ocluzia rapid a varicelor i absena ulceraiei mucoase dup injectare. Costul
su este n schimb mare, iar riscul transmiterii agenilor infecioi trebuie evaluat deoarece trombina
este de origine uman sau bovin. Recent s-a introdus uleiul de fibrin (Tissucol), mai eficace n
699
profilaxia unei noi hemoragii. Ali ageni sclerozani sunt: tetradecil-sulfat de Na, moruat de Na [46].
Complicaiile scleroterapiei, care poate fi letal n 3% din cazuri, sunt: disfagia, ulcerele, stenoza
esofagian (10% dup 6 edine), perforaia esofagian, recidiva hemoragic (10%, Donovan), sepsisul,
tromboza venei porte. Ligatura elastic (banding) se realizeaz cu un dispozitiv ce necesit
reintroducerea endoscopic odat cu fiecare montare a elasticului sau cu un sistem de ligaturi multiple
simultane. Avantajul primei variante este costul mic, dar inconvenientul const n necesitatea
reintroducerilor succesive, cu preul riscului de lezare i perforare. Procedura este costisitoare;
complicaiile sunt mai puine fa de scleroterapie, iar ulcerele eventuale sngereaz foarte rar; nu este
adecvat pentru varicele gastrice; edinele se fac la fiecare 2 sptmni, fiind necesare 3-5 edine cu
5-7 benzi. n practic, n caz de eec al tratamentului endoscopic, se poate ncerca hemostaza local cu
sonda Sengstaken-Blackmore, dar aceasta este greu tolerat de copii; are un triplu lumen, din care 2
elemente constau n balonae (gastric i esofagian); se umfl balonaul G cu 25-100 cc aer, apoi cel E,
la o presiune de 30-40 mmHg la copil (la adult 40-60 mmHg), folosind presiunea minim eficace. Se
aspir coninutul gastric prin al treilea lumen; un alt tub subire se introduce n esofag, proximal de
balona, pentru a aspira secreiile. La aduli se folosete tubul Linton-Nachlas (balonul G are capacitate
de 600 cc). La 12-24 ore se decomprim balonaul E i se introduce ser fiziologic 0,45%. Dac
hemoragia continu, balonul se menine 6-8 ore. Dup ncetarea hemoragiei sonda se las pe loc nc
24 ore pentru o eventual reintervenie. Spltura gastric dureaz 20-30 minute, pn ce soluia
evacuat este clar; lichidul se introduce lent i se aspir blnd. Evacuarea sngelui calmeaz greaa i
previne vrstura. n aceast etap de tratament al hemoragiei variceale este necesar recoltarea de
snge pentru monitorizarea hematocritului, umnrului de trombocite, TQ, fibrinogenului, TH, TC,
TGP, ionilor, glicemiei.
Tratament medicamentos
Scopul tratamentului medicamentos n hemoragia variceal acut este de a scade fluxul sanguin
i de a scade presiunea intravariceal la nivelul locului hemoragiei. Se pot folosi diverse medicaii
singure sau asociate unei tehnici endoscopice. n acest caz, se administreaz fie nainte de endoscopie,
fie n momentul ei, i se menin 2-5 zile pentru a scade riscul recidivei hemoragice precoce.
Agenii vasoactivi (monoterapie)
Vasopresina administrat intraarterial sau intravenos, nu scade mortalitatea i este mai puin
folosit datorit efectelor secundare (vasoconstricie periferic), pentru care s-a tentat diminuarea dozei
folosind asocierea cu derivai nitrai. Doza vasoconstrictoare este de 20 UI iv n 100 ml dextroz 5% n
10 minute sau n PEV 0,4 UI/min, 2 ore. Asociat cu derivai nitrai Nitroglicerina iv 40 g/min +
Vasopresin 0,4 UI/min scade hemoragia, dar nu i mortalitatea; Nitroglicerina scade presiunea n
vena port i atenueaz vasoconstricia sistemic indus de Vasopresin. Reacii adverse: colici
abdominale (prin ischemie), paloare facial, vasoconstricie coronarian, insuficien renal acut,
hiponatremie, scderea fluxului arterial hepatic [47].
Terlipresina (Glypressin) este mai eficace n controlul hemoragiei i este la fel de eficient ca
i tamponamentul esofagian, ca Octreotidul sau Somatostatinul alte molecule utilizate efectele
secundare fiind mai mici totui la Octreotid. Este analog sintetic al Vasopresinei, cu via mai lung,
avnd deci un efect mai ndelungat n doz de 2 mg iv la 4 ore, mult mai bine tolerat, fr pericol de
fibrinoliz. Dup obinerea hemostazei se administreaz 5 zile n doze mici (1 mg la 4 ore) pentru a
preveni recidiva precoce. Este folosit cu succes n gastropatia din hipertensiunea portal i n
prevenirea recurenei hemoragice precoce dup scleroterapie, precum i n ambulator, pn la sosirea
la spital. Acest lucru subliniaz avantajul unic al acestui medicament, ce nu necesit echipament sau
personal sofisticat i care se administreaz rapid n urgen. Se poate de asemenea asocia cu
Nitroglicerin (Vacher, 1996). Nici un studiu nu a comparat Terlipresina cu scleroterapia sau ligatura.
Somatostatinul (SS) a fost comparat cu scleroterapia, tamponamentul esofagian i cu Terlipresina,
avnd o eficacitate identic; fa de Vasopresin are o aciune superioar. Nu a fost comparat cu
ligatura. Odat ce Somatostatinul pare a fi alternativa eficace i sigur fa de endoscopie, nu este un
700
tratament definitiv, iar cel endoscopic sau cel cu Propranolol trebuie considerat ulterior din cauza
riscului de recidive. Octreotidul (O) este de asemenea eficient ca i tamponamentul esofagian,
Vasopresina sau Terlipresina asociate derivailor nitrai, ca i scleroterapia n controlul hemoragiei
iniiale, dar fr superioritate n ceea ce privete supravieuirea [47], [48].
Tabel 6. Tratamentul hemoragiei digestive cu ageni vasoactivi

Tratament Doz Bolus Precauii
Terlipresina (TP) 1 2 mg iv 4 ore contraindicat n
antecedente
ischemice
Somatostatin (SS) 250 g/or, sau 6 mg/zi n nainte de a nu se opri ntre
PEV cu seringa electric PEV i perfuzii
endoscopie
Octreotid (O) 25 g/or sau 600 g/zi n - -
PEV cu seringa electric
Ruptura varicelor gastrice i gastropatia portal-hipertensiv

Atitudinea terapeutic se refer la sclerozarea varicelor cu produse acrilice; numai formele
severe de gastropatie pot fi responsabile de o sngerare abundent, iar tratamentul nu este nc bine
stabilit. Se poate propune un tratament cu ageni vasoactivi i, n absena insuficienei hepato-celulare
severe, un TIPS sau unt chirurgical.
Fig. 17. GPH - electrocauterizare cu Argon(Medscape)
Tratamentul GPH
Exist cteva studii care au evaluat metode medicale i chirurgicale pentru tratamentul GPH. n
mod cert, blocanii H2 i Sucralfatul nu au efect n tratamentul GPH(269), posibil din cauza c unii
pacieni cu GPH sunt hipoclorhidrici (269). Cea mai important farmacoterapie pentru GPH implic
betablocantele. Dou studii mici au artat c scderea PP prin betablocada cu Propanolol duce la
scderea fluxului sanguin gastric(136). Propranololul reduce i recurenele hemoragice n GPH, lucru
confirmat de un studiu mare randomizat, controlat (Perez-Ayuso i colab) [49].
Somatostatinul i Octreotidul (analog) pot fi de asemenea eficace n GPH (137,138). Trei
studii au artat c Somatostatinul reduce mult perfuzia gastric n GPH. Acelai lucru s-a constatat la
modelele animale, cu administrarea Octreotidului n prevenirea GPH la oarecii tratai cu tetraclorur
de carbon (CCl4) [50] i pentru reducerea fluxului gastric la oareci cu HTP indus de ligatura VP.
Kouroumalis i colab. n [51] s-a artat c Somatostatinul poate fi eficace n hemoragia acut prin
GPH. n acest studiu necontrolat, 26 pacieni cu hemoragie sever prin GPH au fost tratai cu Octreotid
sau Somatostatin iar sngerarea s-a oprit la toi pacienii.
701
Totui, 3 pacieni au mai avut hemoragii suplimentare n spital iar unul dintre acetia a necesitat
gastrectomie total din cauza continurii hemoragiei.
Vasopresina i Glipresina duc la reducerea fluxului gastric sanguin dar cu preul scderii
oxigenrii mucoasei [14]. Totui, rolul acestora n tratamentul GPH sngerande nu a fost evaluat.
Estrogenul i progesteronul au fost raportate anectodic c ar reduce sngerarea n GPH. La
animalele cu HTP Panes i colab. au artat c administrarea acestora duce la reducerea fluxului gastric
sanguin i a PP, sugernd c pot fi utile n prevenirea sau reducerea GPH [15].
unturile portocave s-au folosit ca metod chirurgical de control al hemoragiei prin GPH. Un
studiu pe 12 pacieni urmrii 6 ani dup realizarea untului pentru GPH sngerand a artat c toi au
avut rezoluie complet a GPH, fr decese operatorii, i numai un pacient a dezvoltat encefalopatie
[52]. Soin i colab. a studiat 8 pacieni fr episoade suplimentare de hemoragie dup SSR (unt
spleno-renal). TIPS este de asemenea folosit n tratamentul GPH. Sezai i colab au artat c trsturile
endoscopice ale GPH au fost dramatic reduse dup TIPS. ntr-un studiu similar, ameliorarea GPH s-a
observat la 90% din cazurile cu TIPS pentru hemoragie variceal sau ascit [11].
Esofagectomia i gastrectomia total s-au efectuat la cei cu hemoragie necontrolat prin GPH i
varice (Hirao, 1997).
Transplantul hepatic rezolv n ultim instan HTP i trateaz deci i GPH. Rebamipidul, care
inhib funcia oxidativ i de adeziune neutrofilic, a fost descris ca reductor al incidenei leziunilor
GPH-like ce apar dup embolizarea arterial n cazul carcinomului hepatocelular [53], [54], [13].
Tabel 7. Opiuni terapeutice pentru GPH i sdr. GAVE (din Gut 2001; 49: 866-872,decembrie,
Burak K W, Lee S, Beck PL-Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia
(GAVE) syndrome
OPIUNI TERAPEUTICE PENTRU GPH i GAVE
Tratament Eficacitate clinic
Gastropatia portal-hipertensiv (GPH)
- Propranolol - -probabil
- SS + Octreotid - probabil
- Shunt portocav - probabil
- TIPS - probabil
- Rebamide - posibil
- antiH2, PPI, Sucralfat - nu
- Vasopresina - neclar
- Estrogeni, progesteron - neclar
- Transplant hepatic - sigur
GAVE
- antrectomie, gastrectomie - deces
- coagulare laser - probabil
- antiH2, PPI - nu
- hormoni - probabil
- Acid tranexamic - posibil
- Octreotid - posibil
Colopatia hipertensiv i varicele colorectale

Tratamentul de elecie nu a fost nc definit n acest caz; tratamentul de prim intenie al
varicelor colorectale este scleroterapia sau ligatura. n absena insuficienei hepato-celulare severe se
propun TIPS sau untul chirurgical.
Hemoragia prin hipertensiune portal necesit spitalizare de urgen. Tratamentele cu ageni
vasoactivi administrate precoce permit reducerea hemoragiei naintea efecturii endoscopiei i
702
ameliorarea eficacitii tratamentului endoscopic. n hemoragia persistent scleroterapia este mai uor
de realizat. Cnd hemoragia se oprete este preferat ligatura cu benzi elastice. Continuarea
tratamentului vasoactiv nc 5 zile dup hemoragia iniial permite scderea riscului recidivei
hemoragice precoce. n absena unui endoscopist experimentat, tratamentul vasoactiv singur este
eficac. Prevenia secundar trebuie nceput dup cele 5 zile critice, de preferat prin ligatur sau beta-
blocante
Prevenirea recidivei rupturii varicelor esofagiene

Tratamente de prim intenie
1. Agenii beta-blocani
De la primul studiu al lui Lebrec (1980) au fost publicate 12 studii controlate, comparnd
administrarea unui beta-blocant cu absena tratamentului sau cu placebo. S-a folosit Propranololul,
Propranolol retard sau Nadolol, n doze ce scdeau frecvena cardiac de la 20 la 25%. Ultimul studiu a
artat c tratamentul cu beta-blocante scade riscul hemoragic de la 63% la 45% i mortalitatea, de la
33% la 26%. Contraindicaiile sunt reprezentate de tulburrile de conducere cardiac (bloc atrio-
ventricular grad II, III), angina Prinzmetal, insuficiena cardiac necontrolat, tulburrile circulatorii
periferice, astmul bronic i pneumopatiile cronice obstructive, diabetul. Stadiul de gravitate a fost
Child A sau B. Beta-blocantele par s fie bune i n stadiul Child C. Sunt de asemenea eficace i n
prevenia rupturii varicelor gastrice i a hemoragiei prin gastropatie.
2. Tratamentele endoscopice
Scleroterapia scade riscul recidivei la 38% i mortalitatea la 23%. Eradicarea varicelor
esofagiene necesit 4-6 edine apoi supraveghere regulat. O injectare pe sptmn pare a fi optim;
cu ct volumul injectat este mai mare, eficacitatea scade datorit complicaiilor locale. Complicaiile
minore, tranzitorii, sunt: durerile retrosternale, disfagia, decalajul termic (0-90%). Complicaiile grave
(0-29%) sunt: ulcere profunde hemoragice, mediastinita. Frecvena stenozelor esofagiene crete cu
timpul i cu numrul de edine. Complicaiile tardive i excepionale sunt: scleroza pereilor vasculari
din sistemul port, carcinomul epidermoid esofagian. Pentru a preveni ulceraiile grave se administreaz
inhibitori ai precipitrii substanelor sclerozante. Antibioticele nu sunt recomandate.
Ligatura elastic const n plasarea unui elastic n jurul unor varice aspirate. Sistemele actuale
permit montarea succesiv a 5-6 elasticuri, fr a reintroduce de fiecare dat endoscopul. Incidena
complicaiilor este mai mic; ulcerele superficiale, durerile retrosternale sau disfagia tranzitorie pot
apare, dar stenozele sunt rare i perforaia nu apare. Ligaturarea a devenit tehnica de elecie n
prevenirea recidivelor hemoragice prin ruptura varicelor esofagiene.
Tratamente de a doua intenie
Sunt cele mai eficace n prevenirea recidivei rupturii varicelor esofagiene, dar au o morbiditate
mai mare. Sunt de urmat acolo unde tratamentele de prim intenie au euat.
1. TIPS (unt intrahepatic porto-sistemic)
Actualmente, unturile care menin continuitatea circulaiei intrahepatice i venoase portale,
decomprimnd sinusoidele, sunt: untul mezocav, portocav i TIPS.
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) este un nou tratament intervenional.
Scopul su este de a crea un spaiu pentru fluxul sanguin din vena port spre vena hepatic,
decomprimnd astfel sistemul venos port. Dei tehnica poate varia, principiile de baz aplicate de
radiologii intervenioniti sunt similare. Const din practicarea pe cale transcutan a unei comunicri
intrahepatice ntre ramul drept al venei porte (mai frecvent) i vena hepatic dreapt; aceast
comunicare, dilatat printr-un balon de angioplastie, este meninut printr-o protez expansibil. Acest
tip de unt a fost introdus n practic n 1988 i a fost acceptat n multe ri, n ciuda lipsei studiilor
comparative cu tratamentele convenionale. Acesta funcioneaz ca i unturile chirurgicale; exist
totui multe diferene ntre acestea din urm i TIPS. n primul rnd, mortalitatea prin TIPS este de
aproximativ 1%, fa de 3-15% pentru untul chirurgical. n al doilea rnd, invazivitatea TIPS este mai
703
mic i i justific utilizarea i la cei de peste 70 ani, iar n situaii de urgen i n stadiul Child C,
antrennd scderea medie a presiunii venoase portale de 50%. n al treilea rnd, TIPS permite
calibrarea n orice moment. Totui, are dezavantajul major al disfunciei (40-50%) ce necesit corecie.
Indicaiile TIPS:
Absolute: controlul hemoragiei variceale acute refractare (la care tratamentul medical i
endoscopic a euat sau are reacii adverse); controlul hemoragiei variceale recurente la un candidat
pentru transplant hepatic; controlul hemoragiei variceale refractare la cirotici.
Relative: ascit refractar la tratamentul medical; hidrotorax hepatic refractar; sindromul
Budd-Chiari; boal venoocluziv; hipersplenism.
Nedovedite: sindromul hepato-renel; hemoragia prin gastropatia portal; tratament iniial
pentru hemoragia acut; prevenirea hemoragiei iniiale; sindromul hepato-pulmonar.
Neindicat: profilaxia hemoragiei nainte de transplant.
Contraindicaiile TIPS:
Absolute: polichistoza hepatic; neoplasmul hepatic; abcesul hepatic; colangita;
coagulopatie sever; insuficiena cardiac dreapt; hipertensiunea pulmonar primar; insuficiena
hepatic sever; cavernomul portal.
Relative: anomalii anatomice ale venei cave; tromboza venei porte sau obstrucia venei
porte; encefalopatia hepatic sever; sepsis; obstrucii biliare.
n general, TIPS este indicat cnd este necesar decomprimarea portal pentru a trata
complicaiile; cea mai frecvent indicaie este hemoragia necontrolabil prin varice esofagiene rupte.
Avantajul fa de unturile chirurgicale const n morbiditatea i mortalitatea sczut.
Complicaiile TIPS:
legate de accesul venos jugular: hematom cervical; puncia carotidei.
legate de accesul venos hepatic sau de venografie: aritmie cardiac; perforarea capsulei
hepatice.
legate de puncia parenchimului hepatic: fistula biliar; colangit; lezarea arterei hepatice;
hemoragie.
legate de plasarea stent-ului: tromboza venei porte; malpoziionare; hemoliz (prin
microtraume).
legate de untul portosistemic: encefalopatia hepatic; insuficiena hepatic.
altele: ocluzie/stenoz; tromboembolism; infecia untului; nefropatie la substana de
contrast; edemul pulmonar acut sau hipertensiune pulmonar; iradiere; infarct miocardic; dificulti n
realizarea unui transplant.
Tratamentul chirurgical
n ciroze se aplic numai dac nu este posibil transplantul hepatic. Se practic de obicei untul
spleno-renal i untul mezocav (ncepnd cu 6 ani, constnd din anastomoza venei mezenterice
superioare cu vena cav inferioar i cu interpunerea unui segment din vena jugular).
Motivul efecturii untului porto-sistemic chiar n condiiile unui control bun endoscopic al
hemoragiei variceale const n ncrederea n tehnic i n experiena chirurgilor. untul porto-sistemic
la pacienii bine selectai este o alternativ fa de tratamentul endoscopic pentru c procedura
chirurgical este mai bine tolerat, cu complicaii mai puine i nu necesit reintervenie. untul porto-
sistemic amelioreaz creterea i statusul nutriional. Se prefer untul distal spleno-renal (DSRS) care
se complic rar cu encefalopatie hepatic i nu necesit splenectomie. Exist doar cteva cazuri cu unt
distal spleno-renal la copil din cauza riscului de tromboze pe anastomoze mici.
untul porto-sistemic se consider la copiii cu hemoragie variceal prin hipertensiune portal
datorit trombozei venei porte extrahepatice idiopatic sau prin hipertensiune portal intrahepatic i
care nu sunt candidai imediai pentru transplantul hepatic
704
La ora actual trebuie propus un procedeu de prevenire a recidivei hemoragiei variceale la toi
ciroticii cu hemoragie digestiv. De prim intenie, acest tratament va consta fie n administrarea unui
beta-blocant non-cardioselectiv, fie n tratament endoscopic. Ligatura elastic este tehnica cea mai
eficace. Beta-blocanii se administreaz uor, au toleran bun i eficacitate comparativ cu
scleroterapia. Asocierea beta-blocant-scleroterapie poate fi propus de la nceput sa ca tratament de a
doua intenie.
n caz de recidive hemoragice se consider fie combinaia beta-blocant + tratament endoscopic
sau TIPS sau anastomoz porto-cav chirurgical, ultimele dou metode fiind rezervate pentru cei n
stadiul Child A sau B, n ateptarea transplantului (cazul TIPS ) sau cnd tratamentul medical a euat.
Hemoragia digestiv fiind un eveniment important n istoria natural a cirozei, indicarea unui transplant
hepatic va trebui luat n considerare n fiecare etap de evoluie. Studiul rspunsului circulator
splanhnic la un agent farmacologic ar putea permite distingerea responderilor i a non-responderilor la
tratamentul medical, precum i orientarea de la nceput spre un tratament endoscopic.
Managementul ascitei i al sindromului hepato-renal

Tratamentul non-farmacologic
1. Repaus la pat - s-a demonstrat c ortostatismul duce la scderea perfuziei renale i la
creterea activitii axei renin-angiotensin-aldosteron; trecerea din clinostatism n ortostatism duce la
scderea volemiei centrale, la alterarea mecanismelor homeostatice, cu scderea perfuziei (de 20
30%) organelor. Repaosul la pat favorizeaz aciunea diureticelor de ans.
2. Dieta hiposodat se limiteaz consumul de Na+ la 1 g /zi.
Coninutul n NaCl (mg%) al alimentelor:
- mai mic de20: fin gru; cacao; grsimi animale; ulei; miere; lapte;
- 20-50: cartofi; carne; spanac; ciuperci; ou;
- 50-100: pete; morcovi; ceap; portocale; legume;
- 100-200: lapte integral; banane; fructe uscate; mere;
- 250-500: somon; unt; pete de ap srat; creier de viel; andive; paste; ciocolat;
- 500: brnz; parmezan.
Tratamentul farmacologic (dup eecul regimului) i alte terapii
1. Tratamentul diuretic
n ciroza cu ascit, scderea volumului efectiv i a filtrrii glomerulare duce la creterea
reabsorbiei n tubul contort proximal; aceasta duce la scderea volumului urinar ce ajunge n ansa
Henle i nefronul distal, n final realizndu-se inhibarea reabsorbiei tubulare de apa i Na+ i la
creterea fluxului urinar; simultan, volumul plasmatic se concentreaz i se expandeaz [40]. Copiii la
care Na+ seric este normal, dar Na+ urinar este mai mic de 15 mmol/zi necesit tratament diuretic
(Willie, 1980). Pe ansa Henle acioneaz diureticele de ans Furosemid, acid etacrinic (ETA), iar pe
braul ascendent Bumetamid i Muzolimina. Pe tubul contort distal acioneaz tiazidele i
antikaliureticele (Spironolactona-antialdosteronic i Amilorid, Triamteren, care nu sunt
antialdosteronice). Fracia de Na+ excretat este de 5-11% pentru tiazide; 17-23% pentru ETA i 15-
30% pentru Furosemid [60].
Regulile pentru aplicarea tratamentului medical sunt:
- nu se vor prescrie doze mari de diuretice n prima faz, pentru a evita riscul de agravare a
hipovolemiei;
- s nu se obin o scdere a greutii cu mai mult de 1 kg/zi, dac exist ascit i edeme sau mai
mult de 300 g/zi, cnd exist numai ascit;
- contraindicaii: hemoragia digestiv superioar concomitent, encefalopatia hepatic,
insuficiena hepatic grav, vrsturi sau diaree, ureea sanguin mai mare de 0,50g/l, Na + mai mic de
130 mEq/l; K+ crescut sau sczut;
705
- se prefer o schem progresiv: un antialdosteronic (Spironolacton) 2-3 mg/kg/zi n 2-3

prize, pn la 100-200 mg/zi, apoi peste 3-4 zile se poate dubla doza la 400-600 mg/zi; n a opta zi se
poate aduga un tiazidic (Furosemid 1 mg/kg/zi sau 50-150 mg/zi sau ETA 50-150 mg/zi sau 1-4 mg/zi
Bumetamid) [4].
2. Creterea volumului circulant
Se realizeaz prin administrarea de albumin hiposodat 1g/kg intravenos apoi Furosemid 0,5-1
mg/kg iv.
Monitorizarea unor parametri clinico-biochimici previne instalarea efectelor adverse (Tabel 8).
Tabel 8. Monitorizarea parametrilor clinico-biochimici

Control Frecven
n spital zilnic
- clinic: perimetrul abdominal; greutate; TA; puls,
temperatur, diurez; aport lichide;
- bioumoral: electrolii, osmolaritate, uree, creatinin, x 2 / sptmn
acid uric;
Ambulator
- clinic: greutatea (Kg); zilnic
- bioumoral: electrolii, uree, creatinin, acid uric la 15 zile
Tratamentul ascitei refractare

Ascita refractar (AR) este o entitate controversat. n 1992, n cadrul ntlnirii Clubului
Internaional al Ascitei de la Viena, grupul de experi a redefinit criteriile diagnostice ale ascitei
refractare i sindromului hepato-renal n ciroz. Concluziile au fost modificate la Conferina de
Consens de la Chicago din 1994, publicate n 1996. Ascita refractar se definete ca ascit moderat
sau n tensiune (grad 2-3) ce nu poate fi mobilizat (adic sczut pn la cel puin gradul 1) sau care
este recurent precoce (reapare la grad 2-3 pn la 4 sptmni dup paracentez terapeutic) n ciuda
terapiei farmacologice utilizate
S-au descris urmtoarele subtipuri de ascit refractar:
1. Ascite diuretic-rezistente nu pot fi mobilizate sau recurenele nu pot fi prevenite pentru c
nu rspund la restricia de Na+ i la Spironolacton 400 mg/zi + Furosemid 150 mg/zi.
2. Ascite diuretic netratabile nu pot fi mobilizate sau prezint recurene recente ce nu pot fi
prevenite datorit complicaiilor induse de diuretice (encefalopatie hepatic, insuficien renal), care
exclud utilizarea unei doze de diuretic efectiv. Apariia peritonitei bacteriene spontane (PBS) duce la
rezistena la diuretice. Cazurile cu hipoalbuminemie important, cu edeme i hiperaldosteronism
secundar rspund greu la diuretice. Se administreaz albumin uman desodat. Hiponatremia de
diluie determin de asemenea rezistena la diuretice, iar restricia de lichide amelioreaz efectele
diureticelor. Recent s-au gsit medicamente ce cresc selectiv excreia apei:
- antagoniti ai receptorilor V2 ai arginin-vasopresinei (RV2), care antagonizeaz selectiv efectul
de reinere a apei al arginin-vasopresinei n tubul colector;
- antagoniti K-opioizi selectivi care mbin eliberarea arginin-vasopresinei din neurohipofiz,
cu efect tubular direct.
Aceste medicamente cresc fluxul urinar n funcie de doz i cresc excreia apei libere la
animalele normale i oamenii sntoi. Aceste efecte sunt diferite de cele ale diureticelor clasice pentru
c la creterea volumului urinar asociaz doar modificri discrete ale excreiei de Na+. Ambele grupe
cresc selectiv excreia apei, oferind o nou perspectiv pentru tratamentul reteniei de ap i al
hiponatremiei de diluie la ciroticii cu ascit. n ciroza cu sindrom citolitic sau colestatic diureticele se
administreaz dup ameliorarea acestor sindroame
706
1. Paracenteza - aceast metod de tratament se aplic numai n caz de discomfort extrem sau
cnd apar probleme respiratorii, avnd risc de scdere brutal a volumului intravascular efectiv.
Combinarea ei cu albumina intravenos nu va duce la alterri ale funciei hepato-renale sau cardiace.
Eliminarea total a ascitei la prima edin urmat de 8 g albumin/litru de ascit evacuat este mai
sigur i se prefer untului peritoneo-venos
2. Ultrafiltrarea - propus de Lai n 1991, prevede evacuarea continu a lichidului ascitic,
filtrarea prin membran hemodializant i reinjectarea intravenoas a lichidului concentrat i mbogit
cu proteine. Prezint uneori risc de hipervolemie cu ruptura varicelor, tulburri de coagulare i infecie.
3. untul peritoneo-jugular Le Veen - acest procedeu se indic la pacienii care nu accept
paracenteza; permite reexpansionarea compartimentului vascular i corecteaz tulburrile
hemodinamice i hormonale. Complicaiile sale constau n 30% din cazuri n obstrucie, infecie,
coagulopatie, mai ales la copii. Echografia Doppler sau scintigrafia cu Tc 99m n peritoneu poate evalua
obstrucia; s-a propus introducerea unei puni de Titan, de 3 cm, n extremitatea venoas a cateterului,
care ar preveni tromboza. Complicaiile precoce de obicei prevenite cu antibiotice, cardiotonice i
sclerozarea varicelor esofagiene sunt: sepsisul, peritonita bacterian, coagularea intravascular
diseminat (se trateaz cu acid acetilsalicilic, Dipiridamol), edem pulmonar acut, ruptura varicelor
esofagiene.
Practic, pentru ascita masiv, cele mai sigure proceduri sunt paracenteza i administrarea de
plasm sau albumin intravenos.
4. untul intrahepatic porto-sistemic (TIPS)
TIPS controleaz cel mai bine ascita refractar fa de paracentezele repetate, ameliornd
supravieuirea fr transplant hepatic. Acest unt scade ascita datorit scderii activitii sistemului
renin-angiotensin-aldosteron i a tonusului simpatic, ameliornd funcia renal la 7 zile. De
asemenea, scade presiunea din sistemul sinusoidelor intrahepatice i scade producia de limf hepatic.
La Freiburg i Munchen s-a efectuat un studiu randomizat care a comparat eficacitatea paracentezei cu
TIPS pentru ascita refractar sau ascita recurent. La evaluarea dup 6 luni, 79% din TIPS-uri aveau
ascit zero, iar 24% paracenteze aveau ascit zero, creterea ratei filtrrii glomerulare i a excreiei
urinare a Na+. Supravieuirea fr transplant hepatic a fost de 69% pentru bolnavii la care s-a practicat
TIPS i 58% pentru cei cu paracentez. Factorii care pot agrava evoluia dup TIPS sunt: encefalopatie
hepatic mai mare de gradul 2, tromboza venei porte i bilirubina seric mai mare de 3 mg%, creatinina
seric mai mare de 2 mg%. Factorii asociai cu scderea supravieuirii sunt: cretrea bilirubinei, a
creatininei, a TGP, scderea TQ, encefalopatia hepatic, efectuarea TIPS n urgen. TIPS nu se
propune pentru stadiul Child C.
Parametrii predictivi cu cea mai mare valoare pentru aprecierea riscului de apariie a ascitei
refractare i a sindromului hepato-renal sunt:
- clearance-ul creatininei;
- diureza;
- tensiunea arterial;
- Na+ urinar, dar i indicele de protrombin; albumina seric; proteinele ascitice; starea de
nutriie; valoarea Hb; dimensiunile ficatului.
Trimestrial se monitorizeaz:
- gradul ascitei, edemelor i starea de nutriie;
- mrimea ficatului i splinei;
- tensiunea arterial.
Semestrial se vor monitoriza:
- albuminele serice;
- indicele de protrombin;
- bilirubina; hemoglobina; Na+ seric i urinar;
- ureea i creatinina.
707
Tratamentul sindromului hepato-renal

Insuficiena renal din cursul cirozei poate fi legat de nefropatia primitiv sau necroza tubular
acut prin hemoragie sau infecie. Funcia renal scade prin reducerea fluxului plasmatic renal i
alterarea perfuziei renale. Sindromul hepato-renal este asociat cu un prognostic sever i necesit
invariabil transplant hepatic. Iwatsuki (1973) a artat c Ciclosporina A atac rinichiul dup transplant.
TIPS amelioreaz funcia renal, dar la muli pacieni nu este indicat datorit insuficienei hepatice
severe, recomandndu-se PEV cu doze mici de Dopamin 2,5-5 g/kg/minut, dar beneficiul este de
numai 5%, astfel nct se va opri medicaia n 24 ore dac nu crete diureza.
n general, se recomand:
- restricie de lichide i de Na+;
- corectarea dezechilibrelor acido-bazice;
- corectarea anemiei;
- tratamentul encefalopatiei hepatice;
- tratamentul infeciei;
- plasm proaspt sau unt peritoneo-venos sau hemodializ (util n ateptarea transplantului
hepatic).
Strategiile recente corecteaz vasodilataia periferic cu Ornipressin (8-ornitin-vasopresin) (cu sau
fr expandare volemic) sau urmresc ameliorarea cu responsivitatea la vasoconstrictoare (Octreotid +
Midodrine). Ornipressin scade activitatea simpatic i a sistemului renin-angiotensin, precum i nivelele
de factor antinatriuretic (ANF) Lenz, 1991. La copil se poate administra, cu mici rezerve.
n sindromul hepato-renal tip 1, ce nu au rspuns la albumin i Dopamin, se ateapt un rspuns
mai trziu la Ornipressin 6 UI/or, timp de 5-27 zile. Aceast variant este o punte spre transplantul
hepatic. Rolul TIPS n prevenirea sindromului hepato-renal nu a fost demonstrat (Rossle)
Managementul peritonitei bacteriene spontane
Peritonita bacterian spontan (PBS) este o complicaie sever a cirozei cu ascit, caracterizat
prin infectarea spontan a lichidului de ascit ce apare n absena oricrei infecii sau perforri a
organelor abdominale. Germenii implicai frecvent sunt bacteriile gram negative din flora intestinal
(mai ales Escherichia coli) dei bacteriile gram pozitive sunt tot mai mult izolate, mai ales n peritonita
bacterian spontan de spital. Tratamentul cu antibiotice trebuie iniiat cnd numrul de PMN n
lichidul de ascit depesc valoarea de 250/mmc i nainte de sosirea rezultatelor de la laborator.
Cefalosporinele de generaia a III-a sunt de elecie; Cefotaxima 2 g/zi este cea mai utilizat, fiind mai
eficace dect Aztreonam sau combinaia aminoglicozid + ampicilin. Antibioticul se menine pn la
dispariia semnelor de infecie i scderea numrului de PMN la mai puin de 250/mmc, deci 5-10 zile.
Rezoluia complet se obine n 26 zile la mai mult de 90% din cazuri. Predictorul de supravieuire este
dezvoltarea insuficienei renale n timpul infeciei. Aceast insuficien renal este declanat de
afectarea circulaiei renale cu activarea sistemului vasoconstrictor (RAA) care se dezvolt n infecie.
Sunt implicai factorii vasodilatatori: IL, TNF, NO [65], [66]. Administrarea de 1,5 g/kg albumin n
momentul diagnosticrii i de 1 g/kg 48 ore mai trziu amelioreaz supravieuirea. Prognosticul tardiv
este sever, necesitnd transplant hepatic odat ce bolnavul a depit peritonita bacterian spontan.
Recurenele sunt frecvente i constituie cauz major de deces.
Recomandri pentru tratamentul peritonitei bacteriene spontane (Rimola et al-Inf n Liv Dis-
1999)
1. Dup diagnosticarea peritonitei bacteriene spontane (mai mult de 250 PMN/mmc n
lichidul de ascit) se ncepe administrarea de Cefalosporin generaia III Cefotaxim 2 g/zi intravenos,
n 2 prize, +/- Augmentin intravenos 40 mg/kg
2. PEV cu albumin uman 1,5 g/kg apoi la 48 ore 1 g/kg.
3. Meninerea antibioticului pn la dispariia semnelor de infecie sau mcar 5-10 zile. Se
face evaluarea zilnic a semnelor de infecie i o paracentez pentru numrarea PMN; dac acestea
708
scad cu mai puin de 25% se va suspiciona o peritonit secundar i/sau bacterie rezistent i se va
modifica tratamentul.
4. Dup rezolvarea infeciei se administreaz Norfloxacin 400 mg/zi per os, cronic.
Profilaxia peritonitei bacteriene spontane
Condiiile asociate cu creterea riscului de peritonit bacterian spontan (primul sau alt episod)
includ: hemoragia gastro-intestinal; scderea concentraiei proteinelor totale n lichidul de ascit;
insuficiena hepatic sever; creterea bilirubinei; prelungirea TQ; istoric de peritonit bacterian
spontan. La aceti bolnavi se administreaz Norfloxacin sau Ciprofloxacin care va elimina aerobii
gram negativi i nu pe cei gram pozitivi (aerobi i anaerobi). Alte variante sunt: Ofloxacin sau
Ciprofloxacin + Augmentin intravenos.
Norfloxacin n cure lungi previne recurenele peritonitei bacteriene spontane. Profilaxia cu
Norfloxacin, Ciprofloxacin sau Biseptol este eficace n profilaxia primar n caz c nivelul proteinelor
din lichidul ascitic este mai mic de 10-15 g/l.
Recomandri pentru prevenirea peritonitei bacteriene spontane
La bolnavii cu hemoragie digestiv superioar:
1. Norfloxacin 400 mg/zi n 2 prize, per os sau pe tub gastric, 7 zile.
2. Antibiotic pe cale sistemic: Ciprofloxacin sau Augmentin sau Ofloxacin.
Ascit i episod anterior de peritonit bacterian spontan:
1. Norfloxacin 400 mg/zi n 2 prize, per os, cronic.
2. Considerare transplant hepatic.
Ascit fr peritonit bacterian spontan anterior:
1. Proteine totale n lichidul ascitic mai mari de 10 g/l: nu necesit profilaxie.
2. Proteine totale n lichidul ascitic mai mici de 10 g/l: nu exist consens din punct de vedere al
necesitii profilaxiei.
n ultimii ani s-au izolat bacterii gram negative rezistente la quinolone.
Managementul encefalopatiei hepatice
Encefalopatia hepatic
Encefalopatia hepatic (EH) este un sindrom neuropsihic complex care apare n diferite situaii
clinice; manifestrile variaz de la anomalii subtile (decelate numai prin teste psihometrice) la com
profund. Mecanismul implicat propus este creterea tonusului sistemului receptor-GABA
(neurotransmitorul inhibitor principal n creier); unitatea R-GABA are locusuri de recunoatere
GABA, dar i locusuri pentru legarea barbituricelor i a benzodiazepinelor. Legarea la acest receptor a
unui ligand benzodiazepin-like (care nu este prezent n creierul omului sntos) a fost sugerat ca
factor important n patogenia encefalopatiei hepatice. n creierul animalelor cu insuficien hepatic
fulminant exist un numr crescut de locusuri de legare GABA. La om, n encefalopatia hepatic,
densitatea receptorilor pentru benzodiazepine este de 2-3 ori mai mare. Inhibiia SNC din cadrul
encefalopatiei hepatice se datoreaz up-reglrii R-GABA. Pe aceast baz s-a sugerat folosirea
antagonitilor de receptori benzodiazepinici pentru a contracara creterea tonusului receptorilor GABA
(Flumazenil). Principalul obiectiv al tratamentului tuturor formelor de encefalopatie hepatic este
normalizarea anomaliilor psihometrice, care se obine prin detoxifierea amoniacului din organism i
ameliorarea statusului nutriional. Deoarece encefalopatia hepatic nu apare spontan ci este produs de
un anumit eveniment, scopul iniial este gsirea cauzei encefalopatiei hepatice i eliminarea acesteia
[68]. Cauzele principale ale encefalopatiei hepatice sunt: hemoragia digestiv, azotemia, infeciile,
aportul proteic excesiv, alcaloza hipopotasemic, hipoxia; 50% din cazuri sunt iatrogene (diuretice,
analgezice, sedative, tranchilizante). Ciroticii pot face uor encefalopatie hepatic pri infecie, astfel
nct tratamentul cu antibiotice cu spectru larg este indicat, chiar dac focarul nu poate fi gsit n ciuda
explorrilor. Un alt scop const n reducerea nivelului amoniacului din lumenul intestinal i
normalizarea balanei azotate, lucru realizat prin diet i curarea intestinului.
Msuri dietetice
709
Deoarece proteinele sunt cele mai mari furnizoare de amoniac din diet, iniial s-a recomandat
evitarea absolut a acestora; totui, acest lucru duce la un status catabolic, mai ales muscular. n
practic se reduce aportul proteic la 30 g/zi timp de 3 zile cnd exist encefalopatie hepatic acut, apoi
se crete cantitatea cu 10 g/zi n fiecare a treia zi pn la 1 g/kg/zi. La cei cu intoleran la proteine se
administreaz aminoacizi ramificai care amelioreaz balana azotat i previn topirea muscular
Falkamin ketoanalog de aminoacid esenial ce nu crete amoniacul arterial. Aminoacizii ramificai
(AAR) au fost introdui n tratamentul encefalopatiei hepatice pentru a contracara dezechilibrul
aminoacizilor i pentru a suprima formarea falilor neurotransmitori; sunt scindai n muchi i esutul
adipos, stimulnd sinteza proteic i au efect protectiv astroglial. Studiile confirm ameliorarea
simptomelor psihomotorii n encefalopatia hepatic latent, n special conducerea automobilelor.
Curarea intestinului
n afara eliminrii cauzei de encefalopatie hepatic i a dietei adecvate, scderea amoniacului din
lumenul intestinal este o parte a tratamentului n obinerea balanei azotate satisfctoare. Curarea
intestinului cu lactuloz este acum privit ca standard de aur n tratamentul encefalopatiei hepatice.
Tratamentul este oral, iar la comatoi const din clisme cu sirop de lactuloz; ca laxativ se folosete sulfatul
de magneziu. Lactuloza (Bircher-1966) este piatra de rezisten n tratamentul encefalopatiei hepatice
cronice; este un dizaharid sintetic cruia nu i corespunde o dizaharidaz intestinal, deci nu va fi absorbit ci
numai scindat n intestinul gros de ctre bacterii la acizi grai cu lan scurt (SCFA). Datorit efectului
osmotic, acizii grai cresc peristaltismul intestinal i accelereaz tranzitul, eliminnd astfel materiile fecale
cu azot. Doza este de 3 x 10 g pn la 4 x 30 g pe zi n encefalopatia hepatic acut (oral sau intrarectal) cu
obinerea a dou scaune pe zi. n encefalopatia hepatic sever se administreaz oral i intrarectal simultan,
cu toleran bun. Un plic conine 6,08 g echivalent a 6 g lactuloz, suficient pentru prevenirea
encefalopatiei hepatice i n coma hepatic sau postoperator. Este contraindicat n galactozemia
congenital. Doza uzual n encefalopatia porto-sistemic este de 3-5 plicuri de 3-4 ori pe zi; n constipaie
doza este de 1-2 plicuri pe zi sau 1-2 ml/kg/doz, maximum 30 ml/doz.
Antibioticele cele neabsorbabile utilizate n tratamentul encefalopatiei hepatice sunt
Neomicina sulfat 50-100 mg/kg/zi pe sond nazo-gastric sau 0,5-4 g/zi oral sau clism;
Paromomicina; Colistin 5-15 mg/kg/zi; chiar dac se absoarbe numai 1-3% din medicamentul
respectiv, pot apare efecte ototoxice i nefrotoxice, deci se recomand cure foarte scurte.
Metronidazolul este util pentru bacteriile gram negative, dar este un drog de rezerv pentru c are efect
neurotoxic (ameeli, cefalee, parestezii).
Benzoatul de sodiu se poate administra n aceste cazuri, eliminndu-se ca hipurat urinar (Uribe-
1988) combinat cu amoniacul.
S-a demonstrat o ameliorare clinic la 71% din cazurile ce au primit Flumazenil antagonist al
receptorilor benzodiazepinici. Acesta poate fi eficace n encefalopatia hepatic (n ceea ce privete
ameliorarea clinic i a ratei de supravieuire) i n encefalopatia hepatic asociat cu hemoragia
digestiv. Efectul apare n primele 6 ore, iar lipsa rspunsului este semn de prognostic ru [69], [70].
Rpunsul la Flumazenil reprezint un index prognostic al supravieuirii pe termen scurt,
permind recunoaterea precoce a bolnavilor la care funcia hepatic este mult influenat negativ sau
a afectrii cerebrale ireversibile.
n tratamentul encefalopatiei hepatice nu trebuie uitate alte msuri adjuvante i de susinere cum
ar fi:
- Bromocriptina (agonist DOPA) i preparatele de zinc-cofactor important n ciclul
ureogenetic;
- alimentaia parenteral cu glucoz 10% 7-9 mg/kg/minut;
- reechilibrare electrolitic;
- tratamentul accidentelor hemoragice cu: vitamin K 5-10 mg/doz iv; plasm 10 ml/kg sau
mas trombocitar;
- profilaxia ulcerului de stress cu antagoniti H2 intravenos 1-2 mg/kg/doz (4 doze pe zi);
710
- tratamentul edemului cerebral cu Manitol 30% 0,5-1 g/kg/doz iv i meninerea pCO2 la 20-
30 mmHg prin ventilaie asistat;
- tratamentul sepsisului;
- intubaie orotraheal cu ventilaie artificial pentru stadiul III (pO2 s fie meninut la 100-
120%);
- monitorizarea: frecvenei cardiace; tensiunii arteriale; EKG; presiuni pariale de oxigen i
CO2; presiune venoas central; hemoleucograma; trombocitele; ionograma; ureea; creatinina;
glicemia; PTT; PTTK; factori V, VII; produi de degradare ai fibrinei; TGP; bilirubina; albuminele;
fosfataza alcalin; amoniemia; examenul de urin.
Tratamente eroice: hemodializa sau dializa peritoneal; plasmafereza; hemoperfuzia pe
coloan de crbune activat (pentru hepatita toxic sau cei propui pentru transplant).
Aceste tratamente se aplic n ultim instan pentru salvarea vieii pacientului, dar singurul
eficient i recunoscut este transplantul hepatic (care se poate indica atunci cnd valoarea factorului V
este mai mic dect 20-30% normalul).
Tratamentul sindromului hepato-pulmonar
Transplantul hepatic
OLT este singura terapie eficace (dovedit) pentru SHP, lucru demonstrat de rezoluia total sau
ameliorarea semnificativ a schimburilor gazoase postoperator la >85% din pacienii raportai [42].
Totui, timpul necesar pentru ca hipoxemia arterial s se normalizeze dup OLT este variabil i poate
depi 1 an. Mortalitatea crete dup transplant la cei cu SHP fa de subiecii fr SHP, fiind raportate
complicaii unice postoperatorii cum ar fi hipertensiunea pulmonar, hemoragii cerebrale metabolice i
deoxigenarea imediat necesitnd ventilaie mecanic. Noi terapii cum ar fi poziionarea capului (296)
sau NO inhalat [71], [72] au fost introduse pentru a ameliora schimburile gazoase postoperatorii.
Pentru a optimiza supravieuirea sunt necesare investigaii suplimentare intite asupra
managementului medical perioperator la pacienii cu SHP. Observaia faptului c SHP crete
mortalitatea iar prognosticul OLT se poate nruti n cazurile cu SHP sever a dus la creterea
prioritii pentru OLT n SUA la pacienii cu SHP i hipoxemie semnificativ.
Suplimentarea cu oxigen
Dei nu exist date n ceea ce privete eficacitatea sau raportul cost-eficacitate, suplimentarea cu
O2 rmne un el al terapiei la pacienii cu SHP i PaO2<60 mmHg sau cu desaturare de oxigen indus
de efort. Acest lucru deriv din beneficiile dovedite ale oxigenoterapiei n alte boli pulmonare n care
apare hipoxemia. Creterea oxigenrii arteriale amelioreaz tolerana la efort i calitatea vieii la
pacienii hipoxemici cu SHP. Deoarece oxigenul influeneaz fluxul sanguin pulmonar iar hipoxemia
afecteaz funcia hepatocitului, suplimentarea cu oxigen este o opiune terapeutic cu risc sczut care
poate avea beneficii importante.
TIPS
Tratamentul medical
Nu exist tratament medical efectiv n SHP. Studii mici, necontrolate, au raportat o lips a
eficacitii prin utilizarea agenilor simpatomimetici, somatostatinului, almitrinei, indometacinului i
plasmaferezei [73].
Tratamentul hipertensiunii porto-pulmonare (HPP)
Tratamentul nu este specific n HPP. Exist o serie de opiuni cum ar fi: anticoagulantele,
vasodilatatoarele i transplantul. Antagonitii canalelor de calciu sunt de elecie pentru pacienii cu
boala n clasa NYHA (New York Heart Association) II-Dihidropiridina-cu efecte benefice pe
hemodinamica i funcia VD, cu creterea supravieuirii. Agenii inotropi sunt o punte ctre
transplant i se indic la cazurile care nu rspund la tratamentul medical maximal. Transplantul
pulmonar sau cord-pulmon au aproximativ aceeai eficacitate; este preferat prima variant. n prezent
sunt evaluai noi ageni pentru tratamentul PPH: Sildenafil, Beraprost (per os)/Iloprost (inhalator),
Bosentan [74].
711
Terapii de supleere hepatic

Terapia specific antifibrozant
Acest tratament este destul de limitat. Strategiile terapeutice actuale n fibroz constau n:
Ageni antiinflamatori:
- tratament antiviral Interferon alfa-2b;
- corticosteroizi inhib ARN mesager al colagenazei Dunn 1979;
- prostaglandine;
- Colchicina inhib micarea transcelular a colagenului; crete producerea de colagenaz;
tratament limitat la copi;
- Interleukina-2.
Inhibitori ai activrii celulei Ito:
- retinoizii (toxici);
- Interferon gamma (contraindicat la copil-interfer creterea);
- Interferon alfa (crete producerea colagenazei; eficient pe VHC);
- inhibitori ai prolin-hidroxilazei (HOE 077 hidrolizeaz prolina dup ncorporarea n
colagen);
- Lamivudina bine tolerat de copil n doz de 100 mg/zi, timp de 1-2 ani.
Stimulatori ai degradrii fibrozei:
- lecitine polinesaturate;
- proteaze exogene i stimulatori ai acestora;
- activatori ai genei colagenazei IL-1; TNF alfa;
- activatori ai colagenazei urokinaza, stromelizina.
Inactivatori de citokine:
- anticorpi anti TGF beta-1;
- inhibitori ai TGF beta-1;
- antagoniti ai receptorilor citokinelor;
- proteine de legare a citokinelor.
Tratamentul hepatoprotector
Hepatoprotectoarele sunt substane care previn sau amelioreaz necroza hepatocitar. Ele sunt
recomandate ca i terapie clasic n bolile hepatice cronice. n compoziia lor intr plante medicinale
care pot fi recomandate i la copil. Aciunea antioxidant a hepatoprotectoarelor moderne are la baz
coninutul n glutation i acid ascorbic (Arginin Sorbitol -perfuzabil, Aspartat de Arginin 10%
injectabil, Aspatofort, etc), silimarin.
Tratamentul cu acizi biliari
Colestaza este un parametru de gravitate n bolile hepatice. Datorit simptomelor deosebite
(prurit, icter, sindrom de malabsorbie) calitatea vieii este perturbat chiar n condiiile ateptrii unui
transplant hepatic. n 1957 s-a introdus n Japonia acidul ursodeoxycholic (UDCA) n tratamentul
bolilor hepatice. Structura sa este reprezentat de componenta unui acid biliar natural, netoxic; cele mai
importante efecte sunt: efect citoprotector; scderea solubilitii colesterolului i fosfolipidelor din
membrana celulelor canaliculare; efect coleretic; efect modulator imun; scderea producerii IL-2. n
fibroza chistic duce la creterea ratei supravieuirii (doza se crete la 20-30 mg/kg/zi) [75]. Essell a
studiat administrarea UDCA n scderea incidenei i severitii bolii venoocluzive dup transplant
medular. Doza obinuit este de 10-12 mg/kg/zi n dou prize sau o singur priz, timp de 3 pn la 12
luni. Se gsete sub forma preparatului Ursofalk (250 mg/cps). Acest preparat previne instalarea
insuficienei hepatice; se indic n ciroza hepatic postviral B i C n stadiile Child B sau C, mai ales
atunci cnd exist contraindicaii ale tratamentului cu Interferon [76].
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic ortotopic (OLT) a devenit tratamentul universal al bolilor hepatice
terminale. Tehnica chirurgical i anestezia au un rol mai important dect n cazul transplantrii altor
712
organe; acest lucru nu se datoreaz numai dificultii i complexitii tratamentului operator i

perioperator, dar i datorit necesitii ateniei deosebite pe termen lung.
Suportul nutriional la copilul cu ciroz

Copiii cu hepatopatii cronice au un mare risc pentru malnutriie, mai ales cnd exist colestaz
i boala hepatic a debutat la vrsta de sugar. Meninerea nutriiei optime la aceti copii poate preveni
alterarea suplimentar a funciei hepatice prin creterea energiei metabolice disponibile pentru sintez,
stocaj i detoxifiere, ameliornd statusul imunologic i facilitnd procesul de vindecare. Ameliorarea
statusului nutriional n perioada pre-transplant crete succesul transplantului hepatic. Copiii cu talie
deficitar aveau o inciden mai mare a infeciilor dup transplantul hepatic, a complicaiilor i
mortalitii chirurgicale. Malnutriia poate duce la complicaii pe termen lung dup transplantul hepatic,
mai ales la cretere linear insuficient, dezvoltare mintal tardiv i osteopatie [77].
Hepatopatie cronic
- anorexie - colestaz - stress nutriional

- greuri - enteropatie (infecii,
- vrsturi HTP operaii, HDS)
- depresie de - status
spital hipercatabolic
- diet
neaspectuoas
- dificulti
mecanice (ascit
n tensiune)
aportului digestiei/absorbiei aportului
Malnutriie
Fig. 18. Consecinele hepatopatiilor cronice pe plan nutriional
Faptul c malnutriia este cea mai important problem tratabil pre-transplant subliniaz
importana tratamentului nutriional optim la copiii cu hipertensiune portal. Este important
respectarea ctorva norme n ceea ce privete managementul nutriional n hipertensiunea portal:
- evaluarea statusului nutriional;
- asigurarea suportului nutriional pre i post-transplant;
- aplicarea unor intervenii posibile pentru prevenirea complicaiilor nutriionale pe termen lung
(creterea linear insuficient i osteopatia).
713
Complicaii nutriionale cronice la copiii transplantai

Suportul nutriional optim poate ameliora calitatea vieii la copiii transplantai, prin scderea sau
evitarea retardului staturo-ponderal, a rahitismului sau osteomalaciei cu fracturi patologice i retard
neurologic.
Insuficiena creterii staturale

Obinerea unei talii normale este un aspect important al calitii vieii dup transplantul hepatic
datorit impactului asupra reintegrrii sociale. Hepatopatiile cronice la copii duc adesea la retard al
creterii staturale, n momentul efecturii transplantului hepatic adesea creterea fiind sub nivelul
optim. Dup primul an de la transplantul hepatic creterea se poate ameliora, mai ales dac grefa
funcioneaz bine. Fr ndoial, creterea multor pacieni rmne sub normal muli ani dup
transplantul hepatic. Cauza creterii staturale insuficiente dup trasplantul hepatic este multifactorial:
insuficiena creterii pre-transplant, funcionarea deficitar a grefei i tratamentul cronic cu
glucocorticoizi. Dei dozele mici de steroizi au fost asociate cu suprimarea creterii staturale n cazul
administrrii zilnice, regimul alternativ permite o oarecare ameliorare a creterii.
Eficacitatea i sigurana rhGH (hormon de cretere uman recombinant) este nc n cercetare.
Administrat direct sau indirect prin factorul de cretere I insulin-like, rhGH contracareaz aciunea
catabolic a glucocorticoizilor, crete sinteza de proteine i colagen tip I, ameliornd rata creterii la
copiii sub tratament cu glucocorticoizi. rhGH are i proprieti imunostimulante ce induc rejetul acut al
grefei la unii copii cu transplant renal. Acest risc necesit monitorizarea atent a funciei hepatice i a
imunosupresiei. Pn acum nu este clar dac talia copiilor tratai cu rhGH dup transplantul hepatic
este afectat de tratamentul hormonal. Dei promitoare, eficacitatea acestui tratament nc necesit
evaluare.
Ali factori ce ar ameliora rata creterii staturale la copiii cu transplant hepatic sunt tratamentul
nutriional adecvat pre i postoperator i utilizarea minim a corticosteroizilor. Cnd un copil nu crete
n ciuda nutriiei corecte, transplantul hepatic trebuie efectuat ct mai precoce.
Boala metabolic osoas (BMO)

Cteva studii pe adulii cu transplant hepatic au artat c fracturile spontane datorate osteopeniei
sunt o cauz semnificativ de morbiditate n timpul primului an postoperator. Exist muli factori
cauzali pentru osteopenie la pacienii hepatici cronici propui pentru transplant: imobilizarea la pat,
malnutriia, masa muscular slab, funcia renal deficitar, colestaza cronic. n perioada
posttransplant, tratamentul cu steroizi n doze mari a fost mult timp suspectat drept cauza principal de
osteopenie precoce. Patogenia osteopatiei nu este bine cunoscut, dar la aceasta pot contribui factorii
deja amintii.
Este util identificarea pacienilor cu mas osoas diminuat folosind densitometria osoas
nainte de transplantul hepatic, dei tehnica nu este util n predicia apariiei fracturilor spontane, mai
ales ale corpilor vertebrali. Tratamentul adecvat cu calciu i vitamina D pre i posttransplant, activitatea
fizic, medicaia osteopenic n doze sczute sunt pai eseniali n scderea riscului de complicaii
clinice dup pierderea masei osoase, ce apar n faza precoce posttransplant. Prevalena crescut a bolii
metabolice osoase la colestatici i la cei transplantai subliniaz necesitatea sensibilizrii clinicienilor
asupra riscului de fracturi, mai ales n perioada peritransplant, cnd acest risc este mai mare.
Malnutriia cronic poate contribui la deteriorarea hepatic i la decesul prin insuficien
hepatic.
BIBLIOGRAFIE
1. Jorje A, Bezzera MD, William F, Balisteri MD Clinics n liver disease, vol 10, feb 2006, 55-68;
714
2. Sherlock Sheila, Summerfield J - Wolfe Medical Publications Ltd, 1980, London;

3. Sherlock Sheila, Dooley D - Diseases of liver and biliary system, Oxford Blackwell Scientific Publication,
1993, 120-178;
4. Chiandussi L, Gallo V Lascite, La Rivista Del Medico Pratico-Gastroenterologia 48, no. 367, mai 1991,
7-12;
5. Poley R - Complications of chronic liver disease-Medline;
6. Oberti F, Cales P - Diagnostic et pronostic de l'hypertension portale, HepatoGastro, vol. 5, 1998, 18-25 ;
7. Gostout CJ, Viggiano TR, Balm RK. Acute gastrointestinal bleeding from portal hypertensive gastropathy:
prevalence and clinical features. Am JGastroenterol 1993;88:20303;
8. Burak KW, Lee S S ,Beck P L - Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE)
syndrome, Gut 2001;49;866-872;
9. Pique JM. Portal hypertensive gastropathy. Baillieres Clin Gastroenterol 1997,11:25770;
10. Bozomitu Laura Iulia Ciroza hepatic i alte cauze de hipertensiune portal la copil, Editura Fundaiei
Academice AXIS, Iai, 2009
11. Urata J, Yamashita Y, Tsuchigame T, et al. The effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on
portal hypertensive gastropathy. JGastroenterol Hepatol 1998;13:10617;
12. de la Pena J, Rivero M, Sanchez E, et al. Variceal ligation compared with endoscopic sclerotherapy for
variceal hemorrhage: prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1999;49:41723;
13. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P, et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy n patients
with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices
(NIEC). Gastroenterology 2000;119:1817;
14. Panes J, Pique JM, Bordas JM, et al. Reduction of gastric hyperemia by glypressin and vasopressin
administration n cirrhotic patients with portal hypertensive gastropathy.Hepatology 1994;19:5560;
15. Panes J,Casadevall M, FernandezM, et al. Gastric microcirculatory changes of portal-hypertensive rats can
be attenuated by long-term estrogenprogestagen treatment.Hepatology 1994;20:126170;
16. Rider JA, Klotz AP, Kirsner JB. Gastritis with veno capillary ectasia as a source of massive gastric
haemorrhage. Gastroenterology 953;24:118-123[Medline];
17. Jabbari M, Cherry R, Lough JO, et al. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach.
Gastroenterology 1984;87:1165-1170[Medline];
18. Payen JL, Cales P. Gastric modifications n cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 1991;15:285-295;
19. Payen JL, Cales P, Voigt JJ, et al. Severe portal hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are
distinct entities n patients with cirrhosis. Gastroenterology 1995;108:138-144;
20. Gostout CJ, Viggiano TR, Ahlquist DA, et al. The clinical and endoscopic spectrum of the watermelon
stomach. J Clin Gastroenterol 1992;15:256-263;
21. Ruhl GH, Schnabel R, Peiseler M, et al. Gastric antral vascular ectasia: a case report of a 10 year follow-up
with special consideration of histopathological aspects. Z Gastroenterol 1994;32:160-164;
22. Quintero E, Pique JM, Bombi JA, et al. Gastric mucosal vascular ectasias causing bleeding n cirrhosis. A
distinct entity associated with hypergastrinemia and low serum levels of pepsinogen I. Gastroenterology
1987;93:1054-1061[Medline];
23. Ready J, Robertson A - Assessment of the risk of bleeding from esophageal varices by continuous
monitoring of portal pressure, Gastroenterology 1999, 100: 1403-1410;
24. Boyer T. - Portal hypertension and bleeding esophageal varices; in: Zokim D., Boyer T. - Hepatology, 2nd
ed. NY, 1990, 572-615;
25. Cales P., Pascal J. - Histoire naturelle des varices oesophagiennes au cours de la cirrhose (de la naissance a
la rupture), Gastroenterol. Clin. Biol., 1988, 12, 145-154;
26. Garcia-Pagan J., Feu F. - Circadian variations of PP and variceal hemorrhage n patients with cirrhosis,
Hepatology, 1994, 19, 565-601;
27. Sogni P, Lebrec D - Physiopathologie de l'hypertension portale, HepatoGastro, 1994, 1, 99-102 ;
28. Ganguly S., Sarin S. - The prevalence and spectrum of colonic lesions n patients with cirrhotic and non
cirrhotic portal hypertension, Hepatology, 1995, 21, 1226-1231;
29. Silverberg M, Daune F - Textbook of Pediatric Gastroenterol., second edition;
715
30. Haussinger ,Maier Hepatische Enzephalopathie, G. Thieme Verlag, 1996;

31. Hilsabeck RC, Perry W, Hassanein TI. Neuropsychological impairment n patients with chronic hepatitis
C. Hepatology 2002; 35:440-446;
32. Weissenborn, K, Bokemeyer, M, Krause, J et al. Neurological and neuropsychiatric syndromes associated
with liver disease. AIDS 2005; 19 (Suppl 3):S93-S98;
33. Sheil AG, McCaughan GW, Isai HI, Hawker F, Thompson JF, Dorney SF. Acute and subacute fulminant
hepatic failure: the role of liver transplantation. Med J Aust. 1991 Jun 3;154(11):724728. [PubMed];
34. Almdal T. - Spontaneous bacterial peritonitis n cirrhosis. Incidence, diagnosis and prognosis, Scand. J.
Gastroenterol, 22: 295-300, 1987;
35. Caly W., Strauss E. - A prospective study of bacterial infections n patients with cirrhosis, J. Hepatol, 18,
1993, 271-272;
36. Bancu HTP la copii i tineri, Gastroenterologia 2003,vol.2, no.4,86-91;
37. Yildirim B, Ramazan S, Nurani Patiens with SBP and malignant and cirrhotic ascites, J Nat Med Assoc
2005, 97: 276-280;
38. Bar-Meir S, Lerner E, Conn HO Analysis of ascitic fluid n cirrhosis, Dig Dis Sci 1979, 24:136-144;
39. Cijevschi-Prelipcean C, Stanciu C Peritonita bacterian spontan; Al Xlea Congres Naional de
Hepatologie-vol. rez.-Bucureti 21-22 sept. 2000, 70-3;
40. Gerbes A L Management of Ascites and Hepatorenal Syndrome; EASL, Prague 2000: 70-3;
41. Otte J, Goyet J, Reding R Management of Digestive and Liver Disorders n Infants and Children;1993
Elsevier Science Publishers, 669-676;
42. Palma D.T., Fallon M.- The Hepatopulmonary syndrome, J of Hepatol. 45 (2006): 617;
43. Bosch J, Abraldes JG, Groszmann R Current management of portal hypertension, Journal of Hepatol,
2003, suppl.1, vol.38:54;
44. Angelico M, Carli L, Piat C et al Effects of isosorbide-5-mononitrate compared with propranolol on first
bleeding and long-term survival n cirrhosis, Gastroenterology 1997, 113:1632;
45. Feu F., Garcia-Pagan J., - Relationship between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of
recurrent variceal haemorrhage n patients with cirrhosis, Lancet 1995, 346, 1056-1059;
46. Sauerbruch T, Schepke M Prevention of Variceal Bleeding; EASL, Prague 2000, 58-61;
47. Avgerinos A, Nevens F, Raptis S Early Administration of Somatostatin and Efficacy of Sclerotherapy n
Acute Esophageal Variceal Bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes
(ABOVE) randomised trial; the Lancet, 1997, 350, no. 9090: 1495-99;
48. Zellos A, Schwarz K B Efficacy of Octreotide n Children with Chronic Gastrointestinal Bleeding; JPGN
30, apr. 2000, 442-6;
49. Perez-Ayuso RM, Pique JM, Bosch J et al- Propranolol n prevention of recurrent bleeding from severe
PHG n cirrhosis, Lancet 1991, 337: 1431-1434;
50. Chan CC, Lee FY, Wang SS, et al. Chronic administration of octreotide ameliorates portal hypertension and
portal hypertensive gastropathy n rats with cirrhosis. Clin Sci (Colch) 1998;94:367-371[Medline];
51. Kouroumalis EA, Koutroubakis IE, Manousos ON. Somatostatin for acute severe bleeding from portal
hypertensive gastropathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:509-512[Medline];
52. Orloff MJ, Orloff MS, Orloff SL, et al. Treatment of bleeding from portal hypertensive gastropathy by
portacaval shunt. Hepatology 1995;21:1011-1017;
53. Nomura H, Miyake K, Hirakata R, et al. Rebamipide prevents occurrence of gastric lesions following
transcatheter arterial embolization n the hepatic artery. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:495-499[Medline];
54. Arakawa T, Higuchi K, Fujiwara Y et al Rebamipide, novel prostaglandin inducer, accelerates healing
and reduces relapse of acetic acid-induced rat gastric ulcer comparison with Cimetidine, Dig Dis Sci 2005,
suppl : S3-S11 (ISSN: 0163-2116);
55. Heyman M, La Berge J, Somberg K TIPS n children; The Journal of Ped, vol. 3, no. 6, dec. 1997;
56. Pesamosca Al i colab Anastomoza spleno-suprarenal n HTP la copil a 16-a Reuniune a chirurgilor
din Moldova, mai 1988, Piatra-Neam;
57. Popescu Irinel Tratat de chirurgia ficatului Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,2004;
716
58. Rossle M Is There Still a Need for Surgical Intervention n Portal Hypertension? EASL, Prague 2000, 70-
3;
59. Aprodu Gabriel Sindromul de hipertensiunea portal la copil-diagnostic i tratament Tez de doctorat,
1994;
60. Runyon BA Care of patients with ascites, NEJM febr.1994, vol 330, no 5: 337-342;
61. Rossle M, Ochs A, Gulberg V et al Traitement des ascites refractaires ou recidivantes: paracenteses
iteratives ou TIPS?; H-G, vol. 7, no. 5, sept-oct. 2000:396-7
62. Copaci I Ascita refractar: etiologie, diagnostic, tratament,ARSF 2005-Inst. Clinic Fundeni, Bucureti;
63. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:2259-2261;
64. Arroyo V, Epstein M, Gallus G, Gentilini P, Ring-Larsen H, Salerno F. Refractory ascites n cirrhosis:
mechanism and treatment. Gastroenterol Int 1989;2:195-207;
65. Gines P, Ortega R Spontaneous Bacterial Peritonitis: treatment and prophylaxis; EASL, Prague 2000, 74-
82;
66. Runyon B - Bacterial infections n patients with cirrhosis, j. Hepatol., 18, 1993, 271-272;
67. Toledo C et al - Spontaneous bacterial peritonitis n cirrhosis, predictive factors of infection resolution and
survival n patients trated with Cefotaxime,Hepatol.,17,1993,251-257;
68. Voiosu R Tratamentul encefalopatiei hepatice; Al Xlea Congres Naional de Hepatologie-vol. rez.-
Bucureti 21-22 sept. 2000, 89-92;
69. Barbaro G, Di Lorenzo G, Soldini M Flumazenil for HE grade III and IV n patients with cirrhosis an
Italian multicenter double-blind, placebo-controlled, cross-over study; Hepatology 1998, 28, 374-8;
70. Pomier-Layragnes G, Giguere J, Lavoie J Flumazenil n cirrhotic patients n hepatic coma: a randomized
double blind placebo controlled crossover trial; Hepatology 1994, 19, 32-7;
71. Alexander J, Greenough A, Rela M, et al. Nitric oxide treatment of severe hypoxemia after liver
transplantation n hepatopulmonary syndrome. Liver Transpl Surg 1997;3:5455;
72. Durand P, Baujard C, Grosse AL. Reversal of hypoxemia by inhaled nitric oxide n children with severe
hepatopulmonary syndrome, type 1, during and after liver transplantation. Transplantation 1998;65:437
439;
73. Lange PA, Stoller JK The hepatopulmonary syndrome, Ann Int Med, 1pr.1995, vol.122: 521-529;
74. Badesch DB, McLaughlin Vallerie, Delcroix Marion et al Prostanoid therapy for pulmonary arterial
hypertension, J Am Coll Cardiol, 2004, 43: 56-61;
75. De Marco G., Sordino D., Bruzzese E et al - Early treatment with ursodeoxycholic acid for cholestasis n
children on parenteral nutrition because of primary intestinal failure, Alimentary Pharmacology &
Therapeutics 2006, 24:2, 387394;
76. Balistreri WF - Bile Acid Therapy n Pediatric Hepatobiliary Disease: The Role of Ursodeoxycholic Acid,
Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition May 1997:Vol.24(5) 573-589;
77. Ninkovic M, Skingle S J, Bearcroft P et al Incidence of Vertebral Fractures n the first three months after
orthotopic liver transplant; Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12, no. 8: 931-35,
717
VIII.22. BOLILE TRACTULUI BILIAR I COLESTAZA LA COPIL

LAURA BOZOMITU
Definiie, factori favorizani ai colestazei la copil

Criteriile clinico-biologice de definire a colestazei sunt:
- icter persistent cutaneo-mucos;
- creterea valorilor serice ale bilirubinei directe peste 2 mg/dl sau peste 15% din valoarea
bilirubinei totale;
- creterea nivelului de retenie serica a acizilor biliari.
Modificarile histologice hepatice i extrahepatice constituie baza fiziopatologic a
manifestrilor sindromului de colestaz.
Importana problemei:
- identificarea precoce permite decizii terapeutice eficiente n timp util;
- evaluarea diagnosticului etiologic trebuie facuta n 6-8 sptmni (instalarea leziunilor de
ciroz biliar se face rapid la copil n 12 sptmni);
- este esenial stabilirea argumentelor pentru diagnosticul de atrezie de ci biliare extrahepatice
i efectuarea rapid a interveniei chirurgicale;
- sunt necesare:
o suport nutriional
o suport terapeutic medicamentos
o tratament chirurgical paleativ sau/i curativ.
Afectarea funciei excretorii hepatice determin colestaz neonatal cu un grad variabil i
progresiv de instalare a unor caracteristici biochimice i histologice. La ftul uman secreia acizilor
biliari ncepe n sptmna a 12-a a vieii intrauterine.
Colestaza reprezint o condiie patologic frecvent, favorizat de imaturitatea n dezvoltarea
anatomic i funcional a sistemului excretor hepato-biliar al copilului.
Fluxul biliar i drenajul fiziologic depinde de dou mecanisme majore:
fluxul acizilor biliari secretai i drenai activ, n relaie cu fluxul apei osmotice (mecanism
dominant la nou nscut).
transportul activ al altar anioni i cationi.
Deficienele ftului uman pentru secreia acizilor biliari (care ncepe n sptmna 12) se
menine i n perioada de nou nscut. Elementul patologic este necesitatea unei concentraii limit
a acidului biliar primar reprezentat de acidul cholic, util att pentru meninerea fluxului biliar eficient
ct i pentru a asigura dezvoltarea i maturarea sistemului excretor hepatic, printr-un important rol
trofic exercitat asupra ductelor biliare. n absenta acestui prag cantitativ, fluxul biliar scade i apare
colestaza.
Colestaza neonatal sever poate fi determinat multifactorial: deficite enzimatice congenitale
n metabolismul acizilor biliari, inflamaie hepatic, ileala, toxicitatea unor substane, diselectrolitemii
(Na+), etc. Se pot urmri n figura 1 numeroasele implicaii enzimatice i electrolitice la nivele:
hepatocitar, ductal, intestinal, renal.
Tratamentul cu acizi biliari primari poate preveni sau trata aceste situaii.
Etiopatogenie
Cauzele colestazei neonatale sunt diverse i includ anomalii structurale ale tractului biliar intra
i extrahepatic, agresiuni toxice, infecioase, genetice i metabolice care produc deficiene ale
procesului de secreie i excreie biliar (tabel 1,2).
718
Figura 1: Circulaia enterohepatic a bilei (3)
Incidena colestazei este dominat de hepatita neonatal i atrezia de ci biliare

extrahepatice care sunt i indicaii principale pentru transplant hepatic la copil.
n tabelul 3 este prezentat incidena cirozei n evoluia diverselor tipuri de colestaz neonatal.
Algoritm de investigare i decizie n colestaza neonatal
Colestaza definit clinic i biologic la nou nscut impune evaluarea cu promptitudine (n
primele 4-6 sptmni de via). Prin aceasta viziune unele situaii pot deveni urgente pediatrice.
1. Definirea colestazei neonatale i diagnostic diferenial corect de prima etap
719
Excluderea icterului cu bilirubina indirect cauzat de inhibitori din laptele matern.

Argumente de alert:
Anamnestice i clinice:
- icterul intensificat progresiv;
- anorexie, iritabilitate, febr, vrsturi, oprirea creterii (asociate icterului);
- hepatomegalie;
- splenomegalie;
- fenotip particular (TORCH, Alagille, etc);
- scaune acolice, constant, progresiv cu durat mai mare de o sptmn.
Biologice:
- bilirubina direct > 20 mg/dl;
- acizi biliari crescui;
- citoliza (aminotransferaze moderat crescute sau variabile);
- semne de deficit funcional hepatic (serumalbumine sczute sau indice de protrombin prelungit).
2. Colestaza neonatal tranzitorie se caracterizeaz prin icter care apare n prima sptmn, cu
rezoluie spontan i este cauzat de: hipoxemie, infecii, nutriia parenteral totala prelungit,
imaturitatea secreiei bilei la nou nscut i prematur.
3. Excluderea sindromului de bil groas cauzat de modificarea proprietilor reogire ale bilei:
hemoliza intens neonatal (boala hemolitic prin incompatibilitate Rh/ABO, hemolize
constituionale, sepsis);
fototerapie, exanghinotransfuzie, fr hidratarea corect a pacientului, deshidratare prin
deficit de aport multifactorial (hipogalactie), hiperpirexie, polipnee, etc.
Semne clinice:
- absena hepatosplenomegaliei;
- scaunele variabil acolice, cu evoluie spre normalizare;
- stare generala bun;
- evoluie spontan favorabila (2-3 sptmni);
- rar evolueaz spre sindrom de dop biliar care necesit investigare i diferenierea de
anomalii de jonciune coledoc/canal Wirsung.
4. Colangitele sclerozante prin colestaz intra i extrahepatic, descrise de O. Bernard.
4.1. Colangita sclerozant neonatal cu icter i colestaz intens, cu evoluie spre ciroza biliara,
necesit transplant hepatic n prima decad a vieii. Sunt implicate multe cauze genetice.
4.2. Colangita sclerozant cu interesarea celulelor Largerhans (histiocitoza) asociaz semnele de
colestaz cu cele de histiocitoz, prin infiltrarea periductal fibroas cu histiocite. Nu rspunde la
chimioterapie, are evoluie progresiv, impunnd transplantul hepatic n prima sau a doua decad a vieii.
4.3. Colangitele sclerozante autoimune se asociaz cu bolile intestinale inflamatorii i hepatitele
autoimune. Colangitele sclerozante asociate cu deficite imune secundare sau congenitale sunt situaii
n care prinderea ductului biliar este cauzat de infecii cu citomegalovirus, cryptosporidium sau
microsporidium. Nu exist tratament eficient n prezent.
5. Evocarea i excluderea hepatitei neonatale prin anomalii metabolice cu beneficiu evident
prin terapia medical (nutriional sau medicamentoas). Examene utile:
examenul biochimic urinar:
substane reducatoare sub test de ncrcare cu lactoz (galactozemie);
dozarea acizilor biliari urinari;
aminoacizi urinari.
determinri serice n suspiciuni de boal metabolic:
activiti enzimatice (galactoz 1 fosfat uridil transferaz) efectuate n absena
transfuziilor recente ;
720
cercetarea metaboliilor specifici pentru tirozinemie (succinil acetona, acetat succinil acetic);
dozarea l antitripsinei (atenie! este sczuta la nou nscut i crete chiar n deficite n strile
inflamatorii importante);
cercetarea fenotipajului PiZ pentru deficitul de 1 antitripsin;
uree sczuta i amoniemie crescut (dichotomism al valorilor n anomalii n ciclul de sintez
a ureei);
investigaii specifice, eventual screening pentru hemosideroz (fier seric, feritina seric,
saturarea transferinei, studiul homozigoilor i heterozigoilor pentru C 282Y);
cupremia, ceruloplasmina, cupruria pentru boala Wilson;
determinarea cantitativ a acizilor aminai;
dozri hormonale: hormoni tiroidieni, parathormon;
studiul mutaiilor F 508 (sau altele pentru mucoviscidoz);
screening genetic pentru anomalii cromozomiale ce pot fi implicate;
cercetarea consanghinitii;
examene oftalmologice pot sugera i susine anomalii metabolice i/sau genetice, infecioase,
prin urmtoarele modificri:
corioretinita (infecia cu CMV);
embriotoxon posterior (sindrom Alagille);
pata cireie, roie (stocaj lipidic n boala Nieman-Pick);
cataract precoce (galactozemie);
glaucom (se asociaz uneori colestazei din deficite enzimatice ale metabolismului acizilor
biliari).
Alte investigaii paraclinice:
- radiografii de schelet (vertebre n fluture);
- radiografii de craniu, membre;
- medulograma (celule de stocaj);
- studiul lichidului de drenaj biliar - alternative:
o dac este prezent, verde, pigmentat exclude atrezia de ci biliare extrahepatice;
o cnd este absent sau srac pigmentat: excreie biliar anormal, nu confirm atrezia de ci
biliare extrahepatice, poate sugera i hepatita neonatal;
- explorri vasculare, cardiace, renale (sindromul Alagille).
6. Etiologii infecioase:
virale n cadrul sindromului TORCH:
n prezenta unor argumente clinice de suspiciune (fenotip particular, boala sistemic);
biologic: viremia cantitativ (!) pentru virusurile TORCH;
virale hepatitice sau sistemice cu afectare hepatic:
serologie viral i viremie (!) pentru virusurile hepatitice B, C, D;
viremie sau Ag P24 HIV;
serologie pentru lues;
hemoculturi;
culturi din LCR, urin.
n cazul investigaiilor negative pentru aceste etiologii se focalizeaz diagnosticul spre

confirmarea unei obstrucii.
7. Diferenierea obstruciei extrahepatice de obstrucia intrahepatic

Este dificil de efectuat, unele afeciuni i intric sediul lezional, dar cea mai important din
raiuni terapeutice este argumentarea atreziei extrahepatice.
721
7.1. Ultrasonografia este motivat prin:

vizualizarea coledocului i cisticului (exclude transformarea chistic);
afirmarea absenei veziculei biliare;
studiul contraciei veziculare dupa pranzuri atesta permeabilitatea cailor biliare. n atrezia de
cai biliare extrahepatice vezicula nu i modific dimensiunile (Ikeda). Metoda ecografiei poate fi
optimizata prin efectuarea ecotomografiei.
7.2. Studii izotopice
Scintigrafia hepato-biliar este considerat foarte util ca soluie de diagnostic precoce pentru
afirmarea (i diferenierea) atreziei de ci biliare extrahepatice de alte cauze neobstructive. Prin
utilizarea techneiumului (Tc) marcat cu analogi ai acidului iminodiacetic sensibilitatea metodei este
foarte bun (Mowat, 1986).
Scintigrafia cu 99Tc marcat cu DISIDA sau (mai recent) cu trimetil- bromoiminodiacetic
(BRIDA) are suficienta specificitate pentru secreia i excreia bilei. Interpretarea timpului hepatic i a
celui intestinal permite orientari diagnostice cu suficienta acuratete; astfel, cei doi timpi apreciaz att
integritatea funciei hepato-celulare ct i continuitatea (permeabilitatea) tractului biliar.(8,15,7)
Sensibilitatea metodei crete dup aciunea coleretic intens medicamentoas. Se utilizeaz
fenobarbital 5 mg/kg/zi timp de 5 zile, dar efectuarea metodei este discutabil pentru ca ntrzie
intervenia chirurgical.
n atrezia de ci biliare imaginea n faza I (iniial), hepatic este perfect dar activitatea
izotopic este absent n faza a II-a (tardiv, componenta intestinal).
n hepatita neonatal, faza I (hepatic) este ntrziat, dar excreia n intestin este prezent (faza
a II-a). Dup Mowat, prezena imaginii scintigrafice n intestin infirm atrezia de ci biliare
extrahepatice, dar absena ei NU CONFIRM ATREZIA BILIAR. Testul nu poate aprecia cu
precizie existena componentei obstructive n colestaza intrahepatic (Burton).(2)
7.3. Colangiografia transhepatic per cutan i colangiopancreatografia endoscopic
retrograd (ERCP)
Acestea sunt manevre preioase prin invazivitatea mai redus dei exist multe complicaii post
intervenionale i se utilizeaz mai rar la nou nscut. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd,
dup canularea papilei Vater i injectarea substanei de contrast n cile biliare i canalul pancreatic
evideniaz variantele de opacifiere sau lipsa opacifierii.
7.4. Biopsia hepatic (foto 1, 2, 3, 4)
Pacienii care prezint colestaz necesit n explorare cel puin o biopsie hepatic. Puncia
biopsie hepatic per cutan este concludent n definirea etiologiei, stadiului evolutiv i a
particularitilor individuale n urmtoarele condiii:
- efectuarea ei la vrsta de 4-6 sptmni (Desmet, Callea) a pacientului (mai precoce nu
poate evidenia aspecte evocatoare ale cilor biliare iar tardiv, dup 12 sptmni se instaleaz un
aspect stereotip de evoluie cirogen cu fibroz);
- fragmentul s fie reprezentativ ca dimensiune (indicaia de 5 spaii porte se menine dei
pentru efectuarea raportului ducte bilare / numr de spaii porte mai mic de 0,6 care definete
paucitatea ductular, unii autori recomand 10-20 de spaii porte, posibil de obinut numai prin biopsie
chirurgical);
- s fie interpretat de un anatomopatolog cu experien.
7.5. Laparatomie exploratorie urmat de:
colangiografie (pentru diagnostic);
puncie biopsie hepatic - interpretat foarte corect (n scop diagnostic).
7.6. Drenaj chirurgical Kasai dac se confirm atrezia de ci biliare extrahepatice.
Tratamentul medical al colestazei
Tratamentul medical patogenic i simptomatic trebuie nsuit i cunoscut de toi specialitii
implicai n asistena pacienilor cu diverse forme de colestaz: pediatri, medici de familie, chirurgi,
722
neonatologi deoarece indicaiile medico-chirurgicale se intric la acelai bolnav. Colestaza creeaz o

morbiditate extrem de divers, aa cum este sintetizat n figura 2.
Hipertensiune portal Insuficien hepatic:

Hipersplenism Fulminant
Ascita Cronic
Hemoragii Encefalopatie hepatic
(variceale i
non variceale)
Figura 2: Semne clinice n colestaza cronic (Balistreri)
723
Metodele curente de tratament medical sunt:

modificarea componentei acizilor biliari i/sau tratament substitutiv;
nutriie specific i recuperare nutriional (combaterea malabsorbiei lipidice);
ameliorarea creterii staturale;
tratamentul rahitismului hepatic;
ameliorarea dezvoltrii mentale;
tratament medicamentos specific n unele boli metabolice care asociaz colestaza (Boala
Wilson, Gaucher, mucoviscidoza, hepatite).
1. Tratamentul cu acizi biliari reprezint un suport major n colestazele copilului i poate fi
utilizat n dou scopuri.
Medicina tradiional chinez recomand utilizarea unei pudre din bila de urs, desicat.
n 1957 n Japonia s-a utilizat pentru prima oar acidul ursodeoxicolic (UDCA) purificat i
combinat vitaminic. Doza recomandat este de 10 - 20 mg/kg/zi, n dou prize zilnice, timp de 6 - 12
luni.
2. Combaterea malabsorbiei i malnutriiei
Sursa caloric lipidic trebuie administrat sub forma de trigliceride cu lan mediu (MCT)
care se absorb fr dependen de acizii biliari. Triglieeridele cu lan mediu se pot administra n
formule de lapte caracteristice sau ca suplimentare la diet (ulei eu trigliceride cu lan mediu). Nutriia
enteral cu debit constant amelioreaz de asemenea indicii nutriionali.
Vitaminele liposolubile (A, D, E, K) necesit suplimentare, cel mai corect dup determinarea
nivelelor serice: determinri cantitative a vitaminelor, metaboliilor, dozri de calciu, fosfai, indice de
protrombin. Pentru vitamina E se va aprecia raportul concentraiei serice de vitamina E (mg/dl) /
cantitatea de lipide totale (g la ) deoarece exist o valoare fals prin dispersia n lipoproteinele
plasmatice, crescute n sindromul de colestaz. Administrarea formelor hidrosolubile (
tocoferolpolietilenglicol 1000 succinat - TPGS) se recomand n doz de 15-25 UI/kg/zi, oral, eventual
n asociere cu vitamina E tradiional. Exist veritabile protocoale pentru vitaminele liposolubile n
colestaz (vezi capitolul nutriia n bolile hepatice).
3. Tratamentul simptomelor generatoare de morbiditate

Tratamentul pruritului
Clasic pruritul a fost atribuit creterii cantitii de acizi biliari n piele i ser. La unii pacieni
aceast corelaie nu exist iar uneori terapia de scdere a acizilor biliari nu rezolv pruritul.
Colestiramina este o rin schimbtoare de ioni care crete nivelul acidului colic, ntrerupnd
circulaia enterohepatic a acizilor biliari; acidul colic are important efect coleretic. Prin legarea
anumitor molecule anionice scade pruritul. Doza este de 0,25 - 0,5 g/kg/zi. Efectele secundare:
acidoz, steatoree, complian sczut prin solubilitate sczut i nedigerare.
Fenobarbitalul n doz de 5-10 mg/kg/zi stimuleaz colereza n special n colestaza
intrahepatic. Efecte secundare: sedare uneori alarmant. Acidul ursodeoxicolic n doz de 15
mg/kg/zi amelioreaz pruritul.
Rifampicina n doz de 5 mg/kg/zi (la doza de 10mg/kg/zi pot fi efecte hepatotoxice) interfer
circulaia enterohepatic a acizilor biliari.
Analogi opioizi, carbamazepina reprezint metode recente n care se mizeaz pe rolul
sistemului receptor opioid n generarea pruritului. Doza este de 10-20 mg/kg/zi. Metode de excepie au
fost ncercate: fototerapia, plasmafereza, dializa, sistemul MARS. De asemenea, drenajul extern al bilei
a fost folosit n combinaie cu substanele coleretice. Tratamentul pentru colestaz i prurit amelioreaz
i xantoamele (depuneri cutanate de colesterol i lipide). Pentru acestea este nevoie de suport
psihologic n special la fetie.
724
Foto 1: Proliferare
canicular (ductular) i
trombi bilari (atrezie de ci
biliare extrahepatice)
Tricromic x400 Colecia
Spitalul Sf. Maria Iai (dr.
Doina Mihil)
Foto 2: Hepatita cu celule

gigante (hepatit neonatal)
HE x200 Colecia
Spitalul Sf. Maria Iai
Foto 3: Hepatita cu CMV

ochi de bufni n
epiteliul biliar Colecia
Foto 4: Paucitate ductular

tricromic x200 Colecia
725
Tratamentul hipertensiunii portale const n:

tratamentul medical al ascitei;
regim dietetic (desodat, restricie de lichide, diuretice administrate judicios);
profilaxia peritonitei bacteriene spontane (antibiotice pentru gram negativi, anaerobi, fungi);
spironolactona n doze mari: 3 - 5 mg/kg/zi paoa la 10 mg/kg/zi (sub controlul sodiului i
potasiului urinar);
paracenteze terapeutice;
perfuzia cu albumin;
profilaxia hemoragiilor variceale (propranolol 1 mg/kg/zi);
tratamentul hemoragiilor active (vasopresin, octreotid, unt porto-sistemic jugular
intrahepatic - TIPS);
transplant hepatic.
Paleta larga a posibilitilor terapeutice, de la cele medicale simple pn la cele excepionale
(transplantul hepatic) relev complexitatea problemei i necesitatea unei asistene medicale permanente
cu intervenii n etape. Este necesar o colaborare interdisciplinar.
Tabel 1: Clasificarea etiologic a colestazei la copil dup Dellert, Balistreri
ANOMALII EXTRAHEPATICE
1. Atrezia biliar
2. strictura ductelor biliare
3. chistul de coledoc
4. anomalii ale jonciunii ductului coledoco-pancreatic
5. perforaia spontan a ductului biliar
6. tumor sau litiaz
ANOMALII INTRAHEPATICE
1. Hepatita neonatal idiopatic
2. Colestaza intrahepatic persistent
- displazia arterio-hepatic (sindrom Alagille)
- paucitatea ductelor intrahepatice non-sindromatic
- colestaza intrahepatic cu boal hepatocelular progresiv: boala Byler, sindromul Nielsen,
disfuncia microfilamentelor
3. Colestaza intrahepatic recurent: familial benign, progresiv, sau cu limfedem (Aegenaes)
4. Fibroza hepatic congenital
5. Boala polichistic infantil hepato-renal
6. Boala Caroli (dilataie chistic a ductelor intrahepatice)
7. Anomalii metabolice
- aminoacizi: tirozinemia
- lipide: boala Wolman, Nieman-Pick tip C, boala Gaucher
- glucide: galactozemia, fructozemia, glicogenoza tip I, III, IV
- acizi biliari primari i secundari (sdr. Zellweger cerebro-hepato-renal)
- deficit alfa 1-antitripsin
- fibroza chistic
- hipopituitarism idiopatic
- hipotiroidism
- hemocromatoza primitiv
- boala Wilson
726
8. Hepatite cu etiologie neprecizat:

- infecioase: CMV, VHB, VHC, nonA/B/C, rubeolic, HIV, variceloas, herpetic, ECHO,
parvovirus, reovirus, toxoplasmoza, sifilis, TBC, listerioza
- toxice: nutriia parenteral total
- sepsis cu endotoxemie (infecii urinare cu E. Coli, gastroenterite severe)
- medicamente: valproat de Na, tuberculostatice, diuretice, Diazepam
9. Anomalii genetice sau cromosomiale: trisomia E, sindrom Down, Turner
10. Diverse: histiocitoza X, ocul, hipoxia, ocluzia intestinal, lupus neonatal, colangita
autoimun, hepatita autoimun cu celule gigante Coombs pozitiv, boala Kawasaki, boala hemolitic,
sindrom alcool-fetal, hiperalimentaia, droguri, rezecie intestinal ampl la nou-nscut
Tabel 2: Etiologia colestazei neonatale

Forma clinic Frecvena
Hepatita neonatal idiopatic 30-35%
Atrezia de ci biliare extrahepatice 25-30%
Deficit alfa1-antitripsin 7-10%
Colestaze intrahepatice sindromatice 6%
(Alagille, Byler) i nonsindromatice
Sepsis bacterian 2%
Hepatite 5%
CMV
Rubeolic
Herpetic
Disfuncie tiroidian 1%
Erori nnscute ale secreiei acizilor biliari 2-5%
Tabel 3: Colestaze cu evoluie spre ciroz dup Altman, Krug (9)

Boala Incidena
Atrezie biliar 26%
Fibroza hepatic congenital 21%
Ciroza biliar focal 16%
Fibroza chistic, deficit AT 8%
Chimio i radioterapie 8%
Hepatit cronic activ 8% (diferene geografice)
Colangita sclerozant 3%
Histiocitoza X 3%
Galactozemia 3%
Glicogenoze 2%
Ciroz biliar congenital 1%
Alte etiologii necunoscute 1%
727
BIBLIOGRAFIE
1. Ronald J Sokol Etiopathognesis of Biliary Atresia: Semin Liver Dis 21 (4), 2001
2. Karrer F M, Lilly JR, Steward BA Biliary Atresia, 1976 to 1989, J pediatr Surg 1990, 25, 1076-1081
3. Shiho Suzuki, Yoshiahi Kita Living Related Liver Transplantation: a Thai Family Stressors and Concerns:
Prog Transplant12 (1) 36-41, 2002
4. Picoli AD, Witzleben CL Disorders of the Extrahepatic Bile Ducts, n Walker, Durie, Hamilton: Pediatric
Gastrointestinal disease-Mosby, St. Louis, 1996, 1385-1399
5. Dive G, Geubell A Anomalies congenitales des voies biliaires extrahepatiques, in: Gastroenterologie
clinique, 1993, 223-230
6. Evans JS Abnormalities of the ducts, in; Wyllie R, Hyams JS, Pediatric Gastrointestinal Disease, WB
Saunders, Philadelphia, 1993, 901-930
7. Tzakis AG, Starzl TE Liver Transplantation, in: Ashcraft KW, Holder TM: Pediatric Surgery, second
edition W B Saunders Company, 1993, 505-524
8. Aprodu Gabriel Dilataia congenital a cilor biliare, n: Chirurgie pediatric, Editura Gr. T. Popa Iai,
2001, 148-150
9. Camillus L, Picoli DF Extrahepatic Bile Duct, in: Walkers Pediatric Gastrointestinal Disease, Mosby, St
Louis, 2000
728
VIII.23. SINDROMUL REYE

N. NISTOR
Sindromul Reye este o afeciune mitocondrial sever caracterizat printr-o encefalopatie acut
neinflamatorie asociat cu infiltraie gras n diverse organe, n special n ficat.
Etiologie
Cauza sindromului Reye nu este cunoscut. S-a observat o legtur ntre utilizarea aspirinei i a
altor salicilai la copiii i adolescenii ce prezentau o afeciune viral, n special grip i varicel.
Patogenie
Studiile au demonstrat c sindromul Reye se datoreaz unor reacii particulare, reversibile, ale
mitocondriilor.
Factorul patogenic major l constituie scderea activitii enzimelor mitocondriale care se
asociaz cu o stare de hipercatabolism. Din procesele de proteoliz, rezult aminoacizi liberi care vor
constitui substratul enzimelor ciclului ureei. Carbamil-fosfatul care difuzeaz din mitocondrii n
citoplasm, este transformat la acest nivel n acid orotic, metabolit care inhib sinteza lipoproteinelor,
putnd duce la acumularea unor acizi grai n hepatocite.
Un alt factor patogenic important l constituie amplificarea lipolizei i n consecin crete
nivelul seric al acizilor grai i glicerolului, iar diminuarea capacitii ficatului de a le metaboliza duce
la stocarea intrahepatocitar a acestora sub form de trigliceride.
Este implicat i scderea disponibilitii carnitinei pentru transferul intramitocondrial al
acizilor grai.
Simptomatologie
Lovejoy a descris iniial 5 stadii clinice a bolii (I-V). Ulterior Hurwitz a modificat aceast
clasificare adugnd un stadiu asimptomatic (stadiul 0). CDC (Center for Disease Control and
Prevention) utilizeaz clasificarea lui Hurwitz la care a adugat stadiul VI:
Stadiul 0: faza de alert, istoric i rezultate biologice evocatoare pentru un sindrom Reye, dar
fr modificri clinice;
Stadiul I:
vrsturi i greuri persistente
somnolen
letargie
Copii sub 2 ani pot prezenta diaree sau hiperventilaie.
Stadiul II:
hiperreactivitate
iritabilitate
dezorientare
delir
tahicardie
hiperventilaie
midriaz
ROT vii
semn Babinski pozitiv
rspuns slab la stimuli nociceptivi
729
Stadiul III:
com
respiraie neregulat, periodic
postur de decorticare
reflexe oculo-cefalice conjugate
Stadiul IV:
com profund
postur de decerebrare
midriaz nereactiv
reflexe oculo-vestibulare slabe sau absente
Stadiul V:
paralizie flasc
ROT abolite
absena rspunsului pupilar
stop respirator
Stadiul VI: pacientul nu poate fi ncadrat n celelalte stadii deoarece a fost curarizat sau a
primit alte medicamente care altereaz starea de contien.
Tabloul clinic al sindromulu Reye prezint unele aspecte particulare la vrsta de sugar:
debutul este marcat de semne respiratorii (tahipnee, detres respiratorie, apnee);
poate apare instabilitatea temperaturii corporale (febr de tip central sau hipotermie);
convulsiile sunt frecvente;
hepatomegalia i hipoglicemia sunt semnalate ntr-un numr important de cazuri;
debutul nu se poate corela ntotdeauna cu o infecie viral premergtoare.
Examene paraclinice
Examenele nespecifice reflect alterarea funciei hepatice:
creterea transaminazelor
creterea amoniemiei
prelungirea TQ
hipoglicemie
hiperbilirubinemie (rar)
LCR este de cele mai multe ori normal, putnd exista uneori o glicorahie sczut (concordant
cu hipoglicemia). Din cauza edemului cerebral acut cu hipertensiune intracranian, puncia lombar
este contraindicat n cazurile tipice de boal. Dac se impune diagnosticul diferenial cu o meningit
acut, puncia lombar se va temporiza pn la exluderea unei hipertensiuni intracraniene marcate (prin
examen de fund de ochi i/sau tomografie cerebrala computerizat) i pn la asigurarea condiiilor
pentru ventilaia asistat la nevoie a pacientului.
Explorrile specifice vizeaz evidenierea deficitelor enzimatice mitocondriale.
Diagnosticul pozitiv
Criteriile diagnostice utilizate de CDC sunt:
encefalopatie acut neinflamatorie, cu alterarea strii de contien;
anomalie hepatic cu steatoz microvezicular la puncia biopsie hepatic;
amoniemie crescut;
citoliz hepatic cu creterea TGP i TGO de peste trei ori valoarea normal;
absena altor etiologii pentru a explica edemul cerebral i anomaliile hepatice;
mai puin de 8 elemente/mm3 n LCR-ul prelevat la puncia lombar;
biopsie cerebral cu edem cerebral neinflamator.
730
Se impune uneori cu:

encefalita viral;
hematom epidural sau subdural (trebuie cutat istoric de traumatism cranio-cerebral);
intoxicaii cu ciuperci (amatoxine);
intoxicaii cu organofosforate sau carbamai;
insuficien hepatic i alte hepatite;
meningit.
n plus la sugar, uneori trebuie difereniat de:
gastroenterite;
anomalii metabolice.
Tratament
Bolnavul va fi ngrijit ntr-o secie de Terapie intensiv, bine utilat, n vederea monitorizrii
complexe, inclusiv a presiunii intracraniene i a presiunii venoase centrale.
Se va evita stimularea i manipularea inutil a pacientului deoarece orice stimul suplimentar
poate agrava edemul cerebral.
Se instituie de urgen perfuzie cu glucoz hiperton (10% sau chiar 20-30%) n vederea
corectrii hipoglicemiei i a diminurii catabolismului proteic i lipidic excesiv.
Dup corectarea unei eventuale deshidratri, volumul de lichide perfuzate se reduce la 60% din
necesarul lichidian de ntreinere, aceast restricie lichidian viznd prevenirea sau limitarea edemului
cerebral.
Hipertensiunea intracranian este cea mai important problem i diminuarea sa este cea mai
mare urgen terapeutic. n acest sens pe lng glucoza hiperton amintit se va administra Manitol
0,5g/kg/doz. Dac Manitolul este insuficient n reducerea presiunii intracraniene pot fi ncercate:
terapia cu thiopental, hipotermia sau craniectomia decompresiv.
Hipoxia tisular trebuie combtut prin intubaia orotraheal i ventilaie asistat.
Tratamentul complicaiilor metabolice cu:
lactuloz care reduce nivelurile crescute ale amoniemiei ce contribuie la instalarea
encefalopatiei acute. Lactuloza realizeaz acidifierea lumenului intestinal, facilitnd conversia
amoniacului intestinal n ion de amoniu, care este excretat n scaun.
arginin care procur substane pentru partea neafectat a ciclului ureei i contracareaz
dificiena ornitinei.
n prezena simptomelor legate de deficitul factorilor complexului protrombinic se impune
tratament substitutiv cu plasm.
Folosirea corticoizilor n tratamentul sindromului Reye nu este recomandat, deoarece aici
edemul cerebral este citotoxic, iar steroizii sunt eficieni n edemul vasogenic.
Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluia este de obicei grav i prognosticul rezervat. Ca i complicaii pot apare: pancreatita
acut, insuficiena renal, secreia inadecvat de ADH sau edem pulmonar neurogen.
Dei exist posibilitatea vindecrii, mortalitatea este mare (20-50%). Jumtate dintre cei care
supravieuiesc vor avea sechele neurologice.
Profilaxie
Singura posibilitate de profilaxie n prezent const n evitarea utilizrii aspirinei ca antitermic n
bolile acute febrile ale sugarului i copilului.
Bibliografie:
1. Autret-Leca E, Jonvile-Bera AP, Llau ME. Et all. Incidence of Reye, syndrome in France; a
hospital-based survey. Journal of clinical epidemiology 2001; 54( 8): 857-862.
731
2. Bajracharya BL, Piya A, Manandhar DS.Reye,s syndrome. Kathmandu University Medical

Journal 2003; 1 (2): 138-140.
3. Cag M, Saouli AC,Audet M, Wolf P, Ciaqualbre J. Reye syndrome and liver transplantation.
Turk J Pediatr 2010; 52: 662-664.
4. Georgescu A, Ardeleanu J. Sindromul Reye. In: Georgescu A (ed): Compendiu de pediatrie. Ed.
A II-a, Ed. BIC ALL, 2005.
5. Gozalakkal JA, Kamaji V. Reye syndrome and reye-like syndrome. Pediatric Neurology 2008;
39 (3): 198-200.
6. Popescu V. Algoritm diagnostic si therapeutic in pediatrie. Ed. Medical[ AMALTEA, 1999.
7. Weinr DL.Reye syndrome. eMedicine Emergency Medicine, 2011.
732
IX.1. METODE DE EXPLORARE PARACLINIC

A APARATULUI RENO-URINAR
ANDREEA MONICA NISTOR, N. NISTOR
I. Analiza complet a urinii, inclusiv a sedimentului urinar, este prima etap pentru
diagnosticul afectrii renale. Pentru aceasta este foarte important recoltarea corect a urinii, avnd
particulariti la nou nscut i sugar. Ea se va recolta dup toaleta organelor genitale externe. La aceast
vrst, colectarea urinii n pungi speciale de plastic, prevzute cu suprafee adezive, constituie metoda
cea mai utilizat de recoltare.
Aspectul i culoarea urinii, volumul eliminat n 24 ore, pot aduce informaii valoroase. n
sumarul de urin se poate evidenia, calitativ, o eventual proteinurie, caz n care va trebui dozat n
urina din 24 de ore (metoda cantitativ).
Sedimentul urinar permite evaluarea calitativ a eliminrii prin urin a hematiilor, leucocitelor
i cilindrilor, dar date mai exacte se obin prin determinarea cantitativ a acestora n volumul urinar/
minut (proba Addis). Dac se utilizeaz microscopul cu contrast de faz, n cazul unei hematurii, se
poate diferenia dac ea este glomerular sau nonglomerular. n urin se mai poate determina
glicozuria, prezent n diabetul zaharat, sindrom Fanconi (defect de reabsorbie a glucozei n tubul
proximal), nefrite interstiiale, intoxicaii cu metale grele. Se mai poate determina ph-ul urinar, n urina
proaspat, fie cu ajutorul bandeletelor, fie cu ph-metru.
II. Examene bacteriologice (urocultura), pentru care urina trebuie s fie recoltat steril, dup o
toalet riguroas cu ap i spun. Urina va fi recoltat ntr-un recipient steril, din jetul mijlociu.
Recoltarea prin puncie suprapubian este o metoda invaziv, rar folosit.
III. Retenia azotat (uree, creatinin, acid uric) aduce informaii referitoare la funcia
excretorie a rinichilor. Creatinina seric este mai puin expus unor factori extrarenali, ea depinznd de
masa muscular, de aceea valoarea seric a ei variaz cu vrsta, fiind mai mic la natere i crescnd
odat cu sporirea masei musculare, dar la toate vrstele este sub 1mg/dl.
IV. Clearance ul (Cl) noiune introdus de Van Slyke, exprim cantitatea de plasm epurat
de ctre rinichi n unitatea de timp, pentru o substan dat.
Se urmresc clearance-urile a dou categorii mari de substane:
- substane ce nu se reabsorb i nu se secret de ctre tubii renali - filtratul glomerular;
- substane ce sunt epurate complet - fluxul plasmatic renal.
Creatinina este produsul metabolic al creatinei i fosfocreatinei, ambele prezente aproape n
exclusivitate n muchi. Producia endogen de creatinin este constant n condiiile n care masa
muscular rmne constant.
Determinarea clearance-ului la creatinin este proba funcional renal cu cea mai larg utilizare
n clinica medical, fiind folosit pentru estimarea ratei filtrrii glomerulare, deoarece toat creatinina
filtrat glomerular este excretat n urin. Avantajul metodei const n faptul c valorile sunt
independente de aportul exogen de proteine i de diurez.
La copii se aplic formula: Cl (ml / min)=0.55x talia (cm)/ creatinina serica (mg/dl) (la nou-
nscuii la termen i n primul an de via se nmulete 0.45 cu talia / creatinina seric). De asemenea
clearance-ul la creatinin poate fi estimat dintr-o singur determinare a creatininei serice utilizand
nomograme, pe baza vrstei, greutii i nivelului creatininei serice.
733
Recomandri pentru determinarea clearance-ului creatininei:

- explorarea funciei renale (detectarea reducerii ratei filtrrii glomerulare n situaiile n care
nivelul creatininei serice este nc normal );
- monitorizarea insuficienei renale i stabilirea momentului nceperii dializei ;
- ajustarea dozelor la pacienii care primesc tratament cu medicamente nefrotoxice
(aminoglicozide, metotrexat, cisplatin).
Limitele i interferentele metodei:
- condiii fiziologice: efortul fizic i sarcina pot crete valoarea clearance-ului la creatinin.
Clearance-ul la creatinin prezint variaii circadiene, cele mai mici valori fiind n timpul noptii, cnd
pacientul doarme.
- condiii patologice: n caz de sindroame hiperkinetice, arsuri, intoxicaie cu monoxid de
carbon, obezitate, edeme, ciroz, diabet, sindrom nefrotic, epuizare muscular se pot inregistra creteri
ale clearance-ului la creatinin. n insuficiena cardiac sever clearance-ul la creatinin este mai mic
dect cel corespunztor ratei filtrrii glomerulare reale prin creterea reabsorbiei tubulare a creatininei.
Spre deosebire de clearance-ul la inulin, care este metoda de referin pentru determinarea ratei
filtrrii glomerulare, valorile obinute prin utilizarea clearance-ului la creatinin sunt mai mari,
deoarece 10-14 % din creatinina urinar este secretat de ctre tubii renali.
n general, msurarea clearance-ului la creatinin nu este necesar dac nivelul creatininei
serice este >3 mg/dl. n aceste condiii rata filtrrii glomerulare este <20 ml/min/1.73 mp, iar devierea
clearance-ului de creatinin ctre valori crescute este semnificativ prin creterea secreiei tubulare i a
eliminrii intestinale a creatininei.
Concentraiile serice sczute ale creatininei la sugari i copii fac testul dificil i inexact.
Interferene cu medicamente:
Creteri:
- aminoacizi, furosemid, metilprednisolon, carbenoxolona.
Scderi:
- diazoxid, diuretice tiazidice, triamteren, heroina i canabis (efect tranzitoriu), medicamente
care scad filtrarea glomerular, cortizon, enalapril, epinefrina, lavarterenol (efect slab), blocani
ganglionari, histamina, isoproterenol, lisinopril, oxprenolol, propranolol, somatostatin, medicamente
nefrotoxice.
Pe lng msurarea debitului de filtrare glomerular exist posibilitatea de a evalua
permeabilitatea selectiv a glomerulului utiliznd clearance-urile fracionate a dextranilor neutri de
diferite greuti moleculare.
Cistatina C a fost propus ca un nou marker al funciei glomerulare, avnd avantaj fat de
creatinin c, la copilul peste 1 an, nu variaz nici cu vrsta i nici cu masa muscular.
V. Evaluarea funciei tubulare
Funciile cele mai importante ale tubilor renali vizeaz meninerea unei balane normale a
lichidelor, electroliilor i a echilibrului acido-bazic.
Capacitatea rinichiului de a concentra urina se evalueaz prin determinarea densitii urinii sau
osmolaritii ei.
Densitatea urinar, este raportul ntre greutatea unui volum de urin i cea a unui acelai volum
de ap distilat, ea reflectnd indirect concentraia de solvii din urin. Cnd densitatea este mai mic de
1010 se vorbete de izostenurie, iar cnd este mai mic de 1007, de hipostenurie.
Densitatea se poate determina cu urodensitometrul sau cu instrumente bazate pe msurarea
indicelui de refracie a solviilor. Ea poate ns fi influenat de prezena unei cantiti mari de proteine
n urin (ex. n sindromul nefrotic) sau de glicozurie, substante de contrast sau unele medicamente. De
aceea, mai precis este osmolaritatea urinar care se refer la numrul de molecule active osmotic din
734
solviii aflai ntr-o unitate de soluie i sunt reprezentai n mOsm/ l ap. Echipamentul de determinare
a ei ns nu este de uz curent, dar exist o formul pentru calculul aproximativ al osmolaritii urinare.
Capacitatea rinichiului de a concentra urina este afectat la copiii cu insuficien renal cronic
i n boli renale cu afectare primar interstiial sau tubular:
pielonefrite
nefrite interstiiale
necroz tubular acut
nefropatie hipopotasemic
hipercalcemie
Capacitatea de concentrare mai este afectat n caz de diabet nefrogenic (tubii renali nu rspund
la aciunea vasopresinei) sau diabet insipid (insuficiena secreiei de hormon antidiuretic de ctre
hipofiz).
Funcia tubular se poate studia la nivelul fiecrei pri a tubului: proximal, ans Henle, canal
distal sau canal colector.
Tabel I. Localizarea i caracteristicile anomaliilor tubulare renale

Afectare tubular Disfuncie tubular Semne biologice
Tub proximal Scade reabsorbia de: - pierdere de Na i de K
- sodiu, potasiu - acidoz tip II
- bicarbonai - glicozurie
- glucoz - nivelul de reabsorbie a fosfailor 85 %
- fosfai - fracie excretat > 10 %
- acid uric - aminoacidurie crescut
- acizi aminai
Tub distal Scade reabsorbia de Na. crete fracia excretat de Na
Scade secreia de:
- potasiu hipo sau pseudohipoaldosteronism
- hidrogen
Medular Scade reabsorbia de:
- sodiu - defect de concentraie a urinii
- ap - diabet insipid
n prezena unei acidoze metabolice hipercloremice fr gaur anionic, trebuie cutat o

anomalie a funciei tubului proximal sau distal. n mod normal, rinichiul reabsoarbe toi bicarbonaii
fibrai: 90 % n tubul contort proximal i 10 % n cel distal. Bilanul acidobazic este echilibrat n tubul
distal unde sunt secretai n lumenul tubular ati protoni ct este necesar pentru echilibrarea balanei.
Mecanismele secreiei de protoni n tubul colector depinde de mai muli factori:
activitatea normal a pompelor de protoni, N+, K+ adenozin trifosfataz n celulele tubului
distal;
prezena sodiului n cantitate suficient n lichidul tubular pentru a permite crearea unui
gradient electric favorabil secreiei de protoni;
cantitate i activitate normal a aldosteronului n celulele distale;
mas nefronic suficient pentru a obine producia adecvat de NH3 n tubul proximal;
cantitate suficient de fosfai pentru a permite meninerea pH-ului urinar.
Ultimii doi factori, NH3 i fosfaii, sunt principalii acceptori de protoni n urin.
735
Acidoz metabolic hipercloremic
NH4 urinar crescut NH4 urinar sczut

pH urinar 5,4
Acidoz Acidoz renal

extrarenal
Pierdere urinar Fr pierdere urinar

de bicarbonai de bicarbonai
pH urinar 5,4 pH urinar 5,4
Acidoz proximal Acidoz distal
Kaliemie normal Hiperkaliemie

sau sczut Renin i aldosteron
plasmatici sczui
Acidoz tip I Acidoz tip IV
Fig. 1. Atitudinea n prezena ureei acidoze metabolice
Au fost propuse mai multe metode pentru a studia aceast funcie renal complex:
1) Metoda de acidifiere a urinilor.
Const n studiul pH-ului urinar i msurarea debitului ionilor de H+ excretai de rinichi n
situaie de acidoz, la o bicarbonatemie 18 mmol/ l.
Dac copilul este spontan n acidoz, urinile sunt studiate fr ncrcare acid prealabil. n caz
contrar, o doz de ncrcare cu clorur de amoniu po (0,05-0,25 g/ kg administrat cu pruden i
monitorizarea copilului) permite obinerea nivelului de acidoz dorit.
Se vor determina n snge pH-ul, presiunea parial a CO2 (PCO2), bicarbonatemia, natremia i
kaliemia, nainte i dup priza de clorur de amoniu. Urinile sunt recoltate prin miciuni spontane din
dou n dou ore pn la 8 ore dup administrarea de NH4Cl. n urinile proaspete se dozeaz: pH-ul,
aciditatea titrabil, bicarbonaturia i amoniuria. La fiecare eantion se va msura sistematic debitul
filtrrii glomerulare prin clearance-ul de creatinin. Debitul ionilor de N +este calculat ca fiind suma
dintre aciditatea titrabil (AT) i amoniurie (NH4+) minus bicarbonaturia. El este exprimat n mol/
min/ 1,73 m2 sau n mol/ 100 ml FG. Normal n cursul metodei, pH-ul urinar trebuie s scad 5,4 i
debitul de ioni de N + s fie peste 75 mol/ min/ 1,73 m2, n cel puin un eantion. Raportul NH4+/ AT
este n general 1,5, iar bicarbonaturia trebuie s fie nul. Normal calciuria crete n urinile emise n
condiii de acidoz.
736
2) Msurarea gradientului de PCO2

Acest test vizeaz aprecierea de manier indirect a capacitii tubului distal de a secreta
protoni. Contrar testului precedent, el este efectuat la pacieni n situaii de alcaloz metabolic,
obinut prin ncrcarea alcalin cu bicarbonat de Na care trebuie s determine un pH urinar > 7,60 i o
bicarbonaturie > 40 mmol/ l. n aceste condiii, canalul colector secret protoni i transform HCO3 - n
CO2 i H2O. CO2 nu poate retrodifuza n aceast parte a tubului i PCO2 urinar este atunci peste 20
mmHg fa de cea din snge. Aceast diferen de PCO2 ntre snge i urin demonstreaz capacitatea
de secreie distal a protonilor.
3) Determinarea pragului renal de bicarbonai
Bicarbonatemia la care apare bicarbonaturie a fost numit prag renal de bicarbonai. Acesta este
la aduli ntre 24-26 mmol/ l, fiind mai sczut la copil i anume de 22-24 i n jur de 20 mmol/ l la nou-
nscut. Metoda vizeaz determinarea acestui prag. ntr-un prim timp trebuie sczut bicarbonatemia
pn la dispariia bicarbonaturiei sau scderea bicarbonatemiei la 15 mmol/ l. O perfuzie cu bicarbonat
de Na (1 mmol/ kg/ or) permite creterea progresiv a bicarbonatemiei; la fiecare miciune se msoar
bicarbonaturia. n timpul metodei trebuie ns supravegheat atent pacientul pentru c exist mai multe
riscuri:
risc de deshidratare dac soluia este prea concentrat;
risc de hipokaliemie, putnd fi necesar suplimentarea cu KCl;
risc de suprancrcare hidrosalin la copiii cu insuficien renal avansat sau hipertensivi;
aceste dou categorii de pacieni trebuie apriori exclui din indicaiile metodei.
Interpretarea testelor
n afara insuficienelor renale, n prezena unei acidoze metabolice hipercloremice, scopul
metodelor este de a determina dac acidoza este renal i dac afectarea este proximal sau distal
(Tabel II). Acidoza de tip proximal, tip II, este definit printr-o excreie de bicarbonai peste 15 % din
cantitatea filtrat atunci cnd bicarbonatemia s-a normalizat.
Tabel II. Caracteristicile funcionale ale acidozelor

Acidoz tubular Acidoz tubular Acidoz tubular
proximal distal (tip I) distal (tip IV)
Kaliemie Sczut Normal Normal
sau sczut sau crescut
Bicarbonaturie n acidoz +++ uoar uoar
(% din bicarbonai filtrai) > 10-15 % 10 % 10 %
pH urinar n acidoz 5,4 > 6,2 variabil
Debit de protoni n acidoz Normal normal normal
> 80 mol/min/1,73
m2
NH4/ aciditate titrabil n acidoz > 1,5 1,5 1,5
Gradient de PCO2n acidoz > 20 mmHg 20 mmHg variabil
Semne asociate posibile Glicozurie Nefrocalcinoz Hiporeninemie
Aminoacidurie Surditate Hipoaldosteronism
Semne asociate Glicozurie Nefrocalcinoz Hiporeninemie

C
posibile Aminoacidurie Surditate Hipoaldosteronism
737
apacitatea de secreie distal a protonilor este n general normal, cum o atest gradientul de PCO 2
peste 20 mmHg. n timp ce bicarbonatemia este inferioar pragului de bicarbonai, pH-ul urinar poate
atinge valori sub 5,4 i debitul de ioni de N + poate fi normal.
n acidozele tubulare distale clasice, tipul I, n acidoz pH-ul urinar este ntotdeauna peste 6,2;
bicarbonaturia totdeauna prezent dar uoar, inferioar la 10 % din bicarbonaii filtrai i debitul de
ioni N + totdeauna sczut. Se asociaz o hipokaliemie n majoritatea cazurilor.
n acidozele de tip IV, defectul de acidifiere poate fi mai puin intens i adesea disociat:
scderea variabil a pH-ului urinar n acidoz, gradient de PCO2 variabil; constant este gsit un defect
cantitativ de secreie de protoni, n particular amoniurie.
ntr-o acidoz legat de o insuficien renal important (clearance de creatinin 30 ml/ min/
2
1,73 m ) sunt observate urmtoarele caracteristici:
scderea normal a pH-ului urinar;
debit de protoni insuficient, n special n ce privete amoniuria.
Dar dac excreia de protoni este corect pentru 100 ml de filtrat glomerular, aceasta antreneaz
o normalizare aparent a valorilor. n aceast situaie, legat de reducerea nefronilor, defectul este
cantitativ, fiecare nefron funcionnd de manier satisfctoare.
VI. Explorarea unei anomalii a balanei sodice

1) Cercetarea unei pierderi globale de sodiu.
Se realizeaz prin msurarea natriurezei pe 24 de ore dup o restricie sodic de 0,3 mmol/kg/24
ore impus timp de 4-5 zile.
n prezena unei deshidratri cu sau fr hiponatremie, constatarea unei natriureze de peste 30
mmol/l este n favoarea unei pierderi renale de Na. n aceast situaie dozarea reninei i aldosteronului
plasmatic sunt indispensabile. Ele permit eveluarea mecanismului pierderii de sare: renina plasmatic
este cu att mai crescut cu ct pierderea de sare este mai important. Aldosteronul este crescut dac
pierderea de sare este renal. Dac este sczut este vorba de o insuficien de secreie suprarenal. n
pseudohipoaldosteronismul legat de o anomalie funcional a canalului epitelial de Na sau o anomalie a
receptorilor la mineralocorticoizi, aldosteronul este i rmne crescut ct timp va exista dezechilibru
sodat.
2) Msurarea excreiei fracionate de sodiu prin metoda clearance-urilor
Teoretic, aceast metod permite localizarea unei tulburri a reabsorbiei Na la nivelul tubului
proximal, la nivelul prii celei mai distale a tubului sau a ramurei ascendente a ansei Henle.
Protocolul metodei: iniial se verific natremia care trebuie s fie > 135mmol/l. Se
administreaz p.o. 20 ml / kg de ap n 20 minute i se ncepe perfuzia cu soluie hipoton ( 50% ap
distilat i 50% soluie 9g/l de NaCl), 2 litri / 1,73 m2 pe o perioad de 2 ore. Se dozeaz n plasm i
urin (de 6 ori tot la 20 minute) osmolaritatea, Na, K i clorul. Se calculeaz debitele urinare n ml/min,
clearance-urile de Na, Cl, a sumei cationilor (Na+K), al apei libere u clearance-ul osmolar.
Sodiul eliberat la nivelul tubului distal este evaluat prin suma: clearance de clor (sau al sumei
cationilor) + clearance-ul apei libere. Dac acest indice este normal, nseamn c reabsorbia proximal
de Na este normal.
Fracia de Na reabsorbit n tubul distal, este evaluat prin raportul: clearance-ul apei libere
(evalund cationii reabsorbii n ramura ascendent a ansei Henle) / clearance-ul Na eliberat n tubul
distal.
Rezultatele acestei metode sunt foarte perturbate n sindromul Bartter, n care reabsorbia de
NaCl n ramul ascendent al ansei Henle este foarte diminuat.
738
VII. Explorarea unei anomalii a balanei potasiului

Potasiul se reabsoarbe cvasicomplet la nivelul tubului contort proximal i al ansei Henle.
Bilanul potasiului este echilibrat datorit aldosteronului care regleaz secreia distal de K.
n faa unei hipokaliemii, rspunsul renal normal este o kaliurez uoar, sub 10mmol/l.
Msurarea gradientului transtubular de potasiu (GTTK) permite aceast eveluare. Astfel, se msoar
concentraia de K i de osmoli ntr-un eantion din plasm i n unul din urina proaspt, de diminea.
GTTK este raportul diferenelor acestor concentraii:
GTTK=(U/P)k / (U/P) osmoli

Valorile de referin medii sunt:
- 7,8 (extreme 4,9-15,5) la sugar;
- 6 (extreme 4,1-10,5) la copilul>1 an.
n hipokaliemiile de origine nonrenal, GTTK este n jur de 1 i invers n hipokaliemiile date de
un hiperaldosteronism, acest raport este crescut la 7-12. n hiperkaliemia legat de un
hipoaldosteronism sau un pseudohipoaldosteronism, acest raport este sczut, ntre 1,6-4,1, semnificnd
deficiena de aciune a hormonului mineralocorticoid.
VIII. Explorarea unei poliurii
Permite diferenierea n cazul unui diabet insipid nefrogenic de unul de tip central.
n mod normal, rinichiul poate adapta diureza la nevoile organismului, crescnd mai mult sau
mai puin reabsorbia apei n tubul colector. Aceast reabsorbie este sub dependena hormonului
hipotalamic antidiuretic, vasopresina. El permite aciunea acvaporinei de tip 2, care va determina
transferul apei la polul apical al celulei (deschiderea porilor). La subiectul normal, restricia hidric
antreneaz o diminuare a diurezei, crescnd osmolaritatea urinilor. Pentru a explora aceast funcie de
concentrare au fost propuse 2 tipuri de teste:
1. Testul restriciei hidrice
Const n diminuarea aporturilor hidrice:
la sugar: se vor da 1 sau 2 biberoane preparate cu din cantitatea de ap normal;
la copilul peste 10 kg, de seara pn dimineaa se va adminstra un regim uscat, fiind
suprimate toate alimentele lichide i toate buturile.
n caz de poliurie important este necesar urmrirea atent a greutii copilului pentru a evita
deshidratarea.
Dimineaa spre ora 7-8 se vor colecta urinile i se va msura osmolaritatea.
2. Testul la Minirin
Minirinul este un derivat sintetic de arginin-vasopresin, cu aciune antidiuretic rapid,
puternic i prelungit. El este administrat pe cale nazal (recent a aparut i forma oral) n doz de 10
g la copilul <10 kg i 20 g la cel peste 10 kg.
Urinile vor fi recoltate din or n or la copilul mare i la fiecare miciune spontan la sugar, n
urmtoarele 5 ore dup administrarea de Minirin.
Valorile de referin ale osmolaritii urinare observate la copil dup administrarea de Minirin
sunt:
sub vrsta de 3 luni:750 300 mOsm/kg ( medie 2 derivaii standard );
3-12 luni: 1000 300 mOsm/kg;
dup 2 ani: 1050 250 mOsm/kg.
Interpretare:
739
Absena rspunsului la restricia hidric dar un rspuns pozitiv la Minirin indic o tulburare de
secreie a hormonului antidiuretic (diabet insipid de origine central). Un rspuns negativ la ambele
tipuri de teste semnific o tulburare de concentrare de origine renal.
IX.Investigaii imagistice:
Ecografia constituie examenul imagistic iniial la toi copiii suspectai de o afeciune renal.
Este examenul care va determina ordinea efecturii unor alte eventuale explorri prezentate n tabelul
III.
Tabel III . Examene imagistice renale la copil

Investigaia Descriere Indicaii
Uretrocistografia Cateterismul vezicii. Suspiciune de VUP.
retograd micional Aprecierea mrimii i formei Dilataii ureterale.
vezicii urinare.Detecteaz un Infecii urinare la
RVU. Este singurul examen bieii sub 1 an.
care permite vizualizarea
anomaliilor uretrale la biei
Cistografie Cateterismul vezicii i Prima investigaie la fete i
izotopic constrast izotopic. pentru a urmri sugarii care
direct nu au avut nc acces la uretro-
cistografie.
Iradierea mai mic fa de
cistografia izotopic indirect.
Cistografia Catetersimul vezicii i Aceleai ca pentru examenul
micional contrast ultrasonografic. anterior.
ecografic
Cistografia Scintigrafie izotopic Urmrirea RVU la copii
izotopic dinamic urmat de contineni. Furnizeaz
indirect miciune pentru a cerceta informaii funcionale asupra
un RVU. rinichilor.
Scitigrafia cu DMSA Izotopul se va fixa pe rinichi. Cutarea cicatricilor renale
(acid dimercapto- dup IU.
succinic) Cutarea esutului renal
funcional nedetectat la
ecografie.
Evaluarea separat a funciei
fiecrui rinichi.
Scitigrafia cu DTPA Scintigrafie izotopic Evaluarea separat a
(acid dietilen-triamin- renal dinamic. funciei renale i a excreiei.
penta-acetic)
Scintigrafia cu Tc-MAG3 Izotopul este filtrat prin rinichi Evaluarea postoperatorie a
(mercaptoacetiltriglicin) i trece n urin. Dup 30 min, sistemului colector.
n timpul miciunii se poate Cistografie indirect.
evidenia RVU. Dup transplant renal
Scintigrafie renal sub
captopril pentru HTA
renovascular.
Urografia Injectarea i.v. a Pentru obiectivarea morfologiei

intravenoas substanei de contrast. calicelor.
740
Radiografii secveniale ale n bilanul unei litiaze.

rinichilor i vezicii. Pentru vizualizarea
morfologiei ureterelor.
Duplicaii complexe.
X. Investigaii urodinamice
Bilanul urodinamic la copil este dificil de realizat i de interpretat, datorit variaiei valorilor
normale n funcie de vrst. El se va efectua doar dac examenul clinic i celelalte investigaii
paraclinice nu au permis precizarea tulburrii micionale.
Vor fi doar enumerate principalele investigaii urodinamice i indicaiile lor la copil.
Principalele investigaii urodinamice:
- debitmetria
- cistomanometria:
o convenional
o ambulatorie
- presiunea uretral
- examen video-urodinamic
Indicaiile examenelor urodinamice la copil:
- tulburri funcionale vezico-sfincteriene
- vezic neurogen
- vezic neurogen n context de malformaie ano-rectal
- vezic meurologic dup chirurgie tumoral pelvin
- infecie urinar
- valv de uretr poesterioar.
Bibliografie:
1. Munteanu Mihaela. Metode de explorare a aparatului reno-urinar. . In. O. Brumariu.(ed).Elemente
practice de diagnostic si tratament in hematologia si nefrologia pediatrica. Ed.Junimea, 2008.
741
IX.2. INFECIILE TRACTULUI URINAR

N. NISTOR
Terminologie
Infecia tractului urinar (ITU) const n afectarea cilor urinare cu posibilitatea extinderii
procesului infecios i la parenchimul renal.
Din punct de vedere microbiologic, n majoritatea situaiilor, dezvoltarea a peste 105
microorganisme / ml de urin dintr-o prob recoltat corect, din jetul mijlociu, indic infecie
(bacteriurie semnificativ). Totui, n anumite cazuri de infecie urinar propriu-zis, bacteriuria
semnificativ poate fi absent. n probele de urin obinute prin aspiraie suprapubian sau prin
cateterizare, chiar 102-104 indic n general o infecie . n schimb, peste 105 bacterii/ml urin, n urina
recoltat din jetul mijlociu, ocazional, poate fi datorat contaminrii probei.
ITU simptomatic definete asocierea la bacteriuria semnificativ a unor simptome ca miciuni
imperioase, eventual lombalgii i febr.
Bacteriuria asimptomatic se ntlnete la copilul aparent sntos, n special la fetiele de vrst
colar, la care se depisteaz o bacteriurie semnificativ prin teste screening.
ITU recurent const n repetarea frecvent a ITU simptomatice, dup intervale asimptomatice,
de obicei cu germeni diferii.
Recderea infeciei urinare const n decelarea n tractul urinar a aceluiai germene i apare mai
ales n malformaii ale tractului urinar sau n caz de litiaz renal.
Dup sediul infeciei se deosebesc:
ITU joas (cistit acut) ce const n inflamaia mucoasei vezicii urinare care determin
miciuni imperioase, polakiurie i disurie, dar fr febr;
ITU nalt (pielonefrit acut) care const n infecia parenchimului renal manifestat prin
febr, lombalgii i uneori semne de infecie sistemic.
Epidemiologie
La nou-nscut i sugarul sub 3 luni, predomin la sexul masculin, iar dup aceast vrst la
sexul feminin. Aceste infecii apar la 1-3% din fetele de vrst colar, iar apoi incidena crete mult
odat cu nceperea vieii sexuale, n adolescen.Rata recurenelor este i ea mai mare la sexul feminin.
Bacteriuria asimptomatic se poate rar ntlni i la precolari i sugari, dar este mult mai
frecvent la fetele de vrst colar, fiind excepional de rar depistat la biei.
Etiologie
Sunt implicate multe microorganisme, dar de departe, cei mai frecveni ageni sunt bacilii gram-
negativi. E. coli determin aproximativ 80% din infeciile acute la pacienii fr malformaii sau litiaz.
Ali bacili gram-negativi, n special Proteus i Klebsiella i ocazional Enterobacter, sunt
responsabili, n proporie mai mic de ITU necomplicate. Aceste ultime microorganisme, plus Serraia
i Pseudomonas au un important rol n infeciile recurente i infeciile asociate cu obstrucie, calculi sau
manevre urologice.
Speciile Proteus prin proprietatea de a produce ureaz i speciile Klebsiella prin producerea de
mucus i polizaharide extracelulare, predispun la formarea calculilor i sunt izolate mai frecvent la
pacienii cu litiaz renal.
La pacienii cu manevre instrumentale anterioare sau calculi renali poate fi implicat i
stafilococul auriu, decelarea lui semnificnd, de obicei, pielonefrit.
Ureoplasma urealyticum determin uneori cistit, iar adenovirusurile pot cauza cistit acut
hemoragic la copii, deseori n epidemii.
742
La pacienii diabetici sau cateterizai, infecia cu Chlamidia i specii fungice este frecvent i,
uneori, progreseaz spre infecie invaziv simptomatic.
Patogenie
Tractul urinar trebuie considerat ca o singur unitate anatomic, conectate printr-o coloan
continu de urin, care se ntinde de la uretr la rinichi.
n marea majoritate a ITU, bacteriile dobndesc acces la vezic pe calea uretrei. n circumstane
normale, bacteriile localizate n vezic sunt rapid diseminate: parial prin efectele de splare i diluie
ale eliminrii urinii, dar i ca urmare a proprietilor antibacteriene ale urinii sau mucoasei vezicale.
Leucocitele polimorfonucleare din peretele vezicii par, de asemenea, s joace un rol n nlturarea
bacteriuriei. Rolul anticorpilor produi local este nc neclar.
Pielonefrita pe cale hematogen apar mai ales la nou-nscui i la cei cu boli cronice,
imunodeprimai sau care primesc tratament imunosupresiv.
Circumstane care influeneaz patogeneza
1) Anomaliile anatomice interfereaz cu mecanismul de aprare local crescnd riscul de
infecie. Infecia suprapus pe o obstrucie a tractului urinar poate duce la o distrucie rapid a esutului
renal.
Refluxul vezico-ureteral (RVU) este frecvent la copiii cu anomalii anatomice ale tractului
urinar, dar cu infecie. El este definit ca reflux al urinii din vezic, ascendent, n uretere i uneori n
pelvisul renal, i survine n timpul poliuriei sau cnd crete presiunea n vezic. O jonciune vezico-
ureteral deteriorat anatomic faciliteaz refluxul bacteriilor i astfel infecia tractului superior.
Alte malformaii mai rare sunt reprezentate de valva de uretr posterioar la biei, prezena
diverticulilor vezicali sau a ureterocelului. Litiaza urinar predispune la staz i infecie, iar prezena de
corpi strini (catetere, sonde) favorizeaz infecia nosocomial.
2) Disfuncia neurogen a vezicii. Interferarea cu inervaia vezicii, aa cum se ntmpl n
afeciunile mduvei spinrii poate fi asociat cu ITU. Infecia poate fi iniiat de folosirea cateterelor
pentru drenajul vezical i este favorizat de staza prelungit a urinii n vezic.
3) Factorii genetici influeneaz susceptibilitatea la ITU. Numrul i tipul de receptori de pe
celulele uroepiteliale de care se pot ataa bacteriile sunt cel puin, n parte, determinate genetic.
Multe din aceste structuri sunt componente ale antigenelor de grup sanguin i sunt prezente pe
eritrocite i pe celulele uroepiteliale. De exemplu, fimbria P mediaz ataarea E. coli de eritrocitele P-
pozitive i este prezent la aproape toate tulpinile ce determin pielonefrit acut. Invers, indivizii cu
grup P-negativ, crora le lipsesc aceti receptori, au o probabilitate mic de a face pielonefrit. De
asemenea, s-a demonstrat c indivizii nesecretori de antigene de grup sanguin au risc sczut de ITU
recurente. Aceast predispoziie poate fi legat de profilul diferit al glicolipidelor determinate genetic
care sunt prezente pe celulele uroepiteliale.
4) Factorii de virulen bacterian sunt importani. De exemplu, nu toate tulpinile de E. coli
determin ITU. Cele care produc ITU aparin, n general, serogrupurilor specifice O, K i H i produc
hemolizin, avnd n comun i alte proprieti uropatogene.
Un prim pas critic n iniierea infeciei este aderena bacteriilor la celulele uroepiteliale. Att
pentru E. coli ct i pentru Proteus, ataarea bacteriilor la celulele uroepiteliale este mediat de fimbrii
(anexe proteice de suprafa a bacteriilor). Majoritatea tulpinilor de E. coli care determin pielonefrit
la cei cu tract urinar normal anatomic posed un pil special (pilul P) care favorizeaz ataarea
bacteriilor la uroepiteliu.
Dimpotriv, la copiii cu anomalii structurale sau funcionale ale tractului urinar, infeciile sunt
determinate, n general, de tulpini bacteriene crora le lipsesc aceste proprieti uropatogene, deci
aceste proprieti bacteriene nu sunt necesare pentru producerea infeciei la cei cu tract urinar
compromis.
Localizarea infeciei
ITU nalt (pielonefrita) determin de obicei:
743
creterea semnificativ a anticorpilor serici ndreptai mpotriva antigenului O al tulpinii

infectante;
defect temporar n capacitatea renal de concentrare a urinii;
uneori formarea de cilindri leucocitari.
ITU joas (cistita) doar rar determin creterea titrului de anticorpi, defecte de concentrare sau
cilindri leucocitari. Din pcate aceste teste nu se utilizeaz de rutin.
Proteina C reactiv crescut apare deseori n pielonefrita acut i rar se ntlnete n cistit, dar
acest reactant de faz acut nu este specific, putnd apare i n alte infecii.
La sugar i copilul mic, ITU are foarte frecvent localizare nalt, motiv pentru care, la aceast
vrst infecia trebuie considerat a fi pielonefrit. La aceast vrst refluxul vezico-ureteral este mai
frecvent i mai sever i, de asemenea, exist un risc mai mare de leziuni i cicatrici renale.
Aspecte clinice
Trebuie precizat c nu ne putem baza numai pe semnele clinice n diagnosticarea cu acuratee a
ITU sau n localizarea ei.
Simptomele clinice sunt oarecum corelate cu vrsta:
la nou-nscut simptomele sunt nespecifice:
o scdere n greutate
o vrsturi
o instabilitate termic
o dificulti de alimentaie
o uneori semne de deshidratare
o icter.
Poate apare i sepsisul cu hemoculturi pozitive, cu acelai germene izolat n urocultur.
la sugar simptomele sunt tot nespecifice:
o febr de tip septic
o refuzul alimentaiei
o diaree
o vrsturi
o meteorism abdominal.
Se va urmri caracterul jetului urinar (jetul ntrerupt sugereaz o valv de uretr posterioar).
n prezena agitaiei n timpul miciunii i a urinilor fetide trebuie suspectat ITU.
copiii precolari i colari prezint un tablou clinic mai specific:
o cu semne de cistit:
- disurie
- polakiurie
- miciuni imperioase
- durere suprapubian
- sau hematurie macroscopic (n cistita hemoragic)
o cu semne de pielonefrit acut:
- enurezis nocturn sau diurn
- febr mare
- dureri n unghiul costovertebral
- n faza acut a bolii poate fi prezent hematuria, dar dac ea persist trebuie luate n
considerare un calcul, o tumor sau tuberculoza.
- HTA nu este obinuit, iar IRA este extrem de rar n pielonefrita acut.
O form particular de manifestare a ITU, mai ales la sugar i copilul mic, este sindromul febril
prelungit. De aceea, n orice situaie de febr prelungit de cauz neprecizat se va suspecta i ITU i se
vor recolta uroculturi.
744
Paraclinic
Din punct de vedere paraclinic obiectivele constau n:
- confirmarea diagnosticului;
- identificarea eventualelor malformaii;
- localizarea, pe ct posibil, a sediului infeciei.
Examenul urinii:
examenul sumar de urin poate evidenia leucociturie/piurie (>10 leucocite/cmp n
sedimentul urinar centrifugat sau >250 leucocite/mm3 n urina necentrifugat). Leucocituria ns se
poate ntlni i n alte situaii fr a fi ITU:
- deshidratare
- vaginite
- iritaii uretrale sau meatale
- acidoz tubular
- nefrite interstiiale
- glomerulonefrite
- polichistoz renal.
Uneori poate apare proteinurie minim, iar hematuria microscopic este frecvent (uneori i
macroscopic).
teste screening: testul nitriilor (testul Greiss) se bazeaz pe proprietatea bacteriilor de a
sintetiza nitritoxidaza, care transform nitraii urinari n nitrii, dar are o sensibilitate redus;
urocultura presupune recoltarea din jetul urinar mijlociu n recipiente sterile sau prin
cateterism ori puncie suprapubian la nou-nscui. Aa cum s-a menionat, criteriul standard pentru
diagnostic const n prezena a peste 105 colonii bacteriene pe ml de urin. Se admit pentru diagnostic
valori mai mici dac copilul a primit anterior antibiotice, are poliurie, malformaie obstructiv
unilateral sau cnd recoltarea a fost prin puncie suprapubian (102-104 colonii/ml sugereaz infecia).
Piuria, n absena bacteriuriei (piurie steril), poate sugera infecia cu ageni bacterieni
neobinuii:
- Ureaplasma urealyticum
- Mycobacterium tuberculosis
- sau fungi.
Alteori, piuria steril poate demonstra afeciuni nefrourologice neinfecioase:
- calculi
- anomalii anatomice
- nefrocalcinoz
- reflux vezico-ureteral
- nefrit interstiial
- boal polichistic.
Examene din snge:
hemoleucograma poate evidenia leucocitoz sau devierea la stnga a formulei leucocitare
reactanii de faz acut sunt pozitivi n pielonefrit
rar hemocultur pozitiv.
Investigaiile imagistice vizeaz:
depistarea unor malformaii
decelarea de cicatrici renale
evaluarea funciei renale.
745
Ecografia fetal reprezint una din cele mai importante i recente investigaii imagistice n
evaluarea rinichiului i a tractului urinar la copil. n trile dezvoltate ea a permis diagnosticul precoce a
diferitelor tipuri de malformaii ale tractului urinar, scznd morbiditatea asociat fa de anii anteriori
cnd aceast patologie era diagnosticat mult mai trziu, n perioada de sugar sau n copilrie.
Clasic, la copil, investigaia imagistic era obligatorie n urmtoarele situaii:
toi copiii sub 5 ani cu ITU (inclusiv nou-nscuii)
toi pacienii cu ITU de sex masculin, indiferent de vrst
toate cazurile cu ITU recurent.
n prezent, indiciile sunt diferite nainte i dup vrsta de 3 ani ( fig.1 i 2).
Prima se va practica ecografia, care este neinvaziv, se poate efectua indiferent de starea
bolnavului, ori de funcia renal i evideniaz:
- dimensiunile rinichilor
- modificrile sistemului pielocaliceal
- litiaza.
Ecografia nomal ns nu exclude un RVU de grad mic.Ecografia este indicat de urgen dac
dup iniierea tratamentului antibiotic nu se observ ameliorarea anticipat. n acest caz ecografia
poate evidenia obstrucie sever sau un abces renal.
Uretrocistografia micional retrograd este metoda cea mai uzual pentru evidenierea
refluxului vezico-ureteral . Precizarea gradului RVU este important, deoarece se cunoate c dac
refluxul este de grad mare i riscul de cicatrici este mai mare. Clasic se indic dup 3 sptmni de la
sterilizarea urinii, dar se poate efectua i mai precoce.
Urografia iv nu se indic de rutin la un copil cu ITU. Ea este indicat doar n situaiile n care
ecografia evideniaz dilatarea ureterului i bazinetului, iar cistografia micional nu indic RVU.
Urografia poate preciza:
- dimensiunile renale
- funcionalitatea renal
- morfologia sistemului pielocaliceal
- uneori cicatricile renale
- sau litiaza.
Ea nu se poate efectua n caz de insuficien renal acut datorit potenialei nefrotoxiciti a
substanei de contrast. n prezent ns se tinde a se renuna la urografie n favoarea unei metode mai
sensibile: scintigrafia.
Scintigrafia poate fi efectuat cu:
DTPA care ofer date despre funcia renal, calculnd clearance-ul separat pentru fiecare
rinichi
DMSA ce evideniaz zone afixatoare corespunztoare cicatricilor.
Complicaii
1. Recurena infeciilor tractului urinar este definit ca bacteriurie i eventual piurie, cu sau fr
simptome, aprut dup sterilizarea urinii, la scurt timp de la sistarea tratamentului. Incidena maxim
este n primele 6 luni de la prima infecie.Este semnificativ mai frecvent n infeciile cu ali germeni
dect cu E.coli.n cazurile necomplicate, de obicei recurenele sunt cauzate de ali germeni dect cei ce
au produs infecia precedent.
Stadiul final al infeciilor urinare nalte netratate sau tratate fr succes, este pielonefrita
cronic. Factorii de risc n apariia pielonefritei cronice sunt:
- vrsta mic : rinichiul n dezvoltare este mai susceptibil pentru cicatrizare retractil, cu
diminuarea parenchimului renal;
746
- gentul patogen : infeciile urinare cu Klebsiella dau un procent crescut de pielonefrite cronice;
- refluxul vezico-ureteral pare a fi un important factor de risc pentru recurene.
Dei RVU este o afeciune relativ comun, n prezent exist diferene de opinii ntre urologul
pediatru, nefrolog i pediatru n managementul acesteia. O alternativ sigur, simpl i eficient este
reprezentat de tratamentul endoscopic. Scopul terapiei este prevenirea pielonefritei recurente i a
cicatricilor renale ulterioare. n multe centre de specialitate, tratamentul conservator este preferat,
interveniile antireflux fiind rezervate cazurilor cu reflux sever, refractare la antibioterapie i n caz de
complian parental ndoielnic. Rezultatele oinute confirm faptul ca injectarea endoscopic
subureteral a unui material adecvat ofer avantaje semnificative, comparativ cu antibioterapia
profilactic pe termen lung. Rata nalt de succes, absena complicaiilor postoperatorii, durata redus
de spitalizare, susin acest tip de tratament.
2. Cicatricile renale.Sunt mai frecvente la copil dect la adult. Aceste cicatrici renale sunt mai
probabile dac prima infecie urinar a survenit la nou nscut sau naintea vrstei de 5 ani. Scintigrafia
cu DMSA este util att pentru identificarea acestor cicatrici la copil, ct i pentru aprecierea funciei
renale.
3. HTA este o consecin a acestor cicatrici renale definitive, aprute dup pielonefrit la copil.
Se pare totui c prevalena HTA asociat pielonefritei este independent de severitatea cicatricilor
renale.
Tratamentul ITU
Se poate efectua n spital sau ambulatoriu.
Spitalizarea este recomandat n urmtoarele situaii:
- copil sub 6 luni
- care nu accept lichide p.o.
- prezint vrsturi persistente
- deshidratare medie-sever
- stare toxic
- febr > 38,5C
- obstrucie urinar
- imunodeficien
- complian sczut la tratament.
Terapia ITU se poate realiza la domiciliu cu antibiotice p.o. dac sunt ndeplinite urmtoarele
criterii:
- stare general bun
- ITU necomplicat
- acceptarea lichidelor p.o.
- complian bun la tratament
- este posibil urmrirea zilnic.
Din punct de vedere practic, se indic a se ncepe antibioterapia imediat ce s-a recoltat
urocultura (fr a atepta rezultatul) deoarece se pare c iniierea precoce a tratamentului antibiotic
reduce severitatea cicatricilor renale.
La un copil cu vrsta int (0-2 ani) care prezint sindrom toxic, este deshidratat i imposibil de
hidratat i alimentat p.o., se indic spitalizare obligatorie, antibioterapie parenteral pn se
amelioreaz clinic, apoi p.o. pn la 10-14 zile (dar nu se vor utiliza antibiotice nefrotoxice, mai ales
dac funcia renal este compromis).
Antibioticele frecvent utilizate pe cale parenteral:
Cefotaxim 100-150 mg/kg/zi n 3-4 prize
747
Ceftriaxon 50-75 mg/kg/zi n 1-2 prize

Ceftazidim 100-150 mg/kg/zi n 3 prize
Cefuroxim 75-150 mg/kg/zi n 3 prize.
La copiii mai mari, cu stare general bun, se poate ncepe antibioterapia p.o., cu unul din
urmtoarele antibiotice:
Cefuroxim 30 mg/kg/zi n 2 prize
Ceftibuten 9 mg/kg/zi n priz unic zilnic.
Acidul nalidixic (50 mg/kg/zi n 4 prize) sau Nitrofurantoinul (5-7 mg/kg/zi n 3-4 prize) se pot
uneori utiliza la copiii mari, dar nu la sugari i copiii mici.
Fluorochinolonele n tratamentul ITU la copil
Fluorochinolonele sunt active asupra mai multor germeni gram pozitivi i gram negativi i s-au
dovedit foarte eficiente n infecii cu Enterobacter, Serraia, Pseudomonas i anumite tulpini de
stafilococi meticilinorezisteni.Studiile efectuate pe modele animale au artat c ele au o mare
afinitate pentru ADN-ul procariotic, inhibndu-l pe cel eucariotic i impiedicnd astfel sinteza de ADN,
ceea ce afecteaz condrocitele la nivel articular. Modificrile, n care i factorul mecanic are un rol
important, au fost observate la nivelul articulaiilor implicate major n susinerea greutii corporale (
articulaia oldului i a genunchiului). De aceea a fost o reinere n utilizarea lor n pediatrie.
Pe un lot de 634 de copii pn la 17 ani, din care 1% sub 1 an, tratai cu chinolone, a cror
indicaii terapeutice s-au axat pe infecii cu Pseudomonas din fibroza chistic dar i pe ITU complicate,
efectele secundare au fost artralgiile, de obicei reversibile i aparute numai la lotul de copii cu fibroz
chistic.
La un alt lot de copii care au primit o doz medie de 30 mg/kg/zi timp de 3 luni i la care s-au
efectuat examene RMN, nu s-au notat nici un fel de efecte adverse la nivel articular, secundare
tratamentului cu chinolone.
Dei nu sunt recomandate de prim intenie, chinolonele ctig teren n terapia pediatric.
In prezent n ITU cu E. Coli, Klebsiella i Pseudomonas, n afeciunile care necesit infecii
chirurgicale, dup care apare n general rezisten crescut la antibiotice, este recomandat tratamentul
cu chinolone.Prinii trebuie ntotdeauna informai asupra posibilelor efecte adverse.
Doza recomandat la copil este:
- oral: 15 mg/kg/zi n 2-3 prize;
- iv:10 mg/kg/zi n 2 prize.
n condiiile n care sunt judicios administrate, fluorochinolonele reprezint o alternativ n
tratamentul anumitor ITU complicate la copil.
Durata tratamentului de atac ntr-o ITU la copil este 7-14 zile (medie 10 zile). Spre deosebire de
adult, la copil nu se recomand cure mai scurte de 7 zile.
Anumite categorii de copii vor primi ulterior tratament de ntreinere cu antibiotice (ex.
Cefaclor n doz de 1/4 din cea de atac) i se vor completa investigaiile imagistice.Acest tratament de
ntreinere se va face continuu, cu doze reduse ca i n ITU recidivant, n doz unic zilnic,
administrat seara la culcare: ex. Cefaclor 5 mg/kg/zi la sugarul mic. La celelalte vrste se pot utiliza:
Biseptol 2 mg/kg/zi, Acid nalidixic 30 mg/kg/zi sau Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi. Medicaia pentru
tratamentul de ntreinere se va administra n regim ciclic, cte10 zile pe lun prin rotaie ( pentru a
evita apariia rezistenei bacteriene) n doz de aproximativ 1/4 din doza obinuit de atac. Ex: biseptol-
10 zile,nitrofurantoin -10 zile apoi la copil mare Negram- 10 zile iar la copil mic i sugar: Amoxicilin
sau Cefalosporine po i se reia ciclul n luna urmtoare.
Dat fiind faptul ca antibioticele sau chimioterapicele utilizate n profilaxie se concentreaz n
urin, nivelurile urinare sunt mult crescute fa de nivelurile serice, tisulare sau intestinale.
748
Concentraia intestinal sczut mpiedic ctigarea rezistenei fa de medicamentele utilizate n

profilaxia ITU. Dac medicii sau aparintorii dubleaz sau tripleaz doza n ideea c astfel cresc
eficacitatea, distrug de fapt valoarea profilactic a respectivului medicament. Exist i problema
complianei n administrarea zilnic pe termen lung a profilaxiei. n unele cazuri, ex. RVU de grad mai
mare sau persistent, obstruciile pariale sau funcionale de tract urinar, lipsa de cooperare n
administrarea medicaiei , terapia antibacterian preventiv de lung durat este nlocuit de o decizie
terapeutic chirurgical.
Deoarece tratamentul profilactic este iniiat imediat dup cele 10 zile de tratament ale unei ITU
acute, flora fecal devine de obicei rezistent la multe dintre medicamentele utilizate n
profilaxie.Avnd n vedere i faptul c riscul recurenei unei ITU este crescut n primele sptmni
dup sistarea tratamentului de atac, agentul antimicrobian utilizat n profilaxie trebuie s fie diferit de
cel folosit n tratamentul acut. Medicaia profilactic se administreaz zilnic, n doz unic, seara la
culcare cu scopul de a rmne ct mai mult timp n urin n cursul nopii.
- Aceste categorii de copii la care trebuie fcut un tratament antibiotic de ntreinere sunt nc
controversate.El era recomandat la toi copiii, mai ales de sex masculin, chiar dup primul episod de
infecie, pn la evaluarea imagistic.Unii specialiti ns consider excesiv aceast recomandare,
considernd c pare ndoielnic i faptul de a supune la cistografie micional toi copiii, chiar cu infecii
recidivante, dar al cror tract urinar pare normal ecografic. Ali autori consider ns c avnd n vedere
frecvena RVU i corelaia lui cu cicatricile renale, aceste investigaii par justificate.Probabil c n
viitor aceste recomandri vor fi ajustate de dezvoltarea tehnicilor neinvazive aplicabile copiilor mici,
unde este cea mai mare nevoie de o tehnic eficient, precum i de creterea procentului de anomalii
reno-urinare, diagnosticate antenatal, prin ecografie fetal.n anul 2008, un grup de experi a propus un
algoritm pentru ITU la copiii sub i peste 3 ani (fig 1 i 2)
Copil 3 ani
I episod de ITU
Ecografie renal: n perioada acut

UCG* : la 2 8 sptmni (profilaxie ntre perioada acut i UCG
Absena RVU sau RVU de gr. I II i ecografie normal: Reflux gr. III V:
Nu este necesar profilaxie. Profilaxie antibiotic
Nu sunt necesare investigaii imagistice suplimentare. DMSA** la 6 luni
UCG la 12 36 luni
Fr recidive: Recidiv:
Nu mai este necesar control Profilaxie antibiotic
DMSA la 6 luni UCG
Fig. 1. Algoritm pentru ITU la copilul 3 ani
749
Copil > 3 ani

I episod de ITU
Ecografie renal: n perioada acut
Normal: Anormal:
Nu este necesar profilaxie. Dilataii pielocaliceale,
Nu sunt necesare investigaii imagistice suplimentare. asimetrie de mrime a
rinichilor, uretere vizibile
etc., tulburri micionale
Fr recidive: Recidive diurne la biei.
Nu mai este necesar control
UCG
RVU gr. III - V:

Absena RVU sau RVU de gr. I II: Profilaxie antibiotic
Nu este necesar profilaxie. DMSA dup 6 luni
DMSA la 6 luni i dac este normal, nu mai este necesar UCG dup 12 - 36 luni
urmrirea.
Fig. 2. Algoritm pentru ITU la copilul > 3 ani (Girardin E - 2008)

*UCG ureterocistografie; ** DMSA scintigrafie cu acid dimercoptosuccinic
Dispensarizare
Urmrirea copiilor cu ITU este impus de rata mare a recidivelor (de fapt reinfecii), multe
dintre ele asimptomatice, dar cu risc mare de afectare renal ( cu evoluie ulterioar spre pielonefrit
cronic i IRC). De aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU este obligatorie prin uroculturi:
- lunar n primele 6 luni de la ultima ITU
- la 2-3 luni n urmtoarele 18 luni
- apoi de 2-3 ori pe an.
Prognostic
Prognosticul imediat al ITU este bun, decesele fiind rare, chiar i n cazurile severe, cu excepia
perioadei neonatale.
Pe termen lung ns, ITU n prezena RVU se asociaz cu cicatrici renale corticale (nefropatia
de reflux), n special n primul an de via. Nefropatia de reflux poate avea implicaii serioase ulterior,
fiind responsabil de:
- peste 15% din cazurile de IRC la copil;
- un procent important de IRC terminal la adolescent i la adultul tnr.
Deci este foarte important ca ITU s fie tratat pe baz de dovezi (urocultur pozitiv), cu
ocazia diagnosticului stabilindu-se i momentul evalurii imagistice aprofundate a rinichiului i a cilor
urinare.
750
Bibliografie:
1. Girardin E.Traitement des infections urinaires chez lenfant.Paediatrica 2008;19(4): 84-90.
2. O. Brumariu, Mihaela Munteanu. Infectia tractului urinar. In. O. Brumariu.(ed).Elemente practice de
diagnostic si tratament in hematologia si nefrologia pediatrica. Ed.Junimea, 2008.
3. Mathew J L. Antibiotic profilaxis following urinary tract infection in children: A systematic review
of randomized controlled trials.I ndian Pediatrics 2010;47:599-605.
4. Conway PH,Cnaan A, Zaoutis T et all.Recurrent urinary tract infections in children. Risc factors and
association with prophylactic antimicrobials. LAMA 2007;298 (2);179-186.
5. Williams G,Craing I C. Prevention of recurrent urinary tract infection in children. Current Opinion in
Infections Diseases 2009;22 (1):72-76.
6. Keren R.Imaging and treatment strategies for children after first urinary tract infection. Current
Opinion in Pediatrics 2007; 19(6): 705-710.
7. Kennedy KH, Glynn LG, Dineen B. Asurvey of the management of urinary tract infection in
children in primary and comparison with the NICE guidelines. BMC Family Practice 2010;11 (6);1-6.
8. Wong SN,Tse N K C, Lee K P ET ALL. Evaluating different imaging strategies in children after first
febrile urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010;25:2083-2091.
9. Elder JS.Urinary tract infections. In: Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F (eds).
10. Coman C, Miu N,Stanca DV, Bizo A. Infectiile de tract urinar la copil. Abordare nefro-
urologica.Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca,2003.
11. O.Brumariu, Mihaela Munteanu, Cristina Gavrilovici.Infectia tractului urinar. In: E.Ciou, Carmen
Ciofu (eds). Pediatria Tratat. Ed.Medicala,2001.
12. Jantausch B, Kher K. Urinary tract infection. n : Kher K K,Schnaper HW,Makker SP (eds).Clinical
Pediatric Nephrology, Informa healtcare, 2007 .
751
IX.3. GLUMERULONEFRITELE ACUTE POSTINFECIOASE (GNAP)

N. NISTOR
Sunt boli inflamatorii glomerulare caracterizate prin prezena unui sindrom nefritic acut de
intensitate variabil i evoluie, de obicei benign. Apar de obicei la copilul ntre 2 i 14 ani, fiind
foarte rare la aduli i sugar.
Etiologie
Marea majoritate a GNA sunt de etiologie bacterian, n special poststreptococic. Cnd infecia
cauzal este n sfera ORL (amigdalit) sunt implicate serotipurile M 1, 2, 4, 12, 18 i 25 de streptococ
hemolitic, iar cnd infecia este cutanat, serotipurile M 48, 55, 57 i 60.
n cazuri mai rare sunt implicate i alte microorganisme n etiologia GNAP:
- alte bacterii:
o stafilococ
o pneumococ
o meningococ
o Mycoplasma pneumoniae
o Haemophilus influenzae
- virusurile:
o varicelei
o rujeolei
o citomegalic
o Epstein Barr
- Candida albicans.
Glomerulonefrita acut poststreptococic (GNAPS)
Patogenie
GNAPS este o boal de complexe imune. De la nivelul porii de intrare (faringian sau
cutanat), antigenele extracelulare ale streptococului ptrund n circulaie i declaneaz formarea de
anticorpi antistreptococici, care reacioneaz cu antigenele i determin formarea de complexe imune
circulante (CIC). CIC se produc n exces i se depun la nivelul membranei bazale glomerulare.
Complexele imune circulante sau formate n situ, sunt responsabile de activarea complementului, care
induce atragerea macrofagelor i acumularea lor la nivelul capilarelor glomerulare, unde elibereaz
citokine proinflamatorii (IL6, IL8 sau TNF), care determin depolimerizarea membranei bazale
glomerulare i creterea permeabilitii ei urmate de pierderea de proteine i elementele figurate n
urin.
Fiziopatologie
Consecina principal a leziunilor histologice este scderea filtratului glomerular, fr scderea
n paralel i a fluxului sanguin renal.Ca urmare scade fracia filtrat rezultnd oligurie sau chiar anurie
iar n amonte consecinele sunt hipervolemia i retenia de sodiu, care explic simptomatologia bolii.
Scderea filtratului glomerular se asociaz cu o reabsorbie tubular normal, reabsorbia tubular de
ap i sare avnd rol important n apariia edemelor i a HTA. Dac oliguria este foarte sever, se
asociaz tulburri n eliminarea produilor de metabolism, cresc ureea i creatinina seric, apar
anomalii severe ale echilibrului acidobazic, se instaleaz insuficiena renal acut.
Manifestri clinice
Anamneza constat un interval liber ntre o infecie streptococic i apariia, n general brusc,
a semnelor GNA. Clasic, acest interval liber este mai lung n caz de infecii streptococice cutanate (3
752
sptmni) dect n caz de infecii faringiene (1-2 sptmni). Aceast perioad de laten este de
obicei asimptomatic sau marcat de acuze nespecifice, vagi:
subfrebilitate
astenie
inapeten
epistaxis
artralgii, etc.
Debutul este acut:
- fie tipic cu manifestri urinare:
o oligurie
o hematurie, de obicei macroscopic
- fie mai puin tipic:
o HTA important, uneori cu manifestri neurologiceencefalopatie hipertensiv
o semne de insuficien cardiac
- fie complet atipic:
o febr
o cefalee
o vrsturi
o dureri abdominale
o i abia n zilele urmtoare apar semne urinare revelatoare.
Manifestrile de debut pot avea o intensitate variabil, existnd n acest sens GN oligo-
simptomatice, minore, pn la forme severe, cu prognostic rezervat.
Dup manifestrile de debut, clasic urmeaz perioada de stare exprimat prin 4 mari
sindroame:
1. sindromul urinar:
- hematurie, de obicei macroscopic, urina fiind de culoare brun nchis; uneori hematuria este
numai microscopic
- oligurie, proporional cu gradul leziunii glomerulare, uneori mergnd pn la anurie
2. sindromul edematos prezent n majoritatea cazurilor:
- edemele sunt de intensitate variabil, dar niciodat att de importante ca n sindromul nefrotic;
- au toate caracterele edemelor renale:
o albe
o moi
o pufoase
o cu localizare predominant facial i la nivelul gambelor
o mai accentuate dimineaa.
3.sindromul hipertensiv:
- TA cu valori crescute att sistolice ct i diastolice;
- aceast HTA este de obicei moderat, dar uneori este sever;
- poate avea caracter bifazic (dup o normalizare temporar a valorilor nregistreaz o nou
cretere a acestora);
- valorile mari ale HTA se asociaz mai curnd cu edeme discrete, deoarece acumularea de
lichid este mai ales intravascular;
- n aproximativ 5% din cazuri se nsoete de semne de encefalopatie hipertensiv:
o cefalee
o vrsturi
o somnolen
o tulburri de comportament
o confuzie
753
o agitaie
o convulsii
o uneori com
4. sindromul de retenie azotat care are expresie predominant biochimic i va fi discutat
ulterior.
a) Explorri urinare:
- volumul urinar este redus, iar concentraia urinar este crescut peste 1020;
- hematuria este totdeauna prezent, de obicei macroscopic, dar uneori numai microscopic; ea
poate dura 6 luni 1 an;
- uneori poate fi prezent leucocituria nafara unei infecii urinare:
- se pote ntlni i proteinurie, n general sub 1 g/l.
n 5% dintre cazuri, GNAPS se poate manifesta printr-un sindrom nefrotic. Dac durata
hematuriei depete 1 an i se asociaz cu proteinurie se indic puncie biopsie renal.
b) Examenele bacteriologice din faringe sau din leziunile cutanate, doar n rare cazuri, mai
deceleaz streptococul hemolitic, odat ce a debutat GNAPS.
c) Examene sanguine:
- creterea anticorpilor antistreptococici permite confirmarea originii streptococice a episodului
infecios responsabil de manifestrile renale; aceti anticorpi sunt diferii n funcie de sediul infeciei
iniiale:
- n caz de faringit crete titrul ASLO i al anticorpilor antinicotinamid adenin dinucleotidaz;
- n infecii cutanate este crescut titrul anticorpilor antihialuronidaz sau antidezoxiribonucleaz
B (deci n acest caz nu crete titrul ASLO).
Aceti anticorpi cresc la 10-14 zile de la infecie, ating maxim cam n la 3-4 sptmni i se
normalizeaz la 1-6 luni.
- complementul seric total i fraciunea C3 sunt sczute, demonstrnd c este o boal de
complexe imune cu consum de complement. Uneori ns, ntrzierea diagnosticului, de exemplu din
cauza prezentrii tardive a pacientului, poate oferi timpul necesar normalizrii lui i astfel apar
dificulti de diagnostic. Normalizarea complementului se produce n general n 2 luni de la debutul
GNAPS; n caz contrar (dac persist sczut peste 2 luni), trebuie reevaluat diagnosticul, putnd fi
vorba de alt tip de GN (ex. membrano-proliferativ);
n cadrul bilanului imunologic au fost raportate i alte anomalii (Garnier A, et al, 2010):
- creterea IgG i IgM (n 90% cazuri);
- prezena complexelor imune circulante (60% cazuri);
- crioglobulinemie (66% cazuri);
- prezena ANCA (10% cazuri) asociat formelor severe de GNA cu proliferare extracapilar;
Hemoleucograma evideniaz de obicei anemie datorat n special hemodiluiei.VSH este
crescut n faza precoce. Ureea i creatinina sunt de obicei normale, dar n unele cazuri pot fi crescute
cu scderea clearence-ului de creatinin. Cnd RFG este sczut cu peste 80% din valoarea normal
apare hiperpotasemie i acidoz metabolic.
e) Explorri imagistice:
- ecografia renal evideniaz rinichi mrii de volum, eventual aspect hiperecogen al corticalei;
- radiografia cardiotoracic poate uneori evidenia cardiomegalie, edem pulmonar sau revrsat
pleural;
f) Puncia biopsie renal (PBR).
De obicei pacienii cu glomerulonefrit acut poststreptococic nu necesit evaluare prin PBR.
Indicaiile ei sunt:
754
- n faza acut: formele de GNA care pot necesita un tratament specific cu corticosteroizi sau
alte imunosupresoare n caz de proliferare extracapilar; acetia sunt n general pacienii care se
prezint cu proteinurie important i sindrom nefrotic a crui durat depete 3 zile;
- formele a cror evoluie ulterioar este atipic, care impun diagnostic diferenial n special cu
GN membranoproliferativ, care iniial poate mima o GNAPS;
- n situaiile cnd scderea complementului sau proteinuria persist peste 8 sptmni, sau
hematuria microscopic persistent peste 12-18 luni.
Examenul histologic al fragmentului recoltat prin biopsie relev urmtoarele aspecte:
- n microscopia optic proliferarea mezangial este de intensitate variabil i cuprinde toi
glomerulii. Pe biopsiile efectuate precoce se evideniaz infiltraia cu celule inflamatorii: polinucleare
neutrofile, limfocite T i macrofage; de asemenea, exist depozite extramembrananoase, eozinofilice,
conice (humps);
- n imunofluorescen, depozitele sunt constituite n principal din C3 i IgG, repartiia lor fiind
variabil:
- fie difuze cu localizare mezangial i n jurul capilarelor glomerulare realiznd aspectul clasic
de cer nstelat;
- fie localizare numai mezangial;
- fie de-a lungul pereilor capilarelor glomerulare cu localizare extra-membranoas, realiznd un
aspect n ghirland;
- n microscopia electronic se evideniaz depozite extramembrananoase al cror aspect este
atipic, dar n nici un caz specific unei GNA.
Forme clinice:
a) forma comun manifestat prin:
- edeme
- HTA
- sindrom urinar
- retenie azotat
b) forma hematuric;
c) forma oligoanuric care poate evolua cu insuficien renal acut;
d) forma manifestat prin edem cerebral acut (cecitate i stare de ru convulsiv);
e) forma manifestat prin edem pulmonar acut.
Trebuie reinut c uneori simptomele cardiovasculare i cele neurologice sunt foarte grave, iar
cele urinare discrete, nct pot preta la confuzii cu alte boli.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe urmtoarele criterii:
Criteriul anamnestic:
- episodul infecios
- intervalul liber
Criterii clinico-biologice constnd n prezena unui sindrom nefritic acut ce atest afectarea
glomerular:
- edeme
- HTA
- oligoanurie
- hematurie
- proteinurie minim
- retenie azotat
Sindrom inflamator: VSH crescut
Criteriul etiologic:
- anamnez pozitiv pentru infecii faringiene sau cutanate recente
755
- prezena markerilor infeciei streptococice recente (ASLO crescut sau ali anticorpi
antistreptococici)
Criteriul patogenic: C seric sczut (boal de complexe imune).
Diagnosticul diferenial se impune uneori cu:
- edeme de alte cauze (cardiace, hepatice, careniale, etc)
- exacerbarea unei glomerulonefrite cronice la care se adaug ns i alte semne de afectare
renal cronic:
- dezvoltare fizic ntrziat
- anemie hipocrom, normocitar
- azotemie marcat i dup dispariia edemelor i normalizarea TA.
- o form de nefrit cronic cu un tablou acut este glomerulonefrita membranoproliferativ tip
II, care trebuie avut n vedere n cazul evoluiei nefavorabile sau neobinuite a unei nefrite considerate
poststreptococic.
- uneori cu nefrita din purpura Henoch-Schnlein, dar n care:
- leziunile cutanate se manifest prin purpur palpabil ce nu poate fi confundat cu impetigo
streptococic;
- i n plus C seric este normal.
- hematuria izolat benign sau cu glomerulonefrite cu IgA, dar la care C seric este normal i au
i alte manifestri caracteristice;
- nefrite ereditare, ex. sindromul Alport, dar care asociaz i hipoacuzie.
Tratament
Este esenial simptomatic deoarece nu exist o terapie specific pentru leziunea renal.
Internarea este obligatorie n toate cazurile datorit riscului de complicaii imprevizibile grave,
mai ales HTA, i a necesitii de evaluare biologic.
n primele zile este obligatoriu repaosul la pat, mai ales dac pacientul prezint edeme, HTA,
oligurie i azotemie. Apoi se va relua activitatea fizic, dar mai restrns, fr eforturi fizice mari.
Se impune restricie de lichide pn la restabilirea diurezei: total lichide/24 ore = diureza zilei
precedente + 20-30 ml/kg/zi (pierderi insensibile). Cntrirea zilnic a bolnavului este cel mai bun
indicator al unui bilan hidric echilibrat. Din momentul n care diureza s-a restabilit , nu este necesar
nici o restricie privind cantitatea de lichide primit de bolnav.
De asemenea este necesar restricia de Na, uneori i dup externare dac necesit tratament
antihipertensiv de ntreinere.
Pn la reluarea diurezei se impune i restricie de potasiu (evitarea citricelor, bananelor), iar
restricia de proteine va fi iniial complet, apoi parial, n funcie de retenia azotat. Din momentul n
care valoarea ureei s-a normalizat, restricia de proteine nu mai are justificare medical.
Tratament medicamentos:
- Tratamentul antibiotic: Penicilin 1 000 000 u/zi 10 zile (sau alt antibiotic cu aciune
antistreptococic) la toate cazurile la care exist dovezi ale unei infecii nc active (faringiene sau
cutanate) i, de asemenea, pentru a limita rspndirea streptococilor nefritigeni. Riscul foarte mic al
reinfeciei cu alt tulpin nefritigen, face s nu se indice o profilaxie a reinfeciei streptococice pe
termen lung (spre deosebire de RAA).
- Tratamentul HTA:
o encefalopatia hipertensiv:
o Diazoxid i.v. n bolus de 5 mg/kg/doz
o sau Nitroprusiat de Na 0,5-8 g/kg/min i.v.
o i Furosemid 1-2 mg/kg i.v. lent
o HTA moderat sau sever, dar fr encefalopatie:
- Rezerpin (Raunervil): 0,07 mg/kg i.m. sau i.v.
- sau Minoxidil 0,1-0,2 mg/kg/zi
756
- sau Nifedipin 0,25-0,5 mg/kg/zi.

Recurgerea la alte antihipertensive necesit pruden: antagonitii sistemului renin-
angiotensin (inhibitorii enzimei de conversie i antagonitii receptorilor angiotensinei 2) au risc de
hiperkaliemie care devine major n caz de insuficien cardiac.
Epurarea extrarenal este rareori necesar n GNAPS.
Evoluia
Evoluia GNAPS este n general benign, cu mortalitate sub 1% datorat septicemiei,
insuficienei cardiace sau encefalopatiei hipertensive, vindecarea fiind regula. Doar aproximativ 2% din
pacieni pot evolua spre insuficien renal terminal. S-a constatat c 10% dintre pacienii care au avut
GNAPS vor dezvolta HTA la distan de episodul acut iniial.
BIBLIOGRAFIE:
1. Garnier A, Peuchmaur M, Deschenes G.Glomerulonphrite aigu postinfectieuse. Nphrologie et
Thrapeutique,2009: 5 (97):97-101.
2. Eison TM,Bult B,Jones DP. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical
features and pathogenesis. Pediatr Nephrol 2011; 26: 165-180.
3. Munteanu Mihaela.Glomerulonefritele acute (postinfectioase). In. O. Brumariu.(ed).Elemente
4. Sabau I.Glomerulonefrita acuta difuza poststreptococica. In: E.Ciofu, Carmen Ciofu (eds).Pediatria
Tratat .Ed. Medicala,2001.
5. Rodriguez-Iturbe B,Musser JM.The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc
Nephrol 2008; 19: 1855-1864.
6. Thorley AM,Campbell D, Moghal NE, Hudson S. Poststreptococcal acute glomerulonephritis
secondary to sporadic streptococcus equi infection. Pediatr Nephrol 2007;22:597-599.
7. Davis ID, Avner ED.Glomerulonephritis associated with infections. In : Kliegman R M,Behrman R
E, Jenson HB, Stanton B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007
757
IX.4. SINDROMUL NEFROTIC

ALINA-COSTINA LUCA
Sindromul nefrotic este un sindrom clinic i biochimic ce poate fi ntlnit ntr-un numr mare
de boli renale corespunztoare unei largi varieti etiologice i histopatologice.
Clasic, sindromul nefrotic a fost definit ca o leziune glomerular caracterizat:
Clinic - prin sindrom edematos;
Biologic - prin proteinurie, hipoproteinemie cu disproteinemie, hiperlipemie cu dislipidemie;
Anatomopatologic - prin leziuni de diverse tipuri ale glomerulului renal;
Evoluie - adeseori trenant i mare tendin la recderi.
Actual, modificrile biologice definitorii sunt considerate a fi:
- albuminemia plasmatic <25g/l;
- proteinuria >50 mg/k.c./zi;
- raport proteinurie/creatinin >200mg/mmol.
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta
Sindromul nefrotic este o afeciune rar ntlnit la copil. Estimrile incidenei anuale sunt de 2
pn la 7 cazuri noi la copiii sub 16 ani raportat la 100000 locuitori.
Incidena formelor histopatologice este urmtoarea:
75% din cazuri au prezentat sindrom nefrotic cu leziuni minime - MCNS (Minimal Change
Nephrotic Syndrom);
10% din cazuri sunt reprezentate de glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS);
10% din cazuri sunt reprezentate de glomerulonefrita membranoproliferativ de tip I sau II;
Sub 5% din cazuri au prezentat nefropatie membranoas.
In studiul efectuat de White i colab., MCNS (Minimal Change Nephrotic Syndrome)
constituie etiologia sindromului nefrotic n 76,5% din cazuri.
Dei MCNS poate apare la orice vrst, debutul acestei entiti la copil se face ntre 1-4 ani (cu
limite ntre 1-7 ani). n studiul Internaional Study of Kidney Disease n Children media de vrst a
debutului MCNS la copil este de 3 ani. La copil se constat o preponderen a sexului masculin: sex
raio 2:1.
Studii recente efectuate n Canada la copiii cu sindrom nefrotic au relevat o cretere a incidentei
glomerulonefritei cu scleroza focal i segmentar de la 0,37 la 0,94/100000 copii/an.
Sexul i vrsta
Maximul de incidena al sindromului nefrotic cu leziuni minime i glomerulonefrit cu scleroza
segmentar i focal se nregistreaz la copiii precolari. La copiii cu MCNS vrsta medie de debut
este de 2.5 ani, n timp ce la copii cu GSFS vrsta de debut este de 6 ani. n ceea ce priveste repartitia
pe sexe, la vrst mic bieii sunt mai afectai dect fetiele, sex ratio M:F = 3:2 n timp ce la
adolesceni reparia este aproximativ egal.
Factori rasiali i genetici
Prevalena sindromul nefrotic la copii difer funcie de ras i de zona de proveniena. Astfel,
studiile efectuate n Africa de Sud arat modificri n ceea ce privete prevalena aspectelor histologice:
populaia caucazian i cea asiatic prezint predominant MCNS, n timp ce copiii de culoare prezint
n special nefropatii membranoase avnd ca etiologie hepatita cu virus B. n Marea Britanie s-a
758
constatat o prevalena mai mare a MCNS la copiii provenii din India dect la cei din populaia
indigen caucazian. Un studiu efectuat la Londra n cadrul spitalului Guys Hospital arat o incidena
crescut a FSGS la copiii de culoare (57%) faa de albi (23%).
Sindromul nefrotic congenital (tipul finlandez)
- se transmite autozomal recesiv;
- are inciden crescut n Finlanda, 1,2 cazuri la 10000 de copii.
ETIOLOGIE
Sindroamele nefrotice pot fi induse de factori etiologici multipli n funcie de care se clasific n:
I. Sindrom nefrotic idiopatic sau primitiv
Sindromul nefrotic cu leziuni minimale renale
(Minimal change nephrotic syndrome);
Glomeruloscleroz focal segmentar;
Glomerulonefrit membranoas;
Glomerulonefrit membrano-proliferativ;
Glomerulonefrit mezangial proliferativ:
- cu depozite de IgM;
- cu depozite de IgA, IgM (boala Berger).
II. Sindroame nefrotice secundare unor afectri renale n diverse tulburri sistemice
A. Colagenoze
Lupus eritematos sistemic;
Purpura Henoch-Schnlein;
Dermatomiozit;
Periarterit nodoas.
B. Boli infecioase
endocardit infecioas;
sifilis congenital i cstigat;
Tuberculoz;
Malaria;
Varicela;
SIDA.
C. Alergii
neptur de insect;
muctur de arpe;
vaccinoterapie;
seroterapie;
ali alergeni.
D. Boli endocrino-metabolice
diabet zaharat;
hipotiroidism.
E. Intoxicaii
metale grele: Au, Hg, Bi;
trimetadion, parametadion;
D-penicilamina;
759
heroina;
captopril;
antiinflamatoarele nesteroidiene.
G. Alte cauze
Boli maligne;
amiloidoza;
sindrom hemolitic i uremic;
boli ereditare sindrom Alport;
transplantul renal.
III Sindroame nefrotice congenitale i ereditare

- Sindromul nefrotic congenital;
- Sindromul nefrotic infantil;
- Sindromul nefrotic familial;
- Sindromul nefrotic din nefropatiile ereditare
- Sindromul Lowe;
- Sindromul Alport.
PATOGENIE
Argumente clinice
1. Infecia cu virus rujeolic produce o remisiune de lung durat a sindromului nefrotic; virusul
altereaz imunitatea mediat celular atacnd i multiplicndu-se n limfocit [34,51];
2. Marea susceptibilitate a bolnavului cu sindrom nefrotic la infecii bacteriene i virale
explicate prin perturbarea imunitii umorale i celulare[34,51];
3. Asocierea cu atopia ntlnit n 30-60% din cazuri. Bolnavii cu aceast asociere fac parte
ntr-o proporie mare din grupul HLA-DR7;
4. Rspunsul terapeutic la medicaia imunomodulant de tipul Prednison,Cyclosporina A.
Argumente imuno-genetice
Sindromul nefrotic se asociaz cu configuraii particulare ale antigenelor de
histocompatibilitate. n cadrul clasei I au fost descrise asocieri frecvente cu HLA-B12 HLA-B8, HLA-
B27. n strns legtur cu alelele de clasa a II-a s-au constat urmtoarele[31]:
1. incidena nalt semnificativ ntre DR7 , DQW2 i sindromul nefrotic corticosensibil;
2. efect pozitiv prin incidena extrem de sczut a apariiei sindromului nefrotic la DR2 i DR4.
Tulburrile patogenice din sindromul nefrotic
Tulburrile metabolismului protidic
Tulburrile patogenice din sindromul nefrotic sunt foarte complexe, se coreleaz succesiv i
constituie un ansamblu coerent. Tulburarea iniial este reprezentat de creterea permeabilitii
glomerulare pentru proteinele plasmatice; rezult o proteinurie masiv cu consecina sa
hipoproteinemia.
Hipoproteinemia determin tulburri ale metabolismului lipidic i scderea presiunii oncotice.
Aceasta duce la fuga de lichide n spaiile interstiiale i deci la edeme i hipovolemie. Hipovolemia
antreneaz hipersecreie de aldosteron cu retenie tubular crescut de Na i edeme
Proteinuria. n sindromul nefrotic proteinuria glomerular se produce ca o consecin a
alterrii calitative a sarcinilor electrice din membrana glomerular. Trecerea selectiv a unor molecule
proteice din lumenul capilarelor glomerulare n spaiul urinar este condiionat de echilibrul sarcinilor
electrice.
760
Este bine cunoscut c membrana bazal glomerular (MBG) i celula epitelial posed o
ncrcare electrostatic anionic determinat de proteoglicani i sialoglicoproteine. Aceast ncrcare
electrostatic negativ mpiedic trecerea moleculelor cu ncrcare anionic (proteinele plasmatice)
favoriznd pe cele cu ncrcare cationic sau neutr. Diminuarea ncrcrii anionice la nivelul suprafeei de
filtrare este considerat factorul principal de producere a creterii permeabilitii pentru proteine.
nc din 1960 Blainey introduce conceptul de selectivitate a proteinuriei. Prin indicele de
selectivitate IS se nelege raportul ntre clearence-ul unei fraciuni proteice cu GM mare / GM mic.
Proteinurie selectiv se caracterizeaz prin indicele de selctivitate < 10%.
Proteinurie neselectiv - se caracterizeaz prin indice de selectivitate >10
Hipoproteinemia se realizeaz pe mai multe ci i anume:
1. pierderea excesiv de proteine prin urin (hipoproteinemia = consecin a proteinuriei) - n
raport cu pierderile urinare formula electroforetic este urmtoarea [23,34]:
- hipoproteinemie global cu hiposerinemie;
- hiper 2 i -globuline;
- -globuline normale sau sczute (se poate ajunge la agamaglobulinemie)
- 1globuline normal sau foarte uor sczut.
2. tulburri ale sintezei i distrugerii proteinelor. Janeway i Fahr au evideniat existenta
existena unui hipercatabolism proteic mai ales pe seama proteinelor cu greutate molecular mic.
Muli autori consider c principalul mecanism const n tulburri neuroendocrine ale centrilor
metabolismului proteic. n acest sens pledeaz apariia sindromului nefrotic dup traumatisme craniene,
anomalii glandulare i tulburri hipofizare [34,145].
3. transferul proteinelor plasmatice n spaiile interstiiale se citeaz cnd 30% din
capitalul proteic se afl n lichidele interstiiale.
4. pierderea proteinelor pe cale digestiv (proteinoree) se face testul polivinilpirolidon I131
(se determin pierderea de proteine prin peretele gastrointestinal).
Disproteinemia. Pe lng hipoproteinemie, bolnavii cu SN prezint disproteinemie. Apariia
acesteia este determinat de urmtorii factori:
pierderea urinar inegal a fraciunilor proteice
schimbarea raportului ntre procesele anabolice i catabolice ale acestor fraciuni
fragmentarea moleculelor proteice de ctre rinichi care ulterior dup reabsorbie tubular se
adaug altor molecule proteice
Consecinele pierderii unor proteine

pierderea proteinei care leag Zn - conduce la scderea concentraiei plasmatice a Zn
manifestat prin disgeuzie, impoten i deprimarea imunitii celulare;
pierderea transferinei - conduce la anemii hipocrome rezistente la tratamentul cu Fe.
pierderea proteinei care leag cortizolul altereaz distribuia corticoizilor administrai
exogen i favorizeaz la pacienii nefrotici dezvoltarea mai rapid i la doze mai mici sindromului
Cushing iatrogen [34].
pierderea ceruloplasminei conduce la deficit de Cu cu modificri ale prului, crampe
musculare; se amelioreaz la suplimentare de Cu .
pierderea globulinei transportoare de vitamin D, conduce la scderea acesteia, niveluri
sczute ale calciului seric, creterea PTH-lui i accelerarea modificrilor osoase la pacienii care
dezvolt n timp IRC
761
Tulburarile metabolismului lipidic

In sindromul nefrotic, tulburrile metabolismului lipidic constau n creterea colesterolului,
creterea trigliceridelor i creterea lipidelor totale lipidelor totale. Modificrile colesterolului nu sunt
constant ntlnite iar creterile trigliceridelor i ale fosfolipidelor nu sunt gsite la toi pacienii.
Modificrile lipoproteinelor constau n:
creterea fraciilor cu densitate joas (LDL) sau foarte joas (VLDL).
lipoproteinele cu densitate crescut (HDL) sunt de regul normale sau sczute.
In explicarea patogeniei hiperlipemiei s-au luat n discuie urmtoarele ipoteze:
1. Rolul ficatului
experimental s-a demonstrat existena unei sinteze crescute de lipide de ctre ficat
concomitent cu scderea coninutului n lipide al acestuia.
studii recente arat c hipoproteinemia antreneaz o sintez crescut de proteine de ctre
ficat. Aceasta se realizeaz nu numai pe seama albuminelor i globulinelor, dar i pe seama
constituenilor lipidici ai lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care sunt deversai n
plasm.
2. esuturile periferice (muchi, esut adipos)
experimental s-a artat reducerea utilizrii lipidelor circulante de ctre muchi i esutul
adipos.
concomitent s-a constatat existena unei lipolize periferice crescute cu mobilizare crescut de
acizi grai. Acetia se acumuleaz la nivelul ficatului constituind surse de sintez a lipoproteinelor.
3. Mecanismul plasmatic care consider hipodisproteinemia ca fiind la originea hiperlipemiei
(ipoteza lui Gitlin).
Consecinele hiperlipemiei din sindromul nefrotic sunt urmtoarele:
favorizarea arteriosclerozei; anumite studii au evideniat o cretere a complicaiior
arteriosclerotice la aceti pacieni; ApoE, component al majoritii lipoproteinelor este polimorf; trei
izomorfe identificate (E2, E3, E4) determin 6 fenotipuri; creterea frecvenei E4 pare s fie asociat cu
dislipidemie i arterioscleroz.
accelerarea progresiei bolii renale prin leziunile de glomeruloscleroz pe care le antreneaz.
hipercoagulabilitate i scderea imunitii celulare.
Tulburrile metabolismului hidromineral
- edeme (care reprezint principalul semn clinic al sindromului nefrotic);
- cretere ponderal;
- sete;
- oligurie cu hiponatriurie.
O problem mult dezbtut o reprezint mecanismul edemului nefroric. El se datoreaz
scderii presiunii coloidosmotice secundar hipoalbuminemiei.
Scderea albuminelor determin scderea presiunii oncotice cu trecerea lichidelor n spaiile
interstiiale ducnd la apariia edemelor i hipovolemie. Hipovolemia determin secreia de renin
angiotensin-aldosteron i ulterior de ADH cu apariia edemelor.
Patogenia edemelor poate fi explicata prin: 1.pierderea barierei anionice a membranei bazale
care este responsabil de proteinurie; 2. o anomalie tubular asociat localizat la nivelul tubului
colector este responsabil de retenia hidro-sodat; 3. hipoproteinemia i creterea complianei
spaiului interstiial favorizeaz acumularea n exces de lichide n spaiul interstiial protejnd astfel
organismul de o suprancrcare a spaiului intravascular[200].
La pacienii cu hipoalbuminemie sever i fr edeme retenia de sare pare minim iar factorii
care se opun trecerii lichidului n spaiul interstiial funcioneaz.
762
Pacienii edematoi cu niveluri normale ale albuminei au de regul o retenie mare de sare i ap
care depete capacitatea mecanismelor compensatoare de a menine apa n vas.
Tulburarile echilibrului coagulant
In sindromul nefrotic asistm la o tendin spre hipercoagulabilitate explicat prin implicarea
urmtoarelor mecanisme:
1 rolul coagulrii urmtoarele modificri ale factorilor de coagulare
a. concentraiei factorilor II, V, VII, VIII, X, XIII;
b. concentraiei fibrinogenului;
c. concentraiei factorilor IX, XI, XII
2. alterarea sistemului inhibitor al coagulrii intervine n patogenia accidentelor
tromboembolice prin:
a. concentraiei AT III; aceasta apare la proteinurii > 10g/24h; au fost raportate accidente
tromboembolice i la cei cu serinemii normale ca i lipsa acestora n pierderea masiv de AT III[13];
b. apar valori normale sau chiar crescute ale proteinei C i ale macroglobulinemiei care pot
compensa pierderile de AT III.
3. anomalii ale fibrinolizei
a. concentraia plasminogenului este sczut, secundar pierderilor urinare;
b. eliberarea activatorilor plasminogenului este fie normal, fie crescut;
c. inhibitorii plasminei sunt sczui.
4. Anomalii plachetare pot contribui la apariia complicaiilor tromboembolice
a. Trombocitoza rar ntlnit;
b. Trombocitele au hiperadezivitate i hiper-agregabilitate la ADP i colagen
c. Hiperlipemia din sindromul nefrotic crete adezivitatea plachetar;
d. Alterarea ncrcturii negative a membranei trombocitelor.
5. Creterea vscozitii sanguine este determinat de :
a. Creterea fibrinogenului;
b. Administrare de diuretice;
c. Administrarea steroizilor care acioneaz prin creterea sintezei factorilor de coagulare.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic: clasic, aspectul macroscopic al rinichiului n nefroza lipoidic este cel de
rinichi mare i alb.
Microscopic: leziunile glomerulare din sindromul nefrotic primare i secundare pot fi:
1. Leziuni glomerulare minime;
2. Glomeruloscleroz focal;
a. Glomeruloscleroz focal segmentar;
b. Glomeruloscleroz focal global;
3. Glomerulonefrita proliferativ mezangial difuz;
4. Glomerulonefrit mezangial difuz;
a. tipul 1 - cu depozite subendoteliale;
b. tipul 2 cu depozite dense intramembranoase;
c. tipul 3 cu depozite transmembranoase;
5. Glomerulonefrita membranoas;
Glomerulonefrit cronic.
Glomerulonefrit cu leziuni minime dimensiunea i arhitectura glomerulara sunt aparent
normale n microscopia optica. Studiile de imunofluorescenta sunt n mod caracteristic negative pentru
imunoglobuline i C3. Hipercelularitate mezangiala uoara i depozite rare de C3 i IgM pot fi
763
detectate. Ocazional, proliferarea mezangiala este asociata cu depozite rare de IgA aceasta varianta va
avea o evoluie i un rspuns la tratament asemntor cu cel al formei clasice. Microscopia electronica
pune n evidenta retracia proceselor podocitare de la nivelul celulelor epiteliale
Glomerulonefrit cu scleroza segmentar i focala majoritatea glomerulilor apar normali
sau prezint proliferare mezangiala. Ali glomeruli, n special cei situai n vecintatea zonei medulare,
prezint cicatrici segmentare n unul sau mai muli lobuli. Leziuni similare se ntlnesc n infeciile
HIV, refluxul vezicouretal, abuzul de heroina iv. Boala este de obicei progresiva, ajungnd sa
intereseze n final toi glomerulii i conduce la instalarea insuficientei renale terminale
Glomerulonefrit mezangioproliferativa. Proliferarea mezangiala este caracterizata de o
cretere difuza a celulelor mezangiale i a matricei. Depozitele mezangiale ce conin ce IgM i C3 apar
cu o frecventa egala cu cea din boala cu leziuni minime
Glomerulonefrit membranoasa corespunde unei descrieri histopatologice. Definete un
grup de afeciuni glomerulare manifestate de obicei prin sindromul nefrotic, caracterizate morfologic
prin ngroarea difuza i uniform a membranei bazale glomerulare i prin depozite imune localizate
subepitelial, n absenta proliferrii celulare sau a modificrilor inflamatorii glomerulare
Glomerulonefrita cronica scleroza glomerulara
Microscopie electronic
Leziunea caracteristic este data de fuzionarea, aglutinarea i distorsionarea proceselor
pediculate ale podocitelor ntr-un strat continuu de citoplasm cu grosime neregulat. Aceast unire a
pedicelelor se nsoete de o agregare a microfilamentelor intracitoplasmatice la baza podocitelor; n
anumite poriuni podocitele sunt detaate de membran bazal glomerular
Membrana bazal glomerular apare normal sau de cele mai multe ori se constat ngrori
parcelare sau difuze neregulate; uneori se asociaz subieri/rupturi aspect de membran mncat de
molii. Ca o consecin a leziunilor primitiv glomerulare apar leziuni secundare degenerative ale
epiteliului tubular (explicate de reabsorbia crescut de proteine i lipide la nivelul tubilor)
TABLOU CLINIC
Sindromul nefrotic se ntlnete cu maxim de frecven ntre 1 an i jumtate 4 ani, afectnd
predilect bieii (sex raio 2:1).
Circumstanele de apariie ale sindromului nefrotic sunt: dup un episod infecios faringian sau
al cilor respiratorii, n evoluia unei nefropatii cunoscute, dup o intoxicaie, dup o vaccinare, n
afara oricror antecedente patologice.
Debutul sindromului nefrotic este n general insidios cu oboseal, paloare, inapeten,
modificarea comportamentului (copilul devine capricios, nelinitit, negativist) apariia edemelor i
instalarea oliguriei, ns nu rareori i fenomene digestive (greuri, vrsturi, diaree)
Perioada de stare
n perioada de stare se pot diferenia 2 categorii de manifestri:
1. Manifestri n etapa iniial a sindromului nefrotic
1. Sindromul edematos este unul din semnele cele mai importante i frecvente, fiind uneori
singura manifestare clinic sesizat. n general edemul este mai accentuat n sindromul nefrotic pur
primitiv cu leziuni glomerulare minime i mai redus n sindroamele nefrotice secundare.
La nceput edemul este discret, apare dimineaa, fiind localizat la fa, n special la pleoape,
ulterior aprnd n prile declive la nivelul maleolelor i n regiunea pretibral.
Edemele din sindromul nefrotic ntrunesc caracteristica edemelor renale: albe, moi, pufoase,
nedureroase, las uor godeu (semnul godeului).
Edemele sunt dispuse:
la nivelul feei cuprinznd predilect pleoapele cu diminuarea fantei palpebrale, realiznd o
configuraie de facies bufi
764
la nivelul membrelor inferioare cu maxim de expresivitate la nivelul maleolelor i pe faa

anterioar a tibiei.
Edemul poate fi moderat la unii bolnavi, iar la alii masiv determinnd apariia de revrsate
seroase n pleur, pericard, peritoneu, vaginala testiculara.
La copil, edemul realizeaz tabloul clinic de anasarc cuprinznd coleciile de seroase dar i
infiltrarea esutului celular subcutanat. De asemenea la biei poate s apar hidrocel, iar la fetie apare
o tumefacie a labiilor mari. n cazul edemelor generalizate se pot observa dilataii venoase ale peretelui
anterior abdominal, hernie ombilical, prolaps rectal
Apariia edemului visceral se observ rareori. Astfel vocea rguit a unor bolnavi cu sindrom
nefrotic se explic prin edem laringian, ns excepional de rar acest edem poate determina accidente
paroxistice asfixice.
1. Edemul cerebral a fost observat n cazuri foarte rare i n general n cazurile n care
corticoterapia a fost administrat n doze mari.
2. Oliguria este un semn adeseori puin sesizat de prini, cu reducerea substanial a cantitii
de urin emis.
3. Tensiunea arterial. Pacienii cu sindrom nefrotic pur nu prezint hipertensiune arterial.
Creterea tensiunii arteriale este ntlnit doar n sindromul nefrotic impur. Creterea tensiunii arteriale
acompaniaz mai ales formele proliferative i membranoase de glomerulopatii [34].
Hipertensiunea arterial poate semnifica fie hipervolemie, fie o vasoconstricie marcat indus
de hipovolemie. Vasoconstricia se nsoete:
clinic de creterea presiunii venoase;
radiografia toracic cardiomegalie;
eliminare sczut de Na urinar.
4. Semne oculare. Examenul fundului de ochi este normal n sindromul nefrotic care evolueaz
fr hipertensiune arterial. S-a descris extrem de rar prezena plcilor galbene strlucitoare, de origine
colesterolic, situat n corpul vitros posterior. Retinopatia vascular se observ n cazurile nsoite de
creterea tensiunii arteriale i apare tardiv.
Un semn ocular frecvent ntlnit este fenomenul de aglutinare a hematiilor (sludge) care se pune
n eviden la biomicroscopia conjunctival.
5. Semne generale
coloraia palid a tegumentelor reprezint un aspect obinuit la bolnavii cu sindrom
nefrotic, aceast paliditate datorndu-se anemiei pe de o parte iar pe de alt parte infiltraiei
edematoase;
tulburri digestive care se caracterizeaz prin inapeten, diaree, dureri abdominale;
tulburri nervoase care se manifest prin oboseal, anxietate i iritabilitate.
2. Manifestri clinice n evoluia sindromului nefrotic
Copilul cu sindrom nefrotic are tendina de a prezenta infecii microbiene sau virale cu diverse
localizri, fiind binecunoscut marea susceptibilitate a acestor copii pentru procesele infecioase
explicate prin tulburrile imunologice ce nsoesc boala.
Dintre infeciile bacteriene cele mai frecvente sunt cele cu pneumococ (pneumonie, peritonit,
septicemie) n timp ce dintre infeciile virale frecvena cea mai mare este reprezentat de varicel,
rujeol, zona zoster.
O importan deosebit se acord incidenei crescute a infeciilor urinare la aceti copii. Ca
factori favorizani acioneaz obstrucia tubular cu cilindri proteici i efectele corticoterapiei care
favorizeaz creterea bacterian i diseminarea lor spre medulara renal
n timp n evoluia sindromului nefrotic poate s apar semne de malnutriie, acest fapt
datorndu-se pe de o parte apetitului sczut al acestor copii, iar alt parte pierderii de proteine n urin.
765
Astfel, semnele de malnutriie sunt reprezentate de: diminuarea esutului celular subcutanat, diminuarea
masei musculare, scderea forei de contracie muscular, scderea ponderal.
Manifestrile secundare legate de medicaia cortizonic sau cu imunosupresive se ntlnesc de
obicei n formele cu evoluie de lung durat.
Manifestrile clinice secundare corticoterapiei sunt reprezentate de: hirsutism, facies
cushingoid, vergeturi, obezitate, ncetinirea creterii, creterea valorii tensiunii arteriale, scderea masei
musculare.
Manifestri clinice secundare induse de imunosupresivele citotoxice sunt reprezentate de:
manifestri digestive (greuri, diaree, stomatit, esofagit, gastrit);
manifestri hepatice (astenie fizic i intelectual, coloraie subicteric sau icteric a
tegumentelor i mucoaselor);
manifestri cutanate i ale fanerelor (erupii maculo-papuloase, cderea prului);
manifestri reno-urinare (cistit hemoragic).
Manifestrile biologice ale sindromului nefrotic

1. Semnele urinare
Oliguria cu scderea mai mult sau mai puin accentuat a diurezei
Aspectul macroscopic al urinii opalescent sau lactescent, spumeaz uor;
Proteinuria reprezint semnul cardinal, indispensabil pentru diagnosticul de sindrom nefrotic,
fiind cea mai mare proteinurie din aptoloigia uman.
De obicei, proteinuria cea mia abundent se observ la copiii cu edeme masive sau anasarc. n
timpul perioadelor de remisiune, proteinuria poate s scad pn la urme sau chiar s dispar .
Determinarea calitativ precipitare cu acizi (acid sulfosalicilic)
Determinare cantitativ care se poate face prin mai multe metode:
1.metoda stiksului poate determina cantitativ proteinuria
numai pe eantioane de urin;
2. determinarea raportului albuminurie/creatinin uric (valoarea normal este mai mic de 0,2);
0,2 1 semnific proteinurie minim;
3 semnific proteinurie moderat;
mai mare de 3 semnific proteinurie marcat;
3. determinarea proteinuriei n urina de 24 ore.
Studiul electroforezei urinare
Studiul electroforetic al proteinuriei din sindromul nefrotic arat c albumina reprezint
fraciunea cea mai important, n proporie de 70 90% din proteinele urinare totale.
Eliminarea globulinelor este mai accentuat pentru fraciunea alfa 1, moderat pentru i
extrem de redus pentru fraciunile gama i alfa 2.
n cadrul protreinuriei din sindromul nefrotic se elimin i o serie de proteine specifice:
proteina transportoare de colecalciferol (deficit de vitamina D);
proteina ce leag tiroxina (deficit de T.3 , T.4);
transferina;
transcortina (deficit de transport al glucocorticoizilor);
imunoglobuline;
De asemenea n sindromul nefrotic se pierd prin urin i o serie de enzime importante: LDH,
FA, Leucinaminopeptidaza.
2 Sindromul umoral
Manifestrile umorale din sindromul nefrotic sunt variabile n funcie de gradul decompensrii.
766
Hipoproteinemia este un semn important pentru diagnosticul de sindrom nefrotic, lipsa ei

excluznd diagnosticul.
n general hipoproteinemia este mai accentuat la nceputul puseului evolutiv n timp ce n
cursul remisiunilor are tendina de normalizare.
Separarea elictroforetic a proteinelor plasmatice arat:
o scdere net i marcat a albuminelor;
o scdere a gamaglobulinelor;
o cretere important a alfa 2-globulinelor (30-50%);
o cretere relativ a beta-globulinelor;
o valoare normal a alfa 1-globulinelor
3. Hiperlipemia cu dislipidemie
n sindromul nefrotic n marea majoritate a cazurilor exist o cretere a lipidelor n snge peste
valori normale, din aceast cauz serul sanguin prezentnd un aspect lactescent.
Lipidele serice nregistreaz valori globale crescute, ntre 10-30 g/l.
Determinrile biochimice evideniaz i creterea nivelului seric al colesterolului i sau
trigliceridelor.
Profilul lipoproteinelor la aceti pacieni relev creterea nivelelor VLDL-ului, colesterolului,
trigliceridelor i LDL-colesterolului i frecvent o scdere a HDL-colesterolului
Puncia biopsie renal
Tendina generala agreata de majoritatea nefrologilor este de a considera nc de la debut
cazurile cu sindrom nefrotic primitive pur ca fiind cu leziuni minime. n acest sens indicaiile punciei
biopsie renala sunt corticorezistenta de la debut sau aprute pe parcursul evoluiei precum i corticode-
pendenta de prag nalt.
Indicaiile punciei biopsiei renale (PBR)
I. nainte de instituirea tratamentului
Biopsia este necesar n urmtoarele condiii: a. vrsta sub 6 luni; b.hematurie macroscopic la
orice vrst; c. hematurie microscopic i HTA; d.scderea C.3 + sex feminin/adolescent.
Indicaiile biopsiei sunt relative n urmtoarele cazuri:
vrsta ntre 6 12 luni;
HTA persistent, hematurie microscopic sau nivel sczut al C.3;
insuficien renal (neatribuit volemiei).
II. Dup instituirea tratamentului
A.- Corticorezisten
Persistena proteinuriei dup 4 sptmni de administrare zilnic a Prednisonului (n doz de
atac).
B.- Recderi frecvente
Biopsia renal este absolut contraindicat n urmtoarele cazuri:
refuzul pacientului;
tulburri hemoragipare/ devieri ale indicilor de hemostaz;
rinichi unic congenital/chirurgical;
rinichi polichistic/ hidronefroz;
chist, abces, supuraie perirenal;
tumori renale;
anomalii congenitale renale, vasculare, scheletice;
TBC renal;
Bolnavi psihici.
767
Contraindicaiile relative sunt reprezentate:

insuficien renal avansat;
anevrismul arterei renale;
rinichi mobil sau cu poziie atipic;
hidronefroza.
SINDROM NEFROTIC CONGENITAL

Termenul de sindrom nefrotic congenital descris de Hallman n 1973 este utilizat s
denumeasc un sindrom nefrotic aprut la natere sau n primele trei luni de via. El se deosebete de
sindromul nefrotic infantil aprut de la vrsta cuprinsa ntre 3 luni 1 an i care poate fi secundar i
altor afeciuni ca: sifilis, toxoplasmoz, infecia cu cytomegalo-virus, intoxicaia cu mercur, sindrom
unghie-rotul, sindrom hemolitic i uremic, sifilis
Sindromul nefrotic congenital reprezint 1-5% din totalitatea sindroamelor nefrotice ale
copilului.
El a fost descris pentru prima oar la copii finlandezi, de unde i denumirea de sindrom nefrotic
finlandez.
Incidena sindrom nefrotic finlandez este estimat la 12 cazuri/100.000 nou nscui. Ulterior s-
au descris cazuri de sindrom nefrotic finlandez n ntreaga lume, ns mai mult de jumtate din cazuri,
rmn diagnosticate n Finlanda .
Distribuia pe sexe este de 1:1.
Sindromul nefrotic tip Finlandez
Sindromul nefrotic confenital tip finlandez este cunoscut i sub denumirea de rinichi
microscopic.
Etiologie
Sindromul nefrotic finlandez este transmis autozomal recesiv. Cele 2 sexe sunt n egal msur
implicate.
Anomalia genic n sindromul nefrotic congenital (tip finlandez) a fost localizat la nivelul
braului stng al cromozomului 19 (19 q 13.1) att n familiile finlandeze ct i n cele non-finlandeze .
Recent a fost clonat gena defectiv (NPHS 1) responsabil de apariia SN congenital. Ea codific o
protein transmembranar (nefrina) care conine opt imunoglobine i o fibronectin de tip III.
Anatomia patologic a evideniat (n cea mia mare parte a cazurilor), prezena unor dilataii
pseudochistice neregulate ale tubilor proximali.
Ulterior, n cursul evoluiei bolii, la aceste modificri se poate aduga fibroza interstiial,
infiltraie cu plasmocite i limfocite i progresiv apare scleroz glomerular.
Tabloul clinic al sindromului nefrotic tip finlandez este uniform.
Primul i cel mai constant semn este mrirea de volum a placentei, care poate s reprezinte mai
mult de 25% din greutatea copilului la natere.
Cea mai mare parte din aceti copii sunt nscui prematur (35 38 sptmni de gestaie) cu o
greutate sczut n comparaie cu vrsta gestaional.
Sindromul nefrotic congenital devine manifest n perioada fetal (precoce) ncepnd de la vrst
de gestaie de 15 16 sptmni, simptomele iniiale fiind reprezentate de proteinuria fetal, fapte ce
conduc la o cretere a alfa-fetoproteinei de 10 ori n lichidul amniotic.
Aceste valori nu sunt specifice dar permit diagnosticarea sindromului nefrotic tip finlandez
prenatal n familiile cu risc crescut, recomandndu-se avortul terapeutic, ns pot s apar i rezultate
fals pozitive care ar duce la avortarea unor fetui sntoi.
De cele mai multe ori copiii cu sindrom nefrotic congenital pot prezenta suferin la natere.
Copiii prezint dismorfism facial (nas mic i urechi jos implantate, deformri n flexie la nivelul
oldurilor, genunchilor i coatelor)
768
Edemele sunt prezente la natere sau apar n prima sptmn la o jumtate de cazuri.
Dezvoltarea somatic a acestor copii este deficitar.
Copiii cu sindrom nefrotic tip finlandez au o mare susceptibilitate la infecii bacteriene.
Tabloul biochimic nu difer prea mult de cele ale sindromului nefrotic, proteinuria este n cele
mai multe cazuri nalt selectiv, iar produii de retenie azotat serici n limite normale.
Proteinuria determin apariia unei hipoalbuminemii i hipogamaglobulineimii, importante
datorit scderii capacitii de filtrare pe msur ce boala progreseaz.
Tratament
Sindromul nefrotic congenital tip finlandez este ntotdeauna corticorezistent i este non-
responsiv la alte imunosupresive.
Tratamentul conservator include:
tratamentul pierderilor proteice (administrarea de albumin);
tratamentul infeciilor (administrarea de gamaglobulin);
administrarea de vitamine;
tratamentul preveniei complicaiilor tromboembolice.
Unii dintre pacieni au beneficiat de dializ pn n momentul n care copiii au atins
greutatea de 8-9 kg, moment n care a putut fi practicat transplantul renal.
TRATAMENTUL SINDROMULUI NEFROTIC LA COPIL
Tratament profilactic
1. Profilaxia bolii vizeaz prevenirea instalrii afeciunii n cazul sindroamelor nefrotice induse
de factori cunoscui: tratamentul corect al sifilisului congenital, TBC, dispensarizarea Diabetului
zaharat, respectarea indicaiilor i contraindicaiilor vaccinrilor.
2. Profilaxia complicaiilor prin tratamentul corect i supravegherea prin dispensarizarea
fiecrui caz n parte.
3. Profilaxia recderilor prin evitarea factorilor care pot induce recderi.
Tratament igienico-dietetic
1. Repaus la pat n perioada de activitate a bolii urmat apoi de program de odihn zilnic i cu
limitarea eforturilor fizice.
2. Regim alimentar
Regimul alimentar trebuie s fie desodat n perioada edematoas i ulterior hiposodat. Aportul
proteic trebuie adaptat n funcie de retenia azotat. Cnd nu se evideniaz retenie azotat aportul
proteic va fi de 2 3 g/ kc /zi; cnd exist retenie azotat se va face restricie proteic n funcie de
gradul acesteia, preferndu-se proteinele cu valoare biologic mare, bogate n aminoacizi eseniali.
De asemenea regimul alimentar al copilului cu sindrom nefrotic trebuie excluse sau s limiteze
consumul de lipide animale bogate n acizi grai saturai (untur, slnin, jumri, unt, fric, smntn),
preferndu-se lipidele vegetale mai ales cele bogate n acizi grai polinesaturai
3. Educaie familial i sprijin psihologic
Ca n orice afeciune cronic se va acorda o atenie deosebit problemelor de ordin psihologic.
Astfel se va explica amnunit familiei boala, evoluia, complicaiile i riscurile terapiei.
Se va ncerca s se asigure copilului bolnav (n msura n care evoluia bolii este favorabil) o
via ct mai apropiat de cea a copilului normal
Tratament medicamentos
1. Tratament etiologic
Se administreaz terapia specific fiecrui etiologic: Penicilin n sindromul nefrotic din luesul
congenital, antimalaricele n sindromul nefrotic din malarie, tuberculostatice n sindromul nefrotic din
tuberculoz, rezecia chirurgical a tumorilor, etc
2. Prevenirea infeciilor intercurente
769
Recderile n sindromul nefrotic par a fi precipitate de infeciile recurente (n special cele

respiratorii). n protejarea bolnavilor cu sindrom nefrotic trebuie s inem seama de urmtoarele aspecte
eseniale :
nu este recomandat izolarea social (dup vindecarea puseului este permis mersul la
grdini sau la coal);
se va evita administrarea profilactic de antibiotice deoarece este att ineficace ct i
periculoas, existnd riscul de sensibilizare i de selecionare de sue rezistente;
se va acorda o atenie deosebit pacienilor care primesc corticoterapie sau tratament
imunosupresiv; va fi indicat spitalizarea n saloane separat a bolnavilor acui;
este contraindicat vaccinarea timp de cel puin nc un an de la vindecare.
Tratament patogenic
A. Corticoterapia
n anul 1950 s-a introdus pentru prima dat corticoterapia n tratamentul sindromului nefrotic.
Mod de aciune
Modul de aciune al corticoterapiei nu este pe deplin cunoscut. Unul dintre aceste efecte const
foarte probabil ntr-o aciune direct asupra leziunilor glomerulare, diminund proteinuria prin
corectarea permeabilitii anormale de la nivelul membranei bazale glomerulare i creterea capacitii
de reabsorbie de la nivelul tubular.
Indicaii
Corticoterapia este indicat numai la bolnavii care prezint numai un anumit tip histologic :
a. un sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime;
b. o alt indicaie este reprezentat de Nefropatia Lupic sau alte sindroame nefrotice produse
prin mecanism alergic sau secundar utilizrii unor medicamente;
c. n sindromul nefrotic care prezint leziuni glomerulare membranoase sau extramembranoase.
Contraindicaii
Principalele contraindicaii ale corticoterapiei sunt precizate de :
leziunile glomerulare cu tendin fibrozant;
majoritatea sindroamelor nefrotice secundare (amiloidoza, glomeruloscleroza diabetic,
tromboza venelor renale);
tratamentul cu corticoizi este contraindicat la bolnavii care prezint semne de insuficien
renal, hipertensiune arterial, modificri ale FO, i la pacieni cu hematom accentuat.
Mod de administrare
1. Schema clasic
Const n administrarea de Prednison n doz de 60 mg/m2/zi sau 2mg/kc/zi fr a depi
totalul de 80 mg/zi pn la obinerea remisiunii.
Experiena a artat c 80 % din bolnavii cu Sindrom Nefrotic rspund la medicaie n primele 4
zile de tratament, dar necesit nc 14 zile pentru revenirea la normal a albuminelor. Dup obinerea
remisiunii Prednisonul va fi administrat alternativ (la 2 zile).
n absena rspunsului la Prednison dup o lun de administrare se consider Sindrom Nefrotic
corticorezistent.
2. Schema propus de ISKDC
Const n administrarea de Prednison 60 mg/m2/zi fr a depi 80 mg/zi divizat n 3 4 prize
pn la obinerea remisiunii (3 determinri succesive ale proteinuriei nedozabile). Dup obinerea
remisiunii se continu cu 40 mg/m2/zi administrat din 3 n 3 zile timp de 4 sptmni.
Persistena proteinuriei dup 2 luni de tratament este etichetat ca lips de rspuns
3. Arbeitgemeinschaft fr Pdiatrische Nephrologie raporteaz o semnificativ reducere a
recderilor aplicnd o terapie cu Prednison n doz de 60 mg/m2/zi timp de 6 sptmni, urmat de 40
mg/m2/zi timp de alte 4 sptmni.
770
Studiul multicentric german al lui Brodehl i Krohn (1982) menioneaz c o prelungire a

duratei atacului la 6 sptmni urmat de alte 6 sptmni de terapie alternativ reduce substanial
procentajul recderilor
Criterii de evaluare a raspunsului la corticoterapie
Rezultatele obinute dup aplicarea unei terapii n sindromul nefrotic se apreciaz n felul
urmtor :
Corticosensibilitatea reprezint absenta edemelor cu nivele serice de albumina normale i
proteinurie mai mica de 4 mg/h/m2 suprafaa corporala sau reacie negativa la metoda bandeletei pentru
trei zile consecutiv.
Corticodependena reprezint remisia la terapia iniiala urmata de doua sau mai multe recderi
la reducerea dozelor de cortizon sau la mai puin de doua sptmni de la ntreruperea corticoterapiei.
Corticorezistenta reprezint imposibilitatea de a obine remisiunea dup 4 sptmni de
administrare zilnica a corticoterapiei (60 mg/m2/zi n doze divizate) i 4 sptmni de administrare n
zile alternative.
Msuri terapeutice adjuvante
repaus la pat;
regimul va fi hiposodat;
se va administra zilnic clorur de potasiu mai cu seam n timpul crizei diuretice;
se va administra un preparat de calciu pentru a evita tulburrile care survin la nivelul oaselor;
se va administra un neutralizant al secreiei gastrice.
Msuri de control
n timpul corticoterapiei se vor supraveghea cu atenie urmtorii parametri:
greutatea corporal pentru a sesiza retenia apei;
retenia azotat;
tensiunea arterial-deoarece exist pericolul unei creteri brutale nsoit de edem cerebral;
echilibrul electrolitic fiind posibil instalarea semnelor de hiponatremie, hipokalimie,
hipocalcemie;
controlul radiologic al scheletului la copil deoarece se pot instala osteoporoze grave, tasri
vertebrale, deformaii i fracturi.
n concluzie, bolnavii cu sindrom nefrotic vor fi monitorizai periodic pentru surprinderea
efectelor secundare, n acest scop recurgndu-se din 3 n 3 luni la urmrirea glicemiei, tensiunii
arteriale i a greutii, iar din 6 n 6 luni se va efectua un examen oftalmologic pentru cataract
Efectele secundare ale corticoizilor
Tratamentul prelungit cu corticoizi provoac frecvent manifestrile unui Sindrom Cushing
caracterizat prin facies n lun plin obezitate troncular, vergeturi i glicozurie. De asemenea au fost
descrise tulburri de cretere i semne de osteoporoz care necesit o demineralizare osoas.
Se remarc la pacienii care primesc tratament cu corticosteroizi o mare susceptibilitate la
infecii. Dintre efectele secundare posibile dar mai rar ntlnite menionm apariia unei tromboze
venoase profunde i tulburri oculare manifestate prin cataract
B. Agenii alkilani
Agenii alkilani folosii sunt de tipul Ciclofosfamida, Clorambucil sau azathioprina,
Ciclosporina A.
B1 Ciclofosfamida se poate adminstra pe cale orala n doza de 2 mg/kg/zi timp de 8-12
sptmni, de preferat n doza unic dimineaa. Pacientul este ncurajat sa consume multe lichide i sa
evalueze vezica urinar des, micornd astfel riscul apariiei iritaiei chimice la acest nivel. Tratamentul
cu Ciclofosfamida este deseori asociat cu doze mici de Prednison (0,5mg/kg/zi doz unic dimineaa)
pentru a reduce toxicitatea acesteia
771
B2 Clorambucilul reprezint medicaia de elecie pentru coala medical francez. Se

administreaz oral n doza de 0,2 mg/kg/zi timp de 8 sptmni. O doz de peste 0,3mg/kg/zi.
Clorambucilul produce ins efecte secundare importante (infecii, alterri hematologice) iar rata de
remisiune nu este mbunatit dup Latta i colab.
B3 Azathioprina este un agent alchilant despre care unele studii arata ineficacitatea n
prevenia recderilor.
B4 Ciclosporina A Este utilizat n tratarea sindromului nefrotic corticorezistent de peste 15
ani. Studii controlate i observaii necontrolate arata ca remisiunea se instaleaz n cazul unei treimi din
pacienii cu SN. Doza de atac este de 3-6 mg/kg/zi per os pentru a realiza o concentraie plasmatica de
100-200ng/ml. Ciclosporina este eficace n inducerea remisiunii la pacienii cu sindrom nefrotic
corticorezistent. n plus amelioreaz trsturile cushingoide i determina reluarea creterii (efecte
secundare ale administrrii prelungite de steroizi) [23,34]. n cele mai multe cazuri efectul benefic al
Ciclosporinei este insoit de instalarea unor efecte secundare, cel mai important fiind nefrotoxicitatea.
Din acest motiv n timpul tratamentului se va determina periodic rata de filtrare glomerulara sau mcar
clearence-ul de creatinina , iniial la un interval de 2-4 sptmni.
O cretere progresiva a valorilor creatininei (clearence-ului cu peste 20% fata de valorile
normale) impune reducerea dozei de Ciclosporina. Creterea n continuare a valorilor creatininei la
doze sczute necesita stoparea administrrii Ciclosporinei. n cazul n care se administreaz
Ciclosporina pe termen lung, majoritatea clinicienilor prefera efectuarea unei biopsii renale pentru a
pune n evidenta eventualele semne histologice de nefrotoxicitate. Totui rezultatele vor fi interpretate
cu atenie: leziunile histologice atribuite Ciclosporinei pot fi identice cu cele determinate de progresia
bolii tubulointerstiiale iar leziunile pot sa nu fie n concordanta cu rata de filtrare glomerulara. La
pacienii care prezint deja o alterare a funciei renale, administrarea Ciclosporinei trebuie evitata.
Dintre efectele secundare ale Ciclosporinei menionam: manifestrile digestive (anorexie,
greuri, vrsturi, hipertrofie gingival), alterri ale funciei hepatice i renale , hipertensiune arterial,
modificare ale senzaiilor olfactive i gustative i pe termen lung risc pentru apariia cancerului i
limfomului.
C. Micofenolatul de Mofetil
Cea mai recent alternativ terapeutic n sindromul nefrotic este reprezentat de Micofenolatul
de mofetil (care este esterul 2 morfolinoetil al acidului mycofenolic) indicat n special pentru
profilaxia rejeciei de gref . Acidul micofenolic este un inhibitor al inozin monofosfat dehidogenazei
potent, selectiv, i reversibil. Astfel el asigur o inhibiie de novo a sintezei nucleotitului guanozina.
Acidul micofenolic are un efect mai mare citostatic pe limfocite dect pe alte celule
D. Levamisolul
O alt alternativ terapeutic este reprezentat de Levamisol care prin efectul su
imunomodulator menine remisiunea n circa 50 % din cazurile de sindroame nefrotice
corticodependente
E. Tacrolimus (FK 506)
Tacrolimul (FK 506) este un antibiotic macrolid care a fost utilizat din fungul Streptomyces
tsukubaiensis. Similar cu cyclosporina, tacrolimus are o aciune inhibitoare relativ selectiva pe
limfocitele T helper CD4. Ambele medicamente asigura o supravieuire ndelungata n alogrefele de
organe, tacrolimus parnd a avea un efect imunosupresiv superior. Exista n literatura evidente care
sugereaz un control superior al proteinuriei comparativ cu Ciclosporina n cazurile de
glomerulonefrita focala pe rinichi nativi sau transplantai.
F. Mizoribine
Mizoribine este un nou imunosupresiv care a fost utilizat pentru prima oara n Japonia, modul
sau de aciune constnd n inhibitia inozinmonofosfat dehidrogenazei i a guanozin
monofosfatsintetazei care inhiba proliferarea celulelor T i B. Iniial folosit posttransplant renal n
772
prezent Mizoribinul este folosit i n tratamentul sindromului nefrotic la copil, iar eficacitatea sa a fost
demonstrat de unele studii recente.
Mizoribinul se administreaz n doz de 2,5-4mg/Kc/zi divizat n 2-3 prize, iar concentraia
sangvin trebuie s fie < 0,2g/ml.
G. Rituximab
Recurena sindromului nefrotic dup transplant la pacienii cu glomeruloscleroz segmental i
focal este o complicaie major a transplantului renal.
Rata recurenelor este raportat la 20% pentru pacienii cu glomeruloscleroz focal i
segmentar transplantai.
Prognosticul pentru glomeruloscleroz focal i segmentar este srac, aproximativ 1 din 3
pacieni progreseaz spre insuficien renal n aproximativ 5 ani.
Studii recente au artat c 70% din glomerulosclerozele focale i segmentare recurente
rspund la doze mari de Ciclosporina A sau o combinaie de Ciclosporina A i plasmafereza, dar
aproximativ 20% dintre aceti pacieni nu au rspuns la terapie.
Cteva studii au sugerat c limfocitele T sunt implicate n patogenia sindromului nefrotic.
Rolul limfocitelor B rmne neclar. ntr-un articol din 2004 Benz i colaboratorii sugereaz ca
tratamentul cu Rituximab (Ac monoclonali anti CD20) la copii cu sindrom nefrotic corticodependent
induce o remisiune de lung durat a sindromului nefrotic.
H. Terapia cu diuretice
Terapia cu diuretice nu influeneaz evoluia sindromului nefrotic ns asociat cu restricia de
lichide contribuie la diminuarea sindromului edematos. Aceasta terapie este indicat n cazul edemelor
masive nsoite de tulburri respiratorii, digestive i IRA. O atenie deosebita trebuie acordata
tratamentului diuretic ntruct un tratament prea riguros are anse mari de a scdea volumul edemelor,
dar poate provoca i o scdere a volumului circulant existnd riscul de colaps vascular.
Diureticele utilizate n sindromul nefrotic sunt reprezentate de:
Diureticele Tiazidice (se administreaz n doz de 2-5 mg/Kc 50 mg/zi) sunt eficiente dar pot s
produc depleie de K, creterea acidului uric, trombocitopenie, rash, icter, pancreatit.
Spironolactona - are o eficien moderat, se poate asocia cu diureticele tiazidice, pentru
efectul lor de pstrare a K-ului; se administreaz n doze de 2,5-3 mg/Kc/zi.
Diuretice de ans - Furosemidul acioneaz prin inhibiia reabsorbiei de Na+ n ramul
ascendent al ansei Henle, administrarea fcndu-se n cur scurt (administrarea pe termen lung poate
determina hipokalemie, alcaloz, azotemie). Doza de Furosemid este de 1-2 mg/Kc/doz. Pacientul va
fi monitorizat n ceea ce privete TA, diureza i greutatea [23,145].
Administrarea de albumina umana se face n doza de 0.5 1g/Kc/zi, maxim 25g n 30-60
min, cu urmrirea tensiunii arteriale. Ulterior dup 30 de minute se va administra Furosemid n doza de
1-2 mg/Kc obinndu-se astfel o diureza semnificativ
I. Tratamentul hipertensiunii arteriale
Medicaia antihipertensiv utilizata n sindromulul nefrotic poate fi administrata n monoterapie
sau asociaie. Dintre medicamentele hipotensive utilizate n sindromul nefrotic menionm:
- beta-blocante selective de tip Atenolol administrat n doz de 0,5-1 mg/Kc/zi n priza unic
- blocante ale canalelor de calciu - Nifedipin n doz de 0,1-5 mg/Kc/zi (n dou prize)
- inhibitori ai enzimei de conversie de tipul Captopril n doz de 0,25-2 mg/Kc/zi (n dou
prize) sau Enalapril 0,1-1 mg/Kc/zi (n dou prize)
J. Tratament antiproteinuric
Mecanismul prin care inhibitorii enzimelor de conversie au efect antiproteinuric poate fi doar
speculat. Inhibitorii enzimei de conversie cresc nivelele de bradikinina i stimuleaz producerea de
prostaglandine. Bradikinina scade rezistenta n arteriolele aferente i eferente scznd fluxul sanguin
renal.
773
Reducerea proteinuriei poate fi observata ntr-un interval variabil, de la o sptmna pana la o

luna de tratament.
K. Statine
-hipercolesterolemia poate necesita tratament (mai ales daca patologia de baza nu se poate
trata). Statinele reprezint cea mai buna alegere.
-o asociere ntre hiprlipidemia din sindromul nefrotic i ateroscleroza nu a fost bine pusa n
evidenta pana acum doza este stabilita n general de medicul cardiolog sau nefrolog. Atentie la cei cu
tulburari metabolice i electolitice
Rolul sau consta n scderea lipidemiei i un raspuns semnificativ se obtine la 2 sptmni de
terapie, raspunsul maxim obtinandu-se n 4-6 sptmni. Efectele se mentin prin terapie cronica.
Pacienii care raspund la tratament cu corticosteroizi sau citotoxice i nu prezinta alti factori de risc
cardiovasculari nu necesita acest gen de tratament.
L. Anticoagulantele i antiagregantele plachetare
Anticoagulantele i antiagregantele plachetare au fost introduse pentru prima data de ctre
Smith. Dintre anticoagulante se utilizeaz Heparina, fie cea sodica administrata intravenos n doza de
50-100 mg la 6 ore, fie Heparina calcica administrata subcutanat. Dintre agregantele plachetare se
utilizeaz cel mai frecvent Dipiridamolul n doza de 300-500 mg/zi.
COMPLICAIILE SINDROMULUI NEFROTIC LA COPIL
Complicaii legate de boal
1 Insuficiena renal acut
Insuficiena renal acut este ntlnit n special n sindroame nefrotice secundare.
n faza oligoanuric pot s apar semne de retenie hidrosalin, hipertensiune arterial, acidoz
(manifestat clinic prin polipnee acidotic, hiperkalemie).
Semnele de retenie hidrosalin sunt reprezentate : creterea n greutate, edem interstiial
(edeme faciale, ale trunchiului i periferice), infiltrarea esutului subcutanat, suprancrcare
cardiovascular (caracterizat prin congestia venelor mari, hepatomegalie moale, sensibil la palpare,
hipertensiune arterial, reflux hepatojugular, hidrotorax, hidropericard, EPA).
Explorrile paraclinice relev hiperpotasemie, hiponatriurie de diluie, retenie azotat, acidoz
metabolic. Examenele fundului de ochi (expresie a edemului cerebral evideniaz staz papilar i
staz venoas retinian.
Tratament n acest caz va viza hipovolemia asociat sindromului nefrotic : albumin uman
(perfuzie intravenoas urmat de administrarea de Furosemid 1-2 mg/kgc).
2. Hipertensiunea arterial
Patogenia hipertensiunii arteriale este legat de :
- suprancrcarea cardiovascular datorit reteniei hidrosaline;
- hipersecreia de renin la nivelul rinichiului lezat; prin aciunea sa asupra unui polipeptid
secretat de ficat, se produc Angiotensina I, care ulterior n prezena enzimei de conversie plasmatic se
transform n Angiotensin II care are rol vasoconstrictor asupra sectorului arterial al circulaiei.
Pot s apar forme severe de HTA care se nsoesc de suprancrcare cardiovascular semne
clinice i EKG de suprasolicitare ventriculului stng i insuficien ventricular i manifestri
neurologice (convulsii, cefalee, vrsturi ).
3. Riscul bolilor cardiovasculare
Pacienii cu sindrom nefrotic au un risc crescut pentru ateroscleroz datorit persistenei
hiperlipemiei.
Riscul este crescut n special la copiii cu sindrom nefrotic cu recderi multiple la care nivelul
VDL-ului i LDL-ului s-au meninut crescute mult timp
4. Complicaiile tromboembolice
774
Sindromul nefrotic se asociaz cu un risc crescut de tromboze vasculare. Astfel n SN se

remarc o tendin spre hipercoagulabilitate. Aceasta se explic prin implicarea mai multor mecanisme
, pe de o parte apar modificrile factorilor de coagulare reprezentate de creterea concentraiei
factorilor II, V, VII, VIII, X i XII (datorit creterii sintezei hepatice a acestor factori), creterii
fibrinogenului i scderii concentraiei factorilor IX, XI, XII .
Gradul creterii factorilor de coagulare (n special V i VIII) se coreleaz cu gradul reducerii
albuminei serice i se crede c este secundar sintezei hepatice stimulat de hiposerinemie.
Se remarc de asemenea o alterare a sistemului inhibitor al coagulrii reprezentat de scderea
nivelului plasmatic de antitrombin III.
Bibliografie:
1. Abeyagunawardena, A.S. - Treatment-of Steroid Sensitive Nephrotic Syndrome - Indian Journal of
Pediatrics, Volume 72September, 2005.
2. Al-Akash, S., Makdama, A. - Mycophenolate mofetil in children with steroid-dependent and/or
frequently relapsing nephrotic syndrom! - Ann Saudi Med 2005;25(5):380-384.
3. Al-Saran, K., Mirza, K., Al-Ghanam, G., Abdelkarim, M. - Experience with levamisole in frequently
relapsing, steroid-dependent nephrotic syndrome Pediatr Nephrol (2006) 21: 201-205.
4. Azoici, D. (coor. Ed. Lb.rom) Cercetarea clinic. De la idee la publicare, Editura Dan,
2001.
5. Bagga, A. et al. Enalapril dosage in steroid-resistant nephrotic syndrome, Pediatr. Nephrol.,
2004; 19: 45-50.
6. Barletta, G., Smoyer, W., Bunchman, T., Flynn, J., Kershoaw, D. Use of mycophenolate mofetil in
steroid-dependent and steroid-resistant nephrotic syndrome, Pediatr. Nephrol, 18:833-837, 2003.
7. Barrat, M. Uses of error: Assumption, The Lancet, London, 2002.
8. Boute, N., Gribouval, O., Roselli, S., Benessy, F., Lee, H., Fuchshuber, A., et al. - NPHS2,
encoding the glomerular protein podocin, is mutated in autosomal recessive steroid-resistant
nephritic syndrome. Nature Genet 2000 ; 24 : 349-54.
9. Cerkauskiene, R., Kaltenis, P. - Comparative study of prednisolone alone and prednisolone plus fusidic acid
in the treatment of children with steroid-responsive nephritic syndrome - Medicina (Kaunas) 2005; 41 Suppl
1.
10. Chin, G., Luxton, G., Jennet, M., Harvey, M. - Infliximab and nephrotic syndrome - Nephrol Dial
Transplant (2005) 20: 2824-2826.
11. Chrystal, U.L., Morgenstern, B.Z., Butani, L. - Thrombotic complications in childhood-onset
idiopathic/ membranous nephropathy - Pediatr Nephrol (2003) 18:1298-1300.
12. Ciofu, E., Ciofu, C. Pediatria, Editura medical ediia I, Bucureti, 2001.
13. Constantinescu, A.R., Shah, H.B., Foote, E.F., Weiss, L.S. - Predicting first-year relapses in
children with nephrotic syndrome, Pediatrics 2000; 105 : 492-5.
14. Davin, J. C., Merkus, M.P. - Levamisole in steroid-sensitive nephrotic syndrome of childhood: the
lost paradise, Pediatr Nephrol (2005) 20:10-14.
15. Dittrich, K., Knerr, I., Rascher, W., Dtsch, J. - Transient insulin-dependent diabetes mellitus in
children with steroid-dependent idiopathic nephrotic syndrome during tacrolimus treatment - Pediatr
Nephrol (2006) 21: 958-961.
16. Donia, A., Galal M., Amer, Hassan Ahmed, A. Levamisole: adjunctive therapy in steroid
dependent minimal change nephrotic children, Pediatric Nephorology (2002) 17:355-358.
17. El-Husseini, A., El-Basuony, F., Mahmoud, I., Sheashaa, H., Sabry, A., Hassan, R., Taha, N.,
Hassan, N., Sayed-Ahmad, N. Sobh, M. - Long-term effects of cyclosporine in children with
idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience - Nephrol Dial Transplant (2005) 20:
2433-2438.
775
18. Everitt, B. S., Modern Medical Statistics, Oxford University Press Inc., New York, 2003.
19. Foster, B.J., Shults, J.,. Zemel, B.S, Leonard, M.B. - Risk factors for glucocorticoid-induced obesity in
children with steroid-sensitive nephrotic syndrome - (2006) 21: 973-980;
20. Frange, P., Frey, M.A., Deschnes, G. - Immunit cellulaire et traitement immunosuppresseur
du syndrome nephrotique idiopatique corticosensible - Archives de pediarie 12:305-
315, 2005.
21. Fuchshuber, A., Mehls, O: Familial steroid-resistant nephritic syndrome: recent advances.
Pediatr Nephrol (2004).
22. Grech, v., Chan, M., Vella, C., Montalto, S., Rees, P., Trompeter, R. Cardiac malformations
associated with the congenital nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology (2000) 14:1115-1117.
23. Grech, V., Vella, C., Parascandolo, R. Successful treatment of visceral leishmaniasis in
Finnish-type congenital nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology (2000) 14:410-411.
24. Gulati, S., Sharma, R.K., Gulati, K., Singh, U., Srivastava, A. - Longitudinal follow-up of bone
mineral density in children with nephrotic syndrome and the role of calcium and vitamin D
supplements - Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1598-1603.
25. Hamahira, K., Iijima, K., Tanaka, R., Nakamaura, H., Yoshikawa, N. Recovery from
cyclosporine associated arteriolopathy in childhood nephrotic syndrome, Pediatric
Nephrology (2001) 16:723-727.
26. Hanna, J., Truemper, E., Burton, E Superior vena cava thrombosis and chylothorax:
relationship in pediatric nephrotic syndrome.
27. Hulic, I. Fiziologie uman, Editura Medical, Bucureti, 2005.
28. Herman, W. Case study: Renal disease in type 1 diabetes, American Diabetes Association
Spring 2001.
29. Hiraoka, M., Tsukahara, H., Hori, C., Ohshima, Y., Momoi, T., Seo, A., Mayumi, M.
Efficacity of long-term azathioprine for relapsing nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology
(2000) 14:776-778.
30. Hodson, E.M., Craig, J.C., Willis, N.S. - Evidence-based management of steroid-sensitive
nephrotic syndrome - Pediatr Nephrol (2005) 20:1523-1530.
31. Hoyer, P.F., Brodehl, J. - Initial Treatment of Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children:
Prednisone versus Prednisone Plus Cyclosporine A: A Prospective, Randomized Trial - J Am
Soc Nephrol 17: 1151-1157, 2006.
32. Iordache, C., Luca, Alina - Ghid clinico-terapeutic n intoxicaiile acute exogene ale copilului,
Editura Cutia Pandorei, Vaslui, 2002.
33. Iyengar, A., Karthik, S., Kumar, A., Biswas, S., Phadke, K. - Cyclosporme in Steroid Dependent and
Resistant Childhood Nephrotic Syndrome - Indian Pediatrics volume 43-January 17, 2006.
34. JuJung, S., Bellew, C., Silverstein, D., Aviles, D., Boineau, F., Vehaskari, - High incidence of
initial and late steroid resistance in childhood - Kidney International, Vol. 68 (2005), pp. 1275-1281.
35. Kano, K., Koshi, M., Nishikura, K. Sketal effects of short-term prednisolone therapy in
children with steroid-responsive nephrotic syndrome, Pediatric Nephorology (2001)5:40-43.
36. Kaplan, J.M., Kim, S.H., North, KM., Rennke, H., Correia, L.A., Tong, H.Q., - Mutations
inACTN4, encoding -actinin-4, cause familial focal segmental glomerulosclerosis, Nature
Genet 2000 ; 24 : 251-6.
37. Kawasaki, Y., Hosoya, M., Kobayashi, S., Ohara, S., Onishi, N., Takahashi, A., Isome M.,
Suzuki, H - Oral mizoribine pulse therapy for patients with steroid-resistant and frequently relapsing
steroid-dependent nephrotic syndromes - Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 2243-2247.
38. Kemper, M., Altrogge, H., Ganschow, R., Muller, D. Serum levels of immunoglobulins and
IgG subclasses in steroid sesnitive nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology (2002) 17: 413-
417.
776
39. Kopanati, S., Baum, M., Albert, M., Quan, A. - Peritoneal protein losses in children with steroid-
resistant nephrotic syndrome on continuous-cycler peritoneal dialysis - Pediatr Nephrol (2006) 21: 1013-
1019.
40. Koziell A., Iyer, V.K., Moghul, N.E., Ramani, P., Taylor, C.M. Congenital nephrotic
syndrome Pediatric Nephrology (2001) 16 : 185 189.
41. Luca, Alina, Iordache, C. Sindromul nefrotic la copil n primul an de via, Revista Romn
de Anatomie funcional i clinic, macro i microscopic i de Antropologie, 2007.
42. McTaggart S.J., Algar, E., Chow, C.W., Powell, H.R., Jones, C.L. Clinical spectrum of
Denys-Drash and Frasier syndrome Pediatr Nephrol (2001) 16 : 335 339.
43. Moudgil, A., Bagga, A.,. Jordan, S.C. - Mycophenolate mofetil therapy in frequently relapsing steroid-
dependent and steroid-resistant nephrotic syndrome of childhood: current status and future directions -
Pediatr Nephrol (2005) 20:1376-1381.
44. Munteanu, M., Brumariu, O., Russu R., Luca, Alina - Sindromul nefrotic la copil. Probleme de
evoluie i tratament studiu pe 7 ani, Zilele UMF 2001.
45. Nash, M., Edelmann, C., Bernstein, J., Barnett, H. The Nephrotic Syndrome, Practice of
Medical Genetics, 2002.
46. Nelson Texbook of Pediatrics 15-th edition.
47. Niaudet, P. - Congenital nephrotic syndrome Finnish-type, Orphanet enciclopedia, october
2001.
48. Niaudet, P. - Denys Drash syndrome - Orphnet enciclopedia, October 2001.
49. Niaudet, P. - Genetic forms of nephrotic syndrome - Pediatr Nephrol (2004) 19:1313-1318.
50. Niaudet, P., Reigneau, O., Humbert, H. A pharmacokinetic study of Neoral in childhood
steroid-dependent nephrotic syndrome, (2000) Pediatric Nephorology.
51. Norio, R. Nephrotic Disorders, Principles and Practice of Medical Genetics, 2002.
52. Novak, I., Frank, R., Vento, S., Vergara, M., Gauthier, B., Trachtman, H. - Efficacy of
mycophenolate mofetil in pediatric patients with steroid-dependent nephrotic syndrome - Pediatr
Nephrol (2005) 20:1265-1268.
53. Nozu, K., Iijima, K., Fujisawa, M., Nakagawa, A., Yoshikawa, N., Matsuo, M. - Rituximab treatment
for posttransplant lymphoproliferative disorder (PTLD) induces complete remission of recurrent nephrotic
syndrome - Pediatr Nephrol (2005) 20:1660-1663.
54. Nozu, K., Iijima, K., Kazumoto, Sakaeda, T., Okumura, K., Nakanishi, K., Yoshikawa, N., Honda,
M., Ikeda, M., Matsuo, M. - Cyclosporin A absorption profiles in children with nephrotic syndrome -
Pediatr Nephrol (2005) 20:910-913.
55. Pankaj, V., Jteshpande, Griffiths, M. Pulmonary thrombosis in steroid-sensitive nephrotic
syndrome, Pediatr Nephrol (2005) 20:665-669.
56. Pirogovsky, A., Meital, A., Amit, D., Sinai, L., Sthoeger, D., Naphtali, B., Tabachnic, E.
Superior sagittal sinus thrombosis a rare complication in a child with nephrotic syndrome,
Pediatric Nephorology (2001)31:709-711.
57. Popescu, V., Arion, C., Dragomir, D. - Sindromul nefrotic: Algoritm, diagnostic i terapie n
pediatrie, Bucureti, 2001.
58. Praga, M et al. Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei n sindromul nefrotic
corticorezistent, Kindey Int (suppl), 2002; 82:42-46.
59. Regele, H.M., Fillipovic, E., Langer, B., Poczewki, H., Kraxberger, I., Bittner, R.E., et al. -
Glomerular expression of dystroglycans is reduced in minimal change nephrosis but not in
focal segmental glomerlosclerosis, J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 403-12.
60. Reiser, J., Kriz, W., Kretzler, M., Mundel, P. - The glomerular slit diaphragm is a modified
adherens junction, J. Am. Soc. Nephrol. 2000 ; 11 : 1-8.
777
61. Riccabona, M., Ring, E., Schwinger, W., Aigner, R. Amplitude codes-colour Doppler
sonography in pediatric renal disease, Eur.Radiol.(2001) 11:861-866.
62. Rinaldi, S., Sesto, A., Barsotti, P., Faraggiana, T., Sera, F., Rizzoni, G. - Cyclosporine therapy
monitored with abbreviated area under curve in nephrotic syndrome? - Pediatr Nephrol (2005)
20:25-29.
63. Romppanen, E.L., Mononen, I.-Detection of Finnish Type Congenital Nephrotic Syndrome by
Restriction Fragment Length Polimorphism and Dual color Oligonucleotide Ligation Assay -
Clinical chemistry (2001) 46:811-816.
64. Schawartz, W. Consultul pediatric n 5 minute, Editor Gh. Cuculici, 2000, Bucuresti.
Sinha, M., Rigby, E., Clark, B. - Treatment of severe steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) in
children with tacrolimus - Nephrol Dial Transplant (2005) 1 of 7.
65. Soeiro, E.M., Koch, V.H., Fujimura, M.D., Okay, Y. - Influence of nephrotic state on the
infectious profile in childhood idiopathic nephrotic syndrome - Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. S.
Paolo 59(5):273-278, 2004.
66. Soliday, E., Lande, M. Family structure and the course of steroid-sensitive nephrotic
syndrome, Pediatric Nephrology (2002) 17: 41-44.
67. Smegi, V., Haszon, I., Ivnyi, B., Bereczki, C., Papp, F., Tri, S. - Long-term effects of levamisole
treatment in childhood nephrotic syndrome - Pediatr Nephrol (2004) 19:1354-1360.
68. Takahashi, S., Wakui, H., Gustafsson, J.A., Zilliacus, J., Itoh, H., Functional interaction of the
immunosuppressant mizoribine with the 14-3-3 protein, Biochem Biophys Res Commun 2000;
274: 87-92.
69. Tanaka, H., Suzuki, K., Nakahata, T., Sato, T., Ito, E. - Mizoribine oral pulse therapy for a
patient with severe lupus nephritis - Pediatr Int 2003; 45: 488-490.
70. Tanaka, H., Suzuki, K., Nakahata, T., Tsugawa, E., Ito, E., Waga, S. - Mizoribine oral pulse
therapy for patients with disease flare of lupus nephritis - Clin Nephrol 2003; 60: 390-394.
71. Tanaka, H., Tsugawa, K., Nakahata, T., Kodu, M., Onuma, S., Kimura, S., Ito, E. Mizoribine
Pulse, Therapy for a Pediatric Patient with Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome, Tohuku J.
Exp. Med., 2005, 205, 87-91.
72. Tkaczyc, M., Baj, Z. Surface markers of platelet function in idiopathic nephrptic syndrome in
children, IPNA, 2002.
73. Tratat de intoxicaii acute, n Iordache C (editor), Editura Institutului European, Iai, 2010
74. Ulinski, T., Dubourg, L., Parchoux, B., Ranchin, B., Cochat, P. - Switch from cyclosporine A to
mycophenolate mofetil in nephrotic children - Pediatr Nephrol (2005) 20:482-485.
75. Ulinski, T., Guigonis, V., Baudet-Bonneville, V., Auber, F., Garcette, K., Bensman, A Mesenteric
thrombosis causingshort bowel Syndrome in nephrotic syndrome - Pediatr Nephrol (2003)
18:1295-1297.
76. Urban, A.S., Morkrzychi, M., Kaskel, F., Da Silva, F., Denamur, E. - Novel WT 1 mutation (C
388Y) in a female child with Denys Drash syndrome, Pediatr.Nephrol. (2001) 16:627-630
77. Valles P., Peralta, M., Carrizo, L, Martin, L., Principi, I., Gonzales, A., Manucha, W. Follow-
up, of steroid-resistant nephrotic syndrome: tubular proteinuria and enzymuria, Pediatric
Nephrology (2000) 15:252-258.
78. Walle, N., Donckerwolcke, R.A. Pathogenesis of edema formation in the nephrotic syndrome,
Pediatr. Nephrol. (2001) 16:283-293).
79. Weisz, W., Kemper, M., Weil, J. Wiefel, D. Asymptomatic intracardiac thrombus in steroid-
sensitive nephrotic syndrome, Pediatric Nephrology, 2001.
80. Williamson, W., Charlene, R., Weir, C., Turner, W., Lincoln, J., Keely, M., Cofrin, W.,
Healthcare Informatics and Information Synthesis: Developing and Applying Clinical
Knowledge to Improve Outcomes, Sage Publications, 2001
778
81. Yoshioka, K., Ohashi, Y., Sakai, T., lto, H., Yoshikawa, N., Nakamura, H., Tanizawa, T.,
Wada ,H., Maki, S. - A multicenter trial of mizoribine compared with placebo in children with
frequently relapsing nephrotic syndrome. - Kidney Int. (2000) 58:317-324;
82. Zhuwen Yi, Zhihui Li, Xiao-Chuan Wu, Qing-Nan He, Xi-Qiang Dang, Xiao-Jie He - Effect of
fosinopril in children with steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome - Pediatr Nephrol (2006)
21: 967-972.
779
IX.5. REFLUXUL VEZICO-URETERAL

N. NISTOR
Refluxul vezico-ureteral (RVU) este definit ca o trecere retrograd, contra curent, a urinii
vezicale n cavitile uretero-pielo-caliceale i parenchimul renal. n situaie normal, urina rmne n
vezic pn cnd este expulzat complet prin miciune.RVU este asociat relativ frecvent cu ITU
recurent i posibile cicatrici renale sau nefropatie de reflux.
Anatomo-fiziologie
A) Jonciunea vezico-ureteral : ureterul are un traiect oblic n peretele vazical, intramural,
submucos, care se deschide n unghiul trigonului. El este fixat prin fibrele detrusorului la
nivelul hiatusului ureteral i al trigonului. Acest traiect submucos are o importan particular pentru c
el permite ureterului s se sprijine pe detrusor.Lungimea acestui traiect crete cu vrsta devenind la
vrsta de 12 ani de 3 ori mai lung dect la natere.Raportul ntre lungimea ureterului submucos i
diametrul ureterului ideal este 4/5.
B) Dispozitivul anti-reflux.
1) Descrierea sa este nc controversat dar schematic se poate distinge ce se petrece n faza
de umplere vezical i n timpul miciunii:
a) n faza de umplere vezical au rol:
tonusul fibrelor musculare i elasticitatea peretelui vezical;
mijloacele de fixare a ureterului;
fibrele musculare ureterale care realizeaz o plasa ce inchide lumenul ureteral;
presiunea vezical joas care asigur trecerea urinii.
b) n timpul miciunii:
presiunea endovezical aplatizeaz ureterul;
ureterul este ntins prin contracia trigonului
2) Trebuie de asemenea subliniat importana mecanismului anti-reflux pasiv.Importani sunt 4
factori anatomici:
lungimea traiectului intramural detrusorian i raportul acestei lungimi cu calibrul ureterului.
Acest acoperi mucos este unul din principalele mecanisme ale valvei antireflux;
soliditatea armturii ureterale a trigonului vezical;
soliditatea sprijinului vezical trigonal posterior;
integritatea ureterului terminal ( i a retelei sale de fibre musculare).
Patogenie
A) Refluxul vezico-renal primitiv, idiopatic sau prin anomalii congenitale a jonciunii
uretero-vezicale.Scurtarea traiectului submucos, ectopia meatic asociat, forma identic a
orificiilor ureterale prin deficiena fibrelor musculare a ureterului terminal i laxitatea trigonului
reprezint anomaliile anatomice responsabile de refluxul vezico-renal zis primitiv.
B) Refluxul prin disfuncie vezico-sfincterian funcional.
Miciunea normal presupune coordonarea perfect ntre vezic i aparatul sfincterian.
1) Comportamentul disinergic al vezicii i sfincterului striat, n timpul fazei de umplere sau/i n
timpul miciunii are drept consecine:
o cretere a presiunii endo-vezicale;
o vezic instabil;
un rezidiu postmicional cu risc de infecie;
780
o alterare a structurilor anatomice a jonciunii uretero-vezicale putnd crea o obstrucie sau

un reflux vezico-renal;
un risc de insuficien renal.
2) Prin disfuncie vezico-sfincterian funcional sunt clar individualizate dou grupe de boli
refluante:
a) refluxurile precoce neonatale, cu dilatatia cavitilor renale i afectarea parenchimului renal
cnd copilul nc nu a a fost expus la infecie;
b) refluxurile mai tardive, mai puin severe, afectnd prefernial fetele de 2 ani sau peste, adesea
relevate printr-o infecie ntr-un context de tulburri micionale mai mult sau mai puin severe.
C) Refluxul poate fi secundar unei leziuni anatomice:
- prin distrucia chirurgical a jonciunii uretero-vezicale, prin rezecia transuretral a acestei
jonciuni, prin reimplantare uretero-vezical de ex. n cursul unui transplant renal;
- prin scleroza detrusorului, urmare a unei tuberculoze, radioterapii, afectare caustic sau cistit
interstiial;
- ntr-un context de disfuncie neurologic: vezica neurologic;
- urmare a anomaliilor congenitale cum sunt ureterocelul, diverticulul paraureteral, extrofia de
vezic,duplicaia cii urinare;
- urmare a unui obstacol cervico-ureteral cum ar fi valva de uretr posterioar sau stenoza de
uretr;
- secundar unei infecii urinare acute. Aceast noiune este controversat.Ceea ce este cert este
c refluxul are mai multe anse de a fi pus n eviden cu ocazia unei infecii urinare.
RVU i parenchimul renal: nefropatia de reflux
Nefropatia de reflux este n mare parte urmarea reflurii intrarenale a urinii infectate dar
particip la apariia ei i fenomenele de variaie a presiunii, fenomenele imunologice, inflamatorii i
ischemice.Leziunile nefropatiei de reflux rezult din ruptura tubilor colectori sub efectul urinilor
refluante infectate, eventual sub presiune.Complexele imune, fragmentele bacteriene, endotoxinele,
radicalii liberi contribuie la producerea mecanismelor ce conduc la glomerulopatie. Toate acestea sunt
amplificate de infecie i de reacia inflamatorie. Structurile nefronice se vor altera la fiecare puseu,
antrennd o scleroz glomerular segmentar i focal cu atrofie i fibroz interstiial. Ca urmare a
cicatricilor masa nefronic se reduce. Zonele nonatrofice vor suferi o hipertrofie compensatorie cu
hiperfiltrare care crete riscul de evoluie spre insuficien renal cu hipertensiune i
proteinurie.Trebuie reinut c nefropatia de reflux este responsabil de 20-25% din insuficienele renale
terminale ale copilului i adultului tnr.
Tablou clinic
Adesea RVU este asimptomtic.La copilul mare, simptomul evocator pentru RVU este durerea
sau jena lombar n timpul miciunii.
Simptomele RVU pot fi:
simptome de mprumut:
- ITU recidivant, trenant, cronic;
- disurie, nicturie, enurezis, incontinen urinar;
- febr, greuri, vrsturi, tulburri de tranzit.
simptome ale bolii de baz: valv de uretr posterioar, anomalie de col vezical etc.
lombalgie la nceputul miciunii;
HTA
disfuncie micional cu miciune imperioas, amnat, fracionat sau incomplet.
Explorri imagistice
Ecografia fetal dup 28 de sptmni de sarcin, poate evidenia dilatarea tractului urinar, n
condiiile unei vezici urinare goale.Postnatal, ecografia permite evidenierea dilataiilor cilor urinare,
781
dimensiunile parenchimului renal, precum i date morfofuncionale importante privind vezica urinar.
n prezent urmrirea RVU se poate face i ecocistografic, cu rezultate superpozabile cu cele ale
cistografiei micionale, evitnd astfel iradierea excesiv a copilului.
Ureterocistografia micional este investigaia de prim intenie dup ecografie, ea permind:
detectarea RVU;
aprecierea anatomiei jonciunii uretero-vezicale;
aprecierea gradului RVU;
aprecierea capacitii vezicii.
Grupul Internaional de Studiu al Refluxului, l clasific n 5 grade se severitate (fig.1).
gradul I: reflux n ureterul inferior i mijlociu;
gradul II: reflux ntr-un bazinet de dimensiuni normale;
gradul III: reflux cu dilatare uoar/moderat a ureterului i bazinetului;
gradul IV: reflux n ureter i bazinet cu dilatare important i cu aplatizare sau doar uoar
bombare a calicelor;
gradul V: reflux masiv ntr-un ureter mult dilatat i tortuos, cu bazinet i calice mult dilatate
i bombate.
Fig 1.Clasificarea RVU
Cistografia radioizotopic, pe lng iradierea mai mic are avantajul c poate surprinde un
reflux intermitent.
Scintigrafia renal cu DMSA este metoda de elecie pentru detectarea nefropatiei de reflux.
Cicatricile renale apar ca zone cu diminuarea captrii radiotrasorului la nivelul cortexului renal, mai
ales la nivelul polilor, cu deformarea conturului renal.
Fig.2. Schema nefropatiei de reflux

A.Normal B. Nefropatie de rflux: ancosa corticala n fata deformarii caliceale
782
Istoria natural a RVU primitiv la copil

RVU poate dispare spontan.Principalul factor prognostic al eventualei sale dispariii este gradul
RVU. La 5 ani ansele de dispariie sunt de 80-90% pentru gradele I i II, 40-50% pentru gradul III i
20-40% pentru gradul IV. ansele de dispariie sunt maxime n cursul primilor doi ani dup diagnostic.
Prezena unei nefropatii de reflux reduce ansele dispariiei sale.Caracterul unilateral al refluxului
crete ansele de dispariie.La orice vrst i pentru toate gradele, tratamentul tulburrilor micionale
funcionale asociate (bazat pe educaia micional i anticolinergice) amelioreaz ansele de dispariie
a refluxului.
Tratament
Strategia i planul terapeutic adecvat fiecrui caz n parte trebuie stabilite de nefrologul pediatru
n colaborare cu chirurgul urolog i cu imagistul, dei exist i n prezent diferene de opinii ntre ei.
Exist mai multe conduite:
fr tratament;
antrenarea vezicii urinare;
antibioprofilaxie continu;
antibioprofilaxie continu i antrenarea vezicii;
antibioterapie, antrenarea vezicii i anticolinergice;
tratament chirurgical;
tratament endoscopic
Tratamentul RVU depinde de cauza sa, de vrst , sex i de gradul refluxului.
Fr a exista un consens, majoritatea specialitilor consider c n caz de RVU diagnosticat sub
vrsta de 2 ani, regula este antibioprofilaxia.Intervenia chirurgical se propune doar n cazul RVU de
grad mare ( III i IV) sau dac afectarea parenchimatoas este dovedit prin scintigrafie i cnd este
vorba de o fat sau un biat peste vrsta de 1 an. Antibioprofilaxia nu evit complet apariia infeciilor
urinare dar le diminu frecvena.Durata antibioprofilaxiei nu este stabilit precis, dar s-a observat c
dupa 6-18 luni de tratament medical, refluxul dispare ntr-un procent important. Aceast vindecare sub
tratament medical este datorat maturrii jonciunii uretero-vezicale n cursul creterii fiziologice i
supresiei leziunilor inflamatorii a trigonului a crui musculatur se poate astfel dezvolta.
Dup vrsta de 2 ani, refluxul de gradele I, II i III poate beneficia nc de antibioprofilaxie cu
condiia s nu existe leziuni asociate ( diverticul sau ureter dublu) i s nu aib rsunet clinic.
Refluxul de gradele IV i V diagnosticat sau persistent ncepnd de la vrsta de 2 ani, poate
beneficia de intervenie chirurgical la fel ca i refluxurile secundare dup tratamentul cauzei sau
refluxul pe duplicaie ureteral sau anomalie de implantare a ureterului.
Tratamentul chirurgical mai este propus n caz de infecii recidivante n ciuda antibioprofilaxiei,
n caz de prezen a cicatricilor renale chiar minime sau n caz de apariie a lor sub tratament
profilactic, n caz de necomplian sau toleran rea a tratamentului i dac nu exist garania unei bune
supravegheri a copilului sau dac exist malformaii asociate.
La copilul mai mare toate RVU clinic simptomatice trebuie corectate. Dimpotriv, n refluxul
de grad mic asimptomatic la biei poate fi justificat doar simpla urmrire, n timp ce la fete, n
particular dac exist cicatrici parenchimatoase, corecia refluxului este propus voluntar cu scopul
suplimentar de a preveni pielonefrita gravidic.
Corecia recurge fie la tratament endoscopic fie la reimplantare uretero-vezical chirurgical.n
prezent, muli specialiti susin c reimplantarea chirurgicalaa nu trebuie propus dect n caz de eec al
tehnicilor endoscopice.
783
Bibliografie:
1. O.Brumariu, R.Russu.Refluxul vezico-ureteral. In. O. Brumariu.(ed).Elemente practice de diagnostic

si tratament in hematologia si nefrologia pediatrica. Ed.Junimea, 2008.
2. Weber DM,Gapany C,Meyrat BJ, Frey P, Gobet R. Place de l,endoscopie dans le traitment du reflux
vesico-ureteral chez l,enfant. Paediatrica 2010;21 (2):13-14.
3. Cendron M.A ntibiotic prophylaxis in the management of vesicoureteral reflux. In: Farhot WA,
Nguyen H 9eds). The changing concept of vesicoureteral reflux in children. Hindowi Publishing
Corporation, 2008.
4. Mattoo TK. Evidence for and against urinary prophylaxis in vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol
2010;25: 2379-2382.
5. Grazioli S, Parvex P,Merlini l. Antenatal and postnatal ultrasound in the evaluation of the risk of
vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2010; 25: 1687-1692.
6. Mihaela Balgradean. Nefropatia de reflux congenitala/dobindita, cauza de insuficienta renala cronica
la copil. Revista Romina de Pediatrie 2007 ; LVI (1) :86-89
7. G.Chiriac-Babei. Refluxul vezicoureteral in practica pediatrica. Pediatru.ro2008; 10: 18-23.
784
IX.6. INSUFICIENA RENAL ACUT

N. NISTOR
Insuficiena renal acut (IRA) este definit clasic ca fiind un sindrom caracterizat prin scderea
brusc a ratei de filtrare glomerular (RFG).
n anul 2004 a fost introdus clasificarea multidimensional RIFLE (tabel I) bazat pe 4
parametri:
- nivelul creatininei
- RFG
- eliminarea de urin
- durata oliguriei.
Tabel I. Clasificarea RIFLE

Stadiul leziunii Parametrii urmrii
renale
(R) Risk creatinin seric crescut x 1,5
scderea RFG cu 25%
diurez < 0,5 ml/kg/or pentru un interval de 6 ore
(I) Injury creatinin seric x 2
(leziune) scderea RFG cu 50%
diurez < 0,5 ml/kg/or pentru 12 ore
(F) Failure creatinin seric x 3
(insuficien renal) scderea RFG cu 75%
diurez < 0,3 ml/kg/or pentru 24 ore sau anurie peste 12 ore
(L) Loss pierderea funciei renale peste 4 sptmni
(IRA persistent )
(E) End stage ridney pierderea funciei renale peste 3 luni
disease (boal renal
n stadiul terminal)
Pentru uniformizarea aprecierii RFG, se consider limita inferioar a normalului ca fiind 70

ml/min/1,73 m2.
Eliminrile urinare patologice la copil sunt:
anuria
oliguria: scderea diurezei sub 400 ml/zi la copilul mare i sub 1 ml/kg/or la sugar.
IRA poate complica o gam larg de afeciuni care, pentru stabilirea diagnosticului i
tratamentului, sunt mprite convenional n trei categorii:
1) tulburri de hipoperfuzie renal fr compromiterea integritii parenchimului renal (IRA
prerenal);
2) boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec);
3) boli asociate cu obstrucie a tractului urinar (IRA postrenal).
Etiologie i fiziopatologie
IRA prerenal este cea mai frecvent form de IRA i reprezint un rspuns fiziologic la
hipoperfuzia uoar sau moderat. Ea este rapid reversibil dup restaurarea fluxului sanguin renal i a
785
presiunii ultrafiltrrii glomerulare, parenchimul renal nefiind deteriorat. Totui, hipoperfuzia sever i
prelungit, poate conduce la o leziune parenchimatoas ischemic i IRA intrinsec.
IRA prerenal poate complica o varietate de tulburri hemodinamice incluznd hipovolemia,
debitul cardiac sczut, vasodilataia i vasoconstricia renal selectiv (tabel II).
Tabel II. Cauze mai frecvente de IRA prerenal

Mecanism fiziopatologic Etiologie
Hipovolemie deshidratare oc
hemoragie sindrom nefrotic
diuretice diabet
arsuri
Scderea debitului cardiac insuficien cardiac
aritmii
Vasodilataie periferic sepsis
antihipertensive
Vasoconstricie renal sepsis inhibitori ai enzimei de conversie
AINS sindrom hepatorenal
Hipovolemia conduce la scderea tensiunii arteriale (TA) medii, detectat de baroreceptorii

arteriali care sunt activai i declaneaz o serie de rspunsuri neuroumorale ce vizeaz meninerea TA
i a volumului sanguin (fig. 1).
Hipovolemie
Baroreceptorii - mediaz activarea sistemului nervos simpatic i

a sistemului renin-angiotensin
Norepinefrina Angiotensina II ADH
Vasoconstricie renal
Fig. 1. Fiziopatologia IRA prerenale
Acestea includ activarea sistemului nervos simpatic, a sistemului renin-angiotensin-

aldosteron i eliberarea de arginin-vasopresin (AVP sau hormon antidiuretic-ADH). Noradrenalina,
angiotensina II i AVP determin vasoconstricie n circulaia musculo-cutanat i splahnic, reduce
pierderea de sare prin glandele sudoripare, stimuleaz setea i apetitul de sare i stimuleaz retenia de
ap i sare.n timpul hipoperfuziei uoare, perfuzia glomerular, presiunea ultrafiltratului i RFG sunt
meninute prin cteva mecanisme compensatorii (fig. 2).
Receptorii de ntindere din arteriolele aferente, rspunznd la o reducere a presiunii de perfuzie,
declaneaz relaxarea celulelor netede arteriolare i produc vasodilataie. Biosinteza prostaglandinelor
vasodilatatoare (ex. prostaciclina, prostaglandina E 2) i a oxidului nitric crete i ea i aceti produi
dilat preferenial arteriolele aferente. Ca urmare presiunea intraglomerular i fraciunea de plasm
filtrat prin glomeruli (fracia filtrat) este crescut i RFG este conservat.
n timpul hipoperfuziei severe, totui, aceste rspunsuri se dovedesc inadecvate i RFG scade,
conducnd la IRA prerenal. n plus, medicamentele care interfer cu rspunsurile adaptative din
786
microcirculaia renal pot transforma hipoperfuzia renal corespunztoare n IRA prerenal evident
sau determin progresia spre IRA ischemic. De aceea, inhibitorii biosintezei prostglandinelor renale
(inhibitori ai ciclooxigenazei) sau ai enzimei de conversie a angiotensinei, trebuie folosii cu pruden
cnd se bnuiete hipoperfuzie renal.
Scderea perfuziei renale
Autoreglarea miogenic prostaglandinele vasodilatatoare Angiotensina II
Dilatarea arteriolelor Constricia arteriolelor
Meninerea RFG
Fig. 2. Mecanismele compensatorii renale pentru meninerea RFG n IRA prerenal
Tabel III. Cauze frecvente de IRA intrinseci

Mecanism fiziopatologic Etiologie
Necroz tubular acut ischemie prelungit, nefrotoxine
Boli vasculare renale sindrom hemolitic i uremic (SHU), vasculite
Boli interstiiale renale nefrit interstiial, infecii
Glomerulonefrite rapid proliferativ, membranoproliferativ, postinfecioas
n cele mai multe cazuri IRA intrinsec este declanat de ischemie (IRA ischemic) sau
nefrotoxine (IRA nefrotoxic).
IRA ischemic
Difer de IRA prerenal prin aceea c hipoperfuzia induce afectarea ischemic a celulelor
renale, n mod particular a epiteliului tubular i refacerea se realizeaz de obicei n 1-2 sptmni dup
normalizarea perfuziei renale, deoarece necesit regenerarea celulelor tubulare. n forma sa cea mai
grav, ischemia conduce la necroz cortical renal bilateral i IRA ireversibil.
IRA nefrotoxic
Evenimentele fiziopatologice majore n IRA indus de unele toxine exogene cum sunt unele
antibiotice i antineoplazice (aminoglicozide, aciclovir, amfotericin B, ifosfamid, cisplatinul, etc)
constau n toxicitatea direct asupra celulelor epiteliale tubulare i/sau obstrucia intratubular. n IRA
prin substane de contrast iodate i prin ciclosporin, mecanismul principal const n vasoconstricia
intrarenal. Leziunile renale induse de paracetamol pot fi limitate prin administrarea n primele 24 de
ore de N-acetil-cistein.
Nefrotoxinele endogene cele mai frecvente sunt: calciul, mioglobina, hemoglobina, uratul i
oxalatul. Hipercalcemia poate scdea RFG preponderent prin vasoconstricie intrarenal. Att
rabdomioloza ct i hemoliza pot induce IRA, n special la pacienii cu hipovolemie i acidoz.
IRA postrenal
Un rinichi are o capacitate de clearance suficient pentru a excreta produii de metabolism
azotai, deci IRA obstructiv implic fie obstrucie ntre meatul uretral extern i colul vezical, fie
obstrucia ureteral bilateral sau obstrucia ureteral unilateral, la un pacient cu un singur rinichi
funcional sau cu IRC preexistent.
787
Tabel IV. Cauzele IRA postrenale

Mecanism Etiologie
Congenital Valva de uretr posterioar, obstrucia jonciunii ureteropelvine
Ctigat Calculi, cheaguri, vezic neurogen, droguri ce determin retenie de urin,
compresiune extern determinat de tumori
n stadiul precoce al obstruciei (ore/zile), filtrarea glomerular continu, conducnd la creterea

presiunii intraluminale n amonte de obstrucie,determinnd distensia progresiv a ureterului proximal,
a pelvisului renal i a calicelor i scderea RFG. Iniial, obstrucia acut este asociat cu o cretere
modest a fluxului sanguin renal, dar apoi se produce vasoconstricie arterial, ce determin scderea
mai mult a RFG.
Tablou clinic
Semnele clinice ale IRA, pot uneori fi mascate de o afeciune acut, iar alteori pot s survin pe
o afeciune renal cronic.
Anamneza poate uneori sugera etiologia:
- un episod diareic recent poate sugera o IRA prerenal sau un SHU;
- existena n urm cu 2-3 sptmni a unei faringite sau impetigo streptoococic sugereaz o
GNAPS;
- asocierea febrei, erupiei cutanate i artritei poate indica LES sau o vasculit sistemic;
- administrarea unor antibiotice, chimioterapice sau substane de contrast sugereaz o IRA
nefrotoxic;
Semnele clinice specifice pentru IRA:
oligurie sau anurie;
edeme (uneori doar cretere important n greutate);
paloare (datorat unei anemii de diluie i vasoconstriciei periferice);
respiraie ampl, polipneic (expresie a acidozei metabolice);
uneori convulsii (hiponatremice, hipocalcemice);
HTA;
uneori semne de encefalopatie hipertensiv: somnolen, obnubilare, vrsturi.
Determinrile repetate ale ureei i creatininei serice pot fi utile n diagnosticul cauzei IRA. IRA
prerenal este frecvent caracterizat prin nivele fluctuante ale reteniei azotate, ce merg n paralel cu
modificrile funciei hemodinamice. n IRA secundar ischemiei renale, creatinina seric crete rapid
(24-48 ore).
Anemia este de cele mai multe ori datorat hemodiluiei, dar trebuie ntotdeauna excluse: SHU,
o criz hemolitic sau nefrita lupic.
Complementul seric sczut se ntlnete n IRA datorit unei GNAPI, nefritei lupice sau unei
acutizri a GN membranoproliferative.
Unele teste imunologice pot aduce informaii asupra etiologiei i mecanismului patogenic:
prezena n titru mare a anticorpilor antistreptococici: GNAPS;
anticorpi antinucleari: LES;
anticorpi anticitoplasm neutrofil: vasculite sistemice cu afectare renal, etc.
Tulburrile electrolitice i acido-bazice constau n:
hiperpotasemie de diluie (K seric > 5 mEq/l + modificri EKG caracteristice);
hiponatremie de diluie (Na seric < 130 mEq/l);
uneori hipocalcemie;
acidoz metabolic (RA < 20 mEq/l, pH sanguin < 7,30).
788
Examenul de urin trebuie efectuat rapid. Anuria sugereaz obstrucia complet a tractului
urinar, dar poate apare i n IRA intrinsec sau prerenal. Fluctuaiile mari ale debitului urinar
sugereaz obstrucia intermitent sau obstrucia parial a tractului urinar la pacienii care pot avea
poliurie datorit deteriorrii secundare a mecanismului de concentrare a urinii.
n IRA prerenal, sedimentul este caracteristic acelular i poate conine cilindri hialini
transpareni (sediment urinar inactiv). IRA postrenal poate avea, de asemenea, un sediment inactiv,
dei hematuria i piuria sunt frecvente n obstrucie. Cilindri granulari pigmentai i cilindri coninnd
celule epiteliale tubulare sunt caracteristici necrozei tubulare i sugereaz IRA ischemic sau
nefrotoxic. De obicei, ei sunt asociai cu hematurie microscopic i proteinurie tubular uoar (< 1
g/zi), ultima reflectnd deteriorarea reabsorbiei i procesrii proteinelor filtrate prin lezarea celulelor
tubilor proximali. Cilindri hematici indic leziune glomerular sau nefrit tubulointerstiial acut.
Analiza urinii i biochimia sngelui sunt utile n diferenierea formei prerenale de cea intrinsec
a IRA (tabel V).
Tabel V. Indicii urinari n IRA la copil (Devarajan P, Goldstein SL, 2007)

Test IRA prerenal IRA intrinsec
Densitate urinar > 1020 < 1020
Creatinin plasmatic / creatinin urinar > 40 < 20
Na urinar (mEq/l) < 20 > 40
FeNa < 1% > 2%
Estimarea excreiei fracionate a sodiului (FeNa), cea mai utilizat n acest sens, coreleaz
clearance-ul sodiului cu cel al creatininei. Na este absorbit intens din filtratul glomerular n IRA
prerenal, prin aceasta ncercndu-se restabilirea volumului intravascular, dar nu este reabsorbit n IRA
datorit leziunilor epiteliale tubulare. Creatinina este reabsorbit mai puin eficient dect sodiul n
ambele cazuri. Ca urmare, pacienii cu IRA prerenal au tipic FeNa < 1% (frecvent <0,1%), iar cei cu
IRA ischemic sau nefrotoxic au FeNa de obicei >2%.
Densitatea urinar poate fi crescut n IRA prerenal i sczut n IRA intrinsec. Na urinar i
raportul creatinin plasmatic / creatinin urinar are valoare limitat n diagnosticul diferenial.
Examenele imagistice vizeaz precizarea etiologiei IRA. Ecografia renal i vezical este
recomandat la majoritatea pacienilor cu IRA pentru excluderea uropatiilor obstructive. Radiografia
renal simpl este util cnd se suspecteaz o litiaz, ea putnd evidenia calculii radioopaci.
Tomografia computerizat sau rezonana magnetic sunt alternative imagistice. Scintigrafia renal
permite aprecierea difereniat a secreiei i excreiei celor doi rinichi, aprecierea comparativ a RFG i
vizualizarea prezenei cicatricilor renale.
Puncia biopsie renal a fost mult timp contraindicat n IRA dar n prezent ea este de obicei
recomandat dup ce IRA pre i postrenal au fost excluse i cauza IRA intrinseci este neclar, n
special pentru depistarea glomerulonefritei rapid progresive.
Tratament
Prin definiie IRA prerenal este rapid reversibil dup corectarea tulburrilor hemodinamice
primare, iar IRA postrenal se rezolv dup eliminarea obstruciei.
Trebuie rapid corectat hipovolemia pentru a evita instalarea efectelor hipoperfuziei renale
prelungite (mai ales n ocul septic) prin administrarea de ser fiziologic 20 ml/kg n perfuzie rapid.
Dac exist hemoragie sever sau hipoproteinemie se recomand transfuzie de mas eritrocitar,
respectiv de plasm.
Dup corecia volemiei trebuie ajustat aportul de ap i sare corespunztor pierderilor.
Hipervolemia poate fi controlat de obicei prin restricia aportului de sare i ap i utilizarea
diureticelor (singura lor indicaie argumentat).
789
n acest caz se poate utiliza un diuretic de ans tip Furosemid 2 mg/kg i.v. lent (maxim 4
mg/min pentru evitarea ototoxicitii). La pacienii care nu rspund la doze convenionale, se poate
crete pn la doza total de 10 mg/kg. n acelai sens se poate asocia i Manitol 0,3 g/kg perfuzie de
30 de minute, dar exist risc de ncrcare osmotic a tubilor renali, ce poate agrava leziunea
preexistent, ceea ce limiteaz utilizarea lui.
Odat obinut normovolemia, pentru majoritatea copiilor cu IRA, cantitatea de lichide necesar
pe 24 de ore = diureza zilei precedente + 400 ml/zi (pierderi ireversibile).
Tratamentul hiperpotasemiei se impune la valori ale K seric > 5 mEq/l, sub monitorizarea EKG
i ionogram zilnic (tabel VI):
interzicerea administrrii de K;
la valori de peste 5,5 mEq/l se administreaz rini schimbtoare de ioni (Polistiren sulfonat
de Na sau Kayexalate) 1 g/kg po n Sorbitol 70%;
cnd potasemia > 7 mEq/l se administreaz calciu gluconic 10% 1 ml/kg i.v. lent, n 5-15
minute sub monitorizarea frecvenei cardiace, administrarea oprindu-se la sub 45 bti/min la copilul
mare i la sub 80/min la sugar;
se poate administra i glucoz 0,5 g/kg tamponat cu 0,1 UI insulin/kg, dar atenie la riscul
hipoglicemiei;
util poate fi i un -agonist (Albuterol) n nebulizri;
se poate asocia i bicarbonat de Na 1 mmol/kg i.v. n 10 minute, dar administrarea excesiv
de bicarbonat precipit hipocalcemia i hipernatremia, de aceea bicarbonatul se va administra doar n
prezena unei acidoze metabolice severe;
dac hiperpotasemia persist i se asociaz fenomene cardiace, se impune practicarea
hemodializei.
Tabel VI. Tratamentul non-dialitic al hiperpotasemiei

Momentul
Agent Efect Doz
aciunii
Polistiren sulfonat de Na Schimb de Na cu K 1 g/kg po n 1-2 ore
Sorbitol
Calciu gluconic Stabilizarea potenialului de 1 ml/kg i.v. n 5-15 imediat
membran miocardic min
Glucoz i insulin Stimularea ptrunderii Glucoz 0,5 g/kg 30 min
intracelulare a K Insulin 0,1 ui/kg
-agonist (Albuterol) Stimularea ptrunderii 5-10 mg/doz n 30 min
intracelulare a K nebulizri
Bicarbonat de Na Introduce rapid K n celula 1 mmol/kg i.v. 15 min
n 10 min
Acidoza metabolic sever (RA < 8 mEq/l, pH < 7,15) necesit corecie parial dup formula:
(20-RA) x G (kg) x 0,3 = mEq NaHCO3.
Tratamentul tulburrilor fosfocalcice:
- dac nu exist manifestri clinice de tetanie, se mizeaz pe scderea fosforemiei prin
administrarea chelatorilor de fosfor, de ex. carbonat de Ca 2-3 g/zi;
- n prezena tetaniei se va administra Ca gluconic 10% i.v. lent, 0,5 ml/kg sub monitorizarea
EKG.
Corecia hiponatremiei trebuie fcut deoarece exist risc de edem i hemoragie cerebral. Ea se
realizeaz prin reducerea aportului de lichide i administrarea de NaCl dup formula: (125-Na real) x G
(kg) x 0,6 = mEq NaCl.
Tratamentul HTA se realizeaz prin:
790
- reducerea aportului de sare i lichide;

- n HTA sever: Diazoxid 5 mg/kg rapid i.v., eventual repetat peste 30 min sau Nitroprusiat de
Na 0,5-10 g/kg/min n perfuzie, asociat cu Furosemid 1-2 mg/kg;
- n HTA moderat se poate utiliza unul din urmtoarele medicamente: Propranolol 1-2 mg/kg
po, Minoxidul 0,25-1 mg/kg, Hidralazin 1-5 mg/kg/zi, Nifedipin 0,5 mg/kg/zi sublingual.
Tratamentul convulsiilor se va face prin administrarea de Diazepam i.v. lent n doz de 0,3-0,5
mg/kg, apoi dup sistarea lor se va trata cauza (HTA, hiponatremia, hipocalcemia).
Epurarea extrarenal prin hemodializ sau dializ peritoneal are urmtoarele indicaii:
- tulburri metabolice severe, care nu rspund la terapia medicamentoas (hiperpotasemie,
hiponatremie, acidoz);
- uremia simptomatic incluznd pericardita, edemul pulmonar i simptome neurologice;
- tulburri digestive necontrolate.
Bibliografie:
1. Devarajan P,Goldstein SL.Acute renal failure. n : Kher K K,Schnaper HW,Makker SP (eds).Clinical
Pediatric Nephrology, Informa healtcare, 2007.
2. Voght BA,Avner ED. Acute renal failure. In : Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton B F
(eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
3. Du Y, Zapitelli M, Mian A. Urinary biomarkers to detect acute kidney injury in the pediatric
emergency center. Pediatr Nephrol 2011; 26: 267-274.
4. Goldstein SL,Devarajan P. Acute kidney injury in childhood: should we be worried about
progression to CKD?. Pediatr Nephrol 2011; 26: 509-522.
5. O.Brumariu, R. Muller. Insuficienta renala acuta .In: O. Brumariu (ed). Elemente practice de
diagnostic si tratament in hematologia si nefrologia pediatrica. Ed.Junimea, 2008.
6. O.Brumariu. Insuficienta renala acuta-prezent si viitor. Pediatru.ro, 2008; 9:14-18.
791
IX.7. INSUFICIENA RENAL CRONIC

N. NISTOR
Insuficiena renal cronic (IRC) este definit ca o pierdere ireversibil a funciilor renale, care
are ca rezultat o scdere brusc a ratei de filtrare glomerular (RFG) pe o perioad de minim 3 luni.
Tabel I. Stadializarea bolii renale cronice conform National Kidney Foundations

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NFF-K / AOQI)
Stadiul leziunii
Parametrii urmrii RFG ml/min/1,73 m2
renale
I Afectare renal cu RFG normal 90
II Afectare renal cu RFG uor sczut 60 89
III Scdere moderat a RFG 35 59
IV Scdere sever a RFG 15 29
V Insuficien renal terminal
Etiologie
Bolile congenitale / ereditare produc IRC de obicei naintea vrstei de 6 ani, dar n unele
cazuri ea poate s survin i la vrsta de 8-12 ani:
malformaii obstructive;
hipoplazia / displazia renal;
boala polichistic;
sindrom Alport.
Glomerulonefritele cronice, alte afeciuni renale i bolile sistemice evolueaz spre IRC n
adolescen.
Patogenie
Progresia bolilor renale spre IRC poate fi explicat prin teoria nefronului restant. Distrugerea
unor nefroni, datorit afeciunilor menionate, face ca funcia s fie preluat de ctre nefronii restani.
Datorit creterii presiunii intraglomerulare, se produce o hiperfiltrare n aceti nefroni, astfel celulele
mezangiale sunt expuse unor pulsaii mecanice i produc n cantiti mari citokine proinflamatorii (fig.
1). n progresia leziunilor renale mai intervin:
excesul de proteine din diet, care crete hiperfiltrarea n nefronii restani;
lipidele, deoarece radicalii liberi de oxigen eliberai de IRC produc o oxidare a LDL i aceste
LDL oxidate exercit efecte toxice directe asupra celulelor nefronului, stimulnd eliberarea citokinelor
proinflamatorii;
coagulabilitatea local crescut.
Citokinele proinflamatorii sunt responsabile de hipertrofia i hiperplazia glomerular i n final
se ajunge la glomeruloscleroz.
Manifestri clinice
La copil, spre deosebire de adult, IRC are unele particulariti:
- este influenat creterea;
- se asociaz deformrile osoase i dezvoltarea anormal a danturii;
- evoluia este marcat de episoade de deshidratare acut.
792
Celule mezangiale
Metabolism celular
Citokine (endotelina, factorul de cretere derivat plachetar,
Hiperlipemie factorii de transformare ai creterii i , factorul de cretere
insuline-like 1, l 1 i 6, TNF )
Coagulabilitate local
Proces inflamator continuu + hipertrofie glomerular
SCLEROZ GLOMERULAR
Fig. 1. Progresia bolii renale spre IRC
n stadiile iniiale, boala este asimptomatic sau simptomatologia este nespecific. Practic n
aceste situaii ea se depisteaz cu ocazia unor investigaii efectuate pentru unele simptome ale bolii de
baz: HTA simptomatic, edeme, episod de hematurie macroscopic, infecie de tract urinar pe fond de
uropatie malformaiv sau reflux vezico-ureteral.
n stadiile avansate IRC determin tulburri la nivelul fiecrui aparat sau sistem, nct n aceast
faz ea asociaz o constelaie de simptome, cu sau fr reducerea debitului urinar, dar totdeauna cu
creterea ureei i creatininei serice:
sindrom tegumentar:
- prurit (leziuni de grataj)
- piele rece, uscat
- echimoze, escoriaii, descuamri
- hiperpigmentare
- cicatrizare ntrziat
sindrom neurologic:
- la nivelul sistemului nervos periferic:
o sindrom de neuron periferic
o polineuropatie
o sindromul picioarelor nelinitite care ard
o crampe musculare, slbiciunea musculaturii proximale, fasciculaii musculare, mioclonii,
tremor
- la nivelul sistemului nervos central:
o insomnie, astenie, fatigabilitate
o tulburri de atenie, de memorie, de personalitate
o clonus, crize convulsive
o encefalopatie
o obnubilare
o com
sindrom cardiovascular:
- HTA (renin-dependent sau volum-dependent)
- tulburri de ritm cardiac
- cardiomiopatia uremic
- insuficiena cardiac congestiv
- pericardit, miocardit
- tamponad cardiac
793
simptome respiratorii:
- dispnee
- revrsate pleurale
- edem pulmonar acut
simptome digestive:
- halen amoniacal
- sughi, anorexie, greuri, vrsturi
- hemoragii gastrointestinale (prin gastrite sau ulcer)
- tulburri de tranzit
tulburri hematologice:
- anemia, a crei severitate se coreleaz cu scderea clearance-ului de creatinin.
Factorii determinani ai producerii acestei anemii sunt:
producia sczut de eritropoietin la nivelul rinichiului (cauza principal);
scurtarea duratei de via a eritrocitelor datorit n special unor toxine uremice
pierderea de snge n timpul dializei
deficitul de acid folic, n special la copiii dializai
In IRC avansat este asociat o tendin crescut la sngerri datorate:
unui defect n funcia trombocitelor ce determin tulburri de agregare i reducerea
produciei de tromboxan
scderii factorului 3 plachetar
unui defect al F VIII sau al factorului von Willebrand
creterea susceptibilitii la infecii, datorat n special modificrilor n formarea i funcia
leucocitelor. Exist o tendin a acestor pacieni de a avea puin febr ca rspuns la infecie, probabil
din cauza efectelor uremiei asupra centrului hipotalamic de control al temperaturii.
La bolnavii dializai, bariera mucoas din calea infeciilor poate fi afectat de procedeele de
acces vascular sau peritoneal, care pot constitui o poart de intrare n special pentru stafilococ.
Glucocorticoizii i medicamentele imunosupresive utilizate pentru diferite boli renale
cauzatoare de IRC, pot, de asemenea, favoriza creterea riscului de infecie.
sindromul de malnutriie care se produce prin lipsa aportului energetic i prin
hipercatabolismul metabolic. Evaluarea strii de nutriie la copiii cu IRC se face prin aprecierea:
greutii corporale
taliei
indexul masei corporale: IMC = G (kg) / T2
pliurilor cutanate
albuminei serice
osteodistrofia renal care const n modificri osoase de intensitate diferit, n funcie de
durata i stadiul IRC.
Osteodistrofia renal (ODR) apare n evoluia IRC i se manifest prin:
- ntrziere n cretere;
- dureri osoase, n special pe articulaiile care suport greutatea corpului (coloan dorso-
lombar, articulaia coxo-femural, genunchi, pumn); ele se accentueaz la schimbarea poziiei;
- luxaia epifizar (femur, radius) care induce mers legnat / chioptat, limitarea micrilor
articulare;
- deformaii osoase;
- copiii sub 4 ani prezint leziuni asemntoare rahitismului vitamino-D sensibil;
- la copii mari se produc deformri ale membrelor inferioare asemntoare bolii Blount.
794
calciului
paratiroid
secreiei de parathormon (PTH)
activitii 1--hidralizei
conversiei 25 OH-vit D n 1,25 (OH)2-vit D
OS INTESTIN RINICHI
creterea reabsoriei reabsoria Ca i P reabsoria Ca

reabsoria P
calciul seric
Fig. 2. Patogenia osteodistrofiei renale (Wasseling K, et al - 2007)
Toate acestea determin restricia activitilor, ceea ce influeneaz calitatea vieii.

Prin utilizarea dializei cronice, incidena i severitatea simptomelor clinice menionate se
modific, astfel nct acolo unde este practicat medicina modern, manifestrile evidente ale uremiei
au fost probabil abolite. Din nefericire, totui, chiar terapia prin dializ nu este un panaceu, deoarece
unele tulburri rezultate din deteriorarea funciei renale rspund insuficient, n timp ce altele
progreseaz n ciuda tratamentului prin dializ. Mai mult, apar i anumite tulburri inexistente la
iniierea ei i care ar trebui interpretate ca fiind complicaii ale dializei.
Examenele paraclinice
a) Examenul urinii
Diureza poate oferi, n afara elementelor necesare diagnosticului stadial, informaii orientative
privind nefropatia cauzal a IRC. Astfel existena unei poliurii n stadii avansate ale IRC, sugereaz o
nefropatie tubulo-intestinal sau una amiloidic. Variaiile mari ale diurezei de la o zi la alta pot fi un
semn al obstruciei incomplete a cilor urinare.
Proteinuria are tendin de scdere pe msura scderii RFG, dar poate fi ntlnit o proteinurie
masiv chiar n stadiile avansate ale IRC, determinat de nefropatii glomerulare. O caracteristic a IRC
instalat n contextul obstruciei cilor urinare este absena proteinuriei.
Hematuria microscopic ce continu n stadii avansate ale IRC caracterizeaz unele tipuri de
glomerulonefrite (ex. cea mezangiocapilar). Hematuria microscopic discontinu se ntlnete n
litiaza renal i n polichistoz.
Leucocituria, eventual asociat cu cilindri leucocitari este tipic pentru pielonefrita cronic.
b) Examenul sngelui permite afirmarea cu certitudine a diagnosticului de IRC:
- ureea i creatinina seric crescute;
- clearance-ul de creatinin sczut;
- anemie normocrom, normocitar, aregenerativ;
- acidoz metabolic;
- hipocalcemie, hipofosfatemie;
- hiperpotasemie.
795
Trebuie menionat c n stadiile iniiale ale IRC, singura anomalie biologic poate fi retenia
azotat, celelalte investigaii fiind modificate corespunztor nefropatiei cauzale, n timp ce n stadiile
avansate situaia se inverseaz.
Pentru formularea diagnosticului etiologic chiar n stadiul terminal al unei IRC pot fi utile i
unele investigaii imunologice.
Astfel, complementul seric sczut sugereaz o GN hipocomplementemic sau lupus. Tot pentru
lupus pledeaz i evidenierea unui titru crescut de anticorpi antinucleari.
c) Examene imagistice
Atunci cnd etiologia IRC nu este cunoscut, evaluarea dimensiunilor i conturului rinichilor ca
i a modificrilor arborelui pielo-caliceal este indispensabil pentru diagnostic. pot face aceste evaluri.
d) Examenul histologic
Aspectul histologic este util n stadiile iniiale ale IRC. ns n stadiile avansate, riscul de
sngerare crete, iar numrul punciilor necesare este mai mare din cauza fibrozei renale i materialul
bioptic este rareori interpretabil. De aceea, utilitatea biopsiei renale n stadiile avansate de IRC este
redus.
Tratament
Terapia conservatoare (nondializ, nontransplant) trebuie instituit timpuriu pentru a controla
simptomele, a minimaliza complicaiile, a preveni sechelele i a ncetini progresiunea insuficienei
renale. Nivelul funciei renale ar trebui s fie evaluat la intervale periodice i orice component
reversibil ar trebui corectat. Factorii prerenali (deshidratare, scderea debitului cardiac i stenoza
arterei renale) i cauzele postrenale (obstrucia ureteral sau a uretrei) care pot exacerba insuficiena
renal cronic trebuie identificai i tratai. HTA, infeciile tractului urinar, litiaza, anomaliile tractului
urinar sau acele forme de glomerulonefrite care rspund la terapie imunosupresiv trebuie tratate
corect. Aspectele preventive includ evitarea medicamentelor nefrotoxice i a substanelor de contrast la
pacienii cu funcie renal compromis.
Valorile ureei i creatininei serice se coreleaz slab cu simptomele i nu sunt indicatori fideli ai
RFG. Clearance-ul creatininei (raportul concentraiilor urinar i seric ale creatininei x volumul urinar
pe minut) tinde s supraestimeze RFG, n timp ce calcularea clearance-ului ureei deseori subestimeaz
RFG.
Tratamentul dietetic
Restriciile precoce de sodiu sunt importante n tratamentul HTA. Odat cu progresia IRC,
trebuie eliminate alimentele cu coninut bogat n fosfai i potasiu.
Controversele n legtur cu beneficiul clinic al scderii proteinelor din diet continu, dar este
cert c aceast msur este eficient dac este aplicat precoce. Reducerea coninutului de proteine n
diet reduce anorexia, greaa i vrsturile i, dac este instituit din timp (RFG > 40-50 ml/min), poate
fi eficient n ncetinirea progresiei bolii renale. n prezent este stabilit c proteinele trebuie reduse doar
ntre 0,8 1,1 g/kg/zi pentru a nu influena negativ creterea.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul HTA. Studiile sugereaz c un control bun al HTA este la fel de important ca i
restricia proteinelor din diet n ncetinirea progresiei bolilor renale. El se bazeaz pe:
- diet hiposodat
- diuretice:
o tiazidice (Indapamid), insuficient cnd RFG < 30 ml
o de ans (Furosemid)
- inhibitori de enzim de conversie (pot produce hiperpotasemie!)
- blocani ai canalelor de calciu cnd RFG < 20 ml/min/1,73 m2 (Verapamil)
- betablocante (Propanolol).
n criza hipertensiv se pot folosi:
- Furosemid i.v.
796
- Nifedipin sublingual
- Captopril p.o.
- Labetolol p.o.
- Nitroprusiat i.v.
Tratamentul anemiei are ca obiectiv meninerea Hb 11 g%:
- Eritropoietin recombinat uman 50 u/kg de 3 ori pe sptmn
- preparate de Fe i acid folic
- n cazuri extreme: transfuzie de mas eritrocitar.
Tratamentul osteodistrofiei renale are ca obiectiv meninerea nivelului normal de fosfor care
este esenial n prevenirea hiperparatiroidismului:
- diet srac n fosfor
- chelatori de fosfai pentru scderea fosforemiei i implicit scderea stimulrii PTH-ului
(carbonat sau acetat de Ca 50 mg/kg/zi)
- analogi ai vitaminei D (ex. Calcitriol)
- preparate de calciu.
Tratamentul retardului fizic:
- hormon de cretere recombinat la copiii cu RFG < 75 ml/min/1,73 m2 peste vrsta de 2 ani i
dac sunt deschise cartilajele de cretere.
Tratamentul hiperkaliemiei:
- limitarea alimentelor bogate n K
- suprimarea medicamentelor cu efect de reinere a K n organism
- perfuzii cu glucoz 10%, 0,5 ml/kg/i.v.
- Sorbitol 25-50 mg p.o.
- Furosemid 0,5-1 mg/kg/zi (dac are diurez adecvat).
Tratamentul infeciilor intercurente:
- antibiotice conform antibiogramei
- dozele de antibiotice vor fi adaptate gradului de alterare a RFG.
Deseori restricia de Na, K, fosfai i proteine din diet se dovedete inacceptabil pentru
pacient. De aceea, atunci cnd n ciuda tratamentului conservator, IRC progreseaz, ar trebui instituite
dializa i/sau transplantul.
Terapia de substituie
Dializa i transplantul, reprezint metode substitutive ale funciei renale, care nu se exclud ci
dimpotriv, se completeaz, dializa fiind utilizat pn cnd se gsete un donator compatibil.
O limit a dializei este vrsta foarte mic, dar miniaturizarea aparaturii permite n prezent a fi
aplicat i la sugar sub forma hemodializei sau a dializei peritoneale.
n SUA, pentru rambursarea pacienilor ce necesit dializ s-au stabilit anumite valori minime
ale ureei, creatininei i RFG, dar aceste criterii nu sunt corecte, deoarece corelarea simptomelor cu
funcia renal variaz de la pacient la pacient, depinznd de cauza bolii renale, de diet, de statusul
nutriional i de afeciunile coexistente.
Pe lng aceste criterii discutabile, alte criterii de includere n programul de dializ cronic sunt:
- clinice:
o digestive: greuri, vrsturi, intoleran alimentar
o neurologice: somnolen, crize convulsive
o cardiovasculare: HTA sever neresponsiv la tratament, insuficien cardiac
- de laborator:
o acidoz metabolic necorectabil
o anemie sever care nu rspunde la tratament.
Transplantul renal este o soluie ideal. Progresele recente n terapia posttransplant, permit
transformarea copilului cu IRC dependent de un aparat de dializ, ntr-o persoan independent, cu o
via apropiat de normal.
797
Bibliografie:
1. O.Brumariu. Insuficienta renala cronica. In: E.Ciofu, Carmen Ciofu (eds).Pediatria Tratat .Ed.
Medicala,2001.
2. Voght BA,Avner ED. Chronic kidney disease .In : Kliegman R M,Behrman R E, Jenson HB, Stanton
B F (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders Elsevier, 2007.
3. Walker S. Parathyroid hormone and growth in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2011;26:195-
204.
4. O.Brumariu, Codruta Halitchi-Iliescu. Insuficienta renala cronica. In. O. Brumariu.(ed).Elemente
798
IX.8. RINICHIUL POLICHISTIC

CRISTINA RUSU
Termenul general de rinichi polichistic se folosete pentru afeciunile genetice cu chiti

renali multipli, asociai sau nu cu chiti sau alte anomalii n alte organe. n funcie de tipul de
transmitere genealogic, dar i de vrsta la care boala devine manifest, se deosebesc dou tipuri
principale de rinichi polichistic: autosomal recesiv (ARPKD) i autosomal dominant (ADPKD).
n descrierea iniial a rinichiului polichistic la copil au fost identificate patru clase (perinatal,
neonatal, infantil i juvenil), dar studii ulterioare au artat c aceast difereniere nu are rost.
RINICHIUL POLICHISTIC AUTOSOMAL RECESIV

Marea majoritate a indivizilor cu rinichi polichistic autosomal recesiv (ARPKD) sunt
diagnosticai n perioada neonatal cu rinichi mari i ecogenici. Aproximativ 45% din sugari au i
anomalii hepatice (hepatomegalie, dilatarea cilor biliare intrahepatice, ecogenitate crescut). Unii au i
hipoplazie pulmonar (datorit oligohidramniosului), aproximativ 30% din sugari decednd prin
insuficien respiratorie. Mai mult de 50% din copii dezvolt insuficien renal cronic n prima
decad de via. Terapiile moderne de susinere respiratorie neonatal, ca i terapiile de substituie
renal au dus la mbunirea marcat a supravieuirii (82% la un an, 70% la 15 ani).
Incidena ARPKD este estimat la 1/ 10.000 pn la 1/ 40.000. Incidena real probabil c este
subestimat deoarece unii copii pot muri n perioada neonatal fr a avea un diagnostic definitiv.
Diagnostic clinic
Criteriile de diagnostic clinic pentru ARPKD (Zerres, 1996) sunt:
Aspect tipic la imagistica renal i
Unul sau mai multe din urmtoarele:
o Semne clinice/de laborator de fibroz hepatic care duc la hipertensiune portal i se
manifest prin hepatosplenomegalie i/ sau varice esofagiene;
o Anomalii ale canaliculelor biliare (pe biopsia hepatic);
o Absena chitilor renali la ambii prini (ecografie);
o Dovad anatomopatologic de ARPKD la un frate afectat;
o Consangvinitatea prinilor, sugernd transmitere autosomal recesiv.
Sugar
mase abdominale palpabile n flanc bilateral la sugari cu hipoplazie pulmonar, istoric de
oligohidramnios i hipertensiune (foarte sugestiv pentru ARPKD);
rinichi mari ecogenici la ecografia prenatal (sugestiv pentru ARPKD, dei pot fi i alte
cauze).
Copil i adult tnr
La cei cu debut atipic, la copilul mare, imagistica renal este mai puin caracteristic;
Anomaliile hepatice sunt de obicei semnele evidente de debut.
Afectarea renal
Tablou clinic
Palparea abdominal relev invariabil mase abdominale mari bilateral pe flancuri.
De obicei fluxul urinar nu este diminuat. Poliuria i polidipsia apar cnd apare defectul de
concentrare. Hiponatremia se ntlnete frecvent n perioada neonatal, dar de obicei se amelioreaz
dac nu exist insuficien renal. Funcia renal (reflectat de ureea i creatinina sangvin) este
frecvent afectat, dar se poate mbunti n timp.
799
De multe ori n primele sptmni de via se depisteaz hipertensiune arterial.

Mai mult de 50% din cazuri evolueaz spre insuficien renal cronic n prima decad de via.
Ecografia renal
Sugar: feii i sugarii cu ARPKD au rinichi maeri, ecogenici, cu lipsa diferenierii cortico-
medulare:
o De obicei nu apar chiti mari, dei ei pot apare n stadiile avansate;
o Aspect ecografic de rozete focale corespunznd aspectului macroscopic de chiti pe tubii
colectori orientai radial;
o Rinichii pot fi deosebit de mari la natere, dar n timp proporia fa de restul corpului scade;
o Pe msur ce boala progreseaz, aspectul ecografic ncepe s semene cu cel din ADPKD;
Copil i adult tnr:
o Rinichi ecogenici i mari (dar nu excesiv de mari);
o Chiti mari la copil mare.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) a fost propus ca metod neinvaziv alternativ fa de
biopsia renal pentru stabilirea diagnosticului de ARPKD:
Rinichi mrii cu semnale hiperintense T2;
Uro-RMN: model caracteristic hiperintens linear radial n cortical i medular (reprezint
dilatri microchistice);
RMN poate fi o metod de diagnostic util la feii cu ecografie neconcludent n trimestrul
III de sarcin (dar nu mai devreme !).
Anatomia patologic arat afectare renal simetric, bilateral. Microscopic, rinichii prezint
dilataii fusiforme (microchiti cu diametru sub 4 mm) care iradiaz din medular spre cortical.
Afectarea este limitat la tubii colectori, dei la ft pot apare chiti tranzitorii pe tubii proximali.
Afectarea hepatic
Tablou clinic: de obicei afectarea hepatic din ARPKD const n hepato-splenomegalie, fr
alte simptome evidente. Posibile complicaii hepatice includ: colangit ascendent, disfuncie hepatic
progresiv, hipertensiune portal cu varice, hipersplenism i insuficien hepatic manifest cu ciroz.
Ecografia relev hepatomegalie, dilatarea cilor biliare intrahepatice (i uneori i
extrahepatice), vizualizare sczut a venelor porte periferice i ecogenitate crescut. Toate aceste
semne au fost remarcate prenatal, dar nu sunt ntotdeauna prezente la natere.
Anatomia patologic: aspectul histologic tipic const n proliferarea i ectazia canaliculelor
biliare i fibroz hepatic.
Biochimie: testele funcionale hepatice i transaminazele sunt de obicei normale.
Afectarea pulmonar
Hipoplazia pulmonar ca rezultat al oligohidramniosului este o cauz important de morbiditate
i mortalitate n perioada neonatal. Rinichii mult mrii pot fi i ei cauz de hipoventilaie i detres
respiratorie prin limitarea micrilor diafragmului.
Alte anomalii
Dificultile alimentare pot apare datorit compresiunii mecanice a stomacului de ctre rinichii,
ficatul sau splina mrit. n plus, cei cu afectare renal sever pot avea dificulti alimentare datorit
malfunciei renale, cu pierderea apetitului i influenarea motilitii gastrice.
Uneori se nregistreaz facies Potter i alte componente ale secvenei oligohidramnios (urechi
jos inserate, micrognaie, nas plat, anomalii ale poziiei membrelor, deficit de cretere).
Anevrismele cerebrale (semn comun n rinichiul polichistic autosomal dominant), au fost
raportate numai la un adult i un copil cu ARPKD.
Genetic molecular i strategia de testare
Gena PKHD1 este singura gen cunoscut a fi afectat n ARPKD. Boala se transmite
autosomal recesiv, deci individul afectat trebuie s aib dou gene alele anormale, prinii fiind normali
fenotipic, dar purttori heterozigoi (cu o gen normal i una anormal). Frecvent n familiile afectate
800
se depisteaz cstorii consangvine, deoarece acestea cresc ansele de ntlnire a doi heterozigoi cu
aceeai gen anormal motenit de la un strmo comun.
Strategia de testare a unui copil suspicionat de ARPKD este urmtoarea:
Cnd sunt ndeplinite criteriile de diagnostic pentru ARPKD, testarea genetic molecular de
obicei nu este necesar pentru confirmarea diagnosticului;
Cnd nu sunt ndeplinite criteriile specifice de diagnostic pentru ARPKD se face testare
molecular prin secveniere sau scanarea mutaiilor. Dac testarea nu evideniaz prezena a dou
mutaii se poate avea n vedere un test suplimentar pentru detecia deleiilor/ duplicaiilor;
Chiar dac biopsia renal stabilete diagnosticul n multe cazuri, de obicei nu este necesar
cnd sunt ndeplinite criteriile clinice de diagnostic.
Pentru o eventual testare a altor membri ai familiei (pentru a aprecia dac sunt purttori), dar i
pentru diagnostic prenatal la o alt sarcin a prinilor este necesar n primul rnd identificarea
mutaiei la un copil afectat sau efectuarea de studii de nlnuire cu testarea multor membri din familie.
Rinichiul polichistic autosomal dominant (ADPKD): dezvoltare progresiv a chitilor,
ducnd la rinichi polichistici mrii bilateral; frecvent se asociaz chiti n alte organe (ficat, vezicule
seminale, pancreas, arahnoid) i anomalii nonchistice (anevrisme intracraniene, dilatarea rdcinii
aortei i disecia aortei toracice, prolaps de valv mitral, hernii ale peretelui abdominal); boala de
obicei debuteaz la adolescent; afeciunea se transmite autosomal dominant (din tat n fiu) i nu se
ntlnesc cstorii consangvine;
Boala renal glomerulochistic: debut n perioada neonatal cu mase abdominale mari
palpabile pe flancuri; ecografic aspect similar cu ARPKD (rinichi ecogenici difuz mrii, ocazional
chiti mari); microscopic dilatarea capsulei Bowman i displazie cu difereniere anormal a
medularei;
Displazia chistic difuz: rinichi mari ecogenici; histologic segmente ale nefronului
dezorganizate, puin difereniate, cu elemente primitive precum cartilajul; poate apare sporadic sau ca o
component a unui sindrom pluri-malformaiv;
Alte forme de rinichi polichistic: scleroz tuberoas, maligniti (leucemie, tumor
Wilms), tromboz bilateral de ven renal, nefropatie la radiocontrast;
Alte sindroame hepato-renale: nefronoftizie juvenil, sindrom Meckel Gruber, sindrom
Bardet Biedl, distrofia toracic asfixiant Jeune; de obicei se asociaz i alte anomalii congenitale.
Management
Evaluare dup stabilirea diagnosticului
Evaluarea statusului respirator, inclusiv examen clinic, puls oximetrie, radiografie toracic;
Msurarea concentraiei electroliilor serici (Na, K), creatinina seric, examen de urin
(pentru evaluarea defectului de concentrare a urinei), evaluarea clinic a volumului intravascular;
Ecografie renal;
Msurarea TA;
Evaluarea hrnirii i creterii;
Msurarea transaminazelor hepatice, acizilor biliari serici, funciei de sintez hepatic (prin
msurarea albuminei serice i a studiilor de coagulare); citologie sangvin; examen clinic pentru
hepatosplenomegalie i ecografie abdominalpentru aprecierea gradului de afectare hepatic.
Tratamentul manifestrilor
Ventilaie mecanic pentru tratarea hipoplaziei pulmonare i evitarea compresiei pulmonare
de ctre rinichii mult mrii;
Nefrectomie uni/ bilateral dac rinichii sunt mult mrii;
Hiponatremia tratat conform statusului volumic;
La nou nscui cu oligurie/ anurie dializ peritoneal n primele zile de via;
801
HTA de obicei cedeaz bine la inhibitori de conversie a angiotensinei;

La cei cu intoleran alimentar i deficit de cretere alimentaie parenteral prin sond
nazo- gastric sau gastrostomie; n plus se poate asocia hormon de cretere;
Infeciile urinare sunt frecvente i trebuie tratate;
Colangita bacterian este o complicaie frecvent subdiagnosticat;
La cei cu hipertensiune portal progresiv este indicat un unt porto-cav; varicele se pot trata
prin scleroterapie endoscopic;
Prevenirea complicaiilor secundare
La cei cu hipertensiune portal sever i disfuncie splenic este indicat imunizarea mpotriva
bacteriilor capsulate (pneumococcus; H. influenza type B; meningococcus). Se recomand i profilaxie
cu Penicilin.
Dispensarizare
Urmtorii parametri trebuie monitorizai regulat:
TA cel puin anual;
Funcia renal i electroliii - cel puin anual; la cei cu afectare renal se evalueaz n plus
anemia i osteodistrofia;
Statusul hidratrii;
Statusul nutriional;
Afectare hepatic anual prin examen clinic i hematologic complet; dac exist hepato-
splenomegalie ecografie anual, eventual colangiografie; endoscopie pentru cei cu hipertensiune
portal.
RINICHIUL POLICHISTIC AUTOSOMAL DOMINANT

Rinichiul polichistic autosomal dominant (ADPKD) este n general o boal multisistemic cu
debut tardiv (fiind numit i boala polichistic renal a adultului) caracterizat prin chiti renali
bilateral, chiti n alte organe (ficat, vezicule seminale, pancreas, arahnoid), anomalii vasculare i
hernii. Manifestrile renale includ HTA, dureri renale i insuficien renal. Jumtate din indivizi ajung
la insuficien renal terminal n jurul vrstei de 60 ani. Boala se manifest foarte variabil.
Diagnosticul de ADPKD se stabilete n primul rnd pe studii imagistice renale. Diagnosticul
este confirmat de testarea molecular a genelor PKD 1 i 2.
Tratamentul const n: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (pentru HTA),
tratament conservator al durerilor n flancuri, terapia standard a nefrolitiazei, prevenirea i terapia
chirurgical a complicaiilor vasculare.
Boala se transmite autosomal dominant, n 95% din cazuri, bolnavul avnd un printe afectat.
Diagnosticul prenatal este posibil dac se cunoate mutaia prezent n familie.
ADPKD este cea mai comun boal monogenic potenial letal, afectnd 1/ 1.000- 1/ 4.000
nou nscui.
Diagnostic clinic
ADPKD este o boal multisistemic definit prin:
Chiti renali bilateral;
Chiti n alte organe (ficat, vezicule seminale, pancreas, arahnoid);
Anomalii extrarenale (anevrisme intracraniene i dolicoectazie, dilatarea rdcinii aortei i
disecie de aort toracic, prolaps de valv mitral, hernii ale peretelui abdominal);
Absena manifestrilor sugestive pentru alte boli renale chistice.
Criteriile de diagnostic se bazeaz pe datele ecografice i includ:
1. Cel puin doi chiti uni/ bilateral la indivizi sub vrsta de 30 ani;
2. Rinichi mari ecogenici fr chiti distinci macroscopic la un sugar/ copil care are 50% risc
(are un printe bolnav) de ADPKD;
802
La un individ cu istoric familial de ADPKD urmtoarele elemente sunt sugestive pentru

diagnostic:
Mrirea rinichilor/ ficatului la examenul clinic;
Prezena HTA/ prolapsului de valv mitral/ herniilor peretelui abdominal.
La un individ fr istoric familial de ADPKD urmtoarele elemente suntsugestive, fr a fi
dovezi clare de diagnostic:
Rinichi mrii bilateral + chiti +
+/- chiti hepatici +
Absena semnelor sugestive pentru o alt form de boal chistic renal
Genetic molecular i strategia de testare
Exist dou gene asociate cu ADPKD PKD1 (care determin mai mult de 80% din cazuri) i
PKD 2.
Diagnosticul de ADPKD se bazeaz n primul rnd pe studiile imagistice renale; uneori poate fi
necesar testarea genetic molecular atunci cnd diagnosticul este incert.
Metodele imagistice renale de elecie sunt ecografia renal/ CT / RMN;
Teste genetice moleculare: secveniere util cnd imagistica este echivoc/ cnd
diagnosticul trebuie lmurit la un adult tnr;
La cei cu secveniere normal PKD1, este util testul pentru duplicaii/ deleii PKD2.
Pentru diagnostic presimptomatic sau diagnostic prenatal este necesar nti identificarea
mutaiei la un individ afectat din familie.
Afectarea renal
Tablou clinic
Anomalii ale funciei renale: scderea capacitii de concentrare urinar i excreie a
amoniului apare precoce; reducerea excreiei urinare de amoniu n prezena stressului metabolic (cum
ar fi excesele alimentare) poate contribui la dezvoltarea litiazei urinare de acid uric i oxalai de calciu,
care se asociaz frecvent cu pH urinar sczut i acidurie hipocitric la pacienii cu ADPKD; studii
recente arat c defectul de concentrare urinar i concentraia seric crescut de vasopresin pot
contribui la formarea chitilor;
HTA: precedat de scderea fluxului sanguin renal; depistarea precoce este important
deoarece afectarea cardio-vascular este principala cauz de deces la aceti bolnavi; HTA necontrolat
crete riscul pentru:
o Proteinurie, hematurie, declin rapid al funciei renale;
o Morbiditate i mortalitate prin afectare valvular cardiac i anevrisme;
o Complicaii fetale i materne n timpul sarcinii;
Dureri renale: frecvente n ADPKD; determinate de hemoragia chitilor, nefrolitiaz,
infecia chitilor, tumori; frecvent autolimitante;
Litiaza renal: 20% din cazuri; frecvent din acid uric i/ sau oxalat de calciu; factori
predispozani: scderea excreiei urinare de amoniu, pH urinar sczut, concentraie sczut citrat urinar;
Infecii de tract urinar i infecia chitilor: cei cu ADPKD au frecvent piurie; femeile au
mai frecvent infecii; germeni: E. Coli i alte enterobacterii; infecia retrograd duce la pielonefrit i
infectarea chitilor;
Carcinom renal: fa de cel din populaia general apare mai devreme, are simptome
constituionale, este multicentric i formeaz metastaze; ambele sexe sunt egal afectate; o mas solid
la ecografie, calcificri la CT sau fixarea contrastului, trombus tumoral i limfangiopatii la CT sau
RMN ar trebui s ridice suspiciunea de carcinom;
Insuficiena renal: 50% din cazuri la 60 ani; declinul anual al funciei renale (GFR) 5
ml/min; volumul renal i mrimea chitilor sunt factori predictivi ai declinului funcional renal;
folosirea excesiv de analgezice poate contribui la progresia bolii chistice renale.
803
Manifestri extrarenale
Boala polichistic hepatic: chitii hepatici sunt rari la copil; apar mai devreme la fete fa
de biei; este mai sever la femeile care au multe sarcini; de obicei asimptomatici, nu determin
insuficien hepatic; complicaii: hemoragia chistului, infecie sau ruptur; alte afectri hepatice:
dilatarea cilor biliare, fibroz hepatic congenital, colangiocarcinom, adenom al ampulei Vater;
Leziuni pancreatice: chiti, tumori mucinoase papilare intraductale, carcinom;
Chiti n alte organe: vezicule seminale (40%), arahnoid (8%), diverticuli meningeani
spinali; chitii ovarieni nu se asociaz cu ADPKD;
Manifestri cardio-vasculare: anevrisme, dolicoectazie, dilatarea rdcinii aortei, disecia
aortei toracice i arterelor cervicocefalice, anomalii ale valvelor cardiace, posibil anevrisme artere
coronare;
Boala diverticular: diverticuloz de colon/ extracolonic i diverticulit.
Rinichiul polichistic autosomal recesiv (ARPKD): vezi mai sus;
Scleroza tuberoas: boal autosomal dominant manifestat prin anomalii cutanate (pete
albe, angiofibroame), cerebrale (tumori, convulsii), cardiace i renale (chiti);
Boala von Hippel Lindau: boal autosomal dominant manifestat prin hemangioblastoame
ale sistemului nervos central i/sau retiniene, chiti renali, carcinom renal, chiti pancreatici,
feocromocitom, cistadenom papular al epididimului;
Sindromul oro-facio-digital tip 1: boal dominant legat de X letal la biei; fetele afectate
asociaz frecvent afectare extrarenal: frenule orale, limb despicat i tumori linguale, palat despicat,
malpoziie dentar, dismorfie facial, anomalii digitale;
Diabet zaharat MODY5: diabet la tnr, insuficien pancreatic exocrin i atrofie
pancreatic, malformaii renale i genitale, anomalii ale funciei hepatice;
Boala renal glomerulo-chistic:chiti glomerulari fr afectare tubular;
Sindrom Hajdu Cheney: rinichi mrii cu chiti corticali i medulari, hipostatur, dismorfie
facial, hirsutism, acroosteoliz;
Chiti renali izolai;
Boal chistic renal ctigat: la cei cu insuficien renal cronic;
Boal polichistic hepatic autosomal dominant.
Management
Evaluare dup stabilirea diagnosticului
Ecografie renal;
CT abdominal cu/ fr substan de contrast spre deosebire de RMN detecteaz litiaza i
calcificri renale;
Msurarea TA;
Dozare lipide sangvine;
Examen de urin;
Ecocardiografie;
RMN cardiac pentru cei cu istoric familial de disecie aortic;
Angio CT/ RMN - pentru cei cu istoric familial de anevrisme intracraniene.
Tratamentul manifestrilor
HTA: inhibitori ai enzimei de conversie, NU blocani ai canalelor de calciu;
Dureri n flanc: ageni nonopioizi, antidepresive triciclice; analgezice narcotice de
rezerv; infiltraiile pot fi utile;
804
Terapie de decompresie a chitilor: aspiraie (sub control eco/ CT), sclerozare,

decompresie chirurgical, fenestrare laparoscopic, denervare renal, nefrectomie retroperitonoscopic
i embolizare arterial, nefrectomie laparoscopic;
Hemoragiile chitilor i hematuria masiv: de obicei sunt autolimitate; repaus la pat,
analgetice, hidratare;
Litiaza urinar: se depisteaz la CT; tratament ca n populaia general (lichide, citrat de
potasiu, litotripsie);
Infecia chitilor: CT/ RMN; aspiraia chitilor pentru cultur; antibiotice (Biseptol,
fluorochinolone); drenaj chirurgical/ percutan;
Maligniti: RMN cu contrast cu gadolinium; ureteroscopie/ pielografie retrograd;
Insuficiena renal cronic: pentru ncetinirea progresiei controlul HTA i
hiperlipidemiei, diet cu restricie proteic, controlul acidozei, prevenirea hiperfosfatemiei;
Boala polichistic hepatic: de obicei nu necesit tratament; evitarea estrogenilor i
cafeinei; inhibitori ai pompei de protoni sau blocani H2; simptome severe aspiraie percutan i
scleroz, fenestrare laparoscopic, transplant hepatic, embolizare selectiv arter hepatic;
Anevrisme intracraniene: urmrire; intervenie chirurgical n caz de ruptur; la cei cu risc
mare chirurgical tratament endovascular;
Disecia aortei: cnd rdcina aortei atinge 55-60 mm se recomand nlocuirea aortei.
Dispensarizare
Urmtorii parametri trebuie monitorizai regulat:
Anevrisme intracraniene angioRMN testare iniial i apoi la 10 ani;
Disecie de aort se testeaz rudele de gradul nti ale pacienilor cu disecie aortic prin
ecocardiografie sau RMN; dac se gsete dilatarea rdcinii aortice se reverific anual i se introduc
beta blocante pentru controlul HTA.
1. Cassidy S, Allanson J Management of Genetic Syndromes, 3rd Ed, Wiley Blackwell, 2010;
2. Firth H, Hurst J Oxford Desk Reference Clinical Genetics, Oxford University Press, 2005;
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/GeneTests;
4. Stevenson R, Hall R Human Malformaions and Related Anomalies, 2nd Ed, Oxford University Press,
2006.
805
IX.9. HIDRONEFROZA CONGENITAL

N. NISTOR
n prezent muli specialiti consider c termenul de hidronefroz congenital care este nc

mult utilizat i care semnific distensia pielocaliceal n raport cu un obstacol organic sau funcional al
jonciunii pieloureterale este prea vag i preteaz la confuzii.Ei consider c ar fi de preferat denumirea
de sindrom al jonciunii pieloureterale.
Etiologie
Factorii de risc n dezvoltarea hidronefrozei congenitale sunt ipotetici :
tulburri n perioada de dezvoltare antenatal la mam : procese inflamatorii a organelor
genitale externe, endometrioza, infecii acute n trimestrul I de sarcin, administrarea unor
medicamente, naterea prematur;
aciunea unor factori nocivi la mam:
- fizici: vibraii, radiaii
- chimici : lacuri, vopsele
- biologici : bacterii, virusuri
evoluia patologic a sarcinii i naterii : iminen de avort, hipo sau hipertensiune
arterial,anemie, natere prematur.
Obstrucia jonciunii pieloureterale poate fi provocat de:
- tulburri funcionale
- stenoza jonciunii pielo-ureterale
- vase aberante
- inseria nalt a ureterului
- bride
- tumori retroperitoneale
Tablou clinic
Manifestrile clinice pot lipsi pn la prima infecie urinar. Simptomele cele mai evocatoare i
mai frecvente sunt :
semne de infecie urinar
dureri abdominale recurente
mas abdominal palpabil
hematurie
HTA
La hidronefroz pot fi asociate i alte anomalii congenitale: refluxul vezicoureteral, displazia
renal multichistic controlatearal, sindrom plurimalformaiv cu atrezie de esofag, anomalii cardiace,
vertebrale sau anorectale.
Utilizarea frecvent a ecografiei, permite n multe cazuri evideniereea unei hidronefroze n
afara oricrei simptomatologii clinice evocatoare. n rile unde ecografia fetal este evoluat,
sindromul jonciunii pieloureterale este cel mai comun diagnostic antenatal.Incidena se estimeaz ca
fiind 1 la 800 de sarcini.Dilataia renal antenatal nu semnific n mod absolut prezena sindromului
de jonciune, ns cel puin 50% dintre aceti copii au un grad de obstacol confirmat dup natere. Peste
65% din cazuri se ntlnesc la biei i cel mai frecvent este afectat rinichiul stng.
Explorri paraclinice
Ecografia rmne o metod util pentru depistarea unei hidronefroze i n perioada postnatal.
806
Studiul Doppler permite msurarea rezistenei fluxului arterial la nivelul hilului renal. Acolo unde
exist ecografe performante este posibil utilizarea unui scor pentru diferenierea hidronefrozelor
obstructive de cele neobstructive.
Renograma izotopic cu MAG 3 este o alternativ pentru a preciza dac dilataia are caracter
obstructiv, artnd gradul sczut de evacuare a trasorului. n funcie de datele scintigrafice, clasificarea
hidronefrozelor este urmtoarea:
- minor: dilataie pielic izolat cu funcie renal normal;
- moderat : dilataie pielic i caliceal asociat cu subierea corticalei, cu funcie renal
separat pentru cei doi rinichi, cuprins ntre 35-40%;
- sever : dilataie sever pielocaliceal i subierea important a corticalei, cu funie renal
sub 35%.
Urografia poate fi util dar nu d indicii precise asupra hiperpresiunii de la nivelul bazinetului.
Alte investigaii utile dar posibile numai n anumite centre sunt : studiul perfuziei cavitilor
renale, ureteropielografia retrograd i studiul markerilor proteici urinari.
Conduit
n prezent exist controverse privind tratamentul postnatal. Cazurile cu hidronefroz depistate
antenatal i confirmate postnatal impun o atitudine expectativ, sub repetate controale clinice i
imagistice, pentru c n multe situaii, hidronefroza rmne stabil sau chiar se remite spontan.
Intervenia chirurgical este necesar cam n 1/3 din cazuri. Indicaiile pentru tratament chirurgical ar
fi: hidronefroza simptomatic, durerile colicative, infeciile urinare recurente i alterarea progresiv a
funciilor renale. Intervenia clasic este pieloplastia dar n prezent se poate utiliza i pielotomia
endoscopic iar la copii mai mari tehnici chirurgicale minim invazive. Nefrectomia este indicat
excepional de rar.
BIBLIOGRAFIE
1. Aprodu G. Chirurgie pediatric. Ed.Gr.T.Popa Iai 2010.
2. Ciofu EP.Urologie pediatric. n :Ciofu EP, Ciofu Carmen (ed ).Pediatria -Tratat. Ediia I. Ed. Medical,
Bucureti 2001.
3. Coman I, Miu N, Stanca DV, Bizo A. Infeciile de tract urinar la copil. Abordare nefro-urologic. Ed.
Medical universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 2003.
4. Chertin B, Rolie V,Puri P. Does delaying pyeloplasty affect renal function n children with a prenatal
diagnosis of pelvi-ureteric junction obstruction BJU Int 2002; 90 (1): 72-75.
5. Ulman J, Jayanthy UR,Koff SA. The long-term follow-up of newborn with severe unilateral hydronephrosis
initialy treated nonoperatively. J Urol 2000; 164: 1101-1105.
6. Hubert KC, Palmer JS. Current diagnosis and management of fetal genitourinary abnormalities. Urol Chir N
Am 2007; 34 : 89-101.
807
X.1. ANEMIA MEGALOBLASTICA

INGRITH MIRON, TEFANA MARIA MOIS
Sinonime: Anemie pernicioas, boala Addison-Biermer .

DEFINIIE. Anemie determinata de carena vitaminei B12 sau i acid folic.
FRECVENA. Anemia pernicioas (AP) este cea mai frecvent anemie megaloblastic , mai
rspndit n rile nordice (Pen. Scandinavic, Anglia, U.S.A., Canada), ntre 50-60 ani , predominant
la femei (raport 3/2). Este foarte rara la copil.
ETIOLOGIE
- Boli digestive boala celiaca,enterocolita infectioasa cronica, fistule entero-enterice
- Malabsorbtie-innascute: malabsorbtia folatilor,
- Medicatie-anticonvulsivanta: fenitoina, primidona i fenobarbital.
- Deficienta de acid folic
Malabsorbtia congenitala a folatului determina o anemie megaloblastica, insotita de ataxie i
retard mental. S-a semnalat ca anemia megaloblastica insoteste deficitul congenital al altor doua
enzime ce metabolizeaza folatul: dihidrofolat reductaza i N5-metiltetrahidrofolat: homocistein-
metiltransferaza. Aceste anomalii sunt mai puin documentate decat este malabsorbtia congenitala de
folat.
Anemia megaloblastica tiamin-responsiva, insotita de surditate neurosenzoriala i diabet zaharat
a fost, de asemenea, raportata la mai multi copii.
Lipsa factorului intrinsec consecutiv de exemplu unei atrofii gastrice, mpiedic absorbia
factorului extrinsec (vitamina B12) i unirea acestora pentru a forma factorul Castle care se depoziteaz
n ficat .
Carena de vitamina B12 determin tulburarea maturrii tuturor celulelor din organism,
predominant a celor mai active (sanguine, gastrice i nervoase), fapt care explic prezena celor 3
sindroame principale ale bolii .
Aciduria orotica, un deficit al decarboxilazei i fosforilazei acidului orotic, care duce la un
defect al metabolismului pirimidinelor, se caracterizeaza prin ntrzierea cresterii i dezvoltarii, ca i
prin excretia unor mari cantitati de acid orotic
Sindromul Lesch-Nyhan este afectiune ce rezulta dintr-un deficit al hipoxantin-guanin-
fosforiboziltransferazei, ale carei manifestari clinice includ guta, retardarea mentala i automutilarea.
Modificarile megaloblastice, precum multinuclearitatea precursorilor eritrocitari, se intilnesc n
maduva unor pacieni cu anemii congenitale diseritropoietice, un grup de afeciuni ereditare
caracterizate printr-o anemie usoara sau moderata, ce apare la orice vrsta i are o evoluie benigna.
Deficitul de transcobalamina II, ca i anomaliile congenitale ale absorbtiei cobalaminei produc
un deficit pronuntat de cobalamina n prima copilarie, cu toate manifestarile de insotire.
CLINICA
n cazul anemiei acute predomin ameelile, tulburrile de vedere, dispneea, paloarea intens,
tahicardia, hipotensiunea arterial i uneori lipotimia sau colapsul.
n anemia cronic, pe primul plan se situeaz paloarea pielii i a mucoaselor, vizibil mai ales la
palme, buze, unghii i mucoasa bucal,JAUNE PAILLE, tulburrile nervoase, astenie, tulburri de
memorie, ameeli, cefalee, tendina la lipotimie, semne cardiovasculare (palpitaii, dureri precordiale,
dispnee), tulburri digestive ( anorexie, flatulen sau constipaie), amenoreea i tulburrile menstruale
la fetie.
808
INVESTIGAII
Hematologice: HLG, frotiul sangvin, reticulocite
Examenul mduvei osoase
Biochimie: bilirubin indirect, urobilinogen, LDH
Imunologie: vitamina B12 seric, acidul metilmalonic seric, anticorpi anti factor intrinsec
Specifice: testul Schilling cu factor intrinsec, endoscopia gastric cu biopsie gastric
Anemia macrocitar non-megaloblastic
Se intalneste adesea n hipotiroidism (boal caracterizat prin insuficiena hormonilor tiroidieni
la nivelul receptorilor celulari). Cauza cea mai frecvent a bolii este autoimuna, insa a fost descris i
hipotiroidismul congenital.
Mecanisme de aparitie a macrocitozei:
1. deficit vit. B12 anemia pernicioas asociat ca boal autoimun
2. deficitul de folat prin diet inadecvat anemie megaloblastic
3. deficiena de hormoni tiroidieni anemia necomplicat din hipotiroidism
- investigaii specifice de laborator: - TSH crescut; freeT4 sczut
Anemii refractare
Anemii refractare: boli clonale ale celulei stem hematopoetice (CSH), caracterizate prin:
- citopenii periferice, obinuit pancitopenii
- mduv osoas, cel mai frecvent hipoplazic, cu anomalii morfologice pe una sau toate seriile
celulare (dispoez)
Mecanism: tulburarea n creterea i maturarea CSH
Investigaii de laborator: - HLG, frotiu sangvin i medulogram
TRATAMENT
Ciancobalamina 100 g /zi la debut, apoi 300-1000 gama/zi im sau po, 2000 g n 14 zile. n
anemia B12-deficitara administrarea cianocobalaminei o data n saptamna n doza de 500 g pe tot
parcursul vietii n deficienta congenitala
Reticulocitoza ncepe la 4-5 zile
Morfologia medulara se restaureaza n cateva ore
Doza de folat 1 mg/zi pana la 5 mg/zi
Regimul alimentar este n masura sa corecteze carenta de vitamina B12: ficat, carne de vita i de
porc, rinichi.
Alimentele bogate n acid folic sint: ficatul, rinichii, legumele verzi (spanac, broccoli), drojdie,
pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, mazare.
La fel ca i n cazul fierului, cantitatea de acid folic absorbita depinde de sursa lui (doar 25 - 50
la suta din acidul folic consumat este absorbit).
BIBLIOGRAFIE
1. Lorber A, Gazit AZ, Khoury A, Schwartz Y, Mandel H. Cardiac manifestations n thiamine-responsive
megaloblastic anemia syndrome. Pediatr Cardiol. Sep-Oct 2003;24(5):476-81.
2. Olsen BS, Hahnemann JM, Schwartz M, Ostergaard E. Thiamine-responsive megaloblastic anaemia: a
cause of syndromic diabetes n childhood. Pediatr Diabetes. Aug 2007;8(4):239-41.
3. Korenke GC, Hunneman DH, Eber S, Hanefeld F. Severe encephalopathy with epilepsy n an infant caused
by subclinical maternal pernicious anaemia: case report and review of the literature. Eur J
Pediatr. Apr 2004;163(4-5):196-201.
4. Molloy AM, Kirke PN, Brody LC, Scott JM, Mills JL. Effects of folate and vitamin B12 deficiencies during
pregnancy on fetal, infant, and child development. Food Nutr Bull. Jun 2008;29(2 Suppl):S101-11;
discussion S112-5.
5. Erkurt MA, Aydogdu I, Dikilitas M, Kuku I, Kaya E, Bayraktar N, et al. Effects of cyanocobalamin on
immunity n patients with pernicious anemia. Med Princ Pract. 2008;17(2):131-5.
809
6. Dror DK, Allen LH. Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment n infants: current knowledge
and possible mechanisms. Nutr Rev. May 2008;66(5):250-5.
7. Al Essa M, Sakati NA, Dabbagh O. Inborn error of vitamin B12 metabolism: a treatable cause of childhood
dementia/paralysis. J Child Neurol. May 1998;13(5):239-43.
8. Altay C, Cetin M. Oral treatment n selective vitamin B12 malabsorption. J Pediatr Hematol Oncol. May-
Jun 1997;19(3):245-6.
9. Ambroszkiewicz J, Klemarczyk W, Chelchowska M, Gajewska J, Laskowska-Klita T. Serum
homocysteine, folate, vitamin B12 and total antioxidant status n vegetarian children. Adv Med
Sci. 2006;51:265-8.
10. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D. Update on cobalamin, folate, and
homocysteine. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003;62-81.
11. Chanarin I, Malkowska V, O'Hea AM, Rinsler MG, Price AB. Megaloblastic anaemia n a vegetarian Hindu
community. Lancet. Nov 23 1985;2(8465):1168-72.
12. Dugue B, Ismail E, Sequeira F. Urinary excretion of intrinsic factor and the receptor for its cobalamin
complex n Grasbeck-Imerslund patients: the disease may have subsets. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. Aug 1999;29(2):227-30.
13. Gangarossa S, Romano V, Schiliro G. Efficacy of oral administration of high-dose cobamamide n a patient
with Imerslund-Grasbeck syndrome [letter]. Pediatr Hematol Oncol. Jul-Aug 1996;13(4):387-9.
14. Healton EB, Savage DG, Brust JC. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine
(Baltimore). Jul 1991;70(4):229-45.
15. Hercberg S, Galan P. Nutritional anaemias. Baillieres Clin Haematol. Jan 1992;5(1):143-68.
16. Kalayci O, Cetin M, Kirel B. Neurologic findings of vitamin B12 deficiency: presentation of 7 cases. Turk J
Pediatr. Jan-Mar 1996;38(1):67-72.
17. Katz S, Berernheim J, Kaufman Z. Pernicious anemia and adenocarcinoma of the stomach n an adolescent:
clinical presentation and histopathology. J Pediatr Surg. Sep 1997;32(9):1384-5.
18. Kones R. Folic acid, 1991: an update, with new recommended daily allowances. South Med
J. Dec 1990;83(12):1454-8.
19. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency n the
absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. Jun 30 1988;318(26):1720-8.
20. Salameh MM, Banda RW, Mohdi AA. Reversal of severe neurological abnormalities after vitamin B12
replacement n the Imerslund-Grasbeck syndrome. J Neurol. Sep 1991;238(6):349-50.
21. Saraya AK, Gupta MK. Megaloblastic anemia--etiology and management. Indian J Pediatr. May-
Jun 1987;54(3):343-53.
22. Sarode R, Garewal G, Marwaha N. Pancytopenia n nutritional megaloblastic anaemia. A study from north-
west India. Trop Geogr Med. Oct 1989;41(4):331-6.
23. Saxena S, Weiner JM, Carmel R. Red blood cell distribution width n untreated pernicious anemia. Am J
Clin Pathol. May 1988;89(5):660-3.
24. Simsek OP, Gonc N, Gumruk F. A child with vitamin B12 deficiency presenting with pancytopenia and
hyperpigmentation. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26(12):834-6.
25. Sood AK, Handa R, Singh U. Clinical, hematological and electrophysiologic study of megaloblastic
anemias. Indian J Med Sci. Aug 1994;48(8):175-80.
26. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr. 2004;24:299-326.
27. Suzuki N, Mitamura R, Ohmi H. Hashimoto thyroiditis, distal renal tubular acidosis, pernicious anaemia
and encephalopathy: a rare combination of auto-immune disorders n a 12-year-old girl. Eur J
Pediatr. Feb 1994;153(2):78-9.
28. Whitehead VM. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate n children. Br J
Haematol. Jul 2006;134(2):125-36.
29. Wollman MR, Penchansky L, Shekhter-Levin S. Transient 7q- n association with megaloblastic anemia
due to dietary folate and vitamin B12 deficiency. J Pediatr Hematol Oncol. May 1996;18(2):162-5.
30. Wulffraat NM, De Schryver J, Bruin M. Failure to thrive is an early symptom of the imerslund Grasbeck
syndrome. Am J Pediatr Hematol Oncol. May 1994;16(2):177-80.
810
X.2. ANEMIILE HEMOLITICE N PEDIATRIE

Introducere. Generaliti. Definiie

Sunt anemii cauzate de reducerea duratei de via a hematiilor sub valoarea fiziologic de 120
de zile, datorate creterii distruciei eritrocitare sau pierderii lor excesive i sunt nsoite de reacie
reticulocitar (anemii regenerative)
Clinic i biologic se caracterizeaz prin asocierea unui sindrom anemic cu un sindrom icteric
cu hiperbilirubinemie indirect
Evolutiv exist riscul de complicaii metabolice (hemosideroz) cu rsunet organic multiplu
Clasificarea etiopatogenic
anomalii intrinseci de membran, de enzime eritrocitare, hemoglobinopatii
anomalii extrinseci imunologice i neimunologice
Din punct de vedere al relaiei cu factorii genetici anemiile hemolitice sunt congenitale i
dobndite
Anemii hemolitice congenitale
Defecte ale membranei hematiei
Sferocitoza ereditar
Eliptocitoza ereditar
Acantocitoza
Stomatocitoza
Piropoikilocitoz
Anomalii ale enzimelor eritrocitare
Deficiena de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
Deficiena de hexokinaza
Deficiena de piruvatkinaza,
Deficiena de triozofosfatizomeraza
Deficiena de glutationreductaza, glutation sintetaza
Deficiena de fosfofructokinaz
Deficiena de adenozintrifosfataza
Anomalii ale structurii sau sintezei de hemoglobin sau alte mecanisme
Deficiene ale hemului: porfiria congenital eritropoetic
Deficiene ale globinei:hemoglobinopatii prin modificri
structurale:drepanocitoza
Talasemiile
Deficite combinate
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)
Anemii congenitale dizeritropoetice
Anemii hemolitice dobndite
Anemia hemolitica imunologic
1. Autoimun
Anemii hemolitice autoimun : cu IgG, complement sau ambele
Idiopatic
Anemie cu anticorpi la rece
Anemie cu anticorpi la cald
811
Anemie cu anticorpi bifazici ( Donath Landsteiner )

Secundar
-Infecii: mononucleoza, citomegalia, herpes, varicela, paramixovirusuri, coxackie,
Mycoplasma pneumoniae, S. Typhi
-Medicamente. Aspirina, fenacetina, cefalotina, penicilina, tetraciclina, rifampicina,
sulfonamidele, insulina
-Boli imune: lupus, ACJ, dermatomiozit, colita ulceroas, sdr Evans
-Boli maligne: leucemii, limfoame, tumori ovar
2. Izoimun
Boala hemolitic a nou-nscutului
Transfuzia de snge incompatibil
Anemii hemolitice neimunologic
Idiopatic
Secundar
-mecanic (anemie hemolitica microangiopatic, anemia din boli cardiace, purpura trombotic
trombocitopenic, hemoglobinuria de mar, sindromul hemolitic i uremic),
-toxic (chimic, veninuri,medicamente: penicilin, chinidin, fenilhidrazid, sulfone, vitamina
K, fenacetin )
-biologic (bacterian-clostridium, E. Coli, piocianic, streptococ; viral-Epstein Bar, herpes,
virus encefalitic; parazitara -paludism, bartoneloza)
-sechestare splenica (hipersplenism).
-boli hematologice: leucemii, limfoame, anemii aplastice
Clinica anemiilor hemolitice
A. Paloare sclero-tegumentar
B. Icter sclero-tegumentar
C. Febr
D. Astenie, fatigabilitate, scderea performanelor intelectuale
E. Tahicardie, suflu sistolic la ascultaia cordului
F. Dispnee de efort
G. Dureri lombare, abdominale n puseul hemolitic
H. Urini nchise la culoare
I. Splenomegalie
J. Modificri somatice, tulburri de cretere la cazurile severe i cronice, afectri ale imunitii,
afectare secundar a unor organe i sisteme:hepatic, cardiovascular, endocrine, ulcere ale membrelor,
calculi biliari
Diagnostic de laborator
A. Hemoleucotrombogram
1. Adesea anemia este normocitar, dar se pot ntlni aspecte variate ( ex: microsferocitoz,
hipocromie)
2. Frotiu : sferocite n anemia Minkovski-Chauffard, eliptocite, acantocite, schizocite n anemia
microangiopatic, anemie hipocrom microcitar n talasemii, hematii n secer n siclemie
B. Testul Coombs
1. Direct
2. Indirect
C. Reticulocite crescute
D. Index reticulocitar >3%
E. Studii legate de fragilitatea osmotic i autohemoliz, hemoliza n mediu acid a hematiei
F. Grup, Rh pentru aprecierea compatibilitii mama-ft i pentru terapia transfuzional.
G. Haptoglobina seric sczut
812
H. Bilirubina neconjugat (indirect) crescut

I. Lactatdehidrogenaza (LDH) crescut
J. Sideremia crescut
K. Hemoglobinuria important
L. Dozarea G6PD n anemia prin deficien de glucozo 6 fosfat dehidrogenaz
M. Feritina crescut
N. Studii de captare splenic a hematiilor marcate radioactiv
O. Electroforeza hemoglobinelor
P. Prelevri de probe bacteriologice pentru Clostridium, malarie,
ANEMII PRIN DEFICIEN DE MEMBRAN ERITROCITAR

Sferocitoza ereditar
Definiie. Frecven
Denumit i boala Minkowski-Chauffard boala este o anomalie hemolitic ereditar, de
severitate variabil, caracterizat prin eritrocite sferoidale, fragile osmotic, care sunt sechestrate n
pulpa roie a splinei. persist.
Frecvena este de 1 la 5000 copii. Transmiterea este autosomal dominant: bolnavii sunt
heterozigoi, homozigoia este letal. Exist i forme sporadice n 25% din sferocitoza ereditar. Se
gsesc i anomalii ale cromozomului 8.
Patogenia
Sferocitoza ereditar este un defect primar de instabilitate a membranei hematiei datorat
disfunciei i deficienelor unor proteine ale scheletului hematiei-spectrina i ankirina. 75% din
sferocitozele ereditare au un deficit moderat de spectrin (75-90 %).
* ankirina este deficitar (50-75%), mutaia fiind transmis n dou forme, dominant i
recesiv, evoluia este medie spre sever
* mutaiile n banda 3 apar n forma dominant a bolii n 15-20%
* mutaiile spectrinei sunt recesive i se ntlnesc n 5%,boala fiind sever
* mutaiile spectrinei sunt dominante i se ntlnesc n 15%-20%, cursul bolii e blnd sau
mediu.
* proteina 4-2 deficitar este rar, descris la japonezi
Ca urmare a acestor deficite se constat:
- sechestrarea hematiilor n splin (produs diformabilitii reduse a hematiilor) i hemoliza lor
prematur la nivelul pulpei roii a splinei unde microsferocitele sunt distruse mecanic la nivelul
capilarelor nguste splenice.
- depleie a lipidelor membranare
- tendina la sferocitoz
- influx i reflux al Na sporit, deschidratare celular
- utilizarea rapid a adenozintrifosfatului, a creterii glicolizei distrucie a hematiilor
Tablou clinic
Sferocitoza ereditar poate fi prezent i la nou-nscui (35% din sferocitoza ereditar). La
nou-nscut: se poate manifesta prin icter sever, favorizat i de imaturitatea enzimatic hepatic; dg. este
dificil, datorit HbF, care confer hematiei o rezisten osmotic sczut (dg. va fi temporizat;
orientativ, splenomegalie/splenectomie la unul din prini, sau microsferocitoz sau rezisten osmotic
sczut a hematiilor n mediul hipoton).
Principalele manifestri clinice ale SE sunt:
- paloare;
- icter sclero-tegumentar, urini i scaune hipercrome;
- splenomegalie hepatomegalie.
813
-poate apare disociaie anemie-icter: ex. anemie acut brutal fr icter, (icterul apare mai
tardiv, dup cteva zile necesare difuziunii bilirubinei n esuturi) sau icter fr anemie
(hemoliza cronic).
Hemoliza acut: dureri abdominale, lombare, febr, colaps, oligoanurie, splenomegalie
moderat sau absent;
Hemoliza cronic: tulburri de cretere (nanism anemic), modificri de neurocraniu, facies,
oase lungi, retard pubertar, litiaza biliar
Forme clinice
1. Tara de sferocitoza ereditar n care numai autohemoliza este modificat (60% fr
glucoza i 10% cu adaos de glucoza), splenectomia nu este necesar
2. F. uoar (20%) eritropoieza compenseaz hemoliza i pacienii prezint anemie uoar,
sau sunt asimptomatici, cu excepia complicaiilor: aplazia medular tranzitorie (infecii cu
parvovirus B19), eritropoieza ineficient (deficit de acid folic, sarcin), splenomegalie
(hiperhemoliz orin infecii virale etc). anemie minor, reticulocitoz 3-6%, spectrina reprezint 80%
din valoarea normal, fragilitatea osmotic sporit, autohemoliz (50% fr glucoz i 10 % cu
glucoz), asimptomatic, nu este necesar splenectomia
3. F. tipic (70%) hiperproducia eritrocitar compenseaz doar parial hemoliza, cu anemie
medie ce persist toat viaa, bine tolerat; icter variabil ca intensitate cu urini i scaune hipercrome
(hemoliz icter obstructiv prin litiaza biliar); splenomegalie de consisten normal, progresiv
accentuat cu vrsta, de mrime variabil hepatomegalie, adenomegalie; astenie, fatigabilitate;
hiperpigmentaie cutanat; dezvoltarea excesiv a mduvei osoase hematoformatoare, cu lrgirea
canalului medular i deformri osoase, facies particular: frunte boltit, olimpian, fizionomie
mongoloid, malare proeminente, oase nazale slab dezvoltate, prognatism, craniu n turn;tulburri de
dezvoltare somatic i maturare sexual; litiaza biliar i ulcerele de gamb, chiar sub 4-5 ani
(mai rare ca n talasemii). n forma moderat: anemia este moderat, Hb 8-10g %, reticulocite 6 %,
hiperbilirubinemia indirecta peste 3 mg %, fragilitate osmotic sporit, autohemoliz
(80 % fr glucoza i 10 % cu glucoza), splenectomia este necesar spre pubertate.
4. F. sever (10%) anemie sever prin aplazie hemoliz la care se poate aduga aplazia
medular; tulburri de cretere i dezvoltare, cu anomalii ale scheletului; hemosideroz prin transfuzii
repetate i hemoliz cronic, anemie Hb 6-8 g%, reticulocitoz peste 10%, defect de spectrin sub 50%
din normal, autohemoliz sub 50% fr glucoza i peste 10% cu glucoza, calculoz biliar,
splenomegalie, splenectomia se practic dup vrsta de 3-5 ani.
Criza de deglobulizare:
Exacerbarea hemolizei (infecii virale) : alterarea strii generale, accentuarea palorii, icterului
i hepatosplenomegaliei, cefalee, dureri abdominale intense, febr, lombalgii, oligurie,
Eritroblastopenia acut tranzitorie Owren (infecii, efort fizic, traume psihice, deficit de
acid folic): stare de ru general, febr, frison, dureri abdominale, com; paloarea se accentueaz, fr
exacerbarea icterului i splenomegalie, urini clare.
Laborator
- anemie moderat cu criz eritroblastopenic Hb 2-3g%
- volumul eritrocitar sczut: concentraia Hb sporit
- reticulocitoz 3 -15%
- microsferocite
- reacia Coombs negativ
- fragilitatea osmotic a hematiilor crete(hemoliza ncepe la 5,2 g % NaCl i sfrete la 4,9
% NaCl)
- autohemoliz sporit (normal 4% la 48 ore) ce se corecteaz prin adaos de glucoza)
- viaa hematiilor 7-15 zile
814
- sechestrarea splenic a hematiilor la explorarea cu izotopi

- medular: hiperplazie normoblastic, Fe ++ crescut
- hiperbilirubinemie indirect
Diagnostic pozitiv
Argumentat pe date anamnestice , clinice, paraclinice.
Anemii hemolitice de alt etiologie ( congenitale, dobndite)
1.Eliptocitoza
Eliptocitoz ereditar (ovalocitoz) se caractizeaz prin prezena ovalocitelor n un numr
mare n sngele periferic.
Majoritatea pacienilor sunt asimptomatici. Transmiterea este autosomal dominant, circa 12%
dinte heterozigoi au o anemie hemolitic moderat, nsoit de splenomegalie i de reticulocitoz.
Homozigoii prezint anemie sever.
Defectul de membran asociaz defecte ale spectrinei i defecte ale lanurilor alfa i beta ale
ankirinei, ale proteinei 4-1, ale glicoforinei C i D i ale proteinei 3.
Laboratorul evideniaz n sngele periferic 25-90% hematii alungite (eliptocite).
Fragilitatea este normal sau crescut.
Tratament: transfuzii, splenectomia i profilactic administrare de acid folic
2.Pyropoikilocitoza
Pyropoikilocitoza ereditar este o anemie congenital asociat cu o fragmentare a hematiilor in
vitro la 45C.
Anemie cu valori ale Hb de 7-9g %, icter, splenomegalie
Homozigoii dar i heterozigoii dubli au deficiene ale spectrinei
Raportul colesterol/proteine membranare sporit
Deformabilitatea a hematiilor redus
Fragilitate vascular i autohemoliza sporite
Volum eritrocitar mic
PE trebuie difereiat de anemia hemolitic microangiopatic sau prin deficitul de
piruvatkinaz.
Prin splenectomie se reduce mult hemoliza.
3.Stomatocitoza
Transmis autosomal dominant caracterizeaz prin aspectul hematiilor sub forma de cup.
Hematiile conin o concentraie ridicat de Na + i redus de K+, probabil printr-o anomalie a
proteinelor membranare. Hematiile sunt rigide i prin slab deformabilitate determin o distrugere mai
rapid.
Tabloul cinic este normal, dar sunt prezente: icterul apare de la natere, paloarea este n raport
cu anemia, splenomegalia este prezent.
Hematologic: anemie, hematii sub form de stomatocite 15-50%, reticulocitoz, fragilitate
osmotic i autohemoliza crescute. Aspectul hematiilor de stomatocite poate fi ntlnit i n intoxicaia
cu Pb, infecii virale, deficite enzimatice ale hematiilor, boli neoplazice i hepatice.
Splenectomia reduce hemoliza (dac este sever).
4.Acantocitoza
Acantocitoza ereditar este o anemie hemolitic transmis autosomal recesiv cu aspect de
hematii particulare (spinipe suprafaa hematiei).
Clinic: bolnavul are malabsorbie pentru lipide, absena alfa lipoprteinelor n plasm, semne
neurologice (ataxie, nistagmus, retinit pigmentar), anemie cu acantocite n 70%, reticulicitoz.
Acantocitoza ereditar trebuie dilereniat de picnocitoz.
815
Aspect de hematii - acantocite se ntlnesc i n: insuficien renal, ciroz, mixedem,

neoplazii.
5.Xerocitoza
Xerocitoza ereditar este transmis autosomal dominant, aspectul hematiilor este particular cu
hemoglobina dispus la periferie sau central.
Deficitul const n deshidratarea prin permeabilitatea sporit a Na i a unui plus de
fosfatidilcolin n membrana hematiei.
Clinic anemia este moderat, cu reticulocitoz, volum eritrocitar mare, fragilitate osmotic
redus (la 45 grade este sporit dup 60 minute).
6.Defecte membranare dobndite, asociate cu hemoliza
Picnocitoza infantil este o anemie hemolitic tranzitorie ntlnit la prematuri n primele 3
sptmni, care se remite spontan. Diagnosticul se afirm pe: anemie hemolitic cu testul Coombs
negativ i pe prezena picnocitelor la peste 6% din hematii. n cazuri deosebite este nevoie de
exsanguinotransfuzie.
Anemia hemolitic prin defecit de Vit. E. Hematiile au aspect n halou, iar anemia este
ntlnit la prematur dup prima lun de via, i e datorat absorbiei deficitare a Vit E. Agravarea se
produce prin administrarea oral de sruri de Fe. Profilactic se administreaz Vit E 25 mg zilnic oral .
Alte stri de deficit al membranei eritrocitare pot fi prezente n: boli hepatice
parenchimatoase, insuficien renal n dializ cronic, sindromul hemolitic i uremic sau n CID.
Hematiile au aspect de "halou lunar", precum i de hematii fragmentate.
Tratament
* Acid folic 1 mg/zi
* Transfuzii n crizele hemolitice i eritroblastopenice
* Splenectomie dup vrsta de 5 ani, dup vaccinare pentru Pneumococ i Haemophilus
influenzae i adminstarea de penicilin postsplenectomie. Prin splenectomie dispare anemia, se
corectez tulburrile de cretere, dispar puseele de hemoliz, durata de via a hematiilor, dar rmne
subnormal, sferocitoza se reduce puin.
Complicaii
- Crize hemolitice precipitate de infecii
- Deficit n folai
- Litiaz biliara
- Hematocromatoz rar
ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE ENZIMATICE

Sunt anemii hemolitice nesferocitare caracterizate prin:
- prezena de la natere a icterului neonatal
- anemia moderat, sever cu reticulocitoz
- splenomegalie
- fragilitate osmotic normal, autohemoliza anormal
- test Coombs negativ
- precipitarea crizelor de hemoliz de ctre substane ( medicamente)
Anemia prin deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz (G6-PD)
Deficiena de G6PD este cea mai frecvent deficien enzimatic din lume afectnd 400
millioane de oameni mondial.
Ea este cunoscut i sub denumirea de favism, datorit reaciei pacienilor la fasolea de tip
vicia fava.
Deficienta este n alelele de pe crs X, boala fiind transmis X-linkat recesiv. Boala apare la
homozigoi masculini i femeile sunt purttoare ale mutaiile al locusului G6PD la Xq28.
816
Enzima catalizeaz reaciile de oxidoreducere realiznd oxidarea glucozo-6-fosfatului la 6-

fosfogluconat i favoriznd meninerea nivelului de NADPH intracelular, care este cofactor n reacii
biosintetice i menine glutationul n forma sa redus.
Clinic unele cazuri prezint icter neonatal, rar se dezvolt icter nuclear cu anomalii
neurologice.
Medicamentele interzise: acid nalidixic, antracicline, albastru de metilen,ciprofloxacina,
cotrimoxazol,dapsona, enoxacina, furazolidon, glibenclamid, monoxid de azot, nitrofurantoin,
nitroprusiat, fenazona, primachina, sulfacetamida, sulfaguanidina, sulfonamida, sulfasalazina, urat
oxidaza, clorpropamida, naftalen, albastru de toluidin, fenilhidrazid, etc
Medicamente potenial nocive: aspirina, paracetamolul, acid ascorbic, prilocaina,
cloramfenicol, colchicina, dimenhidrat, fenitoina, menadiona, PAS, tolbutamida, spiramicina,
mestranol, levodopa, HIN,litiu, metamizol, dimercaprol, etc
Anemia hemolitic prin deficit de piruvatkinaz
Anemia hemolitic prin deficit de piruvatkinaz se transmite autosomal recesiv, hemoliza este
important la homozigoi, se ntlnete la populaiile nord europene, sunt variante de deficit de pk
anormale.
Are loc o glicoliz deficitar a hematiilor cu reducerea formrii, adenozintransfosfatului,
piruvatkinaza fiind penultima conversie din calea Embden-Mayerhof.
Clinic anemia este de severitate variabil prezint din perioada neonatal prin icter,
splenomegalie n timp calculoze biliare i hemosideroza( datorata transfuziilor repetate), infecia cu
parvovirus produce crize eritroblastice. Hematologic, hematii mari, ovalocite, policromatofile,
acantocite.
Piruvatkinaza eritrocitar este redus la 5-20% din valoarea normal. Autoliza se corecteaz la
adaos de ATP. Tratament: suplimentarea de acid folie, la necesitate transfuzii, splenectomia nu oprete
hemoliza. Alte AH prin deficite enzimatice n calea Embden-Mayerhof semnalate foarte rar ntlnite
sunt:
* deficitul n izomeraz glucozo-fosfat
* deficitul n aldolaz
* deficitul n izomeraz trifosfat
* deficitul n enolaz
Sindroamele talasemice
Definiie, generaliti
Sunt caracterizate prin hemoliz exagerat i hematopoez ineficace i reprezint consecinele
insuficienei sau absenei produciei unuia sau mai multor lanuri componente ale Hb umane.
Dup lanul afectat se mpart n: alfa, beta, gama, gama-beta talasemii. Dintre acestea cele
mai frecvente i grave sunt alfa i beta talasemiile.
n marea lor majoritate sunt boli genetice recisive, heterozigoti fiind n general sntoi.
Expresia clinica a formelor homozigote este variabila, beneficiind n prezent de terapii
adaptate.
Corelaii genotip-fenotip sunt n parte stabilite, contribuind la mai buna nelegere a marii
diversiti clinice , dar i pentru depistarea heterozigozitii, sfatului genetic, diagnosticului prenatal i
a tratamentului.
Fiziopatologie, genetic i biologie molecular
Talasemiile sunt boli ereditare ale sintezei Hb, fapt care duce la alterarea producerii unor
lanuri de globin (,,). n talasemii lanurile beta sunt fie n cantitate mai mic, fie absente.
Consecinta va fi scderea Hb A (22) n hematii, hipocromia i microcitoza. Purtatorii de tar nu au
aceste manifestri. n cea mai obinuit form de trstur talasemic, nivelul Hb A2 ( 2/2) e crescut
la 2,5-3% din total. n alte tipuri de talasemii mutaia se manifesta i la alte lanuri nct rezult un
817
nivel ridicat de Hb F (22 ) prin activarea lanurilor iar Hb A2 nu este crescut. n formele severe de
beta talasemie (anemia Cooley) excesul de lanuri alfa duce la distrucia precursorilor medulari i la
inhibiia eritropoezei.
Genele care controleaz producerea lanurilor de globin sunt plasate pe cromozomul 11
pentru lanurile beta i pe cromozomul 16 pentru lanurile alfa.
Lanurile alfa n exces precipit intracelular i interacioneaz cu membranele celulare
distrugndu-le. n citoplasm sunt corpi intracelulari produi de lanurile n exces care interfer cu
diviziunea celulelor i produc hemoliz alturi de eritropoeza ineficace. Nivelul crescut de Hb F duce
la hipoxie, care cu anemia stimuleaz puternic eritropoetina. Rezulta o accelierare a eritropoezei ce
marete maduva i creaz expansiuni osoase i diformiti.
Splina se manifest intens prin distrugerea hematiilor anormale i este hipertrofiat i
hiperfuncional (hipersplenism ).
Suprncrcarea cu fier este o alt consecin a acestei stri de hemoliz, asociat cu fierul
provenit din transfuzii i se poate manifesta la nivelul aparatului cardiovascular, ficat, glande
endocrine.
Formele clinice
Alfatalasemiile
Bazele moleculare
Genele globinei alfa sunt n duplicat la om, situate n partea distal a braului scurt al
cromozomului 16, ntr-un ansamblu care include gena embrionara "cps", trei gene pseudo i o gen cu
funcie necunoscut. Cele 2 gene alfa (alfa 1 i alfa 2) au un nivel diferit de activitate transcripional
(alfa 2 produce de 3 ori mai mult globin dect alfal)Alfa talasemiile sunt urmarea unei deleii a uneia
sau mai multor gene alfa. Deleia unei singure gene alfa produce fenotipul de alfa talasemie moderat
(alfa + - alfa / alfa, alfa, alfa). Alteori sunt deficite deleionale n deosebi n bazinul mediteranean.
Clasificarea clinic i genotipic a alfatalasemiei

FENOTIP CARACTERE CLINICE
*Alfa silentioas Hemato normal +T
purttor
* Alfa talasemie minor microcitoz, hipocromie +
anemie moderat
* Hemoglobinoza H anemie hemolitic sever sau moderat, 0/T
icter,hepatosplenomegalie T/T
*Sdr.Hb BART ( 4 ) anemie fetal foarte sever, edeme,
Hidrops fetal hepatosplenomegalie, decese n utero 0/0
sau dup natere
Legenda:
+ = alfa/ alfa alfa
0 = - / alfa alfa
T = defect nedeleional
n perioada neonatal procentul de Hb BART (4 gamma) este de 1-2%. Adulii cu 3 gene

normale pot avea fenotip complet silenios (indice eritrocitar normal HbA2 i HbF normale) sau o
form moderat n care lanurile de globin n reticulocitele din sngele periferic relev un raport alfa
/beta sczut 0,8-0,9 .
Forma minor are anomalii a 2 gene alfa fie n cis pe acelai cromozom, fie n
trans pe 2 cromozomi opui. Nou nscutul are Hb BART de 5-6%. Adulii au
procente normale de Hb A2 i F normale i raportul alfa/beta sczut 0,7-0,8.
818
Hemoglobinoza H prezint numai o gen alfa funcional H. Esta vorba de o

heterozigoie alfa 0, alfa+. HbH este n cantitate redus 5-25%. Hemoglobina H
este instabil i precipit n interiorul hematiei antrennd tulburri membranare i
distrucie prematur. Raportul de sintez alfa/beta scade la 0,6-0,4. Nou nscutul are
Hb BART 25%.
Clinica
Expresia HbH este variabil.
Cel mai constant este semnalat anemia hemolitica microcitara hipocroma,
hepatosplenomegalie, icter i modificri scheletice de tip talasemic. Hb H poate s prezinte
hipersplenism, litiaz biliar, ulcer de gamb, episoade hemolitice la infecii i medicamente
oxidante, care s necesite transfuzii de mas eritrocitar. Poate apare o ncarcare cu fier la cel
politransfuzat. Severitatea Hb H are la baz implicarea genei principale alfa 2. S-a descris recent o
forma de HB H la pacienii originali din Europa de nord, care prezint un retard mintal sub forma a 2
sindroame :
Sindromul ATR 16 legat de o deleie ntins la crz. 16
Sindromul cu hipertelorism, nas retroversat, gura larg, anomalii genitale, retard mental sever.
Sindromul hemoglobinei BART hidrops fetal cu absena total a genei alfa i Hb cu 4 lanuri
gamma 80% i beta 10%. Ftul homozigot este incapabil de a transporta oxigenul. Supravieuiete pn
la finele sarcinii, datorit prezenei unor mici cantiti de Hb embrionar (Hb Portland I-II). Sindromul
nu este compatibil cu viaa i este frecvent n S-E Asiei i rar n bazinul mediteranean.
Tratament
Pacienii cu HbH au o via normal n general necesitnd o suplimentare de Ac folic. Nu se
vor administra medicamente oxidante,tratament energic n infecii antibiotice i la nevoie se
administreaz transfuzie cu mas eritrocitar.
Splenectomia poate produce tromboze venoase cu risc vital. n sdr.BART diagnosticul
intrapartum duce la ntreruperea sarcinii.
Betatalasemiile
Zona geografic cu frecven ridicat este Bazinul mediteranean.Beta talasemiile sunt datorate
inhibrii sintezei lanurilor beta ale globinei, care sunt nlocuite cu lanuri gamma i delta, cu o cretere
a HbA2 i HbF.
Bazele moleculare
Gena Hb beta este situat pe braul scurt al cromozomului 11, ntr-o regiune care conine i
genele globinei embrionare i fetale. Controlul acestor gene este sub locusul de control al regiunii
(LCR) care locus dup locul de aciune total sau parial inactiveaza n aval genele globinei intacte. S-au
descris peste 150 mutaii responsabile de fenotipul talasemiei.In marea majoritate e vorba de
substituii de nucleotide sau insertii/deletii oligonucleotidice inactivind expresia genei betaglobinei. n
funcie de nivelul de producie rezidual a globinei beta se disting mutaii beta +tal silenioase ,
moderate i severe, cu o varietate de fenotipuri . Formele silenioase se descoper numai la analizele
moleculare; n stare homozigot mutaiile moderate confer un fenotip clinic de beta talasemiile.
Mutaiile beta + tal severe n stare homozigota confer un fenotip de talasemie major. Cele mai
multe mutaii zero tal sunt severe i unele se nsoesc de lanuri gamma ameliornd fenotipul clinic.
Factorul genetic cel mai important este asocierea sintezei de HbF ca rspuns la stres hematopoietic.
0 = sinteza lanurilor beta nedetectabila
+ = reducerea sintezei lanurilor beta
= genele pentru lanurile delta i beta nefuncionale
Hb Lepore = fuziunea globinei datorita unei incruciari inegale a genelor - i -
819
Beta talasemiile homozigot sau heterozigotismul dublu (forma major anemia Cooley)
Patogenie
- reducerea variabil a lanurilor beta (0, +)
- exces de lanuri cu precipitare intracelular insolubil de lanuri alfa
- eritropoieza ineficace cu precursori distrui i exces de lanuri alfa
- reducerea duratei de via a hematiilor i sechestrare splenic.
Clinica
La copilul mic paloarea se agraveaz progresiv, icter, ntrzierea creterii,
hepatosplenomegalie, febr, anorexie, diaree, vrsaturi, infecii ale cilor aeriene superioare.
La copilul incorect tratat apar semne de deformri scheletice. Prin expansiunea i hipertrofia
mduvei eritroide apare faciesul talasemic tipic (malare proeminente, bose frontale, depresia
arcadei nazale, incisivii centrali superiori expui, protuzie maxilar). Are loc subierea corticalei
oaselor, osteoporoza i uneori fracturi patologice, retard pubertar, ulcere cutanate
Tablou hematologic
- anemie hipocrom i microcitar
- morfologia anormal a hematiilor: anizocitoza, poikilocitoza, celula int, schizocite, punctaii
bazofile, eritroblastoza
- leucotrombopenie secundar hipersplenismului
- reticulocite reduse n raport cu gradul anemiei
- megaloblastoza medular, fragilitate osmotic diminuat
- biochimic :hiperbilirubinemie indirect mare, teste hepatice alterate, feritina crescut
- electroforeza Hb variaz n funcie de BT: la homozigoii beta +T i heterozigoii beta 0 beta +
au: HbF= 70-90% i HbA =10-30% i numai urme de HbA2.
- n reticulocitele periferice raporturile sintezei de globina alfa/non alfa sunt foarte
dezechilibrate cu ct boala este mai sever.
Complicaiile i sechele:
anemia cronic
hemocromatoza
ciroze i insuficien hepatic
insuficiena cardiac, aritmii, pericardite
hiperplazie medular, osteoporoz marcat, rahitism, scolioz, deformri ale coloanei
vertebrale, compresii nervoase, fracturi
diabet, hipogonadism
endocrinopatii: diabet zaharat, hipotiroidie, hiperpigmentare cutanat
insuficien cardiac
hipersplenism
Cauze de deces
MSOF prin hemocromatoza sistemic, insuficien cardiac, aritmii, septicemii
Terapie
- Aplicarea de transfuzii de mas eritrocitar deleucocitat, cu pstrarea Hb la 10-11g %,
repetate la 3-4 sptamni. Vaccinarea n prealabil cu vaccinul mpotriva hepatitei B i eventual VHC
este necesar
- Suplimentarea cu acid folic 1 mg/zi
- Chelare cu Desferal ( desferioxamina) 40-60 mg/kg perfuzie iv sau sc sau deferipirona 75
mg/kg zi deoarece ncrcarea cu Fe duce la ncrcare hepatica cronic, insuficien cardiac cronic,
aritmii, hiopgonadism, diabet, hipotiroidism, tulburri de cretere i de pubertate, diminuarea imunitii
i insuficien respiratorie mixt obstructiv restrictiv. Eficacitatea terapiei se face dupa nivelul feritinei
care trebuie sa fie sub 1000ng/ml. Efectele secundare sunt rash, prurit, reducerea acuitatii vizuale
820
- Splenectomia se face dup vaccinarea antihemofilic i antipneumococic. Postsplenectomie

se face profilaxie cu penicilin.
- Tratamentul osteoporozei: calcitonina, bonefos, calciu, vitamina D
- Apariia Hb F compensatorii se poate stimula cu 5 azacitidina, busulfan, hidroxiuree sau citozar.
- Tratamentul eventualelor infecii cu germeni Gram pozitivi incapsulai
- Transplant de celule stem alogeneice. Sunt 3 factori prognostici pentru transplant:
hepatomegalia, fibroza hepatic i calitatea tratamentului chelator; dac aceti factori sunt favorabili,
transplantul n beta talasemii mpart copii n 3 grupe:
grupa 1: 3 factori de prognostic favorabil rezultat 90%
grupa 2: numai 1 sau 2 rezultat favorabil 82%
grupa 3: fr nici un factor favorabil rezultat 53%
- Activarea sintezei de lanuri gamma se poate face prin:
citostatice (5-azacitidina, hidroxiuree)
factori de cretere (eritropoetina)
inductori de difereniere (acid butiric)
rezultate promitoare pentru beta talasemii forma major i beta talasemii forma intermediar
- Terapia genic: transferul de gene ale globinei n celulele surse hematopoetice n maturaie sau
mature (celule care sunt reduse n mduv la 0,01 0,001%.
Elemente de diagnostic diferenial n anemiile hipocrome

Feritina Hemosiderin
Fe seric CTF CST
Tip de anemie seric
(g/100ml) (g/100ml) (%) macrofage Sideroblati(%)
(g/l)
Normal 30 - 142 65 - 185 250 - 450 20 - 45 +/++ 30 - 80
a. feripriv 0 <10
Talasemie /N /N /N N/ N/
a. inflamatorii N/ N/
a. sideroblastice N/ N/ Inelar
Atransferinemie N/
congenital
Beta talasemia forma intermediar

- Beta talasemia intermediar are aspect clinic foarte varibil (de la absena manifestrilor clinice
ca n formele heterozigote pn la forme cu dependen transfuzional)
- Anemia este moderat, Hb 7-10 g % splenomegalie variabil fr anomalii faciale.
- Electroforeza Hb : Hb F sporit 5-95 % i HbA2 normal sau crescut.
- Principalii factori de atenuare sunt :asocierea cu o alfa talasemie i determinante genetice care
sporesc sinteza lanurilor gama i deci producia de HbF.
- Cei mai muli pacieni au rar nevoie de transfuzii nainte de splenectomie n sarcin sau n
infecie
- Complicaiile cele mai frecvente sunt: hiposplenismul,ulcerele de gamb, eritropoeza
extramedular, osteoporoza i rar fracturi .
- Tratament: acid folic 1 mg/zi , preparate n Fe , chlare cu desferal, transfuzii sub Hb 7g %
splenectomie.
Beta talasemia minor i tara betatalasemic
Asiptomatice, hematologic volumul eritrocitar este sczut, hemoglobina redus la 10-11g%.
Electroforeza Hb :Hb A2 peste 4% i HbF moderat crescut la 50 % din cazuri
821
BIBLIOGRAFIE
1. Delaunay J. The molecular basis of hereditary red cell membrane disorders. Blood Rev. May 25 2006;
2. Lock SP, Smith RS, Hardisty RM. Stomatocytosis: a hereditary red cell anomally associated with
haemolytic anaemia. Br J Haematol. Jul 1961;7:303-14.
3. Bruce LJ, Robinson HC, Guizouarn H, et al. Monovalent cation leaks n human red cells caused by single
amino-acid substitutions n the transport domain of the band 3 chloride-bicarbonate exchanger, AE1. Nat
Genet. Nov 2005;37(11):1258-63.
4. Iolascon A, Stewart GW, Ajetunmobi JF, et al. Familial pseudohyperkalemia maps to the same locus as
dehydrated hereditary stomatocytosis (hereditary xerocytosis). Blood. May 1 1999;93(9):3120-3.
5. Bruce LJ, Guizouarn H, Burton NM, et al. The monovalent cation leak n overhydrated stomatocytic red
blood cells results from amino acid substitutions n the Rh-associated glycoprotein. Blood. Feb
5 2009;113(6):1350-7.
6. Fricke B, Parsons SF, Knopfle G, et al. Stomatin is mis-trafficked n the erythrocytes of overhydrated
hereditary stomatocytosis, and is absent from normal primitive yolk sac-derived erythrocytes. Br J
Haematol. Oct 2005;131(2):265-77.
7. Joly P, Lacan P, Garcia C, Couprie N, Francina A. Identification and molecular characterization of four new
large deletions n the beta-globin gene cluster. Blood Cells Mol Dis. Mar 6 2009;
8. Nemeth E. Targeting the hepcidine-ferroportin axis n the diagnosis and treatment of anemias. Adv
Hematol. 2010;
9. Deborah Chirnomas S, Geukes-Foppen M, Barry K, et al. Practical implications of liver and heart iron load
assessment by T2*-MRI n children and adults with transfusion-dependent anemias. Am J
Hematol. Oct 2008;83(10):781-3.
10. Hankins JS, McCarville MB, Loeffler RB, et al. R2* magnetic resonance imaging of the liver n patients
with iron overload. Blood. Mar 4 2009;
11. Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Marrow transplantation n patients with thalassemia responsive
to iron chelation therapy. N Engl J Med. Sep 16 1993;329(12):840-4.
12. Gharagozloo M, Bagherpour B, Tahanian M, et al. Premature senescence of T lymphocytes from patients
with beta-thalassemia major. Immunol Lett. Jan 29 2009;122(1):84-8.
13. Ghaffari J, Vahidshahi K, Kosaryan M, Parvinnejad N, Mahdavi M, Karami H. Nitroblue tetrazolium test n
patients with beta-thalassemia major. Saudi Med J. Nov 2008;29(11):1601-5.
14. Davison SM, Kelly DA. Management strategies for hepatitis C virus infection n children. Paediatr
Drugs. 2008;10(6):357-65.
15. Cappellini MD. Long-term efficacy and safety of deferasirox. Blood Rev. Dec 2008;22 Suppl 2:S35-41.
16. Agarwal MB. Deferasirox: oral, once daily iron chelator--an expert opinion. Indian J
Pediatr. Feb 2010;77(2):185-91.
822
X.3. COAGULOPATIILE
In aceasta grupa de afeciuni se incadreaza starile patologice de hipocoagulabilitate

decompensata, realizate prin deficit de factori de coagulare, anticoagulanti circulanti n exces sau
fibrinoliza excesiva.
Hemostaza primara
Este initiata cand plachetele adera la colagenul din endoteliul vascular, prin receptorul plachetar
la colagen ( glicoproteina ia/iia)
Adeziunea este mediata de factorul von willebrandt
Calea Factorului tisular ( TF )

Calea Factorului tisular ( TF ) genereaza TROMBINA care este cel mai important factor al
cascadei cu rol de feed-back. F VII este n cantitate mare, dupa lezarea endoteliului vascular.
Complexul TF-FVIIa activeaza FIX and FX. FVII insusi e activat de trombina, FXI, plasmina, FXII i
FX.
Activarea FXa de TF-FVIIa inhibata imediat de calea inhibitorie a factorului tisular (TFPI).
FXa i cofactorul FVa formeaza prothombinaza care activeaza protrombina n trombina. Trombina
activeaza alte componente ale cascadei coagularii inclusiv FV i FVII (care activeaza FXI care
activeaza FIX), apoi se activeaza i elibereaza FVIII din legatura sa cu vWF. FVIIIa e cofactorul FXIa,
impreuna formand un complex care activeaza FX
823
Calea activarii de contact

formarea complexului primar de colagen prin kininogenul cu greutate moleculara mare
(HMWK), prekalikreina i FXII (Hageman), prekallikreina e transferata n Kallikreina, FXII devine
FXIIa.
FXIIa converteste FXI n FXIa. FXI e activat de FVIIa. Factor IX e activat de FXIa i cu
cofactorul FVIIIa formeaza complexul ce activeaza FX n FXa. Calea dr e contact are un rol minor i
deficientele severe de FXII, HMWK i prekallikrein nu se insotesc de deficiente de coagulare
Trombina transforma fibrinogenul n fibrina, creind cheagul hemostatic
In plus activeaza Factorii VIII , V i inhibitorul proteinei C (in prezenta trombomodulinei), i
activeaza Factorul XIII
Etiologia bolilor coagularii:
Boli ale trombocitelor i peretelui vascular
PTI
Purpura trombotica trombocitopenica
(HUS)
Trombastenia Glanzmann
Boala Bernard-Soulier
Boli de stocaj
Hemoglobinuria paroxistica nocturna
Sindromul trombocitelor gri
Coagulopatii
CID
Deficiente ale factorilor:
Hemofilia A(Factor VIII)
Hemofilia B (Factor IX, "Christmas disease")
Hemofilia C (Factor XI)
Boala von Willebrand
Inhibitori ai factorilor
Boli care predispun la tromboze:
-trombocitopenia indusa de heparina
-sindromul antifosfolipidic
- Lupus anticoagulant
-anticorpi anticardiolipinici
-deficit de factor V Leiden
-mutatii ale protrombinei
-deficit de proteina C
-deficit de proteina S
-deficit de antitrombina
PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC (PTI)

Definiie
PTI se definete ca o stare patologic de hiperdistrucie trombocitar periferic, produs prin
scurtarea perioadei de via trombocitar prin mecanism imunologic, ce depete capacitatea de
trombocitopoiez compensatorie normal.
Istoric
PTI a fost descris pentru prima data de Hipocrat, dar boala a fost difereniat de grupa mai larg de
purpure n 1735 cnd Werlhof a identificat-o ca afeciune distinct, dndu-i numele de maculosus
hemorrhagicus.
824
Existena trombocitopeniei n PTI a fost observat de Krauss n 1883 iar prima numrare propriu-zis
a trombocitelor pentru investigarea gradului de trombocitopenie n aceast boal a fost fcut de
Hayem n 1890
Tratamentul prin splenectomie a debutat n 1916 i a fost efectuat de Kasnelson.Acesta a sugerat ca
trombocitopenia n PTI este rezultatul distrugerii trombocitelor de ctre splin.Splenectomia a
determinat creterea numrului de trombocite de la un nivel preoperator de 20.000/mm3 la un nivel
postoperator de 500.000/mm3.Astfel splenectomia a devenit elementul cel mai important n
tratamentul PTI
Etiopatogenie
Purpura trombocitopenic autoimun este datorat distrugerii trombocitelor n aceast situaie se
realizeaz prin mecanism imun tip II, adic prin aciunea direct a anticorpilor antiplachetari specifici
Purpura trombocitopenic izoimun: mecanism de tip III cu formare de complexe imune care se
ataeaz de plachete i cu fixare de complement ce determin liza lor.
PTI prin sensibilizare la medicamente: medicamentul joac rol de hapten fixndu-se pe structurile de
membran plachetar.Complexul medicament-plachet este imunogen producnd un anticorp
anticomplex cu aciune aglutinant sau litic cu fixare de complement pe plachet
Purpura trombocitoenic imun dup infecii virale: mecanismul este foarte posibil prin leziuni tip III i
se instaleaz dup unele infecii virale(rujeol,varicel,oreion,vaccinare antirujeolic i antivariolic).
Purpura tombocitopenic idiopatic: trombocitopenia se produce probabil prin mecanism imun de tip
II, n care autoanticorpii acioneaz direct pe trombocit.
CLASIFICAREA PTI
A) Din punct de vedere evolutiv:
Acut:trombocitele cresc > 150.000/mm3 ntr-un interval <6 luni
Cronic:meninerea numrului sczut de trombocite i dup aceast perioad
Recurent:normalizare tranzitorie a trombocitelor n termenul de 6 luni dar cu recidiv ulterioar a
trombocitopeniei.
B. Din punct de vedere etiopatogenic:
Autoimun: forma major de boal(80% din cazuri);
Alloimun: la antigenele trombocitare HPA-1a (PLA1, PIE2), medicamentoas
C. Din punct de vedere al severitii:
Uoare: frecvent asimptomatice
Medii: TR=20.000/mm3-60.000/mm3
Grave: TR<20.000/mm3
Simptomele clinice din PTI
n forma sa caracteristic, la copil, simptomele se instaleaz brusc prin erupie purpuric care cuprinde
membrele inferioare i superioare, trunchiul, sub forma caracteristic de peteii.Acestea sunt pete mici,
n genere punctiforme, netede, fr relief, nedureroase, violacee i nu dispar la presiune; foarte rar pot
fi pruriginoase.Apar uneori pe conjunctive cnd iau caracter de sufuziuni i destul de frecvent pe
mucoasa bucal i nazal, vlul palatin, gingii, mucoasa lingual.n unele zone de pe tegument, n
special aproape de ncheieturi, erupia purpuric se dispune liniar.Mai rar petele hemoragice se umplu
de o serozitate sanguin, erupia avnd un caracter de bule seroase, semn de gravitate.Echimozele se
localizeaz pe gambe, scapule, coaste, etc.
Hemoragiile mucoase i viscerale apar frecvent. Epistaxisul i metroragiile pot s fie primele semne de
boal la fetie n perioada de pubertate.Metroragiile, adesea fr fenomene purpurice cutanate, insoite
sau nu de epistaxis, sunt considerate la fetie, ca tulburri endocrine n perioada de pubertate.
Hemartrozele sunt rare, dar pot aprea hematurii, hematemeze i melen.n general, sngerrile din
tubul digestiv nu se insoesc de colici abdominale ca n purpura vascular.Hemoragiile gastro-
intestinale pot fi abundente producnd tulburri accentuate de anemie acut hemoragic.
825
Hemoragiile n SNC se consider complicaii grave, sufuziunile sanguine se localizeaz n meninge,

determinnd un sindrom meningeal, sau n creier, cu simptome de inundaie difuz, cu semne de
encefalit sau de localizare intr-o emisfer, determinnd hemeplegii sau monoplegii.Localizrile
meningo-cerebrale sunt mai frecvente ca n hemofilii i n general sunt cauze de moarte n PTI.
10-20% din cazuri asociaza splenomegalie.
Tablou biologic
-Obinuit, numrul de trombocite este < 100.000/mm3, uneori cu valori sub 10.000/mm3,situaie n
care manifestrile hemoragice sunt mai severe.
-Numrul globulelor roii este normal sau uor crescut n funcie de intensitatea sindromului
hemoragic.
-Leucocitele pot fi n numr normal sau uor crescut, cu formula leucocitar deviat la stnga.
-Timpul de sngerare este mult prelungit,peste 10 minute,.
-Retracia cheagului este ntrziat,uneori peste 24 ore la 37C.
-Timpul de consum al protrombinei serice este scurtat
-Investigaii imunoserologice: se pun n eviden prezena de Ac aglutinani sau litici antitrombocitari,
fixai pe suprafaa plachetelor sau liberi circulani.
-Medulograma evideniaz o megacariopoiez exagerat de deviere la stnga a
megacariogramei.
Sunt utile urmatoarele explorri:
- hemoleucotrombograma
- volumul plachetar mediu
- numaratoare de reticulocite
- medulograma
- anticorpi antiplachetari
- anticorpi antinucleari
- antiglobulina directa
- virusul HIV, HB, HC
- celule lupice
- imunoglobuline serice
- echografie/ tomografie abdominal
- studii de cinetic plachetar/scintigrafie splenic
- FUNDUL DE OCHI
DIGNOSTIC DIFERENTIAL
1. LES ( Ac anti ADN dublu catenar, celule lupice, Ac antinucleari)
2. Anemia Fanconi ( malformaii)
-trombocitopenie-absena radius (sindrom Tarr)
-sindromul Wiskott-Aldrich
-sindromul Bernard-Soulier
-anomalia May-Hegglin
-sindromul trombocitelor gri
3. Leucemii, limfoame, neuroblastoame
4. Anemii aplastice dobandite
5. Alte trombopenii periferice: hipersplenism din hepatopatii cronice, tromboze i malformaii
sistem port
Cauze imunologice:
PTI
Trombocitopenie indus de medicamente
Trombocitopenie indus de infecii
826
Purpura post transfuzional

Afeciuni autoimune sau limfoproliferative
Trombocitopenia imun neonatal
Alergia i anafilaxia
Trombocitopenia post transplant.
Cauze non-imunologice:
Anemia i trombocitopenia cronic microangiopatic
Sindromul hemolitic i uremic
Purpura trombocitopenica trombotic
Catetere, proteze, by pass-uri cardio-pulmonare
Afeciuni cardiace congenitale sau dobndite.
Sindroame combinate
CIVD
Sdr. Kasabach Meritt
Alte coagulopatii de consum
Diverse
La nou nascut: fototerapie, aspiratia perinatala, hipertensiune pulmonar persistenta,
alloimunizare Rh, policitemie, dezordini metabolice
Productie medulara ineficienta
Boli congenitale (TAR, anemia Fanconi, sdr.Bernard Soulier, sdr.Whiscott Aldrich)
Dezordini metabolice asociate cu deficite imune severe congenitale
Tulburari cistigate: anemia aplastica, procese infiltrative medulare, droguri, radiatii, deficit
de fier, folati, vit. B12.
Sechestrare: splenica, prin hipotermie.
TRATAMENT
Msuri generale: supravegherea copilului, igiena tegumentelor i a mucoaselor (splaturi bucale
cu bicarbonat de sodiu i badijonaj cu soluie de Stamicin). Periajul bland este obligatoriu de 2-3
ori/zi, n scopul indeprtrii chagurilor de snge ce constituie medii de cultur ideale pentru flora
bucal.
Tratament igieno-dietetic
Indiferent dac s-a instituit sau nu tratament, un aspect critic al ngrijirii este observarea atent
i urmrirea pacientului.
Toi pacienii trebuie s evite aspirina i orice alt medicaie anticoagulant sau antiagregant
plachetar.
Nu se vor face injecii intramuscular.
Este prudent s se intrerup imunizrile i desensibilizrile alergice n timpul PTI acute, de
vreme ce acestea pot exagera gradul trombocitopeniei.
Activitatea trebuie limitat la minimul general, se interzic sporturile, se indic jocurile linitite.
Restriciile sunt importante n mod particular pentru copilul cu hemoragii evidente ale mucoaselor sau
fundului de ochi, care au risc crescut pentru hemoragia intracranian.
Tratamentul patogenic
Substitutie: concentrate trombocitare 1 U/10 kg, CTU ( concentrat trombocitar unitar
deleucocitat CMV negativ)
Corticoterapia: Prednison sau Prednisolon ntr-o doz de atac de 2mg/kg/zi sau o doz standard
de 40mg/zi la coplul mai mare de 2 ani.Divizat n 3 prize , cu priza de dimnea reprezentnd 2/3 din
doza zilei, Prednisonul se adminstreaz pe cale oral, asociat cu antiacide, saruri de calciu i potasiu,
regim alimentar hiposodat i hiperproteic , sub controlul clinico-biologic.Urmeaz tratamentul de
827
ntreinere cu doze regresive a cte 10mg Prednison sptmnal, pn la o durat total de 5-6
saptmni.
n cazuri rebele metilprednison 500 mg/m2/zi X 5 zile sau 1g/m2 X 3 zile determin un rspuns
pozitiv.Efectele adverse sunt HTA, cefalee, retentie hidrosalina, hematemeza, melena.
Mecanisme de aciune a corticoizilor
Inhibiia activitii fagocitare
Diminuarea produciei de anticorpi
Diminuarea capacitii de adeziune a anticorpilor antiplachetari
Diminuarea expresiei receptorilor Fc ai imunoglobulinelor
Accelerarea catabolismului anticorpilor
Creterea rezistenei capilare (efect hemostatic )
Imunoglobulinele iv- au ca indicaie purpura cu risc, sub 10000/mm3, cu wet hemorrhage, cu
bule hemoragice, cu suspiciune de hemoragie SNC
Pentru tratamentul fazei acute se recomand o doz de 1 g/kg n prima zi, care poate fi repetat
o dat la trei zile sau 0,4 g/kg zilnic, timp de cinci zile. Tratamentul poate fi repetat n caz de recidiv la
3 sptmni
Efectele adverse ale IgG i.v. :
Ameeli, cefalee, greuri atenuate prin scderea ritmului de perfuzie.
Febr controlat prin acetaminophen.
Anafilaxia la pacienii cu deficien total n IgA (se determin IgA inainte de administrarea
i.v.) printr-un mecanism de sensibilizare, apar anticorpi IgE anti IgA.Nu se produce la prima
administrare de IgG.
Anemia hemolitic- datorit prezenei alloanticorpilor eritrocitari din preparat Se manifest
prin ictere, urini nchise la culoare i anemie.Test Coombs (+).Se difereniaz de sindromul Evans prin
apariia brusc a hemolizei dup terapie i demonstrarea prezenei Ac.antieritrocitari n preparatul IgG.
Contaminarea cu virus hepatitic B,C,HIV, CMV.
Pacienilor Rh+,se administreaz 10-20g Ig iv. Anti D/Kg/zi, timp de 5 zile.Tratamentul se poate
repeta la 3-8 sptmni interval,meninnd nivelul trombocitelor >20.000/mmc
Splenectomia: Este indicat dup 6-12 luni de evoluie, n formele care nu rspund la tratament
medicamentos i sunt declarate cronice i chiar dup 2 ani n cazul unei trombocitopenii bine tolerate;
mai este indicat n caz de hemoragii amenintoare la viaa pacientului. Splenectomia de urgenta este
rezervata de obicei pacienilor cu PTI acuta sau cronica severa i care nu raspunde la nici o masura
medicala de ameliorare ahemostazei. Tratamentul trombocitopeniei simptomatice la pacienii infectati
cu HIV reprezint o problema speciala, deoarece administrarea glucocorticoizilor sau splenectomia
poate creste susceptibilitatea fata de infeciile oportuniste care ameninta acesti pacieni. Splenectomia a
fost eficienta n cursul infectiei cu HIV inainte de debutul SIDA simptomatice.
Imunosupresia: este rezervt cazurilor care nu au raspuns la tratament medicamentos i
splenectomie.Se utilizeaz Azathioprina,Ciclofosfamida,Vincristina,Vinblastina.
Plasmafereza: este o msur terapeutic rezervat cazurilor care nu rspund la tratamentele anterior
prezentate i cu simptomatologie manifest.Eficiena acestei metode n PTI este explicat prin
accelerarea clearence-ului factorilor circulani antiplachetari.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
PTI acute reprezint forme benigne de boal, frecvente la copil, autolimitate, fr recurene,
evoluie 2-6 sptmni n general, rar peste 6 luni, vindecarea spontan fiind regula
PT autoimun (PTAI) cronic (considerata astazi boala Werlhof, se caracterizeaz printr-o
forma clinic asimptomatic ( dei trombocitele sunt sub 30 G/l) sau o form sever (cu sindrom
hemoragic important, trombopenie sever i preocupant); evoluia bolii este peste 6 luni de la
828
diagnosticul iniial, cu perioade de remisiune temporar obinute cu sau fr tratament. Mortalitatea

poate atinge 5 % din cazuri.
COAGULOPATIILE
Coagulopatiile sunt diateze hemoragice produse prin deficitul unor factori plasmatici ai
coagularii. Dupa criteriul etiologic , coagulopatiile se grupeaza n doua mari categorii:
congenitale i dobandite.
Etiologia coagulopatiilor:
1.transmitere legata de sex ( cromozomul X) recesiva :
hemofilia A clasica
hemofilia B
grupul cu transmitere autozomal recesiva , care cuprinde:
deficitul de factor I (afibrinogenemia)
deficitul de factor II (hipoprotrombinemia)
deficitul de factor V ( parahemofilia)
deficitul de factor VII
deficitul de factor XI (defectul Rozenthal)
deficitul de factor XII (defectul Hageman)
deficitul de factor XIII (factorul fibrin-stabilizator).
- grupul cu transmitere autozomal dominanta care cuprinde
sindromul von Willebrand - Jurgens
disfibrinogenemia.
2. tulburarile dobandite se intalnesc n urmatoarele condiii
afeciuni parenchimatoase hepatice severe , mai ales n ciroze;
prin aparitia de anticoagulanti care duc la imunocoagulopatiile;
prin aparitia unor activatori patologici ai fibrinolizei
HEMOFILIA A
Hemofilia tip A este un sindrom hemoragipar sever care apare la copii de sex masculin i este
dependenta de transmiterea unei gene anormale legata de cromozomul X. Termenul de hemofilie a
fost introdus prima data de Schnlein n 1893, desi boala era cunoscuta inca din antichitate, fiind
descrisa de Rabbi Simon ben Gamaliel n Talmud, de Maimonide (medic i filozof evreu), de
Albucasis, medic arab (in secolul al 12-lea), Addis (1911), Patek i Taylor n 1937 - au demonstrat
prezenta unui factor activ antihemofilic n plasma normala.
Incidenta: 1 caz per 5,000 ; 80-85% hemofilia A, 14% hemofilia B
Incidenta hemofiliei A la barbati este de 1 la 10.000. Daca hemofilia tip A apare la femei, ele
sunt hemozigote pentru gena anormala (Xh, Xh) sau heterozigote (XhX), dar cromozomul X normal nu
este capabil de producerea unei cantitati suficiente de factor VIII. 60% din cazuri sunt severe.
Factorul VIII este o proteina cu greutate moleculara de 80000 daltoni. n plasma factorul VIII
este gasit numai pe suprafata factorului von Willebrand cu rol de carrier. Factorul VIII are cativitatea
coagulanta numai cand se combina cu acest factor von Willebrand. Factorul VIII este sintetizat de
celula parenchimului hepatic. Concentratia lui este de 10 mg/l, fiind foarte susceptibil la proteoliza, de
aceea este denumit i factorul labil al coagularii. Durata de viata este de 8-12 ore. Activitatea factorului
VIII este masurata biologic prin capacitatea sa de a actiona drept cofactor al factorului IX. Factorul von
Willenrand, purtatorul lui n circulatie, poate precipita cu anticorpi specifici, de aceea acest factor mai
este cunoscut sub numele de antigen al factorului VIII (factor VIII-Ag).
Diagnosticul de hemofilie tip A se poate pune prenatal prin analiza ADN fetal sau a sngelui
fetal. AND-ul fetal este obinut din vilozitatile chorionului n a 9-a sptmn sau prin amniocenteza
ntre a 13-a i a 16-a sptmn. Sngele fetal, recoltat mai tarziu n evoluia sarcinii n a 18-a - 20-a
829
sptmn este cercetat pentru activitatea coagulanta a factorului VIII i prin metode de reactivitate
imunologica.
Hemofiliile B i C se deosebesc de forma majora (hemofilia A) prin simptomatologia mai
discreta i frecventa mai redusa.
FORME DE HEMOFILIE
Forme severe: 1 - 3% activitate factor VIII
Forme medii: 3 - 5% activitate factor VIII
Forme usoare: 5 % activitate factor VIII
Forme foarte usoare: 5 - 35% din activitatea factorului VIII (descoperite numai prin sngerari
mari dupa traume majore sau n timpul interventiilor chirurgicale).
In formele severe : episoade hemoragice survenite frecvent, provocate de traumatisme minime.
Sunt implicate:
- pielea i tesutul subcutanat (echimoze cu centrul infiltrat i periferia albastruie, evoluand
inspre verde-galbui i hematoame subcutanate voluminoase);
- mucoasele (epistaxis, gingivoragii, hemoragii conjuctivale);
- hemoragii intracraniene sunt cele mai grave i apar n aproximativ 10% din cazuri; mai pot
interveni hemoragii digestive i hematurii.
- Hemoragiile linguale sunt frecvente, antrenand dificultati de hemostaza locala.
- Artropatia hemofilica este cea mai infirmizanta manifestare, deoarece duce la hemartroza
cronica cu anchiloza, fibroza i contracturi; intereseaza cel mai mult genunchii i coatele. Petesiile
lipsesc !
Deoarece Factorul VIII nu traverseaza placenta, tendinta de sngerare este prezenta n perioada
neonatala (la sectionarea cordonului).
Simptomul tipic cu care se prezinta pacienii la medic este durerea la nivelul ariei afectate de
hematom sau sngerarea intraarticulara.
FRECVENTA LOCURILOR DE SNGERARE

Leziuni sau operatie Procentul
Hemartroze 79
Hematoame n muchi 15
Hematurie 6
Epistaxis 6
Sngerari gastro-intestinale 6
Extractii dentare 6
Acte chirugicale majore 3
Examen clinic
Sindromul hemoragipar
Se constituie de obicei dupa o perioada de ore sau zile de la traumatism. In formele severe
manifestarile sunt aparent spontane, nelegate de o leziune cunoscuta. Hematoamele pot fi foarte mari
uneori, determinand compresie venoas (pseudoflebita), necroza masei musculare sau afectarea
ischemic a nervului. Bolnavii cu hemofilie, deseori dezvolta neuropatie femural, datorita compresiei
exercitate de hematoamele retroperitoneale. Unele hematoame se calcifica i pot lua un aspect
pseudotumoral. Foarte importanta este sngerarea orofaringiana i cea de la nivelul sistemului nervos
central. Acesta din urma se poate manifesta n lipsa unui traumatism cranio-cerebral n antecedente sau
a unei leziuni specifice i reprezint 20-30% din cauzele de deces.
830
Fig.1: Artropatie hemofilica
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic i de laborator:
Timpul de sngerare normal,
Timpul de activitate partiala a tromboplastinei
(TPT) prelungit,
Timpul de protrombina (timpul Quik) normal.
Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute.
Numarul de trombocite este normal.
Diagnosticul este confirmat prin determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului
VIII.
Ac anti F VIII
In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza moderata i o anemie moderata
hipocroma feripriva.
semnul garoului" negativ, trombocitele normale.
Tratament
Din medicatia bolnavului sa fie ndepartata / interzisa aspirina pentru ca ea poate modifica
funcia trombocitelor cu agravarea sngerarii.
Tratamentul include prevenirea traumatismelor i substitutie de factor antihemofilic (cand
apar episoade hemoragice). Scopul terapiei este creterea Factorului VIII n plasma la un nivel minim
pentru asigurarea hemostazei. Aceasta se obtine prin administrarea Iv/sc de concentrat de Factor VIII
antihemofilic.
n Romania, la bolnavii de hemofilie, nivelul Factorului VIII este de obicei crescut prin
transfuzie de plasma proaspata sau congelata i crioprecipitat, prin doze de 10 -15 ml / kg corp la
fiecare 12 ore. Se poate mentine astfel un nivel plasmatic ntre 10-12% din normal. Din cauza riscului
supraincarcarii circulatorii ce poate depasi cantitatea de 30 mililitri pe kg corp la 24 ore i a infectarii
cu virusi patologi, nu este indicata transfuzia de plasma i crioprecipitat.
concentratul de factor antihemofilic uman i concentratul de factor antihemofilic recombinat:
pudra liofilizata ce poate fi pastrat i acasa la pacient, n frigiderul obisnuit la 20- 80C. Redizolvarea lui
se face cu puin timp inainte de administrarea intravenoas. Pentru a reduce riscul infectarii, datorita
acestui factor VIII recoltat de la un mare numar de donatori (500 5000 donatori) astazi, produsul final
este tratat prin incalzire la 800C timp de 72 h, proces care distruge virusul dubla inactivare.
perfuzia cu concentrat de factor VIII se face conform unor scheme de tratament , de doua ori
pe zi, pentru a mentine o concentratie de factor VIII activa, un numar de zile variabil, n funcie de
rezultatele parametrilor de laborator. Prin faptul ca timpul de injumatatire a factorului VIII este de
aproximativ 8-12 ore, sunt necesare infuzii repetate pentru mentinerea nivelului de activitate dorit.
831
In caz de hemoragii (intracraniana, retroperitoneala) sau inainte de interventii chirurgicale,

nivelul trebuie ridicat la 70-100% din normal. n acest mod se poate conta ca nivelul se mentine peste
50% n 48 de ore.
in cazul hematoamelor tratamentul local prin aplicatii de gheata i compresiune ajuta la
coagularea vaselor de snge.
terapia cu cortizon n artropatie , EACA n toate hemoragiile inafara de hematurie, terapia
durerii
formele medii i usoare de hemofilie este indicat tratamentul cu Desmopresin (DDAVP);
daca pacienii trebuie sa suporte o extractie dentara, preventiv se indica acidul epsilo-amino-caproic
(EACA) 4-6 g de 4 ori pe zi. Acesta este un medicament puternic antifibrinolitic care inhiba activatorul
tisular al plasminogenului, eliberat n cursul extractiei dentare, i care ar putea impiedica formarea
cheagului i ar favoriza extinderea sngerarii. Este necesara spitalizarea bolanvului. Tratamentul cu
EACA este mentinut 72 96 h. EACA
educatia, orientarea profesionala O educatie sanitara de calitate n familie i la scoala ofera
un suport psihologic deosebit pentru acesti bolnavi sau pentru femeile purtatoare de tara, care trebuie
sa-si avertizeze sotul de anomalia genetica pe care o poarta.
Hemoragiile usoare( EPISTAXIS, GINGIVORAGII, ARTROPATII MINORE,
HEMATOAME MODERAT: nivelul de activitate al FVIII 30-40% din normal sau FIX 30%
Hemoragii severe: dentare, chirurgie, traume50%
Hemoragii grave: 80-100%
Factor antihemofilic (Alphanate, Hemofil M, Humate-P, Koate-HP, Koate-HS, Immunate)
1-deamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP): 0.3 mcg / kilogram
Cantitatea de F VIII : (nivelul dorit nivelul bolnavului)X G bolnavului X 0,5
Tabel I: Doza necesara de FVIII n funcie de localizarea sngerarii i tipul bolii
Locul DOZA NECESARA HEMOFILIE A HEMOFILIE B
articular 30-50 20-40 30-40
muchi 40-50 20-40 40-60
50+ EACA100-200
oral 25 50
mg/kg
epistaxis 80-100,APOI 30 40-50 80-100
Hemoragie digestiva 100, APOI 30 40-50 80-100
Genito-urinar 100 APOI 30 40-50 80-100
100, APOI 50-

SNC 50 100
100,10-14 ZILE
TRAUMA,
100, APOI 30-50 50 100
CHIRURGIE
832
Complicatiile legate de tratament

- Hepatita acuta virala de tip B sau non A non B (C) cu posibilitatea de cronicizare pana la
tabloul de hepatita cronica activa sau ciroza.
- Riscul ca n timp sa dezvolte sindromul de imunodeficienta.
- Dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII la 5 -10% din hemofilici. Anticoagulantii dobanditi
sunt anticorpi de tip IgG; formarea lor se poate preveni prin doze moderate de prednison per os, pentru
perioade scurte de timp, 4-6 sptmni. Prezenta acestor anticorpi impune creterea dozei de factor VIII.
- Un procent mic de hemofilici, politransfuzati, uneori n urgenta cu snge proaspat, controlat
biologic (HIV, AgHBs), pot prezenta anemie hemolitica prin izoimunizare, cu test Coombs pozitiv
anti-A sau anti-B. Aparitia inhibitorilor nu are legatura cu numarul infuziilor de concentrat de FAH, ei
sunt globuline specific active (IgH) asupra factorului VIII. n aceste cazuri este necesara administrarea
de antiinhibitori.
-anchiloza articulatiilor care au prezentat n numeroase randuri revarsari hemoragice.
Profilaxia este foarte importanta. Bolnavii vor fi educati de mici sa evite traumatismele. De
asemenea, vor fi evitate extractiile dentare, injectiile intramusculare i interventiile chirurgicale.In
perioada hemoragica se face hemostaza locala cu bandaj compresiv i se aplica la locul sngerarii
tromboplastina, trombina sau fibrina.
BOALA VON WILLEBRANDT

DEFINIIE: deficienta cantitativa/calitativa a factorului von Willebrand (FvW)
In hemostaza primara, F vWFse leaga de plachete i se constituie ca un pod adeziv ntre
plachete i endoteliul alterat. In hemostaza secundara, vWF protejeaza FVIII de degradare i l
delivreza la locul necesar.
CLASIFICARE:
Tip 1 vWD: 70-80%, caracterizat prin defect partial al F vWF i al FVIII. Clinic- simptome
usoare; transmitere autosomal dominanta
Tip 2 vWD: 15-20%; defect primar calitativ; transmitere autozomal dominanta ori recesiva. Au
fost descrise 5 subtipuri 2 ( 2A, 2B, 2C, 2M, 2N); 2A vWD e cel mai comun. Cofactorul la ristocetina
este redus, plahetele vWF au anomalii multimerice. Tipul 2B vWD- are de asemenea transmitere
autosomal dominanta; se observa reducerea proportiei de multimeri cu greutate moleculara mare, iar
cei cu G moleculara mica sunt crescuti; defect hemostatic cu vWF anormal i trombocitopenie
intermitenta.
2C vWD, recesiva
2M vWD similari cu 2A vWD.
2N vWD rar ,afinitate sczuta a F vWF pt FVIII,
Tipul 3 cel mai sever vWD, autozomal , deficiente de vWF i FVIIIc n plasma, absenta de
FvW n plachete i celulele endoteliale, absenta raspunsului la DDAVP; sngerari severe
3% din populatie
ANAMNEZA i CLINICA
Tendinta crescuta la aparitia echimozelor
Epistaxis recurent
Menoragia
Sngerari postoperatorii: apendicectomie, adenoidectomie
Istoric familial de sngerari
LABORATOR
HLT trombocite: nr i morfologie
TS prelungit : 2A, 2B, 2M, 3
25% au APTT prelungit
833
Analiza genica
TRATAMENT
desmopresina (1-deamino-8-D-arginin- vasopressin, DDAVP)IV, SC, INTRANAZAL 0.3
mcg/kg IV, 1-2 inhalatii
Crioprecipitat
Transfuzii plachetare pentru tipul 3
Unele tipuri de FVIII liofilizat Humate-P, Alphanate 20-50u/kg
Aminocaproic acid (Amicar) : 100 mg/kg
BIBLIOGRAFIE
1. Bogdanova N, Markoff A, Pollmann H, et al. Spectrum of molecular defects and mutation detection rate n
patients with severe hemophilia A. Hum Mutat. Sep 2005;26(3):249-54.
2. Berntorp E, Astermark J, Bjorkman S, et al. Consensus perspectives on prophylactic therapy for
haemophilia: summary statement. Haemophilia. May 2003;9 Suppl 1:1-4.
3. Ljung RC. Prophylactic infusion regimens n the management of hemophilia. Thromb
Haemost. Aug 1999;82(2):525-30.
4. Miners AH, Sabin CA, Tolley KH, Lee CA. Assessing the effectiveness and cost-effectiveness of
prophylaxis against bleeding n patients with severe haemophilia and severe von Willebrand's disease. J
Intern Med. Dec 1998;244(6):515-22.
5. Chapman WC, Singla N, Genyk Y, et al. A phase 3, randomized, double-blind comparative study of the
efficacy and safety of topical recombinant human thrombin and bovine thrombin n surgical hemostasis. J
Am Coll Surg. Aug 2007;205(2):256-65.
6. O'Connell N, Mc Mahon C, Smith J, et al. Recombinant factor VIIa n the management of surgery and acute
bleeding episodes n children with haemophilia and high responding inhibitors. Br J
Haematol. Mar 2002;116(3):632-5.
7. Carcao M, St Louis J, Poon MC, et al. Rituximab for congenital haemophiliacs with inhibitors: a Canadian
experience. Haemophilia. Jan 2006;12(1):7-18.
8. Brettler DB, Levine PH. Clinical manifestations and therapy of inherited coagulation factor deficiencies. In:
RW Colman, J Hirsh, VJ Marder, et al eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical
Practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1994:169-83.
9. Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, Abshire TC. Radionuclide synovectomy for hemophilic arthropathy: a
comprehensive review of safety and efficacy and recommendation for a standardized treatment
protocol. Thromb Haemost. Mar 2002;87(3):383-93.
10. Fallaux FJ, Hoeben RC. Gene therapy for the hemophilias. Curr Opin Hematol. Sep 1996;3(5):385-9.
11. Gangadharan B, Parker ET, Ide LM, et al. High-level expression of porcine factor VIII from genetically
modified bone marrow-derived stem cells. Blood. May 15 2006;107(10):3859-64.
12. Lee C. Recombinant clotting factors n the treatment of hemophilia. Thromb Haemost. Aug 1999;82(2):516-24.
13. Lilleyman J, Hann I, Blanchette V. Hemophilia. In: Pediatric Hematology. 2nd ed. 1999:585-98.
14. Bowman M, Hopman WM, Rapson D, Lillicrap D, Silva M, James P. A prospective evaluation of the
prevalence of symptomatic von Willebrand disease (VWD) n a pediatric primary care population. Pediatr
Blood Cancer. Mar 8 2010;
15. Tosetto A, Castaman G, Rodeghiero F. Evidence-based diagnosis of type 1 von Willebrand disease: a Bayes
theorem approach. Blood. Apr 15 2008;111(8):3998-4003.
16. Rodriguez KD, Sun GH, Pike F, et al. Post-tonsillectomy bleeding n children with von Willebrand disease:
a single-institution experience. Otolaryngol Head Neck Surg. May 2010;142(5):715-21.
17. Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and
management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report
(USA). Haemophilia. Mar 2008;14(2):171-232.
18. Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, et al. Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: A
synopsis of the 2008 NHLBI/NIH guidelines. Am J Hematol. Mar 16 2009;
834
19. Batlle J, Torea J, Rendal E, Fernandez MF. The problem of diagnosing von Willebrand's disease. J Intern
Med Suppl. 1997;740:121-8.
20. Carcao MD, Blanchette VS, Dean JA, et al. The Platelet Function Analyzer (PFA-100): a novel in-vitro
system for evaluation of primary haemostasis n children. Br J Haematol. Apr 1998;101(1):70-3.
835
X.4. LEUCEMIILE ACUTE ALE COPILULUI

Leucemiile sunt printre cele mai frecvente cancere pediatrice, putnd fi mprite n acute (LA)
i cronice (LC).
Leucemiile acute (LA) la copil sunt boli rare care, mpreun, reprezint circa 35% din toate
neoplaziile pediatrice, avnd o inciden de 3-5 cazuri/100.000 copii/an.
LA se clasific morfologic n funcie de linia predominant afectat, n 2 mari forme:
Leucemia acut limfoblastic (LAL) (80%)
Leucemia acut mieloblastic (LAM) (15%)
Restul sunt dificil de caracterizat ca fiind LAL sau LAM i unele pot fi clasificate ca
nedifereniate (LAN) .
Considerate de prognostic universal fatal, leucemiile acute limfoblastice (LAL) ating actual rate
de vindecare de 75%, iar leucemiile acute mieloide (LAM) de circa 40%.
LEUCEMIA ACUT LIMFOBLASTIC

Epidemiologie
Leucemia acut limfoblastic (LAL) este cea mai frecvent diagnosticat neoplazie la copil.
Incidena este apreciat la 40 din 1 milion de copii < 15 ani n S.U.A., cu un vrful la vrstele de 2-6
ani la populaia de ras alb, dar nu i la negri. LAL este mai frecvent la biei dect la fete; aceast
diferen crete cu vrsta .
Clasificare
LAL a copiilor este o boal heterogen, ale crei trsturi imunologice, biochimice i citologice
sunt utilizate pentru a caracteriza boala, a estima prognosticul i a dezvolta strategii de succes.
n LAL, 15-25% din cazuri sunt cu celule T, mai puin de 5% sunt cu celule B i restul sunt
leucemii cu celule B precursoare; dintre acestea din urm, 70% exprim antigenul comun al leucemiei
acute limfoblastice (CALLA, CD10) i sunt, de asemenea, pozitive pentru deoxinucleotidil-transferaz
(TdT) i pentru CD19 .
Grupul colaborativ de lucru Franco-Americano-Englez (FAB) a dezvoltat un sistem de
clasificare a LAL bazat pe trsturile morfologice:
L1 limfoblati de mici dimensiuni, cu citoplasma translucid i fr nucleoli
L2 limfoblati de talie mare (dimensiuni heterogene), cu citoplasm abundent, nucleoli
proemineni i membrane nucleare reniforme
L3 limfoblati de talie mare, cu citoplasm intens bazofil cu vacuolizare accentuat i unul
sau mai muli nucleoli .
Diagnostic
n LAL se produce o proliferare necontrolat de celule limfoide imature, ceea ce determin
insuficien medular i se poate asocia cu infiltraia extramedular. Semnele i simptomele clinice sunt
o consecin a acestui eveniment i includ: dureri osoase, astenie, paloare, echimoze spontane,
adenopatii mici i moderate, probleme respiratorii (urmarea creterii n volum a timusului); hepato-
/splenomegalia sunt adesea detectabile.
Bilanul iniial include anamneza, istoricul familial i un examen fizic complet, urmat de
examenul mduvei osoase, a lichidului cefalo-rahidian i radiografia toracic .
836
Dei examenul mduvei osoase rmne baza diagnosticului, studii specializate precum
examenul citochimic i evaluarea imunofenotipic a celulelor din sngele periferic i mduv,
examenele moleculare (reacia de polimerizare n lan a reverstranscriptazei RT-PCR) ale LAL sunt
din ce n ce mai utilizate pentru determinarea prognosticului i tratamentului.
Tabel 1. Caracteristicile lal la copil
Caracteristic Grad Frecven (%)

Vrsta (ani) 1.5 6-8
>1.5-10 72-80
>10 15-22
Sexul (masculin) 54-57
Rasa (alb) 80-89
Leucocite < 10000/mm 44
10.000-50000/mm 34
> 50000/mm 22
Trombocite < 20000/mm 20
20000-100000/mm 51
> 100000/mm 29
Hemoglobina < 7.5 g/dl 46
7.5-10 g/dl 30
> 10 g/dl 24
Hepatomegalie 8-13
Splenomegalie 11-14
Adenopatii absente/ minime 73
moderate/ avansate 28
mediastinale 8
Simptome SNC 4
Anomalii de imunoglobulinemie 9
FAB L1 82
L2 17
L3 1
Anomalii cariotipice 45
Prognostic
Mai multe trsturi clinice i biologice au valoare prognostic la copiii cu LAL:
sexul, vrsta la momentul diagnosticului
valorile globulelor albe, hemoglobinei i trombocitelor la diagnostic
interesarea SNC
prezena adenopatiilor periferice/ mediastinale
organomegalia
translocaia
Cromosomul Philadelphia t(9;22), prezent la circa 5% din pacienii pediatrici cu LAL, confer
un prognostic nefavorabil, mai ales cnd este asociat cu valori crescute ale leucocitelor (Tabel 2) .
837
Tabel 2. Variabile prognostice ale lal la copil
Prognostic Factor de risc*) Detalii specifice

Nefavorabil (high risk) Nivelul crescut al GA >50.000/l
Vrsta >10 ani i <1 an
Sexul Masculin
Afectare SNC prezent SNC-2 (<5 celule/l)
la diagnostic SNC-3 (>5 celule/l)
Boal voluminoas Adenopatii masive / mediastinale
Organomegalie
Citogenetic Nr. haploid de cromosomi (24-29)
t(9:22) - cromosom Philadelphia
Favorabil (standard risk) GA nivel redus <50.000/l

Vrsta 1.0-9.9 ani
Sexul Feminin
Afectare SNC absent SNC-1 (fr blati)
la diagnostic
Imunofenotip Precursori celulari B
Rspuns precoce la terapie
<5% blati (M1) n mduv n ziua 14
Coninut ADN (ploidie)
Index ADN (D1) <1.1 la flow-cytometry
Citogenetic Nr. hiperdiploid cromosomi (50-59)
t(12: 21)
Fuziune telLAM-1
*) toi factorii prognostici sunt dependeni de tratamentul administrat
GA globule albe, SNC sistem nervos central
Principii de Tratament
Tratamentul copiilor cu LAL a devenit, progresiv, tot mai complex.
Tratamentul curativ n prezent determin rate de vindecare de 70%, iar 95% din pacieni
prezint rspunsuri complete (RC) de durat.
Rspunsul inadecvat la tratament este datorat rezistenei la citostatice a celulelor leucemice,
precum i alterrilor metabolice ale gazdei .
Principala modalitate terapeutic la copii cu LAL este reprezentat de asociaiile de
chimioterapie sistemic. Terapia leucemiilor acute implic urmtoarele etape:
inducia remisiunii, consolidarea precoce i tardiv
profilaxia SNC
meninerea remisiunii .
Inducia i consolidarea
Obiectivul induciei remisiunii este obinerea remisiunii complete, adic de a elimina n msur
ct mai mare celulele leucemice n limitele toleranei biologice i a restabili statusul hematologic
normal al pacienilor. Majoritatea centrelor hemato-oncologice utilizeaz asociaia de cel puin 3
citostatice pentru a obine remisiunea: vincristin, prednison sau dexametazon, L-asparaginaza cu/fr
doxorubicin sau daunorubicin.
Practic la pacienii cu risc sczut se recomand prednison, vincristin, L-asparaginaz, i se
rezerv protocoale de inducie cu 4 citostatice la cei cu risc crescut.
n general, remisiunea complet (RC) se obine n decurs de 4 sptmni .
838
Profilaxia afectrii sistemului nervos central

Profilaxia presimptomatic a afectrii sistemului nervos central (SNC) reprezint o component
obligatorie a tratamentului LAL la copil. Tratamentele eficace aplicate astzi n profilaxia leucemiei
localizate SNC, determin o scdere a incidenei recidivelor la nivelul SNC de la 50% la 6-10%.
Au fost testate mai multe protocoale de tratament, incluznd metotrexat n administrare
intratecal i RT (DT 24 Gy) n asociere cu terapia tripl cu metotrexat, hidrocortizon i citarabin (ara-C).
Intensificarea precoce i tardiv pare s aib un efect de scdere asupra numrului recidivelor de la nivelul
mduvei osoase.
Pacienii cu risc mare de recidiv la nivel SNC trebuie s primeasc RT cranian n asociaie cu
terapia intratecal extins.
n studiile Children Cancer Group (CCG), utilizarea dexametazonei n timpul fazei de inducie,
consolidare i meninere a determinat o reducere semnificativ a recidivelor la nivel SNC .
Consolidarea i intensificarea
Odat remisiunea obinut, concomitent cu profilaxia SNC, majoritatea protocoalelor cuprind
etape de consolidare sau intensificare.
Intensificarea imediat postinducie variaz considerabil n funcie de protocoalele centrelor de
referin. n unele protocoale se administreaz asociaii de citostatice fr rezisten ncruciat (ce nu au
fost iniial utilizate) cu intenia eradicrii clonelor leucemice rezistente.
Aceast modalitate de tratament a demonstrat cu certitudine o ameliorare a rezultatelor n LAL
chiar i la pacienii cu prognostic nefavorabil (poor risk). La copiii cu factori de risc standard exist
tendina limitrii numrului de citostatice asociate cu creterea riscului de efecte toxice secundare
(antracicline). Terapiile actuale utilizeaz un numr limitat de cure de metotrexat high-dose sau doze
reduse cumulative de antracicline i ageni alkilani. La pacienii cu risc crescut se pot propune
modaliti terapeutice diferite, cu eficacitate comparabil .
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) este utilizat n timpul primei RC pentru
tratamentul copiilor cu risc foarte crescut de eec la tratament:
Pacienii cu cromosom Ph1+, indiferent de numrul iniial de leucocite
Pacienii care prezint LAL cu 11q2 sau t
Pacienii cu hipodiploidie sau BCR/ABL la evaluarea citogenetic
Pacienii care rspund lent, cu > 25% blati la sfritul terapiei de inducie sau > 5% blati la
sfritul terapiei de consolidare
TCSH alogenic reprezint, de asemenea, tratamentul de elecie la pacienii aflai la a doua
remisiune complet, care prezint urmtoarele condiii:
Orice fenotip T, indiferent de momentul recderii (reutei)
LAL cu precursori B dac pacientul a prezentat reut n decurs de 6 luni dup completarea
terapiei iniiale
Reut extramedular izolat urmat de reuta medular
Leucemiile care rspund lent la terapia de reinducie
Decizia de a practica TCSH alogenic la momentul recderii tardive (definit ca recidiva care
survine la interval mai mare de 6 luni dup completarea terapiei iniiale) este controversat.
Meninerea remisiunii
Argumentul pentru extinderea (prelungirea) tratamentului dincolo de obinerea remisiunii l
reprezint faptul c pacienii cu terapie discontinu <6 luni prezint frecvent recidiv rapid.
Elementul comun al majoritii protocoalelor de meninere actuale const din utilizarea
sptmnal de metotrexat i zilnic de 6-mercaptopurin (modaliti de administrare de tip puls
intermitent sau regulat). Studiile clinice ce utilizeaz numai 6-mercaptopurina sunt n curs de evaluare,
date preliminare sugernd c aceast variant amelioreaz supravieuirea fr semne de boal.
839
Administrarea intermitent (puls) de vincristin, prednison, teniposid i citarabin, asociate la

medicaia standard de meninere, este utilizat n prezent de ctre unele grupuri de studiu.
Dac pacienii nu au efectuat RT cranian se recomand chimioterapia intratecal pentru
profilaxia SNC n timpul perioadei de meninere.
n perioada de meninere este necesar monitorizarea copilului sub aspectul toxicitii secundare
la chimioterapie i a complianei .
Concluzie:
Terapia de meninere rmne esenial n tratamentul copiilor cu LAL. Nici un alt tratament
menionat anterior nu este superior asociaiei de mercaptopurin i metotrexat cu pulse-uri periodice de
steroizi i vincristin [23].
Sistarea terapiei
Durata minim a chimioterapiei de meninere nu a fost stabilit cu precizie, datorit capacitii
limitate de recunoatere a bolii minime reziduale.
Durata terapiei de meninere este de 2-3 ani. Administrarea continu >3 ani nu a determinat
creterea timpului de supravieuire fr recidiv, dei n studii istorice 20-25% din copiii cu LAL ce au
oprit terapia dup 3 ani recidiveaz.
Riscul de recidiv este mai crescut n primul an dup oprirea terapiei, dar au fost raportate
recidive izolate chiar la 10-15 ani.
La copiii ce rmn n RC timp de 2-3 ani de la tratament se recomand administrarea
discontinu timp de 1-2 ani. Datorit riscului de recidiv tardiv, aceti copii necesit monitorizare
nedefinit. Exemple de protocoale utilizate frecvent n LAL sunt: BFM 95, FRALLE 93 .
Concluzie:
Persist incertitudinile cu privire la durata terapiei dar se accept n general c protocoale cu
durata mai scurt de civa ani sunt asociate cu recidive mai frecvente.
Studii recente sugereaz c durata terapiei de meninere (i posibil durata total a tratamentului)
poate fi influenat de intensitatea tratamentului iniial i de evaluarea bolii minime reziduale n cursul
terapiei .
Terapia bolii recidivate

Prognosticul unui copil cu LAL recidivat depinde de 2 factori importani:
timpul pn la recidiv
sediul recidivei
Dac recidiva survine fie dup terapie de prima linie, fie la un interval scurt de timp,
prognosticul pe termen lung al pacienilor cu recidiva medular este nefavorabil, cu ans de 20% de
supravieuire pe termen lung.
Dac recidiva survine la un interval > 1 an de la ntreruperea terapiei iniiale sau dup ce aceast
terapie a devenit discontinu, prognosticul este mai bun: 40-50% dintre pacieni ating supravieuirea
fr boal pe termen mai lung de 1 an prin utilizarea terapiei de salvare.
Incidena recidivei extramedulare izolate (la nivel SNC sau testicular) este de <10%. Terapia
agresiv intratecal asociat cu iradierea cranio-spinal a ameliorat evoluia copiilor cu recidive SNC,
n special la cei ce nu au primit RT cerebral, cu supravieuiri fr boal la 5 ani de 59-81%.
Numai o minoritate dintre pacieni au ns indicaie de iradiere cranian, i anume cei ce
prezint:
afectare SNC
rspuns nefavorabil la tratament
840
LAL cu celule T
Supravieuirea fr eveniment (SFE) la 3 ani a unui biat cu recidiv testicular n timpul
terapiei este de 39%. Totui, SFE la 4 ani pentru recidiva ocult testicular descoperit la sfritul
tratamentului i recidiva testicular franc tardiv sunt de 55% i 85%, respectiv.
Alegerea terapiei la copiii cu leucemie recidivant off therapy depinde de muli ali factori,
inclusiv dac recidiva este medular sau extramedular.
Tratamentele actuale agresive includ transplantul de mduv hematopoietic, recomandat cu
certitudine la copiii cu recidiv medular la un interval <6 luni de la terminarea terapiei sau dup
recidiva medular tardiv.
Transplantul alogenic de mduv de la donorfrate geamn, practicat n perioada celei de a doua
remisiuni, determin un interval mai lung fr recidiv fa de CHT singur, mai ales n recidiva precoce.
La pacienii cu recidiv tardiv, trebuie luat n considerare iniial chimioterapia primar,
transplantul de mduv osoas fiind rezervat pentru o recidiv tardiv ulterioar.
Valoarea transplantului alogenic de la donatori heterologi n LAL la copii este n curs de studiu .
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDA

Epidemiologie
Leucemia acut mieloid (LAM) reprezint 15-20% din leucemiile copilului (cele mai multe
dintre leucemiile vrstei neonatale); n fiecare an se diagnosticheaz n S.U.A. aproximativ 2500 cazuri
noi. LAM este egal distribuit la grupurile etnice, cu excepia predominanei leucemiei
promieloblastice la hispanici.
Marea majoritate a copiilor nou-diagnosticai cu LAM pot obine remisiune complet dup
CHT de inducie i prezint o supravieuire fr boal la 4 ani de circa 40% .
Clasificare
Cea mai utilizat clasificare morfologic-histochimic a LAM a fost elaborat de French-
American-British (FAB) Cooperative Group :
Mo: leucemia acut mieloblastic fr difereniere localizat
M1: leucemia acut mieloblastic fr maturare
M2: leucemia acut mieloblastic cu maturare
M3: leucemia acut promielocitar (ProAL sau LAP cu translocaie 15;17)
M3V: leucemia acut promielocitar varianta microgranular
M4: leucemia acut mielomonocitar (LAMM)
M4Eo: leucemia acut mielomonocitar cu eozinofile
M5: leucemia acut monocitar (LAMo)
M5a: LAM fr difereniere (monoblastic)
M5b: LAM cu difereniere (monoblati sub 80%)
M6: eritroleucemia acut
M7: leucemia acut megacariocitar
Diagnostic
Diagnosticul de LAM este stabilit atunci cnd infiltrarea medular cu blati leucemici (ce
prezint caracteristicile morfologice i histochimice ale unuia din subtipurile FAB) este > 30%, sau n
urma biopsiei unei cloroma (numit i sarcom granulocitic).
Din raiuni terapeutice, copiii cu prezena t(8;21) i <30% invazie medular cu blati sunt
considerai a avea LAM mai curnd dect un SMD.
Tratamentul copiilor cu LAM difer substanial de cel al copiilor cu LAL, motiv pentru care
diferenierea ntre cele dou entiti este crucial. Coloraiile speciale histochimice (mieloperoxidaza,
PAS, Sudan Black B, esteraza) trebuie utilizate pe specimenele de biopsie medular pentru confirmarea
diagnosticului de LAM .
841
Stadializare
Actual, nu exist un sistem de stadializare cu valoare terapeutic i prognostic n LAM.
Leucemia este ntotdeauna diseminat la nivelul sistemului hematopoietic la momentul
diagnosticului, chiar i la copiii cu LAM care se prezint cu cloroame izolate. Dac nu primesc
tratament sistemic, acetia dezvolt invariabil LAM n interval de luni sau ani.
LAM poate invada esuturile non-hematopoietice, precum: meninge, creier, esuturi
parenchimatoase, ovare, testicul sau piele (leucemide cutanate). LAM extramedular este mai frecvent
la nou-nscut dect la copiii mai mari .
Baza tratamentului LAM este polichimioterapia (CHT) sistemic. Tratamentul optim al LAM la
copil reclam controlul mduvei osoase i a bolii sistemice; profilaxia SNC este o parte integrant a
majoritii protocoalelor terapeutice ale LAM, dar acesta nu a demonstrat pn n prezent c
amelioreaz supravieuirea.
Remisiunea n LAM la copii i adolesceni este definit ca: valori normale ale hemoleucogramei
sanguine periferice (GA, Tr), mduv de aspect hipocelular sau normal, cu < 5% blati, absena
semnelor clinice sau simptomelor de boal, inclusiv n SNC sau alte sedii extramedulare.
Obinerea unui aspect de mduv osoas hipoplazic reprezint primul pas spre remisiunea
complet a bolii, cu excepia leucemiei M3 (LAP) .
Tratamentul LAM este submprit n 2 sau 3 faze: inducia (pentru obinerea remisiunii),
consolidarea remisiunii i/sau intensificarea postremisiune.
Inducia
Administrarea (cel mai frecvent) de ara-C i antraciclin (daunorubicin, doxorubicin, epirubicin,
idarubicin) n asociaie sau nu cu etoposid i 6-tioguanin constituie actual baza celor mai frecvente
protocoale de CHT de inducie n LAM.
Pentru obinerea remisiunii este necesar inducerea unei aplazii medulare profunde (cu excepia
M3). Deoarece CHT de inducie determin mielosupresie sever, mortalitate i morbiditate datorat
infeciilor secundare i hemoragiilor, tratamentul va fi efectuat numai n centre pediatrice specializate.
La circa 15-25% din copiii cu LAM nu se obine remisiunea; 50% dintre acetia prezint leucemie
refractar i decedeaz datorit evoluiei bolii.
Deoarece celulele leucemice sunt frecvent prezente n lichidul cefalo-rahidian (LCR) al copiilor
cu LAM, este necesar profilaxia SNC prin chimioterapie intratecal (component obligatorie a
tratamentului acestei boli, cu protocoale similare cu LAL), cu sau fr asocierea radioterapiei (RT) craniene
(la copii cu vrste > 2 ani, dar contestat actual de unii autori) .
Tratamentul postremisiune
Are ca obiectiv prelungirea intervalului de remisiune prin chimioterapie suplimentar sau
transplant de mduv osoas hematopoietic.
n absena posibilitii de transplant de mduv de la un donator compatibil, multe centre
utilizeaz CHT intensiv cu doze mari (high-dose) de ara-C, etoposid i antracicline care s nu fi fost iniial
utilizate n faza de inducie a remisiunii.
Meninerea remisiunii
Continuarea tratamentului dup terapia intensiv postremisiune a fost preconizat de unele
centre oncopediatrice, dar pn n prezent nu exist date convingtoare care s demonstreze c
prelungete semnificativ durata remisiunii, mai ales la copiii ce au primit o terapie agresiv n
postremisiune, dar n schimb poate determina scurtarea supravieuirii.
Grupul de studiu Children Cancer Group (CCG) examineaz n prezent posibilitatea aplicrii
unei terapii imunomodulatorii prin administrarea de interleukin-2 (IL-2) la copiii ce au ncheiat terapia de
consolidare.
842
Transplantul de mduv osoas (TMO)

Utilizarea TMO n LAM la momentul primei remisiuni se afl n studiu din anii 70. Rezultatele
pe termen lung la un numr limitat de copiii cu LAM sugereaz c aproape 60% din pacienii care au
fost supui transplantului de mduv alogen n perioada de postremisiune au obinut supravieuiri pe
termen lung (peste 3 ani) fr boal gref-contra-gazd de form sever.
Transplantul alogenic de mduv osoas de la un donator HLA-identic compatibil pare s ofere
copiilor cu LAM la prima remisiune cea mai bun ans de supravieuire pe termen lung n comparaie cu
protocoalele cu CHT de ntreinere convenionale .
n termenii medicinii bazate pe evidene:
transplantul alogenic de mduv osoas dup 4 cure de CHT intensiv reduce riscul de recidiv
i amelioreaz supravieuirea general i cea fr semne de boal la pacienii cu leucemie acut.
transplantul autolog de mduv osoas nu confer un avantaj fa de CHT intensiv la copii cu
LAM .
Totui, n prezent, rolul regimurilor de CHT intensiv cu transplant alogenic de mduv osoas
este contestat, i nu exist un rol pentru transplantul autolog n LAM pediatrice. Doar pacienii cu
rspuns terapeutic nefavorabil la CHT de inducie, la care se utilizeaz regimuri de inducie high-dose,
pacienii cu LAM cu BMR i/sau citogenetic nefavorabil (cariotip complex sau monosomie 7/7q) ar
putea beneficia de transplant alogenic de mduv osoas.
BIBLIOGRAFIE
1. Silverman LB, Sallan SE. Acute lymphoblastic leukemia. n: Natan DG, Okin SH, Ginsburg D, eds. Natan
and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2003:
1135-1166.
2. Ross JA, Davies SM, Potter JD, et al. Epidemiology of childhood leukemia, with a focus on infants.
Epidemiol Rev 1994;16(2):243-272.
3. Jaffe EJ. The World Health Organisation Classification of hematologic malignancies. Childhood leukemia.
n: Abeloff MD, Armitage N, Niederhuber JE, eds. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill
Livingstone, 2004:2723-2730.
4. Weinstein HJ, Tarbell NJ. Leukemias and lymphomas of childhood. n: DeVita VT Jr., Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2005:1939-1956.
5. McNeil DE, Cot TR, Clegg L, et al. SEER update of incidence and trends n pediatric malignancies: acute
lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 2002;39(6):554-557.
6. Fernbach DJ. Principles and practice of pediatrics 1994:1705.
7. Campana D, Ching HP. Childhood leukemia. n: Abeloff MD, Armitage N, Niederhuber JE, eds. Clinical
oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 2731-2764.
8. lbbritton K, Stock W, Paulussen M. Cancer at the interface of pediatric and medical oncology: striving to
understand and improve outcomes. n: Perry MC. American Society of Clinical Oncology Educational
Book. New Orleans: ASCO 2004:587-594.
9. Chessells JM, Eden OB, Bailey CC, et al. Acute lymphoblastic leukemia n infancy: experience n MRC
UKALL trials. Report from the Medical Research Council Working Party on Childhood Leukemia 2.
Leukemia 1994;8(8):1275-1279.
10. Ferster A, Bertrand Y, Benoit Y, et al. Improved survival for acute lymphoblastic leukaemia n infancy: the
experience of EORTC-Childhood Leukaemia Cooperative Group. Br J of Haematology 1994;86(2): 284-
290.
11. Margolin JF, Steuber PC, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia - Acute myelogenous leukemia. n:
Pizzo PA, Poplack DG. Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006; 538-590.
843
12. Frankel LS, Ochs J, Shuster JJ, et al. Therapeutic trial for infant acute lymphoblastic leukemia: the Pediatric
Oncology Group experience (POG 8493). J Ped Hem/Oncol1997;19(1):35-42.
13. Pieters R, den Boer ML, Durian M, et al. Relation between age, immunophenotype and in vitro drug
resistance n 395 children with acute lymphoblastic leukemia - implications for treatment of infants.
Leukemia 1998;12(9):1344-1348.
14. Silverman LB, McLean TW, Gelber RD, et al. Intensified therapy for infants with acute lymphoblastic
leukemia: results from the Dana-Farber Cancer Institute Consortium. Cancer 1997;80(12):2285-2295.
15. Sharpe M, Pieters R. Acute lymphoblastic leukaemia. n: Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, eds.
Paediatric oncology. 3rd ed. Londra: Arnold, 2004:230-254.
16. Bennett C, Hsu K, Look TA. Myeloid leukemia, myelodisplasia and myeloproliferative disease n children.
n: Natan DG, Okin SH, Ginsburg D, eds. Natan and Oskis Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders Company, 2003:1167-1210.
17. Cheson BD, Bennett JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations of the Internaional Working Group
for diagnosis, standardization of response criteria, treatment outcomes, and reporting standards for
therapeutic trials n acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2003;21(24):4642-4649.
18. Golub TR, Arceci RJ. Acute myelogenous leukemia. n Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice
of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006;591-644.
19. Heuvel-Eibring M. Acute myeloid leukaemia. n: Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, eds. Paediatric
oncology. 3rd ed. Londra: Arnold, 2004: 203-229.
20. Rytting ME, Choroszy MS, Petopoulos D, et al. Acute leukemia. n: Chan KW, Raney RB, eds. MD
Anderson Cancer Care Series. Pediatric oncology. New York: Springer Science 2005:1-18.
21. Ravindranath Y, Yeager AM, Chang MN, et al. Autologous bone marrow transplantation versus intensive
consolidation chemotherapy for acute myeloid leukemia n childhood. Pediatric Oncology Group. N Engl J
Med 1996;334(22):1428-1434.
22. Tubergen DG, Bleyer A. The leukemias. In: Beherman K, Stanton J, eds. Nelson Textbook of pediatrics.
18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:2116-2122.
23. Shankar AG. Leukemia. In: Pinkerton R, Shankar AG, Matthay K, eds. Evidence-based pediatric oncology.
2nd ed. Oxford: BMJ Books Blackwell Publishing, 2007:2440-2492.
844
X.5. LIMFOAMELE COPILULUI
BOALA HODGKIN A COPILULUI

Limfomul malign hodgkinian (boala Hodgkin, BH) este o afeciune neoplazic cu origine
unicentric i diseminare previzibil, contigu, la ariile ganglionare limfatice.
Particulariti ale BH la copii:
debutul bolii este de obicei localizat n grupele ganglionare superficiale
aspectele histologice favorabile predomin fa de cele defavorabile
semnele de evolutivitate clinico-histologic sunt mai puin exprimate
rspunsul la terapie este mai bun la vrstele mici comparativ cu cele mai mari
laparotomia i splenectomia sunt procedee puin utilizate (complicaii majore)
BH este un limfom caracterizat prin prezena unui infiltrat limfocitic pleiomorf cu celule maligne
Epidemiologie
Incidena variaz de la 1 la10 la 100.000 copii, cu o distribuie bimodal un prim vrf ntre
15-35 ani, i un al doilea dup vrsta de 50 ani i preponderen masculin (B/F = 3:1). Incidena este
crescut la familiile cu membri consangvini i la gemeni.
Etiologie
Cauza BH rmne necunoscut. BH se poate asocia cu dezordini imunologice (lupus eritematos
diseminat [LED], poliartrita reumatoid [PR], agammaglobulinemia de tip Swiss, sindromul ataxie-
telangiectazie). Majoritatea cazurilor n ri n curs de dezvoltare i circa 1/3 din cele survenite n
S.U.A. sunt asociate cu prezena virusului Epstein-Barr .
Clasificare
Limfomul Hodkin poate fi subdivizat n dou clase mari:
limfomul Hodgkin clasic
limfomul nodular predominent limfocitic
Noua clasificare OMS descrie o variant predominant limfocitar nodular cu comportament
clinic distinct, dar care poate fi diagnosticat prin markerii de suprafa.
Clasificarea curent histologic a BH la copil (Rye, modificat de Buttler i Lukes) este:
predominena limfocitar (PL) = 5-15%
scleroza nodular (SN) = 40-60%
celularitate mixt (CM) = 15-30%
depleie limfocitar (DL) < 5%
Aceste subtipuri sunt definite n acord cu numrul celulelor Sternberg-Reed (SR, Hodgkin), cu
caracteristicile inflamatorii i prezena sau absena fibrozei .
n general, cu regimurile actuale de CHT, subtipul histologic nu influeneaz rezultatul.
Toi pacienii exprim CD30 i circa 70% din pacieni CD15. CD20 este exprimat n
aproximativ 20-30% din cazuri.
Markerul BH este prezena celulei SR, o celul binucleat gigant, polilobulat. Celulele SR
nu exprim n general antigenele liniei B (CD45, CD19 i CD79A), i prezint o activare constitutiv a
845
factorului Kapa-B (B) care poate preveni apoptoza i confer un avantaj de supravieuire celulelor
maligne .
Diagnostic
Marea majoritate (90%) a pacienilor diagnosticai cu boal Hodgkin se prezint cu adenopatii
latero-cervicale superioare i supraclaviculare unice / multiple, indolore, de consisten elastic, a cror
dimensiune este fluctuant n timp. Circa 60% din pacieni prezint afectare mediastinal, iar 5% adenopatii
inghinale.
n prezena adenopatiilor mediastinale, manifestrile clinice pot fi: tuse iritativ, sindrom de
compresiune de ven cav superioar (edem facial, toracic, disfonie, dispnee, jugulare turgescente), sau
pacienii pot fi asimptomatici. La pacienii cu adenopatii voluminoase (bulky mediastinal disease raportul
dintre cel mai mare diametru mediastinal transversal [la nivelul T5-T6] i diametrul transversal toracic
>0.33), recidivele sunt mult mai frecvente dect la cei cu mase ganglionare mici.
Rareori, timusul poate reprezenta singurul sediu al BH la copil i apare n varianta cu SN la
pacienii tineri .
Circa 25% dintre copii cu BH prezint la debut simptomele constituionale B, asociate cu o
evoluie mai agresiv. Spre deosebire de LMNH, invazia medular la diagnostic este rar (2%) i se
ntlnete exclusiv la pacienii cu boal avansat .
Stadializare
Sistemul de stadializare a BH la copil este similar cu cel de la adult (Ann Arbor) [6]. Fiecrui
pacient i este desemnat un stadiu clinic (clinical stage, CS) bazat pe: anamnez, examen fizic,
imagistic, investigaii paraclinice, biopsii din sediile afectate. Pacienii stadializai chirurgical
(pathologic stage, PS) pot fi evaluai mai corect .
Tabel 1. Procedurile de stadializare a bolii hodgkin la copii
Toi pacienii Numai pacienii selectai

1. Anamneza i examen fizic
2. Biopsii ganglionare Biopsia mduvei osoase
Laparotomia exploratorie
Ovariectomia
3. Studii de laborator: hemoleucograma, VSH, teste hepatice i renale
4. Studii imagistice
Radiografia toracic standard Scintigrafia osoas
Echografie abdominal Scintigrafia cu Galiu a maselor tumorale mediastinale
Examen CT i IRM toracic
Examen CT abdominal
(Limfografie bilateral)
Prognostic
Subtipul histologic este mai curnd un factor predictiv al recidivei posterapeutice, dar terapiile
eficace disponibile actual au diminuat semnificaia acestuia, dei copiii cu BH cu DL continu s prezinte
un prognostic nefavorabil fa de alte subtipuri histologice. Pacienii cu PL prezint n general boal
localizat, sunt simptomatici i pot fi curabili cu terapie mai puin intensiv fa de alte subtipuri. Creterea
riscului celei de-a doua maligniti sugereaz c este posibil i necesar restrngerea duratei CHT la acest
subgrup .
Stadiile avansate de BH, cu simptome B, prezint un prognostic nefavorabil.
846
Nu exist un consens n tratamentul BH la copil, cu excepia stadiului IV de boal, unde
chimioterapia (CHT) reprezint tratamentul primar.
Actual, alegerea unei strategii terapeutice mai mult sau mai puin agresive se bazeaz pe
categoriile de risc. Tratamentul BH se va face i n funcie de subtipul histologic i extensia bolii.
Ratele de vindecare n boala Hodgkin la copil de pn la 5 ani sunt de 95-100%.
Tratamentele actuale sunt grevate de efecte secundare tardive (la 10-20 de ani).
Efectele secundare tardive de temut dup tratamentul BH la copil sunt:
sterilitatea
riscul de neoplazii secundare n relaie cu radioterapia (risc cumulativ de 6.5%): cancere mamare,
leucemii, tumori tiroidiene, gastrice, esofagiene, osteosarcoame, sarcoame de pri moi.
Scopul tratamentului primar este o supravieuire fr boal de > 90% datorit riscului crescut de
neoplazii induse de terapia de salvare .
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Laparotomia de stadializare nu mai este actual recomandat.
Splenectomia este contraindicat la copii, datorit riscului de complicaii infecioase fatale i
riscului crescut de leucemie.
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) poate fi omis la pacienii cu stadii iniiale.
Se prefer iradierea pe cmpuri limitate (involved field) n locul celei pe cmpuri mari, pentru a
reduce riscul efectelor secundare tardive:
ntrzierea creterii
riscul unui al doilea cancer (mai ales cancer mamar la sexul feminin; riscul se apropie de
40% n preajma vrstei de 35 ani).
Asocierea RT tip involved field (doze reduse, cmpuri limitate) cu CHT (protocol ABVD)
amelioreaz rezultatele i este actualul standard de tratament n BH .
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Chimioterapia este utilizat pentru toate stadiile de boal.
CHT intensiv timp de mai multe luni determin rate crescute de vindecare (peste 85% dintre
pacieni).
Rapiditatea rspunsului la primele cicluri de CHT este utilizat pentru a stabili modalitatea i
intensitatea modalitilor terapeutice ulterioare.
Alternarea regimurilor COPP i ABVD (definite n seciunea referitoare la boala Hodgkin a
adultului) sau a unui regim hibrid este frecvent recomandat.
Chimioterapia trebuie s exclud mecloretamina i procarbazina la biei, ca i dozele cumulative
crescute de ageni alkilani, antracicline, etoposid i bleomicin.
Durata ideal a chimioterapiei nu este nc definit.
Tratamentul prompt a complicaiilor metabolice i iniierea rapid a CHT de citoreducie sunt
elemente-cheie n succesul terapiei BH la copil.
Transplantul autolog de mduv urmat de terapia cu interferon determin rezultate excelente n
BH recidivat.
Strategie terapeutic
Stadiile IA i IB
Tratamentul asociat CHT-RT reprezint tratamentul de elecie al copiilor cu BH.
Opiunile terapeutice la copiii cu BH cu prezentare supradiafragmatic, fr afectare
mediastinal voluminoas, cuprind :
asocierea CHT (protocolul ABVD) cu RT pe cmp mediastinal, n dozele totale minime posibile
847
iradierea limfoid singur, numai la pacienii.

RT singur subtotal, pe cmpuri n manta, rmne o opiune numai pentru adolescenii (mai
ales biei) cu boala minim, ce i-au terminat perioada de cretere.
RT cu doze totale (DT) reduse (20-25 Gy), numai pe ariile ganglionare afectate (involved
field), poate determina vindecarea la 90% din pacieni. RT pe cmpuri largi este grevat de efecte
secundare substaniale.
RT trebuie administrat de specialiti cu experien n iradierea pediatric; se prefer
iradierea cu accelerator liniar (4-10 MeV) cu simulator CT pentru planning.
n curs de studiu este utilizarea CHT singure, cu protocoale optime.
Opiunile terapeutice pentru pacienii cu stadiul IA i IB cu afectare mediastinal masiv sunt:
RT mediastinal cu doze totale reduse (20-25 Gy) sau iradiere n manta dup aplicarea CHT
iniiale.
CHT singur cu o asociaie de medicamente considerat ca fiind eficace .
Stadiul IIA
Radioterapia cu doze totale de 20-25 Gy rmne tratamentul de baz al BH n stadiul IIA;
totui, o proporie semnificativ de pacieni vor prezenta recidiv dup RT singur. Cu aceast strategie
pot fi vindecai 80-90% din pacieni, dei o proporie semnificativ de pacieni vor necesita terapie de
salvare.
Se va opta ntre urmtoarele conduite:
asocierea CHT cu RT pe cmpuri limitate
iradierea subtotal pe cmpuri n manta i pe lanurile ganglionare paraaortice
iradierea n manta singur pentru pacieni selectai cu boal minim
La pacienii cu boala mediastinal voluminoas se va aplica CHT iniial pn la obinerea
rspunsului maxim mediastinal, dup care se va administra RT pe cmp mediastinal limitat .
Stadiul IIB
La copii mici se va administra iniial CHT, urmat de RT cu doze totale reduse.
La adolescenii cu mase mediastinale voluminoase se va recurge la RT pe mediastin sau n
manta (DT 20-25 Gy) asociat cu CHT.
Stadiul IIIA
Datele de eviden obinute din studiile clinice pediatrice i la adult susin ideea c tratamentul
chimioterapic singur (protocol ABVD, OPPA/COPP sau COPP/ABV) este un mijloc eficace pentru stadiul
III de BH.
RT pe cmp limitat poate fi indicat n asociaie cu CHT la pacienii cu boal mediastinal
voluminoas la momentul prezentrii sau pentru restanele dup CHT.
Stadiul IIIB
CHT (ABVD) reprezint tratamentul de elecie pentru stadiul IIIB la copiii cu BH.
RT (DT reduse) se poate asocia uneori la CHT, n formele cu boal voluminoas
Stadiul IV
Asociaiile citostatice (ABVD, ABV) reprezint tratamentul de elecie la copii cu BH la stadiul
IV de boal.
RT poate fi numai rareori utilizat, pe anumite arii ganglionare cu volum tumoral crescut n
asociere cu CHT.
Deoarece rezultatele sunt mult mai modeste fa de cele obinute n stadiile precoce, se
recomand studierea i altor asociaii terapeutice .
848
Tabel 4. Strategii terapeutice acceptate in functie de grupa de risc
Risc sczut (stadiile I-IIA; boal minim; fr prezena simptomelor B)

VAMP 4
RT n doze reduse pe cmp localizat (low-dose involved field radiation therapy, LD-IFRT)
[Not: LD-IFRT presupune administrarea unor DT de 15-25 Gy]
Protocol hibrid COPP/ABV 4

LD-IFRT
DBVE 2-4 cicluri (2 vs. 4 cicluri n funcie de obinerea unui rspuns precoce)
LD-IFRT
OEPA (brbai) sau OPPA (femei) 2

LD-IFRT
[Not: studiile germane au sugerat c aceti pacieni nu necesit RT dac s-a obinut un rspuns
complet].
Risc intermediar (toate stadiile I-II, pacieni neclasificai cu stadii iniiale; stadiile IIIA, IVA)
COPP/ABV 6
LD-IFRT
DBVE-PC 3-5 (3 vs. 5 cicluri n funcie de obinerea unui rspuns precoce)

LD-IFRT
OPPA/OEPA 2
COPP 2
LD-IFRT
Risc crescut (stadiile IIIB, IVB)

DBVE-PC 3-5 (3 vs. 5 cicluri n funcie de obinerea unui rspuns precoce)
LD-IFRT
CHT intensiv cu citarabin/etoposid, COPP/ABV sau CHOP (2 cicluri din fiecare)
LD-IFRT
Escaladare de doz BEACOPP 8

LD-IFRT
OPPA/OEPA 2
COPP 4
LD-IFRT
849
BIBLIOGRAFIE
1. Chan KW, Petropoulos D, Chang EL, et al. Hodgkin lymphoma and non-Hodgkin lymphoma. In: Chan KW,
Raney RB, eds. MD Anderson Cancer Care Series. Pediatric oncology. New York: Springer Science
2005:18-29.
2. Diehl V, Harris LN, Mauch PM, et al. Leukemias and lymphomas of childhood. In: DeVita VT Jr, Hellman
S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2005:2020-2068.
3. Pileri SA, Ascani S, Leoncini L, et al. Hodgkin's lymphoma: the pathologist's viewpoint. J Clin Pathol 2002;
55(3):162-176.
4. Diehl V, von Kalle C, Fonatsch C, et al. The cell of origin n Hodgkins disease. Sem Oncol 1990;
17(6):660-672.
5. Leventhal BG, Donaldson SS. Hodgkins disease. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of
pediatric oncology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993:577-594.
6. urcanu L, erban M. Boala Hodgkin n hematologia pediatric. Bucureti: Editura Central Industrial de
Medicamente i Cosmetice, 1986:532-555.
7. Smith RS, Chen Q, Hudson M, et al. Prognostic factors n pediatric Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2001;51,3(suppl.1):119.
8. McDowell HP, Messahel B, Oberlin O. Hodgkins disease. In: Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, eds.
Paediatric oncology. 3rd ed. Londra: Arnold, 2004:267-286.
9. Schwartz CL. The management of Hodgkins disease n the young child. Curr Opin Pediatr 2003;15(1): 10-
16.
10. Oberlin O. Present and future strategies of treatment n childhood Hodgkin's lymphomas. Ann Oncol
1996;7(suppl.4):73-78.
11. Jenkin D, Doyle J, Berry M, et al. Hodgkins disease n children: treatment with MOPP and low-dose,
extended field irradiation without laparotomy - late results and toxicity. Med Pediatr Oncol 1990;18(4): 265-
272.
12. Hudson MM, Onciu M, Donaldson SS. Hodgkin lymphoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and
practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006: 695-721.
13. National Comprehensive Cancer Network. Pediatric cancers - Hodgkins disease. In: Clinical Practice
Guidelines n Oncology 2006. Available at www.nccn.org
14. Wolden SL, Lamborn KR, Clearly SF, et al. Second cancers following pediatric Hodgkins disease. J Clin
Oncol 1998;16(2):536-544.
15. Pinkerton R. Eden T, Pinkerton R. Hodgkins disease. In: Pinkerton R, Shankar AG, Matthay K, eds.
Evidence-based pediatric oncology. 2nd ed. Oxford: BMJ Books Blackwell Publishing, 2007:199-221.
850
X.6. INSUFICIENE MEDULARE ( IM)

I.M. hematopoetice se caracterizeaz clinico - hematologic fie prin afectarea unei singure linii (
eritroblastic, mieloid sau megacariocitar) sau a tuturor celor 3 linii - pancitopenie ( cu hipoplazie
sau aplazie medular).
La copil 30 - 35 % I.M. sunt congenitale iar din acestea 2/3 sunt anemii Fanconi.
CLASIFICARE
I. Afectarea unei singure linii
a. linia eritroblastic
- congenitale: anemia Blackfan-Diamond,sindromul Aase, anemia diseritropoetic
congenital;
- dobandite: eritroblastopenii tranzitorii, eritroblastopenia idiopatic tranzitorie a copilului,
secundare medicamentelor, infeciilor, malnutriiei, hemolizei cronice
(prin parvovirus tip 19);
b. linia mieloid
- congenitale: Schawchaman - Diamond, boala Kostmann, disginezia reticular:
c. linia megacariocitar
- sindromul Tarr ( absena radisului + trombopenie)
II. Afectarea celor 3 linii - pancitopenii
a. congenitale
- anemia Fanconi ( asociat sau nu dezordini cromozomiale)
- anemia aplastic familial ( fara dezordini cromozomiale i fr malformaii)
b. dobandite: idiopatice i secundare
IM congenital (20%)
Anemia Fanconi
Anemia Blackfan-Diamond
Dyskeratosis congenita
Hipoplazia cartilaj par
Sindromul Pearson
Sindromul TAR
Shwachman-Diamond
Sindromul Kostmann
Disgenezia reticulara
Sindromul Dubowitz
Anemia aplastica familiala
IM ctigat ( 80%)
Cauze imun mediate
- Idiopatic
- Infecioase : hepatita A,B, C,D,, Ebstein-Barr (EBV), HIV, parvovirus, and mycobacterii
- Boala gref contra gazd transfuzional la imunodeprimati
- Sindroamele mielodisplastice
- Sindroamele preleucemice
- Hemoglobinuria paroxistic nocturn
851
- Expuneri la radiaii, benzen

- Medicamente: cloramfenicol, citostatice, fenilbutazona, sruri de aur, anticonvulsivante,
antimalarice
- Malnutriie
- Sarcina
ANEMIA BLACKFAN - DIAMOND ( ABD )

ABD este o hemopatie rar, 5-6 cazuri la 1 milion de copii. n 15-20% este transmis autosomal
dominant, n alte cazuri autosomal recesiv dar sunt i cazuri sporadice.
Tabloul clinic
In cele mai multe cazuri manifestrile apar n primele 3 luni de via - 20% din cazuri sunt
prezente n primele 2 sptamani de la natere; 65% din ABD se manifest inainte de 6 luni.
Clinic paloarea cutaneo - mucoas este marcat
In 1/2 din ABD exist asociate alte anomalii congenitale i anume:
- talie mic;
- absena, bifiditatea, trifalangia degetului mare, tergerea eminenei tenare;
- anomalii faciale: hipertelorism nas n ea;
- alte malformaii posibile intalnite : renale, cardiace, scheletale;
Nu exista hepatosplenomegalie.
Laborator
Tabloul hematologic
- anemie normo sau macrocitara marcat 1-2 milioane hematii/mmc; reticulocitopenie sub
0,5%;
- electroforeza Hb arat valori ridicate a HbF; sporirea antigenului i.;
- medulograma prezint reducere marcat a precursorilor eritroizi n stadiul de proeritroblast;
- marcher specific pentru ABD este creterea adenozindeaminazei eritrocitare;
- sunt prezente anomalii ale cromozomilor 1 i 6; n formele sporadice rar este semnalat
translocaia bratului lung a cromozomului 19;
Diagnostic pozitiv
- Se afirma pe tabloul clinic aprut n primele 3 luni de viata pe datele de hematologie i
genetica pe malformaiile asociate i marcherul specific al ABD.
Diagnosticul diferential
- Se face cu eritroblastopenia trazitorie a copilului care apare mai trziu i nu asociaz
malformaii congenitale.
Evoluie, prognostic
- Sub terapie n 60-70% din cazuri se obin remisiuni varibile ca timp.
- Evoluii letale se produc prin infecii severe, n timp pot aparea: leucemii,hemosideroze i
pancitopenii severe.
Tratament
- Corticoterapia cu doze mari de metilprednisolon d rspuns n 75% din ABD, dar nu
modific macrocitoza i caracterele eritropoezei fetale.
- Transfuziile de snge pe durate mari de timp i medicaia chelatoare cu Desferal amelioreaz
strile critice de anemie sever.
- La formele refractare la corticoizi se foloseste Interleukina 3.
- Alte medicaii folosite: Ciclosporina A, eritropoetina, androgeni.
- Splenectomia se utilizeaza rar.
- Transplantul medular asigura la 4/5 din ABD supravieuiri indelungi.
852
ANEMIA FANCONI
- A.F. este o pancitopenie, incidena sa este rar, 2-3 cazuri la un milion de copii, transmis
autosomal recesiv, bolnavul putndu-se prezenta iniial:
- cu anomalii tipice i hematologic normal;
- fara anomalii fizice dar cu anomalii hematologice;
- cu anomalii fizice i hematologice;
- Intre 3-14 ani vrsta sunt diagnosticai 75% din A.F. i sub un an doar 4% din A.F..
Tabloul clinic
In ordinea frecvenei apar:
- pigmentari cutanate Cafe au lait i hipopigmentri sau vitiligo situate pe trunchi i cervical
( de tip intertrigo);
- talie mic la 60% din AF cu rspuns slab la tratament cu hormoni de cretere;
- 50% din AF au anomalii de membru superior : degete hipoplazice, absente sau
supranumerare
- in 30% din cazuri din AF au anomalii de membre inferioare - sindactilii, clci scurt, picior
strmb, picior plat, subluxaie de old;
- anomalii genitale prezente la 40% din AF- micropenis, atrofii testiculare, hipospadias, la fete
malformaii vaginale, uterine;
- anomaliile cap, gt, coloan prezente la 30% din AF: facies Fanconi
- (microcefal, ochi mici, epicantus, pavilioane ale urechilor vicios implantate, surditate i
retard mental la 10% din AF;
- anomalii renale 25% din AF: ectopii, rinichi n potcoav, displazii
- anomalii de cord
- exist un scor de probabilitate n care peste 4 anomalii prezente se poate pune diagnosticul la
98% din cazuri
Forme clinice
-medie: poate ramane status quo cativa ani; diagnosticul se face la un examen de rutin sau
atunci cand exist escaladarea spre o forma sever
Pn< 1200/mm3, Hb< 8,5 g/dl, retic<60,000/mm3, Tr<70000/mm3
-sever: celularitate medular sub 25% , PN<500/mm3),
Tr <20,000/mm3, reticulocite<20,000/mm3
-foarte sever:
PN< 200/mm3
Laborator
Tabloul hematologic
- Initial se poate intlni doar trombopenia urmat de instalarea pancitopeniei, hematiile sunt
macrocitare cu VEM peste 100 fl.
- hemoglobina F este mare, crete expresia antigenului i.
- Eritropoeza medular este ineficace, n timp aspectul medular hipocelular prezinta infiltraie
gras cu celule reticulare, stromale, plasmocite.
Studiul cromozomal i molecular
- fragilitata cromozomiala ( rupturi, endoduplicri)
- Dupa expunerea la diepoxibritan ( DEB) aceste anomalii sporesc n AF. Diagnosticul de AF
se poate afirma i dup a 9-a saptaman prin biopsie de vilozitai coriale sau spontan, prin DEB.
- S-au izolat 8 tipuri deAF de gene separate ( tipul A este intlnit la 65% din AF, tipul C din
AF are prognosticul cel mai rezervat).
Diagnostic
- Se afirma pe aspectul clinic, anemie + anomalii, hematologic cromozomal i molecular
853

- sindromul Schwachman Diamond n care nu sunt malformaii, exist malabsorpie i la CT
apare infiltratie gras, pancreatic
- cu anemia aplazic dobandit
- cu leucemia acut
Prognostic
Este imprevizibil, supravieuiri medii pn la 25 ani.
Unele cazuri se transform n leucemii
Tratament
- transplantul medular alogen
- factor de cretere hematopoetici GM - CSF 5 gama/Kg/zi, eritropoetina 100-150 U.I./Kc
3X/sptmn
- androgeni- oximetalon 2-5mg/Kc/zi ( poate induce tumori hepatice)
- de necesitate transfuzii de mas eritrocitar, trombocitar, leucocitar
- terapia de perspectiv genic cu vectori retrovirali de gena AF -C integrat pe celule normale
sau pe celule Fanconi.
ANEMIA APLASTIC DOBANDIT (AAD)

AAD se defineste prin citopenie periferica, reducerea celularitii medulare i absena
mielodisplaziei sau neoplaziei. Grupul internaional pentru studiul anemiilor aplastice i
agranulocitozei defineste AAD prin:
- Hemoglobina sub 10g/dl sau hematocrit sub 30%
- Trombocite sub 50000/mmc
- Leucocite sub 3500/mmc i granulocite sub 1500/mmc
Forma sever de AAD se definete prin celule hematopoietice sub 25%, granulocite sub
500/mmc, trombocite sub 20000/mmc, reticulocite sub 1%. Incidena ar fi de 2-3 cazuri/1 milion de
copii anual, cu o proporie mai mare la sexul masculin.
Etiologia: ramane neclarificat n 70-75% din cazuri.
- Alte cauze: infecii virale- indeosebi hepatita, toxine i droguri, dezordini imunologice,
timom.
- Dintre medicamente sunt implicate, cloramfenicolul, antiepilepticele, srurile de aur,
antimalaricele, antiinflamatoarele nesteroidiene
- Toxice ( pesticide, vopsele).
- In fiziopatologia AAD sunt descrise disfuncii ale progenitorilor hematopoietici de
difereniere, dar i ale celulelor stromale pe fondul unei susceptibilitati genetice posibile.
- Alfa - interferonul i TNF au un rol important n mecanismul aparitiei apoptozei celulare.
Date clinice: manifestarile clinice initiale sunt sngerarile cutaneo-mucoase, oboseala,
paloarea i infeciile. In cadrul citopeniei initial apare trombocitopenia.
Laborator:
- reticulocite sczute, VEM sczut
- medulograma atest hipoplazia seriilor hematopoietice
- corectarea unei eventuale diete cauzatoare de pancitopenie se face prin msurarea vitaminei
B12 i a folatilor
- suspiciunea de deficit imunitar este atestat de reducerea cantitativ a imunoglobulinelor,
testul direct antiglobulin, antineutrofil, antitrombocit pozitiv
- teste hepatice i serologice pentru CMV, EBV, parvovirus i hepatite virale ( ABC )
- test HAM pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne
- cariotip pentru a demonstra situsurile de fragilitate cromozomal
- investigarea malabsorpiei pentru excluderea Sindromului Schwachmann-Diamond.
854
Evoluie i prognostic.
AAD fara terapie este fatal prin infecii sau hemoragii. Terapia suportiv, cea antiinfecioas
cu antibiotice, transplantul medular pot mari sperana de via a acestor bolnavi. Supravieuirea la un an
de evoluie 79%, la 5 ani 68%. Media de supravieuire este de 8 luni n cazurile grave.
Tratament:
Suportiv, pentru infecii, hemoragii cu: preparate de snge, izolarea bolnavilor n camere sterile.
Transplantul medular posibil din familie. Terapia imunosupresiv: androgeni, metilprednisolon,
ciclosporina A cu raspuns n 2/3 cazuri ( 66%). Recurena AAD poate mbraca aspecte mielodisplazice.
Factori de cretere GM-CSF i IL3 sunt folositi n terapia AAD.
Tratament
Terapia de susinere
a. Transfuzie de eritrocite izogrup izoRh, iradiate, deleucocitate, iradiate din afara
donatorilor familiali, CMV negative
i. Necesitaile cresc n febr infecii, sngerri
ii. Transfuziile repetate pot duce la hemocromatoz, trebuie folosii chelatori de fier
(desferal)
b.Transfuzii de plachete iradiate, CMV negative, cel mai bine obinute prin afereza de la un
singur donator
i. Sensibilizarile limiteaza eficienta transfuziilor
ii. Febra i infeciile scad supravietuirea plachetelor
iii. EACA, inhibitor al fibrinolizei scade sngerarile la aceti bolnavi
c. n infeciile bacteriene severe transfuzii granulocitare alturi de antibiotice, antifungice cu
spectru larg, gamaglobuline
Androgeni
i.Cresc eliberarea de eritripoetina i sensibilitatea celulelor stem la acest hormon
ii. Terapia parenterala e preferata diminuindu-se riscul de icter colestatic
iii. Aparitia raspunsului poate intirzia pina la 3 luni
v. Eficacitate globala redusa, n jur de 10%
Oximetolon 2-5 mg/kg/zi
Corticoizi
Prednison: 2-4 mg/kg/zi n 2-4 doze 2-4 sptmni
Metilprednisolon 2 -5 mg/kg/zi 5-8 zile, de obicei n terapie combinata
Globulina antitimocitara sau antilimfocitara)ATG/ALG)
Induce ameliorare hematologic n 40-80% din cazuri comparabil cu citigarea a 12 luni
de supravieuire
ATG/ALG elimin T supresor ce induce IFN-gamma, TNF-,
Toxicitate
1). Febr
2). Urticaria
3). Boala serului:febr, rash, prurit, mialgii
4).Cefalee, great, adenopatii, debut de la 5- 29 zile de la tratament, dureaz citeva zile
Ciclosporina A
Inhiba IL-2 i IFN-gamma produse de celula T
Blocheaza inductia receptorului IL-2
Eficacitate comparabil cu ATG n termeni de supravietuire global
Rata de raspuns CyA e de 36% la 12 luni
Infecii mai sczute ca ATG/Prednison
Nefrotoxicitate ireversibil ( creterea creatininei pn la insuficien renal i dializ ) ;
Neurotoxicitatea ( convulsii , confuzie , com , parestezii , tremor) ;
855
Tulburri electrolitice ( ale K, Mg,Ca ) ;

Hiperplazie gingival ;
Hirsutism ;
Imunodeficien ; Pneumonie cu Pneumocystis carinii
Hipertensiune ;
Purpur trombotic trombocitopenic ;
Protocolul GITMO
1). ALG 15 mg/kg IV zilele 1-5 + terapie de susinere( ciprofloxacina, fluconazol,transfuzii)
2). Ciclosporina ( CyA) 5 mg/kg/zi x 6 luni
3). Metilprednisolon 2 mg/kg zi x 5, ulterior, injumatairea dozei i scdere la fiecare 5 zile pana
n ziua 30
4). G-CSF 5 mcg/kg zi x 90 zile
Anemii prin insuficien medular (pe linia roie i/sau pe alte linii)
Terapia genic
Recenta clonare a genelor FANCA , FANCC i FANCG a adus noi oportuniti n nelegerea
bazelor moleculare a AF. Disponibilitatea genelor anemiei Fanconi n viitor va facilita terapia genic
BIBLIOGRAFIE
1. Tipping AJ, Pearson T, Morgan NV, et al. Molecular and genealogical evidence for a founder effect n
Fanconi anemia families of the Afrikaner population of South Africa. Proc Natl Acad Sci U S A. May
8 2001;98(10):5734-9.
2. Callen E, Casado JA, Tischkowitz MD, et al. A common founder mutation n FANCA underlies the world's
highest prevalence of Fanconi anemia n Gypsy families from Spain. Blood. Mar 1 2005;105(5):1946-9.
3. Rosenberg PS, Greene MH, Alter BP. Cancer incidence n persons with Fanconi anemia. Blood. Feb
1 2003;101(3):822-6.
4. Rosenberg PS, Alter BP, Ebell W. Cancer risks n Fanconi anemia: findings from the German Fanconi
Anemia Registry. Haematologica. Apr 2008;93(4):511-7.
5. Verlander PC, Kaporis A, Liu Q, et al. Carrier frequency of the IVS4 + 4 A-->T mutation of the Fanconi
anemia gene FAC n the Ashkenazi Jewish population. Blood. Dec 1 1995;86(11):4034-8.
6. Dalle JH. HSCT for Fanconi anemia n children: factors that influence early and late results. Bone Marrow
Transplant. Oct 2008;42 Suppl 2:S51-3.
7. Pasquini R, Carreras J, Pasquini MC, Camitta BM, Fasth AL, Hale GA. HLA-matched sibling
hematopoietic stem cell transplantation for fanconi anemia: comparison of irradiation and nonirradiation
containing conditioning regimens. Biol Blood Marrow Transplant. Oct 2008;14(10):1141-7.
8. Alter BP. Cancer n Fanconi anemia, 1927-2001. Cancer. Jan 15 2003;97(2):425-40.
9. Alter BP. Inherited bone marrow failure syndromes. In: Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look T,
eds. Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia, Pa: Harcourt Health Sciences; 2003:280-
365.
10. Alter BP, Caruso JP, Drachtman RA, et al. Fanconi anemia: myelodysplasia as a predictor of
outcome. Cancer Genet Cytogenet. Mar 2000;117(2):125-31.
11. Alter BP, Rosenberg PS, Brody LC. Clinical and molecular features associated with biallelic mutations n
FANCD1/BRCA2. J Med Genet. Jan 2007;44(1):1-9.
12. Bagby GC, Alter BP. Fanconi anemia. Semin Hematol. Jul 2006;43(3):147-56.
13. Faivre L, Guardiola P, Lewis C, et al. Association of complementation group and mutation type with
clinical outcome n fanconi anemia. European Fanconi Anemia Research Group. Blood. Dec
15 2000;96(13):4064-70.
14. Garcia-Higuera I, Taniguchi T, Ganesan S, et al. Interaction of the Fanconi anemia proteins and BRCA1 n
a common pathway. Mol Cell. Feb 2001;7(2):249-62.
15. Joenje H, Patel KJ. The emerging genetic and molecular basis of Fanconi anaemia. Nat Rev
Genet. Jun 2001;2(6):446-57.
856
16. Kupfer GM, Green AM. Fanconi anemia. In: Bagby GC, Meyers G. Hematology/Oncology Clinics of North
America. Vol 23. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2009:193-214.
17. Rosenberg PS, Huang Y, Alter BP. Individualized risks of first adverse events n patients with Fanconi
anemia. Blood. Jul 15 2004;104(2):350-5.
18. Rosenberg PS, Socie G, Alter BP, Gluckman E. Risk of head and neck squamous cell cancer and death n
patients with Fanconi anemia who did and did not receive transplants. Blood. Jan 1 2005;105(1):67-73.
19. Rosenberg PS, Socie G, Alter BP, Gluckman E. Risk of head and neck squamous cell cancer and death n
patients with Fanconi anemia who did and did not receive transplants. Blood. Jan 1 2005;105(1):67-73.
20. Taniguchi T, D'Andrea, AD. The molecular pathogenesis of fanconi anemia: recent progress. Blood. Jun 1
2006;107:4223-33.
21. Verlinsky Y, Rechitsky S, Schoolcraft W, et al. Preimplantation diagnosis for Fanconi anemia combined
with HLA matching. JAMA. Jun 27 2001;285(24):3130-3.
22. Young NS, Alter BP. Aplastic Anemia: Acquired and Inherited. Philadelphia, PA: WB Saunders
Co; 1994:410.
23. Gustavsson P, Willing TN, van Haeringen A, Tchernia G, Dianzani I, Donner M, Elinder G, Henter JI,
Nilsson PG, Gordon L, Skeppner G, van't Veer-Korthof L, Kreuger A, Dahl N (1997). "DiamondBlackfan
anaemia: genetic homogeneity for a gene on chromosome 19q13 restricted to 1.8 Mb.". Nat. Genet. 16 (4):
36871.
24. Draptchinskaia N, Gustavsson P, Andersson B, Pettersson M, Willig TN, Dianzani I, Ball S, Tchernia G,
Klar J, Matsson H, Tentler D, Mohandas N, Carlsson B, Dahl N (1999). "The gene encoding ribosomal
protein S19 is mutated n DiamondBlackfan anaemia.". Nat. Genet. 21 (2): 16875.
25. Gazda HT, Grabowska A, Merida-Long LB, et al. (December 2006). "Ribosomal protein S24 gene is
mutated n DiamondBlackfan anemia". Am. J. Hum. Genet. 79 (6): 11108.
26. Cmejla R, Cmejlova J, Handrkova H, Petrak J, Pospisilova D (December 2007). "Ribosomal protein S17
gene (RPS17) is mutated n DiamondBlackfan anemia". Hum. Mutat. 28 (12): 117882.
27. Vlachos A, Klein GW, Lipton JM (2001). "The Diamond Blackfan Anemia Registry: tool for investigaing
the epidemiology and biology of DiamondBlackfan anemia.". J. Pediatr. Hematol. Oncol. 23 (6): 37782.
28. Young NS. Acquired bone marrow failure. In: Handin RI, Stossel TP, Lux SE, eds. Blood: Principles and
Practice of Hematology. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1995:293-365.
29. Alter BP. Bone marrow failure: a child is not just a small adult (but an adult can have a childhood
disease). Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2005;96-103.
30. Grewal SS, Kahn JP, MacMillan ML, Ramsay NK, Wagner JE. Successful hematopoietic stem cell
transplantation for Fanconi anemia from an unaffected HLA-genotype-identical sibling selected using
preimplantation genetic diagnosis. Blood. Feb 1 2004;103(3):1147-51
31. Molldrem JJ, Leifer E, Bahceci E, Saunthararajah Y, Rivera M, Dunbar C, et al. Antithymocyte globulin for
treatment of the bone marrow failure associated with myelodysplastic syndromes. Ann Intern Med. Aug
6 2002;137(3):156-63.
32. Marmont AM. Introduction: autoimmune myelopathies. Semin Hematol. Oct 1991;28(4):269-74.
33. Tichelli A, Gratwohl A, Wrsch A, Nissen C, Speck B. Late haematological complications n severe aplastic
anaemia. Br J Haematol. Jul 1988;69(3):413-8.
857
X.7. TUMORI SOLIDE ALE COPILULUI

Neuroblastomul
Epidemiologie
Neuroblastomul (NBL), neoplasm embrionar al sistemului nervos periferic simpatic, este al
treilea cancer pediatric ca frecven (8-10%) i tumora congenital cea mai frecvent care survine n
primul an de via, cu o inciden de 10 cazuri la 1 milion pe an la copiii cu vrste ntre 0-5 ani, i de 4
cazuri la 1 milion la copiii cu vrste cuprinse ntre 6-9 ani; rareori survine dup vrsta de 14 ani. Circa
40% survin n primul an de via, 35% la vrste de 1-2 ani, iar 25% dup 2 ani .
NBL este tumora cu cea mai crescut rat de regresie spontan.
Histologie
Structural, NBL seamn cel mai mult cu ganglionul simpatic, dar include un spectru de tumori
cu grade variate de difereniere neural, de la cele nedifereniate cu celule mici rotunde la cele cu celule
mature ganglionare (ganglioneuroblastom sau ganglioneurom). Tumora se poate diferenia parial n
rozete, pseudorozete, ganglioni maturi, celule enterocromafinice imature. Dei histologic similar cu
feocromocitomul, neuroblastomul este histologic distinct .
Caracteristicile genetice cu cea mai mare importan prognostic i decizional sunt
amplificarea protooncogenei N-myc i hperdiploidia coninutului ADN .
Diagnostic
Examen clinic
NBL poate mima diferite semne i simptome, uneori dificil de diagnosticat. Mai mult de 70%
din neuroblastoame se dezvolt n abdomen, fie n glandele suprarenale (40%) fie n ganglionii
simpatici retroperitoneali. Trebuie avut n vedere i posibilitatea localizrii unui nefroblastom n sediu
extrarenal (inghinal, regiunea suprapubian, pelvis sau retroperitoneu) ca o expresie a transformrii
maligne a reziduurilor esutului metanefretic n aceste sedii.
Tumora primar este frecvent voluminoas, de consisten ferm, localizat lateral de linia
median, cauzeaz disconfort abdominal, dar poate fi dificil de palpat, particular la copilul
necooperant.
Ocazional, poate apare durerea abdominal, mai ales prin hemoragie intratumoral dup un
traumatism.
Se poate remarca prezena unui varicocel homolateral neoplaziei (datorat compresiei venei
spermatice) sau a unei circulaii colaterale de tip cavo-cav.
Boala metastatic la momentul diagnosticului este foarte rar i const mai ales din prezena
unei adenopatii supraclaviculare .
Radiografia abdominal pe gol pune n eviden calcificri intratumorale; totui, n unele
cazuri cu hemoragie subcapsular, se poate ntalni aspectul de coaj de ou.
Radiografia toracic este recomandat pentru a identifica metastazele pulmonare, (prezente
n 10% din cazuri) rolul CT rmnand controversat n acest scop.
Echografia abdominal poate pune n eviden tumora primar.
Examenul computer tomografic (CT) abdominal este obligator pentru stadializare.
Examenul imagistic n rezonan magnetic (IRM) ofer informaii mai detaliate asupra
rapoartelor neoplaziei cu structurile anatomice limitrofe, n special cu cele neurovasculare.
858
n prezena unei mase tumorale voluminoase retroperitoneale, pentru care nu exist un diagnostic
imagistic concludent, va fi luat n consideraie puncia-biopsie sub control echografic sau CT.
Examinarea citogenetic (amplificarea N-myc) urmrete ncadrarea prognostic a tumorii.
Tulburri de coagulare sunt semnalate uneori datorit prezenei unui sindrom von Willebrand
prin reducerea nivelului factorului von Willebrand i factorului VIII, prelungirea timpului de sngerare,
descreterea cofactorului la ristocetin.
Dozarea urinar a acidului vanil mandelic (AVM) se utilizeaz ca msur indirect a
dopamin-hidroxilazei; absena enzimei poate avea o semnificaie prognostic negativ .
Stadializare
Exist mai multe sisteme de stadilizare utilizate actual n neuroblastoame, dintre care mai
utilizate sunt cel al lui Evans (St. Jude Childrens Cancer Study Group, CCSG) i cel al Pediatric
Oncology Group (POG) .
Tabel 1. Sistemul de stadializare CCSG
Stadiul I tumor limitat la organul sau structura de origine

Stadiul II tumor ce se extinde n contiguitate dincolo de organul/ structura de origine
fr a depi linia median.
- afectare ganglionar homolateral posibil.
Stadiul IIA tumor localizat, fr posibilitatea exciziei complete
- ganglioni reprezentativi ipsilaterali neadereni, negativi la microscopie.
Stadiul IIB tumor localizat, cu/ fr excizie complet.
- ganglioni ipsilaterali neadereni pozitivi; ganglionii controlaterali, dei mrii,
trebuie s fie negativi la microscopie.
Stadiul III tumor extins n contiguitate, depind linia median.
- ganglionii regionali pot fi afectai bilateral.
Stadiul IV diseminri la distan (schelet, organe parenchimatoase, esuturi moi, grupe
ganglionare la distan (a se vedea stadiul IV S).
Stadiul IVS pacieni coniderai anterior ca fiind n stadiul I sau II, ce prezint boal la
distan, localizat la unul sau mai multe din urmtoarele sedii: ficat, piele,
mduv osoas (fr eviden radiologic de metastaze osoase, la examinri
scheletice complete periodice).
Prognostic
Neuroblastomul este cunoscut ca avnd un spectru vast de evoluie clinic, variind de la boala
agresiv la maturarea spontan i chiar regresie. Mecanismele biologice responsabile pentru acest
comportament rmn neclare.
Comportamentul clinic al neuroblastomului la copiii cu vrste < 1 an este semnificativ diferit de
cel al copiilor cu vrste mai mari, care prezint un prognostic mai bun.
Un numr de parametri clinici, morfologici, biochimici i genetici sunt considerai de uz
prognostic i pot influena alegerea tratamentului optim :
Clinici: vrsta, stadiul bolii i localizarea tumoral
Morfologici: histologia de NBL difereniat (prognostic mai favorabil)
Biochimici: nivelele metaboliilor catecolaminelor
- acid vanilmandelic (VMA)
- acidhomovanilic (HVA)
Biologici:
- amplificarea N-myc
859
- cromogranina A
- factorul de cretere neurotrofinic (NGF)
- neuropeptidul Y etc.
n ultimii ani, tratamentul NBL a suferit o evoluie rapid prin identificarea grupelor de risc, pe
baza crora sunt determinate tratamentul i prognosticul.
Vrsta, stadiul tumoral i caracteristicile genetice sunt cei mai importani determinani ai
grupului de risc, iar amplificarea oncogenei N-myc este utilizat pentru stratificarea terapiei la copii cu
boal localizat i la cei cu vrste < 1an.
Intervenia chirurgical poate prezenta n cazul NBL un rol att diagnostic, ct i terapeutic.
n cazul tumorilor localizate, chirurgia reprezint un tratament cu intenie curativ, care n funcie
de sediu, dimensiune, prezena capsulei tumorale, servete la disocierea ntre masa tumoral i structurile
limitrofe [9].
Tratmentul sistemic: Chimioterapia
NBL a demonstrat responsivitate la mai muli ageni chimioterapici.
Prima asociaie de citostatice utilizat cuprindea: ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin, cu sau
fr dacarbazin.
Asociaiile de generaia II includ un derivat de platin (cisplatin sau carboplatin) i o
epipodofilotoxin (etoposid sau teniposid), permind creterea semnificativ a ratei rspunsurilor clinice.
Dozele convenionale de chimioterapie prezint un impact asupra ratelor de vindecare numai
pentru NBL localizat sau local avansat (stadiul III), sau la vrste < 1 an.
Terapia agresiv multimodal (doxorubicin, ciclofosfamid, etoposid, cisplatin, n asociere cu
rezecia chirurgical i transplantul de mduv) a ameliorat supravieuirea n stadiile III i IV de boal.
Protocoalele mai frecvent utilizate la pacienii cu factori de risc favorabili sunt: ciclofosfamid i
doxorubicin, cisplatin i teniposid/ etoposid sau ciclofosfamid.
La pacienii din grupele cu factori de risc nefavorabili se prefer protocoale de tip CAV, EP sau
asociaii mai complexe (nitrogen mutar, doxorubicin, dacarbazin, cisplatin, vincristin). Se va lua n
consideraie CHT cu doze nalte (high-dose) urmat de transplant de mduv hematopoietic.
Terapia high-dose a cunoscut progrese importante prin ameliorarea tehnicilor de crioprezervare de
mduv osoas, a precursorilor hematopoietici circulani i a disponibilitii factorilor de cretere
hematopoietici. Primul citostatic utilizat n doze mieloablative n anii 60 a fost melfalan, ulterior
administrndu-se asociaii de 2 sau mai multe citostatice la care s-a adugat sau nu RT corporal total
(total body iradiation, TBI), urmat de transplant de mduv osoas autolog sau alogenic. Transplantul de
mduv osoas alogenic a fost recent abandonat, dup ce studiile ntreprinse de European Bone Marrow
Transplant Registry (EBMTR) au demonstrat un rezultat terapeutic mai bun dup transplantul autolog, cu
efecte secundare mai reduse i efecte de boal gref-contra-gazd (graft-versus-host) practic nule.
Tratamentul sistemic:
Agenii de difereniere
Acidul 13-cis retinoic a demonstrat in vitro activitate antiproliferativ pe liniile de NBL prin
inducerea maturizrii celulare, reducerea proliferrii i diminuarea expresiei N-myc.
Studiile clinice cu acid 13-cis retinoic la pacienii cu NBL par s acrediteze ideea conform creia
controlul bolii poate fi obinut mai curnd n prezena bolii minime reziduale.
Actual, exist studii n curs cu Acid 9-cis retinoic, derivatul sintetic hidroxifenil-retinoid (HPR),
ce ar putea avea o toleran mai bun.
Neuroblastomul de risc redus (low risk)
Pacienii n stadiul I cu hiperdiploidie, dar fr amplificare N-myc, pot fi tratai prin rezecie
chirurgical singur.
860
Neuroblastomul de risc intermediar

Pacienii n stadiul II, sau III fr amplificare N-myc, pot fi tratai fie prin chirurgie singur, fie
prin biopsie urmat de chimioterapie i intervenie de tip second-look.
Neuroblastomul de risc crescut (high risk) i foarte crescut (very high risk)
Pacienii n stadiul IV diagnosticai n primul an de via, sau pacienii cu stadii IIB, III sau IVS
i amplificare N-myc vor fi tratai cu chimioterapie (ciclofosfamid, cisplatin, doxorubicin, etoposid,
vincristin), intervenie de tip second-look, RT pe sediile de boal rezidual.
Ulterior se recomand o consolidare cu chimioterapie mieloablativ i/sau iradiere corporal
total (TBI), urmat de transplant de celule stem periferice. Terapia cu doze foarte mari (megaterapia)
determin rezultate mai bune dect terapia de meninere n neuroblastoamele de risc crescut .
Terapia intit radioimun cu 131I-MIBG, terapiile biologice cu acid retinoic sau anticorpi
monoclonali anti-Gd2 au demonstrat, n unele studii-pilot, rate de rspuns ntre 10 i 57% n boala minim
rezidual .
Recent, s-a apreciat c grupul de copii cu neuroblastom metastatic cu vrste < 1 an, ale cror
tumori regreseaz spontan, nu necesit tratament, ci numai o supraveghere atent (stadiu IVS).
Boala recidivat
Pentru categoriile de risc sczut/ intermediar de NBL sunt disponibile terapii de salvare eficace;
pacienii cu NBL de risc crescut cu boal primar refractar sau care dezvolt boal progresiv rmn
ns o problem semnificativ din punct de vedere terapeutic.
Se vor evalua atent: rspunsul prealabil la tratament, statusul de performan, funcia actual de
organ n funcie de toxicitate i sediile de recidiv pentru a determina dac terapia poate fi eficace i
mai puin toxic.
Dei nu este clar stabilit o terapie curativ, sunt testai mai muli ageni terapeutici (ifosfamid,
carboplatin, etoposid (ICE); topotecan, irinotecan, ciclofosfamid n doze reduse etc.). De exemplu,
cisplatin-teniposid este un regim de CHT eficace, dei rezultatele generale rmn extrem de nefavorabile .
Ocazional, pacienii pot prezenta un rspuns excelent la prima linie de CHT, ceea ce permite
administrarea unei a doua linii de CHT high-dose cu autogref de mduv.
O strategie recent const n administrarea unui regim pregtitor de CHT moderat
mielosupresiv, care s faciliteze tolerana celulelor stem ale donorului [11].
n curs de testare este terapia cu anticorpul monoclonal anti-GD2 i 131I-MIBG, ce poate
determina unele rspunsuri tranzitorii n boala recidivat.
RT crete rata local a rspunsurilor complete i reduce recidiva ulterioar .
BIBLIOGRAFIE
1. Dome JS, Galindo CR, Spunt SL, et al. Pediatric solid tumors. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd
ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 2661-2723.
2. Ebb DH, et al. Solid tumors of childhood. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:2177-81.
3. Fossarti-Bellani F, Massimino M, Ferrari A, et al. Neoplasie solide dellinfanzia. In: Bonadonna G, ed.
Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1177-1242.
4. Brodeur GM, Maris JM. Neuroblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of
pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:933-970.
5. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al. Internaional criteria for diagnosis, staging, and response to
treatment n patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 1988;6(12):1874-1881.
6. Castleberry RP, Shuster JJ, Smith EI. The Pediatric Oncology Group experience with the internaional
staging system criteria for neuroblastoma. Member Institutions of the Pediatric Oncology Group. J Clin
Oncol 1994;12(11):2378-2381.
861
7. Hayes FA, Green A, Hustu HO, et al. Surgicopathologic staging of neuroblastoma: prognostic significance
of regional lymph node metastases. J Pediatrics 1983;102(1):59-62.
8. Jennings RW, LaQuaglia MP, Leong K, et al. Fetal neuroblastoma: prenatal diagnosis and natural history.
J Pediatr Surg 1993;28(9):1168-1174.
9. Miron I. Neuroblastomul. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului. Iai: Kolos 2005:825-835.
10. Pearson DJA, Peinkerton R. Neuroblastoma. In: Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, eds. Paediatric
oncology. 3rd ed. Londra: Arnold 2004:415-433.
11. Strunk CJ, Alexander SW. Solid tumors of childhood. In: Chang AE, ed. Oncology - an evidence based
approach. New York, Springer 2006:1125-1129.
12. Sadick V, Burchill S. Neuroblastoma. In: Culliane C, Burchill SA, Squire JA, eds. Molecular biology and
pathology of pediatric cancer. Londra: Oxford Universitary Press 2003:155-170
13. Ebb DH, Green DM, Schamberger RC, et al. Solid tumors of childhood. In: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer - principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wikins, 2005:1904-1908.
14. Alter JL. Neuroblastoma. In: Beherman K, Stanton J, eds. Nelson Textbook of pediatrics. 18th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:2137-2140.
15. Matthay K. Neuroblastoma. In: Pinkerton R, Shankar AG, Matthay K, eds. Evidence-based pediatric
oncology. 2nd ed. Oxford: BMJ Books Blackwell Publishing, 2007:93-114.
862
X.7. TUMORI SOLIDE ALE COPILULUI

Neuroblastomul
Epidemiologie
Neuroblastomul (NBL), neoplasm embrionar al sistemului nervos periferic simpatic, este al
treilea cancer pediatric ca frecven (8-10%) i tumora congenital cea mai frecvent care survine n
primul an de via, cu o inciden de 10 cazuri la 1 milion pe an la copiii cu vrste ntre 0-5 ani, i de 4
cazuri la 1 milion la copiii cu vrste cuprinse ntre 6-9 ani; rareori survine dup vrsta de 14 ani. Circa
40% survin n primul an de via, 35% la vrste de 1-2 ani, iar 25% dup 2 ani [1].
NBL este tumora cu cea mai crescut rat de regresie spontan.
Histologie
Structural, NBL seamn cel mai mult cu ganglionul simpatic, dar include un spectru de tumori
cu grade variate de difereniere neural, de la cele nedifereniate cu celule mici rotunde la cele cu celule
mature ganglionare (ganglioneuroblastom sau ganglioneurom). Tumora se poate diferenia parial n
rozete, pseudorozete, ganglioni maturi, celule enterocromafinice imature. Dei histologic similar cu
feocromocitomul, neuroblastomul este histologic distinct [2].
Caracteristicile genetice cu cea mai mare importan prognostic i decizional sunt
amplificarea protooncogenei N-myc i hperdiploidia coninutului ADN [3].
Diagnostic
Examen clinic
NBL poate mima diferite semne i simptome, uneori dificil de diagnosticat. Mai mult de 70%
din neuroblastoame se dezvolt n abdomen, fie n glandele suprarenale (40%) fie n ganglionii
simpatici retroperitoneali. Trebuie avut n vedere i posibilitatea localizrii unui nefroblastom n sediu
extrarenal (inghinal, regiunea suprapubian, pelvis sau retroperitoneu) ca o expresie a transformrii
maligne a reziduurilor esutului metanefretic n aceste sedii.
Tumora primar este frecvent voluminoas, de consisten ferm, localizat lateral de linia
median, cauzeaz disconfort abdominal, dar poate fi dificil de palpat, particular la copilul
necooperant.
Ocazional, poate apare durerea abdominal, mai ales prin hemoragie intratumoral dup un
traumatism.
Se poate remarca prezena unui varicocel homolateral neoplaziei (datorat compresiei venei
spermatice) sau a unei circulaii colaterale de tip cavo-cav.
Boala metastatic la momentul diagnosticului este foarte rar i const mai ales din prezena
unei adenopatii supraclaviculare [4].
Radiografia abdominal pe gol pune n eviden calcificri intratumorale; totui, n unele
cazuri cu hemoragie subcapsular, se poate ntalni aspectul de coaj de ou.
Radiografia toracic este recomandat pentru a identifica metastazele pulmonare, (prezente
n 10% din cazuri) rolul CT rmnand controversat n acest scop.
Echografia abdominal poate pune n eviden tumora primar.
Examenul computer tomografic (CT) abdominal este obligator pentru stadializare.
Examenul imagistic n rezonan magnetic (IRM) ofer informaii mai detaliate asupra
rapoartelor neoplaziei cu structurile anatomice limitrofe, n special cu cele neurovasculare.
863
n prezena unei mase tumorale voluminoase retroperitoneale, pentru care nu exist un diagnostic
imagistic concludent, va fi luat n consideraie puncia-biopsie sub control echografic sau CT.
Examinarea citogenetic (amplificarea N-myc) urmrete ncadrarea prognostic a tumorii.
Tulburri de coagulare sunt semnalate uneori datorit prezenei unui sindrom von Willebrand
prin reducerea nivelului factorului von Willebrand i factorului VIII, prelungirea timpului de sngerare,
descreterea cofactorului la ristocetin.
Dozarea urinar a acidului vanil mandelic (AVM) se utilizeaz ca msur indirect a
dopamin-hidroxilazei; absena enzimei poate avea o semnificaie prognostic negativ [5].
Stadializare
Exist mai multe sisteme de stadilizare utilizate actual n neuroblastoame, dintre care mai
utilizate sunt cel al lui Evans (St. Jude Childrens Cancer Study Group, CCSG) i cel al Pediatric
Oncology Group (POG) (5,6).
Tabel 1. Sistemul de stadializare CCSG
Stadiul I tumor limitat la organul sau structura de origine

Stadiul II tumor ce se extinde n contiguitate dincolo de organul/ structura de origine
fr a depi linia median.
- afectare ganglionar homolateral posibil.
Stadiul IIA tumor localizat, fr posibilitatea exciziei complete
- ganglioni reprezentativi ipsilaterali neadereni, negativi la microscopie.
Stadiul IIB tumor localizat, cu/ fr excizie complet.
- ganglioni ipsilaterali neadereni pozitivi; ganglionii controlaterali, dei mrii,
trebuie s fie negativi la microscopie.
Stadiul III tumor extins n contiguitate, depind linia median.
- ganglionii regionali pot fi afectai bilateral.
Stadiul IV diseminri la distan (schelet, organe parenchimatoase, esuturi moi, grupe
ganglionare la distan (a se vedea stadiul IV S).
Stadiul IVS pacieni coniderai anterior ca fiind n stadiul I sau II, ce prezint boal la
distan, localizat la unul sau mai multe din urmtoarele sedii: ficat, piele,
mduv osoas (fr eviden radiologic de metastaze osoase, la examinri
scheletice complete periodice).
Prognostic
Neuroblastomul este cunoscut ca avnd un spectru vast de evoluie clinic, variind de la boala
agresiv la maturarea spontan i chiar regresie. Mecanismele biologice responsabile pentru acest
comportament rmn neclare.
Comportamentul clinic al neuroblastomului la copiii cu vrste < 1 an este semnificativ diferit de
cel al copiilor cu vrste mai mari, care prezint un prognostic mai bun.
Un numr de parametri clinici, morfologici, biochimici i genetici sunt considerai de uz
prognostic i pot influena alegerea tratamentului optim [8]:
Clinici: vrsta, stadiul bolii i localizarea tumoral
Morfologici: histologia de NBL difereniat (prognostic mai favorabil)
Biochimici: nivelele metaboliilor catecolaminelor
- acid vanilmandelic (VMA)
- acidhomovanilic (HVA)
Biologici:
- amplificarea N-myc
864
- cromogranina A
- factorul de cretere neurotrofinic (NGF)
- neuropeptidul Y etc.
n ultimii ani, tratamentul NBL a suferit o evoluie rapid prin identificarea grupelor de risc, pe
baza crora sunt determinate tratamentul i prognosticul.
Vrsta, stadiul tumoral i caracteristicile genetice sunt cei mai importani determinani ai
grupului de risc, iar amplificarea oncogenei N-myc este utilizat pentru stratificarea terapiei la copii cu
boal localizat i la cei cu vrste < 1an.
Intervenia chirurgical poate prezenta n cazul NBL un rol att diagnostic, ct i terapeutic.
n cazul tumorilor localizate, chirurgia reprezint un tratament cu intenie curativ, care n funcie
de sediu, dimensiune, prezena capsulei tumorale, servete la disocierea ntre masa tumoral i structurile
limitrofe [9].
Tratmentul sistemic: Chimioterapia
NBL a demonstrat responsivitate la mai muli ageni chimioterapici.
Prima asociaie de citostatice utilizat cuprindea: ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin, cu sau
fr dacarbazin.
Asociaiile de generaia II includ un derivat de platin (cisplatin sau carboplatin) i o
epipodofilotoxin (etoposid sau teniposid), permind creterea semnificativ a ratei rspunsurilor clinice.
Dozele convenionale de chimioterapie prezint un impact asupra ratelor de vindecare numai
pentru NBL localizat sau local avansat (stadiul III), sau la vrste < 1 an.
Terapia agresiv multimodal (doxorubicin, ciclofosfamid, etoposid, cisplatin, n asociere cu
rezecia chirurgical i transplantul de mduv) a ameliorat supravieuirea n stadiile III i IV de boal.
Protocoalele mai frecvent utilizate la pacienii cu factori de risc favorabili sunt: ciclofosfamid i
doxorubicin, cisplatin i teniposid/ etoposid sau ciclofosfamid.
La pacienii din grupele cu factori de risc nefavorabili se prefer protocoale de tip CAV, EP sau
asociaii mai complexe (nitrogen mutar, doxorubicin, dacarbazin, cisplatin, vincristin). Se va lua n
consideraie CHT cu doze nalte (high-dose) urmat de transplant de mduv hematopoietic.
Terapia high-dose a cunoscut progrese importante prin ameliorarea tehnicilor de crioprezervare de
mduv osoas, a precursorilor hematopoietici circulani i a disponibilitii factorilor de cretere
hematopoietici. Primul citostatic utilizat n doze mieloablative n anii 60 a fost melfalan, ulterior
administrndu-se asociaii de 2 sau mai multe citostatice la care s-a adugat sau nu RT corporal total
(total body iradiation, TBI), urmat de transplant de mduv osoas autolog sau alogenic. Transplantul de
mduv osoas alogenic a fost recent abandonat, dup ce studiile ntreprinse de European Bone Marrow
Transplant Registry (EBMTR) au demonstrat un rezultat terapeutic mai bun dup transplantul autolog, cu
efecte secundare mai reduse i efecte de boal gref-contra-gazd (graft-versus-host) practic nule.
Tratamentul sistemic:
Agenii de difereniere
Acidul 13-cis retinoic a demonstrat in vitro activitate antiproliferativ pe liniile de NBL prin
inducerea maturizrii celulare, reducerea proliferrii i diminuarea expresiei N-myc.
Studiile clinice cu acid 13-cis retinoic la pacienii cu NBL par s acrediteze ideea conform creia
controlul bolii poate fi obinut mai curnd n prezena bolii minime reziduale.
Actual, exist studii n curs cu Acid 9-cis retinoic, derivatul sintetic hidroxifenil-retinoid (HPR),
ce ar putea avea o toleran mai bun.
Neuroblastomul de risc redus (low risk)
Pacienii n stadiul I cu hiperdiploidie, dar fr amplificare N-myc, pot fi tratai prin rezecie
chirurgical singur.
865
Neuroblastomul de risc intermediar

Pacienii n stadiul II, sau III fr amplificare N-myc, pot fi tratai fie prin chirurgie singur, fie
prin biopsie urmat de chimioterapie i intervenie de tip second-look.
Neuroblastomul de risc crescut (high risk) i foarte crescut (very high risk)
Pacienii n stadiul IV diagnosticai n primul an de via, sau pacienii cu stadii IIB, III sau IVS
i amplificare N-myc vor fi tratai cu chimioterapie (ciclofosfamid, cisplatin, doxorubicin, etoposid,
vincristin), intervenie de tip second-look, RT pe sediile de boal rezidual.
Ulterior se recomand o consolidare cu chimioterapie mieloablativ i/sau iradiere corporal
total (TBI), urmat de transplant de celule stem periferice. Terapia cu doze foarte mari (megaterapia)
determin rezultate mai bune dect terapia de meninere n neuroblastoamele de risc crescut [15].
Terapia intit radioimun cu 131I-MIBG, terapiile biologice cu acid retinoic sau anticorpi
monoclonali anti-Gd2 au demonstrat, n unele studii-pilot, rate de rspuns ntre 10 i 57% n boala minim
rezidual [13].
Recent, s-a apreciat c grupul de copii cu neuroblastom metastatic cu vrste < 1 an, ale cror
tumori regreseaz spontan, nu necesit tratament, ci numai o supraveghere atent (stadiu IVS).
Boala recidivat
Pentru categoriile de risc sczut/ intermediar de NBL sunt disponibile terapii de salvare eficace;
pacienii cu NBL de risc crescut cu boal primar refractar sau care dezvolt boal progresiv rmn
ns o problem semnificativ din punct de vedere terapeutic.
Se vor evalua atent: rspunsul prealabil la tratament, statusul de performan, funcia actual de
organ n funcie de toxicitate i sediile de recidiv pentru a determina dac terapia poate fi eficace i
mai puin toxic.
Dei nu este clar stabilit o terapie curativ, sunt testai mai muli ageni terapeutici (ifosfamid,
carboplatin, etoposid (ICE); topotecan, irinotecan, ciclofosfamid n doze reduse etc.). De exemplu,
cisplatin-teniposid este un regim de CHT eficace, dei rezultatele generale rmn extrem de nefavorabile
[15].
Ocazional, pacienii pot prezenta un rspuns excelent la prima linie de CHT, ceea ce permite
administrarea unei a doua linii de CHT high-dose cu autogref de mduv.
O strategie recent const n administrarea unui regim pregtitor de CHT moderat
mielosupresiv, care s faciliteze tolerana celulelor stem ale donorului [11].
n curs de testare este terapia cu anticorpul monoclonal anti-GD2 i 131I-MIBG, ce poate
determina unele rspunsuri tranzitorii n boala recidivat.
RT crete rata local a rspunsurilor complete i reduce recidiva ulterioar [15].
BIBLIOGRAFIE
16. Dome JS, Galindo CR, Spunt SL, et al. Pediatric solid tumors. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd
ed. New York: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 2661-2723.
17. Ebb DH, et al. Solid tumors of childhood. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
principles & practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:2177-81.
18. Fossarti-Bellani F, Massimino M, Ferrari A, et al. Neoplasie solide dellinfanzia. In: Bonadonna G, ed.
Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1177-1242.
19. Brodeur GM, Maris JM. Neuroblastoma. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of
pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2006:933-970.
20. Brodeur GM, Seeger RC, Barrett A, et al. Internaional criteria for diagnosis, staging, and response to
treatment n patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 1988;6(12):1874-1881.
21. Castleberry RP, Shuster JJ, Smith EI. The Pediatric Oncology Group experience with the internaional
staging system criteria for neuroblastoma. Member Institutions of the Pediatric Oncology Group. J Clin
Oncol 1994;12(11):2378-2381.
866
22. Hayes FA, Green A, Hustu HO, et al. Surgicopathologic staging of neuroblastoma: prognostic significance
of regional lymph node metastases. J Pediatrics 1983;102(1):59-62.
23. Jennings RW, LaQuaglia MP, Leong K, et al. Fetal neuroblastoma: prenatal diagnosis and natural history.
J Pediatr Surg 1993;28(9):1168-1174.
24. Miron I. Neuroblastomul. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului. Iai: Kolos 2005:825-835.
25. Pearson DJA, Peinkerton R. Neuroblastoma. In: Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R, eds. Paediatric
oncology. 3rd ed. Londra: Arnold 2004:415-433.
26. Strunk CJ, Alexander SW. Solid tumors of childhood. In: Chang AE, ed. Oncology - an evidence based
approach. New York, Springer 2006:1125-1129.
27. Sadick V, Burchill S. Neuroblastoma. In: Culliane C, Burchill SA, Squire JA, eds. Molecular biology and
pathology of pediatric cancer. Londra: Oxford Universitary Press 2003:155-170
28. Ebb DH, Green DM, Schamberger RC, et al. Solid tumors of childhood. In: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, eds. Cancer - principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wikins, 2005:1904-1908.
29. Alter JL. Neuroblastoma. In: Beherman K, Stanton J, eds. Nelson Textbook of pediatrics. 18th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:2137-2140.
30. Matthay K. Neuroblastoma. In: Pinkerton R, Shankar AG, Matthay K, eds. Evidence-based pediatric
oncology. 2nd ed. Oxford: BMJ Books Blackwell Publishing, 2007:93-114.
867
X.8.1. PUNCIA MEDULAR

Examenul mduvei osoase are o importan critic n studiul i managementul bolilor

hematologice. Mduva poate fi obinut fr un disconfort sau un risc semnificativ pentru pacient i
este uor de procesat pentru examinare.
La natere toate oasele conin mduv hematopoietic. Celulele adipoase ncep s o nlocuiasc
n extremiti n anii 5-7 de via, iar la maturitate mduva se mai gsete doar la nivelul scheletului
axial i la poriunile proximale ale extremitilor. Mduva gras are un aspect galben, n timp ce cea
hematopoietic este roie. Totusi, i mduva roie conine celule adipoase i uneori aglomerri grase
sunt vizibile n aspiratul celular. Din punct de vedere histologic, mduva galben const aproape n
ntregime din celule adipoase i esut de susinere, n timp ce cea roie conine o abundena de celule
hematopoietice mpreun cu adipocite i esut de susinere.
Mduva umple spaiile dintre trabeculele osoase din cavitatea medular. Este moale i friabil,
putnd fi aspirat sau biopsiat pe ac.
Biopsia pe ac
Este fcut de obicei cu acul Jamshidi (Fig. 1) sau cu acul Vim-Silverman modificat de
Westerman-Jensen. Cu aceste ace se face biopsia la nivelul spinei iliace posterosuperioare (Fig. 2), cu
pacientul n decubit lateral. Se impune respectarea asepsiei i antisepsiei i administrarea unui anestezic
local adecvat.
Instrumentul Jamshidi
const ntr-un ac cilindric cu
diametrul constant cu excepia
poriunii distale care se termin
cu un vrf ascuit i tios.
Stiletul se intoduce n teac, se
fixeaz la extremitatea
proximal a acului i se extinde
cu 2 mm dincolo de captul
acului.
Dup ce se face
anestezia pielii i a periostului la
locul biopsiei, se face o incizie a
pielii de 3 mm i acul, cu
obturatorul ataat, este introdus
n incizia din piele i prin esutul
Fig. 1. Instrumentul Jamshidi; subcutanat, pn la cortexul
adaptat dup Jamshidi i Swaim osului. Acul este direcionat spre
spina iliac anterosuperioar i
mpins printr-o miscare rotativ.
Penetrarea cortexului se simte ca o scdere a rezistenei la naintarea acului. Obturatorul se
ndeparteaz n acest moment i acul nainteaz ncet cu micri alternative de rotaie n sensul acelor
de ceasornic i n sens invers. Dup ce osul a fost suficient penetrat (pn la 3 cm), acul este rotit de
cteva ori n axul su i retras 2-3 mm. Apoi acul se introduce din nou la adncimea anterioar sub un
unghi uor diferit, cu atenie s nu fie ndoit, apoi acul se rotete de cteva ori, pentru a elibera
868
specimenul de eventualele ataamente din cavitatea medular. Apoi acul se retrage ncet, folosind
aceeai micare rotativ ca la introducerea lui. Mduva dinuntrul lui este scoas prin introducerea
probei prin extremitatea proximal a acului, cu extragerea specimenului prin vrful acestuia. Se pot
face preparate-mulaj sau lame nainte de fixarea specimenului n soluie Zenker 95 % + 5 % acid acetic
glacial sau formalin tamponat neutr. Prin aceast tehnic se obin specimene bioptice de bun
calitate, de accea fiind larg folosit. Biopsia medular se face nainte de a ncerca un aspirat medular
pentru a evita hemoragia i distrugerea arhitecturii mduvei la locul de puncie.
Fig. 2. Locul de puncie medular. Adaptat dupa Ellis, Jensen i Westerman
Prepararea lamelor
Mduva aspirat este descarcat pe o lama separat. Lamele vor fi preparate ntr-o manier
asemntoare cu cele de snge. Obiectivul este acela de a obine straturi subiri de coninut medular
etalate pe lama, i de obicei rezultatele sunt optime dac se prepar rapid i cu o minim manipulare a
specimenului. Sngele n exces poate fi aspirat napoi n siring sau aruncat prin nclinarea lamei. O
parte din produsul obinut va fi transferat pe alt lam folosind colul unei alte lame sau unei lamele.
Alte lame pot fi preparate prim aspirarea produsului de biopsie ntr-o pipet capilar i etalarea lui.
Unii hematologi recomand ca mduva s fie aspirat ntr-o siring splat cu soluie steril de
heparin pentru a evita aglomerarea particulelor componente. Heparinarea aspiratului nu este necesar
dac se lucreaz rapid.
Este util s se prepare o lam cu strat gros de coninut medular prin descrcarea a 1 2 picturi
de aspirat pe o lam, care apoi se acoper cu o alt lam. Se preseaz uor cele 2 lame pentru a elimina
majoritatea sngelui, apoi lamele se despart prin tragere longitudinal. Aceste preparate pot conine un
numr mare de celule sparte dac se aplic o presiune prea mare, dar ele sunt foarte folositoare pentru
aprecierea celularitii maduvei i a cantitii de hemosiderin prezent.
Examinarea lamei cu preparat medular
Lamele colorate printr-o tehnic policrom (de obicei Wright sau Wright-Giemsa) sunt nti
examinate pentru a detecta prezena particulelor medulare. Acestea apar ca regiuni cu margini
neregulate, de culoare albastr, stropite cu negru, sau purpurii, care contrasteaz cu zonele violet sau
roz acre reprezint eritrocitele colorate. Lama trebuie examinat cu un obiectiv de putere mic pentru a
putea descrie cantitile de adipocite i de celule hematopoietice, numrul de megakariocite i
869
celularitatea medular n general, precum i pentru a detecta prezena osteoclatilor sau osteoblatilor,
grupurilor de celule maligne, foliculilor limfatici i granuloamelor. Se va folosi un obectiv cu putere
mare pentru a studia anomaliile.
Megakariocitele sunt celule mari (3-150 m), cu nuclei lobai neregulat, nchii la culoare.
Citoplasma este albastr i celulele mai mature conin multiple granulaii roii. Aproximativ jumtate
din megakariocite trebuie s aib trombocite adiacente periferiei lor.
Celulele mastocitare sunt recunoscute prin coninutul lor de granule albastru-nchis care acoper
n general toat citoplasma i pot ascunde i o parte din nucleu. Celulele sunt rotunde, localizate
frecvent de-a lungul vaselor de snge. Nucleul deseori nu poate fi vzut, dar el este rotund sau ovalar,
cu un pattern vezicular al cromatinei.
Osteoclatii i osteoblatii sunt rari i sunt mai frecveni la specimenele obinute de la copii i
de la aduli cu reacii osteoblastice date de tumori sau hiperparatiroidism. Osteoclastele sunt celule
mari, putnd avea un diametru de mai mult de 100 m. Ele conin muli nuclei, care au o cromatin
fin i conin nucleoli. Citoplasma variaz de la slab bazofil la intens acidofil datorit coninutului de
granule acidofile.
Osteoblastele sunt, de obicei, celule ovale cu diametrul de pn la 30 m. De obicei se ntlnesc
grupate. Nucleul este n majoritatea cazurilor excentric i relativ mic. Pattern-ul cromatinei este
uniform i exist unul sau trei nucleoli. Citoplasma este albastru-deschis i poate conine cteva
granulaii roii.
Rezultatele obinute trebuie raportate la medulograma normal (tabel I).
Tabel I. Valorile normale ale diverselor serii medulare (medulograma normal)
Este important i aspectul microscopic al fiecrui tip celular n parte, care trebuie comparat cu
imaginile normale i patologice.
870
Modificri stromale
Necroza medular se poate produce n multe boli, mai ales n siclemie i n procese neoplazice
care includ mduva. Aspiratele de mduv necrozat, colorate, conin celule cu margini fluu i cu
nuclei intens bazofilici nconjurai de material acidofil. Se observ pierderea arhitecturii normale
medulare, margini celulare nedistincte, pe un fundal de material eozinofil amorf. n aceast boal se
observ n snge eritrocite nucleate i leucocite imature. Aproape toi pacienii sunt anemici i
trombocitopenici.
Pacienii cu pierderi masive n greutate pot avea o transformare gelatinoas a mduvei,
caracterizat prin material extracelular amorf, atrofie a adipocitelor i hipoplazie medular.
Modificrile sunt reversibile.
Numrtoarea celulelor medulare
Lamele trebuie examinate la obiectivul cu imersie pentru a determina tipurile celulare prezente.
Se numr 300 500 celule nucleate pentru a obine o numrtoare corect i un raport corect ntre
granulocite i eritrocite (acetia fiind parametri utili pentru evaluarea strii mduvei). Valorile normale
sunt exemplificate n tabel.
Celulele nucleate din mduva normal sunt granulocite mature i precursorii lor, precursori
eritroizi, limfocite n diferite stadii de dezvoltare, plasmocite, monocite, macrofage (histiocite), celule
reticulare, megakariocite i mastocite.
Bibliografie:
1. Stefana Maria Moisa. Particularitati ale patologiei digestive la gazda imunocompromisa.Teza de Doctorat.
Iasi, 2009:255-263
2. Harrison Principiile Medicinei Interne, Ed. Teora, 2001: 2830-2838
871
X.8.2. PUNCIA LOMBAR

LCR este un ultrafiltrat al plasmei prin plexurile coroide i unele portiuni din ependimul
ventricular. Procesul de formare a LCR nu este un simplu proces fizic de filtrare la nivelul barierei
hemato-encefalice, ci implic i procese biochimice active de secreie i reabsorbie la nivelul celulelor
plexului coroid. Homeostazia chimic a LCR este realizat prin interaciunea tuturor factorilor amintii:
ultrafiltrare, secreie i absorbie activ, circulaia n spaiul subarahnoidian.
LCR se obine prin puncia lombar (metoda uzual), suboccipital (de preferat n
hipertensiunea intracranian), ventricular (n neurochirurgie) sau combinat (n caz de blocaj
arahnoidian), folosind acul de puncie lombar (Fig. 3).
Puncia lombar se realizeaz cu pacientul n
poziie eznd sau n decubit lateral. Se extrag 10-20
ml lichid, se apreciaz tensiunea lui (normal
aproximativ 130 mm ap) i culoarea lui (normal
limpede, incolor).
nainte de executarea punciei se aseptizeaz
pielea pacientului i minile operatorului. Se palpeaz
apofizele spinoase ale vertebrelor lombare L4 i L5 i
se execut puncia n spaiul dintre ele. Penetrarea
durei mater va fi simit ca o scdere a rezistenei la
Fig. 3. Acul de puncie lombar naintare i n acest moment pe acul de puncie va
ncepe s se scurg LCR.
Datele privind compoziia chimic i proprietile fizice ale LCR sunt redate n tabelul II.
Puncia lombar este contraindicat la copiii cu hipertensiune intracranian (edem papilar),
precum i n coagulopatiile (hemofilii) netratate. Puncia nu trebuie fcut ntr-o regiune unde exist o
infecie cutanat. n mod normal, nainte de puncie copilul trebuie sedat.
Tabel II. Proprietile fizice i compoziia chimic a LCR i plasmei

Plasm (valoarea
Componeni LCR
medie)
1.Proprieti fizice Culoare Clar ca apa Galbena
Volum (ml) 100-200 3000
Producie zilnic (ml) Cca 700 -
Greutate specific 1,004-1,009 1,024-1,028
pH 7,4-7,5 7,45-7,5
presiune: copii 5-10 -
aduli 7-20 -
2.celule numr celule/mm3 0-24 -
3. compoziie chimic proteine totale 20-40 6500
(mg/100ml) albumin 13-15 4000
globulin 4-9 2500
fibrinogen 0 200
azot neproteic 11-20 25
872
azot amino-acidic 1,6-2,7 4,4

azot ureic 7,5-15 12
acid uric 0,5-2,6 4
amoniac 1 0,8
creatinin 1-1,5 1
glucoz 45-80 70
colesterol 0,06-0,5 200
bilirubin 0,2 0,8
calciu 4,1-5,9 10
fosfor anorganic 1,3-1,5 3,5
sodiu 129-153 145
potasiu 2,06-3,86 4
clor 120-130 104
lactat-dehidrogenaz 1,6-18,4 90
transaminaz 1,9-12,9 14
glutamicoxalacetic
BIBLIOGRAFIE
1. Stefana Maria Moisa. Particularitati ale patologiei digestive la gazda imunocompromisa.Teza de
Doctorat. Iasi, 2009:255-263
3. http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Pediatric-Drug-
Lookup/153930/0/normal_laboratory_values_for_children
873
XI.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Definiie. Date generale.

RAA este o sechel tardiv a infeciilor cilor respiratorii superioare cu streptococ -hemolitic
grupa A, inflamaie mediat prin mecanisme imunologice complexe umorale i celulare incomplet
elucidate favorizat de o predispoziie genetic; este o boal inflamatorie difuz a esutului conjunctiv
evolund la nivelul cordului, vaselor sangvine, articulaiilor, sistemului nervos central i a esutului
subcutanat.
RAA este o boala acut, febril, autolimitant; (ns cardita poate lsa sechele valvulare
permanente); recurenele apar dup o nou infecie streptococic netratat, mimeaz forma clinic a
atacului iniial, iar la bolnavii cu cardit exist riscul de constituire a unei valvulopatii cronice.
Epidemiologie
Epidemiologia RAA este n mod esenial corelat cu epidemiologia infeciilor streptococ -
hemolitic grup A a cilor aeriene superioare.
Se apreciaz ca 2-3% din pacienii cu faringit streptococic netratat i inadecvat tratat vor
dezvolta un atac acut de RAA. Frecvena carditei este invers proporional cu vrsta aprnd n cea mai
mare proporie (chiar peste 90%) ntre 5-15 ani dup care scade la 15% ntre 16-30 ani i chiar la 5-6%
peste vrsta de 31 ani.
Grupul de populaie cel mai afectat
de un atac acut de RAA este ntre 5-15 ani
cu un vrf de inciden ntre 6-8 ani; grupa
de vrst sub 4 ani este mai rar afectat dar
poate fi totui afectat. Nu exist diferene
n funcie de sex, doar coreea i stenoza
mitral apar mai frecvent la sexul feminin,
iar insuficiena aortic este mai frecvent la
sexul masculin.
RAA apare n aceeai perioad a
anului ca i faringita streptococic, adic
iarna i primvara (anotimp de altfel, cu
inciden maxim).
Factorii geografici i socio-econo-
mici influeneaz apariia RAA, prevalena
mare a bolii este asociat cu zona temperat
Fig. 1. Faringita streptococic i cu condiiile precare din mediul rural sau
suburban (cmine de copii, familii numeroase, coli, cazrmi, cmine de nefamiliti).
Frecvena mare a RAA este condiionat de virulena germenilor, persistena lor n cile aerine
supe-rioare i rspunsul imun al gazdei. Streptococul se transmite de la o persoan la alta prin picturile
de saliv produse de tuse i strnut.
Rspndirea streptococului -hemolitic n populaie se face de la bolnavii netratai sau
inadecvat tratai precum i de la persoane sntoase purttoare nazal sau faringian al acestei bacterii;
poate fi precedat de infecii cu streptococ -hemolitic grup A care produc endotoxine precum scarlatina
sau sindromul ocului septic, infeciei cutanate cu streptococ precum impetigo.
874
ntre 1985-1989 a aprut n SUA o recrudescen a RAA care s-ar datora pe de o parte infeciei
cu sue mucoide de streptococ -hemolitic grup A (M3, M18), pe de alt parte datorit factorilor
favorizani ce au intervenit n ultimii ani (familii numeroase, creterea numrului imigranilor, etc)
precum i datorit relaxrii programelor de profilaxie i terapie cu antibiotice.
Etiologie
Streptococii sunt coci gram-pozitiv. Streptococul piogen din grupul A are peste 80 tipuri
serologice (n funcie de proteina M cu specificitate de tip) dintre care tipurile M1, 3, 5, 6, 14, 18, 19,
24 sunt sue reumatogene caracterizate printr-o virulen deosebit, rezistente la fagocitoliz.
Streptococii din grupul A au echipament de patogenitate complet, mai importante fiind:
hemolizinele: streptolizina O (antigenic) i streptokinaza, hialuronidaza, nicotinadenildinucleaza
(NAD-aza), dezoxiribonucleaza (DN-aze).
Patogenie
Streptococii atac celulele epiteliale ale tractului respirator superior i produc o baterie de
enzime care invadeaz esuturile. Dup o incubaie de 2-4 zile organismul rspunde printr-o inflamaie
acut ce d n urmtoarele 3-5 zile disfagie, febr, cefalee, stare general alterat i creterea
leucocitelor.
RAA este consecina unei infecii streptococice imunogene i a unui rspuns imun umoral i
celular incomplet elucidat, favorizat de o predispoziie genetic; leziunile exudative sunt produse prin
mecanisme umorale anticorpice, iar leziunile granulomatoase prin reacii imune mediate celular.
ntre infecia streptococic faringian i atacul acut de reumatism exist o perioad de laten n
cursul creia lipsesc orice semne sau simptome de boal; dei streptococii pot fi prezeni n faringe i n
perioada de laten, nu exist argumente c acetia contribuie direct la apariia leziunilor inflamatorii.
Infecia cu streptotcoc din grupul A determin leziuni inflamatorii reumatismale:
1) Prin stimularea antigenic realizat de infecia streptococic faringian se produce o reacie
hiperimun (celular i umoral) cu formarea de anticorpi antistreptococici, cu rol ndoielnic n
determinarea leziunilor reumatismale.
2) Rol important n producerea RAA i a carditei l au reaciile imune ncruciate ntre
antigenele streptococice i componentele colagenului.
Proteina M asociat i unele complexe polizaharidice din membrana protoplasmatic
streptococice sunt asemntoare cu constituienii sarcolemei, sarcoplasmei i discurilor intercalare
miocardice i induc formarea de autoanticorpi ce reacioneaz ncruciat cu membrana sarcolemei
miocardice. Membrana celular streptococic constituie antigene polizaharidice prezente n
glicoproteinele endocardului valvular, lichidului sinovial, cartilagii, tegumente, creier.
Anticorpii antipolizahariici reacioneaz ncruciat cu glicoproteinele cardiace care conin un
grup terminal de N-acetilglucosamin, asemntor glicoproteinelor streptococice i determin anticorpi
anti-endocardici; titruri ridicate ale acestor anticorpi persist n snge numai la bolnavii care dezvolt o
valvulopatie reumatismal. n coreea Sydenham au fost identificai, n ser, anticorpi anticitoplasm
neuronal localizai n nucleii caudali i subtalamici.
3) Leziunile inflamatorii reumatismale determin modificri antigenice miocardice care vor
duce la apariia anticorpilor antimiocardici la 80% din bolnavii cu cardit.
4) Dovezile de activare a imunitii mediate celular n producerea i persistena leziunilor din
RAA (nodul Aschof) sunt reprezentate de creterea nivelului seric al citokinelor (IL1, IL2), neopterina,
receptori serici solubili pentru TNF.
Predispoziia genetic este sugerat de agregarea familial.
Anatomie patologic
n perioada de cronicizare, valvele sunt insuficiente sau stenozate, ngroate i deformate; este
mai afectat cordul stng. La nivelul articulaiilor se ntlnesc leziuni de tip sinovit care se vindec fr
sechele, iar vasculita reumatic se afl la originea eritemului marginat sau afectrii nervoase din coree.
875
Histologic n RAA nodulii Aschoff (granulom perivascular cu o zon de necroz fibrinoid

situat central, nconjurat de o rozet cu celule mononucleare (limfocite, plasmocite, macrofage,
fibroblaste) i celule gigante multinucleate, celule Aschoff i celule cu nuclei alungii realiznd
aspectul de ochi de bufni sau miocite Amicicov sunt considerate specifici.
Nodulii Aschoff se gsesc n pericard, regiunile peri-vasculare ale miocardului i n endocard.
Dup o perioad de evoluie celulele se rresc iar granulomul este invadat de fibre de colagen i
reticulin constituindu-se cicatricile fibroase.
n pericardele exudatele fibrinoase i serofibrinoase pot produce aspectul de pericardit bread
and butter.
Tablou clinic
Anamneza trebuie sa precizeze:
-o suferin a cilor aerine superioare cu 1-5 sptmni naintea debutului RAA; 70% din copii
i adolesceni ii amintesc acest amnunt;
-alte semne prezente ale debutului: febr, rash, cefalee, epistaxis, fatigabilitate, paloare. Mai pot
fi evideniate durerea toracic cu ortopnee sau durerea abdominal i vrsturi;
-importante sunt evidenierea semnelor de RAA i anume: dureri articulare migratorii, noduli
subcutanai, iritabilitate i tulburri ale ateniei i modificri ale personalitii, disfuncie motorie;
-la pacienii cu RAA, riscul de recuren:
- este mai mare cnd apare sub 5 ani de la episodul iniial;
- este cu att mai mare cu ct copilul este mai tnr n momentul episodului iniial;
-n general atacul recurent este similar cu atacul iniial (n schimb afectarea cardiac crete cu
fiecare atac de RAA).
Examen clinic
Manifestrile clinice sunt variabile n funcie de vrsta copilului n momentul mbolnvirii i de
amploarea afectrii diferitelor structuri.
RAA debuteaz fie brusc, fie insidios dup o perioad de laten de 1-5 sptmni de la o
infecie faringian cu streptococ -hemolitic grup A; sunt prezente febr, dureri articulare, epistaxis,
dureri abdominale (frecvente la copil) localizate n abdomenul inferior (existnd posibilitatea unei
confuzii cu apendicita).
Perioada de stare se caracterizeaz:
- printr-o serie de manifestri generale: febr, aste-nie, fatigabilitate, paloare, transpiraii,
epistaxis;
- manifestri majore: cardit, mono sau poliartrit, coree, eritem marginat, noduli subcutanai;
- manifestri minore: RAA n antecedente sau boal de cord reumatismal, febr, altralgii ,
creterea reactanilor de faz acut (VSH, proteina C reactiv, leucocitoz) i prelungirea intervalului
P-R pe EKG.
- dovada infeciei streptococice n anatecedente: ASLO crescut sau ali anticorpi
antistreptococici, culturi faringiene pozitive pentru streptococ -hemolitic grup A, scarlatin recent.
Criteriile majore sunt cele mai specifice.
Cardita se ntlnete la 40-50% din pacienii cu RAA, riscul afectrii cardiace n cursul
primului atac acut de RAA este predeterminat, absena afectrii cardiace la primul atac excluznd
aproape aceast determinare n cursul recurenelor ulterioare. n schimb atacurile recurente de RAA
necontrolate de msuri profilactice eficiente conduc la creterea afectrii cardiace n special la nivelul
valvei mitrale (valva cea mai afectat) sau a valvei aortice. Manifestrile clinice sunt variabile n
funcie de structura cardiac afectat.
Miocardita reumatismal se manifest prin tahicardie, aritmii, cardiomegalie i insuficien
cardiac.
Cardiomegalia este produs de dilataia cordului i n special a atriului stng constituind un
semn fidel de RAA. Insuficiena cardiac congestiv apare mai frecvent n cursul recurenelor de
876
RAA, n special dac este prezent cardita n timpul episodului iniial. Endocardita reumatismal se
manifest prin urmtoarele semne: alterarea zgomotelor inimii (iniial asurzirea zgomotului I la mitral
apoi ntrirea acestuia care devine sec i dur), apariia unor sufluri noi i/sau schimbarea caracterelor
unor sufluri preexistente.
Structurile cordului afectate sunt n ordinea frecvenei: miocardul , endocardul, pericardul,
izolate sau chiar asociate (pancardit).
Cardita reumatic - clasificare funcie de severitate:
- cardit uoar care se caracterizeaz prin: cord cu volum normal, tahicardie, absena
semnelor periferice de insuficien cardic, suflu sistolic apical sub 3/6 i/sau diastolic la baz sub 2/6,
absena semne-lor periferice de insuficien aortic. Sechelele valvulare sunt posibile n 30% din
cazuri.
- cardita medie asociaz cord cu volum moderat marit, fr semne de insuficien cardiac,
semiolo-gie stetacustic intens ce persist dup episodul acut traducnd o regurgitare important
(mitral sau aortic). Sechelele valvulare definitive sunt prezente la 50% dintre cazuri.
- cardita sever se ntlnete din ce n ce mai rar i se caraterizeaz prin: cardiomegalie
important persistent (la care contribuie i epanamentul pericardic), semne de insuficient cardiac
de la debut, sufluri intense, persistente (insuficien mitral, aortic sau mitroaortic).
Poliartrita
Este criteriul cel mai confuz i probabil cel care d cele mai multe erori de diagnostic din toate
celelalte manifestri clinice ale RAA.
Sunt afectate mai multe articulaii mari (genunchi, glezne, coate, pumni, umeri) i mai rar
articulaiile mici (de la mini, intervertebrale, sternoclaviculare i temporomandibulare, bazin);
afectarea este asimetric i migratorie (trece de la o articulaie la alta). Afectarea articular este
autolimitat: durata afectrii unei articulaii nu depete 3-4 zile, iar simptomatologia articular
dureaz 3-4 sptmni pentru ca n final vindecarea s se produc spontan cu restricio ad integrum.
Artrita este influenat de tratamentul antiinflamator (aspirin sau corticosteroizi) care ns nu
trebuie aplicat pn nu vom avea sigurana diagnosticului.
Coreea Sydenham (dansul Sf. Vitus) survine la sexul feminin prepurbetar, uneori unilateral
tardiv dup o infecie streptococic (2-6 luni) cnd att manifestrile clinice ct i investigaiile
paraclinice de RAA s-au normalizat , s-ar datora inflamaiei nucleilor bazali i/sau cerebeloi.
Coreea se manifest prin micri involuntare, hipotonie generalizat i labilitate emoional.
Manifestrile coreei sunt autolimitate, se remit n cteva sptmni i numai uneori pot dura
luni-ani de zile; se vindec fr sechele neurologice i pot apare recidive, mai ales cu ocazia unei
sarcini.
Micrile involuntare sunt fr scop, necoordonate, localizate la fa: grimase, tulburri de
vorbire (sacadat, ntrerupt brusc n cursul frazei), micri involunate ale extremitilor ce duc la
dificultate de a se mbrca sau de a se ncla, sau de mnca; obinerea unor specimene de scris n
succesiune evideniaz o alterare treptat a graficii. Micrile involuntare sunt exacerbate de stres,
diminuate n reapaos i dispar n somn.
Se asociaz hipotonie generalizat ce va duce la dificulti n meninerea poziiei de ortostatism,
mers dificil, sltre.
Labilitatea emoional duce la crize nejustificate de rs, plns sau tulburri de somn.
Nodulii subcutanati
Apar mai frecvent i nsoesc formele de RAA cu cardit sever. Apar sub forma unor elemente
roii, rotunde, dure de 0,5-2 cm, localizate pe suprafeele osoase de la mini i picioare, apar rar la
cteva sptmni de la debutul RAA. Au o evoluie de la cteva zile la cteva sptmni. Se vindec
rapid fr sechele.
877
Fig. 2. Nodul subcutanat- macroscopic Fig. 3. Nodul subcutanat-microscopic
Eritemul marginat
Este singurul rash macular ce apare infrecvent n RAA
pe prile acoperite ale corpului (respectnd faa i zonele
distale), apare mai frecvent la pacienii cu cardit cronic. Are o
evoluie trenzitorie, de ore, zile sau sptmni i poate recidiva.
La presiune dispare, zona central se albete rmnnd vizibil
doar eritemul marginat (inelar).
Criteriile minore clinice sunt:
- prezena n antecedentele pacientului a RAA sau boal
de cord reumatismala;
- artralgii;
- febr.
Artralgiiile sunt prezente consnd din disconfort la
nivelul diferitelor articulaii n micare sau la examenul clinic;
Fig. 4. Eritem marginat au caracter migrator i lipsete tetrada specific artritei (roea,
cldur, durere, timefacie).
Febra n RAA este ntlnit constant i are aspecte
variate (de la subfebrilitate prelungit la hiperpirexie); n absena tratamentului evolueaz timp de 7-10
zile apoi cedeaz spontan, ns are o sensibilitate deosebit la ageni antiinflamatori (semn caracteristic
al bolii).
Cnd sunt interesate noi articulaii sau organe (cord, pleur, pulmon) apar noi ascensiuni febrile.
Criteriile minore de laborator includ:
- creterea reactanilor de faza acut:
- VSH (crecut la debutul bolii, scade treptat dup instituirea terapiei antiinflamatorii i
crete brusc n rebound-ul aprut dup ntreruperea tratatmentului);
- creterea proteinei C-reactive n episoadele acute este superioar VSH-ului n
aprecierea evoluiei bolii
Pentru susinerea diagnosticului mai este necesar dovada infeciei streptococice n antecedente
prin:
- izolarea streptococului -hemolitic grup A din faringe sau nas sau alte coabiliti;
- istoric recent de scarlatin;
878
- creterea semnificativ a anticorpilor ndreptate mpotriva antigenelor extrace-lulare strepto-

cocice.
Electrocardiograma evideniaz:
-diferite grade de blocuri incomplete (gr. I, II i cu grad nalt).
-Denivelrile segmentului ST i aplatizarea sau negativarea undei T arat prezena pericarditei

sau miocarditei n RAA:
- n pericardit apare supradenivelarea segmentului ST.
- n miocardite apare subdenivelarea segmentului ST.
Radiografia toracic
-evideniaz modificri ale siluetei cardiace prin valvulopatii, apariia cardiomegaliei; mai pot fi
prezente micri cardiace reduse ca amplitutdine (sugernd o micardit sau pericardit). Pot fi
evideniate semne pulmonare de insuficien cardic, pneumonie, pleurezie.
Ecocardiograma
Este o metod valoroas de diagnostic fiind inclus ca un criteriu ajuttor.
La primul atac de RAA sunt evidente
dilataii atriale, ngroarea cuspelor, rupturi
cordaje sau disfuncii ale muchilor papilari.
n faza cronic a RAA leziunile
distructive sunt cele mai frecvente:
- n eco-2D, parasternal ax lung se
ntlnete o apoziie a cuspelor valvei mitrale n
timpul sistolei;
- n eco-2D apical 4 camere Doppler
color este evideniat o regurgitare mitral
important ;
- la fel se evideniaz fluxul de
regurgitare aortic (Doppler color) precum i
hipertrofia i dilatarea VS n eco-2D, apical 4
camere;
Mai semnificativ este echo-2D la un pacient cu stenoz mitral fiind evideniate ngroarea
cuspelor valvei mitrale cu separare redus a acestora n diastol.
Diagnosticul RAA (Criterii Jones)

Diagnosticul de RAA este susinut n prezena a dou criterii majore sau unul major i dou
minore la care se adaug ca obligatoriu dovada infeciei streptococice n antecedente. Astzi sunt
acceptate i argimentatele ecocardiografice pentru pericardit, valvulite subclinice sau cardite precoce.
879
Criteriile Jones de confirmare a diagnosticului de RAA se aplic doar la primul puseu i nu n

cazul recurenelor. De asemenea criteriile Jones nu pot fi folosite n coreea pur, cardita indolent
precum i n caz de recuren a unui puseu acut de RAA la un bolnav cu sechele valvulare.
Dovada infeciei
Criterii majore Criterii minore
streptococice n anatecedente
- cardita; 1.clinice - febr; - culturi pozitive sau test rapid
- pericardita; - artralgii; pentru antigen streptococic;
- coree; - RAA n antecedente sau - nivel crescut al anti-corpilor
- noduli subcutanai; boal de cord reumatismal. impotriva anti-genelor
- eritem marginal. 2.Laborator: extracelulare streptococice
- reactani de faz acu-t: VSH, CRP
- prelungirea intervalu-lui PR pe EKG.
Diagnostic diferential al RAA

Se face cu:
- boli care se nsoesc de cardit: miocardit (viral, bacterian, parazitar, cu rickettsii sau
mycoplasme), pericardite (viral, tuberculoas, colagenoze sau infecii cu rickettsii sau mycoplasme),
endocardite, boala Kawasaki, prolapsul de valv mitral, boli congenitale cardiace, valvulopatii cronice
reumatismale, boli de colagen;
- boli care se nsoesc de artrit: artrita poststreptococic reactiv, boala serului, artrita septic
(exemplu: gonococic), boala Lyme, artrit reumatoid, epifizitotibial anterioar (boala Osgood-
Schlatter);
- afeciuni neurologice nsoite de coree: coreo-atetoza congenital, tumori cerebra-le, coree
Huntington, intoxicaia cu fenotiazid;
- afeciuni hematologice cu implicare articular: leucemie acut (la debut), anemia falciform,
boala Hodgkin.
Tratament RAA
Tratament profilactic
Profilaxia primar a RAA i carditei are ca prim obiectiv depistarea infeciei cilor aeriene
superioare cu streptococ -hemolitic grup A. Al doilea obiectiv este tratarea precoce, corect i
sistematic a oricareia angine dup vrsta de 3 ani Gl 4 ani.
Pot fi folosite:
- Penicilina G cristalin 50-100000 UI/kgc/zi n 4 prize timp de 7-10 zile; riscul recurenei
faringitei cu streptococ grup A este mai sczut cnd penicilina este administrat parenteral (sugereaz
documente ale Organizaiei Mondiale a Sntii)
- Penicilina V 50000-100000 UI/kgc/zi la 12 ore timp de 7-10zile;
- se accept ca variant corect administrarea de benzatinpenicilin la nceputul mbolnvirii:
600000 UI la copii cu greutate sub 30 kg i 1200000 UI la copii cu greutatea peste 30 kg; administrarea
se face la interval de 7-21-30 zile (n funcie de preparatul administrat);
- pentru subiecii alergici la penicilin, urmtoarea optiune este eritromicina 40mg/kg/zi la
fiecare 12 ore timp de 10 zile. Cefalosporinele orale constituie o alternativ acceptat.
Problema complianei bolnavului i a familiei este serioas deoarece dup 2-3 zile, bolnavul
devine asimptomatic i nu va mai accepta continuarea tratamentului
Profilaxia secundara
Se adreseaz fotilor bolnavi, dup primul puseu de RAA (inclusiv cazurilor de coree pur) i
are ca scop prevenirea recurenelor. Profilaxia secundar se face cun antibbioterapie antistreptococica:
benzatin-penicilina G administrat lunar (sau la 3 sptmni) pe cale intramuscular n doz de 600000
UI dac greutatea copilului este sub 30 kg i 1200000 UI dac greutatea copilului depaete 30 kg.
880
Varianta terapeutic cu penicilin V administrat pe cale oral este nedureroas ns

incovinientul este ca pare mai puin eficient i presupune o bun complian din partea bolnavului i a
familiei; se administreaz n doz de 400000 Ui/zi repartizat n 2 prize.
n caz de alergie la penicilin se recomand eritro-micina n doz de 200-250 mg per os la
fiecare 12 ore.
Profilaxia secundar se ncepe n ziua a XI-a, la sfritul antnibioterapiei curative i este
continuat n mod difereniat:
- n absena sechelelor cardiace durata antibioterapiei profilactice este de cel puin 5 ani
(cunoscut fiind faptul c recurena este frecvent n primii 5 ani de la puseul acut) de la ultimul puseu
acut preferabil pn la 21 ani (nct s cuprind toat durata copilriei i adolescenei); ct timp
bolnavul continu s se afle n contact cu colectiviti de copii cu mare risc de infecie streptococic
(colari, personal medical, cadre didactice) profilaxia nu trebuie ntrerupt;
- pacienii cu sechele cardiace sau la cei cu risc de infecii recurente cu streptococ -hemolitic
grup A durata profilaxiei se va prelungi toat viaa pn la 40 ani. Chiar i dup nlocuirea unei valve
mitrale afectate se va face profilaxia RAA.
Profilaxia endocarditei infectioase
Se va face, independent de profilaxia secundar, fotilor bolnavi de RAA cu sechele valvulare;
aceasta se face conform ndrumrilor terapeutice emise de Asociaia American de Cardiologie i
Societatea European de Cardiologie.
Tratamentul curativ
Are trei obiective majore i anume:
- tratamentul infeciei cu streptococ -hemolitic grup A (urmat de profilaxia aplicat tuturor
fotilor bolnavi de RAA).
- tratamentul antiinflamator cu diferii ageni pentru a controla manifestrile clinice ale bolii;
- alte tratamente complementare inclusiv managementul insuficienei cardiace congestive dac
aceasta apare.
Tratamentul antiinfectios
Toi pacienii cu RAA trebuie s fac o cur de penicilin G injectabil timp de 10 zile pentru
eradicarea streptococilor -hemolitici (chiar n absena unor culturi faringiene pozitive deoarece
microbul poate persista n criptele amigdaliene). Se va administra 50000-100000 UI/kgc/zi, doza
zilnic fiind divizat n patru prize la interval de 6 ore. Terapia injectabil cu penicilin G timp de 10
zile a fost nlocuit de benzatinpenicilin doz unic de 600000 UI la bolnavi avnd sub 30 kg i o doz
de 1200000 UI la bolnavi avnd peste 30 kg. Pentru copii cu alergie la penicilin se recomand
eritromicin n doz de 40 mg/kg/zi la interval de 6 ore timp de zece zile sau claritromicin 10-15
mg/kg/zi la 12 ore interval timp de zece zile.
De asemenea pot fi folosite cefalosporine de generaia ntia timp de 10 zile; atenie c mai mult
de 15% din pacienii alergici la penicilin sunt, de asemenea, alergici i la cefalosporine.
Nu trebuie folosite tetraciclinele sau sulfamidele n terapia antistreptococic deoarece exist
sue de streptococ rezistente la aceste medicamente.
Muli autori atrag atenia asupra faptului c nu trebuie s se ajung la nevroza streptococului
ntreinut iatrogen.
Tratamentul antiinflamator
Const n administrarea de salicilai i steroizi. Aceast medicaie va fi ntrziat pn la
confirmarea diagnosticului deoarece ele pot masca artrita i cardita; dac durerile articulare sau alte
semne trebuie tratate se va administra codein sau alte medicamente similare care nu interfer cu
semnele clinice i paraclinice ale bolii.
Aspirina (acidul acetilsalicilic)este preferat n formele de RAA cu afectare articular sau la
bolnavii fr sechele valvulare (la care riscul afectrii cardiace este minim). Medicamentul reduce toate
manifestrile RAA cu excepia coreei i rspunsul se observ imediat dup 24-36 ore de terapie.
881
De asemenea se recomand aspirina i n de RAA cu cardite uoare (6 sptmni) sau moderate

(cardita medie) care nu asociaz insuficien cardiac congestiv.
Se administreaz n doz de 80-100 mg/kg/zi oral divizat n 4-6 doze n aa fel nct s se
menin un nivel al salicilemiei de 20-25 mcg/dl pentru a influena favorabil toate semnele de boal i
pentru ca reactanii de faz acut s revin la normal. De asemenea aspirina se recomand dup 2-3
sptmni de terapie antistreptococic pentru continuarea tratamenului antiinflamator prin nlocirea
prednisonului cu aspirin.
Durata administrrii aspirinei la doze antiinflamatorii este de 6-8 sptmni.
Deaorece dozele antiinflamatorii de aspirin pot da afectri ale funciei hepatice i
gastrointestinale se impune ajustarea periodic a dozelor, de la caz la caz. Tot la doze terapeutice pot
apare ca efecte secundare tinitus-ul i afectarea parial i temporar a auzului; de asemenea poate da
hiperpnee determinat de stimularea central a respiraiei i urmat de alcaloz. Dac manifestrile
toxice ale aspirinei (oricare ar fi ele) mpiedic administrarea unor doze ce s ating nivelul terapeutic
se gsete ca alternativ terapeutic administrarea corticoizilor.
Corticoizii
Sunt indicai pentru tratamentul cazurilor de RAA cu insuficien cardic i alte manifestri ale
carditei severe. Doza zilnic de prednison este de 2 mg/kg/zi divizat n 2-3 prize timp de 2-3
sptmni pentru a se obine controlul clinic i de laborator al activitii bolii. Dup aceste 2-4
sptmni de terapie steroid tratamentul antiinflamator se face prin nlocuirea prednisonului cu
aspirin la nceputul ultimei sptmni de corticoterapie pentru a preveni rebound-ul (ce poate aparea la
cteva zile de la ntreruperea tratamentului cu prednison; apar manifestri clinice i reactanii devin
pozitivi).
Tratament complementar
Tratamentul complementar vizeaz n principal insuficiena cardiac din puseul de RAA cnd
concomitent cu corticoterapia vor fi administrate digixin i diuretice pentru reducerea postsarcinii.
Diureticele sunt folosite mai frecvent n asociere cu digoxinul n insuficiena cardic
congestiv; mai folosite sunt furosemidul (1-2 mg/kg/ doz pe cale oral / intravenoas / intramuscular
n 2-3 prize) i spironolacton (2-4 mg/kg/zi pe cale oral divizat n 2 prize).
Digitalicele se administreaz dozarea electroliilor i corectarea anomaliilor serice de potasiu.
Doza total de ncrcare este de 20-30mcg/kg pe cale oral, va fi repartizat 50% pentru
administrarea iniial urmat de 25% din doz dup 8 respectiv 16 ore (de la doza iniial).
La copil mare, adolescent i adult doza total de ncrcare este de 1,25-1,5 mg pe cale oral i
meninearea ca tratament de ntreinere a dozei de 0,25-0,5 mg pe cale oral.
Nivelul terapeutic al digoxinei este prezent cnd este de 1,5-2 ng/mL.
Ali ageni care reduc postsarina, n special insuficiena mitral i aortic sunt captoprilul (0,1-
0,5 mg/kg/zi pe cale oral divizat n trei prize; n mod normal 1-2 mg/kg/zi pe cale oral divizat n trei
prize) i nitroprusiatul. nceperea acestei terapii se va face cu atenie folosind iniial doze test i fcnd
carecia unei eventuale hipovolemii.
Tratamentul coreei la copil se face cu acid valproic (15-20 mg/kg/zi), carbamazepin, diazepam
(n doze nesedative) precum i blocani dopaminergici (haloperidol sau pimozide).
Complicatiile RAA
- complicaii cardiace (inflamie valvular dnd insu-ficiene i/sau stenoze valvulare);
- endocardit i/sau miocardit;
- pericardita care apare mai rar;
- aritmii tranzitorii, edem pulmonar, embolii pulmonare recurente, formarea de trombi i
embolii sistemice.
Prognostic
882
Cardita reumatismal se vindec la 80% din pacieni dup o perioad de 12 sptmni

rmnnd ca restul de 20% s se vindece pn la 15 sptmni, respectnd tratamentul i pricipiile
profilaxiei.
Evoluie
Puseul acut de RAA este autolimitat i se vindec dup o perioad de aproximativ 6-12
sptmni; la formele cu cardit sever, activitatea reumatic se poate prelungi pn la 6 luni
constituind formele cronice de RAA.
Evoluia bolii este marcat de rebound (reapariia fenomenelor la ntreruperea precoce a
tratamentului antiinflamator) i recurene (condiionate de reinfecia faringian cu streptococ afostului
bolnav de RAA).
Riscul recurenelor este mai mare la bolnavii cu afecatare cardiac; n timp ce la copii cu cardit
reumatismal i cardiomegalie riscul recurenelor este de aproximativ 25%, iar la bolnavii fr cardit
este de sub 10%. Riscul recurenelor crete odat cu creterea numrului de recderi n antecedente.
Fiecare recuren are un efect aditiv asupra leziunilor valvulare constituite.
Bibliografie:
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics. Saunders, Philadelphia,
2004
2. Butnariu A, Bizo A, Mirestean S. Urgente majore in pediatrie. Ed National, 2001
3. Ciofu EP, Ciofu C. Esentialul in Pediatrie. Ed Medicala Amalteea, Bucuresti, 1999
4. Iordache C, Luca AC. Malformatiile aparatului cardio-vascular la copil. Ed. Cutia Pandorei, 2002
5. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. McGraw-Hill, 2002
Rogers MC, Hefaier MA. Handbook of pediatric intensive care. Williams and Wilkins, Baltimore, 1995
883
XI.2. ARTRITA IDIOPATIC JUVENIL

C. AILIOAIE
INTRODUCERE
Reumatologia pediatric ocup o mic parte din practica de zi cu zi a medicului de familie, n
acelai timp i o mic parte, dar semnificativ, din munca ortopedului pediatru .
Dar, artrita juvenil ridic medicului pediatru probleme deosebite n stabilirea diagnosticului
pozitiv i conduita terapeutic, pentru c nu se cunoate etiologia, patogenia este nc neclar, iar
obiectivele tratamentului sunt de cele mai multe ori dificil de realizat pentru copiii i adolescenii
bolnavi.
Artrita este un termen generic folosit pentru a descrie un numr de peste 100 de afeciuni din
patologia adultului i cteva zeci din perioada copilriei, cunoscute sub numele de boli reumatismale,
inclusiv artrita reumatoid a adultului, osteoartrita, guta, artrita juvenil idiopatic, lupusul eritematos
sistemic, dermatomiozita, fibromialgia, etc
Boli la fel de variate precum: artrita reumatoid, scleroza multipl, astmul bronic, psoriazisul,
colita ulceroas, boala Crohn etc. sunt clasificate astzi ca bolile inflamatorii mediate imun.
Bolile inflamatorii mediate imun (BIMI) reprezint un termen relativ nou folosit pentru a
descrie din punct de vedere clinic un ansamblu de condiii diferite care mprtesc n comun aceleai
ci inflamatorii .
Multe dintre aceste boli au factori i co-factori similari precipitani din mediul nconjurtor
[ageni infecioi, stresul, traumatismele fizice i psihice etc.] pe un teren genetic predispozant i ci
comune de activare a citokinelor.
Este demonstrat faptul c cele mai multe dintre aceste boli, rspund la tratamentul cu
corticosteroizi i ageni imunosupresori, iar pacienii cu afectare sistemic multipl sau cu boli co-
existente, rspund la tratamentul sistemic, acordat iniial numai pentru o singur boal, de unde rezult
conceptul actual precum "Toate boli inflamatorii mediate imun sunt, de fapt, una".
Poliartrita reumatoid este prototipul de BIMI, fiind cea mai comun form de artrit cronic
inflamatorie a adultului, care afecteaz mai mult de 1,3 milioane de americani (aproximativ 75 la sut
sunt femei). Aceast boal se manifest n special la persoanele cu vrsta cuprins ntre 30 i 50 de ani,
dar la copil poate s apar oricnd ncepnd cu vrsta de 6 luni.
BIMI au tendina s afecteze n perioada copilriei anumite grupe de vrst i anume: n
perioada neonatal, manifestrile sunt mult mai rare precum lupusul neonatal sau CINCA - sindromul
cronic, neurologic, cutanat i articular infantil, boal inflamatorie sistemic grav; la grupa de vrst
sub 4 ani, vom regsi artrit cronic juvenil form oligoarticular, artrita psoriazic juvenil i boala
Kawasaki; ntre vrsta de 7-9 ani, perioada copilriei mijlocii, sunt semnalate mai frecvent formele
poliarticulare de artrit i spondilita anchilozant.
n copilria trzie i adolescen, apar mai frecvent urmtoarele boli inflamatorii mediate imun:
artrita n raport cu entezita, lupusul eritematos sistemic i sindromul durerii miofasciale (fibromialgia)
care afecteaz n mod egal att bieii ct i fetele.
Un studiu publicat recent arat c n Statele Unite, aproape 50 de milioane de aduli i peste
300.000 de copii sunt n eviden cu artrit cronic i alte boli inflamatorie mediate imun .
n raportul prezentat Dr. John H. Klippel pe data de 8 Oct. 2010, n Atalanta, Canada, ca
rspuns la solicitarea Centrului pentru Controlul i Prevenirea Bolilor (CDC) din USA, cu privire la
problema morbiditii i mortalitii, se afirm faptul c artrita cronic este cea mai frecvent,
costisitoare i devastatoare boal.
884
Numrul de aduli cu artrit reumatoid a crescut ncepnd cu anul 2005, cu aproape un

milion n fiecare an, cu un impact deosebit asupra economiei naionale. Totodat, se mai arta c n
anul 2010, artrita a afectat activitile de zi cu zi a peste 21 de milioane de persoane active, adic 9,4%
din populaia total adult din USA.
Un alt aspect interesant care s-a discutat a fost acela al analizei relaiei dintre indicele de mas
corporal i artrit, cnd s-a evideniat faptul c 29,6% dintre aduli obezi (unul din trei), 19,8% dintre
aduli supraponderali (unul din cinci) i 16,9% dintre aduli subponderali (unul din ase) sufer de
artrit.
Concluziile finale ale raportului au artat c n perioada anilor 2007-2009 un procent de 22%
(50 de milioane de persoane) din populaie adult a SUA sufereau de artrit i se preconiz c la acest
ritm n anul 2030 se va ajunge la o cifr de 67 milioane de americani care vor suferi de aceast boal .
Un alt raport prezentat n cadrul celei de A 74-a ntrunire Anual a Colegiului American de
Reumatologie arta c bolile reumatismale sunt cele mai frecvente cauze de limitare a activitilor
fizice, depind cu mult bolile de inim, cancerul sau diabetul zaharat. Peste 40% dintre americani au
limitri cotidiene n procesul muncii induse de artrit i peste 60% din persoanele cu poliartrit
reumatoid se afl n imposibilitatea de a munci dup 10 ani de la debutul bolii .
Dac ne referim la patologia copilului i adolescentului, Artrit juvenil idiopatic, reprezint
una dintre cele mai frecvente boli reumatismale, depind cu mult cazurile de reumatismul articular
acut, att prin inciden, prevalen ct i prin durerea cronic i invaliditatea locomotorie i ocular .
Studiile publicate anterior anilor 80 menionau c pacienii cu aceast boal cronic pot depi
artrita i se vor vindeca la pubertate.
Studiile actuale publicate de Colegiul American de Reumatologie, arat c peste 50% din copiii
cu artrita juvenil factor reumatoid pozitiv vor intra la maturitate cu artrit activ i alte manifestri
cum ar fi de exemplu uveita cronic .
ntr-un studiu publicat de Reiff pe un lot de 984 copii cu Artrit reumatoid juvenil
supraveghiai timp de 20,5 ani s-a semnalat faptul c: 47% din cazuri aveau nc artrit activ, 46%
prezentau dificulti loco-motorii i 22% suferiser deja o intervenie de corecie chirurgical .
Cercetarea evoluiei pe termen lung a artritei juvenile a artat c ntre 25% i 50% dintre copii
cu artrit cronic au avut nevoie de intervenii chirurgicale majore, inclusiv nlocuirea unor articulaii
mari cum ar fi genunchiul sau oldul, iar un procent situate ntre 30% i 40% din pacieni aveau
dizabiliti semnificative cu o rat crescut a omajului la vrsta adultului tnr .
Un procent ridicat de pacieni prezint durere reumatismal cronic asociat diformitilor i
distruciilor articulare, tulburrilor de cretere localizate sau generalizate, retardul n dezvoltarea
staturo-ponderal i maturarea sexual, osteoporoz, infecii recurente i reacii adverse farmacologice,
care vor duce la agravarea strii de sntate sau dificulti n viaa de zi cu zi.
DEFINIIE
Artrita Idiopatic Juvenil (AIJ) cuprinde un grup heterogen de boli cu debut n copilrie, care
afecteaz structura esutului conjunctiv, manifestndu-se printr-o sinovit cronic i/sau simptome
sistemice extraarticulare.
n anul 1997, n ideea uniformizrii terminologiei de definire a grupelor omogene de pacieni i
pentru a putea s se realizeze mai uor studii fiziopatologice, imunogenetice i terapeutice, Reuniunea
Ligii Internaionale a Asociaiei pentru Reumatologie (ILAR) de la Durban a propus criterii precise
pentru diferitele categorii de reumatisme inflamatorii, sub denumirea de Artrit Idiopatic Juvenil.
AIJ se refer la bolnavii cu vrsta sub 16 ani care prezint artrit sau durere la palpare sau
micare persistente la una sau la mai multe articulaii, pentru cel puin 6 sptmni i la care bolile
inflamatorii acute, infecioase i neoplazice au fost eliminate.
Terminologia adoptat este realist, ine cont de istoria natural a bolii, de markerii biologici ct
i de asocierile genetice.
885
AIJ este cel mai comun tip de artrit cu durere cronic care afecteaz una sau mai multe
articulaii ale corpului n asociere sau nu cu manifestri extraarticulare.
Durerea persistent din AIJ ocup un loc deosebit n patologia copilului i adolescentului, iar
experienele nociceptive survenite n perioada copilriei pot influena uneori dramatic, arhitectura
i/sau organizarea cerebral final pe ci nc necunoscute.
Efectele cumulative ale durerii cronice reumatismale din artrita activ cresc riscul distruciilor
articulare i limitrilor funcionale, constituind un pattern de durere periferic i central persistent i
n afara puseului inflamator la adult .
EPIDEMIOLOGIE
AIJ este cea mai frecvent boal reumatismal din patologia pediatric, depind cu mult
cazurile de reumatism articular acut. Frecvena cu care apare nu este cunoscut cu exactitate.
n SUA, anual, apar ntre 5 i 18 de cazuri noi la fiecare 100.000 de copii; prevalena global
este egal cu aproximativ 30 150 de cazuri la 100.000 de copii pe an.
Pe baza studiilor europene, incidena este estimat ntre 5 i 22 cazuri la 100.000 de copii pe an
(1/10.000 de copii pe an), i prevalena este de 20 la 150 cazuri la 100.000 de copii (1 din 1000 copii) .
Totui, adevrata frecven a bolii nu este bine cunoscut pentru c raportrile difer dup
autori i de la o ar la alta.
Cele mai multe date statistice raporteaz vrsta de 6 ani ca medie la debutul bolii cu dou
vrfuri de maxim inciden: ntre 1 4 ani i mai important, prepubertar, ntre 9 14 ani, pe un fond
relativ omogen al incidenei cuprinse ntre vrsta de 6 luni i 16 ani.
Toate statisticile raporteaz afectarea predominant a sexului feminin, cu specificarea expres
c totui, distribuia difer n funcie de formele de exprimare clinic la debut. n formele sistemice,
vrsta la debut este situat, n general, ntre 3-5 ani, afectnd egal sexul feminin i cel masculin.
Artritele juvenile cu debut oligoarticular sunt ntlnite mai frecvent la copilul de sex feminin cu
un raport de 4/1 fa de sexul masculin. n cazurile care asociaz uveita, raportul poate ajunge pn la
5/1 6/1.
Formele de AIJ cu debut precoce i cu anticorpi antinucleari (AcAN) pozitivi afecteaz n
special copilul de sex feminin cu vrsta sub 5 ani (2/3 sub 3 ani), au FR negativ i risc crescut de
iridociclit cronic. La copiii cu debut de AIJ poliarticular, raportul pe sexe a fost de 3/1 n favoarea
sexului feminin.
Aproximativ 20% din poliartritele cu factor reumatoid negativ debuteaz precoce, la sexul
feminin, cu AcAN pozitivi i risc crescut de iridociclit acut, dar acestea nu sunt reinute drept criterii
absolute pentru boal.
ETIOLOGIE
Etiologia bolii, n sensul determinrii agentului cauzal al inflamaiei articulare cronice cu durere
i manifestri sistemice este nc neprecizat.
Ca i n cazul altor boli cronice reumatismale sau ne reumatismale, etiologia este probabil
multifactorial, situaie n care factorii de mediu interacioneaz pe un teren genetic predispozant.
Aadar, la ora actual se consider c din punct de vedere al factorilor determinani sunt
implicate dou mari grupuri genetici i de mediu.
Rolul factorilor genetici
Susceptibilitatea genetic este argumentat de studiile familiale n corelaie cu determinarea
antigenelor de histocompatibilitate; boala se asociaz cu antigenele Complexului Major de
Histocompatibilitate (CHM) clasa II i prezint un risc de apariie de 4 ori mai mare la cei cu o
specificitate serologic DR4.
n formele de AIJ oligoarticulare cu debut tardiv i entezit n raport cu artrita, numeroase
cercetri noteaz prevalena de pn la 42% a moleculei HLA-B27.
886
Formele poliarticulare cu factor reumatoid pozitiv i debut tardiv, asemntoare din punct de
vedere clinic poliartritei reumatoide a adultului, au o identitate genetic prin frecvena crescut a
moleculei HLA - DR4 fa de populaia martor, sntoas.
Rolul factorilor de mediu
Rolul posibil al infeciei n determinarea AIJ are ca suport observaiile prin care artrita se
ntlnete, n general, la copiii care au mecanisme de aprare deficitare sau imunodeficiene, cum ar fi:
hipogamaglobulinemia, deficiena selectiv de IgA, IgG sau ale fraciunii C2 a complementului.
Dintre factorii de mediu, cei mai importani sunt cei infecioi. Faptul c unii bolnavi cu
oligoartrit i uveit - posed anticorpi la peptidoglicanii bacterieni, sugereaz posibilitatea rolului
cauzal al infeciilor bacteriene.
Etiologia viral a fost i este amplu discutat. Cu toate acestea, metodele moderne de studiu prin
microscopie electronic nu au fost capabile s identifice virusuri lente sau noncitopatice; nici metodele
de cultivare sau hibridare ale ADN-ului sau ale ARN-ului nu au dat rspunsul ateptat.
n ultimul timp se discut rolul pe care l-ar juca proteinele de oc termic i superantigenele, n
mecanismul de producere a bolii.
Artrita juvenil a fost descris de unii prini sau cadre medicale ca urmnd unor traumatisme
fizice minore, aprute n special la nivelul articulaiei genunchiului sau oc emoional cu perturbarea
relaiei cortex - inim.
Este bine cunoscut faptul c stresul n anumite familii determin apariia artritei juvenile la
copilul predispus genetic. Totui, nu a fost posibil s se stabileasc cu certitudine dac, tulburrile
psiho-sociale preced, sau urmeaz apariia artritei juvenile.
PATOGENIE
Cu toate progresele realizate n tiinele moderne, cu precdere n biologia celular i
molecular, n ingineria genetic i medicin, patogenia artritei juvenile a rmas obscur. Se presupune
c agentul cauzal este un factor declanator numai la subiecii cu o mare susceptibilitate genetic.
Invazia sinovialei
n artrita juvenil, procesul distructiv ncepe ntotdeauna ca o patologie acut de tip sinovit
inflamator-exudativ care progreseaz spre o form proliferativ i infiltrativ.
n unele cazuri cu toate c manifestrile clinice inflamatorii regreseaz, boala continu s aib o
evoluie progresiv invalidant cu durere persistent.
Se presupune c antigenul responsabil de declanarea bolii ar fi localizat ntr-un oarecare loc n
sinovial, de unde este ingurgitat de celulele prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice,
sinoviocite-like), apoi supus unui proces de dergradare enzimatic iar produii proteici nucleari
modificai, vor fi exprimai pe suprafaa celulei .
In acest mod se va forma un complex trimolecular, Antigen HLA DR - Receptor al
limfocitelor T, care vor activa limfocitul T (helper) i induce exprimarea receptorului pentru Factorul
de Necroz Tumoral alfa (TNFa) i apoi a Interleukina 1 (IL1) la suprafaa limfocitelor.
Imunitatea celular
Antigenul specific rmne n micromediu, iar clona de limfocite T activate va continua s
prolifereze.
Limfocitele T activate vor secreta un numr mare de citokine i o serie chemokine i ali
mediatori, care mresc activitatea fagocitar a macrofagelor.
n patogenia bolilor inflamatorii mediate imun, concepia clasic susine ipoteza precum c sub
aciunea diverilor stimuli, limfocitele ThCD4+ se difereniaz n limfocite Th1 i limfocite Th2.
Dar, cercetrile recente au descoperit c aceast difereniere este rezultatul aciunii interleukinei
12 (IL-12) pentru seria celular Th1 i a interleukinei 4 (IL-4) pentru seria Th2.
Rspunsul celulei Th1 const n producia de Interferon gama (IFN-gama), a IL-2 i a
Factorului de Necroz Tumoral beta (TNF-beta), prin care se induce imunitatea mediat celular.
887
Rspunsul celular Th2 const n sinteza i eliberarea de IL-4, IL-5, IL-10 i IL-13, prin care este
favorizat imunitatea mediat umoral dar i producia de IL-6 i a Factorului de Necroz Tumoral alfa
(TNF-alfa) .
Recent s-a dovedit c sub aciunea Interleukinei 23 (IL-23) i n prezena unor citokine
supresoare de semnalizare (Suppressors of Cytokine Signalling - SOCS) asupra acelorai limfocite
TCD4+, se produce diferenierea unor celule a cror aciune principal este aceea de a elibera IL-17, pe
lng TNF-alfa i a GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor) .
Cercetri efectuate n vivo au demonstrat c aceast difereniere se produce n mod cu totul
special sub aciunea factorului beta de transformare a creterii (Transforming Growth Factor b TGF
beta) i a IL-6, proces la care i aduc un aport substanial i IL-1beta i TNF-alfa.
n prezent IL-17 este denumirea generic a unei familii de citokine compus din 6 membri
(IL17A, IL17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E i IL-17F). Prin urmare, limfocitele acestui subset distinct de
celule Th1 i Th2 au fost denumite limfocite Th17.
Balana ntre IL-12 /IFN-gama pe deoparte i TGF-beta/IL-17 pe de alt parte, este esenial n
generarea rspunsului inflamator/imun, iar ruperea echilibrului n favoarea TGFbeta/IL-17 constituie o
cauz important de apariiei a bolilor inflamatorii mediate imun.
n consens cu TNF-beta acioneaz IL-23 i IL-15, care au un rol crucial n reglarea sintezei de
IL-17 prin meninerea nivelului limfocitelor T CD4+ cu memorie. Astfel, calea IL-15/IL-17 ctre
limfocitele T CD4+ cu memorie este esenial n apariia bolilor inflamatorii mediate imun i a
inflamaiei cronice.
Cercetri fundamentale cu privire la semnalizarea i exprimarea citokinelor au identificat trei
factori care joac un rol esenial n fiziopatologia artritei reumatoide i anume: factorul de necroz
tumoral (TNF alfa) i interleukina 1 (IL-1) i interleukina 6 (IL6).
Toate trei citokine au fost depistate cu valori crescute n serul, membrana sinovial i lichidul
sinovial al pacienilor cu artrit reumatoid .
In plus, TNF alfa i IL-1 sunt capabile s induc i s poteneze procesele de distrucie
articular din modelele experimentale de artrit .
Nivelele crescute de IL-1beta, IL-6, IL-8 i de IL-17A, observate n lichidul sinovial la pacieni
cu artrit reumatoid confirm rolul local pe care-l au aceste citokine n ntreinerea sinovitei cronice.
Mai mult dect att, IL-6 poate ntreine o recrutare continu de celulele B autoreactive spre sinovial .
Celulele polimorfonucleare neutrofile joac n mod special un rol important n declanarea i
perpetuarea procesului cronic din artrit, prin eliberarea de interleukine, dar, mai ales pentru participare
activ la producia a unei mari cantiti de specii reactive de oxigen (SRO) i a unor enzime distructive,
cum ar fi metaloproteazele, care contribuie la eroziunile cartilajului .
Polimorfonuclearele neutrofile sunt printre primele globule albe care ajung la site-urile de
inflamaie. De fapt, aceste celule sunt cele mai numeroase n lichidul sinovial al pacienilor cu artrit
activ i n consecin esutul sinovial este puternic infiltrat de neutrofile n primele sptmni de la
debutul bolii .
Limfocitele T helper (Th) -17 se pare c au i ele un rol important n faza timpurie a artritei
reumatoide prin producerea de interleukin -17. Funciile de recrutare i activare a celulelor efectoare
Th17 i a neutrofilelor sunt sub comanda unei reele de citokine i chemokine, secretate de surse
multiple celulare.
Imunitatea umoral
Limfocitele T-helper vor transmite semnale limfocitelor B, pe care le fac s prolifereze i apoi,
activate, s produc anticorpi.
Pentru activarea limfocitelor B sunt necesare IL2 i IL4, eliberate de limfocitele T activate.
Limfocitele B activate la nivelul sinovialei pot s produc anticorpi de tipul: factorului
reumatoid, gp 39, AR33, P 205, anticorpii fa de izomeraza glucoz 6 fosfat (GPI) i anti-citrulin
ciclic peptid.
888
Factorul reumatoid (FR) poate fi sintetizat de celulele B i celulele plasmatice care infiltreaz
sinoviala. FR are cel mai adesea o structur de tip IgM i mult mai rar de tip IgA sau IgG. Factorul
reumatoid are proprieti de anticorp fa de moleculele IgG, care au structuri anormale, ce sunt cuplate
cu antigenul sau sunt agregate.
n esutul sinovial reumatoid multe proteine sunt citrulinizate, iar anticorpii direcionai
mpotriva epitopilor (peptidilarginina diminaz) PAD, par s fie specifici pentru AIJ. Studii recente
au raportat c titruri ridicate de anticorpi anti-citrulin ciclic peptid (CCP) se coreleaz cu o boal mult
mai agresiv i distructiv.
n urma reaciei dintre FR i o molecul de IgG alterat structural i cuplat ulterior cu
antigenul, se vor forma complexe imune care difuzeaz liber n spaiul articular.
Apoi complexele imune fixeaz complementul i ulterior sunt fagocitate de PMN, macrofage i
sinoviocitele de tip A. Aa se explic nivelul sczut al complementului i prezena ragocitelor n
lichidul articular.
Complexele imune vor activa cascada complementului i vor genera un numr de compui
biologic activi (citokine, chemokine etc.), care cresc permeabilitatea vascular i permit exudarea
celulelor i proteinelor sanguine.
Histopatologia sinovialei i componentelor articulare
Prin aciunea sistemului complement, kininelor, coagulare-fibrinoliz, leucotrienelor i
prostaglandinelor se declaneaz inflamaia acut.
esutul sinovial devine n mod marcant hiperplastic cu proliferarea vaselor de snge i
congestie local. Iniial se produce infiltrarea inflamatorie cu hiperplazia sinovialei din regiunea de
contact direct cu lichidul sinovial.
Rspunsul inflamator granulomatos (panus sinovial) are loc n tandem cu procesele proliferative
i distructive ale celulelor sinoviale, care sunt stimulate la replicare de ctre mediatorii inflamaiei
secretai de macrofag (IL1, prostaglandine, factorul activator plachetar).
Aceste procese duc la distrugerea cartilajului articular, tendoanelor, osului, instabilitate
articular, atitudini vicioase i ankiloze; ele se produc datorit enzimelor secretate n lichidul sinovial i
proliferri panusului.
Prin creterea de volum, panusul articular, va produce leziuni importante ale cartilajului, osului
subcondral, capsulei articulare i ligamentelor.
Degradarea osului i cartilagiului de ctre esutul sinovial i panus este mediat prin cteva
familii de enzime, incluznd proteazele i catepsinele serice (n special catepsina K), care pot degrada
proteinele structurale majore n articulaie.
Dei inhibitorii proteinici cum ar fi inhibitorii ai metaloproteinizelor, sunt exprimai pe
suprafaa celulelor combatante, balana ntre activatori i inhibitori nclin ctre primii. Fenomenele
patologice depesc capacitatea inhibitorilor naturali locali i astfel se instaleaz un cer autoimun
vicios.
Procesele inflamatorii locale vor induce bolii un caracter cronic, cu perioade de remisiune i
acutizare, fr o cauz bine precizat.
Rolul citokinelor
Analiza rolului citokinelor din sinovita cronic trebuie s in cont de un paradox i anume: IL2,
IL3, IL4,i IFN gama produse de celulele T, sunt prezente n concentraii reduse n lichidul sinovial,
fa de concentraiile crescute ale: IL1, IL6, IL10 GM-CSF i TNFalfa secretate de sinoviocite.
n funcie de cantitatea i durata de aciune a acestor citokine catabolice, se va produce activarea
celulelor mezenchimale din panusul sinovial, a fibroblatilor, condrocitelor articulare, osteoclastelor
din epifiz i a hepatocitelor din ficat.
Sub aciunea IL1, IL6 i, probabil, IL9 sunt stimulate hepatocitele, care produc fibrile de
amiloid i proteina C reactiv, ce stau la baza manifestrilor sistemice (febr, transpiraie tec) .
889
S-a demonstrat c IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-17 i TNF-alfa sunt crescute n serul bolnavilor cu
artrit cronic i aceasta se coreleaz cu activitate intens a bolii .
IL-17 promoveaz recrutarea de neutrofile, induce secreia de citokine proinflamatorii,
reguleaz pozitiv receptorul ligandului de factorul nuclear kappa-B (RANKL) i stimuleaz activitatea
metaloproteinazelor, care conduc la catabolismul cartilajului i resorbia osoas .
IL-1 sau TNF- sunt poteniali inductori ai expresiei genei metaloproteinazelor. Condrocitele
din cartilagiu, sinoviocitele din panus i osteoclastele din oase sunt sursele primare ale
metaloproteinazelor.
Receptorul activator al factorului nuclear kB (RANK) i ligamentul RANK, joac mpreun un
rol critic n activarea osteclastelor i distrugerea osului.
Metaloproteinazele (colagenaze, stromelizina, gelatinaza) sunt enzime sintetizate n capsula
articular sub aciunea IL1, TNF alfa i prostaglandinelor, cu rol n distrugerea membranei sinoviale,
cu excepia IL-17, care poate regla metabolismul cartilagiului. Aceste procese joac un rol cheie n
feed-back-urile responsabile de degradarea cartilajului din artrit.
Citokinele stabilesc reelele paracrine sau autocrine care pot perpetua fenomenele inflamatorii
mult timp dup ce agenii etiologici au disprut.
n mod evolutiv apar patern-uri vasculare specifice formei cronice de boal, iar fenomenele
inflamatorii acute articulare se sting ncet i astfel, se formeaz un esut nou, cu o structur fibroas
modificat.
Micrile din articulaie vor deveni lente i dificile cu un grad de libertate redus; se produc
fenomene de organizare ireductibile exprimate prin semiankiloze sau ankiloze totale, mpreun cu
calcificarea esutului fibros.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice au un caracter polimorf, de aceea exist o multitudine de forme clinice,
asociate cu diferite grade de afectarea articular.
Dup ntrunirea de la Durban i revizuirea ulterioar de la Edmonton, Canada, din anul 2001
sunt acceptate 7 subtipuri de AIJ: sistemice, oligoartrit (persistent i extensiv), poliartrita factor
reumatoid pozitiv, poliartrita factor reumatoid negativ, entezita n raport cu artrita, reumatismul
psoriazic, precum i alte artrite ne ncadrabile n nici unul din tipurile menionate.
I. ARTRITA SISTEMIC, se definete ca o artrit nsoit sau precedat de febr cotidian,
cu o durat minim de 2 sptmni, asociat cu urmtoarele simptome: erupie eritematoas fugace,
hipertrofie ganglionar, hepato-splenomegalie i afectare seroaselor.
Conform mai multor studii efectuate n Europa, aceast form de artrit reprezint 15% din
ansamblul cazurilor de AIJ.
Debutul poate surveni n cursul primului an de via, dar niciodat sub vrsta de 3 luni. Vrsta
la debut este situat, n general, ntre 3-5 ani nainte de a 2-a dentiie, afectnd egal fetele i bieii.
Copiii mici cu artrit sistemic sunt iritabili i anxioi, pot avea un istoric de anorexie i scdere
ponderal. Din contra, copiii mai mari iniial fr artrit par sntoi, chiar i n timpul croetelor
febrile.
Manifestrile articulare
n faza de debut, semnele articulare sunt absente la 25% din cazuri, ceea ce face ca diagnosticul
s fie foarte dificil. Pe de alt parte, manifestrile articulare pot aib un caracter tranzitoriu, afectnd, n
general n mod simetric articulaiile mari.
Artralgiile i mialgiile
Artralgiile (dureri fr fenomene inflamatorii de artrit) sunt de obicei asociate cu mialgii; sunt
difuze, dar pot predomina la nivelul cotului i musculaturii paravertebrale. Ele sunt adeseori ru
tolerate din punct de vedere psihologic, nu au o semnificaie peiorativ, nu se nsoesc de semne
biologice miozitice.
Artrita
890
Artrita este simptomul care semneaz diagnosticului pozitiv i se manifest prin tumefacia
articular i periarticular de aspect simetric.
Localizarea iniial este n general la nivelul articulaiei pumnului, sau genunchiului; ulterior, la
glezn i articulaiile tarso-metatarsiene, coate, old i mai trziu, la umr.
n formele difuze sunt afectate articulaiile mici, mai frecvent metacarpofalangiene i
interfalangiene, care iau aspect fusiform, de degete n supozitor.
Caracterele artritei se modific pe parcursul evoluiei. Dac iniial exista o tumefacie articular
cu sau fr lichid, cu sau fr durere, dup civa ani de la debut mobilitatea articular va fi din ce n ce
mai redus.
Manifestrile de tipul poliartritei cu dispoziie simetric bilateral i distal, n care sunt incluse
i articulaiile degetelor de la mini i picioare, sunt obinuite n evoluia bolii sistemice.
Leziunile inflamatorii severe ale regiunii cervicale pot antrena uneori grupele musculare cu
producerea unui torticolis invalidant. Afectarea articulaiei temporo-mandibulare se produce mult mai
trziu.
n aceast form de boal s-au observat pe lng remisiunea manifestrilor sistemice la apariia
artritei, prezena tulburrilor de cretere localizate i mai ales generale cu nanism i hipotrofie
ponderal, n absena iridociclitei.
Diagnosticul va fi stabilit dup eliminarea tuturor afeciunilor febrile i eruptive, cu leziuni
articulare. Se vor exclude alte forme clinice, aa numite probabile, manifeste prin simptome unice
extraarticulare, izolate, n absena artritei i cu o durat mai mic de 6 sptmni.
Manifestrile extraarticlare
Febra se ntlnete n toate cazurile (100%), are aspect pseudoinfecios i este prelungit; poate
sau nu s rspund la tratamentul clasic antipiretic, dar este sensibil la corticoterapie. Uneori febra
precede cu cteva sptmni sau luni, manifestrile articulare. Se nscrie n sindromul febril prelungit,
tipic prin mari oscilaii, apoi scznd rapid n 2-3 ore.
Reascensionarea termic este zilnic; aspectul curbei termice poate fi obiectivat prin
termometrizare la intervale de cte 4 ore, inclusiv noaptea.
Un dezechilibru ntre citokinele pro-inflamatorii i inhibitorii acestora, a fost evideniat n
cursul febrei nocturne; s-a observat creterea nivelului IL6 n momentul febrei, urmat de o cretere a
inhibitorului IL6 n defervescena termic.
Manifestrile cutanate exprimate n special prin rash, sunt prezente n 90% din cazuri i
nsoesc, de obicei, acmeul febril. Rash-ul se exprim prin macule discrete sau papule cu dimensiuni
ntre 2-5mm, n nuane de roz, dispuse pe trunchi i extremitile proximale. Dar, poate s apar i pe
fa, palme sau regiunea plantar, cu sediu variabil de la o zi la alta. Erupia cutanat trece neobservat
atunci cnd este minim, dar cteva macule, dac sunt prezente, constituie un valoros element de
diagnostic. Uneori erupia este mai intens i are aspect urticarian nepruriginos.
Hipertrofia ganglionar este prezent n 30-40% din cazuri; rareori exist adenopatii
importante.
Splenomegalia este moderat i apare n 10-20% din cazuri, iar hepatomegalia este aproape
constant.
Revrsatele lichidiene la nivelul seroaselor sunt reprezentate prin: pleurezie, revrsat peritoneal
i pericardic.
Leziunile cardiace sunt reprezentate cel mai adesea prin afectarea pericardului. Acestea se
exprim prin simptome caracteristice: polipnee, durere toracic, asurzirea zgomotelor cordului i
frectura pericardic.
Revrsatul pericardic este n mod frecvent abundent, dar poate rmne clinic mut i descoperit
prin ecocardiografie. Invers, au fost semnalate cazuri cu tamponad cardiac, la care s-a practicat
pericardotomie. Pericardita este de cele mai multe ori nsoit de revrsat pleural sau peritoneal;
dureaz ntre 1- 8 sptmni i nu evolueaz spre constricie.
891
Leziunile pleuro-pulmonare, ca i alte manifestri viscerale sunt rare; pleurezia este discret i
uneori asimptomatic. Afectarea pulmonar parenchimatoas se manifest prin infiltrat tranzitoriu.
Manifestrile renale nu reprezint o caracteristic obinuit a formelor sistemice de A.J.I., cu
excepia amiloidozei renale. Amiloidoza localizat renal sau generalizat, exprimat iniial prin
proteinurie este o complicaie rar, dar grav. Din punct de vedere clinic, boala renal se manifest
printr-o proteinurie care poate atinge sau depi 4 g/l/24 h n 25% din cazuri, nsoindu-se de dureri
abdominale, cu sau fr diaree.
II. OLIGOARTRITA, este o afeciune inflamatorie persistent care cuprinde un numr de 1 -
4 articulaii n primele 6 luni de la debut. Oligoartrita este cea mai frecvent categorie de boal,
reprezentnd n jur de 50% din totalul formelor de AIJ
n clasificarea actual sunt definite dou subtipuri:
a) oligoartrita persistent, care cuprinde un numr de pn la 4 articulaii inflamate pe toat
durata bolii.
b) oligoartrita extensiv, care afecteaz un numr de 5 articulaii, sau cumulativ mai multe,
dup primele 6 luni de evoluie.
Criteriile de excludere sunt: istoricul familial de psoriazis sau de asociere cu antigenul uman
leucocitar (HLA) B27, prezena FR, o boal ce evolueaz la un copil mai mare de 8 ani cu molecula
HLA B27 pozitiv i existena semnelor sistemice. Aceast categorie se observ ntr-un procent de 80%
din cazuri la copilul mic cu vrsta medie la debut de 3-4 ani.
Afectarea articular este asimetric, cuprinznd preferenial articulaiile mari (genunchi, glezna,
coate tec). Elementul clinic major este uveita anterioar cronic asimptomatic care apare la 20-30%
din cazuri; aceasta poate genera complicaii oftalmologice invalidante reprezentate de: keratopatie n
band, cataract, glaucom, secluzia i ocluzia globului ocular.
Singurul examen biologic valoros n favoarea diagnosticului pozitiv este prezena anticorpilor
antinucleari (AcAN) specifici anti-histon, la 70% din cazuri. Sindromul inflamator n aceste subtipuri
de boal este moderat. Tipajul HLA remarc asocierea cu moleculele HLA DR5, DR8 i DR4.
n procent de 30% din cazuri, boala se extinde spre poliartrit dup 6 luni de evoluie, cu un
important risc distructiv osteoarticular. Dintre factorii predictivei ai evoluiei severe se citeaz afectarea
a 2 - 4 articulaii demble, a membrelor superioare i un VSH mai mare de 20 mm, n primele ore.
III. POLIARTRITA FACTOR REUMATOID NEGATIV, este definit prin afectarea
inflamatorie a 5 articulaii sau mai multe, n primele 6 luni de la debut, n absena factorului reumatoid.
n general, debutul este localizat la un numr fix de articulaii, extinderea lor fiind lent, ne ajungnd
obligatoriu la o form generalizat.
Dup unii autori, acest tip de artrit juvenil reprezint un procent de pn la 30% din formele
poliarticulare ale copilriei i n unele cazuri, au o progresie rapid disabilitant.
Aceast categorie de poliartrit este mult mai sever dect oligoartrita i adesea se asociaz cu
manifestri de tip extra-articular care cuprind: boala glandelor salivare (Sindromul Sjgren),
limfadenopatiile din cadrul Sindromului Felty sau vasculite juvenile.
Aproximativ 20% din cazuri debuteaz precoce, la sexul feminin, cu AcAN pozitivi i risc
crescut de iridociclit. Manifestrile menionate nu trebuie s fie reinute drept criterii absolute pentru
boal.
Prognosticul funcional pe termen lung este mai sever dect n subtipurile de oligoartrite, dar
mai bun dect n forma seropozitiv.
IV. POLIARTRITA FACTOR REUMATOID POZITIV, este definit prin existena a cel
puin 5 articulaii inflamate pe o perioad de 6 luni, n prezena Factorului Reumatoid (FR) regsit de
dou ori, la un interval de cel puin 3 luni. Sunt excluse artritele cu FR negativ i cele cu manifestri
sistemice. Dintre acestea, unele se apropie clinic i biologic de poliartrita reumatoid a adultului, prin
manifestrile articulare distructive la nivelul genunchiului, cotului i piciorului.
Artrita n aceste forme de boal este simetric i predominant periferic, afecteaz n mod cu
892
totul particular, articulaiile mici ale minii.

Factorii care determin invaliditatea includ: vrsta, sexul feminin, prezena factorului reumatoid
i a anticorpilor anti-citrulin ciclic peptid (Ac. anti CCP).
Evoluia nefavorabil este, de asemenea, asociat cu implicarea timpurie a articulaiilor mici de
la mini i picioare, cu rapida apariie a eroziunilor cartilajului.
Forma poliarticular rmne cu evoluia cea mai sever. Din punct de vedere funcional, cel mai
grav prognostic l au pacienii cu FR pozitiv. Studii pe termen lung arat c prognosticul este sever n
50% din cazuri
Complicaiile cele mai frecvente sunt: osteoporoza, colapsul vertebral, nanismul, ntrzierea
pubertar, infeciile intercurente virale sau bacteriene la copiii imunodeprimai prin procesul autoimun
sau medicaie remisiv.
Toxicitatea asociat cu agenii terapeutici pune o problem deosebit n tratamentul efectiv.
V. ARTRITA PSORIAZIC, se definete prin artrit i prezena psoriazisului, fie prin artrit
i cel puin dou din urmtoarele semne: dactilit, unghii depigmentate, rash psoriaziform i istoric
familal pozitiv de psoriazis; sunt excluse formele cu FR pozitiv i cele care au asociate manifestri
sistemice.
Artrita psoriazic reprezint 19% din ansamblul cazurilor de AIJ. Debutul este manifest n 90%
din cazuri printr-o oligoartrit periferic, care poate evolua spre o poliartrit asimetric.
Psoriazisul cutanat este elementul inaugural al bolii n 40-45% din cazuri; debutul simultan al
manifestrilor cutanate i articulare este rar. Particularitatea reumatismului psoriazic este reprezentat
de prezena AcAN la 60% din cazuri i asocierea cu uveita. Reumatismul psoriazic evolueaz cu o
frecven mai mare prin leziuni erozive la nivelul falangelor distale i mai rar, prin leziuni osteolitice
sacro-iliace.
VI. ENTEZITA N RAPORT CU ARTRITA (ERA), este definit ca un tip de artrit din
grupul AIJ caracterizat prin artrit cu entezit, sau artrit i cel puin dou din urmtoarele semne:
sensibilitatea articulaiei sacro-iliace i/sau durere rahidian de tip inflamator, prezena moleculei HLA
B27, istoric familial de reumatism cu HLA B27 pozitiv, uveit acut i debutul artritei la un copil de
sex masculin, cu vrsta mai mare de 8 ani. Pentru un diagnostic de certitudine se vor exclude cazurile
de psoriazis i existena semnelor sistemice de boal.
EXPLORRI PARACLINICE
n AIJ nu exist teste de laborator specifice diagnosticului pozitiv, ns datele de laborator i
examenele imagistice au un rol deosebit alturi de examenul fizic complet, pentru stabilirea
diagnosticului i subtipului de boal
Date de laborator
Hemoleucograma evideniaz o anemie progresiv de tip inflamator, leucocitoz cu
polinucleoz, i uneori, eozinofilie. Semnificaia leucocitozei cu peste 20 000 / mm3, nu este nc bine
elucidat.
Leucocitoza cu un numr normal sau sczut de trombocite poate aduce n discuie un alt
diagnostic sau apariia unei complicaii, cum ar fi sindromul de activare al macrofagelor.
Feritina seric sub 60 ng/ml permite prezicerea n 80% din cazuri a unei carene mariale i
apariia unui nou puseu inflamator n boala Still.
Trombocitele pot crete dramatic pn la 900.000 / mm3, uneori chiar i mai mult, realizndu-se
o trombocitoz (fr riscul trombozei) att n formele sistemice, ct i n cele poliarticulare severe.
Creterea dramatic a trombocitelor poate anticipa fenomenele de exacerbare ale bolii.
VSH -ul are valori uneori normale sau uor crescute n oligoartrite; foarte crescute, peste 50
mm/h n puseele inflamatorii severe (sistemice, poliartrite).
Proteina C-reactiv (CRP) poate constitui factorul cel mai fidel n evaluarea rspunsului
inflamator fa de terapie.
893
Fibrinogenul prezint o cretere important comparativ cu alte componente din clasa

reactanilor de faz acut(alfa-1-antitripsina, orosomucoidul i haptoglobina).
Reactanii cu laten medie au valori crescute (n aceast categorie sunt incluse componentele
complementului seric). Complementul seric este normal sau crescut, fraciunea C3, de asemenea
normal sau crescut n ser.
Reactanii cu rspuns tardiv sunt, de asemenea, mrii. Din aceast clas de proteine serice
fac parte imunoglobulinele: dintre care sunt crescute, n special, IgG i IgA. Creterea Ig A n boala
Still are un prognostic nefavorabil.
FR pozitiv definete formele poliarticulare seropozitive; nu se modific sub terapia cortizonic
i nici nu constituie un test de evolutivitate; este corelat cu AcAN i prezena iridociclitei.
Anticorpi anti-citrulin ciclic peptid (CCP) mpreun cu prezena FR sunt predictivi pentru o
evoluie agresiv i distructiv
Anticorpii antinucleari (reprezint autoanticorpi care reacioneaz cu diferite componente ale
nucleului celular) pozitivi sunt nespecifici, pot fi prezeni la 5% din populaia sntoas, procent care
crete cu vrsta. Anticorpii fa de dsDNA (double strandet DNA, DNA dublu catenar sau nativ) pot fi
detectai prin imunofluorescen, pot fi depistai n 30-40% din cazurile cu AIJ i constitui un indice
predictiv n apariia iridociclitei.
Celule lupice prezente indic evoluia spre LES.
Complementul seric total, mpreun cu fraciunile C3 i C4 sunt crescute, ca n toate bolile
inflamatorii.
Tipajul HLA cu evidenierea moleculei HLA DR4 este predictiv evoluiei defavorabile La
bolnavii din grupul ERA, rolul trenului genetic este confirmat la 80% din cazuri prin evidenierea
antigenului HLA B-27. Tipajul HLA n artrita psoriazic a artat frecvena crescut a antigenelor HLA
DR1 i DR6.
Studiul citokinelor arat c nivelul seric al IL6 este mai crescut n formele sistemice, dect n
formele poli- sau oligoarticulare, fa de nivelele de IL1beta sau FNTunde se observ contrarul;
aspect exploatat de terapia cu ageni biologici (Enbrel, Anakinra, Tocilizumab tec).
Studiul lichidului sinovial, aduce elemente importante pentru diagnostic, mai ales n formele
monoarticulare, n care trebuie excluse artropatiile post-traumatice, artritele septice i osteoartrita
tuberculoas . Lichidul sinovial este uor tulbure, cteodat purulent, cu celularitate ntre 5.000 -
80.000/ mm3, cu PMN n cantitate variabil (60-90%), cultur negativ. La acest nivel, FR este uneori
prezent i complementul este sczut. Prezena ragocitelor este caracteristic, dar nu patognomonic
pentru boal.
Biopsia de sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales cnd se
consider etiologia de natur tuberculoas sau fungic. Examenul histologic arat n mod obinuit o
reacie inflamatorie cronic nespecific.
Studiu imagistic
Radiografia convenional confirm, de obicei, un diagnostic clinic deja fundamentat, nu
detecteaz modificrile erozive timpurii. La debut, aspectul este normal, pe parcurs apar leziuni de
osteopenie, apoziii periostale i eroziuni osoase la nivelul oaselor carpiene sau tarsiene (Tabel I).
Examenul radiologic nu va fi ntreprins mai devreme de 1 an de la debut, iar radiografiile
repetate sistematic pentru a urmri evoluia bolii sau monitorizarea terapiei sunt inutile i chiar
periculoase.
Studiul dinamic al clieelor radiologice din zona cervical va permite depistarea unei eventuale
instabiliti ntre apofiza odontoid i atlas, atunci cnd spaiul msurat dintre ele depete 5 mm.
894
Tabel I. Stadiile radiologice dup Steinbrocker

Stadiul I: la debut Stadiul II: leziuni moderate
osteopenie variabil osteopenie prezent
fr pensare articular lacune sub/pericondrale
apoziii periostale fr deformrii articulare
infiltrarea prilor moi. pensarea articular.
Stadiul III: afectarea este sever Stadiul IV: faza terminal
osteopenie semnele stadiului I-III
eroziuni sub/pericondrale fuzionarea interliniului
pensare articular anchiloza articular
subluxaie i deformare
fr anchiloz articular
Rezonana magnetic nuclear este foarte util n depistarea precoce a modificrilor anatomice
articulare cu evidenierea panusului i eroziunilor cartilajului articular, atunci cnd radiografia
convenional arat o imagine normal la un pacient care acuz dureri. Imagistica prin rezonan
magnetic este capabil s furnizeze o informaie detaliat asupra severitii inflamaiei sinoviale i s
monitorizeze terapia.
Echografia aparatului locomotor constituie o metod de explorare folosit de rutin n
evaluarea modificrilor de grosime a sinovialei, natura coninutului articular, existena bursitei i a
leziunilor cartilajului articular.
Tomografia computerizat (CT) are avantaje fa de radiografia convenional pentru c poate
detecta precoce leziunile osoase. CT este folosit n diagnosticul necrozelor avasculare, a chisturilor
subcondrale, patologiei tumorale, pentru identificarea ngrorilor sinoviale din regiunea lombar etc.
Absorbiometria biofotonic cu raze X este o metod ultramodern n depistarea leziunilor
osoase inflamatorii, secundare corticoterapiei sau carenelor.
Termografia permite msurarea parametrilor termici ai articulaiilor superficiale, cu valoare
informativ asupra zonei procesului inflamator.
Scintigrafia osteoarticular are avantajul c este foarte sensibil, permind studiul scheletului
n ansamblu; poate exclude precoce focarele inflamator-infecioase de tipul osteomielitei.
Artroscopia este o metod endoscopic util n explorarea cavitii sinoviale i realizarea unor
microintervenii chirurgicale (extracia de corpi strini, biopsie de sinovial, sinovectomie tec).
Examenul oftalmologic prin lampa cu fant permite explorarea polului anterior i depistarea
precoce (naintea exprimrii clinice) a procesele inflamatorii de la nivelul umoarei apoase i corpului
vitros. Monitorizarea oftalmologic este recomand pentru depistare, bilan i tratamentul leziunilor
oculare (Tabel II).
Tabel II. Monitorizarea oftalmologic n funcie de vrst

1. AIJ oligoarticulare
a. < 5 ani, AcAN pozitivi, examen la 3 luni pentru 2 ani, apoi la 6 luni
b. >5 ani sau AcAN negativi, examen la 3 luni pentru 1 an, apoi la 6luni
2. AIJ poliarticular FR negativ - examen la 6 luni
3. AIJ forme sistemice - examen anual
4. ERA (Spondilartropatie) - avertizarea bolnavilor cu congestie ocular. Nu este
nevoie de control periodic
5. AIJ poliarticular FR pozitiv - Nu necesit monitorizare
* Bolnavii vor fi supravegheai 10 ani de la diagnostic sau pn la vrsta de12 ani.
895
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic complet, a
datelor biologice i imagistice (Fig.1).
Fig.1. Diagrama diagnosticului pentru un copil cu articulaie inflamat.
Diagnosticul diferenial se impune mai ales n etapa debutului, cnd boala poate fi confundat
cu multiple afeciuni ne reumatismale, care prezint simptome asemntoare cu/sau fr manifestri
articulare.
Oligoartrita se va diferenia de o serie de manifestri clinice care asociaz artrita: infecii,
traumatisme, boli hemati-oncologice etc. ( Tabel III):
Tabel III. Diagnosticul diferenial n oligoartrite.

Artrite infecioase: bacteriene, fungice, parazitare, virale; post-infecioase (RAA, reactive, etc)
Artrite imuno-cancero-hematologice: hemopatii maligne, metastaze osoase ale tumorilor solide,
osteosarcoame, deficite imunitare, coagulopatii, hemoglobinopatii.
Alte Artrite Juvenile Idiopatice: reumatismul psoriazic, spondilartropatii, boala Still.
Conectivite: LES, poli- sau dermatomiozit, periarterit nodoas, purpura HS
Osteocondrite, Reumatisme de old, Epifiziolize.
Altele: Boala Behet, Maladia periodic, Sindromul Sjgren, Sarcoidoza.
Formele sistemice pun probleme deosebite de diagnostic diferenial mai ales atunci cnd
copilul are febr nalt cu semne sistemice fr artrit(Tabel IV).
896
Tabel IV. Diagnostic diferenial n forme sistemice.

Afeciuni aprute naintea vrstei de 5 ani:
Infecii bacteriene, virale
Boala Kawasaki
Boala Caffey (hiperostoz cortical juvenil)
Leucemie, neuroblastom
Sindrom Inflamator Neurologic Cronic Cutanat i Articular (CINCA)
Febr recurent cu hiper IgD
Febr, Adenopatii, Faringit, Aftoz (FAFA)
Sarcoidoz articular
Afeciuni aprute dup vrsta de 5 ani:
Reumatism articular acut
Febr mediteranian familial
Febr de iarn familial
Boala Behcet
Purpura Henoch Schnlein (HS) [reumatoid]
Periarterit nodoas
Colonopatie inflamatorie (Boal Crohn)
Poliartrita. Diagnosticul diferenial al poliartritei ridic probleme considerabile fa de cel al

monoartritei sau oligo-artritei (Tabel V).
Tabel V. Diagnostic diferenial n forme poliarticulare

Boli auto-imune:
Lupus eritematos sistemic: Predominant la sexul feminin; semne generale, cutanate, fotosensibilitate,
alopecie; Leucopenie, trombocitopenie
Conectivite mixte Sindrom Raynaud
(Sindrom Sharp) Ac AN pozitivi specifici anti-antigene solubile
Polidermatozite Semne cutanate, semne musculare
Se pot nsoi de artrite
Sclerodermie
Policondrite recurente: Semne laringiene, oculare
Afectare cartilaginoas (ureche, nas)
Vasculite juvenile:
Periarterita nodoas: Dureri articulare i musculare foarte importante. Leziuni cutanate la biopsie
Purpur Henoch Schnlein
Boala Behet, Maladia periodic
Sindrom Wegener Ac ANCA cu titruri ridicate
Manifestri articulare n raport cu agentul infeciose:
RAA
Artrit reactiv post-streptococic
Boala Lyme (borelioza): istoric pictur de cpu boala cu o mie de fee ,
Ricketioze: Febr, artralgii, mialgii, redoare mn i picior; reversibilitate la tetraciclin
Infecii microbiene
Bruceloz, Salmoneloz, Boala ghearelor de pisic.
Infecii virale: frecvente (Hepatita B, Parvovirus B19, Rubeol); Rare (Adeno/ Enterovirus,Epstein-
Barr,CMV,Oreion) ; Coxacki B, Herpes virus)
Afeciuni hematologice: Leucemii
Hemoglobinopatii (Drepanocitoz homozigot)
897
Tulburri de cras sanguin

Deficit imunitar
Diverse
Osteomielit cronic sau recurent: Dureri metafizare cu leziuni osteolitice. Histologie nespecific,
culturi negative, relaie cu SAFO
Sindrom Muckle Wells Febr recurent, urticarie, surditate, dureri la membre; istoric familial pozitiv,
risc de amiloidoz
Boala Weber-Cristian: Febr,paniculuit,mialgii. Sensibil la corticoizi i la Ciclosporina A.
Pancreatit acut Adesea secundar unui traumatism
Noduli reumatoizi izolai Aspect histologic caracteristic. Evoluie bun spontan
Osteoartropatie hipertrofic secundar altor boli: Afectare pulmonar (mucoviscidoz,infecii
cronice; Afectare cardiovascular (cardiopatie congenital); Afectare digestiv (colopatie inflamatorie,
ciroz)
Osteoartropatie hipertrofic
Indiferen congenital la durere (disotonie) Antreneaz uneori artropatie
Condromalacie, epifizioliz
TRATAMENTUL ARTRITEI IDIOPATICE JUVENILE

Tratamentul va fi realizat de o echip pluridisciplinar, cu participarea activ a copilului i
familiei. Medicul va explica pacientului sau familiei c boala are o evoluie cronic, uneori cu
ameliorri mai puin spectaculare.
Scopul terapiei are urmtoarele prioriti: suprimarea inflamaiei, controlul durerii, meninerea
funciei, tratamentul manifestrilor extraarticulare i prevenirea invaliditii.
Msurile fundamentale cuprind: regimul igieno-dietetic, terapia farmacologic, mijloace ne
farmacologice, recuperarea musculo-scheletal, integrarea psiho-social i creterea.
I. MSURI IGIENO-DIETETICE
Repausul la pat este impus numai de manifestrile acute, formele poliarticulare invalidante i de
complicaiile extra-articulare; n rest, copilul va avea o spitalizare ct mai scurt i va duce o via pe
ct posibil normal.
Este necesar analiza aportului nutritiv i suplimentarea cu vitamine, n particular atenia trebuie
ndreptat ctre ameliorarea sau prevenirea scderii masei osoase prin aport adecvat de lactate, legume
ce conin calciu, mobilizare, exerciii i suprimarea inflamaiei.
Copiii cu artrit cronic, mai ales n puseul inflamator acut, au uneori un apetit diminuat, care
are drept consecine scderea n greutate i insuficiena creterii n talie.
Aceast problem poate s devin mai sever la bolnavii cu artrit la care predomin
fenomenele entezitice, asociate cu enterocolita cronic. Dimpotriv, o cretere excesiv n greutate
poate avea efecte nefavorabile prin solicitarea mecanic a anumitor articulaii cum ar fi genunchiul,
oldul sau gleznele.
n cadrul echipei multidisciplinare, medicul curant are nevoie de un dietetician priceput, care va
consilia bolnavul i prinii pentru o dieta adecvat.
Mici modificri n diet pot avea un impact profund, pozitiv asupra strii de sntate, controlul
durerii i ameliorarea condiiilor vieii [39].
Pentru fiecare caz n parte este necesar analiza aportului nutritiv, n mod particular atenia
trebuie ndreptat ctre msuri care privesc un aport adecvat de lactate, legume ce conin calciu, la care
se vor asocia mobilizarea, exerciii fizice i suprimarea inflamaiei.
La aceast categorie de bolnavi administrarea unui complex de vitamine la micul dejun este
foarte valoroas i merit efortul pecuniar.
Se tie c vitamina D particip la modularea sistemului imun, iar deficitul se constituie ntr-un
factor important implicat apariia mai multor boli autoimune, cum ar fi: lupusul eritematos sistemic,
898
artrita juvenil idiopatic, poliartrit reumatoid, boala Behet, polimiozita / dermatomiozita,

sclerodermia sistemic etc.
Foarte muli copii cu artrit cronic au nevoie de o diet cu suplimente de calciu i de vitamine
(n special vitamina D) pentru fortificarea oaselor, mai ales cei care au o inflamaie intens i primesc
corticoterapie prelungit.
II. TERAPIA FARMACOLOGIC
n etapa actual terapia modern este aplicat n trepte i cuprinde o palet larg de modaliti
farmacologice i holistice, care se vor fi aplicate n funcie de gravitatea bolii, intuiia evoluiei,
prognosticului, bazat pe experiena medicului.
Tratamentul farmacologic va depinde de severitatea artritei i include: antiinflamatoarele
nesteroidiene(AINS), analgezice, medicamentele modificare de boal (Metotrexat, Sulfasalazina,
Hidroxyclorozina, Leflunomid, Ciclosporina), agenii biologici cum ar fi inhibitorii de TNF alfa, ageni
anti-interleukina-1 (IL1) i IL6, inhibitori ai celulelor T de co-stimulare i ageni anti-limfocit B.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt folosite ca medicamente de prim intenie mpreun cu
kinetoterapia n toate formele de artrit juvenil.
Mecanismul prin care aceste substane i exercit aciunea nu este pe deplin elucidat.
Efectul antiiflamator produs n principal prin intermediul inhibrii ciclooxigenazelor, enzime
care realizeaz sinteza de prostaglandine. Substanele din acest grup mai produc eliberarea de ACTH
(inductor de cortizon endogen), fapt care ar putea explica parial aciunea antiiflamatorie.
Aciunea antipiretic este n parte datorat reducerii sintezei de prostaglandine la nivel
hipotalamic, secundar inhibrii izoenzimelor COX, iar efectul analgezic ar fi dat de aciunea indirect
antiinflamatorie articular i/sau direct la nivel neuronal periferic i central.
Produsele farmaceutice care au trecut prin studii controlate n AIJ includ la ora actual:
ibuprofen, naproxen, diclofenac, ketoprofen, indometacin, piroxicam, fenoprofen, sulindac i
meloxicam (Tabel VI).
Tabel VI. Antiinflamatoare nesteroidiene reprezentative n terapia AIJ

Denumire Doze copil Doze aduli Frecvena Forma de prezentare
(mg/kg /doz) mg/zi dozelor/zi
IBUPROFEN* 8 -16 mg, a nu se 800 - 1200 4 Comprimate,
(Marcofen) depi 600 mg/zi. suspensie,sirop
PIROXICAM ** 0.2 0.4 mg 10 20 1-2 Pulbere, sol. inj. capsule
(Feldene)
NAPROXEN** 10 - 20 mg 250 500 2-3 Comprimate, suspensie
(Naprosin)
DICLOFENAC * 3 4 mg (maxim 150 - 200 2-3 Comprimate,
(Rheumavek) 150 mg/zi) Sol.injectabil
KETOPROFEN 0,5 - 1mg, pn la 200 300 2 Comprimate,
(Ketonal,Flexen) 300 mg/zi Sol.injectabil
INDOMETACIN** 0,5 1 mg , 200 mg/zi 2-4 Capsule, supoz., sol.inj.
(Indocin) maxim 200 mg/zi
MELOXICAM ** 0.15 0.3 mg 7.5 15 1 Capsule, supozitoare
(Movalis) mg/zi
* AINS cu aciune scurt; **AINS cu aciune lung
Ibuprofen (Marcofen, Ibugesic ) are proprieti analgezice, antiinflamatorii i antipiretice de 20-

30 ori mai mari dect ale Aspirinei. Debutul efectului analgezic se produce la 30 minute, antipiretic sub
899
60 minute i antiinflamator la 5-7 zile de la administrarea oral.

Piroxicam, are efecte analgezice i antipiretice datorit inhibrii sintezei de prostaglandine,
leucotriene, antibradikininice i stabilizatoare de membran lizozomal. Potena analgezic i
antiinflamatorie este similar cu cea a naproxenului, dar de aproximativ 3 ori mai mare dect a
ibuprofenului i aspirinei.
Efectul analgezic ncepe la 30 minute de la administrare, se menine 2-3 zile, iar cel
antiinflamator 7-12 zile.
Naproxen este un antiinflamator activ, dar antipiretic mai redus; realizeaz efecte analgezice la
30-60 minute i se menin 3-7 ore dup administrare; efectul antiinflamator apare la 12-14 zile i se
menine 2- 4 sptmni. Efectul analgezic este asemntor cu cel al piroxicamului i ketoprofenului i
de 3 ori mai mare dect al aspirinei i ibuprofenului.
Diclofenac sodic, are aciune antiinflamatorie mai puternic dect naproxen, iar potena
analgezic este similar cu indometacinului, sulindacului sau codeinei i de 5-15 ori superioar
naproxenului sau aspirinei.
Ketoprofen, are o poten analgezic de 20 de ori mai mare dect a ibuprofenului sau aspirinei,
dar similar cu cea a indometacinului. Efectul analgezic apare la 15 -20 minute de la administrare i
dispare dup 3-4 ore.
Indometacin, este un foarte bun antiinflamator dup 5-7 zile de la administrare, efect care
dureaz 1-2 sptmni. Efectul analgezic ncepe la 1-2 ore de la administrare i dureaz 4-6 ore. Nu se
vor asocia opioide, antidepresive i metode ne farmacologice de combatere a durerii (ex. TENS).
Meloxicam, este un bun antiinflamator i analgezic, cu efecte adverse minore fiind un inhibitor
selectiv COX-2.
AINS convenionale inhib att forma COX1 constitutiv a izoenzimei ciclooxigenazelor - care
elibereaz prostaglandinele protectoare ale mucoasei gastrice i renale, ct i forma COX2 indus - care
stimuleaz producia mediatorilor proinflamatori i astfel induc reacii adverse uneori severe.
Aspirina, cu toate c era socotit de aproape toi reumatologii drept cel mai valoros
antiinflamator nesteroidian n toate formele de AIJ, astzi se utilizeaz cu mari precauii pentru c
poate s induc sindromul de activare al macrofagelor. Niciodat nu se va administra la copilul sau
adolescentul cu o infecie viral.
Dezavantajul major n utilizarea a AINS clasice este reprezentat de tendina de a deveni
ineficace i a efectelor ne dorite n special gastrointestinal i renale, datorit inhibrii COX-1
constitutive. Din acest motiv, s-au pus pe pia la sfritul anilor nouzeci, inhibitori selectivi de COX-2.
Celecoxib este un inhibitor selectiv de COX2, folosit actualmente cu succes n artrita cronic la
copil, fa de Naproxen sau Diclofenac pentru c are reacii adverse gastro-duodenale cu o inciden
mai mic.
Se administreaz de la vrsta de 5 ani n doz de 5-6 mg/kg corp/zi, n 2 prize fr a depi 200
mg pe zi la copilul peste vrsta 12 ani.
Sub terapia cu AINS, fenomenele extra-articulare, evoluia general i articular, nu sunt prea
mult influenate de aceste medicamente.
Alte medicamente cu aciune antinociceptiv
n afar de agenii analgezici din grupa inhibitorilor sintezei de prostaglandine - Acetaminofenul
(Tylenol, Panadol), i opioidele cu efect slab (Codein, Oxicodon, Hidrocodon), iar la nevoie fr nici
o team de dependen chiar produii de tipul morfinei (Tramadol, Metadona), pot fi folosite n
terapia durerii din AIJ la copil (Tabel VII).
900
Tabel VII Medicamente antinociceptive

Medicament Doz Suspensie Tablete (mg)
(mg/kg) (mg/ml)
Acetaminofen 10-15 160/5; 120/5 80, 160, 500
Codein 0,5-1 10/5;15/5; 60/5 15
Acetaminofen
0,5-1 (Codein) 120+12/5 300+30 (Tylenol)
+ Codein
Acetaminofen 0,1-0,2 120+2,5/5
500+5 (Vicodin)
+ hidroxicodon (Hidroxicodon) (Lorbat elixir)
Acetaminofen 10-15
- 500+5 (Tylox)
+ Oxicodon (Acetominofen)
Oxicodon 0,1 1/1 5
Acetaminofenul este un antipiretic, antiinflamator uor i analgezic excelent pentru durerile

moderate i poate fi folosit cu succes n combinaie cu opioidele (Tramadol + Acetaminofen =
Ultracept).
Pacienii trebuie sa fie prevenii s nu depeasc doza recomandat (1015 mg/kg la fiecare 4
6 h, maxim 4 g n 24 h). Dozele mai mari i prelungite, cauzeaz citoliz sau chiar insuficien
hepatic.
Caffetin reprezint o combinaie eficient unic, constnd din 4 ingrediente (paracetamol 250
mg, propifenazona 210 mg, cafeina 50 mg i 10 mg de codein fosfat) dozate n mod ideal pentru
obinerea sinergiei analgezice. O astfel de combinaie de ingrediente prezente n doze mici, care
acioneaz prin mecanisme diferite permite un efect analgezic mai puternic, cu un risc minim de
apariia efectelor adverse.
Caffetin are o aciune rapid, n interval de 15 minute de la administrare. Doza recomandat
pentru copii peste 7 ani este de - tablet, de 1-4 ori pe zi.
Opioidele
Opioidele mpreun cu alte metode nefarmacologice (kinetoterapia i reabilitarea, terapia psiho-
comportamental, biostimularea laser, TENS, meloterapia) pot fi considerate ca parte integrant n
managementul simptomatic din durerea articular.
Tramadolul, un opioid slab poate aduce o alinare efectiv a durerii moderate n cazurile n care
AINS i acetaminofenul au euat.
Metadona (prezint beneficiul de a aciona ca o substan antagonist pentru receptorii N-
methyl-D-aspartat) n doz de 0,1 mg/kg corp de 2 ori pe zi, are efecte de n durerea cronic.
Dac vom considera reumatismul cronic ca un foc n cas", antiinflamatoarele nesteroidiene
supravegheaz fumul", dar nu pot stinge focul". De aceea n terapia modern a formelor potenial
severe de AIJ vom folosi precoce medicamentele modificatoare de boal sau remisive.
Medicamente remisive
Aceste medicamente au fost apreciate pentru modificarea substanial n evoluia favorabil a
bolii, participnd la inducerea remisiunii.
Numai trei medicamente antireumatice modificatoare de boal au fost dovedite ca eficiente n
controlul activitii bolii la copiii cu AIJ forme grave, i anume: Metotrexat, Sulfazalazin i mai recent
agenii biologici.
Metotrexat, un imunomodulator" pe imunitatea mediat celular, scade concentraiile de IL1 i
leucotriene la nivel sinovial.
Dozele recomandate sunt de 10-15 mg/m2/sptmn, iar n formele poliarticulare grave
refractare, se recomand 30 - 40 mg/m2/sptmn.
901
Rspunsul terapeutic ncepe n mod obinuit n intervalul de 3 6 sptmni i pacientul poate

s continue s-i mbunteasc starea pentru urmtoarele 12 sptmni sau chiar mai mult. Durata
optim a terapiei este necunoscut.
Sulfasalazina (Salazopirina),are efect antiinflamator i imunosupresor pe activitatea limocitelor
NK. Doza este de 40-60 mg/kg n 3-4 prize administrate la mese; doza maxim nu trebuie s
depeasc 2 g/zi. Dac rspunde bine, se poate reduce doza la 20-25 mg/kg/zi.
Srurile de aur (cu administrare i.m. sau p.o.) sunt indicate n formele poliarticulare sau cu
manifestri sistemice, cnd se vizeaz reducerea sau ntreruperea corticoterapiei. Aciunea favorabil
este dat de proprietile biofotonice ale moleculei de Au, care scad peroxinitratul din celul.
Doza zilnic uzual este de 0,1 0,2mg/kg/zi repartizat n 1-2 prize pe zi; dac nu se
obin rezultate satisfctoare dup 4-6 luni de tratament se poate crete doza pn la 6mg/zi.
Clorochina se administreaz la nceputul terapiei n doz de 12 mg/kg/zi i apoi, pentru
ntreinere se reduce la 4 - 6 mg/kg/zi. Hidroxiclorochina se administreaz n doze de 5-7 mg/kg/zi,
care pot preveni toxicitatea produsului.
Rezultatele pozitive apar dup 5-6 luni de tratament; durata terapiei nu trebuie s depeasc
mai mult de 2 ani.
D-penicilamina rmne o alternativ n cazul intoleranei la Metotrexat, Hidroxiclorochina i
Sruri de aur. Doza iniial va fi de 5 mg/kg/zi timp de o lun, apoi se va crete progresiv la 10-15
mg/kg/zi n funcie de rspunsul terapeutic. Nu se recomand depirea acestor doze pentru c exist
riscul unor efecte toxice n particular renale.
Ciclosporina A inhib practic toate citokinele cunoscute pn n prezent, are o aciune intens
imunosupresoare, care se datoreaz capacitii de a inhiba, n special, activitatea limfocitelor Th, cu
repercusiuni asupra sintezei de IL2. Eficacitatea a fost dovedit n special la pacienii cu sindromul de
activare al macrofagului. Dozele recomandate variaz ntre 3-5 mg/kg/zi; toxicitatea medicamentului
la aceste doze este mult redus.
Clorambucilul este benefic la bolnavii cu forme de AIJ refractare la alte medicamente remisive
i care sunt complicate cu amiloidoz. Rata ridicat a mortalitii (6%), inclusiv apariia unor neoplazii
cum ar fi leucemia, limiteaz utilizarea acestui medicament.
Talidomida a s-a dovedit eficace n tratamentul artritelor sistemice refractare, att pentru
manifestrile sistemice ct i pentru artrit. Avnd n vedere efectul teratogenic, este necesar
observarea atent a neuropatiilor periferice.
Azatioprina este eficient mai ales n asociere cu corticoterapia pentru c poate reduce dozele
de cortizon, att n formele severe, ct mai ales n AIJ complicat cu amiloidoz renal. Tratamentul se
ncepe cu 1 mg/kg/zi, p.o. sau i.v., doz care se poate crete pn la 2,55mg/kg/zi dup 6-9 sptmni
de tratament, n cazul unor efecte clinice severe.
Clorambucilul, pare cel mai valoros n cazurile de AIJ complicate cu amiloidoz renal. Doza
este de 0,1-0,2 mg/kg/zi, pe cale oral.
Ageni biologici modificatori de boal
Utilizarea agenilor biologici n tratamentul AIJ a revoluionat mijloacele terapeutice, prin
folosirea de noi molecule cu inte specifice direcionate spre principalele citokine implicate n
patogenia bolii, astfel c au mbuntit mult condiia vieii pacienilor pe termen scurt i n funcie de
dovezile existente pe termen lung.
n prezent, agenii biologici disponibili pentru utilizarea terapiei pacienilor cu AJI (Tabel
VIII), includ blocani ai TNF-alfa, diveri ageni anti interleukin-1 i anti- receptorilor IL-6, T-celule
de co-stimulare, inhibitori i anticorpi mpotriva antigenului limfocitelor B CD20 [42,43,44].
Inhibitori de TNF alfa
Etanercept (Enbrel), agent biologic obinut prin inginerie genetic, i-a dovedit eficiena la
nivel mondial i este utilizat cu ncredere de ctre medicii din ntreaga lume.
Medicamentul Enbrel a intrat pe piaa din Romnia n anul 2003, iniial legat de indicaia sa n
902
artrita juvenil idiopatic. Pentru copiii diagnosticai cu aceast boal, Enbrel a nsemnat singura ans
pentru o copilrie i via normal.
Enbrel este un agent biologic liceniat pentru folosirea la copii cu vrste cuprinse ntre 4 i 17
ani, cu AIJ poliarticular activ moderat pn la sever, care nu au la tratamentul cu Metotrexat n
doz maxim timp de 3 luni; se recomand s fie administrat subcutanat, n doz de 0,4 mg/kg corp de
dou ori pe sptmn.
Infliximab (Remicade) este un anticorp monoclonal uman anti-TNF alfa solubil i TNFalfa
legat de membrana celular. Este recomandat Asocierea cu Metotrexat ca i pentru Enbrel.
Tabel I. Agenii biologici folosii/pregtii n terapia AJI [modificat dup Hashkes 2010
Medicamentul inta Aprobat-FDA/ Calea de Doza optim
EMEA n AJI administrare
Etanercept TNF alfa Poliarticular Subcutanat 0,8mg/kg/doz;FDA
(Enbrel) > 4 ani EMEA de 2ori/ spt. 0,4 mg/kg/doz
> 2 ani FDA Maxim50mg/doz
Infliximab TNF alfa NU Perfuzie 6-10 mg/kg/doz la
(Remicade) intravenoas 4-8 sptm.
Adalimumab TNF alfa Poliarticular Subcutanat 24mg/m2/2 spt.
(Humira) > 4 ani FDA maxim40mg/doz
> 13 ani EMEA
Anakinra IL1 NU Subcutanat 1-2 mg/kg/zi;
(Kineret) maxim100mg/doz
Rilonacept IL1 NU Subcutanat 1,2-4,4 mg/kg/spt
(IL1 Trap- La)
Abatacept T-citotoxic Poliarticular Perfuzie 10 mg/kg/spt.
(Orencia) asociat cu Ag4 > 6 ani; EMEA- intravenoas maxim 1g/4 spt.
eec la cel puin
un anti-TNF
Rituximab Limfocit NU 750mg/m2/2 spt. Perfuzie

(Rituxan) CD20 sau 375mg/m2; 4 intravenoas
doze sptmnal4
Tocilizumab IL6 NU Perfuzie 8-12 mg/kg la
(MRA) intravenoas fiecare 2 spt.
Legend: FDA-Food Drug Administration; EMEA- European Medicines Agency.
Inhibitori ai receptorilor IL1

Anakinra, este identic cu receptorul natural antagonist IL-1 umani de non-glicosilate, (IL-
1Ra), cu excepia metioninei 1 N-terminal; se administreaz n doz de 1m/kg corp/zi subcutanat
pentru formele severe de AIJ nonresponsive la tratamentul cu metotrexat i inhibitorii de TNF alfa.
Rilonaceptul este antagonist pe ambele componente ale receptorilor IL-1 alfa i IL-1 beta, pare
a fi cel mai bun inhibitor in vivo al IL-1 comparativ cu Anakinra.
Inhibitori ai IL6
Tocilizumab, anticorp uman monoclonal al receptorilor anti-IL-6 s-a dovedit foarte eficient n
AIJ sistemice severe.
Corticosteroizii
Corticoterapia pe cale sitemic, trebuie limitat numai la cazurile excepionale, deosebit de
grave, care amenin viaa sau n atunci cnd boala este att de sever nct copilul este imobilizat la
903
pat sau ntr-un scaun cu rotile.

Metil-prednisolon administrat cteva zile intravenos n bolusuri de 30 mg/kg/zi i-a demonstrat
eficacitatea n special pentru boala Still i formele poliarticulare grave. Corticosteroizii sistemici cu
toate c sunt cele mai puternice antiinflamatoare i stopeaz eficient aferenele nociceptive, vor fi
administrai pe numai ca o punte pentru alt medicaie, datorit efectelor adverse majore.
Corticoterapia local, intra-articular s-au dovedit foarte eficient n reducerea durerii i
inflamaiei, cu reacii adverse minime.
Tratamentul iridociclitei ar trebui efectuat iniial prin corticosteroizi topici, midriatice, timp de
mai multe sptmni sau chiar luni cu reevaluare periodic .
Dac terapia local nu d rezultate, trebuie ncercat tratamentul injectabil cu steroizi
laterobulbar, subconjunctival sau dac nu, pe cale general.
III. METODE NEFARMACOLOGICE
n ciuda utilizrii pe scar larg a medicamentelor remisive i a noilor ageni biologici cu
eficacitate crescut, durerea rmne problema major afectnd puternic activitatea zilnic i calitatea
vieii bolnavului.
Dintre metodele non-farmacologice de combatere a suferinei bolnavului cu artrit menionm:
kinetoterapia, tehnici cognitiv-comportamentale, meloterapia vibraional, stimularea neuroelectric
transcutanat (TENS), laseroterapia, acupunctur i metode chirurgicale.
Kinetoterapia va fi aplicat ca o terapie de prim intenie n toate formele de boal, mpreun cu
cea farmacologic i/sau alte modaliti terapeutice.
Terapia fizic i ocupaional trebuie iniiate precoce prin proceduri fizice, ncepnd cu bolnavi
imobilizai temporar la pat i ulterior, continuat n sli speciale. Kinetoterapeutul trebuie s cunoasc
starea bolnavului, problemele fizice, stresul mental i s stabileasc un plan individualizat de tratament.
Kinetoterapia i reabilitarea contribuie la ameliorarea strii metabolice a cartilajului, la
reducerea numrul de articulaii afectate, ameliorarea durerii, oprirea evoluiei stadiului de boal.
Programul are trei reguli fundamentale: 1. tratamentul s fie simplu, nedureros i mai puin costisitor;
2. exerciiile de flexie i for s fie particularizate; 3. toate fazele tratamentului s fie conduse de
medicul specialist n balneofiziokinetoterapie.
Lasero-terapia este o metod cu cel mai mare viitor n controlul inflamaiei, durerii i
distruciilor articulare (Fig.2).
Stimularea Nervoas Electric Transcutanat (TENS) - poate fi o completare efectiv pentru
managementul durerii la copil, fie ca modalitate terapeutic de sine stttoare, fie utilizat n
combinaie cu alte forme de management al durerii (Fig.3).
a b
Fig. 2. a. Terapie cu laser intravenos; b Electrostimulare transcutanat
Meloterapia vibroacustic este un domeniu unanim recunoscut, similar cu kinetoterapia sau

terapia ocupaional (Fig.3). Fiecare obiect, fiin, inclusiv organele noastre, au o frecven de vibraie
natural, denumit rezonan.
904
Fig. 3 Meloterapie vibroacustic
Sunetul focalizat, utilizat cu intenia de a ndeprta durerea copilului cu artrit, prin rezonan n
interiorul creierului, stimuleaz i elibereaz molecule cu proprieti vindectoare, potennd astfel
vibraia corpului, a minii i spiritului.
Tehnicile cognitiv comportamentale (hipnoza, desensibilizarea, gndirea pozitiv i relaxarea)
folosite n managementul bolii: reduc durerea, redau ncrederea n sine, stimuleaz sperana n
vindecare.
IV. NGRIJIREA STOMATOLOGIC
Stomatologul antrenat n echipa pluridisciplinar va verifica permanent dac totul merge bine i
dup caz va orienta pacientul ctre un ortodontist. Ortodontistul va folosi diverse dispozitive de
corecie (aparate dentare) pentru a preveni i corecta problemele cauzate de artrit, precum muctura
incorect (malocluziune).
Kinetoterapeutul va nva bolnavul tehnici adaptate de masticat, iar stomatologul va recomanda
periue speciale de splat pe dini, periue electrice i metode de cltire care vor ajuta copilul s-i
menin dinii sntoi i mestecatul normal
V. TERAPIA CHIRURGICAL
Chirurgul ortoped pediatru particip n cadrul echipei pluridisciplinare la elaborarea
diagnosticului, evitarea degradrii articulare i recuperarea funciei locomotorii.
Toate mijloacele terapeutice medicale i de reeducare pot s se completeze n formele severe, cu
manevre chirurgicale.
La pacienii cu durere persistent sau grav i limitare funcional, intervenia chirurgical, cum
ar fi sinovectomia este benefic pentru reducerea durerii.
Atunci cnd bolnavul nu rspunde la 2 administrri cu steroizi intraarticular, se propune dup o
perioad de 3 sptmni o sinovectomie prin artroscopie, urmat de o nou infiltrare pentru uscarea
articulaiei.
Artroplastia este o alt opiune pentru articulaia distrus de artrit, ns aceast opiune trebuie
ntrziat ct mai mult posibil, ca o ultim eventualitate .
Artroplastia practicat n centre specializate duce la ameliorarea durerii i funcionalitii
pacienilor care erau nainte condiionai de scaunul cu rotile.
n cazul distrucie articulare severe, este nevoie de o intervenie chirurgical major - protez
total de old sau genunchi, dar numai dup terminarea creterii .
VI. EDUCAIA PENTRU PROMOVAREA STRII DE SNTATE
Educaia pacientului i familie referitoare la boal este esenial n compliana la tratament i
include prezentarea situaiei ntr-un mod realist, etapele de tratament pe care trebuie s le parcurg n
cadrul unui plan individualizat, mijloacele de tratament farmacologic i nefarmacologic, reaciile
adverse ale unor medicamente sau proceduri etc.
905
Atunci cnd copilul cu durere articular se va adresa ntr-o prim etap medicului din reeaua de
medicin primar, acesta dup o anamnez i un examen clinic complet, n funcie de gravitatea
cazului, va recomanda analize uzuale i n funcie de rezultate obinute, va prescrie mijloace fizice
pentru cteva zile, o medicaie simptomatic sau va dirija pacientul la specialistul din policlinic.
Dup 7 - 10 zile de la prima consultaie medicul de familie, poate constata c durerea a disprut
(a fost o sinovit, artrit reactiv viral etc.) sau dac durerea articular persist, atunci copilul bolnav
mpreun cu analizele uzuale efectuate, va fi dirijat la medicul specialist din policlinica arondat.
Medicul specialist din policlinic, dup un istoric amnunit, examen fizic complet i analize
paraclinice suplimentare, va evalua pacientul i parametrii paraclinici; n funcie de situaie va dirija
bolnavul napoi la medicul de familie cu recomandri de tratament (dac boala nu este grav) sau va
trimite bolnavul n secia de pediatrie a celui mai apropiat spitalul arondat.
Medicul specialist din spitalul orenesc, judeean sau municipal va investiga bolnavul complet
pentru a-i pune un diagnostic i un tratament corect.
n cazul cnd boala nu a fost depistat sau starea bolnavului este deosebit, medicul specialist
trebuie s dirijeze pacientul ctre o unitate specializat cu mai multe posibiliti de investigaie i
specialiti cu mare experien n durere (Clinic universitar, Clinic privat, intern sau extern).
Primul medic specialist care a pus diagnosticul va ntocmi un plan concret de ngrijire cu setarea
scopurilor i etapelor de tratament, dup care dirijeaz bolnavul cu un membru al familiei spre medicul
din reeaua primar.
Tratamentul va fi realizat de o echip pluridisciplinar care se va compune din: medicul de
familie, specialistul reumatolog, psiholog, neuropsihiatru, neurolog, ORL, gastro-enterolog,
infecionist, ortoped, asistent medical, asistent social, kinetoterapeut, coala i comunitatea, cu
participarea activ a bolnavului i familiei.
Pentru succesul planului de management general al pacientului cu durere cronic reumatismal
este foarte important ca n fruntea echipei multidisciplinare s se afle medicul de familie ca
coordonator pe ngrijire primar, incluznd domeniile de reabilitare fizic i psihologic.
Medicul de familie va avea grij ca planul tratamentului de ngrijire s fie adaptat situaiei
fiecrui bolnav n parte, s fie adresat tuturor factorilor n toat complexitatea lor, incluznd factorii
fizici, biologici, stare psihologic, credine, la fel de bine ca i pentru familie, mediu social sau colar
(modelul biopsihologic).
Participarea activ a pacientului i memebrilor din familie sau tutuore la planul de ngrijire este
esenial pentru asigurarea unei remisiuni de durat a bolii.
Medicul din medicina primar este obligat s explice pacientului (dac este un copil mare cu
intelect normal) i/sau familiei, c boala lui este cronic i evoluia poate fi ondulant, cu ameliorri,
mai mult sau puin spectaculare i agravri; boala ar putea s persiste n ciuda unui tratament corect sau
s dispar complet i dup muli ani, cnd el va fi adult, s reapar.
Atunci cnd educaia medical este limitat familia i pacientul vor ntreprinde cercetri pe cont
propriu. Pacienii bine-informai vor epata i chiar persifla medicul ignorant, i-i vor lua o
responsabilitate proprie pentru ngrijirea lor.
Toate deciziile de ngrijire medical trebuie s fie nelese de ctre bolnav, familie i etnia din
care face parte pacientul, s fie adaptate vrstei, sexului, mediului cultural i spiritual pentru a reduce
simptomele, mbunti funciile i reda sntatea.
Informaiile cu privire la vrst, boal i la dezvoltare, sunt parte integrant a managementului
durerii cronice reumatismale la copilul colar i adolescent.
Educaia referitoare la boal este solicitat n special de adolescenii cu AJI i de prinii lor, i
n alt ordine de idei, s-a dovedit a fi foarte bun pentru mbuntirea calitii vieii i pentru a-i
motiva s lupte cu boala cronic.
Studii recente efectuate pe adolesceni cu AJI, din ri cu nivel socio-economic ridicat au
descoperit c i acetia au un grad sub-optimal de cunotine referitoare la boal.
906
AJI creeaz copilului colar numeroase dificulti de achiziii academice datorit absenelor
prelungite, greutilor n ncadrarea perfect n colectivitate, limitrii activitilor fizice i problemelor
de orientare profesional.
Restricia de micare, joac i activiti sportive, pot fi duntoare att dezvoltrii fizice, ct i
psihice. Toi pacienii cu durere cronic ar trebui s participe zilnic la un program de exerciii fizice
i/sau de fitness individualizat.
Supraprotecia familial trebuie s fie evitat; ea creeaz o stare de dependen care, adesea, se
transform la adolescen, ntr-un climat de revolt fa de boal, familie i medici.
Alegerea unei meserii se va face ntr-o manier realist, innd cont de preferinele copilului,
dar i de posibilitile lui funcionale
n timpul evoluiei bolii cu durere cronic orice modificare aprut trebuie monitorizat prin
parametrii statistici corespunztori dezvoltrii fizice normale (nlime, greutate, status pubertal, vrst,
sex, mediul social de provenien), psiho-sociale i cognitive comportamentale (preocupri colare,
activiti recreaionale).
AJI nu este considerat astzi o afeciune benign, pentru c o treime dintre pacienii la vrsta
copilriei vor avea parte de boal activ n perioada lor de adult, iar 60% dintre adulii tineri prezint
limitri ale activitilor zilnice .
Managementul social i psihologic ar trebui de asemenea s se refere i la dezvoltarea cognitiv
i psiho-social al copiilor cu artrit.
Durerea cronic, absenele colare, oboseala, depresia, asimetria corporal, substratul familial,
relaia de cuplu i dezvoltarea identitii sexuale, toate au un impact major i trebuie s fie discutate
nc de la o vrst fraged a copilului pentru ca acesta din urm s fie capabil s i dezvolte ntregul
su potenial de adult.
Adolescena este o perioad foarte important n viaa copilului, relaia lui cu boala i
preocuparea celor apropiai este critic, nu numai cu privire la motivul apariiei bolii dar i cu privire la
auto-protejarea sa precum i asupra vocaiei sale.
n legtur cu aceste aspecte exist i efecte negative n starea general de sntate i n calitatea
vieii cotidiene i n ciuda faptului c ei au primit o educaie aferent cu privire la riscurile bolii, n
cadrul acestei categorii de persoane exist o rat foarte mare a omajului.
In bolile reumatologice durerea articular se prezint sub aspectele durerii inflamatorii, dar
boala de baza este mult mai intricat iar funcia reparatorie nu este evident.
AJI este una dintre cele mai comune boli cu durere cronic din perioada copilriei cu inciden
similar cu cea a diabetului zaharat insulino-dependent, dar care este probabil nc foarte puin
cunoscut.
EVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC
AJI este o boal diferit de Artrita Reumatoid a adultului, iar inta tratamentului o reprezint
inducia rapid a controlului bolii pentru a preveni distrugerile articulare i dizabilitile funcionale,
astfel ca bolnavul s poat duce o via normal.
Pentru a putea fi pe deplin viabile medicamentele mpotriva durerii trebuie s fie sigure, fr s
altereze funcia senzorial i starea fiziologic de alert sau funcia cognitiv.
Pe termen scurt unii bolnavi au un prognostic bun, n timp ce analiza pe termen lung arat c o
treime din ei prezint aceast boal i la maturitate.
De aceea AJI este considerat a fi o cauz major de durere cronic ireductibil, morbiditate,
invaliditate, tulburri psiho-comportamentale i ne adaptare social
n ciuda descoperirilor recente i aprobarea noilor terapii cu ageni biologici, rezultatele pe
termen lung ale tratamentului aplicat n AJI sunt nc contradictorii, dar eforturile cercetrile clinice
printr-o colaborare multicentric internaional aduc sperana unui viitor mai bun.
Evoluia natural a bolii prezint o mare variabilitate i se raporteaz n funcie de forma
clinic.
907
AIJ a fost mult timp considerat o boal autolimitat. Studii recente arat c 70% dintre
pacienii cu poliartrit i 50% cu oligoartrit, continu s aib o boal activ n perioada de adult
tnr.
In formele cu debut sistemic: 50% din cazuri vor prezenta remisiuni fr recurene; restul de
50% vor avea poliartrit, din care: 33% cu form distructiv sever i anomalii de cretere.
Studii longitudinale au demonstrat c bolnavii care au avut n primele 6 luni de la debut vrsta
mic, inciden crescut a manifestrilor sistemice, asociate cu hiperleucocitoz, hipoalbuminemie i
trombocitoz, au evoluat n urmtorii 5 - 10 ani spre o poliartrit cronic distructiv
Alte studii pe termen lung au artat c ntre 25% i 50% din fotii bolnavi cu AIJ necesit
intervenii chirurgicale majore, inclusiv nlocuirea unor articulaii mari (genunchi i old) i un procent
de 40% au disabiliti semnificative i mari nevoi sociale.
1. Poduval M, Bhaskar A. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Updated: Apr 20, 2009. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1259999-overview Accessed Ian 5, 2011.
2. Rheumatology Mythbusters: Thirteen Things About Rheumatic Diseases That Just Aren't True.
Released:11/8/2010. Available at: http://www.medicalnewstoday.com/articles/207011.php Accessed Ian 7,
2011.
3. Ailioaie C. Artrita juvenil idiopatic. In: Goia S, editor. Pediatrie, Boli respiratorii, boli cu mecanism
imun, hepatologie. Iai: Vasiliana98; 2008. p113 - 137.
4. Inflammatory Diseases. Available at:
http://www.upmc.com/HospitalsFacilities/Hospitals/Magee/SpecialtyServicesWomenMen/InflammatoryDis
eases/Pages/InflammatoryDiseases.aspx Accessed Jan 15, 2011.
5. Efthimiou P, Markenson JA. Role of biological agents n immune-mediated inflammatory diseases. South
Med J. 2005 Feb;98(2):192-204. http://www.thefreelibrary.com/Role+of+biological+agents+in+immune-
mediated+inflammatory+diseases-a0130400516
6. Petty RE. Clinical presentation of rheumatic disease: the child. In: Isenberg D, Maddison P, Woo P, et al,
eds. Oxford Textbook of Rheumatology. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2004:8-19.
7. Dollfus D, Hafner R, Hofmann HM. et al. . Chronic Infantile Neurological Cutaneous and
Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease. Arch Ophthalmol. 2000; 118:1386-1392.
Available at: Syndromehttp://archopht.ama-assn.org/cgi/reprint/118/10/1386.pdf Accessed Ian 23, 2011.
8. Abon-Gonzlez S, Aldanondo-Fernndez de la Mora I, Garca-Acebes CR. et al. Exacerbation of skin
lesions during fever n a patient with chronic infantile neurologic cutaneous articular (CINCA) sndrome.
Actas Dermosifiliogr. 2008 Jul-Aug; 99 (6):481-4.
9. Russell IJ. Fibromyalgia Syndrome: Presentation, Diagnosis, and Differential Diagnosis. Primary
Psychiatry. 2006;13(9):40-45 Rheumatology Mythbusters: Thirteen Things About Rheumatic Diseases That
Just Aren't True. Released:11/8/2010. Available at: http://www.medicalnewstoday.com/articles/207011.php
Accessed Ian 7, 2011.
10. The 74th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, November 17, 2010,
Atlanta. Available at:http://www.rheumatology.org/about/newsroom/2010/2010_01_33.asp Accessed Ian 7,
2011.
11. Arthritis Impact Expected to Soar CDC Report Finds. ATLANTA, Oct. 7, 2010. Available at:
http://www.prnewswire.com/news-releases/arthritis-impact-expected-to-soar-cdc-report-finds-
104494934.html Accessed Ian 7, 2011.
12. Ailioaie C. Aspecte actuale n artrita cronic la copil, Editura Vasiliana 98, Iai, 1999.
13. Ailioaie C. Boli imune i alergice la copil. Editura TEHNOPRESS, Iai, 2003.
14. Ailioaie C. Contribuii la tratamentul Artritei Cronice Juvenile. Tez de doctorat. U.M.F. Gr. T. Popa,
Iai, 1996.
15. Reiff AO. Developments n the treatment of juvenile arthritis. Expert Opin Pharmacother. 2004; 5:1485-
1496.
908
16. Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile idiopathic arthritis. JAMA. 2005; 294:1671-1684.
17. Ailioaie C, Ailioaie LM. Managementul non-farmacologic al durerii cronice musculo-scheletale la copil i
adolescent. n: Goia S editor. Durerea acut i cronic la copil, Ed. Vasiliana98, Iai, 2009, 286 - 347.
18. Ailioaie C, Ailioaie LM. Reumatismul cronic la copil i adolescent. n: Managementul durerii cronice
reumatismale. Ed. PIM, Iai, 2009, 129-146.
19. Andersson Gre B, Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort
study: II: outcome. J Rheumatol 1995; 22:308-19.
20. Flat B, Aasland A, Vinje O, Frre . Outcome and predictive factors n juvenile rheumatoid arthritis and
juvenile spondylarthropathy. J Rheumatol 1998; 25:366-75.
21. Harcke HT, Mandell GA, Cassell ILS. Imaging techniques n childhood arthritis. Rheum Dis Clin North
Am 1997; 23:523-44.
22. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th Edition. Philadelphia: Saunders; 2001.
p.265.
23. OGarra A., Arai N. The molecular basis of T helper 1 and T helper cell differentiation. Trends Cell. Biol.,
2000, 10:542.
24. Chen Z, Laurence A, Kanno Y. et al. Selective regulatory function of Socs3 n the formation of IL-17-
secreting T cells. Proc Natl Acad Sci USA, 2006, 103:8137.
25. Veldhoen M., Hocking R, Atkins J, Locksley RM, Stockinger B. TGF beta n the context of an
inflammatory cytokine milieu supports de novo differentiation on IL-17 - producing T cells. Immunity,
2006, 24:179.
26. Kolls J, Linden A. Interleukin-17 family members and inflammation. Immunity, 2004, 21:467.
27. Christen U, von Herrath MG. Initiation of autoimmunity. Current Opinion n Immunology 2004; 16(6): p.
759767.
28. Chu CQ, Field M, Feldmann M, et al. Localization of tumor necrosis factor alpha n synovial tissues and at
the cartilage-pannus junction n patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1991; 34:11251132.
29. Feldmann M, Brennan FM, Foxwell BM, et al.The Role of TNFa and IL1 n Rheumatoid Arthritis. In:
Goronzy JJ WC, ed. Current directions n Autoimmunity. Vol 3: Basel: Karger; 2001:188 199.
30. Saklatvala J. Tumour necrosis factor alpha stimulates resorption and inhibits synthesis of proteoglycan n
cartilage. Nature 1986; 322:547549.
31. Gowen M, Wood DD, Ihrie EJ, et al. An interleukin 1 like factor stimulates bone resorption in vitro. Nature
1983; 306:378 380.
32. Houssiau FA, Devogelaer JP, Van Damme J, de Deuxchaisnes CN, Van Snick J: Interleukin-6 n synovial
fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides. Arthritis Rheum
1988, 31:784-788.
33. Gabay C: Interleukin-6 and chronic inflammation. Arthritis Res Ther 2006; 8, Suppl 2:S3.
34. Cascao R, Moura A, Rosario IP, et al. Identification of a cytokine network sustaining neutrophil and Th17
activation n untreated early rheumatoid arthritis. Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R196.
35. Mourao AF, Canhao H, Sousa E, Cascao R, da Costa JB, de Almeida LS, Oliveira ME, Gomes MM,
Queiroz MV, Fonseca JE: From a neutrophilic synovial tissue infiltrate to a challenging case of rheumatoid
arthritis. Acta Reumatol Port 2010, 35:228-231.
36. Chabaud M, Durand JM, Buchs N, Fossiez F, Page G, Frappart L, Miossec P: Human interleukin-17: A T
cell-derived proinflammatory cytokine produced by the rheumatoid synovium. Arthritis Rheum 1999,
42:963-970.
37. Chen DY, Hsieh TY, Chen YM, Hsieh CW, Lan JL, Lin FJ: Proinflammatory cytokine profiles of patients
with elderly-onset rheumatoid arthritis: a comparison with younger-onset disease. Gerontology 2009,
55:250-258.
38. Pelletier M, Maggi L, Micheletti A, et al. Evidence for a cross-talk between human neutrophils and Th17
cells. Blood 2010, 115:335-343.
39. Ailioaie LM. Durerea inflamatorie articular. In: Ailioaie C, editor. Managementul durerii cronice
reumatismale, Iai: PIM; 2008: 91-118.
40. Kamen DL. Tangpricha V. Vitamin D and Molecular Actions on the Immune System: Modulation of
Innate and Auto-Immunity. Journal of Molecular Medicine. 2010 May;88(5):441-50.
909
41. Pelajo CF, Lopez-Benitez JM, Miller LC. Vitamin D and autoimmune rheumatologic disorders.Autoimmun
Rev. 2010 May;9(7):507-510.
42. Hashkes PJ, Uziel Y, Laxer RM. the safety profile of biologic therapies for juvenile idiopathic arthritis.
Reviews. Nat. Rev. Rheumatol. 2010; 6: 561571.
43. Hayward K, Wallace CA. Recent developments n anti-rheumatic drugs n pediatrics: treatment of juvenile
idiopathic arthritis. Review. Arthritis Research & Therapy 2009, 11:216.
44. Borg AA. Biologic treatments n rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic arthritis. Review Article.
Available at: http://www.docstoc.com/docs/44266827/Biologic-treatments-in-rheumatoid-arthritis-and-
juvenile-idiopathic. Accessed Jan 9, 2011.
45. Enbrel - o poveste de succes. Available at: http://romastru.ro/detaliu.aspx?eID=26&t=bizValue Accessed
Jan 9, 2011.
46. Kimura Y., Walco G A., Treatment of Chronic Pain n Pediatric Rheumatic Disease, Nat Clin Pract
Rheumatol. 2007; 3(4):210-218.
47. Cassidy JT and Petty RE., Textbook of Pediatric Rheumatology, edn 5 Philadelphia: Elsevier Saunders, Eds;
2005.
48. Ailioaie LM, Elemente de kinetoterapie n artrita cronic la copil, n Gotia S, Boli reumatismale i
kinetoterapia la copil. Ed. Tehnopress, Iasi, 2004: 305-61.
49. Touzet P. Place de la chirurgie dans le traitement de l'arthrite chronique juvenile. Rev Prat Paris, 1994;
44:2601-6.
50. Wallace CA. Current Management of Juvenile Idiopathic Arthritis. Best Practice &Research n Clinical
Rheumatology. 20(32) 279-300. 2006.
51. Jordan A, McDonagh E J. Juvenile idiopathic arthritis: the paediatric perspective, Pediatr Radiol 2006; 36:
734742.
52. Reiff OA. Juvenile Rheumatoid Arthritis: New Perspectives n Treatment. Medscape Rheumatology, 2008.
Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/571688_1 Accessed Ian 5, 2011.
53. Ailioaie C. Terapia durerii din artrita juvenil idiopatic. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat, Iai, 2005, (109),
4, Supl.2: 197 201.
910
XI.3. ARTRITA REACTIV

C. AILIOAIE
DEFINIIE
Artrit reactiv este o boal reumatismal, manifest predominant prin artropatie inflamatorie
nesupurativ, dezvoltat la distan de o infecie digestiv, genito-urinar sau stimulare antigenic.
Boala apare mai frecvent la persoanele cu predispoziie genetic, purttoare de antigen
leucocitar uman (HLA)B27.
Termenul de artrit reactiv este utilizat pentru a defini inflamaia articular (cldur, durere i
tumefacie) aprut dup o infecie viral, bacterian sau oricare alt stimulare antigenic. n pofida
numelui su, boala nu se limiteaz numai la manifestri de tip artrit, ci are un caracter sistemic.
Artrita reactiv cunoscut i sub numele de sindrom Reiter este o boal care se exprim prin
inflamaie cu durere articular persistent de peste 6 sptmni, simptome cutaneo - mucoase, oculare,
urinare i genitale.
Numele de sindrom Reiter, este un semn de omagiu adus medicului norvegian Hans Reiter, care
a descris pentru prima dat n anul 1916 boala unui ofier german din primul rzboi mondial, care
suferea de artrit, uretrit i conjunctivit, precedate de un episod infecios diareic.
Reiter a descris triada clasic manifest prin: artrit, uretrit i conjunctivit. In acelai an
(1916), Fiessinger i Leroy public un caz similar cu sindrom conjunctivo-uretro-sinovial secundar
unei dizenterii.
Aceast boal caracterizat prin triada clasic mai sus menionat, este ntlnit n literatura
german i anglo-saxon sub numele de sindrom Reiter, iar n literatura francez ca sindrom Reiter-
Fiessinger-Leroy.
Denumirea de sindrom Reiter sau Reiter-Fiessinger-Leroy este considerat de ordinul trecutului
i nlocuit cu cea actual de artrit reactiv.
Artrita reactiv aparine prin manifestrile clinice similare cu categoriilor de boli reumatismale
juvenile de tipul spondilartropatiilor seronegative care includ: spondilita ankilozant, artrita psoriazic,
artropatiile asociate cu boli inflamatorii intestinale i alte forme de artrite juvenile idiopatice.
Dar, evidenierea cauzelor etiologice care declaneaz boala n relaie cu predispoziia genetic i
evoluia relativ favorabil, o deosebete subtipurile de artrit juvenil idiopatic cu care are caractere comune.
Artrita reactiv se definete ca fiind artropatia inflamatorie care apare la 1 - 4 sptmni dup o
infecie digestiv sau urogenital, mai ales la persoanele purttoare de molecul HLA B-27.
Artrita reactiv prezint dou aspecte particulare i anume se difereniaz de artritele infecioase
pentru c toate culturile din lichidul sinovial sunt negative i exist artrite reactive care nu pot fi
clasificate ca spondiloartropatii seronegative pentru c au alta poart de intrare i nu asociaz antigenul
HLA B27, aa cum este cazul celor poststreptococice.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena artritei reactive este n conexiune direct cu epidemiile produse de infeciile
intestinale cu Salmonella, Shigella sau Yersinia i variaz considerabil de la o ar la alta, dup
condiiile socio-economice i raportarea autorilor. S-a demonstrat c dintre copiii care au avut o
toxiinfecie alimentar, 1 i 2% au dezvoltat ulterior o inflamaie articular persistent.
n acelai timp s-a dovedit c prevalena infeciilor cu Chlamidia crete incidena artritei
reactive. Studiile raportate n perioada 1988-1990, n Norvegia arat c anual infecia cu chlamidia a
indus 4 cazuri de artrit reactiv la 100.000 subieci din populaia general, iar bolile enterice
bacteriene 5 cazuri noi pe an la 100.000 persoane.
911
Frecvena artritei reactive n SUA este apreciat astzi la 3,5 cazuri / 100.000 copiii / an. Studii
recente au demonstrat c 1-3% din toi copiii cu uretrite nespecifice au prezentat ulterior cel puin un
episod de artrit.
Artrita reactiv afecteaz toate grupele rasiale, dar este mai frecvent la rasa alb. Atunci cnd
apare la rasa neagr, vom gsi o corelaie negativ cu molecula HLA B 27.
Artrita reactiv afecteaz mai frecvent copilul mare i n special adolescentul de sex masculin;
dar poate fi ntlnit la toate vrstele ncepnd cu perioada de sugar. Atunci cnd boala apare dup o
infecie veneric raportul ntre sexul masculin i feminin este de 5-10:1, iar dup cea gastroenteritic
este de 1:1.
ETIOPATOGENIE
n ceea ce privete etiologia artritei reactive, toate studiile sunt de acord c aceasta este de
natur infecioas.
Factorul care declaneaz artrita reactiv este considerat cel infecios enteral exprimat prin
tulburri de tranzit cu diaree sau infecia urogenital manifest prin uretrit, prostatit, epididimit,
vaginit, cervicit, care sunt exprimate printr-o scurgere muco-purulent, disurie, polakiurie, dureri
lombare etc.
Componeni nucleici bacterieni (ARN, ADN) au fost identificai n lichidul sinovial sau
prelevatul bioptic.
Germenii bacterieni asociai cu artrita reactiv sunt n general enterici sau venerici i cuprind:
Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus viridans,
Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, i Yersinia
pseudotuberculosis.
Totui, cauza cea mai frecvent a artritei reactive la copil o constituie infecia cu germeni din
sfera enteral.
Infeciile cu punct de plecare respirator, produse mai frecvent de Streptococi i Mycoplasma
pneumonie, pot fi la originea artritelor reactive.
Artrita reactiv poststreptococic este un termen utilizat pentru a descrie o artrit persistent,
care nu rspunde la antiinflamatoarele nesteroidiene, n cazul copilului cu o infecie streptococic
faringian recent.
Agenii virali menionai cel mai frecvent n conexiune cu inflamaia articular persistent sunt:
virusul rubeolic, virusurile hepatitice, parvovirusul tip B-19 etc.
Infecia cu HIV poate produce un tablou clinic foarte variat la nivelul aparatului locomotor, de
la simple artralgii pn la simptome cu o gravitate deosebit. Cea mai frecvent manifestare
musculosheletal la bolnavii infectai cu HIV este artrita reactiv cu evoluie spre spondilartropatie
ankilozant. Sindromul lui Reiter se poate ntlni la 11% dintre pacienii infectai cu HIV. Implicarea
articular de tip spondilartropatie i a pielii (manifestri psoriaziforme) sunt aspectele clinice
caracteristice pentru infecia HIV avansat.
Vaccinarea i efectele autoimune ale acesteia asupra articulaiilor, au fost publicate recent n
literatura de specialitate.
Factorii genetici joac un rol foarte important n susceptibilitatea fa de aceast boal, pentru
c un procent de 65 pn la 96% din cazurile cu artrit reactiv sunt purttorii moleculei HLA-B27.
n patogenia artritelor reactive a fost identificate unele perturbri ale imunitii mediate celular,
ct i ale imunitii umorale; totodat sunt implicai i ali factori. Antigenul HLA-B27 joac un rol
foarte interesant n patogenia acestei boli.
MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice la debutul bolii cuprind semne cu caracter general uoare cum ar fi: stare
de indispoziie, oboseal, inapeten, febr, la care se adaug cele musculoscheletale (mialgii,
inflamaie articular asimetric, dureri lombare cu iradiere n regiunea fesier sau a coapselor).
912
Simptomele bolii de baz apar n mod obinuit pe parcursul a 1 2 sptmni i numai

ocazional dup 3 4 sptmni, de la un episod de uretrit/cervicit, diaree sau stimulare antigenic.
Triada clasic complet - artrit, uretrit, conjunctivit este ntlnit numai la 35% din cazuri,
restul au o exprimare variabil.
Anamneza i examenul fizic complet relev heterogenitatea manifestrilor clinice pe care le
putem grupa n urmtoarele categorii de simptome:
Simptome musculo-scheletale reprezentate de: mialgii, artralgii, artrit i entezit.
Artrita debuteaz dup o agresiune antigenic, n mod tipic de o manier asimetric, prin
durere, inflamaie i impoten funcional la nivelul articulaiilor mari, cel mai adesea genunchi sau
glezn (forma oligoarticular).
n unele cazuri poate s existe o inflamaie extins i durerea cu disabilitate funcional s
afecteze un numr mai mare de articulaii (forma poliarticular). Cu totul ocazional, artrita reactiv
lezeaz articulaiile mici de la nivelul minilor i/sau picioarelor.
La debutul bolii sau n mod special n stadiile mai tardive, bolnavii acuz adeseori dureri la
nivelul coloanei vertebrale i a articulaiei oldului (sacroileit).
Entezita, tendinita i tendovaginita sunt manifestri inflamatorii musculoscheletale prezente n
majoritatea cazurilor cu artrit reactiv.
Artropatia asociat cu inflamaia local a zonei de inseria a tendonului pe os (entezopatie) este
o caracteristic specific bolii; ariile cele mei frecvent afectate sunt la nivelul oaselor calcaneene,
talare i subtalare. Entezita articulaiilor mici interfalangiene realizeaz aspectul comun de falange n
supozitor.
Simptome oculare: conjunctivita este cea mai comun manifestare, exprimat prin secreii
mucopurulente, chemosis i irita
Inflamaia diferitelor structuri oculare, unilateral sau bilateral, constituie o alt manifestare
clasic a tabloului clinic al bolii. Bolnavii prezint adeseori: eritem conjunctival, senzaie de arsur,
prurit, fotofobie, durere i mai rar diminuarea acuitii vizuale. La copilul mic aceste simptome pot
trece mult timp neobservate.
Simptome genito-urinare: disurie, polakiurie, secreii uretrale, leziuni ulcerative sau
hiperkeratozice.
Artrita reactiv se nsoete uneori de cistit, prostatit i balanit circinat (care se aseamn
ntructva cu keratodermia).
Simptome cutaneo-mucoase: balanit circinat, keratodermie blenoragic, ulceraii mucoase.
Aspectul cel mai interesant al leziunilor cutanate este asemnarea deosebit cu psoriazisul, att
din punct de vedere clinic, ct i histologic.
Infeciile digestive i genito-urinare: recurente, aseptice.
Copiii cu artrit reactiv acuz adeseori dureri abdominale, uneori recurente cu episoade
diareice, fr ca un agent patogen s fie izolat n coprocitogram sau coproculturi.
Alte manifestri ale bolii cuprind: limfadenopatia, splenomegalia, epistaxis, durerile toracice
produse de revrsate pleurale, cardita i nefropatia.
DATE PARACLINICE
Examenele de laborator vor fi orientate n funcie de datele de anamnez care ne ghideaz
gndirea clinic spre etiologia probabil declanatoare a bolii.
Astfel c pe lng examenele uzuale cum ar fi: hemoleucogram, sumar de urin, reactani de
faz acut, vom solicita investigaii speciale pentru dovada infeciei bacteriene (coprocitogram,
coproculturi, uroculturi, exudat faringian) sau virale.
Detectarea infeciei virale recente se poate realiza prin evidenierea rapid a antigenului viral
folosind tehnica RT-PRC (reverse transcriptase polymerase chain reaction) sau a anticorpilor prin teste
specifice ELISA.
913
Pentru infecia cu Chlamidia este preferabil ca n fiecare caz de artrit reactiv s se determine
direct anticorpii prin imunofluorescen sau ADN-ul bacterian prin tehnica PCR (polymerase chain
reaction). Cnd suspicionm aceast etiologie cultura nu prezint prea mare ncredere, dar serologia
este folositoare n multe cazuri.
Factorul reumatoid, celulele lupice i anticorpii antinucleari sunt negativi. Cercetarea moleculei
HLA-B27 ne poate fi util atunci cnd semnele extraarticulare nu sunt prezente. Prezena antigenului se
coreleaz cu afectarea axial, cardit i uveit.
Atunci cnd avem o hiperproteinemie cu gamapatie monoclonal prezent mpreun cu un
VSH crescut peste 60 mm/h suntem obligai s cercetm infecia cu HIV.
Artrocenteza prin artroscopie permite studiul cavitii articulare, a paternnurilor vasculare,
lichidului articular i se impune n special atunci cnd avem o monoartrit, pentru a exclude artrita
septic.
Analiza lichidului sinovial poate evidenia exudat cu leucocite ntre 5000-50000/mm3 cu
predominana polimorfonuclearelor, glucoza este redus, complement crescut i culturile sunt negative
n lichidul sinovial se ntlnesc macrofage pline cu debriduri nucleare i leucocite intacte.
Biopsia de sinovial ne arat o imagine histopatologic de aspectul unei inflamaii nespecifice;
n schimb imunohistochimia, tehnica PCR i hibridarea molecular sunt utile n depistarea antigenilor
infecioi.
n timpul unui puseu acut din artrita reactiv vom avea leucocitoz cu polinucleoz, proteina C
reactiv crescut, fraciunile C3 i C4 ale complementului crescute, VSH i ali reactani de faz acut
patologici; iar n cazul evoluiei cronice toi aceti parametrii sunt uor modificai sau unii chiar
normali.
Imunologia evideniaz factorul reumatoid negativ, anticorpi antinucleari negativi i molecula
HLA B27 pozitivi la 60-80% din cazuri.
Examenul radiologic n stadiul timpuriu al bolii nu remarc nici o modificare, dar examenul
prin rezonan magnetic nuclear, echografia articular sau tomografia computerizat pot s depisteze
precoce osteopenia i eroziunile cartilajului.
Examenul radiologic al articulaiilor implicate n faza cronic evideniaz modificri care
constau n periostita, eroziuni marginale, anchiloz, entezit, sacro-ileit unilateral.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele de anamnez care au un rol foarte important precum i
pe examinarea clinic, analizele de laborator cu prezena sindromului inflamator i a serologiei HLA
B27 pozitive.
Diagnosticul clinic de artrit reactiv este susinut de cele 4 afectri majore: artrit, entezit,
conjunctivit i leziuni cutaneo-mucoase.
Pentru diagnosticul de artrit reactiv nu exist nici un test sau marker paraclinic specific. n
vederea susinerii diagnosticului pozitiv s-a propus un scor clinic care trebuie s cuprind dou sau mai
multe simptome (obligatoriu unul s fie din sistemul musculoscheletal) dup cum urmeaz:
- oligoartrit asimetric
- dactilit (degete n supozitor), durerii regiunea calcaneean, achilian sau alte entezite
- cervicit sau diaree cu n antecedentele recente apariiei bolii
- conjunctivit sau irit
- ulceraii genitale sau uretrit
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin anamnez, istoricul bolii, examenul fizic complet i
investigaiile paraclinice.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu artrite infecioase, n special cea gonococic (frecvent
ntlnit la sexul feminin) fr asocierea cu molecula HLA B27 care este de tip poliarticular, fr
914
entezit precum i cu alte spondiloartropatii seronegative: artrita psoriazic (teren genetic, evoluie
cronic, modificri radiologice caracteristice).
n cadrul diagnosticului diferenial trebuie s excludem afeciunile de tipul spondilartropatiei
Reiter like i alte entiti cu simptomatologie similar:
- Entezita n raport cu artrita
- Bolile inflamatorii cronice intestinale
- Boala Lyme
- Reumatismul articular acut
- Artrita septic
- Tenosinovitele i tendonitele
- Conjunctivita, irita, uveita
- Gonoreea
- Sifilisul
- Sarcoidoza
- Alte artrite reactive i spondilartropatii juvenile.
TRATAMENT
Dac simptomele nu cauzeaz un disconfort prea mare, cel mai bine este ca medicaia s fie
evitat, deoarece boala nu are un tratament specific.
Pentru ca tratamentul s aib succes este nevoie de o echip de specialiti i nu de un singur
medic, iar aceasta ar trebui s cuprind: medicul reumatolog pediatru sau medicul specialist pediatru,
medicul specialist de familie, oftalmolog, ginecolog, urolog, dermatolog i chirurg ortoped.
Tratamentul farmacologic al artritei reactive poate fi mprit n dou categorii: n primul rnd,
antibioticele pentru a trata infecia iniial declanatoare, dac aceasta persist; n al doilea rnd,
terapia simptomatic i patogenic.
n infecia tractului gastrointestinal, cilor aeriene superioare sau tractului genital, sunt necesare
antibiotice pe cale oral timp de 7-10 zile, sau mai mult. La copilul cu vrsta mai mare de 8 ani, se
folosete Doxicilina (Vibramicina) n doz de 2-5 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize, fr a depi
200 mg/zi.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene formeaz baza terapiei, pentru c reduc
inflamaia i permit astfel, o mai bun recuperare locomotorie. Indometacin (Indocid) se administreaz
la copilul peste vrsta de 12 ani, n doz de 1-2 mg/kg/zi, per os, divizat n dou prize; cu totul
excepional 4 mg/kg/zi, fr a se depi 150-200 mg/zi. Meloxicam (Movalis) inhibitor selectiv de
COX2 se va administra la pacienii cu probleme gastro-intestinale sau renale, n doz de 0.15 0.3 mg,
pn la 15 mg/zi.
Familia i copilul mare trebuie consiliai pentru compliana la terapia cu AINS care poate
controla durerea.
Administrarea tratamentului cu corticosteroizi pe cale oral are eficien redus sau este
ineficient.
Formele poliarticulare severe sau de artrit n puseu acut atunci cnd asociaz i alte manifestri
extra-articulare, pot s beneficieze de steroizi administrai intravenos n bolusuri de Metil prednisolon,
sau de administrri scurte pe cale oral cu Prednison, n doze mici.
Tratamentul cu steroizi administrai local intra-articular are acceptul tuturor reumatologilor,
pentru c este sigur i foarte eficient pe termen scurt.
Corticoterapia intra-articular se realizeaz dup eliminarea lichidului sinovial cnd se va
introduce un preparat steroidian retard sau peri-lezional n cazul entezitei.
Un procentaj mic de pacieni cu simptome severe, care nu pot fi controlai cu nici unul dintre
medicamentele menionate anterior, vor primi medicamente de fond medicamente modificatoare de
boal, sau remisive (Metotrexat, Salazoprin, Remicade, Etanercept, Azatioprin, etc).
915
Sulfasalazina (Azulfidin) este folosit n managementul rectocolitei ulceroase administrat n

clisme reduce inflamaia de la nivelul colonului i scade rspunsul inflamator sistemic prin inhibarea
prostaglandin sintetazei. Dozele pentru copii peste 2 ani sunt de 40-60 mg/kg/zi, p.o. divizate n 3-6
doze; dup ameliorarea simptomelor doza se reduce la 20-30 mg/kg/zi.
Agenii biologici inhibitorii de TNF precum Etanercept, Infliximab i Adalimumab, pot fi
utilizai n formele severe refractare la terapiile remisive cu Salazopirin i Metotrexat.
Terapia fizic i ocupaional trebuie iniiate precoce, ncepnd cu bolnavii imobilizai temporar
la pat i ulterior, continuat n sli speciale.
Tratamentul leziunilor oculare se va realiza prin administrarea de corticosteroizi sub form de
picturi, injecii subconjunctivale, sau pe cale sistemic n cazurile severe, la care se asociaz i
midriatice.
Administrarea empiric de antibiotice de tipul Eritromicinei oculare poate s previn sau s
stpneasc o infecie conjunctival sau cornean.
Leziunile de la nivelul pielii cum ar fi: keratoderma blenoragica, balanita circinat se trateaz cu
corticosteroizi (Hidrocortizon valerat Cortaid, Dermacort, Wetcort), iar manifestrile dermatologice
uoare se vor folosi ageni keratinolitici, cum ar fi: acidul salicilic mentolat, sau; n cazurile severe,
bolnavul va primi retinoizi sau Metotrexat.
Formele foarte severe pot impune gesturi chirurgicale: sinovectomia prin artroscopie; iar, dup
terminarea creterii, artroplastia (protez total de old) n caz de distrucie articular important.
EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC
Artrita reactiv este cel mai adesea o boal cu manifestri acute fie ca un puseu autolimitat, n
care pacientul prezint doar un episod n evoluie sau pusee intermitente de boal cu restituio ad
integrum ntre puseele de boal.
Evoluia i prognosticul artritei reactive sunt, n general, bune. Durata de evoluie a bolii variaz
de la cteva zile, la cteva sptmni. Chiar pacienii cu forme severe de boal, obligai s rmn la
pat, pot s spere n recuperarea total.
Rareori apar forme cronice cu evoluie ondulant fr perioade de normalitate ntre atacuri.
Studiile efectuate pe o perioad de 2 ani, menioneaz c 60% din cazuri intr n remisiune,
15% prezint recderi, 25% au artrit persistent dintre care un procent redus cu pelvispondilit.
Un procent de 20% din cazuri vor dezvolta artrit cronic, fiind nevoite s-i schimbe locul de
munc.
Studiile pe termen lung au artat c ntre 15 i 50% dintre bolnavi vor avea perioade de
reactivare dup intrarea n remisiune a primului atac.
Formele severe, distructive cu spondilita secundar apar foarte rar. n definirea prognosticului
putem utiliza un scor care ne arat dac evoluia artritei este sever.
Acest scor utilizat pentru definirea prognosticului este folosit pentru adult i cuprinde urmtorii
parametrii:
- prezena coxitei 4 puncte
- VSH mai mare de 30mm/or 3 puncte
- limitarea mobilitii coloanei vertebrale lombare 3 puncte
- rspuns slab la AINS 3 puncte.
- dactilit 2 puncte
- oligoartrit cu debut sub vrsta 16 ani 1 punct.
Atunci cnd scorul depete 7 puncte obiectiveaz artrita reactiv sever; n evoluie
complicaia major poate fi cancerul colorectal.
Trebuie s menionm c n aceast boal recurenele sunt frecvente i ele pot fi triggerate de
noi episoade infecioase, sau de factori de stres nespecifici.
Perioada asimptomatic dintre recurene poate s dureze civa ani, dar niciodat nu vom ti
cnd artrita reactiv va reveni.
916
MASURI DE PREVENIRE
n cazurile cu simptome oculare, este recomandabil ca pacientul s fie monitorizat prin cabinetul
oftalmologic, pentru a preveni invaliditatea ocular.
Bolnavul cu artrit reactiv poststreptococic va primi profilaxia secundar cu derivate de betalactamine
sau macrolide, pentru a preveni recderile i leziunile cardiace.
Bolnavul i familia trebuie s evite toxiinfeciile alimentare, iar adolescentul s-i ia precauii pentru a
evita expunerile la infeciile transmise pe cale sexual.
Toate persoanele cu istoric familial de artrit reactiv care au o via sexual activ ar trebuie s se
protejeze n timpul contactului sexual.
Fostul bolnav care cltorete n locuri unde exist un risc nalt pentru mbolnvire prin diaree, trebuie s
ia msuri speciale n ceea ce privete pevenirea prin vaccinare, apa but i mncarea netratat termic.
Bibliografie:
54. Poduval M, Bhaskar A. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Updated: Apr 20, 2009. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1259999-overview Accessed Ian 5, 2011.
55. Rheumatology Mythbusters: Thirteen Things About Rheumatic Diseases That Just Aren't True.
Released:11/8/2010. Available at: http://www.medicalnewstoday.com/articles/207011.php Accessed Ian 7,
2011.
56. Ailioaie C. Artrita juvenil idiopatic. In: Goia S, editor. Pediatrie, Boli respiratorii, boli cu mecanism
imun, hepatologie. Iai: Vasiliana98; 2008. p113 - 137.
57. Inflammatory Diseases. Available at:
http://www.upmc.com/HospitalsFacilities/Hospitals/Magee/SpecialtyServicesWomenMen/InflammatoryDis
eases/Pages/InflammatoryDiseases.aspx Accessed Jan 15, 2011.
58. Efthimiou P, Markenson JA. Role of biological agents n immune-mediated inflammatory diseases. South
Med J. 2005 Feb;98(2):192-204. http://www.thefreelibrary.com/Role+of+biological+agents+in+immune-
mediated+inflammatory+diseases-a0130400516
59. Petty RE. Clinical presentation of rheumatic disease: the child. In: Isenberg D, Maddison P, Woo P, et al,
eds. Oxford Textbook of Rheumatology. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2004:8-19.
60. Dollfus D, Hafner R, Hofmann HM. et al. . Chronic Infantile Neurological Cutaneous and
Articular/Neonatal Onset Multisystem Inflammatory Disease. Arch Ophthalmol. 2000; 118:1386-1392.
Available at: Syndromehttp://archopht.ama-assn.org/cgi/reprint/118/10/1386.pdf Accessed Ian 23, 2011.
61. Abon-Gonzlez S, Aldanondo-Fernndez de la Mora I, Garca-Acebes CR. et al. Exacerbation of skin
lesions during fever n a patient with chronic infantile neurologic cutaneous articular (CINCA) sndrome.
Actas Dermosifiliogr. 2008 Jul-Aug; 99 (6):481-4.
62. Russell IJ. Fibromyalgia Syndrome: Presentation, Diagnosis, and Differential Diagnosis. Primary
Psychiatry. 2006;13(9):40-45 Rheumatology Mythbusters: Thirteen Things About Rheumatic Diseases That
Just Aren't True. Released:11/8/2010. Available at: http://www.medicalnewstoday.com/articles/207011.php
Accessed Ian 7, 2011.
63. The 74th Annual Scientific Meeting of the American College of Rheumatology, November 17, 2010,
Atlanta. Available at:http://www.rheumatology.org/about/newsroom/2010/2010_01_33.asp Accessed Ian 7,
2011.
917
XII.1. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN
ALIN CONSTANTIN IORDACHE, C. IORDACHE
Definiie: Hipertensiunea intracraniana este ansamblul tulburarilor care apar dupa creterea
volumului continutului cranian. Sindromul apare fie datorita dezvoltarii unui proces expansiv
intracranian, fie acumularii n exces a lichidului cefalorahidian, fie cresterii patului vascular, prin
vasodilatatie activa sau pasiva, cu turgescenta cerebrala, fie aparitiei unui edem cerebral perifocal sau
generalizat.
Mecanismul patogenic al hipertensiunii intracraniene (HIC) este creterea volumului unei
componente normale intracraniene fr scderea corespunztoare a volumului celorlalte dou
componente i / sau apariia unui volum suplimentar endocranian.
Creterea volumului parenchimului cerebral apare prin: leziuni nlocuitoare de spaiu
intraparenchimatoase : hematom intracerebral, tumor cerebral, abces; creterea volumului
parenchimului prin edem cerebral, difuz sau localizat; vasodilataie marcat (creier congestiv);
leziuni mixte traumatice : dilacerare cerebral.
Compresiunea parenchimului cerebral poate fi produs de : un proces nlocuitor de spaiu
extraparenchimatos : hematom subdural, extradural etc ; tumora extracerebral : meningiom, neurinom
etc. sau n hidrocefalia intern obstructiv de diverse etiologii .
Edemul cerebral este o reacie nespecific cerebral faa de muli factori care perturb bariera
hematoencefalic cu creterea coninutului hidroelectrolitic din parenchimul cerebral.
Hipertensiunea intracranian este mprit clasic n dou grupe principale: hipertensiune
intracranian aprut n procesele expansive intracraniene i hipertensiunea intracranian
pseudotumoral aprut n alte boli dect procesele expansive intracraniene, cunoscut i sub numele de
pseudotumor cerebri.
Clasificarea HIC:
- HIC parenchimatoas- apare n procesele expansive intracraniene ( tumori cerebrale,
hematoame intracraniene, abcese cerebrale etc.), n edemul cerebral traumatic, n ischemia cerebral cu
edem cerebral hipoxic, n intoxicaii generale cu neurotoxine etc.
- HIC vascular apare cnd creterea presiunii intracraniene (PIC) este secundar tulburrilor
circulaiei sanguine, cerebrale sau extracerebrale.
- HIC prin tulburrile dinamicii LCR-ului . Tulburrile de dinamic ale LCR-ului pot fi:
tulburri ale circulaiei LCR-ului de la formare pn la rezorbie i tulburri ale trecerii LCR-ului n
sistemul de drenaj venos (rezorbie).
Simptomatologie:
a) Simptome principale: cefaleea, varsaturile i staza papilara. Cefaleea este matinala, la
nceput localizata, mai tarziu generalizata, i are trei caractere de mare importanta pentru diagnostic:
aparitia recenta, absenta unei cauze locale (sinuzite etc), accentuarea de efort, stranut, tuse, uneori
aparitia la cea mai mica miscare a capului. Diminua dupa varsaturi i este foarte rezistenta la terapia
obisnuita. Varsaturile apar mai frecvent dimineata, uneori se produc la schimbarea de pozitie a
bolnavului, n special la micrile capului. O forma particulara este varsatura in jet", fara greata.
Varsaturile nu sunt n legatura cu alimentaia. Staza papilara, datorata stazei venoase, este un semn
capital. Papila nervului optic are marginile sterse, iar in jur, focare hemoragice. La nceput vederea este
normala, dar pe masura dezvoltarii atrofiei optice, aceasta scade pana la orbirea definitiva. Simptome
accesorii: crize epileptice, localizate sau generalizate, tulburari psihice (reducerea activitatii
918
intelectuale, diminuarea memoriei, dezorientare i confuzie, somnolenta i chiar coma), tulburari

oculare (scderea acuitatii vizuale sau diplopie), hipoacuzie, astenie, tulburari digestive, hipertermie i
hipersudoratie i semne de deficit motor.
Diagnosticul este precizat de o serie de examene paraclinice: examenul oftalmologic,
radiografia craniana simpla (modificarea seii turcesti, amprente digitale, dehiscenta suturilor, calcificari
intratumorale), electroencefalografia (pune n evidenta leziunea i uneori o localizeaza).
Ventriculografia precizeaza diagnosticul topografic. Angiografia cerebrala evidentiaza tumorile
cerebrale.
Forme clinice etiologice:
a) Tumorile cerebrale: acestea pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt
metastaze ale unui cancer visceral. Cele mai frecvente tumori primitive sunt glioamele, meningioamele
(tumori ale meningelor), neurinoamele acustice, tumorile congenitale vasculare (angioame), glandulare
(adenoame hipofizare). Dupa localizarea tumorii se deosebesc: tumori prefrontale, caracterizate prin
euforie, puerilism, pierderea simtului autocritic, tulburari de mers (ataxie frontala), aparitia reflexelor
de apucare fortata; tumorile regiunii frontale ascendente se manifesta prin crize de epilepsie
jacksoniana; tumorile parietale se manifesta prin tulburari senzitive, imposibilitatea efectuarii
micrilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinatii vizuale i hemianopsii; tumorile
temporale epilepsie temporala, afazie.
b) Abcesul cerebral: cauza cea mai frecventa este otita netratata, dar apare i dupa meningite
purulente, traumatisme craniene, supuratii la distanta (abces pulmonar, bronsiectazie, flegmon
perinefretic) etc. Sindromul de hipertensiune intracraniana este insotit de pierdere rapida n greutate,
febra, hiperleucocitoza.
c) Alte cauze sunt: tuberculoamele, hematoamele, encefalopatia hipertensiva, toxice, accidentele
alergice etc.
Tratamentul este raportat la etiologia sindromului. Terapia depletiva - glucoza 33%, sulfat de
magneziu, manitol 20% (500 ml n perfuzie), este eficace n caz de edem cerebral. Intervenia
chirurgicala este singurul tratament eficace n tumorile cerebrale, conditionat de un diagnostic i o
intervenie precoce.
Bibliografie:
Binder DK, Horton JC, Lawton MT, McDermott MW (March 2004). "Idiopathic intracranial
hypertension". Neurosurgery 54 (3): 53851; discussion 5512.
Sismanis A (July 1998). "Pulsatile tinnitus. A 15-year experience". Am J Otol 19 (4): 4727.
Soler D, Cox T, Bullock P, Calver DM, Robinson RO (January 1998). "Diagnosis and management of
benign intracranial hypertension". Arch. Dis. Child. 78 (1): 8994.
Friedman DI, Jacobson DM (2002). "Diagnostic criteria for idiopathic intracranial hypertension".
Neurology 59 (10): 14921495.
Acheson JF (2006). "Idiopathic intracranial hypertension and visual function". Br. Med. Bull. 79-80:
23344.
Dandy WE (October 1937). "Intracranial pressure without brain tumor - diagnosis and treatment". Ann.
Surg. 106 (4): 492513.
Smith JL (1985). "Whence pseudotumor cerebri?". J. Clin. Neuroophthalmol. 5 (1): 556.
PMID 3156890. Digre KB, Corbett JJ (2001). "Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor
cerebri): A reappraisal". Neurologist 7: 267.
919
XII.2. EDEMUL CEREBRAL

ALIN CONSTANTIN IORDACHE, C. IORDACHE
Progresele din ultimele decenii n tiinele fundamentale: chimie, farmacologie, neuropatologie,

medicina experimental au dus la contribuii la perfecionarea tehnicilor de obiectivare experimentala,
paraclinic i clinic, rezultnd n final o mai buna cunoastere a patologiei edemului cerebral; prin
aceasta s-a ajuns la perfecionarea mijloacelor de prevenire i combatere a edemului cerebral.
Exista n literatura numeroase lucrri care ncearc s clasifice diferite tipuri de edem cerebral
dup diferite criterii. Din punct de vedere clinic evolutiv putem mparti edemul cerebral n:
I. Supraacut- care se observa n timpul operaiilor neurochirurgicale n special la copii, apare
extrem de rar i numai dac sunt lezate anumite zone din lobul orbitar sau planeul ventriculului IV;
acest tip de edem cerebral cedeaz uneori la administrarea de NaCl 10% i.v. dar nu cedeaz la nici o
alt medicaie.
II. Edemul cerebral acut- entitate polimorf
III. Edemul cerebral cronic care uneori poate avea caracter de pseudotumoare nu cedeaz la
NaCl 10%.
Edemul cerebral reprezint o tulburare a dinamicii vasculotisulare caracterizata fie printr-un
exces de transudatie fie printr-un deficit de resorbtie lichidiana. In ambele situatii efectul este
acumularea de lichid n spatiile pericelulare i perivasculare care duce la creterea volumului creierului.
Edemul cerebral propriu-zis trebuie diferentiat de falsul edem, adica creterea neparenchimatoasa de
volum pe seama turgescentei hemodinamice i a distensiei ventriculare. Se descriu trei tipuri de edem
cerebral: citotoxic, vasogenic i interstitial. Edemul citotoxic se manifesta prin acumularea intracelulara
a lichidului i se observa n substanta alba i n cea cenusie; bariera hematoencefalica nu este alterata.
Edemul cerebral vasogenic apare predominant n substanta alba, se caracterizeaza prin acumularea
lichidului n spatiile extracelulare i se insoteste de alterarea barierei hematoencefalice; acest tip de
edem a fost produs experimental prin agenti chimici, termici sau mecanici; acesta se intalneste n jurul
tumorilor cerebrale (glioblastom, metastaze), n inflamaii (meningoencefalite, abcese cerebrale) i n
traumatismele cranio-encefalice. Edemul interstitial se manifesta prin patrunderea fortata a LCR n
tesutul cerebral periventricular. Edemul cerebral poate fi localizat sau difuz, uni-sau bilateral. Sediul
cortical al leziunilor s-ar explica prin faptul ca stratul muscular este mai subtire n arterele substantei
cenusii (cortex) decat n cele din substanta alba. Edemul cerebral intereseaza substanta cenusie pana la
limita fibrelor arcuate. Deseori se pot observa i multiple hemoragii petesiale. Microscopic modificarea
principala este necroza fibrinoida a peretilor arteriolelor i uneori a arterelor mici. Vasele interesate ii
pierd structura normala, au pereti ingrosati, lumenul arterelor i al capilarelor este obstruat cu trombi de
fibrina, extravascular, de asemenea, exista depozite fibroase.
Etiologic, edemul cerebral apare ca o reactie nespecifica n cadrul accidentelor cerebro-
vasculare, n procesele expansive intracraniene, n traumatismele cranio-encefalice, n hipertensiunea
arterial maligna, n procesele inflamatorii de tip meningoencefalic, n unele encefalopatii, toxice,
alergice, insolatie. Simptomatologia clinica poate fi explicata prin mecanismul de ruptura a barierei
hematoencefalice, n cadrul edemului hipertensiv.
Simptome cardinale ale edemului cerebral sunt:
- cefaleea intensa, cu exacerbari paroxistice, uneori cu caracter migrenos, acompaniata de
greturi i varsaturi;
920
- fenomenele vizuale cu aspectul unor obnubilari tranzitorii ale vederii, ambliopie, tulburari de
camp vizual sau aspectul de cecitate corticala
- paroxismele epileptice apar cu mare frecventa i de toate tipurile;
- denivelarea constiintei este foarte variabila ca intensitate,mergand de la o stare de somnolenta
pana la confuzie i chiar coma;
- tulburarile psihice imbraca tabloul de tip confuzie,labilitate afectiva, comportament impulsiv,
stari asteno-disforice, alterarea intelectului mai rar aspecte psihotice;
Concepiile asupra patogeniei edemului cerebral au fost dominate de controversa dac spatiul
extracelular este sau nu funcional.
Din unele lucrri rezult c exist un spaiu extracelular foarte mic n sistemul nervos central,
dar care este funcional. n mare parte ns, rolul de spaiu extracelular n sistemul nervos este preluat
de celulele gliale care sunt bogate n Na, srace n K i care sunt sediul principal al leziunilor n edemul
cerebral.
Aceste date de patogenie a edemului cerebral au fost precizate cu tehnica de fixare a esutului
cerebral prin freezing-drying sau freezing-substitution i anume imersnd esutul n momentul recoltrii
direct n azot lichid la - 180C, ceea ce diminueaz artefactele prin tehnicile clasice de fixare: perfuzia
la animale i imersia la om direct n glutaraldehid la +4C. Cu aceste metode s-au rsturnat
concepiile dup care spaiul extracecelular n sistemul nervos central nu ar fi funional.
Exist numeroase opinii asupra localizrii fluidului de edem n edemul cerebral, asupra
compoziiei i concentraiei n diferii compui (proteine, electrolii), asupra diferitelor tipuri de edem i
ncercri de a clasifica edemele dupa aceste criterii.
In anul 1967 se arat c edemul cerebral nu este o leziune unic i se deosebesc dou tipuri
lezionale:
- Edemul vasogenic- tip edemul traumatic sau experimental modelul prin aplicare local a
frigului
- Edemul citotoxic- tip edemul din bolile generale sau experimental modelul prin intoxicaie cu
diferiti blocani metabolici: 2,4 DNP, 6-aminonicotinamida.
n tipul de edem cerebral vasogenic s-a dovedit experimental c n zona traumatic este lezat
bariera hemato-encefalic. Electroliii i proteinele se rspndesc la distan de aria traumatizat n
substana alb, n raport cu timpul scurs din momentul producerii edemului cerebral. Studii cu
substane de tip peroxidaza cu greutate moleculara 43000, au dovedit c jonciunile strmte reprezint
bariera responsabil de prevenirea ptrunderii trasorului n parenchim alturi de infestarea glial.
n edemul citotoxic, leziunea interfereaz cu diferite trepte ale metabolismului energetic din
celula glial. n intoxicaia experimental cu trietilzinc, cu 2,4 dinitrofenol, este inhibat fosforilarea
oxidativ, n intoxicaia cu 6-aminonicotinamid se produc piridin dinucleotide din NAD sau NADH ce
duc la insuficien de coenzime n reacia de transfer de electroni n lantul respirator; de asemenea,
inhib dehidrogenazele NADP- dependente. Acest tip de tulburare metabolic este intlnit n clinic n
boli generale, ca: uremie, com hepatic, intoxicaii cu diferite substane; n final este afectat echilibrul
gradientelor ionice cu preluarea n exces de ap i Na de ctre celula glial. Fluidul de edem este srac
n proteine.
Obiectivarea experimental i clinic a prezenei edemului cerebral i verificarea eficacitii
diferitelor metode terapeutice n raport cu faza evolutiv i cu tipul lezional, este foarte dificil.
Coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice: EEG, ECHO, angiografia carotidian,
serioangiografia, studiile cu izotopi, msurarea continu a presiunii intracraniene prin diferite metode
urmat de computerizarea rezultatelor, ne dau date nesigure i indirecte.
Singura metoda sigura, dar rar folosit n afara serviciilor de neurochirurgie este examenul
esutului cerebral prin craniectomie sau puncie transorbitar cu examinarea materialului prin diferite
tehnici de MO sau ME.
921
Dei exist numeroase lucrri asupra diferitelor metode terapeutice, nu se cunosc msuri
speciale de combatere a edemului cerebral, bazate pe anumite principii patogenice. n toate cazurile de
edem cerebral, o condiie obligatorie o reprezint asigurarea unei respiraii adecvate i a unui debit
sanguin tisular corespunztor; de asemenea, se impun unele reguli generale i unele restricii, ca:
folosirea, n cazurile n care bnuim prezena unui edem cerebral, a soluiilor saline izotone n cantiti
limitate la bilan minim, limitarea aportului de K, a glicozizilor cardiaci n faza acut dac pacientul
nu este un cardiac cunoscut cu semne de decompensare.
- Osmoterapicele i diureticele
Este cunoscut modificarea de volum a creierului care se produce prin administrarea de soluii
hipotone sau hipertone. Efectul deshidratant al soluiilor hipertone este prezent n special dac nu exist
o lezare a barierei hematoencefalice, deci un efect n edemul cerebral citotoxic. Solutiile hipertone ca i
diureticele acioneaz predominant pe esutul periedematos.
Majoritatea substanelor din aceast categorie au dezavantajul c produc n grade diferite
fenomenul de cretere secundar a presiunii intracraniene cu accentuarea edemului cerebral fenomen
numit rebound. Unele din ele, n special dup administrri repetate, produc diferite grade de tulburri
electrolitice, uneori foarte grave, ca de exemplu: hiperpotasemia produs de manitol.
Dintre ele se folosesc : glicerolul per os sau i.v., sulfatul de Mg, glucoza hiperton care are i
rol energodinamic, NaCl 10%-20%; aproape complet abandonate pentru dezavantajele lor: sorbitolul,
urea hiperton, pe craniu deschis provoac un puternic fenomen rebound, albumina umana.
Soluiile hipotone de glucoza 5% sau amestecurile de electrolii n concentraie subosmolar
duc la creterea presiunii intracraniene i provoac sau accentueaz edemul cerebral, fapt care a
determinat pe numeroi autori s interzic folosirea acestor soluii n toate cazurile n care se presupune
prezena hipertensiunii intracraniene cu edem cerebral ca n boli acute grave ale sistemului nervos
central sau n stri acute cu interesare cerebrala (hipoxie, hipovolemie, come). n aceste cazuri se
recomand perfuzarea i.v de soluii saline normotone, limitate la bilan minim.
Masuri de combatere a edemului cerebral i a cresterii presiunii intracraniene
Pozitionarea corecta a pacientului: ridicarea capului la 300 fata de nivelul patului

Reducerea moderata a aportului de lichide
Evitarea administrarii de solutii hipo-osmolare
Osmoterapie:
manitol 0,25-0,50 g/Kg i.v. n bolus n primele 30 minute, iar ulterior la interval
de 6 ore n scopul pastrarii unei osmolaritati serice > 310-315 mosmol/kg
glicerol:
o po 4 x 50 g
o iv n solutie 10%, 10 ml/kg la interval de 3-4 ore
diuretice: furosemid 1 mg/Kg i.v.
THAM: 1mmol/kg iv 15 minute, se poate continua cu 0,25 mmol/kg n perfuzie
continua cu atingerea unui ph arterial 7,5-7,55
Hiperventilaie: la o presiune partiala a CO2 de aproximativ 30 mm Hg
Thiopental: 250 mg iv n bolus
Tratamente neurochirurgicale:
decompresiune
drenaj LCR
rezectia tesutului infarctat
Hipotermia
922
Edemul cerebral, nsoit uneori de convulsii i com, poate aprea la pacieni n timpul sau dup
hemodializ efectuat n timp prea scurt. n aceste cazuri, plasma devine hipoton prin epurarea
substanelor osmoactive, ceea ce duce la crearea unui gradient de o parte i de alta a barierei
hematoencefalice cu atragerea apei n esutul cerebral rmas hiperosmotic din cauza vitezei mai reduse
de epurare prin bariera hematoencefalic fa de membrana de dializ.
Toate principiile de hidratare- deshidratare i osmoterapie trebuie s respecte meninerea unor
ct mai bune condiii rheologice, de debit sanguin cerebral adecvat, un grad suficient de hemodiluie i
vscozitate sanguin.
- Terapia cu corticosteroizi
Este dominat nca de un empirism accentuat. Se tie de la primele aplicri terapeutice ale
corticosteroizilor c aciunea lor este lent, efectele se instaleaza dupa cel puin 24 ore de la prima
administrare.
Din acest motiv sunt recomandate pentru combaterea pre i postoperatorie a edemului cerebral
n intervenii neurochirurgicale administrate n doze mari i prelungite.
Mineralocorticoizii au dezavantajul c produc retenie de ap i Na, efect evident n special la
pacientul cu edem cerebral acut, la care se pare c hidrocortizonul accentueaza edemul.
Faptul ca mineralocorticoizii accentueaza edemul cerebral a determinat pe numeroi autori n
lucrri clinice i experimentale s foloseasc glucocorticoizi de tip dezametazona, susinnd c acetia
au efecte mai mici de retenie a apei i Na, prin absena hiperaldosteronismului secundar.
Hormonii steroizi nu au efecte favorabile n edemele citotoxice ca n bolile acute metabolice-
coma hepatic. Au efect favorabil n edemele peritumorale, n edemele traumatice i experimental n
edemul cerebral prin aplicarea local a frigului pe durat intact.
Bazai pe ideea combaterii hiperaldosteronismului, au fost utilizati cu bune rezultate
antagonitii aldosteronici de tip spironolactona n combaterea edemului cerebral.
S-au obinut rezultate favorabile n tratamentul edemului cerebral prin administrarea de
aldosteron, bazai pe ideea corectrii permeabilitii crescute a barierei hematoencefalice existente n
edemul cerebral prin prezena unei insuficiene de suprarenale. Mecanismul de corectare a
permeabilitii crescute a barierei hematoencefalice st la baza mecanismului de aciune a tuturor
corticosteroizilor.
Efectul favorabil al spironolactonei se explic prin stimularea secreiei de aldosteron ca urmare
a administrrii de spironolacton. n cazurile n care gsim o presiune intracranian crescut i situaia
pacientului este critic, se poate administra aldactona intraventricular cu bune rezultate.
- Terapia de protectie i refacere a permeabilitii de membran n sistemul nervos central.
Experimental a fost demonstrat rolul protector al administrrii de THAM, antiacidotic major cu
greutate moleculara 124 i ATP n edemul cerebral produs prin administrarea de 2,4 DNP n artera
carotid la obolan. Anterios, Fox a citat aciunea antiedem cerebral a THAM-ului la om, dar a
considera aceast substan ca un diuretic osmotic, calitate care este secundara. ATP acioneaz prin
integrare direct n metabolismul celulei gliale.
Se poate aplica aceast medicaie combinat n terapia edemului cerebral la om, bazandu-ne pe
urmatoarele criterii:
1. Depirea anumitor limite de pH determin edem cerebral
2. ATP trece bariera hematoencefalic, THAM-ul de asemenea.
n terapia edemului cerebral s-au descris efecte favorabile prin administrarea unor complexe de
aminoacizi unor pacieni cu leziuni acute grave traumatice.
Mai muli autori au artat efectul favorabil al glucozei hipertone ca substrat energodinamic de
refacere a permeabilitii de membran n edemul cerebral.
Thiamina cu structura de grup prostetic al carboxilazei, produce decarboxilarea alfacetoacizilor.
Prin acest mecanism s-a dovedit experimental i clinic c are efecte favorabile n combaterea edemului
cerebral prin creterea rezistenei esutului cerebral la hipoxie i ameliorarea fluxului sanguin cerebral.
923
Este dovedit ca excesul de K n spatiul extracelular produce sau agraveaza edemul cerebral,
prin mecanismul blocrii schimburilor de membran ceea ce a facut pe unii autori s recomande
limitarea aportului de K la bilan minim. acelai efect de blocare a schimburilor de membran n
sistemul nervos central n edemul cerebral acut l au i glicolizii cardiaci de tip ouabain, care se
recomand a fi folosii numai dac pacientul este un cardiac cunoscut i dac prezint semnele evidente
ale unei decompensri cardiace.
Toate aceste date ne permit sa afirmm c medicaia amintit protejeaz i limiteaz extinderea
leziunii celulei gliale i ajut la refacerea permeabilitii de membran n sistemul nervos central,
limitnd n felul acesta extinderea leziunii edematoase. Aceasta medicaie reprezint aplicarea la
sistemul nervos, la terapia edemului cerebral a noiunii de reanimare celulara, de terapie intensiv de
refacere a permeabilitii i protecie a membranelor celulare.
Edemul cerebral poate fi combtut i prin alte mijloace ca: drenajul lichidului cefalo-rahidian,
hipotermia moderata, decompresiunea chirurgicala, hiperventilaia mecanic cu valori +30-50% de
scurt durat, adesea intraoperator etc., metode care se folosesc cu indicaii precise i urmrind
continuu evoluia rspunsului la aplicarea acestor msuri.
BIBLIOGRAFIE
1. C. Arseni. Tratat de neurologie. Ed. Medicala 1979, 689-693

2. Qureshi AI, Suarez JI (2000). "Use of hypertonic saline solutions n treatment of cerebral edema and
intracranial hypertension" (HTML). Critical Care Medicine 28 (9): 33013313. doi:10.1097/00003246-
200009000-00032. PMID 11008996.
3. Heiss JD, Papavassiliou E, Merrill MJ, Nieman L, Knightly JJ, Walbridge S, Edwards NA, Oldfield EH
(1996). "Mechanism of dexamethasone suppression of brain tumor-associated vascular permeability n rats.
Involvement of the glucocorticoid receptor and vascular permeability factor" (HTML). Journal of Clinical
Investigaion 98 (6): 14001408. doi:10.1172/JCI118927. PMID 8823305. PMC 507566.
http://www.jci.org/articles/view/118927.
4. Van Osta A, Moraine JJ, Mlot C, Mairburl H, Maggiorini M, Naeije R (2005). "Effects of high altitude
exposure on cerebral hemodynamics n normal subjects" (HTML). STROKE 36 (3): 557560.
doi:10.1161/01.STR.0000155735.85888.13. PMID 15692117.
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/36/3/557.
5. Raslan A, Bhardwaj A (2007). "Medical management of cerebral edema". Neurosurgical focus 22 (5): E12.
doi:10.3171/foc.2007.22.5.13. PMID 17613230.
924
XII.3. CONVULSIILE I EPILEPSIILE

GEORGETA DIACONU, IOANA GRIGORE
Patologia neurologic a copilului este dominat de manifestri critice cerebrale epileptice i

neepileptice a cror semiologie este deosebit de polimorf.
Crizele epileptice se produc la copiii de toate vrstele ridicnd probleme legate de etiologie,
tratament i prognostic.
Definiii
Termenul de epilepsie deriv din cuvntul grecesc ,, care nseamn a fi luat prin
surprindere i indic o modalitate de reacie a creierului la stimuli foarte variai, care se traduce clinic
prin crize cu debut brutal i neateptat.
Criza epileptic, descrcare paroxistic anormal a neuronilor cerebrali care implic o
depolarizare haotic a acestora i propagarea descrcrii la teritorii mai mult sau mai puin extinse din
creier determin modificri motorii, senzitivo-senzoriale, comportamentale, emoionale i EEG.
Criza poate fi pur electric fr manifestri clinice.
Criza poate fi doar clinic fr manifestri EEG, ea fiind generat de structuri cerebrale
profunde.
Crizele recurente pot fi facilitate de o leziune a sistemului nervos sau de o predispoziie
genetic.
Trebuie subliniat c epilepsia nu este sinonim cu crizele epileptice; ele pot reprezenta
simptomul unei afeciuni generale, metabolice, locale neurologice, etc.
Epilepsia este o boal cronic cerebral de etiologie variat, definit de prezena crizelor de
natur sigur epileptic i de criteriul evolutiv, constituit din tendina acestora de a se repeta n absena
factorilor declanatori cunoscui la intervale mai mult sau mai puin lungi.
Criza unic sau dou crize iniiale care se produc n aceeai zi nu sunt epilepsie.
Criza unic ce se nsoete de o leziune cerebral (semne neurologice, retard mental,
modificri neuroimagistice) sau de anomalii EEG este epilepsie.
Crizele acute, determinate de tulburri acute ale structurii sau metabolismului cerebral sau
sistemic (hipoglicemie, droguri, sincope) ce apar la mai puin de 1-2 sptmni de la episodul acut nu
sunt epilepsie.
Epilepsia activ definete pacienii care au n antecedente cel puin dou crize izolate n
precedenii 5 ani care n-au fost generate de febr, alcool sau alte cauze ocazionale i care sunt sub
tratament antiepileptic.
O criz epileptic izolat sau prezena alterrilor EEG de tip epileptic n absena crizelor clinice
nu justific diagnosticul de epilepsie. Aceast subliniere este important deoarece exist manifestri
critice epileptice care apar numai n situaii specifice, ele nefiind prezente n lipsa factorului
declanator.
Crizele provocate de o patologie cerebral acut sau triggeri extracerebrali, ct i apariia lor la
un individ normal ca rspuns la anumii factori declanatori sunt denumite crize ocazionale sau
accidentale (convulsii febrile, convulsii eclamptice, crize precipitate de consum de alcool).
Epidemiologie
Prevalena epilepsiilor n rndul populaiei pediatrice este de 4-6 cazuri/1000 copii i este
relativ uniform n rile cu dezvoltare socio-economic similar. Ea poate ajunge la 4-5% n Mexic, n
unele ri din America de Sud i Africa unde infeciile cerebrale, complicaiile perinatale i
traumatismele craniene sunt foarte frecvente .
925
Incidena epilepsiilor la copii i adolesceni este cuprins ntre 50-100 cazuri noi la 100000
locuitori pe an.
Incidena variaz cu vrsta, astfel ea este foarte nalt n copilria timpurie, prezint apoi o
scdere la vrsta adult i crete din nou la persoanele n vrst.
Incidena specific n funcie de sex arat o frecven mai mare la sexul masculin, raportul M/F
fiind de 1,1-1,7.
Incidena specific n funcie de tipul crizei i etiologie raportat n literatura de specialitate
arat c n cele mai multe cazuri nou diagnosticate n primii 5 ani de via, epilepsia se manifest prin
crize cu debut generalizat. Dup aceast vrst crizele pariale complexe i cele secundar generalizate
reprezint de regul cele mai frecvente tipuri, respectiv circa 60%.
n aproximativ jumtate din cazurile la care s-a identificat cauza, afeciunea preexistent este fie
paralizia cerebral, fie retardul mental.
Studiul incidenei sindroamelor epileptice arat c epilepsia absen a copilriei reprezint 10-
15% din cazurile de epilepsie, epilepsia mioclonic juvenil 5%, epilepsia benign rolandic i
variantele ei 10% din totalul epilepsiilor.
Incidena cumulativ (modificarea prevalenei n diferite momente ale vieii) este de 2-4%.
O criz unic accidental se ntlnete la 5% din populaie.
Convulsiile febrile simple apar la 5% din copii.
1 din 20 de persoane are o criz accidental i 1 din 200 are epilepsie.
Epilepsia aprut dup vrsta de 20 de ani este considerat o epilepsie cu debut tardiv.
Epilepsia n populaia general:
La o populaie de 1 milion locuitori 5000-10000 vor avea epilepsie activ. Vor aprea 500
cazuri noi/an i un numr asemntor va prezenta o singur criz i respectiv convulsii febrile.
O treime din epileptici au <1 criz/an, o treime < 12 crize/an i o treime > 1 criz/lun (20%
dintre acetia au > 1 criz/sptmn).
Etiologia epilepsiilor este de regul multifactorial, factorii genetici intricndu-se cu cei
dobndii n perioada ante-, peri- i postnatal, preponderena unora asupra altora determinnd
epilepsiile idiopatice sau simptomatice.
Particularitile morfofuncionale i biochimice dependente de procesul de maturizare a SNC
fac ca epilepsia s fie de aproximativ 4 ori mai frecvent la vrsta copilriei dect la adult, de aceea
orice clasificare etiologic trebuie s in seama de ponderea cauzelor n raport cu vrsta. ntr-un numr
mare de cazuri etiologia rmne neelucidat.
Factorii genetici implicai n peste 50% din totalul epilepsiilor joac un rol important n
determinarea fenotipului epileptic i au o valoare etiologic primar n sindroamele epileptice
idiopatice att pariale ct i generalizate .
Factorii genetici determin scderea pragului de excitabilitate a membranei neuronale cu
perturbarea mecanismelor de frnare i reprezint factorul determinant n epilepsiile care nu sunt
asociate cu anomalii neurologice.
Modalitatea de transmitere genetic este diferit n funcie de tipul de epilepsie. Crizele
epileptice, ca expresie fenotipic, pot fi ntlnite n 163 de boli cu unul dintre cele 3 tipuri majore de
transmitere mendelian (AD, AR i recesiv X-linkat); de asemenea crizele pot fi ntlnite n anomalii
cromozomiale precum i n patologii mitrocondriale (tabel 1,2 ).
Ali factori etiologici implicai sunt infeciile intrauterine ale SNC (sindrom TORCH), factorii
metabolici i toxici (erori nnscute de metabolism, fenilcetonurie matern, diabet matern), hemoragiile
cerebrale intrauterine.
n perioada perinatal principalele cauze sunt reprezentate de asfixie (encefalopatia hipoxic-
ischemic), hemoragie intra- i periventricular, disfuncii metabolice tranzitorii (hipoglicemie,
hipocalcemie, hiponatremie), infecii (encefalit viral, meningit purulent, abces cerebral).
926
Tabelul 1. Factori genetici implicai n epilepsie.

Anomalii cromozomiale
Trisomia 21 (Sindrom Down 2-15% epilepsie)
Trisomia 13, 18, 22 (20-25% epilepsie)
Suprimarea unei pri din cromozomi (70% epilepsie)
Tulburri mitocondriale ADN transmise matern
MERRF (encefalopatia mioclonic cu fibre musculare roii zdrenuite)
MELAS (encefalopatia mitocondrial cu acidoz lactic i stroke)
Tulburri metabolice nnscute
Aminoacidopatii
Galactosemia
Lipidozele
Leucodistrofiile
Mucopolizaharidozele
Tulburrile ciclului ureei
Tulburrile metabolismului purinelor
Adrenoleucodistrofii
Sindroame neurocutanate: scleroza tuberoas, neurofibromatoza, s. Sturge-Weber
Boala Huntington
Sindromul X fragil
Sindromul Alpers
Sindroame epileptice specifice cu transmitere ereditar
Epilepsia generalizat idiopatic
Epilepsia rolandic benign
Sindroame epileptice n care au fost descrise tulburri ale genelor
Epilepsia mioclonic progresiv boala Lafora
Tabelul 2. Riscul de epilepsie la pacienii cu anomalii cromozomiale (Wallace, 1998).

Condiia Risc de epilepsie
Sindrom Down 5,8-10,2% la pacienii spitalizai
Cromozomul inelar 14 85% mioclonus+crize tonico-clonice generalizate
Cromozomul inelar 20 58% crize pariale complexe+crize tonico-clonice
generalizate secundar
Sindromul X fragil Frecvent
Sindromul Angelman Toi
n perioada postnatal n etiologia epilepsiilor sunt implicate infeciile cerebro-meningiene

(encefalita herpetic, encefalita cu citomegalovirus, neurocisticercoza, malaria, toxoplasmoza,
meningitele bacteriene, tuberculoza SNC, infecia HIV), traumatismele craniene, tumorile cerebrale,
afeciunile endocrine, metabolice i ale electroliilor, bolile esutului conjunctiv, vasculitele cerebrale,
bolile cerebrovasculare, factorii toxici.
Clasificarea internaional a crizelor epileptice
Clasificarea crizelor epileptice a fost sugerat iniial de Gastaut n 1970 i modificat de
Commission on Classification and Terminology of the Internaional League Against Epilepsy (ILAE)
n 1981 cnd s-a realizat o separare net ntre crizele pariale i cele generalizate pe baza criteriilor
clinico-EEG. n 1989 aceeai comisie realizeaz clasificarea epilepsiilor i a sindroamelor epileptice
927
fcnd distincie ntre epilepsiile i sindroamele epileptice generalizate, n care crizele survin aparent
simultan n ambele emisfere i epilepsiile i sindroamele epileptice n raport cu o localizare.
Datorit progreselor importante nregistrate n ultimii ani n domenii ca genetic medical,
neuroimagistic, biologie medical care au furnizat date noi n domeniul epileptologiei, Commission on
Classification and Terminology of the Internaional League Against Epilepsy (5) a revizuit clasificarea
crizelor epileptice i a epilepsiilor, publicnd n anul 2010 un raport complet n care a redefinit anumii
termeni.
Cu privire la crizele epileptice comisia a stipulat c:
episoadele critice neonatale nu vor mai fi ncadrate ca entiti separate;
subclasificarea crizelor tip absen va fi simplificat, fiind incluse crizele absene mioclonice
i miocloniile oculare;
termenul de spasme infantile va fi nlocuit cu cel de spasme epileptice, deoarece acest tip de
crize pot fi prezente sau chiar debuta i dup perioada de sugar;
termenul de crize mioclono-astatice va fi nlocuit cu cel de crize mioclonice atone.
crizele care nu pot fi ncadrate clar ntr-o anumit categorie vor fi considerate neclasificabile
pn cnd informaii ulterioare vor permite ncadrarea lor (tabelul 3);
se va renuna la diferenierea crizelor pariale n pariale simple i complexe, dar se va
specifica localizarea i progresia episodului ictal i dac se nsoesc de pierderea strii de contien
(tabelul 4);
Tabelul 3. Clasificarea crizelor epileptice (Internaional League Against Epilepsy, 2010)

Crize generalizate
Tonico-clonice
Absene
Tipice
Atipice
Absene nsoite de manifestri speciale
Absene mioclonice
Mioclonii oculare
Mioclonice
Mioclonice atone
Mioclonice tonice
Clonice
Tonice
Atone
Crize focale
Spasme epileptice
Tabelul 4. Descrierea crizelor focale n raport cu gradul afectrii n timpul crizei

Crize focale nensoite de modificarea strii de contien
cu manifestri motorii sau autonome care nlocuiesc termenul de crize pariale
simple i care vor fi definite ca i crize focale motorii sau autonome n raport cu
manifestrile clinice
cu manifestri subiective senzoriale sau fenomene psihice
Crize focale nsoite de modificarea strii de contien care nlocuiesc termenul de
crize pariale complexe din clasificarea anterioar
Crize focale cu implicare bilateral i component tonic, clonic sau tonico-clonic
ce nlocuiesc termenul de crize secundar generalizate.

Internaional League Against Epilepsy, 2010.
928
Cu privire la clasificarea etiologic a epilepsiilor care erau mprite n idiopatice, simptomatice i

criptogenice, Commission on Classification and Terminology of the Internaional League Against Epilepsy
(5) din 2010 propune nlocuirea acestor termeni cu epilepsie genetic, structural sau metabolic sau
epilepsie necunoscut, fr a exista echivalen ntre termeni. De exemplu, n cadrul epilepsiilor genetice
vor fi incluse epilepsiile la care se tie sau se presupune c sunt determinate de un defect genetic n care
crizele reprezint principala manifestare a bolii. De asemenea, epilepsiile focale simptomatice vor fi incluse
n cadrul epilepsiilor asociate cu probleme structurale sau metabolice, deoarece nu localizarea este
principalul factor de prognostic, n evoluia crizelor fiind implicai i ali factori importani reprezentai de
tipul leziunii, vrsta de debut, tipul crizelor, aspectul EEG ictal i interictal.
Referitor la clasificarea sindroamelor epileptice n raportul Commission on Classification and
Terminology of the Internaional League Against Epilepsy (5) se propune renunarea la termenii de
focal i generalizat i ncadrarea sindroamelor epileptice n funcie de vrsta de debut a crizelor,
dezvoltarea neuromotorie i cognitiv a pacientului, statusul neurologic al acestuia, aspectul EEG,
factorii precipitani, ciclul diurn i circadian al crizelor (tabelul 5).
Tabelul 5. Clasificarea epilepsiilor i a sindroamelor epileptice

1. Sindroame electroclinice clasificate n raport cu vrsta de debut
1.1. Perioada neonatal
Epilepsia neonatal familial benign
Encefalopatia mioclonic precoce
Sindromul Ohtahara
1.2. Perioada de sugar
Epilepsia sugarului cu crize focale migratorii
Sindromul West
Epilepsia mioclonic a sugarului
Epilepsia infantil benign
Epilepsia infantil familial benign
Sindromul Dravet
Encefalopatia mioclonic n boli neprogresive
1.3. Perioada copilriei
Crizele febrile plus (pot debuta n perioada de sugar)
Sindromul Panayiotopoulos
Epilepsia cu crize mioclonic-atone (anterior astatice)
Epilepsia benign cu vrfuri centrotemporale
Epilepsia nocturn de lob frontal cu transmitere autosomal dominant
Epilepsia occipital cu debut tardiv n copilrie (tip Gastaut)
Epilepsia cu absene mioclonice
Sindromul Lennox-Gastaut
Encefalopatia epileptic cu descrcri continui de complexe vrf-und n timpul somnului lent
Sindromul Landau-Kleffner
Epilepsia absen a copilului
1.4. Perioada adolescenei sau vrsta adult
Epilepsia absen juvenil
Epilepsia mioclonic juvenil
Epilepsia numai cu crize generalizate tonico-clonice
Epilepsia mioclonic progresiv
Epilepsia cu manifestri auditive transmis autosomal dominant
Alte epilepsii familiale de lob temporal
1.5. Sindroame epileptice mai puin corelate cu vrsta
929
Epilepsia focal familial cu focare variabile (la copil sau adult)

Epilepsiile reflexe
2. Afeciuni distincte
Epilepsia mesial de lob temporal cu scleroz hipocampic
Sindromul Rasmussen
Crize gelastice cu hamartom hipotalamic
Sindromul hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie
Epilepsiile care nu se ncadreaz n nici una din aceste categorii vor fi clasificate n primul rnd n
funcie de prezena sau absena cauzelor structurale sau metabolice i apoi n funcie de modul de debut
al crizei epileptice
3. Epilepsii asociate cu cauze structurale/metabolice
Malformaii ale dezvoltrii corticale (hemimegalencefalie, heterotopie, etc)
Sindroame neurocutanate (scleroz tuberoas, sdr. Sturge-Weber, etc)
Tumori
Infecii
Traumatisme
Angioame
Cauze perinatale
Stroke, etc
4. Epilepsii de cauze necunoscute
5. Afeciuni manifestate prin crize epileptice care n mod tradiional nu sunt diagnosticate ca
epilepsii ,,per se
Convulsiile neonatale benigne
Convulsiile febrile

Internaional League Against Epilepsy, 2010.
Diagnosticul corect de sindrom epileptic permite stabilirea diagnosticului clinic, alegerea

tratamentului, aprecierea riscului de recuren a manifestrilor critice, identificarea etiologiei i
aprecierea prognosticului.
1. Sindroame electroclinice n raport cu vrsta de debut
1.1. Perioada neonatal
Encefalopatia mioclonic precoce are etiologie multipl (malformaii cranio-cerebrale, boli
metabolice). Primele manifestri sunt constituite de mioclonii eratice urmate la distan scurt de crize
pariale, mioclonii masive, spasme tonice.
Traseul EEG este caracterizat prin descrcri neregulate de unde lente ntrerupte de intervale de
traseu plat (suppression burst). Encefalopatia mioclonic precoce este o condiie grav cauzat
adesea de o boal metabolic congenital.
Prognosticul este ntotdeauna grav, decesul apare n primul an de via.
Encefalopatia epileptic precoce cu suppression burst (sindrom Ohtahara) este o
form sever de epilepsie caracterizat prin debut al crizelor n primele zile sau sptmni de via,
evoluie frecvent ctre sindrom West, tablou clinic dominat de crize epileptice intratabile cu retard
psihomotor i pattern EEG tip suppression burst (6).
Substratul neuropatologic este reprezentat prevalent de malformaii cerebrale sau leziuni
cerebrale prenatale.
Crizele izolate, dar mai frecvent n salve mbrac aspect de spasme tonice i crize pariale.
EEG sunt prezente descrcri de bufee de mare amplitudine (150-350 V), de unde neregulate
intercalate cu vrfuri i urmate de o faz de aplatizare a traseului ce dureaz 3-10 sec (figura 1).
930
Figura 1. Aspect de ,,suppression burst la nregistrarea EEG

la un nou-nscut cu spasme tonice.
Examenele neuroimagistice evideniaz diverse anomalii cerebrale structurale ca displazie

cortical focal, agenezie de corp calos (figura 2), porencefalie (figura 3A i B), displazie dentato-
olivar.
Prognosticul este sever, 50% din copii decedeaz precoce, ceilali au retard psihomotor grav cu
crize farmacorezistente i evoluie spre sindrom West i ulterior spre sindrom Lennox-Gastaut (6).
n 1976 Ohtahara a propus termenul de encefalopatie dependent de vrst, cele trei sindroame
(Ohtahara, West, Lennox-Gastaut) reprezentnd trei stadii succesive n maturaia procesului epileptic.
A B
Figura 2. CT-scan agenezie de corp calos i Figura 3. A.CT-scan: porencefalie fronto-
atrofie cortical fronto-parieto-temporal parieto-temporal dreapt care comunic cu
bilateral. VL drept; B. CT-scan: porencefalie temporo-
parietal dreapt.
1.2. Perioada de sugar

Sindromul West (SW) este cea mai frecvent i mai bine cunoscut encefalopatie epileptic
infantil cu debut n majoritatea cazurilor n primul an de via (4-7 luni). Se caracterizeaz prin triada:
spasme epileptice, hipsaritmie (sau variante) i oprire sau regres n dezvoltarea neuropsihomotorie.
Semiologie
Spasmele epileptice sunt contracii musculare neateptate, n general bilaterale i simetrice ale
muchilor gtului, trunchiului i extremitilor. Aspectul crizelor depinde de intensitatea contraciei i
de implicarea prevalent a muchilor flexori sau extensori (7).
931
Crizele cele mai tipice sunt reprezentate de spasme n flexie (tic salaam, Grusskrmpfe) care
determin flexia brusc a capului, trunchiului i braelor cu extensia gambelor sau mai rar flexia
gambelor i extensia braelor. n realitate este vorba de mioclonii lente ce intereseaz musculatura
striat (spasme masive), eventual urmate de o faz tonic.
Spasmele n extensie care determin o extensie brusc a gtului, trunchiului i braelor sunt mai
puin comune i rar reprezint unicul tip de convulsie. n realitate majoritatea pacienilor cu spasme
epileptice au mai multe tipuri de spasme.
Intensitatea spasmelor este variabil, uneori limitndu-se la o scurt cdere a capului, o fixare a
privirii sau chiar numai la un plns inexplicabil. Cele dou tipuri de spasme epileptice pot coexista, n
6-8% spasmul este unilateral, adesea adversiv sau evident asimetric. Durata spasmelor n flexie este de
0,5-1 sec i de 2-10 sec pentru spasmele n extensie. Spasmele epileptice sunt n general pluricotidiene
i adesea se reunesc n salve de 5-10 i chiar mai multe crize, ce apar la trezire sau la adormire i mult
mai rar n timpul somnului lent. n momentul contraciei exist o scurt pierdere de contien,
respiraie neregulat, iar la sfritul salvei apar modificri vasomotorii, micri oculare anormale,
grimase, surs sau plns. Unele spasme nu sunt evidente clinic i sunt demonstrate doar prin
nregistrare poligrafic.
EEG critic relev o deprimare brusc a activitii bioelectrice precedat eventual de o scurt
descrcare de unde lente sau de vrfuri-unde lente. EEG intercritic este reprezentat de hipsaritmie -
profund dezorganizare EEG cu prezena de vrfuri, vrfuri-und sau unde lente polimorfe, ample (500
V), cu topografie variabil, asincron n cele dou emisfere n absena ritmului de fond (figura 4).
Figura 4. EEG interictal aspect de hipsaritmie clasic.
n cazurile de SW simptomatice i n stadiile tardive apar variante de hipsaritmie: hipsaritmie

asimetric (figura 5) sau asociat cu focar iritativ sau aspect de suppression burst.
Figura 5. Aspect de hipsaritmie asimetric la nregistrarea EEG intercritic

la un copil de 3 luni cu Sindrom West simptomatic.
932
Retardul sau deteriorarea psihomotorie este caracteristic sindromului West. n particular

sunt compromise achiziiile statice, coordonarea motorie, interesul fa de mediu, vivacitatea.
Etiologie
Clinic se disting o form idiopatic n care sindromul debuteaz la un copil normal neurologic
pn n acel moment i la care nu sunt demonstrabili factorii etiologici i nici leziuni cerebrale la
examenele neuroradiologice i o form simptomatic.
Formele idiopatice reprezint 10-15% din cazuri i pot avea prognostic favorabil dac sunt
tratate agresiv.
Formele simptomatice sunt de cauze multiple fiind considerate un rspuns al creierului imatur la
diferite tipuri de leziuni.
Aproape toate tipurile de malformaii cerebrale (agenezia de corp calos, lissencefalia, pahigiria,
displazia cortical, hemimegalencefalia, holoprozencefalia), scleroza tuberoas, neurofibromatoza,
sindromul Sturge-Weber sunt comun asociate cu spasmele epileptice.
Infeciile pre-, peri-, postnatale (citomegalovirus, toxoplasmoza, rubeola), traumatismele, bolile
metabolice, stroke-ul i aberaiile cromozomiale au fost implicate ca factori cauzali.
Fiziopatologie
Disfuncia cortical este comun n toate cazurile de spasme epileptice i rezult din fiecare
leziune difuz sau din activitatea paroxistic continu i ntins. ndeprtarea leziunii corespunztoare
poate ntrerupe hipsaritmia. Calosotomia arat c hipsaritmia este generat n cortex deoarece dispare
dup aceast procedur. Orice leziune cortical focal sau multifocal poate produce aceast activitate
ntr-o limit de vrst specific (8). ntr-adevr la pacienii cu leziuni focale corticale vrsta de debut a
spasmelor difer n funcie de topografia leziunilor (occipital, temporal sau frontal) ce corespund
ordinei de maturaie.
Hiperexcitabilitatea, oriunde la nivelul cortexului, poate rezulta din excesul cilor excitatorii
care apar n timpul maturaiei. Asincronia activitii vrfurilor n ambele emisfere se difereniaz
evident de paroxismele vrf-und lent cu care hipsaritmia poate evolua dup al doilea an de via.
Maturaia mielinei ntre vrsta de 6-18 luni crete viteza de conducere intra- i interemisferic ceea ce
explic aceast modificare.
La pacienii cu scleroz tuberoas Bourneville i spasme epileptice deteriorarea psihomotorie
este moderat n cazurile fr hipsaritmie. Deci hipsaritmia contribuie cel mai frecvent la deteriorarea
funciilor cognitive, dei s-a artat c la aceasta contribuie i spasme epileptice (9).
Activitatea continu de vrfuri i unde lente mpiedic activitatea funcional a cortexului
pentru dezvoltarea cognitiv normal, iar apariia descrcrilor paroxistice explic deteriorarea
psihomotorie.
Activitatea paroxistic datorat hiperexcitabilitii cortexului legat de vrst se presupune c
modific stabilitatea sinapselor i astfel, mpiedic stabilirea legturilor normale, rezultatul fiind
afectarea funciilor cognitive i persistena epileptogenezei.
Evenimentul ictal poate fi considerat mult timp ca fiind reflux gastroesofagian sau colic din
cauza plnsului paroxistic.
La bolnavii cu tetraparez spastic este dificil de difereniat spasmul de postura decerebrat
chiar i n cazul nregistrrii video-poligrafice.
Condiii nespecifice care pot imita spasmele epileptice sunt: hyperekplexia, sindromul Sandifer
datorat refluxului gastroesofagian, privirea fix tonic paroxistic, perioadele de oprire a respiraiei,
spasmus nutans, jactatio capitis.
De asemenea, spasmele epileptice trebuie difereniate de miocloniile neepileptice din deficitul
de biotinidaz sau hiperglicinemia non-cetotic.
Modelul EEG, rspunsul la tratament i prognosticul grav disting spasmele epileptice de alte
epilepsii mioclonice ale copilriei: epilepsia mioclonic precoce (trsturi clinico-EEG i prognostic
933
diferite); mioclonusul benign al copilului mic (EEG normal, evoluie spontan benign); crizele tonice
din sindromul Lennox-Gastaut n cazul spasmelor epileptice n extensie i izolate.
Hipsaritmia i variantele sale sunt diferite de anomaliile EEG difuze, de amplitudine mare din
agirie-pahigirie i de paroxismele de vrfuri-unde din epilepsiile mioclonice datorate encefalopatiilor
neprogresive, sindromul Angelman fiind cel mai reprezentativ.
La pacienii la care spasmele epileptice au debutat dup vrsta de 2 ani poate fi dificil
diferenierea de sindromul Lennox-Gastaut i epilepsia Doose.
Evoluia spontan a sindromului West nu este niciodat favorabil, prognosticul este sever cu o
mortalitate de 5-30% (1).
Spasmele epileptice diminu n timp (89% din pacieni fiind fr spasme epileptice la vrsta de
5 ani) i adesea se transform n alte tipuri de crize. Afectarea psihomotorie obinuit se agraveaz,
prognosticul intelectual fiind rezervat, 76-95% au retard mental moderat pn la sever (10).
n formele idiopatice regresia sindromului este definitiv, n timp ce n formele simptomatice se
nregistreaz recderi frecvente sau apariia de crize epileptice focale. Criteriile de prognostic favorabil
pentru formele idiopatice sunt: apariia spasmelor epileptice dup vrsta de 4 luni, instituirea terapiei la
debutul spasmelor epileptice, rspuns rapid i stabil electroclinic la tratament.
Tratament
Atitudinea terapeutic n spasmele epileptice constituie nc un subiect de discuii i dezacord
ntre diferite coli. Tratamentul trebuie s fie precoce i agresiv pentru a obine dispariia rapid a
crizelor i a modifica istoria natural a bolii. Spasmele epileptice sunt n general rezistente la toate
antiepilepticele.
Majoritatea autorilor consider corticoterapia ca tratament de elecie (monoterapie), dei exist
preri diferite referitoare la eficacitate, doz optim i durat (11).
ACTH n doz de 30-150 UI/m2/zi poate aciona ca anticonvulsivant per se i de asemenea
accelereaz mielinizarea SNC, scurtnd perioada vulnerabil i hiperexcitabil a copilriei.
ACTH retard (Synacten, Cortosyn) 0,03-0,05 mg/kg/zi i.m. se administreaz 15-20 zile n doz
unic, apoi alternant la 2 zile 1-2 sptmni, ulterior la 3 zile 2 sptmni. n caz de insucces sau
recdere se poate folosi Hidrocortizon 10-20 mg/kg/zi 2-3 luni; Prednison 2-3mg/kg/zi. Efectele
secundare semnificative, uneori fatale, impun administrarea corticosteroizilor doar n condiii de
spitalizare.
Benzodiazepinele (BZP) sunt considerate anticonvulsivantele cele mai eficiente:
-Clonazepam-CZP (Rivotril - tablete 0,5 mg, 2 mg, fiole 1 mg/2ml) n doz de 0,01-0,03
mg/kg/zi, se va crete progresiv la 0,1-0,2 mg/kg/zi n 3 doze;
-Nitrazepam-NZP (Mogadon - tablete 2,5 mg, soluie 0,5%-1 pic= 0,5 mg) n doz de 0,5-1
mg/kg/zi n 2 doze;
-Clobazam-CLB (Frisium - tablete 10 mg) n doz de 0,5-1 mg/kg/zi.
Valproatul de sodiu (Depakine sirop flacoane 150 ml, 57,64 mg/ml; soluie 20%, 1ml=200
mg) 30-40 mg/kg/zi este eficient n 55% din spasmele epileptice.
Vigabatrinul (GVG) i-a demonstrat eficacitatea n spasmele epileptice simptomatice din
scleroza tuberoas, n monoterapie sau n asociere cu ACTH, unii autori considerndu-l medicamentul
de prim alegere. Vigabatrin (Sabril - tablete 500 mg) se ncepe cu 40 mg/kg/zi i se crete progresiv la
80-100 mg/kg/zi n 2 doze.
Topamax-TPM (tablete 25 mg, 50 mg, 100 mg) este un anticonvulsivant puternic ce
poteneaz aciunea inhibitorie a GABA. Administrat n doz de 2-10 mg/kg/zi i-a demonstrat
eficacitatea n controlul spasmelor epileptice cu normalizarea EEG i recuperarea parial a dezvoltrii
psihomotorii.
Imunoglobulinele i.v. n doz de 0,3-0,8 g/kg, n doz unic la 2-3 sptmni se pot asocia
medicaiei antiepileptice de baz.
934
Tratamentul chirurgical. ndeprtarea leziunii corticale epileptogene se dovedete eficace n

cazul existenei unei singure leziuni. Pacienii cu tumori, displazie focal sau hemimegalencefalie i
porencefalia beneficiaz de ndeprtarea leziunii cu oprirea epilepsiei i mbuntirea dezvoltrii
psihomotorii.
Calosotomia total a fost util la 80% din copiii ce au fost supui acestei proceduri, dup ce au
achiziionat mersul. Oricum dac copilul este capabil s vorbeasc, trebuie realizat nainte de vrsta de
10 ani pentru a evita riscul deteriorrii acestei abiliti.
Epilepsia mioclonic sever a sugarului
Debuteaz n primul an de via cu crize generalizate sau pariale, iniial febrile la care se
adaug oprire n dezvoltarea neuropsihic, ataxie i sindrom piramidal. EEG sunt prezente descrcri
de vrf-und sau polivrf-und generalizate sau focale cu fotosensibilitate.
Tratamentul este ineficient, prognosticul fiind rezervat (12).
1.3. Perioada copilriei
Epilepsia benign a copilului cu vrfuri centro-temporale (epilepsia rolandic sau
silvian benign) se caracterizeaz prin:
vrsta de debut a crizelor ntre 3-13 ani;
crize pariale motorii simple ca manifestare epileptic prevalent n majoritatea cazurilor (70-
80%) sau alternnd cu crize generalizate n 20-30% din cazuri;
vrfuri centro-temporale activate de somn pe un traseu EEG de fond normal;
absena anomaliilor neurologice sau mentale nainte i n timpul perioadei de activitate
convulsivant.
Crizele apar cel mai adesea n timpul somnului, 20% la adormire i 35% n orele ce preced
trezirea. Crizele diurne apar cel mai adesea cnd copilul este inactiv sau plictisit, fiind corelate cu
episoadele de somnolen.
Semiologia crizelor n principal de tip motor (hemifaciale, hemiconvulsive, facio-brahiale) i
mai rar de tip senzitivo-motor, implic n general un hemifacies, orofaringele (provocnd
hipersalivaie, disartrie, sunete guturale) sau se poate extinde la membrul superior homolateral.
Prezena paresteziilor orale este un element caracteristic crizelor. n peste 50% din cazuri
contiena este pstrat pe durata crizei sau cel puin n faza iniial. Este foarte frecvent incapacitatea
de a vorbi, chiar dac copilul este contient; el emite doar sunete nearticulate. Crizele strict localizate
sunt foarte scurte < 2 minute i apar mai frecvent la copiii mai mari de 5 ani, la care criza poate interesa
un hemicorp, avnd o durat de la cteva minute la o jumtate de or, rar fiind urmat de un deficit
motor postcritic.
Frecvena crizelor n epilepsia rolandic este sczut; circa 1/4 din copii prezint o singur
criz, n aceste cazuri diagnosticul de epilepsie fiind discutabil, chiar dac caracteristicile clinico-EEG
sunt identice cu a celor cu crize repetate. Circa 1/2 din cazuri au < 5 crize i doar 8% au > 20 crize (13).
Durata total a activitii critice este n general scurt: sub 1 an la 21% din cazuri, ntre 2-5 ani
la 20% i ntre 3-8 ani 17% din cazuri. Expresivitatea clinic variaz n decursul anilor; crizele focale
pot fi nlocuite de crize generalizate, crizele diurne pot substitui crizele nocturne (10).
Anomaliile EEG intercritice reprezint o trstur esenial a sindromului. Pattern-ul tipic
const n paroxisme de vrfuri sau mai frecvent de unde ascuite de mare amplitudine 50-300V, bi-
sau trifazice, izolate sau urmate de und lent localizat n regiunea centro-temporal a emisferului
controlateral crizei, exagerate de somn (figura 6,7).
Anomaliile EEG variaz n timp i pot s dispar sau s reapar neateptat, s-i modifice
localizarea, ceea ce pledeaz pentru originea funcional a epilepsiei rolandice.
Explorrile neuroimagistice sunt negative.
Factorii genetici joac probabil un rol etiologic esenial n epilepsia rolandic. La unii bolnavi
exist anamnez familial pozitiv pentru acelai tip de crize sau pentru alte tipuri, ca de exemplu crize
febrile i crize generalizate primare.
935
Figura 6. Epilepsie rolandic benign:

descrcri de vrfuri centrale n emisferul drept.
A B
Figura 7. A complexe vrf-und n regiunea centro-temporal stng ce
difuzeaz controlateral; B - anomaliile se intensific n primele faze de somn,
meninnd morfologia regulat.
Diagnosticul pozitiv este uor n prezena anomaliilor electroclinice descrise.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu crizele generalizate tonico-clonice nocturne fr
semiologie focal (EEG de somn) i epilepsia de lob temporal n care sunt prezente tulburrile de
contien i automatismele.
Evoluia este favorabil, de regul vindecarea survine naintea vrstei de 16 ani. Normalizarea
traseului EEG este mai lent dect cea clinic i survine n urmtorii 2 ani.
Prognosticul global privind succesele colare i activitatea profesional ulterioar este bun.
Tratamentul va fi instituit n funcie de frecvena crizelor; crizele foarte rare nu necesit tratament
dat fiind natura benign a afeciunii. Dac se decide tratamentul, medicamentele de elecie sunt valproatul
de sodiu 20mg/kg/zi i carbamazepina 15-20mg/kg/zi pentru o durat de circa 2 ani de la ultima criz. n
formele cu debut precoce terapia va fi meninut pn la vrsta de 8-10 ani, chiar dac bolnavul este
complet fr crize. Persistena anomaliilor EEG nu contraindic suspendarea tratamentului.
Epilepsia occipital cu debut tardiv n copilrie este un sindrom epileptic bine definit,
relativ rar la copil. Anamneza familial este pozitiv n 47% din cazuri pentru epilepsie i n 19% din
cazuri pentru cefalee (14).
936
Crizele pariale de obicei cu simptomatologie vizual (amauroz, halucinaii vizuale elementare,

iluzii vizuale) pot rmne un fenomen izolat sau pot fi urmate de manifestri hemisenzoriale,
hemimotorii, psihomotorii. Propagarea descrcrii epileptice poate da natere la crize pariale complexe
(19%) sau generalizate tonico-clonice (8%). La 1/3 din bolnavi criza este urmat de cefalee intens, grav
i prelungit, adesea nsoit de greuri i/sau vrsturi cu evidente caracteristici de hemicranie (1).
EEG intercritic arat pe o activitate de fond normal, paroxisme de complexe vrf-und de
amplitudine mare (200-300 V), cu periodicitate mai mult sau mai puin regulat de 2-3 Hz n regiunea
occipital sau occipito-parieto-temporal sincrone sau asincrone, tipic atenuate la deschiderea ochilor.
Diagnosticul diferenial va lua n discuie:
epilepsia temporal n care focarul EEG localizat temporal nu este reactiv la deschiderea
ochilor;
hemicrania bazilar cu anomalii EEG n care simptomele hemicranice sunt secundare
interesrii trunchiului cerebral;
epilepsiile de lob occipital n care semiologia critic poate fi de tip parial (focarul EEG nu
reacioneaz la nchiderea ochilor, CT-scan relev leziunea occipital).
Tratamentul const n monoterapie cu Depakine, carbamazepin, benzodiazepine.
Prognosticul acestui sindrom n general bun (crizele dispar la adolescen) nu este definibil cu
siguran la debut deoarece au fost descrise tablouri electroclinice similare cu evoluie nefavorabil.
Epilepsia absen a copilului
Survine n general ntre vrsta de 4-10 ani (inciden maxim 6-7 ani) prevalent la copiii de sex
feminin anterior normali, cu istoric de convulsii febrile anterioare, fr semne de atingere cerebral cu
o puternic predispoziie genetic.
Tabloul clinic este caracterizat prin crize tip absene tipice frecvente (pn la cteva sute pe zi)
mai ales dimineaa dup trezire, asociate adesea cu fenomene vegetative (midriaz, salivaie, sudoraie,
paloare, bradicardie, incontinen urinar) i contien alterat n grade diferite cu amnezie retrograd.
EEG interictal este normal sau evideniaz activitate delta posterioar ritmic; ocazional pot fi
prezente vrfuri occipitale sau centro-temporale.
EEG ictal relev paroxisme de complexe vrf-und 3c/s generalizate, simetrice, sincrone cu
debut i sfrit brusc pe un traseu de fond normal. Hiperpneea i stimularea luminoas intermitent
(SLI) favorizeaz producerea crizelor (figura 8).
Figura 8. nregistrare EEG - criz electroclinic de absen.
937

absenele mioclonice caracterizate prin mioclonii localizate cel mai adesea la nivelul
membrelor superioare proximal, frecvent asociate cu retard mental i farmacorezisten;
absenele juvenile ce debuteaz n jurul pubertii i care se asociaz frecvent cu crize tonico-
clonice generalizate i crize mioclonice cu prognostic mai puin favorabil;
epilepsiile grave cu prognostic rezervat care au ca manifestare i crize de tip absen pe lng
alte tipuri.
Tratamentul const n monoterapie cu Depakine, Ethosuximide, Lamictal.
Evoluia este variabil, n general favorabil.
Prognosticul este bun, crizele se remit n 75% din cazuri, 40% pot dezvolta crize generalizate
tonico-clonice la adolescen (10).
Epilepsia cu absene mioclonice
Debuteaz ntre 2-12 ani (maxim 7 ani), cu absene nsoite de mioclonii bilaterale, ritmice ale
membrelor, contiena este alterat.
Traseul EEG critic arat descrcri generalizate de vrf-und de 3 c/s.
Tratamentul este parial eficient: Depakine n monoterapie sau asociat cu Lamotrigin,
Fenobarbital, Ethosuximid, Topamax.
Prognosticul este nefavorabil; crizele sunt rezistente la terapie, adesea se asociaz deteriorarea
intelectului i este posibil evoluia spre o alt form de epilepsie cu tablou asemntor sindromului
Lennox-Gastaut.
Sindromul Lennox-Gastaut (SLG) este cea mai frecvent form de epilepsie refractar (1-
5% din epilepsiile copilului) ce debuteaz la vrsta precolar cu maximum de inciden ntre 2-5 ani.
Etiologia este n peste 50% din cazuri lezional (malformaii cerebrale, boli metabolice,
encefalite, scleroza tuberoas, hipoxie), 20% din cazuri reprezint evoluia unui sindrom West, iar 25%
sunt de etiologie criptogenetic (1).
Clinic se caracterizeaz prin prezena mai multor tipuri de crize:
tonice axiale sau globale (obligatorii) tipic activate de somn cu durata medie de circa 10 sec;
crize atonice frecvente, cu durat de 1-4 sec ce antreneaz cderea brusc a capului sau a
ntregului corp;
crize mioclonice scurte i violente, bilaterale (mioclonii masive);
absene atipice cu durat de 5-30 sec, ce pot mbrca aspect de absene tonice, retropulsive,
atonice i se ntlnesc la 17-60% din bolnavii cu SLG (10).
Statusul epileptic tip absen cu durata de ore, zile sau sptmni este frecvent. n timpul
statusului este frecvent o ataxie de tip cerebelos care, n mod eronat, poate induce suspectarea unei
boli evolutive a SNC.
Statusul epileptic tonic are un debut neateptat, uneori dup administrare i.v. de BZP sau se
poate instala progresiv, fenomenele vegetative grave ducnd la deces prin deprimare respiratorie i
acumulare de secreii bronice.
n 20-60% din cazuri retardul mental precede debutul crizelor. Dup 5 ani de la debutul SLG,
75-93% din bolnavi au retard mental ce se accentueaz progresiv i la care se asociaz tulburri de
comportament i de personalitate (1).
Pattern-ul EEG principal este constituit din polivrf-und lent difuz de 1-2,5 c/s, generalizate,
anomalii multifocale i descrcri de ritmuri rapide (figura 9).
Caracteristicile electroclinice ale SLG sunt suficient de bine definite nct diagnosticul
diferenial nu trebuie s fie dificil.
Epilepsia parial benign atipic i epilepsia cu vrf-und continue n timpul somnului lent
sunt excluse datorit lipsei n aceste sindroame a crizelor tonice frecvente i a traseelor EEG cu ritm
rapid.
938
Epilepsia parial cu sincronism bilateral secundar se difereniaz de SLG prin debutul tardiv,
frecvena sczut a crizelor, manifestarea mai mult stereotip a acestora i raritatea crizelor tonice.
n epilepsia de lob frontal crizele tonice pot fi asimetrice i ritmurile rapide sunt des precedate
sau urmate de atenuarea focal sau general a activitii de fond pe EEG.
SLG trebuie difereniat de encefalopatiile epileptogene din copilrie n care EEG
demonstreaz vrf-und lent difuz.
Diferenierea dintre adevratul SLG i epilepsia mioclonic-astatic sau sindromul Doose poate
fi dificil dac exist o deteriorare rapid cu apariia crizelor tonice i mai trziu deteriorare mental.
Tratamentul este dificil deoarece crizele au rezisten crescut la terapia convenional.
Polimorfismul crizelor necesit politerapie care trebuie limitat la 3 medicamente pentru a evita
cumularea efectelor secundare.
Valproatul de sodiu i benzodiazepinele sunt medicamentele de prim alegere n SLG.
Benzodiazepinele sunt eficace n toate tipurile de crize, dar eficacitatea tranzitorie oblig la utilizarea
alternativ cu alte droguri.
Lamotrigina este folosit n principal n controlul crizelor atone din cazurile cele mai severe.
Vigabatrinul poate fi eficace, dar de asemenea poate exacerba crizele.
Topamaxul este util n controlul crizelor de drop attacks.
Barbituricele i fenitoina sunt nefolositoare chiar dac pot fi eficace n crizele tonice.
Carbamazepina este de preferat s nu se prescrie sub nici o form, deoarece are efect agravant
asupra unor anumite tipuri de crize (absene, status epileptic nonconvulsivant).
Corticosteroizii i ACTH-ul sunt rar utilizate; administrarea lor conform schemei din sindromul
West poate fi ncercat iniial, dar efectele favorabile sunt n general tranzitorii.
Imunoterapia i dieta cetogen se pot folosi n asociere cu medicaia antiepileptic de baz.
Tratamentul episoadelor de status epileptic nu este clasic. n cazurile n care acestea se prezint
printr-o agravare a simptomatologiei, care poate fi tranzitorie, este important de identificat i ndeprtat
cauza precipitant (prezena altor boli, medicaia prescris pentru aceste condiii, introducerea
antiepilepticelor noi). n statusul epileptic tonic sau mioclonic benzodiazepinele pe cale rectal sau
intravenoas pot fi utilizate n doze mici pentru a evita efectul paradoxal asupra crizelor tonice.
n cazurile cu leziuni bine localizate se recomand tratamentul chirurgical. Calosotomia n 2/3
anterioare poate da rezultate bune.
Figura 9. EEG intercritic - descrcri neregulate de complexe vrf-und

1,5-2,5 c/s, n special n regiunea frontal.
939
Evoluie i prognostic. SLG este una din cele mai grave forme de epilepsie. Mortalitatea survine
n circa 4,5% din cazuri ca urmare a statusului epileptic tonic; 80% din pacieni continu a avea crize,
statusul epileptic tip absen i dozele ridicate de antiepileptice agravnd deficitul mental.
Epilepsia cu crize mioclonic-atone (EMA) sindromul Doose
Debuteaz ntre 7 luni 6 ani (maxim 2-5 ani) la copiii cu dezvoltare psihomotorie anterior
normal, la care frecvent se constat predispoziie ereditar.
Clinic sunt prezente crize polimorfe cu semiologie prevalent mioclonic (mioclonii masive,
crize mioclonic-astatice, absene cu component mioclonic) frecvent status epileptic cu durata de ore
sau zile; n 75% din cazuri sunt prezente crize tonico-clonice.
Traseul EEG prezint descrcri de vrf-und rapide, neregulate sau polivrf-und; n
statusurile epileptice se observ descrcri de vrf-und lent.
Tratamentul include Depakine n monoterapie sau asociat cu Lamotrigin sau Topamax.
Evoluia este variabil; favorabil cu dispariia crizelor i dezvoltare intelectual normal (60%)
sau nefavorabil prin persistena crizelor i asocierea retardului mental n cazurile cu debut precoce
(15).
Afazia epileptic dobndit sindromul Landau- Kleffner
Debuteaz ntre 18 luni-13 ani cu inciden maxim ntre 4-7 ani, n 3/4 din cazuri naintea
vrstei de 7 ani la un copil la care anamneza relev o dezvoltare motorie, mental i a limbajului
anterioar normal (1).
Afazia care apare dup achiziia limbajului se instaleaz n timp relativ scurt i este n general
total i grav. Bolnavii prezint agnozie verbal auditiv cu apariia progresiv a dificultilor de
comprehensiune. Prezena parafaziilor fonemice, erorilor de sintax, stereotipiilor verbale pot orienta
eronat diagnosticul ctre autism sau psihoz. Dificultile pot implica i limbajul scris, chiar dac este
mai puin afectat dect cel verbal.
n 50% din cazuri crizele epileptice de tip tonico-clonic sau pariale motorii reprezint prima
manifestare a sindromului, n timp ce la ceilali primul semn este afazia; 17-25% din bolnavi nu au
crize clinice (10).
Tulburrile de comportament nsoesc adesea sindromul i constau n hiperkinezie, tulburri
afective, comportamente bizare.
Traseul EEG arat paroxisme de vrfuri i vrf-und plurifocale instabile n cursul evoluiei;
uneori status vrf-und n somnul lent (figura 10 A, B).
A B
Figura 10. A. EEG descrcri de unde ascuite n regiunea frontal stng (veghe).
B. EEG descrcri neregulate de complexe vrf-und lente n timpul somnului.
940
Diagnosticul diferenial va lua n discuie surditatea ctigat (sunt necesare poteniale evocate
auditive i electrocohleograma), afazia postcritic (tranzitorie) sau afazia ce urmeaz unei hemiplegii
ctigate i afazia epileptic cu interesarea prevalent a limbajului expresiv.
Diferite regimuri terapeutice, inclusiv ACTH i steroizi, au fost folosite cu eficien variabil.
Concluzia general este c medicaia antiepileptic influeneaz puin tulburarea de limbaj.
Evoluia final nu este foarte clar; unii pacieni se amelioreaz foarte mult, nct duc o via
normal; ali bolnavi rmn cu sechele grave ntre care capacitate redus de expresie oral,
comprehensiune sczut, sintax alterat ce comport handicap moderat sau grav. Crizele i anomaliile
EEG dispar spre vrsta de 15 ani. n general prognosticul este mai favorabil la copiii la care debutul
este tardiv (dup 6 ani).
Epilepsia cu complexe vrf-und continue n somnul lent (EVUCSL)
Debuteaz la vrsta colar.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin asocierea mai multor tipuri de crize pariale i generalizate
n somn i absene atipice n veghe, tulburri comportamentale i de intelect.
Pattern-ul EEG const n descrcri de vrf-und continue care cuprind 85% din durata
somnului lent (status electric n somn).
Tratamentul are o eficien variabil i include ACTH, Depakine, benzodiazepine.
Prognosticul este benign.
1.4. Perioada adolescenei
Epilepsia absen juvenil (EAJ) debuteaz la pubertate sau adolescen.
Tabloul clinic cuprinde crize tip absen asemntoare absenelor copilului, dar cu frecven
mai redus i de durat mai scurt, n care contactul nu este complet pierdut; 80% din cazuri asociaz
crize generalizate tonico-clonice sporadice ce apar la trezire i care pot constitui manifestarea de debut
a epilepsiei (16).
Electroencefalografic se evideniaz (figura 11):
descrcri de vrfuri sau polivrfuri i unde lente neregulate, aritmice;
variaii semnificative privind relaia dintre vrfuri/polivrfuri i undele lente;
predominana descrcrilor scurte sub 4 c/s;
anomalii importante ale traseului de fond.
Figura 11. Epilepsie absen juvenil.

EEG -descrcri de complexe vrf-und generalizate sub 4 c/s.
941
Tratamentul este identic ca n epilepsia absen a copilului.

Prognosticul n EAJ este mai puin favorabil.
Epilepsia mioclonic juvenil (EMJ) constituie un sindrom epileptic bine definit ce
reprezint 2,8-4,3 % din toate tipurile de epilepsii. EMJ debuteaz ntre 12-18 ani (14 ani), n 40% din
cazuri regsindu-se anamnez familial pozitiv pentru epilepsie.
Gena responsabil a fost identificat pe braul scurt al cromozomului 6.
Simptomatologia clinic i EEG este tipic.
Miocloniile bilaterale izolate sau multiple predomin la nivelul membrelor superioare,
interesnd mai rar membrele inferioare, ceea ce antreneaz cderea bolnavului. Miocloniile apar n
majoritatea cazurilor imediat dup trezire chiar dac uneori sunt observate la sfritul unei zile
obositoare, dar niciodat la adormire. n cele mai multe cazuri contiena nu este afectat. Deprivarea
de somn este principala cauz precipitant, mai ales n statusul mioclonic i se regsete ntotdeauna n
anamnez. Factorii emoionali, alcoolul, vizionarea TV, expunerea prelungit la SLI (orga de lumini)
sunt de asemenea factori precipitani (16).
Crizele tonico-clonice generalizate se observ n 85% din cazuri i constituie adesea motivul
principal de consultaie medical. Aproape ntotdeauna n anamnez se regsesc miocloniile ce preced
cu luni sau ani convulsiile tonico-clonice generalizate. La 15% din bolnavi sunt prezente absene de
scurt durat (2-4 sec.) prevalente la trezire, asociate cu descrcri vrf-und cu frecven rapid 3,5-5
Hz (1).
EEG ictal este caracterizat printr-un model rapid vrf-und de 4-6 c/s, precum i de complexe
polivrf-und bilaterale, sincrone pe un traseu de fond normal (figura 12). Modelul EEG este n general
simetric, dar predominant n regiunea fronto-central. Aceste complexe pot fi observate i n absena
oricrei manifestri clinice. La 1/2 din pacieni pot fi prezente anomalii focale reprezentate de unde
lente (16).
Figura 12. EEG - descrcri de polivrf-und n corespondena miocloniilor la trezire

(somn spontan dup privare hipnic).
EEG interictal este n general normal n stare de veghe i somn, dar uneori se pot evidenia
complexe polivrf-und (figura 13).
Examenul neurologic i statusul mental al acestor pacieni sunt normale.
miocloniile fiziologice i n particular cu miocloniile hipnagogice ce apar la adormire (EEG
normal);
crizele atonice sau tonice scurte ce sunt excluse prin nregistrare video-poligrafic;
942
absenele mioclonice sau clonice care au un prognostic mai grav, contiena este afectat, sunt
prezente mioclonii faciale;
epilepsiile mioclonice progresive caracterizate prin deteriorare mental, prezena de mioclonii
eratice i/sau intenionale alturi de mioclonii masive la care se asociaz alte criterii clinice i EEG.
Evoluie i prognostic. Miocloniile tind s persiste, dar sunt de intensitate redus; vindecarea
spontan este rar, ns nu exist nici un studiu pe termen lung.
Tratamentul de elecie este cu Depakine (acid valproic + valproat de sodiu) 20-30 mg/kg/zi n
monoterapie, care controleaz att miocloniile ct i celelalte tipuri de crize n 90% din cazuri. Rar se
recurge la asocierea unui alt antiepileptic, n particular eficace pe crizele de absen (Lamictal). Oprirea
tratamentului produce recdere n 80% din cazuri, EMJ fiind caracterizat printr-o mare
farmacodependen.
Figura 13. nregistrare EEG intercritic n EMJ- descrcri de complexe vrf-und.
Epilepsia cu crize tonico-clonice generalizate de trezire ce debuteaz la adolesceni sau la

adulii tineri care nu prezint nici un alt simptom neurologic, constituie un sindrom epileptic bine
definit. Frecvent se constat o predispoziie genetic, sexul feminin fiind mai frecvent afectat.
Accesele sunt tipic crize tonico-clonice generalizate ce apar dup trezire sau n perioada de
relaxare i sunt facilitate de stimularea luminoas natural (reflexele soarelui pe ap sau pe zpad,
copacii aliniai de-a lungul drumului) sau artificial (jocurile electronice, vizionare TV, orga de
lumini), deprivarea de somn, consumul de alcool (16).
n 1/3 cazuri se asociaz mioclonii masive n special la nivelul membrelor superioare, iar n
10% din cazuri sunt prezente crize de tip absen.
EEG relev activitate de fond dezorganizat cu prezena undelor lente i a descrcrilor de
CVU generalizate sau de polivrf-und 4-6 c/s. Anomaliile EEG din epilepsia cu crize tonico-clonice
generalizate de trezire se caracterizeaz printr-o mare fotosensibilitate; hiperpneea crete frecvena
descrcrilor de tip iritativ, mai ales n cazurile care asociaz i crize minore (figura 14).
Trezirea brusc din somn urmat imediat de hiperpnee provoac aproape ntotdeauna descrcri
EEG epileptice n acest tip de epilepsie.
Diagnosticul diferenial se va face cu crizele sincopale i cu atacurile isterice sau pseudocrizele.
Evoluia este relativ benign, un status epileptic tonico-clonic generalizat este excepional; de
asemenea rar a fost semnalat status epileptic de tip mioclonic.
Tratament. Depakine, Topamax, Lamictal, Fenitoin sunt antiepilepticele curent utilizate n
tratamentul acestui sindrom epileptic. Terapia va fi iniiat n regim de monoterapie i n dozele cele
943
mai mici posibile; politerapia nu a demonstrat eficacitate superioar, dei uneori introducerea unui al
doilea antiepileptic poate fi util.
Tratamentul antiepileptic controleaz crizele n 50-70% din cazuri i reduce semnificativ
incidena n 10% din cazuri; el trebuie meninut 10-15 ani pentru c pot apare recderi chiar dup 5-10
ani de stabilizare (1).
Figura 14. EEG -descrcri bilaterale de vrfuri i unde de amplitudine nalt n

timpul unei crize tonico-clonice.
2. Afeciuni distincte
Epilepsia parial continu a copilului - sindromul Rasmussen (SR) ocup primul loc
ntre cauzele de epilepsie intratabil. Sindromul Rasmussen este o boal progresiv specific ce
afecteaz iniial un emisfer cerebral, nsoindu-se de crize epileptice intratabile ce conduc la deficit
neurologic i mental sever. Caracteristicile acestui sindrom sunt:
1. apariia epilepsiei pariale continue;
2. hemipareza lent progresiv i afectarea mental;
3. atrofia progresiv a emisferului afectat.
Etiopatogenia este incomplet elucidat. Au fost implicate diverse virusuri (citomegalo virus,
virusul Ebstein-Barr, herpes virus tip 1 i 6), patogenia autoimun fiind susinut de prezena Ac-anti
GluR3 (anticorpi anti-subunitate3 a receptorului pentru acid glutamic).
Anatomo-patologic aspectul este de encefalit focal progresiv cu scleroz secundar, crizele
motorii fiind consecina modificrilor la nivelul barierei hematoencefalice prin infecie viral,
mecanism autoimun sau alte cauze neprecizate (17).
Tablou clinic. SR debuteaz ntre 1-15 ani la un copil cu dezvoltare anterioar normal apariiei
crizelor. Simptomul iniial este o criz parial cu sau fr generalizare secundar. n 20% din cazuri
debutul este brutal prin status epileptic. Crizele de tip mioclonii continue adesea nsoite de crize
jacksoniene, crize pariale complexe i generalizate probabil secundar persist pe tot parcursul bolii i
sunt n general refractare la medicaia antiepileptic. Dup o perioad de 3 luni-10 ani apare
hemipareza spastic cu deteriorarea mersului i pierderea funciei membrului superior. n 85% din
cazuri se asociaz retardul mental sever i alte deficite (hemianopsie, disfazie, pierderea funciei
senzoriale).
Pe traseul EEG este prezent activitate delta polimorf, descrcri focale de vrfuri, uneori
periodice.
944
Examenele neuroimagistice (CT-scan, IRM) confirm natura focal a leziunii cerebrale

responsabile, precum i ntinderea ei. Urmrirea n timp a pacientului poate evidenia modificrile
atrofice progresive n paralel cu deteriorarea strii clinice (figura 15).
Diagnosticul diferenial se va face cu tremorul, micrile involuntare extrapiramidale,
miocloniile de origine noncortical, afeciunile ce implic o emisfer cerebral (scleroza tuberoas,
porencefalia, sindromul Sturge-Weber, displazia cortical).
A. B. C.
Figura 15. IRM seriat seciune axial la un bolnav de 10 ani cu encefalit Rasmussen.
A - atrofie insular subcortical i a capului nucleului caudat la nivelul emisferului stng
(aspect iniial). B i C - marcat atrofie cortico-subcortical dreapt i atrofie cerebral
cortical stng (dup 1 i respectiv 3 ani).
Tratamentul cu antiepileptice este nesatisfctor; alte terapii includ imunosupresoare, antivirale,

plasmaferez, interferon, tratament neurochirurgical (hemisferectomie).
Convulsiile febrile
Convulsiile febrile (CF) sunt prototipul crizelor epileptice ocazionale.
CF este definit ca o criz epileptic cu semiologie electroclinic variabil ce survine n cursul
hiperpirexiei (peste 38,5C) la un copil cu vrsta cuprins ntre 3 luni - 5 ani n absena unei suferine
cerebrale acute sau a altor cauze definite i care nu a prezentat anterior convulsii afebrile.
Epidemiologie. Prevalena CF n populaia pediatric n primii 5 ani de via este de 3-5%;
incidena medie anual este de 4. CF sunt mai frecvente la sexul masculin, raportul ntre sexe fiind
de 1,4:1 (1).
Etiopatogenie
Principalii factori responsabili de producerea CF sunt: febra, vrsta i predispoziia genetic
care influeneaz excitabilitatea neuronal (pragul convulsiv).
Febra responsabil de apariia CF este n 90% din cazuri provocat de infecii acute ale cilor
aeriene superioare (otit medie, pneumonie), gastroenterite, infecii urinare, virale (rujeol). CF poate fi
secundar imunizrii (vaccinarea antirujeolic i antipertussis), iar n cursul shigellozei i salmonellozei
este atribuit efectului toxic. n majoritatea cazurilor CF se manifest n primele 24 ore de febr, n
25% cazuri CF fiind prima manifestare a bolii febrile recunoscut de prini (4).
Vrsta. Convulsiile febrile sunt convulsii legate de vrst (3 luni - 5 ani) cu inciden maxim
ntre 17-23 luni.
Factorii genetici au o importan particular. Majoritatea studiilor indic un mecanism de
transmitere ereditar de tip AD cu penetran incomplet i expresivitate variabil, gena fiind
identificat pe cromozomul 2q23-24 (18); alte studii indic un mecanism de transmitere poligenic n
care predispoziia genetic este bine demonstrat, iar factorul ambiental este reprezentat de creterea
945
temperaturii corporale (1). Studii recente au demonstrat c fraii i surorile unui copil care au avut CF
au un risc de 8-12%. Acest risc crete la 35-40% dac unul dintre prini a avut CF i la peste 50% dac
ambii prini au avut convulsii febrile (18).
Tablou clinic
Clinic CF se mpart n 2 grupe:
a) CF simple (CFS) sau benigne:
apar ntre 6 luni 5 ani la creterea brusc a temperaturii peste 38,50C;
sunt unice n 24 de ore;
se manifest prin crize tonico-clonice bilaterale, mai rar tonice sau hipotonice i niciodat
mioclonice, spasme epileptice sau absene;
durata episodului este scurt (sub 15 min);
apar la copii normali, fr anomalii neurologice sau retard neuropsihic;
nu sunt urmate de deficit postcritic.
b) CF complexe sau complicate (CFC):
apar de obicei nainte de vrsta de 1 an;
sunt unilaterale;
durata este mai mare de 15 min;
se repet de obicei n decursul unei zile;
apar la copiii cu anomalii de dezvoltare psihomotorie;
pot fi urmate de deficit postcritic (paralizie Todd).
Statusul epileptic febril (SEF) se definete ca fiind o criz epileptic clonic, mai rar tonico-
clonic generalizat sau unilateral, cu durat mai mare de 30 min, asociat cu febr sau o serie de crize
epileptice subintrante cu aceleai caractere i aceeai durat independent de cauza febrei i de statusul
neuropsihic precedent.
Un SEF se poate manifesta la copii anterior normali n absena unui proces inflamator sau toxic
al SNC, constituind expresia grav a unei CF idiopatice" de origine genetic ntru-totul asemntoare
CFS, difereniindu-se de aceasta doar prin durata convulsiei.
Dup Aicardi (19) SEF constituie 28% din totalul statusului epileptic la copil, n 5-6% fiind
modalitatea de debut a convulsiilor febrile.
n cursul SEF apar modificri metabolice caracterizate n principal prin creterea consumului
cerebral de oxigen i glucoz. Aceste modificri induc leziuni cerebrale ischemice. n timp ce n SEF
generalizat hipoxia, edemul i suferina vascular determin o atrofie cerebral, n SEF unilateral
(sindromul hemiconvulsie-hemiplegie) se produce rapid un proces de atrofie limitat la un singur
emisfer (figura 16).
Diagnosticul convulsiilor febrile
Pentru diagnostic este necesar evaluarea originii febrei i excluderea unei posibile crize
simptomatice. Pentru aceasta sunt necesare: examenul obiectiv general i neurologic atent i anamneza
precis. Este indispensabil definirea cu precizie a unor date eseniale pentru diagnostic: semiologia
crizei i durata, existena deficitului postcritic, caracterele febrei, istoricul familial i personal al
copilului i starea actual de sntate.
Examenul LCR este indicat n situaiile n care se suspecteaz un proces inflamator cerebral, n
caz de CFC i la copiii sub vrsta de 18 luni.
Pattern-ul EEG poate evidenia descrcri paroxistice generalizate care relev existena unei
predispoziii ctre epilepsia generalizat idiopatic. Anomaliile EEG sunt mai frecvente n CFC, ele
fiind evideniate la 35-45% din cazurile de CF naintea vrstei de 5 ani. n CFC este important
monitorizarea EEG n zilele urmtoare episodului critic pentru a putea decela existena unui eventual
focar lezional n vederea realizrii unei profilaxii farmacologice.
CT-cerebral i IRM nu sunt indicate n cazul convulsiilor febrile.
946
EPISOD FEBRIL BANAL LA INFARCT CEREBRAL PRIN

COPII PREDISPUI LA OCLUZIA ARTERELOR
CONVULSII CEREBRALE POSTERIOAR
SAU MEDIE
STATUS EPILEPTIC
UNILATERAL SAU
GENERALIZAT
ANOXIE NEURONAL EDEM CEREBRAL
COMPRESIUNE NECROZ IMPLICARE TEMPORO-

VENOAS CITOTOXIC RINENCEFALIC SUB
MARGINEA LIBER A
TENTORIULUI CEREBELOS
ATROFIE CEREBRAL
NECROZ ISCHEMIC
TEMPORO-RINENCEFALIC
REACIE GLIAL
SCLEROZ ATROFIC
FOCAR EPILEPTIC
SECUNDAR
SINDROM HHE
Figura 16. Patogenia sindromului Hemiconvulsie-Hemiplegie-Epilepsie.
Tratamentul cuprinde intervenia n criza acut i profilaxia recurenelor.

Diagnosticul diferenial se va face cu:
sincopa cerebral (crize anoxic-ischemice) provocat de creterea brusc a temperaturii
corporale;
convulsiile simptomatice din afeciuni acute febrile ale SNC (meningite, encefalite asociate
cu modificri LCR);
crizele epileptice precipitate sau relevate de febr;
frisonul i delirul febril;
spasmul hohotului de plns.
n criza acut tratamentul are ca scop oprirea episodului critic pentru a evita producerea
leziunilor cerebrale secundare hipoxiei. Copilul trebuie aezat n poziie decliv lateral, cu eliberarea
cilor respiratorii i asigurarea unei circulaii satisfctoare.
947
Anticonvulsivantele se administreaz dac criza dureaz peste 5 minute pentru a evita apariia
unui SEF. Medicamentul de elecie este Diazepam (DZP) intravenos n doz de 0,2-0,5 mg/kg/doz,
care poate fi repetat dup 15 minute sau DZP rectal n doz de 510 mg n funcie de greutatea
copilului.
Profilaxia recurenelor
Riscul de recuren cu posibilitatea apariiei unor leziuni cerebrale permanente impune
profilaxia acestora:
profilaxia continu cu medicamente antiepileptice (1-3 ani) este recomandat copiilor cu risc
(la cei cu vrst mic de debut, recurene frecvente i care au anomalii neurologice). Se poate folosi
Depakine 20 mg/kg/zi, Fenobarbital 5 mg/kg/zi.
profilaxia intermitent const n administrarea medicamentului la primele semne de boal
febril. Diazepam 0,3-0,5 mg/kg/doz la 8-12 ore, oral sau rectal, este o schem superioar celei
permanente avnd n vedere efectele secundare ale medicaiei antiepileptice.
Utilizarea antipireticelor a demonstrat c nu reduce rata recurenei crizelor febrile.
Prognostic
Riscul de recuren a CF apare la 1/3 dintre copiii care au avut o CF. Procentul de recuren este
cu att mai mare cu ct vrsta copilului este mai mic (tabelul 6).
Riscul de epilepsie succesiv variaz ntre 2-15% la copiii care au avut una sau mai multe CF.
Factorii de risc cei mai importani pentru dezvoltarea epilepsiei sunt reprezentai de crizele febrile
complexe i ntrzierea dezvoltrii sau prezena disfunciilor neurologice. Copiii fr factori de risc pot
dezvolta epilepsie n 2% din cazuri. Copiii ce asociaz 2 sau mai muli factori de risc vor dezvolta
epilepsie n 15% din cazuri.
Riscul de sechele neuropsihice este sczut la copiii normal dezvoltai anterior primei convulsii
febrile.
Tabelul 6. Factori predictivi n convulsiile febrile.

Predicia Predicia Predicia
Parametri primei recurenei dup epilepsiei
crize prima criz dup prima
febrile febril criz febril
Istoric familial de crize febrile la + +
rude de gradul I
Dezvoltare ntrziat sau probleme + +
neurologice
Crize febrile complexe (focale, +
prelungite, repetate)
Vrsta de debut < 15-18 luni +
Nivelul temperaturii la prima criz +
Durata bolii naintea crizei +
Statusul epileptic
Statusul epileptic (SE) este o urgen medical major care necesit diagnostic i tratament
prompt pentru a minimaliza sechelele neurologice i riscul de deces. Prima meniune despre SE apare
n antichitate, ntr-un text babilonian din mileniul I .e.n. Termenii de ,,tat de mal i ,,status epileptic
au fost introdui n anii 1800 n spitalele Salptrire i Bictre din Paris (20).
n timp, definiia SE a evoluat, dar chiar i n prezent nu este precis. ntre anii 1903-1904, SE
era descris ca ,,o form de epilepsie n care crizele sunt att de frecvente nct bolnavul este n com
continu ntre crize (20).
948
n 1964, Internaional League Against Epilepsy d prima definiie a SE care trebuie diagnosticat
,,ori de cte ori o criz persist pentru suficient timp sau se repet suficient de frecvent pentru a produce
o condiie epileptic persistent. Durata de timp care difereniaz SE de criza epileptic este
controversat. Pentru diagnosticul de SE unii autori au considerat durata crizelor de 30 min (21). n
1999, Lowenstein consider SE ,,orice criz care dureaz mai mult de 5 minute sau dou sau mai multe
crize discrete ntre care exist o revenire incomplet a contienei. n 2000, OMS a definit SE ca ,,o
criz de epilepsie care persist suficient timp, sau se repet la intervale suficient de scurte, pentru a crea
o condiie epileptic fix i durabil (22).
Incidena SE este de 20/100.000 locuitori, iar mortalitatea este cuprins ntre 3-40% depinznd
de vrsta pacientului, etiologia, tipul i durata crizelor recurente (23). n 50% din cazuri SE apare la
pacienii epileptici, n special la copii i vrstnici, iar 13% dintre bolnavi vor prezenta recderi n primii
2 ani (24).
Etiologia SE (tabelul 21) variaz n funcie de vrsta pacientului. La copil, n 51% din cazuri,
crizele recurente sunt secundare unei cauze infecioase (22). ntr-un studiu pe 44 copii cu diferite forme
de epilepsii simptomatice, Novak (1997) raporteaz prezena a patru categorii importante de factori de
risc pentru SE:
anomalii EEG focale,
crize pariale cu generalizare secundar,
debutul epilepsiei cu SE,
modificri cerebrale importante la examenul neuroimagistic.
La adultul cu epilepsie cea mai frecvent cauz de SE este modificarea tratamentului, iar la cel
fr crize epileptice cel mai des implicate n apariia SE sunt leziunile cerebrale acute sau sechelare din
bolile cerebrovasculare, traumatisme craniocerebrale, intoxicaii medicamentoase sau afeciuni
metabolice (25). n aproximativ 10-30% din cazuri cauza declanatoare rmne necunoscut n special
la bolnavii cu epilepsie (26).
Tabelul 21. Etiologia statusului epileptic
SE la pacienii epileptici
- modificarea sau ntreruperea tratamentului
- consum de alcool
- infecii intercurente
- privare de somn
- sarcina i naterea
- alte cauze similare cu a pacienilor neepileptici
SE ,,de novo la pacienii neepileptici
simptomatic
- infecii febrile sistemice
- infecii ale SNC (meningit, encefalit)
- boli cerebrovasculare
- traumatisme craniocerebrale
- intoxicaii medicamentoase
- tumori sau abcese cerebrale
- tulburri metabolice (hipocalcemie, hipoglicemie, hiperglicemie
noncetozic, hiponatremie, encefalopatie hipoxic-ischemic, insuficien
renal, sepsis)
- radioterapie
idiopatic
949
Mecanismul fiziopatologic al SE este puin neles i poate implica factori genetici i de mediu.
Unii autori consider c apariia crizelor epileptice recurente este determinat de un dezechilibru ntre
activarea sistemului neuronal de depolarizare (eliberarea aminoacizilor excitatori cu activarea
receptorilor postsinaptici N-metil-aspartat favorizeaz depolarizarea care este urmat de o transmisie
anormal)i inhibiia acestuia sinapsele GABA-ergice. De asemenea, SE n special cel convulsiv cu
crize generalizate tonico-clonice, poate determina direct sau indirect afectare cerebral sau sistemic,
ceea ce interfer cu mecanismul fiziopatologic i agraveaz consecinele generate de recurena crizelor.
Leziunile cerebrale directe sunt determinate n principal de excitotoxicitate care rezult din creterea i
extinderea activitii neuronale. Leziunile neuronale indirecte rezult din inabilitatea sistemului
circulator de a suplini nevoia de oxigen i glucoz datorat metabolismului neuronal accelerat. Acest
deficit energetic apare n general dup 30 min. de crize repetitive i prelungite cnd mecanismele
sistemice compensatorii sunt depite (27).
Clasificare i tablou clinic. n prezent, cea mai utilizat clasificare a SE deriv din clasificarea
sindroamelor i a crizelor epileptice i mparte SE n convulsiv generalizat sau parial i non-convulsiv
generalizat sau parial (26). Dupont (2009) consider c 9-33% din pacienii cu SE prezint crize
generalizate, 25-75% au crize focale, iar 19-66% au crize cu generalizare secundar.
Statusul epileptic non-convulsiv se definete prin schimbarea comportamentului, a statusului
mental al pacientului sau prezena unor manifestri psihice (psihoz) nsoite de descrcri epileptice
continui EEG (28). Aproximativ 8% din pacienii aflai n com, fr o etiologie precizat, au fost
diagnosticai ulterior EEG cu SE non-convulsiv (26). Statusul epileptic non-convulsiv se clasific n
funcie de modificrile EEG nregistrate ictal n SE tip absen i SE parial complex.
Statusul epileptic tip absen, manifestare polimorf care poate complica multe sindroame
epileptice, apare tipic la pacienii cu epilepsii generalizate idiopatice i mai puin la cei cu epilepsii
generalizate criptogenice sau simptomatice (29). Statusul epileptic tip absen ,,de novo cu debut
tardiv este precipitat de factori toxici sau metabolici i apare n special la bolnavii fr istoric de
epilepsie, manifestndu-se printr-o stare de confuzie de intensitate variat asociat cu mioclonii
perioculare. Diagnosticul este pus pe baza traseului EEG i antecedentelor epileptice (figura 17).
Figura 17. Status epileptic tip absen.

nregistrare EEG descrcare continu de complexe vrf-und 3c/s.
Diagnosticul diferenial se impune n principal cu encefalopatia metabolic, aura migrenoas,

amnezia post-traumatic, confuzia postictal prelungit, intoxicaia cu diferite substane, amnezia
global tranzitorie i atacul ischemic tranzitor (28).
950
Ameliorarea strii clinice i EEG se obine n general dup administrarea i.v. de benzodiazepine
(BZD) (10). Dac crizele persist se poate repeta doza dup 10 min, iar n caz de eec se poate
administra valproat de sodiu (VPA) sau fenobarbital (PB) iv (28).
Statusul epileptic parial complex se caracterizeaz prin crize pariale complexe continui sau
rapid recurente. Perturbarea ciclic a strii de contien este specific pentru SE parial complex cu
origine n lobul temporal i necesit tratament intensiv pentru a preveni sechelele cognitive (28). n
cazurile rare n care originea crizelor este frontal simptomele sunt nespecifice (29). Modificrile EEG
sunt variabile i nu ntotdeauna sunt prezente descrcri tipice vrf sau vrf-und focale.
Tratamentul iniial const n administrarea de BZD i.v. La pacienii epileptici cunoscui se poate
recomanda iniial fenitoin. n schimb, cazurile ,,de novo sunt frecvent rezistente la medicaia de
prim linie i de aceea poate fi necesar asocierea VPA sau PB (28). La pacienii care nu rspund la
tratament poate fi util administrarea enteral de topiramat (30) sau levetiracetam iv (31).
Statusul epileptic convulsiv complic rar evoluia epilepsiilor generalizate idiopatice i mai rar
a epilepsiilor pariale sau secundar generalizate (32). Clinic se caracterizeaz prin activitate motorie
mioclonic, tonic i/sau clonic continu sau paroxistic, asociat cu alterarea marcat a strii de
contien sau prin com nsoit de fenomene motorii reduse (contracturi faciale, secuse oculare
nistagmice, micri focale subtile ale trunchiului sau membrelor). n general, n 70% din cazuri,
manifestrile clinice sunt evidente i numai n 30% din pacieni sunt subtile (28).
Electroencefalograma (figura 18) este util n cazurile cu simptomatologie motorie redus i pentru
diferenierea de alte manifestri ca miocloniile postanoxice din afeciuni cardiace, recuperarea dup
anestezie general sau coma indus de barbiturice i statusul nonepileptic psihogen (33).
Figura 18. Status epileptic convulsivant: ritm recrutant format din vrfuri
cu frecven de 10 c/s de amplitudine crescnd.
Tratamentul implic msuri generale i farmacologice.

Msurile generale cuprind:
monitorizarea funciilor vitale;
prelevarea de snge pentru glicemie, electrolii, uree, hemoleucogram, determinri
toxicologice i concentraie plasmatic a medicamentelor antiepileptice (MAE);
examen LCR, hemoculturi, uroculturi dac se suspecteaz o etiologie infecioas;
explorri neuroimagistice de tip CT sau IRM cerebral.
Msurile farmacologice trebuie iniiate de urgen (tabelul 22). Durata prelungit a SE
convulsiv crete riscul de apariie a leziunilor neuronale i a complicaiilor sistemice (27).
951
Tabelul 7. Tratamentul farmacologic al statusului epileptic (Corral-Ansa, 2008)

Iniial (0-30 min.)
- prima linie terapeutic: diazepam 0,25-0,5 mg/kg iv sau clonazapam 0,5-1 mg iv
- a 2-a linie terapeutic: fenitoin 15-18 mg/kg iv (doza ulterioar 5-10 mg/kg) sau valproat de sodiu
15-60 mg/kg iv
SE refractar (>60 min.) cu monitorizare EEG continu sau frecvent, internare la ATI, intubaie i
ventilaie asistat
- a 3-a linie terapeutic: fenobarbital 20 mg/kg iv, levetiracetam 1000-1500 mg iv
- a 4-a linie terapeutic: midazolam bolus iv 0,2 mg/kg sau iv perfuzie 0,1-2 mg/kg/or; propofol
2mg/kg bolus iv sau perfuzie iv 2-10mg/kg/or; tiopental 3mg/kg bolus iv sau 2-5 mg/kg/or perfuzie
iv
Tratamentul iniial va fi decis n funcie de durata crizelor. Astfel, n convulsiile cu durat sub
30 min pot fi administrate cu succes BZD (diazepam, lorazepam sau clonazepam). Efectul
anticonvulsivant al lorazepamului este de 12-24 de ore comparativ cu 15-30 min. al diazepamului chiar
dac acesta este n combinaie cu fenitoin (26). Clonazepamul este util n special n SE mioclonic.
Dac durata a fost peste 30 min. este indicat o combinaie de BZD i antiepileptice cu efect prelungit,
PB sau fosfenitoin, n funcie de contraindicaii i de circumstanele de apariie a SE. Persistena
crizelor dup 20 min de la administrarea PB sau dup 30 min de la introducerea fosfenitoinei impune
asocierea unui alt antiepileptic cu efect prelungit (34). Nu exist un consens n ceea ce privete
tratamentul de linie 3 sau 4. Corral-Ansa consider c administrarea VPA iv 15-60mg/kg n bolus,
urmat de o perfuzie de 1mg/kg/or poate fi util n SE convulsiv mioclonic i SE tip absen. Ali
autori consider c VPA i.v. este eficace i sigur, ca tratament de linie 3 n SE refractar la diazepam i
fenitoin (33). Dintre medicamentele antiepileptice de generaie nou, levetiracetamul (LEV) i
topiramatul i-au devedit eficiena n SE la copil. Schulze-Bonhage (2007) consider c administrarea
i.v. de LEV 1500mg n 15 min. determin oprirea crizelor n SE refractar. Bensalem (2003) a raportat o
evoluie favorabil a crizelor recurente farmacorezistente dup administrarea nazogastric de topiramat
n doz de 150-1600mg. Utilizarea anestezicelor (pentobarbital, midazolam, propofol) este
recomandat n cazul SE refractar i reprezint linia 4 de tratament. Nu exist studii randomizate care
s compare eficiena acestor trei medicamente, dar s-a observat c pentobarbitalul este mai eficace n
prevenirea recderilor dect midazolamul sau propofolul, dar cu efecte secundare mai frecvente.
Prognosticul statusului epileptic
Evoluia natural este sever cu leziuni neuronale n hipocamp, cerebel, talamus i neocortex,
mecanismele implicate n producerea acestor leziuni fiind creterea excitaiei neuronale.
Morbiditatea sechelaritatea ulterioar reprezint o problem sever strns corelat cu durata
i forma SE. Tipurile mai puin grave de SE sunt cele clonice i atone (care apar mpreun cu CF) i
cele neconvulsive de tip absen.
La copil morbiditatea i mortalitatea cea mai mare o d grupa de vrst 0-1 an, ulterior
procentul scznd lent progresiv pe durata copilriei.
Diagnosticul pozitiv de epilepsie
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
- anamneza familial pozitiv pentru epilepsie sau CF;
- anamneza personal (suferina cerebral perinatal, convulsiile febrile);
- alte cauze precipitante n prima copilrie (traumatismele, malformaiile, paraliziile cerebrale,
neuroinfeciile, etc);
- datele clinice (semiologia crizei, circumstanele de producere).
EEG joac un rol esenial n diagnosticul epilepsiilor deoarece n unele sindroame epileptice la
copil se regsesc adesea corelaii electroclinice. Cu toate acestea corespondena ntre EEG i clinic nu
952
este constant; un procent variabil de copii normali prezint EEGrafic descrcri paroxistice de tip
epileptic fr s fi avut vreodat crize.
Examenele de neuroimagistic (CT-scan, IRM) sunt indicate la epilepticii cu forme atipice de
crize cnd etiologia este necunoscut, la prima criz cnd sunt suspiciuni de organicitate, la epilepticii
la care crizele se agraveaz, pentru stabilirea strategiei chirurgicale.
Analizele i testele de laborator: hematologice, biochimice, urinare, monitorizare EKG,
examen LCR, biopsie de piele, muchi i creier, investigaii genetice permit diagnosticarea cauzelor
speciale ale epilepsiei.
Schema de diagnostic este mprit n 5 axe n scopul de a facilita abordarea clinic logic
pentru diagnostic i strategia terapeutic pentru fiecare pacient n parte.
Axa 1: Fenomenul ictal este utilizat pentru a descrie evenimentul ictal cu detaliile necesare.
Axa 2: Tipul de crize din lista de crize epileptice. Trebuie specificat localizarea cerebral i
stimulii precipitani.
Axa 3: Sindromul din lista sindroamelor epileptice cu precizarea c diagnosticul de sindrom nu
este ntotdeauna posibil.
Axa 4: Etiologia din clasificarea bolilor cel mai frecvent asociate cu crizele i sindroamele
epileptice cnd este posibil, defectele genetice sau specificarea substratului patologic pentru epilepsiile
focale simptomatice.
Axa 5: Degradarea cognitiv este un parametru opional, dar adesea util, pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial va exclude fenomenele paroxistice neepileptice: crizele anoxice,
tulburrile motorii i senzoriale neepileptice, tulburrile de somn i crizele psihogene.
Crizele anoxice. n practica clinic sincopa reprezint evenimentul cel mai frecvent care
poate fi confundat cu criza epileptic.
Sincopa caracterizat prin pierderea tranzitorie a contienei i tonusului muscular este
consecina unei insuficiene pasagere a irigaiei cerebrale. Cauzele declanatoare (emoii, durere minor,
fric, ortostatism prelungit, atmosfer nchis, etc.) sunt eseniale pentru diagnostic. Sincopa apare
totdeauna ziua, aproape constant n ortostatism fiind precedat de senzaii sugestive ca: slbiciune, grea,
jen epigastric, vedere nceoat. Pierderea tonusului muscular este progresiv, cderea fiind lent;
rareori poate fi brusc. n timpul atacului bolnavul prezint paloare, transpiraii, puls periferic slab. Dac
hipoxia se prelungete poate s urmeze un adevrat atac epileptic (sincopa convulsivant). Revenirea este
n general rapid cu lipsa fenomenelor postcritice. Traseul EEG este normal.
Spasmul hohotului de plns se ntlnete la 4% din copiii sub vrsta de 5 ani.
Formele cianotice sunt constat provocate de fric, durere, frustrare. Copilul ncepe s plng n
hohote ceea ce antreneaz inspiraii superficiale cu fixarea toracelui n apnee, apariia cianozei, urmat de
pierderea contienei i uneori hipertonie cu opistotonus i chiar micri clonice. Traseul EEG este normal.
Formele palide numite i crize anoxice reflexe sunt mai puin frecvente (19%), adesea factorii
precipitani fiind traumatismele uoare. Pacientul prezint constant opistotonus, nistagmus vertical i
contracia membrelor (1).
Prognosticul este bun, mai trziu pot s apar sincope, tulburri de comportament, crize de
mnie cu caracter conversiv.
Crizele psihogene (reacia de conversiune) sunt n particular frecvente la adolescen, dar pot
apare i la vrste de 4-6 ani, fiind cauzate de stri de anxietate acut. Pseudocrizele pot simula n
particular crizele generalizate tonico-clonice sau tonice. Diagnosticul este obinuit uor, difereniindu-
se de crizele adevrate prin multiple aspecte.
Debuteaz cu senzaie de ameeal, cderea este lent, reflexele sunt prezente, pleoapele se
opun la ncercarea de a le deschide, durata este mai mare, iar dup criz bolnavul acuz diverse senzaii
subiective. Nu se produc niciodat n somn i rar n perioadele n care pacientul este singur. EEG critic
i intercritic nu arat modificri.
953
Tratamentul implic psihoterapie i folosirea anxioliticelor.

Migrena n special cea complicat este caracterizat prin simptome paroxistice de disfuncie
a SNC ca: parestezii, scotoame, vertij, pierdere de scurt durat a contienei (migrena bazilar).
Lentoarea instalrii simptomelor, prezena hemicraniei, anamneza familial pozitiv pentru migren,
traseul EEG neepileptic pleadeaz pentru migren.
Sindromul de hemiplegie alternant a sugarului este caracterizat prin crize tonice i
alterarea micrilor oculare care pot simula crizele epileptice. Crizele sunt urmate de atacuri de
hemiplegie ce intereseaz alternativ cele dou jumti ale corpului. Frecvent sunt prezente fenomene
neurovegetative. nregistrrile EEG din cursul crizelor au demonstrat absena oricrei activiti
paroxistice ceea ce permit diagnosticul diferenial.
Manifestrile paroxistice neepileptice de somn sunt numeroase i adesea sunt fenomene
tranzitorii numite evolutive care intervin doar ntr-o anumit perioad a vieii (tabelul 8).
Tabelul 8. Crize hipnice.

Mioclonii hipnice Pavor nocturn
Bruxism Enurezis nocturn
Jactatio capitis nocturna Paralizie hipnagogic
Automatisme verbale nocturne Sindromul sleep-apneea
Automatism ambulator nocturn Cluster headache
Distonie paroxistic nocturn Patologia cardiovascular din somn
REM behaviour disorders Narcolepsia
Probleme de diagnostic diferenial prezint pacienii care au avut deja o criz epileptic diurn,
care au prezentat alte probleme neurologice i care dezvolt n viitor tulburri nocturne.
Crizele de alt natur sunt reprezentate de manifestri critice neepileptice care se observ n
cursul intoxicaiilor exogene i endogene, a vasculopatiilor cerebrale acute i cronice n care
diagnosticul este uurat de prezena simptomelor legate de patologia principal (tabelul 9).
Tabelul 9. Crize de alt natur.
Atacuri ischemice tranzitorii Mioclonia benign Fejerman
Drop attacks Mioclonia esenial
Amnezie tranzitorie global Mioclonia spinal
Spasmus nutans Coreoatetozele paroxistice
Apraxie oculomotorie Cogan Coreea familial benign
Opsoclonia Torticolis paroxistic benign
Hyperekplexia Sindrom Sandifer
Sincineziile din bolile degenerative Distonie secundar (neuroleptice, PHT,
Paramioclonus multiplex Friedreich L-Dopa Metoclopropamid)
Mioclonia palato-faringo-laringo-oculo-
diafragmatic
Tratamentul epilepsiilor este complex i const n:

1.tratament farmacologic;
2.asisten psihosocial;
3.tratament chirurgical n formele farmacorezistente.
1.Terapia farmacologic
Terapia antiepileptic este simptomatic, scopul ei fiind obinerea unui control ct mai bun
posibil al crizelor. Decizia cu privire la nceperea tratamentului la copiii cu epilepsie nu trebuie s fie
rigid i ideal ar trebui adaptat fiecrui copil. Indicaia clasic o criz nu este epilepsie i deci nu
954
trebuie tratat i o a doua criz este epilepsie i deci trebuie tratat sau EEG nu trebuie niciodat
tratat, poate fi adevrat ntr-un numr mare de cazuri, dar s-a dovedit a fi extrem de riscant s fie
aplicat la toi pacienii.
Tratamentul antiepileptic trebuie aplicat ct mai precoce posibil de la debutul epilepsiei,
deoarece repetarea crizelor contribuie la consolidarea mecanismelor patogenice ce intervin n
declanarea lor. Tratamentul trebuie aplicat la toate cazurile de epilepsie, chiar dac se pune problema
i a unui tratament cauzal, n acest ultim caz terapia cu medicamente antiepileptice (MAE) se va aplica
att nainte ct i dup tratamentul etiologic. Evaluarea rezultatelor se va baza n primul rnd pe
criteriul clinic i n al doilea rnd pe cel EEG (35).
Exist un numr nsemnat de medicamente antiepileptice ntre care unele sunt de ordinul I adic
administrate singure ca monomedicaie pot controla crizele, iar altele sunt de ordinul II ce nu vor reui
s controleze crizele dect n asociere cu un antiepileptic de prim linie.
Principalele medicamente antiepileptice sunt prezentate n tabelul 10.
Alegerea antiepilepticului se va face n raport cu eficiena sa pentru un anumit tip de criz sau
sindrom, efectele sale secundare, uurina de utilizare, particularitile individuale ale pacientului (boli
asociate, alergii la unele MAE, cost).
Tabelul 10. Principalele medicamente antiepileptice.

Nr.
Medicamente i Doza Nivel seric T 1/2 * Steady
dozelor Efecte secundare
denumiri comerciale (mg/kg) g/ml (ore) state (zile)
zilnice
Fenobarbital-PB 3-6 10-40 25-150 1 14-21 Iritabilitate, depresia funciei
(Luminal, Gardenal) cognitive, atenie sczut s.
Stevens Johnson
Difenilhidantoin- 5-6 10-20 2412 1 10-15 Sindrom Stevens Johnson,
DPH ataxie, hirsutism, anemie
(Fenitoin, Phenhidan, megaloblastic, hipertrofie
Dilantin, Epanutin) gingival, neuropatie
periferic
Primidona-PRM 10-25 3-8 10-25 2-3 4 Similare Fenobarbitalului
(Primidona, Mysolin)
Carbamazepin- CBZ 20-30 4-12 5-12 2 3-5 Disfuncie hepatic, aplazie
(Tegretol, Finlepsin; medular leucopenie, eritem,
Timonil, Neurotop) multiform, diplopie,
alopecie
Valproat de sodiu- 20-40 50-100 8-11 1-2 3-4 Cretere n greutate, alopecie
VPA tranzitorie, trombocitopenie,
(Depakine, Epilim, tremor, hepatotoxicitate
Ergynil)
Ethosuxinimid-ESM 20-30 40-100 30-40 2-3 6-12 Ataxie, tulburri psihice,
(Zarontin, Petinimid, vrsturi, anorexie, reacii
Suxilep, Morfolep) autoimune, leucopenie
Clonazepam-CZP 0,01-0,2 0,005- 20-40 2-3 4-8 Hiperactivitate, deprimarea
(Rivotril) 0,07 funciei cognitive, sedare
Clobazam- 0,5-1 0,5-1 10-30 1-2 3-5 Somnolen, rahs cutanat
CLB(Frisium)
Vigabatrin-GVG 20-80 1,4-14 5-7 2 1-2 Cretere n greutate,
(Sabril) somnolen, cefalee, vertij
Lamotrigina-LTG 2-10 1,5-3 24-30 2 3-10 Rash, s. Stevens Johnson,
(Lamictal) 1- 48-60 ataxie, tremor, insomnie
5+VPA insuficien hepatic
955
Nr.
Medicamente i Doza Nivel seric T 1/2 * Steady
dozelor Efecte secundare
denumiri comerciale (mg/kg) g/ml (ore) state (zile)
zilnice
Topiramat-TPM 5-19 1,5 12-24 2 3-6 Nefrolitiaz, anorexie,
(Topamax) agresivitate, hiperkinezie,
ataxie, leucopenie, diplopie
Felbamat-FBM 15-45 4-20 13-23 2 Hepatotoxicitate, anemie
(Felbatol) aplastic, anorexie, greuri
Gabapentin-GBP 30-60 5-8 3 2-5 Tremor, ataxie, nistagmus,
(Neurontin) cefalee, vrsturi, astenie
Oxcarbazepine 30-40 2,1 36,7 8-10 2 2-3 Reacii alergice, cefalee,
(Trileptal) ataxie, o oboseal,
hiponatremie
Tiagabine (Gabitril) 30-50 21-40 4-8 2-3 1-2 Cefalee, oboseal, sedare
g/l
Zonisamida-ZNS 2-4 20-30 1-3 10 Agranulocitoza, s.Stevens
Johnson, insuficien renal
acut
Sultiam-ST 5-10 6-10 8,63, 2-3 Hiperpnee, parestezii,
(Ospolot, Conadil, 1 cefalee, ataxie, psihoze,
Elisal) catatonie.
Levetiracetam-LEV 20 23-25 6 2 Rash, cefalee, somnolen,
(Keppra) astenie, depresie, tremor
Bromurile-BR 1,5 11,91 40-50 Toxicoz bromidic
,4
ACTH 30-40 U HTA, hiperglicemie, infecii
Progabid-PGB 20-35 36 Hepatotoxicitate
Acetazolamid 10-50 Cefalee, somnolen, prurit
(Diamox)
* Stady state = timpul de realizare a concentraiei serice stabile.
Mecanismul de aciune al MAE const n reducerea descrcrilor excesive ale neuronilor

epileptici i frnarea tendinei la antrenare n activitatea critic a neuronilor normali prin:
modularea porilor voltaj-dependente ale canalelor de sodiu;
modularea canalelor de calciu;
intensificarea inhibiiei mediate de acid -aminobutiric;
inhibiia efectelor aminoacizilor excitatori asupra receptorilor N-metil D-aspartat i acidul -
amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propionic.
Eficiena tratamentului cu MAE depinde de corectitudinea diagnosticului privind tipul crizelor
i tipul sindromului epileptic.
Dei nu exist nici un drog de elecie n tratamentul epilepsiei unele dintre acestea s-au
demonstrat a fi mai eficace n tratamentul unor anumite tipuri de crize, cum ar fi ethosuximid n
tratamentul absenelor, n timp ce altele, ca valproatul de sodiu, au un spectru mai larg de activitate
(tabelul 11). n acelai timp se va ine cont de faptul c unele dintre antiepileptice au potenial de a
agrava sau precipita anumite tipuri de crize (tabelul 12).
956
Tabelul 11. Medicamentele antiepileptice folosite n diferite sindroame epileptice la copil.

Tip PB PHT CBZ VPA ESM BZD GBP LMG VGB FBM TPM OXC LEV
Crize neonatale x x x x x x
EEMP / EEIP x x x x
Sindrom West x x x x x ** **
E. mioclonic x x x x x x x **
benign
Convulsii x x x x x
febrile
Sdr. Lennox- x **
Gastaut
E. rolandic x x **
benign
E. absena x x x x ** x ** x
copilriei
E. cu CGTC la x x ** x **
trezire
E. absena x x x x x ** x ** **
juvenil
E. mioclonic x x x x x ** x ** **
juvenil
E. legate de x
localizare
Abrevieri i simboluri: BZD:benzodiazepine; CBZ:carbamazepin; ESM:ethosuximid;

FBM:felbamat; GBP:gabapentin; LMG:lamotrigin; PB:fenobarbital; PHT:fenitoin; VGB:vigabatrin;
VPA: acid valproic; TPM: topamax; OXC:oxcarbazepin; LEV:leveteracetam; EEMP:encefalopatie
epileptic mioclonic precoce; EEIP:encefalopatie epileptic infantil precoce.
: eficacitate demonstratat; x: eficacitate clinic nedemonstrat; **: exist studii care indic
un rol posibil n tratamentul acestui tip de criz.
Tratamentul trebuie ntotdeauna iniiat prin monoterapie. Dozele unui singur antiepileptic sunt
crescute progresiv pn la atingerea unei concentraii serice terapeutice fr a produce efecte adverse
semnificative. Evaluarea eficacitii antiepilepticului se va face ntotdeauna n funcie de reducerea sau
dispariia crizelor i nu n funcie de ali parametri (modificri EEG, atingerea concentraiei
terapeutice).
n cazul crizelor care nu rspund la tratament, trebuie folosit monoterapia cu un alt
antiepileptic care va fi introdus progresiv ca i primul. Dup obinerea rezultatului dorit se va suspenda
lent primul medicament aa cum a fost introdus. Politerapia va fi instituit numai n cazul eecului
monoterapiei cu antiepileptice de prim linie. Dup civa ani de tratament (2-4 ani) cu un bun control
al crizelor se pune problema suspendrii terapiei (36).
Decizia de a ntrerupe medicaia este la fel de important ca i cea de iniiere a tratamentului.
Factorii care influeneaz alegerea momentului ntreruperii tratamentului includ severitatea crizelor,
vrsta de debut, anomaliile neurologice sau de dezvoltare asociate, aspectul EEG i tipul de sindrom
epileptic.
Suspendarea terapiei antiepileptice se va face foarte lent ncepnd cu 1/4 sau 1/5 din doza
zilnic, la 4-6 luni interval, asociat cu control EEG la fiecare reducere.
Atunci cnd ntreruperea medicaiei nu se poate efectua, folosirea unui program de reducere a
terapiei poate fi benefic mai ales pentru pacienii cu retard mental instituionalizai care prezint
frecvent crize generalizate sau pariale refractare (1).
957
2. Asistena psihosocial este important datorit problemelor psihologice ale copilului

epileptic
3.Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor cu epilepsie rezistent la tratament i n
special celor cu epilepsie parial. Este indicat n epilepsiile focale n care descrcarea i are originea
n arii accesibile chirurgical i a cror ndeprtare nu produce deficite neurologice grave. Interveniile
sunt practicate n centre specializate dup un studiu preoperator ndelungat n care bolnavul este evaluat
clinic (tipul crizelor i al sindroamelor, prezena semnelor de focar, aspecte psihosociale, afeciuni care
contraindic operaia), EEG, neuroimagistic (IRM, PET, SPECT), neuropsihologic.
Evalurile vor trebui s defineasc zona lezional, zona epileptogen primar, zona deficitului
funcional, zona iritativ.
n principal tratamentul chirurgical n epilepsie urmrete extirparea leziunii i esutului
epileptic perifocal. Procedurile chirurgicale pentru rezecia zonei epileptogene primare sunt:
lobectomie temporal anterioar, amigdalohipocampectomie selectiv, hemisferectomie. Cele mai
multe rezecii sunt de lob temporal, frontal, occipital, hemisferectomii.
Operaiile pentru ndeprtarea propagrii crizelor constau n calosotomie anterioar sau
complet, transeciuni subpiale multiple.
Prognosticul epilepsiei depinde de vrsta pacientului, etiologie, evoluia terapeutic i ali
factori care pot fi importani de la caz la caz.
Pacienii epileptici de toate vrstele par a avea o mortalitate relativ ridicat. La copil n primii
10 ani de boal mortalitatea este de 5,7% la care se adaug 2,9% decese ntre 11-24 ani. Mortalitatea
este mai ridicat pentru epilepsiile cu debut n primul an de via, epilepsiile simptomatice i spasmele
epileptice. Riscul de nec pentru copilul epileptic este de 4 ori mai mare dect la copiii neepileptici; de
asemenea riscul de sufocare n cursul unei crize nocturne nu este neglijabil (1).
Moartea subit este mai frecvent la epileptici, chiar dac nu se cunoate cu precizie
fiziopatologia.
n prima copilrie n majoritatea cazurilor evoluia este nefavorabil. Aceasta este valabil
pentru toate encefalopatiile mioclonice precoce, pentru majoritatea cazurilor de sindrom West i pentru
alte epilepsii din primele luni de via. Prognosticul este n particular nefavorabil la pacienii care au
prezentat status epileptic (7).
ntre sindroamele epileptice care debuteaz n a II-III-a copilrie distingem epilepsii cu
prognostic nefavorabil (s. Lennox-Gastaut, cerebropatiile epileptice), epilepsii cu evoluie aproape
ntotdeauna favorabil (epilepsii cu paroxisme rolandice) i epilepsii cu prognostic variabil (EMA,
EAJ, s. Landau-Kleffner).
Elementele de prognostic favorabil sunt: anamnez familial de epilepsie, crize rare i de un
singur tip, EEG intercritic normal, debutul tardiv al crizelor (dup 3-4 ani), absena unor anumite tipuri
de crize (tonice i/sau atonice, crize pariale cu semiologie complex, status epileptic), absena
anomaliilor neurologice, intelect normal.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt: prezena de leziuni cerebrale organice
demonstrabile, frecvena crescut a crizelor, EEG intercritic cu modificri severe, tratament tardiv sau
ru condus.
Dintre epilepsiile vrstei pediatrice 70% pot fi vindecate cu o terapie corect (1). Se consider
vindecat pacientul care nu mai prezint crize de cel puin 5 ani i care a suspendat terapia de cel puin 1
an.
Probleme psihologice ale vieii epilepticului
Jumtate dintre pacienii epileptici, n copilrie i adolescen prezint dificulti colare sau
relaionale legate direct sau indirect de boal. O compromitere a inteligenei se gsete n 10% din
cazuri prin efectul leziunilor cerebrale preexistente crizelor sau determinate de crize dac acestea sunt
foarte frecvente. Un numr important de pacienii asociaz retard mental uor sau tulburri de nvare
958
care depind de tulburri neuropsihice specifice (deficit de simbolizare, hipomnezie) sau mai frecvent de
hipoprosexie (consecin a crizei sau terapiei antiepileptice).
Pe plan afectiv copilul epileptic este adesea tulburat fie prin experiena traumatizant a crizelor,
fie prin repercusiunea pe care acestea o au asupra familiei i mediului colar.
Sindroamele psihiatrice adevrate (psihoze acute, stri disociative cronice) sunt rare; sunt ns
frecvente tulburrile comportamentale (instabilitate psihomotorie i agresivitate), strile de anxietate
sau depresie i nu rareori fenomenele isterice.
Existena acestor aspecte psihologice i reflectarea lor social semnific faptul c epilepsia
infantil nu trebuie considerat doar ca o recuren de crize, ci trebuie abordat ca o problem
complex unde pe lng terapia farmacologic este necesar o abordare complet a personalitii
copilului epileptic i a contextului familial i ambiental.
1. BIBLIOGRAFIE
2. Menkes JH, Sarnat HB, Maria BL. Child Neurology, Seventh Edition. Lippincott Williams&Wilkins. A
Wolters Kluwer Company, 2006.
3. Diaconu G. sindroame epileptice pediatrice. Editura Tehnopress, Iai, 2006.
4. Battaglia A, Guerrini R. Chromosomal disorders associated with epilepsy. Epileptic Disord,
2005;7(3):181-92.
5. Wallace S.J., The child with febrile seizures. London: Butterwoth, 1988.
6. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures
and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009. Epilepsia,
2010;51(4):676-685.
7. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 2001;178-214.
8. Goldstein J, Slomski J. Epileptic spasms: a variety of etiologies and associated syndromes. J Child Neurol,
2008;407-414.
9. Pinard M.J., Chiron C., Dulac O., Callosotomy for epilepsy after West syndrome. Epilepsia,
1999;40:1727-34.
10. Jambaqu I., Chiron C., Dulac O., Mental and behavioural outcome of infantile epilepsy treated by
vigabatrin n tuberous sclerosis patients. Epilepsy Res., 2000,38,151-60.
11. Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA. Epileptic Syndromes n Infancy, Childhood and
Adolescence 3rd edn. Wolf P. John Libbey&Co Ltd, 2002.
12. Lux AL, Edwards SW, Hancock E et al. The United Kingdom Infantile Spasms Study (UKISS) comparing
hormone treatment with vigabatrin on developmental and epilepsy outcomes to age 14 months: a
multicentre randomised trial. Lancet Neurol, 2005;4:712-717.
13. Nieto-Barrera M, Lillo MM, Rodriguez-Collado C et al. Epilepsia myoclonica severa de la infancia.
Estudio epidemiologico analitico. Rev Neurol (Spanish), 2000;30:620-624.
14. Glria MAS, Tedrus L, Fonseca LC et al. Benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes
Evolutive clinical, cognitive and eeg aspects. Arq Neuropsiquiatr, 2010;68(4):550-555.
15. Khiari HM, Chehaider HB, Mrabet A. Lpilepsie occipitale de type Gastaut: a propos dun cas. La
Tunisie Medicale, 2010;88(7):516-518.
16. Doose H. Myoclonic-astatic epilepsy of early childhood. In: Roger J, Bureau M, Dreifuss FE, Perret A,
Wolf P (eds). Epileptic syndromes n infancy, childhood and adolescence. London: John
Libbey,1992;103-114.
17. Lu Y, Waltz S, Stenzel K, Muhle H, Stephani U. Photosensitivity n epileptic syndromes of childhood and
adolescence. Epileptic Disord. Jun 2008; 10(2): 136-43.
18. Rasmussen T., Andermann F. Rasmussens syndrome: symptomatology of the syndrome of chronic
encephalitis and seizures: 35-year experience with 51 cases. In: Lders H. ed. Epilepsy surgery. New
York: Raven Press, 173-178;1991.
19. Sisodiya S, Cross JH, Blmcke I. Genetics of epilepsy :Epilepsy Research Foundation workshop report
Epileptic Disord 2007; 9 (2): 194-236
959
20. Aicardi J. Epilepsy n children. New York: Raven Press, 1994.

21. Lowenstein DH Status epilepticus: an overview of the clinical problem. Epilepsia. 1999;40 Suppl 1:S3-8.
22. Dodson WE, DeLorenzo RJ, Pedley TA. For the epilepsy foundation of Americas working group on
status epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. JAMA. 1993;270:854-9.
23. Bassin S, Smith TL, Bleck TP. Clinical review: Status epilepticus. Crit Care. 2002:6:137-42.
24. Knake S, Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy Behav. 2009 Feb 21.
25. Dupont S, Crespel A. Status epilepticus: Epidemiology, definitions and classifications. Rev Neurol (Paris).
2009 Apr;165(4):307-14.
26. Novak G, Maytal J, Alshansky A, Ascher C. Risk factors for status epilepticus n children with
symptomatic epilepsy. Neurology. 1997 Aug;49(2):533-7.
27. Corral-Ansa L, Herrero-Meseguer JI, Falip-Centellas M, Aiguabella-Macau YM. Estatus epileptico. Med
Intensiva. 2008;32(4):174-82.
28. Engrand N, Crespel A Pathophysiologic basis of status epilepticus. Rev Neurol (Paris). 2009
Apr;165(4):315-9.
29. Urrestarazu E, Murie M, Viteri C. Management of first epileptic seizure and status epilepticus n the
emergency department. An.Sist.Sanit.Navar. 2008;31(Supl.1):61-73.
30. Thomas P, Gelisse P. Non convulsive status epilepticus. Rev Neurol (Paris). 2009 Apr;165(4):380-9. Epub
2009 Feb 14.
31. Belsamen MK, Fakhoury TA. Topiramate and status epilepticus: report of three cases. Epilepsy Behav.
2003;4:757-760.
32. Schulze-Bonhage A, Hefft S, Oehl B. Termination of complex partial status epilepticus by intravenous
levetiracetam-a case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;45:1141-9.
33. Shorvon S, Walker M. Status epilepticus n idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia. 2007
Sep;48(9):1815.
34. Chen L, Feng P, Wang J, Liu L, Zhou D. Intravenous sodium valproate n mainland China for the
treatment of diazepam refractory convulsive status epilepticus. J Clin Neurosci. 2009 Apr;16(4):524-6.
35. Clair B, Demeret S, Dupont S, Tazarourte K. Management of convulsive status epilepticus: Therapeutic
strategies. Rev Neurol (Paris). 2009 Apr;165(4):366-72.
36. Guerrini R., Arzimanoglou A., Brouwer O., Rationale for treating epilepsy n children, Suppl. 2, 2002, S9-
S21.
37. Glauser TA, Cnaan A, Shinnar S. Ethosuximide, Valproic Acid, and Lamotrigine n Childhood Absence
Epilepsy. N Engl J Med, 2010;362(9):790-799.
960
XII.4. PARALIZII CEREBRALE INFANTILE

C. IORDACHE
Paralizia cerebrala (CP) este o tulburare cronica de postura i de miscare provocata de leziunea
sistemului nervos central. CP consta n micri reflexe involuntare i contractii (spasme) musculare
care pot afecta o regiune, jumatate de corp sau corpul n totalitate. O serie de afeciuni ca retardul
mental, crizele convulsive sau disfunctii vizuale i auditive sunt frecvent asociate cu paralizia
cerebrala.
Cauze
Paralizia cerebrala este consecinta lezarii sau dezvoltarii anormale a sistemului nervos. In
majoritatea cazurilor nu se cunoaste cauza. Leziunea sau disfuncia poate surveni n timpul sarcinii, n
timpul nasterii sau n primii 2-3 ani de viata. Cauzele de CP survenita n timpul sarcinii sau al nasterii
pot fi anomalii genetice sau cromozomiale, infecii sau alte boli ale mamei sau fatului survenite n
timpul sarcinii sau complicatii peripartum. Hipoglicemia netratata poate de asemenea determina leziuni
cerebrale care pot cauza CP.
CP datorata nasterii premature este legata de dezvoltarea insuficienta a creierului. Copii nascuti
prematur au risc crescut de hemoragii cerebrale (hemoragie intraventricular - IVH). Leucomalacia
periventricular (LPV) este mai frecventa la copii nascuti prematur decat la cei nascuti la termen.
Cauzele care pot determina CP n primii doi sau trei ani de viata sunt legate de lezarea creierului
n urma unei boli ca meningita, n urma unei leziuni cerebrale consecutive unui accident sau
traumatism cranian sau n urma unei anoxii temporare.
Factori de risc: naterea prematura i greutatea mica la natere, rubeola, infectia cu
citomegalovirus i toxoplasmoza, corioamniotita, administrarea de hormoni tiroidieni sau estrogeni,
travaliul dificil sau prelungit, decolarea precoce de placenta, meningita, icterul nuclear, intoxicatia cu
plumb, traumatismele craniene severe, trombofilia.
Simptome
Chiar daca este prezenta inca de la natere, paralizia cerebrala poate deveni evidenta abia ntre
unu i trei ani de viata. Semne de CP severa care pot fi observate imediat dupa natere includ:
dificultati la supt i inghitit, planset slab sau ascutit, pozitii anormale
Unele semne i simptome legate de CP pot aparea sau deveni mai evidente odata cu creterea
copilului. Acestea includ: atrofie muscular la nivelul membrelor afectate, perceptii i senzatii
anormale, iritatii ale pielii cauzate de hipersalivatie, afeciuni dentare datorate dificultatilor n
mentinerea igienii cavitatii bucale, traumatisme (prin cadere), pneumonie de aspiratie (aspiratia bolului
alimentar). Unii copii cu CP prezinta o serie de tulburari de comportament precum somnolenta
excesiva, iritabilitate i scderea interesului pentru lumea din jur.
Diagnostic
Diagnosticul paraliziei cerebrale este pus pe baza observarii ntrzierii n dezvoltarea fizica a
copilului mic, pe baza istoricului bolii, examenului clinic, i alte teste. Aceste etape includ:
- aflarea informatiilor despre istoricul bolii copilului i despre evoluia sarcinei mamei.
ntrzierile n dezvoltare sunt de obicei observate de parinti sau de medic n timpul controalelor de
rutina.
- examen fizic pentru depistarea semnelor de CP- include evaluarea reflexelor arhaice,
functiilor musculare, functiilor vizuala i auditiva.
- rezonanta magnetica nucleara la nivel cerebral pentru identificarea anomaliilor cerebrale i
a altor afeciuni asociate. Alte teste: tomografie cerebrala,ecografie cerebrala.
961
Evaluarea i monitorizarea CP
Odata diagnosticata CP, pacientul va fi evaluat pentru depistarea altor afeciuni asociate care
pot aparea n cadrul paraliziei cerebrale ca: retard psihomotor, crize convulsive, dificultati de
alimentaie, disfunctii auditive i vizuale, evaluare psihologica pentru tulburarile de comportament.
Tratament
Paralizia cerebrala nu poate fi vindecata, totusi o multitudine de tratamente pot ajuta pacienii
sa-si maximizeze abilitatile i tonusul muscular, sa previna complicatiile i sa-si imbunatateasca
calitatea vietii. Leziunea cerebrala care produce CP nu progreseaza n timp. Cu toate acestea, noi
simptome pot aparea sau se pot agrava cu timpul datorita cresterii i dezvoltarii copilului.Tratamentul
specific variaza de la un pacient la altul i se poate modifica la acelai pacient daca apar alte tulburari
noi. In general tratamentul se axeaza pe masuri care imbunatatesc calitatea vietii.
- terapia fizica reprezint o parte importanta a tratamentului care ncepe imediat dupa stabilirea
diagnosticului i poate continua de-a lungul vietii pacientului. Acest tratament poate ncepe inainte ca
un diagnostic de certitudine sa fie pus, n funcie de simptomele pacientului
- medicamentele pot controla o parte dintre simptomele de CP i pot preveni complicatiile.
Acestea pot consta n antispastice injectabile pentru imbunatatirea relaxarii musculaturii. Alte
medicamente pot fi folosite pentru tulburari obisnuite asociate cu CP ca anticonvulsivante pentru
prevenirea crizelor convulsive
- n cazuri rare, chirurgia ortopedica (pentru muchi, tendoane i articulatii) sau rizotomia
selectiva posterioara (sectionare a radacinilor nervilor spinali sau a celor cerebrali) pentru contractura
sau alte tulburari de mobilitate este efectuata imediat dupa diagnosticarea unui nou-nscut sau copil
mic care prezinta tulburari severe.
- terapii pentru stimularea dezvoltarii senzitive i a invatarii. Nou-nscutii i copiii mici pot
beneficia de aceste terapii de stimulare i de neurodezvoltare.
Bibliografie:
1. "Cerebral Palsy." (National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, October 3,
2002), www.cdc.gov
2. Beukelman, David R.; Mirenda, Pat (1999). Augmentative and Alternative Communication:
Management of severe communication disorders in children and adults (2nd ed.). Baltimore: Paul H
Brookes Publishing Co. pp. 246249. ISBN 1557663335.
3. "Cerebral Palsy - Topic Overview". Retrieved 2008-02-06.
Anonymus; Paneth, N; Leviton, A; Goldstein, M; Bax, M; Damiano, D; Dan, B; Jacobsson, B (2007).
4. "Definition and classification of cerebral palsy, Feb 2007". Developmental medicine and child
neurology 49 (8): 814.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2004). "Economic costs associated with mental
retardation, cerebral palsy, hearing loss, and vision impairmentUnited States, 2003". MMWR Morb.
Mortal. Wkly. Rep. 53 (3): 579
6. "Summary of "The Epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors"".
United Cerebral Palsy Research and Education Foundation (U.S.). Retrieved 5 July 2007.
7. Groch, Judith (January 5). "Medical News: Cerebral Palsy Rates Decline in Very Low Birthweight
Children - in Neurology, General Neurology from MedPage Today". MedPage Today.
962
XII.5. SINDROMUL HIPOTON LA SUGAR
Sindromul hipoton se caracterizeaza prin diminuarea de obicei marcata a tonusului i activitatii

musculare spontane i voluntare, realizand aspectul clinic de copil moale (floppy infant), n condiiile
unei stari de constienta normala. Afectarea poate interesa n grade variate musculatura axiala ori pe cea
a membrelor, sau poate fi generalizata.
Etiologia sindromului hipoton
1. Boli ale SNC:
- diplegia atona
- ataxia cerebeloasa congenitala
- sechele de icter nuclear
- sindrom Down
- sindrom oculo-cerebro-renal (Lowe)
- lipidoze cerebrale
- sindrom Prader-Willi
2. Boli ale maduvei spinale
- Spina bifida cu mielomeningocel
- Traumatisme
- Amiotrofia spinala progresiva (boala Werdnig-Hoffman)
3. Boli ale nervilor periferici:
- poliradiculonevrite (Guillain-Barre)
- disautonomie familiala
- neuropatie senzoriala congenitala
4. Boli ale jonctiunii neuromusculare
- miastenia Gravis
- botulism infantil
5. Boli musculare
- distrofia muscular congenitala
- distrofia miotonica
- glicogenoza (Boala Pompe)
AMIOTROFIA SPINALA
Definiie: Degenerarea primitiv i moartea prin apoptoz a corpilor celulari ai neuronilor
motori periferici din mduva spinrii i cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;
In SUA reprezint cea mai frecvent boal autozomal recesiv dup fibroza chistica;
Majoritatea: transmiterea autozomal recesiva- LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;
Clasificare:
- clasificarea ISMAC (Internaional Spinal Muscular Atrophy Consortium):
1. SMA I (forma sever infantil, boala Werdnig-Hoffmann);
2. SMA II (forma intermediar);
3. SMA III (forma uoar, juvenil, boala Kugelberg-Welander);
4. SMA IV (forma adult, care include mai multe entiti);
SMA I (Werdnig-Hoffmann)
963
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz n utero);

Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
- hipotonie generalizata atat axiala cat i la nivelul membrelor;
- ROT abolite generalizat;
- deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal (copilul misca doar foarte puin
degetele membrelor), progresiv ascensionand n timp spre muchii inervati de nervii cranieni;
- Atrofia muscular generalizata;
- Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza);
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muchilor abdominali);
IV. Dezvoltare psihica: normala;
Evoluie: insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces inaintea varstei de 18 luni;
SMA tip II (forma intermediara)
Debut: ntre 6 18 luni;
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- Hipotonia membrelor i axiala;
- ROT abolite generalizat;
- Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi achizitioneaza pozitia sezanda, nu
achizitioneaza mersul);
II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii tendinoase);
III. Tremor al extremitatilor superioare;
Evoluie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor) stabilizare (dupa 1-2 ani de
la debut) afectare respiratorie, tulburari de vorbire i deglutitie deces la o varsta medie de 20 ani;
SMA tip III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la varsta adulta);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- ROT abolite bilateral, simetric (unii pacieni au reflexele pastrate dar diminuate);
- Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitiva);
- Atrofii musculare proximale (unii pacieni au hipertrofiata musculatura lojii posterioare a
gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare;
III. Deformari scheletice rare;
Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria i disfagia n fazele tardive, dar majoritatea
supravietuiesc pina la varsta adulta;
Diagnostic:
I. Manifestari clinice + debut tipul de amiotrofie spinala;
II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale; potenialele de unitate motorie
au amplitudine i durat crescute, adesea polifazice; poteniale de aciune ritmice (frecven: 5-15/sec);
III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice):
- medular: degenerarea i pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel i n
nucleii motori bulbari;
- rdcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizai;
- muscular: apar modificri secundare denervrii;
IV. Genetic molecular: deleia exonului 7 i 8 din gena 5q12.2-13.3;
Tratament: suportiv (infeciile respiratorii, ortopedic, recuperator) doar imbunatateste
calitatea vietii;
964
POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE ACUT (PDIA )

SINDROMUL GUILLAIN - BARR
DEFINIIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo - motorie
demielinizanta a radacinilor i trunchiurilor nervoase, cu evoluie ascendenta n pata de ulei .
Epidemiologie
Incidenta acestei afeciuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa la sexul masculin
In toate partile lumii i n orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise i
epidemii n SUA n 1976 asociate cu vaccinarea antigripal
Etiologie
Poate fi precedat de infecii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV, B.Lyme), vaccinuri,
interventii chirurgicale (dupa 1 4 sptmni)
Poate fi asociat cu:
- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie
- boli sistemice - lupus eritematos diseminat
- paraneoplazii
Fiziopatologie
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun
Clinic
Boala evolueaza n 3 faze:
Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice evoluie ascendenta
Faza de platou - durata 1 - 3 sptmni, semnele neurologice maxime
Faza de recuperare - durata 1 sptmn - 28 luni, remiterea simptomelor
Deficit motor
- muchii membrelor
- muchii respiratori
- musculatura inervata de nervii cranieni VII, IX, X
ROT
Diminuate / abolite
Tulburari senzitive
Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda
Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii
Examene paraclinice
LCR
- disociatia albumino citologica: proteinorahie crescut i celule < 10/mmc din sptmn a
2 - a de boala
Examen neurofiziologic
- EMG - traseu neurogen
- VCN motorii -
- Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neuniforme dispersie temporala
- Bloc de conducere
- Unda F intarziata
- Reflex H - sczut sau absent
Criterii de diagnostic necesare:
1. Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul muscular
minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 4 membre
2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente i ROT rotuliene i bicipital sczute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente i alte criterii de diagnostic
965
Criterii foarte sugestive pentru diagnostic:

1. Progresia deficitului se opreste n 4 sptmni de la debut, deficit relativ simetric, semne /
simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfuncie vegetativa
2. Recuperarea ncepe n 2 - 4 sptmni dupa ce se opreste progresia
3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice
4. LCR - creterea proteinorahiei dupa 1 sptmn de afectare clinica, cu <10 elemente
mononucleare / mmc
5. Anomalii ale VCN ntr-un anumit moment al bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)
Tratament:
PDIA este o urgenta medicala!
A. Tratamentul specific
Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile
Plasmafereza n prima sptmn de boala (cazurile severe cu extensie rapida precoce)
B. Tratamentul simptomatic
Tratament preventiv al complicatiilor de decubit
Supraveghere i urmarire clinica i paraclinica
Evoluie
Pe termen scurt, n faza acuta a bolii sunt prezente urmatoarele riscuri:
- Insuficienta respiratorie acuta
- Tulburari de deglutitie
- Afectare cardiovasculara
- Complicatii de decubit
Pe termen lung sau n cursul cronicizarii:
- 80 % - recuperare completa n sptmni sau luni, fara sechele
- 20 % - sechele motorii de obicei usoare sau severe
MIASTENIA GRAVIS
Definiie Miastenia gravis este o boal autoimun, cea mai frecvent dintre tulburrile de
jonciune neuro-muscular, caracterizat clinic prin slbiciune muscular i fatigabilitate.
Prevalena sa este de 125 la 1.000.000 locuitori, 7-9 la 100.000 n Europa de Nord.
Debuteaz la orice vrst, cu un vrf de frecven ntre 15-30 ani i o predominan la sexul feminin (3:
2), i un al doilea vrf de frecven dup 50 ani cu o distribuie egal pe sexe . n 10-15% din cazuri
debuteaz nainte de 15 ani .
Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre fibra muscular este legat de
un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de Acetilcolin de ctre autoanticorpi (90%, n 10% mec
imun celular).
Forme clinice
- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au evoluie favorabil, sunt
rezistente la tratament, iar Ac antiRACh sunt prezeni n 50% cazuri dup unii autori n 10-40 % cazuri
dup alii. Ac MuSK 40-60%
- forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)
- forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la adult
dup vrsta de debut :
- tipul adult
- tipul juvenil , debut dup 10 ani, niciodat sub 1 an, cu frecven mai mare la fete mai ales
postpubertar
-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nou nscuii mamelor cu miastenie gravis
sau seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mam la
ft (n special n a doua jumtate a gestaiei).
966
Simptomatologie clinica
Deficitul de forta muscular este variabil de la o zi la alta i n cursul aceleiasi zile, se
accentueaza la efort i se atenueaza la repaus.
Topografic (variabil)cuprinde:
Muchii oculomotori extrinseci cu strabism, diplopie, ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la
debut frecvent
Muchii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de fonatie i deglutitie
Muchi extensori ai trunchiului i gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee de
efort
Muchii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT
Diagnosticul pozitiv:
fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,
testul la Miostin pozitiv,
EMG cu stimulare repetitiva cu decrement i revenire la normal dupa Miostin,
det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muchi striat
CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)
Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comun.
Gradul I- localizat la un singur grup muscular ( musculatura extraocular)
Gradul II- forme generalizate ,fr tulburri respiratorii
IIa- form uoar fr tulburri de deglutiie
IIb- form moderat spre sever cu tulburri de deglutiie
Gradul III- form generalizat acut sever cu instalare rapid n cteva sptmni sau luni,
cu disfagie, tulburri respiratorii
Gradul IV- form tardiv, sever cu afectare bulbar important (sau criza miastenic)
Tratament
Anticolinesterazice :neostigmina (2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)
corticosteroizi.
Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile),
timectomie (80% cazuri asociaza anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii
determina tratamentul energic al infeciilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea
medicamentelor contraindicate bolii.
Prognosticul: este greu de apreciat, depinde de forma clinica i de raspunsul la tratament.
BIBLIOGRAFIE
1. Eugen Pascal Ciofu, Carmen Ciofu. Esentialul n pediatrie, Ed. II, Editura Medicala Amaltea, 2002,
522-524
2. Catrinel Iliescu. Paraliziile cerebrale. www.scribd.com
3. www.megapdf.com
4. C. Arseni. Tratat de neurologie. Ed. Medicala, 1979, Vol.III 158-196,
5. C. Arseni. Tratat de neurologie. Ed. Medicala, 1979, Vol.II, 130-168
967
XII.6. TUMORILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA COPIL

Epidemiologie
Tumorile primare ale sistemului nervos central (SNC) sunt cele mai frecvente tumori solide ale
copilriei, iar tumorile cerebrale sunt a doua localizare ca frecven la acest grup de vrst, dup
leucemii. Incidena tumorilor cerebrale este de 28 cazuri la 1 milion de copii cu vrste < 15 ani.
Vrsta medie este variabil, vrful incidenei fiind localizat ntre 4-8 ani.
Repartiia pe sexe relev o preponderen masculin, mai evident n meduloblastoame i
ependimoame.
Repartizarea localizrilor supratentoriale i subtentoriale este n numr egal la toate vrstele
pacienilor, cu o frecven discret mai crescut pentru cele supratentoriale la copiii cu vrste < 2 ani .
Etiologie
Cauza majoritii tumorilor cerebrale la copii rmne necunoscut, doar doi factori de risc
prnd s prezinte o importan particular :
bolile genetice variate
- neurofibromatoza, scleroza tuberoas, angiomatoza von Hippel-Lindau
Au fost raportate ocazional asociaii familiale de tumori SNC.
expunerea la radiaiile ionizante i anumite substane chimice
Histologie
Exist tumori ale SNC care sunt preponderente la copil:
meduloblastoamele, cunoscute ca tumori primitive neuroectodermice (primitive neuroectodermic
tumors, PNET) ale cerebelului; reprezint 40% din totalitatea tumorilor de fos posterioar, cu un vrf al
incidenei la vrsta de 5 ani i predominan masculin.
ependimoamele, tumori ce provin din celule ependimale ce acoper ventriculii cerebrali (mai
frecvent ventriculul IV); circa 50% din copii cu ependimoame sunt diagnosticai naintea vrstei de 2 ani;
raportul B/F este egal cu 1.
astrocitoamele cerebeloase (subtentoriale), predominent tumori pilocitice sau cu grad redus de
malignitate; prezint un maxim de inciden ntre 6-9 ani.
astrocitoamele cerebrale (supratentoriale) reprezint 1/3 din tumorile cerebrale, cu o puternic
predominen masculin a tumorilor low-grade; circa 10% din aceste tumori sunt de grad de malignitate
crescut i survin la vrste medii cuprinse ntre 9-10 ani, cu prevalen egal la ambele sexe.
glioamele de trunchi cerebral (10-20% din toate tumorile cerebrale la copii) prezint o inciden
maxim localizat la vrste cuprinse ntre 5-9 ani; 80% dintre aceste tumori i au originea n puntea
cerebral i sunt foarte agresive, n funcie de localizare.
tumorile germinale pineale, care sunt tumori rare, tind s apar la bieii cu vrste cuprinse ntre
10-14 ani .
Clasificare
Aproximativ 50% din tumorile cerebrale la copil sunt infratentoriale, 3/4 dintre acestea fiind
localizate la nivelul cerebelului sau al ventriculului IV.
Principalele tumori infratentoriale (de fos posterioar) sunt:
- astrocitomul cerebelos (de obicei pilocitic, ocazional invaziv sau high-grade)
- meduloblastomul (tumor primitiv neuroecteodermal)
- ependimomul
- gliomul de trunchi cerebral (de obicei diagnosticat exclusiv imagistic; high-/low-grade)
968
Tumorile supratentoriale apar n regiunea selar sau supraselar i/sau n alte arii ale creierului .
Tumorile selare i supraselare reprezint 20% din tumorile cerebrale ale copilului i includ
urmtoarele tipuri:
- craniofaringiomul
- gliomul diencefalic (chiasm, hipotalamus i/sau talamus n general low-grade)
- germinomul
Alte tumori cu localizare supratentorial sunt:
- astrocitomul low grade (gliomul de grad I i II), astrocitomul malign sau high grade
(astrocitom anaplastic, glioblastom multiform)
- gliomul mixt
- oligodendrogliomul
- tumorile primitive neuroectodermale (neuroblastomul cerebral)
- ependimomul
- meningiomul
- tumorile de plex coroid (papilom i carcinom)
- tumorile parenchimatoase pineale (pineoblastom, pineocitom, tumori pineale mixte)
- tumori neuronale i neurogliale mixte (gangliogliom, gangliogliom infantil desmoplastic,
tumor neuroepitelial disembrioplastic)
Tumorile embrionare sunt cele mai frecvente tumori SNC, reprezentnd circa 20-25% din toate
tumorile SNC pediatrice. Aceste tumori sunt histologic clasificate ca grad IV OMS i prezint potenial de
metastazare la nivelul nevraxului, cu nsmnare la nivelul lichidului LCR (30-40% din pacieni) .
Acest grup include:
- meduloblastoame
- PNET supratentoriale
- pineoblastoame
- ependimoblastoame
- meduloepitelioame
- tumori rabdoide/teratoide atipice
Tabel 1. Clasificarea OMS a tumorilor SNC (1989-1993)
Tumorile gliale Glioamele mixte

- Astrocitoame astrocitice - Glioame multiforme
- Astrocitoame anaplazice Tumorile neuronale
- Tumori cu celule gigante - Gangliocitoame
subependimale - Ganglioglioame
- Glioame gigantocelulare - Ganglioglioame anaplazice
Tumorile oligodendrogliale PNET
- Oligodendroglioame - Tumori NOS, cu difereniere
- Oligodendroglioame anaplazice astrocitar, ependimal, neuronal,
Tumorile ependimale oligodendroglial mixt
- Ependimoame - Meduloepitelioame
- Ependimoame anaplazice Tumorile pineale
- Ependimoame mixopapilare - Pineocitoame
Tumorile plexului coroid - Pineoblastoame
- Papiloame ale plexului coroid
- Tumori anaplazice ale plexului coroid
969
Exist o clasificare fenotipic actual a tumorilor cerebrale, care necesit identificarea

antigenelor celulare, a citoscheletului, membranei i a neurotransmitorilor.
Markerii tumorali cel mai frecvent disponibili sunt proteina acid fibrilar (GFAP), enolaza
neuron-specific (NSE), proteina neurofilamentelor (NFP) i proteina S-100.
Din punctul de vedere al acestor studii fenotipice, tumorile cerebrale ale copiilor sunt diferite de
cele ale adulilor.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al tumorilor cerebrale se realizeaz att clinic i imagistic, ct i cu ajutorul
altor metode avansate, precum: analiza imunohistochimic, citogenetic i molecular sau msurarea
activitii mitotice.
Examen clinic
Majoritatea tumorilor cerebrale pediatrice sunt subtentoriale, n timp ce tumorile adultului tind
s fie supratentoriale.
Simptomele iniiale depind de vrsta copilului i localizarea tumorii.
La sugar, se pot obiectiva: creterea rapid a circumferinei craniului, hidrocefalie, aspect de
globi oculari n apus de soare, zgomot de oal spart la percuia craniului.
Copiii pot prezenta paralizii de nervi cranieni, ataxie, hemiparez, hipereflexie, clonus, edem
papilar, ameeli, modificri de personalitate sau de performan colar, anorexie, iritabilitate, crize
oculogire, convulsii.
De asemenea, creterea presiunii intracraniene poate fi deseori diagnosticat, n prezena
urmtoarelor simptome:
cefalee matinal, uneori persistent, alteori n pusee accentuate, care trezete copilul din somn
vrsturile n jet, evideniate mai ales la modificarea poziiei corpului
letargie
Examenul imagistic n rezonan magnetic (IRM) este metoda performant de evaluare a
tumorilor cerebrale i trebuie s includ ntreaga mduv spinal, pentru a evalua diseminarea tumoral.
Majoritatea tumorilor sunt abordabile prin biopsie, cu excepia glioamelor bazei creierului
(datorit localizrii i prognosticului nefavorabil).
Dac exist o susceptibilitate crescut de metastazare la distan (precum n meduloblastom),
puncia lombar i/sau aspiraia medular ar putea fi util .
hidrocefalia secundar, ocluzia foramenului Magendie i Lushka
procese inflamatorii precum encefalitele, abcesul cerebral i nevrita optic
malformaii cerebrale, hemangioame, malformaii arterio-venoase
anumite perturbri metabolice (saturnism, hipercorticism, hiperparatiroidism, boala Addison)
Stadializare
Scopul principal al stadializrii este determinarea localizrii tumorii, extensiei i dimensiunilor
sale, rapoartelor cu cavitile ventriculare. Metastazele extracerebrale i ganglionare sunt extrem de
rare, dei trebuie luat n considerare i metastazarea pe calea LCR.
Nu exist pn n prezent un sistem internaional acceptat de stadializare a tumorilor cerebrale,
acestea fiind codificate adesea ca localizate sau metastatice; pot fi unifocale sau multifocale.
Principalii factori de prognostic sunt grading-ul tumoral i indexul mitotic .
970
Tabel 2. Stadializarea anatomic a tumorilor supratentoriale
T1 tumor cu diametru < 5 cm, limitat la un singur sediu

T2 tumor cu diametru > 5 cm, limitat la un singur sediu
T3 tumor cu diametru < 5 cm, dar care invadeaz sau infiltreaz sistemul ventricular
T4 tumor ce depete linia median, invadeaz emisferul opus i se extinde subtentorial
Alegerea tratamentului adecvat este posibil doar n condiiile unui diagnostic corect i a unei
stadializri exacte. Copiii cu tumori cerebrale reprezint o provocare terapeutic major, rezultatul
optim necesitnd eforturile coordonate ale pediatrilor alturi de alte specialiti: neurochirurgie,
neurologie, recuperare, anatomie patologic, radioterapie, chimioterapie, radiologie, endocrinologie i
psihologie.
Diagnosticarea neurofibromatozei concomitente este important, deoarece boala genetic poate
afecta prognosticul i tratamentul tumorii cerebrale.
Pentru fiecare pacient se va alege tratamentul cu intenie curativ, urmrindu-se recuperarea
sechelelor aprute pe termen lung. Pentru majoritatea pacienilor nu exist un tratament standard, i
cnd este posibil, acetia vor fi nrolai n studii clinice.
Progresele n biologia molecular a tumorilor SNC pediatrice ar putea conduce la ameliorarea
stratificrii strategiilor terapeutice convenionale.
Noile terapiile moleculare intite ar putea deschide calea creterii eficacitii i diminurii
toxicitii .
Programul terapeutic cuprinde adesea chirurgia primar, dac aceasta este tehnic posibil,
aceasta fiind indicat n majoritatea cazurilor tumorilor cerebrale la copil.
Este foare important nlturarea chirurgical ct mai complet posibil a tumorii cerebrale fr a
cauza injurii ireversibile, pentru a asigura rezultate ct mai bune i un status neurologic convenabil;
neurochirurgia se recomand a fi efectuat n centre neurochirurgicale cu experien n chirurgia
tumorilor cerebrale.
Chirurgia poate include inserarea unui unt ventriculo-peritoneal pentru ndeprtarea obstruciei
i prevenirea herniei cerebrale.
Noile metode imagistice (IRM, PET, PET-CT) sunt utile n ameliorarea rezultatelor terapiilor
neurochirurgicale.
n funcie de localizare, vrst i forma histologic, se pot asocia radioterapia (RT) i/sau
chimioterapia (CHT).
Tratamentul locoregional: Radioterapia
Noile tehnici radioterapice pot ameliora calitatea i durata supravieuirii la copiii cu tumori
cerebrale.
Asocierea radioterapiei (RT) cu chimioterapia n glioamele high grade (inclusiv cele pontine)
rezecate complet permite creterea supravieuirii. Chimioterapia este n general un tratament eficace n
termenii rspunsurilor i controlului glioamelor low grade incomplet rezecate care progreseaz la copii
cu vrste de < 10 ani, RT fiind o metod alternativ de tratament la copilul mai vrstnic.
Majoritatea tumorilor germinale cerebrale pot fi vindecate cu RT i chimioterapie. La pacienii
high risk, chimioterapia permite administrarea unor doze mai reduse de radioterapie cerebral i
spinal.
Ependimoamele incomplet extirpate pot rspunde la chimioterapia primar, ceea ce poate
facilita o rezecie secundar mai complet a tumorii sau poate ameliora calitatea rezultatelor
radioterapiei.
971
Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Citostaticele mai frecvent utilizate n tratamentul tumorilor cerebrale includ: cisplatin,
carboplatin, ciclofosfamid, etoposid, derivai de nitrozuree (BCNU, CCNU), vincristin, procarbazin,
melfalan.
La copilul de vrsta mic, noi chimioterapice sunt testate n tentativa de a amna RT i de a
evita sechelele tardive ale acesteia. Citostatice ce penetreaz bariera hemato-encefalic (ex.
temozolomid) sunt n curs de evaluare n asociaie cu RT. Noi ageni administrai intratecal sunt de
asemenea n curs de investigaie.
n boala recidivat dup rezecia chirurgical pot fi utilizate strategii diferite n funcie de tipul
histologic al tumorii. Pentru tumorile cu potenial crescut de metastazare, precum meduloblastomul, pot
fi utilizate strategii de tip chimioterapie high-dose cu transplant de celule stem periferice.
Terapia suportiv
Copiii cu tumori cerebrale prezint necesiti speciale de ngrijire (best supportive care), ce
trebuie asigurate de o echip multidisciplinar care s antreneze i cooperarea familiei n asigurarea
necesitilor specificve acestor pacieni.
Terapia antiedematoas cerebral (dexametazon, manitol, diuretice) este adesea necesar.
Supravieuitorii tumorilor SNC prezint o morbiditate important neurologic i psihic,
necesitnd asisten psiho-social pe tot parcursul vieii.
Tumorile trunchiului cerebral
Tumorile trunchiului cerebral sunt de obicei diagnosticate pe baza examenului clinic i
radiologic. Confirmarea histologic nu este necesar (i nici posibil n cazul tumorilor difuze), cu
excepia cazurilor n care diagnosticul nu se poate stabili altfel. Biopsia (prin tehnici stereotaxice) poate
fi indicat n cazul tumorilor localizate, n cazul bolii progresive sau atunci cnd chirurgia de reducie
tumoral este posibil. Unele tumori sunt foarte bine localizate, la nivelul creierului mijlociu (tectum)
sau al jonciunii cervico-medulare, beneficiaz de intervenie chirurgical i au prognostic favorabil.
Majoritatea acestor tumori sunt glioame fibrilare i maligne, de regul cu o constituie foarte
heterogen, de tip difuz. Uneori, pot apare i astrocitoame pilocitice focale .
Glioamele de trunchi cerebral se clasific n funcie de localizare, extensie i histologie. Pot
apare la nivelul punii, creierului mijlociu, tectumului, jonciunii cervico-medulare sau la nivelul mduvei,
ca mase exofitice. Majoritatea glioamelor sunt difuze (ex.: tumori pontine cu extensie prin contiguitate la
nivelul altor localizri ale celulelor cerebrale primitive).
Astrocitoamele pilocitice focale reprezint un subset cu un prognostic mai favorabil. Acestea
apar la nivelul regiunii tectale a creierului mijlociu, pe suprafaa punii sau la nivelul jonciunii
cervicomedulare.
Nu exist un sistem de stadializare al glioamelor de trunchi cerebral. De obicei, aceste tumori
nu disemineaz extracerebral. Extensia tumoral este de obicei prin contiguitate; interesarea spaiului
subarahnoidian a fost raportat n peste 30% din necropsii. Acest tip de diseminare apare att anterior,
ct i simultan cu apariia recidivei.
Tumorile intrinseci, difuze, sunt asociate cu o supravieuire foarte sczut pe termen lung.
Tumorile creierului mijlociu, n special cele ale regiunii plate a tectului sunt n general de joas
malignitate (low grade) i au o supravieuire la 5 ani fr semne de boal de pn la 80%, comparativ
cu numai 20% n cazul punii i al bulbului. De asemenea, tumorile cervico-medulare i cele dorsale
exofitice au un prognostic mai bun dect al glioamelor pontine difuze.
Tratamentul pe termen lung al acestor pacieni este complex i necesit o abordare
multidisciplinar.
Principalele opiuni terapeutice constau n intervenie chirurgical i RT n centrele cu experien
n tratamentul acestor tumori. RT este asociat cu efecte secundare importante asupra creterii i dezvoltrii
neurologice, n special la vrstele mici.
972
Se fac studii intense asupra protocoalelor de CHT care ar permite amnarea i chiar eliminarea
indicaiei de tratament radioterapic.
Tumorile cerebeloase
La ora actual nu exist un sistem de sistematizare acceptabil al astrocitoamelor cerebeloase.
Mai mult de 80% sunt astrocitoame pilocitice (Gilles tip A), care pot fi considerate astrocitoame de
gradul I. Restul sunt n marea majoritate astrocitoame difuze (Gilles tip B) sau fibrilare, care au un
prognostic mai prost; glioamele maligne sunt rare .
Astrocitoamele cerebeloase sunt cele mai frecvente glioame ale vrstelor copilriei (36-40% din
tumorile cerebrale pediatrice). Sunt tumori cu grad redus de malignitate (low-grade), frecvent chistice.
Astrocitoamele (glioamele) de grad I (OMS) includ:
astrocitomul pilocitic
astrocitomul propriu-zis
xantoastrocitomul pleiomorfic
astrocitomul subependimal cu celule gigantice
Sediul cel mai frecvent de origine este cerebelul: 35% sunt astrocitoame juvenile primare
pilocitice care survin la acest nivel; alte sedii frecvente ale astrocitoamelor sunt: emisfere crebrale,
hipotalamus, nerv/chiasm optic, baza craniului, mduva spinal.
Posibilitatea de diseminare prin contiguitate sau metastazarea extraregional este o eventualitate
rar, cu excepia glioamelor maligne.
Tratamentul de prim linie a astrocitoamelor cerebeloase este intervenia chirurgical. Rezecia
complet sau aproape complet poate fi obinut la 90-95% din pacienii cu tumori pilocitice juvenile.
Astrocitoamele cerebeloase difuze sunt imposibil de rezecat n totalitate, fapt care se reflect n ratele
sczute de supravieuire. Marginile piesei de rezecie sunt dificil de apreciat, deoarece att pacienii cu boal
rezidual microscopic ct i cei cu tumor rezidual voluminoas prezint o supravieuire ndelungat fr
semne de progresie i n absena tratamentului postoperator.
Administrarea RT este un subiect controversat; unii specialiti susin iradierea bolii reziduale, n
timp ce alii propun amnarea RT pn la apariia semnelor de progresie a bolii.
Administrarea CHT poate ntrzia un timp iradierea la copiii foarte mici cu astrocitoame
cerebeloase nerezecabile progresive.
Boala recidivat
Pacienii cu astrocitoame cerebeloase (pilocitice sau difuze) recidivate dup un tratament primar
chirurgical vor fi supui unei a doua intervenii chirurgicale; dac aceasta nu este posibil, se va administra
RT local.
Dac recidiva se produce dup un tratament iniial combinat (chirurgie i RT), pe o localizare
inaccesibil reinterveniei chirurgicale, se poate recurge la CHT.
Tumorile cerebrale primare
Glioamele reprezint > 50% din tumorile SNC la copil i majoritatea sunt de grad redus de
malignitate (low grade): astrocitoame pilocitice i non-pilocitice (fibrilar, protoplasmic, gemistocitic.
Au un prognostic relativ favorabil, n particular dac rezecia complet este posibil. Diseminarea
tumoral se realizeaz de obicei prin contiguitate, rar la alte nivele ale SNC. Tumora poate fi ns
multifocal, mai ales dac este asociat cu neurofibromatoza.
Glioamele de grad crescut (high grade) reprezint numai 10% din tumorile cerebrale tratate la
pacienii cu vrste < 21 de ani i includ: astrocitomul anaplazic, glioblastomul multiform, gliomul mixt
(cu component neuronal) high grade, oligodendrogliomul anaplazic fr alte specificaii (not
otherwise specified, NOS). Acestea apar n orice localizare la nivel SNC, dar cel mai frecvent
supratentorial sau la baza creierului. Mai puin de 10% din glioamele care provin din, sau afecteaz
chiasma optic, hipotalamusul i cerebelul sunt de grad crescut de malignitate.
973
Astrocitomul malign este de obicei local invaziv i extensiv, diseminnd la nivelul spaiului
subarahnoidian; metastazele n afara SNC sunt foarte rare, dar posibile. Dei astrocitoamele maligne
prezint n general un prognostic nefavorabil la copiii mai mici, astrocitomul anaplazic n special n
condiiile unei rezecii ct mai complete are un prognostic mai bun
Nu exist un sistem de stadializare universal acceptat pentru glioamele cerebrale, principalii
factori decizionali terapeutici fiind mrimea tumorii (fezabilitatea interveniei chirurgicale radicale) i
mai ales grading-ul de difereniere .
Astrocitomul cerebral cu grad redus de malignitate
Tratamentul obinuit pentru astrocitomul supratentorial de tip low-grade este intervenia
chirurgical. Au fost raportate rezultate foarte bune la pacienii cu rezecie total efectuat pe baza
examenului IRM. n cazul unei rezecii complete, radioterapia (RT) nu aduce beneficii suplimentare.
La pacienii cu tumori incomplet rezecate, opiunile terapeutice includ monitorizarea,
reintervenia, RT i/sau CHT. Tratamentul este multidisciplinar i trebuie foarte bine individualizat.
Tumorile de tip low grade pot rspunde la variate regimuri de CHT bazate pe carboplatin, care
pot amna administrarea RT. Aceast posibilitate este studiat la copiii cu vrste mai mici de 5 ani, cu
astrocitoame nou diagnosticate.
Radioterapia (DT 54 Gy, pe cmpuri ce ncadreaz tumora) este de obicei pstrat n rezerv
pn la apariia semnelor de progresie.
La pacienii care prezint crize comiiale se va tenta realizarea unui mapping
electroencefalografic i intervenia chirurgical de nlturare a tumorii i a focarelor adiacente de descrcri
nervoase.
Astrocitomul cerebral cu grad nalt de malignitate
Tratamentul astrocitoamelor high-grade, att la copil ct i la adult, include intervenia
chirurgical, RT i CHT. Prognosticul tumorilor aprute la copil este mai favorabil dect al celor de la
adult, dei cauza nu este suficient de clar (variaiile biologice ale caracteristicilor tumorale, terapiile
utilizate, rezecabilitatea tumoral i ali factori mai puin bine nelei).
Rezecia complet a tumorii este asociat cu un prognostic mai bun.
RT se administreaz pe un cmp care circumscrie tumora, sau pe ntreg craniul (whole brain) cu
o suplimentare (boost) la nivel tumoral (DT 54 Gy).
Rezultatele studiilor randomizate privind utilizarea chimioterapiei (CHT) RT n glioamele
supratentoriale high grade la copil sunt dificil de interpretat datorit numrului redus de pacieni i
discrepanei de diagnostic ntre diferite sisteme de clasificri neuropatologice utilizate .
Copiii cu vrste <3 ani pot beneficia n mod particular de administrarea CHT, care amn
aplicarea iradierii sau chiar face inutil aceast manevr terapeutic.
- Iniial, s-a demonstrat c protocoale precum PCV (CCNU, vincristin, procarbazin) obin
rezultate superioare RT singure n glioamele high grade.
- Alte studii au evaluat rolul asocierii de etoposid cu manitol (pentru deschiderea barierei
hemato-encefalice) sau a carboplatin vs. iproplatin, irinotecan, topotecan, cu rezultate
contradictorii.
- Utilizarea temozolomid a determinat rezultate favorabile n studiile clinice.
Urmrire
Prognosticul variaz n funcie de vrsta copilului, histologia tumorii, rezecabilitatea
chirurgical, prezena sau absena diseminrii i evidena invaziei bazei craniului.
Mai mult de jumtate din copiii diagnosticai cu tumori cerebrale vor fi n via la 5 ani. Pentru
anumite subgrupe de pacieni sunt posibile rate de supravieuire i curabilitate mai mari .
Vindecarea tumorilor SNC, dei posibil, este adesea obinut cu preul unor grave sechele de
dezvoltare neuro-motorie, psiho-intelectual i a sistemului neuro-endocrin.
974
Urmrirea copiilor cu tumori cerebrale tratate reprezint o necesitate n condiiile creterii

supravieuirii la aceti pacieni. Numeroase consecine de morbiditate sunt datorate tumorii nsi i
modalitilor terapeutice utilizate. Vrsta copilului n timpul tratamentului este crucial.
Anumite strategii chirurgicale, precum amputaia n tumorile cu invazie osoas, creeaz mutilri
i necesit reabilitare motorie.
RT poate contribui la dezvoltarea de perturbri majore de cretere, incluznd scolioza i
ntrzierea de cretere. De asemenea, dup RT pot surveni: cataract, xerostomie, hipotiroidie, deficiene
hormonale pituitare, malignitate secundar, infertilitate i tulburri intelectuale (de nvare).
Toxicitatea pe termen lung a CHT include: tulburri de cretere somatic i pubertar, perturbri
ale auzului, boli renale tubulare, fibroz hepatic i pulmonar, necroz avascular, cardiopatie, infertilitate,
neuropatie periferic i dezvoltarea celei de a doua maligniti.
BIBLIOGRAFIE
1. Ater JL, Weinberg J L, Maor MH, et al. Brain tumors: diagnosis, surgery and radiotherapy, and suportive
care. In: Chan WK, Rainey RB, eds. MD Anderson cancer care series. Pediatric oncology. New York:
Springer Science 2005:30-49.
2. Albright AL, Guthkelch AN, Packer RJ, et al. Prognostic factors n pediatric brain-stem gliomas. J
Neurosurg 1986;65(6):751-755.
3. Blaney SM, Kun LE, Hunter J, et al. Tumors of the central nervous system. In: Pizzo PA, Poplack DG,
eds. Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2006:786-864.
4. Kleihues P, Cavenee WK. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. Lyon: Internaional
Agency for Research on Cancer, 2000:134-157
5. Pollack IF. Brain tumors n children. N Engl J Med 1994;331(22):1500-1507.
6. Cohen ME, Duffner PK. Brain tumors n children: principles of diagnosis and treatment. 2nd ed. New
York: Raven Press, 1994:56-78.
7. Ater LJ, Weinberg JS, Maor MH, et al. Brain tumors: chemotherapy and investigaional therapy. In: Chan
KW, Rainey RB, eds. MD Anderson cancer care series. Pediatric oncology. New York: Springer Science
2005:50-69.
8. Edwards MS, Wara WM, Ciricillo SF, et al. Focal brain-stem astrocytomas causing symptoms of
involvement of the facial nerve nucleus: long-term survival n six pediatric cases. J Neur 1994;80(1):20-
25.
9. Epstein F, McCleary EL. Intrinsic brain-stem tumors of childhood: surgical indications. J Neurosurg
1986; 64(1):11-15.
10. Freeman CR, Krischer JP, Sanford RA, et al. Final results of a study of escalating doses of
hyperfractionated radiotherapy n brain-stem tumors n children: a Pediatric Oncology Group study. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1993;27(2): 97-206.
11. Halperin EC, Wehn SM, Scott JW, et al. Selection of a management strategy for pediatric brain-stem
tumors. Med Pediatr Oncol 1989;17(2):116-125.
12. Hargrave DR, Messahel B, Plowman PN. Tumours of central nervous system. In: Pinkerton R, Plowman
PN, Pieters R, eds. Paediatric oncology. 3rd ed. Londra, Arnold 2004:323-339.
13. Heideman RL, Packer RJ, Albright LA, et al. Tumors of the Central Nervous System. In: Pizzo PA,
Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatric oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1997:633-697.
14. Garcia DM, Marks JE, Latifi HR, et al. Childhood cerebellar astrocytomas: is there a role for
postoperative irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18(4):815-818.
15. Vandertop WP, Hoffman HJ, Drake JM, et al. Focal midbrain tumors n children. Neurosurgery 1992;
31(2):186-194.
975
XIII.1. SCLERODERMIA
C. IORDACHE
Sinonime : scleroza sistemica (SS)

Definiie : boala generalizata a tesutului conjuctiv caracterizata clinic prin :
ingrosarea i fibroza pielii (SCLERODERMA: scleros = dur, derma = piele)
si afectarea organelor interne : inima, plaman, rinichi, tract gastro-intestinal
Epidemiologie :
Incidenta : 18 20 pacieni /milion/an
Varsta debutului : 30-50 ani, dar poate debuta la orice varsta
F/B : 3-4/1
Etiologie : necunoscuta
Factorii de risc :
Genetici :
-risc relativ al rudelor de gradul I crescut pentru SS sau alte boli autoimune (LES,PR)
-Asociere slaba cu genele HLA
Factorii de mediu - Infectiosi : CMV
- Noninfectiosi : produse petroliere (toluen, tricloretilen), clorura de
polivinil , L-triptofan, silicon, medicamente ( bleomicina, pentazocina, cocaina, unele anorexigene
Patogenie : trei procese patogenice esentiale:
(1) activarea i prin inflamaie (prezenta n fazele precoce ale bolii) i autoimunitate
(2) vasculopatia obliterativa
(3) fibroza progresiva viscerala i vasculara n multiple organe
Patogenie : mecanisme autoimmune:

Susceptibilitate genetica : asocierea cu alte boli autoimune la acelai individ (sindrom overlap)
sau la rudele sale
Prezenta autoanticorpilor : anti-topoizomeraza (proteina implicata n mitoza), anti- proteine
centromerice, ANA (>95%)
Asocierea autoanticorpilor cu moleculele HLA-DQ sintetizate de gene ale raspunsului imun
Patogenie: inflamaie i autoimunitate:
Afectarea /lezarea endoteliului vascular este momentul initial n patogeneza SS
Factorii trigger posibili : factori serici citotoxici (radicalii de oxigen), enzime proteolitice,
autoanticorpi anti celula endoteliala ,virusuri vasculotrope, citokinele inflamatorii, factorii de mediu
Patogenie : activarea sistemului imun
Limfocitele T: infiltrate limfocitare perivasculare n fazele precoce ale bolii (CD4 n piele,
CD8 n plaman)->Prezenta infiltratelor cu celule T cu profil secretor de tip TH2 i aciune profibrotica:
IL4, IL5 , IL13, IL6
Activarea monocitelo/macrofagelor cu secretia de citokine proinflamatorii (IL1,TNFalfa) i
profibrotice ( IL6, TGF-beta)
Limfocitele B :Productie de autoanticorpi, IL6
Patogenie : vasculopatia proliferativ/obliterativa
Creterea reactivitatii vasculare prin injuria endoteliului vascular cu dereglarea productiei de
substante vasodilatatoare (prostaciclina, oxidul nitric) i vasoconstrictoare (endotelina-1)
976
Agregare plachetara : tromboze intravasculare , eliberare de substante vasoconstrictoare
(tromboxan)
Remodelare vasculara: proliferarea intimei i a mediei, fibroza adventicei
Patogenie : vasculopatia:
Ingustarea lumenului vascular :
-Vasoconstrictie, ischemie de reperfuzie
-Remodelare vasculara : proliferarea intimei, fibroza adventicei
-Tromboze intravasculare
Obliterare vasculara i hipoxie tisulara
Endotelina -1 eliberata de celulele endoteliale activate :
cel mai puternic vasoconstrictor
promoveaza adeziunea leucocitelor i proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare
activarea fibroblastilor
Patogenie :Fibroza : rezultatul final al inflamaiei cronice, autoimunitii, afectarii vasculare i
a hipoxiei. Este caracterizata prin :
Inlocuirea tesutului normal cu tesut conjuctiv dens
Activarea i proliferarea unui fenotip anormal de fibroblasti (fenotip sclerodermic),
caracterizat prin creterea persistenta a sintezei de colagen i a matricei extracelulare, secretia de

citokine profibrotice i rezistenta la semnale inhibitorii (ex. ITF gama)
Morfopatologie : -leziunile morfopatologice sunt prezente in:
Piele
Tractul GI : gura, esofag, stomac, intestin
Plaman
Rinichi
Inima
Alte organe :sinoviala, tecile tendoanelor, muchi, glanda tiroida, glandele salivare
Leziunile morfopatologice caracteristice sunt :
Vasculopatie obliterativa a arterelor mici i a arteriolelor caracterizata prin proliferarea intimei
i ingustarea lumenului: inima, plamanul, rinichii, tractul intestinal

Fibroza interstitiala a organelor tinta : piele, plaman, tract gastrointestinal, inima, teaca
tendoanelor, tesutul perifascicular al muchilor scheletici, unele organe endocrine (tiroida) care are
drept consecinta ->inlocuirea parenchimului cu un tesut conjuctiv omogen, distrugerea arhitecturii,
disfunctionalitate, insuficienta de organ
Clasificare :
1.Sclerodermia localizata
Morpheea
Lineara
In lovitura de sabie
2.Scleroza sistemica
Localizata : boala cutanata limitata (distal de coate i /sau genunchi)
Difuza : boala cutanata difuza
Manifestari clinice la debut :
Sindromul Raynaud (mai ales n formele cutanate limitate)
Tumefierea difuza a mainilor, ingrosarea tegumentelor sau artrita n formele de boala cu
afectare difuza
Ocazional , afectarea viscerala : simptome esofagiene (disfagie, pirozis) sau pulmonare
(dispnee)
Sindromul Raynaud secundar SS :
- Vasculopatie obliterativa a vaselor mici ale membrelor + vasospasm indus de frig
977
- Principala forma de debut n SS localizata (poate precede celelalte simptome/semne cu luni

sau ani)
- Evoluie fazica : paloare (vasospasm), cianoza (staza venoas), roseata (hiperemia i revenirea
fluxului sanguin)
- Leziuni ireversibile : ulcere digitale, suprafetele de extensie a IPP, MCP, stiloida ulnara, cot
(ischemie + microtrumatism), gangrena (nu sunt prezente n sindromul Raynaud primar)
- Poate precede alte manifestari clinice cu luni sau ani
Modificari ale pielii ( ingrosarea tegumentelor)
- edeme cu sau fara godeu ale degetelor, mainilor, antebratelor, fetei, gambe, picioare (faza
edematoasa)
- piele ingrosata i dura la degete, maini, fata +/- antebrate, brate, piept, membre inferioare,
abdomen (faza indurativa)
- telangiectazii (dilatatia vaselor din derm)
- calcinoza (calcificari cutanate sau subcutanate din hidroxiapatita)
- cicatrici ale pulpei degetelor, ulceratii, gangrene, mumificare, amputare
Tractul gastrointestinal (prin dismotilitate determinata de atrofia i fibroza musculaturii netede
sau vasculopatie/GAVE : gastric antral vascular ectasia)

- Gura : ingrosarea tegumentului perioral, reducerea aperturii orale, carii dentare xerostomia
- Esofag : reflux, stricturi, metaplazia Barrett
- Stomac : gastropareza (satietate precoce), gastrita, ectazii vasculare antrale
- Intestinul subtire : hipomotilitate (borborisme, flatulenta), staza, suprapopulare bacteriana
(diaree, malabsorbtie), pseudo-obstructie, pneumomatoza
- Colonul : hipomotilitate, pseudo-obstructie, pseudo-diverticuli
- Anus i rect : incompetenta sfincteriana
- Ficat : ciroza biliara primitiva
Manifestari clinice pulmonare :
- Fibroza pulmonar : dispnee, tuse seaca, modificari Rx, disfuncie ventilatorie restrictiva,
HRCT(85% din pacienii cu SS), DLCO, lavajul bronhoalveolar
- Hipertensiunea pulmonar:DLCO (scdere izolata), ECO, cateterismul cordului drept prin
afectare:
> pulmonar : fibroza, vasculopatie sclerodermica
> cardiaca : disfuncie diastolic, boala valvulara, ICC
Alte manifestri clinice:
- artralgii (regul) +/- artropatii
- cavitate bucal: mucoasa mai palid (vasoconstricie), atrofie gingival-> edentaie
precoce
- corion esofagian: pierderea peristaltismului esofagian=> disfagie, arsuri retrosternale;
la bariu pasaj n poziie Trendelenburg=> esofag n tub de sticl
- fibroz pulmonar difuz la nivelul interstiiului alveolar-> scade capacitatea vital, sdr
de IR de tip restrictiv, dispnee progresiv de efort
- pericardit constrictiv-> IC (rar)
- coafectri renale (rar), glomeruloscleroz focal=> HTA renal
Diagnostic de laborator:
Modificri hematologice, biochimice i imunologice.
- anemie (n formele cu atingeri gastrointestinale majore);
- VSH crescut;
- globulinele serice crescute;
- cretere ale CIC;
978
- prezena de anticorpi antinucleari cu fluorescent omogen sau ptat;

- ac-antiribonucleoproteine;
- ac Scl-70 antitopoizomerazl - prezeni n sclerodermia sistemic cu atingere pulmonar;
- ac-antecentromer (caracteristici sindromului Crest);
- ac-anticolagen;
- ac antiendoteliu vascular;
- ac antihiston (prezeni n sclerodermia cu leziuni cardiovasculare);
Diagnostic histopatologic
Biopsia cutanat arat aspecte variabile n funcie de stadiul leziunilor.
In fazele iniiale, leziunile sunt de tip:
edem i infiltrate perivasculare dermice i hipodermice;
proliferare de colagen moderat.
n leziunile vechi aspectul este de:
aglomerri de blocuri de colagen cu fascicole groase orientate n direcii diferite;
reducerea considerabil a vascularizrii pielii dermice;
dispariia foliculilor piloi, a glandelor sebacee i sudoripare;
atrofie epidermic.
Diagnosticul diferenial: se face cu alte colagenoze sau stri scleroderma-like.
Dintre acestea menionm:
- morfeea;
- dermatomiozita;
- scleromixedemul.
Tratament
sistemic const n administrarea de:
- corticosteroizi (prednison 10-40mg/zi)
- citostatice (azatioprin, ciclofosfamid) pentru formele acute;
- antifibrozante (D-penicilinamina, cochicina,piascledin, vitamina E), progesteron;
- vasodilatatoare periferice (nifedipin, xantinol nicotinat)
- antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie);
- antibioterapie.
Tratamentul local poate fi medicamentos i poate cuprinde:
- vasodilatatoare,
- antiinflamatoare,
- dermatocorticoizi (aplicaii locale sau n injecii intralezionale),
- proceduri fizioterapeutice (ultrasonoterapia, ionizri cu hialuronidaz).
Sclerodermia localizat
-dup aria de tegument afectat avem:
a) sclerodermia n plci:
=plac unic pe o arie mare din tegument ce devine scleroas, dur, neplicaturabil, mai palid,
la periferie halou de culoare violacee inelul de liliac (patognomonic)
-localizare pe trunchi
b) sclerodermia n picturi
-arii de scleroz reduse, mai numeroase pe trunchi (10-15) sau rdcina membrelor
apar mai ales la adult
c) sclerodermia n band
- mai caracteristic copilului
- aspect n band cu afectare de regul a unui membru
979
- localizarea tipic copilului-> pe frunte cu afectarea scalpului ( sclerodermie n lovitur de

sabie)
- diagnostic diferenial-> stri sclerodermiforme:
- insuficien venoas cronic a membrelor inferioare= dermatoscleroz
- porfiria cutanat tardiv (pe dosul minilor, fa, gt)<-dup erupiile buloase recidivante
- tratament:
general const n administrarea de
- vasodilatatoare,
- antifibrizante i
- corticoterapie
local se recomand:
- masaje locale vasoactive;
- fizioterapie (ionizri, ultrasunete);
- infiltraii cu preparate cortizonice.
BIBLIOGRAFIE
1.Laura Gheuca-Solovastru. Colagenoze majore. www.scribd.com

2. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T (May 2009). "Scleroderma". N. Engl. J. Med. 360 (19): 19892003.
doi:10.1056/NEJMra0806188. PMID 19420368.
3. Klippel, John H.. Primer On the Rheumatic Diseases 11ED. Atlanta, GA: Arthritis Foundation. ISBN 1-
912423-16-2.
4. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed., Ch. 303, Systemic sclerosis (scleroderma) and related
disorders, Bruce C. Gilliand
5. James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical
Dermatology. (10th ed.). Saunders. Page 169-172. ISBN 0721629210.
6. Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and
Therapeutic Criteria Committee (May 1980). "Preliminary criteria for the classification of systemic
sclerosis (scleroderma)". Arthritis Rheum. 23 (5): 58190. doi:10.1002/art.1780230510. PMID 7378088.
7. Barnett AJ, Miller M, Littlejohn GO (February 1988). "The diagnosis and classification of scleroderma
(systemic sclerosis)". Postgrad Med J 64 (748): 1215. doi:10.1136/pgmj.64.748.121. PMC 2428791.
PMID 3050937.
8. Sapadin AN, Fleischmajer R (January 2002). "Treatment of scleroderma". Arch Dermatol 138 (1): 99105.
doi:10.1001/archderm.138.1.99. PMID 11790173.
9. Leighton C (2001). "Drug treatment of scleroderma". Drugs 61 (3): 41927. doi:10.2165/00003495-
200161030-00008. PMID 11293650.
10. Prof.Dr. Enqin Zhang. A Practical English-Chinese Library of Traditional Chinese Medicine.
11. Subhuti Dharmananda, Ph.D.. "Treating Scleroderma with Chinese Herbs". ITM Online.
12. The Scleroderma Foundation | Daniel Furst, M.D. (originally published n "Scleroderma Voice," 2002 #4)
13. A Brief History of Scleroderma, http://www.scleroderma.org/medical/other_articles/Coyle_2001_4.shtm
980
XIII.2. DERMATOMIOZITA
C. IORDACHE
Definiie: colagenoz major caracterizat prin leziuni musculare de tip miozit, asociate cu
leziuni cutanate i viscerale.
Afeciunea este rar, intereseaz copiii i adulii i este asociat cu antigenele de
histocompatibilitate HLA-B8.
Etiopatogeneza
Etiologia acestei afeciuni rmne nc neelucidat.
Patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrat prin evidenierea de
anticorpi specifici antimiozin, antimioglobin sau anticorpi antinucleari (Ac-antiPM-1; Ac-antiPA-
1), care se coreleaz cu polimiozit i sclerodermie.
Implicarea imunitii mediate celular este demonstrat prin prezena infiltratului limfocitar cu
limfocite T la nivelul fibrelor musculare. Procesul autoimun intereseaz vasele sanguine, fibrele
musculare, cu producerea de edem, distrofie i degenerescenta fibrelor musculare;
Ali factori implicai n declanarea bolii sunt: infeciile, medicamentele (penicilin,
tamoxifen), expunerea la soare.
Clasificare
Sunt descrise dou forme clinice principale: dermatomiozita acut Wagner-Unvericht,
dermatomiozita cronic Petges- Clejat
Dermatomiozita acuta
Manifestri clinice: debutul este acut cu febr, frisoane, astenie muscular, scdere n greutate,
dureri articulare. Perioada de stare este dominat de dou manifestri majore:
sindromul muscular i sindromul cutanat
Sindromul muscular se manifesta prin:
mialgii: sunt interesai muchii centurii scapulare, pelvine, gambe;
scderea forei musculare - fatigabilitate marcat;
atrofia muscular - apare n fazele tardive ale bolii, n formele cronice, i se manifest prin
miofibroz i retracii tendinoase.
Alte grupe musculare interesate sunt: muchii faringelui, diafragmului, flexori ai cefei i
ai anurilor vertebrale (atingerea lor constituie un factor de pronostic defavorabil)
Sindromul cutanat poate constitui prima manifestare a bolii n 25% din cazuri;
Leziunile cutanate caracteristice sunt: eritem i edem heliotrop dispus periorbitar n
ochelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapei inferioare aspect numit cuib de rndunic";
eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus n benzi la nivelul membrelor (coate, genunchi i
faa dorsal a minilor) - semnul Gottron; eritem i telangiectazii la nivelul repliului unghial proximal;
dermatit exfoliativ pe palme i degete; aspect poikilodermic (eritem, hiper- i hipopigmentri,
atrofie) la nivelul abdomenului i pe torace. Alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule,
noduli, ulceraii, calcinoz cutanat. Mucoasele sunt afectate n 20% din cazuri, iar aspectele clinice
sunt de tip eritem, telangiectazii, erupii aftoide, leucoplazie.
Manifestari sistemice:
1. leziuni cardiovasculare - de tipul miocarditei acute, tulburri de ritm sau insuficien
cardiac;
2. leziuni pulmonare - manifestate prin pneumonii de aspiraie, disfuncii ventilatorii
i/sau insuficien respiratorie;
981
3. leziuni digestive - produse prin afectarea musculaturii tractului digestiv n principal

musculatura esofagului, manifestat prin disfagie i reflux gastro-esofagian.
Dermatomiozita cronica
Manifestri clinice: n aceast form predomin manifestrile caracteristice sindromului
cutanat; leziunile sunt polimorfe: eritem, telangiectazii, hipo- i hiperpigmentare, atrofii, calcinoz
cutanat (plci indurate, profunde, situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluie inconstant spre
ulceraie);
Sindromul muscular este discret, dar dup muli ani de evoluie apar atrofie i retracii
musculare importante.
Rash heliotrop Papule Gottron
Poikilodermie Ulceratii cutanate
Forme clinice particulare:

- Dermatomiozita idiopatic primar;
- Dermatomiozita sau polimiozita paraneoplazic;
- Dermatomiozita pseudoreumatismal;
- Polimiozita idiopatic primar;
- Dermatomiozita copilului (juvenil);
- Dermatomiozita indus medicamentos.
Diagnostic de laborator:
Dintre investigaiile de laborator care exploreaz dermatomiozita, trei elemente sunt eseniale
pentru diagnostic: dozarea enzimelor musculare; electromiografia; examenul histopatologic al
muchilor afectai.
Dozarea enzimelor musculare arat un sindrom de citoliz muscular, manifestat prin:
creterea enzimelor serice CPK, LDH; creterea aldolazelor i a TGO; TGP; creatinurie peste lg/zi;
mioglobinurie.
Electromiograma arat o miopatie inflamatorie prin scderea amplitudinii undelor, diminuarea
duratei potenialului unitii motorii i fibrilaii spontane.
982
Examen histopatologic
Biopsia cutanat arat urmtoarele modificri:
a) n faza acut: epiderm atrofic; degenerescent hidropic bazal focal;edem i infiltrat
inflamator n dermul superficial.
b) n faza tardiv: fibroz, scleroz i depuneri de calciu n esutul celular subcutanat; leziuni de
tip degenerativ cu dispariia striaiilor transversale la nivelul fibrelor musculare; hialinizarea
sarcoplasmei; infiltrat limfohistiocitar pericelular.
Alte examene de laborator utile: identificarea anticorpilor anti-nucleari, anti-citoplasmatici,
anti-JO1, anti-M, anti-K'v, anti-Sm, anti-muchi, anti-miozin; creterea imunoglobulinelor IgG,M,A;
creterea mioglobinei serice; VSH crescut; leucocitoz.
Diagnostic pozitiv
Criterii de diagnostic:
1. astenie muscular progresiv simetric de tip proximal;
2. creterea enzimelor musculare (CPK, LDH);
3. modificri ale EMG;
4. modificri histopatologice ale fibrei musculare;
5. leziuni cutanate caracteristice.
alte colagenoze (lupus eritematos, sclerodermie, periarterit nodoas);
miopatii endocrine (hipotiroidism, sindrom Cushing, Boala Addison);
afeciuni neuromusculare;
miopatii infecioase
sindromul CREST
boala grefa-contra-gazda
lichenul plan
reticulohistiocitoza multicentrica
sarcoidoza
tinea corporis
urticaria cronica
Evoluie, prognostic:
Prognosticul n dermatomiozit este n general rezervat. Afeciunea poate evolua fulminant,
ducnd la exitus sau poate evolua cronic cu perioade variabile de acalmie. Atingerile sistemice
reprezint un factor de gravitate.
Tratament:
Tratamentul igieno-dietetic presupune repaus fizic si regim alimentar bogat n proteine.
Tratament sistemic: pacienii beneficiaza de pe urma administrarii corticoterapiei sistemice
(prednison l-2mg/kg/zi), imunosupresivelor (methotrexat i azatioprin), imunoglobulinelor i.v.,
antipaludicelor de sintez (Hidroxiclorochin), acizilor grai nesaturai (Piascledin) i anabolizantelor.
Tratament local: dermatocorticoizi cu potent mic, fotoprotectoare UVA i UVB, fizioterapie,
balneoterapie, gimnastic medical.
BIBLIOGRAFIE
1. Laura Gheuca Solovastru. Colagenoze majore. www.scribd.com

2. Jeffrey P. Callen. Dermatologic manifestations of dermatomiositis. www.emedicine.medscape.com
3. Benveniste, O; Squier W, Boyer O et al. (November 2004). "Pathogenesis of primary inflammatory myopathies".
Presse Mdicale 33 (20): 14441450. doi:10.1016/S0755-4982(04)98952-X. PMID 15611679.
4. Nirmalananthan, N; Holton JL, Hanna MG (November 2004). "Is it really myositis? A consideration of the
differential diagnosis". Current Opinion n Rheumatology 16 (6): 684691.
doi:10.1097/01.bor.0000143441.27065.bc. PMID 15577605.
983
XIII.3. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

C. IORDACHE
Definiie
Lupusul eritematos sistemic este o boal de cauz necunoscut n care esuturile i celulele sunt
distruse de autoanticorpii patogeni i complexele imune.
Etiologie, patogenie
LES rezult din distrugerea tisular determinat de subseturi patogenice de autoanticorpi
i complexe imune. Rspunsul imun anormal include
1) hiperactivitate policlonal i antigen specific a limfocitelor T i B i
2) reglare inadecvat a acestei hiperactiviti.
Aceste rspunsuri imune anormale rezult probabil din interaciunea dintre gene susceptibile i
mediu. Anumite haplotipuri, cum ar fi B8, DR3, DQw2, C4AQO, predispun la LES n unele populaii.
Asocieri ale unei singure gene apar ntre HLA clasa a IIa (n special DQ beta) i autoanticorpii care
definesc subseturi clinice de lupus. De exemplu, titruri nalte de IgG anti-ADN sunt asociate cu nefrita
lupic i cu DQB1* 0201, *0602 i *0302 motenite fie cu DR2 sau DR3.
Anticorpii anti Ro/La (SS-A/SS-B) sunt asociai cu dermatita din lupusul subacut cutanat i cu
anumite gene DQA i DQB motenite cu DR3 (ocazional DR2). Anticoagulantul lupic, corelat clinic cu
tromboza, se asociaz cu DQB*0301, *0302,*0303 i *0602 motenite cu DR4 sau DR7.
Factorii de mediu care determin LES sunt n general necunoscui, cu excepia ultravioletelor
(UV)-B (i uneori UV-A). Dei unele medicamente pot induce o boal asemntoare lupusului sunt
diferene notabile, clinice i de autoanticorpi, ntre lupusul indus medicamentos i lupusul spontan.
Sexul feminin reprezint sigur un factor de susceptibilitate ntruct prevalena bolii la femei la vrsta
procreaiei este de apte pn la nou ori mai mare dect la brbai. Metabolismul hormonilor estrogeni
i androgeni poate fi anormal la pacienii cu lupus. Hormonii sexuali pot de asemenea influena
tolerana imun.
Manifestari clinice
La debut, LES poate interesa numai un organ (alte manifestri apar mai trziu) sau poate fi
multisistemic.
Manifestri musculoscheletale
Aproape toi pacienii prezint artralgii i mialgii; cei mai muli dezvolt artrite intermitente.
Durerea este adesea disproporionat fa de semnele fizice reprezentate de tumefacii simetrice
fuziforme ale articulaiilor [cel mai frecvent articulaiile interfalangiene proximale (IFP) i
metacarpofalangiene (MCF) ale minii, pumnii i genunchii], edemaierea difuz a miniilor i
picioarelor i tenosinovite. Deformrile articulare sunt neobinuite, 10% din pacieni dezvoltnd
deformri n gt de lebd a degetelor i a extremitii ulnare a articulaiilor MCF. Eroziunile sunt rare;
apar noduli subcutanai. Miopatia poate fi inflamatorie (n timpul perioadelor de activitate ale bolii) sau
secundar tratamentului (hipopotasemia, miopatia glucocorticoid, miopatia hidroxiclorochinic).
Necroza ischemic a osului este o cauz frecvent a durerii de old, genunchi sau umr, la pacienii
tratai cu glucocorticoizi.
Manifestri cutanate
Rash-ul malar (n fluture) este o erupie eritematoas fix, plat sau n relief pe obraji i
piramida nazal, adesea interesnd brbia i urechile. Este fotosensibil. Cicatricile sunt absente, pot
apare telangiectazii. O erupie eritematoas maculopapular mai difuz, predominant pe zonele expuse
la soare, este de asemenea ntlnit i indic boala activ. Alopecia este de obicei limitat dar poate fi i
984
extins; prul se regenereaz n leziunile din LES dar nu i n leziunile lupusului eritematos discoid
(LED). LED se ntlnete la aproximativ 20% din pacienii cu LES i poate fi desfigurant, ntruct
leziunile prezint atrofie central i cicatrice cu pierderea definitiv a apendicilor. Leziunile din LED
sunt circulare i caracterizate printr-o margine n relief eritematoas, cicatrici, obstrucii foliculare i
telangiectazii. Se ntlnesc la nivelul scalpului, urechilor, feei i a ariilor expuse la soare de pe brae,
spate i torace. Numai 5% din pacienii cu LED dezvolt ulterior LES. Mai puin frecvent, leziunile
tegumentare includ urticarie, bule, eritem multiform,leziuni asemntoare cu cele din lichenul plan i
paniculite (lupus profundus).
Pacienii cu lupus eritematos cutanat subacut (LECS) reprezint o categorie distinct cu
dermatite extensive recurente. Artritele i oboseala sunt frecvente; nu se ntlnete afectarea sistemului
nervos central i cea renal. Unii pacieni nu prezint anticorpi antinucleari (AAN). Cei mai muli au
anticorpi anti-Ro(SS-A) sau anti-ADN monocatenar (mc) i sunt HLA DR3, -DQw1, sau DQw2.
Leziunile tegumentare sunt fotosensibile i pot fi inelare sau leziuni papuloscuamoase psoriaziforme pe
brae, trunchi i fa; ele devin hipopigmentate dar nu las cicatrici. Pacienii cu LES, LED sau LECS
pot prezenta leziuni tegumentare vasculitice. Acestea includ purpur, noduli subcutanai, infarcte la
nivelul patului unghial, ulcere, vasculit urticarian, paniculit i gangren la nivelul degetelor. Sunt
frecvente la pacienii cu LES ulceraii superficiale, puin dureroase, la nivelul gurii i nasului.
Manifestri renale
Cei mai muli pacieni cu LES prezint depozite de imunoglobuline n glomeruli, dar numai
jumtate au nefrit manifest clinic, definit prin proteinurie. n stadiile incipiente ale bolii cei mai
muli pacieni sunt asimptomatici, dei unii pot dezvolta edeme i sindrom nefrotic. Examenul de urin
arat hematurie, cilindrurie i proteinurie. Cei mai muli pacieni cu nefrit mezangial sau proliferativ
focal uoar menin o funcie renal bun. Pacienii cu nefrit difuz proliferativ fac insuficien
renal n absena tratamentului. Deoarece nefritele severe necesit tratament imunosupresor agresiv cu
doze mari de glucocorticoizi i ageni citotoxici n timp ce formele uoare nu necesit acest tratament,
biopsia renal ar putea furniza informaii care determin tactica terapeutic. Pacienii a cror funcie
renal se deterioreaz rapid i au sediment urinar activ, necesit tratament prompt, agresiv; biopsia nu
este necesar dect dac nu rspund la tratament. Totui pacienii cu o cretere lent a creatininei serice
>265mol/l (>3mg/dl) pot prezenta la biopsie un procent ridicat de glomeruli sclerotici; este puin
probabil ca acetia s rspund la terapia imunosupresoare i sunt candidai pentru dializ i transplant.
Pacienii cu anomalii urinare persistente, titru crescut de anti ADN-ds i/sau
hipocomplementemie au riscul de a dezvolta nefrite severe; biopsia renal poate orienta tratamentul.
Sistemul nervos
n LES poate fi interesat orice regiune a creierului, meningele, mduva spinrii, nervii cranieni
i periferici.
Interesarea sistemului nervos central poate fi unic sau multipl i adesea apare cnd sunt
semne de activitate ale LES i la nivelul altor organe. Cea mai frecvent manifestare este disfuncia
cognitiv uoar. Cefaleea este frecvent i poate fi de tip migren sau nespecific. Pot apare convulsii
de orice tip. Manifestri mai puin frecvente includ psihoza, sindroame organice cerebrale, infarcte
focale, tulburri extrapiramidale, disfuncie cerebeloas, disfuncie hipotalamic cu secreie inadecvat
de hormon antidiuretic (ADH), pseudotumori cerebrale, hemoragie subarahnoidian, meningit
aseptic, mielit transvers, nevrit optic, paralizie de nervi cranieni i neuropatie periferic
senzitivomotorie. Se ntlnete frecvent depresia i anxietatea, raportate de obicei ca fiind n cadrul
bolii cronice i nu a LES activ.
Diagnosticul de laborator al lupusului cu localizare la nivelul SNC poate fi dificil.
Electroencefalograma este anormal la aproximativ 70% din pacieni i de obicei evideniaz anomalii
focale i difuze. n lichidul cefalorahidian (LCR) se nregistreaz creterea nivelului proteinelor la 50%
din pacieni, iar celulele mononucleare sunt crescute la 30% dintre pacieni; benzi oligoclonale,
creterea sintezei de Ig i anticorpi antineuronali pot fi de asemenea ntlnite. Puncia lombar trebuie
985
efectuat ori de cte ori simptomele SNC ar putea fi rezultatul unei infecii, n special la pacienii
imunodeprimai. Tehnicile de tomografie computerizat (TC) i angiogramele sunt foarte probabil
pozitive cnd sunt prezente deficite focale neurologice, fiind mai puin utile n cazul manifestrilor
difuze. Rezonana magnetic este cea mai sensibil tehnic radiografic de detectare a modificrilor din
LES; modificrile sunt adesea nespecifice.
Msurtorile de laborator ale activitii bolii adesea nu se coreleaz cu manifestrile
neurologice. Problemele neurologice (cu excepia deficitelor ca urmare a unor infarcte mari) de obicei
se amelioreaz cu terapie imunosupresoare i /sau cu timpul; recurenele sunt observate la aproximativ
o treime din pacieni.
Sistemul vascular
Tromboza vaselor de orice mrime poate constitui o problem major. Dei vasculita poate
produce tromboz, exist tot mai multe date c anticorpii antifosfolipide (anticoagulantul lupic,
anticardiolipin) sunt asociai cu producerea de trombi fr inflamaie. n plus, modificrile vasculare
degenerative dup ani de expunere a vaselor sanguine la complexe imune circulante i hiperlipidemia
ca urmare a terapiei cu glucocorticoizi predispun pacienii cu lupus la boal coronarian degenerativ.
Astfel la unii pacieni tratamentul anticoagulant este mai indicat dect cel imunosupresor.
Manifestri hematologice
Anemia bolii cronice se ntlnete la cei mai muli pacieni cu lupus activ. Hemoliza apare ntr-
o proporie mic la acei pacieni cu test Coombs pozitiv; rspunde de obicei la doze mari de
glucocorticoizi; cazurile rezistente pot beneficia de splenectomie. Leucopenia (de obicei limfopenia)
este frecvent dar se asociaz rar cu infecii recurente i nu necesit tratament. Trombocitopenia uoar
este frecvent; trombocitopenia sever cu sngerare i purpur apare la 5% dintre pacieni i poate fi
tratat cu doze mari de glucocorticoizi.
Sistem cardiopulmonar
Pericardita este cea mai frecvent manifestare a lupusului cardiac; revrsatele lichidiene pot
apare i duc rareori la tamponad; pericardita constrictiv este rar. Miocardita poate induce aritmii,
moarte subit i sau insuficien cardiac. Insuficiena valvular (deobicei aortic sau mitral) este o
sechel neobinuit a endocarditei Libman Sachs i poate fi o surs de emboli cerebrali; acest sindrom
se asociaz probabil cu anticorpii antifosfolipide. Infarctele de miocard sunt de obicei urmarea bolii
degenerative, dei pot fi i reuzultatul vasculitei. Pleurezia i revrsatele pleurale sunt manifestri
obinuite ale LES. Pneumonia lupic determin febr, dispnee, i tuse.
Examenul radiologic arat infiltrate fugace i/ sau arii de atelectazie; acest sindrom rspunde la
glucocorticoizi. Totui cea mai frecvent cauz de infiltrate pulmonare la pacienii cu LES este
infecia. Pneumonia interstiial ducnd la fibroz apare ocazional; faza inflamatorie rspunde la
tratament, dar nu i fibroza. Hipertensiunea pulmonar este o manifestare grav i neobinuit.
Manifestrile pulmonare rare cu mortalitate crescut includ sindromul de detres respiratorie i
hemoragia masiv intraalveolar.
Sistem gastrointestinal
Simptomele gastrointestinale (GI) frecvente includ grea, diaree i discomfort abdominal.
Simptomele pot fi urmarea unei peritonite lupice i pot vesti un episod acut. Vasculita intestinului este
cea mai periculoas manifestare exprimat prin durere acut abdominal cu caracter de cramp,
vrsturi i diaree. Poate apare perforaia intestinului i de regul necesit intervenie chirurgical
imediat. Pacienii cu pseudoobstrucii au dureri abdominale; examenul radiologic arat anse dilatate
ale intestinului subire care poate fi edematos; intervenia chirurgical trebuie evitat dac nu este
prezent o obstrucie franc.Terapia glucocorticoid este util pentru toate aceste sindroame GI. Unii
pacieni au tulburri de motilitate similare celor din sclerodermie; ei nu beneficiaz de steroizi.
Pancreatita acut poate apare i poate fi sever, fiind rezultatul LES activ sau al terapiei cu
glucocorticoizi sau azatioprin. Nivelurile crescute ale amilazei reflect pancreatita, inflamaia
glandelor salivare sau macroamilazemia. Valorile crescute ale transaminazelor serice sunt obinuite la
986
pacienii cu LES activ, dar nu se asociaz cu leziuni hepatice semnificative; se normalizeaz pe msur
ce boala este tratat.
Manifestri oculare
Vasculita retinian este o manifestare grava; orbirea poate apare n cteva zile i trebuie
instituit o imunosupresie agresiv. Examinarea arat ngustarea arteriolelor retiniene i prezena
corpiilor citoizi (exudate albe) adiaceni vaselor. Alte manifestri includ conjunctivita, episclerita,
nevrita optic i sindromul sicca.
Date de laborator
Diagnosticul de LES este confirmat de prezena anticorpilor antinucleari. Anticorpii antinucleari
(AAN) reprezint cel mai bun test screening. Un test AAN pozitiv nu este specific pentru LES; AAN
apar i la unii indivizi normali (de obicei n titru sczut); Alte boli autoimune, infecii virale, procese
inflamatoare cronice i anumite medicamente induc AAN. Astfel, un test pozitiv susine diagnosticul
de LES, dar este nespecific; un test negativ face diagnosticul puin probabil, dar nu imposibil.
Anticorpii anti-ADN dublu catenar (ADNds) i anti-Sm sunt relativ specifici pentru LES; Totui
determinarea profilului complet al autoanticorpilor pentru fiecare pacient ajut la stabilirea subsetului
clinic de boal. Titruri serice crescute de AAN i anti-ADNds i niveluri sczute ale complementului de
obicei reflect activitatea bolii, n special la pacienii cu nefrit. Titrul complementul hemolitic
funcional total (CH50) reprezint cea mai sensibil apreciere a activitii complementului dei, n
aceeai msur, d cele mai multe erori. Nivelurile cantitative de C3 i C4 sunt utilizate pe scar larg.
Valori foarte sczute ale CH50 cu valori normale ale C3 sugereaz o deficien motenit a
componentelor complementului, care se asociaz frecvent cu LES i negativitate pentru AAN.
Anomaliile hematologice includ anemia (de obicei normocrom normocitar i ocazional
hemolitic), leucopenia, limfopenia i trombocitopenia. Viteza de sedimentare a eritrocitelor se
coreleaz cu activitatea bolii la unii pacieni.
Sumarul de urin i creatinina seric trebuie efectuat periodic la pacienii cu LES. n nefrita
activ examenul de urin evideniaz de obicei proteinurie, hematurie i cilindrii granulari sau celulari.
Proteinuria msurat pe 24 ore crete n timpul perioadelor de activitate.
Tratament
Nu exist tratament curativ n LES. Remisiunile complete sunt rare. Astfel, pacientul i medicul
trebuie s adopte o strategie terapeutic care s controleze puseele acute severe de boala si sa
stabileasca srategii de intretinere in care simptomele sa fie suprimate la un nivel acceptabil,de obicei cu
pretul unor efecte adverse medicamentoase.
Aproximativ 25% dintre pacienii cu LES prezint forme uoare de boal, fr manifestri care
s pun viaa n pericol, dei durerea i oboseala pot fi invalidante. Aceti pacieni trebuie tratai fr
glucocorticoizi. Artralgiile, artritele, mialgiile, febra i serozitele uoare se pot ameliora cu
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) incluznd salicilaii.
Dermatitele din LES, astenia, artritele pot rspunde la antimalarice. Hidroxiclorochina poate
ameliora leziunile tegumentare n cteva sptmni. Efectele adverse sunt rare i includ toxicitate
retinian, rash, miopatie i neuropatie.
Examinri oftalmologice regulate trebuie efectuate cel puin anual, deoarece toxicitatea
retinian apare prin cumularea dozelor. Alte terapii pentru eritemul facial includ creme protectoare
pentru soare (este recomandat FP>15), glucocorticoizi topici sau administrai intralezional, chinacrin,
retinoizi i dapson. Studii recente arat c doze orale zilnice de dihidroepiandrosteron (DHEA) pot
scdea activitatea bolii la pacienii cu forme uoare de LES. Glucocorticoizii sistemici trebuie rezervai
pentru pacienii cu boal invalidant care nu au rspuns la tratamentele menionate.
Manifestrile severe cu potenial letal ale LES i care rspund la imunosupresoare trebuie tratate
cu doze mari de glucocorticoizi (1 pn la 2 mg/Kg pe zi). Cnd boala este activ, glucocorticoizii
trebuie administrai n mai multe prize la 8 sau 12 ore. Dup ce boala este controlat, tratamentul se
987
administreaz ntr-o singur doz dimineaa; aceasta trebuie apoi redus imediat ce manifestrile
clinice ale bolii o permit.
Ideal, pacienii ar trebui s fie trecui treptat la o terapie alternant, cu o singur doz matinal
administrat la doua zile,a unui glucocorticoid cu actiune scurta (prednison, prednisolon,
metilprednisolon) pentru a minimaliza efectele adverse. Este posibil ca n zilele fr steroid boala s se
reactiveze, situaie n care trebuie reluat administrarea zilnic cu cea mai mic doz unic dovedit a
suprima manifestrile bolii. Pacienii cu boal lupic acut, incluzndu-i pe cei cu GN proliferativ, pot
fi tratai cu pulsuri de metilprednisolon, 1000mg intravenos 3 pn la 5 zile, urmate de
glucocorticoizi n doza de ntreinere zilnic sau alternant. Puseele de boal sunt controlate mai rapid
prin aceast modalitate de abordare, dar este neclar dac se modific i evoluia bolii pe termen lung.
Efectele nedorite ale terapiei cronice cu glucocorticoizi includ facies cushingoid, cretere
ponderal, hipertensiune, infecii, fragilitate capilar, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei,
osteonecroz ischemic, cataract, glaucom, diabet zaharat, miopatii, hipokaliemie, menstruaii
neregulate, iritabilitate, insomnie i psihoz. Dozele de prednison de 15 mg zilnic (sau mai puin) date
nainte de amiaz, de obicei nu suprim axul hipotalamo-hipofizar. Unele efecte adverse pot fi
minimalizate; hiperglicemia, hipertensiunea, edemele i hipokaliemia trebuie tratate; infeciile trebuie
s fie identificate i tratate precoce; imunizrile cu vaccin gripal i pneumococic sunt sigure i pot fi
administrate dac boala este stabil. Pentru reducerea riscului de osteoporoz la cei mai muli pacieni
se suplimenteaz doza de calciu (1000mg zilnic); la cei cu calciurie >120 mg n 24 ore se poate aduga
vitamina D 50.000 uniti de o dat pn la trei ori pe sptmn (monitorizare pentru hipercalcemie).
Folosirea agenilor citotoxici (azatioprina, clorambucil, ciclofosfamida) n LES este probabil
benefic pentru controlul bolii active, reducerea frecvenei puseelor de boal i reducerea necesarului
de steroid. Pacienii cu nefrit lupic fac mai rar insuficien renal dac sunt tratai cu combinaii de
glucocorticoizi i ciclofosfamid; azatioprina ca al doilea drog este mai puin benefic dar este totui
eficient. Totui supravieuirea general nu difer, probabil din cauz c insuficiena renal conduce
mai degrab la dializ sau transplant dect la deces. Efectele adverse nedorite ale agenilor citotoxici
sunt reprezentate de supresia mduvei osoase, creterea numrului infeciilor cu germeni oportuniti
cum ar fi herpes zoster, insuficien ovarian ireversibil, hepatotoxicitate (azatioprina), toxicitate la
nivelul vezicii urinare (ciclofosfamida), alopecie i risc crescut de malignitate.
Azatioprina este cel mai puin toxic medicament; dozele orale recomandate sunt de 2 pn la
3mg/kg pe zi. Ciclofosfamida este cel mai eficace dar i cel mai toxic medicament. Dozele pentru
pulsterapia intravenoas (10 pn la 15 mg/kg) o dat la fiecare 4 sptmni au o toxicitate mai sczut
pentru vezica urinar dect dozele orale zilnice, dar pot produce supresie medular sever.
Ciclofosfamida se poate de asemenea administra zilnic, oral (1,5 2,5 mg/kg/zi). Dup ce activitatea
bolii a fost controlat timp de cteva luni se poate reduce doza i chiar este potrivit o administrare
discontinu.
Unele manifestri ale LES nu rspund la imunosupresie, cum ar fi tulburrile de coagulare,
unele anomalii comportamentale i GN n faza final.
Pentru prevenirea trombozelor se recomand terapia anticoagulant; administrarea cronic de
warfarin n doze relativ mari (cu meninerea INR ntre 2,5-3) este eficient pentru prevenirea
trombozelor arteriale i venoase la pacienii cu sindrom antifosfolipidic; efectele aspirinei i heparinei
asupra trombozei arteriale nu sunt clare. GN membranoas pur poate s nu rspund la
imunosupresie; poate fi ncercat un tratament cteva sptmni i dac nu se obine o ameliorare
evident acesta se ntrerupe.
n cele mai multe studii, supravieuirea pacienilor cu lupus supui dializei sau dup transplant
este similar cu cea a pacienilor cu alte forme de glomerulonefrit.
Au fost studiate mai multe terapii experimentale, printre care plasmafereza nsoit de
ciclofosfamid intravenos, ciclosporina, gamaglobuline intravenos, iradiere limfatic total, DHEA,
988
anticorpi anti-limfocite T i administrarea de molecule care ntrerup al doilea semnal al limfocitelor T

activate sau blocheaz citokinele proinflamatoare sau care stimuleaz limfocitul B.
BIBLIOGRAFIE
1. ARNETT FC: The genetic basis of lupus erythematosus, n Dubois Lupus Erythematosus, 5th ed, D
Wallace, BH Hahn (eds). Baltimore, Williams & Wilkins, 1996
2. BALOW JE et al: Lupus nephritis. Ann Intern Med 106:79, 1987
3. BOUMPAS DT et al: Systemic lupus erythematosus: Emerging concepts. Part 1: Renal, neuropychiatric,
cardiovascular, pulmonary and hematologic disease. Ann Intern Med 122:940, 1995
4. BOUMPAS DT et al: Systemic lupus erythematosus: Emerging concepts. Part 2: Dermatologic and joint
disease, the antiphospholipid antibody syndrome, pregnancy and hormonal therapy, morbidity and
mortality, and pathogenesis. Ann Intern Med 123:42, 1995
5. Harrions Principles of Internal Medicine: 2062-2068
6. CALLEN JP: Treatment of cutaneous lesions n patients with lupus erythematosus. Dermatol Clin 8:355,
1990
7. EBLING FM, HAHN BH: Pathogenic subsets of antibodies to DNA. Int Rev Immunol 5:79, 1989
8. GINZLER E, SCHORN AK: Outcome and prognosis n systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin
North Am 14:67, 1988
9. KIMBERLY RP: Glucocorticoids. Curr Opin Rheumatol 6:273, 1994
10. NAKAMURA RM, TAN EM: Update on autoantibodies to intracellular antigens n systemic rheumatic
diseases. Clin Lab Med 12:1, 1992
11. NOSSENT HC et al: Systemic lupus erythematosus after renal transplantation: Patient and graft survival
and disease activity. Ann Intern Med 114:183, 1991
12. SAMMARITANO LR, GHARAVI AE: Antiphospholipid antibody syndrome. Clin Lab Med 12:41, 1992
13. THEOFILOPOULOS AN: The basis of autoimmunity: Part I. Mechanisms of aberrant self-recognition. Part
II. Genetic predisposition. Immunol Today 16:90, 150, 1995
989
XIII.4. PURPURA HENOCH-SCHONLEIN

C. IORDACHE, TEFANA-MARIA MOIS
Sindroamele hemoragice sunt stari patologice caracterizate prin sngerari spontane sau provocate
Clasificare:
1. Sindroame purpurice
- Deficitul homeostaziei provizorii la care participa patul vascular, endoteliul vascular i
trombocitul
- sdr purpurice de cauza trombocitara
- sdr purpurice de cauza vasculara
Expresivitate clinica:
- tablou clinic suficient de sugestiv, permite incadrarea
- Caracter spontan al accidentelor hemoragice
- Prezenta leziunilor petesiale- hemoragii spontane sau posibil de provocare a acestora prin
testul garoului
- Predomina manifestarile hemoragice superficiale (tegumente= aspect de echimoze, mai rar
hematoame diseminate multiple)
- Absenta hemoragiilor profunde (intraarticulare, intramusculare,viscerale, parenchimatoase)
- Tendinta hemoragiilor precoce la nivelul leziunilor de continuitate cu sistarea ulterioara
tardiva a acestor hemoragii
Biologic:
- Din explorarile de hemostaza este alterat:
- Timpul de sngerare
- Testul garoului
= teste de evaluare a functionalitatii a etapei vasculoplachetare a hemostazei
! Testele ce exploreaza coagularea = nealterate
2. sindroame coagulopatice
caracterul provocat al accidentelor hemoragice (ele nu sunt spontane ci conditionate de
traumatism); leziunile petesiale nu vor aparea (atat cele spontane cat i cele provocate de testul
garoului)- uneori pot apare n coagulopatii severe provocare minima, neobservabila
Manifestari la nivelul tegumentelor i mucoaselor= echimoze i hematoame masive, mici
/multiple la nivelul traumatismului
Hemoragii profunde intraarticulare, musculare i a organelor parenchimatoase (rinichi, ficat, etc)
Cronologia aparitiei hemoragiilor este obisnuit tardiva (odata exteriorizata ramane o
hemoragie incoercibila)
Biologic:
- Timp sngerare, testul garoului normale (pot fi prelungite n CID, afibrinogenemii)
- Timp de coagulare = afectat - hipocoagulabilitate
- situatii n care deficitul nu este major, timpul de coagulare sa nu fie afectat (hemofilii cu timp
de coagulare N)
- Etapa formarii de tromboplastina endogena cu alterarea timpului de tromboplastina,
protrombina i tromboplasminogen
- deficitul de factor protrombinic (II,VII,X) duce la alterarea timpului Quick, timp izolat de
proconvertina, proaccelerina
- deficitul de f VIII duce la alterarea timpului de trombina
990
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Definiie: este o vasculita care afecteaza vasele mici din dermul superior, produsa printr-o
reactie de hipersensibilitate de tip III, cu formare de complexe imune.
Etiologie: necunoscuta, fiind incriminate infeciile (inclusiv infecia streptococica) i factorii
alimentari
Tablou clinic:
- varful de incidenta 4-11 ani
- debut variabil, frecvent postinfectios
- purpura cu aspect polimorf (leziuni maculo-papuloase hemoragice, urticariforme, uneori cu
aspect echimotic sau petesial, mai rar necrotic sau bulos), cu dispozitie la nivelul membrelor inferioare,
feselor, i mai rar la nivelul membrelor superioare, cu evoluie n pusee, agravata de orostatism,
consum de alimente sau medicamente alergizante; este prezenta la toti bolnavii
-sindromul articular, prezent la 40-60% din cazuri, manifestat prin artralgii, edeme articulare
mari, impotenta functionala, fenomene care se remit n cateva zile
-sindromul abdominal, evident la 60-80% din cazuri, cu debut precoce chiar prepurpuric,
alteori instalat pe parcursul evoluiei bolii; expresia sa clinica poate fi usoara ( dureri abdominale,
varsaturi, hemoragii oculte), grava nechirurgicala (colici intestinale pseudoapendiculare, melena) sau
chirurgicala (invaginatie intestinala ileo-ileala, perforatie intestinala); simptomatologia digestiva este
determinata de adenopatia mezenterica i de infiltratia sangvina hemoragica a anselor intestinale
-sindromul renal, prezent la 20-36% dintre bolnavi i este exprimat clinic prin: hematurie
macroscopica, mai rar hipertensiune arterial i edeme; frecvent lipsesc manifestarile clinice, iar
diagnosticul se stabileste doar pe criterii biologice: proteinurie, hematurie, cilindrurie; punctia biopsie
renala evidentiaza o glomerulonefrita acuta cu depozite mezangiale
- alte manifestari: neurologice, cardiace, pulmonare (rare)
Examene de laborator:
- normalitatea parametrilor hemostazei (trombocite, TS, PT, APTT)
- sindrom inflamator moderat
- complement seric normal
- imunograma: 50% din bolnavi au Ig A crescute
- afectarea renala: modificari specifice
- purpura infectioasa ( viroze, sepsis, purpura fulminans)
- vasculite din cadrul bolilor de colagen
- urticarie
- eritem multiform
- alergie medicamentoasa
Evoluie:
- autolimitata, fenomenele se remit dupa 4-6 sptmni
- rar: recurente la interval de luni sau ani
- afectarea renala este un factor agravant, cu evoluie progresiva la 10-20% dintre copii mari i
aduli
Tratament:
repaus la pat, dieta (in caz de afectare renala)
Penicilina 7-10 zile n caz de etiologie streptococica
antiinflamatorii nesteroidiene
Prednison 1-2 mg/kg/zi n formele severe articulare, abdominale renale
991
BIBLIOGRAFIE
1. Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007). Dermatology. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0.
2. Kraft DM, Mckee D, Scott C (1998). "Henoch-Schnlein purpura: a review". Am Fam Physician 58 (2):
4058, 411. PMID 9713395.
3. Saulsbury FT (1999). "Henoch-Schnlein purpura n children. Report of 100 patients and review of the
literature". Medicine (Baltimore) 78 (6): 395409. doi:10.1097/00005792-199911000-00005.
PMID 10575422.
4. Fauci AS (1987). "269:The Vasculitis Syndromes". n Braunwald E, Isselbacher KJ, 5. Petersdorf RG,
Wilson JD, Martin JB, Fauci AS. Harrison's Book of Internal Medicine. 2 (11th ed.). McGraw Hill.
pp. 1441. ISBN 0-07-079454-5.
5. www.scribd.com
6. Saulsbury FT (2001). "Henoch-Schnlein purpura". Curr Opin Rheumatol 13 (1): 3540.
doi:10.1097/00002281-200101000-00006. PMID 11148713.
7. Shrestha S, Sumingan N, Tan J, et al. (2006). "Henoch Schnlein purpura with nephritis n adults: adverse
prognostic indicators n a UK population". QJM 99 (4): 25365. doi:10.1093/qjmed/hcl034.
PMID 16565522.
8. Rai A, Nast C, Adler S (1 December 1999). "Henoch-Schnlein purpura nephritis". J. Am. Soc. Nephrol.
10 (12): 263744. PMID 10589705.
9. Michel BA, Hunder GG, Bloch DA, Calabrese LH (1992). "Hypersensitivity vasculitis and Henoch-
Schnlein purpura: a comparison between the 2 disorders". J. Rheumatol. 19 (5): 7218. PMID 1613701.
10. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al. (1990). "The American College of Rheumatology 1990 criteria for
the classification of Henoch-Schnlein purpura". Arthritis Rheum. 33 (8): 111421. PMID 2202310.
992
XIII.5. SINDROMUL ADENOMEGALIC

DOINA FELEA
DEFINIIE
Se nelege prin sindrom adenomegalic o mrire de volum a ganglionilor limfatici nsoit de
semne i simptome locale i/sau generale n funcie de cauzele i mecanismele ce stau la baza creterii
patologice a ganglionilor (inflamatorii, imunoalergice, neoplazice, metabolice).
simpla mrire de volum a ganglionilor se definete n mod curent ca adenomegalie.
adenomegalia asociat cu semne acute inflamatorii se numete adenit.
Ganglionii limfatici sunt organe limfopoetice 500-700 de form rotund sau ovalar, cu
diametrul de 3-6 mm, distribuii pe traiectul circulaiei limfatice.
Se disting dou grupe topografice:
ganglioni profunzi sau viscerali (submaxilari profunzi, parotidieni, suprahioidieni,
retrofaringieni, cervicali profunzi, recureniali, inghinali profunzi, mediastinali, diafragmatici, bronici,
juxtaaortici, lombari, lomboaortici, gastrici, pancreatico-splenici, celiaci, hepatici, menzeterici,
hipogastrici, iliaci).
ganglioni superficiali sau subcutanai (mastoidieni, suboccipitali, preauriculari, submaxilari,
cervicali, supraclaviculari, supraepitrohleeni, axilari, tibiali, anteriori, poplitei, intercostali, sternali,
inghinali).
La copii exist hiperplazia limfoid fiziologic ce determin palparea ganglionilor cu diametrul
de 3 mm sau mai puin n regiunea occipital, axilar i de 1 cm n regiunea cervical i inghinal fr
semnificaie patologic.
Palparea ganglionilor preauriculari, epitrohleeni, supraclaviculari poate avea o semnificaie
patologic.
Diagnosticul unei adenomegalii
1. Anamneza
a. vrsta copilului: unele adenopatii sunt legate de anumite perioade ale copilriei (adenopatia
supraepitrohlean la nou nscut cu lues congenital)
b. data de debut a adenopatiei
c. circumstanele de apariie a adenomegaliei:
adenopatie cervical poate fi legat de o leziune a feei, buzelor, gur
adenopatia axilar sau inghinal poate fi legat de o plag infectat sau zgrietur provocat
de pisic la nivelul membrelor superioare sau inferioare
d. semne asociate locale: durere, tumefiere, culoarea tegumentelor, fistule
e. semne generale:
febr persistent sau recurent poate semnala o infecie, malignitate, colagenoz;
disfagia poate semnala o angin, mononucleoz infecioas;
tuse: o tuberculoz sau o infecie fungic;
epistaxisul sau echimozele pot semnala o leucemie;
durerea la nivelul unei extremiti i chioptarea pot semnala o artrit juvenil, leucemie,
neuroblastom;
pruritul generalizat poate semnala boala Hodgkin
f. durata i severitatea simptomelor asociate;
g. progresivitatea sau retrocedarea manifestrilor clinice;
993
h. sensibilitatea adenopatiei:
adenopatiile inflamatorii sau alergice sunt de obicei dureroase
adenopatiile neoplazice sau metabolice sunt nedureroase
i. contactul cu animalele (toxoplasmoza, bruceloza)
j. cltoria ntr-o ar tropical (leishmanioza, tripanozomiaza)
k. ocupaia (bruceloza)
l. imunizrile recente, medicamente utilizate (boala serului)
m. unele mbolnviri anterioare care pot sta la baza adenopatiilor actuale (tuberculoza,
sarcoidoza, colagenoze, deficite imune, limfoame maligne)
n. riscul pentru infecia HIV (virusul imunodeficienei umane), contactul cu un bolnav de
tuberculoz
2. Examenul fizic
Se vor preciza:
numrul ganglionilor limfatici hipertrofiai
repartiia lor topografic
dac adenopatia este localizat, regional (n mai multe regiuni, situate de aceeai parte a
diafragmului) sau generalizat (de ambele pri ale diafragmului)
dimensiunile ganglionilor
aspectul: conflueni sau izolai
forma
suprafaa
contururile
consistena (ferm, elastic, dur, moale, fluctuent n centru)
mobilitatea (diminuat n caz de periadenit sau pierdut n caz de invazie, infiltraie)
sensibilitatea ganglionilor mrii de volum (adenopatiile inflamatorii sunt de obicei sensibile
la palpare, cele neoplazice sunt indolore)
Examenul clinic trebuie s fie complet, s aprecieze n special volumul splinei i ficatului; s
examineze teritoriile anatomice care dreneaz n ganglionii hipertrofiai; s se noteze starea general a
bolnavului; prezena sau absena febrei. O hepatosplenomegalie de exemplu alturi de o poliadenopatie
poate sugera existena unei leucemii sau a unui limfom malign.
n cadrul:
a. adenomegaliilor localizate se disting:
adenomegalii benigne: limfadenite satelite din infeciile cu piogeni, din TBC, lues, boala
zgrieturilor de pisic, herpes, zona Zoster, postvaccinale;
adenomegalii maligne: limfoame maligne, cancer metastatic.
b. adenomegaliile generalizate se caracterizeaz prin prezena ganglionilor mrii de volum, cu
aspect normal, ce intereseaz mai mult de 2 grupe ganglionare nenvecinate
Se disting:
adenomegalii benigne:
a. limfoproliferri reactive virale (rubeol, mononucleoz infecioas, boala incluziilor
citomegalice, rujeol, varicel); bacteriene (listerioz, bruceloza, tularemia); parazitare
(toxoplasmoza); micotice (histoplasmoza);
b. boli autoimune (anemii hemolitice autoimune, lupus eritematos sistemic, boala Still, boala
Kawasaki);
c. boli limfoproliferative benigne (sarcoidoza, hiperplazie limfoid pseudotumoral cu
histiocitoz sinusal masiv);
d. reactive medicamentoase (fenitoin, primidon);
e. boli de tezaurizare (boala Gaucher, boala Niemann-Pick);
994
adenopatii maligne: leucemii acute i cronice, histiocitoza X, limfoame maligne forme

generalizate, metastaze ganglionare.
Pentru aprecierea strii diverselor grupe ganglionare i a zonelor nvecinate de drenaj vor fi
examinate urmtoarele regiuni:
a. regiunea cervical cuprinznd: ganglionii occipitali care dreneaz zona scalpului; ganglionii
retroauriculari sau mastoidieni care dreneaz urechea i scalpul (n rubeol se ntlnete adenopatie
retroauricular); ganglioni paratiroidieni (naintea tragusului urechii) dreneaz urechea, faa, scalpul,
glanda paratiroid; ganglionii submandibulari dreneaz glandele salivare, faa, partea anterioar a
cavitii bucale (procese infecioase dentare, stomatite); ganglionii submentali dreneaz pielea brbiei,
buza inferioar, peretele anterior al gurii; ganglioni jugulocarotidieni dreneaz limfa din amigdale,
limb, faringe (infeciile faringoamigdaliene se nsoesc de adenopatii subangulomaxilare i
jugulocarotidiene ce pot supura pn la constituirea de adenoflegmoane); ganglioni supraclaviculari
dreneaz limfa de la nivelul capului, a membrelor superioare i peretele toracic. Pot fi interesai i n
procese neoplazice abdominale (cei stngi) sau ale esofagului i plmnului (cei drepi)
b. regiunea axilar i a membrului superior: ganglionii axilari sunt afectai de procese
infecioase, neoplazice de la nivelul membrului superior, peretele toracic, peretele abdominal superior;
ganglionii epitrohleeni sunt afectai n procese infecioase ale prii ulnare a antebraului, a minii sau
n unele boli sistemice (lues congenital la nou-nscut i artrit reumatoid la copil).
c. regiunea inghinal i a membrului inferior: ganglioni inghinali dreneaz limfa din
membrele inferioare, organele genitale externe, peretele abdominal inferior, din fese i anus. Sunt
afectai n procese infecioase sau neoplazice, boli sistemice; ganglioni din regiunea poplitee dreneaz
limfa din genunchi, partea distal a membrului inferior.
Explorarea paraclinic
Va cuprinde
hemoleucogram complet
VSH
electroforeza proteinelor
proteina C reactiv
IDR la tuberculin
testul ELISA i Western Blot pentru HIV
examen radiologic: toracic, schelet
investigaii serodiagnostice orientate etiologic
ECHO abdominal
tomografie computerizat abdominal
puncie medular
puncie ganglionar (se practic examen direct cu coloraie Gram i Ziehl-Neelsen i culturi
pe medii obinuite i pe mediul Loewenstein)
biopsia chirurgical este necesar atunci cnd etiologia nu este stabilit prin investigaii
obinuite. Se va practica examen bacteriologic, micologic, citologic i histologic.
Toate aceste examene paraclinice au scopul de a stabili cauza local sau general a hipertrofiei
ganglionare.
Clasificare
adenopatii localizate
adenopatii generalizate
I. Adenopatii localizate
1. Infecii
Adenopatia acut localizat: cea mai comun form de afectare ganglionar ntlnit n practic.
Leziunea sau afeciunea primar se gsete n teritoriul cutanat sau visceral drenat de ganglionii
995
limfatici atini de procesul inflamator. Adenitele cu piogeni (stafilococice, streptococice) sunt cele mai
frecvente; se nsoesc de limfangit, febr, leucocitoz cu polinucleoz.
Exemple:
infecii superficiale cu germeni piogeni, leziuni de grataj suprainfectate n pediculoz sau n
eczem impetiginizat a pielii capului se pot asocia cu tumefacii ale ganglionilor occipitali
n otita extern sau eczema suprainfectat a conductului auricular sunt afectai ganglionii
retroauricular
n conjunctivita purulent, otita medie, furuncul nazal sunt afectai ganglionii preauriculari
n stomatite, granuloame dentare, amigdalite acute (streptococice sau stafilococice); afectul
primar TBC al mucoasei bucale sunt afectai ganglionii submandibulari
n ulcerul lingual, cheilit, procese infecioase dentare sunt afectai ganglionii submentonieri
n procesele inflamatorii ale cavitii nazale, sinusurilor paranazale, ale urechii medii, n boli
ale amigdalelor, faringelui, glandei tiroide sunt afectai ganglionii cervicali (palpabili de-a lungul
traiectului venei jugulare externe
n angina acut streptococic, scarlatin, difterie sunt afectai ganglionii laterocervicali
Infeciile adenoamigdaliene cronice pot ntreine adenomegalii laterocervicale persistente.
n leziunile cutanate superficiale, panariiu, eczem suprainfectat a minii sunt afectai
ganglionii axilari
leziunile asemntoare de la membrele inferioare determin adenopatia inghinal
Oricare din adenopatiile amintite pot supura ducnd la apariia unui adenoflegmon.
Virusurile (adenovirusul tip 3,8; echovirusuri, coxsackie, v. Epstein-Barr) pot determina mai rar
adenite infecioase.
Difteria, scarlatina, boala Kawasaki pot prezenta tumefacii ale ganglionilor submandibulari i
laterocervicali i chiar reacie periganglionar.
Limforeticulita benign de inoculare (boala zgrieturii de pisic) evolueaz cu adenit cervical
i axilar [se constat limfadenit regional satelit locului de inoculare cu evoluie prelungit
(sptmni, luni) cu tendin la supuraie neinfluenat de antibiotice].
Diagnosticul este ajutat de anamnez.
Puncia ganglionar evideniaz puroi verzui, steril.
Serologia pentru Clamidia este pozitiv n 1/3 din cazuri
IDR cu antigenul preparat din produsul obinut din puncia ganglionar este pozitiv.
Recent n biopsia de la locul de inoculare sau n adenita satelit s-a evideniat un bacil gram
negativ intracelular; agentul etiologic al acestei afeciuni este stabilit n prezent: Bartonela Henselae.
Tuberculoza este cea mai frecvent cauz de adenopatie dintre infeciile cronice.
Grupele ganglionare interesate sunt: cervicale, mediastinale, mezenterice.
Mrirea de volum este lent progresiv, ganglionii devin dureroi, duri, adereni ntre ei i la
planurile din jur. Uneori pot fistuliza n exterior. Evoluia este lent, fistula persist mult timp,
cicatricea este retractil, cheloid. Adenopatiile TBC indiferent de localizare se nsoesc de o reacie
tuberculinic intens pozitiv, ce ajut la stabilirea diagnosticului. Adenitele mezenterice sau cervicale
cu ancru endobucal sunt produse de Mycobacterium bovin prin ingestia de lapte sau produse lactate
nesterilizate.
Adenitele cu Mycobacterii atipice au sediul n special cervical, afecteaz mai ales copilul sub 3
ani i sunt asemntoare clinic cu adenitele TBC.
Actinomicoza ganglionar cu poart de intrare la nivelul membrelor inferioare este rar la copil
i se manifest prin adenopatie voluminoas fr caractere inflamatorii locale i cu evoluie spre
fistulizare.
996
2. Adenopatii postvaccinale
Becegita este rar (1-2% la sugar i copil) i reprezint complicaia vaccinrii BCG
caracterizndu-se prin adenit satelit vaccinrii.
3. Limfoame maligne
Prezint adenopatii tumorale cu sediul unic sau multiplu.
a. Boala Hodgkin debuteaz uniganglionar, periferic (adenopatie latero-cervical, predominent
stng) ntlnit la 90% din bolnavi, n general biei n jurul vrstei de 10 ani. Ganglionii sunt mobili,
duri, nedurerosi, de mrime variabil n cadrul aceluiai grup, determinnd foarte rar sindrom
compresiv. Rar se ntlnesc adenopatii tumorale situate axilar sau inghinal. Adenopatiile mediastinale
asimptomatice depistate radiologic pot fi frecvente. Semnele asociate sunt: febra, transpiraii nocturne,
scdere n greutate, i mai rar prurit. Diagnosticul nu este clinic ci histopatologic (biopsie ganglionar).
b. Limfoame maligne non-Hodgkin
Sunt afeciuni neoplazice care debuteaz n esutul limfoid pornind de la elementele celulare
care-l constituie. Terminologia de limfom nehodgkinian nlocuiete denumirile mai vechi de
limfosarcom i reticulosarcom.
aproximativ 1/3 cazuri au boala localizat la debut i un pronostic bun
60-70% din copiii cu limfom non-Hodgkinian au boala extins, generalizat n momentul
stabilirii diagnosticului.
4. Metastaze tumorale
Sunt rare la copil; ele preced, nsoesc sau succed debutul manifest al cancerului tiroidian,
gastric, pulmonar.
II. Adenopatii generalizate
1. Mononucleoza infecioas
Boala este produs de virusul Epstein-Barr. Se caracterizeaz prin: limfadenopatie ce se
constituie la 1-4 zile dup debutul clinic cu: febr, angin cu false membrane, splenomegalie (n 75%
din cazuri).
Sunt afectai mai frecvent ganglionii cervicali care sunt duri la palpare; mai rar poate apare
poliadenopatie. Unii bolnavi prezint afectare hepatic (icter); unii pot prezenta reacie meningeal sau
variate citopenii (anemie, trombopenii).
Diagnostic:
leucocitoz: 10000-30000/mm3
tablou morfologic sanguin caracteristic: limfocite i monocite n proporie de peste 50% din
care limfocite i monocite atipice n proporie de 20% care persist cel puin 10 zile. Aceast condiie
este necesar pentru a elimina virocitele cu aspect asemntor care apar dar persist puin timp n
unele boli virale.
testul Hngnuiu-Paul-Bunnel-Davidsohn pozitiv
monospot test (testul pentru decelarea anticorpilor heterofili pe lam) pozitiv (test simplu i
rapid)
anticorpi fa de virusul Epstein-Barr prezeni n sngele tuturor bolnavilor cu mononucleoz
infecioas; se pot pune n eviden: anticorpi IgG fa de antigenul capsidic (IgG-VCA), prin testul cu
imunofluorescen; anticorpi IgM fa de antigenul capsidic (EBV-IgM); anticorpi fa de antigenul
precoce, component difuz (EBV-EA); anticorpi fa de antigenul nuclear (EBVNA). Toate aceste
teste specifice nu sunt teste de rutin (se folosesc n cazurile dificile fr anticorpi heterofili).
2. Sindroame mononucleoze
Se definesc prin hiperleucocitoz (inconstant), neutropenie relativ, creterea elementelor
mononucleate ce pot atinge 50-80%; eritrocite i trombocite normale. Aceste anomalii hematologice
nespecifice se observ n cursul a diverse agresiuni virale, bacteriene, parazitare, uneori
medicamentoase. Diagnosticul etiologic este frecvent orientat de datele clinice i de laborator. Se poate
997
ntlni n urmtoarele situaii: sindrom mononucleozic evideniat la un copil imunodeprimat sau

survenind dup cteva sptmni de la efectuarea unei transfuzii de snge proaspt sau dup o gref de
mduv osoas sau de rinichi pune n discuie n primul rnd o infecie cu virusul citomegalic, mai rar
o infecie cu virusul Epstein-Barr sau cu virusul imunodeficienei umane (HIV); un sindrom
mononucleozic evideniat la un adolescent sau adult tnr neimunodeprimat evoc n primul rnd o
mononucleoz infecioas mai rar o infecie cu virusul citomegalic, o toxoplasmoz sau o rubeol i
chiar o infecie cu HIV; unele sindroame mononucleozice n care tabloul hematologic de sindrom
mononucleotic este de obicei discret pot fi observate n afeciuni ca: bruceloza, sifilisul secundar,
hepatite virale, febr tifoid, rickettsioze, listerioze; unele manifestri imunoalergice ca: febra,
poliadenopatii, eritem, mononucleoz sanghin se pot observa dup anumite medicamente
(fenilbutazona, sulfamide, hidantoina, benzodiazepine); sindroame mononucleozice se observ i n
faza de regenerare a unei agranulocitoze sau a unei aplazii medulare toxice.
3. Infecii
infeciile bacteriene (tuberculoza, luesul, bruceloza, tularemia, endocardita bacterian, lepra)
se pot nsoi de adenopatii generalizate
infeciile virale (rujeola, varicela, adenovirozele) pot determina poliadenomegalii diseminate
cu evoluie tranzitorie
toxoplasmoza, leishimanioza, malaria, tripanosomiaza pot evolua cu adenomegalie
4. Boli autoimune
artrita juvenil (forma sistemic) poate prezenta poliadenopatie, febr, hepatosplenomegalie,
erupii fugace, manifestri articulare (VSH crescut, leucocitoz, anemie, hipergamaglobulinemie)
lupusul eritematos diseminat, dermatomiozita, adenopatii moderate, splenomegalie
boala serului: cuprinde n tabloul clinic poliadenomegalie
5. Boli de tezaurizare (Gaucher i Niemann-Pick)
sunt consecina unor deficite genetice enzimatice
Tabloul clinic:
Boala Gaucher: pancitopenie, splenomegalie, sindrom poliadenomegalic generalizat.
Diagnosticul se pune prin evidenierea celulelor Gaucher n puncia medular.
Boala Niemann-Pick: adenopatii superficiale i profunde nsoite de hepatosplenomegalie,
afectare pulmonar, afectare neurologic.
Diagnosticul se pune prin evidenierea celulelor Niemann-Pick n puncia medular.
6. Histiocitoza
a. Boala Letterer-Siwe, forma acut generalizat a histiocitozei cu celule Langerhans (clasa I
din histiocitozele copilului) apare mai ales sub 3 ani.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin: leziuni cutanate, pulmonare, hepatosplenomegalie, osoase,
adenomegalii diseminate n toate teritoriile ganglionare.
b. Limfohistiocitoza eritrofagocitar familial (clasa II-a din histiocitozele copilului), afecteaz
mai muli membri dintr-o fratrie (se aseamn cu boala Letterer-Siwe dar fr afectare osoas i
pulmonar).
Tabloul clinic se caracterizeaz prin: anorexie, febr, vrsturi, iritabilitate, sngerri, convulsii,
hepatosplenomegalie, adenomegalii moderate.
c. Histiocitoza sinuzal cu limfadenopatie
Tablou clinic: febr, adenomegalie cervical, dilatarea sinusurilor subcapsulare i medulare,
leucocitoz, proliferare histiocitar la examenul histologic.
d. Histiocitoza malign (clasa III-a) se caracterizeaz prin: adenomegalii cu caracter inflamator,
infiltraii cutanate, febr, hepatosplenomegalie.
7. Neoplasme
Limfoamele maligne
998
n primul stadiu intereseaz unul sau dou grupe ganglionare (adenomegalie tumoral: boala
Hodgkin, limfoame non-Hodgkin); n stadii mai avansate intereseaz mai multe grupe ganglionare
(ganglioni superficiali: cervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali i ganglioni profunzi).
Interesarea visceral este obinuit n limfoamele non-Hodgkin.
Leucemia acut limfoblastic
Se caracterizeaz prin adenopatii n stadiile mai tardive ale bolii. Sunt adenopatii de talie medie,
generalizate interesnd grupele ganglionare superficiale (cervicale, axilare, inghinale) i uneori grupele
ganglionare profunde (mediastinale, abdominale).
Alte semne clinice sugestive sunt: paloarea, hepatosplenomegalia, purpura
Neuroblastomul (este cea mai limfoid tumor malign)
Adenomegaliile apar din stadiul II cnd sunt afectai ganglionii regionali de aceiai parte cu
tumora, extinzndu-se n stadiul III i de partea opus tumorii, iar n stadiul IV afecteaz ganglionii
situai la distan de tumoare.
8. Rubeola postnatal (dobndit)
Debuteaz cu adenopatie ce se evideniaz clinic cu 7 zile naintea erupiei. Mai frecvent sunt
afectai ganglionii occipitali, postauriculari i cervicali (micropoliadenopatie cu consisten crescut,
dureroi, fr supuraie ce pot persista 3-6 sptmni).
9. Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann)
Se caracterizeaz prin adenopatii localizate n mediastin (rar hipertrofia ganglionar poate fi
difuz), manifestri articulare, cutanate, pulmonare.
Examenul radiologic este caracteristic: limfom hilar bilateral.
Se mai folosete pentru diagnostic: testul Kweim, reacia la tuberculin negativ, examenul
histologic ce evideniaz aspect de tuberculoz productiv necazeificat; prezena hipercalcemiei,
hipercalciuriei.
10. Boala granulomatoas cronic
Este o boal rar n care manifestrile clinice apar din primele luni de via
Clinic sunt prezente infecii recurente ale tegumentelor, ganglionilor (adenopatie subangulo-
mandibular i latero-cervical) care au aspect pseudo-tumoral, afectarea ficatului
(hepatosplenomegalie), plmnilor, creterea imunoglobulinelor i evoluie spre deces n civa ani.
[Testul NBT (nitro-blue tetrazolium) este pozitiv]
11. Adenopatiile alergice
Apar dup nepturi de insect, tratamente prelungite cu medicamente (antiepileptice,
fenilbutazon, medicaie antitiroidian, izoniazid). Adenopatiile periferice sau profunde pot simula
aspectul clinic al limfoamelor maligne. Ganglionii tumefiai dureroi spontan i la palpare nu ader de
planurile profunde sau superficiale. Apariia la 7-10 zile dup administrarea unor medicamente sau a
unui ser heterolog la care se adaug: febra, artralgii, edem, urticaria i dispariia dup 2-4 zile pledeaz
pentru diagnostic.
12. Boala Kawasaki
Apare mai frecvent la biei sub vrsta de 5 ani. Se caracterizeaz prin: rash, afectarea
mucoaselor, limfadenopatie.
Debutul se caracterizeaz prin: sindrom febril prelungit, conjunctivit bilateral, stomatit,
eritem, edeme la mini i picioare ulterior dezvoltndu-se adenopatia cervical nesupurat. La 40% din
copii apare vasculita arterelor coronare iar 1-20% pot face infarct miocardic. Prognosticul bolii este
bun, vindecarea urmnd dup sptmni sau luni.
13. SIDA
Primoinfecia se poate manifesta ca un episod pseudogripal sau de tip mononucleozic
cuprinznd: febr, tuse, cefalee, poliadenopatie periferic. Primoinfecia poate prezenta i un aspect de
hepatit acut (icter, transaminaze crescute) sau de meningit, sau de meningoencefalit.
999
Dup perioada simptomatic n tabloul clinic se poate ntlni: hepatosplenomegalie,

poliadenopatie, scdere n greutate, febr persistent sau intermitent, diaree cronic, recidivant,
anorexie, cefalee, prurit, astenie.
La copil limfadenopatia cronic generalizat se caracterizeaz prin prezena unor ganglioni
limfatici cu sediul axilar i la nivelul a cel puin alte dou arii limfatice periferice ce persist de peste 3
luni n absena unei alte afeciuni sau ingestie de medicamente. Tabloul clinic poate fi completat i cu
alte infecii oportuniste: candidoza bucofaringian, zona, leucoplazie lingual (atribuit virusului
Epstein-Barr).
Diagnosticul diferenial al adenopatiilor
Adenopatiile izolate pot fi confundate cu alte formaiuni avnd aceeai localizare.
adenopatiile cervicale se vor diferenia de:
malformaiile congenitale ale gtului (chistul tractului tireoglos, chistele de origine branhial,
hemangiomul cavernos, limfangioamele chistice)
hematomul muchiului stenocleidomastoidian
tumori vasculare (angioame i anevrisme)
tumori (maligne sau benigne) ale glandelor salivare
inflamaii ale glandelor salivare
hipertrofia unui lob tiroidian
tiroid aberant
adenopatiile cervicale mediane se va diferenia de:
tumefacia chistic a glandei sublinguale
chistul al tractului tireoglos
tumoare tiroidian
adenopatiile axilare se vor diferenia de:
hidrosadenit
anevrism
adenopatiile inghinale se vor diferenia de:
hernie trangulat
abces al tecii psoasului
hidrosadenit
flebita a crosei safenei
testicul ectopic
chist de cordon
tumori benigne (lipoame sau fibroame)
n toate localizrile se vor elimina: un chist subcutanat, un lipom.
BIBLIOGRAFIE

6. Popescu V Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, vol. 1, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 1999.
7. Rusnac Constantin Sindroame n Pediatrie, vol. 1, Ed. Medical, Bucureti, 1990.
1000
XIV. TRANSFUZIA DE SNGE LA COPIL

C. PAIU
Transfuzia de snge a contribuit i contribuie la supravieuirea unui mare numr de copii tratai
n serviciile de terapie intensiva chirurgical, medical, hemato-oncologie, neonatologie, ari, dializ.
Scopul transfuziei de snge este de a restabili la un pacient parametrii calitativi i cantitativi ai
sngelui pn la nivelul la care s nu pericliteze funcionarea organismului.
Decizia transfuziei de snge nu se va baza niciodat numai pe valoarea Hb, ci se va lua
corobornd toate datele medicale despre pacient.
Transfuzia de snge se va efectua dup o evaluare clinic i biologic individualizat pentru
fiecare pacient n parte, astfel nct beneficiile s fie mai mari dect riscurile ne-efecturii transfuziei,
innd cont i de posibile tratamente alternative.
Astzi transfuziile sunt mai sigure ca oricnd, n ciuda percepiei publice c riscurile infecioase
i imunologice sunt frecvente.
Consimmntul informat pentru copii trebuie obinut n scris de la aparintorii legali de la
internare pentru investigaii, tratament, proceduri chirurgicale, medicale, incluznd i transfuzia de
snge i derivate de snge.
Procedura de transfuzie de snge trebuie explicat de medic fiecrui aparintor la nivelul de
nelegere al acestuia pentru a nelege necesitatea efecturii acesteia, ct i dezavantajele ei.
Nevoia transfuziei de snge poate fi temporizat, minimizat sau chiar evitat la pacienii
neacui printr-un management medical eficient n beneficiul pacientului.
Acest deziderat se poate realiza prin prevenirea anemiilor, diagnosticul precoce, corectarea prin
mijloace medicamentoase (fier, vitamine, alimentaie), tratamente alternative de substituie cu soluii
volemice.
n condiii de hemodinamic stabil un copil nu tolereaz transfuzii mai mult de 15-25
ml/kg/corp i pe or, cu excepia sngerrilor active.
Copii cu afectarea funciei cardio-pulmonare sau cei cu anemie cronic pot dezvolta semne i
simptome de insuficient cardiac congestiv chiar la volume < 10 ml/kg/corp/or. Sngele integral
este contraindicat, iar monitorizarea continu a frecventei cardiace, respiraiei, TA, temperaturii i
semnelor clinice este obligatorie.
La copii pentru a reduce riscul de expunere la donatori multipli se vor solicita de la centrele de
transfuzii uniti pediatrice de mas eritrocitar, diminuandu-se astfel i riscul de suprancrcare
volemic mai ales n hemoglobinopatii (talasemia i siclemia).
Transfuzia se poate realiza folosind :
1. calea venoas
2. calea arterial
3. calea intraperitoneal
4. calea intraosoas (oasele spongioase)
n funcie de proveniena sngelui i intervalul de timp dintre donare-administrare, se deosebesc
urmtoarele forme de transfuzie:
indirect
direct
autotransfuzia (donarea autolog)
Tehnica indirect
Transfuzia de snge integral
1001
Transfuzia de componente sanguine: de mas eritrocitar (concentrat eritrocitar), suspensie

de eritrocite, plasm, concentrat plachetar, concentrat granulocitar, factor antihemofilic crioprecipitat.
Transfuzia de snge conservat prin intermediul unei truse de perfuzie cu filtru, de unic
folosin, ritmul de administrare se regleaz manual sau cu ajutorul unui picurtor electronic sau
folosind un injectomat. Pe timpul perfuziei pacientul trebuie supravegheat de personal medical calificat
care s intervin imediat n cazul apariiei unor reacii posttransfuzionale.
Tehnica:
verificarea identitii dintre sngele coninut de flacon i notrile existente pe flacon
asigurarea compatibilitii:
grup ABO i Rh al donatorului i primitorului
cross-match
screening al Ac-lor
nclzirea flacoanelor la temperatura corpului prin:
imersia flacoanelor n baie de ap la 37-38C
nclzitoare cu microunde care opereaz la o frecven de 2450 MHz; dezavantaje
penetrabilitate redus, risc de supranclzire a sngelui cu hemoliz sever
nclzitoare cu unde radio care opereaz la 27 MHz i care au penetrabilitate bun i deci
riscul supranclzirii i hemolizei sczut
adugarea de ser fiziologic nclzit la 45C, 250 ml - n cazul masei eritrocitare
abordul unei ci venoase (ven periferic), arteriale, osoase (la copii)
Pentru puncionare se folosesc:
ace de oel
canule de plastic scurte (flexule canule de plastic peste ac). Acestea sunt alctuite dintr-o
canul de plastic cu capt bont i conic, ce permite o trecere progresiv peste acul mandren din metal al
crui vrf cu bizou scurt proiemin cu 0,5-1 mm. Dup puncionarea venei se scoate acul, canula de
plastic rmnnd pe loc. Vechile catetere din polietilen au fost nlocuite cu altele din materiale mai
puin trombogenice ca poliuretanul, teflonul, siliconul. Acestea din urm sunt cel mai bine tolerate dei
prezint proprieti trombogenice.
cateterism venos central percutan (jugulara intern, subclavia). Actual se ncearc gsirea de
noi materiale sau modificarea celor deja existente. De exemplu firma Spire din SUA ncearc reducerea
trombogenitii cateterelor din silicon prin aa-numita implantare ionic-bombardare cu ioni. O alta
problem legat de catetere n afar de riscul trombogen este riscul infecios. Se urmrete depunerea
pe suprafaa cateterelor din silicon, pe o grosime de sub 1 micron a unor diverse materiale care s
diminueze riscul infecios fr a modifica ns rezistena: ceramic, argint. De exemplu depunerea de
Ag pe suprafaa cateterelor cu ajutorul fasciculelor de ioni activai a determinat ca aceasta s capete
proprieti bactericide fa de E.coli, Ps.aeruginosa, Stafiloccocus epidermidis.
o alternativ a cateterelor percutane o reprezint materialele implantabile-rezervoare (oel,
titan, material plastic) i pompele implantabile. Avantajele unui astfel de sistem sunt multiple:
risc sczut de infecie
toleran bun timp ndelungat
comoditate pentru bolnav
posibilitatea de mobilizare a bolnavului
conectare la trusa de perfuzie
trusa de perfuzie este alctuit din tubulatur, o camer de picurare, dispozitiv pentru
reglarea vitezei de picurare; camera de picurare este astfel calibrat nct 1ml = 20 de picturi i
conine un filtru cu diametrul porilor de 170-230 micrometri cu rol n reinerea microcheagurilor i
depozitelor de fibrin. S-a demonstrat ns c o parte din materia particulat din snge nu este reinut
de aceste filtre standard, ajungnd n torentul sanguin, cu rol potenial n apariia detresei respiratorii.
Actual exist filtre microporice, cu diametrul porilor de sub 40m, care rein microagregatele din
1002
snge. Un alt avantaj al acestor filtre ar fi c rein leucocitele, reducnd astfel infectivitatea sngelui.
Utilitatea lor nu este nc deplin stabilit, aflndu-se n cercetare.
se efectueaz proba de compatibilitate in vivo
dup terminare, flaconul cu 5-10 ml de snge, ca i probele de snge folosite pentru testele
de compatibilitate se pstreaz timp de 24 de ore, mai nou se folosesc i tehnicile de determinare a
compatibilitii pe cartele, ce pot fi scanate i rmn ntr-o baz de date ca documente medico-legale.
Monitorizarea pacientului transfuzat
Aceasta monitorizare se face prin observarea direct a pacientului, nainte, n timpul i dup
efectuarea transfuziei, pentru a evalua starea acestuia, a decela cat mai rapid aparitia efectelelor
adverse, n scopul stabilirii cat mai rapide a deciziilor terapeutice adecvate.
Monitorizarea se va nregistra n fia pacientului i va cuprinde;
starea prezenta nainte de nceperea transfuziei
la nceperea transfuziei
pe perioada transfuziei ori de cte ori survine o schimbare n starea pacientului legat de
temperatura, puls, TA, frecvena respiratorie, debit urinar, reacii adverse
la terminarea transfuziei
la intervale orare dup terminarea transfuziei
Reaciile adverse severe apar de obicei n primele 15 min.
Transfuzia nu poate dura mai mult de 4 ore.
O asistent medical calificat va supraveghea permanent transfuzia, va monitoriza starea
clinica a pacientului, va opri transfuzia i va anuna imediat medicul curant n momentul aparitiei
eventualelor reacii adverse.
Tehnica direct
Administrare direct a sngelui de la donator la primitor.
Se practic n situaii cu totul excepionale, de la donatori verificai, pe rspunderea medicului
care a indicat aceast tehnic, dup stabilirea probelor de compatibilitate. Se utilizeaz aparate speciale:
Marin-Popescu, Joube.
Autotransfuzia (donarea autolog)
Aceasta presupune ca recoltarea i re-infuzarea sngelui s se fac la acelai pacient.
Pentru interveniile chirurgicale planificate, cnd starea de sntate a pacientului permite,
sngele cel mai sigur pentru transfuzie este propriul snge, ce poate fi colectat n sptmnile ce preced
intervenia.
n urgentele traumatice cel mai adesea exist procedee de recuperare a sngelui intraoperator i
autotransfuzarea n timpul interveniei (cell-savers). Aceste dispozitive automate colecteaz prin
aspiraie sngele, anticoaguleaz, spal, filtreaz i resuspend eritrocitele n soluie cristaloid de ser
fiziologic, apoi acesta poate fi transfuzat pacientului.
Donarea autolog evita incidentele imunologice i bolile transmisibile asociate donatorului,
evitnd transfuzia de snge allogen.
Indicaiile transfuziei de snge :
1.refacerea volumului sanguin dup o hemoragie reprezint principala indicaie a transfuziei, iar
aprecierea severitii hemoragiei se face prin msurarea Hb i Ht ,TA, monitorizarea pulsului i a strii
clinice a pacientului.
Hemoragiile survenite n timpul interveniei chirurgicale se estimeaz cantitativ (volumul de
snge aspirat i nr. de comprese mbibate cu snge) i calitativ: Hb, Ht .
2.corectarea anemiei i ameliorarea capacitaii de transport a oxigenului impune transfuzia
numai n anemiile nsoite de hipoxie tisular, manifestat clinic prin oboseal i dispnee de efort,
astenie, tahicardie.
3.corectarea deficitelor de hemostaza presupune un diagnostic precis al sindromului hemoragic.
n trombocitopenii transfuzia de concentrat trombocitar implic respectarea compatibilitilor de grup
1003
i Rh, iar intervalul dintre prelevare i administrare nu trebuie s depeasc 12 ore. Hemofiliile
reprezint o categorie de afeciuni congenitale ale hemostazei ce beneficiaz aproape exclusiv de
transfuzii substitutive cu subproduse de snge:
- plasma proaspt lichid sau congelat
plasm conservat
plasma proaspt liofilizat sau antihemofilic (factor VIII)
crioprecipitat (factor VIII, XIII, fibrinogen)
factor VIII purificat i concentrat liofilizat
concentrat de factori ai complexului protrombinic (II,VII,IX,X)
Indicaii speciale :
a) Transfuzia masiv implic nlocuirea unui volum de snge echivalent cu aproximativ
volumul sanguin total (70-80 ml/kg) la copil sau nou nscut ce trebuie transfuzat n maxim 24 ore.
Faptul c se utilizeaz snge de la mai muli donatori crete riscul reaciilor hemolitice prin
incompatibilitate . Necesitatea administrrii rapide de snge nenclzit poate determina hipotermie,
tulburri de ritm, vasoconstricie, scderea debitului cardiac i hipoxie tisular. Intoxicaia cu citrat i
hipocalcemia pot declana o criz de tetanie, tulburri de ritm cardiac, pn la stop cardiac; antidotul
este soluia de clorat de calciu sau gluconat de calciu. Hiperpotasemia apare ca urmare a conservrii
sngelui, apare prin ieirea potasiului din eritrocite n plasm i determin acidoza, modificri EKG
caracteristice, tulburri de ritm cardiac. Prevenirea hiperpotasemiei se realizeaz prin administrarea de
soluii de glucoz tamponate cu insulin, clorur sau gluconat de calciu, rini schimbtoare de ioni i
dializ cnd pacientul asociaza insuficien renal. Acidoza se poate corecta prin administrarea de
soluii de bicarbonat de sodiu. Modificri ale coagulrii i fibrinolizei apar deoarece sngele conservat
>24 ore este practic lipsit de trombocite i de factori labili ai coagulrii (F V i F VIII). Prevenirea
accidentelor hemoragice se realizeaz prin administrarea de mas trombocitar, plasm proaspt,
heparin, acid epsilonaminocaproic. Accidentele serologice datorate administrrii de snge provenit de
la mai muli donatori pot fi prevenite printr-un control riguros al compatibilitii directe majore i
minore.
La aceti pacieni prognosticul vital este rezervat nu att din cauza volumului mare de snge
transfuzat ci datorit cel mai adesea leziunilor iniiale traumatice, tisulare i organice, cauz a
hemoragiei i hipovolemiei secundare.
b) Circulaia extracorporeal (CEC) se folosete n general n operaiile pe cord deschis i este
tehnica prin care sngele este scos din patul vascular al bolnavului, trecut printr-un sistem de tuburi,
dup ce i acestea sunt amorsate cu snge, transportat spre pompe (inima artificiala) i dispozitive de
epurare artificial a ureei (dializa=rinichi artificial); sngele este oxigenat (oxigenator cu
membran=plmn artificial) i apoi reintrodus n venele pacientului. n acest sistem este necesar
adugarea unei cantiti de snge proaspt heparinizat, compatibil, heparina avnd rolul de a menine
incoagulabilitatea sngelui n circulaia extracorporeal, ea fiind neutralizat cu sulfat de protamin la
intrarea sngelui n circulaia corporeal.
c) Transfuzia de snge medular=transplantare de mduva osoas,se poate realiza sub form de
transplant de snge medular proaspt sau snge medular conservat prin congelare. Indicaiile sunt :
boala acut de iradiere, leucemii acute i cronice, leucemii refractare, anemie aplastic, limfoame dup
cure de tratament roentgen sau citostatice, neoplasme dup tratament cu citostatice.
d) Exsanguinotansfuzia este tehnica prin care se prelev i se transfuzeaz snge conservat, ct
mai proaspt (1-3 zile de la recoltare) n mod alternativ pn cand se nlocuiete o cantitate de snge
egal cu volumul total de snge al pacientului (ce reprezint nlocuirea a 65% din sngele acestuia) sau
dublul volumul total de snge al pacientului (ce reprezint nlocuirea a 85% din sngele acestuia).
Exanguinotransfuzia se face cu snge izogrup izoRh, cu exceptia bolii hemolitice a nou nscutului,
unde trebuie sa fie transfuzat totdeauna snge Rh negativ.
1004
Indicaiile sunt :
- boala hemolitic a nou nscutului
- intoxicaia cu fier
- n sepsisul neonatal
eritroblastoza i hiperbilirubinemia >20 mg/100 ml
intoxicaii (otrviri)
coma hepatic
leucemii acute
anemie hemolitic autoimun
e).transfuzia intrauterin la ft este indicat n forma sever de boal hemolitic la feii mamelor
imunizate anti D (sarcini pierdute n antecedente,titru crescut de anticorpi, hiperbilirubinemie n
lichidul amniotic, hidrops fetal).
COMPLICAIILE TRANSFUZIEI DE SNGE
Accidente neimunologice:
1. Reacii pirogene provocate de detritusuri microbiene, manifestate clinic prin febr precedat
sau nu de frison.
2. Reacii alergice manifestate prin placarde urticariene, edeme, nsoite de o senzaie de prurit
sau chiar accident alergic grav (astm, edem Quincke, soc anafilactic).
3. Boli infecioase transmise prin transfuzie: hepatit posttransfuzional, sifilisul
posttransfuzional, malaria, SIDA.
4. Accidentele datorate modificrilor chimice ale sngelui conservat sunt consecina acidozei,
tulburrilor electrolitice, deficitului n factori de coagulare i trombocite.
5. Accidente prin suprancrcare acut vascular produc edem pulmonar acut, iar administrarea
unor cantiti mari de snge pentru o perioad mai lung de timp poate duce la hemocromatoz i
hemosideroz (clinic pacieni au aspect bronzat, prezint splenomegalie, hepatomegalie,cu valori ale
fierului plasmatic crescute).
6. Embolii gazoase, n special n transfuziile sub presiune.
7. Snge infectat contaminat bacterian de la recoltare sau conservat necorespunztor.
8. Tromboflebite periferice- consecin a folosirii ndelungate a unei vene.
Accidente imunologice
1. Accidentele datorate incompatibilitii eritrocitare n sistemul ABO sunt brutale i se nsoesc
de hemoliza acut urmata de hemoglobinemie i hemoglobinurie. Manifestrile clinice sunt: febra,
frison, dispnee, hipotensiune, tahicardie, oligurie, greuri, vrsturi i sngerare neobinuit.
Tratamentul urmrete forarea diurezei, alcalinizarea urinei, iar n formele grave chiar dializa.
2. Accidente datorate prezentei anticorpilor imuni n serul primitorului; prezeni n special la
femeile care au avut sarcini sau au primit transfuzii incompatibile. Accidentele pot fi de gravitate
variabila de la reacii febrile, icter hemolitic, soc hemoragic pn la insuficienta renala acuta.
3. Accidente datorate prezentei anticorpilor iregulari naturali n serul primitorului sunt cazuri
rare i apar prin conflictul cu hematiile donatorului de la prima transfuzie. Aceste accidente pot fi
evitate dac se practic nainte de transfuzie proba de compatibilitate direct ntre serul primitorului i
eritrocitele donatorului precum i testul cu papaina.
4. Accidente datorate donatorului O periculos; presupune prezena de anticorpi anti-A i anti-B
de tip imun cu titru foarte mare; administrat la un primitor de grup A sau B determin hemoliza
hematiilor primitorului.
5. Accidente prin izoimunizare antileucocitar i antitrombocitar apar de obicei la bolnavii
politransfuzati. n aceste cazuri se va administra snge deleucocitizat sau deplasmatizat.
ACCIDENTELE TRANSFUZIONALE I HEMOVIGILENA
Dac socotim sngele un medicament, atunci accidentele transfuzionale se ncadreaz n
reaciile adverse medicamentoase .
1005
A devenit astzi o noiune clasic faptul c terapia transfuzional este periculoas. Ca atare,
transfuzia este definit la ora actual drept o arm terapeutic deosebit de eficace, dar periculoas,
care nu trebuie folosit dect atunci cnd starea n care se gsete bolnavul impune acceptarea
riscurilor implicate oricror transfuzii. Eliminarea sngelui infectat cu HIV, HBV, HCV, HTLV,
Treponema pallidum, efectuarea compatibilitii cu testul papainat, administrarea numai a fraciunii din
snge necesar i evitarea acelora inutile, scad riscurile dar nu le nltur complet.
Multe din aceste riscuri au fost categorisite drept reacii posttransfuzionale ns complexitatea
acestora i faptul c nu toate pot fi prevenite a fcut mai util termenul de accidente posttransfuzionale.
Clasificarea efectelor adverse transfuzionale:
Accidente imediate:
Efecte adverse de natur imunologic;
Hemoliza acut;
Reacii febrile nehemolitice;
ocul anafilactic;
Urticaria;
Edemul pulmonar;
Efecte adverse de natur neimunologic;
Febr intens asociat cu oc de cauz bacterian;
Congestie cardiac prin suprancrcare de volum;
Hemoliz de cauz neimunologic cauzat de distrucia mecanic a eritrocitelor (prin
congelare sau supranclzire) sau de amestecul de soluii neizotone cu masa eritrocitar n timpul
transfuziei.
Accidente tardive:
Imunologice:
Hemoliza ntrziat prin reacie anamnestic a anticorpilor la antigenele hematiilor
transfuzate;
Efectul de gref contra gazd prin intermediul limfocitelor transfuzate;
Purpura posttransfuzional prin producerea de anticorpi antiplachetari;
Aloimunizarea fa de anticorpii celulelor transfuzate sau fa de proteinele plasmatice ale
donatorului.
Neimunologice:
Suprancrcare cu fier la politransfuzai;
Hepatita Non-A-Non-B-Non-C;
SIDA;
Infecii cu protozoare: malaria, babesioza.
Tocmai pentru a reduce ct mai mult posibil riscurile transfuziei, la nivel mondial s-a introdus
un sistem de supraveghere i alert a traseului sngelui, pe tot parcursul su de la donator la primitor,
numit hemovigilena.
Rolul sistemului de hemovigilen este de a semnala, nregistra i analiza efectele secundare,
neateptate i nedorite ale transfuziei de snge, de a remedia cazurile i de a institui msuri preventive.
n scopul de a realiza hemovigilena, la nivelul fiecrei uniti sanitare unde se prescrie
transfuzie de snge se iau urmtoarele msuri:
Colectarea i pstrarea fiecrei uniti de produs sanguin labil (PSL) transfuzate;
Identificarea unitii preparate dup codificri adoptate de ctre CTS-ul distribuitor;
Identificarea CTS care a preparat produsul;
Modul de transport i de conservare a PSL, identificarea celui care a recomandat transfuzia i
a persoanei care a administrat transfuzia;
Identificarea primitorului, condiiile n care s-a efectuat transfuzia;
1006
Felul efectului neateptat sau nedorit corelat sau susceptibil a fi corelat de administrarea
PSL;
Examenele pretransfuzionale i/sau posttransfuzionale practicate la pacient.
n fiecare unitate spitaliceasc exist un responsabil cu hemovigilena care se ocup cu:
Semnalarea oricrui efect secundar, datorat sau bnuit a fi datorat administrrii unui PSL;
Colectarea informaiilor referitoare la transfuzia incriminat;
Comunicarea ctre CTS distribuitor a informaiilor;
Comunicarea ctre Comisia Naional de Hemovigilen a datelor de mai sus.
Pentru colectarea, analizarea i centralizarea datelor se folosesc formulare tip standardizate, care
conin toate datele la care trebuie s fac referirea responsabilul cu hemovigilena din spital.
n acest scop exist i la noi n ar formulare tipizate pentru:
cererea de snge,
ancheta privitoare la incidentele transfuzionale,
diagnosticul incidentului transfuzional,
fia de raportare a incidentului transfuzional.
Toate aceste date trebuie notate, raportate i centralizate, deoarece astfel exista un control
permanent al accidentelor posttransfuzionale i se pot lua msurile necesare pentru a reduce numrul
acestora. Este necesar deci, a se introduce i la noi n ar un sistem informatic performant, care s
poat face printre altele centralizarea i semnalizarea tuturor accidentelor transfuzionale.
ALTERNATIVE ALE TRANSFUZIEI DE SANGE
Principala terapie n socul pos-themoragic o reprezint transfuzia de snge, n anumite situaii
clinice n tratamentul socului pot fi folosite soluii care s nlocuiasc volumetric sngele pierdut.
Acestea sunt reprezentate de: substituenii naturali (plasma uman, derivate din snge i
albumina uman), soluii necoloidale (cristaloide), soluii artificiale coloidale (substitueni de volum
sanguin, plasmaexpander).
Ultimul termen semnifica n plus fata de ceilali ca soluia determina un efect de volum
circulant ce ntrece cantitatea administrata prin absorbia n patul vascular a unei cantiti de apa n plus
din esuturi.
Gruber n 1969 definete criteriile generale pentru o soluie coloidala :
GM suficienta pentru a exercita un efect coloid osmotic util.
presiune coloid-osmotica i viscozitate asemntoare plasmei (23-28 mmHg).
lipsa toxicitii la eliminare i metabolizare.
persistenta n circulaie un timp suficient de lung.
lipsa reaciilor pirogene sau alergice.
posibilitatea sterilizrii fr s se degradeze.
posibilitatea conservrii timp ndelungat.
pre de cost sczut.
administrarea s nu produc coagulopatie, hemoliza, tromboza i s nu interfereze cu
determinarea grupului sanguin sau a compatibilitii directe.
Cerine suplimentare au fost formulate de Consiliul naional al cercetrii din SUA :
presiune osmotica egala cu a plasmei, dar s se poat folosi n dilutii mai mari sau mai mici,
dup administrare i.v. s fie reinute cel puin 6 ore n proporie de minim 50%,
s nu diminueze coagulabilitatea sngelui n cantitile obinuite folosite n transfuzie,
s nu provoace aglutinarea sau liza eritrocitelor i s nu afecteze n mod serios grupele
sanguine,
s nu influeneze notabil capacitatea de rezistenta la infecii, hematopoieza sau
proteinogeneza,
s nu afecteze n doze terapeutice funcia renala, debitul cardiac i s nu creeze acidoza
metabolic
1007
Dezideratele care se cer de la substituenii volemici sunt:

compatibilitate bun cu componentele plasmei
lips de toxicitate
lips de antigenitate
eliminare pe cale renal, dar suficient de lent pentru a realiza efectul volemic
realizarea unui efect oncotic capacitatea de a reine o cantitate de ap pentru fiecare gram
de substan
efect redus de cretere a vscozitii sanguine.
Alternativele transfuziei de snge disponibile sunt :
I. Soluiile cristaloide (micromoleculare)
Soluiile cristaloide folosite n terapia de reechilibrare volemic se clasific n funcie de
osmolalitate n :
isoosmolale = osmolalitate egal cu a lichidului extracelular (glucoza 5%; serul fiziologic;
Ringer lactat)
hipoosmolale (clorura de sodiu 0,45%)
soluii hipeorsmolale (glucoza 10% i 20%, clorura de sodiu 3% i 7,5%)
Rolul acestor soluii este n primul rnd de aport hidrocaloric bazal, indicat n terapia strilor de
deshidratare; adugarea de electrolii n aceste soluii are ca scop corectarea diselectrolitemiilor.
Eficienta acestor soluii n corectarea deficitelor volemice este satisfctoare pentru nlocuirea unor
pierderi de snge de pn la 500 ml. Volumul pentru compensarea acestei pierderi de snge va fi de 2,3
l ser fiziologic sau Ringer.
Soluiile hiperosmolale au efect iritant asupra endovenei, determinnd flebite chimice. Efectul
volemic al acestora se datoreaz deshidratrii extracelulare cu atragerea apei n spaiul intravascular i
interstiial, principalul dezavantaj constand n pericolul hipernatremiei (Na plasmatic >170 mEq/l duce
la deshidratare cerebral extrem i deces). Soluiile saline hipertone au aciune benefic prin efectul
inotrop pozitiv i vasodilatator periferic.
Soluiile de glucoz pe lng efectul volemic induc hiperglicemie, iar prin metabolizarea
glucozei un aport de ap liber.
Expandarea volemic se calculeaz dup formula:
Volum infuzat X Volum plasmatic

Creterea volumului plasmatic = ----------------------------------------------
Volum de distribuie
Deoarece volumul de distribuie al apei libere este egal cu volumul apei totale a
organismului, rezult:
Volumul infuzat X 3
Creterea volumului plasmatic (n litri) = --------------------------------------
0,6 X Greutatea corporal
Bolnavul critic necesit administrarea de lichide volemice pentru asigurarea unui raport optim
ntre compartimentele lichidiene intravascular, interstiial i intracelular ale organismului.
Soluiile saline (ser fiziologic) i Ringer lactat (Hartmann) sunt cele mai folosite. Acestea
conin o cantitate de clorur de sodiu similar cu cea a plasmei, traverseaz membrana capilar, se
distribuie rapid n compartimentul extracelular; un sfert din soluie rmne n compartimentul vascular;
se administreaz de cel puin 3 ori mai mult dect volumul pierdut. Soluiile saline sunt bine tolerate.
n acest sens se poate face :
- o terapie volemic de meninere pentru a acoperi pierderile hidro-electrolitice obligatorii.
1008
- o terapie de nlocuire pentru a corecta deficitele i pierderile anormale.

Pentru o utilizare corect a acestor soluii este necesar s cunoatem tipurile de lichide
volemice, distribuia lor n cele trei compartimente lichidiene ale organismului dup administrarea i.v.,
particularitile de eliminare i efectele nedorite.
Valorile medii ale apei totale din greutatea corporal funcie de sex , vrsta i distribuie ntre
cele trei compartimente este figurat n tabelul de mai jos:
Spaiu lichidian Aduli Copii

Femei Brbai
1.compartiment intracelular 60% 54% 56%
2.compartiment extracelular 20% 18% 27%

a) intravascular 5% 4% 5%
b) interstiial 15% 14% 22%
Osmolalitatea n cele trei compartimente lichidiene ale organismului este de aproximativ 300
mOsm/l, cu obiecia c osmolalitatea plasmatic este cu 1,3 mOsm/l mai mare dect cea a lichidului
interstiial i intracelular. Aceast diferen este dat de proteinele plasmatice care menin n capilare o
presiune osmotic cu 23 mmHg mai mare dect n interstiiu.
Soluiile volemice se clasific n doua grupe n funcie de calitile moleculare ale solviilor:
cristaloide (conin subst. micromoleculare ce difuzeaz liber prin membrana capilar).
coloide (conin substane macromoleculare ce nu traverseaz membrana capilar).
II. Substitueni sintetici coloidali de volum sanguin (dextranii, gelatinele, amidonul) conin
substane macromoleculare ce nu traverseaz membrana capilar i vor produce predominant
expansiunea volumului plasmatic.
Acestea includ hidroxyethil amidonul, gelatinele, dextranii; persista mai mult n compartimentul
vascular dect soluiile cristaloide, au proprieti asemntoare proteinelor, menin presiunea coloid-
osmotic a sngelui, necesit volume mai mici de perfuzat, aproximativ egale cu volumul sanguin
pierdut.
Toate aceste substane sunt substituiente de volum, n schimb nu mbuntesc capacitatea de
transport a oxigenului i pot produce coagulopatie de diluie.
Dextranii sunt cei mai des folosii coloizi artificiali.
Sunt polizaharide produse prin fermentarea zaharozei de ctre bacteria Leuconostoc
mezenteroides B512 pe placi de agar zaharoz, apoi hidrolizat i fracionat n oligozaharide cu
diferite greuti moleculare.
n clinic se utilizeaz Dextran 70 (greutatea moleculara medie 70.000) i Dextranul 40 (GM
medie 40.000) n ser fiziologic sau glucoz 5%.
Dextranul 70 (Macrodex) prin efectul sau antitrombotic are ca principal indicaie socul
hipovolemic i profilaxia tromboembolismului pulmonar.
Timpul de njumtire intravascular este de circa 6 ore. Dextranii sunt metabolizai hepatic i
excretai renal.
Dextranul poate da reacii alergice ce pot fi prevenite prin injectarea de Dextran-haptena.
Dextranul 40 (Rheomacrodex) produce iniial o expandare volemic mai mare dect
Dextranul 70 datorita presiunii coloidosmotice mai mari, cu efect asupra volemiei mai scurt, timpul de
njumtire intravascular fiind de aproximativ 2 ore.
Proprietile anti-sludging (dezagregare hematic i scade adezivitatea plachetar) l fac util n
tulburrile circulatorii periferice prin mbuntirea fluxului sanguin dup operaiile vasculare i
prevenirea trombozelor venoase profunde .
1009
Poate induce formarea de anticorpi antidextran.

Haemacelul este o soluie de 3,5% molecule de gelatin (GM 35.000) legate prin puni ureice,
preparate prin hidroliza colagenului animal.
Este metabolizat hepatic i excretat renal.
Are timpul de njumtire intravascular de circa 3 ore, este stabil cu timp de conservare 8 ani la
25 C.
Are aceeai osmolalitate ca plasma, complicaiile hemoragice fiind mai reduse dect ale
celorlali substitueni plasmatici, n schimb reaciile alergice prin efect histamino-eliberator asupra
mastocitelor sunt mai frecvente.
n afara socului hipovolemic poate fi folosit i ca transportor pentru insulin n cazul
administrrii i.v.,minimiznd aderena insulinei pe pereii pungii de plastic sau ai flaconului de sticl,
asigurnd efectul scontat.
Hidroxietilamidonul (HAES) este o soluie 6% sau 10% de amidon produs prin hidroliza
porumbului i ataarea de uniti hidroxietil la 60 % dintre moleculele de glucoz.
Eficienta terapeutic este similar cu a Dextranului 70 i la fel ca Dextranul, poate da erori ale
testelor de grup sanguin i de compatibilitate direct, precum i coagulopatie.
Reaciile alergice prin activarea complementului apar mai rar comparativ cu celelalte soluii
coloide.
Timpul de njumtire intravascular este de circa 6 ore.
Dezavantajul folosirii HAES-ului estereprezentat de blocarea sistemului histocitar.
Indicaiile terapeutice ale coloizilor sintetici :
socul hipovolemic
stabilizarea circulaiei
compensarea perioperatorie a pierderilor de snge i plasm
circulaia extracorporeal
arsuri
traumatisme
sepsis
Reacii adverse dup administrarea de coloizi plasmatici:
reacii anafilactoide (incidenta ntre 0,0014% i 0,0066%)
dextranii cu GM>50 000 sunt filtrai de glomeruli, dar nu sunt reabsorbii n tubulii renali. n
strile de deshidratare, administrai n exces, pot produce oligurie i anurie grbind instalarea unei
insuficiene renale.
gelatinele sunt filtrate de glomeruli i excretate n cea mai mare parte de rinichi, favoriznd
diureza.
dextranii au aciune nefrotoxic crescut n prezenta aminoglicozidelor.
gelatinele reduc aciunea penicilinelor asupra Staphylococcus aureus.
dextranii sunt incompatibili cu : acidul aminocaproic, acidul ascorbic, vitamina K,
ampicilina, clorpromazina, tetraciclinele, prometazina, barbituricile, streptokinaza
Stabilitatea nlocuitorilor coloidali de plasm
Dextranul 40 i 70
Soluiile de dextrani se administreaz doar dac sunt limpezi. n condiiile n care n soluie apar
flocoane, acestea pot fi dizolvate prin nclzirea soluiei n baie de ap la 100 C pn la clarificarea ei,
sau n autoclav la 110 C timp de 15 min. La temperatura de 25 C dextranii pot fi pstrai 10 ani.
Congelarea i lumina nu influeneaz stabilitatea soluiilor
Hidroxietilamidonul
Soluiile pot fi conservate la temperaturi < 40 C, dar nghearea trebuie evitat, altfel soluiile i
modific culoarea, devin brun nchis i opalescente nemaiputnd fi utilizabile. Flacoanele din care
soluiile au fost utilizate parial nu se mai refolosesc.
1010
Gelatinele (plasmagel, haemaccel)

Soluiile de gelatin fluid modificat (plasmagelul) sufer o gelificare prin creterea
vscozitii la scderea temperaturii de conservare < 5 C.Fenomenul este reversibil prin nclzire, fr a
se produce alterarea soluiei.
Soluiile de poligelina (haemaccel) trebuie pstrate la o temp. de <25 C. Gelificarea se produce
la temperaturi < 3 C. Soluiile pot fi utilizate dup ngheare urmat de dezgheare, deoarece nu si
modific proprietile fizico-chimice. Pstrat la temperaturi de > 25 C termenul de valabilitate se
reduce cu 2 ani.
III. Factorii de cretere ai numrului de globule roii
Factorii de cretere naturali ce stimuleaz hematopoieza n mduva osoas(ex.eritropoietina)
duc la o cretere a numrului de globule roii i implicit a capacitii de transport a sngelui. Cercetrile
tiinifice au gsit ci de producere a acestor factori pe ci artificiale. Administrarea acestora n locul
transfuziei duce n cteva zile la creterea numrului de globule roii. Pacienii care au boli severe ale
mduvei nu rspund la administrarea acestor factori de cretere prin creterea numrului de globule
roii. Exist factori de cretere specifici i pentru celelalte linii celulare sanguine. Granulocitele
neutrofile sunt stimulate de G-CSF, filgrasim, neupogen. Granulocitele macrofage sunt stimulate de
GM-CSF, sargramostim, leukine. Producia de globule roii, aa cum am artat, este stimulat de
eritropoietina, procrit. Plachetele sanguine sunt stimulate de interleukina 11, oprelvechin, neumega.
IV. Substituenii de snge
Desi cunotinele privind transfuzia de snge s-au mbogit foarte mult, securitatea
administrrii sngelui i produselor de snge continua s reprezinte un risc.
Acest lucru a permis dezvoltarea cunotinelor clinice focalizate n special pe hemoglobin ca
transportor de oxigen (hemoglobin -based oxygen carriers solutions = HBOCs) i o clas nou de
transportori de oxigen numita perflurochimicals (PFCs).
Inconvenientele pentru HBOCs rmn toxicitatea, timpul de circulaie scurt i o relativ
presiune oncotic crescut. Cercetrile merg pe linia obinerii unei hemoglobine ct mai pure, fr
stroma (stroma-free hemoglobin), cu o molecul suficient de mare care s previn diureza osmotic.
Inconvenientele pentru PFCs includ activarea complementului, timp de circulaie scurt. Cu toate
c trialurile clinice arat o capacitate de transport a oxigenului crescut, rolul de transportor temporar
de oxigen rmne nc n studiu.
Aceste dou clase de substitueni de snge nu refac volumul sanguin. Aceti substitueni sunt
folosii ca terapii temporare la pacieni care din motive religioase nu accepta transfuzia cu snge i
derivate din snge, precum i la acei pacieni cu snge imun, la care gsirea unui snge compatibil ar
putea dura cteva zile.
Emulsiile de fluorocarburi au fost testate clinic n situaii diverse cum ar fi:
refuzul transfuziei sanguine;
anemie postoperatorie;
hemoragie postpartum;
inhalare de monoxid de carbon;
hipoxie cerebral,
obinndu-se ameliorri clinice. Aceste emulsii de fluorocarburi sunt nc n studiu, n vederea
ameliorrii efectelor adverse.
Soluiile de hemoglobina, fiind produse naturale obinute din snge uman, au capacitatea de
transport a oxigenului i a bioxidului de carbon, nu formeaz microagregate, sunt puin imunogene i
nu pun probleme de compatibilitate. Hemoglobina nalt purificat este obinut dup eliminarea stromei
eritrocitare prin etape succesive de precipitare, centrifugare, filtrare i ultrafiltrare. Aceste soluii au
timpul de njumtire intravascular de 2-4 ore; 35% este excretat n urin, iar restul de 65% este
metabolizat la nivelul hepatic, splenic, renal i medular.
1011
Derivate din snge

A folosi raional sngele presupune a avea un diagnostic precis astfel nct pacientul s
primeasc acea fraciune din snge care s compenseze deficitul; n felul acesta se evit nu numai
risipa, ci i greeala terapeutic, pacientul neriscnd o imunizare inutila .
A valorifica superior sngele, presupune administrarea de eritrocite n anemii, plachete n
trombocitopenii, granulocite n granulocitopenii, plasma urmnd a fi folosit n deficite de factori ai
coagulrii .
Folosirea fraciunilor celulare de snge are i o important economic, recomandarea de snge
integral acolo unde nu exist o indicaie precis presupune lipsa de profesionalism, expunnd pacientul
la riscuri grave.
Prin fracionarea sngelui se obin :
Derivate sanguine celulare:
1. Concentrate eritrocitare (eritrocite deplasmatizate)- se obin prin decantarea plasmei dup
centrifugare.
2. Suspensia deleucocitizata de eritrocite se obine dup splare cu ser fiziologic i centrifugare
difereniat.
3. Concentrate trombocitare- se obtin prin centrifugare la turaie mic.
4. Concentrate granulocitare- se obin prin centrifugare la turaie mic.
Produse liofilizate:
1. Plasma integral liofilizat
2. Plasma antihemofilic
3. Fibrinogenul injectabil
4. Trombina
5. Bureii de fibrin
6. Pelicula de fibrin
7. Crioconcentratul de factor VIII
8. Preparate de albumin uman concentrat
Albumina uman 5%, 20% i 25%- este un substituent natural coloid de volum plasmatic,
ndeplinete cele mai multe din dezideratele plasmei umane i se poate administra indiferent de grupul
sanguin al pacientului. Un gram de albumin uman transfuzat va produce o expandare volemic de 12-
14 ml.
Se administreaz n decurs de cel mult 4 ore de la deschiderea flaconului datorit riscului de
contaminare bacterian.
Soluiile de albumin uman sunt limpezi i au culoare galben brun, n timpul conservrii
putand deveni opalescente. Nu se utilizeaz soluii tulburi sau cu sedimente vizibile. Pentru asigurarea
stabilitii soluiei pe durata conservrii se va pstra la ntuneric i la temperaturi mai mici de 37 C,
avnd valabilitate 3-5 ani. Soluiile condiionate sub gaz inert i menin stabilitatea 10 ani la
temperatura de 2-10 grade C. Soluiile de albumin nu se congeleaz, iar dup deschidere se utilizeaz
n maxim 4 ore.
Condiii de pstrare a produselor biologice folosite n tratamentul hemodinamic
Produsele biologice utilizate n tratamentul hemodinamic sunt reprezentate de snge, plasm i
derivatele acestora.
Sngele integral poate fi folosit ca atare, dar este mai des utilizat pentru obinerea de
subproduse. Conservarea se face n flacoane de sticl sau pungi de plastic de la 150 la 450 ml,
prevzute cu tubulatura anexa pentru eantioane.
Stocarea se face la temperaturi de 4-8 C, la frigider, cu efectuarea controlului riguros din 3 n 3
ore pentru a evita variaiile de temperatur n afara limitelor admise. Valabilitatea sngelui stocat pe
stabilizator glucozo-citrat este de 20-25 zile, iar pe stabilizator citrat simplu de 12 zile. Prin transport
1012
valabilitatea se reduce cu 5 zile. Transportul sngelui conservat se efectueaz n recipiente izoterme,

evitndu-se trepidaiile care pot traumatiza eritrocitele.
Plasma i derivatele sale:
Plasma integral obinut prin decantare se prepar la cerere pentru a se folosi proaspt n
primele 3 ore. Se pstreaz la frigider n aceleai condiii ca i sngele.
Plasma uscat (liofilizat) se conserv 10 ani de la preparare, se pstreaz la loc uscat, ferit de
lumin i la temperatura camerei.
Plasma proaspt congelat se poate pstra 12 luni la temperaturi de 30 C i la ntuneric;
transportul se face n recipiente izoterme; dup dezgheare rapid, dar nu la temperatura mai mare de
37 C, trebuie folosit n maxim 30 min. Prin decongelare lent la n frigider la 4 C persist un
crioprecipitat insolubil bogat n factor antihemofilic, factor von Willebrand, factor XIII, fibrinogen,
fibronectin, etc., util n tulburrile de coagulare.
Factorii de coagulare obinui prin fracionarea plasmei sunt :
crioprecipitatul
concentratul de factor VIII
concentratul de factor IX
Aceste produse au un termen de stabilitate de 2 ani la frigider ntre 2 C i 8 C i la ntuneric, iar
la temp. camerei < 30 C valabilitatea este de numai 6 luni. Dup reconstituire produsele sunt stabile
timp de 4 ore la temperatura camerei, dar se recomanda utilizarea imediata.
Suspensiile celulare :
1. concentratul eritrocitar :
- masa eritrocitar obinut prin decantare se conserv la 4 C i are valabilitate 72 ore
- masa eritrocitar resuspendat este valabil 14 zile de la preparare daca este conservat la 4 C
- masa eritrocitar splata trebuie utilizat n primele 10 ore de la preparare
- masa eritrocitar srac n leucocite prin adugare de glicerol ca agent stabilizator i
crioprezervare se poate conserva 3 ani.
1. concentratul trombocitar (masa trombocitar) se prepar aseptic din plasm prin
centrifugarea sngelui proaspt (maxim 6 ore de la recoltare) i se utilizeaz n cel mult 24 ore de la
preparare, putndu-se pstra maximum 48 ore la temperaturi cuprinse ntre 1C i 6C.
2. concentratul leucocitar (masa leucocitar) se pstreaz n frigider la 4 C i se utilizeaz n
primele 6 ore de la preparare.
Produsele sanguine iradiate
Sngele total, concentratele leucocitare i plasma proaspt congelat se iradiaz n scopul
inhibrii capacitii de proliferare a limfocitelor viabile. Aceste produse nu devin radioactive, iar
condiiile de conservare, pstrare i utilizare rmn aceleai.
BIBLIOGRAFIE
1. Apteanu, V. Recoltarea, conservarea i transfuzia de snge-Editura Medical, Bucureti, 1977

2. Van Aken, W; Genetet, B.- Transfusion Medicine: a european course on blood transfusion- Centre National
dÈnseignement a Distance, Paris, 1994
3. Murphy, M.F. , Pamphilon, D.H.- Practical Transfusion Medicine, Blackwell Science London, 2001
Van Aken, W; Genetet, B.- Transfusion Medicine: a european course on blood transfusion- Centre National
dÈnseignement a Distance, Paris, 1994
4. Over, J. Plasma products: what are the perspectives? n Blood Bankong and Transfusion Medicine Journal
of Blood Bank and Transfusion Society of Turkey, volume 1, no 2, October 2003
5. Murphy, M.F. , Pamphilon, D.H.- Practical Transfusion Medicine, Blackwell Science London, 2001
6. Sirian, S., Hafner, V., Vldrenu, F.-Sistemul de hemovigilen- Securitatea Transfuzional n Romnia anului
2000, INHT,SNTR, octombrie 2000
1013
7. Vldreanu, F., Hafner, V.-Hemovigilena-factor primordial de asigurare a securitii transfuzionale n

Buletin Documentar nr.1, editat de Ministerul Sntii, Academia de tiine Medicale i Institutul Naional de
Hematologie, Bucureti, 1999
8. Council of Europe Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components;
Recommendation N0.R(95)15 10th edition, January 2004, Germany
9. Zanella A. TRALI- Blood Transfusion 3, no.2, April 2005
10. Daniel L.Levin,Frances C.Morriss Essentials of Pediatric Intensive Care;Second Edition,Churchill
Livingstone Inc.1997,New York,USA.
11. Mark H.Beers, Robert Berkow Manualul Merck de Diagnostic i Tratament; Editia XVIII A, Ed. BIC
ALL, 1999: 885-893
1014
XV. INTOXICAII ACUTE LA COPIL

DIAGNOSTICUL N INTOXICATIILE ACUTE LA COPIL

ANAMNEZA va cuta s precizeze:
Tipul intoxicaiei avute: voluntar: n scop de suicid sau ntr-un antaj afectiv, tentativ de
omucidere; accidental; iatrogen;
Natura toxicului: medicamente, substane de uz casnic, toxice diverse;
Calea de ptrundere a toxicului n organism: calea respiratorie, calea digestiv, absorbie
cutanat, calea mucoas, calea parenteral;
Cantitatea de toxic
Durata agresiunii toxice: durata de staionare n mediul toxic, timpul scurs de la contactul cu
toxicul pn la primele msuri.
Debutul i evoluia primelor semne i simptome ale intoxicaiei
Msurile de prim ajutor luate i eficiena lor.
EXAMENUL CLINIC
Tulburri cardio - vasculare: aritmii, bradicardie, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune;
Tulburri neurologice: cefalee, com, convulsii, ataxie, crampe musculare, delir, rigiditate
muscular;
Manifestri respiratorii: halen, bradipnee, tahipnee.
Manifestri cutanate: alopecie, cianoz, culori diferite, icter, transpiraii, parestezii,
hipotermie, hipertermie.
Manifestri digestive: disfagie, mucoasa buco-faringian uscat, modificri ale culorii secreiei
bucale, hipersalivaie, decolorarea gingiilor, greuri, vrsturi, diaree, hemoragii digestive, ulceraii
digestive.
Manifestri renale: oligoanurie, hematurie, modificri ale culorii urinii, glicozurie.
Semne oculare: amauroz, anizocorie, conjuctivit, lcrimare, hiperemie retiniana, mioz,
midriaz, nistagmus, ptoz palpebral, strabism, tulburri de vedere
INVESTIGAII PARACLINICE
Examene toxicologice:
a.- snge: colinesteraza seric, alcoolemia, alcoolul metilic, carbo-xihemoglobina, medicamente
(barbiturice, digitalice, teofilina);
b.- urin: barbituice, benzodiazepine, alcaloizi, fenotiazine, droguri.
Investigaii de laborator curente:
a.- snge: uree, glicemie, creatinin, calcemie, parametrii Astrup (sau rezerva alcalin),
ionograma sanguin, TGO, TGP, bilirubina, gaze sanguine, amoniemie, acid uric, timp de coagulare;
b.- urin: glucoza, corpi cetonici, mioglobin, cristale de oxalat de Ca.
Alte explorri- examen fund de ochi, puncie lombar, EKG, EEG, tomografie computerizat
cerebral, arteriografie.
Modificri ale investigaiilor paraclinice
a.- acidoz metabolic: tetraciclin, salicilai, hidrazid, CO, metanol etanol, fier, etilenglicol,
antiinflamatorii nesteroidice, organocloru rate, paraldehid;
b.- alcaloz respiratorie: salicilai, cofein;
c- hipocalcemie: etilenglicol, fluor, oxalai;
d.- hipoglicemie: etanol, hidrazid, insulina, propranolol;
1015
e.- hiperglicemie: fier, fenotiazine, salicilai;

f- alungirea timpului de coagulare: antivitamine K;
g.- oxalat de calciu n urin: etilenglicol;
h.- transaminaze serice crescute: ciuperci, paracetamol;
i.- modificri EKG: extrasistole ventriculare (digitalice, antidepresive, triciclice),
supradenivelarea segmentului ST (CO), alungirea intervalului QT cu lrgirea QRS (fenotiazine)
alungirea intervalului QT izolat (metanol, etilenglicol, fluor).
TRATAMENTUL GENERAL AL INTOXICATIILOR ACUTE LA COPIL

ndeprtarea toxicului de la poarta de intrare:
De la nivelul cilor respiratorii prin:
a.- scoaterea intoxicatului din mediul respectiv;
b.- eliberarea cilor respiratorii prin aspiraie;
c- administrarea de oxigen umidificat i nclzit (6-8 1/min);
d.- ventilaie artificial (la nevoie).
De la nivelul porii de intrare cutanat prin:
a.- ndeprtarea hainelor i, eventual, n unele intoxicaii ndeprtarea parului prin tundere;
b.- decontaminarea prin splare abundent cu ap simpl cldu sau ap i spun timp de cel
puin 10 minute, iar n cazul toxicelor
uleioase ndeprtarea lor cu solveni organici;
c.- neutralizarea cu substane diferite n funcie de natura toxicului.
De la nivelul mucoasei conjunctivale prin:
a.- splare prelungit (15-30'), la presiune mic cu ap simpl sau ser fiziologic;
b.- evitarea aplicii locale a antidoturilor.
De la nivelul cii parenterale prin:
a.- aplicarea unui garou deasupra locului administrrii meninnd
pulsul perceptibil la nivelul arterelor subjacente;
b.- aplicarea unei pungi cu ghea la locul injeciei.
De la nivelul cii digestive ndeprtarea se face prin:
a.- Emeza: - reflex: prin excitarea mecanic (cu degetele II i III sau cu o simpl spatul) a
zonelor reflexogene din faringe; - farmacologic folosind sirop Ypeca (6-9 luni - 5 ml, 9-12 luni - 10
ml, 1-12 ani - 15 ml, peste 12 ani -30 ml) diluat de 5-10 ori cu ap, suc de fructe; se poate repeta dup
20 minute. n spital poate fi folosit apomorfina 0,1 mg/ kgc.i.m. (pericol de depresie respiratorie nct
dup 10' va fi antagonizat cu nalorfin (naloxone) 0,1 mg/kgc.i.m.). Riscuri ale metodei: sincop
vagala i bronhoaspiraie. Contraindicaii: intoxicaie cu alcooli, caustice, antieme-tice, detergeni,
petrol i derivai, organofosforate, cloram-fenicol; de asemenea este contraindicat n com, convulsii,
insuficien cardiorespiratorie manifest sau oc.
b.- Lavajul gastric: Indicaii: - n primele 4 ore de la ingestie cu excepia unor substane cum ar
fi: imipramina, digitalice, barbiturice, fenotiazine, arsen; de asemenea poate fi efectuat mai trziu cnd
stomacul a fost plin n momentul ingestiei toxicului, cnd i s-au administrat cantiti mari de lapte
sau/i derivai (smntn, frica) sau unele medicamente (pansamente gastrice sau intestinale).
- poate fi practicat n toate intoxicaiile medicamentoase, dar este deosebit de util n ingestia
unor substane cu potenial toxic grav: antidepresoare triciclice, antiaritmice, barbiturice, carbamai,
teofilin,
clorochin, colchicin;
- este indicat a se repeta lavajul la 12 - 48 ore de la ingestia unor toxice (arsen, imipramina)
care dup absorbie sunt resecretate n stomac;
- este indicat a se practica chiar dup vrstur n cazul unor substane (metale grele,
imipramina, metaldehida) care sunt aderente la mucoasa gastric;
1016
- de asemenea, poate fi practicat mai trziu cnd au fost ingerate unele medicamente
(anticolinergice) care inhib motilitatea i ntrzie golirea stomacului.
Contraindicaii:
ingestia de substane caustice (baze tari, acizi tari, hipoclorit de sodiu, decapani, detartrani);
ingestia de petrol sau derivai i spumani (detergeni, spunuri, ampoane);
com - se practic n prealabil intubaie orotraheal cu sond cu balona gonflabil ntr-un
serviciu de terapie intensiv;
sugari sub vrst de 6 luni;
convulsii, intoxicaii cu stricnina;
ileus;
n absena reflexului de tuse;
insuficien cardiocirculatorie i respiratorie.
Materiale necesare
sond Faucher (nr 8 sub 2 ani i nr.12 peste 2 ani),
aspirator, sond de intubaie, monitor.
Tehnica:
bolnavul va fi aezat n decubit lateral stng cu
extremitatea cefalic n poziie decliv i cu faa orientat n
jos;
se msoar distana de la baza nasului pn la
apendicele xifoid i se marcheaz pe sond;
se lubrefiaz sonda cu ap i se introduce de
preferin prin gur;
se verific poziia sondei n stomac i se aspir
primele cantiti de coninut gastric (pentru examen
toxicologic)
lichidul de spltur introdus (200 ml/kgc
repartizat n 10 - 15 pasaje) va fi reprezentat de amestecul n
pri egale de ap cu ser fiziologic sau ap cu NaCl 4g/l;
apoi se evacueaz lichidul din stomac prin sifonaj,
Sond Faucher aspiraie sau excitare faringian;
Dup efectuarea splturii, nainte de a extrage sonda,
va fi administrat local un antidot nespecific:
crbune activat 15-30 g/doz la copil sau lg/kg doz n intoxicaiile cu:albastrul de metil,
amfetamina, antidepresive triciclice, antimoniu, arsenic, aspirin, atropin, barbiturice, benzodiazepine,
beta-blocante, camfor, carbamazepin, clorur de mercur, colchicin, cocain, digital, dihidantoin,
fenol, fenotiazine, fenolftalein, fosfor, iod, meprobamat, petrol lampant, opium, oxalai, parathion,
teofilin; % N-acetil-cistein (mucomist) n intoxicaia cu acetaminofen (paracetamol) 140 mg/kgc;
sulfat de magneziu soluie 2-5 % 100 - 200 ml n intoxicaiile cu metale grele (Pb, Ba);
albastru de Prusia n intoxicaia cu thaliu;
tanin n doz de 4 g n intoxicaiile cu alcaloizi i metale grele;
colestiramina (questran) n doza de 1-4 g n intoxicaiile cu digitalice, teofilin i
antidepresoare triciclice;
tiosulfat de sodiu (hiposulfene) 2-4 g n intoxicaia cu hipoclorit de sodiu i potasiu (ap de
Javel) i permanganatul de potasiu;
laptele n cazul ingestiei de sruri ale metalelor grele sau alcaloizi;
albu de ou crud n intoxicaiile cu sruri de metale grele sau alcaloizi;
alcool etilic n intoxicaia cu alcool metilic, etilen-glicol;
1017
oet diluat, suc de citrice sau soluie de bicarbonat de sodiu n intoxicaia cu substane
corozive (imediat dup ingestie).
Purgaia se indic la terminarea lavajului gastric sau n timpul acestuia prin administrare de
sulfat de sodiu 2 g/an de vrst sau sulfat de magneziu 250 mg/kg.c/doz; accelerarea tranzitului
intestinal se mai poate face cu manitol 20% (50-100 ml pe sond sau per os), precum i cu sorbitol.
NDEPRTAREA TOXICULUI DIN CIRCULAIE se realizeaz prin:
pe cale respiratorie prin intubaie orotraheal i hiperventilaie pentru toxicele volatile
(alcali, alcooli, benzen, cetone, cloroform, eter, oxid de carbon); se va monitoriza pC02 i p02 deoarece
exist riscul de alcaloz.
pe cale renal prin diurez osmotic pentru toxicele care au o fixare redus pe proteinele
plasmatice i tisulare. Diurez osmotic poate fi:
a.- diurez osmotic alcalin - se perfuzeaz 4 l/m2 suprafa corporal din soluiile: glucoza
10% (1/3), manitol 10% (1/3) i NaHC02 14 % (1/3) cu adaos de Na+ 4-5 mEg/kg i K+ 2-3 mgEq/kg.
Este indicat n intoxicaiile cu aldehide, alcooli, acizi organici (nicotinic, nalidixic), barbiturice,
carbamai, fenoli, fenotiazine, salicilai. Vor fi monitorizate:diurez (2-5ml/kg/or), ph-ul urinar (ntre
7-8) i ionograma sanguin la 12 ore.
b.- diurez osmotic neutr - se perfuzeaz 4 l/m2 de suprafaa corporal din soluie: glucoza
10%, Na+ 4-5 mg/kg i K+ 2-3 mEq/kg precum i manitol 10% 2 g/kg/24 ore care va fi administrat
spaiat la interval de 4-6 ore (funcia renal trebuie s fie normal i s nu existe oc car-diogenic). Vor
fi monitorizate: diurez orar i ionograma sanguin la 12 ore. Dac exist un bilan (2-5 ml/kg/or)
hidric pozitiv se va administra furosemid n doz de 1-3 mg/kg/c.
c- epurarea extrarenal prin dializ peritoneal, hemodializ i hemo-perfuzie este indicat
n intoxicaiile grave cu toxice dializabile cum sunt: alcooli (etilic, metilic, etilen-glicol), antibiotice
(aminoglico-zide, betalactamine, cefalotin, cloramfenicol, polimixina, tetraciclin), analgezice
(aspirina, fenacetina, paracetamol), antidepresoare tri-ciclice (amitriptilin, antideprim), barbiturice
(amobarbital, ciclobar-bital, fenobarbital, pentobarbital, secobarbital), halogeni (bromuri, cloruri,
fluoruri, ioduri), metale grele (Ca, Fe, Pb, Stroniu), tranchilizante i sedative (cloralhidrat, codein,
difenilhidatoin, heroin, litiu, meprobamat, paraldehid), toxice diverse (anilin, acid boric, atropin,
clorat de Na i K, ciclofosfamid, chinin, digoxin, metotrexat, tiocianat).
d.- exanguinotransfuzia este indicat n intoxicaiile n care toxicul rmne legat de eritrocite
(oxid de carbon) care produc hemoliz (benzen, naftalin, veninuri) sau care produc methemoglobin
(anilin, bromai, clorai, nitrai, nitrii).
Intoxicatia acuta cu barbiturice
Dup durata de aciune sunt:
barbiturice cu durat lung de aciune (8-12 ore): fenobarbital, gardenal, luminai, alobarbital,
barbital, veronal, mefobarbital
barbiturice cu durat medie de aciune (4-8 ore): amobarbital, amital, dormitai, aprobarbital,
bralobarbital, butalbarbital
barbiturice cu durat scurt de aciune (3-4 ore): ciclobarbital, hepta-barbital, hexobarbital
(evipan), pentobarbital, secobarbital (seconal), tiopental (pentothal)
barbiturice cu durat foarte scurt de aciune (30 minute - 2 ore): tialbarbital, tipental.
Fiziopatologie
Barbituricele se absorb la nivelul tubului. Dozele mari ingerate (cum este n cazul
intoxicaiilor) reduc peristaltismul intestinal nct evoluia comei este n doi timpi" cu ieirea din com
i apoi reintrarea n com n special cnd evacuarea tubului digestiv nu a fost efectuat. Ele se fixeaz
n esutul nervos i grsos de unde difuzeaz redistribuindu-se n alte organe i esuturi atingnd
concentraiile cele mai mari n ficat, rinichi, creier etc. Eliminarea se face pe cale renal prin filtrare
glomerular i reabsorbie tubular, cantiti mici se elimin prin materii fecale i secreii.
Tabloul clinic
1018
Variaz n funcie de tipul de barbituric, doza ingerat, vrsta bolnavului i asocierea cu alte
medicamente sau substane.
Primele manifestri debuteaz n 10-60 minute constnd din: mers ebrios, disartrie, vertij,
cefalee, vorbire incoerent (beie barbituric) la care se asociaz lipotimii, somnolen progresiv pn
la com.
Barbituricele produc:
Depresia sistemului nervos central
Depresia asupra centrilor
Aciunea toxicului pe centrii vasomotori i pe musculatura neted vascular
Aciunea toxicului asupra centrilor termo-regulatori
n intoxicaia barbituric grav apar leziuni cutanate uneori necroz muscular (rabdo-mioliz).
Alte manifestri: renale, infecioase severe, hepatice.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
hipoglicemia;
coma de alt etiologie;
accidentul vascular cerebral.
Tratament
1.- Meninerea funciilor vitale: asigurarea permeabilitii cilor aeriene, oxigenoterapie,
perfuzie endovenoas pentru terapia ocului.
2.- Diurez osmotic alcalin (prin perfuzii cu NaCO.3) i forarea diurezei cu furosemid i
manitol.
3.- Expansiunea volemic i mai rar medicaia presoare normalizeaz valorile tensiunii arteriale.
4.- Dac starea de contient este nc pstrat este necesar spltura gastric cu cantiti mari
de ap i administrarea de crbune activat (n com bolnavul se intubeaz n prealabil cu sond cu
balona gonflabil i apoi se practic spltura gastric).
5.- Combaterea hipotermiei cu perna electric sau sticle calde.
6.- Antibiotice pentru profilaxia complicaiilor infecioase.
INTOXICATIA ACUTA CU HIPNOTICE I TRANCHILIZANTE

1.-NITRAZEPAMUL
Este derivat de benzodiazepin, hipnotic i miorelaxant ce asigur un somn asemntor celui
fiziologic care dureaz 6-8 ore iar timpul de njumtire este de 26 ore.
Este bine suportat i rar determin dependen.
2.- DIAZEPAMUL (Valium, Seduxen)
Este un tranchilizant din grupa benzodiaze-pinelor, miorelaxant, anticonvulsivant.
Fiziopatologie
Se absoarbe la nivelul tubului digestiv, realizeaz nivel plasmatic maxim la o or de la
administrarea oral, la 15 - 20 minute de la administrare intramuscular i rapid atunci cnd se
administreaz intravenos.
Durata de aciune este de 3 ore iar timpul de njumtire este de 20 -70 ore. Este metabolizat
n ficat, iar o parte este excretat n bil i apoi reabsorbit, ceea ce realizeaz o cretere a concentraiei
plasmatice la 6 - 12 ore de la administare.
Tablou clinic
In funcie de doz i cale de administrare diazepamul produce:
1.- depresia sistemului nervos central cu: vertij, disartrie, ataxie, somnolen, iar la doze mari
com;
2.- depresia respiratorie este manifestat prin bradipnee, iar cnd se injecteaz prea rapid i
n doze mari, mai ales la prematur, sugar i copil mic, poate produce i apnee;
3.- leziunile cutanate (flictene) se ntlnesc mai rar;
1019
4.- alte manifestri sunt: hipotensiunea arterial, tulburrile gastrointestinale, iar uneori
agitaie psihomotorie, labilitate emoional, halucinaii vizuale i auditive (rare la copil).
Diagnostic diferenial:
- hipoglicemie;
- accident vascular cerebral;
- com de alt etiologic
Tratament
dac ingestia este recent i contienta este pstrat se practic spltura gastric i se
administreaz crbune activat;
hipotensiunea arterial se corecteaz prin administrarea de fluide intravenos i medicaie
presoare (norepinefrin sau metaraminol);
pentru a combate manifestrile anticolinergice se folosete fizostigmina;
depresia respiratorie i coma sunt reversibile cu antidotul - flumazenil 0,2 mg n 30 secunde
dac nu reacioneaz favorabil apoi 0,3 mg la 30 secunde iar n caz c nu rspunde nici n acest caz se
administreaz n doz de 0,5 mg n 30 secunde ajungndu-se ntr-un minut la o doz total de 3mg.
Durata efectului este de 1-4 ore;
diureza forat este inficace datorit fixrii rapide tisulare a diazepamului;
monitorizare: EKG, puls, tensiune arterial i saturaia n oxigen.
INTOXICATIA ACUTA CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Antidepresivele triciclice sunt medicamente folosite n psihoze; la copii se utilizeaz n
special n terapia enurezisului.
Mai folosite la noi sunt: imipramina (imipramin sau antideprim, tofranil), amitriptilin
(terepin).
Farmacocinetic
Absorbia digestiv este lent i progresiv pe de o parte pentru c fiind baze slabe sunt
ionizate n stomac, iar pe de alt parte datorit aciunii lor anticolinergice care inhib peristaltismul.
Deci spltura gastric poate fi practicat i dup 6 ore de la ingestie.
Dup absorbie medicamentele sunt fixate rapid n cantiti mari n esuturi (miocard, creier,
plmn, ficat, splin etc) n timp ce n plasm concentraiile sunt inferioare, de unde i ineficacitatea
metodelor de epurare renal. Metabolizarea are loc la nivelul microzomilor hepatici iar eliminarea este
urinar.
Produii de metabolizare sunt eliminai prin bil n tubul digestiv de unde sunt reabsorbii i
dup acest circuit enterohepatic sunt excretai prin rinichi. La un pH acid al urinei se ionizeaz i se
elimin iar la un pH alcalin nu sunt disociai i sufer un proces de reabsorbie.
Concentraia seric maxim este la 2-3 ore de la ingestie iar timpul de njumtire este de
peste 20 ore.
Semnele de intoxicaie sever ncep la doze de 20 mg/kg.c, doza minim letal fiind de
aproximativ 32 mg/kg.c.
Imipramina se excret i prin laptele matern, de asemenea poate traversa bariera placentar.
Tablou clinic
Manifestrile clinice debuteaz la 4-6 ore de la ingestie i se traduc prin:
1.- sindromul anticolinergic precoce caracterizat prin:
- uscciunea gurii, facies vultuos;
- vorbire nesigur i sacadat, tremurturi ale extremitilor, agitaie, delir;
- transpiraii profuze, hipertermie;
- midriaz bilateral, tulburri de acomodare, diplopie;
- retenie de urin;
- constipaie;
- icter colestatic
1020
2.- sindromul cardiovascular antreneaz moartea la un numr important de cazuri.

Manifestrile cardiovasculare sunt independente de cele neuropsihice, apar mai trziu dect acestea i
persist timp de cteva zile.
Sindromul cardiovascular se realizeaz prin efectele lor anticolinergice precum i prin
blocarea recaptrii de noradrenalin i prin efecte direct chinidin-like. Aceste manifestri constau din:
- tahicardie sinusal;
hipertensiune arterial prin creterea debitului cardiac;
tardiv apare hipotensiunea ortostatic (de mare gravitate);
insuficiena cardiac congestiv;
tulburri de conducere: blocuri atrioventriculare, aritmii ventriculare prin mecanism de
reintrare, bradicardie (apare tardiv, are semnificaie grav).
efectul chinidin-like este cel mai sever i include prelunigrea QT i PR, creterea QRS,
tulburri ale segmentului ST-T
tulburri de ritm: extrasistole ventriculare plurifocale, tahicardie ventricular, fibrilaie,
flutter, stop cardiac
3.- sindromul neurologic caracterizat prin:
- agitaie psiho-motorie, cefalee, oboseal;
- convulsii tonico-clonice generalizate pn la stare de ru convulsiv;
- halucinaii, disartrie (voce exploziv), delir, com;
- sindrom piramidal (hipertonie, hiperreflexie osteotendinoas i Babinski pozitiv);
- sindrom extrapiramidal care nu rspunde la terapia cu romparkin.
4.- Manifestri respiratorii datorate depresiei respiratorii moderate;
5.- Tulburri acido-bazice: iniial acidoz respiratorie apoi metabolic-agraveaz tulburrile
cardiace;
6.- Alte manifestri: hipoglicemie, granulocitopenie, acetonemie, flictene n punctele de
compresie.
-ntoxicaii cu:litiu, IMAO, fenotiazine, digital, betablocante,
chinidin;
intoxicaii cu procainamid, cofein, cloralhidrat;
hipoglicemie;
com de alt etiologie;
accident vascular cerebral;
Tratament
1.- Evacuarea toxicului ingerat prin spltur gastric, chiar la peste 12-24 ore de la ingestie,
folosind cantiti mari de ap pn cnd reacia cu bicromat de K nu mai evideniaz prezena toxicului
n lichidul de spltur (virajul spre coloraie
verde).
2.- Administrarea de crbune activat n doze de 0,5 g/kg.c. la 4 ore interval n primele 24 ore; la
comatos spltura gastric se practic dup intubaia traheal prealabil cu sond cu balona gonflabil.
3.- Aspiraia continu de bil pentru a scade ciclul enteroheptic al toxicului;
4.- Administrarea de purgative saline sau manitol n 4 prize/zi;
5.- Diureza osmotic nu este att de eficient datorit fixrii toxicului pe proteinele plasmatice;
7.- Tulburrile de conducere pot beneficia de Na HC03 1-2 mEq/kg.c/doz repetat sau lactat de
Na molar pentru meninerea unui pH sanguin ntre 7,45 - 7,50 (concomitent administrare de KC1
pentru prevenirea hipokaliemiei);
8.- Tulburrile de ritm ventricular beneficiaz de fenitoin i.v. 10-15 mg/kg.c administrat lent n
doz de 0,5 mg/kg/min., pentru ca dup un start s se repete o doz de 2 mg/kg.c. la fiecare 8-12 ore,
1021
propranolol i.v. 0,05- 0,1 mg/kg.c. n torsada vrfurilor i de elecie: lidocain i.v. 1 mg/kg.c/doz - n
artimiile ventriculare (extrasistole, tahicardie);
9.- n convulsii poate fi administrat diazepam n dozele uzuale;
10.- Hipotensiunea arterial beneficiaz de reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic (sub
controlul PVC);
INTOXICATIA ACUTA CU ANTICOLINERGICE

Sistemul colinergic cuprinde acei neuroni care elibereaz acetilcolina ca mediator. Receptorii
colinergici sunt: muscarinici i nicotici.
Atropin i toate substanele M colinolitice acioneaz prin blocarea receptorilor
muscarinici de la nivelul membranei postsinaptice; prin acest blocaj se realizeaz efecte la diferite
nivele: sistem nervos periferic, sistem nervos central precum i la alte sisteme i organe.
Sursele de anticolinergice sunt reprezentate de medicamente: atropin, scopo-lamin,
homatropin, antiparkinsoniene (Romparkin), antihistaminice (Benadryl), antispastice (propantelin),
antidepresive triciclice (amitriptilin), fenotiazine (tiorida-zin etc); de asemenea sursele de intoxicaii
grave pot fi i plante coninnd substane anticolinergice: stramonium (laur), hyosciamus niger
(mselarit), atropa beladona (mtrguna) etc.
Atropa belladona Hyosciamus niger
Stramonium
1022
abloul clinic al intoxicaiei cu anticolinergice se instaleaz la scurt timp dup ingestie i const
din:
- semne periferice
- semne centrale
Tratament
- spltur gastric cu administrarea de crbune activat chiar la peste 12 ore de la ingestia
toxicului deoarece acesta prelungete evacuarea;
- reechilibrare hidroelectrolitic;
- combaterea febrei;
- antidotul (influeneaz doar efectele periferice i nu pe cele centrale) este fizostigmina n
doz de 0,02 - 0,06 mg/kg.c. intravenos lent (1-2 minue), readministrndu-se la 5 minute doze identice
pn la doza total de 2 mg; o alt doz va fi administrat dup 20 minute, repetat tot la 20 minute
pn la doza total de 4 mg; se mai poate apoi repeta numai dac reapar manifestrile clinice. Reacii
adverse ale fizostigminei: iritabilitate, hipersalivaie, diaree, bronhospasm (contraindicat la asmatici),
bradicardie (contraindicat n blocuri atrioventriculare). Se mai poate administra prostigmin (miostin)
1-4 mg.i.v repetat pn la apariia semnelor muscarinice.
- tratarea convulsiilor (diazepam 0,2 - 0,3 mg/kg/ doz i.v. urmat de fenobarbital, i
pilocarpin0,10 mg/kg i.v. n administrare unic);
- tratamentul tahiaritmiilor ventriculare cu xilin, fenitoin sau propranolol;
- dializa este ineficient.
INTOXICATIA CU FENOTIAZINE
Fenotiazinele au aciuni antipsihotice, antiemetice, sedative, antispastice antihipertensive,
hipotermizante i antihistaminice.
Medicamentele principale cuprinse n aceast clas sunt: Clorpromazina (Largactyl,
Plegomazin, Clordelazin), Prometazina (Romergan), Levomepro-mazina (Levomepromazina,
Nozinan), Propericiazina (Neuleptil).
Fiziopatologie
Fenotiazinele sunt rapid absorbite (30-60 minute) dup ingestie sau dup administrare
parenteral (cu excepia cii subcutanate) apoi se leag energic de proteinele plasmatice, se acumuleaz
n esutul adipos i n alte esuturi bogate n lichide (creier, plmn, ficat, splin, suprarenale). Sunt
metabolizate n ficat i muli dintre metabolii sunt activi. Eliminarea se face prin urin i materii fecale
timp ndelungat.
Tablou clinic
Cuprinde 3 categorii principale de manifestri:
1.- manifestri neurologice: agitaie, stare confuziona, delir, com agitat, sindrom
extrapiramidal;
2.- manifestri cardio-circulatoriihipotensiune arterial, colaps sau tulburri de ritm cardiac;
3.- manifestrile respiratori: respiraie barbotat, tuse productiv, dispnee pn la crize repetate
de apnee;
4.- alte manifestri ntlnite n intoxicaia cu fenotiazine: fenomene atropinice, icter colestatic,
neutropenie, hipoglicemie, hipotermie sever i mai rar poate aprea ca o complicaie hipertermia
malign.
Diagnosticul este facilitat de faptul c fenotiazinele din urin se combin cu clorura feric 10%
i dau o coloraie brun-purpurie.
Tratamentul
1.- spltur gastric chiar la peste 6 ore de la ingestie (deoarece fenotiazinele ntrzie
motilitatea i evacuarea gastric); la bolnavii n stare de com spltur gastric se practic dup
prealabila intubaie traheal cu sond cu balona gonflabil i dup oprirea eventualelor convulsii;
1023
2.- se poate administra crbune activat i eventual purgative;

3.- reducerea fenomenelor extrapiramidale prin administrarea de difen-hidramin (Benadryl) n
doz de 2 mg/kg/doz administrat intravenos; reapariia manifestrilor extrapiramidale impune
administrarea profilactic timp de 3 zile de difenhidramin 5 mg/kg.c/zi la 6 ore interval;
4.- terapia colapsului circulator cu metaraminol sau noradrenalin n perfuzie intravenoas;
5.- hipotermia rspunde favorabil la mijloace pasive de nclzire;
6.- terapia insuficienei respiratorii (intubaie traheal, aspirarea secreiilor, ventilaie asistat,
oxigen);
7.- monitorizarea electrocardiografic pentru depistarea i tratarea eventualelor tulburri de ritm
cardiac;
8.- diureza forat nu este eficace (fenotiazinele circul n snge legate de proteinele plasmatice)
iar hemodializa este ineficient (fenotizinele nu traverseaz membrana de celofan);
9.- terapia hipertermiei maligne prin msuri fizice hipotermizante, algocalmin i.m., Dantrolene
2,5 mg/kg pn la maxim 10 mg/kg i.v. doza de atac fiind urmat de 2, 5 mg/kg la fiecare 6 ore.
INTOXICATIA CU DIGITALICE
Digitalicele au ca surs principal urmtoarele specii de plante: Digitalis purpurea, Digitalis
lanata, Strophantus gratus, Strophantus kombe, Urgineea maritima i indica.
Preparatele digitalice includ: Digoxin; Lanatozid C; Digitoxin; Strofantin; Deslanoside;
Diglanid etc.
Doza toxic de digital este mai mare de 20-50 ori dect doza de ntreinere zilnic i este de
2-3 g, iar doza letal este de 3-5 g.
Intoxicaia cu digitalice apare la doze terapeutice sau la doze toxice (ingerate accidental sau
voluntar n scop suicid).
Tabloul clinic al intoxicaiilor cu digitalice cuprinde:
manifestri digestive: anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, constipaie, sialoree,
sughi, diaree (pericol de hipopotasemie);
manifestri neurosenzoriale: discromatopsiei , cefalee, astenie, stare confuzional, halu-
cinaii, convulsii, com;
manifestri cardio-vasculare: blocuri atrioventriculare (gr.I, II, III), disociaie
atrioventricular, bradicardie sinusal, aritmii extrasistolice atriale (unele blocate) i ventriculare
(frecvent bigeminism) etc
traseul EKG evideniaz: scurtarea intervalului QT, subdenivelare ST (aspect "n cup"),
supradenivelarea segmentului terminal al undei T, apariia undei U i creterea amplitudinii acesteia.
De asemenea se evideniaz celelalte tulburri enumerate mai sus.
Tratament
1.- Profilatic: - supravegherea clinic i EKG a copiilor cu tratament digitalic precum i
controlul periodic al nivelului seric al kaliemiei care trebuie meninut la 5,5 mmol/1.
2-n intoxicaiile acute se impune:
- repaos la pat;
- spltur gastric n primele 4 ore de la ingestie cu crbune activat sau manitol 10%;
- administrarea de colestiramin (Questran) n doze de 2-4 g din 6 n 6 ore care va interfera
toxicul ajuns n tubul digestiv, digitalicele avnd ciclu enterohepatic;
- perfuzie endovenoas de reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic folosind glucoza 5%
(atenie c glucoza hiperton poate antrena potasiu intracelular producnd hipopotasemie extracelular). Nu
vor fi administrate preparate de calciu deoarece acestea cresc toxicitatea miocardic a digitalicelor;
- eficiena diurezei forate (cu furosemid i manitol) precum i hemodializa i dializa peritoneal
sunt ineficace deoarece digitalicele se fixeaz rapid pe fibra miocardic i proteinele plasmatice;
1024
Digitalis purpurea Digitalis lanata Strophantus kombe
Strophantus gratus Urginea maritima
- ca antidot se folosete soluie coninnd anticorpi specifici antidigoxin n doz de 80 mg

fragment Fab pentru 1 mg digoxin administrat intravenos, doza putndu-se repeta;
- tulburrile de excitabilitate necesit: meninerea unei kaliemii la limita superioar a
normalului (folosind glucoza 5% i clorur de potasiu 74 %o n doz de 3-4 ml/kg.c); depresori ai
excitabilitii miocardice (difenilhidantonin 3-5 mg/kg.c i.v. n 5-10 minute repetat la 8 ore cu
administrare de fenitoin 3-8 mg/kg.c/24 ore ulterior; propranolol n doz de 0,025 - 1 mg/kg.c.
administrat i.v.; procainamid (pronestil) n doz de 2 mg/kg.c, lent, diluat n glucoza 5%
- tulburrile de ritm produse de digital beneficiaz i de oc electric;
- tulburrile de conducere beneficiaz de atropin (0,01 mg/kg.c i.v. sau s.c.) izoprenalina (1-10
g/kg./min dizolva-te n glucoza 5%) precum i de stimulare endocavitar sub protecie de
betablocante.
1025
INTOXICATIA ACUTA CU ORGANOFOSFORATE

Pesticidele organofosfarate sunt insecticide ce au n comun proprietatea de a inhiba
colinesteraza, ducnd la acumularea de acetilcolin cu simptomatologia toxic corespunztoare.
Din punct de vedere clinic principalele clase de substane organofosforate sunt:
- fosfaii halogenai;
- fosfaii amidohalogenai (Isoptex, Isopestox);
- ortofosfaii (Paraoxonul);
- ortotiofosfaii (Paration);
- ditiofosfaii (Malation);
- fosfonai (Dipterex);
- tiofosfanai;
- pirofosfaii (tetraetilpirofosfatul - TEPP);
- ditionopirofosfaii (Sulfatep);
- pirofosforamidele (octametilpirofosforamida:OMPA).
Alt clasificare distinge trei categorii de substane organofosforate:
- alkil (tio) fosfaii (paration, demetolul, fosdrimul, malationul, sistox etc)
- alkilpirofosfaii (TEPP)
- fosforamidele (OMPA)
Ci de ptrundere: mucoasa conjunctival, respiratorie, tegumente, digestiv, mucoasa genital
Patogenie
- toxicul prin metabolizare hepatic se transform n PARAOXON;
- paraoxonul inactiveaz - acetilcolinesteraza din: hematii, sistem nervos,muchi i -
colinesteraza din ficat, plasm;
- prin fosforilare acetilcolinesteraza este inactivat iniial reversibil i are loc acumularea de
acetilcolin la nivelul:
- sinapselor ganglionare i postganglionare parasimpatice;
- produce stimulare parasimpatic cu semne muscarinice;
- influeneaz sinapsele plcii motorii (semne nicotinice) i
- sinapse din SNC (semne nervos-centrale).
Tablou clinic
Intervalul de laten ntre expunerea la toxic i debutul semnelor toxice variaz n funcie de
calea de ptrundere a toxicului i doza toxicului de la cteva minute la cteva ore.
Tabloul clinic a intoxicaiei cu organofosforate n general i n mod tipic cu paration
cuprinde 3 sindroame:
1.- sindromul muscarinic (vagomimetic) apare primul i cuprinde semne ce in de stimularea
sistemului parasimpatic:
- semne ce in de stimularea sistemului parasimpatic: mioza, diminuarea acuitii vizuale,
tulburri de acomodare, lcrimare;
- sialoree abundent;
- hipersecreie bronic pn la aspect de edem pulmonar acut;
- bronhospasm (care determin dispnee intens i cianoz);
- transpiraii abundente;
- vrsturi;
Tulburri vegetative:
- hipertermie;
- tulburri vasomotorii;
- hiperpnee.
Forme clinice:
- uoar: concentraia HbCO 10-30%
1026
- medie : concentraia HbCO 30-40 %

- sever: concentraia HbCO peste 40 %
- fulgertoare: n jur de 70 -80 % Hb CO.
Complicaii mai frecvent ntlnite:
- bronhopneumonii, tulburri psihice iar dup un interval de timp variabil de la cteva zile
pn la 1 lun poate apare un sindrom postinterval caracterizat prin manifestri psihice i neurologice
cu evoluie spre com i deces. Cnd evoluia este favorabil, vindecarea apare dup 2 -3 sptmni.
- diaree;
- colici abdominale, pierderea controlului sfincterian;
- hipotensiunea arterial, bradicardie, colaps.
2. - sindromul nicotinic traduce acumularea de acetilcolin la nivelul jonciunii
neuromusculare. Apar:
- astenie general;
- slbiciune muscular, fibrilaii i crampe musculare, contracturi musculare pn la
paralizii ale musculaturii striate;
- ataxie i apariia tulburrilor de mecanic a ventilaiei pulmonare (prin paralizia
musculaturii respiratorii);
- uneori apare tahicardie i hipertensiune arterial.
3.- manifestri nervos-centrale - sunt determinate de acumularea de acetilcolin la nivelul

terminaiilor acestui sistem fapt care va determina apariia urmtoarelor semne:
- anxietate;
- cefalee;
- agitaie apoi stare confuzional;
- ataxie, com, convulsii, hipotonie generalizat. n final poate apare depresia centrilor
bulbari, respiratori i cardiaci, iar traseul electroence-falografic se aseamn cu crizele de "grand mal".
Forme clinice - ale intoxicaiei cu organofosfarate n funcie de gravitate:
forma uoar;
forma medie;
forma grav
Diagnosticul pozitiv - se bazeaz pe:
- anamnez
-i tabloul clinic (inclusiv mirosul particular de usturoi al bolnavului i a coninutului de
spltur gastric).
Examenele de laborator arat:
scderea pseudocolinesterazei serice (ntre 20-50% din normal n formele uoare i sub 10 %
pn la zero n formele severe);
prezena de paranitrofenol n urin (pentru diagnosticul diferenial cu intoxicaia cu
carbamai n care sunt prezeni)
n formele severe: hiperglicemie, glicozurie, leucocitoz.
Complicaii
- tulburri de ritm i de conducere (apar tardiv i anume ntre a 4-a - a 7-a zi de evoluie cnd
colinesteroza seric are tendin la normalizare);
- complicaii infecioase;
- complicaii digestive;
- complicaii neuropsihice;
- ntreruperea prea rapid a antidotului determin aa numita encefalopatie toxic ca o
"recdere" tradus prin agitaie psihomotorie, com, convulsii, mioz, bradicardie; se datoreaz
1027
acumulrii acetilcolinei n SNC cu perturbarea transportului electrolitic ct i hipoxiei severe i

prelungite.
Tratamentul const din:
- splarea tegumentelor cu ap i spun, decontaminare, soluie de amoniac sau bicarbonat de
sodiu 5-10%;
- Atenie! Decontaminarea prului i ndeprtarea hainelor este obligatorie;
- splaturi oculare cu ser fiziologic cldu sau NaHC0.3 soluie 5%
- dac este contient i nu sunt tulburri respiratorii, provocare de vrsturi, spltur gastric
cu ap i crbune activat n soluie de NaHC0.3; dup spltur se va administra purgativ salin;
- antidotul "fizioloigc" ATROPIN":
0,05 mg/kg la fiecare 5-10 minute pn la apriia semnelor de atropinizare;
apoi o doz de ntreinere repetat timp de cteva zile deoarece exist posibilitatea
recderilor;
nu are efect pe manifestrile nicotinice (pericol de insuficien respiratorie sever prin
paralizii ale muchilor intercostali la cei bine atropinizai);
- reactivatori de colinesteraz (oxime):
Toxogonin
Pirangyt
se administreaz precoce
Ele reactiveaz acetilcolinesteraza la nivelul plcii motorii, blocnd manifestrile de tip
nicotinic concomitent cu manifestrile nervos-centrale (covulsii, coma).
Doze: toxogonin 4-8 mg/kg/c.i.v sau i.m.; doz repetat la 4-6 ore, mai multe zile pn la
dispariia semnelor clinice i la normalizarea pseudocolinesterazei serice; aport exogen de
pseudocolinesteraze concentrate purificate (serum colinesteraze Behring) sau perfuzii cu plasm
proaspt (10-20ml/kg)
- corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic, combaterea convulsiilor (cu
diazepam intravenos), ventilaie artificial, tratarea tulburrilor de ritm i conducere.
Intoxicatia cu pesticide organoclorurate
Pesticidele organoclorurate sunt insecticide de sintez a cror folosire are tendina la
restrngere deoarece se depoziteaz indefinit n lipidele organismului (esut adipos, teaca de mielin i
chiar n laptele matern intoxicnd sugarul).
Principalii produi sunt sub form de pulbere sau soluii n solveni organici fiind
reprezentai de: derivai de clorbenzen: DDT (diclor-difenil-triclor-etanul), Hexaclorciclo-hexanul
(lindan, gamexan), derivai de camfen: Toxafen; derivai de indan: Heptaclor, Clordan, Aldrin,
Dieldrin, Endrin.
Tablou clinic
Dup aproximativ 30 minute - 2 ore de la ingestia unei doze toxice apar: iritaie gastric cu
greuri, vrsturi, colici abdominale, tenesme precum i halen de solveni organici. Apoi apar: ameeli,
parestezii la nivelul buzelor, limbii i feei, incoordonare motorie, secuse ale pleoapelor, fibrilaii
musculare. La doze toxice mari se instaleaz convulsii tonico-clonice severe, com.
Prin paralizia medular apare insuficiena respiratorie i moarte subit.
DDT poate provoca grave tulburri de ritm i conducere (inclusiv fibrilaie ventricular);
aceasta se produce prin sensibilitazarea miocardului la epinefrina endogen.
Dac intoxicaia s-a produs prin inhalare se realizeaz o iritaie a mucoasei nasului i
faringelui cu tuse, dispnee i risc de edem pulmonar acut.
Intoxicaia prin contact cutanat determin: iritaie i congestie tegumentar ,dermatite
exfoliative, edem Quincke.
Intoxicaia prin contact ocular determin iritaia i congestia conjuctivei, lcrimare,
amauroz trectoare.
1028
Tratament
internare obligatorie;
ndeprtarea toxicului de la nivelul porii de intrare prin:
- splarea tegumentelor cu ap i spun;
- decontaminarea mucoaselor cu ap sau ser fiziologic timp de
15 minute;
- lavaj gastric folosind crbune activat urmat de purgativ salin;
hidratare parenteral cu reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic;
terapia convusiilor cu diazepam;
colestiramin de 4 ori/zi pentru a scdea timpul de njumtire sanguin de la 165 la 80 de
zile;
tratamentul insuficienei respiratorii acute;
protecie celular nespecific cu calciu gluconic 10% repetat de 2-3 ori/zi;
hepatoprotecie
De cunoscut
se contraindic administrarea de lapte, ulei, grsimi, purgative uleioase, deoarece
dizolv toxicul i grbesc absorbia;
este contraindicat medicaia simpatico-mimetic datorit ricului major de fibrilaie
ventricular.
INTOXICATIA CU MONOXID DE CARBON

Este o intoxicaie de cele mai multe ori colectiv i de obicei accidental.
1. Fiziopatologie
Afinitatea hemoglobinei este de 250 de ori mai mare pentru CO dect pentru oxigen, deci
CO va disloca oxigenul de pe molecula hemoglobinei formnd carboxihemoglobina; n funcie de
concentraia CO n aerul inspirat se va forma carboxihemoglobina care va induce anoxie (hipoxie)
tisular.
Dar CO se fixeaz i pe moleculele intracitoplasmatice de care depinde respiraia celular:
- citocrom oxidaza;
- mioglobina (n special mioglobina cardiac);
- pigmenii feroi (celulele Kupffer);
- alte metale care leag oxigenul (ex: cuprul) etc.
2. Manifestri clinice
Acestea sunt n funcie de concentraia de carboxihemoglobina:
Semne neuropsihice - alterri ale strii de contient (obnubilare, somnolen, cefalee,
convulsii, coma):
- tulburri pshice (agitaie psihomotorie, stare confuzional, dezorientare temporo-spaial);
- tulburri de echilibru, vertij, cdere;
- tulburri de tonus muscular;
- fenomene severe de edem cerebral acut;
- tulburri senzoriale, de memorie, sficteriene.
Semne cardiovasculare:
- tahicardie sinusal 140-160/min, hipertensiune arterial urmat de hipoten-siune i colaps;
- tulburri de ritm (extrasistole, tahicardie paroxistic);
- tulburri de conducere (blocuri A-V);
- alte tulburri EKG (T aplatizat sau negativ);
- colaps.
Semne respiratorii:
- tahipnee;
1029
- dispnee;
- hipersecreie traheobronic pn la tabloul de edem pulmonar acut, respiraie Cheyne-
Stockes.
Manifestri cutanate:
- culoare roie-cireie a feei (semn patognomonic);
- uneori placarde eritematoase, echimoze sau flictene pe membre datorate arsurilor
concomitente.
Tratament
- scoaterea bolnavului din mediul toxic;
- oxigenoterapie:
- antidotul intoxicaiei cu CO;
- adminitsrat cu masc;
- ct mai precoce;
- timp de cel puin: - 3 ore la pacienii sub 5 ani
- 6 ore la copilul sub 5 ani
- perioada de njumtire este de 40 -80 minute fa de 240 -300 minute n aerul atmosferic;
- oxigenoterapia hiperbar (3 atmosfere) indicat pentru tripl aciune:
- corecteaz hipoxia tisular;
- favorizeaz utilizarea 02 de ctre esuturi;
- permite disocierea carboxihemoglobinei i carboximioglobinei;
- o edin este de 60-90 minute i renoit dup 6 ore la pacienii expui prelungit n
atmosfera toxic;
ntre edinele de oxigen hiperbar ct timp concentraia de HbCO nu este sub 10%;
Cu toat oxigenoterapia, prevenirea sechelelor neurologice tardive nu se poate realiza. Mai
sunt necesare: hidratarea parenteral, combaterea acidozei i edemului cerebral acut, combaterea
convulsiilor, tratamentul ocului; meninerea diurezei adecvate; monitorizarea EKG.
INTOXICATIA ACUTA CU METANOL

Sursa de metanol se afl:
- n industria de sintez: ca solvent organic pentru lacuri, celuloid, colorani;
- n industria materialelor plastice, pielii artificale, sticlei, nclmintei;
- la fabricarea filmelor fotografice; n tipografii i litografii;
- n soluiile pentru lustruirea mobilei; la lichidul antigel.
Doza toxic este de 5-10 ml iar doza letal (pentru copii) este de 30 -60 ml.
Fiziopatologie
Alcoolul metilic este absorbit pe toate cile: pulmonar, digestiv, cutanat. Apoi difuzeaz
n toate esuturile datorit hidrosolubilitii realiznd concentraii mari n rinichi, tractul
gastrointestinal, creier, muchi i esut adipos.
Este metabolizat n aldehida formic i acid formic prin aceiai enzim care metabolizeaz
alcoolul etilic - alcooldehidrogenez; acidul formic este rspunzor n cea mai mare parte de acidoza
metabolic.
Toxicitatea alcoolului metilic se datoreaz acidozei severe produse de acidul formic i parial
efectelor toxice ale formaldehidei.
Tablou clinic
- manifestri nervoase: agitaie, cefalee, vertij, delir, convulsii;
- manifestri datorate iritaiei mucoaselor tractului digestiv: greuri, vrsturi, dureri
abdominale, diaree;
- manifestri datorate iritaiei tegumentelor (dermatoze);
1030
- manifestri datorate iritaiei mucoaselor conjunctivale (conjunctivita acut) i a cilor

respiratorii (traheobronit acut);
- tulburri vizuale: dup 2-3 zile vedere nceoat, fosfene, scotoame, ngustarea cmpului
vizual, fotofobie, fenomene care pot evolua spre orbire;
- pierderea strii de contient i coma pot fi precedate sau asociate cu convulsii, hipotermie,
respiraie acidotic. Importana simptomelor (mai ales a celor oculare) se coreleaz cu severitatea
acidozei.
Tratament
- lavaj gastric imediat dup ingestie utiliznd soluie de bicarbonat de sodiu 5%;
- administrare de crbune activat urmat la 30 de minute de prugativ;
- antidotul este alcoolul etilic sau mai modern pyrazole care va reduce metabolizarea
alcoolului metilic prin competiie pentru aclcooldehidro-genaza hepatic. Alcoolul etilic se
administreaz intravenos n bolus dup care poate fi administrat i oral; trebuie s se realizeze o
concentraie seric de 100 mg%;
- reechilibrarea hidroelectrolitic i corectarea acidozei cu NaHC0.3 sau THAM;
- hemodializ;
- tratamentul insuficienei cardio-respiratorii, edemului cerebral acut, convulsiilor,
hipoglicemiei;
-tratament oftalmologie al leziunilor retiniene.
INTOXICATIA ACUTA CU ETANOL

Intoxicaia acut cu etanol reprezint urmarea ingestiei unor cantiti toxice de alcool etilic
cu producerea unor semne ce includ absena coordonrii, articularea cu dificultate a cuvintelor, ataxie,
grea, vrsturi, poliurie, vaso-dilataie, com, oc, hipoglicemie i convulsii.
Sursa de etanol se afl n buturile alcoolice i anume 20 - 50 % (n lichior, rom,votc), 10-
14% (n vin) i 3-8% (n bere).
De asemenea etanolul se mai gsete n anumite preparate cum ar fi: apa de gur, loiune
dup ras, loiuni alcoolizate pentru aplicaii externe, parfumuri, ap de colonie, substane pentru curat
geamurile i dizolvani pentru vopsele. Gramele de etanol pot fi calculate din formula: grade alcool x
0,75.
Principala cale de intoxicare este cea oral, cile inhalatorii, cutanat i parenteral-
ntlnindu-se excepional.
Fiziopatologie
Odat ingerat, alcoolul se absoarbe rapid n stomac i intestinul subire i ating concentraia
maxim n mai puin de o or dac stomacul este gol.
Difuzeaz apoi rapid n toate esuturile acumulndu-se n ordine descrescnd n creier,
plmni, splin, rinichi; n ficat cantitatea acumulat este greu de apreciat deoarece la acest nivel se
produce biodegradarea n snge a etanolului sub aciunea alcoolhidrogenazei n acetaldehid care apoi
este transformat n acetat care intr n ciclul Krebs fiind degradat pn la C0.2 i H.20 care se elimin
prin respiraie i urin.
Alcoolul etilic mai este metabolizat i prin alte dou ci secundare: una mediat de oxidaza
microsomal iar alta mediat de catalaz, ajungnd tot la stadiul de acetaldehid.
La anumite persoane de pretutindeni i n special la aproximativ 50% din populaia asiatic
dehidrogenaza-2 (necesar pentru metabolizarea hepatic a etanolului) este absent nct simptomele
produse de ingestia de alcool etilic dureaz un timp mai ndelungat dect la ceilali.
Ingestia a 1 g/kg.c de etanol determin o alcoolemie de 100 mg/dl (limita ce definete starea
de intoxicaie acut); la copil alcoolemia de 50 mg/dl poate provoca intoxicaia acut.
Doza letal de alcool etilic este mai mare de 3 g/kg.c (ceea ce corespunde unui nivel seric de
aproximativ 300 mg/dl).
1031
Tabloul clinic
Evolueaz n 3 faze:
1.- faza de excitaie (apare la o alcoolemie de 0,5-1,5 g%) se caracterizeaz prin: euforie,
logoree, comportament dezinhibat, ncordare motorie, tulburri vizuale uoare (vedere neclar,
nceoat), poliurie, vasodilataie la nivelul extremitilor (vasodilataia nsoit de temoliz important
va duce la hipotermie n caz de ambian termic negativ).
2.- faza de beie propriu-zis (faza medico-legal) apare la o alcoolemie de 1,5 - 2,5 g %) se
caracterizeaz prin: confuzie, tulburri de vorbire, tulburri de vedere, tulburri de mers (ebrios),
tulburri de echilibru, tulburri digestive (vrsturi cu pericol de sindrom Mendelson sau
bronhopneumonie de aspiraie), uneori agresivitate; adesea pot aprea convuslii hipoglicemice.
3.- faza de com linitit (apare la o alcoolemie de peste 2,5%) se caracterizeaz prin:
midriaz, hipotermie, convulsii, hipoglicemie, relaxare sfincterian, halen alcoolic puternic,
tulburri cardiorespiratorii de origine central, insuficien renal acut.
Decesul poate surveni la o alcoolemie de peste 4 g%. Diagnosticul se bazeaz pe anamnez
semnificativ pentru ingestia de etanol i este confirmat de valorile alcoolemiei, hipoglicemiei,
hiponatremiei (la butorii de bere).
Tratament
- lavajul gastric efectuat n primele 30 -60 minute de la ingestie utiliznd eventual soluie de
bicarbonat de sodiu 3-5 %; crbunele activat nu este util n intoxicaia exclusiv cu etanol ci doar
atunci cnd se suspecteaz i ingestia altor substane;
- corectarea hipoglicemiei cu 1-2 ml/kg.c glucoza 33% n bolus iniial apoi perfuzie cu
glucoza 10% n cantitate de 6 mg/kg.c/min;
- deshidratarea i hipotensiunea se trataeaz prin administrarea de lichide pe cale
intravenoas;
- n acidoz se utilizeaz NaHC0.314% conform parametrilor Astrup;
-aport de vitamine B. 1 i B.6 (eficacitate redus);
- hemodializa poate fi necesar dac nivelul alcoolemiei depete 300-350 mg/dl;
- pot fi necesare msuri de susinere a funciilor vitale inclusiv ventilaie mecanic ABCs
("airway" - ci aeriene, "breathing" - respiraie, "circulation" - circulaie).
INTOXICATIILE ACUTE CU ACIZI I ALCALI COROZIVI

Acizii corozivi n contact cu esuturile organice provoac o necroz de oagulare ca urmare a
aciunii ionilor de hidrogen asupra proteinelor. Se realizeaz astfel o crust ce protejeaz esuturile
profunde care explic faptul c dup ingerarea acestor acizi corozivi stenozarea are o inciden mai
redus. Singurul acid coroziv care ptrunde profund n esuturi este acidul fluorhidric. Unii din acizii
corozivi au i efect toxic sistemic (exemplu: acidul oxalic cheleaz ionul de calciu i realizeaz o
important hipocalcemie).
Acizii cei mai des implicai n producerea intoxicaiilor acute i dozele letale sunt: acidul
sulfuric (5-20g), acidul azotic fumans (3-5g), acidul clorhidric 35-37% (10-15 g), acid oxalic (5-10g),
acid acetic concentrat/esen de oet 95% (10-20ml).
Bazele corozive ingerate produc imediat dup contactul cu mucoasa bucal, faringian i
esofagian, necroze de lichefiere a grsimilor i proteinelor prin intermediul ionilor OH. Leziunile sunt
profunde, afectnd submucoasa i chiar muscular, avnd risc mare de perforare. Aa se ntmpl c
prin perforarea esofagului se poate ajunge la mediastinit i oc. Mai poate fi afectat i stomacul cu
perforare rapid.
Complicaia cea mai de temut o constituie dezvoltarea stricturilor esofagiene cicatriciale. De
asemenea, prin afectarea cilor aeriene superioare se produce edem inflamator la nivelul laringelui
(epiglotei i corzilor vocale) cu grade variate de insuficien respiratorie.
1032
Alcalii corozivi mai pot provoca i aciuni generale cu dezechilibre ionice, alcaloza. Aa de
exemplu hodroxidul de potasiu i carbonatul de potasiu acioneaz asupra fibrei musculare (inclusiv
miocardice) prin intermediul potasiului. De asemenea, fosfaii i polifosfaii formeaz complexe cu
calciu, spoliind astfel organsimul de acest element.
Alcalii caustici care provoac intoxicaii acute sunt: hidroxidul de sodiu, hidroxidul de
potasiu, hidroxidul de aluminiu, carbonatul de calciu i potasiu, silicatul i fosfaii de sodiu, hipocloriii
alcalini (hipocloritul de sodiu i hipocloritul de potasiu - apa de Javel).
Cel mai des implicat n aceste intoxicaii este hidroxidul de sodiu pentru care doza letal este
10-20 g la adult i ntre 3-5 g la copil.
Alte substane corozive sunt: hipocloritul de sodiu, hipocloritul de potasiu, iodul, apa
oxigenat, permanganatul de potasiu, dimetilsulfatul.
Toxicitatea substanelor caustice se manifest: la nivel tegumentar, prin ingestie, prin inhalare,
sau prin fenomene generale.
Anatomie patologic
Leziunile produse de agenii corozivi evolueaz i pot fi divizate din raiuni terapeutice n
trei stadii:
acut - din ziua I pn n ziua a IV-a cnd sunt prezente necroze celulare;
latent - din ziua a IV-a pn n ziua a XV-a cnd alturi de necroze apare esutul de
granulaie;
cronic dup ziua a XVI-a cnd evoluia este spre formare de cicatrici.
Tablou clinic
Substanele custice (acizi i baze tari) determin o simptomatologie care poate fi grupat n
patru faze:
1. Faza supraacut (primele minute - or) cu disfagie, senzaie de arsur restrosternal, sialoree
important, vrsturi sanguinolente sau hematinice ("n za de cafea"), agitaie neuropsihic. Cavitatea
bucal are mucoasa hiperemiat cu edem i vezicule. La nivelul tegumentelor contactul cu substanele
corozive provoac arsuri de diferite grade mergnd de la hiperemie i edem (de gradul I) la exudat,
ulceraii, eroziuni (gradul II) i ajungndu-se chiar pn la perforaii n mediastin, peritoneu (arsuri
gradul III). Contactul cu globii oculariu determin lcrimare, congestie conjunctival, arsuri chimice
ale corneei i irisului.
2. Faza acut (3 sptmni) este dominat de semne ale arsurilor linguale,bucofaringiene,
esofagiene i chiar gastrice, precum i complicaii careapar imediat: laringita caustic,
bronhopneumonia de aspiraie, mediastinita i peritonita.
n aceast perioad acut apar tulburri hidroelectrolitice i acidobazice (cu hiponatermie
sever i acidoz metabolic), manifestri hematologice de tipul hemolizei intravasculare cu
hemoglobinurie (acid acetic), convulsii (acid oxalic) i chiar com.
3. Faza subacut - dup faza acut se poate produce o ameliorare treptat n urmtoarele 3-6
sptmni cu influenarea favorabil a strii generale, scderea febrei, deglutiie posibil - pentru
alimente lichide. n aceast faz pot aprea complicaii tardive de tipul infeciilor sistemice grave i
aclorhidrice. n aceast faz se constituie stenozele esofagiene (datorate bazelor corozive) i stenozele
pilorice (datorate acizilor corozivi).
4. Faza cronic apare dup 6-8 sptmni de la ingestia substanei caustice i const din
pierderea progresiv a deglutiiei pentru alimentele solide i semilichide cu sialore, vrsturi urmate de
deshidratare i denutriie. La copii mici mai apar i tulburri psihice.
n aceast faz se pot ncepe dilataiile esofagiene progresive cu bijii i se practic
gastrostomia pentru o nutriie corespunztoare.
Examene paraclinice
- examene hematologice (inclusiv grup sanguin i Rh);
- examene biochimice;
1033
- radiografie toraco-abdominal pentru a vizualiza semnele de mediastinita sau peritonita;

- esofagoscopia practicat precoce (n primele ore pn la 48 ore) este controversat, putnd
fi practicat pentru inventarierea leziunilor digestive n scopul indicrii duratei corticoterapiei;
- esofagoscopia poate fi repetat dup 21 de zile cnd pot fi ncepute i manevrele de
dilatare;
- examenul baritat al esofagului i stomacului se efectueaz dup 6-8 sptmni.
Tratament
Este total contraindicat emeza i spltura gastric deoarece exist riscul perforaiilor i de
asemenea este contraindicat administrarea de substan care neutralizeaz toxicul coroziv.
Ca prim msur de urgen este administrarea, chiar la locul producerii intoxicaiei, de ap
simpl n cantitate mare sau mai bine lapte sau albu de ou, care mpreun cu acizii formeaz
metaproteine inerte.
Se va efectua tratamentul local al leziunilor din cavitatea bucal prin splaturi repetate cu
infuzie de mueel sau soluie de bicarbonat de sodiu urmate de badijonaj cu suspensii emoliene
coninnd glicerina i anestezin 0,5 -1%.
Se pot administra substane acide pe cale oral sub form de amestec (n pulbere) de carbonat
de calciu i magnezia usta (n proproie 1:5) sau chiar preparate antiacide cum ar fi: ulcerotrat,
trisilicalm, calmogastrin.
Se vor utiliza antialgice de tipul: algocalmin, piafen, fortral.
Se va asigura parenteral reechilibrarea hidroelectrolitic aciobazic.
Se pune tubul digestiv n repaos cel mult 72 ore, dup care se va ncerca reluarea alimentaiei
parenterale folosind lapte, supe strecurate, fin de orez cu lapte.
Se va trata ocul cu plasmexpanderi sau snge i se vor susine funciile vitale: respiratorie i
cardiovascular. Dac survine edemul laringian obstructiv se va face intubaie traheal.
Antibioterapia pe cale general este administrat n faza acut (7-10 zile de la intoxicaie),
precum i n cazurile de suprainfecii bacteriene.
Apariia dup 3 zile de evoluie a febrei de tip septic este un semn de constituire a stenozelor
severe (febra de resorbie).
Tratamentul local la nivelul mucoasei bucofaringiene se face cu glicerina, nistatin,
anestezin, vitamina B2.
Leziunile oculare beneficiaz n primul rnd de splaturi cu ser fiziologic cldu sau ap simpl
timp de 15-20 minute, urmnd ca specialistul oftalmolog s stabileasc conduita ce trebuie urmat.
Corticoterapia se folosete iniial, parenteral n primele 2-3 zile de la accident pentru ca apoi
s fie administrate pe ros 2 mg/kg./zi timp de 3-4 sptmni i apoi s fie sczut treptat, durata total
fiind de 6-8 sptmni. Dei administrarea preparatelor cortizotice este controversat, totui se pare c
amelioreaz severitatea cicatricilor stenozante. ns, n prevenirea stenozelor esofagiene postcaustice
dezametazon n doz de 2 mg/kg.c./zi iniial n administare intravenoas i ulterior per os timp de 21
de zile se pare c este cea mai bun metod.
INTOXICATIA ACUTA CU SUBSTANTE METHEMOGLOBINIZANTE

Methomoglobina este o hemoglobina - oxidat - ce se formeaz ca urmare a transformrii
fierului feros normal n fier seric trivalent i crearea unei legturi stabile cu molecul de ap care nu
paote fi desfcut prin creterea presiunii pariale a oxigenului rezultnd pierderea afinitii
hemoglobinei pentru oxigen.
Se consider methemoglobinemie atunci cnd n snge este prezent o concentraie a MetHb
mai mare de 2% din ntreaga hemoglobina. Aceast stare poate fi ntlnit n urmtoarele situaii:
- methemoglobinemii congenitale: prin deficit de methemoglobin-reductoz (cu dou
tipuri) i n cadrul unor methemoglobinoze (hemo-globinoza M) n care substituirea unui aminoacid din
molecula globinei va favoriza oxidarea fierului hernie
1034
- methemoglobinemii ctigate: prin substane oxidante ale hemoglobinei.

Substanele methemoglobinizante care provoac la copil intoxicaie acut sunt:
- compui organici: nitrai alifatici (nitroglicerina, isosorbitdinitrat, cardilat), anilin,
nitrobenzen, nitrotoluen i derivaii lor, sulfamide, fenacetin, chinin, hidrazin i fenilhidrazin,
rezorcin, xilocain
- compui anorganici: nitrii de Na i K, nitrai i subnitrai (de Bismut i Amoniu), gaz nitros
(NO.2), hidrogen arseniat, clorai (n special cloratul de potasiu folosit la ierbicid).
Tablou clinic
Semnul major al intoxicaiei este cianoza ce nu dispare prin administrare de oxigen i care
apare la concentraii ale methemoglobinei de 10 -20% din hemoglobina total, la o concentraie de
methemoglobinei de 60% se instaleaz letargia stuporul i coma, pentru ca la 75-80% s survin
decesul (com, colaps, insuficien cardiac cu tulburri de ritm i insuficien renal). Concomitent cu
methemo-globinemia n cazul unor toxice (anilin, fenacetin, nitrotoluen etc) se produce i hemoliz
intravascular cu icter hemolitic i hemoglobinurie i chiar exist riscul insuficienei renale acute (prin
precipitarea hemoglobinei n tubii renali).
Tratamentul depinde de etiologia intoxicaiei i const din:
- scoaterea din mediu, ndeprtarea mbrcmintei, decontaminarea cutanat i a prului cu
ap i spun n cazul contactului toxicului cu pielea i administrarea de oxigen (n inhalrile de bioxid
de azot, hidrogen arseniat)
- spltur gastric cu suspensie de crbune activat i purgativ salin n intoxicaia prin
ingestia toxicului ulterior administrnd oxigen izo sau hiperbar
- administrarea de substane reductoare: albastru de metilen 1%, 1 ml/kg.c, administrat lent
i.v. repetat la 3-4 ore, albastru de thionin (Heltion 2%), 0,1 ml/kg.c administrat intravenos sau acid
ascorbic n doz de 30 mg/kg.c. intravenos singur sau concomitent cu albastru de metilen
- n situaii grave: exsanguinotransfuzie i chiar dializ peritoneal.
INTOXICATIA ACUTA CU CIUPERCI NECOMESTIBILE

n funcie de durata incubaiei se mpart n dou categorii:
- intoxicaii cu perioad scurt de incubaie
- intoxicaii cu perioad lung de incubaie
1.- Intoxicaii cu ciuperci cu perioad scurt de incubaie
Sunt produse de specii de ciuperci cum ar fi: Amanita muscaria, Amanita pantherina,
Agaricus, Boletus, Clitocybes, Inocybes, Psillocybes.
Aceste ciuperci conin toxine care realizeaz sindroame, dup tipul ciupercii incriminate:
a.- sindromul Colinergic este produs de toxina numit muscarin care are efecte excitante
asupra receptorilor colinergici de tip muscarinic, receptori care sunt blocai de atropin.
Acest sindrom este provocat de urmtoarele specii de ciuperci: Clitocybes, Inocybes,
Amanita (A.muscaria i a.pantharia), Agaricus, Bolet satanas, Rhodophilus, Psillocybes etc.
Tabloul clinic debuteaz de la cteva minute la 3 ore de la ingestia ciupercilor prin:
manifestri digestive: greuri, vrsturi, dureri epigastrice;
manifestri ale excitaiei receptorilor colinergici de tip muscarinic: catar oculonazal, sialoree,
hipersecreie bronic, mioz, transpiraii profuze, tremurturi, hipotensiune arterial, bradicardie,
dispnee. Pot fi prezente semne ale stimulrii receptorilor muscarinici centrali: stare confuzional, delir,
convulsii, com. n formele cu evoluie fatal decesul survine prin insuficien cardiac, oprirea inimii
n diastol sau insuficien respiratorie
Tratament
Antidotul muscarinei este atropin care blocheaz receptorii colinergici de tip muscarinic.
Sulfatul de atropin se administreaz subcutanat sau intramuscular n doz de 0,1 - 1 mg la interval de
1-2 ore pn la dispariia complet a sindromului colinergic care are loc la 12-14 ore de tratament. n
1035
cazul ingerrii unor cantiti mari de ciuperci se practic spltur gastric cu suspensie de crbune
activat, chiar dac bolnavii au prezentat vrsturi spontane. n cazul pierderii unor cantiti mari de
lichide prin vrsturi i diaree acestea se vor nlocui prin perfuzie endovenoas realiznd reechilibrarea
hidroelectrolitic.
Amanita muscaria Amanita pantherina
Agaricus Boletus
Clitocybes Inocybes
1036
b.- sindromul atropinic este produs de muscarin i alte substane toxice (muscinol, acid
ibotenic etc) din ciuperci aparinnd speciilor Amanita muscaria, Amanita pantherina i Amanita
regalis.
Tabloul clinic apare dup o perioad de incubaie de aproximativ 2 ore de la ingestie i const
din:
semne de tip muscarinic: dureri abdominale i hipersudoraie datorate muscarinei
semne caracteristice sindromului atropinic: parestezii ale extremitilor, agitaie
psihomotorie, stare confuzional, halucinaii vizuale, convulsii, com, midriaz, uscciunea
mucoaselor; aceste manifestri clinice ce constituie sindromul de beie atropinic" este determinat de
muscaridin, muscimol i acid ibotenic.
Tratamentul const din evacuarea ct mai repede posibil a coninutului gastric prin spltur
gastric folosind suspensie de crbune activat. Se va seda agitaia psihomotorie (cu diazepam,
clorpromazin etc) se vor stopa convulsiile (cu diazepam), se vor combate manifestrile
gastrointesinale (antiemetice, antispas-tice, diet corespunztoare) i se va reechilibra hidroeletrolitic.
Se va evita administrarea de atropin la aceti bolnavi deoarece acest drog poate agrava
tulburrile neuropsihice.
c.- sindromul resinoidian este produs de toxinele ce se gsesc n ciuperci din
speciile: Entoloma lividum, Tricholoma pardium, Clitocybe olearia, Heleboma, Psaliota.
Tabloul clinic apare dup o perioad de incubaie de 3 ore de la ingestie i const din:
manifestri digestive: dureri abdominale, greuri, vrsturi, diaree;
tulburri hidroelectrolitice i acidobazice;
uneori chiar insuficien renal acut.
Tratamentul const din evacuarea coninutului gastric prin spltur gastric i administrarea de
antispastice, antidiareice i antiemetice. De asemenea se va face reechilibrarea hidroelectrolitic i
acidobazic.
Entoloma lividum Clitocybe olearia Heleboma
d.- Sindromul halucinator este produs de toxine (psilocina i psilocibina) care se gsesc n
ciuperci din specii halucinogene exotice (Mexic, Tailanda), precum i n specii de Psilocybes (Europa).
Tabloul clinic const din:
- apariia dup o perioad de incubaie de la 3 minute pn la 3 ore de: tulburri psihice i
intelectuale; tulburri ale ateniei, dezorientare temporo-spaial, iluzii vizuale, halucinaii auditive,
tulburri olfactive, euforie, rs nemotivat, fug de idei, depersonalizare, dificulti de lectur, ortografie
incorect. Aceste simptome dureaz 12-24 ore.
- alte manifestri: midriaz, bradicardie, hipotensiune arterial, astenie, somnolen,
congestie facial i ale minilor, frison, mers ebrios etc.
Tratamentul const din evacuarea coninutului gastric prin spltur gastric cu suspensie de
crbune activat. Se vor administra neuroleptice majore ca fenotiazine (clorpromazina 1-2 mg/kg) sau
butirfenone (haloperidol 0,05 mg/kg) care vor suspenda halucinaiile i tulburrile asociate.
1037
e.- sindromul coprinian este produs de toxina (monometilhidrazina) din ciuperca Coprinus
atramentarius i const dintr-un tablou clinic asemntor celui produs de disulfiram (Antalcol).
Tabloul clinic apare dup o perioad de incubaie de la 30 minute pn la 2 ore de la ingestie i
const din:
- congestia feei i a toracelui, senzaie de sufocare, cefalee, tahicardie, hipotensiue arterial,
putndu-se ajunge la colaps.
Tratamentul const din: lavaj gastric, tratamentul colapsului (prin umplere vascular i amine
vasopresoare:dobutamina, dopamina).
Se va interzice consumul de alcool etilic 3 zile dup prnzul cu astfel de ciuperci
2.- INTOXICAII CU CIUPERCI CU PERIOAD LUNGA DE ACIUNE
Sunt produse de diferite specii de ciuperci din genul Gyromitra, Cortinarius i Amanita. n
funcie de specia de ciuperci toxice n cauz se realizeaz trei sindroame:
- sindromul gyromitrian;
- sindromul orelanian;
- sindromul phaloidian
a.- Sindromul gyromitrian (helvelian) este provocat de ciuperci din speciile Gyromitra
(G.esculenta, G.infula, G.ambigua, G.giga etc), precum i unele ciuperci din specia Helvella.
Substana toxic din speciile Gyromitra este giromitrina foarte solubil n ap i care este
eliminat prin uscarea cipercilor i difuzarea n apa n care este preparat; astfel ciuperca i pierde
toxicitatea. Gyromitra acioneaz indirect prin hidrolizare n stomac, prin metabolitul su
monometilhidrazina cu efect hemolizant i antagonist al vitamine B.6 i acid folic.
Substana toxic din specia Helvella (acidul helvelic) produce hemoliz intravascular cu
hemoglobinurie, se degradeaz prin preparare termic.
Gyromitra esculenta Gyromitra ambigua
Gyromitra giga Gyromitra infula

1038
Tabloul clinic
Sindromul gyromitrian debuteaz dup o perioad de incubaie de 10-25 ore i const din:
tulburri digestive .greuri, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree;
semne de hemoliz intravascular acut: hipertermie, icter, hemoglobinurie, stare de oc,
anurie;
semne de citoliz hepatic: hepatosplenomegalie;
semne neuropsihice: agitaie, delir, crize hipertonice pn la convulsii, com, midriaz;
evoluia letal n 10-15% din cazuri.
Tratamentul cuprinde spltura gastric i administrarea de crbune activat.
Se va urmri reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic pe cale parenteral. n cazurile
cu hemoliz intravascular acut grav este indicat exsan-guinotransfuzia, iar n cazurile care
evolueaz cu citoliz hepatic se vor indica msuri suportive pentru hepatita acut toxic. Se vor
combate convulsiile (diazepam), insuficiena respiratorie, insuficiena renal acut.
Se va administra vit B.6 intravenos n perfuzie, reluat n funcie de tulburrile neurologice.
De asemenea se administreaz i acid folic.
b.- sindromul orelanian este provocat de toxinele dintr-o specie de ciuperci numit Cortinarius
orellanus precum i din alte specii ale aceluiai gen. Substana toxic poart numele de orelanin cu
structura chimic care pare s fie apropiat cu cea a amanitelor.
Tabloul clinic se instaleaz dup o perioad
de incubaie de 2-7 zile de la ingestie i const din:
tulburri gastrointestinale;
semne de nefrit tubulointerstiial acut cu
anurie sau cu diurez conservat;
semne ale insuficienei hepatice acute.
Evoluia dureaz mai multe sptmni, fiind
fatal n aproximativ 15% din cazuri; cnd evoluia
este favorabil se pot constitui leziuni renale
definitive realiznd insuficiena renal cronic.
Tratamentul cuprinde spltura gastric i
Cortinarius orellanus administrarea de crbune activat la care se adaug
corectarea insuficienei renale acute (hemodializa sau
dializa peritoneal) i tratarea hepatitei acute toxice.
Amanita verna Amanita virosa
1039
c- sindromul phaloidian este provocat n majoritatea cazurilor de Amanita phalloides precum

i de alte specii din genul Amanita (A. verna i A. virosa). O serie de ciuperci din genurile Lepiota i
Galerina provoac un sindrom toxic asemntor sindromului faloidian de unde i denumirea sa de
sindrom para-faloidian.
Toxinele coninute de Amanita phalloides sunt: faloidina, faloina, falacidina, amanitinele
(alfa, beta, gamma) i un principiu hemolitic, falina care datorit inactivrii prin separare termic are un
rol toxicologic minor.
Faloidina este cea mai importan toxin ce acioneaz rapid (aproximativ o or) constituind o
adevrat otrav celular determinnd tulburri gastrointestinale i leziuni hepatocitare care constau din
alterarea reticulului endoplasmatic, ruptura membranelor lizozonale i citoliz hepatic.
Amanitinele, ciclopeptidele produc leziuni hepatocelulare n principal i simptome
gastrointestinale secundar. Dintre cele trei amanitine (alfa, beta, gamma), alfa-amanitina (8 mg/100 g
ciuperci proaspete) se fixeaz att n ficat ct i n rinichi, blocheaz RNA-polimeraza extranuclear i
prin aceasta sinteza de ARN i a proteinelor este alterat fiind afectat inclusiv sinteza lipoproteinelor
citoplasmatice din hepatocite ceea ce determin steatoza hepatic.
Sub aciunea amanitinelor primele leziuni apar la nivelul ficatului apoi apar tulburrile
gastrointestinale i n final apar afectarea renal i nervoas.
Tabloul clinic
Sindromul faloidian evolueaz n trei faze succesive: faza de laten, faza de "agresiune" i
faza parenchimatoas.
faza de laten dureaz ntre 6 i 40 de ore de la ingestia de ciuperci toxice. Uneori, la copil,
aceast faz nu prezint nici un semn clinic.
faza de "agresiune" se caracterizeaz prin:
- semne de gastroenterit acut cu:greuri, vrsturi (adesea icoercibile), diaree sever
(apoas, gleroas iar uneori fetid, hemoragic) nsoit de dureri abdominale (sub form de crampe sau
arsuri epigastrice severe); tulburrile gastrointestinale dureaz 2-5 zile;
- la 12 - 24 ore de la apriia tulburrilor gastrointenstinale apare deshidratarea global cu
toate semnele acesteia: sete intens, astenie, adinamie, crampe musculare, hipotensiune arterial,
tahicardie i n final stare de oc cu anurie. Ulerior apare hipotermia.
faza parenchimatoas apare la 2-5 zile, cnd dup o oarecare tendin la ameliorare, se
constat accentuarea simptomatologiei anterioare sau apariia unor semne digestive puin specifice ca:
anorexia, greurile,vrsurile i astenia intens nsoite de semnele unei hepatite toxice (hepatomegalie
de obicei dureroas, subicter sau icter). Biologic hepatita toxic se caracterizeaz prin creterea
transaminazelor, bilirubinei, alterarea testelor funcionale hepatice i a celor de coagulare. Sindromul
de insuficien hepatocelular condiioneaz evoluia: cnd lipsete (ntlnindu-se doar
hipoprotrombinemie moderat), evoluia este favorabil iar cnd este prezent, cazurile sunt mortale
prin citoliz hpatic masiv urmat de deces. In unele cazuri predomin semnele de tubulonefrit acut
determinat att de toxic ct i de deshidrarea acut, inclusiv de colpasul hipovolmic. Leziunile renale
se pot vindeca dar exist i posibilitatea apriiei unor sechele (insuficiena renal cronic).
- intoxicaia cu arsenic;
- intoxicaia acut cu metale grele (Hb,Pb);
- salmoneloze supraacute.
Tratament
Internarea este obligatorie ntr-o secie de terapie intensiv; se vor urmri ndeaproape i
ceilali suspeci i care dup un interval de 6 ore de la ingestie prezint manifestri gastrointestinale
instalate acut.
Spltura gastric i purgativele nu au indicaie dat fiind debutul tardiv al simptomatologiei,
dup ce stomacul a fost evacuat complet.
1040
Se va face reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic.

Se vor combate greurile i vrsturile cu metoclopramid 0,5 mg/kg.
Se va cuta ntreruperea ciclului enterohepatic al toxinelor folosind o sond de aspiraie
digestiv la nivelul duodenului meninut 3 zile pentru a asigura aspirarea digestiv intermitent la 3-4
ore i introducerea de crbune activat din 4 n 4 ore.
Tratamentul hepatitei acute toxice presupune:
- corectarea hipoglicemiei prin glucoza n concentraie de 10-15 %;
- compensarea tulburrilor de coagulare prin administrare de plasm proaspt sau snge
proaspt, vitamin K;
- administrarea de lactuloz per os pe sond 2,5-10 ml/24 ore divizat n 3-4 doze la copilul sub
2 ani i 40-90 ml/24 ore la copilul peste 2 ani pentru prevenirea i tratamentul hiperamoniemiei;
- neomicin 0,5 - 1 g la fiecare 6 ore pentru a mpiedica potenarea toxinelor faloidiene de ctre
bacteriile intestinale;
- colestiramin per os 240 mg/kg.c/24 ore n 2-3 doze;
- prevenirea hemoragiilor digestice prin inhibitori H2 sau inhibitori de pomp protonic la doze
obinuite;
- hemoperiuzie pe coloan de crbune activat care aplicat precoce d rezultate bune.
Edemul cerebral va fi combtut prin:
- oxigen;
- dexametazon 10 mg/m.p;
- furosemid 1-2 mg/kg.c;
- manitoll0% 1-2 g/kg c.
Nota bene!
-apariia simptomelor dup 6 ore de la ingestia ciupercilor semnific un prognostic rezervat.
BIBLIOGRAFIE
1. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2004 Annual report of the American
Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg
Med. Sep 2005;23(5):589-666.
2. Flammer R, Schenk-Jager KM. [Mushroom poisoning--the dark side of mycetism]. Ther
Umsch. May 2009;66(5):357-64.
3. West PL, Lindgren J, Horowitz BZ. Amanita smithiana mushroom ingestion: a case of delayed
renal failure and literature review. J Med Toxicol. Mar 2009;5(1):32-8.
4. [Guideline] Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient
for liver transplantation. Hepatology. Jun 2005;41(6):1407-32.
5. Barbato MP. Poisoning from accidental ingestion of mushrooms. Med J Aust. Jun
21 1993;158(12):842-7.
6. Becker CE, Tong TG, Boerner U, et al. Diagnosis and treatment of Amanita phalloides-type
mushroom poisoning: use of thioctic acid. West J Med. Aug 1976;125(2):100-9.
7. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins Revisited: Part I. The Journal of Emergency
Medicine. 2005;28:53-62.
8. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE. 2007 Annual
Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th
Annual Report. Clin Toxicol (Phila). Dec 2008;46(10):927-1057.
9. Broussard CN, Aggarwal A, Lacey SR, Post AB, Gramlich T, Henderson JM, et al. Mushroom
poisoning--from diarrhea to liver transplantation. Am J Gastroenterol. Nov 2001;96(11):3195-8.
10. Cappell MS, Hassan T. Gastrointestinal and hepatic effects of Amanita phalloides ingestion. J
Clin Gastroenterol. Oct 1992;15(3):225-8.
11. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part I. J Emerg Med. Jan 2005;28(1):53-62.
1041
12. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part II. J Emerg Med. 2005b Feb;28(2):175-83.
13. Goldfrank LR. Mushrooms. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA,
Lewin NA, Nelson LS. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2006:1564-76.
14. Diaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and
prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med. Feb 2005;33(2):419-26.
15. Diaz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care
Med. Feb 2005;33(2):427-36.
16. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, et al. 2004 Annual report of the American
Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg
Med. Sep 2005;23(5):589-666.
17. Michelot D, Melendez-Howell LM. Amanita muscaria: chemistry, biology, toxicology, and
ethnomycology. Mycol Res. Feb 2003;107(Pt 2):131-46.
18. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Green JL, Rumack BH, Heard SE. 2007 Annual
Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th
Annual Report. Clin Toxicol (Phila). Dec 2008;46(10):927-1057.
19. Benjamin DR. Mushroom poisoning n infants and children: the Amanita pantherina/muscaria
group. J Toxicol Clin Toxicol. 1992;30(1):13-22.
20. Poisindex managements, mushrooms - muscimol / ibotenic acid. In: Poisindex System [Internet
database online] [database online]. Greenwood Village (CO): Thomson Reuters (Healthcare); February 27, 2009.
21. Benjamin DR. Muscarine poisoning. In: Mushrooms: Poisons and Panaceas. New York,
NY: WH Freeman; 1995:340-50.
22. Poisindex managements, mushrooms - muscarine / histamine. In: Poisindex System, internet
database online [database online]. Greenwood Village (CO): Thomson Reuters (Healthcare); February 27, 2009.
23. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part I. J Emerg Med. Jan 2005;28(1):53-62.
24. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxins revisited: Part II. J Emerg Med. Feb 2005;28(2):175-83.
25. Goldfrank LR. Mushrooms. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA,
Lewin NA, Nelson LS. Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 8th. New York: McGraw-Hill; 2006:1564-76.
26. Diaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and
prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med. Feb 2005;33(2):419-26.
27. Diaz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care
Med. Feb 2005;33(2):427-36.
28. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena Jr LR, Green JL, Rumack BH, Heard SE. 2007 Annual
report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 25th
annual report. Clin Toxicol. 2008;46:927-1057.
29. Pauli JL, Foot CL. Fatal muscarinic syndrome after eating wild mushrooms. Med J Aust. Mar
21 2005;182(6):294-5.
30. American Red Cross. Fact Sheet: Carbon Monoxide Poisoning Prevention. Available at
http://www.redcross.org/services/disaster/keepsafe/cofacts.html.
31. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nonfatal, unintentional, non--fire-related
carbon monoxide exposures--United States, 2004-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Aug
22 2008;57(33):896-9.
32. Carbon monoxide--related deaths--United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. Dec 21 2007;56(50):1309-12.
33. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Unintentional non-fire-related carbon
monoxide exposures--United States, 2001-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jan 21 2005;54(2):36-9.
34. Consumer Product Safety Commission. Carbon Monoxide Detectors Can Save Lives. CPSC
Document #5010. Available at http://www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/5010.html.
35. Thomassen O, Brattebo G, Rostrup M. Carbon monoxide poisoning while using a small cooking
stove n a tent. Am J Emerg Med. May 2004;22(3):204-6.
36. Suner S, Partridge R, Sucov A, et al. Non-invasive pulse CO-oximetry screening n the
emergency department identifies occult carbon monoxide toxicity. J Emerg Med. May 2008;34(4):441-50.
37. Harris RA, Trudell JR, Mihic SJ. Ethanol's molecular targets. Sci Signal. Jul 15 2008;1(28):re7.
1042
38. McKinnon SA, O'rourke KM, Thompson SE, Berumen JH. Alcohol use and abuse by
adolescents: the impact of living n a border community. J Adolesc Health. Jan 2004;34(1):88-93.
39. Church AS, Witting MD. Laboratory testing n ethanol, methanol, ethylene glycol, and
isopropanol toxicities. J Emerg Med. Sep-Oct 1997;15(5):687-92.
40. Meropol SB, Moscati RM, Lillis KA, et al. Alcohol-related injuries among adolescents n the
emergency department. Ann Emerg Med. Aug 1995;26(2):180-6.
41. Miller JW, Naimi TS, Brewer RD, Jones SE. Binge drinking and associated health risk
behaviors among high school students. Pediatrics. Jan 2007;119(1):76-85.
42. Swahn MH, Bossarte RM, Sullivent EE 3rd. Age of alcohol use initiation, suicidal behavior, and
peer and dating violence victimization and perpetration among high-risk, seventh-grade
adolescents. Pediatrics. Feb 2008;121(2):297-305.
43. Elphinstone PE, Kobza Black A, Greaves MW. Alcohol-induced urticaria. J R Soc
Med. Apr 1985;78(4):340-1.
44. [Guideline] Screening and behavioral counseling interventions n primary care to reduce alcohol
misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. Apr 6 2004;140(7):554-6.
45. Bryant S, Singer J. Management of toxic exposure n children. Emerg Med Clin North
Am. Feb 2003;21(1):101-19.
46. Lawrence DT, Kirk MA. Chemical terrorism attacks: update on antidotes. Emerg Med Clin
North Am. May 2007;25(2):567-95; abstract xi.
47. Barthold CL, Schier JG. Organic phosphorus compounds--nerve agents. Crit Care
Clin. Oct 2005;21(4):673-89, v-vi.
48. Zwiener RJ, Ginsburg CM. Organophosphate and carbamate poisoning n infants and children
[published erratum appears n Pediatrics 1988 May;81(5):683]. Pediatrics. Jan 1988;81(1):121-6.
49. Lifshitz M, Shahak E, Sofer S. Carbamate and organophosphate poisoning n young
children. Pediatr Emerg Care. Apr 1999;15(2):102-3.
50. Lima JS, Reis CA. Poisoning due to illegal use of carbamates as a rodenticide n Rio de
Janeiro. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(6):687-90.
51. Sofer S, Tal A, Shahak E. Carbamate and organophosphate poisoning n early
childhood. Pediatr Emerg Care. Dec 1989;5(4):222-5.
52. Mortensen ML. Management of acute childhood poisonings caused by selected insecticides and
herbicides. Pediatr Clin North Am. Apr 1986;33(2):421-45.
53. Burillo-Putze G, Hoffman RS, Howland MA, Duenas-Laita A. Late administration of
pralidoxime n organophosphate (fenitrothion) poisoning. Am J Emerg Med. Jul 2004;22(4):327-8.
54. De Bleecker JL. The intermediate syndrome n organophosphate poisoning: an overview of
experimental and clinical observations. J Toxicol Clin Toxicol. 1995;33(6):683-6.
1043
INTOXICAIA CU AMFETAMINE I DERIVAI

N. NISTOR
Amfetaminele sunt produse stimulente ale sistemului nervos central, utilizate n terapeutic
pentru proprietile anorexigene i vasoconstrictoare, dar i de manier ilicit. Aceast ultim utilizare
este din ce n ce mai frecvent n prezent .
Metilen dioximetanfetamina (MDHA) cunoscut i sub denumirea de ectasy are o structur
asemntoare amfetaminei. Ea are o dubl aciune:
esenial psihostimulant;
uor psihodisleptic.
Acest drog numit recreativ nu este un afrodiziac, dar utilizarea lui determin o scdere a
inhibiiei sociale cu creterea senzualitii i a nevoilor de contact att intelectual ct i fizic, asociat
unei diminuri a anxietii i a caracterului defensiv (pilule d'amour, love drug) .
FARMACODINAMIA AMFETAMINELOR
Mecanismele de aciune a amfetaminelor sunt complexe. Amfetaminele elibereaz n spaiul
sinaptic dopamina stocat att la nivel citoplasmatic ct i vezicular. Unul din explicaiile acestui
fenomen este acela c amfetaminele sunt transportate n schimbul dopaminei de ctre proteinele
transportoare corespondente. S-a demonstrat c n aceeai manier, prizarea metamfetaminei (ectasy) i
a derivailor este urmat de o eliberare rapid de serotonin stocat la nivel presinaptic.
Amfetaminele inhib specific recaptarea aminelor biogene la nivelul membranei presinaptice.
Ectasy are o afinitate de zece ori mai mare pentru proteinele de transport a serotoninei dect pentru cele
ale noradrenalinei.
innd cont de analogia lor structural cu aminele biogene i inhibitorii de monoaminooxidaz
(MAO), rezult c amfetaminele inhib degradarea aminelor biogene prin inhibarea MAO .
FARMACOCINETICA AMFETAMINELOR
Amfetaminele pot fi fumate, prizate, injectate sau consumate pe cale oral. Ele sunt rapid
absorbite, nivelul plasmatic maxim fiind atins la 2,5 ore. Timpul de njumtire este ntre 5-30 de ore,
n funcie de substan i de ph-ul urinar. Dup metabolizarea hepatic sub aciunea izoenzimei (CYP)
a citocromului P450, sunt eliminate n mare parte pe cale renal.
Tabel I. Durata detectrii n saliv, snge i urin

Substana Detectarea n
saliv snge urin pr
Amfetamine 24 48 ore 48 ore 2 4 zile n funcie de
Metanfetamine 24 ore 48 ore 2 4 zile lungimea prului
Ectasy (MDNA) 24 ore 48 ore 2 4 zile (pn la 6 luni)
1044
EPIDEMIOLOGIE
La fel ca i n cazul tuturor produselor ilicite, este dificil de stabilit prevalena i incidena
intoxicaiilor cu amfetamine i derivai.
n majoritatea rilor din Europa, prevalena consumatorilor adolesceni (pn la 18 ani) de
amfetamine se situeaz ntre 0,5 4%, mai crescut la biei dect la fete.
Conform Institutului Elveian de prevenie a alcoolismului i a altor toxicomanii, n anul 2007,
aproximativ 3% dintre elevii n vrst de 15-16 ani aveau deja o experien cu amfetamine .
ns n ciuda consumului frecvent al acestor substane, intoxicaiile severe sunt rare. Astfel n
anul 1997, n Germania s-au nregistrat 20 de decese asociate amfetaminei (n medie un deces la 4
milioane de persoane). Statistica lui Patel din 2004, arat c n SUA exist doar un deces anual prin
ectasy la 1,5 milioane de persoane .
TABLOU CLINIC
Manifestrile clinice ale intoxicaiilor cu amfetamine sunt n principal consecina creterii
neurotransmitorilor adrenergiei i serotominergiei. Deoarece pe pia circul un numr mare de
amfetamine, este dificil de a avea informaii precise asupra fiecruia dintre ele. ns din punct de
vedere practic, pentru clinician, recunoaterea tabloului clinic (sindrom toxic simpatomimetic i
serotoninergic) i diferenierea de o intoxicaie cu cocain sunt eseniale.
Tabel II. Simptomele clinice ale sindromului toxic simpatomimetic

Manifestri centrale agitaie
delir
crize epileptice
com
hipertermie
midriaz cu reacie la lumin pstrat
Manifestri tahicardie
periferice HTA
transpiraii
paloare prin vasoconstricie periferic
rabdomioliz
Se remarc sindromul de rabdomioliz care este un sindrom nou descris n toxicologie n ultimii
ani. Rabdomioliza este definit ca o distrucie a fibrelor musculare cu eliberarea constituenilor celulari
n curentul sanguin. Aceast distrucie este legat de eliberarea intracitoplasmatic a calciului prin dou
mecanisme:
scderea energiei celulelor musculare care determin o distrucie a pompei Na / K cu intrarea
Na i stimularea pompei de Na2+ / Ca2+ i eliberarea Ca2+;
+
alterarea membranei celulelor musculare, care permite trecerea calciului extracelular.

Astfel se iniiaz cascada morii celulelor musculare. Aceasta implic chiar un risc vital legat de
o hiperkaliemie i/sau insuficien renal acut, iar n plan funcional sunt posibile compresiuni
nervoase.
Biologic, diagnosticul de rabdomioliz, este confirmat prin creterea CPK 5 ori valoarea
normal a laboratorului (aproximativ 1000 ui/l).
Complicaiile renale survin pentru c mioglobina eliberat de celulele musculare distruse, este
eliminat renal. Filtrarea ncepe de la un nivel al mioglobinei 230 mg/l (iar culoarea roie-maro a
1045
urinii este sesizat de la o concentraie urinar de 1 g/l). n urina cu pH acid ( 5,6), mioglobina este
disociat n ferihemat i globin. Afectarea renal este consecina toxicitii renale directe a
ferihematului, obstruciei tubulare prin precipitarea mioglobinei i scderii filtrrii glomerulare.
Pe plan etiologic, rabdomioliza nontraumatic, n afar de intoxicaia cu amfetamine mai este
ntlnit n cele cu colchicin, litiu, teofilin, satine, zidovudin i ciuperci .
Tabel III.-Diagnosticul diferenial al sdr. toxic simpatomimetic
Cauze Exemple i comentarii
Medicamente - - agoniti: fenilefrina, alcaloizii de ergotamin
- - agoniti: stimulante inhalate, teofilin
- simpatomimetrice indirecte: metilfenidet (Ritalin)
- inhibitori de NAO (ex. maclobemid, linezolid)
- fenilpropanolamina (anorexigen)
- hipertermie: sindrom neuroleptic malign
Droguri - cocaina
- amfetamine: ectasy (MDMA), amifetamina, metamfetamine
- efedrin (herbal ectasy)
- penciclidina (drog de srbtori)
Urgene - criza hipertensiv
medicale - atacul de pauz, schizofrenia acut
- criza tireotoxic
- excesul de catecolamine n feocromocitom
Diverse - ingestie de tiramin (n brnz, vin rou) cu inhibitori de NAO
- intoxicaia cu cofein
Sindromul serotoninergic este datorat unei creteri a biodisponibilitii serotoninei la nivelul

fantelor sinaptice.
Tabel IV. Criteriile de diagnostic ale sindromului serotoninergic ale lui Sternbach revizuite de
Radomski i col. n anul 2000
1. Adugarea (sau creterea dozei) unui agent serotoninergic la un
tratament deja stabilit i apariia de minim 4 simptome majore sau de 3
simptome majore nsoite de 2 simptome minore.
Tipuri de simptome Simptome majore Simptome minore
Simptome neuropsihice - confuzie - agitaie i
- com nervozitate
- obnubilare - insomnie
Simptome - febr - tahicardie
neurovegetative - transpiraii - tahipnee i
dispnee
- diaree
- hipo sau hiper TA
simptome - mioclonii - incoordonare

neuromusculare - tremurturi - midriaz
- frisoane
- rigiditate
- hiperreflexie
1046
2. Aceste simptome nu trebuie s corespund unor afeciuni psihiatrice

anterioare administrrii unui serotoninergic.
3. Trebuie exclus etiologia infecioas, metabolic, endocrin
4. naintea apariiei simptomelor nu a fost iniiat (sau crescut
posologia) un tratament neuroleptic.
n prezent se consider c aceste criterii nu caracterizeaz suficient cazurile critice, nct s-a
imaginat un alt algoritm, viznd s uureze diagnosticul sindromului serotoninergic (fig.1).
T
Ingestia sau O
supradozarea X
de ageni I
serotoninergici C
T
A
T
DA E
Clonus spontan
NU S
Agitaie E
sau R
Clonus inductibil O
sau DA hipotonie i DA
T
clonus ocular febr (38C) O
N
NU I
NU N
DA
Tremurturi DA Hiperreflexie E
R
NU G
I
Toxicitate serotoninergic nesemnificativ C
A
Fig. 1. Criteriile diagnostice de toxicitate serotoninergic

ale lui Hunter adaptate de Isbister i col. n 2007
Diagnosticul diferenial al sindromului serotoninergic este necesar n general cu afeciunile

susceptibile s antreneze rigiditate i disfuncii ale sistemului nervos autonom. Astfel n cadrul
sindromului serotoninergic indus de amfetamine se impune a fi excluse :
sindromul neuroleptic malign;
reaciile distonice;
encefalita;
tetanosul;
tireotoxicoza
sepsisul
intoxicaii cu alte substane:
1047
- anticolinergice;
- cocain;
- litiu;
- inhibitori de monoaminooxidaz;
- salicilai;
- stricnin.
TRATAMENT
Msurile de decontaminare n aceste intoxicaii au rol secundar. n cazul ingestiei acute cu doze
mari (n scop de suicid), dac pacientul se prezint n 1-2 ore i cile aeriene sunt libere, se poate
administra o doz unic de 1g/kg de crbune activat .
Obiectivele prioritare n faa unei intoxicaii cu amfetamine constau n combaterea:
hipertermiei;
delirului;
agitaiei.
n cazul de eec al rspunsului la beuzodiazepine i mijloacelor fizice antitermice se impune
intubaia li administrarea de miorelaxante.
Antitermicele clasice (paracetamol) au efect mai slab dect dantrolenul.
Neurolepticele de tipul butirofenonclor (droperidol sau haloperidol) au fost utilizate pentru a
atenua starea de excitaie psihomotorie, dar indicaia lor rmne controversat.
Criza hipertensiv se trateaz cu nitroglicerin transdermic sau i.v., antagoniti de calciu
(Nifedipin) sau 1-blocant (fentolamin).
Trebuie corectat rapid o hiponatremie simptomatic (edem cerebral acut) ntr-o unitate de
terapie intensiv.
Tabel V. Opiuni terapeutice n intoxicaia cu amfetamine

Simptome Tratament Comentarii
Agitaie, delir Lorazepam sau Diazepam Adaptarea dozei n funcie de rspuns
Plasarea ntr-un spaiu rece, n caz de persisten a febrei 40 C:
Hipertermie aport lichidian pung cu ghea, bi reci, du rece,
(cu permiterea transpiraiei) intubaie, miorelaxare
Tahicardie Bicarbonat de Na 8,4% n Insuficien cardiac: cardioversie n
ventricular bolus i.v caz de eec: lidocain
Diazepam (Valium) Alternativ: nifedipin p.o. sau
verapamil i.v.
Hipertensiune Nitroglicerin (ex.
Nitroderm sau Perlinganit
i.v.)
Fentalamin (regitin) i.v. Perlinganit:adaptarea dozei n funcie
tot la 5 min. apoi n perfuzie de rspuns.
n funcie de rspuns
Criza Lorazepam i.v. repetat Consult neurologic
epileptic Cercetarea cauzelor secundare
Simptomatic: creterea Na+, osmolaritate urinar i
Na cu 1-2 mmol/l n cursul plasmatic SIADH ?
+
primelor 3-4 ore
1048
Simptome Tratament Comentarii

Hiponatremie Asimptomatic: dac Nu se va depi o cretere de 10-12
pacientul este normo- mmol/l n primele 24 de ore
volemic se reduce aportul
de lichide
BIBLIOGRAFIE
1. Ghysel NH: Amphtamines et drivs. In: Toxicologie et pharmacologie medico-legales. Ed.El

Sevier 1998.
2. Moore KA: Amphetamine. The Clinical Toxicology laboratory, AACC PRESS 2001: 113-125.
3. Bodmer M, NemeeM, Scholer A, Bingisser R: Les intoxications aux amphtamines: importance
pour la mdicine d'urgence. Forum Med. Suisse 2008; 8 (30): 534-538.
4. Donze N, Riand-Voide R: Amphtamines entactognes. Caduces express 2008; 10(2): 1-2.
5. Patel NH, Wright DW, Ratcliff JJ, Miller MA: Shedding new light on the safe club drug:
methylenedioxyamethamphectomine (ectasy) related fatalitie. Acad. Emerg. Med. 2004; 11: 208-210.
6. Lefebvre L, Tremblay PY: Le syndrome srotominergique lors dintoxications aigus.
Toxicologie Clinique 2008; 24(1): 1-8.
7. Giannoglov GD, Chatzizis IS, Misirli G: Review article. The syndrome of rhabdomyolisis:
pathophysiology and diagnosis. Eur.J.Intern. Med. 2007; 18: 90-100.
8. Radomski IW, Dursun SM, Reveley MA, Kutcher SP: An exploratory approach to the
serotonim syndrome: um update of clinical phenomenology and revised diagnostic criteria. Med. Hypotheses
2000; 55(3): 218-224.
9. Isbister GK, Buckley NA, Whyte IM: Serotonin toxicity: a practical approach to diagnosis and
treatment. Med J. Aust 2007; 187(6): 361-365.
10. Stremski E, Gummin DD: Amphtamines in: Pediatric Toxicology. Ericksour TB, Ahreus W
(ed). McGraw-Hill 2005.
11. Chereux P, Peuazda A, De Cattemier V et al: Le syndrome srotoninergique. Rev. Med Brux
2002; 23(5): 422-428.
1049
XVI. VALORI NORMALE N PEDIATRIE

INGRITH MIRON, STEFANA MARIA MOIS
Albumina: 0-1 ani- 2.0-4.0 g/dL

1 an- adult: 3.5-5.5 g/dL
Amoniac: nou-nscut: 90-150 mcg/dL

copii: 40-120 mcg/dL
Amilaza: nou-nscut: 0-60 units/L

copil i adult: 30-110 units/L
Bilirubina conjugata, directa:

nou-nscut: <1.5 mg/dL
1 luna- adult: 0-0.5 mg/dL
Bilirubina totala
nou-nscut: 2.0-10.0 mg/dL
1 luna-adult:0-1.5 mg/dL
Bilirubina neconjugata, indirecta: 0.6-10.5 mg/dL
Calciu
nou-nscut:7.0-12.0 mg/dL
0-2 ani: 8.8-11.2 mg/dL
2 ani-adult: 9.0-11.0 mg/dL
Calciu ionic: 4.4-5.4 mg/dL
CO2 total: 23-33 mEq/L
Clor: 95-105 mEq/L
Colesterol
nou-nscut: 45-170 mg/dL
0-1 ani: 65-175 mg/dL
1-20 ani: 120-230 mg/dL
Creatinina
0-1 ani: 0.6 mg/dL
1 luna-adult: 0.5-1.5 mg/dL
1050
Glicemie
nou-nscut: 30-90 mg/dL
0-2 ani: 60-105 mg/dL
>2 ani: 70-110 mg/dL
Fer
nou-nscut: 110-270 mcg/dL
Sugar: 30-70 mcg/dL
Copil: 55-120 mcg/dL
Acid lactic: 2-20 mg/dL
Plumb: <10 mcg/dL
Lipaza: 20-140 uniti/L
Magneziu: 1.5-2.5 mEq/L
Osmolaritate ser: 275-296 mOsm/kg
Osmolaritate urina: 50-1400 mOsm/kg
Fosfor:
Nou-nscut:4.2-9.0 mg/dL
6 sptmni- 19 luni: 3.8-6.7 mg/dL
19 luni- 3 ani: 2.9-5.9 mg/dL
3-15 ani: 3.6-5.6 mg/dL
>15 ani: 2.5-5.0 mg/dL
Potasiu
nou-nscut: 4.5-7.2 mEq/L
1-3 luni: 4.0-6.2 mEq/L
3 luni-1 an: 3.7-5.6 mEq/L
1-16 ani: 3.5-5.0 mEq/L
Proteine totale
0-2 ani: 4.2-7.4 g/dL
>2 ani: 6.0-8.0 g/dL
Sodiu: 136-145 mEq/L
Trigliceride
Sugari:0-171 mg/dL
Copii: 20-130 mg/dL
Acid uric
Baieti: 3.0-7.0 mg/dL
Fete: 2.0-6.0 mg/dL
1051
ENZIME
TGO
0-2 luni: 8-78 units/L
>2 luni: 8-36 units/L
Fosfataza alcalina
Nou-nscut: 60-130 uniti/L
0-16 ani: 85-400 uniti/L
>16 ani: 30-115 uniti/L
TGP
Sugari: 18-74 uniti/L
Copii: 15-46 uniti/L
Creatin kinaza
Sugari: 20-200 uniti/L
Copii: 10-90 uniti/L
LDH
Nou-nscut: 290-501 units/L
1 luna-2 ani: 110-144 units/L
>16 ani: 60-170 uniti/L
Uree: 10-40 mg/dl
Creatinina: 0,35-1,1 mg/dl
IgA: 0,9-3,2 g/dl
IgD: 0-0,08 g/l
IgE: <0,00025 g/l
IgG: 8-15 g/l
IgM:0,45-1,5 g/l
Proteine totale: 55-80 g/l
Globuline: 20-35 g/l
Alfa1: 2-4 g/l
Alfa2: 5-9 g/l
Beta: 6-11 g/l
Gamma:7-17 g/l
1052
Arterial Capilar Venos

pH 7.35-7.45 7.35-7.45 7.32-7.42
pCO2 (mm Hg) 35-45 35-45 38-52
pO2 (mm Hg) 70-100 60-80 24-48
HCO3 (mEq/L) 19-25 19-25 19-25
Saturatie O2 (%) 90-95 90-95 40-70
T4 (tiroxina)
1-7 zile: 10.1-20.9 mcg/dL
8-14 zile: 9.8-16.6 mcg/dL
1 luna-1 an: 5.5-16.0 mcg/dL
>1 an: 4.0-12.0 mcg/dL
FTI
1-3 zile: 9.3-26.6
1-4 sptmni: 7.6-20.8
1-4 luni: 7.4-17.9
4-12 luni:5.1-14.5
1-6 ani: 5.7-13.3
>6 ani:4.8-14.0
T3
Nou-nscut: 100-470 ng/dL
1-5 ani: 100-260 ng/dL
5-10 ani: 90-240 ng/dL
10 ani-adult 70-210 ng/dL
T3 (captare): 35%-45%
TSH
Cordon ombilical:3-22 micro uniti internaionale/mL
1-3 zile: <40 micro uniti internaionale/mL
3-7 zile:<25 micro uniti internaionale/mL
>7 zile: 0-10 micro uniti internaionale/mL
Constante hematologice
VSH: 0-20 mm/1h
Fibrinogen: 2,5-4 g/l
TS: 2-4 min
TC:2-4 min
TH: 1-2 min
TQ: 13-15 sec
1053
BIBLIOGRAFIE
1. Stefana Moisa. Particularitati ale patologiei digestive la gazda imunocompromisa.Teza de Doctorat.

Iasi, 2009:255-263
3. http://www.pediatriccareonline.org/pco/ub/view/Pediatric-Drug-
Lookup/153930/0/normal_laboratory_values_for_children
1054

Tratat de Pediatrie PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Tratat de Pediatrie PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

sub red. Constantin N.

Iordache ------------------------------------------------------------------------------------------------------- TRATAT DE PEDIATRIE

Editura Gr. T. Popa" , U.M.F. Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

I. Iordache, Constantin (sub red.)

Redactor de carte: Dr. Alina-Costina Luca

Acest tratat a aprut cu sprijinul

Editura Gr. T. Popa

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai

Tratatul de Pediatrie, Coordonator Conf. Dr. Constantin Iordache se nscrie n seria de

PROF. UNIV. DR. IOAN TANSANU,

I. VACCINOLOGIA: PREZENT I VIITOR ............................................................................. 13

VII.3. SUFLURILE CARDIACE ................................................................................................... 300

VIII.17. BOALA INFLAMATORIE CRONIC A INTESTINULUI ......................................... 630

XIII.2. DERMATOMIOZITA ....................................................................................................... 981

I. VACCINOLOGIA: PREZENT I VIITOR

evoluia tiinelor medicale prin posibilitile actuale ale cercetrii fundamentale ca un

1. Bolile preventibile prin vaccinare la nivel mondial

Fig. 1. Tendina mortalitii la copiii sub 5 ani la nivel mondial

Cu toate eforturile de cretere a acoperirii vaccinale cu aceste componente antigenice de baz,

2. Aspecte de imunologie practic

Vaccinoprevenia este operaiunea n cadrul creia persoanele sau grupurile receptive la

3. Natura antigenului i modalitile de preparare a vaccinurilor

absena markerilor de rezisten la antibiotice, eventual transferabili.

Dup numeroase cercetri, s-a ajuns la concluzia c folosirea levurilor (Sacharromyces

- sunt indicate, n special, la nou-nscui n vederea obinerii rezistenei la antigenele glucidice

4. Strategii actuale i viitoare a programelor de vaccinare

1. Ivan A, Azoici D: Vaccinologie, Edit. Polirom, Iai, 1995

II. NOIUNI DE PUERICULTUR

DEZVOLTAREA INTRAUTERIN A PRODUSULUI DE CONCEPIE

a) perioada de nou-nscut (primele 28 zile de via) - particulariti:

- existena unor fenomene caracteristice: scderea fiziologic n greutate, icterul fiziologic,

b) perioada de sugar (28 zile 1 an) - particulariti:

c) perioada de copil mic (1-3 ani) - particulariti:

Copilria a-II-a (ntre 3 i 7 ani) - particulariti:

-ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada

Creterea i dezvoltarea copilului sunt influenate de factori exogeni, endogeni i patologici,

Factorii exogeni alimentaia, mediul geografic, factorii socio-economici, factorii afectiv-

- factori care acioneaz asupra gravidei:

CRITERIILE PENTRU APRECIEREA CRETERII

Creterea ponderal trebuie controlat i supravegheat prin cntrirea regulat.

ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun

Permetrul cranian (Pc) la nou nscut = 35 cm; la 1 an = 45 cm

Perimetrul mediu al braului

Indicele de nutriie (I.N.) reflect mai fidel starea de nutriie a copilului:

ALIMENTAIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Principii alimentare Alimentaia natural Alimentaia artificial

GLUCIDELE.reprezint pentru organism:

- intr n structura unor hormoni;

Profilaxia anemiei careniale feriprive cuprinde dou etape:

Surse alimentare bogate n minerale

Calciu Lapte, brnz, sardele, verdeuri

Surse alimentare bogate n vitamine

Vitamina D poate proveni din dou surse majore:

se asigur o absorbie bun, mai ales dac se administreaz n timpul unei

- profilaxia clasic const din administrarea de doze stoss de vitamin D.

Necesiti dietetice recomandate pentru vitamine

LAPTELE UMAN (MATUR)

Srurile minerale (2 g/l) fa de 8 g/l n l.v.

Factorii de aprare ai laptelui uman.

3. Factorii imunomodulatori: citokine, -tocoferol, -cesomorfine i prolactina. au un rol

Alte caliti ale laptelui uman:

EVOLUIA SECREIEI LACTATE