ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST LAPARATOMY + STOMA
DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gawat Darurat
Pembimbing Klinik : ...
Pembimbing Akademik : Ns. Reni Sulung Utami, S.Kep., M.Sc.
: Ns. Ahmad Pujianto, S.Kep., M.Kep.

Oleh:
RIZKA DEWI PULUNG ASIH
22020116210022

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXVIII

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2016
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : ............................................. Jam : ............................
Tanggal masuk : ............................................. Jam : ............................
Ruang : ....................................................................................

A. Identitas
1. Klien/Pasien
a. Nama (Inisial) : ....................................................................
b. No. Rekam medik : ....................................................................
c. Umur : ....................................................................
d. Jenis kelamin : .....................................................................
e. Agama : .....................................................................
f. Pendidikan : .....................................................................
g. Pekerjaan : .....................................................................
h. Suku : .....................................................................
i. Bahasa : .....................................................................
j. Alamat : .....................................................................
k. Diagnosa Medis : .....................................................................

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama (Inisial) : .....
b. Umur : .
c. Jenis kelamin : .
d. Alamat : ..
e. Hubungan dengan klien : ..

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Look :
....
....
....
Listen :
....
....
....
Feel :
....
....
....
2. Breathing
Look :
 ....
....
....
....
....
Listen :
....
....
....
....
Feel :
....
....
....
....
3. Circulation :
....
....
....
....
....
....
4. Disability :
....
....
....
5. Exposure :
....
....
....

C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesis (SAMPLE)
S (Signs and Symptoms)
....
....
....
....
....
....
A (Allergies)
....
....
....
....
....
 M (Medications)
....
....
....
P (Pertinent Medical History)
....
....
....
....
L (Last Meal)
....
....
....
....
E (Events)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
2. Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum :
....
....
Kesadaran :
....
....
Vital sign:
TD : ..
HR : ..
RR : ..
Suhu : ..

a. Kepala
 ..
..
..
..
..
..
b. Telinga
..
..
..
..
..
..
c. Mata
..
..
..
..
..
d. Mulut dan Gigi
..
..
..
..
..
..
e. Hidung
..
..
..
..
..
..
f. Leher
..
..
..
..
g. Dada dan paru
..
..
..
..
..
..
..
 ..
..
..
..
..
..
..
h. Jantung
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
i. Abdomen
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
j. Genetalia
..
..
..
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas




Ekstremitas Bawah




3. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Nutrisi dan Cairan
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
c. Eliminasi
..
..
..
 ..
..
..
d. Termoregulasi
..
..
..
..
..
..
e. Rasa Aman dan Nyaman
..
..
..
..
..
..
..
..
D. Pemeriksaan Penunjang
Hari/ Tanggal : ..
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai No
E. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindikasi
F. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
G. Perencanaan
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil In
H. Implementasi
Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon
I. Evaluasi
No Tgl/Jam Dx Keperawatan Evaluasi
J. Pembahasan

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..