Montera, dia----- del mes ------ de 2014

Seores: UTN-R3
medicina integral sa

Yo, __________________________ mayor de edad, ciudadano colombiano y

residente en la ciudad de__________ docente departamental e identificado con
la cdula de ciudadana N ___________expedida en_________ actuando en
nombre propio, manifiesto a usted a travs del presente escrito, que interpongo
DERECHO DE PETICION por violacin al derecho de ________, derecho
ste que est siendo violado por la UTN-R3, medicina integral sa
, representada por ,__________________ o quien haga sus veces al momento
de la notificacin.

H E C H O S:

1.

2.

3.

PETICIN :

Teniendo en cuenta los anteriores hechos, solicito lo siguiente:

1.

2.
NOTIFICACIN:

Las recibo en mi direccin:

Atentamente,

Lic.
CC

con copia a