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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
5.1. Primer ao de vida
Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo)
Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Peso: Talla:
Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin S No Traumatismos S No Encefalitis S No
Obesidad S No Intoxicacin S No Meningitis S No
Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Otra(s)
Convulsiones S No Asma S No
Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin:
Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad
Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos Duerme: solo acompaado
sonambulismo despierta de buen humor (Especifique):
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico
violento(a) Otro:
Observaciones:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6. 4
7.
8.
Observaciones:
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Trayectoria escolar
Situacin actual
Nivel/curso Dificultad de S No Dificultad para S No Conducta S No
actual aprendizaje participar disruptiva
Asiste S No Asiste con S No Apoyo familiar S No Amigos (as) S No
regularmente agrado en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos) .
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra