BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengalaman

Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,

ditanggung) (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2005). Pengalaman dapat diartikan

juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang menerima dan menyimpan

peristiwa-peristiwa yang terjadi atau dialami individu pada waktu dan tempat

tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Daehler & Bukatko, 1985,

dalam Syah, 2003).

B. Kehamilan Ganda

1. Kehamilan

Kehamilan merupakan proses berkesinambungan yang diawali dengan ovulasi,

terjadinya migrasi sperma dan ovum, terjadinya konsepsi, nidasi pada uterus,

pembentukan plasenta serta pertumbuhan janin sampai aterm (Manuaba, 2009)

Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama

haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal

periode ante partum. Periode antepartum dibagi menjadi 3 trimester yang masing-

masing terdiri dari 13 minggu atau 3 bulan menurut hitungan kalender. Pembagian

waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan

diperkirakan lebih kurang 280 hari atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir.

Pembuahan terjadi ketika ovulasi lebih kurang 14 hari setelah HPHT (Varney,

2007).

Universitas Sumatera Utara

2. Kehamilan Ganda

a. Pengertian

Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin.

Kehamilan ganda dapat didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat

dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua

atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi

membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium

massa sel dalam atau lebih awal (Williams, 2006). Menurut Winkjosastro (2000)

Kehamilan ganda selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan

masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan

ganda memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang

memuaskan bagi ibu janin.

b. Frekuensi

Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta

persalinan sebagai berikut Gemelli 1 : 89, Triplet 1 : 7.629, Kuadruplet 1 :

670.743, Quintiplet 1 : 41.600.000. Angka tersebut sesuai dengan hukum Hellin

yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal

adalah Gemelli (dua) 1:89 , Triplet (tiga) 1:892, Quadruplet (empat) 1:893,

Quintuplet (lima) 1:894, Sextuplet (enam) 1:895 (Winkjosastro, 2000).

c. Faktor-faktor Predisposisi

1) Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara

berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi

Universitas Sumatera Utara

 kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit

putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan

(Cunningham, 2000). Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan

ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah

satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda

terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau

Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan

akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.

Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel

Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi

(Winkjosastro, 2000)

2) Hereditas/keturunan

Sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh

lebih penting daripada riwayat pihak ayah (Myles, 2009). Sebagai penentu

kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan

Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat

gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita

yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun,

wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan

bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam

analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka

ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang

kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple

ovulasi yang diturunkan (Cristina, 2001).

Universitas Sumatera Utara

3) Usia ibu dan paritas

Frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas

ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi

stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda (Myles,

2009). Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai

dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat

terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran

anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35

sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976),

memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang

berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi

janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar

2,7% (Cunningham, 2005).

4) Faktor gizi

Dalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi asam folat

perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam

folat yang mengalami peningkatan insiden gestasi multiple (Myles, 2009).

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan

dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang

lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-

30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil.

McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering

ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita

pendek dan bertubuh kecil (Cristina, 2001).

Universitas Sumatera Utara

5) Gonadotropin hipofisis

Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi

multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan

mendadak gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada

biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi

(Cunningham, 2006).

6) Terapi kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus

gonadotropin korionk ) atau klomifen secara nyata meningkatkan

kemungkinan ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple

setelah stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia

antara lain meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin

korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas

(Cunningham, 2006). Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan

gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker &

co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden

persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi

human menopause gonadotropin (hMG). Induksi ovulasi meningkatkan

insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik (Mochtar, 2000).

7) Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga

meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini,

pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan

seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat

embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang

Universitas Sumatera Utara

 ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan

meningkatkan kehamilan ganda (Winkjosastro, 2000).

d. Perubahan Fisik pada Ibu dengan Kehamilan Ganda

Perubahan fisik pada ibu dengan kehamilan ganda pada umumnya sama

dengan kehamilan tunggal, namun biasanya lebih besar menimbulkan masalah.

Pengaruh esterogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang

berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari

yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis,

tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut

dengan hiperemesis gravidarum (Cunningham, 2006). Pada kehamilan ganda

kadar hormon hCG (human Chorionic Gonadotropin) pada urine lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan tunggal sehingga hal ini yang dapat

mengakibatkan frekuensi mual muntah lebih tinggi hyperemesis gravidarum

(Obstetri Patologi, 2009).

Pada umumnya wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu,

keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan

bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan

(Cunningham, 2006). Tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal, pada

kehamilan ganda wanita hamil juga akan merasakan ngidam dan nafsu makan

yang meningkat, hal ini bisa disebabkan oleh kebutuhan nutrisi ibu lebih besar

untuk perkembangan janin ganda (Elizabeth, 2010). Gangguan sirkulasi ke daerah

kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan

syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang

ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu (Cunningham, 2009). Pada

Universitas Sumatera Utara

kehamilan ganda syncope bisa sering terjadi karena kelelahan pada ibu akibat

beban ibu hamil yang lebih besar dan berat dibanding kehamilan

tunggal.(Cristina, 2001).

Kelelahan sering terjadi pada trimester pertama pada ibu hamil ganda akibat

dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolism rate-BMR) pada

kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat

aktivitas metabolisme hasil konsepsi. Meningkatnya berat badan pada trimester

pertama dengan angka yang cukup besar adalah salah satu tanda janin dalam

kandungan lebih dari satu. Menurut penelitian American Journal of Obstetrics and

Gynecology, bertambahnya berat badan pada ibu hamil pada trimester pertama

secara signifikan, adalah tanda awal kehamilan ganda (Obstetry Ginecology,

2009).

Esterogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara,

sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara.

Bersama somatomamotropin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran

payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama

kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum itu sebabnya pada

kehamilan ganda wanita hamil merasa payudara lebih tegang dan lebih besar dari

kehamilan tunggal (Cunningham, 2006).

Pembesaran perut terjadi akibat pembesaran uterus hal ini terjadi pada bulan

ke empat kehamilan. Pada kehamilan ganda jika periode menstruasi terakhir

mengindikasikan kehamilan 8 minggu, besar uterus seperti usia kehamilan 10-12

minggu. Pada trimester kedua, kehamilan ganda dapat diduga jika lingkar

abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan

(Prawirohardjo, 2001). Hal ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan USG. Jika

Universitas Sumatera Utara

positif hamil ganda,ukuran uterus akan membesar mengikuti usia kehamilan

secara konsisten. Tinggi fundus uteri pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan

aterm mencapai 38 x 40 cm, sedangkan kehamilan kembar mencapai 48 cm

(Hajmi, 2010).

Pada kehamilan ganda tanda hegar, tanda Goodel, tanda Chadwick, tanda

piscasek juga bisa dilihat dan diraba sebagai tanda kemungkinan terjadinya

kehamilan. Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri

sedangkan tanda Goodel adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil

serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir.

Tanda Chadwicks adalah perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan

mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. Tanda Piscaseck merupakan

pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada

daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu.

Kontraksi Braxton Hicks juga terjadi pada kehamilan ganda, Kontraksi Braxton

Hicks merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin

di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadit, tidak nyeri biasanya

timbul pada kehamilam delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari

pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat

frekuensinya, lamanya, dan kekuatanya sampai mendekati persalinan (Mochtar,

2001).

Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam

cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada

pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja

tidak cukup karena dapat saja merupakan mioma uteri pada kehamilan ganda

teraba 2 ballotement atau lebih (Cunningham,2006).

Universitas Sumatera Utara

 Pemeriksaan tes biologis kehamilan adalah untuk mendeteksi adanya Human

Chorionic Gonadotropin (hCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel

selama pemeriksaan kehamilan. Hormon ini disekresi di peredaran darah ibu

(pada plasma darah), dan dieskresi pada urine ibu. Hormon ini dapat mulai

dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke

30-60. Tingkat tertinggi pada hari 60-70 usia gestasi, kemudian menurun pada

hari ke 100-130 (Mochtar, 2001).

Gerakan janin ganda baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20

minggu. Janin ganda sulit didiagnosis dengan palpasi atau meraba bagian-bagian

tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan,

mungkin sangat sulit mengidentifikasi ganda dengan palpasi transabdominal,

terutama apabila salah satu ganda terletak di atas ganda lainnya, apabila ibu

gemuk atau apabila terdapat hidramnion (Oxorn, 2006).

Denyut jantung janin dapat didengar pada usia 12 minggu dengan

menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler). Dengan stetoskop

Laenec, DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. dua detak

jantung yang terpisah dapat dibuktikan sampai usia kehamilan 12 minggu. Pada

sekitar usia 28 minggu, sangat mungkin untuk membedakan dua kepala janin dan

beberapa bagian kecil ketika melakukan pemeriksaan USG.

pada kehamilan ganda terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10

denyutan atau lebih per menit, dapat diperkirakan bahwa denyut jantung yang

terdengar berasal dari dua jantung yang berbeda. Menjelang akhir trimester

pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler

(Myles, 2009).

Universitas Sumatera Utara

 Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong)serta bagian

kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih

tua (trimester akhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi

menggunakan USG (Cunningham, 2006). Pemeriksaan USG dipastikan

kehamilan ganda yaitu dua kepala/dua bokong, dua punctum maksimum DJJ,

tampak satu janin mengalami hidarmnion atau tumbuh kembangnya sukar,

sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain (Prawirohardjo, 2001). Bila

tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada

triwulan I (Sastrawinata, 2005).

Kerangka janin ganda dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG

(Cunnigham, 2006). Menurut Myles (2009) kehamilan ganda dapat diketahui

paling cepat pada kehamilan minggu ke-6 atau pada pemindaian struktural rinci

yang dilakukan secara rutin antara minggu ke-18 dan ke-20. Pada rontgen foto

abdomen tampak gambaran dua janin (Myles, 2009). Dengan elektrokardiogram

fetal diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin (Prawirohardjo, 2001).

Pemeriksaan radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin

multipel (Winkjosastro, 2005).

Pada kehamilan tunggal pemeriksakan darah menunjukkan peningkatan level

AFP.Alpha fetoprotein (AFP), adalah protein dalam darah ibu yang timbul karena

pertumbuhan janin. Level AFP meningkat secara cepat jika janin ganda

(Elizabeth, 2003).

Universitas Sumatera Utara

e. Perubahan Psikologis pada Ibu dengan Kehamilan Ganda

Perubahan ibu hamil pada umumnya akan berdampak pada psikologis. Di

masa kehamilan, para ibu hamil tentu akan mengalami perubahan fisik, baik itu

naiknya berat badan, sampai membengkaknya kaki dan tentunya akan

mempengaruhi keadaan psikologis sang ibu hamil (Vivian, 2011). Sama halnya

dengan kehamilan tunggal pada kehamilan ganda juga terjadi perubahan

psikologis pada ibu sehubungan dengan kehamilannya.

Pada trimester pertama seorang ibu akan selalu mencari tanda-tanda untuk

lebih meyakinkan bahwa dirinya memang positif hamil ganda, ada perasaan

cemas, takut dan ragu terhadap kehamilannya.Timbul ketidaknyamanan seperti

peningkatan kadar hormon hCG yang mengakibatkan hyperemesis gravdarum

sehingga frekuensi mual muntah lebih tinggi, perubahan nafsu makan, kepekaan

emosional, semua ini dapat mencerminkan konflik dan depresi yang ibu alami

tentang kehamilannya (Vivian, 2011). Selain itu ketakutan ibu dengan penyulit

yang timbul pada trimester pertama yaitu abortus juga menjadi gangguan

psikologis ibu pada trimester pertama (Tri, 2011).

Memasuki trimester kedua ketidaknyamanan dan perasaan cemas masih

menjadi gangguan psikologis ibu karena ibu kesulitan bernafas, oedem pada

ekstremitas dan pembesaran uterus yang lebih cepat dibandingkan dengan

kehamilan tunggal (Cristina, 2001). Berat badan ibu meningkat, adanya tekanan

pada organ dalam, adanya perasaan tidak nyaman karena janinnya semakin besar,

adanya perubahan gambaran diri (konsep diri, merasa terasing, tidak dicintai,

merasa tidak pasti, takut juga senang karena sang calon bayinya (Tri Rusmi

Widyatun, 2001).

Universitas Sumatera Utara

 Trimester ketiga pada kehamilan tunggal sering disebut periode menunggu

dan waspada sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran

bayinya (Vivian, 2011). Sering kali ibu merasa khawatir atau takut apabila bayi

yang akan dilahirkannya tidak normal seperti pada kehamilan kembar yang sering

disebut kembar siam (conjoined twins) (Cunningham, 2006). Seorang ibu dengan

hamil mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada

waktu melahirkan (Vivian, 2011). Pada hamil ganda perasaan takut disebabkan

oleh bagaimana ibu menjalani proses persalinan apakah ibu melahirkan dengan

sectio caesarea atau normal (Sastrawinata, 2005). Di trimester ini merupakan

persiapan aktif untuk kelahiran bayi dan menjadi orang tua. Keluarga mulai

menduga-duga jenis kelamin bayinya (apakah laki-laki atau perempuan) dan akan

mirip siapa. Bahkan merekan mungkin juga sudah memilih sebuah nama untuk

bayinya (Pusdiknakes, 2003:28).

f. Masalah Maternal pada Kehamilan Ganda

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin

terkait dengan masalah dan penyulit kehamilan. Masalah pada kehamilan ganda

bisa terjadi pada ibu dan bayinya. Adanya lebih dari satu janin di dalam uterus

dan lebih tingginya kadar hormon yang bersikulasi sering kali memperburuk

gangguan kehamilan yang umum terjadi. Mual,muntah dan nyeri ulu hati dapat

menjadi lebih persisten dan lebih mengganggu dibandingkan dengan kehamilan

tunggal.

Anemia defisiensi zat besi dan anemia defisensi asam folat banyak terjadi pada

kehamilan ganda dua. Pertumbuhan dan perkembangan uterus dan janin di awal

kehamilan memerlukan cadangan zat besi maternal yang lebih besar, di akhir

Universitas Sumatera Utara

kehamilan (setelah 28 minggu), kebutuhan janin serta peningkatan volume plasma

yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar

hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema

pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan

ganda dapat menyebabkan terjadinya anemia (Myles, 2009). Anemia dalam

kehamilan dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam uterus. Kebutuhan janin

ganda terhadap asam folat dapat menimbulkan anemia megaloblastik

(Sastrawinata, 2005).

Polihidramnion juga banyak terjadi pada kehamilan ganda dan umumnya

berkaitan dengan ganda monokorionik dan dengan abnormalitas janin.

Polihidramnion akan menambah ketidaknyamanan yang dialami ibu. Jika

polihidramnion akut terjadi, hal ini dapt menyebabkan terjadinya keguguran atau

persalinan prematur. Frekuensi hidramnion pada kehamilan ganda sekitar lebih

besar dari kehamilan tunggal (Cunningham, 2006).

Peningkatan berat badan dan ukuran uterus serta kandungannya dapat

menimbulkan masalah. Gangguan aliran balik vena dari ekstremitas bawah

meningkatkan kecendrungan terjadinya varises vena dan edema tungkai. Nyeri

punggung sering terjadi dan meningkatnya ukuran uterus juga dapat menyebabkan

terjadinya dispnea dan indigesti yang cukup parah (Winkjosastro, 2005).

Pertumbuhan janin yang buruk dapat terjadi karena kebutuhan ibu terhadap

nutrisi sangat besar atau dapat juga karena insufisiensi uteroplasenta. Ukuran

plasenta yang besar dapat menekan aliran darah pada uterus, khususnya jika

terdapat kondisi patologis tertentu, semisal hipertensi pada ibu, diabetes, atau

penyakit kolagen pada pembuluh darah (Varney, 2006).

Universitas Sumatera Utara

 Sama halnya dengan kehamilan tunggal oedema disebabkan oleh peningkatan

volume darah selama kehamilan dan tekanan dari rahim ke pembuluh darah di

kaki, oedema kaki ringan sering terjadi selama kehamilan. Namun, komplikasi

serius kehamilan seperti trombosis pembuluh darah dalam dan preeklamsia juga

bisa menyebabkan oedema (Varney, 2006).

Persalinan premature bisa terjadi pada kehamilan kembar akibat terjadinya

overdistensi maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga

terjadi kontraksi Braxton Hicks, kontraksi makin sering terjadi dan menjadi his

persalinan (Cristina, 2001).

Perdarahan bisa menjadi masalah pada kehamilan ganda baik pada periode

antepartum maupun postpartum. Perdarahan antepartum disebabkan oleh solutio

plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan ganda tidak normal

sehingga plasenta mudah terlepas. Sedangkan pada periode postpartum penyulit

kehamilan ganda terjadi akibat gangguan kontraksi otot rahim.Kondisi ini terjadi

ketika bekuan-bekuan darah kecil menyebar di seluruh aliran darah sehingga

menyumbat pembuluh darah kecil. Hal ini akan mengurangi produksi sel

pembeku darah yang diperlukan untuk mengantisipasi perdarahan, sehingga akan

menyebabkan perdarahan yang berlebihan pada ibu atau disebut disseminated

intravascular coagulation (Kompas, 2010). Perluasan volume darah maternal

normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata

kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml

lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal (Patologi Obstetri,

2010).

Vanishing syndrom hamil ganda. Terutama pada hamil ganda monozigotik,

dengan retroplasenter sirkulasi tunggal. Jantung janin yang lebih berkembang

Universitas Sumatera Utara

akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan janin lainnya

mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi (Prawirohardjo,

2001).

Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan

anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai

volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua

monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang

nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.Dalam keadaan ini mudah terjadi

kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga

paru dengan peninggian diaphragma (Wikipedia, 2011).

g. Masalah Janin pada Kehamilan Ganda

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua

janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir,

misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak

kepala (Arif, 2005). Umumnya janin ganda tidak besar dan cairan amnion lebih

banyak daripada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dari posisi

janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi

pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi

letak serta presentasi dapat terjadi yang paling sering dijumpai menurut Myles

(2009) adalah kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%),

letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%), keduanya presentasi bokong

(8-10%), letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%), letak lintang dan

presentasi bokong (1,5-2%), dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%), letak dan

Universitas Sumatera Utara

presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kunci mengunci

(interlocking).

Resiko berat badan lahir rendah bisa terjadi pada janin ganda hal ini dapat

disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin terhambat (PJT).

Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah

satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan

oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran

uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi

plasenta (Prawirohardjo, 2001)

Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami

pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi

yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar,

kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang

meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik. Penyebab dari perbedaan

pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar

monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi

vaskular plasenta yang menghasilkan ketidakseimbangan hemodinamik.

Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab

perbedaan tersebut. Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat

struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial

yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke

janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twin-

to-twin transfusion syndrome). Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin

transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan

berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika

Universitas Sumatera Utara

terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis

setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%. Pada kehamilan

kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan

semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73%

berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik

mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan

pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik (Myles,

2006).

Anomali kongenital atau malformasi kongenital terjadi dua kali lebih sering

dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan saraf, atresia saluran

pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat pada kehamilan

kembar (Prawirohardjo, 2001).

Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan ganda.

Ganda dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang

mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan

(Cristina, 2001).

Akardius amorfus. Jika salah satu jantung seorang bayi lebih kuat dari yang

lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar sedangkan jantung

yang lemah mengalami atrofi sehingga bayi ini mati atau perkembangannya hanya

menyerupai segumpal daging (Patologi Obstetri, 2005).

Conjoined twins atau kembar siam ialah kembar dimana janin melekat satu

dengan yang lainnya (Cunningham, 2006). Disebabkan oleh tidak lengkapnya

pembelahan ovum yang telah difertilisasi, hal ini terjadi pada satu dari 50.000

kelahiran dan lebih dari setengah kasus kembar siam ini lahir dalam keadaan mati

(Myles 2009). Torakopagus (dada dengan dada), dominopagus (perlekatan kedua

Universitas Sumatera Utara

abdomen), kraniopagus (kedua kepala) (Mochtar 2000). Superfekundasi adalah

terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh

hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya (Myles, 2009).

Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan

pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum

bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri,

menuju tuba faloopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan

implantasinya (Cunningham, 2006).

Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat. Ada beberapa faktor yang

meningkatkan terjadinya morbiditas (angka serangan penyakit yang terjadi pada

bayi dan selama kehamilan) serta mortalitas (kematian) pada bayi ganda, yaitu

Intrauterine Growth Restriction atau IUGR (kondisi di mana berat bayi lebih kecil

dibandingkan jumlah usia bulan), amniotic fluid infections (infeksi cairan

ketuban), hipertensi, dan large placental infarcts (gangguan pasokan darah dari

plasenta yang menyebabkan sel-sel mati) (Kompas, 2010).

h. Perawatan pada Kehamilan Ganda

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan

kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi

seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan ganda harus dapat ditegakkan sebagai

perencanaan pengelolaan kehamilan untuk itu pemeriksaan kehamilan harus

dilaksanakan lebih sering dibandingkan kehamilan tunggal seperti pemeriksaan

USG dan sejumlah tes lainnya. Tujuan pemeriksaan adalah untuk memeriksa

kondisi janin dan pertumbuhan janin di dalam kandungan termasuk kondisi

Universitas Sumatera Utara

kesehatan calon ibu. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui

adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan

indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi (Prawirohardjo, 2001).

Pada trimester kedua, ibu hamil ganda kontrol lebih sering dibandingkan

trimester pertama dan pada trimester ketiga, kontrol harus dilakukan seminggu

sekali. (Kompas, 2010). Selain itu perawatan prenatal bertujuan untuk mengenal

kehamilan ganda dan mencegah komplikasi yang timbul (Sastrawinata,2005).

Pengukuran tinggi badan pada kehamilan ganda juga diperlukan yang berguna

untuk mengkategorikan adanya resiko apabila hasil pengukuran < 145 cm

(Rochayati, 2000). Berat badan diukur setiap ibu datang atau berkunjung untuk

mengetahui kenaikan BB atau penurunan BB. Kenaikan BB ibu hamil normal

rata-rata antara 6,5 kg sampai 16 kg (Winkojosastro, 2000). Pada kehamilan

ganda peningkatan berat badan sangat signifikan, berat badan yang sehat berbeda

dengan ibu hamil tunggal. Berat badan ideal untuk ibu hamil ganda

mempengaruhi kesehatan janin dan memudahkan ibu menurunkan berat badan

usai persalinan. Ibu hamil ganda disarankan bertambah berat 16-20 kilogram

(Myles, 2009).

Nutrisi untuk kehamilan ganda lebih besar dibanding kehamilan tunggal

meliputi asam folat, kalsium, zat besi, protein, dan sejumlah nutrisi penting lain

dibutuhkan dalam jumlah lebih besar. Ibu hamil ganda perlu disiplin diet sehat

dan konsumsi vitamin. Suplemen zat besi biasanya menjadi tambahan nutrisi yang

direkomendasikan tenaga kesehatan (Cristina, 2001). Kebutuhan kalori, protein,

mineral, vitamin dan asam lemak esential juga harus cukup oleh karena kebutuhan

yang meningkat pada kehamilan ganda. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan

sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1

Universitas Sumatera Utara

mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan.

Perbanyak makanan mengandung protein, dan makan lebih sering, namun dengan

porsi lebih sediki hal ini untuk mencukupi kebutuhan 2 janin dan agar pengeceran

volume darah ibu lebih meningkat dan untuk menghindarkan anemia secara rutin

kosumsi banyak sayur hijau (Sastrawinata, 2005).

Mengurangi aktivitas berlebih. Aktivitas pada ibu hamil ganda perlu dibatasi.

Pekerjaan, melakukan perjalanan jauh dan olahraga perlu dikurangi intensitasnya.

Meski begitu ibu hamil ganda tak lantas harus bed rest. Istirahat total dibutuhkan

jika ibu mengalami masalah pada tekanan darah, atau jika terjadi gangguan pada

perkembangan janin (Patologi Obstetri, 2010). Ibu yang bekerja sebaiknya

berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu, istirahat yang cukup terutama

istirahat baring dianjurkan lebih banyak minimal 2 jam pada sore hari, karena hal

itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat dan pertumbuhan janin

menjadi lebih pesat dan mengingat kemungkinan terjadinya partus

prematurus/kelahiran premature (Elizabeth, 2001).

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih

besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskular, peregangan otot

rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan

preeklamsi dan eklampsi. Untuk itu tekanan darah diukur dan diperiksa setiap kali

ibu datang atau berkunjung. Pemeriksaan tekanan darah sangat penting untuk

mengetaui standar normal, tinggi atau rendah terutama pada kehamilan ganda

resiko preeklampsi dan eklampsi lebih besar. Deteksi tekanan darah yang

cenderung naik diwaspadai adanya gejala ke arah hipertensi dan preeklamsi.

Apabila turun dibawah normal kita pikirkan ke arah anemia. Tekanan darah

normal berkisar systole/diastole: 110/80-120/80 mmHg (Winkjosastro, 2000)

Universitas Sumatera Utara

 Konsumsi tablet tambah darah (Tablet Fe) . Zat besi ini penting untuk

mengkompensasi peningkatan volume darah yang terjadia selama kehamilan dan

untuk memastikan pertumbuhan dan perkembangan janin yang adekuat

(pusdiknakes, 2003) cara pemberian adalah satu tablet Fe per hari, sesudah

makan, selama masa kehamilan dan nifas. Mengurangi konsumsi garam

Mengingat kemungkinan tarjadinya toxomia gravidarium/keracunan dalam

kehamilan maka dianjurkan makanan harus di perhatikandan dianjurkan makanan

yang hanya sedikit mengandung garam (Prawirohardjo, 2001).

Setelah kehamilan 30 minggu, sehubungan denagn aktivitas seksual

didasarkan pada kondisi serviks, riwayat obstetrik terdahulu, dan kekuatan

Braxton Hicks. Penggunaan kondom disarankan mengingat prostaglandin yang

terkandung di dalam cairan semen dapat meningkatkan kepekaan uterus. Hal lain

yang dapat dilakukan adalah mengistirahatkan panggul dan menghindari orgasme

(Varney, 2006). Mengurangi memakai pakaian ketat. Pemakaian korset gurita

yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya ibu dengan hamil ganda merasa

lebih ringan(Winkjosastro,2005).

Imunisasi TT yang bertujuan melindungi janin dari tetanus neonatorum. Efek

samping vaksin TT yaitu nyeri, kemerah-merahan dan bengkak untuk 1-2 hari

pada tempat penyuntikan. Ini akan sembuh dan tidak perlu pengobatan. Ibu juga

perlu sering melakukan pemeriksaan kadar Hb dan mengetahui jenis golongan

darah serta rhesus ibu untuk persiapan tranfusi jika diperlukan (patologi Obstetri,

2010). Pemeriksaan Hb adalah salah satu upaya untuk mendeteksi anemia pada

ibu hamil (cunningham, 2006). Pemeriksaan protein urine yang berguna untuk

mengetahui adanya protein dalam urin ibu hamil ganda. Adapun pemeriksaannya

dengan asam asetat 2-3 % ditujukan pada ibu hamil dengan riwayat tekanan darah

Universitas Sumatera Utara

tinggi, kaki oedema. Pemeriksaan rutin urin protein ini umumnya mendeteksi ibu

hamil ke arah preeklamsia (Sastrawinata, 2005). Pemeriksaan urine reduksi. Yang

dilakukan hanya kepada ibu dengan indikasi penyakit gula/DM atau riwayat

penyakit gula pada keluarga ibu dan suami. Bila hasil pemeriksaan urine reduksi

positif (+) perlu diikuti pemeriksaan gula darah untuk memastikan adanya

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Diabetes Mellitus Gestasional apda ibu

dapat mengakibatkan adanya penyakti berupa pre eklamsia, polihidramnion, bayi

besar (Saefudin, 2000).

Perawatan payudara pada ibu hamil ganda juga penting meliputi senam

payudara, perawatan payudara, pijat tekan payudara yang ditujukan kepada ibu

hamil. Perawatan Payudara dilakukan 2 kali sehari sebelum mandi dan dimulai

pada kehamilan 6 bulan (Prawirohardjo, 2001). Selain itu senam ibu hamil juga

bisa dilakukan oleh ibu dengan hamil ganda karena bermnanfaat untuk membantu

ibu dalam mempersiapkan persalinan dan mempercepat pemulihan setelah

melakukan serta mencegah sembelit. Adapun tujuan senam hamil adalah

memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut, ligamentum,

otot dasar panggul memperoleh r elaksasi tubuh dengan latihan-latihan kontraksi

dan relaksasi. Menguasai teknik pernafasan yagn berperan pada 22 minggu,

dilakukan secara teratur, sesuai kemampuan fisik panggul, gerakan kepada dan

gerakan bahu (memperkuat otot perut), gerakan jongkok atau berdiri (memperkuat

otot vagina, perincum dan memperlancar persalinan) (Arifin, 2006).

Ibu dengan kehamilan ganda juga perlu konsumsi obat malaria terutama pada

daerah endemi malaria. Dampak atau akibat penyakit tersebut kepada ibu hamil

yakni kehamilan muda dapat terjadi abortus, partus prematurus juga anemia

(Arifin, 2006).

Universitas Sumatera Utara

 Dan yang terpenting adalah perbanyak konseling . Keluhan pada kehamilan

kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai,

pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit

ibu dan janin, kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan

melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium

dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.

(Patologi Obstetri, 2010).

Universitas Sumatera Utara