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GONZLEZ-BRIGNARDELLO, MARCELA PAZ; MARTN VZQUEZ, ANA Ma.

Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un

marco cognitivo-conductual
Clnica y Salud, vol. 15, nm. 3, 2004, pp. 337-354
Colegio Oficial de Psiclogos
Madrid, Espaa

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Clnica y Salud
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Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3 - Pgs. 337-354

ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento de un caso de trastorno
por estrs postraumtico con EMDR
dentro de un marco cognitivo-conductual
Intervention in a case of post-traumatic
stress disorder with EMDR within a
cognitive behavioral setting
MARCELA PAZ GONZLEZ-BRIGNARDELLO1
ANA M. MARTN VZQUEZ2
Fecha de Recepcin: 23-11-2004 Fecha de Aceptacin: 09-12-2004

RESUMEN

Se describe el tratamiento de una vctima del atentado terrorista del 11 de

marzo de 2004 en Madrid que haba desarrollado un Trastorno por Estrs
Postraumtico (TEPT) y un episodio depresivo mayor. Se emplean las tcnicas
de EMDR, exposicin en vivo, higiene del sueo, y planificacin de tareas,
entre otras. Hasta este momento se han logrado los objetivos teraputicos
referidos a la disminucin de la reexperimentacin, hiperactivacin, recupera-
cin del estado de nimo, expresin de afecto, recuperacin de la capacidad
de concentracin y de la falta de memoria. En el momento actual se ha inte-
rrumpido el tratamiento para que la paciente resuelva un suceso vital estre-
sante, de tipo laboral, preexistente al suceso del atentado terrorista, por lo
que quedan pendientes los ltimos objetivos del proceso teraputico. Se des-
criben las diferentes fases que forman el proceso teraputico.

ABSTRACT

This paper describes the treatment of female victim of 3/11 terrorist attacks
who had developed a PTSD and a major depression. EMDR techniques, in
vivo exposure, sleep hygiene and task planning, were used among other the-
rapeutic techniques. So far, the following therapeutic goals have been achie-

1 Psicloga supervisora del SPA (Servicio de Psicologa Aplicada).

2 Psicloga SPA (Servicio de Psicologa Aplicada).

Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3 337

Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

ved: decreasing re-experiencing and hyper-activation, mood restoration,

affect expression recovering and improved concentration and memory. Since
the patient had to tackle a pre-existing job-related life stressor, treatment was
temporarily suspended and it will be resumed as this issue has been worked
out. The different stages of treatment are also described.

PALABRAS CLAVE

Trastorno por estrs postraumtico, Terrorismo, EMDR.

KEY WORDS

Post-traumatic Stress Disorder, Terrorism, EMDR.

INTRODUCCIN necesario la presencia de los snto-

El Trastorno por Estrs Postrau-
mtico (TEPT) aparece por primera
vez en el nivel taxonmico oficial
como gran reaccin al estrs en
el DSM-I (APA, 1952). Fue descrito
como TEPT en el DSM-III (APA,
1980). En aquel momento se puso
el nfasis en la naturaleza del est-
mulo, que poda ser una agresin o
una amenaza a la propia vida, tanto
si se experimentaba directamente
como si se era testigo de ella. La
respuesta tena que ser de intenso
miedo, horror e indefensin y se
haca nfasis en que tales sucesos
se tenan que encontrar fuera del
marco habitual de la experiencia
humana. Posteriormente, en la ver-
sin revisada (DSM-III-R, APA
1987), se aadi como criterio
mas durante al menos un mes. En
el DSM-IV (APA, 1994, 2000) se
realiza el diagnstico del TEPT ante
el conjunto de sntomas de reexpe-
rimentacin (por ejemplo, flash-
backs, pesadillas), conductas de
evitacin y embotamiento emocio-
nal (como evitacin de estmulos o
situaciones que recuerden el trau-
ma, distanciamiento, desapego de
los dems, emotividad restringida)
y activacin fisiolgica (perturba-
cin del sueo, reacciones exage-
radas de alerta e hipervigilancia,
entre otros posibles sntomas) que
aparecen tras la exposicin directa
o vicaria a un suceso extremada-
mente estresante y traumtico que
supone una amenaza a la cual se
reacciona con temor, desesperanza
u horror intenso (ntese que se reti-

338 Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3


ra la condicin de suceso extraordi-
nario). La duracin de los sntomas
debe ser superior a un mes y este
cuadro sintomtico debe ser el res-
ponsable de un deterioro social,
laboral o familiar clnicamente signi-
ficativo. El TEPT se considera
agudo si los sntomas tienen una
duracin inferior a los tres meses, y
crnico si es superior.
Los Criterios Diagnsticos de la
Investigacin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, CIE-
10 (OMS, 1992), guardan bsica-
mente cinco diferencias con respec-
to al DSM-IV TR. La primera hace
referencia a que segn la CIE-10
debe tratarse de un hecho de natu-
raleza extraordinariamente amena-
zadora o catastrfica, capaz de pro-
vocar un malestar permanente casi
en cualquier individuo, mientras que
en el DSM-IV TR tambin puede tra-
tarse de hechos que no necesaria-
mente revisten la caracterstica de
anormalidad. La segunda hace refe-
rencia a que en la CIE-10 se pone el
nfasis en el suceso traumtico,
mientras que en el DSM-IV TR se le
concede importancia a la subjetivi-
dad del sujeto al dar relevancia a la
respuesta presentada ante el evento
traumtico. La tercera se refiere a
que, en la CIE-10, los sntomas por
aumento de la activacin no se con-
sideran indispensables para el diag-
nstico y se pueden reemplazar por
la incapacidad de recordar aspectos
relevantes del trauma. La cuarta es
la ausencia de un criterio temporal
en la CIE-10 para la duracin de los
sntomas, aunque s se indica que la
latencia de aparicin de los mismos
debe ser inferior a seis meses. La
quinta y ltima diferencia hace alu-
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
sin a la probabilidad de comorbili-
dad que est presente en el DSM-IV
TR, mientras que en la CIE-10 el
proceso diagnstico muestra una
preferencia por el diagnstico sim-
ple.
La comorbilidad es una caracte-
rstica frecuentemente encontrada
en los estudios de TEPT, y referida
a diversos trastornos: depresin
(Martn y Pal, 2004), trastornos de
ansiedad, abuso de sustancias,
trastornos de somatizacin (Rogers
et al, 1996), sntomas disociativos y
trastornos de personalidad (Pala-
cios y Heinze, 2002), trastornos de
ansiedad y afectivos (Gilaberte y
Baca, 2000). A estos se pueden
aadir los recogidos en la revisin
de Schnurr, Friedman y Bernardy
(2002): depresin mayor, distimia,
mana, trastorno de ansiedad gene-
ralizada, crisis de pnico, fobia sim-
ple, fobia social, agorafobia,
abuso/dependencia de alcohol,
abuso/dependencia de drogas y
trastornos de conducta.
La naturaleza de los aconteci-
mientos traumticos capaces de
propiciar el desarrollo de un trastor-
no por estrs postraumtico es
diversa. Segn el DSM-IV TR stos
pueden ser: combates de guerra,
agresiones sexuales o fsicas, atra-
cos, robos, secuestros, ser hecho
rehn, tortura, encarcelamiento
como prisionero de guerra, acci-
dentes automovilsticos graves,
diagnstico de enfermedades gra-
ves, desastres naturales o provoca-
dos por el hombre, como los aten-
tados terroristas.
Los datos de prevalencia del
339
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
TEPT son variados, y la probabili-
dad de que ante un mismo suceso
una persona llegue a desarrollar
este cuadro sintomatolgico parece
depender, entre otros, de la natura-
leza del evento traumtico; por
ejemplo, un estudio espaol sobre
poblacin policial de riesgo obser-
v que el porcentaje ms alto de
TEPT es el que se asocia con aten-
tados terroristas (Gilaberte y Baca,
2000). Otros factores de riesgo son:
la percepcin de amenaza de
muerte, la existencia de trauma
previo, el grado de exposicin al
evento y las estrategias cognitivas
frente al mismo.
Entre las vctimas de ataques
terroristas los datos de prevalencia
del TEPT son variables: entre el
10,5% y el 30,7% segn la grave-
dad del dao (Abenhaim, Dab y
Salmi, 1992), un 30% entre los
supervivientes del bombardeo en la
ciudad de Oklahoma de 1995
(North, 2001), un 25% en secues-
tros con rehenes (Bigot, 1998) y un
50% ofrecido por Echebura,
Corral y Amor (1998), en una mues-
tra espaola. Entre las vctimas
directas de actos terroristas, pare-
ce que las mujeres son ms sus-
ceptibles de desarrollar un TEPT
que los hombres (Boscarino, Galea,
Ahern, Resnick, y Vlahov 2002;
Schlenger et al, 2002; Silver, Hol-
man, Mcintosh, Poulin y Gil-Rivas,
2002; Cardenas, Williams, Wilson,
Fanouraki y Singh, 2003; Jehel,
Paterniti, Brunet, Duchet, y Guelfi,
2003; Sciancalepore y Motta,
2004). El grado de exposicin al
evento (Echebura et al,1998; Sch-
lenger et al, 2002; Silver et al, 2002,
Martn y Pal, 2004) y las caracte-
340
rsticas de dicha exposicin, tales
como velocidad del suceso, grave-
dad, grado de destruccin, con
comienzo y final identificable o no,
nmero de prdidas humanas aso-
ciadas y nmero de heridos y tama-
o del grupo al que afecta (Echebu-
ra y Corral, 1995) son otros facto-
res relacionados con la probabili-
dad de desarrollar este trastorno.
En esa misma lnea, Echebura,
del Corral y Amor (2002), plantean
la presencia de variables que
median en el dao psicolgico que
un suceso traumtico puede produ-
cir: la concurrencia de otros proble-
mas actuales (a nivel familiar y
laboral) y pasados (historia de victi-
mizacin), el apoyo social existente
y los recursos psicolgicos de
afrontamiento disponibles, entre
otros. Del mismo modo, Brewing,
Andrews y Valentine (2000), a partir
de un estudio de revisin y metaa-
nlisis concluyen que los tres facto-
res ms relevantes para el desarro-
llo del TEPT son la falta de apoyo
social tras el evento traumtico, el
nivel de estrs habitual tras el trau-
ma y la severidad de ste.
En el mbito de los tratamientos
psicolgicos eficaces para el tras-
torno por estrs postraumtico los
estudios ms rigurosos se han rea-
lizado en el contexto cognitivo con-
ductual (Bguena, 2001). Segn
Richards y Lovell (1999) los tres
acercamientos principales en el tra-
tamiento del TEPT son: las tcnicas
de exposicin (en imaginacin o in
vivo), la reestructuracin cognitiva y
las tcnicas para el manejo de la
ansiedad. Dentro de las tcnicas de
exposicin se encuentra el EMDR
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

(Eye Movement Desensitization and
Reprocessing - Desensibilizacin y
Reprocesamiento por Movimiento
de Ojos) que parece haber obteni-
do buenos y duraderos resultados
en pacientes con estrs postrau-
mtico (Wilson, Becker y Tinker,
1999). Esta tcnica presenta como
ventajas que es de fcil aplicacin
y resultados rpidos (Tirapu et al,
2001). En el ao 1998 la American
Psychological Association recono-
ci al EMDR como probablemente
eficaz en el tratamiento del trauma
(Chambless et al, 1998). Tambin
avala el empleo de esta tcnica el
hecho de que tiene como objetivo
disminuir la duracin y la frecuencia
de los pensamientos intrusivos o
reiterativos que interfieren el curso
adaptativo de la conducta (Mas y
Gonzlez, 2004); que, segn Par-
son (1995) y Trappler y Friedman
(1996) junto con el embotamiento
afectivo, son unas de las secuelas
principales en las vctimas de terro-
rismo.
El procedimiento del EMDR con-
siste en una serie de protocolos
que incorporan elementos de dife-
rentes acercamientos teraputicos
como meditacin, exposicin, foca-
lizacin dual de la atencin, relaja-
cin y elementos cognitivos (Shapi-
ro, 1998) y consta de 8 fases que
se exponen a continuacin: historia
clnica del paciente, preparacin o
bsqueda de un lugar seguro,
evaluacin e identificacin de cog-
nicin negativa y otra positiva (eva-
luacin de Validez de Cogniciones -
VOC, y de la Escala de Unidades
Subjetivas de Ansiedad (USA) o
Subjective Units of Disturbances
Scale (SUDS), desensibilizacin,
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
instalacin, chequeo corporal, cie-
rre, seguimiento o reevaluacin. En
el proceso de desensibilizacin el
terapeuta estimula bilateralmente al
paciente, generalmente pidindole
que mire al dedo del terapeuta que
se mueve en el plano horizontal
frente al paciente, a travs de su
campo visual, aunque tambin se
utiliza la modalidad tctil o auditiva;
mientras el paciente se focaliza en
la imagen identificada como la ms
perturbadora. Despus de un set
de movimientos oculares, se le pide
que relate brevemente lo que est
experimentando y se solicita con-
centracin en ello nuevamente. En
relacin a la finalizacin de cade-
nas emocionales o de recuerdo, se
procede a evaluar nuevamente el
malestar. Se presta especial aten-
cin a los llamados bloqueos, que
adems de los ndices evaluables a
travs de la escala SUDS, indicarn
que el proceso de desensibilizacin
y reprocesamiento se ha detenido.
Dichos bloqueos se manifiestan de
las siguientes maneras: inmovilidad
duradera de la imagen (en forma o
color), ausencia de cambio emocio-
nal y recurrencia persistente de la
secuencia de recuerdo.
MTODO
Sujeto, motivo de consulta e
historia del problema
La paciente de 35 aos de edad,
est casada y no tiene hijos. Es
licenciada y tiene trabajo estable.
Acude a consulta debido a que
presenta una intensa sintomatolo-
ga a raz de haber estado expuesta
341
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
a una experiencia traumtica inten-
cionada en un pasado reciente
(atentado del 11 de Marzo de 2004,
Madrid-Espaa).
El da del suceso, la paciente
experimenta disociacin y confu-
sin. Es capaz de relatar los
hechos vvida y detalladamente,
aun cuando dice tener ciertos vac-
os de memoria que ha completado
con la informacin vertida por los
medios de comunicacin. Su relato
es secuenciado y va desde el
momento de las explosiones,
pasando por su salida de la esta-
cin de trenes hasta cuando ya se
encuentra acompaada en otro
lugar de la ciudad.
Refiere que los sntomas de reex-
perimentacin, evitacin y activa-
cin comienzan el da siguiente al
suceso. Tambin presenta sntomas
de hiperactivacin (como tensin
muscular) y despersonalizacin. A
los doce das comienzan pesadillas
semanales con gran malestar psi-
colgico.
Recibe tratamiento mdico el
mismo da del atentado. Se instaura
un tratamiento farmacolgico con-
sistente en 3 mg diarios de broma-
zepan y 5 mg. de diacepam. Se le
otorga la baja laboral y recibe trata-
miento psicolgico durante 11
sesiones (frecuencia semanal y 45
minutos de duracin) consistentes
en varias sesiones de descarga
emocional y seguimiento posterior.
Simultneamente asiste a tres sesio-
nes de grupo a lo largo de una
semana. Tras la segunda sesin de
grupo intenta hacer una exposicin
no dirigida a la estacin de trenes de
342
cercanas de Alcal de Henares en
la que fracasa y se marcha con un
gran malestar psicolgico, episodio
de llanto y alta activacin fisiolgica.
Un mes antes de acudir a nues-
tra consulta recibe el alta mdica.
Esta situacin se mantiene slo por
quince das, ya que por recomen-
dacin del profesional del sistema
de Salud Mental atendiendo a su
queja de agobio laboral, pide la
baja laboral de nuevo, situacin en
la que se encuentra actualmente.
Durante los dos meses transcu-
rridos entre el suceso traumtico y
el momento actual la intensidad de
los sntomas de reexperimentacin
y evitacin ha ido en aumento, as
como la sintomatologa depresiva.
La situacin previa al evento
traumtico, aunque estable, se
caracterizaba por la presencia de
dos acontecimientos vitales estre-
santes de prxima resolucin: un
evento de evaluacin laboral y la
realizacin de una transaccin
comercial de envergadura. Ambas
situaciones fueron valoradas por la
paciente como muy importantes y
trascendentales en su vida.
Evaluacin
Entrevista clnica
Al acudir a nuestro servicio, la
paciente refiere la siguiente sinto-
matologa de aparicin posterior al
suceso traumtico, que interfiere de
forma significativa en todos los
mbitos de su vida (personal, fami-
liar y laboral):
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

Reexperimentacin:
Recuerdos recurrentes e intrusi-
vos compuestos por imgenes
visuales y olores, pesadillas, flash-
backs, malestar psicolgico intenso
y respuestas fisiolgicas ante est-
mulos externos que le recuerdan el
suceso traumtico.
Evitacin:
Evitacin de estmulos asociados
al trauma: no monta en tren, ni en
metro, evita las noticias referidas a
la situacin vivida y otras similares.
Embotamiento afectivo:
Falta de muestras de cario, ina-
petencia sexual y falta de comuni-
cacin ntima con su pareja; ade-
ms, la falta de reactividad emocio-
nal abarca la totalidad de las situa-
ciones placenteras.
Activacin fisiolgica y dificulta-
des de sueo
Dificultades para conciliar y man-
tener el sueo, tensin muscular y
problemas de concentracin. Refie-
re grandes dificultades para estu-
diar. No presenta hipervigilancia.
Es relevante la aparicin de un
ritual diario, que la paciente llam
pasar la pelcula a la hora de irse
a la cama, consistente en repasar
los recuerdos del evento traumti-
co, lo que implica irse a dormir con
un estado de activacin elevado.
Sintomatologa depresiva:
Frecuentes episodios de llanto,
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
estado de nimo triste la mayor
parte del da, prdida de la capaci-
dad para el placer, reduccin total
del inters o deseo sexual, proble-
mas para conciliar el sueo, falta
de energa, baja autoestima, senti-
mientos de desesperanza, inutili-
dad que se hacen ms evidentes
en el momento en que vuelve al tra-
bajo, aunque abarcan tambin las
tareas cotidianas.
En relacin a la resolucin de los
acontecimientos vitales estresantes
prximos, la paciente refiere senti-
mientos de incapacidad, temor y
agobio. Problemas de concentra-
cin y capacidad disminuida para
pensar y quejas de falta de memo-
ria.
Sentimientos de culpa:
La paciente no se reconoce
como vctima de la situacin, y se
siente culpable por no haber ayu-
dado a los que ella considera ver-
daderas vctimas del suceso. No
me veo vctima porque yo estoy
bien. No refiere rabia.
En las entrevistas de evaluacin
se indaga, junto con los datos
anamnsicos, la presencia de varia-
bles que median en el dao psico-
lgico que un suceso traumtico
puede producir. En este sentido, la
paciente refiere especial malestar y
preocupacin ante la necesidad de
resolver dos acontecimientos vita-
les prximos, estando especial-
mente preocupada por una evalua-
cin laboral. Como factores protec-
tores al TEPT se encuentra un ade-
cuado apoyo social y ausencia de
traumas previos. La paciente refiere
343
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
eficacia percibida previa al suceso
traumtico, con ejemplos diversos
de su capacidad de afrontar y
resolver problemas, sin embargo,
en la actualidad refiere fuerte sen-
sacin de incapacidad e ineficacia
frente a mnimas dificultades y se
confirma con su queja de agobio
cotidiano.
Cuestionarios
En la evaluacin se emplearon
las siguientes pruebas:
SCL-90-R. Cuestionario de 90
sntomas. (Derogatis, L. R. 1994,
adaptacin espaola de Gonzlez
de Rivera et al, 2002). Puntuacin
elevada, baremo de muestra psi-
quitrica, en subescala Obsesin-
Compulsin (Punt. centil 80).
MCMI-II. Inventario Clnico Mul-
tiaxial de Millon-II (Millon, T., 2002).
Presenta puntuaciones altas en
subescala de Deseabilidad
(T.B.=90), con una puntuacin
directa en la subescala de Validez
P.D.= 0. Las escalas de personali-
dad que presentan una puntuacin
alta (T.B.>75) son: Dependiente
(T.B.=104) e Histrinica (T.B.=77).
STAI. Cuestionario de Ansiedad
Estado-Rasgo. (Spielberger, Gor-
such y Lushene, 2001). Puntuacin
alta en Ansiedad Rasgo (Punt. cen-
til 85).
STAXI-2. Inventario de Expresin
de Ira Estado-Rasgo (Spielberger,
2001). No presenta datos relevan-
tes.
Inventario de Depresin de Beck
344
(BDI) (Beck y cols. 1979, versin
espaola de Vzquez y Sanz, 1997).
Puntuacin de 24 (Depresin mode-
rada).
Escala de Gravedad de Sntomas
del Trastorno de Estrs Postraum-
tico (EGS) (Echebura, Corral,
Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997).
Puntuacin total de 30 sobre un
mximo de 51.
Diagnstico
De acuerdo con el DSM-IV TR la
paciente presenta un Trastorno de
Estrs Postraumtico y un Episodio
Depresivo Mayor.
Objetivos teraputicos
Se definen los siguientes objeti-
vos teraputicos:
a) Eliminar las pesadillas y flash-
backs
b) Adoptar hbitos adecuados de
inicio del sueo.
c) Desasociar el ritual de recuer-
do con el momento de meterse en
la cama.
d) Promover el reconocimiento
como vctima.
e) Validar intentos restauradores
como solicitar indemnizaciones.
f) Psicoeducar a la pareja sobre
el TEPT y para que reconozca, faci-
lite y refuerce las mejoras de la
paciente.
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

g) Involucrar a la pareja en deter-
minadas tareas del tratamiento
(como la deteccin de estmulos
agradables en su entorno, la reali-
zacin de actividades placenteras,
exposiciones in vivo al metro, etc.).
h) Reprocesar los sentimientos
de culpa.
i) Fomentar tareas de autocuida-
do.
j) Permitir el acercamiento normal
a aquellos elementos que le provo-
can malestar y reexperimentacion y
que han sido objeto de evitacin.
Prioridad sobre elementos cotidia-
nos que le afectan en las activida-
des diarias como la elaboracin de
comidas y ser capaz de ver las
noticias de la televisin.
k) Facilitar psicoeducacin para
que no evite, ni combata, los flash-
backs.
l) Realizar psicoeducacin sobre
como gestionar el apoyo social
existente.
m) Recuperar el grado de acer-
camiento afectivo y el nivel de acti-
vidad sexual que la paciente tena
con su pareja antes del evento
traumtico.
n) Restablecer el estado de aten-
cin y concentracin preexistente
al atentado y necesarios para que
la paciente pueda estudiar y se
sienta segura para presentarse al
evento de evaluacin.
o) Resolver la situacin vital
estresante de tipo comercial.
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
p) Validar y movilizar las estrate-
gias de afrontamiento preexistentes
en la paciente ante situaciones de
evaluacin previas.
q) Potenciar la atribucin interna
de logros y los sentimientos de
competencia y autoeficacia.
r) Reanudacin de la actividad
laboral.
s) Ser capaz de utilizar el metro
como medio de transporte.
t) Ser capaz de utilizar el tren
como medio de transporte a su
centro de trabajo.
u) Prevencin de recadas ante
noticias a travs de los medios de
masas de nuevos atentados, celebra-
ciones conmemorativas y aniversa-
rios y otras experiencias traumticas.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIN
Hasta el momento en que este
caso se enva a publicacin, se han
realizado 18 sesiones, que se pue-
den dividir en las siguientes fases
(ver Tabla 1):
1 fase: Evaluacin y diagnsti-
co. Duracin 2 sesiones. Estableci-
miento de alianza, encuadre, facili-
tacin de expresin emocional y
relato. Se descart una posible
simulacin.
2 fase: Tratamiento del Tras-
torno por Estrs Postraumtico.
Duracin 5 sesiones. Esta fase con-
sisti en la aplicacin de las si-
guientes tcnicas/actividades:
345
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
EMDR, en 5 sesiones. Reali-
zado por una de las autoras, quien
posee la certificacin del Nivel I y II
de entrenamiento en EMDR.
La temtica y curso de las sesio-
nes se describe en la Tabla 2,
recordando que se trata de una
tcnica de curso no directivo. Tras
la segunda sesin de EMDR la
paciente abandona la medicacin
sin indicacin especfica a este res-
pecto.
Embotamiento afectivo: se
focaliz sobre la queja principal de
la paciente sobre este tema, que
haca alusin a la ausencia total de
expresin de afecto hacia su pare-
ja. Se promovi la realizacin plani-
ficada de actividades de acerca-
miento ntimo, cuyo primer paso se
denomin, en consenso, beso
teraputico. No fue necesario con-
tinuar con la planificacin del resto
de actividades de expresin, ya
que en dos semanas se cumpli el
objetivo y 4 semanas despus se
mantuvieron actividades sexuales
plenas y satisfactorias. Este logro
teraputico se mantuvo durante el
resto de la terapia. Se observ una
mejora general en el resto de la sin-
tomatologa de embotamiento
(besar, abrazar, llorar frente a situa-
ciones tristes, rer, etc.).
Entrevista a la pareja: se persi-
guen los siguientes objetivos: psi-
coeducacin sobre el TEPT y nor-
malizacin, prevenir la realizacin
de exposiciones no controladas; y
valorar el apoyo social de la
paciente y evaluar mejoras obser-
vadas en la vida cotidiana. Tambin
se le inform sobre como reforzar
346
las mejoras de la paciente. Ade-
ms se realizaron dos controles
telefnicos a la pareja con los obje-
tivos de que apoyara tareas con-
cretas de la terapia y obtener infor-
macin complementaria sobre las
mejoras observadas en la paciente.
3 fase: Tratamiento de sinto-
matologa depresiva. Duracin 9
sesiones. Fase dirigida a recuperar
el estado de nimo.
- Actividades placenteras: fue
necesario modelar la bsqueda de
estmulos agradables para elaborar
tareas de focalizacin en ellas.
Tareas orientadas al autocui-
dado y mejora de autoestima: un
elemento que surge de la sesin n
2 de EMDR es la preocupacin por
s misma, y su autoimagen. Por ese
motivo se indican actividades
orientadas al fomento de su auto-
cuidado fsico y tambin emocio-
nal.
Higiene del sueo: psicoedu-
cacin sobre higiene del sueo y se
dan tareas para romper la asocia-
cin existente entre el recuerdo
voluntario y ritualstico y el hecho
de meterse en la cama.
Planificacin de actividades:
se le ensea a llevar una agenda en
la cual se planifique la actividad
diaria, de manera que disminuya el
agobio y la sensacin de ineficacia.
4 fase: Resolucin de proble-
mas. Duracin 5 sesiones. Esta
fase se destina especficamente a
resolver las situaciones de mayor
estrs que existan antes del evento
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

traumtico, y que a partir de ste
se transforman en situaciones evi-
tadas.
Resolucin de problemas: se
realiza una resolucin de problemas
ante el suceso vital estresante de
tipo comercial.
Planificacin de estudio: se
planifica la actividad de estudio
diario, de cara a la presentacin al
evento de evaluacin laboral que se
aproxima.
5 fase: Recientemente, la
paciente plantea la necesidad de
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
concentrarse exclusivamente en el
evento de evaluacin laboral que se
presenta muy prximamente. Por
este motivo las ltimas 3 sesiones
se destinan exclusivamente a apo-
yar su desempeo en dicho evento
y a realizar un seguimiento sobre
las reas recuperadas y las tcni-
cas de apoyo mantenidas. As
mismo se aprovecharon estas
sesiones para reforzar el proceso
de atribucin interna de los logros
obtenidos. Actualmente el trata-
miento se halla interrumpido con la
intencin de continuar con los obje-
tivos que an restan, una vez pasa-
do dicho evento.
347
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
RESULTADOS
A partir de la primera interven-
cin se obtiene disminucin de la
sintomatologa de reexperimenta-
cin (desaparecen las pesadillas) y
de activacin fisiolgica; sin embar-
go el embotamiento afectivo per-
siste, de manera que es tratado
especficamente, obtenindose
resultados rpidos y mantenidos.
348
La recuperacin de memorias del
evento, sin retraumatizacin y sin
necesidad de buscar en otras fuen-
tes, se logra a partir de la primera
sesin de EMDR. Dichas memorias
se integran, a lo largo de la fase 2,
en un relato coherente y secuencia-
do. Se puede observar en la tabla
2, cmo en las diferentes sesiones
cambia el foco de atencin inicial,
es decir, el ms perturbador: en las
primeras sesiones se centra en el
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

evento mismo, y las sensaciones
asociadas a l, para luego pasar a
la preocupacin por la evaluacin
laboral, hasta finalizar con la cogni-
cin alternativa creble.
En cuanto a la reexperimentacin
slo resta en la actualidad la susci-
tada a partir de estmulos olfativos,
si bien su frecuencia ha disminuido
notablemente.
En relacin a los problemas para
iniciar el sueo, se ensearon las
Como puede verse en la tabla 3,
disminuye sensiblemente la sinto-
matologa depresiva, no reunindo-
se ya los criterios para un trastorno
depresivo mayor, al presentar
actualmente un estado de nimo
normal, haber recuperado la capa-
cidad para el placer, el inters o
deseo sexual, la capacidad de con-
centracin y la memoria previa al
atentado. Adems ya no presenta
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
conductas bsicas de higiene del
sueo y se descondicion el ritual
de recuerdo instaurado en el
momento de meterse en la cama.
En relacin con ste, en un primer
momento se trat de romper la
asociacin creada con el momento
de meterse en la cama. Se indic
que este ritual se realizara en otra
zona de la casa. En una segunda
fase se eligi una hora y lugar que
hiciera ms incmodo la realizacin
de este ritual, momento en el que
desapareci.
problemas para conciliar el sueo
ni falta de energa. Su autoestima
ha mejorado y han desaparecido
los sentimientos de desesperanza
e inutilidad en las tareas cotidianas.
A partir de la 13 sesin su aten-
cin y motivacin se focaliza sobre
la situacin ms inmediata, basada
en afrontamiento a la tarea de eva-
luacin laboral lo que ha motivado
349
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
un aumento en su ansiedad percibi-
da.
La elevacin en la puntuacin del
STAI en ansiedad-estado, corres-
ponde a este perodo. Adems, la
3 evaluacin se realiza en septiem-
bre de 2004, perodo en que la
paciente relata reactivacin de
recuerdos y sensaciones, debido a
informacin conmemorativa en los
medios de masa.
Si bien, en la ltima sesin de
EMDR se genera la cognicin alter-
nativa a la culpabilidad en la forma
de puedo ayudar a otros, no se
observa hasta la sesin 17 una
intencionalidad relacionada con
dicho reprocesamiento, que se
expresa como la posibilidad de tra-
bajar en alguna ONG para ayudar
a otros. En este punto, se conside-
ra realizado el procesamiento posi-
tivo del evento traumtico.
En la actualidad, y en relacin a
los objetivos teraputicos plantea-
dos, la paciente no cumple ya los
criterios clnicos de TEPT, ya que ha
disminuido notoriamente la reexperi-
mentacin, y por completo el embo-
tamiento emocional as como la
activacin fisiolgica. Resta y per-
manecen sntomas de evitacin,
como es la utilizacin del metro y el
tren de cercanas. En relacin al
metro, en el momento de suspender
las exposiciones in vivo la paciente
se haba ya expuesto a la situacin
de permanecer en el andn con
multitud de personas, viendo pasar
los trenes, refiriendo una ansiedad
medida en USA igual a 3 (de 0 a 10).
No se ha expuesto an a subirse al
vagn. Se mantiene la evitacin al
350
tren de cercanas, objetivo que ha
sido pospuesto hasta despus de la
situacin estresante que afronta
actualmente.
La sintomatologa depresiva ha
desaparecido. Mantiene en la actua-
lidad conductas de autocuidado
tanto en el nivel fsico como emocio-
nal. El nivel de relacin de pareja y
vida sexual est normalizado.
Los niveles de concentracin y
atencin se han recuperado de
manera que le ha permitido dedicar-
se el ltimo perodo de tiempo al
estudio. A la fecha, ha resuelto con
xito el acontecimiento vital referido
a la transaccin econmica, relatan-
do sensacin de alivio y sentimien-
tos de autoeficacia, y afronta la
situacin de evaluacin laboral.
En relacin a reconocerse como
vctima, la paciente ha iniciado los
trmites para la indemnizacin
como vctima del suceso.
En cuanto a la prevencin de
recadas queda an por evaluar la
utilizacin de dichas estrategias en
situaciones conmemorativas del
suceso, fundamentalmente.
DISCUSIN
En el caso que hemos presenta-
do, y en lo que va de tratamiento,
los sntomas del TEPT disminuyen
as como la sintomatologa depresi-
va gracias a la integracin de las
tcnicas necesarias para el trata-
miento de los diferentes sntomas.
La conducta de la paciente se
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3

focaliza, a partir de la 13 sesin
sobre el suceso vital estresante de
tipo laboral que lleva a interrumpir el
tratamiento, decisin apoyada por
las terapeutas, por el valor normali-
zador que tiene si se toma en cuen-
ta que era una de las motivaciones
previas al evento traumtico. A
pesar de ello, se plantea la necesi-
dad de seguir con el tratamiento
hasta la desaparicin total de las
secuelas psicolgicas del atentado
terrorista, que en el momento actual
se refieren a conductas de evitacin
del metro y tren de cercanas funda-
mentalmente. Nos parece destaca-
ble el reprocesamiento de la culpa-
bilidad que se expresa como la
posibilidad de trabajar en alguna
ONG para ayudar a otros.
Las mejoras clnicamente obser-
vables se muestran atenuadas en la
evaluacin con la Escala de Grave-
dad de Sntomas, pudiendo deber-
se, en concreto, a que la evaluacin
de septiembre se encuentra afecta-
da por lo que la paciente relata
como reactivacin de recuerdos y
sensaciones a partir de las noticias
propias de la conmemoracin del
11-S (ntese que se cumplan 6
meses del atentado del 11-M), y las
noticias referidas a la Comisin
Parlamentaria de Investigacin, que
estaran actuando como fuentes de
victimizacin secundaria (Echebu-
ra et al, 2002). En el mismo senti-
do, se producen leves recadas tras
la visin por televisin de otros ata-
ques terroristas, al igual que se ha
constatado en otros pacientes con
TEPT (Niles, Wolf y Kutter, 2003).
Segn la revisin y metaanlisis
realizado por Brewing et al. (2000),
Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 3
M. P. Gonzlez, A. M. Martn
sobre los artculos publicados en
las dos ltimas dcadas, existen
tres factores que son los ms rele-
vantes para el desarrollo del TEPT:
falta de apoyo social tras el trauma,
nivel de estrs habitual tras el trau-
ma y severidad del trauma. En el
caso planteado en este artculo
coincide la existencia de los dos
ltimos factores: la presencia de
dos situaciones de estrs indepen-
dientes del trauma, hace que sean
considerados especialmente en la
terapia, y se abordan desde la reso-
lucin de problemas, y la severidad
del trauma pues la paciente viajaba
en uno de los vagones contiguos a
los que sufrieron la explosin, en
uno de los trenes afectados.
La tcnica de EMDR ha sido lti-
mamente cuestionada en varios
aspectos, que incluyen la metodo-
loga de estudios que la incorporan,
la aportacin del movimiento de
ojos a lo que podra definirse como
un proceso de exposicin en imagi-
nacin, la aportacin de los ele-
mentos cognitivos y emocionales
que la componen (Cusack y Spa-
tes, 1999), y su eficacia comparada
(Devilly, Spence, 1999). Davidson y
Parker, (2001) encontraron, tras un
metaanlisis que el EMDR no es
ms efectivo que otras tcnicas de
exposicin y que el movimiento de
ojos no es necesario. En este caso,
el rpido descenso de las SUDS,
unidades subjetivas de malestar,
dentro de la sesin, coincide con
los hallazgos de Shapiro (1989),
Montgomery y Ayllon (1994),
Cusack y Spates (1999), quienes
apoyan que EMDR es ms confor-
table para el paciente que las for-
mas ms directas de exposicin al
351
Tratamiento de un caso de trastorno por estrs postraumtico con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual
permitir que el paciente atienda a
sus memorias, sensaciones y emo-
ciones libremente.
Al concepto expuesto por Eche-
bura et al (2002) en relacin al
peligro de que los pacientes que
slo sufren daos psicolgicos a
raz de este tipo de sucesos tengan
un peor pronstico psicolgico que
los que presentan heridas, dado
que al no considerarse a los prime-
ros como vctimas cuentan con un
menor grado de apoyo social y
familiar; se puede aadir por nues-
tra experiencia clnica, que el pro-
pio paciente, que slo tiene daos
psicolgicos, puede inhibirse a la
hora de buscar ayuda dado que no
se considera a s mismo vctima.
Por ello, a pesar de que los
hallazgos subrayan la importancia
del diagnstico temprano y la
ayuda mdica y psicolgica tem-
prana a las vctimas (Jehel, Duchet,
Paterniti, Consoli, Guelfi, 2001), es
posible que las vctimas psicolgi-
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mucho tiempo en buscar ayuda y
que los psiclogos que trabajamos
en el mbito clnico debamos estar
atentos a estos casos. Centrarse
en la identificacin de aquellas per-
sonas con sntomas de evitacin y
embotamiento puede ayudar a
detectar a las personas que requie-
ren tratamiento y a monitorizar el
curso del TEPT (North, 2001).
A la vista de la gravedad del
suceso traumtico, es probable que
los datos de prevalencia de desarro-
llo de TEPT entre las vctimas de
este atentado terrorista sea muy ele-
vado. Ms all de su posible dimen-
sin individual, y tomando en cuenta
la dimensin socio-cultural del even-
to concreto, nos parece importante
resaltar la mayor potencialidad de
generar TEPT de esta situacin con-
creta, donde a la gravedad de la
situacin, en cuanto nmero de vc-
timas, amenaza a la vida y lesiones,
se suma la percepcin social, gru-
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