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Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.


Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Examen de Ciruga.

1.- Se trata de masculino de 26 aos, quien se realiza estudios de laboratorio por presencia
de ictericia, los que demuestran elevacin de la concentracin srica de bilirrubina no
conjugada (inferior a 5 mg/dl), ausencia de hemlisis y normalidad de la funcin heptica,
actualmente asintomtico. El diagnstico ms probable es:

a) Hepatitis aguda por virus de la hepatitis A.


b) Anemia falciforme.
c) Sndrome de Gilbert.
d) Coledocolitiasis.

El sndrome de Gilbert puede ser definido como un trastorno gentico benigno del hgado
produciendo una ictericia familiar de la edad adulta, debida a una hiperbilirrubinemia no
conjugada, resultante de un dficit parcial de la enzima glucuronosiltransferasa. Es una
enfermedad leve, crnica, intermitente que ocurre en ausencia de hemlisis o enfermedad
hepatobiliar intrnseca, generalmente manifestada en la segunda dcada de la vida como nico
signo en el examen fsico y habitualmente como un hallazgo casual.

Entre el 3 y el 10% de la poblacin general est afectado por esta enfermedad.


Su signo principal es la hiperbilirubinemia, que en la mayora de los casos se encuentra sin
conjugar (>90% de la bilirrubina total). El resto de pruebas de funcin heptica son normales,
as como el examen clnico.
La enfermedad est asociada a la disminucin de actividad de la enzima
glucuronosiltransferasa (20% al 30% de la actividad normal). La mutacin causante ha sido
identificada y afecta al promotor del gen que codifica dicha enzima, sin afectar a la estructura
de la protena.
La transmisin es autosmica recesiva, por lo que los pacientes son homocigotos para la
mutacin. La prevalencia poblacional del gen mutado es del 40%, pero slo el 16% son
homocigotos, la mayora de los cuales tienen niveles normales de bilirrubina.
Para que la hiperbilirrubinemia se ponga de manifiesto se requiere la existencia de un factor
adicional:
Exceso de hemlisis (vida media de los eritrocitos ms corta de lo normal).La hemlisis es la
descomposicin de los glbulos rojos. Estosglbulos viven normalmente durante 110 a 120
das, luego mueren y se descomponen. Algunas enfermedades y procesos pueden producir la
descomposicin prematura de los glbulos rojos y dejar disponible una cantidad menor que la
normal para el transporte de oxgeno.
Diseritropoiesis (sntesis anormal de eritrocitos)
Disminucin de absorcin de la bilirrubina por el hgado.
Esta enfermedad es completamente benigna y no requiere ningn tratamiento.
Deska, K. James, T. Gua de pruebas diagnsticas de laboratorio (5
ed.). PAGANA
Programa Total de Salud Familiar. Madrid: Servagrup.
http://es.wikipedia.org/wiki/Higado
http://es.wikipedia.org/wiki/Ictericia
http://es.wikipedia.org/wiki/Sindrome_de_Crigler-Najjar

2.- Se trata de masculino de 65 aos, acude a consulta por presentar desde hace 3 meses
fatiga, prdida de peso, vmito con sangre, saciedad temprana y dolor en epigastrio. El dolor
no se relaciona con los hbitos alimenticios. Exploracin fsica sin datos patolgicos aparentes.
Biometra hemtica con datos de anemia hipocrmica microctica. El primer estudio que
debemos solicitar es:

a) Endoscopa.
b) Colonoscopa.
c) Tomografa computada.
d) Serie esfagogastroduodenal.

CNCER GSTRICO:
Los sntomas ms frecuentes de cncer de estmago son: dolor epigstrico, e
indigestin, anorexia, prdida ponderal, vmitos o hematemesis, melena, disfagia, lesin
ocupante del abdomen, diarrea y estaeatorrea.

La serie esfago-gastro-duodenal con doble contraste es el mtodo idneo para


estudiar el estmago a nivel de atencin primaria de la salud. La exactitud global de la SEGD
es mayor al 80%.

Tierney L, Diagnstico clnico y tratamiento, 35 Edicin, Tumores malignos del


estmago, Pg. 585-586, Manual Moderno.

3.- Femenino de 27 aos, acude a urgencias por cuadro de 3 das de evolucin caracterizado
por dolor en cuadrante superior derecho, de inicio insidioso, intermitente, opresivo, sin
irradiacin y de intensidad 7/10. Ingiere paracetamol para cefalea ocasional y anticonceptivos
orales desde hace varios aos. El ultrasonido demuestra una imagen bien delimitada,
hiperecica de 2 cm de dimetro en el lbulo heptico derecho.
El diagnstico ms probable en esta paciente ES:

a) Carcinoma hepatocelular.
b) Quiste heptico.
c) Adenoma heptico.
d) Metstasis heptica.
Los adenomas hepticos (AH) son proliferaciones benignas de hepatocitos, que suelen
presentarse en mujeres entre los 20 y los 40 aos de edad y con antecedentes de toma de
anticonceptivos orales. Infrecuentemente se presentan en varones, siendo la proporcin de
varones: mujeres de 1:11.
El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal vago crnico, que si se localiza en el cuadrante
superior derecho suele ser por una hemorragia intratumoral.
Actualmente, las tcnicas de imagen con mejor rendimiento para su diagnstico son la TC
helicoidal multifsica y la resonancia magntica (RM).
Hugh TJ, Poston GJ. Benign liver tumors and masses. Surgery of the liver and biliary tract. 3
edicin. London, 2000; tomo 2 p.1397-1422

4.- Se trata de femenino de 48 aos obesa, multigesta, con malos hbitos alimenticios. Inici
cuadro el da de ayer con dolor tipo clico, en hipocondrio derecho, irradiante hacia la espalda
que se presenta posterior a la ingesta de alimentos grasos, el cual se acompaa de nausea,
anorexia y temperatura de 38.3 oC, niega ictericia, coluria y acolia. A la EF presenta signo de
Murphy positivo a la maniobra de Pron, palpacin profunda dolorosa, rebote positivo resto de
exploracin sin alteraciones.
El diagnstico ms probable de esta paciente es:

a) Adenocarcinoma vesicular.
b) Colecistitis aguda.
c) Cncer de la cabeza del pncreas.
d) Colangitis.

La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, de presentacin aguda, localizado en


epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de ms de 24
horas de duracin, acompaado de nuseas, vmitos y fiebre (80%) de 37,5C a 38,5C. La
mayora de los pacientes tiene historia de clicos hepticos previos. La palpacin abdominal
descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa
muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vescula, lo cual es
patognomnico. Este cuadro puede ser difcil de reconocer en pacientes en situacin crtica.
An en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera
leucocitosis y que las tasas sricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa
estn 2 a 3 veces por encima de la normalidad. Todo esto puede ocurrir en ausencia de
coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la
existencia de obstruccin biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis.
El cuadro clnico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idntico al que originan las
no complicadas, por lo que el diagnstico frecuentemente se hace durante la ciruga o se
sospecha por cambios descubiertos con alguna tcnica de imagen. En algunos casos existen
signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas
(vescula palpable, fiebre mayor de 39C, escalofros, adinamia y leucocitosis superior a
14.000/mm3, inestabilidad hemodinmica). La perforacin con peritonitis generalizada se
sospecha ante la presencia de signos de irritacin peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea,
acidosis metablica, hipotensin, shock, distensin abdominal o el hallazgo de lquido perivesi-

Clark AD, Landercasper J, Gundersen LH, et al. Effective use of percutaneous


cholecystostomy in high-risk surgical patients. Arch Surg
1999;134:727-732.
Lee DW, Chung SC. Biliary infection. Baillieres Clin Gastroenterol
1997;11:707-724.
Lee KT, Wong SR, Cheng JS, et al. Ultrasound-guided percutaneous
cholecystostomy as an initial treatment for acute cholecystitis in elderly patients. Dig Surg
1998;15:328-332.
Litaker D. Preoperative screening. Med Clin North Amer 1999; 83: 1565-1581.
Madrazo EG. Antibiotic dosing in renal failure. Medical Clin North
Am. 1995;79:919-931.

5.- En el caso de encontrar una diarrea con presencia de moco, sangre y protenas
procedentes de una mucosa intestinal inflamada constituye una diarrea:

a) Osmtica
b) Exudativa
c) Secretora
d) Motora

Diarrea exudativa. Es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y


alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Se trata
de deposiciones que contienen moco, sangre, protenas y pus. Puede tener algunos
componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas
por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), clostridium
difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica),
enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y
enfermedad intestinal inflamatoria idioptica.

LECTURAS RECOMENDADAS

Avery ME. Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea.

New Engl J Med 323:891, 1990

Campos J. Tercer Curso Anual de Actualizaciones en Medicina Interna.

Fundacin Santa Fe de Bogot. Santaf de Bogot, 1990

Diaz H, Campos J. Diarrea aguda. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J Campos,

R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa.

Editorial Presencia Ltda. Santaf de Bogota, 1992

Donowitz M et al. Drug therapy for diarrheal diseases. A look ahead.

Rev Infect Dis 8:202, 1986


6.- Se trata de paciente femenino de 30 aos de edad la cual sufre cada sobre su hombro
izquierdo al conducir su bicicleta en una competencia. En la exploracin presenta deformidad y
signo de la tecla de piano en la extremidad distal de la clavcula. El diagnstico ms probable
de de la lesin ES:

a) Luxacin acromio-clavicular.
b) Fractura de la cabeza humeral.
c) Luxacin escpulo-humeral.
d) Fractura de escpula.

La luxacin acromio-clavicular es una de las lesiones traumticas del hombro que da a da se


hace ms comn, en virtud al aumento de la frecuencia de accidentes de trnsito y deportivos,
evidente en la ltima dcada.
El aporte funcional de la articulacin acromio clavicular a la biomecnica del hombro, fuera de
contribuir con el 20% del total de los arcos de movimiento, y quizs ms importante, es el de
actuar como fulcro, sobre el cual se completan la abduccin y flexin del hombro,
importantsimas para el desempeo armnico y funcional de la extremidad superior.

La mayora de los pacientes sufre la lesin en actividades deportivas y accidentes


automovilsticos, y dependiendo de la duracin e intensidad de las fuerzas aplicadas, se
producirn las lesiones descritas como G I, G II y G III de Allman1:
G I: Lesin intraarticular sin ruptura del complejo capsuloligamentoso acromioclavicular,
generalmente producida por impacto directo de mediana intensidad sobre la cara externa del
acromin.
G II: Subluxacin de la clavcula por ruptura de la cpsula y de los ligamentos
acromioclaviculares, por una fuerza aplicada en direccin superior y lateral, produciendo
inicialmente una rotacin externa de la escpula que toma como punto de pivote los ligamentos
coracoclavculares.
G III: Luxacin completa de la clavcula en direccin postero superior por ruptura de los
ligamentos coracoclaviculares, debido a la progresin de la fuerza lesionante descrita en el G
II.
Generalmente se encuentran desgarros de los msculos deltoides y trapecio en sus
inserciones a nivel de clavcula distal y acromin.

DIAGNSTICO CLNICO
A. Mecanismo de trauma
B. Cuadro clnico
II. Signos de trauma agudo (escoriacin equinosis etc. aspecto postero lateral del hombro).
II. Dolor
III. Limitacin funcional
IV. Deformidad (signo de la tecla y signo de la charretera)

DIAGNSTICO RADIOLGICO
Se estableci como tcnica estndar en este estudio, de acuerdo a lo indicado en la literatura
habitualmente (L. Bhler 1957 citado por otros, 4), la toma de placas AP de la articulacin
acromio-clavicular (es necesario especificarlo as, pues rutinariamente en las placas simples de
hombro, el tiempo de exposicin mayor hace que la articulacin acromio- clavicular se vea
radiolcida, (Zariczny

1. Weaver, J.K., Dunn, H.: Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete


acromioclavicular separation. J. Bone and Joint Surg., 54-A; 1.187-1.194,

7.- Ingresa al servicio de Traumatologa masculino de 35 aos postraumatizado por colisin


automovilstica con cuadro de prdida progresiva de fuerza en miembros inferiores, los reflejos
osteotendinosos estn abolidos. Al realizarse radiografas simples muestran una fractura por
compresin de L1 con desplazamiento del muro posterior y acuamiento anterior de un 50%.
Para valorar la ocupacin del canal raqudeo, el estudio a solicitar es:

a) Una gammagrafa sea.


b) Una TAC vertebral centrada en regin dorso lumbar.
c) Una tomografa cervical.
d) Rx ap y lateral con foco en L5

. Tomografa computarizada (TC)


En lneas generales, podemos decir que sus indicaciones (con carcter urgente) en los TRM,
son todas aquellas lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas simples, que puedan
suponer riesgo de lesin medular por desplazamientos ulteriores (lesiones inestables), o que ya
estn produciendo dao neurolgico susceptible de mejorar o estabilizarse tras descompresin
quirrgica. Por lo tanto debe realizarse en todos los pacientes con fracturas, luxaciones y
fracturas-luxaciones inestables, y en aquellos con dficit neurolgico, preferentemente
incompleto. En pacientes con lesiones estables en las radiografas simples y sin dficit
neurolgico, puede diferirse en funcin de la presin asistencial y de la disponibilidad del
servicio de Radiologa. En la prctica, suele indicarse tambin cuando no se visualizan
determinadas zonas de la columna, generalmente C1-C2 y C6-Dl. En pacientes con TCE grave
deben realizarse cortes de estas zonas, si no se ven claramente en las radiografas o en el
"scout" cervical, e incluso de forma rutinaria, dada la frecuente asociacin de estas lesiones. La
TC proporciona una excelente visualizacin de las estructuras raqudeas principalmente de los
elementos posteriores y del canal medular, por lo que se pueden ver con nitidez los
desplazamientos y fragmentos seos que puedan estrecharlo o invadirlo. Asimismo, pueden
verse fracturas o desplazamientos inadvertidos en las radiografas y nos permite valorar mejor
estas lesiones, definiendo claramente las lneas de fractura, cuantificando exactamente los
desplazamientos, y en definitiva, evaluando la estabilidad vertebral.
Habitualmente se realizan cortes de 5 mm de espesor, aunque la exploracin detallada de la
columna cervical pueda requerir cortes ms delgados, lo que alargar el tiempo de estudio,
factor importante en el manejo de los traumatismos. Los equipos de ltimas generaciones han
conseguido acortar este tiempo y permiten adems, la reconstruccin sagital o coronal a partir
de los cortes axiales, mejorando la definicin y la evaluacin del canal medular.
La TC es til tambin para valorar las articulaciones interapofisarias y los agujeros de
conjuncin, as como los hematomas paravertebrales y retroperitoneales. Una ventaja adicional
es la de ofrecernos informacin suplementaria sobre ciertas partes blandas del cuello y de las
cavidades torcica y abdominal.
Las fracturas horizontales que no coincidan con el plano de la TC pueden no visualizarse,
como la de odontoides o algunas por compresin. Los hematomas epidurales, hematomielia y
hernias discales pueden verse tambin con TC, aunque la RM define mejor estas lesiones. La
contusin y el edema medular, las lesiones y avulsiones radiculares y los desgarros durales
requieren estudio mielogrfico adicional y/o RM. La mielo-TC se realiza con inyeccin de
contraste intratecal por puncin lumbar o cervical, que obliga a la movilizacin del paciente o
retirada del collarn cervical, adems de otros inconvenientes como tiempo de estudio y
reacciones adversas, por lo que generalmente no son tiles en el manejo urgente del paciente
con TRM.

Balliger, Phillip W. Cerril. Atlas de posiciones radiogrficas y procedimientos radiolgicos. 7.


ed.; Espaa: Masson.

Goaz P. W. Radiologa oral (principios e interpretacin). 3. Ed. Espaa; ed.; Mosby.1995

8.- Se trata de masculino que acude al servicio de consulta externa, presenta prurito y
lagrimeo en ambos ojos, hiperemia conjuntival, fotofobia, exudado ms o menos viscoso y
formacin papilar en la conjuntiva tarsal. El diagnstico probable es:

a) Queratoconjuntivitis seca.
b) Conjuntivitis alrgica.
c) Conjuntivitis bacteriana.
d) Conjuntivitis vrica.

Conjuntivitis alrgica.
Condicin inflamatoria ocular bilateral, crnica y recurrente, que se presenta
predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las
exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del ao (donde el nombre de "primaveral") en
las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente; por
ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia personal o
familiar de atopia. El sntoma principal es el prurito ocular intenso, adems de secrecin
mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clnicamente se observa intensa hiperemia
y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, secrecin
mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados eosinfilos a nivel de limbo que se
conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crnicas se aprecia acmulo de pigmento en
conjuntiva bulbar y opacificacin corneal secundaria a queratopata punteada. Es frecuente que
estos pacientes presenten una sobreinfeccin debido al contacto de las manos con estructuras
oculares por el prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinfilos e
inmunoglobulina IgE; sin embargo, el diagnstico es esencialmente clnico. El tratamiento se
divide en medidas preventivas, paliativas y antiinflamatorias.

Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposicin directa al sol, utilizacin de visera y
lentes oscuros; el tratamiento sintomtico se basa en la aplicacin de fomentos fros,
lubricantes y vasoconstrictores tpicos y el uso de antihistamnicos orales. Como
antiinflamatorios tpicos en etapas agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los
estabilizadores de clulas cebadas (cromoglicato de sodio) y antihistamnicos tpicos tienen
efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan mejora importante en la
intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia.
Referencias Bibliogrficas:

Miller Stephen JH. Parsons Diseases of the Eye. 18th ed. Edinburgh, London, Melbourne and
New York: Churchil Livigstone; 1990.

Snchez Salorio M, Rodrguez Ares T, Alio y Sanz JL, Pita D, Fontanela JR, Grau M et al.
Conjuntivitis, Edika-Med S.A. Barcelona: CIBA VISION, 1992.

Foulks GN, Pavan-Langston D. Cornea and External Disease. In: Pavan-Langston D, editor.
Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 2nd ed. Boston: Little, Brown & Co. 1991. p. 100-102.

9.- Los sntomas de visin de cuerpos volantes (miodesopsias), destellos luminosos (fotopsias)
y disminucin de la visin perifrica en alguna zona del campo visual, estn relacionados con la
siguiente patologa, que es:

a) Descompensacin de la retinopata diabtica.


b) Desprendimiento de retina.
c) Retinopata hipertensiva.
d) Degeneracin macular senil.

Desprendimiento de retina:
Es una separacin del epitelio pigmentario del resto de las capas de la retina.
FORMAS CLNICAS.
Exudativo. Tal vez el menos frecuente La retina se desprende por procesos exudativos de los
vasos coroideos.
Puede ocurrir en procesos inflamatorios, vasculares, como la hipertensin arterial o
neoplsicos.
Traccional. Se forman tractos fibrosos en vtreo que al contraerse traccionan la retina y la
desprenden. Ocurre en casos de hemorragia vtrea, como en los estadios finales de la
retinopata diabtica proliferativa.
Regmatgeno. El ms frecuente. Aparece un agujero o desgarro en la retina a travs del cual
pasa lquido al espacio subretiniano que despega la retina. La mayora de los desgarros se
producen entre el ecuador y la ora serrata. Los agujeros retinianos pueden producirse por
degeneraciones de la retina perifrica y por alteraciones del vtreo, como el desprendimiento
posterior del vtreo. Entre los factores de riesgo de los desgarros retinianos estn la miopa,
vejez, traumatismos, afaquia y degeneraciones perifricas de la retina.
CLNICA.
Aparecen miodesopsias o moscas volantes si hay rotura de pequeos capilares o en el
momento del DVP. Cuando la retina se va desprendiendo se producen fosfenos, o visin de
luces, por estmulos mecnicos. Cuando el rea desprendida va aumentando de tamao,
aparece una sombra continua en el campo visual perifrico que va progresando hacia el centro.
Puede pasar desapercibida durante bastante tiempo, si no afecta al rea macular
En el fondo de ojo se aprecia una bolsa mvil, blanquecina, con pliegues y a veces algn
desgarro o solucin de continuidad. Si no se trata, acaba por desprenderse toda la retina.
Tienen peor pronstico aquellos desprendimientos de retina en los que la mcula est
afectada, los de afectacin temporal superior (tienen tendencia a despegar la mcula) y
aquellos que reciben tratamiento tardo.

Jack J. Kanski: Oftalmologa clnica, 5 edicin, 2004


10.- Femenino de 66 aos que cursa con retinopata diabtica, en este momento presenta
hemorragias subhialoideas, por lo anterior usted determina que sta paciente se encuentra en
el siguiente estado:

a) Retinopata diabtica proliferativa


b) Retinopata diabtica no proliferativa moderada
c) Retinopata diabtica no proliferativa severa
d) Retinopata diabtica con edema macular

Clasificacin

La Retinopata Diabtica se puede clasificar desde etapas ms iniciales o leves, a otras ms


avanzadas o graves de acuerdo a su aspecto oftalmoscpico, es decir, de acuerdo al aspecto
que se pueda apreciar en el examen de Fondo de Ojo. Para realizar este examen es de
cardinal importancia dilatar al paciente. Segn el ETDRS la Retinopata Diabtica se puede
clasificar en una etapa temprana o Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP) y una ms
avanzada o Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP). La RDNP se subdivide a su vez en leve,
moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada.
El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresin de
la Retinopata Diabtica.

Retinopata Diabtica No Proliferativa (RDNP)

Los cambios que se producen en la RDNP estn limitados a la retina y no pasan ms all de la
membrana limitante interna de esta. Los elementos caractersticos que se pueden apreciar en
el examen oftalmoscpico comprenden microaneurismas, hemorragias intraretinales en forma
de manchas (dot-and-blot), edema retinal, exudados creos o lipdicos (hard exudates),
dilataciones venosas y rosarios venosos (venous beading), anormalidades intraretinales
microvasculares (IRMA), manchas algodonosas (cotton-wool o soft), anormalidades arteriolares
y reas de cierre capilar. De estas alteraciones, las hemorragias intraretinales, los exudados
creos, las manchas algodonosas y las dilataciones venosas, pueden ser vistas por el mdico
internista o mdicos no oftalmlogos, usando un oftalmoscopio directo y, como ya dijimos, con
dilatacin pupilar.

No detallaremos las caractersticas oftalmoscpicas especficas de cada una de las


subdivisiones de la RDNP. Sin embargo, es importante mencionar que las alteraciones ms
importantes son: las hemorragias intraretinales, las dilataciones venosas y las anormalidades
intraretinales microvasculares. A mayor nmero estas, la RDNP aumenta en su severidad y
empeora en su pronstico. Segn el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de
posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un ao y los que padecen RDNP muy
severa tienen un 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un ao.

Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP)

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopata Diabtica, debido al cierre capilar,


tiene como consecuencia la formacin de vasos retinales de neoformacin o Neovasos, los
cuales junto a un tejido fibroso que los acompaa, proliferan ms all de la retina. Es lo que se
denomina proliferacin extraretinal. Estos neovasos son histolgicamente diferentes a los
vasos retinales normales. No conservan la barrera hematoretinal, sangran con mayor facilidad,
y como mencionamos recientemente, crecen sustentados en un tejido fibroso, el que tiene
capacidad contrctil. Estas caractersticas recin mencionadas, son las responsables de la
Filtracin Extravascular, las Hemorragias Preretinales o Vtreas y los Desprendimientos de
Retina Traccionales, respectivamente. En etapas avanzadas los neovasos pueden crecen en la
superficie iridiana y en el ngulo iridocorneal. El crecimiento del tejido fibrovascular sobre el
ngulo, lo hace impermeable a la salida de humor acuoso, originando aumento de la presin
intraocular y glaucoma secundario. Este glaucoma se conoce como Glaucoma Neovascular, el
cual es de muy mal pronstico. La aparicin de estos neovasos es lo que define a la
Retinopata Diabtica Proliferativa. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el
nervio ptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte
del fondo de ojo. Es posible ver los neovasos usando un oftalmoscopio directo y dilatacin
pupilar.

La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y
avanzada. Esto est dado por la ubicacin y extensin de los neovasos, la presencia o
ausencia de hemorragia vtrea y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con
compromiso foveal.

Bibliografa

1. AAO, Basic and Clinical Sciences Course, Retina 2000-2001


2. Verdaguer TJ, Retinopata Diabtica. Clasificacin, Normas para Pesquisa y
Tratamiento
3. Freeman WR, Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, Second Edition
4. Alvarez NR, Diploma de Actualizacin en Medicina 1999, Modulo de Diabetes,
Diagnstico y Tratamiento de la Retinopata Diabtica.

11.-Femenino de 32 aos diagnosticada con una neuritis ptica retrobulbar. La enfermedad


sistmica debe sospecharse por su mayor frecuencia de asociacin a esta patologa
oftalmolgica es:

a) Espondilitis anquilopoytica.
b) Artritis reumatoide.
c) Diabetes mellitus.
d) Esclerosis mltiple.

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, neurodegenerativa y crnica


del sistema nervioso central. No existe cura y las causas exactas son desconocidas. Puede
presentar una serie de sntomas que aparecen en brotes o que progresan lentamente a lo largo
del tiempo. Se cree que en su gnesis actan mecanismos autoinmunes.

Se distinguen varios subtipos de esclerosis mltiple y muchos afectados presentan formas


diferentes de la enfermedad con el paso del tiempo.

A causa de sus efectos sobre el sistema nervioso central, puede tener como consecuencia una
movilidad reducida e invalidez en los casos ms severos. Quince aos tras la aparicin de los
primeros sntomas, si no es tratada, al menos 50% de los pacientes conservan un elevado
grado de movilidad. Menos del 10% de los enfermos mueren a causa de las consecuencias de
la esclerosis mltiple o de sus complicaciones.

Es, tras la epilepsia, la enfermedad neurolgica ms frecuente entre los adultos jvenes (desde
la erradicacin de la poliomielitis) y la causa ms frecuente de parlisis en los pases
occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, en particular a las mujeres.
Se presenta cuando los pacientes tienen entre 20 y 40 aos.
Los sntomas de la esclerosis mltiple pueden ser leves o severos, de larga o de corta
duracin, y pueden aparecer en distintas combinaciones, segn el rea del sistema nervioso
afectada. Una remisin completa o parcial de los sntomas, especialmente en las etapas
iniciales de la enfermedad, ocurre en un 70 por ciento, aproximadamente, de los pacientes con
esclerosis mltiple.

El sntoma inicial de la esclerosis mltiple es, a menudo, visin borrosa o doble,


distorsin del color rojo-verde o incluso ceguera en un ojo. Inexplicablemente, los
problemas visuales tienden a desaparecer en las etapas posteriores de la esclerosis
mltiple. Los problemas inflamatorios del nervio ptico pueden diagnosticarse como
neuritis retrobulbar o neuritis ptica. Cincuenta y cinco por ciento de los pacientes con
esclerosis mltiple tendrn un ataque de neuritis ptica en algn momento de su vida y ste
ser el primer sntoma de la esclerosis mltiple en un 15 por ciento aproximadamente, de los
casos. Esto ha llevado al reconocimiento general de la neuritis ptica como un sntoma inicial
de la esclerosis mltiple, especialmente si las pruebas diagnsticas tambin revelan
anormalidades en el lquido de la mdula espinal del paciente.

Neuritis ptica bulbar o papilitis. La papila ptica est elevada y de bordes borrosos.

Bibliografa:

American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course: Neuro-


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Burde, R, Savino PJ, Trobe JD, Clinical decisions in Neuro-Ophthalmology, 3rd edition, Mosby,
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Kline, Lanning, Bajanadas, Frank J, Neuro-ophthalmology review manual, 5th edition, 2004.
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Pea, Luis, Manual de Oftalmologa, Mediterrneo, Santiago de Chile, 2002.
Snell, RS, Neuroanatoma clnica, 5a edicin, Editorial mdica Panamericana, 2001.
12.- Es trado al servicio de urgencias paciente masculino de 72 aos que cursa con evento
vascular cerebral isqumico. El tratamiento de eleccin en este padecimiento es:

a) Antiagregantes, hemorreologicos, anticonvulsivantes


b) Vasodilatadores, anticonvulsivantes, derivados sanguneos
c) Medidas generales, hipoglucemiantes, analgsicos
d) Vasodilatadores, analgsicos, sedacin

Tratamiento
Fase aguda ataque isqumico menor
* Estabilizacin general
- 02 por puntas nasales
- Control de la TA y alteraciones cardiacas (FA)
- Correcin de variantes metablicos (ES, glucosa, etc)
* Con o sin crisis convulsivas
- DFH 750 mg. IV impregnacin con 125 mg. IV c/8 hr
- Carbamacepina 200 mg. VO cada 8 hrs
* Mejorar estado circulatorio
- Pentoxifilina 400 VO c/ 8 hrs
- ASA 125 mg VO c/ 24 hrs

Atacar causa subyacente


- Control adecuado de la TA y la glicemia
- Control de hiperlipidemia e hipercolesterolemia
- Rehabilitacin temprana
- Eliminar tabaquismo
* Vigilancia tomogrfica de la evolucin
* Limitar el dao y prevenir su extensin
* Educacin al paciente y a la familia

1.Aronson A y cols. Examen clnico neurolgico, 3 Edicin. La Prensa Mdica Mexicana,


Mxico, 1995.
2. Uribe CS, Arana A, Pombo PL. Neurologa, 5 Edicin. Corporacin para investigaciones
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3.-Adams R, Vctor M. Principles of Neurology. Mc Graw Hill. 7th ed. USA 2001.
4.-Bradley W.G. Neurology in clinical practice. Butterworth Heinemann. 4th ed

13.- Femenino de 19 aos con 7episodios al mes de cefalea hemicraneal, de un da de


duracin, pulstil, acompaada de vmitos, fotofobia y sonofobia y con examen fsico normal.
El tratamiento preventivo de eleccin, entre los siguientes, es:

a) Carbonato de litio.
b) Ergotamina.
c) Propranolol.
d) Sumatriptn.
Profilaxis de Migraa

Debe ser considerada en aquellos pacientes que tienen 2-3 ataques en el mes o en aquellos
que tienen 1 ataque pero prolongado. La profilaxis puede ser necesaria 6-9 meses e incluso, en
forma definitiva.

Los principales agentes utilizados son los Beta bloqueadores adrenrgicos Propanolol,
Atenolol... (Excepto asmticos, insuficiencia cardaca, diabetes). En un estudio controlado se
demostr una reduccin de migraa en relacin con placebo de 76%.

Bloqueadores de los canales del Calcio Nifedipino Diltiazem... Vasodilatadores, Fluranizina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Lewis PJ Neurology 1997 48 (6) 1542-50.


2. Mathew NT Neurol Clin. 1997; 15:61-83.
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5. Diamond S., Diamond ML Postgrad Med. 1997; 10: 169-172.

14.- Se trata de paciente masculino de 54 aos con ttulo de antgeno prosttico de 14 ng/dl,
se reporta USG con datos de crecimiento prosttico y orina residual postmiccional de 55 ml, se
enva para realizacin de antgeno prosttico fraccin libre con resultado de 0.9 ng/dl. La
conducta que se debe realizar en ste paciente es:

a) Prostatectomia radical
b) Reseccin transuretral de prstata
c) Biopsia transrectal con aguja guiada por USG
d) RM pelvis

La forma ideal para diagnosticar el cncer de prstata es realizar una biopsia transrectal de
prstata.

Las dos principales indicaciones para realizar la biopsia de prstata son un tacto rectal anormal
o un nivel de antgeno prosttico elevado. Es decir que si usted tiene un tacto rectal normal
pero su nivel de antgeno es alto, puede necesitar una biopsia de prstata para detectar cncer
de prstata. Ms an, usted puede tener un nivel de antgeno normal, pero si a juicio de su
urlogo, el tacto rectal es anormal, puede igualmente requerir una biopsia de prstata.

1. Slo el 1% de la glndula es examinada por biopsia. Eso significa que la posibilidad de


no detectar cncer presente es del 99%
2. Si el cncer es muy pequeo seguramente no ser detectado
3. Si el cncer est localizado en un punto de difcil acceso probablemente no ser
detectado
4. Si el examen patolgico es muy superficial o rpido, seguramente no ser detectado
5. El cncer de prstata es de consistencia dura y es muy fcil que la dureza del tejido
desve la aguja, especialmente con la tcnica de aguja flexible
6. Cuando se reutilizan agujas estas pierden filo y por tanto no cortan bien. Ello hace ms
dolorosa la biopsia (son entre 7 y 24 disparos) y se reduce la cantidad de tejido
adecuado para el examen patolgico. Y la reutilizacin de las pistolas reduce la
respuesta de sus resortes, haciendo el corte tambin menos efectivo y ms doloroso.
Cuanto ms se usa un resorte, ms se gasta.

PSA TOTAL Y LIBRE


El PSA (antgeno prosttico especfico) es una glicoprotena monomrica (con un contenido de
7% carbohidratos) de masa molecular de ~34KDA producida en la glndula prosttica.
Normalmente una pequea cantidad es secretada en la sangre. Incrementos del volumen de la
glndula o dao tisular causados por la hiperplasia benigna prosttica (HPB), prostatitis, y o
cncer prosttico (CP) pueden incrementar los niveles circulantes del PSA.
El antgeno prosttico especfico circula en suero en mltiples formas
unida a alfa-2-macroglobulina (no detectada los ensayos actuales)
unida a alfa1-antiquimiotripsina (complejo PSA-ACT)
y la fraccin libre (PSA L).
Interpretacin:
En la HPB, los valores de PSA son directamente proporcionales al tamao de la glndula
prosttica. Un valor de PSA mayor de 10 ng/ ml siempre es patolgico, y en un 50 % de los
casos se diagnostica un cncer prosttico mediante biopsia.

Trabajos de investigacin han descripto que pacientes con hiperplasia benigna prosttica
tienen mayor proporcin de PSA libre respecto a aquellos con cncer prosttico. La
combinacin de ambos ensayos y la expresin del resultado a travs del ndice de PSA
libre/total permitira utilizar el mismo para evaluar el riesgo relativo de CP .El valor de corte de
este ndice no ha sido claramente definido. Segn la metodologa utilizada el punto de corte
seria de 0.15-0.25 (valores por debajo indicaran mayor probabilidad de cncer)

Se ha reportado su utilidad para valores de PSA total entre 4 -10 ng/ml


Segn el criterio establecido por Mayo Clinic (USA):
PSA < 4 ng/ml el riesgo de CP es bajo
PSA > 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,25 indica aumenta del riesgo de CP
PSA < 4ng/ml y PSAL/PSA total <0,18 indica aumenta del riesgo de CP
PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total <0,10 riesgo de CP >40%.
PSA entre 4-10 ng/ml y PSAL/PSA total >0.25 riesgo de CP <10%

Factores que influyen en los niveles de PSA:


Los resultados de laboratorios pueden variar segn la metodologa utilizada.
La velocidad de PSA se refiere al incremento de PSA con relacin al tiempo, y est
especialmente indicado en el seguimiento de individuos, que sometidos a una primera
evaluacin prosttica no son diagnosticados de cncer prosttico. Un aumento mayor del 20%
debe ser considerado un signo de alerta.

Incremento del PSA total anual: Tiempo de duplicacin del PSA total
HBP= 10 aos
CP= 4 aos
Vida media PSA: 2-3 das.
Consideraciones de inters:
Luego de 2 a 3 semanas de la prostatectotoma radical los valores hallados oscilan entre 0.01 -
0.10 ng/ml; si el tratamiento utilizado es la terapia radiante, se llega a estos valores
aproximadamente en 2-6 meses.
-Variaciones fisiolgicas de PSA: Un aumento del 30 % tendra significado clnico.
-El tratamiento con antiandrogemos, agonistas del factor de liberacin LH e inhibidores de 5
alfa reductasa (Finasteride) reducen los niveles de concentracin de PSA significativamente
-Otras causas que provocan aumento de PSA: la eyaculacin reciente ( se recomiendan 2-3
das de abstinencia sexual)-biopsias-ciruga prostticacistoscopia- manipulacin prosttica -
Infecciones agudas del tracto urinario-
Mtodo utilizado por nuestro laboratorio:
Inmunoensayo Quimioluminiscente
Controles de Calidad Externo College of American Pathologist

Referencias:
-Mayo Clinic Interpretive Handbook 2007-2008
-Contemporary Practice in Clinical Chemistry AACC Press 2006-William
Clarke and Robert Dufour-Capitulo 22, pag 241,Tumor Markers:Lory J.
Sokoll and Daniel Chan
-The Immunoassays Handbook 2nd David Wild 2001.
-Oesterling JE y colaboradores:Free complexed and total serum PSA:the
establishment of appropiatte reference ranges for their concentration and
ratios.J.of Urol 1995;154:1090-1095.

Antes de practicarse la biopsia de prstata el paciente debe firmar un consentimiento escrito en


el cual se le debe informar acerca de los riesgos de la intervencin, as como de la posibilidad
que existe de no detectar cncer pese a estar este presente. La lista de las complicaciones
aparece a continuacin:

Complicaciones de la biopsia de prstata

a- Septicemia, que es una infeccin severa de la sangre que se agrava rpidamente hasta
originar shock sptico que es potencialmente mortal. Suele causar insuficiencia suprarrenal,
coagulacin intravascular diseminada, complicaciones renales, abdominales, pulmonares,
seas y neurolgicas
b- Infecciones trasmitidas como hepatitis y SIDA as como abscesos en la zona puncionada e
infecciones urinarias
c- Hemorragia y hematomas, sangre en la orina, sangrado abundante por el ano y en el semen
d- Fstulas arteriovenosas
e- Siembras del tumor pues se liberan clulas cancerosas que viajan por la sangre
f- Perforacin de la vejiga
g- Retencin de orina, originada por la inflamacin que se origina en la prstata tras la biopsia
h- Severo dolor
i- Accidente cerebrovascular (supimos de el pues una de las personas qu nos consult por
email no sigui nuestro consejo y se practic la biopsia
j- Absceso perineal, que puede aparecer tardamente (2 meses o ms)
k- Disfuncin erctil. Las relaciones sexuales se deterioran o dificultan en grados variables
l- Reduccin del deseo y actividad sexual que puede ser permanente
Referencias:

Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19752001,
National Cancer Institute. Bethesda, MD, 2004 (http://seer.cancer.gov/csr/1975_2001).

Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a
prostate-specific antigen level 4.0 ng per milliliter. The New England Journal of Medicine 2004;
350(22):22392246.

Keetch DW, Catalona WJ, Smith DS. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated
serum prostate specific antigen values. The Journal of Urology 1994; 151(6):15711574.

15.- Se trata de masculino de 34 aos acude a consulta porque tiene dolor sordo perineal y
persistente, disuria de 6 meses de evolucin. Niega IVUS y descarga uretral. Su temperatura
es de 37C . Al examen rectal la prstata es ligeramente dolorosa, pero no est aumentada de
tamao ni indurada. Uroanlisis normal. Secrecin prosttica, muestra 30 leucos por campo sin
bacterias. Cultivos de secrecin prosttica y orina negativos. El diagnstico ms probable de
ste paciente es:

a) cistitis aguda
b) prostatitis aguda
c) Prostatitis bacteriana crnica
d) Prostatitis no bacteriana crnica

La Prostatitis es uno de los ms comunes problemas urolgicos. Cerca del 50% de los
hombres experimentan un episodio de prostatitis una vez en la vida.
Debido a que la Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB), el Cncer de Prstata (CP) y la
Prostatitis Crnica Abacteriana (PCA) pueden coexistir, es difcil distinguir entre estas
entidades.
Los sntomas de PCA y de HPB se superponen de tal forma que muchos ancianos reciben
equivocadamente ste ltimo diagnstico. Aunque a diferencia de la HPB y el CP que son
preferentemente del hombre anciano, la PCA puede presentarse a cualquier edad. La
Prostatitis puede elevar los niveles de Antgeno Prosttico Especfico (PSA) lo que conduce a
la realizacin de un gran nmero de biopsias prostticas innecesarias.
En la Prostatitis Crnica se desconoce no slo qu la causa sino cul es la mejor forma de
manejarla.
Drach y col clasificaron y definieron a la Prostatitis de la siguiente forma:
* Prostatitis Bacteriana Aguda: se define por la recuperacin de bacterias del fluido prosttico,
fluido purulento y sntomas sistmicos de infeccin (fiebre, mialgia, etc.)
* Prostatitis Bacteriana Crnica: recuperacin de bacterias en nmero significativo del fluido
prosttico en ausencia de infeccin urinaria o signos significativos de infeccin sistmica.
* Prostatitis Abacteriana: sin recuperacin de nmero significativo de bacterias del fluido
prosttico pero con pus microscpica en el mismo
* Prostatodinia: sin recuperacin de bacterias o pus en el lquido prosttico, pero el paciente
tiene urgencia urinaria persistente, disuria, discomfort prosttico.
El National Institute of Health (NIH) de USA estableci en 1995 un nuevo sistema de
clasificacin. Es el siguiente:
* Prostatitis Tipo I: infeccin aguda de la prstata. Corresponde a la Prostatitis bacteriana
aguda de la antigua clasificacin.

* Tipo II: infeccin recurrente de la prstata. Corresponde a la Prostatitis Bacteriana Crnica


* Tipo III: Sin infeccin demostrable. Corresponde a Prostatitis Crnica Abacteriana/Sindrome
de Dolor plvico crnico. Tipo III A: leucocitos en semen. Tipo III B: Sin leucocitos en semen.
* Tipo IV: sin sntomas subjetivos, detectado por biopsia prosttica o por la presencia de
leucocitos en secreciones prostticas. Corresponde a la Prostatitis inflamatoria asintomtica.

La etiologa de la Prostatitis es desconocida en el 90% de los casos, siendo bacteriana en el


10% de los casos. La literatura antigua describe como determinantes potenciales de esta
condicin los niveles de hormonas sexuales, dieta, enfermedades del tracto urinario, stress,
factores psicolgicos, alergia. Estudios ms recientes examinaron la edad, etnicidad, agentes
infecciosos, niveles de cido rico, actividad sexual, clculos y quistes prostticos, citoquinas
proinflamatorias y biopsia prosttica.

Bibliografa:

1- McNaughton C. Diagnosis and Treatment of Chronic Abacterial Prostatitis: a Systematic


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chronic pelvic pain syndrome: a double blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999 ; 53 :
502-505

16. Paciente masculino de 40 aos de edad quien presenta una otoscopa sin alteraciones,
una hipoacusia derecha, con Rinne negativo derecho y positivo izquierdo as como Weber con
lateralizacin al lado derecho. El diagnstico ms probable de este paciente es:

a) Otosclerosis.
b) Otitis serosa.
c) Neuronitis vestibular).
d) Hipoacusia sbita.

OTOSCLEROSIS

INTRODUCCIN:
OSTEODISTROFIA DE LA CPSULA OTICA DEL LABERINTO.

CLNICA:
HIPOACUSIA:
HIPOACUSIA PROGRESIVA TRANSMISIVA UNILATERAL , EN LA CUAL LA
PACIENTE ENTIENDE MEJOR EN AMBIENTES RUIDOSOS.(PARACUSIA
DE WILLIS)
PROGRESIVA: AVANZA CON EL TIEMPO, EMBARAZOS.
TRANSMISIVA EN INICIO. LUEGO PUEDE HACERSE NEUROSENSORIAL.
UNILATERAL EN INICIO. LUEGO BILATERAL EN > DEL 75%
PARACUSIA DE WEBER: NO OYE CON MASTICACION.
VERTIGO : 10-20%. . SENSACION DE BORRACHERA OCASIONAL.
ACUFENO: 75% . DE TONO GRAVE. MUY MOLESTOS. (ANSIOLITICOS)
ALTS PSIQUICAS: IRRITABILIDAD,
INTROVERSION,.HIPOCONDRIACOS,...NEUROSIS.
EXPLORACIN:
OTOSCOPIA: NORMAL (MANCHA DE SCHWARTZE 10%)
ACUMETRIA: RINNE NEGATIVO. WEBER LATERALIZADO AL LADO MAS
AFECTO
SCHWABACH :ALARGADO.(VIA OSEA PACIENTE Y EXPLOR) (TRIADA DE
BEZOLD)
PR.GELLE: NEGATIVO (DIAPASON EN FRENTEPRESION CON PERA DE
POLITZER EN CAE.)
IMPEDANCIOMETRIA: CURVAS CENTRADAS Y EN OCASIONES ALGO
APLANADAS.
REFLEJO AUSENTE O INVERTIDO.(NO
RECRUITMENT)
TAC: SI VERTIGO. SE VE FOCO OTOESPONGIOTICO.
AUDIOMETRIA: (+AUDIO VERBAL) ESTADIOS:
FORMA TIPICA O DE POLITZER-SIEBENMANN: LA MAS FRECUENTE.
PROGRESION LENTA.
1) HIPOACUSIA DE TRANSMISION CON UMBRAL DE 20-40 Dbs,PEOR EN
FRECUENCIAS GRAVES.
2) HIPOACUSIA MIXTA: TRANSMISION DE 40-60 DBS Y PERCEPCION DE
20-30DBS (ESCOTOMA EN 2000Hzs-MUESCA DE CARHART).
3) SORDERA CON GRAN COMPONENTE NEUROSENSORIAL DE 60-
80DBS
OTOSCLEROSIS DE LERMOYEZ: HIPOACUSIA TRANSMISIVA PURA.
OTOSCLEROSIS COCLEAR DE MANASSE: DESDE INICIO COMPONENTE
NEUROSENSORIAL.PURA

Bibliografa

House J. Otosclerosis. Otolaryngol Clinics 1993;26(3):323-502.


Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970;92:311
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otosclerosis Am J Otol 1999;20:36-40

17.- Femenino de 72 aos con hipoacusia bilateral que ha ido progresando en los ltimos
aos. Refiere or pero no entender, especialmente cuando hay ruido ambiente. La audiometra
tonal muestra una hipoacusia neurosensorial bilateral y casi simtrica para ambos odos por
afectacin de los tonos agudos. Se comprueba una disminucin de la inteligibilidad en el
audiograma verbal. El diagnstico ms probable es:

a) Presbiacusia.
b) Colesteatoma bilateral.
c) Insuficiencia vertebrobasilar.
d) Enfermedad de Mnire bilateral.
La presbiacusia (alteracin de la audicin relacionada con el envejecimiento) es la causa ms
frecuente de hipoacusia perceptiva en los adultos. Los factores que favorecen este trastorno
son de tipo gentico y ambiental, asociados sobre todo a la exposicin al ruido. Existe una
variabilidad interindividual en cuanto a la edad de aparicin de la presbiacusia y a su evolucin.
El diagnstico se establece ante la comprobacin de una hipoacusia perceptiva bilateral y
simtrica, de predominio en frecuencias agudas. La alteracin de la inteligibilidad en la
audiometra verbal es un elemento pronstico. El tratamiento ptimo se basa en la adaptacin
audioprotsica bilateral y precoz. En algunos casos, la rehabilitacin auditiva se favorece con
una estrategia multidisciplinaria que incluya la rehabilitacin logopdica y un posible apoyo
psicolgico. En ausencia de mejora, la edad no representa una contraindicacin para el
implante de odo medio o coclear.

Guerrero Medina, Enrique. Hipoacusia por Ruido. En: Seminario de Salud


Ocupacional. . Memorias del III Seminario de Salud Ocupacional CAFAM, 1993. p. 6.

Enrique, Escuela Colombiana de Medicina, 1993.

Notas Tcnicas de Prevencin: Ruido: vigilancia epidemiolgica de los trabajadores


expuestos. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo . NTP - 193.
1988. Barcelona : INSHT. p. 2. ISSN-0212-0631.

Notas tcnicas de Prevencin : Hipoacusia laboral por exposicin a ruido:


Evaluacin clnica y diagnstico. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el
Trabajo (Espaa). NTP - 287. 1991. Barcelona: INSHT. p. 3.

18.- Paciente de 70 aos de edad con antecedente de infarto cardiaco hace 6 meses se
presenta a sala de urgencias por dolor intenso de muslo y pierna izquierda, palidez, e
hipotermia. A la exploracin fsica se encuentra FC de 136x arrtmica, ausencia de pulsos
poplteo y distales, con rigidez del pie y la pierna con piel marmrea. El tratamiento indicado
es:

a) colocacin de injerto femoropoplteo distal


b) estabilizacin e inicio con acenocumarina 3 mg c/24 hrs
c) estabilizacin y angioplasta percutanea
d) estabilizacin y amputacin supracondlea

Es la interrupcin sbita del flujo arterial con el desarrollo de hipoperfusin e isquemia


distal del rgano afectado.

Las principales causas son:

Embolismo 80%,
trombosis10%,
traumatismo 5%,
iatrgeno 5%

Embolismo de origen cardiaco:


80% de todos los casos

FIBRILACION AURICULAR
IAM
VALVULOPATIA REUMATICA

Diferencias clnicas entre trombosis y


embolismo
mbolos Hallazgo clnico trombosis

Severa en poco Isquemia Lentamente


tiempo progresiva
En mas del 15% Sitios mltiples raro

Ausente Claudicacin Presente


previa
Normales Pulsos Disminuidos o
contralaterales ausentes
Ausentes Cambios presentes
trficos

Manifestaciones clnicas
1. Dolor (Pain)
2. Parestesias
3. Parlisis
4. Palidez
5. Poiquilotermia
6. Pulsos perifricos ausentes

Clasificacin de Rutherford (SVS)


1, 2, 2B Y

3: Extremidad No viable:

Parlisis, hipotermia severa, anestesia sin seal doppler ni arterial ni venosa,


piel marmrea.
Tratamiento: amputacin

BIBLIOGRAFIA:
Vascular Surgery Rutherford
6th edition, vol 1 pp 959-1000
2006 Elsevier, USA

19.- Se trata d paciente masculino de 47 aos de edad postoperado de interposicin de injerto


femoro femoral por lesin por arma punzocortante en el muslo derecho, presenta edema
importante desde la rodilla hacia abajo, parestesias y llenado capilar retardado pero
temperatura normal. El diagnstico ms probable es:

a) trombosis venosa profunda


b) trombosis del injerto
c) sndrome compartamental
d) infeccin de la extremidad.
CONCEPTO
Podemos definir el Sndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y sntomas
secundarios al aumento de la presin en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una
disminucin de la presin de perfusin capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de
dicha celda.
No debemos confundir el SCA con la Contractura Isqumica de Volkman. La segunda es una
secuela de la primera. Podemos definir la Contractura Isqumica de
Volkman (CIV) como el conjunto de secuelas morfolgicas y funcionales de la necrosis
muscular y nerviosa que sigue a un SCA no tratado correctamente o de mala evolucin.
Las caractersticas de la CIV son:
- Alteraciones neurolgicas.
- Alteraciones cutneas.
- Alteraciones articulares.
- Alteraciones musculares.
El Sndrome Compartimental Crnico es el aumento transitorio de la presin
intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o ejercicios fsicos.

Se da fundamentalmente en el miembro inferior y es una enfermedad crnica. Se caracteriza


por dolores tipo calambre que aparecen durante el ejercicio fsico y ceden con el reposo.

ETIOLOGA
Las causas del SCA podemos englobarlas en dos grandes grupos:
III.1 Las que provocan una disminucin del compartimento:
- Vendaje o yeso compresivo.
- Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elsticas que
pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras.
- Cierre incorrecto de celdas aponeurticas, es decir con excesiva tensin.
- Aplastamiento.
III.2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:
- Edema postisquemia (lesin arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial...)
- Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...)
- Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomas...)
- Envenenamiento por mordedura.

CLINICA
Dolor que aumenta con la extensin pasiva
Tensin
Hinchazn
Alteraciones sensitivas
Disminucin de la motilidad
Cianosis
Disminucin del pulso arteria principal

BIBLIOGRAFIA:

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20.- Recin nacido de trmino que presenta reflejo de moro asimtrico a expensas de
inmovilidad del brazo derecho; el resto de los reflejos no presentan alteraciones. La madre
refiere que durante el parto present distocia de hombros. El diagnstico ms probable es:

a) Parlisis de Erb Duchenne


b) Parlisis de Djerine Klumpke.
c) Hemiparesia derecha
d) Lesin de plexo braquial

La parlisis de Erb Duchenne se presenta en recin nacidos que nacen por parto con distocia
de hombros, provocando una hiperextensin lateral del cuello, lesionando las races de C5 y C6;
por lo que se manifiesta con adduccin y rotacin interna del brazo ipsilateral, el reflejo del Moro
es asimtrico. En caso de afectarse la raz de C4 se agregar parlisis frnica. En cambio, la
parlisis de Djerine - klumpke se presenta en las distocias de nalgas, con hiperextensin del
brazo, se lesionan las races de C7 y C8, manifestndose con mano cada y ausencia del reflejo
de prensin palmar del lado afectado; puede involucrar la raz de T1 originando sndrome de
Horner.

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21.- Se trata de femenino de 54 aos de edad que acude al servicio de urgencias presenta
fiebre, ictericia, acolia y coluria adems de dolor tipo clico en hipocndrio derecho. El
diagnstico ms probable es:

a) Colangitis por obstruccin.


b) Pancreatitis aguda.
c) Absceso heptico amibiano.
d) Hepatitis aguda
La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por un
clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin, aumento de
la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores fundamentales en su
patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de grmenes a las
circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los microorganismos
implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologas biliares:
E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en forma
retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso portal.

SNTOMAS Y SIGNOS:
La manifestacin ms frecuente de la colelitiasis es el clico biliar. Los pacientes refieren
habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio,
ocasionalmente irradiado hacia escpula u hombro y asociado a nuseas y vmitos.
El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, su duracin es
inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontnea o por efecto de analgsicos. En el
clico biliar "complicado" la obstruccin se prolonga, el dolor cede solo parcial y
transitoriamente a medicacin o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse
complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Con frecuencia se acompaa de vmitos
intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas ms frecuentes
de la enfermedad litisica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e ileo
biliar.
Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada clsica descrita por
Charcot compatible con colangitis, aunque tambin pueden observarse en colecistitis y
hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La trada de Charcot junto con
signos clnicos de sepsis y alteracin de funcin sensorial forman la pentada de Reynolds.
El dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha
hecho permanente y se le han agregado fenmenos de necrosis y/o inflamacin. Con este
cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con clculo enclavado en el
esfnter de Oddi, la fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, el ileo biliar y la
pancreatitis aguda asociada a patologa biliar.
El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpacin sin defensa ni
rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar simple hasta la presencia de ambos signos en la
colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria provocada por la
palpacin del hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda, sugiere aunque no
esespecfico de colecistitis.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA LITIASIS BILIAR:


CLICO BILIAR, COLECISTITIS AGUDA, COLANGITIS AGUDA
Marino Rodrigo Bauelos
Francisco Javier Urrutia Sanzberro
Raquel Sobrado Rojo

22.- Se trata de femenino de 27 aos de edad a quien se realiza diagnstico de abceso


mamario izquierdo, la medida inicial ms importante en este caso es:

a) Antibiticos.
b) Drenaje quirrgico del absceso
c) Instituir una terapia con antiinflamatorios.
d) Suspender la lactancia.
En el desarrollo del absceso puerperal hay inicialmente dolor, enrojecimiento, induracin; en
las fases tempranas de la celulitis los antibiticos son muy efectivos, pero una vez formado el
absceso, al igual que en el absceso no relacionado con la lactancia, se impone el drenaje
quirrgico.

El drenaje debe ser amplio, y en los abscesos no puerperales es necesario abrir los tabiques
que con frecuencia se forman en la cavidad del absceso.

Muchos autores preconizan el simple drenaje sin cubrimiento antibitico. Si se usan


antibiticos, stos deben ser debidamente seleccionados de acuerdo con el germen,
recordando que el ms frecuente es el Staphylococcus aureus.

Beller FK, Galask RP. Infections of the breast. En: Infectious Diseases. Edited by SL Gorbach,
JG Bartlett, NR Blacklow.

WB Saunders Co. Philadelphia, 1992

Benson EA. Management of breast abscesses.

World J Surg 23:753, 1989

Bundred NJ, Dixon JMJ, Lumsden AB, et al. Are the lesions of duct ectasia sterile?

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Ingham HR, Freeman R, Wilson RG. Anaerobic breast abscesses.

Lancet 1:165, 1979

Scholefield JH, Duncan JL, Rogers K. Review of hospital experience of breast abscesses.

Br J Surg 74:469, 1987

23.- Se trata de paciente masculino de 47 aos que es ingresado al servicio de urgencias por
dolor abdominal de dos das de evolucin, con datos positivos de alcoholismo crnico, se
diagnstica cuadro de pancreatitis aguda. La primera medida teraputica a adoptar en ste
paciente es:

a) Iniciar antibiticos de amplio espectro.


b) Administracin de inhibidores de la bomba de protones.
c) Supensin de la va oral
d) Aspiracin nasogstrica.
El 80 % de los pacientes con pancreatitis aguda se tratan mediante medidas de sostn,
suspensin de la va oral, hidratacin intravenosa, analgsicos y alimentacin parenteral
cuando la va oral se restringe ms all de la semana.

La indicacin de la suspensin de la va oral se basa en el dolor y la intolerancia digestiva. No


debe ser prolongada y se debe restablecer secuencialmente luego de 48 horas sin dolor.
La alimentacin parenteral no tiene ningn sentido si el restablecimiento de la va oral se
realiza dentro de los primeros 7 das. De no ser as se sabe que esta patologa grave provoca
una agresin severa que determina un estado hpercatablico por lo tanto debe implementarse
soporte nutricional para evitar la desnutricin y las complicaciones que ella trae consigo
(alteracin de la modulacin de la respuesta inflamatoria, translocacin bacteriana, inmuno
supresin, etc.)
El 60 % de esta enfermedad presenta hipermetabolismo (1,5 veces el metabolismo basal), el
40 % son normo o hipometablicos. Segn la Conferencia de Consenso de Nutricin de la
Agresin (Francia 1998), los triglicridos no son contraindicados a menos que el paciente
presente una hipertrigliceridemia importante. La necesidad de aporte debe ser de 0,25 a 0,30
g/Kg. La suplementacin de micronutrientes fundamentalmente antioxidantes (vitaminas A, C,
E y selenio) y zinc estn indicadas.
La suplementacin en base a glutamina, inmunomoduladores, nuevas emulsiones lipdicas en
base a aceite de oliva necesitan aun ser confirmadas para la pancreatitis severa.
La va enteral se debe privilegiar ya que no solo es ms fisiolgica sino que tambin presenta
menor costo y complicaciones habiendo actualmente estudios que muestran un menor ndice
de morbimortalidad en estos pacientes ya que la integridad de la barrera intestinal limitara la
sobreinfeccin bacteriana pero fundamentalmente la fngica ( Kalfarentzos 97, Windsor 98,
Pupelis 2000)

Referencias

Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of
Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006
Oct;101(10):2379-400.

Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet. 2008;371:143-152.

24.-Femenino de 56 aos que acude al servicio por presentar prdida ponderal moderada,
calambres abdominales y diarrea intermitente no sanguinolenta. A la EF el abdomen est
distendido y hay una masa palpable en FD y FID; la TAC demuestra una masa inflamatoria en
stas zonas con engrosamiento del leon terminal y el colon proximal. El diagnstico ms
probable es:

a) CUCI
b) Colon irritable
c) Intolerancia a la lactosa
d) Enfermedad de Crohn

DEFINICIN:
Inflamacin crnica que afecta a cualquier porcin del tubo digestivo.
La lesin ms temprana es la lcera superficial ubicada sobre un folculo linfoide.
Es transmural y panintestinal, a menudo puede resultar en la formacin de fstulas.

ETIOLOGA.
Agentes infecciosos: Mycobacterium paratuberculosis, Listeria
monocytogenes. Paramixovirus.
Defectos en la permeabilidad de la mucosa

PATOGENIA.
Evento inicial:
Infecciones
Toxinas
Antiinflamatorios
Perpetuacin del evento:
Bacterias luminales
Productos bacterianos
Antgenos de la dieta
CUADRO CLINICO.

SNTOMAS CROHN.
DIARREA +++
HEMORRAGIA
+
RECTAL
TENESMO 0
DOLOR ABDOMINAL +++
FIEBRE ++
VMITOS +++
PRDIDA DE PESO +++

SIGNOS CROHN.

AFECCIN +++
PERIANAL
MASA ABDOMINAL +++
MALNUTRICIN +++

DIAGNSTICO.
LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA.
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPTICO.
PROTENA C REACTIVA
VSG
PRUEBA DE SHILLING
HLA A2
DIAGNSTICO.
TOMOGRAFA.
Abscesos
Fstulas
Estenosis
Adenopatas
Complicaciones
Perianales
Paraestomales
DIAGNSTICO.
Ultrasonido
Anormalidad de la pared
Abscesos
Fstulas
Ultrasonido doppler
Cambios en el flujo de la mesentrica indica actividad de la
enfermedad

CARACTERISTICAS MACROSCPICAS
ENFERMEDAD DE CROHN.
Extensin Discontinua
Engrosamiento Marcado
Compromiso de la luz Marcado
Estenosis cicatriciales Frecuentes
Mucosa residual Edematosa
Seudoplipos Raros
Serosa Afectada
Ganglios linfticos Agrandados
Ilen terminal Afectado
Afectacin rectal En el 50-75%
Fistulizacin Frecuente
Ulceraciones Delimitadas
Lesiones anales Frecuente

25.- Se trata de paciente femenino de 50 aos de edad que acude a consulta refiriendo que
desde hace varios meses presenta dificultad para tragar tanto lquidos como slidos, as como
regurgitaciones de comida sin digerir. Se determina realizar una manometra esofgica la
reporta los siguientes hallazgos: ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico, hipertona y
una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin, con los resultados
anteriores el diagnstico ms probable es:

a) Peristalsis esofgica sintomtica.


b) Esofagitis por reflujo.
c) Acalasia.
d) Esclerodermia.

La acalasia consiste en la incapacidad para relajar las fibras de msculo liso del aparato
gastrointestinal en cualquier sitio de unin de una parte con otra. La acalasia esofgica, o la
incapacidad del esfnter gastroesofgico para relajarse al deglutir, por degeneracin de las
clulas ganglionares en la pared del rgano.1 El esfago torcico tambin pierde la actividad
peristltica normal y se vuelve dilatada produciendo un megaesfago.
La acalasia esofgica o simplemente acalasia es una rara enfermedad en la cual el esfago
se encuentra inhabilitado para llevar el alimento hacia el estmago. La enfermedad afecta
ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, sin embargo se diagnostica generalmente
entre la tercera y la cuarta dcada de la vida.

Los sntomas ms notables son: 1. Dolor retroesternal, que en fases iniciales es intermitente y
que se va haciendo progresivo. 2. Disfagia esofgica (el alimento, una vez tragado, se "atasca"
por el aumento de presin de la parte distal del esfago y el cardias). 3. En fases avanzadas,
se puede dar regurgitacin, dolor torcico y prdida de peso que puede confundir con un
cncer de esfago. Disfagia que se inicia de forma brusca, generalmente a los lquidos, casi
siempre relacionada con grandes emociones, de evolucin caprichosa, con perodos de
deglucin normal y que se acompaa en ocasiones de dolor retroesternal por espasmos, y
regurgitaciones de lquido claro e inspido, la cual puede ser en la noche y provocar sntomas
respiratorios. La presencia de sialorrea llama la atencin, as como la halitosis, casi siempre
presente.

En la acalasia tipo I el dolor es raro y el paciente regurgita por rebosamiento, casi siempre
cuando est dormido. En la acalasia tipo II predomina el dolor al deglutir o de forma
espontnea y la regurgitacin es inmediata.

Gisbert J.P., Losa C., Barreiro A., Pajares J.M.


Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de la Princesa, Universidad Autonoma de Madrid.
Rev Clin Esp 2000 Aug; 200(8):424-31

26.- Masculino 6 aos de edad refiere un desarrollo insidioso de cojeo con disminucin en la
movilidad de la cadera. Se queja ocasionalmente de dolor en la rodilla ipsilateral. Presenta una
marcha anti-lgica. LA EF la movilidad pasiva de la cadera es limitada. Sin antecedentes
febriles actualmente con S.V. sin alteraciones. Los padres refieren que su marcha y nivel de
actividad eran normales hasta antes de este problema. El diagnstico ms probable es :

a) Displasia de cadera
b) Osteomielitis hematgena de cabeza femoral
c) Artritis sptica
d) Necrosis avascular de la epfisis capital femoral

La necrosis avascular de la cabeza femoral se manifiesta con dolor inguinal que se irradia de
modo intermitente hacia la regin anteromedial del muslo. Los Pacientes pueden presentar una
marcha antilgica, cojera por insuficiencia del glteo menor o limitacin del arco de movilidad,
en especial para la flexin, la abduccin y la rotacin medial, con un chasquido provocado por
la rotacin lateral de la cadera en flexin y abduccin, sobre todo al levantarse desde la
posicin sentada.

Diagnstico

El diagnstico precoz requiere un ndice de sospecha elevado en Pacientes que refieren dolor,
en particular en caderas, rodillas u hombros.

Las pruebas diagnsticas dependen de la fase en que est el trastorno. La RM es la tcnica


ms sensible y especfica y se debe emplear para el diagnstico en fases muy tempranas,
cuando puede evitarse el colapso de la cabeza femoral o de otro hueso. Si no est clara la
duracin de la enfermedad, se deben obtener radiografas o TC para descartar enfermedad
avanzada. La gammagrafa sea es ms sensible que la radiologa, aunque inespecfica, por lo
que se emplea menos que la RM.

Los hallazgos radiogrficos pueden no ser aparentes desde meses hasta 5 aos despus del
comienzo de los sntomas. Los signos radiogrficos comienzan con una esclerosis sutil del
hueso. En la cabeza femoral se sigue de una radiotransparencia caracterstica (el signo de la
luna creciente); contina con el colapso del hueso (aplanamiento de la cabeza femoral) y por
ltimo de estrechamiento del espacio articular y cambios artrsicos en los huesos enfrentados
en la articulacin.

1. LpezDurn L. Necrosis seas avasculares. En: Lpez-Duran L. Traumatologa y


Ortopedia. 2 ed. Madrid: Luzn,
1995; 5: 115-7.
2. Coombs RR, Thomas RW. Avascular necrosis of the hip. BrJ Hosp Med 1994; 51(6): 275-80.
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4. Markisz JA, Knowles RJ, Altchek DW, Schneider R, WhalenJP, Cahill PT. Segmental
patterns of avascular necrosi of the femoral heads: early detection with MR imaging.Radiology
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necrosis of the femoral head:morphologic assesment by MR imaging, with CT
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the femoral head: a comparison of core compresion and pulsing electromagnetic fields. Clin
Orthop 1989; 249 (1): 209-18.
9. Rioja Toro J. Magnetoterapia. En: Rioja Toro J. Electroterapia
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Valladolid 1996; 299-309.
10. Xenakis TA, Beris AE, Malizos KK, Koukoubis T, Gelalis
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the hip. Clin Orthop 1997; 341: 62-8.

27.- Femenino de 30 aos que acude a consulta por referir dolor dolor, inflamacin local,
limitacin funcional en articulacin de rodilla izquierda se enva a Rx los que demuestran una
tumoracin multiloculada en la zona epifisaria del extremo distal de su fmur izquierdo. El
diagnstico ms probable en esta paciente es:

a) Quiste seo esencial.


b) Tumor de clulas gigantes.
c) Mieloma mltiple.
d) Sarcoma de Ewing.

El tumor de clulas gigantes (TCG) de hueso es una entidad clinicopatolgica bien definida que
generalmente afecta la epfisis de huesos largos, como el fmur, la tibia y el radio; y se
presenta entre los 20 y 50 aos de edad, con un ligero predominio en mujeres (1,2). Con
frecuencia se pueden apreciar los diversos nombres utilizados para designar la misma entidad:
osteoclastoma, tumor mieloide, tumor a mieloplaxas, osteomielitis hemorrgica, entre otros.

DEFINICIN:
Neoplasia localmente agresiva caracterizada por un tejido ricamente vascularizado, con
proliferacin de clulas estromales mononucleares y muchas cel. Gigantes multinucleadas, tipo
Osteoclasto.

EPIDEMIOLOGA.
Sexta neoplasia sea primaria en frecuencia.
Schajowicz 19% y 9%, y 75% (20-50 aos.)
Multifocal : Se asocia a la Enf. Paget (0.04-1%)
Recidiva 40-60%

LOCALIZACIN OSEA.
Epifisiaria o Metafisiaria
Predominan en huesos largos 79 a 90%
Huesos de la rodilla 50-60%
Fmur 30%
Tibia 25%
Radio 10%
Columna vertebral 7%
Humero 6%
Manos 5%
Pelvis 4%

Campanacci et. al. (combinacin de la clnica, la radiografa y resultados patolgicos)

Estadio I : Causa sntomas, Radiograficamente latente con modelo histolgico


benigno.

Estadio II: Causa sntomas, Apariencia Rx. Activa sin evidencia de metstasis y puede
tener modelo H. B.

Estadio III: Causa sntomas, signos Rx. De crecimiento rpido e invasivo con extensin
extracortical y subcondral y a menudo se acompaa por una masa de tejidos blandos,
Histolgicamente benigno.

ENNEKING (Radiolgico)
Estadio I: TCG benigno, latente esttico, crecimiento lento y solo datos de agresividad
local.

Estadio II: TCG mrgenes bien definidos, una cortical adelgazada e insuflada.

Estadio III: TCG considerado agresivo, lesiones sintomticas, crecimiento rpido


asociado o no a Fx. Patolgicas, destruccin del hueso cortical y esponjoso medular con
ruptura de la cortical e invasin a partes blandas.

CUADRO CLNICO.
Dolor.
Inflamacin local.
Hipersensibilidad.
Limitacin funcional.

Los hallazgos radiolgicos demuestran la lesin es ms a menudo excntrico al eje longitudinal


del hueso. El centro es ms radiolcida al aumentar la densidad hacia la periferia. Hay un bien
definido en defecto de la metfisis y epfisis, con destruccin de la cavidad medular y la corteza
adyacente. La destruccin puede dejar de poco menos de la articulacin. Intacto fronteras
interiores y un margen agudo puede estar asociado con un mejor pronstico. Estos tumores a
menudo la corteza delgada, y puede extenderse a los tejidos blandos que rodean el hueso, o
pueden expandir el hueso ampliamente, siempre dentro de una cscara de huevo borde
delgado de hueso nuevo peristico.
Histopathology findings:
El aspecto macroscpico del tumor de clulas gigantes es el dolor y, firme y homogneo, con
focos de hemorragia o necrosis. Microscpicamente, hay numerosas clulas gigantes
multinucleadas. Las clulas del estroma son homogneas con las clulas mononucleares
alrededor o formas ovoides, ncleos grandes y nuclolos poco. Los ncleos de las clulas del
estroma son idnticos a los ncleos de las clulas gigantes, una caracterstica que distingue a
los tumores de clulas gigantes de otras lesiones que tambin contena clulas gigantes. Otra
caracterstica del tumor de clulas gigantes es que las clulas gigantes pueden contener un
gran nmero de ncleos, a menudo varios cientos. En algunos tumores, las clulas gigantes se
puede ver que se envuelve ms ncleos del estroma.

Tumor sseo de clulas gigantes.


Autor: Dr. David Reina lvarez | Publicado: 12/05/2008

28.- Se trata de masculino de 17 aos que presenta dolor y tumefaccin en pierna izquierda,
de dos meses de evolucin, sin antecedentes traumticos ni de otro tipo. Radiolgicamente se
observa reaccin peristica que afecta prcticamente la totalidad de la difisis del peron en
forma de piel de cebolla, as como espculas radiadas a partir del crtex seo en forma de pas
de peine. El diagnstico ms probable es:

a) Fibrosarcoma.
b) Sarcoma parostal.
c) Sarcoma de Ewing.
d) Afectacin sea de una leucemia.

En radiografas convencionales, la manifestacin sea ms comn es una lesin ltica


extendida con reaccin periostica. La descripcin clsica del tipo de reaccin periostica en
forma laminada o en "piel de cebolla" es a menudo asociado con esta lesin. Las radiografas
simples proporcionan valiosa informacin en la evaluacin inicial o exploracin. Las amplias
zonas de transicin es la caracterstica ms til de las proyecciones simples para diferenciar los
tumores benignos de los agresivos o lesiones lticas malignas.

El sarcoma de Ewing es ms frecuente en hombres, presentndose usualmente en la infancia


o en la juventud, con un pico entre los 10 y 20 aos de edad.9 Este puede manifestarse en
cualquier parte del cuerpo, pero ms frecuentemente en la pelvis y en los huesos largos
tubulares proximales, especialmente sobre los discos de crecimiento. La difisis del fmur es
uno de los sitios ms comunes, seguidos por la tibia y el humero. Treinta por ciento de los
afectados tienen una presentacin francamente metastasica. Los pacientes frecuentemente
experimentan dolor seo intenso.
El tumor es positivo para CD99 y negativo para CD45.10

29.- Mujer de 33 aos de edad. Desde hace 3 das not fotofobia en ojo derecho y visin
borrosa. El cuadro se acompaa de dolor frontal y supraciliar derechos. A la EF se aprecia ojo
izquierdo sin datos patolgicos. En ojo derecho se observa una pupila mitica y la presin
intraocular est disminuida. Diagnstico ms probable?

a) Uveitis posterior
b) Panuveitis
c) Uveitis anterior
d) Conjuntivitis

DEFINICIN
Uveitis significa inflamacin del tracto uveal, que es la capa media del ojo
(Figura 1). Puede ser anterior, cuando afecta al iris o a la porcin anterior del cuerpo ciliar
(recibiendo tambin el nombre de iritis o iridociclitis). Cuando afecta al vtreo y la pars plana del
cuerpo ciliar hablamos de uveitis intermedia, que se conoce como pars planitis cuando
presenta un cuadro tpico caracterizado por la presencia de grandes acmulos inflamatorios en
la pars plana (bancos de nieve - snow banks-) o gruesas condensaciones en vtreo (bolas de
nieve).
La
La uveitis posterior es la que afecta a la coroides y en ocasiones por extensin a la retina
(coroiditis, coriorretinitis, vasculitis retiniana). Cuando afecta a la totalidad de la vea hablamos
de panuveitis. La parte anterior y la posterior del ojo tienen diferente origen embriolgico, por lo
que las enfermedades que afectan a una u otra son distintas. La localizacin anterior es la
forma ms frecuente y tambin, junto con la panuveitis, la que con mayor frecuencia se asocia
a enfermedades sistmicas.

La uveitis anterior (UA) puede diferenciarse clnicamente de la posterior por la aparicin de


dolor, enrojecimiento ocular y fotofobia (especialmente si el comienzo del cuadro ha sido
agudo). Pocas veces existe disminucin de la agudeza visual y si aparece suele ser leve por
prdida de transparencia de medios secundaria a la presencia de detritus inflamatorios y/o
edema macular qnstico (EMQ), una afectacin de la mcula que frecuentemente acompaa a
la
UA sin afectacin del polo posterior propiamente dicha. A la exploracin con lmpara de
hendidura se caracteriza por la presencia de clulas (signo de Tyndall) y aumento de protenas
(fiare) en la cmara anterior del ojo. c

PAC MG-1 B4
PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION
CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martn Abreu

30. Masculino de 4 aos de edad. Al estar jugando con su padre, ste observ un reflejo
blanquecino en la pupila del ojo derecho. El paciente no refiere ningn sntoma ni se queja de
mala visin. A la EF se encuentra que con el ojo derecho slo ve bultos. El ojo izquierdo
posee buena visin y caractersticas normales. El examen del fondo de ojo derecho revel una
ms blanquecina de bordes difusos y corpsculos de color blanco en la cavidad vtrea. Cul
es el diagnstico ms probable?

a) Retinopata del prematuro


b) Toxocariasis ocular
c) Retinoblastoma
d) Carcinoma intraepitelial

RETINOBLASTOMA
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Tumor congnito de retina altamente maligno. Incidencia vara
1:17,000 a 1:34,000 nacidos vivos.
Edad promedio de diagnstico: 2 aos.
MANIFESTACIONES
CLNICAS
l Leucocoria. (pupila blanca)
l Estrabismo.
l Ojo rojo, doloroso.
l Pobre agudeza visual.
METSTASIS
l Principalmente por va hematgena a diversos tejidos (pulmn poco frecuente).
l Extensin a nervio ptico y sistema nervioso central.
l Finalmente por va linftica despus su extensin a la rbita.
TRATAMIENTO
Irradiacin externa, enucleacin y en los casos con extensin a rbita o metstasis se usa
quimioterapia (ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina).

Leucocoria. Diagnstico diferencial


del retinoblastoma
Dr. A. de las Heras - Dr. J. Abelairas - Dr. J. Peralta - Dr. J.L. Encinas

31.- Femenino de 35 aos que inicia con debilidad muscular, episodios frecuentes de ptosis,
diplopia y fatiga generalizada. Refiere dificultad a la masticacin y deglucin. La prueba ms
especfica para corroborar su diagnstico es:

a) Electromiograma de fibra muscular aislada.


b) Determinacin de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina.
c) TAC torcico.
d) Electromiograma con estimulacin repetitiva.

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar debilidad
muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. La miastenia gravis afecta a
individuos de todas las edades, con una predileccin por mujeres entre los 20 y 40 aos. Los
msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados por la
enfermedad. Los pacientes con miastenia gravis manifiestan empeoramiento de la debilidad
muscular, con infecciones intercurrentes, fiebre y agotamiento fsico o emocional. La infeccin
respiratoria (bacteriana o vrica) es la causa ms frecuente de provocacin. La presencia de
anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente con manifestaciones clnicas
compatibles con la miastenia gravis confirma el diagnstico. El tratamiento de esta entidad es
controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe un rgimen teraputico uniforme para
todos los pacientes. Entre los tratamientos disponibles testacan los frmacos
anticolinestersicos, los corticosteroides, la plasmafresis, la inmunoglobulina, los
inmunosupresores y la timectoma.

REFERENCIAS

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FASEB J 1990;4:2726-31.

5. Massey JM. Treatment of acquired myasthenia gravis. Neurology 1997;48 (suppl 5):S46-51.
32.-Masculino de 69 aos, el cual ingresa al servicio de urgencias quejndose de dolor
torcico de 3 horas de evolucin, con diaforesis, palidez. El EKG muestra elevacin del
segmento ST en la cara inferior. Cul de las siguientes es una contraindicacin absoluta para
trombolisis:

a) Enfermedad convulsiva crnica


b) Enfermedad de Parkinson temprana sin demencia
c) Historia de traumatismo hace 1 ao en accidente vehicular
d) Antecedente de evento vascular cerebral hemorrgico

CONTRAINDICACIONES A LA TROMBOLISIS

Absolutas Relativas
Antecedente de AVE hemorrgico - Tratamiento anticoagulante.
- Aneurisma disecante. - Hipertensin arterial refractaria > 180 /110
- Ditesis hemorrgica. mmHg.
- Hemorragia digestiva en el mes - Maniobras de resucitacin cardiopulmonar
precedente. prolongadas.
- Ciruga o traumatismo reciente (ltimas - Embarazo.
3 semanas). - Puncin de vaso en sitio no compresible
(vena subclavia).
- AVE isqumico en los ltimos 6 meses.

Como se explic previamente, a mayor precocidad de terapia, se logra una mayor reduccin de
la mortalidad. Por ejemplo, si logramos reperfundir a un paciente con menos de 3 horas de
evolucin, la mortalidad cae en un 50% en comparacin con la terapia realizada en un paciente
con 12 horas de evolucin, en el cual la mortalidad cae slo en un 10%. Otro factor que influye
en la disminucin de la mortalidad en los pacientes tratados con trombolisis es la extensin del
infarto, ya que a mayor isquemia hay mayor disminucin de mortalidad.

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33.- Se trata de masculino de 14 aos que presenta percepcin odorfera desagradable sin
causa aparente, posteriormente se agrega movimiento tnico clnico generalizado de 2
minutos de duracin quedndose dormido posteriormente. El tipo de evento que ha presentado
este paciente es:

a) Crisis Generalizada
b) Crisis parcial simple secundariamente compleja secundariamente generalizada
c) Crisis parcial compleja secundariamente generalizada
d) Crisis parcial simple secundariamente generalizada

1. Crisis parciales

A. Crisis parciales simples

B. Crisis parciales complejas

C. Crisis parciales secundariamente generalizadas

2. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas)

A. Crisis de ausencia

B. Crisis convulsivas tnicas, clnicas

C. Tnicas

D. Clnicas

E. Mioclnicas

F. Crisis atnicas

3. Crisis epilpticas no clasificadas

Las crisis parciales complejas son aquellas que se originan en reas corticales no especficas,
presentan alteracin de la conciencia y cursan con descargas elctricas en las regiones
temporales o fronto-temporales. Son las ms frecuentes en la consulta diaria y son de difcil
control. Clnicamente se pueden manifestar exclusivamente con alteracin de la conciencia por
lo que pueden confundirse con las ausencias tpicas llamadas antes "pequeo mal" pero
clnicamente diferenciables.

Las crisis parciales complejas se pueden iniciar como una crisis parcial simple seguida de un
deterioro de la conciencia. Con frecuencia el paciente manifiesta una sensacin somtica
generalmente molesta descrita como un trastorno epigstrico que asciende hacia la garganta y
puede asociarse con sensaciones raras en la boca y los labios y tener deglucin involuntaria.
En otras ocasiones hay sensaciones de irrealidad como despersonalizacin; otras veces el
paciente tiene trastornos de memoria (sensacin de lo ya visto, de lo ya vivido) o bien
alteraciones afectivas como son episodios de ansiedad, miedo, depresin o sentimientos
paranoides. Estas alteraciones habitualmente son seguidas de una desconexin del medio
ambiente y aparecer luego automatismos primarios como por ejemplo: escupir, frotarse la ropa,
tratar de desvestirse, caminar, etc.

Cuadro 2. Diferencias entre crisis de ausencia


y la epilepsia parcial compleja

Caractersticas Ausencias Crisis parciales complejas

Edades 4-12 Cualquier edad

Secundaria a traumatismo,
Causa Idioptica
anoxia, infeccin

Frecuencia Numerosas Menos frecuentes

Duracin Segundos 1-3 minutos

Sntomas
Ninguno Siempre presentes
preictales

Sntomas
Ninguno Somnolencia, cefalea, confusin
postictales

Complejos espiga- Alteraciones focales en un


E.E.G.
onda 3CPS lbulo temporal

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34.- Masculino de 45 aos acude a urgencias debido a un severo dolor en flanco derecho que
inici abruptamente hace 3 horas. El dolor es intermitente de tipo clico y se irradia hacia el
testculo ipsilateral. Refiere nuseas y se encuentra en constante movimiento sobre su cama.
Temperatura de 37C, el dipstick demuestra hematuria, pH 5.8. Cul es el siguiente paso en el
diagnstico.

a) Pielografa IV
b) Electroltos sricos con Ca
c) Urocultivo
d) Rx de abdomen

DOLOR TESTICULAR AGUDO

Es el cuadro doloroso que tiene una duracin inferior a 7 das. La epididimitis se considera una
excepcin puesto que por definicin, un cuadro agudo es menor a 6 semanas de evolucin.5

Causas Extratesticulares: hernia inguinoescrotal, funiculitis, edema escrotal idioptico,


gangrena de Fournier, obstruccin ureteral aguda por clculos ureterales pelvianos.

Causas testiculares: torsin del cordn espermtico, torsin de los apndices testiculares,
orquiepididimitis, traumatismos testiculares, complicaciones de hidroceles, neoplasias del
testculo, infarto testicular idioptico, trombosis de la vena espermtica entre otras.

Litiasis ureteral: Por el tipo de inervacin del urter, el clico nefrtico se irradia al
testculo ipsilateral.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO


DE LA LITIASIS RENAL Y URETERAL

1. Se debe tener un alto ndice de sospecha de clculo reno-ureteral ante la presencia de dolor
clico severo, de aparicin sbita, localizado en el ngulo costovertebral e irradiado al flanco,
hipogastrio, hemiescroto o labios mayores, acompaado o no de sntomas urinarios irritativos y
que pueden estar asociados a nuseas y vmito.

2. La presencia de hematuria, definida como ms de tres hemates por campo de alto poder,
debe llevar a una investigacin imagenolgica del trato urinario, en busca de la etiologa.
Hay mayor posibilidad de que esa hematuria sea secundaria a un clculo en los menores de 50
aos, pues en los mayores hay ms probabilidad de otros diagnsticos, que tambin son muy
importantes (tumores renales y de vejiga, H.P.B., etc.)

3. Ante una infeccin urinaria persistente, la evaluacin urolgica se debe realizar


independientemente del germen aislado. Es alta la relacin entre microorganismos ureasa
positivos y clculos coraliformes; sin embargo, la mayora de los clculos de estruvita, que
tambin son infecciosos, no son coraliformes y se pueden asociar a microorganismos ureasa
negativos. No es prerrequisito la presencia de grmenes ureasa positiva para la formacin de
clculos de estruvita. De otra parte, la mayora de las veces los clculos de oxalato de calcio no
se asocian con infeccin

4. Es importante la implementacin de laboratorios con capacidad para el anlisis de los


clculos, puesto que su composicin tiene implicaciones con posibilidades de recidiva y de
tratamiento preventivo.

5. La posibilidad de que un clculo asintomtico se torne sintomtico aumenta el nmero de


antecedentes clnicos previos de litiasis renal y con el nmero de clculos encontrados en el
momento del diagnstico incidental.
6. Es importante el seguimiento de los pacientes con antecedentes de clculos infecciosos,
episodios repetidos de litiasis, antecedentes de intervenciones teraputicas y anormalidades
anatmicas.

7. La litiasis en nios, por estar asociada con infeccin urinaria y alteraciones anatmicas,
requiere seguimiento estricto. Considerando la historia familiar y las alteraciones metablicas,
como hipercalciuria, acidosis tubular renal o cistinuria, que con frecuencia se encuentra, es
obligatorio el estudio metablico.

8. En la mayora de los pacientes, la urografa es el examen de eleccin para el diagnstico de


la litiasis renal y ureteral, pues no slo permite la identificacin y localizacin de los clculos,
sino que adems nos permite evaluar el grado de dilatacin y el estado del rin contralateral,
dando una idea de la funcin renal.
Por otra parte, es un examen que se puede llevar a cabo en cualquier ciudad del pas y con el
que estn familiarizados los tcnicos de radiologa y muchos mdicos generales.

9. La ecografa renal ms la radiogrfica simple de abdomen es una buena alternativa en los


casos en los cuales exista contraindicacin para la urografa. Sus limitaciones son: no permitir
la evaluacin objetiva del grado de obstruccin, requerir de un nivel adecuado de hidratacin
para determinar la dilatacin del sistema colector (falsos positivos) y que su realizacin e
interpretacin son operador-dependiente. Se considera, entonces, que su mejor aplicacin es
para el seguimiento de clculos ya diagnosticados.

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ASYMPTOMATIC MICROHEMATURIA IN MEN 50 OR MORE YEARS OLD: FINDINS
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35.- Hombre de 60 aos , con antecedentes de tabaquismo positivo de ms de 30 aos de
evolucin , que presenta de manera brusca un sndrome miccional irritativo con tacto rectal
normal, flujo urinario no obstructivo, ecografa reno-vsico-prosttica normal, sedimento
urinario con microhematuria y urocultivo negativo, cistoscopia normal y citologa urinaria con
atipias, el diagnstico ms probable de este paciente es:

a) Carcinoma in situ vesical.


b) Litiasis uretral.
c) Esquistosomiasis.
d) Hipernefroma.

Ca vesical.
La incidencia es mayor estadsticamente en los fumadores, especialmente de cigarrillos, debido
a la accin de la nicotina en el metabolismo del triptofano por bloqueo en su degradacin
natural, acumulndose compuestos aromticos con poder cancergeno. Aumenta ms en los
grandes fumadores, aquellos que consumen ms de 30 cigarrillos al da. Pero an ante una
exposicin similar el riesgo vara entre las personas, lo que estara relacionado con las vas
metablicas propias de cada individuo. Al dejar de fumar el riesgo disminuye lentamente los 20
aos siguientes, pero nunca se llega al nivel basal de riesgo.

El cncer de vejiga es habitualmente de comienzo silencioso y la mayora de las veces el


diagnstico se plantea por la presencia de hematuria macroscpica, el sntoma ms
caracterstico. En otras oportunidades puede existir una hematuria microscpica reiterada y
sntomas irritativos como disuria, urgencia miccional y polaquiuria. Clsicamente se ha
establecido que se puede encontrar este cncer en aproximadamente el 10% de los pacientes
con hematuria.

En el estudio del paciente con hematuria, especialmente en la edad de ms riego, se debe


solicitar un examen de orina con urocultivo, una ecotomografa renal y pelviana y/o una
pielografa de eliminacin. El examen de orina nos permite estudiar la existencia de una
infeccin urinaria y tambin llevar a plantear otras alternativas diagnsticas. El estudio de
imagen superior de ecotomografa y pielografa permite una evaluacin completa de la va
urinaria, especialmente alta, donde por ser sta una enfermedad que compromete todo el
urotelio, se puede encontrar algn otro foco tumoral alto o existir dilataciones pieloureterales
como consecuencia de obstrucciones que el crecimiento del tumor puede producir.

Posteriormente se debe efectuar una cistoscopa, el examen clsico y an fundamental para el


diagnstico de esta patologa. La cistoscopa permite la visualizacin completa de la vejiga, a
travs de la cual se evala el tumor en cuanto a su tamao, nmero y ubicacin y si es
pediculado o ssil.

Durante la cistoscopa es importante tomar muestras de biopsia adecuadas, tanto para


clasificar el tumor como determinar el grado de infiltracin de la pared vesical. En muchas
ocasiones cuando se presentan tumores pequeos o medianos este procedimiento es
diagnstico y teraputico a la vez, ya que la muestra que se extrae es la totalidad del tumor.

Para completar el estudio en los pacientes en que se sospecha un tumor invasor, se debe
realizar una TAC de abdomen alto y pelviano. Este examen se realiza para determinar la
extensin perivesical, para lo cual tiene una sensibilidad del 83% y especificidad del 82%.
Tambin nos puede informar de eventuales compromisos ganglionares o a ms distancia. No
tiene mayor utilidad en los tumores superficiales ni para determinar la invasin muscular de la
pared vesical.
Otra posibilidad que en forma excepcional puede utilizarse es la resonancia magntica, pero no
tiene ventajas significativas sobre un estudio de TAC, excepto que podra ayudar a definir la
extensin en capa muscular vesical.

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36.- Se trata de paciente masculino de 33 aos el cual presenta los siguientes datos clnicos,
lgia facial, rinorrea posterior , obstruccin nasal, stos son criterios mayores para el
diagnstico de:

a) Sinusitis aguda
b) Faringoamigdalitis estreptococica
c) Rinitis vasomotora
d) Rinitis estacional

CRITERIOS CLNICOS

El diagnstico de la sinusitis aguda es clnica, depende en la presencia de por lo menos dos


sntomas mayores, o un sntoma mayor y dos menores.

Sntomas mayores:

Dolor o presin facial.


Obstruccin nasal.
Rinorrea purulenta.
Hiposmia o anosmia.

Sntomas menores:

Cefalea.
Halitosis.
Dolor dental superior.
Tos, especialmente en nios.
Otalgia o presin en odos.

La combinacin de tres de cada cuatro criterios ha dado una especificidad del 81% y una
sensibilidad del 66%. En estudios realizados por Williams y cols. encontraron en hombres
adultos, que la congestin nasal, tos, estornudos tienen sensibilidad del 70% al 72%. El
sntoma ms especfico (93%) es el dolor en senos maxilares.

En un estudio en Europa, el indicador ms sensible fue el dolor en los dientes (83%). El


estndar de oro para el diagnstico de la sinusitis maxilar es el hallazgo de material purulento a
travs de la aspiracin del seno maxilar.

Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J, Chiquette E. Dolor RJ, Makela M, Holleman DR, Simel DL.
Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue

37.- Masculino de 2 aos que acude al servicio de consulta externa por presentar otorrea bilateral
mucopurulenta de una semana de evolucin, como antecedentes ha presentado cuadros
repetitivos de infecciones de vas respiratorias altas en todos ellos ha recibido diferentes
tratamientos. A la exploracin fsica presenta ambas membranas timpnicas opacas e ntegras a
la rinoscopa presenta mucosa plida y violcea con moco hialino en forma abundante, orofaringe
sin alteraciones, cuello sin adenomegalias, la radiografa lateral de cuello mostrar datos francos
de:

a) Otitis media bilateral


b) Mastoiditis bilateral
c) Otomastoiditis bilateral
d) Timpanitis bulosa
[1] La mayora de los episodios de OMA (70-90%) coinciden con una infeccin de vas
respiratorias altas, por lo que los sntomas de la misma suelen estar presentes, pero presentan
escaso valor discrimitativo:
Rinitis.
Tos.
Irritabilidad, llanto.
Fiebre.
Rechazo de la alimentacin.
[2] Uno o ms de los sntomas siguientes elevan sustancialmente la probabilidad de otitis
media aguda y, por lo tanto, hace preciso realizar un examen otoscpico para corroborarlo:
Otorrea.
Otalgia, tocarse la oreja.
Falta de descanso nocturno, despertar frecuente durante la noche.
La asociacin otalgia y falta de descanso nocturno diagnostica el 71% (menores de
2 aos) y 75% (mayores de 2 aos) de los episodios de OMA.
En menores de 2 aos, la asociacin de otalgia y conjuntivitis incrementa la probabilidad hasta
el 76% y sugiere etiologa por Haemophilus influenzae.
Otros sntomas que en los libros clsicos se relacionan tradicionalmente con los episodios de
otitis no aportan informacin adicional para el diagnstico de OMA, dado que se presentan con
la misma frecuencia en nios con otros cuadros:
Fiebre.
Vmitos, molestias abdominales.
Diarrea.
Hipoacusia.
Vrtigo.

[3] En el examen otoscpico es necesario valorar la coloracin, transparencia y movilidad del


tmpano, siendo altamente sugestivos de otitis media aguda los siguientes hallazgos:
Opacificacin.
Abombamiento.
Disminucin/ausencia de movilidad.
En ausencia de sintomatologa, la disminucin de movilidad y opacificacin son indicativos de
OME.
El enrojecimiento como signo aislado resulta muy poco especfico.

[4] Se considera afectacin del estado general:


Presencia de otalgia moderada/severa (irritabilidad, tocarse la oreja en <2 aos).
Fiebre >39C (oral) o 39.5C (rectal).
Tambin quedaran incluidos en este grupo, a efectos del tratamiento a seguir, aquellos nios
cuyo seguimiento y control no pueda garantizarse.
[5] Se consideran factores de riesgo que incrementan la posibilidad de infeccin por
neumococo:
Asistencia a guardera.
Tratamiento antibitico en el mes previo a la consulta.
38.- Se trata de mujer de 49 aos. que manifiesta en 2 aos, cinco crisis de vrtigos rotatorios
de entre una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, diaforesis, plenitud de odo.
Nistagmo. Acfenos en el odo izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del
odo izquierdo que se confirma con la audiometra de tipo neurosensorial con mayor prdida en
las frecuencias graves. A la exploracin por micro-otoscopia, se aprecian conductos auditivos
externos y tmpanos normales. La Resonancia Magntica cerebral con contraste es normal. El
diagnstico ms probable de la paciente es:

a) Neuroma Vestibular izquierdo


b) Neuronitis vestibular izquierda.
c) Vrtigo Postural Paroxstico Benigno.
d) Enfermedad de Menire.

La enfermedad de Meniere (EM) se define como un cuadro clnico que se caracteriza por la
presencia de episodios espontneos de vrtigo (sensacin de giro de objetos) recurrente,
hipoacusia fluctuante, acfeno y plenitud tica de origen idioptico. Cuando se relaciona con
una etiologa concreta se llama Sndrome de Meniere (SM) o hidrops endolinftico secundario.
El marcador histopatolgico de la EM es la presencia de un hidrops endolinftico.

La fisiopatologa est en relacin con una homeostasis anormal de los fluidos del odo interno,
ya sea un aumento en la produccin de endolinfa o un problema para su reabsorcin (Kimura,
1967). El exceso de endolinfa en los espacios del odo interno (laberinto membranoso),
provoca un aumento de presin o hidrops endolinftico que sera el responsable de las
microroturas de las membranas del odo interno y de la posterior mezcla de endolinfa y
perilinfa, responsables de las manifestaciones clnicas en la EM (Zenner, 1994).

La causa inicial que desencadena el hidrops endolinftico sigue siendo desconocida. La


presencia de hidrops no es causa suficiente para explicar las manifestaciones de la EM
(Honrubia V, 1999; Rauch SD, 2001). Hasta la fecha se han encontrado asociaciones con:
enfermedad autoinmune del tiroides (Brenner M, 2004), predisposicin gentica con patrn
autonmico dominante (Klockars T, 2007), HLA-DRB1*1101 (Lpez-Escamez JA, 2007), virus
(Vrabec JT, 2003) y migraa (Boyev KP, 2005).

Las causas de hidrops endolinftico secundario o SM son:

Enfermedad autoinmune del odo interno (primaria o secundaria)


Traumatismo acstico
Otitis media crnica
Sndrome de Cogan
Hipoacusia congnita
Tumores del saco endolinftico
Fenestracin de la cpsula tica
Concusin laberntica
Enfermedad de Letterer-Siwe
Leucemia
Displasia tipo Mondini
Otosclerosis
Enfermedad de Paget
Laberintitis serosa
Trauma quirrgico sobre el odo interno
Sfilis
Traumatismo ceflico sobre el hueso temporal
Laberintitis viral
Diagnstico

No existe ninguna prueba diagnstica, ni marcador analtico ni radiolgico que identifique la


EM. El diagnstico se basa en una historia clnica detallada, en la exploracin neurotolgica,
as como en la evolucin clnica y la respuesta al tratamiento.

Los sntomas de la EM inicialmente suelen ser unilaterales y consisten en:

Vrtigo rotatorio de al menos 20 minutos de duracin asociado con nuseas y vmitos


(Saeed, 1998).
Hipoacusia neurosensorial inicialmente fluctuante que afecta a las frecuencias graves
del audiograma, con el tiempo suele ser ms severa, permanente y afectar a todas las
frecuencias.
Sensacin de plenitud tica o de presin en el odo que puede durar desde minutos
hasta horas y con frecuencia suele preceder al vrtigo (Saeed, 1998).
Acfeno habitualmente de tonalidad grave y que puede acompaarse de distorsin
auditiva.

La exploracin debe ser completa y excluir otras causas de vrtigo, hipoacusia y acfenos,
prestando una atencin especial a enfermedades del sistema cardiovascular, del sistema
nervioso central (SNC) y del rea ORL (Warrell, 2003).

Se aconseja estudiar sistemticamente (CKS, 2007):

Tensin arterial acostado y de pie.


La presencia de arritmias y de soplos carotdeos.
Pares craneales (buscando la presencia de un nistagmo).
Equilibrio postural y coordinacin (Romberg y dedo-nariz).
Otoscopia en busca de inflamaciones, as como realizar las pruebas de acumetra
(Rinne y Weber).
Columna cervical para valorar la presencia de dolor o cervicoartrosis que justifiquen un
vrtigo cervical.

Es aconsejable realizar un hemograma, glucemia, colesterol, hormonas tiroideas, ANA/ENA


(DynaMed, 2007) y FTA-Abs (Pulec JL, 1997) en busca de anemia (CKS, 2007), diabetes
mellitus, hipercolesterolemia, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes y neurosfilis. En un
30% de los pacientes con EM se detectan anticuerpos frente a antgenos del odo interno sin
un claro significado.

La Academia Americana de Otorrinolaringologa (AAO-HNS) ha establecido, por consenso, los


criterios clnicos que permiten diagnosticar la EM en:

1. EM cierta o segura: Cumple todos los requisitos clnicos y se ha podido confirmar


histolgicamente.
2. EM definitiva: Dos o ms episodios de vrtigo rotatorio de al menos 20 minutos de
duracin que asocian hipoacusia fluctuante constatada en la audiometra tonal liminar
en alguna ocasin, acompandose de acfeno y sensacin de plenitud tica en el
mismo odo. Se han excluido otras etiologas.
3. EM probable: Una crisis nica de vrtigo de al menos 20 minutos de duracin que se
acompaa de hipoacusia constatada audiomtricamente en al menos una ocasin.
Puede o no acompaarse de acfeno y sensacin de plenitud tica.
4. EM posible: Presenta episodios de vrtigo recurrente de al menos 20 minutos de
duracin pero la hipoacusia no est documentada o, la hipoacusia est documentada
pero no tiene los episodios de vrtigo rotatorio de al menos 20 minutos de duracin.
Para considerar una EM bilateral, cada uno de los odos por separado debe cumplir los
criterios diagnsticos de la AAO-HNS. Habitualmente suele ser un odo el afectado,
pero en la evolucin pueden verse involucrados ambos en el 30-50% de los pacientes
en un perodo de 15 aos desde el diagnstico.
Las pruebas que han demostrado utilidad en el diagnstico de la EM son:

Audiometra tonal liminar. Es necesaria para confirmar la presencia de hipoacusia.


No es aconsejable realizarla en las crisis agudas y en las fases iniciales de la
enfermedad puede ser normal.
Potenciales Evocados Auditivos del Tronco del Encfalo (PEATE). Para valorar si
la lesin se localiza a nivel coclear o retrococlear, cuando la forma inicial de
presentacin es una hipoacusia progresiva unilateral sin vrtigo. Si el resultado
corresponde a una hipoacusia retrococlear deber ser evaluada mediante RM (Turski,
2006).
Resonancia Magntica (RM). No es diagnstica pero resulta imprescindible para
descartar la presencia de lesiones del SNC que pueden presentarse como una EM
(Lorenzi, 2000):
Tumores (neurinoma del acstico).
Aneurismas o estenosis de la circulacin posterior del SNC.
Malformaciones tipo Arnold-Chiari.
Enfermedades degenerativas, esclerosis mltiple.
Pruebas vestibulares. En los perodos iniciales de la enfermedad no aportan
informacin sobre la funcin vestibular, pero pueden aportar datos de lesin central
(esclerosis mltiple, neurinoma de acstico). En la evolucin de la EM muestran una
prdida de la funcin vestibular en el odo enfermo. Son de utilidad para seleccionar
candidatos a tratamientos ms agresivos o identificar una enfermedad bilateral.
Pruebas para estudiar el hidrops endolinftico.
Prueba de la sobrecarga de glicerol, urea o sorbitol (Yen, 1995)
Electrococleografa (Conlon, 2000).

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39.- Mujer de 54 aos con antecedentes de prtesis de cadera; no utiliza sus vendas
elsticas. Inicia sbitamente con disnea, taquipnea, dolor torcico, ansiedad y taquicardia. Ud
ordena una ECG que revela que el eje de QRS es mayor de 90 ms taquicardia sinusal. El
diagnstico ms probable de sta paciente es:

a) IAM
b) Cor pulmonare
c) TEP
d) Infarto pulmonar

TEP
Los factores de riesgo ms importantes son:
Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crnica.
Lesin por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.
Anticonceptivos y terapia estrognica.
Edad > 40 aos.
Inmovilizacin prolongada > 4 das aproximadamente.
Neoplasias con compresin del sistema venoso profundo y liberacin de sustancias
procoagulantes.
Estados de hipercoagulabilidad primaria.
Accidentes cerebrovasculares.
Parto y puerperio.
Antecedentes de TEP y TVP.
Ciruga ortopdica, abdominal y neurolgica.

Sntomas del TEP (%)


Disnea de aparicin sbita inexplicable 84

Dolor torcico de tipo pleurtico 76


Tos 50
Dolor en pantorrilla 39
Sudoracin - ansiedad 36
Hemoptisis 28
Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce 10
pleural, hemoptisis y fiebre.
Dolor no pleurtico 17
Sncope 13
Palpitaciones 10
Dolor anginoso 1
Asintomtico --
Sgnos del TEP (%)
Taquipnea (> 20 r.p.m) 85
Taquicardia (> 100 l.p.m) 58
Aumento del 2 tono pulmonar 57
Estertores pulmonares 55
Fiebre > 37.5c 50
Signos de TVP en extremidades inferiores 41

Roce pleural 18
Cianosis 18
Hepatomegalia 10
Reflujo hepatoyugular 5

ECG. En el que podemos encontrar:

Inversin de la onda T en derivaciones precordiales derechas.


Taquicardia sinusal.
Bloqueo de rama derecha.
Arritmias supraventriculares.
Trastornos de la conduccin.
Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar.
Eje de QRS es mayor de 90

Bibliografa:

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La lesin de las extremidades inferiores puede producir formacin de cogulos sanguneos y
desarrollo de tromboflebitis. Otros factores que contribuyen al desarrollo de trombosis venosa
profunda incluyen uso de compuestos con estrgenos (p. ej., anticonceptivos orales) o
inmovilizacin de la extremidad inferior (p. ej., durante ciruga o reposo en cama prolongado)
que da lugar a estasis venosa. La hipertensin, la diabetes  cademia y el abuso de drogas
intravenosas no tienen relacin con la trombosis venosa profunda. La disnea y el dolor
pleurtico sugieren que la trombosis venosa profunda ha causado embolia pulmonar, que es
provocada por desplazamiento de un trombo de las venas de las extremidades inferiores o la
pelvis a la arteria pulmonar.

Factores predisponentes para trombosis venosa profunda


A mediados del siglo 19 Virchow enunci los tres factores fundamentales en la patognesis de
la trombosis intravascular: dao de la pared vascular, estasis del flujo sanguneo y cambios en
la coagulabilidad de la sangre. Hoy, ya prximos al siglo 21 dicha definicin contina vigente.
Factores predisponentes generales. En estudios epidemiolgicos, la edad sobre 50 aos, la
obesidad, la hipertensin arterial y el tabaquismo son factores que se asocian a riesgo de
flebotrombosis.
Dao de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante
algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados por va venosa femoral (por
ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios cardiolgicos, etc.). El cateterismo venoso
prolongado para quimioterapia, hiperalimentacin parenteral o monitorizacin, puede dar origen
a flebotrombosis, a pesar del uso de catteres de material no trombognico.
El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Estudios
recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma mayor
de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesin venosa endotelial un elemento
predisponente inicial.
La trombosis tambin puede ser inducida por activacin de las clulas del endotelio por
citoquinas provenientes de procesos traumticos o inflamatorios a distancia.
Los procedimientos quirrgicos, especialmente los ortopdicos (por ejemplo artroplastas de
cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por ejemplo ginecolgicas y urolgicas)
se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, el cual es atribuido al dao sufrido por
estructuras venosas vecinas.
El dao endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, tambin es un factor predisponente
para una nueva flebotrombosis.
Estasis sangunea. La disminucin de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece
la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo que
la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El
enlentecimiento del retorno venoso tambin puede tener su origen en un trastorno central, con
disminucin del gasto cardaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardaca.
La inmovilidad "forzada", con ausencia de la funcin de bomba muscular, propia de viajes
prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilizacin de una extremidad por esguince o
fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesin neurolgica enceflica o espinal, la
inmovilidad por administracin de anestesia general o regional, son todas condiciones que
comparten el mismo factor comn predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno
venoso.
El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguneo ocurre si hay compresin
venosa extrnseca, situacin frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas
pelvianas o retroperitoneales.
La dilatacin venosa, sea del territorio superficial (vrices) o profundo (secuelas
postrombticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) tambin es un elemento asociado
a trombosis por estasis venosa.
Trastornos de la coagulacin o trombofilias. La sangre se mantiene en estado lquido por el
equilibrio entre factores procoagulantes y factores anticoagulantes. Dicho equilibrio puede ser
alterado en forma transitoria por condiciones como el embarazo o durante el uso de
anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulacin espontnea. El desarrollo de algunos
tumores, en especial en el cncer de pncreas, ovario, prstata, pulmn, mama, as como en el
linfoma no Hodking, predispone a la enfermedad tromboemblica venosa por mecanismos de
hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a protenas anormales de
origen tumoral.
La mayor viscosidad sangunea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que
viven en altura o en las policitemias, tambin predispone a la flebotrombosis.
El dficit de protenas anticoagulantes naturales ( por ejemplo antitrombina III, protenas C y S),
la mutacin en algunos factores (ejemplo: resistencia a protena C activada) o la aparicin o
acumulacin anormal de algunas sustancias circulantes como anticuerpos antifosfolpidos u
homocistena, son condiciones reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis (ver artculo
"Hipercoagulabilidad: estudio y tratamiento" en esta monografa).

Reerencias

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intravenous unfractioned heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous
low molecular weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996; 334: 682-7.

40.- Femenino de 38 aos de edad, con antecedentes de mltiples infecciones urinarias de


repeticin, acude a consulta externa, presenta fiebre de 38C, leucitosis y dolor lumbar
difuso. Se acompaa de Rx la cual presenta una litiasis coraliforme izquierda (estruvita). El
germen que con mayor probabilidad crecer en el cultivo de orina es :

a) Eschericha coli.
b) Clamydia trachomatis.
c) Proteus mirabilis.
d) Streptococcus sp.

La nefrolitiasis representa la causa ms frecuente de obstruccin ureteral en varones jvenes.1


Urolitiasis no clcica (Litiasis fosfato de amonicomagnesica o coraliforme y de cido rico) se
ve con mayor frecuencia en las mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado y
con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones urinarias. Corresponde a
clculos de infeccin, asociados a grmenes desdobladores de la urea, lo que determina un
aumento del amonio urinario y por esta va se produce alcalinizacin y precipitacin de los
cristales de fosfato amnico magnsico. 2
Los clculos menos frecuentes de cistina y estruvita (Sal triple de fosfato de amonio, magnesio
hexahidratado con cantidades variables de carbonato de apatita), se suelen a asociar a lesin
renal debido a obstruccin e infeccin del tracto urinario. Se distribuyen hacia los clices y la
pelvis renal con un crecimiento acelerado de escasa sintomatolga siendo muchas veces, el
hallazgo encontrado en el estudio una hematuria, infecciones urinarias y piuria de algunos
pacientes. Los gneros proteus, providencia, klebsiella, pseudomona y enterococos y la
especie Ureaplasma urealyticum son los principales agentes causales, bacterias
productoras de ureasa que establecen condiciones en la orina ptimas para la formacin
de la litiasis.3 El diagnstico se establece de forma directa por los hallazgos en la composicin
fsico-qumica del clculo, y de manera indirecta por las caractersticas imagenolgicas y
cultivos de orina positivo a grmenes productores de ureasa. Mediante el tratamiento
antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remocin completa del
clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega
hasta el 35% a los 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de las ITU se ha demostrado til en
disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
El tratamiento quirrgico sigue siendo un reto. La nefrolitotoma perctanea es capaz de
eliminar el 85 - 90 % de los clculos, permitiendo su estudio fsico-qumico y el correcto manejo
de la litiasis. Este ltimo se basa en la extirpacin quirrgica abierta del clculo con lavado
enrgico de la pelvis renal con hemiacidrina. Adems, se ha utilizado como alternativa al
tratamiento quirrgico o como coadyuvante el cido acetahidroxmico lo cual ha logrado
disminuir la tasa de recidivas.4, 5
Nefrolitiasis de infeccin Rev Ciencias Mdicas v.14 n.1 Pinar del Ro ene.-mar. 2010

41.- Se trata de femenino de 75 aos que desde hace dos semanas presenta ictericia. Hace
dos das se aade confusin mental. A la EF FR 20, FC 110, TA 90/60, Temperatura 39, no
responde a comandos verbales, pero se aleja del dolor que se provoca al palpar el hipocondrio
derecho y epigastrio. Los datos clnicos en el caso anterior son sugestivos de:

a) Colangitis
b) Coledocolitiasis
c) Cncer de pncreas
d) Cirrosis

Diagnstico

El diagnstico de colangitis se basa en la asociacin de signos y sntomas de infeccin con los


propios de una obstruccin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de dolor en
hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre, generalmente alta, con escalofros, e ictericia
(trada de Charcot). Cuando se aade confusin mental y shock (sepsis) se denomina Pentada
de Reynolds, que se observa con menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con una
colangitis supurada grave. Sin embargo, la correlacin entre la clnica tpica, las formas atpicas
y la presencia de pus en la va biliar es pobre y en muchos casos de colangitis faltan algunos
de estos rasgos. Algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, pueden tener confusin
mental o shock sin fiebre, o existir una leucocitiosis con desviacin izquierda como nica
manifestacin de la infeccin, por lo que se debe sospechar la existencia de una colangitis
subyacente, sobre todo en enfermos de edad con algunas de estas manifestaciones. El
laboratorio muestra hallazgos de obstruccin biliar con aumento variable de la bilirrubina y
enzimas de colestasis. Es habitual encontrar leucocitosis con desviacin izquierda, siendo por
lo general las cifras ms altas, en torno a 20.000 por mm3 , reflejo de las formas ms graves.
La ecografa es la tcnica de eleccin para detectar la existencia de obstruccin biliar por su
elevada eficacia y versatilidad, pudindose detectar tambin complicaciones de la colangitis,
como el absceso heptico. Dentro de la colangitis se pueden establecer unas formas leves,
generalmente de buen pronstico, y unas formas graves, donde se concentra la mayor parte de
la mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros febriles sin signos de afectacin
sistmica que se autolimitan espontneamente o bajo tratamiento mdico en 24-48 horas. Las
formas inicialmente graves son las que asocian confusin mental, hipotensin, shock o fracaso
renal. La edad es un factor constante de aumento de la morbimortalidad.
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42.- Se trata de mujer de 40 aos de edad refiriere disfagia restroesternal baja y de


intensidad variable, desde hace unos aproximados 4 aos. Ocasionalmente presenta episodios
de dolor retroesternal de carcter opresivo que en los ltimos aos ha disminuido en intensidad
y frecuencia, al tiempo que se intensificaba la disfagia. Refiere que desde hace varios meses,
viene presentando con el decbito regurgitaciones no cidas ni amargas. Hace 2 meses
present una neumona por aspiracin. Ha presentado prdida de aproximados 5 kilogramos
desde el comienzo del cuadro. El diagnstico ms probable es:

a) Acalasia esofgica.
b) Cncer de esfago.
c) Estenosis esofgica pptica.
d) Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico.

La acalasia consiste en la incapacidad para relajar las fibras de msculo liso del aparato
gastrointestinal en cualquier sitio de unin de una parte con otra. Dcese, en especial, de la
acalasia esofgica, o la incapacidad del esfnter gastroesofgico para relajarse al deglutir, por
degeneracin de las clulas ganglionares en la pared del rgano.1 El esfago torcico tambin
pierde la actividad peristltica normal y se vuelve dilatada produciendo un megaesfago.
La acalasia esofgica o simplemente acalasia es una rara enfermedad en la cual el esfago
se encuentra inhabilitado para llevar el alimento hacia el estmago. La enfermedad afecta
ambos sexos y puede aparecer a cualquier edad, sin embargo se diagnostica generalmente
entre la tercera y la cuarta dcada de la vida.

Los sntomas ms notables son: 1. Dolor retroesternal, que en fases iniciales es intermitente y
que se va haciendo progresivo. 2. Disfagia esofgica (el alimento, una vez tragado, se "atasca"
por el aumento de presin de la parte distal del esfago y el cardias). 3. En fases avanzadas,
se puede dar regurgitacin, dolor torcico y prdida de peso que puede confundir con un
cncer de esfago. Disfagia que se inicia de forma brusca, generalmente a los lquidos, casi
siempre relacionada con grandes emociones, de evolucin caprichosa, con perodos de
deglucin normal y que se acompaa en ocasiones de dolor retroesternal por espasmos, y
regurgitaciones de lquido claro e inspido, la cual puede ser en la noche y provocar sntomas
respiratorios. La presencia de sialorrea llama la atencin, as como la halitosis, casi siempre
presente.

En la acalasia tipo I el dolor es raro y el paciente regurgita por rebosamiento, casi siempre
cuando est dormido. En la acalasia tipo II predomina el dolor al deglutir o de forma
espontnea y la regurgitacin es inmediata.

Gisbert J.P., Losa C., Barreiro A., Pajares J.M.


Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de la Princesa, Universidad Autonoma de Madrid.
Rev Clin Esp 2000 Aug; 200(8):424-31

43.- Masculino de 39 aos de edad, alcoholismo positivo, se presenta al servicio de urgencias


por dolor en epigastrio de 12 horas de duracin. El episodio surgi posterior a la ingesta de
alcohol, seguido de nuseas, vmito y fiebre. Los hallazgos abdominales incluyen signos de
irritacin peritoneal, rigidez muscular, disminucin de los ruidos peristlticos, distensin
abdominal, y hallazgos rectales normales. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis y
aumento de la amilasa y lipasa sricas. Sus radiografas muestran pocas asas dilatadas. El
diagnstico ms probable es:

a) Gastroenteritis.
b) Pancreatitis aguda.
c) Perforacin de lcera pptica.
d) Ruptura de una aneurisma artica.

CLNICA
Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente hasta
alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde
queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona periumbilical y en cinturn..
A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con
frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una
masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin
peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes.
Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina
y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso hemodinmico es
evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido
Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin del
trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro
Distensin abdominal (60-70%)
Febricula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los ms
graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones
sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un
diabtico.

. En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos de
insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso
multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin periumbilical (signo de Cullen)
(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la
pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente en
extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.
(Necrosis grasa subcutnea (<1%)
IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ( En Urgencias)
1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones
leucemoides
Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose al inicio elevado y posteriormente en relacin a
reposicin de lquidos, podemos encontrar niveles inferiores.
2-Bioquimica -Hiperglucemia
-Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronstico
-Hiperamilasemia
-Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar)
Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y or otro lado nos ayuda en el
diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin vscera hueca)
Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...
Ecografa abdominal
- Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de
PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos
- No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica
- Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas)
TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa.
- Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica.
- No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin se hace en
funcin de la gravedad

44.- Masculino de 47 aos de edad con antecedente de cirrosis heptica, inici con dolor
abdominal generalizado durante 24 h sin nuseas ni vmitos. Su temperatura es de 38.3C ha
tenido distensin abdominal con onda de lquido claro. Hay hipersensibilidad difusa en la
palpacin abdominal. En la paracentesis se obtuvo lquido transparente con 816
leucocitos/mm3 (85% polimorfonucleares, 15% linfocitos). La tincin de Gram no muestra
bacterias. El diagnsticos es ms probable en este caso es:

a) Enfermedad ulcerosa pptica


b) Peritonitis primaria
c) Pancreatitis
d) Colecistitis

El diagnstico ms probable es peritonitis primaria. Aunque es difcil diferenciar la peritonitis


primaria (espontnea) por rotura de vscera hueca y contaminacin peritoneal, la presencia de
fiebre y la leucocitosis la ascitis sugiere alguna clase de infeccin peritoneal. La pancreatitis se
caracteriza por dolor localizado intenso (mesoepigstrico), que se irradia a la espalda. En
general, las nuseas y vmitos no se relacionan con pancreatitis aguda. El dolor abdominal en
caso de colecistitis se sita en el cuadrante superior derecho y suele haber nuseas y vmitos.
El absceso heptico tiende a ser un trastorno subagudo sin datos peritoneales prominentes. En
caso de ascitis crnica infectada, las enfermedades ulcerosas ppticas son causa poco
probable. Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw
Hill. 2006. (captulo 8 V E 1 a).

45- Masculino de 50 aos, bebedor de 3 copas de vino diarias, refiere que desde hace 8
meses presenta disfagia para slidos, odinofagia, sialorrea y anemia ferropnica. Se realiza
endoscopia que demuestra estenosis esofgica de 9 cms. por encima del cardias y en la
biopsia epitelio columnar displsico. El diagnstico ms probable es:

a) Esfago de Barrett.
b) Sndrorme de Plummer-Vinson.
c) Cncer esofgico.
d) Esofagitis grado II.

Puesto que la frecuencia y gravedad de la pirosis no son tiles para predecir la presencia, tipo
o extensin de la metaplasia columnar especializada en el esfago,1 el diagnstico se
establece por sospecha endoscpica y confirmacin histolgica.2
Criterios endoscpicos: a travs del videoendoscopio con luz blanca, se observa mucosa roja
por arriba de la unin esofagogstrica, en forma circunferencial, con o sin lengetas.3
Criterios histolgicos: el diagnstico se establece con la demostracin de mucosa intestinal, por
lo general de tipo colnica (metaplasia intestinal incompleta), con la tincin de hematoxilina y
eosina.4

Resumen:

Definicin del Esfago de Barret: Se trata de un cambio en el epitelio esofgico de


cualquier longitud que pueda ser reconocido por medio de endoscopia y se confirma
por la biopsia que muesrra etaplasia intentinal.
El cribado para el esfago de Barret en los individuos con Enfermedad por
Reflujo Gastroesofgico ( ERGE) : Los pacientes con sntomas crnicos de ERGE
tienen una mayor probabilidad de presentar esfago de Barret y deben realizarse
endoscopia del tracto superior.
Diagnstico de Esfago de Barret. El diagnstico requiere la biopsia sistemtica de
la mucosa esofgica de apariencia anormal para documentar la metaplasia y detetcar
la displasia.
Seguimiento del Esfago de Barret. El grado de displasia determina el intervalo con
el que se deben realizar las endoscopias y una superficie epitelial anormal tal como un
ndulo o lcera requiere una atencin especial. Los intervalos de la endoscopia de
seguimiento en ausencia de displasia en dos endoscopias consecutivas debe ser de
unos tres aos.
Manejo de la Displasia: En los pacientes con displasia de bajo grado y tambin en los
de alto grado despus de una endoscopia de seguimiento con biopsias concentradas
en el rea de la displasia se debe realizar una endoscopia anual hasta que no se
detecte la displasia. El hallazgo de una displasia de alto grado requiere una endoscopia
de seguimiento con especial atencin a cualquier irregularidad de la mucosa con una
posible reseccin de la misma. Un protocolo de biopsia debe realizarse con la
posibilidad de realizar esta terapiqa. Un patlogo experto debe confrmar la
interpretacin de displasia de alto grado. La displasia focal de alto grado ( menos de
cinco columnas) deben ser seguidas con un intervalo de tes meses. UNa intervencin
debe considerarse en pacientes con displasia multifocal de alto grado confirmada.
Terapia de pacientes con Esfago de Barret. Los objetivos terapeticos con los
mismos que con la ERGE: el control sintomtico y el mantenimiento de la mucosa
sana.
Nivel de evidencia III, grado de recomendacin A.

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Nm. 1, 2010

Guas de diagnstico y tratamiento de esfago de Barrett. Diagnstico

46.- Masculino de 39 aos, obeso, no fumador, con asma desde hace ao y medio, que
empeora despus de las comidas y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue
tratamiento con broncodilatadores y esteroides. La mejor prueba diagnstica para aclarar el
cuadro es:

a) Endoscopia bronquial.
b) Pruebas de provocacin con alergenos.
c) pH esofgico durante 24 horas.
d) Radiografa esofagogastroduodenal

INDICACIONES DE LA pH-METRA

La pHmetra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensibilidad y


especificidad para el diagnstico de RGE

En general, la pHmetra estar indicada en tres tipos de situaciones:

a) Cuando existen sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable a pesar


de instaurar el tratamiento correcto.

b) Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos.


c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no
ser de utilidad la realizacin de una pHmetra.

1. pHmetra innecesaria
En general, no ser necesario realizar una pHmetra para diagnosticar el RGE cuando el
diagnstico ya est hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clnica.

1) Esofagitis pptica. La pHmetra no ser necesaria para hacer el diagnstico de RGE si la


histologa o la endoscopia han demostrado la existencia de una esofagitis pptica.

2. pHmetra poco til.

Existen una serie de situaciones en las que los datos ofrecidos por la pHmetra contribuyen
poco para decidir el tratamiento o establecer el pronstico del paciente.

1.- Estudio del paciente con disfagia. El trnsito digestivo, la endoscopia con toma de biopsias
y la manometra esofgica suelen proporcionar informacin mucho ms til en este tipo de
patologa.

2.- Estudio de trastornos motores. Estara indicada la manometra. Si el trazado muestra


alteraciones sugestivas de esofagitis, sta deber confirmarse mediante endoscopia.
3.- Estudio del reflujo alcalino. La pHmetra convencional de un solo canal no proporciona
informacin suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocacin de un electrodo gstrico
amplia esta informacin, aunque hay que tener en cuenta que puede existir reflujo
duodenogastroesofgico sin alcalinizacin gstrica ni esofgica.

3. pHmetra til

3.1 Pacientes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos
durante el sueo y de larga evolucin son los que con ms probabilidad pueden ser debidos a
RGE y en los que ms til puede ser la pHmetra. No es suficiente con demostrar la existencia
de reflujo, sino que debe establecerse la relacin entre ste y la apnea mediante la realizacin
de un registro pneumocardiogrfico mltiple simultneo.

No ser necesario realizar pHmetra en aquellos casos en los que la relacin entre las pausas
de apnea y los episodios de reflujo sea clnicamente evidente.

3.2 Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el grupo anterior, la
pHmetra deber formar parte de un registro mltiple de frecuencia cardiaca, respiratoria y
pulsioximetra para establecer la relacin del reflujo con estos episodios.

3.3 Asma refractario al tratamiento. Ms de la mitad de los asmticos presentan RGE


concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa como consecuencia de la
patologa respiratoria, por lo que lo ideal es que la pHmetra pueda demostrar una relacin
temporal entre los episodios de reflujo y la aparicin de las sibilancias. En los casos en que
esto no sea posible, puede ser til detectar un patrn de RGE consistente en episodios
prolongados durante el periodo nocturno.

No est claramente demostrada la necesidad de reflujo a nivel proximal para la produccin de


los sntomas respiratorios, por lo que puede ser suficiente con la realizacin de una pHmetra
convencional con un solo electrodo esofgico.

3.4 Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE oculto en
pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la
presencia de reflujos largos durante el sueo. Aunque lo ideal es demostrar la relacin
temporal del reflujo con la patologa respiratoria, esto puede ser difcil debido al carcter
intermitente de la misma.

3.5 Patologa ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatologa ORL, como estridor,
laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento convencional. Es menos probable que
otras patologas como la otitis recurrente, la disfona o la papilomatosis larngea sean debidas a
reflujo.

En estos casos s estara indicada la realizacin de pHmetra de doble canal, situndose el


electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfnter esofgico superior.

3.6 Control del tratamiento mdico. Indicada para valorar la eficacia del tratamiento del RGE
moderado-severo previamente diagnosticado mediante pHmetra. En los casos con mala
evolucin podr realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si la evolucin es favorable, la
pHmetra de control puede diferirse 6-12 meses. En casos de RGE leve o de muy buena
evolucin no ser imprescindible la realizacin de pHmetra de control previa al alta definitiva.

3.7 Control pre y postquirrgico. Aunque la pHmetra no es el nico criterio para indicar la
ciruga, s que puede mostrar datos que la aconsejen, como la persistencia de un reflujo
importante tras el tratamiento, la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por otra
parte, la mejora del registro puede aconsejar el retraso de la ciruga.
Aunque no existe acuerdo unnime sobre la indicacin tras la ciruga, puede realizarse 3-6
meses despus para comprobar la competencia del mecanismo antirreflujo. En aquellos
pacientes con persistencia de los sntomas es necesario realizar pHmetra antes de valorar la
reintervencin.

47.- Masculino de 25 aos, que es referido al servicio de traumatologa por presentar una
tumoracin en hueco poplteo de varios aos de evolucin, lesin que se presenta indolora y
cambia de tamao, su diagnstico clnico es:

a) Hernia muscular de gemelo externo.


b) Sarcoma de partes blandas.
c) Quiste de Baker.
d) Osteocondroma femoral.

El quiste de Baker o quiste poplteo, es una masa de tejido blando localizada en la cara
posterior de la rodilla, la cual se llena con lquido gelatinoso proveniente de la articulacin de la
rodilla. Se ubica con mayor frecuencia del lado interno y posterior de la misma. Se producen
por una debilidad de la membrana sinovial que recubre la articulacin de la rodilla, generando
una hernia de la articulacin.
Desde el punto de vista histolgico se clasifican en:
1. Fibrosos: tienen una pared limitante definida y una superficie interna lisa brillante.
2. Sinoviales: tienen una pared gruesa (2 a 5 mm), es menos brillante.
3. Inflamatorios o Transicionales: Tienen una pared muy gruesa (ms de 5 mm) y su
consistencia es blanda.

En los nios, la molestia inicial es una masa en la regin posterior de la rodilla (hueco poplteo).
Generalmente en nios pequeos, no se observan otros sntomas como rigidez o dolor local,
aunque en adolescentes si se presentan. La masa aumenta de tamao cuando la rodilla esta
en hiperextensin y desaparece cuando la rodilla esta en flexin. La masa es dura, firme y se
puede evidenciar con la transiluminacin (colocar una luz fuerte sobre la masa, evidencindose
la presencia de material lquido).
Es de suma importancia revisar con gran detenimiento la articulacin de la rodilla, con la
finalidad de buscar signos sugestivos de sub luxacin o artrosis. El diagnostico se realiza
cuando se examina al nio, la madre refiere que en ciertas ocasiones, sobre todo despus de
actividad fsica esta de mayor tamao, al levantarse es pequea y aumenta su tamao durante
el da. Se debe realizar un Rx de la rodilla, donde se evidenciara el aumento de los tejidos
blandos y la presencia de una masa de densidad liquida. El ecosonograma ayuda a delimitar
los bordes del mismo. La Tomografa axial computarizada y la Resonancia Magntica Nuclear
sealaran con claridad si el quiste tiene densidad liquida, define la relacin con el resto de las
estructuras y orienta sobre el grosor de la pared del quiste.
El tratamiento inicial es Observacin, ya que el quiste generalmente tiende a desaparecer, hay
que explicarle a los padres la naturaleza de la lesin y que no existe posibilidad de
malignizacin, en trabajos de investigacin se ha determinado que aproximadamente el 80%
de los quistes desaparecen en el transcurso de 2 a 3 aos, en caso de que la masa crezca de
manera importante, que limite la actividad del nio o que comience a presentar dolor, la
indicacin quirrgica no tiene discusin. No se recomienda aspirar el quiste o la infiltracin con
esteroides debido a que con estas tcnicas siempre tiende a reproducirse.
Atlas IRM de Ortopedia y Traumatologa de Rodilla

Autor: Peter Teller Editorial: AMOLCA


N Edicin: 1 Idioma: Castellano
Ao: 2005 N Volmenes: 1

48.- Masculino de 12 aos que acude a consulta por dolor anterior de rodilla. El dolor es
desencadenado o intensificado por el ejercicio fsico intenso, al subir y bajar escaleras y
arrodillarse. A la exploracin fsica presenta una prominencia excesiva de la tuberosidad tibial
con dolor a la palpacin, no presenta derrame articular y los arcos de movilidad estn
respetados. El diagnstico ms probable es:

a) Enfermedad de Friesberg
b) Enfermedad de Kholer
c) Enfermedad de Sever
d) Enfermedad de Osgood-Schlater

La enfermedad de Osgood-Schlatter u osteocondrosis y en otros casos Epifisitis es una


hinchazn dolorosa de la protuberancia en la parte frontal y superior de la tibia, llamada espina
tibial anterior que afecta a nios y adolescentes que estn teniendo un crecimiento acelerado
mientras practican un deporte.
Se cree que esta enfermedad es causada por lesiones pequeas y usualmente inadvertidas,
ocasionadas por la sobrecarga repetitiva antes de que se complete el crecimiento del rea.
Tambin se cree de otro factor que pueda afectar la tibia que marca como culpable a la tirantez
de los msculos que se encuentran anteriores al cudriceps que est unido con los tendones
que corren por la rodilla hasta la tibia para conectar ambos msculos. Al momento de
contrarse el tendn puede a comenzarse a jalar el hueso de la pantorrilla causando el dolor.
Este trastorno se observa muy a menudo en adolescentes activos y atlticos, generalmente en
edades comprendidas entre los 10 y los 15 aos. Es comn en adolescentes que juegan ftbol,
bsquetbol y voleibol, al igual que aquellos que practican gimnasia

1. Osgood R.B. (1903). Lesions of the tibia tubercle occurring during adolescence. Boston
Medical and Surgical Journal 148: pp. 1147.
2. Schlatter C. (1903). Verletzungen des schnabelfrmigen Forsatzes der oberen
Tibiaepiphyse. [Bruns] Beitrge zur klinischen Chirurgie 38: pp. 87487.
3. Nowinski RJ, Mehlman CT (1998). Hyphenated history: Osgood-Schlatter disease. Am J.
Orthop. 27 (8): pp. 5845.

49.- Se trata de lactante de 6 meses que es llevado a control peditrico de rutina. Los padres
refieren que el nio llora frecuentemente, tiene un carcter hurao, se molesta mucho cuando
lo exponen al sol y esconde su cara del mismo. La exploracin muestra que hay
fotosensibilidad extrema, crneas grandes de aspecto grisceo y al tacto, el ojo est algo duro.
El diagnstico ms probable en este caso es:

a) Glaucoma crnico de ngulo abierto bilateral


b) Glaucoma agudo de ngulo cerrado bilateral
c) Glaucoma congnito bilateral
d) Panuveitis bilateral

Los llamados glaucomas del desarrollo son un grupo de enfermedades caracterizadas por un
defectuoso desarrollo del sistema de drenaje del humor acuoso y aunque el glaucoma puede
no manifestarse hasta la edad adulta, la mayora se presentan en la infancia. Desde que
Collins (1) en 1893 y Cross en 1896 (2) determinaron como probable causa del glaucoma
congnito la alteracin en el desarrollo embrionario de las estructuras del ngulo
iridocorneal, han sido muchos los que han llegado a la misma conclusin (3,4), en el sentido
que sera una alteracin en este desarrollo lo que determinara una elevacin en la presin
intraocular y secundariamente el desarrollo del glaucoma. El desarrollo incompleto del
segmento anterior puede llevar a distintas formas de glaucoma. Con el trmino de glaucoma
congnito se ha designado clsicamente aquellos casos en los que el glaucoma se pone de
manifiesto en los primeros aos de vida. Si la alteracin en el segmento anterior es ms leve,
provocara una elevacin de la presin ms tarda, dando lugar al denominado glaucoma
juvenil. Dentro de los glaucomas del desarrollo, el Glaucoma Congnito Primario es una
enfermedad que se manifiesta en los primeros meses de la vida caracterizada por la existencia
de una alteracin en el desarrollo de la malla trabecular y estructuras angulares, no asociada a
otras anomalas oculares o enfermedades sistmicas, y que va a condicionar una elevacin
patolgica de la presin intraocular y secundariamente una lesin glaucomatosa del nervio
ptico y alteraciones anatmicas en el globo ocular.
TITULO: Glaucoma congnito bilateral.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

1. Collins ET. Congenital defects of the iris and glaucoma. TransOphthalmol. 1893; 13:
114.
2. Cross FR. Congenitalhidrophthalmos. TransOphthalmol Soc U K. 1896; 16: 340.
3. Lagrange F. Traitement du glaucoma infantile. Bull Soc OphtalmolFr. 1925; 38: 189.
4 Lhlein W. Das glaukom der jugendlichen. Albrecht v Graefes Arch Ophthal. 1913; 85:
393.
50.- Se trata de masculino de 9 aos de edad que presenta cuadro de ojo rojo de repeticin en
ojo izquierdo, y la visin disminuida a 20/80. El ltimo cuadro tuvo 3 das de evolucin. A la
exploracin se observa un ojo rojo moderado, apariencia despulida de la crnea y leve
opacidad en rea central. Tiene escasa secrecin, lagrimeo y fotofobia acentuada. Al tocarla
con un filamento de algodn, la crnea reacciona haciendo que se cierre el ojo ms dbilmente
que le ojo contralateral. El diagnstico ms probable es:

a) Herpes zoster
b) Herpes simple
c) lcera corneal
d) Queratocono

Infeccin por herpes simple

La manifestacin inicial de la infeccin corneal por herpes simple


(queratoconjuntivitis por herpes simple, queratitis) puede parecer una infeccin
bacteriana leve porque los ojos estn ligeramente doloridos, llorosos, rojos y
sensibles a la luz.
La inflamacin de la crnea nubla la visin. Sin embargo, la infeccin por herpes no
responde a los antibiticos, como hara una infeccin bacteriana, y suele empeorar
cada vez ms.
Con mayor frecuencia, la infeccin produce slo ligeros cambios en la crnea y
desaparece sin tratamiento. En muy raras ocasiones, el virus penetra
profundamente en la crnea, destruyendo su superficie. La infeccin puede ser
recurrente, daando an ms la superficie de la crnea. Las recurrencias pueden
acabar en ulceracin, cicatrizacin permanente y prdida de la sensibilidad cuando
se toca el ojo. El virus del herpes simple tambin puede provocar un incremento en
el crecimiento de los vasos sanguneos, empeoramiento de la visin o prdida total
de la misma.

BIBLIOGRAFA:

1. Maertzdorf J, Van der Lelij A, Baarsma GS, Osterhaus AD, Verjans GM. Herpes
simplex virus type 1 (HSV-1)-induced retinitis following simplex encephalitis:
indications for brain-to-eye transmission of HSV-1. Ann Neurol 2001; 49: 104-106.

2. Ahmadieh H, Sajjadi SH, Azarmina M, Kalani H. Association of herpetic


encephalitis with acute retinal necrosis syndrome. Ann Ophthalmol 1991; 23: 215-
219.

3. Kamel OR, Galloway GD, Trew DR. Delayed onset acute retinal necrosis 20 years
following herpetic encephalitis. Eye 2000; 14: 788-789.

4. Pavesio CE, Conrad DK, McCluskey PJ, et al. Delayed acute retinal necrosis after
herpetic encephalitis. Br J Ophthalmol 1997;81:415-416.
51.- Se trata de femenino de 30 aos de edad, manifiesta que inicialmente present un
enrojecimiento, sensibilidad y dolor en el borde externo del prpado. Actualmente cursa con
orzuelo, usted decide el siguiente tratamiento por ser el de eleccin:

a) Compresas fras
b) Drenaje
c) Compresas tibias y antibiticos tpicos
d) Reseccin amplia

Orzuelo

Un orzuelo es una infeccin, en general provocada por un estafilococo, de una o


ms de las glndulas que se encuentran en el borde del prpado o por debajo de
ste.
Se forma un absceso que tiende a romperse y, en consecuencia, genera una
pequea cantidad de pus. El orzuelo a veces se forma al mismo tiempo que la
blefaritis o bien como resultado de sta. Una persona puede tener uno o dos
orzuelos en toda su vida, pero otras los desarrollan repetidamente.
El orzuelo en general se manifiesta primero con un enrojecimiento, sensibilidad y
dolor en el borde externo del prpado. Luego, una pequea rea se torna
redondeada y sensible y se hincha. El ojo puede lagrimear, volverse muy sensible a
la luz intensa y provocar la sensacin de que hay algo en su interior. Generalmente,
slo una parte muy pequea del prpado se hincha, pero a veces se inflama en su
totalidad. En general aparece un diminuto punto amarillento en el centro de la zona
hinchada.
A pesar de que se recurre a los antibiticos, no parecen ser demasiado tiles en
estos casos. El mejor tratamiento consiste en aplicar compresas calientes durante
10 minutos varias veces al da. El calor ayuda a que el orzuelo madure, se rompa y
drene. Cuando se forma un orzuelo en una de las glndulas ms profundas del
prpado, una afeccin llamada orzuelo interno, el dolor y los dems sntomas
suelen ser ms intensos. El dolor, el enrojecimiento y la hinchazn suelen aparecer
slo en un rea muy pequea, en general en el borde del prpado. Como esta clase
de orzuelo rara vez se rompe por s solo, el mdico puede abrirlo para drenar el
pus. Los orzuelos internos suelen ser recurrentes.

52.- Se trata de paciente de 70 aos, sin antecedentes neurolgicos, psiquitricos ni


tratamientos farmacolgicos previos, inicia aproximadamente hace 9 meses con deterioro
mental progresivo, fluctuaciones en su nivel de atencin y rendimiento cognitivo, alucinaciones
visuales y, en la exploracin neurolgica, signos parkinsonianos leves. El diagnstico ms
probable de este paciente es:

a) Enfermedad de Alzheimer.
b) Demencia con cuerpos de Lewy.
c) Enfermedad de Huntington.
d) Demencia vascular
DIFERENCIAS ENTRE DCL Y EA

Sntomas neuropsiquitricos

+++ (precoces y
Alucinaciones visuales + (tardas)
persistentes)

Ideas delirantes +++ ++

Depresin ++ ++

Apata ++ ++

Signos motores extrapiramidales

Temblor ++ -

Rigidez +++ +

Bradicinesia +++ +

Fluctuaciones clnicas

+++ (Prominente, grave y


Fluctuacin cognitiva +
precoz)

Neuropsicologa

Atencin, memoria
Trastorno precoz en: Atencin, visuopercepcin
declarativa

Neuroimagen

Atrofia cerebral global ++ ++

Atrofia del lbulo temporal medio + +++

Hipoperfusin del lbulo occipital +++ -

Deterioro de la actividad
+++ -
dopaminrgica

Neuropatologa y bioqumica

Densidad de placas seniles ++ +++


Densidad de ovillos neurofibrilares + +++

Cuerpos de Lewy subcorticales ++ -

Cuerpos de Lewy corticales +++ -

Dficit colinrgico +++ ++

Dficit dopaminrgico ++ -

Gentica

Sobrepresentacin de APOE-4 ++ ++

+++ Manifestacin tpica ++ Habitualmente presente + Presente - Inusual

Tabla adaptada de: U.P.Mosimann, I. McKeith. Dementia with Lewy bodies: diagnosis and
treatment. Swiss Medical Weekly 2003;133:131-142 De la Vega, R. y Zambrano, A.
Demencia con cuerpos de Lewy [en lnea]. La Circunvalacin del hipocampo, 2009

53.- Hombre de 33 aos presenta episodios de cefalea periocular derecha, los cuales le
despiertan por la noche, muy intensos, con ms de media hora de duracin acompaado de
lagrimeo, as como congestin nasal. Le hacen levantarse de la cama. El diagnstico ms
probable es:

a) Cefalea en racimos.
b) Neuralgia del trigmino.
c) Migraa basilar.
d) Sospechara un tumor cerebral o una hipertensin intracraneal

La cefalea en racimos (CR) es una de las cefaleas ms terriblemente invalidantes. Desde el


punto de vista clnico los pacientes que la sufren describen un dolor atroz, lancinante referido a
la regin periocular y que se acompaa de una serie de sntomas y signos, fundamentalmente
de disfuncin autonmica, como lagrimeo, edema palpebral o rinorrea, por citar slo algunos,
que facilitan su diagnstico. Sin embargo, a pesar de su caracterstico perfil clnico contina
siendo pobremente reconocida y mal controlada. Ms an, a pesar de los avances existentes
en el tratamiento de este tipo de cefalea, muchos de los pacientes, a pesar del sufrimiento que
les comportan sus crisis, reciben tratamientos inespecficos e ineficaces.

Criterios Diagnsticos
Tratamiento

Los enfermos son tratados habitualmente con analgsicos u otros frmacos destinados a la
migraa comn, enfermedad con la que no tiene mucha relacin, razn por la cual los
tratamientos tienen poco efecto.

Los tratamientos se dividen en abortivos que alivian un ataque individual y preventivo, que
intentan combatir un ciclo completo.

Entre los abortivos se puede mencionar al oxgeno puro a un ritmo de diez-doce litros por
minuto, las ergotaminas y los triptanos (sumatriptn y zolmitriptn). Estos ltimos registran la
mayor tasa de eficacia aunque su alto precio y sus efectos vasoconstrictores son factores
limitativo de su prescripcin.

Se ha descrito el uso de prednisona un corticoide como preventivo.

En algunos pases, como Francia, la sanidad pblica subvenciona bajo determinadas


condiciones la totalidad del precio de estos analgsicos. En tratamiento de urgencia, al enfermo
se le hace inhalar oxgeno, lo que suele tener un efecto tambin analgsico. Sin embargo, es
frecuente que los facultativos de urgencias no sean capaces de detectar la enfermedad, dado
que su incidencia es escasa, y traten al enfermo con analgsicos y ansiolticos. Por este
motivo, existen iniciativas de asociaciones de afectados tendentes a crear un carn de
enfermo, validado por las autoridades sanitarias, que describan el tratamiento a aplicar en caso
de ataque.

Existe controversia sobre la posible eficacia de una serie de tratamientos herbales (Kudzu) y
hormonales (Melatonina).

En casos de cluster refractario, con necesidad de mltiples tratamientos preventivos y


sintomticos, puede estar indicada la ciruga funcional mediante estimulacin cerebral profunda
(Deep Brain Stimulation - DBS) de ncleos hipotalmicos o bien mediante estimulacin del
nervio suboccipital.

1. Sewell, R. Andrew, M.D.; Halpern, John M., M.D. "The Effects Of Psilocybin And LSD
On Cluster Headache: A Series Of 53 Cases." Abstract. Presented to the National
Headache Foundations Annual Headache Research Summit. February, 2006.

54.-Hombre de 70 aos de edad sin antecedentes de importancia, que acude a consulta por
presentar desde hace 6 meses malestar abdominal alto durante la miccin, dolor en el flanco
discreto y sin irradiaciones, infecciones de vas urinarias de repeticin, sensacin de
vaciamiento incompleto de la vejiga, disminucin en el calibre del chorro de la orina y pujo. En
3 ocasiones ha requerido incluso sondeo vesical por retencin aguda de orina. En su examen
fsico el paciente se encuentra con signos vitales en rangos normales, abdomen blando,
depresible, con hiperestesia en ambos flancos, de predominio izquierdo, prstata agrandada,
de temperatura normal, lisa por examen rectal. El diagnstico ms probable es:

a) Pielonefritis
b) Litiasis renoureteral
c) Hipertrofia prosttica benigna
d) Sx. Nefrtico
Sntomas.
No se ha encontrado una relacin directa entre la severidad de los sntomas y el tamao de la
prstata. Algunos hombres presentan sntomas severos de obstruccin urinaria pero con un
crecimiento prosttico mnimo, mientras que otros presentan sntomas mnimo pero prstatas
grandes. La hipertrofia del msculo detrusor de la vejiga puede compensar inicialmente los
sntomas de obstruccin urinaria.
Algunos de los sntomas de obstruccin urinaria son:
Pujo al iniciar el vaciado;
Flujo urinario dbil y/o un vaciado prolongado;
Goteo terminal;
Sensacin de vaciado incompleto;
Nicturia;
Incontinencia y
Retencin urinaria aguda.
Los sntomas irritativos incluyen:
Disuria;
Frecuencia;
Urgencia.
Estos sntomas pueden verse exacerbados por medicamentos para la gripe, antihistamnicos
sedantes, aquellos con efectos antimuscarnicos como los antidepresivos tricclicos, la ingesta
de alcohol y la inmovilizacin.
El puntaje internacional de sntomas prostticos (IPSS) permite evaluar los sntomas de
manera objetiva y reproducible segn sean leves, moderados o graves.

GUA DE PRCTICA CLNICA


HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA
Diagnstico y Tratamiento

P. Bibliografa Guas Urologicas Hiperplasia Prosttica Benigna


1. Clinical Practice Guidelines , Number 8. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and
Treatment. Agency for Health Care Policy
and Research. AHCPR Publication No. 94-0582 February 1994.
1.A. Proceedings 4Th. International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia ( BPH),
Paris July 2-5,1997, Denis L.,
Griffiths K., Khoury S., Cockett A.T.K., Mc Conell., Chatelain C., Murphy G., Yoshida O.
2. Sagnier P P, Macfarlane G, Richard F et al. Impact of symptoms of prostatism on
bothersomeness and quality of life of men in the
French community. J Urol 1995; 153:669-673.
3. Guess H A . Prevalence of BPH in community surveys. IN: Garraway W M ( ed) The
epidemiology of prostate disease. Heidelberg:
Springer-Verlag, 1995:121-131.

55.- Masculino de 23 aos de edad refiere una masa testicular no dolorosa, de consistencia
dura y de 3cm de tamao, la cual descubri mientras se baaba. El EF confirma que la masa
viene del testculo, no es parte del epiddimo y es slida. El resto de EF normal. El siguiente
paso en este paciente es:

a) BAAF trans-escrotal de la masa


b) Orquiectoma radical inguinal
c) Biopsia incisional trans-escrotal
d) Orquiectoma trans-escrotal

TRATAMIENTO
Ante la presencia de una masa testicular sospechosa (aumento de volumen, consistencia o
irregularidad testicular, seguido de ecografa testicular compatible con probable tumor), se debe
actuar de la siguiente manera:

1) Determinacin de marcadores tumorale serolgicos.


2) Orquiectoma por va inguinal previo clampeo de cordn espermtico.
3) Nunca se debe realizar abordaje por va escrotal.
4) Nunca se deben practicar biopsias testiculares.
5) Una vez realizado el diagnstico histolgico, se efectuarn los estudios por imgenes
(radiografa de trax y tomografa de abdomen y pelvis), nueva determinacin de marcadores
tumorales y laboratorio necesarios para evaluar la extensin de la enfermedad y de esta
manera, asignarle una categora pronstica.
Para hacer ms sencilla la comprensin vamos a describir los distintos tratamientos segn el
estadio (I
II III) y tipo celular (seminoma o no seminoma).

Cncer testicular en estadio I


Seminoma El seminoma en estadio I tiene una tasa de curacin de ms de 95%.(fig. 1).
Opciones de tratamiento:
1) Orquiectoma inguinal radical seguida de radioterapia a los ganglios linfticos inguinales y
retroperitoneales ipsilaterales. Slo se requieren dosis bajas de radiacin. Los ganglios
retroperitoneales se irradian profilcticamente debido a que aproximadamente el 15% presenta
propagacin ganglionar oculta. Los tumores de mayor tamao, con invasin vascular o de rete
testis, pareceran tener mayor riesgo de metstasis ganglionares.
2) La otra opcin es la orquiectoma inguinal radical sin irradiacin de ganglios
retroperitoneales seguida por la determinacin frecuente de marcadores sricos, radiografas
de trax y tomografas computadas (vigilancia). De esta manera, sern tratados con radio o
quimioterapia, slo los pacientes que recaen.
Con ambas conductas se obtienen cifras similares de curacin.

TRATAMIENTO DEL CNCER DE TESTCULO


Dres. Carlos A. Delfino, Graciela M. Caccia, Jorge L. Hidalgo

56.- Una mujer de 25 aos visita a su mdico familiar por obstruccin nasal y rinorrea. No est
embarazada ni ha tomado medicamentos recientemente, excepto un descongestivo nasal en
atomizador, que utiliza en raras ocasiones para aliviar sus sntomas. Refiere que un episodio
reciente de clima hmedo agrava los sntomas. En la rinoscopia anterior, las cutirreacciones y
el frotis citolgico nasal no muestran infeccin o anomala anatmica o inmunitaria. De los
siguientes diagnsticos el ms probable es:

a) Abuso de descongestivo nasal en atomizador


b) Rinitis alrgica
c) Rinitis vasomotora
d) Poliposis nasal

Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006.
(captulo 7IIIE 2 a-h). Es probable que los sntomas de esta mujer se deban a rinitis
vasomotora, sndrome caracterizado por obstruccin nasal y rinorrea sin datos de enfermedad
inmunitaria o infecciosa nasal. Con frecuencia, los sntomas de rinitis vasomotora empeoran
despus que los pacientes sufren tensin emocional o experimentan un cambio en la
temperatura corporal o ambiental, en la posicin corporal o clima hmedo. La rinitis vasomotora
no mejora con medicamentos. Los antecedentes de este enfermo no indican abuso de
descongestivos en atomizadores. El interrogatorio y la exploracin tambin descartan
embarazo y desviacin del tabique, ambas posibles causas de rinorrea y obstruccin nasal. La
rinitis alrgica, que es un trastorno mediado por IgE, se caracteriza por mucosa nasal plida,
abotagada, eosinofilia nasal y cuti-rreacciones positivas. Aunque la obstruccin nasal y la
rinorrea son sntomas de rinitis eosinfila no alrgica, este trastorno se caracteriza por
eosinofilia nasal pronunciada, que se hubiera identificado en el frotis nasal. Los plipos nasales
son otros sntomas de rinitis no alrgica eosinfila. No es probable que los sntomas
relacionados con polipsis nasal sean episdicos.
57.- Masculino de 33 aos, acude al servicio de urgencias por referir dolor en pabelln auricular
izquierdo, dificultad para mover la hemicara del mismo lado. Antecedentes: sin importancia.
Exploracin fsica: TA 120/80mmHg, FC 72 x, FR 16 x, Temp 36 , se observan vesculas en
concha auricular y paresia de la hemicara izquierda.
El dato clnico que apoya el diagnstico en este paciente es:

a) Parlisis de Bell.
b) Parlisis facial perifrica
c) Parlisis facial central
d) Parlisis facial vascular

Sndrome de Ramsay-Hunt: Representa 6.8% de las causas de parlisis faciales


intratemporales. La enfermedad se presenta en adultos entre 20 y 30 aos y 50 a 70 aos de
edad. Se caracteriza por la presencia de vesculas herpticas en pabelln auricular, conducto
auditivo externo y, con menor frecuencia paladar blando y cara. Por lo general se inicia con
otalgia intensa seguida en pocos das de la erupcin vesicular y parlisis facial perifrica;
adems puede haber hipoacusia, acfenos y vrtigo.
Escajadillo J, Odos, narz, garganta y ciruga de cabeza y cuello, Ed. Manual Moderno, 2
Edicin, Pg. 152

58.-Femenino de 49 aos, con antecedentes de obesidad, IAM hace 5 aos as como


tabaquismo positivo. Ingresa al servicio de traumatologa por fractura de cadera, ser
intervenida quirrgicamente para reemplazo total de la misma, el riego que presenta esta
paciente es:

a) paciente de riesgo bajo para trombosis venosa profunda


b) paciente de riesgo alto para trombosis venosa profunda
c) paciente con riesgo de trombosis arterial
d) paciente con riesgo muy bajo de TEP.

La fisiopatologa de la TVP se resume mediante la trada de Virchow: estasis sanguneo, dao


endotelial e hipercoagulabilidad. Estas 3 circunstancias aisladamente o en asociacin,
intervienen en el desarrollo de un trombo. Los factores de riesgo enumerados a continuacin
aumentan la probabilidad de desarrollar trombosis mediante uno o ms de los mecanismos de
la trada (Kahn S, 1998):

1. Ciruga mayor, especialmente la ciruga ortopdica, pero tambin los pacientes


sometidos a ciruga abdominal, neurociruga.
2. Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia
activa.
3. Infarto Agudo de Miocardio.
4. Sndrome Nefrtico.
5. Ictus isqumico, preferentemente en el miembro hemipljico.
6. Inmovilizacin prolongada. A mayor tiempo de inmovilizacin mayor riesgo, aunque se
ha documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8
das.
7. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) prvios. El riesgo se debe probablemente a la
persistencia de obstruccin al flujo y/o dao en las vlvulas venosas tras la TVP
anterior.
8. Embarazo y postparto.
9. Anticoncepcin oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
10. Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad:
o Deficiencia congnita de Protena C, Protena S y Antitrombina III.
o Resistencia a la Protena C activada: esta alteracin se encuentra en el 5% de
la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP.
o Hiperhomocisteinemia
o Disfibrinogenemia
o Presencia de Anticuerpos Antifosfolpido

Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atpicas o de aparicin a


edades tempranas (antes de los 45 aos).

Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atpicas o de aparicin a


edades tempranas (antes de los 45 aos).

A pesar de la naturaleza inespecfica de los signos y sntomas de la TVP aguda Wells y cols
desarrollaron un modelo clnico objetivo que incorpora 8 caractersticas clnicas o factores de
riesgo asignndoles 1 punto a cada una si estn presentes y 2 si existe la probabilidad de un
diagnstico alternativo, esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad 0 puntos,
probabilidad moderada 2 puntos y probabilidad alta 3 puntos con prevalencias de TVP de 5%,
33% y 85% respectivamente. Este modelo de probabilidad previa es validado en mltiples
ensayos adems de que tiene una excelente reproducibilidad (Cuadro 1) (8,1,12).

Bibliografa:

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Feb;50(2):167-71 [PubMed] [Texto completo]
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futuro. Med Clin 2000; 114: 584-596. [PubMed]

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[acceso 18/3/2007] Disponible en: http://cme.med.umich.edu/iCME/vte04/ [NGC]

59.- A 65-year-old woman with a long history or atrial fibrillation (without treatment) presents to
the emergency department with a history of sudden onset of severe abdominal pain. Following
the onset of the pain she vomited once and had a large bowel movement, no flatus has beeen
passed since that time. Physical examination revels a mildly distended abdomen, which is
diffusely tender, although peritoneal signs are absent. 15 years ago she underwent an
abdominal hysterectomy. The most likely diagnosis in this patyient would be:

a) Acute diverticulitis
b) Acute ulcer perforation
c) Acute apendicitis
d) Acute embolic mesenteric ischemia

Entidad clnica multietiolgica, producida por la interrupcin brusca del aporte sanguneo a un
determinado segmento intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible pero que si se
mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis
completa de su pared. Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80%) y en el cual es
vital la sospecha clnica temprana, ya que la supervivencia depende directamente de la rapidez
con que se aplique el tratamiento.
b.) Clasificacin etiolgica: Distinguimos cuatro tipos de IMA, segn su desencadenante.
-Oclusin Arterial: La arteria ms frecuentemente implicada es la mesentrica superior (AMS).
El tronco celiaco y la mesentrica inferior (AMI) tambin pueden ocluirse, pero gracias a la
circulacin colateral, no suelen producir lesin isqumica aguda, a menos que se afecte a la
vez la AMS.
1. Embolia Arterial: es la causa ms frecuente de IMA (50%) Su origen en un 90% de los
casos es una cardiopata embolgena y puede existir historia de embolias previas a otros
niveles. La zona ms frecuente de embolizacin es la AMS, distalmente a la salida de la A.
Clica Media, afectando al colon derecho y rea leo-cecal. La isquemia que se produce es
muy grave, por la brusquedad con que se instaura y por la no existencia de colaterales.
2. Trombosis Arterial: supone un 25% de las IMA. Son pacientes con antecedentes
vasculares (es caracterstica la historia previa de Isquemia Mesentrica Crnica) cuyas arterias
tienen disminuido el flujo y han desarrollado circulacin colateral. La trombosis de la AMS suele
producirse en su origen o en sus 3 primeros centmetros y la mortalidad es muy alta, porque a
pesar de que la circulacin colateral es capaz de mantener cierto flujo, el territorio afectado es
muy extenso.
-Oclusin Venosa: La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presin
venosa que cuando se iguala a la arterial produce isquemia e infarto hemorrgico.
3. Trombosis Venosa Mesentrica: ha de afectarse de forma muy severa el eje porto-
esplnicomesentrico e incluso en estos casos es excepcional que una trombosis venosa
produzca un infarto intestinal agudo. Antecedente habitual de hipercoagulacin o trombosis
venosa profunda.
-Isquemia no oclusiva: el bajo gasto, la hipotensin o la vasoconstriccin local mantenidos
pueden impedir el aporte sanguneo mnimo necesario para la viabilidad intestinal.
4. Insuficiencia Mesentrica No Oclusiva (IMNO): produce el 20% de las IMA. Son pacientes
con el flujo esplcnico de base disminuido por la arteroesclerosis generalizada o el consumo de
frmacos vasoactivos como la digital y que ante una disminucin de perfusin generalizada,
desencadenada por un proceso agudo, no pueden mantener el aporte sanguneo necesario en
el territorio intestinal. Los precipitantes de la IMNO van desde el sock cardiognico hasta una
deshidratacin que desencadene hipovolemia. Excepcionalmente el consumo de txicos con
actividad simptica como la cocana o los ergotamnicos, pueden producir vasoconstriccin
visceral aislada y desencadenar IMNO.
Evaluacin diagnstica
a.) Sospecha clnica: es la base del diagnstico y se establece ante un paciente con perfil de
riesgo definido, que a primera vista impresiona de gravedad y presenta DOLOR ABDOMINAL
SEVERO, acompaado de forma ms o menos frecuente de distensin abdominal, nauseas,
vmitos, diarrea y/o rectorragia. Llama la atencin la NORMALIDAD DE LA EXPLORACIN
FSICA, sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.
1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localizacin periumbilical.
2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de das de evolucin, con aumento
progresivo de intensidad y localizacin difusa.
3. Trombosis Venosa Mesentrica: dolor variable segn la extensin de la trombosis,
habitualmente difuso de instauracin progresiva e intensidad ms leve que en las de causa
arterial.
Digestivas y Quirrgicas
Libro electrnico de Temas de Urgencia
4. IMNO: el dolor abdominal es difuso y de rpida instauracin, aunque en ocasiones, por la
patologa desencadenante son pacientes graves que se encuentran en cuidados intensivos y
sedoanalgesiados en los que el dolor no es valorable. Se sospecha cuando existe episodio
reciente de bajo gasto e hipotensin mantenida y aparece fiebre y leucocitosis, distensin
abdominal o sangrado digestivo.
Si se produce la necrosis completa de la pared intestinal aparecen defensa abdominal y signos
de irritacin peritoneal con hiperperistaltismo primero y luego silencio abdominal total. Son
pacientes inquietos, sudorosos y que no se dejan explorar por la gran intensidad del dolor.
Aparecen tambin signos de deterioro hemodinmico: taquicardia, hipotensin, oligoanuria, etc.

Bibliografa:

1. Sabinston. Tratado de patologa quirrgica (decimosexta edicin)


2. Courtney M. Towsend. Editorial: Mc Graw Hill
3. Ciruga AEC. Manual de la asociacin espaola de cirujanos.
4. P. Parrilla, E. Jaurrieta, M. moreno. Editorial: Panamericana
5. Manual prctico de urgencias quirrgicas, Hospital Universitario 12 de Octubre.
6. Benavides J.A., Garca F.J., Guadarrama F.J., Lozano L.A.
7. Arteriopatas Perifricas.
8. J. M. Esteban Solano. Hospital central de Asturias. Editorial: Uriach

60.- A 71 years-old man complains of occasional lower back pain. His blood pressures 150/85
mmHg and his pulse is 80/min. Cardiac examination reveals an S4 gallop. Abdominal
examination reveals a pulsatile mass approximately 5.0 cm in diameter palpable in the
epigastric area. Peripheral pulses are normal. Which of the following is the most likely
diagnosis?

a) Cancer of the proximal colon


b) Chronic pancreatitis
c) Abdomninal aortic aneurysm
d) Lipoma of the abdominal wall
Epidemiologa:

Los aneurismas abdominales, afectan al 2-5% de los mayores de 60 aos y ms en hombres


que en mujeres, en una proporcin 4/1 (1) .
La mayora son de etiologa arterioesclertica y de ubicacin infrarrenal (90%); y pueden
extenderse a una o ambas arterias ilacas (70% de los casos) (1). Segn la forma, los
aneurismas son fusiformes (75%) cuando afecta toda la circunsferencia del vaso, o saculares
(con cuello) cuando solo est englobado una porcin de dicha circunsferencia. Estos ltimos
son infrecuentes de observar en la aorta abdominal, y por lo general se ubican proximales al
origen de las arterias renales.

Clnica:
El 75% de los pacientes son asintomticos, y se descubren por hallazgos en exmenes de
rutina o por una masa pulstil en determinadas posiciones corporales. Ocasionalmente el
diagnstico se hace por laparotoma por otras patologas (1).
Los pacientes sintomticos consultan por:

Dolor epigstrico o lumbar.


Masa pulstil dolorosa a la palpacin.
Sntomas gastrointestinales como nauseas, vmitos y prdida de peso, en aneurismas
de gran tamao.
Asociado a episodios isqumicos en miembro inferior (raro).

Lo ms frecuente es el hallazgo de una masa pulstil umbilical o supraumbilical (se palpa


cuando su dimetro es > a 4,5 cm).

BIBLIOGRAFA:

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2. Farreras R. Medicina Interna. Madrid: Mosby/ Doyma Libros,1995: Vol 2: 650-651
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4. Chang JB, Stein TA, Liu JP, Dunne ME. Risk factors associated with rapid growt of
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and atherosclerotic disease in patients with abdominal aortic aneurym: Int Angiol 2000,
19: 276- 279
6. Du Toit DF, Louwrens H, Klompje J, Grenewald JH. Ruptured abdominal aortic
aneurym and horseshoe kidney. A Afr Med J 1983, 64: 750-751

61.-Femenino de 55 aos que acude al servicio por presentar prdida ponderal moderada,
calambres abdominales y diarrea intermitente no sanguinolenta. A la EF el abdomen est
distendido y hay una masa palpable en FD y FID; la TAC demuestra una masa inflamatoria en
stas zonas con engrosamiento del leon terminal y el colon proximal. El manejo inicial de ste
paciente es:

a) Antibiticos y fluidos IV, seguidos de laparotoma exploradora


b) Dieta libre de lactosa
c) Antiespasmdicos
d) Apoyo nutricional y esteroides sistmicos
TRATAMIENTO MDICO.
SULFASALACINA Y MESALACINA.
Afeccin activa de leve a moderada.
Sin efecto en la recurrencia postoperatoria.
METRONIDAZOL.
Ileocolitis y colitis de Crohn
Ileitis de Crohn aislada
Enfermedad de Crohn perineal
BUDESONIDA Y PREDNISONA
Tpicos: proctitis
Orales: afeccin de leve a moderada
Parenterales: Enfermedad de Crohn activa

AZATIOPRINA Y 6- MERCAPTOPURINA
Mantenimiento de la remisin
ANTICUERPO ANTI FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
CICLOSPORINA O METROTEXATE
Disminucin de esteroides
Fstulas
Enfermedad perianal
Actividad persistente

62.- Paciente masculino de 60 aos de edad, con obesidad exgena manifestando cuadro
doloroso de 3 das de evolucin, sbito, en hipocondrio derecho, irradiado a regin
escapular derecha, acompaado de nausea, vmito amargo y de color amarillento,
agregndose a las 24 hs del inicio, ictericia de escleras y tegumentos, acolia y coluria.
Como antecedente, refiere cuadros dolorosos similares desencadenados por la ingesta
de alimentos grasos. El diagnstico ms probable en este caso es:

a) Hepatitis viral.
b) Colangitis.
c) Coledocolitiasis.
d) Pancreatitis.

La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y


fiebre. Sin embargo, esta trada slo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayora, la
enfermedad se manifiesta por slo uno o dos de estos sntomas.

Habitualmente, el clico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se


asocia a estado nauseoso y vmitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se
alivia con antiespasmdicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un
clico ureteral derecho: es til tener presente que en este caso, el paciente aparece muy
inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama.

La ictericia puede ser fugaz o subclnica, manifestndose slo por una coluria transitoria. En
otros casos, el enclavamiento de un clculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia
prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular
aguda.

La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofros; durante varios meses, estos
episodios pueden constituir la nica manifestacin de la enfermedad.
En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de prdida de peso,
simulando una enfermedad neoplsica.

Conviene insistir en que muchos enfermos con clculos en el coldoco no tienen ningn
sntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectoma electiva
o de urgencia, la cuidadosa exploracin radiolgica de la va biliar. La incorporacin rutinaria de
este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un
1 por 100 menos. Si durante una laparotoma se detecta la coledocolitiasis, se procede a la
coledocostoma y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el
drenaje postoperatorio. Cabe sealar que la coledocostoma aumenta significativamente la
morbilidad y la mortalidad de la ciruga biliar.

Rev Gastroenterol Mx. 2004 Nov;69 Suppl 3:112-6. Rojas O., Arizpe B., Marin L., Cesin S.,
San R.

Rev Gastroenterol Mex. 2006 Jan-Mar;71(1):16-21. Gutirrez-Bermdez J.A., Adalid-Martnez


R., Guitron-Cantu A

63.- Ingresa al servicio de urgencias masculino de 47 aos con hemorragia digestiva alta. No
hay antecedentes de consumo de AINE. La endoscopia revela lcera gstrica en incisura
angularis con un punto de hematina y mnimos restos de sangre oscura en el estmago. Se
realizan biopsias del margen de la lcera y una biopsia antral para prueba rpida de ureasa
positiva. La conducta ms correcta en este caso es:

a) Iniciar con sucralfato y Ranitidina 150 mg/da,tratamiento anti-Helicobacter pylori si la


histologa confirma la presencia del germen.
b) Se debe indicar anti-Helicobacter pylori durante 14 das, seguido de un antisecretor
hasta que se confirme la erradicacin del germen.
c) Esclerosis endoscpica de la lcera seguida de tratamiento con omeprazol, 20 mg/da
durante 28 das.
d) Iniciar tratamiento con Omeprazol 40mg/da durante 1 mes.

El Helicobacter pylori (HP) es una bacteria microaerfila, gramnegativa, de crecimiento lento


y forma helicoidal con abundantes flagelos.
Fue descubierta por dos mdicos autralianos. Robin Warren y Barry Marshall; trabajando en
colaboracin, detectaron que este microorganismo se encontraba en casi todos los pacientes
con inflamacin gstrica, lcera duodenal o gstrica. Basndose en estos resultados
propusieron que HP estaba implicado en la etiologa de estas enfermedades. Antes de 1982,
se pensaba que la mayor causa de la lcera pptica era el estrs y el estilo de vida. Ahora se
sabe que HP est implicado en ms del 90% de las lceras duodenales y hasta el 80% de las
lceras gstricas. Gracias a los descubrimientos de Marshall y Warren, la lcera pptica no es
una enfermedad crnica sino que puede ser curada con una pauta de tratamiento con
antibiticos y con inhibidores de la secrecin cida.
Afecta al 50 % de la poblacin mundial, ha sido identificado como el agente causal de la
lcera pptica y se ha clasificado adems como carcingeno tipo I. Como resultado de su
interferencia con la secrecin de cido por el estmago, esta bacteria es capaz de generar
deficiencias en la absorcin de nutrientes y vincularse con la aparicin de manifestaciones
carenciales o con el agente causal de enfermedades crnicas

El objetivo del tratamiento mdico ser promover la cicatrizacin de la lcera para prevenir la
recurrencia de la hemorragia. As, la ranitidina puede prevenir la lcera duodenal en pacientes
tomadores de AINES, pero es ineficaz en la prevencin de la ulcera gstrica. Por el contrario, la
famotidina protege la mucosa gstrica contra tratamientos cortos de aspirina o naproxeno. Si
se demuestra que existe infeccin por H.Pylori estar indicada su erradicacin para evitar
recurrencias. Amoxicilina + Klaritromicina OD+ esomeprazol o lanzoprazol Erradicacin
en 14 dias 100%
De existir una complicacin, como la hemorragia digestiva, los pacientes debern ser
internados, suprimir el aporte oral, efectuar el diagnstico de hemorragia, determinar la cuanta
de la prdida hemtica y realizar un adecuado control de la hemodinamia

Lahaie RG, Gaudreau C. Helicobacter pylori antibiotic resistance: trends over time. Canadian
Journal of Gastroenterology. 2000;14(10):895899.

Manes G, Balzano A, Iaquinto G, et al. Accuracy of the stool antigen test in the diagnosis of
Helicobacter pylori infection before treatment and in patients on omeprazole therapy. Alimentary
Pharmacology and Therapeutics. 2001;15(1):7379.

McManus TJ. Helicobacter pylori: an emerging infectious disease. Nurse Practitioner.


2000;25(8):4246.

64.- Masculino de 66 aos con antecedentes de constipacin y dolor abdominal en hipogastrio


y fosa ilesa izquierda de manera recurrente. El enema baritado muestra mltiples divertculos
de pequeo calibre en el sigmoides. El tratamiento ms apropiado en este paciente es:

a) Colonoscopa con biopsia


b) Ranitidina
c) Enema con esteroides
d) Dieta alta en residuos

Tratamiento

El tratamiento de la diverticulosis intenta reducir el espasmo segmentario. Una dieta rica en


residuos es de utilidad y puede suplementarse con preparados de semillas. Las dietas bajas en
residuos estn contraindicadas. Tericamente deberan ser de ayuda los antiespasmdicos (p.
ej., la belladona); su valor en la prctica es difcil de enjuiciar. Su utilizacin crnica,
especialmente en los ancianos, suele causar efectos secundarios adversos. No est justificada
la ciruga en caso de enfermedad diverticular sin complicaciones. La reseccin con
anastomosis del rea del intestino afectada en la colitis espstica (una combinacin de
divertculos, espasmo y diarrea) puede llevar a resultados equvocos.

Deben cateterizarse las arterias mesentricas superior e inferior. La inyeccin selectiva de


vasopresina controla la hemorragia en el 70% de los Pacientes. En algunos casos la
hemorragia recurre a los pocos das y es necesaria la ciruga. Es posible practicar la reseccin
segmentaria si se conoce el punto sangrante; en alrededor del 75% de los Pacientes este
punto se encuentra en una zona proximal respecto a la flexura esplnica, aun cuando los
divertculos predominen en el lado izquierdo. Si no se puede identificar el punto sangrante est
indicada una colectoma subtotal.

Los divertculos gigantes deben ser quirrgicos. Estas lesiones pueden observarse en las
radiografas abdominales simples o demostrarse mediante enema de bario. Dado que la
posibilidad de infeccin o perforacin es alta, se prefiere la reseccin del rea afectada del
colon.
Blibliografa:

Shakelfords. Surgery of the alimentary tract. 5a. Ed. 2002. Tomo 3.


Feldmans. Gastroeneterology. 2002.
Perez. Anatoma y fisiologa del hgado. Univ. Catlica de Chile. 2005.
Bratiz. Serum laboratory test in cirrhosis. Journal of Hepatology. Slovakia. 2005.
Paradis. Glycomics. Journal of hepatology. Ireland. Agosto 2005.

65.- Se trata de masculino de 53 aos, el cual presenta distensin abdominal en incremento e


ictericia de 6 semanas de evolucin. La EF revela araas vasculares, venas ingurgitadas
alrededor del ombligo y ascitis. La causa ms probable de esta ictericia es:

a) Hepatitis
b) Coledocolitiasis
c) Cncer de pncreas
d) Cirrosis

1.- CIRROSIS HEPTICA


DEFINICIN:
Se trata de una alteracin crnica e irreversible que representa la etapa final de diversos
procesos agudos o crnicos que afectan al hgado, si bien el concepto es fundamentalmente
morfolgico donde se define como una alteracin difusa de la arquitectura del hgado por
fibrosis y ndulos de regeneracin, clnicamente se puede sospechar por los antecedentes y
los diversos datos clnicos que se pueden documentar. Se sabe que los cambios histolgicos
condicionan una alteracin vascular intraheptica y una reduccin de la masa funcional
heptica y como consecuencia se desarrolla hipertensin portal e insuficiencia heptica, dando
como resultado final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y
encefalopata heptica.

Cirrosis: Proceso heptico difuso con fibrosis y formacin de ndulos


Muchas causas; resultado final similar
Necrosis
Fibrosis I III
Regeneracin
Disminucin sntesis
Alteraciones vasculares: Hipertensin portal

ALCOHOL
Es una de las principales causas de cirrosis
El consumo per capita est correlacionado a la mortalidad global por cirrosis
Dependencia de alcohol en 5% de la poblacin
Umbral de riesgo: 60 g/d en hombres, 20 g/d en mujeres

ETIOLOGA:
Consumo excesivo de alcohol.
Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C.
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmune
Esteatohepatitis no alcohlica.
Colestasis obstructivas crnicas
Obstruccin crnica del drenaje venoso
Toxicidad por frmacos
(Metotrexato, metildopa, vitamina A, etc.).
En los nios la causa ms frecuente es la anormalidad congnita de la va biliar (atresia de va
biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler).
Cuando no es posible determinar el factor etiolgico (5%) se denomina cirrosis criptogentica.
CLNICA:
La cirrosis compensada puede ser clnicamente latente, asintomtica y ser descubierta
fortuitamente en un examen clnico efectuado por otro motivo. Otros pacientes se diagnostican
cuando son explorados por sntomas inespecficos, o en el seguimiento de una hepatitis
crnica viral, en algunos otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de
relevancia (ingesta intensa de alcohol).
Los signos y sntomas que pueden acompaar a la cirrosis son mltiples y muy variados, si
bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un carcter patognomnico se pueden
observar en la gran mayora de estos enfermos; los podemos clasificar por aparatos y
sistemas:
SIGNOS Y SNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPTICA
Sntomas generales:
Astenia
Adinamia

Signos cutneos-ungueales
Araas vasculares
Telangiectasias
Eritema palmar
Hipertrofia parotdea
Contractura de Dupuytren
Acropaquia
Uas en vidrio de reloj
Desaparicin de la lnula (leuconiquia)

Exploracin abdominal
Hepatomegalia
Esplenomegalia

66.- Acude a consulta paciente de 36 aos de edad con los siguientes resultados de
laboratorio encuentra glucosa de 172 mg/dl, una CPK de 429 U/L, GTP 62 U/L, GOT 43 U/L y
GGT 26U/L. En el electrocardiograma presenta un bloqueo A-V de primer grado. En la
exploracin fsica se aprecian unas opacidades corneales incipientes y una dificultad en relajar
un msculo despus de una contraccin intensa, siendo muy evidente en las manos. El
diagnstico ms probable es :

a) Una distrofia muscular de Steinert.


b) Una distrofia muscular de Duchenne.
c) Una distrofia muscular de Becker.
d) Una distrofia muscular de cinturas.

La distrofia miotnica o enfermedad de Steinert es la distrofia muscular ms comn en adultos


y la segunda distrofia muscular ms frecuente despus de la distrofia muscular de Duchenne.
Es un trastorno gentico autonmico dominante que afecta a uno de cada 8000 individuos. El
debut es usualmente en la segunda o tercera dcada y la esperanza de vida es de seis
dcadas. Se caracteriza por debilidad y atrofia de los msculos voluntarios de los ojos, la cara,
el cuello, brazos y piernas, miotona, cataratas, posteriores subcapsulares, defectos en la
conduccin nerviosa, trastornos endocrinos, dficit cognitivo y calvicie frontal. Los msculos
relacionados con las actividades involuntarias como deglutir y respirar, as como los que
rodean los rganos internos como el tracto digestivo alto y bajo, la vejiga urinaria y el tero,
pueden ser afectados tambin cuando progrese la enfermedad en el individuo.
Bibliografa:

1. Ropper AH; Brown RH. The muscular distrophies. En: Ropper AH;Brown RH. Adams and
Victors Principles of Neurology. 8va ed. New York. Editorial McGraw Hell;Interamericana;
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5. .Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1480-1482

67.- El mtodo ms frecuentemente usado para el tratamiento conservador de la Displasia del


Desarrollo de la cadera es:

a) uso de triple paal


b) uso de cojn de Frejka
c) uso de arns de Pavlik
d) uso de cojn de Creig

ARNES DE PAVLIK

La displasia en el desarrollo de la cadera es la principal indicacin para el uso del arns de


pavlik, teniendo como funcin el mantener la cadera centrada y de esta forma se permita un
mejor desarrollo de la misma
1- Dezateux C. Rosendahl K.Developmental dysplasia of the hip. Lancet 2007; 369: 154152.
2- Lee M., Craig P. Growth and Development of the Childs Hip. Orthop Clin N Am 37 (2006)
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2006.
4- Langman S. Embriologia Medica con orientacion clinica. Decima edicion. Panamericana.
5- Rosselli P., Duplat J., Uribe i., Turriago C. Ortopedia Infantil. Editorial Panamericana.
6- Gelfer P, Kennedy K. Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatr Health Care. (2008). 22,
318-322.
7- Rachio KH. Simultaneuos open reduction and salter innominate osteotomya for
developmentaldysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 2004;78B47:1-6.

68.- Se trata de masculino de 29 aos de edad con AV en los dos ojos de 20/30. Al explorarlo
el paciente entrecierra los ojos. De cerca ve bien, pero se cansa al estar leyendo despus de
un tiempo. El resto de la exploracin es normal. El diagnstico ms probable es:

a) Miopa
b) Hipermetropa
c) Miopa y presbiopa
d) Astigmatismo

AMETROPAS

Cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina,
dicha condicin se conoce como emetropa. Si, por el contrario, estos rayos de luz no enfocan
a nivel de la retina, se habla entonces de ametropa. En esta ltima el foco principal se
encuentra por delante (MIOPA) o por detrs de la retina (HIPERMETROPA), tanto ms
retirado de ella cuanto mayor sea la ametropa, o bien pierde su caracterstica puntiforme para
formar dos lneas focales principales perpendiculares entre s (ASTIGMATISMO).

El astigmatismo es un defecto refractivo que hace que todo se vea deformado o desenfocado,
tanto en visin cercana como en visin lejana. En el ojo astgmata, la crnea tiene forma de
elipse, esto hace que las imgenes no enfoquen en un foco nico como en el ojo normal.
El astigmatismo puede combinarse con miopa, dando lugar a un astigmatismo mipico donde
adems de ver desenfocado de lejos, las imgenes tanto cercanas como lejanas se perciben
deformes.
El astigmatismo puede combinarse con hipermetropa, dando lugar a un astigmatismo
hipermetrpico donde adems de ver desenfocado de cerca, las imgenes tanto cercanas
como lejanas se perciben deformes.
El sntoma ms importante del astigmatismo es la percepcin de imgenes distorsionadas. As
mismo son habituales los dolores de cabeza frontales y en algunas ocasiones inclinaciones
laterales de la cabeza compensatorias.

El astigmatismo distorsiona o borra la visin a una cierta distancia, tanto de lejos como de
cerca. La visin es similar al efecto de los espejos deformados, los cuales reproducen objetos
demasiado altos, demasiado anchos o demasiado delgados.
PAC Oftalmologia Parte B Libro 4 Errores Refractivos y Ciruga Refractiva
GENERALIDADES PTICAS

69.- Se trata de masculino de 55 aos que acude consulta por presentar dolor ocular y
fotofobia intensa. En la exploracin ocular se observa ojo rojo principalmente alrededor del
limbo corneal, pupila en miosis y depsitos blanquecinos en endotelio. Se realiza la toma de
presin ocular la cual es de 10 mm Hg (normal >16). El diagnstico ms probable es:

a) Uvetis.
b) Queratitis.
c) Conjuntivitis infecciosa.
d) Glaucoma agudo.

La uvetis se define como la inflamacin de la vea, lmina intermedia del ojo que se
encuentra entre la esclertica y la retina, la cual aporta la mayor parte del suministro sanguneo
a la retina. La uvetis es una de las causas del ojo rojo.1 Suele acompaarse de disminucin de
la agudeza visual, de curso lento y progresivo y dolor. No produce secrecciones externas lo
que la distingue de otras causas de ojo rojo, como la blefaritis, conjuntivitis y el chalazin. Por
extensin se llama uvetis a cualquier tipo de inflamacin del interior del ojo. Suele cursar con
cierta intolerancia a la luz y requiere de un exhaustivo oftalmolgico. Puede afectar a uno o
ambos ojos.

Tipos

Se suele clasificar en cuatro tipos: anterior, intermedia, posterior y panuvetica'.

Anterior. Es la ms frecuente, entre el 70 y 90 por ciento de las uvetis. Es una


inflamacin del iris del ojo, crnea y cuerpo ciliar,2 provocada a veces por una
enfermedad autoinmune como la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante,
aunque en la mayora de los casos su causa es desconocida.1 Cursa con ojo rojo,
conjuntiva irritada, dolor y prdida de visin parcial.

Intermedia o parsplanitis. Es la inflamacin de la pars plana, rea estrecha ubicada


entre el iris y la coroides. Generalmente es un proceso leve que afecta a los hombres
jvenes y no se asocia a ninguna otra enfermedad. Es posible que haya una asociacin
con la enfermedad de Crohn y con la esclerosis mltiple. A veces se complican
produciendo hemorragias o depsitos de material inflamado en la pars plana.1

Posterior. Es la inflamacin de la coroides o (coroiditis). Si se afecta tambin la retina


se llama coriorretinitis. Puede producir prdida de visin de intensidad variable,
dependiendo del tamao y la localizacin de la cicatrizacin. Si se afecta la parte
central de la retina, denominada mcula, la visin central se deteriora.

Panuvetis: se ve afectada toda la vea, es decir, los segmentos anteriores y


posteriores del interior del ojo.
Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Disorders of the Uveal Tract. In: Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa:
Saunders Elsevier; 2007: chap.628.

70.- Varn de 31 aos de edad que desde hace tiempo tiene episodios de ojo rojo con
ausencia de secrecin. Refiere leve sensacin de cuerpo extrao y una carnosidad que crece y
ya alcanz la crnea. A la exploracin se observa un tejido de neoformacin nasal que invade
1mm de la crnea. El diagnstico ms probable es :

a) Carcinoma intraepitelial de conjuntiva


b) Pingecula
c) Pterigion
d) Nevo conjuntival

El pterigin constituye una hiperplasia fibrovascular de carcter benigno de la


conjuntiva bulbar que invade la crnea,1-4 est clasificado dentro de las
degeneraciones no involutivas o tumoraciones epiteliales benignas corneales.1,3,5
Se localiza en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el rea interpalpebral,
a las 3 y 9 horas. Puede ser unipolar (solo afecta una parte) o bipolar, cuando afecta
tanto la parte temporal como la nasal, es ms frecuente en el lado nasal. Tambin
pueden ser unilaterales o bilaterales.

Recibe su nombre por su aspecto de ala pequea. Presenta una forma triangular,
cuyo vrtice mira hacia el rea pupilar y cuya base se orienta hacia la carncula en
la localizacin nasal, y hacia el lado temporal en los localizados en el rea temporal.
Habitualmente muestra un crecimiento horizontal que puede llegar a afectar el eje
visual.2,3,7

Actualmente, en los estudios sobre alteraciones ultraestructurales del pterigin, se considera


una alteracin inflamatoria y proliferativa de la superficie ocular.2 Se plantea que las clulas
madre limbares se modifican con exposicin crnica a la luz ultravioleta, por lo que hay una
rotura de la barrera limbar que causa la invasin conjuntival del epitelio corneal. Otro
mecanismo que se expone relacionado con las reacciones inmunolgicas es una reaccin de
hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes exgenos (polvo, viento, etc.) asociada a una
inflamacin local que causa un incremento en la produccin de IgE.3 Un estudio reciente
muestra muestra una asociacin entre una pelcula lagrimal inestable y el inicio de un pterigin.

Referencias bibliogrficas:

1. Adamis AP, Stark T, Kenyon KR. The manegement of pterygium. Ophtamol Clin
North Am. 1990;3(4):611

2. Klinworth GK. Chronic Actinic keratopathy, a condition associated with


conjunctival elastosis (pingueculae) and typified by characteristic
extracellular concretions. Am J Pathol. 1972;67:32.

3. Mac Kenzie FD, Hirst LW, Battistutta D. Risk analysis in the development of
pterygia. Ophthalmology. 1992;99:1056-61.
4. Clear AS, Chirambo MC, Hutt MSR. Solar keratosis, ptert-gium, and squamous
cell carcinoma of the conjunctiva in Malawi. Br J Ophthalmol.

1979;63:102-9.

71.- Femenino de 62 aos de edad el cual, experimenta episodios frecuentes de ptosis,


diplopia y fatiga generalizada. A la EF se encuentra timo palpable y parlisis del nervio
oculomotor que se corrige transitoriamente al administrar edrofonio.
El diagnstico ms probable en este caso es:

a) Miastenia gravis
b) Parlisis de Bell
c) Sndrome de Horner
e) Lupus

Aunque la miastenia gravis puede afectar cualquier msculo voluntario, los msculos que
controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial y el deglutir se ven
afectados con mayor frecuencia. El inicio del trastorno puede ser repentino. A menudo, los
sntomas no se reconocen inmediatamente como miastenia gravis.

En la mayora de los casos, el primer sntoma perceptible es la debilidad en los msculos


oculares (de los ojos). En otros, la dificultad para tragar e impedimentos en el habla pueden ser
los primeros sntomas. El grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis vara
sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada,
limitada a los msculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la
cual se afectan muchos msculos-incluyendo a veces los msculos que controlan la
respiracin.

Los sntomas, que varan en tipo y gravedad, pueden incluir la cada de uno o ambos prpados
(ptosis), visin nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la debilidad de los msculos que
controlan los movimientos oculares, marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las
manos, los dedos, las piernas y el cuello y un cambio en la expresin facial, dificultad para
deglutir y respirar y trastornos en el habla (disartria).

Una de las pruebas paa realizar el diagnstico llamada la prueba del edrofonio. Este esquema
requiere la administracin intravenosa de cloruro de edrofonio o Tensilon(r), un medicamento
que bloquea la degradacin (interrupcin) de la acetilcolina y aumenta temporalmente los
niveles de acetilcolina en las uniones neuromusculares. En individuos que padecen de
miastenia gravis en los msculos oculares, el cloruro de edrofonio tiende a aliviar
transitoriamente la debilidad. Otros mtodos para confirmar el diagnstico incluyen una versin
del estudio de la conduccin nerviosa que examina el nivel de fatiga de un msculo en
especfico mediante una estimulacin repetida de los nervios. Esta prueba registra respuestas
de debilitamiento muscular cuando los nervios se estimulan en forma repetida y ayuda a
distinguir entre trastornos nerviosos y los trastornos musculares. La estimulacin repetida de
los nervios durante un estudio de conduccin nerviosa puede demostrar disminuciones en el
potencial de accin muscular debidas a un deterioro en la transmisin del nervio al msculo.

GUIA PRCTICA PARA LA MIASTENIA GRAVE

Por : John E. Keesey, M.D. y Rena Sonshine

Traduccin al Espaol: On R. Pagn-Ojeda


72.- Se trata de masculino de 66 aos diabtico, hipertenso que inicia con cefalea aguda
posterior a esfuerzo fsico acompaada de vmito, posteriormente se presenta prdida del
estado de alerta, el diagnstico de mayor probabilidad en este paciente es:

a) Infarto Cerebral Agudo


b) Oclusin de cartida izquierda total
c) Hemorragia subaracnoidea
d) Migraa complicada

De las enfermedades cerebro-vasculares, la hemorragia subaracnoidea es la causa ms


comn de muerte sbita y usualmente los pacientes fallecen antes de llegar al hospital
(hipertensin intracraneana sbita, hemorragia intraventricular, edema pulmonar).
De fcil reconocimiento es el cuadro clnico; una cefalea sbita, intensa que el paciente
describe "como la ms fuerte toda la vida", relacionado con el ejercicio o maniobras de
Valsalva (esfuerzo, coito, pujo, bao con agua fra), se acompaa de vmito y prdida del
estado de alerta. En el examen fsico los clsicos signos menngeos con alteracin en estado
de conciencia.
A veces, durante el examen podemos ubicar signos focalizadores que nos indican dnde est
la lesin responsable del sangrado (III par: comunicante posterior; paresia
faciobraquial: cerebral media, paraparesia: comunicante anterior). La presin arterial est
elevada y la bradicardia expresa la hipertensin endocraneana.
Cuando se interroga a estos pacientes se encuentra en un porcentaje que oscila entre 15 y
39% un dolor de cabeza no muy fuerte, "distinto", asociado con esfuerzo y que no se
acompaa de fotofobia o meningismo. Es la clsica cefalea centinela y cuya clave diagnstica
no est en la intensidad del dolor sino en lo diferente de sus caractersticas (especialmente en
pacientes jvenes con antecedentes de migraas). Se debe a un pequeo sangrado
subaracnoideo que incluso puede transcurrir sin mayor impacto clnico.

Berbeo M., Alvernia J. y col. Protocolo para el diagnstico y el tratamiento de la hemorragia


subaracnoidea espontnea. Universitas Mdicas. Edicin Especial, vol. 41
Nmero 120, 34-38.
Fisher C.M., Kistler J.P., y cols. Relation of cerebral vasospasm to subarachonoid hemorrhage
visualized by computed tomography. Neurosurg 6: 1-9,

73.- Masculino de 66 aos que acude al servicio de urologa, al realizar un PSA en sangre
demuestra 20 ng/L. Se realiza ecografa la cual muestra un ndulo de 2 cms, localizado en el
lbulo izquierdo, en el que la biopsia demuestra carcinoma. Se realizan estudios de extensin
manifiesto de metstasis a distancia, adenopatas sospechosas ni invasin de rganos
vecinos. Se le realiza prostatectoma radical. De los siguientes parmetros el de mayor
importancia pronstica es:

a) La estadificacin anatmica en la pieza de reseccin y el volumen total de la


glndula.
b) La estadificacin anatmica en la pieza de reseccin y el grado tumoral segn
Bloom-Richardson.
c) El volumen tumoral estimado en comparacin con el volumen glandular total.
d) La estadificacin anatmica en la pieza de reseccin y el score de
Gleason.
Grado Gleason
Los anlisis univariantes y multivariantes de factores pronsticos en el cncer de prstata
identifican el ndice de Gleason como uno de los marcadores pronsticos ms significativos,
con peores resultados de supervivencia, extensin tumoral y periodo libre de enfermedad
cuanto ms indiferenciado est el tumor4. La utilizacin de ndices Gleason combinados (que
indican la proporcin relativa de muestras con cncer de alto grado) nos proporciona una
informacin pronstica ms precisa.
Si valoramos el ndice Gleason junto con el estadio clnico haremos estimaciones pronsticas
an ms acertadas35. Sin embargo, se ha encontrado que cuando el tumor es de alto grado, el
pronstico ser desfavorable incluso cuando exista rgano-confinacin.
El ndice Gleason ms preciso se obtiene con la pieza de prostatectoma radical. Cuando se
intenta estimarlo a partir de la muestra obtenida con biopsia por puncin se comete un alto
porcentaje de errores, superior incluso al 50%. Algunos estudios sugieren que el error ms
frecuente ocurre cuando la biopsia por puncin sugiere un Gleason <7, en los que en muchos
casos, tras analizar la pieza quirrgica se clasificar como Gleason 7

Foco de origen
La prstata est dividida en tres partes: zona perifrica, zona transicional y zona central (ver
figura 1). Los tumores de la zona transicional tienen datos de mejor pronstico (malignidad,
extensin del tumor, supervivencia libre de recidiva bioqumica) que los de la zona perifrica.

3.1.4. Multifocalidad
Un alto porcentaje (67%) de cnceres prostticos tienen varios focos de origen, que pueden
tener distintos grados histolgicos (heterogeneidad).
La existencia de multifocalidad se asocia con mayores tasas de recurrencia, y con un grado y
un estadio ms avanzados.

3.1.5. Extensin extracapsular


Es un indicador de mal pronstico, con mayores tasas de fallo bioqumico y progresin de la
enfermedad. Esta relacin desfavorable aumenta cuando existe un mayor nivel de invasin y
penetracin de la cpsula por parte del tumor.
Algunos autores creen que la importancia pronstica de la extensin extracapsular se debe a
su asociacin con otras variables, como el volumen tumoral o la infiltracin de vesculas
seminales , pero otros encuentran peores resultados en los pacientes con penetracin
capsular, con independencia de las posibles variables loco-regionales asociadas.

3.1.6. Invasin de vesculas seminales


Es un factor de mal pronstico, asociado a mayores tasas de progresin de la enfermedad y de
fallo bioqumico.
Este mayor riesgo de resultados desfavorables se debe a su asociacin con otros marcadores
de mal pronstico, como el ndice Gleason, extensin extracapsular, el volumen tumoral,
mrgenes quirrgicos positivos o PSA preoperatorio.
Puede que el significado pronstico de la invasin de vesculas seminales no sea constante, y
que dependa de la zona de las vesculas que se ve afectada: si la invasin es en la porcin
distal el pronstico es peor que cuando ocurre en la zona proximal.
3.1.7. Mrgenes quirrgicos positivos
Algunos estudios han encontrado que son un factor predictor de mayor riesgo de progresin de
la enfermedad o fallo bioqumico. Aunque para algunos autores este efecto de los mrgenes
quirrgicos positivos se debe a su asociacin con otras variables que empeoran el pronstico,
como invasin de vesculas seminales, extensin extracapsular, PSA preoperatorio, grado
Gleason o volumen tumoral , otros han encontrado significacin pronstica de forma
independiente

3.1.8. Volumen tumoral


Un mayor volumen tumoral en la pieza de prostatectoma se asocia a mayor riesgo de
progresin de la enfermedad y de fallo bioqumico. Sin embargo, diversos estudios han
encontrado que este efecto desfavorable se debe a su asociacin con varios factores
pronsticos como la existencia de penetracin capsular, mrgenes quirrgicos positivos,
invasin de vesculas seminales o un grado Gleason avanzado

Bibliografa

1. 22. Wallen MJ, Linja M, Kaartinen K, Schleutker J, Visakorpi T. Androgen receptor gene
mutations in hormone-refractory prostate cancer. J Pathol. 1999;189(4):559-63.
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Prognostic signifi cance of neuroendocrine differentiation, proliferation activity and
androgen receptor expression in prostate cancer. Pathol Int. 2001;51(6):452-9.
3. 27. Miyoshi Y, Ishiguro H, Uemura H, Fujinami K, Miyamoto H, Miyoshi Y, et al.
Expression of AR associated protein 55 (ARA55) and androgen receptor in prostate
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4. 25. Culig Z, Hobisch A, Cronauer MV, Radmayr C, Trapman J, Hittmair A, et al.
Androgen receptor activation in prostatic tumor cell lines by insulin-like growth factor-I,
keratinocyte growth factor, and epidermal growth factor. Cancer Res. 1994;54(20):5474-
8.
5. 26. Sadi MV, Barrack ER. Image analysis of androgen receptor immunostaining in
metastatic prostate cancer. Heterogeneity as a predictor of response to hormonal
therapy. Cancer. 1993;71(8):2574-80.

74.- Masculino de 12 aos que inicia con dolor intraescrotal intenso de aparicin brusca al
encontarse realizando actividad fsica, se tiene la sospecha de una torsin de testculo, Entre
las siguientes, la prueba diagnstica de eleccin es:

a) Ecografa-doppler.
b) Ecografa.
c) Radiografa escrotal.
d) Palpacin bimanual.

Ecografa eco-doppler color: Es la prueba diagnstica de eleccin al permitir la visualizacin de


la vascularizacin testicular pudiendo distinguir si el flujo circulatorio es normal, ausente o
aumentado. En la torsin lo normal es que est reducido o ausente. Tiene una especificidad del
100% y una sensibilidad del 80%, aunque tiene sus limitaciones en las subtorsiones.
Gammagrafa isotpica testicular con TC 99: Es tambin un mtodo sensible y especfico, pero
del que no siempre se puede disponer en urgencias. Se ver un rea de captacin disminuida
o ausente, rodeado de un rea de captacin aumentada por la hiperemia reactiva.

Bibliografa:

1) Sesions AE et al: Testicular torsin: direction, cadem, duration and desinformation. J. Urol
2003, 169: 663-665.
2) Cummings JM el al: Adult testicular torsin. J.Urol. 202, 167: 2109, 167: 2109-2110
3) Bedos F et al: Manual de Urologa. Ed Masson SA. Barcelona 1996. 297-335.

75.- Se trata de masculino de 56 aos se le diagnostica HPB, se niega a tomar tratamiento


farmacolgico y elige una RTUP. La complicacin ms frecuente de este procedimiento es :

a) contractura de cuello vesical


b) Impotencia
c) Incontinencia
d) Eyaculacin retrgrada

Reseccin Transuretral (RTU): es el gold standard de las intervenciones.


__ en general es una ciruja corta.
__ 90% mejora importante de los sntomas.
__ morbimortalidad baja del 0,2%.
__ el 20 % debe reoperarse a los 10 aos aproximadamente.
__ complicaciones: impotencia 10%, eyaculacin retrograda 50%,
incontinencia 4%.

BIBLIOGRAFIA:

1. Medina JJ, Parra RO, Moore RG. Benign prostatic hyperplasia (the aging prostate). Med Clin
North Am 1999 Sep;83(5):1213-29
2. Oesterling JE. Benign prostatic hyperplasia. Medical and minimally invasive treatment
options. N Engl J Med 1995 Jan 12;332(2):99-109

76.-Masculino de 52 aos con diagnstico probable de sinusitis aguda, la proyeccin


radiolgica que mejor valora los senos maxilares y las estructuras intranasales, en sta
patologa es:

a) Waters.
b) Lateral.
c) Submentoniana.
d) Anteroposterior.

La proyeccin Waters es la proyeccin que mejor permite valorar la neumatizacin,


opacificacin o engrosamiento de mucosa de los senos maxilares as como las estructuras
intranasales.
Proyeccin de Waters u occipito-mentoniana para senos maxilares (Radiografa
normal).

Gonzlez-Saldaa N, Infectologa Clnica Peditrica, 7 edicin, pginas 63-98.

77.- Se trata de paciente masculino de 3 aos de edad que acude a urgencias con una historia
de secrecin nasal purulenta y de mal olor unilateral desde hace 5 das. El diagnstico ms
frecuente es:

a) Atresia de coanas unilateral.


b) Rinitis crnica por Rinovirus.
c) Cuerpo extrao intranasal.
d) Fibrosarcoma del correte nasal.

Una de las patologas ms frecuentes que enfrenta el otorrinolaringlogo en su prctica


mdica, es la presencia de cuerpos extraos animados o inanimados en vas areodigestivas
superiores. La mayora de las veces su tratamiento (extraccin) no reviste mayor importancia
sobre todo cuando no han sido manipulados por mdicos de primer contacto, pero en otras, se
convierte en un procedimiento muy difcil de realizar, ya sea por las complicaciones que se
produjeron o por la presencia del mismo.

En la poblacin infantil es ms frecuente por la curiosidad propia de esa edad y la tendencia a


colocarse una variedad de elementos en las fosas nasales.
A veces existen ciertas dificultades en el diagnstico, pero la trada sintomtica de obstruccin
nasal, rinorrea unilateral y halitosis, nos sugiere la posibilidad de un cuerpo extrao hasta que
no se demuestre lo contrario. Independientemente de su naturaleza animada o inanimada,
stos pueden alojarse y/o impactarse en distintos niveles.
El tratamiento electivo es la extraccin por vas naturales de los mismos; en los nios que no
colaboran es necesario recurrir a la anestesia general.

1. Manual de Urgencias en Otorrinolaringologa. Manuel Toms Barbern, Julio Garca-


Polo Alguacil, Guillermo Til Prez
78.- Al realizar la exploracin clnica y colocar un diapasn que est vibrando frente al conducto
auditivo del odo que queremos explorar (conduccin area) y apoyando despus sobre la
mastoides (conduccin sea), podemos de modo sencillo y en la consulta, distinguir entre
sordera nerviosa (alteracin en la cclea o nervio auditivo) y sordera de conduccin (trastorno
en el sistema de transmisin tmpano-osicular). De las siguientes afirmaciones la correcta para
un paciente que presenta una sordera de conduccin es:

a) La percepcin del sonido es igual por va area que por va sea.


b) La percepcin del sonido es mejor por va area que por va sea.
c) La percepcin del sonido es mejor por va sea que por va area.
d) La percepcin del sonido es indistinguible tanto por va area como sea.

MEDICIN CLNICA DE LA AUDICIN

La valoracin audiolgica mnima debe incluir la determinacin de los umbrales de conduccin


area y sea, el umbral de recepcin y la discriminacin del lenguaje, una timpanometra y
pruebas de reflejos acsticos, que incluyan la prueba de deterioro de los reflejos. La
informacin obtenida por medio de estas tcnicas permite determinar si hace falta una mayor
diferenciacin entre la sordera neural y la sensorial.

La audicin por conduccin area se valora presentando un estmulo acstico mediante


auricular o altavoces. Una sordera o elevacin del umbral de audicin detectada por esta
prueba se puede deber a defectos en cualquier parte del aparato auditivo: pabelln auricular,
conducto auditivo, odo medio o interno, VIII par craneal o vas auditivas centrales.

La audicin por conduccin sea se valora colocando una fuente sonora (el vibrador de un
audimetro o un diapasn) en contacto con la cabeza. El sonido produce una vibracin a travs
del crneo, que alcanza las paredes seas de la cclea y estimula directamente el odo interno.
La audicin por conduccin sea no atraviesa los odos externos y medio y permite valorar la
integridad del odo interno, del octavo nervio craneal y de las vas auditivas centrales.

Si aumenta el umbral de conduccin del aire y el umbral de conduccin sea es normal, la


sordera es de conduccin, mientras que si ambos umbrales aumentan por igual es de tipo
neurosensorial. Existen algunas formas de sordera mixtas con componente neurosensorial y de
conduccin, en las que aumentan ambos umbrales, aunque el de la conduccin area es ms
significativo.

Manual Merck 10. Edicin en Espaol


Editors of The Merck Manual

Robert S. Porter, MD, Editor-in-chief

Justin L. Kaplan, MD, Senior Assistant Editor

Editorial Board of The Merck Manual


79.- Masculino de 33 aos, acude al servicio de urgencias por referir dolor en pabelln
auricular izquierdo, dificultad para mover la hemicara del mismo lado. Antecedentes: sin
importancia. Exploracin fsica: TA 120/80mmHg, FC 72 x, FR 16 x, Temp 36 , se observan
vesculas en concha auricular y paresia de la hemicara izquierda. El agente causal ms
probable en este caso es:

a) Haemophylus influenzae
b) Herpes virus
c) Virus del Papiloma Humano
d) Epstein Barr

Sndrome de Ramsay-Hunt: Representa 6.8% de las causas de parlisis faciales


intratemporales. La enfermedad se presenta en adultos entre 20 y 30 aos y 50 a 70 aos de
edad. Se caracteriza por la presencia de vesculas herpticas en pabelln auricular, conducto
auditivo externo y, con menor frecuencia paladar blando y cara. Por lo general se inicia con
otalgia intensa seguida en pocos das de la erupcin vesicular y parlisis facial perifrica;
adems puede haber hipoacusia, acfenos y vrtigo.
Escajadillo J, Odos, narz, garganta y ciruga de cabeza y cuello, Ed. Manual Moderno, 2
Edicin, Pg. 152

80.- A 35-year-old man complains to a physician of chronic vague gastric pain of several years
duration. The pain is sometimes relieved by food. Serum immunoglobulin studies for IgG and
IgA antibodies directed against Helicobacter pylori are strongly positive. Endoscopy with gastric
antral biopsy demonstrates gastrids but no ulcerative lesions. H. pylori organisms are seen with
special stains on the biopsy fragments. The patient is treated with a 1-week course of
omeprazole (20 mg bid), plus clarithromycin and metronidazole (500 mg bid each). Which of the
following is the most appropriate test to noninvasively determine whether the H. pylori has been
eradicated?

a) Culture of gastric biopsy


b) Repeat qualitative IgA and IgG anjtibodies against H. pylori
c) Repeat quantitative IgA and IgG antibodies against H. pylori
d) Urea breath test
Lahaie RG, Gaudreau C. Helicobacter pylori antibiotic resistance: trends over time. Canadian
Journal of Gastroenterology. 2000;14(10):895899.