Manual de Disección

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
COORDINACION GENERAL DE LABORATORIOS
LABORATORIO DE MORFOLOGIA.
MANUAL DE DISECCION HUMANA
GUIAS UNIFICADAS DE DISECCION.
ELABORADO POR:
HUMBERTO FERREIRA ARQUEZ
ODONTOLOGO- ESPECIALISTA EN ENDODONCIA, TRAUMA

DENTOALVEOLAR, CIRUGIA APICAL
MEDIOS PARA DOCENCIA EN MORFOLOGIA HUMANA Y TECNICAS

DE PRESERVACION DE ESPECIMENES HUMANOS.
COORDINADOR LABORATORIO DE MORFOLOGA UNIVERSIDAD DE

PAMPLONA.
Pamplona- Octubre de 2011.
1
DEDICATORIA
A la memoria de mis padres por la existencia y la formacin

como ser humano.
A mi esposa e hija porque son mi incentivo, mi motivo, mi

todo; por la fidelidad y ayuda incondicional.
A mi hermano porque juntos hemos sentido el peso de la vida

y el valor del esfuerzo constante.
2
AGRADECIMIENTOS
A mis maestros por ensearme y formarme como profesional y

como ser humano.
A la Universidad de Pamplona, a sus directivas, la Facultad de

Salud y la Direccin del programa de medicina por darme la
oportunidad de desarrollarme como docente y poder contribuir
a la formacin cientfica y humanista de los estudiantes del
programa de medicina.
A mis estudiantes que son la razn de ser del esfuerzo constante

en la docencia e investigacin, ellos con una profunda
conviccin y amor a la medicina, con honestidad son guerreros
incasables que luchan por alcanzar sus ideales profesionales.
3
CONTENIDO
Pg.
INTRODUCCION AL LABORATORIO DE MORFOLOGIA 20

CABEZA Y CUELLO 30
TRIANGULOS DEL CUELLO 141
BASE O RAIZ DEL CUELLO 173
LARINGE 184
DORSO O ESPALDA 198
AXILA 229
REGIN PECTORAL 244
MIEMBRO SUPERIOR 263
TORAX 318
DIAFRAGMA Y PARED ABDOMINAL POSTERIOR 380
REGION INGUINAL 392
CAVIDAD ABDOMINAL 404
PARED ABDOMINAL ANTERIOR 445
PELVIS MENOR 473
PENE, ESCROTO, TESTICULOS 514
PERINEO 526
MIEMBRO INFERIOR 546
4
LISTA DE FIGURAS
Pg.
FIGURA 1. INSTRUMENTOS DE DISECCION 22

FIGURA 2. MANEJO DEL BISTURI Y DEL COLGAJO 25
FIGURA 3. DISECCIN DE UN PAQUETE VASCULONERVIOSO 25
FIGURA 4. OTRAS OPCIONES DE TENSION Y SUJECIN DEL
COLGAJO 26
FIGURA 5. MANEJO DEL TEJIDO GRASO SUBCUTANEO 27
CABEZA Y CUELLO
FIGURA 6. ANATOMA DE SUPERFICIE 33

FIGURA 7. ANATOMA DE SUPERFICIE DE LA REGIN 34
OCULAR-ORBITARIA
FIGURA 8. PUNTOS Y LNEAS DE INCISIN DISECTORA EN
CARA 35
FIGURA 9. RELIEVES ANATMICOS SEOS DE SUPERFICIE 37
FIGURA 10. RELIEVES ANATMICOS SEOS EN CRANEO-
VISTA ANTERIOR 38
FIGURA 11. RELIEVES ANATMICOS SEOS EN CRANEO-
VISTA LATERAL. 39
FIGURA 12. RELIEVES ANATMICOS SEOS EN MAXILAR
INFERIOR- VISTA LATERAL. 40
FIGURA 13. RELIEVES ANATMICOS SEOS EN CRNEO-
VISTA SUPERIOR. 41
FIGURA 14. PUNTOS Y LNEAS DE INCISIN DISECTORA EN
CARA- OPCIN 2. 42
FIGURA 15. MSCULOS DE LA EXPRESIN FACIAL. PAQUETE
VASCULO NERVIOSO FACIAL- VISTA LATERAL
IZQUIERDA 43
FIGURA 16. MSCULOS DE LA EXPRESIN FACIAL. PAQUETE
VASCULO NERVIOSO FACIAL- VISTA LATERAL
DERECHA 44
FIGURA 17. MSCULOS DE LA EXPRESIN FACIAL-VISTA
ANTERIOR 44
FIGURA 18. DISTRIBUCIN VASCULONERVIOSA EN CARA-
VISTA LATERAL IZQUIERDA 49
FIGURA 19. DISTRIBUCIN INTRA Y EXTRA GLANDULAR DEL
NERVIO FACIAL.NCVII 50
FIGURA 20. DISTRIBUCIN ARTERIAL CRNEO FACIAL- VISTA
LATERAL DERECHA. 51
FIGURA 21. DISTRIBUCIN VASCULONERVIOSA EN CARA-
VISTA LATERAL IZQUIERDA. 51
FIGURA 22. MSCULOS DE LA EXPRESIN FACIAL Y
MASTICATORIOS 53
5
Pg.
FIGURA 23. DISTRIBUCIN NERVIOSA SENSITIVA CRANEAL Y

FACIAL 55
FIGURA 24. TERRITORIOS SENSITIVOS CUTNEOS 55
FIGURA 25. A, B, C. RELIEVES SEOS MANDIBULARES Y
DIRECTRICES DE DISECCIN Y CORTE PARA
ACCEDER A LA FOSA CIGOMTICA. 58
FIGURA 26. VISTA LATERAL DERECHA DE LA FOSA
INFRATEMPORAL Y PTERIGOMAXILAR. 58
FIGURA 27. DIRECTRICES DE CORTE DE ESTRUCTURAS
SEAS PARA ACCESO A LA FOSA CIGOMTICA O
INFRATEMPORAL. 59
FIGURA 28. DISTRIBUCIN VENOSA CRANEAL, FACIAL Y
CERVICAL. 59
FIGURA 29. CONTENIDO DE LA FOSA COGOMATICA. 60
FIGURA 30. CONTENIDO MUSCULAR DE LA FOSA CIGOMATICA 61
FIGURA 31. CONTENIDO VASCULAR Y NERVIOSO DE LA
FOSA CIGOMTICA 61
FIGURA 32. ESQUEMA DE LA ARTERIA MAXILAR INTERNA Y
SUS RAMAS. 62
FIGURA 33. VISTA LATERAL Y MEDIAL DE LA A.T.M Y SUS
LIGAMENTOS. 64
FIGURA 34. ESQUEMA DE LA TERCERA DIVISIN DEL
TRIGMINO. 65
FIGURA 35. ESQUEMA DEL TRONCO ANTERIOR Y POSTERIOR
DE NCV3 65
FIGURA 36. INSTRUCCIONES DE DISECCIN PARA ABORDAJE
DE CAVIDAD CRANEAL 67
FIGURA 37. PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA CALVARIA-
VISTA SUPERIOR. 68
FIGURA 38. ESQUEMA ILUSTRATIVO DE LAS CAPAS
CONSTITUTIVAS DEL CUERO CABELLUDO. 69
FIGURA 39. DIRECTRICES DE CORTE PARA ACCESO A
CAVIDAD CRANEAL 70
FIGURA 40. VISTA POSTERIOR DE DURAMADRE Y SENOS
VENOSOS. 72
FIGURA 41. ESQUEMA DE GRANULACIONES ARACNOIDEAS. 72
FIGURA 42. VISTA SUPERIOR DE MENINGES Y SENO VENOSO
SAGITAL SUPERIOR 73
FIGURA 43 ESQUEMA DE DURAMADRE Y DE SUS SENOS
VENOSOS- VISTA LATERAL 73
FIGURA 44. ESQUEMA DE DISTRIBUCIN Y CORTE DE
DURAMADRE 75
FIGURA 45. BASE DEL CRNEO VISTA SUPERIOR 75
FIGURA 46. SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE-
VISTA LATERAL 78
6
Pg.
FIGURA 47. SENO CAVERNOSO Y PLEXO VENOSO

PTERIGOIDEO 79
FIGURA 48. CEREBRO VISTA LATERAL 81
FIGURA 49. CEREBRO IN SITU CORTE MEDIO SAGITAL 81
FIGURA 50. CEREBRO CORTE MEDIO SAGITAL 82
FIGURA 51. PARES CRANEALES Y RESUMEN DE FUNCIONES 83
FIGURA 52. FOSAS CRANEALES Y LBULOS CEREBRALES 83
FIGURA 53. ESQUEMA DE IRRIGACIN DEL CEREBRO 84
FIGURA 54. FORMENES DE LA BASE DEL CRNEO Y
EMERGENCIA DE PARES CRANEALES 88
FIGURA 55. CAVIDAD ORBITARIA - VISTA SUPERIOR 91
FIGURA 56. VISTA SUPERIOR DEL GLOBO OCULAR Y CAVIDAD
ORIBITARIA 94
FIGURA 57. CAPAS DEL GLOBO OCULAR 98
FIGURA 58. LIGAMENTOS DE LA BASE DEL CRNEO 99
FIGURA 59. ESTRUCTURAS VISCERALES PREVERTEBRALES 100
FIGURA 60. ESQUEMA DE LA IRRIGACIN DEL CRNEO, CARA,
CUELLO. 102
FIGURA 61. NERVIOS ESPINALES, CADENA SIMPTICA
CERVICAL, NCIX, NCX. 102
FIGURA 62. VISTA ANTERIOR DE LA REGIN PREVERTEBRAL. 103
FIGURA 63. DISTRIBUCIN VASCULONERVIOSA DE LA
REGIN ESTILOIDEA. 103
FIGURA 64. FASCIAS Y ESPACIOS CELULOSOS-
APONEURTICOS DEL CUELLO- VISTA LATERAL. 108
FIGURA 65. FASCIAS Y ESPACIOS CELULOSOS-
APONEURTICOS DEL CUELLO- CORTE
TRANSVERSAL. 108
FIGURA 66. REGION ORAL- VISTA ANTERO EXTERNA. 111
FIGURA 67 CAVIDAD ORAL- VISTA ANTERO EXTERNA. 111
FIGURA 68. TOPOGRAFA DE LA CAVIDAD ORAL- REGIN
PALATINA Y TONSILAR 115
FIGURA 69. LENGUA- VISTA SUPERIOR 117
FIGURA 70. FARINGE - VISTA LATERAL 118
FIGURA 71. FARINGE - VISTA POSTERIOR 118
FIGURA 72. RELACIONES VASCULARES Y NERVIOSAS 119
FIGURA 73. NASO Y OROFARINGE- VISTA POSTERIOR 119
FIGURA 74. PARED MEDIA DE LA NARIZ. 124
FIGURA 75. PARED LATERAL DE LA NARIZ- DISTRIBUCIN
NERVIOSA. 125
FIGURA 76. DRENAJE DE LA VA LAGRIMAL Y DE SENOS
PARANASALES EN CAVIDAD NASAL 126
FIGURA 77. IRRIGACIN NASAL PARED LATERAL Y MEDIA 127
7
Pg.
FIGURA 78. ARTERIA MAXILAR INTERNA Y SU RAMA TERMINAL 128

FIGURA 79. DISTRIBUCIN NERVIOSA DEL NCV1 Y NCV2 131
FIGURA 80. MSCULOS EXTRNSECOS DE LA LENGUA. 134
FIGURA 81. IRRIGACIN, DRENAJE VENOSO E INERVACIN
DE LA LENGUA. 135
FIGURA 82. FOSA CRANEAL MEDIA Y ODO INTERNO. 136
FIGURA 83. ODO EXTERNO, MEDIO, INTERNO CORTE
CORONAL 136
FIGURA 84. PARED MEDIAL DEL ODO MEDIO. 138
FIGURA 85. PABELLN AURICULAR. 139
TRIANGULOS DEL CUELLO
FIGURA 86. PUNTOS SEOS DE REFERENCIA 145

FIGURA 87. CORTE TRANSVERSAL DEL CUELLO A NIVEL DE C6 146
FIGURA 88. FASCIAS DEL CUELLO- CORTE TRANSVERSAL A
NIVEL DE C7 146
FIGURA 89. DIRECTRIZ DE CORTE 147
FIGURA 90. TRIANGULOS DEL CUELLO 148
FIGURA 91. DISECCIN SUPERFICIAL Y ESTRUCTURAS
ANATMICAS 149
FIGURA 92. CONTENIDO NERVIOSO REGIN CERVICAL
LATERAL 150
FIGURA 93. CONTENIDO NERVIOSO REGIN CERVICAL
LATERAL- VISTA IZQUIERDA 150
FIGURA 94. REGIN CERVICAL LATERAL CONTENIDO
VASCULONERVIOSO Y MUSCULAR 151
FIGURA 95. REGIN CERVICAL LATERAL- DISECCIN
PROFUNDA 153
FIGURA 96. BASE DE CUELLO, AXILA Y REGIN PECTORAL. 156
FIGURA 97. CUELLO VISTA ANTERIOR 157
FIGURA 98. CUELLO VISTA ANTERIOR- DRENAJE VENOSO 158
FIGURA 99. PISO DE BOCA- TERCIO SUPERIOR DEL CUELLO 159
FIGURA 100. MSCULOS SUPRA E INFRAHIOIDEOS. 160
FIGURA 101.A VISTA LATERAL DEL CUELLO- COMPONENTE
ARTERIAL 162
FIGURA 102.B VISTA LATERAL DEL CUELLO- COMPONENTE
NERVIOSO 163
FIGURA 103. TRINGULO CAROTDEO 165
FIGURA 104. DISECCIN PROFUNDA LATERAL DEL CUELLO 166
FIGURA 105. ESTERNN- TERCIO SUPERIOR 167
FIGURA 106. LINFTICOS Y DRENAJE VENOSO REGIN
LATERAL DEL CUELLO 168
FIGURA 107. PLEXO CERVICAL 170
8
Pg.
BASE O RAIZ DEL CUELLO
FIGURA 108. ESTRUCTURAS DE BASE DEL CUELLO 177

FIGURA 109. RAMAS DE LA ARTERIA SUBCLAVIA 178
FIGURA 110. REGIN LATERAL DEL CUELLO- DISECCIN
PROFUNDA 179
FIGURA 111 REGIN PREVERTEBRAL. 180
FIGURA 112 RAMAS DE LA SUBCLAVIA Y DESEMBOCADURA
DEL CONDUCTO TORCICO 180
FIGURA 113 DRENAJE VENOSO DE LA BASE DEL CUELLO Y
TRAX 181
LARINGE
FIGURA 114 CARTLAGOS LARNGEOS VISTA LATERAL 187

FIGURA 115 CARTLAGOS LARNGEOS VISN LATERAL-
CORTE MEDIO SAGITAL 188
FIGURA 116 CARTLAGOS LARNGEOS VISTA POSTERIOR 189
FIGURA 117 CARTLAGO CRICOIDES Y ARITENOIDES 189
FIGURA 118 PAQUETE VACULONERVIOSO LARNGEO 190
FIGURA 119 VISTA LATERAL Y POSTERIOR DE LOS
MSCULOS LARNGEOS INTRNSECOS 194
FIGURA 120 VISTA SUPERIOR DE LOS MSCULOS
LARNGEOS Y DISTRIBUCIN NERVIOSA 195
FIGURA 121 FUNCIN DE LA MUSCULATURA LARNGEA
INTRNSECA 195
FIGURA 122 FUNCIN DE LA MUSCULATURA LARNGEA
INTRNSECA. 196
DORSO O ESPALDA
FIGURA 123 CARACTERSTICAS DE VRTEBRAS TORCICAS

Y SACRO 203
FIGURA 124 RELIEVES SEOS DEMARCABLES PARA
DISECCIN 204
FIGURA 125 RELIEVES SEOS DE VRTEBRAS TORCICAS. 205
FIGURA 126 RELIEVES SEOS VRTEBRAS LUMBARES. 206
FIGURA 127 ANATOMIA DE SUPERFICIE 207
FIGURA 128 ANATOMA DE SUPERFICIE 208
FIGURA 129 PUNTOS ANATMICOS Y DISEO DE LAS LNEAS DE
CORTE 209
FIGURA 130 PUNTOS ANATMICOS Y DISEO DE LAS LNEAS DE
CORTE OPCIN 2 210
FIGURA 131 DISPOSICIN MUSCULAR E INERVACIN-
DERMATOMAS 211
9
Pg.
FIGURA 132 REGIN CRANEAL Y CERVICAL POSTERIOR-

VISTA POSTERIOR-DISPOSICIN MUSCULAR Y
NERVIOSA 212
FIGURA 133 DISPOSICIN MUSCULAR DEL DORSO 214
FIGURA 134 FASCIA TORACOLUMBAR - PUNTO DE
AUSCULTACIN Y PUNTO DEBIL DE LA PARED
DEL ABDOMEN. 215
FIGURA 135 ESQUEMA DE LA DISPOSICIN DEL NCXI 215
FIGURA 136 DISECCIN PROFUNDA DE LA MUSCULATURA
DEL DORSO. 217
FIGURA 137 VISTA TRANSVERSAL ESQUEMTICA DE LA
MUSCULATURA Y FASCIA DEL DORSO EN LA
REGIN LUMBAR. 218
FIGURA 138 COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL 222
FIGURA 139 LNEAS DE CORTE PARA DISECCIN 223
FIGURA 140 CONO MEDULAR Y CAUDA EQUINA 225
FIGURA 141 MEDULA ESPINAL Y NERVIOS ESPINALES 227
AXILA
FIGURA 142. A. DISECCIN DE AXILA 232

FIGURA 143. B. PAREDES DE LA AXILA- FORMA GEOMTRICA 233
FIGURA 144. C. SECCIN TRANSVERSAL DE LA AXILA 233
FIGURA 145 RELIEVES ANATMICOS DE SUPERFICIE 235
FIGURA 146 RELIEVES ANATMICOS DE SUPERFICIE 235
FIGURA 147 DIRECTRICES DE DISEO Y CORTE. 236
FIGURA 148 DISPOSICIN MUSCULAR 236
FIGURA 149 PLEXO BRAQUIAL. 239
FIGURA 150 ARTERIA AXILAR 241
FIGURA 151 MUSCULATURA ESCAPULOHUMERAL Y
PAQUETE VASCULONERVIOSO 241
REGIN PECTORAL
FIGURA 152 RELIEVES ANATMICOS SEOS. 248
FIGURA 153 ANATOMA DE SUPERFICIE. 248
FIGURA 154 DIRECTRICES DE CORTE. 250
FIGURA 155 DIRECTRICES DE CORTE OPCIN 2. 251
FIGURA 156 GLNDULA MAMARIA 252
FIGURA 157 NERVIOS DE LA AXILA. 256
FIGURA 158 MUSCULATURA PECTORAL 256
FIGURA 159 FASCIA PECTORAL. 257
10
Pg.
FIGURA 160 MUSCULATURA TORACO APENDICULAR

ANTERIOR. 258
FIGURA 161 IRRIGACIN DE LA MAMA. 258
FIGURA 162 COMPONENTE LINFTICO 259
FIGURA 163 SURCO DELTOPECTORAL 259
FIGURA 164 COMPONENTE VENOSO 260
FIGURA 165 FASCIAS. 260
FIGURA 166 COMPONENTE VASCULONERVIOSO 261
MIEMBRO SUPERIOR
FIGURA 167 ANATOMA DE SUPERFICIE. 266

FIGURA 168 REPAROS SEOS Y LNEAS DE CORTE. 267
FIGURA 169 REGIN DELTOIDEA Y BRAQUIAL -
COMPONENTE VENOSO Y NERVIOSO
SUPERFICIAL. 269
FIGURA 170 REGIN ANTEBRAQUIAL Y MANO-
COMPONENTE VENOSO Y NERVIOSO
SUPERFICIAL 270
FIGURA 171 PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL Y PROFUNDO 273
FIGURA 172 BRAZO- PLANO MUSCULAR SUPERFICIAL Y
PROFUNDO- REGIN POSTERIOR 274
FIGURA 173 MSCULOS TORACOAPENDICULARES
ANTERIORES Y POSTERIORES 275
FIGURA 174 MSCULOS ESCAPULOHUMERALES VISTA
ANTERIOR, POSTERIOR, LATERAL 276
FIGURA 175 ARTERIA HUMERAL Y CRCULO ARTERIAL DEL 281
CODO
FIGURA 176 BRAZO COMPONENTE MUSCULAR SUPERFICIAL
Y VASCULONERVIOSO 284
FIGURA 177 MUSCULATURA DEL ANTEBRAZO- CAPA
INTERMEDIA 285
FIGURA 178 MUSCULATURA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO-
VISTA SUPERFICIAL 286
FIGURA 179 RETINCULO PALMAR Y TNEL CARPIANO 293
FIGURA 180 PALMA DE MANO DISECCIN SUPERFICIAL 294
FIGURA 181 REGIN TENAR, HIPOTENAR Y CELDA PALMAR
MEDIA. 295
FIGURA 182 BRAZO REGIN POSTERIOR 300
FIGURA 183 ANTEBRAZO POSTERIOR 302
FIGURA 184 SISTEMA EXTENSOR DE LOS DEDOS 304
FIGURA 185 TENDONES EXTENSORES Y SUS
COMPARTIMIENTOS 305
11
Pg.
FIGURA 186 MANO ARCOS ARTERIALES PALMARES Y

DORSAL 308
FIGURA 187 ARTICULACIN ESCAPULO HUMERAL 309
FIGURA 188 ARTICULACIN DE HUMERO CUBITAL, HUMERO
RADIAL Y RADIO CUBITAL 312
FIGURA 189 MEMBRANA INTERSEA Y PRONOSUPINACIN 314
FIGURA 190 ARTICULACIN RADIO CUBITAL INFERIOR Y
RADIO CARPIANA 315
FIGURA 191 ARTICULACIN METACARPOFALNGICAS E
INTERFALNGICAS 316
TORAX
FIGURA 192 DIRECTRICES DE DISECCIN Y DE CORTE 323

FIGURA 193 CAJA TORCICA- VISTA ANTERIOR 325
FIGURA 194 CAJA TORCICA- VISTA POSTERIOR Y
MSCULOS INTERCOSTALES 326
FIGURA 195 ESPACIO INTERCOSTAL Y CORTE
TRANSVERSAL DEL TRAX 327
FIGURA 196 IRRIGACIN DEL TRAX- ARTERIA MAMARIA
INTERNA Y TRONCO COSTOCERVICAL 328
FIGURA 197 IRRIGACIN DEL TRAX- RAMAS DE LA ARTERIA
AXILAR 329
FIGURA 198 DISTRIBUCIN VASCULONERVIOSA
INTERCOSTAL 329
FIGURA 199 TRAX Y SU CONTENIDO, DISTRIBUCIN DE LAS
PLEURAS 332
FIGURA 200 RELACIONES SUPRADIAFRAGMTICAS DE LAS
PLEURAS 336
FIGURA 201 MEDIASTINO Y SUS DIVISIONES 338
FIGURA 202 ORIFICIO SUPERIOR DEL TRAX Y DISPOSICIN
DE LOS GRANDES VASOS 339
FIGURA 203 DRENAJE VENOSO DEL TRAX 340
FIGURA 204 CORAZN IN SITU CONTINGENTE NERVIOSO
CARDIACO 343
FIGURA 205 PERICARDIO: SU DISTRIBUCIN, SU DISECCIN 347
FIGURA 206 AURCULA Y VENTRCULO DERECHOS
DISECCIONADOS 352
FIGURA 207 AURCULA Y VENTRCULO IZQUIERDOS
DISECCIONADOS 353
FIGURA 208 PUNTOS DE AUSCULTACIN 354
FIGURA 209 VLVULAS BICSPIDE, TRICSPIDE Y
SIGMOIDEA ARTICA 354
12
Pg.
FIGURA 210 AURCULAS Y VENTRCULOS DERECHOS E

IZQUIERDOS 355
FIGURA 211 SACO PERICRDICO - VISTA ANTERIOR Y
POSTERIOR DEL CORAZN 357
FIGURA 212 IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSO DEL
CORAZN- VISTA DE LA AURCULA DERECHA 358
FIGURA 213 PROYECCIN CARDIACA ESTORNOCOSTAL 361
FIGURA 214 ESQUEMA DE LAS VLVULAS 363
FIGURA 215 SISTEMA CARDIONECTOR 365
FIGURA 216 VASOS PULMONARES- BIFURCACIN
TRAQUEAL- CAYADO AORTA 366
FIGURA 217 CARA MEDIAL MEDIASTNICA DEL PULMN
DERECHO E IZQUIERDO 368
FIGURA 218 SEGMENTACIN PULMONAR VISTA ANTERIOR Y
POSTERIOR 369
FIGURA 219 SEGMENTACIN PULMONAR VISTA LATERAL Y
MEDIAL 370
FIGURA 220 TRQUEA Y SU DIVISIN 371
FIGURA 221 DIVISIN BRONQUIAL 372
FIGURA 222 IRRIGACIN PULMONAR Y TRAQUEAL 373
FIGURA 223 MEDIASTINO POSTERIOR Y SU CONTENIDO
VISTA ANTERIOR 374
FIGURA 224 MEDIASTINO POSTERIOR Y SU CONTENIDO
VISTA LATERAL 377
DIAFRAGMA Y PARED ABDOMINAL POSTERIOR
FIGURA 225 MSCULO DIAFRAGMA- VISTA INFERIOR 387
FIGURA 226 MUSCULATURA DE LA PARED POSTERIOR DEL
ABDOMEN 388
FIGURA 227 DISTRIBUCIN LINFTICA Y VASOS
SANGUNEOS 389
FIGURA 228 DISTRIBUCIN NERVIOSA 390
REGIN INGUINAL
FIGURA 229 PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN- CARA
INTERNA 395
FIGURA 230 DISECCIN - REGIN INGUINAL DERECHA 396
FIGURA 231 VISTA ANTERIOR DE LA PARED
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN 397
FIGURA 232 CONDUCTO INGUINAL 398
FIGURA 233 HERNIA INGUINAL INDIRECTA 399
FIGURA 234 ESQUEMATIZACIN DE HERNIAS DIRECTA E
INDIRECTA 401
13
Pg.
FIGURA 235 ESQUEMATIZACIN DE TIPOS DE HERNIAS 402
CAVIDAD ABDOMINAL
FIGURA 236 DIRECTRICES DE DISEO Y CORTE PARA
ACCESO A CAVIDAD ABDOMINAL 407
FIGURA 237 CAVIDAD ABDOMINAL- DISPOSICIN DEL
PERITONEO 408
FIGURA 238 DISTRIBUCIN DE LAS VSCERAS ABDOMINALES 410
FIGURA 239 ORGANOS SUPRAMESOCLICOS 412
FIGURA 240 ABDOMEN CORTE TRANSVERSAL 412
FIGURA 241 OMENTOS O EPIPLONES 413
FIGURA 242 MESOS Y MESENTERIO 414
FIGURA 243 ESQUEMATIZACIN DE DISTRIBUCIN DEL
PERITONEO Y RGANOS RETRO Y
SUBPERITONEALES 415
FIGURA 244 CORTE TRANSVERSAL DE LA CAVIDAD
ABDOMINAL 416
FIGURA 245 ESTMAGO Y TRASCAVIDAD DE LOS
EPIPLONES 417
FIGURA 246 RAMAS ARTERIALES DEL TRONCO CELIACO 419
FIGURA 247 DRENAJE VENOSO 420
FIGURA 248 ESQUEMA DE RGANOS SUPRAPERITONEALES 422
FIGURA 249 CORTE TRANSVERSAL Y RGANOS
SUPRAMESOCLICOS 427
FIGURA 250 HGADO 428
FIGURA 251 SEGMENTACIN HEPTICA 429
FIGURA 252 ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR Y SUS
RAMAS 430
FIGURA 253 ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR Y
MESENTRICA INFERIOR 431
FIGURA 254 REGIN ILEOCECAL 433
FIGURA 255 DUODENOPNCREAS 437
FIGURA 256 PORCIONES DEL DUODENO 438
FIGURA 257 ORGANOS SUPRAMESOCLICOS Y SUS
RELACIONES ENTRE S. 439
FIGURA 258 INERVACIN DEL ABDOMEN Y SU DISTRIBUCIN 440
FIGURA 259 AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR 443
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
FIGURA 260 DIVISIN TOPOGRFICA POR CUADRANTES DEL
ABDOMEN 450
FIGURA 261 PUNTOS DE REPARO ANATMICO, DIRECTRICES
DE DISEO Y LNEAS DE CORTE PARA
DISECCIN 452
14
Pg.
FIGURA 262 DISECCIN DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL

ABDOMEN- IRRIGACIN 453
ABDOMEN- DRENAJE VENOSO 454
FIGURA 264 MSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL
ABDOMEN- CAPA SUPERFICIAL 456
ABDOMEN. CAPA INTERMEDIA 458
ABDOMEN. CAPA PROFUNDA 459
FIGURA 267 VAINA DEL RECTO, LNEA ARCUATA 461
FIGURA 268 DISPOSICIN DE LA VAINA DEL RECTO 462
FIGURA 269 CONDUCTO INGUINAL 464
FIGURA 270 FASCIAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL
ABDOMEN Y CORDN ESPERMTICO 465
FIGURA 271 DISTRIBUCIN NERVIOSA DE LA PARED
ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN 467
FIGURA 272 SEPTUM Y ANILLO CRURAL 468
FIGURA 273 ESQUEMATIZACIN DEL CONDUCTO INGUINAL 469
FIGURA 274 DISECCIN DE CONDUCTO INGUINAL-
DIRECTRICES DE CORTE 470
ABDOMEN- LNEAS DE CORTE 471
PELVIS MENOR
FIGURA 276 CAVIDAD PLVICA MASCULINA 478
FIGURA 277 PISO PLVICO, VEJIGA, URETRA FEMENINA Y
MASCULINO 479
FIGURA 278 CAVIDAD PLVICA MASCULINA- VISTA
SUPERIOR 480
FIGURA 279 VEJIGA, URETRA Y RGANOS GENITALES
MASCULINOS INTERNOS 481
FIGURA 280 IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSO 483
FIGURA 281 INERVACIN DE RGANOS PLVICOS 484
FIGURA 282 DIAFRAGMA PLVICO MASCULINO VISTA
SUPERIOR 485
FIGURA 283 DIAFRAGMA PLVICO MASCULINO VISTA
INFERIOR 486
FIGURA 284 RECTO Y CONDUCTO ANAL 488
FIGURA 285 IRRIGACIN DEL RECTO Y CONDUCTO ANAL 489
FIGURA 286 DRENAJE VENOSO DE RECTO Y CONDUCTO
ANAL 490
15
Pg.
FIGURA 287 VEJIGA, URETRA, PRSTATA, BASE DEL PENE 492

FIGURA 288 CAVIDAD PLVICA FEMENINA- VISTA LATERAL 497
FIGURA 289 CAVIDAD PLVICA FEMENINA- VISTA SUPERIOR 498
FIGURA 290 TERO Y OVARIOS- MEDIOS DE FIJACIN 499
FIGURA 291 DIAFRAGMA PLVICO- VISTA SUPERIOR Y
LATERAL 501
FIGURA 292 DIAFRAGMA PLVICO VISTA INFERIOR Y
LATERAL 502
FIGURA 293 TERO, FORNIX VAGINAL, OVARIOS, TROMPAS
DE FALOPIO 503
FIGURA 294 VEJIGA URINARIA, PISO PLVICO FEMENINO-
CORTE CORONAL 506
FIGURA 295 IRRIGACIN VISTA ANTERIOR 508
FIGURA 296 IRRIGACIN VISTA LATERAL 509
FIGURA 297 IRRIGACIN DE TERO, TROMPAS Y VULVA 510
FIGURA 298 INERVACIN DE RGANOS PLVICOS
FEMENINOS 512
PENE, ESCROTO, TESTICULOS
FIGURA 299 BASE O RAZ DEL PENE 517
FIGURA 300 PERINEO ANTERIOR Y POSTERIOR MASCULINO 517
FIGURA 301 DIRECTRICES DE DISECCIN- LNEAS DE CORTE 518
FIGURA 302 IRRIGACIN E INERVACIN DEL PENE 520
FIGURA 303 CUERPOS ERCTILES Y SUS MSCULOS
ANEXOS 521
FIGURA 304 BOLSAS ESCROTALES 522
FIGURA 305 CORDN ESPERMTICO 523
FIGURA 306 INICIO DE LA VA ESPERMTICA 525
PERINEO
FIGURA 307 PELVIS SEA Y LIGAMENTOS 529
FIGURA 308 DELIMITACIN DE LOS TRINGULOS ANAL Y
UROGENITAL 530
FIGURA 309 VULVA, VESTBULO VULVAR, HIMEN 531
FIGURA 310 DIRECTRICES DE DISECCIN 532
FIGURA 311 FOSA ISQUIORRECTAL 533
FIGURA 312 CONTENIDO NERVIOSO DE LA FOSA
ISQUIORRECTAL MASCULINA 535
FIGURA 313 CONTENIDO NERVIOSO DE LA FOSA
ISQUIORRECTAL FEMENINA Y BLOQUEO
ANESTSICO DEL NERVIO PUDENDO 536
FIGURA 314 CONTENIDO Y DISTRIBUCIN VASCULAR
PERINEAL FEMENINA 537
FIGURA 315 CONTENIDO Y DISTRIBUCIN VASCULAR
PERINEAL MASCULINA 538
16
Pg.
MIEMBRO INFERIOR
FIGURA 316 REGIN PERINEAL FEMENINA- DISECCIN

SUPERFICIAL Y PROFUNDA 543
FIGURA 317 RELIEVES SEOS Y DIRECTRICES DE CORTE-
DISECCIN 551
FIGURA 318 DIRECTRICES DE CORTE- DISECCIN. 552
FIGURA 319 ESTRUCTURAS ANATOMICAS SUPERFICIALES
VENOSAS Y NERVIOSAS 552
FIGURA 320 INERVACIN SENSITIVA DE MIEMBRO INFERIOR 557
FIGURA 321 MUSCULATURA DEL MUSLO ANTERIOR, MEDIAL
Y POSTERIOR 558
FIGURA 322 TRINGULO FEMORAL, DE SCARPA Y CANAL
ADUCTORIO O DE HUNTER 560
FIGURA 323 REGIN ADUCTORA- DISECCIN PROFUNDA 560
FIGURA 324 REGIN GLTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO-
CONTENIDO VASCULONERVIOSO 567
FIGURA 325 REGIN POPLTEA Y POSTERIOR DE LA PIERNA 574
FIGURA 326 IRRIGACIN DEL MUSLO Y CRCULO ARTERIAL
DE LA RODILLA 576
FIGURA 327 REGIN POSTERIOR DE LA PIERNA- DISECCIN
SUPERFICIAL Y 577
PROFUNDA
FIGURA 328 REGIN LATERAL DE LA PIERNA 581

FIGURA 329 REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA- 583
SUPERFICIAL.
FIGURA 330 REGIN ANTERIOR DE LA PIERNA- PROFUNDO 584
FIGURA 331 DISECCIN SUPERFICIAL DEL DORSO DEL PIE 587
FIGURA 332 DISECCIN PROFUNDA DEL DORSO DEL PIE 588
FIGURA 333 DISECCIN SUPERFICIAL DE LA PLANTA DEL PIE 589
FIGURA 334 PLANTA DE PIE DISECCIN INTERMEDIA 590
FIGURA 335 PLANTA DE PIE DISECCIN INTERMEDIA II 590
FIGURA 336 PLANTA DE PIE DISECCIN PROFUNDA 591
FIGURA 337 IRRIGACIN DORSO Y PLANTA DEL PIE 591
FIGURA 338 MSCULOS INTERSEOS 592
FIGURA 339 LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIN
SACROILIACA. VISTA LATERAL Y MEDIAL 601
SACROILIACA. VISTA ANTERIOR Y POSTERIOR 602
FIGURA 341 LIGAMENTOS ARTICULACIN COXOFEMORAL 603
FIGURA 342 RETINCULOS PATELARES 606
FIGURA 343 ARTICULACIN DE LA RODILLA VISTA
ANTERIOR 607
17
Pg.
FIGURA 344 ARTICULACIN DE LA RODILLA VISTA

SUPERIOR E INFERIOR 608
FIGURA 345 LIGAMENTOS DE LA ARTICULACIN DE LA
RODILLA 609
FIGURA 346 ARTICULACIN DE LA RODILLA VISTA LATERAL
Y POSTERIOR 610
TIBIOPERONEA INFERIOR, SUBTALAR,
TARSALES 613
TRANSVERSA DEL TARSO,
INTERMETATARSIANAS E INTERFALNGICAS 614
FIGURA 349 RETINCULOS EXTENSOR, FLEXOR Y
PERONEAL 615
18
LISTA DE TABLA
Pg.
TABLA 1. FOSAS CRANEALES, FORMENES DE LA BASE DEL

CRNEO Y EMERGENCIA DE NERVIOS CRANEALES 89
19
INTRODUCCION AL
LABORATORIO DE MORFOLOGIA
20
1. TITULO
INTRODUCCIN AL LABORATORIO DE MORFOLOGA
2. OBJETIVO
Proporcionar al estudiante los principios bsicos necesarios para el inicio del

curso de anatoma.
3. MARCO TERICO
La anatoma es la ciencia de las estructuras del cuerpo; la que describe y

muestra su organizacin es la anatoma descriptiva; la que expone su
disposicin recproca en las diferentes regiones es la anatoma topogrfica;
la que indica las relaciones que tienen las formas y sus funciones es la
anatoma funcional.
La habilidad del estudiante en su prctica disectora permitir un

entendimiento del concepto terico de los libros de anatoma y le ofrecer
tener una relacin espacial de ubicacin de las estructuras anatmicas en su
paciente vivo.
4. MATERIALES, EQUIPOS E INSUMOS
4.1. LIBROS Y HUESOS
No se puede iniciar el estudio y el aprendizaje de la anatoma humana en

detalle, sin los materiales de referencia; consrvelos en el laboratorio todo el
tiempo que se dedique a la diseccin:
Las guas de cada regin del cuerpo a estudiar.

Atlas de anatoma humana (Netter-Yokochi- McMinns)
Un texto completo de referencia de anatoma humana (Latarjet-Ruiz).
Acceso a un esqueleto articulado y modelo completo.
4.2. ROPA DE PROTECCIN
Bata manga larga- antifludos

21
Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras
4.3. INSTRUMENTOS DE DISECCIN
Equipo de diseccin (figura 1.) que debe constar de:
Marcador o plumn de punta fina, para marcar las lneas de diseccin.

Mango de bistur
Hojas de bistur No.10 y No.15
Tijeras con doble punta agudas.
Tijeras con punta aguda y punta roma (redondeada- tijeras de mayo).
Sonda acanalada con punto mediano o fino (para separacin segura y
delinear casi cualquier tipo de tejido)
Pinzas para sostener colgajos cutneos y estructuras mayores (con
garra- diente de ratn)
Pinzas para sujetar arterias. nervios, venas, msculos (con punta en
forma de sierra- medianas y pequeas)
Hemostato (rectos y curvos).

Figura 1. Instrumentos de diseccin: A- sonda. B- pinza de tejidos sin garra (pinzas de

diseccin con punta en forma de sierra. C- pinza para tejidos con garra (pinzas de diseccin -
diente de ratn). D- mango de bistur y hoja de bistur desechable No. 10 y No. 15. E-tijeras de
una sola punta. F-tijeras de doble punta. G-hemostato.
5. REACTIVOS
Formol al 10%
Hipoclorito de sodio al 5%
Yodopovidona en espuma
22
Yodopovidona en solucin
6. PROCEDIMIENTO
6.1. ORIENTACIN
Es un punto crtico y el aspecto ms problemtico de la diseccin; primero

localice estructuras superficiales, familiares, fcilmente reconocibles (dientes,
ojos, trax, clavcula). Busque en el atlas, encuentre un dibujo que asemeje
en forma estrecha el rea de inters, lea en el libro, el fundamento terico de
la zona a estudiar. Estudie el dibujo, note las estructuras por donde pasan y
su relacin espacial con las que lo rodean. En este punto puede relacionarlas
en el esqueleto o un modelo; seguidamente transfiera esa informacin visual
hacia el cadver, lea la descripcin del presente manual y las direcciones de
corte, en forma cuidadosa y empiece la diseccin; trate en la medida de lo
posible de realizar la diseccin en compaa de otros compaeros ( mientras
uno diseca, el otro lee las descripciones tericas y otro localiza los dibujos
del atlas) durante este acto pueden rotarse entre compaeros para que cada
uno experimente y viva el proceso.
Asegrese de encontrar lo que est buscando. Despus de un corto tiempo

estos pasos van a emerger de forma automtica y rutinaria, y harn que este
curso sea uno de los ms interesantes y gratificantes de su carrera.
6.2. TCNICAS
Debe ser imprescindible el sostener, analizar, trazar, limpiar, ver, cortar; el

palpar, tocar, reconocer son parte de un proceso que realmente llevar al
aprendizaje de esta materia.
Sin los materiales y tcnicas de aprendizaje apropiados, su tiempo de

diseccin ser tan solo un ejercicio sin provecho.
Es completamente indispensable que los estudiantes traigan

ledo/estudiado/aprendido, la fundamentacin terica y prctica; la relacin
espacial de ubicacin de estructuras anatmicas, de la zona del cuerpo a
estudiar/disecar.
6.2.1. Cortar: (bistur y/o tijeras). Un bistur afilado es una herramienta

necesaria pero de uso limitado, el uso indiscriminado de este instrumento
23
puede poner en peligro la exposicin de estructuras anatmicas; por tal
razn se recomienda su uso tan solo para la piel.
Lo primero es delinear la extensin de la incisin sobre la piel, con un plumn

o marcador; tngase en cuenta que el grosor de la piel es distinto en las
diferentes reas del cuerpo, as como entre cadver y cadver. Primero
realice una incisin ligera con el bistur a lo largo de la lnea marcada.
Despus, con cuidado, vuelva a hacer un trazo a lo largo de la lnea y haga
que la incisin sea un poco ms profunda; su lmite es la interfase
dermoepidrmica. Tome con una pinza diente de ratn (con garras) o con un
hemostato, el borde de la piel cortada y grelo sobre s mismo, desplazando
la piel; conforme se eleva el borde de la piel, las pailas drmicas se
estrecharn ligeramente; corte con cuidado las papilas a lo largo de la
interfase (figura 2); jale el colgajo cutneo hacia atrs y note las bandas de
tejido conectivo; crtelas. En cadveres sin grasa es muy importante
mantener el desplazamiento de la piel a lo largo de este plano; los sujetos
obesos tienen una capa subcutnea cargada de grasa, a travs de la cual
viajan nervios, arterias, venas para alcanzar la piel; posteriormente utilice la
sonda para disecar y desplazar la grasa subcutnea.
Las tijeras se utilizan para todo tipo de corte, excepto las incisiones en piel;
las tijeras con un extremo agudo y el otro redondeado o las que tienen
ambos extremos agudos; su utilidad tambin puede extenderse para separar
y sondear las estructuras que se encuentran embebidas en el tejido
conectivo.
Ejemplo 1: En la diseccin y corte de un msculo o tendn, lo primero es

asegurarse que se tiene un campo visual claro. Mediante el uso de los dedos
o de una sonda, separe el msculo o tendn de las estructuras que lo rodean
(msculos, nervios, arterias, tejido conectivo), a lo largo de su plano facial.
Una vez que se ha aislado en forma completa el msculo o tendn desde su
origen de insercin, jlelo para estar seguro que los nervios y arterias que lo
inervan e irrigan no estn en el campo de corte; jale hacia arriba mientras
corta y diseca el msculo en el punto escogido.
24
B
Figura 2. Manejo del bistur y del colgajo A. agarre el bistur como si sostuviera un lpiz, apyese sobre
el cadver para que su mano descanse y evitar movimientos inseguros, el movimientos debe ser de barrido
cortos. B, Eliminacin de la piel. Jale el colgajo cutneo hasta tensarlo y corte las bandas de tejido conectivo
estirado, una pocas a la vez.
Ejemplo 2: La separacin de las estructuras en un solo paquete

vasculonervioso; lo cual es muy comn, a menudo estn juntos arterias,
venas, nervios que cursan a lo largo de la misma va, en una envoltura de
tejido conectivo. El reto es separarlos entre s; la manera ms idnea para
hacerlo es sondear y desplazar a travs del tejido conectivo, puede utilizarse
una sonda, tijera o hemostato, estos 2 ltimos son los ideales; con los
bordes juntos, se inserta la punta en este paquete, posteriormente y con
cuidado, abra las hojas de la tijera en un plano que sea paralelo al curso del
haz neurovascular, repitiendo el proceso a todo lo largo de su recorrido y
empezar a ver y descubrir intactos todo el contenido neurovascular (figura
3).
Figura 3. Diseccin de un paquete vasculonervioso. Use las tijeras para separar venas, arterias y
nervios, inserte las tijeras cerradas entre las estructuras, posteriormente abra la tijera para romper las
bandas de tejido conectivo de recubrimiento. Repita esta accin a todo lo largo de la diseccin de estas
estructuras.
25
6.2.2. Sujetar y sostener (dedos, pinzas y hemostato).
Ejemplo 1. Reflejar la piel del dorso: Cuando se desplaza la piel del dorso
o de cualquier rea extensa, puede conllevar a un cansancio de la mano que
con la pinza se encargada de sostener y mantener tenso el colgajo de piel;
una opcin para superar lo anterior es, con el bistur, cortar o realizar una
apertura en forma de ojal a lo largo de uno de los bordes del colgajo cutneo
e introducir el dedo a travs de este ojal y jalar (figura 4). Otra opcin es que
en vez de utilizar pinzas con garra; utilizar un hemostato, pinzar el colgajo y
jalar.
Figura 4. Otras opciones de tensin y sujecin del colgajo. Haga un pequeo ojal en el colgajo cutneo
para que a travs de l se pueda jalar la piel con ms facilidad.
6.2.3. Separacin y/o sondeo. La sonda para tejidos y las pinzas son
herramientas indispensables, en la gran mayora de las veces para
separacin de tejidos, eliminar tejido graso, lograr una definicin y recorrido
de msculos, nervios, arterias, venas, tienen una baja susceptibilidad de
causar daos a las estructuras anatmicas; nunca utilice un instrumento
filoso o cortante para separar tejidos.
Ejemplo 1: Eliminacin de las capas gruesas de grasa encima de los

msculos: se puede utilizar el mango del bistur (sin la hoja), pinzas, sonda y
de esta manera tener la seguridad y rapidez; solamente debe tomar el
instrumento en sus manos y colquelo en forma tan plana como sea posible
sobre la grasa, y raspe hacia fuera (figura. 5).
26
Figura 5. Manejo del tejido graso subcutneo. Raspe la superficie cubierta de grasa con un instrumento
romo, como por ejemplo con una pinza de diseccin, para ablandarla y eliminarla en forma segura.
6.2.4. Generalidades que son tiles y deben tenerse en cuenta

durante la diseccin.
1- Para diferenciar entre arterias, venas y nervios, recuerde que:
a- Venas: Por lo general son superficiales y mltiples, se desgarran con

facilidad, se encuentran generalmente llenas de sangre coagulada, sus
paredes son delgadas. Al presionarlas y/o aplastarlas con un
hemostato o pinza; pasado unos pocos minutos, se retira el
instrumento y la vena no recupera su forma original ( continua
aplastada).
b- Arterias: Sus paredes son ms gruesas que las de las venas Al

presionarlas y/o aplastarlas con un hemostato o pinza; pasado unos
pocos minutos, se retira el instrumento y la arteria recupera su forma
original, tienen un lumen, poseen una mayor resistencia al desgarre
que las venas, pero son ms frgiles que los nervios.
c- Nervios: Son duros y su disposicin es a manera de cordn, son

intactos, macizos o ntegros (no presentan lumen), al jalarlos, tirarlos, o
arrancarlos con una sonda, vibran, responden positivamente a la
prueba de vibrado; las arterias por el contrario no lo harn y pueden
desgarrase.
2- Los nervios, arterias, venas que se encargan de la funcionalidad del

msculo, tienen su origen antes de alcanzar dicho msculo.
3- Un msculo recibe irrigacin e inervacin por/ desde su extremo
proximal.
4- Los nervios, arterias y por lo general las venas, se acompaan uno al
otro. Cada zona/ rea de diseccin debe ser abordada para su estudio o
27
aprendizaje desde su estructura sea subyacente (profundo) hasta el
tejido celular subcutneo y piel (superficial).
5- Las variaciones anatmicas entre individuos es un hallazgo bastante
comn; sin embargo, pueden encontrarse incluso rarezas o anomalas,
en las cuales de manera infrecuente, una estructura anatmica se
desva del promedio normal de localizacin.
6- Siempre debe realizarse un estudio previo del rea anatmica sobre la
cual se va a trabajar, no incida o corte con el bistur la piel de una zona
sin conocer su anatoma descriptiva y topogrfica.
7- Las relaciones o niveles de localizacin de estructuras anatmicas u
rganos con respecto a las vrtebras pueden encontrarse un poco ms
alto en el cadver, que en el individuo vivo de pie.
8- La anatoma humana descriptiva, topogrfica y funcional se aprender
mejor en el laboratorio de morfologa, que en cualquier otra parte o con
cualquier otro medio audiovisual (atlas, modelos).
9- Son de extrema importancia el cuidado, respeto y mantenimiento del
material cadavrico.
10- El estudio y las preguntas del examen derivan de su cadver y sus
disecciones. Siga estrictamente los protocolos de bioseguridad del
laboratorio de morfologa, entregados al principio del semestre.
11- Conserve siempre el cadver y las mesas de diseccin, limpios y libre
de restos de carne o grasa.
12- Al final de cada perodo de diseccin, asegrese de colocar los rganos,
msculos y colgajos de piel, en sus posiciones originales; empape
humedezca el cadver con las sustancias destinadas para tal fin,
cubrindolos con un trapo hmedo y con el plstico de neopreno.
13- Utilizar y seguir todas las indicaciones dadas en el manual de
bioseguridad del laboratorio de morfologa, les asegurar a usted y a sus
compaeros de clase, un buen espcimen de estudio durante el curso.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA
- A guide to dissection of the human body. F. P. Lisowki. Singapore

University Press. World Scientific Publising. Second Edition
- Anatoma Humana. Latarjet Ruiz Liard. Editorial Mdica Panamericana.
Cuarta edicin.
- Grant's Atlas of Anatomy. Anne M. R. Agur. Arthur F. Dalley. Lippincott
Williams & Wilkins 12th Edition.
28
- Grants Disecctor. Patrick W. Tank. Lippincott Williams & Wilkins 13th
Edition.
Edition.
- Interactive Atlas of Anatomy. Frank Netter. 4th. Edition.
- Mc Minns colour atlas of Human Anatomy. Elsevier Science limited. 5
th. Edicin.
- Shearer's Manual of Human Dissection. Jhon J. Jacobs.Editoral
interamericana. Mc Graw Hill. 8 th edition.
9. ANEXOS
- Software Adams interactive.

- Material anatmico (modelos) del laboratorio de morfologa.
- Netter. Atlas interactivo CD/ROM.
29
CABEZA Y CUELLO
30
1. TITULO
CABEZA Y CUELLO
2. OBJETIVO
El estudiante deber localizar, reconocer , determinar, entender la topografa

craneofacial; las delimitaciones de las estructuras anatmicas que se
encuentran dentro del crneo, los msculos superficiales y profundos que
intervienen en la funcionalidad de las estructuras craneofaciales, cada uno
de los rganos de los sentidos, los recorridos y territorios arteriales, venosos,
linfticos y nerviosos (sensitivos y motores), de igual manera la distribucin y
funcionalidad de los pares craneales.
3. MARCO TERICO
El estudio de la anatoma de la cabeza proporciona al estudiante un desafo

intelectual debido a que en la regin se condensan estructuras pequeas
pero de gran importancia. Estas estructuras se relacionan con los sistemas
respiratorio, gastrointestinal, los nervios craneales y los rganos de los
sentidos que se encuentran dentro de esta regin. La diseccin de la cabeza
proporciona un especial problema debido a que las estructuras perifricas
deben ser disecadas en toda su extensin, antes que puedan ser
identificadas sus orgenes reales. Un completo entendimiento de la regin no
puede ser obtenido hasta tanto no se complete la diseccin en toda su
extensin.


31
- Bata manga larga- antifludos

- Guantes desechables
- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gafas protectoras
Equipo de diseccin que debe constar de:
Marcador o plumn de punta fina, para marcar las lneas de

diseccin.
Mango de bistur
Tijeras con punta aguda y punta roma (redondeada- tijeras de
mayo).
Sonda acanalada con punto mediano o fino (para separacin segura
y delinear casi cualquier tipo de tejido)
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Las caractersticas superficiales de la cara en su mayor parte nos son ya

familiares. La protuberancia mentoniana, el borde inferior y el ngulo del
maxilar inferior son fcilmente palpables a travs de la piel. La prominencia
del pmulo est formada por el hueso cigomtico, que se extiende hacia
atrs y se une a la apfisis cigomtica del hueso temporal para formar el arco
32
cigomtico. Los labios estn cubiertos por una membrana mucosa que se
contina hacia afuera con la piel de la cara y hacia adentro con la membrana
mucosa que reviste la boca. En las aberturas anteriores de la nariz, la piel de
la cara se une a la membrana mucosa que revisten las fosas nasales. Los
bordes libres de los prpados superior e inferior forman un orificio conocido
como hendidura palpebral, en sta la piel de los prpados se contina con la
conjuntiva, delicada membrana que forma el revestimiento interno de ambos
prpados, reflejndose sobre la parte anterior del globo ocular. Esta
membrana en conjunto comprende un espacio, el saco conjuntival, que se
abre al exterior por la hendidura palpebral. El saco se encuentra entre la cara
posterior de los prpados y la cara anterior del globo ocular. Hacia adentro,
en el borde libre de cada prpado, hay una ligera elevacin llamada papila
lagrimal. En la parte ms alta de sta se observa una abertura, el punto
lagrimal. Este punto marca el inicio del conductillo lagrimal, que lleva las
lgrimas del saco conjuntival al saco lagrimal. (Figura 6 y 7).
Figura 6. Anatoma de superficie.
33
Figura 7. Anatoma de superficie de la regin ocular-orbitaria.
Inicie la diseccin haciendo las siguientes incisiones en la piel (figura 8): 1)

una media que vaya hacia abajo a partir del bregma, que cruce la frente a lo
largo del puente de la nariz, hacia la protuberancia mentoniana; 2) una
incisin transversal que empiece en la primera incisin al nivel de la
hendidura palpebral que vaya hacia afuera y atrs,hasta llegar por delante
del conducto auditivo externo (sta incisin debe bifurcarse en la regin de
los prpados superior e inferior, de manera que atraviese la piel de cada
prpado, por arriba y por abajo de la hendidura); 3) una incisin transversal
que vaya del ngulo de la boca hacia afuera hasta el borde posterior de la
rama ascendente del maxilar inferior (hay que extender esta incisin hacia
adentro del ngulo de la boca, a lo largo de los bordes rojos de los labios
superior e inferior); 4) una incisin transversal a lo largo del borde inferior del
maxilar inferior, desde la protuberancia mentoniana, hasta un punto
ligeramente posterior al ngulo. Por medio de esas incisiones se delimitarn
tres colgajos de piel que deben desprenderse hacia afuera a partir de la lnea
media. Obsrvese que los msculos superficiales de la cara se insertan en la
piel; habr cierta dificultad para separar de esta regin slo la piel. Crtense
las bandas musculares de la cara profunda de la piel y desprenda sta con
cuidado. En la regin temporal, los vasos temporales superficiales se
encuentran inmediatamente por debajo de la piel; no deben desprenderse
con ella. El plano adecuado para desprender la piel, en particular a sujetos
con una gran cantidad de grasa subcutnea se logra quitando piel y tejido
subcutneo de la cara externa de la parte superior del msculo cutneo del
cuello, que ya se describi, y siga este plano de diseccin hacia arriba sobre
la cara.
34
Figura 8. Puntos y lneas de incisin disectora en cara.
Es imprescindible conocer la superficie anatmica de la cara, proceda a

palpar las siguientes estructuras en su cadver: (figuras 9, 10, 11, 12, 13)
Vertex
Margen supraorbitario
Hueso nasal
Procesos alveolares del maxilar superior e inferior
Protuberancia mentoniana del maxilar inferior
Arco cigomtico
Hueso cigomtico
Angulo de la mandbula
Revise un crneo, es una herramienta importante para organizar el estudio

de los tejidos blandos de la cabeza y el cuello; las partes del crneo deben
ser estudiadas en detalle y ser recordadas en los procesos de diseccin.
Crneo vista anterior: Identifique:
Hueso frontal: glabela, arco superciliar, foramen supraorbitario,

Hueso nasal
35
Hueso cigomtico
Hueso maxilar superior: proceso frontal, foramen infraorbitario, espina
nasal anterior, proceso alveolar.
Septum nasal.
Mandbula: proceso alveolar, foramen mentoniano, protuberancia
mentoniana.
Nasin: unin entre el hueso frontal y el nasal.
Margen orbitario: formado por los huesos frontal, maxilar superior,
cigomtico.
Abertura nasal anterior: delimitada por el hueso nasal y maxilar
superior.
Crneo vista lateral: identifique:
Hueso parietal: lnea curva temporal superior, lnea curva temporal

inferior
Hueso frontal
Hueso esfenoides
Hueso cigomtico: proceso frontal, proceso temporal
Hueso temporal: meato auditivo externo, proceso mastoides, proceso
cigomtico
Hueso occipital: Protuberancia occipital externa
Suturas: lambdoidea, escamosa, coronal.
En la regin temporal, identifique el Pterin (unin de los huesos frontal,

parietal, temporal, esfenoides).
Maxilar inferior (mandbula): Rama, apfisis coronoides,

escotadura mandibular, proceso condilar, cabeza, cuello, ngulo,
cuerpo, foramen mentoniano, borde inferior.
Crneo vista superior: Identifique:
La cubierta superior- techo del crneo es la calvaria, formada por los huesos:
frontal, parietal, occipital; examine la superficie externa de la calvaria e
identifique:
Sutura frontal- metpica: Cerrada en adultos, presentes en los

pacientes jvenes.
36
Sutura coronal: Separa el hueso frontal de los 2 huesos parietales
Sutura sagital: Separa los 2 huesos parietales.
Bregma: Punto de encuentro de las suturas sagital y coronal.
Sutura Lambdoidea: Separa el hueso occipital de los 2 huesos
parietales.
Lambda: El punto donde se encuentran las suturas lambdoidea y
sagital.
Figura 9. Relieves anatmicos seos de superficie.
37
Figura 10. Relieves anatmicos seos en crneo- vista anterior.
38
Figura 11. Relieves anatmicos seos en crneo- vista lateral.
39
Figura 12. Relieves anatmicos seos en maxilar inferior- vista lateral.
40
Figura 13. Relieves anatmicos seos en crneo- vista superior.
41
DIRECTRICES DE INCISIONES- DISECCIN: Opcin 2- Figura 14.
La piel de la cara es muy delgada, se encuentra firmemente unida a la nariz y

oreja, pero es muy mvil en las otras partes de la cara; los msculos de la
expresin facial se encuentran unidos a la piel y actan como esfnteres y
dilatadores de las aberturas que circunscriben los agujeros de los ojos, boca,
fosas nasales.
Coloque el cadver en posicin supina.

En la lnea media realice una incisin desde el vrtex (A) hasta la
protuberancia mentoniana (B), las incisiones deben circunscribir la boca y
el margen de los labios.
En la superficie lateral de la cabeza realice un corte desde el vrtex (A)
hasta el ngulo de la mandbula (D), pasando justo anterior al pabelln
auricular.
Iniciando desde el nasin (C) realizar un corte que encierre el margen
orbitario, extienda la incisin desde el ngulo lateral o externo del ojo
hasta un punto situado anterior pabelln auricular.
Realice un corte la protuberancia mentoniana (B) a lo largo del borde
inferior del maxilar inferior, detenindose en el ngulo de la mandbula
(D).
Remueva la piel de la frente y de la mitad anterior del cuero cabelludo,
ntese la adherencia de la piel al tejido conectivo subcutneo; la intencin
es realizar una diseccin superficial por tal razn debe retirarse la piel y
dejar intacto el tejido conectivo subcutneo, sin remover al msculo
frontalis; este procedimiento notar dificultad para levantar la piel; si usted
no percibe la dificultad en la remocin de la piel, esto le indica que su
diseccin y plano de separacin es profundo al msculo frontalis y su
aponeurosis.
Remueva la piel de la regin inferior de la cara iniciando en la lnea media
y desplazndola lateralmente, la fascia superficial de la cara es delgada y
contiene los msculos de la expresin facial.
Figura 14. Puntos y lneas de incisin disectora en cara- opcin 2.
42
Al avanzar en la disseccin, se puede usar un lado de la cara para
concentrarse en los msculos y el otro lado para los nervios y arterias.
Los msculos superficiales de la cara se conocen como msculos de la

expresin facial (figuras 15, 16, 17). Estos msculos se originan en uno de
los huesos de la cara, se insertan en la piel y en la aponeurosis superficial.
Es bastante difcil su diseccin de manera satisfactoria en el cadver, por
consecuencia se describirn los ms accequibles.
Figura 15. Msculos de la expresin facial. Paquete vasculo nervioso facial- Vista lateral izquierda.
43
Figura 16. Msculos de la expresin facial. Paquete vasculo nervioso facial- Vista lateral derecha.
Figura 17. Msculos de la expresin facial- Vista anterior.
44
El orbicularis oculi (porciones palpebrae, orbital y lagrimal) es un msculo
circular que rodea la hendidura palpebral. Sus Fibras se encuentran de
manera inmediata bajo la piel, en los prpados superior e inferior y sobre los
lmites seos de la rbita, en donde se originan algunas de sus fibras.
El frontalis es un msculo delgado y aplanado que se encuentra debajo de la

piel de la frente. Sus fibras se originan en la aponeurosis epicraneal o galea
aponeurtica, que es la encargada de unir los fascculos musculares del
frontalis y occipitalis. Este se inserta en la piel de las cejas y la base o raz de
la nariz, mezclndose con la parte superior del orbicularis oculi.
El transverso de la nariz (nasalis o compresor nasi) es un pequeo msculo

que se origina en la parte lateral del puente de la nariz y se dirige hacia abajo
y afuera para insertarse en la piel, en la unin del ala de la nariz y la mejilla.
El orbicularis oris rodea la abertura bucal y es el msculo principal intrnseco

de los labios. Sus fibras se derivan en gran parte de los otros msculos
superficiales que se vern despus y se insertan en la piel que cubre los
labios por fuera y en la membrana mucosa que reviste los mismos por
dentro.
Tres msculos convergen hacia abajo para penetrar en el labio superior. El

zigomaticus minor se origina en el hueso cigomtico, el Levator labii
superioris o Quadratus labii superioris del borde infraorbitario por arriba del
agujero infraorbitario, y el Levator nasi et labii maxillaris (superioris) o Levator
labii superioris alaeque nasi, del maxilar superior, cerca de la raz de la nariz.
Estos tres msculos se insertan en la piel del labio superior, algunos se
fusionan con el orbicular de los labios; el tercero tiene una insercin adicional
en el ala de la nariz y, como indica su nombre, ayuda a elevarla y a dilatar la
abertura nasal.
En un plano un tanto menos profundo que el del elevador del labio superior,
se encuentra el msculo canino. Su grueso vientre redondeado se origina en
la fosa canina del maxilar superior, se cubren por los msculos superficiales
y desciende hasta el ngulo de la boca, en donde algunas de sus fibras se
insertan en la piel y otras se unen en el orbicular de los labios.
El zigomaticus major es un msculo angosto y aplanado que se origina en la

cara externa del hueso cigomtico, por fuera de donde se origina el
cigomtico menor; se dirige el ngulo de la boca para insertarse en la piel y
en el msculo orbicular de los labios.
45
El risorius de Santorini es un msculo superficial, surge de la aponeurosis
superficial que cubre la glndula partida. Se dirige hacia adelante a travs
de la mejilla hasta el ngulo de la boca, donde se une con el orbicular de los
labios.
El triangularis labii inferior o depresor anguli oris tiene su origen en la parte

baja de la mitad anterior del maxilar inferior y mientras asciende hasta el
ngulo de la boca, una parte de l se inserta directamente en la piel y otra
parte se une al orbicular de los labios. El Quadratus labii inferior o Depressor
labii inferior se origina en la cara externa del maxilar inferior, por debajo de
los dientes caninos y premolares, se dirige hacia arriba y adentro hasta el
orbicular de los labios. El cutneo del cuello platysma es una lmina
muscular delgada que se encuentra sobre todo en ste, sus fibras
posteriores se dirigen hacia arriba, cruzan el maxilar inferior y se mezclan
con las del triangular de los labios, el risorio y el orbicular de los labios.
Realice el ejercicio de realizar la diseccin de todos los msculos, en caso

de no poder hallarlos en el cadver dirjase a un atlas y libro de morfologa
para complementar el tema.
Los msculos antes descritos, as como los msculos ms internos de la

expresin facial, son inervados por las ramas del nervio facial (NC VII); ahora
intntese demostrarlo. Como estas ramas entran a los msculos por su cara
profunda, si ha hecho una diseccin cuidadosa, es improbable que se haya
roto.
Cuando la raz del nervio facial emerge por el agujero del estilomastoideo,
penetra en una forma directa a la glndula partida. En el espesor, sta se
divide en dos troncos que a su vez dan numerosas ramificaciones que
emergen de manera independiente hacia la cara, cubiertos por los bordes
superior y anterior de la partida. En primer lugar, se limpia con cuidado la
cara externa de la partida y se identifican las ramas del nervio facial al
iniciar los bordes de la glndula (figura 15,18,19).
La glndula partida ocupa el espacio entre el borde posterior de la rama

ascendente del maxilar inferior, del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo y de la apfisis mastoides. Una parte aplanada se
prolonga hacia adelante sobre la cara externa de la rama ascendente del
maxilar inferior y la parte posterior del msculo masetero. El conducto
parotdeo, por lo general de gran calibre, surge del borde anterior de la
glndula y atraviesa la mejilla hacia adelante, aproximadamente a 1.5 cm por
abajo del arco cigomtico. Perfora la parte media de la mejilla para
desembocar en la cavidad bucal en la papila parotdea, que se encuentra a la
46
altura del segundo molar superior. La glndula partida est envuelta por una
vaina aponeurtica densa que sigue hacia adelante con la aponeurosis
profunda que cubre la cara externa del msculo masetero.
Encuentre las ramas temporal y cigomtica del nervio facial, que surgen de
abajo del borde superior de la glndula. La rama temporal se dirige hacia
arriba sobre la aponeurosis temporal para distribuirse en los msculos
auricularis superior y anterior (dos msculos pequeos y sin importancia del
odo externo) y frontal. La rama cigomtica se dirige hacia arriba y adelante,
a travs del hueso cigomtico, para alcanzar el orbicularis oculii.
Encuentre las ramas bucales y mandibular del nervio facial, que emergen por
abajo del borde anterior de la partida. Las ramas bucales por lo general son
dos o tres; se dirigen hacia adelante a travs de la mejilla para inervar a los
msculos zygomaticus major y minor, Levator labii superioris o Quadratus
labii superioris, el Levator nasi et labii maxillaris (superioris) o Levator labii
superioris alaeque nasi, transverso de la nariz (nasalis o compresor nasi),
orbicularis oris, risorius, caninus y buccinator. La rama mandibular se dirige
hacia adelante, justo arriba del borde inferior del maxilar inferior para
alcanzar al triangularis labii inferior o depresor anguli oris , al Quadratus labii
inferior o Depressor labii inferior. La rama cervical del nervio facial desciende
hacia el cuello por abajo del ngulo del maxilar inferior para inervar al
cutneo del cuello- platysma. Estas ramas del nervio facial, en particular las
bucales y la mandibular, suelen comunicarse en la cara por medio de
pequeas asas.
Siga ahora las ramas terminales del nervio facial hacia atrs en el espesor de
la glndula partida, cortando poco a poco y con cuidado en el tejido
glandular. De esta manera se descubren las estructuras que estn incluidas
en la glndula: el tronco del nervio facial y el inicio de sus ramas, la parte
terminal de la arteria cartida externa y la vena retromandibular.
La parlisis de los msculos de la expresin facial y de las glndulas

cutneas y elementos muisculares lisos regulados por el sistema nerviosso
autnomo, se producen por lesin del Nervio facial (parlisis de Bell).
Durante la diseccin, debe considerarse la difcil tarea del cirujano
(extirpacin de un tumor partideo), que debe conservar el nervio.
Debe descubrirse el nervio facial, ya que rodea por fuera a la arteria cartida
externa y a la vena retromandibular. Despus de salir por el agujero
estilomastoideo, el nervio facial da origen a una pequea rama auricular
posterior que se dirige hacia arriba y atrs por la cara externa de la apfisis
mastoides para inervar a los msculos auricularis posterior y occipitalis. Por
47
debajo de ella, el tronco da una rama que desciende profundamente para
inervar al estylohyoideus y al vientre posterior del digstricus, luego, todava
dentro de la partida, el nervio facial suele dividirse en dos troncos, uno
superior y otro inferior. El tronco superior da origen a las ramas temporal,
cigomtica y bucal, y el tronco inferior a las ramas bucales, mandibular y
cervical.
La vena retromandibular se forma en la regin de la raz del arco cigomtico

por la unin de las venas temporal superficial y maxilar interna. Desciende en
el espesor de la partida por afuera de la arteria cartida externa, y suele
cruzar por fuera al msculo digstrico. Cerca del ngulo del maxilar inferior
se divide en dos; una rama (la vena facial posterior) se dirige hacia adelante
para unirse a la vena facial anterior y formar la vena facial comn, que
desemboca en la vena yugular interna, la otra rama cruza al
esternocleidomastoideo para unirse a la vena auricular posterior y forma la
vena yugular externa. Como la vena retromandibular se encuentra por afuera
de la arteria cartida externa, puede ser que tenga que quitarse para limpiar
la arteria.
Al ascender desde el tringulo carotideo del cuello, por dentro del

estilohioideo y el vientre posterior del digstrico, la arteria cartida externa
queda incluida en la parte ms profunda de la glndula partida, donde es
atravesada desde afuera por el nervio facial. Asciende por atrs del borde
posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y termina atrs del cuello
del cndilo de este hueso dividindose en las arterias maxilar interna y
temporal superficial. La apfisis estiloides est por dentro de ella y la separa
de la arteria cartida interna. Justo por arriba del vientre posterior del
digstrico da origen a una pequea rama auricular posterior, que acompaa
a la rama auricular posterior del nervio facial para cruzar la cara externa de
la apfisis mastoides.
En este momento slo puede verse la parte inicial de la arteria maxilar

interna, que se dirige hacia adelante y adentro, por dentro del cuello del
cndilo, para penetrar en la fosa infratemporal.
Limpie la arteria temporal superficial y al mismo tiempo encuentre el nervio

auriculotemporal. La arteria temporal superficial asciende inmediatamente
por delante de la oreja justo al nivel de la parte superior de sta, se divide en
ramas frontal y parietal, que a su vez se ramifican por la piel que cubre los
huesos frontal y parietal respectivamente. Cerca de su origen da surgimiento
a la arteria transversa de la cara, que se dirige hacia adelante a travs de
esta regin inmediatamente por arriba del conducto parotdeo. A un nivel un
poco ms arriba, la temporal superficial da origen a la arteria temporal
48
posterior, que se dirige hacia adelante y perfora la aponeurosis temporal para
penetrar en el msculo del mismo nombre.
El nervio auriculotemporral es un nervio cutneo que se deriva de la rama

maxilar inferior del nervio trigmino (NC V). Emerge en la cara de atrs de la
apfisis condilar del maxilar inferior Y se dobla hacia arriba en ntima relacin
con la arteria temporal superficial, para distribuirse sobre la piel de la a parte
superior de la oreja y de casi toda la regin temporal.
La arteria facial llega a la cara rodeando el borde inferior del maxilar inferior,
en el borde anterior del msculo masetero. Se dirige hacia arriba y a
adelante a travs de la cara, en un trayecto difcil, hasta el ngulo interno del
ojo, donde su porcin terminal se conoce como arteria angular. En su
trayecto a travs de la cara, pasa por debajo de los musculo de la expresin
facial, que se deben elevar o cortar para descubrir la arteria. Las arterias
labiales superior e inferior surgen de la cara anterior de la arteria facial y se
dirigen hacia delante y adentro por los labios su superior e inferior
respectivamente, para anastomosarse con las ramas semejantes del lado
opuesto. Una rama nasal lateral riega la parte lateral de la nariz. De su cara
posterior se originan numerosas ramas irregulares que riegan la piel y los
msculos de la mejilla. (figuras 15, 18 19, 20, 21).
Figura 18. Distribucin vasculonerviosa en cara- Vista lateral izquierda.
49
C
Figura 19 A, B, C. Distribucin intra y extra glandular del nervio facial.NCVII.
50
Figura 20. Distribucin arterial crneo facial- vista lateral derecha.
Figura 21. Distribucin vasculonerviosa en cara- vista lateral izquierda.
51
Limpie el msculo masseter, uno de los cuatro msculos conocidos como
msculos de la masticacin. Este es un msculo cuadriltero grueso que
cubre la rama ascendente del maxilar inferior por fuera. Surge del borde
inferior y la cara interna del arco cigomtico y se inserta en la cara externa de
la rama ascendente y el cuerpo del maxilar inferior, cerca del ngulo. Su
nervio motor que cruza la escotadura sigmoidea (mandibular) para penetrar a
l por su cara profunda, se deriva de la rama maxilar inferior del nervio
trigmino que ser disecado ms adelante. Figura 22.
Los nervios cutneos de la cara se derivan todos del nervio trigmino (NCV).
Presenta tres ramas principales, los nervios oftlmico, maxilar superior y
maxilar inferior, cada uno de los cuales produce ramas cutneas que
aparecen en la cara. Aunque sus ramificaciones terminales son superficiales,
los troncos principales, que hay que descubrir ahora, son profundos y llegan
a la cara saliendo por agujeros de los huesos faciales. Para descubrir los
nervios, hay que separar algunos de los msculos superficiales de la
expresin facial que los cubren.
52
Figura 22. Msculos de la expresin facial y masticatorios
Las ramas cutneas del nervio oftlmico son los nervios supraorbitario,
frontal interno, nasal externo, rama externa del nasal interno y lagrimal. El
mayor de ellos es el supraorbitario, que sale de la rbita por la escotadura
supraorbitaria o agujero del mismo nombre y se dirige hacia arriba sobre el
hueso frontal cubierto por el msculo frontal. Sus ramas perforan a este
msculo para inervar la piel de la frente y del cuero cabelludo. El nervio
frontal interno (supratroclear) es pequeo, y emerge de la rbita por su
ngulo superointerno, cubierto por los msculos frontal y orbicular de los
prpados e inerva la piel de la regin de la glabela. El nervio nasal externo,
tambin pequeo, aparece en la cara un poco por arriba del ngulo interno
del ojo e inerva la piel del prpado superior y de la porcin superior de la
parte lateral de la nariz. La rama externa del nervio nasal interno crece entre
el hueso nasal y el cartlago de la nariz e inerva la piel del puente de sta. El
nervio lagrimal inerva la piel de la parte externa del prpado superior, por lo
general es difcil de encontrar.
Las ramas cutneas del nervio maxilar superior estn formadas por los
nervios infraorbitario, cigomtico facial y cigomtico temporal. El infraorbitario
es la porcin terminal del maxilar superior propiamente dicho. Emerge por el
agujero infraorbitario y se ramifica cubierto por la porcin infraorbitaria del
elevador del labio superior para inervar la piel del labio superior, el ala de la
nariz, la porcin superior de la mejilla y el prpado inferior. El nervio
cigomtico facial surge de un pequeo orificio del hueso cigomtico para
inervar la piel que atraviesa el arco cigmtico. El cigomtico temporal es un
nervio diminuto que nace por un agujero de la cara interna del hueso
53
cigomtico y perfora la aponeurosis temporal para inervar una pequea zona
de piel en la parte anterior de la regin temporal.
Las ramas cutneas del nervio maxilar inferior son los nervios
auriculotemporal, bucal y mentoniano. Ya se ha descrito el nervio
auriculotemporal. El nervio bucal se inicia abajo del borde anterior del
masetero y se dirige hacia abajo y adelante para inervar la piel de la parte
inferior de la mejilla. El nervio mentoniano se origina en el agujero
mentoniano del maxilar inferior, cbierto por el triangular de los labios, para
inervar la piel del mentn y el labio inferior.
La localizacin de dos de los troncos nerviosos mayores se facilita

encontrando los agujeros por los que salen. Primero se observan las
posiciones de ellos en un crneo, luego se introduce la punta de una sonda a
travs de los msculos faciales ms o menos a 1 cm por abajo del punto
medio del lmite inferior de la rbita y se mueve a uno y otro lado hasta que
entre al agujero infraorbitario. De manera similar se encuentra el agujero
mentoniano, pasando la sonda a travs de los msculos que cubren en
maxilar inferior al nivel de la raz del segundo premolar. El agujero
supraorbitario (o escotadura) se encuentra sobre una lnea recta que pase
por los otros dos orificios. Al localizarse los orificios, se separan las fibras de
los msculos que los cubren y se aseguran los nervios que salen por ellos.
Figuras 23 y 24
El otro msculo de la expresin facial al que hay que prestar atencin es el

buccinator. (Figura 22). Este se encuentra en el espesor de la mejilla. Se
origina en la parte molar del borde alveolar del maxilar superior, la cara
externa del maxilar inferior, justo por debajo de los molares, y el rafe
pterigomaxilar. Este ltimo es una banda fibrosa que se extiende del gancho
de la apfisis pterigoides al borde superior del maxilar inferior, en la unin del
cuerpo con la rama ascendente. Las fibras musculares se dirigen hacia
adelante para insertarse en la membrana mucosa cerca del ngulo de la
boca y unirse al orbicular de los labios. Justo adelante del masetero, el
buccinador est cubierto por fuera, por una gruesa masa de tejido adiposo, la
bola grasosa bucal; al limpiar sta quite el msculo. El buccinador es
perforado por el conducto parotdeo y por ramas pequeas del nervio bucal
que inervan la membrana mucosa que reviste la mejilla. Los msculos
buccinador y canino estn inervados por ramas bucales del nervio facial.
54
Figura 23. Distribucin nerviosa sensitiva crneo- cervico- facial.
Figura 24. Territorios sensitivos cutneos.
REGIONES TEMPORAL E INFRATEMPORAL
La aponeurosis temporal es una membrana resistente que cubre la cara

externa del msculo temporal. Dos msculos delgados del grupo facial, los
msculos auriculares superior y anterior, se encuentran de manera superficial
en la aponeurosis; qutelos. La aponeurosis temporal se inserta por arriba en
55
la lnea curva temporal superior, y por abajo en el borde superior del arco
cigomtico y del borde posterior del hueso cigomtico. Es ms gruesa hacia
abajo, donde se divide en dos capas entre las que hay una pequea cantidad
de tejido adiposo.
Quite la aponeursis temporal y limpie la cara externa del msculo temporal

que es uno de los que pertenecen a la masticacin. Este se origina en la fosa
temporal y se inserta en los bordes y en toda la cara interna de la apfisis
coronoides del maxilar inferior. Se debe separar el msculo masetero para
descubrir la insercin del temporal. Se introduce el mango de las pinzas
entre el arco cigomtico y la cara externa del msculo temporal, y mientras
deprime el msculo, corte con sierra el extremo anterior y el posterior del
arco cigomtico (figura 25); estos cortes deben abarcar el origen del
masetero. El corte anterior debe hacerse de abajo hacia arriba e inclinado
hacia atrs para evitar el dao a la pared externa de la rbita. Rechcese
hacia abajo el arco, junto con el msculo masetero, hasta la insercin de este
ltimo, elevando las ramas del nervio facial y pasando el msculo masetero y
el arco cigomtico por debajo de ellas. Cuando se separe el masetero debe
dejarse un pequeo fragmento de l unido al nervio que entra por su cara
profunda despus de pasar por la escotadura sigmoidea. Este ayudar ms
tarde, cuando se est siguiendo el nervio hasta su origen. Observe la
direccin de las fibras superficiales (hacia abajo y atrs) y las profundas
(hacia abajo y adelante) del msculo masseter.
Cuando se haya limpiado el msculo temporal, crtese con sierra la apfisis

coronoides del maxilar inferior en su unin con la rama ascendente (figura
25, 26, 27), seprese hacia arriba Junto con el msculo temporal hasta el
origen de ste. Este procedimiento a menudo se complica por el hecho de
que la cara profunda del msculo temporal est unida por pequeos
fascculos musculares a los msculos ms profundos de la regin
(buccinador y pterigoideo externo). Crtense estos fascculos si existen. El
msculo temporal es inervado por dos o tres nervios temporales profundos,
que se dirigen hacia arriba sobre el ala mayor del esfenoides para penetrar al
msculo por su cara profunda; ste consrvelo.
Quite los msculos faciales de la zona del agujero mentoniano, teniendo

cuidado de conservar las ramas del nervio y la arteria mentoniana. Elvese la
arteria y la vena faciales para separarlas del maxilar inferior. Empezando en
el agujero mentoniano, disquese con cuidado la tabla externa del maxilar
inferior con martillo y cincel, ayudndose con pinzas para hueso, para abrir el
conducto mandibular y descubrir el trayecto del nervio alveolar inferior. Este
se dirige hacia adelante a travs del maxilar inferior, dando ramas dentarias
para las races de todos los dientes inferiores, y ramas gingivales para la
56
membrana mucosa de la enca, todas estas pasan a travs de conductos
diminutos en el hueso. La arteria alveolar inferior acompaa al nervio y da
origen a ramas pequeas que corresponden a las del nervio.
Para abrir por completo la fosa infratemporal es necesario quitar la parte

superior de la rama ascendente del maxilar inferior. Para esto, hgase dos
cortes transversales con Sierra o con pinzas para hueso (figura 25, 26, 27) el
corte superior debe pasar por el cuello del cndilo en su unin con la rama
ascendente, y el inferior atravesar la rama ascendente a un nivel lo
suficientemente alto para evitar cortar el nervio y la arteria alveolar inferior,
que entran por el agujero mandibular en la cara interna a de la rama
ascendente.
El plexo venoso pterigoiddeo rodea a la arteria maxilar interna y sus ramas.

Este plexo suele desembocar en la vena facial profunda que a su vez lo hace
en la vena facial. El plexo tambin se comunica con el seno cavernoso por
medio de venas emisarias que atraviesan agujeros de la base del crneo.
Estas ltimas conexiones son en lo particular relevantes para el mdico ya

que las infecciones que involucran a la regin infratemporal pueden pasar
hacia el seno cavernoso, con la posibilidad de una trombosis subsecuente.
Corte las venas mientras se limpian las otras estructuras. Figura 28,29.
57
C
Figura 25. A, B, C. Relieves seos mandibulares y directrices de diseccin
y corte para acceder a la fosa cigomtica o infratemporal.
Figura 26. Vista lateral derecha de la fosa infratemporal y pterigomaxilar.
58
Figura 27. Directrices de corte de estructuras seas para acceso a la fosa
cigomtica o infratemporal.
Figura 28. Distribucin venosa craneal, facial y cervical.
59
Primero limpie el msculo pterigoideo lateral, teniendo cuidado de preservar
todos los nervios y arterias que puedan cruzar su superficie externa. El
pterigoideo lateral, nace por dos porciones que se separan por una
pequea zanja. La porcin inferior es la ms grande, y nace, de la superficie
externa de la placa pterigoidea lateral, y de la tuberosidad del maxilar inferior.
La porcin superior nace de la superficie infratemporal del ala mayor del
esfenoides. Las fibras de ambas porciones pasan lateral y hacia atrs; se
encuentran en una insercin tendinosa, en una depresin, la fosa
pterigoidea, en la parte frontal del cuello del maxilar inferior. Algunas fibras
se insertan en la cpsula articular y el disco de la articulacin
temporomandibular.
El nervio bucal (rama del nervio mandibular), por lo general emerge de en

medio de las dos porciones del pterigoideo lateral. Los nervios temporales
profundos, por lo general surgen por debajo del borde superior del msculo,
aunque el anterior a todos ellos puede aparecer entre las dos partes. Se
vern dos nervios bastante grandes que descienden por debajo del borde
inferior del pterigoideo lateral. El primero, es el nervio lingual. Pasa hacia
abajo y hacia adelante para alcanzar la superficie interna del maxilar inferior
en la regin del ltimo molar. Justo posterior al lingual est el nervio alveolar
inferior, el cual entra al foramen mandibular en la superficie interna del ramo.
Un poco por arriba de ste, el alveolar inferior da lugar a una pequea rama,
el nervio milohioideo, que desciende en la cavidad milohioidea hacia la
superficie interna de la mandbula, para alcanzar el tringulo digstrico.
(Segn se muestra en la figura 29, 30, 31, 32), los nervios alveolar inferior y
lingual pasan entre los msculos pterigoideos lateral y media, ayudndolo a
distinguirse entre estos msculos.)
Figura 29. Contenido de la fosa cigomtica
60
Figura 30. Contenido muscular de la fosa cgomtica
Figura 31. Contenido vascular y nervioso de la fosa cigomtica.
61
Figura 32. Esquema de la arteria maxilar interna y sus ramas.
Lmpiese el msculos pterigoydeus medialis, que nace mediante 2 porciones.

La porcin externa, que es la ms pequea, se origina de la tuberosidad
maxilar y la apfisis piramidal del hueso palatino. La porcin larga interna
nace de la superficie medial de la placa pterigoidea lateral. Su origen est
cubierto por la parte inferior del pterygoideus lateralis. La masa principal del
pterygoideus medialis yace por debajo del pterygoideus lateralis. Sus fibras
corren hace arriba, hacia atrs y lateral, para insertarse en la mitad inferior de
la superficie interna de la rama mandibular.
La arteria maxilar interna, surge posterior al cuello de la mandbula como una

de las ramas terminales de la arteria cartida externa. Corre hacia delante,
hacia arriba y en direccin medial a travs de la fosa infra temporal, hacia la
fisura pterigomaxilar, por la cual pasa, para entrar en la fosa pterigopalatina.
Se divide para propsitos descriptivos en tres partes, la primera y segunda
de las cuales yacen en la fosa infratemporal. La primera parte, se extiende
desde la cartida externa hacia el borde inferior del msculo pterigoideo
lateral y yace media al cuello y a la mandbula. La segunda parte pasa desde
el borde inferior del msculo pterigoideo lateral, al intervalo entre las dos
porciones del msculo, para entrar en la fisura pterigomaxilar. La tercera
parte, yace escondida en la fosa pterigopalatina. Es variable la relacin de la
segunda parte de la arteria, con el pterigoideo lateral. En aproximadamente
el 50% de los casos, la arteria cruza la superficie externa del msculo. En el
62
otro 50% cruza la superficie profunda y no se puede exponer hasta que se
desplaza el pterigoideo lateral. Aunque las estructuras que reciben su
irrigacin a partir de la arteria maxilar, son las mismas en cada caso, el
origen de las ramas es un poco diferente en ambos.
En adicin a dos pequeas ramas, la timpnica anterior y la auricular

profunda, la primera Parte de la arteria maxilar da lugar a una gran rama, la
arteria alveolar inferior, la cual entra en el foramen mandibular en compaa
del nervio alveolar inferior. Cuando la arteria maxilar cruza la superficie
externa del pterigoideo lateral, hay ramas adicionales como sigue: la primera
parte, da lugar-a la arteria menngea media, la cual asciende profundo al
pterigoideo lateral para entrar en el foramen espinoso. Por lo general, una
arteria menngea accesoria, es rama de la menngea media, pero puede
parecer en forma directa de la arteria maxilar. Corre hacia arriba para entrar
en el foramen oval. La segunda parte, da lugar a una serie de ramas
musculares que irrigan los pterigoideos temporal, medial y lateral, y el
masetero; y a la arteria bucal, la cual acompaa al nervio bucal hacia la
mejilla. Cuando la segunda parte de la maxilar cruza la superficie profunda
del pterigoideo lateral, la arteria menngea media nace de la segunda parte
en vez de la primera, y est cubierta en su totalidad por el pterigoideo lateral.
Las ramas musculares y bucales en este caso, nacen de un tronco comn
grande, a partir de la primera parte de la maxilar, y ascienden a la superficie
externa del pterigoideo lateral.
Debe estudiarse la articulacin temporomandibular, de tipo sinovial-

bicondlea, donde el cndilo de la mandbula se articula con la fosa
mandibular o cavidad glenoidea del hueso temporal. Est envuelta por una
cpsula articular laxa, que se refuerza en su porcin lateral y medial, por
fibras que constituyen el ligamento lateral y medial respectivamente.
Revise el ligamento esfenomandibular, banda fibrosa delgada desde la

espina del esfenoides hasta la espina de spix o lngula. Crtese a travs de
la circunferencia de la cpsula y desarticlese el cndilo. Obsrvese el disco
articular cartilaginoso que est interpuesto entre el cndilo y la fosa
mandibular, y que divide la cavidad articular en sus partes superior e inferior.
Figura 33.
Cuando se desarticula el cndilo, el pterigoideo lateral se puede desplazar en

forma latera y hacia adelante. Si la segunda parte de la arteria maxilar se
encuentra profunda al pterigoideo lateral, ahora podr ser vista, y se podr
trazar la arteria menngea media hasta el foramen espinoso. Al mismo
tiempo, limpie el nervio mandibular y sus ramas. Figura 34 y 35.
63
El nervio mandibular emerge de la cavidad craneal a travs del foramen oval,
y se divide casi de inmediato en una pequea parte anterior y una gran parte
posterior. La divisin anterior corre hacia adelante durante una distancia
corta, bajo cubierta del pterigoideo lateral, y entonces, ya sea mediante el
paso entre sus dos porciones o, con mucho menos frecuencia, doblndose
sobre su borde superior, alcanza la superficie externa de dicho msculo. A
partir de este punto, se conoce como nervio bucal cuyo curso posterior ya se
ha visto. Mientras que an est profunda al pterigoideo lateral, la divisin
anterior da lugar a diversas ramas musculares: los nervios temporales
profundos que inervan el msculo temporal, y los nervios que inervan al
masetero y al pterigoideo lateral.
Figura 33. Vista lateral y medial de la ATM y sus ligamentos.
64
Figura 34. Esquema de la Tercera divisin del trigmino.
Figura 35. Esquema del tronco anterior y posterior de NCV3.
La divisin posterior del nervio mandibular desciende por una corta distancia
y se divide en los nervios lingual, alveolar inferior, auriculotemporal. El lingual
65
y el alveolar inferior descienden profundo al pterygoideus lateralis, pasan
entre l y el pteygoideus medialis y corren a lo largo de la superficie externa
del pteygoideus medialis. Obsrvese que al nervio lingual se une el nervio
cuerda del tympano, rama del NCVII, el cual pasa a travs de la fisura
petrotympanica o de glasser del hueso temporal, para entrar en la fosa
infratemporal.
El nervio auriculotemporal por lo general nace mediante dos races que

abrazan la arteria menngea media y se unen por detrs de ella. Entonces el
nervio pasa por detrs, se tuerce en forma lateral por el reverso de la
articulacin temporomandibular, y corre hacia arriba sobre la raz del arco
cigomtico, a partir de cuyo punto ya ha sido trazado su curso subsiguiente.
Identifique la inervacin del msculo pterigoideo medial. Por lo general, este

pequeo nervio nace directo del tronco del nervio mandibular, justo por
debajo del foramen oval, y entra a la parte superior del msculo pterigoideo
medial.
Deber identificarse el ganglio tico en la parte medial del nervio mandibular

justo por debajo del foramen oval. Es difcil de ver el ganglio, a menos que se
desplace el nervio mandibular en forma lateral o se corte en el foramen. Es
uno de los ganglios parasimpticos de la cabeza. Revise los nervios que
pasan a y desde este ganglio, a partir de uno de los textos comunes. Figura
35.
CAVIDAD CRANEAL
Para abrir la cavidad craneal, se debe separar el cuero cabelludo de la

bveda craneana. Contine la incisin sagital mediana a travs del cuero
cabelludo a partir del bregma hasta la protuberancia occipital externa.
Hgase otra incisin en ngulo recto a partir de sta, cerca del punto medio
de la sutura sagital y extindase en forma lateral a cada odo. Grense las
diversas capas de cuero cabelludo hacia abajo y en forma lateral hacia cada
lado, dejando limpia la superficie externa de los huesos de la bveda
craneana.
Otras instrucciones de diseccin se describen a continuacin: Figura 36.
66
Figura 36. Instrucciones de diseccin para abordaje de cavidad craneal.
Los cortes deben ser realizados a travs de todo el cuero cabelludo y el

bistur debe contactar el hueso de la calvaria.
Realice un corte en la lnea media desde el nasin (C) hasta el vrtex
(A), extienda el corte hasta la protuberancia occipital externa (G).
Realice un corte en el plano coronal desde el vrtex (A) hasta la parte
anterior del pabelln auricular (D), debe realizarse el mismo corte en el
lado opuesto.
Iniciando en el vrtex, utilice una pinza para agarrar la esquina del
colgajo (la covergencia de corte (A) tire de ella y con la ayuda de una
sonda vaya soltando el cuero cabelludo de la calvaria.
Una vez el cuero cabelludo haya sido elevado, agarre el colgajo con
ambas manos y empjelo inferiormente, no desgarre el colgajo.
Refleje todos los (4) colgajos del cuero cabelludo hacia abajo al nivel
que ocupara un sombrero.
Guese con un libro de texto y un atlas para reconocer los nervios y
vasos sanguneos que estn contenidos dentro del colgajo y que
recorren la calvaria, mtese que ellos entran al cuero cabelludo desde
regiones ms inferiores. (figura 37)
67
Figura 37. Paquete vasculonervioso de la calvaria- Vista superior.
Identifique las cinco capas del cuero cabelludo. Ellas son de la parte
superficial a la parte profunda, (1) piel, (2) tejido conectivo de tipo denso, (3)
aponeurosis epicraneal (galea aponeurtica) del msculo epicrneo-
occipitofrontalis (msculo frontal y msculo occipital), (4) capa de tejido
conectivo laxo, y (5) pericrneo- periostio de los huesos del crneo, llamado
aqu pericrneo. Por lo general es fcil de quitar el cuero cabelludo, ya que la
cuarta capa (es decir, la capa de tejido conectivo laxo) acta como un plano
de clivaje entre el pericrneo, el cual es muy adherente al hueso, y las otras
tres capas, las cuales son casi inseparables por diseccin gruesa. Figura 38
68
Figura 38. Esquema ilustrativo de las capas constitutivas del cuero cabelludo.
La estructura del cuero cabelludo es la base para observar que las heridas
de ste sangran de manera profusa, y que la sangre y otros lquidos de
extravasacin, se pueden colectar e infiltrar. La rica irrigacin del cuero
cabelludo se distribuye a travs de la capa de tejido conectivo denso. Los
vasos sanguneos lesionados se mantienen abiertos debido a que el tejido
conectivo es incapaz de colapsarse, y por lo tanto el sangrado es copioso.
Las sustancias infecciosas o la sangre pueden infiltrarse a lo largo del tejido
conectivo laxo sin ser detenidas, excepto hasta la parte posterior, donde el
msculo occipitalis se inserta en la lnea nucal superior del hueso occipital.
En su parte anterior, el fluido puede colectarse en la frente debido a que el
msculo frontalis se inserta en la piel ms que en el hueso. Por clnica, las
infecciones del cuero cabelludo son de gran importancia debido a las
interconexiones venosas entre ste y el cerebro a travs de las venas
emisarias. El tejido conectivo laxo a menudo se denomina como rea de
peligro.
69
Desplace cualquier remanente de los msculos temporales hacia abajo,
desde la parte superior de la fosa temporal. Amarre ahora un alambre
alrededor del crneo y con un lpiz graso o un gis, marque una lnea en el
hueso a lo largo del alambre. En su parte anterior, esta lnea suele estar
cerca de 2.5 cm por arriba del margen superior de las rbitas, y por atrs,
alrededor de 1 cm por encima de la protuberancia occipital externa. Con una
sierra, corte a travs de la tabla externa de los huesos a lo largo de dicha
lnea. Cuando se alcanza el diplo, se puede romper la tabla interna con un
cincel. Si se hace el corte con una sierra oscilatoria, crtese a travs de
ambas tablas seas de una sola vez. Entonces se puede quitar la calvara
(bveda craneana) y exponer la superficie interna de la duramadre del
cerebro. Figura 39.
Figura 39. Directrices de corte para acceso a cavidad craneal.
La duramadre consiste de dos capas: la capa externa o endocrneo, que en

realidad es el periostio de la parte interna de los huesos del crneo. La capa
interna o menngea de la duramadre, es anloga a la duramadre espinal, con
la cual se contina en el agujero occipital. En la mayora de las regiones, las
dos capas de la duramadre se encuentran unidas muy firmes una con la otra,
pero en ciertos sitios se pueden separar, para envolver espacios sanguneos,
los senos venosos drales. Los senos venosos drales son de hecho venas,
pero difieren de las venas tpicas en que la verdadera pared de cada vaso
consiste slo de una capa endotelial. El apoyo principal de la pared est
dado por la duramadre en la que est encerrado el vaso. El endocrneo se
encuentra unido en forma estrecha a la superficie interna de los huesos del
crneo. Sin embargo, la capa menngea muestra pliegues, o dobleces, que
se proyectan en la cavidad craneal, y la dividen en forma parcial lo mismo
que al cerebro. Los pliegues que se vern conforme procede la diseccin,
son la hoz del cerebro, tienda del cerebelo, hoz del cerebelo y tienda de la
hipfisis.
70
Haga una incisin sagital a travs de la dura de cerca de 1.5 cm lateral a la
lnea media en cada lado de la regin frontal y occipital. Al final de cada una
de estas incisiones haga unas transversas. Gire estos colgajos de dura en
forma lateral para exponer el espacio subdural y la aracnoides. La
aracnoides es una membrana delicada a travs de la cual se pueden ver de
inmediato la superficie superior de lo os hemisferios cerebrales. Tambin es
continua con la aracnoides de la mdula espinal.
Obsrvense las numerosas venas cerebrales superiores que quedan por la

parte de arriba de los hemisferios cerebrales y atraviesan la aracnoides,
para entrar en la dura a cerca de la lnea media. Estas venas s llevan sangre
al seno sagital superior, el cual debe abrirse mediante una incisin sagital en
la dura. El seno sagital superior, uno de los senos venosos durales, est
metido dentro de la duramadre. Se inicia en su parte anterio or en la apfisis
crista galli del hueso etmoides, y se extiende hacia atrs a lo largo de la
cpula craneal en el plano medio hasta la protuberancia occipital interna,
donde termina al unirse al seno transverso derecho (con menor frecuencia al
izquierdo). Ntense las extensiones laterales, lagunas laterales, de dicho
seno. En su curso, el seno sagital superior recibe venas emisarias del cuero
cabelludo as como de venas cerebrales superiores.
Separe los hemisferios cerebrales y observe la hoz del cerebro. Este doble
pliegue de la capa menngea de la duramadre se extiende hacia abajo en el
plano medio (fisura cerebral longitudinal) entre los dos hemisferios. De su
parte superior, sus dos capas se separan para envolver el seno sagital
superior y se hacen continuas con la capa interna de la duramadre en cada
lado. En su parte anterior, est unido a la apfisis crista galli. Su borde
inferior es libre con excepcin de la parte posterior donde se une con la
tienda del cerebelo. El seno sagital inferior est encerrado dentro del margen
libre inferior de la hoz del cerebro. Figuras 40, 41, 42, 43.
71
Figura 40. Vista posterior de duramadre y senos venosos.
Figura 41. Esquema de granulaciones aracnoideas.
72
Figura 42. Vista superior de meninges y seno venoso sagital superior.
Figura 43. Esquema de duramadre y de sus senos venosos- vista lateral.
73
Para estudiar la cpula craneal en forma completa, y para obtener
comprensin de las relaciones de su estructura con el cerebro, debe quitarse
el cerebro. Intntese quitar en forma intacta todo el cerebro, lo cual facilitar
el estudio de los nervios craneales y las arterias que se encuentran en la
base del cerebro. Con frecuencia ser necesario referirse a la cpula
craneana de un esqueleto para obtener informacin.
Crtese la hoz del cerebro desde la crista galli y jlese su porcin libre
anterior hacia arriba y hacia atrs a lo largo de la fisura cerebral longitudinal
(figura 44, corte A). Se separan con cuidado los polos posteriores de los
hemisferios (lbulos occipitales) y se localiza la tienda del cerebelo, el doble
pliegue de la dura que cursa en la fisura cerebral transversa, y forma el techo
de la fosa craneal posterior. Con cuidado hgase una incisin parasagital en
la tienda, que se extienda desde su margen libre anterior hasta el hueso
occipital y su parte posterior (figura 44, corte B). Incline la cabeza del
cadver hacia atrs y con cuidado jale los polos anteriores (lbulos frontales)
del cerebro hacia arriba y hacia atrs separndolos del piso de la fosa
craneal anterior. Mientras se hace esto, se vern los delgados filamentos de
los nervios olfatorios (NC I) que atraviesan la placa cribiforme del hueso
etmoides para alcanzar sus respectivos bulbos olfatorios. Ahora aparecern
los nervios pticos (NC II) que pasan desde los canales pticos del quiasma
ptico a la parte rostral de la raz del cerebro. Crtense los nervios pticos
justo por detrs de los canales pticos. Mientras continense jalando con
cuidado los lbulos frontales; se vern las dos arterias cartidas internas,
una a cada lado justo por debajo de los canales pticos, que corren hacia
atrs a la base del cerebro. Crtelos. En la lnea media entre las cartidas
internas, aparecer el infundbulo. Este estrecho tallo de tejido nervioso
conecta la base del cerebro con la glndula pituitaria (hipfisis). Crtese de
travs. Ahora con cuidado deben dislocarse los lbulos temporales de los
hemisferios cerebrales de la fosa craneal media, contine jalando con
suavidad el cerebro ms an hacia arriba y hacia atrs. Se ver la parte
anterior de la tienda del cerebelo. Tambin deber verse una porcin de la
base del cerebro, el cerebro medio (mesencfalo) que pasa hacia arriba de la
fosa craneal posterior en el margen libre de la tienda. Con cuidado hgase
una incisin a travs de la tienda, en la parte derecha que se extienda en
forma lateral y hacia atrs, cerca de 1.5 cm medial a la lnea de unin de la
tienda con el borde superior de la parte ptrea del hueso temporal (figura 44,
corte C). Hgase una incisin similar en el lado izquierdo. Se desplaza la
tienda de la fisura transversa en forma posterior hacia la parte trasera de la
cpula sea. Al hacer esto, se exponen el cerebelo y segmentos de la raz
del cerebro. Identifquense los nervios craneales remanentes y crtense de
travs cerca de su punto de unin a la raz del cerebro. Figura 45.
74
Figura 44. Esquema de distribucin y corte de duramadre.
Figura 45. Base del crneo vista superior.
75
Las ramas del NCIII, que son bastante grandes, nacen de la superficie
ventral del cerebro medio cerca de la lnea media. Los nervios NCIV son
mucho ms pequeos. Ellos se originan de la superficie dorsal del cerebro
medio y se tuercen en direccin ventral alrededor de su borde lateral. Se
encontrarn los filamentos que hacen las grandes races del NCV que nacen
de ambos lados del puente de varolio o protuberancia. Los nervios NCVI se
unen al borde caudal del puente, cerca de la lena media. Un poco mas
lateral en el mismo nivel, encuntrense los nervios NCVII y NCVIII. Se
observar la arteria basilar que corre hacia atrs en la lnea media a lo largo
de la superficie ventral del puente. Divdala. Inferior al puente, la raz del
cerebro se estrecha para transformarse en la mdula oblonga. Las races del
NCIX, NCX, NCXI, nacen de los lados de la mdula. El nervio hipogloso (NC
XII) nace de la superficie ventral. Una vez cortadas las races de los nervios
craneales y la arteria basilar, crtese de travs la mdula justo por encima
del agujero occipital. Elimine con cuidado el cerebro intacto de la cavidad
craneal.
Examine la tienda del cerebelo. Es un pliegue transverso de la duramadre

que se interpone en la fisura cerebral transversa, entre las partes posteriores
de los dos hemisferios cerebrales y el cerebelo. Su borde externo est unido
a las apfisis clinoides anterior y posterior, el borde superior a la porcin
petrosa del hueso temporal, el ngulo posteroinferior del hueso parietal, y a
los puentes transversos del hueso occipital. Su borde interno o anterior es
libre y forma el margen de una abertura, la muesca tentorial a travs de la
cual la fosa craneal posterior se comunica con la fosa craneal media. En la
lnea media la superficie superior de la tienda se une con la parte posterior
de la hoz del cerebro.
Despus, en la fosa craneal posterior, encuntrese la hoz del cerebelo, un

pequeo liegue triangular de duramadre que se une a la superficie inferior de
la tienda y a la cresta media del hueso occipital. Su borde libre se proyecta
entre los hemisferios cerebelares.
Mediante el uso del infundbulo como un punto central, hgase una incisin
circular a travs de la dura alrededor de 1 cm lateral a l. Elvese la pieza
circular de dura, la tienda de la hipfisis y obsrvese la glndula pituitaria que
se encuentra asentada en la fosa hipofisiaria de la silla turca.
Aunque es pequea desde el punto de vista anatmico, la glndula pituitaria

juega un papel enorme en la funcin neuroendocrina normal. Los tumores de
esta glndula a menudo se expanden en forma superior por detrs de los
lmites de la fosa. Por lo general, esto da como resultado la compresin del
quiasma ptico, lo que causa trastornos visuales.
76
Abra los senos venosos que estn encerrados en las capas de la tienda. El
seno recto, est en el plano medio, a lo largo de la unin de la tienda y la hoz
del cerebro. El seno comienza como una continuacin del seno sagital
inferior en la muesca tentorial, donde tambin recibe la gran vena cerebral y
pasa en forma directa hacia atrs hacia la protuberancia occipital interna. El
seno recto, por lo general termina por unirse al seno transverso izquierdo. El
seno transverso derecho, por lo comn es una continuacin del seno sagital
superior, segn se mencion con anterioridad. Sin embargo, estas relaciones
pueden invertirse, o bien los cuatro senos pueden juntarse en una
confluencia de senos en la protuberancia occipital interna. El seno transverso
de cada lado se inicia en la protuberancia occipital interna y pasa en forma
lateral, encerrado dentro del margen unido de la tienda a lo largo del hueso
occipital. Al extremo lateral del borde superior de la parte ptrea del hueso
temporal, gira hacia abajo en la dura, y bordea la pared de la fosa craneal
posterior. Este segmento del seno es conocido como seno sigmoideo.
Observe que sigue un curso curvo hacia abajo y en direccin medial para
entrar al foramen yugular. Justo inferior al foramen, el seno sigmoideo se
ensancha para transformarse en el bulbo yugular, el cual es continuo con la
vena yugular interna.
El seno occipital, que se encuentra encerrado en el margen unido de la hoz

del cerebelo, se extiende desde el rea del agujero occipital y drena en uno
de los senos transversos o en la confluencia de los senos.
Los senos cavernosos yacen en las dos capas de la dura, a los lados de la
silla turca. Cada uno recibe sangre de las venas oftlmicas superior e inferior,
las cuales lo penetran desde la rbita al pasar a travs de la fisura orbital
superior, y desde el seno esfenoparietal, el cual yace dentro de la dura a lo
largo del margen libre del ala menor del esfenoides. Los senos cavernosos
drenan por detrs a travs de los senos petrosos superior e inferior. Los
senos cavernosos de los dos lados estn unidos por los senos
intracavernosos anterior y posterior, los cuales yacen en la tienda de la
hipfisis anterior y posterior al infundbulo de la pituitaria. En relacin
estrecha con la pared lateral de cada seno cavernoso, se encuentran los
nervios pattico y motor ocular comn, en el ganglio trigmino y las
divisiones oftlmica y maxilar del nervio trigmino. En proyeccin ms lejana
media al seno, se encuentran el nervio motor ocular externo y la arteria
cartida interna.
Los senos cavernosos tienen numerosas conexiones con la vena facial no

tan solo a travs de las venas oftlmicas segn se mencion, sino tambin a
travs de la vena facial profunda, el plexo venoso pterigoideo y venas
emisarias que pasan desde el plexo al seno a travs del foramen oval,
77
foramen espinoso, y otros agujeros en el rea. Aunque el rea facial de los
labios, nariz y ojos por lo general drena a travs de la vena facial en la vena
yugular interna, tambin puede bajo ciertas condiciones, drenar en los senos
cavernosos debido a la ausencia de vlvulas en las venas. Los materiales
infecciosos pueden ser llevados desde esta "rea de peligro" de la cara, a los
senos cavernosos, dando como resultado trombosis de los senos
cavernosos, una condicin muy seria que a menudo causa dao neurolgico
por bloqueo del drenaje venoso de los ojos y por presin de los nervios que
atraviesan los senos.
El seno petroso superior est encerrado en el margen externo de la tienda,

donde se une al borde superior de la parte petrosa del hueso temporal. Se
inicia justo lateral a la apfisis clinoides posterior, donde recibe sangre del
seno cavernoso, y termina por unirse al seno transverso en el punto donde
este ltimo gira hacia abajo como seno sigmoideo.
El seno petroso inferior yace en la fosa entre la parte basal del hueso
occipital y la porcin petrosa del hueso temporal. Corre desde la parte
posterior inferior del seno cavernoso, y pasa a travs del foramen yugular
para unirse a la vena yugular interna. Figuras 45, 46, 47.
Figura 46. Senos venosos de la duramadre- Vista lateral.
78
Figura 47. Seno cavernoso y plexo venoso pterigoideo.
CEREBRO
Esta seccin est diseada para ponerlo al da con algunas de las

estructuras mayores que se pueden apreciar en forma gruesa en la superficie
del cerebro. Cuando stas son estudiadas en conjunto con la diseccin que
sigue, su objetivo primario debe ser el correlacionar las superficies y las
estructuras de superficie del cerebro con las subdivisiones, formenes y
pliegues drales de la cpula craneana. Una descripcin detallada de la
estructura y funcin cerebrales se debern estudiar en el curso de
neuroanatoma clnica.
Use el cerebro intacto que se quit del crneo. Algunas de las cubiertas
menngeas deben estar an presentes, aunque la mayora, sino es que
todas, de la duramadre ya han sido eliminadas de la superficie del cerebro.
La aracnoides y la piamadre an deben estar presentes. Son similares por su
estructura a las respectivas meninges de la mdula espinal, con las cuales
se continan en el agujero occipital. Las partes externas del cerebro se
pueden ver a travs de ellas, y se notar que la aracnoides es una cubierta
delgada con apariencia de tela de araa, que se extiende sobre las
circunvoluciones y salientes del cerebro. El espacio subaracnoideo se
79
contina con el espacio subaracnoideo de la mdula espinal, y como l,
contiene lquido cefalorraqudeo. En ciertas reas, en particular a cada lado
del seno sagital superior, las proyecciones de la aracnoides, granulaciones
aracnoideas, sobresalen a travs de la dura hacia los senos venosos y
lagunas laterales.
En la actualidad, se piensa que las granulaciones sirven como una parte del
mecanismo de recambio del lquido cefalorraqudeo, eliminndolo hacia el
sistema venoso.
Obsrvese la superficie interna de la calvara, y ntense la as fosas que las

granulaciones crean en el hueso. Con cuidado elimine la a aracnoides del
cerebro y tenga un cuidado particular para evitar el destruir los vasos
sanguneos y nervios craneales.
A diferencia de la aracnoides, la piamadre est unida en forma estrecha a la

superficie externa y enva prolongaciones trabeculares a la sustancia
cerebral.
Los dos hemisferios cerebrales son las partes ms conspicuas del cerebro
humano. Como resultado del crecimiento de los hemisferios, su corteza est
doblada y formando circunvoluciones en forma de elevaciones (giros) y
hendiduras (surcos). Los diversos giros y surcos son similares por topografa
en todos los cerebros y todos han sido nominados. Uno de los principales
surcos es el surco horizontal lateral. Est en la convexidad lateral de cada
hemisferio, se inicia en la parte anterior y se extiende hacia la parte Posterior
(figuras 48, 49, 50). El surco central tambin est en la superficie lateral del
cerebro, y corre desde la mitad del margen superior del hemisferio hacia
abajo hacia la fisura lateral. Ntese que en forma superior y medial se
extiende hacia la superficie medial del hemisferio. Separe con cuidado los
polos posteriores de los hemisferios cerebrales y localcese el surco
parietooccipital. Segn se menciona abajo, ayuda a distinguir los lbulos
parietal y occipital uno del otro.
Identifique las circunvoluciones precentral y postcentral. Ellas son anterior y

posterior al surco central. La circunvolucin precentral es el rea motora
primaria, y la postcentral es el rea sensorial primaria.
Cada hemisferio est compuesto de cuatro lbulos principales: frontal,

parietal, occipital y temporal (figuras 48, 49, 50). Se denominan en relacin a
los huesos que lo recubren. El lbulo frontal es el mayor, y se extiende hacia
atrs a partir de la porcin anterior del hemisferio cerebral hacia el surco
80
central y hacia abajo hacia el surco lateral. El lbulo temporal yace inferior al
surco lateral. El lbulo parietal est bordeado en su parte anterior por el
surco central, hacia abajo, por una lnea a lo largo del surco lateral, y hacia
atrs, por una lnea vertical imaginaria dibujada desde el surco
parietooccipital. El lbulo occipital, que descansa sobre la tienda est
bordeado en su parte anterior por la misma lnea imaginaria.
Figura 48. Cerebro vista lateral.
Figura 49. Cerebro in situ Corte medio sagital.
81
Figura 50. Cerebro corte medio sagital.
82
Figura 51. Pares craneales y resumen de funciones.
Figura 52. Fosas craneales y lbulos cerebrales.
83
Figura 53. Esquema de irrigacin del cerebro.
Ntese el cerebelo que yace inferior a los lbulos occipitales de los

hemisferios cerebrales, de los cuales est separado en el individuo vivo por
la tienda del cerebelo. El cerebelo tambin est dividido en lbulos salientes
y hemisferios, las superficies de los cuales se pueden notar como
ondulaciones, pero un conocimiento detallado de ellos no es necesario en
este momento.
Gire el cerebro sobre s mismo y estudie superficie inferior (base) (figura 51).
Los lbulos frontal y temporal de los hemisferios cerebrales y del cerebelo
son de nuevo muy obvios. Se debe dirigir la atencin hacia la raz del
cerebro, localizada en forma central, y sus subdivisiones. Inciese con la
parte cortada en la mdula espinal. Obsrvese que es continua en su porcin
rostral con la mdula oblonga, la cual tiene un surco mediano anterior bien
definido. La mdula es de alrededor de 2.5 cm de largo y termina en el
puente, el cual se reconoce en forma sencilla como un puente prominente de
fibras transversas que se extiende en forma lateral hacia los hemisferios del
cerebelo. El cerebro medio (mesencfalo) se encuentra justo costra: al
puente. Las nicas partes del cerebro medio que son visibles son dos
estructuras pares, derecha e izquierda, con apariencia de cordn, llamados
pednculos cerebrales. El espacio entre ambos es la fosa interpeduncular.
Entre los pednculos y el quiasma ptico se encontrar una pieza de tejido
84
pequea, con apariencia de cono, el tuber cinreum, con el cual es continuo
el infundbulo. El tuber representa la parte inferior del diencfalo. Por fin, en
la parte anterior, se vern los bulbos olfatorios y sus extensiones posteriores,
los tractos olfatorios, que corren a lo largo de la porcin medial de los lbulos
frontales.
Estudie ahora los nervios craneales y tenga atencin particular en el rea del
cerebro con la cual se asocia cada uno.
Todo el cerebro recibe su irrigacin a partir de las dos arterias vertebrales y

las dos arterias cartidas internas. En la base del cerebro cerca del quiasma
ptico, localcense los extremos cortados de las arterias cartidas internas
(figura 53). Despus de dar numerosas ramas pequeas hacia el cerebro,
cada cartida interna termina por dividirse en arterias cerebrales anterior y
media, las cuales se distribuyen a la parte media] de los lbulos frontal y
parietal, y hacia las partes laterales de los lbulos frontal, parietal y temporal
respectivamente. Sgase la arteria cerebral anterior hacia delante hasta la
fisura cerebral longitudinal y ntese la pequea arteria comunicante anterior,
que se une a las dos cerebrales anteriores justo rostral al quiasma ptico. La
arteria cerebral media cursa en forma lateral entre los lbulos temporal y
frontal. Cerca de su origen, da lugar a la arteria comunicante posterior que
pasa hacia atrs a lo largo de la superficie ventral del cerebro para
anastomosarse con la arteria cerebral posterior (vea figura 53).
Despus de entrar en la fosa craneal posterior a travs del agujero occipital,

las dos arterias vertebrales dan lugar a las arterias espinal anterior, espinal
posterior y cerebelar posterior inferior. Entonces se unen para formar la
arteria basilar nica en la regin de la unin de la mdula con el puente. La
arteria basilar corre hacia adelante a lo largo del plano medial del puente y
suelta numerosas ramas pontinas y la mayora de la irrigacin del cerebelo a
travs de las arterias cerebelares anterior inferior, y superior. En la regin
interpeduncular la arteria basilar se bifurca en arterias cerebelares
posteriores, cada una de las cuales cursa en direccin facial hacia el nervio
oculomotor y se dobla en direccin lateral alrededor del cerebro medio para
distribuirse en forma principal en cada lbulo occipital y un poco en cada
lbulo temporal. Segn se mencion arriba, cada arteria cerebral posterior se
anastomosa con la arteria comunicante posterior del mismo lado.
Una vez identificadas las arterias principales, debe examinarse el crculo

arterial cerebral (de Willis), un anillo de siete lados que se sita alrededor del
quiasma ptico, el tuber cinereum, y la regin interpeduncular. Est formado
por la anastomosis de la cerebral anterior, comunicante anterior y
comunicante posterior y cerebral posterior. Las muchas ramas que nacen del
85
crculo cursan en direccin dorsal hacia el tejido cerebral. Figura 53.
Aunque no ha sido bien probado, se dice que el crculo arterial sirve para
igualar la distribucin de sangre en las diversas regiones del cerebro y para
amortiguar la presin sangunea en las pequeas y delicadas arterias del
cerebro y las arteriolas.
FOSA CRANEAL
Relacione las estructuras gruesas del cerebro, que se acaban de revisar, con
la cpula craneal sea. Ntese que los lbulos frontales de los hemisferios
ocupan la fosa craneal anterior, el piso de la cual forma el techo de las
rbitas. Ntese que los lbulos temporales se asientan en forma cmoda en
la fosa craneal media, y que el cerebelo, mesencfalo, puente y medula,
estn acogidos en la fosa craneal posterior. Figura 52
Comprese el piso de la cavidad craneana con la base interna de un crneo

separado de sus partes blandas. Las diferencias que aparecern, dependen
del hecho de que la capa menngea de la duramadre no sigue en forma
estrecha el contorno de los huesos en todas las regiones, sino que est
separada en cierta medida del endocrneo mediante estructuras que se
interponen entre las dos capas. Esto es cierto en particular en la fosa craneal
media, donde se notar que no se puede ver nada de la fisura orbital
superior, el foramen redondo, foramen oval, canal carotdeo o el foramen
espinoso, mientras que la capa menngea est intacta, haciendo un puente
entre tales aberturas. Algunos nervios craneales atraviesan la capa interna
de la dura, a una distancia considerable de los formenes a travs de los
cuales dejan el crneo, y pasan hacia delante entre las dos capas para
alcanzar dichos formenes.
Observe los puntos en los cuales los nervios motor ocular comn, pattico,
trigmino y motor ocular externo atraviesan la duramadre. El nervio motor
ocular comn es el que anteceder los otros y entra a la dura a un lado del
apfisis clinoide posterior. El nervio pattico entra a la dura en la parte
anterior de la unin de la tienda del cerebelo. El punto de entrada para el
nervio trigmino es un poco posterior e inferior al del nervio pattico. Est
cubierto por arriba por la parte estrecha anterior de la tienda. El nervio motor
ocular externo, entra en la dura por detrs del piso de la fosa posterior. Para
seguir el curso subsiguiente de estos nervios, se debe separar con cuidado
la dura del piso de la fosa craneal, al lado de la silla turca. Al hacer esto, se
abre el seno cavernoso.
86
Limpie el nervio trigmino. Un poco despus de que entra a la dura, sus
races se expanden para formar el ganglio trigmino. Este gran ganglio est
cubierto por la capa interna de la dura y forma la pared inferior y lateral del
seno cavernoso. Desde el ganglio, la divisin oftlmica del nervio trigmino
pasa hacia delante en la pared lateral del seno, para alcanzar la fisura orbital
superior. Al alcanzar la fisura, el nervio oftlmico se divide en nervios
lacrimal, frontal, y nasociliar, pero aquellos nervios quiz no puedan ser
identificados hasta que se abra la rbita. Por debajo del nervio oftlmico, en
la parte inferior de la pared lateral del seno cavernoso, la divisin maxilar del
nervio trigmino corre hacia delante hacia el foramen redondo. La divisin
mandibular pasa en forma directa por debajo a partir de la parte posterior del
ganglio hacia el foramen oval.
Los nervios motor ocular comn y pattico pasan hacia delante en la parte
superior de la pared lateral del seno cavernoso. El nervio motor ocular comn
es el ms alto de todos los nervios, y el nervio pattico yace entre ste y el
nervio oftlmico. Estos tres nervios entran en la rbita en la fisura orbital
superior. El nervio motor ocular externo pasa en forma medial hacia el seno
cavernoso. Corre hacia delante en forma medial al nervio oftlmico, y lateral
a la arteria cartida interna, para entrar en la rbita en la fisura orbital
superior.
La arteria cartida interna entra a la cavidad craneal en la abertura interna

del canal carotideo el cual yace justo superior al foramen rasgado. Corre
hacia delante entre las dos caras de la duramadre y entra en el seno
cavernoso. Por debajo de la apfisis clinoide anterior, gira hacia arriba en
direccin medial y luego hacia tras para atravesar la dura, justo inferior y
posterior al foramen ptico, donde yace justo por debajo del nervio ptico.
Debe observarse que los nervios facial y auditivo dejan la fosa craneal
posterior al entrar en el conducto auditivo interno en la porcin petrosa del
hueso temporal. El glosofarngeo, vago, y espinal entran en el extremo
medial del foramen yugular. Medial al foramen yugular pero en la pared
anterolateral del agujero occipital se encuentra el canal hipogloso, a travs
del cual el nervio hipogloso deja la cavidad craneal. Obsrvese que la arteria
vertebral entra al crneo a cada lado del margen lateral del agujero occipital.
Mediante el paso hacia delante y en direccin medial sobre el piso de la fosa
posterior, las dos arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar.
Seprese el facial del auditivo, identifquese el nervio ms pequeo llamado
nervio intermedio. Figura 51, 52, 53.
Observe la distribucin de la arteria menngea media. Este vaso, rama de la

arteria maxilar, entra a la cavidad craneal en el foramen espinoso y se divide
87
casi de inmediato en ramas anterior y posterior, las cuales se distribuyen en
la dura en los pisos de la fosa craneal media y anterior, y la bveda craneal.
Estos vasos estn embebidos en la capa externa de la dura, pero por lo
general pueden verse con claridad a travs de la dura sin hacer diseccin. La
dura de la fosa craneal posterior est irrigada por una o dos ramas
menngeas pequeas de la arteria occipital, las cuales alcanzan la dura al
pasar a travs del foramen yugular.
Figura 54. Formenes de la base del crneo y emergencia de pares craneales.
88
Tabla 1. Fosas craneales, formenes de la base del crneo y emergencia
de nervios craneales.
ORBITA
Se llega a la rbita al eliminar la placa orbital del hueso frontal. sese un

cincel para romper dicha placa orbital, alrededor de 2.5 cm lateral a la
apfisis crista galli. Entonces elimnese la parte que an permanece de la
89
placa y ntese la posicin del seno frontal dentro del hueso. Mediante el uso
del mango de una pinza, deprima el periostio orbital (perirbita) y el
contenido orbital, hacia abajo en la parte frontal de la cavidad orbital. Realice
dos cortes con sierra hacia abajo, a travs de la porcin escamosa del hueso
frontal, hacia el piso de la fosa craneal anterior.
El primero, opuesto al extremo de la placa cribiforme del etmoides, y el

segundo hacia abajo y medial, opuesto al extremo del ala menor del
esfenoides. Entonces, desplace la seccin cortada del hueso frontal hacia
adelante. Para observar la membrana mucosa que bordea las celdillas
areas del etmoides y el curso de los nervios y vasos etmoidales posterior y
anterior, elimine con cuidado la parte lateral de la placa cribiforme del
etmoides con ayuda de un cincel, o de pinzas para hueso. El ala menor del
esfenoides puede eliminarse con cuidado con el uso de pinzas para hueso,
para abrir la fisura orbital superior en forma completa desde arriba. Se
aconseja de cualquier forma el dejar un anillo seo intacto en el canal ptico.
Si se ha abierto la rbita con cuidado, la perirbita de su techo, que est

unida en forma muy laxa al hueso, permanecer intacta. Se debe cortar en
forma longitudinal la perirbita, y desplazar a cada lado para exponer los
contenidos orbitarios desde arriba. Las estructuras contenidas en la rbita
estn embebidas en tejido graso laxo, que se deber quitar poco a poco
segn proceda la diseccin.
Las estructuras superiores de la rbita son tres nervios el pattico, frontal y

lacrimal los cuales debern ser limpiados desde el principio. Todos entran a
la rbita a travs de la parte superior de la fisura orbital superior. El nervio
pattico es el ms medial. Pasa hacia delante y medial al extremo del
msculo oblicuo superior, el cual puede verse que ocupa el ngulo entre el
techo y la pared media de la rbita figura 55.
El nervio frontal es la ms grande de las tres ramas terminales (el lacrimal y

el nasociliar son las otras dos) del nervio oftlmico. Pasa a travs de la lnea
media de la rbita y yace de inmediato por encima del msculo elevador del
prpado superior. Cerca de la mitad de su curso a travs de la rbita, se
divide en un pequeo nervio supratroclear y un nervio ms grande
supraorbitario o supraorbital. El nervio supratroclear pasa hacia delante y
medial, para emerger en la cara en el margen superior de la rbita, justo por
encima de la trclea para el msculo oblicuo superior. El supraorbital
contina hacia delante para ir hacia arriba en la parte frontal en la muesca
supraorbital o foramen supraorbitario. Con frecuencia se divide en dos o
ms ramas antes de salir de la rbita a travs de la muesca o foramen
supraorbitario.
90
Figura 55. Cavidad orbitaria - Vista superior.
El nervio lacrimal es la ms pequea de las tres ramas del nervio oftlmico.

Pasa hacia delante a lo largo o de la unin del techo y la pared latera al de la
rbita. Da lugar a pequeas ramitas de la glndula lacrimal y termina en
pequeas ramas en la piel de la parte lateral del prpado superior. La arteria
oftlmica, rama de la cartida interna, entra a la rbita a travs del canal
ptico, inferior al nervio ptico (figura 54, 55). Se dobla alrededor de la parte
lateral del nervio ptico, y cruza por encima de l; corre hacia delante cerca
de la pared medial de la rbita, profundo al msculo oblicuo superior. En su
curso, la arteria oftlmica da lugar a las arterias lacrimal, supraorbital,
etmoidal posterior y etmoidal anterior, las cuales acompaan a los nervios del
mismo nombre. En adicin a estas ramas, suelta pequeas ramas a los
91
msculos oculares y un grupo de pequeas arterias ciliares que entran en el
polo posterior del ojo. Termina al dividirse en dos pequeas ramas, la arteria
supratroclear y la arteria nasal dorsal, que emerge hacia la cara cerca del
nervio infratroclear.
Revise la glndula lagrimal, es una estructura lobulada, oval, pequea que

yace en la parte superior anterolateral de la rbita. Su secrecin entra en la
parte superior o frnix superior del saco conjuntival, a travs de ciertos
nmeros de pequeos conductos lagrimales.
Limpie el msculo elevador del prpado superior (figura 55). Este msculo
plano estrecho, nace del margen superior del canal ptico, justo por encima
del msculo recto superior, y corre hacia delante por debajo del techo de la
rbita para insertarse en el tarso superior. Tambin se inserta en la piel del
prpado superior y en la conjuntiva. El tarso superior es una placa delgada,
pero poderosa, de tejido fibroso que yace en el prpado superior, posterior al
msculo orbicular y frente a la conjuntiva palpebral.
De inmediato por debajo del elevador del prpado superior est el msculo
recto superior. Este es tambin un msculo plano con apariencia de banda,
un poco ms ancho que el elevador, el cual nace del margen superior del
canal ptico, y se inserta en la esclertica del ojo. Aunque todos los
msculos oculares no se pueden exponer en este momento, es bueno tener
una idea general de su arreglo y uniones antes de proceder con la diseccin
de la rbita. Los msculos rectos, superior, medial, inferior y lateral, son
todos planos, con apariencia de banda, que nacen en la punta de la rbita, a
partir de un tendn comn, el anillo tendinoso. El anillo tendinoso se une a la
parte superior, medial e inferior del anillo seo del canal ptico, y en forma
lateral al esfenoides, donde se ver que se origina el msculo recto lateral.
Debido a que el origen del recto lateral cubre la fisura orbital superior, se dice
a enudo que el msculo tiene dos porciones de origen, una medial y una
lateral a la fisura. Los msculos oculares se extienden hacia delante a travs
de la rbita y se insertan todos en la esclertica en puntos anteriores a un
plano que dividira el ojo en dos mitades anterior y posterior. El msculo
oblicuo superior, que deber ser limpiado ahora, nace del margen del canal
ptico, entre los orgenes de los rectos medial y superior, pero superior al
anillo tendinoso. Sus fibras pasan hacia delante hacia la trclea en el ngulo
superior medial del anillo orbital del hueso frontal. Desde aqu, el msculo
gira hacia abajo, lateral y posterior, y pasa bajo el recto superior para
alcanzar la esclertica, donde se inserta en la parte lateral del globo ptico,
posterior al plano que divide el ojo en mitad anterior y mitad posterior.
Debe dividirse el nervio frontal a una corta distancia anterior al canal ptico, y
92
girarlo hacia delante. Divdase el elevador del prpado superior y el recto
superior cerca de la mitad de la rbita y grense los segmentos anteriores de
los dos msculos hacia delante. Entonces rote los segmentos posteriores
hacia atrs. Al hacer esto, se encontrar la divisin superior del nervio motor
ocular comn que entra profundo a la superficie del recto superior al cual
inerva. Una pequea rama del nervio tambin atraviesa el recto superior, o
gira alrededor de su borde medial para inervar el elevador del prpado
superior.
En el transcurso de la diseccin, podr notarse que algunas estructuras que

entran y recorren la rbita a travs de la fisura orbitaria superior o esfenoidal
y el conducto ptico, dentro de un anillo creado por fibras tendinosas. Los
nervios que ya se han mostrado cerca del techo de la rbita entran en la
parte superior de la fisura orbital por encima del anillo tendinoso comn (de
Zinn).
El nervio nasociliar es la tercera rama del nervio oftlmico. Pasa hacia

delante y medial y cruza por encima del nervio ptico y termina cerca de la
parte superior anterior de la pared medial de la rbita, al dividirse en los
nervios infratroclear y etmoidal anterior. Antes de su terminacin, da lugar a
la raz comunicante del ganglio ciliar, los nervios ciliares largos, y el nervio
etmoidal posterior. La raz comunicante del ganglio ciliar (a menudo llamada
raz sensorial) es un pequeo nervio que nace del nasociliar muy por detrs
en la rbita y pasa hacia delante a lo largo de la parte lateral del nervio ptico
para alcanzar el ganglio ciliar (figura 55). Los nervios ciliares largos, tres o
cuatro filamentos finos, nacen del nervio nasociliar mientras ste cruza por
encima del nervio ptico. Pasan hacia delante para atravesar la parte
posterior de la esclertica. El nervio etmoidal posterior pasa en forma medial
por encima del recto medal y entra en el foramen etmoidal posterior para
alcanzar la mucosa de las celdillas areas del etmoidal posterior y el seno
esfenoidal. El nervio etmoidal anterior es la rama ms grande del nasociliar.
Cruza por encima del recto medial y entra en el foramen etmoidal anterior, en
ocasiones alcanza la cavidad nasal, donde ms adelante se estudiar su
distribucin. El nervio infratroclear pasa hacia delante por encima de la parte
anterior del recto media', y por debajo de la trclea del oblicuo superior, para
inervar la piel de la parte lateral de la nariz, y la porcin media del prpado
superior.
El nervio motor ocular comn, al pasar a travs de las dos porciones del
recto lateral, se divide en una parte superior y una inferior. La divisin
superior, gira hacia arriba lateral al nervio ptico, para inervar el recto
superior y el elevador del prpado superior, segn ya se observ. La divisin
inferior corre hacia delante durante una distancia corta y se divide en tres
93
ramas. De stas, una cruza por debajo del nervio ptico para inervar el
nervio recto medial. Otra inerva el recto inferior, y la tercera corre hacia
delante a lo largo del piso de la rbita para alcanzar el msculo oblicuo
inferior. La raz oculomotora del ganglio ciliar, nace de una rama del oblicuo
inferior.
El ganglio ciliar es muy pequeo. Yace en la parte posterior de la rbita, en la

porcin lateral del nervio ptico, medial al msculo recto lateral. Recibe
races motoras y sensoriales del nasociliar y el motor ocular comn. Las
ramas que nacen del ganglio son los nervios ciliares cortos. Son filamentos
finos y numerosos que pasan hacia delante, en estrecha relacin con el
nervio ptico para atravesar la parte posterior de la esclertica (figura 55).
Figura 56 A Y B. Vista superior del globo ocular y cavidad orbitaria

94
El nervio motor ocular externo entra a la rbita a travs de la fisura orbital
superior, dentro del anillo tendinoso, y pasa hacia delante en forma directa en
el msculo recto lateral al cual inerva.
Deben separarse los prpados tanto como sea posible, si estn cerca los
contenidos orbitarios, quite los prpados y localice las inserciones de los
msculos oculares en el ojo. Mediante diseccin, libere los contenidos
orbitales de las paredes lateral e inferior de la cavidad orbitaria y desplcelas
en direccin medial y arriba. Debe identificarse el curso del nervio cigomtico
en la pared lateral de la rbita. Los nervios cigomtico temporal y cigomtico
facial son ramas de este nervio. Desde el frente de la rbita disquese el
msculo oblicuo inferior. Este nace de la mandbula en ngulo medial anterior
del piso de la rbita y pasa en direccin lateral y hacia atrs por debajo del
recto inferior, para insertarse en la parte lateral de la esclertica, posterior a
un plano que divide el ojo en las mitades anterior y Posterior.
OJO
Por lo general, el ojo ocupa slo la mitad anterior de la cavidad orbitaria, la

porcin posterior de la cavidad est llena por los msculos oculares y la
grasa periorbital, la cual quit usted durante la diseccin previa. Retire un ojo
de la rbita mediante el corte de sus msculos, vasos y nervio ptico, de
manera que al menos 1.5 cm de cada una de estas estructuras quede unida
al ojo. Obsrvese la fascia bulbar, capa delgada que envuelve el tejido
conectivo que rodea el ojo, y la porcin distal de los msculos oculares.
Forma una depresin cncava que sostiene el ojo en posicin relativa a la
rbita, y an as permite el movimiento libre en tres direcciones. Se debern
notas las conexiones de los msculos oculares al ojo, y sus relaciones con la
fascia bulbar. Desplace entonces los msculos en direccin anterior hacia la
crnea.
En caso que los ojos del cadver no estn ptimos para su estudio o hayan
sido enucleados, se puede hacer la diseccin usando los ojos de animales
como cerdo, vaca. Se puede facilitar la diseccin si los ojos del animal se
han endurecido con anterioridad en alcohol o formol. En forma ideal, se
deben disecar varios ojos: en uno se pueden separar las diversas capas
sucesivas que lo conforman; en otro se puede cortar a lo largo del ecuador, y
en un tercero, se puede cortar a lo largo del eje mayor del ojo. Sin embargo,
si solo est disponible un ojo, es recomendable cortarlo en mitad en direccin
transversa al ecuador. Entonces crtese en forma transversal la mitad
anterior a lo largo del eje mayor. Esto permite mostrar la mayora de las
estructuras con un mximo de ventaja.
95
Observe las posiciones de unin de los msculos oculares al ojo, e
identifquese el nervio ptico y los vasos y nervios oftlmicos. Elimnese
entonces la conjuntiva, fascia bulbar, y msculos y vasos del ojo, mediante el
uso de pinzas, para tomar la conjuntiva y fascia bulbar cerca del margen de
la crnea. Hgase entonces un corte a travs de la fascia bulbar alrededor
del margen de la crnea, y divdase la fascia de los tejidos subyacentes.
Disquense las estructuras en forma progresiva hacia atrs hacia el nervio

ptico. Las venas vorticosas (dos superiores y dos inferiores) se encontrarn
un poco por detrs del ecuador del ojo, y un poco ms atrs se encontrarn
las arterias ciliares posteriores y los nervios ciliares, que atraviesan la
esclertica alrededor de la entrada del nervio ptico.
La duramadre se extiende a lo largo del curso del nervio ptico y lo rodea; se

deber limpiar y anotar su unin al ojo. Si se usa un ojo fresco, la arteria
central se podr ver dentro del nervio ptico, si se corta dicho nervio cerca de
su entrada al ojo.
La pared del ojo est hecha de tres cubiertas concntricas: (1) la capa
externa consiste de la crnea transparente, la cual constituye un sexto de la
parte anterior de la cubierta externa, y la esclertica, la cual hace los otros
cinco sextos; (2) la capa vascular media est compuesta de los msculos
ciliares, el coroides y los procesos ciliares y el iris; (3) una capa retinal
interna que consiste de una capa externa pigmentada y una capa interna
nerviosa. Estas tres capas encierran tres medios transparentes: el lente, el
humor acuoso y el humor vtreo. Intente demostrar tantas de estas
estructuras como sea posible. Debe estudiarse en uno de los textos
descriptivos, una cuenta detallada de las cubiertas, medios transparentes, y
el aparato necesario para ajustar la vista del ojo.
Estudie el contenido del ojo. El espacio detrs de la crnea es la cmara

anterior, la cual es continua a travs de la pupila del iris y la cmara posterior.
La cmara posterior est bordeada por el iris pigmentado en su parte
anterior, y el lente en su parte posterior. Ambas cmaras contienen humor
acuoso. Detrs del lente, y dentro de los confines de la superficie retinal,
ntese que el humor vtreo es gelatinoso.
Observe que la crnea es ms convexa que la esclertica. Estas dos partes

de la cubierta externa se hacen continuas en la unin corneoescleral, a
menudo llamada el limbo. El cuerpo ciliar, el cual es continuo en el frente con
el iris y detrs con el coroides, es una zona blancuzca de cerca de 6 mm de
ancho. Contiene el msculo ciliar, el cual se une de manera firme a la
esclertica y la unin corneoesclertica. Ntese tambin el ngulo
96
iridocorneal, ngulo agudo entre la crnea y el iris. Este ngulo es cruzado
por bandas de tejido conectivo que pasan de la parte posterior de la crnea,
al iris s y la esclertica. Aqu puede usted encontrar espacio encerrado por
este tejido conectivo, que comunica con el seno venoso escleral. A su vez el
seno comunica con las venas esclerales.
Producido por el epitelio o que bordea la cmara posterior, el humor acuoso

circula a travs de la pupila en la cmara anterior, los espacios y el seno o
venoso escleral, sale entonces a travs de las venas esclerales. Si por
alguna razn no se elimina el humor acuoso a la misma velocidad a la que es
producido, se incrementa la presin en el ojo y puede dar como resultado la
ceguera. Esta condicin es conocida como glaucoma.
Los procesos ciliares, alrededor de 70, son pliegues con apariencia de dedos
en el cuerpo ciliar. En direccin anterior son continuos s con la periferia del
iris. Sus mrgenes libres se proyectan hacia el cristalino, al cual estn
unidos por ligamentos suspensorios. Ya que la capa pigmentada de la retina
se une a ellos, los procesos son negros. El cristalino es una estructura
biconvexa, elstica, transparente. Es posterior al iris y anterior al humor
vtreo. El cristalino se mantiene en su lugar mediante el ligamento
suspensorio, el cual se extiende desde la cpsula del cristalino, a los
mrgenes libres de los procesos ciliares.
Una persona cuyo cristalino o su cpsula pierde su transparencia, se dice

que tiene cataratas. La alteracin de la apariencia del cristalino para ajuste
del foco, es un aspecto del proceso de acomodacin; es decir, cambios de
vista desde un objeto distante a un objeto cercano. Con la edad avanzada, a
menudo el cristalino se endurece y hace ms difcil la acomodacin para la
visin (presbicia).
Localice el nervio ptico. Las capas menngeas de la duramadre, aracnoides

y piamadre, se extienden a lo largo del nervio ptico para unirse a la parte
posterior del ojo. Obsrvese que el nervio atraviesa la esclertica como un
paquete, alrededor de 3 mm de la porcin nasal del polo posterior del ojo. En
este punto, la esclertica es delgada. Las fibras del nervio ptico atraviesan
entonces la coroides y la parte externa de la retina, la cual es adherente a la
coroides. Estas fibras nerviosas forman un crculo, el disco ptico o papila, el
cual es llamado punto ciego, ya que esta rea carece de elementos
sensitivos a la luz (conos o bastones). Entones los nervios se diseminan
como una capa interna nerviosa de la retina. La arteria y venas centrales de
la retina, pasan a travs del disco y se subdividen para irrigar la superficie
interna de la retina.
97
La oclusin de la arteria central da como resultado la ceguera, ya que es la
nica irrigacin a la retina nerviosa.
Cerca de 3 mm lateral al disco ptico, ntese un rea amarillenta, oval, la

mcula en cuyo centro est una depresin, la fvea central. Esta rea est
en el eje directo de la visin y es la parte de la retina.
Mientras se acerca al cuerpo ciliar, ntese a una corta distancia por detrs de
l, que la retina se hace ms delgada y forma una lnea ondulada llamada
ora serrata. La retina posterior a la ora serrara es la verdadera retina
nerviosa (ptica), mientras que la retina anterior a la ora serrata se reduce a
una sola capa de clulas epiteliales unida a la capa pigmentada de la retina.
La capa no nerviosa cubre el cuerpo ciliar y el iris hasta el margen de la
pupila. Figuras 56-57.
Figura 57. Capas del globo ocular.

98
REGION PREVERTEBRAL
La preparacin para esta diseccin, involucra desarticular el crneo y los
tejidos suaves que se unen al cuello, de la columna vertebral en la
articulacin atlantooccipital. Las estructuras que pasan a travs del foramen
yugular, son de importancia suprema, de tal forma que se debe estar seguro
de poder evitar el lesionarlas durante la diseccin.
Haga un corte vertical con una sierra a cada lado del crneo, iniciando en la
superficie externa alrededor de 1 cm por detrs de la apfisis mastoides y
pasar en direccin anterior y medial hacia el agujero occipital justo por detrs
del foramen yugular. En la lnea media, crtese a travs de la dura y los
ligamentos que conectan el atlas con el hueso occipital mediante una incisin
horizontal a travs del agujero occipital. Insrtese un cincel a travs del
agujero occipital entre el arco anterior del atlas y el hueso occipital, y/o entre
el cndilo occipital y la apfisis articular superior del atlas en cada lado, o
golpee con el cincel a travs de los cndilos occipitales en caso de ser
necesario. Despguese la parte anterior del crneo hacia delante y corte las
partes anteriores del esternocleidomastoideo, trapecio y que impiden la
retraccin. Identifquense las inserciones del longus capitis y el rectus capitis
anterior y los msculos laterales de la base del crneo. Crtense los
msculos cerca de sus inserciones para facilitar la diseccin.
Mientras se retrae la parte anterior del crneo, la faringe, los nervios mayores
y los vasos hacia delante y hacia abajo, trtese de dejar los troncos
cervicales simpiticos en la superficie de los msculos prevertebrales
profundos que estn unidos a las vrtebras cervicales. Qutese la parte
posterior del foramen yugular y del canal del hipogloso con un cincel. Figura
39- 40- 58.
Figura 58. Ligamentos de la base del crneo.
99
Estudie el curso del gloso farngeo (CN IX), el vago (CN X), el espinal (CN
XI), y el hipogloso (CN XII) y sus relaciones con la faringe y tos grandes
vasos del cuello (figura 59)
Figura 59. Estructuras viscerales prevertebrales.
Estudie la porcin cervical del tronco simptico. Yace posterior a la vaina

carotdea, en la fascia prevertebral que cubre las superficies anteriores de los
msculos prevertebrales. Se inicia antes de la segunda vrtebra cervical, y
cursa hacia abajo hacia el cuello de la primera costilla, enfrente del cual pasa
para hacerse continuo con la porcin torcica del tronco. La porcin cervical
por lo general exhibe tres estructuras ganglionares. De stas el mayor es el
ganglio cervical superior, que yace anterior a la segunda y tercera vrtebras,
y representa la extensin superior del tronco. El ganglio cervical medio es
pequeo, a veces falta, y se encuentra anterior a la sexta vrtebra. El ganglio
cervical inferior est justo por debajo de la sptima vrtebra. Es frecuente
que est fundido con el primer ganglio torcico para formar una masa
ganglinica grande, el ganglio estrellado, anterior al cuello de la primera
costilla. Ntese el asa subclavia, un asa de fibras nerviosas alrededor de la
arteria subclavia, que conecta los ganglios cervical, inferior y medio (figura
61). Cierto nmero de fibras nerviosas finas que se notarn, nacen de cada
uno de los ganglios simpticos cervicales. Estas son las ramas cardiacas que
descienden en el trax, para unirse al plexo cardaco. En adicin a stas, las
ramas comunicantes (ramas grises), pasan en forma lateral para unirse a los
100
medios espinales cervicales. Por lo general, el ganglio superior se comunica
con los primeros cuatro nervios cervicales, el ganglio medio con los quinto y
sexto, y el ganglio inferior con el sptimo y octavo. El ganglio cervical
superior contribuye a los nervios carotdeos interno y externo que
acompaan las arterias carotdeas interna y externa. Los simpticos se
ramifican con todas las ramas arteriales, y de esta manera proveen a las
estructuras de la cabeza con inervacin simptica.
Revise la posicin del foramen yugular, el canal hipogloso y el orificio externo

del canal carotideo. As como las estructuras que atraviesan estos
formenes, descienden en el cuello, pasan profundo a la parte posterior del
msculo digastricus. A fin de exponer las porciones superiores de las
estructuras, la parte posterior del digastricus se deber elevar todo lo posible
de su unin a la porcin interna de la apfisis mastoides, aproveche y revise
el curso de la arteria occipital.
Observe el msculo estilohioideo y su origen en la apfisis estiloide. Ntense

los msculos estilofaringeo y estilogloso (figura 62), mientras corren hacia
abajo para alcanzar la faringe y la lengua respectivamente, y pasan entre las
arterias cartidas interna y externa. Identifquese el origen del ligamento
estilohioideo a partir de la apfisis estiloides, tambin puede ser visto el
ligamento estilomandibular que se extiende desde la apfisis estiloides al
ngulo de la mandbula. Identifquense entonces los nervios
glosofarngeo,vago, espinal e hipogloso, mientras emergen de sus
respectivos formenes en la base del crneo (figura 59).
Observe que los nervios glosofarngeo, vago, y accesorio, emergen del

extremo medial del foramen yugular, medial y un poco anterior al inicio de la
vena yugular interna. El nervio glosofarngeo desciende en forma vertical
durante una distancia corta, y entonces gira hacia delante a travs de la
parte lateral de la arteria cartida interna, para torcerse de manera lateral
alrededor del msculo estilofarngeo. En la parte superior de este curso, el
nervio glosofarngeo da las ramas farngeas a la pared de la faringe. Mientras
gira alrededor del estilofarngeo, inerva el msculo y contina hacia delante a
la parte posterior de la lengua.
Los nervios vago y accesorio estn cubiertos por una vaina fibrosa en el
foramen yugular. El vago desciende de manera casi vertical dentro de la
vaina cartida donde ya se ha visto la gran parte de su curso cervical. Justo
por debajo del foramen yugular, recibe una rama comunicante del nervio
accesorio. El vago presenta una dilatacin, el ganglio superior, mientras yace
en el foramen. Un poco por abajo, exhibe otra dilatacin ovoidea, el ganglio
inferior. Justo por debajo del ganglio el vago suelta su rama farngea, la cual
101
corre hacia el frente lateral a la arteria cartida interna, para alcanzar la
pared de la faringe donde se une con las ramas farngeas del glosofarngeo,
y las fibras simpticas para formar el plexo farngeo (figura 59). Un poco por
debajo del origen de la rama farngea, el vago da lugar a una rama mayor, el
nervio larngeo superior. Corre hacia abajo y hacia delante, y pasa profundo
a la arteria cartida interna. Se divide en los nervios larngeos interno y
externo, los cuales ya se han expuesto en la diseccin del tringulo
carotideo.
Figura 60. Esquema de la irrigacin del crneo, cara, cuello.
Figura 61. Nervios espinales, cadena simptica cervical, NCIX, NCX.
102
Figura 62. Vista anterior de la regin prevertebral
Figura 63. Distribucin vasculonerviosa de la regin estiloidea.
El nervio espinal (raz espinal), inferior a su comunicacin con el vago, se

dobla en direccin lateral para cruzar ya sea en forma anterior o posterior a
la vena yugular interna. Se dirige en direccin posterior y hacia abajo, para
pasar profundo a la porcin posterior del msculo digastricus y a la arteria
occipital, y alcanzar la superficie profunda del esternocleidomastoideus.
Al salir del foramen hipogloso, el nervio hipogloso yace medial a los nervios
vago y accesorio. Mientras desciende, gira en forma espiral, primero
103
posterior y luego lateral al nervio vago.
La arteria cartida interna empieza al nivel del borde superior del cartlago
tiroides como una de las ramas terminales de la cartida primitiva y asciende
por delante de las tres primeras vrtebras cervicales hasta la base del
crneo, donde penetra por el orificio externo del conducto carotideo. La
arteria cartida interna se encuentra adyacente a la pared lateral de la
faringe y no da ramas en el cuello. Obsrvese que los nervios descritos antes
tienen las siguientes relaciones con las arterias cartidas externa e interna: el
nervio hipogloso est por fuera de las dos, el glosofarngeo y las ramas
farngeas del vago entre las dos, y la rama larngea superior del vago est
por dentro de ambas (figuras 60, 61)
Trate de descubrir las tres pequeas arterias que riegan la parte superior de
la pared de la faringe. Estas son las arterias farngea ascendente, palatina
ascendente y tonsilar. Por lo general, estos tres vasos no se encuentran
juntos en una sola persona; sin embargo, el que falta es sustituido con
frecuencia con ramas de los otros dos. La arteria farngea ascendente suele
ser la primera rama de la cartida externa y se origina de su cara interna.
Asciende aplicada a la pared de la faringe, donde se encuentra por dentro de
la arteria cartida interna. Las arterias palatina ascendente y tonsilar son
ramas pequeas que se originan de la arteria facial cuando sta pasa por
dentro del msculo digstrico. Ascienden aplicadas a la parte superior de la
pared lateral de la faringe, la palatina asciende ligeramente por atrs de la
tonsilar. Se pueden diferenciar por el hecho de que la palatina ascendente
pasa por dentro del msculo estilogloso, mientras que la tonsilar lo cruza por
fuera (figura 62, 63).
Revise las inserciones del msculo escaleno anterior y luego estudie los
escalenos medio y posterior. Estos tres msculos se originan en las apfisis
transversas de las vrtebras cervicales (el escaleno anterior de los
tubrculos anteriores y los escalenos medio y posterior de los tubrculos
posteriores). El escaleno anterior y el medio se insertan en la primera costilla.
El escaleno posterior lo hace en la segunda. El largo de la cabeza, que se
cort cuando se retrajo sta, se origina en los tubrculos anteriores de las
apfisis transversas de la 3a. a la 6a. vrtebras cervicales y se inserta en la
porcin basilar del hueso occipital.
El largo del cuello es un msculo complejo que por lo general se considera

formado por tres porciones: vertical, oblicua superior y oblicua inferior. Sin
embargo, obsrvese que estas tres porciones se continan una con otra y
que no se pueden separar por completo.
104
Corno fueron cortados cuando se retrajo la cabeza, el recto anterior menor
de la cabeza y el recto lateral de la cabeza, dos pequeos msculos
aplanados que van del borde superior del atlas a la porcin bacilar del hueso
occipital pueden ser estudiados en uno de los textos habituales.
La rama ventral del primer nervio cervical emerge entre estos dos msculos y
se dobla hacia abajo por delante de la apfisis transversa del atlas.
Las caras anteriores de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales

sucesivas estn unidas por una serie de pequeos msculos, los
intertransversos anteriores. Qutelos para descubrir el trayecto de la porcin
cervical de la arteria vertebral, que ya se ha visto que se origina en la arteria
subclavia y que se dirige hacia arriba por delante de la apfisis transversa de
la sptima vrtebra cervical para penetrar por el agujero transverso de la
sexta. Despus de ascender pasando por los agujeros transversos de las
primeras seis vrtebras, se dobla hacia atrs y adentro pasando por el surco
de la cara superior del arco posterior del atlas para entrar a la cavidad
craneal por el agujero occipital. Est rodeada por un plexo de venas
pequeas, que se unen abajo para formar la vena vertebral. En su trayecto
ascendente por el cuello; la arteria vertebral da origen a una serie de
pequeas ramas espinales que entran al conducto vertebral por los agujeros
intervertebrales.
Observe que los nervios cervicales, al salir por los agujeros intervertebrales,
pasan por atrs de la arteria vertebral.
ESPACIOS APONEUROTICOS DE CABEZA Y CUELLO
Se han hecho muchas descripciones diferentes de las aponeurosis y

espacios aponeurticos de cabeza y cuello. Su importancia como factores
que limitan o ayudan a la diseminacin de infecciones en cabeza y cuello es
tan aplicable en la actualidad, incluso con el amplio uso de antibiticos, como
lo fue en el pasado. De las numerosas aponeurosis y espacios que podran
mencionarse, slo se describen a continuacin algunos de los ms
importantes en su relacin con los procesos patolgicos. Tenga en cuenta
que, en el sentido estricto del trmino, slo aquellos espacios que estn
llenos de tejido conectivo laxo y limitados por hojas disecables de tejido
conectivo denso deben describirse como espacios aponeurticos.
La disposicin concntrica del tejido conectivo alrededor de las estructuras

del cuello forman cuatro cilindros o compartimientos aponeurticos bien
definidos. El ms externo, definido por la aponeurosis superficial, contiene
105
las venas yugulares externa y anterior, grasa y el msculo cutneo del cuello;
puede contribuir a la diseminacin de infecciones superficiales de la cara al
cuello. Los msculos superficiales de la regin del cuello,
esternocleidomastoideo y trapecio, estn contenidos en un desdoblamiento
de la aponeurosis profunda, la aponeurosis de revestimiento, que se inserta
en las estructuras seas en los lmites superior e inferior del cuello. La
insercin de la aponeurosis de revestimiento en el manubrio del esternn
presenta un desdoblamiento que forma una zona semejante a una bolsa
inmediatamente por encima de la escotadura yugular llamada espacio
supraesternal (de Burns).
Los msculos infrahioideos estn contenidos en la aponeurosis cervical

media, a la que ms a menudo se considera como una subdivisin de la
aponeurosis de revestimiento.
En situacin profunda con respecto a la caja de revestimiento, las vrtebras

cervicales y los msculos relacionados con ellas, estn envueltos por la
aponeurosis prevertebral, que forma el compartimiento musculoesqueltico.
Otro compartimiento, el visceral, de localizacin ms anterior alrededor de la
parte inferior de la faringe, laringe, trquea, glndula tiroides y esfago, est
limitado por la aponeurosis visceral, hay un espacio lleno de tejido conectivo
laxo denominado retrofarngeo.
Este espacio permite el movimiento independiente de las vsceras cervicales

sobre las vrtebras cervicales, y a travs de l se pueden extender las
infecciones de las regiones nasal o bucal de la faringe hacia el mediastino
posterior.
Puede estudiarse introduciendo los dedos o un instrumento en l y

siguindolo hacia abajo hacia el mediastino posterior. Tambin hay espacios
virtuales en el compartimiento visceral que rodea al esfago (paraesofgico)
y a la trquea (paratraqueal), que tambin se extienden hacia abajo hasta el
trax.
La vaina carotidea se forma en la unin de la aponeurosis profunda de

revestimiento, la visceral y la prevertebral, y por una consideracin del tejido
conectivo en el que estn incluidos los elementos que contiene.
Al estudiar los espacios que hay alrededor de la porcin facial del crneo,
hay que recordar que la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical se
extiende hacia arriba de su insercin superior en el borde inferior del maxilar
inferior, y que al hacer esto ayuda a definir diversos compartimientos
106
estructuralmente. Por ejemplo, la aponeurosis de revestimiento se fusiona
con las aponeurosis masetrica y pterigoidea; encapsula a las glndulas
submaxilar, sublingual y parotdea; forma parte del ligamento estilomaxilar, y
se inserta en el arco cigomtico, por arriba del cual se contina con la
aponeurosis temporal.
El espacio masetrico rodea al maxilar inferior, los msculos masetero y

pterigoideos y los vasos y nervios relacionados con ellos. Este espacio se
subdivide en espacio bucal (que contiene la vena adiposa bucal) hacia
adelante y espacio pretemporal hacia arriba. Este ltimo se extiende
profundo al arco cigomtico hacia arriba, a lo largo del msculo temporal.
Est limitado superficialmente por la insercin de la aponeurosis temporal en
el arco cigomtico y hacia arriba por la insercin de la misma en la lnea
curva temporal superior.
Las infecciones se pueden extender de la zona del maxilar inferior (por
ejemplo, a partir de abscesos de los molares inferiores) a la parte anterior de
la regin temporal o ms adelante hacia la regin de la bola adiposa bucal.
Se ha descrito otra subdivisin del espacio masetrico, el espacio

pterigomaxilar. Este est limitado hacia afuera por la cara interna del maxilar
inferior, hacia adentro por el msculo pterigoideo interno y hacia arriba por el
msculo pterigoideo externo. En este espacio est el contenido de la fosa
infratemporal.
Por lo general se considera que la glndula partida ocupa su propio

espacio, aunque algunos autores describen el espacio que contiene a la
glndula y el msculo masetero como el espacio aponeurtico
parotideomasetrico. De cualquier manera, este espacio es importante para
limitar la diseminacin de infecciones de la glndula partida.
Coloque una sonda en la boca y atraviese con ella la pared lateral de la

faringe en la vecindad de las amgdalas palatinas. Obsrvese que al perforar
el constrictor superior pharyngis, la punta de la sonda entra en el espacio
farngeo lateral, por fuera de los constrictores, por el cual pasan la arteria
cartida interna, vena yugular interna, NCIX, NCX, NCXI, NCXII (Figura 59)
Al ser susceptible a infecciones de numerosos orgenes, el espacio farngeo

lateral es muy importante en clnica porque comunica hacia atrs con el
espacio retrofaringeo.
El espacio submaxilar es el espacio virtual limitado hacia abajo por el

msculo milohioideo, hacia bajo por la mucosa de la cara inferolateral de la
107
lengua, y hacia adentro por los msculos geniohioideo y geniogloso.
Una infeccin en la parte anterior de este espacio, por delante de los

segundos molares, por lo general queda limitada al piso de la boca, pero si
est por atrs de los ltimos molares se propaga a los tejidos conectivos del
cuello.(Figuras 64, 65).
Figura 64. Fascias y espacios celulosos-aponeurticos del cuello- Vista Lateral.
Figura 65. Fascias y espacios celulosos-aponeurticos del cuello- corte transversal.
108
BOCA
El interior de la boca se puede estudiar mejor en una persona viva que en el

cadver. La boca se divide en dos partes, vestbulo y cavidad bucal
propiamente dicha. El vestbulo es el estrecho espacio a manera de
hendidura que est limitado por las mejillas y los labios hacia afuera y por los
dientes y las encas hacia adentro. La cavidad bucal propiamente dicha est
limitada hacia adelante y a los lados por los dientes y las encas; hacia atrs
se contina con la porcin bucal de la faringe (bucofarngea). El vestbulo y la
cavidad bucal propiamente dicha estn revestidos de membrana mucosa,
que slo se interrumpe en los puntos en que los dientes brotan de las encas.
La membrana mucosa se contina hacia adelante con los labios y la piel de
la cara, y hacia atrs con la membrana mucosa que reviste la faringe. El
conducto parotdeo atraviesa la mejilla y desemboca en el vestbulo en la
papila parotdea, que est al nivel del segundo molar superior. El techo
arqueado de la boca est formado por el paladar duro y el paladar blando. El
lmite real entre la boca y bucofaringe est formado por los arcos palatogloso
y palatofaarngeo . Para ver stos, hay que abrir bien la boca y abatir la
lengua; los arcos se extienden hacia arriba, uno a cada lado, de los lados de
la base de la lengua a la cara inferior del paladar blando. Ms atrs se
pueden ver los arcos palatofarngeos, que se extienden hacia arriba, de la
pared lateral de la faringe al borde libre del paladar blando. El espacio
comprendido entre los arcos palatoglosos y palatofarngeos de los lados
derecho e izquierdo crea un orificio por el que la cavidad bucal se comunica
con la bucofaringe; a este orificio se le llama istmo de las fauces. No
obstante, este es en realidad parte de la bucofaringe. La amgdala palatina
se aloja en la pared del istmo, esto es, entre los arcos palatogloso y
palatofaringeo. (figuras 66, 67)
La lengua se proyecta a partir del piso de la boca y est cubierta por la

membrana mucosa bucal. Obsrvese el pliegue vertical de la mucosa que va
de la cara interior de la porcin anterior libre de la lengua al piso de la boca;
este es el frenillo lingual. A cada lado de la base del frenillo se puede ver el
orificio del conducto submaxilar en el vrtice de una pequea paila, la
carncula sublingual. A partir de la carncula se extiende hacia atrs y afuera
a lo largo del piso de la boca una cresta poco elevada, el pliegue sublingual.
Este es producido por la glndula sublingual, que se encuentra
inmediatamente por abajo de la membrana mucosa. En la parte ms alta del
pliegue se pueden identificar a veces los diminutos orificios de los conductos
sublinguales.
109
CAVIDAD BUCAL
Encontrar que es ms fcil aprender la mayor parte de este material si usa

un espejo para estudiar su propia cavidad bucal o si estudia la de uno de los
compaeros.
Localice el surco nasolabial, que separa la mejilla del labio superior en

ambos lados y se extiende hacia abajo y afuera, del ala de la nariz al ngulo
de la boca. Obsrvese tambin el surco mentolabial, transversal, que separa
el mentn del labio inferior (Figura 66, 67).
Adems de los msculos faciales que rodean la boca y que se describieron

antes, los labios superior e inferior estn formados por piel y tejido
subcutneo en la cara exterior, y por glndulas labiales cubiertas con
membrana mucosa en el interior. Las glndulas varan en tamao y forman
una capa casi continua en los labios superior e inferior. Las mayores se
pueden sentir a travs de la membrana mucosa moviendo la punta de la
lengua contra la superficie interna de los labios.
110
Figura 66. Regin oral- vista antero externa.
Figura 67. Cavidad oral- vista antero externa.
111
Abra su boca y observe que los ngulos en que se unen los labios, las
comisuras labiales, son muy delgadas y pueden desgarrarse si se estiran con
fuerza al separar los labios. La zona roja de los labios se debe a los vasos
sanguneos que se observan a travs del delgado epitelio. En el labio
superior, la zona roja se proyecta hacia abajo en la lnea media formando el
tubrculo; en la piel de este labio hay una depresin poco profunda, el filtrum,
que se extiende de un poco por arriba del tubrculo a la nariz.
La cavidad bucal o boca se divide en vestbulo bucal y cavidad bucal

propiamente dicha. El vestbulo es el espacio que hay entre los dientes y las
prolongaciones alveolares hacia adentro y los labios y las mejillas hacia
afuera. Su abertura anterior es la hendidura bucal. Tire de los labios hacia
adelante y encuentre en la lnea media el pliegue de la membrana mucosa, el
frenillo, que se extiende de la enca al labio, y que por lo general est ms
desarrollado en el labio superior que en el inferior.
La cavidad bucal propiamente dicha est limitada hacia delante y afuera por
las prolongaciones-rebordes alveolares y los dientes. El paladar duro y el
blando forman el techo. El piso est formado por la lengua y el surco
sublingual, zona revestida de mucosa que rodea las partes las partes anterior
y laterales de la lengua. Hacia atrs, la cavidad bucal propiamente dicha
comunica con la bucofaringe por el istmo de las fauces.
Enseguida estudie la membrana mucosa que reviste la cara interna de las

mejillas. El punto de reflexin de la membrana de la mejilla a la prolongacin
alveolar se conoce como frnix del vestbulo o pliegue mucobucal. Una
banda tendinosa, el rafe pterigornaxilar, que se extiende entre el gancho de
la apfisis pterigoides y la extensin posterior de la lnea milohioidea del
maxilar inferior, produce un pliegue, el pliegue pterigomaxilar, en la
membrana mucosa. Las glndulas bucales se encuentran en el tejido
submucoso de la mejilla; en la regin de los molares pueden ser tan
numerosas que pueden formar un cuerpo glandular de aspecto slido. En la
mucosa bucal, inmediatamente por fuera de los ngulos de la boca, se
encuentran glndulas sebceas aisladas, que pueden aumentar de tamao
con la edad y que pueden ser visibles (como cuerpos amarillentos) a travs
de la mucosa.
Localice la papila parotidea, elevacin de la membrana mucosa frente al

segundo molar superior, donde el conducto parotideo desemboca Incisivos
en el vestbulo bucal. Desprndase con cuidado la membrana mucosa de la
cara interna de la mejilla y los labios para ver las glndulas bucales y
labiales, y los msculos que forman los lmites perifricos de la cavidad
bucal. Al hacer esto, obsrvese que la membrana mucosa est firmemente
112
unida a los msculos labiales y bucales. Sin embargo, la parte de la
membrana mucosa en el frnix del vestbulo se une de manera laxa al tejido
sub mucoso, lo que permite separar los labios y las mejillas de las
prolongaciones alveolares y los dientes. No obstante, hacia atrs, en la
regin de los molares, la mucosa del frnix est unida con ms firmeza.
Dirija su atencin a la membrana mucosa que cubre las prolongaciones

alveolares y la base de los dientes. Si el cadver no tiene dientes o slo tiene
unos cuantos, estudie la mucosa alveolar y la gingival (de las encas) en un
sujeto vivo. La mucosa alveolar se caracteriza por ser delgada, de color rojo
obscuro y muy mvil. La gingival es ms dura, muy poco mvil, de color ms
claro y presenta mltiples puntos que le dan un aspecto de cscara de
naranja. La porcin marginal de la enca es un collar que se extiende
alrededor de la regin cervical del diente. Se adelgaza hasta formar un borde
afilado, el borde gingival o borde libre, que est separado de la superficie del
diente por una grieta poco profunda. Otra depresin poco profunda, el surco
gingival, separa la parte marginal de la enca de la parte fija, de aspecto
punteado. Otra lnea la unin mucogingival, separa la parte fija de la enca de
la mucosa alveolar. Obsrvese tambin que la membrana mucosa puede
extenderse entre los dientes formando las papilas interdentales. Si en el
cadver hay alguno os dientes, hay que definir estas subdivisiones de la
membrana mucosa explorando con la sonda alrededor de los dientes y
desprendiendo la membrana mucosa de ellos y de las mandbulas. Cuando
se desprenda la membrana mucosa, obsrvese que el tubrculo alveolar,
cubierto por la enca, forma una gran prominencia redondeada en el extremo
posterior de cada prolongacin alveolar superior.
Tambin observe que, atrs de los ltimos molares, la enca puede elevarse
para formar la papila retromolar. La escotadura retroalveolar es un surco de
profundidad variable que se extiende de la unin de los huesos maxilar
superior y palatino a la extremidad inferior de la apfisis pterigoides. Tambin
puede encontrarse la almohadilla retromolar en el lugar en que la papila
retromolar de la mandbula inferior y las glndulas bucales (glndulas
retromolares) se encuentran adyacentes entre s para formar una almohadilla
casi continua.
Revise la estructura sea del paladar duro y membrana mucosa que recubre
a ste y al paladar blando (figura 68). Obsrvese la papila incisiva o palatina
justo por atrs de los incisivos centrales superiores; esta papilla cubre el
orificio del conducto palatino anterior. Una cresta poco marcada, el rafe
palatino, se extiende hacia atrs, partiendo de la papila a casi todo lo largo
del paladar duro. Los pliegues palatinos transversales se extienden a travs
de la parte anterior del paladar duro. Desprndase la mucosa palatina y
113
obsrvese que la submucosa contiene grasa hacia adelante y glndulas
palatinas sobre todo en la parte posterior. Estas glndulas desembocan a
travs de la mucosa en la boca. En la regin molar, el tejido conectivo que
contiene los vasos y nervios palatinos suele ser ms grueso que en otras
zonas del paladar. Tambin hay que examinar las bandas de tejido conectivo
que se extienden del periostio del paladar duro a la membrana mucosa, ya
que limitan en gran medida el movimiento de la membrana sobre el paladar
duro. Los msculos del paladar blando se estudiarn en una diseccin
posterior.
La membrana mucosa de la cara lingual de la prolongacin alveolar se

subdivide en mucosa mandibular y alveolar. Cerca del surco sublingual, la
submucosa es laxa para permitir una mayor movilidad de la lengua. Eleve la
lengua y observe el pliegue falciforme de la membrana mucosa, el frenillo
lingual, en su cara inferior (figuras 66, 67) que se extiende de la prolongacin
mandibular a la lengua. La longitud del frenillo vara en las diferentes
personas. Cuando hay un frenillo anormalmente corto le resta movilidad a la
lengua (anquiloglosia), la lleva contra el piso de la boca.
Los pliegues fimbriados se extienden del extremo del frenillo hacia afuera y
atrs por la cara inferior de la lengua. En esta misma cara de la lengua se
pueden observar en ambos lados las venas sublinguales, grandes y
tortuosas. Otras venas (la lingual profunda y la dorsal de la lengua)
acompaan a las ramas de la arteria lingual.
Observe el pliegue sublingual que contiene a la glndula sublingual y al

conducto de la glndula submaxilar Este pliegue termina en una pequea
papila, la carncula sublingual, cerca de la insercin del frenillo lingual en el
maxilar inferior, en la que desemboca el conducto submaxilar y el conducto
principal de la glndula sublingual (figura 67). Hay 15 o ms conductos
menores de la glndula sublingual que desembocan a lo largo de la cresta
del pliegue sublingual. Se desprende la membrana mucosa del piso de la
cavidad bucal para identificar la glndula sublingual, localizar el conducto de
la glndula submaxilar y observar la relacin de este conducto con el nervio
lingual. Obsrvese el trayecto de este conducto en relacin con el msculo
milohioideo.
114
Figura 68. Topografa de la cavidad oral- regin palatina y tonsilar.
LENGUA
Enseguida, mientras se estudia la superficie de la lengua, obsrvese que la

superficie bucal de os dos tercios anteriores, el cuerpo y la punta, se orientan
hacia el paladar duro, mientras que el tercio posterior, la base, lo hace hacia
la faringe. En la cara bucal de la lengua, el surco terminal en forma de V
separa el cuerpo de la base. Una pequea depresin, el agujero ciego, se
localiza donde se unen las dos ramas del surco terminal. Esta depresin
marca el punto del origen embrionario de la glndula tiroides.
As como los pliegues palatinos transversales estn bien desarrollados y son

tiles para la masticacin en algunos animales, la lengua spera tambin
sirve para un fin semejante, pero en el hombre la aspereza de la mucosa
slo se presenta en forma de varios tipos de papilas. Hay que lavar, o raspar
con cuidado, los restos de alimentos, moco, etc. de la mucosa lingual, para
identificar los diversos tipos de papilas. Las grandes papilas circunvaladas,
en nmero de 8 a 12, se localizan inmediatamente por delante del surco
terminal y disminuyen de tamao de la lnea media hacia afuera. Estas
papilas tienen surcos circulares que rodean las prominencias elevadas; en la
profundidad de estos surcos desembocan glndulas serosas. La hilera de
115
papilas circunvaladas delimita bastante bien la zona de la lengua inervada
por el nervio lingual (gusto, por la va de la cuerda del tmpano) hacia
adelante y por el nervio glosofarngeo hacia atrs. Por delante de las papilas
circunvaladas hay numerosas papilas cnicas y filiformes a manera de pelos
que dan al resto de la superficie bucal de la lengua un aspecto aterciopelado
de color rosa grisceo en el individuo vivo. Entre las papilas filiformes se
observan aisladas las papilas fungiformes, de distribucin irregular. Estas son
elevaciones en forma de hongo, tambin pequeas, en cuyos lados se
localizan los corpsculos gustativos.
Por atrs del surco terminal, la superficie farngea de la lengua presenta

pliegues irregulares debidos a la presencia de notables acumulos de tejido
linfoide, los folculos linguales. El trmino amgdala lingual es el que se aplica
al conjunto de los folculos linguales. En el centro de la mayor parte de los
folculos se pueden ver las criptas linguales, depresiones estrechas en las
que desembocan los conductos de pequeas glndulas mixtas, las glndulas
linguales posteriores (Figura 69). Los msculos de la lengua se estudiarn en
una diseccin posterior.
Como la anatoma microscpica de los dientes constituye una parte

especializada de la enseanza en odontologa, bastar aqu con slo
mencionarlos. En el adulto hay 32 dientes permanentes; hay dos incisivos a
cada lado en la parte anterior y media de los maxilares superior e inferior. Por
fuera de ellos hay a cada lado un fuerte diente terminado en punta, el canino.
Por afuera y atrs de los caninos hay dos premolares a cada lado en la
mandbula y tres molares (figura 67)
Cuando se pierden los dientes permanentes, el hueso alveolar se resorbe y

el contorno de las mandbulas se hace ms redondeado. Si en el cadver
faltan los incisivos centrales, palpe la superficie interna del maxilar inferior
para buscar las apfisis geni, que en estas condiciones pueden ser ms
notables.
Si existen los molares del maxilar superior, estudie las relaciones de sus
races con el seno maxilar y la distribucin de los nervios alveolares
superiores en estos dientes.
116
Figura 69. Lengua- vista superior
FARINGE
La pared de la faringe est formada por cuatro capas. De la superficie a la

profundidad, stas son la aponeurosis bucofarngea (visceral), la capa
muscular, la aponeurosis faringobasilar y la membrana mucosa. Hay que
quitar la aponeurosis bucofarngea y el plexo venoso que contiene cuando se
limpien los msculos. Los principales msculos de la pared farngea son los
constrictores superior, medio e inferior de la faringe (figuras 70-73). Como la
capa muscular no es completa por arriba, la aponeurosis faringobasilar, una
resistente capa submucosa, completa la pared de la faringe. Los
constrictores se originan en la parte anterolateral y se extienden al dirigirse
hacia atrs y adentro alrededor de la pared de la faringe para insertarse en
un rafe medio fibroso que representa un engrosamiento de la aponeurosis
faringobasilar, que desciende del tubrculo farngeo en la porcin basilar del
hueso occipital a la pared posterior de la faringe en la lnea media. Por atrs
al extenderse para llegar a sus inserciones, los constrictores se superponen
de abajo hacia arriba.
Por lo tanto, se aconseja limpiar primero el constrictor inferior.
117
Figura 70. Faringe- Vista lateral.
Figura 71. Faringe Vista posterior.
118
Figura 72. Faringe: relaciones vasculares y nerviosas.
Figura 73. Naso y orofaringe- Vista posterior.
El constrictor inferior de la faringe est cubierto en su origen por la parte

superior del msculo esternotiroideo. Se origina en el cartlago tiroides por
atrs de la lnea oblicua, en un arco fibroso que pasa a manera de puente
sobre el msculo cricotiroideo, entre los cartlagos tiroides y cricoides, y en la
cara lateral del cartlago cricoides. Al aproximarse a su insercin en el rafe
medio, se extiende hacia arriba de manera que sus fibras superiores se
superponen a la insercin del constrictor medio.
Las fibras ms caudales del constrictor inferior Pharyngis pueden funcionar

como un msculo independiente, el cricofaringeo. Este ayuda a ocluir el
orificio esfagico para que no haya deglucin continua de aire.
119
El constrictor medio de la faringe se origina en el borde superior del asta
mayor y el borde posterior del asta menor del hueso hioides; est cubierto en
su origen por el msculo hiogloso. Y sus fibras irradian hacia su insercin en
el rafe medio, cubiertas casi por completo por el constrictor inferior.
El constrictor superior de la faringe se origina en la parte inferior del borde

posterior de la lmina pterigoidea interna, en el rafe pterigornaxilar y en la
parte superior de la lnea milohioidea de la cara interna del maxilar inferior. El
rafe pterigomaxilar separa las fibras del buccinador del constrictor superior.
Las fibras ms elevadas del constrictor superior se insertan hasta el
tubrculo farngeo del hueso occipital; las restantes lo hacen en el rafe
medio, cubiertas por la insercin del constrictor medio.
El msculo estilofaringeo, del cual ya se vio su origen en la apfisis

estiloides, alcanza la pared de la faringe al nivel del borde superior del
constrictor medio. Al descender por dentro de este msculo, la mayor parte
de sus fibras se mezclan con las de e los constrictores, aunque algunas se
insertan en el cartlago tiroides.
Abra la faringe por medio de una incisin transversal en su pared posterior

un poco por abajo de la base del crneo, y otra longitudinal a lo largo del rafe
medio. Estudie el interior de la faringe.
Observe que la pared de la faringe es completa por atrs y a los lados, pero
que por delante es incompleta, ya que la faringe se comunica libremente con
las fosas nasales, la cavidad bucal y la laringe. La faringe est revestida por
una membrana mucosa que se contina con las que revisten las fosas
nasales, la cavidad bucal y la laringe. De arriba hacia abajo se puede dividir
a la faringe en tres partes: nasofaringe, oro o bucofaringe y laringofaringe.
La nasofaringe se encuentra abajo del cuerpo del esfenoides s y de la

porcin basilar del hueso occipital, por atrs de las fosas nasales, con las
que se comunica por medio de e las dos coanas. En la parte anterosuperior
de la pared lateral de la nasofaringe se puede ver a cada lado el orificio de la
trompa auditiva (se ve con ms facilidad despus de cortar la cabeza en la
lnea media). Est limitado hacia arriba y atrs por una notable elevacin, la
eminencia (torus tubarius). Una sonda flexible introducida en este orificio se
dirige hacia afuera y atrs hasta la cavidad del odo medio.
Obsrvese el pliegue salpingofarngeo, un ligero pliegue de la membrana

mucosa que desciende a partir de la prominencia tubaria por la pared lateral
de la faringe y que desaparece en forma gradual hacia abajo. Un poco por
120
atrs de la prominencia tubaria y el pliegue salpingofarngeo hay una
depresin en forma de bolsa, el receso faringeo, en la pared lateral. En la
pared posterior de la nasofaringe, entre los dos recesos farngeos, hay una
acumulacin de tejido Iinfoide conocido como amgdala farngea.
Cuando aumenta de tamao por inflamacin crnica, esta amgdala recibe

con frecuencia el nombre de "adenoides".
El paladar blando se proyecta hacia atrs y abajo dentro de la faringe para

separar la porcin nasal de la bucal. Por debajo de l, los arcos palatoglosos
y la cara posterior de la porcin lingual, separan la cavidad bucal de la
bucofaringe. Los arcos palatofaringeos aparecen como pliegues
prominentes en la pared lateral de la bucofaringe. Observe de cada lado la
amgdala palatina, entre los 2 arcos.
La amgdala lingual es una acumulacin o semejante, pero ms difusa de

tejido linfoide en la base de la lengua.
La porcin larngea de la faringe es la continuacin inferior de la porcin

bucal, por abajo del nivel del hueso hioides. La epiglotis est en la parte
superior de su pared anterior. La abertura superior de la laringe est por
abajo de la epiglotis y limitada por los pliegues aritenoepiglticos. Estos son
pliegues de la membrana mucosa que se dirigen hacia arriba y adelante a
partir de los cartlagos aritenoides (que se pueden palpar, pero no son
visibles, a travs de la membrana mucosa) a los bordes laterales de la
epiglotis. Por abajo de la abertura larngea, la pared anterior de la faringe
est formada por la membrana mucosa que cubre la cara posterior del
cartlago cricoides. La faringe termina por abajo al nivel del borde inferior del
cartlago cricoides, donde se contina con el esfago. Por fuera de la inferior
del pliegue aritenoepigltico hay a cada lado una bolsa profunda en la pared
larngea, el receso piriforme.
Dirija ahora su atencin al paladar blando, que est cubierto en sus caras
superior e inferior por membrana mucosa. Por delante se inserta en el borde
posterior del paladar duro, por atrs presenta un borde libre en cuyo centro
hay una proyeccin cnica, la vula; hacia los lados, el paladar blando se
une a la pared de la faringe. El paladar blando est formado principalmente
por fibras musculares, la mayor parte de las cuales se insertan en la
aponeurosis palatina, lmina de tejido fibroso que se extiende hacia atrs,
dentro del paladar blando, a partir del borde seo del paladar duro.
Los msculos del paladar blando se pueden estudiar con ms facilidad

121
despus de dividir en dos partes la porcin facial del crneo; para este
efecto, corte el paladar blando con el bistur en un plano parasagital un poco
a la izquierda de la lnea media. Empezando en la abertura nasal anterior
izquierda, corte las partes carnosa y cartilaginosa del lado izquierdo de la
nariz en el mismo plano. Luego complete la divisin cortando con la sierra
(en el mismo plano) el techo de la fosa nasal izquierda, el paladar duro y la
snfisis mentoniana. Luego corte la lengua con el bistur en el plano medio
sagital. Para descubrir los msculos del paladar blando, quite con cuidado la
membrana mucosa de su cara superior y de la pared lateral de las porciones
nasal y bucal de la faringe.
Los principales msculos del paladar blando son el peristafilino externo

(tensor del velo del paladar) y el peristafilino interno (elevador del velo del
paladar), que tensan y elevan el paladar, y los msculos palatogloso y
palatofarngeo, que lo hacen descender. El palatofarngeo y el peristafilino
interno son los ms prximos a la superficie de la cara superior del paladar;
en primer lugar lmpielos.
El msculo palatofaringeo se aloja en el pliegue palatofaringeo. Se origina en

cada lado en el borde posterior del cartlago tiroides y en la aponeurosis
farngea, en ntima relacin con la cara interna del constrictor inferior. Al
ascender hacia el paladar blando, sus fibras se insertan en la aponeurosis
palatina en dos capas, de las cuales la superior cruza por arriba del
peristafilino interno y la inferior (y ms anterior) por abajo del mismo.
El peristafilino interno se origina en la porcin petrosa del hueso temporal y

se extiende hacia abajo y adentro hasta el paladar blando. La mayor parte de
sus fibras se insertan en la aponeurosis palatina, cerca de la lnea media, y
unas cuantas cruzan la lnea media para continuarse con fibras del mismo
msculo del lado opuesto.
El peristafilino externo se encuentra por delante y afuera del interno. Se

origina en la fosa escafoidea del hueso esfenoides y en la cara inferior de la
trompa auditiva. Para descubrir su insercin hay que quitar las porciones
palatinas del peristafilino interno y el palatofarngeo. Al dirigirse hacia abajo a
partir de su origen, el vientre muscular del peristafilino externo se encuentra
inmediatamente por fuera de la lmina pterigoidea interna. En el gancho
pterigoideo se hace tendinoso; el tendn se dobla hacia adentro por debajo
del gancho, penetra en el paladar blando y se expande para insertarse de
manera directa en la aponeurosis palatina y el borde posterior del paladar
duro.
El msculo palatogloso, que se encuentra en el espesor del pliegue

122
palatogloso, se origina en el borde lateral de la parte posterior de la lengua.
Sus fibras ascienden hasta la cara inferior de la aponeurosis palatina, en la
cual se insertan. Es el msculo ms inferior del paladar blando. Revise las
figuras 70- 73.
FOSAS NASALES
Hay dos fosas nasales; cada una tiene una pared interna, el tabique nasal y
una compleja pared externa, que se describe ms adelante. En general, la
membrana mucosa de las fosas nasales es gruesa y esponjosa, debido a la
presencia de numerosas glndulas mucosas pequeas. El tercio superior de
la mucosa nasal se llama rea olfatoria, ya que contiene los diminutos
filamentos de los nervios olfatorios, que entran a la cavidad por los pequeos
orificios de la lmina cribosa del hueso etmoides. Los tercios inferiores
constituyen la llamada rea respiratoria, en que la mucosa es ms gruesa y
ms glandular. Hacia adelante, cada fosa nasal comunica con el exterior por
la abertura anterior. Justo por atrs de esta abertura est el vestbulo nasal,
zona que presenta pelos y que est circunscrita por el ala de la nariz. Hacia
atrs, la fosa nasal comunica con la nasofaringe mediante a correspondiente
coana.
Estudie el tabique nasal, lmina sea y cartilaginosa cubierta a ambos lados

por mucosa, suele estar algo desviado a un lado, con ms frecuencia el
derecho. Desprndase la membrana mucosa del lado izquierdo del tabique y
obsrvese su armazn osteocartilaginoso. La porcin sea est formada
principalmente por el vmer y la lmina perpendicular del etmoides. Hacia
delante, el tabique se completa por el cartlago del septum, En su parte
anterosuperior, el cartlago del septum se une a la sutura que hay entre los
dos huesos nasales. En su parte su parte posterosuperior se une al borde
anterior de la lmina perpendicular del etmoides y en la parte posteroinferior
al borde anterior del vmer.
Usando las pinzas, desprndase, pedazo a pedazo, la porcin sea del

tabique para descubrir la cara profunda de la mucosa del lado derecho del
tabique y los vasos y nervios que pasan por ella. Adems del nervio olfatorio,
la mucosa septal recibe nervios derivados del oftlmico y el maxilar superior,
que conducen la sensibilidad general en sus modalidades de temperatura,
dolor y tacto. El tercio anterior del tabique es inervado por la rama nasal
interna del nervio etmoidal anterior, que se puede encontrar descendiendo
por la cara profunda de la parte anterior de la mucosa septal, acompaado
por una pequea rama de la arteria etmoidal anterior. Los dos tercios
posteriores del tabique son inervados en su mayor parte por el nervio
nasopalatino, que es una rama del ganglio esfenopalatino compuesto
123
principalmente de fibras nerviosas aferentes derivadas del nervio maxilar
superior, que alcanza la parte posterosuperior del tabique cruzando la
porcin posterior del techo de la fosa nasal. A partir de aqu se dirige hacia
abajo y adelante entre la mucosa y el hueso del tabique para llegar al
conducto palatino anterior, por el cual pasa para terminar en la mucosa de la
porcin anterior del paladar duro. Va acompaado por la arteria
esfenopalatina, rama de la tercera porcin de la maxilar interna.
Figura 74. Pared media de la nariz.
Estudie la pared externa de la fosa nasal izquierda. (Si se destruy al cortar

la cabeza, corte la mucosa septal para descubrir la pared externa de la fosa
nasal derecha.) Los cornetes nasales superior, medio e inferior se proyectan
a partir de la pared externa y subdividen en forma parcial la cavidad nasal en
varias regiones. La porcin de la cavidad que se encuentra por delante de los
cornetes y comunica con el vestbulo y la abertura anterior se conoce como
atrio. La pequea porcin de la cavidad que se encuentra arriba y atrs del
cornete superior se conoce como receso esfenoetmoidal, y es la parte de la
cavidad nasal en que desemboca el seno esfenoidal. La parte de la cavidad
que se encuentra abajo del cornete superior y arriba del medio es el
meato superior. El meato Medio se encuentra abajo del cornete medio y el
meato inferior abajo del cornete inferior.
124
Figura 75. Pared lateral de la nariz- Distribucin nerviosa.
La porcin ininterrumpida de la cavidad cercana a la lnea media (entre los

cornetes y el tabique) con que se comunican libremente el atrio, los tres
meatos y el receso esfenoetmoidal, se conoce como meato comn.
Despus de examinar los cornetes, dblelos hacia arriba o seprelos de la

pared externa con las pinzas, para descubrir los diversos orificios que se
encuentran en esta pared, debajo de ellos, Las celdillas etmoidales
posteriores comunican con la cavidad nasal por uno o ms orificios en la
pared externa del meato superior. Por estos orificios, la mucosa nasal se
contina con la mucosa de las celdillas etmoidales. El meato medio es
bastante ms amplio que el superior. La parte de este meato que se
encuentra inmediatamente por debajo del extremo anterior del cornete medio
llega hasta arriba a un conducto cerrado conocido como el infundbulo por el
cual se comunica, el seno frontal con el meato medio. Dirigindose hacia
abajo atrs a partir del infundbulo hay una hendidura curva, el hiato
semilunar. Obsrvese en ste los orificios de las celdillas etmoidales
anteriores hacia delante y el del seno maxilar hacia atrs.
125
Figura 76. Drenaje de la va lagrimal y de senos paranasales en cavidad Nasal.
Por detrs del infundbulo y arriba del hiato hay un abultamiento en la pared
externa, conocido como la bulla etmoidal o concha vesiculosa, en ella se
encuentra el orificio de las celdillas etmoidales medias. En la pared del meato
inferior est el orificio del conducto nasolagrimal, que conduce las lgrimas
del saco lagrimal a la cavidad nasal.
126
Figura 77. Irrigacin nasal Pared lateral y media.
Observe en un crneo seco el agujero esfenopalatino, a travs del cual la

cavidad nasal comunica con la fosa pterigopalatina. No es visible en el
cadver mientras la mucosa nasal est en su lugar. Por lo tanto, desprenda
con todo cuidado la mucosa de la pared externa de la cavidad nasal para
descubrir el agujero esfenopalatino y los vasos y nervios que pasan por l.
El nervio nasopalatino y los nervios nasales posterosuperiores entran a la

cavidad nasal por el agujero esfenopalatino. Todos ellos son ramas del
ganglio esfenopalatino. Ya se ha observado el nervio nasopalatino. Los
nervios nasales posterosuperiores son ramas delgadas, por lo general muy
difciles de demostrar, que se distribuyen por la parte posterior de la pared
externa de la fosa nasal. Por este agujero tambin entra a la cavidad nasal la
arteria esfenopalatina, cuyas ramas acompaan a los nervios en su
distribucin por la pared lateral y el tabique.
127
Figura 78. Arteria maxilar interna y su rama terminal.
La parte anterior de la pared externa de la fosa nasal es inervada por las

ramas nasales laterales del nervio etmoidal anterior, que ya ha sido visto en
la rbita como una de las ramas terminales del nervio nasociliar y que sale
de la rbita por el agujero etmoidal anterior para entrar a la cavidad craneal
en la que, situado por fuera de la dura, cruza la lmina cribosa del etmoides y
entra a la cavidad nasal por un orificio situado a un lado de la apfisis crista
galli. Desciende por un surco de la cara interna del hueso nasal y se divide
en nervios para la pared interna y la pared externa de la fosa nasal y para la
cara lateral del apndice nasal. La rama para la pared interna se distribuye
por la parte anterior del tabique nasal, como ya se observ. La rama para la
pared externa inerva la parte anterior de esta pared de la fosa nasal. La rama
para el apndice nasal emerge entre el hueso nasal y el cartlago de la nariz
para inervar la piel de este apndice. El nervio etmoidal anterior va
acompaado en su distribucin por la rama etmoidal anterior de la arteria
oftlmica. (Favor revisar figuras 74- 78)
NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y FOSA PTERIGOPALATINA
Antes de intentar descubrir la fosa pterigopalatina y su contenido, se debe

realizar un ejercicio de ubicacin y lmites en un crneo seco.
El ganglio esfenopalatino se puede localizar en cualquiera de dos maneras.

128
Localcense primero los nervios y vasos palatinos desprendiendo la mucosa
de la parte posterolateral del paladar duro. Luego deben seguirse en
direccin craneal hasta la zona del ganglio esfenopalatino, quitando, con un
cincel o unas pinzas para hueso, la porcin perpendicular del hueso palatino.
En el otro mtodo, el acceso es de arriba hado abajo. Haga ms amplia la

hendidura esfenoidal quitando con una sierra una cua de hueso que incluya
el ala mayor del esfenoides y la parte anterior de la porcin escamosa del
hueso temporal. El vrtice de esta cua debe alcanzar la hendidura
esfenoidal inmediatamente por arriba y adelante del agujero redondo mayor;
conserve el reborde seo de este agujero. Qutese despus la perirbita y
todas las estructuras que queden dentro de la rbita. Sgase el trayecto y la
distribucin del nervio maxilar superior.
Despus de originarse en el ganglio trigeminal, el nervio maxilar superior se

dirige hacia adelante en la parte inferior de la pared lateral del seno
cavernoso hasta el agujero redondo mayor, por donde sale de la fosa craneal
media y entra a la parte superior de la fosa pterigopalatina. Cruzando hacia
adelante la parte ms alta de la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar
superior se dobla hacia afuera a travs de la hendidura pterigomaxilar para
entrar a la fosa infratemporal, la cual abandona casi enseguida entrando por
el extremo posterior del conducto infraorbitario. A partir de aqu se le conoce
como nervio infraorbitario. Qutese el techo del conducto del techo
infraorbitario con un cincel. Siguiendo un trayecto recto hacia adelante por
este conducto, que se encuentra en la porcin del maxilar superior que forma
el piso de la rbita y el techo del seno maxilar, el nervio infraorbitario emerge
por el agujero infraorbitario y se divide, cubierto por los msculos cigomtico
menor y elevador del labio superior, en numerosas ramas cutneas.
En la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar superior da origen a dos ramas

pterigopalatinas (races sensitivas) gruesas y cortas que descienden para
unirse al ganglio esfenopalatino.
En la corta porcin de su trayecto por la fosa infratemporal, el nervio maxilar

superior da origen a dos ramas, el nervio cigomtico y el nervio alveolar
posterosuperior. El nervio cigomtico se dirige hacia arriba y pasa por la
hendidura esfenomaxilar para alcanzar la pared externa de la rbita, por
fuera de la perirbita. Aqu se divide en ramas cigomaticofacial y
cigomaticotemporal, que pasan por conductos del hueso cigomtico a travs
de los cuales llegan a la cara. El nervio cigomaticotemporal da una rama
comunicante para el nervio lagrimal, que conduce fibras parasimpticas
postganglionares para a glndula lagrimal. El nervio alveolar posterosuperior
suele dividirse en dos ramas que descienden por la superficie infratemporal
129
del maxilar superior, donde penetran por pequeos conductos del hueso y se
dirigen por la pared externa del seno maxilar, hasta las races de los molares
superiores.
En el conducto infraorbitario, el nervio del mismo nombre da origen a los

nervios alveolares superiores anterior y medio, que pasan por conductos
excavados en la pared sea del seno maxilar y van a los dientes incisivos,
caninos y premolares superiores. Los nervios alveolares superiores tambin
inervan la membrana mucosa de las encas superiores.
Adems del nervio maxilar superior, la fosa pterigopalatina contiene el

ganglio esfenopalatino y la porcin terminal de la arteria maxilar interna. El
ganglio esfenopalatino se encuentra por abajo del nervio maxilar superior y
por fuera del agujero esfenopalatino. Recibe del nervio maxilar superior los
dos nervios pterigopalatinos, que se describen como las races sensitivas del
ganglio. Por atrs recibe el nervio del conducto pterigoideo, su raz motora.
Este nervio penetra en la fosa por el extremo anterior del conducto
pterigoideo. Las principales ramas que se originan del ganglio se pueden
agrupar como ramas internas y descendentes.
Las ramas internas pasan por el agujero esfenopalatino para entrar a la fosa
nasal, e incluyen los nervios nasales posterosuperiores y el nervio
nasopalatino. Las ramas descendentes son los nervios palatinos mayor y
menor. Estos descienden por el conducto palatino para alcanzar el paladar.
Desprenda con cuidado la membrana mucosa del paladar duro para observar
la distribucin de estos nervios. El nervio palatino mayor emerge por el
agujero palatino mayor y se distribuye por la membrana mucosa y las
glndulas del paladar duro. Los nervios palatinos menores, mucho ms
delgados, emergen por el agujero palatino menor, y se doblan hacia atrs
para dirigirse al paladar blando.
Otra rama del ganglio, que es muy delgada y difcil de encontrar, es el nervio
farngeo, que se dirige hacia atrs a partir del ganglio, y est por abajo y
adentro del nervio del conducto pterigoideo. Se distribuye por la pared
superior de la nasofaringe.
La tercera porcin de la arteria maxilar interna es muy corta. Al entrar a la

fosa pterigopalatina se divide casi de inmediato en sus cuatro ramas
terminales. La arteria alveolar posterosuperior, que puede originarse de la
segunda porcin de la maxilar interna, acompaa al nervio alveolar
posterosuperior. La arteria esfnopalatina entra a la fosa nasal por el agujero
esfenopalatino y se divide. La arteria infraorbitaria penetra en el conducto
infraorbitario en compaa del nervio del mismo nombre y da origen a ramas
130
pequeas que corresponden a las ramas del nervio. La arteria palatina
descendente va hacia abajo por el conducto palatino, da origen a dos
pequeas arterias palatinas, que se distribuyen en el paladar blando con los
nervios palatinos menores, y luego acompaa al nervio palatino mayor hasta
el paladar duro.
Con pinzas para hueso, intente abrir el conducto pterigoideo para descubrir
el nervio que pasa por l. El nervio del conducto pterigoideo se forma en el
extremo posterior del conducto (que est en la pared anterior del agujero
rasgado anterior) por la unin de los nervios petroso superficial mayor y
petroso profundo. El primero es una rama del nervio facial que conduce
fibras nerviosas parasimpticas preganglionares al ganglio esfenopalatino. El
nervio petroso profundo est formado por fibras simpticas postganglionares
derivadas del ganglio simptico cervical superior y conducidas por el plexo
de la cartida interna. Obsrvese que las ramas del ganglio esfenopalatino
constan de fibras sensitivas derivadas del nervio maxilar superior por medio
de sus ramas pterigopalatinas, pero que tambin contienen las fibras
simpticas posganglionares del nervio petroso profundo y fibras
parasimpticas postganglionares derivadas de las neuronas posganglionares
cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio esfenopalatino. (figuras
75, 79).
Figura 79. Distribucin nerviosa del NCV1 Y NCV2.
131
REGION SUBMAXILAR
Revise los lmites y el contenido del tringulo submaxilar y las inserciones del
msculo milohioideo. Crtese la membrana mucosa por abajo de la lengua y
a los lados de ella y rechace sta hacia adentro, junto con las estructuras
adyacentes, para separarlas del msculo milohioideo. Al hacer esto
descubrir la glndula sublingual, la porcin profunda y el conducto de la
glndula submaxilar, las porciones terminales de los nervios lingual e
hipogloso, el ganglio submaxilar y los msculos extrnsecos de la lengua.
Limpie la glndula sublingual, estructura lobulada y aplanada en sentido

lateral. Su cara superior se relaciona con la membrana mucosa del piso de la
boca. Esta glndula no posee slo un conducto excretor, sino una serie de
conductos pequeos y cortos que se dirigen hacia arriba a partir de su cara
superior para desembocar a lo largo del pliegue sublingual en el piso de la
boca. Observe que el conducto de la glndula submaxilar se dirige hacia
adelante y arriba cruzando los msculos de la lengua, pasando profundo al
nervio lingual y a la glndula sublingual, para desembocar en el piso de la
boca en la carncula ,sublingual, prxima al extremo anterior de la glndula
sublingual.
Ya se ha seguido el trayecto del nervio lingual, de su origen al punto en que

se encuentra entre la cara interna del maxilar inferior y la membrana mucosa
que reviste la boca en la regin del ltimo molar. Sgase ahora hacia abajo y
adelante a travs de los msculos de la lengua hasta la cara profunda de la
glndula sublingual, donde se divide en sus ramas terminales, que se
distribuyen por la membrana mucosa de la lengua. El nervio lingual es el
nervio que conduce la sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua.
Conduce impulsos de sensibilidad general (dolor, temperatura y tacto) y del
sentido especial del gusto de esta zona. Los primeros van por la rama lingual
del nervio maxilar inferior y los segundos por la cuerda del tmpano, rama del
nervio facial, que se une al nervio lingual por la parte superior de la fosa
infratemporal. (Figuras 21, 35, 63, 70)
Identifique el ganglio submaxilar, que est conectado al nervio lingual en la

regin de la glndula submaxilar, por medio de ramas comunicantes cortas
(generalmente dos). Contiene los cuerpos celulares de las neuronas
parasimpticas posganglionares que son secretomotoras para las glndulas
salivales submaxilar y sublingual. Las fibras nerviosas preganglionares, que
derivan del nervio facial (NC VII), son conducidas por el ganglio primero por
la cuerda del tmpano y luego por el nervio lingual. De las fibras
posganglionares que salen del ganglio, algunas van en forma directa a la
glndula submaxilar para inervarla, mientras que otras regresan al nervio
132
lingual para distribuirse por la glndula sublingual.
El nervio hipogloso se dirige hacia adelante por fuera del hiogloso, dando
ramas a ste y al estilogloso. Despus de dar una rama (en realidad derivada
del primer nervio cervical) al genio hioideo, se divide en sus ramas terminales
que inervan al geniogloso y a los msculos intrnsecos de la lengua. Suele
conectarse, cera del borde anterior del hiogloso, al nervio lingual por medio
de una asa comunicante.
El nervio hipogloso es el nervio motor de la lengua, ya que inerva a los

msculos extrnsecos e intrnsecos.
La lesin del nervio hipogloso produce parlisis en la musculatura de la

lengua del mismo lado de la lesin. Cuando se proyecta hacia adelante, la
lengua se desva al lado de la lesin.
Limpie los msculos extrnsecos de la lengua. Todos ellos tienen orgenes

seos y se insertan en la masa carnosa de la lengua, donde sus fibras se
mezclan entre s y con los msculos intrnsecos.
El hiogloso es una delgada lmina muscular cuadriltera que se origina en la

parte lateral del cuerpo y el borde superior del asta mayor del hueso hioides.
Sus fibras se dirigen hacia arriba y adelante hasta la lengua y se entrelazan
con las fibras musculares intrnsecas y con el estilogloso.
El genihioideo que no es en realidad un msculo de la lengua pero que se

estudia junto con ellos, es un msculo triangular, aplanado que se origina en
la espina mentoniana inferior (apfisis geni inferior) de la cara posterior de la
snfisis mentoniana. Se inserta en el borde superior del cuerpo del hueso
hioides. Inmediatamente encima de l, localice al geniogloso, que tiene su
origen en la espina mentoniana superior (apfisis geni superior). Sus fibras
se irradian hacia arriba y atrs para ir a la lengua, pasando las inferiores por
dentro del hiogloso; algunas de sus fibras ms inferiores se insertan en el
hueso hioides.
El estilogloso es un msculo delgado que se origina en el vrtice de la

apfisis estiloides y se dirige hacia abajo y adelante hasta la parte lateral de
la lengua, donde sus fibras se entrelazan con las del hiogloso.
Ya se ha limpiado el msculo estilohioideo. Obsrvese ahora que se origina

en la base de la apfisis estiloides y que se dirige hacia abajo y adelante,
rodeando por fuera a la arteria cartida externa. El estilofarngeo, otro
133
msculo delgado, se origina en la apfisis estiloides, entre el estilohioideo y
el estilogloso. Se dirige hacia abajo, adelante y adentro para penetrar en la
pared de la faringe. Obsrvese la porcin terminal del nervio glosofarngeo
que se dirige hacia abajo y adelante, cruzando la cara externa del
estilofaringeo. Cerca del borde posterior del hiogloso se divide en sus ramas
terminales que inervan la membrana mucosa del tercio posterior de la lengua
y que conducen impulsos de sensibilidad general y gusto.
Ya se ha visto el origen de la arteria lingual en la cartida externa. La primera

porcin de esta arteria se extiende de la cartida externa al borde Posterior
del hiogloso.
La segunda porcin se extiende hacia adelante por dentro del hiogloso, a

poca distancia por arriba del hueso hioides. Separe las fibras del msculo
hiogloso en la zona entre los tendones del msculo digstrico,
inmediatamente por abajo del nervio hipogloso, para descubrir este vaso. De
la segunda porcin de la arteria lingual se originan dos o tres ramas linguales
dorsales, que ascienden hasta la parte posterior de la lengua. Cerca del
borde anterior del hiogloso, la arteria lingual termina dividindose en las
arterias sublingual y lingual profunda. La arteria sublingual se dirige hacia
adelante y arriba, cruzando al geniogloso, para inervar la glndula sublingual
y las estructuras vecinas. La arteria lingual pro funda se dirige hacia arriba
sobre el geniogloso y se dobla hacia adelante para penetrar en la porcin
libre de la lengua, donde llega hasta la punta. Figuras 75, 76.
Figura 80. Msculos extrnsecos de la lengua.

134
Figura 81. Irrigacin, drenaje venoso e inervacin de la lengua.
OIDO INTERNO Y NERVIO FACIAL
Esta seccin no pretende ser un estudio exhaustivo del sistema auditivo

humano; este objetivo no se puede lograr en el laboratorio de anatoma
macroscpica. No obstante, la diseccin macroscpica de los odos interno y
medio puede ser muy recompensante si se procede con cuidado y paciencia.
Con la ayuda de un buen atlas, modelo o texto, usted puede orientarse y
familiarizarse en cierto grado con la localizacin topogrfica de las
estructuras incluidas en la porcin petrosa del hueso temporal (figura. 82),
antes de empezar a localizarlas en el cadver. A medida que cincele el
hueso, poco a poco aparecern los conductos semicirculares, el caracol, el
nervio facial, el ganglio geniculado y los huesecillos del odo. No es posible
que todas estas estructuras puedan verse al mismo tiempo, por lo que hay
que enfocar la diseccin cincelando poco a poco y mirando lo que va
apareciendo.
Identifique el nervio facial y el vestbulococlear al entrar a travs del conducto

auditivo interno. Cincele poco a poco la pared superior del conducto
siguiendo el trayecto de los nervios hacia fuera y adelante. Obsrvese la
localizacin del ganglio geniculado del NCVII. Examine la cara anteroexterna
del hueso temporal e identifique el nervio petroso superficial mayor que
135
abandona al ganglio para salir por el hiato del NCVII, Justo por debajo del
NCVII diseque el hueso en relacin con el NCVIII y observe su divisin.
Siga el nervio coclear hacia adelante y quite con el cincel parte del hueso
para identificar la localizacin del caracol o cclea. Esto se encuentra por
delante a lo largo de una lnea que une el conducto auditivo interno con el
hiato del conducto del facial. De manera semejante cincele el hueso para
identificar el nervio vestibular y uno o ms de los conductos semicirculares,
profundos a la eminencia arcuata. Figura 83.
Figura 82. Fosa craneal media y odo interno.
Figura 83. Odo externo, medio, interno Corte coronal.
136
OIDO MEDIO
Quite el techo del tmpano para descubrir la cavidad del odo medio, o
cavidad timpnica, si no se cuenta con una lupa slo se vern las estructuras
mayores. Identifquense el martillo, el yunque y la membrana timpnica a por
la abertura hecha en el tegmen tympani. Introduzca una sonda en el
conducto auditivo externo y, empujndola con suavidad hacia adentro,
obsrvese el movimiento de la membrana timpnica y de los huesecillos del
odo.
Quite con un cincel la pared posterior del odo medio y de la apfisis

mastoides y siga el trayecto del nervio hacia abajo. Obsrvese el trayecto de
la cuerda del tmpano en relacin con la membrana timpnica, el martillo y el
yunque. La cuerda del tmpano es un componente del nervio intermedio del
nervio facial que conduce los impulsos parasimpticos preganglionares al
ganglio submaxilar y las sensaciones gustativas de la lengua. Trate de
localizar el estribo y el msculo del martillo.
La cavidad timpnica tiene forma irregular y est comprimida por ambos

lados, lo que hace que la dimensin vertical sea dos o tres veces mayor que
la transversal. Teniendo como gua los lmites superior e inferior de la
membrana timpnica, la cavidad se divide en cavidad timpnica propiamente
dicha, en el mismo plano que la membrana timpnica y tico o receso
epitimpnico, pro arriba del nivel de la membrana timpnica. La cavidad
hipotimpnica, muy pequea, se encuentra por debajo del plano de la
membrana. El techo del tmpano.
En la cavidad timpnica se describen seis paredes. La pared anterior o

carotidea se estrecha y es ms amplia arriba que abajo. Est separada del
conducto carotideo por una delgada lmina de hueso. Identifquese la trompa
auditiva, que comunica a la faringe con la cavidad timpnica. Tambin hay
que identificar el msculo del martillo, localizado en un semicanal por arriba
de la trompa auditiva. Este puede haber sido daado al abrir la cavidad del
odo medio, pero intente comprobar su insercin en el martillo.
La pared interna presenta una prominencia redondeada, el promontorio,

determinado por la primera vuelta del caracol. Usando el promontorio como
gua, localice en su borde posterosuperior la ventana oval (ventana
vestibular), que por lo general aloja a la base del estribo. Un poco por abajo y
atrs de la ventana oval localice la ventana redonda (ventana coclear), que
est cerrada por una membrana.
137
La pared posterior o mastoidea contiene un nmero variable de celdillas
areas mastoideas, particularmente en la porcin caudal de la apfisis
mastoides. Por arriba de las celdillas hay una cavidad, el antro mastoideo,
que comunica con el receso epitimpnico por el aditus. Tambin en la pared
posterior encuentre la eminencia piramidal, que est inmediatamente por
atrs de la encana oval y por delante de la porcin vertical del conducto del
facial. Contiene el msculo del estribo.
La pared externa o membranosa est formada sobre todo por la membrana

timpnica y el anillo seo en que se inserta. El martillo y el yunque pueden
estar todava unidos a la membrana timpnica. Si es as, revise sus
inserciones y el trayecto de la cuerda del tmpano.
El piso o pared yugular es estrecho y est separado de la vena yugular

interna por una delgada lmina de hueso.
La membrana mucosa que reviste la trompa auditiva se contina con el

revestimiento de la cavidad del odo medio y de las estructuras que la
atraviesan. Obsrvese tambin que las celdillas areas mastoideas estn
revestidas por pequeas evaginaciones de esta membrana mucosa.
La relacin de estas paredes con la fosa craneal media, la vena yugular

interna y arteria cartida interna es de particular importancia en la clnica; en
una infeccin grave, mal atendida del odo medio puede destruir cualquiera
de las paredes, poniendo en peligro la estructuras adyacentes.Figura 84.
Figura 84. Pared medial del odo medio.
138
OIDO EXTERNO
Esta es la parte del odo que debe estudiarse en seguida. Identifquese la

oreja y us subdivisiones: hlix, antehlix, trago, antitrago, lbulo, concha y
tubrculo auricular. Quite la piel de ella y trate de identificar algunos de sus
msculos y ligamentos intrnsecos y extrinsecos, as como el cartlago
auricular. Revise las porciones cartilaginosa y sea del conducto auditivo
externo, su inervacin y su riego sanguneo en alguno de los textos
descriptivos usuales. Figuras 83, 85.
Figura 85. Pabelln auricular.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
139
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin
Edition.
Edition.
th. Edicin.
interamericana. Mc Graw Hill. 8 th edition
9. ANEXOS

140
141
1. TITULO
2. OBJETIVO
Identificar los tringulos anterior, posterior y esternocleidomastoideo a

nivel del cuello. Identificar las estructuras seas presentes.
Conocer los msculos del cuello.
Identificar las estructuras vasculares, nerviosas y musculares a nivel de
los diferentes tringulos.
Identificar el nervio espinal y plexo cervical.
Identificar la arteria cartida primitiva y su divisin.
Identificar la vena yugular.
Identificar el msculo esternocleidomastoideo y sus sitios de insercin.
Localizar los msculos escalnos.
Conocer las ramas de la cartida externa e interna.
3. MARCO TERICO
El cuello es una estructura cilndrica, intermedia entre el crneo y el borde

superior del trax; es una zona de transicin y paso de estructuras
vasculonerviosas y linfticas, ya sea que se dirijan del crneo al trax y/o
viceversa, o simplemente que terminen a nivel del cuello. Su parte visceral
comprende un tejido glandular (tiroides y paratiroides) una capa respiratoria
donde adems se produce la fonacin (laringe) y una capa alimentaria donde
se maneja alimentos y aire (faringe) y la continuacin de la faringe como el
esfago, estructura encargada de llevar los alimentos hasta el estmago.
Por lo extenso y complejo de su territorio el cuello se estudiar en varios

apartados, uno de ellos este que se describir donde se analizarn los
tringulos anterior, posterior y esternocleidomastoideo o carotideo.
142


Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
143
6. PROCEDIMIENTO
Los tringulos anterior y posterior del cuello son regiones anatmicas cuyos
lmites dependen de la posicin del msculo esternocleidomastoideo. El
tringulo anterior, cuyo vrtice se dirige hacia abajo, se encuentra por delante
del esternocleidomastoideo, cuyo borde anterior forma el limite
posteroexterno del mismo; el lmite superior, por el borde inferior del maxilar
inferior, y el interno, por la lnea media del cuello, desde la snfisis
mentoniana hasta la escotadura yugular del esternn. Los tringulos
anteriores de los dos lados estn separados entre s por la lnea media. El
tringulo posterior, cuyo vrtice se dirige hacia arriba, se encuentra detrs del
esternocleidomastoideo, cuyo borde posterior forma su lmite anterior; el
lmite inferior, por el tercio medio de la clavcula y el posterior, por el borde
anterior del msculo trapecio.
DIRECTRICES DE DISECCIN:
Desprenda la piel en un solo colgajo de la superficie de ambos tringulos y

del msculo esternocleidomastoideo, como se ilustra en la figura 86. Para
esto efecte tres incisiones cutneas:
1) Una incisin media de la protuberancia mentoniana hacia abajo hasta la

escotadura yugular.
2) Del extremo superior de la primera, haga otra hacia fuera y atrs a lo
largo del borde inferior del maxilar inferior hasta el ngulo de este hueso y
de aqu hacia atrs y arriba, por debajo de la oreja, cruzando la apfisis
mastoides hasta unos 2.5 cm de ella, a lo largo de la lnea curva superior
del occipital.
3) Del extremo inferior de la primera incisin y realice otra hacia afuera a lo
largo de la clavcula hasta el acromion.
144
Figura 86. Puntos seos de referencia
Es importante que aparte de la ubicacin geogrfica y espacial, superficial y

profunda del proceso de diseccin del cuello; revisar corte anatmicos
transversales, esto le proporcionara una visin global, generalizada y en
conjunto de la ubicacin de estructuras anatmicas; este proceso tambin le
aportar conocimientos anatmicos para el estudio e interpretacin de
imgenes diagnsticas. Figuras 87 y 88.
145
Figura 87. Corte transversal del cuello a nivel de C6
Figura 88. Fascias del cuello- corte transversal a nivel de C7
146
Otros cortes que puede emplear para diseccin son los trazados en la figura
89:
1- Realice una incisin en la piel a travs de la lnea media anterior desde la

escotadura yugular del esternn E hasta el mentn (F).
2- Realice una segunda incisin a lo largo del margen inferior del cuerpo y
posterior de la rama de la mandbula desde el punto (F) hasta el punto
localizado justo por debajo del lbulo de la oreja (G).
3- Realice una incisin en el plano transversal desde el punto (G) hasta la
protuberancia occipital externa (H).
4- Realice una incisin desde el punto (H) hasta el acromion, punto ( I ),
teniendo en cuenta que la incisin que conecte estos (2) puntos debe
transcurrir a lo largo del borde anterior del msculo Trapezius.
5- Realice una incisin desde el acromion, punto (I) hasta la escotadura
yugular del esternn, punto E. Teniendo en cuenta que la incisin que
conecte estos (2) puntos debe transcurrir a lo largo de la superficie
anterior de la clavcula.
6- Comenzando desde la lnea media anterior, refleje el colgajo-piel en
direccin de medial hacia lateral.
Figura 89. Directriz de corte
Por propsitos descriptivos el cuello est dividido en un tringulo posterior y

uno anterior. Figura 90
147
Figura 90. Tringulos del cuello
Desprenda la piel hacia atrs a partir de la lnea media anterior. Tenga

cuidado de desprender con limpieza la piel de la aponeurosis subyacente,
que por lo general es muy delgada en el cuello. La aponeurosis superficial
del cuello no difiere de la misma capa en otras regiones, excepto que hacia
adelante contiene al msculo cutneo del cuello, que se debe conservar. Al
aproximarse al tringulo posterior, cuide no daar el borde anterior del
msculo trapecio. Observe y proteja los nervios cutneos que entran en el
campo de la diseccin, y que identificar ms adelante.
Limpie el cutneo del cuello quitando la aponeurosis superficial que lo cubre.

Esta delgada lmina muscular pertenece al grupo de msculos de la
expresin facial, y con frecuencia est poco desarrollado. No confunda las
fibras del esternocleidomastoideus con las del cutneo del cuello; evtelo
observando la direccin en que corren las fibras. El cutneo del cuello se
origina en la piel y la aponeurosis superficial que cubren la porcin superior
del pectoral mayor y la anterior del deltoides; sus fibras se dirigen hacia
arriba y adentro cruzando la clavcula en forma de una lmina plana que
cubre la parte anteroinferior del tringulo posterior, los dos tercios inferiores
del esternocleidomastoideo y la parte superoexterna del tringulo anterior. Se
inserta en el borde inferior del maxilar inferior y en la piel de la parte inferior
de la mejilla y el ngulo de la boca, donde se entremezcla con algunos de los
msculos peribucales.
Esta ltima parte no se puede ver a menos que se haya disecado la cara.
Localice las ramas de los nervios supraclaviculares en la aponeurosis
148
superficial en el borde inferior del msculo cutneo del cuello; si es
necesario, separe las fibras inferiores del msculo para identificar los nervios.
Cuando haya observado el cutneo del cuello, desprndalo de la clavcula
hacia arriba y adentro hasta el borde inferior del maxilar inferior; djelo unido
a los msculos faciales. Hgalo con cuidado para evitar dao a los nervios y
vasos que se encuentran justo por debajo de ste. Al aproximarse al ngulo
del maxilar inferior, proteja la rama cervical del nervio facial, que sale por
atrs de la parte inferior de la glndula partida para abordar la cara
profunda del cutneo del cuello, al que inerva. Observe que la extremidad
inferior de la glndula partida llena el estrecho espacio entre el borde
posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y el borde anterior del
esternocleidomastoideo. La mayor parte de la glndula est cubierta por la
piel de la cara.
Ahora limpie el msculo esternocleidomastoideo, pero mantenga en su

posicin las estructuras que cruzan su cara externa. Estas son la vena
yugular externa y las cuatro ramas cutneas del plexo cervical. Estos nervios
perforan la aponeurosis profunda que reviste el tringulo posterior en el
borde posterior del esternocleidomastoideo y luego se dirigen hacia adelante
a travs del mismo. (Figuras 91, 92, 93, 94).
Figura 91. Diseccin superficial y estructuras anatmicas
149
Figura 92. Contenido nervioso Regin cervical lateral- vista derecha
Figura 93. Contenido nervioso Regin cervical lateral- vista izquierda
150
Figura 94. Regin cervical lateral contenido vasculonervioso y muscular
El nervio occipital menor (rama mastoidea) cruza la parte posterosuperior del

esternocleidomastoideus y origina ramas que se distribuyen por la piel de la
parte inferior de la cara lateral del crneo, por atrs de la oreja. El nervio
auricular mayor (rama auricular) se dirige hacia arriba y un poco hacia
adelante sobre la mitad superior del esternocleidomastoideo para inervar la
piel de esta parte del cuello, una pequea parte de piel de la cara de la
regin del ngulo del maxilar inferior y la cara posterior de la oreja. El nervio
cutneo transversal del cuello (rama cervical transversa) cruza al
esternocleidomastoideus, cerca de su parte media, para inervar la piel que
cubre el tringulo anterior.
El nervio supraclavicular interno cruza la porcin inferoexterna del

esternocleidomastoideus para distribuirse por la piel de la regin de la
151
articulacin esternoclavicular.
La vena yugular externa varia en tamao y a veces no se encuentra. En

general (pero con grandes variaciones), se forma sobre el
esternocleidomastoideo por atrs y abajo del ngulo del maxilar inferior, por
la unin de las venas auricular posterior y retromandibular. Desciende
cruzando el esternocleidomastoideo y perfora la aponeurosis profunda por
atrs de l, ms o menos a 1.5 cm por arriba de la clavcula en el tringulo
posterior, para terminar en la vena subclavia.
El msculo esternocleidomastoideus tiene dos orgenes: uno interno en la

cara anterior del manubrio del esternn y otro externo en el borde superior
del tercio interno de la clavcula. Se inserta en la cara externa de la apfisis
mastoides y la mitad externa de la lnea curva superior del occipital.
TRIANGULO POSTERIOR
Una vez que se limpian y estudian el esternocleidomastoideo y las

estructuras que lo cruzan, se continua hasta el triangulo posterior (Figura 94
y 95). Para esta diseccin es necesario bajar hombro y girar la cabeza tanto
como sea posible al lado opuesto. Un bloque grande de madera colocado
bajo las escpulas es de gran ayuda.
El msculo trapezius se estudia en la regin del dorso o espalda; limpie su

borde anterosuperior para definir los lmites del tringulo posterior. Este
borde se dirige hacia abajo y afuera de la parte media de la lnea curva
superior del occipital al borde superior de la clavcula, ms o menos en la
unin de los tercios medio y externo. El techo del tringulo posterior est
formado por la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda,
que se extiende entre el esternocleidomastoideo y el trapecio y se inserta por
abajo en la clavcula. Esta aponeurosis es horadada por las estructuras que
ya se han visto cruzando el esternocleidomastoideo, y por el resto de los
nervios supraclaviculares, que ya se deben identificar.
152
Figura 95. Regin cervical lateral- Diseccin profunda
Todos los nervios supraclaviculares derivan, como se evidenciar despus,

de un solo tronco que se origina del asa inferior (entre el tercero y el cuarto
nervios cervicales) del plexo cervical. Por lo general penetran la aponeurosis
de revestimiento del tringulo posterior como tres troncos independientes,
interno, intermedio y externo, para inervar la piel de la parte inferior del
tringulo posterior, de la parte superior del pectoral mayor y de la regin del
acromion. Las ramas supraclaviculares externas cruzan la superficie del
trapecio.
El piso del tringulo posterior est formado por las caras externas de varios
de los msculos profundos del cuello, cubiertos por la capa prevertebral de la
aponeurosis cervical. Estos son, de arriba hacia abajo, el esplenio de la
cabeza, el elevador de la escpula y los escalenos medio y posterior (figura
94). En el tringulo aparece slo una porcin de cada uno, pero se les
identificar al avanzar la diseccin. A veces aparece el escaleno anterior en
el ngulo anteroinferior del tringulo, pero por lo general est por completo
cubierto por el esternocleidomastoideus. La extensin real del tringulo es el
espacio virtual, mucho ms profundo abajo que arriba, entre el piso
musculoaponeurtico y el techo aponeurtico. Limpie las estructuras
contenidas en l y los msculos que forman su base, quitando con cuidado la
aponeurosis y la grasa. Observe que abajo hay una continuacin directa
entre el tringulo posterior y la axila, mediante una abertura triangular
conocida como conducto cervicoaxilar, limitado por la clavcula, el borde
superior de la escpula y la primera costilla.
153
Siga los nervios cutneos ya descubiertos hacia atrs, hasta los puntos en
que emergen del borde posterior de esternocleidomastoideus. El plexo
cervical, del que se originan todos estos nervios, est cubierto por el
esternocleidomastoideus y ser descubierto despus, al separar ste. En
seguida identifique y limpie el nervio espinal o accesorio, raz espinal del
undcimo nervio craneal, que emerge de abajo del esternocleidomastoideus
en ntima relacin con el nervio occipital menor, y se encamina hacia abajo y
atrs sobre el elevador de la escpula y desaparece bajo el trapezius, al cual
inerva. Poco ms abajo se observan una o dos ramas nerviosas ms
pequeas, que siguen un trayecto similar a travs del tringulo; stas son
ramas musculares (C3 y C4) del plexo cervical, que dan inervacin adicional
al trapezius.
Limpie el vientre inferior del msculo omohyoideus y localice su inervacin.

Este subdivide el tringulo posterior en un tringulo superior u occipital y otro
inferior o subclavio (supraclavicular), al pasar del borde posterior del
esternocleidomastoideus, por delante del escalenus anterior, a su insercin
en el borde superior de la escpula.
En un plano ligeramente ms profundo est la arteria cervical transversa, por

lo general es rama del tronco tirobicrvicoescapular de la arteria subclavia,
que emerge de abajo del esternocleidomastoideus y cruza el tringulo
posterior a alrededor de 1.5 cm por arriba de la clavcula y casi paralela a
ella. Se divide en dos ramas: la rama superficial que se dirige hacia afuera
cubierta por el trapecio, y la rama profunda que penetra en el piso del
tringulo por el espacio entre el escalenus medius y el levator scapulae para
dar ramas ms pequeas que se distribuyen por la cara profunda de los
rhomboideus. El origen y trayecto de stas es variable, a menudo slo la
rama superficial (arteria cervical superficial) sale del tronco
tirobicrvicoescapular, mientras que la rama profunda (arteria escapular
dorsal) se origina en forma directa de la arteria subclavia (figura 94).
En seguida preste atencin a las races y troncos primarios del plexo

braquial, que se encuentra en situacin profunda en la parte anteroinferior
del tringulo posterior. Las races del plexo son las ramas ventrales del
quinto al octavo nervios cervicales y del primer nervio torcico, que se dirigen
hacia abajo y afuera dentro del tringulo, a partir del espacio entre los
msculos escaleno anterior y escaleno medio. Las races se combinan para
formar los troncos primarios superior, medio e inferior, cuyo trayecto contina
hacia abajo y afuera aplicados al escaleno medio para entrar a la axila por el
conducto crvicoaxilar. El plexo braquial o la arteria subclavia pueden
comprimirse al pasar entre los msculos escalenos o por el conducto
crvicoaxilar, lo que produce algunas manifestaciones del sndrome de
154
compresin neurovascular. Los sntomas incluyen dolor y disfuncin de la
extremidad superior. (Figura 94)
Limpie primero el tronco primario superior, que se forma por la unin de las
ramas ventrales del quinto y sexto nervios cervicales y origina (2) ramas en
el tringulo posterior, el nervio supraescapular y el nervio subclavio. Este
ltimo es una pequea rama que se dirige hacia abajo y adelante a travs del
tejido areolar de la parte inferior del tringulo, y luego bajo la clavcula para
inervar al msculo subclavius. El nervio supraescapular es una rama mucho
mayor que se orienta hacia afuera, en direccin del borde superior de la
escpula. El tronco primario medio del plexo se encuentra abajo del tronco
superior y es continuacin directa de la rama ventral del sptimo nervio
cervical; no da ramas en el tringulo posterior. El tronco primario inferior se
conforma por la unin de las ramas ventrales del octavo nervio cervical y el
primer nervio torcico; su trayecto en el tringulo posterior es muy corto y
carece de ramas en esta zona.
Identifique y limpie los nervios escapular posterior y torcico largo. Ambos

derivan de las races superiores del plexo, pero su origen es demasiado
profundo para verse en este momento. Entran al tringulo a travs del
msculo escalenus medius y se guan hacia abajo sobre la superficie de este
msculo, inclinndose un poco hacia atrs. El nervio escapular posterior es
el ms alto de los dos; abandona el tringulo penetrando en el piso por el
espacio entre el escalenus medius y el levator scapulae, en ntima relacin
con la rama profunda de la arteria cervical transversa. El nervio torcico
largo, respiratorio o de Charles Bell (nervio del serratus major o anterior)
sigue un trayecto ms vertical y pasa por atrs de los troncos primarios del
plexo en la axila.
Limpie las porciones de la vena y la arteria subclavias que ahora son

accesibles. La vena subclavia se encuentra justo por atrs de la clavcula, en
el ngulo anteroinferior del tringulo posterior (de la subclavia) y se encamina
hacia adentro, por atrs del esternocleidomastoideo y por delante del
escaleno anterior. En esta regin recibe la terminacin de la vena yugular
externa. Por atrs de la vena subclavia, la arteria suprascapular cruza por
delante al escaleno anterior en la parte ms inferior del tringulo posterior y
se une al nervio suprascapular cerca del borde superior de la escpula. La
segunda porcin de la arteria subclavia se encuentra por atrs del escaleno
anterior, que la separa de la vena. La tercera porcin, que ahora hay que
limpiar, va del borde externo del escaleno anterior al borde externo de la
primera costilla. Descansa sobre la cara superior de sta y se encuentra por
abajo y adelante del tronco primario inferior del plexo braquial; en el borde
externo de la primera costilla se transforma en arteria axilar. Por lo general
155
no da ramas, pero a veces se pueden originar de ella la escapular posterior,
la suprascapular, o ambas. Figura 96.
Figura 96. Base de cuello, axila y regin pectoral.
TRIANGULO ANTERIOR
El techo del tringulo anterior tambin est formado por la hoja de

revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, que se extiende del borde
anterior del msculo esternocleidomastoideo de un lado al del otro. Por arriba
se inserta en el borde inferior del maxilar inferior, y ms hacia atrs ayuda a
formar la envoltura aponeurtica de la glndula partida. Est unida con
firmeza al cuerpo del hueso hioides, cuya posicin se determina por
palpacin. Por abajo se inserta en la clavcula, y en la lnea media, se divide
en hojas anterior y posterior que penetran en los bordes anterior y posterior,
respectivamente, de la escotadura yugular del manubrio del esternn, por lo
que queda entre ellas un espacio virtual conocido como espacio
supraesternal (de Burns). Este contiene algunos ganglios linfticos, tejido
conectivo areolar y un arco que une las venas yugulares anteriores. Las
venas yugulares anteriores se forman en la cara externa de la aponeurosis
por la unin de varias venas pequeas en la regin de la protuberancia
mentoniana; cada una desciende justo por fuera de la lnea media para
156
penetrar en el espacio supraesternal. Un poco por arriba del manubrio, cada
una se dobla hacia afuera por atrs del esternocleidomastoideo para terminar
en la vena yugular externa o en la subclavia. La yugular anterior presenta
comunicaciones variables con otras venas y puede ser muy grande si la
externa es pequea. Figuras 97 y 98.
Figura 97. Cuello Vista anterior
157
Figura 98. Cuello Vista anterior- Drenaje venoso
Quite con cuidado la hoja de revestimiento la aponeurosis cervical profunda.

Hay que estudiar todas las capas de esta aponeurosis en alguno de los
textos de anatoma descriptiva.
Se encontrar que las descripciones de las aponeurosis cervicales y de los

compartimientos y planos formados por ellas difieren de un libro a otro. Como
se encontrar ms adelante que stos son de importancia clnica, hay que
tomar tiempo para familiarizarse con este tema.
Limpie el msculo digstrico, cuyos dos vientres forman una V muy abierta.
El vientre anterior se origina en la fosa digstrica del maxilar inferior: el
vientre posterior emerge de la ranura mastoidea del hueso temporal. Esta
ltima insercin est oculta en este momento por la apfisis mastoides y el
msculo esternocleidomastoideo. Los dos vientres se estrechan para formar
un tendn intermedio que se encuentra un poco por arriba de la parte lateral
del cuerpo del hueso hioides, al cual est unida por un fascculo de la
aponeurosis cervical profunda. En ntima relacin con el vientre posterior
encontrar al msculo estilohioideo que se origina en la base de la apfisis
estiloides y se inserta en el hueso hioides, cerca de la unin del cuerpo con
el asta mayor y suele estar perforado cerca de su insercin por el tendn
158
intermedio del digstrico. La vena facial comn se encontrar cruzando por
su cara superficial a los msculos estilohioideo y vientre posterior del
digstrico; consrvela. Figura 99.
Figura 99. Piso de boca- Tercio superior del cuello
Identifique el cartlago tiroides, que forma la prominencia de la laringe

conocida como "manzana de Adn". Se encuentra a una corta distancia por
abajo del hueso hioides, al cual est unido por la membrana tirohioidea. El
cartlago y la membrana estn cubiertos en su mayor parte por los msculos
infrahioideos, que ahora debe limpiar. El msculo esternocleidohioideo se
origina en la cara posterior del manubrio y de la cpsula de la articulacin
esternoclavicular; sus fibras ascienden en un trayecto casi vertical para
insertarse en el borde inferior del hueso hioides, a un lado de la lnea media.
Ya se vio el vientre inferior del omohioideo cruzando el tringulo posterior,
donde se origina en la escpula. Su tendn intermedio est por atrs del
esternocleidomastoideo. El vientre superior se dirige hacia arriba y adelante
a travs del tringulo anterior para insertarse en el hueso hioides, por fuera
de la insercin del esternocleidohyoideus. Los msculos esternothyroideus y
thyrohioideus se encuentran cubiertos en parte por los dos msculos ya
descritos.
El esternothyroideus se origina en la cara posterior del manubrio, por abajo

del origen del esternocleidohyoideus, y se inserta en una lnea oblicua de la
lmina del cartlago tiroides. El thyreohyoideus surge en la misma lnea del
159
cartlago tiroides y se inserta en el borde inferior del hueso hioides, donde
est cubierto por las inserciones de los msculos esternocleidohyoideus y
omohyoideus. Figura 100.
Figura 100. Msculos supra e infrahioideos.
Identifique las ramas del asa cervical que inervan a los msculos
esternocleidohyoideus, esternothyroideus y omohyoideus. Estos nervios
abordan al esternocleidohyoideus y el esternothyroideus por sus bordes
posteroexternos. La rama para el vientre inferior del omohioideo; la rama del
vientre superior del omohyoideus entran a ellos por su borde externo. Ms
tarde puede seguir estos nervios hasta su origen, pero conviene identificarlos
ahora, ya que el asa cervical puede variar y ser difcil de identificar en la
diseccin subsiguiente del cuello. Figura 94.
Observe que los msculos digstricus y omohyoideus dividen el tringulo

anterior del cuello en tres espacios triangulares secundarios: los tringulos
submaxilar, carotdeo y muscular.
El tringulo muscular est limitado por la lnea media del cuello por abajo del
hueso hioides, el borde anterior y el vientre superior del omohyoideus, y el
borde anterior de la mitad inferior del esternocleidomastoideo; su contenido
160
principal son los msculos infrahioideos, que ya fueron limpiados. El tringulo
carotdeo se limita por el borde posterior del vientre superior del
omohyoideus, el borde anterior de la mitad superior del
esternocleidomastoideus, y el borde inferior del vientre posterior del
digstricus; su contenido principal son las arterias cartidas y sus ramas. El
tringulo submaxilar (digstrico) est limitado por los dos vientres del
digstricus y el borde inferior del maxilar inferior. Por ltimo, es frecuente
encontrar en ambos lados un pequeo espacio, el tringulo submentoniano,
que limitan por los vientres anteriores de los dos msculos digstricus y el
hueso hioides. Figura 90.
Identifique la arteria y la vena faciales en el punto en que cruzan el borde

inferior del maxilar inferior. Esto es a unos 2 cm por delante del ngulo;
estando, por lo general, la arteria delante de la vena. Observe que la vena
cruza el tringulo submaxilar en un plano superficial y se une a una rama de
la vena retromandibular, que emerge de la glndula partida para formar la
vena facial comn. Esta cruza el tringulo submaxilar por fuera y entra al
tringulo carotdeo para terminar, por lo general, en la vena yugular interna. A
veces se une a la yugular externa, o con menos frecuencia a la yugular
anterior. El trayecto de la arteria facial en el tringulo submaxilar est oculto
en este momento por la glndula submaxilar, que ahora debe limpiar.
La vena facial no tiene vlvulas. Las infecciones (por ejemplo por acn) en la
regin de la nariz y la boca son importantes porque pueden provocar una
trombosis venosa que afectara al seno cavernoso.
La gran porcin superficial de la glndula submaxilar ocupa la mayor parte

del tringulo del mismo nombre. Desplace la glndula hacia abajo y adentro y
observe que de su cara profunda emerge un conducto de paredes delgadas
que se dirige hacia adelante, cubierto por el borde posterior del msculo
mylohyoideo. Acompaando al conducto hay una prolongacin delgada del
tejido glandular, que se conoce como porcin profunda de la glndula. Figura
99.
Limpie la porcin de la arteria facial que se localiza en el tringulo

submaxilar. Esta se origina en el tringulo carotideo como rama de la arteria
cartida externa, y entra al tringulo submaxilar pasando por la cara profunda
de los msculos estylohyoideus y digastricus. Se dirige hacia arriba y afuera
situada en un surco de la cara profunda de la glndula submaxilar y luego
hacia abajo, sobre la cara interna del maxilar inferior hasta su borde inferior,
alrededor del cual se dobla para alcanzar la cara. En el tringulo submaxilar
da origen a ramas glandulares y a una rama submentoniana, que se
encamina hacia delante para distribuirse por los msculos digastricus y
161
mylohyoideus. La arteria submentoniana est en ntima relacin con la
porcin terminal del nervio milohioideo, rama del nervio maxilar inferior. Este
nervio desciende por la cara interna del maxilar inferior hasta el tringulo
submaxilar, donde inerva a los msculos mylohyoideus y vientre anterior del
digastricus.
Limpie el msculo mylohyoideus, lmina muscular plana que forma el piso de

los tringulos submaxilar y submentoniano. Sus fibras, que se originan en la
lnea milohioidea de la cara interna del maxilar interior, se dirigen hacia abajo
y adentro para insertarse en el cuerpo del hueso hioides y en un raf medio
que se extiende del hueso hioides al extremo inferior de la snfisis
mentoniana. Figura 100 101 A y B.
Figura 101 A. Vista lateral del cuello- componente arterial
162
Figura 102 B. Vista lateral del cuello- componente nervioso
Ahora preste su atencin al tringulo carotdeo (figura 101 A - 102). Diseque

la aponeurosis hasta ms o menos un cm por arriba del asta mayor del
hueso hioides y descubra el nervio hipogloso donde se aplica contra el
msculo hiogloso. Sgalo hacia adelante y observe que pasa profundo al
msculo estilohioideo y luego desaparece bajo el milohioideo. Sgalo hacia
atrs y observe que se dobla hacia arriba y desaparece bajo el vientre
posterior del digstrico. Por debajo de este msculo es cruzado en la
superficie por la arteria occipital. El msculo hipogloso es uno de los
msculos extrnsecos de la lengua. Sus fibras se orientan hacia arriba a
partir del asta mayor del hueso hioides; parte de ellas ayudan a formar el piso
del tringulo carotdeo, pero en su mayor parte estn ocultas por los
msculos digstrico y milohioideo. Cerca del borde posterior de ste, el
nervio hipogloso parece dar origen a una pequea rama, el nervio para el
msculo tirohioideo, que corre hacia abajo y adelante para inervarlo (figura
102). En realidad se origina del primero y segundo nervios cervicales y
acompaa al nervio hipogloso en parte de su trayecto.
La continuacin de la diseccin del tringulo carotdeo consiste sobre todo en

quitar parte de la vaina carotdea. Esta es la vaina aponeurtica que
envuelve a las arterias cartidas primitiva e interna, la vena yugular interna y
163
el nervio vago. No es una vaina membranosa bien definida, sino una
condensacin de la aponeurosis en que quedan incluidas las estructuras.
A menos que sea muy grande y est llena de sangre, la vena yugular interna
slo aparecer en el ngulo superior del tringulo carotdeo, ya que la parte
inferior de su trayecto est cubierta por completo por el
esternocleidomastoideo. La parte inferior de la arteria cartida primitiva est
cubierta por este msculo, pero ahora su porcin terminal se descubre de
inmediato por delante de este msculo y por atrs del cartlago tiroides. La
cartida primitiva termina ms o menos al nivel del borde superior del
cartlago tiroides (al nivel de la vrtebra C4) dividindose en las cartidas
interna y externa. Limpie la cartida externa y sus ramas lo ms que pueda
dentro del tringulo carotdeo. Observe el seno carotdeo (y los nervios que
van a l), dilatacin que hay en la terminacin de la cartida primitiva o en la
parte inicial de la cartida interna; es importante en la regulacin de la
presin sangunea sistmica. (Figura 101 A)
En su origen, la arteria cartida externa se encuentra por delante de la

cartida interna. Asciende en el cuello, se inclina un poco hacia adelante
para quedar por fuera de la cartida interna y despus desaparece bajo el
vientre posterior del digstrico. Por lo general, la primera rama de la cartida
externa es la arteria farngea ascendente, vaso de pequeo calibre que se
origina en la cara interna de la cartida externa y se profundiza para
ascender por la pared de la faringe; se volver a ver en una diseccin
posterior.
La arteria tiroidea superior emerge a poca distancia por arriba del origen de
la cartida externa y se dirige hacia adelante, hacia adentro y luego hacia
abajo, cubierta por el msculo omohioideo, para alcanzar la glndula tiroides.
Cerca de su origen da una pequea rama hioidea y poco despus de
doblarse hacia abajo, a una rama larngea superior, ms grande, que va
hacia adelante y perfora la membrana tirohioidea para entrar a la laringe.
La arteria facial puede emerger un poco por arriba de la lingual o de un

tronco comn con ella. Al dirigirse hacia arriba y adelante, pasa profunda al
vientre posterior del digstrico para alcanzar el tringulo submaxilar, del que
ya se vio su trayecto.
Por su cara posterior, cerca del borde inferior del msculo digstrico, la
cartida externa da origen a la arteria occipital. Este vaso corre hacia atrs y
arriba, cruzando por fuera a la vena yugular externa; ms tarde se ver el
resto de su trayecto.
164
Figura 103. Tringulo Carotdeo
Trate de descubrir las ramas interna y externa del nervio larngeo superior
(figura 101 B y 103) Estas son las ramas terminales de la rama larngea
superior del vago, que no se puede demostrar en este momento. Ambas
corren hacia abajo y adelante, por dentro de las arterias cartidas interna y
externa. La rama interna del nervio larngeo superior pasa profunda a la
arteria lingual, cerca del origen de sta, y horada la membrana tirohioidea en
compaa de la arteria larngea superior. La rama externa del nervio larngeo
superior es considerablemente ms delgada. Se encuentra un poco ms
abajo, cruzando por dentro a la arteria tiroidea superior y se dirige, cubierta
por el msculo esternotiroideo, a inervar el msculo cricotiroideo, que es uno
de los msculos intrnsecos de la laringe, y el msculo constrictor inferior de
la faringe.
165
Figura 104. Diseccin profunda lateral del cuello.
ESTRUCTURAS BAJO EL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEUS:
Revise las inserciones de ste, luego, flexionando la cabeza y el cuello hacia

adelante y girando la cabeza de un lado a otro, librelo y seprelo para
limpiar y estudiar las estructuras subyacentes sin cortarlo.
Limpie el msculo subclavio, que se extiende de la primera costilla a la cara

inferior de la parte externa de la clavcula. Localice el nervio del subclavio,
rama del tronco primario superior del plexo braquial.
Si necesita quitar un segmento de la clavcula, como hacen algunos al

disecar el tringulo posterior junto con la axila, haga un corte en el periostio a
lo largo de la cara anterior de la clavcula, que se extienda del borde interno
del deltoides a las inserciones clavicular y esternal del
esternocleidomastoideo. Mediante una diseccin roma, desprenda el
periostio de las caras de la clavcula entre el deltoides y el
esternocleidomastoideo. Introduzca el mango de una pinza entre el periostio
Y el borde posterior de la clavcula y, mientras se oprimen las estructuras
subyacentes, corte con sierra la clavcula en el borde interno del deltoides.
166
Dise que para liberar las fibras inferiores del esternocleidomastoideo y
elvelas para descubrir la articulacin esternoclavicular. Asegrese de dejar
intactas las inserciones claviculares del msculo.
La articulacin esternoclavicular es la unin sinovial entre el extremo interno

de la clavcula y la escotadura clavicular del manubrio del esternn y el borde
superior del primer cartlago costal (figura 104). Est rodeada por una
resistente cpsula fibrosa; limpie su cara anterior conocida como ligamento
esternoclavicular anterior. Observe el ligamento costoclavicular, banda
resistente de fibras que se extiende hacia afuera, del primer cartlago costal
al periostio que cubre el tubrculo costal en la cara inferior de la clavcula. El
ligamento interclavicular se inserta en el borde superior del manubrio y del
extremo esternal de cada clavcula. Corte toda la circunferencia de la cpsula
cerca del manubrio y desarticule la clavcula.
Observe que las fibras que forman la parte posterior de la cpsula (ligamento
esternoclavicular posterior) son ms gruesas y fuertes que las anteriores y se
relacionan ntimamente por detrs de la cpsula, con el origen de los
msculos esternocleidohyoideus y esternothyroydeus. Esto se ve elevando y
separando la clavcula y el esternocleidomastoideus insertado en ella, hacia
arriba.
Observe tambin que la articulacin est dividida en dos cavidades distintas,

por un disco articular fibro-cartilaginoso que se interpone entre la clavcula
por un lado y la primera costilla y el manubrio del esternn por el otro.
Figura 105. Esternn - Tercio superior
167
El xito de la siguiente diseccin del cuello depende en gran parte de cunto
se libere el esternocleidomastoideo de las estructuras que le rodean hasta su
insercin en el crneo. Al elevar el msculo, observe que puede haber, en
relacin con su cara profunda en la regin situada por atrs y abajo del
ngulo del maxilar inferior, un nmero considerable de grandes ganglios
linfticos cervicales profundos. Despus de observarlos, qutelos todos con
cuidado junto con la masa de tejido areolar graso en que estn embebidos.
Proteja el nervio espinal o accesorio. Sale de abajo del vientre posterior del
digstrico, atrs de la vena yugular interna, y se dirige hacia abajo y atrs
cruzando la cara profunda del esternocleidomastoideo, al cual inerva, para
entrar al tringulo posterior. Tambin, en ntima relacin con el nervio espinal,
est la rama esternocleidomastodea de la arteria occipital, sta a veces se
origina como rama directa de la arteria cartida externa y en este caso al
igual que la arteria occipital, cruzar por fuera al nervio hipogloso.
Limpie la vena yugular interna, que emerge de abajo del vientre posterior del
msculo digstrico y desciende por el cuello profunda al
esternocleidomastoideo. Esta termina por atrs de la articulacin
esternoclavicular unindose a la vena subclavia para formar el tronco venoso
braquioceflico. Es cruzada por fuera por el tendn intermedio del msculo
omohioideo y a menudo por la raz cervical descendente del asa cervical. La
vena yugular interna est en la vaina carotdea, donde se encuentra por
fuera y arriba de la arteria cartida interna y abajo de la cartida primitiva.
Las tributarias de la vena yugular interna, con excepcin de la vena facial
comn corresponden a las ramas inferiores de la arteria cartida externa.
Figura (101 A- B y 105).
Figura 106. Linfticos y drenaje venoso Regin lateral del cuello
168
Descubra el asa cervical (figura 94 y 103). Esta porcin del plexo cervical,
que inerva a los msculos infrahioideo, es un asa nerviosa formada por una
rama (raz superior) del primero y segundo nervios cervicales (llamada rama
descendente del hipogloso por acompaar a ste en parte de su trayecto), y
otra (raz inferior) que deriva de un asa que se forma entre el segundo y el
tercer nervio cervicales (cervical descendente). La raz superior que separa
del nervio hipogloso y surge de abajo del vientre posterior del digstrico para
descender en ntima relacin con la cara externa de la vaina carotdea. La
raz inferior se dirige hacia abajo y adelante, pasando por fuera o por dentro
de la yugular interna, y se une a la raz superior a un nivel variable en
extremo para formar el asa cervical. Las ramas de la extremidad inferior del
asa inervan el esternocleidohioideo, el esternotiroideo y los dos vientres del
omohioideo (figura 94 y 103). Para encontrar el asa con ms facilidad, asle
primero un nervio que vaya a uno de los msculos y luego sgalo en sentido
proximal hasta el asa), en seguida preste atencin a la derivacin del plexo
cervical, plexo cervical que forma asa, derivado de las ramas ventrales de los
primeros cuatro nervios cervicales, formados por nervios cutneos, el asa
cervical, nervios musculares y el nervio frnico. Se encuentra profundo a la
parte superior del esternocleidomastoideo. El primer nervio cervical es
pequeo y se descubrir en una diseccin posterior. Emerge por arriba de la
apfisis transversa del atlas y se dobla hacia abajo por delante para unirse al
segundo nervio cervical. Cada uno de los nervios cervicales segundo, tercero
y cuarto es mayor que el anterior, y todos ellos entran en esta zona de la
diseccin digirindose hacia afuera y abajo pasando entre los tubrculos
anteriores y posteriores de las apfisis transversas de las vrtebras
cervicales, el plexo toma la forma de tres asas. La primera es la que se
observa arriba, entre el primero y el segundo nervios, y se encuentra por
delante de la apfisis transversa del atlas. La segunda asa se forma entre el
segundo y el tercer nervios, y la tercera entre el tercero y el cuarto. Las
ramas cutneas del plexo, que ya se vieron en la diseccin del tringulo
posterior, deben seguirse ahora hasta sus orgenes. Los nervios cutneos
occipital menor, (rama mastoidea), auricular mayor (rama auricular) y cervical
transverso se originan de la segunda asa. Los nervios supraclaviculares
interno, intermedio y externo se originan de la tercera asa, por lo general, de
un tronco comn.
Las ramas musculares tambin surgen de las races del plexo cervical. La
mayor es el nervio frnico, derivado sobre todo de C4, se dirige hacia abajo y
adentro sobre la cara anterior del escalenus anterior para entrar a la cavidad
torcica por detrs del tronco venoso braquioceflico. Recibe una rama del
C5 y a menudo de C3. Aparecen ramas musculares, derivadas de la segunda
y tercera asas, que cruzan el tringulo posterior para alcanzar la cara
profunda del esternocleidomastoideus y el trapezius segn corresponda. Hay
ramas musculares del plexo cervical que van del segundo, tercero y cuarto
169
nervios, directo a los msculos longus colli, longus capiti (rectus capitis
anterior major), levator scapulae, escalenus medius, brindndoles inervacin.
Figuras 94 y 106, 107. Ya se mencionaron las ramas de las races superior e
inferior del asa cervical.
Libere y eleve el tendn intermedio del omohioideo y separe el vientre

superior hacia arriba. Corte los msculos esternocleidohioideo y
esternotiroideo un poco por arriba del manubrio del esternn y levntelos.
Luego limpie y estudie la arteria cartida primitiva y el nervio vago, ambos en
la vaina carotdea (figura 103).
Figura 107. Plexo cervical
En el lado derecho, la arteria cartida primitiva se origina por atrs de la

articulacin esternoclavicular corno rama del tronco arterial braquioceflico.
En el lado izquierdo se origina en el mediastino superior del trax como rama
del arco artico y penetran en el cuello por atrs de la articulacin
esternoclavicular izquierda. Su trayecto en el cuello es similar en ambos
lados, extendindose de la articulacin esternoclavicular hacia arriba y un
poco hacia atrs hasta la altura del borde superior del cartlago tiroides,
170
donde termina dividindose en las cartidas interna y externa. La arteria
cartida primitiva no da ms ramas. Excepto en su terminacin, est cubierta
hacia afuera por el esternocleidomastoideo, y hacia adelante, en la parte
inferior de su trayecto por los msculos omohioideo, esternotiroideo y
esternocleidohioideo. Hacia afuera se relaciona con la yugular interna, hacia
adentro con la trquea y en la parte media de su trayecto, con la glndula
tiroides. Atrs, descansa sobre los msculos prevertebrales (largo del cuello
y largo de la cabeza).
El pulso carotideo se palpa deslizando los dedos por fuera del cartlago
tiroides y a lo largo de l en la depresin posterior entre este y el msculo
esternocleidomastoideo.
El nervio vago se encuentra en la parte ms posterior de la vaina carotidea,

por dentro de la yugular interna y por fuera y arriba de la cartida interna, y
abajo de la cartida primitiva, Ingresa en el trax pasando por atrs de la
articulacin esternoclavicular; en el lado izquierdo se encuentra entre la
cartida primitiva y el tronco venoso braquioceflico y en el lado derecho,
entre los troncos braquioceflicos arterial y venoso.
Ahora revisar el plexo braquial en su totalidad y sus relaciones con la

clavcula; durante la revisin, vuelva a colocarla en su lugar (figura 96).
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin
Edition.
Edition.
171
th. Edicin.
9. ANEXOS

- Netter.AtlasinteractivoCD/ROM.
172
173
1. TITULO
2. OBJETIVO
Conocer las divisiones y ramas de la arteria subclavia

Localizar los msculos escalenos
Localizar trquea cervical
Localizar esfago cervical
3. MARCO TERICO
La base o raz del cuello es la unin entre el cuello y el trax; representa un

rea importante debido a que se encuentra superior con respecto a la
abertura torcica superior, por lo tanto todas las estructuras que pasan entre
la cabeza y el trax o el miembro superior y trax deben transitar a travs de
ella. La presencia de estructuras voluminosas vasculares como la arteria
subclavia, nervios como el vago, frnico y estructuras viscerales como la
trquea cervical, esfago cervical, glndula tiroides confieren una
importancia para el clnico y es imperativo conocer su localizacin en caso de
traumas cortopunzantes sobre esta zona o en caso de ser requerida una
traqueostoma.
No se puede iniciar el estudio y el aprendizaje de la anatoma

humana en detalle, sin los materiales de referencia; consrvelos en
el laboratorio todo el tiempo que se dedique a la diseccin:

Un texto completo de referencia de anatoma humana
(Latarjet-Ruiz).
174

Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras

Mango de bistur
Tijeras con punta aguda y punta roma(redondeada- tijeras de mayo).
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
La arteria subclavia se localiza profunda en la raz del cuello. En el lado

derecho se origina por atrs la articulacin esternoclavicular como rama
terminal del tronco arterial braquioceflico; en el lado izquierdo surge en el
trax como rama del cayado artico y penetra en sta por atrs de la
articulacin esternoclavicular, donde se encuentra atrs y un poco por afuera
de la arteria cartida primitiva. Aqu la arteria subclavia se divide, con fines
descriptivos, en tres porciones. Como la subdivisin se basa en las
relaciones de la arteria con el msculo escaleno anterior, primero limpie y
175
estudie ste.
El escaleno anterior se origina por medio de fascculos en los tubrculos

anteriores de las apfisis transversas de la tercera a la sexta vrtebras
cervicales. Desciende cubierto por el esternocleidomastoideo y se estrecha
para insertarse por medio de un tendn en el tubrculo del escaleno en la
cara superior de la primera costilla. Encontrar el nervio frnico que cruza su
cara anterior de arriba hacia abajo y hacia adentro. En trayecto paralelo al
del nervio frnico, pero por dentro de ste, tambin encontrar la arteria
cervical ascendente sobre la cara anterior del msculo. En su insercin, el
escaleno anterior es cruzado por delante por la vena subclavia, y a un nivel
un poco ms alto por las arterias cervical transversa y supraescapular (figura
108).
La primera porcin de la arteria subclavia se extiende de la articulacin

esternoclavicular hacia arriba y afuera hasta el borde interno del escaleno
anterior; la segunda porcin se dirige hacia afuera por atrs del escaleno
anterior, y la tercera porcin da hacia afuera y hacia abajo, del borde externo
del escaleno anterior al borde externo de la primera costilla, donde se
transforma en arteria axilar.
Al limpiar la primera porcin de la arteria subclavia, la observar cubierta por

delante por la clavcula y el esternocleidomastoideus, y es usada por los
nervios frnico y vago, la vena vertebral y una parte de la cadena
simptica(el asa subclavia). En el lado izquierdo se cruza por la porcin
terminal del conducto torcico, que emerge por detrs de la arteria cartida
primitiva al nivel del borde inferior de la glndula tiroides y se dirige hacia
afuera y abajo, pasando por detrs del nervio vago y por delante de la arteria
subclavia, para desembocar en la porcin terminal de la vena yugular interna,
en la vena subclavia o en la parte inicial del tronco veno braquiceflico.
(Figuras 109 y 110).
176
Figura 108. Estructuras de base del cuello
La primera rama de la subclavia es la arteria vertebral, que asciende casi

vertical para entrar en el agujero transverso de la sexta vrtebra cervical, por
atrs de la parte ms externa del msculo largo del cuello. La vena vertebral,
desciende por delante de las arterias vertebral y subclavia para desembocar
en el tronco venoso braquioceflico. Con frecuencia es muy grande y puede
dificultar la diseccin de las arterias, y en este caso debe quitarlas.
177
Figura 109. Ramas de la arteria subclavia
Un poco ms hacia afuera se originan de la primera porcin de la subclavia

el tronco tirobicrvico escapular (tirocervical) y la arteria mamaria interna. El
tronco tirobicrvico escapular se dirige hacia arriba por una corta distancia y
suele dividirse en las arterias cervical transversa, supraescapular y tiroidea
inferior. Las dos primeras se dirigen hacia afuera cruzando el escaleno
anterior. La arteria tiroidea inferior se considera como continuacin principal
del tronco. Sube y luego se dobla hacia adentro y abajo, pasando por delante
de la arteria vertebral y por atrs de la arteria cartida primitiva y del nervio
vago para alcanzar la glndula tiroides. Cerca de su origen la tiroidea inferior
de la arteria cervical ascendente, rama de pequeo calibre que se dio al
ascender sobre el escaleno anterior. La arteria torcica interna se orienta
hacia abajo y adelante a partir de la subclavia para alcanzar la pared anterior
del trax, por atrs del primer cartlago costal. Cerca de su origen se
relaciona con el nervio frnico, al cual cruza por delante o detrs (Figura
109).
178
Figura 110. Regin lateral del cuello- Diseccin profunda.
Introduzca una sonda por atrs del escaleno anterior y eleve la parte inferior
de ste para observar la segunda porcin de la arteria subclavia. Observe
que la primera y segundas porciones descansan hacia abajo y hacia atrs
sobre la pleura cervical, que las separa del pulmn. El vrtice del pulmn y la
pleura cervical (cpula pleural) se eleva muy por arriba de la cara anterior de
la primera costilla dentro de la raz del cuello. La nica rama de la segunda
porcin de la subclavia es el tronco crvico intercostal. Este se dirige hacia
arriba y atrs, cruzando la pleura, y termina dividindose en las arterias
cervical profunda e intercostal superior. La primera sube por atrs del
escaleno medio para alcanzar los msculos profundos de la parte superior
del cuello. La intercostal superior baja por la pared posterior del trax para
originar las dos primeras arterias intercostales posteriores.
179
Figura 111. Regin prevertebral.
La tercera porcin de la arteria subclavia yace sobre la cara superior de la

primera costilla y se relaciona hacia atrs con el escaleno medio y el tronco
primario inferior del plexo braquial. Por lo general no tiene ramas, pero a
veces da origen a la escapular posterior (descendente), la suprascapular o
ambas. La tercera porcin de la arteria subclavia yace sobre la cara superior
de la primera costilla y se relaciona hacia atrs con el escaleno medio y el
tronco primario inferior del plexo braquial. Por lo general no tiene ramas, pero
a veces da origen a la escapular posterior (descendente), la suprascapular o
ambas.
Figura 112. Ramas de la subclavia y desembocadura del conducto torcico.
180
Se debern retraer los msculos esternocleidohyoideus esternothyroydeus
hacia fuera para estudiar la glndula tiroides, la trquea y el esfago. La
tiroides es una glndula bilobulada situada por delante y a los lados de la
porcin superior de la trquea. Est formada por dos lbulos laterales unidos
entre s por una porcin media mucho ms pequea, el istmo, que cruza por
delante del segundo, tercero y el cuarto anillo traqueales. Hacia delante y
afuera, est cubierta por los msculos infrahioideos; hacia atrs y afuera se
relaciona con la arteria cartida primitiva. Los lbulos laterales se extienden
hacia arriba hasta la insercin oblicua del msculo esternothyroydeus con el
cartlago tiroides. En la lnea media el istmo solo est cubierto por piel y
aponeurosis.
El abundante riego sanguneo de la glndula tiroides lo proporcionan las

arterias tiroideas superior e inferior que se anastomosan libremente entre s y
con los vasos semejantes del lado opuesto. La sangre drena de la glndula
por las venas tiroideas superior e inferior. La vena tiroidea superior
acompaa a la arteria del mismo nombre: y se vaca en la yugular interna. La
vena tiroidea inferior no acompaa a la arteria, sino que desciende por
delante de la trquea y desemboca en el tronco venoso braquioceflico.
Puede ser una sola o puede haber dos. Con frecuencia se encuentra una
vena tiroidea media, que se dirige hacia afuera para desembocar en la vena
yugular interna. Figura 113.
Figura 113. Drenaje venoso de la base del cuello y trax
181
Corte el istmo de la glndula tiroides y separe las mitades de sta hacia
afuera. Estudie su cara posterior y trate de identificar las glndulas
paratiroides, por lo general son dos pares, uno superior y otro inferior Son
pequeos cuerpos ovoides planos, aplicados a la cara posterior de los
lbulos laterales de la tiroides y a veces incluidos en el tejido de sta. Se
distinguen de la tiroides por su color ms claro.
La trquea es un rgano tubular medio que empieza en el borde inferior del

cartlago cricoides (al nivel de la vrtebra C6). A partir de l la trquea
desciende por el cuello dentro del trax. Su luz se mantiene abierta en forma
permanente por una serie de barras cartilaginosas en forma de U en su
pared. Observe que hacia atrs, donde la trquea descansa contra la cara
anterior del esfago, los dos extremos de cada cartlago estn unidos por
msculos.
La apertura quirrgica de la trquea (traqueostomia), por lo general en los

anillos superiores de sta, permite la ventilacin artificial de los pulmones
cuando una obstruccin dificulta la respiracin por las vas normales. Se
define como la creacin de una abertura dentro de la trquea, es un
procedimiento de emergencia, debe ser realizado rpidamente en los casos
de obstruccin repentina de la va area (aspiracin de un cuerpo extrao,
edema de la laringe, parlisis de las pliegues vocales).
El esfago es un rgano tubular hueco que empieza en el borde inferior del

cartlago cricoides corno continuacin directa de la faringe y desciende
dentro del trax. No lo ver por completo mientras la trquea est en su
lugar, ya que se encuentra por atrs de ella y por delante de los cuerpos
vertebrales y los msculos prevertebrales. Excepto cuando pasan alimentos
por l, est cerrado y aplanado en sentido anteroposterior.
Diseque en el surco que est entre el esfago y la trquea para descubrir el

nervio larngeo recurrente rama del NCX, que asciende por este surco para
alcanzar la laringe. El origen del larngeo recurrente izquierdo est en la
cavidad torcica y no podr observarse en este plano de la diseccin. No
obstante, el larngeo recurrente derecho, surge del NCX derecho en el
momento en que este cruza a la arteria subclavia. A partir de su origen, el
recurrente derecho se dobla hacia adentro y arriba, pasando por detrs del
inico de las arterias subclavia y cartida primitiva derecha, para alcanzar el
espacio entre el esfago y la trquea.
Observe la ntima relacin de los nervios larngeos recurrentes con la

glndula tiroides. Al efectuar una tiroidectorna, el cirujano debe conservarlos,
ya que si se lesionan, el paciente sufrir una grave parlisis de los msculos
182
larngeos, la cual afecta al lenguaje y la respiracin. Figura 109.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA
A guide to dissection of the human body. F. P. Lisowki. Singapore

Anatoma Humana. Latarjet Ruiz Liard. Editorial Mdica Panamericana.
Cuarta edicin.
Grants Disecctor. Patrick W. Tank. Lippincott Williams & Wilkins 14th
Edition.
Grants Disecctor. Patrick W. Tank. Lippincott Williams & Wilkins 13th
Edition.
Grant's Atlas of Anatomy. Anne M. R. Agur. Arthur F. Dalley. Lippincott
Interactive Atlas of Anatomy. Frank Netter. 4th. Edition.
Mc Minns colour atlas of Human Anatomy. Elsevier Science limited. 5
th. Edicin.
Shearer's Manual of Human Dissection. Jhon J. Jacobs.Editoral
9. ANEXOS

183
LARINGE
184
1. TITULO
LARINGE
2. OBJETIVO
Conocer la estructura anatmica de la laringe.

Conocer los cartlagos y membranas que la forman.
Conocer sus paredes y lmites
Identificar la musculatura larngea extrnseca e intrnseca y su
funcionalidad
Recocer su irrigacin, inervacin (sensitiva y motora)
Identificar plicas vestibular, vocal, y glotis.
3. MARCO TERICO
La laringe es una estructura cartilaginosa y membranosa; maneja

exclusivamente aire por lo que constituye la va area del paciente, por
arriba posee una continuidad/relacin con la faringe y por debajo se contina
como trquea. rgano complejo en su constitucin, la cual es necesario
comprender para entender el mecanismo de produccin de la voz, el control
que ella ejerce para el paso del aire, el mecanismo protector durante la
deglucin y en casos de patologas de orden alrgico y/o mecnico puede
significar una obstruccin de esta va.


185

Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Antes de empezar a disecarla deber tener una idea clara de su estructura

cartilaginosa y membranosa (figuras 114- 117). Es til contar con un buen
modelo que muestre sus cartlagos y articulaciones. Los cartlagos que
forman la parte principal del esqueleto de la laringe son el tiroides, cricoides y
los aritenoides: El cartlago tiroides est formado por dos lminas que se
unen por delante en la lnea media en la prominencia larngea, a la que a
menudo se llama "manzana o nuez de Adn". Est abierto por atrs; el borde
186
posterior libre de cada lmina se prolonga hacia arriba y abajo para formar
las astas superior e inferior, respectivamente. El cartlago cricoides, que est
por debajo del tiroides y arriba del primer anillo de la trquea al nivel de la
sexta vrtebra cervical, forma un anillo completo, semejante a un anillo de
sello, que es relativamente estrecho por delante y a los lados, pero se
expande por atrs para formar una ancha placa o lmina. La cara interna de
la punta del asta inferior del cartlago tiroides se articula con la cara
posterolateral del cricoides. Los cartlagos aritenoides son pequeos, en
forma de pirmide, y descansan, uno a cada lado, sobre el borde superior de
la lmina del cricoides, con la cual se articulan por medio de diartrosis. Cada
uno presenta una prolongacin superior, la apfisis apical, otra lateral, la
apfisis muscular y otra anterior, la apfisis vocal. En su vrtice terminado en
punta, el cartlago aritenoides se articula con un pequeo ndulo
cartilaginoso, el cartlago corniculado, que se encuentra en el espesor del
pliegue aritenoepigltico. En ste tambin suele encontrarse un cartlago
cuneiforme muy pequeo, por delante y arriba del corniculado.
Figura 114. Cartlagos Larngeos Vista lateral.
Los cartlagos de la laringe estn unidos entre s por medio de ligamentos y

msculos. El ligamento ms importante, el cono elstico, es membranoso y
su borde inferior se inserta por delante en la cara interna de la lmina tiroidea
y por atrs en la apfisis vocal del cartlago aritenoides. Entre estas dos
inserciones superiores, presenta un borde superior libre, conocido como
187
ligamento vocal, cubierto hacia adentro por la mucosa de la laringe y hacia
afuera por msculo y mucosa para transformarse en el pliego vocal o cuerda
vocal verdadera.
Limpie la membrana tirohioidea, que se extiende del borde superior del

cartlago tiroides al borde inferior del hueso hioides (cuerpo y asta mayor).
Esta membrana est perforada a cada lado por el nervio larngeo interno, la
arteria y vena larngea superior su borde posterolateral libre, que se extiende
del asta superior del cartlago tiroides al asta mayor del hueso hioides, es
ms resistente y se denomina ligamento tirohioideo lateral. En ste se
encuentra a veces un pequeo cartlago accesorio, el tritceo. (Figura 118).
Figura 115. Cartlagos Larngeos Visn lateral- Corte medio sagital
188
Figura 116. Cartlagos Larngeos Vista posterior.
Figura 117. Cartlago cricoides y aritenoides
189
Figura 118. Paquete vaculonervioso larngeo
Estudie el interior de la laringe, a travs de la abertura larngea superior. Est

revestida por dentro por una capa de membrana mucosa que contina hacia
arriba con la mucosa de la faringe y hacia abajo con la de la trquea.
Empezando por arriba en la abertura larngea superior, que est limitada por
la epiglotis y los pliegues aritenoepiglticos, la laringe se subdivide
parcialmente en tres compartimientos por la presencia de dos pares de
pliegues transversales en sus paredes laterales. Los dos superiores son los
pliegues vestibulares o cuerdas vocales falsas y por abajo de ellos estn los
pliegues vocales o cuerdas vocales verdaderas, que se ven con facilidad
desde arriba, ya que se proyectan ms hacia la lnea media que los plieguen
vestibulares. El compartimiento superior de la cavidad larngea es el
vestbulo de la laringe, que se encuentra por atrs de la epiglotis y por arriba
de los pliegues vestibulares. La porcin de la cavidad larngea entre los
pliegues vestibulares y los pliegues vocales es el ventrculo de la laringe. La
zona que est por abajo de los pliegues vocales es el compartimiento
infragltico, que se ensancha hacia abajo para continuarse con la trquea. El
ventrculo comunica con el compartimiento infragltico a travs de la
hendidura gltica, el estrecho espacio entre los dos pliegues vocales. El
trmino "glotis", que se usa en vez de "hendidura gltica" incluye en realidad
a los pliegues vocales y la hendidura gltica.
Enseguida preste atencin a los msculos de la laringe. Moviendo los

cartlagos aritenoides sobre el cartlago cricoides o cambiando las posiciones
190
relativas de los cartlagos cricoides y tiroides, los msculos se ponen tensos
o se relajan para aproximar (aducir) o separar (abducir) las cuerdas vocales.
Limpie primero el msculo cricotiroideo, que se origina en la parte

anterolateral del arco del cricoides. Al dirigirse hacia arriba y atrs, sus fibras
irradian un poco para insertarse en el borde inferior y el asta inferior del
cartlago tiroides. Es inervado por la rama externa del nervio larngeo
superior.
Pase a la cara posterior de la laringe y quite la membrana mucosa que forma

la pared anterior de la faringe por abajo de la abertura laringes superior.
Limpie entonces los msculos cricoaritenoideo posterior y ariaritenoideo. Al
quitar la membrana mucosa, identifique y conserve en su posicin al nervio
larngeo inferior (porcin terminal del nervio larngeo recurrente al nivel del
cartlago cricoides), que asciende por la cara posterior de la laringe y est en
ntima relacin con la cara externa de la mucosa de la faringe.
Cada uno de los dos msculos cricoaritenoideos posteriores se origina en la

cara posterior de la lmina del cricoides. Sus Fibras convergen hacia arriba y
afuera para insertarse en la apfisis muscular del cartlago aritenoides. El
msculo ariaritenoideo es un msculo impar medio cuyas fibras se originan
en la cara posterior de un cartlago aritenoides y se conectan en la cara
posterior del otro. Se divide en porciones transversal y oblicua. Las fibras
transversales corren horizontales a travs del espacio interaritenoideo de un
cartlago al otro. Las fibras oblicuas surgen en la cara posterior de la apfisis
muscular de un cartlago aritenoides y se dirigen hacia arriba y adentro a
travs de la lnea media para alcanzar el vrtice del opuesto. Algunas de
ellas se prolongan hacia afuera y adelante en el espesor del pliegue
aritenoepigltico para alcanzar la epiglotis como msculo aritenoepigltico.
Revise la laringe por su cara lateral. Quite la lmina del cartlago tiroides
procediendo de la siguiente manera: corte la insercin de la membrana
tirohioidea en el cartlago tiroides en un lado y desarticule el asta inferior del
cartlago tiroides del cricoides. Desprenda el msculo cricotiroideo de su
origen en el cartlago cricoides. Luego, en el mismo lado, haga una incisin
vertical en la lmina del cartlago tiroides ms o menos a 1 cm, por detrs y
afuera de la lnea media y retrela.
Vea la laringe por su cara lateral. Quite una lmina del cartlago tiroides
procediendo de la manera siguiente. Corte la insercin de la membrana
tirohioidea en el cartlago tiroides en un lado y desarticule el asta inferior del
cartlago tiroides del cricoides. Desprenda el msculo cricotiroideo de su
origen en el cartlago cricoides. Luego, en el mismo lado, haga una incisin
191
vertical en la lmina del cartlago tiroides ms o menos a un centmetro por
atrs y afuera de la lnea media y qutela.
Limpie los msculos cricoaritenoideo lateral y tiroaritenoideo El msculo

cricoaritenoideo lateral se origina en el borde superior de la parte lateral del
arco del cricoides. Sus fibras se orientan hacia arriba y atrs y convergen
para insertarse en la apfisis muscular del cartlago aritenoides. El msculo
tiroaritenoideo vara en tamao y con frecuencia se contina con el borde
superior del cricoaritenoideo lateral. Se extiende de la cara posterior del
ngulo de las lminas tiroideas por delante al borde externo del cartlago
aritenoides por atrs. Aunque no se le puede distinguir en la diseccin
macroscpica, el msculo vocal, que es una subdivisin del msculo
tiroaritenoideo situada hacia la lnea media, se conecta en el Ligamento
vocal. Ambos se encuentran en el espesor del pliegue vocal, justo por fuera
del ligamento vocal.
Los msculos de la laringe, con excepcin del: cricotiroideo, son inervados

por el nervio larngeo inferior. Por lo general se divide en el borde inferior del
cartlago cricoides en una rama anterior y otra posterior. La rama posterior
asciende por el cricoaritenoideo posterior para inervar a este msculo y a los
msculos ariaritenoideos oblicuo y transverso. La rama anterior va hacia
adelante y arriba para inervar a los msculos cricoarritenoideo lateral,
tiroaritenoideo y vocal. El nervio larngeo inferior da parte de la inervacin
sensitiva de la mucosa por abajo de los pliegues vocales.
El nervio larngeo interno es el nervio sensitivo de la laringe, sobre todo por

arriba de los pliegues vocales, aunque se superpone en parte con el nervio
larngeo inferior (asa de galien o asa de galeno). Despus de perforar la
membrana tirohioidea se ramifica por la cara profunda de la mucosa larngea.
Quite con cuidado los msculos criaritenoideo lateral y tiroaritenoideo y

localice el cono elstico. Como ya se mencion se dirige hacia arriba y
adentro, profundo a estos dos msculos, a partir del borde superior del arco
del cricoides. Observe que su borde superior libre, el ligamento vocal, se
localiza en el espesor del pliegue vocal, donde se encuentra por fuera de la
membrana mucosa, pero por de entro del msculo vocal.
Examine con brevedad los pliegues aritenoepiglticos. Estn formados en su

mayor parte por la membrana cuadriltera, que va por detrs de la cara
lateral de los cartlagos aritenoides a la parte superior, por delante de los
bordes laterales de la epglotis. Los msculos aritenoepigltico y
tiroepigltico ascienden en el espesor de los pliegues para insertarse en la
192
membrana cuadriltera y la epiglotis. Cubierta hacia afuera y hacia adentro
por la membrana mucosa, el borde superior libre de los pliegues forma la
abertura superior de la laringe. El borde inferior libre de la membrana
cuadriltera cubierta por la mucosa es el pliegue vestibular o cuerda vocal
falsa. (figuras 119- 122).
193
Figura 119. Vista lateral y posterior de los msculos larngeos intrnsecos.
194
Figura 120. Vista superior de los msculos larngeos y distribucin nerviosa.
Figura 121. Funcin de la musculatura larngea Intrnseca.
195
Figura 122. Funcin de la musculatura larngea Intrnseca.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin
Edition.
Edition.
th. Edicin.
196
9. ANEXOS


197
DORSO O ESPALDA
198
1. TITULO
DORSO O ESPALDA
2. OBJETIVO
Identificar las estructuras musculares del dorso y la nuca con sus sitios
de insercin. Determinar inervacin, irrigacin y accin de la
musculatura de dorso y nuca.
Determinar la localizacin de los msculos del dorso y nuca por planos.
Describir y conocer las divisiones y distribucin de la mdula espinal a
lo largo del canal medular, meninges, espacios y ligamentos.
Conocer la forma, surcos y races en la mdula espinal.
Describir la distribucin y divisiones de los nervios.
Conocer los principios anatmicos de la puncin lumbar.
3. MARCO TERICO
El sistema muscular del dorso es complejo, cuenta con una serie de

fascculos musculares que juegan un papel importante en el movimiento,
soporte, estabilidad de la cabeza y la columna vertebral; cubiertos por
fascias/aponeurosis, como un tejido conectivo resistente que brinda un
sostn a los msculos de manera grupal o individual
La columna vertebral como eje axial del cuerpo (rgido y flexible), cumple una
serie de funciones de sostn, y proteccin a la mdula espinal y a las
estructuras nerviosas que transitan dentro de ella (canal vertebral medula
espinal); diversas patologas se derivan de accidentes, malposiciones ( mala
postura) que ocasionan compresiones nerviosas, dolor de espalda, causa
ms comn de las consultas en ortopedia; el estudiante de medicina y futuro
mdico en su labor clnica debe familiarizarse y comprender la anatoma de
la regin para poder realizar una interpretacin y entendimiento de las
patologas seas, articulares y compresivas de esta regin.
199


Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
200
6. PROCEDIMIENTO
Esqueleto de la espalda: (Figuras 123 - 128)
Sobre la escpula, identificar:
Acromion, espina de la escpula, ngulo superior, borde medial o vertebral,

ngulo inferior.
Sobre el leon, identificar:
Cresta iliaca, espina iliaca posterosuperior.
Sobre el hueso occipital, identificar:
Inin (protuberancia occipital externa), lnea nucal superior.
Sobre el hueso temporal, identificar:
Apfisis o proceso mastoides.
La columna vertebral consiste de 33 a 34 vrtebras:
7 cervicales, 12 dorsales o torcicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 a 5 coccgeas;

las 24 primeras permiten flexibilidad y movimiento de la columna vertebral;
mientras que las sacras se encuentran fusionadas y proporcionan un soporte
rgido de la pelvis.
Una vrtebra torcica tpica presenta:
Cuerpo, arco vertebral (delimitado por los pedculos y lminas), pedculo,

lmina, foramen vertebral, procesos transversos, proceso espinoso, fositas
costales, procesos articulares, facetas articulares (superior e inferior),
escotaduras vertebrales (superior e inferior).
Los procesos espinosos de las vrtebras torcicas son largos, robustos y de

direccin inferior, cubriendo el proceso espinoso de la vrtebra que est
inmediatamente por debajo, la articulacin con las costillas es una
caracterstica nica de ellas; la cabeza de la costilla se articula con el cuerpo
201
de (2) vertebras (excepto la 1ra. 11a y 12a Costilla); el tubrculo de la
costilla se articula con la proceso transverso, los procesos articulares y los
discos intervertebrales permiten la unin entre vertebras; las escotaduras
vertebrales de las vrtebras articuladas entre s, delimitan un foramen
intervertebral de donde emergen los nervios espinales o raqudeos, que son
31 pares.
Las vrtebras cervicales difieren en que sus cuerpos vertebrales son ms

pequeos, menos robustos, ms anchos en sentido transversal que
anteroposterior, poseen un foramen vertebral amplio, procesos espinosos
cortos y bfidos, proceso transversos cortos y presentan un foramen
transversario por donde transita la arteria vertebral y entre C3 y C6 presenta
una terminacin en dos tubrculos (anterior y posterior).
Dentro de las vrtebras cervicales existen 2 que no cumplen con todas las
caractersticas comunes de las cervicales, estn son C1- atlas y C2-axis, son
llamadas vrtebras atpicas; para mencionar algunas de sus caractersticas
no comunes:
C1- no tiene cuerpo

C2- posee una sobresaliente superior (el diente o proceso odontoides)
De C6 debe mencionarse el tubrculo anterior del proceso transverso

conocido como tubrculo carotideo o de Chassaignac, sitio de compresin de
la arteria cartida primitiva y adems por delante de l e interpuesto a la
arteria se encuentra el ganglio simptico cervical medio.
De C7 debe mencionarse su proceso espinoso largo, robusto y casi

horizontal y punto de referencia en la regin de la nuca, pues sobresale y es
palpable por encima de la piel, de ah su nombre de vrtebra prominente.
Las vrtebras lumbares poseen cuerpo grandes, procesos espinosos cortos,

de forma cuadrada, robustos y de direccin posterior, y presentan facetas y
procesos articulares gruesos; por detrs de los procesos articulares
superiores se observa una prolongacin sea, los tubrculos mamilares, que
son caracterstica distintiva de estas vrtebras.
El sacro es formado por 5 vrtebras fusionadas, no son identificables las

procesos transversos, identifique en el sacro: cresta sacra media, intermedia
y lateral, formenes sacros anteriores y posteriores, hiato del sacro, alas del
sacro, promontorio.
202
Por ltimo revise el cccix, un pequeo hueso triangular, formado por la
fusin de cuatro o 5 vrtebras rudimentarias.
Es necesario que el estudiante profundice en los libros de teora sobre las

caractersticas individuales y distintivas de las vrtebras que constituyen la
columna vertebral.
Figura 123. Caractersticas de vrtebras torcicas y sacro.
203
Figura 124. Relieves seos demarcables para diseccin.
204
Figura 125. Relieves seos de vrtebras torcicas.
205
Figura 126. Relieves seos vrtebras lumbares.
206
Figura 127. Anatomia de superficie
Para realizar la diseccin debe colocarse el cadver en decbito prono o

ventral, se debe colocar un bloque de madera o ladrillo en la regin del trax
para elevarlo y de esta manera lograr que la cabeza descuelgue libremente y
quede estirada la parte posterior del cuello.
Deben identificarse los siguientes puntos o reparos anatmicos de superficie

(figura 128 y figura 129):
Protuberancia occipital externa.

Borde superior del msculo trapezius.
Apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (vertebra prominente).
Espina de la escpula (a nivel de la 3ra. Vertebra torcica).
Acromion de la escapula.
Borde medial o vertebral de la escpula.
Angulo inferior de la escpula a nivel de la sptima vertebra torcica.
Apfisis espinosas de las vrtebras torcicas.
207
Msculo erector spinae masa lumbar comn (ms notorio- perceptible
en la regin lumbar).
Surco medio posterior.
Borde lateral del msculo latissimus dorsi (pliegue axilar posterior).
Cresta iliaca (a nivel de la 4ta. Vrtebra lumbar).
Espina iliaca postero superior.
Apfisis mastoides.
Lnea nucal superior.
Cara posterior del sacro.
Cara posterior del cccix.
Una vez reconocidos y marcados los puntos anatmicos descritos, se

realizan en la piel las siguientes incisiones. (Figura 129):
1- Longitudinal media, desde la protuberancia occipital externa al vrtice

del cccix (la piel presenta un espesor de aproximadamente 6 mm).
2- A partir de la extremidad superior de la nmero 1, se traza otra hacia
afuera y abajo a travs de la parte posterior del crneo, por debajo del
pabelln auricular, hasta las apfisis mastoides.
3- A partir de la primera, se traza otra a nivel de la primera apfisis
espinosa lumbar hacia arriba y hacia afuera hasta el pliegue axilar
posterior y luego siguiendo este hasta la cara posterior del brazo
4- A partir de la primera, se traza otra al nivel de la apfisis espinosa de
C7, recta y hacia afuera, hasta el vrtice del acromion
5- A partir de la extremidad inferior de la primera, se traza otra hacia
arriba y afuera hasta la espina iliaca posterosuperior y luego siguiendo
la cresta iliaca hasta la lnea axilar posterior.

208
De las incisiones realizadas se desprenden (3) grandes colgajos que se
desplazan hacia afuera.
Figura 129. Puntos anatmicos y diseo de las lneas de corte.
Puede tambin realizarse la siguiente disposicin de corte - diseccin

(figura 13
0):
1- Con el bistur realice en la piel una incisin vertical en la lnea media

posterior desde la protuberancia occipital externa (X) hasta la punta del
cccix (S).
2- Realice una incisin desde (S) hasta la prolongacin de la lnea media
axilar (T); esta incisin debera pasar aproximadamente a 3 cms por
debajo de la cresta iliaca.
3- A nivel del ngulo inferior de la escpula realice una incisin en
sentido transversal , desde la lnea media posterior (U) hasta la
prolongacin de la lnea media axilar (V); para facilitar la diseccin y
disminuir el tamao del colgajo, realice incisiones equidistantes,
paralelas y transversas, una por debajo y otra por encima de la primera
que se traz ( U-V).
209
4- Realice una incisin transversa desde (R) hasta la (B), superior- por
encima de la escpula y el acromion, extienda esta incisin hasta el
punto (F), aproximadamente a mitad de camino, debajo del brazo.
5- Desde el punto (F) realice una incisin alrededor de la anterior y en la
superficie posterior del brazo, incluyendo su superficie- cara- lado
medial (G).
6- Realice una incisin que inicie en (G) sobre la superficie medial del
brazo y que se extienda superiormente hasta la axila. Extienda esta
incisin inferiormente a lo largo de la superficie lateral del tronco, a
travs de (V) hasta (T).
7- Realice una incisin transversa desde la protuberancia occipital
externa(X) lateralmente hasta la base de la apfisis- proceso mastoides
(M)
8- Realice una incisin a lo largo de la superficie lateral del cuello y del
borde superior del msculo trapezius (M) hasta (B).
9- Remueva la piel de medial hacia lateral, separe la piel y colquela en
un recipiente con formol.
Figura 130. Puntos anatmicos y diseo de las lneas de corte Opcin 2.
210
Figura 131. Disposicin muscular e inervacin- Dermatomas
FASCIA SUPERFICIAL:
Al levantar la piel observar la fascia o aponeurosis superficial y como esta,

al igual que los msculos superficiales del dorso (latissimus dorsi y trapezius)
son perforados por el paquete vasculonervioso, por fuera de la lnea media;
observe los nervios cutneos que corresponden a las races dorsales de los
nervios espinales cervicales, torcicos, lumbares, aprecie su disposicin
segmentaria. (Figura 131)
En la regin de la nuca localice la arteria occipital y el nervio occipital mayor

o nervio subocciptal de Arnold (ramo dorsal de C2); el nervio perfora al
Msculo trapezius aproximadamente a 3 cms inferolateral con respecto a la
211
protuberancia occipital externa (este nervio se reparte por la parte posterior
del cuero cabelludo junto con la arteria occipital) una vez localizado el nervio,
justamente hacia lateral encontrar la arteria occipital. (figura. 132)
Figura 132. Regin craneal y cervical posterior- Vista posterior-Disposicin muscular y nerviosa
Corte la fascia superficial siguiendo las mismas lneas de corte trazadas en la

piel; remuvala de medial hacia lateral y colquela en un contenedor-
recipiente con formol; es importante que el corte y remocin de la fascia
superficial a nivel del cuello debe hacerse por encima del borde superior del
msculo trapezius; en esta localizacin y por debajo de la fascia superficial y
la fascia profunda se localiza la raz espinal del nervio accesorio NCXI.
(Figura. 131)
212
MUSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO-
TORACOAPENDICULARES POSTERIORES:
Los msculos superficiales o toracoapendiculares por su insercin con el

esqueleto axial y el miembro superior son (5) que se estudian y localizan en
el siguiente orden de diseccin: trapezius , latissimus dorsi, rhomboideus
major y minor, levator scapulae (Figura. 131), limpie el trapezius retirando las
aponeurosis superficial y profunda que cubren al msculo, procurando
preservar las estructuras de la regin posterior y superolateral; observe el
msculo, tiene forma triangular, aplanado revise sus inserciones en la parte
superior y ubique el ligamento nucal; en la parte media y la inferior (ya
aprendidas en la teora).
Es necesario cortar las inserciones del trapezius, pero es fundamental tener

en cuenta siempre y antes de cortar cualquier insercin muscular:
1- Como regla casi todos los msculos reciben sus vasos y nervios por su
cara profunda
2- Palpe el msculo para determinar sus inserciones, su grosor, sus
relaciones con estructuras vecinas, esta maniobra le permitir tener
una seguridad en la diseccin corte de la pieza anatmica, sin
lesionar o daar estructuras vecinas o adyacentes.
Dirjase hacia la parte inferomedial del dorso, localice al latissimus dorsi,

lmpielo, retire su aponeurosis superficial, en la parte medial (apfisis
espinosas de las vrtebras lumbares) encontrar la aponeurosis profunda,
inmediatamente por debajo localizar una ancha banda aponeurtica (hoja
posterior), de color brillante, conocida como aponeurosis toracolumbar, que
entre sus muchas funciones, que se estudiarn ms adelante, sirve de punto
de insercin al latissimus dorsi, (revise sus inserciones), ntese que en la
porcin del msculo que se inserta en las 3-4 ultimas costillas, se encuentra
en relacin con los fascculos inferiores del origen de un msculo que
conforma la pared anterolateral del abdomen, el obliquus major o externus.
El latissimus dorsi es un msculo aplanado, cubre la parte inferior y lateral

del dorso, en su parte superior se encuentra cubierto en parte por la porcin
ms inferior del trapezius; en su recorrido de direccin convergente hacia
arriba y hacia afuera, se forma un tendn plano que rodea al borde inferior
del msculo teres major y posteriormente se inserta en la corredera bicipital
del hmero; la parte superior de su borde externo conforma el pliegue
posterior de la axila (Figura 133).
213
Identifique dos tringulos de importancia clnica; uno superior, el tringulo de
auscultacin (sexta y sptima costilla sexto espacio intercostal), ocupado
por el msculo rhomboideus major y delimitado por el borde medial o
vertebral de la escpula- msculo infraspinatus, el trapezius y latissimus
dorsi.
Mas inferior se localiza el tringulo lumbar, punto dbil de la pared abdominal

posterior; ocupado por el msculo obliquus internus o minor y delimitado por
cresta iliaca, msculos latissimus dorsi y obiquus major o externus.
Debemos levantar el msculo trapezius, introduzca sus dedos por debajo de

l, aprecie sus inserciones, tome el bistur y realice un corte longitudinal
paralelo a la lnea media posterior a un (1) cms de distancia, desde el hueso
occipital hasta la 12 vertebra torcica, desplace el msculo de medial hacia
lateral, en este punto observar los vasos y nervios que se ramifican por su
cara profunda (NCXI- ramos dorsales de nervios espinales, arteria cervical
transversa- ramo superficial, ramos arteriales musculocutneos).
Por debajo del trapezius encontrar los 2 msculos Rhomboideus (major y

minor), estos son tambin msculos aplanados, alunas veces fusionados
entre s.
Superolateral a los rhomboideus y cubierto en su insercin de origen por el

esternocleidusmastoideus y en su terminacin por el trapezius, encontramos
al msculo levator scapulae o angular del omoplato, msculo largo y
aplanado.
Figura133. Disposicin muscular del dorso
214
Figura 134. Fascia toracolumbar - Punto de auscultacin y punto debil de la pared del abdomen.
Figura 135. Esquema de la disposicin del NCXI
Realice un corte del levator scapulae a nivel de su insercin distal (ngulo

superomedial escpula) y de los rhomboideus en su insercin proximal
(apfisis espinosas desde C7 a T5) aproximadamente a 1,5 cms lateral a su
origen; separe los fascculos musculares ubique el paquete vasculonervioso:
215
arteria, nervio dorsal de la escpula; este paquete abandonan el tringulo
cervical posterior a nivel del borde anterior del levator scapulae y
descienden ligeramente por dentro del borde vertebral o medial de la
escpula, los ubicar profundos con respecto a los msculos rhomboideus
major y minor y levator sapulae. (Figura 135)
Dirjase hacia la parte inferior y corte el latissimus dorsi, aproximadamente a

2,5 cms de su insercin de origen en la fascia- aponeurosis toracolumbar,
llvelo hacia afuera, ntese el diferente grado de grosor del msculo (origen-
insercin).
Por debajo del latissimus dorsi y por debajo de los rhomboideus, localice los
musculos serratus posterior superior y serratus posterior inferior (Figura 133),
son msculos de direccin oblicua, planos, delgados (con frecuencia son
ms tendinosos que musculares o carnosos). Los serratus posterior superior
e inferior son catalogados como msculos de la capa intermedia.
Ya revisadas sus inserciones, funcionalidades, relaciones, se procede a

cortarlos de sus inserciones vertebrales, que puedan ser desplazados hacia
afuera, realice esta accin con cuidado y podr observar los ramos
nerviosos y arteriales encargados de su nutricin e inervacin.
MUSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO.
En el plano de diseccin ya realizado en la seccin anterior, es menester

ubicarnos a nivel de las apfisis espinosas de las vrtebras C7 a T5 para
ubicar el origen del msculo splenius, ntese su direccin hacia arriba y
afuera e igualmente identifique su divisin en dos fascculos musculares,
uno menor e inferior: cervicis; uno mayor y superior: capitis.
El fascculo del esplenius cervicis en su origen se relaciona ntimamente con

el origen del levator escapulae; en la porcin ceflica, la mayor parte del
esplenius se encuentra cubierta por el msculo esternocleidusmatoideus y
trapezius. Proceda a desprender de sus inserciones vertebrales al splenius
capitis y cervicis, seprelas; hacia medial (canal vertebral) reconozca una
gruesa masa muscular alargada, que en su conjunto se denomina: msculos
de la masa comn. Esta masa muscular es ms gruesa en las regiones
torcica inferior y lumbar, donde queda entre las dos hojas de la aponeurosis
toracolumbar. La hoja posterior de sta ya qued descubierta. Se inserta
hacia adentro en las apfisis espinosas de la vrtebras lumbares y sacras y
se extiende hacia afuera pasando por encima de los msculos de la masa
216
comn para continuar con las vainas aponeurticas de los msculos oblicuo
menor y transverso de la pared abdominal anterior.
Figura 136. Diseccin profunda de la musculatura del dorso.
Hacia arriba se adelgaza en forma gradual y en la regin torcica superior es

difcil identificarla como una capa membranosa bien definida. Haga una
incisin longitudinal en la hoja posterior, paralela a la lnea media y ms o
menos 1.5 cm de ella, del nivel de la primera a la cuarta apfisis espinosas
lumbares. A partir de cada extremo de sta, haga una horizontal hacia
afuera, de unos cuatro (4 cm). Hay que separar hacia afuera el colgajo
aponeurtico rectangular as delimitado, para descubrir la cara posterior de la
porcin lumbar de los msculos de la masa comn. Si se rechaza hacia
adentro la masa muscular, quedar descubierta la hoja anterior de la
aponeurosis toracolumbar (figura.137)
217
Figura 137. Vista transversal esquemtica de la musculatura y fascia del Dorso en la regin lumbar.
Coloque los dedos por delante de los msculos de la masa comn, dirjalos
hacia adentro a travs de la cara descubierta de la hoja anterior y observe
que esta capa de la aponeurosis entra en las apfisis transversas de las
vrtebras lumbares, que se encuentra por delante de los msculos de la ms
comn. Observe que las laminillas anterior y posterior de la aponeurosis se
fusionan a lo largo del borde externo de la masa muscular. Es esta porcin
lateral fusionada de la aponeurosis toracolumbar la que entra en relacin con
los msculos de la pared abdominal anterior. Por ltima haga una pequea
incisin longitudinal en la porcin descubierta de la laminilla anterior. Al
separar los bordes de sta descubrir la cara posterior del msculo cuadrado
lumbar, que es uno de los msculos de la pared posterior de la cavidad
abdominal. Limpie y estudie los msculos de la masa comn. Hacia abajo,
tiene un extenso origen carnoso comn en las apfisis espinosas de todas
las vrtebras lumbares, el dorso del sacro, el ligamento sacroiliaco posterior,
la parte ms alejada de la cresta iliaca, y la cara profunda de la porcin
inferior de la hoja posterior de la aponeurosis toracolumbar. Cuando
las fibras van hacia arriba a partir de su origen, la masa se separa en tres
columnas longitudinales paralelas. La columna ms externa se conoce como
msculo iliocostalis que a su vez presenta (3) porciones (lumborum, thoracis,
cervicis); la intermedia: msculo longuissimus o msculo dorsal largo (con 3
porciones: thoracis, cervicis, capitis) y la menor y ms interna como msculo
spinalis- espinoso o epiespinoso (compuesto de tres porciones: thoracis,
cervicis, capitis). No es esencial una diseccin detallada de cada uno de los
fascculos y subdivisiones de los msculos de la masa comn, pero se
limpiarn y estudiarn para discriminar sus inserciones y apreciar las
siguientes connotaciones anatmicas:
218
La separacin entre el iliocostal y el dorsal largo est sealada por la lnea a
lo largo de la cual emergen las ramas cutneas de las ramas dorsales de los
nervios espinales. El iliocostal se subdivide de abajo hacia arriba en tres
porciones: porcin lumbar, porcin torcica y porcin cervical. La porcin
lumbar del iliocostal parte del origen comn y se conecta por medio de una
serie de fascculos en los ngulos de las seis o siete ltimas costillas. La
porcin torcica del Iliocostal recibe fascculos adicionales que proceden de
las seis ltimas costillas, justo por dentro de los ngulos, y entra en los
ngulos de las seis primeras costillas. La porcin cervical del iliocostal recibe
fascculos musculares de las primeras costillas y se inserta en las apfisis
transversas de las tres o cuatro ltimas vrtebras cervicales. Los fascculos
de insercin del iliocostal se ven aunque el msculo est en su posicin, pero
los fascculos de origen estn cubiertos por la masa muscular principal.
Pueden descubrirse si se desplaza hacia afuera a toda la masa muscular.
Obsrvese que, en realidad, las tres porciones del iliocostal no son libres en
el aspecto estructural; la subdivisin es un asunto arbitrario de nomenclatura
anatmica y a manera pedaggica.
Para su descripcin anatmica, el dorsal largo se subdivide de manera

similar en tres porciones: torcica, cervical y de la cabeza. La porcin
torcica del dorsal largo parte del origen comn y se inserta por medio de
dos series largas de fascculos musculares. La serie ms externa se inserta
en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares y en las ltimas 10
costillas, por fuera de los tubrculos; la serie ms interna se inserta en los
tubrculos accesorios de las vrtebras lumbares y el vrtice de las apfisis
transversas de las vrtebras torcicas. La porcin cervical del dorsal largo
recibe fascculos de origen de las apfisis transversas de las vrtebras
torcicas superiores y se inserta en los tubrculos posteriores de las apfisis
transversas de la segunda a la sexta vrtebras cervicales. La porcin de la
cabeza del dorsal largo, nace en las apfisis transversas de las tres o cuatro
vrtebras torcicas superiores y en las apfisis articulares de las vrtebras
cervicales inferiores. Cuando sus fibras van hacia arriba forman una estrecha
banda muscular que se conecta en la parte posterior de la apfisis
mastoides, ah queda cubierta por los msculos esplenio de la cabeza y
esternocleidomastoideo.
El epiespinoso es la ms pequea de las tres porciones de los msculos de

la masa comn. Sus fibras apuntan hacia arriba a partir de las apfisis
espinosas de las vrtebras lumbares superiores y las torcicas inferiores
para entrar en las apfisis espinosas de un nmero variable de vrtebras
superiores. Su porcin torcica es por lo general la nica subdivisin clara.
La porcin cervical con frecuencia falta o es intil, y la porcin ceflica se
fusiona con el msculo complejo mayor y se considera parte de l.
219
Libere y saque el semispinalis capitis, (semiespinoso de la cabeza) o
complejo mayor para identificar la arteria occipital. Su origen en la cartida
externa se ver en una diseccin posterior. La arteria occipital, que sale de la
cara profunda de la apfisis mastoides, pasa por lo general profunda al
longissimus capiti (longusimo de la cabeza) o complejo menor, por debajo
de su insercin. A veces lo cruza por su cara superficial, donde sigue un
trayecto hacia adentro y arriba en el espacio entre los msculos esplenio y
complejo mayor. Cerca del borde interno de la porcin superior del esplenio
se superficializa atravesando al trapecio o rodeando por fuera el borde
externo de ste. Se reparte por la parte posterior del cuero cabelludo en
compaa del nervio occipital mayor.
Los msculos transversoespinosos estn profundos a la masa comn. El

mayor de stos es el semiespinoso de la cabeza, o complejo mayor que se
descubri al separar el trapecio y el esplenio. Este se origina por una serie
de bandas tendinosas en las apfisis articulares de la cuarta a la sexta
vrtebras cervicales y en las apfisis transversas de las cinco o seis primeras
vrtebras torcicas. Tiene una gruesa conexin carnosa en el hueso
occipital, entre las lneas curvas superior e inferior de este hueso, por fuera
de la cresta occipital externa. Observe que este msculo es perforado por el
nervio occipital mayor y que en la regin cervical slo est separado del lado
opuesto por el ligamento nucal.
El resto de los transversos-espinosos consta de varios grupos de pequeos

fascculos musculares que unen a las vrtebras entre s. Estos son el
semiespinoso de la nuca, el semiespinoso torcico, el multfido del raquis y
los msculos rotadores, elevadores de las costillas, interespinosos e
intertransversos. En vista del gran nmero de problemas que presentan los
pacientes, en la espalda, hay que familiarizarse con la anatoma y funcin de
stos. No los diseque en detalle, pero con la a ayuda de un texto limpie e
identifique algunos cuando se abra al conducto vertebral.
Las lesiones del dorso que son provocadas por accidentes traumticos (por
ejemplo, automovilsticos, industriales o deportivos) con frecuencia los
afectan. Es difcil localizar los lugares especficos de las lesiones por los
medios convencionales, a menos que se vea afectado el esqueleto axial.
TRIANGULO SUBOCCIPPITAL- TILLAUX.
Antes de realizar la diseccin familiarizarse en el crneo con los siguientes

reparos anatmicos: -Lineal nucal superior e inferior, protuberancia occipital
externa, foramen magnum.
220
En el atlas C1: tubrculo posterior, arco posterior, surco para la arteria
veretbral, proceso transverso, formenes transversarios
En el axis: proceso espinoso, proceso transverso, foramen transversario.
Use el mango de una pinza y por diseccin roma separe el msculo

complejo mayor del ligamento nucal. Identifique el trayecto del nervio
occipital mayor y de la rama dorsal del tercer nervio cervical que pasa por
dentro de ste o a travs de l. Seccinelo de manera transversal al nivel de
la apfisis espinosa de la tercera vrtebra cervical. Separe sus extremos
hacia arriba y hacia abajo para descubrir los msculos rectus capitis posterior
mayor, rectus capitis posterior minor y los msculos Inferior oblicuus capitis
o mayor y superior oblicuus capitis o minor. Siga el nervio occipital mayor en
direccin proximal hacia su origen y encontrar que est en relacin directa
con el msculo oblicuo mayor o inferior, rodeando su borde inferior. Esto
ayudar a identificar el pequeo tringulo suboccipital, formado por los
msculos oblicuos mayor y menor y recto posterior mayor.
Estos, adems del recto posterior menor, se extienden del axis al atlas y de
stos dos a la base del hueso occipital. Al quitar la aponeurosis y las venas
(plexo venoso suboccipital) del tringulo, busque las ramificaciones de la
rama dorsal del primer nervio cervical, que inerva a estos cuatro pequeos
msculos. Introduzca una sonda o la punta de las pinzas a travs de la
aponeurosis y los ligamentos que hay en el piso de la parte superior de este
tringulo. Se identificar un espacio virtual entre la base del hueso occipital y
el arco posterior del atlas. Quite la aponeurosis y los ligamentos e identifique
el trayecto de la arteria vertebral sobre el arco posterior del atlas (Figura
132). Revise en un texto de anatoma descriptiva las inserciones y relaciones
de los ligamentos del atlas, el axis y el hueso occipital.
CONDUCTO VERTEBRAL - MEDULA ESPINAL Y MENINGES
El conducto vertebral es un tubo seo, dentro de las vrtebras que

conforman la columna vertebral que encierra y protege a la mdula espinal y
sus membranas (las meninges espinales) y los vasos sanguneos. La mdula
se inicia en el foramen magnum y termina usualmente en el adulto a nivel de
la segunda vrtebra lumbar, lo anterior determina que la mdula espinal cuya
longitud es de 45 cms es ms corta y no ocupa toda la longitud del conducto
vertebral que mide en promedio 72-75 cms.
221
La mdula espinal no es uniforme en dimetros en toda su longitud, presenta
unos engrosamientos que corresponden a nivel cervical de C4 a T1 y a nivel
lumbar L2 a S3.
De la mdula emergen 31 pares de nervios espinales o raqudeos. (Figura

138)
El orden de diseccin debera ser el siguiente:
Despus de remover el musculo erector spinae, a este nivel encontramos

expuesta las lminas de las vrtebras; antes de abrir el conducto vertebral
(laminectoma), limpie las lminas y las apfisis espinosas de las vrtebras
(elimine las inserciones musculares hacia afuera), preserve las ramas
dorsales de los nervios espinales torcicos, proceda a abrir el conducto
vertebral desde C2 hacia abajo hasta llegar a la mitad del sacro; observe el
ligamento flava o amarillo, los ligamentos interespinosos, intertransversarios;
corte las lminas de ambos lados (figura 139); cuando llegue al sacro
recuerde que la pared posterior del conducto sacro es muy delgada y es
importante quitar solo esta pared, sin afectar al cuerpo del sacro.
Figura 138. Columna vertebral y medula espinal
222
Figura 139. Lneas de corte para diseccin
Cuando el conducto vertebral est abierto, descubrir un espacio estrecho

lleno de grasa que aparece entre el periostio de la vrtebras y la duramadre
de la mdula espinal, es el espacio epidural. En la grasa estn las arterias
espinales y el plexo venoso vertebral interno. Las arterias espinales son una
serie de vasos que entran por pares al conducto por los agujeros de
conjuncin (intervertebrales). En algunos niveles vertebrales, las arterias que
irrigan la mdula y las meninges son mayores que en otros. El plexo venoso
drena en las venas espinales que dejan el conducto por los agujeros de
conjuncin.
Las venas que forman el plexo venoso vertebral no presentan vlvulas, la

sangre puede circular por ellas en ambas direcciones, dependiendo de las
presiones intratorcica y abdominal (gradientes de presin). Por lo tanto, son
muy importantes cuando se habla de metstasis de clulas tumorales o virus;
por lo tanto el plexo venoso vertebral puede servir de ruta desde la pelvis,
vrtebras, canal vertebral y cavidad craneal.
Limpie la cara superficial de la duramadre espinal quitando la grasa epidural

y el plexo venoso. La duramadre es la ms externa y resistente de las tres
cubiertas (meninges) de la mdula espinal. En el agujero occipital se une con
firmeza si hueso occipital y se contina con la capa interna de la duramadre
craneal. En el conducto vertebral, ahora descubierto, se encuentra ms o
menos suelta y toma la forma de un tubo fibroso. Casi al nivel del segundo
segmento sacro de la mdula, se estrecha para formar un filamento, el filum
de la duramadre (ligamento coccgeo) que se extiende hacia abajo por el
223
conducto y el hiato sacro para entrar en la cara dorsal del cccix. Observe
las series de prolongaciones laterales de la duramadre, que se introducen en
los agujeros de conjuncin, y dentro de los cuales estn las races de los
nervios espinales. Abra la duramadre por una incisin longitudinal a todo lo
largo, separe los bordes del corte hacia afuera y fjelos con alfileres a los
lados del conducto vertebral para descubrir la aracnoides espinal, segunda
de las cubiertas de la mdula. Es una membrana delgada, fina y transparente
que, en el agujero occipital, se contina con la aracnoides craneal; hacia
abajo se extiende hasta donde lo hace la duramadre y termina fusionndose
con el filum de sta. La aracnoides tambin tiene una serie de
prolongaciones laterales que envuelven a las races de los nervios espinales,
y se fusiona con la duramadre en los agujeros de conjuncin. Entre la
duramadre y la aracnoides est el espacio subdural, espacio que en vida
contiene un lquido similar a la linfa.
Abra la aracnoides a lo largo para descubrir la pamadre espinal, la mdula

espinal y las races de los nervios espinales. La pamadre es la ms interna
de las tres capas que conforman las meninges. Es una membrana delicada
que se une con tal profundidad a la superficie externa de la mdula espinal y
las races de los nervios, que algunos la consideran como parte integral de la
mdula espinal. Entre ella y la aracnoides aparece el espacio subaracnoideo.
Es mucho mayor que el espacio subdural, en particular en la regin lumbar
inferior. Contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR), que baa y protege la
mdula. Numerosas trabculas aracnoideas atraviesan el espacio
subaracnoideo para fijarse a la pamadre.
Revise la configuracin externa de la mdula espinal. Es una continuacin

directa del bulbo raqudeo de encfalo, que inicia en el foramen magno y
termina a nivel del borde inferior de la primera vrtebra lumbar. El extremo
inferior terminado en punta de la mdula espinal, del cual se originan las
races de los nervios sacros, se conoce como cono medular. A partir del
vrtice del cono se extiende hacia abajo, a travs del espacio subaracnoideo,
una estructura semejante a un hilo, el filum terminale (Figura 140).
Obsrvese que el dimetro de la mdula espinal es mayor en la regin
cervical y lumbar, debido al gran calibre de los nervios espinales que nacen
de estas regiones con destino a las extremidades.
224
Figura 140. Cono medular y cauda equina
De la mdula espinal se originan, cada uno por dos races, ocho pares de
nervios cervicales, 12 de nervios torcicos, cinco de nervios lumbares, cinco
de nervios sacros y uno de nervios coccgeos. Corte al travs de la mdula
espinal y sus meninges al nivel de la segunda y la sexta vrtebras torcicas.
Corte los nervios espinales en ambos lados, a casi 2.5 cm hacia afuera de
este segmento de mdula espinal y extraiga ste del conducto raqudeo,
junto con sus cubiertas menngeas y las races nerviosas unidas a l.
Abra las cubiertas menngeas por medio de una incisin longitudinal a todo lo
largo de la cara anterior de ste. Las races dorsales estn formadas por
fibras nerviosas aferentes (sensitivas) y se originan en el surco colateral
posterior de la cara posterior de la mdula.
Las races ventrales estn formadas por fibras nerviosas eferentes (motoras)
y nacen en el surco colateral anterior de la cara anterior de la mdula. Cada
raz se origina no como una sola estructura, sino como una serie lineal de
raicillas, que se unen para formar una sola. Las races dorsal y ventral de
225
cada nervio permanecen libres dentro del conducto vertebral y se unen para
formar un nervio espinal slo hasta que alcanzan los agujeros de conjuncin.
La longitud radicular de los nervios espinales aumenta de manera uniforme

de arriba hacia abajo, ya que la longitud de la mdula es mucho menor que
la del conducto vertebral. Observe que las races cervicales se dirigen casi
directo hacia afuera, para alcanzar los agujeros de conjuncin; mientras que
en la regin torcica las races siguen un trayecto cada vez ms oblicuo
hacia abajo y afuera. Las races lumbares y sacras, que se originan muy
cerca una de otras de la parte inferior de la mdula, siguen un trayecto casi
vertical hacia abajo a travs del espacio subaracnoideo, formando un
conjunto de filamentos conocido como cola de caballo (cauda equina), Figura
141 C.
Debido al gran espacio entre la cuarta y la quinta vrtebras lumbares, las

apfisis espinosas lumbares de posicin horizontal, la ausencia de mdula
espinal en la regin lumbar inferior y la cola de caballo que flota con libertad,
los mdicos pueden introducir con facilidad y seguridad una aguja en el
espacio subaracnoideo (puncin lumbar) para extraer LCR para exmenes
de laboratorio, o para suministrar anestsicos, (anestesia raqudea) y medios
de contraste para radiologa. Las crestas iliacas se encuentran al nivel de la
apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar y por ello guan al mdico en
este procedimiento.
En las partes laterales entre las races dorsales y ventrales, la piamadre se

engrosa a todo lo largo de la mdula para formar el ligamento dentado,
llamada as por su aspecto y formado por 20 a 22 prolongaciones que
atraviesan el espacio suaracnoideo y la aracnoides para fusionarse con la
duramadre.Los ligamentos dentados fijan la mdula espinal, y ayudan al
neurocirujano a distinguir las races dorsales de las ventrales (Figura 141 A,
B, C).
En la parte superior de la mdula espinal, por arriba del nivel de las races
del quinto nervio cervical, observe las raicillas que forman la raz espinal del
XI nervio craneal, espinal o accesorio. Estas fibras salen de la parte lateral
de la mdula espinal y forman un slo tronco que asciende entre el ligamento
dentado y las races dorsales de los nervios espinales para entrar al crneo
por el agujero occipital.
Con las pinzas para hueso, desprenda las apfisis articulares que forman el
lmite posterior de uno o dos agujeros de conjuncin en la regin torcica
inferior para descubrir el ganglio espinal (de la raz dorsal) y el tronco del
nervio espinal. El ganglio, uno en cada raz dorsal, es un ligero bulto proximal
226
al punto de unin con la raz ventral. El tronco nervioso y el ganglio estn
envueltos en una prolongacin de la duramadre y la aracnoides, que se
apartarn con mucho cuidado. Observe que el tronco del nervio espinal es
muy corto, y que cada uno de ellos se divide casi enseguida en una rama
ventral y una dorsal. La rama dorsal se dirige directo hacia atrs atravesando
los msculos profundos del dorso. La rama ventral va hacia afuera para
distribuirse por las paredes del cuerpo y las extremidades; por general es
mayor que la rama dorsal. Las ramas ventrales de los nervios torcicos son
los nervios intercostales y el nervio subcostal; las de los nervios cervicales,
lumbares y sacros participan en la formacin de los plexos cervical, braquial,
lumbar y sacro.
C
Figura 141. Medula espinal y nervios espinales . Cauda equina
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
227
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

228
AXILA
229
1. TITULO
AXILA
2. OBJETIVO
Conocer la forma, lmites y paredes del hueco axilar y las estructuras

vasculonerviosas que recorren la axila. El estudiante debe precisar la
ubicacin y relaciones de la axila con las estructuras anatmicas vecinas,
conocer los grupos ganglionares de la cavidad y su drenaje. Determinar los
grupos musculares que conforman la axila y entender su funcionalidad sobre
la dinmica del movimiento de la cintura escapular y miembro superior.
3. MARCO TERICO
La axila es la regin ubicada entre los msculos pectorales, la escpula, el

brazo, y la pared torcica; es una regin transicional o intermedia, a travs
de la cual, vasos sanguneos y nervios transitan desde la base o raz del
cuello hacia el miembro superior asegurando su irrigacin, inervacin
(sensitiva, motora, trfica) y asegurar su funcionalidad.
Los procedimientos quirrgicos en esta regin (mastectomas radicales)

pueden poner en riesgo a estructuras nerviosas (N. torcico largo o al
toracodorsal) con la implicacin clnica en los pacientes. Otra afeccin
comn son las fracturas de hmero o las dislocaciones (luxaciones); con la
consecuente afectacin del Nervio axilar o el radial.
Es menester del estudiante reconocer las estructuras, entender su recorrido

y relaciones, su distribucin y funcin; para poder realizar una correlacin
clnica en los pacientes afectados con diversas patologas que pueden
afectar a esta zona.


230
Un texto completo de referencia de anatoma humana (Latarjet-
Ruiz).

Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
La axila es un espacio virtual, ms o menos piramidal, que se encuentra

entre la parte superior del brazo y la parte superior de la pared lateral del
231
trax (figura 142 A y B). Su pared posterior se estudia en la gua
correspondiente a la regin pectoral. La pared interna est formada por las
costillas y msculos intercostales superiores, cubiertos hacia afuera por el
msculo serrato mayor. Su estrecha pared externa est formada por la cara
interna de la porcin superior del hmero, cubierta por el msculo
coracobrachialis. Su pared posterior, que se extiende ms hacia abajo que la
anterior, es formada de arriba hacia abajo y afuera por los msculos
subscapularis, Teres Major y Latissimus Dorsi. El vrtice de la axila es una
abertura triangular, el conducto crvicoaxilar, limitado por la primera costilla,
el borde superior de la escpula y el borde posterior de la clavcula. Por l
pasan importantes vasos y nervios del cuello a la axila y de esta la
extremidad superior.
La reduccin anormal de este puede afectar de manera grave el riesgo

vascular y la inervacin de la extremidad superior, produciendo uno de los
muchos sndromes de compresin neurovascular.
La base o piso de la axila se forma por la aponeurosis axilar y la piel.
Figura 142-A. Diseccin de axila
232
Figura 143-B. Paredes de la axila- Forma geomtrica
Figura 144-C. Seccin transversal de la axila
Los reparos anatmicos superficiales pueden estudiarse en un sujeto vivo o

en un cadver; deben palparse y reconocerse las siguientes estructuras:
Clavcula, Acromion de la escpula, Escotadura yugular (supraesternal) u

horquilla esternal, manubrio del esternn, ngulo esternal o de Louis, cuerpo
del esternn, unin xifoesternal, proceso o apfisis xifoides, sptimo cartlago
costal, margen costal, campo axilar anterior (borde lateral del msculo
Pectoralis Major). Figura. 143 B y Figura 144 C.
233
Revise los lmites de la axila: (figura 142 A 143 B 144 C)
Apex: Limitado hacia anterior por la clavcula

Base: Piel y fascia de la axila
Pared anterior: Fascia clavipectoral, msculos Pectoralis major, minor,
Pared posterior: Pliegue axilar posterior (msculos teres major y latissimus
dorsi) y el msculo subscapularis que cubre la superficie anterior de la
escpula.
Pared medial: Porcin superior de la pared torcica y el msculo serratus
major o anterior, que recubre esta pared.
Pared lateral: Surco intertubercular del hmero.
Instrucciones de diseccin: Figuras 145 - 148
Nota importante: el estudiante debe revisar y realizar las incisiones que se

describen en la regin del dorso o espalda.

La piel de la pared anterior del trax es delgada.
Realice una incisin en la piel (la lnea media) desde la escotadura
yugular (A).
hasta la unin xifoesternal (C).
Realice una incisin desde la escotadura yugular (A), a lo largo de la
clavcula.
Hasta el acromion y continundola hasta un punto (F) situado a mitad
de camino y por debajo del brazo.
Desde el punto (F), realice una incisin alrededor de las superficies
anterior y Posterior del brazo, incluyendo la cara medial (G).
Realice una incisin desde la apfisis- proceso xifoides (C) a lo largo
del
margen costal hasta la lnea media axilar (V).
Realice una incisin que transcurra/ una (G V) desde la cara medial
del brazo y que se extienda superiormente a la axila. Debe continuarse
esta incisin inferiormente a lo largo de la superficie lateral del tronco
Realice una incisin transversal en la piel desde la mitad del manubrio
del esternn hasta la lnea media axilar pasando alrededor del pezn.
Realice una incisin transversal desde la unin xifoesternal (C) hasta la
lnea media axilar.
Remueva la piel de medial hacia lateral, separando la piel a lo largo de
la lnea Media axilar.
234
Figura 145. Relieves anatmicos de superficie
Figura 146. Relieves anatmicos de superficie.
235
Figura 147. Directrices de diseo y corte.
Figura 148. Disposicin muscular
El orden de diseccin puede adelantarse de la siguiente manera:
Para exponer el contenido de la axila, deben ser reflejados los

msculos Pectoralis Major y minor (revise los cortes en la figura 147 y
en la gua de la regin pectoral).
La vena axilar y sus tributarias deben disecadas, estudiadas y
posteriormente ser removidas
236
Los ramos de la arteria axilar deben ser disecados y expuestos.
Descubrir y disecar el plexo braquial para su estudio
NOTA:
Revise los msculos pectoralis major, minor y la fascia clavipectoral.

Refleje lateralmente el pectoralis major
Refleje superiormente el pectoralis minor
Realice una baduccin del brazo de aproximadamente 45 grados.
Identifique la vaina axilar (figura 144 C); recuerde que es una estructura
de tejido conectivo alrededor- envuelve los vasos de la axila y al plexo
braquial; la vaina axilar se extiende desde el borde lateral de la
primera costilla hasta el borde inferior del msculo teres major.
Corte con el bistur la superficie anterior de vaina axilar
Identifique la vena axilar
Corte la vena ceflica, preservando su sitio de unin con la vena axilar,
utilice la sonda para disecar la vena axilar y las estructura que se unen
o relacionan con ella en la parte posterior (arteria axilar y plexo
braquial)
Revise los ganglios linfticos escalonados con las estructuras venosas.
La diseccin de la axila consiste en quitar la aponeurosis y la grasa sin daar

las estructuras incluidas. Al quitar la grasa se encuentran numerosos
ganglios linfticos. Observar su forma y posicin pero no es necesario
conservarlos. Los ganglios linfticos axilares son numerosos y se subdividen
en grupos. Reciben los vasos linfticos eferentes de la extremidad superior,
la mama y la zona del tronco situada por arriba del ombligo.
Con frecuencia se pueden palpar ganglios inflamados (linfadenitis) en la

axila, que en este caso est hipersensible y duele. Como los ganglios a
menudo participan en las metstasis de los cnceres de mama, se extirpan
sistemticamente como parte de una mastectoma.
Proceda a limpiar los msculos Latissimus Dorsi Teres Major, subscapularis

recuerde que ellos conforman la pared posterior de la axila, posteriormente
identifique sus vasos y nervios; separe la parte ventral del latissimus dorsi de
la pared torcica, se cuidadoso y observe las ramas cutneas laterales de los
nervios intercostales.
Descubra los nervios y vasos que entran al brazo, procedentes de la parte

externa de la axila (figura 142-A). Empiece quitando la aponeurosis profunda
237
de la parte posterior del brazo, donde forma la pared externa de la axila. Esto
descubrir el msculo coracobrachialis y la porcin corta del bceps brachii,
que se originan juntos en la apfisis coracoides de la escpula. Por el borde
interno del coracobrachialis desciende el gran nervio mediano, y por dentro
de l la porcin distal de la arteria axilar, a la que hay que descubrir y limpiar.
Por dentro de la arteria est el nervio cubital; ste puede estar cubierto por la
vena axilar, que por lo general se encuentra por dentro y por delante de la
arteria. Los nervios braquial cutneo interno y accesorio del braquial cutneo
interno tambin estn por dentro de la arteria axilar y en ntima relacin con
la vena axilar. Este ltimo establece comunicacin con el nervio
intercostohumeral, rama cutnea externa del segundo nervio intercostal que
sale del segundo espacio intercostal y cruza el piso de la axila para alcanzar
la cara interna del brazo. Ahora rechace el coracobrachialis hacia afuera y
descubra el nervio musculocutneo, que se localiza por fuera del nervio
mediano, en la parte superior del brazo y se pierde de vista cuando penetra
en el coracobrachialis. Siga el nervio mediano en direccin proximal y
observe que se forma ms o menos al nivel del borde externo del pectoralis
minor por unin de dos nervios ms pequeos, las races externa e interna
del nervio mediano. La raz interna cruza por delante de la arteria axilar. Si se
tira de la porcin distal de la arteria hacia adelante y adentro descubrir un
gran nervio que aparece justo por atrs de ella en la parte externa de la axila,
es el nervio radial.
Los diversos nervios que quedaron descubiertos son las ramas terminales
del plexo braquial. Su distribucin no se puede estudiar sino hasta que se
diseque el brazo pero se le pueden seguir hasta sus orgenes en la parte
interna de la axila. Sin embargo, antes de hacerlo, se tendr una idea
general de la disposicin del plexo braquial y su relacin con la arteria axilar.
El plexo braquial se deriva de las ramas ventrales de los nervios cervicales

(figura 147) quinto, sexto, sptimo y octavo y del primer nervio torcico.
Estos nervios se conocen como races del plexo, estn situados en el
tringulo posterior del cuello; donde se combinan para formar los troncos
primarios del plexo de la manera siguiente: la quinta y sexta races cervicales
forman el tronco primario superior, la sptima raz cervical forma el tronco
primario medio, y las races octava cervical y primera torcica forman el
tronco primario inferior. Los tres troncos primarios penetran a la parte
superointerna de la axila por el conducto crvicoaxilar, y cada uno se divide
en una rama anterior y otra posterior, que vuelven a combinarse para formar
los troncos secundarios del plexo. El tronco secundario anteroexterno se
forma por la unin de las ramas anteriores de los troncos primarios superior y
medio, el tronco secundario anterointerno es continuacin de la rama anterior
del tronco primario inferior, y el tronco secundario posterior se forma por la
unin de las tres ramas posteriores. Los tres troncos secundarios se
238
disponen alrededor de la segunda porcin de la arteria axilar en las
posiciones que corresponden a sus nombres. Los nervios descubiertos en la
parte externa de la axila son las ramas terminales, que derivan de los tres
troncos secundarios.
Figura 149. Plexo braquial.
La vena axilar, que suele describirse como nica, a menudo consta de dos o
ms vasos paralelos que se anastomosan. Sus tributarias corresponden a las
ramas de la arteria y las acompaan. Despus de observar el hecho
importante de que en todo su trayecto la vena se encuentra por dentro y algo
por delante de la arteria, quite las venas para facilitar la limpieza y el estudio
de las arterias y nervios.
239
Limpie la arteria axilar y sus ramas. Esta arteria es una subdivisin
anatmica del gran conducto arterial que riega la extremidad superior.
Empieza en el borde externo de la primera costilla como continuacin directa
de la arteria subclavia y termina en el borde externo del msculo Teres major
(que corresponde a la parte externa del pliegue axilar posterior), despus del
cual se contina como arteria humeral. Con fines descriptivos, la arteria se
divide en tres porciones. La primera est por dentro del msculo pectoralis
minor, y en consecuencia, atrs de la aponeurosis clavipectoral. La segunda
se encuentra atrs del pectoralis minor, y la tercera y ms larga por fuera del
mismo msculo. Observe que donde la mitad distal de la tercera porcin se
extiende ms all del borde inferior del pectoralis major, slo est cubierta
por aponeurosis y piel. Las ramas de la arteria axilar varan, pero en la mayor
parte de los casos son las siguientes. De la primera porcin se origina una
rama pequea, la arteria torcica superior, que se distribuye por la parte
superior de la pared torcica. De la segunda porcin, cerca de su comienzo,
se origina la arteria acromiotorcica. Este tronco corto y grueso perfora la
aponeurosis clavipectoral y se divide en un grupo de ramas radiadas, que se
denominan, segn las regiones que riegan, deltoidea, pectoral, acromial y
clavicular.
La arteria mamaria externa surge de la parte media de la segunda porcin de

la arteria axilar y va hacia abajo cubierta por el pectoralis minor, para
distribuirse por la pared lateral del trax, los msculos pectorales y la mama.
La tercera porcin de la arteria axilar da tres ramas: las arterias subescapular

y las circunflejas humerales anterior y posterior. La arteria subescapular se
encamina hacia abajo a partir de la arteria axilar, prxima a la pared posterior
de la axila. A unos 2.5 cm por abajo de su origen termina dividindose en las
arterias toracodorsal y circunfleja escapular. Esta ltima abandona la axila
dirigindose hacia atrs por el surco que hay entre el subscapularis y el teres
major.
La toracodorsal contina su descenso por la pared posterior de la axila y se

distribuye principalmente por el latissimus dorsi, el serratus major y el Teres
major. Proteja el nervio toracodorsal, que acompaa a la arteria toracodorsal
hacia abajo y afuera sobre la pared posterior de la axila para distribuirse por
el msculo dorsal ancho. La arteria circunfleja humeral anterior es una
pequea rama que se origina de manera independiente o en un tronco
comn con la circunfleja humeral posterior de la cara anteroexterna de la
axilar, y se dirige hacia afuera a travs de la parte anterior del brazo, para
desaparecer bajo el msculo coracobrachialis. La arteria circunfleja humeral
posterior, que es de mayor tamao, procede de la cara posterior de la arteria
axilar y se dirige hacia atrs y abajo, para desaparecer casi enseguida en un
240
surco de la pared posterior de la axila, entre los bordes adyacentes de los
msculos subscapularis y teres major. En este surco se acompaa por el
gran nervio circunflejo o axilar. (Figura 142 A.- Figura 148- Figura 149).
Figura 150. Arteria axilar
Figura 151. Musculatura escapulohumeral y paquete vasculonervioso

241
Complete el estudio de las partes del plexo braquial que se encuentran en la axila.
Empiece con el tronco secundario anteroexterno, que se encuentra por fuera de la
segunda porcin de la arteria axilar y puede identificarse siguiendo en direccin proximal
al nervio musculocutneo y a la raz externa del nervio mediano, que son sus ramas
terminales. Su otra rama es el nervio pectoral externo o lateral, ya identificado
anteriormente y es necesario seguirlo hasta su origen. Siga al tronco secundario
anteroexterno en sentido proximal e identifique las ramas anteriores de los troncos
primarios superior y medio, que se unen para formarlo.
El tronco secundario anterointerno se encuentra por dentro de la segunda porcin de la

arteria axilar. Sus ramas terminales son el nervio cubital y la raz interna del nervio
mediano, que cruza por delante de la tercera porcin de la arteria axilar.
Antes de terminar, este tronco da origen a los nervios braquial cutneo interno, accesorio
del braquial cutneo interno y pectoral interno, todos identificados. Al seguirlo en direccin
proximal se encuentra que el tronco secundario anterointerno es continuacin directa de
la rama anterior del tronco primario inferior.
El tronco secundario posterior se encuentra por atrs de la segunda porcin de la arteria

axilar. Ya se identificaron sus dos voluminosas ramas terminales, los nervios circunflejo y
radial, y ahora se les puede seguir hasta sus orgenes. Sus otras ramas son tres
pequeos nervios, los subescapulares superior e inferior y el toracodorsal. Ya se
mencion que este ltimo es el que inerva al dorsal ancho. Encuentre los nervios
subescapulares disecando la grasa cerca de la pared posterior de la axila. El nervio
subescapular superior, con frecuencia representando por dos ramas, inerva al msculo
subescapular; el nervio subescapular inferior inerva a los msculos subescapular y
redondo mayor. A menudo los dos nervios subescapulares y el toracodorsal surgen del
tronco secundario posterior por medio de un tronco comn y a veces parecen originarse
del nervio circunflejo, en vez de hacerlo de este tronco. Siga el tronco en direccin
proximal y observe que se forma por la unin de las ramas posteriores de los tres
primarios.
Como paso final en la diseccin de la axila, quite la aponeurosis de su pared interna para
descubrir el msculo serratus major y su nervio. Este es un gran msculo aplanado que
se origina por una serie de fascculos terminados en punta en la cara externa de las
primeras ocho costillas a unos 2.5 cm por fuera de las uniones costocondrales. Sus fibras
se dirigen hacia atrs, rodeando la pared del trax para insertarse en la cara anterior del
borde vertebral de la escpula en toda su longitud. Su inervacin la da el nervio torcico
largo o respiratorio de Charles Bell o del serratus major, que corre hacia abajo sobre la
cara externa del msculo, casi en la lnea axilar media. Se deriva de los nervios cervicales
quinto, sexto y sptimo.
Cuando se lesiona el nervio torcico largo, el borde medial o vertebral de la escpula

sobresale hacia atrs y parece una pequea ala, al empujar el brazo respectivo hacia
adelante contra resistencia. Esta prdida de funcin del msculo serratus Major produce
la llamada escpula alada.
242
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

University Press. World Scientific Publising. Second Edition.
Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

243
REGIN PECTORAL
244
1. TITULO
REGIN PECTORAL
2. OBJETIVO
Conocer los grupos musculares, fascias, aponeurosis de la regin, su

relacin con las estructuras vecinas, y la funcionalidad o participacin
en los movimientos que se generan de sus contracciones
Entender la distribucin vasculonerviosa y linftica.
Entender la morfologa de la glndula mamaria.
3. MARCO TERICO
La regin pectoral cubre la pared anterior del trax y parte de su pared

lateral; posee una relacin con la axila y el trax, por la ubicacin o recorrido
de estructuras vasculonerviosas y linfticas comunes a estas (3) regiones; la
musculatura a revisar tiene un accionar sobre el movimiento de las costillas
(inspiratorios accesorios) o en su defecto implican movimiento sobre el
miembro superior. De especial inters la mama, ya que su desarrollo expresa
caractersticas sexuales secundarias femeninas de desarrollo (niez-
pubertad- adolescencia) y por ser un sitio frecuentes de cambios tumorales
benignos y malignos en mujeres.



245
- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Antes de disecar la regin pectoral, identifique los puntos seos que se

palpan a travs de la piel. En la lnea media, en la base del cuello, est la
escotadura yugular (supraesternal), que seala el lmite superior del
manubrio del esternn. A cada lado de la escotadura yugular se nota la
prominencia de la extremidad interna de la clavcula, que forma parte de la
articulacin esternoclavicular, nica articulacin sea entre la extremidad
superior y el esqueleto axial. La clavcula es palpable en toda su longitud. En
su extremidad externa se articula con el acromion de la escpula, que
tambin es subcutneo y forma la prominencia sea del hombro. A travs de
la piel, en la lnea media, se palpan en toda su longitud el manubrio y el
cuerpo del esternn. En la pared anterior del cuerpo, al nivel de la
246
extremidad inferior del cuerpo del esternn, aparece una depresin que
corresponde al apndice xifoides del esternn. A unos cuatro cm por debajo
de la escotadura yugular hay una cresta sea transversal prominente. Este
es el ngulo esternal, la unin entre el manubrio y el cuerpo, que se
encuentra en el mismo plano horizontal que el borde inferior de la cuarta
vrtebra torcica.
El ngulo esternal es un importante punto de referencia, ya que seala el

nivel en que la segunda costilla se articula con el esternn y puede usarse
corno punto de partida para contar las costillas en la superficie del cuerpo.
La posicin del pezn en varones y mujeres jvenes sin desarrollar es por lo
general en el cuarto espacio intercostal a unos 10 cm del esternn. Es una
elevacin redondeada y pigmentada de la areola, que es la piel engrosada y
pigmentada en el centro de la mama (glndula mamaria). (Figura 152 y 153)
247
Figura 152. Relieves anatmicos seos.
Aunque por lo general son dos, puede haber ms pezones (politelia) o ms

de dos mamas (polimastia), localizados en cualquier punto a lo largo de la
"Lnea de la leche" que se extiende de la axila a la regin de la ingle. La
ausencia de mamas se llama "amastia".
248
Coloque los brazos en abduccin y observe los pliegues axilares. Estos son
pliegues de piel, aponeurosis y msculos que limitan la axila. El pliegue asilar
anterior est formado por los msculos pectorales mayor y menor. El pliegue
axilar posterior, que se extiende ms hacia abajo, se conforma casi todo por
el dorsal ancho. Entre los dos pliegues, la piel, cubierta de pelo, se hunde
para formar el piso arqueado de la axila. Para la diseccin de la regin
pectoral y la axila, hay que colocar los brazos extendidos y en abduccin, y
fijarlos en esta posicin a una tabla larga colocada bajo los hombros. Hay
que abducir los brazos slo en la medida que permitan tal movimiento; la
abduccin completa desgarrar los msculos. En posteriores disecciones se
abducir en forma gradual los brazos hasta descubrir la axila por completo.
Con el cuerpo en esta posicin, hay que hacer las siguientes incisiones en
piel: (Figura 154)
1- En la lnea media, de la escotadura yugular a la parte media del

apndice xifoides.
2- En ambos lados, del extremo superior de la primera incisin hacia
afuera, a todo lo largo de la clavcula, hasta el vrtice del acromion.
3- En ambos lados, del extremo inferior de la primera incisin hacia afuera
y algo hacia abajo, cruzando la pared torcica, hasta el pliegue axilar
posterior en ambos lados del extremo inferior de la primera incisin
hacia arriba y afuera hasta el pezn, rodendolo con una incisin
circular, y luego hacia afuera y arriba, siguiendo la lnea del pliegue
axilar anterior, y luego hacia abajo por la cara anterior del brazo por
unos 15cm.
4- Luego hay que hacer incisiones transversales cruzando la cara anterior
del brazo unos cinco cm. Los grandes colgajos de piel as delimitados
deben jalarse hacia los lados. Puede haber dificultad para desprender
la piel de la axila, ya que es muy delgada y est unida con firmeza a la
aponeurosis axilar. afuera y algo hacia abajo, cruzando la pared
torcica, hasta el pliegue axilar posterior.
5- Tambin en ambos lados del extremo inferior de la primera incisin
hacia arriba y afuera hasta el pezn, rodendolo con una incisin
circular, y luego hacia afuera y arriba, siguiendo la lnea del pliegue
axilar anterior, y luego hacia abajo por la cara anterior del brazo por
unos 15cm. Luego hay que hacer incisiones transversales cruzando la
cara anterior del brazo unos cinco cm. Los grandes colgajos de piel as
delimitados deben jalarse hacia
Puede haber dificultad para desprender la piel de la axila, ya que es muy

delgada y est unida con firmeza a la aponeurosis axilar.
249
Figura 154. Directrices de corte.
Otras directrices de diseccin aplicables a la regin pectoral son: (Figura

155)

La piel de la pared anterior del trax es delgada.
Realice una incisin en la piel (la lnea media) desde la escotadura
yugular (A), hasta la unin xifoesternal (C).
Realice una incisin desde la escotadura yugular (A), a lo largo de la
clavcula hasta el acromion y continundola hasta un punto (F) situado
a mitad de camino y por debajo del brazo.
Desde el punto (F), realice una incisin alrededor de las superficies
anterior y Posterior del brazo, incluyendo la cara medial (G).
Realice una incisin desde la apfisis- proceso xifoides (C) a lo largo
del margen costal hasta la lnea media axilar (V).
Realice una incisin que transcurra/ una (G V) desde la cara medial
del brazo y que se extienda superiormente a la axila. Debe continuarse
esta incisin inferiormente a lo largo de la superficie lateral del tronco.
Realice una incisin transversal en la piel desde la mitad del manubrio
del esternn hasta la lnea media axilar pasando alrededor del pezn.
Realice una incisin transversal desde la unin xifoesternal hasta la
lnea media axilar.
Remueva la piel de medial hacia lateral, separando la piel a lo largo de
la lnea Media axilar.
250
Figura 155. Directrices de corte Opcin 2.
En los cadveres de sexo femenino deben tenerse en cuenta otro esquema

de diseccin en la regin del pecho-mama; debido a la edad de algunos
cadveres, puede ser difcil identificar todas las estructuras que se relacionan
a continuacin; es de esperar que los lbulos de la glndula mamaria hayan
sido reemplazados por grasa en la edad avanzada.
El pecho o mama se extiende desde el borde lateral del esternn hasta la

lnea media axilar y desde la 2 a 6 costillas. La glndula mamaria son
glndulas sudorparas modificadas que se encuentran contenidas dentro de
la fascia superficial pectoral; el pecho est posicionado anterior a la fascia
pectoral (la fascia profunda del musculo pectoralis major). La fascia pectoral
est unida a la piel por el ligamento suspensorio de la mama, que pasa entre
los lbulos de las glndulas mamarias (Figura.156)
251
Figura 156. Glndula Mamaria
1- Identifique la areola y el pezn.

2- Utilize el mango de la pinza o la sonda para retirar el tejido graso entre
los compartimientos del ligamento suspensorio, estos compartimentos
pueden contener lbulos con tejido glandular funcional
3- Realice un corte parasagital (superior o inferior) a travs del pezn,
que divida la mama en una mitad lateral y una mitad medial
4- Utilice una sonda para disecar a travs de la grasa profunda del pezn,
centre su bsqueda en un rea situada aproximadamente a 3 cms de
profundidad con respecto a la areola, identifique de 15 a 20 conductos
lactferos o galactforos que convergen hacia el pezn, en esta
localizacin y profundo con respecto al pezn busque una expansin
del conducto galactfero o lactferog, el seno galactforo o lactfero.
5- Ubique un conducto lactfero e intente seguir su recorrido hasta el
pezn e identificar su abertura externa
6- Revise y tenga claro el drenaje linftico de la glndula mamaria.
7- Inserte sus dedos por detrs de la mama y localice el espacio
retromamario, ntese que puede ser fcilmente separado de la fascia
profunda subyacente del msculo pectoralis major.
252
8- Revise la divisin de la mama en cuadrantes; el superoexterno o
superolateral, se extiende hasta la axila (cola axilar) contiene gran
cantidad de tejido glandular y es el cuadrante ms propenso al
desarrollo de cncer.
FASCIA SUPERFICIAL
1- Su diseccin puede realizarse en cadveres de sexo masculino o

femenino.
El msculo platysma puede extenderse dentro de la fascia superficial
de la porcin superior del trax, es un msculo delgado, pero amplio;
en cado de encontrarlo, revise su insercin distal y proceda a cortarla,
refleje el msculo hacia arriba, tenga cuidado de no extender su
diseccin ms all del borde superior de la clavcula.
2- Con un instrumento romo retire la fascia superficial de medial hacia

lateral.
3- Revise la inervacin de la zona en teora e identifique en el cadver;

reconozca el espacio intercostal, revise los ramos cutneos anteriores
medial y distal que perforan y se distribuyen en la fascia superficial
(4,5,6 espacios).
La aponeurosis superficial de las regiones pectoral y axilar no tiene

caractersticas especficas, excepto que en su parte ms superior estn las
fibras de origen del cutneo del cuello, msculo superficial de la regin
cervical. Sin embargo, en la mujer contiene la mama (glndula mamaria), que
se estudia a continuacin. Diseque los vasos y nervios cutneos, prestando
atencin a los que se relacionan con la mama.
La mama carece de una cpsula bien definida de tejido conectivo. Est

incluida en el tejido adiposo subcutneo general que cubre los msculos
pectoral mayor y serrato mayor, y est separada de la aponeurosis muscular
profunda por el espacio retromamario. El cuerpo de la glndula se divide en
forma radial alrededor del pezn en 15 a 20 lbulos por tabiques de tejido
conectivo fibroso denso. Cada lbulo contiene grasa, elementos glandulares
y un conducto lactfero que desemboca en forma particular en una depresin
del pezn. En mujeres ancianas el tejido glandular se atrofia y sustituye por
grasa. Haga un corte sagital de la mama pasando por el pezn y quitando
con cuidado la grasa, localice un conducto lactfero. Busque el seno lactfero,
dilatacin del conducto proximal a su desembocadura en el pezn. Observe
253
que parte del tejido conectivo denso se dispone en bandas que se extienden
hasta la piel; stas constituyen los ligamentos suspensorios.
Un crecimiento tumoral en el tejido propio de la mama con frecuencia invade

los ligamentos suspensorios, ejerce presin sobre ellos y los acorta,
hundiendo la piel en los puntos en que stos se unen a la dermis. Esto es
seal de alerta de cncer de mama, el tipo ms frecuente de ste mal en las
mujeres.
Los tumores de mama envan metstasis al sistema nervioso central,

pulmones y otras partes del cuerpo por medio de sus sistemas de drenaje
linftico y venoso. Es importante aprender esto en un libro de anatoma
descriptiva.
Los msculos de la regin pectoral unen al miembro superior con el

esqueleto del trax (toracoapendiculares anteriores), los encontrar por
debajo o profundos con respecto a la fascia superficial (profunda de la
mama),limpie la porcin superficial del pectoralis major, utilice sus dedos
para definir el contorno/bordes del msculo, note que la fascia profunda
sobre la superficie del msculo es llamada Fascia pectoral, esta se continua
con la fascia axilar y forman el piso de la axila. Identifique las dos cabezas
del msculo (clavicular y esternocostal, la unin de las dos cabezas es a
nivel de la unin esternoclavicular.
El pectoral mayor es un gran msculo triangular que consta de una pequea

porcin clavicular y una porcin esternocostal mayor. La porcin clavicular se
origina en la cara anterior de la mitad interna de la clavcula. Las fibras
superficiales de la porcin esternocostal se originan en la parte lateral de
toda la cara anterior del manubrio y el cuerpo del esternn. Sus fibras ms
profundas salen de la cara anterior del segundo al sexto cartlagos costales,
que no se pueden ver sino hasta desprender el msculo. Hacia afuera, las
fibras convergen para insertarse en la cresta del troquter del hmero, que
ahora est cubierta por el msculo deltoides.
Entre la cabeza clavicular y el msculo deltoides encontrar el tringulo

deltopectoral y la vena ceflica.
Trate de encontrar algunos de los pequeos vasos y nervios cutneos

anteriores que perforan el pectoral mayor en una serie longitudinal un poco
por fuera del esternn. Son ramas terminales de los vasos y nervios
intercostales superiores y dan riego sanguneo e inervacin a la piel de la
cara anterior del trax.
254
Limpie la porcin terminal de la vena ceflica, gran vena superficial de la
extremidad superior que a veces es muy delgada o puede faltar, y que se
encuentra en el surco entre los msculos pectoral mayor y deltoides. Se
pierde de vista en el tringulo deltopectoral, pequea depresin triangular
limitada por el borde anterior del deltoides, el borde superior del pectoral
mayor y el borde inferior de la porcin media de la clavcula. Quite la grasa
que lo cubre y busque los pequeos ganglios linfticos deltopectorales que a
menudo se encuentran ah. A travs de la grasa tambin sale la rama
deltoides de la arteria acromiotorcica, que acompaa a la vena ceflica por
fuera y riega el borde anterior del deltoides.
La pared anterior de la axila est formada por los msculos pectoralis major y
minor. En un lado desprenda la porcin clavicular del pectoral mayor cerca
de su origen y corte la porcin esternocostal paralela al esternn, a unos 2.5
cm por fuera de l (figura 157 y 158). El segmento de msculo que se
desprendi puede separarse luego hacia afuera, en direccin de su
insercin. Al hacerlo descubre el msculo pectoral menor subyacente, y se
ven los vasos y nervios destinados al pectoral mayor entrando a l por su
cara profunda. Limpie los nervios y arterias. Los nervios son ramas de los
nervios pectorales interno y externo. El nervio pectoral externo (del pectoral
mayor) se origina en el tronco secundario anteroexterno del plexo braquial y
alcanza la cara profunda del pectoral mayor rodeando el borde interno del
pectoral menor. El nervio pectoral interno (del pectoral menor), rama del
tronco secundario anterointerno del plexo braquial, puede perforar al pectoral
menor, pero puede aparecer en su borde externo. Las arterias que penetran
por la cara profunda del pectoral mayor son las ramas pectorales de la arteria
acromiotorcica, que tambin aparecen en el borde interno del pectoral
menor. Por lo general, el pectoral mayor no se puede desprender
adecuadamente sin disecar estos vasos y nervios de su cara profunda.
Crtelos, pero conserve un fragmento de msculo unido a ellos para que sea
fcil identificarlos despus.
Observe la aponeurosis clavipectoral, que ocupa el espacio triangular entre

el borde interno del msculo pectoral menor, el borde inferior de la clavcula y
la pared anterior del trax. Esta aponeurosis es perforada por la vena
ceflica, el nervio pectoral externo y las ramas pectorales y deltoidea de la
arteria acromiotorcica. Hacia arriba se divide y cubre al msculo subclavio.
Corte la aponeurosis clavipectoral justo por abajo de la clavcula para
descubrirlo. El pequeo msculo subclavio nace en la primera costilla y su
cartlago, cerca de donde stos se unen, y se dirige hacia arriba y afuera
para entrar en un canal de la cara inferior del tercio medio de la clavcula.
255
Figura 157. Nervios de la axila.
Figura 158. Musculatura pectoral
Despus de dividirse otra vez para envolver al msculo pectoral menor, la

aponeurosis clavipectoral se dirige hacia afuera, a partir del borde
inferoexterno de este msculo, formando el ligamento suspensorio de la
axila, para fusionarse con la aponeurosis axilar.
Ahora se puede abrir por completo por delante la axila, quitando la

aponeurosis clavipectoral y separando el pectoral menor. Desprenda ste
cerca de su origen y seprelo hacia arriba en direccin de su insercin.
256
Al hacer esto se ve el nervio pectoral interno, cuya porcin terminal se vio en
relacin con el pectoral mayor, penetrando por la cara profunda del pectoral
menor, al que tambin inerva. Hay que conservar este nervio como punto de
referencia para el futuro. Figuras (159 a 166).
Figura 159. Fascia pectoral.
257
Figura 160. Musculatura toracoapendicular anterior.
Figura 161. Irrigacin de la mama.
258
Figura 162. Componente Linftico.
Figura 163. Surco deltopectoral.
259
Figura 164. Componente venoso
Figura 165. Fascias.
260
Figura 166. Componente vasculonervioso
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
261
th. Edicin.
9. ANEXOS

262
MIEMBRO SUPERIOR
263
1. TITULO
MIEMBRO- EXTREMIDAD SUPERIOR
2. OBJETIVO
Conocer los huesos, sus accidentes anatmicos, la artrologa del

miembro superior.
Conocer los msculos, las inserciones, y funcionalidad sobre el
miembro superior.
Determinar la irrigacin, drenaje venoso y linftico, inervacin del
miembro superior.
3. MARCO TERICO
El miembro superior como estructura anatmica del esqueleto apendicular o

del movimiento, determina en el ser humano una estructura fundamental
para el desarrollo de actividades/trabajo diario; puede verse afectado por
traumatismos, o en algunas circunstancias compresiones nerviosas que
limitan en el paciente su movilidad.
El estudiante debe estar en la capacidad de entender la dinmica muscular y

la anatoma funcional del miembro superior, de igual manera poder
diagnosticar y tratar las diferentes patologas que puedan manifestarse en el
paciente.


264

- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gafas protectoras

Mango de bistur.
Hojas de bistur No.10 y No.15.
delinear casi cualquier tipo de tejido).
garra- diente de ratn).
forma de sierra- medianas y pequeas).
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
ANATOMIA DE SUPERFICIE
La extremidad superior consta del hombro (regiones deltoidea y escapular),

brazo (braquium), antebrazo (antebraquium), mueca (carpo) y mano
(manus). Cada regin tiene una superficie anterior (ventral) flexora, y una
superficie posterior (dorsal) extensora.
265
Deben identificarse ciertas marcas seas antes de retirar la piel. El hmero
se cubre en casi toda su extensin con msculo, excepto en su porcin distal
donde los epicndilos lateral y media forman prominencias seas
subcutneas a cada lado del codo. La amplia prominencia de la parte
posterior del codo es el olcranon del cbito. A partir de ste el borde dorsal
del cbito que es subcutneo en toda su longitud se contina en el
antebrazo. Termina en la parte dorsomedial de la mueca en la apfisis
estiloides del cbito. El radio, es lateral y ms profundo, pero en su porcin
distal por lo general es fcil de percibir, a travs de los msculos delgados y
tendones que lo cubren. La proyeccin sea hacia la parte lateral de la
mueca es la apfisis estiloides del radio. Figura 167.
Una parte de las disecciones necesarias para el estudio del miembro

superior ya fueron realizadas al estudiar la regin del dorso, la axila, y la
regin pectoral, por favor revselas, en caso de no haber sido realizadas o
estudiadas estas zonas, es necesario realizarlas.
Cuando se disec la regin pectoral, se hizo una incisin en la piel en la

parte anterior del brazo un poco por debajo del hombro. Debe hacer que esta
266
incisin circule el brazo a este nivel. Entonces, se realiza una incisin media
longitudinal a travs de la piel en la parte anterior del brazo y el antebrazo,
que se extienda desde la incisin transversa superior hasta la parte anterior
de la mueca. Se hacen dos secciones transversas, una a avn de la parte
frontal de la mueca a partir del borde medial lateral, y otra en la parte frontal
del codo a partir de la parte medial hacia el epicndilo lateral. Esto har
cuatro colgajos en el brazo y el antebrazo, que debe doblar hacia la parte
medial y hacia la parte lateral. Entonces, iniciando desde la incisin
transversa en la parte posterior del brazo, dblese la piel hacia afuera de la
parte posterior del brazo y el antebrazo. La piel de esta regin doblada en
una sola pieza, permanece unida tan slo en la parte posterior de la mueca,
donde an es continua con la piel de la mano.
Ahora, se pliega la piel de la mano mediante las siguientes incisiones: (1)

una incisin media longitudinal a travs de la piel de la palma a partir de la
incisin media transversa que ya se hizo por medio de la mueca y de ah
hasta la punta del dedo medio; (2) una incisin transversa a travs de la
palma en las partes proximales de los dedos; (3) una incisin oblicua a partir
del medio de la parte anterior de la mueca hasta la punta del dedo gordo;
(4) incisiones longitudinales a partir de la incisin 2, en forma distal a lo largo
de la porcin media de la superficie palmar del ndice anular y dedo meique
hasta sus puntas. Iniciando a partir de esas incisiones, se dobla la piel de la
mano y los dedos y se elimina por completo de la extremidad. (Figura 168).
Figura 168. Reparos seos y lneas de corte.
267
NERVIOS Y VENAS CUTANEAS
Las venas superficiales de la extremidad superior son numerosas y variables.

A menudo se pueden ver mejor en el brazo en vivo que en el del cadver.
Las dos ms grandes y ms constantes son la vena ceflica y la vena
baslica. Se inician en las regiones lateral (radial) y media (cubital)
respectivamente, de un arco venoso en el dorso de la mano. Se debe
localizar la vena ceflica en la parte lateral de la mueca y continuarla hacia
arriba a travs de la fascia superficial a lo largo de la porcin lateral de la
zona anterior del antebrazo. Ella pasa al frente de la parte lateral del codo,
asciende en la porcin lateral del brazo. La ltima parte de su curso est en
el hueco entre los msculos pectoral mayor y deltoides (el tringulo
deltopectoral), donde la vena ceflica atraviesa la fascia clavipectoral para
terminar en la vena axilar. La vena baslica asciende a lo largo del borde
medial del antebrazo y se atraviesa enfrente de la porcin medial del codo
para llegar a la porcin medial del brazo. En la mitad del brazo, atraviesa la
fascia profunda para alcanzar las venas profundas (venas concomitantes),
las cuales acompaan a la arteria braquial. La vena media cubital (variable
en extremo) es un canal grande de conexin que, por lo general, est
presente en la parte frontal del codo y que corre hacia arriba y hacia la parte
medial a partir de la vena ceflica hacia la vena baslica.
Debido a que son grandes y superficiales, estas venas son los sitios que se
usan con mayor frecuencia para el sangrado, y para inyectar las sustancias
al sistema venoso.
Se limpian y estudian los nervios cutneos del brazo, antebrazo y mano.

Primero, identifquense los nervios en la porcin anterior de la extremidad en
los puntos donde atraviesan la fascia profunda; hay que trazar su
distribucin. Se elimina la fascia superficial al ir limpiando los nervios.
Es esencial tener un conocimiento de la distribucin de los nervios cutneos

y de los segmentos de la mdula que se involucran (distribucin de
dermatomas), cuando se hace el diagnstico de lesin del sistema nervioso.
Se han visto los orgenes de los nervios medial braquial y cutneo

antebraquial a partir del plexo braquial. El nervio medial braquial cutneo,
atraviesa la fascia profunda alrededor de la mitad de la parte mediana del
brazo, en posicin media a la parte terminal de la vena baslica. Desciende
en la porcin medial del brazo y un poco arriba del codo gira hacia la parte
posterior para inervar la piel por encima del olcranon. El nervio mediano
antebraquial cutneo, atraviesa la fascia profunda un poco por debajo del
brazo y yace en forma lateral a la vena baslica. Se divide en ramas anterior
268
y posterior. Ambas descienden para inervar la piel en las porciones
anteromedial y posteromedial del antebrazo llegando hasta la mueca.
El nervio cutneo lateral antebraquial es la continuacin directa del nervio

musculocutneo. Atraviesa la fascia profunda en la porcin anterolateral del
brazo, a corta distancia a por encima del codo, cerca de la vena ceflica. Se
distribuye en la piel de las porciones lateral y anterolateral del antebrazo
llegando hasta la base del pulgar. Si se gira hacia la superficie posterior del
brazo, se identifica el nervio braquial cutneo posterior, el cual procede del
nervio radial en la axila. Atraviesa la fascia profunda en la porcin
posteromedial del brazo, un poco por debajo del borde posterior del msculo
deltoides, y se distribuye en la piel de la parte posterior del brazo, por debajo
del deltoides. El nervio superior lateral braquial cutneo, es una rama del
nervio axilar. Atraviesa la fascia profunda cerca de la mitad del borde
posterior del deltoides, y corre hacia arriba y de forma lateral para inervar la
piel que cubre la mitad inferior de ese msculo. (figuras 169, 170)
Figura 169. Regin deltoidea y braquial - Componente venoso y nervioso superficial.
269
El nervio posterior antebraquial cutneo es una rama del nervio radial. Sus
dos ramas terminales por lo general atraviesan la fascia profunda en la
porcin dorsolateral del brazo en forma separada. La rama superior (nervio
cutneo braquial inferior lateral), es pequea; aparece cerca de 5 cm por
encima del epicndilo lateral y se distribuye en la mitad inferior de las
porciones lateral y anterolateral del brazo. La rama inferior es grande.
Emerge un poco por debajo de la rama superior y desciende en forma

posterior hacia el epicndilo lateral para inervar la piel de la parte posterior
del antebrazo y llegar hasta la mueca.
Figura 170. Regin antebraquial y mano- componente venoso y nervioso superficial.
270
Se limpian los nervios cutneos en el dorso de la mano. El nervio superficial
radial emerge por debajo del borde lateral del msculo braquiorradial y gira
en forma dorsal alrededor de la porcin lateral del tercio distal del antebrazo,
cerca de la porcin proximal de la mueca. Al llegar a la porcin lateral del
dorso de sta, se divide en ramas que inervan la piel de la mitad lateral del
dorso de la mano, la superficie dorsal del pulgar, y las superficies dorsales
del ndice, medio, y la porcin lateral de los dedos anulares hasta las
articulaciones distales iinterfalngicas. La rama cutnea posterior del nervio
cubital, se encuentra rodeando en forma dorsal la lnea medial de la mueca
para distribuirse en la piel de la mitad medial de la superficie dorsal de la
mano, el dedo meique, y la porcin medial del dedo anular. Los nervios
cutneos de la superficie palmar de la mano y los dedos se estudiarn
cuando se haga la diseccin de esas regiones.
REGION DELTOIDEA.
Lmpiese el deltoides, msculo grueso, grande y triangular que forma la

prominencia carnosa del hombro. Nace del borde anterosuperior del tercio
lateral de la clavcula, de la superficie superior lateral del acromion y
mediante una aponeurosis de la espina de la escpula. Sus fibras convergen
en forma lateral e inferior para formar un tendn poderoso que se inserta en
la tuberosidad deltoides del hmero entre el braquial y la cabeza lateral del
trceps.
Se corta el deltoides desde su origen y se dobla hacia abajo y en forma

lateral respecto a su insercin. Hgase con cuidado para evitar lesionar el
nervio axilar y la arteria humeral circunfleja posterior, la cual se ramifica en
esta superficie profunda. Ahora hay que regresar a la axila. Se revisa el plexo
braquial, la arteria axilar sus ramas. Elimnese toda traza de grasa axilar. Se
identifica la insercin del pectoral menor en la lnea superior mediana de la
apfisis coracoides de la escpula.
Lmpiese el tendn comn del origen del coracobraquial y la porcin corta del
bceps en la punta de la a apfisis coracoides, y se sigue hacia el brazo.
Obsrvese que se separan uno del otro en forma lateral a la apfisis
coracoides y el coracobraquial yace en forma mediana al bceps. La porcin
larga del bceps, que a aqu es delgada y tendinosa, emerge por debajo de la
lnea anterior del deltoides para unirse a la porcin corta en su u seccin
lateral. Las porciones proximales de estos msculos se encuentran muy
profundas en contra de la apfisis a anterior del hmero y son abrazadas e
en forma anterior por el tendn de insercin del pectoral mayor y despus
por los tendones del msculo dorsal ancho y el teres mayor. (Figuras 171,
271
172, 173).
REGION ESCAPULAR
Con el cadver boca abajo, se define y limpia el infraespinoso, teres menor,

teres mayor y la parte superior de la porcin larga del trceps, todos stos
estaban cubiertos en forma parcial por la parte posterior del deltoides (figura
174).
El infraespinoso ocupa la fosa infraespinosa de la escpula. Nace de la parte

medial de la fosa y en cierta porcin de la capa de la fascia profunda que
cubre su superficie externa. Sus fibras convergen en forma lateral para
formar un tendn plano poderoso que est muy unido a la parte posterior de
la cpsula de la articulacin del hombro, y se inserta en la faceta media del
tubrculo mayor del hmero. El redondo menor o teres minor es un msculo
pequeo que a menudo se fusiona con el infraespinoso, debajo del cual se
encuentra. Nace de la porcin media del borde axilar de la fosa
infraespinosa. Sus fibras se extienden en forma lateral para originar un
tendn que cruza la parte inferior y posterior de la cpsula de la articulacin
del hombro para insertarse en la faceta inferior del tubrculo mayor del
hmero. El origen de la porcin larga del trceps est cubierta en su parte
posterior por el teres minor. Despus de nacer del tubrculo infraglenoideo
de la escpula, desciende por delante del teres minor y detrs del teres
major, para alcanzar la parte posterior del brazo. El teres major es un
msculo redondo, carnoso, que nace de la parte inferior del borde axilar de la
fosa infraespinosa y se extiende en forma lateral, para pasar frente a la
porcin larga del trceps y alcanzar la porcin anterior del hmero. Se inserta
en la cresta del tubrculo menor, bajo cubierta del msculo coracobrachialis y
el tendn de insercin del latissimus dorsi.
272
Figura 171. Plano muscular superficial y profundo
273
Figura 172. Brazo- Plano muscular superficial y profundo- regin posterior.
Lmpiese el ligamento coracoacromial. Esta es una banda fibrosa muy fuerte

que forma un arco encima de la articulacin del hombro, a partir del borde
lateral de la apfisis coracoides, hasta la punta del acromion y es ms ampla
en su unin coracoides que en la acromial. Abrase la bolsa subacromial. Esta
gran bolsa sinovial yace entre el acromion y el ligamento coracoacromial, y
los msculos que cubren la parte superior de la articulacin del hombro. La
bolsa subacromial por lo general se extiende en forma lateral entre el
msculo deltodeo y los msculos que se unen a la cpsula de a articulacin
del hombro, a donde recibe el nombre de bolsa subdeltoidea.
274
Figura 173. Msculos toracoapendiculares anteriores y posteriores.
Se limpia el msculo supraespinoso (figura 174). Este ocupa la fosa

supraespinosa y tiene su origen en sus dos tercios mediales. Se extiende en
forma lateral para pasar por debajo del acromion y del ligamento
coracoacromial, y las fbras musculares se juntan en un tendn plano y
fuerte, que est muy unido a la parte superior de la cpsula de la articulacin
del hombro y se inserta en la faceta superior del tubrculo mayor del hmero.
El tendn supraespinoso con frecuencia se tuerce en personas de edad y en

aqullas que realizan trabajo extenuante. Mover la articulacin del hombro
llega a ser sumamente doloroso y por lo general, es casi imposible estirar el
brazo sin usar movimientos de compensacin.
275
Figura 174. Msculos escapulohumerales vista anterior, posterior, lateral.
Se separa hacia atrs el borde superior del supraespinoso, para exponer el

borde superior le la escpula. Lmpiese el ligamento Transverso Superior de
la escapula (Coracoideo). Esta banda fibrosa y fuerte convierte a la muesca
escapular, cuyo origen del tronco superior del plexo braquial ya se vio, pasa
a travs de este orificio para entrar en la fosa supraespinosa. La arteria
supraescapular entra en la fosa supraespinosa, cerca del nervio y por encima
del ligamento coracoideo.
Se divide el supraespinoso un poco en forma lateral hacia la muesca

escapular mediante una incisin en ngulos rectos en direccin a sus fibras.
Desplcese el segmento medial del msculo hacia atrs y hacia la parte
medial, para seguir el curso del nervio supraescapular. Se observa que corre
276
por debajo y a travs de la fosa supraespinosa cerca del hueso, originando
ramificaciones para inervar el supraespinoso y despus pasa a travs de la
gran muesca escapular para entrar en la fosa infraespinosa. Trtese de
delimitar el filamento transverso inferior (Ligamento espinoglenoideo). Esta
banda fibrosa, no tan bien definida como el ligamento superior, convierte la
parte medial de la gran muesca escapular en un orificio, a travs del cual
pasan el nervio supraescapular y la arteria supraescapular.
Se divide el infraespinoso cerca de 4 cm en direccin medial a su insercin y

se desplaza el segmento medial atrs y hacia la parte medial de la superficie
sea de la fosa infraespinosa. Obsrvese que el nervio supraescapular
termina en ramificaciones que inervan el infraespinoso. La arteria
supraescapular tambin se distribuye en los msculos supra e
infraespinosos. Entra de manera clara en anastomosis, cerca del borde axilar
de la escpula, con las ramas terminales de la arteria escapular circunfleja.
Tambin se debe disecar el teres minor, para liberarlo de las estructuras
adyacentes y cortarlo de travs para exponer el origen de la porcin larga del
trceps. Observar que en origen, la porcin larga yace entre el teres minor y
la parte inferior del msculo subescapular.
Ya se ha visto que el nervio axilar se origina como una rama del cordn
posterior del plexo braquial dentro de la axila, el cual deja cuando pasa a
travs de los bordes adyacentes de los msculos subescapular y teres
mayor, en compaa de la rama circunfleja posterior humeral de la arteria
axilar. Ahora, el nervio y arteria se observarn al alcanzar la parte posterior
de la regin del hombro, pasando a travs de un pequeo espacio
cuadrangular formado por el borde inferior del teres minor, el borde superior
del teres major, el margen lateral de la porcin larga del trceps y la parte
medial del cuello quirrgico del hmero.
Ntese que el teres minor yace husto por detrs de la parte inferior del
subscapularis. Lmpiese todo el curso del nervio axilar y la arteria circunfleja
humeral posterior.
El nervio axilar, despus de que alcanza la parte posterior del hombro, se

separa en una divisin superior e inferior. La primera se distribuye por
completo en el msculo deltoides y penetra muy profundo en su superficie.
La segunda da lugar a una rama que inerva el teres minor y a unas
pequeas ramillas que llegan al deltoides. Termina como nervio cutneo
braquial superolateral, el cual se tuerce alrededor del borde posterior del
deltoides para alcanzar la piel que recubre el msculo. Las ranas ms largas
de la arteria circunfleja humeral posterior, acompaan a las ramas de la
divisin superior del nervio axilar hasta el deltoides. Una pequea rama se
277
enrosca, en forma anterior, alrededor de la porcin lateral del cuello del
hmero, para anastomosarse con la arteria humeral circunfleja anterior.
Ya se observ el origen de la arteria circunfleja escapular como una rama de

la arteria subescapular en la axila, la cual deja al pasar entre los bordes
adyacentes del subescapular y el teres mayor. Ahora se puede ver cuando
pasa a travs del espacio triangular que se, forma por el teres minor, teres
major, y la parte larga del trceps. Se distribuye en los msculos cerca del
borde axilar de la escpula.
REGION SUBESCAPULAR
En la prominencia anterior de la regin del hombro, se limpia el

subescapular. Este msculo, amplio y grueso, tiene su origen entoda la fosa
subescapular. Se encoge en forma lateral al cruzar frente a la articulacin del
hombro, y se adelgaza hacia su insercin en el tubrculo menor del hmero.
Su tendn de insercin pasa por abajo de la apfisis coracoides y por atrs
del origen comn del coracobraquial y la porcin corta del bceps. El
subescapular se inerva por el nervio subescapular superior y por ramilletes
del nervio subescapular inferior. Este ltimo, se distribuye en forma principal
hacia el teres major. Se jala el borde superior del subescapular hacia el
frente y hacia abajo y se abre la bolsa subescapular. Esta gran bolsa sinovial
yace entre la superficie profunda del subescapular y la superficie interna de
la escpula, cerca del borde glenoideo; se comunica en forma lateral con la
cavidad sinovial de la articulacin del hombro.
Lmpiese la superficie anterior del redondo mayor y el tendn de insercin del

dorsal ancho, si todava no se hace y se examina la forma de insercin de
estos msculos. Obsrvese que el tendn del dorsal ancho se tuerce hacia
arriba sobre la superficie anterior del redondo o teres mayor para insertarse
en el piso del surco intertubercular, mientras que el teres mayor se inserta en
la cresta del tubrculo mayor (troquiter). Ambas inserciones yacen muy
profundo hacia el bceps y el coracobraquial. El tendn de insercin del
pectoral mayor tambin se deber limpiar. Cruza enfrente del coracobraquial
y el bceps para insertarse en la cresta del tubrculo mayor bajo la cubierta
del borde anterior del deltoides.
REGIN FLEXORA DEL BRAZO
Lmpiese el coracobraquial hasta su insercin. Se debe tener cuidado de no

lesionar la arteria braquial o el nervio mediano que atraviesa su superficie. El
278
coracobraquial es un msculo en forma de banda, que se extiende en forma
casi directa hacia abajo desde su origen hasta su insercin en la superficie
medial del hmero, por encima de la mitad de la columna sea. En su parte
lateral est parcialmente cubierto por el bceps. Obsrvese que el nervio
musculocutneo, que nace de un cordn lateral del plexo braquial, entra por
el margen medial del msculo y pasa en forma oblicua hacia abajo, para salir
por debajo de la cubierta del bceps. El coracobraquial es inervado por una
rama del nervio musculocutneo, la cual emerge en forma proximal al punto
en donde entra a la parte principal del msculo.
Lmpiese el msculo bceps braquial. El origen de su porcin corta ya se vio.

La porcin larga nace dentro de la cpsula de la articulacin del hombro del
tubrculo supraglenoideeo de la escpula. Su tendn redondo emerge de la
cpsula y desciende en el surco intertubercular para alcanzar la porcin
corta. El tendn se mantiene en el surco mediante el ligamento humeral
transverso, el cual pasa del tubrculo o menor al tubrculo mayor del
hmero. La porcin fusiforme del b bceps se estrecha hasta transformarse
en un tendn poderoso que entra a la fosa cubital, donde se inserta en la
tuberosidad del radio; sta se ver despus en forma ms completa.
Mientras se limpia la parte distal del bceps, ntese la aponeurosis bicipital.
Esta banda fibrosa engrosada, pasa desde la parte distal de la porcin media
del bceps, en forma mediana y distal, para alcanzar la fascia profunda en la
porcin proximal del lado mediano del antebrazo. Se jala el bceps hacia
delante para asegurarse de su inervacin a partir del nervio musculocutneo.
A partir de que emergen del coracobraquial, el nervio musculocutneo

desciende en forma lateral entre el bceps y los msculos braquiales e inerva
a ambos. Un poco por arriba del codo, emerge por detrs del borde lateral
del bceps y atraviesa la fascia profunda como nervio lateral antebraquial
cutneo. El msculo braquial es el msculo grueso y carnoso que yace por
detrs del bceps en la parte inferior del brazo. Sus inserciones se vern ms
tarde en la diseccin. Ntese que es largo y forma uno de los constituyentes
ms importantes del compartimento anterior (flexor) del brazo. El brazo, por
debajo del nivel de las inserciones del deltoides y el coracobraquial, se divide
en dos compartimentos, uno anterior (flexor) y el otro posterior (extensor).
Ambos se separan uno del otro mediante el hmero y los septos
intermusculares laterales y mediales. Los septos son bandas aponeurticas
poderosas que se estrechan en forma lateral y medial a partir de los puentes
supracondleos lateral y medial del hmero, hasta la fascia braquial profunda
que cubre la superficie lateral y medial del brazo. Se extienden por abajo de
los epicndilos y se mezclan, por arriba, con la fascia que cubre los msculos
deltoides y coracobraquial. El compartimento anterior contiene al braquial
(braquial anterior) la parte inferior del bceps y los orgenes de los msculos
braquiorradial (supinador largo), y extensor largo radial del carpo (primer
279
radial). Es atravesado por la arteria braquial y los nervios mediano y
musculocutneo. Ms adelante, se disecarn el compartimento posterior y su
contenido.
La arteria braquial se inicia en el borde inferior del teres major, como

continuacin de la arteria axilar y desciende en la porcin anteromedial del
brazo; para terminar en forma anterior a la articulacin del codo al dividirse
en las arterias radial y cubital. Es superficial en todo su curso, con excepcin
de que el nervio mediano la cruza justo por encima, en la porcin cercana a
la mitad del brazo, y puede ser cubierta en forma anterior por el bceps.
El pulso de la arteria braquial se puede percibir en el brazo y es posible

aplicar presin sobre ella, para detener una hemorragia profusa en la parte
inferior de la extremidad.
La aponeurosis bicipital se encuentra profunda en su porcin terminal. El

nervio medial anterobraquial cutneo tambin cruza su porcin proximal; en
lo profundo, descansa de manera sucesiva desde arriba hacia abajo en el
trceps, coracobraquial y braquial. En forma proximal, el nervio cubital
descansa en su porcin medial, pero pronto se pasa hacia atrs, lejos de la
arteria. Al principio, el nervio mediano yace lateral a la arteria braquial, pero
la cruza en la porcin mediana del brazo para llegar a quedar en su lado
medial. El nervio mediano, al igual que el nervio cubital, no tiene ramas
musculares en el brazo, aunque no es raro encontrar un ramillete de
comunicacin entre l y el nervio musculocutneo.
En adicin a las numerosas ramas musculares, la arteria braquial da origen a

la braquial profunda y a las arterias colaterales cubitales superior e inferior.
La rama profunda, es una gran rama que surge de la porcin medial del inicio
de la arteria braquial. Corre en forma distal y posterior y pasa entr las
porciones medial y larga del trceps en compaa del nervio radial, para
alcanzar la parte posterior del brazo, cuyo curso se ver ms adelante. La
colateral superior del cbito por lo general nace al nivel de la insercin del
coracobraquial. Se dirige hacia abajo y atrs, atraviesa el septo medial
intramuscular para alcanzar el nervio cubital, al que acompaa en forma
distal hacia la superficie externa de la parte medial del trceps y por atrs del
epicndilo medial. La cubital inferior colateral se origina de la braquial, cerca
de 5 cm por arriba de su bifurcacin, y corre en forma medial a travs del
msculo braquial, para dividirse en una rama anterior y otra posterior. Esta
ltima atraviesa el septo medial intermuscular para alcanzar la parte posterior
del epicndilo medial; la otra desciende por enfrente del epicndilo medial,
donde su terminacin por ahora est oculta por los msculos que ah nacen.
(Figura 175)
280
Figura 175. Arteria humeral y crculo arterial del codo.
FOSA CUBITAL
Se definen ahora los bordes de la fosa cubital, el espacio triangular en la

parte anterior del codo La base del tringulo se forma por una lnea
transversa imaginaria entre los dos epicndilos. Su borde medial es el borde
lateral del msculo pronator teres (pronador redondo); su borde lateral es el
medial del msculo supinador largo. Su punta, que se dirige en forma dista',
es el punto donde se encuentran esos dos msculos. El pronador redondo es
el ms externo del grupo de msculos superficiales del antebrazo
(epicondleos) que tiene como origen un tendn comn del epicndilo medial
del hmero. Sus fibras pasan en forma distal y lateral a travs del frente del
antebrazo, para insertarse en el tercio medio de la superficie lateral del radio:
su insercin est cubierta por el supinador largo. Este, por lo general, se
agrupa con los msculos extensores que se extienden sobre la superficie
posterior del antebrazo y mano. Sin embargo, su principal funcin es como
flexor del codo y no alcanza de ninguna manera a la mano. Por lo tanto, se
puede limpiar y estudiar ahora.
281
El supinador largo (brachiorradialis) surge de los tercios superiores del
puente supracondleo lateral del hmero y de la superficie anterior del septo
lateral intramuscular. Por ende, su porcin superior yace en el compartimento
anterior del brazo, donde se imbrica con la parte lateral del braquial anterior.
Se extiende en forma distal a lo largo de la porcin lateral de la superficie
anterior del antebrazo, y da origen a un tendn plano fuerte, que se inserta
en la base en la apfisis estiloides del radio. El origen del msculo primer
radial tambin es la parte anterior del compartimento, a partir del puente
lateral supracondileo inmediato y distal al origen del supinador largo.
La base de la fosa cubital, se forma en su parte proximal, por el msculo

braquial anterior, y en la distal por el msculo supinador corto. Su techo est
formado por piel y fascia, y lo cruza la aponeurosis bicipital.
Cuando se inserta una aguja en la vena mediana cubital, la aponeurosis

bicipital sirve como una base firme contra la cual presionarla, y tambin como
proteccin para el nervio mediano y la arteria braquial que se encuentran
ms profundos.
Lmpiense las arterias radial y cubital. La primera pasa en forma distal y un

poco lateral de su origen, y cruza en forma anterior el tendn del bceps y el
msculo supinador. Deja la fosa cubital en el pex, donde yace traslapado en
forma anterior al pronador redondo, en forma anterior, por el supinador largo.
Cerca de su origen, da lugar a la arteria radial recurrente. Este vaso se dirige
lateral al supinador corto y entonces gira en forma proximal para ascender
del lado anterior al epicndilo lateral, entre el braquial anterior y el supinador
largo.
La arteria cubital corre en forma distal y medial para abandonar la fosa

cubital y pasa muy profundo al pronador redondo. En la fosa, da lugar a las
arterias recurrentes cubitales anterior y posterior, las cuales pueden surgir
separadas o de un tronco comn. La arteria cubital recurrente anterior
asciende entre el msculo pronador redondo y el braquial anterior, para
anastomosarse con la rama anterior de la colateral cubital inferior. La
recurrente cubital posterior pasa en forma medial y profunda en relacin al
pronador redondo. Los cursos posteriores y las anastomosis de las arterias
recurrentes se pueden ver, para mayor ventaja, durante la diseccin de las
articulaciones.
Las arterias anastomosantes recurrentes y colaterales, forman una

circulacin colateral importante alrededor de la articulacin del codo.
282
Puede seguirse el nervio mediano conforme pasa en forma distal a travs de
la fosa cubital y yace medial a la arteria braquial y anteromedial a la cubital.
Abandona la fosa al pasar a travs del pronador redondo y lo divide en las
porciones superficial y profunda con respecto al nervio mediano. Bsquese la
porcin profunda del pronador, la cual es pequea y, en ocasiones, ausente.
Esta nace de la frontera medial de la apfisis coronoides del cbito y se une
con la porcin grande superficial. En caso de estar presente, interviene entre
la arteria cubital y el nervio medial. En la fosa, el nervio mediano inerva al
pronador redondo.
Lmpiese la insercin del bceps en la tuberosidad del radio. Est recubierta

por el pronador redondo. Se separan las partes proximales del supinador
largo y el primer radial de forma lateral al braquial anterior, para exponer la
parte terminal del nervio radial. Este entra al compartimento anterior del
brazo al atravesar el septo intermuscular lateral, cerca del puente lateral
supracondleo del hmero. Se acompaa por la arteria radial colateral, rama
de la arteria braquial profunda, que se anastomosa con la arteria radial
recurrente. Despus de dar ramas al supinador largo, al primer radial, al
segundo radial, y una o dos pequeas ramitas al braquial anterior, el nervio
finaliza al dividirse en nervios radial profundo y superficial. Este es una rama
cutnea. Pasa en forma distal en el antebrazo bajo la cubierta del supinador
largo. A cierta distancia por encima de la mueca emerge detrs de la lnea
lateral de ese msculo y gira en forma dorsal, alrededor de la porcin lateral
de la mueca, para alcanzar el dorso de la mano. El nervio radial penetra en
la masa muscular del supinador.
Se desplaza el supinador largo y el pronador redondo en forma lateral y

medial hasta donde se pueda. Lmpiese el msculo braquial anterior. Este
nace de toda la superficie anterior de la parte distal del hmero, de la
superficie anterior del septo intermuscular medial y de la superficie anterior
del septo intermuscular lateral, proximal al origen del supinador largo. Su
porcin distal yace anterior a la cpsula de la articulacin del codo, al cual se
une de manera estrecha y se angosta para formar un tendn fuerte que se
inserta en la tuberosidad del cbito. Su inervacin se deriva principalmente
del nervio musculocutneo, pero recibe unas pequeas ramificaciones a
partir del nervio radial. (Figura 176, 177, 178).
283
Figura 176. Brazo componente muscular superficial y vasculonervioso.
REGION FLEXORA DEL ANTEBRAZO
Las porciones anterior y medial del antebrazo estn ocupados por msculos
que en principio flexionan la mueca y los dedos, y provocan la pronacin de
la mano. Estos msculos se arreglan en tres capas. Los de la capa
superficial, nacen de un tendn comn del epicndilo medio del hmero y de
la fascia profunda, la cual proporciona sus porciones proximales (figuras176,
177, 178). Se distribuyen en forma distal y lateral sobre la Porcin anterior
del antebrazo y se separan uno del otro cerca de 8 cm en la porcin distal del
epicndilo medial.
La arteria radial cruza al pronador redondo cerca de su insercin y el

supinador largo lo cubre. El flexor radial del carpo se estrecha hasta formar
284
un tendn redondo, que desciende a lo largo de la porcin mediana de la
arteria radial y penetra en la palma de una manera superficial. Por lo general,
el pulso radial se toma donde la arteria radial corre a lo largo del tendn del
flexor radial del carpo.
Figura 177. Musculatura del antebrazo- Capa Intermedia.
Ms adelante se podr ver la insercin en las bases del segundo y tercero

metacarpianos. El palmar mayor se origina de un tendn comn y tambin
tiene una segunda porcin que surge del borde medial del olcranon y de
una aponeurosis unida a los dos tercios proximales del borde dorsal del
cbito. Se inserta en el hueso pisiforme. Obsrvese que el nervio cubital
pasa posterior al epicndilo medial y entra al antebrazo pasando en forma
profunda a un arco fibroso que une las dos porciones del palmar mayor.
285
Figura 178. Musculatura anterior del antebrazo- Vista superficial.
El nervio cubital a menudo recibe golpes en su porcin superficial, lo que

enva sensaciones de hormigueo a lo largo de la extremidad. Aqu se
presentan con mayor frecuencia las lesiones peligrosas del nervio, que dan
como resultado una deformidad funcional, la mano en garra, la cual se
caracteriza por las articulaciones metacarpo falngicas extendidas y las
interfalngicas flexionadas. Por qu?
Un nervio que pasa a travs de un msculo puede sufrir dao ("atraparse")

dentro del msculo a causa de fibrosis o calcificaciones. Por ende, otros
msculos inervados por tal nervio, en forma distal a la lesin, tambin se
paralizarn. Los ejemplos en la extremidad superior son los nervios cubital,
mediano y radial, en asociacin con el flexor cubital del carpo, el pronador
redondo y el supinador, respectivamente.
El tendn del palmar menor o largo cruza la mitad de la parte frontal de la

mueca para insertase en la aponeurosis palmar. En la parte distal del
antebrazo, yace justo anterior al nervio mediano. Cerca del 12% de la
poblacin carece de este msculo. En tales casos, el nervio mediano se
encuentra peligrosamente superficial.
286
El nervio mediano est propenso a serias lesiones en el antebrazo distal y la
mueca. La prdida de la sensibilidad en las puntas de los dedos, y de la
oposicin del pulgar, hace que esto sea un impedimento que causa
incapacidad total.
Lmpiese la aponeurosis palmar. Esto es un engrosamiento denso de la

fascia profunda de la palma, que se irradia a partir del tendn del palmar
mayor hacia la base de los dedos, donde se divide en cuatro colgajos. En su
superficie profunda, la aponeurosis se une a las vainas fibrosas, que
sostienen en su lugar a los tendones flexores contra las superficies palmares
de las falanges. Mientras se limpia la aponeurosis, se busca el msculo
palmar corto en la fascia superficial, sobre el rea del hipotenar.
Desplcese la aponeurosis del palmar con el tendn unido del palmar menor
y el palmar corto. Debe hacerse con cuidado para evitar que se lesionen el
arco arterial palmar superficial y las ramas terminales del nervio mediano, las
cuales estn justo por debajo de la aponeurosis. Se debe cortar la
aponeurosis en las bases de los dedos, donde sus cuatro colgajos
divergentes se unen a las vainas fibrosas de los tendones flexores.
Crtese el pronador redondo alrededor de 2.5 cm de la insercin. Se liberan

y elevan los tendones del palmar mayor, palmar menor, cubital anterior.
Mientras se hace esto, se aseguran y limpian los nervios que entran en sus
superficies profundas. En la fosa cubital al pronador redondo lo inerva el
nervio mediano. Los palmares mayor y menor, reciben ramas del nervio
mediano, que se originan bajo cubierta del pronador redondo. El cubital
anterior es inervado por dos o tres ramitas del nervio cubital, en la parte
superior del antebrazo.
La segunda capa de la parte anterior del antebrazo, se conforma por un solo

msculo grande, el flexor superficial de los dedos (figuras 173, 174). Surge
en parte del tendn comn del epicndilo medial del hmero, y en forma ms
extensa, de los bordes mediales de la tuberosidad cubital y la apfisis
coronoides del cbito, de la lnea oblicua en la superficie anterior del radio y
del arco fibroso que une el espacio entre sus orgenes cubital y radial.
Obsrvese que el nervio mediano y la arteria cubital pasan hacia el

antebrazo muy profundo en este arco fibroso. Al aproximarse a la mueca el
msculo se divide en cuatro tendones. Aquellos de los dedos medio y anular
son anteriores a los de los dedos ndice y meique.
En la mueca, la fascia antebraquial que los recubre se engrosa, de manera

287
que forma el ligamento palmar del carpo, una banda fibrosa anclada en la
apfisis estiloides del radio y del cbito. En posicin anterior, el ligamento
tiene cierta unin con el retinculo flexor, el cual se encuentra muy abajo del
ligamento palmar del carpo. Es una banda fibrosa, densa y gruesa, que se
estrecha alrededor de la mueca desde el escafoides y el trapecio, lateral
hacia el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso en forma medial. Las
superficies anteriores de los huesos del carpo y el retinculo conforman un
canal osteofibroso, el tnel del carpo, a travs del cual entran en la palma los
tendones flexores de los dedos y el nervio mediano. El tendn del flexor
radial del carpo, atraviesa la porcin lateral del retinculo en su propio
compartimento conforme cruza la mueca. Ntese que el nervio cubital y la
arteria entran en la palma, superficiales al retinculo flexor, pero profundos
respecto del ligamento palmar del carpo. Al entrar los cuatro tendones
flexores a la palma, pasan por abajo del retinculo flexor, y se encierran en
una vaina sinovial comn, la cual tambin rodea los cuatro tendones del
msculo flexor digital profundo.
Las paredes rgidas y compactas del tnel del carpo impiden que ste sufra
cualquier inflamacin, infiltracin purulenta o crecimiento patolgico sin
comprimir sus estructuras, en especial del nervio mediano que lo atraviesa.
La condicin que se conoce como sndrome del tnel del carpo, en general
se caracteriza por entumecimiento de los dedos que inerva el nervio
mediano, y en casos graves, por parlisis muscular que se acenta por la
prdida de oposicin del pulgar.
Antes de disecar la capa profunda de msculos, estdiese el cuerpo de las

arterias radial y cubital y los nervios mediano y cubital en el antebrazo. La
arteria radial es superficial a lo largo de todo su curso en el antebrazo, a
excepcin de la porcin distal a la punta de la fosa cubital, est cubierta en
una distancia variable por el supinador largo. Ms profundo, descansa en
forma sucesiva sobre el tendn de bceps, el supinador corto, la insercin del
pronador redondo, la cabeza radial del flexor digital superficial, el flexor largo
del pulgar, el pronador cuadrado y la superficie anterior de radio. Justo
proximal a la mueca, se desva de manera lateral y dorsal hacia la porcin
posterior de la mueca, donde se encontrar ms tarde.
En adicin a la arteria radial recurrente, la arteria radial da origen, en el

antebrazo, a numerosas ramificaciones musculares pequeas y a la rama
palmar del carpo y rama palmar superficial. La primera es pequea y pasa
medial a lo largo de la porcin distal del radio, profunda a los tendones
flexores, para anastomosarse con la rama palmar del carpo de la arteria
cubital. La segunda se origina justo donde la arteria radial se pasa hacia el
dorso en la mueca y se dirige o pasa a travs de los msculos intrnsecos
288
del pulgar, para participar en la formacin del arco arterial superficial de la
palma.
Se desprende la cabeza radial del flexor superficial de los dedos del radio y
se desplaza en forma medial. Entonces, se limpia la arteria cubital, la cual en
la mitad proximal del antebrazo est cubierta por los cuatro msculos de la
capa superficial y por el flexor superficial de los dedos. El nervio medial cruza
esta arteria bajo cubierta del pronador redondo, al pasar de su lado medial a
su lado lateral. En la parte distal del antebrazo, la arteria cubital es ms
superficial y se cubre slo por el tendn del flexor cubital del carpo.
Ms profundo, descansa sobre el braquial anterior. Para el resto de su curso

por el antebrazo, yace sobre el flexor profundo de los dedos. En la mueca,
atraviesa de modo superficial la parte medial del retinculo flexor para entrar
en la palma.
En el antebrazo, la arteria cubital da lugar a muchas ramas musculares, as

como a diversas ramas que tienen distintos nombres. Ya se han visto los
orgenes de las arterias recurrentes del cbito. Se sigue la arteria posterior
recurrente del cbito conforme asciende entre los flexor digitorum profundus
y superficialis, para pasar posterior al epicndilo medial. Se anastomosa con
la arteria colateral superior del cbito y la rama posterior de la arteria
colateral inferior del cbito.
La arteria intersea comn se origina de la arteria cubital, cerca del punto

donde cruza el nervio mediano. Pasa posterior y distal entre los bordes del
flexor largo del pulgar y el msculo flexor profundo de los dedos y se divide
de manera casi inmediata para originar las arterias interseas anterior y
posterior. Esta ltima pasa, en lnea recta y pos detrs, entre los extremos
proximales del radio y cbito y por arriba del borde proximal de la membrana
intersea, para alcanzar la parte posterior del antebrazo. La arteria intersea
anterior pasa distal y anterior a la membrana intersea y est cubierta por los
bordes imbrincados del flexor largo del pulgar y del flexor profundo de los
dedos. Cerca de su origen, da inicio a la arteria intersea anterior que
acompaa al nervio mediano. En general, esta arteria es pequea y de poca
importancia. En ocasiones esta aumentada y acompaa al nervio hasta la
mano para contribuir a formar el arco palmar superficial.
La rama dorsal del carpo de la arteria cubital se origina cerca del borde
proximal del retinculo flexor y se tuerce en forma dorsal y medial para
alcanzar la superficie dorsal de la mueca. La rama palmar del carpo surge
casi al mismo nivel y pasa de manera lateral profunda hacia los tendones
flexores, para anastomosarse con la rama palmar del carpo, de la arteria
289
radial.
El nervio cubital pasa entre las dos porciones del cubital anterior y se dirige a
travs del antebrazo cubrindose slo por ese msculo. En forma proximal,
el nervio cubital est separado de la arteria cubital por el flexor superficial de
los dedos, pero en forma distal acompaa muy de cerca a la arteria y yace
en su porcin medial. En la parte proximal del antebrazo, el nervio cubital
origina ramas que inervan el cubital anterior y la porcin medial del flexor
profundo de los dedos. No hay otras ramas musculares en el antebrazo. En
la parte distal de ste, da lugar a la rama cutnea dorsal, cuya distribucin en
la piel del dorso de la mano ya se sigui, y a la rama pequea del palmar
cutneo, la cual pasa anterior a la arteria cubital para alcanzar la porcin
medial de la palma. Cerca del borde distal del retinculo flexor, el nervio
cubital termina por dividirse en una rama profunda y una superficial.
El nervio mediano, corre casi vertical, a travs del antebrazo, hacia la mano y
pasa profundo respecto del retinculo flexor y sus tendones. En los dos
tercios superiores del antebrazo, se encuentra entre los flexores de los dedos
superficial y profundo. En el tercio distal est cubierto superficialmente tan
slo por el tendn del palmar menor. En la fosa cubital, o justo distad a ella,
bajo cubierta del pronador redondo, origina ramas que inervan al pronador
redondo, el palmar mayor, palmar menor y flexor superficial de los dedos. De
manera ms distal, da origen a una rama que se conoce como el nervio
anterior interseo. Este acompaa a la arteria anterior intersea a lo largo de
la superficie anterior de la membrana intersea y se distribuye en los
msculos profundos del antebrazo. Justo antes del retinculo flexor, el nervio
mediano suelta una pequea rama palmar cutnea, que cruza dicho
retinculo de manera superficial, para inervan la piel de la mitad lateral de la
palma (es decir, la prominencia tenar).
Con cuidado, se introduce una sonda a lo largo del curso del nervio mediano
a travs del tnel del carpo. Ntese que es compacto y difcil de separar. Se
secciona el retinculo flexor. Todos los tendones flexores largos de los dedos
y sus vainas sinoviales, se debern elevar para facilitar la diseccin de las
estructuras profundas del antebrazo distal y de la mano. Se pueden abrir las
vainas fibrosas digitales sobre los tendones flexores, para facilitar la
elevacin de los tendones flexores y para enderezar los dedos.
Lmpiese ahora la capa profunda de los msculos anteriores, la cual incluye

el flexor digital profundo, el flexor largo del pulgar, y el pronador cuadrado. El
flexor profundo de los dedos, tiene un origen amplio y carnoso de los dos
tercios proximales de las superficies anterior y medial del cbito y la
membrana intersea adyacente. Tambin surge de la superficie profunda de
290
la aponeurosis del cubital anterior en el borde dorsal del cbito. El msculo
da lugar a cuatro tendones que pasan hacia la mano lado a lado, profundos
al retinculo flexor y a los tendones del flexor digital superficial.
El flexor largo del pulgar se origina de la mitad intermedia de la superficie

anterior del radio y de la porcin adyacente de la membrana intersea. Su
origen est limitado en forma proximal y lateral, por la lnea de origen de la
porcin radial del flexor superficial de los dedos. Su tendn pasa por abajo
del retinculo flexor y yace lateral a los tendones del flexor profundo de los
dedos.
Hay que separar los tendones del flexor profundo de los dedos y del flexor
largo del pulgar, para exponer el pronador cuadrado y la arteria intersea
anterior y su nervio. El pronador cuadrado es un msculo plano cuadrangular
que se origina de la porcin medial del cuarto distal de la superficie anterior
del cbito. Sus fibras pasan transversales para insertarse en la superficie
anterior del radio.
La arteria intersea anterior, origina ramas para los flexores profundos.

Termina en el borde proximal del pronador cuadrado al dividirse en las ramas
anterior y posterior. La rama ms larga, la posterior, atraviesa la membrana
intersea para alcanzar la parte posterior del antebrazo. La rama anterior
desciende profunda al pronador cuadrado, para anastomosarse con las
ramas palmares del carpo de las arterias radial y cubital. El nervio interseo
anterior acompaa a la arteria. Se distribuye hacia la parte lateral del flexor
profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado, y
tambin manda una pequea rama que acompaa a la rama anterior de la
arteria hasta la articulacin de la mueca. (Figuras 179, 180, 181)
PALMA DE LA MANO
Se limpian el arco arterial superficial palmar y la rama superficial del nervio

cubital. El arco palmar superficial se forma principalmente por la continuacin
de la arteria cubital hacia la palma, y por lo general se completa en forma
lateral por la rama palmar superficial de la arteria radial. El arco superficial
cruza la palma cerca de la mitad de los huesos metacarpianos. La rama
palmar superficial de la arteria radial, puede cruzar la base de la prominencia
cenar para alcanzar el arco, o puede pasar debajo del abductor corto del
pulgar. Las ramas del arco superficial palmar de alguna manera son
variables, pero por lo general incluyen a la arteria digital palmar propia para
el lado cubital del meique, y tres arterias digitales palmares comunes, que
pasan en forma distal superficial a los tres espacios mediales
291
intermetacarpianos. En las bases de las hendiduras interdigitales, cada
arteria comn se divide en dos arterias palmares digitales propias, las cuales
irrigan el lado medial del dedo ndice, ambos lados del dedo medio y anular,
y el lado radial del dedo meique.
Al llegar al borde distal del retinculo flexor, la arteria cubital origina la rama
profunda, que acompaa a la rama profunda del nervio cubital hacia la palma
y pasa entre los msculos corto del dedo meique. Por lo general, la rama
profunda de la arteria cubital contribuye a la formacin del arco profundo
arterial palmar, el cual se disecar poco despus.
La rama superficial del nervio cubital termina en la palma al dividirse en tres

ramas digitales palmares, que se distribuyen en la piel de ambos lados del
dedo meique y la medial del anular.
Se debe intentar localizar las dos vainas sinoviales que recubren los
tendones flexores al pasar a travs del tnel del carpo. Una de ellas (la bolsa
radial) encierra el tendn del plexo largo del pulgar. Se extiende desde varios
centmetros por arriba del borde proximal del retinculo flexor, casi hasta la
insercin del tendn. La otra (bolsa cubital) encierra los cuatro tendones del
flexor digital superficial y los cuatro tendones del flexor digital profundo.
Comienza alrededor de 2.5 cm proximal al retinculo flexor y se extiende
hasta 2.5 cm ms all del borde distal de dicho retinculo. La parte medial se
prolonga en forma distal para encerrar los dos tendones flexores para el
dedo meique hasta la base de falange distal. Tres vainas sinoviales
individuales encierran los tendones para los dedos ndice, medio y anular.
Cada uno se extiende desde el nivel de la articulacin metacarpofalngica
hasta la base de la falange distal.
Las vainas digitales fibrosas son bandas de tejido conectivo denso, que se
unen a los mrgenes de las falanges que hacen puente en su porcin
palmar, formando, de esta manera, un canal osteofibroso en cada dedo. A
travs de ellos, pasan los tendones flexores recubiertos por sus vainas
sinoviales hacia sus respectivas inserciones. Las porciones anulares (que
son muy fuertes) de las vanas fibrosas, descansan opuestas a los cuerpos
de la primera y, segunda falanges de cada dedo. Las porciones cruciformes
yacen opuestas a las articulaciones y, por tanto, son delgadas y flexibles.
292
Figura 179. Retinculo palmar y tnel carpiano.
Se rastrea el nervio mediano en la palma. Al emerger por abajo del retinculo

flexor, este nervio termina dividindose en tres nervios palmares digitales
comunes. El primero, pasa distal y lateral para inervar al abductor corto,
flexor corto, oponente del pulgar, y primer msculo lumbrical. Entonces se
divide en tres nervios digitales palmares propios, los cuales inervan la piel de
ambos lados del pulgar y la porcin lateral del dedo ndice. La segunda y
tercera ramas digitales palmares comunes se dividen en dos digitales
palmares propias para las porciones mediales del dedo ndice, ambos lados
del lado me dio y porcin lateral del dedo anular. Estas ramas digitales
medianas tambin inervan las porciones dorsales de las falanges distales. La
segunda rama comn digital palmar por lo general inerva el segundo
msculo lumbrical.
293
Figura 180. Palma de mano Diseccin superficial.
294
Figura 181. Regin tenar, hipotenar y celda palmar media
Se observa que as como los tendones flexores largos divergen hacia la base
de los dedos, aquellos del flexor superficial yacen de forma superficial en los
del flexor profundo. Estdiese la forma de insercin de los dos tendones al
abrir las bandas fibrosas de manera longitudinal a lo largo de los dedos. Esto
ayudar para estirar los dedos y facilitar la diseccin ms profunda de la
mano. Ntese que enfrente del cuerpo de la falange proximal, al tendn del
flexor superficial lo atraviesa el tendn del flexor profundo. El tendn del
flexor superficial se inserta en la base de la falange media, mientras que el
tendn del profundo lo hace la base de la falange distal (figura 181).
Estdiense los delicados vnculos grande y breve (lengetas tendinosas) que
295
se extienden desde los tendones hasta las falanges.
Se elevan los tendones del flexor digital superficial y se limpian los cuatro
msculos lumbricales. Estos pequeos msculos se originan de la porcin de
la palma, a partir de los tendones del flexor digital profundo. El primero, se
origina en la porcin lateral del tendn del dedo ndice: el segundo, en la del
tendn del dedo medio. El tercero y cuarto se Originan de las porciones
adyacentes de los tendones entre los que descansan. Cada uno pasa hacia
la porcin lateral del dedo correspondiente y en la articulacin metacarpo
falngica, se insertan en la expansin del tendn extensor, en el dorso de
ese dedo.
Con los tendones flexores y los msculos lumbricales elevados, observe un

espacio potencial (plano interfacial), entre stos, el palmar profundo
interseo aductor del dedo pulgar y los huesos metacarpianos. Este espacio
se divide en dos mediante un septo fibroso oblicuo, que se extiende desde la
aponeurosis palmar hasta la muesca de la mitad del hueso metacarpiano.
Abajo de los tendones de los dedos medio, anular y meique, y sus
msculos lumbricales acompaantes, se encuentra un compartimiento
medial (el espacio medio palmar). Tambin se encuentra un compartimiento
lateral (el espacio tenar) entre la superficie profunda del tendn del dedo
ndice, que acompaa al msculo lumbrical, y la porcin superficial del
msculo abductor del pulgar.
Estos espacios interfaciales son de importancia clnica, ya que sirven como

una ruta no obstruida para la diseminacin de infecciones a partir de los
dedos, hacia la palma, va la bolsa sinovial. De la misma manera, la fascia
opuesta confina la infeccin, previniendo as la invasin de toda la mano.
Se limpian los msculos cortos del dedo meique, los cuales forman la
prominencia hipotenar en la porcin medial de la palma. El abductor del
meique es el ms medial. Surge del hueso pisiforme y se inserta en la
porcin medial de la base de la falange proximal del dedo meique. El flexor
corto del meique, se origina del gancho del hueso ganchoso y el extremo
medial del retinculo flexor y se inserta con el abductor. El oponente del
meique se cubre en forma superficial mediante el flexor corto, al cual a
menudo est parcialmente unido. Se origina del gancho del hueso ganchoso
y del borde adyacente del retinculo flexor, y se inserta a todo lo largo de la
superficie medial palmar del quinto metacarpiano. Estos tres msculos son
inervados por pequeas ramas originadas de la rama profunda del nervio
cubital. Obsrvese que conforme se hunden en la palma, las ramas
profundas del nervio y cubitales pasan entre los orgenes del abductor y del
flexor breve.
296
Se limpian los msculos cortos del pulgar, los cuales forman la prominencia
cenar o la pelota del dedo gordo. De stos, el abductor corto del pulgar es el
ms superficial. Surge del trapecio y el extremo lateral del retinculo flexor y
se inserta en la porcin lateral de la base de la falange proximal del dedo
gordo. Cuando se limpie, se deber separar de su origen y retirar hacia su
insercin para exponer los msculos ms profundos. El oponente del dedo
pulgar, es un msculo grueso, carnoso, que nace del trapecio, y de la porcin
adyacente del retinculo flexor. Se inserta en la porcin lateral de la
superficie palmar total del primer metacarpiano. El flexor corto del pulgar se
divide en la porcin profunda y superficial mediante el tendn del flexor largo
del pulgar. La porcin superficial yace a lo largo de la porcin medial del
oponente del pulgar y cubre el tendn del flexor largo. Nace del trapecio y del
retinculo flexor y se inserta en la base de la falange proximal, medial a la
insercin del abductor corto. Divide la porcin superficial cerca de su origen y
la hace lateral a su insercin. Trcese el tendn del flexor largo hasta su
insercin en la base de la falange distal del dedo gordo. La pequea porcin
profunda del flexor corto del pulgar es ahora visible. Se origina del hueso
trapezoide y corre en forma lateral y distal, por abajo del tendn del flexor
largo, para insertarse en la porcin superficial.
El abductor del pulgar nace de dos porciones, las cuales se distinguen una
de la otra mediante el arco palmar profundo, que pasa en forma medial hacia
la palma, entre ellos. La porcin oblicua, surge de la cabeza y las bases del
segundo y tercer metacarpianos. La porcin transversa, se origina de la
porcin palmar de la muesca del tercer metacarpiano. Las dos ramas
convergen para formar un tendn que se inserta en la parte medial de la
base de la falange proximal del dedo pulgar.
A fin de hacer accesible para su estudio el arco arterial palmar profundo, se

retraen hacia arriba los tendones del flexor digital superficial, flexor digital
profundo, y flexor largo del dedo pulgar. La porcin lateral del arco palmar
profundo, se cubre por la porcin oblicua del aductor del dedo gordo. Este
msculo y la parte profunda del flexor corto, se debern dividir cerca de sus
orgenes y desviar en forma lateral.
El arco palmar profundo se inicia en la base del primer espacio interseo,

donde la arteria radial entra a la palma. El arco est formado principalmente
por la arteria radial pero por lo general se completa en forma medial por fa
rama profunda de la arteria cubital, la cual entra a la palma cubierta por el
flexor corto del meique. Si ese msculo se desarticula de su origen y se
desplaza, expondr el curso total del arco palmar profundo. Cruza la palma
en la base de los huesos metacarpianos y descansa muy profundo contra las
297
porciones proximales de los msculos interseos. Sus dos ramas ms largas
surgen de su porcin lateral en la base del primer espacio interseo. La
arteria principal del pulgar, pasa a travs del metacarpo del pulgar y la cubre
la porcin oblicua del aductor y en la base de la falange proximal se divide en
dos ramas, que se distribuyen a las dos partes de la porcin palmar del dedo
gordo. La segunda rama, la arteria radial del ndice, pasa en forma distal y se
cubre por la porcin transversa del aductor y a lo largo de la porcin lateral
del dedo ndice. En adicin a estas ramas, el arco palmar profundo da origen
a tres arterias palmares metacarpianas, las cuales descienden en los tres
espacios mediales interseos. En la base de la falange proximal, cada rama
metacarpiana palmar se divide en dos ramas perforantes. Una pasa de
manera dorsal para alcanzar la arteria metacarpiana dorsal y la otra se
anastomosa con la rama palmar comn del arco superficial.
La rama profunda del nervio cubital, acompaa la porcin medial del arco
palmar profundo. Se distribuye en tres msculos cortos del dedo meique, el
tercer y cuarto lumbricales, el aductor del dedo pulgar y todos los msculos
interseos.
Los interseos son pequeos msculos que ocupan los espacios del mismo
nombre. Se arreglan en dos grupos que constan de tres interseos palmares
y cuatro dorsales. Se separa la porcin transversa del aductor del dedo
pulgar a partir de su origen, y se desplaza en forma lateral. Estdiense ahora
los interseos. 'El primer msculo palmar interseo surge de la superficie
palmar medial del segundo metacarpiano y se inserta en la porcin medial de
la base de la falange proximal del dedo ndice. El segundo y tercer interseos
palmares se originan de la superficie lateral palmar del cuarto y quinto
metacarpiano respectivamente, y se insertan en las porciones laterales de
las bases de las falanges proximales de los dedos anular y meique. El
interseo dorsal yace en un plano un poco ms profundo. Un msculo
interseo dorsal se encuentra en cada espacio; cada uno nace a partir de los
lados adyacentes de los dos metacarpianos. El primero y segundo interseos
dorsales, se insertan en las partes laterales de las bases de las falanges
proximales del ndice y el medio, respectivamente. El tercero y cuarto, se
insertan en las porciones mediales de las bases de las falanges proximales,
de los dedos medio y anular. En adicin a estas inserciones, los tendones de
los interseos tambin se unen a las expansiones extensoras de los dedos.
REGION EXTENSORA DEL BRAZO
Hay que dirigirse ahora hacia la parte posterior del brazo y limpiar la rama del
trceps. La parte distal de este msculo ocupa todo el compartimento
posterior del brazo. El trceps se origina de tres porciones. La porcin larga
298
se origina del tubrculo infraglenoideo de la escpula. Las porciones media y
lateral nacen de la parte posterior del hmero, y se separan por el surco
radial del nervio radial. La porcin lateral nace de la superficie posterior del
hmero, superior y lateral al surco. El origen de la porcin medial es inferior y
mucho ms extenso y en parte se cubre por la porcin lateral y larga. La
porcin medial, nace de toda la superficie posterior del hmero por abajo del
surco radial, a partir de toda su superficie posterior del septo intermuscular
medial y de la parte inferior de la superficie posterior del septo intermuscular
lateral. El tendn comn de insercin del trceps forma una fuerte banda
aponeurtica en la superficie posterior de la porcin distal del msculo. Se
inserta en el olcranon. Obsrvese que el nervio cubital yace en la superficie
externa de la porcin medial, cerca del septum intermuscular medial,
mientras desciende para pasar por detrs del epicndilo medial a travs del
brazo. Se une en la mitad de ste con la arteria colateral superior cubital, la
cual atraviesa el septo medial intermuscular cerca de este punto. Se separan
las tres porciones del trceps, tanto como sea posible para exponer el surco
radial.
Debe limpiarse el nervio radial y la arteria braquial profunda.
Se sigue al nervio radial a partir de su origen en la axila hasta el cordn

posterior del plexo braquial. Cruza el subescapular, el redondo mayor, el
tendn del dorsal y la porcin larga del trceps, y al pasar entre las porciones
larga y medial entra al surco radial del hmero de ste. Del nervio radial
surgen tres ramas antes de entrar al surco. La primera es el nervio braquial
cutneo posterior, cuya distribucin en la piel de la parte posterior del brazo
ya se traz. La segunda, inerva la porcin larga del trceps y la tercera se
distribuye en la porcin medial. Algunas veces se conoce como el nervio
cubital colateral, porque desciende cierta distancia en la superficie externa de
la porcin medial, cerca del nervio cubital, antes de entrar por ltimo a la
masa del msculo.
Al pasar el nervio radial en forma lateral y distal al surco, da origen a una

rama de la porcin lateral y una segunda rama a la porcin medial y al nervio
cutneo posterior antebraquial. Este ltimo nervio pasa a travs de la masa
del trceps para llegar a la superficie posterolateral del brazo, a partir de cuyo
punto ha sido trazada. En la porcin distal del surco, el nervio radial atraviesa
el septo lateral intermuscular para entrar en el compartimento anterior del
brazo. Figura 182.
299
Figura 182. Brazo Regin posterior.
El nervio radial puede ser lesionado en el brazo, ya sea por las porciones
filosas de un hmero fracturado, o por una presin que se aplique en forma
prolongada contra dicho nervio, como puede suceder cuando un borracho
cae dormido con su brazo colgando sobre la parte posterior del banco de una
cantina o de un parque (parlisis del sbado en la noche). La prdida
funcional resultante se llama cada de la mueca y se caracteriza por la
incapacidad para extenderla. Por qu?.
La arteria braquial profunda es una rama de la arteria braquial. Acompaa al

nervio radial en el surco radial y se distribuye principalmente es el trceps.
Una rama desciende profundo hacia el deltoides, para anastomosarse con la
arteria circunfleja humeral posterior. Otra, la arteria colateral media,
desciende para anastomosarse con la arteria recurrente intersea. La
continuacin de la profunda, que se conoce como arteria radial colateral,
300
acompaa al nervio en el compartimento anterior del brazo, para
anastomosarse con la arteria radial recurrente.
REGION EXTENSORA DEL ANTEBRAZO Y LA MANO
Elimnese toda fascia superficial que an quede en la parte posterior del

antebrazo y el dorso de la mano. Se observa que la fascia profunda
antebraquial de la porcin posterior del antebrazo, es ms densa que la
anterior. En su Darte proximal, forma una vaina aponeurtica a partir de la
superficie profunda, donde tienen origen parcial los msculos del extensor
superficial. En la mueca, la fascia est reforzada por una banda fibrosa
transversa que se conoce corno el retinculo extensor (ligamento dorsal del
carpo). Lateralmente, ste se une al borde lateral del extremo distal del radio.
En su parte medial se une a la apfisis estiloides del cbito y a los huesos
piramidal y pisiforme. En adicin a sus uniones lateral y medial, el retinculo
extensor est firmemente unido a una serie de puentes seos en la porcin
posterior de las partes distales del radio y cbito. Por lo tanto, se forman por
abajo del ligamento, seis compartimentos osteofibrosos o canales, a travs
de los cuales pasan los tendones extensores al dorso de la mano. Hay que
identificar los compartimentos y tendones que los atraviesan.
En posicin ms lateral, el primer compartimento est en relacin con la

superficie lateral de la apfisis estiloides del radio. A travs de sta, Pasan
los tendones del abductor largo del pulgar Y el extensor corto del pulgar.
Medial a ste, se encuentra un segundo compartimento amplio Para los
tendones del primero y segundo radiales. El tercer compartimento es muy
estrecho para el tendn delgado del extensor largo del pulgar. En medio de
esto, se encuentra un cuarto compartimento amplio, a travs del cual pasan
los cuatro (algunas veces slo tres) tendones del extensor de los dedos y el
tendn del extensor del ndice. El quinto compartimento yace sobre la
canaladura entre el radio y el cbito y transmite el tendn del extensor digital
mnimo. El sexto compartimento est en relacin con la superficie dorsal del
cbito, lateral a la apfisis estiloides, y transmite el tendn del extensor
cubital del carpo.
301
Figura 183. Antebrazo posterior.
Se exploran con una sonda los lmites de las vainas sinoviales que rodean
los tendones mientras pasan en forma profunda al retinculo extensor. Cada
tendn tiene su propia vaina sinovial, excepto por una de stas simple que
encierra los tendones del extensor de los dedos y el tendn del extensor del
ndice. Las vainas sinoviales se inician en forma proximal al retinculo
extensor, y se extienden en forma distal hasta cerca de la mitad del dorso de
la mano.
Debe limpiarse el msculo anconeo. Nace a partir de la parte posterior del

epicndilo lateral del hmero y se disemina en forma distal y medial para
insertarse en el borde lateral del olcranon. Es ms o menos continuo en
forma superior a la parte medial del trceps. Su inervacin se deriva de una
rama del nervio radial, la cual inerva a la parte medial del trceps.
302
Hay que retener el retinculo extensor, y limpiar la capa superficial de
msculos en la parte posterior del antebrazo (figura 183). El extensor largo
radial del carpo, es el ms lateral y en parte se cubre cerca de su origen por
el supinador largo. Nace de la porcin distal del puente lateral supracondleo
del hmero. Los msculos remanentes de la capa superficial nacen de un
tendn comn del epicndilo lateral y de la fascia profunda que los cubre. Se
distribuyen en forma dista' y medial en la parte distal del antebrazo.
Los extensores largo radial del carpo, y breve radial del carpo, descienden a
lo largo de la parte lateral del antebrazo; el tendn del primero cubre en
forma parcial este ltimo. Junto al retinculo extensor, se cruzan de forma
superficial por dos msculos profundos, el abductor largo y el extensor corto
del dedo pulgar. Los tendones de los dos extensores radiales pasan por
debajo al retinculo extensor segn se not con anterioridad. El distal al
retinculo, cruza de forma superficial, el tendn del extensor largo del pulgar.
El extensor largo radial del carpo se inserta en la porcin dorsal de la base
del segundo metacarpiano, y el extensor breve radial del carpo en la porcin
adyacente de la base del segundo y tercer metacarpianos. Los dos
extensores radiales se inervan por ramas que salen del nervio radial justo en
su terminacin o por el nervio radial profundo, antes de que entre al msculo
supinador.
El extensor de los dedos da lugar, a cierta distancia por encima de la

mueca, a cuatro tendones que pasan lado a lado por debajo del retinculo
extensor y que se irradian hacia los dedos. Opuesto a la porcin dorsal de la
articulacin metacarpofalngica, cada tendn se disemina en una expansin
fibrosa del extensor, cuya porcin central se une a la base de la falange
proximal (figuras 184,185). Este tendn expandido se llama en ocasiones el
capuchn del extensor. En el dorso de la falange proximal, cada expansin
se divide en tres lengetas. La lengeta media, se inserta en la base de la
falange media, y las dos lengetas colaterales, pasan en forma distal para
insertarse juntas en la base de la falange distal. Cerca de la porcin media
de la falange proximal, cada tendn extensor recibe en su porcin lateral, el
tendn de insercin de un msculo lumbrical. Ntese adems que mientras
la insercin principal del interseo es directa en la base de las falanges
proximales, cada msculo interseo tambin se inserta en la expansin del
extensor correspondiente. Los tendones adyacentes del extensor de los
dedos por lo general se unen mediante conexiones oblicuas intertendinosas
en el dorso de la mano.
El tendn del extensor digital del meique pasa por abajo del retinculo
extensor en su propio compartimento, y en la parte posterior del quinto
metacarpiano, se une al cuarto tendn del extensor de los dedos.
303
El extensor cubital del carpo tiene un origen accesorio de la porcin proximal
del borde dorsal del cbito. Su tendn pasa abajo de la porcin ms mediana
del retinculo extensor, y se inserta en la base del quinto metacarpiano.
Figura 184. Sistema extensor de los dedos.
Hay que liberar y elevar los tendones del extensor de los dedos, el extensor
mnimo digital y el extensor cubital del carpo. Librese la porcin cubital del
extensor cubital del carpo y retrigase el grupo superficial en forma lateral
para exponer los msculos profundos. Mientras se hace esto, se limpian y
304
preservan las pequeas ramas nerviosas que entran a las superficies
profundas de los msculos en la parte proximal del antebrazo. En el intervalo
entre extensores superficiales y profundos se encuentra la arteria interseo
posterior, el nervio y sus ramas. Se debern limpiar a la vez que los
msculos profundos.
El supinador se recubre en parte por el ancneo, el cual se puede eliminar. El

supinador nace en forma parcial del tendn comn del epicndilo lateral,
pero tiene un origen cubital ms extenso a partir del rea justo por debajo de
la muesca radial (fosa del supinador y cresta). Sus fibras forman una capa
muscular que cubre la parte proximal del radio para insertarse en la
superficie anterior de ese hueso desde la tuberosidad, a la insercin del
pronador redondo. El nervio radial profundo entra al supinador en la fosa
cubital, inerva el msculo y surge de su porcin distal en la parte posterior del
antebrazo. Conforme emerge del supinador, el nervio radial profundo inerva
el extensor de los dedos, el extensor del meique y el extensor cubital del
carpo. La continuacin del nervio se conoce como nervio interseo posterior.
Figura 185. Tendones extensores y sus compartimientos.
305
El abductor largo del pulgar se origina de la superficie posterior del tercio
medio, tanto del radio como del cbito, y la porcin correspondiente de la
membrana intersea. Su tendn se dirige distal y lateral, en compaa del
tendn del extensor corto del dedo pulgar, para cruzar los tendones del
extensor radial de la mueca en forma superficial y pasar a travs de la
porcin ms lateral del compartimento extensor. Se inserta en la porcin
lateral de la base del primer metacarpiano.
El extensor corto del pulgar nace de la superficie posterior del tercio medio
del radio (en forma distal al abductor del pulgar) y la parte adyacente de la
membrana intersea. Se inserta en la base de la falange proximal de dicho
dedo.
El extensor largo del pulgar, nace de la superficie, posterior del tercio medio
del cbito (en forma distal al abductor del dedo pulgar), y la porcin
adyacente de la membrana intersea. Su tendn pasa debajo del retinculo
extensor en un compartimiento propio y se inserta en la base de la falange
distal del pulgar.
El extensor del dedo ndice tiene su origen a partir de una pequea rea en
la superficie posterior del cbito y la membrana intersea, distal al origen del
extensor largo del pulgar. Su tendn cruza la mueca en el mismo
compartimento con los tendones del extensor de los dedos. Tanto aqu como
en el dorso de la mano, se cubre por el primer tendn de este ltimo
msculo, con el cual se une en la parte posterior de la segunda articulacin
metacarpofalngica.
La arteria intersea posterior se origina en la parte anterior del antebrazo y

pasa despus por arriba de la membrana intersea. Aparece en el dorso del
antebrazo entre los bordes adyacentes del supinador y el abductor largo del
dedo pulgar y desciende entre los msculos profundos y superficiales los
cuales originan ramificaciones.
Cerca del borde inferior del supinador, da lugar a la arteria recurrente

intersea, que asciende bajo cubierta del ancneo para anastomosarse por
atrs del epicndilo lateral con la rama media colateral de la rama profunda.
El nervio interseo posterior desciende entre los msculos profundo y

superficial, derivando ramas a los cuatro msculos extensores profundos.
Una continuacin fina del nervio desciende en la superficie dorsal de la
membrana intersea, abajo del extensor largo del pulgar y del extensor del
ndice, y mediante el paso profundo de los tendones del extensor de los
306
dedos, se distribuye en las articulaciones del carpo. Para exponer este nervio
y la rama posterior de la arteria intersea anterior, se divide el retinculo
extensor por encima de los tendones del extensor de los dedos. La rama
posterior de la arteria intersea anterior, atraviesa la membrana intersea a
alguna distancia, proximal a la mueca, y desciende en compaa del nervio
interseo posterior hacia la parte de atrs de la mueca.
As como gira en forma lateral y dorsal alrededor de la mueca, la arteria

radial pasa debajo de los tendones del abductor largo del pulgar y de los
extensores largo y corto de ese dedo. En la base del primer espacio
interseo, rota hacia la palma y se denomina arco palmar profundo. En este
punto, la arteria radial da lugar a dos ramas, la arteria dorsal del carpo y la
primera arteria dorsal del metacarpo. La rama dorsal del carpo corre en
forma medial a lo largo de la parte posterior de la mueca, para
anastomosarse con la rama dorsal del carpo de la arteria cubital y con las
arteriolas terminales de la rama posterior de la arteria intersea anterior
formando el arco dorsal del carpo. A partir de ella nacen, la segunda, tercera
y cuarta arterias dorsales del metacarpo. Las arterias dorsales del metacarpo
descienden en los espacios interseos. Cada una se divide en dos pequeas
ramas dorsales digitales para las porciones adyacentes de dos dedos. Figura
186.
ARTICULACIONES
Conviene disecar las articulaciones de una sola extremidad. La otra deber

conservarse para revisar todo el miembro disecado y para relacionar las
diversas estructuras de las articulaciones. Mientras se disecan los msculos
y otras estructuras lejanas a las articulaciones, hay que aprovechar esta
oportunidad para seguir el curso de los vasos colaterales anastomosantes y
los nervios de las articulaciones, los cuales no pudieron diseccionarse en
forma adecuada, en la diseccin precedente de la extremidad superior.
Figura 187.
307
Figura 186. Mano arcos arteriales palmares y dorsal.
308
Figura 187. Articulacin escapulo humeral
ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR
La clavcula se une a la escpula por medio de una articulacin sinovial

entre el extremo lateral de la clavcula y el acromion, y mediante una unin
ligamentosa entre la superficie inferior de la parte lateral plana de la
309
clavcula, y la apfisis coracoides. Ahora stas se deben estudiar. Se empuja
la clavcula hacia arriba y se limpian las dos porciones del ligamento
coracoclavicular. El ligamento conoide es el ms medial. Es un cordn
fibroso fuerte que se dirige hacia arriba, en forma lateral, a partir de la
porcin medial de la raz de la apfisis coracoides hacia el tubrculo conoide
en la superficie inferior de la clavcula. El ligamento trapezoide es una banda
fibrosa plana; se une por abajo a un puente rugoso en el borde medial de la
apfisis coracoides y por arriba una lnea oblicua en la superficie inferior de
la clavcula, la cual corre en direccin anterior y lateral a partir del tubrculo
conoide. La articulacin acromioclavicular est rodeada por una cpsula
fibrosa que se une a los mrgenes de las superficies articulares oponentes
de los dos huesos. Al abrir esta cpsula se observan las superficies
articulares de los dos huesos. Hay que dividir los ligamentos conoide y
trapezoide y desarticular la clavcula.
ARTICULACIN DEL HOMBRO
La articulacin del hombro es una articulacin sinovial de tipo esfera y

concavidad. Para limpiar su cpsula articular, se separa el ligamento
coracoacromial a lo largo de su lnea de unin con el coracoides. Entonces,
se corta a travs del acromion en su unin con la espina a escapular y se
elimina el acromion y el ligamento coracoacromial. La cpsula fibrosa de la
articulacin del hombro se une en forma medial al margen de la fosa
glenoidea, y en forma lateral, al cuello anatmico del hmero. Est rodeada
casi en su totalidad por los msculos que pasan, a partir de la escpula, a los
tubrculos del hmero. El supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, ya
se dividieron. Ahora se desplazan los segmentos laterales de estos
msculos, en forma lateral y posterior hacia sus inserciones y se observa que
se unen fuertemente a la cpsula articular. En la parte anterior, la cpsula se
cubre por el subescapular. Seprese este msculo cerca a de 5 cm en su
lnea medial hacia el tubrculo menor y al desplazar de lado su segmento
lateral, se expondr la a apertura en la cpsula fibrosa, la cual comunica la
cavidad articular sinovial con la bolsa subescapular.
La fusin de los tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y

subescapular, a la articulacin de la cpsula del hombro, adems de sus
uniones seas, forma un capuchn msculo-tendinoso (tocador), que
refuerza la cpsula y ayuda a mantener la cabeza del hmero en la cavidad
glenoidea. Aunque la articulacin del hombro es la ms mvil del cuerpo,
tambin es la que se disloca con mayor frecuencia. (En general por la parte
inferior, donde la cpsula no se sostiene por ligamentos y tendones).
310
Debe limpiarse el ligamento coracohumeral, una banda fuerte que se
estrecha a partir del borde lateral del coracoides hacia abajo y lateral a la
parte superior del tubrculo mayor. Slo su parte medial se puede separar de
la cpsula fibrosa. El ligamento transverso del hmero es una banda fibrosa
que se conecta en forma estrecha con la cpsula, y se extiende entre los dos
tubrculos, cubriendo la porcin proximal del surco intertubercular. Los
ligamentos glenohumerales son engrosamientos de la parte anterior de la
cpsula, que se pueden ver mejor desde adentro. Se divide la parte posterior
de la cpsula en forma vertical y se gira la cabeza del hmero de la forma
lateral y anterior, de manera que la superficie interna de la parte anterior de
la cpsula puede quedar expuesta. El ligamento superior glenohumeral se
extiende a partir del borde glenoideo a la raz del coracoides hacia abajo y en
forma lateral hacia la punta del tubrculo menor. Los ligamentos
glenohumerales medio e inferior son engrosamientos menos evidentes de la
parte inferior y anterior de la cpsula. La apertura hacia la bolsa subcapsular
yace entre los ligamentos glenohumerales superior y medio.
Obsrvese que el tendn de la porcin larga del bceps nace del tubrculo
supraglenoideo de la escpula, y pasa a travs de la cavidad articular hasta
alcanzar el surco intertubercular. Hay que dividir este tendn y la parte
anterior de la cpsula y separar el hmero de la escpula. Se observa el
labio glenoideo. Este anillo estrecho fibrocartilaginoso, se encuentra por
arriba del borde de la cavidad sea glenoidea, y penetra un poco en ella.
ARTICULACION DEL CODO
Lmpiese la cpsula de la articulacin del codo. En la parte anterior, la zona

distal del braquial anterior, se pega de manera estrecha a la cpsula. En la
parte posterior, se cubre por el trceps y el ancneo. Estos msculos se
debern retirar para limpiar la cpsula. El origen de los flexores y extensores
superficiales, tambin deber ser removido de los epicndilos medial y
lateral. Ahora es un buen momento para revisar las uniones del msculo
supinador. Era la articulacin del codo (una articulacin de tipo bisagra), el
extremo distal del hmero se encuentra con las superficies articulares
proximales del radio y el cbito. Sin embargo, encerrada dentro de la misma
cpsula y con una cavidad articular en 'comn, est la articulacin proximal
radiocubital (una articulacin de tipo de pivote). La cpsula fibrosa se une por
arriba del hmero y por debajo de los mrgenes de las superficies articulares
del cbito y el cuello del radio.
Todos los ligamentos de la articulacin del codo son tan slo engrosamientos
de la cpsula fibrosa. Los ms fuertes son los ligamentos colaterales radial y
cubital. El ligamento colateral cubital se disemina en forma distal a partir del
epicndilo medial, para unirse al puente entre los bordes mediales del
311
coroniodes y del olcranon del cbito. El ligamento radial colateral, se origina
del epicndilo lateral. Sus fibras pasan en forma distal y la mayora de ellas
termina por unirse a la parte lateral del ligamento anular. Sin embargo,
algunas fibras llegan hasta el cuello del radio. El ligamento anular es una
banda fibrosa fuerte, cuyos extremos se unen a los mrgenes anterior y
posterior de la muesca radial del cbito. Este ligamento encierra la cabeza
del radio y la sostiene en su lugar, a la vez que gira contra la muesca radial
en las acciones de pronacin y supinacin. El ligamento anular se puede ver
mejor si la cpsula articular se abre mediante una incisin transversa, que
pase a travs de su porcin anterior. Se observa que las superficies seas
articulares se cubren por una capa de cartlago y que la membrana sinovial
bordea en otra parte a la cavidad articular.
Figura 188. Articulacin de humero cubital, humero radial y radio cubital.
312
ARTICULACIN DE LA MUECA
Deben limpiarse las cpsulas fibrosas de la articulacin distal radiocubital y la

articulacin de la mueca. En la articulacin distal radiocubital (una
articulacin de tipo de pivote), el cbito se articula con la muesca cubital en
el radio y con la superficie proximal del disco radial articular. Sus ligamentos
externos, son el radiocubital dorsal y el palmar, los cuales conectan las
porciones distales de ambos huesos (figuras 189, 190). En la articulacin de
la mueca, las superficies distales del radio y el disco articular radial, se
articulan con las superficies proximales de los huesos del carpo escafoides y
semilunar. Sus ligamentos externos son los ligamentos colaterales radial y
cubital de la mueca y los ligamentos palmar y dorsal radiocarpianos. El
ligamento colateral cubital (medial) es un cordn fibroso que desciende a
partir de la apfisis estiloides del cbito, hacia los huesos pisiforme y
piramidal. El ligamento radial colateral (lateral), consiste de fibras que radian
a partir de la punta de la apfisis estiloides del radio hacia los huesos
escafoides y trapecio. Los ligamentos radiocarpianos dorsal y palmar, son
partes engrosadas de la cpsula, que se distribuyen en forma distal a partir
de la parte lateral del extremo distal del radio, hacia las superficies palmar y
dorsal de los huesos del carpo. Se abre la articulacin mediante incisin
transversal a travs de la parte anterior de la cpsula y se estudian las
superficies articulares. El disco articular es una placa de tipo
fibrocartilaginoso que se une en forma lateral al borde medial de la superficie
articular radial y en forma medial a la apfisis estiloides del cbito. Se articula
de manera distal con el hueso piramidal y separa a la cavidad de la
articulacin de la mueca, de la articulacin distal radiocubital.
ARTICULACIONES CARPIANAS Y METACARPIANAS
Los huesos del carpo se unen por ligamentos dorsales, palmares e

interseos. Se encuentran cuatro cavidades articulares separadas, en
adicin a aquellas de la articulacin de la mueca, en conexin con los
huesos del carpo. Estas se pueden investigar al dividir y diseminar los
ligamentos que unen las superficies dorsales de los huesos, para exponer las
superficies articulares. La primera, cavidad nica y grande, incluye las
articulaciones de los huesos escafoides, semilunar y piramidal uno con otro,
y con los cuatro huesos de la lnea distal. Se prolonga ms adelante a lo
largo de ambos lados del trapezoide, para incluir las articulaciones entre el
segundo y tercero metacarpianos, y entre el hueso grande y el trapezoide.
Una segunda cavidad articular se encuentra en la unin del trapecio y el
primer metacarpiano. Una tercera cavidad es para la articulacin del cuarto y
quinto metacarpiano con el hueso ganchoso. La cuarta es una pequea
cavidad entre el pisiforme y el piramidal. (Figuras 189, 190, 191).
313
Figura 189. Membrana intersea y pronosupinacin.
314
Figura 190. Articulacin radio cubital inferior y radio carpiana.
315
Figura 191. Articulacin metacarpofalngicas e interfalngicas.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
316
8. BIBLIOGRAFA

University Press. World Scientific Publising. Second Edition.
Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

317
TORAX
318
1. TITULO
TORAX
2. OBJETIVO
Identificar las estructuras seas, musculares, vasculonerviosas y

linfticas que forman la pared del trax.
Conocer simptico torcico y todas sus anastomosis, divisiones y
funcionalidad a nivel de las estructuras rganos torcicos.
Entender la formacin y distribucin de plexo nervioso cardiaco , plexo
nervioso pulmonar.
Identificar la forma, disposicin y caras del corazn.
Estudiar la localizacin y morfologa externa e interna, inervacin,
irrigacin arterial y el drenaje venoso del corazn y pulmones; as como
la disposicin de la pleura y pericardio.
Aprender las divisiones del mediastino. Estudiar las relaciones de los
diferentes rganos all contenidos.
3. MARCO TERICO
El trax es una de las cavidades ventrales del cuerpo humano. Su

funcionalidad radica en ser una caja protectora de los rganos vitales para
vida, contenidos dentro de ella, el trax debe tambin participar en la
inspiracin, permitiendo un movimiento que permita su expansin y aumento
de dimetros para que los pulmones se insuflen con el aire inspirado, de
igual manera aunque de manera pasiva, e inversa actuar en los movimientos
que desencadena el proceso espiratorio. Interviene el trax, tanto en su
superficie anterior, como en posterior, en la insercin de musculatura que
permite la movilidad del miembro superior ( musculos
toracoapendiculares anteriores y posteriores). En su cara anterior, ya
estudiado, la presencia de la glndula mamaria.

319

- Tapabocas
- Gorros desechable
- Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
PARED TORACICA
320
Los lineamientos de las incisiones y cortes ya fueron realizados en la regin
pectoral y axila. Sin embargo para remover la parte anterior de la pared
torcica deber seguir las siguientes instrucciones de diseccin: Figura 192.
Debe reflejar lateralmente los msculos pectoralis major y minor,

serratus major o anterior.
Corte ambas clavculas en la mitad del total de su longitud.
Corte con un bistur las uniones del esternocleidomastoideus (clavcula
y esternn) a unos 5 cms aproximadamente de su extremo distal.
Use sus dedos para empujar los msculos infrahioideos
posteriormente, con suficiente fuerza para arrancar sus inserciones en
la superficie profunda del esternn
Realice un corte transverso a travs del esternn (unin xifoesternal) y
los cartlagos costales, a nivel del 5to.Cartlago costal. El corte debe
ser solamente del cartlago costal y el hueso, no debe ser ms
profundo
Corte las costillas 1ra. a la 5ta. a nivel de la lnea media axilar en
ambas caras del trax
Con el bistur corte los espacios intercostales de la 1ro a la 5to, en la
lnea media axilar, el corte debe ser lo suficientemente profundo, que
alcance la pleura parietal.
Corte los msculos intercostales y la pleura parietal subyacente desde
el borde superior de la 6ta costilla sobre ambas caras del trax
Eleve la terminacin inferior del esternn con las porciones unidas de
las costillas cortadas, identifique los vasos mamarios internos o
torcicos internos.
Corte los vasos a nivel de la unin del 5to espacio intercostal y refleje la
pared torcica anterior.
En la superficie interna de la pared torcica anterior identifique la pleura
parietal costal.
Identifique los msculos transversos del trax.
Los vasos torcicos internos estn localizados entre los cartlagos
costales y los msculos transversos del trax, observe la divisin de la
arteria torcica interna en epigstrica superior y musculofrnica,
identifique los ramos intercostales anteriores.
Para disecar la pared y la cavidad torcica, el cuerpo debe encontrarse en

posicin supina. Revise las ramas anteriores y las ramas cutneas laterales
de los nervios intercostales. Las ltimas emergen a travs de los msculos
intercostales externos, cerca de la insercin costal del msculo serrato
mayor, y se dirigen hacia adelante y un poco hacia abajo para distribuirse por
la piel de las caras lateral y anterolateral del tronco.
321
La pared sea del trax est formada por las 12 vrtebras torcicas, el
esternn y los 12 pares de costillas con sus cartlagos costales. Los espacios
entre las costillas, conocidos como espacios intercostales, estn ocupados
por los msculos intercostales externo e interno, los nervios intercostales y
los vasos sanguneos intercostales. Los espacios superiores son los ms
favorables para un estudio de las estructuras intercostales.
322
C
Figura 192. Directrices de diseccin y de corte.
Estudie les msculos intercostales externos. Estos son 11 pares de delgadas

lminas musculares cuyas fibras se dirigen hacia abajo y adelante alrededor
de la pared torcica. Cada uno principia en el borde inferior de una costilla y
se inserta en el borde superior de la siguiente hacia abajo. Los intercostales
externos empiezan por atrs en los tubrculos de las costillas y se extienden
por delante hasta la unin de las costillas con sus cartlagos costales. Entre
stos, el msculo es sustituido por una capa membranosa, la membrana
intercostal externa, a travs de la cual se notan las fibras del msculo
intercostal interno. Corte el msculo y membrana intercostales externos a lo
largo del borde superior de las costillas en varios espacios y seprelos hacia
arriba para descubrir el msculo intercostal interno.
Los msculos intercostales internos, de los cuales tambin hay 11 pares, se

dirigen hacia abajo y atrs. Cada uno se origina en la cara interna de una
costilla, en el labio superior del canal costal cuando aparece y se inserta en
el borde superior de la siguiente costilla hacia abajo, cerca de la insercin del
msculo intercostal externo que corresponde. De esta manera, el canal
costal queda entre las dos capas de msculo intercostal. Hacia adelante, los
msculos intercostales internos alcanzan el borde lateral del esternn; hacia
atrs se extienden hasta los ngulos de las costillas, a partir de los cuales
continan hacia los tubrculos de las mismas, formando la membrana
intercostal interna.
323
Los vasos y nervios intercostales se sitan, en la mayor parte de su trayecto,
en los canales costales; cubiertos por los bordes inferiores de las costillas.
Para descubrirlos se quita con el cincel el borde inferior de la costilla, pero se
har con cuidado para evitar lesin en los vasos y nervios. En las porciones
lateral y anterior de la pared torcica los vasos y los nervios son pequeos y
por lo general es imposible mostrarlos de manera satisfactoria. Se tendr
ms xito para encontrarlos si se disecan por atrs de la lnea axilar media,
donde son de mayor calibre.
Las arterias intercostales de cada lado se presentan en dos grupos, arterias

intercostales anteriores y posteriores. Las arterias intercostales posteriores
de los primeros dos espacios surgen de la arteria intercostal superior, rama
del tronco crvicointercostal de la arteria subclavia. Los restantes nueve
pares son ramas directas de la aorta torcica. Al dirigirse hacia adelante en el
canal costal, originan numerosas ramas que inervan los msculos
intercostales. Las arterias intercostales anteriores son vasos delgados, por lo
general dos para cada espacio, que se dirigen hacia atrs en la parte anterior
de los espacios intercostales y terminan anastomosndose con las ramas
termnales de las arterias intercostales posteriores, Obsrvese que en el
canal costal de la arteria se encuentra por abajo de la vena, pero por arriba
del nervio correspondiente. Las intercostales anteriores de los primeros cinco
espacios son ramas de la arteria mamaria interna; las de los seis espacios
inferiores son ramas de la arteria musculofrnica.
Cuando se introduce una aguja en la cavidad torcica para extraer un exceso

de lquido (toracocentesis), se har a travs del espacio intercostal sobre el
borde superior de la costilla, as evita lesionar los vasos y nervios que se
alojan en el canal costal.
Descubra la arteria mamaria interna quitando los msculos intercostales

internos de los primeros cinco espacios en una extensin de unos 2.5 cm por
fuera del esternn. Esta surge en el cuello como rama de la primera porcin
de la arteria subclavia y entra al trax descendiendo por atrs de la
articulacin esternoclavicular. Se ver corriendo por la cara posterior de la
pared anterior del trax, por atrs de los primeros cinco cartlagos costales,
por lo general acompaada de dos venas. En los primeros dos espacios se
encuentra entre los msculos internos y la pleura; ms hacia abajo se separa
de la pleura por los fascculos del msculo triangular del esternn. Termina
por atrs del sexto cartlago costal dividindose en las arterias epigstricas
superior y musculofrnica. (Figuras 193 - 198).
324
Figura 193. Caja Torcica- Vista anterior.
CAVIDAD TORACICA
Antes de abrir la cavidad torcica, debe tenerse una idea de la disposicin

general de su contenido. Para orientarse, observe el esqueleto y los modelos
anatmicos.
Esta cavidad se comunica libremente con la raz del cuello por la abertura
superior del trax que est limitada por el borde superior del manubrio del
esternn, el primer par de costillas y sus cartlagos y el borde superior de la
primera vrtebra torcica.
325
Figura 194. Caja Torcica- Vista posterior y msculos intercostales.
326
Figura 195. Espacio intercostal y corte transversal del trax.
327
Figura 196. Irrigacin del trax- Arteria mamaria interna y tronco Costocervical.
La abertura torcica inferior tiene un contorno ms irregular y un dimetro

mayor que la abertura superior. Se puede mostrar en el esqueleto por medio
de una lnea que empiece en el borde inferior de la duodcima vrtebra
torcica que siga en cada lado el borde inferior de la duodcima costilla, y de
aqu a la punta de la undcima costilla, la parte ms inferior del dcimo
cartlago costal y el borde inferior continuo de los cartlagos costales noveno,
octavo y sptimo hasta el apndice xifoides. Tambin sealar la lnea
aproximada de origen de la porcin perifrica del diafragma, lmina de tejido
328
muscular y fibroso que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal.
Sin embargo, el diafragma no cierra esta abertura en un plano transversal,
sino que tiene forma de cpula, y la porcin central es mucho ms alta que
su insercin perifrica. Por ello, la cavidad abdominal est contenida en parte
dentro de la porcin inferior del esqueleto del trax.
Figura 197. Irrigacin del trax- Ramas de la arteria axilar.
Figura 198. Distribucin vasculonerviosa intercostal.
329
El contenido de la cavidad torcica consta de dos sacos pleurales, cada uno
de los cuales envuelve a un pulmn, y el mediastino. Los sacos pleurales
estn colocados a los lados, por dentro de las costillas y los msculos
intercostales, el mediastino se sita en el centro, entre los dos sacos
pleurales y en relacin con el esternn, por delante y con los cuerpos de las
vrtebras por atrs.
Cada saco est formado por una membrana serosa continua llamada pleura.
El pulmn invagina este saco membranoso y al hacerlo entra en contacto
ntimo e inseparable con parte de la membrana serosa. La porcin que forma
la cubierta externa del pulmn es la pleura visceral, y la que est en relacin
ms profunda con la pared torcica es la pleura parietal. Estas se continan
alrededor de la raz del pulmn. El espacio comprendido entre ellas es la
cavidad pleura], que slo contiene una delgada pelcula de lquido seroso. En
ningn lugar hay comunicacin entre las dos cavidades pleurales. (Figuras
195 y 199)
La pleura parietal se denomina costal, mediastnica, diafragmtica o cervical,

segn la superficie o zona con la que se relaciona ms ntimamente.
Es necesario comprender que el mediastino no es una sola entidad

anatmica. El trmino "mediastino" se aplica a todo el complejo de
estructuras que se localizan entre las pleuras mediastnicas derecha e
izquierda. Se extiende de la abertura superior del trax por arriba al
diafragma por abajo, y de la cara posterior del esternn por delante a las
caras anteriores de los cuerpos de las vrtebras torcicas por atrs.
Si no ha disecado la musculatura de la pared abdominal anterior antes de

abrir la cavidad torcica es aconsejable disecar y separar hacia abajo las
porciones de los msculos recto anterior del abdomen y oblicuo mayor que
se insertan en la parte inferior de la cara anterior de la jaula torcica por
arriba del nivel de la octava costilla y los cartlagos dorsales. Desprenda el
msculo serrato mayor de su origen en los msculos intercostales externos y
las costillas subyacentes, de la primera a la octava, y llvelo hacia atrs
hasta la lnea axilar media. Al quitar los msculos intercostales, como se
describe ms adelante, deje las porciones de origen de los msculos pectoral
mayor, pectoral menor y serrato mayor insertadas en la porcin de la jaula
torcica que se quitar. Esto facilita la revisin de estos msculos y su
relacin con la jaula torcica.
Abra la cavidad torcica por el frente, quitando las porciones anterior y lateral
de su pared, sin daar la pleura parietal subyacente. Quitar los msculos
intercostales de los primeros siete espacios en cada lado hasta la lnea axilar
330
Inedia. Hgalo con cuidado, ya que la pleura est separada de la cara interna
de los msculos intercostales externos slo por una capa fibrosa muy
delgada, la fascia endotorcica. Introduzca sus dedos entre las costillas y,
presionando con suavidad, separe la pleura parietal de la cara interna de la
primera a la octava costillas. Por el momento deje intacta la primera costilla y
corte de la segunda a la sexta costillas en la lnea axilar media de ambos
lados. Pase sus dedos hacia la lnea media por atrs de los cartlagos
costales y el esternn, primero en un lado y luego en el otro y separe la
pleura lo ms que sea posible de esta porcin de la pared torcica. La arteria
mamaria interna debe apartarse de la pared torcica y dejarse en la
superficie de las vsceras torcicas.
331
Figura199. Trax y su contenido, distribucin de las pleuras.
PLEURA
Hay que observar enseguida las lneas anteriores de reflexin de las pleuras
derecha e izquierda (figura.199). Estas son las lneas a lo largo de las cuales
se dobla hacia atrs la pleura costal de cada lado para transformarse en la
pleura mediastnica. En un sujeto delgado, stas se observan con facilidad,
pero en un sujeto obeso quedarn ocultas por una gran cantidad de tejido
adiposo, el cual debe quitarse. En ese caso, es til hacer una pequea
abertura en la pleura costal a 2.5 o 5 cm por fuera de la lnea media.
Despus se introduce el mango del bistur a travs de esta abertura en la
cavidad pleural y se dirige hacia adentro siguiendo la cara interna de la
pleura y se detendr cuando alcance la lnea de reflexin de la pleura. En la
regin del mediastino superior, que se encuentra atrs del manubrio del
esternn, los lmites de las pleuras divergen entre s. En el borde inferior del
manubrio se aproximan entre s y con frecuencia se superponen en la lnea
media. El lmite de la pleura derecha se dirige vertical hacia abajo a partir de
ese punto, por atrs de la parte media del esternn, ms o menos hasta el
332
nivel del sexto espacio intercostal, donde va hacia afuera y abajo a travs del
diafragma. Ahora slo se le puede seguir hasta la unin de la octava costilla
con su cartlago costal. A lo largo de esta parte inferior del lmite, la pleura
costal contina con la pleura diafragmtica.
A partir del borde interior del manubrio, el lmite de la pleura izquierda se

dirige vertical hacia abajo, cerca del borde derecho, ms o menos hasta el
nivel del cuarto cartlago costal; a partir de este punto se desva hacia la
izquierda por una distancia variable. Hacia abajo cruza al diafragma de
manera semejante al del lado derecho. Entre los dos lmites pleurales, en la
regin en que la reflexin del izquierdo diverge del derecho, queda
descubierta la cara anterior del pericardio. Esto se conoce como zona
desnuda del pericardio y su extensin vara entre los individuos. Entre los
lmites inferiores divergentes de las pleuras y el borde inferior del pericardio
se descubre una considerable porcin del diafragma, no cubierta por pleura
ni por pericardio. Ahora se puede ver el msculo de esta parte del diafragma
que principia en el apndice xifoides y en los cartlagos costales sptimo y
octavo.
Antes de pasar al estudio del mediastino, debe abrir las cavidades pleurales
(figura 201). Haga una incisin longitudinal en ambos lados de la pleura
costal, del nivel de la primera a la sptima costillas. A partir de cada extremo
de las incisiones longitudinales, haga otras transversales hacia afuera y
hacia adentro y separe los pliegues de pleura as delimitados para descubrir
las cavidades pleurales, los espacios muy pequeos entre la pleura visceral
(cara externa del pulmn) y la cara interna de la pleura parietal. En el
cadver los pulmones pueden estar encogidos y aumentan as el tamao
relativo de las cavidades pleurales. Sin embargo, durante la vida, cada
pulmn est inflado por completo y el tamao de la cavidad pleural se reduce
a un espacio virtual. Observe que los pulmones no estn dentro de las
cavidades pleurales, y que en ninguna parte se comunican entre s las
cavidades derecha e izquierda.
Las cavidades pleurales se mantienen bajo presin negativa, lo cual

mantiene a los pulmones inflados y funcionales. Sin embargo, cuando se
punciona una cavidad pleural, como con un cuchillo o una costilla rota, la
presin de la cavidad se iguala con la presin atmosfrica y el pulmn se
colapsa; a esto se le llama "neumotrax".
Los pulmones embalsamados que ahora se ven dentro de los sacos son por
lo general de color gris azuloso con manchas negras (depsitos de carbn)
dispersas por su superficie. Las relaciones externas de los pulmones se
comprenden explorando las paredes de las cavidades pleurales con los
333
dedos. En una cavidad pleural normal y sana, la pleura visceral, que adhiere
ntimamente a la superficie externa del pulmn y puede ser considerada
como parte de ste, se contina con la pleura parietal en la raz del pulmn y
el ligamento pulmonar. Sin embargo, los pulmones sanos son poco
frecuentes en la sala de diseccin, por lo que se encontrarn numerosas
adherencias secundarias entre las pleuras visceral y parietal. En muchos
casos, stas se pueden romper con facilidad con los dedos.
La porcin costal de la pleura est en ntima relacin en toda su extensin

con las caras internas de las costillas y los msculos intercostales. Se
extiende hacia atrs hasta los ngulos de las costillas sucesivas, a partir de
los cuales contina hacia dentro y adelante por las caras laterales de los
cuerpos de las vrtebras torcicas, que se palpan con facilidad a travs de
ella. De aqu, la pleura costal contina hacia delante con la pleura
mediastnica. La porcin ms superior forma una cpula que llega hasta la
raz del cuello por arriba del nivel de la primera costilla. Esta porcin cervical
o apical de la pleura, a menudo llamada cpula pleural, es cruzada por
delante, un poco por debajo de su vrtice, por la arteria subclavia, que se
palpa a travs de la pleura
A lo largo de su lmite inferior, la costal se refleja hacia arriba sobre la cara

superior del diafragma para transformarse en pleura diafragmtica, que se
adapta ntimamente al contorno de este msculo. En la unin de la octava
costilla con su cartlago costal, este lmite inferior de la pleura cruza la pared
torcica siguiendo una lnea un poco convexa hacia abajo, que llega ms o
menos al nivel de la dcima costilla en la lnea axilar media y de la
duodcima en la lnea escapular. Las porciones lateral y posterior de la
periferia del diafragma ascienden casi de manera vertical a partir de esta
lnea, por lo que la parte inferior de cada cavidad pleural es una hendidura, el
seno costodiafragmtico, entre la parte ms inferior de la pleura costal y la
porcin perifrica de la diafragmtica. La estrecha prolongacin de cada
cavidad pleural hacia adelante y adentro, en cuyo borde se refleja la pleura
costal hacia atrs para transformarse en mediastnica, se conoce como seno
costomediastnico. Aunque los pulmones estn expandidos, no se prolongan
dentro de estos senos.
Algunas formas de pleuresa (inflamacin de la pleura) se acompaan de

acumulacin de lquido en la cavidad pleural. Este se acumula en la parte
ms inferior de la cavidad, el seno costodiafragmtico, del cual se extraen
con facilidad con una aguja o sonda.
El contorno y relaciones de la pleura mediastnica no son iguales por

completo en los dos lados. Sin embargo, en cada lado se ver la raz del
334
pulmn conectado ste con la parte posterior del mediastino, ms o menos al
nivel de la quinta a la sptima vrtebras torcicas. La pleura visceral que
cubre el pulmn se refleja al nivel de la raz para continuarse con la pleura
mediastnica. Por adelante, arriba y atrs, la pleura se aplica ntimamente a
la raz del pulmn, pero por abajo, el ligamento pulmonar, un doble pliegue
de pleura, ayuda a mantener el pulmn fijo al mediastino. Este consta de dos
capas de pleura parietal fusionadas junto con una pequea cantidad de tejido
areolar graso. Estas capas se continan hacia afuera con la pleura visceral
de la parte inferior de la cara mediastnica del pulmn, hacia arriba con la
pleura de la raz del mismo, y hacia adentro con la porcin mediastnica de la
pleura parietal. Hacia abajo, las capas se continan una con otra y presentan
un borde libre que se extiende en forma transversal a travs de la cavidad
pleural a poca distancia por arriba del diafragma.
En el lado derecho, por delante de la raz del pulmn y del ligamento

pulmonar, se siente, a travs de la pleura mediastnica, la cara derecha del
corazn, que est formada casi por completo por la aurcula derecha, la cual
slo est separada de la pleura mediastnica por el pericardio, Justo por
arriba del diafragma y por delante de la parte ms inferior del ligamento
pulmonar se palpa la vena cava inferior en el lugar en que atraviesa el
diafragma para penetrar en la aurcula derecha del corazn. Ascendiendo
desde la aurcula y por delante de la parte superior de la raz se puede sentir
la vena cava superior. Como continuacin directa de sta y ascendiendo
hasta la abertura superior del trax est el tronco braquioceflico venoso
derecho. El cayado de la vena cigos, que desemboca en la cara posterior
de la parte superior de la vena cava superior, se puede sentir justo por arriba
de la raz del pulmn. Por arriba del arco de la cigos y atrs del tronco
branquioceflico venoso derecho, la pleura mediastnica derecha est en
contacto con la trquea. Por atrs de sta la pleura est en relacin con el
esfago, el cual se encuentra de inmediato por delante de la columna
vertebral. Por lo general es, visible una cresta producida por el nervio frnico
derecho, que atraviesa el mediastino ms o menos incluido en la pleura
mediastnica. Por arriba, est en relacin con el tronco braquioceflico
venoso y la vena cava superior, y por abajo con la aurcula derecha y el
pericardio.
335
Figura 200. Relaciones supradiafragmticas de las pleuras.
En el lado izquierdo, la pleura mediastnica tambin est en relacin por

debajo y adelante con el pericardio, pero se ver que el corazn se proyecta
mucho ms hacia la izquierda, con el resultado de que la capacidad del
pulmn izquierdo es menor que la del derecho.
La cara izquierda del corazn est formada por el ventrculo izquierdo,

aunque su parte ms superior y anterior lo est por el cono arterioso del
ventrculo derecho y una pequea parte de la aurcula izquierda. Por arriba
de la raz del pulmn izquierdo en T4, se puede sentir con facilidad el cayado
de la aorta a travs de la pleura. Como continuacin de la parte posterior de
ste y siguiendo un trayecto vertical hacia abajo por detrs de la raz del
pulmn y del ligamento pulmonar se puede palpar la porcin torcica de la
aorta descendente. Ascendiendo a partir del cayado de la arteria subclavia
izquierda est en relacin con la pleura. El esfago se relaciona con la pleura
mediastnica izquierda cerca de la trquea y tambin antes de pasar a travs
del diafragma. El nervio frnico izquierdo a veces produce una cresta poco
marcada en la pleura mediastnica izquierda, al cruzar, de arriba hacia abajo,
el tronco braquioceflico venoso izquierdo, el cayado de la aorta y el
pericardio. Figura 200.
Cuando haya investigado a fondo las cavidades pleurales, se aborda el

mediastino y su contenido empezando por la parte anterior. Las
subdivisiones de ste son arbitrarias y sus lmites dependen de la extensin
336
del pericardio seroso. Este, como cada una de las pleuras, es una sola
membrana continua que consta de porciones visceral y parietal separadas
entre s por un estrecho espacio cerrado, la cavidad pericrdica. La porcin
visceral del pericardio seroso se sobrepone a la superficie externa del
corazn y se considera como parte de ste. A partir de la superficie del
corazn, el pericardio visceral se prolonga una corta distancia por la
superficie externa de los vasos que llegan al corazn y que salen de l y
luego se refleja a partir de ellos para transformarse, en pericardio parietal. El
pericardio parietal, que forma la pared externa de la cavidad pericrdica,
aparecer como una membrana ms gruesa y resistente que la pleura
parietal, debido a su ntima relacin con el pericardio fibroso. El pericardio
fibroso es una envoltura de relativa densidad que se fusiona con la superficie
externa del pericardio seroso parietal, del cual no se puede separar como
una membrana definida. Se contina por medio de las vainas fibrosas de los
vasos del mediastino superior, con la aponeurosis profunda del cuello.
Hacia abajo, el pericardio fibroso se une con firmeza a la porcin central del
diafragma. A cada lado est en relacin con las pleuras mediastnicas
derecha e izquierda, de las cuales slo est separado por una pequea
cantidad de tejido areolar y los nervios frnicos. Por delante se le
superponen las pleuras derecha e izquierda, excepto en la pequea zona
desnuda. Por atrs se une de manera laxa al esfago y la aorta
descendente. El pericardio seroso se extiende hacia arriba, hacia la lnea en
que se refleja a partir de la aorta ascendente, el tronco pulmonar y la vena
cava superior. Esto ms o menos al nivel de un plano que pase por el
ngulo esternal (la unin del manubrio con el cuerpo del esternn) y Por el
disco que separa la cuarta y la quinta vrtebras torcicas. En consecuencia,
se ha elegido este plano como el lmite entre el mediastino superior y el
inferior.
MEDIASTINO
El mediastino anterior es la porcin del mediastino inferior que est adelante

del pericardio. Hacia a arriba, donde entran en contacto las pleuras derecha
e izquierda, prcticamente no existe. Ms hacia abajo es tan ancho como la
zona desnuda del pericardio, pero en sentido anteroposterior es muy
pequeo y no contiene estructuras de importancia. A veces, los restos del
timo llegan hacia abajo hasta la parte superior del mediastino anterior, entre
las dos pleuras.
El mediastino medio es la porcin del mediastino inferior que contiene el

pericardio. Las mismas estructuras importantes del mediastino medio que no
estn dentro del pericardio son los dos nervios frnicos y los vasos
337
sanguneos que los acompaan. Estos descienden a cada lado justo por
delante de las races de los pulmones, entre las pleuras mediastnicas y el
pericardio fibroso. No se puede investigar por completo sino hasta que se
abre la cavidad pericrdica. Dirija ahora su atencin al mediastino
superior.(Figuras 200 y 201)
Figura 201. Mediastino y sus divisiones.
El mediastino superior se encuentra por arriba del pericardio y entre las

porciones superiores de las dos pleuras mediastnicas. Se extiende del
manubrio del esternn a las caras anteriores de las cuatro primeras vrtebras
torcicas. Comunica con la raz del cuello a travs de la abertura superior del
trax, y contiene las estructuras que unen la cavidad torcica con el cuello.
Para descubrir la cara anterior del pericardio y dejar el mediastino superior
accesible para su estudio deber separar las pleuras mediastnicas hacia los
lados hasta exponer las races de los pulmones.
338
El timo es la estructura ms anterior del mediastino superior (Figura 202). Es
una glndula alargada y bilobulada que se sita por atrs de la parte media
del manubrio, en relacin hacia atrs con el tronco branquioceflico venoso
izquierdo y el cayado de la aorta. Su dimensin presenta variaciones
considerables entre los individuos y por lo general est representado en el
adulto por una masa de tejido adiposo. Despus de anotar su posicin y
extensin, retrelo.
Defina el lmite superior de la cara anterior del pericardio. Esa es la lnea a

partir de la cual se refleja el pericardio parietal hacia abajo sobre el tronco
pulmonar, la aorta y la vena cava superior para formar el pericardio visceral
de estos vasos. En un sujeto obeso, la reflexin queda oculta por tejido
adiposo. Haga una corta incisin transversal en la parte anterior descubierta
del pericardio. Luego se puede introducir el mango del bistur por esta
abertura y dirigirlo hacia arriba dentro de la cavidad pericrdica, entre la caja
anterior del corazn, que est cubierta por el pericardio visceral, y la
superficie interna del pericardio parietal. El desplazamiento del bistur hacia
arriba se detendr en la lnea de reflexin entre el pericardio visceral y el
parietal.
Ahora limpie y estudie los grandes vasos del mediastino superior. La primera
costilla y la parte superior del manubrio, si an estn en su lugar para
estudiar su relacin con las estructuras subyacentes, pueden ocultar las
estructuras del mediastino superior. Fije en ambos lados la primera costilla
haciendo presin sobre la articulacin costocondral, y levante la parte inferior
del manubrio hasta que se fracturen las costillas. Es posible que tenga que
cortar con cuidado la primera costilla con la sierra en cada lado. Ahora se
separa y eleva el manubrio para facilitar el estudio estructural del mediastino
superior.
Figura 202. Orificio superior del trax y disposicin de los grandes vasos.
339
En la parte ms anterior encontrar los troncos braquioceflicos venosos y la
parte superior de la vena cava superior. El tronco braquioceflico venoso
derecho, que empieza por atrs de la articulacin esternoclavicular derecha,
se forma por la unin de las venas yugular interna y subclavia derechas
(Figuras 200 y 202). De aqu sigue un trayecto descendente por atrs del
borde derecho del manubrio y se une al tronco venoso braquioceflico
izquierdo al nivel del borde inferior del primer cartlago costal.
El tronco braquioceflico venoso izquierdo empieza en la unin de las venas

yugular interna y subclavia izquierdas por atrs de la articulacin
esternoclavicular izquierda. A partir de aqu se dirige hacia abajo y a la
derecha pare unirse al tronco braquioceflico venoso derecho; Adems de
las dos grandes venas que lo forman, cada tronco braquioceflico venoso
recibe la vena mamaria interna del lado que corresponde, Las venas
tiroideas inferiores, que descienden en el cuello por delante de la trquea,
desembocan en el tronco braquioceflico venoso izquierdo, de manera
aislada o por un tronco comn. Tambin se debe identificar la vena
intercostal superior izquierda, que drena los primeros dos o tres espacios
intercostales izquierdos. Su porcin terminal cruza el lado izquierdo del
cayado de la aorta para penetrar por la cara inferior del tronco
braquioceflico venoso izquierdo.
Figura 203. Drenaje venoso del trax.
340
La vena cava superior se forma por la unin de los dos troncos
braquioceflicos venosos por atrs del borde inferior del primer cartlago
costal derecho y sigue un trayecto vertical hacia abajo para entrar a la
aurcula derecha del corazn. Su porcin superior est en el mediastino
superior, y su parte terminal en el mediastino medio, envuelta por el
pericardio. Adems de los troncos braquioceflicos venosos, la vena cava
superior recibe a la vena cigos. Encuentre la porcin terminal de este vaso,
que describe un arco por arriba de la raz del pulmn derecho para penetrar
en la cara posterior de la cava superior. La vena intercostal superior derecha
drena los primeros dos o tres espacios intercostales y desemboca en la vena
cigos. (Figura 203).
Con fines descriptivos, la porcin torcica de la aorta se divide en tres partes

cada una de las cuales est en una diferente subdivisin del mediastno. La
primera, o aorta ascendente, est en el mediastino medio, envuelta por el
pericardio. La segunda, el cayado de la aorta, est en el mediastino superior
y se estudiar ahora. Empezando por atrs del ngulo esternal, un poco a la
derecha de la lnea media, describe un arco hacia arriba, atrs, a la izquierda
y hacia abajo para continuar en el lado izquierdo del disco fibrocartilaginoso
entre la cuarta y la quinta vrtebras torcicas con la porcin torcica de la
aorta descendente, que luego desciende por el mediastino posterior.
Para facilitar el estudio del cayado artico y de sus ramas, hay que seccionar
el tronco braquioceflico venoso izquierdo cerca de su origen y separarlo
hacia la derecha. Tambin se corta la vena intercostal superior izquierda en
el lugar en el que entra al tronco braquioceflico y se conserva en su
posicin.
A la izquierda, por arriba de la raz del pulmn de este lado, el cayado de la

aorta est en contacto con la pleura mediastinica. El nervio frnico izquierdo,
y ms hacia atrs el nervio vago izquierdo, cruzan el lado izquierdo del
cayado, de arriba hacia abajo y lo separan de la pleura. Si la diseccin se
hace con cuidado se encontrarn dos nervios mucho ms pequeos que
descienden cruzando el cayado entre el frnico y el vago. Estos son la rama
cardiaca cervical superior de la cadena simptica izquierda y la rama
cardiaca cervical inferior del vago izquierdo; ambos se unen al plexo cardiaco
que se describe en seguida.
En la diseccin ordinaria, que debe ser hecha bastante de prisa por un

disector sin experiencia, no es prctica la demostracin completa de los
plexos del sistema nervioso autnomo, su origen y su distribucin. Sin
embargo, estos son de la mayor importancia fisiolgica y conviene tener una
idea general de su localizacin para que puedan identificarse al avanzar la
341
diseccin.
La inervacin del corazn y los pulmones deriva de los plexos cardiaco y

pulmonar que pertenecen al sistema nervioso autnomo. El plexo cardiaco
se forma por ramas de ambas cadenas simpticas y de ambos nervios
vagos. Por lo general, la porcin cervical de cada cadena simptica da tres
pequeas ramas para el plexo, las cuales surgen en el cuello y entran al
mediastino superior por la abertura superior del trax. El plexo tambin
recibe numerosas ramas ms pequeas de las porciones torcicas de las
cadenas simpticas. Adems, de cada nervio vago se originan en el cuello
dos ramas que descienden para unirse al plexo, mientras que otras ramas
salen de los vagos en la parte superior del trax. El plexo cardiaco consta de
porciones superficial y profunda, con numerosas conexiones entre ellas.
(Aunque se ha popularizado el considerar al plexo cardiaco como una
entidad funcional, aqu se le estudia en la forma ms clsica para beneficio
de quienes lo ensean en esa forma.) El plexo cardiaco superficial se localiza
inmediatamente abajo del cayado de la aorta. Recibe la rama cardiaca
cervical superior del simptico izquierdo y las ramas cardiacas cervical
inferior y torcicas del vago izquierdo. Las restantes ramas cardiacas del
vago y el simptico izquierdos y todas las ramas cardiacas del lado derecho
van al plexo cardiaco profundo, que se encuentra por detrs del cayado y por
delante y a los lados de la porcin terminal de la trquea. De los plexos
cardiacos parten delgados filamentos nerviosos autnomos que siguen a los
vasos para formar los plexos pulmonares y coronarios. Los plexos
pulmonares constituyen la inervacin de los pulmones. Hay un plexo
pulmonar anterior y uno posterior en cada lado, que se encuentran por
delante y por atrs de la arteria pulmonar, respectivamente, en la raz del
pulmn. De los plexos pulmonares parten nervios autnomos que van al
interior del pulmn. Los plexos coronarios inervan al corazn; sus ramas se
distribuyen acompaando a las arterias coronarias.
Por abajo y un poco a la izquierda del cayado de la aorta, encuentre el gran

tronco pulmonar que emerge del pericardio. Su trayecto extrapericrdico es
muy corto y termina bajo el lado izquierdo del cayado, dividindose en ramas
derecha e izquierda. La corta rama izquierda sigue un trayecto horizontal a la
izquierda para penetrar en la raz del pulmn de este lado.
La rama derecha, ms larga, sigue un trayecto horizontal a la derecha bajo el

cayado de la aorta, por atrs de la vena cava superior y por abajo del cayado
de la vena cigos para alcanzar la raz del pulmn derecho. Una gruesa
estructura parecida a un cordn, el ligamento arterioso, conecta la cara
inferior del cayado de la aorta con la cara anterosuperior del tronco pulmonar.
Este es el vestigio en el adulto del conducto arterioso del feto. En el adulto es
342
compacto, pero durante la vida fetal es un conducto abierto que permite el
paso directo de sangre del tronco pulmonar a la aorta para evitar el paso por
los pulmones no funcionales. Encuentre la rama larngea recurrente del vago
izquierdo cruzando la cara inferior del cayado por atrs del ligamento
arterioso. Cuando el vago cruza el lado izquierdo del cayado, la rama
recurrente se dobla hacia adentro y atrs por abajo del mismo, para dirigirse
hacia arriba por el mediastino superior hasta el cuello, en ntima relacin con
la trquea y el esfago. Bajo el cayado de la aorta suele dar algunas ramas
pequeas para el plexo cardiaco superficial. Por atrs de la arteria pulmonar,
el bronquio izquierdo se dirige hacia la izquierda y abajo para penetrar en la
raz del pulmn izquierdo.
Hacia arriba, las principales estructuras en relacin con el cayado de la aorta

son sus propias tres grandes ramas, que ahora se deben limpiar y
examinar.La primera es el tronco braquioceflico. Esta se origina por atrs de
la parte media del manubrio y se dirige hacia arriba, atrs y a la derecha para
dividirse al nivel de la articulacin esternoclavicular derecha en las arterias
subclavia y cartida primitiva derechas. El nervio vago derecho se encontrar
dirigindose hacia abajo y atrs entre el tronco braquioceflico arterial y el
tronco braquioceflico venoso derecha.
Figura 204. Corazn in situ contingente nervioso cardiaco.
343
La segunda rama del cayado de la aorta es la arteria cartida primitiva
izquierda. Esta se origina justo a la izquierda del tronco braquioceflico y se
dirige hacia arriba, a la izquierda y atrs para penetrar en el cuello desde
atrs de la articulacin esternoclavicular izquierda.
La arteria subclavia izquierda surge de la parte posterior del cayado,

asciende hasta el nivel de la articulacin esternoclavicular izquierda y
describe un arco hacia este lado cruzando por delante a la cpula pleural
izquierda. El nervio vago izquierdo desciende entre las arterias subclavias y
cartida primitiva izquierdas para alcanzar el lado izquierdo de dicho cayado.
A veces se encuentra una cuarta rama, mucho ms pequea, que se origina

del cayado de la aorta, entre el tronco braquioceflico y la cartida primitiva
izquierda. Esta es la arteria tiroidea media (tiroidea ima), que asciende en el
cuello por delante de la trquea. En raras ocasiono puede originarse de la
parte ms inferior del tronco braquioceflico en vez de hacerlo del cayado
artico. En alrededor del 90% de los casos falta por completo.
Ahora se puede estudiar todo el trayecto intratorcico de los dos nervios

frnicos. Cada nervio frnico entra al trax por la abertura superior de este,
cruzando el borde interno el msculo escaleno anterior (ste slo es visible si
se hizo la diseccin del cuello). Cuando abandona al escaleno anterior, el
nervio frnico se encuentra por delante de la arteria subclavia y de inmediato
entra en relacin con la arteria mamaria interna. El nervio frnico derecho
desciende por el lado externo del tronco braquioceflico venoso derecho y
luego por el lado externo de la vena cava superior. Al continuar hacia abajo
cruza por delante la raz del pulmn izquierdo y, por ltimo, corre por la cara
lateral derecha del pericardio para llegar al diafragma. El nervio frnico
izquierdo desciende entre las arterias subclavias y cartida primitiva
izquierdas, cruzando por delante del nervio vago izquierdo, luego cruza el
lado izquierdo del cayado de la aorta por delante de la raz del pulmn
izquierdo y, por ltimo, por la cara lateral izquierda del pericardio para llegar
al diafragma. Acompaando a estos nervios se encontrarn los pequeos
vasos sanguneos pericardiofrnicos. Las arterias son ramas de las arterias
mamarias internas; las venas drenan en las venas mamarias internas o en
los troncos braquioceflicos venosos. (Figuras 200, 202, 203, 204).
PERICARDIO
Ahora preste atencin al mediastino medio. Haga una incisin transversal por
la parte media de la cara anterior descubierta del pericardio fibroso. A partir
de cada extremo de esta incisin, haga cortes longitudinales hacia abajo
hasta el diafragma y hacia arriba casi hasta el lmite superior del pericardio.
344
Los dos colgajos as delimitados pueden separarse hacia abajo y hacia arriba
para as abrir la cavidad pericrdica y exponer la cara anterior del corazn.
La cavidad pericrdica aparece como un estrecho espacio entre la superficie

externa del corazn (cubierta por el pericardio visceral, que forma la delgada
capa externa de la pared cardiaca) y la superficie interna del pericardio
parietal. En el cadver, dicha cavidad est a veces obliterada en parte por
adherencias patolgicas entre el corazn y el pericardio parietal, o puede
estar llena de lquido seroso coagulado o por un derrame del lquido de
conservacin. Elimnelo. Adelante, abajo y a los lados no hay conexiones
normales entre el pericardio parietal y el pericardio visceral. Identifique ahora
los vasos que se unen a la base del corazn.
En la parte ms anterior est el tronco pulmonar que se une a la porcin

superior izquierda de la cara anterior del corazn. A la derecha del tronco
pulmonar, y cubierta en parte por l, est la aorta. Ms hacia la derecha y
atrs est la porcin intrapericrdica de la vena cava superior. La vena cava
inferior perfora el diafragma para penetrar en la parte posteroinferior del
corazn en el lado derecho. A cada lado hay dos venas pulmonares que
entran por la parte posterosuperior del corazn. Al atravesar la pared
pericrdica, todos estos vasos estn cubiertos por prolongaciones del
pericardio seroso visceral.
Observar dos pequeas subdivisiones de la cavidad pericrdica que se

forman por reflexiones del pericardio Una es el seno transverso y la otra es
el seno oblicuo. El seno transverso del pericardio es un conducto o
semejante a un tnel localizado por atrs de la aorta ascendente y la arteria
pulmonar. Se contina a cada lado con la cavidad pericrdica general.
Coloque un dedo o un instrumento romo por atrs de la arteria pulmonar por
el lado izquierdo e introdzcalo en forma transversal hacia la derecha. As,
atravesar el seno transverso y saldr por atrs del lado derecho de la aorta
a ascendente y por delante de la vena cava superior.
El seno oblicuo es una subdivisin de la cavidad pericrdica similar a una

bolsa, que se encuentra por atrs de la base del corazn. Se llega a l
desplazando la porcin inferior libre del corazn hacia adelante arriba y a la
derecha. Hacia abajo y a la izquierda el seno oblicuo se comunica con
libertad d con la cavidad pericrdica general. Su pared posterior est
formada por el pericardio parietal, que est adelante del esfago y de la aorta
descendente. Su pared anterior se forma por el pericardio visceral de la cara
posterior de la aurcula izquierda. El lmite derecho est formado por la
reflexin del pericardio parietal para convertirse en visceral a travs del lado
izquierdo de las venas pulmonares derecha y de la vena cava a inferior; el
345
lmite izquierdo se conforma a por una lnea de reflexin del pericardio a
travs del lado derecho de las venas pulmonares izquierdas. El lmite
superior es la lnea de unin del pericardio visceral y el parietal a lo largo del
lmite posterosuperior de la aurcula izquierda De esta manera, el seno
oblicuo est limitado por completo por la reflexin venosa del pericardio.
Aunque hay ocho grandes vasos que atraviesan la cavidad pericrdica para
llegar al corazn, slo hay dos lneas de reflexin del pericardio. Esto resulta
del desarrollo embrionario del corazn como un tubo sencillo unido por sus
dos extremos a la pared de la cavidad pericrdica: el extremo venoso, por el
cual entra la sangre al tubo, y el extremo arterial, por el cual sale de l. La
porcin venosa del corazn embrionario tubular est representada en el
adulto por las dos aurculas y las venas que llegan a ellas; la porcin arterial
est representada por los dos ventrculos y las arterias que salen de ellos.
Cada una de las lneas de reflexin del pericardio del corazn adulto seala
la posicin de uno de los dos extremos del tubo cardiaco embrionario.
Estudiar ahora estas lneas de reflexin del pericardio
La reflexin arterial se ve con facilidad en la parte anterosuperior de la

cavidad pericrdica, donde la aorta y el tronco pulmonar estn envueltos por
una cubierta comn de pericardio visceral que se refleja a partir de sus
superficies externas para transformarse en el pericardio parietal a lo largo de
una lnea que rodea los vasos. La otra lnea de reflexin, la reflexin venosa,
es ms completa y envuelve a las seis venas que entran al corazn.
Empezando en el lado derecho, donde la vena cava superior ingresa a la
cavidad pericrdica, la lnea de reflexin del pericardio para convenirse de
visceral en parietal corre de manera continua hacia abajo siguiendo el lado
derecho de las venas pulmonares derechas y de la vena cava inferior, rodea
a esta ltima y asciende siguiendo su lado izquierdo y el lado izquierdo de las
venas pulmonares derechas, luego cruza la cara posterior de la parte
superior de la aurcula izquierda, desciende por el lado derecho de las venas
pulmonares izquierdas, vuelve a ascender siguiendo el lado izquierdo de
estas, luego a la derecha a lo largo de la pared posterior del seno transverso
y, por ltimo, cruza por delante la cava superior para llegar al punto de
partida. Observe que el seno transverso se encuentra entre las reflexiones
arterial y venosa del pericardio y que seala la localizacin del mesocardio
dorsal (mesenterio dorsal) obliterado del corazn embrionario. (Figura 205 A,
B, C)
346
A
Diagrama ilustrativo de cmo se debe acceder al pericardio
B
Diagrama ilustrativo de las capas del pericardio
Figura 205. A, B, C. Pericardio: su distribucin, su diseccin.

347
CORAZN
Ahora dirija su atencin a la cara anterior o esternocostal del corazn (figura

206), que est formada principalmente por el ventrculo derecho, aunque las
cuatro cmaras del corazn forman parte de ella. Su lmite derecho est
formado por la aurcula derecha, cuya orejuela se ve como un apndice
terminado en punta que se proyecta hacia y ms a la izquierda que la parte
principal de la aurcula. La aurcula derecha est separada del ventrculo
derecho por el surco coronario (aurculoventricular) que cruza la cara anterior
del corazn, dirigindose hacia abajo y un poco a la derecha.
Los surcos de la superficie externa del corazn son depresiones de su pared

muscular. Sin embargo, en el corazn sin disecar no aparecen como tales,
pues estn tan llenas de grasa epicrdica que el pericardio visceral que las
cubre no penetra en ellos. Por lo general se les puede identificar por la
presencia de esta grasa y por el hecho de que las arterias coronarias y sus
ranas mayores se alojan en ellos.
El ventrculo derecho forma alrededor de dos terceras partes de la cara

esternocostal del corazn. Este es ms ancho hacia abajo, inmediatamente
arriba del diafragma. Hacia arribase estrecha y se contina con el tronco
pulmonar. La extremidad izquierda de la cara anterior est formada por el
ventrculo izquierdo, que est separado del ventrculo derecho por el tabique
interventricular, cuya posicin est sealada en la cara esternocostal del
corazn por el surco interventricular anterior, que se dirige hacia abajo y a la
izquierda.
A la izquierda de la base del tronco pulmonar, la orejuela de la aurcula

izquierda forma una pequea parte de la cara esternocostal.
La relacin de la cara anterior del corazn con la pared anterior del trax es
de importancia y se puede estudiar volviendo a colocar la porcin del
esternn y las costillas unidas a l, que se quit antes. El contorno exacto del
corazn proyectado sobre la pared del trax vara en casos individuales, pero
en promedio es ms o menos como sigue. Empezando en un punto que
corresponde al borde inferior del segundo cartlago costal izquierdo, ms o
menos a 1.5 cm a la izquierda del borde del esternn, el borde izquierdo
sigue una lnea algo convexa a la izquierda que desciende hasta el quinto
espacio intercostal, a unos 9 cm de la lnea media. A partir de aqu, el borde
inferior sigue una lnea casi recta a travs del sexto cartlago costal derecho,
ms o menos a unos 1.5 cm de la unin de ste con el esternn. A partir de
aqu asciende el borde derecho, algo convexo hacia este lado, hasta el borde
superior del tercer cartlago costal derecho, a alrededor de 1.5 cm del
348
esternn. El borde superior, que corresponde a la unin de la vena cava
superior con la aurcula derecha y la unin del ventrculo derecho con el
tronco pulmonar, se encuentra por detrs de una lnea que va del borde
superior del tercer cartlago costal derecho, a 1.5 cm a la derecha del
esternn, al borde inferior del segundo cartlago costal izquierdo, a 1.5 cm a
la izquierda del mismo.
El corazn se puede girar dentro de la cavidad pericrdica para observar sus

otras caras. La cara lateral derecha se forma por completo por la aurcula
derecha y se relaciona a travs del pericardio fibroso y el parietal, con el
nervio frnico derecho y la pleura mediastnica derecha. La cara inferior o
diafragmtica est separada de la cara esternocostal por el borde inferior
afilado, el borde agudo. Esta descansa sobre el diafragma, de la cual slo la
separa la porcin diafragmtica del pericardio parietal. Es cruzada por el
surco interventricular posterior, que marca la separacin entre ventrculo
derecho e izquierdo, cada uno de los cuales se forma alrededor de la mitad
de la cara diafragmtica.
El surco coronario (auriculoventricular) rodea por completo al corazn,

separando las dos aurculas de los dos ventrculos. En ste empiezan los
surcos interventriculares anterior y posterior en las caras del corazn que
corresponden y se unen cerca de la extremidad izquierda del borde agudo.
El lado izquierdo tiene un borde mucho ms redondeado, el borde obtuso,

que est formado por completo por el ventrculo izquierdo y se interpone
entre las caras esternocostal y diafragmtica. El corazn se proyecta ms
hacia la izquierda y hacia abajo hasta su vrtice, que tambin est formado
en su totalidad por el ventrculo izquierdo.
La cara posterior corresponde a la base del corazn, a la que se unen los

vasos. Su nica porcin libre es la superficie de la aurcula izquierda que
forma la pared anterior del seno oblicuo.
Por lo general, el interior del corazn se puede estudiar mejor despus de

retirarlo del cuerpo. Sin embargo, es aconsejable abrir la a aurcula derecha
mientras el corazn permanece en su lugar. No obstante, antes de hacerlo
extienda la abertura del pericardio si es necesario. Luego abra la aurcula
derecha por medio de tres incisiones. Haga una incisin longitudinal en la
pared de la aurcula empezando un poca por abajo del vrtice de la orejuela
y de aqu hacia abajo hasta el borde inferior de la aurcula, un poco a la
derecha del surco coronario. A partir de cada extremo de esta incisin
longitudinal, haga otra transversal hacia atrs, hasta el lmite posterior de la
aurcula. La incisin superior cruzar la aurcula justo por abajo de la
349
terminacin de la vena cava superior y la inferior la cruzar un poco por
arriba de la terminacin de la vena cava inferior. Separe el colgajo hacia la
derecha y atrs, con lo cual exhibir el interior de la aurcula. La cavidad
suele estar llena de sangre coagulada: extrigala y limpie la pared de la
aurcula lo mejor posible.
La superficie interna de la aurcula derecha, como la de todas las cmaras

del corazn, est tapizada por un epitelio delgado y liso, el endocardio, que
contina con el endotelio de los vasos sanguneos. A travs del endocardio
se ve la capa muscular, o miocardio, que forma la mayor parte del grosor de
la pared auricular.
El miocardio de la pared posterior de la aurcula derecha, en la cual

desembocan las venas, es liso. Esta porcin de la aurcula se conoce como
seno venoso, y est separada de la parte anterior rugosa por la cresta
terminal, reborde muscular longitudinal que va de la vena cava inferior a la
superior por la superficie interna de la pared derecha de la aurcula (por
afuera aparece como un surco, el surco terminal). A partir de la cresta
terminal se extienden hacia adelante por la superficie interna de la pared
anterior de la aurcula crestas musculares ms pequeas, los msculos
pectneos. Estos estn, en particular, bien desarrollados en la orejuela.
La vena cava superior desemboca en la parte ms superior del seno venoso.

Su agujero no presenta vlvula. El gran orificio de la vena cava inferior est
por abajo y atrs. Por delante y a la izquierda de ste se extiende un
repliegue endocrdico, la vlvula de la vena cava inferior, que casi siempre
es primitiva. A la izquierda de este orificio hay otro en la pared posteroinferior
de la aurcula para el seno coronario, vena que se aloja en la parte posterior
del surco coronario. Este tambin est protegido por un repliegue valvular
rudimentario. Hacia adelante, abajo y a la izquierda, la aurcula derecha
comunica con el ventrculo derecho para el gran agujero auriculoventricular
derecho, cuya posicin corresponde a la de la porcin inferior y derecha del
surco coronario en el exterior del corazn. Se encuentra hacia la derecha,
por atrs del cuerpo del esternn, ms o menos al nivel del cuarto espacio
intercostal. Est ocupado por la vlvula auriculoventricular derecha o
tricspide. Pueden verse otros diminutos orificios dispersos Por la pared de
la aurcula que representan la desembocadura de las venas cardiacas
mnimas, venas pequeas que llevan sangre de la pared cardiaca.
La pared posterointerna de la aurcula derecha est formada por el tabique

interauricular, que la separa de la aurcula izquierda. Observe en esta pared
una depresin oval poco profunda, la fosa oval, que seala la posicin del
agujero oval, por el cual pasaba la sangre de la aurcula derecha directo a la
350
aurcula izquierda en el corazn fetal. La fosa oval est limitada hacia arriba
y a la izquierda por una cresta semicircular poco marcada, el limbo de la fosa
oval que contina hacia abajo con la vlvula de la vena cava inferior.
En muchos casos permanece en el adulto un conducto valvular (agujero oval

permeable) que va de la parte superior de la fosa oval por atrs del limbo
para desembocar en la aurcula izquierda.
Al completar el estudio de la aurcula derecha, saque el corazn del cuerpo.

Esto proporciona una excelente oportunidad para revisar las lneas de
reflexin del pericardio, ya que la extraccin se har cortando los vasos en
estas lneas de reflexin. Corte primero la aorta ascendente y el tronco
pulmonar justo por abajo del nivel en que el pericardio se refleja separndose
de ellos. Tire de estos vasos cortados hacia adelante para poder abrir el seno
transverso y se demuestre la continuidad del surco coronario a lo largo de su
lmite inferior. En seguida corte de manera transversal la cava superior un
poco por abajo de su entrada a la cavidad pericrdica, la cava inferior un
poco por arriba del diafragma, y las cuatro venas pulmonares Cerca de su
entrada al corazn. Ser necesario cortar el pericardio visceral que cubre
estas venas al mismo tiempo que los vasos, y si secciona el pericardio a lo
largo de la lnea de reflexin que une las venas, liberar el corazn de la
pared del pericardio y podr extraerse del cuerpo. Observe que la nica
porcin de la superficie externa del corazn que est desprovista de una
cubierta de pericardio visceral es una estrecha zona que cruza de manera
transversal la cara posterosuperior del rgano entre la vena pulmonar
derecha superior y la vena pulmonar izquierda superior. Esta zona desnuda,
que se encuentra entre el seno transverso y la extremidad superior del seno
oblicuo, est formada por el lmite superior de la aurcula izquierda. Cuando
el corazn est en su posicin, la zona desnuda est en relacin directa con
la cara inferior de la rama derecha del tronco pulmonar. (Figuras 205 - 208)
351
Figura 206. Aurcula y ventrculo derechos diseccionados.
La aorta ascendente se origina del ventrculo izquierdo por atrs del lado
izquierdo del esternn al nivel del tercer espacio intercostal (Figuras 199,
201, 208). Por atrs del ngulo esternal contina con el cayado de la aorta.
En su origen, la aorta ascendente est cubierta por delante y a la izquierda
por el tronco pulmonar, el cul separar de ella para descubrir los senos
articos, los cuales estn sealados por tres dilataciones en la base de la
aorta ascendente, y cuya posicin corresponde a las valvas de la vlvula
artica, que se encuentran dentro de la aorta ascendente y que se vern ms
adelante. Los nombres que se usan para describir los senos y las vlvulas no
352
corresponden a su posicin real en el cuerpo. Los trminos usados son
"derecho", "izquierdo" y "posterior". Observe que el seno artico derecho
est en realidad en posicin anterior, que el seno izquierdo se encuentra
atrs y a la izquierda, y que el seno posterior est atrs y a la derecha
(figuras 209, 210).
Figura 207. Aurcula y ventrculo izquierdos diseccionados.
353
Figura 208. Puntos de auscultacin.
Figura 209. Vlvulas bicspide, tricspide y sigmoidea artica.
Las nicas ramas de la aorta ascendente son las arterias coronarias derecha
e izquierda. Estas son las arterias que riegan el corazn mismo y que ahora
limpiar y estudiar. Las arterias coronarias y sus ramas mayores se alojan
en los surcos de la superficie externa del corazn. El limpiarlas, en ocasiones
354
incluye quitar la grasa epicrdica en la que estn. Al mismo tiempo se
encontrarn las venas cardiacas, que regresan la sangre de la pared
cardiaca a la aurcula derecha. En relacin con los vasos tambin se
encontrarn filamentos nerviosos que pertenecen al plexo nervioso coronario
y que representan ramas de distribucin del plexo cardiaco. Obsrvelos y
luego qutelos para facilitar la limpieza de los vasos.
La arteria coronaria derecha se origina en el seno artico derecho por atrs

del borde derecho del tronco pulmonar. Se dirige hacia abajo y la derecha
por el surco coronario hasta la parte posterior de ste, donde termina
anastomosndose con la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda.
En la extremidad superior del surco interventricular posterior, la arteria
coronaria derecha da una gran rama interventricular posterior que corre por
este surco, dando ramal que se dirigen hacia abajo por la pared del
ventrculo, y ramas pequeas que ascienden por la pared de la aurcula
derecha. Una gran rama marginal derecha se origina de ella cerca del borde
agudo. La arteria coronaria derecha lleva sangre sobre todo a las paredes de
la aurcula y ventrculo derechos, y, por medio de su rama interventricular
posterior, a la mitad posterior de tabique interventricular.
Figura 210. Aurculas y ventrculos derechos e izquierdos.

355
La arteria coronaria izquierda surge en el seno artico izquierdo y se dirige a
la izquierda por atrs del tronco pulmonar, en la porcin del surco coronario
que se localiza en el seno transversa del pericardio. Cuando emerge por el
extremo izquierdo del seno transverso est cubierta por la orejuela de la
aurcula izquierda y aqu se divide en sus dos ramas principales, la arteria
interventricular anterior y la arteria circunfleja. La arteria interventricular
anterior se dirige hacia abajo y adelante por el surco interventricular anterior,
dando numerosas ramas pequeas paraje cara esternocostal del corazn.
La rama circunfleja se encamina a la izquierda y atrs por el surco coronario

para anastomosrse con la parte terminal de la arteria coronaria derecha. De
ella se originan numerosas ramas para la aurcula y el ventrculo izquierdos.
Una rama marginal izquierda se distribuye por el borde obtuso izquierdo. La
arteria coronaria izquierda riega la mayor parte de las paredes de la aurcula
y ventrculo izquierdos y la mitad anterior del tabique interventricular.
La sangre que llega a la pared del corazn por las arterias coronarias
regresa a la aurcula de recha por las venas cardiacas (figura 211). La mayor
de stas es el seno coronario, que se aloja en la parte posterior del surco
coronario y se dirige hacia abajo y a la derecha para terminar en la aurcula
derecha por el orificio que ya se ha visto en el interior de la aurcula.
356
Figura 211. Saco pericrdico - Vista anterior y posterior del corazn.
La vena cardiaca mayor se dirige hacia arriba por el surco interventricular

anterior y luego rodea el borde izquierdo del corazn por el surco coronario
para terminar en el seno coronario, que en realidad se considera como su
continuacin directa. La vena cardiaca media asciende en el surco
interventricular posterior para unirse al seno coronario cerca de la
terminacin de este ltimo; a veces sta es ms grande que la vena cardiaca
mayor. La vena cardiaca menor rodea el borde derecho del corazn en el
surco coronario para unirse al seno coronario cerca de su terminacin. Las
venas cardiacas anteriores son venas pequeas que ascienden por el lado
derecho de la cara anterior del ventrculo derecho. Se unen a la vena
cardiaca menor o entran directo en la aurcula derecha. La vena oblicua de la
aurcula izquierda es un pequeo conducto que se dirige hacia abajo y a la
derecha por la cara posterior de la aurcula izquierda para desembocar en el
seno coronario. No siempre es demostrable, pero es de inters porque
representa un vestigio de la vena cardinal comn izquierda del embrin.
Cuando se complete el estudio de los vasos sanguneos que riegan la pared

cardiaca, abra el ventrculo derecho (figura 212).
357
Esquema de irrigacin y drenaje venoso del corazn
Figura 212. Irrigacin y drenaje venoso del corazn- Vista de la aurcula

Derecha.
358
Empezando en el borde cortado del tronco pulmonar, haga una incisin que
vaya hacia abajo a travs de la pared anterior del tronco pulmonar y el
ventrculo derecho hasta el borde agudo; sta debe hacerse ms o menos a
1.5 cm a la derecha del surco interventricular anterior y paralela a l. A partir
de la extremidad inferior de dicha incisin, haga otra que vaya a la derecha,
paralela al borde inferior agudo, e inmediatamente por arriba de l, hasta
llegar a 1 cm del surco coronario. Por este medio se abrirn por completo el
ventrculo derecho y el tronco pulmonar. Lave la sangre que los llena.
Las paredes del ventrculo derecho son anterior, inferior e interna. La pared
anterior corresponde a la cara esternocostal del corazn y la inferior a la cara
diafragmtica. La pared interna, cuya posicin es en realidad posterointerna,
est formada por el tabique interventricular y separa el ventrculo derecho del
izquierdo. Esta pared sobresale hacia adelante y a la derecha, dando a la
cavidad del ventrculo derecho forma de media luna en corte transversal.
Casi toda la superficie interna del ventrculo se proyecta en forma de crestas
y bandas musculares irregulares, las trabculas carnosas. La cavidad del
ventrculo derecho se estrecha hacia arriba para continuarse con el tronco
pulmonar. La porcin superior estrecha del ventrculo derecho, situada un
poco por abajo del tronco pulmonar, se conoce como cono arterioso
(infundbulo). Este, que est relativamente libre de trabculas carnosas, est
separado de la parte principal de la cavidad del ventrculo por la cresta
supraventricular, cresta muscular transversal en la pared septal del
ventrculo.
Este ventrculo se comunica hacia atrs y a la derecha con la aurcula

derecha por el orificio auriculoventricular derecho, que est rodeado por un
anillo de tejido fibroso, el anillo fibroso derecho, que forma parte del
esqueleto del corazn y en el que se inserta el msculo cardiaco. Las fibras
musculares de la pared de la aurcula no continan a travs de este anillo
con las fibras musculares de la pared del ventrculo, pero este hecho no se
puede demostrar bien en la diseccin ordinaria. En el borde interno de este
anillo fibroso se inserta la vlvula auriculoventricular derecha o tricspide.
La vlvula tricspide es una lmina anular de tejido fibroso, cubierta por cada
una de sus caras por una capa de endocardio; se inserta por su periferia en
el anillo fibroso y tiene un borde libre que se proyecta dentro de la cavidad
del ventrculo. Est dividida de manera incompleta en tres valvas por tres
escotaduras en el borde libre. La posicin de las valvas suele ser la
siguiente: la valva anterior que est en relacin con la pared anterior o
esternocostal del ventrculo; la valva posterior (inferior), con la pared
diafragmtica, y la valva septal (interna) con el tabique interventricular.
Observe que las tres valvas se continan una con otra cerca del anillo fibroso
359
y que slo se apartan cerca del borde libre. A veces puede haber cuatro
valvas. La proyeccin de la vlvula tricspide hacia la pared anterior del trax
es en la parte media del esternn al nivel del cuarto espacio intercostal.
(Figuras 206, 207,209, 210)
Aparecen delgadas bandas fibrosas, las cuerdas tendinosas, que parten de

la pared del ventrculo para insertarse en el borde libre y la cara ventricular
de la vlvula tricspide. Sus inserciones en la pared ventricular son en los
msculos papilares, proyecciones cnicas del miocardio de la pared del
ventrculo. Las posiciones de los msculos papilares del ventrculo derecho
no siempre son constantes. Por lo general hay un gran msculo papilar
anterior que se proyecta hacia el ventrculo a partir de la pared anterior. Las
cuerdas tendinosas que parten de l van a los bordes adyacentes de las
valvas anterior y posterior de la vlvula. Hay un solo msculo papilar septal
pequeo en la pared posterior del cono arterioso, de inmediato a la izquierda
de la cresta supraventricular, cuyas cuerdas tendinosas van a las valvas
anterior y septal. A veces se encuentra un gran msculo papilar posterior que
se proyecta a partir de la pared diafragmtica, pero que con ms frecuencia
est representado por un grupo de msculos papilares posteriores ms
pequeos, de los cuales parten cuerdas tendinosas hacia las valvas septal y
posterior de la vlvula. La funcin de la vlvula tricspide es evitar el reflujo
de la sangre del ventrculo a la aurcula derechos.
Cuando la sangre proveniente de la aurcula entra al ventrculo, obliga a la

vlvula a que se abra contra la pared ventricular. Durante la contraccin
ventricular (sstole), la sangre trata de regresar a travs de esta abertura,
pero la presin junta los extremos libres de las tres cspides, cerrando as el
agujero auriculoventricular. La contraccin simultnea de los msculos
papilares mantiene una tensin sobre las cuerdas tendinosas, lo cual evita
que las cspides de la vlvula sean forzadas hacia la aurcula durante la
contraccin ventricular.
El orificio del tronco pulmonar yace detrs del extremo izquierdo del
esternn, aproximadamente al nivel del borde superior del tercer cartlago
costal izquierdo (figura 213). Est resguardado por la vlvula del tronco
pulmonar. Esta vlvula est formada por tres cspides semilunares: la
anterior derecha y la anterior izquierda, que juntas rodean por completo e
internamente el orificio pulmonar. Obsrvese que la cspide anterior en
realidad yace en posicin anterior y hacia la izquierda; la cspide derecha, en
posicin anterior y hacia la derecha; y la cspide izquierda, en posicin
posterior. Es posible que la cspide anterior pudiera daarse cuando se
abriera el ventrculo, pero la estructura de las tres es similar.
360
Figura 213. Proyeccin cardiaca estornocostal.
Cada una consiste en un doblez (o pliegue) semilunar de tejido fibroso,

cubierto en ambas superficies por una capa de endotelio. Un margen de la
cspide est unido a la pared del tronco pulmonar, a lo largo de una lnea
convexa con respecto a la cavidad del ventrculo. El otro margen est libre y
se proyecta hacia la luz de la arteria. En la mitad de cada uno de los
mrgenes libres, se encuentra un pequeo cuerpo fibrocartilaginoso,
denominado ndulo.
Cuando la sangre pasa del ventrculo a la arteria, su fuerza hace que las
valvas se apeguen a las paredes del vaso. Durante la distole ventricular, la
sangre trata de regresar de la arteria al ventrculo, pero las valvas se
proyectan hacia la luz del tronco pulmonar y sus bordes libres se unen para
cerrar el orificio. Cuando la vlvula se cierra, los tres ndulos se unen en el
centro de la luz. (Figura 209).
Abra en seguida la aurcula izquierda mediante dos incisiones en su pared

posterior. La primera correr de lado a lado de esta pared, paralela al surco
coronario y un poco por arriba de ste. La otra ir de la parte media de la
primera hacia arriba, hasta el lmite superior de la aurcula; sta cortar en
sentido longitudinal la pared posterior, ms o menos a la mitad de la distancia
entre las venas pulmonares derechas e izquierdas. Si se desea abrir ms la
aurcula, se puede hacer una tercera incisin transversal en el lmite superior
de la aurcula, entre las dos venas pulmonares superiores. Limpie la cavidad
auricular.
La pared de la aurcula izquierda es lisa en toda su extensin, excepto en la

orejuela, donde son evidentes los msculos pectneos. La orejuela comunica
361
con la parte principal de la cavidad de la aurcula en su parte superior
izquierda, justo por delante de la desembocadura de la vena pulmonar
izquierda superior. Las cuatro venas pulmonares desembocan en la aurcula
en forma directa, sin vlvulas. Hacia abajo y a la izquierda, la aurcula
comunica con el ventrculo izquierdo por el agujero auriculoventricular
izquierdo, que es poco ms pequeo que el derecho.
Hacia la derecha y adelante, la pared de la aurcula izquierda est formada

por el tabique interauricular, en cuya parte anterior se ve una depresin
semilunar poco profunda, limitada hacia atrs por una cresta poco marcada,
que corresponde por su posicin a la fosa oval de la aurcula derecha.
Intente pasar una sonda por la fosa oval de la aurcula derecha hacia arriba y
a la izquierda, a travs del tabique interauricular, hacia la aurcula izquierda.
Aproximadamente en el 25% de los casos, en este lugar, queda un conducto

estrecho que establece una comunicacin anatmica en el adulto, que es
vestigio del agujero oval del feto. Este conducto no siempre establece una
comunicacin fisiolgica ni presenta sntomas que ameriten su atencin
durante la vida, ya que la presin de la sangre en las dos aurculas mantiene
sus paredes en posicin.
Dirjase ahora al ventrculo izquierdo. Este y la aorta ascendente pueden

abrirse por medio de una sola incisin. Introduzca el bistur un poco por abajo
del surco coronario y siga hacia abajo, a travs de la pared del ventrculo
izquierdo, a lo largo de una lnea ligeramente hacia la izquierda del surco
interventricular anterior hasta el vrtice del corazn. La misma incisin se
prolongar hacia arriba, a travs del surco coronario y la pared de la aorta
ascendente. Esta cortar la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda
cerca de su origen, cuando se encuentra en el surco coronario, y continuar
hacia arriba a travs de la base de la aorta ascendente, inmediatamente por
detrs del origen de la arteria coronaria izquierda, y luego en un trayecto
ascendente recto hasta el extremo cortado de la aorta. Ahora se abren la
aorta ascendente y el ventrculo izquierdo para limpiarles la sangre y
estudiarlos. (Figuras 206, 207, 209,210).
Observe que la pared del ventrculo izquierdo, excepto en el vrtice, es

mucho ms gruesa que la del derecho. La cavidad de este ventrculo es ms
o menos cnica. El vrtice de este cono est representado por el vrtice del
corazn, y su base por los orificios auriculoventricular y artico, este ltimo
por delante y un poco a la derecha del primero. La pared del ventrculo est
cubierta en su totalidad por trabculas carnosas, excepto en su porcin
anterosuperior, que conduce al orificio artico. Esta zona lisa se conoce
como vestbulo artico. La porcin anterior y derecha de la pared est
362
formada por el tabique interventricular, por lo que el ventrculo izquierdo no
slo se encuentra a la izquierda, sino tambin por atrs del ventrculo
derecho.
El orificio auriculoventricular izquierdo est por atrs del lado izquierdo del
esternn, ms o menos al nivel del cuarto cartlago costal. Al igual que el
orificio derecho, est rodeado por un anillo fibroso, el anillo fibroso izquierdo,
que constituye una separacin fsica entre las musculaturas auricular y
ventricular. El orificio est ocupado por la vlvula mitral (bicspide), que es
semejante en su estructura a la tricspide excepto que, por lo general, slo
tiene dos valvas, una anterior y otra posterior. Al igual que las valvas de la
vlvula tricspide, stas no pueden proyectarse hacia la aurcula gracias a la
presencia de cuerdas tendinosas que van de los msculos papilares a los
bordes libres y las caras ventriculares de las valvas. En la mayor parte de los
casos aparecen dos msculos papilares muy grandes en el ventrculo
izquierdo. Uno de ellos, el msculo papilar anterior, se proyecta a partir de la
parte inferior de la pared septal del ventrculo, y el otro, el msculo papilar
posterior, a partir de la pared diafragmtica; de cada uno de ellos parten
cuerdas tendinosas a las dos valvas de la vlvula. Observe que, mientras
que una gran parte de la cavidad del ventrculo derecho se interpone entre
los orificios auriculoventricular derecho y pulmonar, la nica estructura que
separa el orificio auriculoventricular izquierdo del orificio artico es la valva
anterior de la vlvula mitral. (Figura 214).
Figura 214. Esquema de las vlvulas.
El orificio artico se encuentra por atrs del lado izquierdo del esternn, ms
o menos al nivel del tercer espacio intercostal. Comunica la parte
anterosuperior del ventrculo izquierdo con la aorta ascendente y est atrs
363
del cono arterial del ventrculo derecho. Est protegido por la vlvula artica,
que se forma por tres valvas semilunares. En los detalles de su estructura,
estas valvas son semejantes a las de la vlvula pulmonar ya estudiada, pero
hay que observar que las valvas articas son mucho ms resistentes. Por su
posicin corresponden a los senos articos y reciben nombres semejantes.
Una de ellas puede cortarse al abrir el ventrculo. Arriba de la valva derecha,
en el interior de la aorta, se encuentra el orificio de la arteria coronaria
derecha, y arriba de la valva izquierda, el de la arteria coronaria izquierda. La
valva posterior est en ntima relacin con la valva anterior de la valva mitral.
Algunas caractersticas del tabique interventricular merecen particular

atencin. En su mayor parte, este tabique es grueso y muscular; sin
embargo, una pequea porcin, la porcin membranosa del tabique
interventricular, es delgada. Esta es la parte posterosuperior del tabique, que
en el ventrculo izquierdo est justo por abajo y entre las valvas semilunares
articas derecha y posterior. La porcin membranosa del tabique no es
interventricular por completo y hacia abajo, separa los ventrculos izquierdo y
derecho. No obstante, como la insercin perifrica de la vlvula septal de la
valva tricspide cruza su lado derecho, su porcin ms alta se encuentra
entre el ventrculo izquierdo y la aurcula derecha.
El miocardio de las aurculas no se contina con el de los ventrculos, sino

que est interrumpido por los anillos fibrosos. Por lo tanto, la conduccin de
impulsos de la musculatura auricular a la ventricular se efecta por el haz
auriculoventricular, conjunto de fibras del msculo cardiaco especializadas
para conducir impulsos elctricos. El punto central o nodo auriculoventricular
del haz se encuentra en la pared de la aurcula derecha, cerca del orificio del
seno coronario. Recibe bandas de fibras musculares especializadas de las
paredes de ambas aurculas. A partir del nodo, el haz auriculoventricular
contina por el borde inferior de la porcin membranosa del tabique
interventricular. Ya en el tabique el haz se divide, dando una rama para cada
ventrculo. El haz en conjunto no se puede mostrar de manera satisfactoria
en el corazn del cadver ordinario, pero su rama izquierda se ve con
frecuencia subyacente al endocardio, extendindose hacia abajo por la pared
septal del ventrculo izquierdo.
364
Figura 215. Sistema cardionector.
A veces se ven bandas individuales de esta rama, cubiertas por una capa de
endocardio, pasando a manera de puentes por la parte inferior de la cavidad
del ventrculo para alcanzar el msculo papilar posterior. Se les llama
cuerdas tendinosas falsas por su parecido a stas en su forma, aunque no
en estructura ni en funcin. La trabcula septomarginal ("banda
moderadora"), una de las cuerdas tendinosas falsas ms visibles, se localiza
en el extremo apical del ventrculo derecho, y se extiende del tabique
interventricular a la base del msculo papilar anterior. Aunque las fibras
musculares cardiacas se pueden contraer de manera autnoma, la
contraccin rtmica y sincrnica de la musculatura del corazn es regulada
por el nodo sinoauricular, el "marcapaso", que se localiza en la pared de la
aurcula derecha, en el lugar en que la vena cava superior se une al surco
terminal. (Figura 215).
365
TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES
El siguiente paso en la diseccin es estudiar la trquea y extraer del cuerpo

la parte inferior de ella, los dos pulmones y las pleuras. Primero quite el
pericardio que quede en los extremos cortados de la aorta, el tronco
pulmonar y la vena cava superior; quite todo el pericardio por arriba del nivel
de las venas pulmonares superiores. Luego hay que girar la vena cava
superior a la derecha y el cayado de la aorta a la izquierda. Para hacerlo es
necesario cortar el tronco braquioceflico arterial un poco por arriba de su
origen; luego puede colocarse en su lula aorta a la izquierda. Para hacerlo es
necesario cortar el tronco braquioceflico arterial un poco por arriba de su
origen; luego puede colocarse en su lugar, aplicado a la trquea y al cayado
de la aorta. Ahora gire las arterias cartida primitiva y subclavia izquierdas
hacia este lado con el cayado de la aorta, para descubrir la parte inferior de
la trquea y la arteria pulmonar derecha (figura 216).
La trquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en la

carina o espoln traqueal, ms o menos al nivel de la quinta vrtebra
torcica. Cada bronquio se dirige despus hacia abajo y afuera en el
pedculo del pulmn correspondiente. El tronco pulmonar se divide en
arterias pulmonares derecha e izquierda por delante del bronquio izquierdo.
Vuelva a colocar el cayado artico en su lugar para demostrar que el
bronquio izquierdo y la arteria pulmonar derecha se encuentran bajo l. El
plexo cardiaco profundo se encuentra en la bifurcacin de la trquea, por
atrs de la arteria pulmonar derecha.
Figura 216. Vasos pulmonares- Bifurcacin traqueal- Cayado aorta.

366
Al limpiar la parte inferior de la trquea y los bronquios aparecen grupos de
grandes ganglios linfticos traqueales y bronquiales, por lo general
ennegrecidos por depsitos de partculas de carbn eliminadas del aire de
los pulmones. Qutelos despus de observar su posicin. Observe que el
bronquio izquierdo forma con la trquea un ngulo ms agudo que el
derecho. Se puede cortar la arteria pulmonar derecha cerca de su origen en
el tronco principal si no pueden limpiar de manera satisfactoria las porciones
extrapulmonares de los bronquios con el tronco pulmonar intacto.
Trate de identificar los vasos bronquiales antes de quitar pulmones y trquea.

Ms adelante se describen el origen, trayecto y distribucin de estos vasos.
Trate de identificar los vasos bronquiales antes de quitar pulmones y trquea.
Ms adelante se describen el origen, trayecto y distribucin de estos vasos.
Ahora se quitarn los dos pulmones, junto con la parte inferior de la trquea,
el tronco pulmonar y sus ramas, las venas pulmonares y los restos de las
pleuras como una sola unidad. Corte primero el ligamento arterioso, que une
el tronco pulmonar a la cara inferior del cayado de la aorta. La rama larngea
recurrente del nervio vago izquierdo se dobla hacia arriba pasando por atrs
de este ligamento y por la cara interna del cayado artico para alcanzar el
surco entre la trquea y el esfago; tenga cuidado de no daarlo. Corte la
trquea de manera transversal a unos 5 cm por arriba de su bifurcacin, sin
cortar el esfago que se localiza atrs de ella y al cual se une de manera
laxa por tejido areolar. Tire de la porcin inferior seccionada de la trquea
hacia adelante y separe su cara posterior de la cara anterior del esfago. En
seguida libere los extremos cortados de las venas pulmonares del pericardio.
Se hace desprendiendo el pericardio de ellas o cortando cada una de las
venas inmediatamente por fuera del pericardio. En seguida separe por
completo la pleura parietal de la pared del trax en todos los lugares en que
est unida. En la mayor parte de estos lugares se desprender con mucha
facilidad, excepto en el caso de la pleura diafragmtica, que se puede dejar
en su lugar cortndola con el bistur para separarla del resto de la pleura
parietal.
En este momento, trquea, bronquios, pulmones, arterias y venas

pulmonares y pleuras se mantienen en su lugar gracias a un poco de tejido
areolar. Saque todo este conjunto del cuerpo. Al separar el bronquio
izquierdo de la parte posterior del cayado y el principio de la aorta
descendente, tenga cuidado de no daar el nervio vago izquierdo, que
desciende por atrs del bronquio para quedar en relacin con el esfago. Por
atrs del bronquio derecho se pueden lesionar si no se tiene cuidado el
nervio vago derecho y la vena cigos. Corte de manera transversal el
bronquio izquierdo y los vasos pulmonares del mismo lado para separar los
367
pulmones.
Quite la pleura parietal y estudie los pulmones. Cada uno presenta caras
costal, mediastnica y diafragmtica. Un borde inferior afilado separa la cara
diafragmtica de las caras costal y mediastnica. Por delante, las caras costal
y mediastnica estn separadas por el borde anterior, tambin afilado. Por
atrs no hay lmite definido entre estas dos caras. La porcin de la cara
costal que se encuentra justo por atrs de la cara mediastnica est en
relacin, con las caras laterales de los cuerpos de las vrtebras. El resto de
la cara costal es muy extensa y est en relacin con las costillas y los
espacios intercostales. La mayor extensin del pulmn hacia atrs, as como
su mayor convexidad est en esta cara, a lo largo de una lnea vertical que
pasa por los ngulos de las costillas sucesivas. La cara mediastnica de cada
pulmn se relaciona, a travs de la pleura mediastnica, con las diversas
estructuras del mediastino, y presenta surcos y crestas caractersticos que
corresponden a las estructuras mediastnicas adyacentes a ella. El borde
anterior del pulmn izquierdo presenta la amplia escotadura cardiaca que
corresponde a la protrusin del vrtice del corazn hacia el lado izquierdo.
Cada pulmn presenta hacia adelante, un poco por abajo de su vrtice, un
surco producido por la arteria subclavia.
Figura 217. Cara medial mediastnica del pulmn derecho e izquierdo.

368
Los pulmones se dividen en lbulos por medio de las cisuras interlobulares.
Estas se introducen en el espesor del pulmn casi hasta el hilio y la pleura
visceral sigue el contorno de ellas. Desafortunadamente, con frecuencia es
difcil mostrar las cisuras en el cadver, ya que estn obliteradas en forma
parcial o total por adherencias que se forman entre las superficies vecinas de
los lbulos. La cisura primaria (oblicua) de cada pulmn se encuentra en un
plano oblicuo que se dirige hacia abajo y adelante, de la cara posterior, un
poco por abajo del vrtice, a la parte anterior de la cara diafragmtica. El
pulmn izquierdo tiene dos lbulos, superior e inferior, separados por esta
cisura. A la porcin anteroinferior del lbulo superior suele llamrsele lngula.
En el pulmn derecho hay una segunda cisura, la cisura horizontal, que parte
del borde anterior, ms o menos al nivel de la cuarta articulacin
condrosternal, y se dirige hacia atrs y afuera para unirse a la cisura oblicua.
De esta manera, el pulmn derecho se divide en tres lbulos, superior, medio
e inferior. Los lbulos superior y medio corresponden en conjunto al lbulo
superior del pulmn izquierdo. De manera alternada, se puede considerar a
la lngula como homlogo del lbulo medio del pulmn derecho. (Figuras
217, 218, 219)
Cada bronquio principal (primario) se contina hacia abajo y afuera hasta la

base del pulmn. En ste se origina una serie de bronquios lobulares
(secundarios) que se distribuyen por los diferentes lbulos. Los bronquios
lobulares se dividen en bronquios segmentarios para los diversos segmentos
broncopulmonares, que son subunidades independientes de los lbulos,
cada uno con su propio bronquio segmentario y su propia rama de la arteria
pulmonar.
Figura 218. Segmentacin pulmonar vista anterior y posterior.

369
Estas son las unidades ms pequeas que se pueden extirpar del pulmn.
Es necesario estudiar el nombre y la localizacin de los segmentos
broncopulmonares, ya que son importantes para el diagnstico y el
tratamiento quirrgico de diversas enfermedades pulmonares.
Cerca del hilio, la arteria cruza por delante del bronquio principal para
situarse en posicin posteroexterna con respecto a l, posicin que conserva
durante el resto de su trayecto. La primera rama lobular del bronquio
principal derecho se conoce como bronquio eparterial, ya que se origina
arriba del punto en que la arteria pulmonar cruza al bronquio principal. El
bronquio eparterial se distribuye por el lbulo superior del pulmn derecho y
se acompaa por una rama de la arteria pulmonar derecha y una tributaria de
la vena pulmonar derecha superior. Las dems ramas del bronquio derecho
se conocen como bronquios hiparteriales, por originarse abajo del
cruzamiento de la arteria pulmonar. Los mayores se originan de manera
alterna y se dirigen hacia adelante o hacia atrs del bronquio principal. El
primer bronquio hiparterial es anterior y se distribuye por el lbulo medio,
acompaado por una rama de la arteria y una tributaria a de la vena
pulmonar derecha superior. Los restantes bronquios hiparteriales se
distribuyen en el lbulo inferior y van acompaados por ramas de la arteria y
tributarias de la vena inferior.
Figura 219. Segmentacin pulmonar vista lateral y medial.

370
No hay bronquio hiparterial en el pulmn izquierdo. El primer bronquio
hiparterial es muy grueso, se distribuye por el lbulo superior y va
acompaado por una rama de la arteria pulmonar izquierda y por la vena
pulmonar izquierda superior. Las dems ramas del bronquio principal se
distribuyen por el lbulo inferior, acompaados por ramas de la arteria y
tributarias de la vena inferior izquierda.
La arteria pulmonar lleva a sangre venosa a los pulmones para su

oxigenacin, despus de lo cual regresa al corazn por las venas
pulmonares. Las arterias bronquiales llevan sangre arterial al tejido propio del
pulmn. Bsquelas en la cara posterior de los bronquios, a cuyas
ramificaciones siguen para distribuirse por los pulmones. Por lo general hay
dos arterias bronquiales en el pulmn izquierdo y una en el derecho. Por
supuesto, el origen de las arterias bronquiales se ha roto al extraer los
pulmones. Las izquierdas se originan en la parte superior de la aorta torcica
descendente; la derecha puede originarse en la aorta torcica descendente o
en una de sus ramas intercostales superiores derechas, o de las arterias
subclavia o mamaria interna. (Figuras 220, 221, 222).
Figura 220. Trquea y su divisin.
371
Figura 221. Divisin bronquial.
372
Figura 222. Irrigacin pulmonar y traqueal.
MEDIASTINO POSTERIOR
Estudie ahora el mediastino posterior y las estructuras ms profundas del

mediastino superior. Corte la vena cigos en su terminacin en la vena cava
superior y quite los restos de sta y de los troncos braquioceflicos venosos.
Retire toda la pleura parietal que permanezca adherida a la pared del trax,
con excepcin de la pleura diafragmtica, que dejar sobre el diafragma.
Tambin quitar todo el pericardio, excepto su porcin diafragmtica. Al
retirar la porcin del saco pericrdico que formaba la pared posterior del
seno oblicuo se expondr la porcin inferior del esfago. Limpie ste y
descubra, sin daarlo, el plexo esofgico, plexo nervioso derivado de los dos
vagos que est en ntima relacin con la superficie externa del esfago
(figura 223).
El esfago es aplanado, por lo que presenta caras anterior y posterior.

Penetra al trax por la abertura superior de ste. En el mediastino superior
se encuentra atrs de la trquea y adelante de los cuerpos vertebrales. En la
373
parte superior del mediastino posterior, la aorta torcica descendente se
encuentra a la izquierda y un poco por atrs de l. Ms abajo, el esfago se
inclina un poco hacia adelante y a la izquierda, por lo que queda adelante de
la aorta y abandona la cavidad torcica pasando por un orificio, el hiato
esofgico, en la porcin muscular del diafragma, ms o menos al nivel de la
dcima vrtebra torcica. Siga el trayecto de los dos vagos en el mediastino
posterior (figura 223).
Figura 223. Mediastino posterior y su contenido Vista anterior.
Despus de descender por atrs del bronquio izquierdo, el vago izquierdo

cruza por delante de la aorta descendente para alcanzar la cara anterior del
374
esfago, donde se ramifica para formar la parte anterior del plexo esofgico.
El vago derecho desciende cruzando la cara interna del cayado de la vena
cigos para alcanzar la cara posterior del esfago, donde se divide en varias
ramas para formar la parte posterior del plexo esofgico. Las partes anterior
y posterior del plexo se comunican libremente alrededor de los bordes del
esfago. A poca distancia por arriba del diafragma, el plexo suele convertirse
otra vez en los troncos principales, los troncos vagales anterior y posterior.
Cuando stos pasan a travs del hiato esofgico del diafragma, el tronco
vagal anterior se divide y se extiende por la cara anterior del estmago,
mientras que el tronco vagal posterior lo hace por la cara posterior del
mismo.
Haga una incisin longitudinal en la pared anterior del esfago y observe que
la luz, en corte transversal, aparece como una hendidura debido al aplanado
anteroposterior de este rgano. Luego libere el esfago y elvelo para
separarlo de las estructuras subyacentes.
Limpie y estudie la porcin torcica de la aorta descendente. Esta se inicia

en el lado izquierdo del disco intervertebral entre la cuarta y la quinta
vrtebras torcicas como continuacin del cayado de la aorta y se sita por
completo en el mediastino posterior. A medida que desciende por esta parte
del mediastino, la aorta se inclina un poco hacia adelante y a la derecha y
abandonad trax por el orificio artico del diafragma, que se encuentra en la
lnea media por delante de la duodcima vrtebra torcica. Las nicas ramas
que se originan de su cara anterior son las arterias bronquiales ya
mencionadas, y un nmero variable de pequeas ramas esofgicas y
mediastnicas. Si se tira de la aorta descendente hacia adelante se ver una
serie de pares de arterias intercostales posteriores que se originan de su
cara posterior. Hay por lo general nueve pares de intercostales posteriores,
uno para cada par de espacios intercostales, empezando por el tercero. Las
dos arterias subcostales corren por abajo de las ltimas costillas, pero por lo
dems son semejantes a las intercostales.
Ahora se estudiar en conjunto las arterias intercostales posteriores, el

sistema de la vena cigos, las porciones proximales de los nervios
intercostales y la porcin torcica de las cadenas nerviosas simpticas.
Libere y eleve las arterias cartida primitiva y subclavia izquierdas, as como
el cayado de la aorta y luego limpie las cadenas simpticas.
Cada cadena simptica empieza en el cuello y se contina por el trax hacia

el abdomen y la pelvis. Se encontrar pasando por la abertura superior del
trax, por delante de la cabeza de la Primera costilla, y descendiendo por el
trax, incluida en tejido areolar, por delante de las cabezas de las costillas y
375
cubierta por la pleura parietal. En la parte inferior del trax se inclina un Poco
hacia adelante para quedar a los lados de los cuerpos vertebrales. Cada
cadena sale del trax pasando por atrs del diafragma. A lo largo de su
trayecto presenta una serie de dilataciones ganglionares. Por lo general,
stos se aplican a las cabezas de las costillas; a veces, el primer ganglio
torcico se fusiona con el ganglio cervical inferior para formar el gran ganglio
estrellado. Identifique el nervio esplcnico mayor. Este gran nervio se origina
de la cadena simptica por una serie de races, por lo general del quinto al
noveno ganglios torcicos, que se dirigen hacia adelante y abajo a los lados
de las vrtebras. Estas races se unen para formar el nervio, que se dirige
hacia abajo y perfora el correspondiente pilar del diafragma. El nervio
esplcnico menor, formado por lo general por races del dcimo y el
undcimo ganglios torcicos, se dirige hacia adelante y abajo a partir de la
cadena simptica a un nivel inferior y tambin pasa a travs del diafragma un
poco por atrs del nervio esplcnico mayor. Cada uno de los ganglios
torcicos se comunica con el nervio intercostal correspondiente por medio de
dos pequeas ramas que se dirigen hacia atrs, los ramos comunicantes gris
y blanco. Aunque es casi imposible distinguir las ramas entre s en una
diseccin macroscpica, se debe demostrar que por lo menos dos haces
nerviosos, los ramos comunicantes, unen cada ganglio con la rama ventral
del nervio espinal que corresponde. (Figura 223)
Los nervios intercostales son las ramas anteriores de los primeros 11 pares
de nervios espinales torcicos; se encuentra uno en cada espacio intercostal,
despus de salir por atrs de los cuerpos vertebrales, entre las cabezas de
las costillas adyacentes. Sgalos hacia afuera en los espacios intercostales y
ntese que se sitan en la cara interna de los msculos intercostales
externos, que se extienden por atrs hasta las cabezas de las costillas.
Observe que los msculos intercostales internos se extienden por atrs hasta
los ngulos de las costillas, y que los nervios intercostales se pierden de
vista aqu al continuar hacia afuera entre los msculos intercostales internos
y los profundos. Cada nervio intercostal va acompaado en todo su trayecto
por una vena y una arteria intercostales; de estos tres elementos, por lo
general el nervio ocupa la posicin ms inferior y la vena la ms superior.
Las arterias intercostales posteriores de los dos primeros espacios

intercostales son por lo general ramas de la arteria intercostal superior, rama
a su vez del tronco cervicointercostal de la arteria subclavia. La arteria
intercostal superior se encontrar descendiendo por delante del cuello de la
primera costilla; da una rama para el primer espacio intercostal y contina
hacia abajo sobre el cuello de la segunda costilla para terminar como la
arteria intercostal del segundo espacio. Las arterias intercostales posteriores
de los espacios inferiores son ramas de la aorta descendente. Observe que
las intercostales posteriores ms superiores se dirigen hacia arriba y afuera,
376
cruzando los cuerpos de las vrtebras para alcanzar los espacios que riegan.
Al cruzar los cuerpos vertebrales y las cabezas de las costillas, las
intercostales posteriores derechas cruzan la cara posterior del conducto
torcico, la vena cigos y la cadena simptica derecha; las izquierdas tienen
una relacin semejante con las venas hemicigos y hemicigos accesoria y
con la cadena simptica izquierda. En seguida se estudiar el conducto
torcico y el sistema de la vena cigos. Diseque la aorta descendente para
liberarla del tejido conectivo circundante y seprela hacia un lado, cortando si
es necesario algunas de las arterias intercostales para facilitar la retraccin
de la aorta. Luego limpie el conducto torcico. (Figura 203).
El conducto torcico, que drena toda la linfa de extremidades inferiores,

pelvis, abdomen, trax, extremidad superior izquierda y lado izquierdo de la
cabeza, es un vaso de pequeo calibre y paredes muy delgadas, por lo
general blanco o gris. Entra al trax por el orificio artico del diafragma, por
atrs y a la derecha de la aorta, y asciende en la lnea media por el
mediastino posterior, donde se encuentra por delante de los cuerpos de las
vrtebras y las arterias intercostales posteriores derecha, y por atrs del
esfago. En el mediastino superior se inclina a la izquierda para salir por
atrs del lado izquierdo del esfago para quedar en relacin con la pleura
izquierda; contina hacia arriba hasta la raz del cuello donde describe un
arco sobre la cpula pleural para terminar en el origen del tronco
braquioceflico venoso izquierdo o en la terminacin de cualquiera de las
venas subclavia o yugular interna izquierdas. (Figura 224)
Figura 224. Mediastino posterior y su contenido Vista lateral.
377
El sistema de la vena cigos est formado por las venas cigos, hemicigos
y hemicigos accesoria, conductos longitudinales en que desemboca la
mayor parte de las venas intercostales. La vena cigos es continuacin de la
vena lumbar ascendente derecha del abdomen; penetra al trax por el orificio
artico, donde se encuentra a la derecha y atrs de la aorta, y a la derecha
del conducto torcico. Asciende a travs del mediastino posterior, por el lado
derecho de la cara anterior de los cuerpos vertebrales, ms o menos hasta el
nivel de la cuarta vrtebra torcica, donde describe un arco hacia adelante
sobre el pedculo del pulmn derecho para desembocar en la vena cava
superior. Recibe todas las venas intercostales derechas, excepto la primera.
Por lo general, las venas del segundo, tercero y cuarto espacios no
desembocan de manera directa en la cigos, sino que se unen para formar
un tronco comn que se conoce como vena intercostal superior derecha, que
desciende por los cuerpos de las vrtebras superiores para llegar a la cigos.
La vena intercostal del primer espacio desemboca en el tronco
braquioceflico venoso de su mismo lado o en una de sus tributarias. (Figura
203)
El drenaje de los espacios intercostales del lado izquierdo est sujeto a

muchas variaciones y no se puede dar una descripcin precisa que se
adapte a todos los casos. En la mayor parte de los casos, la vena intercostal
superior izquierda, cuya porcin terminal se vio al principio de la diseccin,
cruzando el lado izquierdo del cayado de la aorta para terminar en el tronco
braquioceflico venoso izquierdo, recibe las venas intercostales del segundo,
tercero y cuarto espacios. La vena hemicigos es continuacin de la vena
lumbar ascendente izquierda; entra al trax atravesando la musculatura del
diafragma y se sita en el mediastino posterior, ascendiendo por el lado
izquierdo de la cara anterior de las vrtebras torcicas inferiores y por atrs y
a la izquierda de la aorta, ms o menos hasta el nivel de la octava vrtebra
torcica. Aqu se dobla a la izquierda, pasando por atrs de la aorta y del
conducto torcico para desembocar en la cigos, despus de recibir las
venas intercostales de los cuatro o cinco espacios inferiores. Las venas de
los espacios situados entre los que son drenados por la hemicigos y los que
lo son por la vena intercostal superior izquierda van a la vena hemicigos
accesoria, conducto longitudinal que se alinea con la hemicigos, pero a un
nivel superior. Por arriba se comunica con frecuencia con la vena intercostal
superior izquierda; por abajo puede unirse a la hemicigos, o cruzar la
columna vertebral para desembocar en la cigos, independiente de la
hemicigos.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
378
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

379
380
1. TITULO
2. OBJETIVO
Entender las inserciones, distribucin, inervacin, irrigacin,

funcionalidad del musculo diafragma.
Identificar sus hiatos y las estructuras que a travs de ellos transitan.
Conocer la arquitectura de la pared posterior del abdomen.
3. MARCO TERICO
El diafragma es el principal msculo inspiratorio, posee una funcionalidad y

protagonismo junto con el diafragma plvico y los msculos de la pared
anterolateral del abdomen en la miccin, defecacin, facilitacin del retorno
venoso y linftico, el vmito entre otras, adems como un lmite geogrfico
entre cavidad torcica y abdominal, luego entonces todas las estructuras que
transiten del trax al abdomen y viceversa, deben por ende tener una
relacin directa con este msculo.
La pared posterior del abdomen sirve, aparte de lmite (posterior) del

abdomen, sobre ella se relacionan las estructuras anatmicas
retroperitoneales, y algunos de los msculos que la conforman, actan de
manera directa sobre la funcionalidad del miembro inferior y movimientos de
la pelvis.


381

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5. REACTIVOS
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6. PROCEDIMIENTO
Estudie el diafragma, la gran lmina de tejido muscular y fibroso en forma de

cpula que separa las cavidades torcica y abdominal. Consta de una
porcin muscular perifrica y una porcin tendinosa central; las fibras
musculares se originan en la periferia y se insertan en el tendn central. Por
delante, el diafragma se origina por medio de dos pequeos fascculos en la
cara posterior del apndice xifoides, luego a cada lado por medio de una
382
serie de seis fascculos en la cara posterior de los cartlagos de las seis
costillas inferiores, los cuales se interdigitan con los fascculos de origen del
transverso del abdomen. Por atrs y afuera, entre el cartlago de la
duodcima costilla y la columna vertebral, el diafragma se origina en los
ligamentos arciformes (arcos lumbocostales) externo e interno (vase ms
adelante). Su porcin ms posterior surge de las vrtebras lumbares por
medio de los pilares derecho e izquierdo.
Por abajo del diafragma y a los lados de la columna vertebral, la pared

abdominal posterior est formada por los msculos psoas mayor y Cuadrado
lumbar. En sentido estricto, los ligamentos arciformes no son ligamentos,
sino engrosamientos de la aponeurosis que cubre la cara anterior de estos
msculos. No siempre se ven como estructuras bien definidas, pero el origen
del diafragma en el cuadrado lumbar y el psoas es constante. El ligamento
arciforme interno es un engrosamiento de la aponeurosis que cubre al psoas
mayor y se extiende del cuerpo a la apfisis transversa de la segunda
vrtebra lumbar; el ligamento arciforme externo es un engrosamiento de la
aponeurosis del cuadrado lumbar que va de la misma apfisis transversa a la
duodcima costilla.
Los pilares son las porciones ms gruesas y carnosas del diafragma. El pilar
derecho es mayor y desciende ms que el izquierdo; surge de los cuerpos de
las tres primeras vrtebras lumbares y se divide para formar el hiato
esofgico. El pilar izquierdo principia en las dos primeras vrtebras lumbares.
Las porciones ms inferiores de ambos son tendinosas. A medida que
ascienden se aproximan entre s y sus fibras se entrecruzan por delante de la
aorta para formar el orificio artico. Obsrvese que ste no es un verdadero
orificio en el diafragma, sino un pasaje por atrs de l al nivel de la
duodcima vrtebra torcica. Cuando el diafragma se contrae, la aorta queda
protegida de la construccin por un arco fibroso, el ligamento arciforme
medio, que une los bordes internos de los dos pilares y forma el lmite
verdadero del orificio artico.
Limpie y estudie los msculos psoas y cuadrado lumbar. Al limpiar el psoas,

cuide el nervio genitocrural, que emerge a travs de l y se dirige hacia abajo
y afuera sobre su cara anterior. De igual manera, al limpiar el cuadrado
lumbar, conserve los nervios subcostal, abdominogenital menor y
abdominogenital mayor, todos los cuales surgen por atrs del borde externo
del psoas y cruzan la cara anterior del cuadrado lumbar.
Determine primero si aparece o no el psoas menor. Este pequeo msculo a

menudo falta en uno o en ambos lados, procede de la cara lateral de los
cuerpos de la duodcima vrtebra torcica y la primera lumbar. Su cuerpo
383
carnoso se estrecha hasta formar un tendn aplanado que se dirige hacia
abajo por la cara anterior del psoas mayor para insertarse en la cresta
pectnea del pubis.
El psoas mayor se origina por medio de una serie de haces carnosos en los
discos intervertebrales de todas las vrtebras lumbares y en una serie de
arcos fibrosos que se extienden, a manera de puentes, entre los discos sobre
los cuerpos vertebrales. Obsrvese que las arterias lumbares rodean las
caras laterales de los cuerpos de las primeras cuatro vrtebras, por atrs de
estos arcos fibrosos. El psoas mayor tambin tiene un origen profundo en las
apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Las fibras musculares forman
un vientre fusiforme que cruza el ilion por arriba del estrecho superior de la
pelvis, donde se encuentra por fuera de la arteria iliaca externa, y abandona
el abdomen pasando por debajo del ligamento inguinal hacia el muslo, donde
se inserta en el trocnter menor del fmur.
El cuadrado lumbar es un msculo aplanado que se encuentra por fuera de

la parte superior del psoas mayor, entre la duodcima costilla y la cresta
iliaca. Se origina en el labio interno de la parte posterior de la cresta iliaca, en
el ligamento iliolumbar, en las apfisis transversas de las tres o cuatro
ltimas vrtebras lumbares y en la cara profunda de la hoja anterior de la
aponeurosis toracolumbar. Algunas fibras se dirigen hacia arriba para
insertarse en el borde inferior de la duodcima costilla, y otras se insertan en
las apfisis transversas de las primeras dos o tres vrtebras lumbares.
Limpie las arterias iliacas externas. Cada una surge por delante de la
articulacin lumbosacra como rama terminal de la iliaca primitiva y se dirige
hacia adelante por el estrecho superior de la pelvis, en el borde interno del
psoas mayor, para pasar por abajo de la parte interna del ligamento inguinal
y continuar en el muslo como arteria femoral. Cerca del ligamento inguinal es
cruzada por arriba por el conducto deferente (o el ligamento redondo del
tero). Un poco antes de pasar por abajo del ligamento inguinal, origina a sus
nicas ramas, las arterias epigstrica inferior y circunfleja iliaca interna. Ya se
estudi el trayecto completo de la epigstrica inferior. La arteria circunfleja
iliaca interna se origina en el lado externo de la iliaca externa y se dirige
hacia afuera y arriba siguiendo la lnea de fusin de la aponeurosis iliaca con
el ligamento inguinal. En la espina iliaca anterosuperior perfora al msculo
transverso para dirigirse hacia atrs a lo largo de la cresta iliaca, entre ste y
el oblicuo menor, donde ya se descubri. La vena iliaca externa empieza por
abajo del ligamento inguinal corno continuacin de la vena femoral. Desde
este punto hasta su terminacin en la vena iliaca primitiva, se encuentra justo
por dentro de la arteria.
384
Por abajo de la cresta iliaca, la porcin posterolateral de la pared abdominal
est formada por el msculo iliaco, ancho y plano, que ocupa la fosa iliaca
interna en cuya superficie sea tiene su origen. Sus fibras se dirigen hacia
abajo y adentro, por debajo del ligamento inguinal, para unirse al tendn del
psoas mayor. El iliaco est cubierto por una capa aponeurtica muy densa, la
aponeurosis iliaca, que se fusiona hacia delante con el ligamento inguinal.
Retrela a para descubrir el msculo, pero sin daar el nervio femorocutaneo
externo. Lo encontrar emergiendo de atrs del psoas y dirigindose hacia
afuera a travs del iliaco. Llega al muslo pasando o por abajo del ligamento
inguinal justo por dentro de la espina iliaca anterosuperior. Encuentre en la
misma zona el nervio crural, que surge por el lado posteroexterno del psoas.
Sgalo por el lado externo del psoas, en el surco situado entre ste y el iliaco,
hasta el punto o en que pasa por debajo del ligamento inguinal.
Se limpian y estudian las porciones lumbares de las cadenas simpticas,

cada una de las cuales entra al abdomen pasando bajo el ligamento
arciforme interno, y luego se dirige hacia abajo por la cara anterolateral de
los cuerpos de las vrtebras lumbares, justo por dentro del psoas mayor. Por
lo general, cada una presenta cuatro ganglio lumbares, que envan ramos
comunicantes a los primeros cuatro nervios lumbares. De estos ganglios
parten ramas que van hacia adelante vara integrarse se al plexo artico.
Hacia abajo, las cadenas continan hasta la pelvis pasando sobre el
promontorio del sacro. Obsrvese que la derecha se encuentra atrs de la
vena cava inferior y que la izquierda a es cruzada por delante por los vasos
iliacos primitivos izquierdos.
Jale la aorta hacia delante para mostrar los cuatro pares de arterias lumbares
que surgen de su cara posterior y se dirigen hacia atrs y fuera, rodeando los
cuerpos de las cuatro primeras vrtebras lumbares, por atrs de las cadenas
simpticas y del psoas, al cual riegan. En el resto de su u trayecto suelen
localizarse por atrs del cuadrado lumbar.
Por lo general, los ganglios y vasos linfticos o se estudian en la diseccin

porque, excepto los ganglios grandes, es difcil identificarlos en la mayor
parte de los cadveres; se observan mejor en especmenes inyectados
especialmente para ello. Como el sistema linftico y sus sistemas de drenaje
son muy importantes en el estudio de enfermedades contemporneas, deben
adquirirse conocimientos ms a fondo sobre este tema en un buen libro. En
la parte posterior del abdomen obsrvense las grandes cadenas de ganglios
linfticos en relacin con los vasos principales. Estos ganglios profundos
drenan las vsceras abdominales y plvicas, incluso los testculos.
385
Por la profunda e inaccesible situacin del sistema linftico abdominal
posterior, es difcil valorar el grado de metstasis de un tumor canceroso
primario. El diagnstico temprano del cncer, en especial el de los rganos
que drenan hacia el sistema abdominal profundo (p. ej., los testculos), es de
gran importancia.
Intntese descubrir la cisterna del quilo, la porcin inferior expandida del

conducto torcico. Se encuentra en el tejido areolar por atrs de la aorta y
delante del cuerpo de la segunda vrtebra lumbar. En ella drenan los vasos
linfticos de todas las partes del cuerpo situadas por abajo del diafragma. A
partir de la cisterna, el conducto torcico asciende a travs del orificio artico
hacia el mediastino posterior del trax.
Ya se mostraron porciones de los nervios abdominogenital mayor,

abdominogenital menor, genitocrural y crural en relacin con los msculos de
la pared abdominal posterior. Todos estos nervios son ramas del plexo
lumbar. La distribucin de los abdominogenitales menor y mayor se estudi
en la diseccin de la pared anterior del abdomen. Siga ahora hacia abajo,
sobre el psoas, al nervio genitocrural; que termina dividindose en dos
ramas, genital y crural. Ya se ha seguido al nervio genital hasta el anillo
inguinal profundo, como el elemento que inerva al msculo cremster. La
rama crural cruza al iliaco para pasar por debajo del ligamento inguinal hacia
el muslo, en el que ms tarde se ver su distribucin cutnea.
El plexo lumbar se encuentra en situacin profunda en el espesor del

msculo psoas mayor, y para descubrirlo debe cortar este msculo con
cuidado. Empiece siguiendo el nervio genitocrural hacia arriba y atrs en el
espesor del msculo psoas. Luego quite los fascculos longitudinales de la
pared abdominal para exponer el plexo lumbar. Hecho esto, podr observar
que el plexo se forma a partir de las ramas anteriores de los primeros cuatro
nervios lumbares. Las ramas que se originan de este plexo son los nervios
abdominogenitales menor y mayor, crural, genitocrural, femorocutneo
externo y obturador. Ya se vio en parte cada uno de stos, con excepcin del
obturador. El nervio obturador surge del espesor del psoas por medio de tres
races, que derivan de las ramas anteriores del segundo, tercero y cuarto
nervios lumbares; emerge por del borde interno del psoas y entra a la pelvis
menos descendiendo por atrs de los vasos iliacos primitivos.
El nervio crural es la rama ms gruesa del plexo lumbar. Tambin deriva del
segundo, tercero y cuarto nervios lumbares; emerge por el borde externo del
psoas, de donde ya se observ su trayecto posterior por el abdomen, y
origina ramas para inervar al msculo iliaco.
386
El nervio genitocrural tiene dos races, que derivan del primero y el segundo
nervios lumbares. Los dos nervios abdominogenitales menor y mayor se
derivan del primer nervio lumbar, aunque a menudo tambin reciben una
rama comunicante del ltimo torcico. Obsrvese que cuando salen por el
borde externo del psoas para cruzar al cuadrado lumbar, estn contiguos a la
cara posterior del rin. El nervio femorocutneo externo deriva del segundo
y el tercer nervios lurnbares; a veces est representado por dos nervios ms
delgados que cruzan el iliaco a cierta distancia uno de otro.
Figura 225. Msculo diafragma- Vista inferior.
Adems de estas ramas, las cuatro races del plexo lumbar dan ramas para
inervar en forma directa a los msculos psoas y cuadrado lumbar. Del cuarto
y quinto nervios lumbares desciende una gran rama (tronco lumbosacro) que
se une al plexo sacro. A veces se encuentra una pequea rama conocida
como nervio obturador accesorio, que se origina del tercero y cuarto nervios
lumbares; desciende por el borde interno del psoas y entra al muslo pasando
sobre la cresta pectnea del pubis. Inerva al msculo pectneo. (Figuras 225 -
228).
387
Figura 226. Musculatura de la pared posterior del abdomen.
388
Figura 227. Distribucin linftica y vasos sanguneos.
389
Figura 228. Distribucin nerviosa.
390
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

391
REGION INGUINAL
392
1. TITULO
REGION INGUINAL
2. OBJETIVO
Conocer la disposicin y topografa anatmica de la regin inguinal y

de las estructuras encargadas de su formacin.
Revisar la estructura de esta pared y entender el porqu de la
predisposicin de ocurrencia de las hernias.
3. MARCO TERICO
El conjunto muscular que conforma la pared anterolateral del abdomen

presenta en sentido inferior una disposicin tal que debe permitir que
estructuras del abdomen puedan pasar a la raz del muslo, o en su defecto
estructuras que tienen un origen embriolgico en el abdomen, deban
descender y ubicarse por fuera del cuerpo (testculos) eso da a entender que
se necesita de una va permeable que cumpla esas funciones. La creacin y
permanencia de esta va, origina el llamado conducto inguinal y su presencia
determina que esta zona sea un punto dbil de la pared abdominal, con una
predisposicin a sufrir de herniaciones.



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393
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5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Se hace una incisin transversal a travs de toda la pared abdominal

anterior, incluso el peritoneo, de un punto un poco por arriba de la espina
iliaca anterosuperior, de un lado al mismo punto del otro lado. Luego se tira
del segmento inferior de la pared que se corta lo ms hacia adelante posible
y observar la disposicin del peritoneo en la cara posterior de la parte
inferior de la pared abdominal. El peritoneo no forma una cubierta interna del
todo lisa de la pared abdominal, sino que se proyecta hacia atrs en la
cavidad abdominal en forma de cinco elevaciones o pliegues en la cara
posterior de sta. (revisar las incisiones en el captulo de la pared
abdominal).
En la lnea media se encuentra el pliegue umbilical medio, que se dirige

hacia arriba, de la snfisis del pubis al ombligo; es una elevacin producida
394
por el ligamento umbilical medio, que representa un vestigio del uraco del
feto en el adulto, y asciende del vrtice de la vejiga al cordn umbilical. Al
empezar en el lmite inferior de la pared abdominal, a poca distancia por
fuera de la lnea media en ambos lados y al ascender hacia arriba y adentro
hasta el ombligo, est otro promontorio del peritoneo, el pliegue umbilical
interno. Este se produce por el ligamento umbilical interno, cordn fibroso
que constituye la parte obliterada de la arteria umbilical fetal.
Un poco ms hacia afuera est otro montculo del peritoneo, producido por la
arteria epigstrica inferior, que se dirige hacia arriba y adentro para penetrar
en la vaina de los rectos. Se le llama pliegue umbilical externo y a menudo
no se marca bien. Por medio de estos pliegues, el peritoneo que reviste por
atrs a la parre inferior de la pared anterior del abdomen, se divide en tres
pares de fosas, que representan subdivisiones parciales de la cavidad
peritoneal general. Entre los pliegues umbilicales medio e interno de cada
lado est la fosa supravesical. Entre los similares interno y externo est la
fosa inguinal interna. La fosa inguinal externa est por fuera del pliegue
umbilical externo.( Figura 229).
Figura 229. Pared anterolateral del abdomen- cara interna.
395
A partir de la incisin transversal ya hecha en la pared abdominal anterior, se
hace otra longitudinal justo al lado de la lnea media y que corra hasta el
pubis; luego se aborda el conducto inguinal, todava intacto, desde el interior
de la cavidad abdominal.
Tomando el anillo inguinal profundo como centro, se quita con cuidado una
pieza circular de peritoneo y tejido extraperitoneal de la cara posterior de la
pared abdominal, de unos cinco centmetros de dimetro. El anillo inguinal
profundo se localiza un poco por arriba del punto medio del ligamento
inguinal, por fuera de la arteria epigstrica inferior. A menudo su posicin se
identifica con facilidad cuando el peritoneo est en su lugar, ya que en
general se hunde un poco en el anillo. Figura 230.
Figura 230. Diseccin - Regin inguinal derecha.
La fascia transversalis se extiende hacia arriba a partir del ligamento inguinal.

Visto desde el interior, el anillo inguinal profundo aparece como un orificio en
sta (justo por arriba de la parte media del ligamento inguinal). Ha de
observarse que el conducto deferente entra a la cavidad a abdominal por el
anillo inguinal profundo. En el ligamento inguinal se dobla hacia abajo y
adentro y cruza por delante a los vasos iliacos externos, para a correr hacia
el estrecho superior de la a pelvis por fuera del peritoneo. En mujeres su
lugar se ocupa por el ligamento redondo del tero.
La arteria y la vena iliacas externas son grandes vasos que e se dirigen hacia
abajo a travs de la parte interna de esta zona de diseccin, p para
desaparecer bajo el ligamento inguinal. La arteria est por fuera de la vena, y
por fuera de la arteria, arriba y abajo del ligamento inguinal, est la fascia
iliaca, capa de aponeurosis que cubre a los msculos psoas mayor e iliaco. .
396
En el varn, la arteria y la vena espermticas y la rama genital del nervio
genitocrural se dirigen hacia abajo sobre la fascia iliaca, a poca distancia por
fuera de la arteria iliaca externa, para alcanzar el anillo inguinal profundo.
Lmpiese la arteria epigstrica inferior. Cabe notar que se origina de la arteria
iliaca externa un poco antes que sta pase por atrs del ligamento inguinal;
cerca de su origen lo cruza por de entro el conducto deferente, que luego se
dirige hacia arriba por la pared abdominal anterior para perforar la fascia a
transversalis y penetrar en la vaina de los rectos. En algunos casos ver otra
arteria que se origina de la iliaca externa al igual que la epigstrica inferior,
pero que corre hacia adentro para cruzar a la vena iliaca externa y el reborde
de la pelvis. Esta es la arteria obturatrz, la cual con mayor frecuencia se
origina dentro de la pelvis como rama de la arteria iliaca interna. Figuras 231,
232.
HERNIAS INGUINALES.
Aunque la siguiente es slo una breve descripcin de stas (hay que

consultar otros textos para una descripcin ms completa), se debe
aprovechar la oportunidad de usar e el cadver para ilustrar de manera
dinmica este difcil tema. En ocasiones los cadveres en el laboratorio
presentan hernias y se les puede comparar con las que son normales. Como
siempre, es necesario combinar la diseccin cuidadosa con la observacin
atenta.
Figura 231. Vista anterior de la pared anterolateral del abdomen.

397
Figura 232. Conducto inguinal.
Primero es menester definir los lmites del tringulo inguinal; stos son el
borde externo del msculo recto anterior del abdomen, hacia adentro, el
ligamento inguinal hacia abajo y la arteria epigstrica inferior hacia afuera.
Las hernias suelen diferenciarse, segn la localizacin, de la masa que
sobresale con respecto a la arteria epigstrica inferior o al tringulo inguinal.
Una hernia inguinal es la protrusin de una parte del contenido del abdomen;
por lo general, una asa de intestino cubierta por peritoneo y grasa
extraperitoneal, hacia alguna parte del conducto inguinal. Los aumentos
transitorios normales de la presin intrabdominal impulsan una masa a travs
de una parte dbil de la pared abdominal. Ocurren dos tipos principales:
indirectas y directas. La hernia inguinal indirecta (es decir, la que no pasa
directamente a travs de la pared abdominal) es aquella en que la masa
herniada penetra por el anillo profundo, recorre el Conducto inguinal y sale
por el anillo superficial, adems puede llegar al escroto.
398
Figura 233. Hernia inguinal indirecta.
Una hernia inguinal directa es aquella que pasa a travs de la pared posterior
del conducto inguinal, en algn punto situado por dentro de la arteria
epigstrica inferior (esto es, en el tringulo inguinal), recorre la parte interna
del conducto y sale por el anillo superficial; en general por arriba o abajo del
cordn espermtico. Todas pasan a travs del tringulo inguinal.
Como ya se mencion, una hernia inguinal normalmente lleva con ella, como
sus cubiertas ms internas, una capa de peritoneo y una de grasa
extraperitoneal, pero las cubiertas ms externas difieren segn el punto en
que la masa atraviesa la pared abdominal para penetrar en el conducto
inguinal. Para comprender las capas que cubren una masa herniaria, es
esencial recordar que los componentes de la pared abdominal se adelgazan
y debilitan, pero que, por lo general, en realidad no estn rotos.
399
Las cubiertas de una hernia indirecta se muestran con facilidad al introducir
el meique (que representa la masa herniaria) en el anillo profundo desde el
interior de la cavidad abdominal y empuja, a travs del conducto inguinal,
hasta el anillo superficial. Se observa que las cubiertas son las mismas que
las normales del cordn espermtico. Cuando su dedo sale por el anillo
superficial se cubre por fuera por la tnica fibrosa interna, el msculo
cremster y su aponeurosis, y la tnica fibrosa externa. Si una hernia de este
tipo llega hasta el escroto, se encuentra en el espacio entre la tnica fibrosa
interna y la tnica vaginal parietal. Ntese que las cubiertas de una hernia
inguinal directa no son las mismas en todos los casos, sino que dependen de
la parte del tringulo inguinal afectada (figura 233). Una hernia directa, que
atraviese la pared posterior del conducto justo por dentro de la arteria
epigstrica inferior (es decir, en la parte externa del tringulo inguinal), llevar
con ella una cubierta de fascia transversalis y tal vez de msculo oblicuo
menor y su aponeurosis, as como tejido subcutneo y piel. Sin embargo,
una que penetre en el conducto inguinal cruzando el lado interno del
tringulo inguinal, recibir cubiertas que deriven de la fascia transversalis y
del tendn conjunto, adems de grasa subcutnea y piel.
Las hernias directas raras veces llegan al escroto, pero cuando lo hacen se
alojan entre diversas capas de ste. Por ejemplo, una que penetre la pared
posterior del conducto, por dentro de la arteria epigstrica inferior y que
atraviese la aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen, puede
alojarse en el escroto entre el dartos y la tnica fibrosa externa. Una masa
que atraviese la pared posterior ms hacia adentro et el tringulo inguinal y
que salga por el anillo superficial, aparecer en el escroto entre la tnica
fibrosa interna y el msculo cremster y su aponeurosis. Las que atraviesan
el tendn conjunte pasan por el anillo superficial hacia el escroto entre la
tnica fibrosa externa y el msculo cremaster y su aponeurosis.
Las hernias inguinales son ms frecuentes en varones que en mujeres. Esto

se debe, en parte, a una persistencia parcial o total del conducto peritoneo
vaginal, por lo que se presenta ms a menudo el tipo indirecto que el
directo.( Figuras 233, 234, 235).
La reparacin habitual de las hernias inguinales consiste en reducir el

defecto de la pared abdominal, suturando el borde inferior del msculo y la
aponeurosis al ligamento pectneo, que corre a lo largo de la rama horizontal
del pubis.
400
Figura 234. A, B, C. Esquematizacin de hernias directa e indirecta.
401
Inguinal hernas. A. Anatomical relationships and course through the abdominal wall. B.
An indirect inguinal hernia leaves the abdominal cavity lateral to the inferior epigastric
vessels and inferior epigastric vessels.
Figura 235. Esquematizacin de tipos de hernias.
402
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

403
CAVIDAD ABDOMINAL
404
1. TITULO
CAVIDAD ABDOMINAL
2. OBJETIVO
Precisar las caractersticas y la disposicin que presenta el peritoneo.

Identificar las diferencias entre epiplones, mesos y ligamentos.
Estudiar las caractersticas individuales del peritoneo con respecto a
los rganos abdominales.
Precisar la disposicin, ubicacin y relaciones entre s de los diferentes
rganos abdominales.
Determinar la inervacin, irrigacin, drenaje venoso y linftico de los
rganos abdominales.
3. MARCO TERICO
Las estructuras anatmicas contenidas en el abdomen se distribuyen en toda

su extensin, es necesario que el estudiante est en la capacidad de
determinar en forma precisa la ubicacin de ellas en los diferentes
cuadrantes en que se divide el abdomen, esto le permitir un diagnstico
preciso de las afecciones (traumas- dolores) que se presenten en cualquier
nivel del abdomen.


Un texto completo de referencia de anatoma humana (Latarjet-
Ruiz).
405

Guantes desechables
Tapabocas
Gorros desechables
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
La cavidad abdominal ya se empez a abrir por medio de una incisin

transversal y otra vertical inferior. Ahora se abre la cavidad por completo con
un segundo corte vertical que abarque todo el espesor de la pared a la
izquierda de la lnea media, que vaya de la incisin transversal hacia arriba
hasta el arco costal. Al hacerlo se abrir la cavidad peritoneal, que est
dentro de la cavidad abdominal. (Figura 236)
406
El peritoneo es la gran membrana serosa de sta. Al igual que las
membranas serosas pleural y pericrdica, que rodean a sus respectivas
cavidades, sta contiene la cavidad peritoneal entre sus dos capas, las
capas peritoneales parietal y visceral. En el varn, la cavidad peritoneal, se
cierra por completo y contiene una pelcula de lquido seroso. En la mujer, el
peritoneo se perfora por dos pequeos orificios, las bocas de las trompas
uterinas, pero en el resto de su extensin rodea toda la cavidad peritoneal.
La disposicin del peritoneo es muy compleja porque se invagina por los
numerosos rganos abdominales cuya cubierta externa es el peritoneo
mismo. Antes de pasar a un estudio en detalle de ste, identifique los
diversos rganos que lo invaginan. (Figura 237).
Figura 236. Directrices de diseo y corte para acceso a cavidad abdominal.
407
Figura 237. Cavidad abdominal- Disposicin del peritoneo.
La peritonitis, inflamacin del peritoneo, es una enfermedad muy grave y con

frecuencia mortal. Sus causas ms frecuentes son lceras perforadas,
apndice roto, heridas penetrantes de abdomen e infecciones bacterianas.
Si las costillas inferiores, los cartlagos costales y el apndice xifoides

impiden examinar el hgado y las vsceras adyacentes, se cortan los
cartlagos costales del lado derecho, a unos 1.5 cm del apndice xifoides, y
se extiende a la parte anterior del diafragma. Luego se separan a los lados
las dos partes de la porcin inferior de la jaula torcica.
EXPLORACION DE LAS VISCERAS
El hgado es un gran rgano slido de color pardo rojizo que ocupa el

hipocondrio derecho y parte del epigastrio y el hipocondrio izquierdo, el
estmago se contina con el esfago justo por abajo del diafragma; est en
el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, se cubre en parte por su cara anterior
por el hgado. Su aspecto vara mucho en cada individuo. Sus paredes a
menudo se colapsan y contraen, por lo que no es evidente su contorno
caracterstico. El bazo, rgano slido de color similar al del hgado, est por
408
atrs de la parte superior del estmago y por debajo del diafragma en el
hipocondrio izquierdo. En su extremidad derecha, por atrs del hgado, el
estmago se estrecha para formar el ploro, que se contina con el duodeno,
primera porcin del intestino delgado. En este momento slo se ver la parte
inicial del duodeno, que se dirige a la derecha por atrs del hgado y
desaparece atrs de la pared posterior de la cavidad peritoneal al entrar al
espacio retroperitoneal.
Se observa que la cara anterior (que en realidad est en posicin

anterosuperior) amplia y convexa del estmago se cubre hacia arriba por el
hipado, pero hacia abajo est en contacto con la parte anteroinferior del
diafragma y la pared anterior del abdomen. El borde derecho y superior curvo
de esta cara se conoce como curvatura menor. El lmite mucho ms largo y
tambin curvo que se forma por los bordes izquierdo e inferior se denomina
curvatura mayor.
A partir de la curvatura mayor desciende el epipln mayor, ancho repliegue

de peritoneo que contiene una gran cantidad de grasa. Su extensin inferior,
por abajo de la curvatura mayor, vara en cada persona; en algunos casos se
extiende hasta la regin pubiana y cubre por completo las asas del intestino
delgado que llenan la parte inferior de la cavidad abdominal. Hay que separar
hacia arriba el epipln mayor y observar que su borde posterosuperior se
inserta en el colon transverso, la porcin del intestino grueso que cruza la
cavidad abdominal de derecha a izquierda.
Se empuja hacia arriba el colon transverso, junto con el repliegue peritoneal

(mesocolon) que lo fija a la pared posterior de la cavidad abdominal,
identificando el ngulo duodenoyeyunal. En este punto, que est ligeramente
a la izquierda de la lnea media, en la parte superior del mesogastrio o regin
umbilical, emerge la porcin terminal del duodeno a travs del peritoneo de la
pared posterior para continuar con el yeyuno, la segunda porcin del
intestino delgado. Las numerosas asas del yeyuno y del leon (tercera
porcin del intestino delgado) llenan el mesogastrio y el hipogastrio y tambin
se extienden hasta la cavidad de la pelvis menor. Se tira de ellas hacia
adelante observando que se unen a la pared posterior por un repliegue
peritoneal ancho y grueso, el mesenterio.
El leon termina en la fosa iliaca derecha unindose al ciego, primera porcin

del intestino grueso. Se identifica el apndice vermiforme prolongacin con
apariencia de dedo que can siempre se proyecta del ciego hacia la izquierda,
aunque puede doblarse hacia arriba por atrs de l o presentar otra
posiciones. Se localiza el coIon ascendente, que sube por la fosa iliaca y el
flanco derecho, adosado a la pared posterior) contina con el colon
409
transverso en el ngulo clico derecho, que est cubierto por la parte
derecha del borde inferior del hgado. En el ngulo clico izquierdo, que est
en el hipocondrio izquierdo, en relacin con la parte inferior del bazo, el colon
transverso contina con el colon descendente, que se dirige hacia abajo por
el flanco izquierdo para continuar en la fosa iliaca izquierda con el colon
sigmoide. Este cruza el lado izquierdo del estrecho superior de la pelvis para
entrar a la pelvis menor. (Figura 238)
Figura 238. Distribucin de las vsceras abdominales.
PERITONEO
Se estudia ahora el peritoneo en su totalidad, Este puede clasificarse, segn

sus relaciones con otras estructuras, en peritoneo visceral (es decir, el que
forma la envoltura serosa externa de la vsceras) y peritoneo parietal (el que
forma las paredes de la cavidad peritoneal). Adems, hay repliegues dobles
que se llaman ligamentos peritoneales y mesenterios y ayudan a mantener
las vsceras en su lugar y sirven de paso a los vasos sanguneos y nervios
que llegan a los diversos rganos intraperitoneales. Representan la
continuidad del visceral con el parietal, o unen el visceral de dos o ms
rganos. El parietal se adosa de modo ntimo por delante y a los lados a la
cara profunda de la pared abdominal, y por arriba la cara inferior del
diafragma. Por atrs, la extensin de la cavidad peritoneal no es tan grande
410
como la de la cavidad abdominal; en etapas posteriores de la diseccin se
encontrarn numerosas estructuras que estn dentro de la cavidad
abdominal, pero atrs del peritoneo parietal posterior. Estas se describen
como retroperitoneales (figura 237). Los rganos que se proyectan libres
dentro del peritoneo y por lo tonto reciba una envoltura de peritoneo visceral,
se describen como intraperitoneales. Sin embargo, en realidad no estn
dentro de la cavidad peritoneal, como podra sugerir el trmino que los
define, ya que se apartan de ella por su envoltura de peritoneo visceral. En la
parte inferior, desciende por abajo del estrecho superior de la pelvis; su
disposicin en este lugar se observar al estudiar pelvis.
Se observa el ligamento falciforme del hgado Es un doblez peritoneal que

une el peritoneo parietal de la pared anterior del abdomen con el peritoneo
visceral que cubre la cara anterior del hgado. Era clsico considerar la
insercin de este ligamento en el hgado como una divisin de ste en
lbulos derecho e izquierdo, pero en la actualidad no se considera adecuado.
Por abajo, el ligamento presenta un borde libre que se extiende, hacia abajo
y adelante, del borde inferior del hgado al ombligo. Dentro de este se
encuentra el ligamento redondo del hgado, estructura parecida a un cordn,
que representa a la vena umbilical obliterada del feto.
Se introduce la mano hacia arriba sobre el lado derecho del hgado y se

identifica la hoja anterior del ligamento coronario. Es una ancha reflexin del
peritoneo, de la cara superior del hgado a la inferior del diafragma. La hoja
posterior de ste va de la cara posterior del hgado al diafragma. El borde
derecho, libre y afilado, del ligamento coronario se conoce como ligamento
triangular derecho. En el otro lado se localiza el ligamento triangular
izquierdo, sobre el extremo izquierdo de la cara superior del lbulo de este
lado.
Se tira del lbulo izquierdo del hgado hacia adelante y se observa el epipln
menor, ligamento peritoneal aplanado que va de la curvatura menor del
estmago (ligamento hepatogstrico) y el borde superior de la primera
porcin del duodeno (ligamento hepatoduodenal) a la cara inferior del
hgado. Se forma por dos hojas de peritoneo, anterior y posterior, que se
aplican una contra otra, excepto en la proximidad del borde derecho libre,
que va del duodeno a la cara inferior del hgado. Alrededor de ste continan
una con otra las dos hojas y el epipln menor es grueso por la presencia, en
su espesor, de la arteria heptica, la vena porta y el conducto coldoco. En la
curvatura menor, el peritoneo que forma el epipln menor contina con el
peritoneo visceral que reviste las caras anterior y posterior del estmago. En
la cara inferior del hgado se contina con el peritoneo visceral de este
rgano.
411
Los ligamentos falciforme, coronario y triangulares derecho e izquierdo del
hgado, as como el epipln menor, se derivan del mesenterio ventral del
intestino embrionario. Los que derivan del mesenterio dorsal embrionario en
el adulto, son el epipln mayor (ligamentos gastrofrnico, gastroclico y
gastrosplnico), los ligamentos esplenorrenal y frenoclico, el mesocolon
transverso, el mesenterio de yeyuno e ileon y el mesocolon sigmoide.
Figura 239. Organos supramesoclicos.
Figura 240. Abdomen corte transversal.
El ligamento gastrofrnico es un repliegue peritoneal corto que va de la parte

superior de la curva mayor al peritoneo que cubre el diafragma. El ligamento
gastrosplnico (gastroileal) se dirige hacia atrs, del hilio del bazo al
peritoneo parietal de la pared posterior del cuerpo, justo por delante del
rin izquierdo (de aqu su nombre).
412
El mesocolon transverso es un ligamento peritoneal ancho que corre hacia
arriba y atrs, de la cara posterior del colon transverso a la pared posterior
de la cavidad peritoneal. Su hoja posterior se contina, por abajo de la lnea
de insercin con el peritoneo parietal posterior, y se le llama hoja
descendente del mesocolon transverso, hacia abajo, la sucede la hoja
anterior del mesenterio.
Figura 241. Omentos o epiplones.
El mesenterio, ligamento que se forma por dos capas de peritoneo, sostiene

al yeyuno y el leon. Por atrs, se contina con el peritoneo parietal posterior
a lo largo de una lnea que va hacia abajo y a la derecha, del ngulo
duodenoyeyunal a la unin ileocecal. Hacia adelante, se prolonga con el
413
peritoneo visceral que envuelve al yeyuno y al leon, y por tanto, su insercin
en el intestino es mucho ms larga que la parietal, lo que da al mesenterio en
conjunto un aspecto plegado. (figuras. 237, 242)
La compleja disposicin de los dobleces y repliegues del peritoneo crea a

veces fosas o fondos de saco ciego. Son frecuentes cerca de las uniones
duodenoyeyunal e ileocecal. Son localizaciones potenciales de hernias
intraperitoneales porque de ellas puede quedar un segmento de intestino.
Figura 242. Mesos y mesenterio.
El colon ascendente y el descendente no tienen mesenterio y por lo tanto son

retroperitoneales. El ciego suele unirse a la pared posterior por un corto
mesociego; el apndice vermiforme tambin suele sostenerse por un
repliegue peritoneal, el mesoapndice. El colon sigmoide se une al peritoneo
parietal de la fosa iliaca interna del lado izquierdo por otro pliegue peritoneal,
el mesocolon sigmoide. Este cruza el estrecho superior de la pelvis y penetra
en ella. El ligamento frenoclico es un pequeo repliegue transversal del
peritoneo que se extiende de la cara externa de la parte superior del colon
descendente a la porcin inferior izquierda del diafragma; el polo inferior del
414
brazo descansa sobre su cara superior. (Figuras 242 y 243)
La porcin de la cavidad peritoneal que se investig hasta ahora, se conoce

como cavidad peritoneal mayor. Hay otra subdivisin de esta, la cavidad
peritoneal menor, o trascavidad de los epiplones, a la cual se dirigir la
atencin. Se encuentra por atrs del epipln menor, el estmago y la parte
anterosuperior del epipln mayor Su nica comunicacin con la gran cavidad
es el hiato epiplico, orificio que se encuentra justo por atrs del borde
derecho libre del epipln menor. Se introduce un dedo hacia arriba y a la
izquierda, siguiendo la cara inferior del lbulo derecho del hgado y por atrs
del epipln menor, con lo cual se pasar por el hiato epiplico y se entrar a
la trascavidad de los epiplones. El hiato epiplico se limita hacia arriba por el
peritoneo de la cara inferior del hgado; hacia adelante por la hoja posterior
del epipln menor; hacia abajo por el peritoneo de la primera parte del
duodeno, y hacia atrs por el peritoneo parietal que cubre a la vena cava
inferior. (Figura 244)
Figura 243. Esquematizacin de distribucin del peritoneo y rganos retro y subperitoneales.
415
Figura 244. Corte transversal de la cavidad abdominal.
Se abre la trascavidad de los epiplones por abajo con una incisin en el

epipln mayor, paralela a la curvatura mayor del estmago y ms o menos a
1.5 cm de ella; no se hace demasiado a la izquierda y arriba pues se cortara
el ligamento gastroesplnico. Por esta abertura se exploran los lmites de la
trascavidad.
Por lo general se puede ver el pncreas a travs de la hoja ascendente del

mesocolon transverso, cruzando la pared abdominal posterior muy cerca,
por arriba, de la insercin del mismo mesocolon.
En ocasiones, la trascavidad de los epiplones se extiende hacia abajo dentro

del epipln mayor hasta a su borde inferior, pero, por lo general, las dos
hojas a de este epipln se encuentran fusionadas y por lo tanto la
trascavidad no se puede extender ms all del borde inferior del colon
transverso (figuras 239, 244).
La porcin ms elevada de la trascavidad de los epiplones se conoce como

416
receso superior. Se observa que dentro de l una pequea porcin de la cara
posterior del lbulo derecho del hgado se proyecta. Es el lbulo caudado,
nica parte de este rgano, que sobresale en la pared de la trascavidad.
En algunos casos se puede estudiar el estmago al apartar el hgado tirando

de l hacia arriba, pero en otros es necesario quitarle el lbulo izquierdo.
Esto se facilita con una incisin en los cartlagos costales y la parte perifrica
del diafragma en el lado izquierdo, y separando los cartlagos hacia a afuera.
Se hace un corte en el lbulo izquierdo, que empiece por delante justo a la
izquierda de la insercin del ligamento falciforme y que vaya directo hacia
atrs para terminar a la izquierda de la insercin del epipln menor. Para
apartar el lbulo izquierdo del diafragma hay que seccionar el ligamento
triangular izquierdo (figuras 245)
Figura 245. Estmago y trascavidad de los epiplones.
417
Diseque el peritoneo a lo largo de las curvaturas mayor y menor del
estmago y limpie los vasos que riegan a este rgano. Ms adelante se ver
el origen de estos vasos.
La arteria coronaria estomquica (gstrica izquierda) alcanza la extremidad

superior de la curvatura menor atravesando el pliegue gastropancretico
izquierdo (figuras 245, 246) y se dirige hacia abajo y a la derecha por la a
curvatura menor para anastomosarse con la arteria pilrica (gstrica
derecha). La arteria gastroepiplica derecha se encuentra en el extremo
derecho de la curvatura mayor y hacia la izquierda, se anastomosa con la
gastroepiplica izquierda. Esta, alcanza el lado izquierdo de la curvatura
mayor dirigindose hacia adelante en el espesor del ligamento
gastroesplnico, y luego se dirige hacia abajo y a la derecha por la curvatura
mayor. Las arterias gstricas cortas, que tambin alcanzan el estmago a
travs del ligamento gastrosplnico, riegan la parte superior de la curvatura
mayor. Todos dan ramas a las dos caras del estmago. La coronaria
estomquica da ramas ascendentes para el esfago.
Se quita la hoja anterior de peritoneo de la porcin derecha del epipln

menor por delante del hiato epiplico y se limpian las estructuras contenidas
en l. La arteria heptica comn pasa a travs del pliegue gastropancretico
derecho y luego asciende en el espesor del epipln menor para terminar
dividindose en las arterias heptica propia y gastroduodenal. La arteria
gastroduodenal desciende por atrs de la primera parte del duodeno. La
arteria heptica propia da origen primero a la arteria pilrica y luego, al
continuar hacia arriba en el espesor del epipln, termina dividindose en las
arterias hepticas derecha e izquierda, que penetran en los correspondientes
lbulos del hgado.
El conducto coldoco (biliar comn), est localizado a la derecha de la arteria

heptica, se forma en el epipln menor por la unin del conducto cstico y el
conducto heptico comn. El conducto cstico es la continuacin estrecha de
la vescula biliar (figura 246). Se acompaa por la arteria cstica, rama de la
arteria heptica derecha. El conducto heptico comn se forma por la unin
de los conductos hepticos derecho e izquierdo de los respectivos lbulos
del hgado. El conducto coldoco abandona el epipln menor descendiendo
por atrs de la primera porcin del duodeno.
La vena porta es un conducto amplio situado atrs de la arteria heptica y el

conducto coldoco. Entra al epipln menor procedente de atrs de la primera
porcin del duodeno. En el epipln, se divide en ramas lobulares derecha e
izquierda, que entran a los lbulos del hgado. Antes de dividirse recibe la
vena gstrica izquierda, que entra al epipln a travs del pliegue
418
gastropancretico derecho. (A la vena gstrica izquierda se le llama a veces
vena coronaria del estmago por su trayecto circular, primero a la izquierda
por la curvatura menor del estmago y luego de regreso a la derecha por la
pared abdominal posterior.)
Se sigue la arteria heptica comn hacia atrs a travs del pliegue

gastropancretico derecho hasta su origen en el tronco celiaco. El cual se
limpia Es una arteria corta y gruesa, que se dirige hacia adelante a partir de
la aorta abdominal a nivel de la duodcima vrtebra torcica justo por debajo
del orificio artico del diafragma. Est cubierta por peritoneo de la pared
posterior de la trascavidad de los epiplones y envuelta por una densa red de
fibras y ganglios nerviosos llamada plexo celiaco. Este y otros como l, que
se relacionan con las ramas de la aorta abdominal, representan la inervacin
autnoma para las vsceras; las fibras nerviosas forman plexos
perivasculares y son conducidas a su destino por los vasos sanguneos.
Figura 246. Ramas arteriales del tronco celiaco.
419
Las fibras de ste se distribuyen por las vsceras que reciben su riego
sanguneo de las ramas del tronco celiaco. Estas tres ramas son las arterias
heptica comn, coronaria estomquica y esplnica. Se sigue la segunda a
travs del pliegue gastropancretico izquierdo hasta el punto en que llega al
estmago. Se limpia la porcin inicial de la arteria esplnica y se observa que
se dirige a la izquierda por el borde superior del pncreas, por atrs del
peritoneo de la pared posterior de la trascavidad de los epiplones (figura.246,
247).
Figura 247. Drenaje venoso.
Se libera y eleva el duodeno hasta un poco ms all de su unin con el

ploro. Se voltea el extremo pilrico del estmago a la izquierda y se sigue la
arteria gastroduodenal hacia abajo, por atrs de la primera porcin del
duodeno, donde termina dividindose en las arterias gastroepiploica derecha
y pancreaticoduodenal superior. Se sigue la gastroepiploica derecha hasta la
curvatura mayor. Ms adelante se seguir la pancreaticoduodenal superior
hacia abajo por el borde interno del duodeno.
420
ESTOMAGO
Presenta caras anterior y posterior que miran hacia las cavidades

peritoneales mayor y menor. Sus bordes, como ya observ, son las
curvaturas mayor y menor. Se divide en cardias, fondo, cuerpo y ploro. El
cardias es la porcin del estmago en que desemboca el esfago. El fondo
es la porcin superior expandida por arriba de un plano horizontal que pasa
por el orificio esofgico. El cardias se contina hacia abajo con el cuerpo,
que est separado del estrecho ploro por una escotadura llamada
escotadura angular, la cual se localiza en la curvatura menor. La porcin
pilrica se contina con el duodeno.
Se libera y eleva el estmago. Luego, se hace una incisin en su pared a lo

largo de la curvatura mayor, que se extienda a travs del conducto pilrico
hasta la parte superior del duodeno. Se separan los bordes que se cortaron
del estmago y el duodeno y se extraen los alimentos contenidos.
Se observa que la membrana mucosa gstrica presenta depresiones

diminutas que son ms numerosas hacia el ploro que en el fondo. Se
observan tambin las proyecciones o pliegues de la membrana mucosa, que
en el estmago distendido desaparecen, pero que aparecen con la
contraccin de la pared muscular, ya que la membrana mucosa no se
contrae junto con el msculo.
La lcera gstrica, una forma de ulceracin pptica, es causa frecuente de

hemorragia de la parte superior del tubo digestivo. En este caso, el sangrado
proviene, por lo general, de las arterias pilricas o coronarias estomquica.
El estmago desemboca en el ploro a travs del antro pilrico, que es la
primera seccin justo a la derecha de la escotadura angular. El conducto
pilrico es angosto y est en el extremo derecho del ploro. Conduce al
orificio pilrico, que lo comunica con el duodeno. Se estudia el esfnter
pilrico, grueso anillo circular de msculo liso por medio del cual permanece
cerrado el orificio pilrico, excepto cuando pasan los alimentos del estmago
al duodeno.
Estudie el lecho del estmago, el complejo de estructuras sobre las cuales

descansa la cara posterior de ste (figura. 248). Observe que en su parte
inferior, se forma por el colon transverso. Por arriba de ste, la cara posterior
del estmago descansa sobre el mesocolon transverso, a travs del cual se
relaciona con las asas del intestino delgado. Por arriba de la insercin
parietal del mesocolon transverso, el lecho del estmago se forma a la
derecha por el peritoneo parietal de la pared posterior de la trascavidad de
los epiplones, y a la izquierda por la cara gstrica del bazo. Este sin
421
embargo, se separa del estmago por los ligamentos gastrosplnico y
esplenorrenal.
Se quita el peritoneo parietal que forma la fraccin superior derecha del lecho
gstrico y se descubren las estructuras retroperitoneales contiguas a la cara
posterior del estmago. Cruzando la pared posterior, justo por arriba de la
insercin del mesocolon transverso, aparecen el cuerpo y la cola del
pncreas. Por arriba de ste y a la derecha del bazo puede descubrirse una
pequea porcin de la cara anterior del rin izquierdo, que est separada
de la cara posterior del estmago slo por el peritoneo parietal y algo de
tejido areolar extraperitoneal. A la derecha del rin, la glndula suprarrenal
izquierda participa en la formacin del lecho gstrico. A la a derecha y arriba
de la glndula suprarrenal, el pilar izquierdo del diafragma a se encuentra por
atrs de la parte ms superior del estmago.
Se limpia toda la arteria esplnica, que es muy tortuosa. Cuando sta cruza
la pared abdominal posterior por arriba del pncreas, da numerosas ramas
pancreticas pequeas. Pasa entre las dos hojas del ligamento esplenorrenal
para alcanzar el hilio del bazo, donde termina dividindose en tres o cuatro
ramas esplnicas y en las arterias gastroepiplica izquierda y gstricas
cortas, que se dirigen hacia adelante y atraviesan el ligamento
gastroesplnico para llegar al estmago.
Figura 248. Esquema de rganos supraperitoneales.
BAZO E HIGADO
Se estudia el bazo, rgano que se envuelve por completo con el peritoneo

visceral, excepto en el hilio, donde se une a los ligamentos esplenorrenal y
gastrosplnico. Se observa que la cola del pncreas se extiende e hasta el
hilio del bazo. La proximidad de los dos rganos es importante y se tendr en
cuenta en la extirpacin quirrgica. Este rgano tiene dos caras principales.
La cara diafragmtica es lisa y convexa y se apoya en la porcin superior
422
izquierda del diafragma. La cara visceral se subdivide en tres superficies ms
pequeas y todas convergen hacia el hilio. La mayor y ms anterior es la
superficie gstrica, que es un poco cncava y forma parte del lecho gstrico.
La porcin posterosuperior es la superficie renal, que se relaciona con la
porcin superior de la cara anterior del rin izquierdo, del cual la separan
peritoneo y tejido areolar extraperitoneal. La superficie clica es la ms
inferior, y se conecta con el ngulo clico izquierdo y el ligamento frenoclico.
Empezando en el hilio, corte el bazo y observe su estructura interna. (Figura
239, 249)
La rotura del bazo, con hemorragia intraabdominal, es una de las lesiones

ms frecuentes en los rganos que contiene el abdomen. Por lo general se
produce por traumatismos contusos en la parte inferior del hemitrax
izquierdo, como los que se presentan en accidentes de automvil, bicicleta o
motocicleta.
Ahora se quita el hgado y se estudian sus caras. En algunos casos ya se

quit el lbulo izquierdo. Se corta el ligamento falciforme, de su borde libre
hasta el punto en que se une al coronario y el triangular izquierdo. Se
secciona el triangular derecho en la superficie del hgado y se contina a la
izquierda por la hoja anterior del coronario hasta el punto en que se une al
falciforme. Si el lbulo izquierdo est intacto, contine por el triangular
izquierdo. Las hojas anterior y posterior del ligamento coronario se separan
cuando ste se dirige del triangular derecho al izquierdo, limitando una
amplia zona desnuda en la cara posterior del lbulo derecho del hgado, que
est en contacto directo con el diafragma. Se separa esta zona del diafragma
y se corta la hoja posterior del ligamento coronario. Se hace una incisin en
la arteria heptica y la vena porta justo por abajo de su divisin en ramas
derechas e izquierdas, y al mismo nivel, se corta el conducto coldoco. Un
poco a la izquierda de la zona desnuda, en la cara posterior de su lbulo
derecho, el hgado rodea de modo parcial a la vena cava inferior. Todo lo que
es necesario hacer antes de quitar el hgado es desprender de la vena cava
inferior esta parte de su cara posterior. Para hacerlo, seccione las venas
suprahepticas, tres o cuatro troncos cortos que van directo del parnquima
heptico a la vena cava. Se quita el lbulo derecho, se vuelve a unir a l el
lbulo izquierdo y se estudia el rgano completo.
Como alternativa, despus de cortar el ligamento coronario y las venas

suprahepticas (vase ms arriba), se tira del hgado hacia abajo y adelante,
dejando intactos la arteria heptica, la vena porta y el conducto coldoco. El
hgado se puede girar sobre stas para estudiar sus caras y colocarla en su
lugar en cualquier momento para estudiar sus relaciones con las dems
vsceras.
423
Las caras superior, anterior y lateral derecha del hgado estn en contacto
con el diafragma y presentan un contorno redondeado que corresponde a la
forma de ste. Cerca de la lnea media, el borde inferior se proyecta por
abajo del arco costal, por lo que la parte inferior de la cara anterior queda en
contacto con la pared abdominal anterior.
Por lo general, en la descripcin de la cara posterior del hgado se incluyen la

zona desnuda, la fosa para la vena cava, el lbulo caudado y la pequea
porcin superior derecha del lbulo izquierdo que est en contacto con el
esfago (figura 250). La zona desnuda es la extensa zona triangular del
lbulo derecho que se limita por los ligamentos coronario y triangular
derecho. Abajo y a la izquierda, est en contacto con la glndula suprarrenal
derecha, que, en este lugar, se interpone entre el diafragma y el hgado. Se
diseca la regin de la que se desprendi la zona desnuda y se descubre la
cara anterior de la glndula suprarrenal derecha (figura 251). A veces, la
parte ms superior de la cara anterior del rin derecho est lo bastante alta
para entrar en contacto con la zona desnuda. Se observa la fosa para la
vena cava inferior a la izquierda de la zona desnuda y las venas hepticas
que desembocan en ella.
El lbulo caudado aparece entre la fosa para la vena cava y la insercin del
epipln menor. Se cubre por el peritoneo visceral y, como se vi, se proyecta
en la pared del receso superior de la trascavidad de los epiplones.
La cara inferior del lbulo izquierdo est en contacto con el epipln menor y
la parte superior de la cara anterior del estmago. La cara inferior del lbulo
derecho presenta marcas que corresponden a la forma de las estructuras
vecinas.
La vescula biliar se aplica de manera ntima a la cara inferior del lbulo

derecho. El peritoneo visceral, que cubre la cara inferior del hgado, se refleja
sobre ella. El conducto cstico se dirige a la izquierda, de la vescula biliar al
epipln menor. Se observa la insercin del epipln menor, que hacia su
borde derecho se ampla para abarcar el hilio heptico, por el que entran la
vena porta y la arteria heptica y salen los conductos hepticos.
Adelante del hilio heptico y a la izquierda de la vescula biliar, est una

porcin cuadrangular de la cara inferior del lbulo derecho o llamada lbulo
cuadrado. Est en contacto con el ploro y la porcin inicial del duodeno.
Justo a la derecha de la porcin estrecha de la vescula biliar hay una

424
impresin duodenal. La parte de la cara inferior que est ms adelante y a la
derecha presenta una impresin clica, donde el hgado hace ce contacto
con el ngulo clico derecho. Por arriba y atrs de sta aparece la amplia
impresin renal, que a veces se e extiende hasta la zona desnuda. En este
lugar, el lbulo derecho del hgado se e encuentra adyacente a la cara
anterior del rin derecho, pero separado de l por una capa de peritoneo
parietal.
Se abre la vescula biliar por medio de una incisin longitudinal que vaya del
fondo (extremo libre dilatado) al cuello y se examina su interior.
Puede presentar clculos biliares, cuyos principales componente son

pigmentos biliares, calcio y colesterol. En la actualidad, stos, como los de la
vejiga, se pueden reducir y eliminar por un procedimiento no quirrgico
llamado litotripsia, que emplea ondas ultrasnicas que fragmentan los
clculos en partculas que pueden ser eliminadas por los procesos
fisiolgicos normales.
El interior se tie de verde oscuro a causa de la bilis. Ntese que la

membrana que lo reviste presenta elevaciones y, hacia el cuello, stas
tornan una forma espiral. Esta es la vlvula espiral de la vescula biliar, que
se contina con el conducto cstico. Se diseca ahora la vescula biliar para
separarla de la superficie del hgado y se identifica la arteria cstica.
Se vuelve a separar el lbulo izquierdo del hgado y se estudia la superficie

del corte del rgano. Los vasos mayores que se cortaron son ramas de la
vena porta o tributarias de las venas suprahepticas. Estos grupos de venas
siempre se distinguen unos de otros por el hecho de que cada rama de la
vena porta se acompaa por una rama de la arteria heptica y un tributario
de los conductos biliares hepticos. Adems, estas tres estructuras estn
encerradas en una vaina fibrosa para constituir un conducto (triada) portal,
mientras que las venas suprahepticas, que tienen paredes muy delgadas,
aparecen en contacto directo con el parnquima heptico.
En la actualidad, la manera ms adecuada de dividir el hgado en lbulos y

segmentos, se basa en su drenaje biliar o en las divisiones de su riego
vascular. En general, un plano vertical que pase por la vescula biliar y la
vena cava inferior da fa divisin aproximada en lbulos derecho e izquierdo.
En consecuencia, el ligamento falciforme divide con ms precisin el lbulo
izquierdo en segmentos interno y externo. Se revisa la divisin heptica a
partir de su descripcin en alguno de los textos ordinarios. Figura 251.
425
INTESTINOS GRUESO Y DELGADO
Ahora se limpian y estudian los vasos mesentricos superiores. Se voltea

hacia arriba el colon transverso y el mesocolon transverso y se desplaza
hacia abajo y ala izquierda las asas de yeyuno e leon para que la cara
derecha del mesenterio se oriente hacia adelante. Se quitan como una sola
capa extensa y continua de peritoneo, la hoja posterior del mesocolon
transverso, la hoja derecha del mesenterio y el peritoneo parietal de la pared
abdominal posterior, que se interpone entre estos dos mesenterios en el lado
derecho. Al hacerlo, quedan al descubierto la cara anterior de la porcin
terminal del duodeno y, comprendida en la curvatura del duodeno, la parte
inferior de la cara anterior de la cabeza y el cuello del pncreas . Ahora, se
hace una incisin en el peritoneo parietal, justo por fuera del colon
ascendente y otra igual por fuera del descendente. Por diseccin roma se
libera y rechaza el colon ascendente y el descendente hacia lnea media, lo
que se conoce como movilizacin del colon, simula el mesenterio primitivo de
estas dos partes del colon y descubre su riego sanguneo. En el lado
derecho, son visibles la primera porcin del duodeno y parte del pncreas,
mientras que en el lado izquierdo quedan descubiertos la porcin terminal del
duodeno y el resto del pncreas.
La arteria mesentrica superior se origina en la cara anterior de la aorta

abdominal, a poca distancia por abajo del tronco celiaco, al nivel de la
primera vrtebra lumbar, y entra a la zona de la diseccin actual
descendiendo por atrs del cuello del pncreas y por delante de la parte
inferior del duodeno. De aqu, la arteria se dirige hacia abajo y a la derecha,
cruzando la pared abdominal posterior a lo largo de la raz del mesenterio.
Su porcin terminal penetra en el mesenterio para alcanzar la parte inferior
del leon. La vena mesentrica superior se encuentra a la derecha de la
arteria y a menudo la cubre por delante. Cuando se limpian las arterias se
pueden quitar las tributarias de la vena, que corresponden a las ramas de la
arteria, pero se conserva el tronco de la vena. Figuras 252, 253.
Se observa el plexo mesentrico superior, continuacin del plexo celiaco que

rodea el origen de la, arteria mesentrica superior. Las fibras nerviosas
simpticas y parasimpticas se conducen por los plexos perivasculares a las
vsceras regadas por esta arteria.
La primera rama de la mesentrica superior, la pancreaticoduodenal inferior,

est oculta por el pncreas. Justo por abajo de ste, la mesentrica superior
da origen a la arteria clica media. Esta entra al mesocolon transverso,
donde se divide en ramas derecha e izquierda, que riegan al colon
transverso. Algo ms abajo se encuentra la arteria clica derecha, que cruza
426
ese lado de la pared abdominal posterior y se divide en ramas ascendente y
descendente, que riegan el colon ascendente; la rama ascendente se
anastomosa con la rama derecha de la arteria clica media. Por lo general.
La arteria ileoclica se origina un poco por abajo de la clica derecha, pero a
veces en un tronco comn con la clica media. Se dirige hacia abajo y a la
derecha a travs de la pared abdominal posterior, dando ramas al ciego, el
apndice y la porcin terminal del leon. Sus ramas terminales se
anastomosan entre s y con la rama descendente de la clica derecha.
Figura 249. Corte transversal y rganos supramesoclicos.
427
Figura 250. Hgado.
A su paso por la raz del mesenterio, la arteria mesentrica superior origina

una serie de arterias intestinales que se dirigen hacia adelante por el
mesenterio para regar el yeyuno y el leon. Cada una de stas se divide en
dos ramas, que se unen con ramas semejantes de arterias adyacentes para
formar una serie de asas o arcos arteriales en el mesenterio. De stos se
originan otras ramas, las cuales tambin se unen para formar arcos ms
pequeos a medida que se aproximan al intestino. Obsrvese que el nmero
428
de estos arcos arteriales aumenta de la parte superior a la inferior del
mesenterio.
Figura 251. Segmentacin heptica.
La parte superior del mesenterio yeyunal presenta, por lo general, slo una
hilera de arcos arteriales, que dan ramas en forma directa al intestino,
mientras que hacia el extremo inferior del leon puede haber hasta cuatro o
cinco hileras de ellos. Obsrvese tambin que la cantidad de grasa contenida
en el espesor del mesenterio alrededor de los arcos arteriales, aumenta de
429
arriba hacia abajo. Al sostener el mesenterio contra la luz ver grandes
zonas translcidas entre los arcos arteriales de la porcin yeyunal; mientras
que en la inferior del leon, stas son mucho ms pequeas por la presencia
de una mayor cantidad de grasa.
Figura 252. Arteria mesentrica superior y sus ramas.
430
Figura 253. Arteria mesentrica superior y mesentrica inferior.
Se estudian el yeyuno y el leon. Juntos miden de 6 a 7 m de largo en la

persona viva. La divisin entre yeyuno e leon es arbitraria: el yeyuno
representa los dos quintos superiores y el leon los tres inferiores. La
diferencia se basa en que hay un cambio gradual en la naturaleza de la
pared intestinal, del ngulo duodenoyeyunal a la unin ileocecal, por lo que
las caractersticas del extremo inferior del leon difieren de manera
considerable de las del extremo superior del yeyuno.
431
Para examinar algunas de las diferencias morfolgicas ms evidentes,
seccione el yeyuno a unos 3 cm por debajo del ngulo duodenoyeyunal; de
igual manera, se corta el leon a unos 3 cm de su unin con el ciego. Se hace
una incisin en el mesenterio a todo lo largo de su insercin en el intestino y
se quita el yeyuno y el leon. Se abre el intestino por medio de incisiones
longitudinales hechas a intervalos en toda su longitud y se comparan las
caractersticas de su revestimiento en las diferentes regiones.
Obsrvese que los pliegues circulares de la membrana mucosa son mayores

y estn ms juntos en la parte superior del yeyuno, y que faltan casi por
completo en la parte inferior del leon. En general, la pared del yeyuno es
ms gruesa que la del leon. Se procura encontrar algunos ndulos linfticos
solitarios, o bien conjuntos de ndulos linfticos agregados que forman
placas ovales que llegan a medir hasta 5 o 6 cm de largo. Estas son mayores
y ms numerosas en la parte inferior del leon. En los ancianos parecen
desaparecer por completo.
Se observan las caractersticas externas del intestino grueso, que

comprende el ciego, el colon, el recto y el conducto anal. Si duda, un
cirujano, al trabajar en una zona circunscrita de la cavidad abdominal, no
puede depender del dimetro como criterio para determinar si maneja un
segmento de intestino delgado o grueso. Sin embargo, hay dos
caractersticas que son distintivas del intestino grueso: las tenias clicas y los
apndices epiplicos.
Las tenias clicas son tres bandas longitudinales independientes de msculo

liso que empiezan en la base del apndice vermiforme y recorren toda la
longitud del intestino grueso para terminar en la pared del recto. Entre ellas,
la pared del intestino grueso se proyecta en tres series longitudinales de
saculaciones llamadas haustras.
Los apndices epiplicos son pequeas evaginaciones llenas de grasa del

peritoneo visceral que cubren el intestino grueso y aparecen a todo lo largo
de ste, excepto en el recto y el conducto anal.
Por lo general, el ciego es intraperitoneal, pero en algunos casos la parte

superior de su cara posterior no est cubierta por peritoneo y se encuentra
en contacto directo con la pared abdominal posterior. Se abre mediante una
incisin longitudinal anterior y se observa el orificio ileocecal. Este es donde
el leon se une al ciego, aparece como una hendidura anteroposterior en la
pared interna del ciego, limitada por un labio superior y otro inferior, que
conforman la vlvula ileocecal y representan una protrusin parcial del leon
432
dentro del ciego. Por abajo del orificio iliocecal identifquese el orificio del
apndice vermiforme, que puede estar permeable por completo o protegido
por un repliegue de la membrana mucosa, la vlvula del apndice
vermiforme. Figura 254
La parte posterior del colon ascendente no est cubierta por el peritoneo,

sino que est en contacto directo con el tejido extraperitoneal de esta parte
de la pared abdominal. Sin embargo, ntese que el mesocolon transverso no
se extiende tanto hacia la derecha como lo hace hacia la izquierda. En
consecuencia, la primera parte del colon transverso, de inmediato a la
izquierda del ngulo clico derecho, no tiene mesenterio y su cara posterior
est en contacto con la cara anterior del rin derecho y de la porcin
descendente del duodeno al cruzar a estos rganos.
Figura 254. Regin ileocecal.
433
DUODENO Y PANCREAS
El duodeno es la primera porcin del intestino delgado. Mide alrededor de 25

cm de longitud y describe una curvatura en forma de C que rodea a la
cabeza del pncreas. Est formado por cuatro porciones: superior,
descendente, horizontal (inferior) y ascendente. Excepto su porcin superior,
que empieza en el ploro y cuya cara posterior est cubierta en parte por
peritoneo, el duodeno es completamente retroperitoneal y ste lo cubre solo
por delante. Como se dijo antes, su porcin descendente, que la cruza por
delante el colon transverso, no tiene cubierta peritoneal.
La porcin superior (primera), que est al nivel de la primera vrtebra lumbar,

se extiende unos 5 cm hacia arriba y a la derecha a partir del ploro. El
peritoneo que cubre su borde superior, forma el lmite inferior del hiato
epiploico. Por abajo del lbulo derecho del hgado, se dobla hacia abajo para
constituir la porcin descendente (segunda), que se dirige hacia abajo uno: 7
o 10 cm por delante de la parte interna de la cara anterior del rin derecho,
los vasos renal/ derechos y el borde derecho de la vena cava inferior. Luego
se orienta a la izquierda formando la porcin horizontal (tercera), que cruza la
lnea media y se dirige hacia arriba para conformar la porcin ascendente
(cuarta). Esta ltima se inclina hacia adelante para continuarse con el yeyuno
en el nguloduodenoyeyunal. Adems del peritoneo, hay una banda de tejido
fibroso y muscular retroperitoneales que se extiende del pilar derecho del
diafragma al ngulo duodeno yeyunal para mantenerlo en su lugar. Este es el
msculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Observe que lo
cruzan por delante los vasos mesentricos superiores y, en general, por la
raz del mesenterio, y que se relaciona por atrs con la vena cava inferior y la
aorta.
El pncreas es una glndula alargada que consta de cabeza, cuello, cuerpo y

cola. La cabeza es la porcin aplanada que ocupa la concavidad de la
curvatura duodenal. Por delante est cubierta de peritoneo y es cruzada por
la insercin parietal del extremo derecho del mesocolon transverso. Por atrs
yace sobre la vena cava inferior. Observe que su porcin inferior, la
prolongacin unciforme, se proyecta hacia la izquierda por atrs de los vasos
mesentricos superiores y por arriba de la porcin horizontal del duodeno. El
cuello es una porcin corta y estrecha que se dirige hacia arriba y a la
izquierda, a partir de la parte superior de la cabeza para unirse al cuerpo. Por
atrs, descansa sobre el principio de la vena porta.
El cuerpo del pncreas se dirige a la izquierda y un poco hacia arriba a

travs de la pared abdominal posterior. En general, la lnea de insercin del
mesocolon transverso sigue el bordo que separa sus caras anterior e inferior,
434
por lo que la primera mira hacia la trascavidad de los epiplones y se
relaciona, a travs del peritoneo que la cubre, con la cara posterior del
estmago. La cara inferior del pncreas mira hacia abajo, en direccin de la
gran cavidad peritoneal. La cara posterior carece de peritoneo y cruza a la
aorta y la porcin superior de la arteria mesentrica superior; tambin se
relaciona con la cara anterior del rin izquierdo. La cola del pncreas es la
extremidad izquierda estrecha del cuerpo. Suele extenderse hacia adelante
en el espesor del ligamento esplenorrenal, para entrar en contacto con el
hilio del bazo.
Desprndanse la cola, el cuerpo y el cuello del pncreas de la pared

abdominal posterior y seprelos hacia adelante para descubrir las estructuras
que estn detrs. La vena esplnica se forma el hilio del bazo por la unin de
las venas gstricas cortas, la gastroepiploica izquierda y varias venas
esplnicas pequeas. Atraviesa el ligamento esplenorrenal y se dirige a la
derecha cruzando la pared abdominal posterior por atrs del borde superior
del pncreas. Por atrs del cuello de ste se une a la vena mesentrica
superior para formar la vena porta, que luego asciende por atrs de la
primera porcin del duodeno y en el espesor del epipln menor. Limpie la
porcin terminal de la vena mesentrica inferior, fue por lo general asciende
por atrs del pncreas para unirse a la vena esplnica. A veces yace ms a
la derecha y desemboca en la terminacin de la vena mesentrica superior.
Obsrvese tambin atrs del cuerpo del pncreas la vena renal izquierda,
que cruza del rin izquierdo a la vena cava inferior, pasando por delante de
la aorta y atrs de la arteria mesentrica superior.
La hipertensin portal, como la que se presenta en la cirrosis heptica, es

una elevacin excesiva de la presin sangunea en el sistema porta. El
objetivo de la intervencin quirrgica es la desviacin de la sangre portal sin
que pase por el hgado; a estas operaciones se les llama derivaciones
portosistemicas. Uno de los principales tipos es la anastomosis portocava, en
que la vena porta, en su origen, se sutura a la vena cava inferior. En otro
acceso, la anastomosis esplenorrenal, se quita el bazo y la vena esplnica se
sutura a la vena renal. Estas operaciones tienen numerosas variaciones,
pero el propsito de todas es reducir la circulacin por el sistema porta.
Limpie las arterias pancreaticoduodenales. Ya se estudi el origen de la

pancreaticoduodenal superior en la arteria gastroduodenal Sgala hacia abajo
por el borde interno de la parte descendente del duodeno, donde da ramas a
ste y a la cabeza del pncreas. La arteria pancreaticoduodenal inferior se
origina de la arteria mesentrica superior, cerca del borde inferior del
pncreas, y se dirige a la derecha entre la porcin horizontal del duodeno y la
cabeza del pncreas, da ramas a ambos y despus se dirige hacia arriba
435
para anastomosarse con la pancreaticoduodenal superior. A veces, la
pancreaticoduodenal inferior se origina de la primera rama intestinal de la
mesentrica superior.
El conducto coldoco (biliar comn), se forma en el borde derecho del

epipln menor por la unin de los conductos cstico y heptico comn, se vi
con anterioridad descendiendo por atrs de la primera porcin del duodeno.
Sgalo hacia abajo entre la porcin descendente del duodeno y la cabeza del
pncreas, hasta el punto en que penetra en la pared del duodeno.
Se diseca el pncreas y se limpian sus conductos. Los conductos

pancreticos se encuentran ms cerca de la cara posterior de la glndula
que de la anterior y, en consecuencia, es posible descubrirlos con ms
facilidad desde atrs. Son pequeos, de paredes delgadas y por lo general
de color blanco o gris. El conducto pancretico principal empieza en la cola
del pncreas y se dirige a la derecha a travs del cuerpo; a lo largo de su
trayecto recibe conductos pequeos de los numerosos lobulillos. Luego se
dirige hacia abajo y a la derecha por el cuello y la cabeza y acompaa al
conducto coldoco a travs de la pared interna de la porcin descendente del
duodeno. El conducto pancretico accesorio es ms pequeo; empieza en la
parte inferior de la cabeza y corre hacia arriba a travs del pncreas para
desembocar en la porcin descendente del duodeno por arriba del conducto
principal. A menudo, estos dos conductos se comunican en el espesor del
pncreas.
Abra el duodeno y estudie su interior. Se ver que los pliegues circulares de

la mucosa son grandes y numerosos. Encuentre la papila duodenal mayor,
pequea elevacin ms o menos a la mitad de la pared interna de la porcin
descendente. En su vrtice est el orificio comn de los conductos
pancretico principal y coldoco. Inmediatamente prxima a este orificio, la
luz del conducto puede aparecer dilatada para formar la ampolla
hepatopancretica. La papila suele estar en el extremo superior de un
pliegue longitudinal de la mucosa, el pliegue longitudinal del duodeno. Intente
encontrar el orificio del conducto accesorio, que, si lo hay, se localiza en
posicin ms superior y anterointerna. (Figuras 255, 256)
436
Figura 255. Duodenopncreas.
437
Figura 256. Porciones del duodeno.
Se limpian y estudian los vasos mesentricos inferiores. La arteria

mesentrica inferior es mucho ms pequea que la superior. Surge en la
cara anterior de la parte inferior de la aorta abdominal y se dirige hacia abajo
y a la izquierda, cubierta por el peritoneo de la pared abdominal posterior. Su
primera rama es la arte clica izquierda. Este vaso corre a la izquierda por
atrs del peritoneo y se divide en ramas ascendente y descendente, que
438
riegan el colon descendente; la rama ascendente se anastomosa con la rama
izquierda de la arteria clica media. Por abajo de la arteria clica izquierda,
varias ramas sigmoideas surgen de la mesentrica inferior, y se dirigen hacia
adelante por el mesocolon sigmoide para regar el colon sigmoide, y forman
asas anastomticas unas con otras, y con la rama descendente de la arteria
clica izquierda y la arteria hemorroidal superior, que es la continuacin
directa de la arteria mesentrica inferior que cruza el estrecho superior de la
pelvis para entrar a la pelvis menor.
La serie de anastomosis entre las ramas clicas de las arterias mesentricas

superior e inferior forma una arcada definida a la que se llama "arteria
marginal" alrededor del borde del intestino grueso, del leon al colon
sigmoide. Esta proporciona una importante circulacin colateral a una
seccin del colon cuyo principal riego sanguneo pueda interrumpirse.
Las tributarias de la vena mesentrica inferior corresponden a las ramas de

la arteria. Sin embargo, el tronco venoso no acompaa al arterial, sino que
asciende en posicin retroperitoneal por el lado izquierdo de la pared
abdominal posterior por atrs del pncreas para unirse a la vena esplnica o
a la mesentrica superior.
Para estudiar las estructuras subyacentes, libere y separe hacia arriba el

bazo, pncreas y duodeno. Ms tarde los colocar en su lugar para estudiar
sus relaciones con los rganos vecinos. (Figura 252, 253, 257)
Figura 257. Organos supramesoclicos y sus relaciones entre s.
439
Figura 258. Inervacin del abdomen y su distribucin.
AORTA ABDOMINAL Y VENA CAVA INFERIOR
Limpie y estudie la aorta abdominal y la vena cava inferior. Al hacerlo,

observe las numerosas fibras nerviosas delgadas que envuelven a la aorta y
sus ramas principales. Estas constituyen el plexo artico, red nerviosa
simptica y parasimptica que se extiende del plexo celiaco por arriba al
estrecho superior de la pelvis por abajo. El plexo artico se divide en plexos
secundarios, que reciben su nombre en funcin del tronco arterial principal
con que cada uno se relaciona, como los plexos celaco y mesentricos
superior e inferior. En los nervios que diseque se combinan componentes
eferentes simpticos y parasimpticos, as como uno para la sensibilidad
visceral, todos ellos conducidos por las arterias en forma de plexos
perivasculares hacia las vsceras.
Vuelva a estudiar el plexo celiaco, en el que los componentes permanecen

ms o menos identificables. Este recibe fibras parasimpticas de los vasos
(troncos vgales anterior y posterior) y fibras simpticas de los nervios
440
esplcnicos mayor y menor. Est formado por los ganglios celiacos (por lo
general dos), las ramas que los intercomunican y sus ramas de distribucin.
El ganglio izquierdo se aplica al pilar izquierdo del diafragma, entre la aorta y
la glndula suprarrenal izquierda. Corte con cuidado el diafragma para
descubrir el nervio esplcnico mayor de este lado, que perfora el pilar
izquierdo para terminar en el ganglio. El ganglio celiaco derecho ocupa una
posicin similar en este lado, pero est cubierto, en su mayor parte, por la
vena cava inferior.
Los otros plexos son prolongaciones del plexo celiaco y se forman de igual
manera. La inervacin parasimptica representada por los vagos se
distribuye a las vsceras regadas por ramas del tronco celiaco y de la arteria
mesentrica superior; las vsceras regadas por la arteria mesentrica inferior
reciben su inervacin parasimptica de los segmentos sacros segundo,
tercero y cuarto de la mdula espinal. Recuerde que el sistema nervioso
autnomo tambin posee un componente sensitivo.
Observe el plexo hipogstrico superior en la bifurcacin de la aorta. De l

parten dos grandes troncos nerviosos, los nervios hipogstricos derecho e
izquierdo, que pasan sobre el promontorio del sacro junto con las arterias
iliacas primitivas para unirse a los plexos hipogstricos inferiores dentro de la
pelvis.
La aorta abdominal empieza en el orificio artico del diafragma como

continuacin de la aorta torcica, y desciende por delante de los cuerpos de
las primeras cuatro vrtebras lumbares para terminar por lo general delante
de la cuarta vrtebra lumbar, dividindose en las arterias iliacas primitivas
derecha e izquierda. Hacia adelante y a la izquierda, la aorta abdominal se
relaciona con el peritoneo parietal de la pared abdominal posterior, excepto
donde otras estructuras se interponen entre ambos. Dichas estructuras son:
el pncreas, la porcin inferior de duodeno, las venas esplnica y renal
izquierda y parte de algunas de sus tributarias. A la derecha se relaciona con
la vena cava inferior, excepto en la parte ms superior, donde est separada
de ella por el pilar derecho del diafragma.
Las arterias diafragmticas inferiores surgen de la aorta entre los dos pilares
del diafragma y se dirigen hacia arriba y afuera cruzando la cara inferior del
diafragma. Obsrvese que la derecha pasa por atrs de la vena cava inferior
y la izquierda por atrs del esfago. Una o ambas diafragmticas inferiores
pueden surgir del tronco celiaco; la izquierda se origina a veces de la arteria
coronaria estomquica. Cada diafragmtica inferior suele originar una arteria
suprarrenal superior para la glndula suprarrenal.
441
Las arterias suprarrenales medias son vasos pequeos, aunque no siempre
los hay, que surgen de las caras laterales de la aorta ms o menos al mismo
nivel que el origen de la mesentrica superior, y cruzan los pilares del
diafragma para alcanzar las glndulas suprarrenales.
Ya se observaron las grandes arterias renales. Antes de llegar al hilio del

rin, cada arteria renal suele dar origen a una arteria suprarrenal inferior
para la glndula suprarrenal. La arteria renal derecha cruza por atrs a la
vena cava inferior.
Las arterias espermticas (testiculares) u ovricas se originan de la cara

anterior de la aorta un poco por abajo del origen de la mesentrica superior
(al nivel de la duodcima vrtebra torcica o de la primera lumbar), y corren
hacia abajo y afuera, cruzando por delante del urter a travs de la pared
abdominal posterior. La arteria espermtica penetra en el anillo inguinal
profundo y la ovrica cruza por delante de la arteria iliaca primitiva para
entrar en la pelvis menor.
Las arterias iliacas primitivas son dos troncos gruesos y cortos que se
dirigen, a partir de la terminacin de la aorta, hacia abajo y afuera para
terminar frente a la articulacin sacroiliaca dividindose en las arterias iliacas
externa e interna, que son sus nicas ramas. Observe que la arteria iliaca
primitiva izquierda es cruzada por delante por los vasos hemorroidales
superiores, y tambin que cada iliaca primitiva es cruzada por delante por el
urter y, en la mujer, por los vasos ovricos.
Adems de las ramas antes descritas, se originan de la cara posterior de la

aorta abdominal cuatro pares de arterias lumbares y una sola arteria sacra
media. Las arterias lumbares pueden estudiarse con ms facilidad ms tarde;
ahora es posible encontrar la arteria sacra media, que emerge por atrs de la
vena iliaca primitiva izquierda, para descender por delante del cuerpo de la
quinta vrtebra lumbar hacia la pelvis.
La vena cava inferior est formada, a la derecha del cuerpo de la quinta

vrtebra lumbar y por atrs de la arteria iliaca primitiva derecha, por la unin
de las venas iliacas primitivas derecha e izquierda, cuyo origen est un poco
por dentro y por atrs de la terminacin de las arteras iliacas primitivas.
Obsrvese que la vena iliaca primitiva izquierda es bastante ms larga que la
derecha, y que se dirige hacia arriba, por dentro de la arteria
correspondiente, para unirse a la vena derecha por atrs de la arteria iliaca
primitiva de este lado; en su trayecto recibe a la vena sacra media.
442
A partir de su origen, la vena cava inferior asciende por la pared abdominal
hasta un orificio que hay en la porcin tendinosa del diafragma. Se encuentra
por delante del lado derecho del cuerpo de las vrtebras lumbares y del
borde interno del msculo psoas mayor del lado derecho. Su porcin superior
se apoya por atrs en el diafragma, y por delante est en contacto con el
hgado, como ya se observ. Abajo del hgado, se relaciona hacia adelante y
a la derecha con el peritoneo parietal, excepto donde est cubierta por el
pncreas y el duodeno. Sus mayores tributarias por arriba de las venas
iliacas primitivas son las venas renales. Observe que las venas suprarrenal y
espermtica (u ovrica) derechas drenan directo en la vena cava, mientras
que las del lado izquierdo lo hacen en la vena renal izquierda. La vena cava
tambin recibe las venas diafragmticas inferiores y las tres o cuatro venas
suprahepticas.
Tire de la vena cava hacia delante y, disecando con cuidado por atrs de
ella, determine cuantas de las venas lumbares desembocan en ella. Hay
cuatro pares de estas venas, que corresponden a las arterias homnimas,
pero no siempre se unen todas a la vena cava. Las superiores desembocan
por lo general en las venas lumbares ascendentes derecha e izquierda, que
atraviesan el diafragma para unirse a las venas cigos y hemicigos,
respectivamente (figuras 258, 259).
Figura 259. Aorta abdominal y vena cava inferior.

443
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.

Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

444
PARED ABDOMINAL ANTERIOR
445
1. TITULO
PARED ABDOMINAL
2. OBJETIVO
Conocer la musculatura, inervacin, irrigacin, linfticos de la pared

anterolateral y posterior del abdomen.
Entender la formacin del conducto inguinal, su recorrido y el contenido
en hombre y mujeres.
Conocer los puntos dbiles de la pared anterolateral y posterior del
abdomen, sus lmites, anatoma funcional del conducto inguinal y de la
pared anterolateral del abdomen.
Entender las divisiones topogrficas de la pared abdominal y cavidad
abdominal.
3. MARCO TERICO
La pared abdominal y especficamente la musculatura que la conforma, juega

un papel importante y dinmico, no solo como estructura que se encarga de
la contencin de vsceras abdominal, sino que interviene en procesos
fisiolgicos como: la espiracin, defecacin, miccin, favorece la circulacin
venosa y linftica.
La pared abdominal tambin en zonas especficas puede verse afectada por

hernias, es necesario que el estudiante conozca la base anatmica y la
explicacin del porqu de su aparicin.
A travs de la pared abdominal el clnico deber palpar, auscultar,

diagnosticar afecciones de los rganos que yacen por debajo de ella; lo
extenso de la cavidad abdominal y los dolores que pueden reflejarse hacia la
pared abdominal, pueden representar un reto diagnstico para el profesional,
quien debe ubicar con precisin estructuras anatmicas por debajo de esta
pared; al igual que en los casos de accidentes, rias, donde la pared
abdominal, la cavidad abdominal y su contenido puede verse implicado en
heridas penetrantes profundas o superficiales que implican una destreza del
profesional para la resolucin del caso.

446


- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
447
6. PROCEDIMIENTO
Antes de disecar la pared abdominal anterior, observar sus puntos de

referencia superficiales y su armazn seo. Un vistazo al esqueleto pondr
de manifiesto que la pared sea de la cavidad abdominal no es tan completa
omo la de la cavidad torcica. Arriba, a causa de la forma de cpula del
diafragma, la cavidad abdominal est protegida por las costillas inferiores;
abajo, ayudan a formar su pared los huesos coxales y en la regin intermedia
el apoyo esqueltico de la pared abdominal hacia atrs lo constituyen las
vrtebras lumbares.
El arco costal, que corresponde a los bordes inferiores del sptimo al dcimo
cartlagos costales de cada lado, es visible y palpable. Los arcos costales se
unen en la lnea media para formar el ngulo infrasternal. La depresin que
hay en la Superficie del cuerpo, en el vrtice del ngulo, corresponde al
apndice xifoides del esternn. Hacia abajo, en cada hueso coxal, identifique
la espina iliaca anterosuperior. Palpe la cresta iliaca, que se dirige hacia atrs
y un poco hacia arriba a partir de la espina. Abajo, en la lnea inedia, palpe la
snfisis del pubis, que por lo general est cubierta por una capa densa de
grasa.
En cada lado, un poco por fuera de la snfisis del pubis, localice una
prominencia sea redondeada, la espina del pubis. Por lo general aparece
una depresin lineal curva que se extiende entre la espina del pubis y la
espina iliaca anterosuperior y que separa el abdomen del muslo;
corresponde al ligamento inguinal subyacente. Otra depresin lineal, que
corresponde a la lnea alba, se extiende hacia abajo en la lnea media, del
apndice xifoides al pubis. Sobre esta lnea se encuentra el ombligo, ms
cerca del pubis que del esternn, al nivel de la cuarta vrtebra lumbar. En
individuos con buen desarrollo muscular se observa a cada lado otra
depresin de la superficie, de siete a 10 cm por fuera de la lnea alba y
paralela a ella por arriba, pero que se dobla hacia adentro en la parte inferior.
Esta seala la posicin de la lnea semilunar, el borde externo del msculo
recto anterior del abdomen. Tambin se encuentran tres surcos
transversales, las intersecciones tendinosas, que se extienden de una lnea
semilunar a la otra.
La cicatriz de una apendicectomia se localizar de manera caracterstica en

el punto de Mc Burney, a una tercera parte de la distancia entre la espina
ilaca anterosuperior y el ombligo.
448
REGIONES TOPOGRAFICAS
El abdomen se divide en teora en regiones, con el fin de hacer referencia al

dolor y a las estructuras internas. Entre las muchas maneras de subdividir el
abdomen, la ms fcil y usual es dividirlo en cuadrantes por medio de una
lnea horizontal y otra vertical que pasen por el ombligo (figura. 260). Como
alternativa, se usa con frecuencia una subdivisin en nueve regiones, para lo
cual se trazan dos lneas horizontales y dos verticales (figura. 260). La lnea
horizontal superior, la lnea subcostal, pasa por la porcin inferior de los
dcimos cartlagos costales, y la inferior, la lnea intertubercular, est al nivel
de los tubrculos iliacos. Las lneas verticales son las lneas laterales
derecha e izquierda, cada una de las cuales pasa por el punto medio de la
distancia entre la snfisis del pubis y la espina iliaca anterosuperior del lado
que corresponda. Las subdivisiones del abdomen producidas por estas
lneas son, por arriba de la lnea horizontal superior, a los lados los
hipocondrios derecho e izquierdo, y en medio el epigastrio; entre las dos
lneas horizontales, los flancos derecho e izquierdo y el mesogastrio o regin
umbilical, y por abajo de la lnea horizontal inferior, las fosas iliacas derecha
e izquierda y el hipogastrio.
A veces se usa, lneas un poco diferentes para crear esta subdivisin en

nueve regiones.
449
B
Figura 260. A, B, C. Divisin topogrfica por cuadrantes del abdomen.
450
MUSCULOS ABDOMINALES Y ESTRUCTURAS QUE LES
ACOMPAAN
Haga ahora las siguientes incisiones en la piel, que se ilustran en la

figura.261, en la lnea media de la articulacin xifoesternal hacia abajo hasta
la snfisis del pubis (rodeando el ombligo para dejarlo en su lugar), 2) del
extremo superior de la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera y un
poco hacia abajo, cruzando la pared del cuerpo hasta la lnea axilar posterior,
3) del extremo Inferior de la primera, una a cada lado, dirigida hacia afuera
sobre el borde superior del pubis hasta la espina del mismo, y luego hacia
arriba, siguiendo la lnea del ligamento inguinal y extendindose unos 5 cm a
lo largo de la cresta iliaca. Separe hacia afuera los grandes colgajos
cuadrilteros de piel para descubrir la aponeurosis superficial de la pared
abdominal.
451
B
Figura 261. A, B, C. Puntos de reparo anatmico, directrices de diseo y lneas de corte para diseccin.
Por su cara externa, la aponeurosis superficial de la pared abdominal anterior

no difiere de manera considerable de la misma capa de otras partes del
cuerpo, excepto que en los sujetos obesos es mucho muy gruesa. Diseque la
aponeurosis e identifique las venas subcutnea abdominal, circunfleja iliaca
452
externa, umbilicales y toracoepigstrica. El calibre y trayecto de estas venas
superficiales vara, pero como regla general, comunican las venas de la
regin inguinal con las que rodean el ombligo y con las venas intercostales y
axilar (figuras 262, 263). Si se ocluyen los principales conductos venosos del
interior del abdomen, se dilatan algunas de stas, o todas ellas, para servir
como vas colaterales para el regreso de la sangre venosa alrededor del sitio
de la oclusin. Las venas varicosas que irradian a partir del ombligo
producen un signo caracterstico (llamado "cabeza de medusa" por estos
seres mitolgicos), que a veces se relaciona con la hipertensin portal.
Figura 262. Diseccin de la pared anterolateral del abdomen- Irrigacin.
453
Figura 263. Diseccin de la pared anterolateral del abdomen- drenaje venoso.
Corte la aponeurosis superficial en lnea recta de una espina iliaca

anterosuperior a la otra. Al hacerla, cuide de no seccionar la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor del abdomen ni la vaina del msculo recto anterior
del abdomen, que se encuentran justo por abajo de la aponeurosis
superficial, y que se identifica por su aspecto brillante. Qutela toda por arriba
de la incisin transversal para descubrir la parte superior de la vaina de los
rectos y del msculo oblicuo mayor. Al separarla, identifique los vasos y
nervios cutneos destinados a la pared abdominal anterior. La continuacin
del sptimo al undcimo nervios intercostales en el abdomen se llaman
nervios toracoabdominales. La rama anterior del duodcimo nervio torcico,
454
el nervio subcostal, tiene una distribucin semejante. Los nervios y vasos
cutneos anteriores son las porciones terminales de los nervios
toracoabdominales y de la arteria epigstrica superior, que perforan la vaina
de los rectos en serie de arriba hacia abajo a unos 2.5 cm por fuera de la
lnea alba. Las ramas cutneas laterales derivan de le mismos nervios y de
las arterias intercostales inferiores, subcostales y lumbares, y se dirigen
hacia abajo y adelante por la parte lateral del rnsculo oblicuo mayor. (figuras
262, 272)
Es fcil aprender la disposicin de los dermatomas de la pared abdominal si

se recuerda que franja de piel al nivel del ombligo es inervada por dcimo
nervio toracoabdominal y que las dems reparten de manera uniforme por
arriba y por aba, de ella hasta la regin suprapbica, que es inervar por el
primer segmento lumbar.
La aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared abdominal anterior,

que an permanece en su lugar, es peculiar porque puede dividirse en capas
superficial y profunda. (Muchos anatomistas no estn de acuerdo con este
concepto, pero se tendr en cuenta, ya que otros si estn.) La capa
superficial, conocida como fascia de Camper, es la ms gruesa de las dos;
tiene las caractersticas del tejido adiposo subcutneo y se contina directa
por abajo de la lnea del ligamento inguinal con la aponeurosis superficial del
muslo. La capa profunda, o fascia de Scarpa, que se encuentra de inmediato
por fuera de la parte inferior de la aponeurosis del msculo oblicuo mayor, es
ms membranosa y termina por abajo del ligamento inguinal fusionndose
con la aponeurosis profunda (fascia lata) del muslo. Por dentro de la espina
del pubis, sigue hacia abajo por el escroto (tnica dartos) y el pene
(ligamento fundiforme y aponeurosis superficial del pene) en el varn, y hacia
atrs por el perineo (aponeurosis superficial) en ambos sexos. Figura 264.
Haga una incisin vertical media hacia abajo hasta la snfisis del pubis, a
travs de la aponeurosis superficial de la parte inferior de la pared
abdominal. Separe en ambos lados los colgajos triangulares de aponeurosis
as formados hacia abajo y afuera, en direccin del ligamento inguinal. Las
fascias de Scarpa y de Camper deben separarse como una sola capa.
Identifique la fascia de Scarpa en la cara profunda del colgajo. Se continua la
separacin una corta distancia por abajo del ligamento inguinal, porque la
aponeurosis se fusiona con la fascia lata. Al desprender la aponeurosis se
descubrirn por completo el msculo oblicuo mayor y la vaina de los rectos.
Se tendr cuidado, porque al mismo tiempo expondr el anillo inguinal
superficial y una porcin del cordn espermtico (o el ligamento redondo en
la mujer). En serie, con los nervios cutneos ya descubiertos en la parte
superior de la pared abdominal, busque las porciones cutneas terminales de
455
los nervios abdominogenitales mayor y menor, ambos derivados del primer
nervio lumbar. El abdominogenital mayor perfora la aponeurosis del oblicuo
mayor, a menudo como dos ramas independientes, en su parte externa, a
corta distancia por arriba del ligamento inguinal; el abdominogenital
menor sale por el anillo inguinal superficial con el cordn espermtico.
Figura 264. Msculos de la pared anterolateral del abdomen- Capa superficial.
Al disecar los nervios abdominogenitales, trate de no lesionar la tnica

fibrosa externa. (figuras 264 - 267)
Observe la lnea alba, una banda aponeurtica densa que va del apndice
xifoides a la snfisis del pubis y que se interpone entre los dos msculos
rectos, que en este momento estn envueltos Y ocultos por la vaina de los
rectos, de naturaleza aponeurtica. La lnea semilunar es la lnea que seala
el borde externo del msculo recto anterior, y a lo largo de la cual se fusionan
las aponeurosis de los tres msculos de la pared anterolateral del abdomen
para formar la vaina de los rectos. Estudie el oblicuo mayor, el ms
superficial de ellos.
456
El msculo oblicuo mayor del abdomen se origina por medio de bandas
carnosas en las caras externas de las ltimas ocho costillas, justo por fuera
de las articulaciones costocondrales. Los fascculos superiores se interdigitan
con el serrato mayor y los inferiores con el dorsal ancho. Las fibras que
surgen en las ltimas dos o tres costillas se dirigen hacia abajo para
insertarse en el tercio anterior del labio externo de la cresta iliaca. Las fibras
restantes no se insertan en hueso, sino que van hacia abajo y adelante para
terminar en la ancha lmina fibrosa conocida como aponeurosis del msculo
oblicuo mayor. Esta contina hacia adentro hasta la lnea semilunar como
uno de los elementos de la hoja anterior de la vaina del msculo recto
anterior del abdomen. En la lnea media se entrelaza con la misma capa del
lado opuesto para formar la lnea alba. Entre la espina iliaca anterosuperior y
la espina del pubis, el borde inferior libre de sta se engrosa para formar el
ligamento inguinal.
El borde externo del msculo oblicuo mayor ayuda a formar el tringulo

lumbar, junto con la cresta iliaca y el msculo o dorsal ancho.
Defina el anillo inguinal superficial. Es una abertura potencial en la

aponeurosis del oblicuo mayor por arriba de la extremidad interna del
ligamento inguinal, inmediatamente por arriba y afuera de la espina del pubis,
por el cual emerge del conducto inguinal el cordn espermtico (el ligamento
redondo en la mujer). Este no es una verdadera abertura en la aponeurosis
del oblicuo mayor sino hasta que sta se diseca. Esta aponeurosis es la
cubierta ms externa del cordn espermtico, contina con l y se extiende
hacia abajo hasta el escroto. La cubierta es una capa mucho ms delgada
que la aponeurosis, con la cual sigue alrededor de los lmites del anillo
inguinal superficial (figuras. 267 - 270). Los lmites son bastante gruesos y se
conocen como pilares interno y externo. Justo por arriba del anillo, observe
algunas fibras que siguen un trayecto ms o menos perpendicular al de las
fibras de los pilares. Estas son las fibras intercrurales. El conducto inguinal
es una hendidura que atraviesa en forma oblicua la parte inferior de la pared
anterior del abdomen; a travs de l pasa el cordn espermtico en el
hombre y el ligamento redondo en la mujer; del interior de de la cavidad
abdominal al escroto hombres y al labio mayor - mujer
Se estudia ahora el msculo recto anterior del abdomen. Para abrir la vaina
de los rectos, haga una incisin longitudinal en su porcin anterior
descubierta, de un punto justo por debajo del apndice xifoides hasta un
poco por arriba de la snfisis del pubis, paralela a la lnea alba y un poco por
fuera de ella. A partir de cada extremo de sta, se hace otra incisin
transversal que vaya hacia afuera hasta la lnea semilunar. Se observa que
457
arriba de la incisin transversal superior, la hoja anterior de la vaina de los
rectos es mucho ms delgada y se fusiona con la aponeurosis del msculo
pectoral mayor.
Primero, se comprueba si aparece o no el msculo piramidal. Este pequeo

msculo triangular, que falta en alrededor del 20% de todos los casos, se
encuentra por delante de la par te inferior del recto anterior. Surge en el
borde superior del cuerpo del pubis, cerca de la snfisis y se inserta en la
lnea alba, entre la snfisis y el ombligo.
Figura 265. Msculos de la pared anterolateral del abdomen. Capa Intermedia.
Se estudia enseguida el recto anterior del abdomen, msculo ancho y

aplanado que se origina en el borde superior del pubis y en la cara anterior
de la snfisis y se inserta en la cara anterior del quinto, sexto y sptimo
cartlagos costales el apndice xifoides. Sus intersecciones tendinosas son
bandas tendinosas transversales irregulares, por lo general tres, que cruzan
al msculo se fijan firmes a la hoja anterior de la vaina.( Figuras 268, 275)
458
Figura 266. Msculos de la pared anterolateral del abdomen. Capa profunda.
Se desprende el recto anterior de la lnea alba. Al elevarlo y cortarlo, por

medio de una incisin al nivel del ombligo, y se separa hacia afuera
descubrir la hoja posterior de su vaina. Esto se hace con cuidado, ya que al
desprender el msculo limpiar y estudiar otras estructuras que se
contienen en la parte posterior de la vaina. Estas incluyen las porciones
terminales de los nervios toracoabdominales y de las arterias epigstricas
superior e inferior. Los nervios perforan la hoja posterior de la vaina de los
rectos en una serie longitudinal cerca de su borde externo y penetran por la
459
cara profunda del recto anterior, al cual inervan, y por ltimo horadan la hoja
anterior de la vaina, donde ya se les vio como los nervios cutneos
anteriores de la pared abdominal.
Las incisiones quirrgicas a travs de la pared anterior del abdomen en la

regin de los msculos rectos anteriores, se hacen en la lnea media o de
inmediato a la derecha o a la izquierda de ella para conservar la inervacin y
el riego sanguneo de stos, a los cuales llegan por su parte externa.
La arteria epigstrica superior, rama terminal de la arteria mamaria interna,

penetra en la sana de los rectos y en la cara profunda de este msculo
descendiendo por atrs del sptimo cartlago costal. La arteria epigstrica
inferior, rama de la arteria iliaca externa entra en la parte inferior de la vaina
de los rectos, asciende entre el msculo y la hoja posterior de la vaina y por
ltimo ingresa en el msculo para anastomosarse con la epigstrica superior.
Su origen se ver despus. A veces se encuentra un conducto anastomtico
continuo que une las arterias epigstricas en la cara profunda del recto
anterior. Ambas van acompaadas de venas.
Observe que la hoja posterior de la vaina de los rectos es ms gruesa y

resistente en la parte superior que en la inferior. En muchos casos se
observa un borde inferior neto ms o menos a la mitad de la distancia entre
el ombligo y el pubis, en el que parece terminar la hoja posterior de la vaina.
Esta es la lnea arqueada (lnea semicircular). Por abajo de ella, el msculo
recto anterior se sobrepone por atrs a la fascia transversalis, delgada capa
aponeurtica que se encuentra de inmediato por fuera de la grasa
extraperitoneal en la parte inferior de la pared anterior del abdomen. No se
distingue con frecuencia una lnea definida, pero la hoja posterior de la vaina
se adelgaza de manera gradual en esta regin. La continuacin hacia
adentro de las aponeurosis de los msculos oblicuo menor y transverso,
pasa de la hoja posterior a la anterior de la vaina y causa que la hoja
posterior de sta se adelgace hacia abajo.
Los msculos oblicuo menor y transverso del abdomen slo se descubrirn

por completo en un lado. En el otro lado, no hay que disecar la pared
abdominal anterior por debajo de una lnea horizontal que pase por las
espinas iliacas anterosuperiores. Esto se har despus, cuando se estudie el
conducto inguinal y su relacin con las hernias. Separe ahora el msculo
oblicuo mayor para descubrir el oblicuo menor, con cuidado, ya que las
capas de msculo en la pared anterolateral del abdomen son delgadas y slo
estn separadas unas de otras por capas, tambin delgadas, de
aponeurosis. Desprenda los primeros cuatro fascculos de origen del oblicuo
mayor de la quinta a la octava costillas. Luego, entre los fascculos cuarto y
460
quinto, haga una incisin longitudinal en el msculo hacia abajo, hasta la
cresta iliaca. A partir del extremo inferior de sta, corte de manera transversal
el msculo y su aponeurosis hacia adentro, hasta la lnea semilunar. Del
extremo interno de la incisin transversal haga una tercera en la
aponeurosis, que corra hacia abajo hasta el lmite superior del anillo inguinal
superficial. Por medio de stas, el msculo oblicuo mayor y su aponeurosis
quedarn divididos en tres porciones. Primero separe el gran segmento
superior hacia adentro hasta la lnea semilunar. Se observa que en esta lnea
la aponeurosis del oblicuo mayor se une a la hoja anterior de la vaina de los
rectos. Luego separe el segmento triangular inferior hacia abajo hasta el
ligamento inguinal (figura 272,274).
Figura 267. Vaina del recto, lnea arcuata.
461
A
Figura 268. A Y B. Disposicin de la vaina del recto.
Al realizar esto descubrir el msculo oblicuo menor y tambin se habr

abierto la porcin interna del conducto inguinal. Limpie y estudie el msculo
oblicuo menor del abdomen. Este se origina de la porcin de la aponeurosis
toracolumbar que se fusion por fuera de los msculos de la masa comn,
del labio intermedio de los dedos tercios anteriores de la cresta iliaca, y de la
aponeurosis del msculo psoasiliaco, y se inserta de manera laxa en los dos
tercios externos del ligamento inguinal. Las fibras ms superiores se insertan
en los bordes inferiores de las tres o cuatro costillas inferiores. Las fibras que
restan, al aproximarse a la lnea semilunar, terminan en una aponeurosis que
462
se une a la vaina de los rectos. Por arriba, la aponeurosis se divide en dos
hojas que se unen a las hojas anterior y posterior de la vaina que
correspondan; pero por abajo, toda la aponeurosis del oblicuo menor pasa
por delante del msculo recto anterior del abdomen. La aponeurosis de las
Fibras ms inferiores describe un arco hacia abajo para entrar en el borde
superior del pubis.
Ahora seguir hacia atrs al nervio abdominogenital mayor (iliohipogstrico),

cuya parte terminal se vio perforando al oblicuo mayor, hasta el lugar en que
perfora la porcin inferior del oblicuo menor.
El conducto inguinal se abri en parte al separar la aponeurosis del oblicuo

mayor. Este se encuentra justo por arriba del tercio interno del ligamento
inguinal (figuras 269, 270,272). Su pared anterior est formada sobre todo
por la aponeurosis del oblicuo mayor, aunque por afuera contribuyen a
formarla las fibras inferiores del msculo oblicuo menor. En consecuencia, en
este momento nicamente est abierta la porcin interna del conducto, la
cual hay que inspeccionar.
Se observa que cuando emerge el cordn espermtico hacia esta parte del
conducto desde atrs de la parte inferior del msculo oblicuo menor, recibe
una cubierta llamada fascia cremastrica, formada por el msculo cremster,
una capa delgada de fibras musculares que descienden rodeando al cordn
espermtico. La fascia y el msculo son derivados del msculo oblicuo
menor y su aponeurosis. Cuando se diseque el escroto ver que algunas de
estas fibras musculares llegan a rodear el testculo. Despus que el cordn
sali por el anillo inguinal superficial, el cremster est cubierto por fuera por
la tnica fibrosa (fascia espermtica) externa.
Observe el ligamento lacunar, que se extiende de la extremidad interna del

ligamento inguinal a la cresta pectnea del pubis. En alrededor de 1.5 cm de
su trayecto, en la profundidad inmediata al anillo inguinal superficial, el
cordn espermtico sobre la cara superior de ste. En consecuencia, se dice
que el ligamento lacunar forma el piso de la parte ms interna del conducto
inguinal.
Proceda a para separar el msculo oblicuo menor, tenga cuidado de no

cortar los nervios intercostales inferiores, que cruzan su cara profunda en el
estrecho espacio entre los msculos oblicuo menor y transverso del
abdomen. Corte el oblicuo menor de manera longitudinal siguiendo la lnea
de la que se hizo antes en el oblicuo mayor. Hacia adentro de ste,
desprenda el oblicuo menor de sus inserciones en las costillas en la parte
superior, y de la cresta ilaca y el ligamento inguinal en la inferior. As se
463
separar la porcin interna aplanada del msculo hacia adelante y adentro,
hasta la lnea semilunar.
Figura 269. Conducto inguinal.
De esta manera descubrir la cara externa del msculo transverso del

abdomen, los vasos y nervios que se encuentran entre l y el oblicuo menor.
Eleve la parte posterior del oblicuo menor y observe sus conexiones con la
aponeurosis toracolumbar.
Los nervios toracoabdominales y subcostal (duodcimo torcico) corren

464
hacia abajo y adelante a travs de la cara externa del msculo 'transverso
del abdomen, inervando a ste y a los oblicuos menor y mayor, y en la lnea
semilunar penetran en la vaina de los rectos, donde ya se vio su distribucin.
Los nervios abdominogenitales menor y mayor, ramas de la divisin anterior
del primer nervio lumbar, tienen un trayecto parecido a travs de la parte
inferior del transverso, pero no penetran en la v vaina de los rectos. Ya se vi
el abdominogenital mayor al ingresar en el msculo oblicuo menor. El nervio
abdominogenital menor (ilioinguinal) cruza al transverso del abdomen
inmediatamente por arriba de la parte externa del ligamento inguinal y
penetra en el conducto inguinal; ah acompaa al cordn espermtico hasta
el anillo inguinal superficial. Figura 271.
Limpie la porcin descubierta de la arteria circunfleja iliaca interna, que

perfora al transverso a poca distancia por dentro del espina iliaca
anterosuperior y se dirige hacia atrs a lo largo de la cresta iliaca, entre el
transverso y el oblicuo menor. Justo por delante de la espina iliaca
anterosuperior da una gruesa rama que asciende sobre el transverso.
Figura 270. Fascias de la pared anterolateral del abdomen y cordn espermtico.
465
El transverso del abdomen tiene un origen continuo en la cara interna de los
seis ltimos cartlagos costales, la aponeurosis toracolumbar, el labio interno
de la cresta iliaca y la aponeurosis del psoasilaco, y se inserta de manera
laxa por medio o de tejido areolar en el tercio externo del ligamento inguinal.
Sus fibras cruzan en forma horizontal la pared abdominal para terminar cerca
de la lnea une a la vaina de a semilunar en una aponeurosis que se los
rectos. En la mayor parte de su extensin, la aponeurosis del transverso se
une a la hoja posterior de la vaina de los rectos, por abajo, sin embargo,
pasa a la hoja anterior de la misma. La derivacin de las aponeurosis de los
msculos oblicuos menor y transverso de la hoja posterior a la anterior de la
vaina est sealada por la lnea arqueada. Observe que la porcin ms
inferior de la aponeurosis del transverso no llega a la vaina de los rectos,
sino que se dirige hacia abajo, por fuera del estrecho segmento o inferior de
ella, para insertarse de manera directa en la cresta pectnea del pubis. A esta
parte de la aponeurosis del transverso se le conoce como hoz inguinal. A
veces se llama tendn conjunto porque recibe algunas de las fibras ms
inferiores del oblicuo menor. Observe que se encuentra justo por atrs de la
porcin del cordn espermtico que descansa por abajo en el ligamento
lacunar y que, en consecuencia, es uno de los componentes de la pared
posterior del conducto inguinal.
La porcin del transverso que en el ligamento inguinal describe un arco sobre

el cordn espermatico ayuda a formar, junto con el oblicuo menor, el techo
del conducto inguinal. El transverso no forma parte de la pared anterior
porque su origen inferior en el ligamento inguinal est por fuera de ella.
Al quitar el transverso descubrir la capa ms profunda de la pared

abdominal anterior, la fascia transversalis, que ayudada por el tendn
conjunto forma la pared posterior del conducto inguinal a todo lo largo de
ste.
Hasta aqu se ha retirado toda la pared anterior del conducto inguinal, con lo
que se ve desde el exterior el anillo inguinal profundo del mismo. Est
situado justo arriba de la parte media del ligamento inguinal y se describe
como un orificio en la fascia transversalis, aunque desde el exterior no
parece as, ya que sta se prolonga hacia el exterior con el cordn
espermtico formando la tnica fibrosa (fascia espermtica) interna. (figura
270). Visto desde el interior del abdomen, es una depresin que se
encuentra justo por fuera de la arteria y la vena epigstricas inferiores, por la
cual pasa el conjunto de elementos que forman el cordn espermtico.
466
Figura 271. Distribucin nerviosa de la pared anterolateral del abdomen.
467
Figura 272. Septum y anillo crural.
468
Figura 273. Esquematizacin del conducto inguinal.
469
Figura 274. Diseccin de conducto inguinal- directrices de corte.
470
Figura 275. Diseccin de la pared anterolateral del abdomen- lneas de corte.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
471
th. Edicin.
9. ANEXOS

472
PELVIS MENOR
473
1. TITULO
PELVIS MENOR
2. OBJETIVO
Identificar los rganos genitales internos de la mujer y el hombre y las

estructuras anatmicas contenidas en la regin plvica.
Estudiar los medios de fijacin de los diferentes rganos que
conforman los genitales internos masculinos y femeninos.
Aprender la irrigacin e inervacin de los rganos contenidos en la
cavidad plvica.
3. MARCO TERICO
La pelvis es la regin que integran el sacro, el cccix y los huesos iliacos o

coxales, as como los ligamentos y msculos en relacin con ellos. Se
subdivide en pelvis mayor y menor. La pelvis mayor se limita por las fosas
iliacas. La pelvis menor o verdadera es la parte ms inferior y posterior de la
cavidad abdominoplvica general. La bordean, hacia adelante y a los lados,
la cara interna de los huesos coxales, cubiertas por el msculo obturador
interno y su aponeurosis, y hacia atrs, por la cara anterior del sacro,
tambin cubierta de aponeurosis. La pelvis menor se comunica hacia arriba
con la cavidad abdominal por el estrecho superior de la pelvis (lnea pectnea
del pubis, lnea arqueada y promontorio del sacro). Hacia abajo presenta la
abertura o estrecho inferior de la pelvis: la cavidad plvica est separada del
perineo por el diafragma plvico, al cual lo forman dos msculos pares,
elevador del ano e isquicoccgeo, y lo atraviesa el conducto anal y las
estructuras genitourinarias.


474

- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gagas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Las vas de acceso que deben tenerse en cuenta ya se realizaron en los

cortes y disecciones utilizadas en pared abdominal, cavidad abdominal,
perineo.
El peritoneo se extiende por abajo del estrecho superior, pero no llega hasta
475
el diafragma plvico, por lo que una gran parte de la cavidad plvica es
extraperitoneal. Las principales estructuras intraperitoneales que contiene la
pelvis son las asas del intestino delgado y el colon sigmoide. El peritoneo
slo envuelve en parte al recto y a la vejiga. En la mujer, el tero y los
ovarios se proyectan hacia arriba dentro del peritoneo; por lo que son
intraperitoneales.
El acceso quirrgico que se usa para tratar algunas de las vsceras plvicas
(p. ej.prostatectoma) es a travs de la pared abdominal anterior, justo por
arriba de la snfisis del pubis. As no se penetra el peritoneo y disminuyen las
complicaciones posoperatorias que ocasiona la infeccin del mismo.
Las descripciones de la aponeurosis plvica varan y son confusas por las

discrepancias en la nomenclatura usada. Por ahora se dividir la aponeurosis
slo en dos partes, una aponeurosis plvica parietal y una aponeurosis
plvica visceral. La aponeurosis parietal es una prolongacin hacia la pelvis
de la capa aponeurtica abdominal (aponeurosis endoabdominal), que segn
las regiones se denomina aponeurosis del transverso, del cuadrado lumbar,
del iliaco y del psoas. En la pelvis, la aponeurosis que cubre la cara interna
del msculo obturador interno (aponeurosis obturatriz) y su extensin que
cruza la cara anterior del sacro son parte de la aponeurosis plvica parietal.
De igual manera, las caras superior e inferior del diafragma plvico se cubren
por una capa de aponeurosis plvica parietal. Esta aponeurosis parietal, de la
que se originan los msculos del diafragma plvico, no slo forma la pared
lateral de la cavidad de la pelvis menor sino que se extiende hasta el perineo,
donde ayuda a formar la pared lateral de la fosa isquiorrectal.
La aponeurosis plvica visceral est en el mismo plano que la aponeurosis

extraperitoneal (subserosa) que se encuentra justo por fuera del peritoneo y
est formada por tejido conectivo areolar graso de grosor variable. Este
forma vainas aponeurticas que envuelven por completo a las vsceras
plvicas. Por esta capa llegan los vasos sanguneos y nervios a las vsceras.
En algunos casos hay partes engrosadas de la aponeurosis plvica visceral,
llamadas ligamentos, porque se cree que sostienen al rgano relacionado
con ellos (p.ej., el ligamento pubioprosttico). Para esta diseccin, primero se
observa y estudia la disposicin del peritoneo plvico. Despus se estudian
las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal. En seguida, se
describe la aponeurosis plvica y se corta la pelvis a la mitad. Por ltimo, se
examinan los msculos que forman el diafragma plvico y la pared de la
pelvis.
Ntese que las siguientes descripciones se aplican a personas normales,

sanas y ms o menos jvenes. En los cadveres de mayor edad son
476
frecuentes los estados patolgicos de los rganos reproductores femeninos;
la mujer pudo sufrir una histerectoma en vida y en este caso faltar el tero,
y a veces los ovarios.
No se quita el peritoneo de la pelvis menor en este momento. Primero, se

identifican las diversas estructuras que entran a la pelvis o salen de ella
cruzando su estrecho superior por fuera del peritoneo.
PELVIS MASCULINA
Primero se revisan las estructuras que crean los pliegues peritoneales en el

interior de la pared abdominal anterior. El ligamento umbilical medio (uraco
fetal) se dirige hacia arriba en direccin del ombligo, desde atrs de la snfisis
del pubis. Un poco por fuera de ste y cada lado, tambin en esta direccin,
se encuentra el ligamento umbilical interno, estructura a manera de cordn
que representa a la arteria umbilical del feto. Un poco ms hacia el exterior,
despus de cruzar por fuera a la arteria epigstrica inferior (pliegue umbilical
externo), el conducto deferente desciende hacia la pelvis para cruzar la
arteria y la vena iliacas externas poco antes de que stas pasen por abajo
del ligamento inguinal. El urter cruza a cada lado el estrecho superior de la
pelvis cerca del punto en que termina la arteria iliaca primitiva, Tambin aqu
desciende a la pelvis, la arteria y la vena iliacas internas, de gran calibre. Se
identifican los vasos sacros medios que descienden hacia abajo por delante
del sacro; un poco a la izquierda de stos, los vasos hemorroidales
superiores cruzan por delante de los vasos iliacos primitivos izquierdos para
dirigirse hacia abajo dentro de la pelvis menor. A veces se encuentra una
arteria obturatriz que se dirige a travs del estrecho superior de la pelvis un
poco por delante del conducto deferente. En estos casos, sta es una rama
anormal de la arteria epigstrica inferior o de la iliaca externa. Sin embargo,
lo ms comn es que la arteria obturatriz se origine dentro de la cavidad
plvica como rama de la iliaca interna.
En seguida se estudia la disposicin del peritoneo dentro de la pelvis (figuras

276 - 279). Por delante, cubre la cara superior de la vejiga, y de aqu se
orienta hacia arriba en ambos lados sobre las paredes laterales de la pelvis.
A esta parte del peritoneo se le llama a veces ligamento lateral falso de la
vejiga. En el lmite posterior de sta, desciende una corta distancia sobre la
cara posterior de la misma y luego se dirige hacia arriba sobre la cara
anterior del recto. En este lugar el peritoneo slo cubre por delante al recto.
Un poco ms arriba, lo cubre por delante y a los lados. El colon sigmoide,
que se une al recto por delante de la tercera vrtebra sacra, es por completo
intraperitoneal y se une a la pared posterior de la pelvis por el extremo
inferior del mesocolon sigmoide.
477
La porcin plvica de la cavidad peritoneal del varn se divide en fosas por
pliegues y elevaciones del peritoneo. Los pliegues rectovesicales
(sacrogenitales) se dirigen en forma horizontal hacia atrs y afuera, de la
cara posterior de la vejiga al sacro. Si el recto y la vejiga se contraen, estos
pliegues son visibles con un borde libre afilado en cuyo espesor, cerca de la
vejiga, se palpan las vesculas seminales. A ambos lados, entre el pliegue
rectovesical y el recto, est la fosa pararrectal. Las dos fosas pararrectales
se comunican por delante del recto y por detrs de la vejiga por medio del
fondo de saco rectovesical.
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante de la cresta ureteral y por

fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peritoneal paravesical, que se manifiesta en
especial cuando se distiende la vejiga. Por lo general, se puede ver el
conducto deferente a travs del peritoneo cuando cruza esta fosa, y que al
alcanzar el pliegue recto vesical se dobla de pronto hacia abajo por detrs de
la vejiga.
Se elimina el peritoneo de la cavidad plvica, excepto la parte que cubre la

cara superior de la vejiga, la cara anterior del recto y el fondo de saco
rectovesical entre ellas.
Figura 276. Cavidad plvica masculina.
478
Figura 277. Piso plvico, Vejiga, uretra femenina y masculino.
479
Figura 278. Cavidad plvica masculina- Vista superior.
480
Figura 279. Vejiga, uretra y rganos genitales masculinos internos.
Se limpia el conducto deferente, que se encuentra en la pared lateral de la

pelvis por fuera del peritoneo y cruza de manera sucesiva a la arteria vesical
superior, al nervio y vasos obturadores y al urter. De aqu se dobla hacia
abajo por atrs de la vejiga y penetra en la aponeurosis plvica visceral. Ms
tarde seguir el resto de su trayecto.
481
Ahora, las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal se limpian
quitando el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son los vasos y el
nervio obturadores, el urter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se vio surgir del plexo lumbar, cruza el estrecho
superior de la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos. Emerge por el
lado interno del msculo psoas mayor, por atrs de la arteria iliaca interna, y
se dirige hacia adelante a travs de la pared de la pelvis para entrar en el
canal subpubiano. La arteria y la vena obturatrices pasan por este canal justo
por abajo del nervio. La aponeurosis plvica parietal se prolonga en forma de
una vaina que envuelve al nervio y a los vasos obturadores, a travs del
canal subpubiano, hasta el muslo.
Se limpia la porcin plvica del urter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ngulo posterolateral de la vejiga.
En su parte distal, el ligamento umbilical interno es un cordn compacto. Al

seguirlo hacia atrs a travs de la pared de la pelvis, se observa su
transformacin en una arteria permeable, la arteria umbilical, rama de la
arteria iliaca interna, de la cual era continuacin directa en el feto. Se
encontrarn dos o tres pequeas ramas que se originan de ella para dirigirse
a la vejiga. Estas son las arterias vesicales superiores.
En seguida, la atencin se dirige a la vejiga. Esta presenta una cara superior,

a la que cubre por completo el peritoneo, una cara posterior, a la que cubre el
mismo slo en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de
ste y se apoyan en la pared de la pelvis y en el diafragma plvico. El
ligamento umbilical medio asciende a partir del vrtice de la vejiga, el punto
en que se unen la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira del vrtice
hacia arriba y atrs, las caras inferolaterales se desprendern con facilidad
de la pared de la pelvis, para descubrir el espacio retropbico que se
interpone entre ellas. Esta zona no es un espacio real, sino potencial, ya que
es estrecho y est ocupado por tejido areolar graso.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de lquido hacia l,

como en una rotura de la vejiga, puede propagarse hacia afuera hasta las
arterias iliacas internas y hacia arriba hasta el espacio extraperitoneai de las
partes laterales de las cavidades plvicas y abdominal.
Al levantar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido con
firmeza al piso de la pelvis. Esta es la regin hacia la cual convergen las dos
caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por arriba de la
482
prstata. Despus de quitar el tejido areolar graso del espacio retropbico, se
vern dos bandas aponeurticas blancas que se dirigen hacia adelante.
Parten del cuello de la vejiga y llegan hasta la cara posterior del cuerpo del
pubis, a los lados de la snfisis: son los ligamentos anteriores verdaderos de
la vejiga o ligamentos pubuprostticos y representan engrosamientos de la
aponeurosis plvica visceral. Se limpia la cara posterior de la vejiga y se
observan sus relaciones. Esta arriba de la prstata y tiene contacto directo
con la cara posterior de la vejiga siguiendo el borde interno de las vesculas
seminales. El urter se une al ngulo superoexterno de la vejiga, en el que
convergen las caras superior, posterior e inferolateral. (Figuras 280, 281)
Figura 280. Irrigacin y drenaje venoso.
483
Figura 281. Inervacin de rganos plvicos.
Antes de cortar la pelvis, se intentar definir en su pared la lnea de

insercin del diafragma plvico. Se rechaza el peritoneo de las fosas
pararrectales hacia adentro, se ampla el espacio retropbico desplazando la
vejiga y se quita todo el tejido areolar graso que resta. El objeto de esto es
limpiar la cara superior de la parte lateral del diafragma plvico y la
aponeurosis plvica parietal que la cubre.
Ayudndose con la observacin de una pelvis sea, se localiza por tacto la

cara plvica de la espina citica y se encuentra una banda tendinosa
aponeurtica que se dirige hacia arriba y adelante en un trayecto curvo, de
484
sta al lmite inferior del canal subpubiano. Por delante de ste, la banda se
dobla hacia abajo y ad delante a travs de cara posterior del pubis hasta el
extremo anterior del ligamento anterior verdadero de la vejiga. Esta parte es
el arco tendinoso, que es un engrosamiento de la aponeurosis obturatrz y
seala la lnea que va de la espina citica al canal subpubiano, a lo largo de
la cual se origina el diafragma plvico (esto es, los msculos elevador del
ano e isquiococcgeo y la aponeurosis plvica parietal que los cubre) en la
aponeurosis obturatrz. Por delante del canal subpubiano, el diafragma se
origina en la cara posterior del pubis. (Figuras 282, 283)
Figura 282. Diafragma plvico masculino Vista superior.
485
Figura 283. Diafragma plvico masculino Vista inferior.
Una manera til de identificar el diafragma plvico y su insercin, es colocar

una mano a travs del perineo en la fosa isquiorrectal y la otra en la pelvis
desde arriba. Presionando con cuidado hacia arriba con la mano que est en
la fosa isquiorrectal se sentir el grosor del diafragma y al mismo tiempo se
evidencia su insercin a lo Iargo del arco tendinoso.
Es importante notar que la aponeurosis obturatrz solo se ve dentro de la

pelvis menor por atrs del canal subpubiano. En este lugar se ven por lo
general las fibras del musculo obturador interno a travs de la aponeurosis; si
no es as, se quita un trozo de esta hasta descubrirlas. Tambin se notara
486
que el diafragma plvico no se extiende de forma horizontal a travs de la
pelvis, sino que se dirige de cada lado hacia abajo y adentro, por lo que el
diafragma en conjunto parece una cpula invertida. Esta configuracin
explica la aparente contradiccin de que la cara inferior del diafragma plvico
forma la pared interna de la fosa isquiorectal.
Ahora se dividen las vsceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes

iguales. Se introduce una sonda u otro instrumento para dirigir el corte en la
uretra y con un cuchillo afilado se divide en dos el cuerpo esponjoso del
pene, seccionando por la cara dorsal y la ventral hasta el instrumento
introducido. Se corta en la lnea media de la snfisis del pubis y se prolonga
la incisin hacia atrs a travs de las vsceras plvicas (vejiga, prstata y
recto) hasta el sacro. Se seccionan los vasos iliacos primitivos de un lado
(derecho o izquierdo) al nivel de la 4ta vrtebra lumbar. En el mismo lado, se
corta el urter cerca de la pelvis renal y se amarra a los vasos espermticos,
los cuales tambin deben cortarse cerca de su origen. Se separan la aorta y
la vena cava hacia un lado y se hace una cortadura de sierra en la lnea
media a travs del cccix, el sacro y las vrtebras lumbares. Se realiza un
corte transversal limpio (en el lado elegido) a travs de los tejidos blandos
por arriba de la cresta iliaca hasta el disco intervertebral entre las vrtebras
lumbares tercera y cuarta, y se quita el cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior de la vejiga y de la anterior del

recto; se aparta hacia arriba y se observa el tabique aponeurtico
rectovesical (tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo plvico hacia
abajo hasta el piso de la pelvis, entre las vesculas seminales y la prstata
por delante y el recto por atrs. Esta condensacin de la aponeurosis plvica
visceral se prolonga hacia arriba por la cara posterior de la prstata y, ms
arriba an, envuelve a las vesculas seminales.
Se limpia el recto (por dentro y fuera); observe que una gran parte de l est
desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por abajo de la
parte ms inferior del fondo de saco rectovesical. El recto, que mide
alrededor de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro. La
parte ms inferior se dobla hacia abajo y atrs (ngulo perineal) en ngulo
recto con la superior y pasa a travs del diafragma plvico para continuarse
con el conducto anal. La unin rectoanal est al nivel del diafragma plvico.
Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro, ntense los pliegues
rectales transversales (tres de ellos) que se proyctan hacia la luz de manera
alterna.
Un examen peridico del recto es esencial en la atencin mdica preventiva

y diagnstica. Es importante conocer las relaciones normales de las vsceras
487
plvicas con ste; slo as se identifican anormalidades de la pelvis. Qu
estructuras se pueden palpar a travs del recto?.
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

tringulo anal del perineo y termina en el ano. Se trata de mostrar las
columnas anales que se encuentran de manera longitudinal en el conducto y
representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un plexo venoso
hemorroidal. En la parte distal, las columnas verticales quedan unidas por las
vlvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que limitan
los senos anales. La lnea festoneada a lo largo de las bases de las vlvulas
se llama lnea pectnea. Cabe notar que la membrana mucosa se contina
con la piel del ano. La lnea pectnea marca la divisin del conducto anal en
lo que respecta a riego sanguneo (mesentrica inferior e iliaca interna),
drenaje venoso (vena porta y vena cava inferior), inervacin (autnoma y
somtica) y drenaje linftico (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las
internas yacen por arriba de la lnea pectnea, se cubren por la membrana
mucosa y afectan a las venas hemorroidales superiores. Las hemorroides
externas se encuentran por abajo de la lnea pectnea, afectan a las venas
hemorroidales medias e inferiores y estn cubiertas de piel. Se cree que las
infecciones anales son causas primarias de hemorroides. Tambin se
menciona como causa al mal retorno venoso debido a hipertensin portal.
Figura 284. Recto y conducto anal.

488
Figura 285. Irrigacin del recto y Conducto anal.
489
Figura 286. Drenaje venoso de recto y conducto anal.
Se sigue la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del
recto para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e
izquierda, ramas de la iliaca interna. (figuras 284 - 286).
La membrana mucosa que reviste la vejiga se proyecta en forma de pliegues

irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando sta se vaca, pero
en la zona conocida como trgono vesical la pared siempre es lisa. Este es
490
una zona triangular que corresponde a la porcin inferior de la cara posterior.
Se limita hacia abajo por el orificio interno de la uretra, que est con el cuello
de la vejiga y lleva hacia abajo hasta la primera porcin de la uretra o uretra
prosttica, y por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen
como hendiduras, Se observa el pliegue interureteral, cresta transversal que
se extiende entre estos dos orificios. Se pasa una sonda por uno de stos
hacia el urter y se observa que ste recorre cierta distancia en sentido
oblicuo en el espesor de la pared de la vejiga antes de desembocar en su
interior.
Cuando la vejiga se distende al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios

ureterales son comprimidos y se cierran, para as evitar el reflujo de orina.
Regresando a la cara posterior de la vejiga, se trata de evidenciar que cada

vescula seminal o en realidad un tubo largo y enrollado que presenta un
aspecto lobulado. En su ngulo inferointerno, justo por arriba de la prstata,
ste se estrecha para formar el conducto excretor de la vescula seminal.
El conducto deferente, al dirigirse hacia abajo y adentro por el borde interno

de la vescula seminal, se ensancha para formar la ampolla del conducto
deferente. Esta termina abajo, unindose al conducto excretor de la vescula
seminal para formar el conducto eyaculador. Los dos conductos
eyaculadores atraviesan el espesor de la prstata para desembocar en la
porcin prosttica de la uretra.
Se limpia la prstata. Hacia arriba se relaciona con la vejiga y hacia abajo

descansa sobre a cara superior de la parte media del diafragma urogenital, y
no sobre el diafragma plvico. Esto se debe a que los dos msculos
elevadores del ano no se unen en la lnea media por delante, y la abertura
del diafragma plvico, entre sus bordes libres, est cerrada por abajo por el
diafragma urogenital. La prstata se envuelve por una cpsula resistente que
se deriva de la aponeurosis visceral. En la parte posterior, la aponeurosis no
se puede separar con facilidad de la glndula. Adelante y a los lados, el plexo
venoso prosttico se interpone entre la glndula y su cubierta aponeurtica.
En este plexo desemboca la vena dorsal profunda del pene que pasa por
abajo de la snfisis del pubis y por arriba del ligamento perineal transverso
anterior del diafragma urogenital.
La primera porcin (prosttica) de la uretra atraviesa la prstata. El aumento

de volumen de la prstata (lbulos medio y laterales) es frecuente en los
ancianos. La compresin de la uretra puede provocar dificultad para la
miccin y en este caso se extirpa la porcin afectada.
491
El carcinoma prosttico es una de las principales causas de muerte en
ancianos. El drenaje linftico de la prstata es de particular importancia, as
como la relacin espacial de sta con el recto; la exploracin digital del recto
es de la mayor importancia, en especial cuando presenta problema para la
miccin.
Si no se descubri todo el trayecto de la uretra prottica con el corte hecho

en la lnea media para dividir en dos las vsceras plvicas, se diseca la parte
de la prstata que an la cubre.
Obsrvese la cresta uretral, que es una elevacin longitudinal media en la

pared posterior de la uretra prosttica. Es ms prominente en su parte media,
donde aumenta de tamao para formar el colculo seminal, en cuya parte
ms alta se nota el orificio de un pequeo saco ciego, el utrculo prosttico,
que recorre una distancia variable hacia atrs en el espesor de la prstata.
Justo por debajo y a los lados del utrculo prosttico estn los pequeos
orificios terminales de los conductos eyaculadores. Los conductos de la
prstata desembocan por medio de numerosos orificios diminutos en
depresiones llamadas senos prostticos a los lados de la cresta uretral; stos
a menudo se pueden evidenciar al oprimir la prstata. (Figura 287).
Figura 287. Vejiga, uretra, prstata, base del pene.
492
La segunda porcin de la uretra, o uretra membranosa, atraviesa el
diafragma urogenital. Es corta y ms estrecha que la porcin prosttica y su
pared no presenta caractersticas de inters particular.
La tercera porcin de la uretra, o uretra esponjosa, es la ms larga de las

tres y recorre toda la longitud d del cuerpo esponjoso del pene para terminar
en el glande. En ella desembocan las glndulas bulbouretrales, ms o menos
a 1.5 cm de su origen. Su porcin terminal, que se dilata en el glande, es la
fosa navicular.
Se presta ahora particular atencin a la arteria iliaca interna y sus ramas.

Las venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza plexiforme,
y drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan o dificultan la diseccin, se
quitan y desechan.
La arteria iliaca interna, como se vio, surge de la arteria iliaca primitiva y

desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de sta frente a la
articulacin sacroiliaca, donde se encuentra por dentro de la vena iliaca
externa y por lo general adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical,
vesical inferior y hemorroidal media; las ramas parietales son las arterias
iliolumbar, sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glteas superior e
inferior. Estas ramas se presentan de manera constante, pero la manera en
que se originan del tronco principal puede presentar grandes variaciones. La
arteria umbilical, que ya se vio, puede considerarse como continuacin
directa del tronco principal. Las arterias glteas superior e inferior y pudenda
interna, siempre se originan en ese orden de arriba hacia abajo, pero dos de
ellas (con frecuencia la gltea inferior y la pudenda interna) o las tres pueden
surgir de un tronco comn. Todas las dems ramas pueden originarse en
forma directa de la iliaca interna, o indirecta, por cualquier combinacin de
troncos comunes. La iliolumbar y la sacra lateral a menudo se originan en
comn con la gltea superior. Se identifican las diversas ramas y se siguen
hasta donde sea posible en su trayecto intraplvico.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho

superior de la pelvis por fuera de la arteria y la vena iliacas primitivas, donde
se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia afuera por
atrs del psoas mayor para entrar por la cara profunda del iliaco; la rama
lumbar se dirige hacia arriba por atrs del psoas, regando a ste y al
cuadrado lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior del
sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria gltea
493
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrocitico
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer
nervio sacro. Las arterias gltea inferior y pudenda interna tienen un trayecto
ms largo en la pelvis, a la cual abandonan por la parte inferior del agujero
sacrocitico mayor, justo por arriba de la espina citica. Ya se sigui la arteria
obturatrz.
Las arterias vesical inferior y hemorroidal media, que a menudo surgen

juntas, se dirigen hacia adentro, a travs del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma plvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior
de la vejiga y la prstata; la arteria hemorroidal media alcanza la pared lateral
del recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan con las arterias
hemorroidales superior e inferior.
Se separan hacia adentro las vsceras plvicas y se limpian los msculos

elevador del ano e isquiococcgeo del diafragma plvico. Cabe observar el
notable plexo nervioso plvico, que representa a los plexos hipogstricos
inferiores y sus subdivisiones para las vsceras plvicas. Una contribucin
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpticas preganglionares
(nervios esplcnicos plvicos), que derivan de los nervios sacros segundo,
tercero y cuarto. Adems, el plexo plvico recibe fibras simpticas
preganglionares del plexo hipogstrico superior por medio de los nervios
hipogstricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la mdula espinal
por medio de los nervios esplcnicos lumbares y sacros.
Los componentes parasimpticos son de particular importancia pues

participan en las funciones de miccin, defecacin y ereccin. Adems de
sus efectos vasomotores, se cree que los simpticos desempean un papel
en la eyaculacin.
El elevador del ano es una ancha lmina muscular. Adelante del canal
subpubiano, se origina directamente de la cara posterior del pubis; atrs del
mismo canal, surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador
interno, a lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia
abajo y atrs hasta la espina citica. Por delante, ste presenta un borde
libre que se dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de la prstata
para unirse por detrs de sta y por delante del recto con el msculo del lado
opuesto. Ms hacia atrs, el elevador del ano se inserta en la parte lateral del
recto, y todava ms atrs, pasa por detrs de ste para unirse al msculo
del lado opuesto. Sus fibras ms posteriores se insertan en el cccix. Su
inervacin procede del tercero y el cuarto nervios sacros; es posible
encontrarlos dirigindose hacia adelante por su cara superior.
494
El msculo isquiococcgeo se origina en la espina citica y se extiende al
dirigirse hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del
sacro. Con frecuencia es ms tendinoso que muscular.
Se observa que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara

anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal se localizan por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de
sus ramas se encuentran, como ya se vio, por dentro de la aponeurosis
parietal. Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar
la pelvis.
PELVIS FEMENINA
Se inicia revisando las estructuras que producen los pliegues peritoneales en

la cara posterior de la pared abdominal anterior. El ligamento umbilical medio
(uraco fetal) asciende hacia el ombligo desde atrs de la snfisis del pubis.
Un poco por fuera de ste se encuentra a cada lado, en la misma direccin,
el ligamento umbilical interno, estructura que asemeja un cordn, que
representa a la arteria umbilical del feto. Ms hacia afuera, despus de
cruzar por fuera a la arteria epigstrica inferior (el ligamento umbilical
externo), el ligamento redondo del tero desciende hacia la pelvis cruzando a
la arteria y la vena iliacas externas poco antes de que stas pasen por
debajo del ligamento inguinal. El urter cruza a cada lado el estrecho
superior de la pelvis ms o menos en el punto en que termina la arteria iliaca
primitiva. En este lugar, tambin descienden hacia la pelvis la arteria y la
vena iliacas internas. Es posible identificar los vasos sacros medios que se
dirigen hacia abajo por delante del sacro; un poco a la izquierda de ellos, los
vasos hemorroidales superiores cruzan por delante de los vasos iliacos
primitivos izquierdos para descender hacia la pelvis menor. A veces es
factible encontrar una arteria obturatrz cruzando el estrecho superior de la
pelvis para descender un poco por delante del ligamento redondo. En tales
casos, sta es una rama anormal de la arteria epigstrica inferior o de la
iliaca externa. No obstante, es ms frecuente que la arteria obturatrz se
origine dentro de la cavidad plvica como rama de la iliaca a interna. Las
arterias ovricas descienden en posicin retroperitoneal hasta el estrecho
superior de la pelvis. De aqu, se doblan hacia adentro, cruzan a los vasos
iliacos externos y por los pliegues peritoneales llegan hasta el ovario.
Se estudia en seguida a la disposicin del peritoneo dentro de la pelvis. Por

delante cubre la cara superior de la vejiga, a partir de la cual se dirige hacia
arriba en ambos lados sobre la pared lateral de la pelvis. Esta porcin del
495
peritoneo en ocasiones se denomina ligamento lateral falso de la vejiga. En
el borde posterior de la vejiga, el peritoneo se refleja hacia abajo y recorre
una corta distancia sobre su cara posterior, y luego hacia arriba sobre la
cara anterior del tero, formando as el fondo de una fosa poco profunda, el
fondo de saco vesiculouterino. Es normal que el tero se incline de tal
manera que su cara anterior no slo mire hacia adelante, sino tambin hacia
abajo y se superponga a la vejiga. Ligamento ancho es el nombre que se le
da a la parte del peritoneo que envuelve al tero y se extiende sobre cada
lado, desde el borde lateral del mismo hasta a la pared lateral de la pelvis.
Hacia arriba presenta un borde libre que contiene a la trompa uterina; en
este borde, las dos capas de peritoneo que forman el ligamento ancho se
continan una con otra. En su borde interno, el ligamento ancho se une al
borde lateral del tero, y en este lugar sus dos capas de peritoneo se
continan con el que cubre las caras anterior y posterior de este rgano. A lo
largo de sus bordes externo e inferior, las hojas peritoneales anterior y
posterior del ligamento ancho se dirigen hacia adelante y hacia atrs para
continuarse con el peritoneo que reviste las paredes y el piso de la pelvis.
A partir de la parte externa del ligamento ancho se proyecta hacia atrs un

corto repliegue peritoneal, el mesoovario, que sostiene al ovario. Este es un
pequeo cuerpo ovoide envuelto por completo con el peritoneo. La porcin
del ligamento ancho que est arriba del mesovario y contiene a la trompa
uterina se conoce como mesoslpinx, y la porcin que est abajo del mismo
es el mesometrio. Cuando los vasos ovricos se dirigen hacia abajo y
adentro por abajo del estrecho superior de la pelvis para alcanzar el ovario,
producen un pliegue del peritoneo en relacin con la cara posterior de la
parte externa del ligamento ancho, conocido como ligamento suspensorio del
ovario. Obsrvese el otro repliegue peritoneal que se proyecta a partir de la
cara anterior del ligamento ancho, y que envuelve al ligamento redondo del
tero. (Figuras 288, 289, 290).
496
Figura 288. Cavidad Plvica femenina- Vista lateral.
Quitando con cuidado la hoja posterior del ligamento ancho, se trata de

mostrar el epoforo y el ligamento uteroovrico. El primero es un vestigio que
representa los restos de los conductos mesonfricos del embrin, yace entre
las dos hojas del peritoneo del mesoslpinx. El ligamento uteroovrico, que
tambin se encuentra aqu, es una banda de msculo liso y tejido fibroso que
se extiende del extremo interno del ovario al borde lateral del tero.
497
Figura 289. Cavidad Plvica femenina- Vista superior.
498
Figura 290. tero y ovarios- medios de fijacin.
La cavidad peritoneal de la pelvis femenina se subdivide en fosas por medio

de otros pliegues peritoneales. Los pliegues rectouterinos (sacro-genitales)
se dirigen hacia atrs y afuera, de la parte inferior de la cara posterior del
tero al otro y pueden quedar obliterados de forma total o parcial por la
distensin de la vejiga o del recto. A los lados, entre los pliegues
rectouterinos y el recto, estn las fosas pararrectales que se comunican una
con otra por delante del recto para formar el fondo de saco peritoneal
rectouterino. Como el peritoneo desciende por abajo del imite inferior del
tero, hasta la porcin ms superior de la cara posterior de la vagina antes
de reflejarse hacia atrs y arriba sobre la cara anterior del recto, la porcin
499
ms inferior de la pared anterior del fondo de saco rectouterino se forma por
el peritoneo de la vagina y no el del tero.
.
El peritoneo de la pared de la pelvis, por delante de la cresta ureteral y por
fuera de la cara superior de la vejiga (esto es, el ligamento lateral falso de la
vejiga), forma el piso de la fosa peritoneal paravesical, que es manifiesta
sobre todo cuando la vejiga est distendida.
En el extremo superoexterno del ligamento ancho, la trompa uterina (de

Falopio) suele doblarse hacia abajo y atrs, con lo que su extremo fimbriado
se expande sobre el ovario. El extremo abierto de esta trompa es el nico
lugar en que normalmente se ha perforado la cavidad peritoneal. En los
lmites de este orificio, el peritoneo se contina con la membrana mucosa
que reviste la trompa. Se observa que la trompa uterina se une al ngulo
superolateral del tero. Se corta en un lado el ligamento ancho para
descubrir el ligamento redondo, que se une al tero justo por debajo de la
trompa uterina. Se hace una incisin en la hoja posterior del ligamento ancho
a lo largo del borde lateral izquierdo del tero para descubrir la arteria
uterina. Esta asciende por el borde lateral del tero, hacia el cual ramifica
acompaada por un plexo venoso; tambin manda algunas ramas hacia
afuera, por el ligamento anch, destinadas al ovario, donde se anastomosan
con la arteria ovrica y tambin da ramales a la porcin superior de la vagina.
Se limpian ahora las estructuras que ocupan el espacio extraperitoneal

quitando el tejido areolar graso en que se incluyen. Estas son el nervio y los
vasos obturadores, el urter y la arteria umbilical.
El nervio obturador, que se origina del plexo lumbar, cruza el estrecho

superior de la pelvis por fuera de los vasos iliacos primitivos, emerge por el
lado interno del msculo psoas mayor por atrs de la arteria iliaca interna y
se dirige hacia adelante a travs de la pared de la pelvis para llegar al canal
subpubiano. La arteria y la vena obturatrices entran a este canal justo por
abajo del nervio. La aponeurosis plvica parietal se prolonga formando una
vaina para el nervio y los vasos obturadores a su paso por el canal
subpubiano hacia el muslo.
Se limpia la porcin plvica del urter, que se dirige hacia abajo y adelante,
enfrente de la arteria iliaca interna, hasta el ngulo posterolateral de la vejiga,
y cruza por abajo el borde inferior del ligamento ancho para llegar al ngulo
lateral superior del trgono vesical. La arteria uterina se vio ascendiendo por
el borde lateral del tero; es pertinente seguirla ahora hacia atrs y afuera a
travs del espacio extraperitoneal, de la parte inferior de este borde a la
arteria iliaca interna. Se observa que el urter pasa por abajo de la arteria
500
uterina.
En su porcin distal, el ligamento umbilical medio es un cordn compacto. Si

se sigue hacia atrs a travs de la pared de la pelvis, se observa que se
transforma en una arteria permeable, la arteria umbilical, que surge de la
arteria iliaca interna, de la cual era continuacin directa en el feto. Se
encontrarn dos o tres pequeos vasos, las arterias umbilicales superiores,
que se originan de ella y se dirigen a la vejiga.
En seguida, dirjase la atencin a la vejiga. Esta presenta una cara superior,

que est cubierta por completo de peritoneo; una cara posterior, que slo lo
est en su parte superior, y dos caras inferolaterales, que carecen de ste y
se relacionan con la pared de la pelvis y el diafragma plvico. El ligamento
umbilical medio asciende a partir del vrtice de la vejiga, el punto en que se
unen la cara superior y las dos inferolaterales. Si se tira el vrtice hacia arriba
y atrs, las caras inferolaterales se desprendern con facilidad de las
paredes de la pelvis para descubrir el espacio retropbico, que se interpone
entre la pared de la pelvis y las caras inferolaterales de la vejiga. Esta zona
es un espacio potencial ms que real, ya que es estrecho y est lleno de
tejido areolar graso.
Figura 291. Diafragma plvico- Vista superior y lateral.
501
Figura 292. Diafragma plvico vista inferior y lateral.
Su importancia radica en el hecho de que un derrame de lquido hacia l,

como en una rotura de la vejiga, se puede propagar hacia los lados hasta las
arterias iliacas internas, y hacia arriba hasta el espacio extraperitoneal de las
partes laterales de las cavidades plvica y abdominal.
Al empujar la vejiga hacia arriba y atrs, se ver que su cuello est unido de
manera firme al piso de la pelvis. El cuello es la regin hacia la cual
502
convergen las caras inferolaterales y la posterior. Se encuentra justo por
arriba del diafragma urogenital. Despus de quitar el tejido areolar graso del
espacio retropbico, se ven dos bandas aponeurticas blancas que se
dirigen hacia adelante, del cuello de la vejiga a la cara posterior del cuerpo
del pubis, en cada lado de la snfisis. Estos son los ligamentos anteriores
verdaderos de la vejiga, o ligamentos pubovesicales, y representan
engrosamientos de la aponeurosis plvica visceral. Se limpia la cara
posterior de la vejiga y se observan sus relaciones. Se apoya contra la pared
anterior de la vagina, excepto en su parte ms superior, donde est separada
de la parte ms inferior de la cara anterior del tero por el peritoneo del fondo
de saco vesicouterino. El urter se une al ngulo superolateral de la vejiga,
donde convergen las caras posterior, superior e inferolateral. (Figuras 291 -
293)
Figura 293. tero, fornix vaginal, ovarios, trompas de Falopio.

503
Antes de cortar la pelvis, intntese definir la lnea a lo largo de la cual se
origina el diafragma plvico en la pared de la pelvis. Se rechaza el peritoneo
de las fosas Pararrectales hacia adentro, ampliando el espacio retropbico
por el desplazamiento de la vejiga y se quita todo el tejido areolar graso que
resta. El objeto de esta diseccin es limpiar la cara superior de la parte lateral
del diafragma plvico y la aponeurosis plvica parietal que la cubre.
Ayudndose con la observacin de una pelvis sea, localice por tacto la cara
plvica de la espina citica. Encuentre una banda tendinosa y aponeurtica
que se dirige hacia arriba y adelante en un trayecto curvo, de esta espina al
lmite inferior del canal subpubiano. Por delante de ste se dobla hacia abajo
y adelante a travs de la cara posterior del pubis hasta el extremo anterior
del ligamento anterior verdadero de la vejiga. Esta banda es el arco
tendinoso, que es un engrosamiento de la aponeurosis obturatrz, y que
seala la lnea que va de la espina citica al canal subpubiano, a lo largo de
la cual se origina el diafragma plvico (esto es, los msculos elevador del
ano e isquiococcgeo y la aponeurosis plvica parietal que los cubre) en la
aponeurosis obturatrz; por delante del canal subpubiano, el diafragma nace
en la cara posterior del pubis. (Figuras 291, 292).
Una manera til de identificar el diafragma plvico y su insercin, es colocar

una mano en la fosa isquiorrectal a travs del perineo y la otra la pelvis
desde arriba. Haciendo presin cm: cuidado hacia arriba con la mano que
est en la fosa isquiorrectal, puede sentirse el grosor del diafragma, y al
mismo tiempo se hace ms evidente su insercin a lo largo del arco
tendinoso. Se observa que la aponeurosis obturatriz slo se ve dentro de la
pelvis menor por atrs del canal subpubiano. En este lugar se pueden ver por
lo general las fibras del msculo obturador interno a travs de la
aponeurosis; si no es as, quite una porcin de sta para descubrirlas.
Tambin ser evidente que el diafragma plvico no se extiende de manera
horizontal a travs de la pelvis, sino que se dirige de cada lado hacia abajo y
adentro, por lo que, en conjunto, tiene la forma aproximada de una cpula
invertida. Esta configuracin explica la aparente contradiccin de que la cara
inferior del diafragma plvico forma la pared interna de la fosa isquiorrectal.
Ahora se dividen las vsceras y el esqueleto de la pelvis en dos partes

iguales. Se corta en la lnea media la snfisis del pubis y se prolonga la
incisin hacia atrs a travs de las vsceras plvicas (vejiga, tero y recto)
hasta el sacro. Hay que seccionar los vasos iliacos primitivos de un lado
(derecho o izquierdo) al nivel de la cuarta vrtebra lumbar. En el mismo lado,
se corta el urter cerca de la pelvis renal y se amarra a los vasos ovricos,
los cuales tambin deben cortarse cerca de su origen. Se separa la aorta y la
vena cava hacia un lado y se hace un corte de sierra en la lnea media a
504
travs del cccix, el sacro y las vrtebras lumbares. Se hace una incisin
transversal limpia (en el lado elegido) a travs de los tejidos blandos por
arriba de la cresta iliaca hasta el disco intervertebral entre las vrtebras
lumbares tercera y cuarta, y se quita el cuadrante inferior.
Se diseca el peritoneo de la cara superior del tero y de la anterior del recto;

separando hacia arriba, se observa el tabique aponeurtico recto-vaginal
(tabique rectogenital) que se extiende del peritoneo plvico hacia abajo hasta
el piso de la pelvis, entre la vagina por delante y el recto por atrs. Esta
condensacin de la aponeurosis plvica visceral se prolonga hacia arriba por
la cara posterior de la vagina, y ms arriba sobre la pared del tero.
Se limpia el recto (por dentro y por fuera) y Se observa que una gran porcin
de l est desprovista por completo de peritoneo, ya que se encuentra por
abajo de la porcin ms inferior del fondo de saco rectouterino. El recto, que
mide alrededor de 12 cm de largo, se incurva sobre la cara anterior del sacro.
La parte ms inferior se dobla hacia abajo y atrs (ngulo perineal) en ngulo
recto con la superior y pasa a travs del diafragma plvico para continuarse
con el conducto anal. La unin rectoanal est al nivel del diafragma plvico.
Por fuera, el recto no se puede describir. Por dentro, observe los pliegues
rectales transversales (tres de ellos) que se proyectan hacia la luz de manera
alterna.
El conducto anal, que mide alrededor de 3 cm de largo, se encuentra en el

tringulo anal del perineo y termina en el ano. Trate de mostrar las columnas
anales que se disponen de manera longitudinal en el conducto (figuras 284
286), y que representan pliegues de la membrana mucosa que cubren un
plexo venoso hemorroidal. En la pare las columnas verticales quedan unidas
por las vlvulas anales, pliegues semilunares de la membrana mucosa que
limitan los senos anales. La lnea festoneada a lo largo de las bases de las
vlvulas se llama lnea pectnea. Observe que la membrana mucosa se
contina con la piel del ano. La lnea pectnea marca la divisin del conducto
anal en lo que respecta a riego sanguneo (mesentrica inferior e iliaca
interna), drenaje venoso (vena porta y vena cava inferior), inervacin
(autnoma y somtica) y drenaje linftico (iliacos internos e inguinales).
Las hemorroides son masas varicosas del plexo venoso hemorroidal. Las
internas se encuentran por arriba de la lnea pectnea, estn cubiertas por la
membrana mucosa y afectan a las venas hemorroidales superiores. Las
hemorroides externas se encuentran por abajo de la lnea pectnea, afectan a
las venas hemorroidales medias e inferiores y estn cubiertas de piel. Se
cree que las infecciones anales son causas primarias de hemorroides.
Tambin se menciona como causa al mal retorno venoso debido a
505
hipertensin portal.
Siga la arteria hemorroidal superior hacia abajo por la cara posterior del
recto. Esta se divide en dos ramas principales, que pasan a los lados del
recto para anastomosarse con las arterias hemorroidales medias derecha e
izquierda, que son ramas de la iliaca interna.
La membrana mucosa que reviste la vejiga, se proyecta en forma de pliegues

irregulares sobre la mayor parte de su superficie cuando la vejiga est vaca,
pero et la zona conocida como trgono vesical la pared siempre es lisa. El
trgono vesical es una zona triangular que corresponde a la porcin inferior
de la cara posterior. Est limitado hacia abajo por el orificio interno de la
uretra, que est en el cuello de la vejiga y lleva hacia abajo hasta la uretra, y
por arriba y a los lados por los orificios ureterales, que aparecen como
hendiduras. Observe el pliegue interureteral, cresta transversal que se
extiende entre estos dos orificios. Pase una sonda por uno de estos orificios
hacia el urter y observe que ste recorre cierta distancia en trayecto oblicuo
en el espesor de la pared de la vejiga, antes de desembocar en su interior.
Figura 294. Vejiga urinaria, piso plvico femenino- corte coronal.
506
Cuando la vejiga se estira al llenarse o se contrae al vaciarse, los orificios
ureterales son comprimidos y se cierran para as evitar el reflujo de orina.
(figura 294).
La uretra femenina es un conducto fibromuscular corto que se encuentra

justo por delante de la vagina y termina hacia abajo en el vestbulo.
Corresponde a la porcin de la uretra prosttica masculina que est por
arriba de la desembocadura del utriculo prosttico.
Ahora se debe prestar particular atencin a la arteria iliaca interna y sus

ramas. Las venas de la pelvis son numerosas, a menudo de naturaleza
plexiforme, y drenan en la vena iliaca interna. Si obstaculizan la diseccin,
crtelas y deschelas.
La arteria iliaca interna, como se vio, se origina de la arteria iliaca primitiva y

desciende hacia la pelvis, cruzando el estrecho superior de sta frente a la
articulacin sacroiliaca. Ah se encuentra por dentro de la vena iliaca externa
y, por lo general, adelante de la vena iliaca interna. Da origen a ramas
viscerales y parietales. Las ramas viscerales son las arterias umbilical,
vesical inferior, hemorroidal media y uterina; las ramas parietales son las
arterias iliolumbar, sacra lateral, obturatriz, pudenda interna y glteas
superior e inferior. Estas ramas se presentan de manera constante, pero la
forma en que surgen del tronco principal est sujeta a grandes variaciones.
La arteria umbilical, que ya se estudi, se puede considerar como
continuacin directa del tronco principal. Las arterias glteos superior e
inferior y pudenda interna siempre se originan en ese orden de arriba hacia
abajo, pero dos de ellas (con frecuencia la gltea inferior y la pudenda
interna) o las tres pueden originarse de un tronco comn. Todas las dems
ramas pueden surgir en forma directa de la iliaca interna, o indirecta, por
cualquier combinacin de troncos comunes. La iliolumbar y la sacra lateral se
originan a menudo junto con la gltea superior. Identifique las diversas ramas
y sgalas todo lo posible en su trayecto intraplvico. (figuras 295, 297).
507
Figura 295. Irrigacin vista anterior.
508
Figura 296. Irrigacin vista lateral.
La arteria iliolumbar se dirige hacia arriba y afuera para cruzar el estrecho

superior de la pelvis por fuera de la arteria y la venas iliacas primitivas, donde
se divide en ramas iliaca y lumbar. La rama iliaca se dirige hacia afuera por
atrs del psoas mayor para entrar por la cara profunda del iliaco; la rama
lumbar se dirige hacia arriba por atrs del psoas, regando a ste y al
cuadrado lumbar.
La arteria sacra lateral se dirige hacia abajo y adentro por la cara anterior del
sacro. Con frecuencia hay dos arterias sacras laterales. La arteria gltea
superior abandona la pelvis por la parte superior del agujero sacrocitico
mayor, pasando entre el tronco lumbosacro y la rama anterior del primer
509
nervio sacro. Las arterias gltea superior y pudenda interna tienen un
trayecto ms largo en la pelvis, la cual abandonan por la parte inferior del
agujero sacrocitico mayor, justo por arriba de la espina citica. Ya ha
seguido la arteria obturatriz.
Figura 297. Irrigacin de tero, trompas y vulva.
Las arterias vesical inferior y hemorroidal media, que a menudo se originan

juntas, se dirigen hacia adentro, a travs del tejido areolar graso que hay
arriba del diafragma plvico. La arteria vesical inferior riega la parte inferior
de la vejiga (y a veces la vagina); la arteria hemorroidal media alcanza la
pared lateral del recto, a lo largo de la cual da ramas que se anastomosan
con las arterias hemorroidales superior e inferior.
510
Se tira de la vejiga hacia adelante y se separa su cara posterior de la cara
anterior de la vagina, a la cual se une de manera laxa. Al mismo tiempo hay
que separar la cara posterior de la uretra de la vagina. Se estudia el interior
de la pared de la vagina, que es un amplio conducto cuyas caras anterior y
posterior suelen estar en contacto. Se observan las arrugas vaginales,
crestas transversales que se encuentran en ambas paredes. Se examina
cmo el cuello del tero se proyecta hacia abajo dentro de la parte superior
de la vagina, en la cual desemboca por medio de un pequeo orificio circular
u oval, el orificio uterino. Las porciones del conducto vaginal que se
extienden hacia arriba por delante y por atrs del cuello se conocen como
fondos de saco anterior y posterior de la vagina.
La exploracin digital es importante para identificar anormalidades de las

vsceras plvicas. A travs de la vagina es posible palpar vejiga, recto,
ureteres y cuello uterino. Con la otra mano en la pared abdominal (palpacin
bimanual) tambin se puede palpar el tero y a veces los ovarios.
El tero es un rgano en forma de pera con gruesas paredes musculares. Su

porcin ms superior, redondeada, se llama fondo. El cuerpo es el segmento
que se extiende de la desembocadura de las trompas uterinas hacia abajo
hasta el cuello. La porcin estrecha entre el cuerpo y el cuello es el istmo. El
revestimiento del conducto cervical se proyecta en forma de pliegues,
mientras que la luz del cuerpo tiene un revestimiento liso.
Se separan hacia adentro las vsceras plvicas y se limpian los msculos

elevador del ano e isquiococcgeo del diafragma plvico. Se advierte el
notable plexo nervioso plvico, que representa a los plexos hipogstricos
inferiores y sus ramas para las vsceras plvicas. Una contribucin
importante para la red nerviosa son las fibras parasimpticas preganglionares
(nervios esplcnicos plvicos), que se derivan de los nervios sacros
segundo, tercero y cuarto. Adems, el plexo plvico recibe fibras simpticas
preganglionares del plexo hipogstrico superior por medio de los nervios
hipogstricos, y de los segmentos lumbares inferiores de la mdula espinal
mediante los nervios esplcnicos lumbares y sacros. Estas fibras cruzan
estos nervios en su trayecto al pasar por los ganglios simpticos lumbares y
sacros, respectivamente.
Los componentes parasimpticos son de particular importancia porque

participan en las funciones de miccin, defecacin y ereccin. (figura 298).
El elevador del ano es una ancha lmina muscular que por delante del canal
subpubiano se origina directamente de la cara posterior del pubis. Por atrs
de este mismo surge de la cara interna de la aponeurosis del obturador
511
interno, a lo largo de una lnea curva (arco tendinoso) que se extiende hacia
abajo y atrs hasta la espina citica. Por delante, este msculo presenta un
borde libre que se dirige hacia atrs y adentro, pasando a los lados de la
vagina y la uretra para unirse por detrs de stas y por delante del recto
con el msculo del lado opuesto. Ms hacia atrs, el elevador del ano se
inserta en la pared lateral del recto, y todava ms posterior, pasa por detrs
de ste para unirse al msculo del lado opuesto. Sus fibras ms posteriores
se insertan en el cccix. Su inervacin procede del tercero y cuarto nervios
sacros; es conveniente tratar de encontrarlos, dirigindose hacia adelante
por su cara superior.
Figura 298. Inervacin de rganos plvicos femeninos.
512
El msculo isquiococcgeo surge de la espina citica y se extiende al dirigirse
hacia adentro para insertarse en el cccix y en la parte inferior del sacro. A
menudo, este msculo es ms tendinoso que muscular.
Ntese que una porcin de la aponeurosis plvica parietal cubre la cara

anterior del sacro por arriba del msculo isquiococcgeo. Esta se contina a
cada lado con la aponeurosis obturatriz. Los nervios sacros y el msculo
piramidal estn por fuera de ella. La arteria iliaca interna y el origen de sus
ramas se encuentran, como ya se ha visto, por dentro de la aponeurosis
parietal. Sus ramas parietales perforan la aponeurosis parietal al abandonar
la pelvis.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

513
514
1. TITULO
2. OBJETIVO
Identificar los diferentes rganos que forman el aparato reproductor

masculino.
Conocer la localizacin y disposicin normal de los genitales externos
masculinos.
Aprender la irrigacin e inervacin de estos rganos.
3. MARCO TERICO
Los genitales externos masculinos sufren procesos de cambios durante el

desarrollo del individuo, dado por los cambios hormonales de la
niez/pubertad/adolescencia. Representan caractersticas sexuales
masculinas e involucran un sistema necesario para la copulacin/coito
reflejado no solo en bienestar fsico y mental, sino en la reproduccin y
mantenimiento de la especie.



Guantes desechables
Tapabocas
Gorro desechable
515
Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
Se dirige la atencin, en el cuerpo masculino, al pene y el escroto. La raz del

pene est situada en el perineo, unida firme al hueso y las aponeurosis de
esta regin, que se revisa ms adelante. Antes de quitar la piel de la porcin
libre o cuerpo del pene, se nota que la piel prxima a su extremo Forma un
repliegue libre, el prepucio, que cubre el glande, la extremidad redondeada
del pene. La superficie interna del prepucio est cubierta por una capa de
epitelio que contina alrededor del borde o corona del glande con el epitelio
que cubre a este. Se observa el frenillo, repliegue cutneo que une el
prepucio a la cara inferior del glande. (Figuras 299, 300).
516
Figura 299. Base o raz del pene.
Figura 300. Perineo anterior y posterior masculino.
517
Muchos cadveres presentan circuncisin, operacin en la que se extirpa el
prepucio y se realiza cuando el nio tiene dos o tres das de edad.
Se hace una incisin longitudinal en la piel del Pene, de la snfisis del pubis a
la punta del glande, luego se separa la piel hacia afuera en ambos lados.
Se aconseja delimitar el ligamento fundiforme del pene, que se deriva de la

capa membranosa de la aponeurosis superficial y se extiende a partir de la
lnea alba, rodea al pene y termina en el tabique escrotal. Ms abajo de ste
se encuentra el ligamento suspensorio del pene, banda fibrosa que
desciende a partir de la snfisis del pubis y se divide en dos partes que se
insertan en la aponeurosis profunda a cada lado del pene.
Se limpian los vasos y nervios del dorso (cara anterior en el rgano

flccido).En posicin ms superficial en la lnea media est la vena dorsal
superficial, que se disecar para liberarla del tejido conectivo que la rodea y
separarla hacia un lado con la aponeurosis superficial. En la aponeurosis
profunda del dorso del pene se encuentra la vena dorsal profunda y las
arterias y nervios dorsales, todos los cuales penetran a esta zona pasando
entre las dos porciones del ligamento suspensorio. La vena dorsal
profunda est en la lnea media.
Figura 301. Directrices de diseccin- lneas de corte.
518
A cada lado de ella estn las arterias dorsales, y por fuera de la arteria de
cada lado est el nervio dorsal. La arteria y el nervio dan origen a numerosas
ramas pequeas conforme se aproximan al glande. Figura 302, 303.
B
519
C
Figura 302. Irrigacin e inervacin del pene.
Se intenta separar las dos partes principales del cuerpo del pene: los cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso. Cabe notar que el glande del pene es la
porcin terminal expandida del cuerpo esponjoso. Los cuerpos cavernosos
no se pueden separar porque se mantienen unidos por una resistente vaina
de tejido conectivo llamada tnica albugnea.
El escroto es un saco al que forman piel y aponeurosis. Contiene los

extremos inferiores de los cordones espermticos, as como los testculos y
sus envolturas, que son prolongaciones de las cubiertas aponeurticas del
cordn espermtico, que ya se observaron. Adems, el testculo tiene una
cubierta serosa ms interna, la tnica vaginal, que de origen se continuaba
con el peritoneo y su capa adyacente de tejido conectivo y grasa
extraperitoneales.
Se hace en ambos lados una incisin longitudinal en la piel, de la regin del

anillo inguinal superficial al extremo inferior del escroto; luego se separa la
piel de la cara anterior de ste. Se examina la piel delgada que se une de
manera firme a la aponeurosis superficial subyacente.
520
Figura 303. Cuerpos erctiles y sus msculos anexos.
La aponeurosis superficial del escroto se conoce como dartos. Est libre de

grasa y suele ser de color rojo oscuro por la presencia de fibras musculares
lisas en ella. En la lnea media se prolonga hacia atrs para formar un
tabique escrotal medio que divide el saco escrotal en dos partes. Se separa
el dartos de la cara anterior del testculo y se liberan por completo del escroto
el cordn espermtico y el testculo, junto con sus envolturas. Se observa
que el testculo se une al escroto por el ligamento escrotal, que se extiende a
partir del polo inferior del testculo. Se estudia luego el cordn espermtico
entre el anillo inguinal superficial y el testculo. Figura 304.
La separacin de cada una de las envolturas aponeurticas del cordn

espermtico es muy difcil de lograr en la mayor parte de los casos, pero se
intentar. Estas son, de la superficie a la profundidad, la tnica fibrosa (fascia
espermtica) externa (surgida de la aponeurosis del oblicuo mayor del
abdomen), el msculo cremster y su aponeurosis (derivados del msculo
oblicuo menor del abdomen (y su aponeurosis) y la tnica fibrosa (fascia
espermtica) interna que sale de la fascia transversalis). Cuando se hayan
abierto, hay que identificar los diversos elementos del cordn espermtico,
que se contienen en una capa de tejido conectivo que contina con el tejido
extraperitoneal del abdomen a travs del conducto inguinal. Figura 305
521
Figura 304. Bolsas escrotales.
El conducto deferente siempre se puede identificar al tacto por ser duro y

semejante a un cordn. Por l pasan los espermatozoides del testculo a la
uretra. Por lo general es la estructura ms posterior del cordn espermtico.
Su pequea arteria se ve por su cara externa. La arteria espermtica
(testicular) es la principal irrigadora del testculo, y se rodea por el plexo
venoso pampiniforme, por el cual regresa la sangre de aqul. Este plexo
venoso converge para formar la vena espermtica (testicular) en el anillo
inguinal superficial. El nervio genital es un pequeo nervio que inerva al
msculo cremster. Se origina en la cavidad abdominal como rama del nervio
genitocrural del plexo lumbar. El cordn espermtico tambin contiene vasos
linfticos que conducen la linfa que sale del testculo, siguiendo el trayecto de
los vasos espermticos, para desembocar en los ganglios prearticos que se
localizan al nivel de los riones.
La esterilizacin selectiva del varn se logra ligando ambos conductos

deferentes en la parte supero-externa del escroto.
El plexo pampiniforme y la vena espermtica no presentan vlvulas; lo que

contribuye a veces a la ingurgitacin del plexo con sangre. Las varicosidades
tortuosas, que se llaman en conjunto "varicocele", son dolorosas y se palpan
con facilidad en el escroto, con ms frecuencia en el lado izquierdo.
522
Figura 305. Cordn espermtico.
Las metstasis del carcinoma de testculo son difciles de descubrir en su

inicio porque los vasos y ganglios linfticos con afeccin se ocultan en la
profundidad del abdomen.
La tnica vaginal del testculo es una membrana serosa que forma un saco
que cierra por completo, parecido a los sacos pleural, peritoneal y
pericrdico, y que se invagina por el testculo y el epiddimo, por lo que
presenta porciones visceral y parietal. La tnica vaginal visceral se aplica de
modo ntimo a las caras superior, inferior, anterior, interna y externa del
testculo y el epiddimo. En la parte posterior, el testculo no se cubre por ella;
en este lugar, la parte visceral se refleja a cada lado para continuar con la
tnica vaginal parietal. Entre las porciones visceral y parietal hay una
estrecha cavidad que ocupa una pequea cantidad de lquido seroso. Se
abre esta cavidad con una incisin longitudinal en la parte anterior de la
tnica vaginal parietal. Esto descubre el testculo y el epiddimo, que se
envuelven por la tnica vaginal visceral. Se observa, sin embargo, que los
523
testculos enfermos con obliteracin completa o parcial de la cavidad de la
tnica vaginal son frecuentes en los cadveres. (Figuras 302 A y 304)
La acumulacin excesiva de lquido seroso en la cavidad se llama

"hidrocele". Se drena por lo general con una aguja que se introduce a travs
de la pared del escroto.
El testculo es un rgano ovoide, algo aplanado a los lados. Es normal que

se encuentre libre en el saco de la tnica vaginal, excepto por atrs, donde
est fijo a la pared escrotal y al epiddimo, que es una estructura curva y
alargada que se apega a la cara posteroexterna del testculo, y que es un
depsito para los espermatozoides. Su extremidad, o cola, se une al polo
inferior del testculo por la tnica vaginal visceral. Su extremidad superior que
se dilata, la cabeza, descansa sobre el polo superior del testculo. La porcin
intermedia o cuerpo casi se separa del testculo por una invaginacin de la
parte externa de la cavidad de la tnica vaginal, que se conoce como seno
del epiddimo.
Se separan del testculo el cuerpo y la cola del epiddimo cortando la tnica

vaginal a ambos lados. Cabe observar que el conducto deferente empieza en
la cola del epiddimo y luego asciende con el cordn espermtico. Hay que
cortar con cuidado la tnica vaginal visceral a lo largo de su lnea de
reflexin, del polo superior del testculo a la cabeza del epiddimo, para
mostrar los conductos eferentes del testculo. Estos son de 15 a 20
pequeos conductos que llevan los espermatozoides del polo superior del
testculo a la cabeza del epiddimo. En ste, todos los conductos terminan
unindose para formar uno, el conducto del epiddimo. El cuerpo y la cola se
forman por este conducto nico, que se enrolla de modo compacto. Observe
que las arterias y venas del testculo entran a l y lo abandonan por su borde
posterior, donde no est cubierto por la tnica vaginal. Se corta en transverso
el testculo ms o menos por en medio para ver su estructura interna. De
inmediato, por dentro de la tnica vaginal est una cpsula fibrosa densa, la
tnica albugnea, que se engrosa a lo largo del borde posterior, por donde
entran los vasos, para formar el mediastino testicular, a partir del cual irradian
tabiques fibrosos que atraviesan la glndula para dividirla en lobulillos dentro
de los cuales estn los tbulos seminferos, en los que se forman los
espermatozoides. Figura 306.
A veces, en el desarrollo, el testculo no desciende por completo al escroto y

permanece en la cavidad abdominal o el conducto inguinal. Esto se conoce
como criptorquidia, y en este caso hay que colocar el testculo (por
tratamiento hormonal o por ciruga) en el escroto durante los primeros aos
de la vida para prevenir la esterilidad.
524
Figura 306. Inicio de la va espermtica.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
Grant's Atlas of Anatomy. Anne M. R. Agur. Arthur F. Dalley. Lippincott
th. Edicin.
9. ANEXOS

525
PERINEO
526
1. TITULO
PERINEO
2. OBJETIVO
Estudiar la formacin, lmites y contenido de la fosa isquiorrectal.

Estudiar el perin, identificando las diferentes estructuras que lo
conforman.
Correlacionar las diferencias que existen entre el perin masculino y el
femenino.
3. MARCO TERICO
La musculatura que conforma el diafragma plvico hacia arriba sirve de

contencin a los rganos plvicos; hacia inferior con la contribucin de
diversos haces musculares, se conforma el perin, con diferencias
estructurales en hombres y mujeres, constituido por un rombo, abarcando 2
tringulos (anal y urogenital- rganos sexuales externos masculinos y
femeninos); de especial inters el femenino por efectos del parto y la
necesidad en algunos casos de realizar episiotoma.



- Tapabocas
527
- Gorro desechable
- Gagas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
El perineo es una zona en forma de rombo localizada en el extremo inferior

del tronco, entre los muslos. Corresponde al estrecho inferior de la pelvis y
est separado de la porcin plvica de la cavidad abdominoplvica por el
diafragma plvico. En posicin anatmica erecta, el rea de superficie del
perineo queda reducida a un surco estrecho que se extiende del cccix al
pubis.
Antes de empezar la diseccin, debe estudiarse una pelvis sea articulada,

de preferencia con los ligamentos todava en su lugar. Obsrvese que el
punto ms anterior del perineo est representado en el esqueleto, por el
borde Inferior de la snfisis del pubis; esta superficie sea est cubierta por el
528
ligamento arqueado del pubis. Hacia atrs, el perineo est limitado por el
cccix. Su parte ms ancha est ms o menos a la mitad de la distancia
entre la snfisis del pubis Y el cccix, y est limitada a cada lado por la
tuberosidad isquitica. Su borde anterolateral est formado a cada lado por
la rama isquiopubiana, el posterolateral por el ligamento sacrocitico mayor
(sacrotuberoso), que se extiende del extremo inferior del sacro y el cccix a
la tuberosidad isquitica. Al avanzar la diseccin, se ver que ste se cubre
por fuera con la parte inferior del msculo glteo mayor, por lo que a veces
se considera que el borde inferior de este msculo forma, a cada lado, el
limite posterolateral del perineo. La rama isquiopubiana, la tuberosidad
isquitica y el cccix se pueden palpar por la superficie y deben identificarse.
(Figura 307).
Figura 307. Pelvis sea y ligamentos.
529
Figura 308. Delimitacin de los tringulos anal y urogenital.
El tringulo urogenital del perineo femenino contiene el orificio uretral y los

rganos genitales externos, los cuales se estudiarn antes de proceder a
cualquier diseccin. (Figura 308)
El monte de Venus es una elevacin de la piel por delante de la snfisis del

pubis, causada por la presencia de una gruesa capa de tejido adiposo
superficial. A partir del monte de Venus, a ambos lados, se extienden hacia
abajo y atrs los labios mayores, pliegues de piel cubierta de pelo y
aponeurosis que hacia atrs disminuyen de tamao y se unen en la comisura
posterior, a poca distancia por delante del ano. El estrecho espacio entre los
dos labios mayores es la hendidura urogenital (pudenda). Cubiertos por los
labios mayores estn dos pliegues tegumentarios mucho ms delgados, los
labios menores, que se encuentran a los lados del orificio vaginal. Estos
convergen hacia adelante y cada uno se divide en dos pliegues. El pliegue
inferior de cada labio se inserta en la cara inferior del cltoris para formar el
frenillo de ste. El pliegue superior de cada uno se une con el del otro lado
por arriba del cltoris para formar el prepucio del mismo. Entre el frenillo y el
prepucio se observa el glande del cltoris. La regin entre los labios menores
se conoce como vestbulo, en cuya parte posterior se abre el orificio vaginal,
que puede o no estar cerrado en parte por un pliegue de la membrana
mucosa, el himen. Lo ms frecuente es encontrar slo restos del himen
desgarrado, en mujeres con vida sexual activa, los cuales se denominan
carncula himenales. El orificio uretra/ es una pequea abertura semejante a
una hendidura en la pared del vestbulo, un poco por delante del orificio
vaginal. A veces es visible a cada lado del orificio vaginal, el diminuto orificio
de desembocadura del conducto de las glndulas vestibulares mayores.
Figura 309.
530
Figura 309. Vulva, vestbulo vulvar, himen
Obsrvese la localizacin del ano en el tringulo anal. Luego efecte dos

incisiones en la piel del perineo como se ilustra en la figura 310; una
longitudinal media, de la parte posterior del escroto (o el monte de Venus)
hacia atrs, hasta un punto situado a unos 2.5 cm por arriba de la punta del
cccix (esta incisin debe bifurcarse para rodear a los labios menores en la
mujer y el ano en ambos sexos), y 2) una transversal que pase por delante
del ano, q que vaya desde un punto situado unos 2.5 cm por fuera de la
tuberosidad isquitica hasta un punto similar en el lado opuesto. As,
quedarn delimitados cuatro colgajos triangulares de piel; separe los dos
anteriores hacia adelante y afuera, y los dos posteriores hacia atrs y afuera.
Para una mejor visibilidad de las estructuras anatmicas contenidas en la

fosa isquioanal, se realizan los siguientes cortes (figura 310 B)
531
A
Figura 310. A Y B. Directrices de diseccin.
532
Ahora queda descubierto el tejido conectivo subcutneo del perineo. En el
tringulo anal es muy grueso y con grasa, pero en el tringulo urogenital es
ms delgado. El tejido subcutneo del tringulo urogenital, como el de la
parte inferior de la pared abdominal, se puede disecar en una capa externa
adiposa y otra interna membranosa.
La capa adiposa superficial se contina con el tejido subcutneo del muslo,

el tringulo anal y la pared abdominal. En la mujer contribuye a la a
formacin de los labios mayores y se contina con la grasa del monte de
Venus.
La capa membranosa interna (en general llamada fascia de Colles) se fija por
atrs al borde posterior libre del diafragma urogenital y a los lados en las
ramas isquiopubianas. Por delante, en el varn, se contina con la tnica
danos del escroto y la aponeurosis superficial del pene. Rodeando los lados
del pene y el escroto se contina con la capa membranosa interna de la
pared abdominal anterior. La capa membranosa del tringulo urogenital de la
mujer es la misma que en el varn, excepto que est dividida en dos partes
laterales por la hendidura urogenital.
Entre la capa membranosa de la aponeurosis superficial y la capa

aponeurtica inferior del diafragma urogenital hay un compartimiento llamado
compartimiento perineal superficial, cuyo principal contenido son las
estructuras que forman la raz del pene (o del cltoris) y los vasos v nervios
en relacin con ellas.
Figura 311. Fosa isquiorrectal.
533
Este compartimiento y sus lmites son importantes en clnica, porque la
diseminacin de orina que escape por una perforacin de la pared ventral de
la uretra peneana quedar limitada al tringulo urogenital, pero puede
extenderse hacia arriba en direccin de la pared abdominal. Figura 311.
El tringulo anal es similar en el varn y la mujer.
TRIANGULO ANAL
La diseccin del tringulo anal consiste principalmente en mostrar los lmites

y el contenido de las dos fosas isquiorrectales. Cada una de ellas es un
espacio virtual que se encuentra a un lado del extremo inferior del conducto
anal. Su lmite superoinferno est formado por la cara inferior inclinada del
diafragma plvico y su aponeurosis, qu separa la fosa de la cavidad plvica.
Su pared externa est formada por la aponeurosis obturatriz, que cubre la
cara interna del msculo obturador interno, del cual tambin se ven
porciones en las regiones plvica y gltea. Hacia atrs, la fosa isquiorrectal
est limitada por el ligamento sacrocitico mayor y el borde inferior del
msculo glteo mayor. Su parte ms superior, o techo, est formada por la
lnea en que el diafragma plvico se une a la aponeurosis del obturador
interno. La fosa est ocupada por la almohadilla de grasa isquiorrectal, en
cuyo espesor se ramifican los vasos y nervios hemorroidales inferiores al
pasar de la pared externa hacia adentro hasta la regin anal. La arteria
pudenda interna y el nervio pudendo, que se alojan en la pared externa,
sern liberados ms adelante en la diseccin.
Identifquese el tendn central del perineo (al que en ginecologa se le llama

cuerpo perineal). Es un tabique tendinoso en la lnea media del perineo, a
poca distancia por delante del ano, en el cual se unen los msculos
bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y esfnter externo del ano.
El tendn central seala el punto en que se hace el abordaje quirrgico de la

cavidad plvica (abordaje perineal).
Para evitar el desgarre de vagina o perineo durante el parto, se ampla el

orificio vaginal mediante una incisin en la tinca media o una diagonal
mediolateral (esto es, una episiotoma) en la pared posterior de vagina y
vulva, que se sutura despus del parto.
Limpie el msculo esfnter externo del ano. Es un grueso anillo de fibras

musculares que se dirige hacia atrs, rodeando el ano, del tendn central a
la punta del cccix. Al limpiarlo, encuentre las delgadas ramas del nervio y la
534
arteria hemorroidales inferiores que emergen de la grasa a cada lado para
penetrar en el msculo.
Introduzca la hoja del bistur en la almohadilla de grasa isquiorrectal ms o

menos a la mitad de la distancia entre el orificio anal y la tuberosidad
isquitica. Incline un poco hacia afuera la punta de la hoja y penetre en la
grasa hasta una profundidad de 5 cm; luego introduzca un dedo en el orificio
hecho con el bistur y trate de palpar los vasos y nervios hemorroidales
inferiores que cruzan de la pared externa a la interna de la fosa.
Ahora, se limpia el borde inferior del msculo glteo mayor entre el cccix y
la tuberosidad isquitica. Sondeando cuidadosamente con el dedo o un
instrumento romo, en direccin de dentro hacia afuera para evitar el desgarre
de loa vasos y nervios hemorroidales inferiores, retire la grasa isquiorrectal
para exponer las paredes de la fosa y los vasos y nervios. Trate de no daar
el diafragma plvico, que forma la pared interna de la fosa y que a menudo
es muy delgado. (Figuras 312 - 315).
Una vez limpiada la fosa, se ver que los vasos y nervios hemorroidales
inferiores surgen de la aponeurosis obturatriz, se dirigen hacia adentro a
travs de la fosa isquiorrectal y se ramifican ms o menos al nivel del
extremo inferior del conducto anal. Emergiendo de la aponeurosis obturatriz
en la parte anterior de la pared externa de la fosa isquiorrectal, se pueden
identificar el nervio y la arteria perineales, que perforan la aponeurosis
obturatriz, recorren una corta distancia hacia adelante en el ngulo
anteroexterno de la fosa isquiorrectal y penetran en la aponeurosis superficial
del tringulo urogenital.
Figura 312. Contenido nervioso de la fosa isquiorrectal masculina.

535
Figura 313. Contenido nervioso de la fosa isquiorrectal femenina y bloqueo anestsico del nervio pudendo.
536
Figura 314. Contenido y distribucin vascular perineal femenina.
537
Figura 315. Contenido y distribucin vascular perineal masculina.
Los nervios y arterias descubiertos hasta ahora en la fosa isquiorrectal son

ramas del nervio pudendo y la arteria pudenda interna. Antes de salir hacia la
fosa se alojan en un conducto de la aponeurosis obturatriz conocido o como
conducto pudendo (de Alcock), que se dirige hacia adelante por la pared e
externa de la fosa isquiorrectal, del agujero sacrocitico menor al borde
posterior del diafragma urogenital. Para descubrir las estructuras que
contiene, bralo por un lado como se describe en seguida.
Realice un corte a travs de las fibras del glteo mayor, justo delante de la
538
tuberosidad isquitica. Identifique el ligamento sacrocitico mayor. Introduzca
un dedo por atrs de ste y palpe el ligamento sacrocitico menor. Siga
ahora el trayecto del nervio pudendo y arteria pudenda interna entre estos
dos ligamentos y luego hacia adelante en el conducto pudendo.
El nervio pudendo se deriva del plexo sacro. Por lo general se divide en dos
ramas terminales, el nervio perineal y el nervio dorsal del pene (o del cltoris)
antes de llegar al perineo. En consecuencia, stos se encontrarn por
separado en el conducto. El nervio perineal suele localizarse por abajo de la
arteria pudenda interna y abandona el conducto en compaa de la rama
perineal de ella. El nervio dorsal del pene (o del cl cltoris) se encuentra
arriba de la arteria a. Este nervio y la arteria pudenda interna a abandonan el
extremo anterior del conducto pasando entre las dos capas aponeurticas
del diafragma urogenital. Los nervios hemorroidales inferiores, que se
originan del nervio pudendo, pueden penetrar en el extremo posterior del
conducto por separado u originarse dentro de l como ramas del nervio
pudendo. Los vasos hemorroidales inferiores tienen origen y distribucin
similares.
El "bloqueo del nervio pudendo" es un tipo de anestesia obsttrica. Se realiza

donde el nervio pasa por el conducto pudendo. La analgesia perineal que
resulta permite la extraccin con frceps, pero no interfiere con las
sensaciones de la contraccin uterina.
TRIANGULO UROGENITAL MASCULINO
Se quita la piel que resta de la parte posterior del escroto y diseque con
cuidado las ramas terminales de los vasos y nervios escrotales posteriores
Despus se corta el escroto en la lnea media y se separa hacia afuera los
testculos y sus envolturas en ambos lados. Siga con cuidado los vasos y
nervios hacia atrs hasta su origen a travs de la grasa de la aponeurosis
superficial del tringulo urogenital. Conforme lo hace, observe que la capa
adiposa de la aponeurosis contina hacia afuera sobre las ramas
isquiopubianas con la misma capa de la aponeurosis de la cara interna del
muslo, y hacia atrs con la del tringulo anal. (figuras 312, 315).
Al seguirlo hacia adelante, se observa que el nervio perineal se divide en

ramas superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres
nervios escrotales posteriores que acaba de encontrar, y que dan inervacin
cutnea a la piel del tringulo urogenital y a la parte posterior del escroto.
Las ramas profundas inervan a los msculos del compartimiento perineal
539
superficial, el cual debe limpiar. Obsrvese que todos estos nervios van
acompaados por ramas de la arteria perineal.
El msculo transverso superficial del perineo es un pequeo msculo par, de

tamao y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difcil de
mostrar. Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad
isquitica y se inserta en el tendn central del perineo, donde se fusiona con
los msculos esfnter externo del ano y bulbocavernoso.
Los msculos isquiocavernoso y bulbocavernoso (bulboesponjoso) son

lminas musculares delgadas que cubren la superficie exterior de las
estructuras que forman la raz del pene, los cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso del pene, respectivamente, y estn cubiertos por una capa de la
aponeurosis muscular profunda, que contina hacia adelante para envolver
el cuerpo del pene, formando la aponeurosis profunda de ste. La
aponeurosis que cubre los msculos es delgada, pelo la que cubre el cuerpo
del pene es gruesa. Los vasos y nervios profundos estn envueltos por ella y
tambin ah se inserta el ligamento suspensorio del pene.
El msculo bulbocavernoso (bulboesponjoso) se origina en el tendn central

del perineo y en un raf medio que se extiende hacia adelante por la cara
inferior del bulbo del cuerpo esponjoso. A partir de aqu, sus fibras divergen
para envolver al bulbo e insertarse en la aponeurosis inferior del diafragma
urogenital y en la cara dorsal del cuerpo esponjoso del pene. Algunas de sus
fibras ms anteriores alcanzan su dorso. Cada msculo isquiocavernoso
surge de la tuberosidad isquitica y en la cara interna de la rama
isquiopubiana, y se inserta en la cara externa de la parte anterior de la raz
del cuerpo cavernoso del pene. Haga una incisin a travs del msculo
bulbocavernoso en la lnea media de la cara ventral del cuerpo esponjoso y
aparte hacia los lados las dos partes del msculo. Tambin se separa el
msculo isquiocavernoso de la cara ventral de la raz de cada cuerpo
cavernoso.
El bulbo del cuerpo esponjoso yace en la lnea media, unido a la cara inferior
de la hoja aponeurtica inferior del diafragma urogenital. Hacia adelante se
estrecha para continuarse con el cuerpo esponjoso del pene. La raz de cada
cuerpo cavernoso est unida a su respectiva rama isquiopubiana y a la cara
inferior de la parte lateral del diafragma urogenital. Ambas races se dirigen
hacia arriba y adentro, y se unen por delante de la parte inferior de la snfisis
del pubis entre s y con el cuerpo esponjoso para formar el cuerpo del pene.
Libere y eleve las races de los cuerpos cavernosos para despegarlas de las
ramas isquiopubianas y complete la separacin de los tres componentes del
540
pene. Luego se diseca entre el bulbo del cuerpo esponjoso y las races de
los cuerpos cavernosos para descubrir la capa aponeurtica inferior
(membrana perineal) del diafragma urogenital, que es una resistente lmina
de tejido conectivo de aspecto brillante. Trate de separar el bulbo del
diafragma y observe que est unido con firmeza por arriba de l, en un punto
de la lnea media, ms o menos a 1.5 cm por delante de su extremo
posterior. En este punto, la uretra perfora el diafragma urogenital para
penetrar en el bulbo. Trate de descubrir la pequea arteria bulbar, que
perfora el diafragma a cada lado del orificio uretral para ingresar en el bulbo.
Tire del bulbo hacia adelante para descubrir la cara inferior del diafragma
urogenital y encuentre el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda interna,
que en este lugar perforan la capa aponeurtica inferior del diafragma
urogenital, cubiertos por la raz del cuerpo esponjoso. Justo despus de
atravesar el diafragma urogenital, la arteria pudenda interna termina
dividindose en la arteria profunda del pene, que penetra en la raz del
cuerpo cavernoso, y la arteria dorsal del pene, que acompaa al nervio
dorsal hacia adelante hasta el dorso del pene.
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Se limpia

su lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Obsrvese
que ste aparece inmediatamente por atrs del ligamento arqueado del
pubis, que cubre el borde inferior de la snfisis del pubis, y que la vena dorsal
profunda del pene entra a la cavidad plvica pasando por el estrecho espacio
entre el ligamento transverso del perineo y el arqueado del pubis.
Separe la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital para abrir

el compartimiento perineal profundo, que es el espacio comprendido entre
las dos hojas aponeurticas del diafragma urogenital, y que contiene el
diafragma mismo, as como nervios, arterias y glndulas.
El diafragma urogenital comprende los msculos esfnter externo de la uretra

y transverso profundo del perineo. El esfnter externo de la uretra es un
msculo delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y rodea a la uretra membranosa. Se contina hacia atrs con
el transverso profundo del perineo, que tambin se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
La segunda porcin de la uretra masculina, o uretra membranosa, es corta y

atraviesa el diafragma urogenital de arriba hacia abajo. Es continua con la
tercera porcin o uretra esponjosa. Trate de encontrar las pequeas
glndulas bulbouretrales; estn incluidas en el msculo transverso profundo
del perineo a poca distancia por atrs de la uretra, cuyos delgados conductos
perforan la aponeurosis inferior del diafragma para penetrar en el bulbo y
541
desembocar en la tercera porcin de la uretra.
Ya se vieron el nervio dorsal del pene y la arteria pudenda interna entrando al

diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto pudendo.
Ahora es posible seguirlos hacia adelante por el borde lateral del
compartimiento profundo hasta el punto en que se observ que salen de l
perforando la aponeurosis inferior. Obsrvese que mientras est en el
compartimiento profundo, la arteria pudenda interna da origen a la arteria
bulbar, que atraviesa la aponeurosis inferior de manera independiente para
entrar en el bulbo, como ya se observ.
Ahora se puede seguir con eficacia la continuidad del nervio pudendo y la

arteria pudenda interna, desde la pelvis y a travs del tringulo anal hasta su
terminacin en el tringulo urogenital.
TRIANGULO UROGENITAL FEMENINO
Empezando en la parte posterior del monte de Venus, disquese con cuidado

las ramas terminales de los vasos y nervios labiales posteriores (figuras 313,
314). Se siguen hacia atrs a travs de la aponeurosis superficial del
tringulo urogenital hasta el nervio perineal, que fue descubierto en el
tringulo anal. Al hacerlo, obsrvese que la capa adiposa de la aponeurosis
contina a los lados sobre las ramas isquiopubianas con la misma capa de la
aponeurosis de la cara interna del muslo, y hacia atrs con la del tringulo
anal.
Al seguirlo hacia adelante, vase que el nervio perineal se divide en ramas

superficiales y profundas. Las ramas superficiales son los dos o tres nervios
labiales posteriores recin encontrados, y que dan su inervacin cutnea al
tringulo urogenital y a la parte posterior de los labios.
Las ramas profundas inervan a los msculos del compartimiento perineal

superficial, los cuales ahora puede limpiar. Obsrvese que todos estos
nervios van acompaados de ramas de la arteria perineal.
El msculo transverso superficial del perineo es un pequeo msculo par, de

tamao y grado de desarrollo variables, por lo que a menudo es difcil de
mostrar. Se origina en la cara interna de la parte anterior de la tuberosidad
isquitica y se inserta en el tendn central del perineo, donde se fusiona con
los msculos esfnter externo del ano y bulbocavernoso.
El msculo isquiocavernoso tambin est presente, pero es mucho ms

542
pequeo que en el varn. Surge de la rama isquiopubiana, cerca de la
tuberosidad isquitica, y cubre la raz del cuerpo cavernoso del cltoris, en el
cual se inserta.
El msculo bulbocavernoso es homlogo al del varn, excepto que est

dividido en mitades por la vagina, cada una situada en un lado del vestbulo,
profundamente aplicada a la cara externa del bulbo vestibular que
corresponde. Por atrs, este msculo surge del tendn central del perineo;
por delante, sus mitades convergen para insertarse en las caras laterales del
cltoris.
Examine el cltoris. Su cuerpo, que corresponde al cuerpo del pene, pero

sin la uretra, se forma por dela ante del borde inferior de la snfisis del pubis
por la unin de las dos races de los cuerpos cavernosos del cltoris. Estas s
estructuras, que corresponden a las del pene, divergen hacia atrs para
insertarse en la cara ventral de las ramas isquiopubianas. Cada una est
cubierta por el delgado msculo isquiocavernoso y por la aponeurosis
muscular profunda. A partir de la snfisis, el cuerpo del cltoris se proyecta
hacia abajo una corta distancia para terminar en el glande del cltoris, el
pequeo tubrculo redondeado de tejido erctil que ya se vio en el extremo
anterior de la hendidura urogenital, entre el prepucio y el frenillo del cltoris.
Figura 316.
Figura 316. Regin perineal femenina- Diseccin superficial y profunda.
543
Se separa con cuidado o el msculo bulbocavernoso para descubrir el bulbo
vestibular, que consta de dos partes oblongas, formadas principalmente por
tejido erctil, situadas a cada lado del vestbulo y que hacia adelante
convergen en una comisura muy delgada que las une con el glande.
Elimnese el bulbo de la cara inferior del diafragma urogenital para descubrir
la hoja aponeurtica inferior (membrana perineal) del mismo. Al quitarlo cuide
la arteria bulbar, que perfora la aponeurosis inferior para penetrar en l y en
las glndulas vestibulares mayores. Cada glndula se encuentra cubierta por
el extremo posterior de la correspondiente mitad del bulbo vestibular. De ella
parte un largo conducto que se dirige hacia la pared del vestbulo y
desemboca a un lado del orificio vaginal.
Separe el msculo isquiocavernoso y desprenda la raz del cuerpo cavernoso

del cltoris de su insercin en la rama isquiopubiana. Al separarla, proteja el
nervio dorsal del cltoris y la arteria pudenda interna, que atraviesan la
aponeurosis inferior del diafragma urogenital cubiertos por la raz del cuerpo
cavernoso. Obsrvese que aqu la arteria pudenda interna se divide en sus
ramas terminales, las arterias profunda y dorsal del cltoris. La primera
penetra de inmediato en la raz del cuerpo cavernoso; la segunda contina
hacia adelante con el nervio dorsal para alcanzar el dorso (cara anterior) del
cuerpo del cltoris.
Ahora queda descubierta la cara inferior del diafragma urogenital. Limpie su

lmite anterior definido, el ligamento transverso del perineo. Observe que ste
est justo por atrs del ligamento arqueado del pubis, que cubre el borde
inferior de la snfisis del pubis.
Ahora se separa la hoja inferior de la aponeurosis del diafragma urogenital

para abrir el compartimiento perineal profundo, que es el espacio
comprendido entre las dos hojas aponeurticas del diafragma urogenital y
que coa tiene el diafragma mismo, as como nervios y arterias.
El diafragma urogenital comprende los msculos esfnter externo de la uretra

y transverso profundo del perineo. El diafragma urogenital no es un tabique
completo como en el varn, ya que est perforado por el conducto vaginal,
as como por la uretra. El esfnter ex terno de la uretra es un msculo
delgado que se extiende de manera transversal entre las ramas
isquiopubianas y la rodea. Este contina hacia atrs con el msculo
transverso profundo del perineo, que tambin se extiende entre las ramas
isquiopubianas.
Ya se estudiaron el nervio dorsal del cltoris y la arteria pudenda interna

entrando al diafragma urogenital al nivel del extremo anterior del conducto
544
pudendo. Sgalos ahora hacia adelante por el borde lateral del
compartimiento profundo hasta el punto en que se vio que salen de l
perforando la aponeurosis inferior. Obsrvese que mientras est en el
compartimiento profundo, la arteria pudenda interna da origen a la arteria
bulbar, que atraviesa de manera independiente la aponeurosis inferior para
penetrar en el bulbo, como ya se observ.
Ahora se puede seguir bien la continuidad del nervio pudendo y la arteria

pudenda interna con sus ramas, desde la pelvis y a travs del tringulo anal
hasta su terminacin en el tringulo urogenital.
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

545
MIEMBRO INFERIOR
546
1. TITULO
EXTREMIDAD- MIEMBRO INFERIOR
2. OBJETIVO
Conocer los huesos, sus accidentes anatmicos, la artrologa del

miembro inferior.
Conocer los msculos, las inserciones, y funcionalidad sobre el
miembro inferior.
Determinar la irrigacin, drenaje venoso y linftico, inervacin del
miembro inferior.
3. MARCO TERICO
El miembro inferior como estructura anatmica del esqueleto apendicular o

del movimiento, determina en el ser humano una estructura fundamental
para el desarrollo de actividades/trabajo diario/ locomocin; puede verse
afectado por traumatismos, o en algunas circunstancias compresiones
nerviosas que limitan en el paciente su movilidad.
El estudiante debe estar en la capacidad de entender la dinmica muscular y

la anatoma funcional del miembro inferior, de igual manera poder
diagnosticar y tratar las diferentes patologas que puedan manifestarse en el
paciente.


547

- Tapabocas
- Gorro desechable
- Gafas protectoras

Mango de bistur
5. REACTIVOS
Formol al 10%
6. PROCEDIMIENTO
La secuencia de esta diseccin se basa en el supuesto de que ya se

disecaron abdomen y pelvis, y que se separ la mitad de la pelvis de la
columna vertebral. Si se diseca la extremidad mientras el abdomen an est
intacto, es aconsejable hacer un pequeo rearreglo, para evitar voltear el
cuerpo con mucha frecuencia. Esto se puede conseguir disecando la parte
548
anterior del muslo, pierna y pie, mientras el cuerpo est en posicin supina.
Slo entonces, se gira el cuerpo y se diseca la regin gltea, parte posterior
del muslo, fosa popltea y superficie flexora de la pierna y del pie.
Antes de desplazar la piel de la extremidad interior, se observa su anatoma

de superficie. En la porcin anterior, el muslo est demarcado y separado de
la pared abdominal anterior, por una lnea deprimida que corre a lo largo de
la espina ilaca anterior y superior hasta el tubrculo pbico, y que
corresponde al ligamento inguinal. La regin gltea o nalga, la prominencia
causada principalmente por el glteo mayor, corma la porcin lateral superior
y posterior de la extremidad inferior. La cresta iliaca la bordea por arriba y por
lo general se puede palpar; por abajo, se demarca por el pliegue glteo de la
parte posterior del muslo. En forma medial, el muslo se separa del perineo
por el borde la rama isquiopbica. La cabeza y el cuello del fmur; se sitan
casi por completo en forma profunda y estn cubiertos por gruesas capas de
msculo, que le dan al muslo su apariencia redonda. La superficie lateral del
trocnter mayor es subcutanea. Descansa unos 7 cm por abajo de la espina
iliaca anterior y superior y, por lo general, se proyecta de manera lateral ms
lejos que la mayora de la porcin lateral de la cresta iliaca. En el frente de la
rodilla, la superficie anterior de la rtula (patela) es subcutnea. En la parte
lateral de la rodilla, se puede palpar el cndilo lateral del fmur. Justo por
abajo de l, se encuentra el cndilo lateral de la tibia y la cabeza del peron.
En el lado medial de la rodilla se localiza el cndilo medial del fmur y el
cndilo medial de la tibia.
Se pueden identificar algunas marcas en la superficie de la pierna y del pie.

Obsrvese que la superficie medial amplia y plana de la tibia es subcutnea
a todo lo largo y contina por abajo del malolo medial el cual tambin se
encuentra debajo de la piel. El cuerpo del peron se recubre en gran parte
por msculos. Sin embargo, la cabeza del peron se puede palpar justo por
abajo de la parte posterior del cndilo lateral de la tibia. Se hace muy
prominente cuando se flexiona la rodilla. En la parte lateral del tobillo, el
malolo lateral del peron es subcutneo. No se pueden reconocer todos los
huesos individuales del tarso. Sin embargo, se puede reconocer con facilidad
la tuberosidad del calcneo, la cual forma la prominencia del taln, y el
tendn del calcneo (tendn de Aquiles), que se une a ella en la parte
posterior, Se identifica la tuberosidad del hueso navicular en el borde medial
del pie, un poco por debajo y al frente del malolo medial. Un poco ms
adelante y anterior en el margen lateral del pie, se puede sentir la
tuberosidad del quinto metatarsiano, el cual forma una proyeccin sea
prominente.
Se desplaza ahora la piel de toda la extremidad. Hgase una incisin
549
longitudinal a travs de la piel hacia abajo y a lo largo de la porcin medial
del muslo, desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta el cndilo media!
de la tibia, segn se muestra en las figuras 317 y 318. Desde la parte inferior
de este corte, se hace una incisin transversa al frente de la pierna, de cerca
de 2.5 cm por abajo de la rtula hacia la cabeza del peron. A partir del
extremo superior de la primera incisin, se desplaza la piel en forma lateral
de toda la parte anterior del muslo, y se contina el desplazamiento hacia
atrs y abajo, a partir de la nalga y la parte posterior del muslo. Las
incisiones que se hicieron sobre el escroto y el cccix durante la diseccin
del torso, ayudarn para desplazar la piel en forma lateral por arriba de la
regin gltea.
Se quita ahora el gran colgajo de piel que doblado a partir del muslo,
mediante el corte a lo largo de la lnea donde permanece unido a la parte
superior y posterior de la pierna. Se hace entonces una incisin longitudinal a
travs de la piel de la pierna a lo largo de la superficie medial de la tibia, tan
lejos como el borde inferior del malolo medial. A partir del extremo inferior
de esta incisin, se realiza otra que circula de manera total la parte posterior
del pie. Se debe ir en forma transversal cruzando la parte frontal del tobillo y
hacia abajo y atrs, debajo de los malolos laterales, entonces, a lo largo de
la parte posteroinferior del tobillo y hacia arriba y adelante por abajo del
malolo medial, hacia el punto de inicio. Se desplaza y retira este gran
colgajo cutneo de toda la circunferencia de la pierna.
Despus se realiza una incisin transversa a lo largo del dorso del pie, hacia
las bases de los dedos gordos y una longitudinal que se dirija hacia atrs a lo
largo del dorso, a partir del medio de esta incisin transversa hacia la parte
frontal del tobillo. Esto producir dos colgajos cutneos en el dorso del pie,
los cuales se deben desplazar hacia los bordes medial y lateral del pie,
respectivamente. Se efecta una incisin transversa a travs de la piel, a lo
largo de la planta del pie y hacia las bases de los dedos gordos. A partir de la
mitad de dicha incisin, sta se lleva en forma longitudinal hacia atrs del
tobillo. Se desplazan entonces los dos colgajos cutneos a cada lado. La piel
tambin se deber desplazar de la porcin plantar de los dedos gordos. Esto
se logra al realizar una incisin longitudinal a lo largo de la mitad de cada
dedo gordo. Obsrvese que la piel de la regin plantar es muy gruesa y est
muy anida a la fase superficial, mediante bandas fibrosas que se extienden
desde la aponeurosis plantar, a travs de la fascia superficial de la piel.
550
Figura 317. Relieves seos y directrices de corte- diseccin.
551
Figura 318. Directrices de
corte- diseccin. Figura 319. Estructuras anatomicas
superficiales venosas y nerviosas.
VENAS Y NERVIOS CUTANEOS
La fascia superficial del muslo es tpica y por lo general un poco gruesa. Hay
muchas venas superficiales dentro de ella (figura 319). La ms grande y
constante es la gran vena safena, la cual se debe limpiar ahora. Se origina a
partir de la porcin medial del arco venoso dorsal del pie y pasa anterior al
malolo medial; desde ah, asciende hacia la porcin medial de la pierna y
cursa por atrs del lado medial de la rodilla. La eran vena safena contina
hacia arriba a lo largo de la parte medial del muslo, inclinndose un tanto
hacia delante; aqu llega a la vena femoral cerca de unos 2.5 cm por abajo
del ligamento inguinal, pasando a travs del hiato safeno. Esta es una
apertura oval en la fascia profunda (fascia lata) del muslo y descansa justo
frente a la vena femoral, debajo de la parte media del ligamento inguinal. El
hiato est lleno de tejido conectivo laxo, llamado fascia cribiforme. Se
aconseja buscar una vena safena accesoria que asciende por el lado medial
del muslo, para drenar en la gran vena safena, cerca del hiato. Se
encontrarn tambin numerosas venas sin nombre propio.
552
La vena safena menor (pequea) se origina a partir de la porcin lateral del
arco venoso dorsal, asciende posterior al malolo lateral a lo largo de la parte
lateral de la pierna y termina ms tarde en la vena popltea (figura 319).
Las venas superficiales se conectan con las profundas mediante venas

perforantes o comunicantes. Elvense las venas superficiales cerca del
tobillo para notar algunas, de aqullas.
Las vlvulas de este sistema venoso estn arregladas para permitir el flujo
unidireccional de sangre hacia las venas profundas. Por tanto, el masaje
muscular se transforma en un factor importante para retornar la columna
larga de sangre hacia el corazn. Un incremento aqu en la presin venosa,
corno el que ocurre durante el embarazo, obstruccin venoproximal, o por
muchas horas de estar de pie, dar como resultado venas varicosas, sobre
todo si las vlvulas fallan.
Se observan los ganglios linfticos inguinales superficiales, hay de 10 a 20 y

a menudo su tamao es considerable. Descansan en la fascia superficial a lo
largo del ligamento inguinal y en la regin del hiato safeno. En muchos casos
se pueden ver los finos vasos linfticos que comunican con ellos. Adems de
recibir el drenaje linftico de la extremidad inferior, estos ganglios tambin
reciben canales aferentes de la pared abdominal por debajo del nivel del
ombligo, pene y escroto (vulva en la mujer), perineo y regin gltea. Los
ganglios linfticos inguinales superficiales drenan en los ganglios ilacos
externos.
Ahora dirija su atencin hacia los nervios cutneos de la pierna. Las ramas y
troncos principales atraviesan la fascia lata a distancias variables por debajo
del ligamento inguinal o cresta iliaca, y descienden a lo largo de la superficie
profunda de la fascia superficial. Al exponerlos, se elimina la fascia
superficial.
El nervio cutneo femoral lateral, rama del plexo lumbar, entra al muslo al
pasar por atrs del extremo lateral del ligamento inguinal. Debajo de ste, se
divide en ramas anterior y posterior, que atraviesan en forma separada la
fascia lata. La rama posterior, irriga la piel de la parte superior lateral del
muslo y nalga. La rama anterior se hace superficial un poco por abajo y ms
anterior, e irriga la piel de la parte inferior anterolateral del muslo.
La rama femoral es una de las ramas terminales del nervio genitofemoral.

Emerge a travs del hiato safena o puede atravesar la fascia lata cerca de la
apertura. Irriga la piel por debajo del ligamento inguinal en la porcin superior
553
anterior del muslo, sobre el tringulo femoral.
Las ramas cutneas anteriores del nervio femoral se dividen en rama

intermedia y rama medial. Se ver su origen a partir del nervio femoral
cuando se diseque el tringulo femoral. Se encuentran las ramas terminales
al atravesar la fascia lata y se pueden seguir hacia abajo en el muslo. Las
ramas del nervio cutneo intermedio atraviesan la fascia lata muy juntas, a la
mitad de la porcin anterior del muslo y cerca de un tercio de la distancia
entre el ligamento inguinal y la rodilla. Las ramas del nervio medial cutneo
en general aparecen cerca de la gran vena safena, atraviesan la fascia lata
en cualquier punto del curso de la vena en el muslo.
La rama infrarotuliana del nervio safeno, es un nervio cutneo que se hace

superficial en la parte medial de la rodilla. A partir de aqu, toma un curso
curvo hacia abajo y adelante por abajo de la rtula.
Los nervios cutneos de la regin gltea incluyen la rama lateral cutnea del
nervio iliohipogstrico y un grupo de pequeos nervios que se conocen como
nervios cluneales. Estos son pequeos y normalmente difciles de demostrar,
pero se debe tratar de identificarlos al ir eliminando la fascia superficial. La
rama lateral cutnea del nervio iliohipogstrico corre a lo largo de la cresta
iliaca cerca de la unin de sus tercios medio y anterior, y se distribuye en la
piel de la porcin superior y anterolateral de la nalga. Los nervios cluneales
superiores son las ramas laterales de la rama dorsal de los primeros tres
nervios lumbares. Cruzan la cresta iliaca en serie, por atrs de la rama
cutnea lateral del nervio iliohipogstrico y se distribuyen en la piel de la
regin gltea. Los nervios cluneales medios son pequeos y se derivan de
las ramas laterales de la rama dorsal de los tres primeros nervios sacros.
Atraviesan el glteo mayor en una lnea que corre a partir de la espina iliaca
posterosuperior hasta la punta del coxis, e inervan la piel sobre la parte
medial del glteo mayor. Los nervios cluneales inferiores son ramas del
nervio cutneo femoral posterior. Se curvan hacia arriba alrededor del borde
inferior del glteo mayor, para inervar la piel de la porcin inferior de la regin
gltea. Es ms fcil su identificacin cuando se ha limpiado el glteo mayor.
Se contina con los nervios cutneos de la parte posterior de la pierna.

Aunque vara un poco su distribucin, se encontrar la mayora de ellos al
seguir la descripcin que se proporciona aqu. Los nervios cutneos surales
medial y lateral se originan en o cerca de la fosa popltea. El nervio cutneo
sural lateral se distribuye en la piel de la parte superior lateral y anterolateral
de la pierna. El nervio cutneo sural media) acompaa la pequea vena
safena hacia abajo, en la parte posterior de la pantorrilla. El nervio
comunicante peroneo, que en general es una rama del nervio cutneo sural
554
lateral, se dirige hacia abajo y atrs a travs de la pantorrilla y se junta con el
nervio cutneo sural medial para formar el nervio sural. Este inerva la parte
inferior lateral de pierna y gira hacia adelante, debajo del malolo lateral para
inervar el margen lateral del pie, donde se conoce como nervio cutneo
dorsal lateral. Se puede seguir tan adelante como la porcin lateral del dedo
pequeo del pie.
El nervio safeno se torna superficial en la parte inferomedial de la rodilla.

Desciende en compaa de la gran vena safena e inerva la piel de la parte
medial y anteromedial de la pierna hasta el malolo medial; a menudo, se
pueden seguir ramas del nervio safeno una distancia considerable a lo largo
del margen medial del pie.
El nervio superficial peroneal es una de las ramas terminales del nervio

peroneal comn. Atraviesa la fascia profunda en la parte antero-lateral de la
pierna, cerca del punto medio entre la rodilla y el tobillo, y se divide casi al
mismo tiempo en rama medial y rama lateral. La rama medial se dirige hacia
abajo enfrente del tobillo y se divide en tronco lateral y medial. El tronco
medial pasa hacia la piel del frente a lo largo de la porcin medial del dedo
gordo. El tronco lateral alcanza la hendidura entre el segundo y tercero
dedos del pie y se divide en dos ramas dorsales digitales que inervan la piel
de las porciones adyacentes de estos dedos. La rama lateral del nervio
peroneal superficial tambin da lugar a dos troncos, de los cuales nacen los
nervios dorsales digitales para inervar las partes adyacentes del tercero,
cuarto y quinto dedos.
La piel de las partes adyacentes del dedo gordo y el segundo dedo, se inerva
por dos ramas dorsales digitales de la parte terminal del nervio peroneal
profundo. Se encuentran cuando emergen de la hendidura entre estos
dedos. (figura 320)
Ms tarde se examinar la inervacin cutnea de la planta del pie.
MUSLO
Hasta este punto, ya se elimin la fascia superficial de las partes anterior y

lateral del muslo, pura exponer la fascia profunda. Si an no se ha hecho,
debe hacerse ahora. Se retiene la rama medial e intermedia de los nervios
cutneos anteriores, de manera que se pueda reconocer ms tarde su origen
a travs del nervio femoral. La fascia profunda que recubre el muslo, se
denomina ahora fascia lata. En su parte superior, se une al ligamento
inguinal y a la cresta iliaca. Hacia la parte medial del muslo, la fascia lata es
555
bastante delgada y no difiere en forma apreciable de la fascia profunda que
ordinariamente se encuentra recubriendo los msculos. Sin embargo, a lo
largo de la porcin lateral del muslo, resulta una banda aponeurtica muy
densa que se conoce como tracto iliotibial, el cual se debe investigar en este
momento. Arriba, se une hacia la parte anterior de la cresta iliaca a travs de
la fascia que cubre el msculo glteo medio. Por abajo se extiende sobre la
parte lateral de la articulacin de la rodilla, para unirse al cndilo lateral de la
tibia. El tracto iliotibial recibe las sensaciones del msculo tensor de la fascia
lata y la mayora de las fibras del glteo mayor. Limpie las superficies
externas de estos dos msculos para estudiar su relacin con la fascia lata.
El tensor de la fascia lata es un msculo plano que se origina de la porcin

anterior del labio externo de la cresta iliaca y la espina iliaca anterior y
superior. Sus fibras corren hacia abajo y un poco de lado para encontrarse
con el tracto iliotibial, cerca de la tercera parte de la distancia hacia abajo del
muslo.
El glteo mayor es un msculo cuadrangular grande y grueso, constituido por

fibras musculares muy anchas. Se disecar en forma completa cuando se
estudie la regin gltea. Por ahora defnanse con cuidado sus bordes
superiores e inferiores.
Mientras cruza a travs de un rea ms o menos triangular limitada por el
borde superior del glteo mayor, el borde posterior del tensor de la fascia lata
y la cresta iliaca, la fascia lata cubre la superficie externa del glteo medio
(figura 321). En general, esta porcin de la fascia lata se cubre por una capa
gruesa de fascia superficial, la cual se deber eliminar.
Mientras se limpia el borde inferior del glteo mayor, hay que buscar las
ramas cluneales inferiores del nervio cutneo femoral posterior. Estas se
curvan hacia arriba alrededor de dicho borde. El tronco del nervio cutneo
posterior femoral emerge por abajo de la mitad del borde inferior del glteo
mayor, para dirigirse hacia abajo en la parte posterior del muslo.
Segn se describi arriba, el tracto iliotibial es una porcin muy engrosada de

la fascia lata y es continua con la porcin delgada de la fascia profunda que
rodea el resto del muslo. La fascia que recubre los msculos anteriores del
muslo se deber eliminar, pero manteniendo el tracto iliotibial. Para hacer
esto, se realiza una incisin longitudinal a lo largo de la fascia lata, que vaya
hacia abajo a partir del extremo inferior del borde anterior del tensor de la
misma hacia el cndilo lateral de la tibia. La porcin gruesa de la fascia lata,
por detrs de la incisin, es el tracto iliotibial. Mientras se limpian los
msculos anteriores del muslo, se puede eliminar la continuacin de la fascia
lata a travs del muslo anterior a la incisin. Hay que asegurarse de
556
mantener las posiciones relativas de los msculos.
REGIN EXTENSORA DEL MUSLO
Lmpiese el sartorio, un msculo largo y estrecho, con apariencia de banda,

que cruza la parte anterior del muslo en forma oblicua. Se origina de la
espina iliaca anterior y superior, y sus fibras corren hacia abajo de la parte
medial de la rodilla. Desde aqu, el msculo contina hacia abajo en forma de
tendn plano que se inserta en la parte superior de la superficie media de la
tibia. Ms tarde se ver su insercin.
Figura 320. Inervacin sensitiva de miembro inferior.
557
Figura 321. Musculatura del muslo anterior, medial y posterior.
La porcin del muslo por abajo y lateral al sartorio est ocupada por cuatro
msculos que forman el cudriceps femoral. Estos son el recto femoral, el
vasto interno, el vasto intermedio y el vasto externo.
La porcin ms superior del recto femoral se cubre por el sartorio en forma

medial y el tensor de la fascia lata en forma lateral. Surge del hueso coxal
(cadera) mediante dos tendones cortos separados, los cuales se podrn ver
ms adelante. El tendn recto se origina de la espina iliaca anterior e inferior
y el tendn reflejo, de la superficie superior del anillo del acetbulo. Los dos
558
tendones se unen para formar una expansin aponeurtica, cuya superficie
anterior se puede ver ahora en el intervalo entre la parte superior del sartorio
y el tensor de la fascia lata. Obsrvense las fibras musculares que se
diseminan hacia abajo a partir de esta aponeurosis para formar un msculo
grueso, con apariencia fusiforme, que se inserta mediante un tendn
poderoso y plano en el borde superior de la rtula.
En forma lateral al recto femoral, se limpia la porcin expuesta del vasto

externo. Jale lateralmente el tracto iliotibial para observar que yace justo por
fuera de la superficie amplia y lateral del vasto lateral. Pasando la mano
hacia atrs en el intervalo entre el tracto y el vasto lateral, se observar que
un septo fascial corto se extiende hacia adentro, a partir de la superficie
profunda de la porcin posterolateral de la fascia lata, hasta el labio lateral de
la lnea spera y el puente lateral supracondileo. Este es el septo lateral
intermuscular del muslo, el cual separa al grupo anterior de msculos
extensores del grupo posterior de msculos flexores o tendinosos.
En la parte medial del muslo, se limpia la superficie externa del grcil. Este
nace mediante un tendn plano del margen de la rama inferior del pubis. Su
porcin superior es plana y se puede considerar ancha, pero mientras
desciende a la parte medial del muslo se hace ms estrecha y gruesa,
originando al final un tendn redondo que desciende por atrs del cndilo
medial del fmur. Ms adelante se ver su insercin en la superficie medial
de la tibia. En la mitad inferior del muslo, el grcil descansa justo por atrs
del sartorio. El espacio entre la parte superoanterior del muslo, entre el borde
medial del sartorio y el borde anterior del grcil, del que la fascia profunda
an no se elimina est ocupado por los msculos aductores.
Antes de disecar los msculos aductores, se define el tringulo femoral. Se

limita arriba por el ligamento inguinal, en forma lateral por el borde medial de
la parte superior del sartorio y en forma medial por el borde medial del
aductor largo. Su techo est formado por la fascia lata que aqu es
relativamente delgada. El piso del tringulo se forma por la superficie anterior
del aductor largo, pectneo y msculo psoasiliaco. El contenido del tringulo
femoral incluye las porciones superiores de los vasos femorales 'y las ramas
terminales del nervio femoral. Se elimina el techo fascial del tringulo femoral
y se define borde medial del aductor largo, para estudiar los vasos femorales
y la vaina femoral. Figura 322.
559
Figura 322. Tringulo femoral, de scarpa y canal aductorio o de hunter.
Figura 323. Regin aductora- diseccin profunda.
560
El aductor largo se origina mediante un tendn estrecho y plano de la rama
superior del pubis cerca del tubrculo pbico, El msculo se ampla mientras
cruza hacia abajo y lateral hacia su insercin en el tercio medio del labio
media! de la lnea spera. (Figuras 321 - 323). Su borde medal, cerca del
origen, por lo general es adyacente al borde anterior del grcil.
La arteria femoral surge por atrs del ligamento inguinal, como una
continuacin directa de la arteria iliaca externa. Desciende en el triangulo
femoral, el cual deja una corta distancia por arriba de la punta del tringulo al
pasar debajo del sartorio. En su inicio, la arteria femoral es lateral a la vena
femoral. Ms abajo, yace anterior a la vena. En la parte ms superior del
tringulo femoral, ambas se encierran dentro de la vaina femoral.
La vaina femoral es una vaina fascial con apariencia de tnel, que representa
una prolongacin por detrs del ligamento inguinal hacia el muslo, de
porciones de la fascia transversal y fascia iliaca. Su porcin anterior se
contina, por arriba del ligamento inguinal, con la fascia transversal. Su parte
posterior se contina con la porcin de la fascia iliaca, que descansa detrs
de los vasos iliacos externos. El borde lateral de la vaina femoral, se forma
por la unin de estas dos capas fasciales alrededor de la parte lateral de la
arteria femoral. La vaina femoral se puede trazar como una estructura
evidente tan slo 2.5 cm debajo del ligamento inguinal. Ms all se mezcla
con la fascia que cubre los vasos.
Su importancia principal radica en que sus paredes anterior y posterior no se

unen de inmediato a la parte medial de la vena femoral, sino que se
prolongan ms lejos en forma medial, hasta encerrarse en un compartimento
de la vaina que se conoce como canal femoral. Este, que yace a lo largo de
la parte medial de la parte superior de la vena femoral, se llena con tejido
conectivo laxo, grasa y ganglios linfticos.
La entrada superior o extremo abdominal del canal femoral se conoce como

anillo femoral. Al insertar un dedo a travs del anillo hacia el canal, se
pueden identificar sus bordes. El anillo yace posterior a la parte medial del
ligamento inguinal. Est bordeado en su porcin lateral por la vena femoral,
en forma medial por el margen libre del ligamento lacunar y detrs por el
pubis.
Debido a su contenido laxo, el canal representa un potencial punto dbil en la

pared abdominal y por lo tanto es a veces el asiento de una hernia femoral.
Esta es ms comn en mujeres que en hombres. La masa de la hernia, que
puede ser un asa intestinal con su cubierta de peritoneo y grasa
extraperitoneal, abandona la cavidad abdominal en el anillo femoral. Si la
hernia no se atiende, puede empujar a travs del canal y llegar hasta la
apertura safena del muslo. La diferencia entre una hernia inguinal y una
561
femoral se facilita por la relacin que tiene cada una con el tubrculo pbico.
Una hernia inguinal es superior y media y una hernia femoral es inferior y
lateral a dicho tubrculo. El mdico clnico no diestro, puede interpretar
errneamente la inflamacin de los ganglios linfticos inguinales como una
hernia femoral, y viceversa.
Se remueve con cuidado la vaina femoral, sin lesionar la arteria femoral, el

nervio femoral y sus ramas. Defnanse los bordes de los msculos que
forman el piso del tringulo femoral. Ya se vio que el aductor largo forma
parte de la porcin medial del piso. La porcin lateral de ste se forma por el
msculo psoasiliaco, el cual consta del tendn del psoas mayor y las fibras
inferiores del iliaco. Entra al muslo al pasar por detrs de la parte lateral del
ligamento inguinal. Su insercin en el trocnter menor del fmur est oculta
por el sartorio. Entre el psoasiliaco y el aductor largo, el piso del tringulo
femoral se forma por la superficie anterior del pectneo. Este msculo plano
se origina de la superficie externa del pubis por debajo de la cresta pectnea.
Sus fibras pasan hacia abajo en forma lateral para insertarse en la lnea
pectinea, por detrs y por debajo del trocnter menor del fmur.
Se identifican las tres ramas grandes que surgen de la arteria femoral dentro
del tringulo femoral. Son la femoral profunda, y las arterias circunflejas
medial y femoral lateral. La profunda femoral nace de la parte posterior de la
femoral alrededor de 4.0 cms por debajo del ligamento inguinal, y corre hacia
abajo a travs del tringulo, por detrs y un poco lateral a la femoral. El
arreglo de las arterias femorales circunflejas vara considerablemente. En la
mayora de los casos son ramas de la femoral profunda, pero es muy
frecuente encontrar que una o ambas se originan directo de la femoral, a
corta distancia por abajo del origen de la profunda. La arteria circunfleja
femoral medial pasa en forma medial y posterior, para dejar el tringulo
femoral entre los bordes adyacentes del psoasiliaco y el pectineo. Da lugar a
las ramas musculares del grupo aductor y ramas que se anastomosan con
arterias de la regin gltea y alrededor de la articulacin de la cadera. La
arteria circunfleja femoral lateral pasa de lado por atrs de los msculos recto
y sartorio.
El nervio femoral entra al tringulo femoral al dirigirse hacia abajo, por atrs
del ligamento inguinal, anterior al tendn del psoasiliaco, y lateral a la arteria
femoral. Ntese que el nervio no se encierra dentro de la vaina femoral.
Termina en la parte superior del tringulo, al dividirse en ramas cutnea y
muscular. Las ramas musculares incluyen el nervio que va al pectneo, el
nervio que va al sartorio y el nervio que va al cudriceps femoral. El nervio
dirigido al pectneo pasa de forma medial y hacia abajo por atrs de los
vasos femorales, para alcanzar la superficie anterior de dicho msculo. El
nervio del sartorio, a menudo surge en comn con la rama intermedia
cutnea, de la cual se separa antes de entrar a la parte superior del sartorio.
562
La distribucin de las ramas anteriores ya se estudia. Con frecuencia el
nervio cutneo intermedio atraviesa el sartorio antes de tornarse superficial.
Conforme la parte femoral abandona el tringulo femoral, entra a un espacio
que se conoce como el canal aductor. Para abrir este canal para su estudio,
se tendr que desplazar el sartorio. Se corta alrededor de su mitad, y se
desplazan los dos segmentos hacia sus orgenes de insercin. El canal
aductor es triangular al corte de travs, y tiene una pared lateral, una
posterior y una anteromedial. La pared lateral se forma por la superficie
externa del msculo vasto interno. La pared posterior se forma por porciones
de las superficies anteriores del aductor largo y aductor magno. El canal se
recubre en su porcin anteromedial por el sartorio. Su pared anteromedial se
refuerza por un septo aponeurtico subsartorial que hace un arco a travs de
los aductores hasta el vasto interno, por debajo del sartorio. Hgase una
incisin longitudinal a travs de aponeurosis, para exponer los vasos
femorales y el nervio safeno dentro del canal.
Obsrvese que dentro del canal aductor, la vena femoral descansa detrs de
la arteria femoral, Atrs de la parte superior del canal, los vasos yacen contra
el aductor largo, por debajo de su borde medial contra el aductor mayor. Se
observa la apertura tendinosa (hiato tendinoso) en el aductor mayor el lado
del puente medial supracondleo del fmur. Al pasar a travs de esta
apertura, la arteria femoral termina por transformarse en arteria popltea. La
vena femoral termina por transformarse en arteria popltea, La vena femoral
inicia aqu como una continuacin directa de la vena popltea. En el canal
aductor, la arteria femoral es cruzada en forma anterior por el nervio safeno.
Se traza este nervio de manera proximal y se observa que es una de las
ramas terminales profundas del nervio femoral. Un poco ms de lado, no
acompaa a los vasos femorales a travs del aductor mayor, pero contina
hacia abajo vindose con el sartorio para hacerse superficial en la parte
medial de la rodilla, entre los tendones del sartorio y el grcil. Su distribucin
cutnea a la pierna.
Se limpia la arteria genicular descendente. Se origina de la arteria femoral

justo por encima de la apertura tendinosa en el aductor mayor, y casi de
inmediato se divide en una rama safena y otra musculoarticular. Con
frecuencia, las dos ramas nacen en forma separada a partir de la femoral. La
rama safena acompaa al nervio safeno. La rama musculoarticular entra al
vasto interno, le da ramas y toma parte en la anastomosis arterial general
alrededor de la articulacin de la rodilla. Se regresa ahora hacia las otras
ramas profundas del nervio femoral. Son el nervio safeno, cual ya se traz, y
los nervios al recto femoral, vasto externo, vasto anterior y vasto interno.
Primero hay que asegurar el nervio hacia el recto femoral, y seguirle hasta la
superficie profunda del msculo. Se divide entonces el recto femoral de
manera transversal cerca de la mitad, y se desplazan los segmentos hacia su
origen de insercin. Ahora es visible una porcin del vasto intermedio y se
563
puede estudiar de manera ms sencilla la distribucin de la arteria circunfleja
femoral lateral y los nervios a los vastos.
La arteria circunfleja lateral femoral termina por detrs de la parte superior

del recto femoral al dividirse en las ramas ascendente, descendente y
transversa. Se debe encontrar la rama ascendente que corre hacia arriba y
en forma lateral bajo el recto y el sartorio, a los cuales ramifica. Termina bajo
cubierta del tensor de la fascia lata donde se anastomosa con ramas de las
arterias glteas. La rama descendente se dirige hacia abajo y lateral
profunda al recto. Se encarga de la irrigacin principal al vasto intermedio y
al vasto externo. La rama transversa cursa en forma lateral hacia el msculo
vasto externo.
Algunas veces participa en la anastomosis alrededor de la articulacin de la

cadera se define el borde anterior del vasto externo, para levantarlo del vasto
intermedio subyacente y estudiar los orgenes de estos dos msculos. Las
fibras inferiores del vasto externo nacen del labio lateral de la lnea spera y
del sptum intermuscular lateral. Ntese que sus fibras superiores nacen del
margen anteroinferior del trocnter mayor, y debajo de ste, a partir de una
lnea que curvea hacia abajo y lateral, alrededor el fmur, para alcanzar el
labio lateral de la lnea spera. Este nervio se dirige por abajo y anterior al
msculo, para alcanzar su superficie profunda. El vasto intermedio tiene un
origen ancho a partir de las superficies lateral y anterior de los dos tercios
superiores del cuerpo del fmur. Al pasar hacia abajo y adelante, sus fibras
se unen a una aponeurosis que yace en la superficie anterior del msculo y
se inserta en comn con el tendn del recto y las fibras de los otros dos
vastos, en el borde proximal de la rtula. El nervio hacia el vasto anterior
entra a la parte superior de su superficie anteromedial.
El vasto interno se origina en toda la longitud del labio medial de la lnea

spera. Se asocia en forma ntima, por arriba, con el vasto intermedio. En
forma distal, sus fibras superiores se unen a un tendn plano que se
encuentra encima del margen medial del tendn del vasto anterior y es difcil
separarlas de l. Se hace la separacin adecuada y se empuja el vasto
interno en forma medial; se puede ver que la superficie medial amplia del
fmur est libre de uniones musculares, y slo se recubre por la superficie
profunda del vasto interno.
REGIN ADUCTORA DEL MUSLO
En esta seccin, se disecar el grupo de msculos aductores y los nervios y

vasos que lo sirven. Si las superficies anteriores del aductor largo y Pequeo
no se han limpiado en su totalidad, se debe hacer ahora. Al mismo tiempo, se
limpia la insercin del psoasiliaco. Obsrvese que la mayora de las fibras del
564
iliaco se unen al tendn del Psoas mayor, que se inserta en el trocnter
menor, pero que algunas fibras inferiores del iliaco e insertan directo en el
fmur, a lo largo de una lnea que se extiende a una corta distancia por
debajo del trocnter menor.
Se sigue la arteria femoral profunda en forma distal y obsrvese qu pasa

hacia abajo por atrs del aductor largo, el cual se eleva. Al mismo tiempo, se
asegura y preserva el nervio que entra en su superficie profunda. Es una
rama del nervio obturador. Al elevar el aductor largo, se expondr la parte
inferior del aductor corto, el cual yace por detrs de la parte inferior del
pectneo y la parte superior del aductor largo. Se define el borde medial del
aductor corto para estudiar el curso completo de la arteria femoral profunda.
A partir de su porcin posterior, la femoral profunda da lugar a una serie de

arterias perforantes, las cuales pasan en forma posterior a travs del
msculo aductor para alcanzar la parte posterior del muslo. La primera
arteria perforante nace alrededor del nivel del borde superior del aductor
largo y atraviesa tanto el aductor breve como el aductor mayor. La segunda
arteria perforante se origina un poco por abajo y tambin atraviesa ambos
msculos. La tercera arteria perforante surge por abajo del aductor corto, de
manera que atraviesa tan slo el aductor mayor. La cuarta arteria perforante
es la terminacin de la profunda. A partir de la parte media] de sta, salen
dos pequeas ramas a los msculos aductores.
Se desprende el pectneo de su origen y se desplaza a su insercin.

Encuntrese entonces la divisin anterior del nervio obturador, al seguir en
forma proximal al nervio hasta el aductor largo, el cual ya se identific antes.
La divisin anterior desciende debajo del pectneo donde se divide en tres
ramas que pueden trazarse, al aductor largo, breve y grcil.
Lmpiese la superficie anterior del aductor corto. Tiene un origen estrecho a

partir de la superficie externa de la rama inferior del pubis, bajo cubierta del
origen del pectneo y el aductor largo. Las fibras divergen en forma lateral, y
forman un msculo triangular plano que se inserta en la parte superior del
labio medial de la lnea spera en forma lateral a las inserciones del pectneo
y el aductor largo. Se debe definir en forma clara el borde superior del
aductor corto y notar que la porcin ms superior del aductor mayor se
extiende por encima de l. Encuntrese la divisin posterior del nervio
obturador. Se dirige hacia abajo en la cara anterior del aductor mayor y
desaparece por detrs del aductor corto.
Se diseca la parte superior del borde superior del aductor mayor para
exponer la parte proximal de la superficie externa del msculo obturador
565
externo, el cual cubre el agujero obturador y la membrana obturadora. Las
dos divisiones del nervio obturador por lo general emergen en forma
separada en la parte superior medial del muslo: la divisin anterior corre
hacia abajo sobre el borde superior del obturador externo, y la divisin
posterior atraviesa el msculo un poco por debajo de su borde superior.
Hay que retraer el aductor corto en forma anterior y lateral para estudiar la
superficie anterior del aductor mayor. Este msculo tiene un origen largo que
inicia de la rama inferior del pubis y corre hacia atrs a lo largo de la
superficie externa de la rama del isquion hasta la tuberosidad. Tiene una
insercin lineal extensa en la longitud total de la lnea spera y el puente
supracondleo medial. La insercin se interrumpe en la apertura tendinosa
que ya se observ, a travs de la cual se pueden notar los vasos femorales
que dejan la parte anterior del muslo.
La porcin ms medial y vertical del aductor mayor se estrecha hacia un

tendn poderoso y redondo que se inserta en el tubrculo aductor del
epicndilo medial del fmur.
El nervio para el aductor mayor da lugar a una lengeta delgada y larga que
atraviesa la parte inferior del msculo para alcanzar la articulacin de la
rodilla.
La arteria femoral medial circunfleja se observ cuando abandona el

tringulo femoral entre el psoasiliaco y el pectneo. Ahora, puede seguirse
ms lejos hacia la parte posterior del muslo por encima del borde superior del
aductor mayor, e inferior del obturador externo.
REGION GLUTEA
Si se ha seguido la diseccin hasta aqu, la superficie externa msculo glteo

mayor ya debe de estar limpia. Si no, debe hacerse ahora para poder definir
en forma clara la longitud completa de sus bordes superior e inferior. Nace de
la parte ms posterior de la cresta iliaca y el dorso del ilio por detrs de la
lnea gltea posterior, a partir del lado de la superficie posterior del sacro y el
cccix y ligamento sacrotuberoso. Sus fibras pasan hacia abajo y en forma
lateral a travs de la nalga. La porcin ms grande de ellas se inserta en el
tracto iliotibial de la fascia lata. El resto se inserta en la tuberosidad gltea del
fmur.
Si se es cuidadoso para no daar las estructuras subyacentes, se puede

hacer una incisin a travs del grueso total del msculo que corra en forma
566
vertical hacia abajo, a partir de la untad del borde superior hasta el borde
inferior. Desplcese el segmento lateral de lado hasta su insercin. Se
observa que mientras el msculo en su mayor parte se inserta en el tracto
iliotibial, las fibras ms profundas de su porcin inferior; se insertan de
manera directa en la tuberosidad gltea del fmur. Se intenta identificar una
bolsa sinovial cercana, la cual puede ser muy grande y por lo general se
interpone entre la superficie profunda del msculo y el trocnter mayor.
Despus, se desplaza el segmento medial del msculo hasta su origen. Hay
que proceder con cuidado y preservar el nervio inferior glteo y las ramas de
las arterias glteas inferior y superior, las cuales se ramifican en la superficie
profunda del glteo mayor para irrigarlo. Obsrvese que algunas de las fibras
inferiores del msculo tienen origen en la superficie externa del ligamento
sacrotuberoso; estas fibras separan y se limpia el ligamento.
Se limpia primero el pequeo msculo piriforme. Nace del interior de la pelvis

a partir de la parte lateral del sacro y en cierta forma de la parte superior del
borde de la gran muesca citica. A partir del formen citico mayor, sus fibras
se dirigen hacia abajo en forma lateral y se estrechan hasta formar un tendn
que se inserta en la parte ms alta del trocnter mayor del fmur. En algunos
casos, la parte carnosa central del msculo est dividida por el nervio comn
peroneo que pasa a travs de l. Por lo general, este nervio no es una
entidad separada en la regin gltea, sino que est en una misma vaina
conectiva con el nervio tibia' para formar el nervio isquitico (citico). Sin
embargo, el nervio isquitico falta con frecuencia, y sus dos ramas
terminales, la tibial y el nervio comn peroneo nacen en forma directa del
plexo sacro. En tales casos, el nervio peroneo comn atraviesa el piriforme y
el nervio tibial pasa por debajo de l.
Figura 324. Regin gltea y posterior del muslo- contenido vasculonervioso.
567
El nervio gluteo superior y la arteria surgen del foramen citico mayor justo
por arriba del piriforme. Slo un pequeo segmento del nervio glteo superior
es visible en este momento, ya que desaparece casi de inmediato bajo el
borde posterior del glteo medio. La arteria gltea superior yace por arriba
del nervio. Da algunas ramas mayores a la parte superior del glteo mayor y
entonces acompaa al nervio.
El nervio glteo inferior y los vasos salen de inmediato por debajo del
piriforme. El nervio glteo inferior se distribuye en su totalidad en el glteo
mayor. La arteria gltea inferior se divide en numerosas ramas, las que son
ms largas entran al glteo mayor. Otras pasan hacia abajo y de lado para
tomar parte en la anastomosis general que rodea el trocnter mayor,
mientras que una rama delgada y larga acompaa al nervio isquitico, a lo
largo del muslo.
Esta anastomosis se forma por ramas del glteo inferior, la circunfleja

femoral media, la circunfleja lateral femoral y la primera arteria perforante. Su
importancia radica en que da una circulacin colateral entre las arterias
iliacas interna y externa.
El nervio isquitico es el nervio ms largo del cuerpo. Aparece por debajo del
piriforme y se dirige un poco lateral y hacia abajo en el muslo. No tiene
ninguna rama en la regin gltea. En ocasiones, segn se describi arriba,
se representa por dos nervios, el tibial y el peroneal comn; este ltimo es
ms lateral.
En una proyeccin de superficie, el nervio isquitico cruza la parte media de

una lnea que conecta la tuberosidad isquitica con el trocnter mayor. Es
importante saber esto ya que la nalga es una parte comn para administrar
inyecciones intramusculares. Para evitar lesin al nervio isquitico y arteria
gltea, las inyecciones se debern aplicar en el cuadrante superior y externo.
El nervio cutneo femoral posterior nace del foramen citico mayor por
debajo del piriforme, y pasa hacia abajo muy cerca del nervio isquitico. Las
estructuras restantes que pasan a travs del foramen citico mayor, tambin
se encontrarn por debajo del piriforme. Antes de exponerlas, se identifican y
limpian el obturador interno, gemelos y el cuadrceps femoral.
El obturador interno tiene un origen amplio en la pared interna de la pelvis,

desde la superficie interna del hueso coxal hasta la membrana obturadora.
Sus fibras convergen en un tendn plano, que se curva en forma lateral a
travs de la muesca citica menor, y se extienden en forma lateral hacia
arriba y anterior al nervio isquitico para insertarse en la superficie media del
trocnter mayor del fmur. Este tendn est recubierto y puede estar oculto
por el gemelo superior y por debajo, por el gemelo inferior.
568
Los dos pequeos msculos gemelos se insertan dentro y con el obturador
interno. El gemelo superior nace de la superficie externa de la espina
isquitica. El gemelo inferior surge de la porcin superior de la tuberosidad
isquitica y el ligamento sacrotuberoso cerca de la tuberosidad.
El cuadriceps femoral yace por debajo del gemelo inferior. Nace del borde
externo de la tuberosidad isquitica. Sus fibras pasan en forma casi directa y
lateral para insertarse en el fmur en un puente vertical que cruza la cresta
intertrocantrea.
Se puede observar el espacio triangular al que bordean el ligamento

sacrotuberoso, gemelo superior y nervio isquitico, para buscar el nervio del
cuadriceps femoral del obturador interno y los vasos pudendos internos y el
nervio pudendo. Estos emergen por dentro de la pelvis a travs del foramen
citico mayor por abajo del piriforme y se dirigen hacia abajo a travs de la
superficie externa del isquion. El nervio pudendo es el ms medial. Corre
hacia abajo y un poco medial a travs de la superficie externa de la espina
isquitica y pasa a travs del foramen citico menor. Despus entra en el
canal pudendo en la pared lateral de la fosa isquiorectal. A su lado se
encuentra la arteria pudenda interna, que sigue un curso similar. En algunos
casos el nervio rectal inferior, que por lo general es una rama del pudendo,
nace en forma separada del plexo sacro y tambin se encontrara
acompaando al nervio pudendo. El nervio para el obturador interno cruza el
isquion lateral hacia la arteria pudenda interna. Origina una rama para inervar
el gemelo superior y pasa a travs del foramen citico menor para entrar a la
superficie profunda del obturador interno. El nervio al cuadriceps femoral es
ms lateral y a menudo se recubre en forma externa por el nervio isquitico.
Pasa hacia abajo y anterior al tendn 'obturador y los gemelos, da una rama
para inervar al gemelo inferior y entra a la superficie profunda (anterior) del
cuadriceps femoral.
Limpie para estudiar el msculo glteo medio, que en parte se cubre por el
glteo mximo. Surge del labio externo de la cresta iliaca, la superficie
externa del leo, entre las lneas glteas anterior y posterior y de la superficie
profunda de la porcin de la fascia lata (fascia gltea) que lo cubre de
manera externa por encima del glteo mayor: Sus fibras convergen hacia
abajo en un tendn amplio, plano, que se inserta en la superficie externa del
trocnter mayor a lo largo de una lnea diagonal que corre, a partir del ngulo
posterosuperior al anteroinferior del trocnter. Por lo general, su insercin se
conecta en forma ntima con el tendn originado de la parte ms superior del
vasto externo. Defnase con cuidado el borde posterior del glteo medio y
obsrvese que, aunque el glteo menor yace cubrindose en su mayor parte
por el glteo medio, una pequea porcin de l est expuesta por abajo del
borde posterior del medio. Para descubrir al glteo menor, se despega con
cuidado el glteo medio de su origen y se desplaza hacia abajo y de lado a
569
su insercin. Mientras se hace esto, se observan las ramas nerviosas del
nervio glteo superior, que entran en su superficie profunda.
Se limpian y estudian el glteo menor, el nervio glteo superior y la arteria. El

glteo menor se origina de la superficie externa del leon entre las lneas
glteas anterior e inferior. Su parte superoanterior a menudo se mezcla en
forma parcial con el glteo medio. Sus fibras convergen hacia abajo y de lado
con un tendn que se inserta en el borde anterior del trocnter mayor.
Ya se vio que el nervio glteo superior emerge del foramen citico mayor y
desaparece en forma lateral bajo el glteo medio. Ntese que aqu se divide
en rama superior e inferior. La rama superior pasa hacia adelante a lo largo
del borde superior del glteo menor y se distribuye por completo en el glteo
medio. La rama inferior cruza el medio del glteo menor, inervndolo igual
que al medio y termina en forma anterior en la superficie profunda del tensor
de la fascia lata, al cual tambin inerva.
Las ramas superficiales de la arteria gltea superior entran en el glteo

mayor. La rama profunda se divide en dos ramas que se distribuyen con las
dos ramas del nervio glteo superior. La rama inferior se anastomosa con la
rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral, bajo el tensor de la
fascia lata que los cubre. Los nervios que s han disecado en la regin
gltea se derivan del plexo sacro, que yace en la pelvis. Hay que dirigir la
atencin a la parte interior de la pelvis, e intentar encontrar y separar el plexo
sacro y sus ramas. El plexo yace anterior a la parte lateral del sacro y el
msculo piriforme. Por lo general se interna en la fascia plvica. La manera
en que se mezclan los nervios que forman el plexo es bastante compleja y
difcil de disecar, de manera que hay que ocuparse en forma primaria con las
races y ramas terminales.
Las races del plexo son el tronco lumbosacro y las ramas ventrales de los
primeros cuatro nervios sacros. Se vio ya el tronco lumbosacro que se forma
al unirse una porcin de la rama ventral del cuarto nervio lumbar con la rama
ventral total del quinto nervio lumbar. El tronco desciende por detrs de la
arteria iliaca comn hasta la pelvis y ah se une con el primer nervio sacro,
para formar un asa a travs de la cual pasa al segundo, tercero y parte del
cuarto nervio sacros para formar una masa plana de nervios, el plexo sacro.
Las ramas terminales del plexo dejan la pelvis tan pronto como se forman. Al
llegar a cada rama, podr ser de gran ayuda seguirlas a partir de la regin
gltea, donde ya se vieron, hasta la pelvis, en la cual se originan.
Antes de eso, intente identificar los nervios parasimpticos plvicos que se

conocen como nervios esplcnicos plvicos. Ellos inervan las vsceras
plvicas con fibras preganglionares cuyos orgenes son del segundo, tercer y
570
cuarto nervios sacros. Ahora obsrvese que el nervio citico se deriva del
tronco lumbosacro y los primeros tres nervios sacros. Pasa entre los bordes
del coccgeo y piriforme, y deja la pelvis a travs del foramen citico mayor.
El nervio pudendo se forma del segundo, tercero y cuarto nervios sacros.
Sigue el mismo curso que el nervio citico. Hay que verificar que el nervio
para el cuadriceps femoral y el nervio glteo superior, vienen de las mismas
races que son los nervios lumbares cuarto y quinto, y el primer nervio sacro.
Ntese que el nervio para el obturador interno y el nervio glteo inferior
vienen del quinto lumbar, y primero y segundo nervios sacros. El nervio
glteo superior acompaa los vasos glteos superiores por encima del
piriforme y a travs de la parte superior del foramen citico mayor.
Los tres primeros nervios sacros dan lugar al nervio posterior femoral
cutneo. Los ramilletes que inervan el piriforme, por lo general se derivan del
primer y segundo nervios sacros. Tambin se podr notar que algunas ramas
que salen directo de la tercera y cuarta ramas ventrales sacras, inervan el
msculo elevador del ano.
Intntese mostrar la porcin sacra de los troncos simpticos y sus ramas

comunicantes a los nervios sacros. Los troncos yacen en la superficie plvica
del sacro, justo mediales a los formenes sacros anteriores. Por abajo,
enfrente del primer segmento del cccix, los dos troncos terminan por unirse
al ganglio impar. Hay tan slo tres o cuatro ganglios simpticos pequeos en
la regin sacra.
REGION FLEXORA DEL MUSLO
En la parte posterior del muslo, se limpian las superficies de los tres

msculos flexores o tendinosos. Ellos son el bceps femoral, el
semitendinoso y el semimembranoso.
La parte gruesa carnosa de la porcin larga del bceps se encontrar en

forma lateral por debajo del borde inferior del glteo mayor. Surge por un
tendn comn con el semitendinoso, a partir de la regin medial de la parte
posterior de la tuberosidad isquitica. Sus fibras corren hacia abajo y un poco
de lado para encontrarse con un tendn grueso, plano, que pasa hacia abajo,
a lo largo de la porcin lateral de la parte posterior de la rodilla. El borde
inferomedial del tendn forma el borde superolateral de la fosa popltea, el
espacio lleno de grasa en la parte posterior de la rodilla. En su parte lateral,
la porcin larga se une con las fibras de la porcin corta, las cuales nacen de
la parte distal del labio lateral de la lnea spera, del puente lateral
supracondilio y de la superficie posterior del septo intermuscular lateral.
Obsrvese que la porcin corta del bceps est separada del vasto interno,
slo por el septo lateral intermuscular.
571
El semitendinoso, que nace con la porcin larga del bceps, es medial ste y
en parte cubierto por l en su porcin lateral. Su parte central plana se
contrae cerca de la mitad del muslo, para formar un tendn grueso redondo
que pasa hacia abajo por detrs del cndilo medial del fmur. Ms tarde se
ver su insercin.
El semimembranoso yace justo por enfrente del semitendinoso, y por tanto,

est parcialmente cubierto por ste. Se origina de un tendn plano ancho de
la parte lateral de la tuberosidad isquitica. En la parte inferior del muslo es
mucho ms ancho que el semitendinoso, y su superficie posterior se extiende
ms all de los bordes lateral y medial de este ltimo. La porcin media del
semimembranoso yace por detrs del grcil.
Su borde lateral inferior forma el borde superomedial de la fosa popltea. El

tendn plano de insercin del semimembranoso en el cndilo medial de la
tibia, se cubre en su parte externa por los tendones del grcil y del
semitendinoso.
Lmpiense las ramas del nervio isquitico que inervan la porcin larga del
bceps, el semitendinoso y el semimembranoso. Por lo general, nacen del
nervio isquitico bajo la cubierta del bceps que puede aparecer a un nivel
ms alto. Un poco por abajo, se encontrar una rama del nervio isquitico
que inerva la porcin corta del bceps.
Se elevan los msculos semimembranosos y semitendinosos para exponer

la superficie posterior del msculo aductor mayor. Se ha visto que ste recibe
su principal inervacin a partir de la divisin posterior del nervio obturador.
Ntese ahora que recibe una rama adicional del nervio isquitico.
En este momento es conveniente observar las porciones terminales de la

arteria femoral media circunfleja y las cuatro arterias perforantes. La
circunfleja medial alcanza la parte posterior del muslo entre el borde superior
del aductor mayor y el borde inferior del cuadrado femoral. Las arterias
perforantes atraviesan el aductor mayor en series longitudinales cerca del
fmur. Irrigan los msculos posteriores del muslo.
Mientras que los msculos tendinosos an estn en su lugar, se diseca la

fosa popltea. Si ya se desplazaron los msculos en forma parcial hay que
regresarlos a su posicin normal.
572
FOSA POPLITEA
La fosa popltea es un espacio con apariencia de diamante en la parte

posterior de la rodilla. En su cpula se separan uno del otro, el bceps y el
semimembranoso. Su borde superolateral se forma por el borde medial del
bceps, y su borde superomedial, por el borde lateral del semimembranoso.
Sus bordes inferolateral e inferomedial se forman por las porciones lateral y
medial del msculo gastrocnemio, el cual surge de los cndilos medial y
lateral del fmur, bajo cubierta del bceps y el semimembranoso,
respectivamente. El techo o borde superficial de la fosa se forma por la piel y
la fascia. Su piso o borde profundo se constituye, de arriba hacia abajo, por
la superficie popltea del fmur, el Iigamento poplteo oblicuo en la parte
posterior de la articulacin de la rodilla y la fascia que recubre al msculo
poplteo. La fosa est llena con un tejido grasoso areolar, el cual debe ser
retirado para exponer los otros integrantes.
Primero se limpia la parte terminal de la vena safena pequea. Esta asciende

en la fascia superficial a lo largo de la mitad de la pantorrilla, y entra en la
mitad de la fosa popltea para terminar en la vena del mismo nombre. Justo a
su lado pero en un plano un poco ms profundo, se encuentra el nervio
cutneo medial sural, que nace del nervio tibial en la parte superior de la fosa
popltea, y desciende en la superficie externa del gastrocnemio. Figura 325.
Identifquese el nervio peroneal comn. Este y el nervio tibial son las dos
ramas terminales del nervio isquitico. Por lo general, nacen bajo cubierta del
bceps, pero en ocasiones no lo hacen hasta que se alcanza la punta de la
fosa popltea.
En su origen, el nervio peroneal comn es lateral al nervio tibial. Pasa hacia

abajo y de lado, cerca del margen medial del bceps y deja la fosa popltea al
cruzar la superficie externa de la porcin lateral del gastrocnemio, siguiendo
aun en forma estrecha el borde del bceps. El nervio peroneal comn da
lugar a una o dos ramas articulares pequeas, que pasan en forma profunda
hacia la fosa para alcanzar a la articulacin de la rodilla y al nervio cutneo
lateral sural, el cual desciende en la porcin lateral del gastrocnemio, para
inervar la porcin lateral de la pierna. La rama peroneal comunicante tambin
nace del nervio peroneal comn, pero puede originarse del nervio cutneo
sural lateral. Alcanza al cutneo sural medial para formar el nervio sural. Se
limpian ahora las porciones superiores de las dos partes del msculo
gastrocnemio, de manera de que se puedan definir en forma clara los bordes
de la fosa.
573
Figura 325. Regin popltea y posterior de la pierna.
El nervio tibial entra a la fosa popltea en su punta y desciende en forma casi

vertical pero se desva un poco de manera medial. Yace superficial
(posterior) a los vasos poplteos, los cuales cruza de forma oblicua hacia
abajo a partir de la parte lateral, al lado medial. Lo cruza el msculo plantar o
su tendn. En la parte inferior de la fosa, algunas veces bajo cubierta del
gastrocnemio, el nervio tibial da lugar a un grupo de ramas musculares.
Separe las dos porciones del gastrocnemio para seguir una de estas ramas
hasta la superficie profunda de cada porcin. Tambin se da al plantar una
pequea rama. Las ramas que an quedan se vern ms adelante que
inervan al sleo y al poplteo. Adems de las ramas muscular y cutnea, el
nervio tibial origina dos o tres pequeas ramas articulares que llegan a la
articulacin de la rodilla.
Se limpia el msculo plantar. Este nace de la parte lateral del fmur, justo por
encima de la unin de la porcin lateral del gastrocnemio sobre el cndilo
lateral. Su porcin media, pequea y carnosa, que en parte se cubre por la
porcin lateral del gastrocnemio, se dirige hacia abajo y medial en la fosa
popltea y converge en un tendn largo que desciende debajo del
gastrocnemio.
574
La arteria popltea se inicia en la apertura tendinosa del aductor mayor y
desciende otra vez de la fosa popltea hasta el borde inferior del msculo
poplteo, donde termina dividindose en las arterias tibial anterior y posterior.
Es la estructura ms profunda que se localiza de formal anterior en la fosa y
est en contacto con el piso (pared anterior de la fosa) a todo lo largo.
Despus, se cubre en la parte de arriba por el semimembranoso y por abajo
por el gastrocnemio y el plantar. La vena popltea yace posterior a la arteria.
Se elimina, en caso de ser necesario, para estudiar la arteria y sus ramas.
Las ramas constantes que se denominan ramas de la arteria popltea, son

sus cinco ramas geniculares. Sin embargo, las ramas ms largas son las
musculares variables que irrigan los msculos tendinosos y el gastrocnemio,
sleo y plantar. Las dos arterias geniculares superiores surgen de cada lado
del poplteo y se tuercen alrededor del fmur justo por arriba de los cndilos.
La genicular medial superior se dirige en forma medial por enfrente del
semitendinoso y semimembranoso, arriba de la porcin medial del
gastrocnemio y gira hacia adelante debajo del tendn del aductor mayor. La
genicular superior lateral corre de lado por encima del cndilo lateral y
enfrente del bceps. La genicular media es in pequeo vaso que atraviesa el
ligamento poplteo oblicuo para entrar en la articulacin de la rodilla. Puede
originarse de una fuente comn con alguno de los geniculares superiores.
Las dos arterias geniculares inferiores nacen de la porcin inferior de la
arteria popltea, cubrindose por la parte superior del gastrocnemio. La
genicular medial inferior corre hacia abajo y en forma medial para pasar
hacia delante debajo del cndilo medial de la tibia. La genicular lateral inferior
corre de lado a travs del cndilo lateral de la tibia, por arriba de la cabeza
del peron y gira hacia adelante para alcanzar el frente de la articulacin de
la rodilla. Todos estos vasos toman parte en la anastomosis arterial alrededor
de la rodilla. Figura 326.
LA PIERNA
Los msculos de la pierna se ordenan en tres grupos, cada uno de los cuales
ocupa un compartimiento osteofascial separado. En forma superficial, cada
compartimento est limitado por la fascia profunda que circula la pierna. Los
lmites profundos de los diversos compartimentos se forman por los huesos y
el septo fascial de la pierna. El grupo anterior de los msculos, que producen
dorsiflexin del pie y extienden los dedos, linda las superficies anteriores del
peron y membrana intersea, as como la superficie lateral de la tibia. Los
msculos del grupo posterior, que producen flexin plantar del pie y flexin
de los dedos, lindan las superficies posterior y medial del peron y las
superficies posteriores de la membrana intersea y la tibia. El grupo lateral
que en principio produce eversin del pie, ocupa un compartimento estrecho
575
que se limita por la superficie lateral del peron y los septa anterior y
posterior intermusculares. En medio, la superficie medial subcutnea de la
tibia interviene entre los msculos de los grupos anterior y posterior. La
fascia profunda que cubre esta superficie de la tibia se mezcla en forma
ntima con el periostio.
Figura 326. Irrigacin del muslo y crculo arterial de la rodilla.
576
Figura 327. Regin posterior de la pierna- diseccin superficial y Profunda.
REGIN CRURAL POSTERIOR

Con el cadver boca abajo, se contina ahora en la regin crural posterior.
Los msculos de esta regin se ordenan en tres capas de la superficial a la
profunda. Aquellos de la capa superficial son el gastrocnemio, plantar y
sleo, y constituyen la prominencia carnosa que se conoce corno pantorrilla.
La parte superior del gastrocnemio ya se estudi. Ahora, se limpia la
superficie externa total del msculo. Figura 327.
El gastrocnemio nace de las porciones medial y lateral a partir de las partes

posteriores ms altas de los cndilos lateral y medial del fmur. Juntas llegan
a la fosa popltea. El msculo es carnoso por arriba y tendinoso por abajo. Se
inserta en la tuberosidad del calcneo a travs del tendn calcneo (tendn
de Aquiles), el cual es comn al gastrocnemio y el sleo (y en ocasiones al
plantar).
Antes de desplazar al gastrocnemio, se limpia y estudia el tendn de

insercin del semimembranoso. Este msculo se inserta en una faceta en la
superficie posterior del cndilo medial de la tibia, en medio de la porcin
medial del gastrocnemio y cubierto en forma parcial por ste. Por lo general,
una bolsa sinovial interviene entre el tendn semimembranoso y la porcin
577
medial del gastrocnemio. Se dividen las dos porciones del gastrocnemio 1.5
cm por debajo de sus orgenes en el fmur y se desplaza todo el msculo
hacia abajo y atrs hasta su unin con el tendn calcneo. Mientras se hace
esto, se observan las ramas que recibe a partir del nervio tibial y la arteria
popltea. Despus de que se han visto, se pueden seccionar para desplazar
el msculo en forma completa.
Obsrvese ahora que el tendn del msculo plantar pasa hacia abajo, en
forma medial posterior a la arteria popltea y nervio tibial, adems entre los
msculos gastrocnemio y sleo. Se une al tendn calcneo o se inserta en
medio de ste en el calcneo. Es inervado por una ramilla del nervio tibial.
Divdase el plantar justo por abajo de su origen para desplazarlo hacia abajo.
Ahora se limpian y estudian los msculos poplteo y sleo.
El sleo es un msculo grueso y carnoso, cuyo origen lineal largo tiene una
forma similar a una V invertida. Surge del tercio medio del borde medial de la
tibia; de la lnea del sleo en la parte posterior de la tibia; a partir de una
banda fibrosa fuerte que forma un puente entre la parte superior de la tibia y
la cabeza del peron; a partir de la superficie posterior de sta y del tercio
superior de la superficie posterior del peron, se inserta junto con el
gastrocnemio en la tuberosidad del calcneo mediante el tendn calcneo,
Se limpia para encontrar su inervacin, que se origina del nervio tibial en la
fosa popltea y entra en la parte proximal de la superficie externa del sleo.
La parte terminal de la arteria popltea se puede ver ahora mejor de lo que en
posible cuando se disec la fosa popltea. La arteria popltea termina por lo
general opuesta al borde inferior del poplteo, al dividirse en arterias tibiases
anterior y posterior. Obsrvese que estos dos vasos y el nervio tibial
descienden en pierna, al pasar anteriores a la banda fibrosa entre la tibia y el
peron, de la que el sleo toma un origen parcial.
Desprenda el sleo en forma total de su origen y desplcelo hacia abajo y

atrs en direccin al calcneo. Al hacer esto, se observa que su superficie
profunda recibe una inervacin adicional al partir del nervio tibial, y varias
ramas a partir de la arteria tibial posterior. Se cortan los nervios las arterias
de manera que se pueda desplazar el msculo en forma completa.
Obsrvese la cantidad considerable de tejido areolar graso que yace entre el
tendn del calcneo y la porcin posterior de la articulacin del tobillo.
El compartimiento crural posterior profunda consta de cuatro msculos: el

poplteo, flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos y tibial
posterior. Antes de limpiarlos, se define el retinculo flexor, una porcin
engrosada de la fascia crural profunda en la parte medial del tobillo. Esta
fuerte banda fascial corre hacia abajo y atrs a partir del maleolo medial,
hasta la prominencia en la parte posterior de la superficie medial del
calcneo. Retiene los te endones del tibial posterior, flexor largo de los dedos
578
y flexor largo del dedo gordo, las porciones terminales del nervio tibial y la
arteria tibial posterior, su posicin contra el astrgalo y el calcneo. Se
encontrarn las pequeas ramas mediales calcneas del nervio tibial, que
inerva la piel de la porcin medial del tobillo y atraviesan el retinculo Se
acompaan por las ramas mediales calcneas de la arteria ttibial posterior.
No se elimina el retincullo flexor, pero se procede a limpiar y estudiar el
flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo. Se encontrar la
arteria tibial posterior y el nervio tibial, que descienden a travs del
compartimiento crural en la fosa entre los bordes de estos dos msculos.
El flexor largo de los dedos surge de la parte distal de la lnea del sleo y la
mitad de la parte medial de la a superficie posterior de la tibia. Sus fibras se
dirigen en forma oblicua hacia abajo para alcanzar el tendn que corre por
atrs del malolo medial, debajo del retinculo flexor.
El flexor largo del dedo gordo se origina de los os tercios distales de la

superficie posterior del peron. Su tendn tambin pasa debajo del retinculo
flexor y yace a corta distancia por atrs del tendn del flexor largo de los
dedos.
El poplteo es un msculo plano triangular que yace al frente en la parte

inferior de la arteria popltea, en relacin a la superficie popltea de la tibia.
Se cubre por una capa densa de fascia. Se origina dentro de la cavidad en la
articulacin de la rodilla a partir de la parte lateral inferior del cndilo lateral
del fmur. Se encontrar cuando emerge de la parte lateral de la porcin
posterior de la cpsula articular. Las fibras musculares se expanden hacia
abajo y en forma medial para cubrir la superficie popltea de la tibia, en la
cual se insertan. El poplteo es inervado por una rama del nervio tibial que
nace de la fosa popltea y se tuerce alrededor del borde inferior del msculo,
para alcanzar su superficie profunda.
Limpie la arteria tibial posterior y el nervio tibial. La primera se inicia en el

borde inferior del poplteo como una rama terminal de la arteria popltea y
desciende anterior al sleo, entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo
del dedo gordo. En su parte anterior se relaciona, de arriba hacia abajo, con
el tibial posterior, superficie posterior de la tibia y cpsula de la articulacin
del tobillo. Su rama ms larga es la arteria peroneal. Este vaso se origina
alrededor de 2.5 cm por abajo del origen del tibial posterior y corre en forma
lateral y distal a travs del tibial posterior, para pasar bajo el flexor largo del
dedo gordo. La arteria tibial posterior da ramas musculares al sleo y a los
msculos profundos crurales posteriores, varias pequeas ramas mediales
calcneas y una rama maleolar posterior medial, que corre hacia adelante a
travs del malolo medial, para anastomosarse con la rama maleolar medial
579
anterior de la arteria tibial anterior. Termina en el retinculo flexor al dividirse
en las arterias plantares medial y lateral.
El nervio tibial es al principio medial a la arteria tibial posterior, pero entonces

cruza por atrs de ste y el resto de su curso yace en forma lateral a la
arteria. Origina una rama para la superficie profunda del sleo y ramas que
inervan el flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial
posterior. Termina bajo al retinculo flexor al dividirse en los nervios plantares
medial y lateral. Cerca de su terminacin, origina una pequea rama articular
que se dirige a la articulacin del tobillo y ramas cutneas mediales
calcneas.
El msculo ms profundo del compartimento; crural posterior es el tibial

posterior. Excepto por su porcin ms proximal, est cubierto en forma
completa por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos.
Desplcelos de forma lateral y medial.
El tibial posterior surge de los dos tercios superiores de la parte lateral de la

superficie posterior de la tibia, debajo de la lnea del sleo, de toda la
superficie medial del peron y de la superficie posterior de los dos tercios
superiores de la membrana intersea. Su tendn pasa en forma distal y
medial por abajo del flexor largo de los dedos, detrs del malolo medial y
abajo del retinculo flexor, donde descansa anterior el flexor largo de los
dedos.
Al desplazar el flexor largo del dedo gordo en forma lateral, se traza el curso
de la arteria peroneal. Desciende junto al peron, entre el tibial posterior y el
flexor largo del dedo gordo; da ramas a estos msculos y al peroneo largo y
peroneo corto. En la parte distal de la pierna, descansa en la membrana
intersea y aqu origina la rama perforante que va por la parte anterolateral
del tobillo y pie. Por atrs del malolo lateral, la arteria peroneal da lugar a la
rama maleolar lateral posterior, que pasa hacia delante a travs del malolo
lateral para anastomosarse con la rama maleolar lateral anterior de la arteria
tibial anterior. La arteria peroneal termina en unas pequeas ramas laterales
calcneas que se ramifican en la parte lateral del tobillo.
El trayecto de la arteria tibial anterior en la regin posterior crural es muy

corto. A partir de su origen, se dirige hacia abajo y adelante para atravesar la
parte proximal de la membrana intersea por arriba del tibial posterior Antes
de atravesar la membrana, da origen a la rama posterior tibial recurrente, la
cual asciende bajo el msculo poplteo para alcanzar la articulacin de la
rodilla.
580
Se desplaza ahora el retinculo flexor, para exponer las terminaciones del
nervio tibial y la arteria tibial posterior, as como las posiciones relativas de
estas estructuras y los tres tendones flexores. Obsrvese que bajo el
retinculo flexor, esas estructuras se ordenan como sigue de atrs hacia
delante (o, como se ha descrito algunas veces, desde el medial hasta el
lateral): el tendn del tibial posterior, el tendn del flexor largo de los dedos,
la arteria tibia posterior, el nervio tibial y el tendn del flexor largo del dedo
gordo. Los tres tendones y los nervios y arterias plantares mediales y
laterales que nacen aqu pasan en forma distal hacia la planta del pie.
REGIN CRURAL LATERAL
La regin o compartimento crural lateral se limita por los septos

intermusculares anterior y posterior en la porcin anterolateral de la pierna.
Primero se limpia y estudia la insercin del bceps femoral en la parte ms
alta de la cabeza del peron. Tambin da una expansin tendinosa hacia la
fascia que cubre la parte lateral de la pierna. Obsrvese que la insercin se
divide en dos partes justo arriba de su insercin al peron, mediante el
ligamento colateral peroneal (lateral). Este es un fuerte cordn redondeado,
que se extiende a partir del cndilo lateral del fmur hacia abajo a la cabeza
del peron. La parte superior del ligamento est cubierta en su parte externa
por el bceps (figura 328).
Figura 328. Regin lateral de la pierna.
581
El compartimento crural lateral contiene dos msculos, el peroneo largo y el
peroneo corto. Antes de limpiarlos, se intenta localizar y definir el retinculo
perineal. Son similares a ligamentos y representan engrosamientos de la
fascia profunda, que sirven para sostener los tendones de los msculos
peroneales en su lugar, contra el calcneo. Ntese que el retinculo superior
pasa desde la parte posterior distal del malolo lateral hacia abajo y atrs,
rumbo a la parte lateral superior del calcneo. En el retinculo inferior, que se
inclina hacia abajo y atrs, tambin se une la parte anterior y superior del
calcneo, en donde se contina con el extremo lateral del retinculo extensor
inferior y con la apfisis troclear del calcneo. Deben conservarse los
retinculos, y limpiar lo mejor posible las porciones remanentes de la fascia
profunda, de la superficie externa del peroneo largo.
El peroneo largo surge de la mitad proximal de la superficie lateral del

peron, de los septos intermusculares anterior y posterior y en parte de la
fascia profunda que los recubre. Su tendn pasa en forma distal y cruza la
superficie lateral del calcneo posterior al malolo lateral y posterior al
peroneo corto. Como yace profundo, por abajo de la retincula peroneal
contra el calcneo, su tendn est encerrado en una vaina sinovial que es
comn a ste y al peroneo corto. Desde aqu, el tendn se gua por una fosa
hacia el hueso cuboideo en la planta del pie, donde se ver ms adelante su
curso posterior.
Se saca la parte inferior del peroneo largo de manera lateral y posterior, y se

delinea el msculo peroneo corto. Este se origina de la mitad distal de la
superficie lateral de la tibia y de los septos ntermusculares. Su tendn al
principio se cubre por el tendn del peroneo largo; sin embargo, conforme
corre hacia adelante por atrs del maleolo lateral, yace en la parte anterior de
este ltimo tendn. Se inserta en la tuberosidad de la base del quinto hueso
metatarsiano.
El nervio peroneal comn se ha seguido hacia abajo y lateral a lo largo del

borde del bceps femoral hasta la cabeza del peron. En el borde posterior
del peroneo mayor, el nervio desaparece de la vista al pasar debajo del
msculo. Se corta ahora con cuidado a travs del peroneo mayor, a fin de
exponer el curso posterior del nervio. Obsrvese que mientras cruza el cuello
del peron, el nervio peroneal comn origina una pequea rama recurrente
articular para la articulacin de la rodilla, y despus se divide en los nervios
peroneales superficial y profundo. Debe notarse que el nervio peroneal
profundo pasa a travs de la parte superior del extensor largo de los dedos.
A partir de este punto se trazar su curso subsiguiente. El nervio peroneal
superficial pasa en forma distal en el espacio entre el peroneo largo y el
peroneo corto, a los cuales inerva. En la pared de la pierna, atraviesa la
fascia profunda en donde inicia su distribucin cutnea hacia la parte inferior
de la pierna y el pie.
582
Los traumas a la cabeza y cuello del peron, ponen en peligro la integridad
del nervio peroneal comn, el cual es muy superficial y cercano al hueso. La
lesin de este nervio da como resultado la cada de pie o incapacidad para la
dorsiflexin del mismo.
REGIN CRURAL ANTERIOR
El Ligamento rotuliano es una banda fibrosa, plana y fuerte que se extiende

desde el borde distal de la rtula, hasta la tuberosidad de la tibia. En
realidad, es la insercin de las cuatro partes del cuadriceps femoral. Es una
parte integral de la cpsula de la articulacin de la rodilla, como se ver al
disecar los tendones que se juntan. Los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso se insertan juntos en la parte superior de la superficie medial
de la tibia. Obsrvese que en su Insercin, el tendn plano del sartorio cubre
los otros dos tendones en su parte externa y que el tendn del recto interno
est justo por arriba del semitendinoso, y lo cubre en forma parcial.
Figura 329. Regin anterior de la pierna- superficial.
583
Figura 330. Regin anterior de la pierna- profundo.
Antes de limpiar los msculos en el compartimento crural anterior, se definen

los retinculos extensores del tobillo. Son slo porciones engrosadas de la
fascia profunda de la pierna. El retinculo extensor superior se extiende a lo
largo del frente de la pierna justo en la parte proximal al malolo. En forma
lateral, se mezcla con el peristio de la superficie subcutnea del peron y en
forma medial con la tibia. El retinculo extensor inferior es ms largo. En
forma lateral, es una sola banda que corre a partir de la parte anterior del
calcneo en forma medial a travs del frente de la articulacin del tobillo.
Aqu se divide en dos ramas, la superior pasa en forma proximal al malolo
medial, y la inferior pasa en forma distal alrededor del margen medial del pie
para alcanzar la aponeurosis plantar.
Se deben limpiar ahora los msculos en el compartimento anterior. Se

encontrar que la fascia profunda de la pierna no se separa con facilidad de
los msculos subyacentes. Esto se debe a que los msculos toman origen en
parte de su superficie profunda. Este compartimento tambin contiene la
arteria tibial anterior, las venas que la acompaan y el nervio peroneal
profundo.
584
El tibial anterior nace de la mitad proximal de la superficie lateral de la tibia,
la parte mediad de la superficie anterior de la membrana intersea y la fascia
profunda que la recubre. Su tendn poderoso pasa por encima del frente del
tobillo, bajo los retinculos y dorso del pie. Se inserta en la parte medial del
primer hueso cuneiforme y la base del primer metatarsiano.
El extensor largo de los dedos nace de la parte anterior de la cabeza del

peron y de los dos tercios proximales de la superficie anterior de su porcin
columnar (cuerpo); a partir de la superficie anterior del septo intermuscular
anterior. Este lo separa del compartimento crural lateral y de la fascia
profunda que los recubre. Su tendn desciende enfrente de la articulacin del
tobillo y en el dorso del pie se divide en cuatro colgajos que alcanzan las
superficies dorsales de los cuatro dedos laterales. Se elimina la piel del dorso
de los dedos y se investiga la forma de insercin de los tendones extensores.
Obsrvese que cada rama se expande en la parte dorsal de la falange
proximal y se divide entonces en una parte central y dos colaterales. La parte
central se inserta en la base de la falange media. Las partes colaterales se
insertan juntas en la base de la falange terminal.
El tercer peroneo, que se describe como un msculo aparte, en general tiene

ms la apariencia de una prolongacin adicional del extensor largo de los
dedos. Surge distal a la superficie anterior del peron. Su tendn delgado se
inserta en la porcin dorsal de la base del quinto metatarsiano.
El extensor largo del dedo gordo est entre el tibial anterior y el extensor
largo de los dedos, los cuales lo cubren. Nace de la porcin media de la
superficie anterior del peron, medial a la unin del extensor largo de los
dedos y de la superficie anterior de la parte adyacente de la membrana
intersea. Su tendn cruza frente a la articulacin del tobillo justo lateral al
tibial anterior, y pasa distal en el dorso del pie para insertarse en la falange
terminal del dedo gordo.
Tres vainas sinoviales rodean los tendones de estos msculos y corren por
abajo de los retinculos, frente al tobillo y hacia el dorso del pie. Por lo
general, las vainas no se pueden demostrar en forma satisfactoria en el
espcimen anatmico ordinario. La vaina ms medial envuelve el tendn del
tibial anterior y se extiende desde cerca del borde proximal del retinculo
extensor superior, hasta una corta distancia de la insercin del msculo. Una
segunda vaina rodea al tendn del extensor largo del dedo gordo y se
extiende desde cerca del borde distal del retinculo extensor superior a la
base de la falange proximal del dedo gordo. La tercera vaina es comn a los
tendones del extensor largo de los dedos y el tercer peroneo. Se extiende
desde el borde distal del retinculo extensor superior, hasta cerca de la mitad
585
del dorso del pie.
Crtese el retinculo extensor superior para desplazar en forma medial el

tibial anterior y en forma lateral los msculos que restan en el compartimento
anterior. Hay que limpiar y estudiar la arteria tibial anterior y el nervio
peroneal profundo La arteria tibial anterior es una de las ramas terminales de
la arteria popltea. Entra en el compartimento anterior al atravesar la parte
proximal de la membrana intersea cerca del cuello del peron. Desciende
en el compartimento anterior de la membrana intersea y corre, primero,
entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y despus entre el
tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. En la porcin distal de la
pierna, descansa en la superficie anterior de la tibia y es cruzada, en su
porcin anterior, por el tendn del extensor largo del dedo gordo. Se torna
superficial justo al aproximarse al tobillo donde descansa entre los tendones
de este ltimo msculo y el extensor largo de los dedos. Termina frente a la
articulacin del tobillo, despus del cual su continuacin se conoce como
arteria peda dorsal. Adems de dar lugar a numerosas ramas musculares en
el compartimento anterior, la arteria tibial anterior origina la arteria tibial
anterior recurrente y las arterias maleolares anterior, lateral y medial. La
arteria tibial anterior recurrente surge de la parte proximal de la tibia anterior
y asciende a travs de la sustancia de la porcin superior del tibial anterior,
para alcanzar el frente de la articulacin de la rodilla. Las arterias maleolares
anteriores son pequeos vasos que nacen de cada lado de la tibial anterior
en la porcin proximal al tobillo. La arteria maleolar anterior lateral corre en
forma lateral debajo del tendn del extensor largo de los dedos y del tercer
peroneo, y entonces gira hacia atrs en la superficie lateral del malolo
lateral. La arteria maleolar anterior medial cruza la porcin distal de la tibia,
bajo los tendones del extensor largo del dedo gordo y el tibial anterior.
Localice la rama perforante de la arteria peroneal. Entra en el compartimento

anterior al atravesar la membrana intersea cerca de 4 cm por arriba del
malolo lateral. Desciende enfrente de la parte distal del peron y se
anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral. Por lo general, se trata de
un vaso pequeo, pero en algunos casos se desarrolla demasiado y crece
hasta el dorso del pie, como arteria peda dorsal. En tales casos, la tibial
anterior, que es comn da lugar a la dorsal del pie, termina en pequeos
filetes en la articulacin del tobillo.
Para terminar, se sigue al nervio peroneal profundo, una de las ramas

terminales del nervio peroneo comn. Entra en el compartimento anterior al
atravesar la parte superior del extensor largo de los dedos. Acompaa a la
arteria tibial anterior en forma distal al frente de la articulacin del tobillo, a
partir de este punto acompaa a la arteria dorsal peda hacia la parte dorsal
586
del pie. Yace en la parte lateral de la porcin anterior de la tibia, con
excepcin del tercio medio de la pierna donde puede estar enfrente de la
arteria.
Inerva todos los msculos del compartimento anterior.
REGION DORSAL DEL PIE
Figura 331. Diseccin superficial del dorso del pie.
A fin de exponer las estructuras del dorso del pie en forma efectiva, se
aconseja cortar el retinculo extensor inferior y desplazar los tendones del
extensor largo de los dedos y el tercer peroneo, en forma lateral.
Se limpia el extensor corto de los dedos. Nace de las superficies lateral y

superior del cuerpo del calcneo. Al pasar sus fibras en forma distal, se
dividen en cuatro porciones carnosas, cada una de las cuales da lugar a un
tendn pequeo por separado. La parte carnosa de la porcin media,
algunas veces se describe como un msculo aparte, el extensor corto del
dedo gordo. Su tendn se inserta en el dorso de la falange proximal del dedo
gordo. Los otros tres tendones se van hacia el segundo, tercero y cuarto
587
dedos. De cualquier forma no se insertan directamente en las falanges de
tales dedos, sino que cada uno lo hace en la parte lateral del tendn
correspondiente del extensor largo, cerca de la base de la falange proximal.
Figura 332. Diseccin profunda del dorso del pie.
Lmpiese la arteria peda dorsal y sus ramas. Se vio ya que la peda dorsal
se inicia enfrente del tobillo, corno continuacin de la tibial anterior, y se
extiende a la base del primer espacio interseo. Ah termina al dividirse en
las arterias metatarsianas, plantar profunda y primera dorsal. Descansa en
forma sucesiva en el astrgalo navicular, segundo cuneiforme, y en la base
del segundo metatarsiano. Al cruzar los huesos del tarso, da lugar a ramas
lateral tarsal y (por lo general) dos ramas tarsales medianas. Las tarsales
laterales cursan en forma lateral por abajo del extensor largo de los dedos, e
irrigan este msculo y los huesos y articulaciones de la regin. Las mediales
tarsales son pequeas ramillas que inervan la piel y huesos de la regin
tarsal media. Cerca de su terminacin, la pedia dorsal da lugar a la arteria
arqueada. Este vaso corre en forma lateral a travs de las bases de los
huesos metatarsianos. A partir de l se originan las arterias metatarsales
dorsales segunda, tercera y cuarta. Cada una pasa hacia delante a lo largo
del espacio interseo correspondiente y se divide en dos ramas digitales
dorsales, que se distribuyen en los lados adyacentes de los dos dedos. La
primera arteria dorsal metatarsiana es una de las ramas terminales de la
588
dorsal peda. Por lo general, da lugar a una rama que irriga la parte medial
del dedo gordo. La otra rama terminal, la arteria plantar profunda, pasa hacia
abajo a travs de la base del primer espacio interseo en la planta del pie
donde, como se ver ms tarde, participa en la formacin del arco plantar.
El nervio peroneo profundo yace lateral a la primera parte de la arteria pedia

dorsal. Justo despus de cruzar la articulacin del tobillo, termina al dividirse
en una rama media y una lateral. La rama lateral pasa abajo del extensor
corto de los dedos, y lo inerva, al igual que las articulaciones del tarso. La
rama medial pasa hacia adelante con la arteria peda dorsal. Ya se estudi
su distribucin en la piel a los lados adyacentes del dedo gordo y el segundo.
PLANTA DEL PIE
Figura 333. Diseccin superficial de la planta del pie.
589
Figura 334. Planta de pie diseccin intermedia.
Figura 335. Planta de pie diseccin intermedia II.
590
Figura 336. Planta de pie diseccin profunda.
Figura 337. Irrigacin dorso y planta del pie.
591
Figura 338. Msculos Interseos.
Es necesario eliminar la fascia superficial y limpiar la fascia plantar. Esta es

continua con la fascia del dorso del pie, y cubre los msculos superficiales en
la parte plantar del mismo. Se subdivide en porciones medial y lateral, que se
pueden considerar delgadas, y cubren los msculos de los dedos gordo y
pequeo respectivamente. En el centro, la fascia se engrosa demasiado para
formar la aponeurosis plantar. Esta se estrecha hacia delante a partir del
calcneo, al cual se une en forma firme, se ensancha y, hacia la base de los
ortejos, se divide en fascculos digitales. Cada fascculo termina en la parte
anterior al mezclarse con las vainas fibrosas que se unen a los tendones
flexores por debajo de las superficies plantares de las articulaciones
metatarsofalngicas y las falanges.
Con cuidado, elimnese la aponeurosis de manera que puedan estudiarse los

msculos de la planta. Su porcin posterior no se puede eliminar en forma
exitosa, ya que algunos msculos tienen origen en parte de su superficie
profunda. Se conservan el nervio plantar medial, que emerge entre el
abductor del dedo gordo y el flexor corto de los pies, y la rama superficial del
592
nervio plantar lateral, que aparece en la parte lateral del flexor corto de los
dedos.
Por lo general, los msculos de la planta son ms fciles de identificar y

disecar si se arreglan en cuatro capas. Se comienza la primera capa con el
abductor del dedo gordo.
Este surge de la apfisis medial de la tuberosidad del calcneo y de la

porcin de la aponeurosis plantar que lo recubre. Su tendn se inserta en la
porcin medial de la base de la falange proximal del dedo gordo. Como se
ver ms adelante, esta insercin es comn al abductor del dedo gordo y a la
parte carnosa media del flexor corto del dedo gordo.
El abductor del ndice se origina de la apfisis lateral de la tuberosidad del

calcneo. Sus fibras se extienden hacia adelante a lo largo de la porcin
lateral de la planta y se unen al tendn que se inserta en la parte lateral de la
base de la falange proximal del quinto dedo. A menudo, un fascculo
secundario se inserta en la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano.
El flexor corto de los dedos surge de la apfisis medial de la tuberosidad del

calcneo, y de la superficie profunda de la aponeurosis plantar. Al pasar en
forma distal, se divide en cuatro tendones separados que se dirigen a los
dedos segundo, tercero, cuarto y quinto. Con frecuencia falta el tendn del
quinto dedo. Sus inserciones se examinarn ms tarde; hasta el momento,
tan slo hay que limpiar hacia adelante, hasta las cabezas de los huesos
metatarsianos, donde entra la vaina fibrosa de los tendones flexores.
El nervio plantar medial emerge entre el abductor del dedo gordo y el flexor
corto de los dedos, a los cuales inerva, y corre hacia adelante para dividirse
en cuatro ramas cutneas. De stas, la ms medial es una rama digital
propia, que pasa a la piel de la parte media de la porcin plantar del dedo
gordo. Las tres remanentes que se conocen como nervios digitales plantares
comunes, se dividen, cada una cerca de la cabeza de los huesos
metatarsianos, en dos nervios digitales plantares propios. Estas inervan las
partes adyacentes de los dedos primero, segundo, tercero y cuarto. La rama
superficial del nervio plantar lateral emerge bajo cubierta de la parte lateral
del flexor corto de los dedos y se divide en dos ramas. La ms medial da
lugar a dos ramas digitales propias, que inervan las partes adyacentes del
cuarto y quinto dedos, y la ms lateral inerva la parte lateral del mismo. Estos
nervios cutneos inervan toda la superficie plantar y tambin la parte
acolchonada de los artejos.
La segunda capa de msculos en la planta del pie, incluye los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos, el cuadrado plantar
593
(algunas veces llamado flexor accesorio, lo cual es ms descriptivo de la
funcin del msculo) y los cuatro msculos lumbricales. A este nivel, se
encontrarn tambin los troncos del nervio y arteria plantares mediales, los
cuales cruzan profundo (por arriba) del abductor del dedo gordo; y el nervio y
arteria plantares laterales, los cuales cruzan profundamente hacia el
abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos.
Se dividen el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos cerca de
sus orgenes y se desplazan hacia adelante. Al hacerlo se asegura su
inervacin, la cual reciben del nervio plantar medial. Hay que tragar todo el
curso del nervio plantar y la arteria. Adems de las ramas que se
describieron, el nervio plantar medial da ramilletes de inervacin por lo
general de sus dos ramas digitales comunes, al flexor corto del dedo gordo y
al primer msculo lumbrical. La arteria medial plantar, que por lo general es
ms pequea que la arteria plantar lateral, acompaa al nervio plantar medio.
Da lugar a numerosas arterias pequeas que en su mayor parte
corresponden a las ramas del nervio.
El nervio plantar lateral corre hacia adelante y de lado a travs de la planta

del pie, hasta cerca de la base del cuarto espacio interseo. Aqu termina por
dividirse en ramas superficial y profunda. A partir del tronco nervioso,
distribuye pequeas ramas al abductor menor de los dedos y al cuadro
plantar. Cerca de su inicio, la rama superficial inerva al flexor menor corto de
los dedos y a los nervios interseos del cuarto espacio. Ya se ha trazado su
curso subsiguiente. La rama profunda gira medial profundo hacia el cuadro
plantar, a donde la seguiremos ms adelante. La arteria lateral plantar
acompaa al nervio plantar lateral hasta la base del cuarto espacio interseo,
donde gira en forma medial y profunda hacia el pie con la rama del nervio.
De la parte de su curso hasta ahora visible, surgen pequeas ramas hacia
los diversos msculos adyacentes.
Se sigue el tendn del flexor largo de los dedos hasta la planta del pie.
Obsrvese que se divide en cuatro tendones, que se introducen en las
vainas fibrosas de los cuatro dedos laterales, donde yacen abajo de los
tendones correspondientes del flexor corto de los dedos. Lmpiese el cuadro
plantar. Este msculo corto, plano, se origina mediante dos porciones de las
partes inferiores de la superficie lateral y medial del calcneo. Sus fibras
pasan hacia adelante para insertarse en la porcin lateral del tendn del
flexor largo de los dedos. El nervio plantar lateral y la arteria descansan
directamente en este msculo, as como cruzan la planta del pie.
Hay cuatro pequeos msculos lumbricales en el pie. El primer lumbrical se

origina de la parte medial del primer tendn del flexor largo de los dedos. Los
594
tres restantes surgen, cada uno, de las partes adyacentes de los dos
tendones flexores largos. Cada lumbrical da lugar a un tendn delgado que
pasa alrededor de la parte medial de su propio dedo, para alcanzar la
expansin del extensor de ese dedo en la parte dorsal de la falange proximal.
Gracias a sus uniones, los msculos lumbricales hacen posible flexionar las
articulaciones metatarsofalngicas y en pequeo grado ayudan a la
extensin de las articulaciones interfalngicas.
Estdiese ahora la forma de insercin de los tendones flexores. Primero

obsrvese que estos tendones son sostenidos en su lugar, en las porciones
plantares de las falanges, por bandas fibrosas que, con las superficies
plantares de las falanges, forman un canal osteofibroso en cada dedo.
Dentro de cada uno de esos canales, los tendones de los flexores largo y
corto estn encerrados en una vaina sinovial comn. branse las vainas
sinoviales mediante incisin longitudinal. Obsrvese que el tendn del flexor
largo divide el tendn del flexor corto y se dirige hacia adelante para
insertarse en la base de la falange terminal. El tendn del flexor corto se
inserta en la base de la falange media.
Trcese el tendn del flexor largo del dedo gordo hasta la raz. Ntese que al
entrar en la planta, descansa en una hendidura bajo la superficie del
sustentculo del taln, al cual est unido por una fuerte banda fibrosa.
Luego, se dirige hacia adelante, cruza profundo al tendn del flexor largo de
los dedos, al que a menudo le proporciona fascculos tendinosos, y entra a la
vaina de la porcin plantar del dedo gordo. Se inserta en la falange terminal.
Se divide el tendn del flexor largo de los dedos en el punto donde entra al
pie y desprende de su origen al cuadrado plantar. Grese la porcin dividida
del tendn hacia adelante, a la vez que los msculos cuadrado y lumbrical. Al
mismo tiempo, intente encontrar las pequeas ramas que los tres lumbricales
laterales reciben de la rama profunda del nervio plantar lateral.
Entonces se limpian y estudian los msculos de la tercera capa. Estos son el

flexor corto del dedo gordo, el aductor del dedo gordo y el flexor corto menor
de los dedos. El flexor corto del dedo gordo surge de los huesos tercer
cuneiforme y cuboides; sus fibras se dirigen hacia adelante y se dividen en
dos porciones carnosas, que descansan a cada lado del tendn del flexor
largo del dedo gordo. La porcin medial se inserta con el aductor del dedo
gordo en la parte medial de la falange proximal. La porcin lateral se inserta
con el aductor del dedo gordo, en la parte lateral de la base de la falange
proximal.
El aductor del dedo gordo nace mediante dos porciones, una oblicua y una
595
transversa. La parte oblicua es larga y carnosa. Se origina de las bases del
segundo, tercero y cuarto metatarsianos y se inserta, junto con la parte
lateral del flexor corto del dedo gordo, en la base de la falange proximal. La
porcin transversa es pequea y delgada. Surge de las cpsulas de la
tercera, cuarta y quinta articulaciones metatarsofalngicas y se inserta en
forma medial con la parte oblicua.
El flexor corto menor de los dedos es un fascculo carnoso que nace de la

base del quinto metatarsiano y se dirige directo hacia adelante, para
insertarse en la parte lateral de la base de la falange proximal del dedo
pequeo.
Para exponer el arco plantar, deben desprenderse el flexor corto del dedo
gordo y la porcin oblicua del aductor del dedo gordo desde sus orgenes y
girarlos hacia adelante. El arco plantar est formado por la continuacin
medial de la arteria plantar lateral, abajo del cuadrado plantar y la parte
oblicua del aductor del dedo gordo, y por su unin con la rama plantar
profunda de la arteria dorsal peda, la cual aparece en la planta del pie en la
base del primer espacio interseo. Descansa sobre las bases del segundo,
tercero y cuarto huesos metatarsianos y da origen a cuatro arterias plantares
metatarsianas. Estas se dirigen hacia adelante en los espacios interseos y
cada una se divide en dos arterias plantares digitales, las cuales irrigan las
partes adyacentes de los dos artejos. La rama profunda del nervio plantar
lateral acompaa la parte lateral del arco plantar profundo. Este nervio se
distribuye en el adductor del dedo gordo, los tres msculos lumbricales
laterales y los msculos interseos por el primero, segundo y tercer espacio.
Para mostrar los (7) msculos interseos, que forman la cuarta capa, se
recomienda eliminar la parte transversa del aductor hallucis y cortar los
ligamentos transversos profundos que unen las cabezas de los
metatarsianos adyacentes. Los interseos ocupan los espacios del mismo
nombre. Estn dispuestos en dos grupos, que consisten de tres interseos
plantares y cuatro dorsales. El primero, segundo y tercero interseos
plantares surgen de los tercios proximales de la superficie plantar medial del
tercero, cuarto y quinto metatarsianos. Sus fibras pasan en forma oblicua
hacia adelante, para insertarse en las partes mediales de las bases de las
falanges proximales del tercero, cuarto y quinto artejos. Un msculo
interseo dorsal se encuentra en cada espacio. Cada uno nace de las partes
adyacentes de los dos huesos primer msculo interseo dorsal, se inserta en
la parte medial de la base de la falange proximal del segundo artejo. El
segundo, tercero y cuarto se insertan en la parte lateral de las bases de las
falanges proximales de los segundo, tercero y cuarto artejos.
596
El tendn del tibial posterior ahora puede trazarse hasta su insercin.
Obsrvese que la principal unin es la tuberosidad del navicular, y origina un
fascculo secundario que se difunde sobre la planta del pie para unirse al
segundo y tercero cuneiformes, el cuboides y el cuarto hueso metatarsiano.
El tendn del largo ha sido rastreado hasta el borde lateral del hueso
cuboides. Sgase a travs de la planta del pie hasta su insercin en la
superficie inferior del primer cuneiforme y la parte adyacente de la base del
primer metatarsiano. Puede observarse cmo cruza el hueso cuboides, y
cmo est parcialmente recubierto por el ligamento plantar largo. Este
ligamento es una fuerte banda que se une en su parte posterior a toda la
superficie inferior del calcneo, y pasa hacia adelante a la tuberosidad del
cuboides, del cual salen fibras que se extienden para alcanzar las bases de
los cuatro huesos metatarsianos. Esto es importante para preservar el arco
longitudinal del pie.
ARTICULACIONES
Diseque las articulaciones en slo una extremidad. Se guarda la otra para

una revisin de toda la pierna disecada y para las relaciones de las diversas
estructuras con las articulaciones. Mientras se limpian los msculos y otras
estructuras de las articulaciones, ntese el curso de los vasos colaterales y
de los nervios hacia las articulaciones, ya que no podrn ser disecados
adecuadamente en las siguientes secciones.
ARTICULACIN SACROILIACA
La articulacin sacroiliaca se forma entre las superficies articulares del sacro

e ilion. Esta articulacin se mantiene unida por los ligamentos sacroiliaco
anterior, posterior e interseo. Se debe hacer un intento para identificar estos
ligamentos, ya que son muy importantes para mantener el sacro entre ambos
huesos iliacos.
ARTICULACIN DE LA CADERA
Lmpiese la porcin posterior de la cpsula de la articulacin de la cadera

Primero, se corta de travs el nervio isquitico alrededor de 2.5 cm por abajo
del orificio mayor y se gira la porcin distal hacia el mismo sentido. Luego,
seccione los tendones del piriforme, obturador interno y gemelo, cerca de 2
cm proximal a sus inserciones, y rote sus partes cortadas en forma lateral.
597
Obsrvese, conforme se acercan a sus inserciones, todos estos msculos
descansan junto a la parte posterior de la cpsula articular. Se observa la
bolsa sinovial que est entre la superficie anterior del obturador interno y la
muesca citica menor. Seprese el cuadro femoral de su insercin en el
fmur y grese en direccin medial. Anterior al cuadrado, se expondr el
tendn del obturador externo. Este se tuerce en forma lateral y superior a
travs de la porcin inferoposterior de la cpsula articular para insertarse en
la fosa trocantrea.
La parte superoposterior de la cpsula articular est cubierta por el glteo

menor. Primero, se secciona el tensor de la fascia lata a partir de su origen,
si es que an no se ha hecho, y se gira hacia abajo. Separe el glteo menor
de su origen y llvelo completo hasta su insercin. Mientras se hace esto,
ntese que algunas de las fibras profundas se insertan en la cpsula
articular; stas deben separarse. La parte superoposterior de la cpsula
articular est cubierta por el glteo menor. Primero, se secciona el tensor de
la fascia lata a partir de su origen, si es que an no se ha hecho, y se gira
hacia abajo. Separe el glteo menor de su origen y llvelo completo hasta su
insercin. Mientras se hace esto, ntese que algunas de las fibras profundas
se insertan en la cpsula articular; stas deben separarse.
La cpsula fibrosa de la articulacin de la cadera est unida en forma

posterior al ileon y al isquion alrededor de 1 cm en direccin a la parte medial
del anillo acetabular. A partir de aqu, se extiende en forma lateral y hacia
abajo, para unirse a la superficie posterior ni cuello del fmur. La parte
superior engrosada de la cpsula se conoce como ligamento isquiofemoral.
Se extiende de forma horizontal hacia la parte superior del trocnter mayor y
se relaciona de manera estrecha con las inserciones del piriforme, obturador
interno y gemelo.
Ahora dirjase a la parte anterior de la cadera. Aproveche la oportunidad para

estudiar el origen del msculo recto anterior. Su cabeza recta corre de arriba
hacia abajo a partir de la espina iliaca anteroinferior. Su porcin refleja se
origina de la superficie posterosuperior del anillo del acetbulo, muy unida a
la cpsula de la articulacin de la cadera, y se dirige hacia adelante bajo
cubierta del glteo menor y el censor de la fascia lata, para unirse a la
porcin recta.
Revsense los orgenes del pectneo, recto interno y aductor. Corte el recto
interno cerca de donde nace y grelo hacia abajo. Se define entonces muy
claro el borde superior del aductor mayor, cuidando de distinguirlo del
obturador externo, que descansa en forma posterosuperior al aductor mayor.
Se divide el aductor mayor a lo largo de todo su origen y se desplaza hacia
598
atrs y en forma lateral, hacia su insercin. El origen del obturador externo
est ahora expuesto y deber ser limpiado.
El obturador externo nace, cubierto por el origen del aductor corto y el

aductor mayor, a partir del isquion y el pubis, a lo largo del margen anterior
del foramen obturador, y en cierta forma, de la superficie externa de la
membrana obturadora. Sus fibras convergen en forma lateral y posterior en
un tendn que se tuerce alrededor de la porcin inferior de la cpsula
articular.
La parte anterior de la articulacin de la cadera est cubierta por el msculo

psoas iliaco. Debe cortarse justo por arriba de su insercin en el trocnter
menor, y despus se gira hacia arriba para exponer la superficie anterior de
la cpsula. Ntese la gran bolsa del psoas que interviene entre la superficie
profunda del msculo y la superficie anterior de la cpsula. Con frecuencia,
esta bolsa se comunica con el saco sinovial de la cavidad articular. Para
tener un mejor campo de visin, puede ser necesario retirar el psoas iliaco y
elevarlo hacia el ligamento inguinal.
En direccin anterior, la cpsula est unida al ilion y al pubis, cerca del anillo
del acetbulo, a partir del cual se extiende hacia abajo y en forma lateral para
unirse a la lnea intertrocanterea del fmur. Dos porciones engrosadas de la
cpsula se denominan como ligamentos. El ms fuerte es el ligamento
iliofemoral. Est unido por arriba al ilion justo por abajo de la espina iliaca
anteroinferior y se ensancha hacia abajo para alcanzar los dos tercios
superiores de la lnea intertrocantrea. El ligamento pubofemoral es menos
marcado. Se extiende a partir de la superficie externa del pubis, cerca de su
unin con el ilion, hacia la parte inferior de la lnea intertrocantrea.
Antes de abrir la cavidad articular, se desplaza el obturador externo para

exponer la membrana obturadora y la distribucin de la arteria obturadora.
Se corta a travs de todo el obturador externo cerca de su origen y se gira la
porcin seccionada hacia su insercin. Mientras se hace esto, se ven las
ramas del nervio obturador que lo inervan. Debe limpiarse la superficie
externa de la membrana obturadora. La arteria obturadora emerge de la
pelvis en el canal obturador, en compaa del nervio obturador. Se divide casi
de inmediato en la rama anterior y posterior. La rama anterior, que por lo
general es menor que la posterior, se distribuye en los msculos aductores,
cerca de sus orgenes y en el obturador externo. La rama posterior da lugar a
una rama acetabular, que atraviesa la cpsula articular en la regin de la
muesca acetabular para alcanzar la cabeza del fmur, por el camino del
ligamento capital del fmur. Tambin de la rama posterior, salen arterias que
irrigan los diversos msculos que se originan del ramo isquial.
599
Estdiese el interior de la articulacin de la cadera. Se realiza una incisin a
travs de toda la circunferencia de la cpsula articular, 1.5 cm proximal a la
unin femoral. Ntese el gran grosor del ligamento iliofemoral. Ahora debe
jalarle la cabeza del fmur para separarla del acetbulo. Se observa que los
huesos no se pueden separar en forma total debido al ligamento capital del
fmur, una fuerte banda fibrosa que se extiende entre la cabeza de ese
hueso y la fosa acetabular. Puede verse que, tanto la cabeza del fmur,
excepto en la unin de su ligamento capital, como la superficie articular del
acetbulo, estn cubiertas con cartlago hialino. Todas las otras porciones de
la superficie interna de la cavidad articular estn delineadas por la membrana
sinovial. Los ligamentos de la parte interna de la articulacin de la cadera son
el ligamento capital del fmur, el ligamento acetabular transverso y el labio
glenoideo. El ligamento acetabular transverso es una banda fibrosa que
forma un puente con la muesca acetabular, y se convierte en un foramen. La
rama acetabular de la arteria obturadora alcanza la fosa acetabular a travs
del foramen. El labio acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que est por
encima del anillo del acetbulo y el ligamento transverso y, por lo tanto, hace
ms profundo dicho acetbulo.
Estdiese el interior de la articulacin de la cadera. Se realiza una incisin a

travs de toda la circunferencia de la cpsula articular, 1.5 cm proximal a la
unin femoral. Ntese el gran grosor del ligamento iliofemoral. Ahora debe
jalarle la cabeza del fmur para separarla del acetbulo. Se observa que los
huesos no se pueden separar en forma total debido al ligamento capital del
fmur, una fuerte banda fibrosa que se extiende entre la cabeza de ese
hueso y la fosa acetabular. Puede verse que, tanto la cabeza del fmur,
excepto en la unin de su ligamento capital, como la superficie articular del
acetbulo, estn cubiertas con cartlago hialino. Todas las otras porciones de
la superficie interna de la cavidad articular estn delineadas por la membrana
sinovial. Los ligamentos de la parte interna de la articulacin de la cadera son
el ligamento capital del fmur, el ligamento acetabular transverso y el labio
glenoideo. El ligamento acetabular transverso es una banda fibrosa que
forma un puente con la muesca acetabular, y se convierte en un foramen. La
rama acetabular de la arteria obturadora alcanza la fosa acetabular a travs
del foramen. El labio acetabular es un anillo fibrocartilaginoso que est por
encima del anillo del acetbulo y el ligamento transverso y, por lo tanto, hace
ms profundo dicho acetbulo.
Aunque no es frecuente, puede ocurrir la dislocacin en la articulacin de la

cadera. Cuando se flexiona el muslo, se rota en direccin medial y se hace
aduccin, un impacto traumtico contra la cadera puede dislocar la cabeza
del fmur hacia atrs, poniendo en peligro el nervio isquitico. El golpearse la
rodilla contra el tablero de instrumentos en un accidente automovilstico, es
una causa frecuente (Figuras 339 - 341).
600
Figura 339. Ligamentos de la articulacin sacroiliaca. Vista lateral y medial.
601
Figura 340. Ligamentos de la articulacin sacroiliaca. Vista anterior y posterior.
602
Figura 341. Ligamentos articulacin coxofemoral.
ARTICULACIN DE LA RODILLA
Identifquese lo ms claro posible los mrgenes inferiores de las partes

distales de los msculos vastos. Se observa que estos msculos, en su
mayor parte, se unen ya sea en forma directa o por medio del tendn del
cudriceps, al borde proximal de la rtula. En cada lado de sta, las
extensiones aponeurticas de los vastos se funden con la fascia crural, para
formar expansiones tendinosas conocidas como retinculo patelar medial y
lateral. Estos pasan en forma distal para llegar a la cpsula articular y a los
cndilos de la tibia. La cpsula est cubierta en su parte lateral por el bceps
femoral. Se separa de su origen en el fmur la porcin corta y se retira todo
el msculo, a excepcin de su insercin, que puede dejarse unida a la
cabeza del peron. Tambin se quita de la cpsula el semimembranoso, a
excepcin de unos 1.5 cm proximal a su unin a la tibia. El ligamento
colateral peroneal (lateral), cuyo extremo distal se vio que atravesaba el
tendn del bceps, deber ser limpiado y expuesto en forma clara. Es el
nico ligamento externo de la rodilla que no est mezclado en forma ntima
con la cpsula articular. Hgase una incisin longitudinal a travs de la mitad
del tendn del cuadriceps, a corta distancia por arriba de la rtula, para abrir
la bolsa suprapatelar. Esta bolsa se encuentra entre la superficie profunda
603
del tendn del cuadriceps y la superficie anterior de la parte distal de la
columna sea del fmur. Se contina, en su parte distal, con el saco sinovial
de la articulacin de la rodilla.
Trate de encontrar la anastomosis arterial que se ubica en la porcin anterior

de la articulacin de la rodilla y que circunda la rtula. Las porciones
terminales de seis arterias, cuyas porciones proximales ya han sido
limpiadas, toman parte en esta anastomosis. Ellas son las ramas
musculoarticulares de la genicular descendente, de la femoral, las ramas
geniculares inferiores medial y lateral superior de la popltea, y la recurrente
tibial anterior de la tibial anterior.
De los ligamentos externos de la articulacin de la rodilla, los ligamentos

patelar y colateral peroneal ya han sido limpiados. El ligamento colateral tibial
(medial) es una fuerte banda plana que yace en la parte medial de la
articulacin, bajo cubierta de los tendones del sartorio, recto interno y
semitendinoso. Se extiende desde el cndilo medial del fmur hasta la
porcin ms superior de la superficie medial de la tibia, por debajo del
mencionado cndilo. Los ligamentos oblicuo y arqueado son engrosamientos
de la parte posterior de la cpsula. El ligamento poplteo oblicuo yace frente
a la porcin media de la arteria popltea. Es una expansin tendinosa del
tendn del semimembranoso, la cual se extiende hacia arriba y en forma
lateral a travs de la parte posterior de la articulacin, a partir de la porcin
posterior del cndilo medial de la tibia. El ligamento poplteo arqueado se
localiza en la parte posterolateral de la rodilla y se extiende a partir del pex
de la cabeza del peron, hacia arriba, hasta la parte posterior del cndilo
lateral del fmur. El tendn del msculo poplteo sale de la cavidad articular,
profundo al borde medial de este ligamento.
Divdase el cudriceps femoral en forma transversal hasta 5 cm por arriba de

la rtula, y roce el segmento distal del msculo hacia abajo y adelante. Ahora
abra la articulacin de la rodilla en forma anterior mediante la incisin de la
cpsula articular, cerca de su lnea de unin a la porcin distal de la
superficie anterior del fmur. Flexione la rodilla por completo y jale la porcin
distal del cudriceps, con la rtula unida hacia abajo y el frente, estudie el
interior de la articulacin. Las superficies articulares seas de la articulacin
de la rodilla incluyen los cndilos y la superficie rotuliana del fmur, la
superficie articular superior de la tibia y la superficie interna de la rtula.
Obsrvese que cada una de estas superficies est cubierta por una capa de
cartlago hialino. La cavidad articular est delineada por la membrana
sinovial y en alguna otra parte est empacada con grasa. Se observa el
pliegue sinovial rotuliano. Este es un pliegue de la membrana sinovial lleno
de grasa, que corre a partir del borde inferior de la rtula, hacia atrs, hasta
604
la fosa intercondilea del fmur.
Los meniscos se pueden ver sin diseccin. Estos son dos discos
fibrocartilaginosos semilunares, que descansan por arriba de las porciones
externas de las superficies articulares de los cndilos de la tibia y separan en
forma parcial estas superficies de las superficies articulares correspondientes
en los cndilos del fmur. Sus mrgenes internos son agudos y libres. Sus
mrgenes, externos son ms gruesos y estn unidos a la cpsula fibrosa de
la articulacin. El menisco o medial es oval y el ms grande de los dos. Est
unido en forma medial al ligamento tibial colateral, El menisco lateral es
circular y no est unido al ligamento colateral.
En las lesiones de rodilla, e el menisco medial se rompe con ms frecuencia

que el menisco lateral, quiz debido a que su unin al ligamento colateral
tibial restringe su movimiento.
Los ligamentos internos de la rodilla incluyen el transverso y los c cruzados

anterior y posterior para exponerlos, se tiene que eliminar el pliegue sinovial
de la rtula y la grasa que est contenida en l. El ligamento transverso es
un cordn fibroso que se extiende a lo largo del margen anterior de la
superficie superior de la tibia, a partir del margen anterior redondo del
menisco lateral, hasta el filo de la extremidad anterior o cuerno del menisco
medial. Los ligamentos cruzados son fuertes bandas fibrosas que ocupan la
fosa intercondilea del fmur. El ligamento anterior se extiende hacia arriba,
hacia atrs y en forma lateral a partir de la fosa intercondiloidea anterior de la
tibia hasta la superficie medial del cndilo lateral del fmur. . El ligamento
posterior est cubierto parcialmente en su parte anterior por el ligamento
anterior. Se extiende hacia arriba y en forma medial a partir de la fosa
intercondiloidea posterior de la tibia, hasta la superficie lateral del cndilo
medial del fmur.
Los ligamentos cruzados regulan el desplazamiento anteroposterior de la

tibia sobre el fmur. Una ruptura del ligamento cruzado anterior, dar como
resultado un movimiento anterior de la tibia, mientras que una ruptura en el
ligamento cruzado posterior permitir a la tibia desplazarse hacia atrs.
Extindase la rodilla y divdase la parte posterior de la cpsula de la

articulacin; se observa el origen del msculo poplteo a partir de la porcin
Inferior lateral del cndilo lateral del fmur, dentro de la cavidad de la
articulacin. (Figuras 342 - 346).
605
Figura 342. Retinculos patelares.
606
Figura 343. Articulacin de la rodilla Vista anterior.
607
Figura 344. Articulacin de la rodilla Vista superior e inferior.
608
Figura 345. Ligamentos de la articulacin de la rodilla.
609
Figura 346. Articulacin de la rodilla vista lateral y posterior.
610
ARTICULACIN DEL TOBILLO
Se limpia la cpsula de la articulacin del tobillo. En esta articulacin, el

astrgalo se articula con el extremo distal, el malolo medial de la tibia y el
malolo lateral del peron. Su cpsula muy delgada en la parte anterior y
posterior, pero est engrosada en sus partes lateral y medial. La porcin
medial engrosada se conoce como el ligamento deltoideo. Est unido por
arriba del malolo medial y se dispersa hacia abajo para unirse al hueso
navicular, al astrgalo, sustentculum del astrgalo y del calcneo, y la parte
posterior del astrgalo. La porcin lateral engrosada de la cpsula consiste
de tres fascculos distintos, el ligamento anterior astrgalo peroneal, el
ligamento calcaneoperoneal y el ligamento posterior astrgalo peroneal.
La movilidad en el tobillo consiste slo de dorsiflexin y flexin plantar. El

esguince en el tobillo es la lesin ms frecuente, por lo general es causada
por una inversin sbita y forzada del pie. Estn implicados los ligamentos
laterales dbiles.
ARTICULACIONES DEL TARSO Y METATARSO
Las articulaciones del pie incluyen las intertarsianas, tarsometatarsinas,

intermetatarsianas, metatarsofalngicas e interfalngicas. Mientras se
estudian estas articulaciones, debe referirse en forma constante al pie de un
esqueleto armado.
Los huesos del tarso y metatarso estn arreglados de manera que forman
dos arcos, uno longitudinal y uno transverso, las concavidades de dichos
arcos estn dirigidas hacia la planta. El arco longitudinal descansa de forma
posterior sobre la tuberosidad del calcneo y en la parte anterior sobre las
cabezas de los huesos metatarsianos. Est apoyado principalmente por el
ligamento plantar largo (ligamento calcaneocuniforme), el ligamento plantar
corto (calcaneocuboideo) y el ligamento de resorte (plantar
calcaneoclavicular).
Los huesos del tarso y del metatarso se conectan mediante ligamentos

interseos dorsal y plantar. Hay seis cavidades articulares separadas para
las diversas articulaciones intertarsianas, tarsometatarsianas e
intermetatarsianas. El astrgalo, a travs del cual el peso total del cuerpo se
transmite al pie, toma parte en dos de stos; una articulacin est entre el
cuerpo del astrgalo y la faceta posterior del calcneo y la otra est entre la
cabeza del astrgalo y los huesos navicular y sustentculum del taln del
calcneo.
611
Astrgalo y los huesos navicular y sustentculum del taln del calcneo.
Se desarticula el astrgalo para abrir esas dos cavidades articulares.

Obsrvese que a fin de desarticular el astrgalo, se debe cortar un ligamento
muy poderoso que llena el canal del tarso. Este es el ligamento
astragalocalcneo interseo, el cual une el astrgalo y el calcneo de
manera firme y separa las dos cavidades articulares en las cuales interviene
el astrgalo. Ntese tambin que la superficie articular de la cabeza del
astrgalo no est completamente ocupada por sus articulaciones con el
navicular y el calcneo, sino que descansa sobre un fuerte ligamento que se
estrecha entre la superficie plantar de los dos ltimos huesos. Este es el
ligamento plantar calcaneoclavicular (resorte). Descansa hacia abajo en el
tendn del tibial posterior.
De las cuatro cavidades articulares remanentes del tarso, una es para la

articulacin entre el calcneo y el cuboides. Una segunda cavidad articular
grande y nica incluye las articulaciones entre el navicular, los tres
cuneiformes, el cuboides y el segundo y tercer metatarsianos. La tercera
cavidad incluye las articulaciones entre el cuboides y el cuarto y quinto
metatarsianos. La cuarta cavidad es para la articulacin del primer
cuneiforme con el primer metatarsiano. Estas cavidades pueden abrirse y
separar los huesos para observacin de las superficies articulares al cortar a
travs de los ligamentos dorsales.
La inversin y eversin funcional del pie se producen en la articulacin

transversa del tarso. Es un plano que corre a travs del pie, entre el
astrgalo y los huesos naviculares en forma medial, y el calcneo y los
huesos cuboides en forma lateral. Las articulaciones intermetatarsianas,
metatarsofalngicas e interfalngicas son similares a las correspondientes de
la mano.Figuras 347- 349.
612
Figura 347. Ligamentos de la articulacin tibioperonea inferior, subtalar, tarsales.
613
Figura 348. Ligamentos de la articulacin transversa del tarso, intermetatarsianas e interfalngicas.
614
Figura 349. Retinculos extensor, flexor y peroneal.
615
7. NIVEL DE RIESGO
Nivel 3 (alto)
8. BIBLIOGRAFA

Cuarta edicin.
Edition.
Edition.
th. Edicin.
9. ANEXOS

616

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UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

MANUAL DE DISECCION HUMANA

GUIAS UNIFICADAS DE DISECCION.

HUMBERTO FERREIRA ARQUEZ

ODONTOLOGO- ESPECIALISTA EN ENDODONCIA, TRAUMA

MEDIOS PARA DOCENCIA EN MORFOLOGIA HUMANA Y TECNICAS

COORDINADOR LABORATORIO DE MORFOLOGA UNIVERSIDAD DE

Pamplona- Octubre de 2011.

A la memoria de mis padres por la existencia y la formacin

A mi esposa e hija porque son mi incentivo, mi motivo, mi

A mi hermano porque juntos hemos sentido el peso de la vida

A mis maestros por ensearme y formarme como profesional y

A la Universidad de Pamplona, a sus directivas, la Facultad de

A mis estudiantes que son la razn de ser del esfuerzo constante

INTRODUCCION AL LABORATORIO DE MORFOLOGIA 20

FIGURA 1. INSTRUMENTOS DE DISECCION 22

FIGURA 6. ANATOMA DE SUPERFICIE 33

FIGURA 23. DISTRIBUCIN NERVIOSA SENSITIVA CRANEAL Y

FIGURA 47. SENO CAVERNOSO Y PLEXO VENOSO

FIGURA 78. ARTERIA MAXILAR INTERNA Y SU RAMA TERMINAL 128

TRIANGULOS DEL CUELLO

FIGURA 86. PUNTOS SEOS DE REFERENCIA 145

BASE O RAIZ DEL CUELLO

FIGURA 108. ESTRUCTURAS DE BASE DEL CUELLO 177

FIGURA 114 CARTLAGOS LARNGEOS VISTA LATERAL 187

FIGURA 123 CARACTERSTICAS DE VRTEBRAS TORCICAS

FIGURA 132 REGIN CRANEAL Y CERVICAL POSTERIOR-

FIGURA 142. A. DISECCIN DE AXILA 232

FIGURA 160 MUSCULATURA TORACO APENDICULAR

FIGURA 167 ANATOMA DE SUPERFICIE. 266

FIGURA 186 MANO ARCOS ARTERIALES PALMARES Y

FIGURA 192 DIRECTRICES DE DISECCIN Y DE CORTE 323

FIGURA 210 AURCULAS Y VENTRCULOS DERECHOS E

FIGURA 235 ESQUEMATIZACIN DE TIPOS DE HERNIAS 402

FIGURA 262 DISECCIN DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL

FIGURA 287 VEJIGA, URETRA, PRSTATA, BASE DEL PENE 492

FIGURA 316 REGIN PERINEAL FEMENINA- DISECCIN

FIGURA 328 REGIN LATERAL DE LA PIERNA 581

FIGURA 344 ARTICULACIN DE LA RODILLA VISTA

TABLA 1. FOSAS CRANEALES, FORMENES DE LA BASE DEL

INTRODUCCIN AL LABORATORIO DE MORFOLOGA

Proporcionar al estudiante los principios bsicos necesarios para el inicio del

La anatoma es la ciencia de las estructuras del cuerpo; la que describe y

La habilidad del estudiante en su prctica disectora permitir un

4. MATERIALES, EQUIPOS E INSUMOS

4.1. LIBROS Y HUESOS

No se puede iniciar el estudio y el aprendizaje de la anatoma humana en

Las guas de cada regin del cuerpo a estudiar.

4.2. ROPA DE PROTECCIN

Bata manga larga- antifludos

4.3. INSTRUMENTOS DE DISECCIN

Equipo de diseccin (figura 1.) que debe constar de:

Marcador o plumn de punta fina, para marcar las lneas de diseccin.

Figura 1. Instrumentos de diseccin: A- sonda. B- pinza de tejidos sin garra (pinzas de

Es un punto crtico y el aspecto ms problemtico de la diseccin; primero

Asegrese de encontrar lo que est buscando. Despus de un corto tiempo

Debe ser imprescindible el sostener, analizar, trazar, limpiar, ver, cortar; el

Sin los materiales y tcnicas de aprendizaje apropiados, su tiempo de

Es completamente indispensable que los estudiantes traigan

6.2.1. Cortar: (bistur y/o tijeras). Un bistur afilado es una herramienta

Lo primero es delinear la extensin de la incisin sobre la piel, con un plumn

Ejemplo 1: En la diseccin y corte de un msculo o tendn, lo primero es

Ejemplo 2: La separacin de las estructuras en un solo paquete

Ejemplo 1: Eliminacin de las capas gruesas de grasa encima de los