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ORGANIZADORES

S a n d r a M a r a C a m p o s A lv e s

Maria Clia Delduque

Nicolao Dino Neto

Direito
Sanitrio em
Perspectiva Volume 2

srie ps-graduao
Srie Ps-graduao

Direito Sanitrio
em Perspectiva
Volume 2
Repblica Federativa do Brasil
Ministrio Pblico da Unio

Procurador-Geral da Repblica
Rodrigo Janot Monteiro de Barros

Diretor-Geral da Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio


Nicolao Dino de Castro e Costa Neto

Presidente da Fundao Oswaldo Cruz


Paulo Ernani Gadelha Vieira

Diretor da Fiocruz Braslia


Gerson Oliveira Penna
Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio
Fundao Oswaldo Cruz Braslia

Srie Ps-graduao

Direito Sanitrio
em Perspectiva
Volume 2

ORGANIZADORES
Sandra Mara Campos Alves
Maria Clia Delduque
Nicolao Dino Neto

Braslia-DF
2013
Escola Superior do Ministrio Superviso de Projetos Editoriais
Pblico da Unio Lizandra Nunes Marinho da Costa Barbosa
SGAS Av. L2 Sul, Quadra 604,
Lote 23, 2 andar Preparao de originais e reviso
70200-640 Braslia DF de provas
Tel.: (61) 3313-5107 Rossana Beraldo e Marcela Passos da Silva
Fax: (61) 3313-5185
<www.esmpu.gov.br> Ncleo de Programao Visual
<editoracao@esmpu.gov.br> Rossele Silveira Curado

Copyright 2013. Todos os direitos Projeto grfico, capa e diagramao


autorais reservados. Lucas Fujarra

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Nelson de Sousa Lima Grfica e Editora Ideal Ltda.
SIG Quadra 8, 2268
Secretaria de Planejamento CEP 70610-480 Braslia-DF
e Projetos Especiais Tel.: (61) 3344-2112
Volker Egon Bohne E-mail: ideal@idealgrafica.com.br

Diviso de Apoio Didtico Tiragem: 4.000 exemplares


Adriana Ribeiro Ferreira

As opinies expressas nos artigos so de exclusiva responsabilidade dos autores.


Dados Internacionais de Catalogao na Publicao
Biblioteca da Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio

T278 Temas do direito eleitoral no sculo XXI / Andr de Carvalho Ramos (coordenador);
Alice Kanaan [et al.]. Braslia : Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio, 2012.
538p.
ISB63-7
1. Direito eleitoral 2. Partido poltico liberdade de expresso 3. Incluso eleitoral 4. Ficha
Limpa 5. Justia eleitoral 6. Ministrio Pblico Eleitoral 7. Partido poltico 8. Campanha
eleitoral financiamento 9. Propaganda eleitoral 10. Crime eleitoral 11. Processo penal
eleitoral I. Ramos, Andr de Carvalho. II. Kanaan, Alice.

CDD 341.28
Colaboradores
lvaro Ciarlini Maria Clia Delduque
Juiz de Direito do Tribunal de Justia do Distrito Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz
Federal e Territrios (TJDFT) (FIOCRUZ)

Amlia Cohn Maria Helena Magalhes de Mendona


Professora permanente do Programa de Mestrado Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz
em Sade Coletiva da Universidade Catlica de (FIOCRUZ)
Santos (UNISANTOS)
Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira
Ana Maria Cavalcanti Lefvre Gestora governamental do Ministrio da Justia
Pesquisadora do Instituto de Pesquisa do Discurso
do Sujeito Coletivo (IPDSC)
Nivaldo Carneiro Junior
Professor da Faculdade de Cincias Mdicas
Antnio Jos Costa Cardoso da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP)
Professor da Universidade de Braslia (UnB)
Roberto Passos Nogueira
Carmen Teixeira Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica
Professora da Universidade Federal da Bahia Aplicada (IPEA)
(UFBA)
Roger Raupp Rios
Cludia Garcia Serpa Osrio-de-Castro Juiz Federal do Tribunal Regional Federal
Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz da 4 Regio
(FIOCRUZ)
Rosa Maria Ferreiro Pinto
Da Carvalho Professor da Universidade Catlica de Santos
Pesquisadora colaboradora da Universidade (UNISANTOS)
de Braslia (UnB)
Sandra Mara Campos Alves
Edgar Merchan-Hamann Pesquisadora colaboradora do Programa de
Professor da Universidade de Braslia (UnB) Direito Sanitrio da Fundao Oswaldo Cruz
Braslia (PRODISA/FIOCRUZ Braslia)
Eduardo Hage Carmo
Assessor na Agncia Nacional de Vigilncia Srgio Piola
Sanitria (ANVISA) Consultor do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (IPEA)
Fernando Lefvre
Professor da Universidade de So Paulo (USP) Silvia Badim Marques
Professora da Universidade de Braslia (UnB)
Geraldo Lucchese
Consultor legislativo da Cmara dos Deputados Sueli Gandolfi Dallari
Professora da Universidade de So Paulo (USP)
Jairnilson Silva Paim
Professor da Universidade Federal da Bahia Swedenberger Barbosa
(UFBA) Secretrio de Estado Chefe da Casa Civil
do Distrito Federal
Ligia Bahia
Professora da Universidade Federal do Rio Vera Lcia Edais Pepe
de Janeiro (UFRJ) Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ)
Lgia Giovanella
Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz Ximena Pamela Diaz Bermdez
(FIOCRUZ) Professora da Universidade de Braslia (UnB)

Mrcio Florentino Pereira


Professor da Universidade de Braslia (UnB)
Sumrio
SADE E DIREITO: INTERFACES 19

Poderes Republicanos e a defesa do direito sade. Evoluo da 21


proteo do Direito Sade nas Constituies do Brasil

Sade e doena: notas sobre alguns dilemas que afetam seu 45


exerccio na sociedade brasileira atual

Polticas de sade: universalizar ou focalizar a questo? 53

O SISTEMA NICO DE SADE (SUS) 73

O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e principais desafios 75

Financiamento pblico da sade: algumas questes 91

Modelos assistenciais no SUS e modelos assistenciais do SUS 105

Ateno primria sade no Brasil 119

Assistncia farmacutica no Sistema nico de Sade 151

SADE: QUESTES POLMICAS 171

O Direito Fundamental sade e a atividade legislativa 173

Judicializao das Polticas de Sade no Brasil 185

Regulao da sade: desafios e as agncias reguladoras setoriais 222


(ANVISA E ANS)

Democracia e Sade: o papel do Ministrio Pblico nas instncias 239


participativas sanitrias

Entidades filantrpicas e a relao pblico/privado no SUS 253


A PROTEO DA SADE E AS VIGILNCIAS 267

Vigilncia em sade no SUS: concepes e prticas 269

O Direito sade e a vigilncia sanitria 289

SISTEMA INTERNACIONAL E SADE 303

Regulamento Sanitrio Internacional 305

TICA SANITRIA 319

Biotica e Direito Sade: dilemas 321


Apresentao

A obra aqui apresentada fruto de uma intensa e prspera


cooperao firmada entre a Escola Superior do Ministrio Pblico da Unio
e a Fundao Oswaldo Cruz Braslia, por meio de seu Programa de Direito
Sanitrio, no sentido de idealizar um curso de Especializao em Direito
Sanitrio voltado para Membros do Ministrio Pblico da Unio.
Para tanto, foram travadas inmeras reunies com o objetivo
de construir coletivamente um curso de direito sanitrio em que
fosse possvel aliar o conhecimento jurdico j consolidado desses
profissionais do direito, com as questes de sade, de modo a
desenvolver competncias para a compreenso e atuao frente s
questes jurdico-sanitrias contemporneas.
Resultado desse trabalho foi a identificao de profissionais do
direito e da sade que foram convidados a contribuir com sua expertise,
na elaborao de textos especialmente construdos para esse curso.
O que se apresenta ao longo desta obra a consolidao dos
artigos utilizados como textos-bases no curso, e que conduziram a
discusso e a reflexo dos docentes e discentes envolvidos nesse
projeto de capacitao.
Esperamos que a presente publicao seja recebida como uma
contribuio cientfica no mbito do direito sanitrio, capaz de fomentar
e aprimorar a discusso que cerca o direito sade, e a necessidade
de proteo e vigilncia contnua desse importante direito social.

Os organizadores
Sade e direito:
interfaces
21

Poderes Republicanos e a defesa


do direito sade Evoluo da
proteo do Direito Sade nas
Constituies doBrasil
Sueli Gandolfi Dallari

Repblica: a fora do povo; Sade: a necessidade do povo; Defesa do


direito sade: impossvel sem o povo; Evoluo da proteo do direito
sade nas Constituies brasileiras; O direito sade na Constituio
de 1988.

1. Pensar a repblica implica introduzir uma questo que por


alguns sculos passou despercebida, com graves consequncias para
a organizao poltica. Com efeito, as pginas ignoradas Da Repblica
de Ccero, apenas encontradas no sculo XIX, podem ter contribudo
para a indevida aproximao dos conceitos de cives e polis, que
terminou com a prevalncia dos gregos, provocando o esquecimento
da necessria implicao da moral, da poltica e do direito1. Diz Ccero,
por intermdio de Sipio,
A repblica , portanto, coisa do povo. Entretanto, no
povo toda unio de homens agrupados de qualquer
maneira, mas a unio de uma multido associada por um
consenso e uma utilidade comum. Ora, a causa comum
dessa unio no tanto a fraqueza dos homens que sua
propenso natural a algo como uma congregao; com
efeito, esse gnero [o gnero humano] no feito para uma
vida singular e esparsa, mas constitudo para que mesmo
na abundncia de todas as coisas [lacuna: eles procurem
viver juntos]. A isso a prpria natureza no apenas convida,
mas fora.2

Verifica-se, portanto, que tanto o bem comum (a utilidade comum)


quanto o consenso sobre o direito so a base da ideia de repblica e

1 BERNARDI, B. La Rpublique: une ide morale?. La Vie des ides, 4 mars 2009.
ISSN:2105-3030. Disponvel em:<http://www.laviedesidees.fr/La-Republique-et-ses-
hommes.html>
2 Livro I, cap XXVI, 39.
22

que o direito no nasce da conveno, de algum modo se aproximando


das concluses de Luhmann: o conjunto das expectativas congruentes3.
Diz mais Ccero, agora escandindo o argumento dos democratas, a
civitas uma associao na qual os cidados so iguais por seus
direitos. Eles julgam que no apenas a lei deve ser igual para todos,
mas que todos tm igualmente direito a fazer a lei.
Trazer luz essa evoluo pode ajudar a compreender a fora do
povo numa repblica. Assim, ensina Benveniste, respeitado linguista,
talvez o melhor herdeiro de Saussure, que o latim civitas deriva de
civis que designa o cidado em sua relao mtua com os outros.
Em grego, ao contrrio, polites, o cidado, deriva do termo primitivo
polis. A polis, para os gregos, faz o polites ; os civis, para os
romanos, fazem a civitas. O autor afirma que civis no pode ser
definido fora da relao com outro civis, um scio existe em relao
a outro scio, e o crculo inteiro de todos os scios integra-se numa
societas4. Isso ajuda a entender a influncia recproca da moral e
do direito, pois o modelo de aliana introduzido pela societas implica
um compromisso que os scios devem respeitar: uma promessa de
fazer o que o tratado de aliana prev. A f ainda um termo mtuo
que significa tanto a confiana que tenho no outro e a que o outro possa
ter em mim. um valor cardeal para os romanos, que poderia resumir
a concepo que eles tm dos (bons) costumes.
Ora, o republicanismo moderno encontra suas razes na grande
revoluo das ideias, que viu a moral dissociar-se dos costumes para
se enraizar na liberdade individual. O republicanismo ser, ento,
sucedendo aos costumes, uma nova forma de considerar a dimenso
coletiva da moral, agora em termos polticos5. E, para que no fique
qualquer dvida a respeito desse novo/velho papel do republicanismo,
basta examinar os pensadores e a prtica poltica dos ltimos anos
do sculo XX. De fato, todos verificaram que a autorizao jurdica
para fazer ou deixar de fazer algo desprovida de sentido na ausncia
da possibilidade efetiva de fazer uma escolha entre as opes
autorizadas. Em decorrncia, os destinatrios da ordem jurdica so
autnomos apenas na medida em que eles possam, ao mesmo tempo,
compreenderem-se como os autores do direito ao qual esto submetidos
enquanto destinatrios. Assim, possvel identificar, em diversos cantos
do mundo, abrigando todos os matizes ideolgicos, um movimento para

3 LUHMAN, N. Sociologia do direito I. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1983. p. 109-166.


4 BENVENISTE, E. Problmes de linguistique gnrale. 1974, p. 272-290. t. 2.
5 BERNARDI, B. ob. cit.
23

permitir que os cidados assumam, cada vez mais, o controle das aes
e das polticas pblicas, fazendo do discurso da participao tema de
quase todas as campanhas eleitorais6. O republicanismo traz de volta,
ento, o Ccero dos democratas, que afirma terem todos os cidados
iguais por seus direitos igualmente direito a fazerem a lei.
H, contudo, tambm, uma razo de utilidade comum a provocar
o retorno em fora do republicanismo. Com efeito, hoje, verifica-se que
a participao dos cidados uma condio de eficcia das instituies
polticas. Um regime democrtico que no envolve os cidados
diretamente nos processos de governo tende a perder sua legitimidade.
E porque o consenso sobre o direito o outro pilar da ideia de repblica,
degrada-se igualmente a ideia de direito, reduzindo-se a um meio
entre outros, que permite apenas resolver os problemas de integrao
funcional. Assim, a ideia mesma de bem comum exige a construo
de um direito democrtico, assegurando a participao de todos, para
que as expectativas normativas sejam realmente congruentes. Ensina
Habermas que a teoria do direito fundada na discusso concebe o
Estado de direito democrtico como a institucionalizao operada pelo
direito legtimo (nesse sentido, garantidor da autonomia privada) dos
procedimentos e das condies comunicativas, permitindo formar a
opinio e a vontade pela discusso, e essa formao de opinio e de
vontade permite, por sua vez, o exerccio da autonomia poltica e a
edio legtima do direito. Diz ele que a pele que as comunicaes
jurdicas constituem capaz de assegurar a coeso das sociedades
complexas em sua totalidade.
Trata-se agora de construir esse direito democrtico, que, no
esprito do paradigma procedimentalista do direito, exige a proteo
das condies procedimentais do processo democrtico. Para que
o envolvimento das pessoas seja eficiente, necessrio, pois, criar
um espao pblico, suficientemente sensvel para submeter ao
debate pblico as decises pblicas ou privadas que possam afetar
a segurana das pessoas ou aquelas que fixem o limite entre a
proteo pblica, as escolhas individuais de preveno ou de defesa
e as convenes sociais. E, para que tais decises sejam justas,
refletindo o interesse social, deve-se combinar a soberania do povo
juridicamente institucionalizada (a democracia representativa) com a
soberania do povo no institucionalizada (a democracia direta). Assim,
indispensvel a preservao de espaos pblicos autnomos, a
extenso da participao dos cidados, a domesticao do poder das

6 BEVORT, A. Pour une democratie participative. Paris: Presses de Sciences Po., 2002.
24

mdias e a funo mediadora dos partidos polticos no estatizados7. O


ideal republicano contemporneo deve implicar, portanto, um cuidado
especial com os partidos polticos, que precisam ter preservados/
institudos espaos pblicos de discusso, tanto quanto com os meios
de comunicao de massa, que tm a mesma necessidade8. No
entanto, necessrio haver, sobretudo, uma preocupao constante
com a extenso da participao dos cidados em diversos espaos
pblicos autnomos de discusso, para que se possa instaurar um
direito democrtico.
As atuais constituies dos Estados tm includo alguns desses
novos espaos de participao ou, pelo menos, a exigncia de que as
polticas pblicas sejam elaboradas e implementadas com participao.
A Constituio francesa, por exemplo, incluiu, em seu Prembulo, em
2004, uma Carta do ambiente, que reconhece o direito de todos a
participarem das decises relativas ao meio ambiente (art. 7o), mas
deu tambm nova nfase ao referendo (arts. 3, 11, 89 e 60). Assim,
tambm, a Constituio colombiana, de 1991, afirma ser a Repblica
participativa, sendo objetivo essencial da Nao facilitar a participao
de todos na vida econmica, administrativa e cultural e nas decises
que lhe afetem. Esse direito a participar na formao, no exerccio e no
controle do poder poltico significa participao de eleies, plebiscitos,
referendos, consultas populares, revogao no mandato dos eleitos
e impetrao de aes pblicas na defesa da Constituio e das
leis (arts. 1, 2, 3, 4, 6, 40, 103, 104). Porm, significa, igualmente, o
direito de iniciativa de leis, de participao de audincias pblicas nas
casas parlamentares, e mesmo de convocao de um referendo para
derrogao de uma lei (arts. 155, 169 e 170). E a Constituio brasileira
de 1988 induz a criao imediata, alm de outras possibilidades de
participao, de vrios espaos de deliberao democrtica ao lado
da administrao pblica: conselhos de sade, assistncia social,
educao, comunicao social (arts. 198, III; 204, II; 206, VI; 224).
Verifica-se, desse modo, que o povo, senhor da repblica,
recuperando a dimenso coletiva da moral, vem instituindo espaos
de participao tanto na elaborao das leis quanto na implementao

7 HABERMAS, J. Droit et democratie: entre faits et normes. Paris: Gallimard, 1997. p. 471.
8 A disseminao das prvias para a indicao dos candidatos ou a moo adotada
pela Sociedade dos jornalistas do Figaro, em 9 de fevereiro de 2012, reivindicando
que no s os artigos, mas tambm os ttulos e as manchetes revelem de modo
completo e pluralista a atualidade, sem ocultar um ou outro assunto, porque ele poderia
embaraar a maioria governante [Le monde, 11 de fevereiro de 2012, p.15], podem
ser tomadas como um resultado dessa preocupao.
25

das polticas pblicas. Talvez o grande desafio que resta satisfazer seja
assumir realmente que a repblica coisa sua e, efetivamente, usar os
espaos e mecanismos destinados a acolher a participao popular.
2. Pensar sade implica compreender a evoluo desse conceito,
que ainda hoje confundido com medicina, cuja ideia ainda na
mitologia grega aparece associada cura9. Hipcrates10, filsofo
grego que viveu no sculo IV a.C., refere-se influncia da cidade e do
tipo de vida de seus habitantes sobre a sade e afirma que o mdico
no cometer erros ao tratar as doenas de determinada localidade
quando tiver compreendido adequadamente tais influncias. Do mesmo
modo, Paracelso11, mdico e alquimista suo-alemo, que viveu
durante a primeira metade do sculo XVI, salientou a importncia do
mundo exterior (leis fsicas da natureza e fenmenos biolgicos) para
a compreenso do organismo humano. Devido a sua experincia como
mineiro, pde mostrar a relao de certas doenas com o ambiente de
trabalho. Tambm Engels12, filsofo alemo do sculo XIX, estudando
as condies de vida de trabalhadores na Inglaterra, nos albores da
Revoluo Industrial, concluiu que a cidade, o tipo de vida de seus
habitantes, seus ambientes de trabalho so responsveis pelo nvel de
sade das populaes. Percebia-se, portanto, que a sade dependia
diretamente das condies de vida e da organizao social.
Outra corrente de pensamento, entretanto, evoluiu no sentido
de conceituar a sade como sendo a ausncia de doenas. Pode-se
encontrar a origem de tal corrente nos trabalhos do filsofo francs do
incio do sculo XVII, Descartes13, que, ao equiparar o corpo humano
mquina, acreditou poder descobrir a causa da conservao da
sade. Nessa linha de evoluo, o sculo XIX enfatizou o carter
mecanicista da doena. Sob o predomnio da mquina, a sociedade
industrial procurou explicar a doena como sendo o defeito na linha
de montagem, que exigia reparo especializado. Exatamente nesse

9 Cf. HOMERO, Ilada, canto IV: Queiram os Deuses que assim seja, oh querido
Menelau! Mas um mdico cuidar de sua ferida e colocar o remdio que acalma as
dores negras.
10 HIPOCRATES. The medical works of Hipocrates; a new translation from the original
greek made especially for English readers by the collaboration of John Chadwick and
W. N. Mann. Springfield, III. Thomas, 1950. p. 90-111.
11 PARACELSUS. On miners sickness and other miners diseases. In: PARACELSUS.
Four teratises of Theuphrastus von Hohenheim called PARACELSUS. Baltimore: Johns
Hopkins Press, 1941. p. 43-126.
12 ENGELS, F. A situao da classe trabalhadora na Inglaterra. So Paulo: Global Ed.,1986.
13 DESCARTES, R. Discurso sobre o mtodo. Rio de Janeiro: Simes, 1952.
26

momento os trabalhos de Pasteur e Koch, provando a teoria sobre a


etiologia das doenas, fornecem, ento, a causa que explica o defeito
na linha de montagem humana.
O ambiente social do fim do sculo XIX e da primeira metade
do sculo XX, auge da Revoluo Industrial, propiciou o debate
entre as duas grandes correntes que buscavam conceituar a sade.
De um lado, grupos marginais ao processo de produo, que viviam
em condies de vida miserveis, enfatizavam a compreenso da
sade como diretamente dependente de variveis relacionadas ao
meio ambiente, ao trabalho, alimentao e moradia. A incidncia
de tuberculose, por exemplo, era acentuadamente mais elevada nas
camadas sociais com menos renda. Por outro lado, a descoberta dos
germes causadores de doena, e seu subsequente isolamento, que
possibilitou o desenvolvimento de remdios especficos, falava a favor
da conceituao da sade como ausncia de doenas. Com efeito, as
drogas aperfeioadas, adequadamente empregadas, resultaram na
cura de vrias doenas, salvando muitas vidas.
A interveno de fatores polticos foi, contudo, aparentemente,
o marco inicial de tal debate. A experincia de uma Grande Guerra
apenas 20 anos aps a anterior, provocada pelas mesmas causas que
haviam originado a predecessora e, especialmente, com capacidade de
destruio vrias vezes multiplicada, forjou um consenso. Carente de
recursos econmicos, destruda sua crena na forma de organizao
social, alijada de seus lderes, a sociedade que sobreviveu a 1945
sentiu a necessidade iniludvel de promover um novo pacto. Tal
pacto, personificado na Organizao das Naes Unidas, fomentou a
Declarao Universal dos Direitos do Homem, ao mesmo tempo em
que incentivou a criao de rgos especiais dedicados a garantir
alguns desses direitos considerados essenciais aos homens. A sade,
reconhecida como direito humano, passou a ser objeto da Organizao
Mundial de Sade (OMS), que, no prembulo de sua Constituio
(1946), assim a conceitua: Sade o estado de completo bem-estar
fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Observa-
se, ento, o reconhecimento da essencialidade do equilbrio interno
e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para
a conceituao da sade, recuperando os trabalhos de Hipcrates,
Paracelso e Engels.
A aceitao da influncia decisiva do meio sobre a sade, porm,
no impediu o exerccio da crtica da conceituao proposta pela OMS.
Especialmente os trabalhadores do campo sanitrio a questionaram
27

afirmando que ela corresponde definio da felicidade, que tal estado


de completo bem-estar impossvel de alcanar-se e que, alm disso,
ela no operacional. Curiosamente, os trabalhos de crtica dessa
conceituao terminam concluindo que, embora o estado de completo
bem-estar no exista, a sade deve ser entendida como a busca
constante de tal estado, uma vez que qualquer reduo na definio
desse objeto o deformar irremediavelmente14.
Ora, o reconhecimento de que o meio ambiente influi decisivamente
no estado de sade de um indivduo implica, necessariamente,
constatar que ningum pode, individualmente, ser responsvel por
sua sade. Com efeito, no se pode negar que o arranjo gentico influi
decisivamente para o aparecimento de doenas, ou que uma queda de
certa altura implicar, muito provavelmente, uma fratura ssea e que,
em ambas as hipteses, a sade encontra-se prejudicada. Do mesmo
modo, uma pessoa angustiada ou deprimida no se dir saudvel.
Todas essas situaes esto mais prximas das caractersticas
individuais, embora seja possvel encontrar em todas elas traos
que as ligariam organizao social ou poltica que as envolvem.
Assim, aquele determinado arranjo gentico pode ser o resultado de
geraes vividas em ambientes contaminados; a queda decorrer da
ausncia de medidas eficazes de proteo, que o pas no exige serem
implementadas; a angstia ter sido gerada pelo anncio da supresso
de postos na empresa onde a pessoa trabalha; ou a depresso ser
a consequncia de um longo perodo sem encontrar emprego. Esses
exemplos mostram que existe, na realidade, um continuum na noo de
sade, que tem em um de seus polos as caractersticas mais prximas
do indivduo e, no outro, aquelas mais diretamente dependentes da
organizao sociopoltica e econmica dos Estados.
Buscando compreender o outro extremo, podemos verificar que
a existncia de mosquitos contaminados com o vrus da dengue, ou de
aves com o da gripe, ou ainda a circulao de alimentos industrializados
imprprios para o consumo ameaam a sade de toda a populao e
que as pessoas individualmente pouco podem fazer para se protegerem.
De fato, o desmatamento provocado pelo crescimento urbano gerou a
urbanizao de certos mosquitos que podem ser contaminados pelo
vrus da dengue, e apenas um programa contnuo de luta contra tais
mosquitos poder controlar a quantidade desses possveis vetores
da doena. No basta, portanto, que uma pessoa use todos os meios

14 Veja-se, por exemplo: DEJOURS, C. Por um novo conceito de sade. Rev. Brs.
Sade ocup., v. 54, n. 14, p. 7-11, 1986.
28

ao seu alcance para matar os mosquitos, pois, se os seus vizinhos


no fizerem o mesmo, ela continuar correndo o risco de receber uma
picada e contrair a dengue. Do mesmo modo, para evitar que o vrus
da gripe aviria seja capaz de provocar uma epidemia de gripe entre os
homens, preciso que todos os Estados extingam todos os focos de
contaminao em seus territrios, pois no basta que um Estado ponha
em funcionamento um programa de controle, tornando absolutamente
impermeveis suas fronteiras mecanismo altamente desejvel ,
uma vez que o vrus pode entrar no territrio nacional transportado
por um pssaro migrador. No mesmo sentido, impossvel a uma
pessoa comum evitar a contaminao decorrente do consumo de
alimento industrializado, sendo necessrio existir uma fiscalizao da
qualidade desses alimentos postos no comrcio, que, muitas vezes,
internacional. Podemos aqui tambm observar o mesmo continuum na
conceituao de sade, pois, embora em todas as hipteses referidas
exista uma predominncia da organizao social, nacional e global,
produzindo doenas, sempre possvel aceitar que as condies
fsicas e psicolgicas das pessoas possam tornar mais fcil ou dificultar
seu adoecimento.
A lembrana da gripe aviria e, sobretudo, o caso dos
medicamentos ilustram bem a complexidade do conceito de sade nos
tempos da chamada globalizao. Nesses casos, se pode observar
a fora de variveis ligadas organizao da sociedade internacional,
que condiciona diretamente o estado de sade das pessoas. Assim, por
exemplo, foi decidido, ainda no sculo XIX, que o inventor deveria ter o
privilgio de explorar sua inveno. A evoluo social fez com que, j no
final do sculo seguinte, a comunidade internacional decidisse reduzir
ao mnimo indispensvel, para a proteo de seus cidados, as barreiras
postas ao comrcio entre os Estados, criando a Organizao Mundial
do Comrcio (OMC), para disciplinar essa atividade. Os medicamentos,
entretanto, alm de serem, muitas vezes, uma inveno, que deve gerar
o privilgio de sua explorao comercial, como qualquer outro bem de
consumo, so tambm um insumo teraputico de primeira necessidade
para o cuidado com a sade da populao. preciso, portanto, no
esquecer que a concesso de uma patente farmacutica, ao mesmo
tempo em que representa um estmulo ao progresso cientfico e
tecnolgico e resguarda o direito de propriedade de seus titulares,
suscita preocupaes quanto ao abuso desse direito e suas implicaes
para o resguardo da sade pblica e do acesso a medicamentos por
parte da populao.
29

O prprio acordo TRIPS (ou, em portugus, Acordo ADIP, Acordo


da OMC sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual
Relacionados ao Comrcio, de 1994), gerado no mbito da OMC,
reconhece a seriedade dessas preocupaes. Assim, ele prev o
direito dos Estados signatrios de institurem, no mbito de seus
ordenamentos jurdicos, leis e regulamentos prprios que objetivem a
proteo da sade e nutrio pblicas (art. 8o, inciso I), tanto quanto leis
e regulamentos que visem evitar o abuso dos direitos de propriedade
intelectual por parte de seus titulares, ou para evitar prticas que
restrinjam o comrcio ou que afetem de forma adversa a transferncia
internacional de tecnologia (art. 8o, inciso II). E tudo isso tem uma
implicao direta no Estado de sade das pessoas, pois uma doena
que exige o uso de determinado medicamento para o seu tratamento
pode manter prejudicada a sade de uma pessoa que vive em um
Estado que no possui o desenvolvimento socioeconmico suficiente
para lhe permitir o desenvolvimento daquele medicamento, ou cuja
opo poltica no lhe faa valer as excees previstas na ordem
internacional sobre a proteo dos inventos.
Verifica-se, assim, facilmente, que a ideia mesma de sade exige
povo. Sem povo no h possibilidade de compreender a sade. Isso
porque embora se possa dizer de uma pessoa que ela saudvel, o
que se estar dizendo que ela se encontra numa boa relao com
seu meio ambiente social, cultural e fsico, tanto externo quanto interno
ao seu organismo. Assim, tal como na repblica, um scio existe na
relao com outro scio. A sade s encontrvel na relao com os
demais cives na cidade.
3. A realizao dos direitos, sua defesa em sentido amplo,
impossvel sem o povo, a multido associada por um consenso
e uma utilidade comum. De fato, se so os cidados que fazem a
cidade, como dizia Ccero, o povo que faz o direito e que assegura
sua realizao. E se isso verdade para os direitos em geral, pode-
se afirmar, com segurana, que mais real quando se focaliza no
direito sade, termo que s encontra sentido quando em sociedade.
preciso, ento, identificar o conjunto das expectativas congruentes
que conformam o direito em cada sociedade para que ele possa ser
utilizado por todos que so encarregados de promover, proteger e
cuidar da sade das pessoas.
Essa tarefa ser muito facilitada pelo procedimentalismo de
Habermas: a institucionalizao dos procedimentos e das condies de
comunicao, que permite formar a opinio e a vontade pela discusso,
30

e, em sequncia, a edio legtima do direito. preciso, portanto, em


uma dada situao concreta, comear identificando o que as pessoas
consideram esteja implicado na definio de seu estado de sade. Assim,
por exemplo, numa grande cidade de um pas em desenvolvimento,
com elevada taxa de infeces respiratrias decorrentes da poluio
ambiental, ser necessrio que as pessoas que vivem naquela cidade
em nome da proteo contra as infeces respiratrias decidam
limitar ou mesmo impedir a circulao de veculos, em claro prejuzo
para a economia local. Essas mesmas pessoas podem, contudo,
acreditar que tal limitao representa uma ameaa sade de
grande parte da populao que depende do dinamismo da atividade
econmica para manter o seu emprego e, portanto, a possibilidade de
proteo individual de sua sade. A definio do conceito de sade
nessa situao estar, portanto, no equilbrio que a comunidade julgar
o mais conveniente entre a proteo contra as infeces respiratrias
e a proteo contra, por exemplo, o stress e a falta de alimentao,
decorrentes do desemprego em massa. Pode-se imaginar ainda nesse
mesmo pas em desenvolvimento, que possui um oramento nacional
muito pequeno em face de todos os justos anseios sociais, inclusive em
matria de sade, que uma pessoa sofra de uma doena para a qual
acaba de surgir uma possibilidade teraputica num pas desenvolvido.
Novamente, apenas a comunidade local que pode legitimamente
decidir que seja gasta parte significativa do oramento nacional
para transportar essa pessoa e pagar pelo tratamento que poder
eventualmente lhe devolver a sade, em prejuzo de muitos daqueles
justos anseios sociais.
Em seguida ser necessrio encontrar o meio de tornar pblico
o equilbrio desejado pela comunidade para traduzir sua compreenso
da sade, a fim de possibilitar sua operacionalizao, seja pelos
administradores pblicos seja pelos juristas. Os revolucionrios
burgueses do final do sculo XVIII preocuparam-se com isso e os Estados
modernos foram formados sobre essa base. Para eles a forma ideal de
oposio ao governo monrquico e absoluto era o estabelecimento da
democracia, em que a vontade do povo estaria representada na lei. E
como s era lei aquilo que interessava verdadeiramente organizao
social e que era definido pelo povo, encontrando-se um mecanismo
que impedisse a instaurao de qualquer outra ordem que no a legal,
se estaria resolvendo o desafio formulado por Rousseau ao iniciar o
Contrato Social: encontrar uma forma de associao que defenda e
proteja a pessoa e os bens de cada associado com toda a fora comum, e
pela qual cada um, unindo-se a todos, s obedece, contudo a si mesmo,
31

permanecendo assim to livre quanto antes 15. Essa forma, que se


vem aperfeioando no correr dos sculos, supunha o registro inicial dos
grandes valores sociais num documento chamado Constituio, ao qual
todas as leis estariam subordinadas. Assim, sempre que a proteo
e a defesa da sade fossem constitucionalmente identificadas como
valores da sociedade, nenhuma lei poderia ordenar comportamentos
que atentassem contra a sade.
A evoluo mostrou, entretanto, que apenas o conceito amplo
de sade no suficiente para que o legislador, o administrador e o
juiz possam orientar-se naquelas situaes difceis, em que tantas
variveis sociais, econmicas e culturais participam da definio
do estado de sade das pessoas. necessrio, ento, que o
legislador oua a comunidade para fazer uma lei que obedea aos
mandamentos constitucionais da forma mais adequada definio
de sade dessa comunidade. Exatamente como preciso que o
administrador, obedecendo sempre Constituio e s leis, encontre
junto comunidade o sentido exato de sade que ela alberga. E o
juiz deve, conforme a teoria constitucional contempornea, verificar
se o legislador e o administrador obedeceram a Constituio, tanto
preservando o valor sade nela conceituado quanto buscando ouvir
o povo para definir as aes que concretamente garantiro a sade
naquela situao especfica que lhe foi submetida a julgamento. Em
outras palavras, a evoluo social exige a participao popular, no
s por meio da eleio de representantes, seja nos Parlamentos seja
na Administrao, mas tambm diretamente, propondo projetos de
lei ou participando de audincias pblicas nas Casas Legislativas, ou
ainda, definindo a orientao das polticas de sade ou acompanhando
a sua execuo nas Conferncias e Conselhos de Sade, junto
Administrao, por exemplo. Apenas com o registro de que as normas e
as polticas de sade foram elaboradas de conformidade com a vontade
expressa por determinada comunidade que o juiz estar seguro para
aplicar a definio de sade a partir dos valores constitucionais.
Essa leitura da organizao jurdico-poltica contempornea
implicou a formulao doutrinria do Estado Democrtico de Direito,
uma resposta encontrada para corrigir o crescente afastamento da
lei dos ideais de justia dos povos. De fato, desde que verificaram, j
com a primeira Constituio francesa, de 1791, que nem as mulheres
e nem os homens que no possussem patrimnio ou renda superior a
determinado valor poderiam participar da feitura das leis, os assalariados

15 Cf. ROUSSEAU, J.J. Do contrato social. Livro primeiro, cap. VI.


32

da indstria nascente encetaram novo perodo revolucionrio. Estava


claro que, embora formalmente iguais aos proprietrios, perante a lei,
eles no possuam as mesmas condies materiais de exerccio do
direito liberdade que seus patres. Eles redescobriam na prtica a
lio de Ccero, na Repblica: < s h autonomia na medida em que os
destinatrios da norma possam ao mesmo tempo se compreender como
os autores do direito ao qual esto submetidos>. Nasce, ento, fruto das
revolues operrias, o Estado Social de Direito, reconhecendo que a
existncia de desigualdades materiais inviabiliza o gozo dos direitos
liberais e se responsabilizando pelo oferecimento inicialmente aos
trabalhadores e, em seguida, a todos aqueles que necessitassem
daquelas condies que permitissem a igualdade real de oportunidades.
A adoo do sufrgio universal, que garante a todos o direito de
participao no processo de elaborao das leis, por meio da eleio
de representantes; a incluso de um captulo nas Constituies, que
garante direitos trabalhistas, e a implementao do chamado Estado do
Bem-Estar Social, que presta servios pblicos para garantir direitos
caractersticas do Estado Social de Direito no asseguraram a justia
social nem a autntica participao do povo no processo poltico. A
exigncia de formalidade, combinada com a grande ampliao das
esferas de atuao do Estado, fez com que a regulao da vida social
decorresse no apenas da lei, mas, tambm, cada vez mais, de atos
normativos emanados pelo Poder Executivo. E, mais grave, a forma da
lei afastou-a de seu contedo tico. A lei passou a atender a interesses
de grupos, a partes da sociedade e no mais ao interesse pblico.
Desenvolveu-se, ento, durante a segunda metade do sculo XX,
o conceito de Estado Democrtico de Direito, que reconhece, respeita
e incorpora as conquistas representadas pelo Estado de Direito e pelo
Estado Social de Direito. Sua principal caracterstica, entretanto,
enfatizar a igual possibilidade de participao de todos na elaborao
das normas gerais que devem reger a organizao social somada ao
controle de sua aplicao aos casos particulares.
Ora, cuidar do controle da efetiva participao de todos na
elaborao da norma e de sua adequada aplicao aos casos concretos
exige por razes prticas a valorizao dos procedimentos
democrticos. preciso proteger as condies procedimentais do
processo democrtico e verificar sua realizao quando se tratar de
exercer o necessrio controle administrativo ou judicirio. A participao
popular na Administrao, por exemplo, deve ser considerada um
procedimento eficiente para legitimar as decises que tm o carter de
33

ato normativo. E, mesmo que no se adote um modelo de participao


popular direta no Poder Judicirio, o controle por ele realizado deve
se iniciar pela verificao do respeito aos procedimentos democrticos
na edio e na implementao dos atos administrativos. Assim, fica
evidente que a participao do povo indispensvel para defender o
direito sade, pois o administrador e o juiz esto obrigados a recorrer
ao povo para conhecer qual o contedo do direito a ser garantido e,
sobretudo, a assegurar que aquele contedo foi definido com a real
participao popular em cada uma das esferas de discusso do
procedimento para sua adoo.
Em suma, a defesa do direito sade exige, em ltima instncia,
que o Poder Judicirio verifique a participao do povo em cada momento
da implementao das polticas pblicas com repercusso em seu
estado de sade: desde a elaborao da lei at a prestao do servio.
absolutamente necessrio, na repblica e no Estado Democrtico de
Direito, que os operadores do direito contemporneo examinem se as
pessoas participaram da operao de tornar mais preciso o conceito de
sade naquela determinada comunidade, a fim de que ele pudesse ser
utilizado pelos gestores pblicos, e se elas continuaram a participar para
assegurarem-se de que as aes implementadas para promover, proteger
e cuidar de sua sade atendem ao conceito democraticamente estipulado.
4. Ao examinar a evoluo das referncias sade, direta
ou indiretamente, nas Constituies brasileiras, interessante
compreender, dada a relevncia da comunidade local para a definio
dos limites do conceito de sade, as competncias municipais e o
lugar eventualmente reservado participao popular. Assim, j na
Constituio de 1824, outorgada aps ausculta de algumas Cmaras de
Vereadores, verifica-se que, em plena vigncia do Imprio, se reconhece
certa autonomia aos Municpios para O exercicio de suas funces
municipaes, formao das suas Posturas policiaes, applicao das suas
rendas, e todas as suas particulares, e uteis attribuies (art. 169).
Pode-se deduzir da que vrias aes de interesse para a sade pblica
encontravam-se sob a responsabilidade municipal: desde a polcia dos
alimentos at a prestao de assistncia mdica aos desvalidos, por
exemplo. Isso, entretanto, no se refletia na esfera dos direitos civis e
polticos ento reconhecidos aos cidados. Aqui vale notar que o direito
a viver em uma habitao limpa e arejada era garantido apenas aos
presos (art. 179, XXI) e que havia uma previso geral de garantia dos
socorros pblicos (art. 179, XXXI). Tambm de interesse para a sade
o reconhecimento, desde ento, da propriedade intelectual (art. 179,
34

XXVI). Alm disso, o Imperador tinha como atribuio Prover a tudo,


que fr concernente segurana interna, e externa do Estado (art. 102,
XV), o que poderia significar, por exemplo, fazer face a uma epidemia.
A proclamao da Repblica implicou a adoo do federalismo,
que, semelhana das demais Repblicas sul-americanas, que optaram
pela forma federal, seguiu o modelo estadunidense, especialmente em
relao distribuio territorial de competncias. Assim, na Constituio
de 1891, facultado aos Estados [...] em geral, todo e qualquer
poder ou direito, que lhes no for negado por clusula expressa ou
implicitamente contida nas clusulas expressas da Constituio (art.
65, 2o). Ela reconhece, entretanto, uma caracterstica bem brasileira,
assegurando a autonomia dos Municpios em tudo quanto respeite ao
seu peculiar interesse (art. 68). Mantinham-se, assim, vrias aes de
interesse para a sade na rbita de competncia dos Municpios, alm
da responsabilizao expressa pela administrao dos cemitrios (art.
72, 5o). Tambm foi ampliada a proteo propriedade intelectual
afirmando-se que a lei assegurar tambm a propriedade das marcas
de fbrica (art. 72, 27).
O ambiente de efervescncia democrtica no qual foi gerada
deve explicar os avanos da Constituio de 1934. De fato, ela
introduz o federalismo de cooperao, prevendo tanto a concorrncia
legislativa quanto material e, curiosamente, disciplina apenas a
legislativa, adotando a hierarquia que privilegia a Unio (art. 5o, 3o).
A concorrncia material deveria ser disciplinada, ento, pela prudncia
administrativa e judicial (art. 10). Outro avano democrtico importante
foi a previso de conselhos tcnicos e gerais, constitudos tambm por
pessoas especializadas, estranhas aos quadros do funcionalismo do
respectivo Ministrio (art. 103). No mesmo sentido, deve ser ressaltada
a introduo do direito subsistncia, enumerado entre os direitos
inviolveis que a Constituio assegurava a brasileiros e estrangeiros
residentes no Pas (art. 113). A sade recebeu um tratamento
digno dessa preocupao democrtica, sendo expressamente uma
competncia material concorrente entre a Unio e os Estados (art.
10, II), mas, igualmente, uma obrigao da Unio, dos Estados e dos
Municpios, por sua prpria legislao, amparar a maternidade e a
infncia; adotar medidas legislativas e administrativas tendentes
a restringir a mortalidade e a morbidade infantis; e de higiene social,
que impeam a propagao das doenas transmissveis e cuidar da
higiene mental e incentivar a luta contra os venenos sociais (art. 138,
c, f, g). E, note-se, a Constituio previu a vinculao de 1% das rendas
35

tributrias de cada uma das esferas federais ao amparo maternidade


e infncia (art. 141). Foi criado e organizado o servio nacional de
combate s grandes endemias, cabendo seu custeio e sua direo
tcnica e administrativa Unio nas zonas onde a execuo do mesmo
exceder as possibilidades dos governos locais (art. 140). A assistncia
mdica foi assegurada aos alunos necessitados e aos trabalhadores e
s gestantes, sendo que aos alunos se garantiu tambm a assistncia
dentria e aos trabalhadores e gestantes, a sanitria (arts.157, 2o e
121, 1o, h). Alm disso, como lgico supor, com a manuteno da
autonomia dos Municpios (art. 7o, 1, d), vrias aes e servios de
sade continuariam sob a responsabilidade municipal.
Com a ditadura formalmente instaurada em 1937, Getlio Vargas
decretou a Constituio de 1937, destinada apenas a fazer crer que o
pas vivia uma normalidade constitucional. Ainda assim, a autonomia
municipal continuou a ser reconhecida (art. 26) e os Estados sofreram
uma sria limitao em suas competncias, pois se afirmou que O
Estado que, por trs anos consecutivos, no arrecadar receita suficiente
manuteno dos seus servios, ser transformado em territrio at o
restabelecimento de sua capacidade financeira (art. 8o, nico). Nesse
ambiente, a competncia para legislar sobre normas fundamentais
da defesa e proteo da sade, especialmente da sade da criana
passou a fazer parte do elenco daquelas privativas da Unio (art. 16,
XXVII), embora a legislao a respeito das obras de higiene popular,
casas de sade, clnicas, estaes de clima e fontes medicinais e as
medidas de polcia para proteo das plantas e dos rebanhos contra
as molstias ou agentes nocivos tenham ficado entre as competncias
concorrentes entre a Unio e os Estados (art. 18, c, e). O direito
subsistncia foi retirado do elenco daqueles cuja inviolabilidade era
assegurada (art. 122), passando a ser tratado do seguinte modo: A
todos garantido o direito de subsistir mediante o seu trabalho honesto
e este, como meio de subsistncia do indivduo, constitui um bem que
dever do Estado proteger, assegurando-lhe condies favorveis e
meios de defesa (art. 136). A assistncia mdica e higinica continuou
garantida ao trabalhador e gestante, assim como a previdncia
social nos casos de acidentes do trabalho (art. 137, m), devendo as
associaes de trabalhadores assistirem seus associados no referente
s prticas administrativas ou judiciais relativas aos seguros de
acidentes do trabalho e aos seguros sociais (art. 137, n).
Com a redemocratizao, a Constituio de 1946 foi fruto de uma
Assembleia Nacional Constituinte. Pode-se afirmar, entretanto, que,
36

no plano constitucional, no houve grande modificao em relao


s referncias diretas ou indiretas sade. Assim, foi perfeitamente
esclarecida a competncia concorrente entre a Unio e os Estados para
legislar sobre proteo e defesa da sade (art. 5o, XV, b, c/c art. 6o) e a
obrigatoriedade da assistncia maternidade, infncia e adolescncia
em todo o territrio nacional, fazendo supor uma responsabilidade solidria
das trs esferas de governo (art. 164). A autonomia municipal, implicando
a organizao dos servios pblicos locais, neles compreendidos os
dedicados sade, foi tambm mantida (art. 28, II, b). Do mesmo modo,
continuou assegurada ao trabalhador e gestante a assistncia sanitria,
inclusive hospitalar e mdica preventiva, tendo sido includa a higiene e
segurana do trabalho e a obrigatoriedade da instituio do seguro pelo
empregador contra os acidentes do trabalho (art. 157, VIII, XIV, XVII). Uma
novidade que interessaria muito sade foi a criao de institutos de
pesquisas, de preferncia junto aos estabelecimentos de ensino superior
(art. 174, nico).
Os militares que tomaram o poder pela fora em 1964 sentiram
tambm a necessidade de fazer crer que o pas vivia uma normalidade
constitucional e outorgaram a Constituio de 1967. Examinando as
possveis implicaes diretas e indiretas para a sade nesse texto
constitucional, verifica-se que se manteve a competncia concorrente
entre a Unio e os Estados para legislar sobre a defesa e a proteo
da sade (art. 8o, VII, c e 2o) e a autonomia municipal, caracterizada
do mesmo modo, como competncia para organizao dos servios
pblicos locais (art. 16, II, b). Manteve-se tambm a garantia de
higiene e segurana do trabalho, assistncia sanitria hospitalar e
mdica preventiva aos trabalhadores, assim como a obrigatoriedade da
instituio do seguro pelo empregador contra os acidentes do trabalho
(art. 158, IX, XV, XVII). A assistncia maternidade, infncia e
adolescncia, entretanto, foi condicionada de edio de lei instituidora
(art. 167, 4o). J em relao pesquisa cientfica e tecnolgica, houve
apenas a meno ao dever de o Poder Pblico incentiv-las (art.171,
nico.). Uma novidade desse texto constitucional foi a introduo do
direito assistncia mdica e hospitalar ao ex-combatente da Fora
Expedicionria Brasileira, da Fora Area Brasileira, da Marinha de
Guerra e Marinha Mercante do Brasil que tenha participado efetivamente
de operaes blicas na Segunda Guerra Mundial, se carente de
recursos (art. 178, f).
Os militares julgaram, em outubro de 1969, que estava ainda
difcil governar ao abrigo do texto constitucional outorgado em 1967,
37

especialmente aps o chamado Ato Institucional n. 5, de 13 de dezembro


de 1968. Eles fizeram ento uma vasta emenda constitucional,
formalmente denominada Emenda Constitucional n. 1, mas geralmente
referida como a Constituio de 1969. Com caracterstica altamente
centralizadora, esse texto constitucional acabou com a competncia
concorrente em matria legislativa entre a Unio e os Estados, e a
sade foi referida apenas enquanto compreendida no dever da Unio
de estabelecer e executar um plano nacional de sade (art. 8o, XIV).
A autonomia municipal mesmo nesse texto continuou assegurada em
relao organizao dos servios pblicos locais (art. 15, II, b). E a
nfase no planejamento pode ser notada igualmente na competncia
atribuda ao Congresso Nacional de elaborar planos e programas
nacionais e regionais de desenvolvimento (art. 43, IV), neles,
evidentemente, includas aes e servios de interesse para a sade.
Em relao aos trabalhadores, foram mantidos os direitos higiene e
segurana do trabalho e assistncia sanitria, hospitalar e mdica
preventiva, tendo sido transferida para a previdncia social a obrigao
do seguro contra acidentes do trabalho e proteo da maternidade,
mediante contribuio da Unio, do empregador e do empregado (art.
165, XVI). Manteve-se, igualmente, a meno ao dever de o Poder
Pblico de incentivar a pesquisa cientfica e tecnolgica (art. 179,
nico) e o direito assistncia mdica e hospitalar ao ex-combatente
carente de recursos (art. 197, d).
Aps o exame dos textos constitucionais brasileiros que
vigoraram at 1988, pode-se verificar uma constante no que interessa
direta ou indiretamente sade: os Municpios sempre tiveram sob sua
responsabilidade a organizao dos servios pblicos locais, mesmo
nos perodos em que a Constituio servia apenas de escudo para
a proteo dos ditadores. Houve ameaa autonomia dos Estados,
reduo de sua competncia (textos de 1937 e 1969, respectivamente),
mas os Municpios foram sempre preservados. Outra constante foi a
proteo propriedade intelectual, presente desde a Constituio de
1824. Uma derradeira constatao que se impe nesse exame a
caracterstica inovadora do texto da Constituio de 1934, introduzindo
uma abertura participao representada pelos Conselhos Tcnicos e
Gerais; o direito subsistncia; a obrigao para todas as esferas de
governo de cuidar da sade, enumerando as prioridades constitucionais,
vinculando receitas para esse fim e organizando servios e assegurando
assistncia mdica e sanitria ao trabalhador e gestante. Infelizmente,
essa Constituio teve vida curtssima e suas grandes orientaes em
relao sade s foram retomadas em 1988.
38

5. A Constituio da Repblica Federativa do Brasil promulgada


em 1988 afirma que cuidar da sade tarefa que deve incumbir a todas
as esferas de poder poltico da federao. Ela foi enumerada entre as
competncias comuns Unio, aos Estados, ao Distrito Federal e aos
Municpios (art. 23, II). Foi prevista, tambm, a competncia legislativa
concorrente sobre a proteo e defesa da sade, limitando-se a Unio,
nesse caso, ao estabelecimento de normas gerais, cabendo aos
Estados e aos Municpios suplement-las (art. 24, XII, c/c art. 30, II).
Deixando de lado a melhor tcnica legislativa, afirmou-se a competncia
do Municpio para prestar, com a cooperao tcnica e financeira da
Unio e do Estado, as atividades destinadas ao atendimento sade
da populao (art. 30, VII). Enfim, a Constituio federal vigente no
isentou qualquer esfera de poder poltico da obrigao de proteger,
defender e cuidar da sade. Assim, a sade dever do Estado (art.
196) responsabilidade da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios.
Tratando especificamente da sade, como parte da seguridade
social (art. 194), a Constituio abraou a concepo atual de sade,
que no se limita ausncia de doenas e outros agravos, exigindo a
realizao de polticas pblicas que tenham como finalidade a reduo
do risco de doena e de outros agravos e o acesso universal igualitrio
s aes para sua promoo, proteo e recuperao (art. 196). Ela
organizou, tambm, o sistema pblico de sade, exigindo que todas as
aes e os servios de sade integrem uma rede que tenha apenas uma
direo em cada esfera de governo. A Constituio requer, igualmente,
que essa rede, prestando um atendimento integral s necessidades
de sade, seja organizada considerando os diferentes nveis de
complexidade das aes e dos servios de sade, hierarquicamente.
E, sobretudo, em coerncia com os requisitos do Estado Democrtico
de Direito, disps que todas as aes e servios de sade realizem-se
com a efetiva participao da comunidade (art. 198).
O sistema pblico da sade Sistema nico de Sade (SUS)
deve ser financiado pelo oramento da seguridade social e das
respectivas esferas de governo (art. 198, 1o). Considerando,
entretanto, que transformar a sade em direito universal requer um
dispndio oramentrio expressivo, houve intensa presso popular
para que fossem vinculadas determinadas receitas ao financiamento
do SUS. Assim, em setembro de 2000, foi aprovada uma Emenda
Constitucional definindo recursos mnimos a serem aplicados em
aes e servios pblicos de sade. Eles devem ser calculados com
39

base em percentuais do produto da arrecadao de alguns impostos,


para as esferas estadual e municipal, e na forma definida em lei
complementar, para a Unio (art. 198, 2o). Em 16 de janeiro de 2012,
foi finalmente promulgada a Lei Complementar n. 141, que disciplinou
o tema, regulando inclusive a divulgao das prestaes de contas
peridicas da rea da sade, para consulta e apreciao dos cidados
e de instituies da sociedade, incentivando a participao popular e
realizao de audincias pblicas, durante o processo de elaborao
e discusso do plano de sade(art. 31). Ficou decidido, ento, que a
Unio aplicar, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, o
montante correspondente ao valor empenhado no exerccio financeiro
anterior, acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano
anterior ao da lei oramentria anual (art. 5o); que os Estados e o Distrito
Federal aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de sade,
no mnimo, 12% (doze por cento) da arrecadao de determinados
impostos (art. 6o); e que os Municpios e o Distrito Federal aplicaro
anualmente em aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 15%
(quinze por cento) da arrecadao de alguns de seus impostos (art. 7o).
Reconhecendo que todas as aes e servios de sade, sejam
eles prestados pelo Poder Pblico ou pela iniciativa privada, possuem
relevncia pblica16, os constituintes de 1988 quiseram deixar claro que
as pessoas fsicas e as jurdicas de direito privado tm liberdade para
atuar na rea da sade. De fato, o relacionamento com o setor privado
da economia nacional que atua na rea da sade foi, realmente, o
ponto mais polmico da organizao constitucional do sistema sanitrio
da Repblica. Uma prova contundente dessa disputa a redao dos
artigos 197 e 199 da Constituio Federal. A melhor tcnica legislativa
no deixa dvida sobre a dispensabilidade do segundo desses artigos
quando o primeiro afirma que [...] a execuo [...] [das aes e servios
de sade] [...] deve ser feita diretamente [pelo Poder Pblico] ou por
meio de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito
privado. Ora, aqui est declarada a liberdade de atuao da iniciativa
privada na execuo das atividades sanitrias. Nenhuma outra razo, a
no ser o desejo de reafirmar tal liberdade, pode justificar a redao do
caput do artigo 199: A assistncia sade livre iniciativa privada.
Apenas a existncia de um ambiente de conflito pode explicar o reforo

16 Ver o documento elaborado por expressivas figuras do meio jurdico externando


seu entendimento da expresso em DALLARI, S. G. et al. O conceito constitucional de
relevncia pblica. Braslia: Organizao Panamericana de Sade, 1992 (Srie Direito
e Sade, 1.).
40

da liberdade imediatamente antes de submeter os prestadores privados


de servios de sade a um contrato de direito pblico ou convnio,
quando desejarem participar do sistema nico de sade e de vedar
a destinao de recursos pblicos para auxlios e subvenes s
instituies privadas com fins lucrativos (art. 199, s 1o e 2o).
Ao tratar da sade, a Constituio da Repblica decidiu, tambm,
que regular as condies e os requisitos que facilitem a remoo
de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante,
pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e
transfuso de sangue e seus derivados inclui-se no tema proteo,
defesa e cuidado da sade, sendo, portanto, da competncia de todas
as esferas de governo. Ela determinou, igualmente, o respeito pela
dignidade da pessoa humana, vedando expressamente todo o tipo de
comercializao do sangue humano e de seus derivados e de rgos,
tecidos e substncias humanas para fins de transplantes (art. 199, 4o).
Reconhecendo a relevncia pblica das aes e dos servios
de sade, a Constituio estabeleceu a competncia do Poder Pblico
para regulament-los, fiscaliz-los e control-los (art. 197), enumerando,
exemplificativamente, algumas das atribuies do Sistema nico
de Sade no artigo 200. A garantia do direito sade do povo dos
Estados-membros e dos Municpios supe, tambm, a formalizao
dos sistemas sanitrios estadual e municipal. As diretrizes desses
sistemas, em obedincia ao preceito nacional (art. 198), o obrigam
a, no gozo do poder poltico implcito descentralizao, realizar o
atendimento integral da sade, priorizando as atividades preventivas,
sem prejuzo dos servios assistenciais, e a contar com a participao da
comunidade em sua organizao. Os sistemas sanitrios subnacionais
devem, do mesmo modo, ser financiados com recursos do oramento
da seguridade social, da Unio, do Estado e dos Municpios, alm de
outras fontes (art. 198).
A enumerao constitucional de competncias implica a
responsabilidade de realizar essas tarefas. So encargos que
os governos esto obrigados a assumir, seja qual for a atividade
necessria para sua efetivao. A declarao da descentralizao,
com direo nica em cada esfera de governo, contida na Constituio
da Repblica, reserva poder poltico para os Municpios em matria
de sade17. Nenhuma ordem constitucional estadual pode, portanto,

17 A atribuio constitucional da competncia sanitria municipal encontra-se discutida


em pormenores em DALLARI, S. G. Competncia municipal em matria de sade.
41

negar essa afirmao, o que implica a indispensvel compatibilizao


do mandamento federal e o disposto pelos Estados. No se pode,
por outro lado, supor que a falta de referncia expressa capacidade
normativa estadual, em matria de sade, possa significar a sua
inexistncia. A organizao federativa e a inequvoca redao
dos artigos, que disciplinam o assunto para toda a Repblica, no
permitem qualquer concluso diferente.
O Pacto Federal de 1988, alm de afirmar a autonomia poltica
dos Estados-membros, de enumerar alguns de seus bens e duas
competncias privativas e de sugerir uma forma para a organizao
de seus servios pblicos, repete a frmula tradicional de lhes reservar
os poderes remanescentes ou residuais (CF, arts. 25, 26 e 18, 4o).
Um exame percuciente revela que as matrias assim caracterizadas se
resumem a competncias administrativas e financeiras18. Assim, sem
qualquer dvida, a esfera de poder poltico que detm a maior parcela
de responsabilidade pela execuo das aes e servios de sade
conforme o disposto na Constituio de 1988 o Municpio. Com efeito,
nem mesmo a instituio do Sistema nico de Sade ou a distribuio
comum a todas as esferas das funes de preveno, defesa e cuidado
sanitrio anulou a obrigao posta especialmente aos Municpios de
com a cooperao tcnica e financeira da Unio e dos Estados prestar
servios de atendimento sade da populao (CF, art. 30,VII).
A Constituio Federal declarou a autonomia municipal (CF, art. 18)
e afirmou que o Municpio competente para dispor, legal e materialmente,
sobre os assuntos de interesse local. oportuno, ento, lembrar que durante
um sculo, no Brasil, os Municpios tiveram assegurada sua autonomia em
tudo quanto respeitasse ao seu peculiar interesse (expresso do artigo 68
da Constituio de 1891). E as tentativas de conceituao desse interesse
foram inmeras. Apenas por volta de 1950 uma definio alcanou relativo
respeito, sendo adotada por insignes constitucionalistas de diversas
correntes de pensamento. Trata-se daquela que, aps distinguir o privativo
do peculiar, conclui: O entrelaamento dos interesses dos Municpios
com os dos Estados, e com os interesses da Nao, decorre da natureza
mesma das coisas. O que os diferencia a predominncia, e no a
exclusividade19. Foi o mesmo critrio da predominncia do interesse o

Revista de Direito Pblico, So Paulo, v. 92, n, 22, p.172-177, 1989.


18 Cf. ALMEIDA, F. D. M. A repartio de competncias na Constituio brasileira de
1988. So Paulo: Atlas, 1991. p.153-166.
19 Cf. SAMPAIO DORIA, A. R., A Autonomia dos Municpios. Revista da Faculdade de
Direito de So Paulo, So Paulo, v. 24, p. 419-432,1928.
42

princpio norteador da repartio de competncias na federao brasileira


de 1988. Ora, evidente que o mundo contemporneo praticamente
no apresenta problemas que tenham reflexos circunscritos ao nvel
local, podendo-se concluir que os assuntos de interesse local devem ser
compreendidos como aqueles referentes ao peculiar interesse municipal
que, dentro da melhor tcnica legislativa, sero definidos, estudando-se
caso a caso qual o interesse predominante para a fixao da competncia
do Municpio.
A Carta de 1988 cuida ainda da sade quando ao tratar do
Ministrio Pblico, instituio essencial funo jurisdicional do
Estado, afirma que ele tem o dever de zelar pelo efetivo respeito
dos Poderes Pblicos e das aes e dos servios de sade aos
direitos constitucionalmente assegurados, promovendo as medidas
necessrias a sua garantia (CF, art. 129, II). Isso acontece, tambm,
quando ela cuida da Defensoria Pblica, igualmente uma instituio
essencial funo jurisdicional do Estado, que tem o dever de orientar
e defender juridicamente, em todos os graus, os necessitados (CF art.
134). Essas duas instituies de natureza administrativa constituem
uma forma privilegiada para garantir o direito sade na ausncia de
maior especializao, pois, qualquer que seja a situao econmica
do indivduo ou do grupo organizado, existe a previso formal de uma
instituio que dever agir para efetivar a garantia do direito sade,
inclusive pelo Poder Judicirio.
Em suma, h um caminho traado na Constituio que permite e
favorece a instaurao da repblica no Brasil, especialmente no que se
refere aos assuntos que interessam direita ou indiretamente sade.
A formao do consenso sobre a ideia do direito sade mesmo
exigida em todos os momentos do desenvolvimento das aes e dos
servios de sade, permitindo que todos exeram igualmente seu direito
de fazer as normas legais. Alm disso, a experincia que orientou os
propulsores da chamada reforma sanitria brasileira mostrou-lhes que
a participao dos cidados uma condio de eficcia das instituies
polticas. Com efeito, confrontados com a prtica das aes de sade
em espaos diversos de seus hbitos originais, ficou bvio para aqueles
profissionais que apenas a populao organizada poderia esclarecer
suas expectativas normativas congruentes que devem formar a nica
norma jurdica legtima para reger aquela situao determinada. E que
a eficcia e a eficincia dos servios de sade dependem diretamente
desse exerccio democrtico de formao do direito. Para facilitar, ento,
a formao democrtica das normas jurdico-sanitrias, os constituintes
43

de 1988 optaram por exigir a participao popular na elaborao e


no desenvolvimento de todas as aes e servios de sade, criando
instrumentos para orientar os procedimentos de gnese democrtica
do direito, tanto junto aos poderes legislativos como aos executivos, em
todas as esferas de governo, e facilitando o acesso ao Judicirio.
Traado o caminho que permite e favorece a instaurao da
repblica, em relao aos assuntos da sade, particularmente, continua
necessrio que todos os encarregados de promover e proteger a sade
das pessoas ouam a populao e registrem, em cada norma, seu
processo de elaborao, para que os juzes possam ter segurana para
aplicar a definio de sade a partir dos valores constitucionais. preciso,
portanto, que o controle judicial inicie-se pela verificao do respeito aos
procedimentos democrticos na edio e na implementao das leis e
dos atos administrativos. Essa opo feita em 1988 permite que o povo
construa a cidade, implantando a repblica sanitria no Brasil.

Referncias

ALMEIDA, F. D. M. A repartio de competncias na Constituio


brasileira de 1988. So Paulo: Atlas, 1991. p.153-166.
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DALLARI, S. G. Competncia municipal em matria de sade. Revista
de Direito Pblico, So Paulo, v. 92, n, 22, p.172-177, 1989.
DALLARI, S. G. et al. O conceito constitucional de relevncia pblica.
Braslia: Organizao Panamericana de Sade, 1992 (Srie Direito e
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44

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So Paulo, v. 54, n. 14, p. 7-11, 1986.
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from the original greek made especially for English readers by the
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LUHMAN, N. Sociologia do direito I. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro,
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In: ______. Four teratises of Theuphrastus von Hohenheim called
PARACELSUS. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1941. p. 43-126.
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SAMPAIO DORIA, A. R. Autonomia dos Municpios. Revista da
Faculdade de Direito de So Paulo, So Paulo, v. 24, p. 419-432, 1928.
45

Sade e doena: notas sobre alguns


dilemas que afetam seu exerccio na
sociedade brasileira atual
Fernando Lefvre
Ana Maria Cavalcanti Lefvre

Propsito e objetivos do texto

O presente texto visa apresentar, de modo esquemtico, o contexto


geral e alguns dos principais dilemas que o exerccio da sade/doena
coloca ao brasileiro contemporneo que vive nas grandes urbes do pas.
Para isso buscou-se descrever os discursos com os quais, a
nosso ver, se tecem os temas relacionados a esta grande rea da
vida humana entre ns brasileiros.
Acredita-se, assim, estimular o leitor a uma postura mais reflexiva
e crtica frente ao campo da sade/doena, contribuindo para um
entendimento e uma prtica que, sem abdicar das conquistas da cincia
e da tecnologia, avance no caminho da humanizao.

Apresentao

Acompanhar o exerccio individual e coletivo da sade e da


doena uma exigncia imperiosa para todos aqueles que tm
como meta e dever internalizado o aperfeioamento constante da
vida em sociedade.
Este deveria ser o sentido maior da expresso Vigilncia da (ou
) Sade, expurgando-se, assim, qualquer conotao negativa, ligada
a controle policial-burocrtico, do termo vigilncia.
Para que tal acompanhamento se faa efetivo, no entanto, preciso
enfrentar, entre outras, dificuldades associadas indefinio e flutuao
conceitual de muitos dos conceitos bsicos do campo da sade-doena.
46

Alm disso, preciso contextualizar a discusso, aclarando o


terreno onde ela se d, ou seja, o contexto civilizatrio contemporneo
e seus desdobramentos para a sociedade e cultura brasileiras,
considerando ademais nossa complexa e particular herana histrica.
Em grandes linhas o que pretendemos fazer neste artigo,
deixando claro, evidentemente, que se trata de um sobrevoo ligeiro,
considerando a vastido da problemtica.

Em que mundo/sociedade vivemos?


Considerando as regies ou os espaos locais, regionais, nacionais e
supranacionais ditos avanados do mundo contemporneo, vivemos
numa sociedade e cultura que, para evitar disputas terminolgicas mais
ou menos estreis, chamaremos de estgio avanado da modernidade
(BAUMAN, 1998).

1 Discursos no campo da sade

Considerando este contexto, a sade e a sade pblica podem


ser vistas como um grande campo social especfico em que interagem
diferentes discursos.
Podemos imaginar, contemporaneamente, entre ns, a presena
no campo da sade/sade pblica dos seguintes discursos:
discurso mdico sanitrio, com fundamento dominante na
biologia e na epidemiologia e, subordinadas a essas, para
viabiliz-las na prtica, nas cincias humanas: sociologia,
antropologia, psicologia, histria, educao, comunicao,
lingustica, semitica, economia, administrao, informtica,
direito e tambm o conhecimento mstico religioso e, por que
no?, a prpria filosofia.
discurso pblico, governamental, estatal, enunciador,
veiculador e implementador das polticas pblicas de
sade e sade pblica em escala local, regional, nacional,
supranacional; tambm o discurso da raison dtat.
47

discurso mercantil, cujo fundamento e objetivo maior a venda


da sade sob a forma de produtos e servios (medicamentos,
cirurgias etc.) e no apenas na sua modalidade de ausncia de
doena, mas tambm na forma de sade expandida (LEFVRE,
1991) e permanentemente expansvel para que nela caiba ou
possa caber tudo aquilo (por exemplo, o enorme campo da
beleza/esttica) que direta ou indiretamente tenha a ver com a
mais que vaga e imprecisa ideia de bem-estar corporal e mental
ou mesmo qualidade de vida.
discurso mstico religioso (e, tambm, numa certa medida,
mstico-ecolgico-naturista), com fundamento na razo
sobrenatural e supernatural.
discurso do senso comum e das representaes sociais,
fundado na experincia cotidiana do indivduo enquanto
pessoa, consumidor, ser humano, vivendo no mundo
contemporneo, que tem como tema as repercusses dessas
experincias de vida no estado saudvel ou no dos corpos e
das mentes individuais.

2 Discursos e hegemonia

O metadiscurso que, hoje, est por trs de todos esses discursos


o da cincia/tecnologia, fundamento maior da vida contempornea e
de todos os campos sociais (QUERALT, 1993).
O mito no qual tal discurso se assenta o de que a cincia/
tecnologia permite entender verdadeiramente tudo, dominar a incerteza
e a angstia bsica do ser humano diante do desconhecido, dominar as
foras naturais, adiar a morte, eliminar ou mitigar o sofrimento e a dor,
produzir objetos e servios que funcionem e realizar desejos.
O discurso hegemnico em todos os campos e tambm no da
sade o mercantil, cujo fundamento (ideolgico) o de ser o veiculador
(informador) de produtos e servios capazes de atender eficiente e
eficazmente os desejos e as necessidades do ser humano.
No campo da sade e da sade pblica, verificamos uma dupla
subordinao: o discurso mercantil hegemnico dita, em ltima instncia,
48

as regras para o discurso e a prtica mdico sanitria, fazendo com


que esses consistam basicamente em distribuir sade sob a forma de
produtos e servios que mais se adaptem lgica mercantil; porm,
tais produtos no so quaisquer, mas sim aqueles sancionados pelo
discurso mdico sanitrio portador legtimo e legal do conhecimento
cientfico na rea da sade e sade pblica.
A publicidade o discurso que explicita e efetua a lgica
mercantil, que fala da possibilidade de satisfao das necessidades e
dos desejos humanos; porm, a cincia e a tecnologia que garantem
a possibilidade de efetivao desta satisfao.
Uma propaganda vigente na televiso no Brasil ilustra bem este
mecanismo: mostra um indivduo com necessidades ou problemas na
rea dental e em seguida a soluo: a pasta dental X, a recomendada
pelos dentistas, aparecendo no vdeo o dentista devidamente
paramentado de branco.
Os governos e mesmo as entidades supranacionais, como a OMS,
OPS etc., por outro lado, so vistos e se veem como responsveis pela
efetivao do direito sade, ou seja, pela garantia da sua obteno
independentemente da lgica mercantil, isto , independentemente da
capacidade ou possibilidade de os indivduos pagarem um preo de
mercado pela sua sade. A poltica dos medicamentos genricos no
Brasil ilustra bem essa situao.
O discurso do direito sade (que tem a ele acoplado o discurso
acadmico da sade pblica ou coletiva) claramente um discurso
marginal numa sociedade e num mundo dominado pelo discurso
mercantil. o discurso das polticas pblicas de sade que coexiste com
o discurso mercantil em posio subalterna, buscando e algumas vezes
conseguindo regular os discursos e as prticas excessivamente
mercantis (regulao do mercado de seguros de sade etc.).

3 O eu e o outro

De todos os discursos, o dos indivduos do senso comum o


nico para o qual a sade e a doena constituem um fato interno e
um discurso na primeira pessoa: o discurso da minha ou da nossa
sade ou doena. Da perspectiva desse discurso, a sade e a doena
49

so algo que diz respeito, ou mais precisamente, que vivenciado,


essencialmente, como um estado do corpo/mente das pessoas, vistas
como indivduos ou coletividades.
Para todos os outros discursos, a sade e a doena so algo que
diz respeito ao outro, seja a uma segunda pessoa com quem se fala (no
caso da relao mdico paciente, ou do cidado que recebe um folheto
preventivo ou de propaganda de medicamento, por exemplo) ou a uma
terceira pessoa, de quem se fala (o discurso da medicina sobre a sade
dos indivduos; da epidemiologia; ou da sade coletiva sobre a sade
das coletividades).
O discurso publicitrio fala do tema da sade dirigindo-se a uma
modalidade de segunda pessoa que o consumidor ou comprador de
bens e servios de sade: remdios, hospitais, alimentos saudveis etc.
O discurso pblico estatal fala do tema sade dirigindo-se a
outra modalidade de segunda pessoa que o cidado, ou o indivduo
responsvel ao qual se pede que se comporte como tal: use camisinha
para no difundir as DSTs; limpe a vasilha do seu cachorro para no
contribuir para a reproduo do vetor da dengue; vacine seu filho para
que ele no fique doente de paralisia infantil; faa exame preventivo do
cncer para evitar a doena ou para detect-la no incio etc.
Trata-se, nesse ltimo caso, de um discurso essencialmente
moral, que apela para um dever cvico do interlocutor, ou para um dever
de cidadania, ou para uma atitude responsvel (prevenir-se, no adotar
condutas perigosas, resistir aos instintos etc.).

A minha/nossa doena
O discurso da doena na primeira pessoa tem como sujeito o indivduo/
seu corpo/sua mente e como espao ou cenrio as mais que diversas
situaes que constituem o cotidiano: a vida ntima ou interior, o trabalho,
o lazer, a vida familiar, a vida comunitria, as relaes de amizade, a
vida afetivo-sexual, a alimentao etc.
50

4 Intercmbios discursivos:
o dilogo e a imposio

Entender discursos ou sua ao no mundo social implica


entender as relaes mantidas entre os sujeitos de cada um desses
discursos, entendidos tais sujeitos como aqueles indivduos emissores
de discursos, considerados a partir de seus campos e, dentro desses,
de seus lugares de pertencimento.
No campo da sade e da sade pblica, podemos ter intercmbios
discursivos de natureza dialogal ou impositiva.
o discurso impositivo
No campo da sade e da sade pblica ou coletiva, o discurso
impositivo ou autoritrio ganha um relevo todo particular, porque ele se
apresenta e, no mais das vezes, visto pelo receptor como um recurso
vlido na medida em que o seu sujeito (o mdico ou a autoridade
sanitria) portador do conhecimento tcnico cientfico sobre a
mquina corporal (LEFVRE, 2009), que, por isso, se impe de per se
frente ao paciente, portador do desconhecimento e da ignorncia sobre
a mquina corporal como res tcnica (desconhecimento este que tende
a ser cada vez mais agudo em funo da especializao crescente do
conhecimento tcnico cientfico sobre o corpo humano).
o discurso dialogal
Curiosamente, se pensarmos etimologicamente, o termo mais
que comum no campo da sade como o diagnstico quer dizer
conhecimento a dois(dia-gnose).
Ora, hoje em dia, com a parafernlia de exames de todo tipo, o
que menos ocorre numa relao mdico-paciente uma dia gnose.
No entanto, no campo da sade-doena, o dilogo fundamental
e necessrio no como uma concesso do sujeito tcnico, da
autoridade sanitria, mas como algo que decorre do fato de que o
corpo e a mente humana no so apenas mquinas complexas, mas
tambm posses inquestionveis dos seus portadores e donos
humanos (LEFVRE, 2009).
51

Como implementar um dilogo necessrio entre o que chamamos


em outro texto (LEFVRE, 2007) de lgica sanitria,baseada na cincia
e na tecnologia versus lgica do senso comum, baseada na experincia
cotidiana dos indivduos ordinrios com seus corpos e suas mentes,
tudo isso num contexto de massificao da informao proporcionada
pela internet e pelos mass media, configura-se como um dos dilemas
mais intricados da nossa modernidade tardia.

5 guisa de concluso

Como em outros campos, os dilemas contemporneos da sade


e doena podem ser resumidos na necessidade imperiosa de promover
a coexistncia da tcnico-cincia como a experincia humana no seu
sentido mais ntimo.
No h como conceber um mundo que no seja guiado pela
cincia e pela tecnologia (QUERALT, 1993), mas, por outro lado, todos
sabem que, deixada solta, tal dade tende a seguir os caminhos do
mercado, que, sem controle, s pode nos conduzir direo contrria
do humano.
Seremos capazes, nos diversos campos da experincia humana
e particularmente no da sade/doena, de reconciliar a humanidade
com a cincia e a tecnologia, suas mais caras criaes?
S o futuro dir.

Referncias

BAUMAN, Z. O mal-estar da ps-modernidade. Rio de Janeiro: Zahar


Ed, 1998.
LEFVRE, F. Medicamento como mercadoria simblica. So Paulo:
Cortez, 1991.
LEFVRE, F.; LEFVRE, A. M. C. O corpo e seus senhores. Rio de
Janeiro: Vieira e Lent, 2000.
52

LEFVRE, F.; LEFVRE, A. M. C.; IGNARRA, R. M. O conhecimento


de interseco: uma nova proposta para as relaes entre academia e
sociedade. So Paulo: IPDSC, 2007.
QUERALT, R. Mundo, tecnologia y razn en el fin de la modernidad.
Barcelona: Univeristas-59, 1993.
53

Polticas de sade: universalizar ou


focalizar a questo?
Antnio Jos Costa Cardoso

Introduo

Desde que retomaram o caminho democrtico, os Estados


latino-americanos tm se deparado com uma exploso de demandas
sociais geradas durante o processo de redemocratizao. Nas ltimas
dcadas, como consequncia da escassez dos recursos disponveis
para custear o aumento dos gastos sociais, as opes para se incorporar
a cidadania tm sido polarizadas entre os modelos da universalizao e
da focalizao (FLEURY, 1997; Lari, 2004).
As polticas sociais so universais quando atendem a todos os
membros da parcela da populao a que se dirigem e so focalizadas
quando selecionam seus beneficirios a partir de algum critrio (ABREU,
1995). O foco desta lio apresentar e, didaticamente, problematizar
esse dilema (falso?), que se coloca entre universalizar ou focalizar as
polticas sociais, particularmente, as polticas pblicas de sade no Brasil.
No presente texto, argumentaremos que a deciso sobre
universalizar ou focalizar polticas sociais pode ser ilegtima na ausncia
de uma deciso prvia sobre princpios de justia social.
Discutiremos, ento, dois dos mais importantes princpios de
justia na sade: o da igualdade e o da equidade. Apesar da existncia
de inmeros outros princpios aplicveis, igualdade e equidade esto
sempre presentes no debate em sade (MEDEIROS, 1999).
Retomamos, na seo seguinte, o debate sobre o dilema
da universalizao versus focalizao das polticas sociais, tendo
agora como pano de fundo algum princpio de justia, quando sero
apresentados quatro cenrios ideal-tpicos resultantes da combinao
de modelos de justia social (nfase na igualdade ou na equidade) e de
estilos de polticas sociais (nfase na universalizao ou na focalizao).
Na terceira seo, discutiremos especificamente o dilema da
focalizao e universalizao no contexto brasileiro, com especial
54

interesse em relao Poltica de Sade, quando utilizaremos os


argumentos a favor e contrrios universalizao e focalizao para
realizar uma reflexo acerca da Reforma Sanitria brasileira em curso
e da importncia de se utilizar critrios epidemiolgicos na distribuio
dos recursos.

Antes de prosseguir, reflita: em sua opinio, no existindo recursos


suficientes para dar resposta totalidade das necessidades sociais e
tendo que estabelecer prioridades na alocao e na distribuio dos
recursos pblicos, quais os critrios tcnicos, os valores sociais e ticos
a serem levados em conta na tomada de deciso?

1 Justia social: igualdade


ou equidade?

A alocao de recursos para a sade , de fato, um problema


complexo, cuja soluo deve considerar, simultaneamente, a satisfao
das necessidades de sade da populao e a otimizao dos meios
disponveis. Para que a poltica de sade seja legtima, necessrio,
pois, a construo de um consenso social sobre os princpios de justia
que a justificam, o que suscita debates econmicos, morais e polticos
(Schtz, 2003).
Na sade, apesar da existncia de outros princpios aplicveis,
o debate sobre a justia alocativa gira predominantemente sobre dois
paradigmas de justia: o princpio da igualdade (de inspirao socialista)
e o da equidade (de inspirao liberal).
Pelo princpio da igualdade, todos os indivduos devem receber
tratamento igual. Implcita est a ideia de que os indivduos so todos
iguais, tm os mesmos direitos e, portanto, merecem os mesmos
recursos. Por esse princpio, uma pessoa rica deve ter o mesmo
tratamento e, portanto, merece a mesma frao dos recursos pblicos
que uma pessoa pobre. A igualdade , pois, baseada nos direitos de
cidadania (MEDEIROS, 1999).
A cidadania enquanto igualdade socialmente construda depara-
se, por outro lado, com a existncia de direitos que devem ser aplicados
55

diferencialmente a grupos especficos. Diversos pensadores (BOBBIO


apud FLEURY, 1997; Rawls, 1997) defendem a tese de que os direitos
que implicam liberdades pressupem a universalizao, no permitindo
qualquer discriminao; o mesmo no ocorreria, entretanto, com os
direitos sociais.
O princpio da equidade, neste sentido, reconhece que os
indivduos so diferentes entre si e, portanto, merecem tratamento
diferenciado que elimine (ou reduza) a desigualdade. Neste caso, os
indivduos pobres, por exemplo, necessitam de mais recursos pblicos
que os indivduos ricos. Rawls (1997) prope um critrio de justia
para a equidade: o tratamento desigual justo quando benfico ao
indivduo mais carente.
Para Rawls (1997, p. 66), igualdade e equidade so um caso
especial de uma concepo mais geral de justia: Todos os valores
sociais liberdade e oportunidade, renda e riqueza, e as bases sociais
da auto-estima devem ser distribudos igualitariamente a no ser
que uma distribuio desigual de um ou de todos esses valores traga
vantagens para todos, especialmente aos mais necessitados.
O princpio da equidade tem como um de seus obstculos a
dificuldade de se medir o grau de desvantagem dos indivduos para
assim realizar a distribuio dos benefcios. Um elemento importante
nesse debate sobre paradigmas de justia , pois, o grau de diferenciao
das necessidades. Quais necessidades devem ser objeto das polticas
pblicas? essencial que haja clareza em relao s necessidades
que se pretende satisfazer.
possvel considerar que h algumas necessidades bsicas para
a existncia humana: bens sociais primrios so definidos por Rawls
como tudo aquilo que as pessoas necessitam em sua condio de
cidados livres e iguais durante toda uma vida (Rawls, 1997, p. XVI).
Se todos precisam satisfaz-la, h, nesse aspecto, igualdade entre os
indivduos. Observe-se, entretanto, que relevante no a existncia da
necessidade, mas sua satisfao.
Se alguns indivduos tm mais necessidades insatisfeitas
que outros, mais forte a diferenciao entre igualdade e equidade
(MEDEIROS, 1999).
Definidas quais as necessidades insatisfeitas que sero objeto da
ateno coletiva, cabe estabelecer quais os indivduos que merecero
o auxlio pblico. Essa problemtica inclui, por exemplo, a seleo
56

de pacientes para vagas em hospitais, recebimento de rgos para


transplantes, utilizao de hemodilise etc. (Schtz, 2003). Perceba
que aqui aparece outro elemento importante: os recursos prprios.
Supondo a mesma necessidade insatisfeita entre dois indivduos, deve
ter prioridade aquele que possui menos recursos para satisfaz-la
(MEDEIROS, 1999).

2 Sade como bem pblico


e direito social

A equidade em sade reflete com grande nitidez a equidade social.


Entretanto, no existe uma norma nica para todos os tipos de bens e
sociedades, embora, segundo Walzer, exista uma para cada bem social
(e sua correspondente esfera distributiva) em toda sociedade particular
(Schtz, 2003)1. Nesse enfoque, a sade pode ser vista como um bem
pblico, integrando a categoria dos direitos sociais (Schtz, 2003).
O bem pblico aquele cujo consumo por um indivduo no
afeta o consumo dos demais. Trs aspectos do uso do conceito
de bem pblico so ressaltados por Medeiros (1999): bem uma
palavra que inclui coisas no-materiais, como os servios, pblico
no significa estatal e diz respeito ao resultado do consumo do bem,
no interessando, por exemplo, quem produziu as vacinas, mas
fundamentalmente quem foi vacinado.
Em funo da apenas relativa efetividade das aes de sade,
entretanto, a igualdade no uso de servios de sade condio
importante, porm, no suficiente para reduzir as desigualdades entre
os grupos sociais no adoecer e no morrer. Isso nos obriga a diferenciar o
direito vida e integridade fsica, que um direito formal, do direito
assistncia sanitria, que um direito positivo real que o Estado
deve efetivar na prtica.

1 Nos seus estudos, Walzer distingue a igualdade simples da complexa. Enquanto


na igualdade simples o que se reivindica a no existncia do monoplio dos bens
sociais por qualquer indivduo ou grupo social (o que necessita da ao estatal para se
efetivar), na igualdade complexa, a luta contra a dominao (FLEURY, 1997).
57

No caso das polticas de sade, especialmente importante


atentar para o fato de que, muitas vezes, a boa sade de um indivduo
depende da boa sade dos demais. As implicaes da sade de um
indivduo extrapolam esse indivduo, gerando o que em economia se
denomina externalidades (MEDEIROS, 1999).
A existncia de externalidades destaca a necessidade da
abordagem do ponto de vista coletivo, o qual torna relevante a utilizao
de critrios epidemiolgicos na alocao de recursos pblicos em
sade, como veremos mais adiante.
Apesar de importante, a opo pelo princpio de equidade
ou igualdade no esgota a deciso sobre universalizar ou focalizar
as polticas de sade, como pretendemos mostrar adiante. A
disponibilidade do bem sade no futuro ser, em parte, determinada
historicamente. Como as alocaes de recursos realizadas hoje afetaro
geraes futuras uma questo que parece razovel ser inclu-la nas
consideraes sobre justia, de uma forma muito semelhante ao que se
faz nas discusses sobre o uso do meio ambiente (MEDEIROS, 1999).

Antes de prosseguir, reflita: em sua opinio, no existindo recursos


suficientes para dar resposta totalidade das necessidades de sade,
deve o Estado focalizar as polticas sociais para prover as necessidades
dos mais vulnerveis ou restringir o acesso de tecnologias custosas
para prover as necessidades da maioria?

3 Focalizao versus universalizao:


quatro cenrios ideal-tpicos

Segundo Medeiros (1999), igualdade e equidade fundamentam,


respectivamente, estratgias de universalizao e focalizao das
polticas sociais, com diversas implicaes diretas (na estrutura de
desigualdades de uma sociedade, nos custos das polticas e nas
dimenses do tamanho do Estado) e indiretas (em especial, naquelas
que se referem ao processo poltico que decide acerca das polticas).
O universalismo uma forma de conceber a poltica social que
surgiu e se desenvolveu a partir da ampliao do contedo de cidadania
58

no sculo XX. Tal conceito parte da premissa de que a redistribuio de


bens e servios adequada s necessidades e a uma certa concepo
de direitos deve ser garantida igualmente a todos os cidados e
independe de qualquer condicionante prvia, como diferenas pessoais,
contribuies sociais e insero no mercado de trabalho. Focalizao,
por outro lado, consiste em concentrar recursos disponveis na
populao de beneficirios claramente identificada, concedendo, diante
de determinados problemas, tratamento preferencial a certos grupos da
populao, de maneira que os recursos cheguem aos mais pobres e
fragilizados (Lari, 2004).
No difcil perceber que a antinomia igualdade versus equidade
imbrica-se com a antinomia universalizao versus focalizao. Mas
no se trata, como veremos, de uma mera polaridade que situa, de
um lado, a igualdade substantiva assegurada por direitos universais,
e, de outro, a igualdade de oportunidades promovida por aes
focalizadas. possvel combinar focalizao e universalizao com as
duas concepes de justia.
O conjunto de cenrios ideal-tpicos resultante da combinao de
modelos de justia social (nfase na igualdade ou na equidade) e de estilos
de polticas sociais (nfase na universalizao ou na focalizao) seria:
a. concepo de justia como igualdade com nfase na
universalizao: seguridade social, educao e sade
universais e generosas (Welfare State);
b. concepo de justia como equidade com nfase na
focalizao: residualismo, ou seja, rede de proteo social
mnima (polticas sociais residuais);
c. concepo de justia como igualdade com nfase na
focalizao: alocao de recursos para gerao de
oportunidades aos grupos sociais em desvantagem;
d. concepo de justia como equidade com nfase na
universalizao: seguridade social, educao e sade bsicas.
Apenas na acepo restrita de poltica social residual, a
focalizao se encaixaria comodamente na viso de justia de
mercado, em sua verso popularizada na onda do chamado
neoliberalismo, e em apenas uma acepo, a universalizao
sinnimo de redistribuio generosa. Ou seja, tanto a focalizao
pode estar associada a uma concepo (social-democrata) de
59

justia como igualdade, quanto a universalizao, a uma concepo


(liberal) de justia como equidade (KERSTENETZKY, 2006).

3.1 Concepo de justia como igualdade com nfase na


universalizao
Em favor da implementao de polticas de carter universal,
encontram-se argumentos tanto de eficincia social quanto de natureza
tica. Os defensores da universalizao apontam que a reduo
de pobreza e das profundas desigualdades sociais no pas implica
necessariamente poltica social universal, o que envolve significativo
aporte de recursos (Lari, 2004).
Do ponto de vista tico, defensores de polticas universais
argumentam que tais polticas nos reuniriam, a todos, numa mesma
comunidade de iguais em termos de direitos sociais de cidadania
garantidos pelo Estado do Bem-Estar Social (Welfare State); neste
regime, os cidados tm suas necessidades sociais atendidas
predominantemente fora do mercado (KERSTENETZKY, 2006).
Em contraposio ao Estado mnimo do liberalismo, o socialismo
democrtico pensa em um Estado mximo, que promova e proteja
tanto os direitos negativos quanto os positivos; isto , um Estado em
condies de garantir o direito educao, sade, moradia, ao
emprego, aposentadoria, assistncia social etc. Segundo esse
enfoque, s h justia social quando o Estado capaz de garantir esses
direitos populao (Schtz, 2003).
Do ponto de vista da eficincia social, frequentemente apontado
o fato de as polticas universais economizarem vrios recursos na
alocao do gasto social, em particular, os custos associados ao
desenho minucioso, implementao e ao monitoramento, e posterior
avaliao dos impactos, necessria para a correo incremental da
poltica. Polticas universais evitariam, ainda, outros custos intangveis
como estigmas (KERSTENETZKY, 2006).
Dentre as crticas ao universalismo, destaca-se a ideia de que,
alm de caras, nas polticas universais, os ricos esto mais aptos
defesa de seus interesses e acabam ficando com boa parte dos
recursos, enquanto os pobres, devido assimetria de poder, no
conseguem defender os seus interesses.
60

Na Amrica Latina, por exemplo, a heterogeneidade intrnseca


estrutura econmica transformou benefcios em privilgios cumulativos
para os grupos sociais com maior poder de barganha (FLEURY, 1997).
Afirma-se, ademais, que, quanto mais universal o sistema, menor
o montante que se pode destinar a cada programa, influenciando na
qualidade do servio prestado, e que, ao prover a assistncia universal
e gratuita sade, gera-se incentivo para que as pessoas utilizem mais
o sistema (Lari, 2004).

3.2 Concepo de justia como equidade com nfase na


focalizao
Essa a concepo liberal por excelncia, minimalista, na qual
a noo de igualdade guarda as caractersticas bsicas com que foi
formulada desde o sculo XVI (igualdade formal e abstrata) ainda que
atualizada (WERNECK VIANNA, 2008). O exemplo tpico de sistema de
assistncia sade baseado no liberalismo individualista com mnima
participao do Estado o sistema norte-americano.
Nessa abordagem, o vnculo da poltica social com a noo de
direitos sociais universais fraco e ela se torna um coadjuvante do
objetivo de eficincia macroeconmica.
Diz-se, ento, que o imperativo da eficincia global, obtida
pela livre operao dos mercados, superou o dos direitos (exceto
aqueles necessrios operao de mercados livres) e o da (efetiva)
equidade. A crtica poltica social residual no equivale, assim, a
uma crtica eficincia e racionalizao, mas prioridade que essas
propriedades de sistemas reivindicam em relao a direitos de cidadania
(KERSTENETZKY, 2006; MEDEIROS, 1999).
por este raciocnio que Walzer (1993 apud FLEURY, 1997)
afirma que ainda que a distribuio seja limitada pelos recursos
escassos, proporcionar o bem-estar de seus membros em proporo s
suas necessidades a essncia da comunidade poltica. Nesta mesma
direo, Theodoro e Delgado (2003 apud Lari, 2004) ponderam que
a proposta da focalizao transfere o debate sobre a poltica social da
tica do direito para a tica do gasto.
Alm disso, polticas para pobres seriam polticas pobres,
no sentido de o grau de responsiveness e accountability polticos
correspondentes ser mais baixo do que quando as polticas sociais tm
61

como beneficirios estratos politicamente mais organizados e ativos


da sociedade. Portanto, segundo argumentos de eficincia dos gastos
sociais, para atingir os pobres mais eficientemente, so necessrias
polticas universais (KERSTENETZKY, 2006).
A opo pela focalizao implica, de qualquer forma, determinadas
dificuldades operacionais. A primeira delas diz respeito aos custos
administrativos, capacidade gerencial e ausncia de informao
para a identificao dos beneficirios, ou seja, para a operacionalizao
do critrio de focalizao (Lari, 2004).

3.3 Concepo de justia como igualdade com nfase na


focalizao
H ainda um sentido de focalizao como ao necessria
para restituir a grupos sociais o acesso efetivo a direitos universais
formalmente iguais. Sem a focalizao nesses grupos, aqueles direitos
se cumpriro apenas em um horizonte temporal muito distante. Em
certo sentido, essas aes viabilizam polticas pblicas universais
justificadas por uma noo de direitos sociais, como, por exemplo, o
direito sade (KERSTENETZKY, 2006).
Programas universais e inclusivos no mbito da sade so de
grande importncia para garantir um mnimo de segurana econmica
a todos os cidados e evitar a perda de padro de vida acentuada em
situaes imprevistas. No entanto, em situaes de carncias extremas,
algum critrio de focalizao deve ser introduzido no desenho dos
programas sociais, sob pena de comprometer o desenvolvimento dos
prprios programas universais (Lari, 2004).
Concretamente, isso implica que se, para realizar o objetivo da
igualdade democrtica, for necessrio utilizar polticas focalizadas, elas
devem ser implementadas, concebendo-as como um meio pragmtico
para alcanar tal objetivo moralmente legtimo (RIBEIRO; Schramm,
2006). Ou, dito de outra forma:
a noo de eqidade se associa de modo diverso
igualdade e, sobretudo, justia, no sentido de propiciar
a correo daquilo em que a igualdade agride e, portanto,
naquilo que a justia deve realizar. Tomada nesse sentido,
a eqidade requer igualdade para produzir efeitos, pois se
constitui justamente em corretora da situao de igualdade,
62

na medida em que a adoo deste recurso se revele


imperfeita diante dos objetivos da promoo da justia
(ELIAS, 2005, p. 291 apud PAIM, 2006).

Em uma sociedade onde o dficit de universalidade dos direitos


legalmente garantidos baixo, a necessidade de focalizao como
ao reparatria ser menos importante. Em contraste, em uma
sociedade muito desigual, como a brasileira, as polticas sociais
tero necessariamente um componente de focalizao se quiserem
aproximar o ideal de direitos universais a algum nvel decente de
realizao.
Nesse caso, a focalizao um requisito para a efetivao de direitos
universais, compatvel com a concepo de justia social republicana, em
que liberdades formais para se converterem em reais requerem distribuio
reparatria de oportunidades (KERSTENETZKY, 2006).

3.4 Concepo de justia como equidade com nfase na


universalizao
Por fim, no impossvel conceber a universalizao tambm no
interior de uma noo de justia liberal, quando se tem em mente um
desenho de seguridade social bsica universal e oportunidades sociais
bsicas de educao e sade com cobertura universal, a partir da
mesma lgica residualista.
Sob essa lgica, a poltica social apenas residual, dando conta
da responsabilidade pblica essencialmente em termos de proteo social
contra os riscos comuns. A diferena entre focalizao e universalizao,
no mbito de uma concepo de justia de mercado, estaria principalmente
no tamanho do resduo (KERSTENETZKY, 2006).
A reduo da justia sanitria autonomia do indivduo implica
uma firme crena na responsabilidade pessoal sobre os problemas de
sade. Para os liberais, a participao do Estado na educao para
a sade mais aceitvel que a participao em servios de ateno
sanitria. Fried (1976 apud Schtz, 2003) explica esse enfoque com
mais detalhes. Segundo o autor, no possvel justificar a assistncia
sanitria como um direito justia distributiva, mas somente como um
dever de beneficncia. Com isto, o Estado ganha a obrigao de
socorrer os mais necessitados. E como deveria ser esse socorro? Para
Fried, o Estado deve cobrir um mnimo decoroso.
63

Na concepo marxista e social-democrata, por outro lado, a


sade seria uma capacidade (por exemplo, para trabalhar) e a doena
seria uma necessidade (de cuidados e assistncia). A partir daqui,
a equao transforma a capacidade para trabalhar (sade) em um
bem de produo (de propriedade social) e a assistncia sanitria
em um bem de consumo, que deve ser igualmente distribudo entre
todos (Schtz, 2003). O Estado, para atender s necessidades, tem
a obrigao de dar assistncia sanitria total e gratuita a todos os
cidados como participantes da coletividade (viso universalista).

4 Focalizao e universalizao
no contexto brasileiro: o caso da
poltica de sade

Uma poltica pblica de sade corresponde resposta social


via Estado, empresas, terceiro setor e comunidade diante das
condies de sade e dos seus determinantes, bem como diante da
produo, distribuio e regulao de bens, servios e ambientes que
afetam a sade das pessoas e das populaes. Essas respostas sociais
implicam uma dada distribuio do poder, que pode ser acionada para
crescimento, mudana e legitimao (PAIM, 2006).
No debate pblico brasileiro, a noo de focalizao desperta
uma reao negativa exatamente porque associada s polticas
sociais residuais, que incide sobre os segmentos margem dos
processos econmicos integradores, e porque foi includa na agenda
e nas proposies de um conjunto de organismos internacionais no
contexto das polticas de ajuste macroeconmico (KERSTENETZKY,
2006; PAIM, 2006).
Se a acepo do termo focalizao como poltica social
residual fosse a nica possvel, essas reaes negativas estariam
bem justificadas. Afinal, as polticas sociais delineadas a partir da
Constituio de 1988 esto associadas ao resgate da cidadania e sua
universalizao (Lari, 2004). O estabelecimento do Sistema nico de
Sade (SUS), por exemplo, garantiu, formalmente, o acesso universal e
igualitrio a servios de ateno integral sade.
64

De fato, a reforma sanitria brasileira dos anos 1980, que teve


espao em um contexto de crise do Estado e redemocratizao do
Pas, representou um movimento importante no sentido da construo
de um sistema de sade universal, calcado no reconhecimento da
sade como direito de cidadania e na insero da poltica de sade em
uma lgica abrangente de seguridade social (Machado, 2006).
O projeto da Reforma Sanitria portava um modelo de
democracia cujas bases eram, fundamentalmente, a
formulao de uma utopia igualitria: a garantia da sade
como direito individual de acesso universal e igualitrio ao
sistema de sade, abolindo qualquer tipo de discriminao
positiva ou negativa. Neste sentido, a Reforma Sanitria
assume a igualdade como valor e princpio normativo,
formulando um modelo de tica e de justia social fundado
na solidariedade, em uma comunidade politicamente inclusiva
(Fleury, 1997).

Uma inflexo conservadora fez com que a dcada de 1990 no


Brasil viesse a ser marcada pela liberalizao econmica. Sobretudo, a
partir da segunda metade da dcada final do sculo XX, essa concepo
liberal revisitada vai ocupar espaos cada vez mais slidos e amplos.
Inicia-se, ento, o desmonte institucional, oramentrio e conceitual
da seguridade social (Machado, 2006; WERNECK VIANNA, 2008).
Segundo esta interpretao:
A agenda hegemnica de reforma do Estado nessa dcada
foi caracterizada por: a) no plano econmico, nfase na
estabilizao monetria e no controle da inflao, abertura
comercial, conteno de gastos pblicos, privatizao
de empresas estatais e fragilidade da poltica industrial e
das estratgias de desenvolvimento de longo prazo; b) no
plano administrativo, nfase nas medidas de enxugamento
da estrutura, com destaque para a descentralizao
e novas relaes entre pblico e privado; e c) na rea
social, restries lgica abrangente de proteo social,
conteno de gastos, expanso da prestao privada
(inclusive na sade) e trajetria fragmentada das polticas
sociais, com avanos institucionais esparsos e resultados
limitados para a populao (Machado, 2006).

Naquele contexto, a implantao do Programa Sade da Famlia


(PSF), a partir de 1994, foi identificada como estratgia alinhada s
concepes do Banco Mundial, que preconizava o Estado como
financiador apenas de um conjunto de servios bsicos de baixa
65

tecnologia, focado na populao pobre, visando promover maior


equidade da poltica de sade.
No entanto, equidade no foi uma categoria utilizada no discurso
do movimento sanitrio, no fez parte do Relatrio Final da 8a
Conferncia Nacional de Sade (exceto como equidade no acesso
universal e igualitrio ao sistema de sade) e no est plasmada em
lei. Em textos posteriores, o princpio da equidade foi introduzido, ou
melhor, transborda do acesso aos servios de sade para princpio
orientador das polticas (ESCOREL, s/d). A partir dos anos 1990, o
termo vem sendo progressivamente utilizado em documentos tcnicos,
normativos e doutrinrios, inclusive nos relatrios das conferncias
nacionais de sade (PAIM, 2006).
Entretanto, a poltica de sade manteve a sua abrangncia,
talvez em razo da capacidade de intermediao de interesses na
arena setorial (COSTA, 2002, p. 13 apud PAIM, 2006), e o PSF virou
estratgia de reorientao do modelo assistencial do SUS, tendo
recebido apoio de segmentos expressivos do Movimento Sanitrio,
pois a focalizao assumiu aqui carter de incluso de grandes grupos
populacionais que se encontravam fora do acesso a um mnimo de
garantias sociais (Viana; Dal Poz, 1998; SISSON, 2007).
Vianna e Dal Poz (1998), ao estudarem cinco experincias de
PSF em diversas regies do Brasil, referem-se questo da focalizao
dentro do universalismo como uma possibilidade. Sugerem tambm
que o PSF se revelou um instrumento de reestruturao do SUS e
contribuiu para melhorar o controle social. Est presente, porm, nesse
tipo de estratgia, o grande desafio de no se reduzirem direitos sociais,
definindo prioridades que possam diminu-los (como a cesta bsica), e
de se implementar a transio para uma situao de universalidade.
sabido, entretanto, que a implantao do SUS ainda no
eliminou as diferenas entre o acesso de pobres e ricos aos servios
de sade, que sempre tm como alternativa o subsistema de sade
suplementar2.
Parte do problema tem a ver com a desigualdade das condies
de vida, alm da desigualdade na qualidade dos servios oferecidos

2 Esse sistema compromete a equidade j que os recursos necessrios para a ateno


altamente tcnica orientada para a enfermidade competem com aqueles exigidos para
oferecer servios bsicos, especialmente para as pessoas que no podem pagar por
eles (Starfield, 2002, p. 21 apud PAIM, 2006).
66

pelos estabelecimentos de sade pblicos e privados. Uma poltica de


sade focalizada em segmentos mais vulnerveis, nesse caso, pode
complementar a universal sem qualquer contradio.
Na opinio de Fleury (1997), entretanto, a poltica de
universalizao transformou-se em uma focalizao perversa e
a equidade deformou-se em um sistema altamente segmentado.
A autora reconhece, entretanto, que a escassez de recursos
restringiu a possibilidade de ampla distribuio de bens e servios
pblicos e, portanto, exigiu uma srie de decises alocativas que
consistiu em selecionar quais seriam os beneficirios do SUS e
os servios oferecidos.
De fato, a universalizao mais cara porque garante os
servios indiscriminadamente. O pblico dos programas universais
geralmente muito extenso, o que pode representar uma sobrecarga
para os oramentos dos programas sociais. Diante da escassez de
recursos, preciso (re)definir quem tem direito ao acesso e quanto
cada indivduo pode utilizar dos bens coletivos. Quando no
possvel aumentar esses oramentos, outra medida reduzir os
custos dos servios, o que pode se traduzir em perda de qualidade
(MEDEIROS, 1999). O maior obstculo universalizao do SUS
tem sido, pois, a escassez de recursos.
Observe-se, alm disso, que, devido s externalidades, tanto
as estratgias de focalizao so capazes de produzir impactos
universais medida que controlam a propagao de enfermidades,
quanto as estratgias de universalizao, ao reduzirem a prevalncia
de enfermidades que afetam de maneira mais grave certos indivduos,
podem ser a forma mais eficiente de beneficiar grupos populacionais
especficos (MEDEIROS, 1999).

Antes de prosseguir, reflita: em sua opinio, alm das razes


relacionadas justia baseadas no princpio da equidade, no caso
do SUS, a focalizao pode ser justificada por fatores de natureza
econmica e operacional?
67

5 guisa de concluso

Uma vez explicitadas as noes de justia social com que julgamos


arranjos sociais especficos e/ou a alocao de recursos pblicos, isto
, as noes de igualdade e/ou equidade com que operamos, fica mais
claro o que buscamos alcanar com a implementao de polticas
sociais (KERSTENETZKY, 2006).
Mostramos, inicialmente, que igualdade e equidade fundamentam,
respectivamente, estratgias de universalizao e focalizao nas
polticas sociais, ressaltando algumas implicaes da adoo dessas
estratgias, para concluir que a produo do benefcio generalizado
sade da populao pode ser conseguida com base tanto na focalizao
quanto na universalizao.
Os argumentos em favor da focalizao no se encerram, como
vimos, na noo de residualismo. Outro argumento defende a focalizao
no sentido de busca do foco correto para se atingir a soluo de um
problema previamente especificado, portanto, como um aumento de
eficincia local, isto , eficincia na soluo desse problema especfico:
para obter A, melhor gastar em X ou em Z? Esse um problema tpico
de tecnologia social (KERSTENETZKY, 2006).
A busca do foco correto pode at resultar no formato de
incondicionalidade, quando se atinge melhor os mais necessitados,
estendendo-se um benefcio a todos dentro de um determinado territrio
razoavelmente homogneo, e no apenas aos mais necessitados.
Nesse caso, a melhor forma de encontrar o foco universalizar.
Tese bem diferente a de que quanto mais focalizados forem os
gastos sociais do governo, quanto mais direcionados forem eles para
os grupos de renda mais baixa, maior o efeito na reduo do grau de
desigualdade, na distribuio de renda e na diminuio da pobreza
do pas (Lari, 2004). A opo pela focalizao, segundo essa tese
liberal, permitiria garantir servios de boa qualidade aos indivduos
mais vulnerveis da sociedade.
Porm, a maior parte da literatura sobre polticas sociais mostra
que a focalizao dos programas nos grupos mais pobres da sociedade
implica, por exemplo, retirada do apoio da classe mdia aos programas
sociais e, portanto, sua extino (MEDEIROS, 1999).
68

No caso das sociedades que apresentam amplos contingentes


populacionais em situao de pobreza e elevados graus de
desigualdades na distribuio de renda e acesso aos bens e servios,
como a brasileira, preciso desenvolver vrias polticas especficas de
combate pobreza e de acesso privilegiado a bens e servios para esses
segmentos; polticas distributivistas, que diminuam as desigualdades;
e polticas de corte universal, que promovam os direitos de cidadania
(Marsiglia et al., 2005).
A concluso a que se chega de que reduzir esse debate a
uma escolha entre focalizao e universalizao parece insuficiente
(Viana; Dal Poz, 1998; KERSTENETZKY, 2006). Mais do que
isso, podemos concluir que focalizao e universalizao podem ser
combinadas como mtodos alternativos, quando no complementares,
de implementao da noo de justia previamente definida (Viana;
Dal Poz, 1998; KERSTENETZKY, 2006). Portanto, a equao pode
conjugar focalizao e universalizao.
Cabe aos formuladores da poltica identificarem a melhor opo
ou combinao a ser feita, distribuir os recursos entre os programas
eficazes, que elevem a qualidade de vida dos pobres, sem prejuzo da
ampliao do atendimento universal nas reas de educao, sade,
segurana e direitos humanos, pois a ideia de polticas diferenciadas
para grupos sistematicamente excludos no deve perder de vista a
incluso em modalidades de cidadanias plenas (Viana; Dal Poz,
1998; CARDOSO, 2003; ESCOREL, s/d).
Para Walzer (apud Schtz, 2003), o mercado continua sendo
o principal rival da esfera da necessidade, mas o autor tambm se
preocupa com a existncia de interesses polticos, burocrticos e
corporativos a respeito da organizao e administrao dos recursos
da previdncia e do bem-estar.
Em funo dessas ameaas de interferncias entre esferas,
a questo da participao da cidadania passa a ser de fundamental
importncia: a participao ativa dos cidados nas questes relativas
ao bem-estar se prope a evitar o predomnio do poder poltico na
esfera da necessidade (WALZER, 2001, p. 105 apud Schtz, 2003).
69

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O Sistema nico
de Sade - SUS
75

O Sistema nico de Sade, uma


retrospectiva e principais desafios

Da Carvalho
Edgar Merchan-Hamann
Mrcio Florentino Pereira
Roberto Passos Nogueira
Srgio Piola
Ximena Pamela Diaz Bermdez

1 Polticas pblicas em sade e novas


relaes Estado e Sociedade

O Sistema nico de Sade (SUS), tal e como o conhecemos hoje,


produto de um grande esforo coletivo de mobilizao no Pas, que
culminou com a sua oficializao no ano de 1988, ao ser decretada
a nova Constituio Brasileira, que reza que a sade direito do
cidado e dever do Estado. A experincia brasileira de edificao do
SUS , sem dvida, emblemtica na construo democrtica que o
Pas retomou, no fim da dcada de 80, no que concerne ao campo
da responsabilidade social. Olhando este processo no contexto das
relaes Estado-sociedade, verifica-se a realizao de vigorosas
mudanas na estruturao das foras do Estado e na configurao
de novas prticas polticas que culminaram com o decreto da nova
Carta Constitucional do Brasil, no ano de 1988. Como adverte Vilaa
(1993), o Brasil atravessou o sculo XX, do ponto de vista da poltica
de sade, por um complexo diferenciado de formas de organizao
da assistncia sade. Partiu de modelos campanhistas com forte
inspirao higienista, passando pelo modelo mdico-assistencial
privatista, caracterstico da dcada de 70, no marco das estratgias de
desenvolvimento, culminando no modelo neoliberal que se confronta
com o projeto da Reforma Sanitria, no final da dcada de 80.
Em consonncia com o pensamento poltico moderno, o papel do
Estado est estreitamente vinculado arte de governar, onde a relao
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Estado-sociedade cobra uma relevncia difcil de ser ignorada pela


poltica e pelos que fazem governo. Os processos de reforma de Estado
e de readequao das polticas pblicas so elementos basilares na
construo democrtica da sociedade brasileira, sendo a sade um dos
seus aspectos nodulares, no apenas pela premncia que demanda,
ou deveria demandar, a sade da populao na agenda de governo,
mas, fundamentalmente, pela tradio de luta do setor sade e seu
engajamento na democratizao do pas.
Os antecedentes do SUS remetem a um cenrio epidemiolgico
e de estrutura sanitria, caracterizada pela falta de cobertura
e limitaes do modelo vigente, relacionados com os grandes
problemas de desenvolvimento e dvida social que o Pas acumulava.
Nessa perspectiva, o SUS promove uma transio de um modelo
assistencial, vertical, centrado na doena, baseado na prestao
de servios de sade individual e notadamente curativo, para um
modelo completamente novo quanto lgica de sua organizao e
dos valores que o constituem.
O Sistema nico de Sade nasce trazendo um novo conceito
do processo sade-doena e abriga os princpios doutrinrios da
universalidade, equidade e integralidade para o conjunto das aes em
sade que abrangem um ciclo completo e integrado entre a promoo
sade, a proteo e a recuperao (MINISTRIO DA SADE, 1991).
Os princpios organizativos do sistema so a regionalizao,
a hierarquizao (nveis de complexidade crescente em termos da
tecnologia e das modalidades de assistncia), a resolubilidade, a
descentralizao (redistribuio de responsabilidades nas diversas
esferas de governo), levando ao fortalecimento da municipalizao
e participao social, que significam a representao das pessoas
no controle social e na formulao de polticas pblicas por meio dos
Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade, que constituem
instncias deliberativas e de pactuao social. A gesto participativa
, portanto, elemento central na orientao da gesto das polticas e
incluso dos setores organizados da sociedade. Notvel exemplo desse
processo de compromisso com a discusso dos grandes problemas de
sade do Pas constitudo pelas Conferncias Nacionais de Sade
(Ministrio da Sade 1990 e 1991). De eventos burocrticos desde sua
criao nos anos 40, transformaram-se, a partir dos anos 80, em um
verdadeiro frum de debate entre a sociedade civil e os organismos de
Estado para a questo da sade. Destacada meno merecem a VIII e
a IX Conferncias pelas suas respectivas repercusses na instaurao
77

do regime democrtico e pela guinada social e poltica que implicou


a conceituao doutrinria da sade como direito civil, ou seja, como
dever do Estado e como uma conquista da cidadania.
O Movimento da Reforma Sanitria, desenvolvido nos finais da
dcada de 80, contou com a participao dos movimentos sociais,
da mdia e, de forma mais ampla, com o empenho de diversas foras
organizadas da sociedade civil, tais como: sindicatos, associaes de
classe, intelectuais e profissionais de sade. O Movimento da Reforma
Sanitria sintetizou as aspiraes de um projeto nacional democrtico
e de uma nova ordem institucional ancorados no respeito vida e no
direito igualdade.
Entretanto, para sua correta compreenso, o SUS precisa ser
enfocado como um processo em construo, que demanda enormes
esforos do Estado e das foras da sociedade civil.
Nestas duas dcadas, observam-se contundentes avanos do
SUS. Destacam, por exemplo, a institucionalizao e sistematizao da
participao social, atribuio de responsabilidades mais especficas
nos processos de descentralizao por meio da efetivao das
Normas Operacionais Bsicas do SUS, que constituem ferramentas
de operacionalizao e de regulao do sistema. Crescente autonomia
dos municpios na gesto financeira do SUS por meio da transferncia
de recursos fundo a fundo, mecanismos de planejamento, gesto e
avaliao do sistema nos trs nveis de governo (LUCHESSI, 2003).
De outro lado, como alguns autores vm apontando, deve ser
reconhecida a necessidade de olhar para o SUS criticamente na perspectiva
de encontrar caminhos para ir ao encontro de seus grandes desafios, tais
como a assimetria social criada a partir das grandes diferenas na oferta de
servios, as desigualdades regionais da capacidade instalada, as limitaes
nos processos sistemticos de qualificao de recursos humanos e de
educao permanente em sade, o fortalecimento do desenvolvimento
cientfico e tecnolgico em todas as reas, incluindo medicamentos, a
qualificao da participao social, a definio de prioridades baseada em
critrios epidemiolgicos, e a garantia de mecanismos de financiamento
que permitam minimizar a crescente excluso social e promover o acesso
efetivamente universal sade (LUCHESSI, 2003; CAMPOS, 1992;
NORONHA; SOARES, 2001).
Portanto, percebe-se que o SUS apresenta um dinamismo relacional
em permanente tenso entre os direitos e deveres do indivduo e as
atribuies do Estado. No bojo do sistema se configuram relaes sociais
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e polticas que expressam o conflito de interesses e as assimetrias sociais


vigentes no Brasil. O SUS uma arena onde tem lugar as complexas
relaes Estado-sociedade e onde contracenam os projetos de sociedade
e de nao que vigoram nas diversas foras sociais nele presentes. Os
grandes interesses privados que permeiam a rea da sade, notadamente
o complexo mdico industrial hospitalar, a indstria de medicamentos,
os servios e seguros privados de sade, entre outros, so tambm
setores socialmente articulados e se contrapem corrente estatizante e
universalista do Sistema nico de Sade.
Segundo alguns autores, assim como Luz (1994), os interesses
conflitantes no campo da sade so manifestados tanto no nvel
macroanaltico do poder, buscando a ocupao de espaos polticos e
econmicos nos organismos representantes do Estado como Congresso
Nacional, e nos rgos do executivo envolvidos na questo sade, bem
como no nvel institucional e nas organizaes destinadas aos cuidados
da sade. Muito embora a anlise dessa autora focalize a dcada de
80, continuam vlidas as contradies por ela apontadas e o jogo de
interesses polticos. Afinal de contas, apesar das relevantes conquistas
do campo da sade nos ltimos anos, tambm os grandes interesses
econmicos do setor privado tm-se fortalecido. nesse sentido que as
polticas sociais requerem uma coerente articulao social dos diversos
atores sociais envolvidos. Somente assim podero ser prsperas no
desenho de respostas afirmativas, inclusivas e solidrias para os
desafios da sade do ponto de vista do exerccio dos direitos civis, da
cidadania, e do controle social. No custa reafirmar que cabe ao Estado
a produo e a regulao das polticas sociais. o que prev o artigo 2
da Lei n. 8.080/1990, que diz que O dever do Estado no exclui o das
pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade.

2 Evoluo e regulao do Sistema


nico de Sade

O Sistema nico de Sade componente do sistema da


seguridade social brasileira. De acordo com seus fundamentos legais,
estabelecidos na Constituio de 1988, em seu Ttulo VII, denominado
Da Ordem Social, traz em seu Captulo II que a Seguridade Social
constitui um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes
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Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos


sade, previdncia e assistncia social. O sistema de seguridade
social, na sua origem, exibe um propsito fundamental que o de
desvincular o usufruto de muitos de seus benefcios e servios em
relao obrigatoriedade da contribuio individual. O intento de criar
um sistema de carter universalista e democrtico, sob gesto do Poder
Pblico, transparece nos princpios que o legislador constituinte definiu
para a implementao de nossa seguridade social, quais sejam, os que
esto declarados no artigo 194:

I. universalidade da cobertura e do atendimento;


II. uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s
populaes urbanas e rurais;
III. seletividade e distributividade na prestao dos benefcios
e servios;
IV. irredutibilidade do valor dos benefcios;
V. equidade na forma de participao no custeio;
VI. diversidade da base de financiamento;
VII. carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa,
com a participao da comunidade, em especial de trabalhadores,
empresrios e aposentados (CF, 1988).
A base de financiamento da seguridade social inclui as tradicionais
contribuies de empregados e empregadores, como tambm fontes
que dependem de contribuies especficas para o sistema (como a
COFINS, a CSLL e a CPMF) e das arrecadaes fiscais, geradas de
maneira direta ou indireta por toda a sociedade, atravs dos oramentos
da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
Com esse modelo, consubstanciado na Constituio de 1988, foi
deixado para trs o perodo histrico em que para ser atendido por uma
unidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (o antigo INAMPS), o cidado tinha que apresentar sua carteira
de trabalho, comprovando que individualmente contribua mensalmente
para a previdncia. A nfase nos princpios de equidade, amplitude de
cobertura e participao democrtica estava em consonncia com
as demandas ento apresentadas por diversos movimentos que se
80

organizavam em torno da noo de cidadania, englobando tanto a


dimenso de direitos polticos quanto a dimenso dos direitos sociais.
Tais demandas tinham em vista objetivos concretos de proteo social
a serem alcanados, entre eles:
assegurar cobertura para segmentos populacionais
desprotegidos;
estabelecer mecanismos claros e permanentes de
financiamento;
eliminar ou diminuir as diferenas entre trabalhadores rurais
e urbanos, no que tange aos tipos e valores dos benefcios;
descentralizar a gesto da sade e da assistncia;
criar mecanismos de participao da sociedade civil (controle
social) na formulao e no acompanhamento das polticas.
Como apontado anteriormente, a contribuio dada pelo
Movimento da Reforma Sanitria, que j, na Conferncia Nacional de
Sade de 1986, havia proposto a unificao do sistema de sade e
a universalizao dos seus servios, em bases descentralizadas, com
a fuso do Ministrio da Sade com o antigo INAMPS, estabelece
as premissas organizacionais do SUS. Como resultado poltico-
institucional, o SUS, em suas origens histricas na dcada de 1980,
foi concebido como um sistema sob comando do Poder Pblico e
envolvendo unidades pblicas de prestao de aes e servios de
sade. Contudo, o carter complementar foi atribudo iniciativa privada
desde a VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986. A Constituio
deixou claro, no artigo 199, que a assistncia sade livre iniciativa
privadae que a participao privada no SUS pode ser realizada de
forma complementar,mediante contrato de direito pblico ou convnio,
tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
A Lei Orgnica do SUS (art. 24), por sua vez, estabeleceu
que a participao complementar por parte da iniciativa privada
necessria em face de situaes de insuficincia da capacidade
instalada do setor pblico em determinadas reas geogrficas:
Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir
81

a cobertura assistencial populao de uma determinada rea,


o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios
ofertados pela iniciativa privada. Pode-se afirmar que o motivo
original que justifica a incluso da iniciativa privada no SUS a
possibilidade de o Poder Pblico oferecer, na vastido e diversidade
do territrio nacional, uma mais completa cobertura assistencial da
populao, atuando atravs de intermedirios.
Com efeito, a participao privada ajuda a aumentar
significativamente a capacidade de prestao de servios por parte do
SUS. Uma razo importante para isso que o setor privado desfruta de
grande capacidade instalada para a realizao de servios de sade,
especialmente em hospitais.
A dimenso da capacidade instalada para internaes do setor
privado, utilizvel por pacientes do SUS, comparada com a do setor
pblico, pode ser avaliada pela tabela apresentada abaixo.
Leitos disponveis ao SUS em Estabelecimentos de Sade,
Brasil, 2005

PBLICO PRIVADO
TOTAL
LEITOS GERAL
Federal Estadual Municipal Total Fins lucrativos Sem fins lucrativos Total

NMERO 13.535 58.806 68.923 131.264 68.110 124.164 192.274 333.538

% 4,1 17,6 20,7 42,4 20,4 37,2 57,6 100

Verifica-se que o setor privado proporciona nada menos que


57,6% do total de leitos que podem ser usados por pacientes do SUS.
O segmento privado sem fins lucrativos contribui com 37,2% do total de
leitos, enquanto o segmento com fins lucrativos tem uma participao
bem menor, 20,4%. Tal proporo parece corresponder diretriz de
que o gestor do SUS deve priorizar, sempre que possvel, a parceria
com instituies no-lucrativas.
No SUS, as relaes com as unidades pblicas e privadas de
sade esto debaixo do comando do Poder Pblico, que nico em
cada esfera de governo. A ideia de um sistema nico de sade prende-
se no ao fato de que todos os prestadores de servios devam ter uma
mesma natureza jurdica, mas, sim, ao preceito de que existe uma
gesto unificada do conjunto dos servios que se realiza atravs do
Poder Pblico. Portanto, o SUS nico na medida em que, devido a
82

seu comando nico nos diversos nveis de governo, capaz de pr em


ao polticas de sade e de gesto que preservam o interesse pblico.
Dois aspectos fundamentais, que simultaneamente dirigiram e
viabilizaram o processo de reforma que deu origem ao SUS, foram:
o fortalecimento da participao social na gesto do sistema,
nas trs instncias de governo, atravs das Conferncias de
Sade e dos Conselhos de Sade;
o estabelecimento do exerccio da direo do Sistema
nico de Sade por um nico rgo central em cada esfera
Ministrio da Sade, no plano federal, e Secretarias
Estaduais e Municipais de Sade, nos Estados e Municpios,
respectivamente.
Essa medida mostrou-se crtica para que pudessem ser
implementados os demais princpios orientadores do novo sistema,
inviveis caso persistisse a lgica de mltiplas redes pblicas de
atendimento separadas, no integradas e no complementares ,
como era regra at ento. Assim, cada uma das instncias gestoras
passou a apresentar atribuies mais bem definidas, conforme o
disposto na lei orgnica que define o Sistema nico de Sade. Segundo
esse documento legal, compete:
ao nvel federal: a formulao da poltica nacional de sade; a
regulao nacional do Sistema nico de Sade; a elaborao
de normas tcnicas, o financiamento e cooperao tcnica com
estados e municpios; a regulao da relao pblico-privado;
regulao de padres e registro de produtos destinados
assistncia mdico-hospitalar e de bens de consumo
que se relacionam com a sade; coordenao nacional do
sistema de informaes, o acompanhamento e avaliao das
tendncias da situao sanitria nacional e do desempenho
do sistema nacional de sade; apoio ao desenvolvimento
cientfico e tecnolgico e ao de recursos humanos; regulao
de aspectos ticos de pesquisas e articulao intersetorial no
plano federal;
gesto estadual: a formulao da poltica estadual de sade;
o planejamento, a coordenao e o estabelecimento de
modelos de ateno sade; a superviso, financiamento e
cooperao tcnica com as secretarias municipais de sade;
a execuo de servios especializados e a responsabilidade
pelo desenvolvimento de recursos humanos;
83

ao nvel municipal: a formulao da poltica local, o


planejamento, contratao (quando for o caso), avaliao e
controle dos estabelecimentos de sade e a execuo direta
dos servios.
A associao do peculiar arranjo federativo brasileiro em que
Unio, Estados e Municpios so entes federativos politicamente
autnomos e sem vinculao hierrquica s reordenaes impostas
por essas atribuies, passaram a implicar discusses, acordos e ajustes
contnuos entre as trs esferas de governo. Foi assim estabelecida
uma cmara de negociao com representao dos rgos gestores
das trs esferas de governo, formalizada em 1993 como a Comisso
Intergestores Tripartite (CIT). Ela passou a ser responsvel pela
definio das normas relativas s relaes entre as esferas de governo
e aos instrumentos para a sua operacionalizao, especialmente no
que se refere aos aspectos da organizao do sistema de sade e
critrios e mecanismos de transferncia dos recursos federais para as
instncias subnacionais de governo.
As Normas Operacionais Bsicas (NOBs), de 1991, 1992, 1993
e 1996, publicadas em portarias de responsabilidade do Ministrio da
Sade, foram instrumentos fundamentais no relativo estruturao
e ao fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais
dos rgos gestores nas trs esferas, para o exerccio das suas
novas atribuies. Elas estabeleceram critrios e mecanismos de
transferncia dos recursos federais como indutores da reorganizao
do sistema, atuando como redefinidores da repartio de atribuies
e competncias e do grau de autonomia/capacidade gestora de cada
Estado e municpio.
As NOBs de 1991 e 1992, bastante assemelhadas entre si,
inauguraram a metodologia de associar o repasse de recursos e a
transferncia de poderes sobre unidades assistenciais a requisitos
relacionados estruturao institucional das secretarias estaduais
e municipais de sade. Isso foi feito atravs de clusulas que
condicionavam a descentralizao da gesto de estabelecimentos e
os valores a serem transferidos, ao aferimento, ainda que cartorial,
da criao de planos, fundos e conselhos de sade, entre outros. Por
sua vez, a formulao da NOB SUS 01/93 foi marcada pelo avano
da municipalizao e do crescente envolvimento dos secretrios
municipais de sade no direcionamento da poltica de sade, e
nas discusses e recomendaes da IX Conferncia Nacional de
Sade, realizada em 1992, cujo tema foi Sistema nico de Sade: a
84

municipalizao o caminho. Nessa norma, a Comisso Intergestores


Tripartite (CIT), composta por gestores do mbito federal, estadual
e municipal, foi citada pela primeira vez como uma entidade formal
do SUS, e foi determinada a criao das Comisses Intergestores
Bipartites (CIB) no mbito de todos os Estados (compostas por
gestores representantes do Estado e dos municpios). Durante a
vigncia dessas trs NOBs, foi ocorrendo de fato a estruturao das
secretarias de sade e a incluso de novos protagonistas gestores e
conselheiros na definio das polticas de sade.
Por outro lado, a NOB SUS 01 de 1996, modificada por mltiplas
portarias setoriais do Ministrio da Sade, contemplou importantes
objetivos, destacando-se:
o resgate do conceito mais amplo de sade, envolvendo todas as
aes relativas promoo, proteo e recuperao da sade;
a definio de atribuies mais claras para os estados e
previso de financiamento para sua execuo;
o fortalecimento da CIT e das CIBs, como espaos
permanentes de negociao e pactuao entre gestores, e
criao de instrumentos para uma gesto mais compartilhada
atravs da Programao Pactuada e Integrada (PPI);
o aprimoramento da organizao e operao dos sistemas de
controle, avaliao e auditoria.
Ela criou tambm a figura da gesto plena do sistema, que
conferia total autonomia a estados e municpios no gerenciamento
do sistema de sade como um todo, em seu territrio, a includa a
prestao de servios mdico-assistenciais.
Como um desdobramento da NOB/96, em 1999, as unidades
assistenciais da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e os
recursos federais destinados epidemiologia e ao controle das
doenas infecciosas e parasitrias foram tambm descentralizados.
Diferentemente do ocorrido na assistncia sade, um processo de
estruturao das reas de vigilncia epidemiolgica nas secretarias
estaduais e municipais de sade foi ativamente implementado pelo
Governo Federal antes mesmo da publicao da portaria, atravs do
Projeto de Estruturao do Sistema de Vigilncia em Sade no SUS
(VIGISUS). Ao fim do ano 2000, todas as secretarias estaduais de sade
e muitas de municpios de mdio e grande porte estavam certificadas
para essa funo.
85

Com o aprofundamento da descentralizao do sistema de


sade e a insuficincia de recursos financeiros, uma constante na
histria do SUS, novos problemas passaram a ser identificados, em
particular aqueles relacionados a polticas adotadas por municpios de
maior porte, de restrio do atendimento a pacientes de municpios
vizinhos, com redes assistenciais menos resolutivas. Assim, as duas
Normas Operacionais subsequentes, de 2001 e de 2002, mantiveram
os mecanismos de alocao de recursos, enfatizando as questes
relacionadas garantia de acesso de toda a populao, atravs da
implantao de novos padres para a regionalizao funcional das
redes de servios e da definio mais objetiva de estruturas para
regulao do acesso. Mudaram tambm os critrios para habilitao
dos municpios, vinculando-os estruturao das microrregies de
sade em que estivessem inseridos. As Normas Operacionais (NOB
e NOAS) tiveram em comum a caracterstica de estabelecerem regras
estruturantes, cujo cumprimento dificilmente poderia ocorrer de imediato
ou mesmo no curto prazo em todo o territrio nacional.
Em 2004, houve um consenso entre os gestores das trs esferas
de governo de que essa frmula para a induo de mudanas estava
esgotada e era o momento de inovar. Foi assim concebido um pacto de
gesto entre as instncias, pelo qual se busca respeitar as diferenas
regionais, devendo haver uma avaliao dos resultados obtidos.
Finalmente, em 2006, foi publicado o novo Pacto pela Sade, que se
trata, na verdade, da somatria de trs outros, quais sejam, o Pacto
pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define
as principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo
para o territrio nacional, cabendo a cada CIB a sua adaptao com
possibilidades de incluses, alteraes e excluses s condies
locais, visando reforar o movimento da gesto pblica por resultados.
O segundo a reafirmao do SUS como uma poltica de Estado,
dos princpios que o norteiam desde sua origem a universalidade,
a integralidade e a equidade do compromisso de todos com o seu
financiamento e do propsito de reincluso desses temas na pauta
poltica. O terceiro pode ser visto como o mais prximo das antigas
Normas por tratar dos mesmos temas e incorporar muitos dos conceitos
nelas formulados, mas com uma abordagem bastante diferente. Como
principais mudanas, podem ser citadas:
o desaparecimento da figura da habilitao de municpios e
Estados a alguma condio de gesto;
o deslocamento do estabelecimento de critrios e regras do
nvel federal para as CIB em cada estado;
86

o foco dado aos acordos relativos a diretrizes e processos


essenciais ao funcionamento do sistema, enfatizando a
responsabilidade e as atribuies das diferentes instncias
governamentais com amplas possibilidades de adequao
s especificidades regionais, sem exigncia explcita
de cobrana de quaisquer requisitos de estrutura, de
aferimento cartorial.

3 Avanos e desafios da poltica de


sade em perodos de Globalizao

Observou-se at aqui que o Sistema nico de Sade, enquanto


poltica pblica, constitui um marco ou linha de orientao para a ao
pblica, sob a responsabilidade de uma autoridade pblica sob o controle
democrtico da sociedade. Visa concretizar direitos sociais conquistados
pela sociedade e previstos nas leis. Ou, em outros termos, os direitos
declarados e garantidos nas leis s tm aplicabilidade por meio de
polticas pblicas correspondentes ao tema do direito, as quais, por sua
vez, operacionalizam-se por meio de programas, projetos e servios
(PEREIRA; PEREIRA, 2006).
O SUS, portanto, como expresso do pblico deve guiar-se
pelo princpio do interesse comum e da soberania popular e no do
interesse particular e da soberania dos governantes, visa satisfao
das necessidades sociais e no da rentabilidade econmica privada.
Baseado nestes pressupostos e num arcabouo legal definido
desde o final da dcada de 80, o processo de construo da poltica
pblica de sade tem se apresentado de forma contraditria, mostrando
caminhos e alternativas, bem como enfrentando desafios.
O SUS, com os avanos alcanados, tem se mostrado como um
dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, com a proposta
de cobertura universal e integral para mais de 80% da populao que
no assistida por planos privados de sade. Como uma poltica
nacional descentralizada, fortaleceu o papel e a autonomia dos nveis
locais, ampliando as possibilidades de controle democrtico das aes
e servios oferecidos numa rede de 63.662 Unidades Ambulatoriais
e 5.864 Unidades Hospitalares, com um total de 441.591 leitos,
87

responsveis por mais de 900 mil internaes por ms, perfazendo um


total de 12 milhes de internaes/ano. Com uma estratgia de ateno
bsica, realizou mais de um bilho de procedimentos ambulatoriais e
outro um bilho de procedimentos especializados, com uma cobertura
de 97% em algumas reas como hemodilise e a realizao de doze
mil transplantes, sendo considerado um dos maiores sistemas pblicos
de transplante de rgo do mundo (Ministrio da Sade, 2007).
A possibilidade do controle democrtico por parte da sociedade
ficou assegurada na constituio dos conselhos gestores que
ampliaram os mecanismos de democracia participativa semidireta.
Com uma participao paritria na sua composio entre sociedade
civil e representantes do governo e prestadores, esto presentes hoje
na rea de sade em mais de 5.537 conselhos municipais, implicando
na existncia de cerca de 86.414 conselheiros municipais que,
supostamente, devem atuar na elaborao e fiscalizao das aes e
servios de sade (CORREIA, 2005).
So ideias, aes e realizaes que esto na contramo da
globalizao e da hegemonia das ideias neoliberais que nos remetem a
redefinio do papel do Estado em relao sociedade e ao mercado.
As necessidades de financiamento e gesto da poltica de sade so
desafios colocados neste contexto. A reestruturao do Estado retira
direitos sociais, compromete os princpios de justia social e reduz o
seu papel, comprometendo as diretrizes que orientam a consolidao
do SUS.
Portanto, uma agenda de discusso para o SUS deve
necessariamente recolocar a perspectiva de retomada da proteo
social com modelos de desenvolvimento democrticos e participativos
que reduzam as desigualdades sociais.

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91

Financiamento pblico da sade:


algumas questes
Srgio Francisco Piola 1

Este texto aborda temas relacionados ao financiamento


dos servios de sade no Brasil. Na primeira parte, discutem-se
caractersticas do financiamento pblico, como sua baixa participao
no gasto total vis--vis, sistemas de cobertura universal e os subsdios
diretos e indiretos ao gasto privado. So analisadas as dificuldades do
Sistema nico de Sade (SUS) em dispor de recursos minimamente
compatveis com suas necessidades e os resultados e frustraes com
Emenda Constitucional n. 29. Na segunda parte, ao se tratar, ainda
que de forma sumria, dos conceitos de reserva do possvel, mnimo
existencial e da proibio do retrocesso social, refora-se a questo
da escassez de recursos versus necessidades quase infinitas e a
importncia de se ter mecanismos democrticos e reconhecidos pela
sociedade para incorporao de novas tecnologias, mesmo que isso no
venha extinguir a celeuma em torno das condies de implementao
efetiva do direito sade.

Introduo

No Brasil, os servios de sade so financiados com recursos do


governo, das empresas e das famlias. O sistema de sade brasileiro
pluralista tambm em termos institucionais2 e de formas organizativas
da ateno sade. Essa pluralidade reflete-se nas diferentes formas
de proviso de servios: (i) o SUS, de acesso universal, financiado
exclusivamente com recursos pblicos (impostos e contribuies
sociais); (ii) o segmento de planos e seguros privados de sade, de
vinculao eletiva, financiado com recursos das famlias e/ou dos
empregadores; (iii) o segmento de ateno aos servidores pblicos,

1 Mdico Sanitarista, consultor do IPEA e pesquisador do Observatrio de Recursos


Humanos em Sade do Ncleo de Sade Pbica da Universidade de Braslia.
2 Sua estrutura composta por entes pblicos (federais, estaduais e municipais) e
privados (com e sem fins lucrativos).
92

civis e militares e seus dependentes, de acesso restrito a essa clientela,


financiado com recursos pblicos e dos prprios beneficirios e (iv) o
segmento de provedores privados autnomos de sade, de acesso
direto, mediante pagamento no ato (RIBEIRO et al., 2005).
Em quase todos os pases, o setor pblico tem participao
significativa no financiamento da sade, principalmente nos pases cujos
sistemas prestam cobertura universal. O grau de cobertura, o leque de
servios e, principalmente, a tecnologia incorporada so, do lado da oferta,
importantes determinantes do nvel de gastos com os sistemas de sade.
O Brasil tem um dispndio total (pblico e privado) em sade equivalente
a 8,4% do PIB (IBGE, 2009; WHO, 2010). Esse percentual baixo quando
comparado com o observado, por exemplo, nos Estados Unidos (15,7%),
mas bastante prximo ao de outros pases da Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), como o Reino Unido
(8,4%), Espanha (8,5%), Canad (10,1%) e Austrlia (8,9%), que possuem
sistemas universais (WHO 2010).
Nos pases desenvolvidos, tomando como exemplo os pases da
OCDE, a participao das fontes pblicas no financiamento do sistema
representa, em mdia, 70% do gasto total, variando de 67,5% (Austrlia)
a 84,1% (Noruega). Os Estados Unidos so uma exceo importante
a essa regra por terem um gasto pblico inferior a 50% do total (WHO,
2010). No Brasil, com base em dados de 2007, o gasto pblico inferior
3,5% do PIB e, de acordo com estimativas apresentadas na Conta-
Satlite de Sade (IBGE, 2009), a participao das fontes pblicas nos
gastos totais com sade foi 42% em 2007, sendo, possivelmente, o
nico pas com sistema universal de sade, ao menos do ponto de vista
legal, onde o gasto privado maior que o pblico3. Ou seja, o gasto
pblico insuficiente para o financiamento de um sistema pblico de
natureza universal e de atendimento integral.
Outra caracterstica do Brasil que o financiamento pblico
estende-se a todos os segmentos do sistema de sade brasileiro
anteriormente referidos: em alguns, de forma mais direta e
preponderante; em outros, de forma indireta e mais parcial, por meio de
renncias fiscais, que incluem as isenes concedidas s instituies

3 O gasto pblico estimado na Conta-Satlite ainda no inclui algumas despesas


com assistncia mdica dos servidores civis dos trs nveis de governo, com exceo
do realizado pelo Ministrio da Sade (MS); com os servios de sade dos hospitais
universitrios pblicos estadual e municipal e com as despesas de rgos vinculados s
secretarias de segurana pblica e defesa civil (como as redes do sistema penitencirio,
de rgos de defesa civil e de rgos policiais civil e militar) (IBGE, 2009).
93

sem fins lucrativos, as dedues no imposto de renda concedidas s


pessoas fsicas e jurdicas devido a gastos com mdicos, dentistas,
laboratrios, hospitais e planos de sade e a desonerao tributria de
determinados medicamentos.
Em 2008, a renncia de arrecadao foi de mais de R$ 10,5
bilhes4. Destes, R$ 5,16 bilhes so referentes a isenes concedidas
a Entidades no Lucrativas e a desonerao tributria de medicamentos
e produtos qumico farmacuticos e R$ 5,4 bilhes so de benefcios
concedidos por meio do Imposto de Renda (IR) a pessoas fsicas e
jurdicas que deduziram despesas com sade da base de clculo do
imposto de renda (SRF, 2009).
O montante de R$ 5,4 bilhes representa menos de 5% do gasto
do SUS em 2008, que foi de aproximadamente R$ 109 bilhes. Contudo,
mais do que o valor, o que deve ser discutido a questo de prioridade
e de justia distributiva no financiamento pblico da sade5. Esse
benefcio restrito s pessoas que tm despesas de sade dedutveis
na declarao de imposto de renda e seguramente, at pelas regras da
Receita Federal, no so aquelas de menores rendimentos. Por outro
lado, as dedues permitidas aos empregadores, que contratam planos
de sade para seus empregados e dependentes, so uma forma de
incentivar o consumo privado desses servios.
Outra forma de subsdio pblico indireto atividade privada
ocorre quando o SUS atende a pacientes que so usurios de planos
e seguros de sade e no ressarcido pelos servios prestados,
conforme previsto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. De
acordo com a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), entre
setembro de 1999 e junho de 2006, foram identificados 992.110
atendimentos hospitalares do SUS prestados aos beneficirios
de planos e seguros de sade6. O valor desses atendimentos
superou R$ 1,4 bilho. Contudo, quase 73% dos atendimentos

4 Neste artigo, criticada apenas a renncia fiscal decorrente da deduo de despesas


mdicas na base clculo para o imposto de renda, por ter implicaes negativas mais
visveis sob o aspecto redistributivo.
5 Sobre esta questo ver PIOLA S. F et al. Gasto tributrio e conflito distributivo
na sade. In: CASTRO, J. A.; SANTOS, C. H. M. e RIBEIRO, J. A. C. Tributao e
equidade no Brasil um registro da reflexo do IPEA no binio 2008-2009. Braslia:
Ipea, 210. 514p e ANDREAZZI, M.; OCK-REIS, C. O. Renncia de arrecadao fiscal;
subsdios para discusso e formulao de uma poltica pblica. Physis Revista de
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 3, p. 521-544, 2007.
6 Observe-se que este registro de procedimentos com vistas ao ressarcimento envolve,
at o momento, apenas as internaes hospitalares. No esto includos atendimentos
ambulatoriais.
94

identificados tiveram seu pedido de ressarcimento impugnado pelas


operadoras. Dos considerados passveis de ressarcimento (473.540
atendimentos), apenas 76.675, no valor de R$ 97,3 milhes, tinham
sido efetivamente ressarcidos. Os demais valores estavam pendentes
de decises administrativas ou judiciais (ANS, 2009). Dificuldades
administrativas, como a falta de identificao do usurio na maioria
dos procedimentos realizados pelo SUS, impedem a ANS de incluir
no ressarcimento os demais tipos de atendimento.
Uma das alegaes utilizadas para no ressarcir o SUS tem sido
a garantia constitucional de acesso aos servios pblicos de sade por
todos os brasileiros. Contudo, o STF j se demonstrou favorvel ao
ressarcimento com base no princpio do enriquecimento sem causa, de
acordo com parecer do Ministro Carlos M. S. Velloso. Ademais, existem
outros conceitos jurdicos que, segundo outros autores, poderiam
embasar a propriedade do ressarcimento ao SUS como o da aplicao
do princpio de reintegrao de externalidades e da solidariedade, muito
utilizados na rea de meio ambiente (TIBRCIO, 2011).

1 Financiamento do Sistema nicode


Sade (SUS)

A Constituio de 1988, ao criar a Seguridade Social, estabeleceu


que ela seria financiada com recursos provenientes dos oramentos
da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios e de
contribuies sociais. No mbito do Governo Federal, os recursos
seriam divididos entre a Previdncia, a Assistncia Social e a Sade,
e, no caso desta ltima, previu-se, conforme consta do artigo 55 do Ato
das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), uma vinculao
de 30% dos recursos do Oramento da Seguridade Social (OSS),
excludo o seguro-desemprego, at que fosse aprovada a primeira Lei
de Diretrizes Oramentrias (LDO). Essa lei deveria definir, a cada ano,
qual seria o percentual destinado sade.
Segundo Vianna (1992), o percentual de 30% no foi cumprido
em 1990 e 1991. Em 1993, as contribuies previdencirias deixaram
95

de ser utilizadas para o financiamento da sade7. Nesse ano, apesar


da previso de recursos para a sade, nada foi repassado com base
na alegao de problemas de caixa na Previdncia. Esse fato agravou
a situao de incerteza e de instabilidade do financiamento da sade
(MENDES; MARQUES, 2009). A perda dos recursos que vinham da
Previdncia Social, associada poltica de ajuste fiscal promovida
pelo Governo Federal no ano de 1994 (UG; MARQUES, 2005),
fez o Ministrio da Sade buscar emprstimos junto ao Fundo de
Amparo ao Trabalhador (FAT) e iniciar penoso processo no Congresso
Nacional para aprovar um tributo adicional, vinculado sade e
posteriormente tambm previdncia social: a Contribuio Provisria
sobre Movimentao Financeira (CPMF) (Lei 9.311, de 24 de outubro
de 1996), que passou a vigorar em 23 de janeiro de 1997 e que foi
renovada sucessivamente at ser extinta em dezembro de 2007. A
CPMF, no seu perodo de vigncia, foi uma das principais fontes de
financiamento federal da sade. No perodo entre 1997 a 2007, a CPMF
foi responsvel, em mdia, por 1/3 do total dos recursos do Ministrio da
Sade (SERVO et al., 2011). O seu carter provisrio, no entanto, levou
busca de soluo mais abrangente e definitiva para o financiamento
do SUS. Desta forma, propostas de vinculao comearam a tramitar
no Congresso Nacional, algumas delas anteriores prpria criao
da CPMF, como a Proposta de Emenda Constituio (PEC) 169-A.
Essa proposta, encaminhada em 1993, foi sendo alterada e aglutinada
a outras iniciativas de lei, o que redundou, em 2000, na aprovao da
Emenda Constitucional n. 29 (EC 29).
A EC 29 assegurou a participao das trs esferas de governo
no financiamento das aes e servios pblicos de sade, a partir da
definio de um aporte anual mnimo de recursos. No caso da Unio,
os recursos a serem aplicados em 2000 seriam o montante empenhado
no exerccio de 1999 acrescido de, no mnimo, 5%. A partir da, o valor
mnimo seria apurado no ano anterior e corrigido pela variao nominal
do PIB. Os estados e o Distrito Federal deveriam aplicar, no mnimo,
12% da receita prpria ao passo que os municpios deveriam aplicar
15%, e, em 2000, o percentual mnimo a ser aplicado seria de 7% para
esses entes da federao8.

7 No incio dos anos 1990, a Contribuio sobre Folha de Salrio, ento recolhida pelo
Ministrio da Previdncia, representava quase um tero das fontes de financiamento do
Ministrio da Sade.
8 Para ver como est definida constitucionalmente a participao mnima das esferas
de governo no financiamento de aes e servios pblicos de sade (SUS), veja CF,
Art. 198, 2o , Incisos I, II e III.
96

1.1 Evoluo do gasto pblico total Efeitos da Emenda


Constitucional 29
A EC 29 teve impactos diferenciados em cada ente da Federao.
Foi mais bem-sucedida na elevao da participao de estados e
municpios no financiamento do SUS. Em 2000, quando comeou sua
vigncia, a Unio ainda respondia por quase 60% do recurso pblico
total aplicado em sade. Em 2010, essa participao situou-se em
cerca de 45%. Em contrapartida, nesse mesmo perodo, a participao
dos estados passou de 18,5% para 26,7%, enquanto a dos municpios
saiu de 21,7% para 28,6%, de acordo com os dados do SIOPS.
Com a EC 29, o gasto pblico com sade saiu de R$ 64,8 bilhes,
em 2000, para R$ 138,7 bilhes, em 2010, em termos reais. Como
desdobramento, o gasto per capita das trs esferas com o SUS passou
de R$ 378,27, em 2000, para R$ 717,70, em 2010, apresentando
crescimento real de 89,73% no perodo. Em relao ao PIB, o gasto
do SUS passou de 2,89%, em 2000, para 3,77%, em 2010. A primeira
vista, o incremento nos gastos pblicos foi bastante significativo, mas,
apesar de todo o esforo, o crescimento representou uma elevao de
menos de 1 (um) ponto percentual do PIB, e o gasto per capita do SUS
continua sendo mais de duas vezes inferior disponibilidade per capita
de recursos do segmentos de planos e seguros privados de sade9.
De qualquer forma, o aporte de recursos para o SUS poderia ter
sido ainda maior caso a Unio e os estados cumprissem a EC 29 de
acordo com os critrios da Resoluo 322 do CNS. O Governo Federal
e os governos estaduais tm utilizado diversos expedientes para
aplicar menos do que o previsto na Emenda10. Estudo apresentado
Cmara Tcnica do Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico
em Sade (SIOPS, 2011) e documento do Ministrio Pblico Federal
(2009), seguindo a Resoluo n. 322 do CNS, demonstram que, em
determinados anos, a Unio e parte dos estados e municpios no
teriam aplicado o mnimo exigido pela EC 29. No caso dos estados, as
anlises de balano feitas pela equipe do SIOPS tm indicado que, em
mdia, a aplicao alcanou 9,6% da receita vinculada, quando deveria
ser no mnimo de 12%.

9 Em 2010 a receita per capita das Operadoras de planos e seguros de sade foi de R$
1.594,00/ano, enquanto a estimativa de gastos do SUS foi de R$ 717,70 por habitante.
10 A discusso dessa questo j foi feita exausto por vrios autores como Ipea
(2007 e 2009), Ribeiro, Piola e Servo (2005), SIOPS (2010), entre outros. Apesar
de o Conselho Nacional de Sade ter publicado, como dito, a Resoluo 322,
tentando normatizar o que se entende por aes e servios pblicos de sade, ainda
permaneceram controversas diversas questes.
97

A estimativa de dficit de aplicao dos Estados quando os


valores empenhados em aes e servios pblicos de sade (SUS)
no alcanam os 12% da receita desses entes da federao atingiu
cerca de R$ 6 bilhes no perodo 2004 a 2008, com base nos dados
declarados ao SIOPS (antes da verificao baseada na anlise dos
balanos). Depois da anlise, para ver se as aplicaes esto de acordo
com o estabelecido na Resoluo 322 do CNS, o dficit sobe para R$
16 bilhes no perodo.
Da mesma forma, conforme demonstra anlise realizada por
subgrupo da Cmara Tcnica do SIOPS (SIOPS, 2011), nem sempre
o Ministrio da Sade teria cumprido a Emenda 29, no perodo 2000
a 2008, o dficit de aplicao teria sido de R$ 3,08 bilhes. Existiriam
ainda problemas com restos a pagar cancelados, estimados em R$
2,6 bilhes entre 2000 e 2008 e a incluso de gastos com assistncia
mdica a servidores mais de R$ 1,0 bilho no mesmo perodo.
Muitos desses problemas, verdade, devem ser suprimidos com a Lei
Regulamentadora da EC 29, aprovada no final de 201111.
Desde 2003 foram apresentados diversos projetos de lei
de regulamentao da EC 29. Alm da definio do que deve
ser considerado aes e servios pblicos de sade para fins de
cumprimento da Emenda, o que, por si s, j pode trazer mais recursos
para o SUS, nas propostas que tramitaram pelo Legislativo, tambm se
buscava aumentar o montante de recursos federais para o SUS. Com
esse objetivo, propostas foram apresentadas vinculando o mnimo a ser
aplicado pela Unio a um percentual da receita corrente bruta (RCB)
ou a percentual da receita corrente lquida (RCL). Tambm foi votada
proposta que criava Contribuio Social para a Sade (CSS), cujos
recursos passariam a integrar, adicionalmente, os recursos federais
aplicados em sade, mantendo-se a regra de vinculao baseada na
variao nominal do PIB.
Contudo, como se sabe, a regulamentao da EC 29 foi feita
sem previso de recursos adicionais para o SUS, alm daqueles
decorrentes da definio legal do que pode ser considerado gastos
com aes e servios pblico de sade e da elucidao de outros
pontos como, por exemplo, do tratamento a ser dado aos restos a pagar
cancelados. Desta forma, a luta por um volume maior de recursos

11 Quando este texto foi escrito, a regulamentao da EC 29 estava aguardando


sano da Presidncia da Repblica.
98

para o SUS continuar na agenda poltica dos defensores do sistema.


Porm, toda essa celeuma, que se desenvolve por mais de uma
dcada, seria desnecessria se sade fosse efetivamente prioridade
de Governo. Se fosse, a vinculao de recursos no seria necessria.
O que aconteceu com o Governo Federal, at o momento, em relao
sua participao no financiamento do SUS, foi que o piso estipulado
passou a ser o teto e a discusso passou a ser se a Unio estava ou
no cumprindo a Emenda, sem um debate mais fundamentado sobre
as reais necessidades de recursos para o SUS cumprir os objetivos
estabelecidos na Constituio.

2 A Sade e os princpios do mnimo


existencial, reserva do possvel e
proibio do retrocesso social

No Brasil, o direito sade ganhou nova estatura ao transformar-


se em mandamento constitucional, conforme reza o artigo 196 da
Constituio de 1988: A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes
e servios para sua promoo, proteo e recuperao. A efetivao
desse direito, em situaes concretas, geralmente traduzido como
direito assistncia sade, tem sido objeto, por vezes, de demandas
judiciais. Essa nova realidade tornou familiar conceitos como o da
reserva do possvel, que expressa o entendimento que nem todos
os direitos esto sujeitos tutela imediata. Alguns direitos, como os
sociais, por demandarem recursos financeiros para sua efetivao,
estariam sujeitos disponibilidade oramentria (CANOTILHO, 2003).
Para muitos juristas, o princpio da reserva do possvel se aplicado
sem maiores limitaes pode levar a no efetivao de direitos sociais.
Em contraponto a essa situao, tem sido defendida a tese de que
haveria um ncleo bsico de direitos sociais e econmicos vinculados
noo de garantia da dignidade humana, que deveriam ser sempre e
de imediato tutelados. Este o princpio do mnimo existencial. Outro
princpio que tambm tem sido evocado nas discusses sobre a garantia
de efetivao dos direitos sociais e, em particular, do direito sade
o da proibio do retrocesso social, que exprime a preocupao com
99

a possibilidade de norma infraconstitucional vir restringir direitos ou


comprometer a integralidade do direito estatudo.
O princpio da reserva do possvel fundamenta-se na ideia de que
os recursos pblicos, necessrios efetivao de direitos sociais, no
so ilimitados. Alis, tanto os recursos financeiros, como os recursos
humanos e fsicos so limitados e, diante dessa situao, muitas vezes,
devem ser feitas escolhas.
A ideia da escassez relativa e, em algumas situaes, absoluta de
recursos e da demanda com elasticidade quase infinita por alguns tipos
de bens e servios uma discusso familiar ao campo da economia
e, em especial, da subrea da economia da sade. Na verdade, por
trs da discusso a respeito da alocao de recursos escassos versus
necessidades virtualmente infinitas esto alguns pontos que merecem
ser objeto de reflexo mais aprofundada.
O primeiro est referido leitura equivocada que considera
direito sade e direito assistncia mdica como conceitos unvocos.
A assistncia mdica um dos determinantes da sade, nem sempre o
mais importante12. Alis, a prpria Constituio Brasileira esposa esse
entendimento mais abrangente da determinao da sade ao incluir, no
artigo 196, que trata do direito sade, as polticas sociais, como forma
de viabilizar a garantia desse direito, alm do acesso aos servios de
sade propriamente ditos.
O segundo diz respeito aos potentes interesses comerciais
e industriais que se estabeleceram na rea da assistncia
sade: mdicos e outros profissionais, indstria farmacutica, de
medicamentos, pesquisadores e todos aqueles cujos rendimentos
dependem da ampliao do campo de interveno da assistncia
sade. Para esses interesses, o que importa a maximizao do lucro,
pouco importando a sustentabilidade dos sistemas de sade.
Desta forma, a impossibilidade ftica de prover tudo o que a
medicina tem de mais moderno, mas no necessariamente mais eficaz
e efetivo, a todos as pessoas que necessitam de cuidados de sade
cria necessidade de se estabelecerem mecanismos democrticos e
transparentes de incorporao de novas tecnologias nos sistemas
pblicos, sobretudo, naqueles de carter universal. Newhouse

12 A esse respeito, recomenda-se a leitura de EVANS, R. G; BARER, L. M e MARMOR


T. R. Por qu alguna gente est sana y otra no los determinantes de la salud de las
poblaciones. Espanha: Ediciones Diaz de Santos S.A., 1996, 411p.
100

(1992) e Cutler (1995) consideram as mudanas na tecnologia


mdica como o principal impulsionador dos gastos com sade, muito
mais do que o aumento da renda das populaes ou a expanso de
sistemas de seguridade social. Nos pases em que sade direito
social e que possuem sistemas com acesso igualitrio e universal,
deve haver cautela na incorporao de novas tecnologias. Alm de
eficcia comprovada, a incorporao de novas tcnicas e produtos
deve passar por avaliaes de custo/efetividade. De qualquer forma,
deve ficar claro, a avaliao econmica apenas mais um elemento
para a deciso que deve sempre ser democrtica, transparente e
bem informada sobre quando incorporar ou no novas tecnologias
ou assumir novos protocolos de ateno.
O conceito de mnimo existencial tem relao com o leque de
servios de sade a que a populao teria direito de forma incontestvel,
mas difcil definir de forma genrica qual seria esse mnimo. Existem
os que defendem que o mnimo existencial se configuraria em cada
caso, mediante comprovao da necessidade, da inexistncia de
tratamentos alternativos eficientes e da possibilidade do pleiteante
de prover com recursos prprios a sua sade pessoal, no havendo
uma regra geral definindo o que seria o mnimo existencial (SALERT,
2008). Seguindo essa interpretao, na sade, especialmente na
assistncia mdica, o mnimo essencial pode ser o mximo em termos
tecnolgicos, a depender da situao concreta, principalmente quando
estiver em questo a preservao da vida. Fugindo dessa polmica,
o importante tanto para a populao como para o sistema pblico ,
como dito anteriormente, ter a lista de aes, servios e produtos de
assistncia sade a que todos tm direito, alm de critrios, aceitos
pela sociedade, de como se faz a atualizao dessa lista. No ano
passado, 2011, o Ministrio da Sade, por meio do Decreto n. 7.508,
em seu artigo 20, criou a Relao Nacional de Aes e Servios de
Sade (RENASES). Essa relao, ainda em fase de elaborao,
definir todas as aes e servios do SUS e dever ser atualizada a
cada dois anos. No artigo 20, tambm redefinida a Relao Nacional
de Medicamentos Essenciais (RENAME) que compreende a seleo
e a padronizao de medicamentos indicados para atendimento de
doenas ou de agravos no mbito do SUS, que tambm dever ser
atualizada a cada dois anos.
Ainda na rea da assistncia teraputica foi aprovada a Lei
n. 12.401, de 2012. Essa Lei acrescenta ao Ttulo II da Lei n. 8.080
(DO SISTEMA NICO DE SADE) um captulo (VIII) que estabelece
regramentos para a assistncia teraputica e para a incorporao
de tecnologia em sade. A Lei n. 12.401 regulamenta o conceito
101

de assistncia teraputica integral a que se refere a alnea d do


inciso I do artigo 6 da Lei n. 8.080. Tambm define mecanismos e
procedimentos necessrios incorporao, excluso ou a alterao
pelo SUS de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem
como a constituio ou alterao de protocolo clnico ou de diretriz
teraputica [...] (Art. 19-Q), dando maior suporte jurdico s atribuies
da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS.
Como dito anteriormente, a incorporao de novos produtos e
servios aspecto crtico para os sistemas de sade, pois, se de um
lado, podem aumentar a efetividade e qualidade da ateno, de outro,
podem, quando no so adequadamente avaliados e selecionados,
causar impactos importantes sobre os custos dos sistemas e tambm
sobre a igualdade de atendimento.
A falta de um contorno legal mais explcito para essa questo era
um dos vcuos da legislao do SUS. A Lei n. 12.401 tem por objetivo
estabelecer esses regramentos, principalmente os mecanismos
administrativos para anlise e incluso de novos produtos e servios
ateno da sade.
Certamente, a Lei n. 12.401 no extinguir ou evitar o acolhimento
de pedidos feitos Justia. Esse no seu objetivo principal, que ,
na verdade, estabelecer regulamentos para o acesso assistncia
farmacutica e para a incorporao de tecnologia no SUS, de forma
mais racional, oportuna e transparente.

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Tabela 7 mostra indicadores de gasto em sade de todos os pases
membros em US$ a preos de mercado (cmbio mdio) e em US$ PPP
(Paridade de Poder de Compra) Disponvel em: <http://www.who.int/
gho/publications/world_health_statistics>
OPAS lista de artigos e publicaes relacionados a diversos temas de
interesse da poltica de sade. Disponvel em: <http://listserv.paho.org/
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IBGE Contas de Sade do Brasil - retrato econmico do setor sade
no pas, incluindo a sade pblica, o mercado de servios privados
de sade e a fabricao e venda de medicamentos e equipamentos
de sade. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/
economia/economia_sade/default.shtm>

Biblioteca Virtual em Sade Tema Economia da Sade: informaes,


artigos e endereos de sites de economia da sade. Disponvel em:
<http://economia.saude.bvs.br/php/index.php>
CONASS Informaes de apoio aos gestores do Sistema nico
de Sade. Coleo para Entender a Gesto do SUS, edio 2011,
revisada e ampliada e atos normativos do SUS. Disponvel em:<http://
www.conass.org.br>
IDISA Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - artigos, legislao e
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est sana y otra no los determinantes de la salud de las poblaciones.
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Buckingham, Philadelphia: Open University Press, 2002 (European
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105

Modelos assistenciais no SUS e


modelos assistenciais do SUS
Jairnilson Silva Paim

Apresentao

Nesta unidade sero revistas certas formas de prestao da


ateno no Sistema nico de Sade (SUS), sistematizando algumas
definies sobre modelos assistenciais, com exemplos da experincia
brasileira. Espera-se que, aps o estudo do texto, o leitor seja capaz
de identificar os principais modelos assistenciais existentes no SUS e
certas propostas alternativas, discutindo caractersticas, vantagens e
desvantagens, bem como analisando os desafios para as mudanas.

1 Modelos assistenciais como


componentes dos sistemas de
servios de sade

Na reorientao de sistemas de servios de sade, podem ser


destacados cinco componentes principais: 1) desenvolvimento de
recursos de sade (desenvolvimento da infraestrutura de recursos
materiais, humanos e tecnolgicos); 2) organizao dos recursos; 3)
prestao da ateno; 4) apoio econmico (financiamento); 5) gesto
(KLECZKOWSKI et al., 1984).
Neste texto, toma-se como foco a prestao da ateno,
embora se deva ressaltar que esses componentes encontram-se inter-
relacionados, de modo que problemas de financiamento, infraestrutura,
organizao e gesto repercutem na ateno e esta pode influir,
tambm, nos demais componentes. Nesse componente, configuram-
se os modelos assistenciais, referindo-se ao cuidado, assistncia, s
106

aes de sade, s intervenes, enfim, s prticas de sade (PAIM,


2008). Expressam a dimenso tcnica ou tecnolgica das prticas de
sade, conformando o contedo do sistema de sade, enquanto os
outros componentes correspondem ao seu continente.
As aes de promoo e proteo da sade, preveno de
doenas, diagnstico, tratamento e reabilitao, que integram os
modelos assistenciais, representam o contedo de um sistema
de sade, embora parte delas deva ser realizada em parceria com
outros setores, como educao, previdncia, assistncia, ambiente,
segurana, trabalho, esporte, cultura, lazer, entre outros. Do mesmo
modo, embora as prticas de sade sejam executadas por agentes
legalmente reconhecidos ou legitimados pela sociedade, certos
cuidados so realizados pelas pessoas, famlias e comunidades. E na
medida em que o sistema de sade amplia a sua atuao para alm de
danos (doenas, agravos, carncias, sequelas etc.) e riscos, intervindo,
tambm, sobre os determinantes sociais, certamente vai exigir uma
participao maior de outros agentes e setores (Organizacin Mundial
de la Salud, 2008; Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da
Sade, 2008).

O que so determinantes sociais em sade?


So as condies sociais em que as pessoas nascem, vivem, trabalham
e envelhecem ou as caractersticas sociais dentro das quais a vida
transcorre. Influem no modo de vida da populao, compreendendo o
estilo de vida e as condies de vida.
Acesse: <http://www.determinantes.fiocruz.br/>
<http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf>

As pessoas, individualmente, e a populao precisam de ateno


ou cuidado para resolver seus problemas e terem satisfeitas as suas
necessidades de sade. E o juzo que fazem do SUS geralmente no
passa pelas questes relativas ao financiamento, organizao, gesto
ou infraestrutura, mas pelo modo do atendimento e pelos resultados
obtidos na soluo dos problemas de sade e no seu bem-estar.
107

Problema de Sade: definido como a discrepncia entre a realidade


e a norma. Podem-se distinguir problemas do estado de sade de um
indivduo ou uma populao (morte, doena, sequela, agravo, risco,
vulnerabilidade etc.) e problemas do sistema de servios de sade
(filas, falta de recursos, insuficincia de profissionais etc.). Segundo a
Organizao Mundial da Sade, sade o estado de completo bem-
estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doenas.

Da que, por mais importante que sejam os componentes relativos


ao continente, os sistemas de sade contemporneos tendem a
valorizar o contedo, destacando a acessibilidade, a qualidade, a
humanizao, a integralidade e a efetividade das aes.

3 Modelos assistenciais ou modelos


de ateno: algumas definies

As primeiras reflexes sobre modelos assistenciais no Brasil


vincularam-se a um conjunto de pesquisas sobre tecnologias e a
experincias de distritos sanitrios e de programao em sade
(MENDES-GONASVES, 1988, 1992; SCHRAIBER, 1990; PAIM, 1993).
Os modelos assistenciais foram inicialmente definidos como
combinaes tecnolgicas utilizadas pela organizao dos servios
de sade em determinados espaos-populaes, incluindo aes
sobre o ambiente, grupos populacionais, equipamentos comunitrios
e usurios de diferentes unidades prestadoras de servios de sade
com distinta complexidade (postos, centros de sade, hospitais etc.)
para resolver problemas de sade. Essas formas de organizao de
servios no territrio, reunindo aes de sade, individuais e coletivas,
para resolver os problemas identificados, vinculavam-se s propostas
de distritalizao e de municipalizao.
Antes do SUS, foram identificados o Modelo Assistencial
Sanitarista (MAS) e o Modelo Mdico-Assistencial Privatista (MMAP).
O primeiro correspondia sade pblica convencional que enfrentava os
problemas de sade da populao por meio de campanhas sanitrias,
programas especiais (controle da tuberculose, sade da criana, sade
108

mental etc.), vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. O segundo


voltava-se para a demanda espontnea, atendendo os indivduos que,
na dependncia do seu sofrimento ou conhecimento, buscam, por livre
iniciativa, os servios de sade.
O MAS tem suas origens na polcia sanitria e na sade pblica
norte-americana (PAIM, 2011). Apresenta traos autoritrios e cartoriais,
geralmente utilizando termos militares, tais como: campanhas,
operao, ataque, controle, vigilncia, entre outros. O MMAP, apesar
da denominao, no era exclusivo do setor privado. Teve origem
na assistncia filantrpica e na medicina liberal, foi fortalecido com
a expanso da assistncia mdica previdenciria e consolidou-se
com a capitalizao da medicina por meio das empresas mdicas.
Estava presente, tambm, nos servios pblicos, quando esses no
se organizavam para atender as necessidades de uma populao
definida. Trata-se do modelo mais conhecido, difundido e prestigiado
pelos mdicos, pela mdia e pela populao, seja nos servios de
pronto atendimento, urgncia e emergncia, seja nos centros de
sade, consultrios e ambulatrios de hospitais. Todavia, como tinha
dificuldade de alterar, significativamente, os nveis de sade de uma
populao, as polticas de sade recorriam ao MAS (PAIM, 2003).
Ambos os modelos tm sido criticados pelas suas limitaes (Quadro
1) e por no atenderem certos princpios e diretrizes do SUS.

Quais so os princpios e as diretrizes do SUS?


universalidade;
integralidade;
preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua
integralidade fsica;
direito informao, s pessoas assistidas sobre a sua sade;
igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios
de qualquer espcie;
utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades,
a alocao de recursos e a orientao programtica;
descentralizao;
participao da comunidade;
109

divulgao de informaes;
regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade
(BRASIL, 2003).

Quadro 1 Limitaes dos modelos assistenciais antes do SUS

Sanitarista Mdico-Assistencial
Privatista
No contempla a totalidade da situao de No considera os
sade. problemas de sade da
totalidade da populao.
Concentra a atuao no controle de
certas doenas e agravos ou em grupos No alcana os indivduos
populacionais especficos. que no integram a
demanda espontnea.
Negligencia os problemas do sistema de
sade. Refora a atitude das
pessoas de procurarem
Ignora os determinantes mais gerais da os servios somente
situao sanitria. quando se sentem
doentes.
No enfatiza a integralidade da ateno.
Presso desordenada
No estimula a descentralizao dos
da demanda o que
servios.
condiciona a organizao
No se integra, geralmente, com dos recursos.
a assistncia mdica ambulatorial,
Oferta distorcida em
especializada e hospitalar.
relao s necessidades
No valoriza a autonomia dos sujeitos. determinando o consumo
de servios.
, fundamentalmente, preventivo.
predominantemente
No se empenha na garantia da satisfao curativo.
dos usurios.
No se compromete com
o impacto sobre os nveis
de sade da populao.

O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi admitido pelo governo


como uma estratgia de reorientao do modelo assistencial do SUS,
embora a forma que foi organizado e implantado no diferisse daquela
110

dos programas especiais. Como os problemas e as necessidades


de sade so diversos e apresentam distintas complexidades, soava
estranho imaginar um nico modelo assistencial do SUS. No entanto,
o uso do termo modelo no senso comum induzia a busca de algo
exemplar, padro ou norma.
No sentido de contornar essas dificuldades, foram utilizadas
certas concepes de modelo adotadas no mbito cientfico, a saber:
a) racionalidade ou razo de ser capaz de orientar as intervenes em
sade; b) representao esquemtica da realidade na qual so retidos
os traos principais (modelo matemtico, modelo pictrico, modelo
terico etc.). O entendimento de modelo, seja como racionalidade,
seja como representao diagramtica, em vez de padro ou algo
exemplar (PAIM, 2008), permitia recorrer ao seu uso no plural (modelos
assistenciais). Portanto, cabia conceber modelos assistenciais, tendo
em conta a heterogeneidade da situao de sade, respeitando os
princpios e as diretrizes do SUS.
Na dcada de 1990, pelo menos trs concepes foram
identificadas na definio de modelos assistenciais. A primeira
enfatizava a organizao dos servios, a gesto e o planejamento
(BRASIL, 1990). A segunda destacava certas mediaes entre o
tcnico e o poltico (CAMPOS, 1994). E a terceira considerava a
dimenso tcnica das prticas de sade na organizao social da
produo de servios (SCHRAIBER, 1990), referindo-se combinao
de tecnologias, materiais e no materiais, utilizadas nos processos de
trabalho em sade (MENDES-GONALVES et al., 1990).
Esta ltima concepo, baseada na teoria do processo de trabalho
em sade (MENDES-GONALVES, 1988), ao entender tecnologia como
um meio de trabalho utilizado na aproximao e transformao de um
dado objeto, fornecia elementos para uma definio mais fundamentada
de modelos assistenciais. Ela apontava para combinaes tecnolgicas
estruturadas em funo de problemas de sade de uma dada populao
e das necessidades de sade, historicamente definidas (PAIM, 1996).
Evitava-se, desse modo, confundi-los com norma, padro, molde, forma
ou exemplo a ser imitado.
Diversos textos tm utilizado as noes de modelos de ateno,
modelos assistenciais ou modelos tcnico-assistenciais como
sinnimos, sem se importarem com definies ou preciso conceitual.
Outros fazem restries ao adjetivo assistencial, associado ideia
de assistncia mdica ou odontolgica individual, preferindo o termo
111

ateno, porque, alm de contemplar a assistncia, abrangeria outras


aes, individuais e coletivas, nos mbitos da promoo, proteo,
recuperao e reabilitao da sade.
Mais recentemente tem-se empregado a expresso modos
tecnolgicos de interveno em sade (PAIM, 2009), justamente para
contornar o significado normativo do termo modelo e a ambiguidade das
palavras assistencial e ateno, alm de ressaltar o carter tecnolgico
inscrito nas suas racionalidades. Contudo, para os fins desta unidade,
as expresses Modelos Assistenciais e Modelos de Ateno so
utilizadas com o mesmo significado, adotando-se a seguinte definio:

Modelo Assistencial ou Modelo de Ateno


um dado modo de combinar tcnicas e tecnologias para intervir sobre
problemas de sade (danos e/ou riscos) e atender necessidades de sade,
individuais e coletivas, ou seja, uma maneira de organizar os meios de
trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas prticas ou processos de
trabalho em sade (PAIM, 2009, p.168).

4 Modelos hegemnicos e propostas


alternativas de Modelos assistenciais

A razo de ser ou a racionalidade que orienta essas combinaes


tecnolgicas pode estar voltada, prioritariamente, para o atendimento da
demanda ou das necessidades. Presentemente, podem ser identificados
o modelo mdico hegemnico (MMH), voltado para a demanda, e o
modelo sanitarista dirigido ao atendimento de necessidades de sade,
mesmo que no se expressem em demanda ou procura por servios.

Modelo Mdico Hegemnico


Apresenta as seguintes caractersticas: 1) individualismo; 2) sade/doena
como mercadoria; 3) nfase no biologismo; 4) a-historicidade da prtica
mdica; 5) medicalizao dos problemas; 6) privilgio da medicina curativa;
7) estmulo ao consumismo mdico; 8) participao passiva e subordinada
dos consumidores (MENNDEZ, 1992).

No SUS o MMH superpe-se ao MMAP. J no sistema de sade suplementar


o MMH se expressa, tambm, no managed care (ateno gerenciada).
112

No Brasil, apresentam-se como predominantes o MMH (composto


pelo MMAP e pela ateno gerenciada) e o MAS, ainda que subalterno
ao MMH.

Demanda
Noo originria de uma corrente da economia que valoriza o mercado na
alocao dos recursos. Em sade expressa busca por servios, geralmente
por motivo de doena ou agravo (PAIM, 1980).

A noo de necessidade pode trazer, tambm, a ideia de projeto


na medida em que o trabalho humano que justifica o seu atendimento
supe, previamente, uma finalidade (SCHRAIBER; MENDES
GONALVES, 1996).

Necessidades
Entendidas como condies necessrias para o gozo da sade (determinantes
socioambientais) ou como carncias, sofrimentos, doenas, agravos, enfim,
impedimento ou interdio ao modo de andar a vida (PAIM, 1980).

A necessidade pode ser conceitualizada como aquilo que precisa


necessariamente ser satisfeito para que um ser continue sendo um
ser (MENDES-GONALVES, 1992, p. 19). Inclui uma necessidade de
servio de sade (PAIM, 1980) uma vacinao, um tratamento ou uma
reabilitao, mas tambm um projeto de qualidade de vida e bem-estar
no redutvel ao sistema de servios de sade.
Na medida em que o sistema de sade avance para a promoo
da sade e os governos assumam o compromisso da sade em
todas as polticas (DECLARAO POLTICA DO RIO SOBRE
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2011), as necessidades de
sade podero ser redefinidas e incluir a ideia de projeto ou de ideais
de sade, tendo como finalidade o bem-estar e a qualidade de vida,
em vez de se reduzir a doenas e riscos.
Acesse a Declarao Poltica do Rio sobre determinantes sociais de
sade por meio do stio: <http://www.cmdss2011.org>
Como se constatou no tpico anterior, o MMAP e o MAS precedem
o SUS e apresentam problemas diversos, entre os quais os altos custos
(sobretudo do MMAP), a separao entre preveno e cura, a dicotomia
individual-coletivo e a centralizao. No entanto, os princpios e as
diretrizes que orientam o SUS apontam para outras perspectivas, em
que se destacam a integralidade, a descentralizao, a participao da
comunidade, a universalidade, a qualidade, a equidade e a efetividade.
113

Diante dessas limitaes, tm sido formuladas propostas alternativas


visando integralidade da ateno e ao impacto sobre a situao de
sade. Mesmo assim, ainda possvel verificar a persistncia do MAS e
do MMAP, acrescido contemporaneamente do managed care (ateno
gerenciada), que orienta a chamada sade suplementar.

Managed care
Fundamentado na economia (anlises de custo-benefcio e custo-
efetividade) e construindo um modo de produo do cuidado centrado
em distintos atores sociais: financiadores, provedores, consumidores,
captadores de recursos e administradores (MERHY, 2002).

As propostas alternativas tm sido elaboradas e experimentadas


pelos servios de sade e pela academia, combinando distintas
tecnologias. Podem ser consideradas modelos assistenciais do SUS,
pois foram formuladas no contexto de construo do SUS. Para os
modelos assistenciais hegemnicos que precederam o SUS ou negam
seus princpios e diretrizes, mas se mantm e se reproduzem no seu
interior, pode-se acatar a expresso modelos assistenciais no SUS.
Trata-se, apenas, de uma distino metdica capaz de estimular
propostas e pesquisas sobre combinaes tecnolgicas mais orgnicas
ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira.
A Reforma Sanitria Brasileira, de acordo com Srgio Arouca,
representava uma totalidade de mudanas para alm dos limites do
setor sade, embora sejam reconhecidos como conquistas o captulo
sade da Constituio de 1988 e a construo do SUS. Encontra-se
disponvel na Universidade de Braslia um conjunto de vdeos em DVDs
sobre a Histria das Polticas de Sade no Brasil, a 8a Conferncia
Nacional de Sade, o Processo Constituinte e os Caminhos da Reforma
Sanitria e do SUS. <http://www.NESP.unb.br>
Essas propostas alternativas, com diversas denominaes, esto
voltadas para a demanda, para as necessidades de sade e, s vezes,
para a articulao entre ambas.
No primeiro caso, podem ser mencionadas a oferta organizada,
o acolhimento e as linhas de cuidado. A oferta organizada recorre
epidemiologia e ao planejamento, buscando relaes funcionais
e programticas com a demanda espontnea na perspectiva da
integralidade e da efetividade, a partir da utilizao de normas, rotinas
e protocolos voltados ateno individual e coletiva na unidade e no
territrio. O acolhimento foi formulado com as seguintes orientaes:
114

a) atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade;


b) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque
seu eixo central do mdico para uma equipe profissional; c) qualificar
a relao trabalhador-usurio com base em valores humanitrios de
solidariedade e cidadania (FRANCO; BUENO; MERHY, 1999, p. 347).
J as linhas de cuidado so entendidas como conjunto de saberes,
tecnologias e recursos acionados para enfrentar riscos, agravos ou
condies especficas do ciclo de vida a partir da demanda. Encontram-
se estruturadas por projetos teraputicos, enfatizando a continuidade
e a integralidade da ateno (a partir do vnculo do usurio com a
rede bsica), a regulao pblica, os fluxos assistenciais centrados no
usurio, a referncia e contrarreferncia e a responsabilidade da unidade
bsica de sade pelo projeto teraputico (SANTOS; ANDRADE, 2011).
Entre as propostas com foco sobre as necessidades, podem ser
lembradas a vigilncia da sade, as aes programticas de sade,
a promoo da sade e as cidades saudveis. A vigilncia da sade
tem como caractersticas a interveno sobre problemas de sade,
distinguindo danos, riscos e determinantes socioambientais; a nfase
em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos;
a utilizao do conceito epidemiolgico de risco; a articulao entre
aes promocionais, preventivas e curativas; a atuao intersetorial;
as aes sobre o territrio; e a interveno sob a forma de operaes.
As aes programticas em sade resultam da redefinio de
programas especiais no nvel local, por meio do trabalho programtico,
aproximando-se da proposta da oferta organizada, embora concentrando
suas aes no interior das unidades de sade (PAIM, 2008). J a
promoo da sade envolve medidas que se aplicam melhoria das
condies e dos estilos de vida, apoiando-se na formulao de polticas
intersetoriais, a exemplo das cidades saudveis que implicam uma
atuao diferenciada da gesto governamental, com envolvimento de
organizaes comunitrias no planejamento e na execuo de aes
intersetoriais (TEIXEIRA; SOLLA, 2006; PAIM, 2009).
Na articulao de intervenes sobre necessidades e demandas,
cabe mencionar a estratgia da sade da famlia, que, em certas
situaes (GOULART, 2007; SOLLA, 2011), tem conseguido assimilar
distintas propostas alternativas, como vigilncia da sade, aes
programticas e acolhimento. Apesar dos seus inegveis xitos,
continua ilustrando as tenses entre as lgicas da demanda e das
necessidades, a exemplo dos conflitos entre as equipes das unidades
bsicas convencionais e das unidades de sade da famlia.
115

5 Desafios para as propostas


alternativas de modelos
assistenciais do SUS

Embora nos ltimos 24 anos a Constituio da Repblica, a Lei


Orgnica da Sade, as Normas Operacionais e o Pacto pela Sade
(BRASIL, 2003; BRASIL, 2006) tenham proposto o atendimento
integral e a organizao de redes regionalizadas e hierarquizadas
de servios de sade, resistncias diversas tm dificultado a
incorporao de novos modelos assistenciais e impedido a implantao
das redes.
O Decreto Presidencial n. 7.508, de 28 de junho de 2011, <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/decreto.pdf> estabeleceu um
conjunto de ferramentas potencialmente capazes de reordenar a ateno,
tais como: regio de sade, portas de entrada, mapa da sade, rede de
ateno sade, protocolo clnico e diretriz teraputica. Algumas dessas
tecnologias j se encontravam presentes em propostas alternativas de
modelos assistenciais. Resta verificar se as modificaes formalizadas
neste decreto, especialmente as referentes regionalizao e ao uso
sistemtico de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, tero um
destino mais promissor que as iniciativas anteriores.
Portanto, os modelos assistenciais no so meras receitas
que podem ser usadas do jeito que se quiser, por mais racionais,
adequados e cientificamente fundamentados que sejam. A sua adoo
no depende, simplesmente, de vontade poltica ou do marco
legal, pois as tecnologias no podem ser entendidas como coisas
em si, descontextualizadas, a-histricas, despolitizadas (MENDES-
GONALVES, 1988, 1992). Expressam relaes sociais, econmicas,
polticas, ideolgicas e culturais, de modo que as propostas alternativas
de modelos assistenciais passam pelo crivo da seletividade estrutural do
Estado capitalista, quando uma parte rejeitada e outras so filtradas
ou assimiladas, embora muitas vezes desfiguradas.
Do mesmo modo que o maior desafio do sistema de sade
brasileiro poltico (PAIM et al., 2011), as possibilidades tcnicas
criadas pelas propostas alternativas de modelos assistenciais tero
sua viabilidade definida pela correlao de foras e pela tendncia
116

que se afirmar como hegemnica na organizao do SUS: a lgica da


demanda (mercado) ou a lgica das necessidades (direito sade).

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119

Ateno primria Sade no Brasil1


Lgia Giovanella
Maria Helena Magalhes de Mendona

Ateno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em


sade, direcionadas a responder necessidades individuais e coletivas.
No Brasil, durante o processo de implementao do Sistema nico de
Sade (SUS), utilizou-se a denominao ateno bsica sade para
essas prticas, no sentido de reorientar o modelo de ateno sade,
especialmente, pela adoo da Estratgia da Sade da Famlia. Nos
dias atuais, na perspectiva internacional, a ateno primria sade
considerada a base para um novo modelo assistencial de sistemas
de sade que tenham em seu centro o usurio-cidado. Por cidado
entende-se todo indivduo que exerce plenamente seus direitos civis,
polticos e sociais, tendo acesso a padres razoveis de consumo de
bens e servios sociais e uma condio de vida de qualidade.
Este texto discute os conceitos e abordagens de ateno primria
sade e suas transformaes ao longo do tempo, destacando-se os
atributos de uma ateno primria abrangente, integral, e em sequncia,
analisa a trajetria histrica das polticas de ateno primria sade
no Brasil, com realce para a Estratgia de Sade da Famlia e a Poltica
Nacional de Ateno Bsica. No final, discutem-se os desafios para
a consolidao do SUS como um sistema de sade orientado pela
ateno primria sade.

1 Este texto uma adaptao do trabalho preliminarmente publicado em: Giovanella


L. Mendona MHM. Ateno primria sade. In: GIOVANELLA et al. (Org). Polticas e
Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008. p. 575-625.

As autoras so docentes e pesquisadoras da Escola Nacional de Sade Pblica


Ensp/Fiocruz.
120
1 Ateno primria sade:
conceitos e abordagens

A ateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de


primeiro contato do paciente com o sistema de sade, de fcil acesso,
direcionados a cobrir as afeces e condies mais comuns e a resolver
a maioria dos problemas de sade de uma populao, , em geral,
denominada de Ateno Primria Sade (APS).
O emprego da expresso ou conceito de ateno primria
sade (primary health care) na organizao dos servios nacionais de
sade segue diversas abordagens ou linhas de interpretao, como se
destaca no quadro a seguir:

Quadro 1 Abordagens da Ateno Primria em Sade

Abordagem Conceito de Ateno Primria nfase


em Sade

APS Seletiva Programas focalizados e Conjunto restrito


seletivos com cesta restrita de servios
Selective primary de servios para enfrentar de sade para
care limitado nmero de problemas populao pobre.
de sade nos pases em
desenvolvimento. Dirigidas
ao grupo materno infantil,
as aes mais comuns so:
monitoramento de crescimento
infantil, reidratao oral,
amamentao e imunizao
e, por vezes, complementao
alimentar, planejamento familiar
e alfabetizao de mulheres.
121

Primeiro nvel de Refere-se ao ponto de entrada Um dos nveis


ateno no sistema de sade e ao local de ateno do
de cuidados de sade para a sistema de sade.
Primary care maioria das pessoas, na maior
parte do tempo, correspondendo
aos servios ambulatoriais
mdicos de primeiro contato
no especializados, incluindo
aes preventivas e servios
clnicos direcionados a toda
a populao. Trata-se da
concepo mais comum
em pases da Europa com
sistemas universais pblicos.
Em sua definio mais estreita,
refere-se disponibilidade de
mdicos com especializao em
medicina geral ou medicina de
famlia e comunidade (mdicos
generalistas ou general
practitioners-GP).
APS abrangente A declarao de Alma-Ata Estratgia para
ou integral de (1978) define a APS integrada organizar os
Alma-Ata ao sistema de sade garantindo sistemas de
Comprehensive a integralidade e a participao ateno sade e
primary health social. para a sociedade
care promover a sade.
Os princpios fundamentais da
APS integral so: a necessidade
de enfrentar os determinantes
sociais de sade, acessibilidade
e cobertura universais com base
nas necessidades, participao
comunitria, emancipao,
ao intersetorial, tecnologias
apropriadas e uso eficiente dos
recursos.
122

Direito humano Enfatiza a compreenso da Uma filosofia que


sade sade como direito humano e permeia os setores
a necessidade de abordar os sociais e de sade.
determinantes sociais e polticos
mais amplos da sade como
preconizado na Declarao
de Alma-Ata. Defende que as
polticas de desenvolvimento
devem ser inclusivas e apoiadas
por compromissos financeiros e
de legislao para promover a
equidade em sade.

2 A Conferncia de Alma-Ata e as
bases para uma APS abrangente

A Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade,


organizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das
Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), em 1978, em Alma-Ata, cidade
do Cazaquisto, na poca uma das repblicas da Unio Sovitica, ,
sem dvida, um marco histrico mundial da ateno primria sade.
Essa conferncia coroou o processo anterior de questionamento dos
modelos verticais de interveno da OMS para o combate s endemias
nos pases em desenvolvimento, em especial na frica e na Amrica
Latina, e do modelo mdico hegemnico cada vez mais especializado
e intervencionista. Essas crticas buscavam refletir diferentes limites e
possveis desafios para a organizao de sistemas de sade de modo
a contrapor-se medicalizao da sociedade, no caso dos pases
desenvolvidos que j tinham universalizado seus sistemas de sade,
e a estender a cobertura para grupos populacionais em situao de
pobreza, no caso dos pases em desenvolvimento ou subdesenvolvidos.
A conferncia realizada em Alma-Ata, em 1978, contou com
representaes de 134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu
mais de trs mil delegados. Ao final, aprovou a Declarao de Alma-
Ata ratificada em 1979 pela Assembleia Geral da OMS, que lanou, em
mbito mundial, a Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000.
123

A Declarao de Alma-Ata afirmava a responsabilidade dos


governos sobre a sade de seus povos por meio de medidas sanitrias
e sociais, reiterando a sade como direito humano fundamental e uma
das mais importantes metas sociais mundiais, cuja realizao demanda
a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm do setor
sade. O texto denuncia a chocante desigualdade existente no estado
de sade dos povos e conclama as agncias internacionais e os
governos ao esforo para a reduo da lacuna existente entre o estado
de sade nos pases desenvolvidos e naqueles em desenvolvimento.
Conclama a todos para o alcance de um nvel de sade que permitisse
vida social e economicamente produtiva.
A concepo de ateno primria expressa na Declarao de
Alma-Ata abrangente, pois considera a APS como funo central
do sistema nacional de sade e como parte do processo mais geral
de desenvolvimento social e econmico das comunidades, o que
envolve a cooperao com outros setores, de modo a promover o
desenvolvimento social e enfrentar os determinantes de sade mais
amplos de carter socioeconmico. Destaca ainda a preocupao
com os custos crescentes da assistncia mdica em decorrncia do
uso de novas tecnologias, que permanecem, em grande parte, sem a
avaliao adequada de benefcios para a sade das populaes, razo
pela qual se introduziu o termo tecnologias apropriadas: tecnologias
relevantes para as necessidades de sade da populao que fossem
corretamente avaliadas e tivessem elevada relao custo-benefcio.
Na Declarao de Alma-Ata, a APS concebida como a ateno
sade essencial, baseada em mtodos e tecnologias apropriadas,
cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, cujo acesso deve
ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade, mediante
sua plena participao. Pressupe assim a participao comunitria e a
democratizao dos conhecimentos, incluindo praticantes tradicionais
(curandeiros, parteiras) e agentes de sade da comunidade treinados
para tarefas especficas, contrapondo-se ao elitismo do conhecimento
mdico. Nessa concepo, a APS representa o primeiro nvel de
contato com o sistema de sade, levando a ateno sade o mais
prximo possvel de onde as pessoas residem e trabalham. Contudo,
no se restringe ao primeiro nvel, integrando um processo permanente
de assistncia sanitria, que inclui a preveno, a promoo, a cura
e a reabilitao. A Declarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de
aes de outros setores, todavia, destaca que as aes de cuidados
de sade um conjunto mais restrito de aes (educativas, tratamento
124

das doenas mais comuns, medicamentos essenciais, nutrio e


saneamento bsico).
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller
promoveu uma reunio na Itlia com a colaborao de diversas
agncias internacionais, dentre elas, o Banco Mundial, a Fundao
Ford, a agncia canadense Centro Internacional para Pesquisa e
Desenvolvimento e a estadunidense Agncia Internacional para o
Desenvolvimento, onde foi discutida uma nova perspectiva: ateno
primria sade seletiva, como estratgia para o controle de doenas
em pases em desenvolvimento (CUETO, 2004).
Ateno primria seletiva designa um pacote de intervenes de
baixo custo para combater as principais doenas em pases pobres.
Inicialmente proposta como estratgia interina e afirmada como
complementar s proposies de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se,
a partir de ento, destinada a controlar apenas algumas doenas em
pases em desenvolvimento.
O enfoque seletivo desconsidera os determinantes sociais
do processo sade-enfermidade e busca intervir sobre problemas
especficos de forma isolada e paralela. Um dos principais problemas
desse enfoque que as aes seletivas, ainda que custo-efetivas,
somente so realmente implementadas na presena de estrutura
assistencial que suporte o acompanhamento dos grupos de risco
regularmente, e, para tal, devem estar integradas a um sistema de
sade universal, o que no a realidade na maior parte dos pases
onde foi implementada.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno primria como
cesta restrita de servios bsicos selecionados, voltados populao
em situao de pobreza extrema, passou a ser hegemnica para
diversas agncias internacionais, como o Banco Mundial. Na Amrica
Latina, teve ampla difuso com aes organizadas em programas
verticais focalizados, em especial, aqueles direcionados proteo
materno-infantil, aumentando a fragmentao e a segmentao,
caractersticas dos sistemas de sade latino-americanos (CONILL et
al., 2010; CONILL; FAUSTO, 2007).
Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso do termo
ateno bsica, para designar a ateno primria no SUS, buscou
diferenciar as polticas propostas pelo movimento sanitrio, distanciando-
as dos programas de APS seletivos e focalizados, difundidos pelas
agncias internacionais.
125

3 APS e o Direito Universal Sade

Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi


a implementao de uma APS seletiva. Contudo, a discusso da sade
ampliou-se. Movimentos sociais em mbito internacional passaram a
enfatizar a compreenso da sade como direito humano, a necessidade
de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade
e tambm a necessidade de estabelecer polticas de desenvolvimento
inclusivas, apoiadas por compromissos financeiros e de legislao,
para reduzir desigualdades e alcanar equidade em sade.
O Movimento para a Sade dos Povos (Peoples Health
Movement, <http://www.phmovement.org/es> congrega parte dessas
iniciativas. Rene ativistas de sade de todas as partes do mundo
para compartilhar experincias e fomentar a ao de organizaes
da sociedade civil na luta pelo direito universal sade. A primeira
Assembleia de Sade dos Povos, realizada em Bangladesh, no
ano 2000, com participantes de organizaes da sociedade civil
de 92 pases, lanou a Carta dos Povos pela Sade, conclamando
um movimento internacional de cidados comprometidos com a
realizao do sonho de AlmaAta. A Carta insta os movimentos
populares a exercerem presso sobre os governos, exigindo que:
incorporem sade e direitos humanos na constituio e legislao
de cada pas; incidam sobre os determinantes sociais da sade;
implantem polticas sociais abrangentes com participao social;
garantam direitos sociais e humanos.
A Carta dos Povos pela Sade chama para aes locais e globais
para garantia do direito sade de forma abrangente, que inclui a
proteo do meio ambiente com reduo do excesso de consumo
e estilos de vida no sustentveis; a promoo da paz mundial; a
exigncia de transformao do sistema de comrcio global a fim de que
deixe de violar os direitos sociais, ambientais, econmicos e de sade
dos povos. Defende a ateno primria sade integral, seguindo os
preceitos de Alma-Ata, com acesso universal e equitativo, independente
da capacidade de pagamento de cada pessoa, a um sistema de sade
democrtico provido de recursos suficientes. Alm disso, desmistifica
as tecnologias mdicas e de sade (inclusive medicamentos) e exige
que sejam submetidas s necessidades de sade dos povos e no aos
interesses econmicos do complexo produtivo da sade (PHM, 2000).
126

4 Renovao do debate sobre ateno


primria sade nas Amricas

Recentemente, observa-se um movimento de renovao da


ateno primria, impulsionado pelas agncias internacionais de sade
Organizao Mundial da Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana
da Sade (OPAS) , como forma de alcanar os Objetivos do Milnio
acordados nas Naes Unidas.
Em 2003, seguindo a iniciativa da OMS, a Opas aprovou uma
resoluo que insta os Estados membros a adotarem uma srie de
recomendaes para fortalecer a APS. Em 2005, divulgou o documento
de posicionamento Renovao da Ateno Primria em Sade nas
Amricas (Opas/OMS, 2005), no qual defende a necessidade de se
alcanar ateno universal e abrangente, por meio de uma abordagem
integrada e horizontal para o desenvolvimento dos sistemas de
sade, com cuidados orientados qualidade, nfase na promoo e
preveno, intersetorialidade, participao social e responsabilizao
dos governos.
O Relatrio Mundial de Sade da OMS de 2008 Ateno Primria
sade: Agora Mais do que Nunca deu novo impulso revitalizao
da APS. Comemorando os 30 anos da Declarao de Alma-Ata, o
Informe aponta a ateno primria sade como coordenadora de uma
resposta integral em todos os nveis de ateno, no mais um programa
pobre para pobres, mas integrando um conjunto de reformas para
a garantia de cobertura universal e institucionalizando a participao
social. Reconhece que a ateno primria integral de qualidade requer
mais investimentos, e que deve ser priorizada, pois representa o
modo mais eficiente de aplicao de recursos em sade. O Relatrio
prope uma ateno primria centrada na pessoa, que responda as
necessidades de sade individuais e coletivas, estabelea uma relao
duradoura, garanta ateno integral e contnua, responsabilizando-se
pela sade de todos os integrantes da comunidade mulheres e homens,
jovens ou velhos ao longo de todo o ciclo vital, do nascimento at a
morte, promova a autonomia e participao das pessoas e enfrente os
determinantes da m sade.
As caractersticas da APS que renovada propostas no informe da
OMS esto destacadas no quadro 2.
127
Quadro 2 Comparao das caractersticas de implementao da
APS seletiva e da APS integral renovada, OMS, 2008

Primeiras tentativas Preocupaes atuais das reformas pr-APS


de implementao da (Ateno primria integral).
APS (Ateno primria
seletiva).
Acesso a um pacote Transformao e regulamentao dos sistemas
bsico de intervenes de sade existentes, com objetivo de acesso
em sade e de medica- universal e de proteo social da sade.
mentos essenciais para
as populaes rurais
pobres.
Concentrao em sa- Preocupao com a sade de todos os mem-
de materno infantil. bros da comunidade.
Focalizao em peque- Resposta integral s expectativas e necessida-
no nmero de doenas des das pessoas, alargando o espectro de riscos
selecionadas, princi- e de doenas cobertas.
palmente infecciosas e
agudas.
Melhorias em higiene, Promoo de condies e estilos de vida saud-
gua, saneamento e veis e mitigao dos efeitos dos riscos sociais e
educao para a sade ambientais.
das comunidades.
Tecnologias simples por Equipes de trabalhadores da sade para faci-
trabalhadores de sade litar o acesso e o uso apropriado de tecnologias
comunitrios, no e medicamentos.
profissionais e volun-
trios.
Participao vista como Participao institucionalizada da sociedade civil
mobilizao de recur- nas polticas e mecanismos de responsabiliza-
sos locais. o e prestao de contas.
Gesto de recursos Aumento dos recursos para a sade para al-
escassos e reduo de cance de cobertura universal.
postos de trabalho.
Ateno primria como Ateno primria como coordenadora de uma
a anttese do hospital. resposta integrada em todos os nveis garan-
tindo continuidade da ateno e enfrentamen-
to de problemas crnicos.
APS barata e requer APS no barata: requer investimentos consi-
apenas um modesto derveis, mas mais eficiente do que qualquer
investimento. outra alternativa.

Fonte: Adaptado de OMS. Relatrio sobre Sade no Mundo, 2008. Ateno Primria
Sade: Agora mais do que nunca, p. XVI.
128

A APS tem sido tambm reiterada como estratgia para a


universalidade, que alcanou proeminncia no debate internacional
desde 2005 quando a 58a Assembleia Geral da OMS aprovou uma
resoluo instando os pases a promoverem cobertura universal
(WHO, 2005), mesmo que sem precisar o significado da cobertura
universal almejada e do escopo da APS enquanto estratgia. A
renovao proposta pela OPAS e OMS subentende uma atualizao
da concepo abrangente de APS como estratgia para reorganizar
os sistemas de sade e garantir o direito sade. Sua implementao,
contudo, depender da adeso dos governos nacionais e da traduo
dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
Como mencionado, no processo mundial de renovao da ateno
primria, observa-se disputa de distintas concepes de ateno
primria pelas agncias internacionais com importantes repercusses
sobre a equidade e o direito sade, principalmente entre a abordagem
seletiva e a abordagem integral. As concepes seletiva e abrangente
de APS compreendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito
distintas, com consequncias diferenciadas sobre a garantia do direito
universal sade.
Para desenhar novas polticas e reorientar os sistemas de sade
pela APS, necessrio analisar os principais atributos de uma ateno
primria sade abrangente.
Uma abordagem para caracterizar a ateno primria abrangente
nos pases industrializados, definindo os atributos essenciais dos
servios de ateno primria, bastante reconhecida por especialistas
e difundida tambm no Brasil, de Barbara Starfield (2002), mdica
e pesquisadora estadunidense. Ela considera como caractersticas
especficas da APS: a prestao de servios de primeiro contato;
a assuno de responsabilidade longitudinal pelo paciente com
continuidade da relao equipe-paciente ao longo da vida; a garantia
de cuidado integral considerando-se os mbitos fsico, psquico e
social da sade dentro dos limites de atuao do pessoal de sade
e a coordenao das diversas aes e servios indispensveis para
resolver necessidades menos frequentes e mais complexas.
Nessa concepo, os servios de ateno primria devem estar
orientados para a comunidade, conhecendo suas necessidades de
sade; centrar-se na famlia, para bem avaliar como responder s
necessidades de sade de seus membros; e ter competncia cultural
para se comunicar e reconhecer as diferentes necessidades dos
diversos grupos populacionais (STARFIELD, 2002).
129

A perspectiva de Starfield est presente em boa parte das


proposies que buscam no Brasil definir a Estratgia da Sade da
Famlia, adotada desde 1996, no mbito da poltica nacional de sade,
e que vem se consolidando por meio de diversos aperfeioamentos
regulatrios, como se tratar a seguir.

5 Polticas de ateno primria


sade no Brasil

No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou


no debate da agenda de reforma setorial em meados da dcada de 1970,
acompanhando o movimento internacional. Contudo, seus antecedentes
so mais remotos: desde a dcada de 1920, foram implantados servios
que hoje poderiam ser chamados de ateno primria.

5.1 Antecedentes histricos


A sade pblica no Brasil tornou-se uma funo estatal no incio do
sculo XX, tendo por base prticas normativas de preveno de doenas
a partir de campanhas sanitrias de sade pblica e da organizao de
servios rurais de profilaxia. A organizao das aes e dos servios
de sade para a ateno de carter curativo e individual realizava-se
pela assistncia mdica urbana, com base em especialidades, por meio
de Caixas e de Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP), criados
nas dcadas de 1920 e 1930, seguindo o modelo de seguros sociais
(HOCHMAN; FONSECA, 1999).
No Brasil, como em boa parte dos pases em desenvolvimento,
difundiu-se um modelo de centro de sade, limitado a servios
preventivos. Esse modelo separava funes clnicas e de sade pblica.
O centro de sade atuava com foco em servios prioritariamente
preventivos, e os pacientes que necessitavam de tratamento eram
encaminhados para ambulatrios de hospitais.
Nas dcadas de 1930 e 1940, a Fundao Rockefeller fomentou
esse modelo de centro de sade como instituio exclusivamente de
sade pblica, o que inspirou no Brasil, na poca, a criao de centros
130

de sade e unidades do Servio de Sade Pblica (Sesp) com apoio


desta Fundao. Exceto para certas doenas transmissveis como
doenas venreas e tuberculose, para as quais eram realizados
tratamentos como medida para prevenir contgio , esses centros de
sade no prestavam atendimento clnico nem para os pobres, os quais
eram tratados nos ambulatrios de hospitais filantrpicos (de caridade)
aps comprovarem sua indigncia.
A ideia de um centro de sade responsvel pela prestao de
servios abrangentes para a populao voltou a ser revisitada nas
Amricas somente na dcada de 1960, com a expanso da medicina
comunitria nos EUA. No Brasil, as escolas mdicas, em especial
as cadeiras de medicina integral, preventiva e comunitria, mediante
convnios com as secretarias municipais de sade, projetaram o
atendimento mdico em comunidades, realizando atividades de ateno
primria. Assim, desenvolveram propostas de reforma da sade, como
poltica social, por meio de atividades de extenso acadmica, ou
seja, da prestao de servios de sade em comunidades urbanas
e rurais, nas quais as condies de vida eram precrias, atingindo
grupos populacionais sem acesso ao consumo direto ou indireto (via
seguro social) de cuidados mdicos ou de outros servios sociais
(DONNANGELO; PEREIRA, 1976; OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986).
A participao da universidade foi fundamental no
desenvolvimento dessas experincias e de sua difuso no setor
sade. O projeto postulava uma medicina com base na ateno
integral, o que no significava subordinar as aes ao campo
biolgico, mas pensar a dimenso social em que se desencadeava
o processo sade-doena, alm de enfocar os efeitos coletivos da
ateno prestada nesse processo, e no apenas o resultado (cura)
sobre o indivduo. Sua ao no poderia se limitar ao ato isolado de
um agente o mdico , mas deveria buscar a cooperao entre as
diversas agncias e prticas ligadas vida da comunidade, de modo
a minorar sua precria condio social: escola, postos de sade,
centros de treinamento profissional, servio social, creches etc.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam a
estimular a participao de membros da populao nas atividades dos
programas a partir do treinamento em atividades de sade, os quais,
assim, se constituram em agentes, para atender a comunidade e
oferecer solues para as suas dificuldades. Essas prticas, ao intervir
sobre a populao no integrada ao processo produtivo, promoveram
nova diferenciao no campo mdico-social, que se caracterizou pela
131

extenso dos servios mdicos por meio de tcnicas simplificadas e


massificadas, as quais ampliavam o consumo e se compatibilizavam
com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas efetivaram-se no Brasil responderam
a distintas demandas ainda marginais na dcada de 1970 do ponto de
vista da cobertura populacional e da reorientao dos gastos pblicos
interiorizao dos servios de sade, hierarquizao e regionalizao
de ateno mdica. Ademais, abriram o debate nacional para a ateno
primria sade, quando essa recebia suporte da deciso poltica
traada na Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade
em Alma-Ata, referida anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria
sade entrou na pauta da agenda brasileira na dcada de 1970, com
base nas experincias relatadas e com a criao do Programa de
Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS). O PIASS,
financiado com recursos do Fundo de Apoio Social administrados pela
Caixa Econmica Federal, destinava recursos tanto construo de
unidades bsicas de sade quanto a convnios entre o Ministrio da
Sade e o da Previdncia Social, no mbito federal, e as secretarias
municipais de Sade, visando implantar servios de primeiro nvel em
cidades de pequeno porte. Tais servios foram organizados em lgica
similar estratgia da APS nas regies Nordeste e Sudeste com vistas
expanso da cobertura.

5.2 Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno


sade
A reorganizao dos servios bsicos inscreveu-se no projeto
de Reforma Sanitria brasileira desde a dcada de 1970, quando,
no processo de democratizao do pas, o movimento sanitrio,
envolvendo estudantes, profissionais de sade, residentes, professores
de departamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos
engajados dos ministrios setoriais, defendeu a unificao do sistema
de sade e valorizou o primeiro nvel de ateno (ESCOREL, 1999).
A Reforma Sanitria foi contempornea reestruturao da
poltica social brasileira, que apontou para um modelo de proteo social
abrangente, justo, equnime e democrtico. A definio constitucional
da sade como um direito social e um dever do Estado garantido,
mediante polticas sociais e econmicas, que visem reduo do risco
132

de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes


e servios para promoo, proteo e recuperao (Constituio
Federativa de 1988, art. 196) reconheceu nova correlao de foras
no plano da sociedade e no cenrio poltico de luta por ampliao da
cidadania (FLEURY, 1994).
As bases legais para a organizao do Sistema nico de Sade
(SUS) tambm foram fixadas na Constituio de 1988, seguindo os
princpios e diretrizes de universalidade, descentralizao, integralidade
da ateno, resolutividade, humanizao do atendimento e participao
social. Foram complementadas na aprovao das Leis Orgnicas
da Sade (I e II), de 1990, que criaram o Fundo Nacional de Sade,
composto por recursos fiscais, e o Conselho Nacional de Sade, que
garante a participao social.
Formou-se ento novo aparato institucional de gesto da poltica de
sade que consolidou a esfera pblica no Brasil, apoiado na concepo
de relevncia pblica das aes e dos servios de sade. O papel do
Estado na regulamentao, na fiscalizao e no controle da execuo
de aes e servios de sade privados, quando complementares ao
setor pblico, foi tambm preservado.
O princpio da equidade em sade, um valor fundamental da
Reforma Sanitria, permitiu que, na construo do SUS, se buscasse
reestruturar os servios para oferecer ateno integral e garantir que
as aes bsicas fossem acompanhadas pelo acesso universal
rede de servios mais complexos conforme as necessidades. Todavia,
na dcada de 1990, a tenso entre o avano do projeto neoliberal
ou contrarreforma, por propugnar a reduo dos gastos pblicos e
a cobertura de assistncia sade via mercado e a preservao
do SUS e suas diretrizes fez o Ministrio da Sade ao qual foram
incorporados estruturas, servios e profissionais da assistncia mdica
previdenciria em 1990 adotar mecanismos indutores do processo
de descentralizao da gesto. Tais mecanismos transferiam a
responsabilidade da ateno para o governo municipal, o que exigiu
rever a lgica da ateno bsica, organizando-a e expandindo-a como
primeiro nvel de ateno, segundo as necessidades da populao.
Em 1991, o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
implantado pela Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas
regies Norte e Nordeste, em reas rurais e periurbanas, atendeu s
demandas de combate e controle da epidemia de clera e das demais
formas de diarreia, com foco na reidratao oral e na orientao
133

vacinao infantil. A implementao do PACS teve carter emergencial


e visou dar suporte assistncia bsica onde no houvesse condies
de interiorizao da assistncia mdica.
Outro objetivo foi atender demanda poltica das secretarias
municipais de Sade por apoio financeiro para a operacionalizao da
rede bsica. A institucionalizao dos agentes comunitrios de sade
envolveu o entendimento de que suas aes no so alheias aos
servios de sade, embora executadas fora das unidades de sade.
Implicou tambm a ruptura do preconceito quanto realizao de
servios de ateno sade por pessoal da comunidade, sem formao
profissional especfica, desde que habilitado por seleo pblica e
com posterior capacitao em processo de educao permanente, a
princpio sob a responsabilidade de um supervisor.
A avaliao contnua do PACS indicou a necessidade de maior
articulao entre esse modelo e os servios de sade para evitar o
esgotamento e o desgaste da atuao dos agentes. O PACS, integrado
ao sistema municipal de sade, poderia garantir maior efetividade em
seu trabalho com as comunidades, facilitando tambm a articulao com
rgos e instituies no setoriais, ampliando o leque de intervenes e
melhorando seu desempenho (HEIMAN; MENDONA, 2005).
A formulao do Programa Sade da Famlia foi estimulada por
esses antecedentes e se materializou com a Portaria MS n. 692, de
dezembro de 1993. Na primeira fase, o programa foi implementado
principalmente em pequenos municpios e guardou o carter restrito
de APS, com condies de absorver a demanda reprimida de ateno
primria, mas com baixa capacidade para garantir a continuidade da
ateno.
A Sade da famlia foi incentivada pela Norma Operacional
Bsica do SUS de 1996 (NOB SUS 01/96), que indicava a retomada da
discusso em torno do modelo de ateno a ser construdo e disciplinava
o processo de organizao dos servios segundo campos de ateno
assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extrassetoriais,
em uma concepo ampliada de ateno sade e de integralidade
das aes.
A NOB 96 d ateno bsica em sade a caracterizao de
primeiro nvel de ateno, ou seja, um conjunto de aes, de carter
individual e coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas
de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos,
o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 1998). A NOB 96 teve entre
134

suas principais determinaes: 1) substituir o modelo de alocao de


recursos financeiros federais para estados e municpios (at ento com
base em convnios e no pagamento por produo de servios) por nova
modalidade de transferncias diretas do Fundo Nacional de Sade para
os fundos municipais e estaduais; 2) fortalecer a capacidade gestora do
Estado em nvel local, incentivando mudanas no modelo de ateno
bsica (para reduzir desigualdades do acesso), avanando para alm
da seletividade (que focaliza a ateno em razo do risco) e propondo
a Sade da Famlia como estratgia; 3) definir indicadores de produo
e de impacto epidemiolgico (LEVCOVITZ, LIMA; MACHADO, 2001).
A NOB 96 estabeleceu um novo modelo de transferncia de
recursos financeiros federais para estados e municpios: o Piso
de Ateno Bsica (PAB), com duas variantes: fixo com base em
valor per capita para cobertura e varivel com base na adoo de
programas estratgicos.

6 Estratgia da sade da famlia

Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada em documento


do Ministrio da Sade, de 1997, intitulado Sade da Famlia: Uma
Estratgia para a Reorientao do Modelo Assistencial.
Passa a ser entendida no como uma interveno vertical e
paralela s atividades dos servios de sade, mas:
pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que
possibilita a integrao e promove a organizao das
atividades em um territrio definido, com o propsito de
propiciar o enfrentamento e resoluo dos problemas
identificados [...] Prope-se a trabalhar com o princpio da
vigilncia sade, apresentando uma caracterstica de
atuao inter e multidisciplinar e responsabilidade integral
sobre a populao que reside na rea de abrangncia de
suas unidades de sade. (MS, 2007, p. 9).

Em tese, dando prioridade aos grupos mais expostos aos riscos


de adoecer e morrer, o Ministrio da Sade, com a experincia do
PACS/PSF, props-se a atuar na esfera da equidade e, promovendo a
ateno primria, contribuir para a construo de um sistema de sade
voltado para a qualidade de vida dos grupos excludos, permitindo-
135

lhes o acesso aos servios de sade locais. Ainda assim, mantinha


caractersticas de uma APS seletiva, pois o PSF inicialmente foi
implantado como programa focalizado em populaes muito pobres,
com cesta restrita de servios e baixa articulao com o restante da
rede assistencial. Posteriormente, a adoo da Sade da Famlia como
estratgia deu APS, no Brasil, um carter mais abrangente, como
modelo para a ateno bsica do SUS, que deve estar articulada aos
demais nveis e orientar a reestruturao do sistema.
A concepo de ateno primria da Estratgia de Sade da
Famlia preconiza equipe de carter multiprofissional que trabalha
com definio de territrio de abrangncia, adscrio de clientela,
cadastramento e acompanhamento da populao residente na rea.
Pretende-se que a Unidade de Sade da Famlia (USF) constitua
a porta de entrada preferencial ao sistema local e o primeiro nvel de
ateno, o que supe a integrao rede de servios mais complexos.
Recomenda-se que cada equipe fique responsvel por em mdia 3.000
pessoas residentes em rea geogrfica delimitada. Essa equipe deve
conhecer as famlias do seu territrio de abrangncia, identificar os
problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade,
elaborar programao de atividades para enfrentar os determinantes do
processo sade/doena, desenvolver aes educativas e intersetoriais
relacionadas aos problemas de sade identificados e prestar assistncia
integral s famlias sob sua responsabilidade no mbito da ateno
bsica (BRASIL, 2006).
A Estratgia de Sade da Famlia encerra em sua concepo
mudanas na dimenso organizacional do modelo assistencial ao:
constituir a Equipe de Sade da Famlia, multiprofissional e responsvel
pela ateno sade da populao de determinado territrio; definir o
generalista como o profissional mdico da ateno bsica e instituir
novos profissionais, os ACS, voltados para a atuao comunitria,
ampliando, assim, a atuao da equipe sobre os determinantes mais
gerais do processo sade-enfermidade.
A construo de uma APS abrangente exige, alm da prestao
adequada de servios de sade, aes intersetoriais em resposta
aos determinantes sociais e para promoo da sade. A sade da
populao inseparvel do desenvolvimento econmico e social.
Depende das condies de vida e trabalho das pessoas, do acesso
renda, educao, ao lazer, alimentao saudvel, moradia,
ao transporte, do acesso a servios de sade. Para enfrentar esses
136

determinantes sociais dos processos sade-doena, necessrio


uma articulao de todos os setores de polticas pblicas em uma
ao conjunta chamada intersetorial.
A realizao rotineira do diagnstico do territrio e a preparao
de um projeto de interveno so instrumentos para a ao comunitria
das equipes e para a mediao de aes intersetoriais.
Os ACS por conhecerem a comunidade na qual atuam podem
identificar as necessidades e demandas da populao e so muito
importantes no estabelecimento das parcerias intersetoriais. O agente
comunitrio de sade o agente facilitador para a identificao de
problemas coletivos e para a mobilizao comunitria.
A implementao do PSF foi lenta nos grandes centros urbanos,
pois se deparou com questes de maior complexidade, relacionadas
concentrao demogrfica, ao elevado grau de excluso do acesso aos
servios de sade, aos agravos de sade caractersticos das grandes
cidades e metrpoles e oferta consolidada em rede assistencial
desarticulada e mal distribuda (ESCOREL et al., 2007).
A partir de 2003, a ampliao da Estratgia de Sade da Famlia
passou a ser apoiada pelo Projeto de Expanso e Consolidao da
Sade da Famlia (Proesf), estratgia negociada pelo Ministrio da
Sade, para vigncia de sete anos com financiamento internacional,
visando organizao e ao fortalecimento da ateno bsica nos
grandes centros urbanos do pas (municpios com mais de cem mil
habitantes).
Na trajetria desses programas de estruturao da ateno
primria de carter abrangente no pas, observa-se forte associao
entre sua experimentao e o processo de descentralizao em
diferentes dimenses, como na reorientao do modelo mdico-
assistencial e na reviso da conduo da ateno primria. Assim,
tais programas possibilitaram s experincias municipais ampliar a
cobertura e melhorar os indicadores de sade, ao valorizar as aes de
promoo e proteo integral e contnua da sade, as quais transformam
gradualmente as prticas sociais em sade.
Todavia, sua implementao ocorre de diferentes modos, e
ainda so poucos os estudos que permitem saber se mudanas
substanciais foram efetivamente implementadas no modelo
assistencial. Estudos recentes indicam resultados de desempenhos
mais positivos dos servios de Sade da Famlia em comparao
137

com aqueles de ateno bsica tradicional (ELIAS et al., 2006;


FACCHINI et al., 2006). Outros estudos mostram associao
positiva entre reduo de hospitalizaes por condies sensveis
ateno primria e implementao da Estratgia Sade da Famlia
(MENDONA et al., 2011; MACINKO et al., 2011).
O PSF expandiu-se ao longo da dcada de 2000 por todo o
pas sob induo do Ministrio da Sade por meio dos incentivos
financeiros do PAB varivel, que prev pagamentos adicionais por
equipe em funcionamento , atingindo, em 2011, mais de 90% dos
municpios brasileiros, com 32 mil equipes e cobertura populacional de
52% (cerca de 100 milhes de habitantes). Todavia, um olhar sobre
as experincias em curso demonstra grande diversidade vis--vis s
imensas disparidades inter e intrarregionais e s enormes desigualdades
sociais que marcam a realidade brasileira.
Grfico 1 Evoluo do nmero de equipes de sade da famlia, Brasil,
1994- 2011

(x 1.000)
33,0

24,8

16,5

8,3

0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Meta 0,3 0,7 0,8 1,6 4,0 5,0 10,5 17,0 20,0 21,0 23,0 25,0 26,0 29,0 29,0 31,0 33,0 33,0
Realizado 0,3 0,7 0,8 1,6 3,1 4,3 8,6 13,2 16,7 19,1 21,2 24,6 26,7 27,3 29,3 30,3 31,6 31,9

Fonte: <www.dab.saude.gov.br>
138

7 Poltica Nacional de Ateno Bsica

Em 2006, o Ministrio da Sade, levando em considerao as


evidncias apontadas, editou a Poltica Nacional de Ateno Bsica
pela portaria ministerial n. 648/GM, de 28 de maro, mediante a qual
ampliou o escopo e a concepo da ateno bsica ao incorporar
os atributos da ateno primria sade abrangente, colocando-a
como porta de entrada preferencial do SUS e ponto de partida para
estruturao dos sistemas locais de sade. Com isso, reviu as funes
das unidades bsicas de sade (UBS), considerando diferentes
modalidades, segundo o modelo de ateno predominante UBS com
ou sem PSF , assim como props uniformizar o processo de trabalho
da equipe multiprofissional e legitimar a expanso do processo de
educao permanente dos profissionais da ateno bsica.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) reconhece a Sade
da Famlia como modelo substitutivo e de reorganizao da ateno
bsica. Refora a necessidade de que a expanso desse modelo
garanta a sua integrao rede de servios de sade municipal no
sentido de organizar o sistema local de sade, detalhando modalidades
de implantao e incentivos financeiros para as equipes de Sade da
Famlia, sade bucal e o programa de agentes comunitrios de sade.
A ateno bsica designada, ento, como:
um conjunto de aes de sade, no mbito individual
e coletivo, que abrangem a promoo e proteo
da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao e manuteno da sade. [...]
realizada sob a forma de trabalho em equipe, dirigida
a populaes de territrios delimitados, pelos quais
assume a responsabilidade sanitria, considerando a
dinamicidade existente no territrio em que vivem essas
populaes. Utiliza tecnologia de elevada complexidade
e baixa densidade, que deve resolver os problemas
mais freqentes [...] e orienta-se pelos princpios de
universalidade, da acessibilidade e coordenao do
cuidado, do vnculo e continuidade, da integralidade e
responsabilizao (BRASIL, 2006, p. 10).

Essa proposio da Poltica Nacional de Ateno Bsica


incorporou os princpios e atributos de uma concepo de ateno
primria sade abrangente, alinhando-se com o processo da
renovao de APS nas Amricas, tal como preconizado pela OPAS
(OPAS/OMS, 2005), como se pode observar no Quadro 3.
139

Quadro 3 Fundamentos da Ateno Bsica Brasileira na Poltica


Nacional de Ateno Bsica de 2006
Acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade
e resolutivos, caracterizados como porta de entrada
preferencial do sistema de sade.
Efetivao da integralidade em suas vrias dimenses,
articulando aes programticas e de atendimento
demanda espontnea, integrando aes de promoo da
sade, preveno de agravos, vigilncia sade, tratamento
e reabilitao e coordenando o cuidado na rede de servios.
Desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao
entre as equipes e a populao, garantindo a longitudinalidade.
Valorizao dos profissionais de sade por meio de formao
e capacitao.
Realizao de avaliao e monitoramento sistemtico dos
resultados.
Estmulo participao popular e controle social.

Fonte: Brasil, 2006.

Entretanto, observa-se tambm que as aes estratgicas definidas


visando operacionalizao da Ateno Bsica (MS, 2006, p. 13) esto
voltadas para um conjunto limitado de aes como o controle e eliminao
de determinadas doenas (tuberculose, hansenase, hipertenso
arterial e diabetes mellitus) e para a sade da criana, da mulher, do
idoso, sade bucal e promoo da sade, a serem especificadas na
pactuao de indicadores em geral epidemiolgicos. Assim, evidencia-
se uma contradio entre os fundamentos da Ateno Bsica, que
apontam para a responsabilizao com a sade de toda a populao
de determinado territrio, o estabelecimento de vnculo, a participao
popular, a coordenao do cuidado, entre outros, e quilo que indicado
para operacionalizao da Ateno Bsica, que se restringe, em sua
maioria, reduo da morbimortalidade de agravos especficos e de
grupos prioritrios. Ademais, seus resultados devem ser expressos por
indicadores quantitativos, que, em geral, so incapazes de traduzir os
fundamentos acima referidos (VALE; SILVA, 2011).
140

Mais recentemente, em 2008, para ampliar a resolutividade das


equipes de sade da famlia (EqSF), o Ministrio da Sade incentiva
financeiramente a criao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia
(NASF). O NASF deve ser constitudo por equipes compostas por
profissionais de diferentes reas de conhecimento, para atuarem em
parceria com os profissionais das EqSF, compartilhando as prticas em
sade nos territrios sob sua responsabilidade.
O NASF compe-se de oito reas estratgicas: atividade fsica/
prticas corporais, prticas integrativas e complementares, reabilitao,
alimentao e nutrio, sade mental, servio social, sade da criana/
adolescente/jovem, sade da mulher e assistncia farmacutica.
A organizao do processo de trabalho do NASF tem por
fundamento o apoio matricial, atuando em parceria com os profissionais
das EqSF, compartilhando as prticas em sade nos territrios sob
responsabilidade das EqSF, no qual o NASF est cadastrado. Tem
como eixos a responsabilizao, a gesto compartilhada e apoio
coordenao do cuidado que se pretende pela sade da famlia. O apoio
s EqSF inclui: (a) Atendimento compartilhado para uma interveno
interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidades
mtuas; (b) Intervenes especficas dos profissionais do NASF, com
usurios e famlias encaminhados pela EqSF;(c) Aes comuns nos
territrios desenvolvidas, de forma articulada com as EqSF, outros
setores governamentais e organizaes. Em agosto de 2011, existiam
1.500 NASFs implantados no pas.
Em 2011, foi criado o Programa de Melhoria da Qualidade e
Acesso na Ateno Bsica (PMAQ-AB), que instituiu um componente
de qualidade no PAB varivel, relacionado ao desempenho das
equipes, avaliado em processo de certificao de equipes com base
em um conjunto de critrios. Neste programa, reitera-se a concepo
abrangente da ateno bsica brasileira:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes
de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem
a promoo, a proteo e a recuperao da sade, com o
objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte
na situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das coletividades
(MS/DAB, PMAQ-AB, Instrutivo, 2011).
141

Quadro 4 Princpios e diretrizes da ateno bsica segundo o


Programa de Melhoria da Qualidade e Acesso na Ateno Bsica
(PMAQ-AB), Brasil, 2011
Princpios e diretrizes da ateno bsica segundo o PMAQ-AB
I. Territorializao e Responsabilizao Sanitria.
II. Adscrio dos Usurios e Vnculo.
III. Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial.
IV. Cuidado Longitudinal.
V. Ordenao da Rede de Ateno Sade: A Ateno Bsica deve
ser organizada como base da Rede de Ateno Sade (RAS), por
sua capilaridade e lgica de trabalho, devendo possuir papel chave
na ordenao da RAS. Deve ter cobertura populacional adequada
e alta capacidade de cuidado, e resolutividade. A maior parte dos
fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio teraputico
e diagnstico devem ser elaborados e implantados a partir das
necessidades de sade identificadas pelos servios de AB.
VI. Gesto do Cuidado Integral em Rede.
VII. Trabalho em Equipe Multiprofissional.

8 Estrutura da oferta de servios


de Ateno Primria

A Poltica Nacional de Ateno Bsica implementa-se por meio de


um conjunto de unidades de sade que prestam servios assistenciais.
No SUS, a garantia de ateno bsica em sade, denominao
da ateno primria no pas, de responsabilidade da administrao
municipal. So ofertados servios ambulatoriais de primeiro nvel por
postos e centros de sade, genericamente denominados de Unidades
Bsicas de Sade (UBS) ou de Unidades de Sade da Famlia (USF),
quando a Estratgia Sade da Famlia est implantada, e em unidades
de pronto atendimento (UPA).
142

O acesso ateno nas unidades bsicas de sade, assim como


em todos os servios do SUS, universal e gratuito, no existindo
copagamento. Em 2011, o SUS contava com 42.081 unidades bsicas
de sade (Postos, Centros de Sade e Unidades de Sade da Famlia),
dessas 27% correspondem a postos de sade, 60% so Unidades
de Sade da Famlia (USF), e em 85% dessas USFs atua apenas
uma equipe de sade da famlia, segundo o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (www.datasus.gov.br).
Os servios de ateno primria, ou de primeiro nvel, para cumprir
com seus atributos devem estar integrados a uma rede assistencial. A
Rede de Ateno Sade, conforme definido pelo Decreto Presidencial
n. 7.580/2011, constitui-se por um conjunto de aes e servios de sade
articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de
garantir a integralidade da assistncia sade (BRASIL, 2011).
Nessa rede, o acesso universal e igualitrio s aes e aos
servios de sade deve ser ordenado pela ateno primria, que
deve coordenar a ateno sade, alm de satisfazer a maior parte
das necessidades de sade da populao por meio de uma equipe
multidisciplinar. A partir do Decreto Presidencial n. 7.580/2011, o
acesso aos servios especializados e hospitalares est condicionado
referncia, ao encaminhamento formal pela ateno bsica
conforme a necessidade.
A organizao dos fluxos de usurios visando garantia de acesso
a servios e aes especializados de acordo com as necessidades de
sade responsabilidade do governo municipal. Nos ltimos anos,
intensificaram-se os processos de organizao da rede assistencial
do SUS. Hoje, parte das cidades organiza os servios do SUS em
rede e integra servios bsicos, especializados e hospitalares. Tendo
como porta de entrada preferencial as unidades de ateno bsica,
condicionam o acesso a aes especializadas ao encaminhamento
pelos mdicos da ateno bsica/sade da famlia.
A integrao dos servios de ateno bsica rede assistencial
e garantia do acesso ateno especializada com estabelecimento
de sistema de referncia e contrarreferncia um fator decisivo para
o exerccio pelas equipes de ateno primria da coordenao dos
cuidados (ALMEIDA et al., 2010). A recente constituio de redes
assistenciais regionalizadas poder contribuir, neste sentido, e facilitar
o acesso ateno especializada.
143

No SUS, em geral, no h liberdade de escolha do mdico pelo


paciente. Nos territrios cobertos por equipes de sade da famlia, a
adscrio automtica por local de moradia, e cada equipe de sade da
famlia cadastra as famlias de uma determinada rea e se responsabiliza
pela sua ateno. Para pacientes segurados privadamente, a escolha
possvel, porm, na maior parte dos casos, restrita a um plantel de
profissionais credenciados pelo plano de sade.
Parte dos Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT)
corresponde a servios de APS e so ofertados pelo SUS em servios
prprios ou por meio de contratos com prestadores privados. no
setor de diagnose e terapia que a caracterstica da estrutura de oferta
de servios de sade no pas, com predominncia da participao de
prestadores privados, mais evidente. A participao de servios do
SUS no conjunto de estabelecimentos de diagnose e terapia a mais
baixa de todos os setores.
Dentre os profissionais de nvel superior que trabalham
nas unidades ambulatoriais, a referncia maior o mdico, mais,
precisamente, o clnico geral, seguido pelo dentista e pelo enfermeiro.
O quantitativo mdio desses profissionais por unidade, entretanto,
baixo, sendo prximo a um. Trabalham tambm nessas unidades:
pediatras (0,55/unidade de sade) e gineco-obstetras (0,41/unidade de
sade). A atuao de outros profissionais de nvel superior de outras
reas sociais nas unidades de sade pouco frequente, destacando-se
os assistentes sociais (IBGE AMS, 2002).

8.1 Desafios para a Ateno Primria Sade


Em sntese, uma anlise das abordagens de ateno primria
sade nas polticas formuladas e implementadas a partir do SUS
no Brasil permite identificar a presena simultnea das diversas
concepes de APS em disputa, com perodos de predomnio de uma
ou outra concepo, e o uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade
abrangente com nfase nos determinantes sociais da sade e nas
suas inter-relaes com o desenvolvimento econmico e social do
pas representou a alternativa de mudana do modelo assistencial
e foi referncia para experincias desenvolvidas em universidades e
naqueles municpios com governos de tendncia social-democrata,
de oposio ditadura militar, engajados no movimento da Reforma
Sanitria brasileira.
144

Nos anos 1990, no processo de implementao do SUS e do


desenvolvimento de mecanismos financeiros e operacionais para que
os municpios se responsabilizassem pela ateno sade, de modo
a concretizar os princpios constitucionais de universalidade do direito
sade, o termo ateno bsica passou a ser empregado como referncia
aos servios municipais ambulatoriais de primeiro nvel (GIL, 2006).
A preferncia pelo termo ateno bsica no Brasil durante a
implementao do SUS, como mencionado, pode ser atribuda ao contexto
histrico internacional de difuso das propostas de ajuste fiscal do FMI e
do Banco Mundial nos pases latino-americanos, com forte nfase para
programas de APS seletivos e focalizados, contrrios aos princpios de
universalidade e integralidade do SUS. Assim, gradativamente, o termo
APS foi substitudo por ateno bsica sade.
Ao mesmo tempo, uma abordagem de APS muito seletiva esteve
presente no PACS, desenvolvido com pessoal leigo cujas funes eram
restritas e dirigidas populao em extrema pobreza e supervisionado
por profissional enfermeiro, responsvel por conduzir a organizao
do processo de trabalho. Essa abordagem esteve presente tambm
no Programa Sade da Famlia, em sua concepo e implementao
iniciais como programa paralelo, focalizado em populao de menor
renda e unidades sem articulao rede assistencial, com funes
delimitadas a alguns agravos prioritrios. Desse modo, pode-se afirmar
que no PSF observou-se a superposio de abordagens, passando de
um enfoque seletivo restrito a uma estratgia abrangente de mudana
do modelo assistencial.
No final da primeira dcada do sculo XXI, a Poltica Nacional de
Ateno Bsica ampliou o escopo e a concepo da ateno primria
brasileira, incorporando os atributos da ateno primria sade
abrangente. Ateno bsica passa a ser entendida como um conjunto
de aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao de sade
nos mbitos individual e coletivo, realizadas por meio de trabalho em
equipe e dirigidas a populaes de territrios delimitados. Tem como
funo ser o ponto de contato preferencial e a porta de entrada do sistema
de sade, garantindo a integralidade da ateno e proporcionando a
longitudinalidade da ateno e a coordenao dos cuidados atributos
essenciais da APS. A Sade da Famlia torna-se a estratgia prioritria e
permanente para a organizao da ateno bsica e do sistema local de
sade; assim, o modelo brasileiro de ateno bsica incorpora os outros
elementos da ateno primria sade abrangente, de centralidade na
famlia e direcionamento para a comunidade.
145

Todavia, entre a inteno e o gesto, entre a letra da lei ou portaria e a


implementao real da poltica, sempre ocorrem defasagem e diferenciao.
Em virtude disso, observa-se diversidade de modelos implementados nas
diferentes experincias de APS no pas. A tenso entre concepes de
APS e a competio entre modelos assistenciais de APS persiste, e os
termos ateno bsica e ateno primria sade permanecem sendo
utilizados com diferentes interpretaes, ora como sinnimos, ora como
termos que se contrapem (GIL, 2006). H ainda um longo caminho a se
percorrer at a hegemonia de novo modelo assistencial.
Ao ser assumida como estratgia, a Sade da Famlia difunde
uma perspectiva inovadora para a ateno primria no pas, voltada
para a famlia e a comunidade, que tem potencialidades para
desencadear mudanas no modelo assistencial, efetivando o direito
sade no cotidiano dos cidados. Os resultados positivos de algumas
das experincias sugerem essa potencialidade. Contudo, o sucesso da
implementao da estratgia para a maioria da populao brasileira,
afora os incentivos financeiros federais, depender da poltica
adequada de recursos humanos, que viabilize: a profissionalizao dos
agentes comunitrios de sade; a fixao dos profissionais de sade,
proporcionando-lhes satisfao no trabalho; polticas de formao
profissional e de educao permanente adequadas ao desenvolvimento
de suas atribuies em ateno primria sade; iniciativas locais
competentes e criativas para enfrentar a diversidade existente no pas
(GIOVANELLA et al., 2009).
O exerccio do papel de condutor da assistncia pelo generalista
requer maior profissionalizao do trabalho gerencial do cuidado e
qualificao para as novas funes, como se pode observar em alguns
pases europeus.
No Brasil, a formao de generalistas pouco frequente, bem
como baixo o reconhecimento dos profissionais de ateno primria
pelos mdicos especialistas. Somente em 2002, a Medicina de Famlia
e da Comunidade foi reconhecida como especialidade pelo Conselho
Federal de Medicina, fomentando-se a abertura de cursos de residncia
e de especializao lato sensu.
Outro desafio crucial para a implementao de uma ateno
primria integral no pas o desenvolvimento de aes comunitrias e
a mediao de aes intersetoriais para responder aos determinantes
sociais e promover a sade. A ao comunitria das EqSF, e em
especial as aes de mobilizao social dos ACS, com identificao
146

dos principais problemas no territrio, o chamamento das diversas


organizaes e servios sociais para a ao conjunta no territrio,
buscando a articulao de todos os setores de polticas pblicas, so
cruciais para o enfrentamento de determinantes sociais da sade. Sua
efetivao fortalecida por uma atuao do executivo municipal que
toma como eixo o enfrentamento articulado dos problemas sociais nos
territrios (GIOVANELLA et al., 2009).
No Brasil, a essas questes poltico-operacionais, para
efetivao de uma ateno primria abrangente, somam-se os
desafios de ela se contrapor s persistentes presses das agncias
multilaterais, dcada aps dcada, para a implantao de uma
ateno primria focalizada e seletiva.
Importa ainda destacar que os recursos financeiros alocados
APS no Brasil so muito baixos. Os desafios a serem superados
para implementao da APS integral no so apenas de gesto, so
tambm financeiros. O SUS, desde sua criao, passa por presses
financeiras importantes e hoje consensual que sofre de um processo
de desfinanciamento crnico. Os gastos pblicos com sade das trs
esferas de governo no Brasil representam apenas 3,7% do PIB. Na
comparao internacional, so muito baixos. Em pases com servios
nacionais de sade sistemas universais financiados com recursos
fiscais, similares ao que o SUS deseja ser , como Espanha e Reino
Unido, os gastos pblicos em sade correspondem a 7% ou 8% do PIB.
Nesses pases, cerca de 80% dos gastos totais de sade so pblicos,
enquanto no Brasil apenas a metade dos gastos pblica. Esses dados
de comparao internacional demonstram que empregamos poucos
recursos pblicos em sade, considerado o nosso nvel de riqueza. No
se trata de uma situao de escassez de recursos, mas de prioridade
poltica na alocao. Ou seja, se queremos prosseguir na construo
de um sistema pblico universal de sade e fortalecer a ateno
primria como ordenadora da rede assistencial, temos que aumentar
substantivamente os gastos pblicos em sade no Brasil.
Nossa riqueza nacional e nossa carga fiscal nos permitem, no
mnimo, dobrar os gastos pblicos com sade no pas. Recursos
adicionais so cruciais para melhorar o acesso com qualidade. E a forma
melhor e mais eficiente para aplicar esses recursos e receitas federais
dar prioridade construo de redes integrais ordenadas pela APS.
A reorganizao do sistema de sade brasileiro orientada por
uma ateno primria sade abrangente, condutora do processo de
147

ateno com boa integrao da rede de servios, e com orientao


comunitria no enfrentamento de determinantes sociais, uma
perspectiva para a reduo das desigualdades sociais e regionais no
acesso e na utilizao de servios de sade que contribui para efetivar
o direito sade em nosso pas.

Referncias

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WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Ateno primria sade:
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WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.rededepesquisaaps.org.br/
UserFiles/File/biblioteca/rms.pdf> Acesso em: mar. 2012.
150

Leituras recomendadas
WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. Ateno primria sade:
mais necessria que nunca. World Health Report 2008. Genebra:
WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.rededepesquisaaps.org.br/
UserFiles/File/biblioteca/rms.pdf> Acesso em: mar. 2012.
GIOVANELLA, L.; MENDONA, M. H. M. Ateno Primria Sade
In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S.; LOBATO, L. V. C.; NORONHA,
J. C.; CARVALHO A. I. Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz, 2009. p. 575-625.

Sites recomendados
<http://www.rededepesquisaaps.org.br>
<http://dab.saude.gov.br/atencaobasica.php>
<www.sbmfc.org.br/>
151

Assistncia farmacutica no Sistema


nico de Sade
Vera Lcia Edais Pepe
Cludia Garcia Serpa Osrio-de-Castro

Introduo

Os medicamentos tm papel fundamental para a manuteno


da sade e qualidade de vida dos cidados, mas podem ser tambm
potenciais fontes de agravos e danos sade quando utilizados de forma
indevida. consensual que o acesso adequado aos medicamentos
deve considerar a sua qualidade intrnseca, que se relacionam aos
benefcios e aos riscos. Deve-se prover aos pacientes tratamentos
que lhe sejam benficos e no os submetam a riscos desnecessrios
sade. Movimentos internacionais que pautam a qualidade da
assistncia sade, como a Medicina Baseada em Evidncias e os
fundamentos da segurana e da regulao sanitria, tm se preocupado
em dar crescente importncia e emprego a critrios de incorporao e
uso de tecnologias. Esses movimentos nada mais so que respostas s
consequncias do uso intensivo e no racional de tecnologias, entre as
quais os medicamentos, nos sistemas de sade.
Por estes motivos, a Organizao Mundial da Sade (OMS) h
anos dedica-se a disseminar os conceitos e a promover o uso racional
de medicamentos, a prescrio racional, a seleo de medicamentos
essenciais e a disponibilizao de informaes cientficas e
independentes aos profissionais de sade. Neste sentido, o acesso
a medicamentos, no mbito desses conceitos, significa o acesso,
especialmente, a medicamentos essenciais de qualidade, mediante a
real necessidade de sade da populao. Significa, tambm, que os
medicamentos essenciais devem estar plenamente disponveis nos
sistemas de sade, de forma tempestiva, de modo a potencializar
acesso universal e igualitrio. Finalmente, significa que o uso deve ser
pautado por uma favorvel relao benefcio/risco, para a indicao
teraputica em questo, e efetivado por critrios cuidadosos relativos
dose, posologia, durao do tratamento e ao monitoramento dos
desfechos pretendidos e dos eventos adversos, por profissionais de
sade qualificados.
152

O setor de medicamentos, no Brasil, ainda dependente da


importao de insumos, caracteriza-se pela internacionalizao
de empresas e pela concentrao crescente. O mercado brasileiro
constitui-se um oligoplio diferenciado e apresenta concentrao
em segmentos especficos de mercados, como o caso das classes
teraputicas (GADELHA, 2009). A patente de medicamentos e a
propaganda para prescritores e usurios so importantes instrumentos
utilizados, pelo setor produtivo, para garantir, respectivamente, o
lucro e a incorporao/manuteno de seu produto no mercado e, por
consequncia, no mercado do Sistema nico de Sade. Estratgias
como a propaganda distribuio de amostra grtis, financiamento de
jantares, participao em eventos em locais tursticos, viagens e, mais
recentemente, a educao continuada para prescritores, costumam
induzir a prescrio, nem sempre racional, de novidades teraputicas
que podem se mostrar a mdio/longo prazo mais malficas do que
benficas. Um exemplo tpico dessa incorporao e uso que se
mostrou prejudicial foi o do anti-inflamatrio no esteroidal rofecoxibe
(Vioxx), que, estima-se, foi responsvel por cerca de 88.000 a 140.000
casos de doena cardaca grave, e 55.000 mortes, nos EUA, quando de
seu uso entre 1999 e 2001. Em 2004, o produto foi retirado do mercado
em todo mundo (GRAHAM et al., 2005).
Internacionalmente, a indstria farmacutica, na ltima dcada,
teve mercados e lucros ampliados, mediante estratgias como
concentrao industrial, induo ao aumento de consumo e aumento
de preo, o que em muitos pases tem comprometido o acesso a este
importante bem de sade. Nosso pas encontra-se entre os 10 maiores
mercados de medicamentos, sendo considerado um mercado emergente
(pharmergingmarket). Em 2006, as vendas nominais chegaram a
cerca de 26 bilhes de reais (R$ 25.908.217.000,00) (GADELHA,
2009). O gasto com medicamentos regressivo, comprometendo mais
as famlias de baixa renda. Algumas estratgias, como a Poltica de
Medicamentos Genricos e a Farmcia Popular do Brasil tem buscado
facilitar o acesso e estimular a indstria nacional.
No Brasil, a Poltica Nacional de Medicamentos, de 1998,
objetivou garantir o acesso da populao a medicamentos que possuam
segurana, eficcia e qualidade, bem como promover a racionalidade de
seu uso. Consoante com amplo debate social ocorrido na I Conferncia
Nacional de Medicamentos, em 2003, a Poltica Nacional de Assistncia
Farmacutica, de 2004, considera a Assistncia Farmacutica (AF) um
conjunto de aes voltado promoo, proteo e recuperao
153

da sade, tendo o medicamento como insumo essencial e o acesso a


ele como diretriz fundamental. Engloba, portanto, no apenas o mero
fornecimento do medicamento, mas uma srie de aes que incluem,
dentre outras, a seleo de medicamentos essenciais, respeitando-
se os critrios estabelecidos pela OMS, o investimento na produo
pblica de medicamentos, a melhoria da gesto da Assistncia
Farmacutica, a contratao/qualificao de profissionais de sade que
atuem na AF, o fornecimento de informaes qualificadas aos usurios
e o acompanhamento dos efeitos do uso destas tecnologias na sade
do usurio.
Ambas as polticas, com suas diretrizes e prioridades, resultaram
em importantes avanos na organizao e gesto da Assistncia
Farmacutica no SUS, inclusive com a implementao/criao de
servios de Assistncia Farmacutica nas trs esferas de gesto.
Sendo componente essencial do Sistema nico de Sade, a Assistncia
Farmacutica, no setor pblico, deve se pautar nos princpios do
Sistema nico de Sade (SUS), especialmente, a universalidade, a
equidade e a integralidade.
Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 338, de 06 de maio de
2004. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica.
BRASIL. Portaria GM n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Poltica
Nacional de Medicamentos.

Para refletir
Que princpios deveriam nortear o acesso a medicamentos no Brasil?
Como se espera que esta efetivao se concretize?

1 O fundamento terico-prtico da AF
no Brasil: o ciclo da AF

A Assistncia Farmacutica (AF) pode ser considerada um


conjunto de atividades sistmicas articuladas como um ciclo, conforme
a figura 1. As atividades prprias deste ciclo se sucedem e precisam que
a atividade anterior tenha sido adequadamente realizada. So elas: a
154

seleo, a programao, a aquisio, o armazenamento, a distribuio


e a utilizao dos medicamentos. Alm destas atividades core do ciclo
da AF, atividades anteriores, reguladas pela Vigilncia Sanitria (Visa),
especialmente pela sua esfera federal, a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA), so necessrias para que a oferta de medicamentos
seja de qualidade.So elas: a Pesquisa & Desenvolvimento (P&D), a
produo e o registro sanitrio de medicamentos.
Figura 1 Ciclo da Assistncia Farmacutica

Fonte: OLIVEIRA et al (2007).


155

A Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) de frmacos1 inclui


no apenas seu desenvolvimento (isolamento, sntese, purificao,
caracterizao fisico-qumica, determinao e modificao da estrutura-
atividade, formulao, entre outros), mas tambm a realizao de
testes farmacolgicos e toxicolgicos. Estes testes incluem os ensaios
no clnicos, realizados in vitro e em animais, e os ensaios clnicos de
Fases I, II, III e IV, que visam estimar alm do perfil farmacocintico
e farmacodinmico da nova substncia, a eficcia, a efetividade e a
segurana dos mesmos. nos ensaios clnicos controlados (Fase III),
que se estabelece o valor teraputico do novo frmaco, em razo de
seus benefcios (eficcia) e segurana (perfil de efeitos adversos), em
funo da doena a ser tratada, ou seja, da sua indicao clnica. A
Fase IV (estudos de farmacovigilncia e ps-comercializao) tem
o propsito de determinar a efetividade do medicamento, ou seja,
confirmar se os benefcios obtidos na fase III permanecem na vida real.
Na Fase IV, so identificados os efeitos adversos mais raros e tardios,
bem como as interaes medicamentosas com outros medicamentos.
Os medicamentos devem obter o registro sanitrio do
medicamento no Pas para que possam ser produzidos em larga
escala e comercializados. A Anvisa, mediante a avaliao dos ensaios
clnicos controlados (Fase III), pode (ou no) conceder o registro para
que o medicamento seja comercializado no Pas. Este o momento
no qual realizada a anlise, pelo rgo regulador, de segurana e
eficcia dos medicamentos, visando sua introduo no mercado

1 Importante diferenciar o que o frmaco (ou substncia ativa) e o medicamento.


O frmaco o princpio farmacologicamente ativo (Portaria n. 3916/MS/GM, de 30
de outubro de 1998). O medicamento definido como [...] produto farmacutico,
tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica, curativa, paliativa ou para
fins de diagnstico [...] (Lei n. 5.991, de 17 de dezembro de 1973). A Lei n. 9.787, de 10
de fevereiro de 1999 define trs medicamentos. O medicamento de referncia aquele
considerado o produto inovador, que foi registrado na ANVISA aps comprovao de
sua eficcia, segurana e qualidade. O medicamento genrico aquele que, similar
a um medicamento de referncia, pretende ser com este intercambivel, geralmente
produzido aps a expirao ou renncia da proteo patentria ou de outros direitos
de exclusividade, comprovada a sua eficcia, segurana e qualidade, e designado pela
DCB ou, na sua ausncia, pela DCI. O medicamento similar aquele que contm
os mesmos princpios ativos, concentrao, forma farmacutica, via de administrao,
posologia e indicao teraputica, e que equivalente ao medicamento registrado
no rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria, podendo diferir somente
em caractersticas relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade,
embalagem, rotulagem, excipientes e veculo, devendo sempre ser identificado por
nome comercial ou marca.
156

brasileiro. A concesso de registro pode ser retirada caso os estudos


de ps-comercializao e farmacovigilncia identifiquem novos efeitos
adversos que no mais justifiquem seu uso ou que o medicamento no
tenha demonstrado ser efetivo na prtica clnica. A Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA), o rgo federal do Sistema Nacional
de Vigilncia Sanitria, a principal responsvel pela avaliao final
e concesso do registro de medicamentos. Cabe a ela, igualmente,
decidir sobre a manuteno ou retirada de medicamentos do mercado
brasileiro, de acordo com as informaes sobre seus benefcios e riscos,
ou mesmo danos sade, advindas dos estudos ps-comercializao.
O fato de o medicamento ter sido registrado no Pas no significa que
o mesmo ser, posteriormente, incorporado ao arsenal teraputico do
Sistema nico de Sade. A incorporao ao elenco do SUS pressupe
que ele seja selecionado por instncias federal, estadual ou municipal
de sade, mediante critrios de eficcia e segurana, alm de outros,
aplicados internacionalmente. No Brasil, a incorporao de tecnologias
ao Sistema nico de Sade insere-se no mbito da Poltica Nacional
de Gesto de Tecnologias em Sade (PNGTS), que tem como objetivo
garantir que tecnologias seguras e eficazes sejam usadas de forma
racional. A PNGTS preconiza que a incorporao de novas tecnologias
considere sua comparao em relao s j incorporadas quanto:
existncia de evidncia cientfica de benefcios; aos custos para o
sistema, populao-alvo, s necessidades de infraestrutura na rede
de servios de sade e aos fatores de promoo da equidade.
A incorporao de novos medicamentos, bem como de
novas tecnologias ao SUS, , de acordo com a Lei n.
12.401, de 28 de abril de 2011, competncia do Ministrio
da Sade, sob assessoria da Comisso Nacional de
Incorporao de Tecnologias (Conitec). Versa o artigo 19-Q
da Lei que:

[...] A incorporao, a excluso ou a alterao pelo SUS


de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem
como a constituio ou a alterao de protocolo clnico ou de
diretriz teraputica, so atribuies do Ministrio da Sade,
assessorado pela Comisso Nacional de Incorporao de
Tecnologias no SUS.

1 A Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias


no SUS, cuja composio e regimento so definidos
em regulamento, contar com a participao de 1 (um)
representante indicado pelo Conselho Nacional de Sade
e de 1 (um) representante, especialista na rea, indicado
pelo Conselho Federal de Medicina.
157

2 O relatrio da Comisso Nacional de Incorporao


de Tecnologias no SUS levar em considerao,
necessariamente:

I as evidncias cientficas sobre a eficcia, a acurcia,


a efetividade e a segurana do medicamento, produto ou
procedimento objeto do processo, acatadas pelo rgo
competente para o registro ou a autorizao de uso;

II - a avaliao econmica comparativa dos benefcios e dos


custos em relao s tecnologias j incorporadas, inclusive
no que se refere aos atendimentos domiciliar, ambulatorial
ou hospitalar, quando cabvel....

O Decreto n. 7.646, de 21 de dezembro de 2011, dispe sobre


a Conitec, que passa a ser rgo colegiado de carter permanente,
integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade. O referido
decreto dispe tambm sobre o processo administrativo para
incorporao, excluso e alterao de tecnologias em sade pelo
SUS. A Conitec objetiva assessorar o Ministrio da Sade tanto nas
atribuies relativas incorporao, excluso ou alterao pelo SUS de
tecnologias em sade, como na constituio ou alterao de protocolos
clnicos e diretrizes teraputicas. Alm disso, o artigo 4 refere-se
competncia de [...] propor a atualizao da Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais Rename nos termos do art. 25 do Decreto
n. 7.508, de 28 de junho de 2011 [...].
A composio de seu Plenrio, frum responsvel pela emisso de
relatrios e pareceres conclusivos destinados a assessorar o Ministrio
da Sade, passa a ser prioritariamente de representantes do executivo
da sade. So 13 titulares com 1o e 2o suplentes, representando as
seguintes entidades/rgos: 1) Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos (SCTIE/MS); 2) Secretaria-Executiva (SE/MS);
3) Secretaria Especial de Sade Indgena (SESAI/MS); 4) Secretaria
de Ateno Sade (SAS/MS); 5) Secretaria de Vigilncia em Sade
(SVS/MS); 6) Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa (SGEP/
MS); 7) Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
(SGTES/MS); 8) Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS);
9) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); 10) Conselho
Nacional de Sade (CNS); 11) Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (Conass); 12) Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Sade (Conasems); e 13) Conselho Federal de Medicina (CFM).
158

A atuao definida para a Conitec pressupe a extino de


outras instncias de seleo de medicamentos do SUS, por exemplo,
a Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao
Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare) que at ento era
responsvel pela atualizao da Rename, seguindo os preceitos
e critrios da Organizao Mundial da Sade. A Comare possui
composio substancialmente diferente da Conitec. Ainda que com
oito representantes do Ministrio da Sade e de duas instncias
gestoras do SUS (Conass e Conasems), a Comare tem vinte e dois
membros, estando nela representadas tambm oito universidades
brasileiras e quatro entidades de classe e cientficas. A Comare
vinha atuando com processo de trabalho organizado de acordo
com Regimento Interno (Portaria SCTIE n. 1, de 22 de janeiro de
2008), com publicizao de seus Pareceres e com rigoroso Termo
de Declarao de Interesse, expressando desta forma a ausncia de
impedimentos de cada membro para atuar na Comisso, de forma a
manter a independncia de sua deciso.
A Conitec ainda no divulgou sua agenda e seu processo de
trabalho. De acordo com o Decreto n. 7.646, de 21 de dezembro de
2011, ela tem como diretrizes (art. 3) a universalidade e a integralidade
das aes de sade no SUS, com base no melhor conhecimento tcnico-
cientfico disponvel; a proteo do cidado nas aes de assistncia,
preveno e promoo sade por meio de processo seguro de
incorporao de tecnologias pelo SUS; a incorporao de tecnologias
por critrios racionais e parmetros de eficcia, eficincia e efetividade
adequados s necessidades de sade; e a incorporao de tecnologias
que sejam relevantes para o cidado e para o sistema de sade,
baseadas na relao custo-efetividade. O art. 4 prev a possibilidade
de solicitar a realizao e a contratao de pesquisas e estudos, a
celebrao de acordos de cooperao tcnica com entidades pblicas e
privadas e hospitais de ensino para a realizao de estudos avaliativos
de tecnologias em sade e a constituio de subcomisses tcnicas.
H previso de termo de confidencialidade e declarao de eventual
conflito de interesse para seus membros e colaboradores (arts. 9, 12
e 13) e de publicidade dos atos da Conitec [...] ressalvados aqueles
protegidos por sigilo, nos termos da lei [...] (art. 14). H definies
sobre o processo administrativo de incorporao, excluso e alterao
de tecnologias em sade e a constituio ou alterao de protocolos
clnicos e diretrizes teraputicas que prev que o relatrio elaborado
pela Conitec considere as evidncias cientficas sobre a eficcia,
efetividade e segurana, alm de avaliao econmica comparativa em
relao s tecnologias j incorporadas e o impacto da incorporao
159

(art. 18). H previso de realizao de Consulta Pblica e Audincia


Pblica (arts. 19 a 21) e a definio de prazo de 180 dias, prorrogveis
por 90 dias, para a concluso do processo administrativo (art. 24).
Caso a inteno seja favorecer a unificao de processos de
seleo baseados em evidncias, as consequncias podem ser
vantajosas para o sistema e, consequentemente, para a AF no Brasil.
Caso contrrio, a presso por incorporao de novas tecnologias,
sobre o executivo da sade pode dar origem a uma lista de compras
de medicamentos pelo setor pblico, sem que contribua para o uso
racional de medicamentos.
A seleo de medicamentos a atividade que inicia o ciclo da
Assistncia Farmacutica propriamente dito, e tem como objetivo decidir,
com base nas evidncias cientficas existentes, os medicamentos que
devem ser disponibilizados pelo sistema considerando-se o perfil de
morbidade e mortalidade da populao. So principalmente utilizados
os critrios de qualidade intrnseca dos medicamentos para a seleo:
o benefcio que ele apresenta nos ensaios clnicos controlados
(eficcia) e no uso rotineiro da prtica clnica (efetividade), bem como
os malefcios que pode causar, representados pelo seu perfil de efeitos
adversos (segurana). Alguns outros critrios, como as apresentaes
farmacuticas que atendam s necessidades; a facilidade de uso
(comodidade posolgica), o custo e a disponibilidade do medicamento
no mercado.
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename),
preconizada pela Organizao Mundial da Sade e pela Poltica
Nacional de Medicamentos, um exemplo de produto da seleo de
medicamentos baseada em evidncias cientficas, constituindo-se em
uma lista de medicamentos considerados essenciais para atender
o contexto no qual se insere. No mbito do Ministrio da Sade, a
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias dever elaborar e
atualizar a seleo de medicamentos a serem incorporados no Sistema
nico de Sade, baseadas nas melhores evidncias cientficas.

PEPE, V. L. E.; OSORIO-DE-CASTRO C. G. S.; LUIZA, V. L. Relao


Nacional de Medicamentos Essenciais: um instrumento da Poltica
Nacional de Medicamentos na garantia do acesso. In: Medicamentos
no Brasil: inovao e acesso. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ,
2008. p. 319-334.
160

A programao de medicamentos determina a quantidade


suficiente do medicamento a ser adquirido, de forma a garantir sua
disponibilidade no momento necessrio. Esta etapa importante, pois
define a alocao de recursos disponveis e evita a descontinuidade no
abastecimento. A aquisio de medicamentos envolve a compra dos
produtos, considerando a garantia de sua qualidade em todo o processo.
Os processos de compra no setor pblico devem ser realizados em
consonncia com a Lei Federal n. 8.666/1993. A etapa de armazenamento
de medicamentos segue as boas prticas de armazenamento que
objetiva organizar os materiais, preservando suas caractersticas originais,
que garantem sua qualidade, subsidiando tambm a melhor forma de
distribuio e de descarte, evitando-se perdas. A distribuio dos
medicamentos envolve o transporte dos locais de armazenamento at
as unidades de sade. So trs os componentes da ltima etapa do ciclo
da Assistncia Farmacutica, que a utilizao dos medicamentos:
a prescrio, a dispensao e o uso. A prescrio e a dispensao de
medicamentos, feitas por profissionais de sade, incluem fornecer ao usurio
a informao sobre os efeitos, positivos e negativos, dos medicamentos a
serem utilizados. Um tratamento ser exitoso quando houver a conjugao
de fatores que propiciem o Uso Racional de Medicamentos (URM). O URM
considerado, pela OMS, como um dos maiores desafios no mbito dos
medicamentos, e implica um conjunto de prticas que propiciam, inclusive,
a adeso ao tratamento. Ele depende no apenas de uma prescrio
racional, mas do fornecimento de todas as informaes necessrias, bem
como do acompanhamento do paciente, para que sejam conhecidos os
efeitos, positivos e/ou negativos, do tratamento estabelecido.

OLIVEIRA, M. A.; BERMUDEZ, J. A. Z.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G.


S. Assistncia Farmacutica e Acesso a Medicamentos. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ, 2007. 112p.

Para refletir
Os medicamentos so tecnologias teraputicas complexas. Produzem
benefcio, mas tambm so fonte de riscos. O que mais, alm do
medicamento em si, necessrio para que se alcance o desfecho
adequado da teraputica medicamentosa?
161

2 O financiamento da AF

No Pacto de Gesto, em 2006, ficou estabelecido que


o financiamento referente Assistncia Farmacutica de
responsabilidade dos trs gestores do SUS. Por sua vez, a Portaria
MS/GM n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamentou o bloco de
financiamento da Assistncia Farmacutica em 3 (trs) componentes:
o componente bsico, o componente estratgico e o componente
de medicamentos de dispensao excepcional (este componente
foi posteriormente transmutado em componente de medicamentos
especializados, o que veremos adiante). A partir de ento, uma srie de
normas tem sido publicadas, para estabelecer a forma de financiamento
deste componente, as atribuies dos gestores e os elencos das listas
oficiais pblicas.
O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica destina-
se aquisio de medicamentos e insumos da assistncia farmacutica
no mbito da ateno bsica em sade, seja baseado no elenco de
referncia nacional para o tratamento dos agravos que ocorrem mais
comumente no nosso Pas ou no mbito de agravos e programas de
sade especficos. A Portaria MS/GM n. 4.217, de 28 de dezembro de
2010, define a execuo e o financiamento deste componente, e define
o Elenco de Referncia de medicamentos e insumos complementares
para a Assistncia Farmacutica na Ateno Bsica em Sade.
O Elenco de Referncia Nacional (Anexo I) feito com base na
Relao Nacional de Medicamentos (Rename) elaborada com base
nos critrios de seleo preconizados pela Organizao Mundial da
Sade. No Anexo II, figuram os fitoterpicos. No Anexo III, figuram os
medicamentos para as linhas de cuidado das doenas contempladas
no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, indicados
nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) e do Programa
Nacional de Suplementao do Ferro. H autonomia dos gestores
estaduais e municipais para pactuarem na CIB a definio do Elenco
de Medicamentos de Referncia Estadual, de acordo com seu perfil
epidemiolgico. importante lembrar que, na pactuao na CIB, o gestor
municipal no precisa incorporar no seu Elenco de Referncia todos
os medicamentos que o gestor estadual incluiu no Elenco Estadual e
pode, tambm, inserir outros no constantes deste. Os medicamentos
no constantes na Rename devem ser financiados pelo municpio. O
financiamento deste Componente Bsico tripartite sendo, no mnimo:
162

R$ 5,10 por habitante/ano do MS, R$ 1,86 por habitante/ano das


Secretarias Estaduais de Sade (SES) e R$ 1,86 por habitante/ano das
Secretarias Municipais de Sade (SMS), totalizando R$ 8,82 habitante/
ano. O elenco de medicamentos e insumos, disponibilizados pelo SUS,
para os portadores de diabetes mellitus, foi definido na Portaria MS/
GM n. 2.583, de 10 de outubro de 2007 e, nos termos da Lei Federal n.
1.1347, de 27 de setembro de 2006.
O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica
destina-se aquisio de medicamentos utilizados para tratamento
das doenas endmicas. O financiamento do Componente Estratgico
da Assistncia Farmacutica destina-se s aes de assistncia
farmacutica dos programas de sade estratgicos: I. Controle
de Endemias Focais: Malria, Leishmaniose, Chagas e outras
doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; II. Controle
da Tuberculose; III. Controle da Hansenase; IV. DST/AIDS (Ver
tambm Nota Tcnica Programa Nacional de DST/AIDS); V. Sangue
e Hemoderivados; VI. Alimentao e Nutrio; VII. Controle do
Tabagismo; VIII. Doena Enxerto x Hospedeiro; IX. Lpus Eritematoso;
X. Mieloma Mltiplo. Cabe esfera federal a aquisio e a distribuio
aos Estados e ao Distrito Federal, que devem armazen-los e distribu-
los s regionais ou aos municpios.
O Componente Especializado da Assistncia Farmacutica
(Portaria GM/MS n. 2.981, de 26 de novembro de 2009) destina-se ao
tratamento de doenas raras ou de baixa prevalncia e a doenas de alta
prevalncia nos quais o paciente apresentou intolerncia, refratariedade
aos medicamentos de primeira linha do tratamento ou quando da
evoluo para quadro clnico de maior gravidade. Os medicamentos
do componente especializado esto divididos em trs grupos, com
caractersticas, responsabilidades e formas de organizao distintas:
1. Grupo 1 formado por medicamentos sob responsabilidade
da Unio e composto pelos medicamentos: 1) de maior
complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente; 2)
refratariedade ou intolerncia primeira e/ou segunda linha
de tratamento; 3) medicamentos que representam elevado
impacto financeiro para o Componente e medicamentos
includos em aes de desenvolvimento produtivo no complexo
industrial da sade.
2. Grupo 2 formado por medicamentos sob responsabilidade
dos Estados e Distrito Federal: 1) menor complexidade da
163

doena a ser tratada ambulatorialmente em relao aos


elencados no Grupo 1 e 2) refratariedade ou intolerncia
primeira linha de tratamento.
3. Grupo 3 formado por medicamentos sob responsabilidade
dos Municpios e do Distrito Federal. Constitudo por frmacos
constantes na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
vigente e indicados pelos Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas, publicados na verso final pelo Ministrio da
Sade, como a primeira linha de cuidado para o tratamento das
doenas contempladas neste Componente. Os medicamentos
deste componente tm sua dispensao realizada aps a
anlise e autorizao de Laudo para a Solicitao, a Avaliao e
a Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado
da Assistncia Farmacutica (LME).
Os medicamentos utilizados no tratamento de cncer constituem-
se em regulamentao parte e so financiados em conjunto com os
demais procedimentos teraputicos para esta condio patolgica, de
acordo com cada tipo especfico de cncer.

3 Perspectivas

O panorama da AF no Brasil parece passar por importantes


modificaes, sinalizadas pela entrada em vigor de recentes marcos
legais. Essas mudanas vm como consequncia de fenmenos,
como a judicializao do acesso a medicamentos que, muito embora
se caracterizem como exerccio de cidadania e de busca de direitos
legtimos, distorcem o sistema, oferecendo risco sustentabilidade do
financiamento da AF em estados, municpios e no prprio mbito do
governo federal.
Os recentes marcos legais so a Lei n.12.401, de 28 de abril de
2011, que altera e o Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que
regulamenta a Lei n. 8.080/1990. No que diz respeito Assistncia
Teraputica no SUS, pode-se arrolar como principais determinaes
destas normas:
1. A delimitao da integralidade aos medicamentos presentes na
Relao Nacional de Aes e Servios de Sade (Renases),
164

a ser definida em mbito nacional e atualizada a cada 2 anos,


pelo Ministrio da Sade, assessorado pela Comisso Nacional
de Incorporao de Tecnologias, e a responsabilidade dos
gestores pactuada nas respectivas Comisses Intergestores.
A dispensao de medicamentos ser realizada de acordo
com os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT)
definidos no mbito do SUS e, na sua ausncia, com base nas
relaes de medicamentos definidos de forma complementar
por estados, Distrito Federal e/ou municpios;
2. A vedao ao pagamento, a incluso nas listas oficiais
pblicas ou dispensao de medicamentos sem registro
na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), sob
pesquisa clnica ou na indicao teraputica no aprovada
pela ANVISA;
3. O acesso universal e igualitrio assistncia farmacutica
pressupe, cumulativamente, que alm de a prescrio
estar de acordo com as listas oficiais pblicas e os PCDT ,
o usurio seja assistido por aes e servios de sade do
SUS, que a prescrio seja feita por profissional de sade que
esteja no exerccio regular de suas funes no SUS (que tem
sido denominada receita SUS) e que a dispensao se d
em unidades indicadas pelos gestores do SUS. Pode haver
ampliao do acesso pelos entes federativos, bem como o
Ministrio da Sade pode estabelecer regras diferenciadas de
acesso aos medicamentos do Componente Especializado.
Sob aspecto da gesto do sistema, importante estabelecer como
se identificam, nas unidades conveniadas aos SUS, que possuem dupla
porta de entrada (privada e pblica), as receitas SUS. A Portaria n.
2.928, de 12 de dezembro de 2011, estabelece que podem ser aceitas
documentaes oriundas de servios privados de sade no mbito
SUS, respeitando as regulamentaes e as pactuaes realizadas nas
Comisses Intergestores Tripartite (CIT) e Bipartite (CIB) (art. 2) e no
mbito do Programa Farmcia Popular do Brasil (art. 3).
No tangente questo conceitual, preciso ponderar as
consequncias a mdio e longo prazo dessas determinaes legais.
Medicamentos essenciais constituem-se em um dos principais
instrumentos para a efetivao de uma poltica de AF. Esses
medicamentos servem para satisfazer s necessidades de ateno
sade da maioria da populao e por isso precisam estar sempre
165

disponveis, em quantidade adequada, nas formas farmacuticas


requeridas e a preos que os indivduos e a comunidade possam pagar.
Os medicamentos essenciais so a ncora do uso racional. No existe
uso racional sem que haja uma seleo racional, pautada em critrios
de relevncia para a sade, firmemente embasada em evidncias de
eficcia e segurana e, preferencialmente, por estudos comparados
de custo-efetividade. Listas de medicamentos essenciais cumprem,
portanto, um papel estruturante nos sistemas de sade. Orientam as
prioridades de pesquisa e desenvolvimento, orientam a produo e as
etapas logsticas do ciclo da AF.
As polticas de medicamentos e de AF, que tanto avanaram
nos ltimos anos, podero enfrentar retrocessos importantes. A Lei n.
12.401 e o Decreto n. 7.508 oportunizam a introduo de medidas que
j esto tendo impacto sobre conquistas importantes, como a Rename,
que passa a figurar, na prtica, como lista positiva e no mais como lista
baseada em critrios de essencialidade.
A Resoluo CIT n. 03, de 29 de setembro de 2011, que estabelece
as diretrizes nacionais da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(Rename) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), utiliza a
denominao Relao Nacional de Medicamentos Essenciais para a
lista oficial de medicamentos ofertados pelo SUS. A adoo equivocada
do termo essencial distorce o conceito sedimentado pela OMS h mais
de 30 anos, internacionalmente aceito e adotado. Esta denominao
fere o conceito de medicamentos essenciais, pois traduz o conceito
de essencialidade em disponibilidade para o sistema. A ideia no
contribui para promover a estratgia de seleo de medicamentos com
base em critrios de essencialidade.
Listas oficiais que apontam os medicamentos ofertados pelo
sistema de sade de um pas no so necessariamente delimitadas
pelo conceito de essencialidade preconizado pela Organizao
Mundial de Sade. O perigo que se assoma a cesso a critrios
pouco tcnicos ou a presses de diversas naturezas. O Estado um
importante comprador de tecnologias do pas, para utilizao no SUS.
Os recursos empregados em medicamentos nas trs esferas de governo
esto entre os mais importantes gastos do setor sade no Brasil.
Caso no se privilegie o caminho da seleo baseada em evidncias,
cedendo a dispositivos polticos ou influncia de setores privados, as
determinaes em curso podero incorrer em dificuldades, quanto
j combalida sustentabilidade, da proviso pblica de medicamentos
no SUS, tendo impacto sobre a efetivao dos prprios princpios do
nosso sistema de sade.
166

A associao entre uma lista nica e o nome Rename expe


a fragilidade conceitual de uma normativa que pode vir a regular o
futuro prximo da Assistncia Farmacutica no Brasil, difundindo
o entendimento equivocado de que essencial significaria ofertado.
Em vrios pases da Regio das Amricas, as listas de compras/
fornecimento do sistema so erroneamente traduzidas como lista de
medicamentos essenciais, sem que os medicamentos nelas contidos
sejam produto de processo de seleo baseado na essencialidade.

WANNMACHER, L. Medicamentos essenciais: vantagens de trabalhar


com este contexto. URM. Temas selecionados, v. 3, n. 2, p. 1-6, 2006.

Para refletir
Que critrios devem nortear uma lista de medicamentos para um pas?
Que influncias e interesses podem comprometer o processo de seleo?
Existem formas de proteger o sistema de sade dessas influncias?

Referncias

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non selective non-steroidal anti-inflammatory drugs; nested case-control
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WANNMACHER, L. Quanto evidente a evidncia na sade? URM.
Temas selecionados (ISSN 1810-0791), v. 5, n. 3, p. 1-6, 2006.
167

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TRAVASSOS, C.; REICHENHEIM, M.; BARROS, F. Candthe Lancet
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CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE/CONASS.
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www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/judicializacao/apresentacao>
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168

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Continuity and Change.


Implementing the third WHO Medicines Strategy 2008-2013, 2010.
CONRAD, P. The Medicalization of Society: on the transformation of
human conditions into treatable disorders, 2007.
Sade: questes
polmicas
173

O direito fundamental sade e


a atividade legislativa.
Roger Raupp Rios1

O direito sade, do ponto de vista jurdico, tem suscitado


inmeras reaes e diversificadas respostas em variados ambientes
e contextos. Desde a defesa vigorosa de uma compreenso extensa
e generosa desse direito como um dever estatal diante do qual
praticamente no h limites, at concepes que reduzem o direito
sade mera execuo correta daquilo que a poltica pblica houver por
bem definir e delimitar, apresenta-se uma intensa arena de debates e
posies polticas. Um dos elementos imprescindveis para a adequada
compreenso deste debate diz respeito tarefa do legislador em face
da previso constitucional do direito sade.
O leitor atento dever, ao final de seu estudo, articular as categorias
que possibilitam entender este debate, especialmente quanto s
dimenses e ao contedo do direito sade, tanto para a concretizao
legislativa do direito, quanto acerca dos limites do legislador.
O que se prope aqui o exame da relao entre a afirmao
do direito sade como direito fundamental e a atividade legislativa
decorrente. Como ser visto, a misso do legislador na concretizao
do direito sade imprescindvel. Para tanto, este texto ser
dividido em quatro partes. A primeira parte cuida do significado e de
contedos mnimos decorrentes da afirmao do direito sade como
direito fundamental, em especial para o legislador. Na segunda parte,
sero expostas algumas das mais importantes dimenses normativas
do direito sade, uma vez que a legislao delas deve tratar do modo
mais integrado e completo. Na terceira parte, trata-se de classificar as
mais importantes modalidades de atuao legislativa, apontando sua
incidncia no campo do direito sade. Por fim, a quarta e ltima parte
alertam para a necessidade de garantir que a atividade legislativa no
acabe por restringir de modo inadequado o direito sade, vale dizer,
da garantia jurdica do contedo essencial do direito sade.

1 Roger Raupp Rios, Juiz Federal, Mestre e Doutor em Direito (UFRGS), Professor do
Mestrado em Direitos Humanos da UniRitter (Porto Alegre/RS). Pesquisador nas reas
de direito da antidiscriminao e direitos sexuais. Autor, dentre outros trabalhos, de
Direito da Antidiscriminao (Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008) e organizador
de Homossexualidade e direitos sexuais: reflexes a partir da deciso do STF (Porto
Alegre: Sulina, 2011).
174

O elenco destes tpicos demonstra, de imediato, que o estudo


da atividade legislativa em face do direito sade no se limita a um
inventrio legislativo, arrolando leis, decretos, regulamentos, instrues e
portarias. Antes disso, ele requer a compreenso das categorias jurdicas
que informam a interpretao e a aplicao de tal conjunto de diplomas
normativos. Com efeito, h muitas formas de estudar o direito sade e a
legislao. Nesta tarefa, pode-se vislumbrar, ao menos, a predominncia
de duas perspectivas, que podem ser agrupadas sob a denominao de
perspectivas descritivas e de perspectivas operacionais. Enquanto
a primeira pretende uma compilao e uma sistematizao da legislao
at hoje editada, abrangendo as esferas federal, estadual, distrital e
municipal, a segunda sistematiza e discute os principais elementos
jurdicos para a compreenso da relao entre o direito sade previsto na
Constituio e a atividade legislativa. Esta exige desenvolver, a partir dos
cnones hermenuticos consagrados na teoria do direito, interpretaes da
Constituio e da legislao vigente, destacando a maior eficcia possvel
em benefcio do direito sade, o que tem impacto direto no trabalho do
legislador diante do direito sade.

1 O Direito Sade como direito


fundamental: vinculao legislativa e
princpios constitucionais informadores

Da considerao do direito sade como direito fundamental


decorrem inmeras consequncias, em especial para o desenho das
polticas pblicas e para a atividade legislativa. Nesta primeira parte,
delineiam-se os traos fundamentais do direito sade na Constituio
de 1988, com nfase na eficcia direta e imediata dos direitos
fundamentais e nos princpios constitucionais informadores do
direito sade.
Essa caracterizao fundamental para que se entenda o contedo
jurdico do direito sade, ao qual a atividade legislativa est vinculada.
175

1.1 A Sade como norma de direito fundamental tipo princpio e


concretizao legislativa
Dizer que o direito sade um direito fundamental significa
dizer, em primeiro lugar, que ele vincula os Poderes Pblicos
(Legislativo, Executivo e Judicirio) e que ele no pode ser subtrado
da Constituio, nem mesmo por emenda constitucional; tambm
implica afirmar que, no exerccio desses poderes e dentro dos limites
da realidade, o Estado est obrigado a promover a sade na maior
medida do possvel. Com efeito, direitos fundamentais, institudos
por normas tipo princpio, tais como o direito sade, ordenam que os
Poderes Pblicos faam todo o possvel para efetiv-los, uma vez que
sua observncia s ocorre quando tudo aquilo que possvel, ftica e
juridicamente, realizado. So, como resume a doutrina, mandatos de
otimizao (ALEXY, 1997, p. 86).
A consequncia disso que a Constituio impe aos Poderes
Legislativo e Executivo, de modo imediato, direto e em primeiro lugar, o
fornecimento da maior prestao possvel em face do direito sade.
Significa que esses Poderes tm o dever de desenvolver e executar
as polticas pblicas de sade mais eficazes e abrangentes possveis,
atividades dentre as quais est inserida a elaborao legislativa.
Trata-se, por parte dos Poderes Legislativo e Executivo, do
cumprimento de tarefas de concretizao dos direitos fundamentais,
propiciando aos cidados o gozo e o exerccio dos denominados direitos
derivados, ou seja, de direitos dos cidados a uma participao igual
nas prestaes estaduais concretizadas por lei segundo a medida das
capacidades existentes (CANOTILHO, 1999, p. 479).

1.2 Universalidade, gratuidade e integralidade: princpios


informadores do Direito Sade e Legislao
No exerccio da tarefa de concretizao do direito sade
por meio da atividade legislativa, o Legislativo est vinculado aos
contedos que a Constituio explicita.
Diversas normas constitucionais, cuidando de variados aspectos,
dispem sobre o direito sade. Elas abrangem desde o custeio e
a participao social at o direito informao e a distribuio das
competncias e responsabilidades administrativas. Do universo de tais
normas, destacam-se os princpios da universalidade e da integralidade.
176

a) Universalidade e gratuidade
O princpio constitucional da universalidade nas polticas pblicas
de sade requer que a prestao de servio pblico alcance todos
os brasileiros e estrangeiros residentes no pas (artigo 5o, caput da
CF/88). A elaborao legislativa, portanto, tem o dever de observar
esta dimenso subjetiva, tanto do ponto de vista individual, quanto do
ponto de vista coletivo.
Formulado como garantia de acesso universal e igualitrio s
aes e aos servios para promoo, proteo e recuperao da sade
(CF/88, artigo 196), tambm est presente no inciso I do artigo 194 a
universalidade da cobertura e do atendimento pela seguridade social.
No direito brasileiro, universalidade relaciona-se a gratuidade no
acesso aos servios, configurao expressamente atribuda poltica
pblica instituda por meio do SUS (CARVALHO; SANTOS, 1995).
Associadas universalidade e gratuidade, a poltica pblica de
sade afasta-se da focalizao, segundo a qual o acesso aos bens
e servios no sistema de sade pblico deveria atender somente aos
mais pobres. A opo pelo caminho da sade pblica e universal, aponta
Octvio Ferraz, prestigia objetivos de maior coeso social (todos,
independentemente da condio econmica, compartilham os mesmos
servios) e [...] evita ainda a estigmatizao e a queda de qualidade
que necessariamente acompanham os servios pblicos destinados
exclusivamente aos mais pobres (FERRAZ, 2008).
Ademais, ao ordenar o acesso universal igualitrio (art. 196),
a Constituio reclama o respeito a e observao das diferentes
situaes experimentadas pelos indivduos e grupos quando do
desenvolvimento das polticas pblicas, sob pena de discriminao
(RIOS, 2008). Numa sociedade plural e diversa, cumprir a obrigao de
propiciar acesso universal igualitrio significa, na medida do possvel,
considerar a diversidade cultural, social, econmica, geogrfica presente
nos indivduos e grupos destinatrios das polticas pblicas de sade,
tornando o sistema de fornecimento de bens e servios pertinentes
sade capaz de atend-los. Nessa linha de pensamento, pode-se falar
num direito difuso a um sistema de sade que conjugue medidas
genricas e medidas especficas (que considerem a especificidade
de cada grupo) de preveno e promoo da sade, como aponta,
por exemplo, a ideia de reduo de danos entre usurios de drogas
(BASTOS; MESQUITA; MARQUES, 1998). Outras situaes tambm
podem ilustrar essa realidade, como tambm demonstram campanhas
dirigidas a profissionais do sexo e homossexuais.
177

Esse ltimo sentido da universalidade pode ser relacionado a um


dos sentidos do princpio da integralidade, como ser visto a seguir.
b) Integralidade
Outro dos princpios constitucionais informadores das polticas
pblicas de sade que demanda uma compreenso adequada a
integralidade. Na previso constitucional, est registrada a expresso
atendimento integral. Ela objetiva chamar a ateno para a
compreenso da integralidade tanto para evitar uma atitude mdica
fragmentada diante dos pacientes, como para apontar a coordenao
dos diversos servios mdicos, assistenciais e sociais, sem deixar
de lado a organizao administrativa e a cooperao entre as diversas
esferas de ao governamental envolvidas no desenvolvimento do SUS
(MATTOS, 2008).
Nesse sentido, a integralidade requer racionalizao do sistema
de servio de modo hierarquizado, buscando articular aes de baixa,
mdia e alta complexidade, bem como humanizar os servios e as
aes do SUS (BRASIL, 2000).
No se deve, portanto, confundir observncia da integralidade com
uma viso reducionista do direito sade ao fenmeno da chamada
farmaceuticalizao da poltica de sade. A farmaceuticalizao,
ao contrrio da perspectiva da integralidade, aprofunda os riscos
da fragmentao contra os quais esse se contrape de modo direto
e explcito, sendo, ao mesmo tempo, incapaz de promover a efetiva
melhoria das condies de sade e altamente dispendiosa para os
cofres pblicos (BIEHL, 2008).

2 Dimenses normativas e titularidade


do Direito Sade: a amplitude
da legislao

A responsabilidade legislativa na concretizao do direito sade


crucial. E isto no s no que diz respeito s referidas diretrizes da
universalidade, da gratuidade e da integralidade, ou ao controle social
e participao popular, o legislador no pode esquecer-se das
178

dimenses (objetiva e subjetiva) e da titularidade (individual e


coletiva) do direito sade.

a) As dimenses objetiva e subjetiva do direito sade


Os direitos fundamentais tm dimenses objetiva e subjetiva. No
primeiro caso, cuida-se de determinados contedos que a norma
de direito fundamental agrega ao ordenamento jurdico estatal,
sem depender de sua titularidade em concreto por qualquer indivduo
ou grupo em uma relao social e jurdica especfica; no segundo
caso, trata-se de identificar quais os direitos e deveres, prestaes
e encargos que determinado indivduo ou grupo experimentam
subjetivamente em relaes intersubjetivas concretas. A relevncia
dessa dupla dimenso muito grande.
O direito fundamental sade, protegido de modo objetivo,
implica a existncia de deveres dos Poderes Pblicos na organizao
e no desenho institucional das polticas pblicas de sade, no s
em relao s atribuies dos entes federados relativas participao
de cada um no SUS, mas tambm aos deveres e responsabilidade
da iniciativa privada quando atuante na rea da sade (exemplo disto
a legislao que determina dever de ressarcimento ao SUS por
prestadores de sade privado quando seus clientes so atendidos pelo
sistema pblico). A dimenso objetiva tambm implica, por exemplo, a
proibio de legislao que venha a excluir determinada dimenso
do conceito constitucional de sade das polticas pblicas (por exemplo,
uma opo exclusiva pela medicina curativa estritamente farmacutica
em detrimento de medidas preventivas mais amplas). Atinge, tambm,
a incluso dos princpios constitucionais informadores das polticas
pblicas, como a integralidade, a universalidade e a no discriminao.
J a dimenso subjetiva, relativa aos direitos e deveres dos
titulares sade, sejam eles indivduos ou agrupamentos, tem incidncia
cotidiana e decisiva na vida de inmeros cidados que se utilizam dos
servios de sade, especialmente pblicos. No mbito da sade, os
direitos subjetivos apontam para atos negativos e direitos a aes
positivas. Exemplo do primeiro grupo a liberdade de pesquisa e de
informao sobre reduo de danos em certas prticas que impactam a
sade, tpico caso de no interveno estatal em situaes subjetivas; j
no segundo agrupamento incluem-se as inmeras prestaes concretas
179

de sade em favor de indivduos e grupos, previstas pelo SUS, desde


a assistncia farmacutica at campanhas de sade pblica, visando
preveno de epidemias.
b) a titularidade do direito sade
As normas constitucionais relativas ao direito sade indicam
sua pertinncia subjetiva direcionada a indivduos, a grupos e a toda
a sociedade. Esta amplitude subjetiva no pode ser ignorada, em
nenhum momento, pelo legislador, sob pena de esvaziamento do direito
fundamental, o que caracteriza situao de violao.
Com efeito, nosso ordenamento jurdico prev, a par da formulao
tradicional, que confere a cada indivduo o direito sade (seja pela no
intromisso, seja pela ao estatal positiva), direitos transindividuais,
que podem ser de dois tipos: direitos coletivos e direitos difusos.
Direitos coletivos sade so aqueles de natureza indivisvel,
titularizados por grupo, categoria ou classe de pessoas ligadas
entre si ou com a parte contrria por uma relao jurdica base (por
exemplo, direito incluso de procedimentos de transgenitalizao,
dentre aqueles ofertados pelo SUS, em benefcio de transexuais);
direitos difusos sade, por sua vez, so aqueles transindividuais, de
natureza indivisvel, titularizados por pessoas indeterminadas e ligadas
por circunstncias de fato (por exemplo, direito qualidade da gua
distribuda pelo sistema pblico a toda comunidade; direito s polticas
preventivas de epidemias).

3 As modalidades de atuao
legislativa e o Direito Sade

No cumprimento de sua tarefa, o legislador desenvolve e concretiza


o direito sade, exercendo papel imprescindvel para a realizao
desse direito, tanto do ponto de vista tcnico, quanto do ponto de vista
democrtico. Identificam-se, basicamente, duas modalidades de atuao
legislativa: configurao e interveno (GAVARA DE CARA, 1994).
180

3.1 Configurao legislativa do Direito Sade


A atividade legislativa de configurao dos direitos
fundamentais diz respeito produo de normas de organizao
e procedimento, editadas em funo da ausncia ou insuficincia
do contedo material do direito fundamental, diante da abstrao
e do carter genrico da respectiva previso constitucional. Ela se
sujeita em conformidade ao texto constitucional e se justifica pela
necessidade de concretizao. A atuao configuradora tem sua
razo de ser na impossibilidade de exerccio do direito fundamental,
se ausente tal regulao.
A configurao pressupe que se verifiquem quais os direitos que
demandam uma configurao processual ou de organizao, bem como
a obrigao da fixao desse regime por parte do Poder Legislativo.
Para tanto, deve-se ter em mente a necessidade da legislao para
a realizao do direito fundamental e a regulao das relaes entre
os diversos titulares do direito fundamental, que carece de contedo
material efetivo. Nesses casos, a legislao deve dar conta das
possibilidades de coliso entre tais direitos e da efetividade dos direitos
fundamentais. A configurao legislativa atende, de modo ainda mais
importante, determinao e regulao do objeto de proteo do
direito fundamental.
No direito sade, a misso legislativa configuradora das
mais desafiadoras. Basta pensar na organizao das diversas esferas
que compem o SUS, na eleio delas e de que modo as diversas
demandas voltadas ao sistema de sade sero incorporadas, na
instituio de procedimentos que possibilitem o controle e a participao
social, na definio de direitos e deveres de prestadores de sade e
de cidados, dentre tantos, para deixar muito clara a necessidade da
atividade configuradora.

3.2 Interveno legislativa no Direito Sade


A legislao interventiva respeita as medidas legislativas
conforme Constituio, cujo objeto a restrio do campo de ao
dos titulares de direitos fundamentais, mediante a interveno no
mbito de proteo do direito fundamental. Com efeito, os direitos
fundamentais demarcam um campo no qual uma srie de aes de seus
titulares resguardada por fora da prpria Constituio, bem como
designam certos bens como objeto de proteo jurdica fundamental.
181

A interveno no mbito de proteo, promovida pela legislao


restritiva, d-se pelo estabelecimento de limites ao campo de ao,
a princpio, protegido pela norma de direito fundamental, dada a
amplitude e indeterminao de sua redao. Esses limites so definidos
pela atuao legislativa, ao dispor sobre o objeto de proteo do direito
fundamental. Tal interveno no pode ser aleatria ou arbitrria, sob
pena de esvaziar o direito em questo. Assim, sua justificao s pode
se dar a partir da prpria Constituio, nas hipteses de regulao de
colises de direitos fundamentais e de proteo de outros princpios
e bens constitucionais.
No direito sade, essa responsabilidade legislativa coloca-se de
modo intenso. A necessidade, por exemplo, de dispor sobre os direitos
e deveres de agentes de sade e de pacientes quando est em jogo a
liberdade religiosa (exemplo: transfuso de sangue e testemunhas de
Jeov) e a atribuio de deveres de cuidado e de limitao publicitria
para certas atividades comerciais lcitas (como a comercializao de
produtos derivados do tabaco) exemplificam o quo desafiadora e
imprescindvel a interveno legislativa neste domnio.

4 O contedo essencial do Direito


Sade e a atividade legislativa

A importncia capital da atividade legislativa para a concretizao


do direito sade pe a questo sobre os limites dessa atividade.
De fato, configurao e interveno no podem ser ilimitadas, dada
a possibilidade do esvaziamento do direito sade, a pretexto de
regulament-lo. A teoria do contedo essencial objetiva evitar esse
perigo, desdobrando-se em duas formulaes.

4.1 A teoria absoluta do contedo essencial do Direito Sade


Esta teoria defende a existncia de um ncleo duro para
cada direito fundamental, cuja afetao jamais poderia ocorrer.
Esse ncleo essencial seria um contedo mnimo, estvel e
intangvel pela legislao; assim, devassada tal esfera, considera-
se inconstitucional a legislao.
182

O grande desafio reside na determinao de tal ncleo. Defini-


lo pressupe a interpretao do texto constitucional, em que no
raro admissvel mais de uma compreenso da mesma norma de
direito fundamental. A multiplicidade de significaes das normas
constitucionais, por sua vez, decorre da dinmica da interpretao
constitucional e da prpria abertura da Constituio. Neste
momento, portanto, a hermenutica constitucional decisiva. No
direito constitucional contemporneo, cada vez mais, aos tribunais
constitucionais confiada a tarefa da guarda da Constituio e da
interpretao, em ltima instncia, de suas normas. Disso decorre que
a adoo de uma teoria objetiva do contedo essencial dos direitos
fundamentais implica o desenvolvimento da jurisprudncia constitucional
para o desvelar desse ncleo protegido.
Aplicada ao direito sade, a teoria absoluta requer uma
definio apriorstica de um contedo mnimo do direito sade, cujo
no atingimento revela-se como violao injustificvel. Deste modo,
se concebido como preservao da vida em qualquer circunstncia,
diante de qualquer outro direito, o ncleo duro impediria que a
legislao conferisse ao indivduo submetido a tratamento mdico,
com grande sofrimento e sem perspectiva de cura, a possibilidade
de suspenso do procedimento.
4.2 A teoria relativa do contedo essencial do Direito Sade
A teoria relativa rejeita a existncia, a priori, de um ncleo mnimo
e intocvel prprio de cada direito fundamental. Para ela, o contedo
essencial atingido pela limitao desnecessria do direito
fundamental, alm da justificao constitucional da interveno.
Toda interveno desnecessria e injustificada, que avance alm da
menor intensidade possvel e que no preserve, na maior medida
possvel, o exerccio do direito fundamental, viola o ncleo essencial.
Este no , portanto, um contedo fixo e imutvel; em vez disso, ele
resulta da relao entre a norma de direito fundamental e a justificao
constitucional da legislao configuradora ou restritiva do direito.
Na prtica, a teoria relativa conduz a uma identificao da garantia
do contedo essencial ao princpio da proporcionalidade, como
conclui Robert Alexy. Assim, quanto maior for a interveno legislativa
no regime do direito fundamental, mais intensa deve ser a justificao
da conduta do legislador, circunstncia que conduz a situaes em que
se pode dizer que no h razes suficientes para a interveno.
183

Tomando o exemplo utilizado na seo anterior, admitir-se- a


ponderao das circunstncias e de outros direitos (como a dignidade
humana), concluindo-se pela inexistncia de violao do direito sade,
diante da opo pela suspenso do tratamento.

Referncias

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CANOTILHO, J. J. G. Direito constitucional e teoria da constituio.
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GAVARA DE CARA, J. Derechos Fundamentales e desarrollo legislativo: la
garanta del contenido esencial de los derechos fundamentales en la Ley
Fundamental de Bonn. Madrid: Centro de Estdios Constitucionales, 1994.
184

MARQUES, S. B. M.; DALLARI, S. G. Garantia do direito social


assistncia farmacutica no Estado de So Paulo. Revista
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gfwxdAhMBpocQDY0d9b4EdFuQFoAX7duAT&Act_View=1&R_
Folder=YXJ0aWdvcw==&msgID=62&Body=4&filename=Garantia_
do_direito_social_a_assistencia_farmaceutica_no_estado_de_sao_
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MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de
valores que merecem ser defendidos. Disponvel em: <http://www.lappis.
org.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=25&infoid=180&tpl=view_
participantes>. Acesso em: 14 set. 2008.
RIOS, R. R. Direito da antidiscriminao. Porto Alegre: Livraria do
Advogado, 2008.
185

Judicializao das Polticas de


Sade no Brasil
Maria Clia Delduque
Silvia Badim Marques
lvaro Ciarlini

Espera-se que, aps o estudo do texto, o aluno compreenda


o fenmeno da judicializao no Brasil, bem como a formulao e
implementao das polticas pblicas de sade, e que as excessivas
demandas judiciais de carter individual em desfavor do sistema de
sade inviabilizaro sua racionalidade coletiva, conforme previsto
constitucionalmente.

Introduo

O acesso a prestaes de sade pela via judicial no Brasil


evidencia que o exerccio do direito sade pelos cidados, positivado
em nosso ordenamento jurdico pela Carta Magna de 1988, traz tona
a dificuldade de se conjugar a atuao dos sistemas poltico e jurdico
em prol da garantia dos direitos sociais. Ao garantir uma determinada
prestao sanitria em juzo, como parte integrante do direito sade,
o Poder Judicirio acusado de exorbitar de suas funes de aplicar a
lei ao caso concreto e interferir, reflexamente, nas polticas pblicas que
se destinam a garantir esse direito sob a perspectiva coletiva.
Isto porque cresce exponencialmente em nosso pas o nmero
de decises judiciais que obrigam, coercitivamente, o Estado a fornecer
os mais diversos medicamentos e prestaes de sade solicitadas em
juzo pelos mais diversos cidados, com base, cada qual, nas suas
necessidades individuais, atestadas pelo parecer de seu mdico
assistente. Necessidades essas que, por diversas vezes, se chocam
com as determinaes da poltica pblica de sade, formalizada para
atender as necessidades teraputicas de toda a sociedade brasileira,
de acordo com dados e prioridades cabveis para a escolha da melhor
oferta teraputica a todos que delas necessitarem.
186

O conflito entre as necessidades individuais e coletivas, que


permeia a garantia de um direito complexo como o direito sade,
vem mostrando que os sistemas poltico, jurdico e mdico-sanitrio
precisam avanar, conjuntamente, para responderem s demandas de
sade. Como destaca Lopes (2004), um dos temas contemporneos
de discusso entre juristas, filsofos e cientistas sociais e polticos tem
sido a politizao do sistema judicial, ou o que se convencionou chamar
de Judicializao da Poltica.
Esse fenmeno vem deflagrando debates pungentes entre
acadmicos, operadores do direito, gestores pblicos e sociedade civil,
focados em como resolver a garantia da prestao individual sem ferir
o planejamento coletivo. No centro dessa arena, encontram-se, assim,
os questionamentos sobre os contornos da atuao do Poder Judicirio
em relao garantia do direito sade.
E sobre esse conflito, que se convencionou chamar de
Judicializao das polticas de sade, que este artigo se debrua,
objetivando construir caminhos de entendimento e enfrentamento do
problema.
A Judicializao das polticas de sade representa no s
um conflito, como tambm um fenmeno poltico-social, que hoje vem
ganhando importncia terica e prtica no Brasil. Carvalho (2004) salienta
que o termo Judicializao polissmico, sendo tratado por diversos
autores de formas distintas. Desta forma, algumas abordagens iniciais so
necessrias, para a utilizao do termo no decorrer deste texto.
Tate e Vallinder (1996), em obra expoente sobre o tema,
consideram que judicializao da poltica uma expresso equivalente
politizao da justia, e traduz a expanso do Poder Judicirio no
processo decisrio das democracias contemporneas. Judicializar a
poltica, para esses autores, valer-se de mtodos tpicos da deciso
judicial em disputas e demandas polticas em dois contextos: a) no que
se refere reao do Judicirio, quando provocado, no sentido de revisar
a deciso dos Poderes Legislativo e Executivo do Estado, com base
na Constituio Federal (controle jurisdicional de constitucionalidade);
b) no que se refere, como salientam Maciel e Koerner (2002),
intromisso do staff judicial ou de procedimentos judiciais no mbito do
Poder Executivo (como nos casos de tribunais e juzes administrativos)
e no mbito do Poder Legislativo (como o caso das comisses
parlamentares de inqurito conduzidas pelo Parlamento).
187

Vianna et al. (1999) utilizam o termo para descrever o alargamento


das relaes sociais como objetos do direito, passveis de serem
trazidas discusso jurdica e, tambm, judicial. Apontam os autores
as transformaes trazidas pela Constituio Federal de 1988 no Brasil,
que alargam as possibilidades de aes junto ao Poder Judicirio,
para que este decida sobre os mais diversos temas sociais, polticos e
tambm econmicos, que passam a ser abrigados pelo direito.
Campilongo (2002), ao trabalhar este tema na realidade brasileira,
traz uma abordagem baseada na teoria dos sistemas elaborada pelo
filsofo alemo Niklas Luhmann. Nesse sentido, sustenta que ocorre
a judicializao da poltica quando o Poder Judicirio, rgo central
do sistema jurdico, passa a atuar para alm dos limites estruturais
desse sistema, operando com ferramentas prprias do sistema poltico,
sem ter capacidade para tanto, exercendo, assim, a funo que s o
sistema poltico pode exercer na sociedade, qual seja: a tomada de
decises coletivamente vinculantes. Em outras palavras, trata-se da
sobreposio das decises judiciais s decises polticas, elaboradas
por esse sistema de acordo com a sua funo especfica na sociedade.
A Judicializao, sobre esse ponto de vista, seria temerria por
representar um desequilbrio entre os sistemas sociais.
Para Maciel e Koerner (2002), a expresso judicializao da
poltica recebe um sentido de processo social e poltico quando
usada para se referir expanso do mbito qualitativo de atuao do
sistema judicial, do carter dos procedimentos de que dispem e, ainda,
aumento do nmero de processos no Tribunal (p. 115-116). Salientam
esses autores, alm disso, que o termo Judicializao aplica-se no
s atuao dos juzes, como de outros profissionais de carreiras
judiciais, especialmente aos membros do Ministrio Pblico, que
utilizam as suas atribuies para levarem excessivamente conflitos
justia, ou para resolv-los extrajudicialmente, tendo a lei e seu savoir-
faire como referncia (p. 116).
Nessa direo, abordaremos neste artigo a Judicializao
como um fenmeno poltico-social, no sentido do alargamento
das possibilidades de ao junto ao Poder Judicirio, e o aumento
exponencial do nmero de demandas, de carter individual,
interpostas junto a esse poder, que versam sobre questes de
sade. E, consequentemente, a interpenetrao do direito no campo
poltico e sanitrio, que intrinsecamente permeiam a garantia do
direito social sade.
188

Desde a promulgao da Constituio Federal de 1988 e a


consolidao da sade como um direito social a ser garantido de forma
integral e universal pelo Estado, os cidados brasileiros passaram a
ter a prerrogativa de reivindicarem este direito em juzo, acionando
legitimamente o Estado para a garantia de suas pretenses sanitrias.
Como nenhuma leso ou ameaa a direito pode ser excluda da
apreciao do Poder Judicirio, as questes que envolvem conflitos
relacionados ao direito social sade podem ser levadas a juzo, e
podem ser objeto da atuao judicial. E, uma vez acionado, o Poder
Judicirio tem o dever de proferir uma resposta.
Por mais complexas que sejam as questes postas em juzo,
e por mais que essas se misturem com outras questes alm das
estritamente jurdicas (questes econmicas, polticas e at mesmo
tcnico-cientficas), o Judicirio deve se pronunciar a respeito delas. E
deve, ao final da etapa processual correspondente, proferir uma deciso
que colocar fim ao processo, e que atender, ou no, a pretenso do
autor. Essa deciso, principalmente quando proferida no julgamento
de demandas que envolvem os direitos sociais, pode extrapolar os
contornos tradicionais do sistema jurdico e se imiscuir nas questes
oriundas de outros sistemas, como o poltico e o econmico. Nesse
sentido, segue a constatao de Faria (2002a) de que os direitos
sociais e a complexidade das questes que envolvem a garantia
desses direitos na contemporaneidade esto modificando as formas
e prticas jurdicas e, com isso, afetando radicalmente a estrutura, a
funcionalidade e o alcance do direito positivo (p. 59).
Especificamente em relao ao direito social sade, temos
que o exerccio desse direito est intrinsecamente relacionado
elaborao de polticas de sade e prestao de servios pblicos
de sade, que, por sua vez, so permeados por questes de ordem
poltica, social, econmica e tcnico-cientfica. Como destaca Faria
(2002b), os direitos sociais necessitam de uma ampla e complexa
gama de programas governamentais e polticas dirigidas a segmentos
especficos da sociedade. Em suas palavras, necessitam de polticas
e programas especialmente formulados, implementados e executados
com o objetivo de concretizar esses direitos e atender as expectativas
por eles geradas com a sua positivao. A inexistncia dessas polticas
e desses programas, evidente, acaba implicando automaticamente a
denegao desses direitos (p. 273).
A elaborao de uma poltica pblica de sade demanda uma
srie de conhecimentos e questes que ultrapassam, e muito, os limites
189

do campo jurdico, tal como esse est hoje disciplinado em nossa


sociedade. Todavia, faz-se necessrio que essas polticas pblicas
sejam conhecidas e inseridas no sistema jurdico, para que o direito
sade seja exercido e garantido na sua complexidade. E o que, de fato,
vem a ser essa poltica pblica?
A lngua portuguesa no distingue as diversas acepes do termo
poltica e muito menos poltica pblica. Na lngua inglesa, os termos
polity, politics e policy tm diferentes conceitos que definem, de modo
mais apropriado, as dimenses que os termos representam. A expresso
polity significa a natureza poltica do Estado ou a sociedade como uma
unidade poltica, ou como se refere Couto (2006, p. 98) a poltica
constitucional consubstanciada no ordenamento normativo superior do
Estado. a ordem do sistema poltico delineada pelo sistema jurdico
e a estrutura institucional do sistema poltico-administrativo. O termo
politics est mais afeito a atividades que envolvem relaes de poder
que influenciam a pacificao de conflitos quanto alocao de bens
e recursos pblicos. Para Couto (2006),refere-se ao jogo de vitrias,
derrotas, empates, cooperao, alianas, ganhos e perdas da vida
social. As policies, que, em uma traduo literal, designariam diretriz ou
orientao poltica, concernem ao produto da atividade poltica que tem
lugar nas instituies de Estado, o contedo material das decises
polticas, ou seja, as polticas pblicas.
Essas categorias diferenciadas, no entanto, tm apenas
fundamentao terica, porque na prtica essas realidades so
entrelaadas e se influenciam mutuamente. Couto, por exemplo,
(2006) esclarece que a produo das polticas pblicas (policies) est
condicionada tanto pela poltica competitiva (politics), como pela poltica
constitucional (polity). Isso se mostra muito evidente nas polticas
setoriais como a sade, bastando ver, como exemplo, a poltica de
reavaliao de registro de agrotxicos levada a cabo pela Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria. Nesse caso, possvel ver como as
dimenses da policies e politics influenciam-se de maneira recproca.
Os atores, as condies de interesses e a tomada de conscincia sobre
o risco desses produtos na sade humana reforam os conflitos entre
os interesses econmicos e os sanitrios sobre o uso de agrotxicos.
Eventualmente, tais interesses econmicos exercem uma presso
bastante forte dentro do sistema poltico-administrativo, at com a
interveno do Poder Judicirio,de modo que essas novas condies
da politics podem levar reviso do plano da policy original.
190

Saravia (2006, p. 28-29), em uma perspectiva operacional e no


descritiva, define a policy como um sistema de decises pblicas
ou como um fluxo de decises pblicas orientado a manter o
equilbrio social. Villanueva (2006, p. 49) descreve a poltica pblica
como um comportamento propositivo, intencional, planejado e no
simplesmente reativo e casual. uma ao com sentido e lhe
atribui significados. Para Rua (1998, p. 1), a poltica pblica envolve
mais do que uma deciso e requer diversas aes estratgicas para
implementar as decises tomadas. Isto quer dizer que as polticas
pblicas envolvem as demandas do ambiente (inputs), entendendo-
se como demandas a expresso de um problema ou estado de
coisas que um determinado ator social, por mobilizao e ao
poltica, faz com se torne prioritrio na agenda governamental,
exigindo uma deciso a partir da escolha de alternativas.
Certamente a poltica pblica visa produzir efeitos, realizar
objetivos e proporcionar bens e servios populao, mas ela no se
resume aos fins, nem simples soluo de problemas. A poltica pblica
tem uma funo maior, que a de realizar um objetivo de ordem pblica
e concretizar um direito fundamental.
As polticas pblicas apresentam-se com desafios diferenciados
para a sua formulao e implementao, especialmente quando se
contextualizam as polticas pblicas setoriais e inter-setoriais, diversas
em sua natureza, abrangncia e grau de complexidade.
As polticas pblicas setoriais bsicas requerem instituies e
servios prprios isolados, ou seja, as chamadas polticas setoriais.
Essas so um corte transversal tematizado, restritas a setores. Tm
sentido no seu campo de abrangncia delimitado por uma temtica.
O fato que no campo setorial inserem-se os problemas reais dos
brasileiros e, no setor tematizado, encontram-se as possibilidades de
dar melhor acesso populao a bens essenciais.
Sade, saneamento, alimentao, habitao, segurana,
transporte e energia tm mercados, instituies e polticas prprias.
A lgica da setorialidade expressa-se tanto na forma organizacional
das estruturas temticas de governos como tambm na cultura do
funcionamento setorial, na discusso dos respectivos programas, como
tambm nos mecanismos de alocao dos recursos.
Na rea da sade, por exemplo, as transferncias de recursos,
em sua maioria, so destinados a fortalecer as aes setorializadas,
o oramento anual baseado em programas e subprogramas. no
191

foco setorial, e no apenas nas polticas gerais de desenvolvimento,


que se devem concentrar os esforos para a crescente incluso da
populao na renda e no consumo do pas. Para Saravia (2006) toda
poltica pblica est integrada no conjunto de polticas governamentais
e constitui uma contribuio setorial para a busca do bem-estar coletivo.
As polticas pblicas so influenciadas, a partir de sua incorporao ao
elenco de aes setoriais do governo (p. 35).
No mbito setorial da sade, especialmente em vista do
entendimento de que so mltiplos os fatores e diversos os
determinantes que constituem o mais alto nvel de indicadores
de sade de uma populao1, imprescindvel a formulao de
polticas pblicas multissetoriais que contribuam para o atingimento
do completo bem-estar fsico, mental e social da populao. Veja-se
o mdico que atua no atendimento de uma determinada coletividade.
O seu trabalho perde efetividade se detecta que o indivduo que est
sob seus cuidados, mora em condies de insalubridade ambiental,
possui baixa ou nenhuma escolarizao, no tem acesso ao lazer ou
a atividades culturais e encontra-se em situao de risco em face da
violncia e da falta de segurana. Mesmo considerando apenas as

1 Ao longo do sculo XIX, o paradigma da relao sade-doena, desenvolvido


especialmente na Universidade John Hopkins (BUSS; PELEGRINI, 2007), deu
preponderncia construo da sade pblica com um vis na bacteriologia e no
sistema mdico-biolgico. Com o passar do tempo, a Organizao Mundial da Sade
passa a inserir no modelo algumas alteraes. A prpria construo do conceito de
sade inscrita na Constituio da OMS, em 1948, declara que a sade um completo
bem-estar fsico, mental e social e no apenas ausncia de doenas. Passa-se, ento,
a vislumbrar uma tenso entre a sade pblica e a medicina, ou seja, entre os enfoques
biolgico e social do processo sade-doena, isto , enquanto a Sade Pblica
identifica-se com o campo das aes de sade que tem em perspectiva a promoo e a
proteo da sade individual e coletiva, atravs das intervenes coletivas, a Medicina
tem se pautado pela recuperao do indivduo, o que permite que um fenmeno,
aparentemente o mesmo, produza conhecimentos diversos, auxiliares da formulao
de polticas diferenciadas (MERHY, 2006, p. 15). A Conferncia de Alma-Ata, no final
dos anos 1970, e as atividades inspiradas no lema Sade para todos no ano 2000
recolocam em destaque o tema dos determinantes sociais. Nos anos 1980, o debate
sobre as Metas do Milnio, novamente, d lugar a uma nfase nos determinantes
sociais que se afirmam com a criao da Comisso sobre Determinantes Sociais da
Sade da OMS, em 2005. No Brasil, a Comisso Nacional sobre os Determinantes
Sociais da Sade (CNDSS) foi fundada em 13 de maro de 2006. A CNDSS est
integrada por 16 personalidades expressivas de nossa vida social, cultural, cientfica
e empresarial. Sua constituio diversificada uma expresso do reconhecimento de
que a sade um bem pblico, construdo com a participao solidria de todos os
setores da sociedade brasileira (BUSS; PELEGRINI, 2007. p. 88). Para a Comisso,
os DSS so os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos e
comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seus fatores
de risco na populao.
192

condies para a efetividade da atuao desse mdico, tem razo


Aranha (1999) quando afirma:
A plena fruio do direito sade em suas diversas dimenses
de devido diagnstico, prognstico e tratamento mdico encontra-
se relacionada com as disposies concretas de financiamento da
educao universitria mdica e de reas afins, de financiamento das
pesquisas universitrias relativas ao desenvolvimento de equipamentos
e mtodos laboratoriais, de construo de uma rede de energia eltrica
confivel para preservao dos equipamentos auxiliares, de edificao
de redes nacionais e internacionais de banda larga para telemedicina,
do devido equacionamento e acompanhamento da liquidez de sistemas
de sade suplementar, enfim, de uma lista abrangente de atuao
estatal e no-estatal concertada segundo uma batuta unificada na
figura interventora, mesmo que indireta, do Estado (no do governo)
como espao pblico de construo de solues.
No entanto, o estudo das polticas pblicas muito recente
e bastante espordico no Brasil, onde predominam abordagens
contextualizadas e dissociadas dos macroprocessos, isto , enfocam
basicamente estudos de casos e seus resultados, fazendo com que
alguns crticos contestem sua cientificidade por falta de teorizao
(FREY, 2000). O fato que a poltica pblica vem sendo objeto analtico
de vrias reas do conhecimento, como a Cincia Poltica, a Economia,
a Administrao, mas tambm o Direito. Nesse sentido, o estudo da
poltica pblica uma comunidade epistmica, como se refere Schmidt
(2007, p. 2017), ou seja, um ncleo de observao e estudo comum
a diferentes reas e diferentes profissionais.
No Brasil, o trabalho pioneiro e sistemtico sobre as expresses
jurdicas da poltica pblica de autoria de Bucci (2006), que d
poltica pblica um formato que seja reconhecvel pelo sistema jurdico.
As polticas pblicas a fim de se tornarem inteligveis para o Direito
devem estar consubstanciadas em um formato coincidente com o cdigo
comunicacional do sistema jurdico. Por isso, afirma a autora que as
polticas pblicas tm suporte legal, esto expressas em disposies
constitucionais e em leis, decretos, portarias e em contratos firmados para
a concesso de servios pblicos, entre outros instrumentos jurdicos.
Certamente, uma anlise das polticas pblicas que leve somente
em considerao a perspectiva jurdica teria o condo de limitar e tornar
insuficiente a compreenso da riqueza e diversidade das variveis que
compem as policies como fenmeno estatal e suas relaes com a
193

vida nacional e internacional. A incorporao dessa viso ampliada para


uma comunidade arraigada nos fundamentos do direito e nas filosofias
do Estado e do direito no fcil. preciso a abertura da Cincia do
Direito interdisciplinaridade.
Ademais, filia-se ao entendimento (BUCCI, 2006; COMPARATO,
1997) de que a poltica pblica no uma nova categoria do direito
a exigir um regime jurdico prprio, nem tampouco uma norma,
mas um fluxo de decises pblicas no mbito de um programa de
ao, cujo contedo incorpora normas e regramentos alm de atos
administrativos, a fim de tornar materiais os direitos fundamentais
postos na Constituio.
Massa-Arzabe (2006), ao descrever a dimenso jurdica
das polticas pblicas, chama a ateno para o fato de que, na
contemporaneidade, as policies se inscrevem no direito, porque
elas so decididas por leis financeiras e leis-programas. Para ela,
h uma ordenao prospectiva definidora de diretrizes e metas a
serem alcanadas pelo Estado, e isso pode ser compreendido como
o direito das polticas pblicas (p. 52). Ressalta a autora ainda
que uma ao governamental ou programa isolado no pode se
constituir em uma poltica, visto que necessria a articulao de
vrios programas e aes continuadas no tempo para a realizao
de um objetivo. Reconhece, no entanto, que aes governamentais e
decises administrativas isoladas, embora no sejam consideradas
policies em si, podem ter carter contributivo de relevncia para uma
poltica pblica determinada.
Refora esse entendimento a lio de Comparato (1989, p. 102),
o qual afirma que o government by law cedeu lugar ao government
by policies, ou seja, governar no se restringe administrao da
conjuntura, mas planejar o futuro por meio de polticas de mdio e longo
prazos. A lei deixou de ter a funo de criar direitos e impor obrigaes
e ser a expresso mxima da soberania popular. Passou a ter funo
instrumental dos governos e das polticas governamentais.
Derani (2006, p. 135), nesta linha de pensamento, compe um
conceito de polticas pblicas com fortes tintas jurdicas. A autora as
define como um conjunto de aes coordenadas pelos entes estatais,
em grande parte por eles realizada, destinadas a alterar as relaes
sociais existentes. Como prtica estatal, surge e se cristaliza por norma
jurdica. A poltica pblica composta de aes estatais e decises
administrativas competentes. Como visto, a rigor, uma deciso poltica
194

expressa no mbito de uma arquitetura jurdica2, afinal, como bem


assevera Dallari (2002), o interesse pblico, no moderno Estado de
Direito, est definido nas leis, isto , a vontade da sociedade est
expressa em textos normativos. Sendo a poltica pblica uma expresso
de uma vontade social, ela reclama o arcabouo legal que lhe possibilite
a transformao do ftico ao normativo. Bucci (2006) e Aith (2006)
concordam que toda poltica pblica tem um suporte legal que pode
ser expresso na Constituio, na lei stricto sensu ou em qualquer outro
elemento da famlia normativa. E Derani (2006, p. 135) defende que a
base da poltica o direito.
Bucci (2006) faz uma interessante anlise de algumas leis federais
que instituem polticas pblicas setoriais, revelando que no se tem uma
ordem racional estabelecida para a disposio dessas polticas no texto
normativo como os fins, objetivos, princpios, diretrizes, instrumento e
sistema, mas conclui que h um marco definidor comum, a impresso
digital governamental (BUCCI, 2006, p. 13) de uma poltica pblica na
norma legal: a definio de metas e resultados. Por fim, constri um
conceito de poltica pblica, afirmando ser ela in verbis:
Programa ou quadro de ao governamental, porque consiste
num conjunto de medidas articuladas (coordenadas), cujo
escopo dar impulso, isto , movimentar a mquina do
governo, no sentido de realizar algum objetivo de ordem
pblica ou, na tica dos juristas, concretizar um direito
(BUCCI, 2006, p. 14).

De um ponto de vista conceitual, as polticas pblicas podem


ser divididas em polticas pblicas de Estado e polticas pblicas de
governos. Para Bucci (2006), o trao distintivo entre elas meramente
temporal: as polticas de Estado tm um horizonte calculado em
dcadas ao passo que as de governo ocorrem em curtos intervalos de
tempo e compem programas maiores. Aith (2006) adota a objetividade
como critrio para a distino entre a poltica de Estado e a poltica
de governos. Essas ltimas cumprem objetivos pontuais, enquanto as
primeiras tm objetivos mais amplos como a organizao poltica do
Estado, a garantia da soberania e da ordem pblica.
foroso reconhecer, igualmente, que as polticas pblicas ditas
de Estado esto conformadas na Constituio e em leis federais, posto
que tais normas de direito tm como caracterstica sua perenidade,

2 Todo o jurdico aspira ao poltico e todo poltico pressupe e reclama de alguma


forma o jurdico. Ambos confluem num mesmo e nico objecto [sic] de observao: o
Estado um sujeito simultaneamente poltico e normativo (QUEIROZ, 1990).
195

sendo bastante complexa sua revogao ou alterao. Tal caracterstica


do instrumento normativo garante uma vida longa poltica pblica.
O maior exemplo deste tipo de poltica o Sistema nico de
Sade, a mais importante poltica pblica para a garantia do direito
fundamental social sade. Estando descrita em sede constitucional e
complementada por leis federais, tem sua perenidade garantida apesar
dos governos e do transcurso do tempo.
Ao revs, as polticas pblicas de governos, que devem ser
entendidas como aquelas que veem complementar as primeiras, esto
geralmente conformadas em normas jurdicas de hierarquia inferior,
como as portarias, instrues e outras normas infralegais, o que lhes
confere uma maior facilidade de revogao e alterao, adaptando-
se a poltica pblica governamental s expectativas dos sucessivos
governos e conjuntura temporal econmica e social.
Como visto, existem diferentes vises doutrinrias na conceituao
de polticas pblicas. Todas as formulaes conceituais, no entanto,
apontam o seu foco para um nico ncleo: os governos.
Claro est que o conceito de poltica pblica exige ser esta
empreendida pelo Estado, at porque no faria sentido uma poltica
pblica elaborada pelas organizaes privadas ou pelo mercado,
desprovidos de legitimidade social e organizao jurdico-legal. Sua
dimenso essencialmente pblica e seu carter, imperativo. Todas as
decises tomadas em funo de uma poltica pblica so revestidas de
autoridade soberana do poder pblico, embora estudos demonstrem, na
experincia brasileira, que grupos de interesse e mesmo organizaes
no governamentais podem ser entidades realizadoras de polticas
pblicas, mas h de se concordar de que atributo exclusivo do Estado
a definio das policies. O fato que este campo do conhecimento das
chamadas polticas pblicas coloca o governo em ao, analisa essa
ao e prope mudanas no rumo dessas aes, quando necessrio.
um campo holstico, um espao multidisciplinar, tanto no seu estudo
acadmico como tambm na sua prxis.
Importa salientar que as polticas pblicas devem submeter-
se concretizao dos direitos fundamentais elencados na
Constituio, notadamente os direitos sociais que delas necessitam
para a plena fruio. Alm disso, as polticas pblicas devem ser,
permanentemente, acompanhadas pela sociedade quando no
submetidas ao controle social, nos fruns constitudos para esse
fim, a exemplo do que ocorre com a poltica pblica de sade, entre
196

outras, mas, devem, essencialmente, estar definidas com clareza


na norma legal, pois, de outra forma, impede sua apreciao pelo
Poder Judicirio, que devem observ-las rigorosamente, a fim de
no construir uma judicializao desestruturante.
evidente que a partir de 1988, a poltica pblica para a sade
no Brasil est essencialmente inscrita na Constituio Federal, mas
tambm em inmeros outros dispositivos normativos. Essa situao no
suficiente, pois ainda existem lacunas que necessitam ser preenchidas
e que esto aguardando a ao legislativa para sua concretizao. Como
poltica pblica para a sade, a mudana fundamental empreendida
pela Constituio de 1988 foi a de alterar o padro anterior para garantir
um sistema nico de sade com acesso universal, igualitrio e gratuito
s aes e servios de sade. Nenhum outro direito social recebeu
chancela constitucional semelhante ao da sade: a relevncia pblica
atribuda s aes e aos servios de sade. Esta relevncia pblica
garantiu sade um lugar de destaque na Carta Poltica brasileira.
Embora seja evidente que o SUS precisa de algumas alteraes
na sua proposta original, ao longo dos quase 24 anos de sua existncia3,
o fato que inerente a qualquer poltica pblica sua permanente
reformulao, em funo de necessrios aperfeioamentos, da
alternncia de poder e do permanente conflito entre os grupos, que
em razo de janelas de oportunidades, inserem alteraes na poltica
pblica de acordo com seus interesses, inclusive com a participao do
Poder Judicirio. foroso que se diga, no entanto, que a sade nunca
foi o foco central das polticas de Estado brasileiras. Ao revs, sempre
foi deixada na periferia da agenda poltica institucional, sendo foco das
atenes apenas quando das recorrentes epidemias com repercusso
econmica ou social.
A conquista do direito sade e a permanente busca de melhor
ateno sade tm sido uma bandeira de luta permanente de
trabalhadores e cidados que, ora reunidos em grupos de presso,
se organizam para buscar efetivao do direito sade, ora, em um
movimento espontneo, buscam o Poder Judicirio para obrigar o
Poder Pblico a cumprir as promessas constitucionais e o dever de
prestar aes e servios de sade para a populao.
No entanto, na trajetria da poltica de sade, a implantao do
SUS notabiliza-se por ser um processo cheio de contradies, em que,

3 Sobre o assunto vide Minayo (2001); Romero (2008); Santos (2008).


197

no mesmo momento em que o sistema se institucionaliza e se transforma


em realidade, o faz em condies precrias e de forma incompleta,
desvirtuando-se da sua concepo original. Duas lgicas operam na
implementao da poltica pblica de sade: uma pblica baseada no
Sistema nico de Sade e outra baseada nos planos e nos seguros
privados de sade. A poltica ento se constri em uma forma hbrida.
Menicucci (2007) considera que o ambiente poltico nacional no
favoreceu a implantao do SUS, especialmente porque os governos
ps-1988 estavam perfeitamente alinhados com um compromisso
de redefinir o papel do Estado traduzido nos novos modelos para as
polticas sociais, no contingenciamento nos gastos pblicos, em vista da
crise fiscal, e no fortalecimento de posies voltadas para o mercado.
Estavam, igualmente, comprometidos com uma poltica internacional
de estabilizao econmica, reformas estruturais e freios nos gastos
pblicos, tudo na contramo da ampliao dos deveres governamentais
de materializao dos direitos sociais ditados pela Carta Poltica.
Alm disso, a baixa adeso dos trabalhadores organizados,
que preferiram buscar a assistncia mdica nos planos privados de
sade, acabou por incrementar a demanda por uma assistncia mdica
diferenciada da pblica entre diversas categorias de trabalhadores,
constituindo-se uma cultura de planos de sade, em detrimento
do modelo pblico e universal. Tal panorama viu-se replicado nos
municpios em que funcionrios locais das prefeituras e at membros
dos conselhos de sade estavam cobertos por planos de sade
(MENICUCCI, 2007, p. 310).
As conjunturas polticas e econmicas vm marcando
negativamente a implantao efetiva dessa poltica pblica para
a sade norteada pela Constituio de 1988 o SUS , que, nos
ltimos anos, vem sendo pressionado pela judicializao. Mas
compreendemos que judicializar excessivamente e em desfavor das
polticas pblicas de sade e, em especial, de maneira individual,
desestrutura o setor da sade.
O que esperado do Ministrio Pblico que conhea as polticas
pblicas de sade e verifique a sua prestao pelos governos, atuando,
firmemente, quando verificar sua omisso, pois seu mister com a sade
recebeu um sopro inspirador em 1988 pelo legislador constituinte,
quando determinou que o Ministrio Pblico tem como atribuio zelar
pelos servios de relevncia pblica e outorgou apenas sade esse
imperativo de solidariedade social e essencialidade.
198

Podemos entender, no entanto, a despeito dessas consideraes


j lanadas, que o delineamento e a execuo das polticas pblicas
de sade estabelecem o fundamento de um direito subjetivo inscrito na
Constituio Federal.
importante lembrar que prepondera entre ns a ideia de que
os direitos fundamentais, na rbita subjetiva, consistem na tutela da
liberdade, autonomia e segurana dos cidados, no s perante o
Estado, mas tambm em face de outros cidados (LUO, 2005).
Os direitos fundamentais podem ser classificados em dois grupos,
sendo o primeiro constitudo pelos direitos de defesa, e o segundo
pelos direitos a prestaes. Fazem parte dos direitos de defesa, sob
essa tica, os clssicos direitos de liberdade e igualdade, bem como
as garantias individuais, as liberdades sociais e os direitos polticos
(SARLET, 2001, p. 238). Os direitos a prestaes so classificados
em direitos a prestaes em sentido amplo e direitos a prestao em
sentido estrito. Aqueles so formados pelos direitos proteo e
participao na organizao e procedimento; estes, pelos direitos
sociais de natureza prestacional (op.cit. p. 238).
Nesse passo, convm ressaltar que, ao lado dos direitos a
prestaes, que tm natureza positiva e demandam um comportamento
ativo dos respectivos destinatrios, surgem tambm os direitos de
defesa, sabidamente negativos (SARLET, 2001).
O direito sade se encontra respaldado na pretenso de obter do
Estado uma prestao ou um comportamento comissivo. Nesse caso,
importante ressalvar a peculiar eficcia dos preceitos constitucionais
que os disciplinam, pois esses invariavelmente so positivados sob a
forma de normas programticas, normas-objeto, imposies legiferantes
mais ou menos concretas, enfim, de tal forma a exigir ao menos em
princpio uma interposio do legislador para que venham a adquirir
sua plena eficcia e aplicabilidade (op.cit, 2001).
Outra peculiaridade merece registro, sendo importante destacar
que a Constituio Federal, ao situar os direitos sociais em seu art. 5o,
1o, acabou por denotar o claro intento de realizao, em nosso pas,
de uma diretriz prpria ao Estado de Bem-Estar Social.
Como sabemos, o Estado de Bem-Estar Social tende a promover
ao mesmo tempo a realizao das expectativas sedimentadas nas
estruturas sociopolticas do Estado Social, bem como os princpios
polticos liberais que se afirmaram no Ocidente a partir do trmino da
Segunda Grande Guerra.
199

Muito embora o Estado de Bem-Estar Social no tenha sido


adotado no Brasil com o mesmo entusiasmo visto em algumas
sociedades ocidentais industrializadas, inegvel que seu modelo
influenciou a criao de estruturas no sentido de atender a algumas
demandas de parcelas da populao socialmente menos prestigiadas.
Digna de nota, entre ns, a criao de uma estrutura voltada
prestao de servios pblicos de sade e previdncia social, merecendo
destaque, no particular, a instituio do Conselho Consultivo da
Administrao de Sade Previdenciria (CONASP)4 , a proposio das
Aes Integradas de Sade (AIS)5 e, finalmente, a promulgao da Lei
Orgnica do Sistema nico de Sade (SUS)6 , com o estabelecimento
dos Conselhos de Sade7 . Todas essas iniciativas revelaram a franca
adoo, no Brasil, dos critrios de universalizao dos direitos sociais,
no que se reporta especificamente ao direito sade8 .
Ao mesmo tempo em que estabelece a fundamentalidade do
direito social sade, a Constituio Federal confere ao Estado
a atribuio de promover um conjunto de aes e servios pblicos
indispensveis reduo dos riscos de doenas, prescrevendo assim
a garantia populao do acesso universal e igualitrio s aes e
aos servios para a promoo, a proteo e a recuperao da sade
(MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 55).
certo tambm que a execuo, a fiscalizao e o controle
desses servios so atribuies do poder pblico e que as atividades
inerentes a sua consecuo devem ser procedidas por determinadas
instituies jurdicas do Estado, a quem incumbe a promoo,
proteo e recuperao da sade (op.cit., 2006). Essas finalidades,
no entanto, devem ser levadas adiante, de acordo com o art. 198 da
Constituio Federal, mediante a adoo da descentralizao, com
direo nica em cada esfera de governo, do atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzos dos
servios assistenciais, da participao da comunidade e, finalmente,

4 Decreto n. 86.329, de 02 de setembro de 1981.


5 Resolues n. 06/1984 e 07/1984, MS/MPAS/MEC/CIPLAN; Aes Integradas de
Sade. Anexo: normas gerais aplicveis s AIS. Braslia, 3 de maio de 1984.
6 Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (SUS), NOB/SUS 1996, aprovada pela
Portaria GM/MS n. 2.203, de 5 de novembro de 1996 e NOAS/SUS n. 1/2002, aprovada
pela Portaria GM n. 373, de 27 de fevereiro de 2002.
7 Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (CONASS e CONASEMS).
8 O tema da universalizao dos servios de sade mereceu expressa previso nos
artigos 196 a 198 da Constituio Federal, contando ainda com os seguintes textos
normativos: Lei n. 9782/1999 (ANVISA), Lei n. 9.961/2000 (ANS), Lei n. 6.259/1975, Lei
n. 6.437/1977, Lei n. 5.991/1973, entre outros.
200

do financiamento permanente, com vinculao de recursos


oramentrios (CIARLINI, 2009, p.17).
O atendimento integral propugnado no texto constitucional como
diretriz do sistema abarca, prioritariamente, a adoo de atividades
preventivas de proteo da sade9 , sem, no entanto, descurar-se da
necessria interveno curativa, sempre que essa se mostre necessria
(CIARLINI, 2009). Desse modo, objetivando a realizao dos escopos de
reduo do risco de doenas e outros agravos e do acesso universal
igualitrio s aes e servios, essas atividades objetivam a promoo,
proteo e recuperao da sade (SCHWARTZ, 2004, p. 101).
O atendimento integral propugnado nos respectivos textos
normativos refere-se a todos os procedimentos teraputicos
reconhecidos pela cincia e autorizados pelas autoridades sanitrias
competentes, que, por certo, devem ser disponibilizados para a
proteo da sade da populao, independentemente do nvel de
complexidade envolvido, pois abarca os procedimentos ambulatoriais
mais singelos, at os transplantes mais complexos (MINISTRIO DA
SADE, 2006, p. 75).
A outra diretriz que merece registro a participao da comunidade
na formulao, gesto e execuo das aes e dos servios pblicos
de sade10, o que se dar por intermdio das conferncias e dos
conselhos de sade11, sem prejuzo da criao de outros mecanismos
de participao da sociedade civil na gesto do sistema.
A participao social, nesse contexto, de primordial importncia,
pois fundamenta a ideia de pluralismo, em um ambiente democrtico
participativo (SCHWARTZ, 2004). Tal modalidade de gesto adota, para
tanto, um procedimento instituidor de debates, presses e propostas,
numa convivncia democrtica de atores da sociedade com atores
governamentais (MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 209).
Ao lado dos critrios de universalizao dos direitos fundamentais
sociais, emerge ainda o tema dos custos dos direitos e sua relao com
o processo de excluso social gerado pela falta das efetivas condies
econmicas e fiscais aptas a concretiz-los.
Em verdade, segundo a tese de Stephen Holmes e Cass Sunstein
(1999), o tratamento da questo dos direitos constitucionais no pode
prescindir de uma reflexo que tenha em conta a peculiaridade de que

9 Art. 7, incisos I e II, da Lei n. 8.080/1990.


10 Art. 7 da Lei n. 8.080/90 e Lei n. 8.142/1990.
11 Lei n. 8.142/1990.
201

os direitos tm custos. A proposta desses autores justamente indagar


quanto custa um direito, certamente com o propsito de demonstrar
que a realizao e observncia de direitos constitucionais dependem
da alocao estratgica dos recursos pblicos aptos para tanto.
Assim, fica denotado aspecto decisivo da crua realidade de
uma sociedade liberal, qual seja, a constatao de que a realizao
de direitos subjetivos constitucionais caminhar para a efetividade na
mesma medida em que for devidamente implementada a organizao
poltica dessa sociedade (op.cit).
Diante dessa diretriz, ao ostentar posio diametralmente oposta
que orienta a clssica distino entre direitos positivos e negativos, a
tese de Holmes e Sunstein sustenta-se na considerao de que todos os
direitos so positivos, pois, para a realizao desses, imprescindvel,
alm da alocao de recursos, a efetiva concretizao de aes estatais
aptas observncia de sua eficcia. Por esse enfoque, h uma correlao
entre a possibilidade de atendimento aos direitos fundamentais, no sentido
de afirmar sua efetividade, e a prpria capacidade do Estado, diante de
sua disponibilidade financeira de alocar, insista-se, os recursos financeiros
aptos ao seu adequado atendimento.
Tal proposio leva-nos tambm a considerar a existncia de
uma tenso entre a ocorrncia de um deficit na efetividade dos direitos
fundamentais (HOLMES; SUNSTEIN, 2006), tendo em conta a lei da
escassez e as expectativas nutridas pelos sujeitos de direito, na seara
constitucional, pela observncia de suas conquistas histricas.
No devemos ainda nos esquecer de que os princpios e as
regras jurdicas que tratam do direito sade podem colidir com outros
preceitos normativos que tratam de prerrogativas ou interesses do poder
pblico (op.cit). Sendo assim, a concretizao dos direitos sociais, por
ser dependente das condies financeiras do Estado, no pode ser
executada de forma irrestrita, sendo certo ainda que os direitos sociais,
embora prescritos na Constituio, no podem ser atendidos todos ao
mesmo tempo.
Nessa medida, considera-se que os direitos tm custos e que esses
custos constituem uma limitao ao seu efetivo exerccio, em virtude
da potencializao dos critrios seletivos em face do aumento de sua
demanda, tendo-se em conta a disponibilidade financeira do Estado.
Esse posicionamento no deve ser visto, no entanto, como
adeso ao princpio da reserva do financeiramente possvel. Convm
insistir que a Constituio Federal previu em seu art. 6 o direito
202

sade como direito social, sendo que o disposto no art. art. 5o, 1o,
da Constituio Federal, permite consider-los direitos fundamentais
de segunda dimenso (SARLET, 2001, p. 189), que por isso mesmo
teriam aplicabilidade imediata.
O intento desses preceitos normativos que tratam de direitos
fundamentais o de dar certa efetividade e eficcia vinculante a
determinados princpios e regras constitucionais.
Do ponto de vista da execuo de polticas pblicas para o fim de
tornar efetivos tais direitos subjetivos constitucionais, foram previstas as
regras dos artigos 196, 197 e 198 da Constituio Federal, com a criao
das diretrizes da descentralizao, atendimento integral e participao
da comunidade em uma rede regionalizada e hierarquizada.
As diretrizes normativas constitucionais afirmam prerrogativas dos
sujeitos de direito, e, nessa medida, convm indagar se os dados fticos
concernentes ao mundo da vida, que limitam a efetiva observncia dos
direitos subjetivos constitucionais, poderiam ser vistos como referncias
deontolgicas obstativas a essas prerrogativas dos cidados.
Do ponto de vista formal, a resposta deve ser negativa, pois
considerar tais limitaes, que concernem ao plano ftico, portanto,
ao mundo do ser, como autnticas restries eficcia normativa,
sabidamente pertencentes ao mundo do dever ser, consistiria em um
duro golpe contra a pretenso de normatividade da Constituio, que, ao
estabelecer esses direitos fundamentais sociais, produz vinculatividade
normativo-constitucional (CANOTILHO, 1998, p. 435), no podendo
ser suas respectivas normas consideradas meros programas ou
linhas de direo poltica (op.cit., p. 436).
Para Canotilho (1998), tais preceitos consistem em normas de
legislar e normas garantidoras de direitos sociais, funcionando como
verdadeiras imposies ao legislador, a justificar, inclusive, no caso
de seu descumprimento, a declarao de inconstitucionalidade por
omisso ou mesmo a sujeio das normas infraconstitucionais que
eventualmente restrinjam a observncia desses comandos ao controle
de constitucionalidade. Da mesma forma, o Mestre de Coimbra
deixa claro que o delineamento de uma garantia do mnimo social
(op.cit) deduz-se de um dever do Estado em garantir a dignidade da
pessoa humana, mas no se afirma, em verdade, como uma autntica
concretizao de direitos sociais.
203

No Brasil, no entanto, a nfase presente na maioria das decises


proferidas no mbito do Superior Tribunal de Justia e do Supremo
Tribunal Federal no sentido de que as normas constitucionais
garantidoras do direito sade tm, sim, aplicabilidade imediata,
vista da preponderncia do direito vida e da fundamentalidade das
pretenses sade, o que se compatibiliza com o princpio constitucional
da dignidade da pessoa humana.
Nesse particular, merecem destaque as seguintes situaes
diferenciadas, representativas das principais linhas argumentativas
sustentadas nos respectivos votos que tratam do tema. A primeira
delas denota a regra geral que hoje tem sido adotada pelos tribunais
brasileiros, no sentido de que o direito sade, vista de seu carter
fundamental e indisponvel, consoante o preceito constante nos artigos
5o, caput, e 196, ambos da Constituio Federal, deve ter primazia
sobre outros interesses do Estado, inclusive no que se reporta s suas
diretrizes financeiras e fiscais1 2 .

12 As diversas ementas ilustrativas desse entendimento esto assim configuradas:


Ementa. PROCESSUAL CIVIL E CONSTITUCIONAL. RECURSO ORDINRIO
EM MANDADO DE SEGURANA. SUS. FORNECIMENTO GRATUITO DE
MEDICAMENTO, PELO ESTADO, PESSOA HIPOSSUFICIENTE PORTADORA DE
DOENA GRAVE. OBRIGATORIEDADE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SECRETRIO DE
ESTADO DA SADE. POSSIBILIDADE. APLICAO DO DIREITO ESPCIE. ART.
515, 3, DO CPC. INEXISTNCIA DE SUPRESSO DE INSTNCIA. EFETIVIDADE.
AFASTAMENTO DAS DELIMITAES. PROTEO A DIREITOS FUNDAMENTAIS.
DIREITO VIDA E SADE. DEVER CONSTITUCIONAL. ARTS. 5, CAPUT, 6, 196
E 227 DA CF/1988. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR E DO COLENDO
STF. 1. A proteo do bem jurdico tutelado (vida e sade) no pode ser afastada
por questes meramente formais, podendo o Secretrio de Estado da Sade figurar
no plo passivo de ao mandamental objetivando o fornecimento de medicamento
hipossuficiente, portadora de doena grave (hepatite B crnica). 2. A necessidade de dar
rpido deslinde demanda justifica perfeitamente o julgamento da ao pelo mrito. O
art. 515, 3, do CPC permite, desde j, que se examine a matria de fundo, visto que
a questo debatida exclusivamente de direito, no havendo nenhum bice formal ou
pendncia instrumental para que se proceda anlise do pedido merital. No h razo
lgica ou jurdica para negar a esta Corte Superior a faculdade prevista pelo aludido
dispositivo legal. Impe-se, para tanto, sua aplicao. Inexistncia de supresso de
instncia. 3. Uma vez conhecido o recurso, passa-se aplicao do direito espcie,
nos termos do art. 257, RISTJ e tambm em observncia regra do 3 do art. 515,
CPC, que procura dar efetividade prestao jurisdicional, sem deixar de atentar
para o devido processo legal (REsp n. 469921/PR, 4 Turma, DJ de 26/05/2003, Rel.
Min. Slvio de Figueiredo Teixeira). 4. Os arts. 196 e 227 da CF/88 inibem a omisso
do ente pblico (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) em garantir o efetivo
tratamento mdico pessoa necessitada, inclusive com o fornecimento, se necessrio,
de medicamentos de forma gratuita para o tratamento, cuja medida, no caso dos
autos, impe-se de modo imediato, em face da urgncia e conseqncias que possam
204

As pretenses que sustentam as aes representativas dessa


primeira anlise referem-se obrigao do Estado em custear
o tratamento de pessoa acometida por doena grave. Os casos
considerados dizem respeito a doenas como a AIDS, tuberculose,
hepatites B e C, diversas manifestaes de tumores cancerosos etc.
No caso em exame, o Ministrio Pblico do Estado do Rio
Grande do Sul impetrou Mandado de Segurana contra deciso
administrativa que negou aos beneficirios da medida, portadores
do vrus HIV, os medicamentos indispensveis ao tratamento
da doena. A sentena de primeiro grau utilizou basicamente
o fundamento do direito vida e seu corolrio direito sade,
preconizados no artigo 5o e 196 da Constituio Federal, reprisando
a frmula j referida no texto constitucional, segundo a qual a sade
dever do Estado, devendo, por isso, ser garantida mediante a
instituio de polticas sociais e econmicas que visem reduo
do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e
recuperao. Diante desse pressuposto, concluiu a sentena que
tal dever consiste em garantir o direito sade a todos os cidados.
A prpria norma infraconstitucional, reguladora da espcie, no caso,
a Lei n. 9.313/1996, prev, em seu artigo 3o, a distribuio gratuita
de medicamentos a pessoas portadoras do vrus HIV por meio do
Sistema nico de Sade.
Como reforo linha de argumentao utilizada na referida
deciso, a alegada falta de previso oramentria do Estado foi
tratada como interesse financeiro secundrio, a representar valor

acarretar a no-realizao. 5. Constitui funo institucional e nobre do Ministrio


Pblico buscar a entrega da prestao jurisdicional para obrigar o Estado a fornecer
medicamento essencial sade de pessoa carente, especialmente quando sofre de
doena grave que se no for tratada poder causar, prematuramente, a sua morte.
6. O Estado, ao negar a proteo perseguida nas circunstncias dos autos, omitindo-
se em garantir o direito fundamental sade, humilha a cidadania, descumpre o seu
dever constitucional e ostenta prtica violenta de atentado dignidade humana e
vida. totalitrio e insensvel. 7. Pela peculiaridade do caso e em face da sua urgncia,
ho de se afastar as delimitaes na efetivao da medida scio-protetiva pleiteada,
no padecendo de ilegalidade a deciso que ordena Administrao Pblica a dar
continuidade a tratamento mdico. 8. Legitimidade ativa do Ministrio Pblico para
propor ao civil pblica em defesa de direito indisponvel, como o direito sade,
em benefcio de pessoa pobre. 9. Precedentes desta Corte Superior e do colendo STF.
10. Recurso provido - RMS 23184/RS, Recurso Ordinrio em Mandado de Segurana
2006/0259093-6, Rel. Ministro JOS DELGADO (Primeira Turma), Julgado em
27/02/2007, publ. DJ 19.03.2007, p. 285. (Ressalvam-se os grifos)
205

constitucional de somenos densidade em comparao com o direito


sade, e que, longe de consubstanciar uma indevida ingerncia do
Poder Judicirio no Poder Executivo1 3 , a atividade judicial necessria
preservao desses direitos tem em conta, em verdade, o nico meio
de salvar uma vida, bem fundamental para onde deve ser direcionada
a ao do poder pblico.
A deciso em sede de Recurso Especial utilizou-se desses
mesmos argumentos no sentido de afirmar a primazia do direito
vida e sade previstos na Constituio Federal, respaldando-se
em outros precedentes em sentido idntico, inclusive do Supremo
Tribunal Federal1 4 .
O segundo caso envolve certa sofisticao quanto aos limites
da atividade jurisdicional no sentido de dar efetividade aos comandos
constitucionais garantidores do direito vida e sade1 5 . O caso

13 As decises examinadas, que negam a ingerncia do Judicirio no Executivo, no


contm fundamentao a esse respeito. Limitam-se apenas a afirmar, como argumento
da no ingerncia, que tal atitude judicial tem por escopo o atendimento a valores mais
nobres contidos no texto constitucional.
14 Do STJ, exemplificativamente: AgReg. no AG n. 246642/RS, 1 Turma, Rel. Min.
Garcia Vieira, Publ. DJ de 16.11.99; AgReg. no AG n 253938/RS, 1 Turma, Rel. Min.
Jos Delgado, Publ. DJ de 28.02.00; RESP n. 325337/RJ, 1 Turma, Rel Min Jos
Delgado, Publ. DJ de 03.09.2001. Do STF, exemplificativamente: AgReg no RE n.
255627/RS, 2 Turma, Rel. Min. Nelson Jobim, Publ. DJ de 23.02.01; RE n. 195192/RS,
2 Turma, Rel. Min. Marco Aurlio, Publ. no DJ de 31.03.00.
15 A ementa do acrdo paradigma, no presente caso, tem o seguinte texto:
Ementa - FAZENDA PBLICA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - BLOQUEIO
DE VERBAS PBLICAS - CABIMENTO - ART. 461, 5, DO CPC - PRECEDENTES. 1.
A hiptese dos autos cuida da possibilidade de bloqueio de verbas pblicas do Estado
do Rio Grande do Sul, pelo no-cumprimento da obrigao de fornecer medicamentos
portadora de doena grave, como meio coercitivo para impor o cumprimento de
medida antecipatria ou de sentena definitiva da obrigao de fazer ou de entregar
coisa. (arts. 461 e 461-A do CPC). 2. A negativa de fornecimento de um medicamento
de uso imprescindvel, cuja ausncia gera risco vida ou grave risco sade, ato
que, per si, viola a Constituio Federal, pois a vida e a sade so bens jurdicos
constitucionalmente tutelados em primeiro plano. 3. Por isso, a deciso que determina
o fornecimento de medicamento no est sujeita ao mrito administrativo, ou seja,
convenincia e oportunidade de execuo de gastos pblicos, mas de verdadeira
observncia da legalidade. 4. Por seu turno, o bloqueio da conta bancria da Fazenda
Pblica possui caractersticas semelhantes ao seqestro e encontra respaldo no art. 461,
5, do CPC, posto tratar-se no de norma taxativa, mas exemplificativa, autorizando o
juiz, de ofcio ou a requerimento da parte, a determinar as medidas assecuratrias para
o cumprimento da tutela especfica. 5. Precedentes da Primeira Seo: REsp 787.101,
Rel. Min. Luiz Fux, DJ 14.8.2006; REsp 827.133, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, DJ
29.5.2005; REsp 796509, Rel. Min. Francisco Peanha Martins, DJ 24.3.2006. Recurso
especial improvido. REsp 857502/RS, Recurso Especial 2006/0138024-6, Rel. Ministro
Humberto Martins, Segunda Turma, julgamento em 17/10/2006, publ. DJ 30.10.2006,
206

vertente diz respeito possibilidade de haver bloqueio de valores em


contas pblicas, no sentido de assegurar o atendimento aos interesses
jurdicos em jogo. O RESP em questo foi interposto contra Acrdo
do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, que negou provimento a
agravo interposto em face de uma deciso judicial interlocutria que
havia determinado o bloqueio de valores existentes em conta bancria
da Fazenda Pblica Estadual, no sentido de dar efetividade ordem
judicial, para que fossem fornecidos os medicamentos necessrios ao
tratamento de paciente acometido por doena respiratria.
A deciso de primeira instncia havia imposto ao Estado do
Rio Grande do Sul, em sede de antecipao de tutela jurisdicional, o
custeio do referido tratamento. Diante do no atendimento do Estado
ordem judicial, a deciso interlocutria, objeto do agravo conhecido e
desprovido pelo Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul, determinou,
com respaldo no art. 461, 5o, do CPC, o bloqueio dos valores suficientes
para financiar os meios teraputicos necessrios, pelo prazo de um
ms. Depreende-se do inteiro teor do acrdo que o Recurso Especial
interposto foi fundamentado na assertiva segundo a qual o sequestro
de valores depositados em contas da fazenda estadual gacha fere o
princpio da legalidade.
Nessa linha argumentativa, o recurso encontra-se ainda embasado
na inaplicabilidade das tutelas antecipadas e inibitrias previstas,
respectivamente, nos artigos 273 e 461, ambos do CPC. Tal restrio
justifica-se pelo carter aberto e, portanto, passvel de discrio judicial,
da previso contida no comando do 5o do mencionado art. 461.
A fundamentao do acrdo que julgou o RESP, no entanto,
levou em conta a primazia dos direitos fundamentais em face de outros
interesses do Estado, firmando o entendimento tambm adotado no
julgamento do RESP 832.9351 6 e RESP 796.5091 7 , no seguinte sentido:
Em situaes de inconcilivel conflito entre o direito fundamental
sade e o regime de impenhorabilidade dos bens pblicos, prevalece
o primeiro sobre o segundo. Sendo urgente e impostergvel a aquisio
do medicamento, sob pena de grave comprometimento da sade do
demandante, no se pode ter por ilegtima, ante a omisso do agente

p. 284 REsp 857502/RS, Recurso Especial 2006/0138024-6, Rel. Ministro Humberto


Martins, Segunda Turma, julgamento em 17/10/2006, publ. DJ 30.10.2006, p. 284.
(Ressalvam-se os grifos)
16 STJ. Rel. Min. Teori Albino Zavascki, publ. DJ 30.06.2006.
17 STJ. Rel. Min. Francisco Peanha Martins, publ. DJ 24.03.2006.
207

estatal responsvel, a determinao judicial do bloqueio de verbas


pblicas como meio de efetivao do direito prevalente.
O terceiro caso digno de destaque diz respeito tenso existente
entre o proclamado direito sade e vida e a disponibilidade de
recursos pblicos aptos ao atendimento dessas demandas1 8 .

18 A deciso, ora adotada como paradigma representativo do posicionamento do


Supremo Tribunal Federal sobre o caso, a seguinte: RE 393175/RS - RELATOR: MIN.
CELSO DE MELLO - Ementa - PACIENTES COM ESQUIZOFRENIA PARANIDE E
DOENA MANACO-DEPRESSIVA CRNICA, COM EPISDIOS DE TENTATIVA DE
SUICDIO. PESSOAS DESTITUDAS DE RECURSOS FINANCEIROS. DIREITO
VIDA E SADE. NECESSIDADE IMPERIOSA DE SE PRESERVAR, POR RAZES
DE CARTER TICO-JURDICO, A INTEGRIDADE DESSE DIREITO ESSENCIAL.
FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS INDISPENSVEIS EM FAVOR
DE PESSOAS CARENTES. DEVER CONSTITUCIONAL DO ESTADO (CF, ARTS. 5,
CAPUT, E 196). PRECEDENTES (STF). RECONHECIDO E PROVIDO. DECISO:
O presente recurso extraordinrio busca reformar deciso proferida pelo E. Tribunal
de Justia do Estado do Rio Grande do Sul, consubstanciada em acrdo assim
ementado (fls. 94): CONSTITUCIONAL. DIREITO VIDA. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS. FALTA DE PROVA IDNEA QUANTO AO RISCO DE VIDA.
IMPOSSIBILIDADE. 1. desnecessrio, para acudir via jurisdicional, esgotar ou
pleitear na instncia administrativa. O fornecimento gratuito de medicamentos, pelo
Estado, exige que o remdio seja excepcional e indispensvel vida do paciente. 2.
APELAO DESPROVIDA. SENTENA REFORMADA. (grifo) Entendo assistir plena
razo aos recorrentes, que so irmos, pois o desacolhimento de sua pretenso recursal
poder gerar resultado inaceitvel sob a perspectiva constitucional do direito vida e
sade. que considerada a irreversibilidade, no momento presente, dos efeitos
danosos provocados pelas patologias que afetam os recorrentes (que so portadores
de esquizofrenia paranide e de doena manaco-depressiva crnica) a ausncia de
capacidade financeira que os aflige impede-lhes, injustamente, o acesso ao tratamento
inadivel e ao fornecimento dos medicamentos a que tm direito e que se revelam
essenciais preservao da integridade do seu estado de higidez mental e de sua
prpria vida, porque os seus antecedentes pessoais registram episdios de tentativa de
suicdio. Na realidade, o cumprimento do dever poltico-constitucional consagrado no
art. 196 da Lei Fundamental do Estado, consistente na obrigao de assegurar, a todos,
a proteo sade, representa fator, que, associado a um imperativo de solidariedade
social, impe-se ao Poder Pblico, qualquer que seja a dimenso institucional em que
atue no plano de nossa organizao federativa. A impostergabilidade da efetivao
desse dever constitucional autoriza o acolhimento do pleito recursal ora deduzido na
presente causa. Tal como pude enfatizar em deciso por mim proferida no exerccio da
Presidncia do Supremo Tribunal Federal, em contexto assemelhado ao da presente
causa (Pet 1.246/SC), entre proteger a inviolabilidade do direito vida e sade, que se
qualifica como direito subjetivo inalienvel assegurado a todos pela prpria Constituio
da Repblica (art. 5, caput e art. 196), ou fazer prevalecer, contra essa prerrogativa
fundamental, um interesse financeiro e secundrio do Estado, entendo uma vez
configurado esse dilema que razes de ordem tico-jurdica impem ao julgador uma
s e possvel opo: aquela que privilegia o respeito indeclinvel vida e sade
humanas. Cumpre no perder de perspectiva que o direito pblico subjetivo sade
representa prerrogativa jurdica indisponvel assegurada generalidade das pessoas
208

pela prpria Constituio da Repblica. Traduz bem jurdico constitucionalmente


tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsvel, o Poder Pblico, a
quem incumbe formular e implementar polticas sociais e econmicas que visem a
garantir, aos cidados, o acesso universal e igualitrio assistncia mdico-hospitalar.

O carter programtico da regra inscrita no art. 196 da Carta Poltica que tem
por destinatrios todos os entes polticos que compem, no plano institucional, a
organizao federativa do Estado brasileiro (JOS CRETELLA JNIOR, Comentrios
Constituio de 1988, vol. VIII/4332-4334, item n. 181, 1993, Forense Universitria)
no pode converter-se em promessa constitucional inconseqente, sob pena de o
Poder Pblico, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade,
substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de seu impostergvel dever, por um
gesto irresponsvel de infidelidade governamental ao que determina a prpria Lei
Fundamental do Estado. Nesse contexto, incide, sobre o Poder Pblico, a gravssima
obrigao de tornar efetivas as prestaes de sade, incumbindo-lhe promover, em
favor das pessoas e das comunidades, medidas preventivas e de recuperao ,
que, fundadas em polticas pblicas idneas, tenham por finalidade viabilizar e dar
concreo ao que prescreve, em seu art. 196, a Constituio da Repblica. O sentido
de fundamentalidade do direito sade que representa, no contexto da evoluo
histrica dos direitos bsicos da pessoa humana, uma das expresses mais relevantes
das liberdades reais ou concretas impe ao Poder Pblico um dever de prestao
positiva que somente se ter por cumprido, pelas instncias governamentais, quando
estas adotarem providncias destinadas a promover, em plenitude, a satisfao efetiva
da determinao ordenada pelo texto constitucional. V-se, desse modo, que, mais
do que a simples positivao dos direitos sociais que traduz estgio necessrio ao
processo de sua afirmao constitucional e que atua como pressuposto indispensvel
sua eficcia jurdica (JOS AFONSO DA SILVA, Poder Constituinte e Poder Popular,
p. 199, itens ns. 20/21, 2000, Malheiros) , recai, sobre o Estado, inafastvel vnculo
institucional consistente em conferir real efetividade a tais prerrogativas bsicas,
em ordem a permitir, s pessoas, nos casos de injustificvel inadimplemento da
obrigao estatal, que tenham elas acesso a um sistema organizado de garantias
instrumentalmente vinculadas realizao, por parte das entidades governamentais,
da tarefa que lhes imps a prpria Constituio. No basta, portanto, que o Estado
meramente proclame o reconhecimento formal de um direito. Torna-se essencial que,
para alm da simples declarao constitucional desse direito, seja ele integralmente
respeitado e plenamente garantido, especialmente naqueles casos em que o direito
como o direito sade se qualifica como prerrogativa jurdica de que decorre o poder
do cidado de exigir, do Estado, a implementao de prestaes positivas impostas pelo
prprio ordenamento constitucional. Cumpre assinalar, finalmente, que a essencialidade
do direito sade fez com que o legislador constituinte qualificasse, como prestaes
de relevncia pblica, as aes e servios de sade (CF, art. 197), em ordem a legitimar
a atuao do Ministrio Pblico e do Poder Judicirio naquelas hipteses em que os
rgos estatais, anomalamente, deixassem de respeitar o mandamento constitucional,
frustrando-lhe, arbitrariamente, a eficcia jurdico-social, seja por intolervel omisso,
seja por qualquer outra inaceitvel modalidade de comportamento governamental
desviante. Todas essas razes levam-me a acolher a pretenso recursal deduzida nos
presentes autos, ainda mais se se considerar que o acrdo ora recorrido diverge,
frontalmente, da orientao jurisprudencial que o Supremo Tribunal Federal firmou
no exame da matria em causa (RTJ 171/326-327, Rel. Min. ILMAR GALVO AI
462.563/RS, Rel. Min. CARLOS VELLOSO AI 486.816-AgR/RJ, Rel. Min. CARLOS
209

VELLOSO AI 532.687/MG, Rel. Min. EROS GRAU AI 537.237/PE, Rel. Min.


SEPLVEDA PERTENCE RE 195.192/RS, Rel. Min. MARCO AURLIO RE
198.263/RS, Rel. Min. SYDNEY SANCHES RE 237.367/RS, Rel. Min. MAURCIO
CORRA RE 242.859/RS, Rel. Min. ILMAR GALVO RE 246.242/RS, Rel. Min.
NRI DA SILVEIRA RE 279.519/RS, Rel. Min. NELSON JOBIM RE 297.276/SP,
Rel. Min. CEZAR PELUSO RE 342.413/PR, Rel. Min. ELLEN GRACIE RE 353.336/
RS, Rel. Min. CARLOS BRITTO AI 570.455/RS, Rel. Min. CELSO DE MELLO, v.g.):
PACIENTE COM HIV/AIDS PESSOA DESTITUDA DE RECURSOS FINANCEIROS
DIREITO VIDA E SADE FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS
DEVER CONSTITUCIONAL DO PODER PBLICO (CF, ARTS. 5, CAPUT, E 196)
PRECEDENTES (STF) RECURSO DE AGRAVO IMPROVIDO. O DIREITO
SADE REPRESENTA CONSEQNCIA CONSTITUCIONAL INDISSOCIVEL
DO DIREITO VIDA. O direito pblico subjetivo sade representa prerrogativa
jurdica indisponvel assegurada generalidade das pessoas pela prpria Constituio
da Repblica (art. 196). Traduz bem jurdico constitucionalmente tutelado, por cuja
integridade deve velar, de maneira responsvel, o Poder Pblico, a quem incumbe
formular e implementar polticas sociais e econmicas idneas que visem a garantir,
aos cidados, inclusive queles portadores do vrus HIV, o acesso universal e igualitrio
assistncia farmacutica e mdico-hospitalar. O direito sade alm de qualificar-
se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas representa conseqncia
constitucional indissocivel do direito vida. O Poder Pblico, qualquer que seja a
esfera institucional de sua atuao no plano da organizao federativa brasileira,
no pode mostrar-se indiferente ao problema da sade da populao, sob pena de
incidir, ainda que por censurvel omisso, em grave comportamento inconstitucional.
A INTERPRETAO DA NORMA PROGRAMTICA NO PODE TRANSFORM-LA
EM PROMESSA CONSTITUCIONAL INCONSEQENTE. O carter programtico
da regra inscrita no art. 196 da Carta Poltica que tem por destinatrios todos os
entes polticos que compem, no plano institucional, a organizao federativa do
Estado brasileiro no pode converter-se em promessa constitucional inconseqente,
sob pena de o Poder Pblico, fraudando justas expectativas nele depositadas pela
coletividade, substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de seu impostergvel dever,
por um gesto irresponsvel de infidelidade governamental ao que determina a prpria
Lei Fundamental do Estado. DISTRIBUIO GRATUITA DE MEDICAMENTOS A
PESSOAS CARENTES. O reconhecimento judicial da validade jurdica de programas
de distribuio gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive quelas
portadoras do vrus HIV/AIDS, d efetividade a preceitos fundamentais da Constituio
da Repblica (arts. 5o, caput, e 196) e representa, na concreo do seu alcance, um
gesto reverente e solidrio de apreo vida e sade das pessoas, especialmente
daquelas que nada tm e nada possuem, a no ser a conscincia de sua prpria
humanidade e de sua essencial dignidade. Precedentes do STF. (RTJ 175/1212-1213,
Rel. Min. CELSO DE MELLO). Sendo assim, pelas razes expostas, e acolhendo,
ainda, o parecer da douta Procuradoria-Geral da Repblica (fls. 131/132), conheo e
dou provimento ao presente recurso extraordinrio (CPC, art.557, 1o - A), em ordem
a julgar procedente a ao ordinria ajuizada pela parte ora recorrente, restabelecendo,
desse modo, por inteiro, a r. sentena proferida pelo magistrado estadual de primeira
instncia (fls. 64/69). Publique-se. Braslia, 1o de fevereiro de 2006. Ministro CELSO DE
MELLO Relator (Informativo STF, n. 414, de fevereiro de 2006).
210

A ementa referida, da lavra do Ministro Celso de Mello, segue a


mesma orientao j descrita precedentemente, no sentido de afirmar
a primazia do direito social sade, vista de sua fundamentalidade,
em relao aos demais princpios constitucionais incidentes. Segundo
o texto do acrdo, devem ser afastados esses ltimos, notadamente
no que se reporta ao que foi considerado chamar outros interesses
do Estado, designados como secundrios; ou seja, a inteligncia
dos dispositivos constitucionais, pela Suprema Corte Brasileira, de
acordo com a adoo de referncias valorativas tico-polticas, leva
afirmao de que entre proteger a inviolabilidade do direito vida e
sade, que se qualifica como direito subjetivo inalienvel assegurado a
todos pela prpria Constituio da Repblica (art. 5o, caput e art. 196),
oufazer prevalecer, contra essa prerrogativa fundamental, um interesse
financeiro e secundrio do Estado, entende-se uma vez configurado
esse dilema que razes de ordem tico-jurdica impemao julgador
uma s e possvel opo: aquela que privilegia o respeito indeclinvel
vida e sade humanas.
A abordagem suscitada em tal deciso traz ainda a afirmao
de que o direito pblico subjetivo sade representa prerrogativa
jurdica indisponvel assegurada generalidade das pessoas pela
prpria Constituio da Repblica, e que, por determinar a garantia
aos cidados ao acesso universal e igualitrio assistncia mdico-
hospitalar, o carter programtico dessas normas no pode converter-
se em promessa constitucional inconseqente, pois, ao contrrio,
o Poder Pblico, fraudaria justas expectativas nele depositadas
pela coletividade, substituir, de maneira ilegtima, o cumprimento de
seu impostergvel dever, por um gesto irresponsvel de infidelidade
governamental ao que determina a prpria Lei Fundamental do Estado.
Finalmente, a deciso registra, sob o ponto de vista do Estado de
Bem-Estar, a obrigao da entidade de direito pblico respectiva de dar
efetividade s prerrogativas bsicas dos cidados, para que permita
o seu efetivo acesso aos servios de sade. No basta, portanto, que
o ente estatal se limite a proclamar o reconhecimento formal de um
direito, devendo tambm providenciar que tal direito seja integralmente
respeitado e plenamente garantido. Disto se infere que, nessa seara, o
cidado exercer seu poder em face do respectivo ente estatal a fim de
exigir a implementao de prestaes positivas impostas pelo prprio
ordenamento constitucional.
211

Em posio diametralmente oposta orientao majoritria do


Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justia, foi proferida
a deciso no Pedido de Suspenso de Tutela Antecipada n. 91/20071 9 .

19 A deciso monocrtica, subscrita pela Ministra Ellen Gracie, foi assim fundamentada:
[...]. Inicialmente, reconheo que a controvrsia instaurada no mandado de segurana
em apreo evidencia a existncia de matria constitucional: alegao de ofensa
aos arts. 23, inc. II e 198, inc. I da Constituio da Repblica e aos princpios da
dignidade da pessoa humana e da solidariedade. Dessa forma, cumpre ter presente
que a Presidncia do Supremo Tribunal Federal dispe de competncia para examinar
questo cujo fundamento jurdico de natureza constitucional (art. 297 do RISTF, c/c
art. 25 da Lei 8.038/90), conforme firme jurisprudncia desta Corte, destacando-se os
seguintes julgados: Rcl 475/DF, rel. Ministro Octavio Gallotti, Plenrio, DJ 22.4.1994;
Rcl 497-AgR/RS, rel. Ministro Carlos Velloso, Plenrio, DJ 06.4.2001; SS 2.187-AgR/
SC, rel. Ministro Maurcio Corra, DJ 21.10.2003; e SS 2.465/SC, rel. Min. Nelson
Jobim, DJ 20.10.2004.

5. A Lei 8.437/92, em seu art. 4o, autoriza o deferimento do pedido de suspenso


de execuo de liminar para evitar grave leso ordem, sade, segurana e
economia pblicas.

Verifico estar devidamente configurada a leso ordem pblica, considerada em termos


de ordem administrativa, porquanto a execuo de decises como a ora impugnada
afeta o j abalado sistema pblico de sade. Com efeito, a gesto da poltica nacional
de sade, que feita de forma regionalizada, busca uma maior racionalizao entre
o custo e o benefcio dos tratamentos que devem ser fornecidos gratuitamente,
a fim de atingir o maior nmero possvel de beneficirios. Entendo que a norma do
art. 196 da Constituio da Repblica, que assegura o direito sade, refere-se, em
princpio, efetivao de polticas pblicas que alcancem a populao como um todo,
assegurando-lhe acesso universal e igualitrio, e no a situaes individualizadas. A
responsabilidade do Estado em fornecer os recursos necessrios reabilitao da sade
de seus cidados no pode vir a inviabilizar o sistema pblico de sade. No presente
caso, ao se conceder os efeitos da antecipao da tutela para determinar que o Estado
fornea os medicamentos relacionados [...] e outros medicamentos necessrios para
o tratamento [...] (fl. 26) dos associados, est-se diminuindo a possibilidade de serem
oferecidos servios de sade bsicos ao restante da coletividade. Ademais, a tutela
concedida atinge, por sua amplitude, esferas de competncia distintas, sem observar a
repartio de atribuies decorrentes da descentralizao do Sistema nico de Sade,
nos termos do art. 198 da Constituio Federal. Finalmente, verifico que o Estado de
Alagoas no est se recusando a fornecer tratamento aos associados (fl. 59). que,
conforme asseverou em suas razes, [...] a ao contempla medicamentos que esto
fora da Portaria n. 1.318 e, portanto, no so da responsabilidade do Estado, mas do
Municpio de Macei, [...] (fl. 07), razo pela qual seu pedido para que se suspenda
a [...] execuo da antecipao de tutela, no que se refere aos medicamentos no
constantes na Portaria n. 1.318 do Ministrio da Sade, ou subsidiariamente,
restringindo a execuo aos medicamentos especificamente indicados na inicial, [...]
(fl. 11). 6. Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido para suspender a execuo
da antecipao de tutela, to somente para limitar a responsabilidade da Secretaria
Executiva de Sade do Estado de Alagoas ao fornecimento dos medicamentos
contemplados na Portaria n. 1.318 do Ministrio da Sade. STF Suspenso de Tutela
Antecipada n 91. Origem: AL Relatora: Min. Ellen Gracie DJU n 43 de 05.03.2007.
212

No caso em evidncia, a Procuradoria-Geral do Estado de


Alagoas sustentou a ocorrncia de grave leso economia pblica,
pois a liminar concedida em sede de ao civil pblica generalizou a
obrigao do referido Estado em fornecer todo e qualquer medicamento
necessrio ao tratamento dos transplantados renais e pacientes renais
crnicos, impondo-lhe a entrega de medicamentos, cujo fornecimento
no compete ao Estado dentro do sistema que regulamenta o servio.
O fundamento do pedido de suspenso de tutela consiste na
afirmao de que, consoante o teor da Lei n. 8.080/90 e da Portaria
n. 1.318 do Ministrio da Sade, atribuio da respectiva unidade da
federao o fornecimento dos medicamentos relacionados no Programa
de Medicamentos Excepcionais e de Alto Custo. Nesse sentido, o Estado
de Alagoas afirmou a existncia de grave leso ordem pblica, uma vez
que o fornecimento de medicamentos, alm daqueles relacionados na
mencionada portaria e sem o necessrio cadastramento dos pacientes,
inviabiliza a programao oramentria do estado e o cumprimento do
programa de fornecimento de medicamentos excepcionais.
Em sua deciso, a relatora do pedido de suspenso reconheceu
estar configurada a leso ordem pblica, uma vez que a execuo da
deciso impugnada afetaria o j abalado sistema pblico de sade.
Reconheceu, assim, que a gesto da poltica nacional de sade feita
de forma regionalizada, buscando maior racionalizao entre o custo e
o benefcio dos tratamentos que devem ser fornecidos gratuitamente, a
fim de atingir o maior nmero possvel de beneficirios.
A referida deciso, portanto, levou em conta uma peculiar
interpretao do artigo 196 da Constituio Federal no sentido de que,
ao assegurar o direito sade, refere-se, em princpio, efetivao
de polticas pblicas com alcance populao como um todo,
assegurando-lhe acesso universal e igualitrio, e no em situaes
individualizadas. O estado de Alagoas, por sua responsabilidade em
fornecer recursos necessrios reabilitao da sade dos cidados, no
poderia inviabilizar o sistema pblico de sade, para dar atendimento a
pretenses individualizadas, o que aconteceria no caso de atendimento
antecipao de tutela em referncia.
importante ressaltar, no caso, o argumento adotado na deciso
do STF de que a atendimento a uma pretenso individual por sade
213

importaria na impossibilidade de serem oferecidos servios de sade


bsicos ao restante da coletividade2 0 .
A deciso em destaque deferiu parcialmente o pedido, diante
da constatao de que o poder pblico no se recusou a fornecer
tratamento aos seus pacientes daquela unidade da federao, e que, em
verdade, deve ser limitada a responsabilidade da Secretaria Executiva
de Sade do estado de Alagoas ao fornecimento dos medicamentos
contemplados na Portaria n. 1.318, do Ministrio da Sade.
Com isso, esse posicionamento adotado pelo STF tem em mira
a possibilidade de imposio de limites obrigao do Estado em
fornecer medicamentos diante de uma demanda individual por sade,
uma vez que isto poderia inviabilizar as aes estatais, orientadas por
polticas pblicas, aptas a dar atendimento populao por intermdio
do sistema pblico de sade.
Insta ainda ressaltar o posicionamento do Supremo Tribunal
Federal adotado no Agravo Regimental na Suspenso de Tutela
Antecipada 175 do Cear2 1 , em que foi relator o Ministro Gilmar
Mendes, ento presidente da Corte Constitucional. Esse julgamento
serviu como subsdio para diversos outros julgados do STF2 2 . inegvel
que esse entendimento firmado, aps a Audincia Pblica convocada
pela Presidncia do Supremo Tribunal Federal2 3 , trouxe luz vrios
elementos que ressaltam a complexidade da matria, possibilitando,
sobretudo, a reflexo acerca da anlise das peculiaridades do caso
concreto a exame do Poder Judicirio.
Santos (2010) sintetiza o entendimento do STF aps a realizao
da audincia pblica de sade ao analisar as aes de antecipao
de tutela: das Suspenses de Tutela (STA) 175, 211 e 278; das
Suspenses de Segurana 3.724, 2.944, 2.361, 3.345 e 3.355; e da
Suspenso de Liminar (SL) 47, que diziam respeito ao fornecimento de
remdios de alto custo ou tratamentos a pacientes de doenas graves
que recorreram ao Poder Judicirio.

20 STF. Pedido de Suspenso de Tutela Antecipada n. 91/2007.


21 Brasil. STF. STA-AgR 175/CE, julgado em 17.03.2010, Publ. DJe-076, div. 29.04.2010.
22 Dentre os quais se destacam: SS 3941, julgada em 23.03.2010; SS 3852, julgada
07.04.2010; SS 4045 e SS 3962, julgadas em 07.04.2010; STA 283, julgada em
20.04.2010, todos de competncia da Presidncia do STF, tendo como relator o Min.
Gilmar Mendes.
23 Realizada nos dias 27, 28 e 29 de abril e 4, 6 e 7 de maio de 2009.
214

A autora aponta que o entendimento do STF, firmado em relatrio


do Ministro Gilmar Mendes, nessas aes, seguem as seguintes
diretrizes para o exame do caso concreto colocado em juzo: a) a
exigncia de suficiente produo de provas que no caso em anlise foi
considerada adequada; b) produo de provas fundada cientificamente;
c) adequao da prestao de sade ao que se pretende na ao judicial;
d) a aferio acerca do registro do medicamento e as possibilidades
de aquisio pelo Estado; e) a existncia de evidncias cientficas e
os protocolos clnicos e diretrizes teraputicas (PCDT) adotados pelo
SUS para o caso descrito nos autos; f) aferio se existente poltica
pblica que contemple o pretendido na ao judicial; g) aferio se
existente poltica de dispensao de medicamento sustentada pela
medicina baseada em evidncias; h) admisso da corrente medicina
baseada em evidncias de modo a permitir questionamento de ordem
cientfica acerca da adequao da prestao de sade pretendida; i)
argumentao de que a reserva do possvel (escassez de recursos)
por si s no elimina a obrigao do Estado (Unio, Estados, DF e
Municpios) quanto ao fornecimento de prestaes de sade; j)
necessria apreciao dos argumentos de leso ordem, economia e
separao de poderes; e k) solidariedade entre os entes da federao
quanto poltica pblica de sade.
A realizao da audincia pblica de sade, portanto, revelou-
se um canal apropriado para que o Poder Judicirio pudesse abrir o
debate sobre o direito sade e sobre o SUS, pois, aps a realizao
dessa audincia, os limites do direito sade comearam a ganhar
contornos mais definidos em seu exerccio judicial.
De acordo com os apontamentos de Santos (2010), percebe-se
que o Poder Judicirio vem firmando uma posio em relao garantia
do direito sade para alm do debate em torno das teorias do mnimo
existencial e da reserva do financeiramente possvel, primando pela
anlise de cada caso concreto colocado em juzo e sua relao com a
poltica pblica estabelecida em matria de sade. Isso faz com que a
complexidade do julgamento dessas demandas aumente, pois o Poder
Judicirio no poder encontrar uma resposta pronta, ou padronizada,
para todos os casos semelhantes que envolvem o direito sade.
Para usar as palavras do filsofo norte-americano Ronald Dworkin
(2002), o STF parece optar por levar os direitos a srio e, neste caso,
levar a srio o direito sade. Isto por firmar o entendimento de que
a resposta judicial deve vir aps o exame detalhado de cada caso
concreto apresentado em juzo, de acordo com suas peculiaridades
215

jurdicas, tcnicas e polticas. Nesta direo, deve o julgador considerar


as especificidades de cada caso submetido sua apreciao, e assim
buscar para esse caso uma nica resposta correta no ordenamento
jurdico em sua integridade.
Como salientado por Marques (2011), no se trata de sacrificar
direitos, ou escolher entre valores concorrentes (que no se confundem
com interesses), mas sim compreender os princpios jurdicos como o
da integralidade de assistncia sade como normas deontolgicas
que estabelecem direitos e deveres e que preexistem no momento
da deciso. Normas essas que iro levar o aplicador, diante do
reconhecimento das caractersticas e necessidades do caso concreto,
a uma nica resposta correta, a uma interpretao e aplicao corretas
da lei e das normas constitucionais. Uma leitura harmnica dos
princpios e das regras e textos normativos, que ser nica para cada
caso concreto posto em juzo.
Destaca-se que os entendimentos recentes do STF apontam para
a necessidade desse Poder relacionar-se de forma mais prxima com
a sociedade e com os outros Poderes do Estado, visto ser necessrio
que os juzes conheam a realidade poltico-administrativa que envolve
o SUS e suas implicaes para a vida dos cidados.
Para que criemos um novo paradigma para aplicao e garantia
do direito sade, preciso crescer na interseco entre os saberes e
das prticas profissionais de operadores do direito, mdicos e gestores
pblicos de sade, inclusive na participao da sociedade civil em
todo esse processo. preciso que o direito se dirija para alm do
processo judicial. E se insira, com sua especificidade tcnico-jurdica,
nas questes que envolvem a rea sanitria, em seus mbitos tcnicos
e polticos.
Unger (2004) salienta que devemos prosseguir pacientemente
com a tarefa de garantir o gozo efetivo de direitos (p. 43). E o direito
sade, como j apontado, s ser efetivamente garantido de forma
sistmica, conjugando o coletivo ao individual, o direito poltica, a
medicina gesto pblica. Ost (2005) tambm refora que preciso
reivindicar o direito lentido de onde unicamente poderia emergir
uma forma indita de prxis social (p. 34). preciso que seja
construda uma prxis social para enfrentar o embate entre as decises
judiciais do caso concreto e as polticas pblicas de sade, sem
prejudicar os cidados e, tampouco, retroceder s conquistas sociais
216

de universalidade e integralidade do direito sade24. Assim, preciso


que se amplie o debate j iniciado no Brasil sobre esta temtica em
fruns acadmicos e polticos que abriguem todos os atores envolvidos
e interessados na proteo efetiva do direito complexo sade.
Dessa forma, mostra-se extremamente pertinente a criao do
Frum Nacional do Judicirio para Monitoramento e Resoluo das
Demandas de Assistncia Sade, ligado ao Conselho Nacional de
Justia25. Esse Frum tem por objetivo elaborar estudos e propor
medidas para o aperfeioamento de procedimentos e a preveno de
novos conflitos na rea da sade, como os relacionados a fornecimento
de medicamentos, tratamentos mdicos, internaes e monitoramento
de aes judiciais relativas ao Sistema nico de Sade (SUS).
O artigo 2o estabelece como competncias deste Frum Nacional:
I - o monitoramento das aes judiciais que envolvam prestaes de
assistncia sade, como o fornecimento de medicamentos, produtos ou
insumos em geral, tratamentos e disponibilizao de leitos hospitalares;
II - o monitoramento das aes judiciais relativas ao Sistema nico de
Sade; II - a proposio de medidas concretas e normativas voltadas
otimizao de rotinas processuais, organizao e estruturao
de unidades judicirias especializadas; IV - a proposio de medidas
concretas e normativas voltadas preveno de conflitos judiciais
e definio de estratgias nas questes de direito sanitrio; V - o
estudo e a proposio de outras medidas consideradas pertinentes ao
cumprimento do objetivo do Frum Nacional. Tambm o artigo 4o desta
Resoluo deixa clara a composio multidisciplinar deste Frum, que
dever contar com membros e especialistas do Ministrio da Sade, e
demais rgos envolvidos com a temtica.
O Poder Judicirio brasileiro, com a criao do Frum de
Monitoramento da Sade mencionado, mostra-se disponvel para levar
esse debate adiante, de forma mais aberta e democrtica, em prol da
garantia do direito assistncia sade de forma mais condizente com
o contexto tcnico e poltico que o envolve. Reconhece-se, assim,
pela mais alta cpula do Poder Judicirio brasileiro, a importncia do
exerccio do direito sade ser penetrado por outros saberes e outras
informaes de ordem poltico-sanitria. O CNJ mostra-se, ainda,
preocupado com a formao dos magistrados, para que atuem de forma
mais condizente com a complexidade que envolve o direito sade.

24 Sobre a garantia do Direito Sade e o princpio do no retrocesso social cf. Cunha


(2010) em O Princpio da Proibio do Retrocesso Social e o Direito Sade no Brasil.
25 Frum criado pela Resoluo n. 107, de 06 de abril de 2010, do CNJ.
217

Neste sentido, expediu a Recomendao n. 31, de 30 de


maro de 2010, em que recomenda Escola Nacional de Formao
e Aperfeioamento de Magistrados (ENFAM), Escola Nacional de
Formao e Aperfeioamento de Magistrados do Trabalho (ENAMAT) e
s Escolas de Magistratura Federais e Estaduais que: a) incorporem o
direito sanitrio nos programas dos cursos de formao, vitaliciamento
e aperfeioamento de magistrados; b) promovam a realizao de
seminrios para estudo e mobilizao na rea da sade, congregando
magistrados, membros do ministrio pblico e gestores, para propiciar
maior entrosamento sobre a matria (artigo II da Referida Resoluo).
Portanto, de acordo com os posicionamentos e iniciativas
recentes da cpula do Poder Judicirio em nosso pas, podemos inferir
que o direito sade deve ser discutido com parcimnia dentro de cada
processo judicial, de forma a tentar confrontar o pedido individual com
a poltica pblica estabelecida em matria de sade. E que, tambm,
o direito sade e seu exerccio devem ser objetos de discusses e
intervenes extrajudiciais, que prezem pelo dilogo e interseco
entre os saberes que envolvem a sade.
E, vale apontar, que o foco , e deve ser, a garantia da sade
humana, de forma digna. assim que amadureceremos a nossa
sociedade rumo concretizao dos nobres valores sociais arraigados
em nossa Carta Magna.

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222

Regulao da sade: desafios e


as agncias reguladoras setoriais
(anvisa e ans)
Ligia Bahia

Introduo

No Brasil, o fenmeno que se denominou reforma regulatria,


nos anos 1990, associou-se com o processo de desestatizao. A
criao de agncias reguladoras espelhou a tentativa de estabelecer
novos marcos normativos para a transferncia da prestao de alguns
servios pblicos iniciativa privada. No incio do sculo XXI, a alterao
do cenrio nacional pela derrota eleitoral da coalizo partidria que
implementou as agncias reguladoras e a crise econmica iniciada
em 2008 expuseram as inconsistncias das teorias e do arsenal de
instrumentos regulatrios erigidos sob a gide do iderio neoliberal.
No entanto, essas contradies no foram respondidas com a retrao
das agncias da sade. A ANVISA e ANS expandiram suas esferas de
atuao e se consolidaram.
Para propiciar uma viso panormica sobre a estruturao e
dinmica das agncias do setor sade, o presente trabalho sintetiza
conceitos sobre regulao e imperfeies de mercado, buscando
identificar desencaixes entre determinadas teorias econmicas e a
realidade das aes concretas de sade.

1 O que regulao: pressupostos


e significados

Existem definies de regulao bastante abrangentes. Segundo


a mais concisa, regulao diz respeito a uma relao social, a maneira
segundo a qual essa relao se reproduz apesar de seu carter conflitual e
contraditrio. Refere-se, portanto, compatibilidade do comportamento
223

de distintos agentes implicados com atividades sociais que envolvem


acumulao de riquezas de recursos financeiros. Para tericos que
encaram a regulao desde uma abordagem macroeconmica, as
relaes sociais bsicas objetos da definio de regras regulatrias so
a mercantil e a salarial que se desdobram em normas para a produo
e o consumo. Os procedimentos e as instituies que asseguraram
a rotinizao ou mudana das normas de produo e de consumo
constituem determinadas formas de regulao. Na poca moderna, o
Estado que, ao nuclear formas institucionais e ainda formas codificadas
por convenes e hbitos, regula e arbitra as relaes de mercado e
as salariais. Por sua vez, o reconhecimento social do valor do trabalho
e a legitimidade da propriedade projetam-se na formao dos preos e
rendimentos monetrios.
Os denominados contratos sociais condensam uma troca entre o
valor de um item de consumo (que embute apropriao de trabalho e
conhecimento) e os riscos de validao mercantil dos produtores desses
bens ou servios frente sociedade. Nesse sentido, a regulao diz
respeito aos conflitos de distribuio, que poderiam ser sintetizados
na frmula muito salrio e pouca acumulao ou muito lucro e pouca
demanda. Assim, a regulao diz respeito aos preos e volume da
produo (quantidade de produtos).
As formas de atuao e objetivos da regulao variam de acordo
com acepes e prticas sobre o processo econmico. Aqueles que
pressupem a hegemonia de relaes concorrenciais consideram que
a permanncia do Estado exterior organizao da produo e do
trabalho. Consequentemente, seus adeptos advogam uma regulao que
se concentre na preservao da ordem, na defesa da propriedade privada,
no mercado como lcus para ajustar salrios e transferir capitais entre
ramos por meio do mercado. J para aqueles que consideram a vigncia
de relaes monopolistas, nas quais predominam salrios diretos de mdio
prazo acrescidos de salrios indiretos (servios sociais orientados por uma
lgica no capitalista) e centralizao do capital em grupos industriais e
financeiros com comando sobre preos e reforo do crdito para atender
s necessidades de circulao monetria, as perspectivas de regulao
implicam o reforo considervel do papel do Estado, no apenas pelo peso
das despesas governamentais, mas principalmente pela interveno nas
relaes salariais e monetrias (FIANI, 1998).
Portanto, os distintos conceitos de regulao carregam consigo
acepes opostas sobre a estrutura e a dinmica dos processos
econmicos. Para uns, as chaves que abrem a compreenso dos
224

processos econmicos so os conflitos concretos e, para outros, os


modelos de equilbrio entre oferta e demanda.
Embora proveniente de matrizes tericas muito diferenciadas, o
entrelaamento desses conceitos ocorreu em funo da necessidade de
examinar situaes reais nas quais monoplios e oligoplios impediam
a concorrncia pura ou perfeita. Assim, a noo de imperfeio de
mercado deriva da constatao de situaes de ausncia ou incipincia
das condies consideradas essenciais concorrncia que so:
1. existncia de um grande nmero de empresas vendedoras,
todas relativamente pequenas e agindo independentemente,
de modo que nenhuma possa isoladamente afetar o preo de
mercado;
2. produto homogneo, no sendo diferenciado pelos
compradores, a no ser pelo preo;
3. todos os agentes serem perfeitamente informados sobre tudo
que se passa no mercado;
4. completa liberdade de acesso ao mercado (no pode haver
barreiras entrada).

2 Imperfeies de Mercado

Como no mundo real, os monoplios e oligoplios, bem como


a existncia de tenses e conflitos distributivos, questionam os
pressupostos do equilbrio em concorrncia perfeita, sendo assim
outros referenciais foram elaborados e disseminados. So relevantes
para o pensamento e a ao sobre regulao a construo de uma
taxonomia mais desagregada sobre a competio no mercado e
o detalhamento das imperfeies, ou das denominadas falhas de
mercado. A diferenciao do produto, e no apenas o preo, passa a
ser tomada como varivel-chave do padro de competio e outras
situaes de imperfeies (ou falhas) de mercado que no o
monoplio ou oligoplio tornam-se reconhecidas.
So as situaes de imperfeio do mercado que fundamentam
a interveno do Estado nas atividades econmicas ou regulao
225

do mercado. O quadro 1 sistematiza quatro circunstncias que


caracterizam imperfeies de mercado com repercusses relevantes
para a regulao do mercado de bens e servios de sade.

Quadro 1
Imperfeies de Mercado

Indivisibilidade Diz respeito existncia de bens indivisveis, aqueles


do produto para os quais no se pode estabelecer preos. Esses
bens/produtos possuem caractersticas de no-exclusi-
vidade (a eles no se aplica o direito de propriedade) e
no-rivalidade (o acesso de mais pessoas a seu consu-
mo no implica aumento de custos). Os bens indivis-
veis so os bens pblicos puros e o exemplo sempre
citado a defesa nacional. Devem ser oferecidos pelo
governo e constituem-se como atividades por exceln-
cia objeto da ao do Estado.
Externalidades Externalidades ocorrem quando o bem-estar de um con-
sumidor ou as possibilidades de produo de uma firma
so diretamente afetadas pelas aes de outro agente
da economia. De outra forma, as externalidades podem
ser definidas como os efeitos sobre uma terceira parte
derivadas de uma transao econmica sobre a qual a
terceira parte no tem controle. Externalidades positivas
so efeitos que aumentam o bem-estar desta terceira
parte, enquanto externalidades negativas so efeitos
que reduzem o bem-estar (por exemplo, aumentando
os custos de produo). Um exemplo de externalidade
positiva a construo de uma rodovia que permite a
reduo de custos de transporte e acesso mais rpido
aos consumidores. O contrrio acontece quando deter-
minadas atividades econmicas geram contaminaes
de uma empresa, afetando lavouras com a emisso de
agentes poluentes.
226

Assimetria de A deciso racional homo conomicus baseia-se no co-


informao nhecimento perfeito de todos os aspectos que influem
no mercado. Trata-se de uma condio abstrata, que
no se verifica em nenhum mercado real. O conceito de
assimetria de informao tem sido difundido sob uma
verso restrita, a qual considera apenas os aspectos re-
lacionados boa ou m qualidade do produto. Assim,
as imperfeies decorrem da impossibilidade de os con-
sumidores saberem de antemo se o produto oferecido
possui boa ou m qualidade. Quando algum tenta ven-
der um produto de m qualidade, isso afeta a percep-
o dos compradores sobre a qualidade desses bens,
reduzindo o preo que esto dispostos a pagar e preju-
dicando os vendedores de produtos de qualidade. Essa
situao tem dois desdobramentos: a seleo adversa
e o risco moral (moral hazard).
Seleo A seleo adversa se manifesta quando, em um merca-
adversa do competitivo, defrontam-se vendedores de bens com
qualidades diferenciadas e custos igualmente diferen-
ciados. Sendo competitivo o mercado, nenhum produ-
tor poder influir no preo de venda, levando todos os
produtores a optar pelo menor custo e menor qualidade,
ou seja, os produtos de baixa qualidade expulsam do
mercado os de alta qualidade, pela impossibilidade de
se dispor de antemo da informao sobre o produto.
Situaes como essa podem, no limite, levar extin-
o desse mercado. O termo seleo adversa surgiu no
mercado de seguros, para indicar situaes em que as
seguradoras cobram prmios mdios para populaes
com riscos diferenciados; isso afastar a populao
com menores riscos (que considerar alto o preo) e
concentrar a demanda na populao de alto risco (para
quem o prmio ser considerado baixo).
Risco moral Risco moral tambm uma expresso originada no
mercado de seguros e designa situaes em que os
incentivos aos indivduos que contratam seguros para
evitar os sinistros so baixos ( essa a razo pela qual
determinadas modalidades de seguro cobram franquias
ou copagamentos). A existncia de risco moral implica
uma falha no funcionamento do mercado, pois induz
que a quantidade demandada do bem (seguro) ser
maior do que a ofertada.

Fonte: Ministrio da Fazenda, Secretaria de Acompanhamento Econmico, 2012.


227

A ao pblica na regulao dos mercados para reduzir suas


imperfeies compreende um conjunto bastante amplo de dispositivos
que abrangem desde os instrumentos tpicos de poltica econmica (fiscal,
monetria, cambial) at a produo direta de bens e servios pelo Estado.
As polticas tradicionais atuam por meio da induo positiva ou negativa a
certas atividades (incentivos, subsdios, renncia fiscal, poltica de crdito,
proteo tarifria, criao de impostos), dos gastos de transferncia e do
prprio poder de compra do setor pblico. Tais instrumentos respondem
pela atuao do Estado em face de externalidades, monoplios e
inexistncia ou insuficincia de oferta.
A produo ou, em outros termos, a oferta de bens e servios
diretamente pelo Estado ocorre quando o mercado no consegue
prover, no todo ou em parte, bens e servios considerados
essenciais. Refere-se no apenas aos bens pblicos, que so
exclusivos do governo, mas tambm aos chamados bens sociais
(sade, educao etc.) e at bens econmicos, particularmente na
rea de infraestrutura e de servios bsicos. Existem ainda outros
instrumentos de ao relacionados a diversas formas de regulao
pelo Estado, que so os dispositivos e agncias de coordenao
dos mercados e a regulamentao por meio de leis e instituies de
defesa da concorrncia e de direitos do consumidor.

3 Sade, economia da sade e


regulao de atividades de sade

A vasta e crescente extenso do campo da sade, ou seja, das


teorias, dos saberes e das prticas envolvidas com a complexidade dos
processos promoo-sade-doena-cuidado associa-se com distintos
padres de interveno estatal. De modo simplificado, podem-se
identificar dois modelos a partir da amplitude e intensidade das
aes governamentais. No primeiro, a sade, o mal-estar, a doena e
especialmente a assistncia mdico-hospitalar poderiam se expressar
em unidades monetrias de troca. Em contraste, no segundo modelo,
a sade um valor social, manifesto como direito social, integrante
da cidadania. Consequentemente, o modelo de enquadramento da
sade no mbito estatal modula o conceito de bem pblico. A sade
e seus correlatos (vida, risco, doena, cuidado, cura) e a organizao
228

de sistemas de ateno (incluindo preveno de doenas ou eventos


mrbidos, sade ambiental e ocupacional), podem ser consideradas
total ou parcialmente bens pblicos. Portanto, a natureza e os contedos
da regulao estatal decorrem de valores mercantis e sociais atribudos
sade, em diferentes momentos histricos e distintos modos de
produo social.
No mundo contemporneo, a magnitude e crescimento das
despesas do subsistema de assistncia mdico-hospitalar, bem como
a relevncia e volume de produo do complexo industrial do setor
sadeexigiram respostas a um duplo desafio: 1) dar uma resposta
econmica ao crescimento do gasto; 2) caracterizar o mercado (ou
dos mercados), detalhando caractersticas dele desde a informao
assimtrica at problemas relacionados com custos, eficincia alocativa
e financiamento todos essenciais para a gesto pblica do setor.
Embora todos os autores afirmem que a sade (especialmente
o subsistema assistencial) possui caractersticas distintas dos
demais setores e ramos industriais, a interveno governamental nos
mercados, abrigada sob a denominao regulao da sade, apoia-
se na transferncia de princpios e axiomas da teoria econmica, em
particular da microeconomia (TEIXEIRA, 2001). O quadro 2 sistematiza
as principais imperfeies do mercado aplicadas sade.

Quadro 2
Principais imperfeies do mercado aplicadas sade

Externalidades Externalidades negativas: aumento das doenas (por


exemplo: febre amarela, malria, esquistossomose)
veiculadas pela gua ou transmitidas por vetores em
funo da construo de grandes reservatrios. Exter-
nalidades positivas: vacinas (uma cobertura populacio-
nal elevada protege inclusive quem no foi vacinado).
Assimetria de Ausncia de informaes sobre qualidade, natureza e
informao preo dos servios de ateno sade e assimetria de
informao entre mdico e paciente.
229

Seleo Tendncia de maior demanda para os seguros de sade


adversa de indivduos doentes, impedindo que as seguradoras
no baseiem seus preos na incidncia mdia de pro-
blemas de sade da populao. A elevao dos preos
em funo dos gastos com os doentes afastaria as pes-
soas saudveis e concentraria a demanda por seguros
nos indivduos mais propensos a ficar doentes.
Risco moral Tendncia de aumento da demanda por servios de
sade em funo da cobertura por seguros, ou seja, a
demanda maior do que quando os prprios indivduos
pagam por eles. Haveria uma utilizao de servios de
sade estimulada no pela estrita necessidade de sa-
de, mas pelo fato de existir um terceiro pagador.
Monoplios, Barreiras institucionais entrada nos mercados de pres-
Oligoplios e tao de servios de assistncia (profisses so regu-
Corporativismo ladas e regulamentadas pelas entidades profissionais e
Profissional instituies governamentais) e discriminao de preos
(cobrana de preos diferentes pelo mesmo servio em
decorrncia do prestgio e experincia do profissional).
Existncia de processos com custos muito elevados e
rendimentos crescentes escala, impedindo a determi-
nao dos preos por meio de mecanismos competiti-
vos e gerando uma tendncia a processos de monopo-
lizao ou oligopolizao.

Fonte: Elaborao prpria com base em Greenberg (1996).

4 Redefinio do papel do Estado


no desenvolvimento econmico e as
Agncias Reguladoras do setor sade

A gnese e a constituio do arcabouo poltico institucional


da ANVISA e da ANS esto inextricavelmente vinculados a dois
processos polticos efetivados durante o governo FHC (1995-2003): a
poltica de privatizao de setores da infraestrutura (energia, eltrica,
telecomunicaes, transportes e gs natural) e reforma administrativa.
Ambas as polticas articularam-se em torno da perspectiva de redefinio
230

do papel do Estado, que deixaria de ser o responsvel direto pelo


desenvolvimento econmico para se tornar promotor das atividades
econmicas e regulador do mercado. Essas diretrizes foram traduzidas
em princpios que nortearam a criao de novos entes reguladores e
foram atribudas funes para as entidades de regulao no mbito
da administrao federal. O quadro 3 sintetiza as caractersticas
estruturantes das agncias reguladoras e evidencia que as agncias
reguladoras foram desenhadas e criadas com o intuito original de
organizar um aparato burocrtico voltado privatizao e flexibilizao
dos monoplios existentes em determinadas reas da infraestrutura.

Quadro 3
Sntese das Diretrizes Operacionais e Organizacionais das
Agncias Reguladoras

Princpios
1. autonomia e independncia decisria;
2. ampla publicidade de normas, procedimentos e aes;
3. celeridade processual e simplificao das relaes entre consumidores
e investidores;
4. participao de todas as partes interessadas no processo de elaborao
de normas em audincias pblicas;
5. limitao da interveno estatal na prestao de servios pblicos no
limite indispensvel sua execuo.
Funes
1. promover e garantir a competitividade do respectivo mercado;
2. garantir os direitos dos consumidores e usurios dos servios pblicos;
3. estimular o investimento privado, nacional e estrangeiro, nas empresas
prestadoras de servios pblicos e atividades correlatas;
4. buscar a qualidade e segurana dos servios pblicos aos menores
custos possveis para os consumidores e usurios;
5. garantir a adequada remunerao dos investimentos realizados nas
empresas prestadoras de servio e usurios;
6. dirimir conflitos entre consumidores e usurios, de um lado, e empresas
prestadoras de servios pblicos, de outro;
7. prevenir o abuso do poder econmico por agentes prestadores de
servios pblicos.
231

Caractersticas Bsicas do Formato Jurdico-Legal


das Agncias Reguladoras
a. organizao sob a forma de autarquia;
b. independncia decisria do ente regulador, assegurada mediante:
1. nomeao dos seus dirigentes pelo Presidente da Repblica, aps
aprovao pelo Senado Federal, com mandato fixo no superior a
quatro anos, facultada uma nica reconduo;
2. processo decisrio colegiado;
3. dedicao exclusiva dos ocupantes dos cargos de presidente e
membros do colegiado, no sendo admitida qualquer acumulao,
salvo as constitucionalmente permitidas;
4. recrutamento dos dirigentes da autarquia mediante critrios que
atendam exclusivamente ao mrito e competncia profissional,
vedada a representao corporativa;
5. perda de mandato do presidente ou de membros do colegiado
somente em virtude da deciso do Senado Federal, por provocao
do Presidente da Repblica;
6. perda automtica de mandato de membro do colegiado que faltar
a determinado nmero de reunies ordinrias consecutivas, ou a
percentual de reunies intercaladas, ressalvados os afastamentos
temporrios autorizados pelo colegiado;
c. nmero de membros do colegiado do ente regulador, fixando-o sempre
que possvel em nmero no superior a cinco;
d. participao de usurios, consumidores e investidores na elaborao
de normas especficas ou na soluo amigvel de controvrsia relativa
prestao do servio, mediante audincias pblicas.

Fonte: Elaborao prpria com base em Ministrio da Administrao Federal e Reforma


do Estado, 1977.

Durante o Governo FHC, o uso do modelo agncia reguladora


para a interveno estatal em atividades que extrapolassem o mbito
da privatizao de monoplios estatais foi questionado. Para alguns
estudiosos, o escopo das agncias reguladoras da sade controle
sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios e
de planos e seguros de sade, ou seja, atividades de bens e servios
pblicos e privados e mercados existentes e consolidados requereria
aes regulatrias distintas da interveno governamental prevista
para as agncias reguladoras do setor infraestrutura. Contudo, o
argumento da inadequao do objeto regulado ao ente regulador foi
replicado tanto em funo das analogias entre a Anvisa e o FDA (Food
and Drug Administration) quanto no ajuste do modelo s imperfeies
do mercado de seguros de sade.
232

A agncia FDA foi criada em 1927 sob a denominao Food, Drug


and Insecticide Administration (Administrao de Alimentos, Drogas e
Inseticidas). Em 1930 adotou o nome atual Food and Drug Administration
(Administrao de Alimentos e Drogas). O FDA responsvel por
assegurar a eficcia, segurana de medicamentos de uso humano
e veterinrio, produtos biolgicos, insumos mdicos-hospitalares,
alimentos, cosmticos e produtos que emitam radiao, bem como por
estimular a inovao e acesso a produtos essenciais para a melhoria
das condies de sade. O FDA regula aproximadamente 25% de todas
as despesas com consumo dos EUA e monitora 1/3 das importaes.
Em 2011, contava com cerca de 10 mil funcionrios e um oramento de
$ 2,7 bilhes (FDA, 2012).

No incio do Governo Lula, as anlises sobre a atuao das


agncias concentraram-se em torno das crticas autonomia delas
para a concesso de servios e celebrao de contratos (incluindo a
definio de diretrizes para licitaes). Essas ponderaes motivaram a
elaborao do Projeto de Lei n. 3.337/2004, que enfatiza a transferncia
do poder concedente de agncias reguladoras para os ministrios
(PROENA, 2010). Contudo, essas polmicas, especialmente
concernentes concesso e licitao do setor de energia e comunicao,
no afetaram diretamente a estrutura e a dinmica de funcionamento
das agncias de regulao do setor sade. O quadro 4 apresenta uma
relao de agncias reguladoras federais criadas a partir de meados
dos anos 1990 e 2000 e evidencia a importncia, em termos do volume
de recursos oramentrios, das agncias do setor sade especialmente
da ANVISA.

Quadro 4
Vinculao Institucional, Ano de Criao e Oramento de Agncias
Reguladoras Selecionadas

rgo Superior Nome da Agncia Ano de Oramento


Criao em 2011
(valor pago
em reais)
Ministrio AGENCIA NACIONAL DE 2005 354.062.042
da Defesa/ AVIAO CIVIL ANAC
Presidncia
da Repblica
233

Ministrio de AGNCIA NACIONAL DE 1996 171.497.761


Minas e Energia ENERGIA ELTRICA
ANEEL
AGNCIA NACIONAL DO 1998 350.142.774
PETRLEO, GS NATU-
RAL E BIOCOMBUST-
VEIS ANP
Ministrio da AGNCIA NACIONAL DE 1999 583.231.545
Sade VIGILNCIA SANITRIA

AGNCIA NACIONAL DE 2000 175.269.286
SADE SUPLEMENTAR
Ministrio dos AGNCIA NACIONAL DE 2001 247.927.231
Transportes TRANSPORTES TER-
RESTRES ANTT
AGNCIA NACIONAL DE 2001 86.727.509
TRANSPORTES AQUA-
VIRIOS ANTAQ
Ministrio das AGNCIA NACIONAL DE 1997 361.098.214
Comunicaes TELECOMUNICAES
ANATEL
Ministrio da AGNCIA NACIONAL DO 2001 59.296.533
Cultura CINEMA ANCINE
Ministrio do Meio AGNCIA NACIONAL DE 2000 254.301.747
Ambiente GUAS ANA

Fonte: Senado Federal. Portal do Oramento, 2012; Nunes, 2007.

A anvisa e ans: avanos e limites na regulao


A ANVISA e ANS ampliaram e reorganizaram os espaos de
atuao governamental na sade. Contudo, os inmeros avanos
trazidos pelo novo ordenamento normativo e institucional revelaram
e adicionaram tenses e conflitos s relaes entre usurios
(consumidores), produtores de bens, insumos e servios e rgos
reguladores. Na tabela 1, os recursos humanos e oramentrios da
ANVISA e ANS permitem uma aproximao magnitude institucional
dos dois rgos.
234

Tabela 1
Nmero de Servidores e Previso Oramentria da ANVISA
e ANS em 2010

Nmero de ANVISA % ANS %


Servidores
Servidores 2.330 84,88 568 70,30
de Carreira
Servidores 0 0 84 10,40
Temporrios
Cargo em 415 15,12 156 19,31
Comisso
Nmero Total de 2.745 100 808 100
Servidores
Oramento (Previ-
so de Despesas
em reais*)
Pessoal 292.260.227,00 45,42 101.144.153,00 50,12
Capital 18.176.983,00 2,82 14.500.000 7,19
Outras 333.010.144,00 51,75 86.160.254 42,69
Total do Oramento 643.447.354,00 100 201.804.407,00 100

Elaborao prpria com base no Relatrio de Gesto 2010 ANVISA e Relatrio de


Gesto 2010 ANS.

*Os dados sobre oramento diferem daqueles apresentados anteriormente


em funo da mudana do exerccio (2011, no quadro 4, e 2010, nesta
tabela) e pelo uso do valor efetivamente pago no quadro 4.

Aps mais de dez anos de funcionamento, a ANVISA e ANS


consolidaram expertise tcnica e poltica na regulao das distintas
interfaces entre Estado-Mercado e Sociedade. Esse importante acervo
de conhecimentos e tcnicas, no entanto, no isoladamente capaz de
dirimir conflitos de natureza distributiva, como aqueles que dizem respeito
ao acesso a bens e servios de sade. Os desdobramentos tericos
da cincia econmica no estudo de situaes em que predominam as
235

chamadas falhas de mercado, sem a devida contextualizao dessas


estruturas nos casos reais em que se inserem, no resultam em uma
regulao que alinhe automaticamente interesses em torno das melhores
condies de sade. Os esforos para se regularem interfaces pblico-
privados extensas como as existentes em mercados de sade precisam
ir muito alm das fronteiras formais dos cnones da cincia econmica.
Assim, apesar do reconhecimento da importncia da ANVISA
e ANS na construo e elevao do patamar de conhecimentos e
prticas regulatrias, existem lacunas e divergncias cognitivas e
embates polticos que geram avaliaes dissonantes sobre a natureza
e direcionalidade da regulao. A nfase na defesa da concorrncia, no
estmulo a fuses e aquisies de empresas no resulta necessariamente
na ampliao do acesso e utilizao de bens e servios de sade. Uma
regulao decididamente voltada resoluo de problemas de sade
exige a construo sistemtica de uma agenda interinstitucional que
leve em conta o complexo industrial, incluindo-se a seus suportes
financeiros e polticos. O complexo industrial da sade compreende
no s prestadores de servios, usurios e intermedirios, como todos
os segmentos ligados produo e comercializao de produtos e
prestao de servios, inclusive a mdia e todas as instituies vinculadas
inovao, ao ensino e pesquisa. Se o que se entende por regulao
no for apenas o conjunto de mecanismos e instrumentos legais que
tem por finalidade no o equilbrio do mercado e sim a adequao das
condies da oferta s da demanda e vice-versa, de modo a permitir
maior acesso e resolutividade, preciso que a regulao deva ter um
alcance global e no segmentado.
O debate sobre os encaixes e desencaixes das agncias da sade
e demais agncias reguladoras com a agenda de desenvolvimento
social recrudesceu diante do esgotamento da agenda neoliberal. O
retorno das teses sobre a relevncia do Estado, em um contexto de
crise mundial provocada por agentes do mercado financeiro, ensejou
interrogaes sobre a precariedade das instituies e dos instrumentos
regulatrios. Nesse contexto, a noo falhas de governo adquiriu
grande visibilidade. Os conceitos fundamentais para a anlise das falhas
de governo so os de rent seeking ou busca de rendas e captura,
que significam, respectivamente, a obteno de rendas ou vantagens
econmicas no derivadas do livre jogo do mercado, que geralmente
resultam da manipulao de agentes governamentais do ambiente
regulatrio, e a sujeio de legisladores e burocratas cooptao de
grupos de interesse (das atividades reguladas) interessados em garantir
renda ou prestgio extraordinrios.
236

Dentre as crticas s agncias, destacam-se: 1) uso de forma


incompleta e at improvisada do modelo; 2)uso deficiente dos
instrumentos de transparncia e consulta pblica; 3) risco de captura
baixo nvel de autonomia e profissionalizao; 4) nvel de qualidade
da regulao insuficiente; 5) uso do poder concedente pelas Agncias
conferido por lei, que contradiz a Constituio de 1988; 6) insuficincia
de instrumentos de controle social e de gesto; 7) falta de cooperao
entre rgos do Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrncia (SBDC)1.
At o momento, dadas as especificidades dos objetos e a
natureza da ao, a ANVISA e ANS foram poupadas de muitas das
censuras dirigidas s agncias da infraestrutura. E, no mbito da
sade, as avaliaes negativas sobre o desempenho das agncias tm
sido calibradas pelas especificidades histricas e culturas institucionais
prprias de ambos os rgos e seus graus distintos de aproximao com
as estruturas do Ministrio da Sade e secretarias de sade. Entretanto,
foram registradas denncias mais ou menos intensas sobre a ocupao
de cargos por executivos do mercado na ANS e favorecimento dos
interesses do mercado em ambas as instituies.
A tendncia de aprovao no curto prazo de uma Lei Geral das
Agncias com base no Projeto de Lei n. 3.337/2004, que procura
estabelecer uma diviso de atribuies entre agncias e ministrios,
abre perspectivas para o aprimoramento da regulao das atividades
direta e indiretamente relacionadas com a sade. ANVISA e ANS tero
que levar em conta a ampliao dos mecanismos de controle social
e prestao de contas de suas instituies, bem como zelar pela
qualidade e quantidade de seus quadros de servidores e dirigentes, e,
sobretudo, a complexidade da regulao das fronteiras entre inovao,
elevao de custos, acesso, qualidade das aes e cuidados de sade
e desenvolvimento social.

1 SBDC:sistemaformado pelos trs rgos encarregadosdadefesadaconcorrnciano


Pas: a Secretaria deAcompanhamento Econmico (SEAE) do MinistriodaFazenda,
a SecretariadeDireto Econmico (SDE)do MinistriodaJustia e o Conselho
Administrativo deDefesa Econmica (CADE), autarquia vinculadaao
MinistriodaJustia. A SEAE e a SDEpossuem funo analtica e investigativa,
sendo responsveis pela instruo dos processos, ao passo que o CADE, como
tribunal administrativo, a instncia judicante doSistema. Asdecises do CADEno
comportam reviso no mbito do Poder Executivo, podendo ser revistas apenas pelo
Poder Judicirio. A atuao dos rgosdedefesadaconcorrnciasubdivide-se em trs
vertentes: (i) o controledeestruturasdemercado, via apreciaodefuses e aquisies
entre empresas (atosdeconcentrao), (ii) a represso a condutas anticompetitivas e
(iii) a promoo ou advocaciadaconcorrncia.
237

Referncias

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gestao-das-agencias-reguladoras-federais/relatorio-anvis> Acesso em:
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238

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suplementar. In: ANS (Org.). Ciclo de Oficinas ANS Suplementar. ANS:
Rio de Janeiro, 2001 (Cadernos Sade Suplementar 2.).
239

Democracia e Sade: o papel do


Ministrio Pblico nas instncias
participativas sanitrias
Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira1
Sandra Mara Campos Alves2

Introduo

Inmeras trilhas foram percorridas no processo de democratizao


das polticas e servios de sade brasileiros. Nessa trajetria, vrios
parceiros aderiram ao movimento em defesa do controle social do setor.
As instituies e os instrumentos de participao representam
uma conquista dos movimentos sociais e dos diversos atores que
contriburam para o reconhecimento da sade como um direito social
e universal e, principalmente, para o reconhecimento constitucional
da participao da comunidade como diretriz da organizao do novo
sistema de sade.
Dentro desse contexto, este artigo prope-se a analisar o papel do
Ministrio Pblico como uma das instituies que contribui fortemente para
o processo de fortalecimento do controle social da sade, interferindo de
forma positiva na consolidao da democracia sanitria.

1 Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira formada em Direito pela UnB, especialista


em Direito Sanitrio pela USP e mestre em Direito, Estado e Constituio pela
UnB. servidora pblica da carreira de especialista em polticas pblicas e gesto
governamental e atualmente trabalha na rea de pesquisa da Escola Nacional de
Administrao Pblica (ENAP).
2 Sandra Mara Campos Alves advogada, especializanda em Direito Sanitrio pela
Fundao Oswaldo Cruz, mestre em Poltica Social pela Universidade de Braslia e
Assessora da Coordenao do Programa de Direito Sanitrio da Fundao Oswaldo
Cruz em Braslia.
240

1 Notas sobre democracia

Democracia possui significados diferentes a depender de povo,


tempo e lugar. Como j ponderou Dahl (2001, p. 13), Se democracia
significou diferentes coisas em pocas diferentes, como poderemos
ns concordar sobre o que significa hoje?. Para alm de se querer
definir, tempo de uma reflexo profunda sobre democracia. preciso
examinar seu funcionamento, limites e possibilidades, sem deixar de
captar seu carter histrico.
A sociedade contempornea exige um sistema poltico que
consiga suportar complexidades crescentes. A democracia o
regime eleito por mais da metade do mundo, mas sua real aplicao
encontra grandes diferenas entre os pases. Apesar das diferenas,
a democracia representativa, baseada em eleies peridicas de
representantes escolhidos pelo povo, o carro-chefe das sociedades
democrticas atuais.
Esse modelo hegemnico de democracia mostra-se limitado
para resolver os problemas de qualidade da democracia, dentre eles,
a patologia da participao (grande abstencionismo) e a patologia
da representao (grau nfimo de identificao entre representante
e representado) (SANTOS; AVRITZER, 2002). H um resgate da
discusso sobre a importncia de mecanismos de democracia direta
e/ou participativa no mbito do sistema poltico. Experincias exitosas
de espaos e processos participativos demonstram que, apesar do
tamanho das populaes nacionais e da multiplicidade de atores e
problemas, possvel crer em solues alternativas, sem que haja
excluso da representao poltica vigente.
Santos e Avritzer (2002) apontam uma recente onda democrtico-
participativa e levantam as seguintes teses para sua consolidao:
fortalecimento da demodiversidade3; fortalecimento da articulao
contra-hegemnica entre o local e o global, e ampliao do
experimentalismo democrtico. O Brasil insere-se nesse processo
mundial de democratizao da democracia. O sistema poltico nacional
composto hoje por espaos e processos participativos de realizao
da democracia, ainda em construo e/ou aperfeioamento.

3 Para Santos e Avritzer (2002, p. 78), demodiversidade a coexistncia pacfica ou


conflituosa de diferentes modelos e prticas democrticas.
241

2 Espaos e processos participativos


na Sade

2.1 Notas sobre participao e polticas pblicas no Brasil


Aps a Constituio Federal de 1988, o pas viveu um profundo
processo de redemocratizao. Passados mais de 20 anos, o pas
continua sua busca por amplo sistema descentralizado e participativo
(MORONI, 2009) de gesto compartilhada de polticas pblicas, em
especial durante o Governo Lula (2003-2010), com o fomento criao,
reformulao e fortalecimento de canais de participao, destacando-
se os conselhos e as conferncias.

No mbito da Secretaria Geral da Presidncia da Repblica, a Secretaria


Nacional de Articulao Social tem atribuies de coordenao e
fomento aos instrumentos de participao social. Mais informaes no
site oficial da SNAS/SG-PR:
<http://www.secretariageral.gov.br/art_social>

O artigo no pretende dissecar os diversos espaos e processos


participativos organizados no mbito da administrao pblica, mas
registrar a diversidade de formatos, funcionamento, composio e
atuao, que podem focar questes pontuais, como as audincias
pblicas e consultas pblicas virtuais, ou estar institucionalmente
vinculados ao rgo pblico do setor a que se referem, possuindo
estrutura prpria e atuao continuada, como os conselhos de polticas
pblicas, ou podem ser processos periodicamente convocados com
etapas e regras especficas, como as conferncias nacionais e as
consultas para a construo do Plano Plurianual (PPA).
A administrao pblica, ento, tem de se adequar a essas novas
formas de gesto das polticas pblicas, j que a sociedade cada vez
mais reivindica o papel de corresponsvel. E isso um aprendizado para
o governo ter que lidar com a complexidade das relaes sociais e das
decises coletivas, tendo-se em mente que no se alcanam solues
efetivas para problemas sociais complexos com atuao de somente
um ator, as definies dos problemas e de seus respectivos remdios
242

so construdas coletivamente por atores mutuamente dependentes.


O governo, portanto, tem o seu papel ampliado: alm de executor de
polticas pblicas, visto tambm como articulador, coordenador e
mobilizador de processos participativos de gesto.

2.2 Espaos e processos participativos na Sade: algumas trilhas


percorridas pelo Estado brasileiro
A Constituio de 1988 inseriu como diretriz constitucional a
participao da comunidade nas aes e nos servios de sade que
integram o Sistema nico de Sade (art. 198, III). Antes restrita s
Conferncias de Sade e aos Conselhos de Sade, a participao
na rea da sade passa a incorporar novos instrumentos como as
audincias pblicas e as consultas pblicas.
As Conferncias de Sade so espaos de participao e
negociao onde se renem Estado e sociedade civil com seus
diversos grupos e interesses para avaliar a situao de sade e
propor alteraes na sua poltica. So realizadas nos trs nveis
governamentais, sendo que a Conferncia Nacional de Sade congrega
e sistematiza as propostas discutidas nos outros nveis estaduais e
municipais.
Essas conferncias foram institudas em 1937, no primeiro
governo de Getlio Vargas, como mecanismo do Governo Federal de se
articular e conhecer aes desenvolvidas pelos estados nas reas de
educao e sade4. Eram espaos estritamente intergovernamentais.
Foi somente a 8a Conferncia Nacional de Sade que se tornou um
divisor de guas no que tange participao social no s no setor da
sade, mas para todo o sistema democrtico brasileiro. Na era SUS, j
foram realizadas seis Conferncias Nacionais de Sade. Caracterizam-
se por trazer temrio mais amplo para deliberao, dentre os quais
controle social tema permanente. Tambm constatado o crescente
nmero de resolues (produtos finais das deliberaes da etapa
nacional das Conferncias), o que evidencia o aumento de importncia
e complexidade da composio das Conferncias, bem como o impacto
na absoro delas pela agenda governamental.

4 poca as duas pastas estavam unidas num mesmo Ministrio; em 1953, o


Ministrio da Sade foi separado do Ministrio da Educao.
243

Atualmente na sua 14a verso, a Conferncia Nacional de Sade


realizada a cada quatro anos e se consolidou como espao legtimo
de participao e cultura democrtica. Seus relatrios finais trazem
encaminhamentos que so considerados quando da elaborao e
avaliao das polticas pblicas de sade.
Os Conselhos de Sade so rgos colegiados de carter
permanente e deliberativo e tm atuao voltada formulao de
estratgias e controle da execuo da poltica pblica de sade. A Lei n.
8.142/1990 e a Resoluo n. 333/2003 do Conselho Nacional de Sade
representam hoje as principais normativas que disciplinam o tema.

A Resoluo n. 333/2003 foi submetida discusso pblica para


atualizao do seu texto. A Consulta Pblica n. 2/2011 do Conselho
Nacional de Sade ficou disponvel para recebimento de contribuies
do dia 21 de julho at 29 de dezembro de 2011.

Os Conselhos de Sade so compostos por representantes dos


usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios.
Nessa composio mista, aos representantes dos usurios cabem 50%
das vagas, 25% para entidades dos trabalhadores de sade e 25%
divididos entre representantes do governo e prestadores de servios.
A representao paritria do segmento dos usurios com relao
aos demais membros dos Conselhos foi a grande vitria alcanada
na defesa da democracia participativa. Os Conselhos de Sade, a
exemplo das Conferncias de Sade, podem ser nacional, estaduais,
municipais, distritais e locais.
As audincias pblicas e consultas pblicas so novos
instrumentos de participao utilizados principalmente por rgos
administrativos com poderes normativos. Ambos os instrumentos tm
funes semelhantes, viabilizar a participao direta do cidado no
processo de elaborao normativo. A diferena est principalmente no
formato adotado por cada instrumento.

As agncias reguladoras de sade ANVISA e ANS publicam consultas


pblicas regularmente para receber contribuies da sociedade. Essa
participao acarreta a melhoria da norma editada alm de lhe conferir
maior legitimidade.
244

A consulta pblica em regra realizada de forma virtual,


exigindo dos participantes o envio das contribuies escritas. Inexiste
regulamentao especfica disciplinando o seu processo de realizao,
mas os rgos pblicos que a utilizam tm dinmicas semelhantes: a)
elaborao da proposta normativa e sua submisso para contribuies
e b) anlise das contribuies recebidas e resposta motivada pela
Administrao Pblica (ALVES, 2008).

A Lei n. 9.784/1999, em seu artigo 31, faz breves disposies sobre a


realizao da consulta pblica, estabelecendo inclusive a obrigao
da Administrao Pblica de responder, de forma fundamentada,
aos interessados.

As audincias pblicas, por sua vez, tm o formato de reunies


presenciais, prevalecendo o princpio da oralidade na manifestao dos
participantes. Ao final da reunio, as manifestaes orais so compiladas,
servindo de subsdio para a tomada de deciso (ALVES, 2008).
A Lei n. 9.784/1999 tambm estabelece, em seu artigo 32, que,
antes da tomada de deciso, a juzo da autoridade, diante da relevncia
da questo, poder ser realizada audincia pblica para debates sobre
a matria do processo.
Todos esses espaos e instrumentos de participao mostram que o
Brasil assumiu um caminho sem volta na busca pela democracia sanitria.

3 Ministrio Pblico e controle social


na Sade: novos papis e instncias
de atuao

3.1 Ministrio Pblico e Estado democrtico de direito


no Estado democrtico de Direito que a democracia fortalece-se
como instrumento para a garantia do exerccio desses valores eleitos
pelo corpo social como supremos. Nesse ponto, os direitos sociais
245

dentre eles, o direito sade apresentam-se como a verdadeira


espinha dorsal do Estado brasileiro.
Tais direitos tm uma importncia funcional no Estado, uma vez
que tem o papel de conferir igualdade material sociedade brasileira,
atuando de forma a minimizar injustias sociais. Uma igualdade
niveladora, volvida para situaes humanas concretas, operada na
esfera ftica propriamente dita e no em regies abstratas ou formais
de Direito (BONAVIDES, 1993, p. 304).
Nesse contexto de reconhecimento de direitos sociais como
necessrios ao alcance da justia social, atribuda ao Ministrio
Pblico relevncia jurdico-constitucional, concedendo-lhe poderes para
defender a ordem jurdica, proteger o regime democrtico e velar pelos
interesses sociais e individuais indisponveis. A Constituio Federal de
1988, ento, inovou ao prever, ao lado do direito social sade, um
Ministrio Pblico independente e autnomo, disposto a defend-lo e
torn-lo efetivo (DELDUQUE; OLIVEIRA, 2006).

3.2 A atuao do Ministrio Pblico no controle social da Sade


O Ministrio Pblico tem se mostrado parceiro atuante no controle
social da sade. Criao de promotorias de sade, grupos de trabalho,
realizao de seminrios temticos, constituio da Associao
Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade, participao
nas Conferncias de Sade so apenas alguns dos exemplos dessa
atuao. Sobre esse ponto, Delduque e Oliveira assim colocaram:
Membros do MP, comprometidos com a sade, comeam
a romper com alguns paradigmas existentes na instituio
e criam agendas de contatos rotineiros com os atores e
usurios do Sistema nico de Sade. Abrem suas portas
e se estabelecem como articuladores, promovendo uma
real participao da sociedade na busca de alternativas de
ateno sade, identificam demandas, acompanham e
controlam o uso de recursos pblicos e responsabilizam o
Estado por sua m atuao ou inao em relao sade
(2008, p. 109).

Sobre a participao do Ministrio Pblico nas Conferncias


de Sade, salienta-se que representantes do rgo ministerial so
chamados a participar dos processos conferenciais, sejam como
membros de mesas-redondas para auxiliar na consolidao dos temas
246

propostos, sejam como convidados strictu sensu, que, no mbito das


instncias participativas, significa ser um participante das discusses
dos grupos de trabalho com direito voz, mas sem direito ao voto.

Na 13a CNS, o Ministrio Pblico participou da mesa-redonda do Eixo 3


A participao da sociedade na efetivao do direito humano sade. Na
14a CNS, a Associao Nacional do Ministrio Pblico de Defesa da Sade
participou da Comisso Organizadora da Conferncia como convidada, de
acordo com o seu regimento interno (Portaria n. 935/2011).

A qualidade da participao do Ministrio Pblico, bem como o seu


papel para a implementao adequada das polticas pblicas de sade,
reflete-se no nmero de resolues finais que trazem em seu contedo
referncias ao rgo ministerial: no Relatrio Final da 13a CNS, foram
25 deliberaes e trs moes que versavam sobre a importncia do
parquet na fiscalizao das propagandas de produtos que impactam na
sade do cidado at no seu papel de garantir a sade do trabalhador
em ambientes laborais.

O avano da participao do Ministrio Pblico nas Conferncias de


Sade para o papel de delegados representantes com direito voz e
ao voto uma questo a ser debatida, j que, em outros processos
conferenciais, essa participao se mostrou frutfera. Por exemplo, na
1a Conferncia Nacional de Segurana Pblica (1a CONSEG), havia
uma previso regimental para a participao de representantes do
rgo ministerial tanto nas etapas estaduais como na etapa nacional
com direito voz e ao voto. O MP tambm tinha assento na Comisso
Organizadora Nacional da Conferncia e teve uma atuao firme e
engajada em diversas etapas e eventos do processo5.

J com relao aos Conselhos de Sade, a participao do


Ministrio Pblico, no fortalecimento do controle social, realiza-se
por intermdio de parcerias e articulaes entre esses rgos, o que
vem garantindo um maior controle e fiscalizao nas deliberaes, na

5 Para mais informaes, veja Regimento Interno da 1 CONSEG Verso Consolidada


(Portaria n. 2.482/2008 e Portaria n. 903/2009).
247

prestao de contas e investigao de denncias sobre irregularidades


na constituio e composio desses conselhos etc.

Na 224a Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Sade, em agosto


de 2011, foi reafirmada, com a presena de representantes do Ministrio
Pblico, a importncia da parceria entre Conselhos de Sade e o rgo
ministerial. Notcia completa sobre o que foi deliberado na reunio est
no site do CNS:
<http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/12_ago_parceiro_
MP.html>

Apesar dessa atuao combativa do Ministrio Pblico no apoio


ao controle social, ainda so inmeros os relatos de problemas nessa
importante instncia de participao (BALSEMO, 2003; COELHO,
2004; LABRA, 2005; MARTINS et alli, 2008).
So vrios os fatores que obstacularizam o processo de
participao e controle social nos conselhos de polticas pblicas
tradio autoritria do Estado; fragilidade da cultura associativa; baixa
adeso da sociedade a processos participativos etc. (COELHO, 2004).
Os prprios relatrios das Conferncias Nacionais de Sade pugnam
por maior fiscalizao do Ministrio Pblico na composio dos
Conselhos de Sade e verificao de relatrios por eles emitidos etc.,
o que s denota a necessidade de se cuidar desse importante espao
de participao6.

Nesse contexto, a participao do Ministrio Pblico no interior do


prprio Conselho de Sade pode ser uma sada para que haja maior
transparncia e efetividade, uma vez que a instituio responsvel
pela defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses
sociais e individuais indisponveis. No h que se falar em exerccio
democrtico nesses espaos de participao se no funcionam em
favor da poltica pblica em questo, so loci propcios para a corrupo
e captura da sociedade civil pelo governo e/ou pelo mercado, e com
srias falhas de coordenao.

6 Os relatrios finais das Conferncias Nacionais de Sade podem ser consultados no


seguinte endereo: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios.htm>
248

A atuao do Ministrio Pblico intraconselhos j realidade para


a poltica de segurana pblica. O rgo ministerial possui assento no
Conselho Nacional de Segurana Pblica (CONASP)7 e zela tambm
por poltica pblica que dialoga amplamente com as polticas de sade,
basta destacar a questo da violncia e suas implicaes no direito
sade e no uso do sistema de sade. Essa previso de participao na
esfera federal estimula previses semelhantes em mbito estadual e,
se for o caso, em mbito municipal.
Ademais, a instituio apresenta hoje um elevado grau de
credibilidade por parte da sociedade e dos prprios atores do controle
social. A participao do Ministrio Pblico nos Conselhos de Sade
reforaria ainda mais a confiana desse importante espao de
participao, alm de funcionar como um referencial e estmulo para
o engajamento de outros atores tambm comprometidos com a defesa
desse importante bem jurdico.
Com um assento permanente, os representantes do Ministrio
Pblico poderiam acompanhar pari passu o funcionamento dos
Conselhos de Sade, contribuindo para a reduo dos problemas
inerentes participao e das iniquidades no campo da sade.
Nesse sentido que se espera que o Ministrio Pblico, instituio
essencial justia e que tem como funo zelar pelos servios de
relevncia pblica como so constitucionalmente caracterizados as
aes e os servios de sade , promovendo as medidas necessrias
a sua garantia, tenha assento permanente nos Conselhos de Sade e
contribua para o seu aperfeioamento.

Sugesto de leitura
Para aprofundar a discusso do conceito de relevncia pblica trazido
pela Carta Magna, ler DALLARI, S. G. et al. O conceito constitucional
de relevncia pblica. Braslia: Organizao Panamericana da Sade,
1992. (Srie direito e sade, 1.).

7 No Decreto n. 7.413/2010, que dispe sobre o CONASP, o pargrafo nico do art.


7o assim coloca: Pargrafonico.O Senado Federal, a Cmara dos Deputados, o
Conselho Nacional de Justia, o Conselho Nacional do Ministrio Pblico e o Conselho
Nacional de Defensores Pblicos Gerais podero indicar, cada qual, um representante
junto ao CONASP, com direito voz e sem direito ao voto.
249

4 Consideraes finais

A abertura da administrao pblica brasileira para espaos


e processos participativos parece ser um movimento que no tem
volta. Nas ltimas dcadas, houve o fomento, a institucionalizao e a
consolidao desses canais na formulao, implementao e avaliao
de polticas pblicas. H, ento, uma ambincia propcia para reflexo
sobre seus limites, necessidade de correes de rota e balano sobre
suas reais contribuies. Avritzer questiona Tem sido possvel
sociedade civil pautar as polticas pblicas no nvel federal de governo
por meio dos mecanismos participativos? (2010, p. 179).
A pesquisadora Grau (2011), ao estudar a participao social
na administrao pblica brasileira8, detectou dficits de governana
democrtica que afetam os modelos organizacionais dos rgos pblicos
federais, ou seja, constatou que h problemas a serem enfrentados com
a ampliao e o fortalecimento da esfera pblica. Em alguma medida,
necessrio rearticular as relaes Estado-sociedade, tendo em
vista a ampliao da influncia poltica direta da cidadania(sociedade
portadora de direitos polticos)sobre o Estado e, em particular, sobre
a administrao pblica. Para a autora, mais especificamente, est
pendente uma deciso poltica a respeito de qual o papel que deve
ser potencializado nos conselhos e nas conferncias.

Para ilustrar os impasses dos processos participativos na sade para


alcanar resultados efetivos nas polticas pblicas do setor, veja o estudo
de caso Conferncias Nacionais de Sade e Processos Participativos
na Administrao Pblica Brasileira. No final do estudo de caso,
levantam-se questes que foram polmicas durante a conferncia: a
descriminalizao do aborto e as fundaes estatais de direito privado.
Busque em <http://casoteca.enap.gov.br>

8 Grau fez uma pesquisa sobre Os modelos organizacionais, controle poltico, controle
social e participao, componente de um estudo maior sobre Taxonomia dos Modelos
Organizacionais da administrao pblica brasileira (financiado pelo Ministrio de
Planejamento, Oramento e Gesto, Banco Mundial e PNUD). Os resultados produzidos
so fruto de uma exaustiva investigao documental e emprica sobre alguns canais
de participao, incluindo as conferncias nacionais (veja na Bibliografia informaes
sobre a publicao).
250

No campo da sade, inegvel a importncia dos Conselhos e


Conferncias de Sade no processo de elaborao e avaliao das polticas
pblicas, mas tambm se encontram problemas e limitaes na atuao
desses rgos. Nesse sentido, o Ministrio Pblico vem se mostrando
parceiro atuante no controle social da sade, trabalhando diretamente
para a superao desses obstculos, como verdadeiro potencializador do
controle social e reforo da cidadania (MEDEIROS, 2000).
Uma atuao mais prxima e focada do Ministrio Pblico, em
especial a participao nas Conferncias e Conselhos de Sade,
estratgia que pode ser adotada para impulsionar o avano necessrio
nas prticas participativas. Como defensor do regime democrtico,
cabe ao rgo ministerial cada vez mais voltar a sua ateno para
existncia, funcionamento e efetividade das instncias de controle
social (MEDEIROS, 2000).
O relevo de seu papel nesse processo de aperfeioamento
justifica-se pela importncia jurdico-constitucional da instituio na
defesa da ordem jurdica, na proteo do regime democrtico e dos
interesses sociais e individuais indisponveis. Corrobora ainda tal
escolha a sua atuao combativa na rea da sade com a criao
de inmeras promotorias nessa rea, e sua credibilidade perante a
sociedade brasileira como instituio que verdadeiramente atua na
defesa da sociedade e na busca pela justia social.
Os canais de democracia participativa so grandes aliados na
construo das polticas pblicas brasileiras. Ao se tornar cada vez mais
aberta e inclusiva s contribuies dos mais diversos interlocutores pblicos
e privados, a administrao pblica permite que a poltica amadurea,
corrigindo falhas, reavaliando pontos crticos e fortalecendo as aes.
251

Referncias

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consultas pblicas realizadas pela Agncia Nacional de Vigilncia
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para novos manifestos).
253

Entidades filantrpicas e a relao


pblico/privado no sus
Amlia Cohn 1
Nivaldo Carneiro Junior 2
Rosa Maria Ferreiro Pinto 3

O presente texto trata das principais caractersticas do sistema de


sade brasileiro na atualidade e dos desafios que o Sistema nico de
Sade enfrenta para cumprir suas diretrizes e a norma constitucional de
que sade um direito de todos e um dever do Estado. A atual tendncia
de nosso sistema de sade apresenta alguns traos preocupantes que
sero aqui tratados, em especial a relao entre os servios pblicos
estatais e os servios privados, com ou sem fins lucrativos, mas que
possuem a rubrica de constiturem um servio filantrpico. Sero
finalmente abordados alguns aspectos dessa intrincada relao que
repercutem na concepo que os usurios do SUS constroem sobre a
sade como um direito social.
O objetivo do texto buscar traar um quadro de fundo sobre
o sistema de sade brasileiro, em particular o SUS, sobre o qual so
elaboradas as decises sobre prioridades na sade bem como decises
judiciais que tem como foco a defesa dos direitos do cidado brasileiro.

1 Principais caractersticas do sistema


de sade brasileiro e do SUS

1.1 Composio
O sistema de sade brasileiro na atualidade caracteriza-se por
ser composto de dois subsistemas: um pblico (o SUS) e outro privado
o Sistema Supletivo de Assistncia Mdica (SSAM).

1 Mestre em Sade Coletiva pela UNISANTOS.


2 Pesquisador visitante do Mestrado em Sade Coletiva UNISANTOS.
3 Mestre em Sade Coletiva pela UNISANTOS.
254

O SUS constitudo por um segmento pblico estatal


complementado pelo sistema privado que para ele presta servios sob a
forma de credenciamento e convnio. Este sistema privado, por sua vez,
constitudo por instituies filantrpicas de prestao de assistncia
mdica, parceiras preferenciais do SUS, e por instituies privadas com
ou sem fins lucrativos, credenciadas para prestar servios ao SUS.
O SSAM constitudo por operadoras e prestadoras de servios
assistenciais na rea da sade, compreendendo instituies da mais
variada natureza, desde cooperativas mdicas at empresas mdicas,
do nvel hospitalar, de diagnstico e teraputica, e mais recentemente
de preveno e promoo da sade. A partir de 2000, com a criao da
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Lei n. 9.961), este subsistema
de sade passa a ser por ela regulado. Em princpio a ANS, vinculada
ao Ministrio da Sade, tem por funo regular por meio de um conjunto
de medidas e aes do Governo que envolvem a criao de normas,
o controle e a fiscalizao de segmentos de mercado explorados por
empresas para assegurar o interesse pblico, conforme afirma o
portal da agncia.
Para tanto, regula inclusive e talvez sobretudo as operadoras
setoriais, inclusive suas relaes com os prestadores e consumidores,
tendo por objetivo contribuir para o desenvolvimento das aes de
sade no pas como consta no portal.

1.2 Cobertura
Enquanto o SUS responsvel pela prestao da ateno
sade para toda a populao, j que a sade um direito e um dever do
Estado, o SSAM cobre, aproximadamente, pois este nmero nunca foi
e continua no sendo exato cerca de 25% da populao (em nmeros
absolutos 41 milhes de brasileiros). Cria-se assim uma segmentao
na clientela, caracterizada por aqueles que tem acesso sade como
um direito inalienvel, e aqueles que a ela tem acesso via mercado,
seja por meio do pagamento direto, seja por meio de seguros e planos
de sade.
sabido, no entanto, que aqueles que possuem cobertura
de planos e seguros de sade, ou mesmo aqueles que acessam os
servios privados por meio de pagamento direto, quando necessitam
de assistncia mdica de maior complexidade buscam os servios do
SUS. O mesmo ocorrendo no caso de acesso a medicamentos ainda no
255

credenciados pela ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria),


condio necessria para serem includos na lista de medicamentos
ofertados pelo SUS, com isso fazendo parte dos protocolos de
atendimento. Tais dinmicas acabam por gerar o que se conhece mais
recentemente como processo de crescente judicializao da sade.

1.3 Financiamento
O financiamento do SUS conta com recursos oramentrios das
trs esferas de governo nacional, estadual e municipal. No nvel
federal, os recursos provem basicamente dos recursos da seguridade
social e do oramento fiscal; nos estados e municpios, eles tem
origem nos recursos prprios (impostos), e nas transferncias da Unio
(Fundos de Participao dos Estados e dos Municpios). Em princpio
cada esfera de governo est obrigada a destinar um percentual fixo
mnimo para a sade: Unio, nunca inferior ao ano anterior, com
correo pela variao do PIB; Estados: 12% da arrecadao prpria
mais as transferncias do Fundo de Participao Estadual; Municpios:
15% mais as transferncias.
O financiamento do SSAM ocorre por meio de dois mecanismos:
pagamento direto (com recursos prprios do usurio mesmo via planos
e seguros de sade) e por renncia fiscal (subsdio do Estado para esse
segmento de produtores de servios de sade ao permitir o desconto
integral na declarao do imposto de renda dos gastos efetuados
no ano fiscal anterior). Com isso o Estado acaba por criar/ampliar o
mercado privado da sade, num grau muito superior ao que ocorre na
rea da educao, por exemplo, onde existem tetos de desconto com
esse gasto na declarao de imposto de renda.

1.4 Sistema de Sade fragmentado e populao segmentada


Dadas as caractersticas acima, tem-se como resultado um sistema
de sade fragmentado entre os subsetores pblico e o privado na ateno
sade e na prestao da assistncia mdica, que tem seu impacto na
segmentao da clientela por critrios de vias de acesso satisfao de
suas necessidades de sade. Segmentao esta que se d no somente
entre aqueles que se encaminham para o SUS e no tem cobertura do
subsistema privado de sade, como dentre estes, que so vinculados a
uma gama altamente diferenciada de planos e seguros de sade com
256

acesso a distintos nveis de complexidade de servios mdicos, em


que pese a ANS regular patamares bsicos de servios que devem ser
obrigatoriamente disponibilizados pelas operadoras de sade.

ATENO: comum nos estudos da rea da Sade Pblica e/ou


Sade Coletiva utilizar o termo SUS dependente para aqueles que
no possuem cobertura de planos e seguros de sade. Essa expresso
um duplo erro: lgico, porque desmerece a dimenso do SUS
enquanto um sistema de sade pblico e universal a que todos devem
ter acesso porque a ateno sade um direito de todos e um dever
do Estado. E um erro poltico e institucional porque essa expresso
remete, mesmo que involuntariamente, compreenso de que o SUS
para pobres, ou pelo menos para aqueles que por questo de poder
aquisitivo no conseguem acessar o mercado da sade.

2 A filantropia na sade e no SUS

A filantropia na sade tem seu incio datado no ano de 1543,


quando fundada a Irmandade Santa Casa da Misericrdia de Santos,
considerada o primeiro hospital do Brasil. Atualmente no pas existem
aproximadamente 2.100 Santas casas e hospitais filantrpicos sem
fins lucrativos. No conjunto eles ofertam 175.000 leitos hospitalares,
realizam quase 7 milhes de internaes hospitalares, sendo que
destas cerca de 4.900 mil so realizadas via SUS (41% das internao
realizadas pelo SUS). E 56% do total destas instituies constituem o
nico estabelecimento hospitalar no municpio onde se localizam4.
Esses dados evidenciam dois fenmenos: 1) que o setor filantrpico
na prestao de servios de sade no pas responsvel por parte
significativa desses servios. Isto remete indagao de seu papel no
interior do SUS. E 2) que ele vem se configurando efetivamente como
o segmento privilegiado, no interior do subsistema privado da sade,
para parcerias com o SUS, a partir de 1988, ou mais especificamente
de 1990, quando da Lei 8080, que regulamenta a Constituio.

4 CMB Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades


Filantrpicas. Dados relativos a 2008.
257

2.1 Filantropia, caridade, mutualidades e interesse pblico


Instituies filantropia, de caridade, de mutualidades e de interesse
pblico so qualificativos que designam diferentes caractersticas dos
seus fins, mas sobretudo da forma de alcan-los.
Essas trs qualidades apresentam origens distintas, apesar de as
razes histricas das duas primeiras serem marcadamente de carter
religioso. A caridade traz consigo a conotao de uma obra piedosa,
pressupe o anonimato e o anonimato de quem a realiza, bem como
uma estreita relao com crenas e valores religiosos. J a filantropia,
ao contrrio, traz consigo um contedo de utilidade, e lana mo da
publicidade para ganhar visibilidade, aumentando assim seu potencial
de ao no mercado das instituies irms com a mesma finalidade.
Neste sentido, ela compartilha laos e redes sociais mais laicos, com
uma conotao de ajuda ao prximo em geral por parte daqueles
segmentos melhor posicionados socialmente. Quanto s mutualidades,
elas tm origem em iniciativas de determinados grupos com identidade
prpria no caso brasileiro, por exemplo, grupos de imigrantes que
constroem uma rede de auto proteo e ajuda mtua. esta a origem
no Brasil, por exemplo, dos hospitais hoje denominados de filantrpicos
denominados por comunidades especficas ou nomes emblemticos
de determinadas colnias de imigrantes. Seus vnculos religiosos so
nestes casos muito remotos, contemplando indiretamente a religio
predominante naquelas comunidades.
No entanto, pelo que se observa na histria e na prtica
institucional dessas entidades, elas apresentam em comum, sobretudo
nos dois primeiros casos, o objetivo de fazer o bem, e a partir
delas que foram criados os hospitais, asilos, abrigos, dentre outros. A
dimenso de utilidade pblica dessas entidades atribuda ao fato de
estarem voltadas para a realizao de aes que buscam amenizar as
necessidades sociais no atendidas pelo Estado, ou no suficientemente
atendidas por ele, dos mais pobres, ou mais necessitados.
Verifica-se, portanto, tanto em termos mundiais como nacionais,
que com o sculo XX assistiu-se um processo de crescente laicizao
da participao da sociedade na assistncia s necessidades sociais.
No Brasil especificamente, esse processo reforado no final do sculo
passado com a Constituio de 1988 que institui a assistncia social
como um direito, e no mais como objeto da caridade, da filantropia
ou de ao de instituies de comunidades especficas, originrias do
incio do sculo passado com a imigrao.
258

a partir desse processo que surge um novo fenmeno, o de


se conceber essas instituies, e aqui a referncia especificamente
a sade, como entidades de interesse pblico, dadas as razes de
suas origens. E a no se fazendo distino se a sua origem estava
na caridade, na filantropia, ou na mutualidade. Convertem-se ento
as Santas Casas em hospitais filantrpicos, da mesma forma que
feito com hospitais da comunidade portuguesa, srio-libanesa, judaica,
nipnica, etc.
A natureza de entidades de interesse pblico passa ento a
estar vinculada, no caso dos hospitais, nova filantropia, vale dizer,
natureza dessas instituies que dado estarem voltadas para o bem
comum tem acesso a isenes fiscais e de encargos trabalhistas no
exerccio de suas atividades. O texto constitucional de 1988 nomeia
distintamente, para as reas da seguridade social previdncia social,
sade e assistncia social, as entidades filantrpicas. Assim, enquanto
na assistncia social elas so denominadas de beneficentes de
assistncia social, na sade so chamadas de filantrpicas sem fins
lucrativos; j no captulo da famlia, da criana do adolescente e do
idoso, so tratadas como entidades no governamentais. E em 1993
criado o Certificado de Entidades de Fins Filantrpicos, por meio do
Decreto n.752 de 16/02/93 que regulamenta a lei n.8212 de 24/07/91,
e que trata da organizao da seguridade social e de seu plano de
custeio. Segundo aquele decreto as isenes fiscais eram destinadas a
instituies beneficentes de assistncia social, educacional ou de sade
sem fins lucrativos, tendo como contrapartida a obrigatoriedade dessas
entidades de aplicarem a gratuidade de atendimento no percentual
mnimo de 20% de sua renda bruta. No caso da sade em particular
aquela iseno tambm era aplicada quando estas ofertassem ao SUS
(Sistema nico de Sade) 60% de sua capacidade de atendimento.
Evidencia-se assim que a filantropia, na rea da sade, que tem
sua origem em iniciativas da sociedade civil, no geral oriundas dos
estamentos ricos, no ltimo quartel do sculo passado no Brasil, conta
com a intermediao ativa do Estado, que passa ento a subsidi-la
atravs de mecanismos de renncia fiscal e previdenciria, em nome
do interesse pblico de sua misso.
259

2.2 Organizaes sociais e organizaes da sociedade civil de


interesse pblico
As Organizaes Sociais (OS) so tidas como instituies
estratgicas no Plano de Reforma do Aparelho Estatal Brasileiro,
apresentado pelo ento Ministro da Administrao e Reforma do Estado
(MARE), durante o primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso
(Lei Federal n. 9637/1998). Compem o mesmo projeto as Agncias
Regulatrias, rea da sade correspondendo a Agencia Nacional de
Sade Suplementar (ANS). Com as OS se viabilizaria um dos ncleos da
reforma do Estado ento proposta, o denominado Ncleo de Atividades
no Exclusivas do Estado: aes de relevncia pblica reconhecida
no seriam necessariamente desenvolvidas por instituies estatais,
mas por essas instituies de carter no lucrativo. Nestes casos,
configura-se uma mudana radical no papel at ento atribudo ao
Estado na prestao de servios de sade, uma vez que a produo
desses servios deixa de ser responsabilidade direta do Estado, ou da
administrao direta do Estado, j que este passa para agentes privados
qualificados como organizaes sociais de sade a administrao
desses equipamentos. A proposta que progressivamente se passasse
de um modelo burocrtico de gesto para um modelo gerencial de
Estado, o que lhe imprimiria maior eficincia e efetividade.
A partir da instituio das OS no nvel federal, cada ente
federado obrigado a definir regras e estabelecer a legislao
prpria para efetiv-las no seu mbito de atuao. Na atualidade
as OS so encontradas em numerosos municpios e estados como
gestoras de servios de sade de vrios nveis de complexidade
tecnolgica, e tambm em funes gerenciais, tais como regulao
de vagas, administrao de recursos humanos, dentre outros. Alis,
este ltimo constitui a dimenso mais ressaltada pelo corpo gerencial
e tcnico-profissional das OS a liberdade e autonomia gerencial
para contratar e demitir profissionais, j que os contratos de trabalho
(mas no s eles) seguem a mesma lgica das empresas privadas.
Vale ressaltar que as OSS (Organizaes Sociais de Sade). Mas
ao contrrio do que ocorre no modelo de financiamento expresso
na forma de pagamento do SUS aos agentes privados e pblicos de
assistncia sade pagamento por procedimentos e pela produo
realizada no caso das OSS elas contam com um oramento global
referido a metas a serem cumpridas, com repasses mensais de
recursos, passiveis de serem negociados mediante comprovao de
dficit. a partir do cumprimento dessas metas que feita, em tese,
a regulao do poder pblico sobre essas entidades.
260

No caso das OSCIPs (Organizaes da Sociedade Civil de


Interesse Pblico), elas foram institudas pela Lei Federal n.9790/1999;
e para que seja reconhecida como tal, no basta constar de seu
estatuto que no tem finalidade lucrativa, mas necessrio explicitar
que desempenha atividade de interesse pblico que somente o Poder
Pblico, baseado no Direito Pblico, pode lhe outorgar. Elas so tidas
como complementares ao Estado, nesse sentido estabelecendo-se
uma relao de parceria entre essas instituies. Ao ser qualificada
como tal pelo legislador, a entidade assina um termo de parceria
para o desenvolvimento de atividades que visem promover aes na
rea para a qual se credenciou. Esse termo explicita a atividade a ser
desenvolvida, o recurso a ser repassado e as formas de prestao de
contas e de controle pelo Estado. A partir da sua criao houve uma
proliferao de OSCIPs gerindo servios pblicos estatais de sade,
sejam eles de nvel hospitalar ou de menor complexidade tecnolgica,
com destaque para os estados e municpios que concentram maiores
recursos econmicos e tecnolgicos na sade.

2.3 Principais diferenas e semelhanas entre os e OSCIPs


Ambas tem natureza no lucrativa; a possibilidade de remunerar
dirigentes da entidade; prestam servios de relevncia pblica; possuem
instrumentos prprios de cooperao: contrato de gesto no caso das
OS e termo de parceria no caso das OSCIPs.
Diferenas: a qualificao de uma entidade como OS um Ato
Administrativo; no caso da OSCIP um ato do legislador; nas OS no
esto explcitos os critrios de sua desqualificao, nas OSCIPs eles
so mais claros; nas OS h participao do poder pblico nos rgos de
direo, o que no ocorre nas OSCIPs; as OS recebem bens pblicos
e servidores pblicos que passam a ser por elas administrados, o que
no ocorre nas OSCIPs; as OS dedicam-se a uma rea especfica para
a qual foi criada, enquanto as OSCIPs podem ter atuao em vrias
reas de interesse pblico.
261

3 A nova relao pblico/privado


na sade e o SUS

O SUS foi institudo a contrapelo das tendncias mundiais do


Estado de Bem Estar Social, pois pressupe um modelo de seguridade
social em que a sade tida como um direito de todos e um dever do
Estado. Sua implantao, a partir de 1990 vem ao mesmo tempo que
apresentando formidveis avanos no acesso sade e na cobertura
das necessidades de sade da populao, enfrentando igualmente
formidveis desafios para que seus princpios de universalidade,
integralidade e equidade sejam respeitados. Haja vista que as
desigualdades no acesso ao direito sade ainda se mostram abismais.
Dentre esses inmeros desafios est o crnico sub-financiamento
do setor, objeto de luta para a regulamentao da PEC 29, h mais
de uma dcada em tramitao no Congresso Nacional. A partir das
reformas do Estado originrias no MARE, as novas formas de gesto
na rea da sade passam a ganhar corpo, a se generalizar por todo
o territrio nacional, assim como o papel das entidades filantrpicas
ganham crescente destaque no cenrio de nosso sistema de sade.
De entidades privilegiadas como prestadoras de servios de sade ao
SUS, como j visto, passam a ser essenciais ao funcionamento deste.
Por outro lado, essas novas formas de gesto dos servios
pblicos estatais, s quais mais recentemente se juntam as instituies
privadas de direito pblico e as fundaes, acabam por conformar um
novo perfil na relao pblico/privado na prestao de servios de
sade. No se trata mais da privatizao pura e simples do sistema de
sade brasileiro, nos antigos moldes (ainda prevalecentes) de o poder
pblico ser o maior comprador de servios privados de sade, e com isso
garantindo-lhe mercado cativo. Trata-se agora de uma terceira onda de
privatizao do setor pblico estatal, uma vez que essas novas formas
de gesto trazem para o interior desse setor a racionalidade privada
da administrao gerencial, baseada no clculo do custo/efetividade,
e para tanto tendo que se submeter a recortes da demanda e das
ofertas de servios, segundo os critrios oramentrios vigentes. Se
potencialmente isto significa maior racionalizao dos servios e maior
disciplinamento da demanda, por outro lado pressupe a existncia de
um sistema de sade absolutamente integrado, uniforme na sua oferta
e capaz de regular a oferta de vagas e a referncia/contra referncia no
fluxo dos usurios do SUS.
262

Assim, essa racionalidade gerencial, em nome de combater a


irracionalidade burocrtico administrativa do Estado faz com que o
clculo econmico se sobreponha satisfao das necessidades de
sade da populao, que como um direito e um dever do Estado no pode
ser delimitada nem discriminada, mas pelo contrrio, deveria ressaltar
as estratgias de sobrevivncia da populao, com suas necessidades
de sade, que regem a sua busca por determinados servios e no
por outros, como demandaria a racionalidade gerencial (e a burocrtico
administrativa tambm, o que aponta para a necessidade de um olhar
mais atento das polticas e dos servios de sade para a populao
usuria e sua racionalidade na busca de servios de sade).
Por outro lado, na outra face da moeda, evidencia-se um
movimento oposto: as instituies filantrpicas, diante do sub
financiamento do SUS e da baixa remunerao dos seus servios,
tendo que reservar parte substancial de sua capacidade para prestao
de servios ao SUS, buscam cada vez mais conquistar novas faixas no
mercado para que possam manter um precrio equilbrio oramentrio,
seja servindo produtos como provedoras de servios de sade, seja
ofertando novos produtos, como auxlio funeral, dentre outros. H ainda
um novo mecanismo que vem sendo utilizado pelas filantrpicas para
manterem sua certificao: como elas podem ser certificadas enquanto
tais uma vez que tenha parcerias com o poder pblico na rea da sade,
elas acabam firmando com o gestor da sade prestao de atividades
relacionadas como por exemplo formao de recursos humanos,
apoio logstico, gerenciamento de programas, atividades de fomento
pesquisa, dentre outros, mantendo assim o certificado mas deslocando
seu vinculo da prestao de servios assistenciais para outros tipos de
prestao de servios.

4 Novas e pouco claras fronteiras


entre o pblico e o privado na Sade

Finalmente, um ltimo ponto: tanto o setor pblico da sade, por


meio de suas polticas e programas, como o setor filantrpico e sem fins
lucrativos, vem fazendo movimentos no sentido de borrarem cada vez
mais a fronteira entre o subsistema pblico, filantrpico e privado da
sade no que diz respeito sua especificidade econmica. O filantrpico
263

busca cada vez mais formas de sobrevivncia e viabilidade econmica


no mercado; o privado lucrativo busca cada vez mais formas de se
certificar como filantrpico, para no falar do mecanismo da renncia
fiscal; e o pblico estatal busca crescentemente formas de gesto ou
de oferta de servios nos moldes da racionalidade privada, incluindo
a a oferta de seus servios para fatias do mercado via provedoras (a
denominada dupla porta).
Por outro lado, programas como a Estratgia de Sade da Famlia
(PSF) invade (para o bem e para o mal) a vida privada das famlias por
meio dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), normatizando seu
comportamento, exercendo controle sobre uma dimenso da vida em
sociedade at recentemente pouco tocada pelo Estado.
Com ambos os movimentos, na sua dinmica e articulao,
vai-se configurando um novo modelo de proteo social no Brasil, ao
qual se somam programas e polticas estatais de outras reas sociais,
caracterizado ao mesmo tempo que por uma enorme e inusitada
capilaridade social um alto potencial de crescentemente borrar essas
fronteiras, seja elas econmicas ou sociais, entre o pblico e o privado em
nossa sociedade. No entanto, a democracia demanda o fortalecimento
do espao pblico e do exerccio da cidadania nesse espao para
que os direitos sociais sejam efetivamente conquistados e garantidos.
Certamente no ser por meio do transplante da racionalidade privada
para o interior das instituies pblico estatais que isso se dar, at
porque a racionalidade privada, prpria do mercado, est pautada na
naturalizao das diferenas e das desigualdades, enquanto os direitos
sociais esto pautados necessariamente na sua superao.

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A proteo
da sade e as
vigilncias
269

Vigilncia em sade no SUS:


concepes e prticas
Carmen Teixeira 1

Apresentao

Esse texto aborda as concepes e prticas da Vigilncia em


Sade e tem por objetivos introduzir o leitor ao debate conceitual sobre
o tema, bem como identificar as propostas polticas de organizao das
prticas de Vigilncia em Sade no mbito do Sistema nico de Sade.
Traz inicialmente uma breve reviso do processo de construo do SUS,
destacando a vinculao do tema ao debate acerca da mudana do
modelo de ateno sade, particularmente reorientao das prticas
de promoo e proteo sade e preveno e controle de riscos e
danos que afetam distintos grupos populacionais em funo de suas
condies de vida e trabalho. Em seguida, descreve as concepes
de Vigilncia em sade que vem sendo discutidas no meio acadmico
e suas repercusses nas instituies governamentais responsveis
pela formulao e implementao das polticas de sade nas diversas
esferas de gesto do SUS, nos ltimos vinte anos, dando exemplos de
mudanas ocorridas no mbito federal, estadual e municipal.

Objetivos
1. Identificar as concepes acerca da Vigilncia em sade
presentes na literatura cientfica brasileira sobre o tema.
2. Descrever as caractersticas da Vigilncia da Sade enquanto
proposta de mudana da organizao das prticas de sade
com vistas integralidade da ateno sade no SUS.

1 Doutora em Sade Pblica. Professora do Instituto de Humanidades, Artes e Cincias


Prof. Milton Santos UFBA. Docente do Programa de Ps-Graduao do Instituto de
Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
270

3. Identificar e analisar as principais dificuldades enfrentadas


no processo de construo do SUS para a institucionalizao
das prticas de Vigilncia da Sade.

1 Erradicao, controle e vigilncia:


estratgias e tticas de ao estatal
na rea de sade pblica

A vigilncia de agravos sade das pessoas uma prtica


relativamente antiga na rea de Sade Pblica embora esse termo s
tenha sido institudo e difundido mais recentemente. Desde o sculo
XVIII existem registros da chamada polcia mdica, ao de controle
exercida pelo Estado sobre indivduos e grupos visando a proteo contra
a disseminao de epidemias, bem como relatos dos esforos realizados
para a disseminao das medidas de higiene em diversos ambientes
pblicos (cidades) e privados (casas, escolas fbricas, etc.) (PAIM, 2006).
No final do sculo XIX, os avanos da pesquisa bacteriolgica
auxiliaram a compreenso das causas das doenas transmissveis,
sendo que, em vrios pases, o Estado passou a coletar, analisar e
disseminar informaes acerca da ocorrncia e distribuio das
doenas e bitos na populao, constituindo-se assim o embrio da
Epidemiologia (TEIXEIRA, 2011), um dos eixos estruturantes da Sade
Pblica, movimento de recomposio das prticas realizadas pelo
Estado sobre as condies de sade da populao.
Ao longo da histria da Sade Pblica na maioria dos pases
ocidentais durante o sculo passado, passou-se da realizao de
campanhas sanitrias visando a erradicao de determinadas
doenas, para e elaborao de programas de controle e, finalmente,
para a organizao de sistemas de vigilncia.
Esse processo, de certa forma tem acompanhado a prpria
evoluo das estratgias e tticas de guerra, ou seja, a mudana
da nfase na guerra de movimento, voltada eliminao do inimigo,
para a nfase na guerra de posio, isto , o controle dos inimigos
em territrios especficos, para a guerra de informao, quando se
trata de manter o monitoramento constante, a vigilncia sobre os
movimentos do inimigo.
271

No caso da Sade Pblica, a mudana das estratgias e tticas


de enfrentamento do inimigo, ou seja, dos problemas de sade, se deu
tanto pela redefinio da forma de organizao das prticas sanitrias,
quanto pela ampliao e diversificao dos objetos destas prticas.
Nesse sentido, das doenas que se pretendia erradicar (como foi o
caso da varola), passou-se para os riscos que se pretende controlar (a
exemplo dos riscos associados s condies de vida, trabalho e lazer das
pessoas) e, atualmente, inclui seus determinantes, fatores genticos,
ambientais, comportamentais e sociais mais amplos (TEIXEIRA, 2002).

2 Sade pblica no Brasil:


desenvolvimento da vigilncia

Embora seja possvel identificar o desenvolvimento de algumas


aes de controle sanitrio no Brasil Colnia e Imprio, os estudiosos
do tema concordam em datar o surgimento de uma Poltica de sade
enquanto ao organizada do Estado brasileiro na Repblica Velha,
notadamente no incio do sculo XX, com as campanhas sanitrias
realizadas sob comando de Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro.
Seguindo o mesmo processo que caracterizou o desenvolvimento
cientfico-tcnico e organizacional na rea, a Sade Pblica brasileira
incorporou, alm das campanhas (que ainda subsistem), a elaborao
e implantao dos programas de controle de doenas especficas
subsequentes ao fracasso de erradicao, como foi o caso da Malria,
nos anos 50, a Tuberculose e outras doenas, como, atualmente o
programa de controle de outras doenas transmissveis como a AIDS
e Dengue, avanando para programas de controle de doenas no
transmissveis como a Hipertenso, Diabetes, etc.
Paralelamente, ao longo do sculo, foram sendo desenvolvidas
aes de vigilncia sanitria, as quais eram realizadas de forma
burocrtica e cartorial, limitando-se, na maioria das vezes, ao
fornecimento de alvars para o funcionamento de estabelecimentos
comerciais cujos produtos e servios podem oferecer riscos sade,
como farmcias, restaurantes, hotis, clnicas, hospitais, sales de
beleza, etc.
272

Em meados dos anos 70 se instituiu a legislao especfica que


tornou obrigatria a notificao de doenas transmissveis selecionadas,
agravos inusitados sade pblica e situaes de calamidade pblica,
que ofeream riscos sade. (TEIXEIRA, 2011, p. 644). Desse modo,
foi criado o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, no
qual se pretendia incluir o conjunto de servios de sade pblicos e
privados, desde ento responsveis pela produo de informaes a
serem analisadas pelos rgos especficos de Vigilncia criados no
Ministrio da Sade e nas Secretarias Estaduais de Sade.
Note-se que esta iniciativa, em pleno contexto do Estado
autoritrio, respondia crise sanitria ocasionada pela epidemia de
meningite, em 1974, que desvelou a insuficincia das instituies de
Sade Pblica no pas. Esta decorria, inclusive, da nfase que vinha
sendo dada, desde a dcada anterior, ao desenvolvimento de um
modelo de ateno sade que privilegiava a assistncia mdico-
hospitalar a indivduos, famlias e grupos que pudessem pagar direta
ou indiretamente (atravs da Previdncia Social ou dos Planos de
Sade) pelos servios.
Esta crise, alm de gerar um processo de reformas no mbito
governamental voltadas modernizao da Sade Pblica, fomentou
um amplo movimento de Reforma Sanitria, iniciado no mbito
acadmico e logo ampliado com a adeso de um conjunto heterogneo
de lideranas e organizaes sindicais, populares, associaes de
classe, comunidades religiosas e outras entidades que lutavam pela
democratizao do pas (PAIM, 2008).
Esse processo passou a constituir, nos ltimos trinta anos, o novo
cenrio em que vem se desenvolvendo o debate conceitual e poltico-
institucional em torno das propostas de organizao das aes de
Vigilncia em sade. Para compreendermos os aspectos que esto
sendo debatidos e as propostas que vem sendo apresentadas,
importante, portanto, revisarmos brevemente os princpios e diretrizes
do Sistema nico de Sade, especialmente no que dizem respeito
reorganizao do modelo de ateno sade, contexto em que se
insere a problemtica da Vigilncia da Sade.
273

3 Reforma Sanitria e Sistema nico


de Sade: novo cenrio da vigilncia
em sade

As propostas da Reforma Sanitria fundamentam-se em uma


concepo ampliada de Sade, entendida no apenas como ausncia
de doena seno como bem-estar fsico, mental e social, decorrente
da existncia de condies de vida saudveis, isto , acesso adequado
alimentao, habitao, educao, transporte, lazer, segurana e
servios de sade, bem como emprego e renda compatveis com o
atendimento dessas necessidades.
Considerando que tais condies no podem ser asseguradas
apenas atravs de esforos individuais, advoga que a Sade direito
social inalienvel de todo e qualquer cidado, e deve ser garantido
mediante polticas econmicas e sociais que contribuam para a melhoria
da qualidade de vida dos indivduos e grupos, nas quais se inclui
uma poltica de sade que garanta o acesso universal, igualitrio e
equitativo a aes e servios de preveno de doenas, promoo
e recuperao da sade.
Essas concepes e princpios foram apresentados na 8a. Conferncia
Nacional de Sade, realizada em 1986, em Braslia, qual compareceu
mais de quatro mil delegados, representantes do Governo federal, dos
estados e municpios, bem como dos movimentos sociais, sindicatos,
igrejas, associaes profissionais e comunitrias, que constituam, na
poca, uma ampla base social de apoio s propostas de reforma.
O relatrio final desta Conferncia subsidiou o debate sobre sade
na Assembleia Nacional Constituinte que aprovou a nova Constituio
(BRASIL, 1988) do pas, que reconhece a Sade como direito de
cidadania e incorpora a proposta de criao do Sistema nico de
Sade, referendada na legislao orgnica da sade, aprovada pelo
Congresso Nacional em 1990 (BRASIL, Lei n. 8080/90 e Lei n. 8142/90).
O princpio fundamental que articula o conjunto de leis e normas
que constituem a base jurdica da poltica de sade e do processo de
organizao do SUS no Brasil hoje est explicitado no artigo 196 da
Constituio Federal (1988), que afirma:
274

A sade direito de todos e dever do Estado, garantido


mediante polticas sociais e econmicas que visem a
reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso igualitrio s aes e servios para sua promoo,
proteo e recuperao.

O cumprimento dessa responsabilidade poltica e social assumida


pelo Estado implica na formulao e implementao de polticas
econmicas e sociais que tenham como finalidade a melhoria das
condies de vida e sade dos diversos grupos da populao. Isto
inclui a formulao e implementao da Poltica de sade, conjunto de
propostas sistematizadas em planos, programas e projetos que visam
em ltima instncia, reformar o sistema de servios de sade, de modo
a assegurar a universalizao do acesso e a integralidade das aes.
A universalidade um princpio finalstico, ou seja, um ideal a
ser alcanado. Para que o SUS venha a ser universal preciso se
desencadear um processo de universalizao, isto , um processo
de extenso de cobertura dos servios, de modo a torn-los acessveis
a toda a populao, o que supe a eliminao de barreiras2 econmicas
e socioculturais que se interpem entre a populao e os servios.
Do ponto de vista econmico, ainda que a populao no precise
pagar diretamente pelos servios (o financiamento assegurado pelo
Estado, mediante a utilizao de fundos pblicos), uma parcela da
populao pobre, que vive em pequenos municpios com baixo grau
de desenvolvimento econmico ou habitam a periferia das grandes
cidades, no dispe de condies mnimas de acesso aos servios,
s vezes at porque no tem como pagar o transporte necessrio para
chegar a uma unidade de sade.
Do ponto de vista sociocultural a principal barreira a
comunicao entre os prestadores de servios e os usurios. Grande

2 A barreira jurdica foi eliminada com a Constituio Federal de 88, na medida em


que universalizou o direito sade, e com isso, eliminou a necessidade do usurio
do sistema pblico colocar-se como trabalhador ou como indigente, situaes que
condicionavam o acesso aos servios pblicos antes do SUS. De fato, os trabalhadores
de carteira assinada, fossem empregados ou autnomos, ativos ou aposentados,
trabalhadores urbanos ou rurais, e seus dependentes, tinham o direito assegurado
aos servios do antigo INAMPS, na medida em que contribuam (como contribuem
ainda hoje) para a Previdncia Social. Aos excludos do mercado formal de trabalho
restava a condio de indigentes, pobres que recorriam s instituies filantrpicas
ou, mais frequentemente, aos servios pblicos mantidos pelo Ministrio da Sade
ou da Educao (Centros e Hospitais universitrios) e pelas Secretarias Estaduais e
Municipais de Sade.
275

parte da populao no dispe de condies educacionais e culturais


que facilitem o dilogo com os profissionais e trabalhadores de sade,
o que se reflete, muitas vezes, na dificuldade de entendimento e de
aprendizado acerca do comportamento que deve adotar para se tornar
coadjuvante do processo de preveno de riscos e de recuperao da
sua sade.
Com isso, se coloca em cena o princpio da equidade,
que diz respeito necessidade de se tratar desigualmente os
desiguais de modo a se alcanar a igualdade de oportunidades de
sobrevivncia, de desenvolvimento pessoal e social entre os membros
de uma dada sociedade. O ponto de partida da noo de equidade o
reconhecimento da desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais
e o reconhecimento de que muitas dessas desigualdades so injustas
e devem ser superadas3.O princpio da equidade, assim, diz respeito a
duas dimenses do processo de reforma do sistema de sade. De um
lado, a reorientao do fluxo de investimentos para o desenvolvimento
dos servios nas vrias regies, estados e municpios, e, de outro, a
reorientao das aes a serem realizadas, de acordo com o perfil de
necessidades e problemas da populao usuria. Nesse ltimo sentido,
a busca de equidade se articula, dinamicamente com outro princpio
finalstico do SUS, qual seja, a integralidade do cuidado sade.
A noo de integralidade diz respeito ao leque de aes
possveis para a promoo da sade, preveno de riscos e agravos
e assistncia a doentes, implicando a sistematizao do conjunto de
prticas que vem sendo desenvolvidas para o enfrentamento dos
problemas e o atendimento das necessidades de sade. A integralidade
(ou no), um atributo do modelo de ateno, entendendo-se que um
modelo de ateno integral sade contempla o conjunto de aes
de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, assistncia e
recuperao. Um modelo integral, portanto, aquele que dispe de
estabelecimentos, isto , unidades de prestao de servios, pessoal
capacitado e recursos necessrios produo de aes de sade desde

3 A contribuio que um sistema de servios de sade, pode dar superao das


desigualdades sociais em sade, que se apresentam como desigualdades diante do
risco de adoecer e morrer implica redistribuio e redefinio da oferta de aes e
servios de modo a se priorizar a ateno em grupos sociais cujas condies de vida
e sade sejam mais precrias, os grupos vulnerveis, em funo de determinantes
sociais, especialmente suas condies de vida e trabalho. Para a discusso do conceito
de vulnerabilidade, ver Ayres (2003).
276

as aes inespecficas de promoo da sade, s aes especficas


de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica dirigidas ao
controle de riscos e danos, at aes de assistncia e recuperao de
indivduos enfermos, sejam aes para a deteco precoce de doenas,
sejam aes de diagnstico, tratamento e reabilitao. exatamente
nessa perspectiva que se coloca o debate acerca da Vigilncia em
sade, como posto a seguir.

4 O debate sobre a vigilncia em


sade: concepes e propostas

Como vimos anteriormente, a implantao das aes de vigilncia


epidemiolgica no sistema pblico de sade no Brasil ocorreu nos anos
70, com a institucionalizao da vigilncia epidemiolgica, processo que
correu paralelamente manuteno das aes de vigilncia sanitria,
desenvolvidas no mbito federal e estadual por rgos especficos
do Ministrio da Sade, das Secretarias de Estado e de algumas
Secretarias Municipais de Sade4.
Logo no incio da construo do SUS, ainda na poca da
implantao do SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sade,
no perodo 1987-1989 (PAIM, 2008) o debate em torno da reorganizao
do modelo de prestao de servios contemplava a proposta de
integrar as distintas lgicas existentes, quais sejam, a ateno

4 Nessa poca o sistema pblico de sade era bastante centralizado, sendo que
a grande maioria dos municpios no dispunha de condies financeiras e poltico-
gerenciais para oferecer servios de sade populao. Quando muito, ofertavam
aes assistenciais ou simplesmente encaminhavam pacientes para municpios
maiores. O processo de descentralizao, com a municipalizao de aes e servios
foi desencadeado com a implementao do SUS, a partir de 1993 e prossegue at hoje
embora se constitua, atualmente, um grande desafio para os gestores, na medida em
que a grande maioria dos municpios so pequenos (menos de 20 mil habitantes) no
dispondo de condies para garantir uma ateno integral sade. Da a proposta
de regionalizao do SUS, em curso atualmente. Em alguns municpios grandes, de
mais de 100 mil habitantes, inclusive metrpoles e megalpoles, o sistema municipal
de sade apresenta enorme infraestrutura e complexidade organizacional e gerencial,
dispondo de sistemas municipais de vigilncia em sade bastante sofisticados como
em So Paulo.
277

demanda espontnea 5 e os programas especiais6, herdados


do modelo anterior, propondo-se a oferta organizada de servios
com base na identificao das necessidades de sade da populao
de determinadas reas de abrangncia das unidades de sade dos
Distritos Sanitrios (PAIM, 1993; MENDES, 1993). Nesse contexto,
colocou-se em discusso a necessidade de reorganizao das aes
de Vigilncia Epidemiolgica e de Vigilncia Sanitria, enfatizando-
se a necessidade de se promover a descentralizao dessas aes,
com o fortalecimento das instncias responsveis ao nvel estadual e
municipal, bem como sua articulao aos processos de mudana na
forma de organizao e no contedo das prticas de sade nvel local
(Distritos Sanitrios), surgindo, assim, a proposta de construo da
Vigilncia da Sade( PAIM, 1993; 2003; 2003b TEIXEIRA et al. 1998;
TEIXEIRA, 2002; 2003).
No incio dos anos 90 este debate se intensificou, incorporando
diversos atores polticos, tanto no mbito das instituies gestoras do
SUS, quanto no espao acadmico, principalmente parte da comunidade
cientfica na rea de Sade Pblica/Coletiva7 que havia se envolvido
direta ou indiretamente com os processos de mudana na gesto das
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade na conjuntura anterior. No
III Congresso Brasileiro de Epidemiologia, em 1995, foi identificada a
existncia de uma concepo restrita da Vigilncia da sade, entendida
como integrao entre as vigilncias epidemiolgica e sanitria, e uma
concepo ampliada, compreendida como uma proposta de mudana
do modelo assistencial em seu conjunto. De fato, o debate em torno da
noo de Vigilncia da Sade, envolvendo acadmicos e profissionais
dos servios, veio a configurar trs vertentes, quais sejam:

5 A lgica da ateno demanda espontnea se expressa no atendimento aos


usurios que procuram os servios de sade, no mais das vezes quando j apresentam
sinais e sintomas de enfermidade.
6 Os programas especiais foram elaborados pelo Ministrio da Sade, principalmente
a partir de meados dos anos 70 e contemplavam tanto o controle de doenas especficas
(a exemplo de Tuberculose, Hansenase, Esquistossomose, etc), quanto a ateno
da grupos populacionais considerados prioritrios (materno-infantil, pode ex) quanto
incluam campanhas e programas caracterizados pela utilizao de uma tecnologia
especfica (a exemplo do PAI Programa Ampliado de Imunizao).
7 A Sade Coletiva pode ser considerada um campo de saberes e prticas que engloba
e redefine a Sade Pblica tradicional, na medida em que inclui atores e instituies
voltadas problematizao no s do sanitarismo seno que das prticas de sade
em geral, particularmente a prtica mdica que detm, nas sociedades capitalistas,
inclusive no Brasil, a hegemonia do processo de reproduo ampliada do chamado
modelo mdico assistencial hospitalocntrico. Ver Almeida Filho e Paim, (2000); e
tambm Paim (2006).
278

Vigilncia da Sade como Anlise de Situaes de Sade.


Vigilncia da Sade como proposta de integrao institucional
entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria.
Vigilncia da Sade como uma proposta de redefinio das
prticas sanitrias.
A concepo de Vigilncia como anlise da situao de
sade restringe o alcance da proposta ao monitoramento
da situao de sade no incorporando as aes voltadas
ao enfrentamento dos problemas, implicando, todavia,
uma ampliao dos objetos sob vigilncia atravs do
desenvolvimento e aperfeioamento da informao sobre
bitos, doenas e riscos.
J a concepo de Vigilncia como integrao das
vigilncias epidemiolgica e sanitria, tem como ponto de
partida o debate em torno das formas de organizao e
gesto das prticas de vigilncia nas diversas instncias do
sistema de sade, as quais podem ser pensadas de forma
integrada ou no, questo que vem sendo enfrentada ao
longo do processo de construo do SUS, gerando propostas
diversificadas, como veremos a seguir.
Finalmente, a concepo de Vigilncia da Sade como
redefinio das prticas sanitrias, insere-se no debate sobre
as estratgias de mudana do modelo de ateno sade,
desdobrando-se, inicialmente em duas vertentes: a primeira,
enfatizava a dimenso tcnica, ao conceber a vigilncia sade
enquanto um modelo assistencial alternativo conformado por
um conjunto de prticas sanitrias que encerram combinaes
tecnolgicas distintas, destinadas a controlar determinantes,
riscos e danos (PAIM, 1993b); e a segunda, que privilegiava
a dimenso gerencial, caracterizando-a como uma prtica
que organiza processos de trabalho em sade sob a forma
de operaes, para confrontar problemas de enfrentamento
contnuo, num territrio delimitado (...) atravs de operaes
montadas sobre os problemas em seus diferentes perodos
do processo sade-doena (MENDES, 1993, p. 16).
Entendida neste ltimo significado, a noo de Vigilncia da
Sade articula os momentos de determinao do processo
sade-doena s estratgias de promoo da sade,
279

preveno de riscos e agravos e assistncia a doentes,


enfatizando o desenvolvimento de Polticas pblicas
saudveis e de aes sociais organizadas em defesa
da sade e das melhorias de condies de vida. Prope,
portanto, a articulao do enfoque populacional (promoo)
com o enfoque de risco (preveno) e o enfoque clnico
(assistncia). Constitui assim, uma estratgia de organizao
de um conjunto heterogneo de polticas e prticas que
podem assumir configuraes especficas de acordo com a
situao de sade da(s) populaes em cada estado e/ou
municpio conforme a definio dos territrios de sade a
partir do processo de regionalizao/distritalizao. Conforme
FIGURA V a seguir.

Controle
de causas Controle de riscos Controle de danos

Grupos Cura
Determinantes scio-ambientais

de risco Sequela
Epidemiologia
bito
atuais
Necessidades

Indcios Indcios Casos


Riscos Exposio Exposio Danos
x
x

potenciais

Senso comum
Norma jurdica Suspeitos Assintomticos

Expostos

Interveno
Social Aes Programticas de Sade - Oferta Organizada
Organizada

Vigilncia Sanitria
Polticas
Pblicas
Transetoriais Vigilncia Epidemiolgica

Assistncia Mdico-Hospitalar

Promoo Proteo Diagnstico Limites


da Sade da Sade Screening Precoce Dano Reabilitao

Conscincia sanitria e ecolgica / educao em sade


280

Posteriormente, o amadurecimento da reflexo sobre o processo


de implementao destas propostas no mbito dos sistemas municipais
de sade, gerou o reconhecimento, por parte de alguns autores, da
possibilidade de articulao das dimenses poltico-gerencial e tcnico-
sanitria da Vigilncia da Sade, conduzindo a uma concepo mais
complexa e integrada que contempla o desenvolvimento de processos
de Territorializao, Planejamento e programao local e Reorganizao
das prticas de sade, atravs da implantao de prticas intersetoriais
de promoo da sade, bem como a implementao de prticas
territoriais de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, bem
como a redefinio das prticas assistenciais e reabilitadoras, de modo
a se adequar o perfil de oferta das aes e servios de sade ao perfil
de necessidades, demandas e problemas de sade da populao
(TEIXEIRA et al. 1998; TEIXEIRA, 2002, 2003; 2006).

5 A vigilncia em sade no SUS:


polticas, sistemas e prticas

O debate em torno das concepes e propostas de organizao


das aes de Vigilncia em Sade no ficou restrito ao mbito
acadmico, tendo se difundido e intensificado no mbito de vrias das
instituies gestoras do sistema pblico de sade, ao longo do processo
de construo dos SUS, ou seja, nos ltimos 20 anos. A anlise desse
processo exigiria um estudo que extrapola os objetivos desse texto,
mas importante, ao menos, apontar alguns dos desdobramentos
desse debate no mbito federal e na esfera estadual e municipal. Nesse
sentido, importante ressaltar que o debate em torno desse tema no
se deu de forma isolada, por vezes se articulando e integrando e s
vezes se contrapondo, com as propostas polticas e estratgias de
desenvolvimento do SUS que foram sendo implementadas ao longo
desse perodo.
A difuso da concepo de Vigilncia entendida como Anlise
da Situao de Sade!, tem fundamentado o desenvolvimento dos
281

sistemas de informao (SIM8, SIAB9, SINAN10, etc.) bem como a


montagem de processos de articulao de indicadores de sade que
vem se constituindo na base de investigaes sobre mltiplos aspectos
da situao de sade da populao e no planejamento mais abrangente
da organizao e produo dos servios de sade.
J o debate em torno da configurao institucional dos rgos
responsveis pelas aes de vigilncia encontra-se na base as reformas
administrativas realizadas no Ministrio da Sade e as Secretarias
Estaduais de Sade nos ltimos anos, contemplando a criao e
reforma de rgos responsveis por aes de Vigilncia em Sade11
nos vrios nveis de governo.
No mbito federal, o debate em torno da organizao das
aes de Vigilncia em Sade foi includo na agenda da Reforma do
Estado durante o governo de FHC, fez parte do debate em torno da
descentralizao e municipalizao das aes e servios de sade
nesse perodo, integrou a elaborao de propostas em torno da
implementao do Programa de Sade da Famlia e incidiu sobre a
capacitao de pessoal em sade.
No que diz respeito Reforma do Estado, a deciso poltica
com relao Vigilncia em Sade implicou na criao da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, em 1999 (PINTO, 2009),
operando-se assim a institucionalizao da separao entre a
vigilncia epidemiolgica e a sanitria, objeto de debates anteriores
acerca da possibilidade de integrao. A criao da ANVISA,
apesar disso, contemplou o debate em torno da criao do Sistema

8 Sistema de Informao sobre Mortalidade. Ver Data SUS.


9 Sistema de Informao da Ateno Bsica. Idem
10 Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao compulsria. Idem.
11 No cabe aqui uma anlise das diversas formas de configurao institucional
desses rgos, que por vezes assumem a forma de Superintendncias, Secretarias,
Departamentos, Coordenaes, etc. O importante destacar que esse processo
de reforma administrativa tem implicado processos de separao e integrao de
funes e responsabilidades da Vigilncia em Sade em diversos nveis. No nvel
federal, ao tempo em que se criou a ANVISA (separando-se a vigilncia sanitria da
epidemiolgica), promoveu-se a integrao das prticas de vigilncia epidemiolgica
e controle de doenas (transmissveis e no transmissveis, doenas ocupacionais e
acidentes de trabalho, acidentes e violncias de um modo geral, bem como, aes de
controle ambiental sobre qualidade da gua, do solo e do ar no mbito do Ministrio da
Sade. J no nvel estadual, estes processos de reforma administrativas so bastante
diversificados,exigindo estudos mais detalhados acerca da configurao institucional
adotada pela Vigilncia. O debate em torno da criao de agncias especficas, volta
e meia reaparece na cena poltica mas ultrapassa os limites desse texto uma anlise
desse processo.
282

Nacional de Vigilncia Sanitria, integrado ao SUS, o que implica


no desenvolvimento do processo de descentralizao das aes de
VISA, com o consequente fortalecimento dos rgos responsveis
pelas aes de Vigilncia Sanitria ao nvel estadual (SES) e
municipal (SMS).
O processo de descentralizao, atravs da municipalizao e
regionalizao dos servios, desencadeado no governo Itamar Franco
com a NOB 001/93 (MS, 1993) e continuado na era FHC, atravs da
implementao da NOB 001/96 e da NOAS 2001/2002 (MS, 1996),
contribuiu para a adoo de medidas de descentralizao das aes de
Vigilncia Epidemiolgica, com o fortalecimento dos rgos estaduais
responsveis, na grande maioria dos Estados (TEIXEIRA, 2002b).
Nesta rea, apesar de alguns insucessos, o pas vem obtendo
resultados muito importantes, como o aperfeioamento dos sistemas
de informao em sade, a implantao de observatrios de Anlise
da Situao de sade, com monitoramento de indicadores de sade
(demogrficos, epidemiolgicos, sanitrios). Alm disso, cabe destacar
a implantao de campanhas e programas de sucesso comprovado no
controle de doenas, como o caso da eliminao da poliomielite, o
controle do sarampo e outras doenas preveneis por imunizao, o
programa de controle da AIDS e outros (BARRETO et al, 2011).
A implantao do Programa de Sade da Famlia, por sua vez,
processo iniciado em 1994, criou condies para a incorporao da
Vigilncia da Sade, entendida como proposta de mudana do modelo
assistencial, visando a integralidade da oferta de aes e servios de
sade nos territrios definidos pela implantao das equipes do programa.
A incorporao da proposta de Vigilncia da Sade no rgo responsvel
pela implementao da Poltica de Ateno Bsica (onde se insere o
Programa de Sade da Famlia, logo entendido como estratgia de
implementao desta poltica) possibilitou a difuso dessa noo (VISAU)
atravs dos cursos de capacitao e educao permanente desenvolvidos
pelos Polos de Formao e Capacitao em Sade da Famlia, criados em
vrios estados (TEIXEIRA; VILASBAS, 2010).
Com isso, em vrios estados e municpios, o processo de
implantao do PSF em vrios municpios veio a constituir espaos de
experimentao do modelo de ateno integral sade resgatando,
inclusive, parte da experincia de territorializao, planejamento,
programao e reorganizao da oferta de servios no nvel local, que
havia sido iniciada na poca de implantao dos Distritos Sanitrios.
283

Algumas dessas experincias tem se tornado, inclusive, objetos


de estudos e divulgao, inspirando a continuidade dos debates
e elaborao de propostas, em dilogo com outras propostas de
reorganizao do modelo de ateno que vem sendo implementadas
no mbito do SUS (TEIXEIRA; SOLLA, 2006).
Cabe ressaltar que, alm dos cursos e outras atividades de
capacitao promovidas no mbito do processo de implantao do
PSF, um grande esforo de capacitao de agentes de vigilncia da
sade AVISA trabalhador equivalente ao Agente Comunitrio de
Sade (ACS) foi feito sob a liderana da Escola Politcnica do SUS,
Prof. Joaquim Venncio, da FIOCRUZ-RJ. Trata-se do PROFORMAR,
programa de capacitao executado de forma descentralizada, que
contemplou a produo de textos de apoio nos quais se incorpora a
concepo ampliada de Vigilncia da Sade (TEIXEIRA, 2004).
Ainda necessrio pontuar outras iniciativas que foram
desencadeadas nesse perodo e cujos desdobramentos se observa
atualmente, como o caso da elaborao e implementao do Programa
de controle do Tabagismo12, a formulao da Poltica de reduo da
morbi-mortalidade por causas externas13 e a aprovao, aps longo e
penoso debate, da Poltica Nacional de Promoo da Sade14, exemplos
de polticas e programas cuja fundamentao terica consentnea
com as concepes que inspiraram a proposta ampliada da Vigilncia
da Sade, notadamente o movimento internacional em torno da
Promoo da Sade (BUSS, 2003; 2007) e o debate contemporneo
sobre Determinantes Sociais da Sade (BRASIL, CDSS, 2006; 2008).

6 Desafios e perspectivas

Como se pode constatar, pelo exposto, o perodo e, que se


expandiu o debate em torno das diversas concepes e propostas da
Vigilncia em Sade e se avanou com a experimentao e anlise
critica dos seus conceitos e mtodos, foi na segunda metade dos anos
90 e incio da dcada seguinte. Apesar dos esforos de dirigentes e

12 Inserir link para consulta ao documento no site do Instituto nacional do Cncer (INCA).
13 Inserir link para consulta ao documento no site do Ministrio da Sade.
14 Idem.
284

tcnicos de diversos rgos do nvel federal, estadual e municipal,


empenhados em dar continuidade, aperfeioar e consolidar vrias
dessas polticas e estratgias, a anlise da conjuntura institucional
mais recente aponta uma serie de dificuldades para a expanso e
consolidao de uma concepo ampliada da Vigilncia.
Ainda que se tenha dado continuidade a muitas das iniciativas
desencadeadas naquele perodo, principalmente no que diz respeito ao
desenvolvimento das estratgias de descentralizao e fortalecimento
da vigilncia epidemiolgica e sanitria, a concepo que tem vigorado
a restrita, subsidiria de uma tradio em Sade Pblica que vem
sendo, inclusive, enfatizada no debate poltico-ideolgico internacional
na rea (PAIM, 2006).
Nesse contexto, a nfase em termos das estratgias de
mudana do modelo de ateno sade no SUS tem privilegiado
cera racionalizao do modelo hegemnico, mdico-assistencial,
trabalhando-se, de um lado, na organizao de redes de ateno
sade que permitam ampliao de cobertura, melhoria de qualidade e
economia de escala, ao tempo em que se dissemina a implantao de
Unidades de Pronto Atendimento (UPA), as quais reforam a antiga (e
no superada) lgica de ateno demanda espontnea, herana do
sistema previdencirio (inampsiano) pr-SUS.
Considerando o forte processo de medicalizao da sade a
que a populao vem sendo exposta h dcadas e o forte apelo que
tem, no imaginrio popular, o acesso a consumo de servios mdicos
individualizados, tecnologicamente complexos, pode-se imaginar que
as aes de vigilncia venham a permanecer como algo secundrio.
Isto , tanto as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e
ambiental, quanto as aes de preveno de riscos e danos sade
nos ambientes de trabalho, nas cidades, nas escolas, e as aes de
promoo e proteo sade, por vezes so esquecidas, at mesmo
pelos profissionais de sade exceo dos que se ocupam destas
prticas em seu cotidiano.
A efetiva institucionalizao das prticas de Vigilncia em Sade
implica, portanto, uma mudana na concepo, na viso de mundo
dos profissionais e trabalhadores de sade, exigindo um esforo de
redefinio do seu modo de pensar e de agir com relao sade e
sua promoo e recuperao no plano individual e coletivo. Ou seja,
supe a incorporao de uma concepo de sade que reconhea as
285

dimenses objetivas e subjetivas, individuais e coletivas, econmicas,


culturais e polticas, enfim, demanda uma compreenso ampliada da
vida em seus mltiplos modos e em sua infinita complexidade.
O aprendizado dessa nova forma de pensar pode ser
desenvolvido a partir de uma anlise crtica dos conhecimentos que
dispe e das prticas que cada profissional e cada trabalhador realiza
em seu cotidiano. Exige, entretanto, um esforo de autoreflexo, e
uma disponibilidade ao novo, uma abertura s possibilidades que
se colocam para aqueles que pretendem fazer parte do processo de
construo do futuro do sistema de sade em nosso meio.

Comentrios finais

Esse texto traz, de modo sucinto, uma reviso conceitual e


metodolgica da noo de Vigilncia em Sade, destacando as diversas
concepes que vem sendo elaboradas no meio acadmico no Brasil
e suas repercusses no processo poltico-institucional de formulao
e implementao de polticas voltadas reorganizao do modelo e
redefinio das prticas de sade no mbito do SUS. O aprofundamento
do estudo exige a leitura de textos complementares, bem como a consulta
a documentos institucionais e sites que contenham informaes sobre
os princpios, diretrizes, polticas e estratgias, programas e prticas
que vem sendo desenvolvidos na rea de Vigilncia em Sade nas
vrias esferas de gesto do SUS.

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289

O direito sade e a vigilncia


sanitria
Geraldo Lucchese 1

1 Antecedentes

Desde os tempos mais remotos o homem busca entendimentos


sobre as causas das doenas e outros agravos que ameaam a sua
sobrevivncia. A partir de observaes empricas a respeito da
ocorrncia de enfermidades e de acordo com as cosmovises
e contextos histricos de cada aglomerao humana, foram
se estabelecendo princpios, conceitos, e normas acerca de
aspectos da vida em comunidade, visando proteo da sade e
a continuidade da vida de seus habitantes.
Com a noo bblica de impurezas do corpo e da alma entidades
inseparveis nas culturas pr-modernas , foram institudas normas
que tanto fundamentavam os rituais de diagnstico e purificao (cura)
quanto regulamentavam a vida em sociedade. As unies entre membros
de uma famlia e as doenas sexualmente transmissveis, por exemplo,
eram energicamente reprovadas e penalizadas porque ameaavam a
sobrevivncia, comprometendo a vida futura, como se pode perceber
nos escritos do Levtico, no Antigo Testamento.
Durante milnios a doena foi concebida como castigo dos deuses
em decorrncia do comportamento humano. Tal concepo levava
produo de normas de comportamento e da vida social, em especial
sobre as relaes humanas, os alimentos, rituais de cura e coisas que
eram usadas como medicamentos. Em contrapartida, desenvolveu-se,
na Grcia Antiga (sc. V. a C), uma escola que relacionava as doenas
a fatores climticos, raciais, alimentares e ambientais. O clima, o solo,
a gua, o modo de vida e, em especial, a nutrio foram identificados
como causas externas de desarmonia entre os humores corporais e
causadores de enfermidades (PEPE; SILVA, 2008, p. 821).

1 Geraldo Lucchese farmacutico, Mestre e Doutor em Sade Pblica pela ENSP/


FIOCRUZ e Consultor Legislativo da Cmara dos Deputados. Este texto baseado na
tese de doutoramento do autor. Ver referncia bibliogrfica.
290

Desde o sculo XIV, nas cidades mais importantes do perodo


mercantilista, j se faziam registros estatsticos de mortes, nascimentos
e doenas, com fins militares. Depois das descobertas bacteriolgicas,
nas ltimas dcadas do sculo XIX, as aes de sade pbica foram
gradativamente instituindo princpios e aes mais sofisticadas de
controle, com base em observaes, conhecimentos e registros tambm
mais detalhados.
Nos sculos XVII e XVIII, essas aes foram sendo aperfeioadas
com base nos novos conhecimentos que revolucionaram a cincia da poca
e acumularam os elementos essenciais para formar o que se conhece
hoje como cincia moderna. Nas primeiras dcadas do sculo XIX, os
sanitaristas e administradores defendiam a necessidade de criao de leis
que regulamentassem certos assuntos. As normas propostas tratavam
da higiene da habitao e do ambiente, a higiene dos alimentos e das
bebidas, a higiene do vesturio, a sade e o bem-estar das mes e das
crianas, a preveno e o controle de doenas comunicveis, humanas ou
animais, a organizao de quem podia exercer a medicina e as boticas, e
assim por diante (ROSEN, 1994, p.177).
A interveno do Estado no campo da sade, no sculo XVIII,
concretizou-se de diferentes formas na Europa: na Alemanha, absolutista
e cameralista, originou-se a medicina de Estado (organizao da
formao e da prtica mdica) e o conceito de polcia sanitria; na
Frana, por exigncias da unificao territorial e da urbanizao
das grandes cidades, instituiu-se a medicina urbana (saneamento,
grandes avenidas, deslocamento de matadouros e de cemitrios,
etc.); e, na Inglaterra, da Lei dos Pobres, a medicina social construiu
um componente assistencial, destinado a evitar a disseminao das
doenas dos pobres e um componente administrativo, para o controle
geral da sade pblica (FOUCAULT, 1979, p.79).
Nos sculos XVIII e XIX, paralelamente s descobertas
relativas s causas das epidemias e s formas de interveno nessas
epidemias, que foi originando o campo da vigilncia epidemiolgica,
o avano da cincia e da tecnologia impulsionava a industrializao
e ensejava a produo, em grande escala, de um amplo leque de
produtos e de servios dirigidos a satisfazer as exigncias e as
necessidades da populao.
Contudo, numerosos casos de graves prejuzos sade coletiva
com elevado nmero de mortes ou sequelas relacionadas ao consumo
de vrios tipos de produtos e servios, foram identificando tais produtos
291

e servios como novas fontes de risco sade e, assim, tornados


objetos de regulamentao e controle sanitrio.
Casos como o do elixir de sulfanilamida, que foi lanado com um
componente txico em sua frmula e matou mais de uma centena de
pessoas e poucos dias, em 1937, nos Estados Unidos; e o da talidomida,
lanada no final da dcada de 1950 na Europa, responsvel pelo
nascimento de milhares de bebs com grandes deformaes, foram
decisivos para a conformao de regulamentaes e de estruturas
administrativas para o controle e fiscalizao sanitrias nos pases
centrais do industrialismo.
Principalmente nas primeiras dcadas do sculo XX, os Estados
mais desenvolvidos estabeleceram leis, criando rgos e outros
mecanismos para implement-las e para controlar a produo e
a comercializao de bens e servios com potencial de risco
sade pblica. Frutos de construes sociais especficas de cada
pas, essas instituies modelaram-se ao longo da histria em funo
de adequaes aos sistemas produtivos, realidade social e poltica e
cultura locais.
Nascia, assim, outro campo de promoo e preveno dentro
do espao da sade pblica, o qual cuidaria da regulamentao e do
controle sanitrios de produtos e servios, correspondendo ao que
chamamos hoje de vigilncia sanitria aqui no Brasil. Deste modo,
embora a regulamentao sanitria tenha origens remotas, pode-se
afirmar que a vigilncia sanitria filha da revoluo industrial e que
assume diferentes conformaes em cada lugar, em funo de valores
culturais, polticos e econmicos, bastante relacionados com a diviso
internacional do trabalho, pois o grau de desenvolvimento tecnolgico
da produo determina funes diferenciadas para a regulao nessa
rea. Pela sua natureza, uma rea que envolve conflitos de interesses
de variados matizes, em especial, quando a preocupao sanitria
se ope aos interesses econmicos (VECINA NETO; MARQUES;
FIGUEIREDO, 2006, p. 696).
No Brasil, foram inmeros os atos legais expedidos pelo governo
colonial, em especial depois da chegada da Coroa Portuguesa ao
Brasil. Em geral eram atos que tinham o objetivo maior de aumentar a
arrecadao e ficavam desconhecidos da maioria da populao, pois
no se exigia seu cumprimento. Segundo Costa e Rozenfeld (2000), a
expresso vigilncia sanitria surgiu no Regulamento Sanitrio Federal,
de 1923, que tinha 1.679 artigos e estabelecia as competncias do
292

Departamento Nacional de Sade Pblica. Esta norma se referia


indistintamente vigilncia de pessoas doentes ou sob suspeita de
serem portadoras de doenas transmissveis (vigilncia epidemiolgica)
e fiscalizao dos estabelecimentos comerciais (vigilncia sanitria),
entre muitos outros assuntos.

2 Modernidade, inovao e riscos


a sade

O espetacular avano cientfico e sua aplicao em novas


tecnologias, que comeou com a revoluo industrial, no incio do sculo
XVIII, trouxeram conquistas que mudaram o cotidiano das pessoas e
ajudaram a conformar a modernidade. Entretanto, trouxeram tambm
novos riscos, dvidas e incertezas. Atualmente, dispomos de
tecnologia suficiente para mudar os fundamentos da vida, criar, destruir
e desequilibrar o meio ambiente. Segundo Jonas (1994), vivemos em
uma sociedade planetria de tecnologia de alto risco, que exige um novo
significado da tica: ser eticamente livre para avanar no conhecimento
da natureza e do universo e eticamente responsvel no respeito ao
mundo natural e descendncia.
Via de regra, o progresso cientfico traz novas tecnologias e, com
elas, novos riscos, que trazem a necessidade de vigilncia cada vez
mais ampla e especializada. Nas primeiras dcadas do sculo XX, os
antibiticos foram inventados e significaram uma imensa conquista no
campo da medicina moderna. Enfermidades letais, como a pneumonia,
tornaram-se doenas banais, que podiam ser superadas com o uso
dos antibiticos. Entretanto, logo se tornou conhecida a seleo natural
de bactrias resistentes, fato que, a princpio, no foi visto como um
problema significativo. Mas, em seguida, variedades resistentes
invadiram os hospitais nas dcadas de 50, 60 e 70, causando inmeras
mortes e muitos problemas aos servios de sade. Hoje, temos bactrias
patognicas resistentes a qualquer antibitico. Tambm, logo tornaram-
se conhecidos srios efeitos adversos do uso intensivo dos antibiticos,
como a surdez e a insuficincia renal crnica, entre muitos outros.
A descoberta da insulina, em 1923, outro exemplo, no campo
da sade, de nova tecnologia que trouxe grandes benefcios, mas,
293

tambm, novos riscos. Embora o uso deste hormnio tenha permitido


controlar uma enfermidade que afeta milhes de pessoas em todo o
mundo, a falta de preciso das doses aumentou consideravelmente
os danos causados aos olhos, aos rins e ao sistema nervoso. Outra
vez a tecnologia impunha o nus de uma vigilncia permanente e a
necessidade de se pensar a respeito do seu uso racional.
Pode-se fazer o mesmo raciocnio com a chamada revoluo
verde, que permitiu a produo em larga escala de alimentos,
minimizando muito a dependncia das intercorrncias climticas.
Tecnologias como os agrotxicos, os fertilizantes, as mquinas de
preparar a terra, plantar e colher produtos agrcolas permitiram a
produo de excedentes de alimentos e trouxeram a perspectiva de
solucionar o eterno problema da fome no mundo. Entretanto, o mundo
viria a perceber que as populaes famintas haviam aumentado desde
os anos 50 at os nossos dias. Isso sem contar a poluio qumica
do ambiente e o envenenamento dos agricultores e dos consumidores.
Conforme enfatiza Dumas (1999), a fome no um problema que
depende de tecnologias para a produo dos alimentos; ela um
resultado de fatores econmicos, polticos e sociais que afetam a
distribuio e o uso dos alimentos. Hoje, alm da fome, temos que
enfrentar os problemas trazidos pela revoluo verde: os resduos de
pesticidas de vrios tipos em alimentos, os resduos de medicamentos
veterinrios, a contaminao dos cursos dagua, do solo e do ar, as
doenas neurolgicas em agricultores e assim por diante.
Em outras palavras, pode-se dizer que o progresso tecnolgico
impe uma vigilncia cada vez maior. Com algumas excees, as
tecnologias avanadas constituem-se de maior nmero de componentes
e so sistemas mais complexos e poderosos, que intensificam a
probabilidade de acontecer algo errado. Alm da maior vigilncia,
as novas tecnologias demandam maior conhecimento dos recursos
humanos que as manipulam, mais habilidade, capacidade individual e
experincia.
Na sociedade global, somos cotidianamente impelidos a
consumir produtos e servios. A publicidade esconde algumas de
suas verdadeiras propriedades e, muitas vezes, sonega informaes
importantes aos consumidores. Na dependncia da eficincia dos
controles sanitrios, podem-se ter milhares de produtos e servios,
oferecidos ao consumo, cuja qualidade, eficcia ou segurana em
relao sade so questionveis.
294

As leis, regulamentos e normas estabelecidas ao longo da histria


tentam definir os limites dos direitos e interesses dos diversos sujeitos
envolvidos na produo, circulao e consumo de produtos e servios,
quando esses direitos e interesses interferem na sade dos indivduos
ou das coletividades. Uma questo crtica que ento se coloca decidir
quem arbitrar os direitos desses diferentes atores na relao complexa
de produo e comercializao de mercadorias, servios e bens em geral.

3 A Vigilncia Sanitria papel social


e abrangncia

Uma das principais funes do Estado democrtico moderno


a de proteger e promover a sade e o bem-estar dos cidados. Nesse
sentido, cabe a ele zelar pelos interesses coletivos, intervindo nas
atividades de particulares e disciplinando-as sempre que colocarem em
risco a sade pblica. A vigilncia sanitria uma das instncias da
administrao pblica com poder de polcia, que demarcada por
um ordenamento jurdico, de natureza administrativo-sanitria, o qual
configura os regulamentos e as infraes e estabelece as respectivas
sanes por suas transgresses.
O campo que, no Brasil, se designa como Vigilncia Sanitria,
abrange o cuidado com o risco sade inerente ao consumo de bens
e servios. Esto agrupados nesse campo, toda a cadeia produtiva dos
medicamentos (desde a pesquisa at a prescrio e a dispensao); os
alimentos; os produtos de higiene pessoal, perfumes e cosmticos; os
saneantes domiciliares (detergentes, desinfetantes, etc.); equipamentos
e dispositivos mdicos, hospitalares, odontolgicos e laboratoriais
(desde a luva cirrgica at o tomgrafo computadorizado); todos os
servios de sade (ambulatrios, hospitais, clnicas, laboratrios
clnicos, servios de diagnstico por imagem, sangue e hemoderivados,
infeco hospitalar, etc.); promoo e propaganda destes produtos
e servios; todos os servios que possam significar perigos sade
dos usurios, como sales de beleza, piscinas coletivas, bares,
restaurantes, padarias, comrcio de alimentos e assim por diante; e, os
portos, aeroportos, fronteiras e reas alfandegadas.
295

Como se pode ver, um campo muito amplo e diversificado, o qual


ainda mais expandido quando observamos a definio de vigilncia
sanitria contida na Lei n. 8.080, de 1990, em seu art. 6, 1:
Art. 6..................

1 Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de


aes capaz de eliminar, diminuir, ou prevenir riscos
sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes
do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da
prestao de servios de interesse sade, abrangendo:

I - o controle de bens de consumo que, direta ou


indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas
as etapas e processo, da produo ao consumo; e,

II - o controle da prestao de servios que se relacionam,


direta ou indiretamente, com a sade. (grifamos)

Como difcil encontrar algum produto ou servio que, direta ou


indiretamente, no ser relacione com a sade, o campo de atuao
da vigilncia sanitria e, consequentemente, sua competncia legal,
abrange, praticamente, qualquer produto ou servio que possa significar
algum tipo de risco sade humana.
A vigilncia sanitria est presente no cotidiano das pessoas,
desde o banho matinal sabonetes, xampus, condicionadores,
hidratantes, fixadores ou modeladores de cabelos, desodorantes,
perfumes, etc.; at a ceia noturna alimentos industrializados
ou no; passando pelo cabelereiro ou pela academia; ou pela
limpeza da casa detergentes, desengordurantes, desinfetantes,
desinfestantes, alvejantes, etc.; ou pela eventual ida ao dentista ou
ao mdico, quando uma srie de outros tipos de servios e produtos
podem ser utilizados (SILVA; PEPE, 2008).
A vigilncia sanitria tem exatamente o propsito de implementar
concepes e atitudes ticas a respeito da qualidade dos arranjos
produtivos, do ambiente, dos servios e das relaes entre os sujeitos
envolvidos nesses processos. Por sua natureza, um espao de
exerccio da cidadania e do controle social; sua ao exige expertise de
conhecimentos e ao interdisciplinar e interinstitucional.
Deste modo, a vigilncia sanitria pode ser vista e analisada
sob o ponto de vista de um espao de interveno do Estado, com a
propriedade por suas funes e instrumentos de ao , de trabalhar
no sentido de adequar o sistema produtivo de bens e servios de
296

interesse sanitrio, bem como os ambientes, s demandas sociais de


sade e s necessidades do sistema de sade, com o objetivo maior de
garantir o direito sade dos brasileiros.
Por esse motivo que se entende que essa rea tem potencial
importantssimo tanto para a reverso do nosso antigo modelo
assistencial de sade, quanto para enriquecer os processos
indispensveis construo da cidadania no pas, a qual deve se
refletir na sade e na qualidade de vida dos cidados. Uma plena
estruturao da vigilncia sanitria requisito fundamental para a
implantao do SUS, principalmente em virtude de seu poder normativo
e fiscalizatrio dos servios e da qualidade dos insumos diagnsticos e
teraputicos que estes consomem.
A ao da vigilncia sanitria est suficientemente prevista no
ordenamento jurdico nacional. A CF, em seu art. 200 estabelece que a
execuo das aes de vigilncia sanitria de competncia do SUS. A
lei que regulamenta o SUS Lei n. 8.080, de 1990 , por sua vez, alm
da definio de vigilncia sanitria no seu 1 do art. 6, tambm prev
as aes de vigilncia sanitria no mbito do SUS e estabelece diviso
de competncias. Portanto, a vigilncia sanitria parte inseparvel
do sistema de sade. um dos braos executivos que estruturam
e operacionalizam o SUS na busca da concretizao do direito
social sade.
Vistos como externalidades negativas de produtos e servios, os
riscos sade inerentes aos produtos e servios no se circunscrevem
ao territrio onde so produzidos. Um produto, como um medicamento,
produzido em So Paulo, que carece de qualidade, eficcia ou
segurana, representa um risco no apenas para a populao paulista,
uma vez que distribudo por todo o territrio nacional. Por isso, o
modelo de interveno da vigilncia sanitria somente eficiente se
abarcar todo o nvel nacional. Embora o nvel federal coordene as
polticas nacionais e as relaes internacionais, quanto menos o modelo
for assimilado pelos outros entes federados, maior dificuldade haver
para uma ao coordenada e cooperativa. Considerando a diretriz
constitucional de descentralizao do SUS, a organizao em forma de
sistema necessria para o sucesso da misso da vigilncia sanitria-
eliminar, diminuir ou controlar riscos.
297

4 O Sistema Nacional de Vigilncia


Sanitria

O SUS foi institudo com o propsito maior de superar a


fragmentao (assistncia mdica x sade pblica); a estratificao
(diferenciao entre segurados da previdncia social e os outros
cidados); a descoordenao e superposio de aes e servios
entre os entes federados (sistemas municipais, estaduais e federal sem
planejamento e coordenao entre si); a falta de participao social
na formulao e fiscalizao das aes e servios de sade; e, a
concretizao do direito social sade.
O conceito de sistema contempla a ideia de um arranjo de
partes, que tem diferentes funes, mas o mesmo objetivo final,
e que estabelecem entre si uma determinada relao. Como essa
composio no mecnica, ao contrrio, poltica, h permanente
tenso entre as partes componentes do sistema, pois estas tendero a
maximizar sua importncia e barganhar incentivos sua ao.
O SUS pode ser visto como uma composio de diversos
subsistemas, tanto de base territorial (subsistemas municipais, regionais
e estaduais), quanto de base temtica (promoo da sade, preveno
de agravos, assistncia mdica, reabilitao). importante notar que o
SUS no se resume a um sistema de prestao de servios mdicos
assistenciais, por isso ele no se presta a comparaes com os servios
privados de assistncia mdica. Como bem apontam Vasconcelos e
Pasche (2006), o SUS um sistema complexo que tem a responsabilidade
de coordenar aes promocionais e de preveno e os servios de cura
e reabilitao e, alm disso, coordenar as aes do diferentes entes
federados que o compem enquanto partes do sistema.
Todo esse raciocnio se transfere ao Sistema Nacional de
Vigilncia Sanitria (SNVS) que, na verdade, um dos subsistemas
do SUS. Para operacionalizar a vigilncia sanitria no plano federal e
nacional, a Lei n. 9.782, de 1999, criou a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA), formalizou o Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria (SNVS) e definiu competncias.
O SNVS constitudo por todas as instituies que operam a
vigilncia sanitria no pas. Compe-se de uma agncia reguladora
(ANVISA) e um laboratrio, o INCQS (Instituto Nacional de Controle de
298

Qualidade em Sade), autarquia de administrao indireta, na esfera


da Unio; 27 rgos estaduais de vigilncia sanitria e 27 laboratrios
estaduais de sade pblica; e, os servios de vigilncia sanitria existentes
nos 5.565 municpios brasileiros (IBGE, 2009). Deve-se destacar que 73%
dos municpios brasileiros tm menos de 20 mil habitantes; so, portanto,
municpios pequenos, com precria estrutura para a realizao das aes
de sade, inclusive as de vigilncia sanitria.
A ANVISA, enquanto agncia reguladora, executa aes de sua
competncia estabelecer normas e padres; autorizar o funcionamento
de empresas de fabricao, importao e distribuio; dar anuncia
importao de produtos; conceder registro de produtos; interditar locais
de fabricao, importao, armazenamento, distribuio e venda de
produtos; expedir certificados de boas prticas de fabricao; entre
muitas outras , e coordena o SNVS.
As autoridades estaduais e municipais de vigilncia sanitria
normatizam concorrentemente Unio, licenciam estabelecimentos e
so as principais executoras das aes de inspeo e fiscalizao em
seus territrios estabelecimentos industriais, comerciais, de servios
de sade e servios de interesse sade.
Alm das dificuldades decorrentes de ser um sistema de natureza
poltico-administrativa, o SNVS padece de srios problemas estruturais
que limitam a eficcia de sua ao. Apesar dos ntidos avanos na
estruturao e na ao do SNVS aps a criao do SUS e da ANVISA
incorporao dos municpios; aumento do financiamento federal;
transferncias fundo a fundo; normas mais adequadas em todos os
setores sob regime de vigilncia sanitria; estudos e pesquisas sobre
a rea , tambm se observa uma ntida falta de recursos, propostas e
coordenao para a sua plena operacionalizao.

5 A natureza do trabalho com risco


sanitrio

As principais atribuies do SNVS so identificar e avaliar o


risco sade implcito em bens e servios; gerenciar os riscos; e
comunicar-se com a sociedade a respeito dos riscos.
299

A avaliao do risco pode ser entendida em duas dimenses.


A primeira, de senso comum, corresponde avaliao que qualquer
pessoa pode fazer. Sem ter exata conscincia disso, em nossa vida
diria, tomamos diversas decises com base em avaliaes de riscos e
benefcios que uma particular atividade pode proporcionar, da mesma
forma que gerenciamos essas avaliaes em muitas situaes, como ao
atravessar a rua, ao dirigir automvel, ao cuidar de uma criana e assim
por diante. A segunda dimenso, de senso estrito, de natureza cientfica,
realizada em laboratrios, com animais e outros recursos altamente
qualificados. Consiste no uso de bases concretas de dados para definir
os efeitos de uma exposio a substncias, materiais ou situaes. A
atividade de avaliao de riscos estreitamente relacionada a capacidade
de pesquisa, desenvolvimento e inovao em cada pas. A avaliao de
risco, atualmente, uma disciplina cientfica em plena evoluo.
O gerenciamento do risco tem natureza mais poltico-
administrativa; e o processo de ponderar as alternativas de polticas e de
selecionar a ao regulatria mais apropriada, integrando os resultados
da avaliao do risco com as preocupaes sociais, econmicas e
polticas ara chegar a uma deciso; decide o que fazer com o risco
avaliado. A fiscalizao faz parte do gerenciamento do risco.
A comunicao do risco um processo de troca de informaes
e de participao da sociedade nas polticas de gerenciamento do
risco sade.
Alm da vigilncia sanitria, que realiza a regulao do
risco no campo da sade, existem outros sistemas em outras reas
da administrao pblica, que tm srias responsabilidades em
relao aos riscos sade: agricultura, que controla principalmente
os alimentos in natura, bem como bebidas, agrotxicos e produtos
veterinrios; meio ambiente, que monitora diversos aspetos do
equilbrio ambiental, inclusive o impacto dos agrotxicos; indstria e
comrcio, que administra o sistema de metrologia e de avaliao de
conformidade; trabalho, que gerencia as questes relacionadas aos
riscos nos ambientes de trabalho; e, nuclear, que controla o uso da
radiao ionizante em suas diversas formas. Cada uma destas reas
opera um sistema de regulao que tem evidente relao com o SNVS,
tanto pela funo que desempenham (controle de riscos), quanto pela
possvel superposio de atividades que so executadas.
A ideia de risco est relacionada noo de perigo e
possibilidade de ocorrncia de efeitos negativos de variados
300

graus de seriedade. Entretanto, tem fundamento estatstico,


probabilstico, o que nem sempre entendido pela populao. Alm
disso, sua percepo amplamente subjetiva. Temos receios de
agravos ou danos cujo risco/probabilidade de ocorrncia, medida pela
estatstica, pequena (desastre de avio, por exemplo); e no nos
importamos com outros cuja probabilidade muito maior (tornar-se
diabtico, por exemplo). O conceito de risco hoje muito estudado sob
diferentes enfoques disciplinares econmico, sociolgico, cultural,
antropolgico todos analisando sua relao com a modernidade e a
ps-modernidade (ou modernidade tardia). Para Beck (2000), vivemos
sob uma constante ameaa, em um mundo cada vez mais catico, sob
riscos catastrficos relacionados com o amplo uso da tecnologia na
sociedade contempornea.
Uma viso realista define risco como expresso matemtica da
probabilidade de ocorrncia de um agravo ou dano, em uma dada
populao, em certo territrio e em tempo determinado. O risco
tem sempre trs componentes: uma ameaa (ou perigo), que pode ser
um agente qumico, fsico, biolgico, processos industriais, tecnologias
ou processo natural; elementos em perigo, ou seja, indivduos ou
populaes expostos a tais agentes; e um grau de vulnerabilidade
destes indivduos ou populaes. Fator de risco toda caracterstica
ou circunstncia que aumenta a vulnerabilidade e a probabilidade de
ocorrncia de um dano ou agravo sade.
Muitas tecnologias no tm a avaliao de risco conclusiva. Sua
extrema funcionalidade e sua importncia econmica fazem com que
sejam produzidas e consumidas; so os casos dos telefones celulares,
dos fornos de micro-ondas e dos organismos geneticamente modificados,
entre outros. Os sistemas de regulao e controle sanitrio tm o dever de
acompanhar os possveis riscos que eles podem trazer sade humana.

Referncias

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COSTA, Edin.; ROZENFELD, Suely. Constituio da Vigilncia
Sanitria no Brasil. In: ROZENFELD, Suely (Org.). Fundamentos da
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FOUCAULT, Michel. Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
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ROSEN, George. Uma histria da sade pblica. So Paulo: Unesp/
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de Sade. In: CAMPOS, Gasto W. et alii (Org.). Tratado de Sade
Coletiva. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Fiocruz, 2006.
Sistema
internacional
e sade
305

Regulamento sanitrio internacional


Eduardo Hage Carmo1

Apresentao

No presente mdulo, a partir de anlise sobre o cenrio


epidemiolgico mundial caracterizado pela ocorrncia de doenas
com grande potencial de disseminao para a populao em escala
global, pretende-se instrumentalizar o discente sobre alguns desafios
enfrentados pelos organismos internacionais e nacionais de sade
pblica e as implicaes geradas pelo Regulamento Sanitrio
Internacional para o fortalecimento das capacidades dos pases para o
enfrentamento de emergncias de sade pblica.

1 Introduo

Nas ltimas trs dcadas, o mundo vem sofrendo grandes


transformaes no cenrio epidemiolgico, seja no campo das doenas
transmissveis, seja relativas a outros grupos de doenas (CARMO,
2008). Dentre as doenas transmissveis, a poliomielite foi erradicada
e as demais doenas imunoprevenveis tiveram uma intensa reduo
na sua ocorrncia nas Amricas e em grande parte dos pases das
demais regies. Por outro lado, cada vez mais vem sendo registradas
epidemias de doenas antigas como a clera, febre amarela e dengue,
enquanto que novas doenas como Aids, febre hemorrgica pelo vrus
Ebola, hantavirose, febre do Nilo ocidental, SARS e influenza passaram
a afetar grandes contingentes populacionais ou vem apresentando
risco de disseminao. Estas epidemias estiveram relacionadas s
importantes modificaes ocorridas no mundo, com a intensificao

1 Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Consultor da Secretaria


de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade.
306

do fluxo de pessoas, mercadorias e comrcio entre os pases. Alm


das doenas transmissveis, os riscos associados propagao de
agentes qumicos e radionucleares tem se ampliado, com potencial de
acometimento de grandes contingentes populacionais, seja em virtude
da utilizao cotidiana de tecnologias dependentes destes agentes,
pela insuficiente proteo ao meio ambiente e s populaes para que
esta utilizao ocorra de forma segura como recentemente verificado
no acidente nuclear no Japo ou ainda pela manipulao intencional
destes agentes com fins blicos.
Nos anos de 2002 e 2003 foi registrada a primeira pandemia
das ltimas dcadas, com a ocorrncia da Sndrome Respiratria
Aguda Grave (denominada SARS em ingls), que teve incio na China
e se disseminou para outros pases do continente asitico, alm dos
Estados Unidos e Canad. A velocidade em que esta pandemia se
disseminou demonstrou que um agente infeccioso pode cruzar vrios
continentes em menos de 24 horas, limitado somente pelo tempo
gasto em voos intercontinentais. Dentre as vrias lies aprendidas
no enfrentamento desta pandemia, podemos citar no seu aspecto
negativo o retardamento no incio das aes de preveno e controle,
em funo da falta de transparncia para comunicar imediatamente para
a Organizao Mundial da Sade (OMS) o surgimento desta pandemia.
No aspecto positivo, o controle desta pandemia somente foi possvel
pela cooperao internacional de aes para desenvolvimento de
mtodos para diagnstico e adoo das medidas de controle com base
cientfica. Esta pandemia evidenciou que nenhum pas isoladamente
teria todas as condies para evitar ou controlar a disseminao de
doenas com alto potencial de transmisso (CARMO, 2008).
A partir de 2004 o mundo passou a enfrentar uma ameaa de
pandemia de influenza, gerada pela ocorrncia da epizootia (ocorrncia de
doena em animais) provocada pela influenza aviria, que teve incio no
sudeste asitico. Os primeiros sinais deste risco tiveram incio a partir do
momento em que comearam a surgir casos humanos transmitidos pelo
contato direto com as aves infectadas pelo vrus da influenza (denominado
H5N1), sendo que, aproximadamente, metade dos casos humanos
morria pela doena. A possibilidade de modificaes genticas no vrus,
tornando-o transmissvel entre os humanos, acendeu o sinal de alerta em
todo o mundo, para que as medidas de preparao para uma eventual
pandemia fossem adotadas por todos os pases. Como consequncia,
atendendo s recomendaes da OMS, os pases iniciaram a preparao
de Planos para enfrentamento dessa possvel pandemia.
307

Passados cinco anos, teve incio a pandemia de influenza gerada


pelo vrus H1N1 (que no estava associado ocorrncia dos casos
humanos pelo vrus H5N1). Os primeiros casos foram detectados nos
Estados Unidos e Mxico, mas rapidamente se disseminaram para
outros pases. Entretanto, os relatos iniciais de uma elevada gravidade
(medida pela letalidade, ou seja, a proporo de mortes entre os que
adoeceram), a ausncia de imunidade na populao e a inexistncia de
uma vacina eficaz, evocaram na populao a memria da pandemia de
influenza espanhola, gerando medo do que poderia ocorrer com essa
nova pandemia. Com o avano da pandemia, foi possvel identificar suas
caractersticas epidemiolgicas e clnicas, evidenciando que a letalidade
na populao em geral no era mais elevada que observada durante
as epidemias anuais de influenza sazonal (gripe comum) registradas
em muitos pases. Uma das diferenas importantes desta pandemia foi
que acometeu, em grande proporo, adultos jovens, nos quais gerava
um quadro grave, o que no se observava na influenza sazonal, que
acomete mais idosos e crianas. Este elemento, associado a sua ampla
disseminao na populao, o que gerou um nmero de casos e mortes
maior do que se observava at ento, manteve a preocupao da OMS e
das autoridades sanitrias nacionais, quanto ao impacto na populao.
No incio de 2010, nos pases do hemisfrio norte, a pandemia j dava
sinais de diminuio de sua intensidade de transmisso e em agosto de
2010 a OMS declarou finalizada a pandemia de influenza.
Portanto, o risco do surgimento de uma nova pandemia, seja de
influenza, seja provocada por outro agente biolgico, ou mesmo o risco
da propagao internacional de agentes qumicos ou radionucleares,
coloca mais uma vez a necessidade de que todos os pases estejam
preparados para sua preveno ou seu enfrentamento. O Regulamento
Sanitrio Internacional um instrumento que tem auxiliado nesta
preparao, com o objetivo de detectar estes riscos oportunamente
e adotar as medidas adequadas para evitar, reduzir ou eliminar a
disseminao na populao.
308

2 O Regulamento Sanitrio
Internacional

O Regulamento Sanitrio Internacional (RSI 2005) um


instrumento legal que estabelece procedimentos para proteo contra
disseminao internacional de doenas. Em sua primeira verso, foi
institudo em 1951, com subsequente reviso em 1969 e algumas
alteraes em 1973 e 1981. Porm, com a intensificao do transporte de
passageiros, bens e cargas pelo mundo e a consequente disseminao
internacional de doenas, como Aids, clera e peste, tornou-se clara
a necessidade de uma nova reviso nos termos do Regulamento.
Tendo em conta a estreita abrangncia das medidas previstas na
verso anterior do RSI apenas para trs doenas (clera, peste e
febre amarela), este passou a representar um instrumento obsoleto
para evitar a disseminao de doenas entre os pases. Assim, a 48
Assembleia Mundial da Sade, em 1995, adotou a Resoluo WHA 48.7
solicitando que a OMS iniciasse o processo de reviso e atualizao
desse instrumento internacional (MENUCCI, 2006). Este processo de
reviso durou dez anos e foi finalizado em maio de 2005, durante a 58
Assembleia Mundial da Sade, por meio da Resoluo WHA 58.3, que
adotou o Regulamento Sanitrio Internacional (2005). Aps um perodo
estabelecido de dois anos, para eventuais apresentaes de reservas
a artigos do RSI que no comprometessem a sua implementao nos
Estados Partes, o Regulamento entrou em vigor em junho de 2007
(WORLD HEALTH ASSEMBLY, 2005; FIDLER e GOSTIN, 2006).
O RSI (2005) compreende uma srie de procedimentos
relacionados ao processo de notificao e verificao de eventos que
impliquem risco de propagao internacional de doenas e adoo
de medidas de controle frente a estes riscos. O foco do RSI (2005) est
relacionado ao que foi denominado de Emergncia de Sade Pblica
de Importncia Internacional, entendido como:evento2 extraordinrio,
o qual determinado, como estabelecido neste regulamento:

2 Evento significa a manifestao de uma doena ou uma ocorrncia que cria um


potencial para doena. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008. p. 7). Estes eventos
no so restritos ocorrncia de doenas transmissveis, mas compreendem tambm
riscos de natureza qumica e radionuclear.
309

Por constituir um risco de sade pblica para outro Estado por


meio da propagao internacional de doenas.
Por potencialmente requerer uma resposta internacional
coordenada(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008. p. 9).
Para a anlise de um evento e classificao enquanto emergncia
de sade pblica de importncia internacional (ESPII), os Estados Parte
devem utilizar um instrumento de deciso (algoritmo) para a anlise
de cada evento, considerando todas as informaes que permitam
caracterizar se esto presentes as seguintes caractersticas: impacto
em sade pblica; se o evento inusitado ou inesperado; potencial para
disseminao internacional; possibilidade de restrio internacional ao
comrcio ou s viagens internacionais. Caso o evento cumpra pelo
menos dois destes critrios o evento deve ser comunicado OMS em
prazo de 24 horas.
Os eventos que devero ser avaliados compreendem
desde doenas especficas at aquelas que sero avaliadas
independentemente de sua classificao prvia enquanto doena
especfica. Para as doenas especficas, sero adotadas duas
formas de avaliao: para as doenas como varola, poliomielite
por vrus selvagem, influenza humana causada por novo subtipo
de vrus e SARS, a notificao OMS se dar compulsoriamente,
independente da sua forma de ocorrncia na populao; para outras
doenas que sob determinadas condies tem apresentado um maior
risco de disseminao internacional, deve-se se aplicar sempre o
algoritmo quando da ocorrncia de casos ou surtos, para avaliar se
cumprem os critrios estabelecidos para notificao.
A partir da anlise, classificao e notificao de um evento
de sade pblica pelos pases OMS, sero analisadas todas as
informaes conjuntamente sobre este evento (OMS e autoridade
sanitria do pas afetado), em carter confidencial. Para auxiliar este
processo, a OMS poder contar com a participao do Comit de
Emergncia, com a participao do pas afetado, para uma definio
sobre se este evento constituiu uma ESPII. Caso o evento seja
classificado como uma ESPII, ser definida a necessidade de adoo
de medidas a serem aplicadas pelo pas afetado e/ou pelos demais
pases para evitar a propagao internacional de doenas. Estas
medidas devem ser menos restritivas possveis ao fluxo internacional
de pessoas, bens e mercadorias, bem como ao comrcio internacional,
e devem respeitar as questes relacionadas aos direitos das pessoas.
310

Deve-se destacar que, diferente da forma atual de notificao de


doenas, que exige a comunicao oficial, pela autoridade sanitria do pas
afetado, da ocorrncia de uma doena em seu territrio, a OMS poder
levar em conta fontes no oficiais de informao para conhecimento dos
eventos que poderiam constituir uma ESPII. Nesta situao, a OMS dever
consultar preliminar e confidencialmente o pas onde possivelmente esteja
ocorrendo o evento, para confirmar a informao.
Para que os pases possam cumprir com as novas estratgias de
vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica, o RSI (2005)
estabeleceu a necessidade do aperfeioamento de capacidades bsicas
para detectar, avaliar, notificar, comunicar e responder s ESPII. Estas
capacidades devero ser alcanadas por todos os Estados Parte at
o ano de 2012 (podendo haver uma prorrogao de mais dois anos),
incluindo aquelas em pontos de entrada internacionais.
Como linha de base para avaliar o cumprimento deste procedimento
do RSI, o Anexo 1 estabelece que no perodo de dois anos aps a entrada
em vigor, ou seja, entre 2007 e 2009, cada Estado Parte deveria avaliar
suas capacidades existentes, para definio das necessidades de
aperfeioamento visando alcanar os nveis requeridos para deteco
e resposta a uma ESPII. Essa avaliao deveria compreender os nveis
nacionais, intermedirios e locais, relativo s atividades de vigilncia e
resposta de sade pblica, incluindo os pontos de entrada internacional.
No ano de 2008, uma Resoluo da 61 Assembleia Mundial da
Sade definiu os critrios bsicos para a informao pelos Estados
Partes e Diretora Geral da OMS sobre a implementao do RSI,
conforme previsto no artigo 54 do RSI (2005), estabelecendo a
periodicidade anual para essa informao Assembleia (WORLD
HEALTH ASSEMBLY, 2008). Para a elaborao do informe anual OMS,
a partir de 2008, a OMS iniciou a coleta de informaes dos Estados
Parte sobre a implementao do RSI em seus territrios, por meio
dos pontos focais nacionais, utilizando um instrumento desenvolvido
por essa Organizao e vem apresentando os informes anualmente
Assembleia Mundial de Sade, sendo o ltimo apresentado
Assembleia em maio de 2011 (WORLD HEALTH ASSEMBLY, 2011).
Com o objetivo de organizar a implementao do RSI (2005) nos
pases, foi estabelecido que cada Estado Parte designe o Ponto Focal
Nacional, que um rgo central definido como representante para os
propsitos previstos nesse Regulamento. As funes previstas para o
Ponto Focal so: estabelecer comunicao com os Pontos de Contato da
311

OMS para o RSI (2005), em nome do Estado Parte, para classificao e


notificao de eventos com ocorrncia no territrio nacional que podem
representar uma ESPII; estabelecer comunicaes urgentes relativas
implementao do RSI (2005); disseminar informaes relativas
implementao do RSI (2005) no pas aos setores administrativos
relevantes, assim como consolidar as informaes deles oriundas,
incluindo os setores responsveis pela vigilncia epidemiolgica, postos
de fronteira, servios de sade pblica e outros orgos.
Como visto, o RSI (2005) estabelece profundas modificaes
nos processos mundiais de monitoramento, vigilncia e resposta
problemas de sade, que impliquem risco de disseminao ou
propagao internacional de doenas. Essas modificaes tem
implicado ainda a necessidade de aperfeioamento dos processos
e estruturas dos organismos nacionais de sade pblica de todos
os Estado Parte, assim como nos mecanismos de coordenao
global para resposta s ESPII. Se por um lado, cedo para avaliar
efetivamente quais os avanos alcanados no aperfeioamento dos
organismos nacionais de sade pblica o que deve se tornar mais
explcito a partir de 2012, quando todos devero apresentar o nvel
de cumprimento no alcance das capacidades bsicas estabelecidas
por outro, j existe uma experincia no enfrentamento concreto de
uma pandemia, que permite avaliar o nvel de desenvolvimento do
sistema global de vigilncia e resposta, coordenado pela OMS, e o
funcionamento do RSI para o seu enfrentamento.

3 O funcionamento do RSI (2005) e a


resposta global pandemia
de influenza

A 61 Assembleia Mundial da Sade (WORLD HEALTH


ASSEMBLY, 2008) definiu a realizao de uma reviso do funcionamento
do RSI (2005), conforme previsto na prpria Resoluo que o adotou.
A ocorrncia da pandemia de influenza iniciada em 2009 trouxe a
oportunidade de que esta reviso leva-se em conta o enfrentamento
de uma emergncia de sade pblica concreta. Dessa forma, a OMS
instalou o comit de reviso em abril de 2010, que deveria cumprir
312

os seguintes objetivos: reviso do funcionamento do RSI (2005) em


resposta pandemia e outros eventos de importncia internacional;
analisar a resposta global pandemia e identificar lies para o
fortalecimento da preparao e resposta frente futuras pandemias e
emergncias de sade pblica.
O Comit foi composto por membros previamente designados
pelos Estados Parte e pela OMS para compor um Painel de
Especialistas, representando todas as regies administrativas da
Organizao e diversas especialidades de reas relacionadas ao RSI
(2005). A nomeao do Comit, conforme estabelece Regulamento
da prpria OMS, de atribuio exclusiva da Diretora Geral e a ela
deveriam ser entregues os resultados de sua reviso para apresentao
Assembleia Mundial da Sade. Para a execuo do seu trabalho o
comit contou com acesso a todos os documentos disponveis pela
OMS ou solicitados especificamente para este fim e realizou entrevistas
com diversas organizaes governamentais e no governamentais,
alm de informantes chave selecionados pelo prprio Comit.
O Comit apresentou as seguintes concluses: a) a adoo e
implementao do RSI pelos pases e pela OMS contriburam para
uma melhor preparao global para enfrentar as emergncias de sade
pblica, embora as capacidades bsicas previstas no Regulamento no
tenham sido plenamente alcanadas, nem havia indicao, naquele
momento (meados de 2011), de que seria alcanada por todos os
pases at 2012; b) Em relao ao papel desempenhado pela OMS
durante a pandemia se identificou que esta Organizao apresentou um
bom desempenho, ainda que com algumas deficincias, em funo de
algumas dificuldades sistmicas que teve de enfrentar; por outro lado,
tendo em conta que o Comit tambm analisou as crticas presentes
em publicaes internacionais e na mdia, que surgiram durante o
perodo de trabalho do Comit, este no identificou nenhuma evidncia
de ato ilcito por parte da OMS na adoo de recomendaes durante
a pandemia (especialmente referentes ao uso de antivirais e vacinas);
ainda assim, identificou alguns problemas nos procedimentos adotados
pela OMS, como por exemplo, relativos aos membros designados para
Comits e aos possveis conflitos de interesse; c) o mundo estava
mal preparado para responder a uma pandemia grave de influenza ou
qualquer emergncia de sade pblica que representasse uma ameaa
semelhante de alcance global e sustentada. Identificou ainda que
mais alm da implementao das capacidades bsicas previstas no
RSI (2005), a preparao mundial poderia ser aperfeioada mediante
313

a investigao, a utilizao de um planejamento multisetorial, o


fortalecimento dos sistemas de prestao de assistncia sade, o
desenvolvimento econmico dos pases com baixo e mdio ingresso
e a melhoria da situao sanitria nos pases (WORLD HEALTH
ASSEMBLY, 2011a).
O Relatrio do Comit inclui ainda 15 recomendaes, tendo
finalizado seu trabalho em maro de 2011. O relatrio foi apresentado
pelo Secretariado da OMS e aprovado na Assembleia Mundial da
Sade, em maio deste ano. Como existem recomendaes para a
OMS e para os pases, visando o aperfeioamento na preparao para
possveis emergncias de sade pblica, este documento representa
um marco para a avaliao e o desenvolvimento de aes pelos
organismos nacionais e internacionais de sade pblica, incluindo o
fortalecimento de suas capacidades bsicas previstas no RSI (2005).

4 Implicaes do RSI (2005) para


os organismos de sade pblica
nacionais e internacionais

O RSI (2005) estabelece a necessidade de fortalecer


mecanismos de cooperao internacional entre os pases, no
somente para o aperfeioamento das capacidades bsicas previstas
neste Regulamento, como tambm em situaes de enfrentamento
de emergncias de sade pblica de importncia internacional. Desde
a pandemia de SARS (2002-2003) at a pandemia de influenza
a cooperao internacional entre os pases e a colaborao de
organismos internacionais, especialmente a OMS, foram fundamentais
para a otimizao de estruturas e processos de vigilncia e resposta,
com consequente melhor oportunidade, eficincia e efetividade na
resposta s emergncias.
A constituio de redes internacionais de sade pblica
representa umas dessas estratgias, que tem a finalidade de integrar
e aperfeioar esta resposta, como a rede coordenada pela OMS,
Global Outbreak Alert and Response (GOARN). Na Amrica do Sul
existem duas organizaes que tambm funcionam sob a forma
314

de rede de vigilncia: a Rede Andina de Vigilncia Epidemiolgica


(RAVE), que compreende os pases da Bolvia, Chile, Colmbia,
Equador, Peru e Venezuela; e no MERCOSUL, por meio da Comisso
de Vigilncia em Sade, compreendendo Argentina, Brasil, Chile,
Paraguai e Uruguai. Em 2006 foi definido pela constituio de uma
rede de Vigilncia e Resposta em Sade Pblica do Conselho de
Sade da Unio dos Pases Sul Americanos (UNASUL), quetem
permitido a integraodas redes existentes e a adoo de aes
conjuntas por todos os pases da regio na preparao e resposta
s emergncias de sade pblica na regio.
No Brasil vem sendo desenvolvida uma srie de atividades para o
fortalecimento da capacidade nacional para detectar, prevenir e controlar
emergncias de sade pblica, no mbito de atuao do Ministrio da
Sade. Somadas s iniciativas estaduais e municipais, busca-se dotar
o pas com um nvel mais adequado de proteo populao para
estas emergncias.
Desde maro de 2006, encontra-se em funcionamento o Centro de
Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade (CIEVS)
que tem a funo de detectar emergncias de sade pblica, propiciar
o gerenciamento de informaes sobre estas emergncias e coordenar
resposta apropriada pelo Ministrio da Sade (MS). Constitudo no
mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
(SVS/MS), o CIEVS representa o ponto focal para o RSI (2005)
realizando contato cotidiano com a OPS/OMS para comunicao
sobre possveis emergncias de sade pblica que ocorrem no pas,
assim como receber e disseminar informaes sobre emergncias que
ocorrem em outros pases e sobre a implementao global do RSI.
Em cumprimento ao RSI (2005), o Ministrio da Sade realizou
a avaliao de suas capacidades bsicas de acordo com o Anexo 1
do RSI (2005), com a colaborao do Instituto de Sade Coletiva
UFBA, com o objetivo de identificar a situao dos servios de sade
pblica para deteco e resposta s emergncias de sade pblica,
apontar as necessidades de aperfeioamento e identificar prioridades
para investimento futuro. Esta atividade foi concluda em junho de
2009 e compreendeu os trs nveis de ateno da rede de vigilncia
e resposta. A partir da avaliao das capacidades bsicas previstas no
RSI (2005), foi elaborado o Plano Diretor para o Fortalecimento das
capacidades de preparao e resposta frente s emergncias de sade
pblica, concludo em novembro de 2010. No presente ano esto sendo
elaborados Planos Estaduais, utilizando as linhas de ao previstas no
Plano Nacional, o que permitir ao pas uma melhor identificao de
315

aes, estratgias e recursos necessrios para o fortalecimento de sua


capacidade para responder as emergncias de sade pblica.
No campo legislativo, a SVS/MS em colaborao com o Centro
de Estudos e Pesquisas em Direito Sanitrio da Faculdade de Sade
Pblica USP, a partir da reviso da legislao sanitria brasileira,
identificou a necessidade de atualizar a Lei que criou o Sistema Nacional
de Vigilncia Epidemiolgica (Lei n. 6259). De acordo com esta anlise,
considerou-se necessrio dotar os orgos de sade pblica, em seus
mbitos de competncias, de instrumentos jurdicos que possibilitem ou
facilitem a adoo de medidas para prevenir e controlar a disseminao
e propagao de doenas em nvel nacional. Estes instrumentos seriam
teis na eventualidade da ocorrncia de uma emergncia de sade
pblica, na medida em que incluiriam medidas que podem ser adotadas
para seu enfrentamento.
Ainda que este diagnstico tambm estivesse baseado na
experincia internacional ps implementao do RSI (2005) (CARMO,
2007; TRUCHET, 2007; MONDIELLI, 2007; PITCHO, 2007), que
considerava necessria a atualizao das legislaes nacionais face ao
novo Regulamento, outras publicaes recentes tem evidenciado que
no h um consenso na comunidade cientfica nacional, especialmente
no que se refere adoo de medidas que possam implicar restries
s liberdades individuais (AITH; DALLARI, 2009; TEIXEIRA et al, 2009).

5 Concluso

O Regulamento Sanitrio Internacional alm de estabelecer


regras e procedimentos comuns aos Estados Parte e Organizao
Mundial da Sade para atuao frente a uma emergncia de sade
pblica, tem implicado no aperfeioamento das capacidades
dos organismos nacionais e internacionais de sade pblica e
no fortalecimento das cooperaes entre estes organismos. Ao
estabelecer o compromisso, pela primeira vez na histria da
sade pblica mundial, de avaliar, monitorar e promover o nvel
de desenvolvimento destas capacidades, a implementao do
RSI (2005) em cada pas, poder propiciar maior proteo de sua
populao frente aos riscos de sade pblica com potencial de
propagao internacional de doenas.
316

As experincias da SRAS, influenza pelo vrus H1N1 pandmico


e, mais recentemente, o acidente nuclear no Japo e a epidemia pela
bactria E.coli originada na Alemanha, devem ser apreendidas em
todos seus aspectos positivos e negativos. Menor transparncia nas
informaes, restries desnecessrias sobre o trnsito internacional
de viajantes, bens e mercadorias e pouca cooperao entre pases,
observadas em algumas destas emergncias, so algumas das medidas
adotadas pelos pases que no tem relao com o RSI (2005). Por
outro lado, o RSI favorece a cooperao internacional, o fluxo contnuo
de informaes, a adoo de mecanismos adequados de comunicao
e de medidas apropriadas em pontos de entrada internacionais. Em
conjunto com a melhoria das capacidades nacionais para deteco e
resposta s emergncias de sade pblica, o RSI (2005) deve ser visto
alm de um compromisso internacional, mas como uma oportunidade
para a promoo da sade pblica global.

Referncias

AITH, Fernando; DALLARI, Sueli Gandolfi. Vigilncia em Sade no


Brasil: Os desafios dos riscos sanitrios do sculo XX1 e a necessidade
de criao de um Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Revista de
Direito Sanitrio, So Paulo, v.10, n. 2, p.94-125, 2009.
CARMO, Eduardo Hage. Regulamento Sanitrio Internacional,
emergncias de sade pblica, liberdades individuais e soberania.
Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, v. 8, n. 1, p: 61 64, 2007.
CARMO, Eduardo Hage. Preparao para emergncias de sade
pblica no Brasil. In: COSTA, Alexandre Bernardino et alli (Org.). Direito
achado na rua: Introduo crtica ao direito sade. Braslia: CEAD/
UNB, 2008.
FIDLER, David P.; GOSTIN, Lawrence O. The new International Health
Regulations: An historic development for international law and public
health. Journal of law, medicine and ethics. p. 85 94, 2006.
MENUCCI, Daniel Lins. O Regulamento Sanitrio Internacional (2005)
e a vigilncia em sade. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, v. 7, n.
1-3, p. 54-87, 2006.
317

MONDIELLI, Eric. Breves consideraes sobre as especificidades


das normas sanitrias internacionais de forma geral e particular do
Regulamento Sanitrio Internacional. Revista de Direito Sanitrio, So
Paulo, vol. 8, n. 1, p: 118-150, mar jun 2007.
PITCHO, Benjamin. A sade na sociedade global. Revista de Direito
Sanitrio, So Paulo, v. 8, n. 1, p. 65-92, mar - jun 2007.
TEIXEIRA, Maria Gloria et al. Vigilncia em sade: necessria uma
legislao de emergncia? Revista de Direito Sanitrio, So Paulo,
v.10, n. 2, p.126-144, 2009.
TRUCHET, Didier. A experincia francesa. Revista de Direito Sanitrio,
So Paulo, v. 8, n. 1, 2007.
WORLD HEALTH ASSEMBLY. Revision of the International Health
Regulations, WHA58/3. 2005. Disponvel em: <http://www.who.int/gb/
ebwha/pdf_files/WHA58-REC1/english/Resolutions.pdf> Acesso em:
31 out.2011.
WORLD HEALTH ASSEMBLY. Implementation of the International
Health Regulations (2005), WHA61/2. 2008. Disponvel em: <http://
www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA61-REC1/A61_Rec1-part2-en.
pdf> Acesso em: 31out.2011.
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Health Regulations (2005), WHA 64/9. 2011. Disponvel em: <http://
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Health Regulations (2005). Report of the Review Committee on the
Functioning of the International Health Regulations (2005) in relation
to Pandemic (H1N1) 2009. WHA64/10. 2011. Disponvel em: <http://
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31 out.2011.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Health Regulations.
2nd Ed. Geneva, World Health Organization, 2008.
tica sanitria
321

Biotica e direito sade: dilemas


Swedenberger Barbosa1

Introduo

No Brasil, o Sistema nico de Sade (SUS) tem dois importantes


desafios para o sculo XXI: consolidar sua incluso efetiva no rol dos
direitos humanos, por meio das polticas pblicas integrais e estabelecer
seu marco conceitual e interventivo no campo biotico. O primeiro um
desafio que busca superar graves problemas vividos no passado. O
segundo um desafio que se impe diante das perspectivas abertas
pela revoluo no campo da pesquisa cientfica e tecnolgica. A
conjuno de ambos mostra a complexidade das tarefas do presente.
Considera-se que desafios semelhantes podem ser vislumbrados
em outros pases da Amrica Latina, em especial os que compem o
MERCOSUL, onde aes e polticas a serem traadas conjuntamente
devero ter importncia para a populao da regio. So considerados
elementos essenciais para uma correta interveno no debate e nas
aes os determinantes sociais da sade. Ao mesmo tempo, uma
conscincia sanitria que envolva todos os atores sociais (governo,
prestadores de servios, profissionais da sade e comunidade)
transforma as questes da sade e seus eventuais conflitos em direitos
de cidadania.
fundamental, para enfrentar tais dilemas, desenvolver aes
e servios orientados pelo conhecimento da realidade de sade das
mais diversas localidades. Alm disso, se faz necessrio buscar
maior resolutibilidade em suas prticas, aliado construo de uma
conscincia sanitria, envolvendo as comunidades, os gestores e os
profissionais do Sistema nico de Sade.
O objetivo deste texto , portanto, apresentar parmetros para a
discusso da sade a partir de fundamentos ticos das aes e polticas
de sade pblica, tomando como referencial a biotica de interveno.

1 Mestre em Cincias da Sade pela UnB.


322

1 O sentido da biotica

A palavra biotica deriva do grego, podendo ser entendida como


o estudo sistemtico da conduta humana no mbito das cincias da
vida e da sade, luz de valores e princpios morais (REICH, 1995).
A biotica projetou-se em contexto acadmico internacional a partir
da publicao do livro Bioethics: a bridge to the future, do cancerologista
Van Rensselaer Potter, em 1971 (POTTER, 1971). Posteriormente o
Instituto Kennedy de tica, da Universidade de Georgetown, Estados
Unidos da Amrica (EUA), reduziu a formulao original de Potter aos
temas biomdicos e biotecnolgicos.
Finalmente, a biotica consolidou-se nos anos 1980 e 1990 com
os congressos mundiais de biotica e a fundao da International
Association of Bioethics (IAB) (1992) (GARRAFA, 2005).
No Brasil, em 1996, foi criada a Comisso Nacional de tica em
Pesquisas (CONEP), por meio da Resoluo do Conselho Nacional
de Sade n. 196, de 10 de outubro de 1996. Hoje, o pas conta com
mais de 600 Comits Locais de tica em Pesquisa (CEPs). Em 2003,
a UNESCO decidiu iniciar a construo de uma Declarao Universal
sobre Biotica e Direitos Humanos, nos moldes de duas outras
iniciativas imediatamente anteriores: a Declarao Universal sobre
o Genoma Humano e os Direitos Humanos (1997) e a Declarao
Internacional sobre os Dados Genticos Humanos (2003). Homologada
por unanimidade dos 191 pases participantes da UNESCO, em Paris,
Frana, em 19 de outubro de 2005 (UNESCO, 2005), seus objetivos
enquadram-se como grandes linhas de orientao das aes que
devem ser buscadas com relao aos pases que a subscreveram,
quais sejam:
a. Proporcionar um enquadramento universal de princpios e
procedimentos que orientem os Estados na formulao da
sua legislao, das suas polticas ou de outros instrumentos
em matria de biotica.
b. Orientar as aes de indivduos, grupos, comunidades,
instituies e empresas, pblicas e privadas.
c. Contribuir para o respeito pela dignidade humana e proteger
os direitos humanos, garantindo o respeito pela vida dos seres
323

humanos e as liberdades fundamentais, de modo compatvel


com o direito internacional relativo aos direitos humanos.
d. Reconhecer a importncia da liberdade de investigao
cientfica e dos benefcios decorrentes dos progressos da
cincia e da tecnologia, salientando ao mesmo tempo a
necessidade de que essa investigao e os consequentes
progressos se insiram no quadro dos princpios ticos
enunciados na presente Declarao e respeitem a dignidade
humana, os direitos humanos e as liberdades fundamentais.
e. Fomentar um dilogo multidisciplinar e pluralista sobre as
questes da biotica entre todas as partes interessadas e no
seio da sociedade em geral.
f. Promover um acesso equitativo aos progressos da medicina,
da cincia e da tecnologia, bem como a mais ampla circulao
possvel e uma partilha rpida dos conhecimentos relativos
a tais progressos e o acesso partilhado aos benefcios
deles decorrentes, prestando uma ateno particular s
necessidades dos pases em desenvolvimento.
g. Salvaguardar e defender os interesses das geraes
presentes e futuras.
h. Sublinhar a importncia da biodiversidade e da sua
preservao enquanto preocupao comum humanidade.
A Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos da
UNESCO representou um grande avano, sobretudo por (re)construir um
paradigma da biotica que leva em conta as questes sanitrias, sociais,
culturais e ambientais, em correspondncia com as questes biomdicas
e biotecnolgicas, indo ao encontro da formulao original de Potter. A
influncia dessas formulaes de carter mais amplo, levadas fortemente
pelos integrantes dos pases em desenvolvimento, especialmente os
representantes dos pases latino-americanos, encontrou respaldo no
frum da UNESCO e tem servido como importante referncia no mundo
em relao ao campo de abrangncia da biotica.
No que se refere introduo de tratamentos baseados em novas
prticas mdicas e no uso de recursos biotecnolgicos inovadores, um
dos princpios da Declarao a de que haja pleno respeito autonomia
das pessoas submetidas a essas opes. Particular zelo indicado s
pessoas incapazes do exerccio de sua autonomia, que devem ter seus
direitos protegidos e seus interesses preservados.
324

2 Por uma biotica latino-americana

Pessini e Barchifontaine (2007) consideram que a biotica


latino-americana possui um vis distinto da biotica anglo-americana.
Conceitos culturalmente fortes como justia, equidade e solidariedade
devero ocupar na Amrica Latina um lugar similar ao assumido pelo
princpio da autonomia nos Estados Unidos. Refletindo sobre esta
nova realidade ps-Declarao e analisando a situao dos pases do
Hemisfrio Sul, os autores afirmam que o grande desafio da biotica
latino-americana corrigir os exageros de outras perspectivas, resgatar
e valorizar a cultura latina, no que lhe nico e singular, o que seria
uma viso verdadeiramente alternativa e enriquecedora do dilogo
multicultural. Desponta nessa perspectiva a biotica cotidiana e a
defesa da dignidade da pessoa e respeito aos direitos humanos, com a
prevalncia do interesse pblico e do bem-estar de todos. Isto refora a
sade como uma necessidade para a atuao do poder pblico.
Os imperativos bioticos estabelecidos impem que a interveno
mdica, seja de carter preventivo, diagnstico ou teraputico, s seja
realizada mediante prvio consentimento, proporcionando s pessoas
a liberdade de escolha e o mais amplo esclarecimento sobre os
procedimentos a serem utilizados e as consequncias conhecidas ou
possveis a esse respeito.

3 O Princpio da Equidade e suas


consequncias bioticas

Um dos princpios bioticos que apresenta uma maior


complexidade de desafios o da equidade. Exige-se a primazia da
igualdade em dignidade e em direitos, o que demanda tratamento
justo e equitativo. Tal aspecto destaca a discusso sobre o
financiamento sade, a cobertura de sua prestao assistencial e a
qualidade dos servios oferecidos. Decorrem tambm dos princpios
bioticos a necessidade de evitar discriminao ou a estigmatizao,
o respeito ao pluralismo e diversidade, a solidariedade e a
cooperao em sade entre os governos. A adoo dos Princpios
325

bioticos da Declarao Universal da UNESCO (2005), como a


igualdade, liberdade e autonomia, justia e equidade, respeito pela
vulnerabilidade humana e pela integridade individual, essencial
para construir a ponte entre os Direitos Humanos, os Determinantes
Sociais da Sade e a biotica.
Inmeras abordagens buscam uma relao entre a dignidade
humana e a tica. Uma das mais profcuas abordagens parte da anlise
da tica da responsabilidade, com base na construo terica do filsofo
Hans Jonas, que qualificou trs dimenses ticas: a tica individual:
aquela que diz respeito ao papel e aos compromissos que cada um de ns
deve assumir frente a si mesmo e aos seus semelhantes, seja em aes
privadas ou pblicas, singulares ou coletivas; a tica da responsabilidade
pblica: que diz respeito ao papel e dever dos Estados Democrticos
frente no s a temas universais como a cidadania e os direitos humanos,
mas tambm ao cumprimento das cartas constitucionais de cada nao,
principalmente no que se refere sade e vida das pessoas e a tica
da responsabilidade planetria: que significa o compromisso de cada um
de ns, cidados conscientes de cada pas, bem como todas as naes,
frente ao desafio que a preservao do planeta, em respeito ao futuro
dos que viro (JONAS, 1991).
No conjunto das reflexes ticas, ocupa lugar de destaque a tica
da sade, pois se preocupa com questes relacionadas manuteno
e qualidade de vida das pessoas. Assim, a tica da sade pode ser
vista como profundamente enraizada no terreno dos direitos humanos,
j que o direito vida o primeiro deles (FORTES et al., 2006).
Pessini e Barchifontaine (2000) analisam que a biotica no final
da dcada de 1990 estava ampliando seu escopo de abrangncia,
retornando s ideias e formulaes originais de Potter. Entravam
em cena com mais vigor os direitos humanos, as cincias sociais e
humanas. Dessa forma, iniciava-se o que eles chamam de biotica da
sade da populao, caracterizada, naquele momento, segundo os
autores, por vrias questes que sero relacionadas:
A perda do lugar central ocupado pela medicina de alta
tecnologia, com o enfoque central passando das questes
relativas ao avano biotecnolgico em direo aos
determinantes da sade. Tais determinantes compreendem
os elementos vinculados aos comportamentos individuais e s
condies de vida e trabalho, bem como os relacionados com a
macroestrutura econmica, social e cultural. A discusso sobre
326

os DSSs considera variveis como crescimento populacional,


fecundidade, mortalidade, migraes, urbanizao, estrutura
do mercado de trabalho, distribuio de renda e educao.
Dentre os determinantes da sade, figura o acesso aos
servios de sade e tecnologia neles incorporada.
nfase nos cuidados sade, com a preocupao no apenas
para quem tem acesso a determinados servios sanitrios,
mas tambm para quem adoece ou no e o quo equitativa
se mostra esta relao.
A necessidade de um novo marco conceitual que, se
apropriando de conceitos e teorias de outros campos do
conhecimento humano, d conta das demandas de reflexo
geradas por esta biotica da sade das populaes.
fato que a biotica tem se mostrado cada vez mais um
instrumento legtimo e eficiente para a anlise crtica da moralidade
das polticas pblicas na rea da sade e para as tomadas de deciso,
eticamente justificadas, por aes de sade que garantem, em princpio,
a distribuio equnime, socialmente justa, dos recursos disponveis
para as vrias populaes necessitadas.
Um problema crucial est em assegurar que a cobertura, tanto em
termos de quantidade como de qualidade dos servios oferecidos, no
prejudique o atendimento das necessidades de sade das populaes
mais vulnerveis. Ao se confrontar com esse tipo de problema, a
Biotica da Sade Pblica tem enfrentado um difcil desafio: o de
equacionar uma srie de valores e interesses legtimos pertencentes a
um bem considerado essencial (a sade) e outros bens considerados
prima facie igualmente legtimos, tais como o exerccio responsvel
da autonomia individual, o direito segurana e proteo pessoal,
o direito informao qualificada, cultura e educao, entre outros
(ARREGUY; SCHRAMM, 2005).
327

4 A biotica e suas situaes


emergentes e persistentes

A biotica envolve questes polmicas, intrincadas com


problemas de ordem moral, filosfica e religiosa, entre outras.
Relaciona-se, ao mesmo tempo, com as obrigaes do Estado e os
direitos dos cidados.
Dessas relaes da biotica, destaca-se uma questo: o respeito
aos direitos humanos em sua dimenso universal, tendo como
pressuposto a dignidade humana.
Entende-se, portanto, que a aprovao da Declarao Universal
de Direitos Humanos, pela ONU, em 1948, resumidamente, explicitou a
existncia de uma dignidade essencial e intrnseca, inerente condio
humana. Tambm se pode extrair do texto que o direito sade e vrios
outros ali dispostos na Declarao traduzem o compromisso dos pases
com a universalidade do direito sade.
Bastaria, nesse caso, observar-se o artigo XXV da Declarao,
assim escrito:
1) Toda pessoa tem direito a um padro de vida capaz de
assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive
alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os
servios sociais indispensveis, e direito segurana em
caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice ou
outros casos de perda dos meios de subsistncia fora de
seu controle.

Nesse caso, h que se ressaltar, positivamente, o fato do referido


direito sade no Brasil constituir-se legalmente como obrigao
do Estado e direito de todos os cidados, mediante um Sistema de
Sade (SUS), descentralizado, universal, integral e com participao
da sociedade.
No aprofundamento dessas relaes e responsabilidades
individuais e coletivas, pblicas e privadas e para melhor
compreenso das reas temticas propriamente ditas e relacionadas
biotica, Garrafa e Porto (2003) a classificam em dois campos
claros de atuao: a biotica das situaes emergentes e a biotica
das situaes persistentes.
328

Em relao biotica das situaes emergentes que Berlinguer


(2004) chama de limites ou fronteiras, essa estaria ligada principalmente
aos temas surgidos mais recentemente e que so derivados do grande
desenvolvimento biotecnocientfico experimentado nos ltimos 50 anos.
Pode-se citar a esse respeito o projeto do genoma humano e
todas as situaes relacionadas com a engenharia gentica, incluindo
a medicina preditiva e a terapia gnica; as doaes e os transplantes
de rgos e tecidos humanos, com todas suas interferncias que se
refletem na vida e na morte das pessoas na sociedade e a relao
com as listas de espera e o papel controlador do Estado; o tema da
sade reprodutiva, compreendendo a fecundao assistida, a seleo
e o descarte de embries, a eugenia (escolha do sexo e caractersticas
fsicas do futuro do beb) e as mes de aluguel; as questes relacionadas
biossegurana; as pesquisas envolvendo seres humanos e seu
controle tico, entre outros.
No que se refere s situaes persistentes que Berlinguer
denomina de cotidianas, essas abrangem todas as situaes que se
relacionam excluso social, como as discriminaes de gnero, raa
e outras; os temas da equidade, da universalidade e da alocao de
recursos, distribuio e controle de recursos econmicos em sade e
na vida das pessoas e comunidades; o aborto e a eutansia.

5 Biotica no Estado brasileiro

No mbito do Estado brasileiro, a biotica tem interface direta


com as atividades dos Trs Poderes da Repblica.
No Poder Executivo, perpassa a atuao de inmeros rgos do
Estado. Relaciona-se principalmente aos Ministrios da Sade, ao da
Cincia e Tecnologia e Secretaria de Direitos Humanos da Presidncia
da Repblica. Tambm apresenta importantes interfaces com Educao,
Meio Ambiente, Trabalho, Secretarias da Mulher e Igualdade Racial.
No Ministrio da Sade, sua relao com a biotica est fortemente
concentrada na rea de cincia e tecnologia e se estrutura por meio da
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio
da Sade (conforme o Decreto n. 5.841/2006, art. 24).
329

O Conselho Nacional de Sade (CNS), rgo de controle social


do SUS, exerce articulao direta com a biotica, na medida em que
dispe sobre a regulao e gesto do sistema nacional de avaliao da
tica em pesquisa com seres humanos, por meio da Comisso Nacional
de tica em Pesquisa (Resoluo CNS n. 196/96).
No Poder Legislativo, encontra-se em tramitao, no Congresso
Nacional, o Projeto de Lei n. 6.032/2005, enviado pela Presidncia da
Repblica, propondo a criao do Conselho Nacional de Biotica em
sua estrutura. Esse Conselho dever se pronunciar acerca de questes
essenciais dos campos da biotecnocincia (clulas tronco e novas
tecnologias reprodutivas, por exemplo), da sade (acesso a novas
tecnologias e medicamentos) e da vida humana em geral (aborto,
trmino da vida, excluso social, pobreza). A institucionalizao da
biotica, por meio de leis e normas infraconstitucionais, j havia
ocorrido em outras ocasies. Como exemplo, menciona-se a aprovao
da Lei de Biossegurana e da criao da Comisso Tcnica Nacional
de Biossegurana (CTNBIO), vinculada ao Ministrio da Cincia e
Tecnologia (MCT).
Para alm do arcabouo normativo, a questo da biotica tem sido
objeto de uma intensa atividade judicial. Em particular o Supremo Tribunal
Federal tem interpretado e decidido a respeito de temas como o aborto, a
eutansia ou o uso de clulas tronco-embrionrias de embries humanos
em pesquisas (BARBOSA, 2010). Pode-se destacar um caso recente
envolvendo a Suprema Corte do Pas. O STF fez uma anlise no apenas
jurdica, mas biotica ao aprovar, em maio de 2008, pesquisas com clulas
tronco-embrionrias, mantendo as condies definidas pela Lei n. 11.105,
de 24/03/2005 Lei de Biossegurana (BARBOSA, 2010).
A deciso do STF exemplo da mediao de uma questo
polmica, relativizando dogmas que pareciam dominar o debate
(BARBOSA, 2010). Foi um importante passo na ordenao jurdica
do pas e incluiu definitivamente o pluralismo moral e outros conceitos
bioticos ao interpretar a Constituio Federal, sobretudo nos aspectos
referentes ao respeito vida humana e sua relao com a cincia.
Os temas de natureza biotica suplantam a preocupao apenas
do Estado. So temas que dizem respeito ao cidado e ao conjunto
da sociedade. Por isso, a participao social decisiva no processo
de formulao, aprovao, implementao, execuo e avaliao das
polticas pblicas tambm nessa rea. A participao permite que
setores da sociedade civil organizada atuem para a real melhoria de
330

sua condio de vida e de sua influncia nos rumos dessas polticas;


ainda pode possibilitar a efetivao das polticas e sua continuidade ao
longo de diferentes governos; incide sobre o elemento de estabilidade
s aes que devem ter continuidade e prioridade por parte dos
governos nos diferentes nveis; insere-se num processo de construo
permanente da cidadania; contempla uma lgica na qual a sociedade
ocupa espaos onde seus interesses estejam sendo discutidos e
permite que sejam abertos fruns de discusso nos quais as polmicas
possam apresentar-se legitimamente, exercitar o contraditrio e
publicizar-se mais amplamente. Isto dever ser feito luz de uma viso
biotica, em que se discuta a sade como direito, o papel do Estado
para garantir esse direito e como a sociedade participa ou acompanha
esses movimentos.
Uma nova sociedade tica s possvel com uma nova sociedade
civil. Esse , ento, um grande desafio dos governos: fomentar o
desenvolvimento de uma nova sociedade civil, sem instrumentaliz-la.
Na rea da Sade, o controle social das polticas, fruto da participao
da sociedade civil em conferncias, Conselhos e outros fruns,
imprescindvel para que se consolide um Sistema de Sade integral,
igualitrio, de acesso universal e equnime.
Essa mudana, portanto, aparentemente simples, envolve uma
viso de trabalho multiprofissional, uma concepo de integralidade das
polticas e aes de sade, conforme apregoa o SUS. Pode ser dado
como exemplo da construo dessa mudana: a rea da sade bucal
no contexto das polticas e programas que compem o SUS. Inmeros
outros exemplos tambm poderiam ser analisados, sob a tica biotica,
como a assistncia farmacutica, os critrios para uso de Unidades
de Terapia Intensiva, a organizao e o funcionamento da central de
transplantes de rgos.

6 Biotica de interveno: exemplo do


programa de sade bucal

No Brasil, como j foi dito, a Sade constitucionalmente definida


como direito de todos e dever do Estado. Abalizada pelo referencial
da biotica de interveno na sade (como direito), pretende-se
331

um olhar sobre a poltica de sade bucal do Governo Federal e sua


implementao no pas.
Um bom exemplo so os estudos de Gonalves e Garrafa
(GONALVES, 2009; GONALVES; RAMOS e GARRAFA, 2010) sobre
o trabalho do cirurgio-dentista na estratgia do Programa Sade na
Famlia (PSF).
Com base em entrevistas a gestores municipais e cirurgies-
dentistas, foram analisadas as rotinas de acesso ao servio, os servios
de referncia, o estabelecimento de vnculo, a participao popular e o
controle social.
A primeira rotina assistencial analisada foi o acesso ao atendimento
odontolgico, que segue as conhecidas diretrizes da Poltica Nacional
de Sade Bucal por linhas de cuidado e por condio de vida, com
objetivo de superar o modelo biomdico de ateno s doenas e
efetivar a insero transversal de sade bucal nos diferentes programas
integrais de sade, a seguir descritas: 1) por linha de cuidado, prev
o reconhecimento de especificidades prprias da idade, podendo ser
trabalhada como sade da criana, do adolescente, do idoso; 2) por
condio de vida, compreende a sade da mulher, do trabalhador, dos
portadores de necessidades especiais, hipertensos, diabticos, entre
outras (MINISTRIO DA SADE, 2004).
Ou seja, para alcanar o compromisso da interveno governamental
com esta amplitude e abrangncia, vrios so os dilemas encontrados
entre a biotica e o direito universal sade, considerando os princpios
do SUS e as diretrizes do PSF. Destacam-se aqui a questo do acesso ao
atendimento universal e com equidade, a integralidade da assistncia, sua
intersetorialidade e o controle social da Poltica.
Como efetivar os direitos diante das limitaes institucionais,
recursos escassos, a definio das prioridades e, em consequncia, a
no aplicao integral do direito sade?
Estas e outras questes, analisadas bioeticamente, indicam
dilemas e opes a serem adotadas.
Ao determinar o acesso prioritrio a bebs, escolares at
10 anos, gestantes e idosos, a assistncia odontolgica
do municpio respeita essa diretriz e a proposta da
Organizao Mundial da Sade (OMS), segundo a qual
as polticas e os sistemas pblicos de sade devem tentar
alcanar a equidade considerando as diferenas nas
332

condies sociais e sanitrias das pessoas. Para alcanar


esse objetivo, as aes desenvolvidas so direcionadas
a eliminar, ou ao menos reduzir ao mnimo possvel, as
diferenas inquas que existem entre os grupos humanos
de diferentes nveis sociais (GONALVES; RAMOS e
GARRAFA, 2010, p. 230).

No entanto, ao priorizar esse grupo, ocorre a excluso ou, no mnimo,


a maior dificuldade do acesso dos adultos normais homens, mulheres
no gestantes em idade adulta e adolescentes. O no atendimento pleno
agrava os problemas existentes e eleva os casos de urgncia, levando
ou a perdas dentrias ou, como bvio supor, a presso para que se
busque o atendimento privado, que nem sempre representa uma opo
para a maioria das pessoas. A populao no atendida acaba se tornando
tambm vulnervel, isto , tais pessoas s entraro na prioridade da
Poltica Nacional de Sade Bucal quando estiverem includas nos casos
de dor, infeco e sofrimento (GONALVES; RAMOS e GARRAFA, 2010,
p. 230). A situao ganha contornos preocupantes tambm no que se
refere ao tratamento especializado.
Nesse sentido, uma biotica de interveno requer uma viso
ampliada da biotica, comprometida com o social, com o objetivo de
diminuir disparidades e, para tanto, essa viso tem que ser crtica e
politizada (GARRAFA, 2009; BARBOSA, 2010). Tais parmetros
interventivos puderam ser analisados no estudo de Gonalves
(2009) sob trs aspectos essenciais: o vnculo, a construo de uma
conscincia sanitria e o empoderamento.
O vnculo expresso-sntese da humanizao da relao com
o usurio e resulta de responsabilidades assumidas pela equipe na
forma de aes de acolhimento, com a devida qualidade da resposta
dada ao usurio (GONALVES, 2009; BRASIL, MINISTRIO DA
SADE, 2004). A construo de uma conscincia sanitria concebe a
busca da integralidade como direito a ser alcanado. E o conceito de
empoderamento, por sua vez, estabelece-se com a participao livre e
conquistada a partir de processos de luta e aprendizado coletivo.
O modelo desenvolvido em torno do Programa Sade da Famlia
demonstra o correto alinhamento aos princpios do SUS, presidindo
seu desenho e implantao, a busca da universalidade da cobertura,
a equidade no atendimento, incorporando os cuidados que tangem ao
reconhecimento da diversidade e de desigualdade de condies, e o
respeito aos direitos humanos.
333

A perspectiva da biotica de interveno aplicada ao programa


de sade bucal do PSF, portanto, alinha princpios bioticos ao correto
entendimento dos desafios socioeconmicos e s mazelas estruturais
que interferem diretamente nas rotinas do SUS.
Isso significa dizer que o correto enquadramento do programa, em
termos de concepo e ampliao de sua cobertura, ir continuamente
se chocar com dificuldades outras, decorrentes de problemas de
financiamento, gesto, coordenao, dificuldades de acesso. Sua
superao requer dos profissionais uma tica que os habilitem percepo
correta das possibilidades sua disposio e dos fatores inibidores do fiel
cumprimento de sua misso profissional. Em muitos casos, as situaes
iro exigir maior envolvimento dos profissionais num esforo de luta pelos
direitos sade, seja na forma de maior cobrana sobre as autoridades
responsveis pelo setor, seja no esclarecimento aos pacientes a respeito
das causas do bom atendimento ou de sua precariedade.

7 Concluses

A implantao do SUS e da efetivao do direito universal


sade, como direito humano, especialmente nos ltimos anos, garantiu
avanos importantes para a cobertura de sade em parcela significativa
da populao brasileira, at ento desassistida.
H ainda desafios gigantescos no que se referem s aes e aos
servios ofertados, mas o conhecimento dos determinantes sociais
que impem caractersticas peculiares e distintas s comunidades e
aos grupos sociais permite ao gestor pblico a busca por uma maior
resolutibilidade das prticas de sade empregadas.
A biotica est presente em todo esse debate e carrega um
desafio central, que o da construo de uma conscincia sanitria
capaz de garantir a dignidade humana frente s novas tecnologias
em sade, politizando a agenda social, de maneira que as questes
da sade pblica, da biodiversidade, da misria, entre outras, tenham
relao com a autonomia, os direitos e decises individuais. Com isto,
acredita-se poder melhorar os comportamentos e os estilos de vida e
envolver cada vez mais as comunidades, os gestores e profissionais
com um Sistema nico de Sade biotico.
334

Uma biotica interventiva, assentada em uma conscincia sanitria


crtica, permitir o correto dimensionamento de seus determinantes
sociais e o estabelecimento de tarefas que s podem ser cumpridas
pelas prprias comunidades.
O modelo desenvolvido em torno do Programa Sade da Famlia
demonstra o correto alinhamento aos princpios do SUS, mas necessita
de uma profunda anlise da sua efetividade e eficcia, alinhando
aspectos fundamentais como as mudanas epidemiolgicas e
demogrficas em curso. Em outras palavras, a busca da universalidade
de sua cobertura, a equidade no atendimento, deve considerar, cada
vez mais, elementos de diversidade e de desigualdade de condies e
o respeito aos direitos humanos.

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