KESATUAN OLAHRAGA AMATUR MALAYSIA

GRED 2
BORANG MASUK PEPERIKSAAN PEGAWAI-PEGAWAI TEKNIKAL

TAHUN 2017

1. No. KOM: ____________________

Tahun Lulus Gred 3: ______________ Tarikh Daftar Gred 3: ______________

(Sila Lihat Belakang Kad KOM)

2. NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan):

____________________________________________________________________________

3. Nombor Kad Pengenalan (MyKad): ______________________________________________

4. Alamat Sekolah/Pejabat:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Alamat Rumah:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Nombor Telefon: Sek/Pej: ______________________________________________

Rumah: ______________________________________________

Bimbit: ______________________________________________

Tandatangan Calon: _____________________________ Tarikh: ______________________

NOTA:
1. Borang Masuk ini mestillah dihantar (sebelum 25 Januari 2017) melalaui emel kepada:
Encik Robert Aeria PPN (Email: raeria@gmail.com)
Pengerusi,
Jawatankuasa Teknikal POM
2. Yuran Peperiksaan: RM15.00
3. Saya *PERLUKAN / *TIDAK PERLUKAN Buku Peraturan KOM 2016-17 (RM11.00)
4. Saya *PERLUKAN / *TIDAK PERLUKAN Contoh Buku Soalan Gred 2 (RM9.00)
5. Sila bayar pada hari pertama Taklimat/Perbincangan nanti.

(* Potong mana yang tidak berkenaan)