BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Mr. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun
Alamat : Mns.Blang Kandang Kec.Muara Dua
Suku Bangsa : Aceh
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 11 Januari 2017
Nama Ayah : Tn.A
Pekerjaan : Tukang Becak
Nama Ibu : Ny. A
Pekerjaan : Penjual Bensin

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : BAB encer yang berulang

1. Riwayat penyakit sekarang

Ibu os mengaku bahwa os sering mengalami BAB encer yang berulang

keluhan ini memberat pada saat usia pasien kurang dari 1 tahun, ibu os

mengatakan bahwa os bisa BAB lebih dari 10 kali dalam seharinya, BAB os

berkonsistensi cair, berwarna kuning, tidak terdapat darah dalam BAB os dan

hanya ditemukan lendir serta memiliki ampas. Ibu os mengatakan keluhan ini

sering hilang timbul.

Berdasarkan pengakuan ibu os ketika os mengalami keluhan seperti diatas

os tidak mau makan hanya banyak minum dan sering rewel. Dan ibu os

menyatakan selain itu os juga mengalami demam selama keluhan di atas

berlangsung yang bersifat konstan, lalu ibu os mengeluhkan selama BAB

encer ini os juga mengeluhkan adanya mual dan muntah, tetapi tidak terlalu

sering, isi muntah os hanya berisi air tanpa darah.

 Ibu manyatakan bahwa selama terjadinya diare ini os mengalami

penurunan berat badan dan pertumbuhan serta perkembangan juga terganggu

2. Riwayat penyakit dahulu : Pasien pernah mengalami ISPA dan Diare

3. Riwayat pemakaian obat : ibu os menyatakan bahwa os hanya mendapatkan

obat dari puskesmas dan ia lupa nama obat yang telah diberikan.

4. Riwayat penyakit keluarga : keluarga mengatakan tidak pernah menderita

sakit berat, namun ada sesekali anggota keluarga sakit flu, batuk, demam dll.

5. Riwayat kehamilan dan persalinan

Os merupakan anak kedua dari dua bersaudara Selama kehamilan ibu os

mengaku rutin memeriksakan keadaan kandungannya ke puskemas dan

posyandu, ibu os juga mengatakan ia mendapatkat tablet penambah darah dari

posyandu setiap kali kunjungan, tetapi tidak ingat berapa kalinya, ibu os

menyatakan dirinya lupa apa ia pernah mendapatkan tablet vitamin A atau

tidak. Ia menyatakan selama hamil dirinya tidak pernah sakit berat/rawat inap

di rumah sakit. Riwayat muntah berlebih, tekanan darah tinggi, kejang, asma,

diabetes melitus, infeksi, perdarahan dan trauma selama kehamilan disangkal.

Os lahir secara per vaginam ditolong oleh bidan.os lahir sebelum usia

kehamilan 9 bulan dimana Berat badan saat lahir 1500 gram dan tidak segera

menangis. Ibu os mengaku bahwa dokter mengatakan os memiliki kelainan

yang terbawa dari lahir

6. Riwayat Nutrisi

Ibu os menyatakan bahwa os mendapatkan ASI dari umur 0 hari-2

tahun, selama 6 bulan pertama ibu os mengaku tidak memberikan

 makanan tambahan lainnya fan frekuensi pemberian ASI untuk os tidak

beraturan ibu mengaku memberikan ASI setiap kali os merasa lapar atau

menangis. Lalu pada saat masuk usia 7 bulan os baru mendapatkan

makanan tambahan berupa nasi dan roti, ibu os menyatakan setiap kali

makan os disuapkan dan sekali makan os disuapkan sebanyak 5x suapan

dan dalam sehari os makan nasi 4-6 x.

os kini mendapatkan makanan tambahan salah satunya berupa susu

formula dimana ibu os meberikannya menggunakan botol susu dengan

ukuran 250 cc, ibu os memasukkan susu sekita 5 sendok ke dalam botol

susu yang ukurannya sama dengan 100cc dan menambhanya dengan 150

cc air hangat. Dan os bisa menghabiskan 4 botol dalam seharinya

berdasarkan pengakuan ibu os.

Makanan tambahan yang os dapatkan dari puskesmas yaitu berupa
1. Susu bebelac 5 kotak
2. Roti biskuit milna 5 bungkus
3. Biskuit regal 5 bungkus
4. Beras lokal 15 kg
5. Minyak goreng bimoli 1 kg
6. Gula pasir 1 kg
7. Telur 1 papan

Berdasarkan pengakuan ibu os, os sudah mendapatkan paket

makanan tambahan ini yaitu 1x/bulan bermula dari usia os 1,5

tahun ketika bidan desa mengunjungi rumah os, dan mendapatkan

kondisi os sesuai diberikan PMT.

7. Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak mendapatkan imunisasi

apapun dengan alasan takut os mengalami demam.

8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Os mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan, ibu os

menyatakan os hingga kini belum bisa berbicara, berjalan, ibu os

menyatakan os hanya bisa berdiri jika dipegang atau bersandar ke dinding,

os hanya baru bisa telungkup dan merangkang dan untuk kata-kata yang

dapat diucapkan oleh os hanya panggilan mamak.

2.3 Pemeriksaan fisik

A. Status Present

a. Kesan sakit: Ringan -Sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Nadi : 95 x/menit

d. Frekuensi pernafasan : 22 x/menit.

e. Suhu: 37,7 C

f. Tinggi Badan : 84,5 cm

g. Berat Badan : 9,1 Kg

B. Status Gizi

Berat Badan : 9,1 Kg

Tinggi Badan : 84,5 cm

Indeks Masa Tubuh : BB/TB2

9,1 / 0,8452 = 13
 Interpretasi : sangat kurus

C. Status Generalis

a. Kulit

a.Warna : Sawo Matang

b. Sianosis : (-)

c.Ikterus : (-)

d. Edema : (-)

e.Lemak subkutis : (N)

f. Turgor : normal

b. Kepala

a.Rambut : berwarna hitam-kecoklatan, lurus.

b. Kulit kepala : tidak terdapat makula eritam dan Krusta

c.Mata : Konjungtiva pucat (+/+), konjungtiva hiperemis (-/-),

ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+)

d. Telinga : Simetris, sekret (+/+), otorrhea

e.Hidung : sekret (-/-), rinorrhea (-/-)

f. Mulut : tidak terdapat kelainan

c. Leher

a. Pulsasi Vena Jugularis: tidak terlihat

b. Pembesaran kelenjar: tidak ada

c. Kuduk kaku: tidak ada

d. Toraks
 a.Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetri, terdapat mekula

eritema dan Krusta

b. Palpasi : tidak dilakukan

c.Perkusi : tidak dilakukan

d. Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (-/-).

e. Jantung

a.Inspeksi : iktus kordis tak tampak

b. Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V, Icm medial lines

midclavicula sinistra

c.Perkusi batas jantung:

Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)

f. Abdomen

a.Inspeksi : bentuk dalam batas normal

b. Palpasi : organomegali (-),

c.Perkusi : Timpani

d. Auskultasi : bising usus (+) meningkat

g. Ekstremitas atas : Akral dingin (-),sianosis (-/-),

h. Ekstremitas bawah : Akral dingin (-),sianosis (-/-),

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium
 1. Pemeriksaan darah : Hb, MCV, MCH, MCHC ,leukosit

2. Pemeriksaan tinja

Makroskopis dan mikroskopis

Bila perlu diadakan uji bakteri

3. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam

darah, dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan

analisa gas darah.

4. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui

faal ginjal.

5. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan

Posfat.

2.5 Diagnosa

Diare kronik dehidrasi ringan-sedang + gizi buruk

2.6 Faktor Risiko Lingkungan Fisik yang Mempengaruhi keadaan Pasien

Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan.

Dua faktor yang dominan, yaitu: sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua

faktor ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manbusia. Apabila faktor

lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan

perilaku manusia yang tidak sehat pula, yaitu melalui makanan dan minuman,

maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.

2.7 Faktor Risiko Biologis yang Mempengaruhi Keadaan Pasien

Pada kasus ini pasien merupakan bayi prematur yang memiliki berat badan

lahir sekitar 1500 gr. Bayi prematur mempunyai organ dan alat tubuh yang belum

berfungsi normal untuk bertahan hidup di luar rahim sehingga semakin muda

umur kehamilan, fungsi organ menjadi semakin kurang berfungsi dan

prognosanya juga semakin kurang baik. Kelompok BBLR sering mendapatkan

komplikasi akibat kurang matangnya organ karena prematur. Dan ditambah lagi
dengan pengakuan ibu berdasarkan pernyataan dokter os memiliki kelainan

bawaan.

2.8 Faktor Risiko Lingkungan Sosial yang Mempengaruhi Keadaan

Pasien

1. Ibu pasien merupakan orang tua tunggal bagi pasien dalam mencukupi

kehidupan sehari-hari, ibu pasien bercerai dengan ayahnya yang tak lagi

memberikan nafkah pada pasien.

2. Di dalam satu rumah ada lima orang yang ditanggung oleh ibu pasien yaitu

Ibu pasien

Pasien

Abang pasien

Nenek pasien

Adik ibu pasien

3. Sehari-harinya ibu pasien hanya menjadi penjual bensin yang dijual di

depan rumah. Hasil penjualan dalam seharinya mulai dari 30-100 ribu

2.10 Tatalaksana

Oralit yang diberikan = 75 ml x BB

Untuk kebutuhan cairan pada anak usia 2-5 tahun yaitu 900-1400 cc
 Untuk anak > 6 bulan, tunda pemberian makan selama 3 jam kecuali ASI

dan oralit

Beri obat Zinc selama 10 hari berturut-turut

Energi Protein Cairan

80 100 100 130
Stabilisasi 1 1,5 g/kg/hari
kkal/kg/hari ml/kg/hari
100 150
Transisi 2 3 g/kg/hari 150 ml/kg/hari
kkal/kg/hari
150 200 150 200
Rehabilitasi 4 6 g/kg/hari
kkal/kg/hari ml/kg/hari