NEONATOLOGÍA

MSTER UNIVERSITARIO EN INVESTIGACIN EN CUIDADOS DE
SALUD 2015-2016
TRABAJO FIN DE MSTER
Beneficios de la intervencin logopdica en recin nacidos prematuros.

Desarrollo hasta los 24 meses de edad corregida.
Advantages of Speech Therapy intervention in newborn premature babies.

Development until 24 months corrected age.
Autora:
Milagros Matarazzo Zinoni
Directora:
Mara Paz Zulueta

A Bacci, mi compaero de redaccin, que me dejo a medio
camino de este proyecto,
A los padres por querer y preocuparse tanto por sus peques, y a

los mos por seguir mimndome como si yo an lo fuera,
A mi hermano y Leti, mis compaeros del da a da,
A Dani por su paciencia, tranquilidad, apoyo y cario durante

todo este ao.
Beneficios de la intervencin logopdica en el recin nacido prematuro. Desarrollo hasta los 24 meses de edad
corregida.
NDICE:
Resumen 2
Abstract 3
Introduccin 4
Metodologa 8
- Fase de intervencin 10
- Fase de seguimiento 12
- Anlisis de datos 17
- Limitaciones del estudio 19
- Consideraciones ticas 20
- Plan de trabajo 21
- Cronograma 22
- Presupuesto 23
Bibliografa 24
Anexo I: Consentimiento informado a los padres/tutores 27
Anexo II: Hoja de datos durante el ingreso hospitalario 29
Anexo III: Hoja de datos durante el seguimiento 30
Milagros Matarazzo Zinoni 1

corregida.
RESUMEN
El aumento de la supervivencia de los recin nacidos prematuros por los avances

cientficos y tecnolgicos han introducido nuevos retos asistenciales como es la
necesidad de estimulacin logopdica precoz para lograr la alimentacin oral
independiente durante su ingreso hospitalario y as el alta, existiendo numerosa
evidencia sobre los beneficios de la misma. Sin embargo, poco se conoce sobre
las consecuencias en el desarrollo del nio a medio y largo plazo. Para ello, se
propone un estudio experimental controlado aleatorizado y a triple ciego con dos
brazos paralelos: grupo control y grupo de intervencin logopdica precoz. Se
establece un tamao muestral de 64 prematuros, constituyendo 32 participantes
cada grupo. Se considera una fase inicial experimental y una fase de evaluacin
posterior al alta hospitalaria, a los 9, 12, 18 y 24 meses de edad corregida, con el
fin de observar diferencias en el desarrollo de la comunicacin, habla y
alimentacin entre grupos, conocer otros factores pre y postnatales que influyan
en el desarrollo de la alimentacin, y analizar la aplicacin prctica de las
herramientas de evaluacin seleccionadas.
Palabras clave: prematuro; desarrollo infantil; conducta alimentaria;

comunicacin; habla; estimulacin precoz; habilidades orales

corregida.
ABSTRACT
Thanks to scientific and technological advance, the survival of preterm infants has
increased and introduced new healthcare challenges such as the need for early
speech therapy stimulation to achieve independent oral feeding during their
hospital stay with numerous evidence of the benefits. However, little is known
about the impact on child medium and long term development. To do this, a
controlled experimental randomized and triple-blind study with two parallel arms is
proposed. A sample size of 64 premature is established, constituting 32
participants each group. An experimental initial phase and a subsequent
evaluation at hospital discharge, at 9, 12, 18 and 24 months corrected age, in
order to observe differences in the development of communication, speech and
power between groups is considered. Also, other pre postnatal factors which could
influence the development of feeding will be analyzed, and the practical
application of the selected evaluation tools.
Key words: infant, premature; child development; feeding behaviour;

communication; speech; early stimulation; oral skills

corregida.
INTRODUCCIN
La poblacin de prematuros va en aumento gracias a los grandes avances

mdicos y tecnolgicos que disminuyen los factores de riesgo de mortalidad,
sobre todo en los grandes prematuros (Guido-Campuzano, Ibarra-Reyes, Mateos-
Ortiz y Mendoza-Vsquez, 2012). Estos logros cientficos son innegablemente
muy positivos, sin embargo, muchas dudas quedan en cuanto a la morbilidad y el
futuro desarrollo neurolgico y funcional del recin nacido prematuro (Adams-
Chapman, Bann, Vaucher y Stoll, 2013).
El beb prematuro es un ser frgil desde su nacimiento, que nace con una edad
gestacional menor a las 37 semanas y no est preparado para la supervivencia
independiente en nuestro entorno, por lo que debe ser hospitalizado bajo
estmulos continuos y descontextualizados (ruidos, luces, estmulos por diferentes
personas, movimientos provocados) y alejado de su primer entorno conocido y
la seguridad del vnculo materno (Guido-Campuzano et al., 2012).
Para alcanzar el alta hospitalaria, el beb prematuro no solo debe alcanzar una
estabilidad fisiolgica apropiada sino que debe lograr alimentarse de forma
independiente, eficaz y segura.
Los reflejos orales bsicos para la alimentacin comienzan a desarrollarse a partir

de los 26 das de vida fetal. La deglucin se observa entre las 12 y 14 semanas
de gestacin, apareciendo las primeras respuestas de succin a las 13 semanas.
La succin real, definida como movimientos anteroposteriores de la lengua, inicia
entre las 18 y 24 semanas de gestacin, madurando entre las 26 y 29 semanas
para empezar a coordinarse con la deglucin y respiracin, permitiendo la
alimentacin por va oral a partir de la semana 34 de gestacin (Guido-
Campuzano et al, 2012; Harding, 2009). A pesar de ello, no logra la maduracin
necesaria en los reflejos y coordinacin con la deglucin y respiracin para cubrir
el volumen necesario de leche hasta las 35 y 37 semanas de gestacin (Amaizu,
Shulman, Schanler y Lau, 2008; Jadcherla, Wang, Vijayapal y Leuthner, 2010).
La ausencia o descoordinacin de los reflejos orales bsicos para la alimentacin

durante la estancia hospitalaria del prematuro provoca grandes dificultades para
alcanzar el objetivo de alta hospitalaria, necesitando apoyos especficos (Barlow,
Finan, Lee y Chu, 2008; Boiron, Nobrega, Roux, Henrot y Saliba, 2007; Fucile,

corregida.
Gisel y Lau, 2005; Fucile, Gisel, McFarland y Lau, 2011, 2012; Gaebler y Hanzlik
1996; Thoyre, Shaker y Pridham, 2005).
Cuando el pretrmino deja su estancia hospitalaria, las habilidades orales para la

alimentacin continan su progreso sin dejar nunca de ser de gran importancia
para su desarrollo global y en especial en el desarrollo a nivel anatmico de las
estructuras orales para la mascacin, masticacin y deglucin que ocurrir unos
meses y aos despus del nacimiento (Barbosa et al., 2009; Barlow et al., 2008).
Con los datos de la bibliografa actual conocemos que uno de cada diez
prematuros nacidos presentan problemas de alimentacin a la edad de dos aos,
siendo uno de cada cinco la prevalencia entre los grandes prematuros (Crapnell et
al. 2013). Todos estos aspectos tambin influirn en los patrones motores de
articulacin del habla (De Jager, 2011; Morris, 1996), provocando trastornos
fonticos como las dislalias (Adams-Chapman et al., 2013; Barlow, 2009; Campos
Montero, 2009; Evans Morris, 1998; Van Heerden, 2012). Interesante es que
numerosos autores defienden que existe una misma red neuronal para la
alimentacin y el lenguaje (Barlow y Poore, 2009; McFarland y Tremblay, 2006).
Las habilidades orales de alimentacin dependen en gran medida del desarrollo

motor del nio (Delaney y Arvedson, 2008; Guerra de Castro, Carvalho Lima,
Raposo de Aquino y Eickmann, 2007; Rodrguez, Cneo Libarona y Schapira,
2009; Silva-Telles y Sperandeo-Macedo, 2008), apareciendo antes las habilidades
motoras gruesas y globales, que las finas y especficas de la alimentacin.
El ingreso hospitalario dejar secuelas en el vnculo paterno-materno-filial que

desarrolla todo nio durante el periodo de gestacin (Arrabal-Tern, 2005;
Garzn-Bohada, 2011; Harrison, 1993), existiendo el riesgo posterior al alta de
dificultades para una relacin exitosa cuidador-nio en los procesos mutuos de
alimentacin de los primeros aos de vida, en los que la carencia de habilidades
en cualquiera de las dos partes provoca un obstculo para el desarrollo del as
habilidades orales del nio (Campos Montero, 2009; United States Department of
Agriculture, 2009).
Las habilidades orales del pretrmino durante su desarrollo posterior al alta no

solo dependen de su desarrollo motor y de la relacin con sus padres en los
momentos de la alimentacin, sino tambin de patologas asociadas como son las

corregida.
respiratorias, cardiovasculares y digestivas (Manno, Fox, Eicher y Kerwin, 2005),

en especfico, dentro de las patologas gastrointestinales, el reflujo
gastroesofgico (Campos Montero, 2009; Ramritu, Finlayson, Mitchell y Croft,
2000).
Los factores de riesgo ms destacados para las disfunciones en el desarrollo de

las habilidades orales son la ansiedad parental (Pickler, Reyna, Griffin, Lewis y
Thompson, 2012), hipotona y uso prolongado de alimentacin enteral y de apoyo
respiratorio durante el ingreso (Crapnell et al., 2013), practica de la succin digital
o chupete (Barbosa et al., 2009), destete anterior a los 6 meses (Brisque-Neiva,
Martins-Cattoni , Arajo-Ramos e Issler, 2003), rechazo al cambio de texturas y
aparicin de tos, vmito, ruidos, estrs y/o cansancio durante las comidas
(Hawdon, Beauregard, Slattery y Kennedy, 2000).
Todas las necesidades que arrastra el prematuro desde el nacimiento y durante

todo su desarrollo posterior provocan la continua necesidad de evaluacin,
seguimiento e intervencin logopdica en los aspectos destacados anteriormente:
alimentacin, habla y comunicacin (Guerra de Castro et al. 2007). La cantidad de
factores que influyen en estas reas de desarrollo obligan a un abordaje
multidisciplinar y especfico para el prematuro durante su ingreso hospitalario,
tomndolo como una oportunidad para la intervencin precoz y la prevencin de
morbilidades en el futuro del nio.
Numerosas investigaciones (Barlow et al, 2008; Boiron et al, 2007; Fucile et al,
2005; Fucile, et al, 2011, 2012; Gaebler et al 1996; Thoyre et al, 2005) han
sealado la necesidad de la intervencin logopdica con tcnicas de estimulacin
oral durante la estancia hospitalaria del prematuro que disminuyan los das para
alcanzar la alimentacin independiente, eficaz y segura. Las tcnicas ms
utilizadas son la estimulacin orofacial, la tctil-kinestsica y la centrada en los
Generadores de Patrn Central de Succin (GPCs). Todas han demostrado
resultados favorables para el nio en cuanto a las habilidades orales para la
alimentacin, logrando adems disminuir los das de ingreso hospitalario y
aumentando el peso al alta, hecho de gran importancia ya que el ritmo de
ganancia ponderal est relacionada con mejor pronstico a largo plazo en el
neurodesarrollo (Ehrenkranz, 2007).

corregida.
Ante la necesidad de aumentar la evidencia cientfica en el campo de la

intervencin logopdica en el nio nacido prematuramente (Delaney et al., 2008),
se plantea un estudio con el objetivo de conocer el efecto de la intervencin
logopdica precoz, es decir durante la estancia hospitalaria, en cuanto a
problemas de alimentacin, comunicacin y habla a lo largo de su desarrollo
posterior hasta la edad corregida de 24 meses.
Objetivos:
1. Identificar diferencias en cuanto al desarrollo de hitos de alimentacin,

comunicacin y habla entre los nios que recibieron intervencin
logopdica precoz durante su estancia, frente a los que recibieron los
cuidados estndar de la unidad.
2. Analizar otros factores pre y postnatales que influyan en la adquisicin y
desarrollo de hitos de alimentacin.
3. Profundizar en el conocimiento sobre la aplicacin prctica de las
herramientas de evaluacin de alimentacin, comunicacin y habla
seleccionadas para los nios prematuros a la edad corregida de 9 meses.

corregida.
METODOLOGA
Diseo: Estudio piloto experimental controlado no aleatorizado con dos brazos

paralelos: grupo control y grupo de intervencin logopdica precoz. Se considera
una fase inicial experimental y una fase de evaluacin posterior al alta
hospitalaria.
El estudio tendr un triple ciego: Investigador 1 se encargar de la estimulacin

durante el ingreso, Investigador 2 se encargar de la evaluacin de seguimiento,
Investigador 3 se encargar del anlisis de datos.
mbito de estudio: Unidad de Neonatologa del Hospital Universitario Marqus

de Valdecilla (HUMV).
Sujetos del estudio: Nios prematuros ingresados al nacimiento en la Unidad de

Neonatologa del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla (HUMV), con
seguimiento en la consulta de Neonatologa del Servicio Cntabro de Salud y
fecha de nacimiento/ingreso hospitalario a partir del mes de septiembre de 2016.
Los criterios de inclusin del estudio son todos aquellos nios que al momento de
su nacimiento tengan una edad gestacional menor de 37 semanas, con
estabilidad desde el punto de vista respiratorio y hemodinmico, con alimentacin
enteral, oral o ambas durante el ingreso hospitalario, y con exploracin
neurolgica normal para su edad durante el mismo.
Los criterios de exclusin inicial son nios que en el momento de su nacimiento

presenten malformaciones congnitas, patologa neurolgica (enfermedad
neurolgica congnita, hemorragia intracraneal grado III o IV, hidrocefalia,
leucomalacia periventricular), meningitis y anomalas cromosmicas.
As mismo, se excluirn los nios que despus del alta hospitalaria sean
diagnosticados de patologa neurolgica o cromosmica, as como tambin
discapacidad visual, auditiva o motora.
Recogida y anlisis de los datos:
Para el clculo del tamao muestral se ha elegido como referencia el trabajo de

Fucile et al. (2011), por ser el de mayor cantidad de datos significativos
encontrados.

corregida.
Realizando el clculo del tamao de la muestra con el programa Epidat a partir

de la media de das invertidos para alcanzar la alimentacin oral independiente
(18 das, DE 7), con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%, se
obtiene como resultado 64 participantes, correspondiendo 32 al grupo control y 32
al grupo tratamiento. Se suma un 10% al tamao calculado por las posibles
prdidas de seguimiento, con lo que se alcanza un nmero de 72 participantes, 36
para cada grupo.
Se espera reclutar el tamao muestral en 12 meses.
Se completar la anamnesis de valoracin con datos del ingreso hospitalario:
- Edad gestacional.
- Nmero de historia clnica.
- Fecha de nacimiento.
- Biometra al nacimiento (peso, talla, permetro ceflico).
- Fecundacin in vitro.
- Antecedentes de corioamnionitis.
- Maduracin prenatal con corticoides.
- Soporte ventilatorio.
- Sepsis o infeccin.
- Apneas del prematuro.
- Patologas asociadas: respiratorias, digestivas, cardiovasculares, otras.
- Sonda nasogstrica, sonda orogstrica.
- Incubadora al nacimiento.
- Habilidad de succin al nacer: se deriva de la evaluacin de la habilidad
de succin en el momento de inclusin al estudio siguiendo la
clasificacin de Lau et al. (2000). Etapa 1: succin inmadura-
desorganizada; etapa 2-4: succin ms estable y rtmica; etapa 5:
succin madura con patrones rtmicos estables. Resulta de la destreza
mostrada durante la evaluacin.
- Das invertidos en alcanzar la alimentacin oral independiente: tiempo
transcurrido en das desde el nacimiento hasta la adquisicin de la
alimentacin oral completa.

corregida.
- Das invertidos en alcanzar el alta hospitalaria: tiempo de ingreso en

das en la Unidad Neonatal del Hospital Marqus de Valdecilla.
- Peso al alta.
Intervencin precoz durante la estancia hospitalaria:
Los nios incluidos en el grupo tratamiento recibirn estimulacin orofacial y

estimulacin tctil-kinestsica segn lo descrito por Fucile et al (2011, 2012), al
mismo tiempo que estimulacin especfica sobre el Generador de Patrn Central
de la Succin segn el protocolo descrito por Barlow et al (2008). Todo ello se
llevar a cabo en dos sesiones diarias de 15 minutos durante 10 das
consecutivos, dndose comienzo al periodo de estimulacin una vez el nio
prematuro haya alcanzado la estabilidad fisiolgica necesaria para recibirla. Se
define la estabilidad fisiolgica cuando:
- Estabilidad hemodinmica definida como ausencia de soporte

circulatorio.
- Estabilidad respiratoria definida como ausencia de ventilacin mecnica
convencional o ventilacin no invasiva. Se considera estabilidad
respiratoria para incorporarse al estudio aquellos nios portadores de
oxgenoterapia en cnulas convencionales o cnulas de alto flujo.
- Ausencia de infeccin en fase aguda con inestabilidad clnica.
- 48 horas tras intervencin quirrgica.
Todas las acciones se realizarn mientras el prematuro est ingresado en la

Unidad Neonatal durante la estancia en Cuidados Intensivos, Cuidados Medios y
Cuidados Mnimos, en el puesto asignado.
Las horas de estimulacin principales sern las 8:00 am y las 17:00 am,
coincidiendo con los momentos diarios anteriores al mayor nivel de alerta, y por
tanto momentos en que los nios se hallan en la fase de alerta tranquila.
Si el nio se encuentra dentro de la incubadora, recibir la estimulacin en

decbito supino dentro del nido. Si el nio se encuentra en cuna, recibir la
estimulacin en decbito supino si se encuentra con bajo nivel de alerta. Por el
contrario, recibir la estimulacin en posicin semivertical, manteniendo el

corregida.
logopeda el cuerpo del nio, y las extremidades en posicin flexora centradas en

la lnea media corporal.
La estimulacin orofacial consistir en estimulacin tctil leve en forma de caricias

sobre las mejillas, labios, mentn (extraoral) y mejillas, encas y lengua (intraoral).
Estas caricias llevan la misma direccin que las fibras musculares de los
msculos estimulados.
La estimulacin tctil-kinestsica se llevar a cabo a travs de una estimulacin

tctil leve en forma de caricias sobre cabeza, cuello, tronco y extremidades
superiores e inferiores, adems de una estimulacin kinestsica a travs de la
movilizacin pasiva de extremidades superiores e inferiores.
Se realizar tambin estimulacin sobre el Generador de Patrn Central de la

Succin (GPCs, Suck Central Pattern Generator sCPG). Esta estimulacin
consistir en simular la accin de la succin usando el dedo ndice o meique con
una presin muy baja sobre el dorso de la lengua, se realizarn 7 compresiones
leves (a un ritmo de 100 compresiones por minuto) con un movimiento
anteroposterior, alternando con 2 segundos de descanso.
La temporizacin de cada sesin de estimulacin se describe de la siguiente

manera:
- Estimulacin orofacial extraoral: 4 minutos.
- Estimulacin orofacial intraoral: 4 minutos.
- Estimulacin orofacial - GPCs: 3 minutos.
- Estimulacin tctil: 2 minutos.
- Estimulacin kinestsica: 2 minutos.
Las sesiones de estimulacin se llevarn a cabo siempre que el beb se

encuentre con signos vitales estables, buscando idealmente momentos en que da
respuestas a la luz o sonido con movimientos espontneos de todas las
extremidades. Se realizarn 30 minutos antes de la alimentacin y con 3 horas
mnimo de separacin entre ellas. Si durante las sesiones el nio comienza a
mostrar seales de malestar (llanto continuado, movimiento continuo por disgusto,
bajada de la saturacin de oxgeno, aumento de la frecuencia cardaca u otros) la
sesin se finaliza en el momento. La sesin no es recuperable. Se excluirn del

corregida.
anlisis de datos los participantes que hayan completado igual o menos de 17

sesiones de estimulacin.
En el caso de que el nio se encuentre con sus padres realizando una sesin de
canguro, y solo si ya se ha realizado una sesin de estimulacin y no existe otro
momento para realizar la segunda sesin diaria de estimulacin, en lnea con el
concepto de cuidados centrados en el desarrollo, dicha sesin se reducir a
mantener la posicin de canguro y pedir al padre o madre que coloque una tetina
desechable NUK (Medic Pro), talla 1 con orificio de alimentacin mediano, a modo
de chupete, para la prctica de succin no nutritiva del nio y que al mismo
tiempo realice estimulacin tctil-kinestsica sobre el nio (caricias suaves y
lentas por cabeza, tronco y extremidades del nio).
Cuidados habituales que se realizan durante la estancia hospitalaria:
El grupo control seguir los cuidados habituales que se realizan actualmente en la

Unidad Neonatal del HUMV. Estos cuidados consistirn en la prctica de succin
no nutritiva con una tetina desechable NUK (Medic Pro), talla 1 con orificio de
alimentacin mediano, a modo de chupete, que se encuentra en la cuna o
incubadora durante el tiempo de ingreso del nio y que es colocado por el
personal de enfermera o auxiliares en los momentos en que estos lo
consideraban. No existe temporizacin especfica para esta prctica.
Fase de seguimiento:
La evaluacin de seguimiento de los participantes se planifica a la edad corregida

de 9 meses, 12 meses, 18 meses y 24 meses. La edad corregida se define como
la edad del nio considerando el punto de inicio la semana 40 de gestacin.
El mdico responsable contactar con las familias y/o tutores de manera

telefnica para recordarles de forma oral la continuacin de la investigacin del
proyecto piloto anterior (fase inicial) y el motivo de inters en el seguimiento del
prematuro. En esta misma llamada, se concretar una cita en consultas de
neonatologa del HUMV en un horario fijo que se adhiere al horario de consulta de
seguimiento habitual programado. La evaluacin logopdica se realizar de
manera independiente y previa a la valoracin del nio por parte del neonatlogo.

corregida.
La sesin de evaluacin se realizar en la Sala de consulta de Neonatologa del

HUMV. La sala se adaptar para la evaluacin. Se colocar una colchoneta en el
suelo para que los nios puedan desplazarse y se proporcionarn juguetes
pequeos, sonoros y coloridos, adaptados a la edad corregida del nio, para
realizar las evaluaciones.
Los padres estarn presentes durante la evaluacin, pudiendo participar durante

el juego, y otorgando los datos necesarios para la anamnesis y para responder
algunos tems de las escalas de valoracin elegidas.
Se incorporan a la anamnesis datos de la evolucin tras el alta hospitalaria a

travs de preguntas a los padres:
- Reingresos hospitalarios y causa: patologa respiratoria, digestiva,
cardiovascular, alimentacin, otras.
- Patologa actual diagnosticada (incluye patologa digestiva, cardiolgica,
respiratoria, de alimentacin u otras).
- Diagnstico especfico de reflujo gastroesofgico realizado por el pediatra.
- Frecuencia de episodios de infeccin respiratoria aguda.
- Tratamiento farmacolgico actual.
- Consultas de especialidades a las que acude.
- Participacin en Atencin Temprana: desde cundo, causa, tratamiento,
frecuencia.
- Uso de chupete o succin digital (temporalidad, frecuencia).
- Cuidado en guarderas o con abuelos (desde cundo).
- Modo de respiracin (nasal, bucal o mixta).
En las cuatro evaluaciones de seguimiento (9, 12, 18 y 24 meses de edad

corregida) se completarn las 3 escalas de valoracin que se detallan a
continuacin:
- Escala no estandarizada de valoracin orofacial y de alimentacin:

escala adaptada a partir de la escala de Hernndez, tomada del libro
Tratado de Evaluacin de Motricidad Orofacial y reas Afines (2014).
Evala, segn los indicadores de desarrollo desde los 7 meses de vida
hasta la adultez la arcada dentaria, movilidad labial y lingual, reflejos,
mascacin y masticacin, uso de bibern, cambio de texturas. En esta se

corregida.
aade tambin la evaluacin de la oclusin: diastema, apiamiento, retardo

eruptivo, protusin superior, inferior o normal, clasificacin de Angle,
mordida abierta o cruzada. La escala punta como superada o no
superada.
Esta escala se rellenar a travs de preguntas a los padres y de

observacin sobre la anatoma del nio. Cuando el nio reciba
alimentacin durante la evaluacin, los datos se rellenarn con la
observacin directa al nio durante la toma.
- Prueba de Screening del Inventario del Desarrollo Battelle: El

Inventario de Desarrollo Battelle permite la evaluacin de las habilidades
fundamentales del nio de 0 a 95 meses en las distintas reas del
desarrollo (Personal/Social, Adaptativa, Motora, Comunicacin y Cognitiva)
y diagnstico de las posibles deficiencias o retrasos. Entre sus test incluye
una prueba Screening utilizada para determinar las reas en las que se
precisa una evaluacin completa del nivel de desarrollo de las capacidades
funcionales del nio. La prueba de Screening aporta una visin general del
nivel de desarrollo del nio con o sin minusvala sin perder fiabilidad.
Esta prueba consta de 96 tems divididos en las mismas reas del

Inventario (Personal/Social, Adaptativa, Motora, Comunicacin y Cognitiva)
y se especifican en cada uno de ellos la edad esperada en meses.
Cada tem punta del 0 al 2. Corresponde a la puntuacin 2 puntos: el

nio/a responde de acuerdo con el criterio establecido; 1 punto: el nio/a
intenta realizar lo indicado en el tem, pero no consigue alcanzar totalmente
el criterio establecido; y 0 puntos: el nio no puede o no quiere intentar un
tem o la respuesta es una aproximacin extremadamente pobre a la
conducta deseada.
Se tienen en cuenta las puntuaciones directas (sumatoria de las

puntuaciones de cada rea evaluada de forma independiente) y la
puntuacin global (suma de las puntuaciones totales de todas las reas

corregida.
evaluadas) para obtener la edad o intervalo de edad equivalente en meses

del nio a travs de una tabla especfica.
La prueba de Screening se rellenar con el nio en el suelo, incitndole a

realizar las actividades propuestas por la prueba para observar sus
respuestas. En los tems en el que el nio no realice la accin necesaria
se harn preguntas a los padres para verificar si las respuestas del nio
son las habituales o si, en cambio, en ese momento el nio no realiza la
accin pertinente por el entorno desconocido, el juego propuesto o las
personas con las que se encuentra.
Para la recogida de resultados, cuando las puntuaciones vengan dadas en

intervalos, se tomar como puntuacin la mediana del intervalo. En caso de
que el intervalo sea par, se tomar el nmero ms alto.
- Subprueba de comunicacin, Inventario del Desarrollo Battelle:

Independientemente de la puntuacin establecida en el test de Screening
en el rea de comunicacin, se realizar la evaluacin completa de dicha
rea con la subprueba de comunicacin del Inventario de Desarrollo
Battelle.
Esta prueba aplicada consta de 16 tems divididos en rea comprensiva del

lenguaje (7 tems, debiendo cumplir 5 de ellos) y rea expresiva del
lenguaje (9 tems, debiendo cumplir 4 de ellos).
Cada tem punta del 0 al 2, variando el valor de las puntuaciones por cada
tem. Algunos de ellos solo permiten la dicotoma entre superado o no
superado puntuando 2 puntos o 0 puntos respectivamente. Otros
consideran una alternativa intermedia, puntuando en este caso 1 punto.
Para conocer estos datos se recurre al manual de la prueba.
Se tendr en cuenta las puntuaciones directas (sumatoria de las

puntuaciones de cada rea evaluada de forma independiente) y la
puntuacin global (suma de las puntuaciones totales de todas las reas

corregida.
evaluadas) para obtener la edad o intervalo de edad equivalente en meses

del nio a travs de una tabla especfica.
En esta subprueba tambin se obtendr, a partir de las puntuaciones

directas y de la puntuacin global, el percentil en el que se encuentra el
nio considerando la edad corregida del nio.
Esta subprueba se realizar con el nio en el suelo, incitndole a realizar

las actividades propuestas por la prueba para observar sus respuestas.
En los tems en el que el nio no realice la accin necesaria se hacen

preguntas a los padres para verificar si las respuestas del nio eran las
habituales o si, en cambio, en ese momento el nio no realiza la accin
pertinente por el entorno desconocido, el juego propuesto o las personas
con las que se encontraba.
Para la recogida de resultados, cuando las puntuaciones vengan dadas en

intervalos, se tomar como puntuacin la mediana del intervalo. En caso de
que el intervalo sea par, se tomar el nmero ms alto.
- Inventario de Desarrollo Comunicativo McArthur: evaluacin de los

niveles de lenguaje y comunicacin de nios pequeos de 8 a 30 meses
para la deteccin temprana de trastornos del lenguaje.
La evaluacin se realizar a travs de la subprueba Vocalizaciones,

Primeras Palabras y Gestos, especfico para 8 a 15 meses y la subprueba
Vocalizaciones, Palabras y Gramtica de 16 a 30 meses. En estas
subpruebas se tienen en cuenta los precedentes del lenguaje, el desarrollo
lxico, el desarrollo gramatical, factores de diferencias individuales en los
procesos de adquisicin (familiar, socioeconmico, cultural).
Se evalan en la subprueba Vocalizaciones, Primeras Palabras y Gestos

379 tems divididos en vocalizaciones pre lingsticas (12 tems),
comprensin temprana (3 tems), comprensin global de frases (32 tems),

corregida.
produccin temprana (1 tem), vocabulario que comprende y vocabulario

que comprende y dice (303 tems), gestos (13 tems), juegos (1 tem),
acciones (13 tems) y acciones con un objeto en lugar de otro (1 tem).
Se evalan en la subprueba Vocalizaciones, Palabras y Gramtica 679

tems divididos en vocalizaciones (12 tems), produccin temprana (2
tems), desarrollo del vocabulario (5 tems), vocabulario que expresa (588
tem), usos del lenguaje (4 tems), terminaciones de las palabras (12
tems), verbos difciles (19 tem), palabras sorprendentes (2 tems),
combinacin de palabras (1 tem) y complejidad morfosintctica (34 tems).
Los tems puntan 1 punto si la respuesta es s, en caso de que el nio

realice la habilidad, o 0 puntos si le respuesta es no, en caso de que el
nio no realice la habilidad evaluada. La puntuacin mxima corresponde
con el nmero total de tems de la subprueba.
Las puntuaciones se analizan en tablas especficas para cada rea

evaluada y dependiendo del sexo del nio. Para ello se tiene en cuenta la
puntuacin obtenida y la edad corregida del nio, obteniendo como
resultado el percentil en el que se encuentra el mismo.
Para la realizacin de este inventario, los padres recibirn durante la sesin

de seguimiento el impreso a rellenar. El investigador dar las instrucciones
de responder, en sus respectivos hogares entre los padres y/o tutores,
dicho impreso dentro de la edad corregida del nio, debiendo entregar el
registro completado el da acordado para la prxima cita de seguimiento.
Solo se tendrn en cuenta aquellos registros en los cuales la fecha de
respuesta coincide con la edad corregida de 9, 12, 18 y 24 meses.
Anlisis de datos:
Como herramienta de anlisis de datos descriptivos, se utilizar el software de

IBM, SPSS Statistics Multilingual (Statistical Program for Social Sciences
software) en versin 19.0.1.

corregida.
Se realizar el contraste sobre bondad de ajuste para todas las variables a travs
de la prueba Kolmorov-Smirnoff si se alcanza un tamao muestral mayor a 30, en
caso contrario se utilizar la prueba Shapiro-Wilk.
Para analizar la factibilidad de las herramientas de evaluacin se tendr en cuenta

el porcentaje de respuestas obtenido, el tiempo invertido para completar las
valoraciones y la percepcin de los padres y del neonatlogo.
Para estimar si existen diferencias significativas entre los grupos tratamiento y

control en cuanto a las variables recogidas durante el ingreso hospitalario y el
desarrollo posterior a la estancia hospitalaria, se estratifica por grupo y se realiza:
- Si la variable es cuantitativa con distribucin normal: prueba T-Student para

muestras independientes.
- Si la variable es cuantitativa sin distribucin normal: prueba U de Mann-
Whitney.
- Si la variable es cualitativa, prueba Chi-Cuadrado o prueba exacta de
Fisher.
Para identificar diferencias en cuanto al desarrollo de hitos de alimentacin,

comunicacin y habla estratificando por los nios que recibieron intervencin
logopdica precoz durante su estancia, frente a los que recibieron los cuidados
estndar de la unidad se utiliza:

Whitney.
Fisher.
Para analizar otros factores pre y postnatales que influyan en el desarrollo de los
hitos de la alimentacin de los nios prematuros, se estratifica la muestra en
participantes con factores de riesgo de disfunciones durante la alimentacin y
participantes sin factores de riesgo, buscando diferencias con las variables
recogidas durante el ingreso y del desarrollo posterior realizando:


corregida.

Whitney.
Fisher.
Posterior al anlisis global inicial, se repetir el anlisis bivariante ajustando por

edad gestacional y por habilidades orales en el momento de inclusin al estudio.
Se aadir un anlisis multivariante con las variables independientes

correspondientes a los datos prenatales y de asistencia durante el ingreso, y otro
anlisis multivariante con los datos postnatales tras el alta hospitalaria, para la
comparacin del desarrollo de las habilidades de alimentacin, comunicacin y
habla.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Las puntuaciones de las habilidades orales al nacimiento del nio

prematuro dependen del nivel de alerta que presente en el momento de la
evaluacin. Para obtener puntuaciones acordes a las habilidades reales del
nio, previamente a la consecucin de la misma el investigador1 invitar a
los padres a realizar tcnicas de alerta mediante caricias a lo largo de todo
el cuerpo junto con voz tenue. En caso de no estar presentes los padres lo
har el investigador mismo. En cualquiera de los casos, se respetaran las
horas de sueo del nio siendo las horas estimadas de evaluacin de las
habilidades orales a las 12.00 y 18.00hs coincidiendo con las horas de
mayor estado de alerta del mismo.
Se esperan prdidas en el tamao muestral durante la fase de
seguimiento. Para evitar el sesgo de prdida de seguimiento se aumenta
en un 10% el tamao muestral calculado.
Las evaluaciones de seguimiento a los 9, 12, 18 y 24 meses se realizan en
un entorno poco familiar para el nio con personas desconocidas para l, lo
que hace que con frecuencia no muestre su desarrollo real. Buscando la
comodidad del nio y el disfrute en los juegos para la expresin de sus
habilidades, se invitar a los padres a participar en los juegos propuestos y
que sean ellos mismos los que lo realicen.

corregida.
Pueden existir tems de las escalas de valoracin que no se respondan por

acciones observadas del nio durante la evaluacin. Para puntuarlos se
realizarn preguntas a los padres.
Las puntuaciones resultantes en las herramientas de evaluacin en cuanto
a las reas de desarrollo personal, social, adaptativo y de la alimentacin
dependen en gran medida de la estimulacin de los padres y los hitos que
ellos crean oportunos ir desarrollando segn la edad de los nios (por
ejemplo: cambio de texturas, ingesta de lquidos a travs de vaso, contacto
con sus iguales, juegos que se le proponen, permiso para moverse
libremente por el espacio). Para evitar que la falta de prctica sobre una
consigna de lugar a puntuaciones negativas, el nio tendr oportunidad
durante el juego en la sesin de evaluacin de realizar la actividad cuantas
veces desee. Se animar a los padres a estimular las reas de desarrollo
correspondientes a la edad corregida del nio para observar en la siguiente
evaluacin de seguimiento concretada si existen dificultades reales por
parte del mismo.
CONSIDERACIONES TICAS
El proyecto fue aceptado por el Departamento de Pediatra del HUMV.
Ser presentado al Comit tico de Investigacin de Cantabria, as como al

Juzgado de Menores para su aceptacin.
Se firma el consentimiento informado previamente a la participacin del nio en el

estudio, respetndose las leyes 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de
Datos de Carcter Personal y 14/2007 de Investigacin Biomdica. Se mantendr
la confidencialidad de la informacin con arreglo a la Ley 41/2002, de 14 de
Noviembre y la Ley de Cantabria 7/2002, 10 de Diciembre, de Ordenacin
Sanitaria de Cantabria.

corregida.
PLAN DE TRABAJO
Tarea 1: Reunin con el Equipo de Neonatologa para informar sobre el inicio del
estudio.
Fase 1: Reclutamiento de pacientes y recogida de datos
Tarea 2: Investigador1 es informado por el personal de enfermera de la unidad

neonatal del ingreso al nacimiento de un nio prematuro.
Tarea 3: Investigador1 informa a los padres entre el segundo y cuarto da de

nacimiento del prematuro de la existencia del estudio y de la posibilidad de
colaboracin.
Tarea 4: Los padres entregan el consentimiento firmado mximo en el quinto da

de nacimiento del beb para que este pueda ser incluido en el estudio.
Tarea 5: Investigador1 rellena la ficha de variables independientes durante el

ingreso de cada pretrmino incluido.
Tarea 6: Investigador1 realiza una intervencin logopdica (estimulacin orofacial,

estimulacin tctil-kinestsica) sobre los nios prematuros del grupo tratamiento
durante los 10 primeros das consecutivos del ingreso al estudio, dos sesiones
diarias de 15 minutos.
Fase 2: Seguimiento
Tarea 7: Citaciones por parte del mdico responsable para el seguimiento.
Tarea 8: Investigador2 realiza las evaluaciones de seguimiento.
Fase 3: Anlisis de datos
Tarea 9: Investigador3 realiza el anlisis estadstico de los datos.
Fase 4: Redaccin de artculos cientficos y presentacin en congresos
Tarea 10: Equipo de investigacin realiza la redaccin de artculos y presentacin

a congresos.

corregida.
CRONOGRAMA
MES Y AO DE TRABAJO
TAREA 09/16 10/16 11/16 12/16 01/17 02/17 03/17 04/17 05/17 06/17 07/17 08/17 09/17
1 X
2 X X X X X X X X X X X X
7 X X X
8 X X X
10
TAREA 10/19* 11/19 12/19 01/20 02/20 03/20 04/20 05/20 06/20 07/20 08/20 09/20 10/20
7 X X X X X
8 X X X X X
9 X X X X
10 X X X X X X
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4
*10/2017 al 09/2019: Fase 2.

corregida.
PRESUPUESTO
Salario Investigador1 (512 mes) x 20 meses 10.240
Transporte (50 mes) x 49 meses 2.450
Artculos cientficos 250 250
Inventario de Desarrollo Battelle 30737 30737
Cuestionario McArthur 12977 12977
Escala Motricidad Orofacial 28 28
Licencia anual Programa SPSS 322 322
Publicacin a revistas 300 300
Asistencia a congresos 400 400
Total 38.49114

corregida.
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corregida.
Anexo I: Consentimiento informado para los padres/tutores de los nios participantes.
Consentimiento informado para la participacin en la actividad de tcnicas de estimulacin

logopdica en prematuros nacidos en el HUMV
Este formulario de Consentimiento Informado se dirige a padres y/o tutores de los nios
prematuros ingresados al momento de su nacimiento en la Unidad de Neonatologa del Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla.
Parte I: Informacin
La logopedia en la unidad neonatal se encarga de la estimulacin sobre las reas de la

alimentacin (succin y deglucin) en los neonatos con dificultades, como es el caso de los
prematuros.
La intervencin logopdica durante el ingreso permite que las habilidades orales para la
alimentacin independiente a travs de la succin se consiga de manera ms rpida y con mejor
calidad, concluyendo en una mayor ganancia de peso, menores das de ingreso hospitalario y el
asentamiento de las bases del desarrollo futuro de las estructuras maxilofaciales, de la
masticacin y de la articulacin del habla.
Con el aumento de la prevalencia de los nacimientos prematuros y las evidencias existentes en

cuanto a los beneficios de la intervencin logopdica temprana durante el ingreso hospitalario al
nacimiento, es convincente la necesidad de continuar los estudios para describir de manera
detallada las implicaciones que tiene dicha intervencin en nuestro entorno.
Por lo anterior, se propone un estudio experimental de todos los nios prematuros nacidos e
ingresados en la Unidad Neonatal del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Se dividen a los participantes en dos cohortes: un grupo control y un grupo tratamiento. El grupo
control seguir los cuidados habituales de la unidad neonatal, mientras que el grupo tratado
recibir 2 sesiones de 15 minutos de estimulacin tctil-kinestsica y orofacial durante 10 das
consecutivos. Ambos grupos seguirn un rgimen de evaluacin logopdica semanal sobre las
habilidades orales de alimentacin.
Tras el alta hospitalaria, los nios prematuros incluidos en el estudio continuarn con un
seguimiento de evaluacin logopdica en cuanto al desarrollo de la alimentacin, comunicacin y
lenguaje a los 6, 9, 12, 18 y 24 meses de edad corregida. Esta cita, en fecha y hora, coincidir con
la cita de seguimiento de neonatologa.
Los resultados, as como toda informacin de carcter personal y de identidad, sern tratados por
el equipo de investigacin con total confidencialidad, conforme a la ley 15/1999 de Proteccin de
Datos de Carcter Personal, y siendo ellos los nicos capaces de acceder a los mismos. Los datos
de la investigacin no sern transferidos a ningn profesional ni persona externa al equipo de
investigacin.
Si usted no desea participar en el estudio, esto no afectar a la atencin que recibe de forma
habitual en los servicios de neonatologa. Adems, puede dejar de participar en el estudio en el
momento que desee, respetndose su eleccin y todos sus derechos, conforme a la ley 14/2007
de Investigacin Biomdica.

corregida.
Parte II: Formulario de Consentimiento
He ledo la informacin proporcionada o me ha sido leda. He tenido la oportunidad de preguntar

sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento
voluntariamente participar en la investigacin y entiendo que tengo el derecho de retirarme de la
misma en cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera mi cuidado mdico.
Nombre y Apellidos:
Firma:
Fecha:
Consentimiento informado para la grabacin en vdeo/realizacin de fotos
Como padre/tutor del menor ______________________________ participante del estudio,

otorgo permiso a los investigadores para realizar grabacin en vdeo o fotos con fines
investigadores y docentes, siguiendo la normativa vigente segn la ley 15/1999 de Proteccin de
Datos de Carcter Personal.
Nombre y Apellidos:
Firma:
Fecha:

corregida.
ANEXO II: Hoja de recogida de datos durante el ingreso hospitalario.
FICHA PACIENTE
NOMBRE/NHC/ID Pac
EDAD DE GESTACIN
FECHA DE NACIMIENTO
PESO AL NACER
PERCENTIL PESO
TALLA AL NACER
PERCENTIL TALLA
PC AL NACER
PERCENTIL PC
HAB.SUCCIN LAU
CORIAMNIONITIS S NO
CORTICOIDES S NO
SOPORTE VENTILATORIO S NO
SEPSIS/INFECCIN S NO
APNEAS S NO
FIV S NO
SNG/SOG S NO
INCUBADORA S NO
FECHA + EPM INGRESO

FECHA + EPM ALIM. ORAL COMPLETA
FECHA + EPM ALTA HOSPITALARIA
DAS A ALIM. ORAL COMPLETA

DAS A ALTA HOSPITALARIA
PESO AL ALTA HOSPITALARIA

corregida.
ANEXO III: Hoja de recogida de datos durante la evaluacin de seguimiento.
EVALUACIN SEGUIMIENTO DEL PREMATURO
CASO N:
Fecha de nacimiento:
EG:
Fecha de evaluacin:
EC:
Edad Corregida:
Reingresos hospitalarios:
Nmero de veces:
Causas: Alimentacin / Cardio / Resp / Digest / Otras
Resultados generales de controles de seguimiento al prematuro:
- Especialistas:
- Medicacin actual:
Participacin en Atencin Temprana: Logo / Fisio / Psicom / Otros
- Desde cundo:
- Por qu:
- Tratamientos:
- Frecuencia:
Uso del chupete/dedo:
- Desde cundo(total meses)
- Frecuenciaen ocasiones concretas (dormir/enfado); frecuente;
Guarderas/Abuelos:
- Desde cundo (total meses)
RFG DIAGNOSTICADO/MEDICACIN:

corregida.
EVALUACIN DE LA RESPIRACIN
- Tipo: Bucal / Nasal / Mixta
- Patologa frecuente S / NO
EVALUACIN DE ALIMENTACIN
TEXTURA LQUIDO LQUIDO SEMISLIDO SLIDO

bibern vaso
cuchara
Seales de estrs
Tos
Ruido
Aversin
Prdida en labios
Residuos en cavidad
Regurgitacin
Cansancio/agitacin al terminar
Tiempo elevado
EVALUACIN DE LA OCLUSIN:
Diastemas / apiamientos
Retardo eruptivo
Protusin superior/inferior/normal.
Clasificacin de Angle: I / II a / II b / III
Mordida abierta / cruzada

NEONATOLOGÍA

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MSTER UNIVERSITARIO EN INVESTIGACIN EN CUIDADOS DE

TRABAJO FIN DE MSTER

Beneficios de la intervencin logopdica en recin nacidos prematuros.

Advantages of Speech Therapy intervention in newborn premature babies.

Milagros Matarazzo Zinoni

Mara Paz Zulueta

A los padres por querer y preocuparse tanto por sus peques, y a

A mi hermano y Leti, mis compaeros del da a da,

A Dani por su paciencia, tranquilidad, apoyo y cario durante

- Limitaciones del estudio 19

Anexo I: Consentimiento informado a los padres/tutores 27

Anexo II: Hoja de datos durante el ingreso hospitalario 29

Anexo III: Hoja de datos durante el seguimiento 30

Milagros Matarazzo Zinoni 1

El aumento de la supervivencia de los recin nacidos prematuros por los avances

Palabras clave: prematuro; desarrollo infantil; conducta alimentaria;

Milagros Matarazzo Zinoni 2

Key words: infant, premature; child development; feeding behaviour;

Milagros Matarazzo Zinoni 3

La poblacin de prematuros va en aumento gracias a los grandes avances

Los reflejos orales bsicos para la alimentacin comienzan a desarrollarse a partir

La ausencia o descoordinacin de los reflejos orales bsicos para la alimentacin

Milagros Matarazzo Zinoni 4

Cuando el pretrmino deja su estancia hospitalaria, las habilidades orales para la

Las habilidades orales de alimentacin dependen en gran medida del desarrollo

El ingreso hospitalario dejar secuelas en el vnculo paterno-materno-filial que

Las habilidades orales del pretrmino durante su desarrollo posterior al alta no

Milagros Matarazzo Zinoni 5

respiratorias, cardiovasculares y digestivas (Manno, Fox, Eicher y Kerwin, 2005),

Los factores de riesgo ms destacados para las disfunciones en el desarrollo de

Todas las necesidades que arrastra el prematuro desde el nacimiento y durante

Milagros Matarazzo Zinoni 6

Ante la necesidad de aumentar la evidencia cientfica en el campo de la

1. Identificar diferencias en cuanto al desarrollo de hitos de alimentacin,

Milagros Matarazzo Zinoni 7

Diseo: Estudio piloto experimental controlado no aleatorizado con dos brazos

El estudio tendr un triple ciego: Investigador 1 se encargar de la estimulacin

mbito de estudio: Unidad de Neonatologa del Hospital Universitario Marqus

Sujetos del estudio: Nios prematuros ingresados al nacimiento en la Unidad de

Los criterios de exclusin inicial son nios que en el momento de su nacimiento

Recogida y anlisis de los datos:

Para el clculo del tamao muestral se ha elegido como referencia el trabajo de

Milagros Matarazzo Zinoni 8

Realizando el clculo del tamao de la muestra con el programa Epidat a partir

Se completar la anamnesis de valoracin con datos del ingreso hospitalario:

Milagros Matarazzo Zinoni 9

- Das invertidos en alcanzar el alta hospitalaria: tiempo de ingreso en

Intervencin precoz durante la estancia hospitalaria:

Los nios incluidos en el grupo tratamiento recibirn estimulacin orofacial y

- Estabilidad hemodinmica definida como ausencia de soporte

Todas las acciones se realizarn mientras el prematuro est ingresado en la

Si el nio se encuentra dentro de la incubadora, recibir la estimulacin en

Milagros Matarazzo Zinoni 10

logopeda el cuerpo del nio, y las extremidades en posicin flexora centradas en

La estimulacin orofacial consistir en estimulacin tctil leve en forma de caricias

La estimulacin tctil-kinestsica se llevar a cabo a travs de una estimulacin

Se realizar tambin estimulacin sobre el Generador de Patrn Central de la

La temporizacin de cada sesin de estimulacin se describe de la siguiente

Las sesiones de estimulacin se llevarn a cabo siempre que el beb se

Milagros Matarazzo Zinoni 11

anlisis de datos los participantes que hayan completado igual o menos de 17

Cuidados habituales que se realizan durante la estancia hospitalaria:

El grupo control seguir los cuidados habituales que se realizan actualmente en la

La evaluacin de seguimiento de los participantes se planifica a la edad corregida